Laval médical, 1 mars 1959, Mars

[" Vol.27 \u2014 N° 3 QUEBEC - MARS 1959 + BULLETIN DE LA P .SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES psa \u2014 D E LAVAL DIRECTION \u2014 FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ LAVAL, QUÉBEC, SOMMAIRE COMMUNICATIONS Antoine LARUE.\u2026\u2026\u2026\u2026scooc00ce CONSIDERATIONS SUR LES COLIBACILLES PATHOGËÈNES.\u2026\u2026sorensessasssa sac ua 0000000 page 291 Gendron MARCOUX ,eecevess.TORSION IDIOPATHIQUE PRIMAIRE DE L'ÉPIPLOON .s0sooosserensomn008 accus 0000s \u2026\u2026.page 297 Alphonse MOREAU.VARICES ŒSOPHAGIENNES .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.son cocu000 page 304 Paul LABBE et Gendron MARCOUX .oocrsossonounauus RUPTURE DU FOIE .u.2.00s00000s00000c000.page 310 Louis DIONNE, Joffre-A.GRAVEL et Paul L\u2019ESPERANCE.CONSIDERATIONS SUR L\u2019ANEVRISME DE LA CAROTIDE PRIMITIVE .\u2026.\u2026.\u2026.\u20260\u2026.encniocososs page 328 SYMPOSIUM M&F Henri GRENIER.LE JUGE ECCLÉSIASTIQUE ET LES EXPERTISES PSYCHIATRIQUES DANS LES CAUSES MATRIMONIALES.cvewsonsssossoo0cn0000 e\u2026\u2026\u2026\u2026.Page 337 Louis BOURGOIN.+.LE CONSENTEMENT MATRIMONIAL CHEZ LES ARRIÉRÉS MENTAUX.\u2026.\u2026.sscsossanssacnoes Page 351 Jean DELÂGE.0.TROUBLES MENTAUX ET RESPONSABILITÉS.page 359 MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES André POTVIN .so ocn0000000000 MYCOSES FRÉQUENTES.se.page 370 Salicylothérapie massive.sans intolérance gastrique ACTYLAMIDE = Acétylsalicylsalicylamide 500 mg.par comprimé.AY | SANS ADJUVANT \u2014 SANS CORRECTIF dr Rhumatisme articulaire aigu.Polyarthrite chronique.Névralgles.° Dose moyenne : 6 à 8 comprimés par jour, M Aussi.ACTY LA R Actylamide -+ phénobarbital (8 mg.par comprimé). un neuroleptique MAJEUR en Psychiatrie CY INO NAN levomepromazine (7044R.P.) COMPRIMES & 5 mg., 25 mg., 50 mg.AMPOULES de 1 ml, a 25 mg.2ml,a 85mg.parml JEL hy RE ASUS wee ES Du RGACTIL® ; %a ail ELECTIVE [Badu PP graves du type élan ue littérature et échantillons sur demande oulenc Limitée 8580, Esplanade, Montréal LAVAL MÉDICAL VOL.27 N° 3 MARS 1959 COMMUNICATIONS CONSIDÉRATIONS SUR LES COLIBACILLES PATHOGÈNES *t par Antoine LARUE, F.A.A.P.assistant universitaire dans le Service de pédiatrie de la Crèche Saint- Vincent-de-Paul Dans le milieu médical, chaque microbe a connu, tour à tour, une popularité transitoire.Nous avons, en effet, observé l\u2019apogée momentanée des bacilles de Leeffler et de Pfeiffer, du pneumocoque, du streptocoque, etc., et, ces dernières années, le staphylocoque doré s\u2019est mis en vedette de nouveau avec les pneumopathies et les pyodermites persistantes.Actuellement, du moins en ce qui concerne la pédiatrie, les Escherichia coli font le sujet de nombreux travaux de recherches.Longtemps ignoré ou non classé comme agent pathogène, le colibacille s\u2019est montré peu à peu, depuis ce temps, beaucoup plus agressif aux yeux de l\u2019homme du laboratoire.Ce dernier, à l\u2019aide de différents milieux, a pu classifier les variétés de ce microbe en un nombre mfini de | souches identifiées par des numéros, nous donnant ainsi un aspect simpliste d\u2019un problème plutôt complexe.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval le 9 octobre 1958.+ Rapport préliminaire fait en collaboration avec le département de bactériologie de l\u2019université Laval.(1) 292 Lavar MÉDicaL Mars 1959 Le laboratoire a réussi à caractériser un grand nombre de souches, dont douze pathogènes sont actuellement retrouvées dans les selles diarrhéiques et souvent même normales des nouveau-nés, Nous n\u2019avons pas l\u2019intention, dans cet exposé, d\u2019énumérer les signes cliniques imprécis des diarrhées à colibacille ainsi que tous les antibiotiques plus ou moins employés dans tel ou tel cas.Nous voulons plutôt donner un premier aperçu des résultats de l\u2019étude que nous faisons actuellement de l\u2019endémie de colibacille O127B8 à la Crèche Samt-Vincent-de-Paul de Québec.Comme on le sait, ce milieu clos, où Ja promiscuité favorise, sans aucun doute, les épidémies, constitue un apport spécial et très précieux dans l\u2019étude de la morbidité infantile.Voilà pourquoi, en présence d\u2019une atteinte microbienne sporadique, des recherches minutieuses sont effectuées afin de découvrir la provenance et le moven de propagation de l\u2019agent pathogène.Nous avons connu, dans notre hôpital, des essaimages de différentes souches, dont le O111B4, le O55B5, O125B15, sensibles in vitro a la chloro- mycétine ou à la néomycine ; et, actuellement, nous faisons face à une épidémie causée par le O127B8 qui se montre sensible in vitro et In vivo a la tétracycline seulement et parfois résistant à tout antibiotique.Pour déterminer le point de départ de la contagion, le laboratoire a cultivé et analysé les prélèvements du nez, de la gorge, des mams et des selles de tout le personnel médical et hospitalier, mais ces recherches n\u2019ont pas donné les résultats attendus.Force a donc été de chercher ailleurs la source ou les sources des germes dont on avait constaté la présence dans le département des tout nouveau-nés.À cet effet, depuis deux mois, tous les bébés naissants sont 1solés et suivis par un personnel stable et entraîné suivant une technique bien ., .précise que voici : tout nouveau-né a une culture de selles, le quatrième jour après la naissance.Si on le trouve porteur de colibacille pathogène, il est isolé de nouveau dans une chambre où des prélèvements sont faits, tous les deux jours, durant vingt jours ; ensuite, tous les quatre Jours, durant douze jours ; puis, tous les huit Jours et aussi longtemps que trois ITY f f I .prélèvements ne se sont pas avérés négatifs.Jusqu\u2019à aujourd\u2019hui, cent quarante filles-mères ont sub1 des prélèvements vagmaux et des coprocultures faites dans les jours environnant Mars 1959 Lavar MÉDicaL 293 Paccouchement et trois cents nouveau-nés, dont la moitié provenaient de l\u2019Hôpital de la Miséricorde et l\u2019autre moitié de l\u2019extérieur, ont été l\u2019objet de recherches pour le dépistage des Escherichia coli spécifique.Quant à l\u2019endémie actuelle, deux mères seulement ont été trouvées porteuses de O127B8, mais leur enfant n\u2019avait pas ce microbe.D\u2019autres souches ont été isolées, mais en nombre restreint, sauf la souche O126B16 qui a été identifiée trois fois, mais sans trouble clinique et sans concordance chez les enfants.TaBLEAU Î Compilation des souches identifiées Nombre SOUCHES IDENTIFIÉES de sujets O127Bs |O128B15| O119B14] O126 Bie| OssB7 |O127B17] OssBs |O12¢Bi6| O111Bs Méres.140 2 1 1 3 1 1 Enfants.300 30 + + + + + + Quant aux nouveau-nés sous surveillance, trente ont été découverts porteurs de germes O127B8, dès le quatrième jour, dont neuf sont devenus négatifs, par la suite, sans aucun traitement et six le sont devenus aussi, mais après avoir reçu un antibiotique à cause des mauvaises selles qu\u2019ils présentaient.Deux de ces derniers sont, ensuite, redevenus positifs sans trouble clinique, toutefois, mais ont été de nouveau isolés.Quinze nourrissons sont donc actuellement positifs au O127B8, dont six seulement ont manifesté de l\u2019entérite, ont reçu ou reçoivent encore de la tétracycline.Le typage des souches a été essayé par la séro-agglutination des anticorps sériques, mais cette méthode n\u2019a pas donné de résultats satisfaisants et la méthode de Neter, que le laboratoire emploie actuellement, n\u2019a pas montré, non plus, la présence d\u2019anticorps chez les enfants antérieurement positifs et devenus, par la suite, négatifs sans avoir eu de traitement. 294 LavaL MEbpicaL Mars 1959 TABLEAU II Analyse de l\u2019évolution de 30 nouveau-nés porteurs de la souche O127B8 re 6 \u2014 Avec traitement avec diarrhée 12=\u2014 Enfants TT 6+ « « + \u2014 9 \u2014 Sans traitement (porteurs sains) « « Actuellement, toutes ces recherches n\u2019ont rien ajouté de nouveau a nos connaissances sur le colibacille pathogène, mais elles nous permettent cependant d\u2019arriver à quelques conclusions particulières : 1° La contagion se poursuit intra muros par la promiscuité, etc., mais nous ignorons encore la porte d\u2019entrée de chaque souche pathogène en particulier.2° Le colibacille devient de plus en plus résistant aux antibiotiques.La chloromycétine et la néomycine, qui avaient été efficaces dans des épidémies antérieures au O111B4 et O55B5, n\u2019ont produit que des effets négligeables.La tétracycline seule est de quelque efficacité.Nous gardons en réserve le furadantin et la polymyxine B.3° Actuellement, dans notre milieu, il n\u2019y a pas de corrélation entre la souche trouvée chez la mère et celle de l\u2019enfant.4° Les sensibilités in vitro et in vivo sont les mêmes.5° Les méthodes de séro-agglutination et de Neter se sont avérées peu efficaces \u2014 fait qui peut être dû à ce que le nouveau-né est mauvais formateur d\u2019anticorps.6° Cinquante pour cent des nourrissons positifs en souffrent ; les autres sont des porteurs soi-disant sams.7° Cinquante pour cent de ces porteurs se débarrassent par eux- mêmes des germes qu\u2019ils hébergent et il nous a été impossible, chez ces derniers, de mettre en lumière une augmentation des anticorps qui pourrait expliquer ce phénomène. Mars 1959 LLavar MEbicaL 295 8° Cinquante pour cent des porteurs malades se sont négatives après un traitement par la tétracycline ; sept à huit jours de traitement par cet antibiotique suffisent à enrayer les épisodes diarrhéiques dus au colibacille O127B8.9° Enfin, les enfants des deux sexes sont affectés mdifféremment.BIBLIOGRAPHIE 1.HiNTON, N.A., et MacGreGor, R.R., A study cf infections due to pathcgenic serogroups of escherichia coli, Can.M.A.J., 79 : 359-365, (sept.) 1958.2.MARTINEAU, B., RAymonp, R., et JeL1v, G., Bacteriological and clinical study of gastro-enteritis with enteropathogenic escherichia coli O:z7Bs, Can.M.A.J., 79: 351-358, (sept.) 1958.3.MouneT, P., LE TELLIER, M™¢, et CaILLON, R., Traitement par la polymyxine B des gastro-entérites infantiles à colibacilles spécifiques, Arch.fr.pédiatrie, 15 : 775-797, 1958.4.QuiLLican, J.J., Jr., et Suapomy, S., Enteropathogenic escherichia coli diarrhea, J.Dis.Children, 95 : 134-139, (fév.) 1958.5.WHITAKER, J., Pace, R.H., StuLBERG, C.S., et ZuerLzER, W.W., Rapid identification of escherichia coli O:z7Ba by the fluorescent antibody technique, J.Dis.Children, 95 : 1-8, (janv.) 1958.Discussion Le docteur Paul Claveau demande si, au cours de cette épidémie, on a observé des cas très graves de gastro-entérite aiguë, comme on l\u2019a fait encore dernièrement dans la région de Chicoutimi, soit 125 cas graves avec des mortalités au O127B8 et quelques cas au O55B5, au O128B12 et au O111B4.Ces souches se sont malheureusement montrées résistantes aux antibiotiques habituels et seul le Furadentin a montré quelque activité.Le docteur Maurice Tremblay ajoute qu\u2019on a observé dans 80 à 90 pour cent des cas des otites très sévères et voudrait savoir si le docteur Larue a rencontré la même chose.Le docteur Larue répond qu\u2019à la Crèche Saint-Vincent-de-Paul, cette épidémie au O127B8 a été la moms sévère qu\u2019on ait observée et qu\u2019il n\u2019y a pas eu de mortalité.Auparavant, on a rencontré des décès dus au O111B4 et une mort par méningite avec destruction cérébrale due au O55B5. 296 Lavar.MÉDICAL Mars 1959 Avec le O127B8, on n\u2019a observé ni otite, ni ménmgite.Comme en France on distingue les colibacilles de Paris, de Strasbourg et d\u2019ailleurs, il y a Îïeu d\u2019admettre une différence de virulence entre les colibacilles de Québec et ceux de Chicoutimi.Au cours de l\u2019épidémie qui vient d\u2019être rapportée, on a utilisé de la tétracycline ou rien du tout.Le Furadentin n\u2019a pas été utilisé parce qu\u2019on le garde en réserve en cas d\u2019épidémie sévère.Le traitement par les antibiotiques est souvent compliqué par le fait que lorsque la réponse de l\u2019antibrogramme arrive, le colibacille est déjà devenu résistant aux substances jugées actives. TORSION IDIOPATHIQUE PRIMAIRE DE L\u2019ÉPIPLOON * par Gendron MARCOUX, F.R.C.S.(C), F.A.C.S.de Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus La torsion idiopathique de l\u2019épiploon consiste en un entortillement épiploïque en l\u2019absence de toute autre lésion intrapéritonéale.Cette entité est extrêmement rare.Jusqu\u2019en 1954, une centaine de cas seulement avaient été rapportés (3 et 5).Cette maladie est connue sous plusieurs synonymes (2) : épiploïte aiguë hémorragique, infarctus segmentaire idiopathique, thrombose primaire de l\u2019épiploon, infarctus du grand épiploon, torsion primaire de l\u2019omentum et torsion Idiopathique de l\u2019épiploon.Cette affection est tout à fait différente de la torsion secondaire que l\u2019on rencontre beaucoup plus fréquemment, la plus connue étant certainement la frange épiploïque tordue, étranglée dans un sac herniaire.Les autres peuvent être causées par un foyer infectieux dans la cavité abdominale ou par des adhérences de l\u2019épiploon au péritoine pariétal ou encore par une compression (7).Cette variété secondaire, selon Aird (1), compte pour 62 pour cent de tous les cas rapportés.La torsion idio- * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, Ie 23 octobre 1958. 298 Lava\u2026.MÉDpicaL Mars 1959 pathique est certainement plus fréquente que ne semble le faire croire le peu de cas rapportés dans la littérature (4 et 6).ÉTIOLOGIE La torsion primaire de l\u2019omentum est ordinairement rencontrée chez les personnes obèses dont l\u2019occupation implique un gros effort physique et chez qui survient un traumatisme abdomimal.Les facteurs les plus probables qui peuvent prédisposer à la torsion primaire sont, selon Donhauser (5) : 1° un épiploon exceptionnellement gros ; 2° un long pédicule ; 3° un attachement étroit du pédicule ; 4° une augmentation relative de l\u2019extrémité distale de l\u2019éprploon par des dépôts graisseux ; 5° la nature délicate et l\u2019extrême vascularité de l\u2019épiploon qui font que la moindre zone d\u2019irritation avec la production de toxme amène une inflammation rapide.Selon la théorie hémodynamique de Payr (5), les veines épiploïques sont plus grosses, plus longues et plus tortueuses que les artères et leurs parois sont plus comprimables.Pour une raison ou l\u2019autre, si l\u2019épiploon devient inflammé, les veines s\u2019allongent et se tordent, à la manière d\u2019un tire-bouchon, autour des artères plus courtes et plus rigides.Dans toute forme de torsion, le côté droit du tablier éprploïque est plus souvent atteint à cause de sa mobilité et aussi parce que les mflammations sont plus fréquentes de ce côté de l\u2019abdomen.SYMPTOMATOLOGIE Il n\u2019existe aucun signe clinique distinctif de cette maladie.En général, les symptômes, les signes cliniques, et les résultats de laboratoire rappelent ceux de l\u2019appendicite aiguë.Le symptôme le plus constant est la douleur abdominale avec sensibilité située ordmairement au niveau du cadran inférieur droit.La plupart des auteurs notent une disproportion marquée entre les troubles gastro-intestinaux, anorexie, nausée et vomissement, et les signes physiques de douleur abdominale s\u2019accompagnant de sensibilité et de contracture.Parfois, on palpe une masse dans \"abdomen.La température peut être normale ou légèrement Mars 1959 Lava.MÉDICAL 299 élevée ; le décompte des globules blancs est, d\u2019habitude, dans les limites de la normale ou montre une élévation marquée des polynucléaires.DrAGNOSTIC Le diagnostic est rarement fait avant l\u2019opération, mais les principaux caractères sont des douleurs abdommales subites sans coliques, persistantes, sans irradiation et rarement accompagnées de nausée, de vomissement ou de constipation.Le diagnostic différentiel est à faire avec l\u2019appendicite aiguë, la cholécystite aiguë, la torsion d\u2019un kyste de l\u2019ovaire ou la perforation d\u2019un ulcus gastro-duodénal.TRAITEMENT Le traitement non opératoire de cette condition devrait être probablement la méthode de choix ; mais, comme la plupart du temps, on posera un diagnostic d\u2019appendicite ou de cholécystite, la majorité des patients subiront une laparotomie.La résection du segment infarcisé accompagnée d\u2019une appendicectomie représente les seules manœuvres opératoires dans ce cas.PRONOSTIC Le pronostic est certainement très favorable, même si aucune procédure opératoire n\u2019est appliquée, car la restitutio ad integrum est la règle ; de toute façon, si une résection de la frange épiploïque et une appendicectomie sont pratiquées, les suites opératoires devraient être simples et sans incidents.Selon Donhauser et Locke (5), des morts ont été rapportées, causées par une pneumonie, une infection de la masse gangréneuse épiploïque, une obstruction intestmale ou une embolie pulmonaire.PRÉSENTATION DE CAS Premier cas : Une femme de quarante-deux ans est envoyée par son médecin avec un diagnostic d\u2019appendicite aiguë.Elle se plaint de douleur dans la 300 LavaL MEbicaL Mars 1959 fosse 1liaque droite.Les antécédents héréditaires sont sans particularité.Elle a eu douze grossesses normales.Son poids est de 155 livres.La patiente affirme qu\u2019elle à toujours joui d\u2019une bonne santé, sauf qu\u2019elle aurait fait, trois ans auparavant, une crise de douleur passagère dans la fosse 1liaque droite.Deux jours avant son hospitalisation, elle a présenté une douleur aiguë à la région épigastrique avec déplacement de la douleur et loca- Iisation subséquente à la fosse iliaque droite.La patiente ne parait pas gravement attemte, mais elle se plamt d\u2019une vive douleur au niveau du point de McBurney.La température est normale.Elle a vomi une fois, mais elle demeure nauséeuse.Les douleurs sont sous forme de colique et reviennent très souvent.La palpation révèle une sensibilité très marquée au point de McBurney avec défense musculaire et on a l\u2019impression de sentir une masse un peu au-dessus de ce point.Les leucocytes sont au nombre de cing mille.La patiente est transportée immédiatement à la salle d\u2019opération.A l\u2019ouverture de l\u2019abdomen, qui est faite au moyen d\u2019une incision de McBurney, on note la présence d\u2019environ 50 cm3 de liquide sanguinolent dans la cavité abdominale.L\u2019appendice est d\u2019apparence normale.Le foie, l\u2019utérus et l\u2019annexe droite sont aussi indemnes de maladie ; mais, au niveau d\u2019une frange du grand épiploon, on constate une masse dure, rougeÂâtre et saignotante.On fait alors le diagnostic de torsion idiopathique du grand épiploon.L\u2019épiploon mfarcisé est excisé et l\u2019appendice est enlevé.Voici le rapport anatomo-pathologique : prélèvement de 6 X 3 X 2 cm parvenu fixé dans le Bouin.Microscopie.1° Tissu adipeux partiellement nécrotique et très filtré de sang avec des vaisseaux dilatés et un peu de sclérose ; 2° Appendice : oblitération scléro-adipeuse et neurogène de toute la lumière.Diagnostic : mfarcissement hémorragique (docteur F.Gagné).La patiente a quitté l\u2019hôpital, la huitième Journée, en voie de guérison.Deuxième cas : Un homme de vingt-trois ans consulte pour douleur à la fosse iliaque droite.Le patient dit qu\u2019il a toujours Jour d\u2019une bonne santé, sauf qu\u2019il Mars 1959 Lavar MEbpicaL 301 a souffert de syphilis.Cette maladie a été plus ou moins bien traitée.Deux jours avant son admission, il a commencé à présenter une douleur à la fosse iliaque droite ; pas de nausée ni vomissement, mais anorexie.Lors de l\u2019examen, 1l est légèrement nauséeux et affirme que la douleur dans son côté est lancmante mais sans aucune irradiation.La température est normale.L\u2019abdomen, à la palpation, montre une sensibilité marquée au point de McBurney avec contracture musculaire importante.Un diagnostic d\u2019appendicite est porté et on conseille une appendicectomie.À l\u2019opération, on note un appendice légèrement congestionné mais une portion du grand épiploon est tordue et nécrosée.Cette frange épiploïque est réséquée et une appendicectomie est pratiquée.L\u2019examen histologique montre un tissu adipeux lobulé présentant des foyeurs de nécrose avec infiltration hémorragique récente et quelques polynucléaires disséminés.Les nombreux vaisseaux sanguins sont tous très considérablement distendus.Diagnostic : mfarcissement hémorragique (docteur F.Gagné).RÉsUMÉ 1.Deux cas de torsion 1diopathique du grand épiploon sont présentés.2.Le tableau clinique est superposable, la plupart du temps, à celui d\u2019une appendicite aiguë.Rarement, on pensera à une cholécystite aiguë, à un ulcère perforé ou à une torsion d\u2019un kyste d\u2019ovaire.3.A l\u2019opération, 1l existe presque toujours un peu de liquide séro- sangumolent dans la cavité abdommale.4.En général, une laparotomie est pratiquée chez ces patients, car un diagnostic d\u2019appendicite aiguë est presque fatalement porté.5.La résection du segment infarcisé est la seule procédure à faire, ainsi qu\u2019une appendicectomie.BIBLIOGRAPHIE 1.AirD, I., À companion in surgical studies, p.687, E.& S.Livingston, 1957.2.ALECE, A.A,, SuLLivan, S.G., et AsuworTH, W., Spontaneous idiopathic segmental infarction of the omentum, Ann.Surg., 142 : 316-320, (août) 1955.3.BERNATZ, P.E., Unusual conditions simulating acute appendicitis, Proceed.Staff meet.Mayo Clinic, 31 : 53-56, (8 fév.) 1956. 