Laval médical, 1 mai 1968, Mai

[" \u2014 Q Volume 39 - numéro 5 - FACULTÉ DE MÉDECINE, QUÉBEC - mai 1968 | Wo he 5 Sommaire ed PREMIERE JOURNEE PHARMACOLOGIQUE DE LAVAL em O) | Conférence sur les O MÉDICAMENTS REGULATEURS DE LA CONCEPTION * | 0 organisée par le Département de pharmacologie | avec la collaboration de l'Association des étudiants ~ en médecine de l'Université Laval D TABLE DES MATIÈRES .LL .LL LL, I © COMITÉS .LL LL LL LL LS 222220 + D ALLOCUTION DU DOYEN .379 ALLOCUTION DU DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT DE PHARMACOLOGIE .381 D COMMUNICATIONS CL 20 .LL.1.383 Be 3 RESUMES DES AUTRES COMMUNICATIONS .Co 456 O COLLABORATEURS : Cc Colombe ARSENAULT Rosaire GINGRAS Henri- Louis ARSENAULT Guy GODIN \u2014 Roger BRAULT Harry GRANTHAM O Colette CARISSE Vincent HARVEY Yves CLERMONT André LUX Claude DUBUC Corneille RADOUCO-THOMAS D Claude FORTIER Simone RADOUCO-THOMAS © Claude FRENETTE Michel VEDRENNE \u2014 ANALYSES .459 «© REVUE DES LIVRES 462 Cc NOUVELLES LL 1220 465 | ALLOCUTION (Les sciences de la santé) 470 = NOUVELLES PHARMACEUTIQUES 474 O * Tenue à la Faculté de médecine de l'Université Laval, le 20 avril 1967.* > (SUITE DU SOMMAIRE À LA PAGE 12) ~~ dans les arythmies cardiaques Gluconate de Quinidine 325 mg.(5 grains) \u2014 ADMINISTRATION SIMPLIFIÉE ACTIVITÉ SOUTENUE GOMPRIMÉ A \"DESAGREGATION PROGRESSIVE CONTROLEE\u201d py de i Cc © m pu Une foitda ion ROUGIER: INSTITUT de RECHERCHES APPLIQUEES en THERAPEUTIQUE (IRAT) ation sur LE i in SE ul ih GA Avon A en NS be 9 > a S $ ul SN Ai fi > 3 fm Aw ) SN y NY QG A Gi = : his i a RY S A S 2 FLAGYT métronidazole trichomonacide comprimés oraux à 250 mg comprimés vaginaux à 500 mg OUIENC Lure Renseignements complets sur demande.pa BRaBEan Da CONDITIONS DE PUBLICATION MANUSCRITS COPIES CLICHÉS ABONNEMENT MICROFILMS Directeur M.le professeur R.GINGRAS, Doyen de la Faculté de médecine.Rédacteur en chef M.le professeur Georges-A.BERGERON, Professeur de Physiologie pratique.Rédacteur-adjoini M.le professeur J.-B.JOBIN, adjoint au Doyen.Secrétaire à la rédaction M.le docteur Pierre Por vin, Professeur agrégé en Physiologie.Assistant-rédacteur M.le docteur Robert CARRIER, Département de biochimie.Secrétaire-administrative Mlle J.BERGERON.Agent de publicité M.J.-E.BEAUDIN, V.A, Laval médical paraît tous les mois, sauf en juillet et août.Il est l\u2019organe officiel de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval et publie les travaux originaux des membres de cette Société.J ournal de clinique et de biologie médicale, le Laval médical accepte également les travaux soumis qui lui sont recommandés par son comité de rédaction.Il est essentiel que, dans les manuscrits, le nom des auteurs cités, dans le texte comme dans la bibliographie, vienne en écriture moulée.Les copies doivent être dactylographiées avec double espace.Pour les fins de clichage, nos collaborateurs devront nous fournir des photographies noires sur papier glacé.Les dessins seront faits à l\u2019encre de Chine sur papier blanc.Le prix de l'abonnement est de quinze dollars par année au Canada et de vingt dollars à l\u2019étranger.Les membres de la Société médicale des Hôpitaux universitaires jouissent du privilège d\u2019un abonnement de groupe dont les frais sont soldés par la Société.Tous les anciens numéros du Laval médical sont maintenant microfilmés par University Microfilms, Inc., 313 North First Street, Ann Arbor, Michigan, 48107, et peuvent être obtenus de cette institution pour une charge nominale.Direction: FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITÉ LAVAL, QUÉBEC.(Téléphone: 656-2944) Indicatif régional:7418 bulletin de la société médicale des hôpitaux universitaires de laval (A) JOURNAL DE CLINIQUE ET DE BIOLOGIE MEDICALE BUREAU DE DIRECTION M.le docteur Renaud LEMIEUX, président ; MM.les docteurs Rosaire GINGRAS, vice-président ; Georges-A.BERGERON, secrétaire.COMITÉ SCIENTIFIQUE M.le docteur Rosaire GINGRAS, doyen de la Faculté de médecine ; M.le docteur Jean-Paul DÉCHÊNE, président de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval ; M.le docteur Pierre JOBIN, directeur du Département d'anatomie ; M.le docteur André JACQUES, directeur du Département d'anesthésie ; .le docteur Louis BERLINGUET, directeur du Département de biochimie ; M.le docteur Wilfrid CARON, directeur du Département de chirurgie ; .le docteur Jean-Luc BEAUDOIN, directeur du Département de médecine ; M, le docteur Léo GAUVREAU, ; directeur du Département de microbiologie et trésorier de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval ; .le docteur Charles-A.MARTIN directeur du Département de psychiatrie; M.le docteur René SIMARD, directeur du Département d obstélrique el gynécologie ; .le docteur Carlton AUGER, directeur du Département de pathologie; , fy M.le docteur Donat LAPOINTE, Faculte de médecine directeur du Département de pédiatrie ; UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC M.le docteur Corneille Rapouco-THOMAS, directeur du Département de pharmacologie ; M.le docteur Claude FORTIER, directeur du Département de physiologie ; M.le docteur Rolland CôTÉ, vice-président de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval ; M.le docteur Louis DIONNE, ; Lo secrélaire général de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval; M.le docteur Georges-AÀ.BERGERON, secrélaire correspondant de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval. as a rr i A « SY 7 = % © sa yi oy 7 SH = = 7 3 opi pe 7 ps an i oy > > © 4 Ne >.2 a > S WN 5 7 5 5 nD 7 7 7 \u2018 a 7 7 7 \u201ci 7; 2 Ging 7 i DE = S 7 = 0 i Ge i 0 2 2 > # Æ 4 À 7 Ÿ 7 i À 2 oi 2 ÿ + = 7 7 Fi qe > Sy i el 7 NY > 7e 7 2 2 him 7: oii i iis irik ts 2 vi > 7% FE.A 2.=e 5 Ÿ 2 7 iy 7 © % 2 i i 7 5 7 5 DES A 7 7 i 950 RE ps 2 Go GE a Re : , \\ 7, . 7 i = 4 7 7 a Ti 2 = , À A 7 A ag 52 7 7 i 7% vo i 5 3 wy 7: A i i 7 4 i\u201c vi 2 oh À.2 7 = 5 i os 7 7 7 An en a 2 5 se ns i S - i 2 > 7 ne 7 5 a gi A i v 2 7 7 i 7 7 .Li dE A i a 4 of A 7 A i A 7 7 2 A i i ki 7 4 Ve 4 Vi Z Lk 7.D i Sn 4 7 ~ = À A ; i 57 2 a 7 7 i A i i ; & & 2 OH 7 7 A A 7 % 7 q 0 a > A 7: 7 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comprimés d\u2019ORTHO-NOVUM 1/80.L\u2019ORTHO-NOVUM 1/80 établit des normes nouvelles dans le domaine de la contraception par voie buccale.C\u2019est LA pilule par laquelle débuter.Et lorsque votre patiente aura pris les comprimés ORTHO-NOVUM 1/80* plusieurs mois conséeutifs, vous comprendrez que c\u2019est, aussi, la pilule par laquelle continuer.\u201cDocteur, comment savoir quand je dois prendre la pilule?\u201d Aucun problème avec le nouveau distributeur DIALPAK* bi- Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 Nous vous présentons 1/80 lingue à 21 comprimés.La patiente commencera toujours à prendre une nouvelle série de comprimés d\u2019ORTHO-NOVUM le même jour de la semaine.Et le distributeur DIALPAK lui indique toujours quand le dernier comprimé a été pris.\u201cEst-ce que ça coûte cher?\u201d Rassurez-la: les comprimés d\u2019ORTHO-NOVUM 1/80 sont très économiques.Ils sont aussi exceptionnellement bien tolérés.Voilà pourquoi nous disons que c\u2019est LA pilule par laquelle commencer et continuer.ORTHO PHARMACEUTICAL (CANADA) LTD, Don Mills, Ontario *Marques déposées ital Ji iid Laval Vol.39 \u2014 (D) Médical Mai 1968 Ortho-Novum | / 80 mans noréthindronezæmestranol COMPOSITION: L'ORTHO-NOVUM se compose de noréthindrone (17 alpha- éthinyl-17-hydroxy-4-oestren-3-one) et de mestranol (éther d'éthinyl-oestradiol- méthyl-3).Chaque comprimé d'ORTHO- NOVUM 1/80 renferme 1 mg de noréthin- drone pour 0.08 de mestranol, EXPERIENCES CLINIQUES: Jusqu'à ce jour, les recherches cliniques sur ORTHO-NOVUM 1/80 ont porté sur 885 patientes, soit un total de plus de 4,877 cycles menstruels.L'une des conséquences du nouveau dosage de la formule des comprimés ORTHO-NOVUM 1/80 est qu'ils sont très bien tolérés: 4:59 seulement des patientes ayant fait l'objet d'études cliniques ont abandonné l'usage du produit pour des causes reliées au traitement.ORTHO-NOVUM 1/80 s'est révélé virtuellement cflicace a 100%.DOSAGE ET PRISES: Pour le premier cycle, et celui-ci seulement, prendre un comprimé par jour, 21 jours de suite, à partir du 5e jour de la période menstruelle.A la fin de la série des comprimés d'ORTHO-NOVUM, cesser les prises pendant üne semaine, Ensuite, se borner à prendre une série de comprimés avec arrêt d'une semaine à la fin de chaque série.On commencera toujours une nouvelle série de comprimés le même jour de la semaine.Que les menstruations se produisent, se terminent, ou non, reprendre le traitement.Si un saignement plus ou moins intense se manifeste pendant les prises, continuer celles-ci normalement, I] n\u2019est pas nécessaire de doubler le dosage.DURÉE DU TRAITEMENT: Tant que le médecin le jugera à propos.PRECAUTIONS ET CONTRE-INDICATIONS: Bien qu'aucune relation de cause à effet n\u2019ait été établie entre l'absorption de composés de progestine et d'oestrogène, et l'apparition de troubles thrombo-phlébiques, il est conseillé d'exercer la plus grande prudence en prescrivant les comprimés d'ORTHO- NOVUM 1 80 à des patientes manifestant des troubles thrombo-emboliques ou ayant déjà souffert de thrombo-phlébite.Les patientes ayant des antécédents de fibromes, épilepsie, migraines, asthme ou dépression nerveuse devront faire l'objet d'observations soigneuses.L'examen préalable au traitement devra inclure le test de Papanicolaou.On évilera de prescrire les comprimés d'ORTHO-NOVUM 1/80 en cas de tumeurs malignes du sein ou des voies génitales, d'insuffisances ou d'affections hépatiques graves.En présence de troubles cardiaques ou rénaux qu'une certaine rétention des liquides risquerait d\u2019aggraver.Pendant la période d'allaitement.PRESENTATION: Les comprimés d'ORTHO-NOVUM 1/80 sont présentés en distributeur DIALPAK* bilingue de 21 comprimés et en flacon de 500.Renseignements détaillés sur demande.*Marques déposées.ORTHO PHARMACEUTICAL (CANADA) LTD.Don Mills, Ontario ( > Céfracycline TÉTRACYCLINE Snosst TAMPONNÉE SUSPENSION et COMPRIMÉS Pour la mise en garde relative aux effets toxiques sur le foie et le pancréas, veuillez consulter votre Vademecum International.Documentation complète sur demande.PRODUITS PHARMACEUTIQUES DE QUALITÉ PA Chiantes E.Frosat et Cie MONTREAL CANADA MAISON FONDÉE AU CANADA EN 1899 CONTRIBUTION DE KOMO CONSTRUCTION LIMITÉE AMÉDÉE DEMERS, président. Description La Garamycin* est de la gentamicine, nouvelle substance antibiotique obtenue par la fermentation de Micromonospora purpurea.Indications Les infections graves dues à ces germes, après avoir vérifié leur sensibilité à cet antibiotique paridentification appropriée et par anti- biogramme.La Garamycin trouve une indication de choix dans le traitement des infections urinaires.La Garamycin peut également être utilisée avec succès en cas de pneumonie, de pleurite, d'empyème, de péritonite, de méningite, de septicémie et de bactériémie néonatale.La Garamycin donne de très bons résultats dans le traitement de complications bactériennes à la suite de brûlures, si elle est employée en association avec la forme topique du même produit.Précautions Une ototoxicité a été constatée chez les animaux d'expérimentation et chez l'homme, avec la Garamycin.Cette réaction adverse qui se manifeste par une altération de la fonction vestibulaire peut être complète, elle peut être irréversible et se produire à retardement.Toutefois, une altération vestibulaire irréversible s'est produite surtout en cas d'urémie, d\u2019insuffisance rénale et chez des malades ayant préalablement recu d'autres médicaments oto- toxiques ou qui avaient été soumis à Un traitement à doses plus élevées ou de plus longue durée que celui normalement recommandé.Nouveau-né La Garamycin ne doit être employée chez le nouveau-né que si sa vie est en danger.Grossesse La Garamycin n'est pas recommandée au cours de la grossesse, exception faite des affections qui menacent la vie de la malade.Réactions adverses Des troubles vestibulaires ont été signalés dans deux à cinq pour cent des cas traités, y compris tes azotémiques.Cette proportion n\u2019est que d\u2019un à trois pour cent pour les malades non azotémiques.Une protéinurie transitoire et une élévation réversible du taux de l'azote uréique ont été signalées dans un à trois pour cent des cas.Aucune lésion rénale permanente imputable à la Garamycin n\u2019a été signalée à ce jour.Des réactions de sensibilisation, telles qu\u2019une éruption n'ont été signalées que dans très peu de cas.Toxicité Chez l'homme, le seul effet secondaire grave signalé à ce jour a été une altération de la fonction vestibulaire.Posologie et mode d'emploi A.Malades présentant une fonction rénale normale Infections de l'appareil urinaire La posologie habituelle dans les infections urinaires est de 0.4 mg/kg deux à trois fois par jour, pendant 7 à 10 jours.Autres infections Etant donné les particularités de la GAR-I-121-F-CA/68 nv = » u gentamicine en matière d\u2019excrétion et de diffusion tissulaire, le traitement d'infections hors des voies urinaires demandent des doses plus élevées.Pour un adulte moyen, la posologie recommandée est de 0.8 mg/kg trois fois par jour, à modifier selon les réactions du malade, Un traitement à la gentamicine de 7 à 10 jours permet généralement d'éliminer une infection à germes sensibles, Un traitement plus long, des cures répétées ou des doses plus élevées peuvent augmenter les risques de toxicité.Si l'on dépasse les posologies ou les durées de traitement préconisées, il y a lieu de surveilier la fonction rénale et les concentrations sériques de la gentamicine, et d'observer les malades en vue de déceler les premiers symptômes de dysfonctionnement vestibulaire, Enfants Selon te lieu et la sévérité de l'infection, la dose quotidienne totale employée a été de 1.2 mg/kg, fractionnée en deux ou trois injections par jour pendant 7 à 10 jours.B.Malades présentant une fonction rénale altérée La gentamicine peut s\u2019accumuler dans ie sérum et atteindre des concentrations sériques stisceptibles de causer des réactions secondaires, chez les malades présentant une oligurie ou une altération de la fonction rénale.Pour diminuer ce risque.des expérimentateurs ont préconisé d'administrer une dose normale le premier jour et de continuer, les jours suivants, avec une posologie égale à la moitié, ou même moins, de 1a posologie usuelle, en fonction du degré d'atteinte rénale.Chez ces malades, il est nécessaire de surveiller la fonction rénale et les concentrations sériques pour déterminer la dose appropriée, Des concentrations sériques supérieures à 10 mcg/ml prédisposent aux troubles vestibulaires.En présence d\u2019'urémie ou d\u2019'insuffisance rénale grave, la Garamycin injectable n\u2019est recommandée que pour les malades dont la vie est menacée.En cas d'anurie vraie accompagnée d'infection bactérienne, chez des malades soumis à une hémodialyse intermittente (14 heures deux fois par semaine), l'administration de gentamicine à la dose de 1 mg/kg de poids à la fin de chaque dialyse a été préconisée.C.Afcalinisation de l'urine Dans les cas d'infections urinaires, il peut être profitable d\u2019alcaliniser les urines.Présentation En flacons à doses multiples de 2 cc, renfermant 40 mg/cc.Elle est thermostable et n'exige pas de réfrigération.Références: White, A., Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 1963, pages 17-19.Weinstein, M.J., \u201cGentamicin \u2014First Internat.Symposium, Paris, January 1967\", pages 3-18.Bulger, R.J., etal, Ann.Int, Med, 59: 593-604, novembre 1963.Brayton, R.G., et al.Arch.int.Med., 114-205-12, août 1964.Infections à germes Gram positif La Garamycin possède une activité spécifique pour la quasi- totalité des germes Gram positif d'importance clinique\u201d, y compris de nombreuses souches de staphylocoques résistants à d'autres antibiotiques a large spectre et aux pénicillines.\u2018 Infections à germes Gram négatif La Garamycin est exceptionelle- ment efficace contre les Proteus et les Pseudomonas (P.mirabilis, P.rettgeri, P.vulgaris et P.aeruginosa).De plus, elle est très active contre les Escherichia coli, Klebsiella-Aerobacter, Salmonella et Shigella.** Polyinfections Nul autre antibiotique actuellement disponible n'offre un spectre antibactérien aussi étendu contre les pathogènes, au niveau clinique.La Gara- mycin injectable est, par conséquent, très précieuse en clinique, s'il existe ou si l\u2019on soupconne des polyinfections.De plus, les surinfections ont rarement l\u2019occasion d'apparaître.\u2018 Bactéricide à faible concentration L'emploi d\u2019une posologie thérapeutique contribue à l'apparition rapide de niveaux sériques lesquels sont bactéricides plutôt que bactériostatiques pour la majorité des micro-organismes.\u2018** Les organismes pathogènes sont éliminés généralement avant qu\u2019une résistance soit décelée.Deleting Schering Corporation Limited Pointe Claire, P.Q.SE ge \u201cOo © % a \u2018s PAN % we L ; D à > 0 < RXR > > Po % Se 2 © no Si e> a © % & 2 2 PS WX ° S D 2 > AN xX 1.%,, < $ ON A > > x » SE 7 ds A e 2 Ra ES LQ S S > DR CA) © 7, x Q > © < D G SP a A % % 2 & D» 5, ov © oN > % %œ SX UN SN DR % % æ { xX > NS < CA ee © % © % c A D & % © NY ~ A % \u201c% y œ QL À % Q 2% y y av > a ©] L = Ce \u2018 NS D Or » «M © > A a) Q) es > ox A 2 2 NE A Re (A & 2 A Q.2 > CN ; NN © > > or > 2° © R A BN XQ © OX *S Qo RX SS > ©» A Co 2 12 Laval Médical Vol.39 \u2014 Mai 1968 ULMO-BAILL TONIQU RESPIRATOIRE Gaïacol Acide phosphorique Codéine YA B-Spécialités A.BAILLY 19, RUE DU ROCHER - PARIS VINANT Liée., 8355, Boul.St-Laurent, MONTREAL LA PAIX DU COEUR SEDO - CARENA l\u2019antalgique cardiaque associant L\u2019AMINOPHYLLINE LE PHENOBARBITAL LA PAPAVERINE neuro-dystonies cardiaques algies des cardiaques spasmes vasculaires Dragées: 2 à 6 par jour e LABORATOIRES DELAGRANGE \u2014 PARIS AGENTS EXCLUSIFS POUR LE CANADA : VINANT LTEE, 8355 Bd SAINT-LAURENT, MONTREAL 11 à Laval Médical ; Vol.39 - Mai 1968 15 Quelle différence! Si vous ne l'avez pas encore essayé, goûtez toute la savoureuse différence entre un yoghourt ordinaire et un yoghourt LAVAL préparé sous la surveillan- | ce de l'Institut Rosell d'Oka.875, 4e Avenue, Québec 3, P.Q.(418) 529-9021 2721, in \u201cOnly Sainte-Foy.Le 10, P.Q.~ MEMBRE DE L'ASSOCIATION DES FABRICANTS DU QUÉBEC DE PRODUITS PHARMACEUTIQUES (E) sommaire ANALYSES EFFET DU MÉTOPIRONE SUR LA SÉCRÉTION D'ALDOSTÉRONE CHEZ L'HOMME ANTICORPS ANTI-ACTH CHEZ DES MALADES RECEVANT DE L'ACTH PORCINE À ACTION PROLONGÉE AFIN DE LEVER RAPIDEMENT UNE INHIBITION HYPOPHYSO-SURRÉNALIENNE L'ARTÉRIOGRAPHIE SÉLECTIVE DANS LE CANCER DU RECTUM L'ÉPREUVE DE TOLÉRANCE AU TOLBUTAMIDE DANS LE DIAGNOSTIC DE L'HYPOGLYCEMIE INFANTILE L'ÉRECTION VÉSICULAIRE AU COURS DE L'ÉPREUVE DE BOYDEN EN CHOLÉCYSTOGRAPHIE DE FACE ET DE PROFIL, MINUTÉE, ACCÉLÉRÉE HYPERCALCÉMIE STÉROÏDO-RÉSISTANTE ET HYPERPLASIE PARATHY- ROÏDIENNE DANS UN CANCER EXTRA-OSSEUX Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 459 459 i 460 460 460 461 Apaisez son anxiété.