L'union médicale du Canada, 1 novembre 1985, Novembre

[" - = s\\5 = J 8 / [PS » 4 5) ye + je £- 7 : 1 Ep # Ÿ + = Sade id Di À > 7 +.6 2% A \u201c Su VY fa rancaise du Canada a4 ~ J «a A les médecins de langue wubliée par I\u2019Association a 75 SF x 7 ke fe levue scientifique mensuelle a Je qe i hr pL À PR N 5 a.j Pa 5 «WN i To ÿ _ ane x > % nt thoy A x ; AE + >, % res M.« > Li x +9 4 Af Rn j ê à i § ec wk Ja Vi al! vo WY is # à \u20ac A + # Lu » » i 2 Ÿ (T7 ae A bbe 1A] A ZE - Nas dd Py Ni O » gl NM : a.KX » Py i y we =.DNS #2 Ao Va 3 ! fag À pt, \u201c+ a, JS & = ar / f x Lu #, J Je 17 x be 3 & » J hy 44 > % i Pi +3 dt CLI 3 = =, pa 2 : po 3 J \u201c, A 7 AN : = - - \u20ac à a Art vos si .FY / a \u20ac oy, Jat TVN EE Se fo ] ~ Ya Ph te AN TF pe x 4 \u201cig ; «al Fa L Mz GME XZH = IL%N *% 1% Ld b> of er & a > E # » ; N - + = \u2014 -\u201c ve Sn GE d*IVS37 104AU # A Ja Es fe LV hic NS ga - x ume = \u201d : fr .A EB Hi Ta pen ee, ® & nm vw 7 ; + rat Novembre 1985 LE Volume 114 à ; \u201c3% +, A) ie 17 sIN3G-1S*0 sé 5 A tn + a9 7 a.Es Pt 5 alt OL1 on * ; i & LK A0 AMv=une AO* v3 INOW x Ng 7 Ha HA \u201cor Ld oy a ny / EL) hy 5 dé + SR = ARIEL ce a ee TS OT rel: BEE RIES ET ages = RE ne, = ea Sent ES PET = = % ing = TE Pri FE Ta Pass Ps mas Saat TER re Er) res ss Ry ent TEE x are Sad SEEN a Le aT = SH C POUR ENFANTS ENOL à 2 acétaminophène UNE POSOLOGIE ET UN PROFIL DE SÉCURITÉ AMELIORES OFFRENT AU MALADE DE PLUS GRANDS AVANTAGES @ Les GOUTTES TYLENOL pour enfants sont maintenant présentées dans une teinte orangée, ce qui permet de mieux distinguer le produit de I' ELIXIR .De plus, leur nouvelle saveur de fruits assure une plus grande fidélit thérapeutique.@ LELIXIR TYLENOL pour enfants est maintenant offert dans une nouvelle concentration de 160mg/5mL, ce qui requiert moins d'unité posologiques pour une fidélité thérapeutique accrue et une économie substantielle.La famille de produits TYLENOL POUR ENF/ > GOUTTES 80mg par 0,8mL & ELIXIR 160mg par S5mL -«= COMPRIMÉS À CROQUE 80mg par compri POUR ENFANTS \u201cILÉHOL acétaminophène Plus que jamais, un premier choix logique| n pédiatrie McNEIL LA COMPAGNIE DE PRODUITS AUX CONSOMMATEURS MCNEIL FUPM STAR NOR WAS Renseignements thérapeutiques page 951 53m nouer ig) eid Mint hai uni sul L'AMLFC: une prise en main de son propre destin! Parce qu'elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : © consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; vous engager au sein d'un groupe culturellement homogène ; ® témoigner, dans votre langue, d\u2019une pensée scientifique vigoureuse ; e intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; © retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'\u2019activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada © Avantages socio-économiques Tome 114 \u2014 NOVEMBRE 1985 fondée en 1872 l'Union Médicale du Canada Revue scientifique mensuelle publiée par l'Association des médecins de langue française du Canada François Lamoureux, président Hugues Lavallée, président sortant Bernard Leduc, vice-président Yves Morin, secrétaire André Boyer, trésorier Volume 114 Numéro 11 Novembre 1985 Conseil de rédaction Claude PetitClerc Hugh Scott Hubert Wallot François Laramée Jacques Le Lorier Yves Morin Bernard Leduc Marcel Cadotte Bertrand Dumais Michel Dupuis Equipe de rédaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans Current Contents / Clinical Practice et Index Medicus.Collaborateurs PS François Lamoureux Richard Leclaire Jacques Lorrain Louise A.Monday Daniel Myhal Pierre Rivest Léon Tétreault Gérard Tremblay Maurice Verdy Pierre Viens Jean Wilkins Georges Bordage Martial Bourassa Claude Caron Michel Chrétien Francine Décary Jacques-E.DesMarchais Camille Dufault Robert Duguay J.-Mario Giroux Jean-Gil Joly René Lamontagne Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Etudiants: 15 $.Les membres de l\u2019'A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Impression: Imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1C5 Composition et montage: Typographie Multi-Média Inc.9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 Publicité: M.Gérald J.Long directeur de la publicité, L'Union médicale du Canada, 1440, rue Ste-Catherine Ouest, bureau 510, Montréal (Québec) H3G 2P9 Tél.: (514) 866-2053 membre du 23: AN Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134.ISSN 0041-6959 877 Même si le nombre fond d\u2019antiarthritiques augmente, pe 3 09.(7 L'aut be À ter Sure Parr v, i eatiopbhen ty * All bl ba ar ompfim % Tv -R.(LTT occupe toujours È première place.Pour le traitement pourquoi pas I CY DY DUR ENTROPHEN affections arthritiques, en premier lieu?Eh *Marque déposée Renseignements thérapeutiques page 901 Tom =n RE NIET SRE fondée en 1872 l'Union Médicale du Canada Volume 114 Numéro 11 Novembre 1985 Notre page couverture L'automne Le bel arbre ! On dirait que sa cime qui bouge A trempé dans les feux mourants du soleil rouge ! Sur le feuillage d\u2019or au sol brun s'amassant, Par instant, il échappe une feuille de sang.Albert Lozeau Tome 114 \u2014 NOVEMBRE 1985 Tribune éditoriale Le médecin a-t-il une conscience sociale ?eee eee rare 882 Yves Morin Article original Etude de la démarche diagnostique : Proposition méthodologique pour saisir et tester les différences d\u2019attitude.Application au diagnostic de la dépression \u2026 884 Gilles-Damas Froissart, Jean-Hugues Chauchat, Jean-Louis Terra Articles spéciaux, Rôle de l'entraînement des muscles respiratoires dans un programme de réhabilitation des patients souffrant de maladie obstructive pulmonaire chronique .897 Gildo Renzi et Paolo Renzi L'examen physique chez l'enfant asymptomatique recense 908 Jean Labbé Formation médicale continue Le diabète de la gestation : dépistage, diagnostic et traitement eee 904 Maria Garrido-Russo, J.C.Forest, A.Bastide Le traitement de la maladie de Vaquez .Pierre d'Auteuil Recherche Le Fonds de la recherche en santé du Québec : un investissement pour une amélioration de l\u2019état de santé des Québécois \u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.917 Serge Carrière Communications Quelques adresses utiles .ccccccveerecccennnn, Louise Mallet et Ginette Lapierre Les fractures sous-trochantériennes du fémur traitées par la vis-plaque de Richard chez l'adulte ee 934 Robert Duchesne, Arthur Thivierge et Naji Abi Nader Etude épidémiologique des réfugiés du Sud-Est asiatique admis au centre hospitalier Maisonneuve-Rosemont au cours des années 1980 à 1983 recense 947 Maria Domaradzki, Jocelyn Delorme, André Robert et Michel Laverdière Concepts nouveaux Le syndrome de dépendance alcoolique : historique, définition et mesure.Bref rapport technique .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.s 924 Louise Nadeau Pharmacologie Lithium et hypothyroïdie Michel Filion et Jean Hillel © N | Lettres au rédacteur À propos d\u2019une facuité de médecine en voie de désintégration .ccceeiviiininennnn, 940 Guy Lamarche Réponse du rédacteur en chef \u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.940 Marcel Cadotte Observations cliniques chez 76 enfants exposés à la mousse isolante d\u2019urée-formaldéhyde \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.941 Normand B.Gagnon Réponse des auteurs .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.-0000rerrrenns 942 Jacques Lacroix, Marie Gauthier, Normand Lapointe Revues de livres Naissance médiévale de la dissection anatomique .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u202600ersrrrrens 920 Marcel Cadotte Collection pour \u201cL\u2019omnipraticien\u201d : Arthrite et rhumatisme.Endocrinologie.Epidémiologie pratique .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026rrres 938 Conditions de publication 950 Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada Hopital | Général du Lakeshore Médecin pour la direction des services professionnels 880 L'Hôpital Général du Lakeshore est à la recherche d'une personne pouvant assurer la direction des services professionnels.Conditions préalables e Être membre en règle de la Corporation professionnelle des médecins du Québec ou éligible pour le devenir.e Posséder une formation et/ou une expérience pertinentes en administration dans le secteur médicale Les candidats devront être bilingues.Les responsabilités Diriger, coordonner, surveiller les activités des chefs des services cliniques, les activités professionnelles et scientifiques de l'hôpital, et s'acquitter d'autres fonctions prévues par la loi et les règlements.La rémunération La rémunération sera établie selon les normes du ministère de la Santé et des Affaires sociales.Ce poste est ouvert également aux hommes et aux femmes.Les candidatures écrites seulement et accompagnées d'un curriculum vitae seront reçues jusqu'à la fin de novembre 1985, par Le Directeur Général L'Hôpital Général du Lakeshore 160, chemin Stillview Pointe Claire (Québec) HOR 2Y2 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Thel Hand np; Pulm | Phi Chil Cn y Ces | and (ef hn Hey Tom tés es es fondée en 1872 1 Union Lu mére 1 i Médicale du Canada The colors of autumn.Editorial Communications Do Doctors Have a Social Conscience ?.882 A Few Helpful Addresses 921 Yves Morin Louise Mallet and Ginette Lapierre The Sub-Trochanteric Fracture of the Original Article Femur in Adults : Treatment by Richard\u2019s Screw-Plate .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rrerrencenmenen nnerserers 934 Robert Duchesne, Arthur Thivierge and Naji Abi Nader Study of Diagnostical Steps : A Methodological Model to Account for and Test Differences of Attitudes in Diagnosis of Depression \u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026 884 Epidemiological Study of South-East Gilles-Damas Froissart, Jean-Hugues Chauchat, Asian Refugees Admitted at Maisonneuve- Jean-Louis Terra Rosemont Hospital From 1980 Through 1983.947 Maria Domaradzki, Jocelyn Delorme, , .: André Robert and Michel Laverdiére Special Articles The Importance of the Respiratory Muscles and Their Training on Exercise Performance The Alcohol Dependence Syndrome : in Patients with Chronic Obstructive History, Definition and Measure.Pulmonary Disease sens 897 Brief Technical REPOrt .cceevevevvvceeeeeeeeeenn, 924 Gildo Renzi and Paolo Renzi Louise Nadeau Physical Examination in Asymptomatic Pharmacology Children coo, 908 _\u2014 ; ; Jean Labbé Hypothyroidism Associated with Lithium Therapy .\u2026\u2026\u2026.\u2026.reerrenennnnsnnnnn 929 Michel Filion and Jean Hillel TTT TTT EL ITE TR TT Gestational Diabetes : Screening, Diagnosis Letters to the Editor and Treatment .\u2026\u2026.\u2026.\u2026sennmnnnnnnnnnnnn 904 About A Desintegrating School of Medicine .940 Maria Garrido-Russo, J.C.Forest, A.Bastide Guy Lamarche Answer of the Editor .oovvveeeviviieee 940 Polycythemia Vera and Its Treatment .944 ; : Marcel Cadotte Pierre d'Auteuil About Urea-Formaldehyde Foam Insulation : Clinical Experience in 76 Children .941 Normand B.Gagnon Le Fonds de la recherche en santé du Québec : Answer of the Authors \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026eus 942 An Investment for an Improvement of the Jacques Lacroix, Marie Gauthier, Health Condition of Quebecers \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 917 Normand Lapointe Serge Carrière Bulletin de l\u2019Association des médecins de langue française du Canada Tome 114 \u2014 NOVEMBRE 1985 | TRIBUNE ÉDITORIALE Le médecin a-t-il Yves Morin\u201c une conscience sociale ?Le médecin a-t-il une conscience sociale ?En plus du rôle particulier qu'il joue à l'égard de ses malades (ce qui a trait à la conscience professionnelle proprement dite), occupe-t-il une place différente, plus large que celle d\u2019un simple citoyen ?Le médecin en tant que tel doit-il être socialement et politiquement engagé ?Je tenterai de répondre à cette question en considérant d\u2019abord l\u2019activité essentielle du médecin, en voyant de quelle façon elle est modifiée par les forces sociales toujours en évolution.À partir de ces points de contact, on pourra, je l'espère, mieux cerner le mode d'action particulier que doit exercer le médecin à l\u2019intérieur de la société.Si le médecin peut être appelé à dispenser ses services au profit d'un établissement, d\u2019une institution, de l'Etat, c'est essentiellement dans le soin de ses patients, qu'ils soient malades, mourants, souffrants ou bien portants que se retrouve son activité propre.Dans la prévention, le diagnostic, le pronostic et le traitement conduits d\u2019abord et avant tout, de façon compétente.Cette compétence clinique a fait, au cours des dernières années, l\u2019objet d'analyse de différents types : il en découle, et ceci ne surprendra personne, que l'élément principal, essentiel même, de la compétence clinique est constitué par la connaissance du domaine propre qui recouvre l\u2019activité clinique en question.Ces connaissances sont d'origine diverse : concepts fondamentaux dont le caractère universel sert de canevas essentiel à tout raisonnement médical ; notions cliniques basées sur l'étude de \u201cpopulations\u201d et dont l'agencement des éléments permet l'énoncé de diagnostics et de pronostics chez un sujet donné.Ces connaissances sont scientifiques dans le sens qu'elles sont, en autre, vérifiables et reproductibles.Cette insertion obligatoire du clinicien dans le monde scientifique est encore plus évidente depuis qu\u2019on a compris, à la suite des travaux de Popper et Elstein, que l'avancement des connaissances scientifiques et la démarche clinique du diagnostic suivent les mêmes voies, adoptent un même processus itératif de génération et de vérification successives d\u2019hypothèses.Cette dimension scientifique de la médecine lui assure son caractère ouvert et universel, ses normes objectives et facilement communicables, ses possibilités d'évolution et de progrès Lee 1) M.D., Université Laval et hôpital Laval, Québec.et se retrouve à l'origine même du pouvoir attribué par la société à la profession médicale.En contrepartie au moment même où par ce mariage de plus en plus fécond, la médecine devient plus efficace, plus transparente et moins autoritaire, on tente paradoxalement à différents paliers d'en évacuer le noyau scientifique, voulant transformer ainsi l'acte médical en un acte neutre, sans substance, uniquement caractérisé par des éléments extérieurs comme une approche multidisciplinaire, une orientation sociale, une philosophie particulière.Si la médecine est scientifique elle est tout autant humanitaire en ce sens qu'elle traite de la complexité psycho-sociale de la personne humaine et que l'acte médical implique de la part du clinicien des attitudes et des comportements qui doivent répondre adéquatement au caractère absolument individuel, privé et sacré de la personne humaine.L'acte ainsi posé, il s'établit entre le médecin et le malade un rapport particulier, essentiellement asymétrique de savoir et de pouvoir sur ce qui est de plus vital et de plus personnel d\u2019une part et d'infériorisation, d'appréhension et de vulnérabilité d'autre part.La nature du rapport médecin-malade a connu, sous la pression des courants d'idée contemporains, une évolution considérable et on peut à titre d'exemple en reconnaître quatre modèles : le modèle paternaliste qui voit le médecin prendre les décisions pour le bien-être du malade ; le modèle de l'expert- conseil qui ne recommande objectivement que des séries d'alternatives ; le modèle contractuel qui définit à l'avance l'interaction entre les deux intervenants et enfin le modèle collégial qui met l'accent sur l'identité des buts poursuivis par le médecin et le malade.Quoi qu'il en soit, tous les efforts sont faits pour tenter de résoudre le dilemme du bien du malade tel que perçu par le médecin et l'autonomie de la personne, deux éléments souvent irréconciliables.En effet, on peut affirmer d'une part que le médecin poursuit (ou doit poursuivre) implicitement le bien de son malade et cette assertion a suffi pendant des siècles à justifier le paternalisme qui présidait alors à la relation médecin- malade ; on sait d'autre part que la prise de décision clinique, en dépit des normes téléonomiques et objectives sur lesquelles elle s'appuie, est en A \\ yolu had jon sem mal dis | men sexe sou ire pren ses trans nor le ques cent ment a, règle du m Qui ques ent soins choix i doi tent lace.mist sour verse L'UNION MÉDICALE DU CANADA assur ter à trate que Lien \u201cBA; ft de | cède Sieg me emi aio FE \u201cOm; Tome HS / part fs re Ran réalité tout à fait probabilistique et que dans l\u2019évolution des risques, des coûts et des utilités, chaque personne réagit différemment.D'où la notion de consentement éclairé qui préside à l\u2019ensemble des décisions cliniques, d'autonomie du malade, qui fait que le médecin aux moments dits de vérité clinique, s'efface derrière le jugement informé de son malade.Sur cette relation personnelle déjà tendue, s\u2019exercent de plus en plus des forces sociales, souvent mouvantes et qui en perturbent l'équilibre : les forces politico-économiques par exemple qui tendent à restreindre les ressources affectées aux soins ; les forces syndicales qui transforment une profession chargée d'établir des normes d'intérêt public en un système dont l'objet est de défendre les intérêts socio-économiques de ses membres ; les forces légales qui accentuent les dimensions contractuelles au détriment des aspects interpersonnels de l'acte médical ; les forces bureaucratiques qui élaborent des règles dont la logique est tout à fait indépendante du monde réel; les forces naturalo-écologiques qui remettent en cause les progrès technologiques ; les forces étatiques qui maintiennent et accentuent le monopole gouvernemental sur les soins au détriment de la diversité, de la liberté de choix nécessaires à l'efficacité du système.Dans ce nouvel univers social, le clinicien doit d\u2019abord s'assurer que ces influences n'affectent pas négativement le bien-être de son malade.Mais il devra aller plus loin : avec les économistes, tenter de résoudre le dilemme de ressources limitées dans un système qui se veut universellement accessible ; avec les syndicalistes assurer la défense légitime des intérêts sans porter atteinte aux droits des malades.Aux administrateurs, affirmer la préséance de l'impératif clinique ; au public, démontrer les progrès réels de la science et de la technologie moderne ; aux bureaucrates, faire admettre la valeur du pluralisme et de l'initiative individuelle.Deux éléments ressortent de ce qui précède : en premier lieu, dans ses interventions sociales, c'est la qualité des soins (autant dans sa dimension scientifique qu'inter-personnelle) que le médecin devra sauvegarder.D'autre part, son action sera d'autant plus efficace qu'elle s'exercera à l'intérieur des limites de sa compétence.L\u2019avancement et la transmission des connaissances médicales ont toujours été, dans le passé, au premier plan des responsabilités sociales du médecin : la communication scientifique devant l'association médicale locale, l\u2019article original régulièrement publié (et lu), l'enseignement personnellement transmis, toutes ces activités faisaient partie de la vie courante de mes prédécesseurs, ici même au Québec.Sauf pour les \u201cprofessionnels\u201d de la recherche et de l\u2019enseignement, tout ceci s'est perdu : les sociétés locales sont disparues, la dernière revue médicale francophone québécoise à publier des articles originaux (l'Union médicale du Canada) connaît des difficultés de toute nature et l'enseignement s'est transformé.L'éducation publique dans le domaine de la santé est un autre terrain propice à l'action sociale du médecin : il est bien démontré que les soins sont d'autant plus efficaces que le consommateur est mieux informé.Dans la même lancée, le médecin interviendra publiquement lorsqu'une politique ou une décision administrative mettent en péril la santé publique.Enfin, le vaste système de distribution de soins demeure aujourd'hui le lieu privilégié du médecin dans son rôle social : encore doit-il bien distinguer son appartenance syndicale de ses devoirs professionnels, son désir de promotion individuelle et institutionnelle de ses responsabilités majeures de gestionnaire de ressources.Mais le médecin doit-il aller plus loin ?Le clinicien \u201cpratiquant\u201d doit-il se lancer dans l\u2019action politique ?Doit-il utiliser le prestige de sa profession, l'\u2019ascendant qu'il possède sur la population pour s'engager publiquement dans les domaines qui ne sont pas de sa compétence et à un niveau plus élevé que celui d\u2019un autre citoyen ?Je ne le crois pas.Pour le médecin actif en clinique, il y a en premier lieu le problème de disponibilité et de temps.Par ailleurs, le médecin dans son approche clinique et concrète d'étude de cas individuels est mal formé à abstraire, à universaliser, à participer aux débats idéologiques qui caractérisent la vie politique.Habitué aux actions directes, précises et immédiates, il ne peut s'acco- moder de l'ambiguïté, des compromis et des louvoiements.En contrepartie, il me semble que l\u2019action propre des médecins est assez stimulante, utile et accaparante, son niveau d'efficacité assez difficile à maintenir, pour que la société n'ait pas à exiger de nous d'engagements supplémentaires.Tome 114 \u2014 NOVEMBRE 1985 Étude de la démarche diagnostique Proposition méthodologique pour saisir et tester les différences d\u2019attitude.Application au diagnostic de la dépression.Gilles-Damas Froissart\u201d, Jean-Hugues Chauchat\u201d, Jean-Louis Terra\u201d Pour saisir et comparer les démarches diagnostiques de différentes catégories de médecins, nous proposons d'utiliser en épidémiologie un protocole simple et rapide inspiré des études de marché, que nous nommons \u201cle test des cartes\u201d ; chaque médecin doit classer, par ordre d\u2019importance pour le diagnostic de la maladie étudiée, une liste de symptômes imprimés sur des cartes en bristol, comme des cartes à jouer.L\u2019ordre proposé par chaque individu interrogé étant codé numériquement, nous présentons une chaîne de traitements statistiques simples pour tester les différences de réponses de deux ou plusieurs groupes et pour représenter graphiquement ces différences.On compare ainsi la démarche diagnostique face à la dépression de 48 médecins généralistes et de 37 psychiatres.Les réponses sont significativement différentes ; en particulier, le comportement corporel et gestuel retient moins l'attention des généralistes que celle des psychiatres.On ajoute ensuite trois autres populations aux deux précédentes : des travailleurs sociaux (posant souvent en pratique un pré- diagnostic de dépression) ; des praticiens d\u2019un groupe Balint ; et des généralistes ayant suivi des séances de formation continue sur la dépression.Sont présentées : l\u2019analyse de variance unidimensionnelle (ANO- VA) puis multidimensionnelle (MANOVA) des classements de 22 symptômes ; et l\u2019analyse factorielle discriminante des cinq groupes de soignants.\"objet de cette recherche' est de définir une méthodologie qui permette de cerner la façon dont différentes catégories de médecins posent un diagnostic.En effet, on peut imaginer plusieurs raisons pour lesquelles il y aurait un écart important dans la démarche diagnostique : formation et spécialités différentes ; expérience clinique variable ; poids des habitudes suivant le mode d\u2019exercice ; Lee J b) Psychiatre, assistant, service du docteur Miribel, hopital Bellevue, boulevard Pasteur, C.H.R.U.de Saint-Etienne, 42100 Saint-Etienne, France.2) Centre de recherches économiques de l\u2019Université de Saint-Étienne (C.R.E.U.S.E.T.).3) Chef de clinique, service du Professeur Guyotat, Clinique hospitalo- universitaire de psychiatrie, Le Vinatier, Lyon.Tirés à part : D\u2019 G.D.Froissart, psychiatre, hôpital Bellevue, boul.Pasteur, C.H.R.U.de Saint- Etienne, 42100 Saint-Etienne, France.22.10.84 23.11.84 20.2.85 Article reçu le : Avis du comité de lecture le : Acceptation définitive le : 884 voire même part du subjectif et de l'at- fectivité dans l'appréhension du patient.Si chaque médecin croit faire un diagnostic selon des critères logiques et précis.il s'agit en fait d\u2019une démarche plus complexe, individuelle.presque secrète, qu'il a du mal a décrypter en totalité et dont il n\u2019est pas facile de parler.C\u2019est pourquoi il nous a paru intéressant d'étudier ces éventuelles différences dans la démarche diagnostique, de façon quantifiable : cela pemettrait d'améliorer les échanges entre soignants sur tel ou tel malade ; de comparer les attitudes et les connaissances des uns et des autres ; d\u2019affiner la qualité du diagnostic, favorisant ainsi la mise en route d'une thérapeutique précoce et adaptée\u2026 C\u2019est donc du côté de l'observateur que nous nous placerons, et non du côté du malade ou de la maladie.Après avoir précisé notre méthodologie, nous en donnerons un exemple d application a propos du diagnostic de la dépression : nous comparerons la démarche diagnostique de différentes catégories de soignants.La méthode Pour analyser cette démarche diagnostique, nous avions besoin d'un instrument épidémiologique qui, pour être bien accepté, ne devait pas paraître trop inquisiteur, ni mettre l'observateur dans une situation de controle ou d\u2019examen.Des entretiens individuels, non directifs ou semi-directifs, avec chaque thérapeute, auraient peut-étre permis, après analyse du contenu, d'obtenir des réponses intéressantes.Nous avons fait un choix différent en nous plaçant dans une perspective épidémiologique.c\u2019est-à-dire en nous intéressant aux phénomènes de groupes : à différentes catégories de cliniciens.