302 Lavar MÉDicaL Mars 1959 4.CAVANAGH, M.J., et CAMPANALE, R.P., Idiopathic omental torsion simulating appendicitis, Arch.Surg., 70 : 564-565, (avril) 1955.5.DONHAUSER, J.L., et Locke, E., Primary torsion of omentum, 69 : 657-662, (nov.) 1954.6.Hiceins, G.A., Idiopathic spontaneous segmental infarction of theomentum, Arch.Surg., 64 : 395-398, (mars) 1952.7.Hoop, R.T., et Geraci, J.E., Omentum simulating acute cholecystitis, 28 : 296-298, (20 mai) 1953.Discussion Le docteur Paul Auger ne croit pas, si ce syndrome, qui est presque toujours pris pour une appendicite ou une autre affection abdominale aiguë, pouvait être diagnostiqué, que le traitement serait de temporiser, parce qu\u2019il y a tout de même certains cas rapportés, où la torsion épi- ploïque a évolué jusqu\u2019à entraîner un trouble du retour veineux du côté de l\u2019épiploon, jusqu\u2019au côlon et parfois jusqu\u2019à l\u2019estomac, avec hématémèse, diarrhée et melæna, selon le cas.Il demande au docteur Marcoux si dans les cas qu\u2019il vient de présenter, il a eu l\u2019occasion d\u2019explorer les anneaux herniaires par la cavité abdominale.Les théories patho- géniques étant encore vagues, Il y a lieu de se demander si certanes de ces torsions dites idiopathiques ne seraient pas la conséquence de l\u2019engagement d\u2019une bride épiploïque dans une hernie msoupçonnée où elle commencerait à s\u2019infarciser, avant d\u2019entraîner la torsion.Le docteur Florian Trempe qui ne croit pas à l\u2019idiopathie autrement qu\u2019à un aveu d\u2019ignorance propose une autre théorie.L\u2019affection se rencontre toujours chez des obèses très brévilignes.Si on les questionne attentivement, on apprend que la torsion a toujours débuté à l\u2019occasion d\u2019un effort en position accroupie.Chez ces sujets et dans cette position l\u2019espace interhépato-diaphrag- matique droit s\u2019entrouve assez pour que l\u2019éprploon, qui chez ces sujets est plus long et plus graisseux, s\u2019y introduise et y reste coincé durant quelques minutes, le temps de se faire comprimer et de commencer à s\u2019Infarciser.C\u2019est quand 1l en ressort que la torsion se fait.Le dernier cas du docteur Trempe fut reconnu comme un accidenté du travail et lors de l\u2019imtervention son épiploon fut retrouvé écrasé en galette et tout infarcisé dans l\u2019espace interhépato-diaphragmatique.Habituellement, Il réussit à en ressortir et la torsion se complète.Le docteur Trempe Mars 1959 Lavar MépicaL 303 mvite les chirurgiens qui auront l\u2019occasion de rencontrer de ces cas à questionner après coup les sujets en cause, sur les circonstances dans lesquelles l\u2019affection a débuté.Le docteur Marcoux répond que son premier malade pesait à peine 115 livres et se présentait avec un syndrome d\u2019appendicite aiguë.Ses orifices herniaires ne présentaient rien d\u2019anormal extérieurement, mais ils n\u2019ont pas été explorés par voie abdominale.La gangrène siégeait un peu au-dessus de l\u2019appendice et l\u2019épiploon infarcisé était assez libre dans la cavité abdominale.Le second cas était celui d\u2019une femme courte de 155 livres que son médecin amenait de la campagne avec un diagnostic d\u2019appendicite aiguë qui paraissait évident.La torsion ici aussi était assez élevée.A la Clmique Mayo, on a rapporté le cas d\u2019un sujet opéré pour une cholécystite aiguë, dont la frange épiploïque était restée coincée entre le foie, le ligament falsiforme et la paroi abdominale.Le docteur Marcoux mentionne encore la théorie hémodynamique de Payr et T'otten qui veut que ces torsions surviennent généralement après le repas, alors que les veines épiploiques sont engorgées et à l\u2019occasion d\u2019un effort.C\u2019est un fait que ces accidents surviennent presque toujours chez des obèses et après un effort.Les torsions qu\u2019on voit dans les orifices herniaires ou qu\u2019on appelle bipolaires sont secondaires.Si on n\u2019en rencontre pas plus souvent, c\u2019est probablement parce que l\u2019épiploon est fixé par des adhérences dues à des imnflammations antérieures. VARICES ŒSOPHAGIENNES * par Alphonse MOREAU Assistant dans le Service d\u2019oto-rhino-laryngologie de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement II ne s\u2019agit pas, dans ce court exposé, de rappeler, même suceincte- ment, les causes très nombreuses et diverses des varices œsophagiennes qui ont, évidemment, suscité des pathogénies multiples et différentes.I n\u2019est pas, non plus, question de vous rappeler la vascularisation veineuse de l\u2019œsophage et des organes péri-æsophagiens, sus-œæsophagiens ou sous-œsophagiens pouvant avoir une répercussion sur la circulation de retour de cet organe.En fait, Il eût été probablement préférable d\u2019intituler ce travail : Contribution de l\u2019oto-rbino-laryngologie dans le traitement d\u2019urgence des bhémorragies dues à des varices œsophagiennes.Ainsi compris, notre exposé n\u2019a pas la prétention d\u2019expliquer comment des troubles de circulation portale, splénique, stomachique, pancréatique ou de la veine cave supérieure peuvent causer des varices œsophagiennes.Nous ne nous intéresserons donc qu\u2019aux moyens thérapeutiques d\u2019urgence que nous possédons en oto-rhino-laryngologie pour juguler la principale complication des varices : l\u2019hémorragie qui peut parfois être fatale.Malheureusement, Iles moyens que nous possédons sont souvent * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 23 octobre 1958. Mars 1959 Lavar.MÉDicaL 305 uniquement palliatifs et n\u2019enlèvent pas la cause des dilatations vemeuses œsophagiennes.Mais ils ont quand même le mérite de pouvoir, dans certains cas, sauver un patient d\u2019une mort imminente et, ultérieurement, de permettre au chirurgien, par une anastomose spléno-rénale, une splénectomie, une gastrectomie ou une autre intervention, de rétablir une circulation de retour plus efficace.En 1952, T.B.Reynolds, amsi que T.Freedman et Winsor, proposent la mise en place d\u2019un ballonnet intra-cesophagien tenant le rôle de compresseur.Westphal avait, d\u2019ailleurs, avant eux, opiné dans le même sens et conseillait de maintenir la compression durant vingt-quatre heures.A.H.Blakemore va plus loin en recommandant de laisser le tamponnement intra-œsophagien durant huit-dix Jours et de le mamtenir avec une pression de 45 mm de mercure.Cependant, dès 1933, Walters avait proposé de faire des injections sclérosantes dans le plexus veineux péri-æsophagien au voisinage du cardia.Plusieurs années plus tard, soit en 1953 et en 1954, Robert R.Linton, de Brookline, Mass., et Eddy D.Palmer reprennent l\u2019idée de Walters et conseillent des injections sclérosantes de morrhuate de sodium suivies de la mise en place d\u2019un tamponnement ou d\u2019un ballon compresseur.Ce sont les seuls moyens que nous possédons en oto-rhino-laryngologie pour arrêter une hémorragie œsophagienne et, dans les quatre cas que nous présentons, nous n\u2019avons utilisé que les mjections sclérosantes sans ballonnet ou tamponnement compressif complémentaire.Une malade de quarante-neuf ans entre à l\u2019Hôpital du Saint- Sacrement, le 19 mars 1957, pour hématémèse, melæna et anorexie.Un transit digestif nous laisse suspecter une lésion bulbaire.Cependant, nous pratiquons une œsophagoscopie, le 3 avril 1957, et I'aspect variqueux de la muqueuse œsophagienne est patent.Nous pratiquons donc, à quatre reprises différentes, des injections sclérosantes.Au cours de chacune de ces séances, nous sclérosons trois ou quatre paquets variqueux à l\u2019aide d\u2019oléate d\u2019éthanolamme, n\u2019utilisant pas plus de 1,5 cm* de la substance sclérosante, à chaque injection.Cette méthode sera la même pour les autres patients. 306 Lavar.MÉDICAL Mars 1959 A la suite de ces injections, la malade a vu disparaître complètement toute trace d\u2019hémorragie et de melœna et, le 3 mai 1957, le chirurgien pouvait pratiquer une splénectomie.Le rapport anatomo-pathologique se lit comme suit : « Rate d\u2019hypersplénisme avec périsplénite sclérosante et calcifiante ».La malade quitte l\u2019hôpital, le 21 mai 1957.Le 26 octobre 1957, une jeune fille de vingt-six ans consulte pour hématémèse.A l\u2019examen, on note une splénomégalie et une hépatomégalie.Une œsophagoscopie faite au début de novembre 1957 révèle la présence de varices au-dessus du cardia.Après deux séances d\u2019imjec- tions sclérosantes, nous constations la disparition d\u2019hématémèse.La malade subit alors une anastomose spléno-rénale et quitte l\u2019hôpital, Ie 28 novembre 1957, en excellent état.Un homme de trente-huit ans est référé à l\u2019Hôpital du Saint-Sacre- ment, le 9 janvier 1958.A l\u2019hôpital d\u2019où 1l nous arrive, il a été traité médicalement et chirurgicalement pour hématémèse et melæna.Une radiographie, prise le 20 Janvier 1958 fait voir une ulcération duodénale avec réaction inflammatoire du pancréas.Le 14 janvier 1958, nous constatons par œsophagoscopie la présence de varices œsophagiennes distales.Deux séances d\u2019mjections sclérosantes semblent améliorer considérablement le malade qui s\u2019absente alors de l\u2019hôpital pour un mois.Durant les quelques jours précédant sa deuxième hospitalisation, le patient a fait de petites hématémèses.Une gastrectomie subtotale d\u2019exclusion a lieu, le 10 mars 1958, et le patient décède, Ie lendemain, apres une laparotomie faite dans le but de tarir les sources d\u2019hémorragies.La cause immédrate de la mortalité est le choc et l\u2019anémie.Notre quatrième et dernier cas est l\u2019histoire d\u2019une jeune fille de dix- sept ans qui, depuis l\u2019âge de quatre ans, se voit contrainte, environ deux fois par année, de se faire hospitaliser dans le but de recevoir des transfusions sanguines nécessitées par des hématémèses répétées et prolongées.Une endoscopie, faite en mai 1956, révèle la présence de varices œsophagiennes extraordinaires.En fait, la muqueuse œsophagienne présente sur sa presque totalité d\u2019immenses bourrelets de varices qui Mars 1959 Lavar MÉDICAL 307 suintent facilement au simple contact de l\u2019endoscope.A huit reprises différentes, nous procédons à des injections sclérosantes, les premières étant évidemment au niveau des varices distales et les dernières au niveau du tiers supérieur environ.La dernière endoscopie a lieu le 17 octobre 1956.Tout est normal pendant un an et demi ou soit jusqu\u2019au 25 mars 1958, alors que la malade présente un peu de melæna.Une endoscopie montre la présence d\u2019un ulcère sur la paroi postérieure de l\u2019œsophage, au tiers moyen.Après cautérisation de cet ulcére au nitrate d\u2019argent à 20 pour cent, nous profitons de cet examen pour apprécier notre résultat : présence de nombreux cordons fibreux qui ne saignent plus au contact de l\u2019instrument, comme auparavant.Depuis lors la patiente est en excellente santé, et ce, depuis tout de même deux ans.En conclusion, il est indéniable que le rôle de l\u2019oto-rhino-laryngologiste dans le traitement d\u2019urgence des hémorragies dues aux varices œsophagiennes est d\u2019une grande importance.Non seulement peut-il sauver un patient d\u2019une hémorragie fatale et lui permettre ultérieurement de subir l\u2019intervention chirurgicale de choix pour son cas particulier, mais encore il peut, de traitement symptomatique, se métamorphoser parfois en un traitement qui semble curatif.À preuve notre dernier cas.Dans aucun cas avons-nous été obligé d\u2019utiliser des ballonnets compresseurs ou encore d\u2019insérer des tamponnements compressifs intra- œsophagiens.Nous avons uniquement provoqué des scléroses au niveau des varices à l\u2019aide de multiples injections d\u2019oléate d\u2019éthanolamine et le résultat obtenu semble très encourageant.BIBLIOGRAPHIE ma .BLAKEMORE, À.H., N.Y.State J.Med., 54 : 2057-2065, 1954.2.Kimura, M., et MurakosHi, Y., Cn varices of cesophagus, Bull.Nav.M.A., Japan, 25 : 34-35, (15 juin) 1936.Linton, R.R,, et WARREN, R., Surgery, 32 : 243-255, 1953.PALMER, E.D., Arch.Otolaryng., 59 : 536-542, 1954.Reynouns, T.B., FREEDMAN, T., et Winsor, Am.J.M.Sc, 234 : 500-506, (nov.) 1952.6.TErraco., J., Les maladies de l\u2019œsophage.@) nw 308 LavaL.MÉDICAL Mars 1959 Discussion Le docteur François Roy est tout à fait d\u2019accord sur les indications qui viennent d\u2019être posées pour les injections sclérosantes dans le traitement d\u2019attente ou quand une intervention chirurgicale plus importante n\u2019est pas indiquée.II discute de ces indications chirurgicales.Les varices œsophagiennes peuvent avoir des origines diverses : insuffisance cardiaque, cirrhose du foie, thrombose de la veine sus-hépatique et de la veine splénique à différents niveaux de la veine porte.Le traitement diffère selon le siège de l\u2019obstruction.Les imsuffisances cardiaques relèvent surtout de la médecine.Une thrombose de la veine sus-hépa tique entraîne rapidement de l\u2019hépatomégalie et splénomégalie, avec dilatation variqueuse qui s\u2019étend à l\u2019estomac et à l\u2019œæsophage.Le traitement consiste à faire une anastomose de la veine splénique, si elle est dilatée et perméable, dans la veine rénale gauche.La même anastomose spléno-rénale est mdiquée dans les cas de cirrhose.Quand Ja thrombose de la veme splénique siège près de la rate, souvent la splénectomie suffit pour faire disparaître les varices œsopha- glennes.Si la thrombose siège à la partie proximale de la veine splénique, il est Impossible de l\u2019anastomoser avec la veine rénale et 1l faut faire une anastomose porto-cave.II s\u2019agira d\u2019une fistule d\u2019Eck si les deux vaisseaux sont assez rapprochés.S\u2019ils sont trop éloignés, il faut sectionner la veine porte et en aboucher le bout distal dans la veine cave.Pour faire Ie choix de l\u2019intervention, il est nécessaire de savoir où siège le blocage et Ie meilleur moyen de le savoir, c\u2019est de faire une radiographie de la veine splénique et de la veine porte après injection d\u2019une substance de contraste dans la rate, ce qui peut se faire au moment de l\u2019intervention.Un problème fréquent, c\u2019est celui du malade qui arrive à l\u2019hôpital avec des hémorragies aiguës.Si, par la clinique ou des examens antérieurs, on sait qu\u2019il a des varices œsophagiennes, la seule chose à faire c\u2019est d\u2019introduire un ballonnet dans l\u2019estomac, qu\u2019on insuffle pour comprimer la partie haute de l\u2019estomac et un autre dans l\u2019æsophage pour comprimer les veines œsophagiennes.Après quelques jours, on des- souffle le ballonnet pour vérifier si l\u2019hémorragie est contrôlée.Si Ie Mars 1959 , LavaL MépicaL 309 malade saigne encore, on regonfle.Si ces manœuvres sont insuffisantes, il faut intervenir chirurgicalement par voie transthoracique, dégager l\u2019estomac, installer un lien constricteur près du cardia, un autre un peu plus haut, enlever le ballonnet, ouvrir l\u2019œæsophage, resserrer un des liens constricteurs, ligaturer les vaisseaux qui saignent.Après avoir remonté le malade, 1l faut subséquemment faire l\u2019une ou l\u2019autre des anastomoses de dérivation.Enfin, 1l peut arriver qu\u2019une anastomose porto-cave ne puisse être réalisée qu\u2019avec le secours d\u2019une greffe veineuse, avec un bout de saphène, quand la veine porte est courte ou trop éloignée, ou le foie très hypertrophié.Le docteur Paul l\u2019Espérance demande comment on s\u2019y prend pour faire l\u2019injection sclérosante.Le docteur Moreau répond qu\u2019on emploie l\u2019æsophagoscope, une aiguille de 35 à 40 cm et une seringue de 10 ml.Le docteur F.Roy précise que ceci n\u2019est réalisable que si on a affaire à un suintement.Il est impossible de réussir au cours d\u2019une hémorragie, parce que ça saigne trop. RUPTURE DU FOIE * par Paul LABBÉ, F.R.C.S.(C), F.A.C.S., et Gendron MARCOUX, F.R.C.S.(C), F.A.C.S.assistants dans le Service de chirurgie de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus Le sujet de cette présentation portera sur la rupture massive du foie à la suite d\u2019un traumatisme fermé de l\u2019abdomen.Le problème à résoudre dans ces cas est des plus sérieux et il exige qu\u2019un jugement sûr conduise le choix du traitement.Ces lésions mettent à l\u2019épreuve l\u2019habileté du chirurgien, car, malgré la fréquence croissante des accidents de l\u2019automobile et de l\u2019industrie, chaque malade présente un problème imdividuel dont le diagnostic et le traitement sont basés sur des manifestations cliniques n\u2019ayant souvent rien de pathognomonique (1).Par sa situation et à cause de sa friabilité, Ie foie est un organe vulnérable.Suspendu à la base d\u2019une cage rigide formée, en arrière, par la colonne vertébrale, latéralement par le ferme rebord costal, antérieurement par la paroi abdomimale, l\u2019appendice xiphoïde et Ie sternum, le foie est exposé aux traumatismes directs et, par contrecoup, le lobe droit, plus gros et moms protégé, est le plus souvent intéressé.Il est démontré par l\u2019expérience que, dans les lésions sans perforation, Ie foie a tendance à éclater d\u2019une façon plus ou moms stellaire avec écoulement de bile et hémorragie très importante.La lacération la plus longue est habituellement verticale et de droite à gauche, mtéressant le * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 27 novembre 1958. Mars 1959 Lavar MÉDICAL 311 plus souvent le dôme.Les ruptures postérieures sont rares, ce qui va à l\u2019encontre de la théorie que le foie se fracture souvent sur la colonne vertébrale (tableau I).TaBLEAU | Fréquence des surfaces intéressées (12) SÉrIEs DE LAMB |SERIES DE WRIGHT SURFACES en pourcentage en pourcentage (60 cas) (32 cas) Dôme.20200000 20e es ae ea sa se ee ea ana 0000 41,0 43,7 Inférieure.22222 01e aa eee ea ee a aa see ee 25,0 3,0 Antérieure.20242220 000000 s a aa 0e ne esse ee 6,3 21,8 Postérieure.2222000000 aa ne a ea eee caen ee 6,0 12,5 Latérale 11222200 a a aa aa ae ee ae na nee 0 12,5 3,1 MODES DE TRAUMATISME Fréquence : Les ruptures du foie ne sont pas très fréquentes dans la vie civile, bien que leur nombre semble augmenter depuis quelques années.Mikal relève quarante cas de 1935 à 1945, au Boston City Hospital.Wright a vu trente-deux cas au Harlem Hospital, de New-York, pendant la même période (tableau II).Sparkman rapporte huit cas de rupture par traumatisme non pénétrant sur 100 cas de blessures du foie qui ont été observés à l\u2019hôpital Parkland, de Dallas, de 1946 à 1953 (tableau III).TAUX DE MORTALITÉ L\u2019étude de diverses séries de blessures du foie relatives dans Ja littérature médicale depuis 1918 révèle que le taux de la mortalité varie de 60 à 80 pour cent dans les ruptures par contre-coup ou par écrasement (8). 312 LavaL MÉDICAL Mars 1959 TapLEAU Il Mode de traumatisme et leur pourcentage dans la vie civile (12) Série de 32 cas par Wright, Harlem Hospital MODE DE TRAUMATISME NOMBRE DE CAS| POURCENTAGE Frappé par un véhicule-moteur.19 59,4 Chute d'unefenétre.oo.8 25,9 Chute dansunescalter.2 6,2 Bataillederue.LL.1 3,1 Frappé par Un tramway.0.000000 000000 1 3,1 Indéterminé.1221201404 a eee see eee ae 1 3,1 Le taux de mortalité est beaucoup plus bas chez les malades qui ont surtout des blessures par armes tranchantes et par armes à feu.Telles sont les séries de Maddmg, qui comporte, 27 pour cent de mortalité, celle de Cohn qui ont 20 pour cent de décés et celle de Sparkman quien a 10 pour cent (tableau III).Depuis 1940, la mortalité dans les blessures du foie de tous genres a baissé, mais ce changement est plutôt dû à l\u2019amélroration des soins généraux chez les grands blessés qu\u2019à l\u2019apport de nouvelles techniques dans le som des blessures du foie elles-mêmes.A une époque où des mesures plus satisfaisantes de combattre le choc hémorragique ont été mises en œuvre, une plus grande attention a pu être portée aux complications tardives, telles que l\u2019imfection et l\u2019accumulation mtra-abdommale de bile (5).RAPPORT DU TAUX DE MORTALITÉ AVEC LES LÉSIONS ASSOCIÉES L'expérience révèle que le taux de mortalité augmente rapidement avec Je nombre des lésions associées.Dans la série de Sparkman (100 cas de blessures du foie de tous genres) on nota 117 lésions associées. TaABLEAU II! Fréquence des surfaces intéressées ANNÉE TAUX DE LA DE LA PÉRIODE GENRE DE NOMBRE MORTALITÉ AUTEURS SOURCE DU MATÉRIEL ÉTUDIÉ PUBLI- ÉTUDIÉE TRAUMATISME DE CAS EN POUR- CATION CENTAGE IT grande guerre 1918 Première grande| Armée américaine Tous les types de ?66,2 guerre blessures Allen 1931 1900-1931 Massachusetts General Hospital Non pénétrant 24 66,6 Krieg 1936 1927-1935 City of Detroit Receiving Hospital Tous les types 60 61,6 Lamb 1939 1915-1937 Boston City Hospital Non pénétrant 60 68,0 Boyce 1941 1931-1941 New Orleans Chanty Hospital Tous les types 98 61,2 O'Neil 1941 1931-1941 Los Angeles Co.General Hospital Non pénétrant 100 81,0 Wright, Prigot et Hill 1946 1935-1945 Harlem Hospital, New-York Non pénétrant 32 81,3 Mikal et Papen 1950 1935-1945 Boston City Hospital Non pénétrant 40 62,5 Madding, Lawrence et Kennedy 1946 1944-1945 Armée américaine Tous les types 829 27,0 Cohn 1947 Avant 1947 San Francisco Hospital Tous les types 26 30,8 Sparkman & Nogelman 1953 1946-1953 Parkland City Co.Hospital, Dallas Tous les types 100 10,0 TVOIGFIN TVAV] 6561 SIBIA ele 314 Lavar MEbicaL Mars 1959 L\u2019association des lésions du foie et du thorax a été la plus fréquente (36 cas) ; puis vinrent celles du foie et de l\u2019estomac.Il est à remarquer que, dans cette étude, 92 cas sur 100 étaient des blessures par des armes tranchantes et par des armes à feu.Distribution anatomique des lésions associées (Sparkman, tableau IV).TasLEaUu IV Distribution anatomique des lésions associées (11) STRUCTURE NOMBRE STRUCTURE Nombre DE CAS DE CAS Thorax 36 Rate 6 Estomac 21 Pancréas 6 Rein 12 Artère importante 5 Petit intestin 9 Moelle épinière 4 Duodénum 7 Fémur 2 Côlon 7 Vésicule biliaire 2 Le tableau suivant de la même série démontre bien que l\u2019ascension du taux de la mortalité reste parallèle au nombre des blessures associées (tableau V).La cause principale de la mortalité dans les premières heures après le traumatisme est certainement l\u2019hémorragie importante, le choc.Cependant, 1l est bon de noter ici une autre cause possible de mort dans les grands traumatismes du foie : c\u2019est le syndrome hépato-rénal décrit par Heyd, en 1924, et revisé complètement par Boyce, en 1941.Ce syndrome très controversé serait caractérisé par des lésions concomitantes du foie et des rems survenant parfois après un grand traumatisme du foie.Des toxines libérées par le foie lésé en seraient la cause.Le patient de- cède en anurie après une période de pyrexie, d\u2019ictère et de coma (5). Mars 1959 LavarL MÉDICAL 315 TABLEAU V Sparkman : 117 blessures associées dans 100 cas de blessures du foie (11) NOMBRE DE LÉSIONS ASSOCIÉES NOMBRE DE CAS Taux DE MORTALITÉ Blessure du foie seulement.32 3,1 Foie et une autre blessure.38 0,0 Foie et deux autres blessures.14 14,6 Foie et trois autres blessures.13 30,8 Foie et quatre autres blessures.1 100,0 Foie et cing autres blessures.2 100,0 TROUBLES DE LA COAGULATION Il faut noter aussi qu\u2019à la suite d\u2019une rupture hépatique les concentrations de prothrombine, de fibrmogène et du facteur V dans le sang peuvent être altérées et donner lieu à des hémorragies multiples et mème tardives.DIAGNOSTIC Le diagnostic d\u2019une rupture du foie sans lésion perforante est difficile.Il l\u2019est encore plus lorsqu\u2019il existe des lésions associées, surtout , .: 1.quand la perte de conscience due à un traumatisme crânien masque les signes abdominaux.I! n\u2019existe pas de signes pathognomoniques.Les symptômes sont ceux de choc, d\u2019hémorragie, d\u2019irritation péritoncale et diaphragmatique.Il v a douleur abdominale subjective et objective avec légère défense, mails ces signes peuvent n\u2019apparaître qu\u2019après un délai de quelques heures.Le site de la sensibilité maximum n\u2019est pas .