Laval médical, 1 novembre 1961, Novembre

[" ae 0 ee ones 0m rer 00 ne etat Ces es LAVAL MÉDICAL VOL.32 N° 4 NOVEMBRE 1961 COMMUNICATIONS ÉVOLUTION DE L\u2019ENSEIGNEMENT A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE L\u2019UNIVERSITÉ LAVAL par Jean-Baptiste JOBIN, doyen * Le présent mémoire traite de l\u2019étude que nous avons faite depuis quelques années de notre programme d\u2019enseignement et des modifications qui y ont été apportées.Sous la présidence du docteur Roméo Blanchet, un Comité ! s\u2019est donné pour mission, depuis 1958, de faire une analyse détaillée du programme alors en vigueur chez nous, de visiter des centres médicaux (nous en avons visité au moins vingt, tant en Europe et aux États-Unis qu\u2019au Canada), de faire une étude comparative de nos méthodes pédagogiques avec celles de l\u2019extérieur et de proposer des réformes en tenant compte et des principes d\u2019éducation médicale généralement reçus en Amérique du Nord et de l\u2019esprit et des conditions de vie de notre milieu.Après des études préliminaires élaborées, il nous a semblé que notre système, tout en étant perfectible, était de sa nature bon et méritait d\u2019être conservé dans son ensemble.* Extrait d\u2019un mémoire présenté au Conseil universitaire de l\u2019université Laval, Ie 23 avril 1961.1.Comité subventionné par Ia Rockefeller Foundation.() 424 Lava\u2026.MÉDICAL Novembre 1961 Ayant l\u2019obligation de former les médecins dont notre groupement ethnique a besoin, 1l nous fallait accepter un plus grand nombre d\u2019étu- drants qu\u2019il n\u2019aurait été désirable de le faire, compte tenu des facilités cliniques dont nous disposons.Il ne nous a pas paru permis de tenter, dans un domaine aussi conséquent que celui de l\u2019éducation médicale, quelque expérience que ce soit.Au contraire, nous avons évité toute révolution, préférant agir avec prudence dans le sens d\u2019une évolution progressive vers un idéal que nous n\u2019avons pas la prétention d\u2019avoir encore atteint.C\u2019est ainsi que nous nous sommes refusés à réduire d\u2019une façon drastique les cours théoriques pour laisser à l\u2019étudiant, comme cela se fait dans certains milieux, la presque entière responsabilité de conduire ses propres études.Nous considérons en effet qu\u20191l est nécessaire de conserver un nombre suffisant de cours théoriques pour traiter tous les points essentiels du programme.Il est par contre indéniable que, dans l\u2019état actuel des choses, aucun programme ne peut couvrir toute la matière de la médecine.Nous avons également été guidés dans cette réforme par un principe que nous considérons comme fondamental, à savoir : que l\u2019étudiant doit prendre une part très active à sa formation et qu\u2019il ne peut se contenter de jouer un rôle passif laissant au professeur le soin de faire tous les efforts.Ce dernier, dans son enseignement, tant au cours des années précliniques qu\u2019en clinique, doit se proposer non pas tant d\u2019enseigner la science médicale que l\u2019art de traiter un malade avec tous les problèmes tant physiques que moraux, sociaux ou psychologiques que la maladie entraîne habituellement dans son sillage.Ces principes nous ont conduits à tenter de réaliser un enseignement dynamique et inspiré d\u2019humanisme.Le Comité du programme, après ses études préliminaires, a divisé son travail en trois chapitres : l\u2019enseignement des sciences fondamentales, l\u2019enseignement clinique et l\u2019internat junior.1.LES SCIENCES FONDAMENTALES Sans vouloir entrer dans le détail, disons que l\u2019enseignement de ces matières (l\u2019anatomie, l\u2019histologie et l\u2019embryologie, la microbiologie, la Novembre 1961 Lavar MÉpicaL 425 biochimie, la pathologie et la physiologie), s\u2019est inspiré des principes qui ont été énoncés plus haut.Tous les cours ont été diminués en nombre.Pour rendre l\u2019enseignement plus dynamique et pour favoriser les relations entre étudiants et professeurs, la classe a été divisée en plusieurs groupes ayant chacun à sa tête un moniteur chargé de surveiller le travail et de diriger les études de chacun des étudiants.Et surtout les étudiants ont été conduits à prendre une part beaucoup plus active à leur formation en étant, par exemple, chargés à tour de rôle et dans chacune des matières fondamentales de préparer et de diriger un séminaire devant leur groupe et parfois même devant toute la classe.Par ailleurs, l\u2019enseignement est fait de telle manière que l\u2019étudiant doit se sentir obligé d\u2019avoir recours à la bibliothèque.Un comité spécial a été chargé de faire l\u2019éducation des étudiants en cette matière.Dans cet enseignement préclinique, on s\u2019efforce de mettre en relief les relations que les sciences fondamentales ont entre elles et avec la clinique.Cependant, l\u2019éloignement actuel de nos hôpitaux d\u2019enseignement de l\u2019école de médecine ne permet pas de faire la démonstration pratique de ces relations.La chose ne sera réalisable d\u2019une façon satisfaisante que lorsque l\u2019hôpital universitaire sera construit.Le fait d\u2019avoir des cliniciens qui participent à l\u2019enseignement des sciences précliniques, et il y en a pratiquement dans toutes les disciplines, nous permet cependant de pallier quelque peu à cette déficience.Nous nous efforçons également de faire un enseignement intégré des matières connexes, par exemple, de l\u2019anatomie et de l\u2019histologie, de l\u2019anatomie et de la physiologie, de la physiologie et de la biochimie, de l\u2019anatomie pathologique et de la clinique.Sans être complétée, cette intégration est plus qu\u2019amorcée et elle permet à l\u2019étudiant, recevant un enseignement moins compartimenté, de mieux voir les relations des sciences fondamentales entre elles et avec la clinique.Enfin, parlant des sciences fondamentales, nous avons adopté, sans lui donner une rigueur trop absolue, la méthode dite : « bloc- système ».Si cette méthode comporte des avantages indiscutables comme celui de permettre aux chercheurs de la maison et aux cliniciens de participer d\u2019une façon active et efficace à l\u2019enseignement pendant une période de temps définie, elle peut comporter l\u2019inconvénient de trop 426 LavaL MEbpicaL Novembre 1961 compartimenter I\u2019enseignement de la médecine et de donner à l\u2019étudiant l\u2019impression qu\u2019il s\u2019agit de sciences connexes et non pas interdépendantes comme elles le sont en réalité.C\u2019est une méthode qui ne doit pas être appliquée avec trop de rigueur.Dans l\u2019état actuel des choses, sans prétendre à la perfection, nous avons raison d\u2019être satisfaits de notre enseignement préclinique.II.L\u2019ENSEIGNEMENT CLINIQUE Depuis plus d\u2019un an, en collaboration avec les directeurs des départements cliniques et les médecins de leurs comités, nous avons étudié des mémoires qui ont conduit aux réformes que nous proposons maintenant au programme de la troisième et de la quatrième années tant pour les cours théoriques que pour l\u2019enseignement clinique proprement dit.L'essentiel de cette réforme consiste en une transformation de la quatrième année en un externat intégral.Autrefois, les étudiants de quatrième année fréquentaient l\u2019hôpital le matin et l\u2019école de médecine l\u2019après-midr.À l\u2019avenir, ils passeront toute la journée à l\u2019hôpital.A.Réforme des cours théoriques Pour réaliser cet externat, 1l fallait libérer la quatrième année des cours théoriques.Dans ce but, avec chacun des professeurs intéressés, nous avons fait une révision complète des cours théoriques de la troisième et de la quatrième années.Nous avons fait disparaître les redites indues et nous avons réduit quelque peu le nombre absolu des cours tout en conservant une forte structure de cours théoriques.Le nombre de cours que nous donnerons correspond exactement, matière par matière, à la moyenne des cours qui se donnent en Amérique du Nord.Pour plusieurs raisons et principalement pour imposer à l\u2019étudrant \u2018un travail plus personnel, nous transformerons un certain nombre de cours théoriques en séminaires.Ces séminaires seront préparés et dirigés par les étudiants eux-mêmes et 1ls se/donneront à l\u2019hôpital. Novembre 1961 Lava\u2026 MéÉDicar 427 Nous avons fait une intégration de la pathologie médicale et chirurgicale, de la thérapeutique et de la diététique.Autrefois, la description nosologique d\u2019une maladie, son traitement et le régime alimentaire qu\u2019elle commandait, étaient enseignés par trois professeurs différents et habituellement à des moments différents ; à l\u2019avenir, le même professeur intégrera dans un même cours la description, le traitement et la diète d\u2019une maladie déterminée.Enfin, nous avons reporté vers Ja première, la deuxième et surtout vers la troisième année la presque totalité des cours qui se donnaient auparavant en quatrième année.Pour faire la transformation de l\u2019ancien au nouveau programme, nous donnerons pendant le premier semestre de la prochaine année académique les cours conjointement aux étudiants de troisième et de quatrième années.Ces derniers deviendront libres pour la fréquentation de l\u2019hôpital toute la Journée à partir de janvier 1962.Cette année de transition comportera certainement des inconvénients pour les étudiants et pour les professeurs, mais nous avons la certitude qu\u2019ils seront facilement surmontés.Il nous semble souhaitable, même dans le cadre d\u2019un externat hospitalier, que les étudiants de quatrième année continuent de venir à l\u2019école recevoir des cours théoriques une après-midi chaque semaine.B.Réforme de l\u2019enseignement clinique La clinique est une des parties les plus importantes de I\u2019éducation médicale.C\u2019est par elle que l\u2019étudiant apprend véritablement son métier de médecin.Il faut donc, par tous les moyens possibles, favoriser les relations entre l\u2019étudiant, son enseigneur et les malades.C\u2019est sur ce trépied que repose tout l\u2019enseignement clinique.Au moment où des lois sociales comme la loi d\u2019Assurance-Hospitalisation et la loi d\u2019Assurance-Santé risquent d\u2019apporter des transformations importantes dans le domaine de la pratique médicale, les éducateurs médicaux ont le devoir d\u2019attirer l\u2019attention des législateurs, des universitaires, des administrateurs d'hôpital, des médecins et même du grand public sur les répercussions que de telles lois peuvent avoir et sur l\u2019éducation médicale et sur leurs responsabilités respectives à cet égard.C\u2019est une lapalissade que de dire qu\u2019on ne peut procurer de bons soins médicaux aux malades 428 LavaL MEbicaL Novembre 1961 sans de bons médecins.Mais 1l est également vrai que l\u2019on ne peut former de bons médecins sans les facilités cliniques nécessaires.L'Association des Écoles de médecine du Canada a fait à plusieurs reprises au gouvernement canadien des représentations en vue de la sauvegarde des intérêts de l\u2019éducation médicale.Mais la loi d\u2019Assurance- Hospitalisation ne comporte aucun dispositif autorisant les hôpitaux à récupérer les frais qu\u2019ils assument pour l\u2019éducation.Les administrateurs publics sont cependant compréhensifs et désireux de collaborer à l\u2019éducation médicale mais ils en sont empéchés par la loi.Ce problème n\u2019est pas particulier a la région de Québec, mais il est juste de dire qu\u2019il est peut-être un peu plus aigu chez nous à cause de la constitution même de nos hôpitaux, à cause du haut standard de vie de notre population et à cause également du changement d\u2019attitude qu\u2019ont pris certains médecins depuis la promulgation de la loi d\u2019Assurance-Hospitalisation.Instruits de la bonne volonté et de la coopération que nous avons toujours rencontrées chez les administratrices et les médecins de nos hôpitaux d\u2019enseignement, nous avons la conviction que nous obtiendrons d\u2019eux, cette fois-ci encore, la générosité et la coopération nécessaires au redressement de notre enseignement clinique.D\u2019après ce programme, l\u2019enseignement clinique restera le même qu\u2019autrefois pour les étudiants de deuxième année qui fréquentent l\u2019hôpital trois matinées par semaine pour y recevoir l\u2019enseignement de la propédeutique c\u2019est-à-dire l\u2019art d\u2019interroger et d\u2019examiner un malade et de rédiger une observation.Les étudiants de troisième année fréquenteront l\u2019hôpital tous les matins et l\u2019école de médecine l\u2019après-midi comme autrefois, mais ils recevront en plus des cliniques de puériculture.Les étudiants de quatrième année passeront toute la journée à l\u2019hôpital commençant le matin par une clinique à l\u2019amphithéâtre de 8 heures 30 à 9 heures 30 pour continuer leur travail dans Ies salles sous la direction des enseigneurs cliniques de 9 heures 30 à midi.C\u2019est pendant ce temps que l\u2019étudiant doit être entraîné à prendre un contact humain et personnel avec son malade, à rédiger les observations, à participer à l\u2019élaboration du diagnostic et du traitement et Novembre 1961 LavaL MEbpicaL 429 aux différentes consultations qui sont demandées pour le patient qu\u2019il a sous observation, à suivre l\u2019évolution de la maladie, à compléter par des études personnelles sa documentation sur la maladie dont souffre son malade et, enfin, à rédiger les notes du départ.L\u2019étudiant sera invité à enregistrer dans un cahier, dit cahier clinique, les observations qu\u2019il rédigera, les techniques qu\u2019il exécutera, et les études et communications qu\u2019il fera.Ce cahier permettra au clinicien de contrôler le travail clinique et les études de son élève et, de ce fait, il pourra le juger et lui attribuer des notes d\u2019appréciation en connaissance de cause.Le programme de l\u2019après-midi, conservant intentionnellement un caractère de souplesse, comportera du travail personnel de l\u2019étudiant auprès de ses malades, des séances de travaux pratiques au laboratoire, des séances d\u2019étude au département de radiologie, la participation aux réunions départementales, aux activités du service social, aux séances de pathologie, aux cours de sciences de base et, principalement, aux séminaires.Pendant ce temps, l\u2019étudiant sera constamment incité à avoir recours à la bibliothèque pour compléter sa documentation en fonction de l\u2019étude d\u2019un cas clinique et de sa formation générale.Pour que ces stages de l\u2019après-midi soient vraiment utiles aux étudiants, 1l faut de toute nécessité trouver des enseigneurs qui seront dans les hôpitaux l\u2019après-midi pour diriger les études et contrôler le travail de ces étudiants.Les examens : Pour faire en sorte que l\u2019étudiant réalise toute l\u2019importance de l\u2019enseignement clinique, nous désirons modifier le règlement des examens en vue d\u2019allouer au travail clinique 50 pour cent du total des points accordés dans une matière déterminée, du moins pour les matières fondamentales telles que la médecine, la chirurgie, l\u2019obstétrique et la pédiatrie.Il faut, d\u2019autre part, que les cliniciens connaissent très bien chacun de leurs étudiants, qu\u2019ils dirigent leurs études et qu\u2019ils contrôlent régulièrement leur travail.Ils pourront ainsi en toute objectivité et judicieusement accorder des points d\u2019une part pour le travail de tous les jours auprès des malades et, d\u2019autre part, pour un travail particulier comme 430 Lavar MéÉpicaL Novembre 1961 une observation clinique qui a réclamé une étude particulière ou la conduite d\u2019un séminaire.Carnet scolaire : Nous proposons l\u2019adoption du carnet scolaire dans lequel le responsable d\u2019un étudiant inscrira à la fin de chaque stage ou à la fin de chaque mois une note qui sera transmise au secrétaire de la Faculté et qui comptera pour 50 pour cent des points de l\u2019examen final.Cabier clinique : Nous conseillons fortement l\u2019adoption dv cahier clinique dans lequel l\u2019étudiant inscrira ses activités : observations techniques d\u2019examen ou de traitement, présentation de malades, participation à une séance d\u2019étude, études personnelles, etc.Ce cahier permettra au professeur de suivre le travail de son élève, de diriger ses études et d\u2019attribuer des notes en connaissance de cause.Nombre de lits : Pour que ce programme puisse être appliqué avec succès, 1l faut de toute nécessité que les enseigneurs aient à leur disposition un nombre de malades suffisants, c\u2019est-à-dire qu\u2019il faut que chaque hôpital réserve un certain nombre de lits pour ces malades.Nous estimons qu\u2019il faut compter deux lits pour chaque étudiant de deuxième année, trois lits pour chaque étudiant de troisième année, cinq lits pour chaque étudiant de quatrième année et dix lits pour chaque étudiant de cinquième année.Ces lits existent réellement dans nos hôpitaux d\u2019enseignement mais pour qu\u2019ils puissent servir effrcacement à l\u2019éducation médicale, 11 y a deux écueils à éviter, à savoir : premièrement que les règlements de l\u2019hôpital interdisent indument aux étudiants l\u2019accès aux malades et, deuxièmement, que la loi d\u2019Assurance-Hospitalisation prive nos cliniciens des malades dont ils ont besoin pour faire leur enseignement clinique.Nombre de professeurs requis : À part les directeurs des départements cliniques, qui sont au nombre de huit, nous comptons dans chaque hôpital des chefs de Service et des assistants et qui ont accepté la responsabilité de dispenser l\u2019enseignement clinique. Novembre 1961 LavaL MEbpicaL 431 Pour coordonner ce travail, nous demandons à chacun des hôpitaux d\u2019enseignement de nommer un comité dit de l\u2019enseignement clinique qui aura la responsabilité de discuter du programme académique avec les membres de la Faculté et les autorités de leur hôpital respectif et d\u2019assumer la responsabilité de son application.Nous demandons également que chacun de ces comités se nomme un secrétaire exécutif qui, agissant sous l\u2019autorité de ce comité, verra à l\u2019application pratique du programme dans un hôpital déterminé.Pour que l\u2019enseignement clinique donne tout le rendement que nous en escomptons, nous estimons qu\u2019il faut approximativement un clinicien pour chaque groupe de six étudiants de troisième ou de quatrième année, car il est essentiel que les relations entre l\u2019étudiant, Ile professeur et le malade soient des plus étroites et, par conséquent, que les groupes d\u2019étudiants soient le moins nombreux possible.I! y a par ailleurs dans nos hôpitaux, un nombre impressionnant de médecins hautement qualifiés et qui peuvent dispenser un enseignement x clinique excellent.Le problème consiste donc à systématiser le travail.III.L\u2019INTERNAT JUNIOR L\u2019internat junior, chez nous, fait partie intégrante de notre programme académique et le diplôme de médecin n\u2019est accordé par l\u2019Université et la licence de pratique n\u2019est octroyée par le Collège des médecins et chirurgiens de la province de Québec qu\u2019après la complétion de cette cinquième année du cours.Un tel internat sous-gradué n\u2019existe qu\u2019à Laval, Montréal et Dalhousie ; partout ailleurs en Amérique du Nord, l\u2019internat junior se fait après l\u2019obtention du diplôme de médecin et échappe au contrôle des Facultés de médecine.Convaincus que nous sommes de l\u2019extrême importance de cet internat junior dans les cadres de l\u2019éducation médicale, nous considérons que les Facultés de médecine doivent en garder le contrôle académique ; du point de vue pratique les internes relèvent des hôpitaux.Chez nous, l\u2019internat junior ne se fait que dans les hôpitaux affiliés à Laval à cette fin et la Faculté a nommé un comité composé de représentants de la Faculté et des hôpitaux.Ce comité a reçu pour mission d\u2019élaborer un programme académique et de 432 LavAaL MÉDicAL Novembre 1961 surveiller le travail et la formation des internes Juniors pendant leurs stages dans les hôpitaux.Notre internat est conforme à toutes les exigences de l\u2019Association médicale canadienne et 1l est officiellement reconnu à l\u2019extérieur.Il comporte obligatoirement des stages de trois mois en médecine, trois mois en chirurgie, deux mois en obstétrique, deux mois en pédiatrie et deux mois dans les spécialités.L\u2019entraînement actuel de nos internes est très bon ; il n\u2019est cependant pas encore parfait et nous aimerions voir notre comité de l\u2019internat prendre une part plus active à l\u2019éducation des internes.Des pressions ont été exercées depuis quelques années sur les internes des hôpitaux et la Faculté pour transformer cet internat sous-gradué en un internat post- gradué alors que l\u2019interne serait libre d\u2019aller faire son internat dans n\u2019importe quel hôpital reconnu à cette fin par l\u2019Association médicale canadienne.Nous sommes opposés à cette transformation car nous sommes convaincus que cet internat doit faire partie du cours universitaire et que la Faculté doit en garder le contrôle.Nous n\u2019y arriverons que si nous pouvons offrir un programme académique de première valeur.C\u2019est Ià la raison d\u2019être et l\u2019importance du Comité de l\u2019internat.Voilà, succinctement, le programme que nous avons adopté et qui est, en partie du moins, déjà appliqué.Reste à réaliser le programme d\u2019enseignement clinique.Grâce aux subsides supplémentaires que le Conseil d\u2019administration de l\u2019Université nous a généreusement consentis, nous pourrons appliquer ce programme, mais nous sommes convaincus qu\u2019il faudra attendre la construction de l\u2019hôpital universitaire pour qu\u2019il donne son plein rendement ; et nous nous permettons, en terminant, d\u2019exprimer l\u2019opinion que c\u2019est ce à quoi nous devons maintenant nous employer d\u2019urgence. LE DIABETE : CONCEPTIONS NOUVELLES par Claude CATELLIER résident a la Joslin Clinic, Boston, Mass., U.S.A.Le diabète compte aujourd\u2019hui parmi les sujets les plus actifs des recherches médicales, au même titre, ou presque, que le cancer, les maladies cardio-vascülaires et la thyroïde.Depuis bientôt 40 ans, et surtout au cours des 20 dernières années, le problème diabétique s\u2019est complètement modifié : Il ne s\u2019agit plus maintenant de la survie du diabétique, mais bien de la qualité de cette survie qui fait qu\u2019un trop grand nombre de ces malades triomphent de leur infirmité pendant 20 ou 25 ans pour devenir ce qu\u2019on appelle amèrement et malheureusement des « chroniques ».Des centaines de chercheurs, avec des moyens scientifiques et techniques plus élaborés que jamais, s\u2019efforcent en ce moment de donner au diabétique plus d\u2019espoir et de confiance dans l\u2019avenir qu\u2019il n\u2019y en avait en Janvier 1922, au soir de la première injection d\u2019insuline.Les visées sont grandes, la participation universelle.Quelques milieux professent encore l\u2019indifférence du problème diabétique ; pour eux le traitement commence et se termine avec l\u2019insuline.Attitude qu\u2019ils ont retenue de leur expérience rhumatologique : en toutes circonstances, pour tout et pour tous, l\u2019aspirme.On ne peut dire que la faute soit grave, si faute 1l y a, mais on ne saurait non plus avancer que la conscience professionnelle et la curiosité scientifique y trouvent leur apogée. 434 Lava\u2026 MÉDicaL Novembre 1961 LOUBATIÈRES : UN PIONNIER Fait curieux, 11 semble qu\u2019il faudra attribuer aux hypoglycémiants oraux la responsabilité de ce réveil des recherches diabétologiques.Ces médicaments sont d\u2019une efficacité certaine ; si leurs mécanismes sont encore incomplètement connus, par contre leurs résultats cliniques sont indéniables.Lorsque Loubatières, dès 1942, émit l\u2019hypothèse que le 2254 RP agissait en stimulant la sécrétion d\u2019insuline des îlots de Langerhans, son affirmation tenait à la fois du paradoxe et de la prédiction.Vingt ans plus tard, son hypothèse est peu contestée, mais les travaux qu\u2019elle a mspirés ont entouré le pancréas, l\u2019insuline et le métabolisme des hydrates de carbone d\u2019un épais nuage d\u2019hypothèses et de contre-hypothèses.Depuis l\u2019expérience princeps de von Mering et Minkowsky en 1889, il était reconnu que le diabète résultait d\u2019un déficit de la sécrétion interne du pancréas.La mise au point de l\u2019insuline par Banting et Best en 1921 en apparaissait comme la preuve la plus éclatante et la plus satisfaisante.Mais, dès 1923, Murlin et ses collaborateurs décrivairent pour la première fois la réaction biphasique qui suivait l\u2019injection d\u2019extraits pancréatiques : phase hyperglycémique initiale qui, selon eux, était produite par une hormone hyperglycémiante dont l\u2019existence était, il va de soi, encore hypothétique.Trente ans avant sa cristallisation par Staub, Sinn et Behrens, le glucagon avait été pressenti par Murlin et, indépendamment à la même époque, par Burger.Entre les années 1923 et 1935, la littérature médicale s\u2019enrichit d\u2019observations cliniques sporadiques où des doses astronomiques d\u2019insuline, de 1000 unités et plus par jour, s\u2019avéraient nécessaires pour le contrôle de la glycémie.Chez l\u2019un de ces malades rapporté par Root en 1929, une dose de 1600 unités par jour n\u2019avait pu prévenir l\u2019installation d\u2019un coma acidosique suivi du décès : à l\u2019autopsie, un diagnostic d\u2019hémochromatose du foire, du cœur et du pancréas avait pu être porté.Trois ans plus tard, en 1932, Cushing publiait les premières observations du syndrome qui porte son nom et dans lequel le trouble diabétique n\u2019avait apparemment rien de commun avec le pancréas.Peu à peu, on s\u2019en rendait compte, le diabète perdait de sa clarté et de sa simplicité. Novembre 1961 Lavar.MéÉDicaL 435 Le pancréas demeuraut le grand responsable, mais, en langage juridique, sa responsabilité était partagée.Dans cette atmosphère, l\u2019affrrmation de Loubatières apparaît encore plus extraordinaire.En premier lieu, le diabète est-il vraiment dù à un déficit de sécrétion d\u2019insuline?Si les flots de Langerhans sont incapables de répondre au stimulus physiologique de l\u2019hyperglycémie, comment des substances non hormonales comme les sulfamidés réalisent- elles cet effet?En stimulant la production d\u2019ilots déficitaires, ne risquent-elles pas d\u2019entraîner leur épuisement?Dès 1946, Loubatières lui-même considérait la possibilité que le 2254 RP pouvait avoir une action inhibitrice sur les hormones hyperglycémiantes du lobe antérieur de l\u2019hypophyse.Mais Loubatières demeurera cependant toujours attaché à son idée première.En 1961, cette hypothèse initiale est à peu près universellement admise.Le mécanisme intime en demeure imprécis, mais on s\u2019accorde pour concéder à ces produits une influence favorable ou « permissive » sur la production de l\u2019insuline.Quelques auteurs vont encore plus loin.Au cours des dernières années, Conn aux États-Unis et Loubatières en France ont voulu démontrer que ces substances pouvaient avoir une action préventive sur apparition du diabète.Employant le Tolbutamide chez des sujets dont le seul stigmate de la maladie consistait en des courbes d\u2019hyperglycémie provoquée « diabétiques », ils ont rapporté le retour à la normale de ces anomalies biochimiques.Non seulement ces résultats sont surprenants, mais 1ls sont d\u2019appréciation délicate : l\u2019atténuation du diabète au début du traitement, même avec le seul régime, est un phènomène bien connu ; d\u2019autre part, les variations journalières, physiologiques de courbes d\u2019hyperglycémie provoquée imposent la plus grand prudence dans des observations de ce genre.Inconsciemment et sûrement de façon involontaire, Loubatières, par ses travaux, a porté le plus grand coup à l\u2019unicité de la physiopathologie du diabète sucré.En s\u2019attachant au pancréas pour expliquer le mécanisme d\u2019action des hypoglycémiants oraux, 1l a ainsi ouvert une ère de recherches qui nous éloignent encore plus d\u2019une hypothèse pancréatique unique.Des constatations nouvelles, anatomiques et biochimiques sont particulièrement révélatrices sur ce point. 436 Lavar.MÉDicaL Novembre 1961 PHYSIO-PATHOLOGIE 1.Il ne fait plus de doute que les cellules bêta des flots de Langerhans sont seules capables de produire l\u2019insuline.Le problème se complique lorsqu\u2019on essaie d\u2019établir une corrélation entre l\u2019état anatomique du pancréas, l\u2019aspect histologique des flots et le caractère clinique de la maladie.Encore une fois, les observations récentes, bien que plus précises, ne sont pas originales.C\u2019est un fait bien connu que la pancréatectomie totale chez l\u2019homme s\u2019accompagne d\u2019un déficit insulinique qui dépasse rarement 40 unités par jour.D'autre part, la présence de tissu pancréatique fonctionnel chez l\u2019immense majorité, sinon la totalité, des diabétiques est une autre acquisition incontestée.Enfin, la quantité d\u2019insuline extraite du pancréas peut même être normale chez des diabétiques dont la dose thérapeutique d\u2019insuline était supérieure à la moyenne.Devant ces faits précis, on comprend mal le grand nombre de diabétiques qui doivent recevoir 40 unités et plus par jour.La corrélation clinico-histologique apporte un peu plus de satisfaction, surtout grâce aux nouvelles techniques de coloration mises au point à l\u2019occasion des recherches sur les hypoglycémiants oraux.Aujour- d\u2019hui, on admet sans trop de désaccord les points suivants : l\u2019insuline est élaborée par les cellules bêta des îlots de Langerhans et storée dans ces mêmes cellules dans des granules formées d\u2019un complexe zinc-insuline (certains auteurs soutiennent que ces granules sont constituées de précurseurs de l\u2019insulme) ; par l\u2019emploi des techniques de coloration courantes, au moins un tiers des pancréas diabétiques sont histologique- ment normaux ; grâce à des techniques spéciales (Gomori, Gros-Schultze) il est possible de démontrer un déficit qualitatif (dégranulation) avec ou sans déficit quantitatif (augmentation du rapport alpha/bêta) des flots dans tous les types de diabète.Si l\u2019origine pancréatique du diabète s\u2019avère ainsi certaine, ces observations comportent trop de variations ou de discordances pour qu\u2019il soit logique d\u2019exclure l\u2019influence de facteurs extrapancréatiques.De plus, malgré tous les progrès accomplis, 1l est à peu près impossible d\u2019affirmer quelle fonction des cellules bêta-langerhansiennes (synthèse, Novembre 1961 Lavar.MÉDICAL 437 production, storage, libération) est effectivement déficitaire dans le diabète sucré.La question de la résistance à l\u2019insuline et de ses antagonistes va illustrer un autre aspect de la complexité du problème diabétique.2.Nous avons vu plus haut comment, dans les années qui ont suivi la mise au point de l\u2019insuline, la résistance à l\u2019insuline avait été rapidement reconnue en clinique humaine.Il s\u2019agissait cependant d\u2019une question difficile dont l\u2019étude reposait sur des techniques biochimiques inconnues à l\u2019époque.A nouveau, il faut reconnaître que ce sont les travaux sur les hypoglycémiants oraux qui ont permis l\u2019élaboration de ces données : dosage de l'insuline, études de l\u2019insuline circulante au moyen d\u2019isotopes, action de l\u2019insuline et du tissu graisseux par rapport au métabolisme des hydrates de carbone.Il serait osé de prétendre à un résumé satisfaisant de ces questions.Les notions actuelles sont en constantes modifications au point qu\u2019il est illusoire de prévoir l\u2019importance des acquisitions des dix prochaines années.Aussi récemment qu\u2019il y a dix ans, la définition suivante du diabète aurait été à la fois l\u2019objet de risées générales et d\u2019un anathème médical : « le diabète est une maladie caractérisée par une habileté innée à produire des quantités exagérées d\u2019antagonistes de l\u2019insuline et par la capacité résiduelle des cellules bêta-pancréatiques de répondre à cette perturbation ».Et pourtant, en 1961, elle est considérée une explication logique, digne d\u2019être publiée, de certains phénomènes diabétiques.Également, c\u2019est faire preuve de connaissances récentes que d\u2019admettre que dans le sang circulant, il n\u2019y à pas une, mais plusieurs insulines : une fraction active, physiologique, responsable des variations de la glycémie, une fraction inactive, physiologiquement liée à certaines protéines (probablement de la zone alpha-1 globuline/albumine), enfin une fraction immunologique, antigénique, à proprement parler pathologique (certains lui attribuent déjà une responsabilité dans les complications dégénératives du diabète), liée à certaines globulines bêta et gamma.Ce champ de recherches diabétologiques est en pleine ébullition citons seulement quelques faits: la constatation d\u2019une activité insulinique dans le plasma humain (la fraction alpha-1 globuline/ 438 LavaL MEbicaL Novembre 1961 albumine) plusieurs semaines aprés une pancréatectomie totale ; les différences dans I\u2019activité insulinique du plasma selon que l\u2019on emploie la technique du diaphragme du rat ou celle de la graisse épididymaire.Les résultats plus élevés obtenus avec cette derniére technique seraient dus à la présence de facteurs hypoglycémiants autres que I'insuline ou à l\u2019absence d\u2019activité des antagonistes de l\u2019insuline dans le tissu graisseux.Cette dernière notion n\u2019est qu\u2019un des points saillants des relations insuline-tissu graisseux mises en évidence par les travaux récents de Renold et de ses collaborateurs.L\u2019insuline a une action directe sur le tissu graisseux au même titre que sur le muscle.On sait en effet que d\u2019autres tissus comme le cerveau, l\u2019intestin, les globules rouges, n\u2019ont pas besoin d\u2019insuline pour utiliser le glucose.De plus en plus, on réalise ainsi l\u2019importance du concept du pool métabolique à l\u2019intérieur duquel s\u2019accomplissent les interrelations entre les graisses, les protéines et les hydrates de carbone.Ce concept lui-même rejoint peu à peu la réalité et on ne peut maintenant l\u2019imaginer sans la présence d\u2019au moins trois tissus ou organes : le tissu graisseux, les muscles et le foie.D\u2019aucuns soupçonnent que le cerveau possède, dans ces mécanismes d\u2019équilibre et d\u2019échanges biochimiques, un rôle qui n\u2019attend que des preuves précises.Enfin, dans une communication récente, Renold et Steinke viennent d\u2019ajouter le spectaculaire à l\u2019extraordinaire.Employant la technique de la graisse épididymaire, ils ont montré que le sang des jeunes diabétiques, avant tout traitement, possédait un pouvoir insulinique supérieur à la normale, contrairement à tout ce que l\u2019on pouvait prévoir.Cette constatation, non seulement ouvre une nouvelle voie aux recherches diabétologiques, mais rend démodé le concept actuel de prédiabète.Il est même permis de se demander si la notion que nous aurons du drabète en 1971 ne sera pas complètement différente de celle qui alimentait les travaux de Banting et Best en 1921.CLINIQUE Quels ont été jusqu\u2019à maintenant, sur le plan clinique, les apports de ce regain d\u2019activité dans les recherches diabétologiques?Le bilan est déjà nettement positif, mais probablement inférieur à ce que nous réserve l\u2019avenir. Novembre 1961 Lavar.MÉpicar 439 Les deux ou trois dernières années ont vu en particulier la renaissance de la notion de diabète gras et de diabète maigre, si chère aux premiers auteurs français.Elle caractérise bien en effet ce que nous savons des facteurs pancréatiques et extrapancréatiques : (1) le diabète maigre, de l\u2019adolescent, insulinodépendant, dont la réserve insulinique du pancréas est minime ou nulle, dont la tendance à la cétose est forte et l\u2019évolution clinique sévère, orageuse ; (2) le diabète gras, de l\u2019adulte et de l\u2019obèse, peu insulino-sensible, dont les réserves insuliniques approchent la normale, mais chez qui on retrouve maintenant les facteurs anti-insuliniques dont nous parlions plus haut.L\u2019un serait le diabète par déficit insulinique, l\u2019autre le diabète par résistance insulinique.Ces notions viennent d\u2019être redécouvertes dans un traité américain récent, Plus originale peut-être est la différentiation entre le syndrome diabétique aigu et chronique.Le premier est 1llustré par le coma acidosique diabétique constitué, on le sait, par une série de perturbations biochimiques complexes, directement dépendantes du déficit insulinique et rapidement réversible par son emploi.La rapidité d\u2019action de l\u2019insuline ne manque cependant pas de soulever des problèmes quand 1l s\u2019agit de dissocier entre ses effets directs et indirects au niveau des différents tissus.Le syndrome diabétique chronique est le diabète compliqué où les perturbations biochimiques sont souvent modérées, mais les effets pathologiques dominants et d\u2019une gravité indéniable : rétinopathie, neuropathie, néphropathie.Les relations entre ces deux tableaux cliniques sont probables, mais hautement controversées : en particulier, l\u2019évolution du syndrome diabétique aigu vers la chronicité, en d\u2019autres termes, la responsabilité des troubles biochimiques dans l\u2019apparition des complications vasculaires du diabète, constitue actuellement le sujet le plus débattu de la diabétologie.Certains soutiennent qu\u2019il y a une hérédité insulinique et une hérédité vasculaire du diabète et que les relations entre les deux sont encore imprécises.On a pu en certaines circonstances démontrer la présence de complications dégénératives du diabète coïncidant avec ou même précédant l\u2019apparition des troubles métaboliques.Cependant, la démonstration de complications diabétiques typiques chez des malades ayant subi une pancréatectomie totale 2) 440 LavaL MEbicaL Novembre 1961 est un fort argument en faveur de l\u2019unicité clinique du diabète.Ajoutons également que les perturbations du métabolisme des glucides ne sont qu\u2019un aspect des troubles biochimiques du diabète et que des recherches précises auralent peut-être permis un diagnostic plus précoce dans les cas précités.De ces remarques forcément incomplètes découle ce qu\u2019on pourrait appeler le premier article du crédo du diabétologue : le diabète est le résultat de troubles métaboliques multiples dont l\u2019insuline est Ie seul traitement physiologique et approprié.Les travaux modernes n\u2019ont pas encore donné de résultats à portée thérapeutique permettant de modifier le terrain diabétique lorsque les réserves insuliniques sont présumées normales mais relativement déficitaires en présence d\u2019antagonistes insuliniques.L\u2019insuline est non seulement d\u2019une efficacité certaine, mais le seul traitement actuel qui, judicieusement employé, permette au diabétique une survie prolongée, presque normale, avec peu ou pas de complications.Une expérience clinique plus que cinquantenaire de Joslin et de son équipe apporte à cette affirmation de forts arguments: le syndrome diabétique chronique suit en général d\u2019au moins dix ans la découverte des troubles biochimiques de la glycorégulation ; son apparition et son évolution sont conditionnées en grande partie par la qualité du traitement diabétique au cours de ces dix premières années.Traiter rigoureusement le diabète maintenant pour éviter ses complications plus tard : 1l s\u2019agit là d\u2019une autre notion fortement débattue mais qui attend de ses détracteurs des arguments sérieux et convainquants.C\u2019est dans cette perspective que les hypoglycémiants oraux deviennent des médicaments à la fois utiles et dangereux.Utiles pour « les diabétiques d\u2019âge moyen dont le diabète est d\u2019apparition récente et facilement contrôlé par une faible dose d\u2019insuline, en général de 20 unités par jour ou moins ».Dangereux pour tous ces diabétiques que l\u2019insouciance de leur médecin fait bénéficier d\u2019un traitement aléatoire, insuffisant dont l\u2019évolution, après une période asymptomatique marquée par une fausse sécurité, est le syndrome diabétique chronique avec tous ses désastres.Cette controverse entre l\u2019insuline et la médication orale tend trop souvent à minimiser l\u2019importance du régime.II demeure à la base du Novembre 1961 LavaL MEbpicaL 441 traitement diabétique, mais il a également subi l\u2019influence des connaissances biochimiques récentes.Il est en effet illusoire de vouloir isoler les hydrates de carbone des prescriptions diététiques, tout autant que de considérer séparément leur métabolisme dans l\u2019organisme.Le régime diabétique doit être contrôlé, équilibré dans ses apports caloriques d\u2019origine glucidique, protidique et lipidique.Il répond ainsi à une double exigence de l\u2019état diabétique : celle d\u2019éviter l\u2019obésité, et surtout celle d\u2019avoir à remplacer dans l\u2019organisme atteint les mécanismes délicats qui maintiennent chez l\u2019homme normal un équilibre constant entre les apports alimentaires, la glycémie et le débit insulinique du pancréas.CONCLUSION Un diabétologue de réputation mondiale déclarait récemment qu\u2019il serait illogique de nier que les dix prochaines années pourraient nous apporter un nouveau traitement du diabète, peut-être un moyen de le prévenir ou de le guérir.Sans attendre dix ans, il serait illogique de ne pas profiter des progrès importants que la science médicale nous livre actuellement.Nous savons que le diabète est une maladie héréditaire, que les diabétiques actuels vivent plus vieux et par conséquent multiplient les chances de transmettre la maladie.Nous savons qu\u2019il est possible de bien contrôler le diabète et que, ce faisant, nous offrons à nos diabétiques les meilleures chances pour l\u2019avenir.Nous savons enfin que les complications du diabète ne sont pas seulement médicales, mais qu\u2019elles atteignent également la famille et la société.Demandons-nous alors si, dans la réorganisation hospitalière qui s\u2019effectue en ce moment dans notre province, nous pourrons offrir à nos diabétiques ce qu\u2019ils attendent de nous.Demandons-nous s\u2019ils pourront trouver dans des facilités meilleures une organisation médico-chirurgicale et hospitalière qui réponde à leurs besoins.Demandons-nous surtout si les 25 000 diabétiques qui s\u2019ignorent parmi notre population pourront être découverts rapidement et traités précocement.Les exemples ne manquent pas autour de nous et loin de nous.Le Danemark, avec une population de quatre millions et demi, possède deux 442 LavaL MEbpicaL Novembre 1961 cliniques consacrées exclusivement à l\u2019éducation des diabétiques : de même en Hollande où existe une clinique de diabète infantile pouvant recevoir les enfants diabétiques accompagnés de leurs parents ; de même en Belgique, en Suisse, en France où la Faculté de médecine de Paris possède encore, en 1961, la seule chaire de diabétologie au monde ; de même aux États-Unis, dans les principaux centres médicaux, à Boston, où la Clinique Joslin en constitue l\u2019exemple le plus parfait ; de même chez nos voisins de l\u2019Ontario où l\u2019Institut Banting and Best, à Toronto, s\u2019est taillé une réputation mondiale.Toutes ces énergies dirigées vers une même cause sont la preuve la plus éclatante de l'importance du problème diabétique.Il ne faut pas seulement traiter le diabétique, 1l faut le renseigner, l\u2019éduquer, le convaincre de la valeur de son traitement et du sérieux de ses responsabilités, lui montrer que la constance de ses efforts a parfois plus d\u2019importance pour son avenir que la prescription médicale.Surtout, il faut lui prouver que nous nous intéressons à ses peines et ses difficultés et qu\u2019il peut compter sur nous.BIBLIOGRAPHIE Une liste in extenso des publications récentes serait trop longue.Le lecteur intéressé pourra trouver dans les textes suivants d\u2019abondants renseignements et d'importantes bibliographies : 1.