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Qui LA Rs ala Rl on wo il Gil, ary Any FAT ire ilk.Hé Tis hols ven- tle Ye: les lt ils Ny in 00S A Les statisticiens du marketing ou de la politique utilisent des échelles d\u2019attitudes pour connaitre le comportement de leurs clients potentiels.Les modèles statistiques sont nombreux ; beaucoup reposent sur des méthodes de classement en ordre ou pré-ordre.Enfin, pour recueillir leurs données, 1ls ont mis au point divers supports, parfois des cartes qu\u2019il faut classer dans un ordre de préférence.Après avoir essayé plusieurs méthodes, nous avons mis au point avec J.H.Chauchat\u2019 le Test des cartes dont voici la règle du jeu : Vous avez dans la pochette 22 cartes correspondant à 22 symptômes de la maladie (tableau I) et 4 enveloppes de couleurs différentes.Pouvez-vous classer les symptômes (les cartes) qui vous semblent les plus utiles au diagnostic de cette maladie.du plus important au négligeable ?Pour cela.rangez ces symptômes en 4 paquets d\u2019au moins 4 éléments chacun : ® le 1\u201d paquet pour les symptômes \u201ctrès importants\u201d dans l'enveloppe jaune, ® le 2°, pour les \u201cimportants\u201d dans l\u2019enveloppe bleue.® le 3°, pour les \u201cpeu importants\u201d dans l\u2019enveloppe blanche.® le 4°, pour les \u201cnégligeables\u201d dans l\u2019enveloppe grise.Replacez les 4 enveloppes dans la pochette.et notez votre âge sur la pochette.Le premier travail a donc été la constitution de la liste des symptômes proposés aux sujets.Pour chaque maladie, la liste des symptômes comprendra à la fois des symptômes reconnus, des symptômes discutés, et des symptômes marginaux pour cette maladie.Selon les besoins de l\u2019en- qûete, on choisira les symptômes pour leur sensibilité (dépistage) ou bien pour leur spécificité (recherche des capacités discriminantes des praticiens).On retiendra dans la liste les symptômes reconnus par les classifications internationales (par exemple DSM Ill en psychiatrie) et certains symptômes qui présentent dans la pratique le plus de difficultés.I! faudra tenir compte, dans le choix des symptômes, du stade d\u2019évolution de la maladie qu\u2019on veut étudier.En pratique, cette liste sera forcément limitée, donc en partie arbitraire.Les intérêts de cette manipulation, les avantages de ce support La présentation de cette mani- Tome 114 \u2014 NOVEMBRE 1985 pulation a paru originale à un grand nombre de candidats.Elle nous semble offrir des avantages bien intéressants : 1) Elle permet les tâtonnements et les retours en arrière : il est plus facile et plus naturel de changer une carte de place que de modifier ou de raturer un signe écrit.2) L'aspect ludique de la manipulation de cartes et la rapidité du passage du test (5 à 6 minutes en tout) facilitent grandement l\u2019acceptation de l\u2019épreuve par les candidats, médecins ou non.3) L\u2019ordre dans lequel le candidat reçoit les cartes est variable à chaque fois.Les cartes sont en effet battues selon un mode aléatoire avant chaque donne.Ainsi n\u2019est-on pas influencé par l\u2019ordre des cartes reçues, contrairement à ce qui se produit lors des tests usuels du les questions sont posées dans le même ordre à tous les sujets, ce qui entraîne des phénomènes de contagion ou d\u2019influence réciproque.Avec le système des cartes à jouer, ce biais systématique disparaît facilement : il est aisé de présenter le paquet de cartes dans un ordre aléatoirement différent, pour chaque sujet.4) Au cours de cette manipulation, on impose que chacun des quatre tas ait un effectif minimum de quatre cartes (soit environ 1/5° des cartes dans chacun des quatre tas).Cette règle simple permet d\u2019obliger tous les sujets à structurer leur réponse (leur classement) de la même façon.Ces classements, ayant la même structure, peuvent être facilement comparés entre eux.Pourquoi un pré-ordre en quatre classes ?Avec 22 symptômes, 1l était tout à fait illusoire de vouloir obtenir un ordre de préférence total ; un classement sans ex-aequo, symptôme par symptôme, n\u2019aurait en effet eu que peu de signification.Car les symptômes choisis ont une valeur diagnostique bien souvent équivalente.Pour cette raison, et pour simplifier, nous avons donc demandé un rangement en quatre paquets, c\u2019est-à-dire un classement en pré-ordre à quatre classes.Pourquoi avoir choisi quatre tas, et non un nombre impair : trois, cinq ou sept comme on le voit dans de nombreuses études ?G.AÀ.Muller, dans un article au titre évocateur : \u201cThe magical Number Seven plus or minus Two\u201d, met l\u2019accent sur le caractère symbolique de l\u2019impair.Pour notre part, nous préconisons une solution avec un nombre pair de tas : nous évitons ainsi l\u2019ambiguïté des réponses médianes qui rassemblent à la fois les non- réponses et les réponses indifférentes ou hésitantes.Déjà Osgood, dans un article de référence en 1957, soulignait l\u2019ambiguïté de la réponse médiane : \u201cIf you considered the scale completely irrelevant or both sides equally associated you would check the middle space on the scale.\u201d Si, dans son célèbre différenciateur sémantique, Osgood utilise des échelles à sept possibilités (de - 3 à + 3 en passant par 0), c\u2019est qu\u2019il utilise des échelles bipolaires.Mais il est nécessaire de moduler le nombre de réponses possibles : dans un travail comme le nôtre, qui ne s\u2019intéresse qu\u2019au diagnostic positif, aucun item n\u2019a une valeur négative.Des symptômes peuvent être négligeables, mais a priori aucune information sur le malade ne peut diminuer la qualité du diagnostic.Ce n\u2019est donc pas une échelle symétrique : si nous nous référons au modèle d\u2019Osgood, nous n\u2019avons besoin que de la partie positive de l\u2019échelle, c\u2019est-à-dire les positions 0,1,2,3, donc d\u2019une échelle à quatre cases.Ces quatre possibilités présentent en outre l\u2019avantage, dans un \u201cjeu de cartes\u201d, de permettre une association avec les quatre couleurs : pique, coeur, carreau, trèfle\u2026 Le traitement statistique des réponses Après avoir recueilli les données de façon correcte, nous allons les traiter statistiquement pour comparer l\u2019importance attribuée à chaque symptôme par les différentes populations de praticiens.Pour chaque symptôme, nous pouvons construire un tableau croisé ou de contingence K(i,J) du i indique le niveau d\u2019importance et j le groupe de praticiens.Pour tester l\u2019hypothèse nulle (il n\u2019y a pas de différence de réponse entre les groupes), on pourrait utiliser le test du chi carré.Mais en choisissant ce test d\u2019indépendance, on négligerait le caractère ordinal des quatre réponses possibles, de \u201cnégligeable\u201d à \u2018très important\u201d.De même, il ne paraît pas souhaitable d\u2019utiliser le test de la médiane dont l\u2019efficacité relative est faible.Les autres tests non paramétriques usuels fondés sur les rangs comme le test de Wilcoxon exigent que l\u2019é- p page 889 aX aX dE \u20ac Hy 2 * A Ba i] tf a ibliographie A rsa Pharma.3 Henningsen, N.C.9 Years\u2019 Experience with Ate the Treatment of Hypertension, ugs, vi gmk 74- Le) Imer, PB: Ac TEE kers d Asth rit.H vol.11,no: > 184-189, 197% 4 ETC vy Eu C.»#-Blocking Drug d Supp x :2 ÉT CON D 5.Cruickshank, J.M., ThaClin L Importance of [PN ei and Lipophiticity in Bet kers, Am Heart 178 août, 19 CRE COR i New Agentsh the Management of Hypertension, Primary Cardiol., vol.9 (suppl.2 79-83 nh is | Imaginez un hypertendu heureux.Un hypertenduc qui suitun traite: 5 \u2018ment à posologie simple, qui ne souffre pas trop de fatigue ou de troubles Le du sommeil, letque son Slat) n \u2018empêche pas devivre une vie normale.« _ Etvoila!Vouse patient qui suit untratement i : \u201cau TENORMINS .f | - Dans la maîtrise de l'hypertension, TENORMIN est efficace fishies: 4 ; \u2018 et entraîne rarement les effets secondaires.génants habituellement i associes auxautres béta-bloguantsz2+s | Amr La posologie simple, une prise quétidienne unique.assureune ai \u201c meilleure observance du traitement?De plus, TENORMIN étant à la fois \u201c cardiosélectif ethydrophile, il peut procurer au patient un bien-être accru.~~ Resultat:la tranquilité d'esprit our le patient à égard des son état et de.a i Pourletrai ement de l'hypertension etdelangine pensez à \u201cne TENORMIN -le béta-bloquant qui soigne le coeur etapaiss l'esprit: UN COMPRIMÉ PAR JOUR SOIGNEZ LE COEUR.APAISEZ L'ESPRIT) TENORMIN® (aténolol) Comprimés, 50 mg et 100 mg CLASSIFICATION THERAPEUTIQUE Antihypertenseur et antiangineux ACTION TENORMIN (aténolol) est un inhibiteur sélectif des béta-récepteurs adrénergiques agissant principalement sur les récepteurs bêta4.INDICATIONS Hypertension : TENORMIN est indiqué comme traitement de l'hypertension légère ou modérée.I! est habituellement utilisé en association avec dautres médicaments, particulièrement avec un diurétique thiazique.[| peut toutefois être administré seul comme traitement initial chez les personnes qui, de l'avis du médecin, doivent d'abord prendre un béta-bloguant plutôt qu'un divrétique.TENORMIN peut être administré en association avec des diurétiques ou des vasodilatateurs ou avec ces deux médicaments pour traiter les cas d'hypertension grave.Angine de poitrine : TENORMIN est indiqué pour le traitement de longue durée des patients atteints d'angine de poitrine due à l'ischémie coronarienne.CONTRE-INDICATIONS TENORMIN est contre-indiqué dans les cas suivants : bradycardie sinusale, blocs auriculo-ventriculaires des deuxième et troisième degrés, insuffisance ventriculaire droite attribuable à l'hypertension pulmonaire, insuffisance cardiaque globale et anesthésie au moyen de dépresseurs du myocarde comme l'éther.MISE EN GARDE a) Chez les patients ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque, l'administration d'un bêta-bloquant peut réduire davantage la contractilité du myocarde, augmentant ainsi les possibilités d'insuffisance cardiaque.De plus, TENORMEN peut réduire l'action inotrope positive de la digitale lorsque les deux médicaments sont administrés concurremment.Les effets dépres- seurs des bêta-bloquants et de la digitale sur la conduction A-V s\u2019additionnent.Chez les patients sans antécédents d'insuffisance cardiaque, la dépression soutenue du myocarde peut mener à l'insuffisance cardiaque.II faut donc, dès le premier signe ou symptôme d'insuffisance cardiaque imminente, digitaliser le patient ou lui administrer un diurétique, ou encore employer les deux traitements.Si l'insuffisance cardiaque persiste malgré une digitalisation adéquate et l'administration d\u2019un divrétique, on doit immédiatement cesser le traitement au TENORMIN.b) Mettre en garde les hypertendus souffrant d'angine de poitrine contre toute interruption brusque du traitement au TENORMIN.En effet, on a observé une importante exacerbation de l'angine ainsi que des infarctus du myocarde et des arythmies ventriculaires chez des angineux après que ceux-ci aient brusquement interrompu leur traitement aux bêta- ICI Pharma Mississauga, Ontario L5N 3M1 888 bloquants.Les deux dernières complications peuvent se produire avec ou sans exacerbation préalable de l'angine de poitrine.Ainsi, lorsqu'on décide de cesser d'administrer TENORMIN à des hypertendus souffrant d'angine, diminuer progressivement la dose sur une période d'environ deux semaines et leur recommander de réduire l'activité physique au minimum.Maintenir la même fréquence d'administration.Dans les cas plus urgents, cesser graduellement l'administration de TENORMIN sur une période plus courte.Si langine saggrave considérablement ou qu'apparaissent des insuffisances coronariennes aiguës, on recommande de reprendre rapidement le traitement au TENORMIN, tout au moins pour quelque temps.¢) On a observé diverses éruptions cutanées ainsi qu'un xérosis conjonctival avec TENORMIN.Un syndrome grave (le syndrome oculo-muco-cutané) dont les signes comprennent la conjonctivite sèche et les éruptions psoria- siformes, les otites et les sérites sclérosantes est apparu lors de l'utilisation répétée de practolol.On na pas observé ce syndrome avec TENORMIN.Cesser le traitement si ces réactions se manifestent.d) Par suite de l'administration de TENORMIN, une bradycardie sinusale grave peut survenir.Diminuer alors ta posologie.\u20ac) Les bêta-bloquants peuvent masquer les signes cliniques d'une hyperthy- roidie.interruption brusque d'un traitement au TENORMIN peut donc être suivie d'une exacerbation des symptômes d'hyperthyroïdie, y compris la crise thyroidienne aiguë.PRECAUTIONS à) TENORMIN peut être mis à l'essai chez des patients qui souffrent d'affections pouvant provoquer des bronchospasmes et qui nécessitent une thérapie aux bêta-bloquants.Leur administrer concurremment un bron- chodilatateur.Si lon songe à un traitement initial aux bronchodilatateurs, on peut alors opter pour un bronchodilatateur sympathomimétique.Chez les patients qui suivent déjà un traitement aux bronchodilatateurs, il peut Être nécessaire d'augmenter la posologie.Si, malgré ces précautions, l'état des voies respiratoires s'aggrave, cesser le traitement au TENORMEN.b) Administrer TENORMIN avec prudence aux patients sujets à l'hypoglycémie spontanée ou aux patients diabétiques (surtout ceux dont l'état est instable) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.En effet, les bêta-bloquants peuvent masquer les signes précurseurs ou les symptômes d'hypoglycémie aiguë.c) Des études de longue durée sur des animaux ont révélé une vacuoti- sation des cellules épithéliales des glandes de Brunner (glandes duodénales) chez le chien pour toutes les concentrations d'aténolol mises à l'essai (dose initiale fixée à 15 mg /kg/{) et un accroissement du nombre des dégénérescences auriculaires du coeur chez le rat a des doses de 300 mg /kg/j, et non de 150 mg /kg/}.d) Pendant un traitement de longue durée, effectuer régulièrement des tests de la fonction rénale, hépatique et hématopoiétique.e) TENORMIN doit être administré avec prudence chez les patients souffrant d'insuffisance rénale.f) Chez les patients qui doivent subir une intervention chirurgicale facultative ou une intervention d'urgence, de graves complications peuvent se manifester à la suite d'une interruption brusque du traitement au TENOR- MIN.Des cas d'hypotension grave prolongée et des difficultés à rétablir et à maintenir les battements cardiaques ont été signalés chez des patients sous anesthésie traités aux bêta-bloquants.Cest pourquoi, selon les recommandations données dans la MISE EN GARDE, Il faut user de prudence lorsqu'on interrompt le traitement au TENORMIN d'un angineux devant subir une intervention chirurgicale facultative.Les effets cliniques et physiologiques d'un traitement aux bêta- bloquants ne sont plus présents 72 heures après l'arrêt du traitement.En cas d'intervention chirurgicale d'usgence, les effets de TENORMIN peuvent être renversés par l'utilisation dagonistes comme l'isoprotérénol et le lévartérénol.£) l'aténolol entraîne chez le rat, à des doses égales ou supérieures à 50 mg/kg/j, un accroissement relié à la dose administrée du nombre de résorptions embryonnaires et foetales.On a démontré le passage trans- placentaire daténolol chez les femmes enceintes; la concentration sérique du médicament chez le foetus est égale à celle de la mére.Ladministra- tion de TENORMIN à une femme enceinte exige que l'on soupèse les avantages du traitement en regard des risques éventuels pour le foetus.h) On à décelé la présence d'ténoloi dans le lait de femmes qui allaitent.Si l'administration de TENORMIN est jugée essentielle, il est recommandé de cesser l'allaitement.i) On ne dispose d'aucune donnée sur les effets de TENORMIN dans le traitement des enfants.J Lorsqu'on interrompt le traitement chez les patients à qui on administre à la fois des bêta-bloquants et de la clonidine, cesser de donner des bêta- bloquants plusieurs jours avant le retrait graduel de la clonidine.Le retrait de la clonidine peut accentuer le symptôme de sevrage lorsque le patient est encore sous l'effet d'un bêta-bloquant.Ne pas associer TENORMIN à d'autres bêta-bloquants.EFFETS SECONDAIRES Les effets secondaires les plus graves signalés sont l'insuffisance cardiaque globale, le bloc AV et les bronchospasmes.Les effets secondaires les plus fréquents qui se sont manifestés lors des essais cliniques de TENORMIN sont les suivants : bradycardie (3 %).étourdissements (3 %), vertige (2 %).fatigue (3 %), diarrhée (2 %) et nausées (3 %).Effets secondaires groupés selon les systèmes organiques : Système cardiovasculaire : insuffisance cardiaque globale, bradycardie grave, bloc AN, palpitations, allongement de l'intervalle P-R, douleurs thoraciques, sensation d'ébriété, hypotension orthostatique, phénomène de Raynaud, claudication, douleurs aux jambes, froideur des extrémités, oedème.Appæ- reil respiratoire : dyspnée et respiration sifflante, toux, bronchospasmes.Système nerveux central : étourdissements, vertige, faiblesse, ataxie, épuisement, fatigue, léthargie, nervosité, dépression, somnolence, rêves marquants, insomnie, paresthésie, céphalées, tinnitus.Appareil gastre- intestinal : malaises abdominaux, indigestion, diarrhée, nausées, anorede.Divers : éruptions cutanées, sécheresse des yeux et démangeaisons, diminution de la tolérance à l'effort, épitaxis, bouffées de chaleur, impuissance, baisse de la libido, sudation, douleurs musculaires diffuses.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Hypertension : La dose de TENORMIN doit être adaptée aux besoins particuliers de chaque patient.On recommande de suivre les directives suivantes : dose d'attaque de 50 mg, à raison d'un comprimé par jour, seul ou en association avec un diurétique.L'effet optimal de la dose se manifeste habituellement en moins de 1 ou 2 semaines.Si lon nobtient pas la réponse optimale, augmenter la dose à 100 mg à raison d'un comprimé par jour.|! est peu probable que l'augmentation de cette dose à plus de 100 mg donne de meilleurs résultats.Sil faut abaisser davantage la tension artérielle, ajouter un autre anti- hypertenseur.Angine de poitrine : Dose d'attaque de 50 mg, à raison d'un comprimé par jour.Leffet optimal de la dose se manifeste habituellement en moins de 1 ou 2 semaines.Si l\u2019on n'obtient pas la réponse optimale, augmenter la dose à 100 mg à raison d'un comprimé par jour.Chez certains patients, l'obtention de l'effet optimal peut nécessiter l'administration de 200 mg par jour.Patients souffrant d'insuffisance rénale : || se produit une accumulation significative de TENORMIN lorsque la clearance de la créatinine chute à moins de 35 ml/mn/1,73m2.Chez ces patients, on recommande les doses maximales suivantes : 50 mg par jour lorsque la clearance de la créatinine se situe entre 15 et 35 mL/mn/1,73m2; 50 mg tous les deux jours lorsque la clearance de la créatinine est inférieure à 15 ml/mn/ 1,73m2.Administrer aux patients soumis à l'hémodialyse une dose de 50 mg après chaque dialyse, sous surveillance médicale à l'hôpital.PRÉSENTATION Comprimé de 50 mg : non sécable, blanc à blanc cassé, biconvexe, à enrobage pelliculaire et portant TENORMIN 50 gravé sur une face.Distributeur mémo de 28 comprimés.Comprimé de 100 mg : sécable, blanc à blanc cassé, biconvexe, à enrobage pellicutaire et portant TENORMIN gravé sur une face.Distributeur mémo de 28 comprimés.1 Psi Ril eu Sam oi a! Wi sd ail nally nh ng MR cime Ape an it mp \"RE lig hy | al Wel mile pl el hi wig gil: dig \u201cai un Conserver à la température de la pièce, à l'abri de la lumière et de humidité.Monographie fournie sur demande.UN COMPRIMÉ PAR JOUR ORMIN (Gténolol) L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2018hi \u201cmp my wlll 1 Jin ti A nr \u201cmp im ig Hon ly ny iy by ig im Ii i ie if pt fs if chelle soit continue et que les ex-aequo soient l\u2019exception, ce qui n\u2019est pas le cas dans notre étude.IIs ne sont donc pas utilisables ici.Enfin, la méthode des \u201cRidit Analysis\u201d* suppose que l\u2019une des deux populations soit considérée comme la population de référence, ce que nous voulons éviter ici.Nous avons donc choisi, comme le suggère Cochran°, d\u2019utiliser des méthodes paramétriques classiques, (fondées sur la normalité asymptotique des moyennes d\u2019échantillon : test de comparaison de deux moyennes et sa généralisation à plus de deux groupes : le test F d\u2019analyse de variance à un critère de classification).Puis l\u2019analyse de variance multidimensionnelle (MANOVA) pour tester l'existence d\u2019une différence globale d\u2019attitude des différentes populations sur l\u2019ensemble des symptômes proposés (Cooley et Lohnes®).Pour cela, il faut associer des valeurs numériques aux classes de notre pré-ordre.Quelles sont les valeurs numériques les plus riches de sens ?Comme il y a quatre possibilités de réponse, la fagon la plus simple est d\u2019affecter a chaque classe une valeur : 1, 2, 3, 4.Cependant le clinicien a envie d\u2019affiner les réponses et pense qu\u2019il y a une différence plus grande entre les deux premières propositions (\u201cnégligeable\u201d et \u201cpeu important\u201d) qu\u2019entre \u201cimportant\u201d et \u201ctrès important\u201d, et il estimera qu\u2019un codage numérique de réponses du type 0, 3, 5, 6 est plus conforme à la clinique.Le statisticien cherchera quant à lui le codage optimal en passant en revue l\u2019ensemble des possibilités qui permettent de mieux séparer les différentes populations.Après analyse\u201c, on s\u2019aperçoit que la séparation des groupes est sensiblement équivalente pour ces différents codages : le codage optimal se situe entre le codage naïf et le codage intuitif du clinicien.Cette stabilité des résultats statistiques quand on modifie le codage est un argument de poids en faveur de la fiabilité de notre méthode.Le dernier problème qui se pose est d'obtenir des classements comparables.La règle que nous avons imposée dans le jeu (placer au moins quatre cartes dans chaque tas) et qui a été facilement acceptée par les participants favorise l\u2019homogénéisation des échelles d\u2019appréciation dans le recueil des données.Cette règle simple et peu contraignante permet par la suite la comparaison des réponses selon les Tome 114 \u2014 NOVEMBRE 1985 méthodes paramétriques classiques, et évite des manipulations secondaires sur les données.Pour conclure ce paragraphe, nous voulons insister sur le soin tout particulier apporté au recueil des données.La méthode que nous proposons, le \u201cTest des cartes\u201d, répond à cet objectif, essentiel en épidémiologie clinique, comme le rappelle M.Jenicek\u2019 : \u201cLe problème majeur en épidémiologie repose sur les difficultés du diagnostic précis des maladies, sur la possibilité de mesurer ces problèmes et sur la véracité des informations recueillies.