[ .\\ , , A , aussi un signe sûr, car cette douleur peut siéger ailleurs qu\u2019à la région hépatique. 316 Lavar.MéÉDrcaL Mars 1959 L\u2019observation de lésions cutanées ou thoraciques du côté droit peut aider au diagnostic.Le toucher rectal révèle parfois une irritation qui est due à la présence de sang et de bile dans la cavité péritonéale.La bradycardie dans les traumatismes du foie n\u2019est pas un signe constant.Le décompte globulaire et l\u2019hématocrite répétés sont indiqués.Une radiographie simple de l\u2019abdomen peut démontrer une élévation du diaphragme, à droite.La ponction abdommale au trocart est indiquée, surtout quand des lésions associées masquent les complications abdommales.Lorsque, après ces examens, il existe un doute sur l\u2019existence d\u2019une lésion intra-abdominale, on doit intervenir chirurgicalement.TRAITEMENT Dans le passé, le traitement conservateur s\u2019est révélé fatal dans 75 à 96 pour cent des cas.Le traitement d\u2019une blessure du foie est donc chirurgical et l\u2019intervention doit être précoce, c\u2019est-à-dire dès que le traitement d\u2019urgence en rend le patient capable, car une hémorragie grave et un drainage biliaire copieux peuvent être la conséquence d\u2019une lésion parfois minime.Cependant, quand le traumatisme est grave, le traitement de choc est inefficace tant que l\u2019hémorragie n\u2019est pas maîtrisée.Dans ces cas, il serait nuisible de retarder l\u2019imtervention (6).MESURES GÉNÉRALES AVANT L\u2019INTERVENTION CHIRURGICALE Elles consistent à corriger l\u2019état de choc par l\u2019admmistration de sang ou de ses substituts ; à corriger l\u2019hypoxie par le rétablissement d\u2019une fonction respiratoire satisfaisante et l\u2019admmistration d'oxygène.Il faut, enfin, calmer la douleur.La sang doit être employé en grande quantité comme liquide de choix.Les médicaments de la douleur doivent se donner de préférence par voie intravemeuse et en petite quantité, car le foie blessé utilise les opiacés moms bien qu\u2019à l\u2019état normal. Mars 1959 LavaL\u2026 MéÉpicaL 317 ANTIBIOTIQUES La notion que le foie contient des microbes anaérobies dont l\u2019anoxie locale, quand elle existe, peut stimuler la multiplication et la dispersion implique l\u2019importance de l\u2019emploi précoce des antibiotiques.VOIES D\u2019APPROCHE OPÉRATOIRE L\u2019meision la plus souvent employée est la paramédiane droite.Certains chirurgiens préfèrent une sous-costale droite ou une incision transverse (10).Dans les cas de fracture du dôme, si l\u2019état général du patient le permet, l\u2019incision paramédiane droite se prêterait plus facilement y à une extension thoracique, afin d\u2019exposer la surface supérieure du foie et permettre une réparation appropriée (2).TRAITEMENT DE LA BLESSURE ELLE-MÊME Il n\u2019y a pas de méthode uniforme qui puisse s\u2019appliquer à toutes les variétés de blessures du foie.Les moyens employés sont la nature, le tamponnement, le débridement, le drainage et les combinaisons variées de ces divers procédés.a) Suture : Dans les blessures incisives nettes et parfois dans les déchirures profondes mais bien situées, la suture est le meilleur moyen de maîtriser I\u2019hémorragie et de faciliter le drainage biliaire.Cependant, ce procédé est d\u2019application difficile, sinon impossible, dans les blessures maccessi- bles ou lorsque les tissus sont tellement fragmentés qu\u2019ils ne retiendront pas les sutures (3).Certams auteurs préconisent l\u2019interposition de gazes hémostatiques absorbables dans la plaie avec l\u2019emploi de sutures.Ce procédé est soumis à la critique du fait que Je temps de résorption de ces agents excède souvent le temps d\u2019union des surfaces de la blessure.L'emploi de grands points comporte certains dangers.Ils peuvent être à l\u2019origme d\u2019une cavité close, où accumulation de sang et de bile fmira par former un abcès.Les sutures profondes peuvent aussi causer 318 LavaL MÉDICAL Mars 1959 une nécrose segmentaire, d\u2019où autolyse et infection.Cependant, quand la suture est possible, il est préférable de courir Ie risque de nécrose et d\u2019infection que de ne pas arrêter l\u2019hémorragie.b) Drainage : Tous les auteurs s\u2019entendent sur le point que, dans toute blessure du foie, l\u2019abdomen doit être dramé, même si l\u2019écoulement sanguin et biliaire semble mexistant.Madding (5) en fait la partie la plus Importante du traitement et de nombreux auteurs partagent son avis (6, 11, 12).Cependant, le dramage doit être libéral et bien fait.Ces qualités impliquent certames considérations techniques : 1° Plusieurs drains doivent être placés en éventail au-dessus de la blessure et amenés le plus directement possible à travers la paroi abdominale ; 2° L\u2019ouverture pour leur sortie de l\u2019abdomen doit être suffisamment large ; 3° Dans les lésions du dôme et les lésions postérieures, on peut établir un dramage supplémentaire postéro-latéral, utilisant une incision située près de l\u2019extrémité de la douzième côte ; 4° Dans les très grands traumatismes du foie, les Incisions de drainage devraient être assez larges pour permettre l\u2019évacuation de fragments de tissus nécrotiques ; 5° Enfrn, s\u2019il y a perforation du diaphragme, un drainage intercostal est important.c) Tamponnement : Le tamponnement à l\u2019aide de compresses abdomimales ou de mèches a été longtemps une méthode classique de traitement.Il comporte un grand danger d\u2019hémorragie secondaire et est à condamner (9).Depuis la cessation de son emploi, le taux de la mortalité a baissé considérablement.Cependant, il n\u2019en est pas de même des gazes hémostatiques résor- bables, qui, depuis la guerre, ont été employées de façon intensive, seules ou avec les sutures.Dans de larges lacérations leur emploi est, non seulement la meilleure méthode pour arrêter l\u2019hémorragie, mais aussi, à cause de la rapi- P Mars 1959 Lava\u2026 MÉDicAL 319 dité avec laquelle elles peuvent être appliquées, ces gazes peuvent diminuer le temps opératoire et la perte de sang, et, de ce fait, abaisser le taux de mortalité et de morbidité (6, 8 et 10).Ces éponges hémostatiques absorbables sont de trois variétés, suivant leur composition (4) : a) À base de fibrme : fibrin-foam zimospuma oxycel b) A base de cellulose oxydée : hemo-pak zellurongaze .spongostan c) A base de gélatme : pong | | gelfoam | { ) | spongioprot l topostasin Des deux agents les plus connus, gelfoam et oxycel, le dernier est celui qui adhère le plus facilement au tissu où on l\u2019a mis.Cependant, l\u2019emploi de ces substances n\u2019est pas sans danger : un certam nombre de cas d\u2019infection ont été rapportés dans la littérature.De plus, leur temps de résorption est souvent prolongé (4 et 7).Ces agents thérapeutiques doivent donc être considérés comme des corps étrangers, et, de ce fait, employés en aussi petite quantité que possible.On doit s\u2019en abstenir dans les plaies infectées ; éviter autant que possible de les interposer entre deux surfaces qui guériraient éventuellement et les enlever avant la fermeture de \u2019abdomen si l\u2019hémostase a été obtenue.d) Débridement : En principe, les tissus dévitalisés doivent être enlevés, mais dans les plaies du foie, cect est d\u2019application difficile.Nous devons craindre d\u2019augmenter le choc et l\u2019hémorragie chez un patient déjà dans un état critique.Cependant, quand des fragments sont en grande partie détachés, 1l est préférable de les enlever. 320 LavAL MÉDiIcAL Mars 1959 COMPLICATIONS L\u2019meidence des complications est en rapport direct avec l\u2019étendue de la blessure au foie, et avec le nombre et le genre des lésions associées.La complication immédiate la plus sérieuse est l\u2019hémorragie, tandis que les complications tardives les plus fréquentes sont en rapport avec l\u2019infection, la nécrose hépatique et un drainage inapproprié (tableau VI).TaBLeau VI Complication de traumatisme du foie 1.\u2014 Hémorragie : a) Saignement non maîtrisé de la plaie hépatique : continu, retardé, intrahépatique ; b) Hémobilie ; c) Tendance hémorragique avec troubles de la coagulation.2.\u2014 Nécrose avasculaire ou détachement de fragments de tissus bépatiques : a) Fragments retenus ; b) Fragments détachés.3, \u2014 Infections : a) Sans formation d\u2019abcès ; b) Avec formation d\u2019abcès : sous-phrénique, intrahépatique, autres abcès intra-abdominaux ; c) Infection des plaies abdominales.4, \u2014 Drainage biliaire : a) Péritonite biliaire ; b) Pleurésie biliaire ; c) Fistule biliaire externe ; d) Kyste biliaire intrahépatique.5.\u2014 Complications diverses : a) Choc ; b) Défaillance pulmonaire ou cardiaque ; c) Syndrome hépato-rénal ; d) Éventration. Mars 1959 LavaL MEpicAL 321 HÉMOBILIE L\u2019hémobilie est une hémorragie dans les canaux biliarres avec apparition de sang dans le tractus gastro-mtestmal.C\u2019est un syndrome rare survenant de quelques jours à plusieurs semaines après un traumatisme du foie et accompagné de douleurs du type colique hépatique.OBSERVATION DE CAS Première observation : Un garçonnet de huit ans est admis d\u2019urgence à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant- Jésus, à huit heures et trente mimutes du soir, le 21 mai 1958, après avoir été renversé par une automobile.Il aurait temporairement perdu connaissance au moment de l\u2019accident, mais il arrive conscient à l\u2019hôpr- tal.L\u2019enfant se plaint de très fortes douleurs à l\u2019abdomen et au genou droit.L\u2019examen révèle une lacération du cuir chevelu d\u2019environ un pouce de longueur, saignant légèrement.L\u2019inspection de l\u2019abdomen ne révèle aucune trace externe de traumatisme.Cependant, on remarque une petite éraflure au niveau des dernières côtes droites sur la ligne axillaire.L\u2019abdomen est tendu, douloureux à la palpation avec légère défense, et, fait à noter, sensibilité maximum à l\u2019hypocondre gauche.Il y a une forte douleur au niveau du genou droit quand on mobilise la jambe.L\u2019enfant est pâle, ses extrémités sont froides, la pression artérielle est à 55/30, la respiration à 36/mmute.Le pouls s\u2019éléve rapidement a 140, devient filant, presque imperceptible.Un cathétérisme vésical ramène de l\u2019urine normale.On lui admmistre du sédol (!/10e gr.) et 500 cm3 de dextrane en attendant le sang.Dans la suite, la tension s\u2019élève à 95/ 50 mais le pouls demeure le même.On pose le diagnostic de rupture du foie ou de la rate et l\u2019enfant est conduit à la salle d\u2019opération à dix heures et vingt minutes du soir pour subir une laparotomie.La formule sanguine, a l\u2019arrivée, est de 3 470 000 globules rouges, 13 000 globules blancs ; hémoglobine, 10 g ; hémato- crite : 34 pour cent.Après anesthésie au pentothal et une intubation endotrachéale, une mcision paramédiane droite est pratiquée.A l\u2019ouverture de l\u2019abdomen, 322 Lavar.MÉDicaL Mars 1959 on note la présence d\u2019environ 1 200 cm3 de sang libre.L\u2019exploration révèle comme unique lésion une lacération située à la région postéro- supérieure du foie, allant de droite à gauche sur toute la longueur du lobe droit et permettant l\u2019imtroduction de tous les doigts de la main sans atteindre le fond de la brèche.De sa partie interne, elle se dirige à angle droit postérieurement, jusqu\u2019au ligament coronaire, dans le voisinage de la veine cave.Les surfaces de la plaie saignent encore abondamment.Vu l\u2019état précaire du patient et l\u2019inaccessibilité de la lésion, les surfaces de la plaie sont tapissées de gazes d\u2019oxycel.Après une attente de quelques minutes, l\u2019hémorragie semblant diminuer d\u2019intensité l\u2019abdomen est fermé sans drainage.Une troisième transfusion de 500 cm3 est alors en marche.La pression artérielle était à 45/50 et le pouls à 140.L\u2019anesthésiste note qu\u2019à la fm de l\u2019intervention, Ie patient reste dans le même état désespéré.Cependant, après son arrivée à la salle de réveil, le patient prend du mieux peu à peu et, environ quatre heures après l\u2019Iintervention, la tension se maintient entre 100 et 110, le pouls est à 100 et le patient devient conscient.L'amélioration persiste et, deux jours après, un drainage convenable de la cavité abdominale est fait sous anesthésie locale.Dans Jes jours suivants, on procède à la réduction et à l\u2019immobilisation d\u2019une fracture du tibia droit au tiers supérieur.La seule complication présentée consista en un épanchement pleural droit aseptique qui ne se reproduisit plus après son évacuation.L\u2019enfant quitta l\u2019hôpital, le 21 jum, exactement un mois après l\u2019intervention.Cinq mois après l\u2019accident, l\u2019enfant est bien, sauf qu\u2019il demeure nerveux et craintif.Deuxième observation : Un homme de vingt-emq ans est hospitalisé, le 22 juillet 1956, dans un hôpital régional à la suite d\u2019un accident d\u2019automobile.Présentant un état de choc et des signes d\u2019hémorragie intra-abdo- minale, il est traité de façon conservative jusqu\u2019à ce que son état s\u2019améliore suffisamment pour permettre son transport à Québec, le 23 juillet, parce qu\u2019on avait fait le diagnostic de rupture probable du foie. Mars 1959 Lava\u2026 MÉDicaL 323 A son arrivée, le patient est conscient, ne présente aucun signe de fracture, la pression artérielle est de 160/100 et le pouls bat à 92.L\u2019abdomen est ballonné, douloureux à la palpation, surtout à l\u2019étage supérieur avec légère défense à cet endroit.La radiographie simple de l\u2019abdomen donne l\u2019impression qu\u2019une quantité de liquide assez importante s\u2019est déposée dans le flanc gauche et a déplacé du côté opposé les organes creux.Formule sangume : 3000 000 et hémoglobine 8,95 g ; hémato- crite, 44 pour cent.Urines : nombreux globules rouges en nappe.Le diagnostic de rupture de la rate ou du foie est posé et le patient est préparé pour une laparotomie.A l\u2019ouverture de l\u2019abdomen par une incision paramédiane gauche, on note la présence d\u2019environ 1 500 em* de sang noirâtre ainsi que quelques caillots.Le foie présente une large déchirure à la face mféro- postérieure du lobe droit, d\u2019une longueur d\u2019environ 15 centimètres.L\u2019exploration des autres organes ne montre rien d\u2019anormal.Trois gazes d\u2019oxvcel sont placées au niveau de la rupture, et, après évacuation du sang et des caillots, quatre drams-cigarettes sont placés au niveau de la blessure et conduits à l\u2019extérieur par une contre-mcision sous-costale droite.L\u2019abdomen est fermé en plusieurs plans.Dans les suites opératoires, le patient présente un écoulement biliaire assez abondant par l\u2019orifice de dramage.A son départ de l'hôpital, vingt-cmq jours après l\u2019mtervention, il persiste encore un léger écoulement Diliaire.Troisième observation : Un enfant âgé de six ans, renversé par une automobile, est conduit à l\u2019hôpital, le 16 septembre 1958.L'enfant est mconscient, présente un état de choc profond, le pouls et la tension artérielle sont imperceptibles, on observe des signes de traumatisme cérébral, d\u2019hémorragie intra-abdominale et de lésion de l\u2019arbre urinaire.Une ponction de l\u2019abdomen au trocart ramène un sang rouge sous pression.L'\u2019urine obtenu par cathétérisme est franchement rouge.A la suite du traitement de l\u2019état de choc, nous obtenons une tension artérielle de 50, 0 et décidons d\u2019intervenir sous anesthésie locale.(3) 324 Lava\u2026.MéÉDpicaL Mars 1959 Une meision médiane sus-ombilicale est faite.On constate la présence de 1 000 à 1 500 cm3 de sang libre dans l\u2019abdomen.Il existe une large lacération au dôme du lobe droit du foie, de droite à gauche, mesurant environ cinq pouces de longueur par deux à trois pouces de profondeur, amnsi qu\u2019un large hématome périrénal droit.On fait l\u2019hémostase de la rupture du foie à l\u2019aide de gazes d\u2019oxycel, et on établit un dramage au moyen de lames ondulées conduites à l\u2019extérieur par une contre-incision ; et l\u2019abdomen est refermé par des plans séparés.Pendant l\u2019imtervention, la tension retombe à zéro et le décès survient, environ une heure après la sortie du malade de la salle d\u2019opération.COMMENTAIRES Ces trois observations illustrent bien la difficulté d\u2019établir un diagnostic précis de rupture du foie.Les symptômes en évidence sont ceux d\u2019hémorragie intra-abdominale dans les trois cas, avec certains signes pouvant faire croire à une rupture du foie.La première observation nous donne une leçon d\u2019optimisme en présence de ces traumatismes.Malgré l\u2019attitude défaitiste de l\u2019anesthésiste et du chirurgien, le patient s\u2019en est tiré admirablement.La deuxième observation nous démontre qu\u2019une hémorragie importante du foie peut cesser d\u2019elle-même, confirmant l\u2019avis de certains auteurs.Cependant, l\u2019écoulement biliaire persistant met en évidence la nécessité d\u2019établir un dramage approprié afin de prévenir la péritonite biliaire et ses complications.Enfm, la dernière observation nous démontre que le taux de morta- Iité est en rapport direct avec la multiplicité des lésions.REsuME Dans ce travail, nous avons discuté de la rupture massive du foie au cours des traumatismes non pénétrants de l\u2019abdomen.Nous avons insisté sur l\u2019imtervention précoce et sur l\u2019établissement d\u2019un drainage satisfaisant afin de prévenir les complications tardives dues au drainage biliaire et à l\u2019infection. Mars 1959 LavAL\u2026 MÉDicAacL 325 Trois observations illustrent les difficultés du diagnostic et les principaux aspects du traitement.BIBLIOGRAPHIE 1.Burcess, C.M., Treatment of nonpenetrating abdominal injury, Postgr.Med., 16 : 503-509, (déc.) 1954.2.DEvine, J.W., et BurwELL, Thoracico-abdominal approach to rupture of the liver, Am.J.Surg., 78 : 695, 1949, 3.Key, J.A., Nonpenetrating injuries of the gastrointestinal tract, Mod.Med.Can., 111-118, (juil.) 1955.4.LINDSTRÔM, P.A., Complications from the use of absorbable hemostatic sponges, Arch.Surg., 73 : 133-141, (juil.) 1956.5.Mappinc, G.F., Lawrence, K.B., et KENNEDY, P.A., War wounds of the liver, Bull.U.S.Army Med.Dept., 5 : 579-589, (mai) 1946.6.MarTIN, J.D., Jr., Wounds of the liver, Ann.Surg., 125 : 756, 1947.7.MasTErs, F., et GEORGIADE, N., Control of liver hæmorrhage by split-thickness.skin, Arch.Surg., 69 : 718-726, 1954.8.MikaL S., et Papen, G.W., Morbidity and mortality in ruptured liver, Surgery, 27 : 520, 1950.9.PiLcHER, L.S., Massive rupture of the liver, Ann.Surg., 116 : 827, 1942.10.SANDERs, G.B., MAcGuire, C.H., et Moore, R.H., Jr., Massive rupture of the liver, Am.J.Surg., 78 : 699, 1949.11.SPARKMAN, R.S., et FoGELMAN, M.J., Wounds of the liver, Ann.Surg., 139 : 690-714, 1954.12.WrigHT, L.T., Pricor, A., et HiLL, L.M.Jr., Traumatic rupture of liver without penetrating wounds, Arch.Surg., 54 : 613, 1947.Discussion Le docteur Euchariste Samson apporte les commentaires suivants.Les ruptures traumatiques massives du foie, sans plaies pénétrantes, ont touj urs une grande importance clinique ; en effet, comme l\u2019a mentionné le docteur Labbé, le diagnostic est parfois très difficile, surtout lorsqu\u2019il existe des lésions associées, et je voudrais spécialement attirer attention des jeunes sur la nécessité de l\u2019examen complet d\u2019un traumatisé, et principalement de l\u2019examen de l\u2019abdomen.Les signes de lésions: intra-abdommales ne se manifestent pas toujours de façon classique à un premier examen, il faut le répéter souvent et consulter s\u2019il y a le momdre doute.De 1948 à 1958, nous avons eu à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, dix cas de rupture du foie dont trois ont été présentés à la Société médicale des 326 Lava\u2026 MÉDICAL Mars 1959 hôpitaux universitaires, le 24 septembre 1954, par !e docteur J.