ÉpiTORIAL, Insulin antagonists, Lancet, 1 ; (15 avril) 1961.2.JosLin, E.P., Root, H., WHITE, P., et MARBLE, A., Treatment of diabetes mellitus, 10° éd., Lea and Febiger, Philadelphie, Pa., 1959.3.STANBuRY, J.B., WyNGAARDEN, J., FREDRIkSON, D., The metabolic basis of inherited disease, in REnoLD, A., et CaniLL, G.Jr., Diabetes mellitus, 3¢ chap., McGraw- Hill Book Company, Inc., Toronto, 1960.4.STEINKE J., CAMERIN:, R., MARBLE, ÂÀ., et RENoLD A., Preliminary report : elevated levels of serum insulin-lide activity as measured with adipose tissue in early untreated diabetes and prediabetes ; Metabolism, 10 : 707-712, 1961.5.Waite P., Childhood diabetes, Diabetes, 9 : 345-355, 1960.6.WiLLiam, R.H.(avec la collaboration de 54 auteurs), Diabetes, Paul B.Heber, Inc., New-York, 1960. HISTOIRE D\u2019UN CAS D\u2019APHONIE * par Huguette BENFANTE, M.A.orthophoniste-audiologiste à l\u2019Hôpital Maisonneuve, Montréal La patiente dont nous présentons le cas a été hospitalisée à l\u2019Hôpital Maisonneuve du 3 au 26 octobre 1960.Le dossier indique un diagnostic d\u2019aphonie et comme complication un état neurotique avec conversion hystérique.La patiente a 40 ans, elle est célibataire et vit avec ses parents à la campagne dans une région assez éloignée de Montréal.Elle a été traitée précédemment, sans succès, dans d\u2019autres institutions.L\u2019aphonie persiste depuis quatre ans.Résumé de l\u2019histoire psychiatrique (indiqué au dossier) : \u2014 Niveau intellectuel : plutôt bas (a terminé à 13 ans sa quatrième année avec beaucoup de difficulté).\u2014 Personnalité antérieure : problème de dépendance et d\u2019hypocondrie qui paraît être familial.\u2014 Réaction dépressive situationnelle depuis l\u2019été dernier.Quant à l\u2019aphonie, 1l y a de fortes présomptions que la composante psychogénique soit importante.* Travail présenté au Congrès de logopédie et d\u2019audiologie de la province de Québec, tenu à Montréal en mai 1961. 444 LavaL MEbicaL Novembre 1961 Examen en oto-rbino-laryngologie : [\u2019examen en oto-rhino-laryngologie est tout a fait négatif.Les cordes vocales sont d\u2019aspect normal et leurs mouvements d\u2019abduction et d\u2019adduction ne sont pas limités.Impression : 1l s\u2019agit d\u2019une aphonie hystérique.Suggestion : la patiente sera suivie en orthophonie.Des dispositions sont prises par le Service social de l\u2019hôpital pour que la patiente soit placée dans une institution de convalescence et puisse venir à l\u2019Hôpital Maisonneuve en tant que patiente externe, pour des traitements orthophoniques.Première séance (orthophonie) : Il s\u2019agit surtout d\u2019une prise de contact et d\u2019une première évaluation.Contrairement à la routine établie pour les cas de dysphonie, on ne peut commencer par un enregistrement sur bande sonore, la patiente n\u2019émettant aucun son.Toutefois, elle communique par voix chuchotée ; elle articule bien et lentement, ce qui lui permet de répondre aux questions qu\u2019on lui pose.Elle s\u2019assied au bord de son siège, la tête baissée, les épaules rentrées ; on peut noter que le mode respiratoire est du type costal supérieur, ce qui, au départ, s\u2019oppose à la détente nécessaire pour une phonation normale.Son aspect physique est ingrat, elle pince les lèvres et tient les mains croisées sur ses genoux ; elle donne une impression pénible de tension et d\u2019inhibition.La premiére entrevue consistant surtout en une simple prise de contact, la patiente est amenée a nous parler un peu d\u2019elle-méme : elle tente d\u2019expliquer les causes de son aphonie et les versions trés fantaisistes qu\u2019elle en donne semblent influencées par certaines lectures ; si le quotient intellectuel de la patiente est considéré comme étant plutôt bas, elle est cependant une fervente lectrice de Sélection du Readers Digest ; elle déclare y avoir lu des histoires de gens ayant eu les mêmes troubles qu\u2019elle.On lui explique tranquillement le but de nos séances, et on termine cette première entrevue par des exercices respiratoires, des exercices de détente et une tentative d\u2019expiration sur un soupir sonorisé ; toutefois, on n\u2019insiste pas et la patiente repart souriante. Novembre 1961 LavaL MEbpicaL 445 Deuxième séance : Après une conversation d\u2019introduction, on tente, après quelques exercices respiratoires, de provoquer l\u2019émission d\u2019une voyelle sur une expiration détendue, mais la patiente prétend qu\u2019aucun son ne peut sortir ; on n\u2019insiste pas et on reprend la conversation.II faut donc trouver le moyen d\u2019initier une vibration sans que la patiente se doute qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un son.Considérant le quotient intellectuel de la patiente, nous choisissons un sujet faisant appel à un instinct des plus primitifs, celui de l\u2019alimentation.En parlant de bonne cuisine, on est amené à donner un « M » prolongé.Elle se détend, elle s'amuse et donne tout simplement une bilabiale nasale sonore.Un premier pas est fait, les cordes vocales sont entrées en vibration, on termine la thérapie sur une note optimiste.Troisième séance : L\u2019aspect de la patiente se transforme, elle arrive avant l\u2019heure de son rendez-vous et prend un réel plaisir à la séance d\u2019orthophonie.On reprend l\u2019émission de la bilabiale sonore « M.» mais, cette fois, on ouvre la bouche sur une voyelle ; on lui fait remarquer que de là à dire « ma main », etc., ce n\u2019est vraiment pas compliqué.On enregistre, on écoute, et la patiente constate qu\u2019il s\u2019agit de sa voix et de sons ; on lui demande si elle se reconnaît, elle sort spontanément un « oui », faible sans doute, mais sonore quand même.On termine la séance avec la promesse que, désormais, « oul » et « non » seront dits en utilisant la voix.Sans heurt, très naturellement, entre la patiente et la thérapeute s\u2019est opéré le transfert positif qui permet d\u2019espérer des résultats satisfaisants.Quatrième séance : Partant toujours de l\u2019émission, on lui explique le mécanisme de la voix, de la vibration.La patiente s\u2019intéresse fortement à la leçon et la comprend très bien.Elle affirme que si elle avait su comment parler, elle aurait pu parler ; affirmation qui nous permet de croire qu\u2019à présent elle n\u2019a plus l\u2019impression que sa voix est définitivement perdue.Elle accepte l\u2019idée de parler en émettant des sons.On travaille méthodiquement l\u2019émission de toutes les sonores : la labiodentale V, la dentale Z, etc.Cela devient un véritable jeu.On lui apprend à sentir la vibration, à entendre la vibration, en quelque sorte, à connaître 446 LavaL MEbicaL Novembre 1961 et à identifier sa voix, à l\u2019aimer et à l\u2019accepter comme partie intégrante de sa personne.On termine en répétant le « Bonjour, ma sceur » qui doit couronner la séance et qui devra contribuer à faire comprendre à son entourage que les séances d\u2019orthophonie lui sont utiles, et qu\u2019il faut qu\u2019elle les poursuive encore pendant quelque temps.L'opposition de son entourage, au lieu de la bloquer, est utilisée cette fois comme stimulant.Elle nous quitte toute Joyeuse à l\u2019idée de la surprise qu\u2019elle va provoquer.Cinquième séance : La patiente se transforme ; elle a acheté un bâton de rouge à lèvres, on la surprend devant le miroir.Avant de travailler, on bavarde un peu, elle en vient aux confidences : les vêtements qu\u2019elle porte lui ont été donnés, 1ls ne lui vont pas très bien, elle aimerait en avoir d\u2019autres.Elle sort les photos de ses neveux et en parle avec beaucoup de tendresse.On travaille.La voix est un peu faible ; on la stimule, on utilise la méthode de Froshels, qui consiste à appuyer les mains et les avant-bras en émettant un son appuyé et énergique.Tout ce travail pourrait être considéré comme élément de suggestion destiné à renforcer la conviction d\u2019un pouvoir intact de phonation.Il s\u2019agit de franchir maintenant, le dernier pas.Installée devant le microphone, on lui demande, tout simplement, de lire.La voix est incertaine au commencement, elle s\u2019affermit de plus en plus au cours de la lecture.On dirait que la patiente prend plaisir à s\u2019entendre lire, elle lit bien, avec aisance et avec une bonne diction.On lui en fait naturellement la remarque ; elle semble très fière d\u2019elle.On poursuit le même exercice pendant deux autres séances, afin \u2019être bien certain des résultats de la thérapie.A la dernière séance, l\u2019oto-rhino-laryngologiste et le psychiatre, après avoir entendu et examiné la patiente, lui donnent son congé.A Noël, la patiente nous envoyait ses vœux et nous signalait qu\u2019elle utilisait toujours sa voix et continuait à parler normalement.Pour en conclure avec le problème de cette patiente, il convient de reprendre la théorie générale sur les troubles de voix d\u2019origine psychique. Novembre 1961 Lavar MÉDpicaL 447 Il est certain qu\u2019entre une aphonie et une dysphonie, il y a une différence essentielle : c\u2019est que dans les cas d\u2019une utilisation défectueuse de la voix, 1l faut rompre les habitudes, rétablir un mécanisme ; les techniques de réadaptation vocale varient fortement avec le mode respiratoire, l\u2019utilisation des résonateurs, la tension des muscles laryngés, la psychologie du patient et l\u2019utilisation de sa voix.Quand 1l s\u2019agit d\u2019une aphonie, on se trouve devant un problème plus concret : il y a absence de quelque chose .il faut le susciter, le provoquer.D\u2019une part, il faut que l\u2019orthophoniste utilise son intuition, d\u2019autre part, l\u2019ensemble de ses connaissances linguistiques, phonétiques et surtout psychologiques, et trouver la brèche qui ébranlera le refus de donner des sons et qui ramènera le sujet, naturellement, à une phonation normale.Il serait présomptueux de conclure qu\u2019un simple traitement ortho- phonique ait suffi à éliminer la cause profonde du problème, 1l est certain que nous n\u2019avons fait que supprimer un symptôme de l\u2019hystérie, et seule une observation prolongée du comportement subséquent de la patiente pourrait indiquer si d\u2019autres troubles n\u2019ont pas remplacé l\u2019aphonie.Si en orthophonie il faut tenir compte de la totalité de la psychologie de l\u2019individu, l\u2019objectif reste quand même la réadaptation vocale, le traitement en profondeur revenant indiscutablement au psychiatre. SÉANCE ANATOMO-CLINIQUE DE L'HÔTEL-DIEU DE QUÉBEC CAS 32-448 par Jean-Louis BONENFANT et JEAN BEAUDOIN rédacteurs Le cas soumis pour discussion aujourd\u2019hui est celui d\u2019une jeune patiente de 16 ans, admise à l\u2019hôpital en juin 1960, pour une masse abdominale gauche apparue en février de la même année.En décembre 1959 l\u2019enfant aurait eu un léger accident.En s\u2019amusant avec ses jeunes compagnes, elle aurait reçu un coup de hockey sur l\u2019épaule gauche et serait tombée sur la clôture de la patinoire.Elle admet qu\u2019à ce moment-là tout son côté gauche a dû être soumis à un traumatisme mais elle se dit incapable de le localiser de façon plus précise.En février, on note la présence d\u2019une masse abdominale augmentant progressivement de volume.Il n\u2019existe aucun autre trouble subjectif de quelqu\u2019ordre que ce soit.Il n\u2019y a pas de fièvre, d\u2019anorexie, ni de troubles digestifs, intestinaux ou urinaires.A l\u2019examen physique, la patiente pèse 75 livres, mesure 57 pouces.La température est normale, la tension artérielle est à 120/80 ; 1l n\u2019existe pas de ganglions palpables.A l\u2019abdomen, on note la présence d\u2019une masse Novembre 1961 Lava.MÉDICAL 449 non douloureuse, mobile avec la respiration, siégeant dans l\u2019hypocondre gauche.Cette masse s\u2019étend à trois travers de doigt sous les fausses côtes et se rend jusqu\u2019à la ligne médiane.Elle présente une surface régulière et est légèrement rénittente.II n\u2019existe pas de contact lombaire.L\u2019examen physique est par ailleurs négatif.Laboratoire : 1.Formule sanguine : Hémoglobine Globules rouges 4 870 000 Globules blancs Polynucléaires Éosinophiles Lymphocytes Monocytes 2.Examen d\u2019urine : 0,45 g %o d\u2019albumine.Radiologte : Les examens radiologiques montrent que l\u2019estomac est fortement dévié à droite et en bas par une masse à contours réguliers qui couvre complètement l\u2019ombre rénale et qui refoule vers le haut le diaphragme.L\u2019urographie intraveineuse et la pyélographie rétrograde confirment l\u2019existence d\u2019une masse extrarénale.Le lavement baryté est négatif sauf que l\u2019angle splénique du côlon est abaissé.Une intervention chirurgicale est pratiquée.Docteur A.Tremblay : En lisant attentivement cette présentation clinique, certains faits retiennent notre attention.L'histoire nous apprend en premier lieu l\u2019incidence d\u2019un traumatisme au côté gauche du corps en décembre 1959.A la suite de ce traumatisme, la patiente ne présente aucun trouble de quelqu\u2019ordre que ce soit et ce jusqu\u2019en février 1960, moment où l\u2019on découvre une masse au côté gauche de l\u2019abdomen.La masse continue d\u2019augmenter progressivement et 450 Lavar.MépicaL Novembre 1961 prend des proportions telles que dès la fermeture des classes les parents décident de consulter.Toute la symptomatologie se centre sur la présence d\u2019une masse abdominale gauche.À partir de ce point, nous allons tenter d\u2019établir la nature, l\u2019origine et la pathogénie de la masse en question.Lors du premier contact avec un patient qui présente un tel tableau clinique, la première question qui surgit à notre esprit est la suivante : cette masse appartient-elle au tractus intestinal ou au tractus urinaire?En effet, les statistiques démontrent que 99 pour cent des masses abdominales appartiennent à l\u2019un ou l\u2019autre de ces deux systèmes.Le tractus intestmal peut être à l\u2019origine d\u2019une tuméfaction de l\u2019hypocondre gauche.Cependant l\u2019absence de signes subjectifs, tel que l\u2019anorexie, la diarrhée, la constipation, la douleur, doublée d\u2019un lavement baryté normal à l\u2019exception d\u2019un abaissement de l\u2019angle splénique nous forcent à mettre cette hypothèse de côté.L\u2019âge de la patiente, l\u2019augmentation rapidement progressive de la masse sont d\u2019autres facteurs qui viennent infirmer cette hypothèse.Si l\u2019on examine maintenant le système urinaire, nous constatons que l\u2019examen d\u2019urine montre la présence de 0,45 g %o d\u2019albumine.Ce signe à lui seul suffit-il à incriminer le rein ?Certes pas à notre avis.L'histoire nous apprend qu\u2019il y a absence de fièvre, de troubles urinaires, de douleurs ; l\u2019examen physique montre une masse mobile à la respiration ; de plus la masse ne dépasse pas de plus de trois travers de doigt le gril costal et s\u2019étend jusqu\u2019à la ligne médiane.Une radiographie simple de l\u2019abdomen montre que l\u2019ombre rénale est couverte par une masse à contours réguliers mais une urographie intraveineuse et une pyélographie rétrograde suggèrent l\u2019existence d\u2019une masse extrarénale sans aucune autre anomalie semble-t-il.Le mésentère peut être à l\u2019origine des tumeurs abdominales.Les tumeurs d\u2019origine mésentérique sont de deux ordres : les tumeurs solides et les kystes.Les tumeurs solides peuvent être soit bénignes soit malignes.Les lipomes sont les tumeurs mésentériques solides les plus fréquentes.Les manifestations cliniques de ces tumeurs sont variables suivant le type, la grosseur et la localisation.Dans les formes bénignes, il y a souvent une tuméfaction abdominale indolore avec nausées, vomisse- Novembre 1961 LavAa\u2026 MÉDicaL 451 ments et constipation.Les formes malignes sont associées avec une perte de poids et de l\u2019anémie.La mobilité de ces tumeurs est caractéristique et quasi pathognomonique ; elle sera décrite plus loin.Quant aux kystes mésentériques, on les rencontre à tout âge, mais plus spécialement vers la quarantaine et plus fréquemment chez la femme.Certains sont d\u2019origine infectieuse, d\u2019autres sont congénitaux et peuvent être soit simples soit néoplasiques.Leur grosseur varie considérablement ils peuvent être très petits, mais ils peuvent aussi remplir toute la cavité abdominale.Leur localisation varie également mais Ils se trouvent le plus fréquemment près du jéjunum terminal ou de l\u2019ilëon.La symptomatologie repose sur deux faits caractéristiques.En tout premier lieu, les kystes mésentériques comme tout autre tumeur mésentérique d\u2019ailleurs sont doués d\u2019une très grande liberté de mouvement, et ce mouvement se fait dans une direction transversale, due à la fixation longitudinale du mésentère.En d\u2019autres termes, une masse mésentérique se meut librement dans une direction qui est à angle droit avec l\u2019attache du mésentère.Le deuxième fait plus caractéristique encore est la présence dans la majorité des cas d\u2019une douleur intermittente plus intense que celle que l\u2019on peut rencontrer avec les autres tumeurs kystiques de l\u2019abdomen.La douleur est due à une torsion, à une pression ou encore à une réduction de calibre de la lumière intestinale.Plus rarement, le kyste mésentérique ne se manifestera que par ses complications : tantôt ce sera l\u2019obstruction intestinale qui pourra se produire de façon aiguë ou qui pourra être annoncée par certains prodromes habituels ; tantôt on assistera à la rupture du kyste avec péritonite, à une hémorragie intrakystique ou à une torsion brutale du kyste.Non seulement notre patiente n\u2019a présenté aucun symptôme suggestif d\u2019une complication d\u2019un kyste mésentérique, mais elle n\u2019a jamais éprouvé de douleurs.L\u2019état général de la patiente permet d\u2019éliminer d'emblée les processus tumoraux malins du mésentère.Nous restons donc avec le lipome et le kyste simple qui sont difficiles à écarter parce que ces tumeurs peuvent dans certains cas avoir une évolution à peu près silencieuse.De plus l\u2019image radiologique qui nous indique une élévation du diaphragme, un abaissement de l\u2019angle splénique et un déplacement vers la droite et le bas de l\u2019estomac pourrait possiblement être expliquée 452 Lavar MépicaL Novembre 1961 par un kyste ou un lipome d\u2019origine mésentérique.Cependant, je doute fort qu\u2019une telle masse soit mobile avec la respiration et, de plus, la description du mouvement particulier aux tumeurs mésentériques n\u2019est pas rapportée.En conclusion, même si une tumeur mésentérique demeure possible, elle est à mon avis peu probable.De son côté, l\u2019épiploon peut être le siège de kyste à la suite d\u2019une oblitération lymphatique.Cependant l\u2019augmentation rapidement progressive de la masse chez notre patiente, contrairement à la lenteur d\u2019augmentation de volume d\u2019un kyste de l\u2019omentum nous permet d\u2019éliminer cette hypothèse.L\u2019ovaire peut aussi être le point de départ d\u2019une masse, en particulier le kyste de l\u2019ovaire.Une masse ovarienne pourrait-elle être mobile à la respiration, pourrait-elle abaisser l\u2019angle splénique et déplacer l\u2019estomac vers le bas et la droite?Nous en doutons fortement.Le pancréas, même s\u2019il participe grandement à la physiologie digestive mérite à notre avis une place à part à cause de sa contiguïté avec l\u2019hypocondre gauche.Le pancréas peut donner lieu à de nombreuses lésions complexes pouvant se manifester par une masse.Nous devons éliminer au départ les lésions malignes, car chez notre patiente, non seulement il n\u2019y a aucun signe d\u2019altération de la fonction digestive, mais elle ne semble pas présenter la perte de poids classique de l\u2019atteinte maligne du pancréas.Cependant le pancréas peut être le siège de lésions kystiques auxquelles il faut s\u2019arrêter.Les lésions kystiques du pancréas sont relativement rares et peuvent être classées de la façon suivante : (1) les pseudo-kystes, (2) les kystes de rétention, (3) les kystes néoplasiques, (4) les kystes congénitaux, (5) les kystes parasitaires.Les pseudokystes du pancréas sont ceux qui possèdent une paroi composée de tissu fibreux sans recouvrement épithélial.Les facteurs étiologiques en sont une pancréatite, une maladie du tractus biliaire, ou encore un traumatisme.De plus en plus le traumatisme semble entrer en ligne de compte dans la production d\u2019un speudo-kyste pancréatique.Le développement d\u2019un pseudo-kyste après un traumatisme abdominal peut être un processus excessivement lent si bien que des mois et même une année ou plus peuvent passer avant que le kyste soit reconnu.De Novembre 1961 LavarL MEbicalL 453 tels kystes peuvent forcer l\u2019épiploon gastro-hépatique et déplacer l\u2019estomac vers le haut.Les kystes de rétention semblent être dus à une obstruction partielle des canaux pancréatiques et se rencontrent souvent en association avec une pancréatite chronique, une lithiase pancréatique, un carcinome du pancréas ou font suite à un traumatisme.Ce qui les caractérise c\u2019est qu\u2019ils possèdent leur propre paroi constituée d\u2019un épithélium cylindrique et de canaux pancréatiques dilatés.Le pseudo-kyste demeure une hypothèse très attrayante pour plusieurs raisons : 1.Masse de l\u2019étage supérieur de l\u2019abdomen ; 2.Masse qui peut atteindre des proportions marquées ; 3.Masse chez une patiente dont l\u2019histoire antérieure permet de déceler un traumatisme cinq mois auparavant ; 4.Masse qui déplace l\u2019estomac vers le bas et vers la droite de même que les autres organes du voisinage.Par contre, d\u2019autres facteurs semblent moins compatibles avec la possibilité que ce kyste puisse expliquer la lésion pathologique.En effet, notre patiente ne présente aucun symptôme subjectif ; 1l n\u2019y a pas d\u2019anorexie, pas de perte de poids, pas de frissons, pas de fièvre.La masse est mobile avec la respiration.Nous en arrivons finalement à discuter de la possibilité que cette masse corresponde à une splénomégalre.Le tableau qui suit, inspiré du volume de Harrison (« Principles of internal medicine, » The Blakiston Company, Inc, p.225, 1954) fait voir les facteurs étiologiques habituels des splénomégalies.À la lecture de ce tableau, on verra que la plupart des étiologies suggérées ne retrouvent pas leur place dans le cas qui nous intéresse.L'absence de température et de manifestations systémiques, la formule sanguine normale constituent une série d\u2019arguments suffisants pour rejeter presque toutes les hypothèses proposées.Nous entendons discuter maintenant, la seule possibilité qui nous paraît vraisemblable, à savoir le kyste de la rate. Lavar MÉDICAL Novembre 1961 TasLeEau | Facteurs étiologiques babituels des splénomégalies A.Splénomégalie inflammatoire : 1.Aiguë : typhoïde, septicémie, nononucléose infectieuse, maladies contagieuses, etc.; .Subaigué : endocardite subaigué ; .Malaria ; .Infections parasitaires (moins fréquentes) ; .Chronique : tuberculose, syphilis, histoplasmose, etc.; .Lupus érythémateux.B.Splénomégalie congestive : Maladie de Banti, etc.C.Splénomégalie byperplastique : .Anémie hémolytique ; .Anémies chroniques variées ; .Leucémie ; .Polycythémie vraie ; .Purpura thrombocytopénique.D.Splénomégalie infiltrante : Maladie de Gaucher, maladie de Niemann Pick, amyloïdose, etc.E.Splénomégalies néoplasique et kystique : 1.Kystes et néoplasmes bénins ; 2.Lymphosarcome, maladie de Hodgkin, etc.Les kystes spléniques peuvent être vrais, faux ou parasitaires.Les kystes vrais sont formés à partir des vestiges embryonnaires et sont recouverts d\u2019un épithélium cylindrique ou stratifré ; Ils comprennent les kystes dermoïdes et les inclusions parenchymateuses.Les faux kystes ou pseudo-kystes sont plus communs que les vrais et sont souvent associés à une histoire de traumatisme au niveau de l\u2019étage supérieur de l\u2019abdomen et tendent à atteindre des dimensions énormes tout en se développant de façon progressive.La croyance générale est que ces kystes se développent dans des zones d\u2019hémorragie intrasplénique.Leur paroi est constituée de tissu fibreux dense avec une légère couche d\u2019épithélium Novembre 1961 Lava\u2026 MÉDicaL 455 stratifié.Le reste du tissu splénique peut être normal ou atrophique.Les symptômes sont minimes à moins que la masse ne soit très grosse.Les symptômes, lorsque présents, sont dus à la compression qu\u2019imprime la masse aux tissus voisins.De plus ces masses kystiques d\u2019origine splénique ont pour effet d\u2019élever l\u2019hémidiaphragme gauche.Notre patiente a subi un traumatisme à son hémicorps gauche, puis dans les mois qui suivent se développe de façon progressive une masse régulière, rénittente à la palpation, mobile avec les mouvements respiratoires.L\u2019absence de douleur aide à confirmer la nature kystique de la masse.De plus, l\u2019étude radiologique ne se contente pas de montrer PerP TE gm | a ii: TR ETE Ls Lil VE 5e a M AE ST EE PE \"UE a Figure 1.\u2014 Apparence de la rate prélevée.une masse de contours réguliers, mais montre aussi que cette masse déplace l\u2019estomac vers le bas et la droite.L\u2019élévation du diaphragme est aussi notée à la radiologie, de même que l\u2019abaissement de l\u2019angle splénique.Nous considérons donc que le kyste de la rate devient un diagnostic de probabilité.On est tenté de croire que lors du traumatisme en décembre, il y a eu production d\u2019une légère zone hémorragique qui a donné naissance par la suite a un pseudo-kyste dont le volume a augmenté progressivement.En résumé, les faits cliniques et l\u2019étude radiologique nous permettent d\u2019éliminer d\u2019emblée l\u2019origine intestinale ou urinaire de la tuméfaction.3) 456 Lavar.MEpicaL Novembre 1961 \u2014 [ em PRE EE ; \u2014 a EM» a r a ie hs ea = 4 Q a \u201c63 A 2 æ rr dar 4, » * Ke, 3 #.we \u201cuh Sg id ¥ sde ory PTR, 3 4 5 #F 4 2 = SE = bo 4 \u201c+ A Hog.\u201c hi > PA ih 5 LAS # 4% a 20 où à iP HE My % pes * yp > od, ma Ad LE Dee Pa.\u201d fat A «se, 3 & = oF \u2019 ~ My % : 4 4 ar a 4 ot PO &+r Figure 2.\u2014 Paroi du kyste plages de cristaux de cholestérol.dar \u2018 pe hes 7910 En; a gps Fa ef s er ee.ped \u20188% WN La » Fo ~ pS L > on 2 * 714 - yr Gé UE mes Le 49: Lis te eo = & 05 a A - ee a _.\u2026 > .« oP e ~ Pet - « TE eS ¢ z ego z NS RSR « j épithélium pavimenteux stratifié, de type malpi- Figure 3.\u2014 Paroi du kyste ghien, tapissant la paroi du kyste à quelques endroits. Novembre 1961 Lavar MÉDicaAL 457 Cependant, une étude plus poussée ne nous permet pas d\u2019en faire autant lorsqu\u2019on considère le lipome et le kyste d\u2019origine mésentérique.Le pseudo-kyste du pancréas demeure une hypothèse attrayante, mais la situation de la rate, la symptomatologie clinique, l\u2019étude radiologique, et l\u2019histoire antérieure d\u2019un traumatisme nous semblent compatibles avec la présence d\u2019un pseudo-kyste splénique.Diagnostic clinique : Kyste traumatique de la rate.Diagnostic du docteur Gaston-A.Tremblay : Pseudo-kyste de la rate posttraumatique.Docteur Jean-Louis Bonenfant : La rate est très augmentée de volume (23X16,5X12 cm) et de poids (2 100 grammes).A l\u2019examen externe, on note une déformation, par suite d\u2019une volumineuse formation kystique de dix cm (figure 1) ; la paroi de ce kyste est généralement épaisse et partiellement formée par la capsule splénique.La surface interne est rugueuse, rougeâtre mais sillonnée de cordons blanchâtres.La lumière de ce kyste est remplie d\u2019un sang noirâtre en partie coagulé.Ce kyste est sous-capsulaire et comprime le tissu splénique.A l\u2019étude histologique, la paroi du kyste est constituée par du tissu scléreux, infiltré de nombreux macrophages bourrés de pigments sanguins.On retrouve également des plages de cristaux de cholestérol (figure 2) généralement accompagnés de cellules géantes multinucléées, de type à corps étranger.Sur quelques endroits, la paroi de ce kyste est tapissée par un épithélium pavimenteux stratifié, de type malpighien (figure 3).L\u2019aspect histologique correspond à celui d\u2019un kyste développé à la suite d\u2019un hématome dont l\u2019origine est vraisemblablement traumatique.Diagnostic anatomique : Pesudo-kyste de la rate, posttraumatique. ACTUALITÉ THÉRAPEUTIQUE PSYCHOTHÉRAPIE ET VALEURS MORALES par Abbé Jean-Pierre SCHALLER, S.T.D.Il est vraisemblable que, durant les époques antérieures au x1x° siècle, on aurait témoigné une vive surprise devant un médecin se mêlant directement d\u2019éthique, établissant un jugement de valeur concernant une conduite de vie religieuse, indiquant des procédés opposés aux vieux principes moraux.Au xvII° siècle par exemple saint Vincent de Paul ou saint François de Sales conseillaient à leurs dirigés de s\u2019en tenir aux avis de « Messieurs les médecins » parce que ces derniers ne veillarent qu\u2019à la santé somatique de leurs clients tout en n\u2019ignorant pas l\u2019influence du psychisme.Mais de nos jours on ne pourrait plus sans risque laisser tel malade ou tel pénitent s\u2019en remettre au praticien \u2014 surtout en psychothérapie \u2014 s\u2019il ne connaît pas d\u2019avance les convictions du médecin.Car sous le couvert de soins psychiatriques souvent, aujourd\u2019hui, on a recours à des méthodes qui contrecarrent l\u2019action du ministère sacerdotal ou simplement de la morale.Si les derniers papes ont montré une telle sollicitude pour les problèmes d\u2019ordre médical c\u2019est qu\u2019ils ont senti combien, actuellement, la thérapeutique déborde le cadre de la physiologie.Il faut en effet reconnaître l\u2019importance de la mission médicale actuelle si l\u2019on songe au nombre de gens qui vont chez le praticien et le spécialiste dans le but non seulement d\u2019obtenir une Novembre 1961 Lava\u2026.MÉpicAL 459 amélioration de la santé organique, mais encore d\u2019y découvrir un programme de vie.Les recherches biologiques et la connaissance plus exacte du psychisme de l\u2019homme permettent au médecin de se mêler de questions intimement liées à la morale.Puisque le patient est une synthèse de chair et d\u2019esprit les soins prodigués à l\u2019ensemble auront une répercussion très nette sur la moralité du sujet.Il résulte d\u2019une pareille situation des conclusions tantôt réjouissantes, tantôt lamentables.Car le médecin peut, ou bien se souvenir que la vie spirituelle ne doit pas souffrir des conseils donnés pour la santé en général, ou bien oublier la hiérarchie des valeurs et enseigner des pratiques opposées à la morale naturelle ou à l\u2019Évangile.La psychologie, si prônée aujourd\u2019hui, peut éclairer favorablement des conflits qu\u2019on résout d\u2019autant mieux si on en connaît les motifs.Mais elle peut aussi prétendre à une liberté telle que l\u2019homme se soustrait à des obligations qui demeureront toujours un devoir si l\u2019on veut vivre en chrétien, ou simplement comme une créature de Dieu soumise au Maître de toutes choses.D'ailleurs si les médecins honnêtes relèvent actuellement le péril que représente un abus de « psychologisme », à l\u2019origine d\u2019excuses faciles, 11 faudrait signaler ce danger un peu dans toutes les sphères de la pensée.Un bref exemple illustrera ceci.On a beaucoup parlé après la mort de Colette des théories très larges présentées par cet auteur qui, dans un style charmant et colorié, pardonnait plus d\u2019une faiblesse ! Il suffit de relire Le blé en berbe et de sentir toute l\u2019atmosphère malsaine qui se dégage du livre écrit d\u2019ailleurs d\u2019une manière très prenante.Mais les mœurs légères des personnages, de cet adolescent «enfermé dans son précoce amour comme un prince orphelin dans un palais trop vaste », créent un climat étrangement passionné et libertin qui ne peut agir favorablement sur le lecteur.Or Jean Cocteau, de l\u2019Académie française, occupant à l\u2019Académie royale de langue et de Iittérature françaises de Belgique le fauteuil où avait siégé Colette, rendait hommage à cette dernière avec beaucoup de goût et d\u2019élégance mais en justifiant précisément une attitude qui ne fut pas très louable.Il disait par exemple : « Sans doute faut-il saluer en Madame Colette la libératrice d\u2019une psychologie féminine amputée par les scrupules de MM de Clèves et de Chasteller, et sans doute, en renonçant à l\u2019orgueil qui 460 Lavar MépicaL Novembre 1961 fait ces dames mettre leur vertu bien haut, Madame Colette a-t-elle changé la vertu de place et ouvert des horizons plus subtils et plus vastes que le rectangle d\u2019un ciel de lit.» 1 Changer la vertu de place revient souvent de nos jours à modifier la vertu elle-même.Et pourquoi douter de la sincérité des dames vertueuses du temps jadis?II faut relire La princesse de Cléves et on sera frappé de la manière dont M\" de La Fayette en quelques phrases très simples mais très persuasives montre les combats proposés par la passion et la manière d\u2019en sortir victorieux.Ainsi lorsque M™¢ de Cléves, devenue veuve, désireuse de rester fidèle à la mémoire de l\u2019époux défunt, se défend contre son inclination pour Monsieur de Nemours, elle n\u2019hésite pas à tout faire pour résister à des sentiments qu\u2019elle refuse de cultiver en elle : « Les passions et les engagements du monde lui parurent tels qu\u2019ils paraissent aux personnes qui ont des vues plus grandes et plus éloignées.Sa santé, qui demeura considérablement affaiblie, lui aida à conserver ses sentiments ; mais, comme elle connaissait ce que peuvent les occasions sur les résolutions les plus sages, elle ne voulut pas s\u2019exposer à détruire les siennes, ni revenir dans les lieux où était ce qu\u2019elle avait armé.Elle se retira, sur le prétexte q de changer d\u2019air, dans une maison religieuse, sans faire paraître un dessein arrêté de renoncer à la cour.» 2 Les héros de M\"\"° de La Fayette connaissent cette « psychologie amputée par les scrupules » que Cocteau condamne et dont 1l salue l\u2019absence chez Colette.Mais ici le mot scrupule est digne du plus grand respect.II ne signifie pas quelque inquiétude outrée sur les péchés commis ou encore possibles.II signifie le rappel de l\u2019honneur et de l\u2019honnêteté, le souvenir d\u2019une morale qui conseille de ne jamais jouer avec le feu.Il nous a plu de relever cette position « littéraire » de divers auteurs afin de montrer que chez les gens de lettres aussi, la psychologie est parfois un instrument très souple pour légitimer des attitudes en soi peu recommandables.Nous le répétons : c\u2019est là un des périls de notre siècle, et en médecine ce danger existe également dans toute son acuité.1.Colette, par Jean Cocreau.Le Figaro littéraire, 8 octobre 1955, n° 494, p.6.2.Mme de la Fayette, La princesse de Clèves.Lausanne, Guilde du livre, 1942, pp.264-265. Novembre 1961 LavaL MEbicaL 461 ERREURS POSSIBLES Lorsque le moraliste traite du péché il établit diverses distinctions fondamentales qui éclairent la suite de ses exposés.S\u2019il est un théologien chrétien et catholique il recourt par exemple & cette grande division entre péché originel et péché actuel, et ce dernier peut être encore ou mortel ou véniel.Le dogme du péché originel est basé sur la sainte Écriture et sur la Tradition : c\u2019est une notion essentiellement théolog:- que qui suppose la Révélation et la foi, cette vertu qui nous fait croire tout ce que Dieu nous a enseigné.Jadis on aurait trouvé extraordinaire qu\u2019un médecin traite du péché originel, si ce n\u2019est pour expliquer, comme croyant, comment la maladie est entrée un jour dans le monde.Au- jourd\u2019hui les psychiatres et les psychanalystes s\u2019arrêtent volontiers à la doctrine de ce péché commis par Adam et Ève et qui se transmet à leurs descendants, mis à part le cas de la Vierge Marie.C\u2019est ainsi que le docteur Charles Odier, dans son ouvrage : Les deux sources consciente et inconsciente de la vie morale, s\u2019arrête lui aussi à ce qu\u2019on nomme le péché originel.Ce livre est communément loué par les médecins, et spécialement par les psychanalystes qui ne craignent pas de le nommer une « étude magistrale ».De fait la lecture de ce travail est enrichissante et apporte beaucoup non seulement aux médecins, mais encore aux prêtres et aux éducateurs.Nous reviendrons sur cet aspect de l\u2019ouvrage en question mais pour lors nous voudrions relever ce que l\u2019auteur écrit concernant le péché origmnel.D'abord le docteur Odier établit des précisions : «On doit distinguer nettement deux aspects du sentiment de faute ; soit un état subjectif de culpabilité, ou inversement de candeur ou d\u2019innocence ; soit le fait objectif de l\u2019existence du mal et du péché, et de leur permanence, rattachées tantôt à des conceptions métaphysiques ou théologiques, tantôt à la condition humaine en tant que telle, prise de façon abstraite et pour ainsi dire surindividuelle.Si j\u2019insiste 1c1 sur cette distinction, c\u2019est parce qu\u2019il me paraît que dans certains écrits, théologiques ou religieux, celui des deux sens dans lequel est pris le terme de péché n\u2019est pas clairement spécifié, d\u2019où les protestations parfois véhémentes de croyants se sentant, ou affirmant leur droit de se sentir la conscience tranquille.Quant au psychologue placé devant des 462 Lavar MÉDicaL Novembre 1961 sujets qu\u2019il fui incombe d\u2019examiner, il ne saurait envisager, cela va de soi, que le premier de ces deux spectacles.» 