Laval médical, 1 mars 1960, Mars

[" LAVAL MÉDICAL VOL.29 N° 3 MARS 1960 COMMUNICATIONS SÉDATION ET CATHÉTÉRISME CARDIAQUE * par Paul-Émile GAREAU, Jean-Paul DÉCHÈNE et J.-G.PATOINE de l\u2019Hôpital Laval INTRODUCTION On emploie différentes méthodes de sédation opératoire plus ou moins compliquées dans les divers centres de cathétérisme cardiaque.L\u2019unique but de ce travail est de présenter notre technique dont le seul Intérêt, croyons-nous, réside dans sa grande simplicité et dans sa grande versatilité.Enfin, nous profiterons de ce travail pour démontrer que dans notre milieu le cathétérisme cardiaque est un examen extrêmement simple, peu compliqué, et applicable à tout cardiaque dont l\u2019état nécessite une étude hémodynamique et gazométrique pour préciser, infirmer ou confirmer le diagnostic clinique.DIFFÉRENTES MÉTHODES DE SÉDATION 1.Anesthésie par inhalation : Certains centres emploient, sans anesthésie locale, une anesthésie par inhalation par voie endotrachéale en particulier chez les enfants.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 22 octobre 1959.(D 294 Lavar.MÉDicaL Mars 1960 Il est évident qu\u2019avec cette forme de sédation opératoire en cours de cathétérisme cardiaque on s\u2019éloigne totalement de l\u2019équilibre hémodynamique et gazométrique existant avant l\u2019anesthésie.Ceci est vrai même si l\u2019on remplace l\u2019oxygène Iinhalé par de l\u2019air comprimé dans le but de ne pas perturber l\u2019étude gazométrique.Enfin, il n\u2019y a aucun doute que cette méthode est compliquée, exige la présence d\u2019un anesthésiste expérimenté et l\u2019emploi d\u2019agents compatibles avec les rayons X ce qui, forcément, ne peut convenir à tous les malades.En résumé, par cette technique on ajoute les risques de l\u2019anesthésie générale à ceux du cathétérisme cardiaque lui-même.2.Narcose basale : D\u2019autres centres, beaucoup plus nombreux que les premiers, emploient ce que les anesthésistes appellent « la narcose basale », associée à l\u2019anesthésie locale, c\u2019est-à-dire : a) L\u2019anesthésie rectale par les barbituriques, par l\u2019Avertin ; b) L\u2019anesthésie intravemneuse par les barbituriques ou le Démérol ; c) L\u2019anesthésie intramusculaire par les barbituriques également ; d) Une association d\u2019anesthésie rectale et intraveineuse ; e) Enfin une nouvelle sédation analgésique-amnésique, type Lundy, contenant un barbiturique rectal et une sédation intramusculaire a base de Lévo-dromoran, de Lévallorphan, de Phénergan et de Nisentil.Toutes ces méthodes, comme nous l\u2019avons mentionné, sont associées à l\u2019anesthésie locale.Toutes ces techniques de narcose basale, soit l\u2019anesthésie rectale, intraveineuse, ou l\u2019association des deux, soit même l\u2019anesthésie barbiturique intramusculaire sont compatibles, Il est vrai, avec l\u2019étude gazo- métrique de l\u2019état physio-pathologique existant avant l\u2019anesthésie, mais elles possèdent toutes le désavantage de l\u2019emploi d\u2019une grande quantité de médicaments (barbituriques, pour la plupart) dépresseurs de la ventilation et de la circulation.De olus, elles sont difficillement contrélables à cause, précisément, de la voie utilisée : la voie rectale et la voie intramusculaire.Finalement, ces techniques rendent difficile le maintien du libre passage de l\u2019air (airway) et nécessitent toujours également la présence d\u2019un anesthésiste expérimenté.Quant à la dernière technique, Mars 1960 Lavar MÉDicaL 295 dite de sédation analgésique-amnésique du type Lundy (barbiturique rectal, Lévo-dromaran, Lévallorphan, Phénergan, Nisentil, Mégémide, Deptazole), elle possède probablement l\u2019avantage de ne pas être aussi déprimante que les autres à cause de l\u2019emplor srmultané ou consécutif d\u2019antidotes opiacés ou barbituriques ; cependant on admettra facilement que cette polymédication est un peu compliquée et qu\u2019elle nécessite Ja présence constante d\u2019un anesthésiste expérimenté, pour son admmnistration.3.Solution ataraxique : Enfin, certains auteurs de Toronto rapportent chez l\u2019enfant l\u2019emploi avec succès d\u2019une solution ataraxique par voie intramusculaire ou Intraveineuse associée à l\u2019anesthésie locale.TECHNIQUE DE SÉDATION UTILISÉE DANS NOTRE MILIEU C\u2019est précisément la méthode de Toronto que nous avons adoptée et modifiée dans notre milieu étant donné sa grande simplicité.De plus, nous sommes allés plus loin que nos confrères de Toronto puisque nous avons employé cette forme de sédation non seulement chez l\u2019enfant, mais également chez l\u2019adulte.Enfin la modification apportée dans notre milieu consiste en l\u2019emploi simultané de Nembutal (0,5 à 1 gram) en suppositoires et de la solution ataraxique par voie intramusculaire.Dans les cas de cathétérisme cardiaque, tant chez l\u2019adulte que chez l\u2019enfant, en plus de l\u2019anesthésie Iccale à l\u2019endroit de l\u2019insertion du cathéter, nous donnons donc une solution ataraxique par vole Intramusculaire, associée au suppositioire de Nembutal, une heure avant l\u2019intervention.En cours du cathétérisme, si la sédation préopératoire devient insuffisante à cause de l\u2019état psychique du patient, ou de la prolongation de l\u2019examen, on peut injecter, par voie intraveineuse, une dose moindre de la solution ataraxique.Cette solution ataraxique est composée d\u2019un mélange de prométha- zine, de chlorpromazine et de mépéridine : soit un cm* (25 mg) de Phénergan ; un cm3 (25 mg) de Largactil et deux cm* (100 mg) de Démérol.Simultanément au suppositoire de Nembutal, cette solution ataraxique est administrée par voie intramusculaire par l\u2019infirmière, une heure avant le cathétérisme, à raison d\u2019un cm* du mélange par 20 livres 296 Lava\u2026 MÉpicaL Mars 1960 de poids (soit 6,25 mg de Phénergan, 6,25 mg de Largactil et 25 mg de Démérol) chez les enfants acyanotiques, en bon état physique.Une dose réduite de 20 pour cent, et même de 50 pour cent, est utilisée pour l\u2019enfant débile et cyanotique.Enfin.en cours du cathétérisme, si on le juge nécessaire (la durée moyenne de l\u2019examen est d\u2019une heure, une heure et demie dans notre milieu) une dose de 25 à 50 pour cent de la dose TABLEAU | Composition de la solution ataraxique utilisée ÉQUIVALENT PAR PRÉPARATION DE LA SOLUTION CM3 DE LA SOLUTION UTILISÉE \u2018Chlorpromazine (Largactil) 1 cm3, soit 25mg.6,25 mg Prométhazine (Phénergan) 1 em3, soit 25mg.6,25 mg Mépéridine (Démérol) 2 ecm3, soit 100mg.25, mg intramusculaire est administrée par le cardiologue, par voie intraveineuse, -dans le cathéter lui-même soit environ 0,25 cm3 de la solution.En fait, il n\u2019a été nécessaire de le faire que chez une quinzaine de nos malades.Pour ce qui est de l'adulte, une dose ne dépassant pas deux cm3 est employée avec satisfaction.Un cm° de la solution suffit la plupart du temps ; et une dose de 25 a 50 pour cent de la dose intramusculaire est administrée par voie intraveineuse si la sédation devient insuffisante.RÉSULTATS Jusqu\u2019à présent nous avons utilisé cette sédation opératoire pour -cathétérisme cardiaque au cours de 90 interventions chez 85 malades âgés de quatre mois à 61 ans et atteints de diverses cardiopathies.A la fin de l\u2019examen, tous les malades cathétérisés étaient en bon état ; tous ont pu immédiatement retourner à leur département et aucune thérapeutique spéciale en rapport avec la sédation opératoire ne fut jugée Mars 1960 LavaL MEbicaL TaBLeau II Compilation des 90 cas d\u2019anesthésie pour catbétérisme cardiaque NOMBRE VOLUME DE LA AGE DE CAS Poips, EN LBs SOLUTION UTILISEE, EN CM3 04 5ans.| 29 11à 47 0,25 à 1,0 6a10ans.8 294 77 0,75 à 1,0 11a15ans.7 60 à 100 0,75 à 1,0 16420 ans.14 70 à 148 0,75 à 1,5 21 à 30 ans.11 89 à 178 0,75 à 1,5 31440ans.o.oo 9 87 à 180 1,0 à1,5 41250ans.o.oo 5 104 à 147 0,75 à 1,5 51 Aa6lans.7 90 à 149 0,50 à 0,75 nécessaire.Cependant, nous avons observé un incident majeur préopératoire : il s\u2019agit d\u2019un cas de dépression respiratoire chez une fillette de 19 mois, pesant 22 livres, atteinte d\u2019une tétralogie de Fallot et qui aurait reçu une surdose de solution ataraxique et de nembutal pour son état, soit un cm3 de Ia solution par voie intramusculaire et un grain de nembutal en suppositoire.Cette dépression respiratoire a été traitée avec succès par l\u2019oxygénothérapie et les analeptiques, et le cathétérisme cardiaque a pu être fait sans incident la semaine suivante, avec seulement 0,25 cm3 de la solution ataraxique (sans nembutal en suppositoire), soit tel que le veut la technique chez l\u2019enfant cyanotique et débile.Parmi les incidents mineurs que nous avons observés, il faut noter quelques malades présentant un état nauséeux de quelques heures, ce qui peut s\u2019expliquer aussi bien par l\u2019anesthésie locale que par la sédation.PRÉCAUTIONS I! va sans dire que nous disposons sur place, c\u2019est-à-dire dans la salle même de cathétérisme cardiaque et de cinéangiocardiographie, un nécessaire complet pour réanimation cardiaque, c\u2019est-à-dire : 1° Un plateau de thoracotomie ; 298 LavaL MEbpicaL Mars 1960 2° Un appareil d\u2019anesthésie et des accessoires complets permettant l\u2019administration d\u2019oxygène par voie endotrachéale aussi bien chez l\u2019enfant que chez l\u2019adulte ; 3° Une petite pharmacie d\u2019urgence contenant les médicaments les plus usuels pour la réanimation cardiaque.TaApLEAU III Diagnostic des cas soumis au cathétérisme cardiaque DIAGNOSTIC NOMBRE DE CAS Cceur normal (souffle non pathologique).17 Truncus arteriosus.Ca 3 Communication interauriculaire.7 Insuffisance aortique.LL Lee 1 Maladie mitrale avec ou sans rétrécissement \u201cmitral.LL LL LL LL LL 21 Coarctation de l\u2019aorte.4 Sténose pulmonaire.- 3 Communication interventriculaire.13 Sténose tricuspidienne.LL LL A A LA La 2 Tétralogiede Fallot.LL LL LA La Lana 7 Canal atrio-ventriculaire commun.2 Coeur pulmonaire chronique.LA La La 2 Fistule artério-veineuse pulmonaire.1 Péricardite constrictive.a LL LL LL LL LL 1 Canal artériel.LA LL aa aa a aa 6 Enfin, 1l est convenu avec le département de cardiologie, qu\u2019un anesthésiste réanimateur est toujours disponible au moment où l\u2019on fait un cathétérisme cardiaque.De plus, pour les angiocardiographies, l\u2019anesthésiste se rend toujours dans la salle pour administrer de l\u2019oxygène au patient Immédiatement à la fin de l\u2019examen.En résumé, le cathétérisme cardiaque associé ou non à l\u2019angiocardiographie est un examen extrêmement simple et peu compliqué.Il se fait, sans anesthésie générale ou narcose basale, chez l\u2019adulte comme chez l\u2019enfant. Mars 1960 LavaL MÉDICAL 299 Nous utilisons avec succès une solution ataraxique, très simple à préparer et très versatile à utiliser, et l\u2019associons au nembutal en suppositoire et à l\u2019anesthésie locale.BIBLIOGRAPHIE ma .BARRAN, D.A.N., Anæsthesia for angiocardiography, Anæsthesia, 8 : 191-193, 1953.2.Fieroman, E.J, Lunpy, J.S., DusHaNnE, J.W., et Woop, E.H., Anæsthesia for children undergoing diagnostic cardiac catheterization, Anæsthesiology, 16 : 868- 875, (nov.) 1955.3.INcLis, J.M., Anæsthesia for cardiac catheterisation in children, Anasthesia, 9 : 25-30, 1954.4.Keown, K.K,, FisHER, S.M., Downing, D.et HircHock, P., Anesthesia for cardiac catheterization in infants and children, Anesthesiology, 18 : 270-274, 1957.5.Lunpy, J.S., New methods for the conquest of pain through the use of antagonists and a new management of analgesia-amnesia for cardiac catheterization in children too young to co-operate, J.Amer.Anastb., 25 : 221-224 (nov.) 1957.6.SMITH, C., Rowe, R.D.et VLan, P., Sedation of children for cardiac catheterization with an ataratic mixture, Can.Anæstb.Soc.J., 5 : n°1, (jan.) 1958.Discussion Docteur Yvan Lessard : On doit féliciter les rapporteurs d\u2019avoir principalement insisté sur la simplicité de l\u2019anesthésie au cours du cathétérisme cardiaque.En effet, le cathétérisme est un examen qui paraît compliqué et qui est assez long, mais qui doit être très simple, le plus simple possible pour le malade.Il importe qu\u2019après l\u2019intervention le sujet soit dans un état à peu près normal, surtout s\u2019il s\u2019agit de très jeunes enfants qui doivent reprendre rapidement leur alimentation.Jusqu\u2019a ce jour, nous avons fait ici quinze cathétérismes pour lesquels nous avons employé une légère analgésie au Démérol associé à un barbiturique à action aussi brève que possible.Nous n\u2019avons dû recourir à l\u2019anesthésie générale que dans un seul cas.En principe, nous nous appliquons donc à utiliser les moyens les plus simples.| QUELQUES RÉFLEXIONS SUR LE PRURIGO DE BESNIER Rapport préliminaire * par Émile GAUMOND professeur titulaire de clinique dermatologique et chef du Service de dermatologie à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec En 1892, Besnier présentait trois patients devant la Société française de dermatologie pour illustrer son concept voulant que parmi les dermatoses polymorphes classiques, comme le prurigo, l\u2019eczéma chronique et le lichen, il y avait un groupe autonome.On a, depuis ce temps, oublié ce terme du prurigo de Besnier pour dénommer la maladie eczéma chronique, eczéma constitutionel et dermatite atopique, selon certaines écoles américaines.L\u2019affection se caractérise par un prurit intense, paroxystique, souvent nocturne avec des exacerbations et des rémissions saisonnières.Habituellement, le début se fait durant l\u2019enfance ou aux premiers moments de la vie.Dans plusieurs cas, l\u2019asthme ou des troubles gastro-intestinaux accompagnent le prurigo.L\u2019eczématisation secondaire, la lichénifica- tion et quelquefois l\u2019urticaire ne sont nullement spécifiques, l\u2019essentiel étant la diathèse prurigineuse et l\u2019épaississement épidermique.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 26 novembre 1959. Mars 1960 Lava\u2026 MÉDICAL 301 D\u2019autres appellations ont été données à la maladie : asthme- eczéma, asthme-eczéma-prurigo, mais la dermatose mérite d\u2019être connue sous le nom de prurigo de Besnier.J.Ingram (1) dit espérer que cette nomenclature ne sera pas remplacée par celle d\u2019eczéma atopique, terme qui, dans son esprit, ne signifie rien.D\u2019après lui, le prurigo de Besnier n\u2019est pas un véritable eczéma et le terme atopique ne signifie rien du tout, excepté dans l\u2019esprit de Coca, l\u2019auteur du nom.Les localisations du prurigo de Besnier sont les suivantes : la tête, le cou, la face, les mains et Ies plis de flexion.La peau est épaissie, pâle, terreuse.Il y a souvent unepigmentation anormale de la peau malade et quelquefois de la peau saine.Les ongles sont polis et usés ; les cheveux sont intacts.L\u2019épaississement de la peau est marqué.La peau devient comme du cuir.On se demande si cet état de la peau est dû au grattage ou s\u2019il n\u2019est pas antérieur à celui-ci.L\u2019eczématisation est fréquente.Pour Ingram (1), l\u2019eezéma constitue une réaction mésodermique, tandis que le prurigo de Besnier est ectodermique.La maladie serait rare chez les noirs et les esquimaux.Le prurigo de Besnier, qui constitue une anomalie ectodermique s\u2019attaquant à la peau, aux yeux (de 15 à 25 pour cent de cataracte juvénile) et au système nerveux central, doit être considéré, d\u2019après Ingram, comme une anomalie congénitale nævoïde, probablement physiologique mais possiblement structurale.Doivent être considérés comme symptômes accessoires ou secondaires, l\u2019eczéma surajouté, la tendance à l\u2019asthme, à la fièvre des foins et aux troubles gastro-intestinaux.Souvent des troubles allergiques s\u2019ajoutent, mais ils ne sont pas la cause de la maladie.De même, certains désordres psychiques accompagnent le prurigo mais Ils lui sont secondaires ; ils ne font que l\u2019exagérer sans le créer.Certains auteurs affirment que 30 à 40 pour cent des enfants qui ont fait de l\u2019eczéma du nourrisson feraient du prurigo.Ingram sur 800 cas d\u2019eczéma du nourrisson n\u2019en a trouvé que cinq pour cent.Le diagnostic bien établi, on peut affirmer que la dermatose durera toute la vie avec des périodes de rémissions assez longues. 302 Lavar MépicaL Mars 1960 Russell et Lost (2) affirment tout d\u2019abord que la véritable pathogénie du prurigo de Besnier est inconnue.Ils essayent, toutefois, de fournir une explication, au moins en ce qui concerne le prurit : l\u2019adrénaline, [ibérée par suite d\u2019excitants émotionnels et autres mais non dispersée chez l\u2019individu vagotonique, peut être responsable de la libération périodique d\u2019histamine dont le prurit est la conséquence.Le prurit et les localisations à la face, au cou, aux plis de flexion et au poignet peuvent s'expliquer, d\u2019une part, parce que ce sont les parties facilement accessibles et, d\u2019autre part, parce que ces territoires contiennent plus d\u2019histamine que les autres.En rapport avec ces données, O\u2019Donovan, en 1952, émit l\u2019hypothèse que le prurigo de Besnier pourrait être un équivalent de l\u2019épilepsie idiopathique.Un électro-encéphalogramme fait chez une de ses patientes se révéla tout à fait anormal et un traitement antiépileptique débarrassa au moins momentanément sa malade.Chabot et autres ont étudié quatre-vingts enfants âgés de quatre ans à quatorze ans et souffrant d\u2019asthme, d\u2019eczéma ou de rhinite allergique sans histoire de convulsions et trouvèrent que le tracé électro-encéphalo- graphique était anormal dans trente-trois pour cent des cas.Russell et Lost ont eux-mêmes fait des tracés électro-encéphalo- graphiques à cinquante-sept patients souffrant de prurigo de Besnier.Dans quarante-neuf pour cent des cas, le tracé fut normal, dans onze pour cent douteux et dans quarante pour cent anormal.Il est bon de noter ici que l\u2019on admet, par ailleurs, que, dans la population générale dite normale, on trouverait de dix à quinze pour cent de tracés anormaux.Le travail que nous présentons aujourd\u2019hui doit être considéré comme une étude préliminaire du prurigo de Besnier.Certains faits sont rapportés dont l\u2019interprétation n\u2019est pas définitive et dont les conclusions ne seront pas absolues mais simplement hypothétiques.Depuis deux ans, nous avons retenu pour les besoins de ce travail dix-huit cas de prurigo de Besnier dont les lésions correspondent à celles décrites au début et que nous ne répéterons pas.Sur ces dix-huit cas, dix ont eu un électro-encéphalogramme ; les autres pas.Les Ages des patients vont de deux ans et demi a trente-six ans.Par définition, il n\u2019y a donc pas d\u2019eczéma du nourrisson.L\u2019électro-encéphalogramme, chez ce dernier, ne donne d\u2019ailleurs pas de résultat sur lequel on peut tabler. Mais 1960 LavaL.MÉDICAL 303 Première observation.Enfant de trois ans.Prurigo de Besnier.Enfant irritable, faisant des crises de prurit quand les choses ne vont pas à son goût.C\u2019est la première patiente à avoir subi un électro-encéphalo- gramme : tracé contenant des anomalies transitoires à la moitié postérieure du cerveau qui sont compatibles avec l\u2019épilepsie sans être indiscutablement épileptiques.Traitée par du gardénal, 0,03 g, trois fois par jour, et du largactil, 10 mg, trois fois par jour, on note à sa sortie de l\u2019hôpital que la malade est très améliorée mais devra continuer soit le gardénal, soit le largactil pour ses troubles du comportement.Pas de convulsions connues.Deuxième observation.Enfant de quatre ans.Prurigo de Besnier disséminé depuis sa naissance avec prurit féroce, ce qualificatif n\u2019est pas de trop.Électro-encéphalogramme : tracé contenant au pôle occipital des secousses lentes d\u2019allure comitiale.Traitée par 0,05 g de gardénal, trois fois par jour, et par du sando- stène l\u2019enfant sort de l\u2019hôpital débarrassée de ses lésions et, surtout, du prurit.Revue, un an et demi après, l\u2019enfant se maintient très bien quand elle prend du gardénal de temps à autre.Pas de convulsions connues.Troisième observation.Fillette de douze ans.Prurigo de Besnier depuis à peu près toujours.Électro-encéphalogramme : tracé nettement épileptique d\u2019allure idiopathique.Traitée par du gardénal, 0,05 g, trois fois par jour, et traitement local, enfant sort de l\u2019hôpital en bonne voie de guérison et doit continuer de prendre du gardénal, chez elle.Pas de convulsions connues.Quatrième observation.Enfant de seize ans.Prurigo de Besnier tvpique avec ses localisations habituelles.Électro-encéphalogramme : tracé anormal d\u2019épilepsie idiopathique. 304 Lavar MÉDICAL Mars 1960 Traitée par du gardénal et du dilantin.Le dilantin est rapidement supprimé et le gardénal est continué à la dose de 0,05 g, trois fois par jour.Flle est en bonne voie de guérison à sa sortie de l\u2019hôpital.Pas de convulsions connues.Cinquième observation.Femme de trente-six ans.Prurigo de Bes- nier.Aurait fait de l\u2019eczéma du nourrisson jusqu\u2019à l\u2019âge de cinq ans.