-Thomas Michaud.Deux cas n\u2019ont pas été opérés parce qu\u2019à leur arrivée à l\u2019hôpital, plusieurs heures après le traumatisme, l\u2019état de choc était disparu ; on a basé le diagnostic sur la réaction péritonéale, l\u2019hypertrophie de l\u2019ombre du foie, l\u2019élévation de l\u2019hémidiaphragme droit et la douleur à l\u2019épaule droite.Six fois sur huit, les lésions étaient localisées au bord antérieur et à la face inférieure ; le dôme n\u2019étant touché que deux fois.A deux occasions on s\u2019est servi de sutures, et dans les autres cas, les plaies ne se prêtant pas aux sutures, l\u2019hémostase a été obtenue par l\u2019emploi d\u2019éponges hémostatiques absorbables (oxycel ou gelfoam) associées avec des drains.Ces substances sont très utiles ; elles ne provoquent que très peu de réactions inflammatoires et se résorbent complètement dans l\u2019espace de quatre à cinq semaines, comme l\u2019ont démontré Caron, Turcot et Jobin, en 1948 (Laval méd., 13 : 1270, (déc.) 1948).Sept cas ont été opérés sans mortalité ; un seul non opéré est mort quelques heures (8 heures) après son entrée à l\u2019hopital : 1l avait comme lésions associées une fracture de la jambe droite, une fracture du bras droit, une rupture du rem droit, une rupture du foie et une plaie contuse du front.La perte de sang a été de l\u2019ordre de 1 400 cm3 et les malades qui ont eu une convalescence longue et difficile sont ceux qui ont été opérés tardivement.Je remercie donc le docteur Labbé et le félicite d\u2019avoir rappelé devant nous l\u2019importance du diagnostic et du traitement chirurgical des ruptures du foie.Le docteur Roland Cauchon veut savoir si, parmi les sujets opérés, il y en a qui sont restés avec une fistule et qui ont présenté des écoulements biliaires prolongés et, si oul, durant combien de temps la fistule a coulé.Le docteur Labbé répond que chez le sujet de la deuxième observation Il y à eu un écoulement biliaire qui persistait encore légèrement lorsqu\u2019il a quitté l\u2019hôpital, un mois après l\u2019opération. Mars 1959 Lavar MÉDicaL 327 Le docteur Marcoux précise qu\u2019une semaine plus tard la fistule était tarie.Le docteur Vincent Gauthier mentionne qu\u2019une complication grave mais tardive des ruptures du foie est l\u2019hémobilie.Il demande d\u2019ajouter quelques mots au sujet de la pathogénie, de la symptomatologie et du traitement chirurgical de cette complication.Le docteur Labbé dit qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un syndrome rare correspondant à une hémorragie dans les canaux biliaires, lors d\u2019un traumatisme important du foie, avec écoulement sanguin dans le tractus digestif.II se manifeste par des vomissements sanguins ou du mélæna.Le mécanisme de production serait une rupture des canaux biliaires dans lesquels des vaisseaux se fistulisent ou par lequel se vide un hématome Intrahépatique qui a pu s\u2019infecter et se rupturer dans les canaux biliaires.Le docteur Labbé demande au docteur Gauthier de préciser la conduite chirurgicale à adopter en pareil cas.Celui-ci répond que l\u2019hémobilie serait due à une autolyse du tissu hépatique, qui met en relation vaisseaux sanguins et canaux biliaires.Il peut arriver que, les canaux biliaires étant obstrués par des caillots sanguins, une cholédoctomie s'impose, avec drainage des voies biliaires.Comme la plupart du temps cette autolyse est due à une cavité secondaire à l\u2019acte primitif, il faut reprendre la suture du parenchyme hépatique.Pour répondre au docteur Cauchon, le docteur Samson ajoute que parmi les cas opérés à l\u2019Hôtel-Dieu, deux ont présenté un écoulement biliaire qui a duré 15 jours.On n\u2019a pas rencontré de cas d\u2019hémobilie.On peut observer encore, mais on n\u2019en a pas vu à l\u2019Hôtel-Dieu, un syndrome hépatorénal comme complication des ruptures du foie.La mort survient précocement par anurie.On prétend que l\u2019état de choc favoriserait cette déficience du rein. CONSIDÉRATIONS SUR L\u2019ANÉVRISME DE LA CAROTIDE PRIMITIVE * par Louis DIONNE, Joffre-A.GRAVEL et Paul L'ESPÉRANCE du Service de chirurgie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec Un homme de quarante-cinq ans vient consulter à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, Ie 30 août 1957, pour une tuméfaction cervicale gauche apparue huit jours auparavant.Le volume de cette tuméfaction a augmenté de volume de jour en jour pour atteindre, le jour de l\u2019admission, la grosseur d\u2019un jaune d\u2019œuf.Pemtre de son métier, ce malade n\u2019a, dans ses antécédents familiaux et personnels, rien de révélateur.Il a été hospitalisé, il y à trois ans, pour des troubles digestifs fonctionnels.L\u2019examen subjectif ne révèle rien de particulier.À la région cervicale gauche, en avant du sterno-cléido-mastoidien, on note une tuméfaction ronde, de trois centimètres de diamètre, mobile sur le plan profond, rouge noirâtre, de consistance élastique et sensible au toucher.Elle semble avoir mfiltré la peau sus-jacente.L\u2019examen physique, par ailleurs, est normal.Toutefois, le pouls est à 100 et la tension artérielle à 140/90.Les examens de laboratoire usuels sont normaux (tableau I), un transit œsophagien ne révèle rien d\u2019anormal et la radiographie pulmonaire montre un léger déroulement aortique.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, {e 27 novembre 1958. Mars 1959 Lavar MÉpicaL 329 TaBLEAU | Examens de laboratoire Urines : rien à signaler.AZOWEMIE.ooo LA A a AA a a an a aa 0,74%0 Formule sanguine : Globulesrouges.ae ae 5 300 000 Hémoglobine.A AAA 16,89 Globules blancs.FE 11 150 Polynucléaires neutrophiles.LL 715% Bandes.\u2026.LL LR Aa da a ea aa a ae 11% Polynucléaires éosinophiles.\u2026 Le cen 0 Réaction de Bordet-Wassermann négative \u2018dans Te sang.Sous anesthésie générale, une biopsie est pratiquée et, dès l\u2019ouverture de la peau, il s\u2019écoule un magma sanguinolent de tissu nécrotique méconnaissable : il est jugé prudent de ne pas continuer l\u2019intervention, pour le moment.En profondeur, il n\u2019y a aucune masse perceptible.Le rapport histologique de la biopsie se lit comme suit : « Prélèvement cutané présentant dans le derme un abondant mfil- trat hémorragique qui dissocie les éléments conjonctivo-adipeux et qui semble provenir de la profondeur.» L\u2019examen bactériologique des débris venant de la plaie ne révèle rien de particulier.La recherche du bacille de Koch est négative.Neuf jours plus tard, la plaie opératoire se met à saigner.Le malade se plaint de fatigue, d\u2019étourdissements et de céphalée occipitale de plus en plus intense.A l\u2019examen, la plaie opératoire est béante, les points ont lâché par distension, la tumeur a grossi considérablement ; elle s\u2019étend en dessous du sterno-cléido-mastoidien, elle est pulsatile et on y entend un souffle, à l\u2019auscultation.La voix du malade est devenue bitonale et l\u2019examen laryngologique (docteur L.Royer) démontre une paralysie récurrentielle gauche probablement compressive.A ce moment, la pression artérielle du malade est de 170, au bras droit, et de 130, au bras gauche.Une ponction lombaire ne révèle rien d\u2019anormal.On porte finalement le diagnostic d\u2019anévrisme carotidien probable, et on recommande de faire l\u2019exploration du cou le plus tôt possible en 330 Lavar MÉDicaL Mars 1959 raison de l\u2019évolution rapide de l\u2019affection.L'intervention a lieu sous hibernation.L\u2019anévrisme siège au niveau de la bifurcation et intéresse un segment d\u2019au moms quatre centimètres de longueur.La seule possibilité de traitement conservateur consiste en l\u2019interposition d\u2019une greffe de nylon, type Edwards-Tapp.Au moment du clampage de la carotide, la température du malade est à 92° centigrades.La carotide externe est ligaturée, l\u2019anévrisme réséqué et la greffe de nylon est interposée entre la carotide primitive et la carotide interne.Les sutures se font avec de la soie 00000.L\u2019interruption de la circulation cérébrale gauche a été de cinquante-quatre minutes exactement.La plaie est refermée et dramée à la manière d\u2019un évidement cervical.Le réveil complet et le retour à la température normale se fait en soixante-quinze minutes.Au réveil, Il n\u2019y a aucun signe de dommage cérébral.Le malade est héparinisé.Les suites opératoires sont relativement simples.Le malade tousse quelques fois, mais 1] n\u2019y a rien d\u2019alarmant.Le soir de la dixième journée après l\u2019im- tervention, après un accès subit de toux, il fait une hémorragie imFor- tante ; nous explorons la plaie et nous y enlevons un volumineux hématome noirâtre.Nous exammons la greffe : elle semble perméable et elle est animée de battements normaux.II existe un suintement des surfaces cruentées, mais on ne trouve rien qui puisse expliquer cette hémorragie.Le lendemain et les deux jours suivants, à des mtervalles à peu près réguliers de quinze heures, le malade fait subitement des he- morragies impressionnantes.Finalement, on intervient de nouveau avec la certitude que l\u2019hémorragie est d\u2019origme artérielle.En effet, à l\u2019extrémité mférieure et à la région interne, 1l existe une petite faille dans une gangue plus ou moins granulomateuse.Devant la grande possibilité d\u2019une mfection qui pourrait être produite par le corps étranger que représente le greffon, on enlève le greffon et on ligature la carotide primitive.La plaie est vite refermée et, dès le réveil, le malade montre des signes de lésions cérébrales, c\u2019est-à-dire une parésie des membres supérieurs et inférieurs droits et une aphasie légère.Toutefois, 1l s'améliore au point que, trois ou quatre jours après, il marche et parle distmctement.Six jours après la ligature, sans prodrome, on le trouve aphasique, complètement hémiplégié.Pour termmer Mars 1959 Lava\u2026 MÉDicaL 331 cette histoire déjà longue, il décède deux mois plus tard, au cours d\u2019un accident cérébral surajouté, caractérisé par de l\u2019hyperthermie, des vomissements en jets, du sang et d\u2019innombrables polynécluaires (91 pour cent) dans le liquide céphalo-rachidien dont la culture est restée stérile.L\u2019autopsie a été refusée.Discussion a) Diagnostic et étiologie : Le diagnostic de l\u2019anévrisme de la carotide primitive devrait être facile ; mais, dans trois cas relevés de la littérature récente, ce diagnostic n\u2019a été fait avant l\u2019opération qu\u2019une seule fois.Dans les autres circonstances, 1l s\u2019agissait d\u2019une trouvaille chirurgicale.Chez notre malade, à la période d\u2019état, il y avait une tumeur pulsatile et un souffle.Le diagnostic était à faire entre une tumeur solide comprimant la carotide et un anévrisme.Le neuro-chirurgien consulté a jugé qu\u2019une artériographie à la base du cou était dangereuse, et le seul moyen que nous pouvions encore employer était une artériographie par cathétérisme de l\u2019aorte.Devant l\u2019évolution rapide et la nécessité d\u2019explorer le cou, cet examen a été omis.Cette observation nous a paru également intéressante au point de vue étiologique.Le rapport histologique de la pièce se lit comme suit : « Segment artériel de cinq cm accompagné de trois autres fragments qui constituaient la paroi d\u2019une formation anévrismale d\u2019environ quatre centimètres.À l\u2019histologie, la média est en partie détruite par un processus nécrotique fibrmoïde et caséiforme.Cette nécrose est limitée par un liséré d\u2019histiocytes par endroits d\u2019aspect épithélioïde, à travers lesquels il y a de nombreuses cellules géantes soit de type Langhans, soit de type à corps étranger.L\u2019imtima est par ailleurs très épaissi par un processus scléreux riche en lipophages.Cette réaction granulomateuse nécrosante et tuberculoïde s\u2019étend au tissu scléro-adipeux juxta-artériel et vient au contact du plan musculaire.» «Les ganglions lymphatiques prélevés à la région préscalénique contiennent également dans les sinus corticaux plusieurs structures tuberculoides.» 332 LavaL MÉDICAL Mars 1959 « L\u2019aspect de cette lésion artérielle est celui d\u2019une artérite granulo- mateuse du type de l\u2019artérite temporale, mais la réaction granuloma- teuse nécrosante laisse soupconner une étiologie tuberculeuse ou syphilitique.» La rapidité avec laquelle s\u2019est développé l\u2019anévrisme semble être en désaccord avec l\u2019observation générale que les anévrismes spontanés se développent lentement.Par ailleurs, notre malade a nié tout traumatisme antérieur et il n\u2019y avait pas de cicatrice à la région cervicale gauche au moment de examen du début.D'autre part, 1l s\u2019agissait d\u2019un homme relativement jeune, quarante-cinq ans, dont l\u2019état des vaisseaux périphériques était sensiblement normal et dont le Bordet-Wassermann s\u2019est avéré négatif.L'origine tuberculeuse par adénite préscalénique juxta- artérielle pourrait être en cause, quoique l\u2019aspect ne soit pas typique et que la culture du matériel biopsique soit restée stérile.Le docteur Bonenfant émet l\u2019hypothèse d\u2019une lésion de l\u2019ordre de l\u2019artérite temporale et cette possibilité pourrait rendre compte de l\u2019évolution.b) Traitement : Le traitement de l\u2019anévrisme carotidien est dangereux, car la ligature de la carotide primitive provoque une hémiplégie chez 15 à 25 pour cent des patients.Délaissant les méthodes de traitement non conservateur, c\u2019est-à-dire la ligature simple avec ou sans excision de l\u2019anévrisme, ou encore l\u2019endoanévrismorraphie oblitérante, le traitement idéal de l\u2019anévrisme carotidien est la résection avec anastomose termino-termi- nale, si possible, ou par rétablissement de la continuité vasculaire à l\u2019aide d\u2019une greffe soit homologue soit artificielle.Shea et Spencer ont récemment publié chacun une observation avec anastomose termino-termi- nale qui fut un succès.Nous n\u2019insisterons pas sur la technique elle- même, mais nous voudrions signaler à ce sujet le problème que pose l\u2019interruption de la circulation cérébrale pendant une période assez prolongée.Le test préopératoire de Matas pour évaluer la circulation caroti- dienne rétrograde par compression de la carotide n\u2019est pas considéré comme fiable, car 1l est difficile de savoir si la circulation a été complètement arrêtée.Le clamp métallique à pas de vis de Selverstone serait un progrès dans la tentative de favoriser une circulation collatérale avant Mars 1959 LavaL MEbpicaL 333 l\u2019obstruction complète.Chez notre malade, l\u2019évolution était trop rapide pour permettre d\u2019instituer un tel traitement.Le procédé de choix est l\u2019établissement d\u2019un court-circuit avant d\u2019entreprendre la résection et l\u2019anastomose, surtout s\u2019il s\u2019agit d\u2019un anévrisme imtrathoracique ou très bas situé dans le voisinage de l\u2019artère sous-clavière ou du tronc brachio- céphalique.Chez notre patient, l\u2019hibernation fut utilisée au moyen de l\u2019appareil Therm-O-Rite.La température du malade a été abaïissée à 92 degrés F., la durée du clampage a été de cinquante-quatre mmutes, et aucun signe de lésion cérébrale n\u2019a été noté au réveil.Par ailleurs, lors de la ligature faite d\u2019urgence en moins de trente minutes, des signes d\u2019hémiplégie droite étaient apparus.Ceux-ci, il est vrai, ont rétrocédé presque totalement pendant quelques jours.Nous avons eu l\u2019impression clinique que, dans ce cas, l\u2019hibernation a été d\u2019un précieux secours.RÉsUMÉ Un cas d\u2019anévrisme de la carotide primitive gauche est rapporté, l\u2019étiologie en demeure obscure.Il s\u2019agit tout probablement d\u2019une artérite de l\u2019ordre de l\u2019artérite temporale.L\u2019évolution en a été rapide.Enfm, le traitement chirurgical par greffe et anastomose reste le meilleur, et, chez ce patient, l\u2019hibernation a été clmiquement utile au cours de l\u2019interruption de la circulation cérébrale.BIBLIOGRAPHIE .ARNULF, G., Pathologie et chirurgie des carotides, Masson e& Cie, 1957.Brown, G.E., et RownTRIE, Right-sided carotid pulsations in case of severe hypertension, J.A.M.A., 84 : 1016, (avril) 1925.Honic, E.I., DUBILIER, W., et STEIBERG, I., Significance of the buckled innominate artery, Ann.Med., 39 : 74, (juil.)-1953.Pratt, Controlled hypothermia as an ancillary surgical procedure, Surg.Clin.N.A., p.405, (avril) 1956.SHEA, P.C.Jr., Grass, L.F., Rein, W.A, et HARLAND, Â., Anastomosis of common and internal carotid arteries, following excision of mycotic aneurysm, Surgery, 37 : 829, (mai) 1955.SPENCER, E.C., Aneurysm of the common carotid artery treated by excision and primary anastomosis, Ann.Surg., 145 : 254, (fév.) 1957.WirLriams, M.H., Accidental incision of aneurysm of the left common carotid artery, Ann.Surg., 135 : 267, 1952. 334 Lava.MÉDicaL Mars 1959 Discussion Le docteur Maurice Héon fait remarquer qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un anévrisme de la carotide dans le cou qui présente un problème thérapeutique bien différent de celui de l\u2019anévrisme intracranien au-dessus de la bifurcation.Il ajoute les commentaires suivants : Je crois que la ligature a détermmé sur une artère déjà malade une thrombose qui s\u2019est prolongée graduellement, mais l\u2019accident terminal soulève l\u2019hypothèse d\u2019une rupture mtracranienne d\u2019un autre anévrisme cérébral d\u2019origme artériosclérotique ou artéritique ou bien la rupture d\u2019une artère dans une zone de ramollissement déjà présent pendant cette évolution de deux mois.Un artériogramme carotidien de ce côté a été refusé par le neurochirurgien, en l\u2019occurrence moi-même, et fut jugé dangereux parce qu\u2019à ce moment, la masse avait atteint des proportions telles qu\u2019il aurait été difficile pour ne pas dire impossible d\u2019insérer l\u2019aiguille en tissu sam en amont de la lésion sur le trajet carotidien homolatéral.Une autre méthode avait été préconisée, mais le temps n\u2019a pas permis de l\u2019utiliser.P P x Lors de la seconde intervention, il n\u2019y avait pas de choix, à cause de l\u2019hémorragie, il fallait sacrifier la carotide et les chances étaient favorables à la réussite de cette manœuvre.Évidemment, l\u2019occlusion progressive, possible dans ce cas, même si on sait qu\u2019elle présente des avantages, ne met pas toujours à l\u2019abri des mcidents.Le tout repose sur la base anatomo-physiologique de la circulation cérébrale dont la dominance unilatérale est assurée par un système communicant variable d\u2019un individu à un autre.Cela est bien démontré par le docteur W.German dans ses études sur les pressions prises dans la partie distale de la carotide interne lorsque la carotide primitive, l\u2019externe ou l\u2019interne, était fermée seule ou en association.Combien de fois, les réponses étaient imprévisibles sur un sujet donné précisément à cause de cette dommance circulatoire variant d\u2019un individu à un autre.Le quatrième commentaire a trait à l\u2019hypothermie.Sans doute elle est reléguée dans l\u2019ombre dans la chirurgie cardiaque depuis l\u2019avènement d\u2019une technique supérieure, mais en neuro-chirurgie elle demeure un apport utile qui n\u2019est pas encore devenu désuet.L\u2019École de Toronto Mars 1959 Lavar.MÉDicaL 335 l\u2019a utilisée de façon fort satisfaisante et les résultats ont été satisfaisants.À noter que dans la communication faite par Lougheed en 1955, on avait fait une occlusion de quatre artères du cou se dirigeant vers le crâne, les deux carotides et les deux vertébrales pendant quatorze minutes et vingt- cing secondes, sans aucun signe de déficit neurologique postopératoire et, dans le même cas on avait réussi à faire une occlusion totale de différentes durées dont la plus longue vient d\u2019être mentionnée de 47 minutes au total sur une période opératoire de 120 minutes.Je crois donc que dans les lésions vasculaires cérébrales, l\u2019hypothermie demeure un agent qui peut rendre de grands services.Le docteur J.-A.Gravel mentionne comme étiologie des anévrismes les traumatismes, la syphilis, l\u2019artériosclérose et une autre cause sur laquelle les Anglais insistent : les anévrismes septiques dits mycotiques qui compliquent une endocardite bactérienne.Il s\u2019est demandé si le sujet de cette observation n\u2019aurait pas fait une endocardite msoupconnée, ce qui pourrait expliquer les complications de la greffe et la mort par rupture d\u2019un autre anévrisme imtracranien de même origme.Maud Abbott a décrit 14 cas d\u2019anévrisme de l\u2019aorte qui étaient tous d\u2019origine bactérienne.Les statistiques mondiales montrent que sur 3 407 anévrismes du système carotidien, 305 étaient situés sur la carotide primitive.Sur 20 cas opérés par Lenormand, seize ont guéri.Le docteur Roberge rapporte qu\u2019on a parlé d\u2019artérite temporale fatale, du type de l\u2019angéite nécrosante qui est une maladie du collagène, où des microanévrismes ont été observés.La production d\u2019un anévrisme plus gros est peut-être possible et ceci serait compatible avec les caractères histo-pathologiques du matériel démontré.Le docteur L\u2019Espérance dit que l\u2019auscultation n\u2019a révélé aucun signe d\u2019endocardite.Le sujet avait une leucocvtose élevée, mais Il n\u2019avait pas de fièvre.Le docteur Charles Plamondon ne croit pas que l\u2019endocardite aurait pu passer maperçue si elle avait existé.Le docteur Robert Garneau fait remarquer qu\u2019il a découvert lors d\u2019une autopsie récente une endocardite qui n\u2019avait pas été soupçonnée.Le docteur J.-A.Gravel ajoute qu\u2019il a retrouvé, au cours d\u2019une opération récente pour anévrisme avec coarctation, des végétations à l\u2019in- 336 Lavar MEbicaL Mars 1959 térieur de l\u2019anévrisme sans qu\u2019on ait relevé d\u2019histoire d\u2019endocardite antérieure.Le docteur Clément Jean croit que le matériel histopathologique suggère surtout une artérite nécrosante.Une artérite tuberculeuse est moins probable.Le docteur Carlton Auger dit qu\u2019il a étudié les coupes et qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une angéite nécrosante sans syphilis, n1 tuberculose, qu\u2019on peut mettre dans le tiroir des maladies du collagène.Il n\u2019y a pas aspect histologique d\u2019mfection.Les embolies septiques s\u2019arrétent dans les petits vaisseaux.Dans le cas des végétations retrouvées dans l\u2019anévrisme de l\u2019aorte avec coarctation, Il devait s\u2019agir d\u2019aortite végétante et non d\u2019endocardite. SYMPOSIUM LE JUGE ECCLÉSIASTIQUE ET LES EXPERTISES PSYCHIATRIQUES DANS LES CAUSES MATRIMONIALES * par Mer Henri GRENIER, P.D.official du Tribunal provincial de Québec Le problème que nous abordons est complexe et n\u2019est pas exempt de difficultés.Le droit canonique ne donne aucune règle positive pour déterminer l\u2019incapacité d\u2019un conjoint, attemt de troubles mentaux, à contracter un mariage.JI abandonne le tout à la loi naturelle.En d\u2019autres termes, le juge qui doit juger si un mariage est nul ou valide à cause de l\u2019état mental d\u2019un conjomt, doit chercher si ce conjoint est trop affaibli mentalement pour assumer les obligations qui, selon la loi naturelle, découlent du contrat matrimonial.Problème ardu, qui, à première vue, paraîtrait msoluble dans la plupart des cas, si nous n\u2019avions pas les règles très simples de procédure que nous indiquent notre Droit et les données de notre jurisprudence.