L'union médicale du Canada, 1 octobre 1985, Octobre

[" idee | éeen 1872 Volume 114 | Lo .Numéro 10 I i \u2018Octobre 1985 | S \u2018 U | | ale I du Canada 4 f Revu \u2018scientifique mensuelle publiée par l'Association .des m dds ins de langue orial fran e.du Canada pag Lad [=] e Cat : Ça eS er9 [3 ¢ rte on ; Ae sance se Le = We RL cay PAL = au imme 20e Se k 4% Xe 9 Se vs sa * & 2 à .e oe >.2%, oo 2 ea es es 4) wy os So, 3 > °.a 25 > Se ar?So a oo a 9 yh ore 0% se WY sa \\ oo : GN- ie WE Ii if ig L Hi ih NS: 0) ti S VI HE XZH 3N0\u2018 IVS31N0W SIN3C-1S*0021 OOI33d*7v 931 1Cd30 NO Nv3ung 4 = IVNOILYN 3NO3H10I79IG re # mn linotheérapie nsive 17 1 Que [7 AIRE, OL ARR ei] HT ue, Ki AA 1 Des essais effectués dans le monde entier démontrent la Compatibilité d'Ativan avec plus de trois cents médicaments { Cette compatibilité insurpassée compléte le profil clinique remarquable de la eT de benzodiazépine la GE prescrite au Canada DE agége Sp à diminue À I oon : NAIL On 7 AL ie) - dees Ido, tations posologique CGT = su Wh 34 goer el) dd / us [la pln as 1 (PT WE TA: gv» ponte , : - BF IE n° Rs ble JJ(-e% ret tle TH ge (GL: : : prescrit y sali ol (YF imétidine les contraceptifs orau SEE Sa p \u2014 = rm\u2014\u2014\u2014 ÿ RW tons tour posi et di vités lion: med IE 5 ml \u2018A RTE ee > aroueadé = Tom i] sams | IE L'AMLFC: une prise en main de son propre destin! Parce qu'elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, \"Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : e consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; vous engager au sein d'un groupe culturellement homogène ; © témoigner, dans votre langue, d\u2019une pensée scientifique vigoureuse ; © intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; e assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; © retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'\u2019activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med ® Sonomed e L'Union Médicale du Canada © Avantages socio-économiques Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 fondée en 1872 1 Union Médicale du Canada Revue scientifique mensuelle publiée par l'Association des médecins de langue française du Canada François Lamoureux, président Hugues Lavallée, président sortant Bernard Leduc, vice-président Yves Morin, secrétaire André Boyer, trésorier Volume 114 Numéro 10 Octobre 1985 Conseil de rédaction Bernard Leduc François Laramée Claude PetitClerc Marcel Cadotte Jacques Le Lorier Hugh Scott Bertrand Dumais Yves Morin Hubert Wallot Michel Dupuis Équipe de rédaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans Current Contents / Clinical Practice et Index Medicus.Collaborateurs Georges Bordage François Lamoureux Martial Bourassa Richard Leclaire Claude Caron Jacques Lorrain Michel Chrétien Louise À.Monday Francine Décary Daniel Myhal Jacques-E.DesMarchais Pierre Rivest Camille Dufault Léon Tétreault Robert Duguay Gérard Tremblay J.-Mario Giroux Maurice Verdy Jean-Gil Joly Pierre Viens René Lamontagne Jean Wilkins Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de l'A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Impression: Publicité: Imprimerie M.Gérald J.Long Coopérative Harpell .2 22 2 1, Pacifique, directeur de la publicité, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1C5 L'Union médicale du Canada, Composition et montage: 1440, rue Ste-Catherine Ouest, Typographie Multi-Média Inc.bureau 510, Montréal (Québec) 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 H3G 2P9 Tél.: (514) 866-2053 membre du X13 AM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134. a dû.CERRY a.PRUNEIRY SC Même si le nombre fon d\u2019antiarthritiques augmente, 1; wit il ed |] at de | ( hg ite Santé \u201cPo êlles ie sg eur, M sume I \\ i - Era (oyolnr=; \\ ompring ge enté tte a occupe ed la EE place Pour le traitement pourquoi pas © de nombreuses ENTROPHEN affections arthritiques, en premier lieu?\u2018Marque déposée Etes Renseignements thérapeutiques page 875 Ome fondée en 1872 Médicale du Canada \u2014_\u2014_\u2014_\u2014_\u2014_ I\u2019 UJ ° Volume 114 111011 Octobre 1985 Notre page couverture aon anada L'illustration de la page couverture invite le lecteur à prendre connaissance du dossier traitant des nouvelles perspectives de l'insulinothérapie intensive.Ce dossier fut réalisé grâce à la collaboration du docteur Jean-Louis Chiasson qui a assumé le rôle de rédacteur délégué.Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 Tribune éditoriale L'insulinothérapie intensive : nouvelles perspectives .cccevveeeevvveeeeeseeeennnn, Jacques Letarte Transplantation \u2014 Implantation, aujourd'hui, demain .\u2026.\u2026.\u2026.rrenenareus Serge Carrière La fécondation in vitro nn Marcel J.Mélançon L'insulinothérapie intensive : nouvelles perspectives ll faut normaliser la glycémie des diabétiques \u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rrrssssenmennmnenmbnnnnt Jean Pirart L'insulinothérapie \u201cintensive\u201d chez l'enfant diabétique serrer 821 Pierre François Bougnères L'insulinothérapie chez la femme enceinte \u2026 829 Danielle Monier La pompe à insuline comme traitement du diabétique insulino-dépendant .837 Jean-Louis Chiasson, Louise Lecavalier Francine Ducros et Pavel Hamet Travaux et discussions des ateliers : La mesure de la glycémie a domicile .Marcel Lapointe, Sara Meltzer, Louise Tremblay and André Bélanger La diète et l'insulino-thérapie intensive \u2026\u2026\u2026 Claire Robillard, Micheline Poliquin, Denise Lopez et Maurice Verdy La psychologie et l'insulino-thérapie INTENSIVE ieee Nahla Jilwan, Francis Vigué et Rosario Robillard La pompe à insuline et l'insulino-thérapie INTENSIVE eevee eee eerie area eevee Nicole Michon, Pavel Hamet et Jean Mailhot Les injections multiples et I'alternative à lA SErINQUE \u2026.\u2026.cuccrcsssrrrsenrasnenerrrranne Daniel Caron, Jean-Pierre Hallé et Raphaël Bélanger Article spécial Analyse prospective en fécondation \u201cin vitro\u201d humaine : quelques aspects techniques et éthiques Raymond D.Lambert et Michel À.Fortier Revue générale L'OStÉOPOFOSE \u2026.orcrcceccerrsrecenassrr rec n na reers 857 Bernard Bissonnette Les complications cardiovasculaires, le métabolisme des lipoprotéines et les contraceptifs Oraux \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026erescecees 865 Claude Gagné Feuille volante Le carcinome verruqueux du sinus maxillaire.On peut en guérir.Le saviez-vous ?(patho) .873 Roger Gareau Conditions de publication Les intéressés trouveront ces conditions dans la livraison du mois d\u2019aolt 1985 a la page 659.Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada BREFS RENSEIGNEMENTS D'ORDONNANCE fon NOUVEAU .Capsules de 300 mg tgeméibroril) Agent antihyperlipidémique MODE D'ACTION Le LOPID abaisse les concentrations élevées de lipides dans le sérum en diminuant les triglycéri sériques avec réduction variable du cholestérot sérique total.L'effet inhibiteur se marque sur fractions de lipoprotéines à densité faible (LDL) et très faible (VLDL).De plus, le LOPID ç augmenter la fraction de cholestérol des lipoprotéines à forte densité (HDL).Le mécanisme par lequel soit le LOPID n'est pas encore définitivement établi.Chez l'hom a été démontré que le LOPID provoquait l'inhibition de la lipolyse périphérique et la diminug __ de l'extraction hépatique des acides gras libres, réduisant ainsi la production de inglycendes 6 ques.Le LOPID inhibe également la synthése des apoprotéines qui transportent les lipoprotéi à très faible densité (VLDL) résultant en une diminution des lipoprotéines à très faible densité (VLI INDICATIONS The Le LOPID est indiqué comme adjuvant au régime alimentaire et aux autres mesures thérap ques dans le traitement des patients affectés d'hyperlipidémie de Type IV, et pour qui le ris@ 3 de séquelles et de complications est très élevé.Le traitement initial de l\u2019hyperlipidémie devrait inclure un régime spécifique, une réduction de p a et un programme d'exercices et, pour les patients diabétiques, un bon équilibre du diabè on Jed CONTRE-INDICATIONS 1.Dérèglement hépatique ou rénal, incluant la cirrhose biliaire primaire.gil Spel 2.Maladie de la vésicule biliaire (voir Mises en garde).3.Hypersensibilité au gemfibrozil.4.Ne pas administrer aux femmes enceintes ou aux mères qui allaitent.MISES EN GARDE 1.Anticoagulants concomitants.Faire preuve de prudence en administrant des anticoagulant même temps que le LOPID.Réduire la dose d'anticoagulant afin de maintenir le temps de thrombine au niveau désiré afin d'éviter les complications hémorragiques.Des études à long terme sur le gemfibrozil ont été réalisées sur les rats et les souris avec doses une à dix fois supérieures à celles administrées à l\u2019homme.La fréquence de nod bénins et de cancers du foie a augmenté de manière significative chez les rats mâles so à de fortes doses.La fréquence de cancers du foie a également augmenté chez les ras m@ __ soumis à de faibles doses, mais cette augmentation n'était pas statistiquement significe (P > 0,05).Aucune différence statistiquement significative n'a été observée chez les st témoins en ce qui concerne la fréquence de tumeurs du foie des rates ou des souris m et femelles.Le nombre de tumeurs hépatiques et testiculaires a augmenté chez les rats mé nN 3.Calculs biliaires.Le LOPID peut augmenter l'excrétion de cholestérol dans la bile, résultangl nié la formation de calculs biliaires.Si des calculs biliaires sont soupçonnés, un examen d\u2026f yesicule biliaire est recommandé.Interrompre le traitement au LOPID en présence de call] Nei iliaires.4.Puisque les effets du médicament sur la réduction de la mortalité due aux maladies corons n'ont pas été démontrés, n'administrer le LOPID qu'aux patients décrits dans la section \u2014 dications\u201d.Si une réduction significative des lipides dans le sérum n'est pas obtenue dan: 3 premiers mois, arrêter le traitement au LOPID.Trar 5.Sa sécurité et son efficacité n'ont pas encore été établis dans le cas des enfants.6.Les femmes fertiles ont à prendre des mesures anticonceptionnelles strictes.Si une gross Tod survenait malgré ces précautions, arrêter le traitement au LOPID.7.Les femmes qui envisagent d'avoir un enfant devraient interrompre l'usage du LOPID plusis mois avant la conception.\u2014 PRÉCAUTIONS nv 1.Traitement Initial.Avant d'établir le traitement au LOPID, essayer de maîtriser les lipides ques par des mesures diététiques appropriées, des exercices, une perte de poids chez les tients obèses et le contrôle de l'équilibre du diabète sucré.Traitement à long terme.Comme l'administration à long terme du LOPID est recomman effectuer des études chimiques avant de commencer le traitement, afin de s'assurer que | tient est effectivement atteint d'un taux élevé de lipides sériques ou d'un niveau bas de choles de lipoprotéines a forte densité (HDL).Déterminer le niveau des lipides sériques à intervi réguliers au cours du traitement au LOPID.3.Affaiblissement de la fertilité.L'administration pendant 10 semaines à des rats mâles de de de trois à dix fois supérieures aux doses normales pour l'homme, a résulté en une dimint de la fertilité.Des études ultérieures ont montré que ces effets s'inversaient après une pér de 8 semaines de suspension du traitement et n'étaient pas transmis à leur progéniture Modifications de l\u2019'hémoglobine.Une faible réduction de l'hémoglobine ou de l'hémato a été observée occasionnellement chez des patients au stade initial du traitement au LO Les niveaux se stabilisent par la suite durant le traitement & long terme.De ce fait, une num tion glopulaire est recommandée tous les deux mois durant la première année du traiter nN EE Inte | Bloc Dish a Inter Chil am Fonction hépatique.Des résultats anormaux de tests sur la fonction hépatique ont été obse occasionnellement au cours du traitement au LOPID; ce sont notamment des augmentat des transaminases (SGOT, SGPT), des phosphatases alcalines et de LDH.Ces phénomé sont généralement réversibles à l'arrêt du traitement au LOPID.De ce fait, des examens pér ques du système hépatique sont recommandés et le traitement au LOPID devrait être inter: pu si les anomalies persistent.6.Administrer le LOPID avec prudence chez les patients ayant des antécédents d'ictère oi maladie hépatique.Arythmie cardiaque.Bien qu'aucune anomalie cliniquement significative n'ait été rappc qui puisse être attribuée au LOPID, cette possibilité pourrait toutefois exister.EFFETS SECONDAIRES Le gemfibrozil a été soigneusement mis à l'épreuve sur plus de 3 000 patients au cours d'étilé 7 contrôlées en clinique.Les symptômes rapportés pendant la phase de contrôle de l'étude de sujets, ont été jugés selon leur gravité.Les symptômes qui figurent dans la liste ont apparu « « au moins cinq patients; toutes les réactions cutanées ont été rapportées quelle que soit leui fnfug quence.Les principaux symptômes, dont la fréquence a été plus forte dans le cas d'indiget# =\" de gemfibrozil comparée celle de placebo, touchent l'appareil digestif.La nausée et le vomiff Diab ment, les douleurs abdominales et épigastriques sont apparus plus fréquemment dans le grc gemfibrozil que dans le groupe placebo.Toutefois, la fréquence était très faible: la nausée, 4 avec gernfibrozil comparé à 38% avec placebo; le vomissement, 2,3% comparé à 08%; les dou abdominales, 6,4% comparé à 4,2% et la douleur épigastrique, 34% comparé à 1,7%.Inte ~N SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE | Aucun cas de surdosage n'a été rapporté; si le cas se présentait, des mesures de soutien devi Rey être prises en fonction des symptômes.| POSOLOGIE Hom La dose recommandée pour les adultes est de 1 200 mg et doit être administrée en deux dd: fractionées, une demi-heure avant ies repas du matin et du soir.La dose maximale recom est de 1 500 ma.PRÉSENTATION La couleur des capsules de LOPID est blanche et marron.Chaque capsule contient 300 gemfibrozil et est disponible en flacons de 100.PARKE-DAVIS | Dig PAAB *M.Enr.de Parke, Davis & Company, Parke-Davis Canada InC., usager aut.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ton deu do con 00 fondée en 1872 l'Union Médicale du Canada Volume 114 Numéro 10 Octobre 1985 The illustration on our front cover is an invitation to read a series of articles on new perspectives in intensive insulin-therapy.Doctor Jean-Louis Chiasson was acting editor in the preparation of this special feature.Ut Con 77 Medicale Canasta Intensive Insulin Therapy : New OUtIOOKS .\u2026.\u2026rrsrrrrerrcersesssnrnecences 804 Jacques Letarte Transplantation \u2014 Implantation, Today, TOMOITOW cece eccrine 806 Serge Carriére In Vitro Fertilization .\u2026.\u2026.\u2026.senennennsnsnen 810 Marcel J.Mélangon Special Feature Intensive Insulin Therapy : New Outlooks Blood Sugar Should be Normalized in Diabetic Patients Jean Pirart Intensive Insulin Therapy in the Diabetic Child Pierre Francois Bougnéres Intensive Insulin Therapy During Pregnancy .829 Danielle Monier Effect of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Versus Multiple Injections on Diabetic Complications in IDDM Jean-Louis Chiasson, Louise Lecavalier Francine Ducros and Pavel Hamet Report on Workshop Discussions : Home Blood Glucose Monitoring .840 Marcel Lapointe, Sara Meltzer, Louise Tremblay and André Bélanger Diet and Intensive Insulin Therapy .841 Claire Robillard, Micheline Poliquin, Denise Lopez and Maurice Verdy Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 Psychology and Intensive Insulin Therapy General Review Clip and Save Nahla Jilwan, Francis Vigué and Rosario Robillard Insulin Pump and Intensive Insulin Therapy .845 Nicole Michon, Pavel Hamet and Jean Mailhot Multiple Injections and Other Alternative to the Seringue and Needle Daniel Caron, Jean-Pierre Hallé and Raphaél Bélanger Special Article Prospective Study of \u201cIn Vitro\u201d Fertilization in the Human : Some Technical and Ethical Considerations Raymond D.Lambert and Michel A.Fortier OStEOPOFOSIS .rrrcrrrrssanenrrerrrrrcnrenn ss 857 Bernard Bissonnette Cardiovascular Complications, Lipoprotein Metabolism and Oral Contraceptives .865 Claude Gagné Verrucous Carcinoma of Maxillary Sinus.Did You Know it can be Cured ?(patho) Roger Gareau Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada Jacques Letarte\u2018\" Lors du symposium de la section professionnelle de l'Association du diabète du Québec tenue en juin 1984, un travail intensif d\u2019étude sur l'insulinothérapie intensive, tant en scéances plénières qu'en ateliers, a été réalisé.Cette journée a permis à ses nombreux participants d'évaluer en profondeur les divers aspects de la diabéto-thérapie chez l'adulte et chez l'enfant.Le long débat qui a entouré durant de nombreuses années l'effet du contrôle glycémique sur l'avenir du diabétique semble heureusement tirer à sa fin.En effet, les discussions interminables opposant les tenants de la rigueur et du laisser-aller dans l'approche thérapeutique semblent maintenant devoir étre choses du passé grâce aux efforts inlassabies de multiples groupes de chercheurs qui, au cours des dernières années, ont soumis cette question à une évaluation objective et en ont scruté les multiples aspects.Le docteur Jean Pirart a su nous faire profiter de sa vaste expérience et nous démontrer comment, tant chez l'humain que chez l'animal, les complications à moyen terme et à long terme du diabète sont rares et minimes aussi longtemps que la glycémie circadienne reste normale.Ses études prospectives s\u2019étendant sur plus de 35 ans ont bien confirmé que tant que la glycémie reste normale il n\u2019y a pratiquement pas de complications.Elles démontrent de façon claire que c\u2019est le nombre d'années de mauvais contrôle et non celui écoulé depuis le diagnostic qui ont un impact sur les complications.Un fait important est que la gravité intrinsèque du diabète ne semble jouer aucun rôle de sorte que le mauvais contrôle du diabète, qu'il soit chez un patient insulino-dépendant ou non, apporte les mêmes types et la même intensité de complications.Par ailleurs, les complications une fois bien installées ne répondent que très peu au contrôle glycémique.Il faut également souligner que d\u2019autres facteurs aggravants peuvent également jouer dans la vitesse de développement de ces complications.Les études rapportées par le docteur Chiasson et ses collaborateurs ont permis de mettre en évidence que de nouvelles approches permettent un contrôle nettement plus adéquat de la glycémie et une normalisation de I'hémoglobine glycosylée que ce soit grace a l\u2019utilisation de l'infusion continue ou d'injections multiples.La conduction nerveuse s'améliore et la protéinurie diminue de façon significative chez les patients mieux contrôlés.Il va de soi qu\u2019une telle approche thérapeutique exige une très grande disponibilité de l\u2019équipe soignante.La femme enceinte diabétique présente un problème complexe de par ses modifications métaboliques intrinsèques ainsi qu'à cause des effets du contrôle glycémique sur le foetus.Le docteur Monier nous a démontré l'importance de ce problème ainsi 1) M.D., président 1983-84, section professionnelle de l'Association du diabète du Québec.TRIBUNE EDITORIALE L'insulinothérapie intensive : nouvelles perspectives que l'efficacité de son approche thérapeutique sur le contrôle glycémique.Cette approche, choisie en fonction de la gravité du diabète, s'est soldée par une réduction sensible de la morbidité néonatale.Tout comme le docteur Chiasson, le docteur Monier n'a pu démontrer que l'usage de la pompe à insuline était préférable aux injections multiples.L'importance du contrôle de la glycémie durant le travail et l\u2019accouchement à cause notamment de ses répercussions sur le foetus a été à nouveau soulignée.Les contraintes particulières de l'insulinothérapie intensive chez l'enfant diabétique ont été discutées par le docteur Bougnières, notamment son acceptabilité et son efficacité à long terme.Le caractère multi-factoriel du contrôle diabétique a été mis en évidence.Son expérience récente a démontré clairement qu'une approche plus rigoureuse est réaliste.La mesure de I'hémoglobine glycosylée, permettant une évaluation intégrée du contrôle glycémique au cours des derniers mois, est un instrument d'une grande utilité.A nouveau, l'importance de la disponibilité de l\u2019équipe soignante a été soulignée avec force, notamment son engagement dans l'enseignement répété des relations insulino-thérapie et cycles glycémiques.Les répercussions tant physiques que psychologiques de diverses approches thérapeutiques intensives y compris l\u2019utilisa tion de la pompe à infusion continue ont été soulignées.Cinq ateliers touchant aux divers aspects de la diabétothérapie ont permis de mettre en évidence les difficultés inhérentes à la vie du diabétique mais surtout de mettre de l'avant plusieurs solutions.Il est bien entendu qu'une telle session n'a pu résoudre tous les problèmes et qu'elle a soulevé une foule de questions pour lesquelles il n'existe actuellement pas de réponse satisfaisante.Pour ailleurs, elle a permis la mise en commun d'expériences très valables provenant de milieux divers et permettant en fin de compte à chacun d'y trouver son profit.De cette journée est ressorti très clairement le fait que le diabète, quelle qu'en soit la forme, est une maladie excessivement grave dont les complications peuvent heureusement être amoindries grâce à une collaboration patient \u2014 thérapeute qui se doit d\u2019être soutenue et empreinte d'une intense confiance réciproque.La nécessité de développer des cliniques de jour et d'améliorer la disponibilité des équipes soignantes est apparue à tous les participants.Nous sommes convaincus que les lecteurs seront sensibilisés à l'importance que revêt le contrôle judicieux, soutenu du diabète et souhaitons que notre population de diabétiques puisse bénéficier rapidement de I'impact de cette journée et de ce dossier de l\u2019Union médicale du Canada.L'UNION MÉDICALE DU CANADA du eta / Protection d enver e contre la menace J cd 1 une ombos A ES \u2014\u2014 === \u2014 ,un choix judicieux ASS pour traiter vos\u2018coronariens az y = qe 1k i: EF if far uboir i y ; ee A Wve fE a} a 4 Ve a Qu * fe ME Li il he a GE le wi \u20ac GE AW Di di I vu ot +f i 4 U% ER rl Se >.# Ie] i 1 4 a a f ê i k ine ve f i i.fs i i § F7 = \\ .15a i AER = = i ê là a $ 2, JU 70 , » Le s NR i .a £5 \u2014 _ _ ul i ; dé \u201c | norm se SE as a réactivité plac A LE (LC NCIS) = sg lon (8 Ne poten 1] CE me tei pu si ae ne plus tO HES érance et d un blus Yield ete bsorpt lon de sb damol rsantine* i la dipyr ts ] Q Ji Asasantin dl Boehringe [| PAAB À Qu296 a | pu En a \u2014\u2014 cl NU clos net ep u ih 4 ë di ar te! Hi | A Renseignements thérapeutiques page 864 th dsl si ih PTY THis i K is i pe NE RIRE a TARE RGR HY SHIRT 1) ii] i i Ih ih FOIE AN | TRIBUNE ÉDITORIALE Serge Carrière\u201d Transplantation-Implantation aujourd'hui, demain Depuis quelques années, l'Association des médecins de langue française du Canada (AMLFC) a consacré ses congrès scientifiques annuels à des aspects spécifiques de la médecine qui, à cause de leurs développements rapides engendraient un intérêt particulier chez les professionnels de la santé.Si le thème \u201ctransplantation- implantation\u201d a été choisi pour le 57° congrès de l'Association, c\u2019est qu'il représente non seulement un aspect de la médecine de demain mais également une réalité quotidienne que côtoie l'ensemble de la population médicale.Les actes médicaux reliés directement aux transplantations et implantations sont la responsabilité d'un petit groupe de professionnels spécialisés dans des secteurs de pointe de la médecine.|! n'en reste pas moins que chaque médecin est régulièrement appelé à faire face à des maladies qui, comme moyen thérapeutique, nécessiteront à court ou à moyen termes une transplantation ou autre technique du même genre.De plus, des patients de toutes les régions du pays sont porteurs de transplants ou implants et sont susceptibles de consulter des médecins de leur région à tout moment.Cette raison est sûrement suffisante pour motiver les médecins à renouveler constamment leurs connaissances dans ce domaine de la médecine, mais le but de ce congrès de l'Association n'est pas de se substituer aux différents organismes qui offrent des cours de recyclage et de mise à jour.Il vise d\u2019autres objectifs, tel celui de procurer aux membres de la profession médicale l'occasion d'une réflexion sur le problème actuel des transplantations et implantations autant dans com] aura d'un fists ges S00 mem Se des Ting dor remé fatg enfo med blém leurs aspects scientifiques qu'éthiques et écono- mpl miques.De plus, ce congrès tentera de faire prof prendre connaissance aux participants des déve- sec loppements les plus récents et des principales son avenues de développement a court et a moyen termes dans le domaine des transplantations et Sd implantations.Ce congrès ne vise donc pas l'ac- logie quisition par les participants de connaissances lato | 1) M.D., F.R.C.P.(C), président du 57° congrès de l'Association des médecins de langue française du Canada.Président du Fonds de recherche en santé du Québec.Directeur du département de physiologie, faculté de médecine, Université de Montréal.L'UNION MÉDICALE DU CANADA .Tome TO EE SEE QE AS / on 5 13 er 4 er TRIBUNE EDITORIALE d'application immédiate à leurs problèmes quotidiens mais bien une occasion de réflexion sur l'évolution de la médecine et de prise de conscience de l'engagement non seulement scientifique mais également social que tout professionnel de la santé doit développer s'il veut demeurer maître des événements et non pas se retrouver à leur remorque.Dans cette perspective, l'AMLFC croit, à juste titre, que ce congrès s'adresse non seulement à tous les professionnels de la santé déjà engagés dans la pratique de leur profession mais également aux étudiants dans les différentes disciplines de la santé, afin de les sensibiliser aux problèmes de la médecine d'aujourd\u2019hui et de leur faire entrevoir les perspectives d'avenir.Ce congrès sera l'occasion de se rendre compte que plus la médecine évolue et plus on aurait tendance à croire qu\u2019elle devient l'apanage d'un groupe de plus en plus restreint de spécialistes, plus au contraire, elle remet en question des principes fondamentaux d'orientation d'une société qui ne peuvent laisser indifférents les membres de la profession médicale en particulier.Les membres du comité d'organisation du 57° congrès ont préparé un programme qui réunit des scientifiques de grande compétence et expérience dans les domaines des greffes de tissus et d'organes et des implants en leur indiquant clairement les objectifs poursuivis.Ils sont bien au fait qu\u2019ils ne doivent préparer leur présentation ni en fonction de sur-spécialistes ni en fonction de médecins répondant en première ligne aux problèmes des patients receveurs de transplants et implants, mais bien en fonction d'un groupe de professionnels en santé qui veut faire le point sur ses connaissances dans ce domaine et réfléchir à son engagement.Le programme scientifique comprend aussi bien des problèmes fondamentaux d'immunologie que des problèmes pratiques de transplantations et implantations tout en laissant place aux problèmes éthiques et socio-économiques engendrés par ces activités.Des conférenciers de cinq différents pays ont accepté avec enthousiasme notre invitation et nous comptons sur une participation égale autant des membres de l\u2019Association que des autres médecins, des professionnels de la santé et des étudiants.Les doyens des facultés de médecine ont d'ailleurs répondu très positivement à l'invitation de l'AMLFC en encourageant fortement la participation des étudiants à ce congrès, soit en l'intégrant à leurs activités normales ou par d\u2019autres moyens.Ce congrès sera également une occasion de permettre au grand public de se rendre compte de l'évolution accomplie dans ce domaine de la médecine de remplacement et de mieux comprendre en même temps la complexité de ce secteur d'activités médicales.Nous espérons également que le public comprendra qu\u2019'au- delà des problèmes pratiques auxquels sont confrontés les professionnels de la santé dans cette médecine d'aujourd'hui et de demain, des problèmes d'une envergure toute autre apparaissent également et qu'il ne demeurera pas indiffé- rent devant ces questions dont il doit lui aussi participer à la solution.Nous espérons beaucoup des échanges qui pourront s'établir lors des rencontres avec le public et aussi avec les média d'information dont la collaboration très importante nous est déjà acquise.Comme président de ce congrès, je ne puis que féliciter l'AMLFC de son initiative de per- metttre la tenue annuelle de telles assises et remercier les membres du comité organisateur, du conseil d'administration de l'AMLFC et de la permanence, de leur collaboration indispensable à la réalisation de ce 57° congrès-exposition.Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 dé To as % a : 4 offran =# % % 5 > 227 oN 7 = 2 =X] © = = = æ 4 S %% 4 : = = + Ko >, 2 © oF es ¥ 9 i, = Sy 5 2 sé : = \u20ac Ry ges = ! 5% \u2014 Cp Tr pT Sr \u2014 We SRC ROE GT» ORR HE E \u2014 meute RA ore A Roser =z SA i Lu po ce = 5 = os == pe: pe po x= pr a PORTER Fee = ss o> ph alt a 25 pr rh] Seay RE rot 2 SE pe J ea es ee x Pré 2 Be) pes ETS She = x pee Ary bs PE Es ren Ean To = A Tr rx 2 bk Ce to x.7 a Ct Ea 27 EE Eh 2 SERRES en in > ES SE ei ERE Ad hy = pa es EE Raa CL = a Er = es TS NES IEEE ni ESS be HEE = = TEA EE 122 Er EE RAT SE Tes 225 TREE eT = = ones EST \u2014 Tar A SE DE = \u201ces x TIRER ST] RSR TL = a hy au vb TRIBUNE ÉDITORIALE La fécondation Marcel J.Mélançon\u201c\u2019 In vitro La naissance du premier \u201cbébé- éprouvette\u201d québécois fécondé au Centre hospitalier de l'Université Laval (CHUL), n'a pas fait les manchettes internationales comme celle du bébé Brown (Angleterre, 1978).Les effets de surprise et de nouveauté sont passés.Mais, plus profondément, la conscience collective a établi, en quelques années, un consensus sur la fécondation in vitro (FIV) dans son application clinique à but reproductif : elle est moralement et socialement acceptée.Elle n'est plus considérée comme une aventure scientifique hautement controversée, mais comme un bienfait pour l'humanité.Elle fait désormais partie de nos moeurs reproductives.Une comparaison des publications en éthique avant et après 1980 semble indiquer une nouvelle géographie sur la carte des préoccupations morales.Deux décades de réflexion collective et la confrontation à l'expérience montrent d\u2019abord que certaines questions sont, a toutes fins utiles, résolues.Ainsi, la maîtrise de la technique et la réussite de la méthode (plus de mille naissances dans le monde) démontrent que les risques pour la patiente et pour le futur enfant manipulé au stade embryonnaire, sont moins élevés que prévus.De plus, l'intervention dans la reproduction humaine n\u2019est plus jugée en termes de rapports de force entre Dieu et l'homme ou d\u2019abus du pouvoir (Playing God in the laboratory, Come, let us play God), mais est perçue comme une collaboration à un même projet.Le contexte de l'infertilité justifie qu'on puisse moralement séparer la reproduction de la sexualité.Les publications actuelles reprennent cependant, et avec plus d'acuité encore, les deux questions majeures du statut moral de l'embryon humain et les conséquences sociales à long terme de la FIV.Il en émerge maintenant une troisième, celle de l'utilisation de la FIV à des fins non reproductives et de ses applications à d'autres biotechnologies.Une première utilisation, qui semble imminente, serait la production d'embryons pour régénérer les tissus ou organes adultes déficients.Elle a déjà donné des succès chez des mammifères inférieurs.Ces cellules embryonnaires ou foetales deviendraient un levier puissant dans le domaine clinique pour pallier notamment cer- 1) Ph.D., chercheur en éthique médicale à la faculté de philosophie de l\u2019Université Laval.Coordonnateur du Groupe de recherche en éthique médicale de l'Université Laval (GREM) (1983-1985).taines transplantations d'organes, la pénurie des donneurs et le rejet immunologique.Si cela s\u2019avérait tel, il n'est pas impensable de prévoir des pressions de la part de patients et de cliniciens pour une telle utilisation des embryons.Il en est déjà ainsi pour la recherche expérimentale en embryologie, en tératologie ou en cancérologie.La limite pour la culture des embryons avait été fixée à 14 jours, période du le processus de l'implantation est habituellement complété.On a demandé de l'étendre à 21, puis à 30 jours.Il y a donc un changement de cap : il ne s'agit plus de les créer pour la gestation, ni d'utiliser les surnuméraires non transplantés pour améliorer la méthode reproductive, il s'agit de les produire et de les cultiver pour d'autres desseins que celui de réaliser leur raison d'être et leur finalité naturelles.Un problème éthique majeur est soulevé ici : celui de l'embryon qui deviendrait, dans un cas, \u201cun médicament\u201d, et dans l\u2019autre \u201cde la matière première\u201d pour la recherche et pour l'expérimentation.La congélation des embryons (trois naissances connues à date), du sperme et bientôt des ovules, rend possible leur conservation pour des décennies, voire indéfiniment.Suffisamment répandue, elle amènerait une modification profonde des structures de la parentalité/filiation, de la famille et des liens entre humains.Combinée au phénomène des \u201cmères porteuses\u201d, de nouveaux réseaux de circulation de gènes seraient créés en dehors de la lignée généalogique traditionnelle.Des jumeaux d'âge différent pourraient naître à des années de distance.Le clonage par séparation des blastomères, déjà appliqué en pratique vétérinaire, est suggéré par plusieurs pour permettre à l'enfant FIV de disposer de son propre double embryonnaire.En cas d'accident, celui-ci serait décongelé et implanté, pour y prélever les tissus ou organes en cours de gestation.La technique pour la présélection du sexe embryonnaire pourrait être disponible bientôt à des fins thérapeutiques ou culturelles.Un développement plus poussé des utérus artificiels permettrait la gestation extracorporelle si des impératifs l\u2019exigeaient.Une troisième catégorie d'application de la FIV concerne l'ingénierie génétique.Elle pour- 810 L'UNION MÉDICALE DU CANADA itl progf pe ref gent pat i nip d'adé adj que pond mont pace homr eos mere loge ratio [ani Quen décol repro mm que celle $00 et de main tissu dev dote \u2018rang Quen Quen \u201cton l'être Faire gi sre an les nrg Bi 39 nr thoi | Tom Ad / DA rait transformer la nature humaine : la maitrise progressive du langage de l'ADN et de la micro- technologie donne le pouvoir non seulement de rectifier des déficiences génétiques par \u201cchirurgie génétique\u201d, mais de modifier le code du zygote par injection de gènes étrangers.Ce type de manipulation a déjà été sous interdit.L'hypothèse d'adapter la taille humaine pour les vols spatiaux a déjà été émise ; il n'est pas absurbe de prévoir que celle de préparer un type d'hommes pour répondre aux environnements de \"Nouveaux mondes\u201d la suivra, lorsque la colonisation de l'espace se fera sentir.Le croisement chimère homme/animal pour exécution de tâches spécialisées ou dangereuses, a déjà été suggéré.Des chimères humanoïdes, déjà anticipées par la mythologie grecque, n'apparaissent plus impensables.La FIV engendre donc de nouvelles générations de biotechnologies, toutes réalisées chez l\u2019animal et parfois chez l'homme, d\u2019autres techniquement réalisables.Combinée avec les récentes découvertes des quatre grandes révolutions en reproduction, en génétique, en neurologie et en immunologie, la FIV à but non reproductif démarque une ligne de départ qui a été comparée à celle de la fission de l'atome en physique.Une seconde architecture de la vie, de la vie humaine et de l'homme est réalisable, et l'embryon humain - ou, en termes neutres de laboratoire \u201cle tissu embryonnaire\u201d - apparaît comme une clef de voûte pour cette architecture.Biosciences et biotechnologies donnent à l'homme le pouvoir de transformer et de s'auto-transformer.Le techniquement possible est assuré ou assurable, l'éthi- quement souhaitable reste à déterminer.Le \u201ccomment faire ?