Laval médical, 1 avril 1962, Avril

[" VOLUME 33 LA DYSAUTONOMIE FAMILIALE * La dysautonomie familiale, aussi appelée syndrome de Riley-Day, est une entité neurologique de connaissance plutôt récente, survenant chez les enfants en bas-âge, avec une incidence assez rare, et se manifestant par les troubles du système nerveux autonome suivants : une lacrimation défectueuse ou absente, une diaphorèse facile, une salivation excessive, une incoordination motrice, une hyporéflexie ou une aréflexie tendineuse, une indifférence à la douleur et une instabilité émotionnelle d\u2019intensité variable.A l\u2019occasion d\u2019un cas rencontré en pratique pédiatrique, nous croyons de quelque intérêt d\u2019en résumer les principaux aspects et de discuter les éléments connus, de ce syndrome pour le moins singulier.Nous voyons Andrée B.pour la première fois en avril 1959.C\u2019est une petite fillette de deux ans et demi, née à l\u2019Hôpital de la Miséricorde d\u2019une fille-mère canadienne-française et d\u2019un père inconnu.Ses parents adoptifs, bourgeois intelligents, nous l\u2019amènent parce qu\u2019ils ont noté que cette enfant calme et souriante à un an, leur semble maintenant régresser graduellement dans * Travail présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval, le 26 janvier 1961.m NUMERO 4 COMMUNICATIONS Fernand HOULD assistant dans le Service de pédiatrie de I\u2019 Hopital de I\u2019 Enfant- Jésus son développement moteur et psychique.Elle est maussade du lever au coucher, ne s\u2019amuse plus avec les autres enfants et n\u2019est pas parvenue à parler.Au moment de son adoption, à l\u2019âge de six mois, son dossier médical à la Crèche Saint- Vincent-de-Paul est excellent : enfant normale, aucune déficience à noter.Elle a eu un sourire- réponse satisfaisant à trois mois, et a montré une courbe pondérale régulière.Les inquiétudes des parents ont débuté vers l\u2019âge de dix mois alors que l\u2019enfant ne pouvait se tenir assise d\u2019elle-même, ce qu\u2019elle fit à 12 mois et demi seulement ; elle n\u2019a marché qu\u2019à 22 mois et a toujours conservé une démarche hésitante et frêle.Les parents notèrent de plus qu\u2019elle pouvait se frapper la tête sur des arêtes de meubles ou sur un mur de pierre sans même sourciller de douleur.A notre question : « Avez-vous déjà vu des larmes chez votre fillette », ils s'interrogent un moment et affirment positivement n\u2019en avoir jamais noté.Agée de deux ans et demi, elle n\u2019émet aucune syllabe ou son intelligible.A l\u2019examen, nous sommes en face d\u2019une fillette brune, petite pour son âge, intimidée, avare de mouvements, conservant une attitude figée, et AVRIL 1962 226 Fernand HOULD un air miséreux.Elle a une démarche anormale, mal assurée, titubante, les bras en flexion, le pied droit en éversion, le membre inférieur droit peut- être légèrement hypertonique.Elle tourne fréquemment de l\u2019œil, le regard se portant en haut et à gauche pour de très brefsinstants.Pour manger, elle ne se sert que de sa main gauche, le membre supérieur droit étant maintenu dans une attitude pseudo-catatonique en flexion, de façon prolongée.Les réflexes ostéo-tendineux sont tous présents, égaux et normaux.Le fond d\u2019œil observé par le neurologue, avec beaucoup de difficulté, de résistance et de hurlements, montre des papilles normales.Notons qu\u2019après au moins quatre minutes de cris et de pleurs, il n\u2019y avait toujours pas de larmes.La tension artérielle par la méthode du flush se maintient à environ 80/40 mm de Hg.La formule sanguine est normale.Le test à l\u2019acide phényl-pyruvique dans les urines est négatif.Une ponction lombaire ramène un liquide clair, limpide dont la cytologie et la biochimie demeurent dans les limites de la normalité.La réaction de Bordet-Wassermann est négative.Des radiographies postéro-antérieures et latérales de la boîte cranienne ne montrent pas de signes d\u2019altération osseuse localisée ni de calcification intracranienne.Une pneumo-encéphalographie révèle une bonne visualisation du groupe ventriculaire, des citernes et des espaces sous-arachnoïdiens corticaux ; il n\u2019existe aucune déformation, aucun déplacement ni aucune ectasie des ventricules.Durant les 12 jours de son hospitalisation, les notes d'observation du personnel médical secondaire et hospitalier sont précises : aucune larme si ce n\u2019est une fois à l\u2019œil gauche, à la suite d\u2019une scène de sanglots prolongée.Andrée B.quitte l'hôpital le 2 mai 1959 avec un diagnostic probable de dysautonomie familiale.Devant l\u2019aggravation progressive du syndrome, l'adoption fut révoquée et l\u2019enfant remis à la Crèche Saint-Vincent-de-Paul.Maintenant âgée de quatre ans et demi, son état psycho-moteur se détériore graduellement.La dysfonction familiale du système nerveux autonome fut reconnue et décrite comme un Dit rt dr iG Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 syndrome nosologique distinct par Riley, Day, Greeley et Langford en 1949.La série la plus impressionnante, soit 33 cas, fut publiée par Riley en 1952.Environ une centaine de cas seulement se retrouvent dans la littérature mondiale dont la majorité aux États-Unis et quelques cas dans la littérature canadienne relatée par Fosten et Tyndel, du Manitoba, en 1956, et par Laxdal, Klera et Haworth, en avril 1961.Malgré la complexité de ses symptômes, c\u2019est une maladie encore assez facilement identifiable.Elle serait la manifestation d\u2019un désordre congénital du système nerveux central dans lequel l\u2019incidence familiale suggère une origine génétique.La majorité des enfants atteints sont d\u2019extraction juive, sans que pour autant, au dire de Riley, cela constitue un critère essentiel.Les symptômes d\u2019un trouble fonctionnel du système nerveux autonome sont communs à plusieurs maladies neurologiques, mais une dysfonction primaire du système autonome demeure excessivement rare, tel qu\u2019on le suppose dans cette maladie.La dysautonomie familiale rassemble tout un faisceau de symptômes, que certains auteurs divisent en deux groupes : les signes les plus constants, et les signes inconstants ou intermittents de la maladie.Les critères constants se résument ainsi : Une lacrimation absente ou défectueuse ; on dit de ces enfants qu\u2019ils « pleurent sans larmes » ; Une indifférence relative à la douleur ; Une coordination motrice défectueuse ; Une sialorrhée ; Une diaphorèse trop facile et excessive ; Un érythème pustuleux symétrique suivant les épisodes coléreux ou le fait de manger ; Une instabilité émotionnelle.De façon inconstante, on retrouve aussi les signes suivants : des épisodes intermittents d\u2019hypertension, des vomissements périodiques, des ulcérations cornéennes par assèchement des conjonctives et des flambées inexpliquées de température.{ cal Li x, i Laval Médical Vol.33 - Avril 1962 Le diagnostic de la maladie est essentiellement clinique : il n\u2019existe aucun critère biologique spécifique de la dysautonomie familiale.Le diagnostic différentiel se pose quelquefois avec certaines maladies de l\u2019enfant ayant quelques points de similitude.Aussi, l\u2019instabilité vasomotrice, la diaphorèse excessive, l\u2019hyporéflexie et l'aspect atrophique se retrouvent aussi dans l\u2019acrodynie ; toutefois cette dernière entité présente des caractéristiques morphologiques précises.En raison des infections respiratoires fréquentes, d\u2019un état de nutrition déficient, d\u2019une diaphorèse excessive, d\u2019une hypotonie, la maladie fibro- kystique du pancréas peut se rapprocher de la symptomatologie de la dysautonomie.La paralysie cérébrale peut présenter des déficiences motrices similaires à celles de la dysau- tonomie, mais les perturbations vasomotrices y sont absentes.L\u2019absence des canaux lacrimaux peut exister chez certains enfants, mais cette malformation est presque toujours associée à d\u2019autres anomalies du crâne ou du facies osseux.Plus difficile, quelquefois, est de rejeter la possibilité d\u2019un phéochro- mocytome chez un enfant atteint d\u2019épisodes intermittents de pâleur, d\u2019hypertension, de diaphorèse et de vasoconstriction périphérique.Ici la recherche des catécho-amines urinaires ou sériques élucidera le problème.Par ailleurs, les troubles psychologiques de la dysautonomie peuvent se superposer de façon superficielle à ceux de la schizophrénie infantile.LA DYSAUTONOMIE FAMILIALE 227 L'étiologie de la maladie demeure inconnue.Certaines études neuro-pathologiques éclairent quelque peu cet aspect du problème : des lésions plutôt dégénératives qu\u2019inflammatoires apparaissent principalement dans la zone réticulée de la protubérance inférieure intéressant surtout les gaines de myéline, laissant supposer une étiologie dégénérative du système nerveux central affectant les voies hypo-thalamiques et produisant la dvs- fonction, l\u2019intensité des lésions expliquant la variabilité des symptômes.Cette maladie n\u2019est pas nécessairement fatale mais les difficultés physiques et les perturbations psychologiques de l\u2019enfant et de la famille rendent fort difficile l\u2019éducation de ces êtres handicapés.Nous sommes conscients que cette communication n\u2019apporte rien de neuf au problème de la dysautonomie mais nous avons voulu la présenter dans le seul but d\u2019attirer l\u2019attention sur une entité nouvelle et probablement méconnue.BIBLIOGRAPHIE 1.CoxEN, P., et SOLOMON, N.H., Familial dysautonomia .case report with autopsy, Padial., 46 : 6\u20ac3, 1955.2.FOsTEN, W., et TYNDALL, M., Neuropsyphiatric aspects of familial dysautonomia, J.Ment.Sc., 102 : 345, 1956.3.LAXDAL, O.E., KHERA, S.A., et Haworth, D.H., Familial dysautonomia, Can.M.A.J., 84 : 828, 1961.4.LINDE, L.M., Diagnosis and management of dysau- tonomia, Pædiat., 18 : 692, 1956.5.McKENDRICK, I, Familial dysautonomia, Arch.Dis.Child., 33 : 465, 1958.6.NELSON, Text-book of pædiatrics, p.1107, 7e éd, 1959.7.RILEY, C.M., Familial autonomic dysfonction, J.A.M.A., 149: 1532, 1952.RiLEY, C.M., Advances of padiatrics, t.9, p.157.RiLey, C.M., Day, P.L., GREELEY, D.M., et LANG- FORD, W.S., Padial., 3 : 468, 1949.© Co RUPTURE TRAUMATIQUE D'UNE BRONCHE SOUCHE * Les traumatismes non pénétrants du thorax sont de plus en plus fréquents.Et ils se produisent à des vitesses de plus en plus grandes.Il faut savoir qu\u2019au moment d\u2019un traumatisme la glotte se fermant, la pression dans le système bronchique peut être telle qu\u2019elle puisse faire éclater la trachée ou une bronche souche.Le docteur E.-D.Gagnon, de l\u2019hôpital Notre- Dame de Montréal, a publié un article original et classique sur ces ruptures traumatiques.Il en explique bien le mode de production et les différentes modalités.La réparation de ces déchirures et de ces ruptures se pratique depuis à peu près une dizaine d\u2019années.La bronchoplastie pour sténose bronchique tuberculeuse fut d\u2019abord préconisée par Gebauer en 1950.Nous avons personnellement eu l\u2019occasion d\u2019en rapporter à deux reprises.Il s\u2019agit d\u2019une intervention chirurgicale très satisfaisante puisqu\u2019elle permet la conservation d\u2019un organe autrement voué à l\u2019ablation.En effet, la pneumonectomie pour rupture ou sténose bronchique n\u2019est pas justifiable à moins que la lésion ne soit compliquée d\u2019une suppuration importante.Et ceci est impossible lorsque la rupture a évolué vers l\u2019occlusion complète.La collection de liquide muqueux et visqueux à l\u2019intérieur du système bronchique ne doit pas être prise pour une collection purulente.Le poumon lui-même quoique atélectasié ne montre pas de changements pathologiques.Samson et Evans ont rapporté la réexpansion d\u2019un poumon après une bronchoplastie quinze ans après le traumatisme en cause.Toutefois, il est préférable de reconnaître tôt ces lésions et de leur appliquer un traitement chirurgical précoce.* Travail présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval, le 16 novembre 1961.Joffre-André GRAVEL et Maurice BEAULIEU du Service de chirurgie de l\u2019Hôpital Laval La cause la plus fréquente semble être l\u2019accident d'automobile.Les symptômes sont par ordre d'importance : La dyspnée.Celle-ci peut être due au pneumothorax sous pression qui comprime les poumons lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019une rupture de bronche souche ou lobaire ; où elle peut être due à la difficulté inspiratoire lors d\u2019une déchirure de la trachée.Le pneumothorax.Habituellement il sera sous tension avec atélectasie pulmonaire du côté lésé et déplacement médiastinal éventuel.L'emphysème sous-cutané.Autrefois c\u2019était un signe de mort certaine lorsqu\u2019il se produisait parce qu\u2019on n\u2019en connaissait pas le mécanisme de formation.La cyanose.C\u2019est la conséquence normale d\u2019un échange respiratoire insuffisant.La douleur.Elle est plutôt due au traumatisme qu\u2019à la rupture bronchique.L\u2019hémoptysie.Elle est rarement abondante si le malade survit.Le sang est probablement fourni par la déchirure d\u2019une artère bronchique.Le choc.Il est plutôt dû au déplacement médiastinal et à la perte de sang possible qu\u2019à la rupture bronchique elle-même.La ioux.C\u2019est une toux irritative causée par l\u2019irritation intrabronchique.L\u2019hémothorax.Il sera surtout dû à une rupture d\u2019artère bronchique ou intercostale mais quelquefois à une déchirure du poumon lui-même.Le pneumothorax et l\u2019hémothorax peuvent être surtout appréciés par la prise d\u2019un cliché pulmonaire.Le diagnostic soit précoce soit tardif sera toujours porté par la bronchoscopie.Comment, en face de symptômes non spécifiques et de signes physiques et radiologiques non con- w Fig UE lt Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 Figure 1.\u2014 Radiographie pulmonaire à l\u2019admission : hydropneumothorax gauche.cluants, peut-on porter le diagnostic de rupture bronchique tôt après un accident.D'abord l\u2019histoire d\u2019un traumatisme du thorax soit par compression ou autrement doit nous mettre la puce à l\u2019oreille.Deuxièmement, un malade qui est référé, porteur d\u2019un pneumothorax, chez qui l\u2019on installe un drainage pleural et qui passe de l\u2019air de façon importante et continue doit être considéré comme atteint d\u2019une déchirure bronchique jusqu\u2019à preuve du contraire.Troisièmement, un individu qui présente de l\u2019emphysème médiastinal ou sous-cutané progressif doit être considéré comme suspect.Enfin, ces individus doivent être radiographiés deux semaines après leur accident.S'il y a eu rupture bronchique, il y aura a ce moment atélectasie complète ou presque complète.Histoire de cas : L\u2019enfant P.L., 5 ans, est admis a \"Hopital Laval pour une exploration pulmonaire, le 20 mars 1961.RUPTURE TRAUMATIQUE D\u2019UNE BRONCHE SOUCHE 229 A ce moment, sa radiographie (figure 1) montre un hydropneumothorax gauche.Dix-sept jours auparavant l\u2019enfant avait été frappé par une voiture, le traumatisme ayant porté sur la région thoracique.Transporté a l\u2019hôpital de son village, une radiographie avait montré un pneumothorax gauche sous tension avec une atélectasie partielle et un déplacement médiastinal vers la droite.L\u2019enfant crache alors du sang.Une radiographie prise le lendemain (figure 2) montre un pneumothorax encore plus sous tension et un déplacement médiastinal.Il n\u2019y a pas de preuve radiologique d\u2019emphysème.L'enfant fait un peu de température.Une radiographie, prise six jours après l\u2019accident montre l\u2019apparition de liquide dans la plèvre gauche ; l\u2019atélectasie persiste toujours et le médiastin est revenu au centre du thorax.Le lendemain de l\u2019admission de l\u2019enfant à l\u2019Hôpital Laval on lui fait une ponction pleurale gauche qui rapporte 50 cm* d\u2019un liquide trouble.Figure 2.\u2014 Augmentation de la tension du pneumothorax et déplacement du médiastin._Radiographie prise le lendemain de l\u2019admission. Figure 3.\u2014 Radiographie prise 20 jours après l\u2019opération : plage pulmonaire presque normale.Ce liquide est stérile et contient 10 500 globules rouges par mmê et 207,5 globules blancs.Le malade nous est présenté ; nous installons un drainage fermé et tentons un débridement enzymatique.Celui-ci rapporte très peu.Une bronchoscopie révèle une sténose bronchique.Une nouvelle radiographie, une semaine après l\u2019admission du patient, ne montre aucun changement.Les tubes de drainage sont enlevés et nous proposons une thoracotomie avec bronchoplastie.L\u2019enfant est présenté à la conférence médico-chi- rurgicale et l'intervention proposée est acceptée.Le 6 avril, soit un mois après son accident, nous pratiquons la thoracotomie.A l\u2019ouverture, le poumon est atélectasié ; 1l n\u2019y a pas de liquide, la plèvre est épaissie.Nous procédons d\u2019abord à une décortication.Ensuite l\u2019artère pulmonaire est disséquée et Joffre-André GRAVEL \u2014 Maurice BEAULIEU Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 isolée.Puis la bronche souche de même.Nous sentons la stricture : celle-ci siège assez bas sous l\u2019artère pulmonaire qui la croise à sa face supérieure.La bronche est ouverte, le mucus est aspiré et la section rétrécie sectionnée.Elle siège assez prés des orifices lombaires inférieurs.Les deux bouts bronchiques sont anastomosés à la soie 0000 en points séparés.Dès que ceci est fait, sous la pression établie par l\u2019anesthésiste, le poumon se gonfle très bien.Le thorax est refermé et drainé.Les suites opératoires sont normales ; toutefois nous devons aspirer les sécrétions du malade sous anesthésie générale et sous vision directe le surlendemain de l\u2019opération.Un traitement par pression positive intermittente est institué.Une radiographie prise 20 jours après l\u2019opération (figure 3) juste avant que le patient ne quitte l\u2019hôpital montre une plage pulmonaire presque normale.En résumé nous avons traité du mécanisme de production des ruptures bronchiques, de leur diagnostic et de leur traitement.Nous avons également présenté un cas qui, grâce à cette chirurgie réparatrice, a pu rentrer chez lui avec ses deux poumons.BIBLIOGRAPHIE 1.GagNoN, E.D., The recognition and management of traumatic ruptures of the tracheo-bronchial tree, Can.Surg., 2 : 331, 1958-1959.2.GEBAUER, P.W., Plastic reconstruction of tuberculous bronchostenosis with dermal grafts, J.Thorac.Surg, 19 : 6C4, 1950.3.GRAVEL, J.-A., Bronchial resection and anastomosis, J.Thorac.Surg., 27 : 244, 1954.4.Hoop, R.M., et SLOAN, H.E., Injuries of trachea and major bronchi, J.Thorac.Surg., 38 : 438, 1959.5.PauLsoN, D.L., Traumatic bronchial rupture with plastic repair, J.Thorac.Surg., 22 : 636, 1951.6.PAULSON, D.L., et SHAW, R., Bronchial anastomosis and bronchoplastic procedures in the interest of preservation of lung tissue, J.Thorac.Surg., 29 : 238, 1955.7.Saw, R., PauLsoN, D.L., et KEE, Jr, J.L., Traumatic tracheal rupture, J.Thorac.Surg., 42 : 281, 1961.0 fer te UNE FORME RARE DE MYOSITE OSSIFIANTE * Nous connaissons plusieurs aspects de la mvosite ossifiante et depuis longtemps nous sommes familiers avec la classification de Gruta : 1.La myosite ossifiante traumatique : a) Après un traumatisme musculaire violent (forme la plus commune), tel le coup de pied sur la cuisse ; b) Après la luxation d\u2019une grosse articulation comme le coude ou la hanche ; c) Après une intervention chirurgicale sur une plaie propre (cette forme reste douteuse) ; 2.La myosite ossifiante chronique : à) Se produisant à certaines régions longtemps exposées à des microtraumatismes répétés (par exemple : l\u2019ostéome des cavaliers) ; b) Accompagnant l\u2019abus professionnel de certains groupes musculaires (ne se rencontre que chez de très rares artisans) ; 3.La myosite ossifiante postinfectieuse ; 4.La myosite ossifiante des arthriliques ; 5.La myosate ossifiante d\u2019origine nerveuse (tabes, syringomyélie et myélite) ; 6.La myosite ossifiante tumorale, forme rare que nous ajoutons à cette classification, retiendra notre attention.Qu\u2019 entendons-nous par myosite ossifiante tumorale?C\u2019est la formation d\u2019une masse osseuse hétérotopique, anarchique, imprévue et d\u2019aspect franchement tumoral dans une masse musculaire donnée, généralement le quadriceps, sans que l\u2019on puisse mettre en évidence une histoire de traumatisme antérieur.Voilà ce qui frappe l\u2019observateur.Si l\u2019on ajoute l\u2019évolution rapide, la douleur massive, * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 30 novembre 1961.1.Chef du Service d\u2019orthopédie.2.Chef du Service d\u2019anatomie pathologique.Vincent LAPERRIÈRE ! Joseph BRUNEAU?de Hopital Saint-Vallier de Chicoutimi l\u2019impotence, une image radiologique douteuse, nous pensons d\u2019emblée à une tumeur maligne : soit un ostéosarcome des tissus mous, soit un sarcome périosté.Observations : L.F., une jeune fille de 15 ans, robuste, intelligente et jouissant de bonnes conditions de vie, consulte le 28 décembre 1960, pour de vives douleurs au fémur droit.Ces douleurs ont débuté quinze jours auparavant sans que la patiente ne perçoive de tuméfaction locale.Elle boite franchement, marche le genou un peu fléchi et à petits pas sautillants.Elle assure n\u2019avoir été victime d\u2019aucun traumatisme ancien cu récent, si minime fut-il.A l\u2019examen, on note un œdème marqué de la cuisse et une masse dure, fixe, de la grosseur du poing, située à la face antérieure de la cuisse droite, à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur.C\u2019est justement l\u2019apparition de cette masse récente qui inquiète l\u2019enfant et sa famille, et l\u2019amène au cabinet de consultation.La peau au-dessus de la masse est rouge, lisse, tendue et chaude ; la palpation est très douloureuse et au moindre contact, la patiente ébauche un geste de défense.La flexion du genou ne dépasse pas 90° et si l\u2019on insiste, on provoque une douleur intense dans la cuisse.Cette première impression est désagréable et nous suggère d\u2019emblée l\u2019idée d\u2019une tumeur maligne.L'image radiologique confirme cette mauvaise impression (figure 1).Douze jours plus tard, l\u2019enfant est admise et les radiographies prises à ce moment montrent une évolution très rapide de la tumeur (figure 2).A l\u2019opération, le 9 janvier 1961, nous enlevons une masse allongée, dure, bosselée, de la grosseur d\u2019un poing d\u2019adolescent, d'aspect malin, sans capsule distincte macroscopiquement, mais se détachant facilement des fibres du droit antérieur 239 Vincent LAPERRIÈRE - Joseph BRUNEAU Figure 1.\u2014 Radiographies prises le 28 décembre 1960, soit environ 15 jours après le début des douleurs à la cuisse droite.qu\u2019elle a envahies en partie, mais surtout repoussées.Par contre, cette masse est très adhérente au périoste et nous devons l\u2019en détacher avec une grosse rugine ou un ostéotome.A ce moment, nous présumons fort d\u2019un sarcome périosté ou d\u2019un ostéosarcome des tissus mous.Le 12 janvier 1961, nous recevons un premier bulletin anatomo-pathologique qui conclut : « image se rapprochant de celle que l\u2019on voit dans le sarcome ostéogénique des tissus mous ».Deux jours plus tard, nous consultons un autre orthopédiste qui tire les mêmes conclusions, et la désarticulation à la hanche est décidée malgré toute la répugnance que nous inspire pareille intervention.Fort heureusement, le pathologiste nous demande de remettre l'intervention de quelques jours pour lui permettre d\u2019étudier les lames avec quelques pathologistes de Québec.Ici les opinions se partagent et nous commençons à respirer.RIAL pod dr Laval Médical Vol.33 - Avril 1962 De Québec, les lames s\u2019en vont à Montréal pour consultation et la réponse nous revient : « Myosite ossifiante d\u2019aspect actuellement bénin ».Après une admirable cicatrisation de la plaie opératoire, la patiente est congédiée mais devra revenir régulièrement pour des contrôles cliniques et radiologiques.Nous verrons alors, dans les premiers mois, la tumeur récidiver faiblement au même endroit, puis se résorber peu à peu, pour disparaître tout à fait (figure 3).Nous constatons maintenant, avec satisfaction, une cuisse normale avec une reconstruction parfaite du çérioste sous-jacent à la tumeur.La patiente n\u2019éprouve aucune douleur et a repris sa vie scolaire et sportive habituelle.DISCUSSION La myosite ossifiante se présente sous deux formes différentes au point de vue pathologie.Selon la cause de la maladie, nous avons la forme traumatique et selon l\u2019évolution de ce syndrome la forme progressive.Figure 2, \u2014 Radiographies prises 12 jours plus tard.Évolution rapide de la masse tumorale.Lith vas Fier soit hy pe ct, Laval Médical Vol.33 - Avril 1962 Figure 3.\u2014 Radiographies prises en septembre 1961, soit huit mois après excision de la tumeur.Résorption presque complète avec cicatrisation périostée intégrale.1.La forme traumatique : Cette forme apparaît surtout chez les jeunes enfants ou les jeunes adultes de sexe mâle.En effet, ces enfants sont plus souvent exposés au traumatisme qui serait une cause sine qua non de ce syndrome que l\u2019on rencontre rarement.Il semble que le traumatisme occasionnerait un délabrement tissulaire et surtout musculaire.À cet endroit, il se formerait un hématome, lequel, au lieu de s'organiser, commanderait un tissu de granulation qui élaborerait un tissu cicatriciel.Dans ce nouveau tissu, s\u2019établiraient des dépôts calcaires et, par la suite, prendrait place un processus d\u2019ossification.Les débris osseux nouvellement constitués, dériveraient de la présence d\u2019ostéoblastes qui permettraient un dépôt d\u2019osséine au niveau de la substance fondamentale.Quelle est l\u2019origine de l\u2019ostéoblaste ?Trois théories ont été ébauchées.La première théorie voudrait que la cellule mésen- chymateuse devienne par une différenciation viciée (2) UNE FORME RARE DE MYOSITE OSSIFIANTE 233 un ostéoblaste.La deuxième théorie présuppose une origine périostée provenant du périoste avoisinant le traumatisme.La dernière théorie énonce la possibilité d\u2019une transformation osseuse mésodermique à partir du sarcolemme du tissu musculaire broyé et dégénéré.L'image histologique nous montre au début de la maladie, des zones très riches en cellules allongées où l\u2019on voit en plus des lamelles osseuses.A ce moment, la lésion peut se confondre assez aisément avec l\u2019ostéosarcome.Toutefois, il est à noter que cette lésion n\u2019évolue jamais vers la malignité.Il semble que les cas malins rapportés dans la littérature, sont a priori, des ostéosarcomes évoluant lentement.Le diagnostic différentiel entre la myosite ossi- flante et l\u2019ostéosarcome, histologiquement, est relativement facile à poser, surtout à la période d'état.En effet, la tumeur est bien délimitée, montre même quelquefois un tissu environnant refoulé, qui prend l'aspect d\u2019une coque conjonctive collagène.En plus, signe capital, les débris osseux sont adultes à la périphérie, alors que, au centre de la lésion, le tissu est jeune.2.La forme progressive : Cette forme est très rare et son étiologie est inconnue.La lésion atteint habituellement les jeunes enfants et se caractérise par une ossification des muscles volontaires, du tissu conjonctif dans les muscles, des tendons, des aponévroses et des fascia.La maladie s\u2019installe avant la naissance ou peu après et évolue par poussées.À sa phase terminale, la myosite ossifiante progressive peut atteindre les muscles respiratoires, le cœur, le diaphragme.Histologiquement, l\u2019image microscopique se superpose en tous points, à l\u2019image de la myosite ossifiante traumatique.C\u2019est donc dire que la différence histologique entre les deux formes de la maladie est impossible.Le cas présenté est difficile à classer dans l\u2019une ou l\u2019autre de ces catégories.En effet, comme il est mentionné dans l'observation, la malade n\u2019a jamais eu de traumatisme à sa connaissance.Par ailleurs, il ne semble pas s'agir d\u2019une forme progressive puisque la lésion est unique, se limite oie pe ima td A tt D) 234 à la cuisse droite et n\u2019a évolué que depuis quelques semaines.Par ailleurs, l\u2019image histologique nous montrant de trés nombreux ostéoblastes, l\u2019étiologie de cette lésion nous semble bien cadrer avec la première théorie mentionnée antérieurement, à savoir que la formation osseuse serait due à une différenciation anormale de la cellule mésen- chymateuse en ostéoblastes.Par la suite, il est facile d\u2019expliquer les nombreux débris osseux retrouvés à la microscopie dans le cas de la myosite ossifiante présentée.CONCLUSION Il existe donc une forme de myosite bâtarde qui peut donner le change pour une tumeur mali- Vincent LAPERRIÈRE - Joseph BRUNEAU Laval Médical Vol.33 - Avril 1962 gne.Il n\u2019y a pas de critère nous permettant de trancher nettement la question et l\u2019attitude la plus sage, croyons-nous, est celle de l\u2019attente armée avec contrôles cliniques, radiologiques et anatomo- pathologiques fréquents au début qui nous permettent d\u2019intervenir à temps pour prolonger une vie ou de s\u2019en abstenir pour sauver un membre.BIBLIOGRAPHIE 1.ACKERMAN, L.V., Extra-osseous localized non-neoplastic bone and cartilage formation (so-called myositis ossifications), Bone & Joint Surg., 40-A, 279, 1958.MERCER, W., Orthopadic Surgery, 858, Arnold.TUREK, S.L., Orthopadic, J.B.Lippincott Co., p.328.4.WesTon, W.J., REID, J.P., et SAUNDERS, J.H., Parosteal osteogeme sarcoma of bone, J.Bone & Joint Surg, 40-B : 722, 1958.5.Color atlas of pathology, J.B.Lippincott Co., 489.Ww No TUBERCULOSE DU SEIN * La tuberculose du sein est assez exceptionnelle pour justifier la présentation de l'observation suivante.Madame D.D., âgée de 41 ans, est admise dans le Service de phtisiologie de l\u2019Hôpital Laval le 28 novembre 1960.Elle nous est dirigée par son médecin, après un séjour de quelques semaines à l\u2019Hôpital de Plessisville où on a porté le diagnostic de tuberculose des poumons.La patiente a des antécédents familiaux sans particularité ; on ne retrouve pas de contact tuberculeux, Elle a sept enfants qui sont apparemment en bonne santé.Il n\u2019y a pas d\u2019histoire de maladies sérieuses dans le cours de sa vie si ce n\u2019est un avortement à quatre mois survenu en juillet 1960.Cet avortement a entraîné une hospitalisation de quelques jours pour un curettage utérin.C\u2019est après sa sortie de l\u2019hôpital que la malade commence à se plaindre d\u2019asthénie et de manque d\u2019entrain au travail.Il y a persistance de ces troubles de la santé jusqu\u2019à la fin de septembre 1960 alors qu\u2019apparaissent soudainement des signes pathologiques accentués : état fébrile marqué, toux, expectorations, diaphorèse nocturne, anorexie et grande faiblesse générale.Le diagnostic porté, après radiographie (figure 1), est celui d\u2019une poussée aiguë de tuberculose pulmonaire.Un traitement antituberculeux par le repos, la streptomycine etl'isoniazide est institué sansretard.Les troubles fonctionnels et généraux déclinent rapidement mais, au point de vue pulmonaire, le résultat du traitement en milieu hospitalier ordinaire demeure incomplet.A la fin du mois de novembre le médecin traitant conseille une cure sanatoriale.+ Présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval, le 22 février 1962.Roland DESMEULES, Maurice GIROUX Fernand MOISAN, W.LOU et Jacques CHÉNARD de I Hopital Laval Notre examen fait à l\u2019entrée de la patiente indique que l\u2019état général est bon, que le pouls et la température sont normaux.La sédimentation globulaire est de 23 mm après une heure.La formule sanguine ne montre qu\u2019un léger abaissement de l\u2019hémoglobine.La recherche des bacilles tuberculeux est négative tant dans les expectorations que dans le liquide gastrique.L\u2019examen clinique des poumons n'indique pas de signes anormaux.La radiographie fait voir des taches d\u2019aspect exsudatif au tiers supérieur des plages pulmonaires.Il existe des images vacuolaires suspectes à la région sous-claviculaire gauche.L'examen du cœur et de l\u2019abdomen ne révèle rien d\u2019anormal.Il n\u2019en est pas de même du sein Figure 1.\u2014 Opacités d\u2019apparence exsudative visibles surtout à la région sous-claviculaire droite. 236 R.DESMEULES - M.GIROUX - F.MOISAN - W.LOU - J.CHENARD gauche qui montre la présence d\u2019une masse dure, de la grosseur du poing, avec phénomène de la peau d\u2019orange, à la région supéro-externe de la glande mammaire.Il n\u2019y a pas de ganglions périphériques.Cette tuméfaction serait apparue après l\u2019avortement survenu au mois de juillet 1960.La malade est vue en consultation par deux chirurgiens qui portent le diagnostic de cancer du sein et décident de faire au plus tôt une mastectomie.L'opération permet de constater une masse à caractères néoplasiques.L'intervention est suivie d\u2019une laparotomie afin de procéder à une double ovariectomie.De nombreux ganglions sont perçus dans l\u2019abdomen.Le foie est envahi par de petits nodules.L'ovariectomie est écartée a cause de ces manifestations qui font penser a une généralisation néoplasique dans l\u2019abdomen, Quelques jours après l\u2019opération nous recevons le rapport suivant de l\u2019étude histologique du sein : «Le spécimen chirurgical est un sein contenant dans le quadrant supéro-externe une masse de 8x7 Xx3 cms, grisâtre, ferme, et présentant à la coupe de petites cavités remplies de pus épais, jaunâtre.L'étude histologique de plusieurs coupes de la glande mammaire montre des lésions constituées par des nodules inflammatoires granulomateux de tailles diverses, dont la coque est formée de cellules épithélioïdes avec des cellules multinucléées de type Langhans, tandis que le centre de ces nodules est nécrotique, chargé de débris cellulaires.A côté, on observe des follicules tuberculeux à cellules géantes, souvent confluents avec début de nécrose centrale.Les lobules mammaires sont souvent envahis et dissociés par des lésions folliculaires isolées ou en voie de confluence, ou encore par un simple infiltrat lymphoplasmocytaire (figure 2).« L'envoi est accompagné d\u2019un petit ganglion lymphatique sous-claviculaire qui présente une structure sensiblement normale.« Un fragment de tissu péritonéal présente par contre une réaction inflammatoire granuloma- teuse folliculaire constituée de cellules épithé- lioïdes entourées de lymphocytes.Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 Figure 2.\u2014 Lésions fibro-caséeuses du sein.Des frottis colorés par la méthode de Zeihl, préparés à partir des lésions nécrotiques du sein conservé dans le liquide de Jorès ont révélé des organismes acido-résistants ayant la morphologie du bacille de Koch (figure 3).» Le diagnostic de tuberculose mammaire se trouvait ainsi confirmé.Évo'ution de la maladie : Les suites opératoires de la mastectomie et de la laparotomie sont normales.La malade continue son traitement médical par le repos, la streptomycine et l\u2019isoniazide.L'état général s'améliore.Les foyers pulmonaires régressent graduellement.La sédimentation globulaire devient normale dans le cours du printemps de 1961.Nous conseillons à la patiente de continuer son traitement sanatorial pendant quelques mois, Figure 3.\u2014 Bacille de Koch observé sur frottis direct de lésions nécrotiques du sein et coloré par la méthode Ziehl-Neelsen. sde oft Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 à cause de la diffusion tuberculeuse qu\u2019elle a présentée, mais elle décide de retourner à son domicile en juin 1961.Le repos relatif et l\u2019isoniazide sont prescrits pour une période de temps prolongée.La malade est revue dernièrement.Le poids et les forces sont à peu près normaux.Les signes radiographiques sont ceux d\u2019une tuberculose pulmonaire arrêtée (figure 4).Il n'y a pas de troubles abdominaux.La cicatrice de la mastectomie est sans particularité.Il n\u2019y a pas de ganglions axillaires ni cervicaux.Figure 4.\u2014 Nettoyage presque complet des plages pulmonaires.La malade est autorisée à diminuer le repos mais elle continuera à prendre de l\u2019isoniazide pendant au moins un an.DISCUSSION La tuberculose du sein est une affection considérée comme rare.De 1950 à 1955 son incidence fut d\u2019environ un pour 1 000 opérées pour tumeur du sein au New York Hospilal et au Memorial Hospital.TUBERCULOSE DU SEIN 237 L'observation que nous venons de rapporter est la seule que nous possédons dans nos dossiers à l\u2019Hôpital Laval où nous avons eu l\u2019occasion de donner nos soins, depuis un grand nombre d\u2019années, a plusieurs milliers de tuberculeux.La tuberculose du sein présente un double intérêt : intérêt pratique d\u2019abord, car affection pose de difficiles problèmes de diagnostic que, souvent, seul l\u2019histo-pathologiste peut résoudre ; intérêt de pathologie générale surtout, si l\u2019on considère la tuberculose du sein dans le cadre de la maladie tuberculeuse.Dans la majorité des cas la maladie apparaît entre les âges de 20 à 50 ans, presque exclusivement chez les femmes et plus particulièrement chez celles qui ont eu des enfants.A l'heure actuelle, tous les auteurs sont d\u2019accord pour affirmer que la tuberculose du sein est liée à la loi générale qui veut que toute affection du sein subisse une poussée à l\u2019occasion de la menstruation, de la grossesse ou de la lactation.La glande mammaire peut être infectée de différentes façons.Les voies d'apport du bacille ont donné lieu à de nombreuses controverses.L'origine hématogène peut expliquer certaines localisations.En d\u2019autres cas il s\u2019agit d\u2019une inoculation directe ou d\u2019une infection par les canaux galactophores.Certaines tuberculoses du sein proviennent de la propagation d\u2019une infection de voisinage.Ce qui est probable c\u2019est que la voie lymphatique entre le plus souvent\u2019 en cause dans l\u2019installation de la mastite tuberculeuse.La lésion glandulaire peut être d'apparence primaire sans qu\u2019on puisse déceler d\u2019autres foyers dans l\u2019organisme.Elle est en général secondaire à une lésion tuberculeuse qui existe ailleurs.Il est alors possible au clinicien de suspecter la nature tuberculeuse de la lésion du sein.La localisation d\u2019apparence primaire est autrement plus difficile à diagnostiquer.Le premier symptôme de la tuberculose du sein est une tuméfaction qui parfois adhère à la peau et qui augmente progressivement en quelques mois.Un abcès finit par se former et par s\u2019ouvrir à la peau qui devient le siège de fistule 238 R.DESMEULES - M.GIROUX - F.MOISAN - W.LOU - J.CHENARD persistante laissant s\u2019écouler un liquide séro- purulent.Le diagnostic différentiel est à faire avec le cancer, la mastite aiguë, l\u2019actinomycose et la mastite chronique.Le traitement de la tuberculose du sein, avant l\u2019apparition des antituberculeux, était presque exclusivement chirurgical : curettage, cautérisation, ouverture d\u2019abcès, mastectomie élective ou radicale.La thérapeutique actuelle impose l\u2019emploi de l\u2019isoniazide, de la streptomycine et d\u2019autres antituberculeux mineurs.La chirurgie ne trouve son indication qu\u2019après l\u2019échec du traitement médical Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 employé pendant plusieurs mois.Elle doit être limitée le plus possible et suivie d\u2019une longue période de médication antituberculeuse la plus élective possible contre l\u2019infection bacillaire en cause.BIBLIOGRAPHIE 1.CouLAUD, Mammite tuberculeuse prise pour un cancer, Rev.tuberc., 3 : 237, 1956.2.DELARUE, DE BRUX et VERNEIS, Formes de tuberculose mammaire, Ann.anal.-path., 17 : 146, 1947.3.GESCHICKTER, Tuberculosis mastitis, i» Diseases of the breast, p.162.4.McKEOwN et WILKINSON, Tuberculosis disease of the breast, Brit.J.Surg., 157 : 420, 1952.5.SCHAEFER, Tuberculosis of the breast, Am.Rev.Tuberc., 72 : 810, 1955.