À été relativement bien jusqu\u2019à quinze ans, alors qu\u2019il y a eu récidive.En fait plus ou moins, depuis ce temps.Pas de convulsions connues.Électro-encéphalogramme : tracé anormal d\u2019épilepsie idiopathique.On lui prescrit du gardénal et du largactil, mais quand on la revoit, un mois plus tard, la malade nous dit qu\u2019elle n\u2019a suivi son traitement que quelques jours, parce que le traitement faisait baisser sa pression ! Sixième observation.Garçon de seize ans.Prurigo de Besnier aux deux plis des coudes à peu près uniquement.Le malade est hospitalisé dans un hôpital pour malades mentaux pour des troubles du caractère et du comportement.En voyant le malade, nous demandons un électroencéphalogramme mais on nous fait remarquer que, six mois auparavant, cet examen a été pratiqué et a donné un tracé d\u2019épilepsie d\u2019allure idiopathique.Le malade reçoit 0,05 g de gardénal, sans aucun traitement local.Quatre mois après, disparition du prurit et des lésions.Septième observation.Femmedetrenteet un ans.Eczéma chronique (prurigo de Besnier) avec localisations habituelles depuis vingt-trois ans.Un électro-encéphalogramme fournit un tracé qui indique un tracé anormal d\u2019épilepsie idiopathique.Pas de convulsions connues.La malade est hospitalisée dans un hôpital pour malades mentaux pour la troisième ou quatrième fois pour psychose maniaco-dépressive.Diminution rapide des lésions sous l\u2019influence du gardénal et du dilantin, mais ces lésions disparaissent plus rapidement quand on emploie le gardénal et le largactil, sans traitement local.Six mois après le début du traitement, disparition à peu près complète des lésions et du prurit et la malade est libérée de l\u2019hôpital.On lui a prescrit de prendre du gardénal seulement. Mars 1960 LavaL MEbpicaL 305 Huitième observation.Femme de trente ans.Eczéma chronique habituel (prurigo de Besnier) assez étendu avec alternance avec l\u2019asthme.Un électro-encéphalogramme fait a deux reprises s\u2019est révélé normal.La malade est hospitalisée dans un hôpital pour malades mentaux pour démence précoce, sans convulsions connues.Soumise quand même au traitement habituel à ces cas : gardénal et largactil, sans traitement local, la plupart du temps, la malade va très bien et voit disparaître petit à petit et son prurit et ses lésions.Notons, en passant, que, dans cet hôpital pour malades mentaux qui comprend environ 5 000 malades, on y a vu trois cas seulement de prurigo de Besnier depuis deux ans.Il faut aussi tenir compte que, sur les 5 000 malades, un grand nombre y sont hospitalisés pour épilepsie.Neuvième observation.Pour ces deux malades suivants, les observations nous ont été fournies par le Centre médico-social dont le docteur Alphonse Pelletier est le directeur technique.Enfant de sept ans, eczéma chronique (prurigo de Besnier).Le début se situe vers l\u2019âge de trois mois.Il en fait sur les organes génitaux, aux plis des genoux et sur la figure jusque vers l\u2019âge de deux ans et demi.Ses troubles survenaient par poussées mais ne rentraient Jamais complètement dans l\u2019ordre.Depuis l\u2019âge de deux ans et demi, l\u2019eczéma est surtout limité aux plis des genoux et, de temps à autre, aux organes génitaux.Un électro-encéphalogramme demandé en rapport avec son eczéma a donné un tracé anormal contenant des signes d\u2019activité comitiale se projetant davantage en pariétal droit.Dixième observation.Enfant de six ans.Ce malade est un eczémateux chronique (prurigo de Besnier) ayant débuté à l\u2019âge de huit mois.Un électro-encéphalogramme fait en rapport avec cet eczéma donne un tracé contenant des anomalies d\u2019allure épileptique idiopathique.Malades traités pour prurigo de Besnier mais n\u2019ayant pas eu d\u2019électro-encéphalogramme. 306 Lavar MEbpicaL Mars 1960 Première observation.Garçon de quatorze ans.Prurigo de Besnier depuis toujours, par périodes.Traité par du gardénal, 0,05 g, trois fois par jour, le malade, revu trois semaines après, est beaucoup mieux de sa peau et le prurit est à peu près disparu.Pas de convulsions.Deuxième observation.Fillette de deux ans et demi.Prurigo de Besnier depuis sa naissance.Traitée par du gardénal, 0,05 g et demi, trois fois par jour et du largactil, 5 gouttes, trois fois par jour.Revue un mois après, ses parents se disent excessivement satisfaits du résultat.Un mois plus tard, après suppression des pilules, dit la mère, reprise de l\u2019affection.Revue quinze jours après, l\u2019enfant va très bien, mais, trois semaines plus tard, ayant été vingt-quatre heures sans traitement alors qu\u2019elle allait très bien, récidive du prurit.Pas de convulsions.Troisième observation.Garçon de vingt-deux ans.Prurigo de Bes- nier.Gardénal, 0,05 g, trois fois par jour, et largactil, 25 mg et demi, trois fois par jour.Revu trois semaines plus tard, 1] va très bien.Pas de convulsions.Quatrième observation.Enfant de dix ans.Prurigo de Besnier depuis sa naissance.Le gardénal fait disparaître le prurit.Prend aussi de la vitamine D» qu\u2019elle tolère difficilement.Pas de convulsions.Cinquième observation.Enfant de cing ans et demi.Prurigo de Besnier depuis.onze mois.Fait de l\u2019asthme.La grand-mère maternelle était diabétique.Traité par du gardénal, 0,05 g et demi, trois fois par jour.N\u2019a pas êté revu.Pas de convulsions.Sixième observation.Garçon de vingt et un ans.Prurigo de Besnier depuis à peu près toujours.Traité par du gardénal et de la vitamine D2 de façon intermittente, depuis quatre ans, il se porte excessivement bien.Pas de convulsions. Mars 1960 Lavar MÉDicaAL 307 Septième observation.Fille de vingt ans.Prurigo de Besnier depuis sept à huit ans, avec ses localisations habituelles.Traitée par du gardénal et du largactil.Elle est maintenant beaucoup mieux.Pas de convulsions.Huitiéme observation.Enfant de six ans.Prurigo de Besnier aux plis des coudes seulement depuis toujours.Traitée par du gardénal, 0,05 g et dem), trois fois par jour et par un traitement local.Le père, médecin, nous dit que sa fille est guérie, trois semaines après le début du traitement.Pas de convulsions.Chaque fois qu\u2019il a été question de traitement local dans toutes ces observations, il s\u2019est agi de l\u2019emploi de pommade goudron et icthyol, pommade vioformée, pommade mentholée camphrée, et, dans quelques cas, sur certaines zones, de corticrème.Dix-huit malades souffrant de prurigo de Besnier à des degrés drvers sont étudiés ici.Dans dix cas, un électro-encéphalogramme a été fait et, neuf fois sur dix, il a été caractéristique d\u2019épilepsie idiopathique.Huit autres cas de la même maladie sont également rapportés, pour lesquels il n\u2019y a pas eu d\u2019électro-encéphalogramme.Si nous ne demandons pas plus souvent cet examen, c\u2019est pour deux raisons : d\u2019abord, son prix élevé quand 1l s\u2019agit de malades privés et, ensuite, parce que cet examen, actuellement, doit se faire dans deux milieux spécialisés qui, à tort ou à raison, ont mauvaise presse en clientèle privée.Nous espérons qu\u2019un de ces Jours, 1l sera possible de faire des électroencéphalogrammes dans les hôpitaux généraux, ce qui permettrait de multiplier cette sorte d\u2019examen si particulier.Vorci les faits tels que nous les avons constatés.Nos commentaires seront brefs.Depuis toujours, nous prescrivons du gardénal, mais à faibles doses, à nos malades souffrant de prurigo de Besnier.Depuis l\u2019expérimentation que nous avons faite, nous le prescrivons seul ou associé à d\u2019autres tranquillisants, à plus forte dose, avec de bien meilleurs résultats. 308 Lava\u2026 MÉDicaAL Mars 1960 Dans neuf cas sur dix électro-encéphalogrammes dans le prurigo de Besnier nous avons eu un résultat positif pour l\u2019épilepsie idiopathique, sans qu\u2019aucun de ces malades n\u2019ait fait de convulsions.Est-ce à dire que le prurigo de Besnier est un équivalent épileptique ?Nous n\u2019osons pas encore l\u2019affirmer, le nombre de malades est trop restreint et le laps de temps écoulé pas assez long.Il s\u2019agit, d\u2019ailleurs ici, d\u2019un rapport préliminaire.Nous savons, par ailleurs, que l\u2019épilepsie ne se diagnostique pas par l\u2019électro-encéphalogramme mais cliniquement.Nous savons aussi que dix pour cent environ des cas où un électro-encéphalogramme a été fait dans la population dite normale, cet examen s\u2019est avéré anormal surtout dans les zones épileptiques.Nous savons aussi que dans un hôpital pour épileptiques surtout, les cas de prurigo de Besnier sont excessivement rares (communication du docteur Lucien LaRue de l\u2019Hôpital du Sacré-Cœur).Nous savons, enfin, et ceci est peut-être plus démonstratif, que la thérapeutique anticomitiale, et seule la plupart du temps, améliore considérablement ces malades et que, le traitement cessant, la récidive a tendance à survenir.Nos conclusions seront, nous l\u2019avons déjà dit, non pas absolues mais hypothétiques : 1° Dans neuf cas sur dix électro-encéphalogrammes dans le prurigo de Besnier le tracé a été celui de l\u2019épilepsie 1diopathique ou un tracé qui était en partie semblable ; 2° Tous les malades (dix-huit) ont pris à assez haute dose du garde- nal.Les uns en ont bénéficié grandement, les autres un peu moins, mais tout ont éprouvé une amélioration sous l\u2019influence de cette thérapeutique anticomitiale.BIBLIOGRAPHIE 1.INGRAM, J.T., Brit.J.Dermatol., 67 : 43-50, (fév.) 1955.2.Russeur, B., et Losr, S.L., Brit.J.Dermatol., 67 : 63-73, (fév.) 1955. DIVERTICULITE JÉJUNALE RUPTURÉE * Paul LABBÉ, F.R.C.S.(C), F.A.C.S.assistant universitaire dans le Service de chirurgie de l'Hôpital de \u2019Enfant-Jésus Une étude approfondie de la diverticulose du petit intestin semble nous démontrer que cette entité n\u2019est pas aussi rare que la littérature médicale le larsse entendre.Avant 1945, on ne retrouve que 225 observations de cette maladie rapportées dans la littérature.Rankin, en 1934, dit n\u2019avoir noté qu\u2019un seul cas de diverticulose entérique sur 2 000 transits gastro-intestinaux faits systématiquement.Cependant, à l\u2019occasion de 956 explorations radiologiques du petit Intestin, 1l en décrit trois cas.Dans un travail basé sur six cas découverts à l\u2019autopsie et sur quatre pièces opératoires, Edwards, en 1936, rapporte qu\u2019il a trouvé cette affection dans 0,1 pour cent des examens radiologiques du petit intestin et dans 0,3 pour cent des autopsies qu\u2019il a étudiées.En 1936, Rosedale et Lawrence firent l\u2019étude expérimentale suivante au cours des autopsies : ils insufflèrent systématiquement le petit intestin après ligature des deux bouts de cet organe, et réussirent ainsi à mettre en évidence quatre diverticules après avoir fait trois cents autopsies.* Reçu pour publication le 26 novembre 1959.2) 310 Lava\u2026.MÉDICAL Mars 1960 Ces données nous permettent de conclure que la diverticulose du grêle, tout en étant une entité rare, est plus fréquente que ne nous le laisse croire le nombre de cas rapportés dans la littérature médicale.Étiologie et anatomie pathologique : Comme au côlon, 1l existe à l\u2019intestin grêle des diverticules congénitaux ou vrais et des diverticules acquis ou faux.La première variété est extrêmement rare si on exclut le diverticule de Meckel, et leur paroi comprend toutes les couches de l\u2019intestin normal.Les faux diverticules sont une hernie de la muqueuse à travers les couches musculaires, habituellement aux endroits où les artères principales percent la musculeuse, soit au bord mésentérique presque exclusivement.On les appelle aussi les diverticules de pulsion.La partie haute du jéjunum est celle qui est plus souvent affectée et ces diverticules sont presque toujours multiples.Leur base est habituellement large, contrairement aux diverticules du côlon, et elle peut même atteindre deux à trois pouces.étude macroscopique de ces diverticules nous montre une absence presque toujours complète de la couche musculaire.Au début de la formation du diverticule, la muqueuse peut avoir entraîné la couche musculaire, mais, à mesure qu\u2019il augmente de volume, cette couche s\u2019amincit, s\u2019atrophie et disparaît complètement.Cependant, la théorie la plus admise est que la poussée de la muqueuse dissocie les fibres musculaires sans les entraîner.I! faut cependant deux facteurs à la formation du diverticule : la faiblesse naturelle de la paroi de l\u2019intestin à un point donné, ajoutée à une augmentation de la pression intra-intestinale provoquée par la toux, les efforts de défécation ou par d\u2019autres causes.La diverticulose du petit Intestin est une maladie de l\u2019âge avancé (cinquante ans et plus) et, dans la plupart des cas, elle ne se manifeste par aucun symptôme.Cependant, un certain nombre de cas présenteront des complications.Walker, en 1945, dans un travail intitulé : Les complications de la diverticulose acquise du jéjunum et de l\u2019iléon, retrouva vingt-neuf cas Mars 1960 Lava.MÉDicaL 311 compliqués sur les 225 cas rapportés dans la littérature, et il établit la classification suivante : 1.Diverticulite aiguë, causant a) une péritonite généralisée ; b) un abcès localisé ; c) des adhérences ; d) une obstruction intestinale.Ces complications peuvent se produire avec ou sans perforations réelles.2.Formation de concrétions.3.Hemorragie.4.Rupture traumatique.5.Volvulus.La diverticulite aigué est la complication la plus fréquente, il y en a dix-neuf exemples sur les vingt-neuf mentionnés plus haut.Il semble qu\u2019il v a une grande tendance a la perforation dans ces cas de diverticulite aigué.Ce fait est surprenant, vu qu\u2019il y a un orifice large où la stagnation ne devrait pas se faire facilement.Le traitement de cette complication est la résection en tissu sain avec anastomose bout à bout.II serait à souhaiter que le diagnostic fût fait et le traitement établi avant la généralisation de la péritonite.Sur les vingt-neuf cas compliqués, on retrouve quatre cas de concrétions présentes dans les diverticules, dont trois causèrent de l\u2019obstruction intestinale.Il est remarquable que, dans aucun cas de diverticulite aiguë, on n\u2019ait pas trouvé de concrétion.Il semble donc que cette dernière ne prédispose pas à l\u2019inflammation.Cependant, l\u2019observation d\u2019un cas que nous citons constitue une exception à cette règle.Les autres complications furent les suivantes : Hémorragie : trois cas ; Rupture traumatique : un cas ; Volvulus : deux cas.PRÉSENTATION DE CAS Le 19 avril 1958, une femme âgée de soixante-treize ans est admise à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.Depuis environ trente-six heures, la patiente se plaint de douleurs abdominales sévères du genre coliques, qui ont débuté brusquement et ont été rapidement accompagnées de 312 Lava\u2026.MÉDiIcaL Mars 1960 nausées et de vomissements.Ces douleurs sont surtout marquées à partir de l\u2019hvpochondre jusqu\u2019à la fosse iliaque gauche.Il y a eu arrêt des matières fécales depuis le début du syndrome.L\u2019anamnèse ne révèle aucun antécédent chirurgical ni aucun syndrome douloureux abdominal antérieur.À l\u2019examen, le cœur et les poumons ne présentent rien de particulier.Le pouls est à 84 ; la tension artérielle, à 130 sur 70 ; la respiration, à 24, la température à 100°3 F.L\u2019examen de l\u2019abdomen révèle une distention modérée, une défense musculaire généralisée dont le maxjmum au flanc gauche ainsi qu\u2019à la fosse iliaque.À cette région, la palpation semble délimiter une masse legèrement mobile mais très douloureuse.Le tableau clinique semblant orienter vers le diagnostic de diverti- culite du sigmoïde, une radiographie simple de l\u2019abdomen a été demandée.Cette radrographie, ainsi qu\u2019un lavement baryté fait ensuite ne démontrent aucune affection du côlon gauche mais une obstruction intestinale semblant intéresser plusieurs anses grêles jéjunales.II n\u2019y a cependant pas de niveaux liquides.On pose donc un diagnostic de hernie interne ou de volvulus du grêle, et on fait préparer la patiente pour une intervention chirurgicale.Examens de laboratoire avant l\u2019opération : Leucocytose.18500 par mm3 Globules rouges.4 330 000 par mm3 Hémoglobine.15 g pour cent Amylase sanguine.34 unités pour cent Chlorurémie.104 mÉg/l.Natrémie.145 mEq/l.Kaliémie.2,9 mEq/L.L\u2019urine contient des traces de sucre et d\u2019albumine.L\u2019électrocardiogramme demeure dans les limites de la normalité.Intervention chirurgicale : À l\u2019ouverture de l\u2019abdomen par une incision paramédiane gauche, on note la présence d\u2019un large abcés limité par l\u2019épiploon, des anses gréles dilatées et par le colon descendant.\u2014 Mars 1960 Lavar MÉDicAL 313 Le pus a une odeur fécaloïde.A environ 20 cm du ligament de Treitz, on note sur le jéiunum une formation diverticulaire s\u2019étendant entre les feuillets du méso et présentant une perforation par où s\u2019échappe du pus.On procède donc à une résection intestinale avec anastomose bout à bout, suivie d\u2019un nettoyage de la cavité péritonéale, et le drainage est établi à l\u2019aide de quatre lames ondulées.Le rapport anatomo-pathologique du segment réséqué se lit comme suit : Examen macroscopique : « Segment intestinal de 25 cm de longueur et de sept cm de circonférence.1! est accompagné d\u2019un liséré de méso de un à quatre cm de largeur.Vers le milieu du prélèvement, le méso est épaissi et cartonné, et ses deux feuillets sont séparés par une formation diverticulaire de quatre cm de diamètre qui communique avec la lumière intestinale par un orifice arrondi de 1,5 cm de diamètre.Une des faces du diverticule contient quelques structures alvéolaires en nids d\u2019abeille.Dans la lumière, on trouve un fragment de 5,5 X2 X1,5 cm en quartier de lune, ressemblant à une « causse » d\u2019orange en partie digérée, brunâtre.La séreuse de l\u2019intestin est dépolie, rougeÂtre, et par endroits recouverte de membranes verdâtres.La muqueuse est un peu rougeâtre et œdéma- tiée.On observe quelques autres pertuis dans la muqueuse, d\u2019environ trois millimètres.En y introduisant une sonde, celle-ci: butte contre la séreuse.La lumière de l\u2019intestin est vide.» Examen microscopique : « La cavité diverticulaire décrite est partiellement limitée par un épithélium glandulaire.Mais ce revêtement est presque entièrement ulcéré et remplacé par un exsudat purulent qui comble une partie de la lumière et infiltre de façon diffuse la paroi.L\u2019inflammation est par endroits nécrosante et du côté péritonéal il existe d\u2019épaisses membranes fibrino-purulentes.La paroi diverticulaire semble très pauvre en éléments musculaires.Les structures du voisinage sont infiltrées d\u2019cedéme.» 314 ILavaL MEbicac Mars 1960 Diagnostic : « Diverticulite et péridiverticulite du gréle, possiblement secondaire à l\u2019enclavement d\u2019un fragment végétal assez volumineux dans la lumière diverticulaire.» D\u2019après cette description, nous sommes donc en présence d\u2019un diverticule de pulsion, variété la plus fréquente.Le diverticule est situé dans le méso, au jéjunum supérieur, et sa paroi est très pauvre en éléments musculaires, lesquels ont été dissociés lors de la formation du diverticule.Notons aussi la présence de quelques autres pertuis sur le segment réséqué.Ces pertuis sont aussi de petits diverticules, ce qui confirme le fait que les diverticules sont presque toujours multiples.Sommaire : Nous avons fait une revue de la littérature concernant la diverti- culose et la diverticulite de l\u2019intestin grêle en donnant quelques généralités sur le suiet.Nous avons aussi présenté un cas clinique de diverticulite perforée du jJéJjunum supérieur où les phénomènes inflammatoires furent causés par la présence dans le diverticule d\u2019un corps étranger, en l\u2019occurrence une partie d\u2019orange d\u2019une grosseur assez impressionnante.BIBLIOGRAPHIE 1.Epwarps, H.C., Diverticulosis of the small intestine, Ann.Surg., 103 : 230-255, 1936.2.GUSTER, J.C.A., Diverticulosis of the small bowel, Ann.Surg., 107 : 783, 1938.3.GuTHRiE, P., et Hucues, F.A, Diverticulitis, Surgery, 1 : 593, 1937.4.Owens, J.H.C,, Acute diverticulitis of the jejunum, Brit.J.Surg., 30 : 239, 1943.5.RANKIN, F.W., et Martin, W.J., Diverticula of the small bowel, Ann.Surg., 100 : 1123-1135, 1934.6.Warxer, R.M., The complications of acquired diverticulosis, Brit.J.Surg., 32 : 457-464, 1944-1945. PRIMARY CARCINOMAS OF THE SPLENIC FLEXURE OF THE COLON À clinico-pathologic study * by Martin LABERGE FOREWORD In the United States alone (4) more than twenty-seven thousand people die each year from the effects of cancer of the colon.Seventeen per cent of all « cancer deaths » are attributable to cancer of the colon.On the other hand, colonic carcinoma seems to offer a better chance for cure than do cancers of other gastrointestinal segments, such as : esophagus, stomach, small intestine, pancreas, liver or biliary tree.Discussing the prognosis in cancer of the large bowel, William Soyd stated : « It 1s of interest to compare the hopefulness of this outlook with the relative hopelessness of cancer of the stomach.» It 1s our purpose to make a clinical and pathologic study of carcinoma arising in one portion of the colon, namely the splenic flexure.After a review of the literature, the anatomy of that particular part of the colon is given with emphasis on the vascular and [ymphatic supply.An analysis is made of the surgical, clinical and pathologic findings in a series of cases with a view to discover some way to increase the cure rate of carcinoma in that location.