3 Ce texte ne soulève pas de difficultés spéciales, et d\u2019assurer aux fidèles une « conscience tranquille » est la mission aussi bien \u2014 si pas davantage \u2014 du confesseur et du directeur d\u2019âme que du psychiatre : tout dépend des moyens utilisés pour aider les autres à parvenir à cet état.Mais le docteur Odier continue : « Pour le psychologue 1] ne peut pas y avoir état de culpabilité sans conscience de culpabilité.Pour certains théologiens, il y a toujours état de culpabilité, même sans conscience de culpabilité.Quoiqu\u2019on fasse ou qu\u2019on ne fasse pas, on est toujours coupable puisqu\u2019on naît coupable.C\u2019est là le fait de l\u2019état normal.Pour le psychanalyste enfin, et tel est le côté paradoxal de la controverse, il y a, ou mieux il peut y avoir état de culpabilité sans conscience de celle-ci.Sur ce point litigieux, il donne donc raison aux théologiens.Seulement son système de référence est bien différent.II se réfère à la réalité psychique du surmoi et non à la réalité transcendante de la révélation.C\u2019est pourquoi à ses yeux, cet état sans conscience est le fait de l\u2019état anormal » (op.cit, p.272).Puis le médecin fait le procès, en quelque sorte, de cette attitude théologique déprimante : « Quoiqu\u2019il en soit, un fait demeure certain ; c\u2019est que la proposition ou l\u2019imposition de ces dogmes à toute une catégorie d\u2019êtres humains, comprenant les grands nerveux et les névrosés, peut être malfaisante.Elle jette de l\u2019huile sur le feu.Car aux oreilles de ces sujets, le guide spirituel, le prêtre ou le pasteur s\u2019exprime, sans que lui-même s\u2019en doute, dans le langage de leur surmoi.Sans qu\u2019il s\u2019en rende compte non plus, il peut ainsi déclencher une névrose ou en précipiter le cours.Sans le savoir enfin, il peut alors contribuer au développement de fausses valeurs religieuses, c\u2019est- à-dire indirectement au maintien des refoulements ; ou bien devenir le promoteur de la pernicieuse confusion entre un dogme sacré et une pulsion refoulée, c\u2019est-à-dire en un mot, entre une vérité métaphysique supérieure et objective d\u2019une part et une réalité physique subjective et inférieure d'autre part.Or, aucun directeur spirituel conscient de la dignité de sa mission ne saurait se proposer ce but » (pp.272-273).3.Docteur Charles Oprer, Les deux sources consciente et inconsciente de la vie morale.Neuchâtel (Suisse), Éditions de la Baconnière, 2e édition 1947 (Être et Penser), p.272. Novembre 1961 Lavar MÉDicaL 463 Ici des nuances se révèlent nécessaires.La manière dont l\u2019enseignement du théologien est présenté par l\u2019auteur risque de montrer un christianisme pessimiste, janséniste, où tout effort aboutit quand même et malgré tout à ne pas rompre l\u2019indignité accablante.On songe à Port-Royal, on songe à cette sombre théologie qui vit sous la hantise du courroux céleste, et qui ne semble réserver qu\u2019une faible place à l\u2019espérance, accordant toute son attention au péché et à la misère du pécheur.Ce n\u2019est pas sans raison qu\u2019aujourd\u2019hui on parle du danger de la « réhabilitation du jansénisme ».Il convient, dès lors, puisque le docteur Odier soulève une question essentiellement théologique, de rappeler comment la Tradition a toujours expliqué la « culpabilité » et le « volontaire » dans Ie péché originel que l\u2019enfant porte en son âme.Saint Thomas d\u2019Aquin se base, comme l\u2019a toujours fait l\u2019Église pour traiter ce problème, sur un texte fameux de saint Paul dans l\u2019Épître aux Romains : «Tout comme c\u2019est par un seul homme que le péché est entré dans Ie monde, et par le péché la mort, et qu\u2019ainsi la mort a atteint tous les hommes, parce que tous ont péché.(Vulgate : en qui tous ont péché) » (V, 12).Partant de ce passage inspiré du Nouveau Testament le docteur Angélique, avec une grande clarté, montrait de quelle culpabilité il s\u2019agit lorsqu\u2019on traite du péché originel : «Tous les hommes qui naissent d\u2019Adam, nous pouvons les tenir pour un seul homme, assortis comme 1ls sont dans la commune nature reçue du premier père, de même que dans la cité tous les membres d\u2019une même communauté sont considérés comme un seul corps et leur communauté tout entière comme un seul homme.De la même façon les multiples humains dérivés d\u2019Adam sont comme autant de membres d\u2019un seul et unique corps.Or, dans le corps, si l\u2019acte d\u2019un membre, mettons : de la main, est volontaire, ce n\u2019est pas par la volonté de la main elle-même mais par celle de l\u2019âme, de l\u2019âme qui est la première à donner au membre le mouvement.C\u2019est pourquoi l\u2019homicide que commet une main ne lui serait pas imputé à péché si on ne regardait qu\u2019elle et qu\u2019on la tint pour séparée du corps, tandis qu\u2019il lui est imputé en tant qu\u2019elle est quelque chose de l\u2019homme et qu\u2019elle reçoit le mouvement de ce qui est dans l\u2019homme le premier principe moteur.C\u2019est donc ainsi que le désordre qui se trouve dans cet mdividu engendré par Adam, est volontaire non par sa volonté à lui fils d'Adam mais par celle de son premier père, lequel imprime le mouvement, dans l\u2019ordre de 464 Lavar MépicaL Novembre 1961 la génération, à tous ceux de sa race, comme fait la volonté de l\u2019âme à tous les membres dans l\u2019ordre de l\u2019action : ainsi appelle-t-on originel ce péché qui rejaillit du premier père sur sa postérité comme on appelle actuel Ie péché qui rejaillit de l\u2019Âme sur les membres du corps.Le péché originel n\u2019est péché de telle personne en particulier qu\u2019autant qu\u2019elle reçoit sa nature du premier père, et 1l est appelé à cause de cela péché de la nature » (Sum.theol., I/IT, d.81, art.1, c.).On comprend mieux ainsi ce que le docteur Odier appelle « état normal ».C\u2019est la situation de l\u2019homme après la désobéissance des premiers parents : mais l\u2019état initial de la création était harmonieux, paisible, équilibré, car l\u2019homme jouissait d\u2019une parfaite maîtrise de ses passions et le monde extérieur ne lui était aucunement hostile.Le début de la Bible renseigne clairement sur ce point.N\u2019était-ce pas alors plutôt qu\u2019on pouvait parler d\u2019état normal?D\u2019autre part, si les théologiens admettent qu\u2019on « naît coupable » \u2014 mais dans le sens où saint Thomas nous l\u2019a expliqué \u2014 Ils reconnaissent aussi l\u2019existence d\u2019un moyen pour se libérer de cette culpabilité : le baptême.Ce sacrement, tout en laissant notre nature très affaiblie et souvent misérable, redonne la clarté à l\u2019âÂme puisqu\u2019il y fait pénétrer l\u2019amitié divine que l\u2019on nomme la grâce.Il y a eu sur la terre le passage d\u2019un Sauveur.C\u2019est donc une théologie d\u2019espérance, en définitive, que le catholicisme enseigne, et non pas de lassitude, de fatalisme ou de découragement.Les psychanalystes, sans se transformer en théologiens, doivent au moins savoir que si l\u2019Église parle de la transmission du péché originel en tant qu\u2019inévitable pour chacun \u2014 sauf pour la Vierge Marie \u2014 elle propose aussi toute la doctrine optimiste de la Rédemption.Saint Paul écrivait déjà : « De même que par la désobéissance d\u2019un seul homme tous les autres ont été constitués pécheurs, pareillement aussi par l\u2019obéissance d\u2019un seul tous les autres seront constitués justes » (Rom., v, 19).Le docteur C.Odier affirme loyalement qu\u2019il ne désire mettre en cause ni la valeur ni la vérité des dogmes.Mais on a vu que ce médecin assure qu\u2019il est périlleux pour des natures nerveuses d\u2019apprendre que dans tous les cas elles doivent subir les conséquences du péché originel.Le théologien peut répondre que tout dépend de la manière dont Novembre 1961 LavaL MEbpicaL 465 on présente les séquelles de ce péché.L\u2019Église ne s\u2019est jamais montrée partisane d\u2019une doctrine désespérée : elle condamnait jadis le manichéisme ; elle réprouve le jansénisme ; et les philosophes modernes du désespoir voient leurs livres rangés dans la liste de l\u2019Index.Les névrosés risquent de souffrir du dogme du péché originel si celui-ci est dressé comme un spectre qui, d\u2019avance, ruine tout effort, empêche tout progrès, enlève toute possibilité d\u2019initiatives fructueuses.Un directeur spirituel qui maintiendrait un «refoulement ) en montrant le triste état qu\u2019ont laissé Adam et Eve a leurs descendants serait un pasteur d\u2019âme peu perspicace ou lui-même enclin à la névrose.Le psychanalyste ne doit pas craindre la Révélation pour ses patients : il doit plutôt s\u2019effrayer devant les éventuelles maladresses de certains confesseurs ou directeurs de conscience.Une attitude louable serait alors, en toute charité, d\u2019avertir le prêtre du péril, de lui conseiller de changer de méthode, voire en toute simplicité de recommander au patient lur- même de changer de directeur.S\u2019il faut avertir les fidèles des conséquences de la faiblesse de nos premiers parents, il convient certes de leur rappeler que, dans la nuit de Noël, la paix fut promise aux âmes de bonne volonté.Dans un autre ordre d\u2019idées certaines expressions employées par des médecins peuvent parfois alarmer le théologien.Par exemple le docteur F.Racanelli écrit que «la virginité ne tient pas seulement à l\u2019hymen.Une jeune fille qui se donne, dans l\u2019élan de son amour, bouleversée par Ja passion, est souvent plus vierge que celle qui, préoccupée de sauvegarder sa virginité physique, prend plaisir à exaspérer froidement son partenaire.La nature n\u2019est pas obscène, ce sont seulement les intentions qui la rendent telle.» 4 Il est aisé de deviner avec quelle complaisance certains adolescents ou des jeunes gens écouteront un pareil discours.Plus d\u2019une vie a connu une passion bouleversante ! Serait-ce donc une raison pour excuser toute entreprise peccamineuse qu\u2019ont pu Inspirer des sentiments aussi vigoureux?Même si c\u2019était sous le coup d\u2019une violente passion l\u2019acte sexuel commis n\u2019entrait pas dans les plans du Créateur, puisqu\u2019il 4.Docteur F.RacanerLI, La souffrance vaincue.Neuchâtel-Paris, Dela- chaux & Niestlé, 1954, adaptation française par Paul Siron, p.108. 466 Lavar MÉDicaL Novembre 1961 se faisait hors du mariage.La morale \u2014 et nous le redirons sans nous lasser \u2014 est basée sur des faits objectifs et elle n\u2019est pas individuelle au point que chacun puisse constituer son propre système de valeurs.Certes 1l n\u2019est Jamais louable d\u2019exaspérer quelqu\u2019un et l\u2019intention, il est vrai, est de première importance dans l\u2019accomplissement d\u2019une action.Mais cette intention est soumise d\u2019avance, pour être droite, à un ensemble de principes qui sont établis selon la morale naturelle et chrétienne.L\u2019ignorance involontaire ou un état pathologique rendant impossible l\u2019usage de la raison pourraient alors supprimer les notions de mérite ou de démérite chez un individu qui ne serait plus un pécheur mais un irresponsable.Mais « l\u2019élan d\u2019un amour » n\u2019est pas habituellement un motif impérieux suffisant pour qu\u2019on supprime toute liberté chez le sujet qui choisit la faute plutôt que la vertu.Ailleurs le docteur Racanelli écrit : « Satan, théologiquement, est une entité ; pour moi, médecin, au point de vue scientifique c\u2019est un symbole.II représente l\u2019ensemble des radiations négatives qui agissent dans le monde.Dans les corps il se manifeste par la maladie ; dans les âmes 1l se révèle par l\u2019Inconscience ou la dureté dont elles font preuve dans leurs rapports avec autrui » (op.cit, p.132).Est-il vraiment nécessaire de reprendre, en médecine, des notions qui sont d\u2019abord théologiques, afin d\u2019en changer la compréhension, voire d\u2019en modifier le contenu?Si Satan est un ensemble de « radiations négatives ») ou même la maladie, on peut se demander s\u2019il est encore possible de lui résister.Ne retombons-nous pas dans une certaine nécessité qui serait à l\u2019origine d\u2019un fatalisme nuisant à la responsabilité?A ce propos il faut encore citer un article de la Somme de saint Thomas, où, en quelques lignes, l\u2019illustre théologien résume d\u2019avance les arguments qui doivent souvent être repris pour répondre à la médecine lorsqu\u2019elle dépasse ses frontières : «Le diable a par lui-même assez de puissance, si Dieu ne l\u2019arrête, pour amener fatalement quelqu\u2019un à faire des actes qui sont matériellement des péchés, mais non point pour l\u2019amener fatalement à pécher.C\u2019est ce qui ressort avec évidence de ce fait qu\u2019à un motif de pécher l\u2019homme ne résiste que par la raison.Le diable peut bien arrêter complètement l\u2019usage de la raison en troublant l\u2019imagination et l\u2019appétit sensible comme cela se voit chez les possédés ; mais alors, quoique l\u2019homme puisse faire, s1 sa raison est Novembre 1961 LavaL MEbicaL 467 de la sorte, l\u2019acte ne lui est pas Imputé à péché ; si au contraire la raison n\u2019est pas complètement liée, par ce qu\u2019elle a de libre elle peut résister au péché ; ainsi 1l est bien clair que le diable ne peut en aucune façon amener fatalement l\u2019homme à pécher » (Sum.theol., 1/11, q.80, a.3, c.).I! semble inutile de prétendre que, scientifiquement, pour un médecin le diable est un symbole.Un praticien trouverait ridicule le moraliste qui enseignerait que les glandes endocrines sont de purs mécanismes physiologiques n\u2019exerçant aucune influence sur le psychisme et n\u2019en recevant aucune de lui.Le moraliste intelligent accorde à l\u2019hypophyse, à la thyroïde ou aux surrénales toute leur valeur et leur poids.Même s\u2019il n\u2019en parle pas directement comme le ferait un clinicien, il les considérera en fonction des actes de l\u2019homme, du choix et de la liberté dont un sujet est susceptible.Mais 1l ne modifiera aucunement la valeur des termes médicaux.Il devrait en être de même pour un médecin : il n\u2019y a pas à souligner qu\u2019un mot d\u2019ordre théologique \u2014 en l\u2019occurrence Satan \u2014 a un tout autre sens dans l\u2019idiome médical.C\u2019est créer une confusion qui, loin d\u2019éclairer la science ou de la soutenir, ne fait qu\u2019embrouiller des notions qui devraient au contraire s\u2019harmoniser, puisqu\u2019aucun divorce ne doit être possible entre une saine théologie et une discipline médicale objective.Mais précisément la difficulté réside dans ce terme « objectif ».La bonne entente n\u2019est réalisable, entre la thérapeutique et la religion, que pour autant qu\u2019on se borne à suivre son chemin sans empiéter sur le domaine voisin.L\u2019homme, dira-t-on, est une unité telle que, souvent, la médecine aborde la morale, et le prêtre touche à la médecine.A ce moment-là c\u2019est de collaboration qu\u2019il s\u2019agit, mais non point d\u2019une entreprise ou l'on s\u2019imagine être à même de remplacer l\u2019autre.Voilà pourquoi le texte d\u2019un médecin de Poitiers, le docteur Fouks, nous paraît très discutable et parfois erroné.Cet auteur écrit : « Le psychothérapeute de notre temps voit s\u2019ouvrir devant lui des horizons insoupgonnés, car il tend a remplacer la direction spirituelle des artistes, des penseurs et surtout des hommes d\u2019églises.Plus que ces derniers en effet il est capable de comprendre une âme humaine et surtout, seul, il peut l\u2019appréhender dans son unité somato-psychique.Lorsque J\u2019 analyse les raisons profondes de l'efficience psychothérapique, il m\u2019apparait que toutes les raisons qu\u2019on a pu en donner jusqu\u2019à ce jour sont 1llusoires et j\u2019ai tendance LavaL MEbpicaL Novembre 1961 à croire que la raison la plus profonde vient de ce que le psychothérapeute seul, de nos jours, est capable d\u2019avoir une relation d\u2019être à être avec ses clients.C\u2019est pour cette raison, d\u2019ailleurs, que son domaine s\u2019étend chaque jour et que, de plus en plus, viennent le consulter des gens quasi normaux, mais dont la vie est troublée par un conflit aigu apparemment insoluble.C\u2019est assez dire que le psychothérapeute prend la place du prêtre.Seul en effet lorsqu\u2019il a une culture suffisamment vaste et philosophique, le médecin peut comprendre son interlocuteur ; seul, il se penche sur les problèmes les plus intimes de la personne humaine et seul il peut occuper sans aucun formalisme, sans idées préconçues, sans Impatience ni irritation une confession qui n\u2019a rien de légal.Seul aussi, d\u2019ailleurs, 11 donne à son interlocuteur l\u2019impression qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un débat où lui-même est engagé et pour lequel 1l se passionne.C\u2019est la seule raison pour laquelle on ne lui cèle rien.» 5 D\u2019affirmer sans autre que « le psychothérapeute prend la place du prêtre » nous paraît une regrettable erreur et si tel est le but de cette discipline médicale qui veut soigner l\u2019individu en partant du psychisme, c\u2019est qu\u2019alors 1l importe de lui témoigner une méfiance radicale.Mais est-ce bien là le rôle et la mission de la psychothérapie?Elle devrait plutôt, semble-t-il, aider le pasteur d\u2019âme, soutenir la religion, favoriser les principes moraux.Elle ne saurait oublier qu\u2019un prêtre, de son côté, peut secourir efficacement un être « troublé par un conflit aigu » en lui rappelant déjà qu\u2019une vie aussi lourde et amère soit-elle a pour but de permettre un Jour le bonheur, mais dans un autre monde, car « nous n\u2019avons pas 1ci-bas de cité permanente » (Hébr., x111, 14).Partant du bon sens et de la foi, le directeur peut conseiller son dirigé de manière à l\u2019aider pratiquement et surnaturellement et à lui faire traverser une crise sans perdre tout courage.Ensuite le prêtre \u2014 et très souvent nous nous sommes plu à le redire \u2014 tient à la disposition des fidèles les sacrements que le médecin le plus habile est incapable de donner au patient.Dans le ministère sacerdotal la confession n\u2019a pas comme but premier de calmer un sujet accablé mais bien de lui rendre la grâce si besoin en est, ou d\u2019augmenter celle-ci pour que le pénitent aille de l\u2019avant avec une force et une énergie renouvelées.Tout cela ne signifle aucunement que la psychothérapie soit inutile : elle sera 5.« Médecine, quatrième pouvoir?» Esprit, (mars) 1950, n° 165, p.395.Ce remarquable numéro d\u2019Esprit traitait de l\u2019intervention psychologique face à «l\u2019intégrité » de la personne. Novembre 1961 Lavar MÉpicaL 469 même parfois si efficace que le prêtre prudent indiquera aux fidèles l\u2019adresse d\u2019un bon médecin.Ce dernier aura recours parfois à des traitements hormonaux, en plus de la psychothérapie, pour ramener l\u2019équilibre en une nature qui connaît un conflit cruel, lié peut-être à quelque trouble endocrinien.Mais ainsi on voit bien que le terme « remplacer » est complètement abusif lorsqu\u2019on veut proclamer la bienfaisance de la psychothérapie en regard de l\u2019office du prêtre.Il n\u2019est pas question ici de dépasser ou de surpasser le travail des autres.Le médecin est incapable de prodiguer les secours que le prêtre assure aux fidèles, comme le pasteur d\u2019âÂme ne saurait Imaginer que sa sollicitude rend inutiles les efforts du praticien.Le reproche de « formalisme » ou « d\u2019idées préconçues » est une vieille accusation portée contre certaines étroitesses rencontrées dans le ministère sacerdotal.Ce n\u2019est pas toujours facile de rester fidèle à des principes qui se doivent de rester stricts mais qu\u2019il faut appliquer avec une souplesse qui ne heurte pas le pénitent ov les dirigés.C\u2019est l\u2019art précisément que pratique un prêtre éclairé qui vit avec son temps tout en sachant que la morale naturelle et l\u2019Évangile ne seront Jamais modifiés dans leurs fondements par les théories à la mode.Un personnage de Bernanos, le psychiatre La Pérouse, observait sententieusement : «On a la morale de ses glandes »6 C\u2019est vrai si l\u2019on entend que la gourmandise, la colère, la luxure, etc, sont dépendants de l\u2019appétit sensible, parce que l\u2019homme, par ses passions, s\u2019apparente à l\u2019animal.C\u2019est faux si Jon veut indiquer par là un déterminisme tel que l\u2019homme devienne esclave de ses passions au point que le terme instinct fasse oublier peu à peu qu\u2019il y a une raison lucide et une volonté libre dans la créature créée à l\u2019image de Dieu.On ne parle pas du surnaturel et de la grâce quand on traite avec les bêtes.C\u2019est parce qu\u2019il s\u2019agit de l\u2019homme qu\u2019on songe à l\u2019ordre de la charité et de l\u2019amitié divme.Dès lors pour secourir l\u2019homme dans la peine, le clinicien ou Je psychothérapeute peuvent faire une part seulement du travail, mais Ils ne sauraient remplacer le labeur du prêtre qui doit au contraire se sentir épaulé par eux, comme 1l a lui-même le devoir de favoriser l\u2019effort du médecin consciencieux.6.Georges BERNANOS, « La conversation avec le psychiatre».Esprit, décembre 1952, n° 197 : « Misère de la psychiatrie », p.955.Ce texte de Bernanos est tiré du manuscrit original de La Joie. 470 LavaL MEbpicaL Novembre 1961 LUMIÈRES ET PRÉCISIONS Du fait même que la psychothérapie veut éclairer une situation et y remédier en faisant appel aux facteurs psychiques, elle peut parfois indiquer l\u2019origine d\u2019un mal ou d\u2019un phénomène extraordinaire et par là éviter des confusions.En effet les progrès de la psychiatrie \u2014 et ceux de la psychanalyse \u2014 ont mis en évidence chez l\u2019homme des réactions qu\u2019aisément jadis on aurait peut-être attribuées à quelque marque de sainteté ou à quelque manifestation supraterrestre.Il y eut parfois des excès de pénitence sous le couvert d\u2019un masochisme inconscient.On doit être reconnaissant à la médecine moderne d\u2019avoir jeté des lumières sur des procédés que l\u2019hagiographie, un peu trop facilement, avait désignés comme dignes de la plus haute admiration.D'ailleurs 1l faut reconnaître que l\u2019Église comme telle ne s\u2019est jamais prononcée définitivement sur tel ou tel phénomène sortant du cours habituel de la nature, sans une extrême prudence, toute empreinte de réserves, et laissant souvent le fidèle libre d\u2019admettre ou pas le caractère surnaturel de ces événements.Si l\u2019on prend le cas des stigmatisés on doit également remarquer que l\u2019Église fait preuve d\u2019une profonde sagesse, car elle sait que le système nerveux peut réserver de telles surprises qu\u2019il convient de ne pas trop promptement crier au miracle.C\u2019est dans cet esprit que le docteur René Biot, le médecin bien connu de Lyon, a publié un ouvrage remarquable par son objectivité et qui s\u2019intitule : L\u2019énigme des stigmatisés.Ce livre est un exemple frappant de ce que peut réaliser la médecine au service de la théologie, spécialement lorsqu\u2019il s\u2019agit de distinguer entre l\u2019action de l\u2019imagrmnation, des nerfs, des tissus ou d\u2019organes divers, et celle de Dieu œuvrant hors du cours habituel des choses.Les stigmatisés ont toujours représenté des cas fort délicats, étant donné qu\u2019on ne peut que très difficilement savoir à quel genre de phénomène on s\u2019adresse.Le docteur Henri Bon avait déjà traité ce problème et remarquait qu\u2019une incertitude plane sur toute la question.\u201d Le docteur R.Biot, tout en 7.Docteur Henri Bon, Précis de médecine catholique.Paris, Alcan, 1936, pp.262- 280.Une bibliographie fouillée termine ce chapitre consacré à la stigmatisation.On consultera aussi avec profit le volume paru chez Desclée de Brouwer, Paris, 1936, intitulé : Douleur et stigmatisation. Novembre 1961 LavaL MEbpicaL 471 conservant le mot « énigme » pour qualifier le probléme des stigmatisés, reprend ce sujet d\u2019une manière encore plus approfondie et détaillée, non seulement quant à l\u2019historique de la chose mais aussi quant à à l\u2019attitude à adopter face à des pareilles situations.Et c\u2019est ce dernier point surtout qui est extrêmement intéressant dans l\u2019étude du médecin de Lyon.C\u2019est un court traité sur la manière de juger scientifiquement un événement qu\u2019on n\u2019a pas le droit de nommer trop vite un miracle.D\u2019abord, l\u2019auteur pose des questions : «Comment se garder tout autant d\u2019une crédulité qui serait disposée d\u2019avance à entériner tout ce qu\u2019on lui affirme et même avec d\u2019autant plus d\u2019empressement que les faits allégués seraient plus extra-ordimnaires ?et non moins, d\u2019un refus systématique qui s\u2019obstinerait à refuser droit de cité à un phénomène, simplement parce qu\u2019il ne rentre pas dans les catégories des faits habituellement connus?.Faut-il, dans ce domaine des stigmates, étudier les faits exactement comme s\u2019il s\u2019agissait de n\u2019importe quel autre phénomène de biologie humaine?n\u2019appliquer que des critères anatomiques et physiologiques et avec une rigueur implacable, pour arriver à faire œuvre scientifique, s\u2019il se peut?Ou bien con- vient-il de se mettre par avance dans des dispositions d\u2019accueil qui permettraient au préternaturel de revendiquer droit de cité?» 8 Ces interrogations sont de première importance non seulement pour l\u2019étude des stigmates mais en général pour tout fait qui rentre dans la vaste catégorie des miracles.Le docteur Biot, se basant sur les procédés habituels de l\u2019Église, sur les écrits spécialement de Benoît XIV et sur le bon sens, ne craint pas d\u2019affrrmer que le devoir est de s\u2019appliquer à trouver, s\u2019il se peut, l\u2019explication naturelle des faits.Et divers passages de l\u2019ouvrage du médecin de Lyon établissent clairement la seule 8.Docteur René Brior, L\u2019énigme des stigmatisés.Paris, Fayard (Ecclesia), 1955, Pp.95-96, et p.98.L'\u2019auteur écrivait : «Quand nous dirons extra-ordinaire \u2014 et c\u2019est pour bien souligner notre Intention que nous l\u2019orthographions de la sorte \u2014 nous voudrions dire seulement : qui n\u2019est pas habituel, mais sans sous-entendre par là que l\u2019on est en présence de « prodige », de « merveilleux », au sens où ces expressions suggéraient un rattachement de ces faits à un ordre qui dépasserait les lois ordinaires du monde créé » (p.26).Précisant son vocabulaire le docteur Biot écrit encore : « Les faits « préternaturels », comme telle guérison extra-ordinaire, sont des « signes » qui nous sont donnés libéralement par Dieu pour nous aider à acquiescer aux vérités de la Révélation : c\u2019est ce qu\u2019on entend dire quand on parle de « miracle » (p.163).En théologie on appelle dons préternaturels ceux que Dieu accorda à nos premiers parents, en plus de la grâce sanctifrante, lorsqu\u2019 Il créa l\u2019homme à son image & intégrité, Immortalité, impassrbilité, science, maîtrise totale).Ces dons n\u2019élevaient pas la créature raisonnable au- -dessus de la nature mais ils n\u2019étaient pas non plus dus à cette dernière d\u2019une manière nécessaire.(4) 472 Lavar MéDpicaL Novembre 1961 attitude valable lorsqu\u2019il faut Juger de phénomènes surprenants qu\u2019on serait disposé à nommer des miracles.L\u2019observateur doit « mettre tout en œuvre pour trouver une explication naturelle des phénomènes constatés, et ne laisser attacher l\u2019étiquette de prêter- naturel que lorsqu\u2019il n\u2019y a pas moyen de faire autrement.Telle doit être très intentionnellement la méthode à laquelle se soumettra tout homme, chrétien ou non, quand il aborde l\u2019étude de faits extraordinaires apportés comme preuve d\u2019intervention miraculeuse, d\u2019un personnage dont on postule la béatification ; ou lorsqu\u2019il discute la nature et la portée de phénomènes étonnants présentés par un humain quel qu\u2019il soit, laïque ou religieux, bergère obscure ou pape glorieux » (op.cit., p.102).L\u2019auteur continue son plaidoyer en faveur d\u2019une liberté de critique objective : « Ce ne sont pas seulement les « mécréants » qui ont formulé, lors des événements ou dans le cours des discussions ultérieures, des critiques contre le caractère préternaturel des faits, ou sur l\u2019authenticité rigoureuse de stigmates notamment ; ce sont au contraire bien souvent les chrétiens les plus convaincus qui sont les plus réfractaires.Si le chrétien, plus que personne, doit adopter cette rigueur, c\u2019est parce que ses devoirs envers la vérité s\u2019identifient ici avec ses devoirs envers Dieu.Si, au contraire et par malheur, il est imprudent dans son jugement, s\u2019il est enclin à voir du miracle là où 1l n\u2019y a que la nature, c\u2019est la cause même de Dieu qu\u2019il compromet » (p.103).Ces textes sont précieux en un siècle où, malgré les progrès étonnants des découvertes techniques, on rencontre un goût prononcé pour le merveilleux et même une certaine crédulité qui frise parfois la naïveté.C\u2019est ici que la clinique et la psychiatrie se révèlent deux auxiliaires très secourables pour servir la vérité.En aucun endroit de son ouvrage le docteur R.Biot ne manque de respect pour le surnaturel.Mais 1l déclare la guerre \u2014 et combien nous l\u2019approuvons ! \u2014 à tous ceux qui oublient que le corps humain est soumis à des lois telles que diverses modifications ou transformations aient pu survenir sans que Dieu ait agi par 1a hors du domaine de la biologie.Certes ces lois ne sont pas encore toutes connues au point de pouvoir déterminer à l\u2019instant de quelle nature est tel ou tel phénomène.Mais en comparant plusieurs faits, et après de patientes observations menées de façon scrupuleusement scientifique, on parvient parfois à des explications étrangères à Novembre 1961 Lavar MÉDicAL 473 toute intervention miraculeuse.En ce qui regarde les stigmates par exemple, le docteur R.Biot écrit : « Celui qui sait que dans certaines névroses, 1l peut se produire parfois des modifications de la nutrition des tissus, ne regardera pas une plaie extra-ordinaire de la main avec les mêmes yeux que celui chez qui ce phénomène n\u2019éveille aucune rémmiscence : 1l fera porter son observation sur tel ou tel détail que, sans ces idées \u2014 qu\u2019on est tenté de disqualifier par le mot de préconçues \u2014 1l ne chercherait pas.On n\u2019observe que ce qu\u2019on cherche, disait Pasteur » (p.115).Donc, avant de tomber dans l\u2019admiration devant tel ou tel stigmatisé, homme ou femme, d\u2019organiser des voyages au grand avantage parfois de certaines entreprises de transports, de proclamer le miracle et l\u2019intervention surnaturelle, il faut tenir compte «des conditions anatomophysiologiques qui président à la nutrition des tissus, à la circulation du sang, ou à la répartition de l\u2019influx nerveux » (p.135).Secondement, on ne saurait assez accorder d'importance au rôle de l\u2019imagination, dont l\u2019action subtile sur les phénomènes organiques peut créer des situations qui n\u2019entrent aucunement dans la sphère du surnaturel.La philosophie définit l\u2019imagination comme « la faculté de fixer, de conserver, de reproduire et de combiner les images des choses sensibles ».9 Cette faculté, chacun le sait, a une efficacité surprenante surtout chez les natures nerveuses.C\u2019est ainsi que devant ces porteurs de plaies que sont les stigmatisés, devant des gens malades au point qu\u2019il semble que la mort est imminente, alors que rien ne survient, on peut chercher la part que tient leur imagination dans de pareils états, si déconcertants à première vue.C\u2019est ce qui fait écrire au docteur R.Biot : «Le médecin ne peut pas ne pas se demander si, derrière ces symptômes si alarmants, sous ces troubles terriftants, il y a bien une réalité viscérale, des lésions organiques, ou bien s\u2019il n\u2019y a là que des troubles fonctionnels, des perturbations dans lesquelles les facteurs psychiques et imaginatifs notamment non seulement 9.Régis Joriver, Traité de philosophie, t.II : « Psychologie», Lyon-Paris, Vitte, 1940, p.183. 474 Lava\u2026 MÉDicaL Novembre 1961 entrent en cause \u2014 ils interviennent toujours dans toutes les maladies \u2014 mais sont la cause même, et la seule, de ce que le malade manifeste » (p.139).Encore une fois l\u2019auteur ne veut pas jouer au sceptique ou à l\u2019incroyant ; Il se refuse à toute impiété : il veut simplement mettre en garde les profanes qui, surpris, et on le comprend, devant des faits bouleversants, seront tout disposés à voir une intervention directe de Dieu (miracle) là où il n'y a qu\u2019une conséquence d\u2019un concours naturel de facteurs qui sont toujours dans l\u2019ordre providentiel.Et dans cet ordre on doit faire entrer les grandes lois, connues ou encore peu précises, de [a biologie.Dans cet esprit le docteur R.Biot constate : « Il existe des malades \u2014 car 1l s\u2019agit bien d\u2019une maladie \u2014 qui ont cette curieuse propension à réaliser dans et par leur corps des anomalies des fonctions organiques, dont l\u2019idée s\u2019est incrustée en eux, 1ls en subissent l\u2019emprise au point de la vivre, elle les domine au point qu\u2019ils l\u2019incarnent » (p.140).On comprend combien 1l serait téméraire d\u2019introduire la notion de miracle dans un phénomène semblable, car c\u2019est bien une explication naturelle des faits, une relation de cause à effet, toute étonnante qu\u2019elle soit, qui seule donne la solution du problème.Le livre du docteur René Biot révèle exactement la portée de la médecine, de la psychothérapie, en ce qui regarde des événements où biologie et théologie trouvent leurs intérêts.Les valeurs morales, ici, tirent un grand avantage de la psychologie clinique, car toute moralité doit être établie sur une vérité objective découlant de la confrontation des faits engageant l\u2019assentiment de la raison et de la volonté.Dans l\u2019histoire de l\u2019Église on rencontre, en ce qui regarde de prétendus miracles, des naïvetés que certains fidèles préconisaient par un enthousiasme trop promptement consentant.Mais est-ce bien là l\u2019histoire de l\u2019Église?Il semble plutôt que, scientifiquement, pareille histoire est liée à celle des dogmes, et alors il n\u2019y a plus de naïveté ou de crédulité.Au contraire toutes les décisions du Magistère ecclésiastique font preuve de la plus stricte objectivité et ne commandent jamais de croire, sous peine d\u2019hérésie, des « vérités » basées sur des expériences vécues en privé par certains fidèles.Qu\u2019il faille reconnaître les miracles de l\u2019Évan- Novembre 1961 LavarL MEDICAL 475 gile comme authentiques, nul n\u2019en saurait douter, car il s\u2019agit 1c1 d\u2019un texte inspiré et le Fils de Dieu fait homme était maître des éléments comme le Créateur est souverain dans la création que sans arrêt il gère et gouverne.Nul non plus ne saurait nier que Dieu est toujours à même d\u2019autoriser encore actuellement des miracles.Mais en ce qui concerne la multiplicité de certains phénomènes \u2014 durant tous les siècles du christianisme \u2014 qui se nomment lévitation, bilocation, apparition, extase, stigmatisation, sueur et larmes de sang, osmogénèse, etc, l\u2019Église a toujours été très réservée, et tout en condamnant ceux qui se moqueraient d\u2019événements dignes d\u2019attention et de respect, elle a toujours été très prudente dans les termes employés pour parler de ces manifestations extraordinaires.Mais ici le terme « Église » ne signifie pas un curé trop confiant, trop honnête peut-être pour se méfier de quelque supercherie parmi ses paroissiens.Il n\u2019indique pas non plus une communauté religieuse reconnaissante à la Providence de savoir qu\u2019un \u2014 ou qu\u2019une \u2014 des leurs est doté de pouvoirs surprenants.Non, le mot « Église » veut signifier les décisions, les définitions, et les déclarations qu\u2019officiellement le Magistère prononce en ce qui touche la foi et les mœurs.Considérée ainsi la théologie \u2014 qui sert l\u2019Église \u2014 ne saurait conduire au mépris de la médecine ou de la biologie : au contraire ces disciplines devront admettre que le Magistère est un modèle de réserves et de perspicacité.Le théologien, de son côté, se fera d\u2019abord humblement, dans la question soulevée, l\u2019élève des médecrmns.C\u2019est seulement après avoir pris leur avis qu\u2019il donnera son opinion, se gardant de ranger dans le Credo des faits qui n\u2019engagent pas la foi ou l\u2019adhésion à telle religion.D\u2019ailleurs il nous semble que le bon sens et la véritable piété invitent, en ces matiéres, a redire avec le docteur R.Biot ces mots qui terminent son ouvrage, et qui ne témoignent d\u2019aucun cynisme ni d\u2019aucune suffisance : « La plus effacée des mamans qui, dans le recueillement de sa chambre, joint les mains de son petit enfant en lui apprenant à dire Jésus et qui met dans ce geste familier à la fois son amour maternel et sa croyance ; la plus 1gnorée des religieuses missionnaires, qui dans un coin perdu d\u2019Océanie, se dévoue inlassablement et humblement au service des malades, et qui fait cela pour l\u2019amour de Dieu ; bien plus, le prêtre le plus déshérité qui soit de dons humains et qui, seul dans une église misérable de campagne, consacre le LavaL MEpicaL Novembre 1961 pain du sacrifice, en répétant les mots sacrés et accomplit ces gestes pour obéir à Celui qui a dit : « faites ceci en mémoire de moi », tout cela qui se renouvelle chaque Jour et sans le moindre prodige apparent est pour moi infiniment plus riche de sens religieux que des plaies extraordinaires, fussent-elles situées aux mains et aux pieds » (p.190).FAUSSES MOTIVATIONS Un autre argument pour reconnaître les mérites de la psychothérapie, et spécialement de la psychanalyse, est sa manière de dépister les raisons qui, sous une apparence vertueuse, font agir un être d\u2019une façon dans le fond peu louable.C\u2019est ce qui faisait dire au docteur C.Odier, dans l\u2019ouvrage que nous avons cité plus haut : «Tout moraliste ou guide spirituel se doit de démasquer les fausses motivations avant de se livrer 4 \"examen de la valeur des vraies » (op.cit., p.160).C\u2019est là un thème cher aux psychanalystes.Nous avons déjà dit tout ce que l\u2019œuvre du docteur C.