| SH smith Kline & French * Montréal 9 tout en maintenant son activité.STELAZINE\u201d Grâce à \u2018Stelazine\u2019 le patient peut poursuivre ses occupations Présentation: chaque comprimé contient 1 mg ou 2 mg de \u2018Stelazine' (trifluopérazine, SK&F).En flacons de 100 et de 500.Posologie habituelle: 2 à 4 mg par jour.Précautions: le médecin doit savoir que le médicament peut entraîner de l'agranulocytose, de l\u2019hypotension, qu'il peut accroître l\u2019activité mentale et physique et masquer les signes d'intoxication médicamenteuse.Effets secondaires: symptômes extrapyramidaux, impatience motrice, dystonies, manifestations parkinsonoïdes.Avant de prescrire, veuillez consulter la monographie correspondante figurant dans le VADEMECUM INTERNATIONAL.Renseignements complets sur demande.*Marque déposée au Canada de la trifluopérazine, SK&F ST:MI8F Ki Lo 50 i Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 FERMALACG Cultures lyophilisées ANTIBIORESISTANTES de trois ferments lactiques Cultures de souches canadiennes sélectionnées et rigoureusement contrôlées par les spécialistes de l\u2019Institut ROSELL de Bactériologie.100 millions de bacilles actifs, par capsule.DIARRHÉES.Accidents intestinaux et R 0 4 G | E R muqueux dus aux antibiotiques.Le plus important Dose moyenne: 1 à 2 capsules 3 fois par jour.laboratoire pharmaceutique Aucun effet secondaire ou contre-indication.authentiquement canadien , Flacons scellés de 10 et 40 capsules.DOCUMENTATION DÉTAILLÉE SUR DEMANDE.(F) Lasix.le nouveau standard en diuréticothérapie a cause des avantages suivants - - a Efficacité Portée étendue .chez un grand nombre de malades.L'effet pharmacologique de Lasix varie sur toute l'étendue de sa vaste gamme posologique.Dans les cas bénins, Lasix est efficace à faibles doses .dans les cas graves, Lasix, grâce à sa grande réserve thérapeutique, exerce un effet beaucoup plus intense que celui des thiazides, effet directement proportionnel à la dose.Sans aucun doute, Lasix peut être utilisé avec la même efficacité dans les cas bénins! aussi bien que dans les cas graves rebelles aux thiazides.Lasix .précieux pour tous vos malades qui ont besoin d'un diurétique.1.Laragh.J.H.: The Clinical Use of Diureties, Proc.3rd Int.Congr.Nephrol, Washington 1966, J.S.Handler (éd), Bale: S.Karger, 1967, vol 1, pp 278-288.V4 = V4 Sécu rité Une grande marge de sécurité proportionnelle à la dose .même dans les cas d'œdème réfractaire.L'intensité de son effet étant proportionnelle à la dose, on peut utiliser Lasix à faibles doses, dans les cas bénins, aussi bien qu'à fortes doses dans les cas rebelles.Lasix est bien toléré et ses effets secondaires sont peu fréquents, même aux doses élevées nécessaires dans les cas rebelles.De plus, le danger de l'hypokaliémie est moindre qu'avec les thiazides.Lasix .sûr pour tous vos malades qui ont besoin d'un diurétique.- yy Commodité Action rapide .de courte durée.L'effet d'une seule dose de Lasix débute en moins de trente à soixante minutes et atteint habituellement son maximum en moins de deux heures: la diurése se termine dans environ quatre a six heures.Libère les malades pour toute une journée de travail, une nuit de sommeil ininterrompue.Son effet prompt et intense permet de maîtriser plus facilement la réaction.Lasix .commode pour tous vos malades qui ont besoin d'un diurétique.Lasix, diurétique complet pour usage courant dans la pratique quotidienne es on ati hs ST Sibi se A 5 cc EST Es Lei x in 2 Ah a hss Pr ys = 7% f wi 7 i CA rh Ay or it 77 77% 7 A 4 1 J FË 7 po ¢ i > Æ 7 F N.3 ¥ i 13 7 i y Zz CE 7 % y 7 gi 7 7 y 7 7 GE 7.i 7: 7 A UE se i of 4 7 A 7 % 7 de 7 2 i 7% Nè HW 7 \u201cey i 7 7 = GE 7 ili 2 à 7 5 2 ÿ 6 IS \u2019, 7 oo - 7 = A 4: i La A A 22 7 SI 7 À  7 122 oH 7 0 7 i oy 7 A Ji * 2 Ge 4 7 D 7 7 = E \u201ci; GE 17 A 7 ww i 4 vy ii A 0 7 nl 7 - .GE 0 0 dE Yr A 7 SAA GE 7 GE dé 7 , oy 7 GE \u2019 2 fi e = JE A Js 7 LES GG) AL A CCE i GX 4 À 7 7 7 4 2 dE ov I 7 x 7 7 0 Zi ;# i\u2019 A 7 i Ps EE 7 à À Ÿ LA A 7 + EN % 4 7 D i py iIcac a A GE # eff - ique i 0% , Renseignements complets à la page suivante.; A #4 t i J 5 e 4 émide Hoechst 4 2 ur / A 3 A d furos 40 Vv 7 7 7% \u201c5 A ges Ÿ 7 A py 7 7 AT uy Vid it 3 À 3 standard d yy Va &° a 7 7 i 4 7 Px Se.je = : Jt \\ 7 J ve ; Yi, + 7 e \u2019 = É ; © i, 7 I + 2 er 7 - > o> Per willl em 2 * ve Ln 53 = tat, \u2014 a RD : go 2 \u2019 7 À = = { aa \u201c % Sa \u2014- \u2026 \u2014\u2014 VAR: \u2014 55 pe \u2018 Fr io ET à a - ha J pe \u2014 rn 20 N A : : 4 a TR, se PS : : * ; .> e % = CE \u2014=\u2014 he A SEE. 18 A = / le nouveau standard d'efficacité diurétique Lasix furosémide Hoechst Composition: Chaque comprimé contient 40 my de furosémide.Chaque ampoule contient 20 mg de furosémide en solution stérile {pH 8.2).Indications \u2014 oral: Dedème lié à l'insuffisance cardiaque, à la cirrhose du foie, à la néphrose et à la néphrite chronique ou autres états oedémateux.Hypertension faible ou modérée, et avec d'autres hypotenseurs dans les cas sévères, Indications \u2014 parentérat: Oedème pulmonaire aigu, Dedème cérébral et les cas sévères des nedèmes indiqués ci-dessus.Administrer surtout aux malades hospitalisés ou externes.En cas d'urgence, lorsque administré ailleurs, suivre la posologie et observer de près le malade.Posologie \u2014 oral: Dedéme \u2014 la dose initiale habituelle est de 1-2 comprimés (40-80 mg).Adapter selon la réaction.Si la divrèse ne s'est pas produite après 5 heures, augmenter les doses suivantes de 1 comprimé (40 mg) à toutes les 6 heures, au besoin.Ensuite, la dose efficace peut être répétée de 1-3 fois par jour.Ne pas dépasser 200 mg/jour.Adapter la dose d'entretien aux besoins de chaque malade.Un programme posotogique intermittent de 2-4 jours consécutifs par semaine peut être utilisé.Pour des doses dépassant 120 mg/jour, on conseille des observations cliniques et biochimiques attentives.#yperrension \u2014- la dose habituelle est de 1-2 comprimés (40-80 mg) par jour.Adapter la posologie et ajuster celle des hypotenseurs concomitants.Posologie & administration \u2014 parentéral: La dose habituelle est de 1-2 ampoules (20-40 mg) en une seule injection (i.m.ou i.v.).Si la diurèse n\u2019est pas satisfaisante, augmenter la posologie de 20 mg à la fois à 2 heures d'intervalle.La dose maximum est de 100 mg/jour.Remplacer par la thérapie orale dès que possible.Oedême pulmonaire aigu \u2014 administrer immédiatement 2 ampoules (40 mg) lentement par voie intraveineuse.Faire suivre par 40 mg une heure à une heure et demie plus tard.Si nécessaire, une thérapie supplémentaire concomitante (e.g., morphine, digitale, oxygène) peut être effeciuée.Contre-indications: Arrêt complet de la fonction rénale.En présence de coma hépatique et de déplétion électrolytique, n'instaurer le traitement que lorsque l\u2019état du malade a été amélioré ou corrigé.Ne pas administrer aux enfants faute d'expérience dans ce domaine.Avertissement: On a rapporté que les diurétiques sulfamidés diminuaient la capacité des artères à réagir aux amines hypertensives et augmentaient l\u2019effer de la tubocurarine.Donc, administrer avec prudence le curare ou ses dérivés pendant un traitement avec Lasix.Interrompre pendant 1 semaine avant toute chirurgie élective.Précautions: L'injection intraveineuse doit se faire lentement {1-2 minutes).L apport en sodium ne doit pas être moins de 3 g/jour, Donner un supplément de potassium lorsque des doses élevées sont utilisées pour des périodes prolongées et ajouter un antagoniste de l\u2019aldostérone dans la cirrhose avec ascite.Comme avec tout nouveau médicament, observer régulièrement pour déceler toute dyscrasie sanguine, dommage hépatique ou autres réactions idiosyncratiques.Les études sur la reproduction animale n\u2019ont pas révélé d'anomalies foetales provoquées par le médicament.Cependant, Lasix a été très peu employé dans la grossesse, l\u2019administrer durant cette période seulement lorsque essentiel.Effets secondaires: Comme avec tout diurétique puissant, la déplétion électrolytique peut survenir, surtout avec des doses élevées et un régime déchlosuré.Symptômes de déplétion électrolytique: faiblesse, étourdissements, léthargie, crampes dans les jambes, anorexie, vomissements ou confusion mentale.Vérifier les électrolytes sériques, surlout le potassium, aux doses élevées, durant un traitement avec des glucosides de la digitale, des stéroïdes susceptibles de produire une déplétion potassique, ou lorsqu'il y a risque de coma hépatique.Un supplément potassique, une diminution de la dose, ou l'interruption du traitement peuvent être nécessaires.Chez les hypertendus recevant des agents ganglioplégiques, veratrum et hydralazine, guanéthidine ou méthyldopa, réduire la dose de ces médicaments dont l'effet hypotenseur est augmenté par Lasix.L'hyperuricémie asymptomatique peut survenir, rarement avec goutte.Des élévations passagères de l\u2019urée sanguine sont possibles, en particulier durant l'insuffisance rénale.Lasix n'a aucun effet prononcé sur le métabolisme des glucides.On conseille, toutefois de vérifier le glucose sanguin et urinaire chez les diabétiques.Une éruption cutanée, du prurit, des paresthésies, de l'hypotension orthostatique ou une intolérance gastro-intestinale peuvent survenir.On à rapporté un cas de thrombocytopénie, On n\u2019a pas observé la leucopénie, agranulocytose, anémie aplastique, photosensibilité, hépatatoxicité, ou pancréatite.Présentation: Comprimés à 40 mg | O FCI IST {Code DL}, blancs, ronds, sécables, en flacons de 50 et 500.Ampoules ambrées de 2 ml en boîtes de 5 et 50.Renseignements supplémentaires PHARMACEUTICALS sur demande.3400 O., RUE JEAN-TALON, MONTRÉAL 16 DIVISION DE HOECHST DU CANADA LIMITÉE @©rs 587/638 Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 mg, Si à 148 Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 19 la société médicale des hôpitaux universitaires de laval Secrétariat: Faculté de médecine, Université Laval, Québec.MEMBRES CORRESPONDANTS ETRANGERS .le professeur Raoul KOURILSKY, de Paris.le professeur Albert JENTZER, de Genève.le professeur Henry L.Bockus, de Philadelphie.le professeur Alexander BRUNSCHWIG, de New-York.le professeur Charles H.BEsT, de Toronto.le professeur Jean MARCHE, de Paris.le professeur P.M.F.BrsHoP, de Londres.SERRES EZE BUREAU Président : M.le docteur Jean-Paul DÉCHÊNE.Vice-président : M.le docteur Rolland COTE.Secrétaire général : M.le docteur Louis DIONNE.Secrétaire correspondant : M.le professeur Georges-A.BERGERON.Trésorier : M.le docteur Léo GAUVREAU.Membres : MM.le professeur René SIMARD et les docteurs Louis-Philippe ALLEN, F.-X.BRISSON, Claude BROSSEAU, André LAPOINTE, Jean-Marie LOISELLE, Georges NORMAND et Guy SAUCIER.MEMBRES Tout le personnel médical de la Faculté de médecine et des Hôpitaux universitaires.LAXATIF DOUX (sans accoutumance) ETHICA LIMIT EE 3398 est, boulevard Métropolitain \u2014 MONTREAL (G) Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 ASADRINE vitaminée C UPSA effervescente glycocolle 0,100 g excipient g.s.pour un comprimé effervescent de 3,500 g (en solution pH 58) seule presentation es ne enfant acide acetyl salicylique 0,330 g OSEeS USU e es acide ascorbique (Vitamine C) 0,200 g normale CORPORATION PHARMACEUTIQUE FRANÇAISE LIMITÉE - MONTREAL, QUE, ème ani Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 Agissant sur le centre vigile GC la substance réticulée ry Sr ER ERE Chaque capdule contient: Meéthaqualone HOCI.800 \"ng 1 capsule le soir 15 minutes avant le © Induction au sommeil en 15 minutes coucher.e Dépourvu d'action au niveau bullaire e Aucun effet secondaire sérieux Tualone existe également sous forme de © Aucun effet indésirable au réveil.capsules et de comprimés dosés a 150 mg.J.M.MARSAN & COMPAGNIE LTEE MONTREAL CANADA Membre de l'Association des Fabricants du Québec de produits pharmaceutiques. Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 de nombreux troubles gastro-intestinaux se font sentir vingt-quatre heures par jour.il en va de même de la cure biquotidienne avec STELABID* Un comprimé \u2018Stelabid\u2019 toutes les 12 heures peut assurer une maîtrise ininterrompue des symptômes physiques et psychiques de l\u2019ulcère et des autres troubles gastro-intestinaux.Moins de risques de réapparition des symptômes.Moins de doses sautées ou oubliées.Avant de prescrire, veuillez lire les directives figurant dans le Vademecum International.Renseignements complets sur demande.Composition: chaque comprimé \u2018Stelabid No 2 renferme 2 mg de Stelazine* (trfluopérazine, SK&F) sous forme de bichlorhydrate et 5 mg de Darbid* (isopropamide, SK&F) sous forme d\u2019iodure.Chaque comprimé \u2018\u2019Stelabid\u2019 No 1 renferme 1 mg de \u2018Stela- zine\u2019 sous forme de bichlnrhydrate et 5 mg de \u2018Darbid À Smith Kline & French « Montréal 9 sous forme d\u2019iodure.Présentation: comprimés No 1 et No 2, en flacons de 100 et de 500.Posologie: un comprimé deux fois par jour (toutes les 12 heures) Les comprimés No 2 sont recommandés pour la majorité des malades.Contre-indications: \u2018Stelabid est contre-indique dans les états comateux ainsi qu'en présence de glaucome.d\u2018obstruction pylorique d'origine organique et d'hypertrophie de la prostate.*Marque déposée au Canada SB8-C82F VOLUME 39 NUMÉRO 5 MAI 1968 TABLE DES MATIÈRES TABLE DES MATIÈRES .22 4020404044 444 4 4 4 4 48 4e ee ee ee etes I COMITÉS DE LA CONFÉRENCE .© « .« «ov oe eee eee eee Il ALLOCUTION DU DOYEN .2 2 22 22020102 LL LL LL LL LL 4 4 24 4 1 4 1 319 ALLOCUTION DU DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT DE PHARMACOLOGIE .+ +44 148388 381 ig COMMUNICATIONS Simone RADOUCO-THOMAS: PHARMACOLOGIE DE LA REPRODUCTION : ANTICONCEPTIONNELS ORAUX .= 383 Claude FRENETTE: ASPECT PHARMACEUTIQUE DES CONTRACEPTIFS ORAUX.« « « «+ cee ee 397 Roger BRAULT: L'ASPECT CLINIQUE DES MÉDICAMENTS RÉGULATEURS DE LA CONCEPTION .402 André LUX: ASPECTS SOCIOLOGIQUES DE LA CONTRACEPTION 409 Michel VEDRENNE: LES ASPECTS DÉMOGRAPHIQUES DE LA PRÉVENTION DES NAISSANCES 419 Claude DUBUC: 427 L'ASPECT JURIDIQUE DES MÉDICAMENTS CONTRACEPTIFS .Harry GRANTHAM: ; CONSIDÉRATIONS SUR LES ASPECTS PSYCHOLOGIQUES ! DE L'UTILISATION DES MÉDICAMENTS REGULA- a32 TEURS DE LA CONCEPTION Abbé Guy GODIN: 3H ASPECT PHILOSOPHIQUE DE LA CONTRACEPTION .437 Colette CARISSE: x L'ENFANT, RESSOURCE OU FARDEAU .LOL LL LL 44 ARR eee 446 = Vincent HARVEY, O.P.L'ASPECT ÉTHIQUE DE LA CONTRACEPTION a) H TABLE DES MATIÈRES Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 RÉSUMÉ DES AUTRES COMMUNICATIONS Claude FORTIER: PHYSIOLOGIE DE LA REPRODUCTION CHEZ LA FEMME Yves CLERMONT: LA SPERMATOGENÈSE CHEZ L'HOMME.Colombe et Henri-Louis ARSENAULT : L'ASPECT DE LA FAMILLE .Autres travaux présentés à la Conférence : Jacques BRUNET: 456 456 457 ASPECT MÉDICAL DES MÉDICAMENTS RÉGULATEURS DE LA CONCEPTION Roland PLAMONDON: ASPECT DU TRAVAILLEUR SOCIAL PRÉSIDENT D'HONNEUR: Docteur Rosaire GINGRAS, doyen de la Faculté PRÉSIDENTS DES SESSIONS: Docteur Pierre JOBIN, directeur du département d\u2019anatomie Docteur Claude FORTIER, directeur du département de physiologie Docteur Gérald FORTIN, directeur du département de sociologie COMITÉ D'ORGANISATION: Docteur Corneille RADOUCO-THOMAS, Faculté de médecine, président Docteur Georges-A.BERGERON, Faculté de médecine Docteur Jacques BRUNET, Faculté de médecine Docteur Pierre CLAVEAU, École de pharmacie Monsieur Michel DROUIN, Association des étudiants en médecine Docteur Claude FORTIER, Faculté de médecine Docteur Rosaire GINGRAS, Faculté de médecine Abbé Guy GODIN, Faculté de philosophie Docteur Harry GRANTHAM, Faculté de médecine Docteur Pierre JOBIN, Faculté de médecine COMITÉS Monsieur Emile SIMARD, doyen de la Faculté de philosophie Docteur Georges-A.BERGERON, vice-doyen de la Faculté de médecine Monsieur René LAPERRIÈRE, Association des étudiants en médecine Monsieur Napoléon LEBLANC, Faculté des sciences sociales Monsieur Renaud LEROUX, Association des étudiants en médecine Monsieur Marcel MONTMINY, Association des étudiants en médecine Monsieur Marc PAQUET, Association des étudiants en médecine Madame Simone RADOUCO-THOMAS, Faculté de médecine Docteur René SIMARD, Faculté de médecine dital à ALLOCUTIONS i ALLOCUTION DU DOYEN* 47 C ette journée qui fait suite à l\u2019expression d\u2019un désir des étudiants en médecine a été réalisé sous la responsabilité du directeur du département de pharmacologie, le professeur C.Radouco-Thomas, qui a sollicité avec une rare efficacité des collaborations interdépartementales et plurifacultaires et aussi l\u2019estimable apport de participants étrangers de marque, le haut savoir, la compétence et la renommée des uns et des autres assurant d\u2019ores et déjà à l\u2019initiative les répercussions qu\u2019on lui a proposées.Sujet doublement tabou, le problème de la régulation des naissances et de la planification familiale n\u2019est pas de ce jour.Il existe à des paliers différents depuis que i le monde est monde, mais jamais il ne s\u2019est posé avec autant d\u2019acuité qu\u2019en ces der- ÿ nières années alors que les récentes découvertes scientifiques et technologiques ont rendu possible l\u2019utilisation des agents anticonceptionnels du type des contraceptifs oraux.Je n\u2019ai pas à camper l\u2019histoire des anovulants\u2014 œstrogène et progestérone \u2014 dont l\u2019administration cyclique bloque la fonction ovarienne par l\u2019intermédiaire du système hypothalamo-hypophysaire.Leur synthèse réalisé en 1938 n\u2019a trouvé son application qu'il y a une dizaine d\u2019années.En 1961, moins de 400 000 avant-gardistes en tentaient l\u2019expérience en Amérique du Nord.En 1966, cinq ans plus tard, plus de 5 000 000 de femmes en font un emploi courant au Canada et aux Etats-Unis.Il est à prévoir que leur utilisation sera encore davantage provoquée par l\u2019éclatement des structures culturelles ancestrales qui fait suite à une profonde modification du concept que les contemporains se font de l\u2019amour, du mariage et de la famille.Les uns condamnent sans recours; d\u2019autres exaltent sans restriction cependant que des avis plus nuancés mériteraient d\u2019être entendus.Un fait demeure: notre civilisation a besoin d\u2019être éclairée en termes précis et non équivoques sur un sujet de cette importance.Cette conviction nous a poussé à tenter de grouper des efforts souvent fragmentaires et parfois divergents des différents domaines des activités médicales, éthico- 8 religieuses, socio-démographiques, philosophiques, etc.Au cours des trois séances qui vont suivre on fournira au milieu universitaire non spécialisé aussi bien qu\u2019aux professionnels intéressés une information objective diffusée par ces milieux qui fera œuvre d\u2019éducation individuelle et collective dans les différentes couches de notre population.