Û fi i] al A INDICATIONS DES INJECTIONS INTRA-ARTÉRIELLES DANS LES TROUBLES CIRCULATOIRES PÉRIPHÉRIQUES * INTRODUCTION Les troubles circulaires périphériques, si fréquents aux membres inférieurs, continuent à poser un sérieux problème thérapeutique malgré les nouveaux moyens de diagnostic et les récents progrès de la chirurgie vasculaire.L\u2019artériographie a permis d\u2019étudier la perméabilité des artères principales et périphériques, d\u2019apprécier les lésions pariétales de ces vaisseaux et d\u2019évaluer la vitesse de circulation au niveau des membres ischémiques.C\u2019est ainsi que différentes techniques chirurgicales ont pu être mises au point selon l\u2019étendue des lésions pariétales, selon le degré de l\u2019oblitération vasculaire, complète ou non et, surtout, selon le diamètre des vaisseaux concernés.L\u2019endartérectomie (préconisée par Dos Santos et Reboul) demeure pour beaucoup l\u2019opération idéale dans les oblitérations segmentaires peu étendues et au niveau des vaisseaux de gros et moyens calibres.! Les greffes de remplacements (by-bass) n\u2019ont pas donné le résultat attendu : les homogreffes, à cause de la fréquence des dilatations anévrismales suivies de thrombose, les prothèses synthétiques, à cause du fort pourcentage d\u2019oblitération de la greffe après un à deux ans (plus de 50 pour cent).Les autogreffes veineuses semblent devoir être considérées pour le moment comme la plus favorable méthode de remplacement malgré les difficultés de technique qu\u2019elles impliquent.Cependant, toutes ces méthodes de restauration de la circulation s'appliquent aux vaisseaux de gros * Reçu pour publication le 8 mars 1962.CL Il faut cependant noter que dans certaines mains expérimentées l\u2019opération semble pouvoir se pratiquer aussi dans des oblitérations étendues et au niveau des vaisseaux de petits calibres.Paul AUGER Assistant dans le Service de chirurgie Hôpital du Saint-Sacrement et de moyens calibres, et n\u2019apportent aucune solution aux oblitérations des petits vaisseaux (par exemple, en bas du creux poplité) ; bien au contraire elles supposent, avant d\u2019être proposées, la perméabilité de l'arbre vasculaire distal.Nous avons constaté, tel que signalé par d\u2019autres, une diminution des douleurs au repos à la suite d\u2019injections intra-artérielles pour artériographie, dans certains cas d\u2019oblitérations étendues de l\u2019arbre vasculaire distal.C\u2019est ainsi que, devant le problème si fréquent des artérites terminales, nous avons été amené à reconsidérer l\u2019élément spasmodique et le problème des dystonies vasculaires dont le mécanisme si complexe et encore discuté a été étudié par Leriche, Dos Santos, Trueta, Vergoz et Reboul dans de nombreuses communications.PATHOGÉNIE Cliniquement on peut constater que certains cas d\u2019obstructions vasculaires hautes, aortiques ou iliaques, ne s'accompagnent d\u2019aucune ischémie tissulaire.Par contre, des ischémies sérieuses avec peu ou pas d\u2019atteinte des troncs et des principales collatérales se rencontrent fréquemment en clinique.On a cru pouvoir expliquer ce paradoxe par l\u2019absence ou la présence d\u2019artériolite.Cependant, l\u2019histo-pathologie a révélé (par exemple, sur moignon d\u2019amputation) que l\u2019artériolite peut être absente dans des lésions tissulaires ischémiques mais aussi parfois présente et importante dans certains cas où les tissus ont conservé un aspect normal.Seul un trouble de la tonicité vasculaire, le spasme, peut expliquer de telles constatations.C\u2019est Leriche qui, le premier, a noté sur des artériographies des images de contractures arté- 240 rielles et qui a préconisé le premier les injections intra-artérielles de procaine comme traitement.Les séries subséquentes d\u2019artério-phlébographies par différents auteurs sont venues confirmer ces dystonies vasculaires plus marquées au moment des phases évolutives d\u2019artérite.Cliniquement, elles sont facilement décelées par les douleurs au repos, alors qu\u2019en dehors des poussées évolutives, les douleurs au niveau des masses musculaires ne se manifestent qu\u2019à l\u2019effort.Enfin, les travaux de micro-artério-cinéma- tographies de Barkley et Trueta, d\u2019Oxford, ont mis en évidence l\u2019atonie des capillaires sous- jacents aux zones d\u2019hypertonie artérielle.Nous avons obtenu avec la sympathectomie lombaire des résultats appréciables et durables dans cerlains cas de troubles ischémiques marqués des membres inférieurs.Par contre nous avons constaté dans d\u2019autres cas, heureusement rares, que l\u2019amélioration postopératoire avait été fugace.Comment expliquer alors l\u2019inconstance des résultats obtenus par la sympathectomie (par exemple, lombaire) dans certains cas?C\u2019est que la section de la chaîne sympathique a une action vasodilatatrice reconnue sur les vaisseaux principaux et surtout sur les collatérales, action d\u2019autant plus marquée que les vaisseaux terminaux sont exempts de lésions pariétales.Cependant, si dans certains cas après une première phase de vasodilatation nous voyons cette amélioration disparaître, c\u2019est qu\u2019il existe des centres vasomoteurs périphériques intramuraux (dits centres de troisième ordre) qui, parfois arrivent à suppléer aux voies sympathiques sectionnées.Ces faits nous ont amené à considérer que certaines dystonies vasculaires étaient sous la dépendance du système sympathique alors que d'autres dépendaient des lésions tissulaires au niveau des membres soit par troubles postphlébi- tiques soit par artérite et péri-artérite soit encore par infection ou simple traumatisme.C\u2019est ainsi que nous en sommes arrivé à ne faire que des injections intra-artérielles dans certains cas et à les associer à la sympathectomie dans d\u2019autres cas.Paul AUGER Laval Médical Vol.33 - Avril 1962 Les premières séries d\u2019injections intra-artérielles furent pratiquées il y a deux ans, chez des patients dont la plupart étaient diabétiques et présentaient des lésions cutanées et infectées.Ces injections étaient composées de Reverin, d\u2019'hydrocortisone soluble et de novocaïne.Nous avons obtenu quelques bons résultats avec ce mélange, surtout dans les cas d\u2019infection, mais la douleur et les spasmes ne cédèrent que bien peu.Impressionné par les résultats obtenus avec la cobaltothérapie par Reboul et Vergoz, depuis quelques mois nous employons un mélange de caïne et de vasodilatateurs puissants ! dont voici la composition : Xylocaïne à 1%.5 à 10 cm3 Pronestyl à 10.1 à 4 cm3 Cobaltyl à 0,257.0,25à 2 cm3 Ce mélange dans des mains plus expérimentées que les nôtres semble avoir donné des résultats supérieurs à tous les autres mélanges de vasodilatateurs connus avec un minimum d\u2019échecs ou de réactions secondaires.Les doses indiquées sont les doses minima et maxima utilisées selon la tolérance du sujet.Les manifestations locales sont caractérisées par une sensation de brûlure, un érythème, des crampes et des plaques de cyanose ; et les manifestations systémiques qui peuvent apparaître à la suite de ces injections sont les vertiges, les éblouissements, les céphalées, les nausées, les vomissements et parfois une fièvre de courte durée.La série d\u2019injections est de dix à quarante à raison de trois, deux ou une par jour, suivant l\u2019intensité de la poussée évolutive, en terminant par une injection aux deux jours ; selon Reboul, il serait bon de renouveler la série après deux mois.L\u2019expérience de cette méthode qui semble donner de si bons résultats dans certaines mains se limite pour nous à une dizaine de cas et à un recul de seulement quelques mois.Cependant, nous 1.D\u2019après Reboul, les caînes libèrent le tonus constricteur sympathique et relâchent la fibre musculaire lisse ; les vasodilatateurs agissent par action adréno-sympatholytique centrale et périphérique, abaissant les résistances périphériques en dilatant les artérioles et les capillaires.a ma mé sn fer Tel sr Til pe dou dés Cr ally Tol li Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 désirons résumer ici très brièvement trois observations qui nous ont semblé convaincantes.Premier cas: Madame J.M., 63 ans, nous est envoyée en consultation pour des troubles artériels aux deux membres inférieurs, en septembre 1961.A l'exem- men, on note que les deux membres inférieurs sont froids, cyanotiques et œdématiés à partir du tiers supérieur de la jambe, Il existe des douleurs au repos et une petite plaque de gangrène à la face plantaire du premier orteil du pied gauche.Aucune artère n\u2019est palpable en bas des fémorales.L'état général assez bon sauf pour un diabète léger.La patiente subit une double sympathec- tomie qui entraîne une amélioration sensible : chaleur augmentée aux deux jambes, disparition de la cyanose et de l\u2019œdème, et disparition des douleurs au repos.Cette amélioration est cependant transitoire : elle disparaît après 15 jours et n\u2019entraîne aucun changement à la plaie gangréneuse du premier orteil gauche.On pratique une série d\u2019injections intra-artérielles qui fait disparaître presque totalement la plaie gangréneuse superficielle au premier orteil gauche, ainsi que les douleurs au repos.Nous avons récemment eu des nouvelles de la patiente : après une période de rémission de trois mois, elle semble refaire une autre poussée d\u2019artérite évolutive et doit revenir nous voir pour une seconde série d\u2019injections intra-artérielles.Deuxième cas : Monsieur J.C., 76 ans, se présente en octobre 1961 pour des troubles artériels aux deux membres inférieurs.Au moment de l\u2019examen, le pied gauche est froid et aucune artère n\u2019est palpable, sauf la fémorale Du côté droit, le pied est œdématié, rougeâtre et froid jusqu\u2019en haut de la malléole ; le patient accuse des douleurs au repos assez intenses et seule l\u2019artère fémorale est palpable.Il s\u2019agit d\u2019un pied prégangréneux.Une première série d\u2019injections intra-artérielles entraîne une amélioration marquée de l\u2019état du pied et de la douleur ; le patient quitte très amélioré mais nous revient au bout d\u2019un mois pour une autre série (3; INJECTIONS 1.-ARTERIELLES DANS LES TROUBLES CIRCULATOIRES 241 d\u2019injections.Aux dernières nouvelles reçues en janvier 1962, il se portait bien.Troisième cas : Monsieur A.B., 42 ans, a fait deux phlébites à la jambe droite, il y a dix ans, et présente depuis un syndrome postphlébitique important avec de l\u2019œdème, une dermite prurigineuse eczémati- forme, des ulcérations multiples et répétées ayant nécessité de nombreuses hospitalisations.Vu par nous une première fois en 1958, il subit une cros- sectomie, avec siripping et greffe dermo-épidermi- que après excision de quatre gros ulcères et des tissus infiltrés à la cheville droite.La guérison de la greffe fut longue et difficile surtout au bord supérieur de celle-ci où il restait des tissus indurés et infiltrés si caractéristiques des troubles post- phlébitiques.Nous avons revu ce patient à des intervalles irréguliers et le problème des douleurs, de l\u2019œdème et de la dermite persistait quoique sans ulcération.En décembre 1961, il revint nous consulter pour les mêmes troubles avec, en plus, une ulcération à l\u2019emporte-pièce au tiers moyen de la jambe droite, cinq centimètres au- dessus de la greffe antérieure.Nous lui proposons alors une nouvelle intervention pour enlever tout l\u2019ulcère et tous les tissus infiltrés à la jambe ainsi qu\u2019une nouvelle greffe.Le patient très anxieux craint cette nouvelle intervention, vu la longueur de la période de guérison de la première greffe ; il nous demande alors s\u2019il n\u2019y aurait pas d\u2019autres moyens thérapeutiques à tenter avant de recourir à une seconde intervention.Après quelques jours de repos et de traitement local nous pratiquons une aortographie rétrograde par voie percutanée qui révèle un arbre vasculaire absolument exempt de toute lésion aux deux membres inférieurs.Nous décidons cependant de tenter une série de dix injections intra-artérielles.A notre grande surprise on voit alors l\u2019ulcération diminuer très rapidement et les douleurs disparaître totalement, à tel point que le patient nous affirme lui-même ne s\u2019être jamais si bien porté depuis dix ans, c\u2019est- à-dire avant le début de sa maladie.Nous l\u2019avons revu en février 1962 et il continuait à se dire très bien. 242 Paul AUGER CONCLUSIONS Inspiré par les travaux de Reboul et Vergoz, et encouragé par les résultats obtenus dans la courte série de cas que nous avons traités par injections intra-artérielles et dont nous avons cru utile de résumer trois observations, nous sommes convaincu, à la suite de bien d\u2019autres, que les dystonies vasculaires méconnues par certains sont à l\u2019origine de bien des ischémies dans les artérites terminales et spécialement dans les poussées évolutives d\u2019artérite.Nous croyons donc pouvoir conclure qu\u2019à côté de la sympathectomie, les injections intra-artérielles ont leur place et leurs indications tant dans l\u2019artériosclérose que dans le syndrome postphlébitique.Il est inadmissible, de nos jours, de considérer a priori certains cas-limite, voire prégangréneux, comme intraitables et de se contenter d\u2019attendre le moment éventuel où l\u2019amputation sera inévitable.RÉSUMÉ Après avoir repassé rapidement les ressources de la chirurgie pour le rétablissement de la perméabilité vasculaire au niveau des artères de moyen et de gros calibre, nous avons soulevé le problème des artérites terminales et du syndrome postphlébiti- que.La physiopathogénie du spasme et des dystonies vasculaires a été étudiée en relation Laval Médical Vel.33 \u2014 Avril 1962 avec la sympathectomie et les injections intra- artérielles comme moyen thérapeutique.Enfin, nous avons présenté trois observations d\u2019une série de cas traités par injections intra-artérielles, série limitée par le nombre et le recul mais venant confirmer d\u2019autres communications beaucoup plus importantes.BIBLIOGRAPHIE 1.LEMAIRE, A., LEPER, J., et HoussET, E., Les injections intra-artérielles d\u2019oxygène dans les artérites des membres, Bull.Acad.chir., 132 : 384-387, (8-15 juin) 1948.2.LERICHE, R., De l\u2019action vasomotrice de la novocaïne, Presse méd., 46 : 1625, 1938.LERICHE, R., Spasmes, stase et gangréne complication de la thrombose veineuse, Progrés méd., 78 : 59-64, (10 fév.) 1950.4.LERICHE, R., et KUNLIN, J., Traitement immédiat des phlébites postopératoires par infiltration novocainique du sympathique lombaire, Presse méd., 42 : 1481, 1934.5.ReBouL, H., Rapport sur la gangréne des extrémités d\u2019origine veineuse, Phlébologie, n° 3, 1960.6.ReBoUL, H., LAUBRY, P., et VERGOz, L., Notions nouvelles sur la physio-pathologie et le traitement des lésions tissulaires d\u2019origine vasomotrice en particulier dans leur association aux artérites, Presse méd., 61 : 875-877, (17 juin) 1953.7.REBoUL, H., et VERGOZ, L., A propos de la cobalto- thérapie artérielle, Phlébologie, n° 3, 1955.8.REBoUL, H, et VErGoz, L., Quelques aspects cliniques et thérapeutiques des artérites périphériques, Phlébologie, n° 1, 1959.9.REBOUL, H., et VERGOZ, L., La place des injections intra- artérielles périphériques dans le traitement des lésions tissulaires d\u2019origine vaso-motrice, Phlébologie, n° 4, 1960.10.RorLasoN, W.N., Injection intra-artérielle de mélange de thiopentone et de curare, Brit.méd., 1: 1350, (10 juin) 1950.Co cul écu gif Ie re i alt Dis i À L'ANESTHÉSIE GÉNÉRALE AU MÉTHOXYFLURANE EN OBSTÉTRIQUE : ÉTUDE CLINIQUE DE 500 CAS * Depuis l'avènement du méthoxyflurane en anesthésie, divers travaux ont paru sur ses applications en chirurgie (4).L\u2019un de nous (1) a déjà traité de l\u2019usage du Penthrane (méthoxyflurane Abbott) en anesthésie obstétricale.Cette étude portait sur une série de 144 cas et constituait un travail d\u2019approche.Elle s\u2019insérait dans un ensemble beaucoup plus vaste sur l\u2019utilisation du méthoxyflurance dans tous les domaines de l\u2019anesthésie.Cependant, les résultats remarquables obtenus en obstétrique avec le Penthrane ont incité l\u2019auteur et les membres de son département à poursuivre leurs travaux sur ce sujet.Ce travail a pour objet d'évaluer les résultats recueillis au cours de 500 accouchements, consécutifs et non sélectionnés, faits sous anesthésie générale au méthoxyflurane.TECHNIQUE Nous avons utilisé trois techniques différentes.Les deux premières le furent afin d\u2019établir les possibilités d\u2019utilisation du Penthrane en dehors du milieu hospitalier.1.Le Penthrane dans l\u2019inhalateur à trilène : On substitua le Penthrane au trilène, dans l\u2019inhalateur à trilène.L\u2019analgésie obtenue durant les contractions s\u2019avéra rapide et de grande intensité.Fait remarquable, le Penthrane ainsi utilisé n\u2019altérait pas le rythme ni la force des contractions utérines ni, par suite, le progrès du travail.2.Le goutte-à-goulte : On se servit à cinq reprises du Penthrane en goutte-à-goutte sur le masque Yankauer.De * Travail reçu pour publication le 21 mars 1962.1.Résident en anesthésie.2.Chef du Service d\u2019anesthésie.Michel BOISVERT! et Fernando HUDON 2 du Service d\u2019anesthésie de I\" Hotel-Dieu de Québec ~ l'oxygène, au taux de deux à quatre litres par minute, était introduit sous le masque par un cathéter de caoutchouc.La quantité de mé- thoxyflurane nécessaire à l'induction et au maintien de l\u2019anesthésie s\u2019avéra minime : 20 gouttes par minute pour l\u2019induction et de huit à dix gouttes pour le maintien.L\u2019inconscience était produite en quelque 90 secondes.Cette technique est parfaitement praticable à domicile, sous la surveillance du médecin accoucheur.Le Penthrane ne comporte pas la toxicité du chloroforme, l'explosivité et la complication des vomissements de l\u2019éther, quoiqu'il assure une anesthésie bien supérieure à celle que l\u2019on obtient avec le triléne.Sa marge de sécurité est grande, de telle sorte qu\u2019il nous a été possible de le laisser entre les mains de l\u2019infirmière, avant l\u2019arrivée de l\u2019anesthésiste.3.Le vaporisateur à mèche Heidbrink n° 8: Nous savions déjà que l\u2019induction et le réveil étaient plus rapides lorsqu\u2019on ajoutait du protoxyde d\u2019azote à l'oxygène et au Penthrane.C\u2019est pourquoi, utilisant la technique semi- fermée, nous avons induit l\u2019anesthésie avec quatre litres de protoxyde d'azote et deux litres d\u2019oxygène tout en ouvrant le vaporisateur du Penthrane aux chiffres 4, 5 ou 6, selon la réponse de la patiente.Selon Wasmuth et ses collaborateurs (4) on obtient des concentrations de 0,4, 0,5 et 0,8 avec ces ouvertures, lorsque le débit d'oxygène est de quatre litres.En procédant de la sorte, on obtient le degré désiré d\u2019anesthésie (du premier stade au premier plan du troisième stade) dans l\u2019espace de une à trois minutes.On diminue alors le protoxyde d\u2019azote à deux litres par minute et la concentration du méthoxyflurane à 0,2 ou 0,4 pour cent (ouvertures 2, 3 ou 4 sur le vaporisateur). 244 Michel BOISVERT - Si l\u2019obstétricien désire appliquer un forceps ou faire une épisiotomie, il faut ouvrir le vaporisateur à 5 ou 6 pendant quelques instants, afin de prévenir les mouvements de la patiente.Vers la fin de l\u2019accouchement, on diminue progressivement la concentration du Penthrane afin d\u2019obtenir un réveil rapide de la patiente.Ce travail ne traitera que des 500 patientes (tableau I) endormies par cette troisième technique : protoxyde d'azote, oxygène et méthoxy- flurane dans le vaporisateur à mèche Heidbrink n° 8.TABLEAU I Classification des patientes selon la parité | Nombre Pourcentage Parité Primipares .138 27,6 Secondipares.| 121 24,2 Multipares .| | Toutes nos patientes reçurent de 50 à 100 mg de Méréridine avec 0,4 mg de scopolamine durant le travail.Lorsque ces analgésiques leur furent administrés dans l\u2019heure précédant l\u2019accouchement, on adjoignit du Lorfan par voie intraveineuse.CARACTÉRISTIQUES DE L\u2019ANESTHÉSIE AU PENTHRANE EN OBSTÉTRIQUE Nous diviserons l\u2019étude de ce chapitre en trois sections : A.Les caractéristiques générales du méthoxy- flurane : B.Les effets du méthoxyflurane sur la mère : C.Les effets du méthoxyflurane sur l\u2019enfant.A.LES CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES : Le méthoxyflurane a le grand avantage, en obstétrique, de n\u2019être ni inflammable, ni explosif.De plus, il est d\u2019administration facile, son odeur n\u2019étant ni suffocante, ni désagréable.On peut s\u2019en servir dans l\u2019inhalateur à trilène, en goutte- à-goutte sur un masque ou dans n\u2019importe quel appareil à anesthésie.Il possède une grande marge de sécurité.Quant à sa puissance, elle se Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 Fernando HUDON rapproche de celle de l\u2019halothane.Comme on le verra, il produit extrêmement peu d'effets secondaires fâcheux.B.LES EFFETS SUR LA MÈRE : 1.L\u2019anesthésie : L\u2019intensité et la rapidité d\u2019apparition de l\u2019analgésie sont tout à fait remarquables : c\u2019est une question d\u2019une couple de minutes.L\u2019anesthésie se produit donc beaucoup plus vite dans les cas d\u2019obstétrique que dans les cas de chirurgie.On l\u2019obtient d\u2019ailleurs avec des concentrations bien inférieures de substance anesthésique.L\u2019induction est agréable, douce ; la toux et l'agitation sont exceptionnelles.Le maintien de l\u2019anesthésie est facile, la douleur provoquant seulement de la tachypnée chez la parturiente.Le maintien d\u2019une anesthésie efficace, mais légère, indiquée en obstétrique demande un peu d'expérience, car on ne peut se fier, avec le Penthrane, aux signes classiques d\u2019anesthésie ; les seuls signes constants sont la dimension des pupilles et la position centrale des globes oculaires.Il suffit cependant à l\u2019anesthésiste entraîné de quelques anesthésies pour être capable de réveiller sa malade dans les deux minutes qui suivent l\u2019accouchement.Le grand principe est d'éviter le surdosage, lequel ralentit et même arrête les contractions.La concentration tout juste suffisante pour empêcher la patiente de bouger sur la table est la concentration qu\u2019il faut utiliser : cette concentration ne nuit pas au progrès du travail.La période postanesthésique est calme, dépourvue d\u2019anxiété et d\u2019agitation.Nous n\u2019avons observé que deux cas de frissons, qui ont duré respectivement deux et quatre minutes.Une analgésie de degré variable persiste pendant les deux heures qui suivent l\u2019accouchement.Habituellement, la patiente se réveille reposée, comme après un sommeil naturel ; elle ne garde aucun souvenir de la période anesthésique ; aucun rêve ou cauchemar n\u2019accompagne l\u2019anesthésie.2.Les effets sur le système cardio-vasculaire : Le pouls et la tension artérielle ont montré une grande stabilité chez nos patientes.Deux I i Cas tie die sois Jue [me hi ue jo ie qu ja Laval Médical Vol.33\u2014 Avril 1962 L\u2019ANESTHESIE GENERALE AU METHOXYFLURANE EN OBSTETRIQUE 245 cas de sténose mitrale et neuf cas de pré-éclampsie n\u2019ont présenté aucune modification des signes cardiovasculaires.L\u2019injection d\u2019ocytociques ne s\u2019est accompagnée d\u2019arythmies en aucun cas.3.Les effets sur le système gastro-intestinal, les vomissements : Il est reconnu que l\u2019aspiration des vomissements dans l'arbre trachéo-bronchique est la complication maternelle la plus redoutable de l\u2019anesthésie générale en obstétrique.Parmi les patientes qui vomirent durant l\u2019anesthésie (tableau IT), trois (25%) avaient reçu de l\u2019éther en goutte-à-goutte avant l\u2019arrivée de l\u2019anesthésiste.Une autre patiente avait déjà vomi avant et vomit également après l\u2019anesthésie.Fait digne de mention, cinq patientes avaient reçu de l\u2019éther avant l\u2019anesthésie au Penthrane et ne vomirent pas.Un seul cas de vomissement peranesthésique a été jugé justiciable d\u2019un lavage trachéo-bronchique et aucun cas ne souffrit de complication pulmonaire.On pourrait, pour une part, expliquer ce fait par la conservation du réflexe glottique sous l\u2019anesthésie légère au Penthrane.TABLEAU II Incidence des vomissements vomi \u2018 Nombre Pour omissements de cas ourcentage Durant l\u2019anesthésie 12 2,4 Après l\u2019anesthésie.12 2,4 Une particularité très utile du méthoxyflurane est que l'injection d\u2019ocytociques (ergotrate, pi- tocin, etc.), même par voie intraveineuse, ne produit pas de vomissement.On a sans doute remarqué que 2,4 pour cent des vomissements surviennent après l\u2019anesthésie au méthoxyflurane.Ces vomissements se produisent de dix minutes à deux heures après le réveil de la patiente.Ces vomissements à retardement, que ne précède habituellement pas un long état nauséeux, semblent être propres au Penthrane.Les autres agents anesthésiques ont l\u2019habitude de s\u2019accompagner de vomissements dès le réveil et même avant le réveil de la patiente.Le pourcentage de vomissements peranesthé- siques rapporté dans notre compilation se compare avantageusement avec les pourcentages attribués au cyclopropane (42%), au trilène (28%) et même à l\u2019halothane (4,6%) (3).A.Les effets sur le système respiratoire : Le méthoxyflurane permet une induction dénuée de toux, de hoquet et de sécrétions.Dans notre série, nous n\u2019avons relevé aucun cas de trachéo-bronchite, de bronchopneumonie, d\u2019até- lectasie ou même d\u2019hyperthermie attribuable à des complications pulmonaires consécutives à I'anesthésie.Il faut en chercher la raison dans le taux très bas de vomissements, l\u2019apparente absence de régurgitations et de vomissements silencieux ainsi que dans le maintien des réflexes protecteurs laryngo-trachéaux, sous une anesthésie légère au Penthrane.On pourrait aussi suggérer la possibilité d\u2019une propriété antibacté- rienne du Penthrane.Nous n\u2019avons pu mettre en évidence, comme ce fut le cas en anesthésie chirurgicale, de dépression de la ventilation pulmonaire.Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette différence.D\u2019abord, le degré léger d\u2019anesthésie ; ensuite, l\u2019augmentation de l\u2019espace mort anatomique et de la concentration en CO?qui sont inhérents à l\u2019usage d\u2019un masque ; en dernier lieu, la stimulation de la ventilation par les douleurs du travail.S'il arrivait que l\u2019anesthésie devienne, par mégarde, trop profonde et qu\u2019on soit en présence d\u2019hypo- ventilation, il serait facile d\u2019assister la respiration.On observe, en effet, avec le Penthrane, une dépression ou une absence complète du réflexe périnéo-laryngé, réflexe ennuyeux lorsqu'on utilise le cyclopropane ou l\u2019halothane, au même plan d\u2019anesthésie.5.Les effets sur le relâchement musculaire : Nombre d\u2019obstétriciens ont constaté que le Penthrane donnait un relâchement du périnée plus marqué que les autres anesthésiques.Ce relache- ment, très évident en chirurgie, est attribué à l\u2019action directe du méthoxyflurane sur la moelle (2).iE 246 Michel BOISVERT - 6.Les effets sur le travail : D\u2019après notre expérience, l\u2019anesthésie légère au Penthrane ne déprime pas de façon notable les contractions utérines.Il arrive même qu\u2019elle les stimule et les accélère en abolissant la tension nerveuse de la patiente anxieuse qui « se retient » lors de ses contractions.On ne peut trop insister sur le fait que, lorsque l\u2019anesthésie est habilement conduite, l\u2019expulsion peut normalement se faire par les propres forces de la parturiente.Les obstétriciens ne peuvent s'empêcher de remarquer cette combinaison \\inusitée d\u2019anesthésie réelle associée à la persistance d\u2019un travail efficace.L\u2019expulsion du placenta s\u2019est produite, dans 97,5 pour cent de nos 500 cas, dans les dix minutes qui suivirent la naissance du bébé.Seule la compression abdominale fut occasionnellement utilisée dans ces cas.Parmi les douze cas où l\u2019on dut recourir à l\u2019expulsion manuelle, six le furent pour une rétention de tout le placenta, les autres cas étant des cas de rétention de membranes ou de débris de placenta.Comme on pouvait le prévoir, l\u2019atonie utérine et l\u2019hémorrhagie s\u2019avérèrent exceptionnelles avec le Penthrane.Nous avons considéré comme pathologique toute perte sanguine dépassant 500 cm3.En tout, nous avons eu dix cas du genre.Tous sont survenus à la salle d\u2019obstétrique et aucun à la chambre de la malade (après son accouchement).Aucun de ces cas d\u2019hémorrhagie n\u2019a dépassé 900 cm3, la moyenne étant de 690 cms.Seules deux femmes durent recevoir une transfusion dans les heures qui suivirent leur hémorrha- gie et ces deux femmes s\u2019étaient présentées à l'hôpital avec une hémoglobinométrie à huit grammes.La perte sanguine moyenne chez les 490 accouchées n\u2019ayant pas présenté d\u2019hémorrha- gie pathologique a été de 200 cm8.Dans tous les cas où l\u2019utérus ne manifesta pas toute la contraction désirable et dans tous les cas d\u2019hémorrha- gie pathologique, l\u2019utérus a toujours répondu à l'injection d\u2019ocytociques par une contraction immédiate, forte et persistante.Tout ce que nous venons de dire ne doit pas pour autant nous faire oublier que le méthoxy- flurane est un anesthésique puissant.Il suffit, Laval Médical Fernando HUDON Vol.33 \u2014 Avril 1962 pour amortir ou arrêter les contractions utérines, d\u2019en augmenter la concentration, d\u2019approfondir l\u2019anesthésie.L\u2019anesthésiste expérimenté peut à son gré laisser se poursuivre les contractions utérines ou, au contraire, les arrêter pour un forceps, voire des manipulations intra-utérines.Ainsi nous avons réussi à faire lâcher une contraction de l\u2019anneau de Bandl par l\u2019anesthésie profonde au Penthrane.Nous ne croyons cependant pas que le Penthrane soit l\u2019anesthésique de choix pour les versions.C.LES EFFETS SUR L'ENFANT : Le problème principal de l\u2019anesthésie générale en obstétrique, en dehors des vomissements chez la mère, est l\u2019apnée du nouveau-né.Le tableau III qui indique la durée de l\u2019apnée est basé sur 502 naissances vivantes.Nous avons eu 505 nouveau-nés, dont cinq paires de jumeaux et trois bébés morts in utero.TABLEAU III Début de la respiration Nombre Pourcentage Première minute.\u2026.479 95,5 1-2 minutes.Ce 8 1,6 2 - 3 minutes .8 1,\u20ac 3 - 4 minutes.4 0,8 Plus de 4 minutes .3 0,6 Des trois bébés qui ont pris plus de quatre minutes à respirer, le premier a pris cing minutes, le deuxième 15 et le troisième 30 minutes.Parmi les 479 bébés qui ont respiré au cours de la première minute, 420, soit 87 pour cent, ont respiré immédiatement à la naissance.On compte, parmi les 23 autres cas, quatre cas de présentations du siège, six cas de travail d\u2019une durée de plus de 24 heures, deux cas de circulaires serrées et multiples du cordon, deux cas de prolapsus du cordon, trois cas d\u2019accouchements laborieux accompagnés de multiples manipulations intra- utérines ; enfin, la mère d\u2019un de ces nouveau-nés avait reçu 100 mg de Demerol, sans Lorfan, 45 minutes avant l\u2019accouchement, tandis qu\u2019un bébé wa ed Tig Pan Laval Médical Vol.33\u2014 Avril 1962 présenta après quelques heures une maladie à membranes hyalines et qu\u2019un dernier bébé naquit avec de multiples malformations (entre autres cardiaques) qui entraînèrent sa mort dans les heures qui suivirent.Douze de ces 23 nouveau-nés naquirent blancs et atones.Il nous reste donc trois cas où aucune raison obstétricale valable ne peut raisonnablement rendre compte de l\u2019apnée à la naissance (apnée qui dura respectivement deux, trois et 15 minutes).Les deux seuls cas de décès néo-natals furent ceux des membranes hyalines et des malformations multiples.Les 21 autres nouveau-nés se rétablirent très bien de cette apnée initiale grâce aux techniques habituelles de réanimation.Aucun ne montra par la suite de séquelles cardiaque, pulmonaire ou neurologique.Ce pourcentage de mortalité et de morbidité est extrêmement bas, sinon vraiment exceptionnel (5).RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS Nous avons utilisé le méthoxyflurane pour endormir 500 cas consécutifs et non sélectionnés d\u2019accouchements.Les caractéristiques du Penthrane en obstétrique sont la rapidité de L'ANESTHÉSIE GÉNÉRALE AU MÉTHOXYFLURANE EN OBSTÉTRIQUE 247 l\u2019induction, le fort degré d\u2019analgésie obtenu avec un plan léger d\u2019anesthésie, le très faible pourcentage de vomissements, le peu de dépression des contractions utérines et des fonctions cardiorespiratoire du fœtus, et la tranquillité et la rapidité du réveil.A notre avis, 1l s\u2019agit d\u2019une substance de choix pour l'anesthésie générale en obstétrique tant à l'hôpital qu\u2019à domicile.Nous avons déja commencé à l\u2019utiliser pour les césariennes, avec des résultats très prometteurs.BIBLIOGRAPHIE 1.Hupon, F., Methoxyflurane, Can.Anæst.Soc.J., 8: 6, (nov.) 1961.2.Neal, S.H., et Hanks, E.C., Effect of methoxyflurane on electromyogram, neuromuscular transmission and spinal reflex, présenté à la réunion annuelle de l\u2019American Society of Anæsthestologists.Résumé in Anæsthesiology, 23 : 158, (jan.-fév.) 1962.3, Novoa, R.R., The anti-emetic action of fluotane : a comparative study in obstetrical anæsthesia, Can.Anæst.Soc.J.\u2026 7 : 2, (avril) 1960.4.WASMUTH, C.E., CrarG, J.H,, et al, Methoxyflurane, À new anæsthetic agent : a clinical evaluation based on 206 cases, Cleveland Clinic Quart, 37 : 3, (juil.) 1960.5.THE ONTARIO PERINATAL MORTALITY STUDY COMMITTEE.Report of the Perinatal Mortality Study, 1959, in Ten University Teaching Hospitals, Ontario, Canada, (nov.) 1961. doit nid pu nt a ESSAIS DE SUBSTANCES CHOLÉRÉTIQUES ET HYPOCHOLESTÉROLÉMIANTES Il semblerait inutile d\u2019insister longuement sur l\u2019intérêt que peut présenter la découverte de nouveaux produits à action cholérétique marquée et prolongée ou, encore, de substances capables de ramener le taux du cholestérol sanguin à la normale.Le rôle de l\u2019acide déhydrocholique sur la sécrétion biliaire est bien connu.Mais, d\u2019autre part, il n\u2019existe que peu de composés dont l\u2019action spécifique serait de diminuer la cholestérolémie.On sait que la thyroxine, en activant tous les métabolismes, peut amener une baisse du cholestérol sanguin, mais il s\u2019agit, de toute évidence, d\u2019une action indirecte.D\u2019un autre côté, les substances dites lipotropes peuvent empêcher l\u2019accumulation des graisses au foie et, du même coup, celle du cholestérol, mais leur effet sur le sang n\u2019est pas constant et on ne peut leur attribuer une action hypocholestérolémiante spécifique.Dans des travaux parus en 1953, Cottet, Redel ei al.(1 et 2), démontraient le pouvoir hypo- cholestérolémiant d\u2019acides acétiques disubstitués et rapportaient que le phényl-éthyl-acétate de sodium, à une dose variant de 100 à 461 mg/kg de poids et par jour, provoque chez le rat mâle, en quatre semaines, un abaissement du cholestérol total sérique de 6,7 pour cent.Cependant, ces auteurs n\u2019ont pu obtenir d\u2019augmentation significative du cholestérol par surcharge cholestérolée, chez des rats, non plus qu\u2019une baisse significative de la cholestérolémie chez ceux de ces animaux qui recevaient, en plus du régime riche en cholestérol, un traitement au phényl-éthyl-acétate de sodium.Le présent travail a été entrepris dans le but : a) d\u2019étudier l\u2019action cholérétique possible d\u2019un dérivé sulfuré du para-tolyl-méthyl carbinol * ; et, Fernand MARTEL dépariement de biochimie Faculté de médecine, université Laval, Québec b) de déterminer si un ester d\u2019acide acétique disubstitué, le phényl-éthyl-acétate de para-tolyl- méthyl carbinol * pouvait exercer une action hypocholestérolémiante marquée.a) Essai du para-tolyl-méthyl carbinol sulfuré (PTMCS) : Le PTMCS avait été préparé de façon à contenir dans sa molécule du soufre à raison de 17 pour cent.Le produit est amorphe, insoluble dans l\u2019eau, partiellement soluble dans l\u2019alcool et très soluble dans l\u2019éther.À cause de cette dernière propriété il est possible d\u2019en faire des solutions huileuses (huile d\u2019arachides, de maïs, etc.) : après l\u2019avoir dissout dans l\u2019éther, on ajoute une quantité donnée d\u2019huile et on se débarrasse de l\u2019éther par évaporation.Une telle solution huileuse peut s\u2019administrer par voie orale et dans ces conditions on ne note aucune toxicité du produit.L\u2019effet cholérétique de cette substance a été étudié chez le chien.Un chien de 15 kilos a été soumis à l\u2019anesthésie au nembutal, puis, par voie abdominale une canule a été insérée dans le cholédoque et reliée à un tube de plastique permettant l\u2019écoulement de la bile à l\u2019extérieur.Une des carotides était reliée à un manomètre à mercure sur lequel on pouvait lire la pression artérielle durant l\u2019essai expérimental.La substance à étudier, en solution huileuse, était introduite directement dans le duodénum au moyen d\u2019un long cathéter en caoutchouc passé successivement de l\u2019œsophage à l\u2019estomac puis au duodénum.La vitesse d\u2019écoulement de la bile par le tube de plastique était prise comme indice d\u2019action cholé- * Ces produits avaient été mis à notre disposition par la maison Rougier Frères, de Montréal, que nous tenons à remercier.Lot til, Feœoulemaicunt Ac La raps «ttc Ee Laval Médical Vol.33 - Avril 1962 rétique et cette vitesse était calculée d\u2019après le nombre de secondes écoulées entre la venue de chaque goutte.La figure 1 résume les observations faites à l\u2019occasion de cet essai.Chaque point de la courbe représente la moyenne du temps d\u2019écoulement de 10 gouttes de bile.Comme le temps d'écoulement, en secondes est indiqué en ordonnée, cette courbe prend une allure ascendante lorsque l'écoulement est de plus en plus rapide.Durant les trente premières minutes qui ont suivi la fistule du cholédoque l'écoulement de la bile fut de plus en plus lent (31 à 29 secondes) et cette période est considérée comme période d\u2019équilibration.Trois doses de 15 mg/kilo de PTMCS ont alors été administrées successivement à des intervalles SUBSTANCES CHOLÉRÉTIQUES ET HYPOCHOLESTÉROLÉMIANTES 249 qu\u2019indiquent les trois premières flèches sur la figure 1.Bien que la première de ces doses n\u2019ait pas eu d\u2019effet immédiat sur l\u2019écoulement de la bile, il est facile de se rendre compte que la somme des trois doses de PTMCS a accéléré graduellement la sécrétion biliaire jusqu\u2019à provoquer un écoulement aussi rapide qu\u2019une goutte par 19 secondes.Cette action du PTMCS s\u2019est accentuée et s\u2019est maintenue durant une période totale de plus de deux heures et trente minutes.A partir de ce moment, la courbe reprend une allure ascendante rappelant celle de la période d\u2019équilibration du début.Après avoir laissé l\u2019écoulement se ralentir durant plus de vingt minutes, une dose de 50 mg kg d\u2019acide déhydrocholique fut administrée par voie intraveineuse.Cette dose qui est plus élevée de = 10 Gel , dis 3 © [Ef o : 9 D ?154 a JE U = me acide déhydro- a choli que /kilo ft s mg de PTMCS/kilo J 50 o 20 LL 15 .4 \\ \u201c | 3 15 15 \\ pe ; .® 3 , = / \\ of N é 2 \\ PA Va .a .; \u201c = \\ / / ~/ | oO \u2019 7 \u2018 i SF ~ / \u2018 \\ ; - \\ SN h le , ; .un >.= \\ v i £ .= is! 30 0 qi N, B.Chaque point représente la moyenne du temps d'écoulement de 10 gouttes de bile 2 Ê 1 1 L ] ! J 1 2 3 4 5 6 gi Temps en heures i Figure 1.