\u201d Application pratique : comparaison de la démarche diagnostique face à la dépression Comparaison de la démarche diagnostique faite par des psychiatres et par des généralistes e Le matériel : Nous présentons les réponses de 85 médecins de la région Rhone-Alpes : 48 généralistes et 37 psychiatres, privés ou hospitaliers.dont l\u2019anonymat a été préservé, et dont l\u2019âge se situe entre 24 et 65 ans (l\u2019âge n\u2019a d\u2019ailleurs eu aucune incidence sur la réponse).Le recueil des données a eu lieu de novembre 1982 à mars 1983.Il faut préciser que les médecins ne se sentaient pas en situation d'examen car le Test des cartes a été présenté et perçu comme un jeu.e La constitution de la liste des symptômes évocateurs de la dépression a été faite à partir de sources diverses : traités de psychiatrie français (article de Pichot* dans l\u2019Encyclopédie médico- chirurgicale de 1980), critères Feich- ner, éléments diagnostiques de l\u2019école de Saint-Louis, échelles d\u2019évaluation de dépression Hamilton, Mads°, ou échelle de ralentissement de Widlocher\", article de T.Lempérière''.Nous avons choisi 22 symptômes : © sept correspondant classiquement à la dépression, ® cinq symptômes somatiques associés, © quatre traduisant l\u2019inhibition, - les autres symptômes étant caractéristiques soit de l'angoisse, soit d\u2019autres maladies.Nous avons accordé de l\u2019importance aux items corporels puisque notre pré-engûete avait montré des différences dans ce domaine.e Résultats : Le traitement statistique des réponses est présenté sous deux formes : 1° Le tableau du classement des symptômes par les généralistes et les psychiatres (tableau I), qui montre des écarts significatifs pour les symptômes suivants : - la tristesse est classée au 2° rang par les généralistes, mais au \u20187* par les psychiatres ; - la douleur morale, les mimiques du visage, la pauvreté gestuelle, le ton de la voix sont mal notés par les généralistes.2° La comparaison de l\u2019importance moyenne de chacun des 22 symptômes pour le diagnostic de la dépression pour les généralistes et pour les psychiatres (test de Student) résument l\u2019ensemble des résultats obtenus lors de I\u2019enquete (fig.1).L analyse de variance multidimensionnelle (MA- NOVA) montre que globalement, pour les 22 symptômes proposés, les réponses moyennes des deux populations sont très significativement différentes.e Commentaires : Cette étude permet de confirmer notre hypothèse de départ : il y a des différences notables dans la démarche diagnostique de deux populations de médecins face à une même maladie.Face à la dépression, les généralistes et les psychiatres n\u2019ont pas la même perception.Les différences majeures portent sur les items concernant le comportement corporel et gestuel, qui sont cotés de façon élevée par les psychiatres et de façon beaucoup plus faible par les généralistes (comme si pour ces derniers la dépression ne pouvait être que \u201cdans la tête\u201d, pas dans le corps).Certains généralistes, contrairement aux psychiatres, accordent de l\u2019importance aux items qui n\u2019appartiennent pas classiquement au diagnostic de la dépression.Peut-être cette attitude est-elle explicable par l\u2019inflation excessive du concept de dépression, ou par une méconnaissance de la psychiatrie.Il faut noter que les deux groupes se rapprochent et ont un jugement très semblable pour coter les manifestations somatiques de la dépression : le concept de \u201cdépression masquée\u201d a donc bien été intégré par l\u2019ensemble de la population médicale.Les items qui concernent l\u2019anxiété ont été évalués par tous de façon importante ; classiquement, c\u2019est inhabituel pour le diagnostic de la dépression.Doit-on voir, là aussi, une évolution vers l\u2019élargissement excessif du concept de dépression ? Deuxième application : .Tableau I comparaison de cinq | groupes Tableau du classement des symptômes par les généralistes et par les psychiatres \u201d Nous avons fait passer le Test ; Rang classement Rang classement , des cartes à 12 médecins généralistes Symptômes Généralistes Psychiatres écart - qui ont suivi une formation post- Idées suicidaires I > wo universitaire sur la dépression (travail Troubles du sommeil r 4 \" en groupe sur enregistrements vidéo de Tristesse ~~ z T +++ \" patients dépressifs) ; à 9 personnes ap- Fate d'intérêt : o ; partenant à un groupe Balint ; et à 23 pessimisme, culpabilité 5 3 .travailleurs sociaux d\u2019une banlieue Anxiété 7 10 lyonnaise se qui ont été sensibilisés au Douleur morale 8 I +++ \u2018 dépistage de la maladie mentale, avec Ralentissement psychique y 5 J.L.Terra\".Anorexie lo = Difficultés de concentration 11 13 Nous avons cherché a compa- Troubles sexuels 12 14: rer les démarches diagnostiques de ces Plaintes hypochondriaques 13 16 différentes populations : les trois Mimiques du visage 14 T +++ groupes ci-dessus, et les groupes de Sees délirantes, persécution 14 20 1 .42 ensation étouffement 16 21 généralistes et de psychiatres étudiés Pauvreté gestuelle 17 Ir +++ auparavant.Agressivité 18 18 Nous avons utilisé une Ton de la voix 19 12 +++ méthode statistique classique (l\u2019ana- vacation inefficace x lyse de variance a un critère de classifi- Comportement hs 27 2 cation : généralisation du test de Stu- - dent) ; puis une méthode descriptive Classement moyen pour chacun des items et pour chacun des deux groupes.Les écarts d'au moins 5 = (analyse factorielle discriminante).Le rangs de classement sont marqués de trois croix.ed traitement statistique a permis de mt mettre en évidence des différences si- mal gnificatives entre les cinq populations oi (fig.2).Les projections obtenues par an négligeable peu important important trés important \u2014 1 2 3 4 hau Chaqu «e+ Mimiques du visage -\u2014-\u2014-\u2014\u2014- Er $i is Be i Jig % 5 = x i Ng Gy x A a 4 Pg 4 ied ind ; i Er 3 À ie 2 er i Lu Le ex Chis ion lamin Sila Wiss na = voue ig 7 i { 722 n ApEn 4 = ie ha i mr Seige 5 3 > ya vs es a # & \"ER ss vial Ki E 3 = a a = # & Se > # a L) 7 > a 3 wn \u2014 a > E % a sat 2 3 = Æ : + * wn a i is a - it igh i or B ; F.3 J Ainge + + = > & i & + = Sa £4 * 5 & k > ' i § Se - \u2018 3 5 niin £ / = | Le syndrome de dépendance alcoolique : historique, définition et mesure Bref rapport technique Louise Nadeau\u201d Résumé Définir la surconsommation d\u2019alcool présente des difficultés.Plusieurs travaux remettent en question les postulats de base du modèle de maladie.On constate en effet que les alcooliques qui reboivent ne progressent pas inexorablement vers des stades de détérioration de plus en plus avancée.En raison des preuves empiriques qui se contredisent, le terme alcoolisme a été rayé de la Classification internationale des maladies.Le nouveau terme, le syndrome de dépendance alcoolique (SDA), présente l\u2019avantage de séparer les conséquences néfastes reliées à l\u2019alcool et les composantes biologiques de l\u2019alcoolisation.Toutefois, cette description ne fait pas l\u2019unanimité parmi les chercheurs et le DSM III a adopté une définition de la dépendance à l\u2019alcool qui comprend à la fois les deux ordres de phénomènes.Des tests écrits et oraux permettent de mesurer le SDA.Cependant, le meilleur instrument de dépistage de la dépendance à l\u2019alcool est le MAST, qui couvre tous les handicaps reliés à l\u2019alcool.Les difficultés nosologiques compliquent la recherche et le traite- ment.I 1) Faculté de l\u2019éducation permanente, Université de Montréal.Article reçu le : 3.1,85 Avis du comité de lecture le : 11.2.85 Acceptation définitive le : 14.3.85 924 e bref rapport technique aborde la question de la définition de la surconsommation d\u2019alcool.Ce phénomène, aussi vieux que les boissons alcoolisées elles- mêmes, se conçoit en effet selon différents modèles.C\u2019est la révolution industrielle qui aura modifié la conception que l\u2019on se fait de l\u2019alcool et les attitudes associées à sa consommation.De l\u2019idée de \u201cbonne créature de Dieu\u201d qu\u2019on s\u2019en faisait au 18 siècle, l\u2019alcool, dans ce premier quart du 19° siècle, devient une substance dangereuse et destructrice et l\u2019ivrognerie, un vice.Cet héritage du siècle dernier marque encore nos contemporains par l\u2019ambivalence que suscite l\u2019alcool, substance liée tantôt au plaisir, tantôt au péché\"\u201d\u201d.Le modèle de maladie Le modèle de maladie ou modèle traditionnel a tenté de réduire cette opposition en affirmant que l\u2019alcoolisme est causé par des processus phy- siopathologiques.Cette conception de l\u2019alcoolisme, élaborée par la tradition des Alcooliques anonymes\u2019, reçoit sa caution académique dans l'oeuvre de Jellinek'*\"\u201d.Ce dernier affirme que l\u2019alcoolisme constitue un processus physiologique prévisible et irréversible qui suit inévitablement une même courbe de progression : \u2018\u201cl\u2019ingestion anormale de narcotiques et d'alcool - boire après avoir perdu le contrôle et à la suite de la dépendance physique - est causée par des processus physiopathologiques et constitue une maladie\u201d.Suggérant l'existence d\u2019autant \u201cd\u2019espèces d\u2019alcoolismes\u201d qu\u2019il y a, par exemple, de lettres dans l'alphabet grec, Jellinek\"\u201d affirme que les seuls alcooliques victimes de la maladie - les gamma et les delta - sont ceux qui sont physiquement dépendants du produit au point de manifester des symptômes de sevrage lorsque privés d'alcool.Le boire contrôlé Plusieurs travaux remettent en question les postulats de base ou axiomes de la conception de l\u2019alcoolisme progressif : Pattison et coll.\u201d en ont fait la synthèse.Ainsi, des notions comme celles du besoin obsédant (\u201ccraving\u201d), de la compulsion a boire, de la consommation excessive a la suite d'une perte de contrôle (\u201closs of control\u201d) ne se voient pas confirmées lors de mises à l\u2019épreuve expérimentales.D'une part, les alcooliques qui reconsomment de l'alcool rapportent le faire non en raison d\u2019un \u201cbesoin obsédant\u201d mais à cause du \u201cstress\u201d psychologique\u201d.Toutefois, ces données ne permettent pas d'exclure que ce qui est identifié comme du \u201cstress\u201d puisse constituer les manifestations d\u2019un processus physiologique mal L'UNION MÉDICALE DU CANADA equ urbè Mae près Eli sl Tant (88 identifié par les répondants®.D\u2019autre part, lors de la vérification expérimentale de la perte de contrôle, on constate que le fait de donner de faibles quantités d\u2019alcool à des alcooliques abstinents n'entraîne pas inévitablement la consommation subséquente de grandes quantités d\u2019alcool\u201d**.Déjà en 1977, plus de 77 études rapportaient que des alcooliques, dont les diagnostics ne peuvent être mis en doute, avaient développé un boire contrôlé.En 1982, Mark Keller, le rédacteur en chef du prestigieux Journal of Studies on Alco- ho! affirmait qu\u2019il n\u2019était plus admis dans la littérature scientifique que les alcooliques stabilisés qui reboivent progressent inexorablement vers des stades de détérioration de plus en plus avancée.Le syndrome de dépendance alcoolique En raison de preuves empiriques opposées et de doutes croissants quant à l\u2019utilité thérapeutique et politique de la conception de l'alcoolisme comme maladie, le terme alcoolisme a été rayé de la Classification internationale des maladies\u201d.Le choix de remplacement fut le terme syndrome de dépendance alcoolique.Le vocable syndrome de dépendance alcoolique (SDA) a été introduit par Edwards et Gross\u2019.Sous le titre d\u2019une définition provisoire, les auteurs en décrivent les éléments essentiels.Ceux-ci se présentent simultanément, même s\u2019ils ne sont pas toujours présents ou présents avec la même intensité.Le syndrome regroupe les sept éléments suivants : le rétrécissement du répertoire de consommation d\u2019alcool ; la recherche active d\u2019occasions de boire ; l\u2019augmentation de la tolérance vis- à-vis de l\u2019alcool ; l\u2019apparition répétée des symptômes de sevrage ; le soulagement ou l\u2019évitement des symptômes de sevrage par le maintien de la consommation d\u2019alcool ; la prise de conscience de la compulsion à boire ; le rétablissement du syndrome après une période d\u2019abstinence.Mais, \u201cc\u2019est le sentiment d\u2019être aux prises avec quelque chose d\u2019étranger, d\u2019irrationnel, et de non voulu qui, pour les patients trés dépendants, semble constituer l\u2019expérience privée si difficile à rendre\u201d (p.1060, traduction de l\u2019auteure).Ces sept éléments constituent les dimensions à partir desquelles un clinicien peut classifier l\u2019information dont il dispose.Ainsi, un méme élément peut refléter des phénomènes psychobiologiques de na- Tome 114 \u2014 NOVEMBRE 1985 ture diverse tandis que divers éléments cliniques peuvent constituer des descriptions partielles d\u2019un même processus psychobiologique.Le concept de SDA présente l\u2019avantage de séparer les conséquences néfastes reliées à l\u2019alcool, un phénomène social, des altérations provoquées par les effets pharmacologiques de ce produit, les composantes à caractère biologique de l\u2019alcoolisation***7*6-7, En effet, ces deux ordres de problèmes ne sont pas inévitablement associés, comme l\u2019ont démontré Orford et Hawker\u201d°.En apportant une définition plus restreinte au phénomène de l\u2019abus d\u2019alcool, le SDA permet de mettre en évidence les effets psycho- biologiques de l\u2019alcool : les aspects qui peuvent être considérés comme des conséquences de la surconsommation d\u2019alcool ou comme les effets de l\u2019interaction entre le buveur et de son environnement social sont éliminés de la description nosologique*.Somme toute, il s\u2019agit \u201cde soutenir la proposition selon laquelle l\u2019alcoolisme est un phénomène tangible plutôt qu\u2019une étiquette sociale\u2019 (p.313 - traduction de l\u2019auteure), une réalité psychobiologi- que plutôt qu\u2019une construction sociale qui ne serait que le reflet des normes d\u2019un milieu donné, à une période donnée, pour un groupe donné.Le groupe d\u2019experts réunis par l\u2019Organisation mondiale de la santé (OMS}*** a retenu cette distinction entre les problèmes reliés à l\u2019alcool et le SDA.Par problèmes reliés à l\u2019alcool, le groupe d\u2019experts entend une consommation excessive d\u2019alcool, dont le niveau ne dépasse pas nécessairement de beaucoup celui des limites socialement acceptables, mais qui résulte en une diversité d'handicaps physiques.psychologiques ou sociaux.Ainsi, un individu non dépendant à l\u2019alcool peut subir des conséquences néfastes reliées à ce produit.Pour sa part, le SDA se manifeste par : \u201cdes altérations aux niveaux des comportements, de la subjectivité.et de la psychobiologie comprenant.comme symptôme principal.un contrôle déréglé de la consommation de la drogue alcool éthylique.Le syndrome de dépendance alcoolique se manifeste à des degrés divers.Ses manifestations, très plastiques.sont influencées par une modification des facteurs personnels et environnementaux de telle sorte qu'il se présente de manières variées.les gens qui subissent des handicaps reliés à l'alcool ne sont pas tous dépendants de l'alcool mais ils accroissent leur risque de développer une dépendance à l\u2019alcool\u2026\u201d* (p.17 - traduction de l'auteure).Ces deux manifestations de la consommation excessive d'alcool sont regroupées par l'OMS sous le vocable handicaps reliés à l'alcool (\u201cAlcohol Related Disabilities\u201d).Certes, I'introduction du nouveau terme de: SDA par 'OMS n\u2019a pas fait l\u2019unanimité parmi les chercheurs.comme en témoignent les manifestations de désaccord signées par Goodwin'', Room\u201d et Shaw\".De plus, cette prise de position se démarque de celle prise dans le DSM III'.Comme l'OMS, l'American Psychiatric Association a remplacé le terme alcoolisme.Le nouveau terme choisi fut celui de dépendance à l'alcool.Pour recevoir le diagnostic de dépendance à l'alcool, le sujet doit répondre aux critères diagnostiques de l'abus d\u2019alcool et présenter soit de la tolérance, soit un syndrome de sevrage.Les critères diagnostiques de l'abus d'alcool comportent un mode de consommation pathologique d\u2019alcool et un handicap du fonctionnement social ou professionnel lié à la consommation d'alcool et ce, pour une durée d\u2019au moins un mois.Ainsi, cette définition comprertd à la fois les conséquences néfastes reliées à l\u2019alcool et les manifestations physiologiques consécutives à la dépendance : \u201cles caractéristiques essentielles de la dépendance à l\u2019alcool consistent d\u2019une part en un mode de consommation pathologique ou en un handicap du fonctionnement social ou professionnel et d'autre part en des signes de tolérance et de sevrage.La dépendance à l'alcool a aussi été appelée alcoolisme.\u201d (p.183.- Le souligné est de l\u2019auteure.Notons que les traducteurs français du DSM II utilisent l\u2019expression dépendance à l'alcool plutôt que celle, plus française nous semble- t-il, de dépendance vis-à-vis de l'alcool.Comme la traduction du DSM III fait partie d\u2019un vaste programme international mené par l'OMS pour le diagnostic et la classification des maladies mentales, nous jugeons nécessaire d'adopter ce terme dont la syntaxe est peut-être moins orthodoxe mais d\u2019usage plus aisé.) Force nous est de reconnaître que la définition proposée par le DSM III traduit mieux la réalité qui conduit au signalement en traitement que celle proposée par l'OMS.En effet, les raisons qui amènent quelqu\u2019un à demander de l\u2019aide tiennent autant de problèmes reliés à l'alcool que des symp- tomes du SDA.Cependant, il est juste de soulever que la définition du DSM LIT a le défaut de couvrir sous un même vocable deux ordres de phénomènes conceptuellement distincts : ce chassé- croisé comporte aussi de sérieux désavantages pour le traitement et la recherche. Mesures du syndrome de dépendance alcoolique Pour mesurer la gravité du SDA et faire l\u2019histoire naturelle de la dépendance à l\u2019alcool, on a développé deux types de mesures : des questionnaires écrits : le Severity of Alcohol Dependence Questionnaire***\u201d, et le Alcohol Use Questionnaire'** ; une entrevue, le Recent Alcohol Dependence Schedule***, qui permet de mesurer, dans l\u2019ordre de leur apparition, les effets de la dépendance.Les trois instruments évitent d\u2019amalgamer dans une même définition opérationnelle des items qui appartiennent à des domaines conceptuellement distincts.Tel n\u2019est pas le cas de la plupart des mesures qui couplent les conséquences sociales et les attitudes du sujet aux effets de l\u2019éthanol.Des exemples en sont donnés par les questionnaires de Glatt\", du National Council on Alcoholism\u201d, par le Hilton Drinking Behavior Questionnaire\u2019, par le Michigan Alcoholism Screening Test (MAST), Fait a souligner : les 24 questions du MAST constituent, a ce jour, le meilleur instrument pour le dépistage de la dépendance à l\u2019alcool chez les populations à risque et il est préférable au jugement des cliniciens dans des situations ou on fait appel à une seule mesure d\u2019évaluation\u201d.Conclusion Définir la surconsommation d\u2019alcool semble amener une opposition entre la logique nosologique d\u2019une part et la sanction des faits d\u2019autre part.En effet, il est conceptuellement fondé de séparer les conséquences sociales néfastes liées à l\u2019alcool de la dépendance à l\u2019éthanol.Cependant, dans la pratique, le meilleur dépistage des populations à risque s\u2019effectue par une mesure - le MAST - qui amalgame les deux ordres de handicaps reliés à l\u2019alcool.Pour sa part, le signalement en traitement est suscité par l\u2019une et l\u2019autre de ces deux catégories de problèmes.Les difficultés nosologiques rendent compte de la difficulté à clarifier les paramètres de ce champ d\u2019étude.Remerciements Je remercie Céline Beauchemin qui a dactylographié le manuscrit.The report deals with the defi- nitional problems of alcohol abuse.The 926 assumptions of the disease model have been empirically questionned and data indicate that alcoholics who consume alcohol do not inexorably progress towards deterioration.Because of contradictory scientific evidence.the term Alcoholism has been removed from the International Classification of Disease and has been replaced by the term Alcohol Dependence Syndrome (ADS).This definition has the advantage of separating the social damage from alcohol and the psychobiolo- gical consequences of dependence on alcohol.However, researchers do not agree on this new description and the DSM III has adopted a definition that comprises both phenomena.Written and oral tests measure the ADS.Nevertheless, the MAST, an instrument that combined both alcohol related disabilities, still remains the best tool to detect alcohol dependency.Research and treatment are complicated by these nosological difficulties.Bibliographie 1.American Psychiatric Association : Diagnostic and statistical manual of mental disorders III.(DSM III).Washington D.C.American Psychiatric Association.1980.2.Anonymous : Alcoholics Anonymous comes of age.New York, Alcoholics Anonymous World Service, 1957.3.British Journal of Addiction .Nomenclature and classification of drug and alcohol related problems : a shortened version of a WHO memorandum.Brit.J.Addiction, 1982 : 77 : 3-20.4.Chick J.: Alcohol dependence : methodological issues in its measurement reliability of the criteria.Brit.J.Addiction.1980 : 75 : 175-196.5.Chick J.: Is there a unidimentional alcohol dependence syndrome ?Brit.J.Addiction, 1980 : 75 : 265- 280.6.Chick J., Duffy J.C.: Application to the alcohol dependence syndrome of a method of determining the sequential development of symptoms.Psychological Med., 1979 : 9 : 313-319.7.Edwards G., Gross M.M.: Alcohot dependence : provisional 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plaquettaires Asasantine: 1.Inhibiteur de l\u2019adhésion et de l'agrégation plaquettaires INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE Administration orale: © Coronaropathie L'association thérapeutique du dipyridamole et de l'AAS (Asasantine) est indiquée pour les patients relevant d\u2019un infarctus du myocarde.Le taux de rechute de l\u2019infarctus est réduit de façon significative par un tel traitement.e Pontage aortocoronarien L'association thérapeutique du dipyridamole et de I'AAS (Asasantine) est indiquée dans la prévention des occlusions survenant lors d\u2019un pontage aortocoronarien par greffe veineuse saphène.© Angine de poitrine chronique Persantine (dipyridamole) a été utilisé avec succès dans le traitement de longue durée de diverses affections causées par une diminution du débit coronarien.Dans l\u2019angine de poitrine chronique, le dipyridamole peut souvent éliminer ou espacer les attaques angineuses, augmenter la tolérance à l'effort et même permettre de réduire la consommation de nitroglycérine.Le dipyridamole n'est pas indiqué pour arrêter une attaque d'angine aiguë.Les malades se rétablissant après la phase aiguë de l'infarctus du myocarde peuvent profiter des effets vaso- ditatateurs du dipyridamole sur les coronaires et de sa possibilité d'améliorer la circulation coltatérale dans le myocarde.À des doses thérapeutiques, le dipyridamole ne provoque pas de chute de la pression artérielle ou d'accélération de la fréquence cardiaque.Cependant, au cours de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, la pression artérielle peut devenir assez instable; les risques possibles associés à l\u2019administration du dipyridamole dans ces circonstances n'ont pas encore été complétement déterminés.Par conséquent, le dipyridamole n'est pas recommandé pour le traitement de l\u2019infarctus du myocarde à la phase aiguë.© Thromboembolie Persantine est indiqué dans la prévention des complications thromboemboliques post-opératoires associées au remplacement prothétique des valvules cardiaques.CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité aux salicylates et au dipyridamole et uicère gastro-duodénal en évolution.MISE EN GARDE Le médecin traitant doit aviser ses patients de la possibilité d'effets toxiques supplémentaires de l'AAS au cas où ceux- ci ingéreraient simultanément d'autres médicaments vendus directement au public et contenant de l'AAS, dont les antitussifs et les médicaments contre le rhume.PRÉCAUTIONS Des doses excessives de dipyridamole peuvent provoquer une vasodilatation périphérique; il faut donc administrer cette substance avec précaution aux patients atteints d\u2019hypotension.L'AAS doit étre administré avec prudence aux patients atteints d'asthme ou d'autres affections allergiques, ayant des antécédents d\u2019ulcérations gastro-intestinales, d'anémie ou d'hypoprothrombinémie graves et des tendances au saignement.Les patients recevant de 2 à 3 g d'AAS par jour courent le risque accru de souffrir de saignement gastro-intestinal à la suite de l'ingestion d\u2019aicool.Les salicylates retardent la coagulation du sang chez la mère et le foetus et prolongent la période de gestation et de parturition; donc, ils ne doivent être administrés pendant le dernier trimestre de la grossesse que si les effets bénéfiques l'emportent sur les risques possibles.La prudence s'impose également lorsque des anticoagulants et des salicylates sont prescrits en méme temps car les salicylates peuvent faire baisser {a concentration de prothrombine dans le plasma.Les patients recevant a la fois des salicylates et des hypoglycémiants doivent être surveillés étroitement car une réduction de la posologie de l'hypoglycémiant peut s'avérer nécessaire.Les salicylates à fortes doses étant des uricosuriques, des quantités moindres peuvent ralentir l'élimination d'acide urique et ainsi réduire les effets uricosuriques du probénécide, de la sulfinpyrazone, de l'oxyphenbutazone, et de la phényl- butazone.928 La prudence est également de rigueur lors de l'administration concomitante des corticostéroides et des salicylates.De rares cas d'hépatite aiguë ont été relevés chez des malades atteints de lupus érythémateux disséminé et de polyarthrite rhumatoïde juvénile et ayant des teneurs plasmatiques en salicylates de plus de 25 mg/100mL.Les malades s'en sont remis dès l'interruption du traitement.Par ailleurs, l'ingestion de salicylates doit être limitée chez les malades traités à l'indométhacine (et éventuellement à d'autres analgésiques non narcotiques) pour des affections telles que la polyarthrite rhumatoïde.De plus, les salicylates peuvent modifier les résultats des épreuves de la fonction thyroïdienne.L'administration de salicylates peut diminuer l'excrétion de sodium provoquée par le spironolactone.L'ingestion concomitante de salicylates et d'acide para-aminosalicylique ou d'acide para-aminobenzoïque à doses normales peut en accroître la toxicité et provoquer le salicylisme.Par ailleurs, les salicylates délogeraient les sulfonylurées, les pénicillines ainsi que le méthotrexate de leurs liaisons aux protéines plasmatiques.Les salicylates retardent également l'élimination par le rein du méthotrexate.REACTIONS ADVERSES Une étude menée auprès de 2 026 malades traités au dipyridamole et à l'AAS administrés conjointement pour la prévention des rechutes de l'infarctus du myocarde a révélé qu'à l'exception des céphalées, les réactions adverses rapportées le plus fréquemment étaient associées à l'ingestion de l'AAS.Les voici par ordre de fréquence: douleurs gastriques, céphalées, pyrosis, étourdissements, constipation, hématémèse, selles tachées de sang, météna, nausées et vomissements.Dans les groupes en traitement actif, des augmentations fréquentes de l'azote uréique, de l'acide urique et de la créatinine dans le sérum ont été notées, tandis que chez les sujets individuels, elles étaient peu importantes et non associées aux problèmes cliniques.De plus, dans les groupes en traitement actif, une fréquence légèrement accrue de l'hypertension artérielle systolique a été observée.Lorsque Persantine a été administré seul, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse et des éruptions cutanées se sont manifestés au début du traitement.Cependant, la plupart du temps, ces effets indésirables sont minimes et transitoires.Des doses élevées du médicament peuvent causer de l'irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semble une aggravation de l\u2019angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Dans les rares cas où les réactions adverses ont persisté ou ont été intolérables pour le malade, l'arrêt du traitement a été suivi immédiatement de la disparition des symptômes indésirables.Lorsque l'AAS a été administré seul, les effets secondaires suivants ont été observés: système gastro-intestinal: nausées, vomissements, diarrhée, saignement ou ulcération ou les deux; oreilles: tinnitus, vertige, perte de l'ouïe; hématologie: leucopénie, thrombocytopénie, purpura; dermatologie et hypersensibilité: urticaire, oedème de Quincke, prurit, éruptions cutanées, asthme, anaphylaxie; divers: hépatotoxicité réversible aiguë, confusion mentale, somnolence, diaphorèse, soif.Aux doses plus élevées de Persantine, généralement recommandées chez les porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, il peut se produire une augmentation de la fréquence des effets secondaires.