-H.Nodet apportait sous cet aspect a la connaissance de l'homme.Le docteur C.Odier reproche, et non sans raison, à certains pasteurs d\u2019âmes de ne pas assez songer à la dépendance de l\u2019évolution spirituelle par rapport à l\u2019évolution biopsychique.« Les théologiens ou les penseurs enclins à « surspiritualiser » les processus psychiques négligeraient par trop, à notre avis, les fondements biologiques et les Jois fonctionnelles de l\u2019activité de Ame humaine.Et c\u2019est grand dommage, car cette négligence porte souvent préjudice à l\u2019authenticité de l\u2019évolution spirituelle des croyants » (p.207).La psychologie clinique est ici d\u2019un précieux secours pour éviter au confesseur et au directeur d\u2019âme de trop rapidement s\u2019imaginer découvrir un cas de vertu remarquable là où des mobiles un peu moins nobles font agir l\u2019individu.Le docteur Odier admire La Rochefoucauld et l\u2019appelle le précurseur de la psychologie fonctionnelle parce que le grand moraliste francais s\u2019était plu à découvrir précisément les tares qui atteignent la plupart des actions humaines ».190 Au dire de la psycha- 10.Les Maximes de La Rochefoucauld révèlent en somme avant l\u2019heure ce que la psychanalyse nommera « fausses motivations» et « motivations inconscientes.» Qu\u2019on relise pour s\u2019en convaincre certaines réflexions de ce moraliste « Ce que nous Novembre 1961 Lavar MÉDICAL 477 nalyse le pessimisme de La Rochefoucauld est assez solidement fondé.Le docteur Odier écrit : « Chacun sait que l\u2019humilité peut receler de l\u2019orgueil, la trmr- dité de ambition, la modestie de la vanité.Que la polrtesse peut cacher une attitude d\u2019autant plus malveillante qu'elle est plus formelle.Il y a des vertus « agressives », où l\u2019amour des principes remplace l\u2019amour des êtres à qui on les impose.L'action du masochisme moral, si inconscient le sujet puisse-t-il en être, suffit à marquer l\u2019inauthenticité de l\u2019altruisme » (p.85 et p.260).Voilà qui dénote un souci constant de découvrir en morale la raison très exacte déterminant telle entreprise ou tel effort.Chacun devine combien cette recherche éclaire la moralité d\u2019un être.Encore ne faut-il pas penser que le psychanalyste sera toujours si perspicace que jamais rien ne lui échapppera.Il ne remplacera jamais le travail du Dieu « qui sonde les reins et les cœurs » (JER., x1, 20).Mais il faut reconnaître que ce que dit le docteur Qdier est exact : « Si la compétence du psychologue n\u2019est pas totale, celle du moraliste, du métaphysicien ou du théologien ne l\u2019est pas non plus » (p.270).Tout cela démontre qu\u2019il serait vain et déplacé de prétendre établir des cloisons étanches entre psychothérapie et morale.Les médecins qui pénètrent dans le secret des âmes, pour apporter la paix à leurs malades, découvrent dans leurs recherches des notions de première importance pour le théologien.Ce dernier peut alors construire un système moral pratique d\u2019autant plus exact et utile au ministère.Dans l\u2019activité sacerdotale on évitera par là des impairs, des confiances Imprudentes, des déceptions.On saura parfois mieux, dans un groupement, pourquoi tel militant se dévoue corps et âme à une cause en renons pour des vertus n\u2019est souvent qu\u2019un assemblage de diverses actions et de divers Intérêts, que la fortune ou notre industrie savent arranger.\u2014 L'intérêt parle toutes sortes de langues, et joue toutes sortes de personnages, même celui du désintéressé.\u2014 La reconnaissance de la plupart des hommes n\u2019est qu\u2019une secrète envie de recevoir de plus grands bienfaits.\u2014 La pitié est souvent un sentiment de nos propres maux dans les maux d\u2019autruir.C\u2019est une habile prévoyance des malheurs où nous pouvons tomber.Nous donnons du secours aux autres pour les engager à nous en donner en de semblables occasions.\u2014 L\u2019amour de la justice n\u2019est, en la plupart des hommes, que la crainte de souffrir l\u2019injustice.». 478 LavaL MEbicaL Novembre 1961 soi très digne, pourquoi telle personne intègre ne souhaite que faire régner la sagesse autour d\u2019elle.Le docteur Odier dira : «SI un citoyen, un rééducateur ou un moraliste met trop de passion à flétrir un abus, ou de sévérité à condamner une faute, on peut se demander s\u2019il ne se défend pas lui-même plus qu\u2019il ne défend la république ou la morale.Autrement dit s\u2019il ne porte pas au tréfonds de lui les tendances qu\u2019il réprouve ou punit trop sévèrement chez autrui ; si donc sa sévérité excessive n\u2019a pas pour fonction de mieux les réprimer chez lui-même.En ne blämant pas les pécheurs 1l risquerait d\u2019en devenir un de plus » (p.84).Ainsi de trop désirer condurre les autres, les enseigner, les conserver sur le droit chemin de la mesure, les remettre continuellement sur la bonne route peut cacher un conflit mal connu ou mal résolu chez l\u2019auteur de tant de zèle.Il peut appartenir à ce type que le docteur Odier nomme « réformateur fanatique » ou « redresseur-de-tort ».Il en va de méme chez ces gens qui ne savent assez précher la charité et qui veulent à tout prix pratiquer cette vertu, quitte à la comprendre d\u2019une manière plus inopportune qu\u2019efficace.Traitant ce sujet les docteurs Duchène et Sauguet écrivaient : «Que de sentiments faux et complexuels, une passion de domination, par exemple, voire un indubitable sadisme, se déguisent parfois sous l\u2019apparente charité de certains dévots ! » 11 D'ailleurs on ne doit pas imaginer que cette recherche d\u2019objectivité en toute action vertueuse est le propre des psychanalystes ou des prêtres.Le monde des lettres présente des romanciers ou des gens de théâtre très soucieux de condamner toute hypocrisie inconsciente, toute complaisance pour soi à travers un idéal apparemment désintéressé.Même André Malraux dénonçait la malice d\u2019une aspiration à la solitude face à un monde cruel ou incompréhensif.L'auteur disait : « Se refuser sans réserve au monde, c\u2019est toujours se faire souffrir terriblement pour se prouver sa force.Il y a dans tout cela un immense orgueil primitif, mais à quoi la vie et pas mal de souffrance ont fini par donner une forme .» 12 11.« Médecine, quatrième pouvoir?» Esprit, numéro cité plus haut, pp.450- 451.12.André MaLraux, La voie royale, Lausanne, Guilde du livre, 1954, p.120.Ce roman a paru chez Grasset, à Paris, en 1930. Novembre 1961 LavaL MepicaL 479 La religion, et spécialement le christianisme, ne proposent pas cette solution, ne maintiennent pas dans cet orgueil.L\u2019Evangile parle de la croix qu\u2019il faut accepter pour arriver au Ciel et ne conseille pas un stoïcisme stérile.Saint Paul, dans ses lettres, rappelle fréquemment que tous les fidèles sont frères en un portement de croix commun.Il est vrai cependant que chez des êtres qui ont sincèrement embrassé le christianisme, qui le pratiquent même à la lettre, ayant suivi les conseils et non seulement les commandements, même chez cette élite il peut se cacher des motivations inconscientes.On s\u2019est plu, ces dernières années, à mettre sur la scène des religieuses cloitrées.Et les auteurs ont relevé les subtiles complaisances égoïstes qui pouvaient s\u2019infiltrer jusque dans les couvents.Dans les Dialogues des Carmélites, de Bernanos, la vieille prieure disait à une Jeune postulante : « Mais à quoi bon, pour une religieuse, être détachée de tout, si elle n\u2019est pas détachée de soi-même, c\u2019est-à-dire de son propre détachement ?y 13 Et Montherlant, dans cette œuvre qui a soulevé tant de critiques et qui se nomme Port-Royal, fait constater à la sœur Angélique ce qui suit : « On s\u2019attache à de certaines choses sous prétexte de dévotion, alors que la dévotion consiste en un dénuement de tout : Dieu ne nous remplit qu\u2019autant que nous sommes vides.» 14 Ainsi un peu partout on cherche aujourd\u2019hui à analyser le plus profondément possible les sentiments de l\u2019homme afin d\u2019en extraire et d\u2019en condamner tout ce qui pourrait en diminuer l\u2019intégrité.On ne craint pas de considérer dès lors, sous une optique très sévère, toutes les vertus et les dispositions de l\u2019homme, et même les attitudes découlant des principes de base de l\u2019Évangile.Chacun sait par exemple que le Christ enseignait le pardon des offenses au point de faire tendre la joue gauche à celui qui nous frapperait sur la joue droite (MT., v, 39).Or 13.Georges BERNANOS, Dialogues des Carmélites.Paris, Éditions du Seuil, 1950, p.32.14.Henry de MONTHERLANT, Port-Royal, Paris, Gallimard, 1954, p.79.On songe au mot de saint Jean de la Croix : « Les biens immenses de Dieu ne tombent qu\u2019en des cœurs vides et solitaires.» 480 LavaL MEbicaL Novembre 1961 le docteur C.Odier ne fait pas grâce à ce passage de l\u2019Evangile : il y voit même une occasion d\u2019entretenir une réaction qui n\u2019a rien de très louable : « Après avoir été gifle sur la joue droite, présenter la gauche pour étre giflé deux fois, c\u2019est bien souvent trahir le désir de rendre deux gifles après n\u2019en avoir reçu qu\u2019une.Chez plusieurs chrétiens analysés, ce bilanisme à rebours recélait une composante masochique.Ne concourt-il pas en fait à entretenir une fraction supplémentaire de mal ici-bas, en encourageant ou même en excitant l\u2019agresseur?La « réaction de la joue gauche » ne se justifierait pleinement que dans un monde exempt de sadisme psychique » (op.cit., p.204) .La sagesse antique disait qu\u2019en toutes choses il faut éviter des excès.On peut se demander si les psychanalystes n\u2019assombrissent pas avec excès la bonne volonté de l\u2019homme sous le couvert de fausses motivations, comme jadis La Rochefoucauld rendait l\u2019égoïsme si universel que tout acte vertueux semblait en être atteint.Il faut remercier la psychologie clinique d\u2019éclairer les valeurs morales, de rappeler ce qu\u2019un personnage d\u2019une pièce de Thierry Maulnier constate avec raison : « Il y a des larves et des reptiles sans nom dans l\u2019obscurité de toutes les âmes, füt-ce les Ames des saints.» 15 Mais n\u2019y a-t-il pas aussi un péril de trop se livrer à l\u2019étude de ces larves, de trop révéler aux hommes la nature de ces reptiles?Car ceux-c1 sont très anciens.Ils ont comme ancêtre le diable qui prit la forme d\u2019un serpent pour inviter nos premiers parents à la désobéissance, afin de devenir comme des dieux?S\u2019il est nécessaire de connaître l\u2019existence du serpent, de savoir la possibilité de mêler à nos intentions qui semblent droites et louables des intérêts beaucoup moins recommandables, est-Il opportun de risquer de faire naître le découragement et la lassitude chez des êtres qui, toujours hélas !, se rendront compte de leur misère et de leur fragilité?On sait que, déjà, Pascal assurait qu\u2019il était dangereux de trop faire voir à l\u2019homme sa misère.Et l\u2019effort existentialiste de certains romanciers que l\u2019Église a récemment condamnés était précisément de pousser si loin l\u2019étude de l\u2019infirmité de 15.Thierry MAULNIER, « Le Profanateur», France-Illustration, Supplément, (9 février 1952), n° 100, p.14. Novembre 1961 LavaL MEbpicaL 481 l\u2019homme que seuls le suicide ou la révolte devenaient les solutions efli- caces.La psychologie clinique sait éclaircir et éclairer : mais elle ne doit pas déprimer l\u2019homme en lui faisant oublier qu\u2019il y a la Grâce quand même qui soutient tout effort moral, qui consolide les assises valables afin que, peu à peu, disparaissent les mesquineries pouvant s\u2019y greffer.Jamais aucune discipline médicale, malgré ses progrès ou ses lumières, ne devra faire oublier le rôle et la mission de la grâce.C\u2019est ce que nous redirons dans un prochain travail, car 1l faut insister, en notre siècle disposé à la misanthropie, sur la force du secours divin dans cette étonnante créature qui s\u2019appelle l\u2019homme, dans cet être qui peut mêler en lui si étroitement l\u2019héroïsme et la lâcheté, le désintéressement et la convoitise, la charité et l\u2019amour exagéré de soi. CHIRURGIE EXPÉRIMENTALE ÉTUDE EXPÉRIMENTALE DU PROLAPSUS RECTAL Considérations préliminaires par J.-Yves McGRAW 1.Nature et origine des procédés de traitement : II faut bien l\u2019avouer dès le début, le traitement du prolapsus rectal demeure encore une énigme, qui connaît autant de solutions qu\u2019il se présente de personnes pour la résoudre, comme en fait d\u2019ailleurs preuve le nombre incalculable d\u2019interventions proposées (9).L\u2019envergure du problème peut du reste être facilement suggérée par une brève évaluation du traitement actuel de l\u2019affection, qu\u2019il nous apparaît judicieux de présenter ici autant pour redonner au sujet son contexte familier que pour assurer une discussion plus orthodoxe ou encore une conclusion plus impartiale de nos assertions.Considérant donc les divers moyens de soutien de l\u2019organe, référant surtout à sa suspension mécanique (péritonéale et fibreuse), à sa conformation et à sa position, enfin à la résistance (passive) offerte par le plancher pelvien, auxquels revient normalement en effet de protéger le rectum contre sa procidence (10), il suffira en réalité de suivre la classification utilisée dans la discussion du mécanisme de production du prolapsus (11), groupant ainsi les Novembre 1961 LavaL MEbicaL 483 divers procédés en fonction du type méme de support rectal que chacun se propose de restaurer.Parmi, d\u2019abord, les procédés qui se proposent de restaurer les supports actifs de l\u2019organe, il est possible de rattacher les nombreuses techniques décrites à l\u2019une ou l\u2019autre des quatre grandes variétés survantes comportant comme base distinctive l\u2019application d\u2019un principe totalement différent.La première variété représente l\u2019injection de produits chimiques légèrement irritants soit dans la sous-muqueuse rectale, soit dans les tissus périrectaux, où la fibrose résiduelle secondaire à la réaction inflammatoire ainsi provoquée contribue effectivement au support de l\u2019organe.Cette forme de traitement, parfois utilisée chez les enfants, n\u2019a cependant Jamais été pleinement efficace dans le prolapsus rectal de l\u2019adulte.Il n\u2019est d\u2019ailleurs incomplet que dans le type complet.Une seconde variété comprend la destruction de parties de muquevse rectale soit par des substances chimiques, soit par l\u2019électrocautère appliqués à sa surface.Ce type de traitement est utilisé mais n\u2019est évidemment pas efficace dans les cas où sont impliquées toutes les couches de l\u2019intestin.La troisième variété, vraiment chirurgicale, cette fois, renferme les différents procédés de fixation du rectum.Introduite par Lockhart- Mummery (6) en 1910, la fixation fut d\u2019abord tentée par voie basse, par production de tissu fibreux dans l\u2019espace présacré.Cette première tentative, malheureusement, ne fut pas couronnée de succès et fut rapidement suivie d\u2019une foule de techniques qui, cette fois, se proposaient d\u2019obtenir la fixation de l\u2019organe par voie haute.C\u2019est ainsi que Mayo (8) rapportait certain succès avec une opération plutôt complexe, et maintenant désuète d\u2019ailleurs, où le rectum était supporté par un nouveau plancher péritonéal, lui-même supporté à un niveau assez élevé par un entrecroisement de bandelettes aponévrotiques provenant du fascia lata.Puis suivit la description de nombreuses techniques recommandant successivement la fixation du côlon sigmoiïde à la paroi abdominale antérieure, à l\u2019utérus, ou encore au tendon du muscle psoas.Pemberton (17), pour sa part, recommanda la fixation du rectum au sacrum (après libération, évidemment, de ses attaches et son 484 Lavar MépicaL Novembre 1961 ascension haute en position tendue), où sa fixité serait éventuellement assurée par la formation de tissu cicatriciel dans l\u2019espace rétrorectal.Orr (16) décrivit d\u2019ailleurs une méthode semblable où 1l utilisa des bandelettes aponévrotiques pour fixer le rectum au sacrum.Hirshman (5), enfin, proposa un mode indirect de suspension rectale par simple raccourcissement du mésosigmoide obtenu par plicature.Un type plus spécial de fixation, qui devait d\u2019ailleurs étre préconisé pendant plusieurs années, fut réalisé par l\u2019établissement d\u2019une colostomie du sigmoïde avec, semble-t-il, de bons résultats.Le procédé fut toutefois légèrement modifié par la suite quand il fut observé que son efficacité semblait favorisée par une excision préalable de tout le segment lâche et redondant de l\u2019intestin.Selon certains auteurs (15), la technique était en réalité susceptible d\u2019entraîner un fort pourcentage de récidives après fermeture d\u2019une telle colostomie.La quatrième et dernière variété, enfin, représente une méthode Indirecte plutôt drastique, par ailleurs très peu justifiée à notre avis pour corriger la seule laxité de moyens de soutien, et comprend l\u2019excision de toute la portion redondante de l\u2019intestin.Or cette méthode, primitivement popularisée par Miles (12) en 1904, devait effectivement constituer la base même de pratiquement toute la chirurgie ultérieure du prolapsus.Par suite, cependant, de la haute incidence de ses complications, dont surtout la récidive et l\u2019incontinence, la technique primitive de Miles qui utilisait la voie périnéale fut largement supplantée par la résection abdominale.Selon la plupart des auteurs, elle représente néanmoins un procédé palliatif satisfaisant chez le patient âgé et qui comporte un mauvais risque opératoire, surtout si on lui associe le cerclage de l\u2019anus suivant la technique de Thiersch (19).Par contre, elle s\u2019avére vraisemblablement une opération de choix chez le patient porteur d\u2019un prolapsus étranglé du rectum, même si dans ce cas Reid (15) préconise l\u2019excision du prolapsus par l\u2019application d\u2019une ligature élastique au-dessus d\u2019un tube rigide, opération qui avait d\u2019ailleurs été pratiquée antérieurement par Kleberg (15).L\u2019excision périnéale du prolapsus a été reprise tout récemment par Dunphy (2) et Altemeier (1), qui ont cependant combiné l\u2019excision à une réparation du plancher pelvien.En dépit des bons résultats rapportés Novembre 1961 485 Lavar MÉDICAL par ces auteurs, Il reste que, chez des patients adultes et présentant un bon risque opératoire, l\u2019opération qui est probablement la plus populaire présentement est certes la résection antérieure, comportant d\u2019une part l\u2019excision de toute la portion excédante de l\u2019intestin suivie d\u2019une anastomose termino-terminale primitive, et, d\u2019autre part, la réfection à un niveau élevé du plancher péritonéal.Selon Muir (14), la réaction qui se produit autour de la ligne de suture extrapéritonéale serait en partie responsable du succès obtenu avec la méthode ; de toute façon, une chose certaine est que l\u2019opération connaît de très bons résultats en dépit du fait revendiqué par un grand nombre d\u2019auteurs qu\u2019aucune tentative n\u2019est faite pour réparer le plancher pelvien lui-même.En second lieu prennent place les opérations qui se proposent de restaurer la configuration même du rectum.Or de celles-ci, une seule technique apparaît ainsi purement destinée à rétablir les courbures rectales : décrite par Cromar (15), elle consiste, après mobilisation et extériorisation extrapelvienne du rectum, à disposer l\u2019intestin en replis en suturant ensemble des anses intestinales avec du matériel non résorba- ble.Par une telle manœuvre, selon l\u2019auteur, l\u2019onde péristaltique serait ainsi arrêtée à la hauteur du rectosigmoïde et le rectum transformé en un simple petit sac plus ou moins passif avec moins de tendance à prolaber.Il n\u2019existe aucun rapport concernant l\u2019expérience ou les résultats obtenus avec cette méthode de traitement.En troisième et dernier lieu viennent les opérations qui cherchent à restaurer les supports passifs du rectum et concernent directement soit le sphincter anal, soit le sac herniaire péritonéal, soit enfin le diaphragme pelvien, ou plus spécifiquement le releveur de l\u2019anus.La restauration du support fourni par le muscle sphincter anal, qui représente en réalité l\u2019une des toutes premières méthodes de traitement du prolapsus rectal, fut d\u2019abord obtenue par la simple plicature du muscle relâché, à laquelle Thiersch (19) en 1891 substitua cependant le resserrement de l\u2019anus au moyen d\u2019un fil métallique placé en forme de boucle dans les tissus sous-cutanés péri-anaux.Or cette technique procure en réalité un support considérable et peut ainsi éclisser la région pendant une période de temps suffisante à permettre un retour de la fonction.L\u2019opération connaît d\u2019ailleurs un usage courant et même récemment fut encore 486 Lava\u2026 MÉDicaL Novembre 1961 proposée par Gabriel (3) qui, l\u2019ayant d\u2019abord utilisée dans un cas d\u2019incontinence, soutint qu\u2019elle constituait un mode efftcace de traitement, du moins dans les degrés mineurs de prolapsus complet.D'autre part, elle peut devenir particulièrement indiquée ou avoir une place de choix dans le traitement d\u2019un patient très âgé présentant un pauvre risque opératoire.Outre le fil d\u2019argent primtivement utilisé par Thiersch, certains autres matériaux, tels de la grosse soie, de l\u2019aponévrose, du muscle, furent également utilisés pour réaliser, par cette même technique du cerclage, Ie resserrement de l\u2019anus.C\u2019est ainsi que fut préconisée l\u2019utilisation du muscle fessier (18) et, plus récemment, du long plantaire grêle (18) : ces transplants musculaires, d\u2019abord proposés pour le traitement de l\u2019incontinence, furent aussi éventuellement acceptés toutefois comme substituts à un muscle sphincter devenu non fonctionnel à la suite d\u2019un effort de tension longtemps soutenu.Le second groupe d\u2019opération intéresse plus particulièrement le sort du sac herniaire, dont la seule afffnité avec le plancher pelvien explique d\u2019ailleurs que se situe ici la discussion de son traitement.Or si, depuis Moschowitz (13), il est devenu classique de considérer l\u2019entité du pro- Japsus comme un type de hernie en glissade, 1l reste que l\u2019expérience a montré que la seule oblitération du sac, telle que préconisée par Mos- chowitz, est très fréquemment suivie de récidive.Ripstein (18) apporta une certaine modification à la technique en cherchant plutôt à supporter le cul-de-sac par l\u2019interposition d\u2019une greffe aponévrotique entre la paroi antérieure du rectum et la paroi postérieure de l\u2019utérus : par le solide support aponévrotique qu\u2019elle procurait antérieurement, la méthode devait ainsi prévenir la formation d\u2019un sac herniaire par glissement.Or malgré toutes les innovations apportées à la technique, et bien que le principe d\u2019une hernie en glissade fut universellement admis, la plupart des auteurs en vinrent à Ja conclusion que le seul traitement du sac n\u2019était pas suffisant et que, en conséquence, il fallait nécessairement lur adjoindre d\u2019autres procédés, dont préférablement une réparation élective du plancher pelvien.D\u2019où l\u2019origine du troisième et dernier groupe d\u2019opérations, dont l\u2019accent devait surtout porter sur la réparation du diaphragme pelvien, soit en définitive sur une plastie du muscle releveur de l\u2019anus.Une telle Novembre 1961 Lava\u2026 MÉpicac 487 transition devait d\u2019ailleurs être facilitée par cette conception alors nouvelle que le prolapsus résultait en fait d\u2019une incompétence du muscle releveur de l\u2019anus, et plus particulièrement de sa portion puborectale.En ce sens, Lange (18) avait du reste préconisé, après excision du coccyx, de suturer ensemble les releveurs en arrière du rectum.Barrett (18) fut peut-être celui qui préconisa alors avec le plus de force la réparation du plancher pelvien, qu\u2019il considérait effectivement comme le véritable facteur étiologique important, sans considération aucune du sac.Soutenant que le rectum qui, normalement, est uni au releveur par de solides attaches, devient dans le prolapsus pratiquement libre et détaché du muscle, il préconisa donc pour sa part l\u2019excision périnéale du prolapsus complétée par une suture du muscle releveur de l\u2019anus pratiquée à la fois en avant et en arrière du rectum.Une opération semblable fut ultérieurement proposée par Maes et Rives (7), qui reconnurent également l\u2019importance primordiale de la réfection du plancher pelvien.Graham (4), quelque temps plus tard, suggéra une suture antérieure des muscles releveurs par voie haute ; mais cette méthode, de réalisation d\u2019ailleurs difficile, ne fut en général pas acceptée.Enfin, à une époque beaucoup plus récente, Dunphy (2) et Altemeier (1) préconisèrent des types assez élaborés d\u2019opérations périnéales comprenant, en plus de l\u2019excision de toute la portion redondante de l\u2019intestin, l\u2019élévation du sac péritonéal et la reconstruction du plancher pelvien par suture des muscles releveurs en avant du rectum.Richer (18), par contre, recommanda plutôt de restaurer le support rectal en arrière du rectum, ce qu\u2019il réalisait en passant une portion du ligament large en arrière de l\u2019organe, fabriquant ainsi un véritable hamac suspenseur pour la partie basse du rectum.2.Bases du traitement : Il ressort donc de cette brève évaluation de son traitement actuel que l\u2019objet de la chirurgie du prolapsus rectal est assez diversement interprété, susceptible de se traduire, sous une pléiade de techniques plus ou moins complexes, soit par une simple constriction de \u2019anus, soit par la fixation du rectum, soit par la résection méme du prolapsus, soit encore par l\u2019oblitération du sac péritonéal ou, enfin, par la réparation du plancher pelvien.(5) 488 Lava\u2026 MÉDICAL Novembre 1961 Or l\u2019expérience du prolapsus rectal a effectivement montré qu\u2019autant l\u2019objet de son traitement peut apparaître disparate, autant son échec peut s\u2019avérer constant, et que si l\u2019un est très incertain, l\u2019autre est assez assuré.Il ne peut faire aucun doute que pareille situation résulte de l\u2019incompréhension même du mécanisme fondamental de production du prolapsus, qui présuppose évidemment à son départ une connaissance parfaite de l\u2019ensemble des moyens de soutien de l\u2019organe et, surtout, de leur importance respective.La seule considération des lésions pathologiques évidentes, d\u2019autre part, se révèle totalement insuffisante à assurer une Interprétation juste de l\u2019influence relative des éléments de support et conduit infailliblement, comme le démontrent les principes impliqués dans les méthodes de traitement préconisées, à considérer comme causes du prolapsus les effets même imputables à son développement.Une telle erreur est d\u2019autant plus grave qu\u2019elle empêche ainsi la reconnaissance, dans le soutien rectal, du rôle ligamentaire actif de fixation qu\u2019elle subordonne en réalité au rôle purement passif du support périnéal.C\u2019est d\u2019ailleurs là un des principaux éléments de confusion qui incite, de façon fondamentalement erronée, la plupart des auteurs à considérer la pauvre tonicité de la musculature périnéale comme le facteur étiologique important du prolapsus, alors qu\u2019en vérité le rôle du diaphragme pelvien est purement statique, dépourvu de toute participation active à la fixation des viscères susjacents et n\u2019intervenant d\u2019ail- Jeurs comme mesure complémentaire de protection qu\u2019avec l\u2019augmentation de la pression intra-abdominale ; le dynamisme de sa fonction étant en réalité excessivement réduit et limité, 1l est peu concevable que Ja seule faiblesse de tonus de sa musculature puisse jamais constituer le point de départ même du prolapsus.La vérité est qu\u2019en réalité la laxité du sphincter comme le relâchement du releveur résultent du développement ou de la descente même du prolapsus, comme le prouve fort clairement d\u2019ailleurs la récupération fonctionnelle dont s\u2019accompagne, sans la moindre manipulation de ces muscles, le traitement approprié du prolapsus.Or ce dernier établit, ce qui est d\u2019ailleurs confirmé par la partie expérimentale de ce travail, qu\u2019il est fondamental d\u2019attribuer à la suspension mécanique même du Novembre 1961 Lavar MÉDicAL 489 rectum, et évidemment de la portion basse du côlon, la responsabilité du maintien de la position normale de l\u2019organe, et que c\u2019est uniquement aux éléments de cette suspension (soit au revêtement péritonéal, au mésentère du sigmoïde (et du rectum), aux attaches fibreuses osseuses et viscérales, enfin au tissu conjonctif pelvien lui-même) que revient la primauté d\u2019action dans le déclenchement du prolapsus.Les discussions antérieures (10 et 11) ont d\u2019autre part appris que l\u2019activité même de cette suspension était favorisée par la conformation et la position de l\u2019organe (courbures rectales et vertébrales), alors que le maintien général de la position était lui-même facilité par la présence du plancher pelvien.Ainsi se trouve d\u2019ailleurs logiquement expliquée et justifiée la conception d\u2019une hernie en glissade.Il s\u2019ensuit donc, pour que se produise la descente de l\u2019intestin, que doivent préexister certaines anomalies essentielles (congénitales ou .> r J acquises), qui, sous forme d\u2019un cul-de-sac rétrovésical anormalement profond, ou d\u2019un sigmoïde redondant et très mobile présentant un long mésentère, constitueront effectivement les lésions pathologiques fondamentales présidant au mécanisme intime de production du prolapsus.A I ., I I >.F ces causes prédisposantes, représentées en définitive par la présence de toute altération ou toute défectuosité dans l\u2019apparerl de soutien du rectum, peuvent évidemment se greffer mamntenant un nombre considérable de causes déclenchantes d\u2019où résultera éventuellement le développement de l\u2019entité pathologique.Or c\u2019est Ici qu\u2019il convient de considérer comme facteurs déterminants, agissant toutefois en conjonction avec les conditions prédisposantes plus haut mentionnées, les différentes causes présumées agir sur le plancher pelvien, comme l\u2019âge (enfance ou vieillesse), la malnutrition, la débilité, le traumatisme, l\u2019effort mécanique, la maladie, et qui en réalité affectent l\u2019un ou l\u2019autre des éléments du support actif lui-même.Parmi les nombreuses causes locales qui peuvent directement influer sur Je comportement même du rectum et éventuellement condurre au prolapsus, il convient peut-être de retenir, comme les plus fréquentes, certaines conditions qui déterminent un ténesme chronique ou de violents efforts d\u2019expulsion (tels des hémorroïdes, une constipation chronique, la diarrhée, l\u2019irritation rectale secondaire à un polype ou à des vers, chez les enfants), 490 LavaL MEDICAL Novembre 1961 ou encore certaines affections des organes avoisinants (comme un calcul vésical, un rétrécissement urétral ou une prostate hypertrophiée).Comme le prolapsus du rectum constitue en réalité une affection progressive qui ne se développe pas soudainement mais sur une période de mois et d\u2019années, 1l est très probable qu\u2019en définitive plusieurs de ces facteurs étiologiques sont, à un moment donné, intervenus dans son développement, impliquant en conséquence, en plus des lésions anatomiques, des perturbations physiologiques certaines.Or autant la considération de ce double facteur anatomique et physiologique a pu se révéler primordiale dans la compréhension du mécanisme de production du prolapsus rectal, autant elle doit s\u2019avérer importante dans la conception de son traitement.C\u2019est d\u2019ailleurs là une autre cause à l\u2019échec fréquent des opérations antérieurement décrites qui, basées pour leur plus grande part sur d\u2019uniques considérations anatomiques (elles-mêmes imputables d\u2019ailleurs à la suffisance des constatations pathologiques évidentes), ont totalement négligé la restauration de la fonction physiologique, but également important que doit atteindre le traitement pour être pleinement satisfaisant.Qu\u2019il suffise de rappeler 1ci que cette fonction physiologique réfère surtout au mécanisme de support que procurent, chez l\u2019individu normal au moment de la défécation, les modifications de l\u2019angulation ano-rectale (modifications de la position du rectum à l\u2019égard du canal anal), et sans lequel tous les individus seraient vraisemblablement sujets au prolapsus rectal.3.Méthodes expérimentales : Quiconque dissertant sur le prolapsus du rectum serait d\u2019abord porté à croire qu\u2019une telle anomalie, chez l\u2019homme, est l\u2019apanage de sa station verticale ; or il n\u2019en est rien, puisque une revue de la pathologie animale y révèle l\u2019existence d\u2019une telle affection, dont la description d\u2019ailleurs embrasse exactement les manifestations cliniques observées chez l\u2019homme.Le prolapsus rectal, tel qu\u2019il se présente chez les animaux domestiques, se rencontre surtout chez les jeunes, où 1l apparaît associé à une maladie systémique, à un état de débilité, à l\u2019existence d\u2019une parasitose et à des troubles alimentaires accompagnés de diarrhée.La constipation chronique, les néoplasmes du rectum, l\u2019hypertrophie de la prostate et la Iithiase vésicale ne peuvent pas ici être impliqués comme facteurs étio- Novembre 1961 LavaL MEebpicaL 491 logiques, non plus que les hémorroïdes qui ne se rencontrent pas chez les animaux.L\u2019incidence du prolapsus est la plus fréquente chez le jeune chien, le poulain et le jeune porc.Chez le cheval adulte, par contre, le prolapsus peut intéresser plusieurs pieds de côlon.Chez l\u2019animal comme chez l\u2019homme, par ailleurs, il convient de distinguer le prolapsus de l\u2019invag:- nation.En supposant, d\u2019autre part, que l\u2019on donne une attention aux facteurs causaux le mode de traitement sera susceptible de varier en fonction d\u2019abord de l\u2019espèce animale en cause, ensuite du degré et de l\u2019état même du prolapsus.Dans les cas sévères, la pratique vétérinaire reconnait comme seul traitement rationnel l\u2019amputation, méthode qui s\u2019avère d\u2019ailleurs particulièrement heureuse chez le porc et le chien.En l\u2019absence, cependant, de tout changement morbide évident, une simple colopexie apparaît l\u2019opération de choix tant chez le chien que chez le jeune porc, bien que le propriétaire de ce dernier lui préfère souvent la mesure chirurgicale plus drastique de la boucherie.Chez le jeune poulain, enfin, où la réduction manuelle peut s\u2019avérer difficile ou même parfois impossible le chirurgien peut avoir à recourir à la résection d\u2019un collier de muqueuse, suivie de la suture des tranches de section ; cette mesure plastique facilite la réduction et permet également vne cure définitive du prolapsus : la récidive s\u2019avère très rare et la sténose y est inconnue.I! résulte donc, de ce court rappel de pathologie comparée, que le prolapsus rectal chez l\u2019animal ne constitue en aucune façon une affection aussi sérieuse que chez l\u2019homme : 1l ne fait aucun doute, d\u2019autre part, que cette supériorité représente sa compensation pour n\u2019avoir pas adopté la station verticale des primates.Une étude expérimentale du prolapsus est quand même justifiée, toutefois, du fait qu\u2019il existe normalement et constamment, au moment de la défécation, une certaine tendance de la muqueuse intestinale à pro- laber.C\u2019est d\u2019ailleurs la persistance d\u2019un tel phénomène après la complétion de l\u2019évacuation intestinale qui, tant chez l\u2019animal que chez l\u2019homme, constitue la condition même de prolapsus.Le choix du chien, par ailleurs, comme animal d\u2019expérience, est évident : l\u2019anatomie topographique du contenu pelvien, chez cet animal où l\u2019affection en outre 492 Lavar MépicaL Novembre 1961 peut exister spontanément, se prête en effet admirablement à l\u2019étude du problème de la thérapeutique du prolapsus, en la rendant surtout directement applicable à l\u2019homme, La paroi abdominale présente, chez le chien, exactement la même conformation que chez l\u2019homme, et ses quatre groupes musculaires avec leurs aponévroses respectives affectent la même disposition, la même orientation et les mêmes rapports.Ainsi, le muscle droit qui, dans ses deux tiers supérieurs, est contenu dans une gaine aponévrotique propre réunie dans la ligne blanche à la gaîne du muscle opposé, n\u2019est revêtu dans son tiers inférieur, au-dessous de l\u2019arcade semi-circulaire de Douglas, que par le feuillet aponévrotique commun provenant de la fusion des aponévroses des trois autres muscles abdominaux se rendant à la ligne blanche, qui est ainsi beaucoup moins marquée, alors que sa face postérieure n\u2019est séparée du péritoine que par la mince fascia transversalis.Le gros intestin, par contre, ne possède ni bandelettes longitudinales, ni bosselures transversales sacculiformes.Il est de plus, sur toute sa longueur, fixé à la paroi abdominale postérieure par le mésocôlon.Le côlon descendant, pour sa part, descend en arrière, d\u2019abord le long du bord interne du rein gauche, puis sur la ligne médiane pour se continuer, dans l\u2019excavation pelvienne, par le rectum et l\u2019anus.Le rectum, chez le chien, contrairement à celui de l\u2019homme, est entièrement entouré par la séreuse péritonéale.L\u2019orifice anal, par contre, y est également protégé par trois muscles, dont le sphincter interne, qui consiste en fibres musculaires involontaires et représente une accentuation de la couche museu- laire de l\u2019intestion ; le sphincter externe, composé de muscle strié dérivé du sphincter primitif du cloaque ; le releveur de l\u2019anus, enfin, dont la partie interne, s\u2019étendant en arrière de l\u2019anus, est encore connue sous le nom de muscle recto-coccygien.La vessie, par ailleurs, offre la même description que chez l\u2019homme, avec cette seule différence peut-être qu\u2019elle est presque complètement recouverte de péritoine.Toute entière contenue dans la cavité pelvienne.quand elle est vide, et remontant dans la partie centrale de l\u2019abdomen, quand elle est distendue, elle repose en avant sur la paroi abdominale antérieure, alors qu\u2019en arrière elle est en contact avec des anses du petit intestin et le côlon. Novembre 1961 LavaL MEbpicaL 493 L\u2019utérus, enfin, est bipartite et comprend un premier segment, infe- rieur ou caudal, qui est un court tube, d\u2019environ deux centimètres de longueur, situé entre la vessie et le rectum et constituant Je fond, Je corps et le col de l\u2019organe ; un second segment, supérieur ou céphalique, qui est bifide et représente les cornes, longues de douze centimètres environ, se rendant de chaque côté jusqu\u2019à la hauteur du pôle inférieur du rein, font communiquer les cornes de l\u2019utérus avec la cavité péritonéale.Les ligaments larges, pour leur part, très volumineux, s'étendent des régions sous-lombaires, où ils se réfléchissent, au vagin, à l\u2019utérus, aux trompes et aux ovaires ; ils contribuent, de plus, à former la fosse recto-utérine où repose la portion terminale du côlon.Les ligaments ronds, enfin, apparaissent comme de simples cordons fibreux, très grêles, situés sur la face externe du ligament large correspondant, d\u2019où ils se détachent pour s\u2019engager dans le canal inguinal.L\u2019anatomie topographique des organes intrapelviens du chien ne diffère donc pas tellement, en somme, de celle de l\u2019homme.Les conditions mêmes de l\u2019expérience, d\u2019autre part, on été les plus simples et les plus uniformes possibles pour permettre une appréciation plus précise et plus rigoureuse de l\u2019objet même de l\u2019expérience.Sauf indications contraires, elles ont comporté d\u2019une façon générale le maintien des animaux à une température constante (24° centigrades), une distribution libérale de l\u2019eau, un horaire régulier et fixe des repas qui, distribués trois fois par jour, ont toujours été composés d\u2019une demi-boîte de nourriture préparée pour chiens de marque Dr.Ballard.Les animaux eux-mêmes, pour des raisons techniques évidentes, ont habituellement été choisis parmi des sujets adultes jeunes, domestiqués, sans tare physique ou défaut constitutionnel évidents, mais par ailleurs de race le plus souvent bâtarde, bien que d\u2019origine connue.Ils ont, d\u2019autre part, été gardés dans de vastes cages individuelles grillagées (à l\u2019exception évidemment du plancher même de la cage), leur assurant une liberté et une amplitude de mouvement assez étendues.Le clappier lui-même était d\u2019une propreté absolue, hygiénique, libéralement aéré et éclairé, d\u2019une ambiance calme et paisible, les animaux étant rendus aphones préalablement à leur admission par section systématique de leurs cordes vocales. 