* Allocution prononcée à la Conférence sur les médicaments régulateurs de la conception, à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval, Québec, le 20 avril 1967. Laval Médical 380 ALLOCUTION DU DOYEN Vol.39 - Mai 1968 Cette mise au point comportera le bilan des connaissances actuelles sur les médicaments régulateurs de la conception; les implications sociales de leur utilisation; l\u2019expérience des autres pays; les politiques à long terme dont elle permet d\u2019entrevoir la possibilité et suggérera éventuellement l\u2019adoption d\u2019une orientation adaptée aux réalités canadiennes qui, sans prétention à la réglementation d\u2019un problème aussi complexe, serait tout de même susceptible de déclencher l\u2019amorcè d\u2019un élément de solution et d\u2019une pratique recommandable.Comme l\u2019écrivait Paul-Henri Chombart de Lauwe, dans le Monde, du 13 avril 1966: «La Régulation des naissances ne pose pas seulement un problème médical, un problème démographique et un problème moral.Ce sont les images même du couple, du mariage, de la famille, des rôles de l\u2019homme et de la femme qui sont mises en cause et à travers elles l\u2019image de la société d\u2019aujourd\u2019hui et de celle de demain.» C\u2019est une raison de plus de lui donner l\u2019attention qu\u2019elle mérite et d\u2019élever le débat au-desssus des querelles sur les techniques contraceptives.Je remercie tous ceux de l\u2019extérieur et de chez nous qui ont bien voulu se prêter à ce travail utile.Rosaire GINGRAS, Doyen de la Faculté de médecine, Université Laval.JA. ALLOCUTION DU DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT DE PHARMACOLOGIE du docteur Jobin, président de cette séance, et du docteur Gingras, doyen de la Faculté de médecine.J'aimerais maintenant ajouter quelques mots pour vous dire pourquoi le Département de Pharmacologie a organisé cette Conférence et ce que nous attendons d\u2019elle.Dans l\u2019arsenal thérapeutique actuel, deux groupes de médicaments sont encore en pleine adolescence \u2014 ils n\u2019ont pas plus d\u2019une quinzaine d'années \u2014 et comme tels, en vrai feen-agers, ont causé beaucoup de remous dans le monde médical et dans le grand public.Ce sont les agents psychotropes et les médicaments régulateurs de la conception.Pour tous deux, cependant, le monde médical manque d\u2019informations précises.Leur valeur et leur dangers potentiels ou réels sont insuffisamment connus.Aussi nous sommes-nous proposés cette année de consacrer une journée d\u2019étude à une de ces deux classes.Bien que notre Département soit orienté vers l'étude des médicaments psy- chotropes, nous avons donné la priorité aux médicaments contraceptifs étant donnée l\u2019acuité des problèmes qu\u2019ils soulèvent actuellement sur le plan médico-social.Nous n\u2019avons pas renoncé pour autant aux agents psychotropes et nous y reviendrons l'an prochain dans une journée consacrée particulièrement aux drogues hallucinogènes de type LSD.Nous avions initialement pensé organiser cette journée des anticonceptionnels pour le seul public médical.Etudiants en médecine et médecins nous ont exprimé leur désir, leur besoin d\u2019approcher le problème avec objectivité afin de pouvoir prendre leurs responsabilités dans le cadre où ils sont questionnés et où ils doivent agir.Mais dès que nous avons approfondi le sujet, nous avons vu que le monde médical, tout en jouant un rôle essentiel, n\u2019est que partie d\u2019un tout, d\u2019une entité pensante et agissante.Ses responsabilités, il ne peut pas les prendre seul et il n\u2019est pas le seul à les prendre.Alors, pour vous parler tout simplement, nous nous sommes rencontrés quelques soirées, étudiants et professeurs, et après avoir passé par une période d\u2019incertitude, nous avons organisé cette journée sur une base pluridisciplinaire avec la collaboration des spécialistes de différents domaines: médecine, sociologie, psychologie, philosophie, etc.Cette journée abordera donc plusieurs aspects.Les exposés que nous entendrons au cours de la matinée nous permettront d\u2019apprendre les uns des autres les bases bio- e ses implications cliniques.Dans l\u2019après-midi, logiques de la contraception ainsi qu nous essayerons de situer la contraception dans le contexte humain actuel: aspect (a vous, j'ai été très heureux d\u2019entendre les allocutions cordiales et éclairées it MRA démographique, psychologie individuelle et collective, aspect légal, aspect philosophique.Dans la soirée, sous la présidence du docteur Bergeron, vice-doyen de la Faculté, un forum a été prévu qui envisagera le sujet d\u2019un point de vue moins abstrait et ouvrira la discussion sur les problèmes éthiques et sociaux que soulèvent ces médicaments.Notre désir est de faire ensemble une approche multidimensionnelle, basée sur la convergence et la collaboration de plusieurs Facultés de l\u2019université Laval.D'autre part, en réalisant cette Première journée pharmacologique de Laval, nous sommes très heureux d\u2019avoir avec nous les représentants de l\u2019université McGill et de celle de Montréal.Comme vous le voyez, c\u2019est une journée d\u2019étude bien chargée qui s\u2019annonce.Elle se propose d\u2019établir dans un esprit académique un bilan objectif du problème des médicaments contraceptifs afin de permettre à chacun de voir l\u2019avenir avec moins d'inquiétude parce que mieux informé.Naturellement ce n\u2019est qu\u2019un point de départ de ce que nous appelons « Journées pharmacologiques de Laval » avec l\u2019espoir, comme vous l\u2019a dit monsieur le Doyen, de créer une tradition à notre Université.Avant de terminer, j'aimerais exprimer toute notre gratitude au docteur Gingras doyen de la Faculté et au docteur Bergeron, vice-doyen, pour tout l\u2019appui qu\u2019ils ont accordé à la réalisation de cette Conférence.J'aimerais également remercier en votre nom tous les conférenciers et les présidents de séance qui ont bien voulu accepter d'animer cette journée.J\u2019ajouterai un dernier mot à l\u2019adresse de l\u2019'AEMUL dont l\u2019activité et le dynamisme ont été déterminants pour cette journée.Il me reste à vous souhaiter, qu\u2019au cours de cette journée qui s\u2019annonce riche en enseignements, votre intérêt n\u2019ait d\u2019égal que votre résistance.Corneille RADOUCO-THOMAS, directeur du Département de pharmacologie.ALLOCUTION DU DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT DE PHARMACOLOGIE 9/45 Médical COMMUNICATIONS PHARMACOLOGIE DE LA REPRODUCTION: ANTICONCEPTIONELS ORAUX* INTRODUCTION Les médicaments anticonceptionnels ou «ges- togènes » selon la terminaison proposée par l'OMS, représentent une classe pharmacologique définie par son but et par son mécanisme d'action.La médication anticonceptionnelle chez l\u2019homme étant encore au stade expérimental, nous nous limiterons dans cet exposé aux contraceptifs oraux administrés chez la femme.Après en avoir rappelé la structure chimique, nous nous attarderons sur le mécanisme d\u2019action et les propriétés pharmacologiques de ces produits.Nous évoquerons ensuite rapidement les principaux dangers et les effets secondaires qui seront repris en détail par d\u2019autres conférenciers.Précisons dès à présent qu\u2019il ne s\u2019agit pas d\u2019effectuer une revue critique des connaissances actuelles dans ce domaine, mais au contraire de retenir et de présenter les aspects essentiels et les hypothèses principales qui s\u2019en dégagent.Le chercheur spécialisé pourra regretter des affirmations peut-être trop absolues par rapport aux nombreuses données inconstantes, voire contradictoires, que rapporte la littérature.Cette schématisation ne peut retenir toutes les variations liées à la nature et aux dosages des agents utilisés.Elle nous a paru cependant nécessaire pour pouvoir fournir à l\u2019étudiant et au médecin l\u2019information pharmacologique de base qui lui est indis- * Travail présenté à la conférence sur les médicaments régulateurs de la conception, tenue à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval, Québec, le 20 avril 1967.Simone RADOUCO-THOMAS, professeur agrégé, département de pharmacologie, Faculté de médecine, université Laval.pensable pour une utilisation rationnelle de la médication contraceptive.STRUCTURE CHIMIQUE Les contraceptifs oraux sont des hormones de synthèse, dérivées d\u2019une structure commune: le noyau cyclo-pentano-phénanthrène (figure 1).Une classification basée sur la structure chimique et l\u2019effet pharmacologique de ces substances permet de distinguer deux classes (tableau I): les œstrogénomimétiques qui miment l\u2019action de l\u2019œstradiol naturel et les progestéronomimétiques qui miment l\u2019action de la progestérone.1.Les œstrogénomimétiques, dérivés de l\u2019œstra- diol, stéroïdes Cyg, sont représentés actuellement par l\u2019éthinylœstradiol (17 a-éthinylœstradiol) et le mestranol (3-méthoxy, 17-a-éthinylœstradiol).2.Les progestéronomimétiques comprennent des dérivés de la g-hydroxyprogestérone, stéroides Cy, et des dérivés de la testostérone, stéroïdes Cio et Cig (19-nortestostérone).Une dizaine de progestéronomimétiques sont actuellement en usage, la majorité d\u2019entre eux dérivant de la 19- nortestostérone, structure « hermaphrodite » reliée en partie aux hormones males et en partie aux hormones femelles.Plusieurs dérivés de la testostérone ont dû être abandonnés à cause de leurs propriétés androgènes.Une quinzaine d'associations pharmaceutiques présentées sous forme de comprimés, «la pilule», 384 Simone RADOUCO-THOMAS Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 PROGESTERONO-MIMETIQUES Dérivés 17-CH PROGESTERONE type CHLORMADINONE esse mm ms deme cera e\u2014- =) 2]0 Dérivés NORTESTOSTERCNE type NORETHINDRONE Dérivés TESTUSTERONE -> 198 type DIMETHISTERONE \u201cOESTROGENO-MIMETIQUES ETHINYL-ESTRADIOL MESTRANOL Figure 1, \u2014 Structure chimique fondamentale des anticonceptionnels oraux.TABLEAU I Structures chimiques différentielles des contraceptifs oraux HORMONES NATURELLES HORMONES DE SYNTHESE ANTICONCEPTIONNELS ORAUX NOYAU STRUCTURE GROUPE STRUCTURE NOM ASSOCIATIONS: NOMS DEPOSES Dérivés Progestérone CH3 i © co > 0 MEDROXYPROGESTERONE + rovesr] \u2014cC 4 ~ C21 C3 MA] 0 LO 0 CHLORMADINONE PROGESTERONE cay (ch) Dérivés Testostérone OH ox CE C \u2014 CH; DIMETHISTERONE \u2014\u2014\u2014\u2014 0 07 TESTOSTERONE CHy Dérivés Nortestostérone H (acérate) =cH NORETHINDRONE DIACETATE D'ETHYNVDIOL 1 HORBTHYNODREL 0 I (acétate) LYNOESTROL > NOVACYCLINE OH on 4 c&cu ETiINYLOESTRADIOL = | 4 i À SAN S HO 0 MESTRANOL OESTRADIOL ce = = = Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 et réunissant chacune un œstrogénomimétique et un progestéronomimétique, se trouvent actuellement en usage les unes correspondant au traitement dit «combiné y, les autres au traitement dit «séquentiel » (tableaux I et II).Quelques mots pour préciser à ce sujet les notions de traitement combiné et de traitement séquentiel qui seront reprises plus en détail lors de l\u2019étude du mécanisme d\u2019action des gestogènes.x xx x OO0O0000000000000000 x x x x 1 5 7 9 11 13 15 17 19 21 26 28 Lr.COMBINE Qestrogéno-M.+ Progestérono-H.4 XX XX < Ir.SEQUENTIEL Qestrogéno-H.Destrogéno-M.+ Progestérono-M, xx xx Figure 2.\u2014 Rythme d'administration et constituants de « la pilule » dans les deux schémas thérapeutiques actuellement en usage (jour 1 =début des menstruations).Comme le montre le schéma volontairement simplifié de la figure 2, dans les deux formes de traitement, l\u2019œstrogénomimétique est administré du cinquième au vingt-cinquième jour du cycle (le premier jour correspondant au début des menstruations).Le progestéronomimétique lui est associé dès le cinquième jour dans le «traitement combiné », alors qu\u2019il ne l\u2019est qu\u2019à partir du vingtième jour (plus rarement à partir du dix-septième jour) dans le «traitement séquentiel ».MÉCANISME D'ACTION Ce chapitre sera traité plus en détail, car outre son importance fondamentale, il permet de prévoir et d\u2019interpréter les effets pharmacologiques, effet principal et effets secondaires, ainsi que les dangers de cette médication.La figure 3 résume, par rapport aux différents organes et structures impliqués dans la reproduc- PHARMACOLOGIE DE LA REPRODUCTION: ANTICONCEPTIONNELS ORAUX 385 tion, les différents niveaux d\u2019action hormonale aboutissant, d\u2019une part, à la libération de l\u2019ovule, et, d\u2019autre part, à l\u2019implantation et au développement de l\u2019œuf fécondé.Dans le cadre de ce cycle de la reproduction, il apparaît donc que la médication contraceptive pourrait intervenir par des mécanismes neurotropes et endocriniens à points d'impact variables.Bien que le mécanisme exact des gesto- gènes soit encore incomplètement élucidé, trois points d'impact principaux sont envisagés actuellement, à savoir: une inhibition du iméca- nisme d\u2019ovulation à point d\u2019impact hypothala- mique doublé secondairement d\u2019une inhibition de l\u2019implantation au niveau de l\u2019endomètre et d\u2019une inhibition indirecte de la fécondation proprement dite.STRUCTURES CORTEX \u2018- \\ SUPRA-HYPOTHAL AK SYST.LIMB \u201c SNC HYPOTHALAM.FACT.LIBER FSH-RF LH.RF ADENOHYPOPHYSE GONADOTROPHINES , } ENDOCRIN OVAIRE pe mm mm \u2014 mt.\u2014\u2014 \u2014 , -~ Seem ee te CC 0000 H.SEX.ORG.SEX TROMPES +- \\ .7 ORG.SEX.Figure 3.\u2014 Schéma du cycle de la reproduction chez la femme.Points d'impact possibles de la médication contraceptive.ENDOMETRE CERVIX VAGIN Rappelons brièvement que dans le cycle normal (figure 4), la sécrétion hypothalamique (FSH-RF), 386 Simone RADOUCO-THOMAS stimulée par le faïble taux de stéroïdes sexuels circulants qui caractérise la fin du cycle menstruel, provoque une sécrétion de folliculo-stimuline (FSH) qui agit sur l\u2019ovaire et permet la croissance et la maturation du follicule de de Graaf.La brusque décharge hypophysaire de LH, déclenchée par le centre hypothalamique du contrôle cyclique, provoque la rupture folliculaire: l\u2019ovulation.Les modifications au niveau des voies génitales qui ont pour but de préparer la nidation du blastocyte sont liées d\u2019une part à la libération d\u2019œstrogène par la glande thécale pendant tout le cycle, d\u2019autre part à la libération de la progestérone par le corps jaune.Au niveau de la muqueuse utérine, la sécrétion d\u2019œstrogène serait responsable de la phase proliférative tandis que la sécrétion de progestérone induirait la phase sécrétoire qui préparerait la muqueuse en vue de l\u2019implantation et du développement d\u2019un éventuel blastocyte.D\u2019autre part sous l\u2019action de l\u2019œstro- gène, le mucus cervical acquiert une fluidité qui favorise la mobilité et la pénétration des spermatozoïdes pendant les jours théoriquement fertiles.La progestérone en accroît, ensuite, la viscosité.En absence de fécondation, le corps jaune s\u2019atrophie et l\u2019absence de stimulation hormonale entraîne l\u2019hémorragie menstruelle.Outre leur rôle au niveau du tractus génital, les hormones femelles règlent indirectement par leur taux dans l\u2019organisme la sécrétion hypothalamique.Cette sécrétion diminue quand le taux d\u2019œstrogène augmente (feed-back négatif); par contre, elle est stimulée à la fin du cycle menstruel quand le taux devient très faible ( feed-back positif).Les points d\u2019impacis probables des stéroides contraceptifs dans ce cycle de la reproduction: Le mécanisme principal, commun au traitement combiné ou au traitement séquentiel, est lié à l\u2019apport exogène d\u2019un œstrogénomimétique dès le cinquième jour du cycle.Le taux élevé d\u2019hormone circulante qui en résulte interfère avec le mécanisme de feed-back positif, responsable de la libération de FSH-RF.L'activité hypophysaire n\u2019étant pas stimulée par le FSH-RF, le taux de folliculo-stimuline | HYPOTHAL.FSH-RF LH-RF ENDOMETRE 1 5 14 26 28 PHASES MENS.| PROUFERATIVE SECRETOIRE PM.MUCUS CERVICAL ~~ + \u2014 ! 5 Ww 28 FLUIDE Figure 4.\u2014 Schéma des modifications enregistrées au niveau de l'ovaire et des organes génitaux (endomètre, mucus cervical) au cours du cycle menstruel normal.Les variations de la sécrétion hypophysaire sont schématisées sur la base des travaux de Stevens, 1965 (dosage des gonatrophines urinaires).RIRES Laval Médical Vol.39 \u2014- Mai 1968 Lars Vol 3% | Média | Laval Médical Mile Taras Mai 1968 PHARMACOLOGIE DE LA REPRODUCTION: ANTICONCEPTIONNELS ORAUX 7 38 ; .FSH-RF LH-RF 4 4 \u2014 L- .\u2014 24 28 | 1 5 14 20 28 i 5 14 OFSTROGENEMIM = PROG -MiM | \u2018 * PROGEST-MIM | | | Ne | de 3 + + + 4 +.1 5 14 20 26 28 5 10 14 26 28 HEMORR.SECREC.- HEMORR.PROLIFERATIVE SECRET.[PM PRIVAT, PROLIF \u201cPREC.PSELDO-DECID / VISQUEUX \\ 1 5 14 28 3 4 a} ' 5 14 28 FLUIDE ~~ sl Figure 5.\u2014 Schéma des modifications enregistrées au niveau de l'ovaire et des organes génitaux (endomètre, A mucus cervical) lors des cycles artificiels, induits par le traitement séquentiel (a gauche) et par le traitement re J combiné (a droite).Les variations de la sécrétion hypophysaire sont schématisées sur la base des travaux de oe Stevens, 1965 (dosage des gonadotrophines urinaires). 388 Simone RADOUCO-THOMAS (FSH) reste faible et insuffisant pour permettre la maturation folliculaire.L\u2019ovulation ne peut se produire (figure 5).D'où le terme d\u2019«anovu- lants» attribué également aux œstrogénomimé- tiques.Les mécanismes différentiels intervenant dans le traitement séquentiel et le traitement combiné peuvent être schématisés comme suit : 1.Traitement séquentiel (figure 5, parlie gauche): Le taux initial élevé d\u2019œstrogénomimétique exogène au cinquième jour entraîne l'effet anovu- lant sus-mentionné.De plus au niveau de la muqueuse utérine, on observe une phase proliférative, similaire a celle du cycle normal, mais de plus longue durée puisque le progestéronomimétique n\u2019est administré que le vingtième jour.Dans le cas d\u2019un « échappement ovulatoire» (ovulation ayant échappée au contrôle médicamenteux), l\u2019existence d\u2019un tel endomètre peu propice à l'implantation, diminuerait les possibilités de gestation.L'administration tardive de progestérone permet de favoriser la menstruation (hémorragie de privation).Des études antérieures ont montré que lors d\u2019une administration sélective d\u2019œstro- génomimétique, l\u2019interruption seule du traitement était parfois insuffisante pour déclencher les menstruations.Or la persistance de menstruations normales représente un facteur important, physiologique et psychologique, pour la femme qui a adopté le traitement par les contraceptifs.2.Traitement combiné (figure 5, partie droite): Dans le traitement combiné, on retrouve l'effet anovulant, via hypothalamus, lié à la présence précoce d\u2019un taux élevé de l\u2019æstrogénomimétique.En outre, la présence simultanée du facteur progestatif semble renforcer le pouvoir anticonceptionnel en contrecarrant à différents niveaux les possibilités de fécondation.Au niveau de l\u2019hypothalamus, par suite du taux précocement élevé de la progestérone, la sécrétion périodique du LSH-RF n\u2019est pas stimulée.La suppression de la décharge ovulatoire de LH Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 (hormone lutéinisante) renforce donc l\u2019effet ano- vulant.Au niveau de la muqueuse utérine, la double stimulation hormonale perturbe profondément le processus physiologique.Une réponse initiale pro- liférative (entre le cinquième et le dixième jour) et rapidement sécrétoire (entre le dixième et le quinzième jour) est suivie d\u2019une nette involution.L'aspect pseudodécidual que présente l\u2019endomètre le rend impropre à l\u2019implantation d\u2019un éventuel ovule qui aurait pu se former malgré l\u2019absence de sécrétion de FSH-RF et de LH-RF.Enfin, la viscosité de la glaire cervicale, augmentée précocement, rend difficile la pénétration des spermatozoïdes (diminution de leur mobilité) et augmente encore le pouvoir anticonceptionnel du traitement.