* Submitted to the Faculty of the Graduate School of the University of Minnesota in partial fulfilment towards the degree of Master of Science in Surgery (August, 1959). 316 lavar MÉDpicaL Mars 1960 REVIEW OF THE LITERATURE About two-thirds of cancers of the colon involve the left colon and one-third the right colon (28).Three per cent of the colon cancers are located at the splenic flexure (6 and 13).Etiology : The etiology of cancer of the colon is still obscure.In 1910 Sherill (29) wrote : « The question of diet, heirship, traumatism and irritation have been well considered.Personally, I incline to the parasitic as the best explanation so far offered, but consider it by no means proven.» Berk (4) wrote that « it 1s universally agreed that it 1s the predisposition that is inherited and that some exciting factors added to the inherited susceptibility 1s required for the actual development of carcinoma.» However, « constipation and intestinal parasites do not predispose to the latter development of cancer of the colon » (28).Among etiologic factors, one must consider primary single polyps or true adenomas, diffuse familial polyposis, and chronic ulcerative colitis.Single polyps : The incidence of polyps in the colon of adults varies from six to nine per cent (13).Cofley and Brinig (10) have demonstrated the similarity of distribution of cancer and polyps in the large bowel and they concluded that 75 per cent of the cancer originates on the basis of polyps.Others (22) have demonstrated the transformation from a benign polyp to a malignant growth.Some polyps contain few malignant cells with large, hyperchromatic nucles, varying in size and shape.The transition from adenoma to carcinoma can be seen on the same microscopic section.At a later stage, the malignant cells infiltrate the stalk of the polyp.The polyp can slough off while the cancerous ulceration progresses or it may remain there and form a polypoid adenocarcinoma.Diffuse familial polyposis : Diffuse multiple polyposis is a dangerous precursor of malignant change in the colon.Mayo, DeWeerd and Jackman (21) have shown Mars 1960 Lavar MÉDicac 317 that practically all patients harbouring such polyps will die of carcinoma or have advanced cancer of the colon before the age of 50.Chronic ulcerative colitis : Bargen (2) has demonstrated that cancer of the colon is 30 times more frequent in patients with chronic ulcerative colitis than in the general population of a similar age.The incidence of malignant change is about five per cent.In Dukes\u2019 series (15), the incidence was similar : 5,8 per cent.Macroscopic grading : In 1932, Dukes\u2019 (14) proposed a gross classification for cancer of the rectum.A modification of this classification is used today for cancer of the colon : \u2014 Group A.The growth is limited to the wall of the bowel ; \u2014 Group B.The growth has extended to the perirectal or pericolic tissues but has not yet reached the lymph nodes ; \u2014 Group C.The lymph nodes are involved.Of Dukes\u2019 215 specimens, 18 per cent belonged to group A \u2014 35 per cent to group B \u2014 and 47 per cent to group C.Pathologists and surgeons agree that prognosis is better for type A lesions than B and better for type B than C.Dukes\u2019 stated : « A striking difference is found in the operative mortality and in the survival period after operation in these three groups.» The operative mortality rate for the different groups was : 32Acases.Le 0% 52 Bcases.LL LL 3,8% 66 Ccases.i.13% The three-vear survival rate was : 318 LavaL MEDICAL Mars 1960 The two-year survival rate was : 1009, in.LL LL LL LL À cases 92% Mm.1L LL LL LL LL LL LL LL B cases 379% mm.C cases Microscopic grading : In 1920, Broders (8 and 9) presented a classification of tumors based on their microscopic appearance, the least malignant being classified as Grade I and the most malignant as Grade 1V.The grading was based on the character of the cells, the degree of differentiation and the number of mitotic figures : \u2014 Grade I represents a cancer in which differentiation ranges from almost a hundred to 75 per cent, and dedifferentiation from 0 to 25 per cent ; \u2014 Grade I! represents a cancer in which differentiation ranges from 75 to 50 per cent and dedifferentiation from 25 to 50 per cent ; \u2014 Grade 111 represents a cancer in which differentiation ranges from 50 to 25 per cent and dedifferentiation from 50 to 75 per cent ; \u2014 Grade 1V represents a cancer in which differentiation ranges from 25 per cent to practically nothing and dedifferentiation from 75 to about a hundred per cent.Broders stated : « The grading has a very important bearing on prognosis and treatment.» He gave the following results of treatment In cancer : Grade I.90,20 Grade IT.62,16 Grade II.24,82 Grade IV.10,09 Opinions differ materially among pathologists and surgeons on the prognostic value of grading.MacCarty\u2019s (20) point of view is worth reporting : « It 1s a mistake to use any one criterion as the basis of clinical prognosis in cancer.Grading should not be used for practical prognosis, regardless of other important and well known clinical factors.There are at least 15 factors Mars 1960 Lavar MÉDICAL 319 governing prognosis In cancer.» And he names : « The presence or absence of glandular involvement and distant metastasis ; the location of the growth, its fixation, renal and cardiac efficiency, anemia, size of the tumor, age of the patient, loss of weight, duration of symptoms, lympho- cytic infiltration, fibrosis, hyalinization, etc.« Complete or partial obstruction is often associated with carcinoma of the colon.In a series of 2 730 patients (16) with cancer of the colon, the highest incidence of obstruction (24,8%) was found at the splenic flexure.The authors conclude that obstruction of the colon is associated in some manner with a poor prognosis and they advise cecostomy or colostomy prior to resection.« Primary resection of malignant lesions of the colon should not be performed in the presence of acute obstruction unless unusual circumstances make such a plan advisable » (14).Spread : Carcinoma of the colon spreads mostly by the three usual routes (17): a) local extension ; b) lymph spread ; c) venous spread.The plane of greatest extension in the bowel wall is in the submucosa.In studying 1 000 cases of carcinoma of the rectum, Dafoe (12) found that intramural spread does not ordinarily extend more than two centimeters below the growth.Black (5) states that «in left colonic lesion, two centimeters below and above the lesion 1s almost always beyond intramural spread.» The direct extension takes place in a circular rather than in a longitudinal direction.Perineural and endo- neural involvement 1s another route of local spread.It was found in 27 per cent of Kiernan\u2019s specimens (19).The same author concludes that the size of the tumor has little influence upon the lymphatic spread.He found a much higher incidence of venous metastasis in lesions with obstruction and all his cases with venous involvement died within two and a half years.According to Grinnell (17) «it has not been possible to show any relationship between the surface area of the tumor and ven or node involvement.» We found a higher incidence of vein invasion in the annular lesions ; these lesions representing older and more advanced tumors that have had greater opportunity to metastasize, and they naturally have a poorer prognosis. 320 Lavar MÉDicaL Mars 1960 It 1s agreed today that polypoid lesions are more frequently of a lower grade than are these of the ulcerative type and the prognosis is better in the former.Barringer (3) in studying the venous spread of cancer of the bowel, found obstruction of the vessels by malignant growth in 51,1 per cent of his specimen by introducing a radiopaque substance into the venous bed.Grinnell (17) was able to show lymph node metastasis in 43 per cent of his cases.The size of the nodes 1s not a reliable criterion of invasion by neoplasm (7).Many nodes may be enlarged from the infection associated with an ulcerated tumor ; others of normal size may contain cancer cells.In Smith\u2019s study (30) carcinoma of the colon occasionally metastasizes to the ovaries.Fifty-six per cent of ovarian cancer of metastatic origin Is from the colon and rectum.Both ovaries are involved in 46 per cent of the cases and the mode of spread according to the author is bv retrograde lymphatic, direct extension, blood stream, or peritoneal sedimentation.The ovarian metastasis appeared after removal of the primary in 45 per cent of the cases and there was extraovarian peritoneal involvement in 50 per cent.Fixation : Not infrequently carcinoma of the colon becomes adherent to other structures : omentum, abdominal wall, small intestine, spleen, stomach, pancreas, bladder, etc.Sugarbaker (32) found involvement of the serosa by cancer cells in all cases which were found to be adherent, excluding the omentum.Merrill (23) reports a five-year survival of 20 per cent for carcinoma perforating on the anterior abdominal wall.There was actual malignant invasion of the abdominal wall in 40 per cent of his specimens only ; the others were inflammatory.In his study such invasion was more common for the right than for the left colon lesions.One hundred and five cases of involvement or suspected involvement of the small bowel from colic carcinoma were studied by Moersch (24). Mars 1960 LavaL MeEpicaL 321 / There was malignant involvement in 70,5 per cent ol the specimens.Fistulous communication between the colon and the small bowel was demonstrated in 23,8 per cent.Multiple primary lesions : In 1869, Billroth reported the first case of multiple primary malignant tumors.The incidence of such multiplicity is now recognized as being between three and four per cent in the large intestine (33).Thomas et al.(33) studied 132 cases of multiple primary lesions, 91 of them were synchronous, 37 asynchronous.In 28,6 per cent of their cases, there was a history of malignancy in other members of the family.Moertel (25), in an exhaustive study of 6 012 cases of malignant neoplasms, found multiple primary carcinomas in 5,3 per cent and simultaneous in 2,8 per cent.He believes there is a tendency for simultaneous lesions to occur in the same region of the bowel.In asynchronous tumors, he found the average time lag between the two cancers to be five years.End results : Coller (11) studying the treatment given to 173 patients with colonic cancer, gives the following findings : a) 16,2 per cent of the patients presented lesions too far advanced for any type of resection and only a palliative procedure was done ; b) The resection was feasible in 83,8 per cent ; however, in 19 per cent, the resection was palliative because of hepatic or peritoneal involvement ; c) In 64,7 per cent there was no gross evidence of spread beyond regional lvmph nodes.The overall operative mortality in his series is 7,5 per cent.Allen and his colleagues (1) reported a five-year survival of 71 per cent in lesions of the right colon ; 40 per cent for lesions of the transverse, and 37 per cent for lesions of the left colon.In 187 cases of carcinomas of the right colon, Rankin and Graham (26) give a five-year survival of 57,6 per cent and for 266 cases of left colon lesions the survivalis 47,7 per cent. 322 Lavar MÉDpicaL Mars 1960 In the Ransom series of 448 patients, 21,4 per cent had a palliative procedure (27).The three-year survival for the 352 patients who had a « curative » resection is 72 per cent ; 63 lived five years; 48 lived 10 years and 38 fifteen years.He found the survival rate to be about the same for lesions of the right, transverse, or left colon.Hayes (18) in studying the prognosis of mucous adenocarcinoma of the colon and rectum concludes that the so-called mucous cancer has a similar age, sex and anatomic distribution as do other types.Considered as a whole « mucous cancer offers essentially the same prognosis as non-mucous carcinoma.» ANATOMY The splenic flexure, located just below the spleen, is that part of the colon located between its transverse and the descending portions.Behind 1s the left kidney and the tail of the pancreas ; in front, the greater curvature of the stomach ; and above 1s the diaphragm to which it 1s connected by the phrenico-colic ligament.Because of the location of the splenic flexure, its exposure and mobilization are more difficult than for any other part of the colon.Arterial blood supply : The blood supply of the colon (figure 1) derives from the superior and inferior mesenteric arteries.The superior mesenteric artery may give off three branches to the right colon : the ileocolic, the right colic and the middle colic artery.Steward showed that the right colic artery originated from the superior mesenteric artery in 409, of the cases ; from the middle colic artery in 30 per cent ; and from the ileocolic in 12 per cent.It was absent in 19 per cent.The middle colic artery, described as the first coming from the right side of the superior mesenteric artery, is absent in five per cent.In 10 per cent there is an accessory middle colic artery and in 37 per cent the splenic flexure is supplied by that accessory artery or large branch of the middle colic.The left colic artery springs from the anterior part of the aorta, five cm.above the bifurcation.Normally, this artery gives two Mars 1960 Lavar.MÉDICAL branches : 323 middle colic.superior and inferior, the superior anastomosing with the The marginal artery of Drummond extends from the end of the ileum to the end of the pelvic colon.bowel.It is situated half an inch from the It 1s formed by branches of the 1leocolic, right colic, middle À N D) A\\ EN: y) a) Su hemorrhoidal Figure 1.\u2014 Blood supply of the colon.colic, upper left colic and lower left colic.The marginal arteries give long and short branches to the colon wall.Moynihan (4) noted occasionally an accessory middle colic running directly to the transverse colon. 324 Lavar MÉDICAL Mars 1960 Steward (31) reported that two branches are the rule for the middle colic but found in few occasions three and four branches.In two of the 50 specimens of Steward, the middle colic was entirely absent.They found an ascending branch of the left colic passing above the splenic flexure in 63 per cent.The anastomosis between the middle and the left colic was constant.Their point of union varies.Venous drainage : The veins accompany the arteries and are named after them.The superior mesenteric vein lies on the right side of its artery and joins the splenic vem behind the neck of the pancreas to from the portal vein.The inferior mesenteric vein lies on the left side of its artery and joins the splenic vein behind the body of the pancreas.The anomalies of the veins are as numerous as those of the arteries.Lvmpbatic drainage : The lymphatic vessels (figure 2) are disposed in chains along the veins.They are designated according to their position : 1.Epicolic nodes.They are more numerous in the sigmoid colon, and are located along the intestinal wall ; 2.Paracolic nodes.They are located near the marginal artery ; 3.Intermediate nodes.They lie half way between the marginal artery and the inferior or superior mesenteric artery ; 4, Main group.These nodes are located around the base of the main vascular trunks.Nerve supply : The colon 1s innervated by the autonomic nervous system.The sympathetic branches come from the superior mesenteric plexus for the right colon and from the inferior mesenteric plexus tor the left colon.The nerves accompany the arteries in their course to the bowel wall.The parasympathetic derives from the vagus for the right colon and from the pelvic nerves (sacral segments 2, 3 and 4) for the left colon.Both the sympathetic and parasympathetic communicate with the plexus of Auerbach located between the circular and longitudinal muscle layers and the plexus of Meissner situated in the submucosa. Mars 1960 Lava\u2026 MÉDicAL 325 MATERIAL AND METHODS Records of all patients who underwent surgery at the Mayo Clinic for carcinoma of the splenic flexure from 1938 to 1950 were reviewed.A Intermediate M Paracolic group group group Epicolic 0 LA a Figure 2.\u2014 Lymphatic drainage of the colon.One hundred and thirty-nine such cases were found.However, of this number, 23 were eliminated because : a) Exploration alone or a palliative procedure was done without biopsv in 19 cases ; (3) 326 Lavar MÉDicaL Mars 1960 b) À transcolonic excision of a polvp was done in two cases : c) We could not be sure whether the primary was colonic, gastric or pancreatic in two cases.The remaining 116 cases comprise the material for this report.Gross specimens were available in all cases.The patient\u2019s record always includes the age, sex, familial history of cancer, duration of symptoms and such symptoms as : pain, constipation, diarrhea and melena.Signs such as : weight loss, presence of a mass and bowel obstruction are included as are the laboratory findings : hemoglobin determination, sedimentation rate and X-ray reports.We then studied the operations performed and the incidence of hospital mortality.For every specimen removed, we noted the macroscopic type, fixation to contiguous organs, average size of the tumor, the extent of resection and the classification according to Dukes.Multiple blocks were cut {rom each specimen and prepared for microscopic examination.Microscopic search was conducted for peritoneal involvement, venous and lymph node involvement, etc.The tumors were then graded according to the Broders\u2019 method.REsuLTS A.CLINICAL FINDINGS : 1.Sex: There were 59 males and 57 females (116), the ratio being 1 to 1.2.Average age: Ninety-three per cent of the patients were over 40 years of age.Seven per cent were less than 40 years of age.FEighty-eight per cent were over 45.The average was 58 years for men and 55 years for women.The youngest patient was 17 years of age.The oldest 78.3.Familial history of cancer : Twenty-nine per cent of patients has a familial history of cancer.Seventeen per cent of patients had a familial history of cancer involving the gastrointestinal tract (stomach 12 cases, colo-rectum 8 cases). Mars 1960 LavaL MÉDICAL 327 TABLE | Distribution of patients by decades AGE NUMBER OF CASES 0-19.1 20-29.1 30-39.a La Lane 6 40\u201440.11111 LL LL LL LL LL AA Aa aa aa Le 23 50 = 50.LA La La Le aa La aa 41 60-69.LL LL LA La aa a ae 27 70 = 70.LL LL LL LL LL LL LR ea aa aa 17 4, Duration of symptoms : The average duration of symptoms was 8,7 months with ranges of one week to five years.5.Symptoms : a) Pain.Pain was present in 108 cases of the 116 cases and a major complain in half of these.Pam was not a symptom in the remaining eight.\u2014 Intensity.The pain varies from a mild intermittent disconfort to the severe colic of obstruction.\u2014 Location.This was chiefly in the upper abdomen but in 26 cases it was below the umbilicus.\u2014 Radiation.This was frequent, often with spread to the whole abdomen.Radiation to the back was present when the pancreas of posterior wall of the abdomen was involved.Chest radiation indicated involvement of the diaphragm.b) ConsTiPATION.Present.55 cases.\u2014 Absent.61 cases ; the main symptom In 18 cases.c) DIARRHEA.Present in 28 cases.\u2014 Absent in 88 cases ; the main symptom In 5 cases.d) MELENA.(We use the word « melena » when gross blood was seen in the stools.) Present in 37 cases.\u2014 Absent in 79 cases ; the main symptom in 5 cases. 328 Lava\u2026 MÉDICAL Mars 1960 6.Signs: a) WEIGHT Loss.The weight loss was recorded in 98 histories.It was more than 10\u201d in 85 histories ; more than 20\u201d in 48 histories ; more than 30\u2019 in 25 histories ; the chief complaint in 5 histories.Seven patients have not lost any weight.b) Mass.Present in 41 cases.\u2014 Absent in 75 cases ; the chief complaint in 1 case.7.Bowel obstruction : Acute or subacute bowel obstruction was clinically present in 31 cases (26%).In an additional 17 cases, the surgeon noted at laparotomy a certain degree of obstruction and distention of proximal bowel.B.LABORATORY FINDINGS : a) Hemoglobin.