494 Lava\u2026 MÉDICAL Novembre 1961 La location, les dimensions, l\u2019exclusivité et l\u2019ordonnance de Ja salle d\u2019opération, comme évidemment son entretien constant et soigné, ont par ailleurs permis de procéder à nos expériences dans des conditions relativement strictes d\u2019asepsie.Les animaux, dont la paroi abdominale avait été préalablement rasée et soumise à une désinfection préliminaire extensive, y étaient amenés une fois anesthésiés, et le port du masque et du bonnet y devenaiïent de rigueur dès le tout début des préparatifs immédiats à l\u2019opération.Les soins préopératoires n\u2019ont jamais apporté aucune modification au régime habituel des animaux et, de fait, n\u2019ont jamais comporté aucun traitement, aucune médication, ou encore aucune diète susceptibles ou d\u2019améliorer leur condition pré-opératoire ou postopératoire ou simplement même de faciliter l\u2019intervention.D'\u2019autre part, la prémédication opératoire proprement dite n\u2019a toujours consisté qu\u2019en une faible dose de morphine, proportionnée au poids de l\u2019animal, et administrée par voie intramusculaire trente minutes avant le début de l\u2019intervention.L\u2019anesthésie était elle-même obtenue par l\u2019injection intraveineuse (veine de la Jambe droite habituellement) d\u2019une solution stérile de pentobarbital de sodium à six pour cent (solution préparée de Nembutal Abbott contenant six grammes par cent centimètres cubes), suivant une dose également suggérée par le poids de l\u2019animal.Administré à la dose de trente milligrammes par kilogramme de poids corporel, le pentobarbital permet une induction rapide, variant entre trois et cinq minutes, une anesthésie sûre et suffisante, assurant d\u2019une part une oxygénation très satisfaisante des tissus, qui rend en général l\u2019intubation inutile, et favorisant d\u2019autre part un bon relâchement musculaire ; l\u2019état d\u2019anesthésie ainsi obtenu s\u2019avère, de plus, uniformément maintenu pour une durée d\u2019environ quarante-cinq à quatre-vingt-dix minutes.Après l\u2019opération, bien que l\u2019animal demeure tranquille pour plusieurs heures, la récupération est habituellement régulière, progressive, asymptomatique et non troublée.L'opération, par elle-même, est par ailleurs simple, rapide et très bien supportée, d\u2019exécution banale même en dépit des précautions particulières que nécessitent, chez le chien, l\u2019ouverture et la fermeture de la paroi abdominale.Après les préparatifs habituels de la chirurgie abdomino- pelvienne (décubitus dorsal, asepsie de la peau, incision paramédiane Novembre 1961 LavaL MEbicaL 495 droite de huit centimètres de longueur environ, refoulement des anses intestinales dans l\u2019abdomen à l\u2019aide d\u2019une grande gaze humide), la technique elle-même de l\u2019intervention se résume à trois temps essentiels comportant successivement le prélèvement d\u2019une bandelette aponévrotique (figure 1), la libération de l\u2019ampoule rectale (figure 2), suivie de la frxation de la bandelette à la paroi antérieure du rectum (figure 3), et finalement Ja péritonisation.0 ~ _ Js \u2014_\u2014 \\ Figure 1.\u2014 Prélèvement de la bandelette aponévrotique.L'originalité de la technique réside surtout dans l\u2019origine et la nature de la bandelette qui, prélevée à même l\u2019aponévrose antérieure du muscle grand droit de l\u2019abdomen, donne en réalité, par conservation de son insertion inférieure pubienne, l\u2019apparence d\u2019une greffe aponévrotique pédiculée.La fixation de la bandelette ne présente, d\u2019autre part, aucune difficulté : après obtention du degré d\u2019ascension maximum du rectum par traction légère (mais ferme) sur l\u2019organe, la bandelette y est couchée 496 Lavar MÉDicaL Novembre 1961 sur sa paroi antérieure et fixée sous tension sur une longueur d\u2019environ sept centimètres, à l\u2019aide de points de suture simples et séparés utilisant un matériel non résorbable, en l\u2019occurrence une fine soie noire montée 00000 (figure 3).Après avoir rétabli la topographie normale de la région, la paroi abdominale est ensuite refermée selon le procédé usuel, par plans distincts, (FE AN < ss Figure 2.\u2014 Libération de l\u2019ampoule rectale.utilisant un surjet continu au catgut chromicisé 00 pour le péritoine, des points simples séparés au catgut chromicisé numéro un monté sur une aiguille atraumatique pour l\u2019aponévrose antérieure, et des points également simples et séparés, au catgut ordinaire 000 toutefois, pour le tissu graisseux sous-cutané.Une attention particulière doit cependant être apportée, chez le chien, à la fermeture de la peau, en raison, évidemment, de l\u2019impossiblité d\u2019appliquer un pansement durable sur la plaie et par Novembre 1961 LavaL MEpicaL 497 suite, de plus, du danger de la déhiscence de la plaie provoquée par l\u2019animal lui-même.En conséquence, une pratique prudente est de fermer d\u2019abord le derme par une série de points intradermiques séparés avec enfouissement postérieur des nœuds de suture, et ensuite la peau par un surjet simple continu le plus rapproché possible de la ligne d\u2019incision.Avec une telle attention apportée à la fermeture de la paroi, l\u2019infection, la séparation des lèvres de la plaie et, à un degré encore moindre, Figure 3.\u2014 Fixation de la bandelette à la paroi antérieure du rectum.l\u2019éventration sont des complications très inusitées, qu\u2019aucun de nos animaux n\u2019a d\u2019ailleurs présentées.Il importe cependant de mentionner ici que la crainte toujours possible d\u2019une telle éventualité, en raison du très mauvais pronostic qu\u2019elle signifiait pour animal, nous avait fait adopter une mesure prophylactique comportant l\u2019administration routinière, pour les trois premiers jours suivant l\u2019intervention, d\u2019un agent antibiotique à action générale, soit en l\u2019occurrence un vial quotidien de 498 Lava\u2026 MÉDICAL Novembre 1961 Fortimycine (Ayerst).L\u2019ensemble des soins postopératoires était d\u2019ailleurs restreint à cette unique ordonnance : l\u2019opération s\u2019étant toujours avérée très peu choquante et la perte sanguine (telle que mesurée par son poids) réduite au minimum, la convalescence de l\u2019animal, telle qu\u2019évaluée par l\u2019appréciation quotidienne de son comportement général, s\u2019est tou- Jours opérée sans incidents, de façon régulière et progressive, sans que Jamais ne semble indiquée l\u2019adjonction d\u2019analeptiques quelconques ou d\u2019attentions particulières, et le régime alimentaire de base, sauf indications contraires, est lui-même demeuré inchangé.Enfin, quant à l\u2019évaluation même de la technique, la preuve en a été cherchée suivant différents procédés dont la nature sera donnée avec la description du travail expérimental.Le comportement de la bandelette, pour sa part, a été régulièrement étudié et suivi d\u2019abord par la constatation locale, in situ, au cours d\u2019une nouvelle intervention chirurgicale, des modifications structurales qu\u2019y avait déterminées son implantation ; par l\u2019évaluation de sa résistance ; par l\u2019assurance de sa stabilité et de la permanence de son nouveau rôle de soutien ; ensuite par un examen attentif, après son prélèvement, de ses caractères purement morphologiques, complété par une analyse histologique minutieuse et extensive conduite avec le concours d\u2019un pathologiste compétent.A cette fin, la bandelette a toujours été prélevée de la même façon, par section de son extrémité distale au niveau de son insertion pubienne et excision du segment pariétal où elle était fixée : ainsi recouvrée dans ses dimensions originales, elle pouvait évidemment mieux se prêter à une étude topographique complète, permettant des sections à Ja fois longitudinales et transversales.L'examen histologique de chaque bandelette a toujours porté sur plusieurs sections comportant très souvent, en plus du procédé habituel de coloration à l\u2019hématoxyline et à l\u2019éosine, des colorations spéciales des fibres élastiques.L\u2019évolution donc du comportement local de la bandelette, la réalité et la permanence de sa nouvelle fonction en dépit des nombreuses conditions défavorables auxquelles les protocoles expérimentaux l\u2019ont soumise, représentent les critères mêmes qui ont servi à juger la valeur de la technique proposée, comme à expliquer le succès des résultats obtenus et, partant, à assurer son efficacité évidente dans la cure du prolapsus. Novembre 1961 Lavar MÉpicaL 499 4 Réalisations expérimentales : Une étude expérimentale de tout prolapsus peut supposer trois voies d\u2019approche différentes au problème : ou porter sur un prolapsus déjà existant, ou encore créer un état de prolapsus, ou enfin ignorer le prolapsus pour s\u2019efforcer plutôt de mettre à l\u2019épreuve la solution proposée à son traitement.Or si le choix du procédé d\u2019étude peut à première vue paraître assez libéral, il faut cependant admettre que les deux premières possibilités sont ou inutilisables ou de réalisation difficile.Notre travail s\u2019est donc astreint à faire la preuve de la technique proposée, en insistant d\u2019une façon particulière sur la réalité de son efficacité et la discussion des avantages qui ressortent de son emploi.Pour réaliser ce but, nous avons imaginé trois groupes d\u2019expériences, dont un premier, exécuté chez des animaux mâles, permettrait de vérifier l\u2019effrcacité du rôle de la suspension décrite, et les deux derniers, effectués chez des animaux femelles, apprécieraient d\u2019une part la valeur de cette suspension et, d\u2019autre part, confirmeraient à coup sûr le rôle et la valeur de la technique proposée.BIBLIOGRAPHIE 1.ALTEMEIER, W.A., GivEsFFI, J., et HoxworTH, P., Treatment of extensive prolapse of the rectum in aged and debilitated patients, Arch.Surg., 65 : 72, 1952.2.DunPuy, J.E., Combined operation for rectal prolapse, Surg., Gyn.& Obst., 86 : 493, 1948.3.Gasrier, W.B., Principles and practice of rectal surgery, 4° éd., p.154, Lewis, Londres, 1948.4.GRAHAM, R.R., The operative repair of massive rectal prolapse, Ann.Surg., 115 : 1007, 1942.5.Hirscuaman, L.J., An operation for concealed prolapse of the rectum and sigmoid, J.Michigan M.Soc., 24 : 345, 1925.6.LockHART-MUMMERY, J.P., A new operation for prolapse of the rectum, Lancet, 1: 641, 1910.7.Mars, U., et Rives, J., An operation for complete prolapse of the rectum, Surg., Gyn.er Obst., 42: 594, 1926.8.Mavo, C.W., Complete rectal prolapse ; A fascial repair, West.J.Surg., 46 : 75, 1938.9.McGraw, J.-Y., Le problème du prolapsus des organes intrapelviens, Laval méd., 31 : 473, 1961.10.McGraw, J.-Y., Le prolapsus des organes intrapelviens.Rappels anatomiques et physiologiques, Laval méd., 32 : 32, 1961.11.McGraw, J.-Y., La pathologie du prolapsus des organes intrapelviens, Laval mêd., 32 : 223, 1961. LavarL MÉDicaL Novembre 1961 .Mires, W.E., Observations upon internal piles, Surg., Gyn.& Obst., 29 : 497, 1919.Moscuowirz, À.V., The pathogenesis, anatomy and cure of prolapse of the rectum, Surg., Gyn.& Obst., 15 : 7, 1912.Muir, E.G., The treatment of rectal prolapse, British Surgical Practice, Surgical Progress, 1956, p.106.Nigro, N.D., et WALKER, G.L., An evaluation of the mechanism and treatment of complete rectal prolapse, Am.J.Med.Sc., 234 : 213, 1957.Org, T.G., A suspension operation for prolapse of the rectum, Ann.Surg., 126 : 833, 1947.PEMBERTON, J.de J., et StaLkER, L.K., Surgical treatment of complete rectal prolapse, Ann.Surg., 109 : 799, 1939.SHACKELFORD, R.T., Surgery of the alimentary tract, vol.3, p.1920, W.B.Saunders Co., Philadelphie, 1955.Threrscx, W.E., Observations upon internal piles, Surg., Gyn.¢» Obst., 29 : 497, 1919. | REVUE PHARMACOLOGIQUE DONNÉES CLINIQUES SUR LE LIBRIUM CLIDINIUM (LIBRAX) * L\u2019association d\u2019un sédatif et d\u2019un anticholinergique est douée d\u2019une efficacité reconnue dans le traitement de nombreuses affections gastro- intestinales.Les inconvénients de ce genre de thérapeutique proviennent surtout de la nature des barbitutiques.Le Librium !, agent psycho- thérapeutique unique en son genre, entièrement différent des autres tranquillisants et médicaments antidépressifs, était le produit tout désigné pour une association avec un spasmolytique.Un nouvel anticholinergique, le bromure de clidinium, que les laboratoires Roche étudient depuis huit ans, et Je Librium forment ainsi une médication nouvelle et unique destinée au traitement des facteurs organiques et fonctionnels d\u2019une multitude d\u2019affections gastro-intestinales.BROMURE DE CLIDINIUM Le bromure de clidinium est un anticholinergique efficace par voie orale qui possède la même activité pharmacologique que le bromure de méthanthéline 2 mais qui est trois fois moins toxique que ce dernier.II ne provoque pas d\u2019effets secondaires affectant le système nerveux central, et soulage efficacement les symptômes de l\u2019ulcus peptique, du côlon irritable, de la gastrite et de la colite ulcéreuse, ainsi que les troubles * Revue préparée par le Département de la documentation médicale de la firme Hoffman-La Roche, Limitée.1.Marque déposée du chlordiazépoxyde (auparavant Ro 5-0690).2.Banthine. 502 Lava\u2026.MÉDicaL Novembre 1961 digestifs fonctionnels tels que la diarrhée, l\u2019hyperchlorhydrie et l\u2019hyper- motilité.L\u2019évaluation clinique effectuée chez plus de 702 malades a montré que le bromure de clidinium est un anticholinergique puissant, inoffensif, bien toléré, dont l\u2019efficacité ne diminue pas même après son administration prolongée.I.PROPRIÉTÉS PHYSIQUES ET CHIMIQUES Le bromure de clidinium comprend dans sa molécule un ammonium quaternaire.Il porte le nom chimique de bromure de 1-méthyl-3- benziloyl-oxyquinuclidinium.La substance se présente sous forme de prismes blancs, inodores, amers au goût.Elle est soluble dans l\u2019eau à 20°C.et stable à l\u2019état sec.II.PHARMACOLOGIE A.Activité spasmolytique 1.Relâchement des spasmes artificiellement provoqués de segments d\u2019iléon baignés dans une solution physiologique : Le bromure de clidinium inhibe aussi activement que le sulfate d\u2019atropine les spasmes de l\u2019intestin 1solé de lapin provoqués par l\u2019acétyl- choline.Il n\u2019a que le cinquième de l\u2019activité de la papavérine contre les spasmes provoqués par du barium et que cing-centiéme de celle de la diphenhydramine 3 contre les spasmes de I'tléon de cobaye provoqués par histamine (19).2.Effets sur la motilité gastro-intestinale : a) Administration intraveineuse à des chiens non anesthésiés porteurs d\u2019une anse de Thiry-Vella.Des doses de 0,1 à 1,0 mg/kg de bromure de clidinium, administrées par voie intraveineuse, diminuèrent le tonus intestinal et réduisirent la fréquence des contractions chez des chiens porteurs d\u2019une anse fistulisée de Thiry-Vella, entraînés mais non anesthésiés.Ces modifications du péristaltisme et du tonus furent enregistrées au moyen d\u2019un kymographe, en introduisant par la fistule 3.Bénadryl. Novembre 1961 Lava.MÉDpicaL 503 un ballon dans la lumière du segment d\u2019intestin long de 18 pouces, dont la vascularisation et l\u2019innervation étaient intactes.Les tracés ainsi obtenus montrèrent que le bromure de clidinium à la dose de 1,0 mg/kg produisit le même relâchement qu\u2019une dose de sulfate d\u2019atropine de 0,1 mg/kg.La durée d\u2019action du bromure de clidinium fut environ deux fois plus courte que celle du sulfate d\u2019atropine (19).b) Administration intraveineuse à des lapins non anesthésiés porteurs de fistules gastro-intestinales.La motilité gastrique et intestinale fut mesurée chez le lapin non anesthésié au moyen d\u2019un ballon introduit dans des fistules gastriques et 1léales, Des doses intraveineuses de 0,5 mg/kg de bromure de clidinium déprimèrent la motilité de l\u2019estomac et de l\u2019iléon pendant environ 35 minutes (19).B.Effets sur les ulcères gastro-intestinaux chez le rat 1.Effet anti-ulcéreux chez le rat, après ligature du pylore (rat « Shay ») : Le bromure de clidinium prévint à peu près autant que la méthan- théline et mieux que l\u2019atropine la formation d\u2019ulcères gastriques chez des rats dont le pvlore avait été ligaturé.Dans le tableau I sont comparés le degré d\u2019ulcération et l\u2019incidence de perforation notés lors de l\u2019autopsie de rats dont le pylore avait été ligaturé 18 heures auparavant, et qui TABLEAU Î Effet anti-ulcéreux du bromure de clidinium, de l\u2019atropine et de la méthantbéline chez des rats, aprés ligature du pylore (Chaque dose fut administrée à 20 rats) Dose Degré d\u2019ulcération Degré Nombre PRODUIT sous-cutanée moyen de (en mg/kg) d'uicération pertora- 0 I+ 24 34 44 tions Témoin.\u2014 0 0 0 4 16 3,8 18 Atropine.5 4 4 2 6 4 2,14 7 10 7 7 3 2 1 1,7+ 3 Bromure de clidinium.\u2026.5 5 5 8 2 2 1,7+ 5 10 5 6 4 3 2 1,4+ 3 Méthanthéline.\u2026.2,5 9 4 2 2 2 1,1+ 4 5 4 3 9 3 1 1,7+ 3 (6) 504 Lava\u2026.MÉDICAL Novembre 1961 avaient ensuite reçu du bromure de clidinium, de l\u2019atropine et de la méthanthéline par voie sous-cutanée.2.Survie de rais porteurs d\u2019ulcères gastriques et duodénaux provoqués par de l\u2019histamine : Le bromure de clidinium, en doses quotidiennes de 10 mg, kg administrées par voie sous-cutanée, réduisit l\u2019incidence des décès par perforation d\u2019ulcères gastriques ou duodénaux produits chez des rats par du diphosphate d\u2019histamine injecté par voie intramusculaire en doses de 60 mg deux fois par jour pendant 30 jours.La survie fut quelque peu prolongée.Les résultats, groupés dans le tableau II, indiquent que le bromure de clidinium prévient la perforation des ulcères chez le rat sensiblement mieux que l\u2019atropine mais légèrement moins que la méthanthéline.TABLEAU Il Effet de l\u2019administration sous-cutanée de bromure de clidinium, d\u2019atropine et de méthanthéline sur la survie de rats porteurs d\u2019ulcères provoqués par de l\u2019histamine (Chaque dose fut donnée à dix rats) Nombre Incidence PRODUIT Dose de décès Survie totale en mg/kg par ulcère (en jours) des ulcères perforé (pourcentage) Témoin.- 10 12-20 1C0 Atropine.5 9 14-23 90 10 8 15-29 80 Bromure de clidinium.10 6 14-17 60 Méthanthéline.10 4 20-29 40 III.ToxicoLoGIE A.Toxicité aiguë chez la souris La toxicité aiguë du bromure de clidinium déterminée chez la souris et exprimée sous forme de DL5p, se trouve au tableau III (19). Novembre 1961 LavaL MEbicat 505 TaBrLEau 111 Toxicité aiguë du bromure de clidinium cbez la souris VOIE D'ADMINISTRATION DLs50 (en mg/kg) après 24 heures Intraveineuse.13.6 Intrapéritonéale.54,0 Sous-cutanée.LL LL ALL 500 Orale.492 B.Epreuves de toxicité chronique 1.Injection intramusculaire quotidienne\u2018 à des rats pendant 15 semaines : Les bromure de clidinium fut bien toléré par des rats Sprague- Dawley en sevrage qui reçurent pendant 15 semaines des doses quotidiennes uniques de 1, 5 et 25 mg/kg, cinq Jours par semaine pendant 15 semaines.La croissance des rats qui reçurent la dose de un mg/kg fut identique à celle des témoins, tandis que celle des animaux qui reçurent cinq et vingt-cinq mg/kg fut réduite de 17 et 29 pour cent, respectivement.Les hémogrammes pratiqués à la cinquième et à la treizième semaine de l\u2019épreuve chez les rats soumis aux doses de un et de cinq mg/kg montrèrent une légère baisse des érythrocytes et de l\u2019hémoglobine.L\u2019autopsie ne révéla aucune modification macroscopique ou microscopique des poumons, de la rate, des reins, du foie ou des autres organes, Imputable au produit à l\u2019étude.Chez tous les animaux, une réaction inflammatoire d\u2019intensité proportionnelle aux doses administrées fut cependant notée au site d\u2019injection.2.Administration orale quodidienne à des chiens pendant 13 semaines : L'administration orale de bromure de clidinium en doses de un, cinq et vingt-cinq mg/kg, cinq Jours par semaine pendant 13 semaines, à des chiens bâtards adultes ne modifia pas le poids des animaux.Avec la dose la plus élevée, on nota après quatre semaines de traitement, de la constipation, de la mydriase et de l\u2019excitabilité.Chez les chiens qui 506 Lavar MéÉpicaL Novembre 1961 reçurent des doses de un et cinq mg/kg, on observa une légère diminution des érythrocytes et de l\u2019hémoglobine.Aucune modification notable du poids des organes ne fut observée à l\u2019autopsie.Des coupes histologiques des poumons, du cœur, du foie, de la rate, des reins, des gonades et de la moelle osseuse démontrèrent des altérations irrégulières et inconstantes qui n\u2019étaient pas imputables au médicament.Les surrénales, le tube digestif, le cerveau, les ganglions lymphatiques, la thyroïde, le nerf sciatique et les muscles étaient normaux.C.Études électro-encéphalographiques des effets secondaires chez le chien Les produits doués d\u2019une puissante activité atropinique provoquent parfois des effets secondaires atteignant le système nerveux central.Afin de déterminer si le bromure de clidinium appartient à cette catégorie, on étudia les effets du produit sur l\u2019électro-encéphalogramme du chien (24).Des électro-cardiogrammes et des lectures de la tension artérielle furent TaBLEAU IV Effet du bromure de clidinium et de l\u2019atropine sur l\u2019électro-encéphalogramme et l\u2019électro-cardiogramme de chiens anesthésiés au pentothal Doses (en mg/kg) PRODUIT 0,001 0,001 0,1 1 10 Atropine.Sans effet Sans effet Accélération Ralentisse- Ralentissement du rythme de ment du du rythme de l'ÉEG (3/5)* rythme de l'ÉEG (5/5) tachycardie l'ÉEG (4/5) Bradycardie (2/5) Hypotension 14/5) (1/5) Hypotension Bromure de clidinium.| Sans effet Sans effet Tachycardie Tachycardie Ralentissement (5/5) (5/5) (1/5) 2/5) du rythme de I'EEG (1/5) Bradycardie (3/5) Hypotension (5/5) * Les chiffres entre parenthèses indiquent le nombre de chiens réacteurs par rapport au nombre de chiens traités. Novembre 1961 LavarL MÉDpicaL 507 exécutés simultanément et comparés avec les valeurs enregistrées après administration d\u2019atropine.Dans le tableau IV, l\u2019effet du bromure de clidinium est comparé à celui de l\u2019atropine.IV.EVALUATION CLINIQUE A.Epreuves de tolérance Les épreuves de tolérance poursuivies pendant 12 mois chez 42 malades présentant des affections gastro-intestinales variées indiquent que le bromure de clidintum est bien toléré.Des doses uniques de 20 mg produisirent de la sécheresse de la bouche, une vue embrouillée et un léger vertige qui disparurent après trois ou quatre heures.Aucune manifestation cardio-vasculaire ne fut observée.Les électro-cardio- grammes de dix sujets, et les épreuves rénales et hépatiques ainsi que les hémogrammes de dix témoins, qui avaient tous reçu le médicament pendant 15 Jours furent normaux.Selon les études actuellement complétées, le bromure de clidinium n\u2019a pas d\u2019effet cumulatif.Une dose unique de dix mg du produit administrée per os à trois sujets normaux produisit de la sécheresse de la bouche, des céphalées et, chez un sujet, des palpitations et de la tachycardie (120 battements à la minute).B.Effets sur le péristaltisme gastro-intestinal Bachrach (1) rapporte que «l'injection par voie intraveineuse, sous-cutanée ou intramusculaire de 0,5 à 1,0 mg de bromure de clidinium inhiba les contractions spontanées ou artificiellement provoquées de tous, les segments de l\u2019intestin, à l\u2019exception des spasmes du sphincter d\u2019Oddi secondaires au Dromoran.Après l\u2019administration intraveineuse du produit, l\u2019apparition de J\u2019inhibition fut immédiate.Avec la voie intramusculaire, 1) y eut une période de latence de cinq minutes, qui fut de 15 minutes avec la voie sous-cutanée.L\u2019inhibition persista jusqu\u2019à la fin des expériences qui ne se terminèrent parfois que deux heures et demie après l\u2019administration du produit.Cette longue immobilité fut causée par l\u2019action prolongée du médicament, plutôt que par une 508 LavaL MEbpicaL Novembre 1961 simple absence de reprise du péristaltisme, car l\u2019intestin ne réagit pas à l\u2019administration de cholinergiques durant la période d\u2019immobilisation.» Lors d\u2019une étude non publiée chez huit malades, le bromure de clidinrum supprima le péristaltisme gastrique et intestinal.Des doses, orales uniques de dix mg ou plus eurent un effet inhibiteur incontestable, alors qu\u2019avec 5 mg l\u2019inhibition fut discutable.Une dose sous-cutanée de 2,5 à 10 mg diminua immédiatement l\u2019intensité et l\u2019amplitude des contractions, et cet effet dura plus de 1,5 à 2,5 heures.La dose de 1,0 mg eut un effet discutable.C.Effet sur la sécrétion gastrique spontanée et stimulée Le bromure de clidinrum en doses orales.uniques de 7,5 à 15 mg exerça des effets variables sur la sécrétion gastrique de l\u2019homme à jeun (tableau V).Administrées à un sujet normal et à 14 malades atteints TABLEAU V Effet du bromure de clidinium sur la sécrétion gastrique spontanée chez des malades porteurs d\u2019ulcères duodénaux Nombre  Dose Baisse Je cdi A chlorhy drie \u20ac ge (en mg/kg) Durée de effet uree de \u201d ettet malades (en min.) (en min.) 1 45 2,5 0 0 2 43 5,0 105 60 3 54 5,0 0 0 4 65 7,5 30 0 5 49 7,5 285 285 6 59 10,0 0 0 7 50 10,0 120 90 8 31 10,0 270 270 9 47 10,0 0 0 10 39 10,0 45 45 11 49 10,0 30 0 12 26 10,0 60 60 13 43 10,0 0 0 14 53 10,0 300 300 15 50 15,0 360 360 Novembre 1961 LavaL MEbpicaL 509 d\u2019ulcères duodénaux, des doses de cinq mg ou plus produisirent chez huit d\u2019entre eux de l\u2019achlorhydrie pendant des périodes de temps variables.Lors de ce travail, le résidu gastrique fut aspiré avec un tube de Rehfuss, une succion gastrique continue installée pendant une heure, puis les spécimens retirés à intervalles de 15 minutes avant l\u2019administration du médicament.Une heure après l\u2019administration, l\u2019estomac fut à nouveau complètement vidé et l\u2019aspiration continue fut maintenue soit pendant trois heures, soit, en cas d\u2019inhibition de la sécrétion, jusqu\u2019au retour à la normale de l\u2019acidité libre.Bachrach (1) affirme que « le bromure de clidinium, par voie orale ou parentérale réduit de façon significative la sécrétion spontanée de l\u2019acide chlorhydrique.» Un autre chercheur observa une diminution notable de la sécrétion d\u2019acide chlorhydrique chez 18 malades sur 20, qui reçurent tous dix mg de bromure de clidintïum per os.Quatre de ces sujets présentaient un ulcus peptique.Chez deux malades auxquels on administra par voie intramusculaire cing et dix mg du produit, on observa une inhibition prononcée de la sécrétion spontanée associée, dans les deux cas, à de l\u2019achlorhydrie.Un des malades souffrait d\u2019un ulcère duodénal subocclusif en activité, et chez lui l\u2019achlorhydrie persista durant sept heures, c\u2019est-à-dire, jusqu\u2019à la fin de l\u2019expérience (15).Le bromure de clidinium n\u2019empêche cependant pas la transmission par le pneumogastrique des influx aux glandes gastriques qui originent des centres sécrétoires du vague stimulés par l\u2019hypoglycémie (1).Cette observation fut confirmée par un travail effectué chez six malades porteurs d\u2019ulcus peptique auxquels on administra par voie intraveineuse 16 unités d\u2019insuline avant de leur donner dix mg du produit ou un placébo, per os.Le volume, l\u2019acidité libre, l\u2019acidité totale, les muco- protéines glandulaires, la mucoprotéinase et la glycémie furent mesurés à une demi-heure d\u2019intervalle, jusqu\u2019à l\u2019épuisement de l\u2019effet de l\u2019insu- Ime.La même épreuve fut effectuée chez huit autres malades : on observa chez cinq d\u2019entre eux, après l\u2019administration intraveineuse d\u2019insuline, une diminution plus marquée de la sécrétion gastrique avec dix mg de bromure de clidinium qu\u2019avec le placébo. 510 Lavar.MÉDicAL Novembre 1961 La sécrétion gastrique stimulée par le bol alimentaire n\u2019est pas inhibée par le bromure de clidinium en doses orales bien tolérées (1).La sécrétion d\u2019acide chlorhydrique consécutive à l\u2019infusion intraveineuse continue de chlorure de méthacholine fut pratiquement réduite à zéro par le bromure de clidinium, et l\u2019effet de l\u2019histamine fut diminué de 50 pour cent ou plus par l\u2019injection intraveineuse de un mg du produit.V.RÉSUMÉ DES ESSAIS CLINIQUES DANS LE TRAITEMENT DES AFFECTIONS GASTRO-INTESTINALES Une revue des observations cliniques (1, 9, 11, 15, 16, 17 et 23) indique que sur 296 malades présentant un ulcus peptique actif ou probable, un résultat bon ou excellent fut obtenu chez 233 (78,7%) d\u2019entre eux.La posologie du bromure de clidinium fut de cing mg t.1.d.ou q.i.d., avec ou sans régime et association d\u2019antacides.Dans quelques cas, une dose de dix mg t.1.d.fut administrée d\u2019emblée.Deux cent soixante (87,8%) des 296 ulcéreux avaient des ulcères duodénaux.Le soulagement fut rapide, et, chez les malades revus six mois et un an après le traitement initial, l\u2019amélioration s\u2019était maintenue ; les radiographies de contrôle qui furent prises démontrèrent la guérison de l\u2019ulcère dans la majorité des cas.On put observer chez 25 (36,2%) des 29 sujets atteints d\u2019ulcère gastrique une amélioration des symptômes ainsi qu\u2019une guérison radiologique chez la majorité d\u2019entre eux.Dans deux cas d\u2019ulcus pylorique, deux cas d\u2019ulcus jéjunal, un cas d\u2019ulcus gastro-jéjunal, un cas d\u2019ulcus pyloroduodénal et un cas d\u2019ulcére marginal, on constata une amélioration clinique rapide et spectaculaire accompagnée d\u2019une amélioration radiologique.Des résultats bons ou excellents furent obtenus avec le bromure de clidinium chez 42 des 61 malades souffrant de côlon rrritable.La posologie fut la même que celle employée chez les ulcéreux, et fut même réduite dans certains cas à 2,5 mg t.i.d.Trente-sept sujets atteints de gastrite furent traités au bromure de clidinium à la dose de cinq mg t.1.d.ou q.i.d.; les résultats furent bons ou excellents chez 21 (57%) d\u2019entre eux. Novembre 1961 Lavar MÉDicaL 511 Le bromure de clidinium fut efficace chez 100 malades présentant des troubles digestifs fonctionnels.Le médicament s\u2019avéra être un excellent anticholinergique, produisant moins d\u2019effets secondaires que les autres produits d\u2019efficacité identique et actuellement sur le marché qui furent employés par le même investigateur.Du bromure de clidinium fut également utilisé dans des cas de colite ulcéreuse (huit malades), de hernie diaphragmatique (cing), de duodénite (cing), de dumping syndrome, de diarrhée chronique, de plénitude post-prandiale (24), d\u2019éructations (trois), de nausées (cinq), de dyskinésie biliaire (six), de colostomie permanente (deux), de diverticu- lose sigmoïdienne (un) et d\u2019entérite régionale (neuf) ; 70 pour cent de l\u2019ensemble de ces malades furent soulagés.Sur huit malades atteints d\u2019ulcère œsophagien ou d\u2019œæsophagite, seuls les deux ulcéreux furent améliorés.VI.EFFETS SECONDAIRES Voici les effets secondaires qui ont été observés avec Ja dose recommandée de cinq mg t.1.d.ou q.1.d.: sécheresse de la bouche, constipation, dysurie intermittente et vue imbrouillée (mydriase).Les atropiniques administrés à dose thérapeutique provoquent presque toujours ces effets secondaires, D\u2019autres effets, tels que des nausées, des vomissements ou des étourdissements ne furent que rarement observés.VII.RÉSULTATS DES ANALYSES DE LABORATOIRE Aucune modification de l\u2019hémogramme, de l\u2019analyse des urines, des épreuves fonctionnelles hépatiques et rénales et de l\u2019électro-cardio- gramme ne fut constatée chez les malades traités au bromure de clidinrum.Aucun cas d\u2019éruption ou d\u2019allergie, aucun signe objectif de toxicité ne fut observé au cours des essais cliniques.Bachrach (1) conclut que le bromure de clidinium est un médicament inoffensif qui est en général bien toléré.Librium Le Librium est un médicament unique en son genre, entiérement différent de tous les autres tranquillisants et antidépressifs.Chez le 512 Lavar MÉDicac Novembre 1961 singe, l\u2019effet tranquillisant du Librium est plus puissant que celui de méprobamate ou des dérivés de la phénothiazine.Le médicament exerce une action calmante et « domesticante » spécifique qui a pour effet de réduire l\u2019agressivité naturelle de l\u2019animal.Chez l\u2019homme, le Librium diminue la tension et l\u2019anxiété, et se montre ainsi efficace dans le traitement d\u2019une grande variété de troubles psychonévrotiques.A dose thérapeutique, il est a la fois tranquillisant, relaxant musculaire et anticonvulsivant, sans être sédatif.VIII.CHIMIE Le Librium porte le nom chimique de chlorhydrate de 7-chloro- 2-méthylamino-5-phényl-3H-1,4-benzodiazépine 4 oxyde.C\u2019est une substance cristalline et incolore, très soluble dans l\u2019eau.En solution, il est instable, et en poudre, photosensible.Son poids moléculaire se chiffre à 336,21.IX.PHARMACOLOGIE A.Toxicité 1.Toxicité aiguë : a) Chez les rongeurs.Le tableau VI indique les valeurs de la DL50 mesurées chez la souris et le rat par diverses voies d\u2019administration.TaBLEAU VI DL50 chez la souris et chez le rat DLso (en mg/kg) VOIE Souris Rats Orale.720 2 000 Sous-cutanée.530 800 Intrapéritonéale.268 \u2014 Intraveineuse.1010101110000 LL LL 95 165 Novembre 1961 Lavar MÉpicaL 513 Chez la souris, les doses léthales du produit occasionnèrent la mort par paralysie respiratoire.Chez les rats auxquels on avait administré la DL5p par voie orale ou sous-cutanée, on observa une sédation mais pas d\u2019hypnose.2.Toxicité chronique : a) Chezlerat.On pratiqua des épreuves de toxicité chronique d\u2019une durée de treize semaines chez des rats Sprague-Dawley en ajoutant du Librium à leur nourriture.Chaque dose fut administrée à dix animaux (cinq mâles et cinq femelles).On nourrit les animaux ad libitum de boulettes Purina Chow ; le poids des rats et la consommation de nourriture furent soumis à un contrôle hebdomadaire.Des hémogrammes complets, comprenant l\u2019hématocrite, le taux d\u2019hémoglobine et les formules blanches totale et différentielle furent effectués au début de I\u2019épreuve, puis a la quatrième, la hurtième et la douzième semaine d\u2019expérimentation.Les résultats furent évalués d\u2019après : 1.la croissance et la consommation de nourriture ; 2.les effets du traitement sur le sang et les cellules sanguines ; 3.l\u2019autopsie.1.L\u2019addition au régime de Librium suscita une accélération de la croissance proportionnelle à la dose administrée.Les mâles soumis à à des doses quotidiennes de 30 et 60 mg/kg engraissèrent de façon prononcée entre la quatrième et treizième semaine d\u2019expérimentation, alors que les femelles qui reçurent 60 mg/kg du produit par jour engraissèrent dès la deuxième semaine jusqu\u2019à la fin de l\u2019expérience.Le poids terminal des mâles dépassa de 87 grammes celui des témoins, et celui des femelles (uniquement celles qui reçurent la dose de 60 mg/kg) le dépassa de 13 grammes.La consommation hebdomadaire de nourriture fut plus élevée chez les rats traités que chez les témoins.L\u2019accélération de la croissance semble s\u2019expliquer par l\u2019augmentation de l\u2019alimentation plutôt que par une amélioration de l\u2019utilisation de la nourriture.2.Les hémogrammes des rats traités restèrent dans les limites de la normale.On en conclut que le Librium n\u2019exerce pas d\u2019effet toxique sur les cellules sanguines et les organes hématopoïétiques du rat. 514 Lavar MéÉpicaL Novembre 1961 3.L\u2019autopsie des rats traités au Librium pendant 13 semaines ne montra aucune modification pathologique des tissus.Chez un rat qui avait reçu 15 mg/kg du produit, on nota à la macroscopie la présence d\u2019un gros ganglion lymphatique mésentérique ; chez un autre qui avait reçu la dose de 60 mg/kg, le rein droit était criblé en surface et poly- kystique ; l\u2019endocarde d\u2019un troisième animal, qui avait reçu la dose maximum, présentait un petit foyer hémorragique.Le poids du foie des rats mâles soumis à la dose de 60 mg/kg était légèrement supérieur à celui des témoins, cette différence n\u2019ayant aucune signification biologique.b) Épreuves de toxicité chronique d\u2019une durée de 6 mois chez le chien.On administra pendant six mois du Librium à des doses vartant de cinq à 80 mg/kg à des chiens divisés en groupes de cinq.Pendant les six mois, on observa chez les animaux les effets du Librium sur le comportement et l\u2019état général, la consommation de nourriture et le poids, l\u2019hémogramme, les épreuves fonctionnelles hépatiques (comprenant la mesure de la phosphatase alcaline et des transaminases, l\u2019épreuve à la bromesulphtaléine, le taux de la bilirubine directe et indirecte et de la déhydrogénase lactique sérique) et la tension artérielle.On détermina également les niveaux sanguins du produit au cours de cette administration prolongée.Les résultats montrent qu\u2019il faut, pour provoquer des effets néfastes, administrer au chien des doses équivalant chez l\u2019homme à 5,6 grammes du produit.On constata vers la fin de l\u2019épreuve une légère perte de poids chez les animaux qui reçurent la dose de 80 mg/kg.Aucune dyscrasie sanguine ou atteinte de la fonction hépatique ne fut observée.Quelques animaux devinrent modérément hypotendus.Les mesures des niveaux plasmatiques du produit indiquent que la posologie employée chez l\u2019homme permet une grande marge de sécurité, puisqu\u2019aucun effet cumulatif important ne fut observé après administration prolongée chez le chien.Les animaux une fois sacrifiés, on procéda à un examen macroscopique minutieux des tissus et des organes ; des spécimens furent prélevés et fixés dans la formaline à dix pour cent.Tous les tissus furent colorés à l\u2019hématoxyline-éosine ; les coupes du foie furent en outre Novembre 1961 LavaL MEbicaL 515 colorées à l\u2019hématoxyline-Soudan IV (graisse) et à la réaction à l\u2019acide périodique-Schiff (glycogène).L'ensemble des résultats de l\u2019administration prolongée de Librium chez le chien confirme les épreuves d\u2019une durée de 13 semaines, qui avaient indiqué que le produit est peu toxique.B.Effets sur le svstème nerveux 1.Observation sommaire du comportement : a) Chez le chat.On administra per os à des chats non anesthésiés du Librium et du méprobamate.L\u2019effet du Librium sur le relâchement musculaire, la flaccidité et l\u2019ataxie fut au moins deux fois plus prononcé que celui de méprobamate.Le Librium modifia le comportement des animaux comme le témoigna la façon dont 1l apaisa des chats surexcités et rendit plus enjoués des chats habituellement paisibles.b) Chez le singe.Les singes devinrent sensiblement moins hostiles sous l\u2019effet d\u2019une dose orale de un mg/kg de Librium ; cet effet dura plus de cinq heures.L\u2019hostilité alla en décroissant sous l\u2019action de doses croissantes du produit.Sous ce rapport, l\u2019effet du Librium fut aussi prononcé, sinon plus que ceux de la chlorpromazine et de la per- phénazine.Le Librium produisit également un net « apprivoisement » que l\u2019on ne nota pas avec les deux autres produits.2.Effets sur l\u2019hypnose et le relâchement musculaire : On évalua l\u2019effet hypnotique du Librium chez la souris d\u2019après les doses nécessaires pour faire disparaître le réflexe de redressement chez 50 pour cent des animaux.Les doses, dénommées DHspy, figurent au tableau VII.Le relâchement musculaire fut mesuré en déterminant les doses nécessaires pour faire tomber d\u2019un grillage incliné 50 pour cent des souris.Ces doses appelées PD5p, figurent au tableau VIT, où elles sont comparées aux doses correspondantes de méprobamate.3.Effet sur l\u2019arc réflexe : Des doses intraveineuses de trois et quatre mg/kg de Librium inhibèrent Parc réflexe chez des chats anesthésiés au chloralose : la 516 Lavar MépicAL Novembre 1961 TasLeau VII Doses faisant disparaître le réflexe de redressement chez 50 pour cent des souris (PD50) et doses appréciant le relâchement musculaire (chute d\u2019un grillage incliné) chez 50 pour cent des souris (DH50) LiBriuM MEPROBAMATE VOIE PDs DHso PDso DHso Orale.235 720 250 350 Sous-cutanée.100 530 175 287 Intrapéritonéale.50 210 215 260 Intraveineuse.30 72 ~ 200 275 diminution de l\u2019amplitude de la contraction musculaire {ut contrecarrée par l\u2019administration de strychnine.Dans des conditions analogues, il fallut 50 mg/kg de méprobamate pour obtenir la même inhibition.Par conséquent, le Librium fut dix fois plus actif que le méprobamate dans l\u2019inhibition du réflexe de flexion.4, Effets sur l\u2019activité locomotrice.: Au moyen de cages destinées à cet effet, on mesura l\u2019activité motrice des rats pendant Ja nuit, alors que les animaux sont le plus actifs.Une dose orale de 60 mg/kg de Librium diminua l\u2019activité motrice des rats traités de 50 pour cent par rapport à celle des témoins.5.Effets sur les convulsions provoquées par la strychnine : Le Librium administré per os, inhiba les convulsions provoquées chez la souris par la strychnine.A cet égard, le Librium s\u2019avéra plus puissant que le méprobamate.6.Effet sur le système réticulé facilitateur : Chez le chat la stimulation électrique de la substance réticulée de tronc cérébral provoque l\u2019apparition sur l\u2019électro-encéphalogramme d\u2019un rythme d\u2019éveil.L\u2019administration par voie intraveineuse de 20 mg/kg de Librium atténua cette réaction de façon significative.Le blocage Novembre 1961 LavaL.MÉDicaL 517 des réflexes médullaires suivit l\u2019administration par la même voie de trois à quatre mg/kg du produit.II faut par conséquent, pour diminuer la réaction d\u2019éveil, des doses bien supérieures à celles qui suffisent pour inhiber la moelle.Ceci corrobore l\u2019observation selon laquelle le Librium calme des chiens entraînés sans les endormir.7.Effet anticonvulsivant du Librium : L\u2019effet anticonvulsivant du Librium fut étudié au moyen de trois techniques : 1.inhibition de l\u2019effet du métrazol ; 2.