\u2014 Mesure de l\u2019action cholérétique chez un chien porteur d\u2019une fistule du cholédoque, (4) 250 Fernand MARTEL cinq mg que la dose totale de PTMCS administrée précédemment n\u2019exerce cependant aucune action cholérétique, comme l\u2019indique l\u2019allure continuellement ascendante de la courbe.De ces résultats on peut conclure que le PTMCS exerce une action cholérétique marquée, chez le chien, et que cette action se manifeste à des doses auxquelles l\u2019acide déhydrocholique lui-même est inefficace.b) Essai du phényl-éthyl-acétate de para-lolyl- méthyl carbinol : Cet ester du PTMCS se présente sous forme liquide.On peut l\u2019administrer par voie parentérale (injection intraveineuse, sous-cutanée ou intrapéritonéale) sans danger d\u2019irritation locale.Un premier essai de toxicité de cette substance a été fait sur un chien au moment des travaux avec la substance précédente.Cinq cm d\u2019ester de PTMCS ont été administrés, par voie intraveineuse, sans qu\u2019il en résulte aucun effet particulier sur la respiration, la pression artérielle ou le rythme cardiaque de l\u2019animal.Cette substance ne modifia pas la vitesse d\u2019écoulement de la bile et on pouvait en conclure qu\u2019elle n\u2019était pas cholé- rétique à la dose administrée qui représentait 600 mg/kilo.On pouvait également en déduire que cet ester n\u2019offre pas de toxicité marquée chez le chien.iE SRL LARS Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 Des essais de toxicité chez le lapin ont donné les résultats suivants : a) A raison de 1000 mg/kg, par injection intraveineuse, l\u2019ester de PTMCS produit une mort instantanée ; b) A raison de 500 mg/kg, la mort survient au bout de 24 heures ; ¢) A raison de 250 mg/kg, la substance ne produit aucun effet apparent.Chez des rats, à l\u2019occasion d\u2019essais d\u2019administration prolongée, il a été constaté que l'injection intrapéritonéale de 1000 mg/kg, par jour, pendant huit jours, ne produit aucun effet marquant.Comme cette substance n\u2019avait pas manifesté d\u2019effet cholérétique, nous avons recherché si elle possédait un effet hypocholestérolémiant.Des essais ont été réalisés chez des rats normaux puis chez des rats ayant une surcharge en cholestérol, au moyen d\u2019un régime semi-synthétique contenant un pour cent de cholestérol.Chez des rats maintenus à une ration normale, l\u2019ester de PTMCS, à raison de 2 000 mg/kg, par jour, produit une chute de cholestérol sanguin de près de 50 pour cent.Valeurs moyennes : contrôles, 74,1 : traités 38,0 mg/100 cms.Les résultats obtenus chez les rats en surcharge cholestérolée sont indiqués au tableau I.TABLEAU 1 Pouvoir hypocholestérolémiant du phényl-éthyl-acétate de PTMC chez le rat en surcharge cholesiérolée REGIME ALIMENTAIRE ET TRAITEMENT Ration de base GROUPES III Ration de base + cholestérol 1% + Ester de PTMC II Ration de base + cholestérol 1% 1 Nombre d\u2019animaux par groupe .Taux du cholestérol sanguin après 10 jours de traitement Déviation standard.Valeurs de «ct».13 11 11 67,4 95,0 71,4 +3,92 +2.0 +3,34 Te Um pe iT A Laval Medich! SUBSTANCES CHOLERETIQUES ET HYPOCHOLESTEROLEMIANTES 251 D\u2019aprés ce tableau, on peut constater que RESUME l\u2019addition de cholestérol au taux de un pour cent à une ration de base élève la cholestérolémie du rat à 95 mg/100 cm$, comparativement à la valeur contrôle trouvée chez les animaux maintenus a la ration de base, qui est de 67,4 mg/100 cm3.Lorsque des rats en surcharge cholestérolée sont soumis à un traitement à l\u2019ester de PTMCS à raison de 2000 mg/kg, par jour, par injection intrapéritonéale, leur cholestérolémie se trouve maintenue dans les limites des valeurs trouvées chez les animaux contrôlés, soit 71,4 mg/100 cms, Les chiffres donnés au tableau I indiquent des différences hautement significatives, du point de vue statistique, comme le montrent les valeurs calculées de « t ».De ces résultats, on peut conclure que l\u2019ester de PTMCS exerce une action hypocholestérolémiante marquée, chez le rat maintenu dans des conditions alimentaires normales ainsi que chez le rat soumis à une surcharge cholestérolée.a) Un dérivé sulfuré du para-tolyl-méthyl carbinol (PTMCS) exerce une action cholérétique plus accentuée que celle de l\u2019acide débydrocholi- que, chez le chien.b) Le phényl-éthyl-acétate de PTMC peut produire, chez le rat, une réduction marquée de la cholestérolémie, et cette action se manifeste aussi bien chez le rat en surcharge cholestérolée que chez le rat normal.BIBLIOGRAPHIE 1.REDEL et COTTET, Jean, Action hypocholestérolémiante d\u2019acides acétiques disubstitués, C.R.de l\u2019Acad.des sciences, 256 : 2553, 1953.2.COTTET, J., REDEL, J., KRUMM-HELLER C., et TRICAUD, M.-E., Pouvoir hypocholestérolémiant du phényl-éthyl- acétate de sodium (22 TH) sur le rat, Bull.Acad.nation.de méd., 137, 441, 1953.Nous tenons à remercier le docteur Gustave Bour- beau, pharmacologiste du département de physiologie de la Faculté de médecine, de l\u2019université Laval, grâce à qui nous avons pu réussir l'essai cholérélique chez le chien. iad) Li MGA de A Ali han CHIRURGIE EXPERIMENTALE CONFRONTATION CLINIQUE D'UNE ETUDE EXPERIMENTALE DU PROLAPSUS RECTAL * Comme nous l\u2019avons déjà signalé antérieurement (5 et 6), le traitement du prolapsus rectal a toujours constitué un problème extrêmement embarrassant.Bien que l'affection fut elle-même connue depuis bien longtemps, et la nature des lésions pathologiques décrite avec assez de précision (7), il demeurait en effet que sans d\u2019abord connaître le mécanisme de sa production, impliquant à la fois le jeu de ses facteurs anatomiques et physiologiques (8), il était impossible d'apporter à sa thérapeutique une compréhension uniforme, une interprétation satisfaisante ou une cure définitive.A la lumière de l\u2019étude expérimentale précédemment décrite (9, 10 et 11), nous avons donc voulu présenter une confrontation clinique de nos résultats expérimentaux et ainsi préciser peut-être l\u2019étude physio-pathologique du prolapsus rectal chez l\u2019homme, et aussi contribuer éventuellement au progrès de son traitement qui est malheureusement encore très mal compris et, en conséquence, très mal appliqué.I.DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE Il importe que soit réalisé, dans la conception même de toute thérapeutique rationnelle du prolapsus, ce double élément essentiel comportant, avec une compréhension absolue du mécanisme physio-pathologique de production (impliquant surtout la prééminence du rôle des vices de conformation du support actif de l\u2019organe), une considération appropriée des facteurs impliqués, physiologiques aussi bien qu\u2019anatomiques.Or, basée sur de tels principes et assurant, d\u2019autre * Travail reçu pour publication le 20 mars 1962.E.SAMSON et J.-Y.McGRAW part, cette double restauration anatomique et physiologique recherchée, la technique proposée ici, ne serait-ce que pour ces seules raisons, nous apparaît en conséquence marquer un progrès véritable dans le traitement du prolapsus rectal.De plus, comme une approche abdominale est nécessaire pour satisfaire aux conditions prére- quises et, ainsi, accomplir efficacement l\u2019objet du traitement, l\u2019opération présente encore cet avantage de ne pas être une intervention majeure et, de cette façon, peut convenir aux sujets âgés.Utilisant une méthode originale de suspension rectale, il convient de rappeler, avant d'étudier son application clinique, que le procédé a d\u2019abord été dûment soumis à une épreuve expérimentale rigoureuse (9, 10 et 11) qui n\u2019a fait que confirmer, sans d\u2019ailleurs aucune restriction, l'efficacité de son rôle ainsi que sa valeur.L'opération elle- même, d\u2019autre part, est de technique simple, de réalisation facile, d\u2019exécution rapide et, fait important, d\u2019application universelle, comme en fait preuve la description générale qui suit.Sous anesthésie générale, rachidienne ou épi- durale, le champ opératoire est disposé selon l\u2019installation habituelle à la chirurgie pelvienne.Après ouverture de la paroi abdominale par une incision paramédiane droite sous-ombilicale, mise en place d\u2019une valve suspubienne, luxation de la table en position de Trendelenburg et isolement du petit bassin, le premier temps, pour nous capital, de l\u2019intervention est le dégagement de l\u2019ampoule rectale dans sa portion sous-péri- tonéale.Même si le cul-de-sac de Douglas est profond, ce qui est fréquent mais non constant, on s\u2019aperçoit que c\u2019est seulement la traction sur le rectum sous-péritonéal libéré qui permet la Las vx lke efica eq ma {te géfes sir L; fale ex Tiers peri sre oy eh sedi I fau ef sto du re donne | Touré 8 fa dés h par ro tel fly Ah Par trey \u2018sig il Dr Ê ta ç être In lg ling Day rly Mae He Th ue Uy RE \u201cy Jon Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 Laval mise en tension nécessaire à une suspension efficace.L'expérience a d\u2019ailleurs montré que le segment sous-péritonéal du rectum est généralement très lâche, mobile et ample, et de plus que cette portion du rectum située au-dessous de la réflexion péritonéale apparaît toujours plus considérable qu\u2019il peut sembler à première vue.La libération de l\u2019ampoule doit se faire dans la gaine (et non pas au large comme en vue de l\u2019exérèse pour néoplasie) afin de ne pas léser les nerfs à destination génito-vésicale.La section péritonéale suit la ligne de réflexion rectale de la séreuse à partir de la terminaison du mésosigmoïde en regard du promontoire.En arrière, le clivage se fait dans l\u2019espace rétro-rectal en respectant le pédicule hémorroïdal supérieur ; vers le bas, il faut rester au contact du viscère et ne pas effondrer la lame nerveuse qui l\u2019atteint ; la dissection doit cependant tendre à exposer la jonction du rectum avec le muscle releveur, de façon à donner à l\u2019organe l'opportunité de former de nouvelles adhérences.En avant, la dissection est facile mais doit se prolonger, selon le cas, au- dessous du niveau de la prostate ou très bas sur la paroi vaginale postérieure.Sur les côtés, il est parfois nécessaire de sectionner la partie haute de l\u2019aileron latéral, ce qui doit se faire au contact de l\u2019ampoule et non vers la paroi pelvienne.À la fin de ce premier temps, le repère constitué par la ligne d\u2019attache péritonéale sur la face antérieure de l\u2019ampoule permet de mesurer l\u2019ascension obtenue (cette ligne est facilement amenée au promontoire ou très peu au-dessous).C\u2019est dans cette position que l\u2019ampoule rectale doit être maintenue par la fixation, en corrigeant la laxité inutile mais en évitant par contre toute tension.Dans le second temps de suspension, il faut, sur la ligne médiane, commencer par la mise en place de l\u2019extrémité inférieure, fixe, de la bandelette aponévrotique provenant du grand droit, sur la paroi antérieure de l\u2019ampoule rectale.La suture doit appliquer la bandelette bien étalée en largeur et solidarisée au rectum sur quatre à cinq centimètres de hauteur.Pour ce faire, il faut sur chaque bord de la bandelette, à partir ÉTUDE EXPÉRIMENTALE DU PROLAPSUS RECTAL 253 de l\u2019angle inférieur, placer cinq ou six points de fil non résorbable qui prennent d'autre part solidement la musculeuse rectale.Au total, cette mise en place de la bandelette n\u2019offre guère de difficultés.Le dernier temps est la péritonisation.En reconstituant la couverture péritonéale devant l\u2019ampoule rectale (mais en arrière de la bandelette), on prend soin de ne reformer aucun cul- de-sac prérectal, associant ainsi à la rectopexie une suppression du cul-de-sac de Douglas.II.RÉSULTATS Les résultats, tels qu\u2019espérés, sont excellents, tant du point de vue morphologique que fonctionnel.Il est habituel d\u2019observer une récupération rapide du tonus des releveurs de l\u2019anus, bien qu\u2019aucune tentative n\u2019ait été faite dans le cours de l\u2019opération pour suturer ces muscles, et quoi- qu\u2019en pensent beaucoup d\u2019auteurs (1, 2, 3 et 4).Une déchirure périnéale nécessiterait évidemment une périnéorraphie, mais son incidence est assez rare.D'autre part, l\u2019apparence même des muscles releveurs, telle que visualisée par voie haute, ne nous a jamais porté à croire que les sutures utilisées pour réunir leurs fibres musculaires entre le rectum et le vagin étaient, au point de vue anatomique, bien exactes et bien dirigées, ou encore qu\u2019elles pouvaient vraisemblablement demeurer en place.Considérant, d\u2019autre part, le piètre état antérieur du sphincter anal qui a été forcé, étiré, élargi, il est également surprenant de constater la rapide facilité du contrôle des selles.Or si une telle recouvrance rapide de la continence résulte évidemment d\u2019abord d\u2019un facteur mécanique expliqué par la cessation de l\u2019élargissement progressif de l\u2019hiatus, il faut cependant admettre qu\u2019elle traduit également un rapide regain de la tonicité musculaire.Quant au pronostic même de l\u2019opération, il peut en vérité paraître inutile de préciser que, le prolapsus s\u2019effectuant primitivement par la paroi antérieure, toute récidive ou tout futur prolapsus sont évidemment impossible. 254 E.SAMSON - J.-Y.McGRAW III.PRÉSENTATION DE CAS A.Généralités Bien que la symptomatologie du prolapsus puisse évidemment être très variée, ses manifestations cliniques principales se résument généralement à la gêne et à l\u2019ennui qu\u2019occasionne sa procidence ; cette dernière, qui, habituellement, se produit seulement au moment de la défécation mais peut effectivement être provoquée en tout temps par l\u2019effort, est d\u2019ailleurs presque toujours facilement réduite par le patient.A ces premiers symptômes s'ajoutent assez souvent un écoulement muqueux, un saignement léger après effort, un degré variable d\u2019inconti- nenceet une régulation toujours plus difficile de la fonction intestinale, qui obligent généralement le patient à porter quelque pansement ou support protecteur.A l\u2019examen, si la seule inspection est d\u2019une très haute importance en faisant la preuve même du prolapsus, la palpation n\u2019en est pas moins utile en révélant d\u2019abord et permettant d\u2019apprécier ensuite la perte de tonicité du sphincter.Dans les prolapsus plus volumineux qui peuvent éventuellement devenir plus difficilement rêé- ductibles, on observe assez fréquemment une ulcération de la muqueuse et un œdème local dont l'importance peut même parfois gêner l\u2019évacuation rectale.Le toucher rectal, l\u2019examen endoscopique (rectoscopie) ou radiologique (lavement baryté) du rectum pour leur part montrent dans la station verticale et au repos une diminution de l\u2019angula- tion du coude ano-rectal par augmentation de la pente de la partie supracoccygienne du rectum.L\u2019effort accentue évidemment un tel état, de sorte qu\u2019au moment de la descente du prolapsus, l\u2019anus paraît reposer en position presque verticale au- dessous du rectum, une impression qui est d\u2019ailleurs quelque peu augmentée par la flexion de la colonne que le patient tend alors à adopter.Une fois le prolapsus établi, la répétition du prolapsus distend encore davantage l\u2019hiatus des releveurs, affaiblissant ainsi et de façon progressive le muscle lui-même.pt di a ie HA ATOR ERM Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 Les constatations opératoires, enfin, permettent de reconnaître un certain nombre de caractères anatomiques qui, de façon constante, peuvent être retrouvés en présence de prolapsus, sous forme plus particulièrement d\u2019un cul-de-sac péritonéal pelvien très profond, se prolongeant à travers l\u2019orifice anal avec l\u2019extériorisation du prolapsus ; d\u2019une cloison rectovagmale très peu différenciée ou le plus souvent inexistante et d\u2019un corps périnéal très atténué ; d\u2019un mésorectum beaucoup moins volumineux que normalement, par diminution de son tissu graisseux, et largement péritonéalisé dans toute son étendue, comme le mésocôlon pelvien, de sorte que le rectum peut être facilement élevé de la surface antérieure du sacrum ; d\u2019une absence de ligaments latéraux, le péritoine qui recouvre l\u2019extrémité distale de l\u2019intestin passant des parois latérales en avant, vers l\u2019ouverture pelvienne, en reposant sur la face supérieure des releveurs avec la seule interposition d\u2019une mince couche de graisse.La coincidence d'un long mésosigmoide, qui représente certes un facteur contribuant a I'invagination d\u2019un recto-sigmoïde anormalement mobile, quand coexistent d\u2019autres conditions favorables, est également une particularité assez fréquente.Il ne fait aucun doute que, dans les cas ici rapportés, ce caractère d\u2019un long méso- sigmoïde associé à un côlon pelvien hautement redondant a été d\u2019observation constante, même s\u2019il est difficile de déterminer si pareille élongation du mésentère existait avant l\u2019imcidence du prolapsus ou encore s\u2019est développée avec la procidence de l\u2019intestin.Il reste qu\u2019en face d\u2019un tel tableau clinique 1l importe, comme conduite générale à tenir, d\u2019apprécier d\u2019abord l'étendue complète du prolapsus, de replacer ensuite l'intestin prolabé dès sa pro- cidence (12) et, enfin, de décider quelle doit être la ligne du traitement.C\u2019est précisément pour expliciter cette dernière partie et justifier ainsi le recours à la méthode opératoire utilisée, et par la suite préconisée, que nous avons pensé devoir présenter ici un résumé complet du dossier de chacun des cas rapportés.10 Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 B.Résumé des cas Premier cas.Monsieur E.L., 47 ans (dossier H.-D.Q.: X-33,773).1.Hospitalisation : dix-huit jours.2.Maladie actuelle : a) Prolapsus rectal évoluant depuis douze ans et se manifestant au moment de la défécation ; le prolapsus doit être réduit par le patient ; b) Constipation opiniâtre ancienne.3.Diagnostic final : prolapsus complet du rectum.4.Traitement : @) Soins préopératoires : sans particularités ; b) Opération : 1) Date : 25 avril 1951, it) Nature : rectoplexie transabdominale par bandelette aponévrotique pédiculée, 711) Protocole : incision paramédiane droite sous-ombilicale ; décollement de la face postérieure du rectum jusqu\u2019au coccyx et badigeonnage de la cavité au Zéphiran (il est à noter que les parois du rectum sont très épaissies) ; prélèvement d\u2019une partie de l\u2019aponévrose du grand droit qu\u2019on laisse fixée au pubis à sa partie inférieure, le bout libre traverse le muscle pour venir se fixer à la partie haute du rectum avec de la soie n° 2 ; fermeture du cul-de-sac de Douglas ; fermeture de la paroi sans drat- nage, iv) Durée : une heure quinze minutes ; c) Suites postopératoires : Troisième jour : lever ; Cinquième jour : fonctionnement de l\u2019intestin ; Douzième jour : départ, après convalescence rapide et sans complication.5.Résultat : guérison complète, sans récidive et asymptomatique.ÉTUDE EXPÉRIMENTALE DU PROLAPSUS RECTAL 255 Deuxième cas.Mademoiselle L.D., 83 ans (dossier H.-D.Q.: X-52,902).1.Hospitalisation : trente-six jours.2.Maladie actuelle : a) Prolapsus rectal ; b) Constipation sévère ; c) Hernie inguinale bilatérale ; d) Subocclusion intestinale.3.Diagnostic final : a) Prolapsus complet du rectum ; b) Hernie inguinale bilatérale ; c) Hernie diaphragmatique : d) Lithiase du cholédoque ; e) Sclérose importante du myocarde ; f) Défaillance ventriculaire gauche.4.Examens spéciaux : a) Rectoscopie : À l\u2019anus, le sphincter est très hypotonique et laisse prolaber un segment important de la muqueuse susjacente ; A la jonction recto-sigmoïdienne, il est très difficile de faire progresser le tube et il existe une espèce d\u2019invagination de la muqueuse sigmoï- dienne dans l\u2019ampoule rectale ; En employant un endoscope de calibre réduit, il est possible de progresser jusqu\u2019à 20 centimètres sans rencontrer de lésion.b) Radiographie après lavement baryté : Diverticulite sur le S iliaque ; Sténose serrée, infranchissable à la jonction recto-sigmoïdienne ; Incontinence anale.5.Traitement : a) Soins préopératoires : sans particularités ; b) Opération : 7) Date : 25 février 1954, ii) Nature : Rectopexie transabdominale par bandelette aponévrotique pédiculée ; her- niotomie bilatérale ; cholédoco- tomie ; 256 E.SAMSON - J.-Y.McGRAW iii) Protocole : Incision paramédiane droite sous-ombilicale ; les parois du sigmoïde sont normales, mais il existe plusieurs diverticules sans inflammation : quelques-uns contiennent des noyaux calcifiés ; il existe une invagination du sigmoïde dans le rectum, dont les parois sont très épaissies : on défait l\u2019invagination et opère la fixation de la partie haute du rectum à l\u2019aide d\u2019une bandelette aponévrotique provenant du grand droit et qu\u2019on laisse fixée au pubis (soie n° 0) ; retournement des deux sacs herniaires et fixation au péritoine pariétal à la soie n° O ; incision sus- ombilicale : cholédocotomie ; durée de l\u2019intervention : deux heures ; c) Suites postopératoires : Quatrième jour : fonctionnement de l\u2019intestin ; Huitième jour : récupération complète de l'intervention chirurgicale ; Dix-neuvième jour : départ (sur civière), après convalescence rapide et sans complication, en dépit de l\u2019atteinte cardio- vasculaire, 6.Résultat : a) Guérison complète, sans récidive et asymp- tomatique, du prolapsus ; b) État cardio-vasculaire oscillant.Troisième cas.Madame V.O., 42 ans (dossier H.-D.Q.: Z-54,120).1.Hospitalisation : trente jours.2.Maladie actuelle : a) Prolapsus rectal évoluant depuis 28 ans, se manifeste au moment de la défécation ; il doit être réduit par la patiente ; de la grosseur d\u2019un pamplemousse, il est accompagné d\u2019un relâchement marqué du sphincter ; b) Obésité marquée (poids : 100 kilogrammes ; taille : 1,47 mètre) ; c) Idéation ralentie.Laval Médical Vol.33 - Avril 1962 3.Diagnostic final : a) Prolapsus complet du rectum ; b) Cholélithiase ; c) Kyste de la trompe droite.4, Traitement : a) Soins préopératoires : sans particularités ; b) Opération : 7) Date : 19 juillet 1955 ; 21) Nature : Rectopexie transabdominale par bandelette aponévrotique pédiculée ; cho- lécystectomie ; appendicectomie complémentaire ; dégraissage ; iti) Protocole : Incision paramédiane droite sous-ombilicale ; section du péritoine au niveau du cul-de-sac Douglas autour du sigmoide ; décollement du rectum jusqu\u2019au coccyx, à la partie postérieure et sur les côtés ; relèvement du rectum que l\u2019on fixe à une bandelette provenant de l\u2019aponévrose antérieure du grand droit et qui reste fixée au pubis; la fixation du rectum à cette bandelette se fait à la soie 00 que l\u2019on fixe aussi à la face postérieure de l\u2019utérus et aux trompes ; cholécystectomie ; appendicectomie ; dégraissage : périnéorraphie ; durée : trois heures ; c) Suites postopératoires : Troisième jour : lever et fonctionnement normal de l\u2019intestin ; Douzième jour ; départ, après convalescence normale, rapide et sans complication.5.Résultat : Guérison complète, sans récidive et asymptomatique.Quatrième cas.Madame J.N., 56 ans (dossier N.-D.L.: 16,006).1.Hospitalisation : vingt-neuf jours.2.Maladie actuelle : prolapsus complet du rectum évoluant depuis six semaines, apparaissant à la défécation et de la grosseur du poing.La! Ya.es fe ie Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 3.Diagnostic final : prolapsus complet du rectum.4, Traitement : a) Soins préopératoires : sans particularités.b) Opération : 7) Date : 22 septembre 1955 ; it) Nature : Rectopexie transabdominale par bandelette aponévrotique pédiculée ; hémor- roidectomie ; 711) Protocole : Laparotomie basse ; ouverture du péritoine du Douglas autour du rectum; décollement du rectum et fixation avec une bandelette provenant de l\u2019aponévrose du grand droit qui reste attachée au pubis ; appendicectomie ; fermeture du ventre ; ablation de trois paquets hémorroïdaires ; c) Suites postopératoires : Troisième jour : lever ; fonctionnement de l\u2019intestin ; Vingt-troisième jour : départ, après convalescence rapide et sans incident.5.Résultat : guérison complète, sans récidive et asymptomatique.C.Résullats L\u2019opération, bien que parfois multiple et non limitée à la seule correction du prolapsus, a toujours été très bien supportée et n\u2019a donné lieu à aucune complication.La technique elle-même n\u2019a été suivie d\u2019aucun trouble fonctionnel et, dans aucun cas, n\u2019a failli à retenir en place l\u2019organe prolabé, assurant ainsi sa fixité dans sa position naturelle normale sans aucune perturbation topographique, ni modification des rapports anatomiques, ou encore n\u2019a failli à restaurer intégralement la fonction physiologique perturbée par l\u2019existence du prolapsus.Bref, les résultats, toujours excellents et en tout conformes aux espoirs fondés sur la technique, se sont révélés étrangement consistants, comme en témoigne d\u2019ailleurs (5) ÉTUDE EXPÉRIMENTALE DU PROLAPSUS RECTAL 257 l\u2019enquête clinique menée à l\u2019occasion de ce travail et dont nous avons tenu à reproduire ici l\u2019essentiel : l\u2019uniformité des réponses rend en effet évidente la preuve recherchée dans les questions suivantes : 1.Avez-vous l\u2019impression que votre rectum sori encore à l\u2019extérieur quand vous allez à la selle ?Non.2.Ressentez-vous des douleurs ou des tiraillements dans le bas du ventre quand vous allez à la selle?Non.3.Avez-vous remarqué un changement dans le fonctionnement de votre intestin depuis votre opération ?Non : défécation normale.4.Quel est l\u2019aspect habiluel de vos selles (normales, liquides ou semi-liquides, diarrhée ou constipation) ?Normales : aucune tendance à la constipation imputable à l'intervention elle- même.5.Avez-vous des hémorroïdes ?Non.6.Avez-vous parfois des douleurs dans la cicatrice de votre opération ?Non.7.Sentez-vous du mal dans votre ventre quand vous pesez sur la région qui a été opérée\u201d Non.8.Avez-vous du trouble du côté de vos urines ?Non.9.En un mot, avez-vous l\u2019impression que depuis votre opération, vos intestins fonctionnent exactement comme avant le début de votre maladie ?Oui.Persistance dans un cas d\u2019un état de constipation excessivement rebelle qui, depuis la toute première enfance d\u2019ailleurs, nécessite l\u2019usage quotidien de laxatifs.10.Avez-vous engraissé depuis votre opération ?Oui : variations entre sept et 23 kilogrammes.11.Ÿ aurait-il d\u2019autres renseignements qui ne sont pas demandés par le questionnaire el qui vous sembleraient brésenter un certain intérêt concernant soit votre opération, soit les troubles qui avaient nécessité votre hospitalisation ?Aucune addition n\u2019est faite aux réponses mentionnées. 258 E.SAMSON - J.Il ressort donc de l\u2019analyse détaillée de chacun des cas mentionnés que les quatre interventions n\u2019ont donné lieu, de façon immédiate ou éloignée.à aucune complication.Nous n\u2019avons d'autre part déploré aucune récidive : bien que sur ce point notre série de toute évidence n\u2019autorise pas de conclusion définitive, il n\u2019en reste pas moins, cependant, que nos quatre cas, par leur ancienneté (sept à onze ans), ne sont pas négligeables.Enfin, les cas grevés d\u2019une altération sphinctérienne nous ont admirablement montré que la rectopexie ainsi pratiquée, sans l\u2019aide du soutien périnéal, suffit à la contention : il ne fait d\u2019ailleurs aucun doute que le plancher périnéal n\u2019est pas l\u2019élément important, puisque la patiente qui devait, certes, avoir un périnée des plus délabrés à la suite de quatorze grossesses rapprochées était en même temps celle où la tonicité du sphincter était la mieux conservée.Le résultat fonctionnel en ce qui concerne la continence n\u2019en dépend pas moins de l\u2019état du sphincter.Or, bien que nos quatre malades aient présenté une atteinte sphinctérienne de gravité variable, il fut possible d\u2019observer dans les semaines qui suivirent la rectopexie, que le sphincter récupéra chez tous les opérés une grande partie de sa tonicité pour permettre fmalement une continence non pas seulement bonne ou satisfaisante mais parfaite et complètement améliorée.Il s\u2019ensuit que le cerclage de l\u2019anus ou encore la simple plicature du sphincter, s'ils ont pu déjà se présenter comme des procédés thérapeutiques simples et pratiques, s'avèrent en réalité des interventions palliatives, et qu\u2019après la rectopexie seule du moins telle que pratiquée ici, la continence redevient vite très bonne et en quelques semaines, normale démontrant une fois de plus que l\u2019atonie du sphincter représente évidemment plus une conséquence qu\u2019une cause du prolapsus comme en témoignent d\u2019ailleurs les diverses maladies ou lésions traumatiques de la moelle qui, déterminant une paralysie de la musculature pelvienne et des muscles sphincters, s\u2019accompagnent toutefois plutôt rarement d\u2019un prolapsus rectal.Laval Médical -Y.McGRAW Vol.33 - Avril 1962 IV.DISCUSSION L'uniformité des réponses compilées au cours de l\u2019enquête clinique doit être considérée, en définitive, comme la consécration même de la valeur de la technique et, en conséquence, peut servir d\u2019abord à justifier, puis à préconiser le procédé de la rectopexie transabdominale par bandelette aponévrotique pédiculée comme un mode nouveau de traitement à la fois simple et efficace du prolapsus rectal.La confiance accordée à la technique, d'autre part, est fondamentalement assurée par les principes mêmes qui ont présidé à sa description et qui relèvent essentiellement d'une considération globale des mécanismes physio-pathologiques, dont la correction permet de réaliser dans la cure du prolapsus cette double restauration de la position anatomique et de la fonction physiologique.Or la compréhension de la pathogénie du prolapsus repose sur cette constatation toute initiale que la perturbation qu\u2019il provoque entraîne une hernie en glissade du rectum à travers le diaphragme musculo-aponévrotique pelvien.En commun, donc, avec toute autre hernie, il s'ensuit que deux facteurs principaux sont responsables de sa production, soit l'existence d\u2019un endroit faible (qui peut être congénital ou acquis) dans la paroi de la cavité contenante, et l'incidence d\u2019une augmentation de pression à l\u2019intérieur même de cette cavité.Appliqué au prolapsus, l\u2019endroit faible devient orifice de sortie du rectum à travers le diaphragme pelvien.Alors que chez l\u2019enfant et l\u2019adulte jeune, il existe probablement une défectuosité congénitale ou encore une faiblesse dans la structure de l\u2019aponévrose et du tissu conjonctif pelvien associée à un cul-de-sac péritonéal de Douglas anormalement bas, l\u2019origine apparente d\u2019un tel endroit faible chez les gens plus âgés est vraisemblablement acquise, bien que supposant toutefois à son origine la préexistence nécessaire de conditions morphologiques pré- disposantes.L'adulte d\u2019âge moyen occupant en effet des positions plutôt sédentaires est naturellement Des, 1 & Laval Médical Vol.33 - Avril 1962 porté à une certaine faiblesse de la musculature abdominale et pelvienne résultant à la fois de l\u2019insuffisance des exercices physiques et d\u2019une infiltration graisseuse des tissus.Les mêmes facteurs, également conditionnés par la préexistence de certains vices de conformation, sont également responsables d\u2019ailleurs de la production des hernies en glissade du cœcum et du côlon pelvien dans la région inguinale.Chez la femme, les perturbations morphologiques de la grossesse et les lésions traumatiques de l\u2019accouchement peuvent également contribuer au développement du prolapsus, comme le démontre la supériorité de son incidence chez la femme mariée comparativement à la femme célibataire (rapport : 2/1).On pourrait s\u2019attendre, en conséquence, à ce que le taux d\u2019incidence du prolapsus soit le même chez la femme nullipare que chez l'homme.Or il n\u2019en est rien et la fréquence de l\u2019affection s'avère beaucoup plus grande chez la femme célibataire (rapport : 3/1).Un tel état de choses semblerait d\u2019ailleurs devoir être dû à l\u2019architecture plus large du bassin de la femme, où la pression par unité de surface est nécessairement plus grande et évidemment plus directement appliquée.Quant à l\u2019augmentation de la pression à l\u2019endroit d\u2019origine du prolapsus, elle paraît généralement provoquée par la déposition de graisse dans l\u2019épiploon et les viscères abdominaux (en particulier le côlon pelvien et ses appendices épi- ploïques) ou encore par l\u2019effort produit par une toux chronique, un état de constipation ou une obstruction urétrale Il ne fait aucun doute que l\u2019opération proposée ici, en plus d\u2019apporter une correction facile du prolapsus, assure une résistance efficace à l\u2019un et l\u2019autre de ces éléments, sans que soit nécessaire l'addition d\u2019une intervention secondaire sur le plancher pelvien lui-même, ou encore moins, sans que soit justifiée sa substitution par une opération exclusivement périnéale.Le rôle du plancher périnéal, dans le support du rectum ou la génèse du prolapsus, est en effet purement passif et les perturbations morphologiques dont il est le siège traduisent bien plus la conséquence du prolapsus qu\u2019elles peuvent en représenter la ÉTUDE EXPÉRIMENTALE DU PROLAPSUS RECTAL 259 cause : en témoignent d\u2019ailleurs les lésions pathologiques ou traumatiques de la moelle épinière qui, déterminant une paralysie de la musculature pelvienne et des muscles sphincters, s\u2019accompagnent toutefois rarement d\u2019un prolapsus du rectum, montrant ainsi que, de toute évidence, la force et l\u2019efficacité mêmes du sphincter ne jouent effectivement pas un rôle important dans le maintien de la position rectale.RÉSUMÉ Le traitement du prolapsus rectal a toujours présenté un problème complexe pour le chirurgien.Une nouvelle technique chirurgicale est ici préconisée qui consiste à faire une rectopexie trans- abdominale par bandelette aponévrotique pédiculée provenant de l\u2019aponévrose du muscle grand droit de l\u2019abdomen.Bien que la technique ait déjà été appliquée à maintes reprises avec succès, le présent rapport ne porte que sur quatre cas où l\u2019opération a été pratiquée entre avril 1951 et septembre 1955.Les résultats, tels qu\u2019espérés, se sont montrés excellents.En raison de l\u2019ancienneté des cas rapportés ici, il semble permis de conclure que la rectopexie transabdominale par bandelette aponévrotique pédiculée assure un soutien efficace au rectum et représente un procédé sûr de correction permanente du prolapsus rectal.SUMMARY Various operative techniques for the treatment of prolapse of the rectum have been described by numerous investigators.À method of surgical treatment of rectal prolapse by constructing a pedicle ligament from the abdominal rectus sheath is presented herein.The procedure was primarily designed to correct anatomic inadequacy of the supporting structures of the rectum.The procedure has been used in many more occasions than reported here.However, the present series is restricted to four cases in which the procedure was carried out from April 1951 260 E.SAMSON - J.-Y.McGRAW to September 1955, and is therefore concerned with the late results obtained with this new therapeutic approach.In all instances, results have been uniformly good.Considering the long period of follow-up afforded the cases reported here, the conclusion seems warranted that the pedicle graft from the abdominal rectus fascia is capable of producing and maintaining indefinitely adequate support for the rectum to prevent recurrence of rectal prolapse.BIBLIOGRAPHIE 1.ALTEMEIER, W.A, GrUSEFFI, J., et HOXWORTH, P., Treatment of extensive prolapse of the rectum in aged and debilitated patients, Arch.Surg., 65 : 72, 1952.2.Dunvny, J.E., Combined operation for rectal prolapse, Surg., Gyn.& Obsi., 86 : 493, 1948.3.GRANHAM, R.R., The operative repair of massive rectal prolapse, Ann.Surg., 115\": 1007, 1942.Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 4.MAES, V., et RIVES, J., An operation for complete prolapse of the rectum, Surg., Gyn.& Obst., 42 ; 594, 1926.5.McGraw, J.Y., Le probléme du prolapsus des organes intrapelviens, Laval méd., 31 : 473, 1961.6.McGraw, J.-Y., Etude expérimentale du prolapsus rectal.Considérations préliminaires, Laval méd., 32: 482, 1961.7.McGraw, J.-Y., La pathologie du prolapsus des organes intrapelviens, Laval méd., 32 : 223, 1961, 8.McGraw, J.-Y., Le prolapsus des organes intrapelviens.Rappels anatomiques et physiologiques, Laval méd., 32 : 32, 1961.9.McGraw, J.-Y., Efficacité de la rectopexie trans-abdo- minale par bandelette aponévrotique pédiculée, Laval méd., 32 : 618, 1961.10.McGraw, J.-Y., Valeur de la rectopexie trans-abdominale par bandelette aponévrotique pédiculée, Laval méd., 33 : 56, 1962.11.McGraw, J.-Y., Confirmation du rôle et de la valeur de la rectopexie trans-abdominale par bandelette aponévrotique pédiculée, Laval méd., 33: 201, 1962.12.NESSEBROD, J.P., Proctocology in general practice, p.176, W.B.Saunders Co., Philadelphia, 1950. 2 DES CONTRACTURES DE DUPUYTREN * A la lumiére de quelque cent cas de maladie de Dupuytren que nous avons opérés et de plusieurs autres que nous avons vus sans être intervenu chirurgicalement, nous nous sommes évidemment fait quelques opinions au sujet de cette maladie où règnent tant de controverses et nous avons cru qu\u2019il serait d\u2019un certain intérêt de les faire connaître.Ces cas furent opérés à l\u2019Hôpital Sainte-Foy, à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus et, enfin, à l\u2019Hôpital Saint-Michel- Archange.Pour ce travail nous avons revisé tous les dossiers de maladie de Dupuytren de l\u2019Hôpital Sainte-Foy parce que le statut d\u2019anciens combattants pensionnés de ces malades nous permet d\u2019établir un dossier plus complet avec un follow-up régulier.Ces cas sont au nombre de 92 et nous avons opéré 38 d\u2019entre eux.Nous avons l\u2019intention de relever les cas des autres hôpitaux dans unautre travail qui sera publié ultérieurement.En effet, nous avons pensé d'exposer d\u2019abord les principaux aspects de l\u2019étiologie, de la pathologie et du traitement de ce syndrome.DÉFINITION La contracture de Dupuytren est une maladie de l\u2019aponévrose palmaire et de ses prolongations digitales, formant des nodules fibrotiques durs et des bandes épaisses en-dessous de la peau et produisant des contractures diverses, par rétrécissement des tissus affectés.Historique de la maladie : Cette maladie a d\u2019abord été décrite par Plater en 1610.Henry Clive la mentionnait dans ses * Travail reçu pour publication le 22 mars 1962.(6) REVUE GÉNÉRALE Amyot JOLIC ŒUR et Jacques VANDEPUT Hôpital Sainte-Foy, Québec leçons, en 1808, et, en 1818, Sir Astley Cooper décrivait que la lésion pathologique résidait dans une hypertrophie de l\u2019aponévrose palmaire.Mais c\u2019est après la dissection d\u2019une main affectée de cette maladie que le baron Guillaume Dupuy- tren devait en décrire plus précisément l\u2019anatomie pathologique dans le numéro du 13 décembre 1831 de la Gazeite des Hôpitaux.ANATOMIE DE L\u2019APONÉVROSE PALMAIRE L\u2019aponévrose palmaire (figure 1) est localisée entre la graisse sous-cutanée et la gaine des muscles fléchisseurs.Son bout proximal est en continuité avec le tendon du muscle petit palmaire et c\u2019est par cette insertion que le muscle participe à la flexion de la main.Il existe un désaccord parmi les anatomistes concernant la mobilisation de l\u2019aponévrose et, de ce fait, un désaccord également concernant son apport dans la flexion des doigts.Nous sommes d\u2019opinion que l\u2019aponévrose palmaire est une formation suffisamment rigide, fixée à la peau et aux formations profondes et que le muscle Figure l.\u2014 Aponévrose palmaire enlevée lors d\u2019une aponévrosectomie totale. 