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L'hypotension, si elle se manifeste à la suite d\u2019un surdosage au dipyridamole, est en général de courte durée; le cas échéant, des vasopresseurs peuvent être administrés.Parmi les SYMPTÔMES du surdosage aux salicylates peuvent figurer la respiration rapide et profonde, les nausées, les vomissements, le vertige, le tinnitus, les bouffées de chaleur, la diaphorèse, la soif et enfin la tachycardie.Dans les intoxications graves, des troubles de l'équilibre acido- basique peuvent survenir, entre autres, I'alcalose respiratoire et l'acidose métabolique; les cas de surdosage plus graves peuvent se manifester par la fièvre, l'hémorragie, l'agitation, la confusion mentale, des convulsions, le coma et l'insuffisance respiratoire.Le TRAITEMENT du surdosage aux salicylates comporte en premier lieu la prévention et la thérapie des troubles de l'équilibre acido-basique, ceux des liquides et des électroiytes.On doit accélérer l'élimination rénale par une augmentation du débit urinaire et par la diurèse alcaline; cependant, on doit veiller à ne pas aggraver l'acidose métabolique et l'hypokaliémie.On doit empêcher l'acidémie par l'administration d'une quantité suffisante de liquides contenant du sodium et du bicarbonate de sodium.L'hypoglycémie accompagne parfois le salicylisme et peut être rectifiée grâce à des solutions de glucose.Si une diathèse hémorragique se manifeste, administrer de la vitamine K.L'hémodialyse peut être utile lors de troubles compliqués de l'équilibre acido-basique, en particulier s'il y a dysfonction rénale.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Coronaropathie La dose orale recommandée aux patients ayant déjà subi un infarctus du myocarde est de 75 mg de Persantine administrée conjointement à 325 mg d'AAS, ou une capsule d'Asasantine trois fois par jour.Pontage aortocoronarien 2 jours avant l'opération: Persantine 100 mg Q.1.D.(voie orale) Jour de l'opération: le matin: Persantine 100 mg (voie orale) 1 heure Persantine après 100 mg (voie fopération: nasogastrique) 7 heures Asasantine après 1 capsule l'opération: Dose d'entretien quotidienne: Asasantine 1 capsule T.1.D.(pour les 12 prochains mois) Angine de poitrine chronique La dose orale recommandée est de 50 mg tid, prise au moins une heure avant les repas.Dans certains cas, des doses plus élevées peuvent être nécessaires.La réaction clinique est progressive, atteignant son effet maximal dans les trois mois suivant un traitement ininterrompu.Thromboembolie La dose orale recommandée est de 100 mg q.i.d., prise une heure avant les repas.Une dose quotidienne moindre de 100 mg de Persantine administrée en même temps qu'une dose quotidienne de 1 g d\u2019AAS prolonge de façon identique la survie plaquettaire.Présentation 1.Comprimé à 25 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur orange, sur lequel est gravée la tour d'Ingelheim.Comprimé à 50 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur corail, sur lequel est gravée la tour d'ingelheim.Comprimé à 75 mg: un comprimé rond, dragéifié, de .Comprimé à 100 mg: un comprimé rond, dragéifié, de couleur blanche, sur lequel est gravée la tour d'Ingelheim.Asasantine: une capsule opaque, de couleur orange et jaune, en gélatine dure contenant 75 mg de Persantine et 330 mg d'AAS.PERSANTINE à 25 mg, 50 mg et 75 mg est présenté en flacons de 100 et de 500 comprimés.PERSANTINE à 100 mg est présenté en flacons de 100 comprimés.ASASANTINE est présenté en boîtes de 100 capsules.MONOGRAPHIE REMISE SUR DEMANDE.a AWN Boehringer Ingelheim PAAB (4443 Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd./Ltée.977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 5J8 1885-1985 Cardio/ Vasculaire B-416/F-85 L'UNION MÉDICALE DU CANADA couleur rouge, sur tequels est gravée la tour d'Ingelheim.I {1 { My, 5 § Yi lng ri, Hit Pass ety i Wig ny bird) lag fige iting Sing lk eT} me a à CAS ds Teclia mal dg i 20100 Une dose lige jie lin, if te GE él de ihn fs 18 lem apd ist en #100 $ Lithium et hypothyroïdie Michel Filion\u201d et Jean Hillel\u201d Résumé L'emploi prolongé du lithium est associé à l\u2019apparition d\u2019hypothyroïdie.Une surveillance de la fonction thyroïdienne à l\u2019aide du dosage de la TSH s\u2019impose durant tout le traitement de ces patients.Les tests de dépistage devraient être prévus à tous les deux ou trois mois chez les sujets à risque et une à deux fois par année pour les autres.Les sujets à risque sont : les femmes ayant une maladie bipolaire à cycles rapides ; les femmes ayant des anticorps antithyroïdiens ; les sujets ayant des signes ou symptômes d\u2019hypothyroidie ; ceux qui ont des antécédents de troubles thyroïdiens et probablement les femmes de plus de quarante ans.RE 1) M.D., C.S.P.Q., F.R.C.P.(C), psychiatre, hôpital Notre-Dame.2) M.D., C.S.P.Q., F.R.C.P.(C), psychiatre, hôpital Louis-H.Lafontaine.Ce texte est largement inspiré d\u2019une présentation faite au Congrès des psychiatres du Québec en juin 1984 à Pointe- au-Pic.Tirés à part : Michel Filion, m.d., département de psychiatrie, hôpital Notre-Dame, 1560, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 4M 1 Article reçu le : 10.12.84 Avis du comité de lecture le : 23.1.85 Acceptation définitive le : 20.2.85 Tome 114 \u2014 NOVEMBRE 1985 e lithium a été introduit dans le traitement des maladies affectives a la fin des années quarante'.Son emploi s\u2019est progressivement généralisé.Ce n\u2019est toutefois qu\u2019au milieu des années soixante que divers cliniciens scandinaves ont constaté que l\u2019emploi du lithium pouvait entraîner l\u2019apparition de certaines maladies thyroïdiennes*.Par la suite, de pareilles constatations sont rapportées aux États-Unis.Fieve* puis Shopsin\u201c font état d\u2019une incidence accrue de goitre secondairement à l\u2019utilisation du lithium.Depuis ces premières constatations, un certain nombre de cas d\u2019hypothyroïdie ont été rapportés.Nous avons récemment signalé un tel cas qui s\u2019était manifesté précocement et de façon marquée\u2019.Ce cas, un peu exceptionnel, nous a amené à reconsidérer le probleme de la prévention et du dépistage de l\u2019hypothyroïdie liés a l\u2019emploi de lithium.À la suite d\u2019un rappel des effets du lithium sur la glande thyroïde, nous formulons des recommandations visant à une meilleure surveillance des sujets soumis à cette médication.Épidémiologie En révisant les publications des vingt-cinq dernières années, on LIV note le rapport d\u2019une centaine de cas d\u2019hypothyroïdie liés à l\u2019emploi du lithium.Ceci pourrait suggérer une faible prévalence de cette complication, compte tenu de l\u2019utilisation croissante de ce médicament.Au contraire, les études portant sur la prévalence de cette complication mettent en relief sa fréquence importante.Si l\u2019on sélectionne les études utilisant une augmentation soutenue et significative de la TSH comme critère objectif d\u2019hypothyroïdie, la prévalence s\u2019établierait entre 12 et 23 %\u201c°.Précisons que dans ces études les sujets ont été exposés au lithium durant plusieurs mois.L'étude de Lindstedt\u201c présente des sujets ayant été exposés au lithium durant au moins deux ans, à des taux sériques d\u2019au moins 0,8 mEl/1.L\u2019étude comprend aussi un groupe témoin non exposé.L'auteur rapporte une prévalence de 15 % d\u2019hypothyroïdie associée au lithium.Par ailleurs, en regroupant les sujets selon leur sexe, la prévalence atteint 20 % chez les femmes.Plusieurs études constatent une prévalence d\u2019hypothyroïdie paticulièrement marquée chez les femmes exposées au lithium*\".Transbol* rapporte même une incidence de 34 % chez les femmes de plus de quarante ans.Il faut souligner que les études qui identifient l\u2019hypothyroïdie uniquement par la présence de symptômes ou de signes cliniquement significatifs concluent généralement que la prévalence est nettement inférieure à ces chiffres''.I] nous semble toutefois que de tels critères sont peu sensibles et tendent à sous-estimer l\u2019ampleur du phénomène.Nous avons noté que les diverses estimations de la prévalence du goitre associées au lithium sont aussi très variables.Les rapports s\u2019échelon- 929 RTS nent entre 5 %\" et 87 %°.Il semble.là encore, que cet écart important dépend largement des différences entre les critères et les moyens utilisés pour mettre en évidence le goitre.Pathogénèse On ne peut exclure complètement l'hypothèse qui voudrait que l\u2019action pathogène du lithium soit directement au niveau de l\u2019axe hypothalamo- hypophysaire.Toutefois, à l\u2019heure actuelle, il n\u2019y a pas d\u2019évidence appuyant cette hypothèse.Il apparaît plutôt que l\u2019action du lithium soit directement au niveau de la glande thyroïde.Le lithium est concentré au niveau de la glande thyroïde\".I! y diminue légèrement la captation de l\u2019iode et interfère un peu avec la synthèse des hormones thyroïdiennes.Il semble toutefois que l\u2019effet anti-thyroïdien principal soit secondaire à l\u2019inhibition par le lithium de la sécrétion des hormones thyroïdiennes déjà formées dans le follicule\".L'action se situerait au niveau des mi- crotubules des cellules sécrétrices'*.II semble que cet effet soit généralisé chez tous les sujets utilisant le lithium.Chez certains, le niveau d\u2019hormones circulantes devient suffisamment bas pour amener une hypersécrétion de la TSH et entraîner la formation d\u2019un goitre par compensation.On suggère qu\u2019un trouble pré-existant de l\u2019hormo- nogénèse ou une réserve thyroïdienne fonctionnelle réduite puisse rendre la glande thyroïde plus sensible à l\u2019action inhibitrice de lithium sur la sécrétion de ses hormones.On a parfois affirmé que l\u2019atteinte préalable de la fonction thyroi- dienne est une condition nécessaire à l\u2019apparition d\u2019une hypothyroïdie*.On a principalement considéré des formes sub-cliniques d\u2019hypothyroïdie autoimmune\".Comme les femmes présentent en général une prévalence plus grande de telles atteintes, ceci expliquerait leur plus grand risque de présenter de l\u2019hypothyroïdie comme complication de la thérapie au lithium\u201d.Signalons toutefois qu\u2019il y a plusieurs cas d\u2019hypothyroïdie signalés où l\u2019atteinte préalable de la glande n\u2019est pas aussi évidente.Nous avons présenté récemment\u2019 le cas d\u2019une patiente qui, malgré des indices physiologiques normaux au départ, présenta un myxoedème après quelques mois de traitement au lithium.Soulignons que d\u2019autres hypothèses pathogéniques ont été envisagées.On semblait avoir écarté l\u2019hy- 930 pothèse voulant que le lithium puisse stimuler des réactions auto- immunitoires qui, secondairement.causeraient des atteintes à la thyroïde.Toutefois, Konlozoglou' suggérait récemment que le lithium pourrait agir comme un haptène avec un antigène thyroïdien et induire ainsi une réaction auto-immune.La question attend une réponse plus définitive.Ajoutons finalement que le lithium ralentit la vitesse de dégradation périphérique de la thyroxine.Ce mécanisme pourrait jouer un rôle dans certains cas d\u2019hyperthyroïdie associés au lithium\u201d.Surveillance de la fonction thyroïdienne Différentes mesures ont été proposées afin de dépister précocement les problèmes thyroïdiens liés à la prise de lithium.La multiplication sans discernement de divers examens ne semble pas avoir sa place dans la surveillance du patient utilisant le lithium.I] nous apparaît plus rentable d'adopter des mesures de dépistages qui tiennent compte du risque relatif que présente chaque sujet.a) Atteinte thyroïdienne préalable : 11 relève presque de l'évidence que les patients présentant déjà des indices de maladie thyroïdienne sont à plus haut risque de développer une hypothyroïdie après l\u2019introduction du lithium.La présence d\u2019un goitre asymptomatique serait l\u2019exemple d\u2019une telle situation.Chez ces sujets, la décision d\u2019utiliser le lithium doit être évaluée avec soin.Précisons qu\u2019il ne s\u2019agit nullement d\u2019une contre-indication à l\u2019emploi du lithium car, une fois l\u2019hypothyroïdie identifiée, l\u2019emploi d\u2019hormone de synthèse permet de rétablir la situation et de poursuivre le traitement au lithium.Ajoutons à ce sujet que nous avons noté chez une patiente\u201c que l\u2019introduction de la lévothyroxine semblait avoir été responsable d\u2019une augmentation transitoire mais importante de la lithémie.Nous ne pouvons identifier avec certitude le mécanisme sous- jacent.I] faut aussi signaler que toute variation de la lithémie aura des répercussions sur la quantité d\u2019hormones thyroïdiennes libérées.Ainsi, un arrêt brusque de la prise de lithium pourrait entraîner une légère symptomatologie hyperthyroïdienne transitoire.b) Les femmes : Les femmes, en particulier si elles sont âgées de plus de quarante ans, constituent un deuxième groupe à risque identifiable dès le départ.Dans une étude, Transbol* rapporte que 84 % des femmes de plus de quarante ans ont présenté une élévation soutenue de la TSH lorsque traitées au lithium.De son côté.Lindstedt* a démontré que 65 % des femmes ayant présenté une hypothyroïdie (sous lithium).avaient des titres significatifs d'anticorps antithyroïdiens.Seulement 20 % des femmes du groupe témoin présentaient une telle élévation de ces anticorps.Emerson\" signale que 29 % des sujets (sous lithium) ayant des titres significatifs d'anticorps antithyroidiens avaient aussi une TSH élevée.Par opposition.seulement 3 % des sujets n'ayant pas de tels anticorps présentaient une TSH élevée.De ceci.nous déduisons que les femmes.plus particulièrement après quarante ans, devraient être soumises à une recherche de la présence d'anticorps antithyroïdiens avant d\u2019entreprendre un traitement au lithium.Si le test est positif.une surveillance étroite de la fonction thyroïdienne devrait être maintenue durant le traitement au lithium.Si une telle investigation n'est pas possible, il semble justifié de considérer toutes les femmes de plus de quarante ans comme étant à risque élevé et d'ajuster la surveillance en conséquence.Ce type de processus auto-immun étant beaucoup plus rare chez l\u2019homme, le recours au dosage des anticorps ne serait pas rentable.c) Maladie affective bipolaire à cycles rapides : Cho et Fieve signalaient en 1979\" que, lors de l\u2019emploi du lithium, les femmes présentant une maladie affective bipolaire à cycles rapides présentaient plus souvent de l'hypothyroïdie que les femmes ayant une maladie affective à cycles moins rapide.Rappelons que l\u2019on parle de \u201ccycles rapides\u201d lorsqu'un sujet affecté d\u2019une maladie affective présente plus de trois épisodes de troubles affectifs (dépression, manie ou hypomanie) au cours d\u2019une année\u201d.Ainsi, à l\u2019intérieur de cette étude, 31,2 % des femmes présentant des cycles rapides ont développé une hypothyroïdie nécessitant une intervention par opposition à 2,1 % des femmes n\u2019ayant pas de cycles rapides.Les deux groupes prenaient évidemment du lithium.De plus, Crowdry\"' rapporte 50 % d'hypothyroïdie clinique dans une population présentant la maladie affective bipolaire à cycles rapides.Par contre, aucun des malades bipolaires sans cycles rapides ne présentait cette complication.Dans L'UNION MÉDICALE DU CANADA of RS oh \u2014 gi fp.Dh de tay ls gy \"1 dan (sous ea ney Egy bee 9 leg ids q 0 Sue te Sque Ment 5 ne l'an I nee 2 ile for is sde Ni à ace Sous Te des ri TE i cette étude, l\u2019auteur notait une élévation de la TSH chez 92 % des sujets à cycles rapides et 32 % chez les autres.Les observations précédentes permettent des déductions de deux ordres.Premièrement, il semble que les femmes présentant des cycles rapides soient à haut risque de développer de l\u2019hypothyroïdie sous lithium.Deuxièmement, il est possible qu\u2019une dysfonction thyroïdienne amène certains sujets, atteints de maladie affective bipolaire, à présenter des cycles rapides.Il est reconnu que ces malades répondent mal au lithium.On pourrait croire qu\u2019en fait, chez ces patients, les effets inhibiteurs du lithium sur la glande thyroïde aggravent ou entretiennent le problème.Ces constatations suggèrent que les interactions entre la fonction thyroïdienne et l\u2019humeur sont encore mal comprises.Recommandations 1) Bilan initial : Avant d\u2019entreprendre le traitement, tout patient devrait être soumis à un examen physique et à une anamnèse.Une attention particulière devrait être donnée aux signes et symptômes suggestifs d\u2019une malfonc- tion thyroïdienne.On recommande de plus de peser les candidats car la fatigue et le gain de poids sont les manifestations initiales les plus fréquentes de l\u2019hypothyroïdie\u201c.On doit procéder au dosage du T3 et du T4, mais aussi mesurer la TSH qui s\u2019avère un indicateur plus sensible.On recommande de rechercher la présence d\u2019anticorps antithyroïdiens chez tous les sujets féminins.2) Sujet à risque élevé d\u2019hypothyroïdie : Dans un deuxième temps, il faut identifier ces sujets de façon à planifier une surveillance plus étroite de leur fonction thyroïdienne.Les sujets à risque élevé sont: a) les femmes présentant une maladie affective à cycles rapides.On ne peut mettre en évidence, avec les études actuelles, de risque augmenté chez les hommes présentant une maladie affective à cycles rapides.Toutefois, 1l serait probablement indiqué chez eux de procéder à un dosage des anticorps antithyroïdiens.b) les femmes ayant des anticorps an- tithyroïdiens.c) les sujets ayant déjà des signes suggestifs de dysfonctions thyroïdiennnes.d) les sujet ayant déjà des antécédents de problèmes thyroïdiens.Précisons que pour ces deux dernières catégories, le bilan initial devrait permettre de clarifier la condition.e) les femmes ayant plus de quarante ans.Tome 114 \u2014 NOVEMBRE 1985 Il faut préciser toutefois que, si on élimine de cette dernière catégorie les femmes ayant des anticorps antithyroï- diens et les femmes ayant une maladie à cycles rapides, il est incertain que les femmes de plus de quarante ans présentent un risque significativement plus élevé que celui des hommes.Cependant, lorsque l\u2019on ne dispose pas de tests de dépistage appropriés, il semble préférable de considérer toutes les femmes de plus de quarante ans comme présentant un risque élevé d\u2019hypothyroïdie.3) Supervision du traitement : La piupart des auteurs s\u2019accordent à dire que la TSH est l\u2019indice le plus sensible dans le dépistage des dysfonctions thyroïdiennes associées au lithium.La planification de la surveillance de la fonction thyroïdienne devrait s\u2019ajuster au risque relatif que présente l\u2019individu.Chez les sujets à risque élevé, il semble prudent de mesurer la TSH aux deux à trois mois.Chez les autres, les hommes en particulier, après un contrôle à trois mois, il ne nous semble ni justifié, ni rentable de procéder à plus d\u2019un ou deux examens par année.Il va de soi qu\u2019en plus de ce dépistage périodique, l\u2019apparition de signes ou symptômes suggérant une dysfonction thyroïdienne justifie un contrôle supplémentaire.11 nous semble que la pratique, souvent observée, qui consiste à multiplier les contrôles chez tous les sujets durant la première année puis à les espacer (ou même les supprimer) par la suite, ne s\u2019appuie pas sur les observations rapportées dans la littérature.En effet, même si d\u2019importants blocages du fonctionnement thyroïdiens peuvent survenir précocement\u2018, les tableaux d\u2019hypothyroidie ont tendance à se manifester plus tard, souvent après quelques années d\u2019usage non problématique du lithium.Nous croyons que ¢\u2019est le risque relatif que présente un individu qui devrait déterminer la fréquence des contrôles de sa fonction thyroi- dienne.Il n\u2019y a pas de justification d\u2019abandonner subitement cette surveillance chez les sujets à risque.4) Apparition d\u2019indices d\u2019hypo- fonctionnement thyroïdien : Si l\u2019on note une augmentation significative de la TSH lors d\u2019un contrôle périodique, certains éléments doivent être pris en considération.Hullin\u201d rapporte qu\u2019une majorité de patients sous lithium présentent des anomalies transitoires de la fonction thyroïdienne.Ces anomalies portent en particulier sur la TSH.Des constatations de même nature avaient été rapportées antérieurement'\u201d.À cause du caractère transitoire d\u2019un grand nombre de ces anomalies, on recommande donc\u201d, lorsque la TSH est élevée, de répéter l\u2019épreuve quatre six semaines plus tard en ajoutant à ce moment la mesure du T4 et du T,.En cas de doute, on poursuit la surveillance aux quatre à six semaines.Si l\u2019hypothyroïdie se confirme et si la condition clinique du patient le permet, une légère diminution de la concentration sérique du lithium peut dans certains cas corriger la situation.On pourrait aussi reconsidérer l\u2019utilité relative de poursuivre l\u2019emploi du lithium chez le patient concerné.L\u2019interruption du traitement, même chez un individu présentant des anticorps antithyroïdiens, restaurera problablement la fonction thyroïdienne\u201d.Si l\u2019on choisit de poursuivre le traitement au lithium, il faut considérer l\u2019addition de 1-thyroxine, à faible dose.Les indices biologiques devraient se normaliser alors rapidement.5) Test de la stimulation de la TSH par la TRH : Plusieurs auteurs suggèrent une plus large utilisation de cette épreuve dans le dépistage de l\u2019hypothyroïdie secondaire à l\u2019emploi du lithium**.Il s\u2019agit d\u2019un test très sensible et peut-être même trop sensible.En effet, McLarty\u201c rapporte plus de 80 % de tests positifs chez les sujets recevant du lithium.Il s\u2019agit d\u2019une épreuve exigeant un investissement de temps et de matériel plutôt important.Il n\u2019a pas été démontré que l\u2019utilisation routinière de ce test permette un dépistage plus rentable de sujets à risque élevé de complications thyroïdiennes.Il semble donc, pour le moment, que l\u2019utilisation de ce test devrait se limiter à des situations exceptionnelles.6) Maladies affectives à cycles rapides : Rappelons finalement le problème posé par ces patients.Ils ont souvent une réponse insatisfaisante au lithium et présentent une prévalence exceptionnellement élevée d\u2019anomalies thyroïdiennes.Les liens entre ces deux phénomènes sont encore imprécis®.La corection des anomalies thyroidiennes ne semble pas améliorer sensiblement la réponse au lithium dans ce cas\u201d.Il est intéressant d\u2019apprendre que la carbamazépine semble remplacer avantageusement le lithium chez ces patients\u201d.> Guide thérapeutique concis \"LOPRESOR® (tartrate de métoprolol) Agent antihypertenseur/Agent anti-angineux Action Le LOPRESOR (tartrate de métoprolol) est un inhibiteur des récepteurs béta-adrénergiques dont I'effet bloquant prédominant s'exerce sur les récepteurs bêta, Il est utilisé dans le traitement de l'hypertension et de l'angine de poitrine.Le mécanisme de l'effet antihypertenseur n'a pas encore été établi.Parmi les facteurs qui peuvent jouer un rôle: a) son action antagoniste compétitive sur la tachycardie induite par les catécholamines, action qui s'exerce au niveau des récepteurs bêta du coeur, entraînant une diminution du débit cardiaque; b) une inhibition de la libération de rénine par les reins; c) une inhibition des centres vasomoteurs.Le mécanisme de son action dans l'angine est également indéterminé.Un des facteurs importants serait la réduction des besoins : en oxygène du myocarde par blocage des augmentations induites par les catécholamines du rythme cardiaque, de la pression systolique, de la fréquence et de la force des contractions du myocarde.Indications a) Hypertension Le LOPRESOR est indiqué chez les malades atteints d'hypertension bénigne ou modérée.H est habituellement utilisé en association avec d'autres médicaments, particulièrement avec un diurétique de type thiazide.ll peut toutefois être administré seul comme traitement initial chez les malades qui, de l'avis du médecin, doivent recevoir d'abord un bêta-bloqueur plutôt qu\u2019un diurétique.L'administration du LOPRESOR s\u2019est avérée compatible avec celle d'un diurétique ou d\u2019un vasodilatateur périphérique et généralement ces associations ont été plus efficaces que le tartrate de métoprolol seul.Une expérience limitée d'association avec d'autres agents antihypertenseurs n'a pas révélé d'incompatibilité entre ces agents et le LOPRESOR.Le LOPRESOR n'est pas recommandé pour le traitement d'urgence des crises hypertensives.b) Angine de poitrine Le LOPRESOR est indiqué chez les malades atteints d\u2019angine de poitrine due à une cardiopathie ischémique.Contre-Indications Le LOPRESOR ne doit pas être utilisé en présence des entités cliniques suivantes: 1.bradycardie sinusale 2.blocs auriculo-ventriculaires des deuxième et troisième degrés 3.insuffisance ventriculaire droite due à l'hypertension pulmonaire 4.insuffisance cardiaque congestive 5.choc cardiogénique 6.anesthésie au moyen d'agents dépresseurs du myocarde, par exemple l\u2019éther et le chioroforme.Mises en garde a) Défaillance cardiaque: faire preuve de grande circonspection lors de l\u2019administration du LOPRESOR à des malades ayant des antécédents de défaillance cardiaque.La stimulation sympathique joue un rôle vital dans le maintien de la fonction circulatoire dans la défaillance cardiaque congestive et son inhibition par blocage des récepteurs adrénergiques bêta comporte toujours le risque de réduire davantage la contractilité du myocarde et de précipiter la défaillance cardiaque.Le LOPRESOR agit de façon sélective sans abolir l\u2019action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque.Cependant l'action inotrope positive de la digitale peut être diminuée par l'effet inotrope négatif du tartrate de métoprolol quand les deux médicaments sont administrés concurremment.Les effets dépresseurs des béta-bloqueurs et de la digitale sur la conduction A-V s\u2019additionnent.Chez les malades sans antécédents de défaillance cardiaque, la dépression continue du myocarde pendant un certain temps, peut dans certains cas, aboutir à la défaillance cardiaque et/ou causer de l'hypotension (pression systolique de gi faible fréquence de somnolence, de dépression et ge confusion : Xanax (alprazolam) est présenté sous forme de comprimé ovoide sécable: 0.25 mg (blanc) et 0.5 mg poche), en flacons de 1007 et de 1000.