\u201d semble acquis ou en voie de l'être, mais les \u201cpourquoi faire ?\u201d, \u201cquel triage faire ?\u201d et \u201cdans quel sens faire ?\u201d sont à établir et ils relèvent de la bioéthique.Cela donne à penser et à décider.Des scientifiques, conscients de la nature du \u201cmatériau\u201d sur lequel ils travaillent, de la portée de ces biotechnologies pour les générations futures, et des problèmes éthiques soulevés, se sentent la responsabilité d'en informer la société.Ils réclament qu'on définisse le statut moral de l'embryon humain et qu'on fasse des choix de société.Les biologistes R.D.Lambert et M.A.Fortier, dans le présent numéro de l\u2019Union médicale du Canada, sont de ceux-là.La définition du statut moral de l'embryon est urgente, puisqu'il est la condition sine qua non pour juger de l'éthique de l'entreprise de certaines recherches et de l'application de certaines biotechnologies.Cette question complexe est le lieu de convergence de discours multiples, ceux de la science et ceux des consciences.Elle relève, en dernier ressort, des discours méta-biologiques des sciences humaines (éthique, droit, philosophie, théologie, anthropologie, etc).Ces dernières devront cependant intégrer dans leurs réflexions et dans leurs décisions les fondements biologiques qui, parce qu'empiriques, établissent des jugements de fait sur lesquels et en relation avec lesquels des jugements de valeur peuvent être prononcés.Observer le phénomène-embryon appartient à la biologie, décider du cours de notre action envers lui relève de l'éthique.Les nouvelles données biologiques apprennent notamment les six faits suivants : la transmission de la vie humaine se fait à l'occasion du processus continu de la reproduction, la fécondation n'y est qu\u2019une étape, l'implantation en est une autre tout aussi décisive, l'individualisation n'est pas nécessairement acquise à la fécondation, le taux de perte naturelle d'embryons serait de l\u2019ordre de 70%, le zygote a tout le potentiel, si les circonstances sont favorables, pour devenir un être humain.Mais l'embryon au stade de préimplantation est-il ou doit-il être considéré comme une personne humaine avec les droits correspondants ?La science est parvenue à sa frontière.Les discours méta-biologiques des sciences humaines sont multiples et complexes.Les courants philosophiques, théologiques, sociaux, ne sont pas homogènes dans nos sociétés pluralistes.Ils s'inscrivent dans les cultures et s\u2019enracinent dans les traditions historiques différentes.Les présupposés idéologiques divergent ; des visions dynamiques, statiques, dualistes, s'entrecoupent.Des notions religieuses d'âme ou de réincarnation entrent dans la discussion.Des intérêts sociaux se mêlent au débat.Bref, il est probable qu'aucune position particulière ne Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 puisse s'imposer inéluctablement aux autres.Les arguments qui apparaîtront les plus probants réaliseront seuls un certain consensus.Car, tout comme pour les critères du décès de la personne, la définition du statut de l'embryon sera le lieu d'une décision morale collective qui devra en évaluer l'impact sur le sens et le respect de la vie humaine.Quelle qu'en soit l'issue, des questions ontologiques devront être résolues, car des positions morales différentes en découleront avec des conséquences correspondantes pour la recherche, l\u2019'expérimentation et l'application des biotechnologies.Réduisant le débat à sa plus simple expression, quitte à ce qu'elle apparaisse simpliste, les deux hypothèses suivantes peuvent être émises.Si, d\u2019une part, l'embryon est une personne ou est reconnu comme une personne à la fécondation, alors il faut lui attribuer le statut correspondant avec les droits moraux et légaux des personnes.Resterait à définir ce qu'on entend par \u201cpersonne\u201d ou \u201cpersonne potentielle\u201d.Néanmoins, on devrait appliquer quatre grands principes moraux : \u201cTu ne tueras point l'innocent !\u201d (le décalogue) ; la personne est inviolable ; on ne peut se servir d'un sujet pour en faire un objet ni d\u2019une fin en soi pour en faire un moyen (Kant) ; l\u2019intentionnalité des agents moraux ne change en rien la nature d\u2019une personne.Bref, l'application de la FIV à des fins non reproductives serait moralement irrecevable.Si, d'autre part, le zygote ou le blastocyste était condiséré comme de /a vie humaine encore indifférenciée, au stade de la pré- individualisation, donc au stade pré-personnel, alors les perspectives morales pourraient étre différentes.On lui devrait certes un profond respect a cause de son potentiel et un statut moral diffé- rent des gametes pré-fécondation puisqu\u2019une nouvelle étape a été franchie dans le processus de l'hominisation et qu'une nouvelle actualisation de la potentialité lointaine s'est effectuée.Mais ce respect n'impliquerait pas nécessairement les droit moraux et légaux attribués aux personnes.Des raisons majeures pourraient, dans cette hypothèse, justifier que des embryons soient utilisés à des fins autres que reproductives.Les droits et les nécessités des personnes actuelles primeraient sur de /a vie humaine pré- personnelle.Position morale à la fois soutenable et critiquable.D'autres positions pourraient aussi être soutenues.Quoi qu'il en soit des hypothèses, il faudra définir ce statut préalablement à l\u2019application de la FIV à d'autres biotechnologies, si l\u2019on veut agir en personnes responsables.Et ce, dans des délais raisonnables pour que la pratique ne décide pas avant la réflexion.Une prise de conscience, une réflexion et une action collectives s'imposent pour les chercheurs, les sciences humaines et la collectivité.Les chercheurs doivent se sentir responsables de leurs recherches et informer la société sur les enjeux de leurs découvertes.Sciences humaines et biosciences doivent décloisonner leurs spécialités respectives, trouver un langage commun pour communiquer, et s'engager dans la réflexion interdisciplinaire.La collectivité doit décider en dernier ressort, puisqu'il y va de son avenir, et son consentement ou son refus doivent être éclairés par les chercheurs et les groupes de recherche multidisciplinaires.Elle ne peut se dérober à cette responsabilité pour s'en remettre à des individus ou à des groupes d'individus.Voilà les trois impératifs catégoriques de la fin du XX° siècle qui s'imposent pour assumer une gestion responsable de la vie et de la vie humaine.L'UNION MÉDICALE DU CANADA au bj 79 Ell on m an Mi an di 2 Sa 0k sim con à ui 3 t To its I Oar ès ete us Il faut normaliser la glycémie des diabétiques Jean Pirart® Résumé - a = Re i we A yn ow Le diabète entraîne des complications spécifiques.Certaines sont rares comme la cataracte diabétique vraie.D\u2019autres sont très fréquentes : la neuropathie, la microangiopathie en particulier rétinienne et rénale, l\u2019embryopathie, l\u2019épuisement des cellules beta du pancréas.Ces complications peuvent être invalidantes, voire mortelles.Elles sont des conséquences directes de l\u2019hyperglycémie chronique et nous commençons à comprendre pourquoi.Elles ne sont pas nettement liées à l\u2019âge, ni à la constitution génétique, ni à la gravité intrinsèque du diabète.La durée de l\u2019hyperglycémie permanente joue un rôle essentiel dans l\u2019apparition des dégénérescences des fibres nerveuses et des petits vaisseaux.Le degré d\u2019hyperglycémie circadienne est également déterminant pour chacune des complications spécifiques.Il en conditionne l\u2019apparition et en influence l\u2019évolution, comme l\u2019ont montré de nombreuses études expérimentales, épidémiologiques et cliniques.Sans attendre de nouveaux progrès dans le traitement du diabète, nous devons tout mettre en oeuvre pour atténuer, dès son début, l\u2019hyperglycémie de nos diabétiques, en utilisant les moyens simples dont nous disposons.Nous pouvons ainsi prévenir les complications les plus invalidantes et les plus meurtrières.es diabétiques détériorés méritent aide et compassion.Une résection endoscopique de l\u2019urètre pourra pallier la rétention due à leur parésie vésicale.Une prothèse pénienne atténuera peut-être l\u2019humiliation d\u2019un homme atteint d\u2019impuissance par neuropathie autonome.La perte catastrophique de la macula sera peut-être évitée en détruisant davantage de vastes surfaces de la rétine ischémiée et moribonde.L\u2019hémodialyse et la dialyse péritonéale apporteront leurs lourdes contraintes acceptées dans l\u2019angoisse de la mort prochaine et dans l\u2019espoir Le 1) Secrétaire de l\u2019Association belge du diabète, chef du service d\u2019endocrinolo- gie-nutrition, hôpital César De Paepe, Bruxelles ots-clés .d\u2019une transplantation.Et si celle-ci se Contrôle glycémique, complications du di- réalise Jamais, elle apportera son cor- abète.tège de déceptions chirurgicales, infec- Article reçu le : 5.3.85 \u2018ieuses et immunologiques, et l\u2019éven- Avis du comité de lecture le : 10.4.85 tualité que le rein greffé ne subisse a la Acceptation définitive le : 22.5.84 longue le sort des reins déchus.Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 Tout cela aurait pu être évité si le diabète avait été correctement dé- sucré dès son début et tout au long de sa course.Vraiment, il faut corrigé l\u2019hyperglycémie.Cette correction supprime les symptômes, guérit les infections cutanées à levures, prévient la gingivite, l\u2019alvéolite et la perte des dents, réduit le risque des infections urinaires.Aucun effort ne doit être épargné au cours de la grossesse puisqu\u2019on sait que son issue heureuse dépend de la quasi- normalisation de la glycémie maternelle pendant toute la portée et dès avant la conception.La correction de l\u2019hyperglycémie normalise les métabolites et les tri- glycérides, les sécrétions de glucagon et d\u2019hormone de croissance, les performances des leucocytes qui trouvent, capturent et tuent mieux les microbes, et des gloubules rouges qui doivent étre assez souples pour se faufiler dans des capillaires dont la lumière est inférieure à leur propre diamètre et n\u2019avoir pas trop d\u2019affinités pour l\u2019oxygène qu\u2019ils doivent livrer aux tissus.L\u2019atténuation de l\u2019hyperglycémie tend aussi à normaliser les performances des axones (qui retrouvent leur vitesse de conduction normale) et des glomérules hyperfil- trants et trop poreux (qui vont retrouver leurs propriétés physiologiques normales).La normalisation de la glycémie a enfin pour effet de ramener à son épaisseur normale la membrane basale des capillaires des muscles qui s\u2019était élargie au cours des premières années d\u2019un diabète grave.Il faut des années d\u2019hyperglycémie bien documentée pour qu\u2019apparaissent une neuropathie ou une micro- angiopathie glomérulaire ou rétinienne typiques.Sans hyperglycémie, elles n\u2019apparaîtront pas, même chez les proches parents, même chez les jumeaux vrais de diabétiques avérés.Quelques années après une transplantation, si le diabète est mal désucré, le rein normal d\u2019un donneur non diabétique montre des lésions glo- mérulaires et artériolaires caractéristiques du diabète.Les patients qui ont une simple intolérance au glucose ont, par définition, une glycémie normale à distance du dernier repas.Chez beaucoup d\u2019entre eux, la glycémie reste même normale pendant la plus grande partie de la journée.Elle ne monte trop haut que pendant 2 ou 3 heures après des repas glucidiques trop copieux.Aussi longtemps que ces cas de diabète restent \u201climite\u201d, la glycémie circadienne reste pratiquement normale.Il en est de même chez les diabétiques avérés, hyperglycémiques à jeun, qui développement une rémission.Dans ces deux groupes \u2014 diabète limite et rémission de diabète franc \u2014 n\u2019apparaissent, même après beaucoup d'années, ni neuropathie, ni réti- nopathie, ni glomérulosclérose franches.Les rares anomalies constatées restent discrètes et non évolutives aussi longtemps que la glycémie circadienne reste normale.Chez des animaux rendus diabétiques expérimentalement, il faut une hyperglycémie permanente pour provoquer le ratatinement des axones et leur démyélinisation ou pour engendrer des anomalies des petits vaisseaux de la rétine ou du rein.Les anomalies rénales disparaissent si une greffe d\u2019îlots guérit le diabète chez ces animaux d\u2019expérience.Chez l\u2019homme, au commencement vrai (prouvé) de la maladie diabétique, il n\u2019y a pas de microangio- pathie et même, la membrane basale des glomérules n\u2019est pas épaissie.Chez les patients atteints de diabète franc, de nombreuses études rétrospectives de type transversal (\u2018cross sectional\u201d) ont montré que la neuro- pathie et la microangiopathie étaient fortement déterminées par l\u2019intensité et la durée de l\u2019hyperglycémie.Quelques études prospectives ont donné des corrélations encore plus démonstratives concernant non seulement la prévalence des lésions dégénératives (c\u2019est-à-dire leur fréquence dans chaque tranche de durée), mais également leur incidence annuelle (c\u2019est-à- dire leur taux d\u2019apparition dans un échantillon certainement indemne jusqu\u2019à ce moment) ainsi que leur évolu- 814 tion (c\u2019est-à-dire leur tendance à l\u2019aggravation ou parfois à l\u2019atténuation.Prévalence, incidence, évolution sont très nettement influencées par le degré d\u2019hyperglycémie chronique.Une étude prospective assez démonstrative est celle de Bruxelles\" que j'ai menée depuis 1947 et qui porte à ce jour sur un suivi de 4 660 cas de diabète franc qui ont été étudiés de façon standardisée.Une grande part de ce travail a été réalisée en collaboration avec mon ami J.P.Lauvaux et a été partiellement publiée.'\u201d à ce jour, l\u2019ensemble du matériel qui a été soumis à une analyse statistique très fouillée, aidée par ordinateur, comporte 21 300 bilans annuels très détaillés.La cohorte initiale comprend 2 000 cas qui ont été examinés à la découverte de leur diabète et 600 autres qui ont été examinés à la fin de la première année.À cet échantillon s\u2019ajoutent 700 cas de diabète limite (tolérance glu- cosée anormale avec glycémie à jeun normale) et 94 cas de rémission prolongée pendant plus de 6 ans après une période de diabète franc qui comportait une hyperglycémie à jeun.Nous disposons de quelque 2 500 examens annuels pour ces groupes\u2019.Les patients de ces groupes ont en commun d\u2019avoir vécu pendant des années avec une glycémie circadienne virtuellement normale.Nos observations ont pu confirmer parfaitement celles de l\u2019équipe de Keen (Londres) et celles de l\u2019équipe de Bennett (Indiens Pima de l\u2019Arizona).Tant que les glycémies restent voisines de la normale, il n\u2019y a pratiquement pas de complications.Une grosse centaine de ces cas de diabète en rémission ou limite ont évolué ensuite vers le diabète franc et nous avons pu les suivre pendant quelques années : les complications sont apparues avec une fréquence comparable à ce qu\u2019on peut observer chez les diabétiques de même âge ayant le même degré d\u2019hyperglycémie pendant la même durée mais n\u2019ayant pas traversé de période de rémission ou de simple intolérance euglycémique.Ce qui compte, c\u2019est bien le nombre d\u2019années qu\u2019on a passées en état d\u2019hyperglycémie et non le nombre d\u2019années qui se sont écoulées depuis la découverte d\u2019une simple intolérance au glucose sans hyperglycémie circadienne.Revenons aux 4 660 cas de diabète franc pour lesquels nous disposons d\u2019un suivi totalisant 21 300 années.À chaque année de suivi nous avons accumulé des données cliniques et biologiques et notamment, un inventaire complet des éventuelles complications neurologiques et circulatoires (macro- et micro-angiopathie).Je ne mentionnerai ici que les 3 complications spécifiques classiques : la neuropathie, la glomérulo- sclérose et la rétinopathie, cette dernière ayant été soigneusement quantifiée lors de chaque examen annuel.Le degré d'hyperglycémie moyen qui a caractérisé un cas pendant toute une année a été estimé par les moyens traditionnels des tests urinaires et sanguins, sans faire intervenir la notion de mérites ou de démérites et sans pénaliser les épisodes d'hypoglycémie.Depuis plus de 4 ans, nous avons systématiquement comparé nos estimations cliniques aux résultats d'hémoglobine glycosylée A, et nous avons eu la satisfaction de constater une excellente concordance, ce qui nous autorise à valider nos méthodes a posteriori.Nous avons toujours pratiqué une méthode d\u2019ajustement vers le bas des doses d'insuline ou d'hypoglycé- miants oraux tout en essayant de maintenir le désucrage le plus efficace.Cela nous a permis d'évaluer à tout moment et de coter une fois par an le degré de gravité intrinsèque du diabète de tous nos cas.Nous avons donc pu nettement déterminer, année par année, pour chaque cas, le degré de gravité intrinsèque et le degré d\u2019hyperglycémie de fait : ce qu\u2019on appelle en anglais, le \u201ccontrôle glycémique\u201d, c\u2019est-à-dire la gravité telle qu\u2019elle est atténuée jour par jour par le traitement.Nous avons, dès le début de notre analyse statistique, compris combien la durée de cette hyperglycémie était déterminante, de sorte que toutes nos corrélations ont été calculées en tenant compte de la durée.Qu'il s\u2019agisse de la prévalence d\u2019une complication ou de son incidence annuelle, l\u2019accroissement en fonction de la durée connue du diabète est très net, au moins .jusqu\u2019à la 15° ou la 20° année.Après quoi, les taux ont tendance à plafonner ce qui s'explique sans doute par la disparition sélective des cas les plus vulnérables en raison de complications graves (rénales, coronariennes, etc.).Les comportements de la réti- nopathie, de la glomérulosclérose et de la neuropathie se sont toujours montrés parallèles dans tous les groupes et sous- groupes étudiés.Pour chacune de ces trois complications spécifiques, nous n'\u2019avons observé aucun effet du sexe, de l\u2019âge actuel, d\u2019une éventuelle histoire familiale de diabète, du poids corporel actuel ou passé.La gravité du diabète L'UNION MÉDICALE DU CANADA op, J ks Ugg.fy, È dé.an.7 (je | Seld of tmp Is 1(a07 01s Ny 0 fy il Mae a h no.| sang J te G31 Ste bs û i i tons i} 1 ; 3 HERR] ; 5 2 | ie hire A BE \u20ac =¢ 77 \u201c\u20ac oN Eu, A ET os; Sill #2 14 1 RE Has 4 Eb me 0 mn ya LER k FEY ne nad ve ee {0 52 ni q ; af Ë 4 - : ib A a nem: 5 tanus te pe ns Élus + A.4 ge ba Sd es 1, hig i Sa, Mi 2 (ely Aen a, 21 FF >» oe x Te Ce 13 TALE Ton pre iy Ed Se meni Le É ir % hg ÜR Ci te ATR \u201c5 x Fa = 2 ic = ver Le À Tas rr En 3 3 Hi iy Irie 7 ; ie { i i > \u2018jour pal | ) A La LE 13 I de ec?pi Rn- re 1 1 i inte ! are TE ES i ; jit 2 Ine * sa g.fl! F qe | 2 ees pee A 1 ie fi i & ui gh OÙ _J Les pl ~~ \"0\" crue iri RS dk Hi: ee If 4 uy pi HI GL I i ON SÉDATIF i L'ANTIHISTAMINIQUE N ans i il Ï À | CU LE PLUS PRESCRIT (ue us \u2014 I AU MONDE ] ! : ul Ë / de i I rl i i P ; rn Hl nt Seldane terfénadine Soulagement sans sédation des allergies! Efficacité prouvée a travers le monde Des essais cliniques menés dans 10 pays à travers le monde ont montré que: \u201cla terfénadine exerce une action thérapeutique égale et parfois supérieure à celle des antihistaminiques thérapeutiques classiques.\u201d Très efficace contre la rhinite allergique La compilation de 12 importants essais cliniques à double insu regroupant 1486 patients confirme l'efficacité de Seldane contre la rhinite allergique.\u2019 Il a été démontré que Seldane était aussi efficace et même plus efficace que le traitement antihistaminique classique pour soulager les symptômes, les éternuements, l'irritation oculaire et l'écoulement nasal associés à la rhinite, sans provoquer plus de sédation que le placebo.** Très efficace contre les allergies cutanées Les études à double insu menées avec Seldane ont montré de façon constante et concluante une baisse marquée de la démangeaison ainsi que du nombre et de la taille des papules associées aux réactions allergiques cutanées.** Des doses de 60 mg de Seldane ont diminué de presque 90% les papules causées par l'histamine.6 Soulagement rapide des symptômes Seldane entraîne un soulagement rapide significatif des symptômes.Les premiers signes de soulagement se manifestent 1 à 2 heures après l'administration de la dose et l'effet maximal est atteint en 4 à 6 heures.Cela lui confère un avantage marqué sur l'antihistaminique non sédatif à action prolongée qui exige un délai pouvant aller jusqu\u2019à 5 jours avant que ne se manifeste un soulagement thérapeutique important.\u201d Demi-vie significativement plus courte Une demi-vie d'élimination d'environ 20 heures seulement permet de procéder aux tests cutanés après quelques jours au lieu de devoir attendre plusieurs semaines comme c'est le cas avec les antihistaminiques non sédatifs à action prolongée.\" Seldane Soulagement des allergies sans sédation\u2019 comprimés terfénadine 60 mg suspension terfénadine 6 mg/mL Inhibiteur des récepteurs H, de l'histamine.Renseignements posologiques INDICATIONS: Soulagement des symptômes de la pollinose aiguë (rhinite saisonnière, rnume des foins, rhinoconjonctivite) et des allergies cutanées.CONTRE-INDICATIONS: Hypersensibilité connue au médicament.PRECAUTIONS: Bien que les études menées sur la reproduction animale n'aient révélé aucun effet délétère, la terfénadine, comme la plupart des autres médicaments, ne doit pas être utilisée pendant la grossesse ou l'allaitement à moins que, selon l'opinion du médecin, les avantages anticipés ne l'emportent sur les risques encourus.L'administration prolongée de terfénadine aux enfants doit faire l'objet d'une surveillance médicale tant que les données appropriées ne seront pas disponibles.Les données actuelles sur l'administration de la terféna- dine aux enfants de moins de trois ans sont inadéquates.EFFETS SECONDAIRES: Des maux de tête et de légers troubles gastro-intestinaux ontparfois été signalés De la somnolence a parfois été signalée chez lesenfants.La fréquence de la sédation est similaire à celle observée avec le placebo.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Aucun surdosage n'a été signalé.Des doses quotidiennes de 600 mg ont été bien tolérées et n'ont suscité que des symptômes bénins.L'arrêt du médicament, le lavage gastrique et le traitement symptomatique sont recommandés si l'on soupçonne un surdosage.POSOLOGIE: COMPRIMÉS: Adultes et enfants de plus de 12 ans: 1 comprimé matin et soir, sauf recommandation contraire du médecin.SUSPENSION: Adultes et enfants de plus de 12 ans: 2 cuillerées à thé (60 mg) matin et soir, sauf recommandation contraire du médecin.Enfants de 7 à 12 ans: 1 cuillerée à thé (30 mg) matin et soir.Enfants de 3 à 6 ans: Ye cuillerée à thé (15 mg) matin et soir.Enfants de moins de 3 ans : tel que prescrit par le médecin.Ladministration aux enfants doit être limitée à des périodes d'une semaine ou moins, sauf indication contraire du médecin.PRÉSENTATION: Chaque comprimé blanc, plat, rond, à bord biseauté contient 60 mg de terfénadine.Flacons de verre ambré de 100 et 500 comprimés, et embak lages thermoformés de 12 comprimés.Chaque mL de suspension blanche contient 6 mg de terfénadine.Flacons de verre ambré de 100 ML.RÉFÉRENCES: 1.Raimondo, N.H.: Evaluation of the efficacy of and tolerance to terfenadine versus placebo and oxatomide in acute rhinites.Sem Med.154:394-407, 1984.2.Woodward, J.K.: Terfenadine, a new non-sedating H, receptor antagonist.Alergia.31(1):49- 50, 1984 (Abstr).3.Backhouse.CI.et coll: Terfenadine in allergic rhinitis.A comparative trial of new antihistamine versus chiorpheniramine and placebo.Practitioner.226:347-349, 1982.4.Cerio,R.Lessof, M.H.: Treatment of chronic idiopathic urticana with terfenadine Clin Allergy.14:139-141, 1984.5.Krause, L.B., Shuster, S.: The effect of terfenadine on dermographic wealing.Brit J Dermatol.110:73-79, 1984.6.Hûther,K.J.et coll: Inhibitory activity of terfenadine on histamine-induced skin wheals in man.Europ J Clin Pharmacol.12: 195-199, 1977.7.Monographie, Comprimés et Suspension Seldane, Merrell Dow Pharmaceuticals (Canada Inc., 7777 Keele Street, Concord, Ontario, 21 mars 1984.8.Trzeciakowski, J.P.Levi, R.: Antihistamines.Dans: Middleton, E.et coll, éds.Allergy Principles and Practice, 2\u20ac éd., pp.579-582, 1983.9.Richards, D.M.et coll: Astemizole.A review of its pharmacodynamic properties and therapeutic efficacy.Drugs.28:38-61, 1984.10.Howarth, PH.et coll: Astemizole.A potent histamine H,-receptor antagonist: effect inallergic rhinoconjunctivitis, on antigen and histamine induced skin weal responses and relationship to serum levels.Brit J Clin Pharmacol.18:1-8, 1984.11.Woodward,j.K., Munro, N.L Terfenadine, the first non-sedating antihistamine.Arzneim.-Forsch./Drug Res.32 (li), 1982.Monographie sur demande tFréquence de sédation comparable a celle du placebo.MERRELL, PRODUITS PHARMACEUTIQUES Fi e rre Merrell Dow Pharmaceuticals (Canada) Inc.Concord.Ontano L4K 1Y7 05-88-601F fi qu ir dé ns.ic ad ® uy = =\\ oF n\u2019intervient que par le truchement du degré de controle glycémique.Si on compare les cas de diabète insulinodé- pendant aux cas de diabète bénin, en ajustant les degrés de contrôle, aucune différence n\u2019apparaît.Dans tous les groupes et sous- groupes étudiés, nous avons constamment retrouvé une forte corrélation avec la durée de l\u2019hyperglycémie et avec son intensité.Il ne s\u2019agit nullement d\u2019un phénomène qualitatif, d\u2019un phénomène de tout ou rien qui pourrait faire croire qu\u2019on se trouve devant deux types morbides différents, l\u2019un enclin et l\u2019autre résistant aux complications.Il n\u2019en est rien.Si l\u2019on répartit les cas, années par année, en 2 ou 3 classes de degré de contrôle glycémique de plus en plus mauvais, on trouve des taux d\u2019incidence et de prévalence croissants.Si d\u2019autre part, on quantifie une complication qui s\u2019y prête bien comme la rétinopathie, on constate que plus le contrôle glycémique moyen a été mauvais, plus s\u2019accumulent les cas de rétinite grave et notamment les cas de rétinite proliférante dont on connaît le risque majeur.Or, ces pentes d\u2019accroissement de la fréquence des rétinites et surtout des rétinites graves, se retrouvent aussi bien chez les diabétiques insulino-dépendants que chez les diabétiques de type bénin.Les mêmes données ont été obtenues pour la glomérulosclérose et pour la neuropathie.La gravité intrinsèque du diabète ne joue aucun rôle en sol.Pas plus que l\u2019âge en soi ne joue guère.Ce qui compte, c\u2019est la durée du diabète.Naturellement, cette durée est notablement sous-estimée chez les sujets d\u2019âge mûr qui ont un diabète non insulino-dépendant bien que parfois très hyperglycémique.En effet, ils n\u2019ont pas de symptômes ou méconnaissent leurs symptômes ce qui retarde le diagnostic de plusieurs années.Parfois même, ils ont été dâment diagnostiqués mais non traités ou traités pendant quelques mois seulement.Le traitement a été abandonné et même effacé de la mémoire.Le patient revient 10 ans plus tard pour une rétinite avancée ou un mal perforant plantaire ou une protéinurie et on \u201cdécouvre\u201d son diabète qu\u2019un observateur superficiel croira récent.C\u2019est ce qui explique le décalage temporel des pentes de prévalence des 3 complications spécifiques quand on compare des sujets dont le diabète a été découvert avant 40 ans ou après 40 Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 ans.L\u2019extrapolation des pentes vers zéro montre que dans les groupes d\u2019âge mûr et d\u2019âge avancé, la durée réelle du diabète a été sous-estimée de 5 à 10 ans.En outre, les plus atteints de complications dites \u201cprécoces\u201d parmi les gens d\u2019âge mûr, sont ceux qui avaient le taux de glycémie le plus élevé lors de la découverte de leur diabète (et ce, depuis combien de temps ?).Plusieurs études ont abouti dans ce domaine aux mêmes données et aux mêmes interprétations.Il n\u2019y a pas de véritables complications spécifiques précoces.Il n\u2019y a dans la littérature aucun cas convaincant de complication spécifique notoire qui soit apparue en même temps qu\u2019un diabète ou très peu de temps après le début d\u2019un diabète dont l\u2019absence au cours des années précédentes ait été dûment prouvée.D'autre part, il n\u2019y a pas de cas publié de complication grave qui soit apparue au cours d\u2019un diabète qui aurait toujours été parfaitement désucré dès son début, preuves à l\u2019appui.Bien entendu, la normoglycé- mie n\u2019a que fort peu d\u2019effet sur le cours de complications bien installées.Elle peut cependant retarder les effets les plus invalidants des 3 complications spécifiques.Des études récentes dont certaines sont en cours ont montré, hélas, que même sous traitement quasi- normoglycémiant (par pompe, par exemple), le rein ou la rétine malades continuent à se détériorer.Il n\u2019y a rien d'étonnant à cela, car la micro- angiopathie met en branle une série de mécanismes qui ont tendance à l\u2019au- toentretenir et à l\u2019aggraver : ® Ainsi, l\u2019occlusion de capillaires rétiniens entraîne l\u2019élargissement de certains vaisseaux qui font office de shunts au travers d\u2019une région mal irriguée ce qui, en détournant le sang, l'en prive encore davantage.® Les ralentissements circulatoires et l\u2019anoxie tissulaire augmentent la viscosité du sang et l\u2019aggrégabilité des plaquettes, favorisant ainsi des mi- crothromboses.© L'hyperfiltration \u2014 hyperporosité du floculus glomérulaire laisse passer des protéines.Elles encrassent le mésangium qui enserre les attaches des boucles capillaires, ce qui augmente le gradient de pression et, par conséquent, les fuites protéiques et l\u2019encrassement du mésangium s'aggrave.® |\u2019occlusion de nombreux glomérules augmente la filtration et l\u2019encrassement des glomérules encore intacts qui périssent à leur tour.© l'hypertension d\u2019origine rénale endommage le rein, etc.Bien sûr, l\u2019hyperglycémie n\u2019est pas seule en cause.Les facteurs locaux, la constitution et, pour cacher notre ignorance, ce que nous appelons la destinée, jouent un rôle aussi comme le montre l\u2019évolution inégale de patients ayant eu le même degré d\u2019hyperglycémie.Mais, n\u2019est-ce pas là un phénomène universel en médecine et en biologie ?Nous ne sommes égaux devant aucun agent nocif qu\u2019il soit physique, chimique, infectieux, nutritionnel.Pour faire des complications sérieuses, il faut beaucoup de sucre, mais il faut, en outre, avoir de la malchance.Nous ne pouvons pas commander la \u201cchance\u201d mais nous pouvons gouverner la glycémie.Et, c\u2019est l\u2019hyperglycémie qui est la condition sine qua non des 5 complications typiques du diabète : la rare cataracte diabétique vraie, la neu- ropathie diabétique, l\u2019embryopathie diabétique, la microangiopathie et enfin, l\u2019épuisement des cellules B résiduelles.Le rôle de l\u2019hyperglycémie est crucial et nous commençons à comprendre pourquoi.Il se fait que les tissus les plus vulnérables au diabète sont précisément des tissus non insuli- no-dépendants : le cristallin, l\u2019axone et ses cellules de Schwann, l\u2019embryon dans les premières semaines après la conception et les alvéoles pulmonaires du foetus de mère diabétique près du terme, l\u2019endothélium vasculaire, les cellules B dès la vie foetale.Tous ces tissus sont perméables au glucose en fonction de sa concentration sanguine.L\u2019inondation glucosée dans ces cellules provoque diverses conséquences : © Elle stimule l\u2019activité des cellules B encore actives du diabétique ce qui conduit à leur épuisement et les cellules 3 du foetus de mère diabétique ce qui provoque une croissance excessive in utero et une hypoglycémie postnatale ; ® elle accumule un métabolite du glucose dans le cristallin et l\u2019axone, le sorbitol, ce qui a des conséquences osmotiques et autres, nocives sur ces structures ; ® elle glycosyle diverses protéines ce qui les dénature, d\u2019èu des anomalies fonctionnelles et morphologiques : 817 ainsi les globules rouges trop chargés d\u2019hémoglobine A, deviennent plus rigides et livrent moins bien leur oxygène aux tissus ; l\u2019endothélium artériel dégénère ce qui favorise les dépôts lipidiques et les amas plaquettai- res ; dans les endothéliums capillaires, la membrane basale s\u2019épaissit, la porosité s\u2019altère, la dégénérescence aboutit aux occulusions capillaires ; le cristallin s\u2019opacifie ; les axones nus et les axones à gaine de myéline dégénèrent.On ne sait pourquoi l\u2019oeuf fécondé puis le foetus qui se forme en milieu hyperglycémique montrent des malformations, des anomalies pulmonaires, hématopoié- tiques, endocriniennes, etc.Mais, ce qu\u2019on sait, c\u2019est que l\u2019hyperglycémie maternelle joue un rôle crucial.Jusqu\u2019il y a très peu de temps, nous ne disposions chez les mammifères d\u2019aucun modèle expérimental d\u2019hyperglycémie chronique qui fut distinct d\u2019un état diabétique, c\u2019est-à-dire d\u2019une intolérance au glucose et d\u2019une anomalie de la sécrétion d\u2019insuline ou de la sensibilité à l\u2019insuline.La responsabilité de l\u2019hyperglycémie en soi était donc impossible à prouver.Or, tout récemment, un tel modèle a été obtenu par une équipe française et de la façon la plus élégante\u201c : des rates gravides, se mouvant librement dans leur cage, sont perfusées pendant 3 jours de glucose à doses énormes : leur glycémie est plus que doublée et leur insulinémie est décuplée tandis que toutes deux sont triplées chez les foetus.Or, on observe dans ces cas de gestations hyperglycé- miques non diabétiques, une augmentation de croissance et de lipogenèse des foetus, ce qui rappelle ce qu\u2019on voit dans la grossesse diabétique humaine.Vraiment, l\u2019hyperglycémie est nocive.Même le \u201cpetit diabète\u201d du vieillard n\u2019est pas toujours innocent car l\u2019hyperglycémie peut s\u2019emballer dans certaines circonstances au point de paralyser l\u2019insulino-sécrétion et de provoquer un coma hyperosmolaire, non aci- docétosique, mais souvent mortel.Même léger, tout état diabétique devrait être bien surveillé et, s\u2019il y a lieu, traité.Attention aux vieillards isolés, aux femmes enceintes, aux patients traités par des corticoïdes ou dialysés massivement par la voie péritonéale.Attention aux cas réputés \u201cguéris\u201d de leur diabète, aux jeunes dont le diabète est bénin au début.Dans nos paroles et nos écrits destinés aux généralistes, aux para- 818 médicaux, aux patients, au public profane, nous devons insister sur les dangers de l\u2019hyperglycémie et répéter sans cesse : normalisez la glycémie, essayer de la maintenir constamment en dessous de 150 mg/d1 à toute heure du jour et de la nuit, tous les jours et toute la vie .et vous sauverez les yeux, les reins, les nerfs, le bébé et les cellules B s\u2019il en reste ! N\u2019épargnez aucune peine pour éviter l\u2019hyperglycémie prolongée.Nos efforts conjoints, ceux des patients et de leur entourage seront largement payés en retour en termes de bien-être, d\u2019aptitude physique, professionnelle, sportive, sexuelle, etc.Nous pouvons réduire le nombre de journées d\u2019absence et d\u2019hospitalisation, nous pouvons considérablement retarder les complications et éviter qu\u2019elles ne deviennent invalidantes.Et tout cela, nous pouvons dé- ja le faire avec les armes dont nous disposons aujourd\u2019hui.Specific complications of diabetes are : 1) true diabetic cataracts (a rare condition), 2) neuropathy, 3) micro- angiopathy (eyes, kidneys), 4) embryo- pathy and 5) progressive failure of the exhausted B cells, the last four being very frequent, invalidating and possibly lethal.All are direct consequences of chronic hyperglycemia.Thus they are well preventible.At least can the most severe stages be avoided by careful treatment aimed at alleviating permanent hyperglycemia.They are not determined by age, genetic predisposition nor intrinsic severity of diabetes.They are strongly related to sustained hyperglycemia as shown by many experiments on animals rendered diabetic artificially, some ex- periment-like clinical observations, a large number of retrospective and a few number of prospective longitudinal studies on diabetic persons.Among the latter, some are rather convincing as the Brussels long-term prospective follow-up studies of 1) 4,660 overt diabetics with 21,300 annual inventories of specific complications combined with an annual estimate of the inherent severity of diabetes and of its degree of glycemic control ; 2) 94 cases with overt diabetes having had a prolonged remission ; 3) 700 cases with borderline diabetes (impaired glucose tolerance).In all three studies, duration and intensity of hyperglycemia were determined.All tissues sensitive to the noxious effect of diabetes are freely permeable to glucose without the aid of insulin.We now begin to understand by which mechanisms, chronic overflow of glucose brings about reversible and non-reversible changes in these tissues.Correction of hyperglycemia may at the best slow down the worsening of established complications and delay disabilities.However their prevention is possible for very long periods if hyperglycemia is corrected since its very onset.No effort should be spared to detect diabetes early and to obtain the best possible glycemic control from the very onset by the means which are available to-day.Bibliographie 1.Pirart J.: Diabéte et complications dégénératives.Présentation d'une étude prospective portant sur 4 400 cas observés entre 1947 et 1973 (en trois parties).Diabète et Métabolisme, 1977 ; 3 : 97-107.173-182, 245- 256 ; traduction intégrale en anglais dans Diabetes Care, 1978 : 1 : 168-188, 252-263.2.Pirart J.: Diabetic retinopathy : natural history.Proceedings of the 10th IDF Congress, Vienna 1979, \u201cDiabetes 1979\", | vol.Excerpta Medica, Amsterdam, 1980 : 766-773.3.Ktorza A., Nuryhan N., Girard J.R., Picon L.: Hyperglycaemia induced by glucose infusion in the unrestrained pregnant rat : effect on body weight and lipid synthesis in post-mature fetuses.Diabetologia.1983 .24 : 128-130.Les références ont été réduites au minimum car le sujet est immense au point que la liste bibliographique d'un récent traité comporte ! 