À la lumière de cette vue d\u2019ensemble sur le mécanisme d\u2019action probable des anticonceptionnels, il est possible de suggérer quelques hypothèses a briori sur l\u2019effet pharmacologique en général (efficacité et dangers) du traitement anticonceptionnel.Il apparaît ainsi que, contrairement à la majorité des médicaments dits «blocants », les gestogènes n'interviennent pas en entrant en compétition avec les substances endogènes au niveau des récepteurs physiologiques.Ils interviennent au contraire en mimant fidèlement les effets des hormones endogènes.Simplement, leur intervention sur le contrôle hypothalamique de l\u2019activité gonadotrope hypophysaire se situe à un moment «non physiologique» lié au rythme d\u2019administration adopté.Cette action, que l\u2019on pourrait qualifier de «contretemps pharmacologique» est suffisante pour perturber la séquence si finement orchestrée du cycle menstruel et pour aboutir à l\u2019effet anti- fertilisant.Cette médication qui induit des réponses phy- siologoques au niveau de l'ovaire (état de pseudo- grossesse) et de l\u2019endomètre (périodicité des menstruations), semble donc dès à présent, a priori, peu dangereuse pour les différents organes- cibles de la reproduction.D'autre part, la compréhension de ce mécanisme d\u2019action permet de prévoir une efficacité remarquable pour la médication anticonceptionnelle.Mec Ge Ca da ar à de dément al gr tir 1h a.2 [hii im di rl HAE ene fn Ge ilté ap Irene ones.hss ad pi a0: Jog peli SHE paul rE 0 lf : nd gh ado p i Du qe apr sald\u201d Laval Médical Vol.39 \u2014 Mai 1968 PHARMACOLOGIE DE LA REPRODUCTION: ANTICONCEPTIONNELS ORAUX 389 En effet, il apparaît que l\u2019effet antifertilisant résulte d\u2019une action convergente sur les gamètes et sur l\u2019ovo-implantation.L\u2019ovule est inhibé dans sa maturation et sa libération, le spermatozoïde est inhibé dans sa mobilité et sa pénétration dans l\u2019utérus.En outre, si une fusion des gamétes échappait à cette double inhibition, le blastocyte se trouverait en présence d\u2019un endomètre rendu plus ou moins impropre à son implantation et à son développement.La coexistence de ces différentes inhibitions qui impliquent chacune un effet antifertilisant total ou partiel, permet d\u2019entrevoir une efficacité maximum du traitement.L\u2019étude de ce mécanisme pourrait peut-être cependant soulever un problème éthique.L'induction d\u2019un endomètre plus ou moins impropre à l'implantation, qui représente en quelque sorte la défense ultime de la médication en cas d\u2019échec des inhibitions au niveau des gamètes, soulèvera peut-être certaines objections.Comment sera considérée cette fin de non-recevoir de l\u2019organisme induite par la médication vis-à-vis d\u2019un éventuel œuf fécondé ?Soulignons dès à présent que cette éventualité est cependant extrêmement improbable à la posologie normale mais discutable à un dosage subnormal.Certains y verront peut-être néanmoins une sorte d\u2019avortement pharmacologique- ment provoqué ?TABLEAU II Principaux contraceptifs oraux actuellement en usage (ESTROGENOMIMETIQUE PROGESTERONOMIMETIQUE TRAITEMENT NoMS DEPOSES i Nom Dose Nom Dose mg mg PROVEST Ethinylœstradiol 0,050 Médroxy-progestérone 10,0 NORLESTRIN » 0,050 Noréthindrone-acétate 2,5 0,100 2,0 NORINYL Mestranol 0.050 » 10 » 0,050 ) 1,0 ORTHO-NOVUM 0.100 2°0 Combiné oo _ LE PS __ OVULEN » 0,100 Diacétate d\u2019éthynodiol 1,0 0,075 2 - \u2019 Noréthynodrel 5,0 ENOVID » 0.100 y LYNDIOL » 0,075 Lynestrol 2,5 NORACYCLIN » 0,150 » 5,0 ORACON Ethinylœstradiol 0,100 Diméthistérone 25,0 Séquentiel C-QUENS Mestranol 0,080 Chlormadinone 2,0 THON Noréthindrone 2,0 ORTHO-NOVUM » 0,080 oré | 390 Simone RADOUCO-THOHAS EFFETS PHARMACOLOGIQUES Examinons maintenant les propriétés pharmacologiques.Tout d\u2019abord, l\u2019effet principal puis les effets secondaires.1.Effet principal: Le but du traitement, l\u2019effet principal, c\u2019est l\u2019action anticonceptionnelle, l\u2019inhibition complète mais réversible de la fertilité chez la femme.Arrêtons-nous quelques instants sur les deux propriétés que l\u2019on exige de cet effet principal et examinons si ces conditions sont remplies par les médicaments actuellement en usage.Tout d\u2019abord, l'effet antifertilisant doit être complet, absolu, ne comportant pas d'échec.Il nous semble important de souligner le caractère idéal de cette exigence.Pour nul autre médicament, la thérapeutique n\u2019est aussi exigeante.Mais si l\u2019obtention d\u2019une efficacité à 100 pour cent chez toutes les femmes, pour tous les cycles, semble presque un défi, il est encore plus surprenant de constater que cette performance est presque réalisée.On peut en effet affirmer que, si le rythme d\u2019administration est rigoureusement respecté, l\u2019efficacité des médicaments anticonceptionnels atteint virtuellement le 100 pour cent.Cependant, une légère différence peut être établie entre les deux méthodes d\u2019administration.Selon les statistiques et comme les différences de mécanisme d'action permettent de le prévoir, l\u2019efficacité se situerait avec la méthode combinée entre 99 ou 100 pour cent, alors qu\u2019elle ne serait avec la méthode séquentielle que de 99 pour cent.Signalons cependant que, dans le cas, par exemple, d\u2019une contre-indication médicale à la grossesse, le médecin praticien peut encore réduire les risques d\u2019échec par le choix de spécialités à haut dosage, aux dépens toutefois d\u2019une éventuelle augmentation de la fréquence et de l'intensité des effets secondaires.Il importe enfin de se rappeler qu\u2019il s'agit d\u2019une médication relativement récente qui déjà, pour ses débuts, atteint le 99 pour cent.Il est possible d\u2019envisager que dans les années à venir, le taux idéal du 100 pour cent absolu puisse être atteint.Laval Médical Vol.39 \u2014- Mai 1968 La seconde exigence vis-à-vis de l\u2019effet anti- fertilisant est sa réversibilité.Ici encore, l\u2019exigence est extrême et semblait, encore il y a quelques années, irréalisable.Sur ce point, plus que sur le précédent, la réponse peut être donnée sans restriction.De nombreuses statistiques montrent qu\u2019après l\u2019arrêt du traitement, la femme retrouve immédiatement sa fertilité naturelle.Goldzieher (1966) a effectué un bilan sur 250 femmes ayant arrêté le traitement après utilisation des anticonceptionnels pendant des périodes plus ou moins prolongées.Les résultats ont été les suivants: 20 pour cent d\u2019entre elles étaient enceintes dès le premier mois après l\u2019arrêt du traitement; 40 pour cent dans les deuxième et troisième mois et 96 pour cent dans les quatre premiers mois.Il faut reconnaître que ces sujets avaient cessé la médication en vue d\u2019une grossesse.Néanmoins, le résultat semble dépasser les prévisions.Les accouchements se sont déroulés normalement; tous les enfants étaient sains et normaux.Les données de la littérature permettent en outre d\u2019affirmer qu\u2019un traitement anticonceptionnel antérieur ne semble pas avoir de répercussion sur l\u2019évolution des grossesses qui surviennent après arrêt du traitement, ni sur la constitution des enfants.2.Effets secondatres: Examinons maintenant les effets satellites de cette action principale à savoir l\u2019action des pseudo-hormones sexuelles sur les effecteurs physiologiques: les organes de la reproduction (tractus génital, glandes mammaires).Comme nous allons le voir, ces effets satellites peuvent représenter, suivant le cas, une contribution à l\u2019effet anticonceptionnel ou un effet secondaire, gênant pour la femme.Tout d\u2019abord, quelles seraient les répercussions sur les organes génitaux.Au niveau vaginal, la présence de candidiase a été signalée.Certains auteurs notent un pourcentage plus élevé lors du traitement combiné que lors du traitement séquentiel.Cependant, les cultures deviendraient J Phas Ti ws in Mey b qe Jédiçai -Ma 19 fi ant legence Ques at, la ré De nom- \"ar da nent ur 5 tlsation Js pls tsi eine: jee: qe Ms ms ll cas mois 2 3 20000 pois jen él cet ns cepoenl citation Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 PHARMACOLOGIE DE LA REPRODUCTION: ANTICONCEPTIONNELS ORAUX 391 immédiatement négatives sous l\u2019action de la médication spécifique ou par le passage du traitement combiné au traitement séquentiel.Signalons en outre que le «Comité d'étude des aspects cliniques des gestogènes oraux» conclut dans son rapport de 1966 qu\u2019il n\u2019y a pas d'étude systématique permettant d'affirmer une augmentation de la fréquence des vaginites chez les femmes employant des contraceptifs oraux par rapport au reste de la population.Au niveau de l\u2019utérus, les modifications de l\u2019endomètre varient comme nous l\u2019avons vu, en fonction du schéma thérapeutique adopté.Dans le traitement séquentiel, la séquence des phases œstrogénique et œstro-lutéales du cycle artificiel qui se rapproche de la séquence physiologique, permet à l'endomètre un développement presque physiologique malgré l'apparition tardive de la phase sécrétoire.Certaines hypertrophies et anomalies sans conséquences graves ont cependant été constatées.En général, l\u2019hémorragie de retrait est similaire dans son intensité et sa durée à la menstruation spontanée.Dans le traitement combiné, l'intervention anormalement précoce du progestatif entraîne un blocage rapide des phénomènes prolifératifs œstro- géniques et l\u2019apparition de formations glandulaires et d\u2019œdème.La muqueuse présente rapidement un aspect pseudo-décidual de nature instable.En présence de cet endomètre souvent mince et hypo- plasique, les règles de privation sont en général peu intenses et brèves.Par contre, des métrorragies perthérapeutiques seraient fréquentes, surtout au début du traitement.En ce qui concerne la glande mammaire, il y a lieu de signaler qu\u2019une congestion douloureuse survient chez un à trois pour cent des femmes.Toutefois, cet inconvénient n\u2019apparaîtrait que lors des premiers cycles et disparait progressivement au cours du traitement.Outre les répercussions sus-mentionnées apparaissant au niveau de certains organes-cibles, quelques effets systémiques ont été signalés.Les troubles digestifs, nausées, vomissements et épigastralgies apparaissent au premier plan.Tou- tefois, la fréquence observée varie considérablement en fonction des régions, des traitements, des doses.Et même, pour une dose identique d\u2019cestro- génomimétique, qui serait le facteur responsable de ces troubles, on note de fortes différences entre les sujets.Il importe de souligner que, d\u2019une part, il n\u2019y a pas d'étude comparative systématique (test double-aveugle) de ces troubles et que, d\u2019autre part, ils pourraient être en partie liés au facteur psychologique.L'accord des différents auteurs est cependant unanime pour reconnaître que ces malaises végétatifs, lorsqu'ils apparaissent, se manifestent surtout lors des premiers cycles artificiels et s\u2019estompent ensuite progressivement.La fréquence des nausées ou celle des céphalées qui, selon la population étudiée, peut atteindre cinq à vingt pour cent des femmes au premier cycle, s\u2019abaisse à un pour cent lors de la poursuite du traitement.Un autre effet secondaire serait à signaler: le gain de poids, désagréable pour certaines, sinon pour toutes les femmes traitées.Un gain de poids serait compréhensible compte tenu d\u2019une part de la rétention hydrosaline qu\u2019entraînent les œstrogènes et, d'autre part, de l\u2019effet anabolisant des dérivés de la nortestostérone.Les statistiques permettant une comparaison entre une population normale et une population traitée font défaut.Il ressort cependant d\u2019une étude faite chez 2 700 femmes (environ 25 000 cycles) soumises au traitement séquentiel, que les variations de poids enregistrées comportaient un pourcentage similaire de gains et de pertes de poids.En général, la variation de poids est inférieure à deux kg et régresse au cours du traitement.DANGERS Nous ne nous limiterons pas aux dangers reconnus, mais nous examinerons également les dangers «possibles », ceux qui ont été attribués à tort ou à raison aux médications anticonceptionnelles.Tout d\u2019abord, il faut souligner que plusieurs dangers ont parfois été attribués a priori au traitement anticonceptionnel sur la base des troubles 392 Simone RADOUCO-THOMAS observés depuis l'introduction des hormones synthétiques en clinique, mais pour des buts non anticonceptionnels.Cette tentative de transposition est basée sur un recul plus grand, soit une trentaine d'années, que celui dont on dispose pour le traitement à but anticonceptionnel (moins de dix ans); mais il faut cependant tenir compte du moindre dosage des traitements anticonceptionnels et de leur rythme d'administration différent (administration cyclique et non chronique).Une simple transposition serait donc fallacieuse.D'autre part, on ne saurait trop souligner qu\u2019il est normal étant donné la grande diffusion actuelle des anticonceptionnels (5 millions de femmes, uniquement aux Etats-Unis, en 1965) que l\u2019on note parmi les femmes traitées, la présence de nombreux syndromes pathologiques tant communs que rares.Il est vrai aussi que si un tel syndrome appa- rait, on aura tendance à l\u2019attribuer au traitement chronique suivi.Il apparaît donc essentiel pour évaluer la toxicité possible des anticonceptionnels de tenir compte de la fréquence de ces syndromes dans une population similaire non traitée.Citons, à titre d\u2019exemple, la vague de crainte qui s'était répandue aux Etats-Unis à la suite de la publication de quelques cas d'épisodes thrombo- emboliques signalés chez les femmes prenant des contraceptifs.Or, on a pu constater que de 1952 à 1961, la fréquence des embolies pulmonaires avait quintuplé chez les femmes non traitées.Il est donc normal que des femmes traitées soient touchées par ces accidents.Tout danger «soupçonné » ne peut donc être reconnu comme «réel » que si des données précises permettent une telle assertion.Nous examinerons rapidement tout d\u2019abord les dangers immédiats puis les dangers possibles à long terme.1.Les dangers immédiats : Dans le cadre des dangers immédiats, nous exposerons brièvement les relations de certains troubles systémiques avec l\u2019administration des contraceptifs.En ce qui concerne la fonction hépatique, la littérature fait état de plusieurs ictères de type Laval Médical Vol.39 \u2014 Mai 1968 cholostatique induits par le traitement.D\u2019autre part, les tests cliniques ont mis souvent en évidence chez la femme traitée une rétention anormale de la BSP, rétention que l'on rencontre d\u2019ailleurs également en fin de grossesse.Il est indéniable que ce test a montré un plus grand nombre de résultats anormaux parmi les femmes traitées que dans une population non traitée.Certains auteurs mentionnent, en outre, une élévation des aminotransférases glutamique-oxaloacé- tique (ATGO) et glutamique-pyruvique (ATGP).Cependant, la signification pathologique de ces anomalies, d\u2019ailleurs transitoires et réversibles, reste à établir d\u2019autant plus que les autres tests fonctionnels hépatiques effectués parallèlement se sont révélés normaux.Enfin, le potentiel hépato- toxique peut être limité au minimum par un choix judicieux du progestéronomimétique.Il est cependant recommandé de ne pas prescrire des anticonceptionnels aux femmes présentant des déficiences congénitales ou acquises de la fonction hépatique.Par contre, bien que le nombre d\u2019observations soit limité, la cirrhose et l\u2019hépatite virale ne sembleraient pas être aggravées par les anticonceptionnels.Dans le cadre des effets au niveau sanguin, on note également des réponses anormales à certains tests cliniques.Bien que des divergences apparaissent lors de la comparaison des diverses études cliniques, il semble que l\u2019on rencontre chez les femmes traitées, comme d\u2019ailleurs chez les femmes enceintes, une augmentation de la concentration de certains facteurs de la coagulation.Cependant, les hématologistes sont d\u2019accord pour reconnaître que si une déficience de ces facteurs peut être reliée à une déficience de la coagulation, il n\u2019est nullement prouvé que leur excès engendre un état d\u2019hypercoagulabilité.Et ceci amène le problème déjà abordé tout à l\u2019heure, celui des syndromes thrombo-emboliques, veineux et artériels.Une relation avait été établie entre la fréquence des thrombophlébites au cours de la grossesse normale et dans l\u2019état de pseudo- grossesse induit par les contraceptifs.Cette analogie est toutefois fallacieuse, car ce n\u2019est qu\u2019après la délivrance, au moment où le taux œstrogénique I it i Big a Wj Diz Ln gre 0 r- ROE le 1s grand + fries init: nei lit: ATGP 2 de CE versie ES [Heme |hépane- mos pei ant fgnaion ce di Hele pri il ë cas gp sud pa fepimÉ* Jl: yt ge de pee ge lu je toil : jé gb Laval Médical Vol.39 \u2014 Mai 1968 est à son minimum, que l\u2019on a noté une augmentation de la fréquence des thrombophlébites.En fait, le «Comité pour l\u2019étude des relations étiologiques possibles entre les troubles thrombo- emboliques et les médicaments anticonceptionnels n\u2019a pu établir de corrélation entre la fréquence de ces troubles et l\u2019utilisation des contraceptifs.D'autre part, une comparaison faite lors de l\u2019utilisation de l\u2019Enovid entre la «fréquence prévue» d\u2019après les informations statistiques sur la population et la « fréquence observées » chez les femmes traitées a montré qu\u2019au cours des années 1957 à 1963, le taux observé chez les femmes traitées a été constamment inférieur au taux prévu pour une population non traitée.En ce qui concerne les thrombo-embolies artérielles, «le Comité de la non-toxicité des drogues en Angleterre», n\u2019a pu établir de relation entre la létalité conséquente et l\u2019usage des contraceptifs.Une rumeur publique a fait état d\u2019une fréquence augmentée des accidents cérébro-vasculaires en Angleterre et de troubles ophtalmologiques aux Etats-Unis, liés à l\u2019usage des contraceptifs.Quel en est actuellement le bien-fondé ?Une réponse indirecte est donnée par la stabilité du taux de la mortalité par