* Travail présenté à une Journée d\u2019études sur Le problème de la responsabilité chez les malades mentaux, tenue à l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange, le 12 novembre 1958, sous les auspices conjointes du Tribunal provincial de Québec et de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange. 338 Lavar MÉDicaL Mars 1959 Pour 1llustrer ce problème, nous pourrions peut-être vous présenter une série de cas spéciaux et typiques.Cette manière de procéder pourrait être intéressante et même instructive.Elle serait cependant peu utile pour le but que nous nous proposons dans cette journée d\u2019études.Dans notre jurisprudence, nous avons deux mots, très brefs, mais combien révélateurs : in casu, dans le cas.C\u2019est dire que chaque cas matrimonial, même lorsqu\u2019il s\u2019agit de démence, est individuel et se distmgue de tous les autres, tout comme chaque visage, chaque homme a son individualité et se distingue de tous les autres.Rarement, dans notre travail judiciaire, nous trouvons des cas absolument semblables.Chaque cause a son mdividualrté propre et présente une difficulté spéciale, au moins lorsqu\u2019elle est complexe.Et quelle cause matrimoniale n\u2019est pas complexe?Il est donc préférable et plus profitable d\u2019exposer les règles générales qui s\u2019appliquent uniformément.Nous parlerons d\u2019abord des écueils que le juge doit éviter, des précisions qu\u2019il attend des experts, et enfin de son rôle de Juriste au sujet des expertises.Il est extrêmement rare qu\u2019une personne contracte mariage en état évident de psychose.Personne ne vient chercher un patient à l\u2019asile pour l\u2019épouser.Il peut arriver accidentellement que la maladie éclate ouvertement la veille ou le matin du mariage.C\u2019est là cependant un fait exceptionnel.Et si nous n\u2019avions que de tels cas, notre tâche serait facile et très simplifiée.Mais on marie une personne atteinte de maladie mentale parce qu\u2019on ne le sait pas ou qu\u2019on ne s\u2019en aperçoit pas.Cette erreur est beaucoup plus profonde et subtile qu\u2019elle ne le paraît à première vue.Elle a sa source dans la notion profane ou populaire de la démence.Pour celui qui n\u2019est pas averti, une personne est irresponsable lorsqu\u2019elle ne peut poser aucun acte apparemment normal.L\u2019expeé- rience quotidienne apprend que des parents ou amis viennent visiter des internés, parlent avec eux, les trouvent parfaitement sains d\u2019esprit, et protestent contre l\u2019mternement auprès des autorités de l\u2019hôpital.Si l\u2019on entend dire que quelqu\u2019un attaque son mariage à cause de la démence de l\u2019autre partie, spontanément l\u2019on dira : « C\u2019est lui l\u2019irresponsable ».Parfois même la personne qui, sur les conseils d\u2019un psychiatre Mars 1959 Lava.MÉDICAL 339 ou d\u2019un avocat ecclésiastique qu\u2019elle a consulté, attaque la validité de son mariage, ne peut se convaincre de l\u2019irresponsabilité du conjoint.Il a posé tant d\u2019actes normaux pendant les fréquentations et les premiers temps de son mariage.On lui a dit de faire ceci ou cela.Il a compris et a obéit.Il était donc sui compos.Cette conception populaire de l\u2019irresponsabilité peut être très insidieuse et constitue un écueil pour le juge qui n\u2019est pas suffisamment sur ses gardes.Une personne peut, malgré certains troubles mentaux très profonds, aller devant un notaire pour son contrat civil de mariage, se comporter normalement lors des épousailles, s\u2019acquitter d\u2019un métier qui lui permet de gagner sa vie, etc.Le juge, en considérant toutes ces activités apparemment normales, pourra conclure à la responsabilité et rejeter les affirmations des experts les plus avertis.Il croira avoir agi prudemment, mais en réalité 1l à ag1 en profane dans un domaine ou le profane n\u2019est pas compétent.La responsabilité et l\u2019irresponsabilité ne se mesurent pas sur une balance en mettant sur un plateau les actes apparemment normaux et sur l\u2019autre les actes apparemment anormaux.L'homme n\u2019est pas un pur esprit ; il est un esprit mcarné.Outre son mtelligence et sa volonté, il a ses facultés sensibles de perception et d\u2019orientation, une mémoire existant dans sa chair ; il est pétri d\u2019mstincts ; il est plus apte au dressage que tout autre animal.Il n\u2019est pas étonnant qu\u2019un malade mental, sous l\u2019influence de ces facultés mférieures, encore relativement intactes, et en vertu des habitudes acquises, puisse poser des actes normaux, sans que son intelligence et sa volonté y aient une grande part.Il y a plus.Nous avons des malades mentaux, comme le schizophrène au début de son évolution, dont l\u2019intelligence est relativement bien conservée et la mémoire parfaite, qui ont cependant une responsabilité dimmuée ou même nulle, à cause de la dissociation entre l\u2019affectivité et la perception.Nous avons dit que l\u2019homme est un esprit incarné ; il est fait d\u2019esprit et de chair.Il y a là un autre écueil pour le juriste, surtout s\u2019il est un théologien pas assez averti.Un tel juriste peut, en effet, se considérer comme le défenseur des valeurs spirituelles, en scindant l\u2019homme en deux parties indépendantes l\u2019une de l\u2019autre : esprit et chair.À lui de juger ce qui relève de l\u2019esprit, tandis qu\u2019on abandonnera l\u2019expert à ses élucubrations sur ce qui relève de la chair.Une telle attitude méconnaît l\u2019unité radicale de l\u2019homme, qui n\u2019est pas un esprit (4) 340 Lavar MeEbicaL Mars 1959 détenu dans la chair, mais qui est, selon la définition classique, un animal raisonnable, un être dont les facultés spirituelles ont besoin, pour agir, du concours des facultés mférieures, c\u2019est-à-dire des sens.Une maladie mentale, malgré l\u2019équivoque de l\u2019expression, n\u2019est pas une maladie de \u2019Ame ou des facultés spirituelles ; c\u2019est une maladie de la partie corporelle de l\u2019homme, qui affecte les sens et les rend incapables d\u2019apporter leurs concours aux facultés spirituelles.Une maladie mentale est une maladie au sens strict et scientifique du mot, comme toute maladie organique.Des préoccupations spiritualistes, sans compétence médicale spécialisée, ne rendent personne capable de diagnostiquer ou d\u2019analyser une telle maladie.Il est évident, d\u2019autre part, qu\u2019un expert imbu de prmcipes matérialistes ne pourrait satisfaire adéquatement aux exigences d\u2019un tribunal chargé d\u2019établir le degré de responsabilité d\u2019un malade, car cet expert, a priori, rejette l\u2019existence de la liberté.Voilà pourquoi la constitution Provida Mater, du 19 août 1936, demande de ne choisir, dans les causes de maladies mentales, « que des médecins, particulièrement compétents en science psychiatrique en excluant cependant avec soin ceux qui, dans la matière, n\u2019acceptent pas la doctrine catholique 9.1 Si je ne me trompe, accepter la doctrine catholique en psychiatrie, c\u2019est simplement reconnaître l\u2019existence de la liberté et de la connaissance spirituelle, relevant de deux facultés immatérzelles, la volonté et l\u2019intelligence, et ne pas professer des doctrines, qui, à toute fin pratique, nient l\u2019existence de la liberté.L\u2019expression : « des médecins compétents en science psychiatrique » indique déjà sur quel plan le juge doit se placer pour établir l\u2019irresponsabilité ou la responsabilité d\u2019un conjoint au moment du mariage.Une glose célèbre 2, souvent citée dans la jurisprudence de nos tribunaux, énonçait ce qui suit au sujet du défaut de consentement matrimonial d\u2019un conjoint atteint de folie : «Les malades mentaux sont souvent dans un état de calme qui n\u2019est pas sans ombre et ils ne 1.In causis amentiæ unus vel, pro casus gravitate, duo medici deputentur, qui in scientia psychiatrica peculiariter sint versati, cauto tamen ut excludantur qui sanam (catholicam) doctrinam hac in re non profiteantur (art.151).2.On appelle glose une observation faite par des canonistes, appelés Glossatores en marge d\u2019un texte juridique.La glose dont nous parlons remonte au x11® ou x111® siécle. Mars 1959 Lavar MÉDiIcaL 341 3 C'était déjà mdi- quer, contrairement à l\u2019opinion populaire, qu\u2019une maladie mentale la- sont pas sams d\u2019esprit, quoiqu\u2019ils le paraissent ».tente peut exister chez une personne apparemment normale, la rendant mcapable de donner un consentement matrimonial valide.C\u2019était déjà indiquer que le concept populaire ou profane de l\u2019irresponsabilité, tel que nous l\u2019avons exposé plus haut, devient insuffisant pour permettre de porter un jugement valable.Le nouveau Code de droit canonique, promulgué le jour de la Pentecôte 1917, dans sa formule lapidaire et pleme de sens, est encore plus explicite sur ce point.On lit, au canon 1982, ce qui suit : « Dans les causes de défaut de consentement (matrimonial) à cause de troubles mentaux, il faut demander l\u2019opinion des experts qui, selon les règles de leur art, examineront le malade, si le cas l\u2019exige, et ses actions faisant soupçonner l\u2019existence de troubles mentaux p 4 Cest là, la directive principale donnée par le droit dans Jes causes matrimoniales sous chef de démence.Et si nous exammons de près les expressions : « experts, règles de leur art, actions faisant soupçonner des troubles mentaux », nous devons reconnaître que le législateur reconnaît officiellement à la science psychiatrique le droit de cité dans l\u2019Église.II lui consacre ses titres de noblesse.\u201d Il prévient le juge qu\u2019au-delà du concept profane des troubles mentaux, insuffisant pour porter un Jugement, il existe le concept scientifique que seul l\u2019expert peut déterminer.Perito in sua arte credendum est, il faut se fier à celui qui est compétent dans son art ; c\u2019est là une phrase qui revient constamment dans les jugements ecclésiastiques.II Ce sont là des règles et des directives sages et très sûres.Leur application n\u2019est cependant pas toujours d\u2019une facilité évidente.Le Juge à fait enquête.II a interrogé les témoins qui ne sont pas tou- 3.Saepe furiosi constituti sunt in statu umbratæ quietis, nec sunt sanæ mentis, licet videantur.4.Etiam in causis defectus consensus ob amentiam, requiritur suffragium peri- torum qui infirmum, si casus ferat, ejusve acta quae amentiae suspicionem ingerunt, examinent secundum artis præscepta (can.1982).5.Dans le droit romain et l\u2019ancien droit canonique, l\u2019expertise ne se distinguait pas de la preuve par témoins.Ce n\u2019est que plus tard que l\u2019expertise a été admise comme un moyen de preuve distinct et sui generis. 342 Lavar MEbpicaL Mars 1959 jours concordants ; il a aussi interrogé les médecins qui ont soigné le malade soit avant ou après le mariage.II choisit lui-même les experts, leur fait prêter serment, leur donne les points d\u2019expertise et leur transmet le dossier.Les experts doivent d\u2019abord faire un rapport écrit au Tribunal.Malheureusement, l\u2019état mental d\u2019une personne ne se per- colt pas à travers un microscope : sa responsabilité ne s\u2019analyse pas comme un microbe dans un laboratoire.Il y a plus: seul l\u2019expert pourra dire quelle influence une maladie mentale peut avoir sur l\u2019intelligence et la volonté, les deux facultés où se loge la liberté.Mais, pas plus que le juge, 1l ne peut pénêtrer d\u2019une manière presque physique dans ces facultés, comme le fait le chirurgien qui pénètre dans un estomac pour y découvrir une tumeur.Ajoutons à cela que les experts peuvent différer d\u2019opinion et discuter indéfiniment sur le diagnostic à porter dans tel ou tel cas.Le problème n\u2019est cependant pas insoluble.Nous n\u2019avons qu\u2019à considérer les points de vue différents du médecin et du juriste.Le psychiatre vise avant tout les soins et les remèdes à donner aux malades, Ja classification des malades dans les salles d\u2019hôpitaux.Il veut savoir si un malade doit être définitivement mterné, ou si, tôt ou tard, il peut être libéré, comment 1l pourra s\u2019adapter à un travail, à la vie familiale, à la vie sociale, etc.De là, les multiples divisions et subdivisions médicales des troubles mentaux.Les préoccupations du juriste sont différentes.Il veut savoir si le conjoint a pu donner un consentement matrimonial valide, s\u2019il avait assez de responsabilité pour assumer les graves obligations du mariage.Or, pour avoir cette responsabilité, deux choses sont suffisantes : une connaissance suffisante des obligations matrimoniales et la capacité de faire un libre choix.Où trouverons nous le défaut de connaissance?Tout d\u2019abord chez l\u2019infirme mental, comme l\u2019idiot, l\u2019imbécile, l\u2019arriéré mental, dont l\u2019intelligence est congénitalement déficiente.Où trouverons-nous le manque de liberté?Chez le malade mental qui à pu acquérir les connaissances voulues, mais dont les idées sont devenues à un moment donné perverties et désordonnées.Nous ne prétendons pas ici poser une division mathématique et rompre l\u2019unité essentielle de l\u2019homme.Lorsque nous disons que l\u2019arriéré mental est irresponsable surtout à cause de son mcapacité de connaître, nous ne prétendons pas qu\u2019il existerait chez lui une autre Mars 1959 Lavar MÉDICAL 343 partie de son mécanisme intellectuel, c\u2019est-à-dire la volonté, capable de poser un acte libre, si elle était suffisamment éclairée par l\u2019intelligence.Et lorsque nous disons que le malade mental, dont l\u2019intelligence était normale avant l\u2019apparition de la maladie, est irresponsable surtout à cause de son manque de liberté, nous ne prétendons pas que chez lui la faculté de connaître réellement, c\u2019est-à-dire de juger ou d\u2019apprécier, est demeurée parfaitement saine.Nous considérons plutôt la source la plus apparente de l\u2019irresponsabilité.Dans le premier cas, l\u2019intelligence n\u2019a jamais pu acquérir les connaissances suffisantes.On juge la personne irresponsable d\u2019abord à cause de ce manque de connaissance, bien que la volonté, chez elle, aille de pair avec l\u2019intelligence.Dans le second cas, le désarroi est d\u2019abord et surtout d\u2019ordre affectif.Malgré ces troubles, l\u2019intelligence peut garder, pendant longtemps, au moins théoriquement, ses connaissances acquises.Elle ne règle cependant plus le comportement.Elle est désaxée, entraînée qu\u2019elle est par les tendances morbides du malade.Troubles des 1dées, troubles de l\u2019affectivité, le psychiatre qui, à cause de la nature de sa science, ne dépasse guère le domaine expérimental, dira que ce sont là deux phénomènes concomitants.Le juriste, qui ne fait pas toujours abstraction de ses préoccupations philosophiques, dira, dans le cas, que les idées ne sont plus sous le contrôle de la volonté ; en d\u2019autres termes, que le malade est surtout atteint dans sa liberté.Le couple \u2014 mfirmités mentales et maladies mentales \u2014 déjà reconnu dans le droit romain et adopté dans la suite par les législateurs de tous les temps, est donc plemement satisfaisant au juriste.Nous ne voulons pas dire par là que les classifications de la science psychiatrique, au moms dans leurs grandes lignes, sont à dédaigner.Elles pourront parfois être très utiles pour le juge, mais ce sera toujours parce qu\u2019elles servent à sa fin, c\u2019est-à-dire à établir la responsabilité ou l\u2019irresponsabilité.Nous plaçant à ce double point de vue, nous considérons d\u2019abord les maladies mentales, et ensuite, les infirmités mentales.a) Les maladies mentales : Les maladies mentales sont épisodiques ou chroniques.Lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019une maladie épisodique ou périodique, si le patient, en dehors de ses crises, recouvre parfaitement sa liberté et contracte 344 Lavar.MÉprcaL Mars 1959 mariage dans cet état, il est pleinement responsable.Il peut arriver cependant qu\u2019au moment du mariage, le conjoint soit au début d\u2019une crise de psychose maniaque dépressive, qu\u2019il soit dans un état de profonde dépression, de grande mélancolie, ete.Avec l\u2019aide du psychiatre, Il est relativement facile d\u2019établir la responsabilité dans tous ces cas.Nous ne pouvons pas nous engager dans le dédale de toutes les maladies chroniques.Qu\u2019il nous suffise d\u2019en exammer les principaux types.Parfois, les troubles mentaux ne semblent portés que sur un objet en particulier, ou sur quelques objets bien précis.Une personne peut, par exemple, avoir l\u2019habitude de voler.Elle aura correction sur correction, pourra méme faire de la prison.Mais mvariablement elle recommencera à voler.Les anciens canonistes désignaient ces troubles mentaux par le mot de « démence » appelée aussi « monomanie », par opposition à l\u2019amentia qui, elle, engageait toute la personnalité.Des canonistes autorisés, ° \u2018suivant en cela certaines législations civiles, considèrent les « déments ) comme complètement irresponsables et incapables de contracter mariage.La jurisprudence canonique se montre cependant encore très réservée sur ce point.Elle attend sans doute des précisions plus certaines et plus précises de la science psychiatrique.Nous devons nous souvenir que Ja jurisprudence, dans les cas de troubles mentaux, dépend étroitement de la psychiatrie.Elle s\u2019est perfectionnée et se perfectionnera avec l\u2019évolution de cette science.A ce point de vue, un cas intéressant est celui de la paranoia.On avait autrefois tendance à la classifier plutôt par les « monomanies », que les psychiatres nous excusent d\u2019employer ce mot.Aujourd\u2019hui, on admet que la paranoia engage toute la personnalité.La jurisprudence canonique actuelle la considère comme une maladie rendant complètement irresponsable.Les troubles mentaux peuvent aussi porter spécifiquement sur le mariage ou sur ce qui lui est essentiel.Une épouse peut, par exemple, avoir une horreur absolue de l\u2019acte conjugal, au point de recourir au suicide, à la suite des essais de son époux.Un époux, par phobie im- contrôlahle de l\u2019enfant, peut refuser toute relation normale.Ou encore 6.GAsPARRI De Matrimonio, vol.11, n.785. Mars 1959 Lava.MÉDICAL 345 l\u2019un des conjomts peut se livrer, sans aucun frein, à des relations sexuelles avec l\u2019autre'sexe.Dans ces cas, il y a incapacité de contracter un mariage valide, parce que les troubles mentaux empêchent une partie de donner à l\u2019autre le droit exclusif et perpétuel sur Ie corps en vue d\u2019actes ordonnés à la procréation de l\u2019enfant (can.1081), droit qui est l\u2019objet du contrat matrimonial.Dans de tels cas, le juge peut, trop facilement peut-être, poser au moraliste, en attribuant au vice, aux dispositions morales, ce que le psychiatre attribue à l\u2019état mental.C\u2019est une tentation qu\u2019il peut cependant facilement surmonter en cohsidérant l\u2019ensemble de la cause.Ces déséquilibres au sujet du mariage s\u2019accompagnent toujours d\u2019autres anomalies, comme par exemple, d\u2019une constitution hystérique ou psycho- pathique, ou d\u2019une débilité mentale, d\u2019une névrose, etc.Considérons maintenant les maladies mentales chroniques, qui engagent toute la personnalité, comme la schizophrénie.Peu avant et après le mariage, ou au moment même du mariage, le conjoint a pu manifester des signes certains de cette maladie, quoique peu évidents pour le profane.Les conclusions sont alors faciles pour le psychiatre et le juge.Mais la réalité n\u2019est pas toujours aussi simple.Il arrive parfois qu\u2019une personne ait fait des troubles mentaux cinq, SIX ans avant le mariage et méme plus, que dans la suite elle ait eu une existence apparemment normale pour devenir complétement démente quelques années après le mariage.Le juge, s\u2019il ne se fiait qu\u2019à ses connaissances profanes, déclarerait vite le mariage valide.Mais 1l ne rendrait pas toujours justice.En toute humilité et en obéissance aux prescriptions de l\u2019Église, le juge ecclésiastique devra reconnaître sa dépendance de la science psychiatrique.Il n\u2019est pas compétent dans le domaine médical, et c\u2019est uniquement à l\u2019expert que revient le jugement dans ce domaine.Ici, se pose, d\u2019une manière précise, la question : qu\u2019attend le Juge de l\u2019expert, que lui demande-t-i1?Un texte du cardinal Gasparri, souvent cité mais pas assez médité, nous éclaire à ce sujet : « Puisque la plupart des médecins, et les plus éminents, écrit l\u2019illustre auteur, pensent que le malade mental, surtout si la maladie remonte à l'enfance, n\u2019est pas responsable même dans un intervalle lucide, de telle sorte que même 346 Lavar MEbpicaL Mars 1959 dans un mtervalle lucide, 1l existe une folie latente.il s\u2019en suit que la validité d\u2019un mariage, contracté pendant un intervalle lucide n\u2019est pas certaine, mais qu\u2019on doit plutôt présumer le défaut de consentement, à moms de preuves contraires.» À première vue, ce texte semble s\u2019opposer à la doctrine traditionnelle et à la Jurisprudence constante qui soutiennent qu\u2019un mariage contracté dans un intervalle lucide est valide.La difficulté cependant n\u2019est qu\u2019apparente.Nous devons, en effet, distmguer deux sens d\u2019un intervalle lucide.Un intervalle lucide peut signifier une guérison complète d\u2019une maladie mentale chronique ou d\u2019un accès épisodique.C\u2019est en ce sens que l\u2019entend la jurisprudence, qui, avec raison, soutient la validité d\u2019un mariage contracté dans de telles circonstances.Un intervalle lucide peut signifier un intervalle pendant leque une personne, malgré sa maladie mentale, a un certain usage de sa raison.Dans ce cas, on présume la nullité du mariage.Un fait d\u2019expérience quotidienne confirme la légitimité de cette présomption.Les internés sont admis à la fréquentation des sacrements.On présume chez eux un usage suffisant de la raison pour poser ces actes.Personne cependant ne prétendra qu\u2019ils sont capables de faire un contrat, même un contrat matrimonial.En fait, ils sont interdits.Nous savons donc maintenant ce que le juge requiert de l\u2019expert, lorsqu\u2019il lui demande son avis dans un cas de maladie mentale.Il lui demande simplement si, au moment du mariage, une maladie mentale grave, une maladie affectant sérieusement le mécanisme mental, était déjà plemement installée, c\u2019est-à-dire en pleine évolution chez le conjoint.b) Les infirmaités mentales : Comme nous l\u2019avons déjà dit, dans le cas des mfirmités mentales, il s\u2019agit plutôt de l\u2019absence de connaissance suffisante pour contracter mariage.C\u2019est par analogie que nous pouvons résoudre ce problème.Selon l\u2019enseignement des théologiens, admis aujourd\u2019hui par les canonistes, 7.Cum vero hodie plures gravesque medici putent amentem, maxime ab infantia, ne in lucide quidem intervallo esse compotem sui, ita ut in ipso lucido intervallo si quædam latens amentia, sequitur nec matrimonii validitatem, in lucido intervallo initi, extra dubium esse et potius præsumi defectum consensus, donec contrarium aperte probetur (De Matrimonio, vol.II, n.785). Mars 1959 Lavar MÉDicaL 347 l\u2019impubère n\u2019a pas, toujours d\u2019après les présomptions, les connaissances suffisantes pour contracter un mariage valide.Nous pouvons donc légitimement inférer que l\u2019homme adulte, qui n\u2019a jamais atteint l\u2019âge mental d\u2019un pubère, se trouve dans les mêmes conditions.Nous pourrions même ajouter que celui-ci, à plus forte raison, n\u2019a pas les connaissances requises.En effet chez l\u2019impubère par l\u2019âge, qui est normal, la nature n\u2019est pas