824 titres.Le lecteur qui voudrait avoir un aperçu général pourra se documenter amplement dans : Tchobroutsky G.: Relation of diabetic control to development of microvascular complications.Diabetologia, 1978 ; 15 : 143-152.Skyler J.S.: Complications of diabetes mellitus : relationship to metabolic dysfunction.Diabetes Care.1979 : 2 : 499-509.Keen H.et Jarrett J.: Complications of diabetes.2e éd., E.Arnold, Londres, 1982.Schade D.S., Santiago J.V., Skyler J.S., Rizza R.A.: Intensive insulin therapy.Excerpta Medica, Amsterdam, 1983.Période de questions du D' Jean Pirart après l\u2019exposé 1.Jean-Louis Chiasson D' Jean Pirart, vous n\u2019avez pas mentionné l\u2019effet de l\u2019hyperglycémie sur la macrovasculopathie alors qu\u2019il n\u2019y avait pas de corrélation directe avec le degré d\u2019hyperglycémie.De quelle façon vous interprétez cette augmenta- L'UNION MÉDICALE DU CANADA sado pr! roux cl pair el wi A pol ! oun Wy Ke lege ibe ir ns Tle, 4) 31.ie 06 (a, ne ; IA, ram, mL: teu 1 id 1983; nin ign: Lek adn pété clin cr (ae.ts 2 eds tion d\u2019incidence sans corrélation avec la glycémie ?| Réponse du docteur Pirart Je crois que toutes les observations cliniques et épidémiologiques montrent que la microangiopathie et la neuropathie ont un caractère universel et tout paraît déterminé par les deux paramètres essentiels qui sont la durée et le degré d\u2019hyperglycémie.Par contre, il y a d\u2019énormes disparités dans le domaine de l\u2019artériosclérose et surtout de l\u2019athérosclérose coronaire par exemple, entre pays, entre populations, entre sexes comme chacun sait, et tout montre que ces maladies sont multi factorielles et que le diabète joue un certain rôle ; mais il y a tellement de facteurs impliqués, facteur nutritionel, tabagisme, sédentarité, hypertension, dyslipémie, etc.que finalement le diabète est un peu noyé là-dedans de sorte que la statistique n\u2019a pas pu déterminer qu\u2019il y avait corrélation positive entre le degré d\u2019hyperglycémie et l\u2019athérosclérose coronaire ou périphérique.Cependant, il y a une chose qu\u2019il faut retenir, c\u2019est que l\u2019artériosclérose de la média, c\u2019est-à-dire la calcification de la média, est liée à la durée du diabète et semble- t-il fortement aggravée par le mauvais degré de contrôle du diabète.2.D' Jean-Louis Chiasson Dans la même ligne d\u2019idée vous recommandez un contrôle très serré de la glycémie et on vous approuve là-dessus.I] y a un autre volet à cette glycémie très serrée, c\u2019est que souvent on crée un état d\u2019hyperinsuli- némie et on sait actuellement que l\u2019hy- perinsulinémie présente également une corrélation avec les maladies cardio- vasculaires.Donc, j'aimerais vous poser une question piège, à savoir si en améliorant la glycémie, en diminuant la microangiopathie, on ne crée pas une situation qui va favoriser la macroan- giopathie ?Réponse du docteur Pirart I] n\u2019est pas possible de répondre de façon chiffrée à cette question, mais bien sûr, il y a un courant d'opinion et toute une série d\u2019expérimentations en faveur de cette idée que l\u2019hyperinsulinémie pourrait être par ses effets lipogénétiques défavorable au diabétique, c\u2019est-à-dire pourrait favoriser l\u2019athérosclérose.Je n\u2019ai pas de do- Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 cument précis à ce sujet.Nous avons étudié dans notre statistique le rapport entre les incidents d\u2019hypoglycémie, année par année, et l\u2019apparition de maladies coronaires ou d\u2019autres complications et nous n\u2019avons pas trouvé la moindre corrélation.Mais cela ne suffit pas, ce n\u2019est pas une réponse encore tout à fait rassurante.3.D' Raphäel Bélanger Dans le même sens, docteur Pirart, comment réagissez-vous à ces observations isolées mentionnant une intensification de la rétinopathie lors de l\u2019insulinothérapie intensive ?| Réponse du docteur Pirart Oui, vous faites allusion au passage brusque, je dirais méme brutal, d\u2019une hyperglycémie intense avec des hémoglobines glycosylées élevées, de l\u2019ordre de 12-13 %, à une quasi- normoglycémie par pompe, avec des hémoglobines superbes de l\u2019ordre de 8 %.Alors je crois que ce n\u2019est pas bon de brutaliser la nature, que ce soit des plantes qu\u2019on met brusquement du chaud au froid ou des animaux ou l\u2019homme, il est probablement nocif de faire baisser trop brusquement la glycémie et d\u2019entraîner ainsi très brusquement chez des gens fragiles, des perturbations hémodynamiques importantes.L\u2019explication qu\u2019on se donne maintenant, c\u2019est que le diabétique qui est hyperglycémique a une tendance à avoir des flux sanguins augmentés dans la rétine.Changer cela brusquement en ramenant la glycémie à la normale avec normalisation du flux sanguin chez quelqu\u2019un qui n\u2019a plus de capillaires normaux et qui a des parties de la rétine gravement menacées c\u2019est peut-être dangereux ; cela pourrait peut-être expliquer le caractère décevant des expériences multicentriques du groupe anglais d\u2019une part et de l\u2019expérience danoise d\u2019autre part qui ont montré qu\u2019en effet il y avait parfois tendance à l\u2019aggravation de la rétinopathie dès la première année de la mise sous pompe.La deuxième année, la troisième année de la mise sous pompe ne donnent plus du tout les mêmes tendances.Les tendances s\u2019inversent au contraire.Et enfin il ne faut pas oublier qu\u2019il peut y avoir aussi un rapport, comment dirais- je, une coïncidence, n\u2019est-ce-pas ! Vous prenez en traitant un hyperthyroi- dien, vous lui donnez un antithyroïdien et voyez que l\u2019hyperthyroïdie s\u2019aggrave, est-ce que vous en concluez que c\u2019est l\u2019antithyroïdien qui aggrave l\u2019hyperthyroïdie ; non, l\u2019histoire naturelle de la maladie était telle que vous étiez dans une pente ascendante de l\u2019hyperthyroïdie et vous ne l\u2019avez pas assez freinée.L histoire naturelle de la maladie de la microangiopathie diabétique met du temps à se développer ; elle se développe lentement sous nos yeux et puis à certain moment ça va plus vite.Il est possible que la pompe et la normo- glycémie n\u2019aient joué aucun rôle fâcheux là-dedans, que nous ayons été simplement les témoins d\u2019une aggravation dans l\u2019histoire naturelle de la maladie.4.Dr André Lacroix Docteur Pirart, j\u2019aimerais savoir si vous possédez des chiffres a partir du nombre impressionnant de patients que vous suivez pour vous permettre de distinguer entre le gens qui ont mal évolués versus ceux qui ont bien évolués, c\u2019est-a-dire est-ce que chez les gens qui ont bien évolués on retrouvait en prédominance des patients qui avaient un diabète stable, facile à contrôler, alors que les patients qui ont mal évolués étaient surtout des gens qui avaient un diabète labile, difficile à contrôler ou des gens qui étaient peu \u201ccompliants\u201d ?| Réponse du docteur Pirart Alors donc la question est double.Quant a la \u201ccompliance\u201d aucun doute que plus on vient chez le médecin, plus on se fait laver le cerveau, plus on est discipliné, plus on a des chances d\u2019avoir un bon contrôle et plus on a des chances d\u2019échapper aux complications.Ça c\u2019est l\u2019impression très nette que j\u2019ai eue et c\u2019est quand même l\u2019impression qui ressort de l\u2019expérience de la plupart d\u2019entre nous.La deuxième question est : stabilité versus instabilité.Alors là je peux répondre de manière assez formelle et assez chiffrée.Nous avons enregistré le nombre de malaises hypo- glycémiques et demander l\u2019intervention d\u2019autrui, que ce soit par resucrage ou par glucagon, et nous l\u2019avons coté année par année.Nous avons cherché si, suivant qu\u2019il y avait eu des comas hypoglycémiques dans l\u2019année qui précède l\u2019examen ou dans les deux années qui précèdent l\u2019examen ou qu\u2019il n\u2019y en avait pas eu, s\u2019il y avait des différences quant aux complications que nous avons étudiées notamment les hémorra- 819 Depuis un demi-siècie\u2026 UN CARDIOTONIQUE EFFICACE POUR LE TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE LANOXIN (digoxine) INDICATIONS: 1.Insuffisance cardiaque congestive.L'insuffisance congestive sous toutes ses phases est la première indication.2.Fibrillation auriculaire avec rythme ventriculaire rapide.3.Flutter auriculaire.4, Tachycardie auriculaire paroxystique.La digitale n'est pas recommandée dans la tachycardie sinusale avec absence d'insuffisance cardiaque.5.Choc cardiogénique.CONTRE-INDICATIONS: La présence d'effets toxiques dus à une préparation digitalique prohibe l'emploi de tous les glucosides cardiaques.Une allergie peut apparaître, quoique très rarement, et l'allergie ne s'étend peut-être pas à toutes les préparations et une autre peut être essayée.La fibrillation ventriculaire.AVERTISSEMENT: La posologie doit être titrée soigneusement.Plusieurs arytthimies pour lesquelles la digitale est recommandée sont semblables à celles qui peuvent être causées par une intoxication à la digitale.Si la possibilité d\u2019une intoxication digitalique ne peut être éliminée, les glucosides cardiaques ne doivent pas être administrés pendant un certain temps, si l'état clinique le permet.Les patients qui souffrent d'insuffisance rénale sont habituellement hypersensibles à la digoxine.MISE EN GARDE: Les arythmies auriculaires associées aux états hypermétaboliques et fébriles sont particulièrement résistantes au traitement à la digitale.Une attention particulière doit être apportée afin d'éviter une toxicité digitalique si la digoxine est utilisée pour aider à contrôler l'arythmie.La déplétion potassique sensibilise le myocarde à l'action de la digitale et une toxicité digitalique peut se développer même avec la dose courante.L'infarctus aigu du myocarde, les maladies pulmonaires graves ou l'insuffisance cardiaque très avancée sont des conditions susceptibles d'accentuer la sensibilité à la digitale et aux troubles du rythme.L'insuffisance rénale retarde l'excrétion de la digitale et la posologie doit être adaptée selon la maladie rénale du patient.EFFETS SECONDAIRES: Les réactions allergiques.La gynécomastie.1.L'anorexie, les nausées, les vomissements, la diarrhée sont les premiers signes les plus fréquents de surdosage chez les adultes, mais qui se manifestent rarement chez les bébés et les enfants.L'insuffisance cardiaque non contrôlée peut aussi donner ces symptômes.2.Signes nerveux.Céphalée, faiblesse, apathie et troubles visuels (vue brouillée, scotomes scintillants) sont souvent des signes de toxicité digitalique chez les adultes.3.Troubles cardiaques ou arythmies.L'activité ventriculaire ectopique (extrasystolie ventriculaire) est l'arythmie la plus fréquente, sauf chez les bébés et les jeunes enfants qui souffrent plus souvent d'arythmies auriculaires et jonctionnelles.4.Troubles de conductibilité.Le ralentissement exagéré du pouls est un signe clinique de surdosage digitalique.Un bloc auriculo-ventriculaire qui augmente graduellement peut mener à un bloc cardiaque complet.ATTENTION: Le potassium ne devrait pas être utilisé et peut être dangereux dans le cas de bloc cardiaque avancé ou complet dû à la digitale et sans présence de tachycardie.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Les adultes: La digitale est administrée lentement ou rapidement jusqu'à l'apparition de l'effet thérapeutique désiré sans signes de surdosage.Les doses recommandées sont des données pratiques moyennes qui peuvent nécessiter des changements importants dépendant de la sensibilité de chaque individu ou selon d'autres conditions.Lorsque la fonction rénale se trouve diminuée, les doses recommandées ou moyennes doivent être modifiées.Les doses recommandées suivantes servent uniquement de directives et devraient être adaptées selon les circonstances.La dose digitalisante courante (i.e., la quantité à accumuler) avec la digoxine orale est de 1,0 à 1,5 mg.Une dose d'attaque de 0,5 à 0,75 mg administrée par la bouche produit habituellement un effet que l'on peut percevoir aprés une heure ou deux pour atteindre son point culminant après six ou huit heures.Des doses supplémentaires de 0,25 à 0,50 mg peuvent être données avec précautions à six ou huit heures d'intervalle jusqu\u2019à digitalisation complète.La dose quotidienne orale courante pour le traitement d'entretien est de 0.125 à 0,50 mg (habituellement 0,25 mg).Chez les gens âgés, la dose d'entretien normale devrait être de 0,125 à 0,25 mg.On ne doit pas oublier que les valeurs données ne sont que des moyennes et que des variations importantes peuvent être rapportées en fonction de chaque individu.PRÉSENTATION: Comprimés de digoxine LANOXIN; chaque comprimé jaune renferme 0,125 mg de digoxine et porte le code LANOXIN Y3B.Flacons de 100 et de 1000.Comprimés de digoxine LANOXIN chaque comprimé blanc renferme 028m de digoxine et porte Je code LANOXIN X3A.Flacons de 100, et.Injection de digoxine LANOXIN; 0,25 mg/mL\u2014 ampoules de 2 mL.Injection pédiatrique de digoxine LANOXIN; 0,05 mg/mL\u2014 ampoules de 1 mL.Étixir pédiatrique de digoxine LANOXIN: flacons de 100 mL.W-412a PAAB CCPP *Nom déposé DIVISION MÉDICALE WELLCOME PR BURROUGHS WELLCOME INC.820 KIRKLAND, QUÉ.gies rétiniennes.Là nous pouvons répondre de manière absolument formelle et affirmative : la corrélation est négative, c\u2019est-à-dire que plus on fait des hypoglycémies.moins on a de complication.Alors ça ne veut pas dire qu\u2019il faut faire des hypoglycémies mais ça veut dire que les patients qui font beaucoup d\u2019hypoglycémies sont des patients dont le sucre sanguin, en moyenne, est plutôt bas, et que cela est bon, et les préserve contre les complications.5.D' Jacques Letarte Je suis convaincu que vos commentaires sur l'innocuité de l\u2019hypoglycémie répétée chez l'adulte ne s\u2019applique pas à l\u2019enfant qui est en bas de 5 ans à cause de la possibilité de développer des complications épileptiques.C\u2019est d\u2019ailleurs notre crainte chez les pédiatres, quand on essaie d'aboutir à un contrôle chez l\u2019enfant très jeune pour être sûr de ne pas lui ajouter, comme bénédiction, une épilepsie en plus.Alors je vais profiter de l\u2019occasion pour poser une petite sous- question.Dans votre énorme cohorte, est-ce que vous avez eu l\u2019occasion de voir ou de sous-fractionner cette co- horte-là en patients qui n\u2019étaient pas, ou peu, contrôlés, et qui éventuellement se sont amendés, pour voir si le rythme d\u2019apparition ou l\u2019incidence d'apparition de ces complications se sont modifés ou non ?IE Réponse du docteur Pirart Alors 1a j\u2019ai des éléments de réponse.Les mesures, les estimations de l\u2019hyperglycémie chronique reposaient donc sur la moyenne arithmétique de l\u2019estimation faite chaque année.Mais nous avons fait toute notre étude statistique en employant à la fois le degré de contrôle que les Anglais appelle \u201ccumulatif\u201d c.à.d.cette moyenne arithmétique à la \u201cn\u2019ième année du degré de contrôle obtenu pendant chacune de ces \u201cn\u201d années, divisée par \u201cn\u201d et d\u2019autre part l\u2019effet séparé du contrôle glycémique observé, année par année, sur les événements de l\u2019année qui suit.Donc, cumulatif d\u2019une part, et annuel d\u2019autre part.Et là nous avons pu démontré que, indépendamment du degré de contrôle cumulatif, c.à.d.du cirricu- lum vitae du diabétique jusqu\u2019à l\u2019année \u201cn\u201d, le degré de contrôle de l\u2019année en cours est déterminant lui aussi, indépendamment du passé.Nous avons également démontré que le degré de contrôle.bon ou mauvais, influence les événements qui sont observés à la fin de l\u2019année en cours.Maintenant ce qu'on a prétendu c'est que ce qui était déterminant c'était les premières années, le sort des premières annés, les cinq premières années dit-on sont plus déterminantes et là nous avons aussi des éléments qui nous permettent de penser que les choses sont pires quand on a été mal désucré pendant les cinq premières années du diabète.Mais ce n'est pas facile parce que ces statistiques comportent toujours un biais qui est très important, un artefact qui est très important; c\u2019est qu'à mesure que le temps passe les gens meurent, et ceux qui survivent représentent une sélection ce qui fait qu'au haut.après 40 ans de diabète par exemple, il n'y a pas tellement d\u2019individu qui ont de l\u2019albuminurie parce que tous ceux qui en avaient sont morts.Donc c\u2019est une espèce d\u2019élite, c\u2019est le dernier des Mohicans.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Me tee ky ting Uy È ie J \"pr.\u201cem ès dk Per Maté Mrs 9m qu ih 8 im Temps bi gi longe is ge telle mi.Ve) ed oA L'insulinothérapie \u201c chez l'enfant diabétique intensive\u201d Pierre Francois Bougnéres® Résumé Au cours des dernières années, de nombreuses observations ont établi une relation entre la qualité du contrôle métabolique et la survenue des complications dégénératives chez le diabétique.En conséquence, la recherche de la normoglycémie s\u2019est imposée progressivement aux pédiatres.L\u2019obtention d\u2019une normoglycémie a été rendue possible grâce aux nouvelles acquisitions techholo- giques : les bandelettes réactives à la glucose-oxidase avec ou sans réflectomètre pour la mesure de la glycémie capillaire à domicile et l\u2019hémoglobine glycosylée qui permet d\u2019apprécier le degré de contrôle glycémique des 2 à 3 derniers mois.En utilisant ces nouvelles techniques pour optimiser l\u2019insulino-thérapie intensive conventionnelle, nous pouvons obtenir une normalisation de la glycémie chez nos enfants diabétiques.Le régime d\u2019insuline que nous avons préféré est le mélange insuline ordinaire - insuline semi-lente en deux doses, les 2/3 avant le repas du matin et le 1/3 avant le repas du soir.Les doses sont par la suite réajustées individuellement pour maintenir l\u2019hémoglobine glyco- sylée en dessous de 130 % de la normale sans entraîiner d\u2019hypoglycémie.Dans les cas d\u2019échec à l'insulino-thérapie conventionnelle ainsi optimisée, nous avons obtenu de bons résultats avec l\u2019infusion sous-cutanée d\u2019insuline par pompe portable.Selon notre expérience, ce mode de traitement est assez accessible, relativement bien toléré et améliore nettement le contrôle de la glycémie.u cours des soixante années qui ont suivi la découverte de dl'insuline, les objectifs du traitement du diabète insulino- dépendant ont considérablement évolué.On sait, en effet, aujourd\u2019hui, que plus de 70 % des diabétiques, dont la maladie évolue depuis une trentaine d\u2019années, sont atteints de lésions de microangiopathie'.Chez les enfants ayant commencé leur diabète avant 12 ans\u2019, les risques de handicaps visuels EE avant l\u2019âge de 40 ans et d\u2019atteinte de la 1) Hôpital Saint Vincent de Paul, fonction rénale avant 50 ans sont Paris.prépondérants*.La prévention des Article reçu le : 5.3.85 complications dégénératives est donc Avis du comité de lecture le : 23.4.85 devenue une priorité absolue dans la Acceptation définitive le : 22.5.85 Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 définition des objectifs thérapeutiques, y compris pour les pédiatres, qui avaient jusque-là limité leurs objectifs au maintien d\u2019une vie quotidienne et d\u2019une croissance normales, évitant les incidents aigus (hypoglycémie, cétose) et réduisant autant que possible l\u2019importance des glycosuries.Cette approche devait être remise en question par plusieurs types de données : ® démonstration du très mauvais pronostic en matière de complications dégénératives du diabète infantile traité \u201cclassiquement\u201d ; ® établissement d\u2019une liaison épidémiolo- gique entre qualité du contrôle métabolique et survenue des complications dégénératives' ; ® mise en évidence de modifications précoces de l'épaisseur des basales capillaires* ainsi que de la perméabilité hématovitréenne\u201c et glomérulaire\u2019, liées à un contrôle métabolique insuffisant.Aussi, la recherche de la nor- moglycémie, seul moyen potentiel accessible actuellement de prévention des complications dégénératives, s\u2019est-elle imposée progressivement aux pédiatres.Cependant, en raison de l\u2019imperfection des moyens thérapeutiques dont ils disposent, cette recherche doit actuellement céder la place à des objectifs plus réalistes : ® obtenir plus de 70 % des valeurs prépran- diales de la glycémie entre 0,6et 1.4 g/1 ; ® maintenir la fraction d\u2019hémoglobine gly- cosylée proche des limites de la normale (= 150 % de la moyenne normale) ; ® éviter les hypoglycémies graves et raréfier les hypoglycémies mineures ; © interférer le moins possible avec les activités quotidiennes de l\u2019enfant.Paradoxalement, ce sont les diabétologues d\u2019adultes qui ont, les premiers, semblé les plus soucieux du 821 devenir à long terme de leurs patients et ont développé les méthodes thérapeutiques compatibles avec les objectifs définis ci-dessus, méthodes souvent réunies sous le terme \u2018Traitement intensif du diabète\u201d\u201c et reposant sur un ensemble de principes : 1.Distribution la plus physiologique possible de l\u2019insuline (partition des doses en injections multiples, infusion sous- cutanée continue par pompe portable).2.Autosurveillance glycémique permettant des ajustements rationnels de l\u2019insulinothérapie.3.Éducation adaptée à chaque patient.4.Adhésion à un régime alimentaire compatible avec le maintien de la glycémie près de la normale.5.Accès suffisant à la structure médicale en charge du traitement.Il a été admis par de nombreux pédiatres qu\u2019introduire ces principes chez l\u2019enfant n\u2019était pas envisageable (ou pas utile), et tout particulièrement : une insulinothérapie fractionnée (a fortiori par pompe), un régime alimentaire guidé, un autocontrôle glycémique.Ainsi se développait la notion que le diabète de l\u2019enfant était plus difficile à équilibrer que celui de l\u2019adulte, du fait même des limitations imposées à sa thérapeutique.Envisager d\u2019appliquer des méthodes de traitement \u201cintensif\u201d en pédiatrie pose deux questions principales : leur acceptabilité et leur efficacité sur l\u2019équilibre métabolique.Certains pédiatres ont voulu donner a priori une réponse négative à la première question, en liant étroitement deux concepts pourtant distincts : celui de traitement efficace et celui de contraintes multipliées et peu acceptables.On peut remarquer, à ce propos, que très peu d\u2019études permettent d\u2019évaluer le poids réel des contraintes attachées à l\u2019une ou l\u2019autre des approches thérapeutiques, \u201cintensive\u201d ou \u201cnon intensive\u201d.Aussi, ces considérations n\u2019ont-elles pas constitué un frein à l\u2019introduction, en 1981, des méthodes dites \u201cintensives\u201d dans notre approche thérapeutique pédiatrique.En raison du caractère multi- paramétrique du traitement du diabète, il est difficile de comparer entre elles, rigoureusement, différentes méthodes thérapeutiques en terme d\u2019efficacité sur le contrôle glycémique.Si l\u2019on souhaite définir le mode d\u2019insulinothérapie actuellement le plus efficace pour traiter des enfants diabétiques, il faut éviter deux types d\u2019écueils illustrés par des études récentes : 822 1) Premier type d\u2019étude : modifier l\u2019insulinothérapie conventionnelle pour une approche plus intensive (multi-injections sous-cutanées, pompes), améliorer l\u2019équilibre métabolique, en déduire l\u2019intérêt du nouveau mode d\u2019insulinothérapie\u2019.Critiques : (a) 11 y a modification simultanée d\u2019autres paramètres essentiels du traitement : intensification de la prise en charge, de l\u2019enseignement, de l\u2019autocontrôle glycémique, de la motivation \u2026 etc., rendant difficile de tirer des conclusions en terme d\u2019insulinothérapie stricto sensu.(b) Sont en fait comparés une insulinothérapie conventionnelle mal organisée (par exemple injection unique d\u2019insuline rapide et semilente) avec un autre mode d\u2019insulinothérapie (pompe ou multi-injections) ayant toute probabilité d\u2019être plus efficace.2) Deuxième type d\u2019étude : partir d\u2019une situation de mauvais contrôle (sous une injection par exemple), ne changer que la répartition de l\u2019insuline (2 injections), n\u2019obtenir aucun résultat positif, en déduire la non-utilité de ce dernier mode d\u2019insulinothérapie'\u201d\"\u201d.Critiques : Le caractère multi- factoriel du traitement est là encore négligé.Ce type d\u2019étude démontre seulement que la répartition en 2 injections quotidiennes n\u2019est pas à elle seule suffisante pour améliorer le niveau de contrôle.Les facteurs limitants, sous l\u2019un ou l\u2019autre mode d\u2019insulinothérapie, peuvent venir de l'alimentation, de la dose d\u2019insuline, de la coopération du malade .\u2026 etc., et rester limitants quel que soit le mode de répartition de l\u2019insuline.Pour éviter l\u2019ensemble de ces problèmes méthodologiques, nous avons simplement choisi de présenter les principes thérapeutiques que nous employons et les résultats qu\u2019ils nous ont permis d\u2019obtenir.Avant d\u2019aborder l\u2019insulinothérapie proprement dite, il est nécessaire de citer quelques-uns des progrès techniques qui ont permis de rendre plus rationnel en pratique le traitement du diabète insulino-dépendant.Acquisitions récentes dans l\u2019évaluation du niveau de contrôle glycémique Evaluer le degré de controle glycémique est essentiel pour le diabétique (réglage au domicile de I'insulinothérapie) comme pour son médecin (connaissance des résultats obtenus).Cette clé du traitement n\u2019était, jusqu'il y a quelques années, disponible que sous une forme imprécise et peu adaptée aux objectifs poursuivis : l'analyse semi-quantitative, au moyen de bandelettes ou de comprimés réactifs, du contenu en glucose des urines.Le relevé pluri-quotidien des résultats de ces analyses ne fournissait, en effet, au malade comme à son médecin, qu\u2019une information très partielle, et souvent infidèle, du profil glycémique obtenu.pour plusieurs raisons évidentes : ® le caractère cumulatif de la glycosurie, pouvant faire correspondre un même résultat à des événements glycémiques très différents ; © son inaptitude à renseigner sur la gamme la plus intéressante de glycémies, celle qui va de 0,20 à 1,80 g/!, lorsqu'on cherche à maintenir une zone idéale\u201d allant de 0,60 à 1,60 g/l ; ® son incapacité totale à détecter les chiffres glycémiques bas interdisant la reconnaissance de périodes d\u2019hypoglycémies infra- cliniques ; © le fait qu\u2019elle renseigne sur la concentration en glucose des urines et non sur la quantité excrétée, surtout lorsque de nombreuses mictions ne sont pas analysées (cas fréquent en pédiatrie), ou lorsque intervient un facteur de dilution ; © enfin, son caractère de paramètre \u201cfourni par le malade\u201d, à même d\u2019être \u201ctruqué\u201d ou supposé tel.Deux éléments d\u2019évaluation du niveau glycémique, mis récemment à la disposition des malades et de leurs médecins, ont représenté une véritable révolution.a) La mesure au domicile de la glycémie est le premier.Le prélèvement du sang capillaire nécessaire a été rendu facile et indolore par la mise au point de pistolets autopiqueurs réalisant une micropiqûre de la pulpe des doigts ; la mesure elle-même utilise des bandelettes réactives à la glucose- oxydase, dont la lecture peut être rendue plus précise par l\u2019emploi de lecteurs automatiques, les réflectance- mètres commercialisés par plusieurs laboratoires.Notre expérience portant sur près de 80 enfants diabétiques ayant employé ce mode de surveillance pen- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1h of Xi SI 0b al dun ite TON Lu i à de Hi ai Là bi tu pu EUX inp val fim UK ta Fret ih - el Ceci fie Quo ts, Ru on i515 me ele qu'on dea\u201d ifs mas je Fo su h le de ual los oui wt\" gion mel outs ak jeh ève- LL ea il des ds is fer le 0 ih ant al i: DA dant près de deux ans, indique qu\u2019il est très bien accepté par l\u2019immense majorité des enfants, qui lui donnent souvent spontanément la préférence sur le recherche de la glycosurie.Les heures qui nous semblent les plus utiles à considérer sont 7 h 30, 10 h, 12 h, 16 h, 23 h et 3 h.Lors de son hospitalisation initiale, l\u2019enfant, ou ses parents s\u2019il a moins de 10 ans, apprennent à réaliser cette mesure dès les premiers jours du traitement.Pendant cette phase hospitalière, qui dure de 7 à 10 jours en moyenne, c\u2019est la mesure pluriquotidienne des glycémies capillaires qui sert de guide à la mise au point d\u2019un schéma d\u2019insulinothérapie efficace.De retour au domicile, l\u2019enfant est amené à mesurer sa glycémie une à deux fois par jour dans la journée, à heures variables d\u2019un jour à l\u2019autre, et une fois par mois la nuit.Ceci n\u2019est cependant pas un schéma rigide et tous les intermédiaires sont possibles, de la mesure répétée plusieurs fois par jour si le besoin apparaît (détérioration du contrôle, indentification de phases d\u2019hypoglycémie) à la mesure unique hebdomadaire (adolescent bien équilibré en période de vacances).Tous les deux mois, l\u2019ensemble de ces résultats sert à définir le profil glycémique propre à chacun (fig.1), travail déjà effectué par le diabétique lui-même ou ses parents, ou réalisés en commun avec le médecin au cours de la consultation.Celui-ci doit éviter la création d\u2019un \u201cautomatisme de la mesure\u201d, réalisée par le sujet, mais non intégrée, non interprétée et donc non utilisée pour des ajustements de l\u2019insulinothérapie.Pour éviter cela, il faut s\u2019attacher à ce que chaque mesure ait un sens précis et réponde à un besoin d\u2019information pour le malade comme pour le médecin.b) L\u2019évaluation globale des résultats thérapeutiques : la concentration d\u2019hémoglobine glycosylée et son utilisation (fig.2).On touche là à un problème qui a paralysé toute appréciation objective de la thérapeutique employée et alimenté controverses et discussions pendant des décennies.Il est aujourd\u2019hui possible, en mesurant la fraction glycosylée de l\u2019hémoglobine (Hb Al, Hb Al) d\u2019évaluer la qualité de la thérapeutique proposée par le médecin et réalisée par le malade et ses parents.Au lieu de compulser le relevé quotidien et pluriquotidien de glycosuries, ou de glycémies, de réunir des critères non spécifiques comme la vi- Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 Five Mara tend Semaine du Semaine du semaine du Semaine du Semaine du semaine du Semaine du Semaine & Koad] das a.