électrochoc d\u2019intensité supramaximale ; 3.électrochoc d\u2019intensité minimum.Par ces trois techniques on évalua l\u2019effet du Librium contre des crises artificiellement provoquées simulant le petit mal, le grand mal et l\u2019épilepsie psychomotrice.Les ED5sp du Librium furent comparées à celles du phéno-barbital, du Dilantin et de la Mésantoïne.Elles figurent au tableau VIII.TaApLEaU VIII Comparaison de l\u2019effet anticonvulsivant du Librium, du phénobarbital, du Dilantin et de la Mésantoine ED50 ED50 ED5o | EDso Phéno- Dilantin Mésantoïne Libri Crise provoquée par Simulant barbital ran mn ésant one thorium (en mg kg) (en mg/kg) (en mg/kg) (en mg/kg) Métrazol.| Petit mal.75 800 87 18 Électrochoc d'intensité supra- maximale.Grand mal.18 15 75 95 Électrochoc d'intensité mini-| Epilepsie psycho- [1010 + s a LL motrice.90 600 75 150 Ces expériences montrent que le Librium exerce chez l\u2019animal un effet anticonvulsivant prononcé.Il égala ou dépassa en puissance, lors de ces épreuves, le phéno-barbital, Ie Dilantin et la Mésantoïne.C.Effet sur l'appareil cardiovasculaire On étudia l\u2019effet du Librium sur la tension artérielle et la fréquence cardiaque du chien et du chat anesthésiés.Chez le chien, l\u2019administra- 518 LavaL MEbicaL Novembre 1961 tion par voie intraveineuse d\u2019une seule dose variant de deux à 32 mg/kg provoqua une chute de la tension artérielle de dix à 72 mm de Hg durant une à 30 minutes, ainsi qu\u2019un ralentissement de la fréquence cardiaque, qui diminua de huit à 20 battements par minute.Le Librium ne modifia pas l\u2019effet sur la tension artérielle de l\u2019occlusion des carotides et de la stimulation centrale du vague.En général, les effets du produit sur l\u2019appareil cardiovasculaire furent directement proportionnels à la dose employée.Chez le chat, l\u2019administration par voie intraveineuse de 4,0 mg/kg de Librium provoqua une chute de la tension artérielle de 40 mm de Hg pendant plus de 3 heures.En résumé, on n\u2019observa que de faibles effets vaso-dépressifs.D.Autres propriétés pharmacologiques 1.Effet antiphlogistique : Le Librium exerça des effets analgésiques, antipyrétique et anti- œdémateux d\u2019une intensité à peu près analogue à ceux de l\u2019aminopyrine.On observa chez des rats qui avaient reçu 50 à 100 mg/kg de Librium une légère ataxie, de la léthargie et une ptose palpébrale.2.Effet antitussif : L'administration par voie intraveineuse de 0,25 à 5,0 mg/kg ne supprima pas la toux provoquée, chez le chat anesthésié, par l\u2019inhalation de vapeurs d\u2019ammoniaque.3.Effet anti-émétique : On l\u2019évalua en étudiant l\u2019effet du Librium sur les vomissements provoqués chez les chiens par l\u2019injection sous-cutanée de 0,1 mg/kg d\u2019apomorphine.L\u2019administration per os de cinq à dix mg/kg du produit ne supprima pas ces vomissements.X.RÉSUMÉ DES PRINCIPALES PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES 1.Le Librium produit un relâchement musculaire important et un apaisement prononcé chez le singe, le chien, le chat et les rongeurs ; 2.Chez le rat, le Librium est un analgésique faible ; Novembre 1961 Lavar.MÉDicAL 519 3.Des doses intraveineuses équivalent à 30 fois la dose orale employée chez l\u2019homme, provoquent chez le chien de l\u2019ataxie, des vomissements et de la diarrhée ; 4.Chez la souris, l\u2019effet anticonvulsivant du Librium est supérieur à ceux du Dilantin, de la Mésantoïne et du phéno-barbital.XI.EssAIS CLINIQUES Avant d\u2019être utilisé en thérapeutique médicale courante, le Librium fut étudié chez plus de 20 000 malades par plus de 1 500 cliniciens.Ce travail étant surtout destiné à mettre en relief l\u2019emploi du Librium en médecine interne, et en gastro-entérologie en particulier, l\u2019emploi du Librium en pschiatrie sera résumé en quelques paragraphes.(Les lecteurs qui voudraient connaître en détail l\u2019emploi du Librium en psychiatrie pourront consulter la bibliographie de ce travail.) A.En psychiatrie Nombre d\u2019investigateurs ont administré du Librium en doses de cinq à 25 mg/kg t.i.d.ou q.i.d.L'opinion générale est que le Librium atténue l\u2019anxiété et l\u2019agitation sans obnubiler la conscience ou affecter l\u2019intellect.Il a été employé dans le traitement de l\u2019anxiété en général, des maladies convulsivantes, des états de tension, des névroses obsessive- convulsives, des dépressions avec agitation et de l\u2019éthylisme aigu (2 à 8, 10, 12 à 14, 21, 22, 25 à 29).Selon Tobin et coll.(28), « on attribue au Librium deux propriétés pharmacologiques distinctes c\u2019est-à-dire un effet anti-anxiété et un effet sédatif.Le produit peut en outre exercer un effet psychostimulant, qui se traduit par une augmentation du bien-être, de la sociabilité, de l\u2019expression verbale et de l\u2019appétit, ainsi ainsi que par une amélioration des états dépressifs accompagnés d\u2019anxiété.« Quel que soit son mode d\u2019action, le Librium constitue un traitement spécifique efficace de la tension et de l\u2019angoisse.A une époque où Ja spécificité pharmacologique est prépondérante, le Librium est certainement une innovation des plus intéressantes.» Titus R.Harris décrivit le Librium en ces termes (8) : « Son apparente efficacité dans le traitement de la névrose obsessive-compulsive (7) 520 Lavar.MÉDicaL Novembre 1961 est spécialement digne d\u2019intérêt, car cette affection était jusqu\u2019à présent hors de l\u2019atteinte des produits psychopharmacologiques.Le Librium possède une marge de sécurité plus large encore que celle de méprobamate, et il agit presque aussi efficacement que les phénothiazines sur l\u2019anxiété, surtout celle des névrosés, sans le risque de toxicité que présentent ces produits.II calme certains malades, tandis que, chez d\u2019autres, il améliore l\u2019humeur et augmente le dynamisme.Il ne produit pas d\u2019effets secondaires extrapyramidaux.« Au cours des épreuves de tolérance effectuées chez l\u2019homme, avec témoins, on n\u2019observa aucune atteinte cardiovasculaire ni de modification significative de l\u2019hématocrite, des érythrocytes et de la leucocytose, et des épreuves fonctionnelles rénales et hépatiques.Les seuls effets secondaires notables furent la somnolence et l\u2019ataxie.La somnolence rêgressa souvent spontanément en un ou deux jours, et disparut toujours dès la réduction de la dose.L\u2019ataxie est un signe clinique de surdosage et disparaît lorsque les doses sont diminuées.Une augmentation de l\u2019appétit et du poids, effets parfois souhaitables chez les malades tendus et anxieux, a été observée.« L\u2019effet du méthanimodiazépoxyde apparaît rapidement, en moins d\u2019une journée en général, parfois en quelques heures.Aucune manifestation de tolérance ou de dépression post-thérapeutique n\u2019a été observée Le méthaminodiazépoxyde est habituellement administré per os, mais l\u2019admmistration de doses intraveineuses uniques peut parfois contribuer au diagnostic chez certains grands agités.» B.En dermatologie Lors d\u2019une étude comparative, Robinson (21) administra du Librium à 204 malades présentant des dermatoses dont la symptomatologie était modifiée par des fluctuations émotionnelles.Parmi les affections en cause se trouvaient le psoriasis, le lichen plan, la dermite séborrhéique, la dermite atopique et le prurit anal et vulvaire.La posologie, établie d\u2019après le poids des malades, varia de dix mg t.i.d.à 25 mg t.1.d.Des modifications objectives des lésions furent notées, mais les observateurs insistèrent surtout sur les changements d\u2019humeur et l\u2019appréciation subjective des effets du Librrum, en comparaison avec ceux du mépro- Novembre 1961 LavaL MEbpicaL 521 bamate, de la buclizine et d\u2019un dérivé de l\u2019acide barbiturique.Les malades tendus ou légèrement anxieux préférèrent le Librium au méprobamate et aux autres tranquillisants.Aucun effet secondaire important ne fut observé.C.En médecine générale et en médecine interne Thomas (26) administra du Librium à un groupe de malades de clientèle privée dont la majorité présentaient des symptômes somatiques sans fondement organique, celui-c1 ayant été éliminé par une investigation physique et biochimique complète.Les symptômes comprenaient les mentions suivantes : « brûlements d\u2019estomac », céphalées, « points au cœur », malaises digestifs, anorexie, constipation, côlon spasmodique, « nervosité », anxiété et tension.Les symptômes dataient en certains cas de dix ans et les 43 malades du groupe étaient tous résistants aux sédatifs, aux tranquillisants et aux médications spécifiques telles que les antispasmodiques.Le Librium fut administré en doses de dix à 75 mg par jour pendant quatre à 14 semaines.Les résultats furent « remarquables » chez 30 des 43 sujets, et une certaine amélioration fut constatée dans huit autres cas, chez lesquels les traitements antérieurs s\u2019étaient avérés inefficaces.Il y eut une atténuation des symptômes psychiques et somatiques chez tous les malades qui présentaient des troubles digestifs fonctionnels.L\u2019auteur conclut que «le Librium est particulièrement précieux dans les cas ou la tension et l\u2019anxiété s\u2019ajoutaient à des symptômes somatiques sans pathologie organique sous-jacente.Les eflets secondaires furent relativement rares et disparurent presque toujours dès la réduction de la dose ».Il souligna « l\u2019absence d\u2019effets néfastes sur le tube digestif et de dépression psychique », et affrrma que le médicament «atténue les symptômes sans obnubiler la conscience, émousser les sens ou diminuer la perception ».Rosenstein et Silverblatt (22) ont obtenu avec le Librium 83 pour cent d\u2019amélioration chez 60 malades atteints des affections suivantes : troubles digestifs, infarctus du myocarde en phase aiguë accompagné d\u2019angoisse, complications d\u2019infarctus de myocarde, cancer, maladie cardiaque hypertensive accompagnée d\u2019agitation, éthylisme aigu (avec ou sans cirrhose) et agitation en général.Le Librium calma ces malades 522 Lava\u2026 MÉDICAL Novembre 1961 plutôt débiles, élimina l\u2019appréhension et l\u2019anxiété et stimula l\u2019appétit et l\u2019alimentation.Les résultats les plus remarquables furent obtenus dans les cas d\u2019éthylisme aigu et d\u2019infarctus du myocarde en phase aiguë et en phase de convalescence, accompagnée d\u2019insomnie et d\u2019anxiété.La tolérance des alcooliques à l\u2019égard du Librium sembla nettement supérieure à celle des autres malades, bien qu\u2019on ait utilisé chez eux des doses plus élevées (25 à 50 mg t.1.d.) que celles qu\u2019on emploie habituellement contre l\u2019anxiété.Le Librium n\u2019eut aucun effet anesthésique et ne potentialisa pas les narcotiques chez les cancéreux.Un investigateur obtint de bons résultats chez 21 de ses 26 malades qui présentaient de l\u2019artériosclérose et des troubles digestifs accompagnés de dépression, d\u2019anxiété ou d\u2019autres symptômes de déséquilibre émotif.Le groupe comprenait sept enfants atteints de différents troubles du comportement ; les résultats furent spectaculaires chez six d\u2019entre eux.L\u2019auteur remarqua que le Librium est particulièrement précieux en médecine interne parce qu\u2019il élimine le facteur émotionnel qui se surajoute fréquemment à la pathologie organique et en complique le traitement.XII.TOLERANCE CHEZ L\u2019HOMME Le Librium, méme en doses bien supérieures aux doses thérapeutiques recommandées, n\u2019a provoqué ni lésions des organes essentiels ni effets secondaires graves.Plusieurs Investigateurs ont observé que certains malades réagissent de façon paradoxale au Librium, soit par une augmentation de l\u2019hostilité et l\u2019apparition d\u2019épisodes aigus de fureur chez certains schizophrènes, soit par l\u2019aggravation de l\u2019agitation nocturne au lieu de la disparition de l\u2019insomnie que produit le médicament dans la majorité des cas.Cependant, de telles réactions ne furent guère observées que chez des psychotiques.De l\u2019ataxie et de la somnolence ont été notées chez certains malades, surtout les vieillards et les débiles.Ces effets devenaient rapidement réversibles et pouvaient presque toujours être évités en modifiant la posologie.Quelques rares cas d\u2019éruptions cutanées banales de nausées, de constipation et d\u2019accroissement ou de diminution de la libido ont également été rapportés. Novembre 1961 LavaL.MÉDicaL 523 Il convient de souligner que les multiples essais cliniques et les nombreuses épreuves de laboratoire n\u2019ont pas mis en évidence de dépression de la moelle, d\u2019effets secondaires extrapyramidaux ou de lésions des organes essentiels.XIII.LiBRIUM-CLIDINIUM Les maladies du tube digestif telles que l\u2019ulcus, le côlon irritable, la gastrite, la colite ulcéreuse, la diarrhée, l\u2019hyperchlorhydrie et l\u2019hyper- motilité peuvent être accompagnées, ou être la manifestation de réactions anormales au stress.Si tel est le cas, l\u2019administration d\u2019une association anticholinergique-sédatif psychique constitue le traitement de choix.Pour faciliter cette thérapeutique, 2,5 mg de bromure de clidinium et 5,0 mg de Librium ont été incorporés dans une même capsule, qui est administrée t.i.d.ou g.i.d.Les essais préliminaires ont démontré que cette médication traite efficacement et simultanément les facteurs organiques et émotionnels de diverses affections gastro-intestinales.BIBLIOGRAPHIE Dans les publications énumérées ci-dessous, la marque de commerce « Marplan » s\u2019applique au bromure de clidinium.Cette appellation ne désigne plus l\u2019anticholinergique mais la 2-benzyl-2-(5-méthyle-3-isoxo- zolycarbonyl) hydrazine, que l\u2019on peut se procurer sous le nom de Marplan chez Hoffman-La Roche, Inc.Dans la bibliographie, le Librium est mentionné par son numéro de code, Ro 5-0690, son ancien nom générique « méthaminodiazépoxyde » et son nom générique actuel « chlordiazépoxyde ».BAacuracH, W.H., Studies on a new anticholinergic drug, Marplan, J.Lab.Clin.Invest, 48 : 603, 1956.Bowes, H.A., The role of Librium in an out-patient psychiatric setting, Dis.Nerv.System, 21 : (suppl.) 20-22, (mars) 1960.BREITNER, C., Drug therapy in obsessional states and other psychiatric problems Dis.Nerv.System, 21 : (suppl.) 31-35, (mars) 1960.Conen, I.M., Discussion of papers by Drs.Randall, Tobin, Bowes, Kinross-Wright, et al., FArB et BREITNER, Dis.Nerv.System, 21 : (suppl.) 35-56, (mars) 1960.Constant, G.A., Preliminary report on the use of a new agent in depression and tension states, Dis.Nerv.System, 21 : (suppl.) 37-39, (mars) 1960.Encuisn, D.C., Librium, a new non-sedative neuroleptic drug : a clinical evaluation, Curr.Ther.Res., 2 : 88, (mars) 1960.Fars., H.H., Experience with Librium in clinical psychiatry, Dis.Nerv.System, 21 : (suppl.) 27-30, (mars) 1960.® 524 LavaL MEbpicaL Novembre 1961 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.26.27.28.Harris, T.H., Methaminodiazepoxide, J.A.M.A., 172 : 1162-1163, (12 mars) 1960.HEFFNER., Clinical results in patients with various gastrointestinal disorders treated with a new anticholinergic, New York J.Med., 57 : 2214, 1957.Hines, L., Methaminodiazepoxide, Librium, a psychotherapeutic drug, Curr.Ther.Res., 2 : 227, 1960.HuFrorp, À.R., Marplan, an approach to gastrointestinal spasm and hyperacidity, Postgrad.Med., 20 : 514, 1956.Kamm, S.C., et RosexsTEIN, I.N., Anticonvulsant properties of a new psychiatric drug, Dis.Nerv.System, 21 : (suppl.) 46-48, (mars) 1960.Kinross-WriGHT, J., Coxen, I.M., et KNiGHT, J.A., The management of neurotic and psychotic states with Ro 5-0690 (Librium), Dis.Nerv.System, 21 : (suppl.) 23-26, (mars) 1960.Lawrence, F.E., Jounson, J.M., WEBSTER, A.P., et SCHWARTZ, L., Chlordiaze- poxide in the treatment of alcoholism, J.Neuropsychiat.(sous presse).McGowan, J.A., et StanLey, M., Comparative effects of newer anticholinergic agents on human gastric secretion, J.Lab.Clin.Med., 43 : 359, 1954.McHarpy, G., et al., Secretory and motility inhibitors (an evaluation of four newer anticholinergic agents), Am.J.Gastroent., 24 : 601, 1955.Mircneur, R.E., Effects of a new spasmolytic-sedative in the treatment of 50 consecutive hospitalized gastrointestinal cases, Am.J.Gastroent., 29 : 177, 1958.Ranpaur, L.O., Pharmacology of methaminodiazepoxide, Dis.Nerv.System, 21 : (suppl.) 7, (mars) 1960.Ranpaur, L.O., Benson, W.M., et Sterko, P.L., Spasmolytic action bicyclic basic alcohol esters, J.Pharmacol.Exp.Ther., 104 : 284, 1952.(Ici le bromure de clidinrum est dénommé Ro 2-3773.) Ranpaur, L.O., ScHarrek, W., Hesse, G.A, KEITH, E.F., et BAcpon, R.E,, The psychosedative properties of methaminodiazepoxide, J.Pbarmacol.Exp.Ther., 129 : 163, 1960.RoBinson, R.C.V., Adjunctive therapy of dermatoses with Librium, Dis.Nerv.System, 21 : (suppl.) 43-45, (mars) 1960.RosENSsTEIN, I., et SiLvErBLaTT, C.W., The use of methaminodiazepoxide as a broad-spectrum psychosedative (en voie de publication).Rossiren, A.X., Clinical and rœntgenological effects of a new anticholinergic on gastrointestinal disease, Am.J.Gastroent., 23 : 113, 1955.SCHALLEK, W., et Smith, T.H.F., Electro-encephalographic analysis of side effects of spasmolvtic drugs, J.Phbarmacol.Exp.Ther., 104 : 291, 1952.Sussex, J.N., The use of Librium in office treatment of mixed neurotic states, Dis.Nerv.System, 21 : (suppl.) 53-56, (mars) 1960.Tuomas, L.J., Preliminary observation on the use of Librium (Ro 5-0690) in internal medicine, Dis.Nerv.System, 21 : (suppl.) 40-42, (mars) 1960.TrcxTiN, H.E., et Scuurrz, J.D., Librium, a new quieting drug for hyperactive alcoholic and psychotic patients, Dis.Nerv.System, 21 : (suppl.) 49-52, (mars) 1960.Torx, J.M,, Birp, 1.F., et Boyrr, D.E., Preliminary evaluation of Librium (Ro 5-0690) in the treatment of anxiety reactions, Dis.Nerv.System, 21: (suppl.) 11-19, (mars) 1960.Torin, J.M,, et Lewis, N.D.C., The treatment of anxiety states and related symptoms with a new psychotherapeutic agent, chlordiazepoxide, J.A.M.A., (sous presse). ANALYSES Lazarus J.LŒB.The use of methylprednisolone in seasonal allergy.(Emploi de la méthylprednisolone dans le traitement de la fièvre des foins.) Canad.M.A.J., 85 : 480-482, (août) 1961.Après avoir rappelé l\u2019effet favorable de la méthylprednisolone dans le traitement de la fièvre des foins, l\u2019auteur insiste sur le fait que cette médication ne peut être employée que dans les cas qui résistent aux traitements habituels (antihistaminiques, composés à base d\u2019éphédrine, désensibilisation).L\u2019auteur rapporte l\u2019emploi favorable de cette médication chez trente-six patients privés résidant dans la région d'Ottawa.Dix-neuf d\u2019entre eux reçurent la médication sous forme de comprimés (Médrol) et dix-sept, sous forme d\u2019injections (Depo-Médrol).L\u2019âge des patients variait de huit à soixante-huit ans, avec une moyenne de trente ans.Tous souffraient de fièvre des foins depuis moins de cing ans.Tous avaient été traités aux antihistaminiques, avec ou sans broncho-dilatateurs, sans résultats satisfaisants.Un petit nombre d\u2019entre eux avait reçu une désensibilisation totale ou partielle aux extraits de pollen impliqué.La moitié des patients reçurent la médication par voie orale à la dose de 20 à 24 mg le premier Jour, puis de quatre mg le second jour, jusqu\u2019a ce qu\u2019on découvre la dose minimum d\u2019entretien située habituellement entre quatre et huit mg par jour.Les autres patients traités par vole intramusculaire reçurent 80 mg de méthylprednisolone en une seule Injection.Les doses subséquentes furent administrées selon le besoin.habituellement une ou deux semaines après la dose initiale et consistaient en une Injection de 40 à 80 mg, selon la gravité des symptômes.Que la fièvre des foins se manifeste sous forme de rhinite ou d\u2019asthme, les résultats furent satisfaisants dans un grand nombre de cas.Chez 24 des 28 patients atteints de rhinite, l\u2019amélioration après une semaine a été estimée comme étant de l\u2019ordre de 50 pour cent.Les auteurs notent que la dose d\u2019entretien requiert moins de médicament lorsqu\u2019on utilise la voie buccale que la voie intramusculaire.Dans la forme asthmatique de la fièvre des foins, les résultats furent satisfaisants chez six patients d\u2019un groupe de huit.Dans ce cas, comme le nombre est petit, il est difficile de tirer une conclusion sur l\u2019action comparée des comprimés ou des injections.Des réactions secondaires légères ne furent observées que chez sept des trente-six patients.Elles comprennent la céphalée, une augmen- an 526 Lavar MEbpicaL Novembre 1961 tation de l\u2019appétit, une aggravation des symptômes ulcéreux et une stimulation psychique.Ces réactions disparurent rapidement avec la suppression de la médication.En conclusion, l\u2019auteur note que cette médication doit être réservée pour les sujets chez lesquels un traitement traditionnel à été inefficace.Dans ce cas, il s\u2019oriente vers une injection intramusculaire initiale, suivie d\u2019une dose d\u2019entretien par voie orale, lorsque l\u2019effet de l\u2019injection unique s\u2019est épuisé, et en autant que cette médication soit nécessaire.G.-A.BERGERON Pacita PRONOVE et Frederic C.BARTTER.Diagnosis of hyper- parathyroidism.(Diagnostic de l\u2019hyperparathyroïdisme).Metabolism, 10 : 349-363, (mai) 1961.Après avoir reconnu que l\u2019extrait parathyroïdien produit de l\u2019hypo- phosphatémie, de l\u2019hypercalcémie et de l\u2019hypercalciurie, on a fait de ces trois symptômes les critères cliniques de l\u2019hyperparathyroïdisme.Cependant, dans certains cas, ces critères se sont révélés insuffisants, d\u2019abord parce qu\u2019on ne peut pas toujours préciser le niveau nettement pathologique de ces symptômes et, deuxièmement, parce que, dans certains cas, la présence d\u2019un seul ou de deux seulement de ces trois symp- tomes rend le diagnostic très difficile.La situation fut encore plus compliquée quand on s\u2019est rendu compte que la sarcoïdose et le myélome, de même que d\u2019autres types de tumeurs malignes pouvaient entraîner de l\u2019hypercalcémie et de l\u2019hypercalciurie et que, de plus, l\u2019acidose rénale tubulaire pouvait provoquer de l\u2019hypercalciurie et de l\u2019hypophosphatémie.C\u2019est alors qu\u2019on inventa le diagnostic d\u2019hypercalciurie essentielle pour cataloguer un groupe de patients avec hypercalciurie et souvent hypo- phosphatémie, sans qu\u2019on puisse faire la preuve d\u2019hyperparathyroïdie.A la recherche d\u2019un nouveau critère d\u2019hyperparathyroïdisme, les auteurs ont exploré la réabsorption tubulaire du phosphate et la réponse de l\u2019organisme à une administration exogène de calcium.Les expériences furent conduites chez douze sujets normaux et chez vingt patients atteints d\u2019hyperparathyroïdie.Critères classiques : Chez les vingt patients atteints d\u2019hyperparathyroïdie, neuf avaient une calcémie nettement au-dessus de la normalité (plus de 11 mg pour cent), alors qu\u2019elle se maintenait à la limite supérieure chez deux sujets et était de valeur normale chez les neuf autres.Chez sept patients seulement la phosphorémie était nettement sous une valeur normale (moins de 2,8 mg pour cent), alors qu\u2019elle était aux limites inférieures de la normalité chez sept sujets et franchement normale, chez six autres.Enfin, la calciurie était anormalement élevée (plus de 200 mg par jour) chez douze sujets, oscillait entre des valeurs normales et pathologiques chez trois d\u2019entre eux et demeurait normale chez quatre patients.Au total, on ne retrouva la concordance de ces trois critères que chez quatre Novembre 1961 LavaL MEDICAL 527 sujets et chez un patient atteint d\u2019hyperplasie d\u2019une parathyroïde, aucun des critères n\u2019était présent.Réabsorption tubulaire du phosphate : Le rapport de la réabsorption tubulaire du phosphate sur son taux de filtration glomérulaire, la clearance du phosphate et l\u2019index d\u2019excrétion du phosphate ont varié en fonction de l\u2019apport phosphorique et les auteurs ne purent trouver de différence significative entre les hyperpara- thyroïdiens et les sujets normaux.Spécifiquement, les valeurs de la réabsorption tubulaire maximum du potassium chez sept des douze patients, ne montraient pas de différence significative avec les valeurs retrouvées chez les sujets normaux.Injection de calcium : Par contre l\u2019injection intraveineuse de calcium sous forme de glu- conate glucoheptonate de calcium en soluté salin, à la dose de 15 mg de calcium par kilogramme de poids corporel, a donné des résultats anormaux chez chacun des dix-huit patients sousmis à cette expérience.La chute du phosphore urinaire le jour de l\u2019injection était moindre que chez les sujets normaux, bien que chez quelques patients la seule anomalie ait été le défaut du phosphore urinaire de se relever le Jour suivant l\u2019injection.Aucune de ces anomalies ne fut observée chez les sujets normaux.Les auteurs estiment donc que ce test constitue un apport appréciable dans le diagnostic de l\u2019hyperparathyroïdie.G.-A.BERGERON P.PRONOVE, N.H.BELL et F.C.BARTTER.Production of hypercalciuria by phosphorus deprivation on a low calcium intake : a new clinical test for hyperparathyroidism.(Production d\u2019hypercalciurie par un régime pauvre en phosphore et en calcium : un nouveau test clinique pour le diagnostic de l\u2019hyper- parathyroïdie.) Metabolism, 10 : 364-372, (mai) 1961.À la recherche d\u2019un diagnostic clinique de l\u2019hyperparathyroïdie, les auteurs provoquent une hypercalciurie par ingestion d\u2019un régime contenant moms de 200 mg de calcium et environ 500 mg de phosphore par jour, pendant une période de 13 jours.Les trois premiers jours de l\u2019expérience servent de contrôle et pendant les dix jours subséquents on administre 45 mI d\u2019hydroxyde d\u2019aluminium per os, trois fois par jour, 15 à 30 minutes avant les repas.Les dosages du calcium et du phosphore sont faits sur le sérum prélevé avant le déjeûner et sur un échantillon des urines de 24 heures.Le test est administré chez dix sujets normaux dont deux reçurent de 50 à 100 unités intramusculaires, deux fois par jour, d\u2019extrait para- thyroïdien, soit une posologie insuffisante pour entraîner les perturbations chimiques normalement caractéristiques de l\u2019hyperparathyroïdie, et chez (13) 528 Lavar MépicaL Novembre 1961 18 byperparathyroidiens chez lesquels on a retrouvé des adénomes parathyroïdiens, des hyperplasies primaires de tout le tissu parathyroïdien ou des foyers d\u2019kyperplasie parathyroïdienne.Avec un régime pauvre en calcium, la calcémie était élevée chez neuf de ces patients, la phosphatemie, basse chez neuf et la calciurie, élevée chez onze.Ces trois critères n\u2019étaient anormaux que chez quatre d\u2019entre eux et, chez deux patients, tous les tests étaient dans la limite de la normalité.À la suite du régime pauvre en phosphore, la calciurie s\u2019éleva au-delà de 250 mg par jour chez tous les patients, alors que chez les sujets normaux, elle n\u2019atteignait pas 230 mg par jour.\u2018Signalons qu\u2019une calciurie de plus de 250 mg par jour fut observée chez deux sujets normaux qui avaient reçu de 50 à 100 unités d\u2019extraits parathyroidiens en injections intramusculaires deux fois par jour, bien que cette concentration ne produise pas normalement les symptômes classiques de l\u2019hyperparathy- roïdie.Enfin, chez cinq patients qui subirent une cure chirurgicale de leur hyperparathyroidie, le test redevint normal.En conclusion, les auteurs estiment que ce test d\u2019 hypercalciurie provoquée par un régime pauvre en phosphore et en calcium, de même que le test par injection de calcium qu\u2019ils ont précédemment décrit (Metabolism : 10 : 349-364 (mai) 1961), constituent un instrument de première valeur dans le diagnostic de l\u2019hyperparathyroïdie.G.-A.BERGERON P.BROUSTET, G.DUBOURG, H.BRICAUD, G.CABANIEU, M.DALLOCHIO, M.TRARIEUX, B.BALLAN et P.COUMAU.L\u2019insuffisance cardiaque de la communication interauricu- laire.Arch.mal.du cœur, 54 : 604-620, (juin) 1961.La littérature est presque plus riche d\u2019observations favorables de communication interauriculaire que de complications sévères.Cependant, les auteurs ont observé depuis une dizaine d\u2019années quatorze insuffisances cardiaques de communrcation interauriculaire sur un groupe de quatre-vingt-dix-huit malades atteints de cette cardiopathie dont le diagnostic avait été affirmé par des investigations cliniques, hémodynamiques, ou mieux encore anatomiques.Quelles qu\u2019aient été la richesse et la précision des signes cliniques et paracliniques, les auteurs n\u2019ont considéré comme valables que les observations confirmées par des données hémodynamiques indiscutables ou par un contrôle opératoire ou nécropsique.Le pourcentage des insuffisances cardiaques observées est de 14,3.L\u2019âge moyen de survenue est de 36 ans et deux mois, mais la première enfance est loin d\u2019en être indemne, les insuffisances cardiaques n\u2019étant rares qu\u2019entre dix et trente ans.La communication interauriculaire est le seul facteur étiologique direct lorsque l\u2019insuffisance cardiaque survient en rythme sinusal, indirect lorsqu\u2019elle provoque d\u2019abord une fibrillation Novembre 1961 Lavar MÉpicaL 529 auriculaire.Il existe parfois une phase prémonitoire à l\u2019insuffisance cardiaque, mais Il ne faut compter ni sur son existence ni sur un caractère expressif pour prévoir son apparition.L\u2019insuffisance cardiaque est une insuffisance cardiaque essentiellement droite, sévère, avec hépatalgie d\u2019effort, cyanose, hépatomégalie souvent pulsatile ; l\u2019électrocardiogramme est celui d\u2019une hypertrophie ventriculaire droite accusée.Les pressions ventriculaire et artérielle pulmonaire sont souvent fortes, sans gradient entre l'artère pulmonaire et le ventricule droit, mais les résistances pulmonaires demeurent très proches de celles des malades indemnes d\u2019 asystolie.C\u2019est donc le comportement variable d\u2019un muscle cardiaque devant des conditions hémodynamiques identiques qui commande l\u2019apparition d\u2019une insuffisance cardiaque.L\u2019importance du volume cardiaque est un bon élément de pronostic (469 ml/m?dans les communications interauriculaires simples ; 1 200 ml/m?dans les communications interauriculaires compliquées.).Le pronostic de l\u2019insuffisance cardiaque de la communication inter- auriculaire est très mauvais.Cette dernière augmente le risque opératoire, mais rien au point de vue anatomique ne paraît séparer les communications interauriculaires mortelles de celles qui sont mieux tolérées.Malgré le risque élevé, l\u2019intervention demeure la planche de salut de ces malades.Seule l\u2019opération préventive de toute communication interauriculaire, entraînant une augmentation appréciable du volume cardiaque, peut empêcher l\u2019évolution vers l\u2019asystolie ; elle est en tout cas justifiée par l\u2019actuelle bénignité de cette chirurgie.T.MAROS, N.CSIKY, L.SERES-STURM et G.MATHÉ.La guérison des blessures chirurgicales de la paroi cardiaque en conditions de l\u2019hibernation artificielle.Arch.mal.du cœur, 54 : 690-700, (juin) 1961.Les auteurs ont étudié les effets de l\u2019hibernation médicamenteuse sur le processus de cicatrisation des plaies chirurgicales du cœur.Faisant leurs expériences sur dix-neuf chiens, 1ls ont pratiqué, sous hypothermie, des plaies tranchées sur la paroi de l\u2019oreillette droite du cœur.Six animaux ont été traités quotidiennement avec une solution de cocktail lytique (largactil, phénergan, mécodin), tandis que les six restants sont servi comme témoins.Les chiens ont été sacrifiés après 5, 7, 12 et 30 Jours suivant l\u2019opération.Les cicatrices ont été soumises à des examens histologiques.L\u2019examen microscopique des pièces démontre que le cocktail lytique retarde le processus de cicatrisation, empêche dans une certaine mesure l\u2019organisation des plaies cardiaques et produit une accumulation des polysaccharides au niveau de celles-ci.Tous ces effets se traduisent par des symptômes morphologiques bien évidents.Suivant l\u2019opinion des auteurs, les effets mentionnés, ainsi que la persistance des phénomènes hémorragiques au niveau de la tranche chez les animaux traités, peuvent (15) 530 Lava\u2026.MépicaL Novembre 1961 être attribués aux actions complexes des substances hibernisantes que ces derniers exercent sur le tissu conjonctif, ainsi que sur les fonctions cellulaires.P.SOULIÉ, J.ACAR, P.RENAULT, R.LAINÉE et AZOULAY.Les myxomes de l\u2019oreillette droite.Arch.mal.du cœur, 54 : 241-273, (mars) 1961.Les auteurs rapportent deux observations anatomocliniques de myxomes de l\u2019oreillette droite avec des données hémodynamiques et angiocardiographiques.A cette occasion, il font une étude d\u2019ensemble de ce type de tumeur, basée sur dix-huit myxomes de l\u2019oreillette droite, dont neuf diagnostiqués avant l\u2019intervention, quatre découverts à l\u2019autopsie, malgré dans un cas une thoracotomie exploratrice, et trois découverts au cours d\u2019une intervention chirurgicale.Dans la plupart des cas, le myxome s\u2019implante sur la membrane de la fosse ovale ou à son pourtour, et s\u2019engage dans l\u2019anneau tricuspidien.L\u2019aspect linique le plus habituel est celui d\u2019une défaillance ventriculaire droite, d\u2019étiologie imprécise évoluant depuis des mois ou des années et rebelle à la thérapeutique.Parfois, l\u2019affection se traduit par un syndrome d\u2019obstruction de la veine cave supérieure.Parfois, elle ne donnera lieu qu\u2019à des troubles fonctionnels banals (dyspnée).Dans ce tableau clinique, des manifestations paroxystiques peuvent attirer l\u2019attention ; il peut s\u2019agir de syncopes ou de brusques accès de dyspnée avec cyanose, douleurs sténocardiques ou hépatalgies, déclenchés par certaines positions.L\u2019examen cardio-vasculaire peut apporter, pour le diagnostic de polype de l\u2019oreillette droite, des arguments de suspicion en montant : \u2014 des troubles du rythme inhabituels dans un tableau de défaillance cardiaque droite ; \u2014 des souffles ou roulements tricuspidiens, retrouvés dans le tiers des cas ; \u2014 à l\u2019examen radiologique, une dilatation importante de l\u2019oreillette droite ; \u2014 sur l\u2019électrocardiogramme, une hypertrophie auriculaire droite, un bas voltage, un bloc de branche droit.Ce sont là autant de signes qui justifient l\u2019exploration hémodynamique.Celle-ci montre habituellement qu\u2019il existe une pathologie tricuspidienne : sténose isolée ou avec fuite.Elle conduit à demander l\u2019examen décisif : l\u2019angiocardiographie.Le diagnostic posé, l\u2019intervention est indispensable.Pratiquée sous circulation extracorporelle, elle a permis l\u2019exérèse de la tumeur chez plusieurs malades. LIVRES Agression et réanimation en médecine interne.P.MrcHon et À.LAr- CAN.Masson ¢ Cie, Paris, 1961.Exposés annuels de biochimie médi- P.BouLANGER, M.-F.JAYLE et Masson & Cie, Paris, 1961.cale.J.RocHE.Rœntgenthérapie et électrothérapie des affections de la peau.F.LEPEN- NETIER et H.RaBeau.Masson er Cie, Paris, 1961.Biochimie médicale.Sixiéme édition.P.BOULANGER, J.PoLonovskl, F.TAy- EAU, P.Manper et G.BisERTE.Masson er Cie, Paris, 1961.Manuel de médecine.Henri PEqui- GNOT.Masson er Cie, Paris, 1961.REÇUS Les syndromes abdominaux aigus pseudo-chirurgicaux.Henri MERLE.G.Doin & Cie, Paris, 1961.Les tempéraments psychobiologiques.Léone Bourper.Librairie Maloine S.A., Paris, 1961.Athérome artériel.J.Lo Jacomo.Librairie Maloine S.A., Paris, 1961.Répertoire biologique et médical.Ch.Perez.Librairie Maloine, S.A., Paris, 1961.Traitement chirurgical des affections oculaires.L.GurrLAUMAT, R.de SAINT-M ARTIN, L.PAUFIQUE, S.SCHIFF- WERTHEIMER et G.SouUrDILLE.G.Doin ¢r Cie, Paris, 1961. REVUE DES LIVRES Agression et réanimation en médecine interne, par P.MICHON, professeur à la Faculté de médecine de Nancy et membre correspondant de l\u2019Académie nationale de médecine, et A.LARCAN, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Nancy, avec la collaboration de P.SApouL, professeur à la Faculté de médecine de Nancy et de O.Guerci, C.Hurier, C.Kring, J.