262 petit palmaire ne joue aucun rôle dans la flexion des doigts non plus que dans la contracture de Dupuytren.Il est communément admis que ce muscle petit palmaire est absent chez dix à 15 pour cent des sujets ; la contracture de Dupuytren se présente indifféremment chez les individus pourvus de ce muscle et chez ceux qui n\u2019en ont point.Cette aponévrose se compose d\u2019une partie centrale, triangulaire de forme, épaisse et protectrice, et de deux parties latérales plus fines qui couvrent les éminences thénar et hypothénar.De ce sommet proximal émergent des « bandes prétendineuses » qui vont jusqu\u2019aux doigts.Des fibres lâches transversales les réunissent.Dans la partie distale de la paume, des cloisons descendent de l\u2019aponévrose palmaire vers les ligaments transverses palmaires et métacarpiens, formant ainsi des canaux qui entourent la gaine des muscles fléchisseurs et aussi un tunnel pour les muscles lumbricoïdes accompagnés des faisceaux neurovasculaires.La cloison, vers le troisième métacarpien, est la plus développée.A la base de ce triangle aponévrotique, des faisceaux ligamentaires transverses du ligament transverse métacarpien superficiel (bandelette de Juvara) apportent une protection supplémentaire aux vaisseaux et nerfs digitaux sous-jacents.De larges bandes atteignent les phalanges proximales, se divisant bientôt dans une bifurcation pour s\u2019insérer de chaque côté de la phalange proximale.Quelques fibres continuent dans l\u2019aponévrose digitale et le faisceau neurovasculaire est localisé entre deux feuillets de cette aponévrose.Des fibres profondes sont attachées antérieurement et postérieurement autour des tendons, latéralement à la capsule articulaire et au périoste de la phalange proximale et médiane.Des fibres superficielles se dispersent au centre du doigt et s\u2019attachent à la peau sur toute la longueur de celui-ci.Également importante est la vascularisation de l\u2019aponévrose et du tégument palmaire.Des artérioles venant des artères digitales entre les tendons fléchisseurs, perforent l\u2019aponévrose palmaire et atteignent ainsi la face profonde de la peau.Ici, ces artérioles se dispersent progressivement et forment ainsi le plexus dermique.Amyot JOLICŒUR - Jacques VANDEPUT Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 Cela explique donc comment une dissection trop mince de la peau ou une résection trop étendue de l\u2019aponévrose pourraient nuire à la circulation cutanée et comment cet état pourrait s\u2019aggraver jusqu\u2019à la nécrose si le derme était lésé à de trop nombreux endroits et s\u2019il s\u2019y ajoutait une pression trop marquée qui s\u2019exercerait sur la peau, soit de façon externe par un pansement trop compressif, soit de façon interne par un hématome.ÉTIOLOGIE A l\u2019étude des théories diverses qui ont été proposées sur l\u2019étiologie de cette maladie, il apparaît évident qu\u2019elle est encore peu connue.Après une révision extensive de la littérature et la comparaison avec plus de 100 de nos cas personnels, nous avons retenu trois théories principales (tableau D).TABLEAU I Étiologie de la maladie de Dupuytren I.ÉTIOLOGIE TRAUMATIQUE : Facteurs impliqués : A.Un traumatisme ; B.Une aponévrose de qualité inférieure ; C.Un terrain prédisposant.II.THÉORIE NERVEUSE.III.THÉORIE TUMORALE.I.L'ÉTIOLOGIE TRAUMATIQUE L\u2019étiologie traumatique implique le traumatisme d\u2019une aponévrose de qualité inférieure chez un sujet prédisposé.A.LE TRAUMATISME : L'importance du traumatisme est prouvée histologiquement, expérimentalement et cliniquement.1.Études histologiques : Dans les nodules récents, on a démontré la présence de l\u2019hémosidérine.Les fibres de colla- je ip cel né jo i Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 gène se terminent abruptement et dans le nodule on n\u2019a pas retrouvé de fibres élastiques.2.Études expérimentales : La rupture expérimentale de l\u2019aponévrose plantaire du singe et la rupture de l\u2019aponévrose du muscle droit du chien produisent des nodules très semblables aux nodules de la contracture de Dupuytren.3.Étude clinique : Gordon a rapporté le cas d\u2019un ouvrier qui, après une hyperextension forcée du médius, présentait de la douleur locale, un nodule et une limitation de l\u2019extension complète.Lors de l\u2019opération on a enlevé un nodule qui était d\u2019un aspect identique à celui d\u2019un cas de contracture de Dupuytren en évolution.L\u2019aponévrose était probablement normale parce que la rupture était associée à une rupture du tendon fléchisseur superficiel.La discussion va se centrer autour du genre de traumatisme habituellement impliqué.D\u2019abord, le traumatisme doit être discret, car la maladie ne survient pas ou plutôt rarement après un choc violent.Les microtraumatismes répétés d\u2019origine exogène ne jouent pas de rôle, étant donné qu\u2019il n\u2019y a aucune profession prédisposante et que la maladie est même plus fréquente chez les employés à chemise blanche que chez les ouvriers, dans la proportion de 55 à 45 pour cent respectivement.Une rupture spontanée de l\u2019aponévrose, causée par un étirement excessif, journellement répété semble plus plausible.Ce mécanisme explique même la distribution de la maladie.Un stress longitudinal se produit par l\u2019hyperextension des doigts et il est plus marqué à la partie cubitale de la main où le champ de mouvement d\u2019extension et de flexion est le plus grand.Un stress transversal est produit par un mouvement intermétacarpien.Ce stress est au maximum à la base de l\u2019annulaire, coïncidant ainsi avec la localisation la plus fréquente de la maladie.Davis indique que l'affection est localisée au pouce dans trois pour cent des cas, à l\u2019index dans cinq pour cent des cas, au médius dans 15 pour cent des cas, à l\u2019annulaire dans 43 pour cent des (8) DES CONTRACTURES DE DUPUYTREN 263 cas et à l\u2019auriculaire dans 34 pour cent des cas, L\u2019usage préférentiel de la main droite chez la majorité des gens pourrait expliquer l'incidence plus fréquente et la manifestation plus précoce du côté droit.Une puissance musculaire plus forte pourrait aussi expliquer qu\u2019elle soit cing à dix fois plus fréquente chez l\u2019homme que chez la femme.B.LA QUALITÉ INFÉRIEURE DE L\u2019APONÉVROSE : Cette mauvaise qualité de l\u2019aponévrose peut être due à un facteur congénital ou à des facteurs de dégénérescence.1.Facteur congénital : La contracture de Dupuytren est la manifestation d\u2019une maladie généralisée.Elle n\u2019est pas seulement distribuée irrégulièrement à travers la main affectée, mais est bilatérale chez 65 pour cent des patients.À l\u2019Hôpital Sainte-Foy, où nous avons étudié une série de 67 vétérans et soldats atteints de cette maladie, nous avons trouvé une incidence de 72 pour cent de lésions bilatérales.La contracture de Dupuytren peut être associée à la maladie de Ledderhouse aux pieds, et les urologues affirment que la fibrose de Peyronie est rencontrée presque exclusivement chez des sujets atteints de contracture de Dupuytren.Il semble donc qu\u2019il y ait une faiblesse particulière du tissu fibreux de sorte que des micro-déchi- rures dans l\u2019aponévrose soient réparées par un tissu dense et fibrotique.La contracture de Dupuytren affecte de un à deux pour cent de toute la population ; les Chinois et les Noirs n\u2019en sont pas épargnés.Nous avons eu aussi un Indien.Un facteur héréditaire peut être retracé chez un grand nombre de malades ; la proportion vatie selon les auteurs de 23 à 40 pour cent.L\u2019incidence familiale est surtout frappante quand la maladie se manifeste tôt dans la vie.L'âge le plus jeune rencontré est de 11 ans et des cas de 20 à 30 ans ne sont pas rares.Graubard trouvait que tous ses malades étaient Rh-positifs ce qui pourrait suggérer que la maladie 264 Amyot JOLICŒUR - Jacques VANDEPUT iN de Dupuytren congénitale est liée à un facteur héréditaire dominant.Sachant que 85 pour cent des gens sont Rh-positifs, il n\u2019est pas étonnant que la plupart de nos malades sont Rh-positifs ; néanmoins dans notre série, plusieurs étaient Rh- négatifs.Stein rapporte que la maladie dépend d\u2019un facteur héréditaire récessif.Wang a trouvé que chez environ la moitié des gens il y a persistance du muscle fléchisseur court superficiel sous forme de quelques îlots de tissu musculaire strié atypique dans l\u2019aponévrose palmaire.Chez les sujets atteints de contracture de Dupuytren la quantité résiduelle de ce tissu est plus importante et ce tissu se retrouve chez une plus grande proportion de malades.La moindre résistance, d\u2019étiologie congénitale, serait donc due à la présence de fibres musculaires dans l\u2019aponévrose affectant l\u2019intégrité tendineuse de cette structure.La dégénérescence (hyalinisation et fibrose) que Wang a trouvée dans ce tissu des patients atteints de maladie de Dupuytren peut être due à un traumatisme, comme on l\u2019a vu plus haut.2.Facieur de dégénérescence : La grande majorité des malades sont dans l\u2019âge moyen alors que débutent la plupart des maladies dégénératives.L'âge moyen pour les hommes est de 55 ans et pour les femmes de 60 ans.L\u2019inactivité manuelle semble étre le dénominateur commun et ceci est montré radiologiquement par l\u2019ostéoporose des os de la main, si fréquemment retrouvée chez les patients que nous avons étudiés.Les principaux facteurs sont donc la sénilité, le sédentarisme, un mauvais état général prolongé et l\u2019inactivité manuelle.a) La sénilité.En effet, avec l\u2019âge, les aponévroses et ligaments deviennent plus vulnérables.b) Le sédentarisme.Dans une autre série de 154 malades, 101 avaient un emploi léger et 53 seulement effectuaient des travaux lourds.c) Un mauvais état général prolongé.Il n\u2019y a jamais de maladie de Dupuytren chez un malade âgé, qui n\u2019a pas d\u2019autres maladies.Dans la littérature et chez nos malades nous avons retrouvé les affections suivantes ; l\u2019arthrite Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 généralisée, la bronchite chronique sévère, les maladies cardiaques, l\u2019artériosclérose généralisée, les psychonévroses et l\u2019apathie, le diabète, la tuberculose, etc.Ces associations ont récemment changé.La tuberculose, tout en restant une maladie chronique est traitée d\u2019une façon plus énergique ; ces malades sont plus souvent opérés et n\u2019attendent plus l\u2019issue de la maladie dans leurs lits.Ainsi aucours d\u2019une observation de quatre mois à l\u2019Hôpital Laval de Québec, hôpital pour tuberculeux, nous n'avons pas rencontré un seul cas de maladie de Dupuytren.d) L\u2019inactivité manuelle.Cette inactivité peut être causée par l\u2019arthrite cervicale, la péri-arthrite huméro-scapulaire, le syndrome épaule-main, l\u2019arthrite rhumatoïde de la main, la sclérodermie.C.LE TERRAIN PRÉDISPOSANT : Cette prédisposition peut être due à un facteur général (prédisposition individuelle) ou à un facteur local, comme on l\u2019exposera sous la théorie nerveuse.Étant donné que la formation de tissu cicatriciel est impliquée dans le mécanisme de réparation, il faut reconnaître des réactions variables selon le terrain individuel.La réaction excessive se manifeste par une réaction inflammatoire exagérée et par une importante formation de tissu cicatriciel suivie d\u2019une contracture imprévisible.Le microtraumatisme est un mécanisme déclencheur de la contracture chez un individu prédisposé à réagir de telle façon.Nous n\u2019avons pas trouvé d\u2019association avec la prédisposition à la formation de chéloïdes.Enfin, comme la vascularisation joue un rôle dans le maintien des tissus et dans tout processus inflammatoire nous en venons à la question de l\u2019influence du système sympathique que nous exposerons sous l'étiquette de la théorie nerveuse.II.LA THÉORIE NERVEUSE Comme le font remarquer Berry et Fox, la persistance de la distribution de cet épaississement du fascia que l\u2019on rencontre aux mains, le long de la région du nerf cubital ou à la plante des pieds, A I (i Ti It 1 => mt Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 le long du nerf plantaire interne, démontrerait bien la possibilité d\u2019une telle étiologie.L'hypothèse que cette maladie serait due à une irritation de la chaine sympathique a d\u2019abord été exprimée par Dale Powers.Il s'agirait donc d\u2019un état constant d\u2019hypertonie du sympathique.Plusieurs syndromes ont été mis en relation avec cette hypertonie sympathique que l\u2019on rencontre dans la maladie de Dupuytren, tels le syndrome du scalène et surtout celui de l\u2019épaule-main.Il semble donc que cette hypertonie puisse être mise en relation avec les cœurs angineux, les pleurésies, les tumeurs du dôme pleuro-pulmonaire, dites tumeurs de Pancoast, et l\u2019épilepsie.A cela il faut surtout ajouter les lésions de la colonne cervicale comme plusieurs de nos cas semblent le démontrer.Quant aux traumatismes périphériques, pourquoi n\u2019agiraient-ils pas comme irritants du sympathique à rebours?Et l\u2019arthrite de l\u2019épaule ou de la colonne ne peut-elle pas irriter encore ce système nerveux ?Un argument apporté en faveur du rôle du sympathique est la fréquence des maladies de Dupuy- tren rencontrées chez les épileptiques.Fund, en 1941, examina les mains et les pieds de 190 hommes et de 171 femmes épileptiques : 50 pour cent des patients ne montrèrent rien de particulier, mais 22,6 pour cent avaient des nodules ou des bandelettes durcies à l\u2019aponévrose ; 15,8 pour cent avaient une maladie de Dupuytren définitive et 11,6 pour cent avaient des contractures des doigts.Chez les femmes la distribution était semblable mais l'incidence de la maladie était réduite de moitié ; 13 hommes et 12 femmes montraient aussi de la fibromatose de l\u2019aponévrose plantaire.Parmi ces épileptiques il y avait 12 cas de péri- arthrite humérale et 11 d\u2019entre eux avaient une maladie de Dupuytren.Cent hommes et cent femmes furent examinés pour de l\u2019hélodermie (fibrose sous-cutanée de la face dorsale de la jointure médiane des doigts) et on trouva que 29 hommes et 13 femmes en étaient affligés ; 29 de ces derniers avaient une maladie de Dupuytren associée.Et Fund de conclure que, puisque les maladies de Dupuytren, les fibroses plantaires et les cas DES CONTRACTURES DE DUPUYTREN 265 d\u2019hélodermie se voient si fréquemment ensemble et chez les épileptiques, ces affections pourraient être dues à un trouble du système vasomoteur, tel qu\u2019il existe dans les cas d\u2019épilepsie.Skoog, dont le travail est considéré comme un texte classique sur la maladie de Dupuytren, arrive a des conclusions semblables, ayant trouvé 86 cas de maladie de Dupuytren chez 207 cas d\u2019épilepsie, soit 42 pour cent, et 33 cas de fibrose plantaire.Devant ces hypothèses nous étions allés il y a quelques années à l'Hôpital Saint-Michel-Archan- ge pour examiner quelque cent épileptiques, patients de la salle G.B., et avons trouvé que 19 patients avaient une maladie de Dupuytren au premier stade, c\u2019est-à-dire un durcissement de l\u2019aponévrose et de la peau palmaire avec une légère nodulation ; 11 avaient des maladies de Dupuy- tren nettes avec des noyaux fibreux et de la rétraction des doigts.Il reste à observer que ces malades prennent continuellement des barbituriques à des doses variables et que ce traitement sédatif peut entrai- ner une inactivité manuelle et permettre une vie sédentaire, suivies de dégénérescence des aponévroses.Pour ce qui est de l\u2019irritation sympathique par le jeu d\u2019une lésion pulmonaire, c\u2019est Powers qui s\u2019en fait le défenseur.Il fait remarquer que la chaîne sympathique cervicale est en relation intime dans sa partie basse avec la plèvre de même qu\u2019avec les racines du nerf cubital, soit la huitième cervicale et la première dorsale.Toute la région peut être irritée par une évolution pulmonaire qui, en retour, produirait des perturbations à la périphérie.III.LA THÉORIE TUMORALE Nous la mentionnons parce qu\u2019elle a eu ses partisans.Cette hypothèse était à l\u2019origine du traitement radical.Plusieurs médecins parlent encore de fibrome palmaire ou plantaire.Conclusions pratiques : L\u2019étiologie de la contracture de Dupuytren reste donc très spéculative et c\u2019est ce qui la rend 266 Amyot JOLICŒUR - Jacques VANDEPUT si fascinante, mais elle a aussi un côté pratique qui a son importance ; c\u2019est son aspect social et les législations qui en découlent, comme dans la question des pensions pour les accidents du travail ou des pensions pour les Anciens combattants.L auteur senior a été assez souvent appelé comme témoin-expert devant la Cour de la Commission canadienne des pensions et il a aussi tenté, quoique avec moins de succès, de faire valoir les droits d\u2019une couple de cas devant la Commission des accidents du travail de la province de Québec.Chez les vétérans, par exemple, un grand nombre de malades atteints de contracture de Dupuy- tren, soit une proportion de 75 pour cent, sont pensionnés pour de l\u2019arthrite.Nous avons réussi à faire pensionner la moitié de ces arthritiques atteints également de maladie de Dupuytren pour cette dernière maladie en plus de la première.Quelle était notre argumentation?L'arthrite peut être considérée comme un mal témoin ou encore comme une maladie dont l\u2019étiologie serait la même que celle de la maladie de Dupuytren.À titre d'exemple voici le cas d\u2019un major (cas A-3) dont la maladie de Dupuytren d\u2019abord refusée fut ensuite acceptée aux fins de pension.Ce patient présentait a la main droite une importante contracture de Dupuytren qui aurait débuté en 1951.Nous n\u2019avons retracé aucune histoire d\u2019'hérédité ni observé de lésion similaire ailleurs.En 1950, le patient avait été opéré pour une laminectomie cervicale à la suite d\u2019un accident d\u2019automobile et il était resté avec des douleurs cervicales irradiant au bras droit.Quelques mois plus tard, il notait une légère rétraction de la peau à la base de l\u2019annulaire droit.L'évolution se fit progressivement vers l\u2019induration de la peau et la rétraction du doigt et, de façon concomitante, de l\u2019apparition de picotements, de perte de souplesse, de sudation marquée, de fatigue et douleurs de la main, Le patient fut pensionné pour (a) des séquelles de laminectomie, (b) une dégénérescence des disques, et, (c) une névrite du bras droit ; mais on refusa de le faire sous un quatrième chef, soit celui de maladie de Dupuytren.Pourquoi ?parce que stipulait-on : «la maladie de Dupuytren n\u2019a rien Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 à faire avec des lésions nerveuses ni avec des traumatismes ».Voilà où peuvent conduire des idées préconçues.Heureusement qu\u2019il fut facile de renverser ce premier jugement après discussion devant le tribunal d\u2019appel.Nous pourrions multiplier ces exemples.ANATOMIE PATHOLOGIQUE La maladie évolue en trois stades que nous étudierons successivement, à savoir : 1° le nodule fibroblastique ; 2° la rétraction cicatricielle et l\u2019hypertrophie en bande de l\u2019aponévrose ; et, 3° la contracture établie.STADE 1 : LE NODULE FIBROBLASTIQUE : Description macroscopique : La lésion initiale est un nodule qui peut mesurer de un millimètre à quelques centimètres de diamètre.Généralement, on retrouve plusieurs nodules dispersés au hasard.Ils sont localisés surtout à la partie cubitale de la paume, à sa moitié distale, bien qu\u2019on puisse les rencontrer n'importe où dans l\u2019aponévrose palmaire et digitale.Au début, ce nodule est d\u2019une consistance élastique, même molle ; sa vascularisation est riche et une grande quantité de tissu réactionnel l\u2019englobe.La peau au-dessus d\u2019un nodule actif (figure 2) peut être légèrement rougeâtre.En croissant, à partir de la surface superficielle de l\u2019aponévrose, ce nodule envahit l\u2019espace sous- cutané et forme alors une masse palpable.Cette tumeur remplace graduellement le tissu adipeux sous-cutané.Cette atrophie graisseuse est due a la pression du nodule et ce dernier s\u2019attache alors aux couches profondes du derme pour l\u2019envahir ensuite progressivement.Il peut arriver que plusieurs nodules se fusionnent ensemble, formant ainsi une plaque dure, mais cela est assez rare.Description microscopique : Le nodule est formé par une prolifération fibro- blastique de cellules jeunes et arrondies, ne conte- Lato! 1d Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 Figure 2.\u2014 Nodule unique actif.nant que très peu de collagène.Ces cellules ne sont pas alignées dans les lignes de tension et ne montrent aucun arrangement organisé.L'\u2019aspect est comparable à un fibrome actif, même à un fibro-sacrome.La vascularisation est largement accrue dans ce nodule, de même que tout autour.C\u2019est d\u2019ailleurs à cause de ces facteurs que des auteurs parlent d\u2019étiologie tumorale.Physiopathologie : La lésion initiale et essentielle de la contracture de Dupuytren est un foyer de fibroblastes prolifé- rants.Cette croissance doit être considérée comme un processus de réparation des multiples petites déchirures de l\u2019aponévrose palmaire.STADE 2: RÉTRACTION CICATRICIELLE ET HYPERTROPHIE EN BANDES DE L\u2019APONÉVROSE : Étude macroscopique : Comme dans tout tissu de granulation, une involution doit nécessairement s\u2019ensuivre, et une contraction s\u2019établira progressivement.DES CONTRACTURES DE DUPUYTREN 267 La vitesse d\u2019involution et de contraction est excessivement variable, même imprévisible.Un nodule peut rester sans changement pendant longtemps, une vingtaine d\u2019années parfois, puis, tout à coup, faire son involution en quelques mois, causant ainsi une contracture dépendante de la localisation et de la dimension du nodule.Néanmoins, il est certain que la contracture surviendra tôt ou tard.Comparés à ceux de la maladie de Ledderhouse, les nodules d\u2019un Dupuytren sont plus petits mais leur involution se fait plus rapidement.Comme la maladie est multifocale et comme chaque nodule a sa propre vitesse d\u2019involution, on comprend que l\u2019involution globale de l\u2019aponévrose maladive progressera par poussées irrégulières, espacées par des périodes de repos, et que l\u2019évolution pourra s\u2019arrêter n'importe quand.Alors le nodule se durcit et, en se rapetissant, tire sur les tissus d\u2019alentour.La peau au-dessus Figure 3.\u2014 L\u2019involution d\u2019un nodule entraîne la formation de plis irréguliers autour d\u2019une fossette en forme d\u2019entonnoir. 268 Amyot JOLICŒUR - Jacques VANDEPUT Figure 4.\u2014 Schéma d\u2019un nodule avec sa corde proximale.est tirée vers l\u2019intérieur, formant ainsi des plis irréguliers autour d\u2019une fossette en forme d\u2019entonnoir, qui correspond à la place où le nodule envahissait le derme (figure 3).La gaine des fléchisseurs et la capsule des jointures digitales peuvent devenir englobées d\u2019adhérences denses de sorte que la jointure reste fixée en contracture et un traitement plus extensif devient nécessaire.Néanmoins, la plus grande tension s\u2019exercera sur l\u2019aponévrose.Les essais répétés, même involontairement, pour regagner l\u2019extension complète, soumettent les bandelettes de l\u2019aponévrose palmaire à des tensions intermittentes.L\u2019hypertrophie réactive de ces bandes prétendineuses formera la corde de la contracture de Dupuytren, proximalement au nodule (figure 4, 5 et 6).Ainsi on retrouvera des cordes trés larges chez des gens qui utilisent beaucoup leurs mains et, des cordes excessivement larges chez des patients Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 préoccupés de manipuler passivement les doigts affectés.D\u2019autre part, les cordes seront très minces là où il n\u2019y a que très peu de tension comme dans l\u2019espace interdigital.Il n\u2019y aura même pas de corde s\u2019il n\u2019y a pas de relation avec l\u2019aponévrose palmaire, comme à l'articulation interphalangien- ne distale, la surface dorsale des doigts (knuckle- pads ou hélodermie), la surface dorsale de la main.Le nodule et la corde proximale forment un ensemble et, parce que la maladie est multifocale, l\u2019image habituelle est celle de plusieurs unités nodule-corde.La difformité par contracture dépend de la localisation du nodule.En règle générale, plus le nodule est distal, plus 11 y a de chance de formation d\u2019une corde et de contracture.Ainsi, à l\u2019articulation interphalangienne proximale, il ne faut pas beaucoup de rétrécissement pour obtenir un degré prononcé de flexion ; d'autre part, un nodule dans la partie proximale de la paume ne causera pas de contracture et même disparaîtra sans formation de corde (tableau IT).Figure 5.\u2014 Rétraction de l\u2019aponévrose en bas du nodule. Laval Médical Vol.33 - Avril 1962 Figure 6.\u2014 Rétraction consécutive à un nodule de la face dorsale de la main.Cette rétraction ne peut s\u2019expliquer que par une dégénérescence acquise.Aspect microscopique : Le nodule est formé de tissu fibrotique mûr.Les cellules sont devenues plus petites et moins nombreuses.La quantité de collagène augmente progressivement, c\u2019est le processus dit de colla- génisation.Les quelques fibroblastes sont maintenant alignés selon les lignes de tension passant à travers le nodule ; cette direction correspond DES CONTRACTURES DE DUPUYTREN 269 à l\u2019axe longitudinal de la main.Les vaisseaux sont devenus rares.Les bandes hypertrophiées sont constituées de tissu fibrotique très dense et presque avasculaire, très semblable à du tendon.STADE 3 : LA CONTRACTURE ÉTABLIE : Au fur et à mesure que l\u2019involution avance, le nodule devient de moins en moins distinct et, finalement, n\u2019est plus palpable ni même visible.Seule la bande hypertrophiée mais raccourcie demeure, faisant habituellement corde d\u2019une phalange jusqu\u2019au sommet de l\u2019aponévrose palmaire.L\u2019'involution est considérée complète si les nodules sont disparus et s\u2019il n\u2019y a plus de changement récent de la contracture ce qui indique qu\u2019il n\u2019y aura probablement plus de progression de cette contracture (figure 7).Figure 7.\u2014 Aspect de la contracture établie : on note la disparition des nodules et la rétraction en entonnoir.TABLEAU II Incidence de la contracture selon la localisation du nodule Localisation du nodule Moitié proximale de la paume Surface dorsale des doigts et de la main Espace interdigital Entre les métacarpiens Articulation interphalangienne distale ou proximale Côté des doigts Côté ulnaire de l\u2019auriculaire Éminence thénar Coniracture Absente Absente Absente Absente Flexion de la phalange distale ou proximale Limitation pour disperser les doigts Contracture en abduction Flexion du pouce, limitation de l\u2019abduction et de l\u2019extension. 270 Une ride irrégulière indique la place où il y avait auparavant un nodule.Ce nodule n\u2019a laissé en profondeur que quelques adhérences.Éventuellement, le faisceau neuro-vasculaire peut être changé de place, tiré notamment vers le haut et vers la ligne médiane de sorte que sa dissection devient très laborieuse.Bien que la jointure ne soit pas envahie directement, avec le temps la contracture d\u2019une articulation interphalangienne entraînera des changements irréversibles : ankylose fibrotique par contracture des ligaments collatéraux, atrophie et dégénérescence du cartilage articulaire.Si la maladie se prolonge, 11 peut y avoir atrophie de l\u2019aponévrose non affectée et lorsqu\u2019il n\u2019y a plus de tension vers l'extension, c\u2019est-à-dire quand le doigt est complètement contracté dans la paume, la corde même peut s\u2019atrophier avec le temps jusqu\u2019à ressembler après des années à un petit tendon infantile.SYMPTOMATOLOGIE 1.Le terrain : La contracture de Dupuytren se rencontre surtout chez l\u2019homme d'âge moyen (55 ans) ; cependant, les femmes et les adolescents peuvent aussi en être affectés.2.L'histoire : On rencontre exceptionnellement une véritable histoire de traumatisme ; cependant un traumatisme à un nodule déjà établi peut causer une exacerbation du processus inflammatoire, provoquer immédiatement une douleur vive et en- trainer une accélération de l\u2019évolution vers la contracture.Le malade non observateur ou soucieux d\u2019une compensation pour accident prendra ce traumatisme pour le début de la maladie déjà en évolution.Chez les patients plus âgés, il y aura presque toujours une maladie dégénérative associée, ayant débuté quelques années avant la contracture de Dupuytren.Dans une série de 92 vétérans, à l\u2019Hôpital Sainte-Foy, 67 pour cent étaient atteints d\u2019arthrite sévère, suffisante pour empêcher une vie active ; 26 pour cent Amyot JOLICEUR - Jacques VANDEPUT Lovel Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 faisaient de la périarthrite huméroscapulaire, expliquant une faiblesse dans les membres supérieurs ; 21 pour cent avaient des maladies généralisées très variées, comme l\u2019emphysème avec bronchite avancée, l\u2019asthénie, la sclérose myo- cardique ou, simplement, un vieillissement précoce, l'alcoolisme ou même la paresse.Chez les plus jeunes, une incidence familiale ou héréditaire peut souvent être retrouvée.L\u2019anamnèse peut aussi attirer l\u2019attention sur des maladies homologues, comme la maladie de Ledderhouse aux pieds ou la fibrose de Peyronie au pénis.3.La douleur : Le nodule inflammatoire, au tout début, peut causer un malaise un peu vague, avec, parfois, des élancements vers l\u2019avant-bras ; une vive douleur de tout le membre a été observée dans un cas de péri-arthrite : la main et l'épaule étaient simultanément douloureuses à chaque crise.Un autre malade notera des picotements à un nodule, à chacune de ses crises d\u2019angine de poitrine.Lors des crampes, on a constaté qu\u2019il y a très souvent des contractures des muscles fléchisseurs de sorte que les mouvements d\u2019extension sont plus limités que par la maladie de Dupuytren seule.Ce nodule, d\u2019ailleurs, peut être sensible à la palpation.Quand l\u2019involution commence au niveau du nodule et que les cordes se forment, le patient éprouve une sensation de rétraction.Des paresthésies variant d\u2019une sensation de picotements à un engourdissement, sont des signes tardifs de distorsion du faisceau neuro- vasculaire digital.4.La limitation du mouvement et de la fonction : A part les inconvénients mineurs causés par l\u2019arthrite comme un peu de raideur le matin, la contracture elle-même peut empêcher certaines activités de la vie ordinaire (porter des gants, donner la main, se laver les mains, tenir les objets) et peut même interférer avec l'exercice de certaines professions (musicien, chirurgien).L'influence de la contracture sur la flexion se mesure par l\u2019angle entre l'extension maximum de ce doigt et l\u2019axe de son métacarpien, c\u2019est-à- Li Ya.Gé fin or Fou dig i ; ire, I i 1 Dr jee de ig jent de re (né us Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 dire par la perte d\u2019extension globale du doigt (figure 8).5.La déformation : Siade 1.Le nodule se présente comme une petite masse, ordinairement perçue à l\u2019articulation métacarpophalangienne de l\u2019annulaire, Stade 2.Le nodule s\u2019accompagne d\u2019une ou de plusieurs cordes et on observe des transformations à la peau.La contracture apparait.Stade 3.Les cordes vont du doigt jusqu\u2019à la paume et on observe des changements articulaires secondaires.La contracture est fixée et on peut même observer une subluxation de la phalange proximale.GWM Figure 8.\u2014 Classification en cing degrés, basée sur la mesure angulaire de la perte d\u2019extension globale du doigt : degré 0, angle de 0 à 15° ; degré 1, angle de 15° à 45° ; degré 2, angle de 45° à 90° ; degré 3, angle de 90° à 135° et degré 4, angle de 135° a 180°.(D\u2019après M.Michon, Ann.chir.plastique, 5 : 9, 1960.) 6.Les changements culanés secondaires : La peau au-dessus des nodules devient sclérotique, sèche et indurée ; elle est tirée en rides irrégulières émanant d\u2019une rétraction en entonnoir.Dans ces plis, l\u2019élimination de la sueur et des saletés devient de plus en plus difficile selon le degré de contracture.Une macération inter- trigineuse et eczématoïde peut en résulter.Assez souvent, on rencontre de l\u2019hyperhydrose dans les paumes des mains.Certains auteurs Pont prise pour un indice de troubles sympathiques primaires, d\u2019autres pensent qu\u2019il ne s\u2019agit que d\u2019un peu d\u2019anxiété.©) DES CONTRACTURES DE DUPUYTREN 271 7.Les examens radiologiques : Les radiographies démontrent évidemment de l\u2019arthrite à tout endroit ; la péri-arthrite huméro- scapulaire avec calcification, l\u2019artériosclérose, etc.La radiographie de la main, plus particulièrement, indiquera souvent une ostéoporose des os de la main ; pour nous, cela indique au moins une inactivité manuelle, sans en spécifier la cause.La même radiographie montrera aussi, éventuellement, une subluxation des articulations des doigts affectés et plus rarement une densification des tissus mous, à l\u2019endroit des nodules et des cordes.8.Les symptômes des maladies associées : Parmi les symptômes des maladies associées, on observe de l\u2019arthrite aux mains et du gonflement des articulations.Le syndrome épaule-main entraîne de l\u2019hyper- hydrose alternée avec de la sécheresse des mains, de la cyanose, des douleurs et de la raideur à l\u2019épaule.Le sclérose du myocarde provoque des douleurs thoraciques irradiant vers les membres supérieurs.LE TRAITEMENT Étant donné que la contracture de Dupuytren n\u2019est que la manifestation localisée d\u2019une maladie plus générale mais indéterminée, on ne doit donc envisager le traitement que comme symptomatique et local.Avec la plupart des auteurs nous ne croyons plus qu\u2019au traitement chirurgical.Et, de plus, cette intervention chirurgicale l\u2019avons-nous faite jusqu\u2019à ces toutes dernières années assez extensive.Cependant, avec plusieurs autres chirurgiens, nous avons de plus en plus, ces derniers temps, opté pour une résection plus partielle de l\u2019aponévrose surtout en considération de l\u2019âge du patient, parfois de son travail ou de son état général et aussi de la lésion elle-même.Nous avons relevé les 38 dossiers de patients que nous avons opérés à l\u2019Hôpital Sainte-Foy, parce que Fr ces dossiers sont plus facilement mis à jour et 272 A présentent un follow-up constant a cause du système des pensions.Nous avons lintention de relever les quelque 70 cas d\u2019autres hôpitaux plus tard mais nous croyons pouvoir dire dès maintenant que les résultats obtenus dans ces cas seront vraisemblablement plus favorables que ceux des pensionnés de l\u2019État, lesquels pourraient toujours avoir intérêt à exagérer leurs troubles.Des 38 patients opérés à Sainte-Foy, 25 subirent une aponévrosectomie totale et six une aponévrosectomie radicale.Les sept autres n\u2019eurent qu\u2019une résection partielle.A Nous avons écrit à d\u2019entre eux nous ont répondu.et il n\u2019y en a que trois qui déclarent n\u2019avoir obtenu aucune amélioration et demandent une revision de pension.Trois autres admettent une amélioration sans être totalement satisfaits.Nous avons revu une deuxième fois les dossiers des 15 patients qui n\u2019ont pas répondu, de même que ceux des six qui se déclarent insatisfaits.Des 15, nous relevons deux morts ; l\u2019un d'eux nous avait écrit il y a six ans pour nous dire combien il était heureux de son opération.D\u2019après les dossiers des autres, nous pouvons dire que les résultats étaient plutôt satisfaisants, comme on pouvait s\u2019y attendre car autrement ces patients auraient certainement revendiqué.Quant aux six qui ont revendiqué il n\u2019y en a que quatre à notre avis qui ont quelque raison de le faire.Voici l\u2019histoire de l\u2019un d\u2019eux (cas D-3).Ce patient, âgé de 60 ans, avait eu à Montréal en 1938, une amputation des deux doigts à la tous ces patients et 23 De ce nombre main droite et du quatrième doigt gauche pour maladie de Dupuytren.Deux ans plus tard il était réopéré à la main gauche au même endroit par une incision verticale.Nous l\u2019avons vu en 1948 avec une rétraction marquée des deuxième, troisième et cinquième doigts gauches tant d\u2019origine aponévrotique que cicatricielle.Nous l\u2019avons opéré le 4 juin 1948 et avons fait une greffe épidermique.Le 6 octobre 1950, nous l\u2019avons opéré au pied droit pour une maladie de Ledder- house.Amyot JOLICŒUR - Jacques VANDEPUT Laval Médical Vol.33\u2014 Avril 1962 Dans sa lettre on retrouve les commentaires suivants : « J\u2019ai encore deux doigts croches et je souffre de rhumatisme.Mon pied va bien.» Technique opératoire : Lesincisions de la peau consistaient la plupart du temps en une plastie en Z aux doigts et en une ligne horizontale à la paume selon le pli distal de la main, doublée parfois d\u2019une autre oblique jusqu\u2019au poignet.La résection de l\u2019aponévrose se fait plus facilement en partant de sa partie proximale.Dans la dissection ne pas oublier que c\u2019est immédiatement au-dessus des tendons qu\u2019il n\u2019y a aucun danger de léser des nerfs ou des vaisseaux.En dépit de cette aponévrosectomie il arrivera que l\u2019on ne réussisse pas à étendre complètement le doigt fléchi.Il serait très mauvais de le forcer par traction et il faut se souvenir qu\u2019il vaut mieux avoir un doigt fléchi à 45° demeurant actif que d\u2019obtenir un doigt allongé, mais ankylosé.Il s\u2019agit donc plutôt de tenter une capsulotomie chirurgicale et en même temps de bien chercher toute fibrose latérale au doigt qui puisse en empêcher l\u2019extension.S\u2019il manque de la peau, une greffe épidermique est très souvent des plus satisfaisantes ; on peut encore opérer un glissement à partir de la face dorsale.Sur 38 opérés, nous avons fait 11 petites greffes épidermiques qui, toutes, ont été satisfaisantes, quatre glissements et une greffe pédiculée.Les knruckle-pads dorsaux doivent rarement être opérés : ils ne limitent pas la fonction et leur ablation risque de léser le mécanisme extenseur.L\u2019hémostase est très importante.L'opération ayant été faite sous l\u2019action d\u2019un tourniquet pneumatique, celui-ci est relâché et un pansement compressif au soluté chaud est tenu en place pendant trois minutes.Les vaisseaux qui saignent encore sont ligaturés.Certains remettent le tourniquet et ne le dégonflent qu\u2019après le pansement.Nous avons parfois utilisé cette technique mais n\u2019en voyons pas la nécessité sauf dans le cas d\u2019une hémorragie en nappe trop profuse.Un petit drain est laissé en place, qui débouche sur l\u2019incision proximale ou une contre-incision = 7 Shin. lis ede cle rer eur oR eut ue its fit iia ite jur id iol Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 proximale ou sur le côté cubital de l\u2019incision horizontale en n\u2019oubliant pas cependant que la main devant restée élevée le point de déclivité sera situé vers le poignet (figure 9).C\u2019est maintenant le temps du pansement et celui-ci est de grande importance.Voici la description de celui que nous faisons depuis plus de sept ans et dont nous sommes des plus satisfaits en ce qui concerne la prévention de l\u2019hématome et de l\u2019œdème ; 1l comporte quelques points d\u2019originalité qui ont leur valeur.La main reste sur la Figure 9.