[{tandR | baud | haa.3.Lalo tao) 05 wards 7h-6n 192 0.32 1082 123 4.33 0.63 4 10h - 10h »o| 1.83 Lis dot | #0 0.60 |407 231 C-lr 11h-22h | 42 de +3 \u201c4 doe (56 (2.7 Id Cr 16h Lo) hed 4.09 435 lie |L45 4.37 1437 1h 320-20h1 352 1437 \u201c03 3 6/3 [12 247 (42 wr ll glad 2 £40 (34)] 0.05 @¥/ 23 3) (15824 Figure 1 \u2014 Exemple de relevé glycémique effectué par une jeune adolescente.Valeur de l\u2019HbA 1 C le 21 avril : 165 % de la moyenne normale.som Figure 2 \u2014 Valeurs de l\u2019HbAI C, en octobre 1983, chez les malades recevant un traitement conventionnel \u201cintensif\u201d (TCD), incluant : l\u2019injection au moins biquotidienne d\u2019un mélange d\u2019insulines, l\u2019adhésion d\u2019un régime diététique, la mesure quotidienne de la glycémie, la fréquence des consultations et des contacts avec le diabéto- logue ; chez les malades recevant un traitement \u201cnon intensif\u201d (TCNI) avec parfois une seule injection (0) ; chez les malades ayant présenté une hypoglycémie majeure dans les 2 mois précédant la mesure de l\u2019HbAI C (HYPO) : chez les malades traités par insulinothérapie continue sous cutanée (ICSC) par pompe portable.La zone hachurée correspond à 2 déviations standard au dessus de la moyenne normale (4,7 %).tesse de croissance ou les données d\u2019interrogatoire (régime suivi ?modifications appropriées des doses d\u2019insuline injectée ?, etc.), un simple prélèvement sanguin permet aujourd\u2019hui de savoir si la combinaison insulinothérapie + diététique est efficace chez un malade donné.La répétition tous les 2 mois de cette mesure permet un suivi fidèle, à long terme, du degré de % de la Insuline (U/kg/jour) dose totale 2 | ; ° +4 100 o{2) 15 + : 178 .! o() 4 |} * - 150 | © (3) 05} 8 {25 ob Jo Dose Dose quotidienne matinale Figure 3 \u2014 Dose et répartition de l\u2019insuline chez les enfants de notre consultation ayant maintenu pendant plus d\u2019un an des chiffres d'HbAI C inférieurs à 150 % de la moyenne normale.contrôle glycémique.La valeur de ce critère cumulatif (il est en relation linéaire avec le niveau glycémique pendant les 2 à 3 mois précédant le prélèvement) permet au médecin comme au jeune diabétique et à ses parents de décider en commun de poursuivre ou d\u2019aménager différemment le plan de traitement.La mesure de l\u2019hémoglobine gly- cosylée a également des effets très positifs sur la relation médecin-malade, car elle évacue naturellement toute possibilité de \u201ctricherie\u201d, de \u201ctruquage\u201d dans l\u2019évaluation régulière du niveau de contrôle.Elle permet d\u2019élaborer une stratégie simple de la consultation de diabétologie, en distinguant 2 types de situations.Dans l\u2019une, la plus favorable (~ 60 % des sujets de notre consultation) la mesure régulière de l\u2019hémoglobine glycosylée montre des valeurs maintenues entre 100 et 160 % de la 823 valeur normale moyenne (l\u2019espace de variation normale autour de la moyenne dans une population non diabétique est de 70 à 130 % de la moyenne).Cette situation correspond à des mesures thérapeutiques efficaces, quelles qu\u2019elles soient, et impose leur poursuite sous la double condition qu\u2019elles sont bien acceptées et n\u2019entraînent pas d\u2019épisodes d\u2019hypoglycémie.La consultation a donc pour but de s\u2019attacher a détecter de tels épisodes (interrogatoire mais surtout étude du cycle glycémique diurne et nocturne), et de maintenir avec le malade et ses parents un bon niveau d\u2019information et d\u2019échanges.L\u2019autre type de situation résulte de chiffres anormalement élevés de la fraction glycosylée de l\u2019hémoglobine (au-dessus de 160 %) : 1l existe alors un problème thérapeutique à résoudre, plus ou moins important selon l\u2019amplitude de l\u2019élévation de l\u2019hémoglobine glycosylée.La consultation a pour but d\u2019identifier ce problème et de lui chercher, avec le malade et ses parents, une solution.La liste des problèmes éventuels regroupe tous les aspects de la diabétologie pratique, les plus fréquemment rencontrés en pédiatrie étant : des doses d\u2019insuline insuffisantes ou mal réparties sur la journée ou la nuit, un défaut technique de l\u2019injection (trop superficielle chez les adolescents par exemple), des erreurs diététiques répétées.Les données du cycle glycémique sont alors précieuses pour modifier le schéma de l\u2019insulinothérapie, de même l\u2019examen minutieux des zones d\u2019injection, et la reprise en détail de l\u2019information diététique.Cette situation appelle des modifications : doses ou répartition de l\u2019insuline, correction de la technique d\u2019injection, \u201cefforts\u201d diététiques nouveaux ou supplémentaires, selon les cas.Si le schéma de l\u2019insulinothéraie a été franchement modifié, il est souvent utile de proposer un lien téléphonique, hebdomadaire par exemple, jusqu\u2019à stabilisation des glycémies dans la zone souhaitée.C\u2019est la consultation suivante et le prochain dosage de l\u2019hémoglobine glycosylée, qui diront si le problème d\u2019équilibre a été partiellement ou totalement résolu.Il arrive cependant qu\u2019une cause d\u2019hyperglycémie, bien qu\u2019identifiée avec l\u2019aide du diabétique et de ses parents, persiste pour des raisons diverses : difficultés psychologiques, comportement de grignotage, glucides ingérés en excès lors des repas.Selon les cas, il faut employer les moyens appropriés pour \u201cgagner du terrain\u201d sur le plan de l\u2019équilibre : analyse des problèmes 824 psychologiques, motivation et information diététique plus poussées \u2026 etc.L\u2019insulinothérapie conventionnelle L\u2019insulinothérapie idéale est celle qui chez un malade donné permet le maintien de l\u2019hémoglobine glycosy- lée au-dessous de 130 % de la normale, sans entraîner d\u2019hypoglycémie.En utilisant ce critère, on s\u2019est aperçu qu\u2019il était impossible de prévoir par le calcul la quantité d\u2019insuline nécessaire pour obtenir ce niveau d\u2019équilibre (fig.2).Des enfants de même âge, même poids.même durée du diabète insulino- dépendant peuvent avoir des besoins en insuline variant du simple au triple.Pour évaluer ce besoin, une seule solution : l\u2019ajustement des doses cas par cas, en se guidant sur les chiffres glycé- miques recueillis tout au long des 24 heures.Cet ajustement, lors de phases \u201caiguës\u201d de la maladie (découverte du diabète, prise en charge d\u2019un sujet mal contrôlé, détérioration importante de l\u2019équilibre) peut avoir lieu à l\u2019hôpital.Une telle hospitalisation doit être conçue de façon très active : étude de près des cycles glycémiques, modification rapide des doses d\u2019un jour à l\u2019autre jusqu\u2019à s\u2019approcher des doses nécessaires, explications répétées à l\u2019enfant et à ses parents des relations insuli- nothérapie-cycle glycémique.A l\u2019issue de ces quelques journées d\u2019hôpital, 1l est important qu\u2019une normalisation du cycle glycémique soit obtenue : source de confiance envers le médecin, mais aussi de façon plus globale envers le traitement de la maladie et la \u201cfaisabilité\u201d d\u2019un bon équilibre, elle a pour rôle essentiel de fournir une approximation des besoins en insuline.Ceci facilitera ensuite beaucoup le travail en consultation, où il sera possible d\u2019affiner le traitement en se basant sur les données nouvelles de la vie à domicile.Le vieil adage selon lequel \u201cle diabète ne s\u2019équilibre pas à l'hôpital, mais à la maison\u201d peut être à l\u2019origine de plus de difficultés que de bénéfices, s\u2019il aboutit à laisser sortir de l\u2019hôpital un enfant dont le contrôle glycémique n\u2019est pas maîtrisé par le traitement insu- linique choisi.En dehors des toutes premières semaines du début de traitement, notre expérience est que les doses d\u2019insuline nécessaires à obtenir l\u2019équilibre à l\u2019hôpital et au domicile ne diffèrent pas en fait dans la majorité des cas de plus de 10 à 15 %.Pour obtenir cet équilibre, le schéma de distribution de l'insuline qui nous est apparu le plus efficace, et le plus acceptable à l'âge scolaire, est le partage de la dose totale en deux injections effectuées à douze heures environ d\u2019intervalle.Chez la plupart des enfants, les besoins diurnes en insuline sont en moyenne le double des besoins nocturnes (fig.3).Aussi l'équilibre est- il souvent obtenu en injectant 2/3 de la dose totale le matin et 1/3 le soir.L'utilisation d\u2019un mélange d'insuline ordinaire et semi-lente pour chacune de ces injections a l'avantage de s'adapter à des besoins plus élevés dans la matinée et au moment du dîner, beaucoup plus faibles en revanche entre minuit et le petit matin, comme c\u2019est le cas chez de très nombreux enfants.La dose administrée le matin se compose ainsi pour moitié d\u2019insuline ordinaire et d'insuline semi-lente ; la dose du soir comporte 2/3 d\u2019insuline ordinaire et 1/3 seulement d\u2019insuline semi-lente.Un autre avantage de cette distribution est sa souplesse, liée à la possibilité d\u2019intervenir sur la dose gouvernant telle ou telle partie de la journée sans modifier les autres.Ce schéma n\u2019est pas né d\u2019un calcul théorique : il est issu de l'analyse du schéma thérapeutique employé chez une cinquantaine d'enfants maintenant à long terme des chiffres d'hémoglobine glycosylée au-dessous de 160 % de la moyenne normale.C\u2019est donc une donnée empirique, qui n'a pas de valeur de règle, mais peut guider l\u2019approche thérapeutique dans un premier temps.Il va de soi que les exceptions sont fréquentes, la seule façon de réaliser une insulinothérapie adaptée à un sujet diabétique donné étant le \u201ctâtonnement\u201d appuyée sur les mesures glycémiques.Une autre donnée nous paraît intéressante à citer : sauf exception, la variabilité des besoins en insuline d\u2019un jour, d\u2019une semaine, ou d\u2019un mois à l\u2019autre paraît chez l\u2019enfant beaucoup plus réduite que classiquement supposé.Le démontrent à la fois le peu de variabilité des cycles glycémiques et la possibilité de recourir à la même insulinothérapie des semaines ou des mois d'affilée, sauf événement particulier, sans compromettre le niveau de contrôle.Enfin, il est primordial d\u2019apprendre au diabétique et à ses parents à réagir de façon appropriée à l'apparition d\u2019une glycosurie, d\u2019une cétonurie, d\u2019une hypoglycémie, tant il est vrai que leur maniement de l\u2019insulinothérapie est volontiers timoré, et par conséquent peu efficace.D'une consultation à L'UNION MÉDICALE DU CANADA qu pi il gd l\u2019autre, c\u2019est le rôle du consultant de modifier ou de maintenir, selon les résultats obtenus, les doses et/ou la répartition des insulines en expliquant ses choix de façon détaillée.L\u2019infusion sous-cutanée d\u2019insuline (ISCI) par pompe portable Il est aujourd\u2019hui possible d\u2019employer l\u2019infusion sous-cutanée d\u2019insuline par pompe portable pour améliorer les résultats glycémiques d\u2019enfants répondant mal à une insulinothérapie conventionnelle.Cette situation d\u2019échec est relativement fréquente chez le très jeune enfant (avant 5 ans), le mauvais contrôle glycémique menaçant à la fois d\u2019incidents hypogly- cémiques à court terme et de complications dégénératives tôt dans la vie d\u2019adulte.Avec de 18 à 24 mois de recul dans l\u2019utilisation de l\u2019ISCI à cet âge, chez une dizaine d\u2019enfants\u201d, 1l est possible de souligner les points suivants : a) Positifs 1) Le port de la pompe (fig.4) a été des les premiers jours bien toléré physiquement.Sa bonne acceptation psychologique, par l\u2019enfant et sa famille, a été confirmée par les psychiatres, nous permettant de prolonger ce mode de traitement à plus long terme.2) L\u2019ISCI est un mode de traitement accessible à beaucoup de familles de niveaux socio-culturels très variés, à condition d\u2019une bonne motivation des parents et de contacts fréquents avec l\u2019équipe médicale en charge du traitement (téléphone et consultation).L\u2019ensemble des connaissances nécessaires au maniement de l\u2019ISCI a été acquise par l\u2019ensemble des familles en une huitaine de Jours à peine.3) Dès son début, l\u2019ISCI a permis d\u2019obtenir une amélioration très nette du niveau glycémique\u201d, authentifiée par l\u2019abaissement progressif de I\u2019Hb Al, jusqu\u2019au voisinage de la normale chez la plupart des enfants.4) Les épisodes hypoglycémi- ques, fréquerits sous le traitement conventionnel, se sont raréfiés sous IS- CI : à peine un épisode symptomatique mineur par enfant et tous les 2 mois, moins de 5 % des mesures glycémiques effectuées par les parents étaient [10 mg % 2usi glycémie > 140 mg % 3usi glycémie > 170 mg % 4usi glycémie > 200 mg % 2.Diminution de l\u2019insuline régulière avant le repas l u si glycémie 2 u si glycémie < 60mg % < 50 mg % NB : Correction d\u2019hypoglycémie avec lait 240 ml Modification rapide de l\u2019insuline de base Tableau VI Protocole de surveillance du diabète pendant le travail Pas d\u2019insuline S.C.si induction ou césarienne Glycémie à toutes les heures (réflectomètre) Glucose I.V.: 6 - 10 g/heure Insulne I.V.! u/h si glycémie > 110 mg % et ajuster Cesser infusion d'insuline après expulsion du placenta Tableau VII Protocole de surveillance du diabète en postpartum Glycémie aux 4-6 heures (pré-prandiale) Insuline régulière en sous-cutané selon glycémie x 24 h Insuline intermédiaire selon besoins estimés But : Maintenir glycémie < 180 mg % Optimal control of diabetes prior to conception and during pregnancy prevents congenital malformations and neonatal morbidity such as macrosomia and hypoglycemia.Normoglycemia maintained during pregnancy is associated with reduced neonatal mortality.Such a strict control implies that all aspects of treatment be optimalized : diet, intensive insulin therapy and home glucose monitoring.Advantages of various insulin regimens are discussed.Bibliographie 1.Jovanovic L.et Peterson C.M.: Management of the pregnant, insulin-dependent diabetic woman.Diabetes Care.1980 : 3 : 63-68.p page 839 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 = = | Mi \u2014 \u201conde , | LU) \u2014- ks Parthrose la polyarthrite rhumatoide A _ la spondylarthrite ankylosante t ! AAR + i} , i 2 si ; 3 i = = % 2 soulagement rapide de la douleur dans or.oR = Gena 25 ex pea = pes ES UE oo pI = = ESE RE Sime x GEER mE Ds £55 ER So BAIT ES oy Pa ES =) ee x x3 Rr Rs RES RE Tec Sr BIE Csi on EE 2 2x i = 4 Fenner iE.pet ax pe > tac fi at de.& bic} SERRE TEAR as Re ry SX E30 = RT RCT Reis x x ets Se ass = rege at 3 Eg ER REET SR TO es 33 iy Es TI Sa Ea = Ee ray pe EE ERE = 20 Eee 2 Es TE Ea TF.Ser A pre = RES sas) es AY CRN, = = 56 BER RCE 2e = CE ER SERS Sr RE = IE 55 Boat a a ES 2 EEE = Rn SE = OR RE cs CO SA Ea BARE eis Eger 2 pe ss cu EX ot == =>\" === J \u2014_ mm == \u2014 LE === = \u2014 = BE \u2014 SEY = = Te = = pas = a = = Te = hy = Se 22 = NY ps à A ; Pe PE > WW I Bes oo gr s 3 te, EN >.a A ne rs A 7 7 4 ae 5 1 À = 2 7 A A 7 7 7 N 2 Et % Ny sv cs x \u201c4 ; $ se Hl 4 7 [ à gr kt = < ie > = = = A D pe NS sh 7 7 x == ÈS 2 = 7 Le x = 7 wt or 2 3, ; 5 A 7 J i 3 = a $ = .Za es > sé = \u20ac = 7 > pe = .5 = iy 2 = 7 Xs So 2e NS VE 4 2 A st go ins 20 Zr i, D 7 - E 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a A = sai A is WW > D f RELAXANT MUSCULAIRE \u2014 ve us Ke > 2 jai Sie 7 Ca #2 po Se sa A ps os hos oH % 4 = 2 oh, N > i hr Ÿ ec x 5 A HE fx 5 ei FE he 2 GES Je Su So 4 y >: ee 7 Z Se pe m A x rE 2 a Phos He 7 FR 7 oF: A Ua 7 oh Fong XN À + > 3 A = 4 7 % Sci Bic iki x = 3 Cri se, ij 5 obs oi iii ci si 2 i 2 & = = = = a = 5 = eo = = = Gi = = = E = = = a; = = 2 sas \u2014 = = = En == = - 2 = \u2014 = = = = + th ; it ( Que .} In me i ne 3 IE | | Analyse prospective en fécondation \u2018\u2018in vitro\u201d humaine Quelques aspects techniques et éthiques Raymond D.Lambert\u201d et Michel A.Fortier\u201d Résumé La fécondation in vitro donne aux scientifiques et aux médecins accès à du matériel embryonnaire qui pourrait être utilisé à des fins expérimentales ou thérapeutiques.Mentionnons le clonage, la détermination du sexe, la congélation et la culture in vitro des embryons.L'application récente de ces biotechnologies à différentes espèces animales incluant parfois l\u2019humain, sont la meilleure indication qu\u2019elles pourraient influencer notre société.Comme nous travaillons sur ces sujets et que nous devrons éventuellement déterminer si nous appliquerons à l\u2019humain les biotechnologies mentionnées, nous avons convenu de définir une ligne de conduite et d\u2019établir les balises qui nous permettront de prendre une décision éclairée le moment venu.L'information du public sur l\u2019utilisation des biotechnologies en reproduction et en génétique nous apparaît essentielle.C\u2019est, en effet, lui qui vivra la société que nous sommes à créer ; c\u2019est donc à lui que revient, en dernier recours, le droit de décider du genre de société dans laquelle il entend vivre.Sachant que la naissance d\u2019un individu, animal ou humain, est le résultat d\u2019une séquence d\u2019événe- ments tous aussi essentiels les uns que les autres et d\u2019une interdépendance telle que sans l\u2019un ou l\u2019autre le résultat final serait compromis, nous concluons qu\u2019il est impossible de définir biolo- giquement quand une nouvelle vie humaine commence et encore moins quand y accorder des droits.C\u2019est pourquoi nous suggérons que toute intervention qui favorise la séquence des événe- ments devant aboutir à un être humain est moralement acceptable.Il s\u2019agit là d\u2019une règle simple.Elle a le grand avantage d\u2019être claire et sans ambiguïté.Nous soumettons cet énoncé à la discussion et à la critique en espérant qu\u2019il s\u2019en dégage un peu de sagesse.I 1) D.Sc.Tirés a part : 2) Ph.D.Raymond D.Lambert, Reproduction, S-5, Département d\u2019obstétrique- gynécologie, faculté de médecine, Université Laval et reproduction, CHUL.Mots-clés : Fécondation \u201cin vitro\u201d, éthique, clonage, congélation d\u2019embryons, ectogénèse, sexe embryonnaire.848 CHUL, 2705, boul.Laurier, Ste-Foy (Québec) G1V 4G2.Article recu le : 8.3.85 Avis du comité de lecture le : 10.4.85 Acceptation définitive le : 10.5.85 es nombreux succès enregistrés récemment en fécondation in vitro humaine présagent que ce type de traitement de l\u2019infécondité deviendra très populaire dans les cliniques de gynécologie- reproduction.Dans une publication antérieure, nous avons conclu que la fécondation extracorporelle, pour permettre à certains couples de procréer, ne pose pas de problèmes éthiques sérieux' ; dans cette optique on limite l\u2019objet de la démarche à l\u2019amélioration du potentiel de survie de l\u2019homme- individu et de sa progéniture.Cependant, l\u2019usage de techniques accessoires à la fécondation in vitro ou en découlant et aboutissant à une modification soit de la nature même de l\u2019homme soit de sa société, pourrait probablement être préjudiciable à l\u2019être humain.Esquisser une évaluation prospective du rôle que joueront dans notre société les techniques et connaissances nouvelles associées ou découlant de la fécondation in vitro constitue un exercice difficile.Un indice nous est cependant fourni par l\u2019expérience des dernières décennies : il s\u2019écoule toujours quelques années entre la découverte en laboratoire et son application aux grandes espèces animales, incluant l\u2019humain.Sachant cela, on peut prévoir que les manipulations embryonnaires et génétiques seront, d\u2019ici quelques années, largement répandues en médecine humaine.Est- ce souhaitable ?Il y a des tendances qui se dégagent et qui influencent déjà notre devenir collectif.Nous avons extrapolé à partir de quatre exemples : 1) la production d\u2019individus monozygotes ; 2) la détermination du sexe de l\u2019embryon : 3) la congélation d\u2019embryons ; 4) la culture des embryons in vitro.L'UNION MÉDICALE DU CANADA am je dm ab in mé mn qu hn dv À Production d\u2019individus identiques (clones) Le terme clone vient du mot grec \u201cklon\u201d qui signifie branche ou coupe et a été utilisé pour décrire diverses formes de reproduction végétative chez l\u2019animal.Les clones sont le résultat d\u2019interventions techniques aboutissant à la production d\u2019individus identiques.Parmi toutes les méthodes expérimentées, la plus simple est certainement celle de la séparation des embryons.Cela est partiellement illustré par le fait que dès 1933, Nicholas\u201d a pu observer divers degrés de développements embryonnaires après transplantation, dans la capsule rénale, de blas- tomères venant d\u2019embryons de rats à deux cellules.Nicholas et Hall en 1942* confirment ces résultats.Au cours des vingt dernières années, les techniques microchirurgicales ont été améliorées, avec comme résultat leur application chez la souris**?-\", 1e lapin®, le porc\u2019, la brebis*°, la vache\u201d et la jument.° La brebis : Chacun des blas- tomères isolés de l\u2019embryon à deux cellules peut se développer à terme°.Des demi-embryons ont été produits par séparation d\u2019embryons aux stades de 2,4 et 8 cellules™.1ls ont été congelés puis transférés a des porteuses.Des jumeaux monozygotes d\u2019âges différents ont été produits\u201c.La viabilité des quart-embryons est plus faible mais cela n\u2019a pas empêché l\u2019obtention de quadruplets monozygotes'.Le potentiel de développement des embryons produits par un seul blastomère isolé d\u2019embryons à 8 cellules est négligeable\".e La vache : Les embryons de vache sont morphologiquement très similaires à ceux de la brebis.Cependant, les forces de cohésion intercellulaire sont plus faibles, facilitant ainsi la séparation des blastomères, et diminuant fortement le stress imposé lors des diverses manipulations\".Des quadruplets monozygotes ont été obtenus après séparation d\u2019embryons au stade de 8 cellules puis transférés à des porteuses.Le taux de survie de ces quart- embryons est initialement très élevé mais diminue considérablement avec l\u2019âge de la gestation®.Cela a néanmoins conduit à la naissance de triplets et de jumeaux identiques\".e La jument : Willadsen'' rapporte la naissance de paires de poulains identiques après transferts de quart- embryons.Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 dita Fiat iain Détermination du sexe de l\u2019embryon La détermination du sexe peut se faire par prédétermination ou par diagnostic.La séparation des spermatozoïdes portant les chromosomes X ou Y et le transfert de noyaux font partie de la première catégorie alors que l\u2019identification des chromosomes Y, l\u2019analyse chromosomique et la détection des antigènes H-Y font partie de la seconde.Prédétermination du sexe e Séparation des spermatozoïdes X et Y : Plusieurs tentatives ont été effectuées pour séparer les sperma- tozoides portant des chromosomes X ou Y en vue de les inséminer in vitro ou in vivo et ainsi influencer le sexe des rejetons.Les méthodes de séparation essayées étaient basées sur de présumées différences entre spermatozoïdes \u201cX\u201d versus \u201cY\u201d pour ce qui est de la masse, la charge électrique, la motilité, etc.La filtration sur millipore'\u201d, la sédimentation sur gradient d\u2019albumine'\u201c, la centrifugation'®, la séparation électrophorétique\u201d, la filtration sur gel\u201d' et la centrifugation à contre- courant couplée à l\u2019électrophorèse\u201d ont été essayées.Cette dernière méthode permet l\u2019obtention de 77% de spermatozoïdes portant le chromozome X ou Y dans la fraction X ou Y respectivement.Les spermatozoïdes séparés pénètrent aussi bien le mucus cervical in vitro que les spermatozoïdes non séparés.Quoique fort intéressants, ces résultats doivent être évalués avec prudence.En effet, malgré certaines affirmations, ce type d\u2019approche n\u2019a jamais conduit à la mise au point d\u2019une méthode efficace de production d\u2019embryons de sexe prédéterminé\u201d*-*.Diagnostic du sexe embryonnaire e Identification de la chromatine sexuelle et du \u201ccorpuscule Y\u201d : Le premier transfert d\u2019embryons de sexe connu fut fait par Gardner et Edwards en 1968*.La méthode utilisée fut celle de l\u2019identification de la chromatine sexuelle dans une portion des cellules d\u2019un blastocyste de lapin (5,75 jours).Les blastocystes ainsi traités furent remis en culture pour quelques heures (3,5 - 9h) avant le transfert à l\u2019utérus des porteuses.Ces premières tentatives ont conduit à l\u2019obtention de gestation à terme pour 20% des blasto- cystes ayant été opérés, puis transférés\u201c.La chromatine sexuelle devient évidente 5 jours après la fécondation in vitro chez le lapin\u201c.Chez la souris, on observe essentiellement le même phénomène\u201d.Chez l\u2019humain, l\u2019identification de la chromatine sexuelle ou du \u201ccorpuscule Y\u201d fut particulièrement utilisée pour déterminer le sexe du foetus lors de l\u2019analyse des cellules du liquide amniotique\u201d* des cellules chorioniques du mucus cervical\u2019 ou des cellules foetales trouvées dans le sang maternel***.Il est à noter que la mise en évidence de la chromatine sexuelle ou du \u201ccorpuscule Y\u201d ne peut être faite chez des animaux tels la vache, la brebis, la chèvre, le porc et la jument\u201d et que ces méthodes de détermination du sexe sont sujettes à la controverse\".e L\u2019analyse chromosomique : Elle se fait sur des cellules en métaphase.Celles-ci sont prélevées sur des embryons puis incubées en présence de colcémide pendant plusieurs heures de façon à arrêter la division cellulaire.Cette méthode fut utilisée particulièrement chez les bovins et les ovins.Les embryons bovins de 12 à 15 jours (blas- tocystes éclos) ont pu être classifiés correctement dans 68% des cas.Cependant, seulement 33% de ces 110 embryons ont pu, après transfert, s\u2019implanter et donner des gestations\u201d.L\u2019analyse chromosomique directe a également été essayée chez des embryons bovins de 6 ou 7 jours avec un taux de succès variant entre 33 et 59%.La première valeur semble beaucoup plus exacte que la seconde.En effet, le facteur limitant de l\u2019analyse chromosomique est l\u2019index mitotique.Or, seulement 45,5% des embryons bovins, 63,2% des embryons lapins et 30,7% des embryons de souris au stade de mo- rule ont un index mitotique de 10% ou plus\u201d.Par conséquent, aussi longtemps qu\u2019il en sera ainsi, l\u2019application de l\u2019analyse chromosomique, en vue de déterminer le sexe de jeunes embryons, demeurera extrêmement restreinte.e Détection des antigènes H- Y : Les antigènes H-Y sont des antigènes histocompatibles trouvés à la surface des cellules mâles mais non femelles\u201d.Cela fut démontré initialement lors de greffe de peau chez des souris à forte consanguinité ; les greffons mâles, mais non les femelles, étaient rejetés par les femelles.Un anti- sérum a donc été produit chez la souris femelle par injection intra-péritonéale de cellules de la rate, prélevées chez des souris consanguines mâles.L\u2019anti- sérum produit réagit contre les antigènes H-Y de diverses espèces animales incluant le rat, le lapin, le cochon d\u2019Inde, le chien, la vache et l\u2019humain\u201d.L\u2019antigène H-Y a pu être mis en évidence chez 50% des embryons de souris au stade de 8 cellules®.On a donc présumé que les embryons réagissant positivement étaient des embryons mâles.Ceci fut confirmé ultérieurement\u201d.En effet, 92% des embryons n\u2019ayant pas réagi ont été identifiés comme étant des embryons femelles lors de l\u2019analyse chromosomique.Plus récemment, la méthode a été appliquée au bovin\u201c.Au cours d\u2019un essai, 8 embryons furent transférés après détermination du phénotype H- Y.De ces embryons, 7 ont survécu à terme et le sexe avait été déterminé correctement chez 6 de ceux-ci (3 veaux mâles et 3 veaux femelles).Ces études démontrent, hors de tout doute, que le sexe de l\u2019embryon peut être déterminé dès le stade de 8 cellules.La compagnie \u201cAmerican Type Culture Collection\u201d a déjà entrepris la mise en marché de deux anticorps monoclo- naux anti H-Y\u201d.Congélation des embryons La démonstration que l\u2019embryon congelé-décongelé demeure viable fut faite en 1972\".L\u2019embryon de souris en pré-implantation, chez qui ces premieres tentatives furent effectuées, peut survivre a une congélation a -196° C°29 peu importe le stade de développement étudié.Ces résultats ont été confirmés chez la souris**, le rat\u201c, le lapin\u201d, la brebis\u201c, la vache** et l\u2019humain\u201c.Chez le rat* ou le lapin®, la survie embryonnaire après congéla- tion-décongélation n\u2019est pas affectée par le stade de développement pendant lequel se produit la congélation.Par contre, chez l\u2019humain, les taux de survie après congélation-décongélation semblent inversement proportionnels à l\u2019âge embryonnaire, les embryons à deux cellules étant beaucoup plus affectés par l\u2019opération que les embryons à huit cellules\u201c.Il faut cependant se méfier d\u2019une telle interprétation, Trounson et Mohr\u201d ayant démontré l\u2019importance de l\u2019agent cryoprotecteur dans la survie embryonnaire en post- décongélation.Théoriquement, la durée de la congélation pourrait être indéfinie.Il semble qu\u2019ici la pratique soit conforme à la théorie\u201d.Grâce à une meilleure connaissance des phénomènes qui se produisent lors de la congélation d\u2019embryons, on a pu augmenter les taux de survie embryonnaire.La technique est déjà utilisée sur une base commerciale en pratique vétérinaire.Par exemple, la compagnie \u201cAlberta Livestock Transplant Ltd.\u201d a procédé à la congélation de plus de 2 500 embryons bovins sur une période de 15 mois en 1982-83* : 40 % des embryons qui ne montraient pas de signes de dégénérescence au moment de la congélation ont conduit à des gestations lorsque transférés à des porteuses synchrones.Nous avons mentionné à la section application de la technique de production d\u2019individus monozygotes que des jumeaux monozygotes d\u2019âges différents avaient été produits chez la brebis\u201c.Cela fut obtenu par transfert des premières moitiés des demi- embryons dès la fin des manipulations pendant que les seconds demi- embryons étaient congelés.Ce n\u2019est que 1 a 2 mois plus tard que furent effectués les transferts des demi- embryons congelés-décongelés.Résultat : 3 des 9 demi-embryons congelés- décongelés ont donné des gestations a terme.Des demi- et quart-embryons, prélevés chez la vache au jour 5 ou 6, ont été soumis au même traitement*.70 % des demi-embryons survivent à la congélation-décongélation et entre 50 et 75 % de ceux qui sont transférés conduisent à une gestation.De plus, 75 % des quart-embryons survivent à la congélation-décongélation.Les applications ne se limitent pas aux exemples mentionnés.Ainsi Whittingham\u2018 a congelé des ovocytes de souris puis a réalisé la fécondation in vitro après décongélation.Jusqu'à 45 % de ces embryons fécondés in vitro puis transférés à des porteuses synchrones ont donné des gestations.Dans un avenir rapproché, des demi-, quart- ou huitième-embryons Figure 1 \u2014 Embryon humain à 2 cellules 38 heures après l\u2019insémination artificielle \u201cin vitro\u201d.Nomarski, 400X.Figure 2 \u2014 Embryon humain à 2 cellules sans zone pellucide, 42 heures après l\u2019insémination artificielle \u201cin vitro\u201d.Cas potentiel de clonage par séparation des blastomères.Nomarski, 400X.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ef hl it qd Ni fr ef la im To lent sa lis I On, 6, ih 5 iis Is, lent i fis nin Là it des os \u2018 = = A seront certainement congelés en attendant de connaitre les résultats de certaines analyses visant a déceler les anomalies chromosomiques ou métaboliques et à déterminer le sexe de l\u2019embryon.Seuls les embryons désirables seront transférés à des hôtes.Le développement embryonnaire in vitro (ectogénèse) Bien avant l\u2019avènement de la fécondation in vitro, en fait dès 1934, la culture d\u2019embryons était utilisée pour étudier le développement embryonnaire et l\u2019organogénèse\u201d.La culture des embryons s\u2019est effectuée à partir de divers stades de développement : 1) Embryons entre le stade unicellulaire et celui de blastocyste en préimplantation : Le zygote unicellulaire de lapin s\u2019est développé en blastocyste*', la morule venant du porc et du bovin a atteint le stade de l\u2019éclosion et même de l\u2019attachement du blastocyste®>*, Le développement in vitro le plus prolongé a été réussi chez la souris.Ainsi 3 à 6 % des embryons récoltés à deux cellules se sont développés jusqu\u2019au stade de la formation des premiers somites et occasionnellement jusqu\u2019à l\u2019apparition d\u2019une circulation sanguine pulsatile\u2019.2) Embryons en post- implantation récoltés au stade de cylindre embryonnaire et de formation du placenta : Ces embryons se cultivent très facilement pour de courtes périodes et ils conservent une grande ressemblance avec les embryons in vivo.À ce stade, pour une période de 48 heures, le développement d\u2019embryons de rat in vitro est synchrone avec celui in vivo\u201d.3) Embryons récoltés après la formation du placenta : Ces derniers sont généralement prélevés avec le placenta.Même si la circulation dans le placenta, du côté embryonnaire, se fait normalement, l\u2019échange en gaz et en éléments nutritifs du côté du milieu de culture n\u2019est pas suffisant.Fait très intéressant à noter, la différentiation des organes et le développement se font normalement.C\u2019est plutôt la grosseur de l\u2019embryon qui est affectée à la suite de l\u2019arrêt de synthèse protéique de novo\u201d.Le développement peut se poursuivre jusqu\u2019au jour 15 chez la souris, moment où il y a formation des doigts, des pattes et présence de mouvements spontanés de la tête et des membres\u201d Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 Dans ces trois groupes, le développement est suivi par un arrêt de croissance et d\u2019une dégénérescence rapide\u201c.En vieillissant l\u2019embryon semble requérir un milieu de culture de plus en plus complexe.Ainsi le jeune embryon ne requiert que des milieux simples sans acide aminé ni sérum, puis dès le stade de blastocyste, l\u2019addition de milieux de plus en plus riches en acides aminés, en glucose et en sérum de sources diverses devient nécessaire\u201c.La culture des embryons fécondés in vitro entre dans la première catégorie mentionnée précédemment.Chez le lapin, lorsque l\u2019embryon fécondé in vitro est cultivé jusqu\u2019au stade de blastocyste, aucune gestation à terme après transfert n\u2019est actuellement possible\u201d.Chez l\u2019humain, des embryons fécondés in vitro ont été cultivés jusqu\u2019au stade de blastocyste\u201c et on a même poursuivi la culture pendant 14 à 15 jours post-fécondation.Ces périodes sont suffisamment longues pour permettre l\u2019évaluation du sexe embryonnaire, la congélation ou la correction de certains gènes défectueux.Les techniques de culture de tissus et d\u2019embryons pourraient être appliquées à la production de matière première pour la régénération des tissus lésés dans des organismes adultes\u2018\u201d76-**, Dans l\u2019état actuel des connaissances, il n\u2019est pas possible de mener une gestation ectogénique à terme, mais dans un avenir prévisible, la technologie nécessaire sera disponible.Actuellement, il est possible d\u2019effectuer la première moitié du développement embryonnaire de souris (10 jours) in vitro, de même est-il possible d\u2019assurer le dernier £ de la gestation humaine (3 mois) en dehors de la mère.Ramené à l\u2019échelle de la souris, il ne reste plus qu\u2019à acquérir la technologie nécessaire au développement de l\u2019embryon pendant 3 jours sur 21, pour obtenir la première vraie souris in vitro, après quoi, l\u2019application à d\u2019autres espèces ne sera qu\u2019une question d\u2019années.Quelques considérations éthiques Les techniques de production d\u2019individus identiques, de détermination du sexe de l\u2019embryon, de congélation des embryons et de culture in vitro sont toutes utilisées soit en recherche, soit en pratique vétérinaire.D\u2019autres exemples auraient pu être donnés tels la fécondation de l\u2019ovule par l\u2019ovule***, l\u2019injection de gènes dans l\u2019oeuf\u201d, les chimères homme-animal pour permettre la gestation d\u2019embryons humains dans l\u2019utérus d\u2019animaux\u201d**, etc.Il y a seulement quelques années ces techniques étaient de simples curiosités de laboratoire.Leur mise au point puis leur application à diverses espèces animales nous rapprochent, semble-t-il inexorablement, de leur adaptation à l\u2019embryon humain et cela sans connaître les risques sociaux potentiels.À peine 10 ans après les premiers succès chez la souris, certains ont déjà effectués leurs premières tentatives de congélation d\u2019embryons humains\u201c ; environ deux décennies après la production des premiers clones chez la souris et environ 15 ans après le premier transfert d\u2019embryons lapins de sexe connu, on prévoit utiliser des portions embryonnaires humaines pour y diagnostiquer certaines anomalies ou pour y déterminer le sexe\u201c.Un comité ad hoc de la \u201cRoyal Society\u201d en Angleterre approuve en principe l\u2019utilisation de l\u2019embryon humain fécondé in vitro pour des études tératogéniques, de manipulations génétiques, etc.\u201d\u201d Les essais de culture in vitro à des stades avancés (post-implantation) de dévelopement embryonnaire humain et de formation d\u2019hybrides humain-animal sont à portée de vue.Certains\u201d approuvent de telles interventions en soulignant qu\u2019il serait souhaitable de reproduire les individus supérieurs ou spécialement résistants aux radiations ou dotés d\u2019une toute petite taille pour les vols à haute altitude ou les voyages spaciaux, et d\u2019utiliser les clones pour tous les travaux qui requièrent une étroite collaboration comme les interventions chirurgicales et les missions spatiales.Cela confirme l\u2019affirmation voulant que la \u201cbiologie moderne est un pouvoir sur la vie tout autant qu\u2019un savoir sur la vie\u201d et pose de ce fait d\u2019évidents problèmes éthiques\u201d.Dans le vécu quotidien de notre laboratoire, nous sommes confrontés à ces problèmes.La mise au point de techniques, qui éventuellement pourraient être appliquées à l\u2019embryon humain, dont la production d\u2019individus monozygotes, la culture des embryons et leur implantation in vitro dans un \u201cutérus artificiel\u201d, en sont des exemples.De plus, nous avons accès à du matériel embryonnaire humain, par l\u2019intermédiaire de notre programme de fécondation in vitro\u201c.En d\u2019autres termes, il y a dans notre laboratoire. toute la technologie voulue pour expérimenter sur du matériel embryonnaire humain et pour utiliser ce matériel à des fins autres que celles du traitement de l\u2019infécondité humaine.C\u2019est pourquoi il nous a semblé essentiel de tenter de définir une ligne de conduite qui nous serait éthi- quement acceptable.Les fruits de notre réflexion sont présentés aux paragraphes qui suivent.Nous espérons susciter ainsi un débat, exposer notre point de vue à la critique et le modifier si cela s\u2019avère justifié.Entre temps, nous adopterons l\u2019énoncé éthique qui suit, afin qu\u2019il nous serve de balise lorsque le temps viendra de prendre des décisions délicates parce que relevant d\u2019un sujet controversé.Responsabilité du chercheur Le chercheur est jusqu\u2019à un certain point responsable des conséquences de l\u2019application de \u201cses\u201d technologies\u201d.Ce sentiment est de plus en plus partagé par de jeunes scientifiques, qui aujourd\u2019hui vivent avec le reste de la population les problèmes de l\u2019énergie nucléaire ou de la qualité de l\u2019environnement.L'engagement social du chercheur qui accepte de dépasser le rôle traditionnel qui lui est dévolu, devrait prioritairement être d\u2019évaluer l\u2019aspect éthique de ses travaux et de vulgariser aussi bien l\u2019aspect éthique que technique.Ce point de vue a été clairement traité par J.J.Salomon\u201c lors du cinquantième anniversaire de la fondation de la faculté des sciences de l\u2019Université de Montréal : \u201cTant qu\u2019on pouvait séparer l\u2019activité théorique de ses applications, le chercheur ne se devait qu\u2019au seul service de la vérité scientifique.Aujourd\u2019hui où la connaissance ne se distingue plus des conséquences qu\u2019elle entraîne, l\u2019éthique de sa profession l\u2019entraîne vers un devoir nouveau, celui d\u2019informer la société sur les implications de ce qu\u2019il cherche et de ce qu\u2019il trouve.Pas de science sans conscience : s\u2019il est vrai que la technologie moderne est de part en part tributaire de la science, alors il appartient au scientifique d\u2019être la conscience de la technologie.Informer, éduquer, alerter : au nom même de l'idéologie conçue comme des cours de vérité, le scientifique se doit de dénoncer et de combattre ce qu\u2019il tient pour un usage mauvais de la science.