accident cérébro-vasculaire aux Etats-Unis de 1950 (avant l\u2019avènement des contraceptifs) à 1964 où quatre millions de femmes suivaient un traitement contraceptif.Cette stabilité représente un argument important.On recommande néanmoins d\u2019éviter la prescription des contraceptifs chez les femmes dont l\u2019anamnèse révèle des antécédents thrombo-emboliques.Ces contre-indications sont-elles valables?Il est difficile de répondre.Et si ces mesures sont conservées, le problème restera ouvert, car toute statistique ultérieure entre population traitée et non traitée sera faussée du fait de la sélection initiale effectuée parmi les femmes traitées.Reste encore le problème de la tolérance au glucose.Dans ce cadre également, l\u2019alerte a été donnée par le test clinique.Une diminution de la tolérance au glucose a été mentionnée par plusieurs cliniciens.Cependant, à l\u2019heure actuelle, il semble qu\u2019il n\u2019y a aucune raison de penser que le traite- (2) PHARMACOLOGIE DE LA REPRODUCTION: ANTICONCEPTIONNELS ORAUX 393 ment anticonceptionnel joue un rôle dans la prédisposition au diabète.De nombreuses diabétiques ont suivi le traitement anticonceptionnel sans qu\u2019une aggravation du diabète, mesurée par la dose d\u2019insuline, ait pu être observée.Maniant le paradoxe, on pourrait donc presque dire que le danger d'accélérer l\u2019apparition d\u2019un diabète chez les femmes prédiabétiques est peut- être moins grand avec les anticonceptionnels qu'en présence d\u2019une grossesse.Avant d\u2019aborder les effets à long terme, quelques mots sur deux aspects particuliers: l\u2019effet des contraceptifs chez la femme enceinte, et au cours de l\u2019allaitement.Chez la femme enceinte, quel sera l\u2019effet du contraceptif ?Si, lors d\u2019un éventuel échec de la médication, la femme, croyant à une aménorrhée thérapeutique, continue à prendre le traitement, peut-on craindre des répercussions sur le fœtus ?Ce problème peut être soulevé si l\u2019on se réfère aux cas de masculinisation du fœtus observés lors de l\u2019utilisation des hormones femelles de synthèse en vue de prévenir les avortements spontanés.Il est cependant facile de répondre qu\u2019il s'agissait alors de progestérone seule et administrée à des doses continues et bien supérieures aux doses anticonceptionnelles.Quelques cas sont cités, dans la littérature, de femmes qui, par inexpérience, ont continué le traitement anticonceptionnel au début d\u2019une grossesse non reconnue.Toutefois, aucune anomalie n\u2019a été signalée chez l\u2019enfant.Enfin, quelle est l'influence des antifertilisants au cours de l\u2019allaitement ?Il semble que le traitement anticonceptionnel entraîne une diminution de la lactation.Cependant, les données manquent de précision car les comparaisons sont basées sur les «souvenirs se rapportant» à un allaitement antérieur.L\u2019effet observé dépend également du moment, par rapport à la lactation, où le traitement est institué.Cette inhibition plus ou moins marquée de la lactation pourrait cependant poser un problème dans les régions pauvres et sous-développées où la mère doit allaiter son enfant.La possibilité du passage des hormones de synthèse ou de leurs 394 métabolites dans le lait demande également des études complémentaires.Il y aurait donc à retenir principalement parmi les dangers immédiats les contre-indications suivantes: la déficience congénitale des fonctions excrétrices hépatiques et les antécédents thrombo- emboliques.Sur la base des études systématiques et des bilans statistiques établis, aucun autre danger immédiat ne semble devoir être envisagé ou, tout au moins, aucune fréquence morbide accrue due au traitement n\u2019a pas pu être mise en évidence d\u2019une façon indiscutable.Enfin, comme nous l\u2019avons dit, la rétention du BSP, la tolérance au glucose et la concentration de certains facteurs de la coagulation sont également modifiés et, dans le même sens, au cours de la grossesse.Il semble donc que, si l\u2019on inversait le problème et que l\u2019on instaurait un contrôle de la gestation, toutes les contre-indications des anticonceptionnels seraient également des contre-indications de la grossesse.2.Les dangers à long terme: Parmi les dangers à long terme dont il est indispensable d\u2019envisager l\u2019éventualité, nous retiendrons, d\u2019une part, les éventuelles atrophies que pourraient entraîner la mise au repos de l\u2019hypophyse, de l\u2019ovaire et des organes génitaux par les hormones synthétiques administrées; d\u2019autre part, le problème de la carcinogenèse.Il n\u2019existe également à l'heure actuelle aucune preuve que le traitement anticonceptionnel induise des modifications structurales permanentes au niveau de l\u2019hypophyse.Au niveau de l\u2019ovaire, un aspect atrophique similaire à celui de la ménopause (réduction du volume, aspect non fonctionnel) a été observé après un traitement prolongé.Toutefois, dans le nombre limité de ces études, un retour à l'aspect normal a été observé après quelques cycles spontanés.Aucune modification pathologique des ovaires n\u2019a été enregistrée.Il ne faudrait pas oublier que la mise au repos de l\u2019ovaire est un phénomène normal physiologique qui ne saurait donc mettre en danger l\u2019avenir de l'ovaire.D\u2019autant plus qu\u2019il est recommandé actuellement d\u2019in- Simone RADOUCO-THOMAS SEI RE IS I R11 Laval Médical Vol.39 \u2014- Mai 1968 terrompre temporairement le traitement chaque deux ou trois ans.En ce qui concerne l\u2019hypoplasie de l\u2019endomètre induite par le traitement combiné, on note également un rapide retour à l\u2019état normal dès l\u2019arrêt du traitement.Plusieurs travaux convergent, en outre, pour reconnaître une fréquence moindre de la pathologie endométriale parmi les femmes traitées que parmi les autres femmes.Reste le problème si souvent évoqué de l\u2019induction du cancer.Etant donné l\u2019effet carcinogène observé en expérimentation animale lors de l\u2019administration des œstrogènes, une telle crainte semblerait justifiée, Il faut toutefois remarquer qu\u2019il s\u2019agit de traitement continu et non de traitement cyclique, et de l\u2019utilisation à doses massives.Si l\u2019on examine les statistiques, les comparaisons entre populations traitée et non traitée, il apparaît que le taux des cancers génitaux ou mammaires serait moins élevé chez les femmes traitées.La possibilité d\u2019un rôle préventif des contraceptifs a même été envisagée.Toutefois, il n\u2019existe à l\u2019heure actuelle aucune preuve évidente d\u2019un effet cancérigène ou antinéoplasique des gestogènes.Cependant, 1l faut reconnaître que l\u2019action carcinogène peut nécessiter une longue latence et à l\u2019heure actuelle, les possibilités d\u2019une action à long terme ne peuvent être anticipées étant donné que l\u2019expérience du traitement anticonceptionnel ne dépasse pas dix ans.CONCLUSIONS En conclusion, que peut-on retenir de la pharmacologie des médicaments anticonceptionnels ?Tout d\u2019abord, ces médicaments peuvent être considérés comme des hormones exogènes, actives par voie orale, reproduisant la structure chimique des hormones endogènes, et mimant leur mécanisme d\u2019action.Leur efficacité anticonceptionnelle est quasi absolue et totalement réversible.Les effets secondaires sont mineurs et disparaissent en majorité lors de la poursuite du traitement.En ce qui concerne les dangers, ce ne sont encore, malgré sept ans de recul, pour la plupart que des dangers potentiels.Une étude critique ne relève us de Cai Hi El lami HL endl JET 5 de lé fe eit GT All NE lhe 2; (ali ses\u201d qe : RRL né qu A we ; a Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 PHARMACOLOGIE DE LA REPRODUCTION: ANTICONCEPTIONNELS ORAUX 395 que peu de dangers réels, contrôlés et prouvés expérimentalement ou statistiquement.Il faut cependant reconnaître que l\u2019on ne dispose pas encore d\u2019un recul suffisant pour pouvoir estimer les dangers avec précision.Certains accroissements de taux de morbidité, aujourd\u2019hui encore non significatifs, pourraient le devenir avec le recul des années.Pour le pharmacologue, habitué à se débattre avec des effets indésirables, des synergies dangereuses, le bilan actuel semble satisfaisant.On ne peut s'empêcher d\u2019entrevoir l\u2019apparition progressive de contre-indications et de dangers que mettra en évidence progressivement la pratique médicale.À titre comparatif, il ne faut cependant pas oublier la morbidité et la mortalité qu\u2019induisent encore, d\u2019une part, les pratiques d\u2019avortement dont on ne connaît que partiellement la fréquence (en Allemagne, on mentionnerait autant d'avortements que de naissances), d'autre part, la grossesse elle-même.Chez les multipares, la mortalité maternelle atteint dans nos pays 0,2 à deux pour cent.Il est difficile d\u2019envisager que la médication contraceptive puisse entraîner, quels que soient les dangers futurs à découvrir, une mortalité plus élevée.La jeunesse relative de cette médication permet d\u2019autre part d\u2019entrevoir des possibilités d\u2019amélioration.N\u2019a-t-on pas déjà fortement diminué les doses quotidiennes, réduisant ainsi l'intensité et la fréquence des effets secondaires.Enfin, grâce à une meilleure connaissance du mécanisme d'action, des voies nouvelles peuvent être ouvertes.Le bilan pharmacologique apparait donc dans son ensemble particulièrement positif.Il remporterait certainement tous les suffrages s\u2019il s\u2019agissait d\u2019une médication à but thérapeutique.Mais le problème est tout autre.Les gestogènes, tel que l\u2019implique leur but anticonceptionnel, n\u2019'apparaissent pas comme une médication curative, ni préventive, mais comme un « pain quotidien » destiné à des millions de femmes, pour la majorité jeunes et saines.Indépendamment des problèmes que pose l\u2019aspect éthique (d'autres conférenciers ont accepté d'assumer la difficile responsabilité d'aborder ce sujet) il est donc du devoir le plus strict pour le pharmacologue de ne négliger aucun effort pour assurer parallèlement à une efficacité absolue, une inocuité totale à ces substances qui peuvent mettre en jeu l\u2019intégrité physiologique de l\u2019organisme féminin.Dans cette optique, on pourrait peut-être dire, maniant le paradoxe, que la médication contraceptive présente actuellement un grand danger: celui de ne pas avoir encore de dangers évidents.Le danger, donc, d\u2019être utilisé inconsidérément si une règlementation rigoureuse, tenant compte des aspects individuels, des problèmes du couple et des problèmes collectifs, n\u2019est pas introduite rapidement.BIBLIOGRAPHIE # A.MONOGRAPHIES : 1.AUSTIN, C.R., et PERRY, J.S., Agents affecting fertility, Churchill (Londres), pp.319, 1965.2.BARNES, A.C., Progesterone (Brook Lodge Symposium), Brook Lodge Press, Augusta, Mich., 220 p.1961.2 GOLDZIEHER, J.W., et RicE-WRay, E., Oral contraception.Mechanism and management, Chs.C.Thomas.Springfield, IIL, 146 p.1966.4 GREENBLATT.R.B., Progress in conception control, The sequential regimen (2nd Physicians\u2019 Conference).Lippincott Co., Toronto, 88 p., 1966._ SHEARMAN, R.P., in Recent advances in ovarian and synthetic steroids and the control of ovarian function, Rodney P.Shearman, éd., Dept.Obstetrics and Gynaecology, Univ.Sydney, 245 p., 1965.a B.REVUES 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questions.Nous nous sommes efforcés de limiter les références aux articles qui contiennent une analyse des travaux antérieurs sur le même sujet et qui permettent de compléter utilement cette bibliozraphie.IR 396 10.11.12.13.14.15.MacLEeop, J., et TietzE, C., Control of reproductive capacity, Ann.Rev.Med., 15: 299-314, 1964.MCcEWwWEN, D., The broadening horizons with 19-Nor- steroids, pp.22-24.In Proc.lst Int.Symp.on Ortho- Novum.Part III - Therapy, Toronto, Ont.REPORT.Estrogens, progestogens, and oral contraceptives, New Drugs, A.M.A., pp.367-393, 1966.TYLER, E.T., Antifertility agents, Ann.Rev.Pharmacol., 7 : 381-398, 1967.VAGUE, J., Contrôle biologique de la conception par les inhibiteurs de l\u2019ovulation, Marseille méd., 10: 687-689, 1966.WORLD HEALTH ORGANIZATION (1966).Clinical aspects of oral gestogens.Technical report series No.326, WHO, Geneva.ARTICLES ORIGINAUX : a) Mécanisme d'action: .DiczraLusy, E., Probable mode of action of oral contraceptives, Brit.Med.J., 2: 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Symposium held in Sydney, Oct.1964.SHEARMAN, R.P.Simone RADOUCO-THOMAS Laval Médical Vol.39 \u2014 Mai 1968 (éd), Dept.Obstetrics and Gynaecology, Univ.Sydney, 1965.b) Observations cliniques : .CAHAL, D.À, Safety of oral contraceptives, Brit.Med.J.2: 1180, 1965.EISALO, À., LUUKKAINEN, T., et JARVINEN, P.À, Importance of the type of the progesteron in oral contraceptives, Acta Obstet.Gynec.Scand., 45: 47-51, 1966, .HOHENSEE, F., Fine neue methode zur ovulationshem- mung, Ther.d.Gegenw., 104: 466-470, 1965.Kross, W., Poliklinische erfahrungen bei der ovulation- shemmenden behandlung, Ther.d.Gegenw., 104 : 935-946, 1965.PARKINSON, R.W., MCQUARRIE, H.G., ELLsWORTH, H.S., et STONE, R.A., Evaluation of a new sequential contraceptive agent, Obstet.Gynec., 28: 239-246, 1966.FDA REPORT ON ENOVID (1963).(Ad hoc Advisory Committee for the evaluation of a possible etiologic relation with thromboembolic conditions, J.A.M.A., 185: 776, 1963.TYLER, E.T., Oral contraception by the sequential approach, J.A .M .A., 197: 943-949, 1966.c) Effets secondaires el dangers: .ALLAN, J.S., et TYLER, E.T., Biochemical findings in long-term oral contraceptive usage: I.Liver function studies, Fertil.Steril., 18 : 112-124, 1967.ANBERG, A., Hepatic influence of oral contraceptive, Acta Obstet.Gynec.Scand., 45: 40-41, 1966.ILLIS, L., KOGEN, R.S., McDONALD, W.I., et MONDKAR, V.P., Oral contraceptives and cerebral arterial occlusion, Brit.Med.J., 2: 1164-1166, 1965.Moser, R.H., Disorders produced by progestational agents, Clin.Pharmacol.Ther., 7: 399-410, 1966.OCKNER, R.K., et DAVIDSON, C.S., Current concepts: Hepatic effects of oral contraceptives, New Engl.J.Med., 276: 331-334, 1967.ORELLANA-ALCALDE, J.M., et DOMINGUEZ, J.P., Jaundice and oral contraceptive drugs, Lancet, 11: 1278- 1280, 1966. Trey - Aili] Mg rca PL pal Con 1, ation: aii 49454, arr II séquencs, 1, 1%), ASPECT PHARMACEUTIQUE DES CONTRACEPTIFS ORAUX* GENERALITES LA PILULE : Les contraceptifs oraux sont devenus un sujet de conversation de plus en plus fréquent.Sur la rue, dans les boutiques, et même au salon, les femmes s'interrogent sur la dernière nouveauté concernant la pilule.Il n\u2019y a pas si longtemps le mot « contraception » n\u2019était que chuchoté.Personne n\u2019osait avancer de théorie nouvelle; tous en connaissaient l'existence et l\u2019efficacité mais personne n\u2019osait faire preuve de science dans ce domaine de la contraception.Point n\u2019est besoin d\u2019énumérer tous les moyens contraceptifs antérieurs dont l\u2019efficacité plus ou moins grande était reliée à un commun dénominateur, c\u2019est-à-dire, un facteur physique ou mécanique: la rencontre de l\u2019ovule et du spermatozoïde devenait impensable, théoriquement parlant.Avec l'avènement des contraceptifs oraux, le dénominateur commun se situe maintenant au niveau physiologique et pharmacologique.Il serait intéressant de noter en passant que plusieurs médicaments exercent un certain contrôle sur l'ovulation tels les antihistaminiques, les neuroplégiques (réserpine, chlorpromazine) ou les alcaloïdes, mais cette action ne s'exerce qu\u2019à des doses très élevées et en conséquences impensables du point de vue thérapeutique.Mais avant d\u2019expliquer le grand jeu des interactions au niveau des glandes endocrines, permettez- * Conférence présentée à Québec, le 20 avril 1967, à la Faculté de médecine, université Laval, lors du Symposium sur les médicaments régulateurs de la conception.1.Invité pour exprimer le point de vue des maisons pharmaceutiques.Claude FRENETTE, M.D.,! directeur médical adjoint, Eli Lilly & Co., Montréal.moi un court rappel historique de deux substances hormonales: les œstrogènes et la progestérone qui deviennent les figures dominantes dans l\u2019élaboration des contraceptifs oraux.HISTORIQUE 1.Historique de la progestérone : L\u2019inhibition de la fonction ovarienne par les hormones est une vieille histoire.Vers 1897, on imputa au corps jaune l'absence d\u2019ovulation pendant la grossesse.Avant la première guerre, la progestérone devint la grande responsable de cette absence d'ovulation.Plusieurs chercheurs reproduisirent chez les animaux ce phénomène anovula- toire au moyen d\u2019injections de progestérone.Ces informations ont pris, en fait, beaucoup d'importance seulement vers les années 1950 avec la synthèse de dérivés du 19-nortestostérone, soit le noréthindrone ou le noréthynodrel.Mais avec la synthèse du noréthynodrel, le produit final obtenu était pratiquement toujours contaminé par l\u2019éthynyl-œstradiol (un œstrogène) dans une proportion de un pour cent; ce qui, en fait, était minime.On se souciait peu de cette contamination au début, jusqu\u2019au jour où l\u2019on décida d\u2019ajouter certaines quantités d\u2019œstrogènes dans le but de diminuer les effets secondaires tels que les pertes sanguines intermenstruelles.D\u2019où a surgi le premier comprimé contraceptif soit 10 mg de noré- thynodrel (un agent progestatif) et 150 mcg de mestranol (œstrogène).Après de multiples essais 398 cliniques, tant aux Etats-Unis qu\u2019en Amérique du sud, tous furent d\u2019accord sur la grande efficacité du médicament pour le contrôle de l\u2019ovulation, bien qu\u2019on ait encore observé beaucoup d\u2019effets secondaires.Ces essais nous ont donné avec le temps une meilleure connaissance de l\u2019action spécifique de la progestérone soit: a) au niveau de l'endométre de l'utérus en collaboration avec les cestrogénes; b) au maintien de la grossesse; c) au niveau du muscle utérin par une plus grande motilité; d) au niveau de la musculature des trompes de Fallope; e) au niveau du développement de la glande mammaire; f) par une plus grande élasticité de la symphyse pubienne lors de l\u2019accouchement ; g) au niveau de l\u2019hypophyse.2.Historique de I eestrogéne: Dès 1940, on avait suggéré d\u2019employer les œstrogènes à titre de contraceptif oral; mais les produits utilisés ne donnaient pas une action soutenue, d\u2019où une insécurité à longue échéance au niveau de la contraception.Goldzieher, Hans et Hamblen avaient remarqué qu\u2019après plusieurs cycles artificiels, le pouvoir inhibiteur des œstro- gènes s\u2019épuisait parfois et qu\u2019une ovulation inattendue pouvait survenir: on l\u2019appela l\u2019escape bhenomenon.Des études ont permis de penser que ce phénomène d\u2019échappement ne se produit qu'à certaines doses qui, supraliminaires à certains cycles, deviennent subliminaires à d\u2019autres: c\u2019est le cas de trois mg de stilbœstrol ou de 3,75 mg de sulfate d\u2019œstrone vingt jours par cycle.Mais que l\u2019on augmente cette dose et le phénomène d\u2019échappement disparaît.Il est possible également, comme le pense Goldzieher, que les différents œstrogènes aient une affinité sélective différente pour les divers récepteurs œstrogéniques: vagin, col, utérus, ovaires, seins, hypophyse, système vasculaire.Le mestranol, à cet égard, paraît avoir une activité anovulatoire particulièrement remarquable.Il semble bien qu\u2019à la dose de 80 mcg par jour, à Claude FRENETTE Laval Médical Vol.39 \u2014 Mai 1968 partir du cinquième jour du cycle, 'inhibition de l\u2019ovulation soit pratiquement constante (RAVINA, J.