(Values listed in 115 cases).Less than 12 g per 100 cc.of whole blood in 53 cases.Less than 11 g per 100 cc.of whole blood in 23 cases.Less than 10 g per 100 cc.of whole blood in 7 cases.b) Ervtbrocite sedimentation (performed in 70 cases).Average rate 52 mm.Below 12 mm.per hour.7 cases Petween 12 and 19.8 cases Between 20 and 29.8 cases Between 30 and 39.1.22222220 11 cases Between 40 and 59.12 cases Between 60 and 79.15 cases Between 80 and 100.6 cases More than 100.3 cases ¢) Rantgenographic finding.Such studies were carried out in 65 cases without bowel obstruction.Reports included : \u2014 « carcinoma of the splenic flexure » : 56 cases ; \u2014 « lesion at the splenic flexure probably carcinoma » : 5 cases ; Mars 1960 Lava.MÉDicaL 329 \u2014- « polypoid lesion at the splenic flexure » : 2 cases ; - Cehronic ulcerative colitis with stricture probably malignant » : 1 case; \u2014 « chronic ulcerative colitis with polypoid lesion at the splenic flexure » : 1 case ; In 45 patients with bowel obstruction, a scout film of the abdomen was done with the following findings : \u2014 « carcinoma of the splenic flexure » : 27 cases ; \u2014 « obstructing lesion at the splenic flexure probably carcinoma » : 10 cases ; \u2014 « distended loops of small and large bowel to the splenic flexure (scout films) » : 4 cases ; \u2014 « distended loops of small bowel (scout films) » : 4 cases.TYPES OF OPERATION (116 cases) : One hundred and sixteen patients underwent some type of operative procedure.In 83 cases the operation was done with curative intent.In 33 cases the procedure was palliative.1.Curative operations (83 cases) : a) primary resections.71 b) two-stage resections.12 2.Palliative operations (33 cases) : a) exploration.À b) colostomy.4 c) colo-colostomy.8 d) resection.13 e) colostomy and resection.4 HospiTAL MORTALITY (116 cases) : Eight patients died within 30 days after their operation (table II).Six of those deaths occurred in patients who had a palliative resection.Two deaths only among the 83 patients who had a curative procedure. 330 LavaL MÉDicaL Mars 1960 OPERATIVE MORTALITY : Eight deaths among 116 cases.7% « Curative » procedure: two deaths among 83cases .La LL 2% « Palliative » procedure : six deaths among 33 cases.111111 1101 L LL 18% Average age.65 Sex: Male.6 Female.2 TasLE II Causes of death No.CAUSE OF DEATH Dars Ace Sex YEAR PosT-op.1 Volvulus and gangrene small bowel .29 72 F 1938 2 Peritonitis.3 48 M 1938 3 Peritonitis and bowel obstruction.10 47 M 1939 4 Shock .LL LL LL LL LL Î 78 M 1940 5 Peritonitis.7 68 M 1940 6 Peritonitis and bowel obstruction.13 69 M 1941 7 Bleeding.21 74 F 1945 8 Shock.2 67 M 1947 Six of the eight deaths occurred during the period of 1938-1942.Thirty-three patients had their operation during that period.The operative mortality for that period is 18%,.During the following period, 1942-1950, 83 patients had their operation with only two deaths.An operative mortality of 2%.PATHOLOGIC FEATURE : Grade of the tumors : All specimens were graded according to Broders.Ninety-three tumors were of a low grade (I and II): 809, ; twentv-three tumors were of a high grade (III and IV) : 20%. Mars 1960 Lavar.MÉDICAL 331 ve => \u2014\u2014 on A ÈS LP) ame sisi x NY JR VE 5 t Siem FE a > 755, Ny Re Ad fa) ES ¥ es a».gi es on Ty ELA = + yf \u201d 5 AE 2 5 2 se AE 2 Pop: \"À na + Le sea of 5 Te, où 2 A a) \u201cNAT ; A i FR * = 8 Mgt?RY SF Ê Se se\u201d Se a È Rh * F a3, id = et pa a Pro) Ly, # ae > vu St Phar i SN = ww: ba, 4 4 y Re ve oe 5 TT À 3 TR, % X ow SE, > i Fees te ax a > vie va.à Hat 28e A 4 2 f A x a EN & ©P, WN v.DN A 2e 3 234 Ta a se wh > ix ; A Ce { Ton, à à / \u20ac ee - ALT oe A = v2 ++ 4, re # a Rye £a) IR x A AZ 2.7 a 7, 4, LAN a + \u20ac ns au ry oo re AE es = \">.v ee 3 kX A EN & M dés.nl Figure 3.\u2014 Grade I-ADCA he ells are w ell d iferentiated and form easily recognizable acini.The nuclei are large, hyperchromatic and have lost their polarity.x 30.ft Jogi-Ti fs ., ra Tro >» Eu Le 0 ov A % 36 { 5 2 I oo Sap.=, \u2018i, fe, EN downs 2* «x wt z IE ess 2 5 pe [8 = Pis Tx 4 a x pr 2 Sal ge ot Carag SIR Le \u201c % Ti Pr pa Age A D 5, re La 5 5 b yi is - eee > ws, 5! = \u2018 i thé #7 AH, PES Les US at ver de £20 Je BY \u201cv el i = 13%, bh fe rp, ey a 4, a ed di : > % i a ; Ay ut 4 \"et.goes 23 vs ar\u2019 # 0, pe ing 2 Le on Se ABR 2 Es : vou, ne ser & 5 il des x Te LES $= = REFUS 5 OE 5; rh.iy VE: sas pes Yo pA Rx et a Shi Lis ow 5 LE: a : 2 y Pre au £5 > tat! 3 fe Sue A an Ae PE pr ot ; ov x vit = \u201c2 2 Fo, 4 5 on GE Le.XS Wed 4 \u2014ee Qu re.; + = = SRE LÀ i Fw Rs 3 = % fe i nl ) au oH ER va pat Ao 4s PES sn.Le eS Se, Ie he oT &: 0 as ss x \u201calr = er i EA e3 we xs A AZ ven Va ve a =, o> re pd) iw ve = 3 > Te A Xe, : Et; ar ey 4 H IN pg?4 CES ES < ms Figure 4.\u2014 Grade I _ ADCA.The dif eren t tation is n of as complete.The infiltration is characteristic.x 30. 332 Lavar MÉDICAL Mars 1960 Grade 1.LL 31 Grade 11.LL 62 Grade III.14 Grade IV.0 LL 9 116 Classification of the tumors : All tumors resected (83) were classified according to Dukes : Type A.ALL 6 Type B.111111111 LL LL LL LL LL 43 Type C.34 83 Average size of the tumors : Type A.average size : 6 cm.X 4 cm.X 2 cm.Type B.average size : 6 cm.X 5 cm.X 2 cm.Type C.average size : 9 cm.X 6 cm.X 3 cm.Average length of resection : The average length of bowel resected was 20,5 cm.Macroscopic form of the tumors : Seventy-six per cent were annular.Twenty-four per cent were polypoid.Among the 83 tumors resected, 60 were ulcerative and 23 were perforating.Fixation to contiguous organs (83 with resected specimens) : There was fixation in 43 cases and no fixation in 40 cases.Extra- colonic involvement included the following structures : Omentum.18 Spleen.18 Abdominal wall (lateral, ant.and post.).8 Tail of pancreas.6 Stomach.LL LL 2 3 Jejunum.LL LL a 2 1 Diaphragm. .3 Frog Le A oy Tr - wR = % sg; en nn Ny THe #5 yat .7 a\u2019 5 + « ai ; BIG si Rat Is = es t _ > > Nt x 2 x n° 7, wt wy, CY es A i > 5 \u20ac pe an oe! 3: Ww F7 x A, SRE r% oT a T we \u201c2e.a, ¢ \u20ac A Ul ES ¥ a.Tes ik.1 ea 5 ea rat i) ¥ F Xs 7 ; 3 3 ; EC\" math \"2 a 2e, Py 2 ir theo, 67 +A CH f= aie Mars 1960 Le Ns A AY a fes a, 2A À Fay?À » Xk 4 66 5 ee = A CEA ou iY 21 8 5 [75 * oom, AR, e & 2e AS fes cB A Xn?es Li 2% + La Ve a, 2 S ur.nt La - A ac a > 23 AS H Ly 5 2 7 = £90 = eus 2 æ 3 + Art SE 5 Paire =r 7: * 5 = \u201c4 + 2 3 1 AS ve x Mi 2 7e = fb, 0457 >» RE à = ç 23 cbr re 2, ; CESR & : 27 + 5 = * 8 fo p; -2X 23 4 ce x FRE pe = tx ar Ts, >.ca = = RSS ied 5.# E ze F À i NY.3 £3 P se 7 a pe XY so + Toa Fae ce wr AT LX © \u2018 i SA 2 \u2018als \u201ca Rds PA 3 Wi ESS : 5 his = 20 aN ae > A x.& wy \u201cPas = = vy pe %, VS 0UR 3 \u201cA, La > » +4 VE Le 5 5 USE vr eg gure 6.\u2014 Grade IV-ADCA .; 3 A 3er $ z tes ve Figure 5.\u2014 Grade III-ADCA .yf ea ry vi Ie) Bs M ; 2 ©» bs is = se ve.iF ms, at K or rn 4 Ed 234 teh 5 a 3 ages 2 OO 4, = e $ 2 >, 5 = 44s a 7 Se es ¥ in 30° ot sie Cap 3 ve * dax = JE bil > se.tumors usually exhi $ aa =\u201c vs a A ts ae où FCI 3 4 XN SR wr.: Au Hh Fe #.oF bi - 29 £ 2 Xe =e a ee at eh TH 3% .se va ee Fe a aT as fi ÿ SET 250 3 = $è * 5 There i x 25 1 v 23 4% Sn vu TA acinte .< ; ga té x DIS T&T À nA v.ee ES cas EA $ Je 3 = § ir apis oy y 24 PR e wo Cr Eo oy i i $ = 5 * 5 > 44 ei Ye 8 & hy £4 33 > &- >, née Lan 5a, 7 a 53e =.se Sa AN 2 - x2, soir fe = cé hid SN A esis Lu TN Note the d - hy 4 FRIAR TOR es \u201c2 ce a x = I 2 sf sy Fe 7 à ga > 4 a 5 ce auf 2 Ent 1 a.; ; ye & ; J x 2 7 æ > 3 .ran\u2019 © wa La oF A 3 \u201cpe 35) 7, vo Re 4 ES WE JF 5 = SY = 3 WW he 4 La .ion.\u201cE $e Eo 35% 2 4 vd 4.a Coa 5 LA La, 78 >) # A, Xn + cr a) ¥ ov § 3 x 30 TAR 7% i Vin + Sn A 3 % __ Wom x = NR abet, + wy LUE a TS PS « 2 v3 a rage I SR ve & 5 Nas 4 of te, 3 te 24 , pe rns ent FF Ma RE > Sages os = ts.x = 276 E + Psp aTee > 4 3x p E His ax ë, GE 0 ; Lis LS A 5 4, XC a © A yt ve 75 or A 2 At ¥ pe > sia ca cd ve +.; NE a ~~ ed a aN , Sem HE En a oe, ee vase su Tt 4 Ne Ih Bye i 9, Las = En £1 > 5 +, pF 7% Z A eel ¥ & À = J Pay, \u201cRx er 24, die + + me 2 Nn M - ça 5 Gal 45 N 8 a ve 7 _ 7 Le A = Se x + > * 2 2 A Nig or.xx 5 HY wr 4 rh = 2 ; pi pu SRY Sy: ST {> Sh 2 a oo) £ Fide Feu wr & 4 Lavar MÉDICAL > LEN A A % [o> y} + 3 sy > ÿ « Mag \u20ac 2 > wl ARE NT al vd 7 = 3 Pa pe A ce ni of he 3 ' ON VIS, + rc No 5.ge 1% ed \u20ac > oe oi a > 9 3 aes ; 2 Sas Ÿ * a 5 ; pet 40 \u201c= i \u201c= IR ee v4 4 TR 4 {8 4 fs A 2x Sal = Ire afd es Ja id 4 % ooh \u201cNE È ; 2 2 (6S oN 24 sd 7\u201d.> CC 23, es ?AN a \\ té hed wr re 20 AY eu YH > 5 pes SLR J key + matt io An > 5 Te as = 3% 75 #0 \u2014 Lymph node invaded by grade II-ADCA.X 30.5 oA sa MA Se = 7 Ga se = EN \u20ac flammatory react nou \u201cen 2.res = CEM, : ; v4 le { an me \u20ac >» i LE .in eue ass = Ten Æ 3 4 A Ÿ .\\ va « Ls of 2 10.3 el Ay a 4 N % ng Ré ci es te ze, er, Re wr nl 3 2 2 = PR ~ is a Rin See TRS a,\" {ud EN 2% 2 ASE green & & a £4 se.72 5 EN Ne 4.44 LE RANE ANS RS) ax rf es : hy x = FR pa Te gs ve so \\ ee 4 cu da x ze au ve gi mes > AN qe Ps 53 £ 1e Xa 4 Ct 2, ar 8 \u201cra 4, a SIN P - SENTE => \u20ac SEC Lu ; Figure T0 UP; A i$ + an Eu 1 R pu Fad a fa 3 egg >> ar 2 A 2 4 re es > £a \u2018 > ve % ES \u20ac LS.wy Le * 1 - 37 4 f Los es NE > 3 TE A~ At TS Ei os : \u20ac ras = Ts 44 a à SAS 3 2 ly Mars 1960 Figure 9.\u2014 Stasis ulcer seen above the point of obstruct 338 LavaL MEbicaL Mars 1960 Fixation : Among the 44 patients who lived five years or more, 17 had a fixed tumor and 27 had no fixation.Among the 37 patients who died within five years, 25 had fixation of their tumor and in onlv 12, the tumor was not fixed.Grading : Application of Broders\u2019 method gave the results found in table IV.Tapce IV Grading of tumors (Broders\u2019 method) Livep Diep Grade I.LL ALL LL LL 24 17 Grade 11.LL 46 25 21 Grade II1.7 1 6 Grade IV.LL Le 4 1 3 81 44 37 Tvping : Appraising survival rates based on a modified Dukes\u2019 classification vielded the results found in table V.Average length of bowel resection (cur.) : A comparison between the average length of resection among patients who died and those who survived five years gives the results found in table VI.Form of tumor : For annular lesions : 519, five-year survival.For polypoid lesions : 709, five-year survival. WL ce au PF 07 RT NL RR RS] PAH PRES PRO HE) wl H k (43 5d A à FD) X 3 CY rg \u201cte ge > gw.3, EN TSN > 8) A af 4; + 55 oy : é PR ns RE « ¥ \u201c&, \u201d bd g/ Pa + AN FR 7 Vi Te a Se onl ; ts Le Mars 1960 2 > 9: = pe AE 4 oA 2, x {is Ye jou: pas a À mi ; 5 + bo À i = PETER 3 PS ac pd a FN Ye se 2589+, 5 Hg À sh» ee, rd & iN ses a x ~ Figure 12 em £2 a = yori Spd ie RE ad 2 sen ie WR .+ 25 = re \u201cEAL amg > oo i J = %, = 4 +=) 2 Be io vet + Sy Figure 11 5 Ey = MF, Lr cao oP Cae Ceri.SPU vas vos wo ze = 4 ¥ a EL Fhe.57 ¥ J, AEE To \u2026.& Lk in = el we > - 3 a Sg i WT .rd 4 a mg 5 = = Lies AS \u201c2 Lo 2005 Le ze es Sd, = = i %; La i.À SA Te Fi ard EA TN Te x a ee.x3 SAL = 36, Pe IT, Ane x = se SN : = 2 PY = 5 5 g I By o> Ze if Sar me Ld # 2 LT A, Sgn sf 5 de 8 LÉ aa se 4 Fa Ps e » 4 > wh rar = I Ta À = 3 N de 7 From aod awl 2.Sa 5 3 TH F po A Ze A, = SS \u201cow, 4 TE A pate 0e i Nw iis = = ait ap Roe: AA J Aie 74 3A d Zs ei en ci Es wer 5 ooh Ser, en A ; a2 = A 00 RN AE Lg \"+ ja 13 2 3 Re se Fh ac Mon atv Bed BX 4h à k - ky WA SN) Nz, 7 dE F4 7 2 ie = mé > a = by 35 A 7 ot % ui ce VE we Re: pe Zee x a pes pe a Sg he: Ve We LAS A NF AR sr Sy AE = > $ pes SR ~ i Le a: 2 Pa \u20ac LavaL\u2026 MéÉDicaL br; à Lo 3 nes J Ye vs 5d > += Ww Ke #3 + 1 4 5S oy oo \u201cee ut + 25 LS * es 3 3% À A > \u20ac 0% Seay .\u2014\u2014 Cmentum invaded by grade IV - re sg SN x + 27 NG + Ÿ Te SN 3 NE Bod ns pa a ab RS S $3 wf 7 = a À 5 BS ses Sa 3 > aL iro 6 0 $50 = Le 5 = 3 \u2014 Spleen capsule invaded by grade II-ASCA ii = + = x > .ADCA Qu > 244 >.À 4 Lu Ne .VE >> bd a} E>) 2 3 a ES, Te 00 va san Jess oR } a \u20ac A } > ë 0 = oR ad de vo Bat, N + VOTRE ZR Ne EE # Wy le Ne « ES et ESSA bic, 3 pet A A J a REPS) : > E 339 340 Lavar MÉDICAL Mars 1960 TABLE V Survival according to Dukes\u2019 classification | Liven Diep Type A.LL 6 6 0 Type B.111121110001 LL LL LA LL 41 25 16 Type C1.110410 LL LL 34 13 21 81 44 37 TABLE VI Survival and length of bowel resected AVERAGE LENGTH OF BOWEL RESECTED | Died Lived five years | Grade I.Co | 15 em.22 cm.BRODERS Grade II.qi 19 cm.22 cm.| Grade IIT.|| 23 em.28 cm.; Grade IV.| 14 cm.| 55 cm.| | Twenty-one per cent of the annular lesions were Grade I.Sixty-six per cent of the polypoid lesions were Grade I.Lymph nodes : There were 40 specimens containing one or more nodes involved by neoplasm (48 per cent).Some might have been missed because not more than 10 microscopic sections were made from each specimen. Mars 1960 LavaL MEpicaAL 341 Correlation of nodal involvement and condition of regional nodes is found in table VII.Tape VII Lymph nodes and the grading of the tumor TOTAL Positive NEGATIVE NODES NODES GradeI.25 7 18 Grade Il.47 25 22 B ROPERS Grade IIL.7 6 1 Grade IV.4 2 2 83 40 43 Involvement of nodes was related to prognosis as found in table VIII.Tape VIII Involvement of nodes and prognosis SURVIVAL Tora Positive NEGATIVE NODES NODES Lived five years.44 15 29 Died within five years.39 25 14 83 40 43 In spite of the small size of that series, 66 per cent of the patients with negative nodes lived for five years or more ; 34 per cent of the ones with positive nodes lived five years or more.(4) 342 Lava\u2026 MÉpicaL Mars 1960 Discussion 1.Among the 44 patients who lived five years or more, 18 were males and 26 females.We think that the series is too small to be of real significance with respect to prognosis in terms of sex incidence.2.There was a family history of cancer located in the gastrointestinal tract in 17 per cent.Does this signify an hereditary or a dietary factor involved?We have not provided the answer in our series.3.The average duration of symptoms among those who survived and those who died is about the same.The prognosis is better in slow growing tumors than in fast growing tumors.This may be the reason why twenty of the survivors had their symptoms for less than six months, and six for more than a year and a half.Among the patients who died, 19 had their symptoms for less than six months and six for more than a year and a half.4.The average erythrocyte sedimentation rate was 52 mm.in one hour, which is very high and can be regarded as a laboratory sign of value.However, it has no prognostic value, the average sedimentation rate being almost the same among the survivors as among those who died.5.The hospital mortality rate was 7% for the entire group and only 2% for the 83 patients who had a curative type of procedure.Furthermore, six deaths occurred during the first four years of the study.During the following eight years, only two deaths occurred.We believe the difference between operative mortality for the two periods 1s significant of a better anesthesia, a more liberal use of blood, a more adequate preparation of the bowel for surgery, and the use of antibiotics pre- and post-operatively.6.The prognosis is influenced by the grade of the tumor.We believe that grading of the tumors according to Broders is very useful in providing criteria for prognosis.Sixty per cent of the patients with low grade tumors lived five years, or more, whereas only 189, of the patients with high grade tumors survived that period.7.Classif cation of the tumors according to Dukes is another useful yardstick for anticipating prognosis.One hundred per cent of the Mars 1960 Lavar MÉDicaL 343 patients with type A lesions lived five years in our series.per cent with type B and 38% with type C survived this period.8.Other criteria for prognosis were : bowel obstruction, the form of the tumor, and the fixation to other organs.Sixty-one SUMMARY AND CONCLUSIONS One hundred and sixteen cases of proved carcinoma of the splenic flexure have been studied.1.There was no sex predilection.2.The average age for men 1s 58, the average age for women 1s 55.3.Twenty-nine per cent of the patients have a familial history of cancer.4.The average duration of symptoms is 3,7 months.5.The main symptoms are : pain (939) ; constipation (47%) ; melena (329) ; diarrhea (249).6.The main signs are : weight loss (more than 20 pounds) in 50% of patients ; mass in 359, of patients ; bowel obstruction in 26%.| 7.The hemoglobin is less than 12 grams in 46%.The average sedimentation rate is 52 mm.8.The X-ray findings were accurate, in spite of the fact that splenic flexure is not an easy area to study.9.Highty-three patients had a curative type of procedure with two hospital mortalities.10.Among the 33 palliative operations, there were six deaths.11.Eighty per cent of the tumors were low grade.Twenty per cent of the tumors were high grade.12.According to Dukes classification : 79% of the tumors were of Type A ; 529, of the tumors were of Type B ; 419, of the tumors were of Type C.oo 13.Seventy-six per cent of the tumors were annular.Twenty-four per cent of the tumors were polypoid.14.Fifty-two per cent of the tumors were fixed to omentum, spleen, abdominal wall, tail of pancreas, etc.a 15.Thirty-seven patients died within five years.Forty-four patients lived five years or more. 344 LavarL MEbpicaL Mars 1960 16.The duration of symptoms and the weight loss prior to operation do not influence the survival.17.Bowel obstruction lowers the prognosis.18.Low grade tumors had a better prognosis than did high grade tumors and Dukes\u2019 Type A has a better prognosis than B, and B better than C.In summary, we believe there are four ways to increase the survival rate in cancer of the splenic flexure to 80 and even 90% : a) Better public education to seek earlier diagnosis.b) Doctor\u2019s education : Many patients had seen their family doctor early in the disease but had been treated symptomatically without search for the etiologic factor responsible for their state of health.c) Surgical technic can be improved by planning more radical resections for cancer of the splenic flexure, including removal of the middle colic artery as well as the left colic artery and the veins and lymphatic channels accompanying these arteries.d) Routine colon examination.We suggest that most patients over 45 years of age who come to the hospital for some reason, should receive a routine proctoscopic and colon X-ray, in order to discover colonic polyps before they become malignant or early asymptomatic cancer.REFERENCES 1.ALLEN, À.W., and WELcH, C.E., Malignant disease of colon : factors influencing operability, morbidity and mortality, Am.J.Surg., 46 : 171-180, 1939.2.BarceNn, J.A., Sauer, W.G., SLoan, W.P., and Gage, R.P., Gastroenterology, 26 : 32, 1954.3.BARRINGER, P.L., Studies on the venous spread of cancer of the bowel, Thesis, Mayo Foundation, 1949.4.Berk, J.E., Malignant tumors of the colon and rectum, in Boruus, H.L., Gastro- enterology, W.B.Saunders Company, Philadelphia, vol.11, pp.743-787, 1946.5.BLACK, A., Intramural extension of cancer of left colon, Thesis, Mayo Foundation, 1947.6.Boenme, B.J., and Hanson, P.J., Carcinoma of the colon and rectum : site of growth in 1 457 lesions, Surg.Clin.North American, pp.551-552, (June) 1946.7.Boyp, W., Pathology for the surgeon, pp.220, 7\" éd, W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1955.8.Bropers, A.C., Squamous cell epithelioma of the lip, J.A.M.A., 74 : 656-664, (March 6) 1920. Mars 1960 Lavar MÉDpicAL 345 12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.Bropkers, A.C., The grading of carcinoma, Minn.Med., 8 : 726-730, 1925.10.11.Correy and Brinig, Surg.Clin.North America, 30 : 1749, 1950.COLLER, F.A., and VAucHAN, H.H., Treatment of carcinoma of the colon, Ann.Surg., 121 : 395-411, 1945.Darox, W.A., Spread of cancer of rectum, Thesis, Mayo Foundation, 1946.Dukes, C., Simple tumors of the large intestine and their relation to cancer, Brit.J.Surg., 13 : 720, 1925, Dukes, C.E., The classification of cancer of rectum, J.Path.