\u201d Dans un des éditoriaux du Current Contents, Garfield\u201d* identifie clairement comment les scientifiques 852 devraient agir en matière d\u2019information et de vulgarisation.Intervenir auprès des média d\u2019information, faire les pressions nécessaires sur nos législateurs et suggérer des modifications à notre système d\u2019éducation sont autant de moyens d\u2019action qu\u2019il retient.Ce nouveau rôle des \u2018\u2018chercheurs-architectes d\u2019une société nouvelle\u201d est de toute première importance : Il favorise le transfert de l\u2019information auprès de ceux qui auront à vivre cette société et qui, un jour, auront à se prononcer démocratiquement sur le type de société qui leur convient.Statut de l\u2019embryon humain : le point de vue de la biologie Les tenants comme les opposants à la fécondation in vitro humaine ont argumenté sur la détermination du moment où débute une nouvelle vie humaine.Les biologistes, pas plus que les philosophes et les éthiciens, ne purent en général répondre à cette interrogation'.On a par la suite changé la question et affirmé qu\u2019il fallait plutôt déterminer à partir de quel moment l\u2019embryon pouvait se voir accorder les droits d\u2019un humain.Cette question qui peut avoir son sens dans d\u2019autres disciplines\u201d n\u2019est pas plus acceptable pour le biologiste que la précédente.Dans la seconde, comme dans la première question, on nous demande de tirer la ligne de démarcation qui délimite le fait potentiel (l\u2019individu en devenir) du fait réel (l\u2019être humain).Nous avons déjà éliminé, dans une publication antérieure, le moment de la fécondation, comme étant cette ligne\u2019.Ce pourrait être au moment de l\u2019implantation (environ 6 jours post- fécondation), lors de la formation des premières cellules neurales (environ 17 jours), lorsque le coeur commence à battre (environ 3 à 4 semaines), lorsque le foetus commence à bouger (environ 6 semaines), ou lorsque les premières ondes cérébrales sont détectables (environ 12 semaines), etc.Il s\u2019agit là d\u2019une série d\u2019étapes toutes aussi essentielles les unes que les autres et d\u2019une importance telle que, sans l\u2019une ou l\u2019autre, le résultat final serait compromis'.La continuité observée ici est le prolongement de celle que nous avons déjà décrite'.Le biologiste, en se basant sur les faits qu\u2019il a sa disposition, peut affirmer qu\u2019à chacune des étapes, il y a un être humain en formation et qu\u2019avec l\u2019avancement de la grossesse cet être se rapproche de plus en plus des caractéristiques qui en feront, par définition\u201d, un être humain.Le fait biologique qui se dégage de l\u2019analyse de la gestation animale en général et humaine en particulier est celui de la continuité de la séquence d\u2019événements qui se produisent alors et qui aboutissent à la naissance d\u2019un nouvel individu, animal ou humain\u201d.Ce point de vue est tout à fait conforme à celui présenté par Biggers\" qui affirme clairement que la fécondation et la naissance sont deux des étapes d\u2019un processus biologique fondamental, soit le cycle de vie.Sur une base purement biologique, il devient donc évident qu\u2019aucune des lignes de démarcation mentionnées ne nous permet de déterminer quand un embryon ou un foetus devient un être humain et encore moins quand y accorder des droits.Si, par exemple, le jour de la formation des premières cellules neurales nous permettait de reconnaître un nouvel humain, pourrait-on sérieusement accepter que quelques heures avant ce moment, il n\u2019en serait pas ainsi ?Définir que l\u2019embryon est ou n\u2019est pas un être humain ne relève pas de la biologie.Les philosophes, juristes et théologiens devront se prononcer là- dessus.Cependant, dans un programme de fécondation in vitro à but reproductif, le désir des couples et l\u2019intention de tous les intervenants sont de favoriser la procréation, donc la vie.Dans un tel contexte, nous croyons que toute intervention visant à favoriser les événements séquentiels et continus observés en gestation est moralement acceptable, alors que I\u2019inverse nous appa- rait immoral.Comme nous réfutons les convictions voulant que la séquence continue débute avec la fécondation', nous allons présumer qu'elle commence à un point indéterminé avant celle-ci.La première règle de notre code éthique est donc : \u201cToute intervention qui favorise la séquence des événements devant aboutir à un être humain ou qui favorise le développement de l\u2019être humain potentiel est moralement acceptable.\u201d Cet énoncé diffère de l\u2019opinion émise récemment par Harris\u201d qui conclut : \u201c\u2026 the embryo is not a person and that it is not morally wrong to end the life of such being\u201d.(p.227).Appliquant notre ligne de pensée, la fécondation in vitro devient moralement acceptable puisqu\u2019elle permet a un certain nombre de gametes de L'UNION MÉDICALE DU CANADA nd pousser leur potentiel de développement jusqu\u2019à la limite.La congélation d\u2019embryons en trop est justifiée car elle permet de \u201csauver\u201d des embryons qui autrement iraient à la poubelle ou qui seraient destinés à l\u2019expérimentation.Nous croyons qu\u2019il est moralement acceptable de tenter d\u2019établir les conditions idéales de fécondation, de développement embryonnaire et de congélation afin d\u2019augmenter la viabilité embryonnaire à la suite de ces diverses manipulations.Notre point de vue est conforme à celui de \u201cThe Ethics Advisory Board of The Department of Health, Education and Welfare, U.S.A.\u201d7-5-5, La correction de tares héréditaires à l\u2019aide du génie génétique deviendrait acceptable puisque sans cette intervention les embryons n\u2019auraient aucune chance de survie.La production d\u2019individus identiques (clones) par séparation de blastomères ou transferts de noyaux pourrait être moralement acceptable, à condition que cela ne diminue pas les chances de survie des embryons micro-manipulés.Au plan social, cette approche susciterait la controverse\u201d*.La.détermination du sexe de l\u2019embryon en vue d\u2019éliminer ceux de sexe non souhaité serait certai- nemet injustifiable sauf dans le cas de maladies liées au sexe.La production de tissus embryonnaires humains, à partir d\u2019embryons sains, devant servir en thérapie pour régénérescence tissulaire\u201d\u2019°* serait inacceptable.L\u2019utilisation de l\u2019embryon humain à des fins expérimentales telles l\u2019étude de l\u2019influence d\u2019agents tératogènes, du métabolisme, de manipulations génétiques injustifiées, d\u2019hybrides animaux- humains, etc.\u201c serait immorale, ces expériences mettraient toutes fin à la réaction séquentielle qui autrement pourrait conduire à l\u2019obtention d\u2019un nouvel humain.Nous avons en notre énoncé éthique une excellente garantie contre toute manipulation abusive de l\u2019embryon ou de son bagage génétique et ainsi contre tout projet qui viserait à diminuer la nature même de l\u2019humain.Son application, élargie à notre société, serait source de contradiction.Par exemple, tous les moyens de contraception vont à l\u2019encontre de notre code éthique.Nous ne souhaitons pas un tel élargissement, préférant laisser à chacun le soin de planifier sa propre reproduction.Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 La position de l\u2019American Fertility Society L\u2019énoncé que nous venons de décrire est en général compatible avec l\u2019exposé éthique que l\u2019American Fertility Society a publié en janvier 1984%.Cet organisme préconise l\u2019obligation de signer une formule de consentement, accorde aux donneurs la propriété des gamètes et embryons avec droits et privilèges d\u2019en disposer à condition que : 1) tout embryon examiné à des fins scientifiques ne soit pas cultivé in vitro plus de 14 jours, 2) tout embryon congelé ne soit pas conservé dans cet état plus longtemps que la durée de vie reproductive de la donneuse, 3) tout embryon en surplus ne soit donné qu'après que le problème d\u2019infécondité ait été réglé à la satisfaction des donneurs et que tout don à un autre couple infécond se passe dans le plus strict anonymat, 4) le don de gamètes soit accepté seulement pour les mâles ou femelles qui autrement ne pourraient concevoir.Seule la première condition est en conflit avec notre code d\u2019éthique.Le même organisme va plus loin en établissant les conditions minimales qui devraient être remplies avant de lancer tout programme de fécondation in vitro humaine\u201d.L\u2019approbation du programme par un comité d\u2019évaluation lequel voit à ce que tous les essais et toutes les données soient versés à un dossier médical différent du dossier hospitalier normal et soient accessibles pour fins d\u2019analyses statistiques constitue le premier prérequis.Il est recommandé : 1) qu\u2019une attention spéciale soit apportée aux besoins émotionnels de ces patients, 2) que le directeur du programme ait une expérience clinique et soit compétent, et 3) de prendre avantage des opportunités de recherches offertes par le programme de fécondation in vitro.Le personnel suivant doit être disponible : un spécialiste en endocrinologie de la reproduction, un chirurgien avec expérience en lapa- roscopie et ponction folliculaire, un andrologue avec compétence spéciale en semenologie, et enfin un spécialiste de la culture cellulaire et de la fécondation in vitro.De plus, les services d\u2019ultraso- nographie, d\u2019essais hormonaux, d\u2019aspiration folliculaire de transferts d\u2019embryons, d\u2019anesthésie et de fécondation et développement embryonnaire in vi- tro doivent pouvoir être utilisés au besoin (24 heures/jour).Le laboratoire pour la fécondation et le développement embryonnaire in vitro doit être à proximité de la salle de chirurgie.S\u2019il est vrai que la découverte en laboratoire précède de quelques années l\u2019application médicale, alors la détermination du sexe de l\u2019embryon, sa congélation, la production de clones et la culture de tissus embryonnaires, devant servir en thérapie pour régénération des tissus lésés chez des adultes, seront bientôt choses courantes en médecine animale et humaine.La congélation des clones (embryons identiques) suivra immédiatement.Dans cet ordre d\u2019idées, mentionnons qu\u2019il est d\u2019ores et déjà possible de transférer un clone et de le laisser se développer à terme pendant que les autres peuvent être congelés.On peut en conséquence imaginer qu\u2019un des clones congelé pourrait servir de banque d\u2019organes ou à la régénération de tissus lésés chez sa copie adulte.Est-ce souhaitable ?In vitro fertilization gives scientists and physicians, access to embryonic material which could be used for laboratory and therapeutic purposes.Sex determination, freezing, cloning and culture in vitro are among the techniques which are already being applied using animal and even human embryos.We are working in this field and wonder if it is suitable to develop technologies irrespective of what could result from their application in humans.Therefore, we have decided to establish a line of conduct which will guide our actions when it comes time to experiment on human tissue.The first step should be to inform the public of the possibilities offered by biotechnologies in the areas of reproduction and genetics.Indeed, it is the public which will have to live in the society presently being created ; thus it is entitled to specify the kind of society it wishes to promote.The birth of any individual whether human or other, is the result of many interrelated and essential events.It is impossible from a biological standpoint to determine when human life begins and even less at what point human rights are deserved.Consequently, we have drawn up one statement which will guide our approach : Intervention in the reproductive process is acceptable if it helps to lead to the development of a normal human being.This guideline is simple and clear.Experimentation on human embryos will be performed in keeping with it in our laboratory.We are submitting them to the community for criticism, in the hope that wisdom will issue from the ensuing discussion.Key words : Fertilization and culture in vitro, cloning, embryonic sexing and freezing, ectogenesis, ethics.> Bibliographie 1.Lambert R.D.: Fécondation extracorporelle d'ovocytes humains et transferts d\u2019embryons : quelques considérations techniques et éthiques.Can.Med.Ass.J.1983 ; 128 : 802-808.2.Nicholas J.S.: The development of rat embryonic tissues after transplantation of the egg to the kidney (Abstr).Anat.Rec., 1933 ; 55 : 31.3.Nicholas J.S., Hall B.V.: Experiments on developing rats.I : The development of isolated blastomeres and fused eggs.J.Exp.Zool., 1942 ; 90 : 441-460.4.Mintz B.: Experimental study of the developing mammalian egg : Removal of the zona pellucida.Science, 1962 ; 138 : 594-595.5.Tarkowski A.K., Wroblewska J.: Development of blastomeres of mouse eggs isolated at the 4-and-8-cell 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upon iy i ohn i imran tm amperes] an im Med A 4 fs ae ape pere * # il Af by | J de ; ls mrs men mrt te i RIES 1 Î | = \u2018 rot uF is of cf _ Ee Ei La LE cime mi % |, al ; fin a | a a abled rep.lon a i Smee SE md a armee mme \u2014 w | Ë a ER pe i pe i : } pence ee \"> Ge os DIVISION MEDICALE WELLCOME BURROUGHS WELLCOME ING: fi hy i i KIRKLAND, QUE.ih oe Sie iol | SH A | i i > hi ds M3] Qu i 1 iH ii 3 § ir Hi 4 i Spat, 3} i : \u2018Ativan Une benzodiazépine compatible PRÉSENTATION: Ativan \u2014comprimés oraux: Blancs, ronds et plats, renfermant 0.5mg de lorazépam.Blancs, oblongs, sécables, renfermant 1mg de lorazépam.Blancs, ovoides, sécables, renfermant 2mg de lorazépam.Ativan\u2014Comprimés sublingaux: Blancs, ronds et plats (marqués W sur une face et 1 sur l'autre), renfermant 1mg de lorazépam.Bleus, ronds et plats (marqués W sur une face et 2 sur l\u2019autre), renfermant 2mg de lorazépam.Ativan injectable: Ativan injectable est présenté en ampoules de imL renfermant 4mg par mL.Les ampoules doivent être réfrigérées et protégées de la lumière.Ne pas utiliser si la solution est décolorée ou contient un précipité.INDICATIONS: Ativan est utile pour le soulagement à court terme des manifestations d'anxiété excessive chez les patients souffrant de névrose d'angoisse.CONTRE-INDICATIONS: Ativan est contre- indiqué chez les patients ayant une hypersensibilité confirmée aux benzodiazépines ainsi que chez les patients souffrant de myasthénie grave ou de glaucome à angle fermé aigu.POSOLOGIE: La posologie d'Ativan doit être individualisée et soigneusement titrée afin d'éviter une sédation excessive ou un affaiblissement mental ou moteur.Comme avec tout autre anxio- lytique sédatif.il n'est pas recommandé de prescrire ou d'administrer Ativan pendant des périodes dépassant six semaines.|| faut maintenir le patient sous observation dans les cas où une prolongation du traitement s'avére nécessaire.Posologie habituelle pour adultes: On recommande une posologie adulte quotidienne de début de 2 mg administrée en doses divisées de 05 mg.0.5 mg et 1.0 mg ou 1 mg et 1 mg.La posologie quotidienne doit être soigneusement augmentée ou diminuée.0.5 mg à la fois, selon la réaction du patient et sa tolérance au produit.La posologie quotidienne habituelle est de 2 à 3 mg.Cependant la posologie optimale peut varier de 1 à 4 mg par jour chez certains patients.|| n'est pas ordinairement nécessaire d'excéder une posologie quotidienne de 6 mg.Patients âgés et débilités: Chez ces patients.la dose initiale quotidienne ne devrait pas dépasser 0.5 mg et devrait étre soigneusement et gradueli- lement adaptée aux besoins de chaque patient, selon sa tolérance et sa réaction.PRÉCAUTIONS: Administration aux personnes âgées: Les malades âgés ou débiles ou bien ceux souffrant de syndrome organique cérébral sont sujets à la dépression du SNC même lorsque les benzodiazepines sont prescrites a de faibles posologies.Par conséquent.on devrait administrer au début de trés faibles doses en ne les augmentant que progressivement d'après la réaction du malade afin d'éviter les risques d'excés de sédation ou de troubles neurologiques.Risques d\u2019accoutumance: Ativan ne devrait pas être administré aux individus enclins à l'abus de médicaments.Il convient de l'administrer avec prudence aux malades enclins à la dépendance psychologique.Après l'administration de fortes doses, il est conseillé de ne réduire la posologie que graduellement.Troubles mentaux et émotionnels: Ativan n'est pas recommandé dans le traitement de patients psychotiques ou déprimés.Étant donné que ce type de médication peut provoquer de l'excitation et d'autres réactions paradoxales chez les patients psychotiques, il faut par conséquent veiller à ne pas l'administrer à des patients ambulatoires soupçonnés d'avoir des tendances psychotiques.RÉACTIONS ADVERSES: La somnolence est l'effet secondaire rapporté le plus fréquemment.Les réactions adverses suivantes ont été également relevées: étourdissements, faiblesse, fatigue et léthargie.désorientation, ataxie, amnésie antérograde, nausée, modification de l'appétit, modification du poids, dépression, vision brouillée et diplopie, agitation psychomotrice, troubles du sommeil.vomissements, troubles sexuels.céphalées.éruptions cutanées, troubles gastro- intestinaux, troubles othorhinolaryngologiques.troubles musculo-squelettiques.et respiratoires.Renseignements complets sur demande PAAR CCPP Wyeth Wyeth Ltée, Downsview, cs Ad Ontario M3M 3A8 Lace \u201cMarque deposee 856 70.Trouson A., Mohr L.: Human pregnancy following cryopreservation, thawing and transfer of an eight- cell embryo.Nature, 1983 : 305 : 707-709.71.Glenister P.H., Whittingham D.G., Lyon M.F.: Further studies on the effect of radiation during the storage of frozen 8-cell mouse embryos at -196° C.J.Reprod.Fert.1984 : 70 : 229-234.72.Beardsley T.: Societies urge a softer line.Nature.1983 : 302 : 739.73.Blanc M.: Clonage des mammifères : \u201cLe meilleur des 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dépistage simple et universel compliquent toute étude.La disproportion nette qui défavorise les femmes par rapport aux hommes serait secondaire à une masse osseuse moindre à maturité et à une accélération de la perte par résorption accrue au moment de la ménopause : le seuil de fracture sera ainsi atteint plus rapidement.L\u2019ostéopénie est d\u2019origine multifactorielle mais cette carence oestrogénique semble centrale à la compréhension du problème.Le supplément hormonal assurera un maintien du capital osseux acquis au moins pour la période de remplacement.Le fluor, quant à lui, fait l\u2019objet de rapports contradictoires : il pourrait augmenter la masse osseuse.L'accent devra être mis sur l\u2019identification de groupes à risque avant l\u2019avènement de la ménopause, en vue d\u2019enrayer le fléau.I 1) M.D.Interniste, hôpital du Sacré-Coeur, 5400, boul.Gouin, Montréal (Québec) H4J ICS.Texte présenté dans le cadre du 6° symposium du secteur Nord de Montréal, \u201cLes controverses en gynécologie- obstétrique\u201d, à l\u2019hôpital du Sacré-Coeur, Montréal.Article reçu le : Avis du comité de lecture le : Acceptation définitive le : 17.7.84 4.1.85 11.2.85 Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 ardeau inévitable du veillisse- ment, comme les cataractes ou l\u2019athérosclérose, il peut paraître toutefois difficile de dire si l\u2019ostéoporose est vraiment une maladie puisqu'il ne semble pas y avoir de distribution bimodale entre les sujets touchés et les non-touchés.Le vieillissement de la population en Occident, si souvent évoqué, l\u2019impact économique de la maladie (1 000 000 000 dollars U.S./ an en Amérique) et 70 % des fractures survenant chez des femmes post-ménopausiques, suffisent à justifier l\u2019intérêt porté sinon à la compréhension, du moins à la prévention de l\u2019affection.Les difficultés épidémiolo- giques inhérentes à l\u2019étude de cette entité \u201cindéfinissable\u201d et d\u2019installation si lente expliquent la paucité des travaux qui y sont consacrés.Les 2 ou 3 dernières décennies ont vu s\u2019améliorer les connaissances sur les aspects tissulaires, cellulaires et moléculaires du tissu osseux'.Ainsi, l\u2019os est un tissu conjonctif comprenant des fibres collagènes de type I (principalement) et une substance de base comprenant des mucopolysaccharides et autres substances imprégnées de minéraux.La minéralisation s\u2019amorce 14 jours après la formation des fibres osseuses et se complétera très lentement par la suite tout au long de la survie de l\u2019unité osseuse.Elle se fera vraisemblablement sous influence hormonale, nutritionnelle et génétique.L'aspect tissulaire du métabolisme osseux a été particulièrement éclairci grâce à la compréhension d\u2019une séquence ordonnée, résorption- formation, dans la genèse de l\u2019unité osseuse.Ces unités ont un fonctionnement multicellulaire comparable au néphron du rein.Elles fonctionnent selon certaines règles uniques, pas encore parfaitement connues, indépendantes des règles \u201cunicellulaires\u201d.À partir de cellules-précurseur, viennent en scène, successivement, les ostéoclastes (résorption) puis les ostéoblastes et les os- téocytes (formation).À l\u2019âge de 20 ans, des cycles successifs de 30 jours (résorption) et de 90 jours (pour la formation) surviennent, mais ils s\u2019allongent avec l\u2019âge.Les ostéoblastes seraient responsables de la synthèse de collagène de type 1 (via un contrôle hormonal sur la transcription ou la manipulation du m- RNA, c\u2019est-à-dire, la première étape de synthèse de la chaîne œ du collagène).Ils synthétiseraient aussi un autre groupe de protéines qui lient le calcium via l\u2019acide gammacarboxyglutanni- que ; cette dernière étape serait stimulée par la 1-25 dihydroxyvitamine D.Mentionnons également la synthèse des phosphoprotéines (ostéonectine) apparentées à la fibronectine, qui lieraient calcium et collagène. Définition de l\u2019ostéoporose Il s\u2019agit en fait d\u2019une diminution absolue du volume osseux minéralisé.Le rapport os minéralisé \u2014 os non minéralisé est préversé contrairement à l\u2019ostéomalacie où l\u2019on assiste à une diminution de la minéralisation de la matrice et à une diminution du taux d\u2019apposition des minéraux.Il s\u2019agit donc d\u2019une défaillance structurelle osseuse se traduisant cliniquement par une prédisposition accrue aux fractures, surtout à certains sites : poignets, colonne dorso-lombaire et têtes fémorales.Malgré ce que l\u2019on pourrait croire, l\u2019os est un tissu métabolique- ment actif.Le \u201cturn-over\u201d peut représenter jusqu\u2019à 2 % de la masse en une année (phase de fin de croissance).L\u2019os spongieux trabéculaire (colonne vertébrale et partie distale du radius) est plus riche en surface par volume et donc métaboliquement plus actif (jusqu\u2019à 6 à 7 % par année !).Il y aurait 3 zones d'activité, à savoir : 1) la surface périostée, où l\u2019apposition l\u2019emporterait sur la résorption ; 2) le cortex, où il y aurait à peu près équilibre ; 3) la surface endostée, où la résorption l\u2019emporterait sur la formation, expliquant ainsi l\u2019élargissement de la cavité médullaire avec l\u2019âge.L\u2019os spongieux ayant peu de cortex et une plus grande surface endostée serait ainsi plus susceptible à l\u2019ostéopénie.Une augmentation de la formation osseuse survient tout au long de la croissance, sous l\u2019influence de l\u2019activité physique et des hormones de croissance et thyroïdiennes.Une diminution de la formation se produit lors de l\u2019immobilisation ou en état de dénutrition ou encore de carence en hormones de croissance et thyroïdiennes.La résorption des tissus osseux est accélérée par la 1-25 (OH), Ds, la PTH, les hormones thyroïdiennes, un excès de corti- coïdes, un arrêt subit des oestrogènes ou une immobilisation prolongée (surtout chez l\u2019adulte).Incidence Avant d\u2019aborder plus à fond l\u2019étude de la pathogénèse de cette affection, parlons un peu de son incidence.Le fléau est universel : son universalité n\u2019implique pas nécessairement sa normalité.L\u2019incidence est difficile à établir et dépend à la fois des techniques utilisées (dont nous discuterons un peu plus loin) et de la population étudiée.L\u2019incidence des fractures de la tête et 858 du col fémoraux double tous les cinq ans a partir de 55 ans.Les fractures vertébrales toucheraient 2,5 % de la population qui atteint 60 ans et 7,5 % de celle qui atteindra 80 ans.Les femmes seraient beaucoup plus touchées que les hommes dans une proportion de 5 à 6 pour 1\u2019, probablement à cause des perturbations métaboliques osseuses liées à la ménopause ; on assiterait alors davantage à une augmentation de la résorption osseuse qu\u2019à une diminution de la formation.L\u2019incidence augmente évidemment avec l\u2019âge.Le veillissement serait non seulement lié à une perte du capital osseux mais à une augmentation du nombre de chutes (problèmes neurologiques accrus, prise de poids, forme physique moindre).Ainsi, les forces nécessaires à produire la fracture seraient moindres.Une augmentation récente de la fréquence est signalée dans une région de I\u2019Angleterre\u2019 ; peu de choses pourraient en rendre compte mis a part une plus grande sédentarisation des personnes âgées.Pathogénèse A) Généralités (fonction hormonale sexuelle) Les causes sont évidemment assez mal connues.Deux facteurs semblent prépondérants pour expliquer la moindre quantité d\u2019os à un âge donné : 1\u2014 une acquisition insuffisante au cours de la croissance (capital osseux à maturité) et 2\u2014 une accélération de la perte osseuse liée à divers facteurs, le principal étant l\u2019arrêt de production d\u2019oestrogenes secondaire a la ménopause.L'importance de l'acquisition de la masse osseuse au cours de la croissance semble corroborée par le fait que les femmes noires, au capital osseux en moyenne plus important à maturité, sont moins sujettes à l\u2019ostéoporose et aux fractures.Des facteurs génétiques semblent donc intervenir, mais la masse musculaire et l\u2019activité physique aideraient.Le seuil de fracture osseux serait ainsi atteint plus tardivement (fig.1).En 1948, Albright évoquait une diminution de la formation osseuse associée au déficit hormonal de la ménopause*.En 1966, Jowsey parlait enfin de l\u2019accélération de la résorption des premières années de la ménopause*.Depuis, des études contradictoires ont été publiées, mais il semble bien y avoir deux groupes sur le plan histopatholo- gique, l\u2019un avec un métabolisme osseux ralenti (formation diminuée) et l\u2019un où le \u201cturn-over\u201d serait accéléré (résorption active avec formation normale ou diminuée)*\u201d*.La masse osseuse serait inversement proportionnelle au nombre d\u2019années écoulées depuis la ménopause.La perte subite de la fonction hormonale serait associée à une diminution encore plus grande (ovariecto- misées).Ceci serait vrai surtout pour l\u2019os trabéculaire ou spongieux (corps vertébral) où l\u2019importance de la chute est moindre.Il n\u2019y aurait pas de différence statistiquement significative entre la quantité d\u2019os compact et trabé- culaire chez les fracturées du col fémo- rai par rapport aux témoins.Le chevauchement paraît donc important.HYPEROSTOSE MASSE OSSEUSE \u2014 SEUIL FRACTURE AGE Figure 1 \u2014 Masse osseuse en fonction de l\u2019âge.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ni ow ut Re iy, ly iin, âge een lire Tit lige lis I Wie 06teuy men 000g els: Gk Pat Plon le\u2019 ES ont oy hl X 5 fe à Hid D fr Ier mbre Téne- ton dimi- El our corps chute fife tive rabé- fm.il L\u2019arrét de la production d\u2019oestrogènes à la ménopause s\u2019accompagne donc d\u2019une augmentation de la résorption osseuse.Ces pertes peuvent être prévenues ou renversées par le traitement hormonal\u2019.De plus en plus de données épidémiologiques viendraient confirmer cela.Cette perte serait de 0,5 à 1 % par année sur les 10 à 15 années de la période post-ménopausique.Le mécanisme exact de la protection due aux oestrogènes n\u2019est pas parfaitement compris.Il n\u2019y a pas de récepteurs osseux pour les oestrogènes in vivo et il n\u2019y a pas d\u2019effet prouvé in vitro.L'effet semble plutôt indirect et viserait à contrer les agressions médiées par la vitamine D et surtout par la parathormone, bien que les concentrations de cette dernière ne soient pas modifiées.On pourrait aussi évoquer la chute de la calcitonine (inhibitrice de l\u2019activité os- téoclastique) survenant à la ménopause ; le traitement oestrogénique viendrait restaurer des niveaux normaux de cette hormone\" mais encore là, il n\u2019y a pas de différence significative entre les ostéoporotiques et les non- ostéoporotiques.Les oestrogènes pourraient également favoriser l\u2019absorption du calcium intestinal, probablement via une augmentation des taux circulants de 1-25 (OH), D3\".B) Autres facteurs hormonaux et métaboliques D\u2019autres facteurs hormonaux pourraient intervenir dans la pathogé- nèse.a) PTH : Peu d\u2019études ont été faites.On s\u2019entend, en général, pour dire que les niveaux plasmatiques ne sont pas substantiellement modifiés après la ménopause et que les concentrations ne varient pas entre malades et témoins.Des auteurs ont parlé d\u2019une réponse amoindrie de la 1-25 (OH), Ds a la PTH avec l\u2019âge\".b) Calcium : Encore là, les concentrations de calcium circulant ne sont pas modifiées et il n\u2019y a pas de clivage franc entre les ostéoporotiques et les témoins.L\u2019absorption du calcium diminue avec l\u2019âge.Il ne semble pas, à moins de cas exceptionnels, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019un déficit en vitamine D, l\u2019on pense plutôt à une diminution de la réponse à la PTH.Les besoins en calcium augmentent donc.On a également affirmé que l\u2019excrétion urinaire du calcium était plus élevée (Uca/Ucr)\".L\u2019apport important de phosphates dans le régime alimentaire nord-américain (viandes, breuvages gazeux, entre Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 autres) serait également néfaste à l\u2019absorption du calcium (avidité de la liaison intestinale).c) Vitamine D : Aucune différence dans les concentrations des divers métabolites de cette vitamine n\u2019a pu être démontrée chez les malades ostéo- porotiques par rapport aux témoins.d) Facteurs locaux : Au niveau endosté, le contact avec la moelle et les produits élaborés localement, notamment par les mastocytes (héparine) pourrait expliquer certains aspects de la localisation préférentielle de l\u2019ostéo- pénie.C) Autres facteurs associés a) Grossesses et lactations : Un plus grand nombre de grossesses serait lié à une déperdition moins rapide de la substance osseuse.Il est possible que la prise d\u2019anovulants ait un effet similaire\u201c.On comprendra que des taux circulants plus élevés d\u2019oestrogènes pourraient en rendre compte.b) Race : Les femmes noires seraient favorisées ayant un capital osseux plus grand à maturité.L\u2019on sait qu\u2019elles ont en moyenne une plus grande masse musculaire.Tout se passe comme si un seuil de fracture était inévitable mais qu\u2019un plus grand capital osseux, au départ (et/ou une déperdition moins accentuée), retardait l\u2019arrivée du dit seuil (cf fig.1).c) Obésité : Une plus grande quantité de tissu graisseux (et/ou musculaire) retarderait l\u2019ostéopénie.L\u2019on invoque, pour expliquer ceci, la transformation d\u2019androstènedione en oestrogènes dans la graisse et donc des concentrations circulantes hormonales plus élevées chez les obèses.d) Taille : Les femmes de plus de 1,64 mètres auraient une perte plus importante d\u2019os trabéculaire.Il y aurait peut-être plus de fractures de hanches.e) Divers facteurs : D\u2019autres facteurs, souvent plus difficiles à quantifier, pourraient également intervenir : une immobilisation de plus de 3 semaines survenue au cours des 15 dernières années serait néfaste tout comme l\u2019activité physique régulière et l\u2019exposition solaire seraient bénéfiques.Les femmes fumeuses auraient une ménopause plus précoce'* et ce facteur pourrait donc être additif où synergique.La prise de plus de 3 verres d\u2019alcool par jour aurait également un rôle à jouer.D) Régime alimentaire Ce point, d\u2019apparence simple, est évidemment très difficile à évaluer de façon prospective.L\u2019on sait qu\u2019une balance calcique négative s\u2019installe avec l\u2019âge.Une perte de 30 à 40 mg par jour se produit à moins qu\u2019un apport accru ne vienne y pallier.Le déficit oestrogénique pourrait être responsable d\u2019une diminution de l\u2019absorption intestinale, donc d\u2019un hyperparathyroï- disme secondaire et ainsi d\u2019une accélération de la résorption.Cette même augmentation de la PTH pourrait favoriser les pertes urinaires, mais il y a sûrement d\u2019autres facteurs que la carence oestrogénique puisque ce bilan négatif commence après l\u2019âge de 35 ans.Nous avons déjà discuté de la haute teneur en phosphates dans l\u2019alimentation nord-américaine et de son rôle potentiellement néfaste.Clinique et mode d\u2019investigation L\u2019ostéoporose est définie en fonction de la survenue de fractures provoquées par un traumatisme mineur.Certains sites sont privilégiés : le poignet, la tête fémorale et les corps vertébraux, principalement à la jonction dorso-lombaire.Tel que déjà mentionné, l\u2019incidence augmente avec l\u2019âge.La période de latence, avant la survenue d\u2019une autre fracture, est imprévisible.Le diagnostic de fracture os- téoporotique \u201cprimaire\u201d en est un d\u2019exclusion : moins il y a de facteurs favorisants, plus la suspicion d\u2019une condition associée doit être élevée.Le tableau 1 donne les principales maladies pouvant provoquer ou accélérer une ostéoporose.La chute n\u2019est pas essentielle surtout dans le cas de fractures vertébrales.Toutefois, ces dernières surviennent rarement au cours du sommeil.La douleur dure rarement plus de 3 à 4 mois : elle est d\u2019intensité variable au début mais généralement vive pour les 7 à 10 premiers jours.Puis, s\u2019installent progressivement des rachialgies d\u2019allure mécanique.Elles peuvent irradier aux membres inférieurs mais il n\u2019y a jamais, règle générale, de compression radiculaire ou médullaire.Progressivement, une diminution \u201csupra- physiologique\u201d de la taille pourra être observée (plus de 2,5 cm par décennie).A) Biochimie Elle est classiquement normale lorsqu\u2019étudiée de façon transversale.L'on peut voir une augmentation légère de la phosphatase alcaline après une fracture.Certains auteurs croient que les rapports calcium urinaire- créatinine urinaire (Uca/Ucr) et hy- droxyproline urinaire-créatinine urinaire (UOH-prol/Ucr) sont plus élevés chez les ostéoporotiques\u201d.Encore là, les chevauchements avec les témoins sont importants.B) Biopsie osseuse Elle est rarement indiquée.Elle pourrait l\u2019être s\u2019il y avait des indications cliniques de néoplasie (myélome multiple, particulièrement) ou de métastases (néoplasie du sein, par exemple).Elle pourrait aussi servir à diagnostiquer une maladie osseuse métabolique, comme l\u2019ostéomalacie, mais il y a le plus souvent, dans ce dernier cas, des indicateurs biochimiques (hy- pocalcémie et/ou hypophosphorémie et augmentation de la phosphatase alcaline) ou radiologiques (aspect de verre dépoli des os, pseudofractures).Des méthodes plus sophistiquées de marquage osseux à la tétracycline sont utilisées dans certains centres spécialisés pour quantifier le remaniement osseux'°.Le principe repose sur le fait que la tétracycline se localise à la zone de dépôt minéral dans la matrice préos- seuse et devient fluorescente lorsque soumise à une lumière ultraviolette.L\u2019antibiotique est administré en 2 périodes, séparées par un intervalle connu (2 semaines environ), et une biopsie osseuse de la crête iliaque antérieure est ensuite pratiquée.Après manipulation histologique adéquate, les taux de formation sont calculés en quantité d\u2019os minéralisé formé entre deux marquages de tétracycline donnée à intervalle connu (par exemple : | jum/jour) et les surfaces de résorption osseuse sont évaluées.La dynamique habituelle dans l\u2019ostéoporose consiste en une résorption intracorticale active, mais une formation diminuée, avec des changements différents de ceux d\u2019une population du même sexe et du même âge sans fractures.Un autre pattern, où le métabolisme est ralenti mais sans activation de la résorption, a également été décrit par Meunier et coll.