-H., La Presse méd., 32: 1870, 1965).Puis avec la synthèse de nouveaux œstrogènes, nous sommes parvenus à l\u2019éthynyl estradiol et le mestranol.De plus en plus les quantités de progestérone et d\u2019œstrogène varièrent.Ces recherches avaient pour but de diminuer le plus possible la quantité d\u2019hormones tout en recherchant le but désiré soit le contrôle de l\u2019ovulation, Parant de quantités très minimes soit 2,5 mg de noréthynodrel (un agent progestatif) et 37,5 mg de mestranol (un agent œstrogénique), très rapidement cette combinaison perdit son flambeau, car l\u2019ovulation n\u2019était pas contrôlée.Un peu plus tard les chercheurs découvrirent qu\u2019au moins 60 mcg de mestranol suffisaient, à lui seul, à contrôler cette ovulation.Puis, petit à petit, avec le dosage précis de gonadotrophines (F.S.H., L.H., L.T.H.) dans le sang, on comprit plus clairement l\u2019action spécifique de ces deux hormones ovariennes.Les œstrogènes inhibent la F.S.H.Quant à la progestérone, soit qu\u2019elle inhibe la F.S.H,, soit qu\u2019elle déplace le sommet de la L.Hou l\u2019inhibe complètement.L\u2019action des œstrogènes, tout comme celle de la progestérone s\u2019effectue au niveau des mêmes organes récepteurs, soit : a) la vulve; b) la musculature et l\u2019endomètre de l\u2019utérus; c) la musculature des trompes; d) la cornification des cellules vaginales; e) la glande mammaire; f) l\u2019'hypophyse; g) les sphincters de la vessie.LES CONTRACEPTIFS ORAUX Dès ce moment posons la question: quel serait le contraceptif idéal ?il serait un contraceptif: 1° efficace à 100 pour cent; 2° contrôlant parfaitement le cycle menstruel et l'ovulation; Lise YaL.d hone wily li Dea lens [om le oi {ui 1h fay i Dar {on Médical Jai Doi de Rave, SO, diol & de pri fumer 1 de Tore ime Sift el que on fn purée ent 2 je, FSH.ple el porn PS phibe (le de ne Laval Médical Vol.39 \u2014- Mai 1968 3° sans effet secondaire; 4° à un prix minime ou gratuit; 5° renfermant une quantité minimale d\u2019hormones ingérées; 6° avec une action physiologique réversible.Actuellement le marché des contraceptifs oraux compte environ 12 préparations provenant de huit compagnies pharmaceutiques différentes (tableau I).Toutes ces préparations ont des caractéristiques communes: 1° elles poursuivent le même but: le contrôle de l'ovulation; 2° elles contiennent deux substances hormonales: œstrogène et progestérone; 3° la posologie quotidienne est la même; c'\u2019est- à-dire un comprimé du cinquième au vingt-cin- quième jour du cycle menstruel; 4° elles sont toutes virtuellement efficaces à 100 pour cent (99 pour cent); 5° elles donnent presque toutes des effets secondaires, dépendant de la quantité et de la variété des substances d\u2019une part, et du sujet d'autre part, 6° le coût est semblable, soit: 10 à 12 cents le comprimé.ASPECT PHARMACEUTIQUE DES CONTRACEPTIFS ORAUX 399 Quelles en sont les différences ?Elles peuvent s\u2019énoncer comme suit: 1° au niveau de la substance: a) œstrogènes: le diacétate d\u2019éthynodiol; mes- tranol; b) agents progestatifs: noréthindrone; noréthy- nodrel; chlormadinone; diméthistérone; 2° au niveau de la quantité ingérée tant du côté des œstrogènes que des agents progestatifs: à) cestrogénes: 50 meg a 100 mg; b) progestérone: 1 mg à 25 mg; 3° au niveau de la quantité des hormones ingérées: elle peut varier de 11,6 à 127 mg; 4° deux méthodes: combinée; séquentielle.Trois compagnies pharmaceutiques ont opté pour la méthode séquentielle et cinq pour la méthode combinée.LES EFFETS SECONDAIRES Les statistiques concernant les effets secondaires peuvent être influencées par plusieurs facteurs: 1.La catégorie du sujet; La motivation du sujet; Le niveau social; Le niveau économique; .L'influence démographique; ox pp» TABLEAU I Variétés de contraceptifs oraux Là Quantité Nom de commerce (Estrogéne d\u2019œstrogène Enovid (5 mg) Mestranol 0,075 mcg Enovid (E) Mestranol 0,1 mcg Ovulen (1 mg) Mestranol 0,1 mcg Orthonovum (5 mg) Mestranol 0,075 mcg Orthonovum (2 mg) Mestranol 0,1 mcg Orthonovum (1 mg) Mestranol 0,05 mcg Orthonovum (SQ) Mestranol | 0,08 mcg Norinyl (1 mg) Mestranol 0,05 mcg Norinyl (2 mg) Mestranol 31 mceg Norlestrin Ethinyl 0,05 mg j Estradiol Oracon | Ethinyl 0.1 mg Estradiol C-Quens | Mestranol |} 0,08 meg Quantité de Quantité ingérée Progestinogene progestinogéne mensuellement Noréthynodrel 5,0 mg 101,5 mg Noréthynodrel 2,5 mg 52,0 mg Ethynodiol ; 22,0m Diacétate 1,0 mg ; 8 Noréthindrone 5,0 mg 101,5 mg Noréthindrone 2.0 mg 42,0 mg Noréthindrone 1,0 mg 21,0 mg Noréthindrone 2,0 mg 13,6 mg Noréthindrone 1,0 mg 21,0 mg Noréthindrone 2,0 mg 42,0 mg Noréthindrone 2,5mg 51.0 mg Dimethistérone 25,0 mg 127.1 mg Chlormadinone 2,0 mg 11,6 mg ee PE tite eue 400 6.Les relations médecin-sujet; 7.La variété des médicaments.Dans plusieurs études faites récemment, il est noté que plusieurs effets secondaires spécialement gastro-intestinaux disparaissent après trois ou quatre mois de traitement.Il sera toujours difficile d\u2019évaluer les effets secondaires à leur juste degré puisque la plupart sont subjectifs.Dans les mêmes conditions et avec les mêmes médicaments, les résultats varient considérablement.Les principaux effets secondaires sont: les métrorragies, les ménorragies, la métrorrhée, l\u2019aménorrhée, les nausées, les vomissements, le gonflement des seins, le gonflement abdominal, la douleur abdominale, la céphalée, l\u2019œdème des membres inférieurs, l\u2019acné, la pigmentation de la peau, la variation du poids, la libido, les troubles oculaires, la dépression.L'EFFICACITÉ DES CONTRACEPTIFS ORAUX Ils sont virtuellement efficaces à 100 pour cent.Les statistiques démontrent un taux de 1,3 par 100 années-femmes, mais il demeurera toujours certains critères qui nous empêcheront d'atteindre une efficacité de 100 pour cent.Les principales causes sont par exemple: 1° l\u2019omission d\u2019un ou de plusieurs comprimés: 2° le jour précis de l\u2019omission devient important; 3° la fertilité de certaines femmes par rapport à la stérilité d\u2019autres; 4° la difficulté de faire une étude à double inconnu; 5° le milieu de l\u2019expérience en relation avec l\u2019éducation, l\u2019économie, le climat social.L'AVENIR DES CONTRACEPTIFS ORAUX I.L\u2019AVENIR IMMÉDIAT : 1.On tend à diminuer de plus en plus la quantité d'hormones ingérées surtout depuis que l\u2019on s'aperçoit que cette diminution d'hormones ingérées est proportionnelle à la diminution des effets Claude FRENETTE Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 secondaires tout en sauvegardant le contrôle de l\u2019ovulation; 2.Etablissement d\u2019un équilibre entre la méthode séquentielle et la méthode combinée au niveau des produits pharmaceutiques sur le marché; 3.Avec cette variété qualitative et quantitative des contraceptifs oraux, le médecin, avec le sens clinique qu\u2019on lui connaît, choisira un composé beaucoup plus spécifique aux besoins de sa cliente.II.L\u2019AVENIR ÉLOIGNÉ : a) Pour la femme: 1.Un comprimé hebdomadaire, mensuel ou même annuel; 2.Une injection-retard mensuelle ou annuelle; 3.Un vaccin produisant une immunité relative ou absolue, ce qui pourrait concrétiser l\u2019expression courante: «elle est allergique à son époux ».b) Pour l\u2019homme: Déjà des études ont été faites avec des extraits de plantes: Lithospermum ruderale ou le Nitro- furans, mais sans succès.1.Peut-être un comprimé semblable aux contraceptifs actuels; 2.Un vaccin tendant à diminuer la vitalité ou le nombre de spermatozoïdes ou à modifier les propriétés du liquide séminal; 3.Une injection qui étoufferait à tout jamais, chez l\u2019homme, l\u2019espoir de la procréation.AVORTEMENTS Mis à part le contrôle de l\u2019ovulation, les contraceptifs oraux apporteront peut-être leur plus grand service dans la diminution des avortements provoqués.CONCLUSIONS Quoiqu'il arrive, les contraceptifs seront toujours un sujet d'actualité.Les contraceptifs hormonaux feront leur chemin, sûrement soit sous une forme ou sous une autre car il semble qu\u2019ils aient retenu l\u2019attention de tous: des chercheurs scientifiques, des médecins, des travailleurs sociaux, et même des moralistes.here Li Laval Médical \u201crs Vol.39 - Mai 1968 ASPECT PHARMACEUTIQUE DES CONTRACEPTIFS ORAUX 401 mire i Jamais un médicament n\u2019a retenu une si grande rer encore l\u2019efficacité des médicaments, régulateurs attention de tous les milieux de la hiérarchie de la conception.La collaboration qui s'est établie A TE sociale et religieuse.entre les laboratoires pharmacologiques et phar- ah: Nous sommes également assurés que les re- maceutiques de recherche fondamentale et les cli- ni, cherches entreprises se poursuivront pour amélio- niciens sera garante de la réussite de ces travaux.quanti ME 0 Tiel al a [ep ious el he A L'ASPECT CLINIQUE DES MÉDICAMENTS RÉGULATEURS DE LA CONCEPTION * INTRODUCTION Si nous sommes réunis aujourd\u2019hui pour discuter du problème de «la pilule », ce n\u2019est sûrement pas un défi proposé dans le but de promouvoir l\u2019utilisation de ce moyen anticonceptionnel, mais tout simplement pour répondre à un besoin de savoir, un besoin de connaître, si possible, toutes les implications que comporte l\u2019emploi des anovu- lants pour régulariser ou contrôler les naissances.Actuellement, des millions de femmes prennent des pilules anovulatoires à travers le monde et il semble qu\u2019il n\u2019y ait pas un petit coin où « la pilule » n'est pas connue.On rapporte qu\u2019aux Etats-Unis, une femme sur cinq a déjà pris des anovulants et qu\u2019à l\u2019heure actuelle une femme sur sept en prend encore.Ici, au Canada, une évaluation rapide révèle que près d\u2019un million de femmes ont déjà été soumises à cette médication et qu\u2019un pourcentage très élevé de celles-ci continue de prendre leur médication.Il semble étrange cependant que ce ne sont que les populations économiquement privilégiées qui peuvent bénéficier d\u2019un tel procédé alors que les pays pauvres en sont privés.Et pourtant ce sont ces derniers qui devraient pouvoir, à juste titre, limiter le nombre des naissances.Avant d'entrer dans le vif du sujet, permettez- moi de signaler que l\u2019on parlera d\u2019anovulants plutôt * Travail présenté à la Conférence sur les médicaments régulateurs de la conception, tenue à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval, Québec, le 20 avril 1967.Roger BRAULT, M.D., professeur titulaire et chef du Service d'obstétrique et de gynécologie, Hôpital Saint-François-d'Assise, Québec 3.que de contraceptifs ou de pilules anticonceptionnelles, pour se conformer ainsi à la Loi fédérale qui défend l\u2019annonce, la publicité, la vente et la distribution de tous moyens anticonceptionnels.VARIÉTÉ DES PRODUITS Il existe présentement sur le marché deux groupes d\u2019anovulants, différant l\u2019un de l\u2019autre par leur présentation et leur mode d'action.Tous les anovulants sont à base d\u2019œstrogène et de progestérone.Tous ont pour but d\u2019empêcher l\u2019ovulation par une inhibition hypophysaire.Faute de terme plus précis, le premier groupe porte le nom de «médicaments combinés» dû au fait que toutes les préparations contiennent une certaine quantité d\u2019œstrogène et une certaine quantité de progestérone.Le deuxième groupe, celui des médicaments alternants, cycliques ou séquentiels, comprend des préparations d\u2019œstrogène seulement, en groupe de quinze ou de seize et des préparations d\u2019cestrogéne et de progestérone en groupe de cinq ou de six.Quels que soient les médicaments employés, il est à noter que ce sont les œstrogènes qui empêchent l\u2019ovulation et non la progestérone.C\u2019est un fait reconnu depuis bien des années que les œstrogènes, pris en assez grande quantité peuvent supprimer la production des hormones gonado- trophiques du lobe antérieur de l\u2019hypophyse et par ricochet empêcher l\u2019ovulation.Il est impossible tek TD, «Chu bool, eg ida dk Laval Médical Vol.39 \u2014- Mai 1968 de prouver que les dérivés de la 19-nortestostérone, tels que le noréthindrone et le noréthynodrel, ont une action identique ou même voisine par voie orale.Les compagnies pharmaceutiques offrent à la population quelque quatorze produits différents, dont onze du type combiné et trois du type séquentiel.En terme d'efficacité, il est admis que les produits dits combinés ont une valeur égale entre eux de même que les produits de type séquentiel, Il existe cependant une croyance à savoir que la possibilité de conception soit un peu plus grande avec les-médicament séquentiels qu\u2019avec les combinés.Il est généralement admis que l\u2019efficacité des combinés est absolue.Les chances de conception semblent également plus grandes avec les séquentiels quand une ou deux pilules sont oubliées pendant un cycle menstruel qu\u2019avec les combinés.Il semble donc logique de penser que, si la grossesse doit être absolument évitée, il vaudrait mieux recourir aux médicaments combinés plutôt qu\u2019aux séquentiels.ASPECTS CLINIQUES 403 Une certaine différence existe entre les deux groupes et ceci peut servir au médecin à orienter son choix.Avec les produits combinés, il est fréquent de constater que le flux menstruel diminue considérablement.Cette diminution, qui peut aller jusqu\u2019à une simple perte de quelques heures, semble perturber psychologiquement certaines femmes.Les séquentiels, qui ne réduisent pas le flux menstruel, sont incontestablement préférables chez ce type de femme.Le tableau I montre la liste des médicaments anovulatoires à la disposition du médecin.La présentation est faite suivant le contenu en œstro- gène prenant pour acquis que poids pour poids le mestranol et l\u2019éthinyl œstradiol ont une puissance biologique à peu près équivalente.Quant aux produits progestatifs, il n\u2019y a pas de base de comparaison possible.Il est amusant de constater que plusieurs produits pharmaceutiques portent le taux de leur concentration à côté du nom commercial; cette dose correspond toujours à la concentration en progestérone que contient la pilule et la TABLEAU I Liste des anovulants actuellement sur le marché LL (mg) Produits combinés : ŒSTROGÈNE PROGESTÉRONE (mg) Noréthindrone 1 Norinyl-1 (Syntex) Ortho-Novum (1) (Ortho) Norlestrin (Parke, Davis) Provest (Upjohn) Ortho-Novum (10 mg) (Ortho) Enovid (5 mg) (Searle) Lyndiol (Organon) Ovulen (Searle) Ortho-Novum (2 mg ) (Ortho) Norinyl (Syntex) Enovid E (Searle) Enovid (10 mg) (Searle Produits séquentiels : C-Queens (Lilly) Ortho-Novum SQ (Ortho) Qracon (Mead Johnson) Secrovin (BDH) Mestranol 0,05 Mestranol 0,05 Ethinyl œstradiol 0,05 Ethinyl œstradiol 0.05 Mestranol Mestranol 0,075 Mestranol 0.075 Mestranol 0.1 Mestranol 0.1 Mestranol 0, 1 Mestranol 0.1 Mestranol 0.15 Mestranol 0,08 Mestranol 0.03 Ethinyl estradiol 0, 1 Ethinyl cestradiol 0, 1 Noréthindrone 1 Noréthindrone (acétate) 2.5 Medroxyprogestérone (acétate) 10 Noréthindrone 10 Noréthynodrel 5 Lynestrol 2.5 Ethynodiol (diacétate) hs Noréthindrone 2 E Noréthindrone 2 = Noréthynodrel 2.5 Noréthynodrel 9,85 Chlormadinone (acétate) 2 Nor¢ thindrone 2 Dimesthistérone 25 Diméthistérone 25 404 Roger BRAULT progestérone n\u2019a pas de propriété anovulatoire.Rappelons que ce sont les œstrogènes qui, en concentration suffisante, sont responsables de la sidération hypophysaire et, par conséquent, de l'absence d\u2019ovulation.MODE D ACTION Les œstrogènes inhibent donc l\u2019hypophyse mais, en même temps, ils stimulent l\u2019endomètre utérin qui s\u2019hypertrophie légèrement lorsqu'ils sont pris seuls.L\u2019endomètre a tendance à s\u2019atrophier lorsqu\u2019ils sont pris simultanément ou combiné à la progestérone.Ils peuvent également amener une certaine perturbation du métabolisme de l\u2019eau et la production d\u2019œdème associé à un certain degré d\u2019engorgement des seins.Nous disions donc que les œstrogènes provoquent une certaine hyperplasie endométriale lorsqu\u2019ils sont pris seuls.Cette hyperplasie disparaît lors de la menstruation ano- vulatoire qui survient après l'arrêt de la progestérone, thérapie de la fin du cycle menstruel.Par contre lorsqu'un médicament du groupe dit combiné est pris, il amorce, dès la prise du médicament, des modifications physiopathologiques importantes qui ne sont guère propices à la nidation d\u2019un œuf même si par hasard il y a eu une ovulation et une fécondation subséquente.C\u2019est ce qui, à notre avis, rend ce groupe de médicaments légèrement plus efficaces.EFFICACITÉ Du point de vue strictement anovulatoire, tous les produits ont à peu près un taux d'efficacité identique et les échappements ovulaires surviennent plus fréquemment lorsque la concentration de la substance œstrogénique est faible, c\u2019est-à- dire, qu\u2019à un dosage en œstrogène égal, ils ont un taux d\u2019efficacité comparable.Donc pour apprécier le taux d\u2019efficacité d\u2019un produit, il faut considérer la dose d\u2019œstrogène en cause.Même si en général on considère que le mestra- nol et I'éthinyl cestradiol ont une valeur biologique identique à poids égal, il semble de plus en plus établi que l\u2019éthinyl œstradiol est un œstro- Laval Médical Vol.39 \u2014- Mai 1968 gène beaucoup plus puissant que le mestranol et cette puissance pourrait être du double à poids égal.Le dosage minimum pour supprimer l\u2019ovulation est d\u2019au moins 0,06 mg (60 meg) d\u2019éthinyl œstradiol et de 120 mcg de mestranol (éthinyl œstradio-3-méthyl éther).Le dosage idéal semblerait se situer à 0,075 mg ou 75 meg d\u2019éthinyl œstradiol et de 100 mcg de mestranol.Ce dosage pourrait peut-être de 100 mcg pour l\u2019un et de 120 mcg pour l'autre.CONDITIONS NECESSAIRES Ceci dit, il est un point sur lequel j'aimerais attirer votre attention d\u2019une façon tout à fait particulière.Nous parlerons tout à l'heure des dangers et des contre-indications de l\u2019opothérapie œstrogénique.En conséquence il y a, croyons- nous, des conditions nécessaires à remplir avant qu\u2019un médecin ne se sente pleinement justifié de prescrire des anovulants.Il répugne de constater que beaucoup trop d\u2019anovulants sont prescrits par téléphone et qu\u2019au moins 50 pour cent des femmes qui prennent des pilules anovulatoires n\u2019ont jamais été examinées.Il est aussi regrettable de remarquer que les représentants pharmaceutiques ne signalent jamais ces conditions nécessaires.Aucune femme ne devrait être soumise à une