\u2014 Fixation de l\u2019avant-bras en position verticale.table.Une pression est faite pour évacuer tout sang qui pourrait rester.Un paquet d\u2019ouate imbibée de paraffine liquide est appliqué sur la face palmaire de la main de l\u2019extrémité des doigts au coude.Le pansement est plus épais au creux de la main et nous exerçons une nouvelle pression marquée pour évacuer une fois pour toute tout ce qui peut rester de sang.Nous maintiendrons cette pression pendant toute la durée de la mise en place du pansement.Une lame plâtrée légèrement plus large que la main et d\u2019un em d\u2019épaisseur est DES CONTRACTURES DE DUPUYTREN 273 appliquée sur le bras et la main, soit du côté palmaire, soit du côté dorsal.L\u2019attelle arrive jusqu\u2019à l\u2019articulation inter- phalangienne proximale des doigts, laissant libre jeu aux phalanges médianes et distales.Elle garde la main et la phalange proximale en extension.La pression est maintenue sur la main jusqu\u2019au durcissement complet du plâtre.Nous appliquons alors un bandage compressif très serré sans qu\u2019il y ait danger de comprimer la main ou les doigts latéralement, du fait du plâtre durci et plus large que la main.Comme anesthésie nous aimons bien le bloc brachial qui fut employé le plus souvent, bien que parfois il se soit avéré insuffisant, ce qui fut compensé par un peu d\u2019anesthésie générale.Le choix du traitement : Le traitement doit évidemment s'adapter à chaque cas particulier.Le tableau ITI en indique les modalités les plus fréquentes que nous étudierons successivement.TABLEAU III Le choix du trailement I.LE TRAITEMENT CONSER VATEUR : A.Traitement du nodule jeune ; B.Traitement de la contracture établie ; C.Guérisons spontanées.II.LE TRAITEMENT CHIRURGICAL : A.L\u2019aponévrose : 1.Division de la bande de contracture : fasciotomie ; 2.Excision de la partie malade de l\u2019aponévrose : a) Excision simple d\u2019un nodule unique ; b) Excision partielle de l\u2019aponévrose ; 3.Aponévrosectomie totale ; 4.Aponévrosectomie radicale.B.Les téguments : 1.Incisions simples dans les plis de la main ; 2.Plasties en Z : a) Unique (MeIndoe) ; b) Multiple (Iselin) ; 3.Greffes : a) Greffe libre ; b) Greffe par glissement ; c) Greffe pédiculée.C.Interventions additionnelles. 274 Amyot JOLICŒUR - Jacques VANDEPUT I.LE TRAITEMENT CONSERVATEUR Le traitement conservateur est réservé au nodule jeune et actif.L'opération n\u2019est pas indiquée avant que la contracture digitale soit commencée et que la peau ait montré de la fibrose et de la rétraction.De façon plus pratique l\u2019opération est indiquée quand les mains ne peuvent plus se mettre en position de prière.Un autre genre de traitement conservateur est appliqué aux malades qui refusent l\u2019opération ou dont l\u2019état général ne permet pas de subir une opération.A.LE TRAITEMENT CONSERVATEUR DU NODULE JEUNE : 1.Indications : Nodule jeune, un peu mou, couvert d\u2019une peau non rétractée.2.Méthode : Traitement anti-inflammatoire : a) Repos de la main, éventuellement dans une attelle en extension, ce qui est mal toléré ; b) Vitamine E, 100 mg, t.i.d., per os ; ¢) Corticostéroides : prednisolone ou dexamé- thasone par voie orale et non par infiltration locale ; d) La radiothérapie causera initialement une hyperémie ; celle-ci enlèvera la sensation de douleurs et rendra les tissus plus mous.Son effet final est une sclérose qui limitera peut-être l\u2019envahissement par le nodule actif et même aidera à son involution.Une radiothérapie trop poussée est à proscrire : elle sclérosera aussi la peau, dont elle diminuera notablement la vascularisation cutanée.Une intervention chirurgicale ultérieure en sera pour autant compliquée.3.Critique : Bien que le traitement conservateur soit de valeur douteuse, la thérapie anti-inflammatoire pourrait limiter la croissance du nodule actif.Évidemment, entre temps, la lésion devient plus circonscrite, et il demeure toujours passible de recourir à une intervention chirurgicale.Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 Nous n\u2019approuvons pas l\u2019infiltration locale de médicaments ; antérieurement, nous avons déjà mentionné qu\u2019un traumatisme externe à un nodule établi provoque une évolution aiguë avec progression plus rapide de la contracture.Nous référons en plus au cas B-1 où un syndrome aigu du genre épaule-main fut provoqué par une ponction.Rares d\u2019ailleurs sont les patients qui consultent au stade du nodule actif puisque ce stade passe souvent inaperçu ou encore que le malade ne s\u2019en inquiète pas ; on consulte presque exclusivement au stade des contractures.B.LE TRAITEMENT CONSERVATEUR DES CONTRACTURES : 1.Indications : Malades qui refusent l\u2019opération ou dont l\u2019état général ou local n\u2019est pas satisfaisant.2.Méthode : Traitement de la maladie associée : a) Physiothérapie pour les arthritiques : bains de cire aux mains, exercices des épaules ; b) Corticothérapie pour les arthritiques, la péri- arthrite scapulaire et pour un syndrome épaule- main ; Butazolidine pour les arthritiques c) Moyens différents selon la localisation : radiothérapie aux mains ou à la colonne vertébrale, ultrasons aux épaules ou à la colonne, ionisations d\u2019iodures aux épaules et aux mains ; d) Vitamines B (B12) et E ; e) Psychothérapie.3.Critique : Tous ces moyens, exploités par notre département de rhumatologie, peuvent tout au plus soulager un peu l\u2019infirmité qu\u2019apporte cette maladie ; les contractures évidemment ne s\u2019améliorent pas mais souffrant moins, les patients font meilleur usage de leurs membres, de leurs mains et de leurs doigts.Par contre, une manipulation forcée des doigts en contracture ne peut que faire du tort entraînant des luxations ou des fractures ; des exercices d\u2019extension, répétés continuellement, ont pour effet de renforcer les cordes de la contracture par hypertrophie réactionnelle.[oui 1d 3 QUE aie ral 00 fut js Laval Médical Vol.33 \u2014 Avrii 1962 C.QUE PENSER DES GUÉRISONS SPONTANÉES ?Nombre de médecins ont assisté à des « guér1- sons spontanées », Nous ne pouvons que les affirmer, et éventuellement les illustrer par des exemples.Nous prétendons même que les « succès » obtenus par les divers traitements conservateurs, y compris la radiothérapie, s'appliquent à des cas qui auraient guéri tout seuls.En revisant plusieurs de ces cas, nous avons trouvé qu\u2019il y avait en effet une légère rétraction d\u2019un doigt et un nodule bien localisé ; jamais 1l n\u2019y avait de rétraction en entonnoir de la peau ni de présence d\u2019une corde dense dans l\u2019aponévrose.11 nous semble donc que la légère rétraction est due à l\u2019état inflammatoire ou légèrement fibrotique de l\u2019aponévrose affectée sans que cette inflammation et cette fibrose n\u2019aient envahi largement l\u2019aponévrose ou les tissus environnants.Quand la sclérose débutera le nodule disparaîtra et si la localisation du nodule est en dehors des zones capables d\u2019engendrer une contracture, il ne persistera aucune rétraction.II.LE TRAITEMENT CHIRURGICAL A.Intervention sur l\u2019aponévrose 1.LA FASCIOTOMIE PALMAIRE SOUS-CUTANÉE : a) Indications.7) Au stade résiduel de contracture, la fascio- tomie palmaire sous-cutanée effectuée a plusieurs endroits avec un débridement à la face palmaire des doigts, peut suffire en autant qu\u2019il ne reste plus de nodule et que, dès lors, la contracture a cessé de progresser.Cette méthode vaut surtout pour des gens qui ne veulent pas perdre beaucoup de temps ou qui ne peuvent pas être immobilisés.11) Au cours de l\u2019excision d\u2019un ou de plusieurs nodules, la fasciotomie peut être utilisée pour sectionner les bandes au stade d\u2019involution (Luck).it) Avant une aponévrosectomie plus étendue on peut essayer une fasciotomie palmaire sous- cutanée sous anesthésie locale.Une attelle à ressort tient les doigts en extension dans le but (10) DES CONTRACTURES DE DUPUYTREN 275 de rallonger progressivement la peau, le faisceau neurovasculaire et la capsule articulaire.Une nouvelle intervention chirurgicale est alors faite 14 jours plus tard ou avant que la contracture ne revienne.b) Technique opératoire On fait une petite incision au bord cubital de la main (figure 10A) pour introduire un ténotome.Après dissection à l\u2019aveugle dans la graisse sous- cutanée, les cordes de contracture sont sectionnées et les petites adhérences de la peau sont libérées.Cette ntervention à la paume de la main doit être complétée par une dissection sous vision directe aux doigts à cause de la présence et de l\u2019importance du faisceau neurovasculaire.Figure 10.\u2014 En A, incisions pour une fasciotomie palmaire sous-cutanée ; en B, incision pour \u2019ablation d\u2019un nodule palmaire unique.c) Critique : L\u2019avantage majeur de la fasciotomie est qu\u2019elle peut être faite sous anesthésie locale, que le malade n\u2019est pas obligé de rester à l\u2019hôpital et que la convalescence ne prend qu\u2019une semaine.Toutefois, il faut être certain que la maladie est au stade final de contracture ou que tout nodule a été enlevé chirurgicalement.Au stade d\u2019involution, une aponévrosectomie plus étendue est donc nécessaire dans un grand nombre de cas ; puisque la paume est ouverte, une résection éventuellement partielle de la bande de contracture est souvent très facile sans qu\u2019il soit nécessaire de recourir à une fasciotomie faite à l\u2019aveugle.Cette technique est aussi utile pour des contractures dans les espaces interdigitaux.Ba fe 276 2.EXCISION DE LA PARTIE MALADE DE L\u2019APONÉVROSE : a) Excision simple d'un nodule unique : L\u2019excision simple d\u2019un nodule unique, qui a passé sa phase aiguë et qui n\u2019est donc plus sensible ni douloureux, devra arrêter l\u2019évolution immédiate de la maladie, parce que le nodule constitue la lésion de départ de la contracture.Si, dans la suite, un autre nodule se développe, le même traitement devra être répété.i) Indication.Nocule mûr localisé dans une région où il y a possibilité de contracture, surtout à la face palmaire des doigts.ii) Technique opératoire.Une petite incision de 2,5 cm au-dessus de la lésion et dans la direction des plis de la main (figure 10B) permet l\u2019ablation du nodule et des tissus adhérents (gaine tendineuse, graisse sous-cutanée).iii) Critique.L\u2019excision devra être répétée à chaque apparition de nodule ; le procédé est simple et ne pose pas de problème.Néanmoins, peu de malades consultent au stade nodulaire sans corde et encore plus rarement au stade de nodule unique.b) Excision partielle de l\u2019aponévrose : i) Indication.De multiples nodules dispersés sur une partie localisée de l\u2019aponévrose.ii) Technique opératoire.Uneincision transversale dans la ligne palmaire distale et des incisions transverses ou autres dans le pli des articulations digitales, si nécessaire (figure 11A).iii) Critique.Cette méthode est sans danger puisqu\u2019il n\u2019y a pas de flaps cutanés.3.APONÉVROSECTOMIE TOTALE : a) Indication : Toute l\u2019aponévrose palmaire et ses prolongations digitales sont diffusement affectées.b) Techniques opératoires : On fait plusieurs incisions On a ajouté une incision Première technique.dans les lignes palmaires.dans la ligne palmaire proximale parce que l\u2019aponévrose à l\u2019éminence thénar est également affectée (figure 11B).semble la meilleure.C'est cette incision qui nous Amyot JOLICŒUR - Jacques VANDEPUT Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 Figure 11.\u2014 En A, incisions pour une excision partiell e de l\u2019aponévrose ; en B, incisions pour une aponévro- sectomie totale : incisions dans les lignes palmaires.Deuxième technique.On fait une incision en L suivant la ligne palmaire distale (figure 12A).Troisième technique.On fait une incision en L (figure 12B) suivant le pli du poignet et le bord cubital de la main (Davis et Finesilver).Cette incision ne permet pas un bon débridement à la partie radiale et à la partie haute de la main.4.APONEVROSECTOMIE RADICALE : L\u2019excision radicale de l\u2019aponévrose palmaire et digitale doit être conseillée à un sujet jeune, parce qu\u2019il y aura d\u2019autant moins de récidive dans les années qui suivront qu\u2019on aura mieux enlevé cette aponévrose.a) Indications : 7) La présence de plusieurs nodules sur I'aponévrose dans le cas d\u2019un adolescent, surtout si on retrouve un caractère héréditaire ; 12,\u2014 Incisions pour june aponévrosectomie En A, incision en L suivant la ligne palmaire en B, incision en L suivant le pli du poignet et le bord cubital de ila main.Figure totale.distale ; Ho | elle ih 4 10 i Laval Médical Vol.33 - Avril 1962 ii) Maladie de Dupuytren avancée mais qui progresse encore chez un sujet en bon état général.b) Technique opératoire : Il s\u2019agit de faire l\u2019ablation de toute l\u2019aponévrose palmaire avec ses prolongations digitales, de même que les cloisons plongeant en profondeur vers les métacarpiens et avec les fibres s\u2019insérant dans la peau.c) Critique : Bien qu\u2019il soit toujours impossible d\u2019enlever toute l\u2019aponévrose et que, par conséquent, on puisse toujours s\u2019attendre à des récurrences tardives, nous pensons que cette méthode devrait donner des résultats des plus encourageants, si on la pratique assez tôt.Cette intervention chirurgicale extensive est contre-indiquée dans le cas d\u2019une contracture évoluant depuis longtemps chez des gens âgés, parce que des changements irréversibles dans la surface articulaire et dans la capsule ne permettront jamais d\u2019obtenir un bon résultat.De plus, cette intervention est extensive et difficile, le risque de complications chirurgicales est élevé et l\u2019envahissement de l\u2019autre côté est décourageant pour le malade.La convalescence peut prendre jusqu\u2019à quatre mois.Il est donc mieux de réserver cette méthode à des cas sélectionnés.B.Intervention sur les téguments 1.INCISIONS SIMPLES DANS LES PLIS DE LA MAIN : Ces incisions suffisent rarement après une contracture d\u2019une certaine durée ou d\u2019une certaine importante.2.PLASTIES EN Z \u2014 INDICATIONS : La peau est très affectée à des degrés variables.Elle montre plusieurs endroits de rétraction ; elle est rapetissée par de la sclérose du derme et des adhérences ; par conséquent, seule la peau peut empêcher l\u2019extension et elle devra donc être rallongée d\u2019une façon ou d\u2019une autre, soit par une plastie en Z unique ou une plastie en Z multiple.DES CONTRACTURES DE DUPUYTREN 277 a) Plastie unique en Z (McIndoe) : 1) Indication.Rapetissement de la peau li mité au doigt.11) Technique opératoire.L\u2019incision au niveau du doigt est faite dans l\u2019axe de la bande rétractrice.Dans la paume, l\u2019incision transversale suffira.On fait le débridement de l\u2019aponévrose.La fermeture de la plaie se fait sans ligne de suture longitudinale : une plastie en Z est donc nécessaire au doigt (figure 13).Toutefois, si la peau est très peu viable, une greffe libre de peau totale ou greffe pédiculée du type cross-finger flab sont les seules techniques possibles.b) Plastie en Z multiples (Iselin) : 1) Indication.Rapetissement de la peau au doigt et a la paume.11) Technique opératoire.L\u2019incision suit longitudinalement toute la bande rétractrice.Le débridement de l\u2019aponévrose malade est accompli.La fermeture de la plaie se fait par des plasties en Z multiples, ne laissant que des cicatrices transversales.Iselin fait une plastie en Z par segment rétracté (figure 14).Figure 13.\u2014 Incision dans un cas de rapetissement de la peau limité au doigt.Figure 14.\u2014 Incision dans un cas de rapetissement de la peau aux doigts et à la paume. 278 Amyot JOLICŒUR - Jacques VANDEPUT S'il y a plusieurs doigts rétractés, on garde la longue incision pour le doigt le plus touché et on ajoute des plasties en Z aux autres doigts (figure 15A).iii) Critique.Les indications de cette technique nous semblent plutôt rares parce que souvent on se tire d\u2019affaire avec la méthode de McIndoe ou bien il faut recourir à des greffes.3.RECOUVREMENT PAR DES GREFFES : a) Indication : La peau est très rétractée sur une grande étendue, de sorte que des plasties en Z ne peuvent pas donner suffisamment d\u2019allongement ; il faut donc recourir aux greffes.b) Techniques opératoires : Après des incisions transversales dans la paume et aux doigts (figure 15B) on fait le débridement de l\u2019aponévrose, éventuellement de toute l\u2019aponévrose.On obtient le maximum d\u2019extension et on se fait une idée du défaut de tissu de recouvrement.La fermeture se fera par une greffe qui sera une greffe libre, une greffe par glissement ou une greffe pédiculée.1) Greffe libre.On fait une greffe de peau totale en provenance de l\u2019abdomen, sur une plaie fraîche ; mais on utilise une greffe intermédiaire épaisse sur une surface granulante (plaie ancienne).31) Greffe par glissement.Cette greffe par glissement simple se fait aux dépens de la surface antérieure de la main, avec une greffe libre pour Figure 15.\u2014 En À, plasties enfZ multiples pour une rétraction de plusieurs doigts et de la paume.En B, incisions dans les cas où l\u2019on doit recourir aux greffes.Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 Figure 16.\u2014 Résultat d\u2019une greffe pédiculée à la paume et au doigt.la surface dorsale (von Seemen).Par ailleurs, Bruner glisse la peau dorsale par une plastie en Z.111) Greffe pédiculée.Une greffe pédiculée est surtout indiquée si le site récepteur est pauvrement vascularisé.En plus cette technique donne des résultats meilleurs dans ces cas parce qu\u2019une greffe pédiculée ne se rétracte pas comme le fait une greffe libre.Par contre, cette technique demande beaucoup plus de temps et un plus grand nombre d\u2019interventions chirurgicales.c) Critique : Durée d\u2019immobilisation prolongée.C.Interventions reconstructives additionnelles et amputations La correction chirurgicale de la contracture de Dupuytren doit être faite aussi tôt que possible, parce que les résultats, en cas de maladie évoluant depuis longtemps peuvent être désap- juré gl ig Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 A pointants.Ceci est dû à un raccourcissement adaptatif des tendons fléchisseurs, du faisceau neurovasculaire et de la peau ; en plus les extenseurs sont allongés et leurs muscles atrophiés.La capsule articulaire est rapetissée et tient les os en subluxation ; le cartilage peut même être disparu.Une intervention chirurgicale reconstructive additionnelle devient nécessaire pour traiter une contracture sévère de longue durée.Celle-ci peut varier de la capsulotomie, l\u2019arthrodèse ou l\u2019arthro- plastie, à une intervention sur les tendons.Une amputation de doigt peut résoudre certains problèmes.1.Une arthrodèse pour les cas d\u2019extrême contracture et de longue durée est encore la meilleure solution.On fait l\u2019excision du tiers distal de la phalange proximale et on fusionne l\u2019articulation interphalangienne proximale sous un angle de 30° de flexion, tenu par un fil de Kirsch- ner.2.L\u2019amputation d\u2019un doigt est un traitement dont nous n\u2019avons pas encore compris l\u2019indication.Nous avons eu trois cas chez qui l\u2019amputation d\u2019un et même de deux doigts fut pratiquée ailleurs.Quelques années plus tard, apparurent des nodules dans la paume et aux autres doigts, et une aponévrosectomie extensive dut être faite ; le résultat fut alors satisfaisant, mais entre temps, des doigts avaient été sacrifiés sans avantage.Nous gardons l\u2019amputation, de préférence sous forme de cheiroplastie digitale, comme moyen final de nous défaire vite et sans complications ultérieures d\u2019une nécrose ou d\u2019une infection après une intervention antérieure, 3.Le rallongement des tendons fléchisseurs et interosseux peut être nécessaire occasionnellement.Une plicature des tendons extenseurs au niveau de la phalange proximale peut aider l\u2019extension active.4, Plus fréquent est le problème des cicatrices rétractiles longitudinales ; celles-ci sont constituées d'habitude des bords d\u2019un glissement ou d\u2019une greffe.Le traitement était une plastie en Z ou une autre greffe additionnelle.(14) DES CONTRACTURES DE DUPUYTREN 279 SOINS POSTOPÉR ATOIRES 1.Élévation de la main : Le bras est suspendu à une tige pendant trois jours ou plus.C\u2019est le seul moyen de traiter l\u2019œdème après l'intervention.Il a été clairement prouvé que les agents protéolytiques ne peuvent réussir à diminuer cet œdème.L'\u2019élévation de la main arrête aussi le suintement veineux, 2.Ablation des drains : Les drains sont enlevés un ou deux jours après l\u2019opération.3.Pansement compressif : Un pansement compressif maintenu pendant dix jours prévient l\u2019'hématome ou l\u2019accumulation de liquide.La lamelle de plâtre durcie telle que décrite plus haut est tout le secret du pansement et permet une compression dans le sens avant-arriére sans danger.Tout hématome ainsi évité, nous ne voyons pas la nécessité d\u2019utiliser la succion continuelle ou autres procédés analogues.4.Attelle : L\u2019attelle est laissée en place pendant toute la durée du pansement.Il est évident que l\u2019immobilisation de la plaie facilite la guérison primaire de la plaie.5.Ablation des points de suture : L\u2019ablation des points de suture se fait dix jours après l\u2019intervention.6.Exercices : Des exercices actifs sont commencés dès que les plaies opératoires sont suffisamment guéries.Une mobilisation trop précoce peut être pénalisée par l\u2019ouverture des plaies, suivie de drainage ou d\u2019infection.Par contre, une immobilisation prolongée raidit les jointures ; c\u2019est pourquoi, dès qu\u2019une immobilisation doit être prolongée, comme dans le cas d\u2019une greffe libre ou d\u2019une nécrose il est préférable d\u2019imposer la position fonctionnelle : 280 Amyot JOLICŒUR - Jacques VANDEPUT une ankylose en flexion vaut mieux qu\u2019une extension raide.Même avant que les plaies soient guéries, un peu de mouvement des phalanges moyennes et distales est possible ce qui tient les articulations souples et fait glisser les tendons, de sorte que les risques d\u2019adhérences palmaires, et par suite, de ténosynovite réactionnelle sont diminués.7.Thérapie aux corticostéroïdes : Une thérapie aux corticostéroïdes est indiquée s\u2019il y a une poussée aiguë d\u2019ostéoarthrite postopératoire ou en présence d\u2019un syndrome épaule- main.Baxter a trouvé que si on associe des corticostéroïdes à l\u2019extension des doigts, celle-ci est plus facilement tolérée.COMPLICATIONS CHIRURGICALES A.Complications propres à toute intervention chirurgicale.1.Infection : On ne devrait pas avoir d'infection après une bonne asepsie préopératoire et une stricte technique opératoire.2.Hémaitome : L'hématome pose un grand problème, à cause du grand nombre de petites artères qui traversent l\u2019aponévrose palmaire.Un drain et un pansement compressif après l\u2019intervention en limitent l'incidence.En dépit de ces précautions, cette complication peut quand même survenir ; elle peut entraîner un œdème persistant et même de la nécrose ; quel que soit le traitement, l\u2019immobilisation est prolongée et le malade peut prendre jusqu\u2019à un an pour s\u2019améliorer.3.Œdème : Cette complication peut être due à une mobilisation précoce, un syndrome épaule-main, une accumulation de liquide ou à une réaction post- ischémique après usage trop prolongé du tourniquet pneumatique.Le repos en élévation est le traitement de tous ces cas.Laval Médical Vol.33 - Avril 1962 4.Nécrose d\u2019une partie de la peau : Une peau de vitalité douteuse est remplacée d\u2019emblée par une greffe.Cette complication est très fréquente lorsqu'on fait des plasties en Z (McIndoe, Iselin), sur une peau trés altérée par de la sclérose sous-jacente.Si la peau est trop indurée, mieux vaut une greffe libre de peau totale dans un pli de flexion palmaire ou digital.En plus, la traction latérale de plasties en Z digitales peut faire une constriction circulaire avec obstruction des artères digitales.B.Complications propres aux traumatismes des extrémités Une dystrophie réflexe, d\u2019origine sympathique, le syndrome épaule-main, est caractérisée par une douleur persistante et un œdème exagéré pour le traumatisme en cause.C\u2019est une complication grave et jamais le malade ne récupérera l\u2019usage total de ses doigts.Nous avons rencontré quelques fois cette complication et, chaque fois, chez des sujets qui avaient déjà, avant l'opération, des douleurs névralgiques dues à de l\u2019arthrite cervicale.Une traction cervicale a été utile dans ces cas.Un syndrome épaule-main actif avant l'intervention pose une contre-indication pour cette intervention élective.Le traitement consiste en une anesthésie stellaire et l\u2019administration de cortico- stéroides.Localement, on peut administrer des ultra-sons.C.Complications locales 1.Un traumatisme au faisceau neurovasculaire (section ou étirement du nerf digital) donne de l\u2019hypo-esthésie ou de l\u2019anesthésie qui, habituellement, n\u2019est que temporaire.Il y a un grave problème si ça devient définitif surtout si un névrome en résulte.2.Une section à travers un nodule actif laisse une douleur d\u2019intensité très variée.Le traitement consiste dans une infiltration de la région aux corticoïdes après quoi, il faut attendre de deux à dix semaines.ve ri Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 D.Récurrence de la contracture Les causes de la récurrence de la contracture sont multiples : 1.Des changements capsulaires et articulaires irréversibles ; 2.Le déséquilibre musculaire : les fléchisseurs sont raccourcis et les extenseurs allongés ; 3.La tension à la peau ; 4, Une intervention trop conservatrice : il y avait encore des nodules ; les cordes n\u2019étaient pas bien divisées ou réséquées.5.La formation de nouveaux nodules.E.Cicatrice contractile Une incision longitudinale guérira avec une cicatrice longitudinale qui, aprés rétraction cicatricielle reformera une contracture en flexion.Des plaques de nécrose profonde guérissent par des granulations, qui vont également se rétracter et pourront donc imiter une récurrence de contracture.Les bords longitudinaux des greffes ou des glissements posent le méme probléme.F.Raideur des articulations C\u2019est la complication la plus fréquente et la plus redoutable.Plus l\u2019immobilisation est longue, plus la raideur devient grave.Dans le cas de guérison primaire d\u2019une aponévrosectomie radicale, la flexion ne revient qu'après un mois.Donc, si l\u2019immobilisation doit être prolongée à cause d\u2019un délai dans la guérison, la convalescence peut prendre jusqu\u2019à un an.Une immobilisation en extension forcée peut être une autre cause de raideur des articulations.Au début on donne des salicylates et de la cortisone.Après la phase aiguë, des exercices actifs sont prescrits ; plus tard des attelles à ressort peuvent être utiles.CAS CLINIQUES Groupe À : cas illustrant l'étiologie Cas A-1, A.M., B-6629 : Ce patient de 39 ans, militaire de carrière, présente une maladie bilatérale depuis l\u2019âge de (16) DES CONTRACTURES DE DUPUYTREN 281 35ans.Le côté droit est affecté plus sérieusement que l\u2019autre.On ne trouve pas d\u2019autre maladie chez lui.Il s\u2019agit donc ici d\u2019un cas à étiologie congénitale.Des aponévrosectomies totales bilatérales furent effectuées ; il n\u2019y eut aucune complication et le malade quitta l\u2019hôpital avec un résultat considéré excellent.Cas A-2, J.D., 2793 : Ce patient de 37 ans, comptable de profession, présente des lésions bilatérales aux mains et montre, en plus, une rétraction nodulaire à la base du gros orteil du pied gauche.L'examen général révèle une gastrite et une sinusite ; en outre depuis un an, le malade souffre d\u2019une péri- arthrite à l\u2019épaule droite.A l\u2019âge de 29 ans, des knuckle pads commencèrent à apparaître à tous ses doigts et, à 30 ans, la paume montrait des nodules douloureux ; graduellement, les doigts devinrent en contracture.Du côté droit, on trouve une contracture de 90° à l\u2019annulaire et de 60° à l\u2019auriculaire ; du côté gauche, l\u2019index est un peu fléchi.Il s\u2019agit ici d\u2019un cas à étiologie congénitale, compliqué de périarthrite huméro-scapulaire.Une aponévrosectomie totale droite fut faite et on dut recourir à des greffes libres pour fermer les plaies.Le malade a quitté l\u2019hôpital avec encore de la raideur aux doigts, limitant ainsi leur flexion.On l\u2019a revu plus tard et le résultat s\u2019est avéré excellent puisque ce patient utilise maintenant sa main sans difficulté, pour tout travail.Ce patient s\u2019est plaint longtemps à la suite de son opération, que son épaule était plus doulouereuse.Tout est maintenant rentré dans l\u2019ordre.Cas A-3, E.K., 5255 : Agé de 54 ans, employé de bureau, ce patient fut major durant la guerre.C\u2019est un psychopathe, alcoolique en plus, de santé faible et souffrant d\u2019ostéo-arthrite généralisée.A l\u2019âge de 50 ans, il dut être opéré pour des disques cervicaux, à C6 et C7.Ses douleurs irradiaient surtout vers la droite et il bougeait peu cette épaule ni sa colonne cervicale.La main gauche semblait avoir des troubles trophiques : elle 282 Amyot JOLICŒUR - Jacques VANDEPUT devint enflée, douloureuse et cyanosée.Depuis l\u2019opération, il persiste une hypo-esthésie au pouce, à l\u2019index et à la face interne du bras droit, de même qu\u2019une certaine faiblesse et fatigue dans tout le membre droit.La radiographie de la main montre une ostéoporose.La contracture de Dupuytren a commencé un an plus tard, à l\u2019âge de 51 ans et s\u2019est localisée à l\u2019annulaire droit.Ceci est un cas démonstratif d'inactivité manuelle.A l\u2019âge de 54 ans, une aponévro- sectomie totale fut faite (actuellement, nous ferions dans un cas semblable, une aponévro- sectomie partielle, avec incision de Iselin).Le patient quitta l\u2019hôpital bien satisfait et à l'âge de 58 ans, il nous disait qu\u2019il a encore seulement des spasmes occasionnels à la main opérée, lesquels sont probablement causés par son arthrite cervicale.Cas A-4, R.L., 5799 : Il s\u2019agit d\u2019un cultivateur dans la soixantaine.A l\u2019âge de 55 ans, il devint victime d\u2019une arthrite rhumatoïde généralisée ; en plus, dès lors, il développa un syndrome angineux et un bloc total atrio-ventriculaire.Avec l\u2019âge, de la périarthrite huméro-scapulaire droite et du prostatisme se sont ajoutés.Ses doigts sont raides et les jointures gonflées.A l\u2019âge de 62 ans, il a noté des nodules aux paumes ; la radiographie montre de l\u2019ostéoporose.C\u2019est donc encore un cas d\u2019inactivité manuelle.Comme il n\u2019y avait pas de contracture et que les nodules étaient localisés à la paume, un traitement conservateur a suffi.Groupe B : cas illustrant le traitement conservateur Cas B-1 : Ce malade de 48 ans, soudeur, présentait un gonflement assez mou à la main.Son médecin traitant, dans l\u2019idée que c\u2019était là une accumulation de liquide, lui fit une ponction.Rien ne fut retiré ; par contre, le malade attrapa une douleur terrible irradiant à travers le bras.Les doigts gonflèrent et tout le membre devint en contracture.Quant il nous fut référé, nous avons reconnu un début de maladie de Dupuytren ; le Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 nodule était localisé à la base du quatriéme doigt et était encore très douloureux.Convaincu que le traumatisme de la ponction d\u2019un nodule actif a déclenché un syndrome épaule-main aigu, nous l\u2019avons traité à la cortisone et par immobilisation.Nous l\u2019attendons pour l\u2019excision de ce nodule.Cas B-2, G.D., B-4654 : Ce militaire de 37 ans ; après un examen médical de routine, nous fut référé pour une maladie de Dupuytren bilatérale ; il n\u2019avait pas d'autre maladie.Nous constatons qu\u2019il a, du côté gauche, un nodule mûr et induré, entre les quatrième et cinquième doigts ; en plus, du côté droit, nous trouvons une fossette en forme d\u2019entonnoir à la paume.Comme il n\u2019y a pas de rétraction, l\u2019intervention chirurgicale n\u2019est pas indiquée et nous lui administrons des ultrasons et de la radiothérapie aux mains.Cas B-3, H.L.Alcoolique dégénéré et psychopathe, ce patient a eu un grand nombre d\u2019emplois et est finalement devenu commissionnaire.Il a 50 ans et souffre d\u2019une polynévrite consécutive à un diabète non contrôlé.De plus, il souffre d\u2019un ulcus duodénal soumis à un traitement médical.Dès l\u2019âge de 40 ans, il présenta de la périarthrite huméro- scapulaire bilatérale et de l\u2019arthrite cervicale avec dégénérescence discale.En même temps, apparurent des contractures aux mains, aux troisième et quatrième doigts de la main droite et au quatrième et cinquième doigts de la main gauche.Malgré son jeune âge, il ne fut pas traité chirurgicalement parce qu\u2019il était considéré comme un mauvais cas.Une traction cervicale, des infiltrations à la cortisone aux épaules et des bains de cire pour les mains l\u2019ont satisfait.Ses mains étaient un peu assouplies quand il quitta l\u2019hôpital à la recherche d\u2019un autre emploi.Groupe C: exemples de traitement chirurgical Cas C-1, L.B., B-451 : Ce malade de 38 ans, journalier officiellement, mais fainéant et psychopatke en fait, a fait Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 d\u2019ailleurs de l\u2019épilepsie.En plus, il a été traité à cet hôpital pour une gastrite hyperchlorhydrique et une prostatite chronique.À l\u2019âge de 35 ans, il a fait un nodule a l'index droit ; celui-ci fut enlevé dans un autre hopital, un an plus tard.Maintenant, il nous arrive avec un nodule a la base de l\u2019annulaire.Comme une rétraction surviendrait sûrement à cet endroit, si on laisse évoluer la maladie, nous avons simplement enlevé ce nodule.Le malade a quitté l\u2019hôpital ne sachant pas combien d\u2019ennuis il venait de s\u2019éviter.Cas C-2,V.S., 1049 : Cet indien de 60 ans, garçon de table, présente une maladie bilatérale.Les contractures ont débuté à l\u2019âge de 53 ans et nous trouvons maintenant des nodules et des cordes aux deux mains.L\u2019index de la main gauche est rétracté à 90° ; toute la paume distale est indurée à la base des doigts.L\u2019annulaire et l'auriculaire de la main droite ont une petite limitation d\u2019extension.Ce malade est affecté d\u2019arthrite généralisée et surtout d\u2019arthrite de la colonne cervicale : il fait aussi de la périarthrite bilatérale.En plus, il semble souffrir de malnutrition et est traité pour un ulcére gastrique ainsi que pour des hémorroi- des et des varices.A part Ja contracture aux mains, 1l a noté des élancements et des engourdissements dans les mains probablement dus à une irritation radiculaire.Nous lui avons fait une aponévrosectomie partielle avec plastie en Z a l'index (opération de MacIndoe).Le résultat fut médiocre ; trois mois plus tard, il avait encore très peu de flexion dans ses doigts ; nous sommes d\u2019avis maintenant que nous n\u2019aurions pas dû immobiliser si rigoureusement cet arthritique et qu\u2019il aurait aussi bénéficié d\u2019une cortico- thérapie postopératoire.Cas C-3, A.D., B-3124 : Il s\u2019agit d\u2019un homme de 60 ans qui n\u2019a jamais travaillé fort ; il a été quelque temps sculpteur sur bois et même contremaître aux chantiers navals.Il a fait de l\u2019ostéoarthrite aux genoux et à la colonne vertébrale ; il a d\u2019ailleurs des symptômes de compression radiculaire aux mem- as) DES CONTRACTURES DE DUPUYTREN 283 bres supérieurs et inférieurs.Ce patient prétend que ses contractures datent de sa trentaine.Le médius et l\u2019annulaire droits sont rétractés à environ 45° et le patient accuse même une douleur aux régions rétractées ; l\u2019extension du côté gauche est limitée de quelques degrés.On lui a fait une aponévrosectomie partielle avec incision transverse à la paume et un glissement de peau dorsale pour fermer la plaie.Une plastie en Z à l\u2019annulaire a été nécessaire.Le résultat fut un succès.Cas C-4, J.M., 3857 : Ce contremaître de 49 ans a fait de l\u2019ostéo- arthrite au poignet droit à la suite d\u2019une fracture du scaphoide ; il a également fait de l\u2019arthrite cervicale.Il a commencé ses contractures à l\u2019âge de 39 ans.Comme il présentait un risque chirurgical très satisfaisant et qu\u2019il était jeune, on se décida pour une aponévrosectomie totale.A l\u2019opération, toute la peau rapetissée fut ré- séquée avec l\u2019aponévrose et remplacée par une greffe pédiculée.Le résultat fut très encourageant puisqu\u2019il n\u2019est resté qu'un peu de gêne à la flexion.Cas C-5, A.G., 8564 : Journalier dans la soixantaine, ce patient à l\u2019âge de 57 ans commença une périarthrite bilatérale ; il souffrait déjà auparavant d\u2019ostéo- arthrite de la colonne vertébrale.A peu près en même temps, les contractures sont survenues du côté droit et un an plus tard, la même chose apparaissait du côté gauche.Comme symptômes, il faut mentionner une perte de sensibilité au médius et à l\u2019annulaire de la main droite.Les contractures affectaient les troisième, quatrième et cinquième doigts des deux mains et étaient très prononcées.Alors qu\u2019il était âgé de 61 ans, nous nous sommes aventurés à lui faire une apo- névrosectomie totale aux deux mains.Au cours des suites opératoires, le malade s\u2019est plaint surtout d\u2019une augmentation de douleurs à l\u2019épaule droite.A la main gauche, 11 a fallu faire une petite révision pour exciser une bride sclérotique.Le résultat final fut des meilleurs. 284 Amyot JOLICŒUR - Jacques VANDEPUT Cas C-6, M.C., B-5187 : Ce sergent de 46 ans nous est référé avec une maladie de Dupuytren bilatérale.Il est en parfaite santé générale.Des aponévrosectomies totales furent pratiquées.À l\u2019auriculaire gauche, une capsulotomie avec section partielle des ligaments collatéraux fut nécessaire pour obtenir une extension complète du doigt.Le résultat a été excellent et ce sergent a pu retourner à la défense de la patrie.Cas C-7, E.M, 3-4: Il s\u2019agit d\u2019un patient dans la cinquantaine, pensionné pour une blessure au bras gauche et pour de l\u2019arthrite de la colonne.A l\u2019âge de 52 ans, a commencé chez lui une maladie de Dupuytren bilatérale.L\u2019ostéoporose de la main gauche indique une inactivité manuelle.A 55 ans, une excision de l\u2019aponévrose avec la peau palmaire fut faite et une greffe pédiculée fut attachée aux dépens de l\u2019abdomen.Les doigts ont gardé leur flexion.Un an après, quand la physiothérapie n'eut plus d\u2019effet, un rallongement des tendons fléchisseurs longs avec excision des fléchisseurs courts a été pratiqué.Une grande amélioration a ainsi été obtenue.Groupe D : série de complications à issue heureuse ou malheureuse Cas D-1, E.C., B-3976 : Ce soldat de 34 ans présente des nodules avec cordes à l\u2019annulaire et à l\u2019auriculaire des deux mains.Dès l\u2019âge de 25 ans il a fait de l\u2019ostéo- arthrite de la colonne ; 1l semblait avoir des troubles trophiques aux mains : crises de cyanose et de douleurs ; spasmes et engourdissements dans les doigts.La rétraction vers la droite était à son début et nous avons fait une aponévro- sectomie totale.Au cours des suites opératoires, il se plaignit de beaucoup de douleurs et fit un œdème important à la main en dépit de la position élevée de celle-ci.Autour de l\u2019incision palmaire il y avait de la nécrose et quand nous avons débridé la plaie, nous avons pu voir que l\u2019œdème était Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 dû à la production de liquide synovial probablement par les gaînes des tendons fléchisseurs.Une greffe épidermigue fut appliquée à la plaie mais dut être reprise à la suite d\u2019une accumulation de sang.Quand la plaie fut guérie, les doigts sont restés raides et œdémateux, avec irradiation de douleurs diffuses à l\u2019épaule et au coude.La radiographie démontrait une décalcification à la main et à l\u2019épaule.Un syndrome épaule-main était manifestement en jeu.Ce patient a reçu de la cortisone per os, de la physiothérapie et des ultra-sons à la main.En six mois, les douleurs étaient disparues mais la raideur peu améliorée.De temps à autre, il ressent encore une sensation de traction à l\u2019intérieur de la main et, alors, nous lui donnons des ultra-sons durant une semaine.Il est évident qu\u2019on n\u2019aurait pas dû opérer ce malade.Cas D-2, J.F., B-8289 : Cet autre militaire de 41 ans nous est parvenu avec des nodules à la main droite, localisés l\u2019un à la base de l\u2019annulaire et l\u2019autre à la paume.Malgré que ces nodules n\u2019aient débuté que trois semaines auparavant, ils étaient déjà durcis et non douloureux.Une fasciectomie totale fut faite.Après guérison des plaies, il persista une raideur des doigts et le patient est incapable de faire «un poing » deux mois après l\u2019opération.Nous pensons, après coup, qu\u2019on a pris trop de risques pour si peu de choses et que l\u2019immobilisation a été exagérée dans son cas.Une excision locale des nodules aurait mieux fait.Cas D-3, J.G., 1341: Il s\u2019agit d\u2019une journalier dans la soixantaine chez qui à l\u2019âge de 34 ans a débuté une maladie de Dupuytren bilatérale et qui, à l\u2019âge de 63 ans a montré une rétraction de Ledderhouse aux pieds.L'\u2019étiologie est certainement d\u2019ordre purement congénital, malgré que, dernièrement, son histoire ait révélé chez lui de l'alcoolisme, de l\u2019asthénie, de l\u2019artériosclérose cérébrale, de l\u2019arthrite généralisée et de la périarthrite huméroscapulaire.A l\u2019âge de 36 ans, on lui a fait ailleurs l\u2019amputation de l'auriculaire droit ainsi que de l'annulaire et de auriculaire gauches.