~~ lüxPaoounme |\" \u201d\u201d ; LA RECHERCHE | ; 865, YORK MILLS ROAD | | DON MILLS, ONTARIO Renseignements thérapeutiques à la page 912 LETTRES AU RÉDACTEUR Monsieur le rédacteur en chef, J'ai lu avec étonnement l'opinion de Guy Lemieux publiée dans la livraison d'août de l'Union médicale.Vous avez à plusieurs reprises affirmé le caractère scientifique et unique de l\u2019Union médicale au Canada français à cause de sa politique éditoriale sévère.Vous êtes aussi fier que l'Union médicale soit répertoriée dans Current Contents/Clinical Practice et Index Medicus.Il semble que votre politique éditoriale est si peu sévère qu\u2019elle autorise la publication de n'importe quoi sans autre forme de vérifications et place ce n'importe quoi sur une page qui lui donne al- À propos d'une faculté de médecine en voie de désintégration comme le Devoir, la Presse, la Gazette et le Soleil se font un point d'honneur de ne pas publier les lettres de ses lecteurs qui véhiculent le mépris et l'erreur.L'Union médicale ne peut se vanter de posséder une telle rigueur.Cette opinion de Guy Le- mieux suit de peu votre éditorial méprisant dont a été l\u2019objet la Formation médicale continue de la Faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal.Vous auriez intérêt à relire votre tribune éditoriale de juillet 1985 (\u201cLe temps des témoignages\u201d), dans laquelle vous vous attribuez une pureté ostentatoire.tudes, qui aurait pu être écrite dans les années trente, ne mérite pas d'être réfutée.Je fais confiance à l'intelligence de vos lecteurs, en particulier des professeurs et chercheurs des trois facultés francophones québécoises, pour départager le bon grain de l'ivraie.Je suis par ailleurs profondément désolé de constater le peu de jugement dont vous avez fait démonstration en publiant cette opinion.Je vous saurais gré de publier cette lettre en bonne vue dans votre prochaine livraison.Guy Lamarche, M.D.lure d\u2019éditorial.Les grands quotidiens L'opinion de Guy Lemieux entachée de confusion et d'inexacti- Faculté de médecine Université de Montréal Réponse du rédacteur en chef Monsieur, En réponse à la vôtre concernant le propos du docteur Guy Lemieux sur \u201cUne faculté de médecine en voie de désintégration\u201d, je me permets seulement de formuler quelques commentaires sur chacun des paragraphes de votre lettre.Premier paragraphe : C'est le seul sur lequel nous sommes d'accord, donc passons au deuxième.Deuxième paragraphe : Vous faites un procès d'intention aux comités de lecture de l'Union médicale du Canada qui comprennent, entre autres universitaires, surtout des professeurs de la faculté de médecine de l'Université de Montréal.Ces derniers n'autorisent pas la publication de \u201cn'importe quoi\u201d comme vous dites.Leur évaluation des articles scientifiques porte sur la méthodologie, la pertinence des résultats ou le bien- fondé d'une étude.Les textes sont rarement acceptés sans correction ou bien ils sont refusés.Quant aux opinions qui nous parviennent, les arbitres refusent de jouer aux censeurs.Ainsi, l'opinion du docteur Lemieux fut lue, avant sa publication, par quatre professeurs de l'U- 940 niversité de Montréal (trois titulaires et un agrégé des départements de chirurgie, de médecine et de pathologie), en plus du rédacteur en chef.Tous ont convenu qu'il s'agissait d'une opinion, non pas d'un travail scientifique, et qu'ils se devaient, en conséquence, de permettre à l\u2019auteur de l'exprimer.C'est pourquoi le texte du docteur Lemieux a paru sous la rubrique Opinion.Troisième paragraphe : Voilà malheureusement une affirmation sans fondement, tout à fait gratuite de votre part et qui rend caduque la suite de votre argumentation.En effet, La Presse elle- même a publié en partie dans sa livraison du samedi 21 septembre l\u2019opinion du professeur Lemieux.Les opinions, en autant qu'elles n\u2019attaquent pas l'intégrité et la vie personnelle des gens, sont les bienvenues dans tous les quotidiens que vous citez.Il revient à ceux qui sont mieux informés de faire les corrections, le cas échéant.Ainsi, La Presse publiait, le 26 août 1985, une lettre signée B.Bernatchez, critiquant le mode de sélection des candidats aux différentes facultés de médecine.Sans s'en prendre à La Presse ou à son rédacteur en L'UNION MÉDICALE DU CANADA Mont desc \u201chier, ass iv; 2400 \"2.san, Ey \u201cer ky dee sul Wp da a ha Wp Sadr ig M / pu dns MD, keine li > chef, le docteur Pierre Rivest, le 8 octobre dernier, relevait les erreurs, réfutait les allégations du signataire et rétablissait les faits dans une lettre qui est un modèle de dialectique.J'aurais souhaité que vous vous fussiez inspiré de ce modèle pour commenter \u2018opinion du docteur Lemieux, plutôt que de vous voir vous en prendre inutilement à l'Union médicale du Canada et à son rédacteur en chef.Quatrième paragraphe : Il n\u2019y a aucun rapport entre l'opinion du docteur Lemieux et l'éditorial auquel vous vous référez.De plus, le délai entre ces deux publications atteint presque une année.Cinquième paragraphe : Vous portez là un jugement de valeur et semblez vouloir esquiver l\u2019objet même de votre lettre.Sixième paragraphe : Si selon vous \u201cl\u2019opinion de Guy Le- mieux est entachée de confusion et d'inexactitudes\u201d, il eut mieux valu les relever pour le bénéfice de tous.Pas plus que vous, je ne détiens la vérité qui réside, peut-être et en partie, dans l'opinion d'un tiers.S'il y a des inexactitudes, comme vous dites, dans l'écrit du docteur Le- mieux, il faut avoir le courage de les dénoncer et s'il y a des éléments de vérité la sagesse de les accepter.Septième paragraphe : Si j'empêchais nos confrères d\u2019émettre leurs opinions parce qu'elles contreviennent aux miennes, si je censurais leurs idées et leur niais le droit à la liberté d'expression, m'\u2019at- tribueriez-vous plus de jugement ou me soupçonneriez-vous de pratiquer le totalitarisme?Je m'inquiète à l'idée que des personnes en place semblent vouloir investir le rédacteur en chef d'un rôle de censeur.Non, la tribune des opinions libres dans l'Union médicale est ouverte aux médecins et il n'appartient pas au rédacteur en chef ni au comité de lecture d'interdire ceux qui ont le courage de leurs opinions et qui les signent.Huitième paragraphe : Voilà, j'ai répondu à vos désirs et publié votre lettre.sans la censurer.Veuillez recevoir, cher docteur Lamarche, l'assurance de mes sentiments respectueux et soyez assuré de mon entiére collaboration \u2019 si vous désirez signer dans l'Union médicale du Canada, cette fois, une véritable opinion en réponse à celle qui nous préoccupe.Marcel Cadotte, M.D., M.Sc.Rédacteur en chef L'Union médicale du Canada Professeur agrégé de pathologie Faculté de médecine Université de Montréal Observations cliniques chez 76 enfants exposés à la mousse isolante d'urée-formaldéhyde Monsieur le rédacteur, J'ai lu avec intérêt l\u2019article des docteurs Lacroix, Chad, Gauthier, Lapointe, Haley, Lapierre et Masson portant sur les \u201cObservations cliniques chez 76 enfants exposés à la mousse isolante d'u- rée-formaldéhyde\u201d (Union méd.Can., 1985 ; 114 (7) : 542-547).Je tiens à féliciter les auteurs de cet excellent travail.J'aimerais cependant ajouter un grain de sel de scepticisme sur certaines de leurs observations.e Rhinite chronique : (46%) Qu'il y ait ou non allergie familiale ou personnelle, la rhinite chronique aurait mérité, ici, d'être décrite de façon plus précise.Les sécrétions étaient-elles séreuses, muqueuses ou purulentes ?Quelle en était leur quantité ?Quel était l\u2019état des adénoïdes ?Quelle était la composante Tome 114 \u2014 NOVEMBRE 1985 sinusale?Chez les enfants non allergiques, est-ce que la sécrétion était séreuse ?Je reviendrai là- dessus plus loin.° Muqueuses nasales anormales : (31%) L'analyse de ce signe est subjectif et non valable scientifiquement.Il n'existe pas vraiment de muqueuses normales ou anormales à moins d'utiliser des gouttes de vaso-constricteurs pour voir s'il y a hyperplasie ou hypertrophie.L'examen d\u2019une muqueuse est un indice qui fait partie d\u2019un contexte et un seul coup d'oeil n\u2019a qu\u2019une validité toute relative et je ne parle même pas, ici, des notions de cycle nasal et de conditionnement de l\u2019air et de poussière dans l'air et d'humidité, etc.e Surabondance des sécrétions nasales : (28%) Les sécrétions dont j'ai parlé plus haut sont-elles séreuses, muqueuses ou muco- purulentes ?Sont-elles uni ou bilatérales ?Que dit la radio des sinus car elle n'aurait été faite que chez 5 enfants et dans une étude comme celle-ci, il aurait été intéressant de connaître l'état de la muqueuse si- nusale chez tous les enfants.° Hyperhémie pharyngée : (15%) Encore là, c'est un signe très subjectif.Qu'est-ce qui est hyperhé- mié et qu'est-ce qui ne l\u2019est pas ?J'aurais aimé connaître l\u2019état des adéno-amygdales et la possibilité pour l'enfant de dormir la bouche fermée.Egalement les mémes questions posées plus haut reviennent à savoir système de chauffage, degré d'humidité, la saison dans l\u2019année, etc. e Hypertrophie des ganglions cervicaux : (39%) Cet autre signe n'est encore guère valable chez l'enfant où l'absence de ganglion pour l'examinateur méticuleux est relativement peu fréquente.A partir de quel moment les auteurs considérent-ils qu\u2019un ganglion est hypertrophié ?Ou se localisent les ganglions dans les différents triangles cervicaux ?Quelles sont les chaines qui sont impliquées ?Il s'agit là d\u2019un sujet vaste.D'ailleurs ici, les auteurs contournent la difficulté en disant que l\u2019hypertrophie ganglionnaire est habituelle chez les enfants.Il y aurait donc lieu de ne pas tenir e Nodules des cordes vocales : L'hypothèse de relier les nodules des cordes vocales à l\u2019absence d'abus vocal est agréable et par ailleurs, peu probable.L'exposition a des substances irritantes cause une laryngite chronique non spécifique avec épaississement des cordes mais jamais de localisation focale de lésions.Enfin, il y avait ici absence de groupe-témoin.Les auteurs concluent en soulignant que les résultats d\u2019une étude avec groupe- témoin risquent d'être équivoques pour plusieurs raisons.Cependant dans le cas présent, il y aurait eu certainement avantage à comparer peut-être un plus petit nombre à un groupe-témoin.Au total, les observations rapportées par les auteurs sont intéressantes.Il existe des faiblesses qui sont inhérentes à la description de ces observations en relation avec des maladies secondaires à la MIUF et mal connues.Certaines de ces faiblesses pourraient être corrigées et rendraient l'article scientifiquement plus valable.~_ Normand B.Gagnon, m.d.Professeur titulaire de chirurgie (section O.R.L.), Université de Montréal compte de cette observation.Réponse des auteurs Monsieur le rédacteur, Nous tenons d'abord à remercier le docteur Gagnon pour ses remarques pertinentes.Comme lui, nous considérons que certaines données de cet article sont subjectives.Il reste qu'il s'agit de la description la plus complète des problèmes de santé rapportés par des gens exposés à la MIUF.Il se peut que cette symptomatologie ait été exagérée mais cela nous semble improbable.De nombreux parents nous ont rapportés des symptômes de rhinite qui excédaient deux semaines, ce qui répondait à notre définition de rhinite chronique.Par contre, lorsque nous demandions s\u2019il y avait de la rhinite allergique dans la famille, nous exigions que le diagnostic ait été posé par un médecin.Les signes physiques, quant à eux, étaient bien sûr évalués par le médecin examinateur selon des critères établis a priori.Nous considérions qu'une muqueuse nasale était anormale lorsque les muqueuses étaient décolorées ou franchement bleutées, atro- phiques ou manifestement hypertrophiques.Quant à l'hyperhémie pharyngée, il faut dire que c'est un des signes cliniques les plus surprenants que nous ayons observés : chez les enfants en santé, nous ne voyons pas d'hyperhémie pharyngée à moins que l'enfant ne soit assez âgé pour fumer.Nous considérions qu'il y avait hypertrophie des ganglions cervicaux lorsque leur diamètre le plus large dépassait un centimètre.La raucité de la voix et les | \u2018 nodules des cordes vocales sont des observations inattendues.Il est fréquent d'observer des laryngites chez l'enfant mais il est rare d'en observer d'aussi fréquentes et des récidivantes.ll est permis d\u2019'imaginer qu'une exposition chronique à un produit irritant pourrait causer une laryngite chronique qui pourrait elle-même favoriser l'apparition de nodules des cordes vocales.Les pourcentages cités dans l'article sont utiles pour comparer entre elles les fréquences des différents symptômes.Malheureusement, il n'y a pas de groupe- témoin, ce qui nous aurait permis d'établir des taux de prévalence, d'incidence, etc.Par contre, on aurait peut-être raté certaines observations.Les pédiatres que nous sommes ont été surpris par le grand nombre de systèmes atteints chez nos patients.De plus, la répétition des symptômes et des signes physiques même inédits devrait porter à réfléchir.Nous avons conclu que certaines MIUF avaient certainement rendu malades certaines familles.Ce qui reste à démontrer, c\u2019est que l'ensemble des MIUF rend malades la majorité des gens exposés.Jacques Lacroix, M.D.Marie Gauthier, M.D.Normand Lapointe, M.D.- Hôpital Sainte-Justine br ar Ade L'UNION MÉDICALE DU CANADA 2 pp ir {+ : ; : i M (31H Lg ET 3 fai ji HEH ri 3 ji = = i Dé ii 2s i i Ta) = Li = i! oii Gi Ti i : il i Gi Riu Pour VE ; respirer librement en tout temps 0 ee 2 fi i long e ou pi i A > FE a 1, nip.i a egg i fe J SUDAFED\" i \"ton sud im | | ili iit omp pil ÿ on st i (Chlorhydrate de pseud ~ oéphédrine) Ca 4 gost ee i i ft ?+ aco\" 54), nt ÿ > À i i ES de É, ; ges i a i i ÿ ii Vi I i Corri- % ih Li bs i a loan als?#1 fi 7 / | i en L o à 3 décongestion È Gr i i or sé i Fe i i i i 4) 22 ) it i 2 i a di i 1, md = sans somnolence 2 fils i yi ui \u201d Ri f} i at £5 i i: ig \u201c i ir a, pa aid i i a a a i Fe 07 i a i 6 gs Es) il A i 1 ei) hi a Fe, is i uf 7 fos 8 is | Hi wl I da i hey) im me 7 a Ti: id 0 Hm a 7 » fais ji Hf a fk hi ic! nl E i op 4 su i i Ja = seb A i ii ; ui i 4 i IL 2 iis Te a \u201c.5 % Li i (HH i) i A AR A i 1.[rived i pe ii a | mate pth i REG, aid -\u2014 bi pe} i Rens iii o Pots, LL fa a] A ses a 4 i i Ri u hi i i hd < Hi I fi 2 po i be de À iif Fi 1 oy oe! i Ri =p il, 5 = A D ki i! A ne a 0 TE i % he $ %, ai coi, ir = i VE ih i; Fr EZ i \u201d # ; Ni : i i 7 i: | 4 Ë ÿ i di 2 ÿ Ly a] ; fil % i I fi % ÿ li a VE file i Bf 2 i ÿ A HEEL # j id j # 7 fl yo Fu i ; a ol i] 0 i À.de.# | 2 cree ll A = Ë 4.% ih Ë Ace 5 4 7h A HIER % uo pi i a de # ih ; air ; fd » i er oi 5 \u201cih | 3) A irs hE i hiss fk 4 ye i i Het: a i : 4 I En i ; 3 4 5 sn A i et i nr a SRE SY À \\ 7 id ei i 5 Ÿ i st ; eS Ti i 5 = Thess 7 i ss = = = i i: 2 # { ce x = A i Ÿ li an A à 5 sig = } 2 = i A A e : ; i fi 4 j E ÿ | A 2 J Ha ii in GE 25] i ÿ * 4 l a re i ti: i i) i) 7 i pe Le fi: i 1 ii i Lu, # Vi 7 i de i | i i py i 8 2 i ih XN 3 unl Ÿ a 7% ae ë i a) i ia ; ol pe ih i 5 TT 4 i fa ii Em Er 4 ji i ty Ii =o i fi hat au 4 ee NN fr Ls # i Wi is i i i ter i iz # 7 yi = NE a I i Pr: i ji 5 A + 1 i i ii pe iid sss 5 J { Se La ¥ LL] T Ir 5 Wn + 7 Es 5 ci : fo VA i: 52 i rss, mi the A J ede i: ; Ta i a Li i i j jit x Ci 7 sor or rani ed 3 i Ls Tr § ie i 7 hem i J # ÿ Fy i i 5 ; ~~ il i J Fes LA ja gr i i ! ih = 4 i + a e ; il 5 i lh i a A \u2014 fascdss 3 eo ri pe cb ur, Si 7 i : J 4 sine: % rote de, 5 i i A a Ei Ji i 2 i A ie ee ik ë 29 oe en a i Lng 1 i 2s i ed = i # ÿ i 5 i io ou H {i i i bl ig) i ; 5 i 5 7 | a i le A fi Hi DS Sar i È Le = ! E i i ji i ons.i a = ie to H i j i 5 à qi E Ps | 9 +f a i = i Ri i a | Ys i i re i : ET = 4 ili 5 ag fi iy 4, ¥ 5 ir # \u201c05 4 ! à \u20ac 1 by i 2h .ns 3 cu ill 4 = if i i i Fe rl : 7 js 2 on i bi ! i ve il à I ii ÿ i | i ! El ; i oe (TE a Hh | {t i Et i se i ESA a ae À La ; oh oh i Hh qi 5 th = i i Ti a ; BL NA a Ne i I: =» = Cr x E se $ LL oi ne ih 8 i i EA ln Fea CRE tly A jf 1} I) id i 2 a 2k 5 Ri i i ol & i A il 5 \" x icin i j i x a Apres Tel i emt en v qi $ \u201cus A à i o a Girly ; 3 i # 0 3s i an Pa on, i ips iad RR i \"0 th em 5 4 i 0 a ig os 7 i hi = SH ip ini i Ni DIVISIO CALE-WELLCOM i 1 bf i ss CE pa POR fh i BURROUGHS | fii nee i is lies i hwy, = i j:.i i KIRKLAND, QUE.5 i fn 00 RE: ; i ts i iF iH co si i rit i i = i ! Hi ; FF =.£2 IRENE fi HITE ENE en iH ne] ny A A ma fa RIT i} ih MH Ra hb pe 1h Mr TR i Hn a Hi ta i 5) pet 1 : 1 B a APE J Mo | i 5 ii 3 ji an Re Ai 07 5} iN 1 Le traitement de la maladie de Vaquez Pierre d\u2019Auteuil\u201d Depuis sa description clinique à la fin du dernier siècle, des mesures thérapeutiques efficaces, tout d\u2019abord la saignée, puis le ra- dio-phosphore, enfin les agents chimiques myélo-dépresseurs, sont venues successivement modifier le cours de la maladie de Vaquez et en améliorer le pronostic.L\u2019on tente ici d'expliquer le paradoxe par lequel, malgré les succès avérés, une querelle idéologique a pu s\u2019élever et remettre en cause un traitement devenu classique et de montrer comment cette querelle a donné naissance de part et d\u2019autre de l\u2019Atlantique aux études thérapeutiques en cours.L\u2019on tente enfin de dresser le bilan de ces études, tel qu\u2019il peut dès maintenant, et sans doute prématurément, être établi d\u2019après les publications récentes.I 1) M.D., F.R.C.P.(c).Service d'hémato-oncologie, hôpital du Sacré- Coeur, Montréal (Québec).Article reçu le : 15.11.84 Avis du comité de lecture le : 4.1.85 Acceptation définitive le : 6.2.85 944 e traitement de la maladie de Vaquez a été récemment l\u2019objet d\u2019un colloque dans le cadre du neuvième congrès annuel de l\u2019association des médecins hémato- oncologistes du Québec auquel nous avons participé.Cela nous fournit l\u2019occasion de fouiller quelque peu l\u2019historique de la question, sans lequel, du fait même de la rareté non pas extrême mais réelle de la maladie, l\u2019élaboration de convictions personnelles ne peut être fondée.En effet, et pour citer en cela Wasserman*, la maladie de Vaquez ne touche par année que quatre à cinq nouveaux malades par million de population.Une diversité d\u2019opinions sur le traitement de cette maladie s\u2019est faite jour durant les années 1960, et obligea le regroupement des effectifs cliniques qui à l\u2019époque s\u2019en préoccupaient.En 1967, sous l\u2019égide du Polycythemia Vera Study Group, fut instaurée une étude subventionnée par le National Cancer Institute (U.S.A.) qui regroupait des effectifs cliniques américains, suédois et français.En 1967 aussi démarra outre-Atlantique une étude analogue sous l\u2019égide du groupe coopératif d\u2019étude des leucémies et des hémato- sarcomes, émanant pour sa part de l'E.O.R.T.C.(organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer).Quelles étaient à l'époque les conceptions que l'on avait de la maladie et de son traitement ?Entité clinique bien définie par Vaquez en 1892.et peu après par Osler en 1909\".la maladie avait été dépeinte par le premier comme une \u201chyperglobulie excessive et persistante\u201d et, par le second, comme une \u201cpolycythémie accompagnée de splénomégalie\u201d, et elle fut regardée tout d\u2019abord comme une prolifération autonome et sélective de la population érythrocytaire.L'augmentation du nombre des hématies et la dilatation de la masse érythrocytaire circulante formaient la base des traits physiopatholo- giques caractérisant la maladie\".L'hy- perviscosité sanguine qui leur est reliée ainsi que la surchage circulatoire étaient les grands responsables des redoutables incidents auxquels la polyglobulie expose sur le plan clinique, soit les thromboses et les hémorragies.Diverses méthodes de thérapie déplétives, et principalement la saignée répétée, furent très précocement mises en oeuvres dans l\u2019histoire de la polyglobulie.Ces méthodes se révéle- rent aptes a réduire substantiellement l\u2019excédent érythrocytaire, à rétablir par conséquent chez le malade une physiologie circulatoire normale.Turk en 1907 élargit ce concept initial\".Il relève avec justesse ces hyperplasies granulocytaires et ces hyperplasies plaquettaires si fréquemment associées dès leur phase initiale aux hyperplasies érythrocytaires dans les maladies de Vaquez.Avec lui.et depuis lors.la polyglobulie n'apparaît plus seulement comme un dérèglement de l\u2019érythropoïèse, mais comme un dérèglement de l'hématopoièse toute en- L'UNION MÉDICALE DU CANADA nt, i ai qi an it! pus mél dl po ol Vm con mt Aue ale sim que pit pui mud a! fh fol usd pili pel prod at id lies ies: ko pris air har as mx fra Ti he Jim My trale SE! out ik Ga Wl A oh rom Han Ho uh lh 2b} y Af ih dt oe bo Qi J Out de pe lal.Que les | my cn Ma mal Keer ese ome & de ud: Talon ion n di onde e for fol Lh elie poire Te pi (Qu, gs ir 5 met kh i 5 @ M aie a ai ll T tière, une panmyélose, une panmyélo- pathie.Les années les plus récentes n\u2019ont fait que développer cette notion.Adamson en 1976\" démontre le premier la nature clonale de la maladie.Dans un nombre choisi de malades, il met en évidence I\u2019existence de clones anormaux de cellules-souches et filles desquelles sont issues les cellules qui s\u2019amoncellent dans le sang, à l\u2019exclusion de la progénie des clones normaux.Entre autres auteurs, Prchal et Axelrod en 1974\" mettent en lumière par les cultures de cellules-souches in vitro ce qui paraît être l\u2019anomalie spécifique de ces clones cellulaires anormaux.Au contraire des cellules- souches obtenues chez les sujets normaux, les cellules-souches des poly- globuliques prolifèrent en milieu non supplémenté en érythropoïétine, manifestant ainsi une sensibilité morbide à l\u2019égard des diverses hormones érythro- poiétiques, érythropoiétine, granulo- poiétine, thrombopoiétine, hormones présentes dans ces milieux à l\u2019état de traces seulement.De cette conception renouvelée, découle un renouveau dans les attitudes thérapeutiques, qui depuis les années 40 et 50 préconisent l\u2019adjonction de toutes sortes de mesures myélodé- pressives à la saignée déplétive, réduite au traitement d\u2019appoint.Le radiophos- phore ou 32P est tout d\u2019abord introduit, et son usage devient habituel.On l\u2019administre de façon périodique par voie intraveineuse, à chaque fois qu\u2019apparaissent en périphérie les signes d\u2019une hyper-érythropoïèse.Tous les agents chimiques myélodépresseurs sont ainsi mis successivement à l\u2019essai dans le traitement des polyglobulies, et plusieurs s\u2019y révèlent efficaces.Citons tout d\u2019abord le Myleran; d\u2019autres al- coylants tels le Leukeran, l\u2019Alkeran, le Cyclophosphamide; certains antiméta- bolites tels l\u2019Hydroxyurée, la Cytosine arabinoside, l\u2019Azaridine* ; d\u2019autres agents utilisés par certains tel le Pipo- broman.Tous ces agents, en diverses mains, se révèlent tout comme le radio- phosphore d\u2019efficaces myélodépres- seurs dans la maladie.Dans les années 60, le bilan de la thérapeutique classique paraît favorable.La littérature de l\u2019époque\" estime à 18 mois la survie moyenne des malades polyglobuliques non traités et laissés à eux-mêmes.Elle établit entre de trois à huit ans, selon les diverses séries publiées, la médiane de survie des malades traités par la saignée seule.Tome 114 \u2014 NOVEMBRE 1985 Et c\u2019est à plus de dix ans qu\u2019est alors estimée la survie des malades traités par le 32P*.Ce chiffre nous est aujourd\u2019hui corroboré par des études plus récentes, en particulier par cette étude française\u201d\u201c, qui, portant sur 240 cas successifs traités par 32P, établit une médiane de onze ans.Il n\u2019est donc pas paradoxal de penser que son efficacité même a été la cause de la remise en question du traitement de la polyglobulie par les agents myélodépresseurs couplés à la saignée.En effet, c\u2019est grâce à la prolongation de la survie des malades ainsi traités qu\u2019ont pu survenir de nouvelles complications évolutives'.Premièrement, chez beaucoup de ces malades, et cela sans aucun paramètre annonciateur, \u201cde multiples changements cyto- pathologiques apparaissent au sein des foyers de I\u2019hématopoiese intra et extra- médullaires, en même temps que s\u2019installe une hépatosplénomégalie méta- plasique.Lors de cette phase évolutive de métaplasie myéloïde et de fibrose médullaire, l\u2019on observe souvent une prolifération accrue des myéloblastes.