médication œstrogénique avant d\u2019avoir subi au préalable un examen médical complet surtout des seins et des organes génitaux.Cet examen doit de toute nécessité comprendre une cytologie vaginale afin d\u2019éliminer par tous les moyens possibles, la présence d\u2019un cancer, ne serait-ce que celle d\u2019un cancer in silu.Et cet examen doit être répété tous les six mois.PHYSIOPATHOLOGIE Le médecin qui prescrit des anovulants se doit d\u2019être au courant de leurs répercussions physio- pathologiques.Sur les menstruations, les médicaments séquentiels sont de meilleurs régulateurs du cycle que les combinés.Le flux menstruel est diminué avec les combinés alors qu\u2019il est le plus souvent normal t Lau pm i Médical aies Stand à ois i Lov: eth} hig] |senble d'écine! + hye à del ae dé chéri coran if avant sie de afer sp fonts nt Me Laval Médical Vol.39 \u2014- Mai 1968 avec les séquentiels, et même parfois exagéré.La durée des règles est diminuée avec les combinés et elle est normale avec les autres.Il y a plus souvent apparition de métrorragies intermens- truelles avec les combinés qu\u2019avec les séquentiels.L\u2019aménorrhée est plus fréquente et plus prolongée avec les combinés qu\u2019avec les autres.Le col utérin subit des modifications parallèles à celles de l\u2019endomètre utérin en ce sens que lorsque l'endomètre a tendance à s\u2019atrophier avec les anovulants combinés, les glandes cervicales sécrètent moins, le mucus est moins visqueux et la concentration cellulaire est moins abondante.Le contraire semble être de règle avec les médicaments de l\u2019autre groupe.L\u2019endomètre utérin prend un aspect pseudo- décidual avec les combinés et ceci dès la cinquième journée de la phase sécrétoire, il apparaît alors qu\u2019un certain degré d\u2019hyperplasie s\u2019installe avec les autres.Les ovaires sont au repos à cause des cycles anovulaires et par conséquent ils ne semblent subir aucun dommage sérieux ou permanent.Il est occasionnel de constater un certain degré d'augmentation de volume, mais ce n'est que transitoire et sans conséquence.Les ovocystes sont inchangés et le taux d\u2019atrésie des follicules primordiaux est insignifiant pour ne pas dire nul.Les seins ont tendance à devenir tendus et légèrement douloureux.En général, ces manifestations s\u2019amenuisent après quelques cycles et elles n\u2019ont aucun signe de gravité.Le consensus général est à l\u2019effet que les anovulants ne provoquent pas le cancer du sein ni ne prédisposent à la cancérisation.La coagulation sanguine reste inchangée.Toutefois, le fibrinogène sanguin augmente, ce qui semblerait indiquer une augmentation de la coagulabilité sanguine, mais le taux de la fibrinolysine diminue ce qui amène une diminution de la coagulabilité sanguine, d\u2019où équilibre parfait entre ces facteurs.La plupart des auteurs croient que, si les ano- vulants sont pris pendant plusieurs années, la médication devrait être discontinuée pendant quelques mois à tous les deux ou trois ans.Il se ASPECTS CLINIQUES 405 peut qu\u2019à ce moment une période d\u2019aménorrhée s\u2019installe, pouvant se prolonger jusqu\u2019à plusieurs mois.Ce phénomène survient surtout lorsqu\u2019un médicament dit combiné est employé.Dans ce cas, il est suggéré de soumettre la femme à une médication séquentielle pendant quelques mois.Ceci aura pour effet de ramener rapidement l\u2019endomètre à son état physiologique normal.INDICATIONS Les indications des médicaments anovulatoires sont nombreuses.Outre le rôle du bloquage de l\u2019hypophyse, ces médicaments sont employés dans le traitement de plusieurs maladies, comme: 1.Le traitement de certatnes mélrorragies.Plusieurs auteurs recommandent les anovulants dans le traitement de certaines pertes sanguines intermenstruelles.Si, après quelques mois de traitement, le cycle redevient normal, l\u2019exploration n\u2019est pas poussée plus avant.Si, au contraire, le saignement persiste, le curetage biopsique est indiqué; 9.Le traitement de l\u2019endométriose.Ces médicaments sont couramment employés afin de simuler une pseudogrossesse pendant une période de neuf à douze mois.Les médicaments employés sont du groupe «combinés».Ils amorcent une dégénérescence endométriale semblable à celle qui se produit pendant la grossesse ; 3.Le traitement de l'hypertrophie ovarienne.Ces produits ont pour effet de réduire le volume des ovaires lorsque cette augmentation est secondaire à la présence d\u2019un kyste actif ou fonctionnel.Il est bien évident qu\u2019ils n\u2019ont aucune action sur les tumeurs organiques ovariennes; 4.La confirmation du diagnostic d'endométriose.Si les anovulants augmentent les douleurs menstruelles, il est logique de conclure à la présence d\u2019endométriose pelvienne.Une culdoscopie s\u2019impose alors pour préciser le diagnostic; 5.La confirmation ou la négation d'une grossesse.Après une certaine période d\u2019aménorrhée, on prescrit des anovulants.La présence de saignement de retrait est une forte présomption d\u2019absence de grossesse; 24 Ee HH 406 Roger BRAULT 6.Le traitement de la dysménorrhée.T1 est bien connu que certaines formes de dysménorrhée répondent très favorablement à la médication ano- vulatoire; 7.Le déséquilibre hormonal.Plusieurs cliniciens croient qu\u2019il est possible d\u2019avoir recours aux ano- vulants pour corriger le déséquilibre dans la production hormonale endogène qui se manifeste par certains désordres du cycle menstruel.On croit que des cycles irréguliers, les ménorragies, l\u2019endométriose et la tension prémenstruelle seraient secondaires à une production relativement basse de progestérone endogène, d\u2019où la recommandation de prescrire une médication riche en progestérone et pauvre en œstrogène.D\u2019autre part, des symptômes androgéniques tels que l\u2019acné, les cheveux gras, l\u2019hirsutisme et l\u2019hypoménorrhée, suggéreraient une médication riche en œstrogène et pauvre en progestérone.EFFETS SECONDAIRES Les effets secondaires rapportés par les femmes soumises aux anovulants sont nombreux et variés.A part leur influence sur le flux menstruel, il ne semble pas que les effets secondaires diffèrent d\u2019un produit à l\u2019autre.Plusieurs études comparatives ont été faites avec le même produit et les rapports sont tout à fait contradictoires.Les explorations faites par différents auteurs avec les mêmes produits pharmaceutiques concernant les nausées, la mastodynie et l'augmentation de poids, ont rapporté des fréquences d\u2019effets secondaires très variables.Entre les mains de certains auteurs, les produits qui semblaient être supérieurs sont déclarés inférieurs entre les mains d\u2019autres chercheurs.Il est à noter cependant qu'avec tous les produits, les effets secondaires et surtout les troubles gastro-intestinaux sont plus prononcés pendant le premier cycle et ont tendance à s'\u2019amenuiser et même à disparaître après le troisième et le quatrième cycle.Il n\u2019y a aucune raison de changer le produit pendant cette période dans le but d\u2019éliminer ou de minimiser ces effets secondaires.Toutefois, si ces effets persistent après le quatrième Laval Médical Vol.39 \u2014- Mai 1968 cycle, il y aurait peut-être avantage à essayer un produit contenant une dose différente d'œstro- gène et de progestérone ou bien un autre produit contenant une progestérone et un œstrogène différents.Le candidiase vaginale est un des effets secondaires le plus ennuyeux et même le plus fréquent.En général, cette complication est facilement traitées par les médicaments habituels.Il arrivera occasionnellement qu\u2019il faudra cesser les anovu- lants pendant plusieurs mois pour guérir une can- didiase rebelle.Parmi les autres effets secondaires, mentionnons: 1.La réduction de la libido qui surviendrait chez cinq pour cent des cas environ.Toutefois, elle réapparaît après la cessation de la médication.Ce phénomène reste encore inexpliqué; 2.L\u2019aggravation des accès dépressifs chez les sujets prédisposées.De concert avec sa malade, le médecin devra évaluer la complication à sa juste valeur avant de décider de continuer la médication; 3.L'apparition d\u2019alopégie, de dermatose, de chloasma, d\u2019hyperpigmentation de la peau, d\u2019épilepsie, de céphalée et de troubles visuels est possible.Ces complications sont cependant très rares mais si elles surviennent la femme devra discontinuer ses médicaments; 4, L\u2019apparition d'aménorrhée secondaire aux anovulants dits combinés; elle peut être contrôlée en changeant de médicaments et en choisissant un anovulant dit séquentiel.COMPLICATIONS En ce qui a trait aux complications possiblement secondaires aux anovulants, plusieurs travaux de la littérature médicale rapportent des manifestations fréquentes et sérieuses survenant chez les femmes sous médication anovulatoire par voie orale.Ces manifestations peuvent être reliées aux anovulants, mais la plupart des auteurs prétendent que le rapport de cause à effet n\u2019a pas encore été prouvé.Comme il y a des millions de femmes qui prennent des anovulants, il est bien évident y ke lag 0] de da foi 5 SU rogue.clemens amer: NOV \u201cie ca a, fel fois ele fin.chez le jade à q jue ede [0% Ria al ya disco I qu yee ant al Laval Médical Vol.39 \u2014 Mai 1968 que des manifestations très variées sont susceptibles de se présenter.Cependant, il n\u2019est pas prouvé que ces manifestations soient attribuables à coup sûr à la médication.Il peut y avoir des risques à prendre des anovulants, mais ces risques doivent être mesurés.Cette mesure doit se faire chez les femmes dont la grossesse est contre-indiquée: ainsi chez celles souffrant de cardiopathie grave, de troubles rénaux, de diabète grave, d\u2019hypertension chronique, etc.Le problème des avortements provoqués entre en ligne de compte.Si l\u2019on considère qu\u2019aux Etats-Unis, il se fait plus d\u2019un million et demi d\u2019avortements provoqués chaque année et que ces avortements comportent un risque pour la vie des parturientes, la prévention de ces avortements par les anovulants doit être considérée.Le problème est le même chez nous.Parmi les complications les plus fréquemment rapportées, il y a les maladies thrombo-emboliques, la thrombose coronarienne, les troubles oculaires, l\u2019aggravation du diabète et le syndrome de Shee- han.La plupart des auteurs, cependant, croient qu\u2019il n\u2019y a pas encore de preuve, si minime, soit- elle, que les anovulants puissent être en cause dans la production de ces troubles ni dans leur apparition.Les anovulants ne sont pas considérés comme des produits cangérigènes et ils n\u2019ont aucun effet sur la fréquence du cancer du sein et des organes génitaux.Au contraire, il semble que le cancer du col soit beaucoup moins fréquent chez les femmes qui prennent des anovulants.Il en est de même dans le cancer de l\u2019endomètre qui est beaucoup moins fréquent; on rapporte même qu\u2019il y a dix fois moins d\u2019hyperplasie kystique adénomateuse chez celles qui prennent des progestatifs.Quant à l\u2019endométrite, elle semble également dix fois moins fréquente.Une fois qu\u2019une femme a cessé de prendre des anovulants, elle ne subit, en général aucune modification sur sa fertilité, c\u2019est-à-dire qu\u2019elle n\u2019est ni plus ni moins féconde.La grossesse se continuera normalement et le fœtus sera normal.Toutefois, si la femme prend des progestatifs pendant la grossesse, il est à craindre de voir apparaître des ASPECTS CLINIQUES 407 signes de virilisation chez les nouveau-nées femelles mais la fréquence est très basse.CONTRE-INDICATIONS Même si les complications immédiates ou éloignées semblent négligeables, on doit considérer certaines contre-indications avant de prescrire une telle médication.On s\u2019abstiendra de les prescrire chez: 1.Les femmes souffrant d\u2019hépatite ou présentant de l\u2019ictère, ou ayant une histoire d\u2019hépatite; 2.Les femmes souffrant de troubles thrombo- emboliques ou dont l\u2019anamnèse rapporte de telles manifestations.Il y aurait lieu d\u2019être méfiant chez les femmes porteuses de grosses varices.Il n\u2019y a évidemment pas de preuve convaincante que les anovulants provoquent de telles manifestations, mais la prudence est de rigueur; 3.Les femmes porteuses d\u2019un cancer sensible à la stimulation œstrogénique, et en particulier le cancer du sein.La même prudence s\u2019impose chez les femmes ayant une histoire familiale de cancer du sein; 4.Les femmes qui allaitent leur bébé.Les œstrogènes sont susceptibles de supprimer la lactation s\u2019ils sont pris immédiatement après la naissance.De plus, cette médication s\u2019élimine par le lait maternel et peut provoquer l\u2019hypertrophie mammaire du bébé; 5.Les femmes qui viennent d\u2019accoucher: car si un syndrome de Sheehan apparaît, l\u2019étiologie pourrait être attribuée erronément à la médication anovulante.CONCLUSION Comme conclusion, disons qu\u2019il est bien reconnu que les œstrogènes ont la propriété, à forte dose, d\u2019inhiber l\u2019hypophyse et conséquemment de supprimer l\u2019ovulation.Par contre, la progestérone est utilisée dans les produits anovulatoires pour déclencher la menstruation seulement.Nous avons vu également que les œstrogènes contenus dans les pilules anovulatoires sont de deux ordres: le mestranol qui est une éthinyl œstradiol-3-méthy!l éther et l\u2019éthinyl œstradiol.ow 1 Ru: i idk 408 Roger BRAULT Nous avons mentionné que l\u2019éthinyl œstradiol est vraisemblablement plus puissant que le mestranol et que la dose minimale efficace devrait se situer autour de 80 à 100 mcg de mestranol ou son équivalence en éthinyl cestradiol.Nous avons reconnu la grande efficacité des anovulants oraux.La diminution du flux menstruel est attribuable à la présence de la progestérone dans les médicaments dits combinés Nous avons énuméré quelques effets secondaires aux médicaments anovulatoires et nous avons tenté d\u2019en évaluer l'importance.Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 Nous avons signalé les complications possibles et nous avons énuméré les principales contre- indications.En terminant, nous pouvons dire que les ano- vulants sont utiles tout en n\u2019étant pas une panacée.Leur emploi nous crée beaucoup de problèmes, car nous devons toujours avoir présent à l\u2019esprit la possibilité de complications inattendues.Nous devons donc toujours demeurer en état d\u2019alerte et rapporter toute complication qui pourrait être associée à l\u2019utilisation des contraceptifs oraux.AS Hl ÿ Midieal - Mai 6 possibles S Contre- CE LE ee à LE prb- présent à tendues, a fa qu pour traepifs ASPECTS SOCIOLOGIQUES DE LA CONTRACEPTION * POSITION GÉNÉRALE DU PROBLÈME La contraception consiste dans l'application de techniques en vue de limiter la fécondité d'une population.A la limite, cette restriction peut atteindre une ampleur qui n\u2019assure plus le remplacement des générations successives à 100 pour cent et qui menace dès lors la survie même d\u2019une collectivité.La sociologie est la science qui s'intéresse aux phénomènes humains perçus dans leur dimension de collectivité.Elle étudie l\u2019impact des comportements et des idéaux de groupes humains.Or, c'est une loi de l\u2019observation et du bon sens que tout groupe, dans la mesure où il se perçoit de quelque façon comme tel, a comme objectif immanent, conditionnant la poursuite d\u2019objectifs spécifiques externes, de se survivre et de se renforcer : primum vivere.C\u2019est à ce titre que la société humaine est directement intéressée à la fécondité de ses membres et susceptible, a priori, d\u2019élaborer des règles de comportement, c\u2019est-à-dire une éthique, et des mécanismes de contrôle, c\u2019est-à-dire des sanctions pratiques, en vue de garantir son capital démographique.Il est tout aussi évident cependant que cet objectif immanent primaire n\u2019est pas unique, pour la simple raison qu\u2019il ne donne pas encore de contenu et de substance au dynamisme de la vie sociale.Une société humaine se propose comme objectif externe certaines valeurs dans la poursuite desquelles elle se dépasse pour finir par mieux * Travail présenté à la Conférence sur les médicaments régulateurs de la conception, tenue à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval, Québec, le 20 avril 1957.3 André LUX, professeur, Faculté des Sciences sociales, Université Laval.se retrouver.Il y a donc une causalité réciproque dans l\u2019ordre de la finalité entre l\u2019objectif immanent du primum vivere et les objectifs transcendants qui orientent la culture et font la civilisation d\u2019un peuple et d\u2019une époque.Dès lors, il apparaît que l\u2019intérêt que porte une société à ses comportements démographiques s\u2019élargit pour se poser dans la double perspective de la survie du groupe et de l\u2019influence qu\u2019exerce le facteur démographique sur la réalisation des objectifs socio-culturels qui modèlent cette société.Cependant, dès le moment où le mouvement de la population et particulièrement sa fécondité sont ainsi reliés à des objectifs sociaux et à des valeurs culturelles, apparaissent une série de problèmes et d\u2019ambiguités.D\u2019une part, les intérêts de la société sont en quelque sorte pris à partie par l'incidence du donné biologique et celle du libre arbitre individuel.Placée en face de ce double défi, dont le premier s\u2019est révélé être particulièrement redoutable dans l\u2019histoire passée, la société doit se garantir une marge de sécurité dans l\u2019application des mécanismes de contrôle de son devenir démographique.Pendant longtemps, ses ressources technologiques ne lui ont pas permis d\u2019agir efficacement sur son environnement pour échapper à la loi d\u2019airain de l'équilibre biologique entre espèces vivantes concurrentes, telle qu\u2019elle a été exposée par Volterra et Lotka (14 et 20), ou encore pour élargir ce que Sauvy appelle la «capacité limite de habitat», c\u2019est-à-dire le volume du stock alimentaire et la tranche de ce volume que l'espèce humaine peut s'approprier au détriment d\u2019autres espèces vivantes.Par ailleurs, la société ne contrôle pas ir Rd rire 410 André LUX entièrement les comportements individuels de ses membres.Ceux-ci sont tributaires de leurs tendances biologiques instinctuelles qui, d\u2019elles- mêmes, engendreraient une croissance géométrique de la population jusqu\u2019à amener celle-ci de la zone d\u2019indifférence à la «zone de sensibilité » par rapport au milieu ambiant.Celui-ci déclencherait des forces répressives sous la forme d\u2019une mortalité accrue dans l\u2019espèce humaine, forces répressives ou freins répressifs qui forment un des principes fondamentaux de la théorie démographique de Malthus (14).Dans un sens opposé, l\u2019organisation et les mécanismes de contrôle sociaux ne dêter- minent ou ne conditionnent pas les attitudes pro- créatives des individus en toute circonstance et à tout prix.Rien n'exclut la possibilité qu\u2019un impact perturbateur externe ne désorganise la société au