® (37 % de leurs malades).Il n\u2019y aurait donc pas de standardisation à l\u2019échelle biologique.De plus, aucun indice biochimique ou hormonal ne pouvait dissocier les deux groupes\u201d.C) Radiographies Elles sont plus ou moins fiables pour aider à dépister l\u2019affection, leur sensibilité étant faible.Il y a, de plus, une question d\u2019interprétation et 860 donc subjective.La radiographie de profil du rachis dorso-lombaire a été suggérée mais il faut une perte d\u2019une bonne quantité de la masse osseuse avant de porter le diagnostic radiologique.De plus, des problèmes techniques viennent s\u2019interposer : pénétration des rayons, épaisseur des tissus mous, etc.Classiquement, les fractures dorsales ont un aspect cunéiforme à la portion antérieure du corps vertébral alors que l\u2019aspect est plutôt \u201cen poisson\u201d au segment lombaire.D) Techniques d\u2019évaluation de la masse osseuse Elles sont difficiles à réaliser et peu pratiques.Elles servent généralement aux études.a) Radiogrammétrie : Utilisée pour évaluer l\u2019épaisseur corticale, elle a été étudiée par Garn et coll.\u201d.La radiogrammétrie est applicable à tous les os ; la zone la plus utilisée est la partie médiane du 2° métacarpe.Des instruments de précision sont utilisés pour comparer les diamètres périosté et endosté, d\u2019où une extirpation de l\u2019épaisseur corticale est pratiquée.La précision est plus ou moins grande dans la détection du contenu osseux, compte tenu des difficultés à définir la surface endostée irrégulière.La radiogrammé- trie ne détecte pas la porosité intracorti- cale (plus importante chez l\u2019homme que chez la femme où la perte est en- dostée).Elle ne peut pas non plus servir à l\u2019os trabéculaire.b) Index trabéculaire de Singh : Singh et coll.ont noté que les trabécu- lations osseuses de la partie haute du fémur sont les dernières à disparaître dans l\u2019ostéoporose'*.Ils ont développé une échelle semi-quantitative en 7 points (index de Singh) pour exprimer cette perte trabéculaire et ils ont fait une relation avec la perte des trabécules vertébrales'\u201d.Il n\u2019y avait qu\u2019un chevauchement de 10,7 % entre les fracturés (col fémoral et vertèbres) et les non- fracturés.Cette méthode est difficile à appliquer et d\u2019autres auteurs en ont contesté la valeur\u201d.c) Photoabsorptiométrie : C\u2019est la plus appliquée des méthodes visant à déterminer le contenu osseux.La technique implique l\u2019émission de photons via un collimateur monochromatique (généralement 1'*) avec un détecteur qui y est opposé\u201d.La détection des photons est directement proportionnelle au contenu minéral de l\u2019os interposé entre l\u2019émetteur et le détecteur.L\u2019instrument est efficace pour étudier les os de l\u2019a- Tableau I Causes d\u2019ostéoporose I Primaire : Juvénile Idiopathique du jeune adulte Post-ménopausique (\u201csénile\u201d) Ostéogénèse imparfaite I Secondaire : a) Endocriniennes : Stéroïdes (endogène ou exogène) Hyperthyroïdie Hyperparathyroïdie b) Nutrition : Malabsorption éthylisme chronique Maladies hépatiques chroniques Gastrectomie partielle Défience en vitamine C c) Autres : Arthrite rhumatoïde Médicamenteuse (héprine.méthotrexate) vant-bras.Deux points du radius sont utilisés, l\u2019un au milieu et l\u2019autre près de son extrémité distale.La zone centrale contient principalement de l\u2019os cortical à géométrie uniforme et serait un bon reflet du risque de fractures fémorales.L\u2019association entre la partie distale du radius (à plus forte proportion trabécu- laire avec un cortex plus mince) et les risques de fractures vertébrales semble toutefois moins précise.Cette méthode reste donc assez précise pour l\u2019os étudié mais la transposition à d\u2019autres os semble souvent difficile.d) Tomographie axiale transverse couplée avec ordinateur : Cette technique a été mise au point au cours des dernières années pour déterminer, sans traumatisme, le contenu minéral osseux.Elle s\u2019avère sensible et précise pour l\u2019os trabéculaire, tant vertébral (région difficile à explorer autrement) que radial\u201d.Elle a aussi permis de confirmer la plus grande sensibilité de cet os à la perte post-ménopausique\u201d, tout comme le bénéfice thérapeutique de l\u2019oestrogénothérapie\u201d** (doses équivalentes à plus de 0,6 mg par jour d\u2019oestrogènes conjugés).Traitement A) Mesures générales Un traitement symptomatique s\u2019impose en cas de fracture vertébrale.Le repos au lit devrait se limiter à une semaine.L\u2019orthostation peut être favorisée par l\u2019emploi d\u2019antalgiques mi- \u201con a i IX an an I, sou = ltt ai an ain cale Mas men Be fa en il men mi / 1/1 / 1 / / / 5 sont tse Tie oie n bon vale, le du bec tls ble ote 1 5 05 ras (ete os je, né fis nal en! sde Éde Ig (qe n ju ge gk.ie 10 neurs.Le port d\u2019un corset n\u2019est généralement pas souhaitable ; un coussin de support dorsal suffit (en position assise).Le retour aux activités normales devrait être rapidement encouragé.Des exercices d\u2019extension du rachis pourraient aider à diminuer les déformations cyphotiques.Le malade doit bien comprendre qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une maladie incurable et que les changements anatomiques responsables du drame actuel évoluent à bas bruit depuis 2 ou 3 décennies.B) Hormones femelles Bien que les études déjà mentionnées soient assez favorables au rôle du supplément hormonal dans la prévention de l\u2019accélération de la perte osseuse, l\u2019emploi généralisé de l\u2019oestro- génothérapie n\u2019est en général pas préconisé.Il peut paraître difficile, toutefois, d\u2019identifier un groupe à risque, l\u2019ostéoporose n\u2019étant pas une maladie proprement dite, n\u2019ayant pas de distribution bimodale.On peut dire qu\u2019une grande femme blonde, longiligne et sédentaire, ayant eu une ménopause avant l\u2019âge de 45 ans (surtout chirurgicale), est particulièrement à risque.Mais, une femme prise individuellement ne rencontre pas forcément tous ces critères.De plus, combien de temps faut-il traiter ?À quelle dose ?Quel sera le temps de durée de l\u2019effet prophylactique après l\u2019arrêt du traitement ?Assiste-t-on vraiment à une diminution de l\u2019incidence des fractures ?En fait, il n\u2019y a pas de preuve formelle.Seule, une étude récente (prospective) de la clinique Mayo, faite avec peu de sujets, semble démontrer un effet favorable.Cet effet serait augmenté par l\u2019addition de calcium et de fluor\u201d.Cette triple thérapie serait associée à une incidence 15 fois moins grande de fractures.Mais, il n\u2019y a que 28 malades traités contre 48 témoins.Les autres études sont en général rétrospectives ; elles ont au moins l\u2019avantage d\u2019étudier et de comparer des populations homogènes.La prise d\u2019oestrogènes est asociée à une diminution nette (et semblable) de l\u2019incidence des fractures du poignet et de la hanche ; les diminutions se situent entre 40 et 60 %#*, Un traitement aux oestrogènes d\u2019au moins 6 ans semble toutefois nécessaire\u201d.Une autre étude d\u2019envergure, réalisée dans un \u201cSenior Citizen Community\u201d américain, montre de façon rétrospective et via un question- Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 Tableau II Pathogénèse de l\u2019ostéoporose DEFICIT PU 2200 OESTROGENES Cl SENSIBILITE IRESERVE 1 | A PTH « - - CALCITONINE 777770 + + DEFICIT LOCAL DE tTURN-OVER + REPARATION DES OSSEUX CAVITES OSSEUSES ra I + CALCIUM SERIQUE : } PTH «\u2014 MALABSORPTION + PTH + AT CALCIQUE Lis (Oy Dg t PHOSPHATE SERJ QUE *TMPO4 / TF6 DEFICIT OESTROGENI QUE \u2014\u2014\u2014 OSTEOPOROSE naire, l\u2019effet préventif de l\u2019oestrogénothérapie\u201d.Tel que déjà mentionné, une dose d\u2019au moins 0,6 mg par jour d\u2019oestrogènes conjugués semble nécessaire pour enrayer la perte osseuse.On ne sait pas exactement pendant combien d'années s\u2019exerce cet effet bénéfique à l\u2019arrêt du traitement (et on comprend la difficulté d\u2019une telle tâche).Certains auteurs ont même parlé d\u2019une récidive à l\u2019arrêt\u201d (accélération de la perte).Certains médecins hésiteraient également à envisager un traitement hormonal prolongé à cause de certains effets secondaires, le principal étant une augmentation possible de fréquence des néoplasies de l\u2019endomètre\u201d*.Bien que possible, l\u2019augmentation ne serait que légère et l\u2019utilisation des oestrogènes, de façon interrompue, en vue de recréer le cycle menstruel (21 jours sur 28), viendrait rassurer les sceptiques.Des antécédents de tumeurs mammaires et/ou de maladies vasculaires en contre- indiquent l\u2019utilisation.C) Calcium On a déjà un peu abordé le problème.Pour diverses raisons (diminution de l\u2019absorption, augmentation des fuites rénales, restriction de l\u2019apport), une balance calcique négative s\u2019installe avec l\u2019âge.Mais, le rapport avec l\u2019ostéopénie n\u2019est pas clair et, encore là, la calcémie circulante des malades n\u2019est pas différente (plus basse).Par contre, l\u2019étude faite récemment à la clinique Mayo et une autre faite antérieurement dans une communauté religieuse\u201d semblent au moins démontrer un effet additif.Des besoins quotidiens de 1200 à 1800 mg de calcium De EE seraient nécessaires.De plus, les effets secondaires d\u2019un supplément calcique sont presque nuls.D) Vitamine D Aucune étude n\u2019a pu démontrer une anomalie du métabolisme de la vitamine D liée au veillissement.L\u2019addition d\u2019un supplément semble controversée.À moins qu\u2019il ne s\u2019agisse d\u2019une personne âgée et dénutrie ou encore qu\u2019il y ait des raisons biologiques ou radiologiques de croire à une composante ostéomalacique, l\u2019emploi de ce traitement est à déconseiller.L'emploi des métabolites puissants de cette vitamine chez des personnes âgées où la fonction rénale commence à chuter, n\u2019est pas sans danger : l\u2019index thérapeutique (bénéfice-toxicité) est étroit et l\u2019addition presqu\u2019inévitable de calcium augmente encore plus les risques d\u2019intoxication sanguine ou rénale.De plus, l\u2019étude déjà citée de la clinique Mayo\u201d ne semble pas démontrer d\u2019effet additif favorable.E) Fluor Les études portant sur le fluor sont plus récentes.On sait que le fluor stimule les ostéoblastes, de plus, la résistance des cristaux à la dissolution chimique serait en rapport avec la quantité de fluor dans l\u2019os.L\u2019os trabéculaire (spongieux) serait plus sensible aux effets du traitement\u201d.Les os deviendraient ainsi plus denses et plus forts.En stimulant les ostéoblastes, le fluor entraîne une accumulation de collagène en minéralisé, d\u2019où la nécessité d\u2019ajouter du calcium pour éviter l\u2019ostéomalacie.Il y aurait des variations individuelles dans la réponse tissulaire au traitement, d\u2019où la nécessité d\u2019un monitoring.La dose nécessaire n\u2019est pas connue (40 à 60 mg par jour sont préconisés).Plusieurs se plaignent d\u2019une irritation gastrique (augmentant avec la dose) ; des arthralgies et des phénomènes d\u2019exostoses ont été signalés comme effets secondaires.L\u2019étude prospective de la clinique Mayo semble montrer un effet additif à celui des oestrogènes mais aussi un effet bénéfique, bien que moindre, lorsqu\u2019utilisé avec la calcium seul\u201d.F) Calcitonine Il s\u2019agit là d\u2019un traitement encore expérimental.Ce médicament réputé efficace dans le traitement de la maladie de Paget, où il semble freiner la résorption osseuse\u201d, aurait un effet moindre dans l\u2019ostéoporose.Les niveaux circulants de cette hormone diminueraient après la ménopause et l\u2019administration d\u2019oestrogènes en restaurerait le niveau normal\u201d.Par contre, l\u2019efficacité n\u2019est pas certaine et l\u2019injection quotidienne représente un fardeau.Le coût est également à considérer.G) Autres facteurs thérapeutiques L\u2019exercice physique est en général à conseiller (surtout dans un but prophylactique) : l\u2019on pourrait au moins freiner la perte d\u2019os, et tout au moins, accroître la force musculaire et l\u2019équilibre en cas de chutes.La cigarette!\u201c et l\u2019éthylisme pourraient également accélérer la perte osseuse.L\u2019exposition solaire pourrait aussi s\u2019avérer bénéfique.Une nutrition adéquate, mettant l\u2019emphase sur les produits laitiers, grands pourvoyeurs de calcium, n\u2019en reste pas moins importante.Conclusion L\u2019ostéoporose doit être vue comme un phénomène plus ou moins inévitable du vieillissement plutôt qu\u2019une maladie ; son universalité n\u2019implique toutefois pas sa normalité.Son expression clinique, la fracture osseuse à des sites stratégiques, survient avec prédilection chez des femmes d\u2019âge post-ménopausique.Il semble qu\u2019une accélération de la perte osseuse survienne parallèlement au drame ménopausique ; peut-être assistons-nous à une diminution de la formation osseuse.D\u2019autres facteurs pourraient intervenir mais le facteur hormonal est central ; l\u2019administration d\u2019un supplé- 862 ment oestrogénique pourrait freiner et même restaurer une partie du capital osseux.Des données épidémiologiques s\u2019accumulent pour laisser croire à un effet préventif d\u2019un traitement hormonal antérieur.Peu d\u2019études longitudinales ont été faites pour prouver cet effet prophylactique, mais on comprendra l\u2019ampleur d\u2019une telle tâche.À défaut de moyens de dépistage sensibles et de paramètres radiologiques ou biologiques pratiques au suivi des malades, la prévention paraît tout indiquée.La pratique régulière d\u2019exercices physiques est particulièrement conseillée et au plus jeune âge possible, en vue d\u2019acquérir un capital musculaire et osseux plus important.Une alimentation saine, comprenant un apport adéquat de calcium (1200 à 1800 mg par jour) et plafonnant l\u2019apport phosphaté (viandes, boissons gazeuses), souvent trop élevé dans le régime alimentaire nord-américain standard, paraît aussi importante.Le tableau II schématise les divers éléments pouvant contribuer plus ou moins directement à la pathogé- nèse de l\u2019ostéoporose.Le déficit oes- trogénique est au premier plan et pourrait déclencher la \u201ccascade\u201d.Despite widespread recognition as a socio-economic disaster, osteoporosis has been the object of relatively few clinical and fundamental studies.Difficulties inherent to long-term follow-up, lack of bimodal distribution (with controls) according to biological or histo- logical parameters or of an easy, widely available screening test have complicated matters.The strong female predominance in clinical expression of the affection (i.e.fractures at specific sites) has been blamed on both reduced bone mass at maturity compared to men plus the accelerated bony resorption encountered in the years immediately following menopause : fracture threshold is thus reached earlier.While etiology is considered mul- tifactorial, menopausal estrogenic withdrawal is the key central pathogenetic factor.Hormonal replacement therapy will permit bone mass to be maintained.Fluoride therapy has been the object of many controversies : it could augment bone density.Emphasis should be put on identifying high-risk groups in women before menopause, in order to counter the oncoming disaster.Bibliographie 1.Rasmussen H.et Bordier P.: The cellular basis of metabolic bone disease.New J.Med.1973 : 289:25- 32.2.Seeman E., Milton L.G.111, O'Fallon W.M.et Riggs B.L.: Risk factors for spinal osteoporosis in men.Amer.J.Med.1983 : 75:977-981.3.Wallace W.A.: The increasing incidence of fractures of the proximal femur: an orthopaedic epidemic.Lancet, 1983 ; 1:1413-1414.4.Albright F.et Reifenstein F.C.: The Parathyroid Glands and Metabolic Bone Disease.Baltimore Williams and Wilkins, 1948.5.Jowsey J., Kelly P.J., Riggs B.L.et coll.: Quantitative micro-radiographic studies of normal and osteopo- rotic bone.J.Bone Joint Surg.(Am), 1965 ; 47A:785- 806.6.Meunier P.J., Courpron P., Edouard C.et coll.: Bone histomorphometry in osteoporotic states.Barzel US éd, Osteoporosis II, New York Grune and Stratton, 1979 : pp.27-47.7.Whyte M.P., Bergfeld M.A., Murphy W.A.et coll.: Post-menopausal osteoporosis : a heterogenous disorder as assessed by histomorphometric analysis of iliac crest bone from untreated patients.Amer.J.Med., 1982 ; 72:193-202.8.Riggs B.L.et Milton L.G.III : Evidence for two district syndromes of involutional osteoporosis.Amer.J.Med., 1983 ; 75:899-901.9.Lindsay R., Hart D.M., Sitken J.M.et coll.: Long term prevention of post-menopausal osteoporosis by oestrogen.Lancet, 1976 ; 2:1038-1040.10.Morimoto S., Tsuji M., Okada Y.et coll.: The effect of oestrogens on human calcitonin secretion after calcium infusion in elderly female subjects.Clin.Endo- crinol., 1980 ; 13:135.11.Gallagher J.C., Riggs B.L.et DeLuca H.F.: Effect of oestrogen on calcium absorption and serum vitamin D metabolites in post-menopausal osteoporosis.J.Clin.Endocr.Metab.1980 : 51:1359-1364.12.Slovik D.M., Adams J.S, Neer R.M.et coll.: Deficient production of 1,25 dihydroxyvitamin D in elderly osteoporotic patients.New Engl.J.Med.1981 ; 305:372-374.13.Dequeber J.: Bone and ageing.Ann.Rheum, Dis., 1975 ; 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30 .g éthinyl oestradiol avec 150 ng d-norgestrel se.âge - _ a a = ili 5 2; south 4 # ; 7 ; > To id = Le premier contraceptif oral au Canada Es 2 50 itis.= # SL L Ju Li Æ .ea Ë -.So E 5 3 = 3 = = | Si = 5 aE A, oo Se = mr = a = = La = rE = ca SE \u2014 2p 2 2e Sex x Ct SES cases 3 ane ts = Sent uD vs px ea aR 22 FE DANES TES Rts Ea a TL nr Ea res RA CESSE ESS Tr EE os ALOT = rr Lo ES ES a ren = een Cr re ee = ses SR ES ae SEXE I Dry So Jour \u2014 are RES GS EE, Sen KEL FETES ae) AEE => nee SERA EY 2k TAGE bit hE RAEN TY Je 3 HE Des ut Cut gar; TETE TE RE wh Eas Se Im = vos ERT RAE SITET SCT ee a 2 Ets 2 ae EEE = Toa wd 3 5 = = SET = Ta ms Re: = = es Ry or SE hE \"2 ESS ces sa 7 SERA ce fi ee I Sly a BR = Sah TEEN =\u201c jets Asasantiné GUIDE THÉRAPEUTIQUE CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE Inhibiteur de l'adhésion et de l'agrégation plaquettaires.INDICATIONS ET EMPLOI CLINIQUE L'association dipyridamole et AAS (Asasantine) est indiquée pour le traitement des malades ayant subi un infarctus du myocarde.Cette thérapie permet de réduire sensiblement le taux de rechute.CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité aux salicylates et ulcère gastro-duodénal en évolution.MISE EN GARDE Le médecin traitant doit aviser ses malades de la possibilité d'effets toxiques supplémentaires de l'AAS au cas où ceux- ci ingéreraient simultanément d'autres médicaments vendus directement au public et contenant de l'AAS, dont les antitussifs et les médicaments contre le rhume.PRÉCAUTIONS Dans la mesure où des doses excessives de dipyridamole peuvent provoquer une vasodilatation périphérique, ce médicament doit être administré avec prudence aux malades atteints d'hypotension.L'AAS doit être administré avec prudence aux malades atteints d'asthme ou d'autres affections allergiques, ayant des antécédents d\u2019ulcérations gastro-intestinales, des tendances au saignement, à l'anémie ou à l\u2019hypoprothrombinémie.Les malades recevant de 2 à 3 g d\u2019AAS par jour courent le risque accru de souffrir de saignement gastro-intestinal à la suite de l\u2019ingestion d\u2019alcool.Puisque les salicylates retardent la coagulation du sang chez la mère et le foetus et prolongent la période de gestation et de parturition, on ne doit les administrer pendant le dernier trimestre de la grossesse que si les effets bénéfiques l\u2019emportent sur les risques possibles.La prudence s'impose également lorsque des anticoagulants et des salicylates sont prescrits en même temps car ceux-ci peuvent faire baisser la concentration de prothrombine dans le plasma.Les malades recevant à la fois des salicylates et des hypoglycémiants doivent être surveillés étroitement car une réduction de la posologie de l\u2019hypoglycémiant peut s'imposer.Les salicylates à fortes doses étant des uricosuriques, des quantités moindres peuvent ralentir l'élimination d\u2019acide urique et ainsi réduire les effets uricosuriques du probénécide, de la sulfinpyrazone, de l\u2019oxyphenbutazone, et de la phénylbutazone.La prudence est également de rigueur lors de l\u2019administration concomitante des corticostéroïdes et des salicylates.De rares cas d'hépatite aiguë ont été relevés chez des malades atteints de lupus erythémateux systémique et de polyarthrite rnumatoïde juvénile et ayant des teneurs plasmatiques en salicylate de plus de 25 mg/100 mL.Les malades s\u2019en sont remis dès l'interruption du traitement.Par ailleurs, l'ingestion du salicylate doit être limitée chez des malades traités à l'indométhacine (et éventuellement à d'autres analgésiques non narcotiques) en raison d'\u2019affections telles que la polyarthrite rhumatoïde.De plus, les salicylates peuvent modifier les résultats des épreuves de la fonction thyroïdienne.L'administration de salicylates peut diminuer l'excrétion de sodiurn provoquée par le spironolactone.Lingestion comcomitante de salicylates et d'acide aminosalicylique ou d\u2019acide aminobenzoïque à doses normales peut en accroître la toxicité et provoquer le salicylisme.Par ailleurs, les salicylates délongeraient les sulfonylurées, les pénicillines ainsi que le méthotrexate de leurs liaisons aux protéines plasmatiques.Enfin, les salicylates retardent l\u2019élimination par le rein du méthotrexate.RÉACTIONS ADVERSES Une étude de 2 026 malades relevant d\u2019un infarctus du myocarde a révélé qu\u2019à l'exception des céphalées, les réactions adverses rapportées le plus fréquemment étaient associées à l\u2019ingestion de l\u2019AAS; les voici par ordre de fréquence: douleurs gastriques, céphalées, brûlure gastrique, étourdissements, constipation, hématémèse, selles tachées de sang, méléna, nausées et vomissements.Dans les groupes en traitement actif, des augmentations dans le sérum de l'azote uréique, de l\u2019acide urique et de la créatinine étaient nombreuses tandis que chez les sujets individuels, elles étaient peu importantes et non associées aux problèmes cliniques.De plus, dans les groupes en traitement actif, une fréquence légèrement accrue de l\u2019hypertension artérielle systolique a été observée.Lorsque la dipyridamole a été administrée seule, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse et des éruptions cutanées se sont manifestés au début du traitement.Cependant, dans la plupart des cas, ces effets indésirables sont minimes et transitoires.Une dose élevée du médicament peut parfois causer de l'irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.864 De rares cas de ce qui semble une aggravation de l\u2019angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Dans les rares cas où les réactions adverses ont persisté ou ont été intolérables pour le malade, l'arrêt du traitement a été suivi immédiatement de la disparition des symptômes indésirables.Lorsque l\u2019AAS est administré seul, les effets secondaires suivants ont été relevés: système gastro-intestinal: nausées, diarrhée, saignement ou ulcération; oreilles: tinnitus, vertige, perte de l\u2019ouïe; hématologie; leucopénie, thrombocytopénie, purpura: dermatologie et hypersensibilité: urticaire, oedème angioneurotique, prurit, éruptions cutanées, asthme, anaphylaxie; divers: hépatotoxicité, confusion mentale, somnolence, diaphorèse, soif.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se manifeste, est en général de courte durée; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.Parmi les symptômes du surdosage aux salicylates peuvent figurer la respiration rapide et profonde, les nausées, les vomissements, le vertige, le tinnitus, les bouffées de chaleur, la diaphorèse, la soif et enfin la tachycardie.Dans les intoxications, graves des troubles de l'équilibre acido-basique peuvent survenir, dont l\u2019alcalose respiratoire et l\u2019acidose métabolique; les cas de surdosages plus graves peuvent se manifester par la fièvre, l'hémorragie, l'agitation, la confusion mentale, des convulsions, un coma et une insuffisance respiratoire.Le traitement du surdosage aux salicylates consiste en prernier lieu dans la prévention et la thérapie des troubles de l'équilibre acido-basique, ceux des liquides et des électrolytes.On doit accélérer l\u2019élimination rénale par une augmentation du débit urinaire et par la diurése aicaline; cependant, on doit veiller à ne pas aggraver l\u2019acidose métabolique et l\u2019hypokaliémie.On doit empêcher l'acidémie par l\u2019administration d\u2019une quantité suffisante de liquides contenant du sodium et du bicarbonate de sodium.L'hypoglycémie se manifeste parfois dans le cas de salicylisme et peut être rectifiée grâce à des solutions de glucose.Si une diathèse hémorragique se manifeste, administrer de la vitamine K.L'hémodialyse peut être utile lors de troubles compliqués de l'équilibre acido-basique, en particulier s\u2019il y a dysfonction rénale.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION La dose recommandée par voie orale est de 1 capsule d\u2019'Asasantine®, 3 fois par jour, administrée aux malades relevant d'un infarctus du myocarde.PRÉSENTATION Chaque capsule opaque, de couleur orange et jaune, contient 75 mg de Persantine et 330 mg d\u2019AAS.Emballages thermoformés de 100 capsules.Monographie remise sur demande.BIBLIOGRAPHIE: Myocardial ischemia in man: abnormal platelet aggregation and prostaglandine generation.Mehta, J.and Mehta, P.In: Platelets and Prostaglandins in Cardiovascular Disease.Editors: Mehta, J.and Mehta, P.Futura Publishing Co., New York, 345-358, 1981.2 Mehta, J.Platelets and Prostaglandins in Coronary Artery Disease-Rationale for use of platelet suppressive drugs.J.A.M.A.1983; 249: 2818-2823.3 Pumphrey, C.W., Chesebro, J.H.et al.In Vivo Quantitation of Platelet Deposition on Human Peripheral Arterial Bypass Grafts Using Indium \u2014 111-labelled Platelets \u2014 Effect of Dipyridamole and Aspirin.The American Journal of Cardiology, 1983; 51: 796-801.fn Boehringer wr Ingelheim INGEINEIN Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd./ Ltée 977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 5J8 B-042F-84 A 23.Cann C.E., Genant H.K., Ettinger B.et Gordon 1 G.S.: Spinal mineral loss in oophorectomized women : determination by quantitative computed tomography.JAMA, 1980 : 244:2056-2059.24.Cann C.E.et Genant H.K.: Precise measurement of vertebral mineral content using computed tomography.J.Comput.Assist.Tomogr., 1980 : 4:493-500.25.Riggs B.L., Seeman E., Hodgson S.F.et coll.: Effect of the fluoride/calcium regimen on vertebral fracture occurence in post-menopausal osteoporosis : comparison with conventional therapy.New Engl.J.Med.1982 : 306:446-450.26.Weiss N.S., Ure C.L., Ballard J.H.et coll.: Decreased risk of fractures of the hip and lower forearm with post-menopausal use of estrogen.New Engi.J.Med.1980 ; 303:1195-1198.27.Paganini A., Ross R.K., Gerkins V.R.et coll.: Menopausal estrogen therapy and hip fractures.Ann.Intern.Med., 1981 : 95:28-31.28.Thom M.H.et Studa J.W.: Oestrogens and endo- metrial 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maladies cardiovasculaires est augmenté avec l\u2019usage des contraceptifs oraux.Ces complications ont été \"Wassociées, entre autres, aux effets des oestrogenes et des proges- itatifs sur le métabolisme des lipoprotéines.Les oestrogènes augmentent les taux de triglycérides (VLDL) et ceux du cholesté- rol-HDL.Les progestatifs ont un effet inverse, qui sera d\u2019autant iplus marqué, selon la dose et le type de progestatif.Plus la dose 'progestative est \u20aclevée et plus le progestatif est puissant, plus l\u2019action négative sur les taux de triglycérides et de cholestérol- HDL est grande.Ainsi, le norgestrel a plus d\u2019effet à cet égard ique la norethindrone.Les progestatifs augmentent aussi le cho- lestérol-LDL.Le résultat net sur les lipoprotéines sera dépendant | du rapport oestrogéno-progestatif de l\u2019anovulant.Les effets néga- | tifs des contraceptifs oraux sur les lipoprotéines et sur les mala- idies cardiovasculaires étant dépendants de leur composition et de la présence d\u2019autres facteurs de risque, les complications devraient devenir encore plus rares en utilisant les doses les plus faibles et en identifiant les femmes à risque.| 1) M.D., Centre de recherche sur les + maladies lipidiques, département de méde- :cine, Centre hospitalier de l\u2019Université Laval, 2705, boulevard Laurier, Ste-Foy (Québec) GI V 4G2.Texte présenté en partie dans le (cadre du 6° symposium du secteur nord de Montréal : \u201cLes controverses en gynécolo- gie-obstétrique\u201d, hôpital du Sacré-Coeur, Montréal.| Article reçu le : 17.7.84 Avis du comité de lecture le : 4.1.85 7.2.85 |Acceptation définitive le : | | Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 | est reconnu que le risque re- ME latif des maladies cardiovas- culaires est augmenté chez les femmes qui prennent des contraceptifs oraux.Plusieurs articles traitant de ce problème ont paru récemment\u201d.Les anovulants ont été associés aux maladies thromboemboliques veineuses et artérielles, aux accidents cérébrovasculaires et aux maladies coronariennes.On explique ces complications par l\u2019effet des anovulants sur les mécanismes de contrôle de la coagulation, de la tension artérielle, sur les métabolismes du glucose et des lipides.La cigarette est un risque associé important, sinon le plus important.Nous verrons les complications rapportées et les facteurs en cause, en particulier le métabolisme des lipoprotéines.Thrombose et contraceptifs oraux La maladie thromboemboli- que veineuse a été la première complication documentée des anovulants**.Selon les études, le risque relatif des maladies thromboemboliques idiopathiques serait de 4 à 11 fois plus élevé chez les femmes qui prennent des contraceptifs oraux.Les tromboses artérielles, quoique rares, sont aussi plus fréquentes chez ces femmes®.Les phénomènes thromboem- boliques sont imputés aux oestrogènes et dépendants de leur dose : plus elle est élevée, plus le risque est grand\u201d.On a noté 2 à 5 fois plus de complications avec des doses de 100 mcg qu\u2019avec celles de 50 mcg.Il n\u2019y a pas de relation avec la durée de l\u2019usage et le risque disparaît avec l\u2019arrêt de la médication.Au cours des dernières années, la quantité d\u2019oestrogènes dans les anovulants a considérablement été réduite et le nombre rapporté de thromboses veineuses a diminué.D\u2019autres facteurs favorisent cette complication : l\u2019âge, les traumatismes, particulièrement ceux des membres inférieurs, les interventions chirurgicales abdominales et pelviennes.On suggère de cesser les ano- vulants un mois avant une opération élective.Les anovulants augmentent aussi le risque dans les conditions déjà d\u2019emblée associées à un risque plus grand comme les maladies cardiaques, une histoire antérieure de maladies thromboemboliques, les néoplasies et chez les malades immobilisées.Accidents cérébrovasculaires et contraceptifs oraux L\u2019incidence des accidents cé- rébrovasculaires est faible chez les jeunes femmes et augmente après la ménopause.L'usage des contraceptifs oraux augmente le risque de thrombose et d\u2019hémorragie cérébrales**°.Certaines études n\u2019ont pas noté de relation avec la 865 dose d\u2019oestrogènes, alors que d\u2019autres ont trouvé que les cas étaient plus fréquents avec des doses plus élevées de progestatifs.Les facteurs favorisant ces complications sont la migraine, l\u2019hypertension artérielle, la cigarette et l\u2019hypercholestérolémie.Les contraceptifs oraux, indépendamment des autres facteurs, sont un facteur de risque et les autres conditions ont un rôle synergique.Les contraceptifs oraux et l\u2019infarctus du myocarde L\u2019infarctus du myocarde est la complication cardiovasculaire la plus fréquemment observée et survient habituellement chez des femmes prédisposées'*\u201d.Le cas d\u2019une jeune femme de 28 ans, jusque-là en bonne santé, admise pour infarctus du myocarde, peut servir à illustrer une circonstance où cette complication est susceptible de se produire.Elle avait une histoire familiale chargée sur le plan coronarien, son père, ayant fait une infarctus à 40 ans, est décédé subitement à 59 ans, un oncle paternel est décédé d\u2019infarctus à 60 ans.Elle fumait 25 cigarettes par jour et prenait des anovulants depuis 6 ans.