\u201d C\u2019est en ces termes que Wasserman\u2019 décrit la forme particulière de myélofi- brose réfractaire, qui survient inopinément au décours de la polyglobulie chez de nombreux malades.Celle-ci, succédant à la phase d\u2019érythrocytose floride de la période d\u2019état, installe une phase d\u2019épuisement médullaire, la \u201cspent phase\u201d des auteurs anglo- saxons.En second lieu, avec une fréquence croissante après les cinq ou six premières années du traitement, l\u2019on observe chez plus de dix pour cent des malades l\u2019installation insidieuse ou subite d\u2019une leucémie aiguë.Celle-ci est précédée ou non par un épisode d\u2019aplasie médullaire ou d\u2019anémie réfractaire.Presque toujours rebelle à la thérapeutique, elle suit habituellement une évolution foudroyante et fatale à bref délai.Une enquête approfondie permit d\u2019estimer à l\u2019époque le risque de leucémogé- nèse encouru par le polyglobulique traité par le 32P : il fut avéré de 20 à 40 fois plus grand que le risque de leucé- mogénèse encouru par des sujets normaux soumis à des doses égales de radiations.Ces évolutions nouvelles, et notamment le risque de leucémogénèse majoré par le radiophosphore, en ont amené plusieurs à remettre en cause l\u2019usage du radiophosphore dans le traitement de la maladie, et à proposer son abandon au profit de la saignée exclu- sive.D\u2019autres, tel Osgood', n\u2019ont pas souscrit à cette tendance, en considération des bénéfices maintes fois vérifiés de la thérapie myélodépressive.C\u2019est donc dans la coulée de ces vues opposées, et afin d\u2019apporter des éléments de solution plus nets aux problèmes qu\u2019elles soulevaient, que sont lancées en 1967 les deux grandes études modernes que nous mentionnions plus haut.L\u2019une, sous l\u2019égide du PVSG, comprend un essai thérapeutique à trois embranchements : groupe de malades traités par saignées seules ; groupe de malades traités par les saignées d\u2019appoint et le radiophosphore ; groupe de malades traités par les saignées d'appoint et le Leukeran, cet agent étant administré en des cycles d\u2019un mois sur deux.En 1981 paraît un rapport préliminaire de l\u2019étude en cours : à ce moment, 134, 156 et 141 malades ont été enregistrés dans chacun des trois groupes respectifs de traitement\u201d.La seconde des études, sous l\u2019égide de l'EO.R.T.C., consiste en un essai thérapeutique à deux embranchements.Deux groupes de malades ont été formés, les uns traités par les saignées d'appoint et le 32P, les autres par les saignées d'appoint et le Myle- ran, ce dernier étant l\u2019agent chimique choisi malgré les risques connus de son utilisation eu égard principalement aux thrombopénies qu\u2019il peut causer.Au moment de la publication du rapport préliminaire de l\u2019étude en 1981, l\u2019ont avait attribué à chacun des groupes de traitement respectifs 140 et 145 malades\u201d.Nous tenterons de dégager ici de ces deux études les faits qui nous paraissent les plus saillants : 1) A cause d\u2019un recul encore insuffisant, aucune donnée n\u2019a pu encore être tirée dans les deux études sur l\u2019influence des divers traitements quand à l\u2019incidence de la transformation ultime de la maladie de Vaquez en myélofi- brose.2) Quant au risque de leucémie, l\u2019étude du PVSG montre qu\u2019il existe même chez des malades soustraits à l\u2019action de tout agent myélodépresseur et soumis au seul traitement déplétif.Toutefois le risque d\u2019une transformation leucémique s\u2019y révèle 2,3 fois plus grand chez les malades traités par le 32P ; mais surtout, ce qui amène les auteurs de l\u2019étude à suspendre désormais l\u2019usage de cet agent chimique dans la maladie, le risque est treize fois accru chez les malades traités par le Leukeran.L\u2019étude de l\u2019'E.O.R.T.C.éclaire le problème de façon différente, mais non moins intéressante : le nombre des leucémies survenant chez les malades traités par le 32P (2 cas/140 malades traités) et chez les malades traités par le Myleran (3 cas/145 malades traités) est pour ainsi dire égal, et rendrait donc comparable l\u2019usage du radio-fer et du Myleran en regard de la leucémogénèse.3) Les données obtenues dans les deux études ne permettent pas une estimation définitive de la survie des malades dans la plupart des groupes de traitement, l\u2019observation n\u2019ayant qu\u2019un recul de treize ans tout au plus dans chacune.Mentionnons toutefois que le PVSG relève, chez les malades soumis au 32P, une médiane de survie de 9,7 années, déjà atteintes, mais ne peut encore démontrer de différence significative entre les courbes de survie des malades figurant dans les trois groupes de traitement.Dans l\u2019étude de l\u2019E.O.R.T.C., les médianes de survie ne sont pas encore là atteintes, non plus que ne diffèrent entre elles les courbes de survie des deux groupes de traitement.Dans cette étude néanmoins, il est intéressant de noter que la balance semble pencher à cet égard en faveur du groupe des malades traités par le Myle- ran ( p < 0,02).Si cette différence s\u2019accentuait avec le temps, cela pourrait signaler un avantage du Myleran sur le 32P comment agent myélodé- presseur dans la polyglobulie.4) Un fait demeure, établi par les deux études : les complications vasculaires, et principalement les complications thrombotiques, constituent toujours une menace dans la maladie de Vaquez.Si les thromboses létales se répartissent également dans les trois embranchements thérapeutiques de l\u2019étude du PVSG, avec une fréquence de 10% (42 cas/431 malades), la morbidité par thrombose prédominerait, selon certains'?, dans cette étude chez les malades traités par saignées seules.L\u2019étude de l\u2019E.O.R.T.C.suscite, quant à elle, un certain espoir à ce point de vue, en démontrant une réduction sensible de l\u2019incidence des thromboses létales dans le groupe des malades traités par le Myleran, sur celle observée dans celui des malades traités par le 32P : 8 malades/145 en sont atteints dans l\u2019un, contre 25 malades/140 dans l\u2019autre.5) Il est un fait supplémentaire, 946 qui est rapporté par l'E.O.R.T.C.ence qui concerne la longueur des rémissions induites respectivement par le 32P et le Myleran.La durée des premières rémissions obtenues avec le Myleran s\u2019élève en moyenne à deux fois celles des premières rémissions induites par le 32P ( p < 0,001), laquelle avoisine deux ans comme il est classique de l\u2019observer.Conclusions La prudence s\u2019impose dans les conclusions que nous pourrions tirer de données encore incomplètes.Nous nous efforcerons néanmoins d\u2019en formuler quelques-unes: 1) La premiere nous est fournie péremptoirement par les auteurs du PVSG, c\u2019est-à-dire l\u2019abandon du Leu- keran comme agent thérapeutique myé- lodépresseur valable.Se présentant sous des apparences trompeusement bénignes, cet alcoylant s\u2019est révélé comme un leucémogénène puissant pour les polyglobuliques, ce qui le fait proscrire.2) La réhabilitation des agents myélodépresseurs, tout d\u2019abord le 32P, mais aussi le Myleran grâce à l\u2019E.O.R.T.C., nous paraît entériner les bienfaits du traitement classique.Certes ce traitement ne peut plus nous apparaître d\u2019une parfaite inocuité, eu égard notamment à la leucémogénèse à laquelle il prédispose.Mais par le contrôle qu\u2019il permet d\u2019exercer sur l\u2019évolution de la maladie, par les risques d\u2019accidents thrombotiques qu\u2019il amenuise, par la prolongation de la survie qu\u2019il procure aux malades, ces avantages semblent devoir l\u2019emporter sur les risques de son usage.II est selon nous de bonnes raisons de croire que, -audentes fortuna juvat-, le choix de Myleran, myélodé- presseur puissant, apparaisse supérieur a celui du 32P a cause de la majoration de la survie, de la minimisation des accidents thrombotiques, des longues rémissions qu\u2019il procure.Il va s\u2019en dire que là-dessus notre opinion diverge sensiblement de celle des auteurs du PVSG, opinant pour leur part pour un agent moins puissant, comme l\u2019Hy- droxyurée.En troisième lieu, depuis l\u2019étude du PVSG, un traitement purement déplétif par la saignée paraît maintenant un mode thérapeutique acceptable, aux conditions précises d\u2019une surveillance étroite des malades, d\u2019une bonne évaluation des risques de thrombose, d\u2019une sérieuse prise en considération de facteurs adjuvants tels que l'âge, la fertilité et les maladies associées.En cette matière du traitement de la polyglobulie, s\u2019il fallait en un mot résumer notre pensée, c\u2019est vers un opportunisme thérapeutique que tendent, selon nous, les opinions.Appendice Il importe, au cours du traitement choisi, de suivre des règles précises, qui nous sont fournies dans la littérature.1) Pour le traitement par saignées exclusives, le PVSG recommande de pratiquer des saignées de 350-500 cc quotidiennement ou aux deux jours jusqu\u2019à un hématocrite de 42-47 % ; de revoir par la suite le malade aux 4-6 semaines.Si alors l\u2019héma- tocrite est inférieur à 47%, de le revoir aux huit semaines ; si l'hématocrite est supérieur à 47%, de faire une saignée et de le revoir aux 4-6 semaines.2) Pour les traitements par saignées et agents myélodépresseurs, les saignées initiales sont effectuées comme plus haut.Et, par la suite, l\u2019on y recourra comme mesure d'appoint seulement, pour maintenir l\u2019hématocrite entre 42-47 %.Et, une fois l\u2019hématocrite rectifié, selon le choix de l'agent : © Le P32 est donné par voie I.V., à raison de 2,3 mCi/m selon Wasserman®, à raison de 0,5 à 1,0 mCi/ 10 kg de poids selon l'EORTC\u2019\u201d.La dose totale unique ne doit pas dépasser 5mCi.La dose initiale pourra être répétée après 12 semaines, en l\u2019augmentant de 25%, si elle s\u2019est avérée insuffisante (Beck®).e Le Myleran est donné P.O.à la dose de 4-6 mg/j pendant 4 à 6 semaines.L'administration en est arrêtée lorsque le nombre des plaquettes est tombé à moins de 120 000/mm' (Haanen\u201d).Ces auteurs signalent une dose totale suffisante médiane de 160 mg dans leur cas.Since first described by Vaquez in 1892 and later on by Osler in 1909, the course of polycythemia vera has been quite successively modified by its treatments : phlebotomies, then isotopic phosphorus, finally myelosuppressive agents.These measures were highly efficient in prolonging the evolution, in improving bp page 949 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\lar And H aie NIM LG di on a ile ty SI; ley nny Un 0.fy rat.tS pf.i jy I ig.tom.ts de VE Ne de k Ma him.Ter Te eg née ra Ses Wes [ony Le Xi a vole ln (i là 51 lant ane 5 Etude épidémiologique des réfugiés du Sud-Est asiatique admis au centre hospitalier Maisonneuve-Rosemont au cours des années 1980 à 1983 Maria Domaradzki\u201d, Jocelyn Delorme\u201d, André Robert\u201d et Michel Laverdière\u201c Resume Il s\u2019agit du bilan épidémiologique d\u2019un groupe de 181 réfugiés du Sud-Est asiatique admis au centre hospitalier Maisonneuve- Rosemont à cause d\u2019un diagnostic de tuberculose active.Le profil mycobactériologique, le degré d\u2019infestation parasitaire intestinale ainsi que le pourcentage de porteurs d\u2019antigène de surface du virus de l\u2019hépatite B (HBsAg) ont été étudiés dans ce groupe de patients.Les résultats démontrent que sur 181 patients, 10 (5,4 %) étaient excréteurs de bacilles tuberculeux.La recherche de kystes et d'oeufs de parasites a été effectuée dans les selles de 166 patients et s\u2019est avérée positive chez 65 (39,2 %) d\u2019entre eux.Trente-deux patients sur 167 (19,2 %) étaient porteurs de l\u2019antigène de surface du virus de l\u2019hépatite B.Les auteurs confrontent ces résultats avec les données établies pour le même genre de réfugiés ayant immigré dans d\u2019autres provinces du Canada et aux Etats-Unis.Le 1) M.D., C.S.P.Q., professeur agrégé de clinique, Université de Montréal, service de microbiologie, hôpital Maison- neuve-Rosemont, Montréal (Québec).2) M.D., F.R.C.P.(c), professeur adjoint de clinique, Université de Montréal, service de microbiologie, hôpital Maison- neuve-Rosemont, Montréal (Québec).3) M.D., C.S.P.Q., professeur adjoint de clinique, Université de Montréal, service de microbiologie, hôpital Maison- neuve-Rosemont, Montréal (Québec).Mots-clés : Réfugiés Sud-Est asiatique, tuberculose, parasitose, hépatite B.Tirés à part : Maria Domaradzki, M.D., service de microbiologie, hôpital Maisonneuve- Rosemont, 5415, boul.de l\u2019Assomption, Montréal (Québec) HIT 2M4.Article reçu le: 30.10.84 Avis du comité de lecture le : 3.12.84 Acceptation définitive le : 9.1.85 Tome 114 \u2014 NOVEMBRE 1985 \"immigration de la population provenant de pays où la prévalence de maladies infectieuses à caractère épidémiologique est élevée peut représenter à première vue un certain danger de contamination pour la population des pays d\u2019accueil.Au cours des années 1980 à 1983, le Canada a accueilli un nombre important de réfugiés du Sud-Est asiatique.La tuberculose, certaines parasitoses intestinales et l\u2019hépatite B constituent dans ces régions des problèmes importants de santé.Par surcroït, certains de ces réfugiés souffraient de tuberculose pulmonaire active diagnostiquée dans les camps en Asie, et dont le traitement avait été amorcé peu de temps avant leur départ pour le Canada.Ces réfu- glés furent admis dès leur arrivée au centre hospitalier Maisonneuve- Rosemont, ce qui nous a permis d\u2019étudier dans ce groupe d\u2019individus le profil mycobactériologique, le degré d\u2019infestation parasitaire intestinale et le pourcentage de porteurs d\u2019antigène de surface du virus de l\u2019hépatite B (HBsAg).Patients Un groupe de 181 réfugiés a été admis entre 1980 et 1983.Ce dernier était composé de 179 adultes dont l\u2019âge variait entre 16 et 76 ans (Moyenne 40 ans) et de deux enfants âgés respectivement de 11 et 14 ans ; 121 personnes étaient de sexe masculin et 60 de sexe féminin.Quant aux origines ethniques, 83 (45,9 %) réfugiés étaient cambodgiens, 80 (44 %) étaient vietnamiens et 18 (10 %) étaient laotiens.Evaluation médicale En plus d\u2019une anamnèse, d\u2019un examen physique complet et d\u2019un bilan nutritionnel, l\u2019évaluation médicale comportait les examens diagnostiques suivants : radiographie pulmonaire, recherche de bacilles tuberculeux dans les expectorations à au moins trois reprises, recherche de parasites dans les selles et détection de l\u2019antigène de surface du virus de l\u2019hépatite B (HBsAg).Résultats Tuberculose Des 181 patients admis à l\u2019unité de tuberculose et déjà sous traitement depuis le départ de leur pays d\u2019origine, dix seulement étaient encore excréteurs de bacilles tuberculeux ; 3 patients avaient des expectorations positives à la coloration Ziehl et à la culture, alors que chez les 7 autres seule la culture s\u2019avéra positive.947 Les études de sensibilité \u201cin vitro\u201d des souches isolées de ces malades asiatiques montrent que la majorité de ces dernières présentent une résistance à la streptomycine et à l\u2019isonia- zide.Ce phénomène ne se manifeste qu\u2019occasionnellement en ce qui concerne les souches isolées des autres patients tuberculeux hospitalisés durant cette même période (tableau I).L\u2019évaluation radiologique de ces patients excréteurs de bacilles tuberculeux a montré la présence d\u2019une tuberculose plus ou moins évolutive avec des images nodulaires, cavitaire et cicatricielles chez 5, 3 et 2 patients respectivement.Parasites intestinaux Les examens coprologiques de 166 patients ont permis de retrouver dans les selles de 65 (39 %) d\u2019entre eux, soit des oeufs, soit des kystes ou des larves de parasites intestinaux (voir tableau II).Il est intéressant de souligner la fréquence des oeufs des vers à crochets (Hookworm), du Strongy- loides stercoralis et de la douve chinoise du foie (Clonorchis sinensis).Parmi les 65 patients, 1 d\u2019entre eux était l\u2019hôte de quatre parasites différents, 4 autres patients en hébergeaient chacun trois, et 17 autres en hébergeaient deux.Hépatite virale La recherche de l\u2019antigène de surface du virus de l\u2019hépatite B (HBsAg) a été effectuée chez 167 des 181 réfugiés.Trente-deux d\u2019entre eux (19,2 %) étaient porteurs.Discussion Sur les 181 réfugiés déclarés tuberculeux et traités comme tel avant leur départ d\u2019Asie, seulement 10, soit 5,4 % étaient encore excréteurs de bacilles tuberculeux à l\u2019arrivée dans leur pays d\u2019accueil.Sur ces 10 réfugiés excréteurs de bacilles tuberculeux, tous, sauf deux, cessèrent d\u2019excréter du bacille dès les premiers jours suivant leur admission au centre hospitalier Mai- sonneuve-Rosemont.Ces observations confirment qu\u2019une fois le traitement antituberculeux débuté, le risque de transmission de la tuberculose disparaît après quelques semaines'.De plus, en guise de précaution supplémentaire, tous les réfugiés tuberculeux ont été admis dans une unité de tuberculose afin d\u2019évaluer leur degré de contagiosité.De cette façon le risque de conta- 948 Tableau I Antibiogramme des souches isolées Résistances à : Souches Sud-Est asiatique Souches locales H.M.R.Isoniazide 8/10 (80 %) 18/117 (15.3 %) Streptomycine 8/10 (80 %) 12/117 (10.2 %) Ethambutol 2/10 (20 %) 4117 ( 34%) Rifampicine 2/10 (20 %) 17 (2.5 %) Tableau II Parasites intestinaux isolés chez 65 réfugiés du Sud-Est asiatique Parasites Nombre de patients Ancylostoma duodenale/Necator americanus Strongyloïdes stercoralis Ascaris lumbricoïdes Trichuris trichiura Entamoeba coli Clonorchis sinensis Giardia lambia Taenia Hymenolepsis nana Enterobius vermicularis 30 17 15 6 8 6 6 1 1 1 mination encouru par la population d\u2019accueil s\u2019en trouvait davantage réduit.Deux réfugiés continuèrent d\u2019excréter le bacille tuberculeux pendant une période respective de 2 et 7 mois et ce, malgré le traitement.Il est à noter cependant que dans les 2 cas, il s\u2019agissait de souches résistantes à la streptomycine, à l\u2019isoniazide et à la ri- fampicine.Ces observations corroborent les publications de plusieurs auteurs démontrant le taux élevé de résistance à la streptomycine et à l\u2019isonia- zide de la majorité des souches isolées chez les réfugiés du Sud-Est asiatique et soulèvent le problème de l\u2019approche thérapeutique de la tuberculose dans ce groupe de patients™* Cowley et Briney* rapportent une étude faite par l'OMS à Cholon (Vietnam du Sud) portant sur 290 patients tuberculeux.Dans 71 % des cas, les bacilles étaient résistants à l\u2019isonia- zide.Ces résultats ont par la suite été confirmés par Byrd et coll\u201d.Ces auteurs rapportent que chez 73 patients tuberculeux d\u2019origine asiatique vivant dans des familles de militaires américains, les bacilles isolés étaient résistants à l\u2019isoniazide dans 58 % des cas, et à la streptomycine dans 36 % des cas.Ils concluent que l\u2019immigrant asiatique tuberculeux doit être considéré d\u2019emblée comme excréteur de bacilles résistants à l\u2019isoniazide et à la streptomycine et suggèrent de commencer le traitement avec de la rifampicine et de l\u2019éthambutol, y ajoutant, éventuellement, soit de la capréomycine, soit de la kanamycine.Une fois l\u2019antibio- gramme connu, on devrait procéder aux ajustements qui s'imposent.En raison de la prévalence élevée de la tuberculose parmi la population du Sud-Est asiatique et de la période prolongée d\u2019incubation de cette maladie, le problème de la surveillance épidémiologique des immigrants du Sud-Est asiatique se pose.Une étude récente faite par le département de la Santé de l\u2019Etat de New York® portant sur 217 réfugiés indochinois qui, au début, avaient présenté une réaction négative à la tuberculine a démontré, dans les six mois suivants, un taux de conversion de 43 %.Ces résultats renforcent les recommandations actuelles\u2019 faites à l\u2019effet d'exercer une surveillance épidémiologique chez tous les réfugiés du Sud-Est asiatique à l\u2019aide du test à la tuberculine.En dépit de la présence fréquente de multiples parasites dans leur tube digestif, très peu de réfugiés étaient symptomatiques de ce parasitisme.Sur le plan épidémiologique, la plupart de ces parasites seront voués à une disparition progressive en raison de nos conditions climatiques.Près de 20 % des patients évalués dans notre étude étaient porteurs de l\u2019antigène de surface HBsAg.Ce taux est comparable à ceux déjà rapportés\"\"'.Il est de toute évidence beaucoup plus élevé que celui de 0.6 % observé dans la population canadienne en général\u201d.Les mesures de prévention pour réduire les risques de transmission de l'hépatite B sont bien établies, et ces nouveaux L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1 ai ul JU \u201cpull fe RUE a (Nr Joh ANI a posi EN am amp 18 who! x (i JL aN bio Xédèr tél.pil LÉ Cl lee 5 du ule fe ls a al NÉ- dans | de fli til qi porteurs ne devraient pas poser de ris- Bibliographie que additionnel auprès du personnel médical et paramédical.Les résultats de cette étude épidémiologique rétrospective nous permettent donc d\u2019affirmer que même si les réfugiés étaient atteints d\u2019une ou de plusieurs infections contagieuses, le risque de transmission à la population du pays d\u2019accueil a été très minime.ME TRE Nous tenons a remercier mademoiselle Pauline Grou et madame Denise L\u2019Heureux pour l\u2019aide technique, ainsi que mademoiselle Sylvie Dumont pour le travail de secrétariat relié à ce manuscrit.An epidemiological study was done on a group of 181 South-East Asian refugees admitted to the Maisonneuve- Rosemont Hospital with a diagnosis of active tuberculosis.The mycobacteriolo- gical profile.the degree of intestinal parasitic infestation as well as the percentage of carriers of the surface antigen of hepatitis B virus (HBsAg) were studied in this group of patients.The results show that 10 out of 181 patients, (5,4 %) had positive culture for Mycobacterium tuberculosis from their sputum.Out of 166 patients in whom stools were examined for the presence of parasitic cysts and eggs, 65 (39,2 %) of them were positive.Thirty-two patients out of 167 (19,2 %) were carriers of the surface antigen of hepatitis B virus.The authors compare their results with those previously reported for the same type of refugees who have immigrated to other provinces of Canada or to the United States.Tome 114 \u2014 NOVEMBRE 1985 1.Tuberculosis among Indochinese Refugees-United States 1979.MMWR.1980 : 29 (32) 383-390.2.Drug Resistance Among Indochinese Refugees with Tuberculosis.MMWR, 1981 : 30 (22) : 273-275.3.Byrd R.B., Fisk D.E., Roethe R.A., Glover J.N., Wooster L.D., Wilder N.J.: Tuberculosis in Oriental Immigrants.A study in Military Dependents.Chest, 1979 : 76 (2) : 136-139.4.Wilder N.J., Gerace J.E., Byrd R.B., Nelson R.A.: Patterns of Drug Resistance in the Tuberculous Oriental Immigrant.Amer.Rev.Resp.Dis.1977 : 115 (4.part 2) : 410.5.Cowley R.G.et Briney R.R.: Primary Drug- Resistant Tuberculosis in Vietnam Veterans.Amer.Rev.Resp.Dis.1970 : 101 (5) : 703-705.6.Tuberculine Skin-Test Conversions Among Indochinese Refugees.Monroe County.New York.MMWR : 1981 : 30 (38) 485-487 7.Morse D.L., Hansen R.E., Swalbach W.G., Redmond S.R., Grabau J.C.: High Rate of Tuberculin Conversion in Indochinese Refugees.JAMA.1982 : 248 (22) : 2983-2986.8.Viral Hepatitis Type B.Tuberculosis.and Dental Care of Indochinese Refugees.MMWR : 1980 :29 (1) 1-3.9.Dépistage des Réfugiés Indochinois - Ottawa.Rapport hebdomadaire des maladies du Canada.1979 .5 (36) : 157-162.10.Bennett J.S.: What the community physician can do for Indochinese Refugees.Can.Med.Ass.J.1979 ; 121 (7) : 988-989.11.Chaudhary R.K., Nicholls E.S.et Kennedy D.A.: Prevalence of hepatitis B markers in Indochinese Refugees.Can.Med.Ass.J.1981 : 125 (11) : 1243- 1246.suite de la page 946 the prognosis.We attempt to explain this apparent paradox by which, in spite of an evident success, many critics rose against these established types of treatment.We reviewed the main current studies on the topic, trying to draw conclusions that do not seem to be too premature.Bibliographie 1.Wassermann Louis R.: The management of poly- cythaemia vera (Annotation).Brit.J.Haemat., 197] 21 : 371 2.Najean Y., Dresch C., Rain J.D., Delobel J., Pecking A.: Les éléments du choix thérapeutique dans les polyglobuties vraies, |.L'efficacité de la chimiothérapie.Nouv.Presse Med.1973 (26 mai), 2 (21) 143].3.Rain J.D., Dresch C., Said A., Najean Y.: Les éléments du choix thérapeutique dans les polyglobulies vraies.2.Evolution à long terme de 286 malades traités par 32 P.Ibid.1973 (2 juin).2 (22) - 1499, 4.Loeb Virgil Jr : Treatment of Polycythaemia Vera.Clinies in Haematology.1975.4 (2) : 441 S.Wassermann Louis R.: The Treatment of Poly- cythaemia Vera.Semin.Hematol.1976 ; 13 57-78.6.Beck P.D., Goldberg J.D., Silverstein M.N., Weinfeld A., Donovan P.B., Ellis J.T., Landaw S.A., Laszlo J., Najean Y., Pisciotta A.V., Wasser- man L.R.: (Polycythemia Vera Study Group).Increased incidence of acute leukemia in polycythemia vera associated with chlorambucil therapy N.Engl.J Med.1981.304 (8) 441-447.7.Haanen C.et coll.: Treatment of polycythaemia vera by radio phosphorus or busulphan.À randomized trial.