¢ Bact., 35 : 323, 1932.Dukes, C.B., Ann.Roy.Coll.Surg.Engl., 14 : 389, 1954.Gregg, R.O., and Dison, C.F., Operable malignant lesions of the colon producing obstruction, Surg.Clin.North America, 21 : 1143-1152, (Aug.) 1941.GRINNELL, R.S., The spread of cancer of the colon and rectum, Cancer, 3 : 641-652, (July) 1950.Havnes, À.L., Prognosis in mucous adenocarcinoma of the colon and rectum, Thesis, Mayo Foundation, 1948.KIERNAN, P.C., À study of the spread of carcinoma of the colon as seen in lesions of the splenic flexure, Thesis, Mayo Foundation, 1944.MacCarty, W.C., Principles of prognosis in cancer, J.A.M.A., 96 : 30-33, (Jan.3) 1931.Mayo, C.W., DEWEERD, J.M., and Jackman, R.J., Diffuse familial polyposis of the colon, Surg., Gynec.es Obst., 93 : 87-96, 1951.Mayo, C.W., and Larerce, M.T., Colonic polyps : report of three cases, Postgraduate Med., 22 : 5, (Nov.) 1957.MERRILL, J.G., Carcinoma of the colon perforating onto the anterior abdominal wall, Thesis, Mayo Foundation, 1949.Moersch, R.U., Carcinoma of the colon perforating onto the small intestine, Thesis, Mayo Foundation, 1950.MOERTEL, Ch.G., Multiple primary malignant neoplasma, Thesis, Mayo Foundaticn, 1958.RANKIN, F.W., and GRAHAM, À.S., Cancer of the colon and rectum : diagnosis and treatment, 2\" ed., Charles C.Thomas, Springfield, III., 1950.Ransom, H.K., Carcinoma of the colon : A study of the end results of surgical treatment, Arch.Surg., 64 : 707-725 (May) 1952.SHAckeLFoRrD, R.T., Surgery of the alimentary tract, W.B.Saunders Company, Philadelphia, vol.11, pp.1405, 1956.SHERILL, J.G., Cancer of the intestine, New York Med.J., 91 : 331-334, 1910.Smith, P.L., Ovarian cancer of metastatic origin, Thesis, Mayo Foundation, 1950.Stewarp, J.A., Rankin, F.W., Blood supply of the large intestine, Arch.Surg., 26 : 843-891, (May) 1933.SUGARBAKER, E.D., and WiLey, H.M,, Significance of fixation in operable carcinoma of the large bowel, Surgery, 27 : 343-347, (March) 1950.Tuomas, J.P., DocxerTy, M.B., and Waugh, J.M., Multiple primary carcinomas of the large intestine, Cancer, 1 : 564-573, 1948. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES L\u2019ÉPITHÉLIOMA SPINO-CELLULAIRE ET LE KÉRATO-ACANTHOME Diagnostic différentiel entre l\u2019épithélioma spino-cellulaire et le kérato-acanthome * par Gilles BELISLE Le terme de kérato-acanthome a été suggéré par Freudenthal.Cette appellation a été largement adoptée ; elle est moms ambiguë que celle de molluscum sebaceum et moins lourde que molluscum pseudo- carcinomatosum.De nombreux synonymes lui ont été accolés : carcinome spmo-cellulaire primitif multiple de la peau capable de régression spontanée (Smith), carcinome spino-cellulaire primitif de la peau gue- rissant spontanément (Dunn et Smith), épithélioma spino-cellulaire primitif de la peau, de caractère familial et de régression spontanée (Summerville, Milne), tumeur kératosique (Poth, Duncan), tumeurs multiples et bénignes de la peau ayant la structure de l\u2019épithélioma 0 * Travail présenté à la journée médicale de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, le 5 septembre 1959. Mars 1960 Lavar MÉDICAL 347 spino-cellulaire (Duany), épithélioma spino-cellulaire pouvant guérir spontanément (Fouracres, Wettick), hyperplasie pseudo-épithéliomateuse (White, Weidman), hyperplasie idiopathique pseudo-épithéliomateuse de la peau (Grinspan et Abulafra).L\u2019épithélioma malpighien spino-cellulaire de la peau est presque toujours une lésion solitaire qui se développe indistinctivement sur les parties couvertes ou découvertes de celle-ci, de préférence sur des zones préalablement modifiées par la sénilité, les dermatites, le radium ou les rayons S, le goudron et les autres produits dérivés de la houille, les cicatrices, etc.Du point de vue biologique, c\u2019est une tumeur infiltrante et maligne, capable de produire des métastases.L\u2019épithélioma baso- cellulaire, au contraire, préfère les parties découvertes, spécialement la surface du visage ; il naît généralement d\u2019une peau inaltérée, son évolution est plus bénigne, 1] n\u2019a pas de tendance à donner des métastases et il s\u2019agit fréquemment de tumeurs multiples.En 1934, pour la première fois en Angleterre, le dermatologiste anglais J.Ferguson Smith décrivait une entité anatomo-clinique publiée sous le titre suivant : « Case of multiple, primary, squamous cell epithe- lioma of the skin In a young man, with spontaneous healing.» II! existait donc à la peau des tumeurs primitives, récidivantes, bénignes, multiples et de structure malpighienne spino-cellulaire.C\u2019est à Dupont que doit être attribué le mérite d\u2019avoir le premier reconnu cette entité anatomo-pathologique qui correspond à la lésion appelée actuellement kérato-acanthome et dont 1] présenta, en 1930, un cas sous le nom de kyste sébacé atypique.Les études soigneuses de MacCormac et Scarff (1936) ont augmenté nos connaissances de ces images cliniques et histologiques, mais peu de dermatologistes ou de pathologistes étaient alors prêts à les accepter comme une entité différente de l\u2019éprthélioma spino- cellulaire.Dowling reconnut la fréquence et l\u2019rimportance de ces lésions et 1l inspira et encouragea les recherches indépendantes de Rook et Whimster (1950) et de Beare (1953).II semble que le rapport épithéliomas et kérato-acanthomes, en Angleterre, soit de 2:1 alors que, sous le climat plus ensoleillé d\u2019Australie, les kérato-acanthomes peuvent être relativement plus fréquents.Les auteurs américains sont d\u2019opinion que l\u2019incidence est de 4:1.Rien ne 348 Lavar.MÉDicaL Mars 1960 prouve encore qu\u2019il y ait des différences significatives raciales ou géographiques.L\u2019incidence la plus élevée est entre cinquante et soixante ans.L\u2019épithélioma spino-cellulaire se voit plus souvent chez des patients relativement plus âgés, entre soixante-dix et quatre-vingts ans.Sur les 260 cas rapportés dans la littérature en 1956, il y avait une proportion masculine plus élevée : 153 hommes et 107 femmes.Quelle que soit sa fréquence réelle, le kérato-acanthome est une tumeur commune et son diagnostic exact nécessitera une revision de la plupart des statistiques de guérison du cancer cutané.À de rares exceptions près, le kérato-acanthome se développe aux endroits découverts et exposés à la lumière.Les endroits de prédilection sont les joues, le nez, les mains et les poignets, les paupières.Lorsque le kérato-acanthome était une lésion peu connue, le diagnostic n\u2019a été fait que dans les cas qui se conformaient au type classique : nodule hém:- sphérique, ferme, atteignant rapidement un diamètre d\u2019un à deux centimètres en quatre à cinq semaines, puis cessant alors de grandir.A ce stade de développement, il s\u2019agit d\u2019un nodule lisse, ombiliqué et parfois couvert d\u2019une croûte, en-dessous de laquelle se trouve un cratère.Mais, aujourd\u2019hui, l\u2019image clinique s\u2019est élargie parce que nous connaissons beaucoup mieux ces lésions et cinquante pour cent des kérato-acanthomes diffèrent considérablement du type ordinaire.Les lésions, à l\u2019œi) nu, se présentent sous forme de nodules, de papules et de zones d\u2019hyperkératose, qui s\u2019accroissent rapidement et, après avoir atteint leur développement complet, entrent en involution et se cicatrisent.Elles débutent par des points rougeâtres proéminents qui rappellent l\u2019acné juvénile.Elles croissent en une, deux ou plusieurs semaines (quatre à six) ou moins, parfois en plusieurs mois (quatre à six).Après un certain temps, elles prennent la forme de masses hémisphériques, qui, plus tard, s\u2019ombiliquent ou non, présentant une zone centrale hyperkératosique, parfois saillante.D\u2019autres fois, les nodules se font confluents et forment des masses plus grandes, à la surface et aux contours irréguliers.L\u2019autre type de lésion, qui est aussi fréquente, se présente sous l\u2019aspect de papules proéminentes ayant des contours arrondis et un centre aplati ou déprimé.Après un certain temps, les deux types de lésions se contractent et subissent un processus d\u2019involution, laissant à leur place une cicatrice ridée ou feston- Mars 1960 Lavar MÉDicaL 349 née caractéristique.La propriété d\u2019aboutir spontanément à une involution peut se perdre avec le temps et alors les tumeurs mettent plus de temps à disparaître ou persistent pendant de nombreux mois ou plus d\u2019un an en conservant les mêmes caractères.L\u2019intensité de l\u2019hyper- kératose est variable suivant les cas.Les lésions se présentent successivement, isolées ou en groupes, sur différentes parties, surtout sur les parties découvertes du corps, spécialement au visage et aux bras.On a méme rapporté un cas, en 1955, dont les lésions siégeaient exclusivement sur la moitié gauche du corps.Les intervalles de temps entre l\u2019apparition des lésions peuvent être des jours, des semaines, des mois ou des années.Bien que les lésions aient toujours été multiples, leur nombre est modéré, sauf quand il s\u2019agit des variétés éruptives qui ont des centaines de lésions.Bien que les nodules se développent presque exclusivement sur la peau, on a cité un petit nombre de malades qui présentaient aussi des lésions des muqueuses.Enfin, 11 v a des malades dont les lésions se circonscrivent exclusivement au dos des mains, poignets et avant-bras.Un autre détail intéressant est le caractère familial de quelques observations.Chez ces tumeurs, de croissance rapide et ayant les caractères des éprthé- liomas malpighiens spino-cellulaires, l\u2019absence de métastases ganglionnaires régionales attire aussi l\u2019attention.Dans la plupart des cas, la guérison a été obtenue par ablation chirurgicale, par coagulation, curetage ou excision.La littérature rapporte quelques cas de récidives après extirpation (trois ou quatre).En résumé, la majorité des lésions atteignent les dimensions maximum en quatre à six semaines, mais Ja rapidité de leur croissance est variable.Beare (1953) a signalé que les lésions peuvent être reconnaissables cliniquement au bout d\u2019une semaine.Beaucoup de lésions cessent de grandir après deux à trois semaines ; d\u2019autres s\u2019élargissent rapidement pendant une semaine ou deux et progressent ensuite plus lentement en six à huit semaines.Un développement continu de plus de trois mois est exceptionnel et doit faire mettre en doute le diagnostic.S1 la lésion régresse spontanément, le nodule devient bientôt plus mou après avoir atteint sa taille maximum.Les stades de régression ont été soigneusement observés par Wigley et Pettit (1952).A la quatrième semaine, elle cesse de grandir ; à la cinquième semaine, la croûtelle centrale se détache 350 LavaL MEbpicaL Mars 1960 et tombe, la semaine suivante.À la septième semaine, le bord de la lésion est rond et s\u2019aplatit progressivement ; la résolution de la lésion est pour ainsi dire complète à la douzième semaine.Une caractéristique signalée par plusieurs, et qui est d\u2019intérét diagnostique, est l\u2019absence de vascularisation et la friabilité des lésions qui résistent peu à la curette.Hhstologne : Bien que l\u2019apparence extérieure soit celle des épithéliomas mal- pighiens spino-cellulaires, il s\u2019agit d\u2019un processus hyperplasique bénin qui reproduit la structure d\u2019une tumeur bien différenciée de ce type (grade I).L'image histologique du kérato-acanthome varie suivant le stade de développement durant lequel la biopsie a été faite.La lésion rendue à maturité montre un plissement brusque de l\u2019épiderme formant une sorte de cratère rempli de masses cornées.L\u2019épithélium doublant le cratère est fortement hyperplasique et envoie des appendices, cordons et nids cellulaires, dans la masse cornée et profondément dans le derme, mais pas plus bas que le niveau des annexes de la peau.L\u2019acan- those est régulière et les anomalies cytologiques sont rares quand 1! y en a, bien qu\u2019il puisse exister des noyaux hyperchromiques ; les ponts intercellulaires sont intacts et, à certaines places, il existe une couche granuleuse.La couche basale est mal définie par endroit et est partiellement cachée par une invasion dans le derme de leucocytes polynucléaires et de lymphocytes.Quand la biopsie est pratiquée lors du stade de développement rapide, l\u2019hyperplasie épithéliale et le nombre de mitoses peuvent être tels qu\u2019il est parfois difficile d\u2019exclure un épithélioma spino-cellulaire.L\u2019involution de la lésion se manifeste histologiquement par une réduction dans le degré d\u2019hyperplasie et l\u2019arrondissement des progrès épithéliaux avec une basale bien définie ; à d\u2019autres endroits, l\u2019épiderme devient atrophique.L\u2019inflammation du derme régresse et la réaction inflammatoire est remplacée par une augmentation de Ja prolifération fibro- blastique ; ces cellules géantes à corps étrangers font leur apparition.Éventuellement, une cicatrice fibreuse persiste.Il faut noter que les cellules qui forment la pseudo-tumeur sont régulières et que leurs noyaux peuvent montrer des mitoses mais pas de monstruosités.Le processus hyperplasique intense, l\u2019amoncellement de squames cornées et l\u2019œdème Mars 1960 Lavar MEDICAL 351 ainsi que l\u2019infiltration de cellules rondes localisées au derme sont les responsables de la formation du nodule ou de la papule en saillie qui se forment à la surface de la.peau et qui caractérisent l\u2019affection.Histogénèse : On croyait, autrefois, que le kérato-acanthome provenait d\u2019un kyste sébacé, mais l\u2019étude de lésions plus Jeunes ne montre pas de kystes préexistant.La plupart des auteurs croient que le kérato-acanthome est issu du follicule pileux lui-même.On s\u2019appuie sur le fait que de nombreux follicules pileux sont enveloppés dans chaque lésion ; chez l\u2019homme, 1ls sont, à un moment quelconque de l\u2019évolution tumorale, à différentes périodes du cycle du follicule pileux.Pathogénie : La cause du kérato-acanthome demeure obscure.L\u2019hvpothése suivante semble plausible et est conforme aux faits établis.Le kérato-acanthome est une prolifération épithéliale strictement comparable aux tumeurs expérimentales de Peyton Rous.Un facteur déclenchant est nécessaire à son développement ; ce peut être le goudron ou un virus ; ou les deux agissant de concert ; ou, enfin, une autre substance non connue.Dès que l\u2019action de ce facteur cesse, la tumeur régresse spontanément.Si le facteur initial maintient son action ou si d\u2019autres facteurs, le vieillissement de Ja peau ou l\u2019infection, agissent, alors la transformation maligne peut se déclencher.Le départ peut également demander la conjonction de certains autres facteurs congenitaux ou acquis.L\u2019incidence de l\u2019âge et du sexe, la distribution Irmitée, d\u2019habrtude, à certaines localisations du kérato-acanthome banal plaident en faveur de cette suggestion, comme le font les multiples lésions du type Ferguson- Smith, plus précoces et de distribution plus étendue.L\u2019épithélioma spino-cellulaire apparait habituellement aux endroits exposés chez les personnes âgées ; 1l est plus précoce chez des gens exposés au soleil et est, enfin, d\u2019apparition hâtive dans certaines anomalies congénitales comme le xeroderma pigmentosum.Il est peut-être possible qu\u2019il existe Ici une situation analogue.II semble que la transformation maligne histologique peut ne pas correspondre à une lésion cliniquement maligne 352 Lavar MÉDicaL Mars 1960 et que les critères histologiques puissent demander une revision.L\u2019épi- thélioma multiple à guérison spontanée offre un matériel de choix pour l\u2019étude de cette question importante qu\u2019il serait impossible d\u2019entreprendre autrement sans risque Injustifrable.Relation entre le kérato-acanthome et l\u2019épithélioma multiple à guérison spontanée de Ferguson-Smitb : Ferguson-Smith considère cette maladie comme une entité, mais la plupart des auteurs sont incapables de différencier cliniquement et histologiquement les caractéristiques de ces maladies.La plus grande variation des anomalies cliniques et histologiques observées dans ces cas comparés aux cas de kérato-acanthome rapportés plus tôt s\u2019expliquent par la confiance avec laquelle le diagnostic est posé même dans les cas atypiques en présence de cicatrices de lésions guéries spontanément.Le verrucome de Gougerot : Grinspan et Abulafia ont revu en 1955 la question du verrucome de Gougerot, dont plusieurs personnalités ont fait une lésion identique au kérato-acanthome.Ces derniers reconnaissent trois types d\u2019hyperplasie pseudo-épithéliale : Je type verruqueux, le type molluscum sebaceum et, enfin, le type nodulo-végétant.Ces trois lésions sont des variantes d\u2019un même état pseudo-épithéliomateux et se rangent dans le cadre clinique et histologique des kérato-acanthomes.Il semble, par contre, que la publication de Gougerot de 1929 laisse quelques doutes.L\u2019adénite régionale modérée ou intense, parfois suppurée, les nombreux plasmocytes dans l\u2019infiltrat inflammatoire, l\u2019apparente réponse au traitement antisyphilitique, sont des caractéristiques embarrassantes.Ce serait possiblement un tvpe de kérato-acanthome relativement peu commun en Europe.Kératose pseudo-tumorale de Poth (1939) : Ces lésions correspondrajent au type verruqueux de Grinspan et Abulafia.Elles se développent, aprés une exposition au soleil, sur les mains et les avant-bras de personnes âgées.L\u2019image histologique n\u2019est pas essentiellement différente des kérato-acanthomes. Mars 1960 LavaL MEDICAL 353 En conclusion, les principaux caractéres qui permettent de faire le diagnostic de kérato-acanthome sont les suivants : 1.L\u2019apparition et l\u2019évolution rapide du kérato-acanthome, de façon que de telles tumeurs présentent leur plein développement en trois à six semaines ; 2.En dépit de la grandeur, le kérato-acanthome ne s\u2019ulcère Jamais ; 3.La zone centrale représente une racine kératosique très caractéristique ; à la pression, on peut observer des petits grains ou filaments de couleur jaune pâle ressemblant à des petits vers ; 4.Le kérato-acanthome ne présente jamais de métastases et ne récidive pas après ablation ; 5.Le kérato-acanthome a une tendance manifeste vers l\u2019évolution et la guérison spontanée.Les plus importants caractères histopatho- logiques sont les prolongements épithéliaux atypiques sans tendance à l\u2019infiltration profonde, des amas kératosiques dans les prolongements épithéliaux sans lésions perlées kératosiques.Ces prolongements n\u2019atteignent que Jes régions superficielles et moyennes du derme, donc sans prolifération profonde et nettement délimitée.La lésion la plus caractéristique est la pénétration en forme de cratère des couches superficielles de la surface à la profondeur.Jamais on ne peut observer les figures mitotiques, ni l\u2019atypie, ni la polymorphie qui caractérisent Pépithélioma spino-cellulaire.BIBLIOGRAPHIE 1.BinkLEY, G.W,, Keratoacanthoma (Molluscum sebaceum), Arch.Derm., 71 : 66, 1955.2.Brown, J.B., et Fryer, M.P., Fallacy of term « self healing epidermoid carcinoma » and limitations of microscopic interpretations, Surg., Gynec.¢» Obst., 100 : 179, 1955.3.Burman, S.O., BUCKWALTER, J.A., et CARTER, J.R., Molluscum pseudocarcino- matosum, Surg., Gynec.er Obst., 102 : 574-581, 1956.4.CALNAN, C.D, et Haser, H., Molluscum sebaceum, J.Path.Bact., 69 : 61-67, 1955.5.Duany Puente, N.,, et Duany Puente, W.(jr), Tumeurs ¢pidermiques bénignes multiples de structure malpighienne spinocellulaire avec tendance a la cicatrisation, Bull.du Cancer, 44 : 43-59, 1957.6.ErsTEIN, N., Biskinp, G.R., et PorLrack, R.S., Multiple primary self-healing squamous-cell « Epitheliomas » of the skin, Arch.Derm., 75 : 210-224, 1957. 354 Lavar MéDpicaL Mars 1960 7.Ereaux, L.P., ScHorrLocHer, P., et FourNiER, C.L., Keratoacanthoma, Arch.Derm., 71 : 73, 1955.8.GuapiarLy, F.N., À comparative morphological study of the keratoacanthoma of man and similar experimentally produced lesions in the rabbit, J.Path.Bact., 75 : 441-453, 1958.9.GRINSPAN, D., et ABULAFIA, J., Idiopathic cutaneous pseudoepitheliomatous hyper- plasia.Verrugoma (Gougerot), molluscum sebaceum (MacCormack et Scarff), self-healing, primary, squamous cell epithelioma (Ferguson Smith) and kerato- acanthoma (Rook and Whimster), Cancer, 8 : 1047-1057, 1955, 10.Levy, E.J., Kann, M.M,, SHAFFER, B., et BEERMAN, H., Keratoacanthoma, J.AM.A., 155 : 562, 1954.11.Szymanski, F.J., Warty dyskeratoma, Arch.Derm., 75 : 567-573, 1957.12.VEIDENHEIMER, M.C., et FipLer, H.K., Keratoacanthoma : A lesion simulating carcinoma of skin, Canad.M.A.J., 75 : 909-914, 1956. PHYSIOLOGIE EXPÉRIMENTALE RÉGULATION DES TEMPS DE SAIGNEMENT ET DE COAGULATION * par Jean-Yves McGRAW, M.D, D.sc.Au cours de nos travaux sur la résistance capillaire, nous avons été conduit à faire des études sur la crase sanguine de même que sur les temps de saignement et de coagulation.Ce travail se présente donc comme un complément logique, greffé à des expériences dont les conclusions ont été énoncées antérieurement (128 à 135).Il existe, en effet, dans la fragilité capillaire, une relation étroite entre la résistance de la paroi vasculaire et les variations dans la composition même du sang circulant : on sait, par exemple, que certains états pathologiques de la crase sanguine s\u2019accompagnent nécessairement d\u2019une fragilité capillaire exagérée.Il nous a donc paru intéressant, par suite précisément de la constance de cette relation qui semblait exister entre les variations pathologiques de certains des éléments de la crase sanguine et le degré de résistance de la paroi vasculaire, d\u2019étudier spécifiquement le comportement de la crase sanguine au cours de résistances capillaires anormalement ou pathologiquement basses.Cette première partie de notre étude comporte deux expériences distinctes : 1.L'influence de la diète sur la crase sanguine du cobaye ; * Extrait d\u2019une thèse présentée à l\u2019École des gradués de l\u2019université Laval pour : P .g p lobtention d\u2019un doctorat ès sciences biologiques. 