À l\u2019examen, on notait des xanthomes tendineux, pathognomoniques d\u2019une hypercholestérolémie familiale.Elle n\u2019était ni obèse, ni diabétique, ni hypertendue.Sa cholestérolémie, sous diétothérapie, était élevée à 310 mg% et son cholestérol-HDL était abaissé a 22 mg%.Cette patiente présente d\u2019une part un cas exceptionnel et d\u2019autre part plusieurs des conditions associées aux maladies coronariennes chez les femmes qui prennent des anovulants : elle avait d\u2019autres facteurs de risque de la maladie coronarienne.La liste de ces facteurs est très longue et peut être divisée en deux groupes (tableau I) : ceux sur lesquels une intervention n\u2019est pas possible (l\u2019âge, le sexe, l\u2019hérédité) et ceux sur lesquels une intervention est possible.Ces derniers peuvent être séparés en facteurs majeurs de risque (l\u2019hypercholestérolémie, l\u2019hypertension artérielle, le tabagisme) et en facteurs mineurs.Tous les mécanismes pouvant être responsables d\u2019un infarctus ont été proposés : l\u2019embolie, le spasme coronarien, la thrombose, l\u2019athérosclérose.H semble que, dans la majorité des cas, il s\u2019agisse d\u2019une thrombose sur des lé- 866 St SR EL ta Ln Te Ls a Se a ER Tableau 1 Les facteurs de risque 1.Intervention impossible Age Sexe masculin Maladies coronariennes prématurées dans la famille 2.Intervention possible a) Majeurs Hypertension artérielle Hypercholestérolémie Tabagisme HDL abaissées b) Mineurs Hypertriglycéridémie Alimentation Diabète Obésité Sédentarité Anomalies électrocardiographiques Personnalité de type A Insuffisance rénale Etc.sions athérosclérotiques.L\u2019athérosclérose est un phénomène évoluant à bas bruit et qui sera plus ou moins accéléré selon la présence d\u2019autres facteurs de risque, tels l\u2019histoire familiale, l\u2019hypertension, le diabète, l\u2019hyperlipidémie, le cholestérol-HDL, etc.Les anovulants pourraient intervenir à ce niveau, en accélérant le processus, le rendant irréversible et leurs effets pourraient persister même après l\u2019arrêt des anovu- lants.Une étude récente montrait que l\u2019infarctus chez les patientes ayant cessé les anovulants dépendait de la durée de l\u2019usage antérieur, le risque persistant après un usage de plus de 5 ans'*.Quels sont les effets des anovu- lants sur ces facteurs de risque ?Les anovulants et l\u2019hypertension artérielle La tension artérielle s\u2019élève chez les femmes qui prennent \u201cla pilule\u201d, mais peu deviennent hypertendues.Une histoire familiale ou personnelle d\u2019hypertension est un facteur souvent présent comme si une prédisposition était nécessaire.L\u2019hypertension peut prendre des mois et des années à apparaître.Par ailleurs, il s\u2019agit d\u2019un effet réversible qui peut aussi prendre beaucoup de temps à se corriger après l\u2019arrêt des anovulants.Le mécanisme est obscur.Les oestrogènes et les progestatifs ont probablement une action synergique.D'une part, les oestrogènes augmentent l\u2019angiotensinogène et, par conséquent.l\u2019angiotensine et l\u2019aldostérone.Les patientes qui développent une hypertension ne pourraient faire face à cet effet en diminuant leur sécrétion de rénine.D'autre part, plus la dose de progestatifs est grande, plus il y a de cas d'hypertension artérielle\u201c et l'effet hyper- tensif est aussi dépendant du type de progestatif\u201d.Les contraceptifs oraux et le métabolisme du glucose Les anovulants perturbent aussi le métabolisme du glucose, en diminuant sa tolérance'®.Chez la grande majorité des femmes, cet effet est minime et rares sont les femmes qui développent un diabète.Le mécanisme est là encore incertain.On observe une diminution du nombre et de l\u2019affinité des récepteurs insuliniques avec comme conséquence une augmentation de l\u2019insuliné- mie et de la glycémie.Ces changements peuvent entraîner une augmentation de la sécrétion des VLDL.Les oestrogènes seuls n'auraient pas cet effet, mais seulement lorsqu\u2019associés aux progestatifs synthétiques, ces derniers selon leur dose et leur nature.Plus l\u2019activité progestative du produit utilisé est grande, plus cet effet est marqué.Ainsi, le norgestrel a plus d'effets que la norethindrone.À faible dose, toutefois, l\u2019effet de ces progestatifs serait minime, sinon absent\".Les femmes les plus à risque de présenter des anomalies du métabolisme du glucose en prenant des anovulants sont les obèses, celles ayant une histoire familiale de diabète ou de diabète durant une grossesse.Les anovulants et le tabagisme La cigarette est responsable d\u2019un plus grand nombre de maladies cardiovasculaires que de maladies pulmonaires.Toutes les études épidémio- logiques sont unanimes à montrer que le risque cardiovasculaire augmente avec l\u2019usage, ce qui est d'ailleurs indiqué très discrètement sur tous les paquets de cigarettes\".À partir de 30 ans, il y a une différence importante entre le nombre de maladies cardiovasculaires chez les femmes qui prennent des anovulants selon qu\u2019elles fument ou ne fument pas'*\u201d, Les femmes de 30-34 ans et de 40-44 ans ont une incidence de décès cardiovasculaires de 5 et 15 par L'UNION MÉDICALE DU CANADA a 2 a ip.it Qi it rey ENERGIE ELECTRIOUE \u201ceffy Li hing if Jeu \u2014\u2014 A as en all service à REI dh Der fs ji Ke (TAN) | ite Tournie par wigs Quel LAINE) ay FINE ferts a} EL, IY bi dans les Ve 131 i en somali won.| i tr ly 4 Liffey 1.fe (Ss qu Ps EC 2200 = \u2014 a 140% PS ion % \u2014\u2014 4 tip 1 nse EE i lhe ® | inte Li 1 | | bY nia bot las 4 i del Ï © Ç Li Li } i SU 1 oT I i DR ; Ë i | % Ih Ces VE Am - re On je a ! x i il Rd, Gren Cet | He 5 ey 1 | | i lis Sa man elle to E | fete urp ; Hi i Al i ie CY i os er / 3 fi i le gis] (ies fil 04 fi) | a a Nu [HI des [i nds br USM [ Hotel- Dieu de JN a OR) OR 7?OÙ 6 favors IE | ; UE LL téri MO RUE Hi Ww VA matela [lad vkyi, air ji ga : or LUE misent A ALLE Mi M, dix pe, AE EE de | i LIS contribisant PUS au LUEUR La % 2 8 ly END ART IN i [os Jl ie ui A 4 il 8 + À ; 1% élec trifficacité ; i fi a ihe 100 000 femmes par années lorsqu\u2019elles prennent des anovulants et ne fument pas ; chez celles qui fument et prennent des anovulants, cette incidence est respectivement de 15 et de 60, soit 3 et 4 fois plus élevée.Il faut se rappeler que l\u2019athérosclérose n\u2019est pas un phénomène aigu, mais un phénomène chronique, \u2018évoluant à bas bruit, et la cigarette est un facteur puissant pour accélérer ce processus.La cigarette a aussi un effet sur !e cholestérol-HDL\u201d, facteur de protection contre les maladies athéros- clérotiques.Les contraceptifs oraux, selon leur composition, ont tendance à diminuer le cholestérol-HDL ; lorsqu\u2019ils sont associés à la cigarette, cet effet est amplifié.Les contraceptifs oraux et le métabolisme des lipoprotéines Il est connu depuis longtemps que les hormones sexuelles, naturelles ou synthétiques, ont un effet sur les lipides plasmatiques.Afin de mieux apprécier ces effets, il importe d\u2019abord de réviser le métabolisme normal des lipoprotéines.Le métabolisme des lipoprotéines Les lipides dans le plasma ont besoin d\u2019un transporteur, une protéine.Le complexe protéine-lipide est appelé une lipoprotéine.La lipoprotéine est constituée des lipides apolaires, le cholestérol estérifié et les triglycérides, des lipides polaires, les phospholipides et le cholestérol estérifié, et d\u2019apopro- téines.Les lipoprotéines se distinguent l\u2019une de l\u2019autre par leur composition en lipides et en protéines.On reconnaît 5 lipoprotéines (tableau II) : les chylomicrons, les VLDL (pré-Béta), les IDL, les LDL (béta), les HDL (alpha).Les chylomicrons, normalement absents de la circulation après un jeûne de 12 heures, transportent les triglycé- rides alimentaires ; les VLDL transportent les triglycérides endogènes, et le cholestérol à partir du foie ; les IDL, transportent une proportion à peu près égale de cholestérol et de triglycérides ; les LDL représentent 70% de la cholestérolémie totale ; les HDL sont riches en protéines (Apo-A) et le cholestérol constitue 20% de leur masse.Physiologiquement (figure 1), il s\u2019agit d\u2019un système continuellement modifié.Lorsqu\u2019on mange, les lipides, 868 intestin grêle ACIDES BILIAIRES A CHOLESTEROL ESTERIFIE LCAT CHOLESTEROL LIBRE RÉCEPTEUR APO- =» tissus périphériques LIPASE LIPOPROTÉIQUE +APO-CI J \\ cos GRAS Fo or PT d Jus adipeux 7 GRAS foie ÿ RY LIPASE LIPOPROTEIQUE +APO Figure 1 \u2014 Le métabolisme des lipoprotéines.Tableau II Composition approximative (%) des lipoprotéines Cholestérol Triglycérides Phospholipides Protéines Chylomicrons 2-5 85-90 5-10 2 VLDL (very low density lipoproteins) ou pré-béta 20 55 15-20 1-0 IDL (intermediate density lipoproteins 35-40 20-25 20 20 LDL (low density lipoproteins) ou Béta 50 5-10 20-25 20-25 HDL (high density lipoproteins) ou alpha 20 2-5 30 50 surtout des triglycérides, sont absorbés sous forme de chylomicrons dont une enzyme, la lipase lipoprotéique, stimulée par un co-facteur, l\u2019ApoClI, hydrolyse les triglycérides.Les acides gras libérés forment des triglycérides à la cellule adipeuse pour servir de réserve énergétique.Le résidu de chylomicrons est catabolisé au foie.Les chylomi- crons transportent donc les triglycé- rides alimentaires au tissu adipeux et le cholestérol alimentaire au foie.Le foie synthétise des trigly- cérides, mis en circulation avec du cholestérol, sous forme de VLDL.Les tri- glycérides des VLDL, comme ceux des chylomicrons sont hydrolysés par la lipase lipoprotéique.Le résultat de cette action est un appauvrissement en trigly- cérides, une molécule plus petite, l\u2019IDL, relativement plus riche en cholestérol.Les IDL, sous l\u2019action d\u2019un récepteur spécifique, perdent leurs tri- glycérides et des apoprotéines pour devenir les LDL.Ces lipoprotéines contiennent presqu\u2019exclusivement du cholestérol et de l\u2019Apo-B et elles se fixent à des récepteurs périphériques pour être catabolisées.Les HDL ont comme fonction, entre autres, de transporter le cholestérol déposé en périphérie vers le foie où il est catabolisé en acides biliaires ou recyclé par les VLDL.Les LDL sont considérées comme athérogènes et les HDL comme antiathérogènes.L'UNION MÉDICALE DU CANADA pions ls JA qui ip | mo i ne Fn qu a ON J VD ral.aN Col abn som I om ef am pon hil duh mn comp sente sl bl bam Dans li de Ipopr Ca qe Ton nal der pls our and Rech lit gf tomy Tause d'etre il ho ell flr ie lige ê Le Ne a Lis tes, &, ré Tome le, cho- dun 5 ri: ies td js a ns: i en les £85 me Les formes primaires d\u2019hyperlipoprotéinémies Les formes primaires, génétiques, sont des exemples de perturbations du métabolisme de lipoprotéines.En I\u2019absence de lipase lipoprotéique ou d\u2019Apo-Cll, les chylomicrons s\u2019accumulent dans le sang.C\u2019est le cas de l\u2019hyperchylomicronémie familiale, une maladie autosomale récessive, très rare, présente dès l\u2019enfance, et qui, cliniquement, se manifeste par la rétine lipémique, la xanthomatose éruptive et se complique de douleurs abdominales avec ou sans pancréatite.Les triglycé- rides sont alors toujours supérieurs à 1000 mg%.Lorsque la synthèse des VLDL est plus grande que leur élimination, leur concentration et celle des tri- glycérides augmentent dans le plasma.C\u2019est le mécanisme de l\u2019hypertriglycé- ridémie familiale.Les individus qui en sont atteints ont habituellement un type IV.Sous l\u2019influence de divers facteurs, comme l\u2019alcool, le diabète et les oestrogènes, la synthèse des VLDL peut augmenter au point de saturer la lipase lipoprotéique et les triglycérides des chylomicrons ne peuvent plus être hydrolysés.Le type IV se transforme en un type V avec les mêmes signes et complications que l\u2019hyperchylomicro- némie familiale.Si le passage des IDL en LDL est bloqué, les IDL s\u2019accumulent dans le sang.C\u2019est le mécanisme du type III.Dans cette forme primaire, une anomalie de l\u2019apoE empêche la fixation de la lipoprotéine (IDL) à son récepteur.C\u2019est surtout une maladie des hommes qui se complique d\u2019athérosclérose coronarienne et périphérique.Le type III n\u2019est pas observé plus fréquemment chez les hommes parce que le gêne est plus fréquent chez eux, mais parce que l\u2019expression phénotypique est plus grande chez eux.Les oestrogènes empêchent cette expression et le diagnostic est porté plus tardivement chez les femmes, habituellement après la ménopause.D'ailleurs, l\u2019administration d\u2019estrogènes aux patients avec un type II, hommes ou femmes, transforme le type III en type IV\u201d.Dans ce cas, les oestrogènes ouvrent probablement une autre voie catabolique des IDL.L\u2019hypercholestérolémie familiale est aussi un trouble de récepteur.Les LDL sont catabolisées en périphérie après s\u2019être fixées à un récepteur.Les homozygotes n\u2019ont pas de récepteurs, les hétérozygotes ont la moitié des récepteurs des normaux.Le signe Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 Tableau III Complications des formes primaires d\u2019hyperlipoprotéinémies Pancréatite A.Hyperchylomicronémie familiale 1.Absence de lipase lipoprotéique 2.Absence d\u2019Apo-C-II B.Hypertiglycéridémie familiale Athérosclérose coronarienne A.Dysbétalipoprotéinémie (type III) B.Hypercholestérolémie familiale C.Hyperlipidémie familiale combinée caractéristique est le xanthome tendineux et la complication chez les hétérozygotes est la maladie coronarienne prématurée survenant, dans la moitié des cas vers 30-40 ans, chez les hommes et vers 40-50 ans chez les femmes*.Chez les homozygotes, I\u2019espérance de vie est de 25 ans.Finalement, la forme primaire la plus fréquente ne donne aucun signe physique caractéristique et se complique de maladies coronariennes prématurées.Il s\u2019agit de l\u2019hyperlipidérie familiale combinée qui donne différents phénotypes dans la même famille et chez le même individu : types IIA, IIB, IV et probablement V.Sauf pour l\u2019hyperchylomicro- némie familiale et l\u2019hypercholestérolé- mie familiale, l\u2019expression phénotypique (l\u2019hyperlipidémie) peut n\u2019apparaître qu\u2019à l\u2019âge adulte et plus tardivement chez les femmes.Les formes primaires peuvent être partagées en 2 groupes (tableau III) : celles associées à un risque de pancréatite : l\u2019hyperchylomicronémie familiale, l\u2019hypertriglycéridémie familiale, et celles associées à un risque de maladies coronariennes, la dysbétalipopro- téinémie, l\u2019hyperlipidémie familiale combinée et l\u2019hypercholestérolémie familiale.Une forme primaire d\u2019hyperli- poprotéinémie est considérée comme une contre-indication à l\u2019usage des ano- vulants.L'usage des anovulants peut rendre manifeste une hyperlipoprotéi- némie primaire latente.Les effets des oestrogènes et des progestatifs sur les lipoprotéines Les femmes sont naturellement protégées des maladies cardiovas- culaires et cette protection a été attribué aux oestrogènes.Chez les femmes ménopausées, l\u2019usage des suppléments oestrogéniques semble s\u2019accompagner d\u2019une diminution de l\u2019incidence des maladies cardiaques\u201d*.Par ailleurs, les femmes qui prennent des anovulants ont plus de maladies cardiovaculaires.On a suggéré que ces différences étaient entre autres attribuables aux effets sur les lipides, non seulement des oestrogènes mais aussi des progestatifs.Les oestrogènes augmentent les VLDL et les HDL et, par conséquent, les triglycérides et le cholesté- rol-HDL.Pour la majorité des femmes qui prennent des oestrogènes, même si les triglycérides augmentent de 50 %, ils demeurent dans les limites de la normale.Toutefois, dans certains cas rares, ils peuvent augmenter au point de provoquer une pancréatite, comme chez une patiente de 32 ans, obèse, qui peu après avoir commencé à prendre des anovulants, a fait plusieurs pancréatites, pour lesquelles on ne parvenait pas à identifier de causes, si ce n\u2019est que son plasma était lactescent et les triglycérides à 7500 mg pour cent.Les anovulants sont cessés et lors d\u2019un contrôle en externe 2 mois plus tard, ils étaient à 1500 mg pour cent.On lui prescrit alors de la norethindrone et, par après, les triglycérides ont oscillé entre 200 et 500 mg pour cent.Cette patiente avait une hypertriglycéridémie familiale, transformée en hypertriglycéridé- mie grave par les oestrogènes\u201d.Il s\u2019agit toutefois, d\u2019après l\u2019expérience de 10 ans du Centre de recherche des maladies lipidiques du CHUL, d\u2019une complication rare.Les oestrogènes ont aussi un effet sur les HDL dont l\u2019un des rôles, comme nous l\u2019avons vu, est de transporter le cholestérol de la périphérie vers le foie pour qu\u2019il soit catabolisé.Épidémiologiquement, ce concept se vérifie : plus les HDL sont élevées, moins le risque de maladies cardiaques est grand*.Des individus héritent de HDL élevées.Ce syndrome fut d\u2019abord décrit chez les nonagénaires et il semble que la seule \u201ccomplication\u201d soit le décès à un âge avancé\u201d.Outre le cholestérol, l\u2019indice athérogène est une autre mesure des HDL ; cet indice tient compte à la fois du facteur athérogène (les LDL) et du facteur antiathérogène (les HDL), connu surtout par le calcul du rapport cholestérol total/cholestérol- HDL.Les progestatifs synthétiques, dérivés de la 19-nortestostérone, ont un effet inverse : ils diminuent les VLDL en favorisant leur catabolisme vers les LDL qui sont par conséquent augmentées.Cette action est dépendante de la dose et du type de progestatif : plus la dose est élevée et plus le progestatif a des effets antioestrogéniques, plus ils abaisseront les VLDL et augmenteront les LDL.Les progestatifs diminuent aussi les HDL, aussi selon la dose et le type de progestatif\u201d, ce qui peut se refléter sur les taux de complications artérielles\u2019\u2019.Le résultat global est d\u2019augmenter l\u2019indice athérogène.C\u2019est la fraction HDI,\u201d qui est diminuée sous progestatifs.L\u2019effet global d\u2019un contraceptif oral sur les lipides dépendra de sa teneur relative en oestrogènes et en progestatifs, ainsi que du type de progestatif.Plus la dose du progestatif sera grande plus les effets seront importants et le norgestrel amènera plus de changements que la norethindrone, à dose équivalente, étant donné que son pouvoir progestatif et anti-oestrogénique est plus grand\u201d, Si on considère les effets hormonaux chez les femmes préménopau- siques et postménopausiques, par rapport à celles qui ne prennent pas d\u2019hormones, on constate que, chez les femmes préménopausiques, le cholestérol total et le cholestérol-LDL sont plus élevés lorsqu\u2019elles prennent des hormones.Après la ménopause, les femmes sous hormonothérapie ont un cholestérol total et LDL plus bas\u201c.Les progestatifs ont par conséquent un effet important sur les lipides.Pour la très grande majorité des femmes, les changements demeurent dans les limites de la normale.Conclusion Les changements observés sous contraceptifs oraux, que ce soit pour la tension artérielle, la tolérance au glucose ou les lipides vont dans un sens favorisant l\u2019athérosclérose, même si c\u2019est à l\u2019intérieur de valeurs normales.Comme l\u2019ont montré les données de Framingham, le risque de maladies coronariennes augmente à partir d\u2019une valeur de 220 mg % de cholesté- roi et il est préférable d\u2019avoir une pression systolique à 110 mm de Hg qu\u2019à 130 mm de Hg même si ces valeurs sont normales.Les modifications de plusieurs facteurs à potentiel athérogéni- que n\u2019ont pas un effet additif, mais synergique ce qui pourrait expliquer en partie les complications vasculaires, principalement coronariennes, associées à l\u2019usage des anovulants.Il n\u2019est pas certain que des changements anato- 870 miques éventuels soient réversibles, malgré la normalisation des paramètres biochimiques\u201c.Par ailleurs, la plupart de ces effets sont dépendants des doses de stéroïdes et à dose égale d\u2019oestrogènes, l\u2019incidence des complications artérielles augmente avec la dose de progestatifs*.Au cours des dernières années, les doses de progestatifs ont sensiblement été diminuées tout en atteignant le but visé, la prévention des grossesses.On sait aussi que les femmes à partir de 40 ans et même à partir de 35 ans, les hypertendues, les fumeuses, les hyperlipidémiques primaires, celles avec une histoire familiale, etc., sont à risque.En utilisant les contraceptifs oraux les plus faibles\u201d, en identifiant les femmes à risque et en suivant l\u2019évolution des facteurs de risque sous ano- vulants, on devrait parvenir à prévenir les complications cardiovasculaires sous contraceptifs oraux.Remerciements L'auteur remercie les docteurs Daniel Brun et Paul-J.Lupien pour leurs suggestions et madame Doris Moreau pour la dactylographie du manuscrit.Summary It is well known that oral contraceptives are associated with an increased relative risk of cardiovascular diseases, particularly ischemic heart disease.Those complications have been related to the effects of estrogens and/or progestagens on the mechanisms of coagulation, blood pressure, the metabolisms of glucose and lipoproteins.Estrogens and progestagens have opposite effects on the lipoproteins, the result depending on the relative composition in estrogens and progestagens of the oral contraceptive.VLDL and HDL plasma levels are increased by estrogens and decreased by progestagens.The higher the concentration of progestagens, and the greater its potency, the more important will be the effect.Thus, norgestrel has more effects on lipids than norethindrone.An additional effect of the progestagens is to increase LDL levels.The result is to increase the \u201catherogenic\u201d index, although, in the majority of women, the levels will remain within normal limits.The women susceptible to develop cardiovascular disease while taking oral contraceptives may be identified.They have, most of the time, other risk factors : more than 35 years old, smoking, hypertensive, hyperlipidemic, diabetic and with a family history of cardiovascular disease.The negative effects of oral contraceptives being related to the dose of steroids, the complications should become even less frequent with the use of the weaker oral contraceptives as well as identifying those women with risk factors for cardiovascular disease.Bibliographie 1.Stadel B.V.: Oral contraceptives and cardiovascu- lardisease.N.E.J.M., 1981 :305 :612-618et 672-677.2.Dalen J.E., Hickler R.B.: Oral contraceptives and cardiovascular diseases.Amer.Heart J., 1981 ; 101 : 626-639.3.Beck W.W.: 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Tom fe eof dla ly Dis berg i eo Con ng ied 21.Plunkett E.R.: Contraceptive steroids, age, and the cardiovascular system.Am.J.Obstet.Gynec., 1982 ; 142 : 747-751.22.Criqui M.H., Wallace R.B., Heiss G., Mishkel M., Schonfeld G., Jones G.T.L.: Cigarette smoking and plasma high density lipoprotein cholesterol : the Lipid Research Clinics Program Prevalence Study.Circulation, 1980 ; 62 (Suppl.4) : 70-76.23.Kushawa R.S., Hazzard W.R., Gagné C., Chait A., Albers J.J.: Type III hyperlipoproteinemia : paradoxical hypolipidemic response to estrogen.Ann.Int.Med., 1977 ; 87 : 517-525.24.Gagné C., Moorjani S., Brun D., Toussaint M., Lupien P.J.: Heterozygous familial hypercholesterole- mia.Relationships between plasma, lipids, lipoproteins, clinical manifestations and ischaemic heart disease in men and women.Atherosclerosis, 1979 ; 34 .13-24.25.Ross R.K., Paganani-Hill A., Mack T.M., Arthur M., Henderson B.E.: Menopaused estrogen therapy and protection from death from ischaemic heart 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ENDOCRINOLOGUE Hôpital pour enfants de l'Est de l'Ontario Le Département de pédiatrie recherche un chef o Te, pour le Service d'endocrinologie et de métabolisme.Ï A Le(la) candidat(e) pourra s'attendre à une nomination : i conjointe a la Faculté des sciences de la santé de l\u2019Uni- > j versité d'Ottawa en relation avec son degré d'expé- : ~ rience.Le (la) candidat(e) retenu(e) sera chargé(e) de diriger les soins médicaux, l'enseignement et la recherche en endocrinologie et en métabolisme chez les enfants, dans le cadre de l'hôpital et du Département de pédiatrie de l\u2019Université.L'expérience démontrée dans la recherche portant sur les maladies métaboliques et endocriniennes chez les enfants est un atout important.La personne retenue détiendra le permis d'exercer en Ontario et le certificat canadien de spécialiste en pédiatrie, ou du moins sera admissible à l\u2019un et à l\u2019autre.Veuillez adresser votre candidature, accompagnée d\u2019un curriculum vitae et de références, au professeur Pierre-H.Beaudry, chef du Département de pédiatrie de l\u2019Université d'Ottawa, Hôpital pour enfants de l'Est de l'Ontario, 401, chemin Smyth, Ottawa (Ontario) K1H 8L1.e Razès La vérité en médecine est une moyenne qu\u2019on ne peut atteindre.® Balzac Je ne partage point la croyance a un progres indéfini, quant aux sociétés, je crois aux progrès de l\u2019homme sur lui-même.e Albert Brie Je n\u2019ai jamais vu quelqu\u2019un accuser réception d\u2019une idée reçue.© Talleyrand Tout ce qui est exagéré est insignifiant.signifiante Julien Green On n\u2019apprend, on ne retient bien que ce qu\u2019on a acquis difficilement.mente Paul Valery On ne peut sortir de l\u2019ombre, même un peu, sans exciter la haine de beaucoup.pensée autres ® Balzac L\u2019indifférence est comme la glace des pôles ; elle étouffe toute Charles Péguy Quand un homme est tombé, tout le monde est dessus.® Giovanni Papini L\u2019individu n\u2019existe plus.chaque homme est un atome, un rouage, un numéro, une téte de bétail.e Ravignan La solitude est la patrie des forts, le silence est leur prière.® Gustav Mahler 3 novembre 1902.Maria, fille de Gustav Mahler vient au monde.Présentation par le siège.\u201cC\u2019est bien mon enfant : elle montre immédiatement au monde le côté qu\u2019il mérite.\u201d © Jean-Charles Les faux héros sont souvent plus bavards que les vrais. VOLTAREN SR 00 mg TOLÉRANCE RECHERCHÉE POUR UN PLUS GRAND NOMBRE DE PATIENTS.VOLTAREN SR-UNE SEULE PRISE PAR JOUR.UN AGENT ANTI-INFLAMMATOIRE ANALGESIQUE.GUIDE THÉRAPEUTIQUE CONCIS VOLTAREN® - VOLTAREN® SA - VOLTAREN SUPPOSITOIRES (dicloténac sudique) 25 et 50 mg comprimés entéro-solubles, 108 mg.comprimés à libération lente - 50 - 100 mg; suppositores ACTIONS - Le diclofénac sodique est un agent ani-iallammatcire non stéroidien doué de propriétés amalgésiques et anlpyrétiques.Son mode d'action n'est pas entièrement élecidé, toutefois, il n'aqut pas 4 ravers l'axe hypophyso-surrénal.Le diclofénac sodique abide [3 synvhese des prostaglandines en intertérant dans faction de la prosiaglandine-synihetase.Cet effet mnhibreur pourrait expliguer en partie ses actions.Ju point de vue de sen effcacn chimique, une dose de 75 mg de diclfénac sodigue produit un efet semblable à 3,8 g d'acide acétylsalicylique.À doses égales (75-150 mg par jou! le diciofénac sodique exerce une activié semblable à elle de l'indométhacine et il cause moins d'effets secondaires sur le système nerveux central.Bien que le VOUAREN naltère pas le cours de la maladie (decloténac sodiquel n'a gas été établie dosant la gressesse et Fallantement Et par conséquent son usage test pas recommandé dans ces étais.Dans des études de la reproduction chez des rates, des lapines el des souns, on à canstalé que l'admuaisiralron du duclelénac sodique avant el après le début de l'accouchement avait prolengé la période de gestation et d'accouchement.Des résultats smlaires ont dié observés avec d'autres agents ani wflammatoires non stéroidiens.l'évidence suggère que cel effet pourrai être dû à une diminution de la contractilité vtérrne résultant de Fiahibiton de là syathèse des prostaglandines.Le dicloférac sodique traverse facilement la barnère placentaire.Chez une patiente que salt un trattement protongé avec le VOUAREN à une dose quotidienne de 150 mg, les taux mesurés dans le fait maternel étaient de 100 ng/ml.Par extrapolation, un enfant de 4 à 5 kg que consomme ua Inre de lan materel par jour absorberait moras de 0.08 ma/kg/jour de VOUAREN.Usage chez les enfants: Le VOUAREN n'est pas recommandé chez les enlants de mains de 15 ans puisque sa sécunié RÉACTIONS INDÉSIRABLES \u2014 Les reaches gastr-utesimales el du système sevens cestil saut celles que l'on à observées le plus sauvent Les plus graves comprenareel des oicères gastriques ei des saignements gastre-taiestinaux Les reactions idesirables sipalées dans les essans chaques et dans les rapparts ae sellictés sont réssmées crapiès Système Gastro-mtestinal: 15,24.Malaise épigasirique ou abdominal.pression, lourdes ou guatiement BV.denleur épigasiique.gastrique on abéoeutale: 59h; nausées PM; anurenie l'a, diarrhée.voeussements, latelence.constipation ou éructation.1%a; alcération gastrique où duadénale ei saiguements À 2%, kyperacdré, slemairte, lanque saburrale Système Nerveux Central: 9%.Etoerdissements SH, céphatées JM; malaises, rasomare, sonnleace, concentration pertordée, trouble de là misioa, latigue 1%.armtabihié, ranspiration Système Cardiovasculaire: 4,5%.Palpianees 2 54h, augnne aryihmues: 2%; exacerdation de l'unsetlisance cardiaque Système Dermatologique: 446.Rash \u2014_\u2014xg \u2014™ ke sous-jacente, ou à constaté quil soofag la dnteu, qu'il dimnue la frère, l'entar et la sensibilité, e el son étendue posotogique n'ont pas été établies dans ce groupe d'âge pédiatrique.Système D, granit 1.59e; éruption cutanée.wim, wae, éryème mans de 04, Hylime alntoine pr ; quil améliore la monté che es patients tents de trobles rhomatswaux de types menonés.nerveux central: On à signal les etes sant à là sue d'un Irtemen avec le VOUTAREN #1 syadiane de Sieras Jabesen Oedème et rétention d'eau: 2.9%.Oeiéme lacal Th, | Sul PHARMACOCINÉTIQUE - Chez l'une, le diofrac sadique admiré ar vie rl est céphalées, étmntissement, sensations de lête légère et conlusion mentale.Les paîrnts qui éprosvent velême généralisé 0.5, vefème périphérique asolhsane réal spadrome néphroique Système net rapidement e! presque entiérement absorbé et distribué dans le sang, le foie et fes reins.Les ces synplôes duvent tr ms en gade cote la onde ne tone ou le foncoomemen de Hématologque: Cars pans ul nest it [ime sect du SI QUES ASIE i concentrations plasmatiques sont proportionnelles à la dose adminisirée.l'absorption est plus complete machines dangereuses ; es lncpème, lig I.deme apstque Système Mespiatare: Acime de NN.Sm lorsque le médicament est admumstré à jeun [Ta 2.5 H qu'avec an repas IT, Gh1.La biodisponibilté PRÉCAUTIONS \u2014 Vu qu'on à déjà observé des elfe secondaues gastrentestisaux ave le es pals seis iM Réactions hépatiques: Heras is im de nd F reste la même dans les deux cas.La demr-vre terminale moyenne du médicament dans le plasma à été VOUAREN Kételférac sodique) on recommande la prudence lorsqu'on ladite à des patents ayant OE.déglle Réactions ophtaimologiques: Visas brailét Réactions lorgiques: sûr de LB après des doses orales, Le deloténac se le énosmément (99%) à l'albumine sévique, Les des antécédents d'ulcère gastre-duodénal, de méléna ou daffectons gastro-intestinales.I! faut bien Hypersenshoué ladnomstaten des suppostnes peat causer ane mutation lacle el areme des a valeurs plasmatiques ASC de diclofénac sadique rmaltéré après l'admimistraton rectale sont dans fa peser les avantages pas rapport aux rsques avant É'ouliser VOLTAREN chez ces pates.[Voir les saignements localisés | Rl mine intervalle que celles dkservées apr des dese orales Equvalntes de comprmgs entre sections CONTRENDICATIONS et RÉACTIONS INDESIRABLESI se présente es ulcératons gasro SYMPTOMES ET TRAITEMENT Du SURDOSAGE 0 £a pas appane de case sodesage J mn salabls.À la une de l'ammestrton du dclofésac soique à libération ene, 1a Cy, es tleme dundénales ou des saignements gastro-niestinaux en cours de (raitement avec le VOUAREN, 1l laut en avec le VOL AREN [dicloténac sodiquel jusqu'à maintenant I n'y à pas d'antiénre spéciique pou le au dans environ ual heures ou pls, el une concenralion importante du médicament demeure dans cesser immédiatement l'aémmstravon.|! Faut user de prudence chez les patients ayant des aotécédents VOUAREN On recommande vo traitement d'appui ez Stage copier l'nducree des le plasma tandis que les niveaux du médicament administré sous sa forme ordinaire ont baissés de dyscrasie sanguine où des troubles de la coagulation Nour RÉACTIONS INDÉSIRABLES).On dort faire vomssements ou le lavage qastique Ur peut auss tansidéres l'emploi de mesures visant à diminuer Pour presquaux vateurs de base.Dans une étude de la pharmacocinétique, on ra pas relevé d'accumulaion des examens périodiques du système hématopoiélique chez les pauentsIrats avec le VOLTAREN vo Tehsrphon {chhon acto) acclte Tébmezon ays) | Comm du diclofénac sodique à la sure de l'administration répétée d'une dose quotidien unique de comprimés qu'il Sest déjà présenté des anomalies de la fonction médullare.n recommande de faire des examens POSOLOGIE ET ADMINISTRATION - VOLTAREN 25 mg et 50 mg (comprimés i de VOLJAREN à libération lente.Dans des études avec une dose wmque (p.0.ou 1m.chez des patients périodiques de lhémoglobe car 1 peur survenu de l'anémie secondaire à une toner des vores entéro-sokubles) lk ates de maladie thumatismale acive et d'épanchemenis articulaires, on à constaté que les gastro-mtesinales.Da à signalé de là rétetion aqueuse et de l'oedème, par conséquent, fau Dans 'anhite chomatorde,tasives le vauement au VOLAREN (éicotérac sodique) à wae pusalegue de Patho concestrations de dicolénac sodique dans te liquéde synoval taie plus élevées que dans le plasma, amanitrer le VOLTAREN avec prudence cher les paiens aienls de decompensation cardiaque.15 à 15D mg pat jour en ras doses racuannées, selo fa sévéné de l'état En radement denteues.Rés el que la demv-vie d'élimination dans le liquide synowal étan trois fois plus lonque que celle du plasma.{hypertension e de maladies rénales.Des signes chmiques d'elles secondaires rénaux out té dimuauer Ja posologie à la dese maimale qu procure le contrôle des symglômes, habiinellement 75 my Vas La capacité d'absorber, de métaboliser et d'excréter le VOL AREN chez les sujets âgés ne diffère pas rarement observés, 1l faut dont surveiller fa fonction rénale durant le trartement au VOLTAREN.Da À 100 mg par jeu en trois doses fracuonnées Dans lastén-anhite, la dose d'attaque el denieueu est wl signlcativement en comparaison à des sue jeures.Métabolisme: Chez l'hanme, enaron 40 à recommande la prudence lorsqu'un admmsie le VOUTAREN aux paies aterts d'tasulfisance régale et abuvellement de 75 mg pas jous en rais dases Irachonnées Ajuster sadivituellement à là dase PRs BDs de la dose du médicament et de ses métabolies sont éliminés dans lui et le reste dans les on dou réduvre la dese en conséquence.On à releré des anomalies dans les tests de fa fonction minimale qu procure le canrâle des symptômes Là dese mauimal recommandée es de 150 ng par i Fath feces.Plus de 90% de la dose orale se retrouvent dans les produts délimmation en moins de 72 heures.hépatique pendant le tratement avez le VOLTAREN.Des réactions hépatiques graves on té signalées Jour Le VOUAREN se prend avec de là snormire et les comprimés sent à avaler entiers ble Les principaux métabaltes sont des comuqués des 3\u201d.4\u201d et 5\u201d dérves bydronylés du diclolénac.Environ bin que rarement Lorsque les amomahes dons les tests pesisten u empirent qe ls siques cliques VOLTAREN SR 100 mg (comprimés à Gbération lente) - De dus iasites le artement avec M.5 à ID de la dose orale sont excétés nchangés dans Fura.Clairance rénale: Une étude de la dune malate hépatique se développent ou quil se pro des mansions systémiques, fat les comprinés emtéro solubles de VOUAREN et Taster wdvvdvellemen Chez les patients ateats fo phasmacocinétique avec une dose nique chez des pabents atteints d'insuffisance rénale à divers degrês discon le tratement au VOLIAREN.Da do suneles Va nction hépatique durant le (raiemeat d'anhite humatadde ou 'astés-anbite dont la dese d'entretien à té établie à 100 mg pas our, où wre (aux de clirace de a réatinire variant entre l'in e 4200/mal, ass suppor gue Jy présence 246 ce médcamen.1 au user de prodence lorsqu'on administre le VOLAREN aux pessones âgées et pout cubtuge le romprng VOUAREN SB 100 mg qt se pred ne sut fus par jour, le to a le Resi d'une insuffisance rénale modérée nalfecte pas le taux d'élimination de dicloténac maltéré dans le anse a plus pee dose possible pour core es spnplmes.