\u201cLeukemia and Hematosarcoma™ Cooperative group, European organisation for research on treatment of cancer (E.O.R.T.C.).Br.J Cancer.1981 : 44 - 75.8.Rector W.G.Jr et coll.: Non-hematologic effects of chronic iron deficiency A study of patients with polycythemia vera treated solely with venesections.Medicine (Baltimore).1982 .61(6) ; 382-9.9.Perreau-Boutet M.Ch.: Traitement des polyglo- bulines vraies par le pipobroman.10.Erslev A.J., Caro J.: Pathophysiology and classification of polycythaemia.Scand.J.Haemat.1983.3] (4) : 287-292.11.Wintrobe M.M.et coll.: Clinical Hematology 1981.Chapitre 42 Polycythemia : Erythrocytosis p.991-1010.Chapitre 65 Polycythemia vera p.1596- 1614.12.Caplan S.: Communication au 9e congrès annuel de l'Association des médecins hématologistes-oncologistes du Québec, 15 juin 1984. CONDITIONS DE PUBLICATION L'Union médicale du Canada est une publication mensuelle scientifique vouée à l'animation de la communauté francophone nord-américaine.Les scientifiques de toutes les disciplines de la santé sont invités à y publier leurs travaux.Tout article publié a d'abord été accepté par un comité de lecture.Les auteurs doivent préparer leurs écrits selon les conditions de publication.Il est conseillé aux auteurs de consulter un exemplaire récent de l\u2019Union médicale du Canada pour connaître le mode de présentation habituelle des articles.Manuscrit Le manuscrit doit être fourni en deux exemplaires, y compris les tableaux et les figures.Le texte sera dactylographié avec un double interligne et une marge d'au moins 4 cm.L'original et la copie doivent être identiques et comprendre un titre français, un titre anglais, un résumé français et un résumé anglais.Le manuscrit sera présenté dans l\u2019ordre suivant, chaque partie sur une page séparée: © page du titre et des noms des auteurs © résumé français © texte ® titre anglais ® résumé anglais (Summary) ® bibliographie © tableaux et leur titre ou leur numéro ® légendes des figures et des illustrations Titre et auteurs Sur la première page seulement, inscrire le titre de l\u2019article et sous celui-ci les prénoms et noms des auteurs écrits en majuscules et minuscules (ex.: Michel Sarrazin de I'Etang).Au bas de cette page, indiquer: e les titres, les fonctions des auteurs et leur affiliation institutionnelle ® la mention des organismes finançant le travail ou le cadre dans lequel il a été présenté ® la signification des abréviations utilisées dans l\u2019article © les mots-clés si les auteurs veulent en proposer e l'adresse précise de l'auteur à qui devront être adressées les demandes de tirés à part.Il est à noter que cette première page n\u2019est pas envoyée au comité de lecture pour préserver l'anonymat.950 Résumé et Summary La longueur du résumé ne devrait pas exéder 200 mots.Il doit indiquer le but de l\u2019article, la méthodologie, les principaux résultats et les conclusions.Il ne doit comporter aucune abréviation.Le résumé anglais pourra être plus long que le résumé français.Texte La longueur du texte ne devrait pas autant que possible excéder 12 pages.Les références, figures et tableaux doivent être appelés dans le texte par des numéros distincts qui respectent l\u2019ordre chronologique.Des remerciements éventuels peuvent figurer à la fin du texte, avant le \u201cSummary\u201d.Bibliographie Il faut dactylographier la bibliographie en double interligne et classer les références dans l\u2019ordre chronologique de citation dans le texte.Seules figureront les références appelées dans le texte et l\u2019auteur est invité à en limiter le nombre à 30.La référence comporte: Pour les articles, nom et initiales du ou des auteurs; titres de l\u2019article; nom du périodique (en adoptant les abréviations de l\u2019'Index Medicus); année, volume, numéro, première et dernière page.Exemple: Dallaire L., Melançon S.B., Potier M., Gagnon M., Boisvert Jet Lortie G.: Le diagnostic prénatal des maladies génétiques.Partie |: les indications.Union méd.Can, 1982 ; 111 (3) : 189-202.Pour les livres, nom et initiales du ou des auteurs; titre de l'ouvrage, nom de l'éditeur, ville et année d'édition, pages intéressant le sujet.Exemple: Hamburger J.: Introduction au langage de médecine.Ed.Flammarion, Paris, 1982, 14-15.Tableaux, illustrations et figures L'Union médicale du Canada défraie le coût de deux illustrations, figures ou tableaux pour chaque article; tout supplément est aux frais de l'auteur.Chaque tableau doit être dactylographié sur une page séparée en double interligne, être numéroté en chiffres romains, porter un titre bref ou une légende explicite.I! est nécessaire de définir en bas du tableau les abréviations utilisées.Les illustrations ou figures doivent être d'excellente qualité.Les lettres ou symboles ne doivent en aucun cas être manuscrits.Utiliser des caractères à décalquer.Les schémas et les graphiques seront tracés à l'encre de Chine ou seront exécutés par des procédés de décalque puis photographiés et imprimés sur papier glacé.identifier chaque figure au dos par le nom du premier auteur, le numéro de la figure et spécifier le haut de la figure.Les légendes des figures doivent être aussi concises que possible.Elles seront groupées sur une page à la fin de l\u2019article.Les figures sont numérotées en chiffres arabes.Les photos de patients seront en partie masquées à moins d'être accompagnées d\u2019un consentement écrit permettant de les rendre telles quelles.Tirés à part lls sont aux frais de l'auteur et doivent être commandés sur le formulaire approprié qui accompagne les épreuves.Avis L'Union médicale du Canada exige la priorité des textes qui lui sont adressés.Avant leur publication, ceux-ci ne doivent faire l'objet d'aucune diffusion, de publicité, de commentaires ou de rapport préliminaire de la part de leurs auteurs dans les magazines médicaux ou paramédicaux.Dans le cas contraire, le manuscrit sera immédiatement retourné aux auteurs sans être publié.Tout manuscrit doit être adressé au: D' Marcel Cadotte, rédacteur en chef, l'Union médicale du Canada, 1440, rue Sainte-Catherine Ouest, bureau 510, Montréal (Québec) H3G 2P9.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ur gf nie Io Recherchez l\u2019insigne bleu du professionnalisme Quand vous voyez cet insigne sur le revers d'une veste ou sur une blouse, c'est bien plus qu\u2019une décoration.En effet, il a pour but de vous avertir que vous avez affaire à un représentant professionnellement qualifié et agréé en produits pharmaceutiques.Pour obtenir l'agrément, le représentant doit suivre un programme d'études et passer un examen très strict.Tout cela a pour but d'établir des normes professionnelles et d'assurer aux professions de la santé un niveau de service plus élevé.Pour réaliser cet objectif, il est important que vous reconnaissiez la compétence de ces représentants et que vous leur apportiez votre support.La prochaine fois que vous verrez un insigne de la RAFPP, prenez un moment pour vous renseigner sur notre programme.(APM) Le Conseil pour l'agrément des représentants des fabricants de produits pharmaceutiques du Canada Tome 114 \u2014 NOVEMBRE 1985 * Marque de commerce POUR ENFANTS ENOL acétaminophène UN PREMIER CHOIX LOGIQUE ACTION: L'acétaminophène est un analgésique et un antipyrétique.INDICATIONS: L'acétaminophène TYLENOL* est indiqué pour soulager la douleur et la fièvre.I! est également indiqué comme analgésique-antipyrétique pour le traitement symptomatique du rhume.CONTRE-INDICATIONS: Hypersensibilité à l\u2019'acétaminophène.EFFETS SECONDAIRES: Contrairement aux salicylates, l\u2019acétaminophène ne provoque que rarement l\u2019irritation gastro- intestinale.En cas de rare réaction d\u2019hypersensibilité, cesser de prendre le médicament.Lhypersensibilité se traduit par une éruption cutanée ou de l'urticaire.Absorbé régulièrement, l'acétaminophène a prouvé qu'il entrai- nait une légère prolongation du temps de prothrombine chez les patients traités aux anticoagulants oraux; cependant, la signification clinique de cet effet n'est pas précise.SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: La majorité des patients ayant ingéré une dose suffisamment élevée pour provoquer une toxicité hépatique manifestent des symptômes précoces.Cependant, comme il existe des exceptions, il est préférable d\u2019administrer l'antidote le plus tôt possible lorsque l\u2019on soupçonne qu'il y a eu surdosage à l'acétami- nophène.Maintenir les mesures de soutien pendant tout le traitement du surdosage, compte tenu des taux plasmatiques d'acéta- minophène et des résultats des tests de la fonction hépatique et autres tests cliniques de laboratoire.La N-acétylcystéine est recommandée comme antidote contre le surdosage à l\u2019acéta- minophène et est présentée sous des formes posologiques pour administration orale ou parentérale.On peut obtenir des renseignements détaillés sur le traitement du surdosage à l'acétaminophène par la N-acétylcysteine sous ses formes posologiques pour administration orale ou parentérale en s'adressant aux fabricants (Mucomyst, Bristol-Myers Canada Inc., et Airbron et Parvolex,Glaxo Canada Ltée, marques de commerce de leurs marques de N-acétylcystéine) ou au centre antipoisons le plus proche.POSOLOGIE: Enfants: Dose basée sur le poids De 10 à 15mg/kg toutes les 4 à 6 heures, sans dépasser 65 mg/kg en 24 heures.PRESENTATION: GOUTTES TYLENOL*: Chaque goutte de 0,8mL contient 80mg d'acétaminophène dans un liquide de teinte orangée légèrement amer, à saveur de fruits.En flacons de 15mLt et de25mLt et compte-gouttes calibré.ELIXIR TYLENOL*: Chaque 5mL contient 160mg d'acétaminophène dans un liquide rouge à saveur de cerise.En flacons de 100mL+t et 500mL.Comprimés à croquer TYLENOL* de 80mg: Chaque comprimé rose rond, sécable sur une face et gravé \u201cTYLENOL\u201d sur l'autre, contient 80mg d'acétaminophène.En flacons de 244 comprimés.fcontenant muni d'un bouchon à l'épreuve des enfants.RÉFÉRENCES: 1.Temple AR.Review of Comparative Anti- pyretic Activity in Children.AM J Med 1983; 75 (n° 5A): 38-46.2.Editorial.Aspirin or Paracetamol?The Lancet 1981; Il: 287-289.3.|vey KJ.Gastrointestinal Effects of Antipyretic Analgesics.AM J Med 1983; 75 (n° 5A): 53-64.PAAB (McNEIL) LA COMPAGNIE DE PRODUITS AUX CONSOMMATEURS McNEIL GUELPH ONTARIO NIK 1AS INDEX DES ANNONCEURS Association des médecins de langue francaise du Canada .877 Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée Persantine/ Asasantine .ccc.927-928 Burroughs Welcome Inc.Division médicale Wellcome Empracet-30 .923 Burroughs Wellcome Inc.Division médicale Wellcome Sudafed \u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026ess 943 Conseil pour l'agrément des représentants des fabricants de produits pharmaceutiques du Canada.Le .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026 951 Frosst Entrophen \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026 878-901 Geigy Lopresor SR .4° couv.-932-933 Hôpital général du Lakeshore Hôpital pour enfants de l\u2019Est de l'Ontario Pédiatre endocrinologue .892 ICI Pharma Tenormin .886-887-888 McNeil, La compagnie de produits aux consommateurs Tylenol pour enfants .2° couv.-951 Nordic Laboratoires Inc.Cardizem .893-894-895-896 Pfizer Canada Inc.Minipress 902-903-937 Robins Canada Inc., A.H.Micro-K .3° couv.-952 Robins Canada Inc., A.H.Robaxisal \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026esss 907 Upjohn du Canada, La compagnie Ansaid .913-914-915-916 Upjohn du Canada, La compagnie Xanax rires MICROK Chlorure de potassium à 600 mg (8 mEq K Ÿ } dans une capsule à libération prolongée.CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE: Supplément potassique ACTION: Les ions potassiques participent à un certain nombre de mecanismes physiologiques comprenant le maintien de la tonicité osmotique intracellulaire, la transmission des influx nerveux, la contraction des muscles cardiaque.striés et lisses, et le maintien d'une fonction fenale normale.Une carence peut survenir lorsque la déperdition du potassium par excrétion rénale et/ou par perte dans les voies digestives d lépasse l'apport potassique.Les Micro-K Extencaps (8 mEq K\u201d) et les Micro-K-10 Extencaps (10 mEq K\u201d) sont des capsules de gélatine dures qui renferment de fines particules cristallines dispersables de chlorure de potassium.Les Micro-K Extencaps renferment 600 mg de chlorure de potassium et les Micro-K-10 Extencaps 750 mg de chlorure de potassium.Chaque particule est microencapsulée dans un enrobage polymérique qui permet la libération contrôlée des ions chlore et potassium.La dispersion des microcapsules et la libération contrôlee des ions ont pour objectif de minimiser la probabilité de rencontrer de fortes concentrations localisées de chlorure de potassium et à réduire 'ulcération de la muqueuse digestive qui en résulte.L'enrobage polymérique des micro- capsules agit comme une membrane perméable à l'eau.Les liquides diffusent à travers la membrane et dissolvent progressivement le chlorure de potassium.De cette façon, une libération lente et prolongée du chlorure de potassium s'effectue des particules enrobées vers les voies digestives, pendant une période de 4 à 8 heures.Les caractéristiques de dispersion du KCI micro-encapsulé diffèrent de celles des préparations à matrice de cire qui ne se dispersent pas.Des études cliniques ont démontré clairement la propension des préparations à matrice de cire à endommager la muqueuse gastrique, particulièrement quand la motilité gastro-intestinale est diminuée.Dans ces mêmes études cliniques, la fréquence et la gravité des lésions gastriques étaient plus faibles avec le Micro-K.INDICATIONS: Les Micro-K Extencaps sont indiquées dans le traitement des carences potassiques chez les malades souffrant d'hypokaliémie et d'alcalose métabolique, ainsi que dans le traitement de l'intoxication digitalique.Les Micro-K Extencaps sont aussi indiquées pour la prévention des carences potassiques quand l'apport alimentaire en potassium est insuffisant: chez les malades recevant de la digitale et des diurétiques pour le traitement de l'insuffisance cardiaque congestive, et en présence d'une cirrhose ascitique du foie.Les Micro-K Extencaps peuvent être indiquées dans des cas choisis d'hypertension sous traitement diurétique au long cours, d'hyperaldos- téronisme avec fonction rénale normale, de néphropathie avec déperdition potassique et de certains états diarrhéiques.CONTRE-INDICATIONS: Les Micro-K Extencaps sont contre-indiquées: 1.Les suppléments potassiques sont contre-indiqués chez les patients présentant une hyperkaliémie car une augmentation supplémentaire du potassium sérique peut provoquer chez ces malades un arrêt cardiaque.L'hyperkaliémie peut aggraver l'une ou l'autre des affections suivantes: insuffisance rénale chronique, acidose générale telle que dans l'acidose diabétique, déshydratation aiguë, perte tissulaire importante telle que dans les brûlures graves, insuffisance surrénale.2.Chez les patients souffrant d'insuffisance rénale avec oligurie et azotémie.3.Chez les malades pouvant avoir une sensibilité accrue à l'administration de potassium, cf.dans la paramyotonie congénitale, ou l'adynamie épisodique héréditaire.4.Tous les suppléments potassiques sous forme solide sont contre-indiqués chez les malades ayant une affection capable de causer l'arrêt ou le ralentissement du transit du comprimé dans les voies digestives.Dans ces cas, on doit utiliser une présentation liquide.Les préparations de chlorure de potassium à longue durée d'action ont provoqué une ulcération oesophagienne chez certains patients cardiaques ayant une compression de l'oesophage due à une dilatation de l\u2019oreillette gauche.Les Micro-K Extencaps sont donc contre-indiquées chez ces malades, de même que chez ceux qui souffrent de dysphagie.5.L'administration concomitante de Micro-K Extencaps et de diurétiques produisant un effet d'épargne sur le potassium, cf.spironolactone ou triamterène, est contre-indiquée car une hyperkaliémie peut en résulter.MISES EN GARDE: Chez les patients dont les mécanismes d\u2019excrétion du potassium sont altérés, l'administration de sels de potassium peut provoquer une hyperkaliémie et un arrêt cardiaque.Ceci survient le plus souvent chez les malades recevant du potassium par voie intraveineuse mais peut aussi arriver chez les patients à qui on donne du potassium par voie orale.Une hyperkaliémie possiblement fatale peut apparaître rapidement tout en étant asymptomatique.L'emploi des sels de potassium chez les malades souffrant de maladie rénale chronique, ou de toute autre affection réduisant l'excrétion du potassium exige une surveillance particulièrement minutieuse de la concentration sérique en potassium et les ajustements posologiques appropriés.Chez les malades ayant une acidose métabolique, l'hypokaliémie doit être traitée avec un sel de potassium alcalinisant tel que l'acétate de potassium, le bicarbonate de potassium ou le citrate de potassium.Les comprimés de chlorure de potassium ont provoqué des sténoses et/ou des ulcères du petit intestin, et des décès.Ces lésions sont dues à une forte concentration locale d'ions potassium dans la région où le comprimé se dissout rapidement, qui blesse la paroi intestinale et qui produit de la sorte, une obstruction, une hémorragie ou une perforation.Les Micro-K Extencaps sont formulées à partir de particules cristallines micro-encapsulées de chlorure de potassium.La libération prolongée de chlorure de potassium à partir des microcapsules a pour objectif de réduire la possibilité de fortes concentrations locales d'ions potassium à proximité de la paroi intestinale.En présence de vomissements sévères, de douleurs abdominales, de distension ou de saignements gastro-intestinaux, on doit interrompre immédiatement l'administration des Micro-K Extencaps et envisager la possibilité d\u2019une obstruction ou d'une perforation intestinales.PRÉCAUTIONS: Le traitement des carences potassiques, surtout en présence d\u2019une maladie cardiaque ou rénale ou d'une acidose, nécessite une attention particulière à l'équilibre acidobasique et une surveillance appropriée des électrolytes sériques, de l'électrocardiogramme et de l'état clinique du patient.Les suppléments potassiques doivent être administrés avec précaution AH-ROBINS A.H.ROBINS CANADA INC.MISSISSAUGA, ONTARIO \u2014 MONTREAL, QUEBEC 952 MICRO-K-10 Chlorure de potassium à 750 mg (10 mEq K * ) dans une capsule à libération prolongée dans les maladies associées à un bloc cardiaque car l'augmentation du potassium sérique peut aggraver l'intensité du bloc.RÉACTIONS INDÉSIRABLES: Les réactions indésirables les plus fréquentes sont la nausée, les vomissements, la diarrhée et les malaises abdominaux.Ces symptômes sont causés par une irritation des voies digestives et peuvent être améliorés, quand cela est possible, par une augmentation de l'apport liquidien.la prise du médicament au moment des repas ou une réduction de !a dose.Un des effets secondaires le plus sérieux est l'hyper- kaliémie.De rares éruptions cutanées ont été notées.Des saignements.ulcérations, perforations et sténoses intestinaux ont été signalés chez des patients traités avec des préparations sous forme solide de sels de potassium; il semble que de tels incidents risquent moins de se produire avec les Micro-K Extenca SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Chez les personnes possédant des mécanismes d'excrétion du potassium normaux, l'administration de sels potassiques par voie orale est rarement la cause d'une hyper- kaliémie sérieuse.Toutefois, si les mécanismes d'élimination sont altérés ou si du potassium est administré trop rapidement par voie intraveineuse, une hyperkaliémie possiblement fatale peut survenir (voir les CONTRE- INDICATIONS et les MISES EN GARDE).Il est important de reconnaître que l'hyperkaliémie est habituellement asymptomatique et que ses seules manifestations peuvent consister en une augmentation du potassium sérique et des changements caractéristiques du tracé électrocardiographique (augmentation de l'amplitude et de la hauteur de pointe des ondes T, disparition de l'onde P dépression du segment S-T et prolongation de l'intervalle Q-T).Interrompre immédiatement l'administration des Micro-K Extencaps à l'apparition de l'une ou l'autre de ces manifestations.Les manifestations tardives incluent une paralysie musculaire et une collapsus cardiovasculaire consécutif à un arrêt cardiaque.Les mesures de traitement de l'hyperkaliémie sont les suivantes: 1.Eliminer les aliments et les médicaments renfermant du potassium et arrêter les diurétiques à effet d'épargne sur le potassium.2.Administrer par voie intraveineuse 300 à 500 mL/h d'une solution de dextrose à 10% contenant 10-20 unités d'insuline cristalline par 1000 mL.3.Corriger l'acidose s'il y a lieu avec du bicarbonate de sodium par voie intraveineuse.4.Utiliser les résines échangeuses d'ions, l'hémodialyse ou la dialyse péritonéale.Lors du traitement de l'hyperkaliémie, on doit se rappeler que, chez les patients qui ont été stabilisés à la digitale, une diminution trop brutale du potassium sérique peut engendrer une intoxication digitalique.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Chez un adulte moyen, l'apport alimentaire habituel en potassium est de 40 à 80 mEq par jour.Une déperdition potassique suffisante pour causer une hypokaliémie nécessite habituellement la perte de 200 mEq ou plus de potassium des réserves corporelles totales.La posologie doit être adaptée aux besoins de chaque patient, mais la dose type est environ 20 mEq par jour pour la prévention de l'hypokaliémie et 40 à 100 mEq par jour dans le traitement des carences potassiques.Prévention Traitement 2 ou 3 Extencaps/jour 5 a 12 Extencaps/jour (16-24 mEq K) (40-96 mEq K) Micro-K*-10 Extencaps 2 Extencaps/jour 4 à 10 Extencaps/jour (10 mEq K) (20 mEq K) (40-100 mEq K) Si une dose quotidienne supérieure a 2 Extencaps est prescrite, la dose quotidienne totale devrait être administrée en deux prises séparées ou plus.Ces capsules ne doivent être ni brisées ni mâchées, mais administrées intactes et prises avec de l'eau.Cependant, on peut conseiller aux patients qui ont de la difficulté à avaler les capsules de répandre le contenu sur une cuillerée d'aliments mous afin de faciliter son ingestion.PRÉSENTATION: Chaque Micro-K Extencap\" renferme 600 mg de KCI (8 mEq K*) dans une capsule de gélatine dure, ayant un corps orange pâle et opaque et une tête orange pâle et opaque, monogrammée respectivement \"AHR 5720\" et 'Micro-K\u201d en encre noir.DIN 516244.Disponible en bouteilles de 100 et de 500.Chaque Micro-K-10 Extencap* renferme 750 mg de KCI (10 mEq K*+}) dans une capsule de gélatine dure, ayant un corps blanc et opaque et une tête orange pâle et opaque, monogrammée respectivement \"AHR 5730\" et \u201cMicro- K-10\u201d en encre noir.DIN 632759.Disponible en bouteilles de 100.ÉTUDES CLINIQUES: Du Micro-K ou un comprimé de chlorure de potassium à matrice de cire ont été administrés à des volontaires sains de sexe masculin à une posologie de 96 mEq K par jour pendant sept jours, seuls ou associés à un anticholinergique destiné à simuler le retard de la motilité gastrique fréquemment relié à la maladie, au vieillissement ou à l'administration de divers médicaments.Des lésions oesophagiennes, gastriques et/ou duodénales, mises en évidence à l'endoscopie, se sont développées chez les six sujets qui recevaient la préparation à matrice de cire et l'anticholinergique.alors qu'aucun des six sujets qui recevaient le Micro-K et l'anticholinergique n'ont eu de telles lésions.Sans administration concomitante d'anticho- linergique, sept des douze sujets qui recevaient la préparation à matrice de cire contre deux des douze sujets qui prenaient du Micro-K ont manifesté une atteinte des voies digestives supérieures.La gravité des lésions était beaucoup plus importante chez les sujets qui recevaient la préparation à matrice de cire.Un seul sujet montrait des symptômes et un seul avait du sang occulte dans les selles.Micro-K semble plus sûr que le produit à matrice de cire sous les conditions de cette expérience.BIBLIOGRAPHIE: 1.Kassirer, J.P; Harrington, J.T.: Diuretics and potassium metabolism: À reassessment of the need, effectiveness and safety of potassium therapy.Kidney International! 11:505-515, 1977.2.Kosman, E.E.: Management of Potassium Problems during Long-Term Diuretic Therapy.JAMA 230:743-748, 1974.3.Rowles, B.; Knott, R.P: Potassium Therapy.Pharmindex 21:7-16, 1979.4.Jeliett, L.B.: Potassium Therapy: When is it Indicated?Drugs 16:88-94, 1978.5.McMahon, F.Gilbert; Ryan, R.Jerome; Akdamar, Kemal; Ertan, Atilla: Upper Gastrointestinal Lesions after Potassium Chloride Supplements; a Controlled Clinical Trial.Lancet ii, 1059-1061, November 13, 1982.Micro-K* Extencaps (8 mEgK) Monographie fournie sur demande.rasB L'UNION MÉDICALE DU CANADA oh wi HE Mig, Rédaction: \u201c| pierre pes marais | Novembre 1985 Désirée Szucsany un inaugure le congrès-exposition Vol.XVIII, No 11 (514) 866-2053 fi a 1985 A.M.L.F.C., 1440, rue Ste-Catherine Ouest bg \\ bureau 510, Montréal (Québec) H3G 2P9 we Concept d\u2019assurance À .2 avant-gardiste 3 es Mh.| Membres a I\u2019honneur e ] RE.ie wie | M.Pierre Des Marais |l inaugure le congrès-exposition 1985 Pierre Des Marais Il est le Président du Comité exécutif de la Communauté urbaine de Montréal qui groupe les vingt- neuf municipalités de l'Ile de Montréal.Le 57° congrès-exposition de l'Association des Médecins de langue tran- çaise du Canada qui s'est déroulé au Palais des congrès de Montréal, du 7 au 9 novembre 1985, a fourni l'occasion de mettre en évidence la contribution particulière des médecins de langue française au développe- ; ment de la médecine et de rendre hommage a des hommes de science venus w d'Europe, des États-Unis et du Canada dont e la compétence est reconnue universellement.Le thème choisi cette année \u2018\u2019transplantation-implantation: aujourd'hui, | demain\u2019\u2019, revêt une importance particulière puisqu'il ouvre des possibilités, jusqu'à présent inespérées, de prolonger la vie, de l'améliorer et d'atténuer la souffrance humaine.Monsieur Pierre Des Marais Hl a inau- ; guré officiellement le congrès-exposition scientifique le jeudi 7 novembre à midi. 45° CONGRÈS DE L'A.M.L.F._ Dîner à \u2018La Chesnaie du Roy\" y Ci-bas: Dr P.E.Milot, Dr P.Forget, Mme Forget, Mme André H.Dandavino, Dr André H.Dandavino, Mme André Boyer, Dr André Boyer, Mme Y.Brodeur, Dr Y.Brodeur et Mme P.E.Milot.Ci-haut: Dr Bernard Leduc, Mme Jacques Pouletty, Dr J.Cottet, Mme Lise Montpetit, professeur André Bel, Mme Louise Leduc, Dr Marcel Cadotte, Dr Jacques Pouletty, Dr François Lamoureux et Dr Maurice Pestel. Ci-haut: Mme Grégoire Bégin, Dr Grégoire Bégin, Mme Hélène de Sève, M.André de Sève, Mme Claude Lambert, Dr Claude Lambert, Dr Suzanne Charbonneau, Dr Wilhelm Pellemans, Mme Hugues Lavallée, Dr Hugues Lavallée.Ci-bas: Mme Luc Larivée, Dr Luc Larivée, Mme Victor Bar- dagi, Dr Victor Bardagi, Mme Benoit Raymond, Dr Benoit Raymond, Mme Jacques Brière et Dr Jacques Brière. \u2018\u2019Contribuer à l'élaboration d\u2019un congrès-exposition comme celui qu'organise l'A.M.L.F.C.sur le thème Transplantation-Implantation, est loin d\u2019être un geste de charité: cela fait tout simplement partie d'un bon programme de gestion qui témoigne d\u2019une tradition conservée depuis les débuts de Wyeth en s'intéressant aux domaines scientifiques de l'avenir.\u201d C\u2019est en ces termes que M.Paul Bilodeau, vice-président exécutif de Wyeth, a résumé le rôle que peut jouer une compagnie pharmaceutique \u2019\u2019d\u2019éthique\u2019\u2019, au cours de la mise sur pied d\u2019un congrès, en occurence le 57° de l'A.M.L.F.C.M.Bilodeau précise que Wyeth est une compagnie pharme- ceutique \u2018\u2019d\u2019éthique\u2019\u2019 afin d'établir immédiatement la distinction, entre autres, avec les compagnies dites de \u2018\u2019génériques\u2019\u2019, qui prolifèrent en imitant littéralement les produits pharmaceutiques les plus en vogue, \u2018\u2019sans avoir bien sûr, à défrayer les coûts de la recherche fondamentale\u2019\u2019.\u2018\u2019Cependant, il y a bon espoir que cette question soit éclaircie'\u201d, de commenter M.Bilodeau, puisque le gouvernement étudie actuellement la possibilité d'améliorer la loi sur les brevets.Autrement, les compagnies pharmaceutiques aiment les coudées franches.Aux dires de M.Bilodeau, rien ne saurait mieux stimuler les compagnies à améliorer la qualité de leurs produits que la compétition honnête , dont les retombées sont en général bénéfiques pour tous.