356 Lavar MÉDicaL Mars 1960 2.L'influence des vitammes À et D sur la crase sanguine du cobaye carencé ou non en acide ascorbique.La seconde partie de notre étude a porté sur l\u2019étude des modifications des temps de saignement et de coagulation en relation avec les facteurs susceptibles de modifier la résistance capillaire.Elle comporte neuf expériences distinctes qui seront exposées à la suite des deux premières : 3.L'influence de la diète sur les temps de saignement et de coagulation du cobaye ; 4.L\u2019influence des vitamines À et D sur les temps de saignement et de coagulation du cobaye carencé ou non en acide ascorbique ; 5.L\u2019influence de différents traitements vitammiques et hormonaux sur les temps de saignement et de coagulation du cobaye carencé ou non en acide ascorbique ; 6.L\u2019influence de la cortisone sur les temps de saignement et de coagulation du cobaye carencé ou non en acide ascorbique ; 7.L\u2019influence du traumatisme chirurgical sur les temps de saignement et de coagulation du cobaye et du rat ; 8.L\u2019action des différentes trophines hypophysaires sur les temps de saignement et de coagulation du rat hypophysectomisé ; 9.Le rôle des électrolytes sur les temps de saignement et de coagulation du rat surrénalectomisé et thyroïdectomisé ; 10.L'influence de différentes préparations vitaminiques sur les temps de coagulation et de saignement du chien ; 11.Le mécanisme d\u2019action de l\u2019acide ascorbique sur les temps de saignement et de coagulation.Méthodes expérimentales générales 1.Étude de la crase sanguine : L\u2019étude de la crase sanguine a porté sur la numération des éléments figurés du sang et la mesure de l\u2019hémoglobine.L\u2019hématimètre modifié de Neubauer a été utilisé pour le décompte des éléments figurés du sang, préalablement traités avec des solutions spécifiques : solution de Hayem modifiée pour les érythrocytes et les thrombocytes avec confirmation, Mars 1960 LAvAL MÉDICAL 357 pour ces derniers, par la méthode indirecte de Fonio (65) ; solution d\u2019acide acétique à un pour cent additionnée de quelques gouttes de bleu de méthylène, pour les leucocytes.L\u2019hémoglobine, enfin, a été mesurée à l\u2019aide du spectrophotomètre.2.Étude des temps de saignement et de coagulation : Les techniques utilisées pour la recherche des temps de saignement et de coagulation ont, d\u2019autre part, été très simples.Le temps de saignement, d\u2019abord, a été calculé d\u2019après la technique suivante : l\u2019oreille épilée, lavée à l\u2019éther, repose sur un bouchon en caoutchouc de 2,5 cm de diamètre.Une veinule de l\u2019oreille est ensuite choisie puis transpercée à l\u2019aide d\u2019un vaccinostyle dont la lame mesure un millimètre de largeur.Le sang est étanché toutes les 15 secondes avec un papier filtre, qui n\u2019atteint que le sommet de la goutte, en prenant bien soin de ne pas toucher la peau.Le moment où la dernière tache de sang peut être recueillie indique la fin du sargnement.Au moins deux mesures sont faites chez chaque animal.Quant au temps de coagulation, nous nous sommes servis de la méthode du tube capillaire, en utilisant un tube de 0,5 mm de diamètre et de 15 cm de longueur ; au moins deux tubes ont été utilisés pour chaque lecture.Les techniques suivantes ont enfin été utilisées pour l\u2019étude des différents facteurs de la coagulation : méthode de Quick (157, 158 et 160) pour la prothrombine ; l\u2019hématimètre modifié de Neubaeur pour le décompte des thrombocytes préalablement traités avec la solution de Hayem modifiée, avec confirmation par la méthode indirecte de Fonio (65) (la méthode directe de Rees et Ecker (168) ayant également été utilisée à l\u2019occasion pour la thromboplastine) ; méthode de Folin et Cicalteau (63), secondairement modifiée par Reiner (169) pour le fibrinogène.Enfin, le spectrophotomètre a servi au dosage du calcium, périodiquement contrôlé par la méthode chimique de Clark et Collip (34).PREMIÈRE EXPÉRIENCE L'influence de la diète sur la crase sanguine du cobaye L\u2019avitaminose C, aussi bien expérimentale que clinique, se traduisant essentiellement par un syndrome hémorragipare, nous avons cru inté- (5) 358 Lavar MÉDicaL Mars 1960 ressant de faire une revue des modifications de la crase sanguine chez le cobaye carencé ou non en acide ascorbique.Peu nombreuses et souvent contradictoires sont les notions déjà connues ; nous avons donc voulu, d\u2019une part, en vérifier l\u2019exactitude et, d\u2019autre part, tenter à la lumière de nos résultats de les expliquer.Connaissant en effet la communauté d\u2019origine embryologique des éléments cellulaires du sang et des capillaires et intéressé, par ailleurs, à étudier de façon parallèle à la résistance capillaire, les variations des temps de saignement et de coagulation, il nous est donc logiquement apparu préférable, au départ, de constater d\u2019abord l\u2019influence de la diète sur les différents éléments de la crase sanguine, et de comparer ensuite la répercussion de l\u2019avitaminose C à la fois sur les principales fractions de la formule sanguine et sur la résistance capillaire.Il ne faisait aucun doute, de plus, qu\u2019une étude systématique de la crase sanguine s\u2019avérerait ultérieurement utile dans l\u2019étude de certains éléments de la coagulation.Protocole expérimental L\u2019expérience a été effectuée chez des cobayes albinos mâles adultes, d\u2019un poids moyen de 499,6 g (400 à 600 g).Pour une expérience comme celle-ci, le choix d\u2019animaux d\u2019un tel poids est certes préférable à celui d\u2019animaux plus jeunes, qui présentent une résistance moins marquée à l\u2019avitaminose et sont plus sensibles à l\u2019infection au cours du développement du scorbut.Les animaux ont été divisés, dès le début de l\u2019expérience, en deux groupes principaux dont l\u2019un fut maintenu à une diète normale (groupe N) et l\u2019autre soumis à un régime scorbutigène mitigé (groupe S) consistant en pellets de nourriture Purina pour lapins.Les cobayes de ces deux groupes furent eux-mêmes répartis en quatre sous-groupes identiques de dix animaux chacun recevant les traitements suivants : diète (normale) ou régime (scorbutigène) de base ; acide ascorbique, cinq mg (groupe C5); acide ascorbique, 20 mg (groupe C20) ; catéchine, 2,5 mg (groupe P).Toutes les vitamines préparées en solution aqueuse ont été administrées par voie orale. Mars 1960 Lavar MEbpicaL 359 Enfin, les mesures ont été faites, suivant les techniques antérieurement décrites, a intervalles définis correspondant aux périodes de pré- carence (seiziéme Jour), de carence franche (trente-sixiéme jour) et terminale (cinquante-sixième jour).Résultats Par suite, d\u2019une part, du caractère relativement stable des résultats obtenus chez les animaux maintenus à une diète normale et, d\u2019autre part, de l\u2019absence de différence significative, chez les animaux soumis à un régime scorbutigène, entre les groupes S et P ou C5 et C20, il ne sera tenu compte 1ci, dans l\u2019interprétation des résultats, que de l\u2019influence de la carence en acide ascorbique (groupe O) ou de l\u2019administration de cette même vitamine (groupe C) sur les différents éléments de la crase sanguine de cobayes soumis à un régime scorbutigène.Seuls les résultats recueillis dans ces groupes présentent en effet des variations significatives et seuls ces résultats ont été représentés sur la figure 1.1.Érythrocytes : L\u2019érythropénie du scorbut est un fait admis de tous.Findlay (61), Liotta (117), Hojer (89), Azodi (10), Aron (7) et Kondo (106) ont, à peu de différence près, observé ce phénomène chez le cobaye.Les résultats de Meyer et McCormick (141), ultérieurement confirmés par Presnall (156), s\u2019expriment par une chute moyenne de 30 pour cent des érythrocytes.Mettier et Chew (137 et 138), pour leur part, ont obtenu des variations de 50 pour cent.Chez des singes carencés en acide ascorbique, May et ses collaborateurs (125) ont également observé une anémie mégaloblastique.Enfin, la même dyscrasie sanguine a pu être mise en évidence chez l\u2019homme par Mettier et ses collaborateurs (139), et par Bronte-Stewart (26).Nos résultats, compilés aux tableaux I et II, confirment les résultats précédents.L\u2019addition d\u2019acide ascorbique au régime (groupe C) permet le maintien de la formule rouge à son taux intial, alors que la carence (groupe O) amène une anémie progressive, surtout marquée en fin de carence et se traduisant, à ce moment-là, par une baisse de 42,3 pour cent sur les valeurs initiales.La chute des hématies semble d\u2019ailleurs 360 Lava\u2026.MépicaL Mars 1960 coïncider avec l\u2019apparition des premiers signes du scorbut, soit vers le seiziéme Jour de l\u2019expérience, et s\u2019accentuer avec l\u2019évolution de la maladie d\u2019une façon d\u2019autant plus rapide et marquée que la carence devient plus sévère.Groures : 16 \u2014 10 \u2019 ie .LEGENDE a x Hemo lobine, en A LeucocyTes, en milles ° £ryFhroc Tes, en millions 8 Threm bocyJes, en cent mille 0 Ï 1 | Jours 0 16 Lo 56 Figure 1.\u2014 Variations de la crase sanguine chez des cobayes carencés en vitamine C (groupe O) ou recevant cinq mg deïvitamine C (groupe C) par jour.Il conviendrait peut-être de signaler 1ci que les résultats d\u2019une expérience subséquente, qui n\u2019apparait cependant pas dans ce travail, nous ont permis d\u2019observer que chez des animaux scorbutiques, l\u2019administration d\u2019une dose d\u2019acide ascorbique aussi faible que cinq mg par jour Variations de la crase sanguine chez des cobayes sournis à un régime normal et recevant ou non des vitamines C et P DIETE NORMALE JOUR DE LA MESURE ERYTHROCYTES LEUCOCYTES THROMBOCYTES HÉMOGLOBINE N C5 C20 P N C5 C20 P N C5 C20 P N C5 C20 P 0.111 LL 5,25 5,25 5,25 5,25 11,40 11,40 11,40 11,40 3,55 3,55 3,55 3,55 15,40 15,40 15,40 15,40 16.5,35 5,28 5,15 5,20 12,00 11,94 10,80 12,35 3,46 3,62 3,20 3,45 15,15 15,70 16,05 15,05 36.5,42 5,22 5,25 5,15 11,75 12,45 12,05 13,16 3,54 3,75 3,38 3,67 14,90 15,30 15,90 14,84 56.112211 5,30 5,35 5,40 5,20 12,10 11,95 11,62 12,25 3,65 3,60 3,70 3,84 15,25 15,65 15,65 15,15 Variations totales : 1.absolues.+0,05 |+0, +0,1 \u20140,05 +0,7 +0,4 |+0, +0,8 +0,1 +0,05 |+0,1 +0,3 \u20140,1 +0, +0, \u20140,2 2.en pourcentage.| +0,9 +1, +2, \u20140,9 +6,1 +4,4 |+1,7 +7,0 +2, +1,4 |+5, +8,4 \u20141,0 +1,3 |+1,3 \u20141,9 Valeurs de «cp».>0,9 |>0,8 |>0,8 >0,8 >0,6 |>0,8 |>0,9 >0,5 >0,7 |>0,8 |>0,8 >0,5 >0,9 |>0,8 |>0,8 >0,7 TaApLEAU II Variations de la crase sanguine chez des cobayes soumis à un régime scorbutigène recevant ou non des vitamines C et P RÉGIME SCORBUTIGÈNE JOUR DE LA MESURE ÉRYTHROCYTES LEUCOCYTES THROMBOCYTES HEMOGLOBINE N C5 C20 P N C5 C20 P N Cs C20 P N C5 C20 P (CS 5,25 5,25 5,25 5,25 11,40 11,40 11,40 11,40 3,55 3,55 3,55 3,55 15,40 15,40 15,40 15,40 16.4,68 5,30 5,40 4,90 12,41 11,62 11,15 12,18 3,15 3,65 3,40 3,25 13,94 15,61 15,74 14,05 36.222101 LL Len 3,96 5,25 5,45 4,05 13,65 11,94 11,34 13,40 2,56 3,65 3,52 2,72 11,15 15,45 15,55 11,36 56.3,03 5,20 5,35 3,10 15,96 11,80 11,65 15,92 1,95 3,70 3,64 2,03 8,40 15,20 15,45 8,35 Variations totales : 1.absolues.\u20142,2 \u20140,05 |+0,1 \u20142,1 +4,6 (40,4 |40,2 +4,5 \u20141,6 {+0,1 (40,1 \u20141,5 \u20147,0 \u20140,2 |+0,05 \u20147,1 2.en pourcentage.| \u2014 43,3 \u20140,9 |+1,9 |\u201440,0 +40,0 +3,5 j+1,7 |+39,5 \u201445,1 +4,2 |+2,8 |\u201442,3 \u201445,4 \u20141,3 |+0,6 |\u201446,1 Valeurs de « p>.< 0,001 |>0,9 |>0,8 < 0,001 0,7 |>0,8 < 0,001 0,6 |>0,8 0,9 < 0,001 362 Lava\u2026 MÉDICAL Mars 1960 en plus d\u2019amener une disparition graduelle des signes cliniques du scorbut et une diminution marquée de la fragilité vasculaire, des temps de saignement et de coagulation, déterminait rapidement une amélioration nette de la numération globulaire.Dans les cing ou sept jours qui suivaient le début du traitement, il a été habituel en effet de constater dans le sang périphérique une élévation nette des réticulocytes (de 12 à 20 pour cent, la valeur normale étant de un pour cent), traduisant la réaction médullaire précédant l\u2019amélioration de l\u2019anémie.Il a même semblé que cette réponse réticulocytaire, un peu à l\u2019instar du phénomène remarqué au cours du traitement clinique de l\u2019anémie pernicieuse, était en quelque sorte directement proportionnelle au degré d\u2019anémie observé.2.Hémoglobine : Le dosage de l\u2019hémoglobine (tableaux I et II) traduit le même phénomène constaté lors de la numération globulaire : hémoglobinémie normale, chez les animaux recevant de la vitamine C, et hypohémoglobi- némie progressive chez les animaux carencés.Les valeurs terminales obtenues, retrouvent ainsi les résultats déjà cités de McCormiek (141) et de Presnall (156), qui ont également observé une baisse de l\u2019hémoglobine au cours de leurs expériences.C\u2019est d\u2019ailleurs une conséquence normale de l\u2019érythropénie.À l\u2019aide des valeurs trouvées, nous pouvons maintenant établir la concentration globulaire moyenne de l\u2019hémoglobine.Ce procédé, que nous trouvons supérieur à la valeur globulaire, puisqu\u2019il ne réfère pas à des standards normaux, nous donne toutefois exactement les mêmes renseignements.Chez les animaux scorbutiques, la concentration de l\u2019hémoglobine est légèrement inférieure, soit 25,3 microgrammes, comparativement aux valeurs observées chez les animaux normaux (29 à 31 microgrammes).II est donc permis de conclure que le type d\u2019anémie obtenu est hypochrome.L\u2019étude de la valeur globulaire nous conduirait d\u2019ailleurs à la même conclusion.Comme Il en a été fait mention antérieurement, le traitement par l\u2019acide ascorbique s\u2019accompagne, après seulement cinq ou sept jours, d\u2019une augmentation notable des érythrocytes et de l\u2019hémoglobine qui retrouvent effectivement des valeurs normales vers le quinzième ou le vingtième \u2018jour de traitement. Lavar MÉDicaL Mars 1960 3.Leucocytes : Des éléments de la formule sanguine, le sort des globules blancs au cours du scorbut est peut-être le moins connu et le plus discuté.Des résultats variables ont, en effet, été rapportés dans différents travaux et par des auteurs peu nombreux.Chez l\u2019animal en expérience, Harman et Kordish (76) ont trouvé une tendance à une baisse des leucocytes.Ces données coincident d\u2019ailleurs parfaitement avec les valeurs rencontrées au cours du scorbut humain.Pour McCormick (141) et Azodi (10), cependant, une élévation nette de la leucocytose serait normalement observée.Nos résultats (tableau I et II) peuvent d\u2019ailleurs nous permettre la même affirmation : chez les animaux scorbutiques, en effet, l\u2019augmentation finale des leucocytes est de 40 pour cent.De plus, l\u2019élévation de la leucocytose semblerait correspondre sensiblement à la chute des globules rouges (seiziéme jour).Enfin, l\u2019étude de la formule différentielle montre Initialement une augmentation des polynucléaires et une diminution des lymphocytes, alors que l\u2019inverse se produit en fin d\u2019expérience.Ici également, 'administration d\u2019acide ascorbique a pour effet de rétablir rapidement une formule blanche normale.4.Thrombocytes : Les premiéres données connues sur le sujet sont de Hess et Fish (87), qui n\u2019ont d\u2019abord trouvé aucune modification des plaquettes sanguines au cours du scorbut infantile.Vers la même époque, Tobler (192) et Brandt (22) ont, au contraire, observé une augmentation des thrombocytes au cours du scorbut humain.Ces derniers résultats ont d\u2019ailleurs plus tard été confirmés par Hess (86) qui ajoutait que c\u2019était là un phénomène imprévu au cours d\u2019un syndrome caractérisé par l\u2019hémorragre.Plusieurs auteurs (106, 156 et 208) ont cependant constaté une thrombocytopénie associée à l\u2019avitaminose C.Les résultats que nous avons obtenus (tableaux I et II) sembleraient plus en accord avec cette conception : la carence en acide ascorbique se traduit, en effet, par une diminution de 45,1 pour cent des plaquettes sanguines, ce qui ne se produit pas s\u2019il y a administration de vitamine C.Enfin, en plus de la rémission des signes cliniques et des perturbations hématologiques antérieurement étudiés, l\u2019administration d\u2019acide ascor- 364 Lava\u2026 MÉDicaAL Mars 1960 bique entraîne également un retour rapide des thrombocytes à des valeurs normales.Discussion Plusieurs facteurs et plusieurs mécanismes ont été invoqués pour expliquer l\u2019anémie du scorbut.Pour notre part, nous ne croyons pas que la malnutrition et l\u2019hémorragie puissent être considérées comme principales causes, car l\u2019avitaminose C s\u2019accompagne d\u2019une anémie trop précoce pour que la malnutrition soit en cause et, en fin de carence, trop marquée pour que l\u2019hémorragie en soit seule responsable.Par ailleurs, il ne nous a jamais été possible de mettre en évidence une destruction anormale ou exagérée de globules rouges.Nous serions plutôt portés à croire qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un retard dans l\u2019érythropoïèse normale et c\u2019est là, à notre avis, qu\u2019il faudrait chercher l\u2019explication première.Le fait de constater, dans le sang périphérique, une diminution des érythrocytes adultes et simultanément, dans la moelle osseuse (114 et 137) une augmentation progressive, avec l\u2019évolution du scorbut, des formes embryologiques du globules rouge normal, sans évidence apparente de maturation, semblerait en effet expliquer et justifier une telle conception.L\u2019anémie du scorbut pourrait donc être expliquée par un retard, un défaut ou une absence de maturation des érythrocytes comparable, par exemple, à l\u2019anémie pernicieuse de Biermer par déficience du facteur B12.Nous avons enfin précisé que le type d\u2019anémie observé était micro- cytaire et hypochrome.Si l\u2019anémie est un fait acquis, son type en est cependant fort discuté.Chez le cobaye, par exemple, Azodi (10) aurait trouvé une valeur globulaire sensiblement normale, alors que May et ses collaborateurs (125 et 175) ont obtenu, chez le singe, une anémie normo- blastique au début de la carence, et mégaloblastique en fin de carence.Beaucoup plus nombreuses, cependant, sont les observations chez l\u2019homme.On admet généralement que l\u2019anémie du scorbut infantile, ou maladie de Môller-Barlow, est hypochrome et microcytaire, bien qu\u2019elle puisse également être macrocytaire et mégaloblastique (124, 202 et 220), ou normocytaire et normochromique (152 et 219), selon qu\u2019il y a association ou prépondérance de facteurs qui peuvent également agir sur la formule sanguine. Mars 1960 Lava\u2026 MÉDicaL 365 Chez l\u2019adulte, nombreux aussi sont les mécanismes par lesquels l\u2019acide ascorbique peut agir (55, 71, 136, 139, 203 et 206).Il est d\u2019autant plus difficile d\u2019établir le rôle précis de l\u2019avitaminose C dans l\u2019anémie rencontrée au cours du scorbut qu\u2019il a été montré par Crandon (37) et Krebs (109) que la déficience légère ou peu prolongée en cette vitamme chez l\u2019homme ne s\u2019accompagne d\u2019aucune modification dans la formule sanguine.Selon ces auteurs, l\u2019anémie serait plutôt l\u2019effet d\u2019un scorbut sévère, et le type alors rencontré serait plutôt normocytaire et normo- chromique, ou légèrement macrocytaire.La diversité des résultats obtenus pourrait s\u2019expliquer, semble-t-il, par l\u2019association certaine à une déficience prolongée en vitamine C, d\u2019un état de malnutrition chronique, conséquence logique de l\u2019état précité.I faudrait donc imputer aux troubles métaboliques accompagnant toute dénutrition la responsabilité du type d\u2019anémie observé.Il pourrait s\u2019agir, selon le cas, d\u2019une hypoprotéinémie, ou encore d\u2019un trouble du métabolisme ferrique par apport insuffisant, mauvaise absorption, défaut d\u2019utilisation, besoins augmentés ou élimination accrue.Nous pensons Ic1 surtout au scorbut de I\u2019enfant qui a un besoin particulier de cet élément et chez qui on constate généralement une anémie hypochrome, alors que chez l\u2019adulte, il s\u2019agirait surtout, à notre avis, d\u2019une déficience vitamimnique multiple concernant le plus souvent, greffé à l\u2019avitaminose C, un défiert en acide folique et en vitamine B12.L\u2019explication de la leucocytose est peut-être plus difficile, d\u2019autant plus qu\u2019il semble exister un paradoxe entre les valeurs trouvées chez l\u2019animal et chez l'homme.Pourquoi trouve-t-on une leucocytose élevée associée au scorbut expérimental, alors que généralement l\u2019anémie s\u2019accompagne de leucopénie?L\u2019infection ne peut être considérée comme facteur déterminant, puisque aucun de ses signes n\u2019a pu être mis en évidence chez nos