À l\u2019âge de Laval Médical Vol.33 - Avril 1962 DES CONTRACTURES DE DUPUYTREN 285 62 ans il eut des rétractions aux deux mains.Il 3.BUNNELL, $., Surgery of the hand, 3° éd, Lippincott, 1956.évident , tati aol 1 4.Davis, Christopher's textbook of surgery, p.1223, est évident qu'une amputation ne regle pas e Saunders, 1960.problème et que c\u2019est l\u2019aponévrosectomie qui 5.DEMERS, R., Le caractère familial et héréditaire de la aurait dû être faite auparavant A la dernière contracture de Dupuytren, Union méd.Can, 89 : ; \u201d \u2019 ; 1238, 1960.opération, il y eut encore une erreur de faite : 6.DUPUYTREN, G., Permanent retraction of the fingers, une incision longitudinale a été pratiquée et la plaie fermée sans plastie en Z.Il en résulta donc une rétraction cicatricielle empêchant une extension complète.Nous l\u2019avons vu ainsi et lui avons fait une excision de la rétraction avec remplacement par une greffe intermédiaire épaisse.Il y eut amélioration mais ce résultat est un des mauvais rapportés.Cas D-4, L.G., B-7354 : Ce malade de 43 ans souffre également d\u2019ostéo- arthrite cervicale et d\u2019eczéma.Il nous montra une légère contracture à l\u2019annulaire de la main droite, ainsi qu\u2019un nodule qui, d\u2019après lui, avait un peu augmenté depuis qu\u2019il s\u2019était frappé dessus.On lui a fait une aponévrosectomie totale et lors de la dissection du doigt, le nerf digital fut sectionné ; ce nerf fut resuturé immédiatement.Après deux mois, la sensibilité était redevenue normale et le malade n\u2019a jamais réalisé qu\u2019il y avait eu complication.REMERCIEMENTS Les auteurs remercient mademoiselle C.Girard qui a passé de longues heures pour soigner la présentation du travail ainsi que monsieur F.Simard qui a bien voulu collaborer en ce qui concerne la photographie.BIBLIOGRAPHIE !.ADAMS, Dupuytren\u2019s contracture, Brit.Med.J.\u2026 1 : 1878.2.Barsky, }., Principles and practice of plastic surgery.p.413, Williams & Wilkins, 1950.19.24.produced by an affection of the palmar fascia, Lancet, 2 : 222-235, 1834, .GORDON, S., Dupuytren\u2019s contracture following injury, Brit.J.Plastic Surg., 14 : 129, 1961.HIGGINS et ORR, Orr\u2019s operations of general surgery, p.108.Howarp, L., Dupuytren\u2019s contracture.À guide for management, Clin.Orthopad., 15 : 118-126, 1959.HugsTtoNn, J.Limited fasciectomy for Dupuytren\u2019s contracture, Med.J.Auwsiral., 2: 299, 1960, et Plastic & Reconsir.Surg., 27 : 569, 1961.ISELIN, M., Chirurgie de la main, 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Chir.Skand., 96 : 1-130, 1948.STEIN, A., Dupuytren\u2019s contracture.A morphologic evaluation of the pathogenesis, Ann.surg, 151 : 598 1960.3.WAKEFIELD.A., Dupuytren\u2019s contracture, Surg.Clin.North Am., 40 : 486, (avril) 1960.WANG, M., Dupuytren\u2019s contracture, Plastic & Reconstr, Surg., 25 : 323, 1960.20° HSIN dt tt at té date D A a D) J.U.SCHLEGEL, B.G.SMITH et R.M.O'DELL.Estimation of effective renal plasma flow using I!3!-labeled Hippuran.(Détermination du débit plasmatique rénal efficace par de l\u2019Hippuran étiqueté à l\u2019iode!31,) J.Appl.Physiol., 17 : 80-82, (jan.) 1962.L\u2019appréciation du débit plasmatique rénal demeure l\u2019un des principaux tests d\u2019exploration fonctionnelle du rein.On utilise couramment les clearances du diodrast, du rouge phénol, de l\u2019acide para-amino-hippurique (PAH) et l\u2019Hippuran (Laboratoires Abbott), parce que ces substances à faible concentration plasmatique sont presque complètement extraites du plasma au cours d\u2019un seul passage au rein.Cependant les techniques standards utilisées dans les laboratoires pour l\u2019analyse de ces substances demandent beaucoup de temps et impliquent plusieurs étapes au cours desquelles une erreur statistique peut très bien s\u2019introduire.C\u2019est pourquoi on recherche depuis longtemps une méthode moins laborieuse qui permettrait de déterminer le débit plasmatique rénal.L\u2019emploi de substances étiquetées par des isotopes devient de plus en plus répandu dans les analyses et la recherche, tant pour la facilité de leur analyse que pour leur spécificité Comme I'Hippuran permet de déterminer de façon efficace le débit plasmatique rénal, les auteurs ont choisi d\u2019étiqueter cette substance avec de l\u2019iodel31 et de vérifier la valeur de cette nouvelle technique.Déterminisme expérimental : L'expérience fut conduite chez 16 patients, huit hommes et huit femmes, de neuf à 70 ans.Dix d\u2019entre eux subirent une exploration rénale complète, tandis que six ne furent soumis qu\u2019aux clearances totales.Après la mise en place des cathéters vésical ou uréthéraux, selon le cas, les sujets reçurent une dose initiale de cing mg/kg de poids corporel de PAH par voie intraveineuse et de 0,5 ug/kg de poids corporel d\u2019Hippuran radioactif.La dose d\u2019entretien par injection continue fut de 12 mg de PAH par minute et de 0,152 ug d\u2019Hippuran radioactif par minute.Après une heure de stabilisation, les clearances furent déterminées au cours de quatre périodes de ANALYSES 30 minutes, avec échantillon de sang prélevé au point milieu de chacune des périodes expérimentales.Les concentrations sériques et urinaires de PAH furent déterminées par la méthode colorimétrique de Bratton et Marshall telle que modifiée par Smith et ses collaborateurs, et les concentrations d\u2019Hippuran radioactif le furent par l\u2019emploi d\u2019un compteur analytique (Model 132, analyzer com- buter, de Nuclear Chicago) pour obtenir le décompte par minute.Résultats : Quatre-vingt-seize clearances individuelles furent effectuées chez les 16 patients.Ces clearances furent faites simultanément pour l\u2019Hippuran radioactif et pour le PAH.Les valeurs dans les études différentielles varient de 74 à 295 cm3/min.pour le PAH, et de 61 à 207 cm3/min.pour l\u2019Hip- puran radioactif.Les clearances totales varient de 127 à 793 cm3/min.pour le PAH, et de 149 à 608 cm3/min.pour l\u2019Hippuran radioactif.Cette grande dispersion des valeurs réflète l\u2019état fonctionnel des reins des patients.L\u2019étude statistique des résultats obtenus dénote une trés bonne corrélation entre les deux clearances (coefficient de corrélation de 0,96).Bien qu'il y ait une légère différence entre les deux résultats, celle-ci est proportionnelle et il est facile d\u2019établir un facteur de correction.Les auteurs ont tenté diverses expériences pour chercher à expliquer cette différence entre les clearances du PAH et de l\u2019Hippuran radioactif.Ils ont d\u2019abord réduit la dose initiale du PAH a quatre mg/kg de poids corporel, puis a deux mg/kg de poids corporel, sans modification du rapport entre les deux courbes.Des clearances effectuées deux jours consécutifs chez deux patients ne montrérent pas non plus de différence significative.Pour vérifier si les deux substances éliminées n\u2019entraient pas en compétition l\u2019une avec l\u2019autre, les auteurs ont également cherché à utiliser l\u2019Hippuran radioactif comme dose initiale, avant la dose de PAH, et ici encore sans résultat apparent.De plus, pour éliminer la possibilité d\u2019impureté de l\u2019Hippuran, les auteurs ont utilisé de l\u2019Hipputope (acide ortho-iodo-hippu- rique, de Squibb) sans modifier non plus les rap- I cr Laval Médical Vol.33 - Avril 1962 ports.La pitressine que l\u2019on sait capable de changer la perméabilité du tubule rénal à l\u2019eau, a également été essayée dans le but de voir si elle ne pourrait modifier la perméabilité du tubule rénal à l\u2019Hippuran radioactif, Cette expérience ne donna pas non plus de résultats concluants.En conclusion, les auteurs ne peuvent qu\u2019émettre l\u2019hypothèse que des modifications des systèmes de transport enzymatique pourraient se produire, surtout aux concentrations élevées, ou encore que des conjugaisons pourraient s'établir avec certains éléments du sang, comme l\u2019albumine, ou d\u2019autres protéines plasmatiques, comme cela s\u2019observe dans le cas du diodrast.Les auteurs se proposent de poursuivre ces expériences.Au total, l\u2019Hippuran radioactif constitue une technique sûre qui permet la détermination du débit plasmatique rénal et évite les techniques laborieuses que l\u2019on doit utiliser dans les clearances au PAH.G.-A.BERGERON Peter J.CONNAUGHTON et F.John LEWIS.Hypothermia below 25°C for one day in the rat.(Hypothermie sous 25°C.pendant un jour chez le rat.) J.Appl.Physiol., 17 : 107- 109, (jan.) 1962.11 semble désirable de poursuivre des études en hypothermie au-delà des limites habituellement acquises, non seulement pour accroître nos connaissances de la physiologie de l\u2019hypothermie, mais aussi eu égard aux applications pratiques qui peuvent en découler sous l\u2019angle thérapeutique, ou même éventuellement pour les vols dans l\u2019espace.Après un essai chez des chiens (Surgery, 50 : 372, 1961) à une hypothermie de 25°C.pendant plus de 20 heures, et à la suite de certains dangers inhérents à cette technique, les auteurs ont voulu vérifier la résistance des rats à des hypothermies prolongées, puisqu\u20191l semble que ceux-ci s\u2019y adaptent habituellement mieux que les chiens et que de plus ils sont moins sujets à la fibrillation ventriculaire que l\u2019on observe si facilement chez le chien, Technique : Trente-deux rats Wistar de 100 à 200 g, après une anesthésie à l\u2019éther ou au pentobarbital de sodium, furent refroidis par une couverture fixée à un appareil à refroidissement autotherme qui permit d\u2019abaisser la température jusqu\u2019à 23°C.22) ANALYSES 287 et méme 18°C.Le refroidissement est maintenu constant à 0,5°C.près.Les rats furent divisés en deux groupes dont un formé de 13 rats avec intubation endotrachéale qui furent tout simplement entourés de la couverture de refroidissement, et l\u2019autre groupe formé de 19 rats qui furent placés dans un cylindre en lucite pour conserver l\u2019animal dans une atmosphère humide et réduire au minimum la ventilation.La couverture re- froidissante fut entourée autour du cylindre.Ces animaux n\u2019eurent pas d\u2019intubation endotra- chéale.Résultats : Narcose au froid.La narcose au froid n'apparut pas à un point critique, comme pour les chiens.Dans les rats du premier groupe, ceux-ci, même à 18°C., furent très actifs et durent même être contenus.Par contre, les rats placés dans le cylindre montrèrent une léthargie appréciable qui a été liée à l\u2019hycercapnie et à l\u2019anoxie partielle due à la respiration dans une chambre de volume restreint.Survie.Des treize rats du premier groupe, quatre succcmbérent a la suite d\u2019une erreur technique et huit des rats restants succombèrent au cours de la période d\u2019hypothermie.Dans le deuxième groupe, un rat contrôle fut conservé a une température normale et survécut.Deux rats succombèrent à la suite d\u2019erreur technique et deux furent sacrifiés pour des études sur le sang.Des 14 rats restants, trois succombèrent au cours de la période d\u2019hypothermie, trois survécurent à l\u2019hypothermie, mais succombèrent au cours du réchauffement, et huit survécurent après un réchauffement à 35°C.De ceux-ci, trois succombèrent dans les 24 heures et les autres semblaient en bonne santé et actifs, lorsqu'ils furent sacrifiés deux semaines plus tard.Hémalocrite.L\u2019hématocrite mesurée chez deux animaux montrait une augmentation de 50 pour cent entre le détut et la fin de la période de refroidissement.Respiration et fréquence cardiaque.Tous les rats respirèrent spontanément aux températures étudiées.Au cours du refroidissement, la fréquence respiratoire s\u2019abaissa cependant de 25 à 43 par minute, comparée à la fréquence normale de 65 par minute.La fréquence cardiaque s\u2019abaissa d\u2019une valeur normale de 300 par minute à une moyenne de 142 par minute au cours de l\u2019hypothermie et d\u2019environ 110 par minute à la fin de la période de 24 heures de refroidissement. {RI ah ata Lt aba A SA RE SB Hib titted 288 ANALYSES Pathologie.L'\u2019atélectasie pulmonaire fut une cause fréquente de la mort chez les rats du premier groupe anesthésiés à l\u2019éther et ayant reçu une intubation endotrachéale qui provoqua d\u2019importantes sécrétions.Plusieurs rats des deux groupes montrèrent de la congestion et des hémorragies du petit intestin et du foie, comme on l'avait observé chez les chiens soumis à une hypothermie prolongée.Discussion : La meilleure survie des rats du deuxième groupe peut être attribuée à plusieurs facteurs.Les auteurs discutent du rôle du pentobarbital susceptible de prévenir le stress pendant la période de l\u2019induction de l\u2019hypothermie, de la brièveté de la période d\u2019induction de l\u2019hypothermie et surtout de l\u2019emploi de la chambre de capacité restreinte qui permet une accumulation d\u2019anhydride carbonique et réduit la consommation d'oxygène.Ils ont pu eux-mêmes observer que la respiration d\u2019un mélange de 30 pour cent d\u2019anhydride carbonique dans l\u2019oxygène à la température de la pièce entraîne déjà une chute de la température corporelle à 29°C.au cours d\u2019une période de quatre heures.En conclusion, bien qu\u2019ils n'aient pas atteint leur but de simuler l\u2019hibernation par cette technique, les auteurs estiment qu\u2019ils ont montré que la survie est possible après 24 heures de refroidissement en-dessous de 24°C.et ont suggéré quelques mécanismes qui pourraient jouer un rôle important dans la survie au refroidissement.G.-A.BERGERON W.T.SALLEE, Enzymatic debridement to treat corneal erosion.(L\u2019usage des enzymes dans le traitement des ulcères de la cornée.) Am.J.Ophihal., 53 : 124-135, (jan.) 1962.L\u2019auteur traite de l\u2019emploi des enzymes dans les cas d\u2019ulcération cornéenne.Il s\u2019agit d\u2019un cas clinique dont voici le résumé : un homme de 47 ans présente une ulcération cornéenne paracen- trale.L\u2019ophtalmologiste craint une ulcération herpétique.Il traite son malade avec des antibiotiques (en l\u2019occurrence, du chloramphénicol), et des mydriatiques.Il assiste comme, c\u2019est souvent le cas, à des poussées de guérison apparente suivies de poussées d\u2019aggravation.Il varie sa médication sans pouvoir modifier le tableau de façon satisfaisante.Après un mois de traitement, BEML HE sa ER i Ld pd hak esse DOD AD Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 il décide d\u2019employer les enzymes.Il fabrique le mélange suivant : Elase dissoute dans dix em* d\u2019eau distillée.On sait que l\u2019Elase est constituée d\u2019un mélange de fibrinolysine (25 unités) et de désoxyribonucléase (15 000) en poudre lyophilizée, il lave la cornée avec cette solution au rythme de deux cm* par jour.Deux jours après, il constate que l\u2019ulcération diminue en étendue.I] répète son lavage, et quelques jours plus tard, il obtient la guérison avec, comme séquelle, une opacité cornéenne à l\u2019endroit de l\u2019ulcère.Il conclut que cette thérapeutique a donné des résultats favorables rapides et très encourageants.Jacques BOULANGER S.M.K.CHUNG, et A.S.WONG.Proteolytic enzym treatment of herpes simplex lesions of the rabbit cornea.(Les enzymes protéolytiques dans le traitement de l\u2019herpes simplex de la cornée du lapin.) Am.J.Obhthal., 53 : 75-79, (jan.) 1962.D\u2019année en année, les résultats favorables obtenus avec l\u2019usage des enzymes protéolytiques dans les lésions inflammatoires ont amené les chercheurs à utiliser les effets salutaires de la trypsine et la chymotrypsine administrées par voie locale ou parentérale, dans certains désordres oculaires tels que : les traumatismes, les unéites, les hy- phémas.Un chercheur du nom de Monninger a démontré par la suite que le parenzymol en onguent, n\u2019affecte en rien la cornée normale du lapin.L\u2019étude actuelle a pour but de démontrer et d\u2019étudier l\u2019action de la trypsine et de la chymo- trypsine sur les cornées de lapins inoculées avec du virus de l\u2019herpes simplex.On anesthésie d\u2019abord la cornée avec de la tétracaine à 0,5 pour cent.Ensuite on pratique six scarifications à l\u2019aide d\u2019une aiguille stérile.On pratique ensuite l\u2019inoculation directement sur la cornée.On utilise ensuite les préparations suivantes : 1.Chymar Aqueous, de Armour ; 2.Enzymatic Wound Healing Ointment, de National Drug.La Chymar Aqueous est administrée par voie sous conjonctivale, une fois par jour pendant six jours.Les onguents sont instillés, une fois par jour pendant six jours. [4] 1% ile ent a il is Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 RÉSULTATS : 1.Dans les yeux normaux : a) Aqueous Chymar : La solution aqueuse de Chymar a fourni, à l\u2019endroit d\u2019injection une très légère inflammation ; b) Les onguents n\u2019ont amené aucune réaction conjonctivale ou cornéenne.2.Dans les yeux inoculés : à) La solution aqueuse a produit à l\u2019endroit de l'injection une hémorragie notoire suivie d\u2019un hématome et d\u2019une conjonctivite herpétique surajoutée ; b) Les onguents ont produit des lésions marquées, caractérisées par de l'injection conjonctivale, de l\u2019œdème de la cornée du larmoiement et dans quelques cas, des lésions nécrotiques et des decemitocèles.Les yeux inoculés et non traités ont présenté des réactions de beaucoup moins sévères.CONCLUSIONS : 1.La trypsine et la chymotrypsine administrées localement n\u2019ont pas d\u2019effet sur la cornée normale du lapin ; 2.La solution aqueuse produit des lésions sévères lorsqu'elle est administrée dans la conjonctive d'un œil dont la cornée a été inoculée avec le virus de l\u2019herpes simplex ; 3.La trypsine et la chymotrypsine employées localement, non seulement n\u2019ont pas d\u2019effets favorables, mais semblent augmenter les réactions inflammatoires.L'action des enzymes sur l\u2019évolution de l\u2019herpes simplex semble être identique à celle des corticoi- des, à savoir : les corticoïdes en réduisant l\u2019inflammation, amoindrissent les capacités de défense ; les enzymes en détruisant les produits de nécrose favorisent la propagation des agents infectueux.Jacques BOUL ANGER F.HINMAN, Jr, et J.A.HUTCH.Atrophic pyelonephritis from ureteral reflux without obstructive signs (reflux pyelonephritis).Pyélonéphrite atrophique à la suite d\u2019un reflux urétéral sans signes d\u2019obstruction (pyélonéphrite ascendante).J.Urol., 87 : 230-242, (mars) 1962.Bien que l\u2019on admette habituellement que la pyélonéphrite chronique non obstructive soit d'origine hématogène, plutôt que d\u2019origine ascen- 24) ANALYSES 289 dante, les auteurs présentent neuf cas dans lesquels ils purent démontrer l\u2019existence d\u2019un reflux vésico-urétéral.Les caractéristiques de la pyélonéphrite ascendante, basées sur l\u2019observation de ces jeunes adultes chez lesquels on ne peut retrouver d\u2019histoire d'infection urinaire prolongée, sont l\u2019absence de signes d\u2019obstruction décelable par une urographie, une atrophie rénale et la présence d\u2019un reflux vésico-urétéral.La maladie évolue habituellement vers une destruction rénale progressive, parce que la patient consulte habituellement après que des changements inflammatoires irréversibles se sont produits.Les patients, et surtout les jeunes femmes, qui, cliniquement et radiologiquement, semblent souffrir d\u2019une pyélonéphrite non obstructive doivent subir une cystographie de routine, de préférence sous fluoroscopie, de façon à déceler tout reflux vésico-urétéral.M.MAMIE et R.KLEINERT.Cholécysto- kinine et cholécystographie.Praxis, 11: 279-283, (15 mars) 1962.A la suite de 72 examens cholécystographiques après stimulation par la cholécystokinine de Jorpes, les auteurs peuvent tirer les conclusions suivantes : 1.La cholécystokinine provoque une contraction de la vésicule biliaire caractérisée par sa brusquerie et sa rapidité.En effet, elle se manifeste deux minutes après la fin de l\u2019injection et s\u2019étend jusqu\u2019à la quinzième ou vingtième minute au plus tard.Elle est caractérisée par le comportement spécifique de l\u2019infundibulum qui, très précocement, voit son diamètre transversal diminuer, avant même que le fond de la vésicule commence à se contracter.La contraction de la vésicule biliaire après une injection de cholécysto- kinine est plus courte que celle que l\u2019on voit après le repas gras traditionnel.Cependant les renseignements fournis sont largement suffisants pour juger du fonctionnement du cholécyste.2.Du fait de la brusquerie de la contraction vésiculaire et peut-être du spasme très fugace du sphincter d\u2019Oddi, les voies biliaires sont très nettement dessinées à la deuxième et à la dixième minute, avec un luxe de détails qui permet à la cholécystokinine de concurrencer les résultats de la cholangiographie intraveineuse et de surpasser les résultats obtenus après un repas gras. 290 ANALYSES 3.La brusquerie de la concentration vésiculaire a permis aux auteurs d\u2019observer 16 fois des vésicules ovoides, vésicules-billes créées peut-être artificiellement par la rapidité de la vidange du cholécyste qui a pu surprendre le jeu fonctionnel du col vésiculaire et du siphon infundibulo- cystique.4.La rapidité de la réponse vésiculaire à l'injection de la cholécystokinine représente un gain de temps appréciable.En général, en 20 à 30 minutes, l\u2019examen est terminé.5.Avec l\u2019emploi de la cholécystokinine, il est possible de faire suivre la cholécystographie par un transit baryté dont le déroulement n\u2019est absolument pas troublé comme c\u2019est le cas après un repas gras de Boyden, ce qui représente un avantage important.6.Les réactions secondaires sont fréquentes, mais ne présentent aucun caractère de gravité.Les auteurs ont pu les réduire à de simples bouffées de chaleur passagères en prenant la peine de pousser l'injection très lentement, soit quatre minutes pour les dix cm.Les auteurs ont observé seulement cing fois des crises douloureuses épigastriques, dont un cas où l\u2019injection fut suivie d\u2019une élévation de l\u2019amyla- sémie.Cette dernière observation incite à une plus grande prudence dans l\u2019emploi de la cholé- cystokinine, lorsque l\u2019on suspecte l'existence d\u2019une pancréatite.S.ROBERTS, O.JONASSON, L.LONG, E.A.McGREW, R.McGRATH et W.H.COLE.Relationship on cancer cells in the circulating blood to operation.(Interrelation entre l\u2019intervention chirurgicale et le taux des cellules cancéreuses dans le sang circulant.) Cancer, 15 : 232-240, (mars-avril) 1962.Les auteurs ont recherché la présence des cellules cancéreuses dans le sang de 108 patients atteints de diverses formes de cancer.Des échantillons de sang furent prélevés avant, pendant et après l\u2019intervention chirurgicale.Chez cinquante-deux des 108 patients, soit 48 pour cent, on préleva au moins un échantillon de sang contenant des cellules cancéreuses avant, pendant et après l\u2019opération.Chez dix-sept pour cent des patients on ne retrouva des cellules cancéreuses que dans les échantillons prélevés au cours de l'intervention chirurgicale, alors que leurs échantillons de sang ne contenaient pas de cellules cancéreuses avant ni après l\u2019intervention.Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 On a pu démontrer un véritable envahissement de cellules cancéreuses dans le sang à la suite de plusieurs manipulations autres que les interventions chirurgicales, comme au cours des examens physiques (toucher rectal ou vaginal), et des techniques diagnostiques, tels les biopsies osseuses, les curetages utérins et la résection transurétrale, de même qu\u2019au cours d\u2019un nettoyage vigoureux à l\u2019eau et au savon de la peau recouvrant une tumeur solide.La démonstration de la présence des cellules cancéreuses en circulation au cours de l\u2019intervention a été associée à une diminution du temps de survie des patients après l\u2019intervention.En effet, la survie après une période de deux à cinq ans était deux fois supérieure chez les patients chez lesquels on ne retrouvait pas de cellules cancéreuses dans le sang au cours de l\u2019intervention chirurgicale.Dans le premier cas, cette survie était de 20 pour cent et dans le second, de 38 pour cent.La démonstration de l\u2019envahissement du sang par des cellules cancéreuses au cours de l\u2019opération et la diminution de la survie chez ces patients entraîne les auteurs à préconiser une chimiothérapie prophylactique au moment de l\u2019opération, chimiothérapie qui pourrait détruire les cellules cancéreuses emboliques avant qu\u2019elles ne puissent quitter le torrent circulatoire et former des métastases.H.PIGEAUD et M.DURST.Influence des néphropathies gravidiques essentielles sur la vitalité du fœtus et la vie du nouveau-né.Gynéc.Obstét., 60 : 390-407, (juil.-sept.) 1961.Les auteurs ont étudié les observations de 300 malades hospitalisées au cours de la grossesse pour une néphropathie gravidique essentielle et ayant accouché au cours des dix dernières années à la clinique obstétricale de la Faculté de médecine de Lyon.Les auteurs ont éliminé tous les cas d'association pathologique (cardiopathies sévères, diabète, iso-immunisation anti Rh) et les observations de néphropathies dites surajoutées à une affection rénale ou vasculaire antérieure à la gestation.Dans chaque série de malades, les auteurs ont distingué les néphropathies gravidiques avec hypertension modérée, les néphropathies avec hypertension forte.Cinquante-cinq enfants ont succombé in ulero, soit au cours de la grossesse, soit au début du travail, et indépendamment de toute disponibilité Lise fold fi idl Tigh dirt, ois an pu metal de \u20ac (ent vous acte ab % defa pla sigh dans Fo Di tés eq deg 1 ii tt i fy tg #] Mi Be Ex ile \u201cà 31 in TE 0g inn IS on, {es dès à th \u2019 fi Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 de traumatisme obstétrical ; le taux des mortinatalités atteint donc 17,9 pour cent.Dans les néphropathies gravidiques avec hypertension modérée, ce taux n\u2019est que de 15 pour cent et le poids moyen des enfants morts est de 1 878 grammes, tandis que dans le groupe des néphropathies avec hypertension forte, le taux de mortinatalité s\u2019élève à 25,2 pour cent et le poids moyen des enfants morts s\u2019abaisse à 1389 grammes.Cent quatre-vingts enfants sont nés vivants au cours des trois derniers mois en dehors de toute action thérapeutique d'interruption de la grossesse ; vingt-neuf avant la fin du huitième mois et 151 après le début du neuvième mois.Si l\u2019on retient les 29 enfants nés spontanément de façon très prématurée, on voit que cette complication a été observée dans 8,6 pour cent des néphropathies avec hypertension modérée et dans 11,4 pour cent des néphropathies avec hypertension forte.Ici encore, le poids des enfants nés vivants était de 1 838 grammes dans la première catégorie, et de 1 508 grammes dans la seconde, ce qui indique nettement l\u2019action défavorable du degré d\u2019hypertension maternelle.Il est encore intéressant de constater que deux seulement de ces enfants débiles ont succombé après la naissance ; le taux de mortalité primaire est donc de 6,8 pour cent, c\u2019est-à-dire inférieur au pourcentage de mortalité générale observé dans l\u2019ensemble des prématurés pesant de 1500 à 2000 grammes.Cet accouchement prématuré non provoqué a donc représenté pour ces enfants une éventualité heureuse, puisque sans cette complication, un certain nombre d\u2019entre eux aurait sans doute succombé :æ utero à une époque encore trop éloignée du terme pour qu\u2019on ait pu les faire bénéficier d\u2019une interruption thérapeutique de la grossesse.Des 151 enfants nés vivants en dehors de toute action thérapeutique au cours du neuvième mois de la gestation, un seul a succombé dans les mois suivant la naissance.Le poids de ces enfants s'élevait à 2 540 grammes.L\u2019interruption thérapeutique de la grossesse pratiquée au neuvième mois a permis la naissance de 73 enfants vivants.Deux enfants de ce groupe ont succombé dans les suites de la naissance.Un nombre important de ANALYSES 291 néphropathies gravidiques ne sont donc pas justifiables d\u2019une interruption de grossesse pratiquée dans l'intérét de l'enfant, celui-ci succombant in uiero ou naissant très prématurément avant la fin du huitième mois, et ce sont justement là les formes les plus graves de dysgravidies, graves par leur précocité d'apparition et souvent par le degré de l'hypertension.Il faut donc constater aussi que lorsque l'enfant est vivant après le huitième mois, l'interruption thérapeutique de la grossesse donne d\u2019excellents résultats, puisque 70 enfants sur 72 nés à la suite d\u2019un accoucherent provoqué ou d\u2019une césarienne entre huit mois et huit mois et demi de grossesse, se sont élevés normalement ne conservant aucun stigmate de la maladie maternelle.On peut donc conclure qu\u2019une telle forme de dysgravidie, à condition d\u2019être dépistée précocement et traitée aussitôt, ne fait pas courir de grands risques à la mère ; elle reste dangereuse pour le produit de conception qui succombe in utero dans 18 pour cent des cas, cette mort s\u2019observant avec une particulière fréquence dans les cas de néphropathie avec hypertension forte.Par ailleurs, les enfants nés vivants, soit naturellement, soit à la suite d\u2019une interruption thérapeutique de la grossesse au cours du neuvième mois, sont habituellement nettement hypotro- phiques, mais assez vigoureux, puisque sur 251 nés vivants, quatre seulement ont succombé dans les suites de naissance.Tout se passe comme si les anomalies utéroplacentaires qui accompagnent la maladie gravidique n\u2019intervenaient pendant un certain temps du moins que pour limiter l\u2019apport au fœtus d\u2019éléments nutritifs, l\u2019anoxie n\u2019entrant en jeu que de façon plus tardive.Les enfants sont dont inanitiés, mais non pas malades.Le fait que ces enfants hypotrophiques, de poids souvent très inférieur à la normale, soient des enfants sains et de bonne vitalité conduit à se demander s\u2019il ne serait pas justifié d\u2019élargir le cadre dans lequel on maintient jusqu\u2019à présent l\u2019intervention obstétricale d\u2019interruption de la grossesse et si, dans certains cas bien choisis, 1l ne serait pas légitime d\u2019intervenir avant le début du neuvième mois de la gestation.(26: 1 RN KL LE A EA Manuel de kinésithérapie respiratoire, par M.-P.MARTINAT.Préface du professeur Jean QUÉNU.Un volume in-8° de 182 pages avec 59 figures (1961) : 22 nf.G.Doin et Cie, éditeurs, 8, place de l\u2019Odéon, Paris (VIE).En thérapeutique, la kinésithérapie respiratoire prend de plus en plus d'importance.Elle ne se limite pas seulement aux traitements des affections thoraciques, elle trouve sa place d\u2019une façon générale dans une clinique médicale comme dans une clinique chirurgicale puisque un grand nombre de malades meurent chaque jour d\u2019encombrement pulmonaire.Cette kinésithérapie peut être préventive (le malade doit «savoir cracher »), mais, bien souvent, elle devient urgente, c\u2019est alors qu\u2019il faut tout mettre en œuvre pour aider le malade à ne pas succomber à l\u2019asphvxie.La kinésithérapie respiratoire est donc indispensable dans certains cas pour sauver des vies ; de plus, elle aide le malade à guérir, réduit la morbidité, abrège le temps d\u2019hospitalisation, accélère la convalescence, facilite la réadaptation à une vie active et à la réintégration sociale.Ce Manuel de kinésithérapie respiratoire est essentiellement destiné à apporter une formation aux kinésithérapeutes et, d\u2019une façon générale, aux infirmières des Services de réanimation.Sa partie théorique est simple et les auxiliaires médicaux y trouveront des bases anatomiques, physiologiques et physiopathologiques nécessaires pour les différents traitements à suivre.L'auteur a voulu faire le guide pratique qui manquait jusqu'ici.Dans la première partie, une large place a donc été faite à l\u2019anatomie du thorax et des poumons, ainsi qu\u2019à la physiologie et à la physiopathologie respiratoires, permettant aux auxiliaires médicaux non initiés d\u2019interpréter plus facilement les chapitres suivants réservés aux différentes techniques.En effet, la deuxième partie décrit en détail les techniques de kinésithérapie respiratoire.Elle se complète par la rééducation des malades sous respiration artificielle, le testing des muscles ventila- toires basé sur des notions nouvelles, la respiration glosso-pharvngée et, enfin, la réadaptation des insuffisants respiratoires.REVUE DES LIVRES La troisième partie, réservée aux applications de la kinésithérapie, permet de comprendre la conduite de certains traitements pour les mener judicieusement en collaboration avec le médecin.Le texte est complété par une abondante illustration : des schémas d'anatomie mais surtout des schémas de technique de kinésithérapie indiquant les gestes usuels facilitent l\u2019exposé qui a été voulu comme un manuel complet, simplifiant et résumant toutes les notions nécessaires à la conduite de la kinésithérapie respiratoire.Nouvelle pratique chirurgicale illustrée.Jean QUÉNU, directeur.Fascicule XVIII.Un volume grand in-8° de 288 pages avec 245 figures dessinées d\u2019après nature par P.Rivallain (1961) : 46 nf.G.Doin et Cie, éditeurs, 8, place de l\u2019Odéon, Paris (VIP).Sommaire du fascicule XVIII : Recherche et ablation d\u2019un adénome para- thyroidien (Claude DuUBosT).\u2014 Extraction d\u2019un corps étranger pharyngo-œsophagien (Jean PER- ROTIN).\u2014 Ablation d\u2019un kyste hydatique du poumon gauche (Georges THOMERET).\u2014 Gastrectomie secondaire totale élargie pour cancer, interposition jéjunale (Jean MOREAUX).\u2014 Traitement chirurgical des hypospades pénio-scrotaux et vul- viformes (P.-L.CHIGOT).\u2014 Néphrectomie droite pour cancer (Louis QUÉNU).\u2014 Butée ostéoplasti- que de hanche (Paul PADOVANI).Principes et techniques de chirurgie courante, par G.CABANIÉ.Un volume (16X 24) de 166 pages avec 77 figures : 32 nf.Librairie Maloine, éditeurs, 27, rue de l\u2019École-de- Médecine, Paris (Vel).Les aspects de la pathologie sont divers.Chacun d\u2019eux renferme une parcelle d\u2019une vérité plus générale.C\u2019est ainsi que les débuts de l\u2019implantation d\u2019un Service médical au Maroc, puis la pathologie encore quelque peu particulière des périodes plus récentes ont fourni la matière de plusieurs des chapitres de ce livre.Jar il In f- lin ie 6X Jr d RARE tu Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 Il est essentiellement de pathologie, et, sur certains sujets, comporte des conceptions différentes des plus classiques, écrites après de longues années de vérifications.Par exemple, certaines lésions suppurées chroniques sont décrites non à partir de cette zone suppurée, mais en suivant la limite entre les altérations pathologiques et les tissus restés normaux.Il en résulte des aspects d\u2019anatomie et de physiologie pathologiques nouveaux, bases de techniques plus précises et plus radicales.Les techniques qui découlent de ces conceptions pathologiques sont toutes en service courant depuis des années : quatre au minimum, et pour la plupart, vingt à trente ans.Elles peuvent être exécutées dans n'importe quel Service de chirurgie sans instrumentation spéciale sauf celles relatives aux fistules ischémiques du col.Certaines aboutissent à préconiser la création d\u2019une spécialité nouvelle : celle des maladies fistuleuses et des tissus profondément remaniés \u2014 ceci à l'intention des jeunes, puisque ce livre est écrit vers la fin d\u2019une activité chirurgicale.Des procédés ont été mis au point, qui permettent de court-circuiter des chirurgies complexes de reconstruction ou de substitution, en obtenant la remise en état anatomique et fonctionnelle d\u2019organes que l\u2019on juge d'habitude irrécupérables.Le chapitre uniquement clinique et radiologique consacré aux dédales cliniques de l\u2019amibiase a été décrit à l\u2019intention des chirurgiens métropolitains.EXTRAIT DE LA TABLE DES MATIÈRES \u2014 Urologie.\u2014 Proctologie.\u2014 Les tissus d\u2019équilibre scléro- infectieux.\u2014 La chirurgie spécialisée des lésions fistulisées.\u2014 Suppurations de la main.\u2014 Phlébites.\u2014 Chirurgie mineure du sein.\u2014 L\u2019amibiase, piège chirurgical.Les maladies du pharynx, par R.MADURO, oto-rhino-laryngologiste des hôpitaux de Paris, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, et J.BOUCHE, oto-rhino-laryngologiste des hôpitaux de Paris.Préface de M.Bou- CHET.Un volume de 876 pages, avec 139 figures dans le texte et 5 planches hors-texte en couleurs (17,5x25).Broché : 100 nf ; cartonné toile : 112 nf.Masson ei Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI¢).Ce traité des maladies du pharynx est surtout destiné à des praticiens.Aussi est-ce à l\u2019étude (28) REVUE DES LIVRES 293 clinique de la maladie \u2014 c\u2019est-à-dire à son étiologie, à sa symptomatologie, à son expression biologique, à ses formes cliniques, à son diagnostic, à son pronostic et à son traitement \u2014 qu\u2019il est surtout consacré.Une description clinique se lit d\u2019autant plus facilement et se retient d\u2019autant mieux qu\u2019elle est plus vivante : c\u2019est dans cette pensée que les auteurs ont voulu présenter leurs descriptions comme des observations cliniques prises sur le vif, en les animant d\u2019assez de détails et en les rehaussant d\u2019assez de couleurs pour qu\u2019elles puissent faire image dans l\u2019esprit du lecteur et y rester gravées pour l'essentiel.L\u2019oropharynx, qui s\u2019offre si facilement au regard, n\u2019appartient pas en propre à l\u2019oto-rhino- laryngologie : la gorge sollicite constamment, à des degrés divers l\u2019attention des internistes, des pédiatres, des hématologistes, des dermatologistes, des rhumatologues et même des neurologues.Les étroites connexions de sa pathologie avec la pathologie générale en font une pathologie essentiellement médicale, dont l\u2019intelligence exige souvent de larges emprunts à d\u2019autres disciplines.L\u2019étude des maladies de l\u2019oropharynx se complète naturellement par celle des affections de la base de la langue, ainsi que par celle de quelques affections plutôt buccales que pharyngées, mais que l\u2019oto-rhino-laryngologiste se doit de connaître, telles que les éruptions bulleuses de la bouche, les réactions d\u2019intolérance de la muqueuse bucco- pharyngée et le muguet.Ce sont certainement les difficultés auxquelles se heurte si souvent l\u2019examen du rhinopharynx qui expliquent l\u2019indifférence que lui témoignent tant d\u2019oto-rhino-laryngologistes : sa pathologie inflammatoire, sans être à beaucoup près aussi riche et aussi variée que celle de l\u2019oropharynx, n\u2019en est pas moins cependant fort utile à connaître : les importants chapitres qui sont consacrés à l\u2019étude des pharyngites et à la pathologie des reliquats lymphoiïdes de l\u2019adulte sauront sans doute persuader le praticien de s\u2019y intéresser davantage et l'inciter a lui accorder, enfin, toute l\u2019attention qu\u2019elle mérite.La neuropathologie du pharynx \u2014 dont I'exposé constitue la deuxièrre partie du Traité \u2014 relève, pour sa plus grande part, d\u2019une discipline avec laquelle l\u2019oto-rhino-laryngologiste n\u2019est en général que fort peu familiarisé.Le docteur Nehlil a rédigé un exposé, à la fois très clair et complet, de ce chapitre très spécial que la collaboration de l\u2019un des deux auteurs du volume a permis d'adapter aux besoins, d\u2019ordre 294 REVUE DES LIVRES essentiellement pratique, de ceux qui pourraient le consulter.La pathologie tumorale \u2014 troisième et dernière partie de l\u2019ouvrage \u2014 commence par l\u2019étude des tumeurs bénignes, naturellement dominée par celle du fibrome nasopharyngien.On y a joint, pour des raisons de commodité, celle de la thyroïde linguale, et celle du polype choanal.L\u2019étude se poursuit et s'achève par celle des tumeurs malignes, dont tous les chapitres, à l\u2019exception des trois premiers (cancers de l\u2019amygdale, de la base de la langue et du rhinopharynx), sont dus au docteur Paul André.Première partie : Accidents et maladies d\u2019allure inflammatoire (492 pages).