\u2018\u2019D\u2019ailleurs, ajoute-t-il, il n'existe pas vraiment de monopole prédominant dans le cas du marché pharmaceutique, chaque compagnie choisissant de se spécialiser dans quelques produits.\"\u2019 John Wyeth, fondateur de Wyeth.Wyeth: Second siècle de contribution à l\u2019économie régionale et à la productivité nationale pe SES TSS -, Tai Jt ane ent canal s104f conti and al EY ment pour sont tion | venin prix C au Impl fe la men; ther iff de s mate man dit Wye Au cours de ces dernières années, Wyeth, qui occupe 5 pour cent du marché pharmaceutique canadien, a axé ses efforts sur six groupes principaux de produits: les contraceptifs oraux, les agents anxiolytiques, les médicaments cardio-vasculaires, les antibiotiques, les antiacides et les produits d\u2019alimentation pour nourrissons.90 a 95 pour cent des produits de Wyeth sont fabriqués au Canada, à l\u2019exception par exemple, de vaccins antivenin, importés des États-Unis au prix de 35$ l'unité, et revendu 30$ au Canada.Implication au Québec: le lait maternisé Il y a deux ans, Wyeth menait a terme un projet qui lui était cher depuis longtemps.Accroitre la diffusion et même l'exportation d\u2019un de ses produits: le SMA*, ou lait maternisé.Ce projet faisait partie du mandat de M.Bilodeau lors de son arrivée sur le conseil exécutif de Wyeth.él AE M.Paul Bilodeau, vice-président exécutif de Wyeth.\u2018\u2018\u2019Après avoir parcouru la province de Québec, et glané, sans toujours obtenir tout le support gouvernemental souhaité, toutes les informations nécessaires pour la réalisation du projet, nous avons communiqué avec deux coopératives agro-laitières québecoises, dont l\u2019une est productrice de lait d'exportation en boîte et située à Sainte- Claire, près de Québec.Après avoir investi dans l'équipement et avec l\u2019aide de cette coopérative, celle-ci produit aujourd'hui tout le lait concentré distribué dans tout le Canada.Cette coopérative produit également un mélange de lait qui est envoyé par camion-citerne à la coopérative de St-Alexandre, situé dans le comté de Kamouraska.Cette dernière est équipée pour produire un lait en poudre de haute qualité.Ainsi, depuis 1983, tout le SMA distribué par Wyeth est-il un produit d'exportation entièrement fabriqué au Québec'', de conclure M.Bilodeau.1983 marquait également le centenaire de Wyeth, fondée par John Wyeth.Les installations générales de la compagnie comprennent entre autres les laboratoires de recherche et de contrôle et sont actuellement situées à Windsor.*SMA: Skim Milk Ameliorated. MEMBRES à l\u2018honneur Dr Paul David, sénateur Le Dr Paul David, fondateur de l\u2019Institut de cardiologie a été nommé Sénateur, le 16 avril dernier.Fils de feu l'Honorable Sénateur Athanase David, il est né à Montréal.Il à poursuivi ses études à Paris (Bachelier de l\u2019Université de Paris, il a été reçu Docteur en médecine de l\u2019Université de Montréal).Il s\u2019est spécialisé par la suite en cardiologie, au Massachussetts General Hospital, où il a travaillé notamment avec le Dr Dudley White, et à l\u2019hôpital Lariboisière, à Paris, avec les Professeurs Jean Lenègre et Pierre Soulié.Membre du personnel médical de l'hôpital Notre-Dame de 1948 à 1953, il fonde l\u2019Institut de cardiologie de Montréal, en 1954, où il exerce les fonctions de chef du département de cardiologie et directeur médical jusqu\u2019en 1965.It est nommé directeur général et médical de l'hôpital Notre-Dame, en 1966.Parmi les principaux postes qu\u2019il a occupés, citons: Président de la Société de cardiologie de Mon- A] \\ tréal, Membre fondateur de la Fondation canadienne de cardiologie, Membre fondateur de la Fondation du Québec des maladies du coeur.lI a également été le président du Congrés interaméricain de cardiologie tenu a Montréal en 1964, Président de l\u2019Union médicale du Canada et Président du 40° Congrès de l'A.M.L.F.C., en 1970.En 1967, il reçoit la médaille du Centenaire du Canada.Il devient Commandeur de l\u2019Ordre du Bien Public (Paris, 1967).Il reçoit la Médaille de Service de l'Ordre du i» Canada, en 1968 et obtient un Doctorat \u2018honoris causa\u2019\u2019 de la faculté mixte de médecine et de pharmacie de l\u2019Université de Lyon, en 1970.Le Dr David est également Expert des maladies cardiovasculai- res de l'Organisation Mondiale de la Santé.Agé de 65 ans, il a pris sa retraite en décembre 84, après 30 ans à la direction médicale de l\u2019Institut de cardiologie de Montréal.Il a été président de l'A.M.L.F.C., en 1978.vv?Dr Claude Lambert, directeur médical associé Le Dr Claude Lambert, administrateur du conseil d\u2019administration et conseiller général de l'A.M.L.F.C., a été promu à la compagnie d'assurance La Mutuelle, de Directeur médical adjoint, à Directeur médical Associé.Le Dr Lambert agit en qualité de conseiller médical en matière de règlements d'invalidité et offre son concours à l'établissement des pratiques de la Compagnie ayant trait à certaines questions médicales, en particulier pour la province de Québec.Le Dr Lambert est né à Sherbrooke.ll a été diplômé en médecine, en 1971 au Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke.li a pratiqué la médecine de famille et de l'obstétrique de 1972 à 1979.A Au cours de cette année, il devint i sous-directeur du bureau médical de La Mutuelle du Canada.I} participe régulièrement à plusieurs cours post-gradués et symposium sur la médecine préventive et psychosomatique.Pilote privé (brevet sur roues et flottes, vol de nuit), il a été propriétaire et directeur d\u2019une école d'aviation pendant trois ans.ll s'intéresse également au monde des affaires. Dr Yvon Gauthier, doyen de la faculté de médecine de l'Université de Montréal Au cours de l'été dernier, le Dr Yvon Gauthier a de nouveau été nommé Doyen de la faculté de médecine de l'Université de Montréal.Né à Québec, il a étudié à l\u2019Université Laval et à la Philadelphia Psychiatric Hospital, ainsi qu'au Albert Einstein Medical Center.Entre 1958 et 1960, il entreprend des études en psychiatrie infantile au Hannemann Medical College and Hospital, à Philadelphie et obtient un certificat de spécialiste en psychiatrie du Collège des médecins et chirurgiens de la province de Québec.De 1960 à 1962, il poursuit des études psychanalytiques, oeuvrant tour à tour à la Philadelphia Association for Psychoanalysis, la Société canadienne de psychanalyse, et obtient un diplôme de formation en psychanalyse de l\u2019Institut de psychanalyse.Il occupe plusieurs fonctions relevant des domaines précités dans plusieurs hôpitaux avant d'être nommé Doyen de la faculté de médecine à l'Université de Montréal, en 1981.Dr Jean-Louis Léger, professeur émérite de l\u2019Université de Montréal Le Dr Jean-Louis Léger a été nommé professeur émérite de l\u2019Université de Montréal.Le Dr Léger est né à Montréal, où il a poursuivi ses études.En 1943, il obtient un diplôme de médecine à l\u2019Université de Montréal.Entre 1946 et 1948, il effectue des études post-universitaires en radioto- gie, à l'hôpital Notre-Dame, à l\u2019Université de Montpellier, en France, avec le Professeur Lamarque.li séjourne également à Paris, où il étudie à l\u2019Institut de Radium, avec le Dr Baclesse, à Stockholm, au Stockholm Seraphiner Lazarettet, avec le Dr Lindgen, et à l'Institut neurologique de Montréal, avec le Dr McRae, et à l'Hôpital Notre-Dame.Entre 1945 et 1970, il occupera plusieurs poste au sein de | cette dernière institution, dont président de l'exécutif du bureau médi- : cal, directeur général de l\u2019Institut du .cancer de Montréal, avant d\u2019être nommé chef émérite du Département de radiologie de cet hôpital.En 1973-74, il est le président de I'A.M.L.F.C., après avoir été: le président des Radiologistes de la province de Québec (1965).Il a également été le président de la Société canadienne française de radiologie, en 1967.4e re Dr Charles-Philippe Leblond, docteur Honoris Causa Le Dr Charles-Philippe Leblond a été nommé Docteur Hono- ris Causa, de l\u2019Université de Montréal, le dernier.Né à Lille, en France, le Dr Leblond obtint son doctorat en médecine de l\u2019Université de Paris en 1934.A l'Université McGill depuis 1941, il gravit les échelons qui le conduisirent à la tête du département d'anatomie qu'il dirigea de 1957 à 1974.Parmi les distinctions et les prix qu\u2019on lui attribua depuis signalons la Médaille Flavelle, de la Socié- tée Royale du Canada en 1961, la Médaille Léo Pariseau de l'Association canadienne-française pour l'avancement des sciences en 1962; Gairdner Foundation Award en 1965; the American College of Physicians Award en 1966; le Prix de Biologie de la province de Québec en 1968.Membre de la Royal Society of London en 1965, it est aussi membre honoraire de l\u2019American Academy of Arts and Sciences depuis 1970.En septembre 1976, l'A.M.L.F.C, lui décernait le Prix de l'oeuvre scientifique.Au nombre de ses préoccupations scientifiques, signalons la mise au point d\u2019une méthode radioautographique qui semble avoir dirigé la grande majorité des travaux qu'il a présentés.Dr Hugues Lavallée, médecin assesseur à la C.A.S En juin dernier, ie Dr Hugues Lavallée a été nommé Médecin assesseur, à la Commission des affaires sociales.Le Dr Lavallée recoit les appels de révision des décisions de la Commission de santé et sécurité au travail, et de la Régie de l'assurance automobile du Québec.La C.A.S.forme les tribunaux administratifs où s'effectuent les dernières révisions de décisions avant que celles-ci ne soient transmises aux tribunaux judiciaires.Le Dr Hugues Lavallée est né à Pont-Rouge.ll obtient son diplôme en médecine à l'Université Laval,en 1955.Entre 1959 et 1964, il poursuit sa formation en pédiatrie, à l'Hôpital Ste-Justine, au Children's Hospital et à l'Hôpital du Sacré- Coeur.|! acquiert un certificat de spécialiste en pédiatrie du Coliège des médecins et chirurgiens de la province de Québec, en 1962, et du Collège royal du Canada, en 1963, ainsi qu\u2019un Fellow en médecine du Collège royal du Canada, en 1972.En 1964, il est médecin en pédiatrie, à Trois-Rivières et Médecin du sport pour l'exploration fonctionnelle et la supervision médicale des compétitions sportives, et l'exploration fonctionnelle de la capacité physique chez les enfants, les adolescents et les adultes.De 1971 à 1973, il poursuit sa formation en médecine sportive, et en administration.En 1979-80, il effectue, entre autres, une maîtrise en sécurité industrielle sur les réactions physiologiques de l'homme au travail à l\u2019Université du Québec à Trois-Rivières.Il devient membre du C.A.de l'A.M.L.F.C.en 1979, et président en 1984.| | ot Br £588 \"ancé.nec.ciao -0ilog Rt \u201cactu Jig 38 wl contr squat Tente.parti du dé es\" \u2018ess id Yai ule des \u20ac bilge te! soll még alu Rent Ass, | Ei J Ï \u2018Égn mèd pied lus béso \u201cOne IG | En collaboration avec l'A.M.L.F.C.| Concept d\u2019assurance avant-gardiste # M.René Sainte-Marie, président des Assurances Sainte-Marie.Depuis deux ans, les Assurances Sainte-Marie, conjointement avec Assurance Encon et l\u2019'A.M.L.F.C.organisent une séance d'information sous la forme d\u2019un colloque annuel sur la responsabilité médicale, un des sujets relevant de l'actualité.À ce chapitre, les États- Unis ont subi une crise au cours de la dernière décennie, marquée par la multiplication des cas de poursuite contre les médecins.Au Québec, toutefois, la situation semble légèrement différente.\u2018\u2019Renseigner les médecins fait partie d'un programme de contrôle ou de prévention contre les \u2018\u2019sinistres\u2019\u2019 relatifs a la responsabilité professionnelle.Les Assurances Sainte- Marie émettent régulièrement des bulletins exposant des situations et des exemples du genre de responsabilité qu'a le médecin face au public.Et c'est conjointement avec l'A.M.L.F.C.qu'a été mis sur pied le colloque annuel afin de mettre les médecins en contact avec des actuaires chevronnés\u2019\u2019, a indiqué M.René Sainte-Marie, président des Assurances Sainte-Marie.\u2018Il y a un an et demi, on a effectué une étude des différents régimes collectifs qui s'offrent aux médecins, dans le but de mettre sur pied un programme qui répondrait le plus étroitement possible aux besoins de ces derniers.Nous désirions que le programme évolue avec la carrière du médecin'\u2019, de préciser M.Sainte-Marie.Aujourd'hui, un tel programme existe.Il témoigne d\u2019un nouveau concept d'assurance collective qui tente d'offrir le plus d\u2019avantages possibles à l'individu.Ainsi, la souscription au risque est en vigueur dès l'adhésion au régime; le montant de l'assurance augmente automatiquement (en fonction des revenus) ainsi que les prestations (sans preuve) jusqu'à 600$.Ces conditions, entre autres, sont immédiatement renouvellées chaque année, jusqu\u2019à l\u2019âge de 69 ans.\u2018\u2019On a également tenté de faire preuve de souplesse au cours de la définition de l\u2019invalidité partielle et totale, afin de favoriser le retour au travail.Tout médecin âgé de moins de 35 ans peut bénéficier du plein montant de l'assurance.\u201d Deux innovations s'ajoutent aux précédentes.Le plan collectif inclut les cas de grossesse (avec suivi médical), et les étudiants en médecine jouissent de la possibilité d'obtenir jusqu'à 500$ (par mois) d\u2019indemnité.Dès l'obtention de leur diplôme, ces derniers n'ont jamais à fournir de preuve d\u2019assurabilité.Citons également, la confidentialité non-partagée avec les autres assureurs et les prestations aux survivants (jusqu\u2019à trois paiements additionnels).Depuis 1955, les Assurances Sainte-Marie s'intéressent aux besoins en assurance des médecins.Leur siège social est situé à Montréal, sur la rue Fleury.L\u2019A.M.L.F.C.remercie les compagnies qui ont contribué à l\u2019élaboration du Congres-exposition 1985 de I\u2019Association Amputés de guerre du Canada (Les) Association des Ophtalmologistes du Québec Assurances Sainte-Marie Inc.Banque d'Epargne (La) Banque d\u2019yeux nationale Banque d\u2019'yeux du Québec Becton-Dickenson Bio-Implant Cardio-Stat Inc.Cascades P.S.H.Inc.Centre Hospitalier Universitaire Laval Conseil des Affaires Sociales et de la Famille (GVT du Québec) Davis & Geck Département de Santé Communautaire (Cité de la Santé de Laval) Ethicon Ltée Hospal Ltée Howmedica lolab Imprimerie Harpell Imprimerie Maurice Simard Laboratoires Ayerst Laboratoires Nordic Inc.Mallinckrodt Canada Inc.Medtronic Canada Ltée Merck Frosst Canada Inc.Multimed (Groupe Sobeco) Nobel Pharma Produits Novamed Inc.(Les) Réal Laperrière Inc.Sandoz Canada Inc.Sélection du Reader's Digest Servier Canada Soquelec Ltée Symbion Inc.Systemes Purkinge (Compagnie d'Informatique) U.S.C.I.International Division Wyeth Limitée Prix de la faculté de médecine de Montréal Lors de sa collation des grades tenue le 26 juin dernier, la Faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal décernait les prix suivants à ses finissants: Mademoiselle JOSÉE BONIN du département de nutrition s\u2019est méritée le prix décerné par Carnation Inc.pour la plus haute note dans l\u2019ensemble des cours de diéto- thérapie.Mademoiselle LOUISE DEMERS de l'École de réadaptation, section ergothérapie, a reçu le prix de l'Association canadienne des ergothérapeutes et Mademoiselle LISE MAYRAND, de la même section, a obtenu le prix Jeannette Hut- chison pour avoir excellé dans leurs études.Mademoiselle JOSÉE CARRIER de l\u2019École de réadaptation, section physiothérapie, s\u2019est vu attribuer le prix Françoise Savard Goulet pour avoir excellé dans ses études et démontré des qualités de leadership par sa contribution aux activités de l\u2019École.Plusieurs prix ont également été accordés aux finissants en médecine, dont le prix E.David Sherman à Monsieur CHRISTIAN BIARD pour son excellence en gériatrie; les prix B.G.Bourgeois et Téles- phone Parizeau à Monsieur PETER BONNEVILLE pour son excellence en chirurgie; les prix Mosby et Lange à Mademoiselle ANNE BRODERSEN pour s'être classée au deuxième rang dans l\u2019ensemble des matières de cinquième année; les prix É.P.Lachapelle, Merck Sharp & Dohme, Lange et Mosby pour son excellence en cinquième année et les prix de l'Association des médecins de langue française du Canada, Frosst et Sir W.Hingston pour son excellence dans l\u2019ensemble des études médicales à Mademoiselle NICOLE CIMON; les prix Frank W.Horner et Charles Weisberg à Monsieur RICHARD GIGUÈRE pour son excellence en obstétrique-gynécologie; le prix de l'Hôpital Ste-Justine à Monsieur FRANÇOIS LESPÉRANCE pour son excellence en pédiatrie; le prix Upjohn à Monsieur GILLES OUELLET pour son excellence en psychiatrie; le prix Ciba-Geigy à Mademoiselle DIANE RHEAULT pour son excellence en médecine clinique, ainsi que le prix Rodolphe Boulet a Monsieur ANDRE SEGUIN pour son excellence en médecine.Enfin, le prix Wilbrod Bonin, gracieuseté de la compagnie Squibb Canada Inc., a été décerné au docteur LOUIS R.DUFRESNE, professeur agrégé au département de médecine, qui a été choisi par les étudiants de cinquième année comme le meilleur professeur de la Faculté, celui qui a eu la plus grande influence sur leur formation médicale.Prix Donaghy 1986 sur les maladies vasculaires cérébrales Le Prix Donaghy sur les Maladies Vasculaires Cérébrales fut créé en 1983 suite au Symposium sur la \u2018\u2019Revascularisation Microchi- rurgicale du Cerveau'' tenu à l\u2019hôpital Notre-Dame de Montréal avec Dr R.M.Peardon Donaghy comme invité d'honneur.Le Dr Donaghy, reconnu à l'échelle internationale comme le pionnier des anastomoses microvasculaires et des pontages extra-intracrâniens, est né dans le Comté de Mégantic, Québec, et a effectué toute sa carrière neurochirurgicale à Burlington, Vermont.Selon son voeu, ce prix est destiné à stimuler l'intérêt et la recherche sur les maladies vasculaires cérébrales parmi les internes, résidents et \u2018\u2019fellows\u2019\u2019 des programmes de formation en Sciences Neurologiques de la Nouvelle-Angleterre et du Québec.Conditions de participation: ° Interne, résident ou fellow de programme d'entraînement reconnu en Neurologie et Neurochirurgie de Nouvelle-Angleterre et du Québec.Auteur principal d\u2019un travail original sur le diagnostic, la recherche, le traitement médical ou chirurgical des maladies vasculaires cérébrales.° Les manuscrits doivent être soumis avant le 1\u201c février 1986 en 5 copies incluant des illustrations 5'\u201d x 7'' au sous-signé.° Ce prix de $600.00 ($500.00 U.S.) sera attribué a l\u2019auteur du papier jugé le plus méritant par le jury composé de: Dr Robert Côté, Neurologue, Hôpital Général de Montréal, Dr R.M.P.Donaghy, Neurochirurgien, Burlington, Vermont, Dr Jules Hardy, Neurochirurgien, Hôpital Notre-Dame, Montréal, Dr Gérard Mohr, Neurochirurgien, Hôpital Notre-Dame, Montréal et Dr Margaret Waddington, Neurologue, Rutland, Vermont.Ce travail sera présenté a la Réunion Scientifique Annuelle de l\u2019Association des Neurochirurgiens de la province du Québec si le gagnant est de Nouvelle-Angleterre, et respectivement au Congrès Annuel de la \u2018\u2019New-England Neurosurgical Society\" s\u2019il est du Québec.Fondation pour le Prix Donaghy: Les personnes qui désirent contribuer financièrement au Prix Donaghy sont priées de faire parvenir leurs dons au Dr Gérard Mohr, c/o Fonds de Microchirurgie Vasculaire Cérébrale, Fondation Notre- Dame, 1560 est, Sherbrooke, Montréal, H2L 1M4.Ex-gagnants du Prix Donaghy: 1985: Eben Alexander Ili, M.D., Université Harvard, Massachusetts General Hospital, Boston (Lavage cisternal et vasospasme cérébral expérimental) G.Rees Cosgrove, M.D., Université McGill, Institut Neurologique de Montréal (Angio- pathie amyloide cérébrale).1985: GERARD MOHR, M.D., F.R.C.S.{C) Division de Neurochirurgie, Hépital Notre-Dame 1560 est, Sherbrooke - Montréal H2L 1M4 (Canada) P.Q.(Tél.: 514/876-6869) 10 | ande ASSURANCES SAINTE-MARIE INC.| 1782 EST, RUE FLEURY, MONTREAL, QUE.H2C 1T4 Régime d'Assurance collective d'invalidité de longue durée Le mieux adapté aux besoins des médecins du Québec INVALIDITÉ TOTALE ET PARTIELLE e Sont couvertes : les principales charges de votre pratique médicale.INDEXATION DES GAINS e Aucune limite d'âge AJUSTEMENT AU COÛT D.LA VIE (3%) \u2018 e Aucune limite d'âge PRESTATIONS AUX SURVIVANTS FRAIS GÉNÉRAUX DE BUREAU MÉDECINS DE MOINS DE 35 AN.e admissibles sans preuve médicale: &F Communiquer avec Claudette Lachance \u2018 a Montréal 382-3360 pour les indicatifs régionaux (418-819-613) 1-800-361-3840 A BR YH eR RTT RPT i © tr , ; ! LL Retour de fête, Place St-Marc, Venise.Calendrier des voyages et des Congrès 1986 Guadeloupe, Congrès de la SMAG, 15 au 19 avril 1986 Chine, avril-mai 1986 France (Lyon) Médecine d'Urgence-réanimatiôon, 1° septembre 1986 France (Paris) Pneumologie, 3 au 6 septembre 1986 France (Paris) Entretiens de Bichat, fin septembre-début octobre 1986 Israël (Tel-Aviv) Psychiatrie/Droit 16 au 21 février Monaco (Monte-Carlo) Cardiologie 19 au 21 juin 1986 Australie (Sydney) Soins de santé/Lois et éthique, 17 au 21 août 1986 Brésil (Sao Paulo) Gastroen- térologie, 7 au 12 septembre 1986 Italie (Rome) Diabétologie, 10 au 14 septembre 1986 USA (Washington D.C.) Cardiologie, 13 au 20 Septembre 1986 USA (San Francisco) Psychiatrie, 14 au 19 septembre 1986 USA (Washington D.C.) Informatique médicale, 23 au 31 octobre 1986 Italie (Sorrente) Femmes médecins, 26 avril au 2 mai 1986 Pédopsychiatrie: journée de formation médicale continue L'Université de Montréal et le Service de pédopsychiatrie de l'Hôpital Notre-Dame organisent une journée avec un conférencier susceptible d'intéresser un grand nombre de professionnels oeuvrant dans le domaine de la santé, des affaires sociales et de la psychiatrie.Conférencier: James E.Anthony, M.D.Sujet: Lieu: Les nouvelles familles: impact sur le développement et la psychopathologie des enfants.Hôpital Notre-Dame.Date: Vendredi le 22 novembre 1985.Heure: Prix: De 9h00 à 16h30.Jusqu'au 23 octobre: 10,00$ Après le 23 octobre: 15,00$ Pour renseignements et inscription: Dr Louis Legault: (514) 876-6968 Devenez membre de l\u2019'A.M.L.F.C.! À Inscrivez-vous sans plus tarder! Tarifs: Médecins: 125$ Résidents-internes: 25$ Etudiants: 5$ La lettre médicale 10$* Nom Adresse Code postal No.de téléphone ___ à l'adresse suivante: A.M.L.F.C.1440, rue Ste-Catherine Ouest Bureau 510, Montréal, Québec H3G 2PO Tél.: (514) 866-2053 *N.B.L'abonnement à la \u2018\u2019LETTRE\u2019\u2019 est | réservé exclusivement à ceux qui acquittent la cotisation annuelle.f | | | Retournez ce coupon | I Association d'Oto-Rhino- | Laryngologie et de chirurgie cervico-faciale du Québec membres du Conseil d'Administration 1985 Président: Dr Pierre Ferron | Vice-président: Dr Yves Dugré Secrétaire: Dr Jean-Jacques Dufour Trésorier: Dr Boutin Conseiller: Dr Gilles Vigneault Conseiller: Dr Pierre Guévremont Président sortant: Dr Paut Savary F TRANSPLANTATION - || IMPLANTATION | Aujourd'hui \u2014 demain Reportage complet dans le prochain i numéro.| 12 A À A \u2014 < => _ 3 our £ = i / / æ \u2014 5 i Re y = # > Se i 7 # # Hi = = # 7 7 = À sy 4 7 5 i 5 HW 5 7 8 # ih % a & ss & $ ON 5 2 5 $ ; = , NW 7 7 fr i$ À 3 7 J Le # 5 A ! 5 > % GE 7 ë © % La i A Su 2 Fy 5 & & # 7 7 2d 2 7 %; fl > Ni a a L & # we 4) 2 ce = = ih 2 \u201d Æ $ N » ; 7 Zi 3 x é Se S i = Ÿ Ny fo 3 2 # i G ÿ 2 = i Shy + # 7 7 = 7 © = ES $ & 7 7 = 4 2 CC) a \u201c ww i \u20ac os = sé, (J i > A 1 y «D Se Ÿ A 2 4 ef S i y U 7 = 3 A + \u201c = 5 À 2 = i Re N \u201c aN .7 # $ = Wo PL 0 2 4 7 iy 2 2 & Ë .7 A Fa Es Re i s % , ; 5 « ; # dan , = I.= et s = a = 2; # > Gi gz x = a wv 2 ry % 2 ZZ, > 4 i 7 A Si 7 2 « sé > 7 = S ix 2) i 5 7 7 > = J 2 \\ N > i a b 7 2 = e > x 5 i Gi > 7 7 « = 7 7 : % SE & = fe 2 E A 4 g El 12 a 5 3 oi cs = i % i + J 2 >, Ee Ou 2 : 2 7 2 3 i 7 : : Pe A Ge 4.> = >.5 & 2 = 3 2 En Es a 2 7 i = .S i > ce 2 ve > oN S F7 oh DN À } i po fo ii He i 4 5 23 5 8 7 7 7 3 3 8 = = À ° Y %.\\ = 7 NE 2 = 5, Gi 5 a = de 7 7 À >, N & Ns 55 a æ Ë 7 7 Æ A 7; 7 a 1 =.kd = 22 Fo fo se 1.= 2 i & = RS 5 2 x 2 2 2 sé > Gr Be 5 2 = se ès ii 7 ©ô =~ 2 un i 7 = Dr 3 2 5 2 AN # 7 S te S 5 LE Sy CS = = 5 « 5 oo © i = = : 7 7 A à .S NG & EP % i 5 2 \u201c 2\u201c = 2 $ = Z = > , 2 a Tn 2D \u201c 5 |S À 4 N I 2 2 i i i < s > = , S 4 © 2 i 5 2 4 205 = = J A x Ry 3 7 , Zi = = ë = 7 Ny ; = Ë 7 s < = Q 7: § i = ES E- ne a ! 5 7 & > ES S 4 5 = ; 2 .7 A S 7 = 5 ov $ = = bé 7 7 À i oo = ad S = Be < Wo « A cratl ; $ # 7 = > i: WG iN Z = > i © 4 ~ # 4 \u201c # 5 = a E 2 2 ; 2 = > \u201c5 > A i 4) « on prol & %, fi = > = us : a n S 2 2 =~ ; 7 a i .= À A à 2 2 Fa > RE 7 5 FE 2 S 2 Æ = = > es, 7 Vv 2 or ongee 2 A i i 5 8 2 4 = É 7 Ze.À % À 2 2 Ë Zi ANNE 2 EE S i + X % 2 FA A 27 # , 4 & x .- ES 7) f i 7 on AD SC 8 i fe = 7 7 = % Le à 2 3 ç : Se = S = = = x = \u201c = 7 \u2014 = i.se i NL = % 0 2 i 2 $ % S \u20ac y # = SES Con, à ~ 7 ; 4 fx se 7 À Set i fi 7 I No 5.a sé.a À [ER a _ Son = = x = pe CO - Pew __ _ __ Ci Lo D CL EE Py i EARNER = ps ied Po Pt = FER RE a Tie A =: Sen TE vs LL RE wr pon = an en oe A ae - BN a A py ERNE i A Ne ES re gr TE se 2 Ras => = AS ER et AR rs = pe SRE Tl ET RA Sa SENS pos Ah = Sr i, core EE EAD ane RS PRR = Seni Emre ath BANC ST SEES sn ty = si ex ie a i) RA 2 ae eo où 0 CE TE = Side me ARE SDS EEE EEE he =.AS, 2 PS ETAT Pr OA RE dk] pi Er = Ey PETER ae peu RATS Eres TER a = eu = TS Cr NES 5 Res re ro TER or ny ATS TE CRT) TI ét = ER SAS Fan SRE SEE ere ème >= ent ra a BRE Sex = ER = ZX Hl 5 < es cris rod MT RATE A es A IEEE = EI =F EE DE TAKE Fh LIE Tre 22 = = el Es.= A = = trad FT So 22 x a ik mt = xs a 5x et = a = DIRE Rr nes +a ERT Te PAAB CCPP G-5044 RFU is Wn on AMIRI nl 150 er M CM Fe cad © gE NOUVEAU LOPRESOR SR® 100 M tartrate de métoprolol A OHMOTÉ VUE SEULE PAISE PAR JOUR A | ENS UNS AAA Un plus grand nombre de patients hypertendus traités au LOPRESOR vont maintenant bénéficier de la commodité d'un traitement d'entretien à une seule prise quotidienne.LOPRESOR SR.Maintenant disponible en comprimés à 100 mg et 200 mg.| COMPRIMÉ PAR JOUR Lopresor Geigy t artrate de métoprolol OR 100mg 200 Mississauga, Ontario LN ZW5 Renseignements thérapeutiques page 932 "]