À cause de ses prpnétés ant soit, 1a dose manmale qusndienne de VOLTAREN ne deu pas dépasser 150 mg Les comprimés TR plasma, mais que le taux d'élimination des métaboltes (c-à-d.des métaboltes phanmacologiquement llamas, astpyréliqus el analgésiues, Ie VOUAREN peut masques les signes rates ue VOUAREN SR sont à avaler eniers ais acts] para Être réa ren quil ne serie pas se produire daccunlaon de la substance uk ele ron fon ae ow \" vue de fos ie eam les es NÉS et VOLTAREN Suppositirs - On pet alms ls spies e VOUAREN 0 a Pat pamaclgiquemet acve, on rcomand la potence lorsqu'on adm VOUAREN ds © médicament P command Le \u2018ae Ge bans opalROIg Hees péOdIQUE Ces pales 100 mu, en remplcemen de a dorm fs ns dus wales de la jose La dose qantinme sl patents ati d'nslisance réale Qu savent un ratement prolongé avec des ages ant-nlmmarares neo sérodhens.Interactions nl ne do pas dépasser 150 ng an ONDES AE sgt (in SS cn nnd os vm M py Syploalique ae (amant ee \u2018ait ett.amps Frese es rule en présence fu dclfénr Admire conomiemen ave I ihm, e ficltvacsodique DFE, ensue, bods scans, avec ls ees BI\u201d mprnées su nie 1 HGH sw ME pc i ; ; cause une augmentation des concentrations plasmatiques du lithuum dû à l'effet qu'il exerce sur la l'autre.VOLTAREN (diclolénac sodiquel comprimés à 50 mg.brun pâle, rond, légèrement hiconvexe, CONTRE JNDICATIONS - L VOUIARER inc sue es oe nu che es patents dlairance rénale du lithium.I! peut être nécessaire d'ajuster la dose de Inhrum.Le VOUAREN peut entéra-soloble bords biseautés.avec les lenves GI\u201d impremées sur va câté et TGÉlGY\" sur Fanlre ! Pal dont l'anamnêse révèle me élection wllammaloire active ou récent du tracius qasiro-mesimal comme signe ls Renan Hesmatiques dela digne put re sécessaie piste I VOUAREN SA 100 my (dicleténac sediquel compnimés à libération lente rase, rend, légèrement Resid pase wr ve td.Une sie, we ae uk u i cit uns.Le dose de digoxne, Les études pharmacodynamiques n'ont pas révélé de patentrahstion des effets des Hrcoven, enrobag pellicule, bord hiseaue, vec es flies \u201cTOC\u201d imprimées sr nn cité | Path ol io souris dep ue \" res I po médicaments hypogycémants san des ian vay ga ste de Fadmnstaton conte TOEIGY\u201d sur Fane Garder à là temple bine et à Tak de Thamdite | SQ ut SErSIE GUSEE I QEEE.a Ll de VOLTAREN.I! ant quand même user de prudence lrsqoan admmsie des anicoagelenis en méme VOLTAREN (diclofénac sodique) suppositoires à 50 mg et 100 mg: en fume de tople , chez qui acide acétyisalcytique ou fes autres agents ann-nflammatoires non séroidens Ont provoqué lens qe le VONTAREN On à rapport quels ages allais nan séodies hen à swlac lsse de couleur janie Resi de last, de la rhinite ou de l'articaire.Les Suppesrioires sont conreidiqués chez les patients ayant Faint des durétiques.Ben quil si pas nécessare pu des sons apenas Gardes les seppastores à lab de là cale | Path de eons iles du rec ou de anse chez ceux qu an cs andes de sapenens dadmmisirer conpountement des ghucacaricoides.cela peut donner liey 3 vas aggravation des lets Références.- | Schabiger 81 Ciccoleaghi SH Taneer K Oace Daily Dose Treatment wild à D (ciao Dù at ; LL secondaires gastso-ntesiinaux.l'administraiton orale compoite de deux antirhumatismaux ne Nan-sieroudal Aatr-heumatic Drag (dicelemact a Ostesarbrasis, J lot Med 1980.81674 AE MISE EN GARDE - Usage durant la grossesse et l'allaitement: La sirté du VOUAREN srérnidiens où plus peut accroître l'incidence des effets secondaires 7 Menagraphie de Voltaren, 18 pullet 1985 A / Geigy he VOLTARENSR => | LSN2WS } DUNE SEULE PRISE PAR JOUR = 100 mg de diclofénac sodique à libération prolongée G-5098 £ a LA POSOLOGIE PRÉFÉRÉE POUR L'OA BENIGNE OU MODEREE.J.Tam iia i, 11 th fue fim wily us in bp 2 Eh nn jin i i 0 u 1 | le volante CO Roger Gareau\" Le carcinome verruqueux du sinus maxillaire.On peut en guérir.Le saviez-vous ?\u201cSi on en parlait un peu.\u201d Assis au microscope, le pathologiste semble perdu dans une contemplation ésotérique.Lésion histologique rare ?Subtilité nucléaire ?Particularité cytoplasmique ?Modification interstitielle ?Qui sait !.La concentration de l\u2019esprit\u2026 Rien n\u2019est plus beau ! En tous cas, c\u2019est peut-être l\u2019unique moyen d\u2019arriver a quelque chose.Pourtant, en y regardant de plus près, on dirait que la coupe histologique ne bouge pas et que la platine soi-disant mobile semble parfaitement arrêtée.À bien penser, ne serait-il pas plutôt tout simplement distrait ?.A moins qu\u2019on ne le prenne en flagrant délit de rêvasserie ! Soudain, on frappe à la porte\u2026 trois coups (un long - deux brefs).C\u2019est la résidente, le docteur L.C.Presquethou*.Comme c\u2019est toujours ouvert, tous entrent sans frapper\u2026 sauf elle.Pathologiste : (Sortant de sa léthargie) Oui.Oui\u2026 entrez.Résidente : (Timidement) Excusez-moi si je vous dérange.Vous semblez très absorbé.Si vous le préférez, je peux revenir après le lunch.Pathologiste : (Complètement revenu à la réalité) Non, non\u2026 Entrez.En fait je ne travaillais pas vraiment.Je pensais à un article auquel j'ai collaboré.et qui a été refusé par le rédacteur en chef.Résidente : (Compatissante) Et vous êtes vexé !\u2026.C\u2019est tout naturel.Pathologiste : Mais non ! Mais non ! Un peu nostalgique tout au plus.D\u2019après le comité de lecture, c\u2019était mal écrit, dans un anglais pitoyable, imprécis et de plus, l\u2019une des photos était inacceptable.Résidente : L\u2019auteur se propose de refaire le texte ?Pathologiste : Certainement pas.Résidente : Il est furieux ?Pathologiste : Pas du tout.Il est à la retraite.J\u2019ai oublié de vous dire que cet article avorté date de 1961.Résidente : (Toute éberluée) 1961.Vous avez dit 1961 ?Pathologiste : Je comprends votre surprise.Cette mésaventure ne date pas d'hier.Mais j'ai étudié tout à l\u2019heure un carcinome verruqueux de la joue.Il m\u2019a rappelé cette fameuse tumeur du sinus maxillaire qui a failli passer à l\u2019histoire.Résidente : Je croyais que le carcinome verruqueux se développait seulement sur la muqueuse malpighienne de la bouche, de l\u2019oropharynx, du col utérin\u2026 I 1 Professeur titulaire de clinique en pathologie, Université de Montréal.Chef du service de pathologie chirurgicale, Hôtel- Dieu de Montréal.* Les faits rapportés sont véridiques, mais certains noms ont été omis ou modifiés pour épargner la modestie des intéressés.Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 Pathologiste : À vrai dire, ce cas est passé à un cheveu d\u2019être le premier cancer verruqueux du sinus maxillaire à se faufiler dans la littérature médicale.Résidente : J\u2019ai lu que cette tumeur est tellement bien différenciée qu\u2019elle ressemble à la leucoplasie verruqueuse même dans les zones d\u2019envahissement.Pathologiste : C\u2019est pourquoi le diagnostic histologique est si difficile à établir.Résidente : J\u2019ai lu aussi qu\u2019elle ne donne que rarement des métastases ganglionnaires\u2026 Pathologiste : C\u2019est exact.Résidente : .et que le traitement est chirurgical.Pathologiste : \u2026 parce qu\u2019elle est radiorésistante.Résidente : Je serais assez curieuse de connaître les manifestations cliniques de cette candidate malheureuse à la célébrité.Bon prince, le pathologiste peut difficilement résister à tant d\u2019insistance souriante.Et d\u2019ailleurs, qu\u2019auriez-vous fait à sa place ?I! réfléchit donc quelques secondes et commence à raconter.Pathologiste : C\u2019était un conducteur de tramway de 54 ans, du groupe B,Rh positif.Depuis plusieurs années, il éprouvait des Figure 1 - Macroscopie : Coupe sagittale du maxillaire passant par la gencive envahie.Le carcinome verruqueux tapisse le plancher du sinus maxillaire (grosses flèches) puis envahit le tissu sous-jacent (petites flèches).Gencive envahie (G). u 1 1 levolante ennuis de la sphere otorhinolaryngologique : a 41 ans, opération de Caldwell-Luc pour une sinusite chronique ; huit ans plus tard, polypectomie et résection sous-muqueuse pour corriger une déviation de la cloison ; à 49 et 50 ans, nouvelles polypecto- mies.Ce jour-là, ce qui l\u2019inquiétait particulièrement, c\u2019était l\u2019hypertrophie de la base de sa gencive supérieure gauche qui, depuis trois semaines, l\u2019empéchait de porter son dentier.Ce fut même la raison de son hospitalisation en janvier 1961, au cours de laquelle la voussure de la gencive a semblé s\u2019ulcérer.Il n\u2019en fallait pas plus pour justifier la biopsie de la lésion.Résidente : (De plus en plus intéressée) Et alors ?Pathologiste : Le diagnostic de carcinome verruqueux a été émis par le pathologiste.Résidente : C\u2019était donc une tumeur de la gencive !.Pathologiste : Si l\u2019on veut.Mais le chirurgien avait aussi prélevé un polype pédiculé du méat moyen gauche : il était cancérisé.Et vous ne le croirez pas, mais là encore c\u2019était du carcinome verruqueux.Résidente : Donc deux carcinomes verruqueux semblables, mais distincts : l\u2019un de la gencive, l\u2019autre greffé sur un polype de la fosse nasale.Pathologiste : Les radiographies du crâne ont montré des cellules ethmoïdales et un sinus maxillaire voilés avec épaississement de la paroi externe et inférieure, ainsi qu\u2019une lacune mal définie, - \u201cpeut-être une zone de destruction\u201d, - dans le plancher du sinus maxillaire.Le 13 janvier 1961, après une planification minutieuse, le docteur E.Aixélan*, spécialiste en chirurgie plastique et dentiste de surcroît, pratique la résection radicale du maxillaire supérieur gauche selon la technique de Ferguson.Puis, il tapisse l\u2019intérieur de la plaie d\u2019une greffe cutanée de Esser.L\u2019examen macroscopique du spécimen chirurgical révèle que l\u2019exérèse de la tumeur est complète.On identifie, de plus, quatre polypes du nez et deux polypes du sinus qui pointent dans la cavité nasale par le méat moyen.Résidente : Je me surprends encore à douter de la localisation sinusale de la tumeur.Pathologiste : Pour en avoir la preuve, nous avons fait une coupe sagittale du maxillaire en passant par la tumeur de la gencive (fig.1).C\u2019est alors que nous avons compris.Elle s\u2019étalait danñe toute sa splendeur verruqueuse sur le plancher du sinus, traversant ensuite l\u2019os de la gencive pour envahir finalement, par continuité, la muqueuse gingivale.Résidente : Aviez-vous des doutes quant au diagnostic de carcinome verruqueux ?Pathologiste : Nous étions absolument certains.Mais comme nous voulions publier le cas.Résidente : En avez-vous eu d\u2019autres depuis ?Pathologiste : Je dois avouer que vingt-quatre ans, plusieurs cheveux gris et quelques feuilles volantes plus tard, c\u2019est encore et toujours le seul et unique.Résidente : Vous disiez donc que vous aviez l\u2019intention de le publier.874 Pathologiste : C\u2019est pourquoi nous avons voulu faire authentifier notre diagnostic par l\u2019auteur qui avait décrit le carcinome verruqueux pour la première fois en 1947, Lauren V.Ackerman lui-même*.Nous lui avons donc expédié tous les documents pertinents : histoire de cas, radiographies, photos macroscopiques, coupes histologiques.Résidente : Et il a été d\u2019accord ?Pathologiste : 11 nous a répondu : \u201cThe pattern of this carcinoma in maxillary sinus is that of verrucous carcinoma on the basis of criteria given in my article.The lesion has pushed its way into the gum.We would not expect this to metastasize.\u201d Résidente : Allons donc ! Pas de métastases !.Les consultants ne manquent décidément jamais une occasion de prophétiser\u2026 Pathologiste : Ne soyez pas sarcastique !\u2026 Il avait raison.Résidente : Comment le savez-vous ?Pathologiste : J'ai fait la connaissance de ce patient ici même dans mon bureau, le 20 mars 1985.À 78 ans, il consulte encore de temps à autre pour arthrose des mains et de la colonne.Connaissant mon intérêt pour son patient, le docteur L.E.Meilleur*, interniste, est venu me le présenter et je l\u2019en remercie.Résidente : Comment va-t-il.pas trop ramolli à 78 ans ?Pathologiste : Très bien et surtout très amusant.H m'a raconté des histoires émaillées de mots d\u2019esprit\u2026 Résidente : Et le résultat de son opération ?Pathologiste : Absolument épatant.Rien n\u2019y paraît extérieurement.Même sa voix est normalisée grâce à une prothèse dentaire qui lui sert de palais.Elle est pourvue, à sa face supérieure gauche, d\u2019un éperon énorme qui s'enfonce dans le gouffre creusé par l\u2019absence d\u2019os maxillaire.Il faut le voir pour le croire.Résidente : Et aucune récidive ?Pathologiste : Evidemment aucune.Résidente : Incroyable.vingt-quatre ans plus tard.a 78 ans !.Pathologiste : Au fait.Excusez cette \u201cpetite\u201d digression.Qu\u2019est-ce qui me vaut le plaisir de votre visite ?.Remerciements L\u2019auteur remercie le service d\u2019illustration médicale de I'HO- tel-Dieu de Montréal et M\" Pierrette Pépin, secrétaire médicale.Bibliographie 1.Ackerman L.V.: Communication personnelle, le 3 mars 1961.2.Ackerman L.V.: Verrucous Carcinoma of the oral cavity.Am.J.Pathol., 1947 : 23 : 866.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ty 0: bye yy | kore fel: nie i COMPRIMES entrophen (comprimés d'acide acétylsalicylique, USP) Anti-inflammatoire et analgésique Inhibiteur de l\u2019agrégation plaquettaire DESCRIPTION ENTROPHEN* est un comprimé entéro- soluble d'acide acétylsalicylique enrobé de POLYMÈRE 37*.Des études cliniques ont démontré que l'acide acétylsalicylique (AAS) enrobé de POLYMÈRE 37\u201c réduit ou élimine le risque d\u2019irritation gastrique pendant une salicylothérapie intensive et de longue durée.INDICATIONS ENTROPHEN* est indiqué lorsque l'intolérance gastrique à l'AAS est un problème.ENTROPHEN* est indiqué pour le soulagement des symptômes des affections suivantes: Arthrose Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthrite Bursite et autres formes de rhumatisme Troubles de I'appareil locomoteur Dans fe rhumatisme articulaire aigu, toutefois, il faut administrer conjointement de la pénicilline et tout autre médicament approprié.ENTROPHEN* est également indiqué pour diminuer le risque de récidives d'accident ischémique transitoire ou d'accident cérébrovasculaire chez les hommes ayant des antécédents d\u2019ischémie cérébrale transitoire par embole de plaquettes et de fibrine.CONTRE-INDICATIONS Allergie aux ingrédients Ulcère gastro-duodénal évolutif Réaction de bronchospasme à l'AAS ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens MISE EN GARDE Afin d'éviter toute intoxication accidentelle, on doit conserver les préparations renfermant de l\u2019acide acétylsalicylique hors de la portée des enfants.PRÉCAUTIONS On doit administrer avec prudence les préparations qui renferment des salicylés aux personnes qui souffrent d\u2019asthme, d'allergies ou qui ont des antécédents d'ulcération gastro-intestinale ainsi qu'à celles qui ont des tendances aux saignements ou qui souffrent d\u2019hypo- prothrombinémie ou d\u2019une anémie importante.Les salicylés peuvent modifier les résultats de tests de la fonction thyroïdienne.De rares cas d'hépatite aiguë chez des sujets présentant une salicylémie au-dessus de 25 mg/100 mL et atteints de lupus érythémateux disséminé et de polyarthrite rhumatoïde juvénile ont été rapportés.Les patients se sont rétablis après le retrait du médicament.Administration durant la grossesse L'administration de fortes doses d'AAS (3 g par jour) durant la grossesse peut prolonger la gestation et la parturition.En raison de la possibilité d'effets défavorables chez le nouveau-né et des pertes sanguines que peut encourir la mère, il ne faut pas administrer d\u2019AAS au cours des trois derniers mois de la grossesse.Interactions médicamenteuses Quand ENTROPHEN* est prescrit de pair avec des anticoagulants, il faut user de prudence car l\u2019'AAS peut potentialiser l\u2019action de ces derniers.Les salicylés peuvent aussi potentialiser les effets des hypoglycémiants de la catégorie des sulfonylurées.De fortes doses de salicylés peuvent entraîner de l\u2019hypoglycémie et modifier les besoins du diabétique en insuline.Tome 114 \u2014 OCTOBRE 1985 Les salicylés peuvent diminuer la clearance de l'acide urique et ainsi diminuer les effets uricosuriques du probénécide, de la sulfinpyrazone et de la phénylbutazone.L\u2019excrétion de sodium que produit la spironolactone peut décroître en présence de salicylés.Les salicylés ralentissent également l'élimination rénale du méthotrexate.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Réactions gastro-intestinales: nausées, vomissements, diarrhée, saignements gastro-intestinaux et ulcération.Réactions auditives: tinnitus, vertige, surdité.Réactions hématologiques: leucopénie, thrombopénie, purpura.Réactions allergiques et dermatologiques: urticaire, oedème angioneurotique, prurit, éruptions cutanées diverses, asthme et anaphylaxie.Réactions diverses: hépatite toxique aiguë réversible, confusion mentale, somnolence, sudation et soif.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Effet analgésique et antipyrétique Administrer jusqu\u2019à 2,925 g par jour au besoin.Effet anti-inflammatoire La méthode habituelle qui permet d\u2019obtenir une salicylémie anti- inflammatoire efficace de 20 à 25 mg pour cent consiste à déterminer la posologie en amorçant le traitement au moyen de 2,6 à 3,9 g par jour compte tenu de la taille, de l'âge et du sexe du patient.S'il y a lieu, on ajuste graduellement la posologie en l\u2019augmentant de 0,65 g par jour jusqu\u2019à ce qu\u2019il se produise des symptômes de salicylisme, par exemple des symptômes auditifs.Alors, on réduit la posologie de 0,65 g par jour jusqu\u2019à disparition de ces symptômes et on maintient ce régime aussi longtemps que cela se révèle nécessaire.L\u2019administration intermittente n\u2019est pas efficace.On considère qu\u2019un régime posologique continu de 0,65 g quatre fois par jour constitue la dose minimale chez les adultes.L'administration d\u2019'ENTROPHEN* doit se faire en quatre prises quotidiennes.Afin que le soulagement se prolonge pendant la nuit et jusqu\u2019au petit matin, la dernière prise doit avoir lieu au coucher.Rhumatisme articulaire aigu On recommande une posologie quotidienne totale de 100 mg par kilogramme de poids, administrée en doses fractionnées afin de soulager la douleur, le gonflement et la fièvre.Attaques ischémiques cérébrales (chez l\u2019homme) La posologie recommandée est de 1300 mg par jour (650 mg, deux fois par jour ou 325 mg, quatre fois par jour).PRÉSENTATION N° 472 - Le comprimé ENTROPHEN*-15 renferme 975 mg d'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMÈRE 37*.II est laqué, ovale, de couleur jaune pâle, estampillé FROSST d\u2019un côté et 472 de l\u2019autre.Flacons de 100 et 500.N° 470 - Le comprimé ENTROPHEN*-10 renferme 650 mg d'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMÈRE 37*.Il est laqué, ovale, de couleur orange, estampillé FROSST d\u2019un côté et 470 de l\u2019autre.Flacons de 100, 500 et 1 000.N° 438 - Le comprimé ENTROPHEN*-5 renferme 325 mg d'acide acétylsalicylique, USP, enrobé de POLYMÈRE 37*.Il est laqué, rond, brun, estampillé FROSST d\u2019un côté et 438 de l\u2019autre.Flacons de 100, 500 et 1 000.MONOGRAPHIE SUR DEMANDE 5-801-F ( Fu YM =) [ccep] C.P.1005, POINTE-CLAIRE .; DORVAL, QUEBEC H9R 4P8 *®Marque déposée INDEX DES ANNONCEURS Association des médecins de langue francaise du Canada .799 Ayerst, Laboratoires Atromide-S \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026 876 Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée Asasantine \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026 805-864 Burroughs Welicome Inc.Division médicale Wellcome Lanoxin .3° couv.-820 w c = = =] c Q = mn eo a Oo 3 ® 5 e Division médicale Wellcome Sudafed se 855 | Frosst Entrophen .800-875 | Geigy Voltaren SR .4° couv.-872 Hoffmann-La Roche Ltée Lectopam .826-827-828 Hopital pour enfants de l\u2019Est de l'Ontario Pédiatre endocrinologue .871 Hydro-Québec L'énergie électrique .867 ICI Pharma Tenormin .842-843-844 pharmaceutiques Seldane .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.815-816 Robins Canada Inc., A.H.Robaxacet \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.84 | Upjohn du Canada, La compagnie Ansaid .833-834-835-836 Ativan .ceceeeeen.2° couv.-856 Wyeth Ltée BEAL ll Un Ama (à Ki Bic UNE NOTE bo % Pos As AIGUE A Au faite, (e [= sa De rriére il pdurrait ¢0 A 8 Oo EN des taux lipidiques = Ge trés élev ne Jipidérnie Le ln FENTE La ne 00 $ se v t pas à | oI; uvez le Cependa i» \u2014 19 U yperli- x 4 NW ny TL Ae Te ale Pl [re lui rh | $ @ oies vn prié EN gre | A Re flo ore Ÿ \u201cqe SSH Sal F dre on et le tabagisme nS 5 .constituent, deg facteurside risque ~ supplémenjaire gusceptibles a cm ol £7 ez TRE oe GENIE Il: (Raa.\u2018 N coro @ as ociée a I'hyper- i ph A | il lipide émie, Ggst urq iil este à impgrta REY diagnostiquer et de ; élan /perlipidémie dans ces CIO 140185 À $ ATROMIDE-S ofib J a = + À Antihyperlipid émiqu \u2018ai Ste \u2014 PR re =.2% wv 7 ~ ar Ly Yiir [35 2 sir i -l ponds DF 2 Fa dre as men ar oy i a A er 8; te cee ad ~~ ae\" + À : \u201c% aan es nh oie $5 -\u2014 La = Let are pe.me a e's -~ wer Ry PI nd Fora bE at Xd ny Wg 8) + fer 0, TRA 2 A 3 Mie ite il i = 3184 5 A £ Yl Gl Ayerst 7 Lp) ps oe , py x pa we vn = Ÿ i comte a re, pe Nahe > oo, Sys doo $ = & ve $ £3. = 2z= 2 *< 1 \u2014 Gauche à droite: Docteur Jacques Lemire, kiosque: \u201cVu de mes yeux vu!\u201d Docteur Pierre Duplessis 2 \u2014 Docteur André Boyer et Madame Luce Miron, représentante de Métro-Transplantation 3 \u2014 Gauche à droite: Monsieur Serge Tourangeau, président de Novamed Madame Francine Carmichael Docteur Pierre Ferron Kiosque: \u201cL'ouie bionique\u201d 4 \u2014 Gauche à droite: Docteur A.J.Camarda Docteur James P.Lund Docteur W.D.Donohue Kiosque: \"Les implants dentaires\u201d 5 \u2014 Gauche à droite: Monsieur Daniel Marceau, kiosque: \u201cLes vaisseaux sanguins\u201d Madame Marie-Claude de Billy, kiosque: \u201cLa santé, un virage à ne pas manquer\u201d Monsieur Gérard Donnely & \u2014 Gauche à droite: Claude Lemay, Medtronic Electra Baril et docteur David Roy, kiosque: \u201cla Bioéthique et les conflits de valeurs\u201d 7 \u2014 Docteur Wilhelm B.Pellemans Kiosque: \u201cLes dessous de la chirurgie plastique\u201d avec le docteur Jacques Papillon 8 \u2014 Gauche äà droite: Docteur Gilbert Drouin Madame Marléne Danai, Kiosque: Les Amputés de Guerre Docteur Charles-Hilaire Rivard 9 \u2014 Gauche à droite: Monsieur Maurice Thouin Madame Mary Snook Monsieur Michel Aurtoniche de: Exposervice Standard Inc.KIOSQUE 16: Transplantation hépatique Description du rôle du foie et de la greffe hépatique à ce jour.Responsable: Docteur Pierre Daloze Pavillon Louis-Charles Simard (Montréal) KIOSQUE 17: Les substituts artériels État des prothèses vasculaires à ce jour.Responsable: Docteur Robert Guidoin Laboratoire de chirurgie expérimentale Université Laval (Québec) KIOSQUE 18: La cardiostimulation et ses plus récents développements Responsable: Monsieur Claude Lemay Medtronic KIOSQUE 19: Les amputés de guerre du Canada Responsable: Madame Marlène Danai coordonnatrice des services e Programmes et services offerts par l\u2019Association des Amputés de guerre KIOSQUE 20: Vaut mieux prévenir que guérir Kiosque démontrant divers aspects de la prévention: I! illustre, à l\u2019aide des sujets de quelques-uns des autres kiosques, un mode de vie préventif.Responsables: Drs Roberto Iglesias D.S.C.Sherbrooke et Richard Lessard, Cité de la Santé, Laval 451ème Congrès français de médecine D Res PTIT ess mes Cooma Abside de Notre-Dame.Dessin de Thérond, d\u2019après nature.T= A Le traitement actuel de I'infarctus myocardique a la phase aigué, les polyglobulies, les progrés récents en immunopathologie et les risques de la radiothérapie et de la chimiothérapie ont fait l\u2019objet de conférences présentées au cours du 45e Congrès français de médecine, qui s'est déroulé à Paris, les 16, 17 et 18 septembre derniers.Le Congrès a également été le théâtre de plusieurs manifestations auxquelles ont participé les délégués et les membres de l\u2019A.M.L.F.C.Soulignons que ce Congrès a été l'occasion de conclure une entente entre le Concours médical, revue hebdomadaire française de formation médicale continue, occupant le 1er rang de diffusion en France et tirée à 55,000 exemplaires et l\u2019Union médicale du Canada, 1ère revue médicale mensuelle d'expression française en Amérique du Nord, tirée à 14,000 exemplaires.Dans un avenir rapproché, des auteurs français et canadiens verront leurs articles publiés chaque mois dans le Concours médical et l'U.M.C., dans le but de permettre une plus grande diffusion.Au cours de la réception des congressistes à l'Hôtel de Ville de Paris, les Drs.|.Diopmar, doyen de la faculté de médecine du Sénégal, A.Berbich, doyen de la fac.de médecine de Rabbat, Jacques Debray, président du 45e Congrès français de médecine, et François Lamoureux, président de l\u2019'A.M.L.F.C.ont reçu la médaille de la ville de Paris, accompagnée d\u2019un diplôme en reconnaissance pour leur apport à la diffusion de la médecine d'expression française.Le sénateur François Colet, représentait le maire de Paris, M.Jacques Chirac.Une réception organisée en l'honneur de tous les membres de l'A.M.L.F.C.et de 200 invités a également eu lieu au Centre culturel canadien, offerte par le gouvernement du Canada.Les délégués de l'A.M.L.F.C.ont également rencontré les représentants de Métropolis, une association mondiale des métropoles, à laquelle s\u2019est jointe l'A.M.L.F.C.le 19 avril dernier, à Montréal, dans le but de chercher des solutions aux problèmes reliés à la santé en milieu urbain.Les centres sociaux de Métropolis sont: New York, (Amérique du Nord); Londres (Europe); Tokyo (Asie); et Bue- nos Aires (Amérique du Sud).-RN fn ÉICRONE Gauche à droite: Baron Simon-Pierre Nothomb, Docteur François Lamoureux, Monsieur Fred Bild, ministre plein-potentiaire \u2014 Ambassade Sénateur Francois du Canada, Madame Yoland Guérard.Docteur Bernard Leduc, Monsieur Yoland Guérard, directeur du centre culturel canadien & Paris Lu 1 \u2014 Gauche à droite: Docteur François Lamoureux Docteur Luc Larivée Sénateur François Colet, Paris Professeur | Diop Mar - Dakar Gilles Lemaire, premier secrétaire - Ambassade du Canada 2 \u2014 Gauche à droite: Docteur François Lamoureux Madame Marcel Cadotte Docteur Marcel Cadotte Docteur Nicole Desjarlais, Paris Docteur Charles Bruneau, Paris Docteur Claude Hamonet, Paris 3 \u2014 Gauche à droite: Docteur François Lamoureux Brigit Philips, journaliste de la Presse canadienne à Paris 4 \u2014 Gauche à droite: Docteur Bernard Leduc Docteur Madeleine Derome- Tremblay, présidente de la Compagnie Servier Docteur Brigitte Riveline, directeur médical - Servier Amérique Docteur André Boyer 5 \u2014 Gauche à droite: Monsieur Frady Petitpas, Président-Directeur général - Sogec-Lavalin Docteur André Boyer Professeur André Bel, sacré- taire de l'AMLF - Paris Docteur Jean-Marc Dumas Docteur Suzanne Lamarre Madame André Boyer 45° congrès - Paris Kiosque AMLFC - Union médicale du Canada & \u2014 Gauche à droite: Docteur René Lamontagne Docteur André Boyer Docteur Jean-Marc Dumas Docteur Marcel Cadotte Docteur Victor Bardagi Docteur Luc Larivée 7 \u2014 Gauche à droite: Docteur Claude Lambert, Waterloo, Ontario Madame Claude Lambert Docteur Jean-Marie Tissot, Loretteville, Québec Madame André Bédard Docteur André Bédard, Chicoutimi, Québec 8 \u2014 Centre culturel canadien\u2014 Paris: réception Gauche à droite: Docteur Germain Morin Madame Jean-Guy Bibeau Docteur Pierre Forget Membre-AMLFC, Saint-Hyacinthe Madame Louise Forget Docteur Jean-Guy Bibeau Madame et monsieur Léo Bibeau - Membre AMLFC, Saint-Hyacinthe i i hay th iy is 9 \u2014 Salle de conférence du Concours Médical Gauche a droite: Docteur Marcel Cadotte Docteur Francois Lamoureux Docteur Bernard Leduc Docteur Hugues Lavallée Docteur Grégoire Bégin Docteur Victor Bardagi Docteur Jacques Jacques Pouletty Docteur André Boyer Docteur Claude Lambert 10 \u2014 Gauche ä droite: Docteur Marcel Cadotte, rédacteur en chef de l'Union médicale du Canada et le docteur C.Koupernik, président du comité éditorial du \u201cConcours Médical\u201d 11 \u2014 Gauche à droite: Gilles Lemaire, premier secrétaire de l'Ambassade du Canada à Paris Docteur Bernard Leduc Docteur François Lamoureux Gilles Duguay, ministre aux affaires publiques \u2014 Amhas- sade du Canada a Paris 12 \u2014 Gauche a droite: Docteur Lorraine Trempe, prés.comité congrès-voyages Monsieur André Malavoy Madame Michèle Liegeon \u2014 ALR.M.E.C.Madame Marielle Rinfret \u2014 Agence Malavoy 13 \u2014 Gauche à droite: Docteur Francois Lamoureux Madame Marianne Anache, chargée du secrétariat de \u201cMétropolis\u201d 84 Docteur William Dab de I'ORS Docteur André Boyer Docteur Bernard Leduc Madame Ruth Ferry, directeur de l'Observatoire Régional de Santé de l'Ile, France Docteur Denis Bucquet de lORS 14 \u2014 Membres du conseil d'administration de l'AMLFC et du Concours Médical 15 \u2014 Madame Danièle Viscardi Secrétaire administrative du 45° Congrès Francais de Médecine à Paris 16 \u2014 Dr André Boyer Mme Adrienne Clarkson, agent général de la maison de l'Ontario à Paris REIN Calendrier des voyages et des congrès 1986 GUADELOUPE, Congrès de la SMAG, 15 au 19 avril 1986 CHINE, avril-mai 1986 FRANCE (Lyon) Médecine d\u2019Urgence-réanimation, 1° septembre 1986 FRANCE (Paris) Pneumologie, 3 au 6 septembre 1986 FRANCE (Paris) Entretiens de Bichat, fin septembre-début octobre 1986 ISRAEL (Tel-Aviv) Psychiatrie/Droit 16 au 21 février MONACO (Monte-Carlo) Cardiologie 19 au 21 juin 1986 AUSTRALIE (Sydney) Soins de santé/Lois et éthique, 17 au 21 août 1986 BRESIL (Sao Paulo) Gastroentérologie, 7 au 12 septembre 1986 ITALIE (Rome) Diabétologie, 10 au 14 septembre 1986 USA (Washington D.C.) Cardiologie, 13 au 20 septembre 1986 USA (San Francisco) Psychiatrie, 14 au 19 septembre 1986 FRANCE (Tours) Gynécologie/Obstétrique, 17 au 20 septembre 1986 USA (Washington D.C.) Informatique médicale, 23 au 31 octobre 1986 ITALIE (Sorrente) Femmes médecins, 26 avril au 2 mai 1986 L\u2019A.M.L.F.C.remercie les compagnies qui contribuent à l\u2019élaboration du Congrès-exposition 1985 de l\u2019Association.Wyeth Ayerst Sandoz Assurances Ste-Marie Medtronic Merck Frosst Canada Maurice Simard-Imprimeur Banque d\u2019Épargne Laboratoire Nordic Howmedica Imprimerie Harpell Sélection du Reader Digest Mallinckrodt Canada inc.Groupe SOBECO Ii NV 1 T AT i ON A l\u2019occasion de son 57° Congrès-exposition, l'AMLFC invite spécialement les associations, fondations et sociétés dont les objectifs rejoignent ceux de la recherche médicale et de ses applications, relatives à la transplantation- implantation, thème du congrès.La liste suivante ne saurait être exhaustive.Toutes les associations intéressées sont invitées à assister au congrès-exposition qui aura lieu les 7, 8, et 9 novembre prochains au Palais des Congrès.M.Pierre Desmarais Il, président du comité exécutif de la Communauté urbaine de Montréal, inaugurera officiellement l\u2019exposition, jeudi le 7 novembre à 12:00.L'inauguration sera suivie d\u2019une conférence de presse.Association Canadienne d'Orthopédie Association Canadienne de Dystrophie Musculaire 10 Association Canadienne de la Santé Mentale Association Canadienne de la Santé Publique Association pour le Rétablissement des Cérébraux-Lésés du Québec Association des Centres d\u2019Accueils du Québec Association des Centres de Services Sociaux du Québec Association des Chirurgiens Dentistes du Québec Association d\u2019lliostomie et de Colostomie de Montréal Association des Départements de Santé Communautaire Association des Directeurs généraux du Québec Association des Hôpitaux du Québec Association des Laryngectomisés du Québec Association Pulmonaire du Québec Association Québecoise de la Fibrose Kystique Fédération des CLSC du Québec Fondation Canadienne de la Rétinite Pigmentaire Fondation Canadienne des Maladies du Rein Fondation Canadienne pour l'Iléite et la Colite Fondation de la banque d\u2019'Yeux du Québec Inc.Fondation du Diabète Juvénile Fondation du Québec des Maladies du Coeur Fondation Epic Fondation Internationale du Diabéte Juvénile Fondation pour Enfants Diabétiques Fondation Québecoise du Cancer Regroupement des Femmes Atteintes du Cancer du Sein Société Canadienne de Fertilité et d\u2019Andrologie Société Canadienne de la Sclérose en plaque Division du Québec Société Canadienne du Cancer Société de Recherche sur le Cancer Société pour les Enfants Handicapés du Québec Société Provinciale des Sourds du Québec Inc.Société Québecoise des Thérapeutes en Réadaptation Physique / ASSURANCES SAINTE-MARIE INC.1782 EST, RUE FLEURY, MONTREAL, QUE.H2C 1T4 Régime d'Assurance collective d'invalidité de longue durée Le mieux adapté aux besoins des médecins du Québec _ INVALIDITÉ TOTALE ET PARTIELLE e Sont couvertes : les principales charges de votre pratique médicale 5 INDEXATION DES GAINS e Aucune limite d\u2019âge AJUSTEMENT AU COÛT DE LA VIE (3%) e Aucune limite d'âge- PRESTATIONS AUX SURVIVANTS FRAIS GENERAUX DE BUREAU MÉDECINS DE MOINS DE 35 AN.e admissibles sans preuve Communiquer avec Claudette Lachance à Montréal 382-3360 pour les indicatifs régionaux 4418-819-613) 1-800-367-3840 /Kangu /kang 5, j \u201c Orgfe du jou \u20ac rf 1,9 8 ' 1400 14.30 Vous étes cordialement invité a assister au Colloque Annuel sur la Responsabilité Médicale Le 6 novembre 1985 Présenté par Assurance Encon inc.Assurances Sainte-Marie Inc.Asstciation des Médecins de ntaise du Canada SE 1 Respénsabiie MAS 3, L'éfélution & pour uoi la spi- ale ascemgantery 5 coûts.terfèg-Grégoirè er 14:30 \u2014 15:00 Une source fréquente de poursuites Jacques Nols 15:00-15:30 Poursuite \u2014 Quoi faire \u2014 Cheminement \u2014 Règlement: point de vue de l'avocat et du médecin Vincent O'Donnell 15:30\u2014 16:00 Comment minimiser les possibilités de poursuite Jacques Nols INVITATION Le département de psychiatrie de l'Université de Montréal et le Service de pédopsychiatrie de l'hôpital Notre-Dame vous invite à une journée de formation médicale continue.Conférencier: Dr James E.Anthony Sujet: Les nouvelles familles: impact sur le développement et la psychopathologie des enfants.Lieu: Hôpital Notre-Dame.Date: Vendredi le 22 novembre \u201885.Heure: De 9:00 hres a.m.à 16:30 hres p.m.Prix: Jusqu'au 23 octobre: 10.00$ Après le 23 octobre: 15.00% Pour renseignements et inscription appeler: Dr Louis Legault, 514-876-6968 (le nombre de places est limité) Formulaire d'Inscription (sans frais) Montréal, le 6 novembre 1985 de 14h à 16h30 au Palais des Congrès de Montréal, Salle 411 Étage des Congrès, Aile ouest 201 Ave Viger Ouest Montréal Nom: Adresse: No.de téléphone: S.V.P.Répondre avant le 20 octobre 1985 16:00 \u2014 16:30 La responsabilité médicale canadienne deviendra-t-elle semblable à celle de nos voisins américains?Pierre Grégoire 16:30 Ajournement Pierre Grégoire est vice-président, section Recherche et Développement, de la firme Assurance ENCON Inc.Me Jacques Nols est associé de la firme d'avocats Lavery, O'Brien Me Vincent O'Donnell est associé de la firme d'avocats Lavery, O\u2019Brien Assises de l'AMLFC L\u2019AMLFC tiendra ses assises annuelles le jeudi 7 novembre 1985, de 18h à 20h à la salle 409 du Palais des Congrès de Montréal.Au programme e Assemblée générale annuelle des membres e Assemblée spéciale du conseil général 1984-1985 (élection du conseil d\u2019administration 1985-1986) e Assemblée annuelle du conseil général 1984-1985 e Assemblée du conseil général 1985-1986 e Assemblée du conseil d\u2019administration 1985-1986 Colloque sur la désinstitutionnalisation en santé mentale: IMPACT ET REALITE Dates: 14 et 15 novembre 1985 Lieu: Auberge du Mont-Gabriel Mont-Rolland Les thémes abordés lors de ce colloque seront: 1- la notion de santé mentale (juin) 2- l'efficacité en réadaptation (juin) 3- la santé mentale des jeunes (août) 4- les ressources alternatives (septembre) 5- les expériences étrangères (novembre) D'ailleurs, les membres du Comité qui ont travaillé sur ces avis viendront à tour de rôle présenter leur document.Des représentants d'organismes alternatifs seront aussi mis à contribution.Renseignements: A.S.P.Q.550 Sherbrooke, ouest Tour ouest, 20° étage, Suite 2060 Montréal (Qc) (514) 842-7400 Coût: (excluant séjour et repas) Membre: $70.00 Non-membre: $90.00 Étudiant: $40.00 Retraité: $40.00 Membre d'organisme bén.$40.00 12 an IS .ARDIAG LANOXIN $ (digoxine} \u2018 prend son rôle a coeur = mn 2 TAN oc bien nt Tr VC une c ive gr oi = apicg = \u2014\u2014\u2014 ey 2 4 r yo - 1% { pe | a Mal ffrent JE iaqu hd obale, IC] fa AS ue BALE VR] ge rc xine A lqce plus impaggante ger doi es a ondies LE) de soutien en 22 N nce dire myocardique 7 i 740) J Ww tion ot ent ope ia ery NO.+ air oll JI «= 5 fs a titre de base p s traitements 8 us i AY [if id (pe Les 16 SU ardia Le e pré largesqu 3S coe [5] ri pd 1110 i?\"TU CE 4 If 1 X prog in ri 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