radicalement affaiblie.Elle n\u2019a pas atteint son développement complet, mais elle s\u2019oriente régulièrement vers son épanouissement.Chez l\u2019adulte demeuré mentalement impubère, il y a un vice.La nature est radicalement viciée, affaiblie et mfirme.Sans doute avec cette nature infrrme, l\u2019adulte peut percevoir l\u2019union des sexes nécessaire à la procréation, tout comme l\u2019animal le perçoit.II ne peut cependant pas apprécier, à leur juste valeur, les graves obligations du mariage qui le lieront toute sa vie.Il est radicalement incapable de contracter ces obligations, puisqu\u2019il ne peut en juger.Donc si une fille adulte n\u2019a pas attemt l\u2019âge mental de douze ans, et un homme celui de quatorze ans, on présume qu\u2019ils ne peuvent contracter mariage.On objecte souvent que le mariage requiert un développement intellectuel moins avancé que les autres contrats et que les vœux de religion, puisqu\u2019on le contracte sous l\u2019rmpulsion de la nature.Très bren ! Qu'on se souvienne cependant que, d\u2019après toutes les législations qui ne font que reproduire le droit des gens, l\u2019homme n\u2019a le plein exercice de ses droits dans les autres contrats, qu\u2019à l\u2019âge de vmgtetunans.Et d\u2019après le droit canonique, qui, sans doute sur ce point ne fait qu\u2019expliciter le droit naturel, personne ne peut émettre un vœu temporaire de religion avant l\u2019âge de seize ans, et un vœu perpétuel avant l\u2019âge de vingt et un ans (can.573).Donc, maladie mentale grave ou mfirmité mentale profonde, ce sont les deux points sur lesquels les experts doivent éclairer le juge.Il est entendu que la tâche du juge est plus facile lorsque les experts ont la même opmion sur la nature de la maladie et son degré d\u2019évolution au moment du mariage.Il ne serait pas raisonnable de toujours attendre des diagnostics concordants, surtout dans les cas difficiles.Donnons des exemples concrets.Un expert pourra diagnostiquer une schizo- 348 Lavar.MÉDICAL Mars 1959 phrénie avec idées paranoïdes ; un autre soit une paranoia, soit une débilité mentale profonde avec hypomanie, ou hystérie, ou accès intermittents de psychose maniaque dépressive.Dans les deux cas, 1l s\u2019agit de troubles mentaux graves qui vicient le consentement matrimonial.Le juge pourra donc porter son Jugement en toute tranquillité de conscience.III Ne croyez pas cependant que la tâche du Juge est terminée, lorsqu\u2019il a reçu les rapports écrits des experts.C\u2019est précisément à ce moment que commence la partie la plus ardue de son rôle de juriste.Le droit le prévient très sagement qu\u2019il «n\u2019est pas tenu de suivre le jugement des experts, même si leurs conclusions sont concordantes, mais qu\u2019il doit peser avec attention toutes les circonstances de la cause » (can.1804 ; Provida Mater, art.154).Il ne s\u2019agit pas pour le juge de mettre en doute la compétence de l\u2019expert qu\u2019il a pris la responsabilité de choisir lui-même et dont il se porte garant en quelque sorte ; il ne s\u2019agit pas pour le juge de substituer aux conceptions scientifiques des psychiatres ses propres conceptions puisées dans ua volume de psychiatrie resté, pour lui, toujours plus ou moins compris.Il s\u2019agit de voir si les conclusions des experts sont d\u2019accord avec les preuves portées au dossier.Il scrutera donc avec soin les rapports des experts en les comparant avec les données du dossier, lu et relu plusieurs fois.Travail difficile et épuisant que seuls peuvent comprendre ceux qui sont à la tâche.L\u2019expert n\u2019est pas un juriste.Îl pourra parfois s\u2019appuyer sur des faits qui, selon les règles de la procédure, ne sont pas prouvés.S1 l\u2019enquête est complète, le Tribunal n\u2019acceptera pas les conclusions même concordantes des deux experts.Il ne procédera cependant pas à la légère.Car l\u2019expert, en vertu de son expérience et de sa science, peut avoir des intuitions que n\u2019a pas le juge.Celui-ci devra, si c\u2019est possible, contmuer l\u2019enquête, chercher et interroger de nouveaux témoins et soumettre son supplément de preuve à l\u2019étude des psychiatres choisis.: Il peut aussi arriver que l\u2019expert n\u2019ait pas suffisamment pesé certains faits portés au dossier.Dans une cause, les médecins choisis se sont Mars 1959 Lavar MEbicaL 349 tous deux prononcés en faveur de la validité du mariage.Tous deux affirmaient que le conjoint ne souffrait que d\u2019une maladie périodique qui n\u2019existait pas au moment du mariage.Le premier affirmait que l\u2019absence de délire en dehors des périodes de crise ne lui permettait pas d\u2019avoir une autre opmion ; le second s\u2019appuyait surtout sur les débuts brusques des crises.En examinant le dossier, le juge imstructeur a cru soupçonner l\u2019existence de délire en dehors de périodes de crise, et le début lent de ces crises.Il a demandé l\u2019avis d\u2019un troisième expert qui a diagnostiqué une psychose maniaque dépressive avec une paranoia sous-jacente.Le mariage a été déclaré nul.C\u2019est là un cas entre plusieurs.Après avoir mterrogé les experts sur leurs rapports écrits et reçu les plaidoiries écrites de l\u2019avocat et du défenseur du lien, le Tribunal, composé de trois juges, portera jugement.S\u2019il mamtient la validité du mariage, les parties en cause peuvent toujours faire appel.S\u2019il déclare le mariage nul, le défenseur du lien fait appel d\u2019office, car un mariage n\u2019est jamais déclaré nul sans deux sentcnces concordantes.Si le Tribunal d\u2019appel renversait le jugement de preniière instance, alors un appel peut encore être fait au Saint-Siège, à la Sacrée Rote romaine, qui donnera la décision tinale.Le Tribunal ecclésiastique rend la justice du Seigneur : in Nomine Domini, en faveur des enfants de Dieu, car « Il leur donna le pouvoir de devenir enfants de Dieu » (JEan, I, 12).IT n\u2019est pas mfaillible.Il ne fait qu\u2019œuvre humaine, œuvre importante pour les parties en cause, pour la société civile, pour l\u2019Église dont l\u2019honneur est en jeu ; œuvre pleme de responsabilité pour l\u2019expert, et surtout pour le juge.Celui-ci a à sa disposition des règles juridiques très simples, mais pétries de sagesse et de prudence par l\u2019expérience des siècles, les lumières d\u2019une science se perfectionnant chaque jour dans son évolution constante.S\u2019il n\u2019administre pas la justice de la manière la plus parfaite possible, Il aura à rendre compte non seulement de sa négligence, \u2014 ce dont Dieu le préserve !, \u2014 mais aussi de son incompétence.À lui s\u2019appliqueront devant le Tribunal du Juge suprême, dans toute leur rigueur, les mots du poète latin : « Homine imperito numquam quidquam in- justius » (TÉRENCE, Adelphæ, act.I, scen.2, 98). 350 Lavar MÉDicaL Mars 1959 On ne peut jamais trouver quelque chose de plus injuste qu\u2019un homme incompétent.Discussion Le docteur Marcel Berthiaume demande au conférencier si le problème de la responsabilité n\u2019est pas un problème moral.Monseigneur Henri Grenier répond que c\u2019est un problème purement médical car il s\u2019agit de diagnostic.Le problème moral est conséquent au diagnostic.Le docteur Marcel Berthiaume demande si le conférencier prétend que la schizophrénie est incurable.Monseigneur Henri Grenier répond qu\u2019il s\u2019agit là d\u2019un problème purement théorique.L\u2019expert devra prouver au Tribunal, en analysant les actes du conjoint, que la maladie était en pleime évolution au moment du mariage. LE CONSENTEMENT MATRIMONIAL CHEZ LES ARRIÉRÉS MENTAUX * par Louis BOURGOIN assistant universitaire dans le Service de neuro-psvchiatrie de la Clinique Rov-Rousseau Le titre même du sujet que nous avons à traiter montre assez clairement, croyons-nous, les limites dans lesquelles nous entendons nous confiner : il s\u2019agit de préciser la notion psychiatrique de l\u2019arriération mentale et d\u2019indiquer le degré de responsabilité qu\u2019elle comporte dans l\u2019éventualité d\u2019un consentement matrimonial.L\u2019étude de ce problème ne va pas sans soulever, nous en convenons, d\u2019autres problèmes non moins importants et qui lui sont connexes ; problème de la responsabilité morale, qui relève de la science morale ; problème de la responsabilité civile, de la responsabilité pénale, qui relèvent tous deux du domaine de la science juridique, pour ne nommer que ceux qui nous viennent immédiatement à l\u2019esprit.Mais, encore une fois, nous nous proposons, dans cette communication, de ne nous en tenir qu\u2019au cas particulier où un arriéré mental s\u2019est trouvé à contracter mariage.Qu\u2019on nous permette seulement de dire, pour le moment que, tout étonnant que cela puisse paraître, le cas est beaucoup plus fréquent qu\u2019on ne serait porté à le croire.On désigne sous le nom d\u2019arriération mentale un état pathologique d\u2019insuffisance du développement de l\u2019intelligence.Le déficit de l\u2019arriéré * Travail présenté à une Journée d\u2019études sur Le problème de la responsabilité chez les malades mentaux, tenue à l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange, le 12 novembre 1958. 352 LavaL MgEpicaL Mars 1959 constitue une véritable infirmité psychologique et c\u2019est précisément dans cette infirmité que réside le problème de sa responsabilité.A ce point de vue, l\u2019arriéré mental profond, l\u2019idiot, par exemple, peut être comparé à un dément très détérioré, bien que l\u2019origme du déficit soit ici tout à fait différente.Rien n\u2019illustre mieux cette comparaison que la célèbre métaphore d\u2019Esquirol qui disait que l\u2019homme en démence est un riche devenu pauvre, alors que l\u2019idiot a toujours été dans l\u2019infortune et dans la misère.Le diagnostic de l\u2019arriération mentale repose à la fois sur l\u2019anamnèse (renseignements de l\u2019entourage, comportement depuis l\u2019enfance, étude de la scolarité, etc.), l\u2019examen médico-psychiatrique et l\u2019examen psychométrique.Si certains critères devenus classiques permettent aisément au climicien de reconnaître l\u2019arriéré mental et même d\u2019apprécier jusqu\u2019à un certain pomt l\u2019importance de son déficit, il appartient, néanmoins, à la discipline psychométrique de confirmer ou d\u2019infrrmer le diagnostic clinique en évaluant par une cotation standardisée le niveau mental du sujet.La psychométrie est cette branche de la psychologie appliquée qui a pour objet l\u2019exploration du psychisme au moyen de techniques appropriées appelées tests mentaux.Elle trouve de nombreuses applications dans les domaines les plus divers : psychiatrie, pédagogie, orientation professionnelle, industrie, psychologie militaire, criminologie, etc.L\u2019extension de ses applications représente, comme le souligne Pichot, un des faits les plus remarquables de notre époque dans le domaine des sciences de l\u2019homme et on peut dire que c\u2019est grâce aux tests mentaux que la psychologie a pu, il y a 4 pene soixante-quinze ans, s\u2019affranchir de la philosophie pour devenir une discipline scientifique autonome.La psychométrie est cependant née de la psychiatrie et ses applications en pathologie mentale ne sont pas les moins importantes.On possède, aujourd\u2019hui, un certain nombre de tests dont la valeur est indiscutable et qui sont universellement utilisés dans les hôpitaux psychiatriques pour fins diagnostiques.Mais les résultats fournis par ces tests doivent être interprétés avec beaucoup de discernement.Considérés isolément, sans le contexte clinique, et mis entre les mains de personnes mcompétentes en pathologie mentale, 1ls risquent d\u2019être la cause de graves erreurs de diagnostic: Dans leur application en Mars 1959 LavaL.MÉDICAL 353 psychiatrie, les tests mentaux doivent être rigoureusement sous contrôle médical.Leur interprétation doit être confiée soit à un psychiatre spécialisé dans ce domaine soit à un psychologue clinicien travaillant en milieu hospitalier et possédant une connaissance suffisante des grands syndromes psychiatriques.Cette remarque est trés importante.La pathologie mentale appartient entièrement à la médecine psychiatrique et il est alarmant, à ce sujet, de constater avec quelle étonnante facilité, avec quelle faiblesse, devrions-nous dire, un trop grand nombre de non- médecins succombent à la tentation d\u2019envahir le terram pourtant médical de la psychopathologie.Les tests mentaux utilisés en psychiatrie sont classés en deux groupes distincts : tests d\u2019intelligence et tests de personnalité.Dans le vocabulaire scientifique, le mot mtelligence désigne tout simplement Je rendement du mécanisme mental (P.Guillaume).C\u2019est dire que le mot semble avoir à peu près la même signification que dans Ie langage courant : dire, en effet, de quelqu\u2019un qu\u2019il est mtelligent, c\u2019est exprimer à son sujet un jugement de valeur, c\u2019est apprécier le rendement de son esprit.Les tests d\u2019intelligence fournissent surtout une appréciation quantitative de l\u2019intelligence.Ils évaluent statistiquement le rendement intellectuel d\u2019un individu d\u2019un âge détermmé par rapport à celui d\u2019un groupe d\u2019individus d\u2019un âge identique.Parce qu\u2019ils procèdent par comparaison statistique, ces tests ont une valeur véritablement scientifique.C\u2019est à eux qu\u2019on a recours quand on veut, par exemple, déterminer le quotient intellectuel d\u2019un individu.C\u2019est également à eux qu\u2019on doit s\u2019adresser en matière d\u2019expertise pour confirmer avec certitude le diagnostic clinique de débilité mentale.Quant aux tests de personnalité, leur objet est beaucoup moins bien défini.Ces tests cherchent surtout à mettre en évidence les aspects non cognitifs du psychisme, comme le caractère, l\u2019affectivité.Pour la plupart, ces tests sont d\u2019inspiration psychanalytique, bien qu\u2019on ait de plus en plus tendance à les utiliser dans un esprit éclectique.Ce ne sont pas des tests de mesure au sens strict, car leur interprétation est principalement d\u2019ordre qualitatif.En dépit de la valeur certame de quelques-uns d\u2019entre eux, comme le Rorschach, le test d\u2019aperception thématique, leur validité reste douteuse à cause de la multiplicité de leurs méthodes de cotation.Ils n\u2019ont pas, par conséquent, leur place en matière d\u2019expertise, contraire- 354 Lavar MÉDICAL Mars 1959 ment aux tests d\u2019intelligence qui seuls méritent le nom de tests psychométriques.S1 l\u2019on considère les arriérations mentales sous l\u2019angle étiologique, c\u2019est-à-dire dans leurs causes, on peut les répartir en deux grandes catégories : les premières, primitives ou constitutionnelles, sont d\u2019origine héréditaire ; les autres, dites secondaires, sont consécutives à une atteinte extérieure, cette dernière pouvant agir soit durant la vie intra- utérme, soit au moment du traumatisme de l\u2019accouchement, soit encore dans les premières années de l\u2019enfance.Il est incontestable, de toute façon, que l\u2019arriération mentale est inséparable de la pathologie du cerveau.Le développement mental est essentiellement fonction du processus de maturation cérébrale, tout comme le mamtien de l\u2019intégrité mentale, de la bonne santé mentale, est fonction du maintien de l\u2019imté- grité anatomique et physiologique du cerveau.S\u2019il est vrai que le milieu contribue largement à la formation de l\u2019intelligence, son action consiste surtout à réaliser l\u2019épanouissement de virtualités innées.Sans son intervention, ces virtualités seraient demeurées latentes, il faut le dire, mais le rôle du milieu ne se trouve pas moins subordonné à celui de la constitution mentale origmelle.Une opmion assez répandue dans les milieux non spécialisés établit un parallélisme étroit entre l\u2019ignorance et l\u2019arriération mentale, comme si l\u2019ignorance était la caractéristique fondamentale de l\u2019arriération mentale.Elle affirme, cette opinion, que l\u2019analphabétisme est à l\u2019arriération ce que la culture est à l\u2019intellignece.Le sujet intelligent, précise- t-elle, cherche tout naturellement à s\u2019mstruire et se montre même intelligent dans la mesure où 1l tend à enrichir son savoir.Cette opinion n\u2019est que partiellement vraie.Elle renferme une malheureuse équivoque et commet la regrettable erreur de confondre la richesse culturelle avec l\u2019mtelligence proprement dite.S\u2019il est difficile, en effet, de concevoir qu\u2019un débile mental puisse être instruit ou cultivé, 1l faut, toutefois, savoir qu\u2019il y a de nombreux 1llettrés qui sont manifestement intelligents et qui ne doivent leur pseudo-arriération (encore appelée fausse arriération ou arriération pédagogique) qu\u2019à une privation de scolarité associée à une carence éducative.Au risque de paraître paradoxal, peut-être n\u2019est-il pas mutile d\u2019ajouter que l\u2019érudition n\u2019est pas rigoureusement Mars 1959 Lavar MÉDiIcaL 355 incompatible avec la médiocrité intellectuelle.Le savoir, en tant qu\u2019accumulation de connaissances acquises, ne constitue aucunement l\u2019élément essentiel de la qualité de l\u2019mtelligence.«Jamais aucune culture ne remplacera l\u2019intelligence naturelle », disait très justement un grand philosophe.C\u2019est précisément l\u2019erreur que se soucie d\u2019éviter la psychomêétrie dans ses tests d\u2019intelligence quand elle élimme du matériel qu\u2019elle utilise les épreuves qui font purement appel à des connaissances d\u2019ordre pédagogique pour ne conserver que celles qui paraissent explorer objectivement les ressources véritables de l\u2019intelligence.La plupart des bons tests, notamment ceux que la langue anglaise appelle les culture-free tests sont suffisamment sensibles pour permettre, non seulement de différencier l\u2019arriération authentique de l\u2019arriération pédagogique, mais aussi de mettre en évidence certains déficits discrets d\u2019ordre démentiel, ce que la clinique peut difficilement déterminer.La psychométrie occupe donc une place privilégiée dans le diagnostic différentiel des états déficitaires.Cette affirmation n\u2019a rien d\u2019imédit et nous ne craignons pas qu\u2019elle soit ici de nature à faire renaître le conflit désuet de la clinique et du laboratoire.Une autre opmion erronée, plus subtile celle-là mais non moins fréquente, consiste à confondre les notions de civilisation et d\u2019intelligence, d\u2019une part, de primitivité et d\u2019arriération, d\u2019autre part.Ce n\u2019est pourtant pas parce qu\u2019un individu est civilisé qu\u2019on le dit intelligent, pas plus, du reste, qu\u2019on doit qualifier un autre mdividu d\u2019arriéré (au sens strict) parce qu\u2019il appartient à quelque tribu de l\u2019Afrique centrale.II est établi, aujourd\u2019hui, que les peuplades dites primitives qui ont subsisté jusqu\u2019à notre époque ont aussi leurs déficients mentaux.Même les anu- maux ont les leurs.Des expériences psychométriques pratiquées chez des enfants primitifs ont, de plus, démontré que leur niveau mental n\u2019est pas sensiblement inférieur à celui des enfants de notre civilisation.Ces faits soulignent le caractère parfois superficiel d\u2019opmions couramment exprimées par un public cultivé.La nosographie psychiatrique distingue trois niveaux différents d\u2019arriération mentale qui sont, du plus profond au plus léger : l\u2019idiotie, l\u2019imbécillité et la débilité mentale.On estime qu'un taux minimum de cinq pour cent de la population groupe l\u2019ensemble des arriérés mentaux, (5) 356 LavaL MgEbpicaL Mars 1959 dont environ cinq pour cent sont idiots, 20 pour cent des imbéciles et 75 pour cent des débiles mentaux.Disons, tout de suite, que ce n\u2019est évidemment pas dans les cas d\u2019idiotie ou d\u2019imbécillité que se pose le problème qui nous occupe, mais plutôt, pour ne pas dire exclusivement, dans les cas de débilité mentale.Par souci de clarté et pour le bénéfice de ceux qui sont peut-être profanes en la matière, nous croyons qu\u2019il est opportun de décrire, ne serait-ce que sommairement et en nous limitant aux principales caractéristiques de leur aspect mental, chacun des trois niveaux intellectuels que nous venons de nommer.Les psychiatres et les psychologues qui se trouvent dans l\u2019auditoire nous pardonneront de traiter 1ci de notions évidemment très élémentaires pour eux.L\u2019idiot représente, sur le plan mental, l\u2019être humain que la nature a le moins favorisé.