-M.Picarp, E.Remicy, F.STEIFF et P.Vert.Collection Agressologie \u2014 Réanimation \u2014 Hibernothérapie, publiée sous la direction de H.LABORIT.Un volume de 552 pages, avec 66 figures (16,3X24,2) : 72 nf.Masson e Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI).La réanimation vise à maintenir l\u2019ensemble des fonctions vitales d\u2019un organisme agressé.Son domaine, venu de la chirurgie, s\u2019étend désormais à toutes les disciplines, tout spécialement en médecine interne.I! faut en définir l\u2019objet et les limites, et préciser les techniques qu\u2019emploie cette nouvelle branche de l\u2019activité médicale.Ce troisième volume de la collection Agressologie \u2014 Réanimation \u2014 Hibernothérapie, n\u2019est ni un traité des urgences, ni un manuel de transfusion, ni un précis de diététique.Il n\u2019est pas non plus un livre des affections métaboliques.Il emprunte cependant beaucoup à toutes ces disciplines ; l\u2019action du réanimateur appartient souvent à l\u2019urgence, elle fait appel aux techniques transfusionnelles, elle exige des connaissances diététiques précises ; enfin, elle s\u2019adresse dans la règle à des affections métaboliques.Le réanimateur, pour faire œuvre utile, devra connaître les grandes modalités réactionnelles de l\u2019organisme vis-à-vis de différentes agressions.Les désordres physiopathologiques très variés nécessitent une parfaite connaissance des grands métabolismes, de l\u2019équilibre acido-basique, de l\u2019équilibre hydro-électrolytique, et leurs principales perturbations.Certains syndromes communs à différentes agressions méritent une Novembre 1961 LavaL MEpbicaL 533 étude séparée.Tels sont les collapsus et le choc, la thrombose, l\u2019hyperthermie, l\u2019hémorragie, l\u2019infection, la douleur.C\u2019est l\u2019objet de la première partie.La recherche des phénomènes réactionnels généraux, ainsi que d\u2019une attitude thérapeutique précise et raisonnée, conduit à envisager de très nombreux chapitres de la pathologie.Il s\u2019agit soit d\u2019affections métaboliques aiguës, soit de véritables urgences, soit plus volontiers des modalités viscérales variées de la réaction de l\u2019organisme à l\u2019agression.Les chapitres conduisent le lecteur de l\u2019infarctus du myocarde à la noyade en passant par l\u2019anurie, les comas diabétique et hépatique, l\u2019ictus apoplectique et le delirium tremens.Une explication physiopathologique sert de base à l\u2019exposé des troubles rythmiques, des désordres respiratoires, des néphropathies fonctionnelles.À tout moment, on cherche à éviter les « recettes» et à (raisonner ») une thérapeutique fondée sur des considérations physiopathologiques et pharmacodynamiques précises.e dynamisme de la réaction postagressive, les difficultés de sa surveillance sont mis en évidence.Tel est l\u2019objet de la deuxième partie.Chaque discipline possède sa technique.Ici, le domaine des techniques est très Important, et nécessite une mise au point très précise.La pratique de la transfusion, l\u2019usage des différents solutés, les problèmes de l\u2019alimentation du grand malade, l\u2019emploi de certains médicaments, enfin l\u2019utilisation des méthodes modernes de réanimation respiratoire ou rénale sont précisés dans les chapitres de la troisième partie.La nécessité de « Centres de réanimation ») s\u2019impose alors, et leurs besoins sont précisés.Si la réanimation médicale touche à de nombreux domaines et fait appel à de nombreuses disciplines, elle possède néanmoins une réelle autonomie.Dans ce livre sont définis les fondements, les applications et les méthodes d\u2019une branche nouvelle de l\u2019activité médicale, qui nécessite plus que toute autre un état d\u2019esprit de « synthéticien ».GRANDE DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE Introduction.\u2014 L\u2019agression « médicale ».I.Les grands syndromes (202 pages).\u2014 L\u2019examen clinique du malade justiciable d\u2019une réanimation.\u2014 La production et l\u2019utilisation de l\u2019énergie dans l\u2019organisme humain.\u2014 L\u2019équilibre acido-basique.\u2014 L\u2019équilibre hydro-électrolytique.\u2014 Les anoxies.\u2014 Les protides de l\u2019organisme.\u2014 Les œdèmes en réanimation.\u2014 Les grandes hémorragies.\u2014 Collapsus et choc en pratique médicale.\u2014 La thrombose.\u2014 L\u2019infection et la réanimation.\u2014 La douleur.\u2014 La régulation thermique et ses troubles.II.Réanimation appliquée aux différents domaines de la pathologie médicale (242 pages).\u2014 Cœur et vaisseaux.\u2014 L'appareil pulmonaire.\u2014 L'appareil rénal.\u2014 L\u2019appareil digestif.\u2014 Le foie.\u2014 Le diabète.\u2014 Agression et glandes endocrines.\u2014 Le système nerveux.\u2014 Les maladies infectieuses.\u2014 La grande agression toxique.\u2014 Hématologie et réanimation.\u2014 Troubles de l\u2019adaptation.INT.Les applications \u2014 Technique \u2014 Thérapeutique (72 pages).\u2014 La transfusion Le sang.Ses dérivés.Ses substituts.\u2014 Les solutés en réanimation.\u2014 sanguine.(19) 534 Lavar MÉDicAL Novembre 1961 Les hormones en réanimation.\u2014 Les analeptiques.\u2014 Les métabolites intermédiaires.\u2014 L'alimentation du grand malade.\u2014 Le problème des vitamines dans l\u2019alimentation du grand malade.\u2014 Neuroplégie et hibernation en médecine interne.\u2014 La réanimation respiratoire.\u2014 Données pratiques sur l\u2019épuration extrarénale.\u2014 Le centre de réanimation.Index alphabétique.Exposés annuels de biochimie médicale, publiés sous la direction de P.BOULANGER, professeur à la Faculté de médecine et de pharmacie, M.F.JAYLE, professeur à la Faculté de médecine de Paris, et J.ROCHE, professeur au Collège de France.Secrétariat : J.Poronovski.Vingt-deuxième série.Fondés par Michel Po- LONOVSKI.Un volume de 212 pages, avec 32 figures (16,5 X25) : 42nf.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VIF).Le 22\u20ac volume des Exposés annuels présente aux biologistes et aux biochimistes un ensemble de onze conférences dont huit se trouvent centrées sur les progrès les plus récents de l\u2019immunochimie.Ce livre est tout spécialement destiné au médecin et au scientifique qui désirent se tenir au courant des développements de la physiologie et de la biochimie.Chacun des collaborateurs de cet ouvrage est le mieux qualifié pour traiter le sujet qu\u2019il expose et sur lequel portent généralement ses travaux personnels.Les professeurs F.Tayeau et J.Marquevielle (Bordeaux) font une revue générale de nos connaissances sur les antigènes et les anticorps : structure, origine, réaction entre antigène et anticorps.Les méthodes immunologiques sont précieuses pour l\u2019étude de la structure des macromolécules polyosidiques et protéiniques.Mlle A.M.Staub, le professeur M.Raynaud et MM® M, Kaminski (Paris) traitent successivement les sujets suivants : la structure des antigènes polyosidi- ques et les bases chimiques de leur spécificité ; la structure des antigènes protéiniques et la multiplicité de leurs sites antigéniques ; la fragmentation enzymatique des protéines suivie par immuno-électrophorèse.Des conclusions intéressantes résultent des travaux concernant l\u2019hétérogénéité des anticorps et l\u2019absence d\u2019anticorps à double spécificité.Mme E.Orlans (Cambridge) fait le point d\u2019une question encore trés controversée : celle des anticorps non précipitants.Le professeur O.Bier (Säo-Paulo) donne un remarquable exposé sur le complément, ainsi que sur son rôle possible dans les réactions d\u2019hypersensibilité (anaphylaxie et phénomène d\u2019Arthus).Les expériences de r auteur montrent qu\u2019un animal débarrassé de complément ne réagit plus à l\u2019anaphylaxie cutanée passive.On doit à M.J.Oudin (Paris) la découverte d\u2019un nouveau type de spécificité biochimique au sein d\u2019une espèce : l\u2019allotypie.Elle consiste Novembre 1961 Lavar.MÉDICAL 535 en une différence de structure antigénique d\u2019une protéine d\u2019un animal à un autre, telle que l\u2019immunisation de certains animaux est possible avec des protéines d\u2019animaux de la même espèce.La conférence d\u2019A.Bussard (Paris) sur la tolérance immunologique expose un problème d\u2019un intérêt extrême et dont les applications médicales et chirurgicales sont immenses aujourd\u2019hui.Le professeur V.N.Orekhovitch (Moscou) donne le résultat de ses travaux sur la structure du pepsinogène et sa transformation en pepsine.Les vitamines À jouent un rôle physiologique fondamental encore peu élucidé et leurs applications thérapeutiques sont encore bien mal connues.Le professeur R.Grangaud et M.Nicol (Alger) en étudient les divers aspects et proposent une théorie extrêmement séduisante concernant le mode d\u2019action biochimique de la vitamine À dans le mêta- bolisme des stérols et stéroïdes.F.Péron (Shrewsbury) apporte enfin des résultats expérimentaux nouveaux et passionnants sur le mécanisme d\u2019action de l\u2019hormone corticotrope (ACTH) sur le métabolisme des stéroïdes cortico-surréna- liens.A synopsis of physiology (Rendle short), édité par C.C.N.VASS.Un livre de 348 pages avec 21 illustrations.John Wright er Sons, Limited, Bristol, 1961.Ce résumé de physiologie présente sous une forme schématique et très condensée une somme des connaissances physiologiques, surtout en ce qui concerne la physiologie humaine.Bien que ce livre ne dispense pas d\u2019un bon manuel de physiologie ou de la fréquentation d\u2019un cours, ni non plus d\u2019un manuel d\u2019histologie ou de physiologie expérimentale, 11 n\u2019en reste pas moins qu\u2019il permet avec un minimum de travail de reviser ses connaissances et même de les mettre au point.Les connaissances incluses dans ce manuel condensé sont suffisantes à l\u2019étudiant qui prépare le premier Fellowship anglais, examen qui peut être comparé à celui que subissent nos candidats qui désirent un certificat de spécialisation.Ce livre sera particulièrement utile à tous les étudiants en médecine et aux médecins en pratique médicale qui désirent faire une rapide mise au point de leurs connaissances physiologiques et être au courant des plus récentes acquisitions.La dernière édition, la cinquième, éditée par le docteur C.C.N.Vass, chargé de cours en physiologie à l\u2019université de Londres, a su intégrer les dernières acquisitions de la science physiologique, sans pour autant augmenter de façon significative les dimensions du livre.Ajoutons qu\u2019il est illustré et comprend une table analytique des matières élaborées qui facilite considérablement la consultation.Au total, un aide-mémoire bien préparé que nous ne saurions trop recommander à ceux qui veulent faire une revision rapide de leurs connaissances physiologiques ou se procurer un instrument de travail pratique en vue de la préparation d\u2019un examen.G.-A.BERGERON (21) 536 Lava\u2026 MÉDicaL Novembre 1961 Rœntgenthérapie et électrothérapie des affections de la peau.Indications et techniques, par F.LEPENNETIER, médecin-électro- radiologiste honoraire des Hôpitaux, ancien chef du Service central d\u2019électro-radiologie de l\u2019Hôpital Saint-Louis, et H.RABEAU, ancien chef de laboratoire à l\u2019Hôpital Saint-Louis, dermatologiste de l\u2019Hôpital américain de Paris.Un volume de 524 pages, avec \u201c109 figures (17,520) ; broché : 62 nf ; cartonné toile : 72 nf.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI*).Les auteurs ont voulu rédiger un livre essentiellement pratique, sans idées préconçues, où chacune des modalités d\u2019agents physiques puisse trouver la place qui lui revient, mais dans lequel, étant donné son importance dans ce genre de traitement, la rœntgenthérapie méritait des exposés particulièrement détaillés.Pour cela l\u2019ouvrage est divisé en deux parties : La première partie est consacrée aux exposés techniques selon le choix de l\u2019agent physiothérapique : rœntgenthérapie superficielle ou de contact, buckythérapie, rœntgenthérapie modérément pénétrante ou pénétrante, courant continu (ionisation, électrolyse), courants de haute fréquence (diathermie, ondes courtes, électro-coagulation, effluvation et étincelage) ultraviolets et infrarouges, cryothérapie, azote liquide, radium, isotopes radio-actifs.Les auteurs insistent longuement sur maints détails pratiques : mise en place du malade, localisation, choix des champs (unique, multiples, juxtaposés, opposés, etc.) dosage, rythme et nombre des applications, doses maxima de rayons X, etc., car il leur a semblé que c\u2019est à l\u2019imprécision habituelle de leur exposé didactique ou à leur oubli que peuvent être souvent attribués les incidents ou les accidents reprochés à tort, à la rentgenthérapie en particulier.La seconde partie se présente sous la forme d\u2019un index alphabétique de 407 pages.Beaucoup de dermatoses n\u2019étant pas du domaine de la physiothérapie, les classifications habituelles ont dû être en effet écartées.L'ordre alphabétique permet de trouver rapidement les renseignements cliniques et les indications thérapeutiques utiles.De brèves notes de dermatologie, jugées nécessaires, ont été données pour chaque affection, pour rappeler au physiothérapeute les caractères des dermatoses courantes, leur aspect, leurs variétés, leurs types évolutifs, et aussi pour indiquer les signes principaux des affections rares.Les auteurs se sont efforcés de préciser autant que possible ce que l\u2019on doit faire pour obtenir habituellement, dans chaque cas, de bons résultats, mais aussi ce qui peut être tenté, avec précaution, sans danger, et enfin ce qui ne doit jamais être fait ni tenté.Leur expérience porte sur plusieurs milliers de malades traités au cours de leur long séjour à l\u2019Hôpital Saint-Louis.Pour chaque dermatose envisagée, après la description clinique, des « indications physiothérapiques » énumèrent dans l\u2019ordre préférentiel les modalités thérapeutiques de choix, leur opportunité, qui peut être variable selon le Novembre 1961 LavaL MEpicaL 537 stade de la maladie, leurs modalités d\u2019application (éventuellement les contre-indications formelles), les résultats, les dates de reprise autorisée, etc.Le radiologiste devait aussi être averti que depuis quelques années on a trouvé pour certaines dermatoses des thérapeutiques nouvelles (chimiothérapie, antibiotiques, vitamines .), agents de guérison plus appropriés et plus efficaces que l\u2019électrorœntgenthérapie dont autrefois l\u2019action était plus ou moins heureusement utilisée.Cependant ces nouvelles médications, si actives qu\u2019elles soient, n\u2019empêchent pas que le recours aux agents physiques soit toujours fréquent.Parmi ceux-ci la rœntgenthérapie reste le modificateur le plus actif mais aussi celui dont l\u2019emploi requiert la connaissance la plus approfondie de ses indications réelles, de sa technique et de ses possibilités, ce que l\u2019on ne saurait oublier ou méconnaître impunément.Le dermatologiste pourra trouver dans cet ouvrage ce que l\u2019on peut attendre des méthodes exposées, en connaître l\u2019évolution actuelle et les perfectionnements techniques, savoir à l\u2019occasion que si certaines d\u2019entre elles n\u2019apportent pas toujours la guérison, elles n\u2019en peuvent pas moins procurer aux malades de grands soulagements.I! sera aussi convaincu que la reentgenthérapie pratiquée opportunément et correctement est un agent d\u2019une indiscutable efficacité, et maintenant encore la meilleure thérapeutique de beaucoup de dermatoses bénignes et malignes.Aids to physiology, par E.T.WATERS.Un livre de 282 pages avec 22 figures, Baillière, Tindall & Gox, Londres, 1961.L'intérêt de ce livre, présenté sous un format de poche, est que sous une forme littéraire qui en rend la lecture facile et agréable, 1l contient une importante somme de documentation.S\u2019il est surtout destiné à celui qui, après des études en physiologie, veut en faire une revision rapide à la veille d\u2019un examen ou en toute autre circonstance, ce livre peut également bien convenir au débutant qui veut se faire une idée de l\u2019enseignement qu\u2019il recevra en physiologie.En quelques heures, il y trouve un exposé clair du chapitre dont 1l aborde l\u2019étude, ce qui le place dans un état d\u2019esprit favorable à l\u2019assimilation de l\u2019enseignement.La condensation d\u2019un tel livre entraîne nécessairement certaines restrictions.C\u2019est ainsi qu\u2019il se limite strictement aux notions de physiologie et qu\u2019il ne comprend pas les éléments de biochimie et les rappels anatomiques, histologiques et neuro-anatomiques que l\u2019on trouve habituellement dans un manuel de physiologie.Il présume que ces notions sont acquises par ailleurs.Une dernière restriction est l\u2019omission de l\u2019étude des sensibilités spéciales : vision, audition, gustation et olfaction.Ces sujets sont habituellement bien présentés dans les manuels et leur omission dans ce résumé ne gêne pas la compréhension de l\u2019ensemble des autres informations incluses dans ce manuel de poche.Le livre est divisé en quatorze chapitres qui exposent successivement : le milieu intérieur, les propriétés du nerf et du muscle, le sang et ses fonctions, le cœur, la circulation, la respiration, la digestion, le métabolisme, le foie et ses fonctions, le rein et ses fonctions, le système endo- (23) 538 Lavar.MÉDICAL Novembre 1961 crinien, le système nerveux, le système nerveux autonome, la régulation de la température corporelle.Il est complété par un index analytique qui facilite l\u2019utilisation du livre et la recherche d\u2019une référence précise.G.-A.BERGERON Biochimie médicale, par P.BOULANGER, J.POLONOVSKI, F.TAYEAU, P.MANDEL et G.BISERTE, professeurs de chimie biologique.Sixième édition.Fascicule I (Les constituants de la matière vivante), 248 pages, 31 figures : 20 nf ; Fascicule II (Enzymes et métabolisme), 296 pages, 14 figures : 27 nf ; Fascicule ITI (La cellule, les tissus, les organes, les bumeurs, les sécrétions), 402 pages, 79 figures : 33 nf.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI\u20ac).Les progrès considérables qu\u2019a réalisés la biochimie durant les huit ans qui séparent cette édition de la précédente ont amené d\u2019importantes modifications à la « Biochimie médicale ».Les auteurs ont voulu également tenir compte des projets de réforme des études, et offrir à l\u2019étudiant un manuel conforme aux nouveaux programmes.La division en trois fascicules brochés (voir ci-après) correspond aux trois parties de l\u2019ouvrage, et le rend plus maniable et plus accessible au lecteur.La présentation cartonnée en un fort volume \u2014 groupant les trois fascicules \u2014 a été maintenue.Le premier fascicule groupe les constituants de la matière vivante.Il correspond à l\u2019enseignement biochimique de la première année (second semestre) des Facultés de médecine.Les principaux remaniements ont porté, d\u2019abord, sur le chapitre II, dans lequel se trouve maintenant rassemblé tout ce qui concerne les substances minérales et l\u2019eau.Les chapitres VI (les peptides) et VII (les protéines) ont été assez profondément modifiés.Les chapitres des polyosides, des acides gras, des stérols, des glycoprotéides, des acides nucléiques, des vitamines ont été mis à jour.L'ensemble est à la fois moins long et plus complet.Le deuxième fascicule, qui correspond au second semestre d\u2019enseignement (2° année, 1°\" semestre) est consacré aux enzymes et aux métabolismes.Les connaissances dans ce domaine ont considérablement progressé.On possède aujourd\u2019hui la formule complète d\u2019un enzyme, la ribonucléase.Plusieurs chapitres sont tout nouveaux : métabolisme du cholestérol, biogénèse des protéines, des constituants, des acides nuclëi- ques et des porphyrines.Le chapitre des oxydations cellulaires est aussi totalement remanié.Le plan de l\u2019ouvrage a subi de profondes modifications pour suivre un ordre plus logique, du simple au complexe, des métabolismes communs (oxydo-réductions, cycle de Krebs) aux métabolismes particuliers (glucides, Irpides, protides). Novembre 1961 LavaL MEbpicaL 539 Le troisième fascicule enfin (qui correspond à l\u2019enseignement de la biochimie des 2° et 3° années de médecine) est consacré à : la cellule, les tissus, les organes, les bumeurs, les sécrétions.Plus encore que les deux premières, cette partie a subi de profonds remaniements pour répondre aux principales questions posées à la biochimie par le médecin.Le métabolisme des tissus et des organes, les principes de leur exploration fonctionnelle, l\u2019étude du sang et des sécrétions, tous ces chapitres ont été rénovés par les progrès récents de la biochimie physiologique.Les domaines qui se sont le plus développés comprennent le métabolisme des hormones stéroïdes, la structure des hormones peptidiques, le mécanisme de la coagulation sanguine, le fractionnement et l\u2019étude des protéines sériques.Par ses enrichissements successifs et son caractère entièrement « à jour », comme par l\u2019esprit dans lequel il a été conçu, l\u2019ouvrage mérite bien ce titre de « charte de la Biochimie française » que lui donnait récemment un de ses analyseurs.Il ajoutait : « L\u2019ensemble de l\u2019ouvrage est bien autre chose qu\u2019un recueil de faits.Le lecteur y verra qu\u2019en 1961 de grandes lois biochimiques émergent peu à peu de ce qui était bien une succession de réactions parfois déroutantes.» Manuel de médecine, par Henri PÉQUIGNOT, médecin des hôpitaux, professeur à la Faculté de médecine de Paris.Deuxième édition entièrement refondue.Un volume de 710 pages, avec 111 figures (17X22).Broché : 43 nf ; cartonné demi-souple : 53 nf.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI°).Ce manuel de médecine, dont la première édition a connu le succès, se présente toujours comme un livre didactique conçu dans l\u2019exercice de fonctions enseignantes, au contact des étudiants de tous les âges et de toutes les années, dans les salles d'hôpital.L\u2019étudiant n\u2019avait trop souvent à sa disposition, pour s\u2019instruire, qu\u2019une série de tableaux sans liens : chapitres de gros traités, conférences magistrales consacrées à un sujet, ou à l\u2019un de ses aspects d\u2019actualité, « question ) faite pour être récitée en une heure ou en cinq minutes après avoir été posée en termes rituels, mise au point brève du clinicien au lit du malade.Comme l\u2019a écrit à l\u2019époque le professeur Lemaire, en présentant la première édition dans La Presse médicale : « La démesure des programmes d\u2019enseignement, l\u2019impulsion rénovante que subit la médecine, faisaient depuis quelques années sentir aux jeunes étudiants comme aux médecins chevronnés, la nécessité d\u2019un ouvrage qui, mieux que les gros traités, fût pour les uns une référence commode, pour les autres un instrument de travail.La tâche était difficile.Pour la réussir, 1l fallait pouvoir allier beaucoup de science et d\u2019expérience à une grande habitude de l\u2019enseignement.II fallait aussi avoir mesuré l\u2019indigence fragmentaire des connaissances que procure aux étudiants un enseignement de la (25) 540 Lava\u2026.MÉDICAL Novembre 1961 pathologie devenu trop parcimonieux.H.Péquignot nous apporte un Manuel de médecine.Il s\u2019est proposé modestement de bâtir une trame sur quoi ses jeunes lecteurs pourront apposer les connaissances qu\u2019ils acquerront par la suite.En réalité, dans cette image que se fait, de la pathologie, un médecin cultivé et très savant, c\u2019est une conception synthétique de la médecine actuelle qu\u2019il faut voir, et H.Pequignot a réussi une manière de chef-d\u2019œuvre .» L'ouvrage aidera donc chacun, à son stade, à organiser ses connaissances.Sans être encyclopédique, 1l a cherché à être complet.L'auteur a voulu éviter les fausses frontières, et utiliser tout ce qui lui paraissait nécessaire à son propos.On ne peut faire un exposé sincère de la pathologie sans esquisser un minimum de pathologie générale, et il est indispensable de préfacer l\u2019étude de chaque secteur de la pathologie des organes par un exposé des techniques d\u2019examen cliniques et paracliniques.Partout où cela est nécessaire, il faut rapprocher les données cliniques, les données anatomiques, et il est souvent indispensable de rapprocher le fait pathologique des données physiologiques (dont elles ont généralement favorisé la découverte).La 2° édition a été refondue, non pas en «ajoutant »), en « soustrayant », ou en « substituant », mais, comme le dit l\u2019auteur lui-même, en («intégrant » \u2014 dans le même esprit \u2014 les progrès intervenus depuis la première édition : « Un progrès technique déterminé \u2014 par exemple de meilleurs opacifiants biliaires ou l\u2019expansion rapide de la chirurgie cardiaque \u2014 n\u2019est pas des alinéas à ajouter à tel chapitre de diagnostic ou de traitement.II déclenche de nouvelles attitudes de raisonnement devant les malades, une nouvelle manière de conduire nos explorations, d\u2019apprécier le pronostic, de diriger le traitement.Mettre au point cette deuxième édition, ce fut pour nous essayer d\u2019intégrer cinq ans de vie médicale, en tentant d\u2019être le reflet loyal, bien que personnel de ce « fonds commun », de ces données communément admises par l\u2019ensemble des médecins d\u2019aujourd\u2019hui, qui peuvent seules être objet d\u2019un enseignement magistral.Et ceci nous a imposé de penser de façon renouvelée presque la moitié de cet ouvrage ».La présentation matérielle de l\u2019ouvrage a été maintenue.Elle cherche à venir en aide au lecteur par une suite de titres marginaux qui visent à dégager le mouvement des exposés, et à en faire comprendre l\u2019esprit. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval Séance du 5 octobre 1961, à la Faculté de médecine .Louis-Marie Lenoux : Une lésion maligne du maxillaire supérieur et son traitement ; en discussion : Maurice THIBAULT ; .Jacques Bourar : Ostéose décalcifiante avec bypercalcémie par immobilisation minime ; .Georges SAULNIER : Phéochromocytome ; .Claude BELANGER : Le cholestérol total estéréfié dans le liquide céphalo- rachidien ; .Ernest Rioux, Jacques BRUNET et Jean-Marie DELAGE : Anémie et myxœdème.Séance du 19 octobre 1961, à la Faculté de médecine .Guy BERTRAND et Roland Lecrerc : Un cas de sprue non tropicale ; .J.-A.GRAVEL : Implantation d\u2019un « Pace maker » dans le bloc auriculo- ventriculaire ; .Maurice BEAULIEU, J.-A.Graver, J.-B.DEespres, Jean-Paul DE- cHENES et André McCuisH : Sténose aortique congémitale, correction sous vision directe ; .Peter BisHoP, endocrinologiste au Guy\u2019s Hospital, Londres : Chemistry of sex homones.(27) Lavar MÉDicaL Novembre 1961 Un laboratoire de virologie à la Faculté de médecine La Faculté de médecine de l\u2019université Laval vient de créer, au sein du département de microbiologie que dirige le professeur Léo Gauvreau, un laboratoire de virologie.C\u2019est au docteur Philippe Daniel, de Paris, assistant au Service des virus de l\u2019institut Pasteur, que l\u2019Université a confié l\u2019organisation matérielle et la direction scientifique de ce laboratoire destiné à la fois à l\u2019enseignement scolaire et postscolaire, à la recherche et au diagnostic virologique.Grâce à ce nouveau laboratoire, les étudiants en médecine pourront s\u2019initier à la virologie et se spécialiser en virologie.De plus, le nouveau laboratoire comprendra une section de diagnostic virologique qui sera à la disposition des médecins et des hôpitaux.Le docteur Daniel, diplômé en bactériologie et immunologie, a publié de nombreuses études scientifiques qui furent très remarquées.II appartient à la Société française de microbiologie et à la Société canadienne des microbiologistes.Né à Saint-Père-en-Retz, 1l à fait ses études secondaires au collège Saint-Stanislas, à Nantes, sa médecine à Paris et ses sciences à Rennes.Le docteur Leblanc à la présidence A la réunion annuelle de la conférence nationale d\u2019études sur le froid, tenue à London, Ontario, le 13 octobre 1961, le docteur Jacques LeBlanc, du département de physiologie de notre Faculté, a été élu président de cet organisme et le docteur Didier Dufour, du département de biochimie, vice-président.La prochaine réunion de la Conférence nationale d\u2019études sur le froid sera tenue à Québec, en novembre 1962.Le docteur François Cloutier directeur de la Fédération mondiale pour la santé mentale Le docteur François Cloutier, docteur en médecine de l\u2019université Laval, associé (fellow) du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, chargé de la section de psychiatrie de l\u2019Hôpital Notre-Dame, de Montréal vient d\u2019être nommé directeur de la Fédération mondiale pour la santé mentale.I! succède au docteur J.R.Rees, de Londres, et entrera en fonction en janvier 1962.La Fédération mondiale pour la santé mentale est une association internationale non gouvernementale dont l\u2019objet est de promouvoir Novembre 1961 Lavar MÉDICAL 543 des relations humaines harmonieuses chez tous les peuples et dans tous les pays, et de faciliter l\u2019accession au niveau le plus élevé de la santé mentale comprise dans son sens biologique, médical, éducatif et social le plus large.La Fédération joue le rôle d\u2019organisme d\u2019information auprès du Conseil économique et social du secrétariat général des Nations Unies et de l\u2019Organisation internationale du travail.Elle bénéficie du statut consultatif auprès de l'UNESCO, de l'OMS et de l'UNICEF.Elle est en relations étroites avec le haut commissariat pour les réfugiés, la FAO et d\u2019autres agences des Nations Unies.Ses activités sur le plan scientifique, administratif et recherches sont variées et nombreuses.La Fédération compte 150 associations-membres appartenant à 44 pays, dont neuf sont elles-mêmes des associations internationales.Elle possède en outre des membres associés individuels et des organisations affiliées.Elle tient, chaque année, sa réunion dans un pays différent ; cette réunion fait place, périodiquement, à un Congrès international de santé mentale.De précédents congrès se sont tenus à Londres (1948), à Mexico (1951), à Toronto (1954) et à Paris (1961).La Fédération a été fondée en 1948 suivant le désir exprimé par l'UNESCO et l\u2019Organisation mondiale de la santé.Elle est incorporée en Suisse et a des bureaux à Genève, Paris, New-York et Londres.Le secrétariat se trouve actuellement à Londres.La Fédération est dirigée par un directeur plein temps et comprend un exécutif nommé pour quatre ans et élu par les représentants des différentes sociétés nationales.Cours spéciaux organisés par le département de médecine de l\u2019université Laval Mardi, 3 octobre 1961, à Hôpital du Saint-Sacrement (7 h.30 p.m.).\u2014 Docteurs René Drouin, Pierre-Paul DEMERS et A.MoisaN : La ciné- angiocardiographie ; Mercredi, 11 octobre, à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec (8 h.p.m.).\u2014 Docteur Yves MORIN : Le rôle du potentiel cattonique dans le maintien de la pression artérielle ; Mardi, 17 octobre, à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement (7 h.30, p.m.).\u2014 Docteur Pierre DuComMuN : Les tumeurs de la thyroïde.Diagnostic et traitement ; Mardi, 24 octobre, à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec (8 h.p.m.).\u2014 Docteur Claude Roy : Le contrôle boméostatique de l\u2019équilibre acide-base ; @9) 544 Lavar MÉDicaAL Novembre 1961 Mardi, 7 novembre, à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement (7 h.30 p.m.).\u2014 Docteurs P.-À.LACHANCE et Denis JoBIN : Le métabolisme et la physiologie musculaire ; Mardi, 14 nobembre, à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec (8 h.p.m.).\u2014 Docteur André Porvin : Le mode d\u2019action des antibiotiques ; Jeudi, 16 novembre, à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement (7 h.30 h.p.m.).\u2014 Docteur Robert GARNEAU : Le glomérule rénal ; Mardi, 21 novembre, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus (7 h.30 p.m.).\u2014 Docteur Jean-Jacques FERLAND : Le métabolisme du calcium ; Jeudi, 23 novembre, à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement (7 h.30 p.m.).\u2014 Docteurs MARTIN, Pierre-Paul DEMERs, Jacques BRUNET : Le syndrome néphrotique ; Mardi, 28 novembre, à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec (8 h.p.m.).\u2014 Docteur Jean-Louis BONENFANT : La cellule cancéreuse ; Mardi, 5 décembre, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus (7 h.30 p.m.).\u2014 Docteur Jean-Paul BERNIER : Radiation et protection ; Mardi, 12 décembre, à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec (8 h.p.m.).\u2014 Docteur Maurice THIBAULT : L\u2019état cellulaire de l\u2019énergie radiante.Le Congrès de 1961 de l\u2019Acfas L'Association canadienne-française pour l\u2019Avancement des sciences (ACFAS) a tenu son Congrès de 1961 à l\u2019université d\u2019Ottawa, du vendredi 27 octobre au dimanche 29 octobre 1961.En plus des sessions scientifiques régulières, un symposium sur les techniques audio-visuelles d'enseignement des sciences fut tenu à l\u2019occasion de ce Congrès.Le symposium, ouvert au public, réunit des participants de plusieurs disciplines scientifiques et des invités de l\u2019étranger.Le vendredi après-midi, à 2 heures, les professeurs Alexis Burton et Jean-Paul Lussier, de l\u2019université de Montréal, André Hone, de l\u2019École polytechnique de Montréal, et M.Fernand Séguin, ont donné des conférences et des démonstrations sur l\u2019utilisation de la télévision en circuit fermé et du cinéma dans l\u2019enseignement des sciences, de même que sur divers problèmes connexes.La séance principale du symposium, présidée par M.Fernand Séguin, eut lieu le vendredi soir.Le conférencier invité était le professeur Francis L.Friedman, du Massachussetts Institute of Technology, qui a participé depuis quelques années à un travail gigantesque fait aux Etats-Unis par un groupe de professeurs d\u2019universités et d\u2019écoles secondaires dans le but de mettre au point une méthode nouvelle d\u2019enseignement de la physique.Le professeur Friedman rapporta des expériences de ce groupe et donna des démonstrations sur les techniques mises au point après cette recherche. Novembre 1961 LAavAL MÉDICAL 545 Le Congrès de 1961 de l\u2019Acfas fut le 29° Congrès annuel de cet organisme, voué à l\u2019avancement des sciences au Canada.Les Congrès de l\u2019Acfas réunissent chaque année des représentants des quarante-trois sociétés scientifiques affiliées à l\u2019Acfas et la majorité des travailleurs scientifiques du Canada français tant dans le domaine des sciences physiques, biologiques et naturelles que dans celui des sciences humaines.Quelques hommes de science d\u2019expression anglaise se joignent également au groupe à cette occasion.Les travaux scientifiques présentés sous forme de communications aux Congrès de l\u2019Acfas sont répartis en plusieurs sections où la plupart des disciplines sont représentées.Situation de la psychiatrie * II.MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES ET PHARMACOPÉE Les progrès sans précédents accomplis en psychiatrie depuis quelques décennies se sont nécessairement reflétés dans les méthodes et techniques thérapeutiques.En effet, toute science médicale qui se développe et devient autonome construit, en même temps qu\u2019elle se constitue, toute une pharmacopée.En s\u2019individualisant, une nouvelle science médicale renouvelle, par le fait même qu\u2019elle s\u2019organise, les notions de constitution, de terrain et de tempérament.Cette transformation féconde qui se retrouve dans tout ensemble coordonné de connaissances expérimentales objectives et raisonnées apparaît, d\u2019une façon éclatante, en psychiatrie.Les malades mentaux bénéficient aujourd\u2019hui de soins dont nos ajeux n\u2019auralent Jamais imaginé l\u2019existence, ni la possibilité.L\u2019esprit humain, toujours lent à admettre le nouveau, éprouve de grandes diffr- cultés à s\u2019adapter à ces nouvelles méthodes thérapeutiques si bienfaisantes et si efficaces.Que n\u2019imaginait pas l\u2019homme du x1x° siècle en face des mystères de l\u2019inconscient et même de la vie volontaire et consciente?Sauf quelques romanciers visionnaires, quelques poètes intuitifs, personne ne songeait à transformer l'inconscient en conscient par le moyen de ces interrogatoires minutieux, longs et détaillés s1 chers aux psychanalystes ! On craignait alors tous les rares médicaments que l\u2019on possédait : ils étaient peu nombreux et rarement utilisés dans des conditions satisfaisantes.La thérapeutique de choc, ce procédé qui permet de détruire les États affectifs d\u2019 origine humorale qui proviennent de certains déséquilibres mentaux, n\u2019était pas connue.Les poètes chantaient la névrose, les romanciers la décrivaient , mais nul ne connaissait les troubles mentaux qu\u2019elle désigne et qui bouleversent diverses fonctions de l\u2019organisme.* Compte rendu du Congrès international de psychiatrie, tenu à Montréal.(30) 546 LavaL MEbicaL Novembre 1961 Au cours du III° Congrès mondial de psychiatrie, psychiatres et psychanalystes ont, tour à tour, exposé leurs conceptions particulières en pharmacopsychothérapie.Le professeur H.J.Barahena Fernandes, du Portugal, a résumé les modes de traitements psychotiques et neurotiques qu\u2019il emploie simultanément.Voici un résumé de son travail, résumé qu\u2019il a remis lui-même à la presse : « Le traitement des psychotiques et neurotiques est devenu un besoin social.«La seule psychothérapie, même «en groupe », ne peut pas résoudre le problème dans la plupart des cas.« Les nouveaux traitements somatiques, spécialement la pharmacothérapie représentent un progrès Important.Ils ne suffisent pas non plus à récupérer les malades.« Au lieu de combiner seulement les deux catégories de méthodes pour chaque malade, on doit les intégrer dans le sens d\u2019une vraie pharmacopsychothérapie.« II ne s\u2019agit pas d\u2019interpréter les effets chémothérapeutiques dans une théorie psychologique, ni de leur donner une signification psychodynamique.« II faut de nouvelles techniques adaptées à la situation médecin-malade, altérée par des effets de la drogue donnée par le médecin au malade dans l\u2019ensemble du contexte de sa personnalité et de sa vie socio-culturelle.«On décrit les modifications des symptômes et de la conduite des malades soumis aux drogues et les différentes formes de rapport avec la situation et autrui \u2014 modifications qu\u2019on utilise pour la psychothérapie.On insiste sous une nouvelle forme de transfert, dit vrai, décrit par l\u2019auteur et son importance pharmacopsycho- thérapeutique.« On analyse ces problèmes sur la base de l\u2019expérience en 200 cas de dépression traités avec l\u2019imipramine et les inhibiteurs de la monominoxydase (isocarbozaïde, nialamid) en 100 cas de neuroses avec la chlor-benzoïdazepine et 100 cas de schizophrénies avec des neuroleptiques divers.» L\u2019imipramine dont parle, ici, le docteur Barahena Fernandes est une drogue découverte ou, du moins, présentée par Kuhn, en 1957.Onlui reconnaît une action spécifique sur l'équilibre thymique.Déjà, dans plusieurs congrès scientifiques, notamment, à Rome, en septembre 1958, lors de la première réunion internationale de neuropsychopharmacologie, et, à Montréal, en mars 1959, lors du congrès de l\u2019université McGill sur la dépression, des hommes de science en ont démontré l\u2019efficacité surtout quand on l\u2019associe à la convulsivothérapie et à la Iévomépromazine.À ce propos, le docteur M.Henne, de France a lu un travail fait en collaboration avec les docteurs S.Henne, Skog: et M.Tonnel.Ce travail s\u2019intitule Cinq années de recul dans l\u2019emploi personnel de la lévomépromazine (7044 R.P., Nozinan) chez 500 hospitalisés.Voici un résumé de ce travail : « La lévomépromazine, employée depuis cinq ans chez des malades mentaux graves hospitalisés (500 observations), est une phénothiazine à action neuroleptique majeure apparue pendant longtemps comme la plus puissante et demeurant la plus sûre grâce à l\u2019absence d\u2019effets secondaires spectaculaires ou dangereux. Novembre 1961 LavaL MEbicaL 547 « Elle est nettement plus efficace que la chlorpromazine contre agitation quelle qu\u2019en soit la cause, particulièrement dans l\u2019excitation maniaque aiguë.Elle est un peu plus active contre les hallucinations, particulièrement dans les états délirants chroniques.Elle est surtout plus puissante contre l\u2019anxiété et contre l\u2019insomnie, expliquant son bon effet dans les mélancolies suicidantes, réduisant considérablement les traitements de choc.