animaux.D'ailleurs la formule blanche revient rapidement à la normale avec la seule administration de vitamine C, antiscorbutique, dont l\u2019effet Ieuco- pénique apparaît dans ce cas du moins indiscutable.Il pourrait cependant s\u2019agir d\u2019une hyperproduction de leucocytes ou plutôt d\u2019une diminution de leur activité phagocytaire (149) et d\u2019un ralentissement de leur migration du sang vers les tissus, probablement dû 366 Lava\u2026.MÉDICAL Mars 1960 à une baisse des hormones corticales.Cette dernière hypothèse nous apparaît plus vrassemblable, car aucun mécanisme logique ne peut en effet expliquer une hyperproduction de globules blancs.Un autre fait intéressant à retenir est la concentration relativement élevée d\u2019acide ascorbique dans les leucocytes au cours du scorbut (78).On sait, en effet, que la concentration sanguine de la vitamine diminue graduellement avec la progression de la carence, jusqu\u2019à devenir nulle si la survie est assez longue.Mais alors que la chute est assez rapide dans le plasma et les globules rouges, elle est plutôt lente dans les leucocytes.Auss1 est-il permis de considérer l\u2019élévation de la leucocytose au cours du scorbut comme un mécanisme de protection et de défense de l\u2019organisme qui veut retenir et utiliser la plus grande quantité d\u2019acide ascorbique possible.Ce phénomène d\u2019économie par les globules blancs a d\u2019ailleurs été remarqué par Stephens et Hawley (186) d\u2019abord, et confirmé ensuite par Butler et Cushman (28 et 29), au cours de leucocytoses pathologiques élevées à la suite de différentes affections bactériennes, virales ou néoplasiques (leucémies).Aucun dosage n\u2019a cependant été fait chez des animaux scorbutiques.Ils affirment, comme conclusion, que la haute concentration sanguine de la vitamine est due à la prépondérance des leucocytes dans les cas étudiés.Il est vrai, toutefois, que l\u2019augmentation de la leucocytose au cours d\u2019une infection pourrait nécessiter un accroissement de l\u2019utilisation de la vitamine (37), de méme que \"augmentation du métabolisme pourrait en augmenter les besoins.Les leucocytes, enfin, pourraient également posséder un pouvoir spécial d\u2019absorber et de retenir la vitamine.I! serait intéressant de vérifier cette hypothèse en utilisant l\u2019acide ascorbique radio-actif.Le scorbut étant, de plus, une maladie débilitante chronique, s\u2019accompagnant d\u2019un état de dénutrition progressivement marqué, l\u2019élévation de la leucocytose tradurrait peut-être également une défense générale de l\u2019organisme, comme l\u2019augmentation terminale des lymphocytes pourrait nous le laisser supposer.Il est vrai que l\u2019on ne peut toutefois retrouver le même phénomène chez l\u2019homme, mais il ne faut cependant pas oublier que le scorbut expérimental est une carence brusque, rapide et complète et qu\u2019il est produit dans des conditions bien définies.D'ailleurs, sachant que la leucocytose, chez le cobaye, peut varier dans des limites très étendues, soit de 5 000 à 23 000 (72), 1l se peut Mars 1960 Lavar MÉDicaL 367 fort bien qu\u2019une leucocytose considérée comme élevée en fait ne le soit pas.Il reste toujours, cependant, le point de comparaison entre les animaux pathologiques et les animaux normaux, qui est un critère dont il faut tenir compte.Beaucoup plus simple, toutefois, est le sort des thrombocytes.Bien que l\u2019on connaisse très peu de choses quant aux facteurs pouvant affecter les plaquettes sanguines chez le cobaye, leur chute marquée, au cours du scorbut, est sans aucun doute associée à l\u2019anémie.La thrombocytopénie se présenterait alors comme facteur accessoire, secondairement provoqué par la chute des hématies.C\u2019est d\u2019ailleurs là un fait d\u2019observation quotidienne au cours de toute anémie grave.CONCLUSION Il résulte, de la déficience en vitamine C, des troubles marqués de la crase sanguine, particulièrement traduits par une anémie profonde, accompagnée de changements cytologiques définis dans le sang périphérique et la moelle osseuse.D'autre part, 1l ne s\u2019est révélé aucune différence dans la crase sanguine entre les animaux soumis à un régime scorbutigène et d\u2019autres recevant, en supplément, une substance vitaminique P.De plus, 'administration de vitamine P, comme d\u2019ailleurs l\u2019administration de vitamine C, s\u2019est montrée incapable de modifier la crase sanguine d\u2019animaux laissés à une diète normale.Il est finalement conclu que l\u2019anémie du scorbut est essentiellement dépendante d\u2019une déficience en vitamine C, résultant dans un retard de maturation des globules rouges.Il est aussi déduit que l\u2019acide ascorbique aurait un rôle important de stimulation médullaire dont il serait un facteur nécessaire.DEUXIÈME EXPÉRIENCE L'influence des vitamines À et D sur la crase sanguine du cobaye carencé ou non en acide ascorbique L\u2019expérience précédente avait révélé le peu d\u2019influence, sur la crase sanguine du cobaye, d\u2019une diète normale additionnée ou non des vitamines Cet P.Chez l\u2019animal soumis à un régime scorbutigène, par contre, 368 Lavar MÉDICAL Mars 1960 l\u2019administration d\u2019acide ascorbique prévenait complètement l\u2019apparition des importantes spoliations de la formule sanguine observées au cours du développement du scorbut.Or, par suite des précisions apportées concernant, d\u2019une part, l\u2019interinfluence des vitamines À et D sur la vitamine C et, d\u2019autre part, l\u2019action de ces mêmes vitamines sur la résistance capillaire ou encore les temps de saignement et de coagulation, il nous a semblé particulièrement intéressant de rechercher également l\u2019influence possible des vitamines À et D sur la crase sanguine du cobaye carencé ou non en acide ascorbique.Protocole expérimental Les mesures ont été effectuées chez des cobayes mâles de pelage blanc, d\u2019un poids moyen de 499,6 g (400 à 600 g).Le régime de base a consisté en pellets de nourriture Purina pour lapins (régime scorbutigène mitigé).Les animaux étaient nourris ad libitum, et ce régime s\u2019est avéré scorbutigéne chez ceux qui ne recevaient aucun apport exogéne d\u2019acide ascorbique.Les cobayes furent divisés, dès le début de l\u2019expérience, en quatre groupes de 15 animaux chacun, recevant les traitements décrits dans le tableau III).Toutes les vitamines ont été administrées par voie orale (l\u2019ascorbate de sodium en solution aqueuse, le calciférol et le B-carotène en solution dans l\u2019huile de maïs), en une seule prise quotidienne de 0,5 em* pour la vitamine C et de 0,1 cm3 pour les vitamines À et D.La croissance des animaux a été quotidiennement suivie pendant toute la durée de l\u2019expérience.Les mesures des différents éléments de la formule sanguine (numération globulaire et dosage de l\u2019hémoglobine) ont toutefois été effectuées à intervalles fixes, suivant les techniques usuelles décrites à la première expérience.Résultats Les différents résultats recueillis par l\u2019étude de la formule sanguine ont été compilés dans les tableaux IV et V.L\u2019analyse statistique des résultats obtenus montre qu\u2019il n\u2019existe de différence significative qu\u2019entre les groupes carencés et non carencés en Mars 1960 LavaL MEbicaL TasLeau III Protocole de la deuxième expérience chez des cobayes gardés à température constante (24°C.) et soumis à un régime scorbutigène TRAITEMENTS Nombre d'animaux Dose quoti- Voie dienne, d'admi- Durée \u2014 nistra- en jour en mg tion GROUPES Nature Témoins non traités.Vitamine D puis Vitamine À Vitamine D Calciférol et puis Ascorbate de Na Vitamine À + Carotène et Vitamine C Ascorbate de Na acide ascorbique.En effet, alors que les valeurs trouvées demeurent sensiblement normales dans les groupes C ou D, A + C, elles apparaissent rapidement perturbées chez les animaux carencés (groupes O et D, A).Le traitement successif aux vitamines D et À semble toutefois déterminer une différence légèrement plus importante entre les résultats obtenus chez les animaux non traités que chez ceux qui ont reçu de l\u2019acide ascorbique.D\u2019autre part, l\u2019étude de la figure 2, où sont inscrites les seules variations significatives représentant respectivement les valeurs des animaux non traités ou traités à l\u2019acide ascorbique, permet de retrouver les mêmes spoliations de la crase sanguine observées antérieurement (première expérience).En prenant comme base de comparaison les résultats TasLeau IV Variations des érythrocytes et des leucocytes chez des cobayes recevant ou non des vitamines C, D et À ÉRYTHROCYTES (en millions) LEUCOCYTES (en mille) JOUR 42 42 DE LA MESURE Cobayes traités Cobayes traités Témoins Témoins D,A C D,A4C D,A C DA+C 0.5,15 5,15 5,15 5,15 12,00 12,00 12,00 12,00 6.5,08 4,90 5,20 5,09 12,85 13,05 11,88 12,45 16.4,50 4,10 5,08 5,02 14,20 14,90 12,22 12,60 CA 3,78 4,00 5,19 5,20 16,14 15,45 11,96 12,20 40.3,40 3,74 5,30 5,35 17,14 16,25 12,15 12,35 50.L 1211122200 3,05 3,45 5,20 5,25 18,00 17,45 12,20 12,10 Variations totales : 1, absolues.\u20142,1 \u20141,7 +0,1 +0,1 +6,0 +5,4 +0,2 +0,1 2.en pourcentage.| \u201440,8 \u201433,0 +1,0 +1,9 +40,0 +45,5 +1,7 +0,8 Valeurs de «p».< 0,001 < 0,001 >0,9 >0,8 < 0,001 < 0,001 >0,9 >0,8 TaBLEau V Variations des thrombocytes et de I\u2019hémoglobine chez des cobayes recevant ou non des vitamines C, D et A THROMBOCYTES (en cent mille) HEMOGLOBINE (en grammes) JOUR 42 2 DE LA MESURE Cobayes traités Cobayes traités Témoins Témoins D,A C DA+C D,A C DAC 0.3,70 3,70 3,70 3,70 15,60 15,60 15,60 15,60 RS 3,50 3,42 3,75 3,55 15,20 14,95 15,84 15,45 16.a nn 3,18 3,05 3,60 3,40 12,71 12,80 15,86 15,25 34.2,75 2,60 3,48 3,50 10,48 10,65 15,75 15,50 40.11.1111 1 111112 2,46 2,45 3,64 3,62 9,22 9,34 15,60 15,75 50.111111 LL 2,05 2,10 3,85 3,74 7,80 7,90 15,68 15,70 Variations totales : 1.absolues.\u20141,6 \u20141,6 +0,1 +0,04 \u20147,8 \u20147,7 +0,08 +0,01 2.en pourcentage.| \u201443,3 \u2014 43,3 +2,7 +1,0 \u201450,0 \u201449,4 +0,5 +0,6 Valeursen «p».\u2026.< 0,001 < 0,001 >0,6 >0,8 < 0,001 0,9 >0,8 Mars 1960 Lavar MÉDICAL 371 relativement stables obtenus chez les animaux recevant de l\u2019acide ascor- bique, il est en effet possible de constater que tous les animaux scorbutiques présentent infailliblement des troubles progressivement sévères de la crase sanguine, se traduisant simultanément par une diminution importante des érythrocytes et des thrombocytes, une augmentation significative de l\u2019hémoglobine.troupes : 0 \u2014 6 meee 1% T \u2014 a $-#*-\"*-> x-x- x 6 \u2014 af mmr mem mmm T sa-%-0e === ss ss === = go-22 0777 EE ° 3 tes: 0 T T T ] Jours o 6 16 3H ko 50 Figure 2.\u2014 Variations de la crase sanguine chez des cobayes carencés en vitamine C (groupe O) ou recevant cinq mg de vitamine C (groupe C) par jour.Discussion L\u2019expérience actuelle a d\u2019abord permis de confirmer les résultats antérieurement obtenus concernant les troubles de la crase sanguine provoqués par la carence en vitamine C.Il semble donc admissible de conclure que le scorbut, du moins dans les conditions expérimentales où l\u2019avitaminose a êté établie, s'accompagne d\u2019une anémie progressive avec une diminution importante de l\u2019hémoglobine, et qu\u2019il entraîne une leucocytose exagérée et une thrombocytopénie sévère. 372 LavarL MÉDicaL Mars 1960 D'autre part, 1l paraît indiscutable que les traitements à la vitamine D ou à la vitamine À ne peuvent directement agir sur les éléments de la crase sanguine ou même modifier significativement les perturbations déclenchées par l\u2019évolution de la carence en acide ascorbique.La faible influence dépressive que peut exercer la vitamine D, d\u2019ailleurs avantageusement annulée par sa substitution subséquente par la vitamine À, doit donc être imputée à son action antagoniste à l\u2019égard de la vitamine C, tout comme l\u2019influence légèrement favorable de la vitamine À ne serait vraisemblablement possible que médiée par l\u2019acide ascorbique.II ne serait donc pas possible de retrouver, au niveau de la crase sanguine, l\u2019influence nette que présentaient les vitamines À et D sur la résistance capillaire.Il aurait pu en être autrement, cependant, avec la prolongation du traitement à la vitamine D, ou encore avec l\u2019institution du traitement avec la vitamine À dès le début de la carence.Quoi qu\u2019il en soit, il semble très peu probable que l\u2019une et l\u2019autre vitamine puisse effectivement exercer, sur la crase sanguine du cobaye scorbutique, une influence autre qu\u2019une action indirecte et médiée par la vitamine C, la vitamine D se présentant en antagoniste, alors que la vitamine À agirait en synergie avec la vitamine C.Il nous a d\u2019ailleurs été possible de vérifier, au cours d\u2019une expérience ultérieure, que les perturbations de la crase sanguine du cobaye scorbutique ne pouvaient être effectivement améliorées ou définitivement enrayées que par l\u2019administration d\u2019acide ascorbique et que, conséquemment, elles devaient être primitivement imputées à la seule carence en vitamine C.CONCLUSION L\u2019évolution du scorbut détermine, chez le cobaye, des perturbations profondes de la crase sanguine, qui peuvent être prévenues par l\u2019addition au régime scorbutigène d\u2019acide ascorbique.D\u2019autre part, la vitamme D ne semble plus exercer, sur la crase sanguine de cobaye carencé en vitamine C, le même effet déprimant, et la vitamine A le même effet favorable, qu\u2019elles exerçaient au niveau de la croissance ou de la résistance capillaire.D'ailleurs, s1 cet effet respectif de l\u2019une ou l\u2019autre vitamine semble pouvoir s\u2019exercer, Il est Mars 1960 Lava\u2026 MÉDicaL 373 certes moins apparent et ne peut vraisemblablement s\u2019expliquer qu\u2019en fonction de leur action respective sur la vitamine C, ou encore de leur comportement respectif à l\u2019égard de cette vitamine.TROISIÈME EXPÉRIENCE L'influence de la diète sur les temps de saignement et de coagulation du cobaye La connaissance des perturbations de la crase sanguine au cours du scorbut n\u2019est pas très ancienne.Nombreux sont encore les auteurs qui, décrivant les manifestations cliniques de l\u2019avitammose C, n\u2019admettent aucune modification de la crase sanguine ou, du moins, n\u2019en font pas mention.Chez l\u2019animal, très peu de notions sont connues sur le sujet, ce qui semble un peu en contradiction avec les nombreux travaux faits, dans les mêmes conditions, sur la résistance capillaire, comme nous avons déjà eu l\u2019occasion de le mentionner antérieurement.Il nous a été impossible de trouver des références établissant clairement les effets de l\u2019avitaminose C sur le temps de saignement.Par contre Lambin et Van Hecke (111) d\u2019abord, puis Ungar (195) par la suite, ont montré que administration d\u2019acide ascorbique raccourcissait le temps de saignement.Quant au temps de coagulation, les résultats sont contradictoires.Selon Marx et Bayerle (123), il ne semblerait exister aucune modification au cours du scorbut humain, alors que Hess et Fish (87), dans les mêmes conditions, ont observé une légère diminution.Les conclusions de Presnall (156), par contre, apparaissent assez catégoriques : selon cet auteur en effet, le temps de coagulation serait prolongé de 54 pour cent au cours du scorbut expérimental.Ce dernier résultat confirme d\u2019ailleurs les travaux de Kühnau et Morgenstern (110) d\u2019une part, et de Hanut (75) d\u2019autre part, qui ont montré une diminution du temps de coagulation par l\u2019acide ascorbique.Par suite donc de la connexité même du double phénomène de la fragilité capillaire et des temps de saignement et de coagulation, nous avons décidé de reprendre ce problème de l\u2019action de la vitamine C sur les temps de saignement et de coagulation.De plus, en raison de'l\u2019étroite (6) 374 LavaL MEbicaL Mars 1960 relation qui existe entre l\u2019activité physiologique des vitamines C et P, il nous est apparu particulièrement intéressant d\u2019associer, à l\u2019étude de l\u2019influence de l\u2019acide ascorbique, l\u2019étude de l\u2019action de la catéchine sur les temps de saignement et de coagulation.La présente expérience étudie donc l\u2019influence de la diète en considérant spécifiquement l\u2019action des vitamines C et P sur les temps de saignement et de coagulation de cobayes recevant soit une diète normale, soit un régime scorbutigène.Protocole expérimental L'expérience a été effectuée chez des cobayes mâles de pelage blanc, d\u2019un poids moyen de 300 g (240 à 350).Les animaux ont été divisés dès le début de l\u2019expérience en deux groupes principaux, dont l\u2019un fut maintenu à une diète normale (groupe N) et l\u2019autre soumis à un régime scorbutigène strict (groupe S), consistant en cubes pulvérisés de nourriture Purina pour chiens.Les cobayes de ces deux groupes furent respectivement divisés en quatre sous-groupes Identiques de dix animaux chacun, recevant les traitements suivants : diète (normale) ou régime (scorbutigène) de base ; acide ascorbique cing mg ; ascorbique 20 mg ; catéchine 2,5 mg.Les vitamines, préparées en solution aqueuse, ont été administrées par voie orale.La croissance des animaux a été quotidiennement suivie pendant toute la durée de l\u2019expérience.Les mesures des temps de saignement et de coagulation ont toutefois été effectuées à intervalles fixes, suivant les techniques usuelles antérieurement décrites.Enfin, les animaux ont été maintenus à la température normale (température constante de 24°C.) pendant toute l\u2019expérience, qui a duré 24 jours.Résultats Il conviendrait peut-être de répéter ici que les résultats inscrits sur les tableaux représentant la valeur moyenne du temps de saignement ou du temps de coagulation calculée d\u2019après l\u2019ensemble des valeurs moyennes individuelles obtenues chez chacun des animaux du groupe considéré, au moins deux mesures étant en effet effectuées chez chaque animal. Mars 1960 LavaL MÉDICAL 1.Temps de saignement : En prenant comme base de comparaison les valeurs recueillies (tableau VI et figure 3) chez les animaux non traités mais maintenus à une diète normale (groupe N), 1l est d\u2019abord possible de constater que tous les traitements administrés sont effectivement susceptibles de modifier la durée du temps de saignement, que les animaux reçoivent une diète normale ou un régime scorbutigène.Ainsi, chez les animaux laissés à une diète normale (figure 3), alors que la durée du temps de saignement, dans le groupe non traité (groupe N), s\u2019est maintenue à des valeurs sensiblement normales pendant toute l\u2019expérience (130,1 sec.représentant la valeur initiale moyenne du temps de saignement de tous les animaux) elle est apparue au contraire considérablement diminuée sous l\u2019influence des traitements.D'autre part, bien que les courbes présentent grossièrement le même aspect dans tous les groupes traités, l\u2019intensité et la durée de la réponse au traitement s\u2019avèrent toutefois passablement différentes suivant la nature même du traitement considéré.Chez les animaux recevant de l\u2019acide ascorbique, d\u2019abord, l\u2019importance de la diminution du temps de saignement comme, d\u2019ailleurs, le maintien de cette diminution semblent fortement influencés par la dose du traitement utilisé : en effet, si le raccourcissement très important du temps de saignement (diminution de 42,2 pour cent) observé dans le groupe C20 apparait cependant de courte durée, il est beaucoup plus discret (diminution de 19,7 pour cent) et encore plus fugace dans le groupe C5, ou les valeurs terminales s\u2019identifient en fait avec les valeurs.initiales.Cette fugacité d\u2019action de acide ascorbique peut d\u2019ailleurs.être retrouvée dans le groupe P, où les valeurs du temps de saignement apparaissent continuellement Interposées entre les courbes obtenues par le double traitement à la vitamine C.Dans les groupes soumis à un régime scorbutigène (figure 3), d\u2019autre part, les valeurs du temps de saignement affectent des courbes bien différentes.Rapidement croissante chez les animaux carencés (groupe S), la durée du temps de saignement augmente progressivement jusqu\u2019à atteindre des valeurs très élevées en fin d\u2019expérience (augmentation de 46,1 pour cent).Des valeurs comparables peuvent également être TasLeau VI Variations du temps de saignement, en secondes, chez des cobayes soumis d un régime normal ou scorbutigéne et recevant ou non des vitamines C ou P DIRTE NORMALE REGIME SCORBUTIGENE JOUR DE LA MESURE N C5 C20 P S C5 C20 P 0.i 130,1 +2,50 130,1 +2,50 130,1 +2,50 130,1 +2,50 130,1 +2,50 130,1 +2,50 130,1 +2,50 130,1 +2,50 deities 131,7+5,20 114,2 +5,08 98,9+4,28 103,8+4,36 132,8+5,42 118,4+5,02 102,3+4,68 108,5 +4,87 BL.ass ss aan sa ea aan 0000 128,4+5,65 106,8+4,84 80,4 +4,04 90,6+4,02 135,5+5,54 108,2+4,70 96,1+4,42 106,2+4,82 ) A 125,2+4,90 104,5+4,86 75,2+3,92 85,2+3,98 142,8+5,76 105,6+4,56 84,6+4,15 118,6+5,34 | (PRRAAAARRARAAAAEE 129,6+5,55 112,7+5,02 76,5+3,59 90,4+3,77 153,6+5,98 104,3+4,58 86,2+4,04 132,4+5,75 20.120.122 ae ane e na aa un 06 134,8+6,36 120,3+5,45 85,7+4,06 95,7+4,14 167,8+6,68 110,7+4,74 90,8+4,42 149,5+6,42 24.S aa ses ae sen aa 00000 132,5+6,12 128,4 +5,58 100,6 +4,74 105,8+4,89 190,1 +7,45 124,8+4,98 110,7 +4,86 175,9+6,96 Variations totales : 1.absolues.