À certains égards, on peut même dire que l\u2019animal lui est supérieur.Il est réduit à une vie purement végétative.Son affectivité se confond avec sa vie instinctive ou ne se manifeste que par de grossiers sentiments.Son attention est nulle ou à peu près.Il ne peut apprendre à parler ou, tout au plus, arrive-t-il à prononcer quelques mots, d\u2019ailleurs mal articulés ; on peut dire qu\u2019il grogne plutôt qu\u2019il ne parle.Aussi, 1l faut le nourrir, le laver, le vêtir.Il est absolument incapable de se prémunir contre les dangers matériels les plus ordinaires, comme, par exemple, le feu du domicile, l\u2019eau du voismage de l\u2019habitation, etc.Soumis aux tests, l\u2019idiot atteint un quotient intellectuel mfé- rieur à 25 et on considère son développement mental comme correspondant à celui d\u2019un enfant de deux ans et parfois moins.L\u2019imbécile est moins infortuné que l\u2019idiot, mais 1l ne lui est guère supérieur.Il y a, quand même, chez lui quelque lueur d\u2019intelligence.I] parle quelque peu, par exemple, quoique incorrectement.Mais il ne parvient pas à écrire, sauf peut-être son nom.Son affectivité est quelque peu plus nuancée que celle de l\u2019idiot.On parvient à l\u2019intéresser et à lui apprendre quelque besogne simple.S\u2019il se montre capable de se garder contre les dangers ordinaires de la vie quotidienne, il ne lui est cependant pas possible de pourvoir à ses besoms, c\u2019est-à-dire d\u2019accomplir des tâches qui lui permettent d\u2019assurer sa subsistance.Son quotient intellectuel ne dépasse pas 50 et son développement mental équivaut à celur d\u2019un enfant de trois à sept ans. Mars 1959 LavaLr MÉDICAL 357 Si le mariage d\u2019un imbécile ne s\u2019observe pour ainsi dire jamais, il n\u2019en est pas de même du débile mental, qui réussit souvent l\u2019exploit de se présenter au pied de l\u2019autel pour y recevoir la bénédiction nuptiale et de signer ensuite, tant bien que mal et plutôt mal que bien, accompagné de son témoin, les registres civils.De tels mariages ne peuvent, évidemment, se réaliser que dans des conditions tout à fait particulières : milieu fruste, niveau mental également modeste de l\u2019autre conjoint, excellente réputation de garçon vertueux et sobre, etc.Mais il arrive, parfois, qu\u2019on encourage fortement ces mariages, qu\u2019on les estime souhaitables, pour des motifs impérieux, quand, par exemple, une grossesse imprévue récompense prématurément l\u2019ardeur des conjomts.Il faut alors, prétend-on, sauver l\u2019honneur de la famille et éviter à tout prix le scandale.C\u2019est ainsi qu\u2019on décide du sort des débiles dans certains milieux.Il est pourtant évident que le débile mental se trouve mcapable de donner un consentement matrimonial valide et son irresponsabilité ne fait aucun doute.Son puérilisme psychologique est manifeste, tant dans son comportement que dans ses facultés de connaître et de comprendre.Ses acquisitions scolaires, quand il en a, sont très rudimentaires et au service d\u2019un jugement d\u2019une extrême pauvreté.Son quotient intellectuel apprécié aux tests ne lui donne pas plus que 65 et son dêve- loppement mental correspond à celui d\u2019un enfant de sept à dix ans.Il n\u2019a vraiment de l\u2019adulte que la corpulence et la faculté de procréer.C\u2019est très improprement aussi qu\u2019on identifre son développement mental à celui de l\u2019enfant normal.Cette assimilation peu justifiée a surtout une valeur pratique.Elle n\u2019est exacte, peut-être, que pour le langage et les connaissances acquises.Un arriéré adulte n\u2019a, en effet, ni l\u2019affectivité, ni l\u2019imagination, ni les facultés d\u2019observation de l\u2019enfant auquel on le compare.Il est sûrement moms intelligent que lui et c\u2019est être généreux à son endroit que de le comparer à ce dernier.A aucun âge, par conséquent, la psychologie de l\u2019arriéré adulte ne reproduit celle de l\u2019enfant normal.Il existe une quatrième variété de défrcience mentale au sujet de laquelle on pourrait peut-être se demander si elle n\u2019entraîne pas la même irresponsabilité que celle du débile dont 1l vient Justement d\u2019être question. 358 .LavaL MEbicaL Mars 1959 Il s\u2019agit d\u2019mdividus connus des cliniciens sous le curieux nom de « débiles supérieurs ».Bien qu\u2019ils aient à leur crédit une scolarité suffisante et un quotient intellectuel parfois normal, leur conduite témoigne néanmoins d\u2019un déficit de même parenté que celle du débile authentique.À certams points de vue, le débile supérieur est même plus spectaculairement sot que le débile ordmaire et son défreit est d\u2019autant plus manifeste qu\u2019il contraste souvent avec certaines aptitudes surprenantes.On peut presque dire de lui que c\u2019est avec virtuosité qu\u2019il fait ses sottises.Son histoire sociale, criblée de gaffes ébouriffantes, révèle une longue série d\u2019échecs de toutes sortes.A son sujet, nous nous permettons de citer ici une boutade qui le définit bien et que nous empruntons a notre collégue le docteur Martin : « C\u2019est le type de gars qui se cherche des plats pour se mettre les pieds dedans.» Tout se passe comme s\u2019il était privé, comme le débile ordmaire, de cette sagesse élémentaire de l\u2019adulte normal, la plus précieuse peut-être des fonctions mentales, si elle ne se confond pas avec l\u2019mtelligence elle-même, et sans laquelle toute adaptation sociale risque d\u2019être sérieusement compromise.Nous ne commenterons pas davantage cette variété particulière de déficience mentale, car nous ne possédons malheureusement pas, pour la « doser », de critères scientifiques qui satisfassent les exigences des tribunaux.Il n\u2019en reste pas moins que le débile dit supérieur doit bénéficier de la même mdulgence thérapeutique que celle des autres arriérés mentaux.Pour conclure, seul Ie débile mental authentique, celui dont nous avons parlé précédemment, doit être considéré comme un irresponsable.Interdire, par conséquent, son mariage ou réclamer sa nullité devant le tribunal quand, par malheur, il a eu lieu, c\u2019est, non seulement pour le croyant reconnaître la dignité sacramentelle du contrat matrimonial, mais en même temps exprimer sa conviction profonde dans le plus sain des eugénismes.Discussion La discussion de ce travail a été faite conjointement avec celle du travail suivant, par le docteur Jean Delâge, et est reportée à la suite de ce travail, à la page 368. TROUBLES MENTAUX ET RESPONSABILITÉS * par Jean DELÂGE assistant universitaire dans le Service de neuro-psychiatrie de la Clinique Roy-Rousseau «Toutes les facultés se tiennent et s\u2019enchaînent, et ce n\u2019est que par suite d\u2019une abstraction destinée à faciliter l\u2019étude que nous pourrons décrire des troubles isolés de la sensibilité et de l\u2019intelligence qui n\u2019existent pas comme telles dans la nature.» \u2014 FALRET Cette affirmation, Falret la formulait déjà pour s\u2019opposer à ceux qui soutenaient que dans un délire partiel la responsabilité demeurait complète.II s\u2019élevait contre la conception périmée des « facultés » et proposait plutôt l\u2019idée de « fonctions mentales », de fonctionnement mental.Chez les lëgislateurs, le terme de démence entend viser toutes les maladies mentales qui ont pour conséquence de faire que la personne ne se rend plus compte «exactement ») de ses actes (Carpentier).Le problème devient plus délicat quand il s\u2019agit de déterminer au pomt de vue médical, à l\u2019exception de quelques cas très évidents, si la responsabilité est entière, atténuée ou mexistante.En effet, 1l existe différents degrés dans la maladie mentale et entre x les maladies mentales.On n\u2019en est plus à affirmer folie ou normalité, * Travail présenté à une Journée d\u2019études sur Le problème de la responsabilité chez les malades mentaux, tenue à l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange, le 12 novembre 1958. 360 Lavar MÉDicaL Mars 1959 démence ou lucidité.Certains troubles, certains délires, même s\u2019ils ne portent que sur un poimt bien précis, laissent apparemment intact le reste de la personnalité, sont la manifestation isolée d\u2019une désadapta- tion à la réalité, c\u2019est-à-dire qu\u2019ils manifestent, qu\u2019ils révèlent une rupture profonde et généralisée entre le malade et la réalité.Ce sont ces quelques points plus délicats que nous voulons souligner d\u2019abord.Dans la question qui nous occupe aujourd\u2019hui, il s\u2019agit de savoir si le conjoint a assez de responsabilité pour donner un consentement matrimonial valide ou s\u2019il y a défaut de consentement.Dans les psychoses aiguës, dans les démences, nous verrons que les faits sont si apparents que le problème se pose rarement.Les points plus difficiles sont les suivants : \u2014 pouvons-nous distinguer entre, d\u2019une part, les véritables mentaux psychotiques, et, d\u2019autre part, le simple déséquilibre psychique, laissant mtactes la lucidité et la responsabilité ?\u2014 est-il possible d\u2019apprécier Is responsabilité du conjoint pendant la période qui précède l\u2019état évident et manifeste de psychose ?\u2014 que penser du mariage contracté, pendant un intervalle dit « lucide », une rémission d\u2019une maladie évolutive?(L\u2019intervalle lucide ou rémission présuppose naturellement une manifestation évidente de la maladie avant et après le mariage).Dire de quelqu\u2019un qu\u2019il est irresponsable, qu\u2019il n\u2019a pas pu donner un consentement valide, ne veut pas dire qu\u2019il ne pose que des actes anormaux ; au contraire, il peut poser beaucoup d\u2019actes normaux ; nous savons que, malgré des troubles mentaux profonds qui engagent tout le fonctionnement psychique, un malade peut avoir un comportement extérieur normal, soutenir une conversation où rien ne transpire du trouble, continuer à pratiquer son métier ou sa profession.Pour donner un consentement valide dans le cas du marrage, 1l faut avoir : a) une connaissance suffisante des obligations matrimoniales (et pouvoir les apprécier) ; b) la capacité de faire un libre choix.Cela suppose l\u2019intégrité et l\u2019imtégration harmonieuse de l\u2019intelligence et de la volonté, de la perception, de l\u2019orientation, du jugement et de l\u2019affectivité. Mars 1959 Lavar MÉDICAL 361 Nous ne voulons pas, ce qui serait trop long, discuter des faits et des symptômes en eux-mêmes ; le dossier, les témoignages, etc., doivent les fournir et l\u2019expert doit les apprécier.Nous voulons réduire ce travail aux faits essentiels et simples qui doivent nous guider dans l\u2019appréciation de la responsabilité.Oublions, pour un instant, les notions de délire, de démence, de psychose, etc., et parlons de « déficit », d\u2019un état de déficit (Bergeron).Disons qu\u2019il existe un trouble qui porte sur le déficit dans l\u2019ordre de l\u2019activité capacitaire de l\u2019esprit et sur le jugement.Nous dirons qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une maladie qui apporte un trouble de jJuge- ment, et l\u2019autocritique, de l\u2019appréciation exacte des valeurs, de la conscience des situations.Un tel malade peut-il donner un consentement valide ?Lorsque le malade a présenté ou présente des troubles évidents du comportement qui se manifestent par des actes désordonnés ou absurdes, des incohérences, des fugues, des hallucimations, de la confusion mentale, etc., ou encore par des troubles de l\u2019orientation temporo-spatiale et de la mémoire, le problème de l\u2019irresponsabilité ne présente aucune difficulté, même pour le profane.Mais, outre ces cas évidents, il existe des états morbides qui se manifestent par une incompréhension de situations extérieures, une perte de l\u2019autocritique c\u2019est-à-dire du jugement sur sa propre personne, une mésestimation de soi-même, de ses capacités, de ses troubles.C\u2019est alors le jugement lui-même qui est d\u2019abord et principalement atteint, le jugement qui conditionne le libre choix et le consentement.Point capital pour le problème qui nous occupe et que l\u2019expert doit tenter de résoudre.Seule, en effet, la science psychiatrique, avec ses données actuelles, pourra apprécier à sa juste valeur, chez le conjomt, l\u2019incapacité ou les déviations du jugement, et, par suite, l\u2019mhabilité à apprécier les obligations matrimoniales et à faire un libre choix, qu\u2019il s\u2019agisse de paranoia, de personnalité paranoïde, d\u2019intervalle lucide pendant l\u2019évolution d\u2019une schizophrénie, d\u2019un état antérieur à une psychose manifeste.Le jugement suppose l\u2019intégrité, tout au moins relative, des opérations imtellectuelles.C\u2019est essentiellement la prise de possession théorique du monde et des choses, c\u2019est-à-dire de l\u2019ensemble des valeurs de réalité.Le jugement est essentiellement estimateur, appréciateur, cri- 362 Lavar MÉDICAL Mars 1959 tique ; Il intègre la pensée et l\u2019action dans une série de perspectives qui sont celles : 1° des valeurs de réalité (subordmation aux principes rationnels) ; 2° des valeurs morales et sociales.La sphère du jugement, chez un individu, conditionne l\u2019optique des valeurs propres à cet mdividu et du milieu où il vit.Cette optique va déterminer, a son tour, les réactions de l\u2019individu vis-à-vis la réalité.Donc, des troubles du jugement, plus ou moins marqués, vont altérer cette optique, cette vue de la réalité.Si nous la comparons à une fenêtre sur la vie, sur la réalité, nous pourrons avoir différents degrés de déformation (du jaloux morbide au schizophrène).Revenons maintenant au consentement, au libre choix.L\u2019individu consent à quoi?A ce que lui perçoit de la réalité.Si sa vision du monde, si son optique est faussée, si la vitre de la fenêtre est déformée, il consent à une réalité déformée, il accepte une réalité faussée, il ne choisit pas librement.Il pose des actes, il consent à sa réalité et non à la nôtre ou à celle des autres.Si nous faisons un pas de plus et passons au trouble de l\u2019activité synthétique, le problème s\u2019amplifie.C\u2019est le cas du raisonnement : si une ou plusieurs prémisses sont déformées, viciées par le jugement, comment admettre comme valable tout ce qui en découle dans l\u2019esprit et dans les actes, même si, apparemment, le raisonnement se tient.C\u2019est le cas du paranoïaque avec un raisonnement paralogique, sophisme vivant, mais cela touche aussi, de façon moms apparente peut-être, les personnalités paranoïdes.En vue d\u2019un jugement à porter, il existe une coordination psychomotrice sur le plan des idées comme il en existe une sur le plan de l\u2019action.La perception intellectuelle d\u2019une situation est un phénomène global qui suppose, comme nous l\u2019avons vu plus haut, l\u2019intégrité et l\u2019équilibre de tous les secteurs intellectuels et affectifs.Si un de ces secteurs est vicié (exemple : délire qui semble unique et localisé : jalousie), la perception est faussée et le consentement est donné à une réalité déformée qui n\u2019est plus la réalité.L\u2019individu a une « vision personnelle déformée du monde extérieur et un comportement adéquat à cette vision » (Guiraud).La construction intellectuelle déréelle, en ce sens qu\u2019elle ne correspond pas à la réalité, conserve la même structure que l\u2019imtelligence dite normale. Mars 1959 Lavar MÉDicaL 363 Et il ne faut pas oublier, ce qui complique l\u2019évaluation, que cette réalité faussée, déformée, garde beaucoup de pomts d\u2019msertion avec la réalité.Le délirant, l\u2019imterprétant, a un système de croyances auxquelles il adhère directement et sans critique (à la période d\u2019état) ; 1l est touché dans la sphère idéo-verbale du Jugement, où se manifeste son refus des systèmes de valeur de la réalité, des valeurs éthiques et des exigences de la coexistence sociale.Son monde est « le monde d\u2019une personne qui ne se soumet plus au jugement des autres, ne soumet plus les autres à son jugement ».C\u2019est «un monde qui a perdu sa raison d\u2019être, mais garde encore l\u2019apparence de ce qu\u2019il a été y» (Ey).Et c\u2019est cette apparence qui est souvent trompeuse pour celui qui ne remarque que le comportement extérieur de l\u2019imdividu.C\u2019est parfois sur un seul point, sur un seul sujet que le patient délire, mais cette manifestation isolée d\u2019une désa- daptation à la réalité est suffisante, à notre avis, pour indiquer un fonctionnement cérébral déréglé, car l\u2019intégration psychologique forme un tout qui ne peut être dissocié.Le délire, même restremt à un sujet, est un travail de démolition de la réalité ; il s\u2019exprime par une série d'idées ou de thèmes typiques qui substituent a la réalité altérée de fausses réalités.Le délire bouleverse la réalité en exprimant le déséquilibre introduit par la maladie entre le Moi et le monde, entre l\u2019image que le délirant se forme du réel et le réel.Toute modification dans la forme et la structure de notre psychisme va nécessairement altérer les rapports entre notre être et le monde extérieur.C\u2019est ce qui se produit dans les délires d\u2019imagmation (Dupré), les délires passionnels, les psychoses hallucinatoires chroniques, les délires d\u2019interprétation (Sérieux-Capgras) : construction (roman) ordonnée, m- terprétation pathologique, dialectique impitoyable mais fausse.A la lumière de ce foyer (parfois unique) d\u2019erreur tout s\u2019anime, tout se transforme.Il y a mférence d\u2019un percept (perception) exact à un concept erroné (Dromard).L\u2019interprétation travestit la réalité.Il Nous avons vu, auparavant, que les psychoses aiguës, comme les démences, ne posent habituellement pas de difficultés diagnostiques, ni de problème dans l\u2019appréciation de la validité du consentement ou de la 364 Lava\u2026.MÉDicaL Mars 1959 responsabilité devant le tribunal ecclésiastique.Ce n\u2019est qu\u2019exceptionnellement que Je mariage aura eu lieu dans ces conditions qui sont évidentes aux yeux du profane ; et, s\u2019il avait eu lieu, la preuve de la démence ou de l\u2019état psychotique aigu serait facile à faire, et l\u2019irresponsabilité évidente.Les cas plus difficiles concernant surtout les états schizophréniques et les délires chroniques, à cause de la longueur de l\u2019évolution, des périodes de rémission apparente, du déséquilibre prépsychotique plus ou moins grave.À quel moment le patient est-il délirant, faut-il qu\u2019il soit délirant pour que son Jugement soit suffisamment altéré pour amomn- drir son consentement et sa responsabilité?L\u2019existence d\u2019un délire organisé est-elle nécessaire pour affirmer l\u2019irresponsabilité?Le problème est difficile à résoudre et nous pouvons dire que, pour y répondre, chaque cas doit être étudié en lui-même.Toutefois, nous allons voir ce qui caractérise, dans l\u2019ensemble, ces états et en appliquant les principes déjà vus sur l\u2019intégrité nécessaire du jugement, nous serons plus éclairés sur l\u2019appréciation qu\u2019il faut faire de ces cas.Ce qui caractérise la schizophrénie et les délires chroniques, c\u2019est une forme de désorganisation de la vie psychique qui porte essentiellement sur la personne, en ce sens que celle-ci s\u2019aliéne, ne se reconnaissant plus pour ce qu\u2019elle est réellement et qu\u2019il se fait une sorte de réorganisation imaginaire du monde selon les seules exigences affectives (Ey).Et n\u2019oublions pas, en passant, que cette désorganisation de l\u2019esprit et sa compensation imaginaire ne se font pas brusquement, mais progressivement et qu\u2019il est souvent difficile de préciser le moment précis où la réalité normale commence à échapper à l\u2019mdividu.Ce qui diversifie les espèces, schizophrénies et délires chroniques (délires fantastiques, psychoses hallucinatoires chroniques, délires systématiques), c\u2019est : a) que la structure schizophrénique est essentiellement une forme de désorganisation autistique (repliée sur elle-même) de la vie psychique, qui dépérit et se dessèche jusqu\u2019à tomber dans une désagrégation, en tout cas, jusqu\u2019à se fermer au monde de telle sorte que le délire y est comme progressivement enfoui, submergé, sous les progrès de la détérioration ; b) tandis que la structure des délires chroniques est caractérisée par une superstructure imaginaire, compensatrice d\u2019une désorganisation minima, de telle sorte que cette désorganisation est Mars 1959 LavaL.MÉDICAL 365 submergée par la superstructure imagmaire.Le groupe des psychoses délirantes fantastiques (paraphrénies classiques) est caractérisé par une prodigieuse prolifération de l\u2019imagmation ; le groupe des psychoses délirantes systématisées (paranoïa) est caractérisé par la construction raisonnante et pseudo-logique de la fiction.Ce groupe des délires chroniques, et surtout la paranoïa, est le plus difficile à évaluer, habituellement, et surtout dans les débuts, parce que : 1° 1l y a absence de déficit intellectuel ; 2° 1l y a persistance de la personnalité de base et de son adaptation apparente au système de la réalité objective (insertion souvent quasi totale à la réalité ; 3° l\u2019élaboration idéo-affective des thèmes délirants qui forment soit un système, soit une mythologie reste souvent secrète, cachée (parfois pendant des années), le patient ne les extériorisant que très tard et ne manifestant pas ses troubles dans son activité et sa vie habituelle.Le délirant chronique construit ou reconstruit, mais souvent secrètement, une objectivité qui dêfie la logique, sur des thèmes de persécution, de jalousie, de mégalomanie, de mystique, d\u2019érotisme, etc.Dans la schizophrénie en évolution, comme dans les psychoses délirantes chroniques, ce qui nous intéresse aujourd\u2019hui, symptômes mis à part (car 1l serait trop long de les énumérer et de les discuter, et c\u2019est le rôle du psychiatre), c\u2019est le désaccord avec la réalité, le désordre de la vie psychique, l\u2019altération du système de la réalité, qui déterminent un bouleversement permanent des rapports intellectuels, affectifs et sociaux de Ja personnalité attaquée, avec autrui et le réel.Ce qui, dans la schizophrénie au début et dans les délires chroniques complique l\u2019appréciation psychiatrique, c\u2019est l\u2019absence de désagrégation de la personnalité, la conservation des capacités intellectuelles et la superposition d\u2019une réalité fantastique à la réalité objective, réalité objective à laquelle les malades peuvent demeurer adaptés assez longtemps, ce qui peut donner le change sur leur capacité de juger adéquatement le monde extérieur.Quand s\u2019ajoute et est exprimée la construction paralogique, quand le facteur imagmatif et hallucinatoire apparaît, l\u2019interprétation psychiatrique devient simple.Prenons comme exemple l\u2019installation d\u2019un délire systématique.Le début est souvent msidieux, assez lent, sous la dépendance de causes 366 Lavar MÉDICAL Mars 1959 internes et selon une évolution continue.Le système délirant, durable et impossible à ébranler par la suite s\u2019mstaure avec une conservation apparente de la clarté et de l\u2019ordre dans la pensée, la volonté et l\u2019action.De sorte que l\u2019idée fausse, l\u2019état passionnel (jalousie) morbide, le sentiment d\u2019infériorité, de frustration, de revendication, chacun de ces traits fondamentaux auquel se réduit généralement la psychose délirante de ce type inclme à voir dans l\u2019érotomanie, la jalousie, la persécution, l\u2019essentiel du délire et à croire qu\u2019il faut que le délire soit complètement installé et développé pour qu\u2019il y ait irresponsabilité.La simplicité clinique de ces cas, à la période d\u2019état, paraît imposer l\u2019idée que ce sont des délires simples, réductibles à un mécanisme simple.Il n\u2019en est rien et il faut être en garde contre une telle conception de la maladie mentale.Il faut éviter de ne voir dans ces délires que leur caractère de construction caractérielle, idéique ou affective, en perdant de vue le trouble profond de la personnalité dont cette construction émerge (Kræpalm).Autrement dit, le patient n\u2019a pas commencé à être « troublé » dans ses facultés de jugement, etc., au moment où le délire est en pleme force, mais bien avant et c\u2019est ce qu\u2019il faudra rechercher dans chaque cas.Le substratum de ces délires réside souvent, smon toujours, dans une anomalie du développement