« La posologie a varié entre 100 et 1 000 miligrammies (surtout entre 200 et 500) chez l\u2019adulte et 25 à 400 miligrammes chez l\u2019enfant depuis cing ans.« Les effets secondaires habituels sont la somnolence et l\u2019hypotension artérielle légère au début du traitement ; un emploi prolongé peut amener un syndrome extrapyramidal et un syndrome de passivité réductibles par antiparkinsonniens et psychotoniques associés.Les incidents cutanés sont limités à de rares érythèmes solaires.Les injections intramusculaires sont mieux résorbées que celles de la chlorpromazine.« On n\u2019a pas observé d\u2019accident grave ou mortel, malgré quelques ingestions massives par tentative de suicide.« Depuis quarante mois des cures ambulatoires permettent des équilibrations spectaculaires de schizophrènes, de délirants paranoïques de mélancoliques suici- dants et d\u2019excités chroniques.» L\u2019imipramine entre dans la catégorie des drogues psychotoniques.Elle a pour effet d\u2019activer le fonctionnement du cerveau.Comme elle est euphoristique, elle peut provoquer des toxicomanies.C\u2019est au congrès international de psychiatrie tenue à Zurich, en 1957 que Kuhn l\u2019a présentée.Très efficace, dans les dépressions endogènes, l\u2019imipramine (Tofranil) exige un traitement assez long.Cette drogue s\u2019emploie dans les traitements à l\u2019électrochoc, dans ceux de la cure de sommeil, etc, Le Tofranil est un calmant que l\u2019on utilise comme thérapeutique de la douleur.C\u2019est à ce propos que certains médecins rapportent la fameuse phrase : « j\u2019ai encore ma douleur, mais elle ne me fait plus mal».Les professeurs P.Cossa, de France, F.Paoli et G.Darcourt, ont présenté le compte rendu de quelques expériences touchant « l\u2019utilisation de l\u2019imino- benzyl (Tofranil) comme thérapeutique de la douleur.Voici le résumé de ce compte rendu de leurs expériences : «Trois malades présentaient un état dépressif et une maladie organique douloureuse.Le Tofranil a calmé les douleurs en même temps que l\u2019état dépressif.« Nous avons alors tenté de traiter par ce médicament des états douloureux très divers indépendants de tout syndrome psychiatrique (trois injections quotidiennes de 25 à 30 milligrammies ; la voie orale est inefficace).«Sur 45 cas traités personnellement, 32 bons résultats (portant notamment sur sept cancers métastasés, un tabes, un syndrome thalamique).Résultats comparables de MM.Bergouingnan et Force (Bordeaux) et Paschetia et Michelangelli (Nice).«Une série de constatations objectives permet de conclure que les malades disent vrai quand ils déclarent ne plus souffrir.«Les échecs n\u2019ont pu être catégorisés ; ancienneté, gravité du mal n empêchent pas toujours le succès.La série de MM.Paschett et Michelangelli nous a permis de constater que l\u2019accoutumance antérieure aux analgésiques rendait les (32) 548 LavAaL MÉDICAL Novembre 1961 premières injections décevantes et que l\u2019amélioration ne se manifestait alors qu\u2019après plusieurs jours (cing cas sur dix).« II semble : « 1.Que le produit n\u2019agit pas tout de suite.Ce qui paraît exclure une action antalgique directe ; qu\u2019il agit après la vingtième heure et quelques fois après la cessation du médicament ; «2.Que le point d\u2019impact soit haut situé dans l\u2019échelle des niveaux d\u2019intégration de la douleur.Les déclarations des malades (par exemple : « j\u2019ai encore ma douleur, mais elle ne me fait plus mal »), rappellent en effet celles que l\u2019on observe après une leucotomie frontale.» LES NEUROLEPTIQUES Les psychiatres s\u2019accordent à dire que l\u2019usage des neuroleptiques (chlorpromazine, lévromépromazine, réserpine) donne des résultats favorables dans un grand nombre de cas de mélancolie réactionnelle et dans certains accès dépressifs.Evidemment, le psychiatre a toujours besoin, dans de telles circonstances de la collaboration du patient.Le maniement des drogues propres à modifier le fonctionnement du système nerveux est extrêmement délicat.De plus, dans leurs travaux, les psychiatres sont amenés à employer des noms de médicaments qui sont dans le commerce.Chaque fois, le rédacteur rappelle qu\u2019il ne se porte pas garant de l\u2019efficacité des produits ainsi mentionnés.Comme l\u2019écrit le professeur Henri Ey «les neuroleptiques ont, en quelque sorte, rendu applicables sur un plan de pratique psychiatrique quotidienne des conceptions doctrinales nouvellement issues des grands courants biologiques et psychologiques contemporains.» Le professeur Georges Boittelle a présenté, à ce propos, une intéressante étude touchant un nouveau neuroleptique à action majeure, ses Indications en psychiatrie, ses résultats : le Ro 4-0403.En voici le résumé : « Le Ro 4-0403 ou Taractan est le 2-chloro-9 (x-dimétylamine-propylidème) thioxanthène.«Dès que nous l\u2019avons employée, nous avons constaté que cette drogue, administrée par voie intramusculaire, avait une action au moins égale aux grands neuroleptiques classiques, donnant parfois même des résultats où les autres échouaient et que ce produit était très bien toléré.« Le Ro 4-0403 existe a la fois en ampoules injectables, dosées à 15 mg de produit dans deux em* de solvant, et en comprimés aussi à15 mg.« Un traitement peut être commencé par les comprimés que s\u2019il s\u2019agit de simples états d\u2019anxiété ou de subexcitation : mais dans les grands syndromes psychiatriques, il est généralement indispensable de recourir aux injections.Une dose quotidienne de 120 mg est parfaitement bien tolérée, mais des doses moindres sont souvent suffisantes.Le produit est beaucoup moins irritant que la plupart des autres neuroleptiques.L'administration ne s\u2019accompagne pratiquement pas de chute de la tension ; par contre, la somnolence est souvent marquée. Novembre 1961 LavaL MEbpicaL 549 « Actuellement, nous avons traité 250 malades.Les résultats n\u2019ont êté que très mineurs chez les schizophrènes ; mais les états maniaques cèdent souvent en quelques jours, l\u2019agitation étant le premier symptôme amélioré.Dans les grandes mélancolies anxieuses, les résultats sont obtenus très rapidement, ainsi que dans les bouffées délirantes.Les délires chroniques s\u2019améliorent dans la même proportion que ce que l\u2019on observe avec les autres grands neuroleptiques.« l\u2019intérêt de cette drogue est donc d\u2019être bien supportée, de ne provoquer pratiquement pas d\u2019incidents.Ses principales indications thérapeutiques sont la mélancolie et la manie, avec des résultats, dans cette dernière affection, très supérieurs à ceux qui fournissent les autres neuroleptiques.« Après les cures par injections, les traitements sont généralement continus par la voie orale.» Le professeur J.Collard, de Belgique, révélait en 1958 que la manie, les psychopathies accompagnées d\u2019une agitation psychomotrice pouvaient être soulagées grâce à un neuroleptique non phénothiazinique dénommé halopéridol.Divry, Bobon et Collard lui-même, en ont rapporté les premiers effets.Au Congrès international de psychiatrie de Montréal, le professeur Collard a présenté une étude qu\u2019il avait intitulée « intérêt et analyse d\u2019une nouvelle série chimique de neuroleptiques : les butyrophénones ».En voici le résumé : « Introduit en thérapeutique psychiatrique par l\u2019auteur (en collaboration avec P.Divry et J.Bobon), le halopéridol ou « R 1625 » ouvre la voie à une nouvelle série chimique de neuroleptiques : les butyrophénones.« Cette série originale est intéressante à plus d\u2019un titre : «1.Elle inclut d\u2019authentiques neuroleptiques dont l\u2019activité pharmacologique est comparable à celle des phénothiazines pipérazinées les plus puissantes.« 2.La similitude dans l\u2019activité est compatible avec une rigoureuse absence d\u2019analogie structurale, que ce soit avec la série phénothiazinique (et ses dérivés connexes) ou avec Ja série réserpinique.«3.Elle est douée d\u2019un psychotropisme intense à haut indice d\u2019activité thérapeutique : l\u2019étude de plus de 300 cas est significative à cet égard.«4.Elle est douée d\u2019un neurotropisme intense : soit de type neuroleptique (akinéto-hypertonie au premier chef), soit de type « neuro-dysleptique » (crises dystoniques en particulier) : ces deux modes réactionnels s\u2019opposant par des critères cliniques, thérapeutiques, électro-encéphalographiques et pharmacologiques.« 5.Ses éléments les plus actifs sont bien tolérés et, en particulier, ne sont pas sympatholytiques.« Cinq éléments de cette série ont été étudiés : le halopéridol (chloro-phényl- hydroxy-pipéridino-butyrophénone), le tripéridol (trifluoré, le méthylpéridide (pyrrolidinamidé et méthylë), le halopéridide (pyrrolidinamidé et chloré) et le « R 1647 » (afluoré et achloré).La modification structurale entraîne une double modification du pouvoir neuroleptique : quantitatif et en intensité d\u2019activité globale d\u2019une part, qualitatif et dans un sens dépresseur ou exitateur d\u2019autre part. 550 LavaL.MÉDicaL Novembre 1961 « L\u2019étude psychopharmacologique comparée chez l\u2019homme a permis de dégager les caractéristiques propres à chacune de ces drogues ainsi que leurs indications particulières.» L'usage de l\u2019ipramine a fait l\u2019objet d\u2019une intéressante communication présentée par le professeur L.Michaux, de France, sous le titre d\u2019Etude pharmacodynamique du G 22 355.« Nous avons étudié, dit-il l\u2019application d\u2019imipramine sur sa traduction électro-encéphalographique sur 30 sujets âgés de 6 à17 ans se divisant en trois groupes.« Dans le premier groupe prennent place dix enfants avec des troubles du comportement avec note dépressive présentant un tracé électro-encéphalo- graphique normal.Les modifications du tracé interviennent dans six cas sur dix.«Le deuxième groupe, également de dix malades, comportait des tracés auparavant anormaux, sans signe de comitialité, sans signe de souffrance en foyer.Ils présentaient les uns un syndrome dépressif, les autres des troubles de comportement avec agressivité dont il s\u2019agissait de déterminer et de traiter la part dépressive éventuelle.Les modifications du tracé interviennent dans six cas dans le sens d\u2019une accentuation des anomalies antérieures.« Le troisième groupe de dix malades concernait des épilepsies : cliniques plus ou moins lointaines dans six cas, purement électro-encéphalographiques dans quatre cas.Il ne se produit pas de crise d\u2019épilepsie clinique durant le traitement.On constate un renforcement des signes électriques épileptiques et l\u2019apparition d\u2019absences électriques successives qui n\u2019existaient pas dans sept cas.Fait capital, cette accentuation des anomalies du tracé qui se manifeste trois heures après l\u2019injection, disparaît six heures après.» Les soins psychiatriques, pour être efficaces, doivent être appliqués dans certaines conditions bien précises.Ils exigent une surveillance médicale de tous les instants, une situation psychothérapique adéquate et une parfaite entente entre le malade et son médecin.Henri Ey que nous suivons dans ce domaine rappelle aux psychiatres que « non seulement le malade soumis aux neuroleptiques doit être quotidiennement observé biologiquement pour surveiller les effets d\u2019intolérance et cliniquement pour parvenir à la dose efficace sans surdosage, mais l\u2019attention du médecin doit être non moins vigilante en ce qui concerne l\u2019environnement du malade.» Il faut, en effet, savoir profiter du calme et de la détente que ces médicaments apportent à l\u2019organisme et, en particulier, au système nerveux.La conduite du traitement par les neuroplégiques est aussi importante que la surveillance de leur action.Cette action, le professeur Charles Berthier, de France, en a retracé quelques aspects dans une communication intitulée : Les neurolplégiques sédatifs en thérapeutique psychiatrique, communication qu\u2019il a résumée comme suit : « Action clinique d\u2019un groupe de neuroleptiques à l\u2019action sédative prépondérante, plus puissante que celle des tranquillisants.On prend comme type la lévomépromazine, le plus actif d\u2019entre eux.(Nozinan en France.) Novembre 1961 Lavar MÉDicaL 551 « Action sur la symptomatologie psychiatrique : avant tout il fait céder l\u2019anxiété et les comportements qui en relèvent, en particulier l\u2019agitation anxieuse.Action beaucoup moins nette sur les états d\u2019excitation ne relevant pas de l\u2019anxiété ou de la mélancolie (états maniaques par exemple).« Action inconstante dans les états de dissociation schizophrénique.Des syndromes hébéphréno-catatoniques ont été améliorés.« Action quasi nulle sur les hallucinations et les syndromes paranoides.« Excellente action sur l\u2019insomnie.« Inconvénients : asthénie, hypotension, somnolence ; exceptionnellement action sur la formule sanguine.Mal toléré chez le vieillard qui, d\u2019une manière générale, ne tolère les neuroleptiques qu\u2019à dose faible.« Neuroleptiques du même type à action moins intense, mais généralement à meilleure tolérance : Méthopromazine, Alimémazine, Chlorprothizène, T'hiori- dazine.Associations : les associations, soit avec ces neuroleptiques pipérazinés (Prochlorpémazine, Thiopropérazine), améliorent la tolérance de ces derniers (en particulier avec la Lévomépromazine et l\u2019Alimémazine) ; soit avec des thymo- analeptiques, en particulier l\u2019imipramine évite les réactivations anxieuses de la première phase du traitement et même les inversions d\u2019humeur (passage à la phase maniaque).« À faible dose les neuroleptiques sédatifs se révèlent d\u2019excellents tranquillisants.» La psychothérapie des débiles mentaux tient une place d'autant plus grande en psychiatrie que cette catégorie de malades compte le plus grand nombre d\u2019arriérés.Selon Ey, « ils constituent deux à trois pour cent des enfants d\u2019âge scolaire ».« Le débile mental, déclare le même auteur, est un infirme de l\u2019intelligence et cette infirmité ne lui permet pas de construire sa personnalité en intégrant son système de valeurs propres dans une bonne structuration logique de ses connaissances.» Selon le professeur Guy Benoît, de la Guadeloupe, « un grand nombre de psychiatres d\u2019enfants opposent la débilité mentale vraie et la débilité affective.Dans une telle conception, poursuit-il, il faut voir la cause du retard apporté à l\u2019application des techniques psychothérapiques aux débiles mentaux vrais.» « Loin de rester à l\u2019application facile en matière de débilité affective, le niveau mental est normal, il est bloqué par l\u2019affectivité, plus subtilement la plupart des auteurs intriquent les rôles de la débilité mentale et des difficultés affectives.«Une observation privilégiée prise dans notre matériel de travail : débiles mentaux vrais en Institut médico-pédagogique nous montre les remaniements constants du fond de débilité mentale par des difficultés affectives.« Dans ce cas le psychothérapeute ne peut se passer du rééducateur.« Les autres observations nous montrent que la débilité n\u2019exciue pas la formation de structures névrotiques.« Nous y apprenons à connaître le monde affectif du débile mental, son langage restreint, borné à l\u2019expression du concret.Au cours du contact la technique s\u2019affine, apprend à se passer des interprétations verbales pour se référer à celles du comportement, d\u2019actes.« Cette approche nous permet une meilleure connaissance de l\u2019impulsivité du débile mental toujours signifiante.(33) 552 LavaL MEbpicaL Novembre 1961 « Une telle étude nous semble importante pour deux raisons : «1.Le mode de connaissance de l\u2019univers affectif du débile mental, utile complément i sa connaissance de son univers intellectuel ; «2.L\u2019appréhension d\u2019une méthode pour l\u2019appréciation des réactions affectives d\u2019un groupe au langage restreint à l\u2019égard d\u2019un entourage au langage plus étendu et plus abstrait.» Comme on l\u2019a vu, à maintes reprises, la psychothérapie côtoit constamment le domaine idéologique.Milieux et structure psychiques subissent régulièrement l\u2019influence des événements vécus.Les situations pathogènes jouent un rôle déterminant dans les maladies mentales.En d\u2019autres termes, la constitution des maladies mentales subit l\u2019influence réciproque de l\u2019organisation interne et du milieu extérieur.Le climat, les ressources alimentaires et les façons de les employer n\u2019ont d\u2019égaux que les facteurs biologiques parmi lesquels se trouvent, au tout premier rang, les infections endémiques et les perturbations métaboliques.Dans une intéressante communication, le professeur Gadiono Loreto, du Brésil, a exposé ce qu\u2019il appelle les « problèmes idéologiques de la psychothérapie.» «Tous les êtres humains, dit-il, possèdent un système idéologique personnel qui les oriente dans leurs jugements de valeur et dans leur conduite devant des situations concrètes.Ce système est construit surtout par l\u2019éducation mais il reçoit une forte empreinte individualisante des dispositions du tempéramment et, surtout, des expériences vêcues au cours de la vie, en subissant les mêmes vicissitudes de la formation de la personnalité.« Presque toutes les personnes qui consultent un psychiatre, présentent des problèmes de nature idéologique.Il y a des cas où les patients ont conscience de leurs difficultés, assez souvent référées comme motif de la consultation.Il y a d\u2019autres cas, cependant, où les difficultés quoiqu\u2019encore plus troublantes, demeurent inaperçues par le patient.Dans tous les cas, la tâche du psychothérapeute est de mener le patient à un dépassement progressif de toutes les contradictions, conscientes et inconscientes, qui empêchent une intégration plus parfaite de sa personnalité.II doit cependant éviter de formuler sur les positions idéologiques individuellement considérées, des jugements de valeur logique ou psychologique, selon les catégories du vrai ou faux, sain ou névrotique.II doit encore renoncer à la tentation de réduire toutes les positions idéologiques à de simples expressions déguisées des complexes affectifs refoulés, ce qui revient à une négation complète de la dimension spirituelle de l\u2019homme.« Nous croyons donc que seul le psychothérapeute peut aider vraiment le patient à trouver son unité intérieure et son authenticité, en essayant d\u2019envisager ses idéologies personnelles avec une attitude de compréhension phénoménologique très large, toujours ouverte à ce qu\u2019il y a de mystérieux et d\u2019insondable au fond de chaque être humain, » conclut Ie professeur Loreto.De la psychothérapie, on passe à la psychanalyse qui est aujourd\u2019hui l\u2019instrument par excellence de la connaissance de l\u2019homme.Comment l\u2019homme se situe-t-il dans le monde?L'analyse des facteurs d\u2019interdépendance chez les humains et il ne faut pas la confondre avec l\u2019intro- Novembre 1961 Lavar MEDICAL 553 spection, c\u2019est-à-dire avec l\u2019étude de la conscience par elle-même.Les sentiments obscurs ou refoulés ne reviennent à la surface que par le moyen de la psychanalyse.Cette science si jeune a fait l\u2019objet de nombreuses communications au congrès international de psychiatrie de Montréal.Nous en donnerons quelques aperçus dans une prochaine chronique.C.-M.B.XXVe Réunion neurologique internationale annuelle La XXV° Réunion neurologique internationale organisée par la Société française de neurologie tiendra ses assises à Paris le mardi 5 juin et le mercredi 6 juin 1962 ; le jeudi 7 juin, la Société française de neurologie tiendra dans la matinée sa séance mensuelle.La Réunion neurologique internationale sera consacrée au sujet suivant : La pathologie vasculaire de la moelle, sous la direction de M.R.ARCIN.Les rapports suivants seront présentés : 1.M.M.LazorTHEs (Toulouse).Étude anatomique et physiologique de la vascularisation de la moelle ; 2.MM.R.Garcin, S.GopLewsk1 et P.Ronpor (Paris).Étude clinique des médullopathies d\u2019origine vasculaire ; 3.MM.J.GRUNER (Strasbourg) et J.LAPRESLE (Paris).Étude anatomo-pathologique des lésions vasculaires de la moelle ; 4, M.Zurcx (Cologne).Physiopathologie des troubles vasculaires médullaires.La discussion de ces rapports sera ouverte par MM.F.LHERMITTE (Paris), MacMeNEMEY (Londres), Capon (Bruxelles) et SARTEscHI (Pise) ; la discussion se poursuivra ensuite.Les communications sur le sujet des rapports pourront étre faites par les neurologistes assistant à la réunion.Des communications sur des thèmes libres pourront également être présentées à l\u2019occasion de cette réunion.Le titre devra en être communiqué avant le 1® avril 1962 au Secrétaire général de la Société française de neurologie et elles devront être acceptées par le Bureau de la société.Les auteurs de communication devront remettre leur texte au cours de la séance ; ce texte ne devra pas dépasser la longueur de cinq pages dactylographiées, pages de 24 lignes de 70 signes.Les pages supplémentaires sont à la charge des auteurs (la page imprimée supplémentaire, qui correspond à deux feuillets et demi dactylographiés, vaut 50 nf ; les figures, qui sont entièrement à la charge des auteurs, doivent également être payées sur la base de 50 nf par figure). 554 LavaL MEbpicaAL Novembre 1961 Conditions d inscription : Tous les membres de la Société française de neurologie, étrangers et français, sont inscrits de droit, mais le volume des rapports, qui doit paraître en un livre, ne sera adressé qu\u2019aux membres qui se seront inscrits auprès du Secrétaire général et qui désireront recevoir au préalable ce volume.Les neurologistes, qui ne font pas partie de la Société française de neurologie, peuvent demander leur inscription à cette Réunion neurologique internationale.Une cotisation de 50 nf leur sera demandée et leur donnera le droit d\u2019assister aux séances, de recevoir le programme et le volume des rapports.Inscriptions : Les inscriptions sont reçues, avant le 1\" avril 1962, chez le secrétaire général de la Société, le docteur Jean Srcwarp, 68, boulevard de Courcelles, Paris (XVII°) (WAG 12-78).La cotisation devra être versée au trésorier de la Société, M™° le docteur SORREL-DÉJÉRINE, 123, rue de Lille, Paris (VIT°).Propos sur le cancer Au Canada, la lutte contre le cancer est dirigée par deux organismes nationaux bénévoles : la Société canadienne du cancer et l\u2019Institut national du cancer.Ces deux organismes travaillent de concert avec le ministère de la Santé nationale et les ministères de la santé provinciaux, avec les hôpitaux et avec l'Association médicale canadienne.Ils partagent le même siège social et ils ont un vice-président et un trésorier communs.La Société canadienne du cancer : .La Société canadienne du cancer fut constituée légalement en organisme national en 1938, grâce à l\u2019initiative de l\u2019Association médicale canadienne et de groupes non médicaux dans quelques provinces du pays.Sa fondation répondait à la demande de médecins réclamant une organisation composée de membres de la profession médicale et d\u2019éléments non médicaux qui auraient pour objectif d\u2019amener les cancéreux à bénéficier de l\u2019examen médical autant que possible au début de l\u2019évolution de la maladie.Aujourd\u2019hui chacune des dix provinces compte une division de la Société et plus de 1 350 sections et sous-sections poursuivent le même objectif d\u2019un océan à l\u2019autre.La Société organise une campagne de souscription annuelle en avril.L'objectif de la campagne cette année est fixé à $3 287 000.Cette somme comprend aussi les fonds requis pour subvenir aux besoins de tous les Novembre 1961 LavAL MÉDICAL 555 organismes affiliés qui participent activement à la lutte contre le cancer afin de limiter la campagne annuelle à une seule souscription publique.L\u2019Institut national du Cancer est l\u2019organisme le plus important affilié à la Société.Cette dernière subventionne une large part du programme national de recherches sur le cancer mis en œuvre par l\u2019Institut.De plus, le programme d\u2019éducation de la Société renseigne le public sur le cancer et le service d\u2019aide aux cancéreux soulage l\u2019épreuve de la maladie dans les limites de ses ressources.M.Frank H.Brown, de Vancouver, est président national de la Société et le docteur R.M.Taylor, vice-président général.L\u2019 Institut national du cancer : .L\u2019Institut national du cancer est composé de membres bénévoles de la profession médicale, représentant l\u2019Association médicale canadienne et les Facultés de médecine universitaires, ainsi que de toutes les autres sociétés professionnelles intéressées au problème du cancer.Il subventionne et coordonne les travaux de recherches fondamentales, la formation de spécialistes, la compilation et l\u2019interprétation des statistiques sur le cancer, et participe à la coordination des programmes provinciaux de lutte contre le cancer.L\u2019Institut déboursera un montant de $1 474 750 en 1961, dont $1 221 750 seront contribués par le public durant la campagne de souscription d\u2019aviil de la Société canadienne du cancer.Les octrois fédéraux et provinciaux appliqués à la lutte contre le cancer en 1961 se chiffrent à $228 000.Quatre-vingt-trois pour cent du revenu de l\u2019Institut seront fournis par la Société canadienne du cancer.Le docteur Carlton Auger de l\u2019université Laval, de Québec, en est le président et le docteur M.Taylor, le directeur général.Les recherches sur le cancer au Canada : Importance.La Société canadienne du cancer et l\u2019Institut national du cancer du Canada reconnaissent que seules les recherches permettront de résoudre complètement le problème du cancer.Seules les recherches pourront nous procurer le moyen de guérir ou de maîtriser les maladies groupées sous le nom de cancer.Les recherches ont contribué à résoudre plusieurs autres problèmes de santé, tels que la tuberculose, la septicémie, la poliomyélite, la pneumonie.I! en sera de même pour le cancer.Contribution de la société.Elle procure 83 pour cent des fonds requis par l\u2019Institut pour la poursuite de travaux de recherches sur le cancer et l\u2019octroi de bourses de recherche, soit $1 221 750 en 1961.Elle fournit les capitaux nécessaires à la construction et à l\u2019aménagement de nouveaux centres de recherches scientifiques tels le Laboratoire de recherche sur le cancer du docteur John S.McEachern, de l\u2019université de l\u2019Alberta, le Centre de recherches médicales et de recherches sur le cancer de l\u2019université du Saskatchewan ; Ia nouvelle aile, ou se poursul- 556 LavaL MEbpicaL Novembre 1961 vront des travaux sur le cancer, actuellement en voie de construction à l\u2019université de la Colombie britannique ; ainsi que la construction d\u2019un édifice de même importance à l\u2019université Western Ontario.Jusqu\u2019à ce Jour, la mise en œuvre de ce programme a exigé $1 650 000 et 1l faudra encore verser $450 000 pour le complêter.Elle contribue la majeure partie des fonds permettant de subventionner le programme canadien de Recherches sur le cancer.Depuis 1949 (date de la première campagne nationale) la Société a versé plus de $8 500 000 pour subventionner les recherches sur le cancer.Le choix des projets de recherches : Tous les projets de recherches sont approuvés par le Conseil d\u2019administration de l\u2019Institut national du cancer après avoir été soumis à un comité consultatif chargé du choix, de la direction et de la mise en marche des travaux.Ce procédé permet d\u2019éviter la duplication des efforts des chercheurs souvent fort éloignés les uns des autres et de coordonner leurs travaux.Le Comité consultatif est composé des membres suivants : le docteur Charles Leblond de l\u2019université McGill, le docteur R.L.Noble, de l\u2019université de la Colombie britannique, le docteur R.J.Rossister, de l\u2019université Western Ontario, et de deux aviseurs techniques, le docteur A.W.Ham, de l\u2019université de Toronto et le docteur D.M.Whitelaw, de l\u2019université de la Colombie britannique.LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DU CANCER Aide à l\u2019extension de Services psychiatriques au moyen d\u2019une subvention fédérale à l\u2019hygiène Une subvention fédérale de $53 300.a été attribuée à l\u2019Hôpital général juif de Montréal pour l\u2019agrandissement de son Service de psychiatrie.C\u2019est ce qu\u2019a annoncé 1ci aujourd\u2019hui le ministère de la Santé nationale et du Bien-être social.L'argent servira à des réfections et des additions aux quatrième et au cinquième étages de l\u2019hôpital en vue d\u2019agrandir les locaux du Service de psychiatrie.Une fois les travaux terminés, le Service comptera 25 lits supplémentaires.Les améliorations donneront de plus grands locaux de consultation et de traitement, un nouveau salon-salle à manger, une salle de réunion, une salle d\u2019observation et 14 bureaux de psychiatres.Les interñes bénéficieront aussi de ces réfections. Novembre 1961 LavaL MEpicaL 557 Les graisses dans le régime alimentaire Les Canadiens comme les Américains consomment trop de graisses ! C\u2019est ce qu\u2019a déclaré récemment le docteur C.M.Harlow, du Camp Hill Hospital, Halifax, N.-E.« La proportion de graisses du régime alimentaire du Canadien moyen varie entre 40 et 50 pour cent et c\u2019est là un chiffre trop élevé, d\u2019après nombre d\u2019autorités médicales, déclare le docteur Harlow.La proportion de graisses dans notre alimentation devrait varier entre 30 et 35 pour cent et devrait se composer d\u2019une moitié de graisses animales et d\u2019une moitié de graisses végétales ou de poissons, pour que notre régime alimentaire soit mieux équilibré.» Il semble malheureusement qu\u2019une trop forte consommation de graisses, surtout animales augmente la teneur du cholestérol dans le sang.« Le cholestérol est une substance grasse qui se trouve dans le sang, comme le sucre.De même que l\u2019on doit toujours avoir du sucre dans le sang, le cholestérol est indispensable à un métabolisme normal.Mais il semble bien que la teneur en cholestérol soit trop élevée chez la plupart des gens et risque d\u2019être une cause fréquente de durcissement des artères.» Les artères sont alors affectées par une maladie appelée athérosclérose qui les empêche d\u2019assurer la bonne circulation du sang et peut causer des crises cardiaques ou des attaques d\u2019apoplexie.Le docteur Harlow a ajouté qu\u2019à la suite de recherches en Afrique du Sud, on est en train d\u2019étudier les effets de la consommation du poisson pour abaisser la teneur en cholestérol.On a prescrit dans ce pays, des huiles de poissons aux personnes souffrant de cholestérolémie.À l\u2019encontre des graisses animales, les huiles de poisson et les huiles végétales ne semblent pas augmenter le niveau de concentration de cholestérol dans le sang.Le docteur Harlow recommande un régime équilibré comprenant de la viande et du lait, mais 1l conseille de réduire la consommation totale de graisses et de remplacer une partie des graisses animales par des huiles de poisson ou végétales. NOUVEAUX PRODUITS PHARMACEUTIQUES RIOPAN, Pastilles anti-acide Ayerst, McKenna & Harrison Limited, Montréal Composition.La pastille à la menthe qui renferme 400 mg d\u2019hydrate de monalium, composé chimique nouveau, peut se laisser dissoudre dans la bouche, être mâchée ou avalée avec de l\u2019eau.Sa désagrégation s'opère rapidement à l\u2019estomac et le soulagement procuré est presque immédiat et de durée prolongée.Riopan n\u2019est ni laxatif ni constipant.Indications.États causés par l\u2019hyperchlorhydrie ou l\u2019accompagnant : ulcère gastro-duodénal, gastrite, pyrosis, conditions résultant de troubles diététiques ou nerveux, intolérance alimentaire, tabagisme ou surexcitation alcoolique.Administration.La dose d\u2019une à quatre pastilles répétée selon le besoin, est à prendre de préférence entre les repas et à l\u2019heure du coucher.Présentation.N° 791, en flacons de 50, 100 et 500.Sirop TEMPRAFEN Mead, Johnson of Canada, Limited Description.Destiné surtout aux soins de pédiatrie, le sirop Temprafen fournit un ensemble proportionné d\u2019agents thérapeutiques actifs pour contrôler les symptômes de congestion nasale et les malaises relatifs aux rhumes.Sa formule se compose d\u2019un décongestionnant Novembre 1961 LavaL MeEbicaL 559 antihistaminique et d\u2019antipyrétique/analgésique.Chaque cuillerée à the de cing cm3 contient 120 mg de Tempra, deux mg de Tacaryl et 15 mg de chlorhydrate de pseudoéphédrine.Indications.Le traitement général des rhumes chez les enfants : il apporte un soulagement symptomatique efficace des rhumes ordinaires, des affections catarrhales des voies nasales et des sinus, et de l\u2019état de grippe.Mode d\u2019administration.Moins de deux ans : selon l\u2019ordonnance du médecin.Deux à quatre ans : une cuillerée à thé, deux à quatre fois par jour.Cinq à quatorze ans : deux cuillerées à thé, deux à quatre fois par jour.Avertissement.Temprafen doit être employé avec précaution dans les cas d\u2019hypertension grave, chez les patients qui reçoivent des sédatifs ou des dérivés opiacés et ne doit pas être employé chez les patients atteints de glaucome ou d\u2019hypertrophie de la prostate.Présentation.Bouteilles de quatre onces.TEDRAL SA Warner-Chilcott Laboratories Co.Limited Description.Le nouvel antiasthmatique Tedral SA à action prolongée ne peut être obtenu que sur votre ordonnance seulement.Chaque comprimé à deux couches, de couleur corail et corail moucheté de blanc, contient : théophylline, 180 mg ; chlorhydrate d\u2019éphédrine, 48 mg, et phénobarbital, 25 mg.Action.Tedral SA soulage la constriction des bronches, diminue la congestion, augmente la capacité d\u2019expiration et élimine l\u2019anxiété et la crainte des crises d\u2019asthme.Grâce à son action prolongée, un comprimé Tedral SA au lever et un autre 12 heures plus tard soulagent de façon ininterrompue le jour et la nuit.Avantage.Tedral SA apporte un soulagement durable des symptômes asthmatiques, améliore l\u2019expiration, diminue la fréquence et la gravité des crises d\u2019asthme, aide à enrayer le besoin d\u2019un médicament urgent pendant le jour ou la nuit en plus d\u2019offrir au malade la dose commode de deux comprimés par jour.Indication.Tedral SA est recommandé aux malades qui exigent une thérapeutique continuelle propre à prévenir les crises d\u2019asthme.Il est particulièrement indiqué pour ceux qui ont besoin d\u2019une médication prolongée ou qui, selon les saisons, souffrent d\u2019asthme d\u2019origine allergique et voient augmenter la fréquence et la gravité des crises d\u2019asthme.Précautions.Tedral SA doit être administré avec soin dans les cas d\u2019affections cardiovasculaires, d\u2019hypertension grave, d\u2019insuffisance respi- B35) 560 Lavar.MÉDicAL Novembre 1961 ratoire, d\u2019hyperthyroidisme, d\u2019hypertrophie de la prostate ou de glaucome.On doit aussi administrer Tedral SA avec soin, comme tout autre produit à base de phénobarbital qui peut créer l\u2019accoutumance.Posologie.Adultes : un comprimé au lever et un comprimé 12 heures plus tard.Présentation.Flacons de 100 comprimés.On ne peut obtenir TedraÏ SA que sur ordonnance.CARDIOQUIN Comprimés The Purdue Frederick Company (Canada) Ltd.Composition.Chaque comprimé striê non enrobé contient 275 mg de polygalacturonate de quinidine, dont la teneur en quinidine correspond à trois grains (200 mg) de sulfate de quinidine.Indications.Dans les cas où la quinidine est recommandée par voie buccale.Les comprimés Cardioquin possèdent les pleines effets cardio- dynamiques de la quinidine et, grâce à leur efficacité, ils peuvent prêve- nir ou faire cesser la fibrillation auriculaire, le flutter auriculaire, les extrasystoles auriculaires, la tachycardie paroxystique auriculaire, la tachycardie paroxystique ventriculaire et les contractions ventriculaires prématurées.Avantages.Les comprimés Cardioquin se composent d\u2019une nouvelle molécule, le polygalacturonate de quinidine, possédant plusieurs avantages marqués.Les comprimés Cardioquin ne se désagrègent pas lentement et ne requièrent aucune adaptation mécanique telle qu\u2019un enrobage entérique ; cependant, les propriétés chimiques intrinsèques de leur structure moléculaire permettent : 1.Un degré uniforme d\u2019absorption ; 2.Un maintien égal des niveaux sanguins thérapeutiques ; 3.Une quasi-absence de troubles gastro-intestinaux ; 4.Une portée thérapeutique plus étendue.Contre-indications.Dans les cas de contre-indications à la quini- dine.Comme pour toute préparation quinidique, la dose thérapeutique initiale doit servir d\u2019essaï pour une hypersensibilité possible à la qui- nidine.Posologie et mode d\u2019emploi.Posologie individuelle.Une dose initiale de un à trois comprimés peut être utilisée pour faire cesser une arythmie.Cette dose peut être répétée au bout de trois ou quatre heures.Si trois ou quatre doses ne suffisent pas à rétablir un rythme normal, on peut augmenter la dose de un demi à un comprimé pour trois ou quatre doses avant d\u2019augmenter de nouveau le dosage. Novembre 1961 Lavar MÉpicAL 561 On recommande une dose d\u2019entretien de deux à trois comprimés par Jour afin de prévenir un retour d\u2019arythmie.Avis.Un comprimé Cardioquin peut remplacer un comprimé de trois grains de sulfate de quinidine (ou l\u2019équivalent) utilisé antérieurement.Présentation.Flacons de 50.LIBRAX « Roche » Hoffmann-La Roche, Limitée Composition.Chaque capsule renferme comme principes actifs 5 mg de Librium (chlorhydrate de 7-chloro-2-méthylamino-5-phényl-3H-1, 4-benzodiazépine 4-oxyde) et 2,5 mg de Quarzan (bromure de 1-méthyl-3- benzyloyl-oxyquinuclidinium).Proprietés.L\u2019élément Librium, insurpassé a date pour son action spécifique sur l\u2019anxiété et la tension, s\u2019est avéré très efficace dans les troubles gastro-intestinaux fonctionnels et organiques.Quarzan, le second élément, est un agent anticholinergique aux propriétés semblables à celles de l\u2019atropine.Indications.Ulcère peptique, gastrite, hyperacidité, hypermotilité gastro-intestinale, pylorospasme, cardiospasme, dyskinésie biliaire, duodénite, colite spasmodique et ulcéreuse, colon irritable ou spasmodique et autres troubles fonctionnels ou organiques du tractus gastro-intestinal.Contre-indications.Glaucome.Posologie.Dose moyenne chez l\u2019adulte : une capsule, trois ou quatre fois par jour, avant les repas.Présentation.Capsules vertes, flacons de 100 et 500.G7) NOUVELLES PHARMACEUTIQUES Nomination du docteur Airlie Brown au poste de directeur médical de Merck Sharp & Dohme of Canada, Limited Le docteur T.Airlie Brown, M.B., ch.B.(Edin.) F.r.c.P.(c) vient d\u2019être nommé au poste de directeur médical de Merck Sharp & Dohme Docteur T.À.Brown.(Photo Daniel Bier) of Canada, Limited.Le docteur Brown, spécialiste en mêde- cine interne, est attaché au Montreal General Hospital ainsi qu\u2019au St.Mary\u2019s Hospital et est également médecin-consultant au Catherine Booth Maternity Hospital.Il enseigne en outre à l\u2019université McGill depuis 1955.C\u2019est donc dire que le docteur Brown apporte à ses nouvelles fonctions le prestige d\u2019une solide formation professionnelle, tant au point de vue de la recherche pure que de la pratique médicale.Ses six années de cours postacadémiques comportèrent un stage de deux ans à l\u2019université Queen ainsi qu\u2019une bourse Hesmer d\u2019enseignement et de recherches à l\u2019université McGill.A titre de directeur médical de Merck Sharp & Dohme au Canada, le docteur Brown est chargé de la recherche visant à la mise au point de nouveaux produits, de la surveillance de tous les aspects me- dicaux du fonctionnement de la compagnie et de la coordination des recherches effectuées par Merck Sharp & Dohme au Canada, aux États- Unis et à l\u2019étranger."]