+2,4 \u20141,7 \u201429,5 \u201424,3 +60,0 \u20145,3 \u201419,4 +45,8 2.en pourcentage.+1,8 \u20141,3 \u201422,7 \u201418,7 +46,1 \u20144,1 \u201414,9 +35,1 Valeursde ¢p».>0,8 >0,8 A:0-\u20146 +100 om 200 emo (DAC 1 5 an 0 e 70 \u2014 e 60 \u2014 .Lo 20 \u2014 -20 0 6 16 # bo 36 Figure 6.\u2014 Variations du temps de coagulation de cobayes recevant ou non des vitamines C, D ou A.Discussion Nous savions, par les résultats de l\u2019expérience précédente (trorsième expérience), que l\u2019administration d\u2019acide ascorbique raccourcissait le 388 Lava\u2026.MÉDicaL Mars 1960 temps de saignement.Les résultats obtenus au cours de la présente expérience confirment entièrement les conclusions antérieures.De plus nous apportons Ici une contre-preuve de cette action, en mettant en évidence l\u2019effet d\u2019une avitaminose C prolongée.L\u2019augmentation marquée du temps de saignement, telle que constatée, semblerait alors vraisemblablement due à une diminution évidente de la résistance capillaire, à une hypotonie ou un défaut de contractilité des capillaires.Enfin nos résultats, confirmant également les résultats antérieurs sur ce point (troisième expérience), ont montré une modification du temps de coagulation suivant qu\u2019il y a apport ou déficience en vitamine C.Cette action est certamne et soutenue.Comme ce fait nous paraissait intéressant, nous avons poussé plus loin notre investigation, cherchant à connaître par quel mécanisme l\u2019acide ascorbique pouvait agir sur la coagulation sangume.Les conclusions de ces expériences complémentaires seront données ultérieurement.L\u2019admimistration de vitamine À, pour sa part ne modifre que modérément le temps de saignement chez les animaux en voie de carence (groupe D, A) et ne semble pas affecter l\u2019action de la vitamine C (groupe (D, A) + C).Ce qui semble un effet propre de la vitamine À (groupe D, A) n\u2019est vraisemblablement qu\u2019un effet de la vitamine C résiduelle dans les tissus de ces animaux en voie de carence.Cet effet de la vitamine C résiduelle se manifesterait, comme dans le groupe (D, A) + C, dès la suppression du traitement à la vitamine D.Des expériences antérieures {expériences 2 et 3 (130)] ont d\u2019ailleurs établi que la vitamine À peut effectivement entraver la diminution de la teneur des tissus en acide ascorbique chez les animaux en voie de carence, retardant ainsi l\u2019apparition des signes du scorbut.Quant à la vitamine D, elle n\u2019a probablement pas d\u2019effet propre sur le temps de saignement ; elle n\u2019agirait que par un antagonisme mal défini à l\u2019égard de la vitamine C [expériences 3 et 4 (130)].Conclusion L\u2019avitaminose C s\u2019accompagne d\u2019une augmentation rapide et marquée des temps de saignement et de coagulation, alors que l\u2019administra- Mars 1960 Lavar MÉDicaL 389 tion de cette substance entraîne une diminution fugace du temps de saignement, sans affecter le temps de coagulation.Quant à l\u2019effet des vitamines À et D sur le temps de saignement, 1l semble attribuable à une modification des effets de la vitamine C.Cet effet hémostatique de la vitamine C pourrait vraisemblablement trouver une application pratique dans la préparation d\u2019un malade à une intervention chirurgicale.CINQUIÈME EXPÉRIENCE L'influence de différents traitements vitaminiques et bormonaux sur les temps de saignement et de coagulation du cobaye carencé ou non en acide ascorbique Les expériences précédentes ayant semblé favoriser une certaine relation entre la valeur de la résistance capillaire et la durée du temps de saignement, Il convenait conséquemment de savoir si toute substance capable de modifrer la résistance des capillaires était également susceptible d\u2019affecter le temps de saignement.Après donc avoir observé l\u2019action des vitamines À, C, D et P sur les temps de saignement et de coagulation, 1l était logique, d\u2019une part, de vouloir vérifier ces premiers résultats qui, pour la plupart, étaient nouveaux, comme il était intéressant, d\u2019autre part, d\u2019étudier l\u2019influence d\u2019autres traitements qui pourraient éventuellement s\u2019avérer très utiles à la compréhension du phénomène de l\u2019hémostase spontanée.Ayant donc antérieurement reconnu que l\u2019avitaminose C entrainait effectivement une élévation importante des temps de saignement et de coagulation, 1l nous a semblé particulièrement intéressant de connaître la répercussion de différentes doses des vitamines A, C, D ou P sur la dyscrasie sanguine des animaux scorbutiques.D\u2019autre part, par suite précisément de l\u2019importance particulière du caractère hémorragipare au cours du scorbut, il semblait indiqué de rechercher l\u2019influence de la vitamine K sur une telle pathologie.Enfin, en raison également de l\u2019état d\u2019hyperthyroïdie accompagnant l\u2019évolution du scorbut, 1l est apparu primordial pour nous, qui avons soutenu l\u2019importance de l\u2019influence thyroïdienne dans l\u2019augmentation de (7) 390 Lava\u2026.MÉDicAL Mars 1960 la fragilité capillaire observée, d\u2019étudier à la fois l\u2019action de la thyroxine et d\u2019un agent antithyroïdien sur les temps de saignement et de coagulation de l\u2019animal scorbutique.| Mais même s\u2019il était Intéressant de connaître l\u2019effet de ces différents traitements chez l\u2019animal scorbutique, 1l était non moins intéressant de considérer leur influence chez des animaux non carencés en vitamine C.Dans ce but, les animaux des quatre groupes de l\u2019expérience précédente ont été subdivisés de manière à permettre à des animaux de chacun des groupes précités d\u2019être représentés dans la plupart des nouveaux traitements.Protocole expérimental L\u2019expérience a été effectuée chez les mêmes animaux qui avaient servi à l\u2019expérience précédente.De plus le régime de base, de même que les conditions de l\u2019expérience sont restés identiques et les mêmes.L\u2019expérience actuelle comprend onze groupes différents d\u2019animaux recevant les traitements décrits au tableau X.Tous les traitements ont été administrés par voie orale, à la dose quotidienne de 0,1 cm* à l\u2019exception toutefois de la vitamine K et de la thyroxine qui ont été données en injections sous-cutanées ; l\u2019ascorbate de sodium et la catéchine ont été préparés en solution aqueuse, le B-carotène, le calciférol et le thiouracil en solution dans l\u2019huile de maïs.Abstraction faite du traitement à la thyroxine qui n\u2019a duré que six jours, une autopsie des animaux étant devenue nécessaire le sixième jour, tous les traitements ont été administrés pendant 24 jours.Après l\u2019arrêt des traitements, tous les animaux ont été gardés vivants pour étudier l\u2019effet, dans chaque groupe respectif, de la nature et de la prolongation du traitement antérieurement donné sur la carence en acide ascorbique.La présente expérience comprend donc, en fait, deux phases ou, mieux, deux expériences distinctes : une première qui étudie l\u2019action spécifique des traitements et dure 24 jours (0 \u2014 24 jours), et une deuxième qui étudie l\u2019effet de la suppression de ces traitements et l\u2019arrêt même du traitement de base auquel est alors substitué un régime strictement scorbutigène (0 \u2014 35 ou 24 \u2014 59 Jours). TABLEAU X Protocole de la cinquième expérience, effectuée chez des cobayes maintenus à température constante (24°C.) et soumis à un régime scorbutigène GROUPES TRAITEMENTS NATURE Dose QUOTIDIENNE, EN MG VOIE D\u2019ADMINISTRATION DURÉE EN JOURS Vitamine C5.Vitamine C-20 Vitamines A-150 et C-20.Vitamine D.Vitamine P Vitamine K Thiouracil Thyroxine © Ww 0 NN ON 0 N or B-carotène B-carotène Ascorbate de Na Ascorbate de Na Carotène et ascorbate Calciférol Catéchine (2792 RP) Ménadiol (diphosphate sodique) Thiouracil Thyroxine 0,075 0,150 5,0 20,0 0,150 et 20,0 0,075 0,25 0,005 50,0 2,0 Sous-cutanée Orale Sous-cutanée 24 jours 0961 SIEN IVOIAIJN TVAYT 392 Lava\u2026.MÉDicaL Mars 1960 Résultats Première partie : Étude de l\u2019action des traitements A.TEMPS DE SAIGNEMENT : Alors que les figures représentent l\u2019effet des traitements en fonction du groupe des animaux, les tableaux contiennent les résultats obtenus par l\u2019action de chacun de ces traitements sur le temps de saignement d\u2019un même groupe d\u2019animaux.Ainsi les tableaux réfèrent à l\u2019influence des nouveaux traitements suivant le groupe ou le traitement antérieur (lequel traitement antérieur est d\u2019ailleurs maintenu) des animaux.Nous considérerons donc successivement l\u2019action des différents traitements dans un même groupe d\u2019animaux (tableaux) et l\u2019influence de chacun de ces traitements sur tous les groupes d\u2019animaux (figures).1.Suivant le groupe : Chez les animaux carencés maintenus au seul régime de base (groupe O), tous les traitements administrés, à l\u2019exception de la vitamine D, de la vitamine K et de la thyroxine, exercent une influence favorable, plus ou moins importante cependant, sur le temps de saignement (tableau XI).L'\u2019effet obtenu par la vitamine P apparaît toutefois très fugace et non soutenu.De plus, alors que dans le traitement à la vitamine C, 1l existe un écart marqué entre les doses de cinq mg et de vingt mg, l\u2019administration de doses différentes de vitamine À (0,075 mg et 0,150 mg) ne semble qu\u2019influencer peu les valeurs terminales du temps de saignement.[1 en est de même chez les animaux du groupe A (tableau XII) et chez les animaux du groupe C (tableau XIII), ou tous les traitements administrés exercent une action positive sur le temps de saignement entraînant une diminution plus ou moins importante.Ici encore, cependant, font exception les traitements à la vitamine D et à la thyroxine qui ont une action dépressive évidente, manifestée par une augmentation significative de la durée du temps de saignement.De plus, le traitement continu à la vitamine A (groupe À) paraît prolonger l\u2019effet des autres traitements : après comparaison avec les résultats obtenus chez les animaux carencés (groupe O), 1l semblerait donc vraisemblable que la thyroïde représente effectivement l\u2019agent inhibiteur de ces effets. TasLeau XI Variations du temps de saignement, en secondes, chez des cobayes carencés soumis à divers traitements COBAYES RECEVANT DIVERS TRAITEMENTS JOUR TÉMOINS DE LA MESURE A75 A150 C5 C20 D r K T Th 0.179,2 179,2 179,2 179,2 179,2 179,2 179,2 179,2 179,2 179,2 3.182,4 168,5 156,6 158,6 140,2 184,5 154,4 181,6 154,6 199,4 9.190,6 156,4 140,5 141,5 116,6 192,6 143,1 189,4 139,3 233,0 15.198,3 144,6 .128,3 127,3 104,5 201,3 139,4 194,5 126,7 \u2014 21 204,5 142,7 126,4 122,7 100,3 209,7 142,5 198,7 125,4 \u2014 24.209,2 149,8 132,8 132,0 118,4 215,4 156,2 201,8 134,7 \u2014 Augmentation absolue.| +30,0: \u201429,4 \u2014 46,4 \u2014 47,2 \u201460,8 +36,2 \u2014 23,0 +22,6 \u2014 44,5 +53,8 Variations en pourcentage : 1.totales.| +16,7 \u201416,4 \u2014 25,9 \u2014 26,3 \u2014 33,9 +20,2 \u201412,8 +12,6 \u2014 24,8 +30,0 2.de la normale.| +60,8 +15,1 + 2,1 +1,0 \u20149,0 +65,6 +20,1 +55,1 +3,5 +79,1 TVOIGAJAT TVAYT 0961 SIEIN £6¢ TaBLeau XII Variations du temps de saignement, en secondes, chez des cobayes recevant de la vitamine A et soumis d divers traitements COBAYES RECEVANT DIVERS TRAITEMENTS JOUR TÉMOINS DE LA MESURE A150 C20 D P T Tb 0.129,4 129,4 129,4 129,4 129,4 129,4 129,4 LL LL LL Lan aa La a aa as na 130,1 121,2 114,2 131,6 116,6 122,1 138,9 7.134,2 114,5 106,6 137,8 104,1 117,7 161,4 13.139,5 109,6 95,8 142,5 99,3 105,8 \u2014\u2014 17.142,8 106,8 85,5 148,6 109,7 109,4 \u2014\u2014 ALL LL ane 147,7 118,9 95,4 154,2 119,2 120,0 rs Augmentation absolue.+18,3 \u201410,5 \u2014 34,0 +24,8 \u201410,2 \u20149,5 +32,0 Variations en pourcentage : 1.totales.+14,1 \u20148,1 \u201426,1 +19,2 \u20147,2 \u20147,3 +24,7 2.de la normale.+13,5 \u20148,6 \u201426,7 +18,5 \u20148,4 \u20147,8 +24,1 vot TVOICEIN TVAYT 0961 SIEN Variations du temps de saignement, en secondes, de cobayes recevant de la vitamine C et soumis à divers traitements TasrLeau XIII JOUR COBAYES RECEVANT DIVERS TRAITEMENTS DE LA MESURE TÉMoINs A150 C20 D P T Th Oe 128,0 128,0 128,0 128,0 128,0 128,0 128,0 LL LL ana anne 130,3 115,6 101,4 131,6 95,5 112,8 159,4 10.131,4 107,3 85,5 135,2 75,7 106,4 \u2014 CET 132,6 101,9 80,8 139,7 70,4 98,7 \u2014\u2014 2e anna aa anna aan 135,2 109,7 82,7 143,5 80,2 107,3 \u2014 24.137,8 116,2 90,2 146,4 85,0 112,6 \u2014 Augmentation absolue.+9,8 \u201411,8 \u201437,8 +18,4 \u2014 43,0 \u201415,4 +31,4 Variations en pourcentage : 1.totales.112200000.+7,6 \u20149,2 \u201429,5 +14,4 \u201434,4 \u201412,0 +24,5 2.de la normale.+5,9 \u201410,7 \u201430,7 +12,5 \u201434,7 \u201413,5 +22,5 0961 SIEIN TVOICAIN IVAYTT S6\u20ac 396 Lavar MÉDiCAL Mars 1960 Les mêmes constatations peuvent, enfin, s\u2019appliquer à l\u2019influence des différents traitements chez les animaux du groupe AC (tableau XIV), en signalant toutefois l\u2019influence favorable de l\u2019association des vitamines À et C qui est bien supérieure à l\u2019action isolée de l\u2019une ou l\u2019autre de ces vitamines.II conviendrait fmmalement de mentionner l\u2019action protectrice nette qu\u2019exerce, a I'égard de l\u2019effet fortement antagoniste de la thyroxine, l\u2019administration continue des vitamines A (groupe A), C (groupe C) ou À et C (groupe AC) : même si, comparativement au groupe carencé (groupe O), tous les traitements de base s\u2019avèrent très efficaces à diminuer l\u2019action de la thyroxine, il semble que cette influence antagoniste soit ou plus marquée ou favorisée par le traitement à la vitamine A.2.Suivant le traitement : En considérant comme témoins respectifs les animaux de chaque groupe laissés aux seuls traitements de base (figure 7), où il ne survient en fait, à l\u2019exception peut-être du groupe carencé (groupe O), que peu de modification du temps de saignement, il est possible, après comparaison des différents traitements, de faire les constatations suivantes.II conviendrait peut-être de faire remarquer ici que les courbes du temps de saignement ont été représentées en pourcentage de variation par rapport aux valeurs initiales normales.a) Absence de traitement.Il est évident que l\u2019absence de traitement est sans effet sur le temps de saignement des animaux qui reçoivent déjà, comme traitement de base, de l\u2019acide ascorbique seul (groupe C) ou associé à la vitamine A (groupe AC).Par contre, l\u2019évolution de la carence entraîne un allongement progressif du temps de saignement des animaux du groupe O qui ne reçoivent que le régime scorbutigène, alors qu\u2019elle commence déjà à se manifester chez les animaux traités à la vitamine À seule (groupe À).b) Vitamine À.Le traitement à la vitamine À (figure 8) semble exercer son effet maximum sur le temps de saignement des animaux carencés (groupe O), bien qu\u2019à la fin de la période de traitement, les animaux des groupes traités aient un temps de saignement de dix à vingt pour cent inférieur à la normale.S\u2019il est vrai que l\u2019effet favorable de la TasLeau XIV Variations du temps de saignement, en secondes, de cobayes recevant des vitamines A et C et soumis à divers traitements COBAYES RECEVANT DIVERS TRAITEMENTS JOUR , DE LA MESURE TÉMoINs A150 C20 D P T Th CR 120,5 120,5 120,5 120,5 120,5 120,5 120,5 2, 121,2 109,9 95,8 89,2 122,3 111,4 129,7 8.123,6 101,6 80,6 74,6 126,1 104,6 145,5 14.125,4 90,2 75,3 71,8 129,4 93,2 \u2014 DLL LL LL nan nana 127,1 99,4 80,4 75,3 131,6 96,8 _\u2014 DLL LL A A ae ee eee 128,7 106,3 88,5 82,4 134,2 102,6 \u2014_ Augmentation absolue.+8,2 \u201414,2 \u201432,0 \u201438,1 +13,7 \u201417,9 +25,0 Variations en pourcentage : 1.totales.1121200.+6,8 \u201411,8 \u201426,6 \u201431,5 +11,4 \u201414,8 +20,7 2.de la normale.\u20141,1 \u2014 18,3 \u2014 32,0 \u201436,7 +3,1 \u201421,1 +18,4 TVOIGZN TVAYT 0961 SIEIN L6\u20ac % de N Groupes 86¢ +100 \u2014 -\u2014\u2014 0 Boro coc ee \u2014 COQ ee « \u2014 50-1 \u2014 \u2014 .-4 77 \u2014\u2014 77 7 .\u2014 -_\u2014 \u2014 -\u2014\u2014\u2014 \u2014-.® Ee = mec c tam me mmccio mars em mcrae an.- et 8 8 mS =e pore = =.- EE EE TVIIGZIN IVAYT Ogee Tima a \u2014\u2014 \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 p ~~ © a \u2014 -50 [ | IT 1 1 T 1 T ~] Jeurs 21 28 0 ! & 12 16 20 a+ 0 7 14 35 Figure 7.\u2014 Variations du temps de saignement, exprimées en pourcentages, des cobayes maintenus aux traitements de base.0961 SIEN 4 de N Groupes -\u2014_ we 0961 STEN Baro ooee OO ee 50 = eT -% ~~.= eam 5 T_- Lo TVOIAQI TVAV] 0 D a il mne-cn.cas.cmm F7 _\u2014 oA -\u2014\u2014.TB ~~.-_ - \u2014.\u2014_ \u2014- 4 - -50 | | | Ï | 1 | 1 Jours 0 L g 12 16 20 24 0 7 14 21 28 Figure 8.\u2014 Variations du temps de saignement, exprimées en pourcentages, des cobayes recevant de la vitamine A, en plus des traitements de base.66\u20ac 400 Lavar MÉDpicaL Mars 1960 vitamine À paraît moins marqué dans les groupes A, C ou AC, il ne faut pas oublier que les chiffres du temps de saignement, dans ces groupes, sont initialement normaux et qu\u2019en fait le traitement ne fait que ramener à la normale les valeurs relativement élevées des animaux carencés (groupe 0).c) Vitamine C2o.De même, si la vitamine C (figure 9) influence de façon positive le temps de saignement de tous les animaux, c\u2019est encore chez les animaux préalablement carencés que son effet est le plus marqué.Il semble opportun de signaler ici que des doses différentes de vitamine À ou de vitamine C, chez le groupe carencé, ont des effets d\u2019amplitude différente, mais paralléles, plus marqués chez les animaux recevant les plus hautes doses de ces vitamines : l\u2019effet de ces vitamines semble donc proportionné à la dose administrée.D\u2019autre part, les traitements à la vitamine À ou à la vitamine C sont les moins efficaces chez les animaux du groupe AC, où le temps de saignement est déjà élevé.Enfin, chez les animaux du groupe AC (tableau XIV), la combinaison des deux vitamines exerce une action supérieure à l\u2019une et l\u2019autre de ces vitammes isolées : l\u2019action semble même additive.d) Vitamine D.La durée du temps de saignement des animaux antérieurement carencés en vitamine C étant déjà très élevée, l\u2019influence de la vitamine D (figure 10) peut paraître moins manifeste.Par contre, l\u2019administration de la même vitamine chez les animaux provenant des autres groupes amène une augmentation plus ou moins marquée, mais certaine, de leur temps de saignement.De plus, l\u2019allongement du temps de saignement semble conditionné par la nature même du traitement de base : plus rapide dans les groupes recevant de la vitamine À (groupe A) ou de la vitamine C (groupe C), 1l apparaît plus lent et moins marqué dans le groupe recevant le traitement combiné aux vitamines À et C (groupe AC).Enfin, il sera possible de constater, dans la seconde partie de cette expérience, que cette action déprimante du calciférol cesse avec l\u2019arrêt ou la substitution du traitement.e) Vitamine P.Quant à la vitamine P (figure 11), elle exerce pendant les dix premiers jours de traitement un effet plus marqué chez les animaux préalablement traités à l\u2019acide ascorbique (groupe C). £ de N Croupes -100\u2014 Baro Oocee® pH ooee 0961 SIEIN 50 .==\" « \u2014 28° Cm me ecm elem ete ® Gaiam cena ma eae -__-.\u2026\u2014.mem ATLAS o-+y-eeeeee 3 TVOICFIN TVAVT] Pa : \\\\ | \u2014 A Neo - ae eT J \u2014 or .ee SL NO Te _L- -\u2026.A p= ~ ss ES \u2014 ° \u2014-\u2014\u2014\u2014 -H0 | | I | | Jours 12 16 20 24 0 14 21 28 7 35 Figure 9.\u2014 Variations du temps de saignement, exprimées en pourcentages, des cobayes recevant de la vitamine C, 5 en plus des traitements de base. kb de N Groupe 8 cov +100 \u2014 \u2014\u2014 Baxo ooee \u2014\u2014 ooese «\u2014 20 + UT Pd | - ee \u2014_\u2014\" ee \u2014 ee 2777777 \u2014_\u2014 -\u2014 p -\u2014\u2014 -\u2014\u2014 1 casse m2 CU 200 S TVOIZIN TVAV] 0 Pri ee\u2014=-2 erm mme cence ce oy ara = WR TD \u2014\u2014 \u2014\u2014\u2014_\" bp \u2014\u2014 \u2014 =50 [ 1 | ' T | T | I | Jours 0 4 8 12 16 20 24 0 14 21 28 3» 7 Figure 10.\u2014 Variations du temps de saignement, exprimées en pourcentages, des cobayes recevant de la vitamine D, en plus des traitements de base.0961 SIEN % de N Croure s HT | - Q»o cee | oO 8 2 0961 SIEIN 50 \u2014 \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 0-F-ee- \"rec eee ee me mec ee mcm 00e mm em maman aan cac cc N PE eee e\u2014\u2014\u2014nn oo IVOIAI\\ TYAYT | = mere r N \u2014 TT EE T T | T | 8 12 16 20