caractériel et affectif (11 n\u2019est pas question ici de cause, d\u2019étiologie, mais de manifestation précoce de la maladie), de sorte que c\u2019est une constitution ou une personnalité psychopathique (psychopathique, pris ici dans le sens de maladive) qui est à la base de la structure formelle de la psychose, en tant que celle-ci s\u2019érige et se développe sous des « traits de caractère » qui représentent une mfra-structure déficitaire, autrement dit, une malformation de la personne.Sous le nom de déséquilibre, on désigne justement cette anomalie qui s\u2019oppose à l\u2019épanouissement normal de l\u2019être psychique.Dans le cas dont nous venons de parler, c\u2019est cette anomalie que l\u2019on appelle constitution paranoïaque (si l\u2019on est constitutionnaliste) ou caractère sadique-anal (si l\u2019on est analyste), que l\u2019on doit rechercher dans toute l\u2019histoire du patient.Ce qui revient aussi à dire que l\u2019agénésie, le trouble, la viciation du développement affectif et libidinal (si l\u2019on y tient) constitue le fond sur lequel se détache le plus souvent la systématisation délirante : psychisme rigide, fausseté du jugement, méfiance, etc.Donc, la personnalité Mars 1959 Lavar MÉDicAL 367 prépsychotique est déjà une première condition, négative, si l\u2019on veut, de la psychose.Et c\u2019est dans ce sens qu\u2019il faut rechercher les signes précoces, souvent prépsychotiques d\u2019une déficience du Jugement suffisamment marquée pour poser la question de la responsabilité, c\u2019est-à-dire qu\u2019il faut trouver les signes de la maladie mentale avant ses manifestations claires et évidentes.En résumé, le délire vient s\u2019imcorporer dans le système d\u2019une personnalité déjà faussée.Le délire est la résultante d\u2019une modification déjà existante, globale et complexe de la structure psychique et non pas un fait isolé, élémentaire.Et dans l\u2019appréciation d\u2019un cas, 1l faudra, non pas tenir compte uniquement du délire, mais de tout ce qui le soustend et qui indique une viciation fondamentale du jugement et de la perception du monde extérieur.III L\u2019autre point que nous voulions souligner, c\u2019est la question des rémissions, des états de guérison apparente de maladies chroniques.Le cours de ces psychoses (schizophrénie en évolution et psychoses chroniques) est dans leur évolution clinique comme ponctué, rythmé par des crises plus ou moms longues qui constituent les moments féconds (Lacan) de la maladie.Ce sont des poussées délirantes parfois suscitées par des situations de vie réelle, parfois spontanées et endogènes ; pendant ces crises, le diagnostic n\u2019est pas douteux, mais ce sont les périodes intercalaires qui sont discutables.Le malade peut sembler normal, avoir une activité et un comportement adaptés ; 11 ne faut pas toutefois oublier que sa vie, pendant ces périodes, est elle aussi sous-tendue, comme nous l\u2019avons vu plus haut, par la personnalité anormale de base, mais « vivable » du sujet ou par un état maladif latent, peu extériorisé.C\u2019est dans ces cas qu\u2019il faudra rechercher avec soin les symptômes, les signes mineurs parfois, de l\u2019évolution à bas bruit de la maladie dont les crises plus ouvertes ont fait poser le diagnostic.Cela aussi doit se fonder sur des faits précis que l\u2019expert pourra évaluer à la lumière de l\u2019ensemble de l\u2019évolution de la maladie.Là aussi, les conditions mêmes du fond de déséquilibre qui sont à l\u2019origine ultérieurement de la personnalité délirante impriment à la pensée et au délire une marque qu\u2019il est facsle de 368 Lava\u2026.MÉDICAL Mars 1959 reconnaitre.Ces conditions, ce fond de déséquilibre affectif et rationel sont irréductibles aux procédés habituels de la pensée normale et dénotent un bouleversement de la structure et des mécanismes fonctionnels cérébraux, qu\u2019il faudra évaluer pour déterminer le degré de responsabilité et la possibilité de donner un consentement à des valeurs de réalité et non à des réalités déformées par un psychisme discordant et altéré, si non délirant.Nous espérons que ces quelques remarques pourront vous éclairer sur les conclusions que les experts apportent dans les causes du Tribunal.Il existe des limites aux précisions que nous pouvons apporter sur l\u2019état de responsabilité des patients mentaux, mais nous croyons qu\u2019en ayant à l\u2019esprit les quelques points que nous avons discutés, il sera plus facile de comprendre le raisonnement sur lequel l\u2019expert se base pour affirmer irrésponsabilité ou vice de consentement.Nous insistons sur le fait qu\u2019il est très important de fournir des faits précis, significatifs à l\u2019expert surtout dans les cas que nous avons vus et qui nécessitent une étude attentive et approfondie des périodes précédant le délire proprement dit, précédant la période d\u2019état d\u2019une schizophrénie ou de ces périodes de « rémission » d\u2019une maladie évolutive.Discussion Le Père Georges Van Belleghen dit que dans certaines décisions rotales, on affirme que l\u2019Âge mental de sept ans ou encore la capacité de faire un péché mortel suffise pour contracter mariage.Le docteur Louis Bourgom répond que, si tel est le cas, 11 y à contradiction dans le droit canonique.Le débile mental n\u2019a du pubère que le développement corporel et la faculté de procréer.Au point de vue mental, 1l demeure impubère.Si le droit reconnait que l\u2019impubère est mcapable de contracter mariage parce qu\u2019il n\u2019a pas la connaissance suffisante, 1l devra conclure la même chose pour le débile mental.Monseigneur Henri Grenier ajoute, en réponse au Père Georges Van Belleghen, que les affirmations qu\u2019il cite ne sont pas absolues.Elles se basent sur une hypothèse, c\u2019est-à-dire sur le cas d\u2019un impubère qui aurait la connaissance suffisante pour contracter mariage.Dans cette hypo- Mars 1959 Lava\u2026 MÉDICAL 369 thèse, les auteurs se sont demandé ce qui était requis à un tel impubère ayant déjà les connaissances suffisantes pour contracter un mariage valide.Ils ont conclu qu\u2019il suffisait que cet impubère soit responsable, c\u2019est-à-dire sui compos.En droit, l\u2019enfant de sept ans ou la personne capable de pécher mortellement est sui compos.Il ne s\u2019agit donc que d\u2019une hypothèse.Le Père Georges Van Belleghen dit encore que, dans certaines décisions rotales, on affirme que les obtus et les stupides (hebetes et stupidi) peuvent contracter un mariage valide., Monseigneur Henri Grenier répond qu\u2019il faudrait détermmer ce qu\u2019on entend par obtus et stupides.Les auteurs, en effet, affirment que ces personnes peuvent contracter un mariage valide s\u2019ils ont la connaissance suffisante pour le faire.II s\u2019agirait de ces débiles mentaux supérieurs dont a parlé le docteur Bourgoin.M.Michel Trottier demande s1 l\u2019on ne restremnt pas la liberté en empêchant les débiles mentaux de se marier.Le docteur Louis Bourgom répond qu\u2019on ne restremt pas la liberté, mais qu\u2019on reconnaît que ces débiles mentaux n\u2019ont pas la responsabilité suffisante pour contracter mariage, tout comme on le fait pour les enfants en bas âge. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES MYCOSES FRÉQUENTES * par André POTVIN Assistant dans le Service des laboratoires (section bactériologie) de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec Un savant français du siècle dernier a dit, un jour : « La vie est tolérée par les champignons » (1).On ne saurait lui reprocher d\u2019avoir préché pour sa spécialité, puisqu\u2019il s'agissait de Coutière, biologiste.Sans doute, considérait-Il la multitude des champignons et la facilité qu\u2019ils ont de végêter sur toute surface ; de plus, il avait sûrement présente à l\u2019esprit cette catégorie redoutable des agents de mycoses viscérales mortelles qui s\u2019infiltrent dans les tissus et qui, à la faveur du temps, envahissent tout l\u2019organisme : la blastomycose, la sporothricose, l\u2019histoplasmose, la cryptococcose.Cette affirmation de Coutière est encore plus vraie aujourd\u2019hui, alors que nous voyons des douzaines de champignons exercer un contrôle efficace sur la vie qui les entoure en produisant des antibiotiques.* Travail présenté à la Journée médicale tenue à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, le 6 septembre 1958. Mars 1959 Lava\u2026.MÉDICAL 371 Si la vie est tolérée par les champignons, ce n\u2019est, pour être tout à fait impartial, qu\u2019un cas isolé de la biologie et il serait mieux de dire : « La vie tolère la Vie, » car, dans la nature, l\u2019équilibre qu\u2019on admire est strictement fonction de l\u2019activité de chacune des espèces vivantes.En pratique générale, certames mycoses se rencontrent frêquem- ment, et l\u2019on peut dire qu\u2019assez rares sont les personnes qui, un jour ou l\u2019autre, n\u2019ont pas eu à souffrir d\u2019une affection mycosique aussi banale que la teigne, l\u2019épidermophytie, la trichophytie cutanée, la moni- Iiase.La grande variété des agents responsables de ces quatre entités cliniques fait que l\u2019aide du laboratoire est nécessaire pour établir un diagnostic étiologique précis.Si certams champignons peuvent donner des lésions caractéristiques pour l\u2019œil averti, 11 faut bien reconnaître que des affections apparemment identiques relèvent parfois d\u2019espèces fort différentes ; ainsi, la clinique ne saurait distinguer une teigne à Micro- sporum audouini d\u2019une autre à Microsporum lanosum.Bien qu\u2019il existe une classification mycologique pour toutes les espèces rencontrées, la classification clinique demeure celle qui offre le plus de clarté.Les mycoses fréquentes sont superficielles, évoluent plus ou mois longtemps sans bruit, et sont assez souvent négligées par le patient, jusqu\u2019au moment où la maladie se complique par : 1° l\u2019extension des lésions ; 2° l\u2019infection microbienne secondaire, généralement staphylococcique, si ce n\u2019est polymicrobienne ; 3° la chute des cheveux ; 4° la propagation de la maladie dans l\u2019entourage du sujet, c\u2019est-à-dire le milieu familial ou scolaire.À cause de ces diverses complications, les mycoses fréquentes doivent être dépistées à temps et maintenues sous contrôle.C\u2019est une attitude qui est particulièrement facile à suivre en ce qui concerne le laboratoire, car il ne semble pas y avoir de matériel biologique plus favorable à l\u2019étude que celui qui est fourni par ces affections.En effet, les produits de prélèvement se conservent indéfiniment et, au besoin, peuvent être expédiés facilement d\u2019un endroit à un autre.Nous mentionnerons ces divers produits pathologiques et la façon de les recueillir suivant la mycose considérée, (6) 372 Lavar MÉDICAL Mars 1959 LA TEIGNE Agents principaux : Microsporum audouini et Microsporum canis (lanosum).Les cheveux teigneux, de couleur terne, sont cassés courts au-dessus de la plaque d\u2019alopécie, souvent à fleur de peau.Le champignon envahit la racine des cheveux, et c\u2019est pourquoi cette partie seule est utile au diagnostic.ll suffit donc d\u2019avoir une bonne pince à épiler pour recueillir la portion restante du cheveu malade.Ces cheveux s\u2019arrachent, d\u2019ailleurs, facilement, en général, et par petites touffes.Il faut recueillir ainsi l\u2019équivalent de quelques pincées de cheveux.II va sans dire que l\u2019emploi d\u2019une lampe de Wood facilite énormément ce travail d\u2019épilation, car elle permet de ne recueillir que quelques cheveux.On place ensuite les cheveux dans un bocal ou un tube de verre stérilisé ou, tout au moins, ébouillanté.Bien que nous soyons en mesure de débarrasser les cultures d\u2019un certain nombre de contaminants qui accompagnent généralement l\u2019agent causal, on améliore le rendement et surtout on sauve du temps quand le matériel est recueilli le plus proprement possible.Le diagnostic précis de la sorte de teigne a son importance ; s\u2019il s\u2019agit du Microsporum audouini, nous savons qu\u2019elle se transmet d\u2019un être humain à un autre et qu\u2019il faut rechercher la source de contammation (dans le milieu scolaire surtout).Dans le cas de la teigne à Microsporum canis, c\u2019est l\u2019origme animale qu\u2019il faut dépister ; les jeunes chats surtout et les chiens transmettent la maladie.L'enquête épidémiologique doit donc se faire 1c1 dans ce sens et elle peut même se compléter par l\u2019examen des animaux suspects avec l\u2019aide de la lampe de Wood ; il reste alors à faire soigner l\u2019animal, sinon à le supprimer.Autour de toute plaque de teigne, il y a toujours une desquamation plus ou moins importante du cuir chevelu ; ces squames peuvent être envahies par le mycélium, et constituent aussi un autre matériel a pre- lever.Pour ce faire, on gratte le cuir chevelu avec la pince, et on recueille Mars 1959 Lavar MÉDicaAL 373 les fines squames obtenues dans une boîte de Pétri ou dans un bocal en verre maintenu à proximité de la tête du sujet.On peut aussi faire adhérer ces squames sur une tige montée, humectée stérilement au préalable.Les placards épidermiques sont enlevés directement à la pince.' II L\u2019É ÉPIDERMOPHYTIE Agents principaux : Epidermophyton floccosum, Trichophyton ru- brum et Trichophyton gypseum.Les affections les plus fréquentes sont l\u2019épidermophytie ingumale et l\u2019épidermophytie mterdigitale (pied d\u2019athlète).Le matériel à prélever consiste Ici uniquement en squames.On les recueille aisément avec une pince, ou bien on les détache avec cet instrument et on les laisse tomber dans un bocal de verre.Le pronostic et le traitement s\u2019établissent en rapport avec les résultats du laboratoire : le Trichophyton rubrum donne une affection chronique, tandis que le Trichophyton gypseum cause une maladie aiguë.III LES TRICHOPHYTIES CUTANÉES Agents principaux : Trichophyton gypseum, Trichophyton rubrum et Microsporum lanosum.Ces affections se trouvent sur la peau glabre et ne fournissent pas un matériel très abondant ; 1l faut gratter la lésion sur toute son étendue et recueillir la poussière de squames ainsi obtenue.Lorsque la lésion n\u2019est pas sèche mais humide, 1] faut recueillir généreusement les squames, les croûtes, le dessus des vésicules et le pus avec, suivant le cas, une pince ou des tiges montées.Le diagnostic mycologique permettra parfois (l\u2019histoire du patient aidant) de mettre en évidence l\u2019origme animale d\u2019une de ces affections, telle que la dartre volante des veaux qui se rencontre occasionnellement chez le campagnard. 374 Lavar.MÉDicaL Mars 1959 IV LA MONILIASE Agent principal : Candida albicans.L'emploi extensif des antibiotiques a provoqué l\u2019apparition très fréquente de la moniliase.Les principales manifestations cliniques sont caractérisées par un envahissement massif et parfois assez brutal de certaines cavités naturelles ; nous observons, le plus souvent, des moniliases buccales, intestinales et vaginales.De plus, les plis cutanés situés au voisinage des muqueuses sont aussi le siège d\u2019une monilrase.La tige montée servira à faire plusieurs prélèvements cutanés, buccaux ou vaginaux.La moniliase intestinale peut se rechercher à l\u2019aide d\u2019une tige au cours d\u2019une mtervention chirurgicale, mais le procédé habituel consiste à recueillir un échantillon de matières fécales.Tels sont, brièvement énumérés, les quatre principaux groupes cImiques constituant les mycoses fréquentes sous notre climat.Chacun de ces groupes comprend un nombre important d\u2019espèces et de sous- espèces (qui ne peuvent être identifiées que par le laboratoire).Le diagnostic de l\u2019agent causal présente les avantages suivants.1° Il renseigne sur la nature mycosique ou non de l\u2019affection étudiée, car Il existe des fausses teignes.2° Il renseigne sur l\u2019origme de la mycose, humaine ou animale, et permet de dépister l\u2019existence d\u2019une épidémie ou d\u2019une endémie.Un excellent exemple d\u2019une endémie d\u2019origme animale venant de la région de Kamouraska a été rapporté par Blank, en 1957 (2).3° II renseigne obligatoirement alors sur la prophylaxie et fournit aussi des éléments utiles au pronostic et au traitement.BIBLIOGRAPHIE 1.BLANK, F., Favus of mice, Can.Jour.Microbiology, 3 : 885, 1957.2.CouTiÈre, H., Le monde vivant, tome IV, p.151, Les Éditions pittoresques, Paris, 1929. MÉDECINE EXPÉRIMENTALE ÉTUDE DE LA FONCTION THYROÏDIENNE PAR L\u2019IODE 131 * par Guy SAUCIER résidant étranger des hôpitaux de Paris INTRODUCTION L\u2019utilisation de l\u2019iode131 pour apprécier les divers moments du cycle métabolique de l\u2019iode est maintenant universellement reconnue comme valable en clinique humame.Plusieurs tests, ou séries de tests, ont été préconisés par différents auteurs en vue d\u2019augmenter la valeur diagnostique de cette technique isotopique : on cherchait un test à la fois sensible, discrimmatif et facilement réalisable.Le calcul de la captation thyroïdienne à un moment fixe après la prise du traceur est utile mais trop incomplet pour permettre l\u2019interprétation des cas difficiles.L\u2019établissement d\u2019une courbe de fixation thyroïdienne dans le temps à plusieurs points permet, en plus, de se faire une idée de la vitesse de captation et de l\u2019économie thyroïdienne de * Travail effectué dans le Service du professeur Jacques Decourt, :à l\u2019Hôpital de la Pitié, en collaboration avec le laboratoire des isotopes de l\u2019Hôpital de la Pitié (docteur Guérin). 376 Lavar\u2026 MÉDICAL Mars 1959 l\u2019isotope : le point maximum de la courbe de fixation thyroïdienne et son moment d\u2019apparition donnent des renseignements sur un « mouvement métabolique » et ont ainsi plus de valeur qu\u2019un simple instantané.La fixation thyroïdienne de l\u2019iode!3! représente un équilibre entre la captation et la sécrétion hormonale : elle ne peut définir que le temps thyroïdien du cycle de l\u2019iode dont on tire indirectement une approximation de l\u2019activité sécrétoire de la glande.Le dosage de l\u2019hormone thyroïdienne circulante, seule valeur réellement importante, pose des problèmes techniques difficiles ; aussi, plusieurs tests isotopiques plasmatiques ont-ils été proposés pour circonvenir ce handicap.Index de conversion, PBI131, et rapport H/P aident à distinguer plus nettement cette phase sécrétoire radioactive.La valeur diagnostique d\u2019un test à l\u2019Iodet31 en est augmentée d\u2019autant.Avant d\u2019amorcer toute discussion, il faut se rappeler quelques notions fondamentales à propos des traceurs : a) Les traceurs ne sont, par définition, qu\u2019une dilution de l\u2019isotope radioactif dans le pool des isotopes stables : le volume du ou des pools détermine l\u2019activité spécifique, ou la concentration, de l\u2019isotope.La quantité de radioactivité n\u2019a donc pas de relation absolue avec la quantité d\u2019isotopes stables tracés.b) La fixation thyroïdienne totale, somme arithmétique à chaque moment de la captation et de la sécrétion, ne permet pas de préjuger du stock iodé intrathyroïdien ni de sa forme biochimique : 10dure, thyrosine ou thyvronme.MATÉRIEL ET MÉTHODES Nous avons étudié 268 tests pratiqués chez 210 patients.La majorité de ces tests comprenaient à la fois l\u2019étude de la frxation thyroïdienne et du rapport H/P.Pour chacun de ces malades, un diagnostic climique et biologique était porté avant que le résultat du test isotopique ne soit connu.Une dose d\u2019iode!3! de 100 à 130 microcuries, sans entraîneur, était administrée par la bouche au malade à jeun.La fixation thyroïdienne était calculée de façon standard à 40 cm du cou, trois, six, vingt-quatre et quarante-huit heures après la prise du traceur. Mars 1959 Lavar.MÉDICAL 377 Le rapport radioactivité des hématies/radivactivité du plasma, défini en 1944 par Joliot-Curie et Courrier (30), était établi selon la technique de White (62) : prélèvement de 10 ml de sang en tubes hépa- rinisés, trois, vingt-quatre et quarante-huit heures après la prise de l\u2019iode131, décantation pendant quinze minutes, centrifugation à 6000 tours pendant vingt minutes ; des échantillons d\u2019un gramme d\u2019hématies ou de plasma sont alors mesurés dans les tubes à hémolyse puis placés dans ua scintillateur à cristal creux Tracerlab pour comptage du nombre de désintégration/minute/gramme d\u2019échantillon.Après correction pour la décroissance physique, le rapport H/P est établi par simple division.L\u2019interprétation de ce rapport est basée sur la présomption que seuls les lodures marqués diffusent dans les hématies alors que les thyronines marquées restent dans le plasma (13) : s\u2019il n\u2019y a dans le sang circulant que des 10dures radioactifs, le rapport sera de 0,60, et il s\u2019abaissera d\u2019autant plus qu\u2019il v aura plus de thvronines marquées dans le plasma.Les tests de stimulation par la thyréostimuline ont été effectués de la façon suivante : test standard, délai minimum de cinq jours, évaluation de la radioactivité résiduelle, imjection mtramusculaire de onze unités internationales de thyréostimuline Endo, les trois jours précédant le second test.Les tests de frénation sont individuellement décrits dans la troisième partie de ce travail.Toutes les valeurs analysées statistiquement sont exprimées avec Ja déviation standard de la moyenne et les comparaisons statistiques sont faites selon le Student\u2019s « t » test.PREMIÈRE PARTIE LE TEST STANDARD A.LE TEST STANDARD CHEZ DES SUJETS NORMAUX Nous avons choisi comme sujets normaux des personnes ne montrant aucun signe de maladie générale, endocrinienne ou thyroïdienne : ces sujets consultaient pour des symptômes mineurs de la série névrotique, Lavar MÉDicaL Mars 1959 378 étaient afébriles et ne présentaient pas de tachycardie au repos.Aucun n\u2019était atteint de goitre.Les valeurs obtenues chez ces sujets dits normaux nous ont permis d\u2019établir des courbes moyennes (tableau I) qui serviront de base à notre étude des différentes affections thyroïdiennes.Ces résultats sont en accord assez précis avec les chiffres publiés ailleurs (tableau II).TapLEAU | Fixation thyroidienne chez 17 sujets normaux Temps 3h.6h.24 h.48 h.Fixation thyroïdienne, en pourcentage.19,3 +1,3* 26,1+1,5 37,7 +1,5 {39,1 +1,5 Rapport H/P.0,61+0,01 \u2014 0,46+0,01 0,32+0,02 Valeurs de « p » POINTS COMPARÉS 3h.-6h.3 h.- 24h.6h.-24 h.|24h.- 48 h.Fixation thyroidienne. = GROUPES COMPARES