\u2014 Brûlures, plaies traumatiques et corps étrangers du pharynx.\u2014 Pathologie des végétations adénoïdes et des reliquats adénoïdiens.\u2014 Les pharyngites.\u2014 Les angines aiguës et leurs complications.\u2014 L\u2019amygdalite chronique.\u2014 Les angines phlegmoneuses.\u2014 Les suppurations latéro-pharyngiennes.\u2014 Septicémie postangineuse.\u2014 L\u2019amygdalectomie.\u2014 Angine diphtérique.\u2014 Angines de la scarlatine.\u2014 Angines de la tularémie et de la typhoide.\u2014 Angines des hémopathies.\u2014 Les amygdalopathies symptomatiques.\u2014 Apoplexie de la luette.\u2014 Pharyngokératose.\u2014 Tuberculose du pharynx, \u2014 Syphilis du pharynx.\u2014 Les rétrécissements du pharynx.\u2014 Les abcés froids rétropharyn- giens.\u2014 Pathologie inflammatoire de l\u2019amygdale linguale.\u2014 Le muguet.\u2014 Les éruptions bulleuses de la muqueuse bucco- pharyngée.\u2014 Les intolérances de la muqueuse bucco-pharyn- gée.\u2014 Localisations pharyngées de la maladie de Besnier- Bæck-Schaumann.Deuxième partie : Neuropalhologie (86 pages).\u2014 Pathologie neurologique du pharynx.\u2014 La stylalgie.\u2014 Paresthésies pharyngées et glossodyniques.Troisième partie : Les lumeurs du pharynx (296 pages).\u2014 Les tumeurs à point de départ pharyngien : tumeurs bénignes, tumeurs malignes.\u2014 Les tumeurs parapharyngées.Index des matières.Parasitologie humaine \u2014 Exercices pratiques d\u2019 Histoire naturelle médicale, par le docteur D.JARRY, chef de travaux à la Faculté de médecine de Montpellier.Un volume in-8°-raisin (16X25) de 248 pages avec 100 croquis et 8 planches en couleurs ; couverture pelliculée, cartonnage souple : 40 nf.Gauthier- Villars et Cie, N.Boubée et Cie, éditeurs, Paris.L'ouvrage que viennent de publier en commun les Éditions Gauthier-Villars et les Éditions N.Boubée apporte aux étudiants en médecine, pharmacie et en sciences naturelles, un guide simple et sur, conçu spécialement pour leurs exercices pratiques.Comme le dit l\u2019auteur dans ses « Propos liminaires », ce manuel voudrait être un Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 ami de l\u2019étudiant dans ses premiers pas vers l\u2019histoire naturelle médicale.Dans une présentation originale, D.Jarry traite chacun des sujets en trois points : « Ce qu\u2019il faut voir », « Ce qu\u2019il ne faut pas compter voir », «Ce qu\u2019il faut savoir », cette dernière rubrique comportant une dissertation sur l'intérêt scientifique, une digression sur la biogéographie et un court résumé de pathologie.Une phrase-clef termine chaque chapitre en un raccourci saisissant, parfois humoristique.Il est question tout au long de ces pages d\u2019écologie médicale : des parasites vrais, protozoaires et métazoaires, des insectes et crustacés, hôtes intermédiaires, ainsi que des réservoirs de virus animaux, des arthropodes et serpents venimeux, des champignons pathogènes.En effet, il appartient à l\u2019épidémiologiste, doublé obligatoirement d\u2019un bon naturaliste, non seulement de connaître le «complexe pathogène » des parasitoses, mais encore les « complices vivants » de la maladie, aussi bien dans les viroses que dans les maladies bactériennes, L\u2019illustration est particulièrement importante : elle comprend une centaine de dessins ébauchés et de cartes inachevées que le lecteur pourra compléter et huit planches en couleurs, tirées sur beau papier, représentant les stades capitaux des parasites importants ainsi qu\u2019un certain nombre de « réservoirs » ou de « venimeux ».Des tableaux aide-mémoire résumant quelques complexes pathogènes, deux index-lexiques, l\u2019un portant sur les noms de maladies, l\u2019autre sur les noms d\u2019histoire naturelle, complètent l\u2019ouvrage.Ce livre s'adresse en principe aux étudiants en médecine, mais également aux étudiants en sciences naturelles, aux médecins appelés à se spécialiser en pathologie exotique, aux enseignants de médecine et de sciences, enfin à tous les curieux des choses de la nature.EXTRAIT DE LA TABLE DES MATIÈRES Préface.\u2014 Propos liminaires.\u2014 Bibliographie sommaire.\u2014 Questions de nomenclature.\u2014 Le microscope.\u2014 Un exemple d\u2019exploitation bilatérale.\u2014 Un exemple d\u2019exploitation unilatérale.\u2014 Un exemple d'hôtes intermédiaires.\u2014 Enta- mæba dysenteriæ : trophozoite, kyste.\u2014 Trypanosomes.\u2014 Leishmanies.\u2014 Schizontes, forme de rosace de Plasmodium vivax.\u2014 Une grande douve hépatique.\u2014 Une petite douve hépatique.\u2014 Des trématodes sanguicoles ou schistosomes.\u2014 Un bothriocéphale.\u2014 Tænias.\u2014 Un kyste hydatique.\u2014 Des ascaris de l\u2019homme.\u2014 Un oxyure.\u2014 Des ankylostomes.\u2014 Une microfilaire de Loa loa.\u2014 Une microfilaire de Wuchereria bencrofti.\u2014 Des embryons de filaire de Médine.\u2014 Des trichocéphales.\u2014 Arthropodes venimeux.\u2014 Les poux.\u2014 Les pu- Lard ik be Far Ta Pt om {ital ik VER Te Ifa as le ie Laval Médical Vol, 33 \u2014 Avril 1962 ces.\u2014 Un moustique.\u2014 Anophèles.\u2014 Culicine.\u2014 Phlébo- tome.\u2014 Simulie.\u2014 La glossine.\u2014 Tabanides.\u2014 Punaise.\u2014 Réduve.\u2014 Acariens.\u2014 Mollusques, hôtes intermédiaires.\u2014 Serpents venimeux.\u2014 Champignons pathogènes.Tableaux résumant quelques complexes pathogènes.\u2014 Postface.\u2014 Lexique des noms de maladies.\u2014 Lexique des noms d'histoire naturelle.La grossesse extra-utérine.Colloque sur la grossesse extra-utérine, tenu à Paris en juin 1961 et organisé par la Société nationale pour l\u2019étude de la stérilité et de la fécondité.Rapporteur général : professeur Paul FUNCK-BREN- TANO.Un volume de 470 pages, avec 168 figures, 44 planches (16 x24,5) : 80 nf.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint- Germain, Paris (VIE).Ce colloque sur la grossesse extra-utérine s'est tenu à Paris en juin dernier, sous l\u2019égide de la Société nationale pour l\u2019étude de la stérilité et de la fécondité.La pathogénie à la fois diverse et souvent obscure, les différents moyens diagnostiques, les nouveaux procédés de détection précoce et les problèmes thérapeutiques que permet de soulever la grossesse ectopique sont d\u2019une ampleur qui justifie cette mise au point 1961.LISTE DES RAPPORTS Avant-propos du professeur P.FUNCK-BRENTANO.Anatomie pathologique : La trompe et l\u2019ovaire dans les grossesses extra-utérines, par J.DELARUE et C.GOUYGOU.Pathologte comparée : La gestation extra-utérine chez les femelles domestiques, par F.LAGNEAU.Physiopathologie : Fonction fertilisatrice de la sécrétion tubaire, Observations sur la pénétration spermatique dans la membrane pellucide de l\u2019œuf des mammifères (microscopie électronique), par R.MORICARD.\u2014 Cytologie de l\u2019épithélium des franges tubaires observé en microscopie électronique, par R.MORICARD et R.PALMER.\u2014 Contribution à l\u2019étude des membranes ovulaires au cours de la migration tubaire, par S.GorniÉ.\u2014 La nidation tubaire et ovarienne en physiopathologie, par R.T.HAZANCIGIL.Pathogénie : Les anomalies congénitales dans l\u2019histogénèse des grossesses extra-utérines, par J.de BRUX et J.DUPRÉ-FROMENT.\u2014 La grossesse extra-utérine au cours de la tuberculose génitale latente traitée et non traitée, par I.HALBRECHT, J.DALSACE et A.Rauzy.\u2014 Les grossesses tubaires survenant après une opération plastique sur les trompes, par R.PALMER.\u2014 Sé- t REVUE DES LIVRES 295 quelles d'infection tubaire et péri-tubaire par appendicite, par P.CAPLIER et H.CHARLEUX.\u2014 Endométriose des trompes et salpingiose comme cause de grossesse interstitielle et de stérilité, par E.PHiILIPP.\u2014 L'influence du curetage utérin sur la grossesse extra-utérine dans le service gynécologique de Dedinje (Belgrade), par GHIKITCH.La pathogénése neuro-végétative de la grossesse extra-utérine, par J.G.ASHERMAN.Clinique : Étude séméiologique et diagnostique de la grossesse extra- utérine à son début, par R.BORY et P.FUNCK-BRENTANO.Formes cliniques : Grossesse tubaire interstitielle, par M.CHARTIER.\u2014 Association de grossesses extra-utérines bilatérales ou de grossesses extra et intra-utérines, par R.CHAMBRAUD.Les moyens complémentaires de diagnostic : Intérêt et limites de l\u2019hystérosalpingographie à la diodone- polyvidone dans le diagnostic de la grossesse tubaire, par R.MUSSET, A.NETTER et À.Duray.\u2014 L'apport de la cœlioscopie au diagnostic de la grossesse extra-utérine.Étude d\u2019une série homogène de cent cœlioscopies, par H.G.Ro- BERT.L\u2019endométre dans la grossesse extra-utérine.Valeur du signe d\u2019Arias-Stella, par J.BRET et Ph.CRIMAIL.\u2014 Le diagnostic hormonal des grossesses extra-utérines, par Cl.BÉCLÈRE.\u2014 Valeur de la réaction biologique dans la grossesse extra-utérine, par S.ASCHHEIM.\u2014 Hématologie et transfusion au cours de la grossesse extra-utérine, par J.REVIRON.\u2014 La glaire cervicale dans le diagnostic de la grossesse extra- utérine, par R.PALMER et S.MARCILLE.\u2014 Valeur des frottis vaginaux pour le diagnostic de la grossesse extra-utérine, par J.GRASSET.\u2014 La radiographie dans les hémopéritoines de la grossesse extra-utérine, par R.PORCHER et G.C.SIMON.Traitement : Traitement chirurgical de la grossesse extra-utérine, par J.SALASC.Broncho-pneumopathies professionnelles, par C.GERNEZ-RIEUX, M.MARCHAND, P.MOUNIER-KUHN, A.POLICARD et L.ROCHE, avec la collaboration de P.GALY et P.SapouL, et E.BALGAIRIES, G.CASSAN, J.CHAMPEIX, P.FOURNIER, P.MÉREAUD, M, PAUCHANT, F.ToLoT et R.TRUCHE.Un volume de 504 pages, avec 9 figures dans le texte, 102 figures hors texte et 2 planches en couleurs (16,5 x24,5) : 52 nf.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VIE).C\u2019est le premier livre mondial faisant une étude de toutes les bronchopneumopathies professionnelles, quelle qu\u2019en soit l\u2019étiologie : poussières, gaz et vapeur, traumatismes.Il étudie d\u2019une part les broncho-pneumopathies spécifiques \u2014 dont la silicose est la plus importante \u2014 et d\u2019autre part le rôle de la profession dans l'apparition de eee 296 REVUE DES LIVRES pneumopathies banales : asthme, emphysème, tuberculose .Il ne s\u2019agit pas d\u2019une encyclopédie présentant une succession de chapitres sur les diverses bron- cho-pneumopathies, mais d\u2019un ouvrage conçu dans un esprit synthétique et étudiant : \u2014 la physiopathologie des agressions pulmonaires ; \u2014 l\u2019étude clinique des différentes pneumopa- thies.Le diagnostic de chaque broncho-pneumopathie est étudié, avec une attention spéciale portée au rôle de l\u2019exploration fonctionnelle, au retentissement cardio-vasculaire et à l\u2019utilisation de la bronchoscopie.L'étude est à la fois médico-légale et médico- professionnelle.Elle a été envisagée dans un sens pratique : \u2014 pour le clinicien, médecin interniste et pneumophtisiologue ; \u2014 pour l\u2019expert et le médecin consultant de Sécurité sociale, qui y trouveront envisagés tous les problèmes de réparation qui se posent habituellement ; pour le médecin du travail.Certains problèmes techniques échappent au médecin ; leur complexité est très grande et ils se modifient rapidement.Aussi la prévention a-t-elle été surtout centrée sur la législation actuelle, qui donne au médecin d\u2019usine une base précise pour intervenir et conseiller.GRANDES DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE I.Les agressions professionnelles du poumon.\u2014 11.Les processus physiologiques de base dans la paihogénie et l\u2019évolution des pneumopathies professionnelles.\u2014 III.Étude clinique des bronchopneumopathies professionnelles.\u2014 La silicose.\u2014 Les pneumopathies silicotiques suivant l\u2019étiologie professionnelle.\u2014 Bronchopneumopathies professionnelles non silicotiques.= Traumatologie trachéobronchique et pulmonaire.\u2014 IV.Étude clinique des bronchopneumopathies d\u2019étiologie professionnelle discutable.\u2014 Asthme professionnel, bronchite chronique et emphysème pulmonaire professionnels, cancer broncho- pulmonaire et maladies professionnelles.\u2014 V.Diagnostic des bronchopneumopathies professionnelles.Étude synthétique.\u2014 Diagnostic clinique, diagnostic radiologique.La bronchoscopie et la bronchographie.Les perturbations de la fonction respiratoire au cours des bronchopneumopathies.Retentissement cardiovasculaire.Diagnostic histopathologi- que et histochimique pratique.\u2014 VI.Médecine du travail : prévention.Les Ionchopneumopathies professionnelles dans les diverses industries.\u2014 Principes généraux.Législation de la prévention.Les bronchopheumopathies dans diverses industries.Les mineurs de charbon, l\u2019industrie céramique, l\u2019industrie métallurgique, travaux publics et bâtiment, indus- Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 trie textile, industrie chimique.\u2014 VII.Étude médico-légale.Réparation des bronchopneumopathies professionnelles.\u2014 Sil- cose pulmonaire.Bérylliose.Asbestose.Asthme provoqué par la pénicilline.Troubles pulmonaires au cours de diverses maladies professionnelles.Pneumopathies professionnelles prises en charge à titre de maladie professionnelle agricole.Accidents du travail.Législation de droit commun.Addendum.\u2014 Bibliographie générale.\u2014 Bibliographie par matière.\u2014 Index.Initiation à la chimie physique (Chimie colloïdale en particulier).A l\u2019usage des biologistes et des médecins, par H.R.KRUYT, professeur à l\u2019université d\u2019Utrecht, et J.-Th.OVERBEEK, professeur à l\u2019université d\u2019Utrecht.Préface du professeur R.WURMSER.Traduit du hollandais par MMe Van Oss- AMBARD.Un volume de 236 pages, avec 80 figures (14x22).Cartonné : 25 nf.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (V1e).Les biologistes et les médecins sont de plus en plus conscients de I'importance que la chimie physique a prise dans leurs disciplines, et l\u2019on rencontre en biologie une tendance de plus en plus grande à ramener les problèmes à des fondements rigoureusement physico-chimiques.Et pourtant, comme le précise le professeur Wurmser dans la préface qu\u2019il a rédigée à cette « Initiation », la biophysique n\u2019est guère enseignée, en France, d\u2019une manière systématique.Cet ouvrage, devenu classique aux Pays-Bas, a initié déjà plusieurs générations d\u2019étudiants en sciences naturelles aux bases de la chimie physique.Il constitue aussi un manuel de références pour le biologiste, ce terme étant entendu dans le sens le plus large et comprenant aussi bien le médecin que le physiologiste, le vétérinaire, le dentiste, l\u2019agronome, le botaniste.Les auteurs, qui ont été les fondateurs de l\u2019École néerlandaise de la science colloidale, se trouvaient les mieux placés pour expliquer les bases de la chimie physique des phénomènes colloïdaux, sur lesquelles la biologie même est fondée.Cette traduction de la 15° édition de l'ouvrage rendra certainement les mêmes services, non seulement aux étudiants français, mais à tous les biologistes.GRANDES DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE I.Propriétés des solutions.Pression osmotique.\u2014 II.Vitesse de réaction et équilibre.\u2014 III.Électrochimie.\u2014 IV.tu Us JHA Tra Ils Îre rift je À fi Laval Médical Vol, 33 - Avril 1962 Phénomènes de surface.\u2014 V.Phénomènes électrocinétiques.\u2014 VI.Colloides.\u2014 VII.Colloides hydrophobes.\u2014 VIII.Colloides macromoléculaires.\u2014 IX.Colloides hydrophiles.\u2014 X.Colloïdes d\u2019association.\u2014 XI.Colloides solides.\u2014 XII.Supplément.Index des auteurs et des matiéres.Chaque chapitre se termine par une courte bibliographie et une liste de questions et exercices.Les réponses et résultats sont groupés à la fin du volume, dans un chapitre « Réponses ».Traité de biologie appliquée \u2014 Tome I : Méthodes et techniques générales d\u2019 analyse \u2014 Instrumentation et appareillage.Sous la direction de H.-R.OLIVIER, ex-professeur de clinique médicale de Dijon ; ex-chargé de cours de biologie a la Faculté de médecine de Paris.Dans la collection Les Grands classiques mondiaux de la médecine.Préface du professeur G.CHAR- LOT.Un volume (18x25) de 608 pages avec 311 figures.Cartonné : 96 nf.Librairie Ma- loine, éditeurs, 27, rue de l\u2019École-de-Médecine, Paris (VIE).Depuis un demi-siècle, la médecine associe, de plus en plus étroitement, à l\u2019observation descriptive des symptômes et des lésions, l\u2019analyse fonctionnelle c\u2019est-à-dire l\u2019étude dynamique des réactions physico-chimiques élémentaires, qui suivent ou précèdent l'apparition des lésions anatomiques ou qui conditionnent les manifestations extérieures des maladies.Les méthodes anciennes de dosage, la gravimétrie et la volumétrie ont longtemps suffi.Elles sont aujourd\u2019hui remplacées par des méthodes plus rapides, plus précises ou plus sensibles.On en trouvera les techniques, spécialement adaptées à des recherches précises, nécessaires pour porter un diagnostic ou justifier un pronostic, dans les différents volumes du traité de Biologie appliquée.Ces techniques, si différentes dans leurs aspects, relèvent néanmoins de méthodes générales d\u2019analyse des phénomènes.Ce sont ces méthodes générales qui sont réunies dans ce premier tome, qui constitue, en quelque sorte le prologue nécessaire pour mieux utiliser la suite de l\u2019ouvrage.Ces méthodes générales de la biologie appliquée font appel à de nombreuses disciplines, c\u2019est pourquoi chacune d\u2019elles est précédée d\u2019un court rappel théorique des notions fondamentales.Elles nécessitent des appareillages, des instrumentations, grâce auxquelles des déterminations, réputées autrefois longues et difficiles, sont sim- (32) REVUE DES LIVRES 297 ples et rapides.On trouvera, a chaque fois la description des instruments nécessaires, leur mode d\u2019emploi, leurs réalisations commerciales.L\u2019ouvrage est divisé en quatre parties : La première partie est consacrée aux méthodes optiques d\u2019analyse : absorptiométrie ; spectro- photométrie d\u2019absorption dans le visible, l\u2019infrarouge et l\u2019ultraviolet ; photométrie des milieux troubles et fluorométrie ; analyse spectrale d\u2019émission et photométrie de flamme ; polarimétrie, réfractométrie et interférométrie.La seconde partie traite des méthodes électrochimiques : pH, potentiels d\u2019oxydo-réduction ; titrages potentiométriques ; conductimétrie ; polarographie ; ampérométrie.La troisième partie, sous le titre de méthodes physiques d'analyse, comprend la cryométrie, l\u2019électrophorèse, la chromatographie, la méthode des radio-isotopes, la mesure des tensions superficielles, les applications analytiques des résines échangeuses d'ions, la viscosimétrie et un court rappel de gravimétrie et de volumétrie.La quatrième partie envisage les méthodes générales d\u2019analyse basées sur les grandes disciplines microbiologiques : microscopie ; immunologie ; les techniques microbiologiques de dosage, Un chapitre est enfin réservé à la question qui domine actuellement la biologie : l\u2019enzymologie.L\u2019origine des maladies \u2014 Essai de synthèse, par E.DAUBRESSE.Une théorie unicisie de pathogénie générale.De la réaction inflammatoire, atrophique et nodulaire de la cellule à sa mutation cancéreuse.Un volume 15,5 x21,5, 268 pages, 6 figures : 15 nf.Librairie Maloine S.A., éditeur, 27, rue de l\u2019École-de-Médecine, Paris (VIe).Dans la deuxième édition de l\u2019Origine des maladies \u2014 Essai de synthèse \u2014 Une théorie uniciste de pathogénie générale \u2014 De la réaction inflammatoire, atrophique et nodulaire de la cellule à sa mutation cancéreuse, Étienne Daubresse ajoute de nouvelles explications à celles qu\u2019il a exposées en 1950 dans la première édition de son livre.Il rappelle que ce qui définit sa théorie et la différencie des autres, c\u2019est qu\u2019elle remonte à la source même de la vie, c\u2019est-à-dire au processus chimique constant de destruction et de reconduction de la matière vivante, le catabolisme et l\u2019anabolisme, lesquels constituent le principe essentiel de la vie, et en particulier de l\u2019entité 298 REVUE DES LIVRES organique, la cellule.Un fonctionnement métabolique normal produit un dispositif chimique architectural cellulaire réglementaire, la cellule a son état normal.Un processus anormal donnera naissance à une cellule à l\u2019état de maladie.Le principe de la théorie est d\u2019envisager le comportement chimique de la matière cellulaire et de lui assurer un état d\u2019équilibre vis-à-vis de tout élément extérieur qui peut entrer en contact avec elle.Son caractère unicitaire ne fait aucune discrimination quant à la nature de ceux-ci, qu\u2019il s'agisse de produits chimiques ordinaires, d\u2019éléments vivants, microbes, virus ou autres, ou de modifications survenues au sein de la matière vivante sous l'influence d\u2019agents physiques ou mécaniques.Elle les considère tous comme des agents extérieurs capables de modifier l\u2019équilibre normal des molécules, des atomes qui composent la cellule.La théorie uniciste ne considère que l\u2019état de souffrance « cellulaire » qu\u2019elle établit à quatre états différents : inflammatoire, nodulaire, atro- phique et, enfin, dans son état le plus grave, celui de son passage à l\u2019état de mutation cancéreuse.Seul, le tissu, l'organe, ou la partie de celui-ci lésée, et dans la cellule, l\u2019endroit entrepris, déterminera tous les états de maladies indistinctement, chacune des maladies du répertoire pathologique et cela, sans exception aucune.Parmi les éléments extérieurs qui entrent principalement en contact avec la substance cellulaire se trouvent les aliments ingérés.Leur importance est primordiale puisque c\u2019est à eux qu\u2019est dévolu le rôle d\u2019en assurer la vie.Il importe que le problème alimentaire s\u2019établisse régulièrement.Tout dysfonctionnement métabolique doit nêces- sairement provoquer, au sein de la matière cellulaire, des constructions chimiques anormales qui donneront naissance aux différents types de la maladie cellulaire cités.D'autre part, la présence de métabolites anormaux mettra l\u2019organisme dans l\u2019obligation de les neutraliser.À la longue, ce pouvoir de centralisation, d\u2019immunité vis-à-vis des éléments vivants, pourra se trouver dépassé, ce qui, nécessairement, pourra mettre gravement en danger la vie même de l\u2019organisme.Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 Il importe donc d\u2019éviter la formation de métabolites intermédiaires toxiques et, lorsqu'ils existent, de les éliminer.Dans la première édition de son livre, Étienne Daubresse a fourni comme élément de preuve de sa théorie, une très large expérience thérapeutique.Il montre que dans diverses maladies, l'élimination des métabolites toxiques par une juste reconduction de la fonction métabolique, assurerait la disparition de celles-ci.Il a mis en évidence que l\u2019état de perturbation de la fonction métabolique intermédiaire pouvait être mesurée par l\u2019épreuve d\u2019hyperglycémie provoquée.Dans la deuxième édition du livre, considérant les interférences qui doivent exister entre les différents métabolismes, celui des hydrates de carbones, des protéines et des graisses, il fait de l\u2019épreuve d\u2019hyperglycémie, un « test général de la fonction métabolique intermédiaire » (M.I.T.).Il montre les variations de ces résultats sous l'influence d\u2019un traitement adéquat.Dans la fonction métabolique, de nombreux éléments catalyseurs interviennent et, en particulier, les glandes endocrines et parmi elles, les glandes génitales.L'intervention de celles-ci est démontrée et les conséquences thérapeutiques qui en découlent, proposées.Cependant, le chapitre nouveau le plus important de l\u2019ouvrage est celui dans lequel l\u2019auteur présente un nouvel élément de preuve de sa théorie, par la mise en évidence de divers métabolites intermédiaires.Il en soupçonnait jusqu\u2019alors la présence.Par la méthode enzymatique, il découvre nettement ceux-ci.La méthode employée permet de juger de leur élimination qui s\u2019accompagne de la disparition des lésions observées.Enfin, désirant monter le caractère unicitaire de sa théorie, Étienne Daubresse a pris comme champ d\u2019observation une maladie des plus banale, la calvitie Dans un addendum Conservons nos cheveux, il synthétise le principe défini de son ouvrage, sous un titre facile, attrayant, ce qui donne à ce chapitre du livre un caractère d\u2019originalité incontestable qui constitue un aide- mémoire facile, un résumé des principes théoriques exposés.DE pu ns gl ; qu lo ide for _ SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL Séance du 22 février, à la Faculté de médecine 1.Roland DESMEULES, Maurice GIROUX, Fernand MoisaN, Wu Lou et Jacques CHÉ- NARD : Tuberculose du sein ; 2.Jean-Marc LESSARD, Yves GOURDEAU et Robert PAGE : Extrophie vésicale et ostéotomie iliaque ; 3.Euchariste SAMsON, William BASTARACHE et Jean-Louis BONENFANT : Tumeur glomique de l\u2019estomac ; 4, Pierre POTVIN : Fonctions métaboliques de l'ar- ière hépatique.Séance du 8 mars, a la Faculté de médecine 1.Claude BELANGER, Francois LAROCHE, Claude POUDRIER et Sceur Sainte-Jeanne-de-Lor- raine MARTIN : L\u2019analyse électrophorétique des protéines du liquide céphalo-rachidien normal et pathologique : à propos de 1200 analyses ; 2.J.-A.LETENDRE et Léon RIVIÈRE : Adéno- myome de la vésicule biliaire ; 3.Jacques BRUNET et Guy SAUCIER : Tesis de fonction hypophysaire ; 4.Louis BOURGOIN, Marcel LANGLOIS, Émile BERNIER et Alexandre BIRON : Etude psychométrique d\u2019un groupe de jeunes psychopathes délinquants.LE DOCTEUR JACQUES GÉLINAS, NOUVEAU DIRECTEUR DU SERVICE DE L\u2019ASSURANCE HOSPITALISATION Le docteur Jacques Gélinas, qui vient d\u2019être nommé directeur du Service de l\u2019Assurance-hospi- talisation du Québec, possède une vaste expérience dans le domaine de l\u2019administration hospitalière.Né à Montréal, il a étudié au collège Jean-de- Brébeuf avant de s\u2019inscrire à la Faculté de médecine de l\u2019université de Montréal qui lui décerna un diplôme en 1943.Il fit du service militaire pendant quatre ans, de 1942 à 1946.NOUVELLES Le docteur Gélinas se spécialisa en médecine interne et poursuivit son entraînement dans des hôpitaux de Montréal de 1945 à 1949.Il a été, pendant huit années, consultant en médecine à l\u2019Hôpital des Vétérans de la métropole.De 1950 à 1959, le docteur Gélinas fut assistant-pro- fesseur de médecine à l\u2019université de Montréal.Le docteur Jacques Gélinas C\u2019est en s\u2019occupant de tâches administratives dans plusieurs domaines que le docteur Gélinas s\u2019est perfectionné dans le fonctionnement des institutions hospitalièress.Ainsi, il fit partie du bureau médical de l\u2019Hôpital Maisonneuve de 1953 à 1957 alors qu\u2019il fut nommé directeur médical de cette même institution qui compte 500 lits.En outre, le docteur Gélinas est membre du Comité de l\u2019internat de la Faculté de médecine de l\u2019université de Montréal depuis 1958. 300 Le directeur du Service de l\u2019assurance-hospita- lisation fait partie du comité de l\u2019Association des hôpitaux du Québec, chargé de faire des suggestions en vue de la préparation d\u2019une loi des hôpitaux.Il est président de la Société médicale de- Montréal et directeur du Conseil canadien d'accréditation des hôpitaux.Avant sa nomination, le docteur Gélinas était également membre du bureau des gouverneurs de la Croix Bleue, et président du Conseil des hôpitaux de Montréal.BOURSE DE LA FONDATION MARKLE AU DOCTEUR GUY SAUCIER Parmi les 25 nouveaux boursiers de la Fondation John and Mary R.Markle, de New-York, nous remarquons trois canadiens dont le docteur Guy Saucier de l\u2019université Laval, le docteur Allan L.Sherwin, de l\u2019université McGill, et le docteur Richard Wilson, de Toronto.La Fondation Markle attribue ces bourses au montant de $30 000 pour une période de cing ans à des médecins ou des scientifiques qui se destinent à une carrière académique consacrée à l\u2019enseignement et à la recherche.Cette somme est versée à l\u2019Université pour contribuer au soutien et aux travaux de recherche de ces boursiers.Le docteur Saucier est assistant au département de physiologie de la Faculté de médecine et attaché à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement aux fins de recherches cliniques.LES INFIRMIÈRES À LA COMMISSION HALL La pénurie d\u2019infirmières licenciées affectées au soin des malades mentaux est un élément inquiétant de la situation actuelle des services de santé au Canada, a déclaré aujourd\u2019hui, à Ottawa, l\u2019Association des infirmières canadiennes en présentant son mémoire à la Commission rovale d\u2019enquête sur les services de santé.Mlle Helen Carpenter, présidente de l\u2019association qui représente les 63 000 infirmières professionnelles du Canada, a présenté le mémoire au nom de l\u2019A.1.C.à la Commission qui fait enquête dans tout le pays sur les besoins des Canadiens en matière de santé.Mile Carpentier a souligné qu\u2019il n\u2019y a qu\u2019une infirmière licenciée pour 58,4 malades dans les hôpitaux pour maladies mentales alors qu\u2019on en compte une pour 2,8 dans les hôpitaux publics généraux.Afin de remédier à la situation, l\u2019A.I.C.propose qu\u2019un stage en soins psychiatriques soit inclus dans la formation de toutes les NOUVELLES Laval Médical Vol, 33 \u2014 Avril 1962 élèves infirmières, que les conditions de travail et les traitements soient améliorés afin d\u2019attirer des infirmières licenciées dans les hôpitaux pour maladies mentales et que les gouvernements fédéral et provinciaux fournissent des infirmières conseils pour renseigner les autorités infirmières sur les aspects des soins infirmiers qui se rattachent à l'hygiène mentale.L\u2019 Association a formulé un certain nombre de propositions de grande portée sur la formation, les fonctions et les conditions d'emploi des infirmières au Canada.Dans le domaine de l\u2019enseignement, l\u2019Association propose que « la formation des infirmières relève des institutions dont la fonction première est l\u2019enseignement.» L\u2019application de cette proposition obligerait à instituer une nouvelle catégorie d\u2019écoles au-delà de l\u2019échelon de l\u2019école secondaire.La pratique clinique des élèves dans les hôpitaux et les organismes de santé serait organisée en collaboration de façon à répondre aux besoins de l\u2019élève en fait de formation et à assurer au public des soins infirmiers de première valeur.L'Association, qui a consacré depuis quelques années $65 000 à des enquêtes sur l\u2019enseignement infirmier, propose aussi qu\u2019une plus forte proportion d\u2019infirmiéres reçoivent leur formation de base à l\u2019université (c\u2019est le cas de dix pour 100 environ à l'heure actuelle) et que des programmes d'enseignement ultérieur au diplôme (jusqu\u2019au doctorat) soient développés dans les universités canadiennes afin de préparer des enseignantes, des administratrices, des conseils et des chercheurs en soins infirmiers.L\u2019Association demande que la profession infirmière ait davantage voix dans l\u2019administration et l\u2019organisation des services de santé.Elle souligne que « les infirmières constituent le groupe profes- sionel le plus considérable dans presque chaque hôpital et service de santé et que « le personnel infirmier devrait, par conséquent, être pleinement consulté dans l\u2019organisation, .la dotation en matériel et en fournitures de l\u2019établissement », ce qui, au dire de l'Association n\u2019est pas le cas d'habitude.Elle demande aussi que plus d\u2019autorité soit donnée aux directrices du service infirmier dans le domaine de l\u2019organisation et du budget du service, du recrutement du personnel infirmier et de la responsabilité du service vis-à- vis du conseil d\u2019administration des hôpitaux.En comparaison avec d\u2019autres pays, a déclaré l\u2019Association, le Canada est bien partagé en fait d\u2019infirmières professionnelles en activité : la proportion est d\u2019une infirmière pour 345 habitants.D'autre part, l\u2019effectif n\u2019est pas uniformément Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 réparti puisque les régions rurales accusent une pénurie disproportionnée d\u2019infirmières.En outre, les infirmières perdent beaucoup de leur temps à exécuter des tâches étrangères au domaine infirmier qui pourraient être confiées à d\u2019autres employés.L'Association a déclaré que ses propositions, y compris l\u2019attribution de plus de considération à la profession et l\u2019amélioration de ses conditions de travail et de sa rémunération, « visaient toutes à assurer le bien du malade et à instaurer un état de santé optimum chez chaque Canadien ».L\u2019Association a proposé qu\u2019un certain nombre de questions fassent l\u2019objet d\u2019études particulières : besoins d\u2019ordre infirmier de l\u2019ensemble des services de santé et catégories de personnel nécessaires pour répondre à ces besoins ; coût des programmes actuels de formation des infirmières ; administration efficace du service infirmier des hôpitaux ; et besoins en fait de soins infirmiers de diverses catégories de malades.I Association a aussi proposé « l\u2019établissement d\u2019un conseil de coordination des recherches sur la santé, soutenu par le trésor fédéral et chargé d\u2019aviser aux moyens d'améliorer l\u2019organisation et la coordination des services de santé ».LE PHYSICIANS\u2019 ART SALON A WINNIPEG Les médecins et étudiants en médecine canadiens, dont le passe-temps favori est la peinture, photographie, etc., sont cordialement invités a prendre part a I'exposition Physicians\u2019 Art Salon, qui aura lieu à l\u2019Hôtel Royal Alexandra de Winnipeg, du 19 au 22 juin.Encore une fois sous le patronage de la maison pharmaceutique, Frank W.Horner Limited, le Salon sera présenté pour la 18\u20ac année consécutive à l\u2019occasion du Congrès annuel de l\u2019Association médicale canadienne.Inscription : L'exposition sera divisée en trois sections : 1, Beaux-arts ; 2.Photographie monochrome ; 3.Photographie en couleurs (diapositives ou photos montées).La section des Beaux-Arts est subdivisée en trois catégories : art traditionnel, art contemporain (moderne) et portrait.Les juges font la classification dans ces catégories.Tous les média sont permis : huile, détrempe, gouache, aquarelle, fusain ou crayon.(34) NOUVELLES 301 Chaque exposant peut présenter jusqu\u2019à trois œuvres dans la section Beaux-arts et Photographie en couleurs, et quatre dans la Photographie monochrome.Les photos montées de même que les diapositives sont maintenant acceptées dans la section Photographie en couleurs.Le nombre maximum d'œuvres peut être présenté dans une ou plusieurs sections.ll n\u2019y a aucun frais d\u2019inscription.La maison Horner s\u2019occupe de défrayer toutes les dépenses, y compris le transport des œuvres aller et retour à Winnipeg.Décision des juges et trophées : Toutes les œuvres acceptées seront exposées au Salon pour être ensuite jugées par un jury compé- choisi par le Comité du Ari Salon.En tout quelque 45 prix et trophées seront adjugés.Anciens gagnants d\u2019un premier prix maintenant éligibles : Tous ceux qui ont déjà gagné un premier prix dans l\u2019une ou l\u2019autre catégorie peuvent maintenant rentrer en compétition après trois années dans le Palette Club et concourir dans toutes les catégories.Préalablement à cette année, ces gagnants étaient exclus de la compétition dans la section où ils avaient décroché un prix.Formule d inscription : Tous les médecins ou étudiants en médecine peuvent obtenir une formule d\u2019inscription et les détails complets en s'adressant au commanditaire, B.P.959, Montréal 3, P.Q.Une simple note ou carte postale vous permettra d\u2019obtenir tous les renseignements concernant la préparation et l\u2019expédition des œuvres.Le calendrier Ari Salon : Le joli calendrier du Physicians\u201d Art Salon, pour le pupitre, préparé d\u2019après les œuvres exposées au Salon, sera de nouveau distribué par Frank W.Horner Limited.Ce calendrier reproduit une sélection des œuvres primées et il est offert à tous les médecins du Canada, avec les hommages de la Compagnie.OCTROI D\u2019UNE SUBVENTION POUR RÉFECTION _ A L\u2019HOPITAL DE LA VISITATION DE MONTREAL Le ministére de la Santé nationale et du Bien- être social a annoncé qu\u2019une subvention fédérale de $10 437 a été approuvée pour l'Hôpital de la Visitation de Montréal. 302 NOUVELLES Cette subvention aidera l\u2019hôpital à couvrir les frais des réfections exécutées pour améliorer les services et augmenter l\u2019espace disponible dans divers services, notamment l\u2019administration, la pharmacie, la salle d\u2019opération, la radiologie, les recherches, la salle d\u2019attente et le service de médecine.UNE NOUVELLE REVUE MÉDICALE Une nouvelle revue médicale vient de naître en Colombie canadienne.C\u2019est l\u2019University of British Columbia Medical Journal dont nous venons de recevoir le premier numéro.Publié à Vancouver, ce périodique a comme directeur M.John B.Howse, B.Sc., Med.II, et comme administrateur, M.Allan J.Chernov, Med.II.Sont responsables de la rédaction MM.David Lewall, Med.III, Darryl Morris, B.A., Med.II, Anthony Rienzi, Med.II, et John Bone, Med.IV, président M.U.S., Le conseiller est le docteur Mosorris Young.Ce nouveau périodique paraîtra deux fois l\u2019an.Il est publié par la Medical under- Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 graduate society of the University of British Columbia.Ce premier numéro contient d\u2019excellents articles portant le premier sur l\u2019évolution de l\u2019exercice de la médecine en Colombie et deux autres sur des sujets scientifiques : A study of acid-base disturbances in the immediate post-operalive patient et Thoughis on the drug trade.Il y a aujourd\u2019hui 127,7 médecins par cent mille de population en Colombie canadienne tandis qu\u2019en Canada il n\u2019y en a que 113,8.Alors qu le nombre des médecins au Canada passait de 102,5 par cent mille qu\u2019il était en 1950 à 113,8 en 1960 il passait en Colombie de 111,1 à 127,7, soit une augmentation de 15 pour cent pour la Colombie contre 11 pour cent dans tout le Canada.L\u2019article contient une foule d\u2019autres renseignements fort intéressants.On y apprend que les spécialistes augmentent en nombre et que l\u2019assurance santé se développe sous la forme de Prepaid Medical Insurance.2 hg Fan ie it M ii ue i im.FEDERATION CANADIENNE DES SOCIETES DE BIOLOGIE La Fédération canadienne des Sociétés de biologie tiendra son cinquième congrès annuel à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval en juin prochain.Ce sera le premier congrès à Québec de cette Fédération qui groure les sociétés suivantes : la Société canadienne de physiologie, la Société canadienne de biochimie, l'Association canadienne des anatomistes et la Société de pharmacologie du Canada.A l\u2019occasion de cette réunion, la Société de nutrition du Canada et la Société canadienne de chimie clinique tiendront également leurs congrès annuels à Québec.Les réunions scientifiques débuteront à 10 heures mercredi matin le 6 juin et se poursuivront jusqu\u2019à vendredi midi le 8 juin.Le symposium de la Fédération aura lieu vendred: après-midi et portera sur les erreurs chromosomiques et leurs rapports avec les anormalités du développement.Les spécialistes dont les noms suivent traiteront des sujets suivants : Howard B.NEWCOMBE, du Service de biologie de l\u2019Atomic Energy of Canada : Perspectives biologiques de la cytogénétique.Charles E.ForD, du laboratoire de recherches en radiologie de Harwell, Angleterre : Le complément chromosomique de l\u2019homme et les anormalités des chromosomes sexuels.Irène UcHIDA, du Service de pédiatrie de l\u2019université du Manitoba : Anormalités des autosomes et origine des erreurs chomosomiques.Kurt HIRSCHHORN, du Service de médecine de l\u2019université de New York : Aspects métaboliques et biochimiques des erreurs chromosomiques ; regard sur l\u2019avenir.Tous les médecins de la région de Québec sont cordialement invités à assister aux diverses réunions scientifiques de ce congrès et à visiter en même temps les divers pavillons de l\u2019exposition scientifique et technique.Le docteur Pierre Jobin préside le comité local chargé d\u2019assurer la bonne marche du Congrès.Il est assisté, dans sa tâche, des docteurs Jean- Marie Loiselle, Guy Lamarche, Gilbert Rucart, André Lemonde, Jacques Leblanc, Gilles Marceau, Didier Dufour, André Gagnon, Lévi Chouinard, Louis Berlinguet, Fernand Martel, Louis-Marie Babineau et Richard Bernard.À l\u2019occasion de la tenue à Québec du congrès de la Fédération, le Conseil de recherches médicales (35) CONGRES du Canada a accepté, a la suggestion du docteur R.Gingras, de tenir une de ses réunions a Québec.Ce Conseil siégera donc a la Faculté de médecine les 8 et 9 juin prochains.SYMPOSIUM SUR LA RADIOSENSIBILITÉ Un symposium sur la radiosensibilité (recherches fondamentales et applications cliniques) aura lieu les 4 et 5 septembre 1962 à la Faculté de médecine de l\u2019Université Laval de Québec.Le symposium sera sous la présidence conjointe du professeur Antoine Lacassagne, directeur de la Fondation Curie et du professeur Roy Farhquar- son, président du Conseil médical de recherches du Canada.PROGRAMME SCIENTIFIQUE Mardi, 4 septembre : 9 h, 00 : Ouverture du symposium, Monseigneur Louis- Albert VACHON, P.A., V.G., recteur de l\u2019Université Laval.Les radiolésions primaires 9 h.45 : La radio-sensibilité subcellulaire: docteur Anna GOLDFEDER, The City of New York Department of Hospitals, Cancer and Radiobiological Research Laboratory, New York, U.S.A.; docteur D.W.VAN BEKKUM, Radiobiological Institute of the National Health Research Council; T.N.O., Ryswyk, Z.H., Nederland.10 h.35 : La radiosensibilité cellulaire : docteur Lenzi, Isti- tuto di Radiologia, Università degli Studi di Mo- dena, Modène, Italie.11 h.25 : La radiosensibilité tissulaire: docteur J.L.VAN LANCKER, The Medical School, Department of Pathology, The University of Wisconsin, Madison, Wisconsin, U.S.A.La réponse de I\u2019 organisme 2 h.30 : L\u2019influence des facteurs nucléaires dans la radio- sensibilité tumorale: docteur Roger MATHIEU, Service de radiologie, Hôpital Notre-Dame, Mont- tréal, Canada.3 h.20 : L\u2019influence des réactions immunologiques de l'hôte sur la radiosensibilité tumorale : docteur Joseph MAISIN, Institut du cancer, Université de Louvain, Louvain, Belgique.A ÿ ji gi \u201c+ ä i I 4 i A 304 CONGRÈS 4 h.10 : L'influence des facieurs métaboliques sur la radio- sensibilité : docteur Roger GHYS, département de biochimie, Faculté de médecine.Université Laval, Québec, Canada ; docteur Z.M.BAcQ, laboratoire de pathologie et thérapeutique générales.Université de Liège, Liège, Belgique.Mercredi 5 septembre : Influence des conditions d'irradiation 9 h, 30 : L'influence de l'intensité et de la durée d'irradiation dans la radiosensibilité : docteur D.G.BAKER, Banting and Best Institute of Medical Research, University of Toronto, Toronto, Canada ; docteur Boris RaJEWSKY, Max Planck Institut für Bio- physik, Frankfurt am Main, Deutschland.10 h.20 : L'influence de la protraction el du fractionnement des doses en radiothérapie : docteur J.DUTREIX, Institut Gustave-Roussy, Villejuif, Seine, France ; docteur Fr.ELLINGER, Division of Pharmacology and Radiological Biology, Naval Medical Research Institute, Bethesda, Maryland, U.S.A.11 h.10 : Associations chimioradiothérapiques : docteur Roger INcH, Department of Therapeutic Radiology, Faculty of Medicine, The University of Western Ontario London, Ontario, Canada ; docteur Jacques CLEEON, Centre anticancéreux près l\u2019Université de Liège, Liège, Belgique.Réactions tardives 2 h.15: Séquelles neurologiques tardives de l\u2019irradiation aiguë : docteur L.YAMAMOTO, Montreal Neurological Institute, McGill University, Montréal, Canada.3 h.05 : Séguelles de l\u2019irradiation chronique : docteur J.F.LEMERTON, Department of Physics, The Institute of Cancer Research, Royal Cancer Hospital, Belmont near Sutton, Survey, England ; docteur G.A.SACHER.Division of Biological and Medical Research, Argonne National Laboratory, Argonne, Illinois, U.S.A.Le Comité du symposium est présidé par le docteur Rosaire Gingras, directeur du département de Biochimie ; le docteur Roger Ghys en est le secrétaire et le docteur Maurice Thibault le trésorier.Pour toute information supplémentaire s\u2019adresser au secrétaire du Comité du symposium, le docteur Roger Ghys, Faculté de médecine, université Laval, Québec, Canada.CONGRÈS INTERNATIONAL DE RADIOLOGIE Le dixième Congrès international de radiologie aura lieu à Montréal du 26 août au 12\" septembre 1962.COLLOQUES Les quatre domaines principaux : le diagnostic, la thérapie, la physique et la biologie feront l\u2019objet des colloques.Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 Il y aura également des colloques d\u2019ensemble réunissant des participants de ces quatre disciplines, pour discuter des questions d'intérêt commun.Les sujets sélectionnés pour ces séances sont : Le radiodiagnostic : Angiographie sélective des circulations cérébrale et coronaire, de l\u2019aorte abdominale et de ses branches.\u2014 Application clinique de la cinématographie et de la cinématoscopie.\u2014 Affections rénales, y compris leurs manifestations systématiques.\u2014 Radiologie en pédiatrie.\u2014 Neuroradiologie.\u2014 Dose de radiation permise dans les procédés de diagnostic radiologique.La radiothérapie : Établissement d\u2019un plan de traitement.\u2014 Effets des irradiations sur les tissus.\u2014 Thérapie intracavitaire et inter- stitielle.\u2014 Thérapie par les radio-isotopes métabolisés.La physique des radiations : Unités et dosimétrie, y compris la dosimétrie des faisceaux d\u2019électrons et de neutrons.\u2014 Mesures physiques fondamentales comprenant la spectrométrie, la calorimétrie et la puissance relative d\u2019arrêt, \u2014 Recherche minutieuse et mesure du rayonnement dans tout le corps ; application à la recherche clinique et aux dangers d'irradiation.Rôle du physicien en radiologie : ses responsabilités, ses possibilités et ses limites.La radiobiologie : Isotopes radioactifs et autoradiographie en biologie moderne.\u2014 Recherches expérimentales sur les effets de l\u2019irradiation totale du corps ; affections résultantes et carcinogé- nèse ; réactions immunologiques ; transplantation de moelle osseuse \u2014 Protection chimique contre les radiations ; répartition des doses et toxicité des émetteurs internes.COLLOQUES D\u2019ENSEMBLE Dépistage externe des processus pathologiques par les isotopes radioactifs.\u2014 Perfectionnements récents dans l\u2019amplification, la transmission et l'enregistrement de l\u2019image : physique et technologie.- Évaluation des effets radiothéra- peutiques par les procédés radiodiagnostiques.\u2014 Dose absorbée ; concepts physiques fondamentaux et leur application en radiothérapie.\u2014 Thérapie par un faisceau externe, avec référence spéciale aux radiations de haute énergie.\u2014 Protection contre les radiations.\u2014 Effets des radiations sur les cellules et sur les molécules.\u2014 Effets des radiations ionisantes sur la population et son hérédité.Les langues officielles du Congrès sont l\u2019anglais, le français, l\u2019allemand et l\u2019espagnol.Président du Congrès : Docteur Arthur C.SINGLETON.Secrétaire général : Docteur Carleton B.PIERCE, Suite 204, 1555 Summerhill Avenue, Montréal 25, Canada.CONGRÉS INTERNATIONAL DE MICROBIOLOGIE Le septième Congrès international de microbiologie sera tenu à l'hôtel Reine-Elizabeth, à Montréal, du 19 au 24 août 1962.M Laval Médical Vol.33 - Avril 1962 PROGRAMME SECTION À : Structure et fonction Perméation des membranes (président : K.McQUILLEN, Cambridge, Angleterre).\u2014 Propriétés des particules cellulaires isolées (président : R.B.ROBERTs, Washington, Etats- Unis).SECTION B : Microbiologie agricole Microbiologie des insectes (président : L.BAILEY, Herpen- den, Angleterre).\u2014 Micro-organismes psychophiles (présidents : M.INGRAM, Cambridge, Angleterre et R.BUTTIAUX, Lille, France).\u2014 Les enzymes du sol (président: G.IH.PETERSON, Lafayette, Etats-Unis).\u2014 Effets des mesures de contrôle chimique et biologique sur les micro-organismes du sol (président : H.KATZNELSON, Ottawa, Canada).SECTION C : Voir plus loin SECTION D : Virologie Mécanismes d\u2019immunité dans les maladies infectieuses [conjointement avec la section E] (président : P.LÉPINE Paris, France).\u2014 Interférence et interféron (président : A.W.Downie, Liverpool, Angleterre).\u2014 Démonstration de virus dans les néoplasies (président : À.B.SABIN, Cincinnati, États-Unis).SECTION E : Microbiologie médicale et vétérinaire Les P.P.L.O.(Micoplasma) dans les infections de l\u2019homme et des animaux (président : H.E.MORTON, Philadelphie, États-Unis).\u2014 La virulence des staphylocoques (président : R.E.Q.Wir11AMs, Londres, Angleterre).GÉNÉRALITÉS Classification microbienne (président : V.ZHDANOV, Moscou, U.R.S.S.).\u2014 Influence du milieu ambiant sur l\u2019épidémiologie des mycoses (président : C.W.EMMONT, Bethesda, États-Unis).DISCUSSIONS DE GROUPES SECTION C : Microbiologie industrielle Automatisation et contrôle des facteurs variables (présidents : J.J.H.HasTiNGs, Londres, Angleterre et K.L.L.PHILLIPS, Saskakatoon, Canada).\u2014 Génétiques appliquées a la microbiologie industrielle (président : G.PONTECORVO, Glasgow, Écosse).\u2014 Production microbienne des acides aminés (présidents : T.AsAI, Tokyo, Japon et M.J.THIR- MALACHAR, Pimpri, Inde).\u2014 « Opérations évolutives » (EV VOP) et perspective de la microbiologie industrielle (président : J.C.SYLVESTER, North Chicago, Etats-Unis).THEMES DE DISCUSSION Structure et fonction.\u2014 Microbiologie agricole.\u2014 Microbiologie industrielle.\u2014 Virologie.\u2014 Microbiologie médicale et vétérinaire.G7 CONGRES 305 Président : Docteur E.G.D.MURRAY.Secrétaire général : Docteur N.E.GIBBONS, Conseil national des recherches, Sussex Drive, Ottawa, 2, Canada.Adhésions : 3574, rue University, Montréal, Québec.Agence officielle : American Express Co.COURS DE PERFECTIONNEMENT L'administration générale de l\u2019Assistance publique à Paris et l\u2019Institut Gustave-Roussy, de Villejuif (Seine), annoncent un cours de perfectionnement pour médecins étrangers du 2 au 12 juillet 1962.Ce cours est destiné à des médecins diplômés ou des étudiants en fin d\u2019études désireux de se perfectionner dans la connaissance des progrès théoriques et pratiques récents dans les diverses branches de la médecine interne en France.Chaque journée aura lieu dans un hôpital ou un centre spécialisé, Des démonstrations pratiques accompagneront les exposés théoriques.Ceux-ci seront suivis de discussions avec la participation des auditeurs.Les demandes d\u2019inscription doivent être adressées au Secrétariat de l\u2019Institut Gustave-Roussy, Villejuif (Seine), France, avant le 1\u20ac juin 1962.Elles seront accompagnées d\u2019un versement de 10 nouveaux francs qui peut être acquitté jusqu\u2019au jour de l\u2019ouverture des cours.PROGRAMME DES COURS Lundi, 2 juillet (matin) : Professeur CASTAIGNE, Récentes acquisitions en Neurologie, Hôpital de la Salpêtrière.Lundi, 2 juillet (après-midi) : Professeur HAMBERGER, Récentes acquisitions en Néphrologie, Hôpital Necker.Mardi, 3 juillet (matin) : Professeur FAUVERT, Récenies acquisitions en Hépatologie, Hôpital Beaujon.Mercredi, 4 juillet (matin) : Professeur J.BERNARD, Récentes acquisitions en Hématologie, Hôpital Saint-Louis.Mercredi, 4 juillet (après-midi) : Professeur J.BERNARD, Récentes acquisitions en Hématologie, Hôpital Saint-Louis. Laval Médical 306 CONGRÈS Vol.33- Avril 1962 Jeudi, 5 juillet (matin) : Lundi, 9 juillet (matin) : Professeur DE SÈzE, Récentes acquisitions en Rhumatologie, Professeur LENÈGRE, Récentes acquisitions en Cardiologie, Hôpital Lariboisière.Hôpital Boucicaut.Vendredi, 6 juillet (matin) : Mardi, 10 juillet (matin) : Professeur J.MATHEY (J.-P.BINET), Récentes acquisitions en Docteur LAMBLING, Récentes acquisitions en Gastro-Entérologie, Chirurgie thoracique, Hôpital Laënnec.Hôpital Bichat.Samedi, 7 juillet (matin) : Mercredi, 11 juillet (matin) : Professeur agrégé P.DENOIX, Récentes acquisitions en Carcino- Professeur MERLE D'AUBIGNÉ, Récentes acquisitions en Ortho- logie, Institut Gustave-Roussy.pédie-Traumatologie, Hôpital Cochin.3 mi ita} 1% hi, hi, he LES MERVEILLES DE L\u2019ELECTRICITE Dans l'univers contemporain, les fonctions et les tâches se transforment à mesure que la science multiplie les inventions.Dans tous les domaines de la technique, c\u2019est une course effrénée vers le progrès.Voici que, dans les hôpitaux, une foule de nouveaux appareils et de nouveaux instruments modifie les rôles et les tâches.Jamais, évidemment, les machines ne remplacent les êtres humains, mais elles provoquent une nouvelle répartition des travaux.C\u2019est ainsi que l\u2019avènement des appareils électroniques a changé les attributions des gardes-malades.Aujourd\u2019hui, par le moyen de l\u2019électronique, le médecin et la garde-malade peuvent obtenir un tableau complet de l\u2019évolution de la température du malade, des battements de son pouls, du rythme de sa respiration, de la dilatation de son cœur et de ses artères au moment de l\u2019afflux sanguin, de la contraction de son muscle cardiaque, de sa tension artérielle, etc.Tous les instruments qui permettent de suivre, de seconde en seconde, les phénomènes qui se manifestent dans l\u2019organisme d\u2019un patient relèvent de la science électronique et utilisent des phénomènes qui s\u2019y rattachent.On en connaît le principe général : des faisceaux d\u2019électrons remplacent les rayons lumineux et des champs magnétiques suppléent aux systèmes optiques.Dans le cas des bébés nés avant terme, l\u2019électronique joue un rôle merveilleux, beaucoup plus efficace et beaucoup plus fidèle.On a en effet inventé un incubateur sans pareil qui assure la régularisation automatique de la température corporelle du poupon.On a appelé cet incubateur l\u2019«isolette ».Il préserve la température de l'enfant aussi longtemps qu\u2019il est nécessaire, c\u2019est-à-dire jusqu\u2019à ce que le mécanisme thermorégulateur naturel puisse s\u2019en charger.Comme on l\u2019a dit à maintes reprises, c\u2019est le bébé prématuré qui agit comme thermostat.« Les variations de température de la peau du bébé allument ou éteignent les lampes infrarouges à basse intensité ».Un interrupteur électronique assure la sécurité de l\u2019enfant de sorte que si la température du corps dépasse tel point prédéterminé par le VARIÉTÉ médecin, la machine s\u2019arrête et, en même temps, un signal rouge s\u2019allume.Dans les institutions qui possèdent cette super- infirmière comme on appelle l\u2019électronique, le patient se trouve sous la surveillance constante, ininterrompue d\u2019un appareil hautement perfectionné doté d\u2019un système d\u2019alarme et de surveillance complète.Ces appareils fournissent des données scientifiques absolument objectives et sûres.On peut affirmer que l'électronique médicale a atteint, dans ce domaine, un perfectionnement tel qu\u2019elle fournit aux bébés prématurés une température corporelle physiologiquement normale.On nous permettra de citer ici l\u2019opinion des ingénieurs qui ont fabriqué cette fameuse isolette.Ils affirment que «la chaleur infrarouge supplémentaire, «commandée » par l\u2019hypothermie du prématuré, permet de maintenir chez le nourrisson une température corporelle physiologiquement normale en ne provoquant qu\u2019une élévation minime de la température ambiante » que «la propriété que possède un corps «sombre et non réfléchissant » d\u2019absorber la chaleur infrarouge » permet d'élever graduellement la température du sujet sans agir sensiblement sur la température ambiante » ils soutiennent aussi que «la température cutanée du nourrisson peut être vérifiée à tout instant » et que «le contrôle de la température peut être établi à n\u2019importe quel niveau ».Surveillance du cœur : Le cœur est probablement l'organe que tout animal, y compris l\u2019être humain, doit protéger avec le plus grand soin.Le coureur, le sauteur, le joueur de ballon, de balle au camp ou de gouret, le nageur, le boxeur, l\u2019ouvrier, le tâcheron sont souvent considérés comme des candidats probables aux cardiopathies.Grâce à l\u2019électronique, nous possédons aujourd\u2019hui un appareil qui permet d'enregistrer à distance ce que les savants modernes appellent l\u2019activité électrique du cœur.Il s\u2019agit du radio-électro-cardiographe, appareil formé d\u2019un électro-cardiographe et d\u2019un émetteur liliputien.Grâce à cet appareil, le médecin peut se rendre compte de la façon dont le muscle 308 VARIÉTÉS cardiaque d\u2019un travailleur ou d\u2019un sportif fonctionne pendant qu\u2019il donne le maximum de rendement.M.Fernand Lot qui vient de publier un intéressant article : L\u2019électronique super garde-malade, déclare qu\u2019« en médecine du travail, ce sera une véritable révolution puisqu\u2019il devient possible de savoir, en toutes circonstances, si un organisme est capable ou non de s'adapter à telle ou telle activité.L'orientation professionnelle pourra s\u2019en trouver grandement perfectionnée.» Les émetteurs et les transmetteurs sont devenus si perfectionnés, on peut en faire de si petits qu\u2019il devient possible de les utiliser à l\u2019intérieur même du corps humain pour se rendre compte du fonctionnement de l\u2019appareil digestif.Par exemple, «pour connaître l\u2019acidité à l\u2019intérieur du tube digestif, nous dit monsieur Lot, il n\u2019est plus besoin de subir le si désagréable tubage : il suffit d\u2019avaler une pastille moins grosse qu\u2019un noyau d\u2019abricot.Elle comporte simplement, associée à un minuscule transistor, un non moins petit transducteur, dont la conductibilité électrique varie en fonction de l'acidité du milieu où il se trouve, ce qui modifie la fréquence de l\u2019oscillateur.Les ondes émises sont reçues par une légère antenne.Celle-ci étant directive, on peut suivre le cheminement de la pastille, tandis que s\u2019enregistrent les données physico-chimiques tout le long de son parcours ».Qu'il est loin le temps où le médecin, anxieux d\u2019identifier la maladie, se livrait, seul, à un examen attentif de son patient, examen exclusivement clinique ! Aujourd\u2019hui, comme on vient de le voir, il dispose d\u2019appareils extraordinaires et peut compter sur une collaboration presque infaillible des savants de laboratoire.Les organes internes, grâce à la radiographie et à la radioscopie, n\u2019ont presque plus de secrets.La science médicale peut utiliser certains corps radio-actifs pour déterminer les symptômes par le moyen de réactions histologiques ou biologiques.Avec l\u2019électronique, nos moyens de détection ont fait de nouveaux progrès et le fonctionnement des organes comme la localisation des lésions et des troubles, se fait par l'intermédiaire d\u2019instruments hautement perfectionnés.En réalité, tout ce que nous découvrons aujour- d\u2019hui par l\u2019analyse des phénomènes électriques qui se manifestent dans les muscles et dans les fibres nerveuses, nousle devons au cèlèbre physicien et au médecin italien de Bologne, Louis Galvani, découvreur des phénomènes électriques qui por- LESSEN TRY Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 tent son nom.En effet, la découverte de Galvani a ouvert un champ extrêmement neuf aux recherches scientifiques.Une fois le principe de Galvani bien établi, il suffisait de créer des appareils capables d\u2019enregistrer les phénomènes électriques qui se manifestent dans le corps humain, d\u2019en suivre la marche, de les analyser, de les interpréter.Bientôt les physiciens inventèrent la cathode qui, vers 1922, fit faire un pas de géant aux recherches d\u2019électro-biologie.Arsène d\u2019Arsonval, médecin, physicien et biologiste, par ses travaux sur les courants de haute fréquence et sur les rayons-X, dota la médecine d\u2019une série de moyens d'investigation, de diagnostics et de traitements qui contribuèrent largement à orienter la médecine vers une étude plus précise et plus profonde, plus scientifique et plus concrète des courants électriques qui se produisent dans les muscles, dans les nerfs et dans le cerveau.Il suffit de citer en exemple les phénomènes électriques qui se déroulent au cours de maladies du cœur.La forme des ondes qui se manifestent pendant la dilatation et la contraction de ce muscle influence leurs courbes, modifie les tracés enregistrés et trahit les différences de potentiel, si minimes qu\u2019elles soient.Le stéthoscope électronique qui n\u2019est qu\u2019un perfectionnement de celui de Laënnec n\u2019en fournit pas moins une amplification qui magnifie de six cents fois les bruits imperceptibles de l\u2019organisme humain, et cela sans les déformer.D\u2019autres appareils permettent de vérifier la circulation du sang, sa vitesse, sa composition et la qualité des pulsations.Quant à l\u2019étude électronique du cerveau, elle nous permet de déceler un grand nombre de maladies cérébrales que nos connaissances antérieures ne nous permettaient même pas de soup- conner.Nous entrevoyons le moment où nous pourrons nous rendre compte de la corrélation qui existe entre l\u2019activité cérébrale et l\u2019activité intellectuelle, entre les léthargies et les comas.La thérapeutique de l\u2019œil et de l'oreille doit beaucoup à l\u2019électronique.Tout ceci démontre que nos connaissances en matière de diagnostic et de surveillance des patients ont atteint un point qui justifie les malades d\u2019avoir une parfaite confiance dans leurs médecins et dans les instruments et appareils nouveaux dont ils disposent pour soigner et guérir leurs patients.Marc COLLIÈRE A bic I ce NOUVEAUX PRODUITS PHARMACEUTIQUES LEVSIN (simple) LEVSIN, avec phénobarbital Unik Medical Labs., Inc.Le Levsin est la marque du sulfate de 1-hyos- cyamine de K-U, soumis à une purification spéciale afin d\u2019assurer une haute teneur uniforme.La dextro-hyoscyamine (l\u2019autre portion de l\u2019atropine) est beaucoup moins active que l\u2019isomère lévogyre.Par conséquent, le Levsin présente une préparation anticholinergique et antispasmodique extrêmement puissante et standardisée avec soin.Les effets secondaires sont réduits au minimum, car Levsin ne cause aucune stimulation indue du système nerveux central.Propriétés.Le Levsin possède une action rapide et directe.Il contre-balance l\u2019action de l\u2019acétylcholine aux niveaux synaptique et myo- neural, procurant ainsi un soulagement rapide et efficace des spasmes gastro-intestinaux.A cause d\u2019un métabolisme rapide, le Levsin n\u2019entraîne aucun effet cumulatif à l\u2019encontre de certains autres médicaments du même genre qui peuvent causer une accumulation.Le Levsin, avec phénobarbital, par la douce action sédative d\u2019un barbiturique à dose légère, augmente l\u2019action anticholinergique et anti-spasmo- dique du Levsin.Cette association s\u2019est avérée très populaire auprès de nombreux médecins, parce que, de nos jours, l\u2019appréhension joue souvent un rôle étiologique important dans certaines conditions qui requièrent un anticholinergique.Indications.Pour le traitement de l\u2019ulcère peptique, avec diète et antiacides, tels que Gly-Ac- Gel d\u2019alumine, pour le soulagement de la douleur viscérale et du spasme dans les cas de colite spastique, de pylorospasme, de colique bilieuse et rénale, de cystite, de dysménorrhée et de nausées de la grossesse.Posologie.Les malades fournissent des réponses variées aux divers agents anticholinergiques.Pour obtenir des résultats meilleurs, le dosage doit être ajusté selon les besoins individuels.La dose adulte est d\u2019un comprimé trois à quatre fois par jour.La posologie peut être augmentée jusqu\u2019à apparence de sécheresse dans la bouche, ce qui indique que l\u2019effet anticholinergique est atteint.Puis le dosage est réduit à un niveau minime de sécheresse.Posologie habituelle : Un comprimé (38) t.i.d.à deux comprimés q.id.Peu de patients requièrent le dosage maximum.Pour les enfants, il faut réduire le dosage par rapport à l\u2019âge et au poids du malade.Présentation.Levsin (simple) en comprimés striés, blancs en flacons de 100 et 1000.Levsin avec phénobarbital en comprimés striés roses en flacons de 50, 100 et 1000.SUSPENSION DE DIACETATE D\u2019ARISTOCORT Cyanamid of Canada, Ltd.Description.Le diacétate de triamcinolone Aristocort est un puissant glucocorticoide doué de propriétés uniques importantes en thérapeutique intrasynoviale, intra-articulaire et intralésionnelle.Il ne convient pas pour usage intraveineux parce qu\u2019il n\u2019est que légèrement soluble en suspension.Formule.Suspension à 25mg/cmS de diacétate de triamcinolone micronisé dans : Polysorbate 0 USP.0,10 Alcool benzylique.0,9 Solution de sorbitol USP.CL 64 Eau pour injection USP.q.s.p.100 Généralités.1\u2019 Aristocort produit les puissants effets anti-inflammatoires communs à tous les médicaments cortisoniques, mais sans effets secondaires indésirables résultant de rétention sodique et d\u2019œdème.En outre, l\u2019euphorie et l\u2019appétit vorace qui sont fréquents avec les autres glucocorticoïdes, ne se rencontrent pas avec l\u2019Aristocort.Cela porte à croire que c\u2019est le médicament de choix, lorsqu'une augmentation de poids est indésirable.Indications.L\u2019Aristocort intralésionnel s\u2019est avéré particulièrement efficace dans le traitement local de diverses maladies de la peau.L\u2019injection sous-lésionnelle, intra-lésionnelle, intradermique ou intracutanée a provoqué une réponse dans le psoriasis, les chéloïdes, l\u2019alopécie en aires, la neurodermatite, le lichen plan, l\u2019eczéma allergique, l\u2019acné, les kystes synoviaux et sébacés, le prurit anal, les dermatoses de contact et nummulaires.Intra-articulaire ou intrasynovial, l\u2019Aristocort intralésionnel peut produire des effets anti-inflammatoires locaux plus prolongés et plus prononcés lorsqu\u2019il est injecté dans les espaces synoviaux que ceux ordinairement constatés avec l\u2019hydrocortisone. 310 NOUVEAUX FRODUITS PHARMACEUTIQUES Posologie et administration.Intralésionnelle ou sous-lésionnelle, la suspension peut être employée pure ou diluée avec un volume égal de soluté salin normal pour obtenir une concentration de 12,5 mg/emS ou être diluée 1/10 avec du soluté salin isotonique pour obtenir une concentration de 2,5 mg/ml.Le diluant peut également être préparé en mélangeant a parties égales du soluté salin isotonique et de la procaine a 19, ou un autre anesthésique local.Dans les cas où l\u2019injection intradermique est difficile, la suspension peut être introduite par injection sous-cutanée, aussi superficiellement que possible.En injection intra-articulaire ou intrasynoviale, la plus stricte asepsie chirurgicale s'impose.On recommande généralement une infiltration des parties molles environnantes par un anesthésique local avant l\u2019injection intra-articulaire.Introduire dans l'articulation une aiguille de calibre 22 ou plus gros fixée à une seringue sèche et aspirer l'excès de liquide.La dose dépend dans chaque cas de la grosseur de l'articulation.La dose usuelle varie de 5 à 40 mg et pour le genou elle est en moyenne de 25 mg.(Pour plus de détails, consulter les informations du fabricant.) Effeis secondaires.Intralésionnels ou sous- lésionnels : un effet secondaire qui se voit parfois est une perte locale de substance tissulaire ou dépression de la région traitée, appelée « atrophie » par certains médecins.Intrasynoviaux ou intra-articulaires : pendant les quelques premières heures après l\u2019injection, le patient peut ressentir un malaise local dans l'articulation, mais il est généralement suivi rapidement d\u2019un soulagement efficace de la douleur et d\u2019une amélioration de la fonction locale.L\u2019Aristocort peut produire les effets secondaires qui sont communs à tous les médicaments corti- soniques.Précautions.Les précautions générales qu\u2019exige toute glucocorticoïdothérapie doivent être observées.Il y a lieu d\u2019envisager un ajustement de la dose parentérale recommandée dans le cas de malades prenant simultanément des stéroides par voie buccale.La plus stricte asepsie est de rigueur.L\u2019 Aristocort intralésionnel est contre-indiqué en présence d\u2019une infection locale ou générale, d\u2019un ulcère gastro-intestinal en activité, de la glomérulo- néphrite aiguë et de la myasthénie grave.Les malades doivent être surveillés étroitement parce que, comrre dans le cas de tous les médica- Laval Médical Vol.33 - Avril 1962 ments, quelques-uns peuvent réagir défavorablement dans certaines conditions.Si de fortes réactions ou des idiosyncrasies se manifestent, il faut discontinuer la médication et appliquer les mesures appropriées.FULVICIN - U/F Schering Corporation Ltd.Description.Fulvicin - U/F est un antibioti- tique antifongique efficace par voie orale contre la teigne du cuir chevelu, de la barbe, du corps, des mains, des pieds, des ongles, des doigts et des orteils.Mode d\u2019 action.Cette nouvelle forme, Fulvicin \u2014 U/F, représente une amélioration définitive sur la griséofulvine régulière.En effet, Fulvicin \u2014 U/F est de la griséofulvine à particules micro- cristallines qui triplent de ce fait la surface de contact et augmentent proportionnellement le degré d\u2019absorption et la teneur en antibiotique au niveau sanguin.Les comprimés, dosés à 125 mg chacun, procurent une pleine efficacité thérapeutique avec la moitié de la dose de la griséofulvine régulière et à un coût moins élevé.Présentation.Fulvicin - U/F est présenté en comprimés dosés à 125 mg chacun, en flacons de 30, 100 et 500 comprimés.PROZINAL J.-M.Marsan & Cie Limitée Composition.Prozinal est une association a la fois synergique et complémentaire de chlorhydrate de promazine et d\u2019amobarbital.Mode d'action.Le chlorhydrate de promazine a pour action principale d\u2019entrainer une dépression subcorticale mais sans porter atteinte a la conscience, ce qui lui confère des propriétés tranquillisantes particulièrement utiles dans la liquidation de I'angoisse et de I'anxiété.L\u2019amobarbi- tal, un barbiturique de durée moyenne d'action, est fondamentalement différent de la promazine dans son action, en ce sens qu\u2019il est doué d'un effet sédatif plutôt qu\u2019ataractique.En outre, son action est potentialisée par la présence de la promazine.Indications.Par ses deux éléments constituants, Prozinal assure le contrôle des symptômes des troubles psychosomatiques chez les patients ambulants souffrant d\u2019appréhension, d\u2019anxiété, d'angoisse, de tension nerveuse, d\u2019irritabilité et d\u2019insomnies.Prozinal est également indiqué dans eh il bel 1 de ih fate re Sul cor jo a fie qi Eu po ji pt i Laval Médical Vol.33 \u2014 Avril 1962 le séress dit psychologique, dans le traitement ou la prévention des nausées et vomissements d\u2019origine centrale ou même par suite de réflexe gastrique, dans le traitement de l\u2019alcoolisme aigu manifesté par du delirium tremens et des hallucinations.Prozinal est aussi recommandé pour calmer les patients avant les examens médicaux ainsi que dans les interventions neuro-phychiatriques.Contre-indications.Prozinal est contre-indiqué dans les formes comateuses occasionnées par divers dépresseurs du système nerveux central ainsi que dans les états d\u2019hypotension.Posologie.Selon la gravité des symptômes neurologiques, Prozinal peut être prescrit en doses légères, un demi comprimé deux ou trois fois par jour ; à doses moyennes, un comprimé, trois fois par jour, ou à doses fortes, deux comprimés, deux ou trois fois par jour.Présentation.Prozinal se présente sous forme d\u2019un comprimé, ordinaire, rose, sécable, renfermant 50 mg de chlorhydrate de promazine et 100 mg d\u2019amobarbital (Isonal, Marsan) en flacons de 50, 100 et 500 comprimés.DIDREX The Upjohn Company of Canada Composition.Didrex contient 25 mg de chlorhydrate de benzphétamine (d-N-benzyl-N, a- diméthyl-phenéthylamine).Description.Didrex est un sympathicomimé- tique doté d\u2019une nette action anorexigène.Did- rex n\u2019abat pas le moral et il n\u2019a qu\u2019un effet stimulant relativement faible sur le système nerveux central ou l\u2019appareil cardio-vasculaire.Indications.Traitement de l\u2019obésité d\u2019origine exogène.Posologie.Un ou deux comprimés (25 à 50 mg) pendant plusieurs jours au milieu de la matinée ou de l\u2019après-midi, puis on réglera cette posologie selon les besoins de chaque malade et jusqu\u2019à concurrence d\u2019un maximum de six comprimés par jour (150 mg).Présentation.Comprirrés de 25 mg, en flacon de 100.DEPO \u2014 PROVERA The Upjohn Company of Canada Description.Depo-Provera, suspension aqueuse stérile de médroxyprogestérone pour injection par voie intramusculaire, est une hormone pro- gestinogéne trés active.Une seule injection de 50 mg parvient 4 maintenir un effet progestatif pendant environ 16 jours.(40) NOUVEAUX PRODUITS PHARMACEUTIQUES 311 Indications.Endométriose, menace d\u2019avortement, et avortement habituel.Posologie.Elle peut varier de 50 mg par voie intramusculaire par jour jusqu\u2019à 100 mg par voie intramusculaire chaque deux semaines.Le produit doit s\u2019admmnistrer en fonction du cycle menstruel ou du stade de la grossesse.Présentation.Dans une suspension aqueuse stérile (50 mg par cm$) en flacons ampoules de 1 cm3 et de 5 cm8, DUOSTIM Laboratoires Mead, Johnson Division de Mead Johnson of Canada, Ltd.Description.Duostim se compose de deux substances cristallisées pures : l\u2019acétphénolisatin, un produit préparé à base d\u2019isatin, le laxatif naturel rencontré dans les pruneaux ; et le dan- thron, un anthraquinone synthétique aux propriétés chimiques très semblables à l\u2019émodin, le principe laxatif naturel du cascara sagrada, du séné, de la rhubarbe et de l\u2019aloëès.Chaque comprimé contient : 2,5 mg d\u2019acétphé- nolisatin et 37,5 mg de danthron.Indications.Duostim est un stimulant péristaltique, qui aide à restaurer la motilité normale de l\u2019intestin dans les cas de constipation non- compliquée, résultant de facteurs tels qu\u2019un régime défectueux, la consommation inadéquate de liquides et l'habitude des laxatifs.Duostim est également indiqué pour les patients réfractaires à la thérapeutique précédente anticonstipante, ainsi que pour procéder à une évacuation des intestins avant une radiographie.Administration.Au début, un à trois comprimés par jour, une heure après le repas du soir.Au cours du traitement, la dose peut être diminuée graduellement, puis finalement discontinuée quand l\u2019intestin retourne à un état normal de motilité.Contre-indications.En général, il n\u2019existe pas de contre-indications quant à l\u2019usage des comprimés Duostim, mais ils ne doivent pas être employés dans le cas ou on soupçonne une aprendicite ou une obstruction intestinale, après une intervention chirurgicale, ou chez les enfants très jeunes.Durant la grossesse, on doit l'employer prudemment et en petites doses seulement.Remarque : À la suite de l\u2019administration des comprimés Duostim, l\u2019urine deviendra de couleur orange.Ce fait est sans importance clinique, mais doit être expliqué aux patients.Présentation.Bouteilles de 100 comprimés. NOUVELLES PHARMACEUTIQUES LES ÉCHANTILLONS MÉDICAUX La question des échantillons médicaux a été exposée avec beaucoup de franchise, récemment, devant l\u2019Association canadienne des fabricants de produits pharmaceutiques.Comme c\u2019est là un sujet qui revient souvent dans nos conversations et qui comporte certains aspects ignorés de la plupart des médecins, nous croyons utile de résumer la conférence de M.Peter S.Howsam, de la maison Smith, Kline & French.Les médecins, et en particulier les praticiens généraux, reçoivent-ils trop d'échantillons médicaux ?Plusieurs enquêtes ont tenté de répondre à cela.En juillet 1961, on a interrogé 85 médecins de Cleveland : 49 pour cent ont donné une réponse affirmative ; 46 pour cent se sont déclarés satisfaits ; seulement cing pour cent en ont demandé davantage.Que faut-il entendre par « trop d\u2019échantillons » ?La moitié du groupe des 49 pour cent mentionné plus haut a déclaré recevoir trop d\u2019échantillons de certains produits, surtout de ceux qui ne servent pas en pratique générale : à leur avis, c\u2019est là le nœud du problème.Un certain nombre ont l\u2019impression que plusieurs compagnies abusent trop souvent des petits échantillons.L\u2019utilité des échantillons est parfois discutée.Un enquêteur a interrogé là-dessus 90 médecins : 64 pour cent les ont trouvés très utiles ; 29 pour cent, occasionnellement utiles ; sept pour cent, peu utiles.Restait à savoir l\u2019usage qu\u2019en font les médecins.Les réponses contribuent à éclairer le problème : 33 pour cent des 90 médecins les donnent à des patients indigents : 22 pour cent s\u2019en servent pour mesurer l\u2019efficacité des médicaments ; 19 pour cent les font prendre en attendant que le patient reçoivent l\u2019ordonnance.Les autres citent divers emplois des échantillons.La maison Smith, Kline & French a fait elle- même deux relevés au Canada.Dans le premier, elle a envoyé par la poste six offres comportant une carte-réponse que le médecin devait signer : 25 pour cent des médecins s\u2019en sont servis.L\u2019autre relevé a été effectué directement par les représentants de la compagnie : sur plus de 3 000 médecins, au moins 90 pour cent ont accepté par écrit de recevoir régulièrement des livraisons de produits spécifiés.En résumé, au Canada comme aux États-Unis et en Grande-Bretagne, les médecins trouvent utiles les échantillons médicaux ; les critiques portent sur la sélection de la distribution, non pas sur le principe de cette forme de publicité.Un fait incontestable c\u2019est que les échantillons rendent service à beaucoup de patients nécessiteux.On a beaucoup exagéré, dit M.Howsam, le coût des échantillons.Il a cité à cet égard un mémoire présenté l\u2019an dernier à une Commission d\u2019enquête fédérale.Un questionnaire envoyé à 39 compagnies importantes faisant affaire au Canada révèle qu\u2019en 1960 elles avaient dépensé ensemble $285.17 par médecin pour les échantillons, soit une moyenne de $7.31 par compagnie pendant 12 mois.Cela ne veut pas dire que chaque médecin canadien a reçu en 1960 pour $285.17 d\u2019échantillons médicaux : en effet, beaucoup de ces échantillons étaient réservés aux spécialistes, et d\u2019autres ne furent envoyés que sur demande particulière de certains praticiens.Les échantillons n\u2019ont donc pas, comme on l\u2019a prétendu, une grande influence sur le coût des médicaments.A ly "]