point de lui enlever une bonne part de son emprise sur ses membres et de livrer ceux-ci à des réactions pathologiques erratiques, s'exprimant aussi bien par des refus que par des excès de procréation.En dehors de ce double défi, brièvement esquissé, se découvrent d\u2019autre part des ambiguïtés dans Vinterprétation des liaisons reliant la variable démographique au faisceau des objectifs et des valeurs sociologiques et culturelles.Si l\u2019on exclut le mécanisme de Malthus dans sa formulation première (on oublie trop que cet auteur a fort évolué ensuite) qui accorde à la mortalité une fonction régulatrice brutale en vue du rétablissement de l\u2019équilibre entre le volume de la population et celui des ressources alimentaires, on doit se ranger derrière les constatations empiriques des historiens et des anthropologues, qui accréditent la thèse de l'existence d\u2019un contrôle de la fécondité dans toutes les sociétés passées et présentes.Néanmoins, l'influence en question n\u2019est pas nécessairement motivée par le souci de maintenir un équilibre démographique, c\u2019est-à-dire que les facteurs socio-culturels ne sont pas toujours des outils dont la société règle le maniement en vue de cet objectif d\u2019équilibre démographique.La fécondité peut tout autant être subordonnée à la réalisation de valeurs religieuses, culturelles, nationalistes, économiques et autres, de sorte que nous ne pouvons pas trancher a priori et une fois pour toutes la question du Laval Médical Vol.39 \u2014- Mai 1968 rôle positif ou négatif que ces facteurs non démographiques exercent sur la dynamique d\u2019une population ; ils jouent en effet en sens divers précisément parce qu\u2019ils ne visent pas alors directement la reproduction, celle-ci n'étant pas alors le problème central.En Inde par exemple, un même contexte religieux explique la précocité des mariages, qui favorise la fécondité totale des femmes, et l\u2019interdiction du remariage des veuves, qui dans un pays à faible espérance de vie freine de manière assez sensible cette même fécondité totale.Nous pouvons déjà réaliser dès lors que l\u2019approche sociologique du problème de la contraception en révèle l\u2019extraordinaire complexité, et démasque la naïveté, voire la supercherie d\u2019une certaine propagande de prévention des naissances importée dans le Tiers-Monde par des zélateurs de nos pays industriels riches.Je ne sous-estime pas ici la gravité et l\u2019urgence du problème démographique des pays sous-développés.Je veux plutôt attirer l\u2019attention sur quelques points dont I'importance a été sous-estimée.D\u2019une part, le principe du contrôle de la fécondité nepeut pas être importé dans ces pays, parce qu\u2019il est profondément ancré depuis toujours dans leur civilisation.Nous ne pouvons pas non plus prétendre leur enseigner à vivre de façon rationnelle, car ces gens ne sont pas irrationnels dans bien des cas, mais réagissent plutôt rationnellement à un contexte de circonstances et d\u2019idéaux à la fois fort complexe et diffé- rent du nôtre.En développant brièvement ces quelques points, nous comprendrons mieux que le problème de la diffusion des méthodes contraceptives a été mal posé parce qu\u2019on a privilégié l\u2019objectif immanent dont je parlais au début comme si les comportements démographiques s'expliquaient par eux-mêmes selon une logique interne purement démographique.Lorsque les premiers échecs cuisants de la campagne de prévention eurent ébranlé ce schéma d\u2019approche simpliste, les cliniciens du birth control ont voulu soigner le mal par une thérapeutique de persuasion en s\u2019attaquant aux symptômes du mal, sans réaliser d\u2019une part qu\u2019une situation globale «irrationnelle » peut être la somme de comportements individuels parfaitement rationnels (j'y reviendrai en psp trans pont Son l'ex fant.\u2018pré wl Gi EL én; ment lng fete 3 0 ner unpars Te SE dé lc rat ai 2 d'une \u201cur CE ime Da gli ali EE mor y a os 52 i i pe pi ge : dé oll i qe par lege Laval Médical Vol.39 \u2014- Mai 1968 parlant des aspects économiques de la question) et, d\u2019autre part, que leurs arguments portent à faux auprès des individus tant qu\u2019on ne place pas ceux- ci dans un contexte nouveau qui allie les fondements essentiels de leur civilisation avec des perspectives concrètes de promotion humaine.La transition démographique n\u2019est pas une génération spontanée, mais plutôt le résultat d\u2019une reconversion globale d\u2019une société donnée.A cet égard, l\u2019expérience passée de l\u2019Europe est instructive, tant par les éléments qui lui donnent valeur d\u2019un «précédent » que par les limites qui réduisent son extrapolabilité.Le problème du contrôle de la fécondité, -dont la contraception n\u2019est qu'un aspect, ne nous place donc pas en présence de deux mondes ou civilisations radicalement différents, malgré le contraste apparent entre régions riches dont les habitants recourent presque systématiquement aux procédés de limitation des naissances alors que la maîtrise scientifique de l\u2019environnement leur permettrait d\u2019être plus féconds, et régions pauvres dont la démographie prolixe absorbe les fruits d\u2019un maigre développement économique au prix de la stagnation ou même du recul du revenu par tête.C\u2019est pourquoi 1l vaut la peine d\u2019examiner conjointement les situations et évolutions dans les pays industriels et ceux du Tiers- Monde pour souligner chaque fois la complexité des relations entre démographie et sociologie.DÉVELOPPEMENT DE LA CONTRACEPTION EN OCCIDENT De nombreux facteurs ont été proposés pour expliquer la baisse de la fécondité à partir de x VITIÉ siècle en France, et du XIX® siècle progressivement dans le reste de l\u2019Europe.De manière générale on attribue un rôle décisif à l\u2019urbanisation et à l\u2019industrialisation, qui viennent rompre l'équilibre traditionnel de la société rurale dominée par des valeurs religieuses et souvent organisée à partir de la famille patriarcale.La révolution industrielle crée de nouvelles perspectives économiques associées aux initiatives individuelles et valorise donc le libre arbitre individuel au moment où l\u2019environnement urbain nouveau ne laisse plus subsister que ASPECTS SOCIOLOGIQUES DE LA CONTRACEPTION 411 la famille nucléaire, réduite à la dimension du couple et de ses enfants.Il semblerait donc que le contrôle de la fécondité résulte directement de l\u2019affranchissement de l\u2019individu à l'égard des normes sociologiques et culturelles.Comme c\u2019est en France que la natalité a commencé de baisser dès le XVIIIE siècle, on serait tenté de relier cet affranchissement a esprit individualiste qu\u2019allait faire triompher la Révolution de 1789.C\u2019est ici qu\u2019apparaît la complexité du phénomène.Comme le souligne Sauvy: «les études récentes sur la prévention des naissances nous montrent que certains comportements échappent à la conscience individuelle ou familiale et résultent d\u2019un état d\u2019esprit général » (16).Cet état d\u2019esprit est diffus et imprègne de manière inconsciente les comportements individuels, qui n'ont donc pas toute l\u2019autonomie qu\u2019on leur prêterait de prime abord.À titre d\u2019exemple, on peut remarquer qu'en période de chômage prolongé la natalité fléchit, non seulement par suite de mariages plus tardifs ou de la prudence quaffichent les couples cho- meurs, mais parce que la contagion de la prudence gagne jusqu\u2019aux familles ayant un emploi parfaitement stable.«C\u2019est qu\u2019il se répand, dans la population, le sentiment confus d\u2019un d\u2019excès d'hommes, l\u2019impression que les enfants ne sont pas accueillis par la société, comportement irrationnel que traduit bien l'expression souvent entendue pendant la grande crise: à quoi bon mettre au monde de futurs chômeurs ?Comme si les ménages étaient en mesure de prévoir si le chômage sévirait ou non vingt ans plus tard ! » (16).Ainsi donc subsiste le conditionnement social des comportements individuels, car même l\u2019individualisme est le produit d\u2019une certaine société.Je parle à dessein de conditionnement plutôt que de déterminisme pour laisser une place à la dimension individuelle du problème et parce que les facteurs de l\u2019environnement social sont nombreux et jouent parfois en sens opposés.C\u2019est le cas de l\u2019industrialisation et de l'urbanisation, considérées trop facilement comme des causes déterminantes et nêces- saires d\u2019une baisse de la fécondité, comme le milieu idéal pour la propagation de la contraception.Sur une telle base, nous ne pouvons en effet pas j a Ji He iit 412 expliquer le contraste entre l\u2019évolution démographique de I\u2019 Angleterre et de la France; pourquoi le déclin a-t-ildébuté en Angleterre au X1xesiécle avec cent ans de retard sur la France alors que la révolution industrielle atteint I\u2019 Angleterre dés le xviie siècle et bien avant la France ?Pourquoi dans ce dernier pays le recul de la natalité précède-t-il la révolution industrielle de près d\u2019un siècle ?Plus particulièrement on découvre dans l'Angleterre de la fin du xIxe siècle des taux de fécondité très élevés dans la zone d'industrie lourde de Durham et chez les mineurs gallois tandis que les districts ruraux de la Galles du Nord-Ouest restent nettement en- dessous de la moyenne.On s\u2019attendrait plutôt a l'inverse.En France, le recul de la natalité au XVIII siècle frappe autant les départements ruraux que les autres, à l'exception de dix départements spécialement isolés, tandis que vers la fin du xIxe siècle, les taux de fécondité sont moins bas dans les quartiers populaires des zones industrielles (12).On ne peut trouver l'explication de cet apparent contraste qu\u2019en démêlant l\u2019écheveau des conditions historiques, sociales, économiques et culturelles de ces deux pays.Dans I\u2019 Angleterre du x vIire siècle, la classe rurale est appauvrie et chassée des terres par les propriétaires terriens désireux de remembrer leurs domaines en vue de l'élevage du mouton pour la jeune industrie textile; elle passe sans transition ni ménagement de la condition de paysans à celle de prolétaires de sordides banlieues industrielles.Dans une pareille ambiance de des- tructuration sociale et mentale pouvaient difficilement germer des motivations favorables au contrôle de la natalité dans le chef d\u2019ouvriers nullement intégrés au nouveau milieu urbain et privés des perspectives d\u2019enrichissement réservées à la petite minorité de détenteurs de capitaux.On peut donc ici rattacher l\u2019absence de contrôle de la fécondité au phénomène de désorganisation sociale propre à une période de transition, qui crée sinon des attitudes de découragement, du moins un climat de permissiveness et de laisser-aller avec un horizon borné à l\u2019heure qui vient.Encore ne devons-nous pas exagêrer le rôle de ce phénomène et nous rappeler que la fécondité des ménages ouvriers de l'industrie textile anglaise se mit à baisser dès le André LUX Laval Médical Vol.39 \u2014 Mai 1968 moment où diminuérent les possibilités d\u2019emploi des enfants en usine.On ne peut donc exclure pour la période antérieure une certaine justification économique à la prolificité des ménages prolétaires.En France, au contraire, la Révolution marqua une étape décisive dans la lutte de la classe paysanne contre la noblesse et le haut clergé.On n\u2019y trouve pas encore de concentration industrielle par manque de concentration des capitaux, mais par contre beaucoup de petites et moyennes entreprises qui tendaient à généraliser les aspirations de progrès économique individuel et assuraient une assez grande mobilité sociale.En outre, mais peut- être seulement dans les couches bourgeoises, l\u2019affranchissement mental à l\u2019égard de la morale ecclésiastique, diffusé par les Encyclopédistes, a pu servir de choc en retour à la suite de l\u2019échec de la Réforme en France, échec qui dispensa l'Eglise de s\u2019adapter aux courants de pensée issus de la Renaissance, mais prédisposa la bourgeoisie à adopter des attitudes de contestation.Cet affranchissement était d\u2019autant plus tentant que les couches aisées n'étaient pas en France protégées comme en Angleterre par l\u2019ambiance et l'éthique austères du protestantisme contre les tentations d\u2019une vie de dépenses fastueuses et de semi-libertinage.Un nouveau style de vie facile se façonne à Paris, ville qui exerce déjà alors une forte attraction économique et administrative par suite de la centralisation du pouvoir royal.Pour une noblesse déracinée de son milieu rural naturel et attirée par la perspective d\u2019une promotion sociale brillante à l\u2019ombre de la Cour de Versailles, le souci traditionnel de renforcer la généalogie de la lignée s\u2019affaiblit et ne peut plus concurrencer la contrainte des besoins nouveaux que fait naître la course aux honneurs et la conquête du standing parisien.Aussi l\u2019enfant est-il plus facilement perçu comme une gêne parce qu\u2019il absorbe du revenu que l\u2019on préfère dépenser en domestiques supplémentaires notamment.J\u2019ai présenté à dessein l\u2019évolution comparée de l\u2019Angleterre et de la France pour mettre en lumière combien nombreux sont les facteurs socio-culturels qui interviennent dans l\u2019explication des comportements restrictifs en matière de natalité et Lars fil.nr nf Ii fy Aiden) - la 558 Cen I ihre 2 isi \u201cmages bg aa (ny dusirielle au, gs Dés Entré rations de ant Lie mais peut js la plots 5, à ph for deo ge je la Re had anche couchés ue?ces du 2 ode ae In y «ile nr EL girl ap bre [gerer ji él 1° fe i Jai Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 combien difficile s'avère la pondération de leurs influences respectives.Seule une investigation empirique scrupuleuse peut espérer déterminer les ordres d'importance.Aussi n\u2019est-il pas étonnant de constater la pénurie de formulations théoriques en cette matière.D\u2019un point de vue dynamique, la meilleure théorie est sans doute celle de la «transition démographique» (18) qu\u2019on utilise surtout pour rendre compte de l\u2019évolution du Tiers- Monde à travers diverses étapes: explosion démographique par suite de la baisse de la mortalité et d\u2019une fécondité d\u2019abord élevée et constante, ensuite réaction de cette fécondité dans le sens de la baisse sous l\u2019impulsion de facteurs regroupés sous le vocable de «modernisation », enfin amorce d\u2019un déclin démographique ou du moins relative stabilité avec des niveaux faibles de fécondité et de mortalité.Si l\u2019on s'en sert comme d\u2019un cadre de référence pour la réflexion, on peut avec Van Nort (19) la formuler comme étant la transition d\u2019un modèle biologique de fécondité vers un modèle économique.Le premier est conçu comme un type idéal dans lequel le niveau de la natalité dépend de l'exercice de facteurs biologiques qui sont conditionnés par un faisceau de variables socio-psychologiques propres à une société pré- industrielle.Le second est un type idéal dans lequel les déterminants biologiques sont progressivement réduits sous l\u2019effet d\u2019une démarche rationnelle inspirée d\u2019un calcul économique d\u2019allocation des ressources entre divers besoins et influencée par un environnement socio-psychologique caractéristique d\u2019une société industrielle moderne.L\u2019application de ce modèle aux réalités historiques se heurte à des embuscades.J'en vois une raison dans une réservation abusive de la rationalité aux seuls comportements individuels et à la sphère d'activité économique, laquelle occupe précisément une place de choix dans la société industrielle.J'ai en effet souligné au début de cet exposé la finalité des comportements démographiques, reliés à des objectifs divers qui les justifient rationnellement et dont nous aurons quelques exemples tout à l'heure.Il y a notamment une rationalité économique dans les comportements démographiques des sociétés pré-industrielles.ASPECTS SOCIOLOGIQUES DE LA CONTRACEPTION 413 Pour en venir maintenant à la société nord- américaine contemporaine et tirer de l\u2019enchevêtrement des influences économiques, sociales et culturelles quelque impression d'ensemble un peu cohérente, rapportons-nous à certaines constatations faites aux Etats-Unis lors d\u2019enquêtes qui visaient à cerner les corrélations existant entre fecondité et contraception d\u2019une part, facteurs humains d\u2019autre part.Il apparaît clairement qu\u2019une simple information sur l\u2019existence des procédés contraceptifs ne suffit pas à en généraliser l\u2019utilisation.Encore faut-il que les conditions socio-économiques facilitent la limitation des naissances et qu\u2019elles lui soient favorables.Ainsi par exemple, une famille nombreuse peut rester avantageuse pour un fermier alors qu\u2019elle gênerait un employé urbain dont le genre de vie favorise des relations sociales centrées hors de la famille.Néanmoins, la limitation des naissances est assez largement répandue à travers les différentes couches de la population.Cependant, des différences de degré apparaissent quant au recours aux procédés contraceptifs, et quant au caractère plus ou moins systématique de la planification familiale, qui permettent de découvrir des strates socio-culturelles.Tout d\u2019abord, joue le facteur religieux, en ce sens qu\u2019à égalité de statut culturel et économique, les catholiques recourent moins que les protestants et surtout que les juifs à la contraception.Le facteur économique, mesuré par le niveau professionnel et le revenu, exerce une influence visible, qui est cependant moindre qu'on ne penserait: parmi les 2713 femmes interrogées par Freedman et son équipe, la proportion de celles qui recourent à la contraception varie comme suit selon le statut professionnel des maris: 92 pour cent pour les cadres, 90 pour cent pour les employés subalternes, 94 pour cent chez les ouvriers qualifiés, 77 pour cent chez les non qualifiés, 73 pour cent chez les agriculteurs.Les écarts restent faible si l\u2019on considère le revenu annuel du mari, sauf en-dessous de $3 000 (8).La corrélation se précise davantage lorsqu\u2019on introduit le niveau d'instruction des femmes; en effet la ventilation des groupes professionnels par 414 André LUX niveau d'instruction donne des écarts plus nets que la ventilation inverse.L'instruction est pour la femme comme pour tout le monde l'instrument indispensable d\u2019une promotion humaine, qui lui permet d\u2019accéder à une réelle liberté créatrice.Celle-ci suppose une perception consciente des orientations qu\u2019elle peut suivre pour se réaliser comme personne et comme citoyenne d\u2019une communauté humaine, ainsi que la maîtrise des moyens à mettre en œuvre à cette fin.Comme la femme moderne a été étroitement associée à la lutte contre la mortalité par l'instruction reçue en puériculture et en hygiène préventive, nous pourrons lui appliquer la suggestion pénétrante faite par Philippe Ariès, qui pense que la pratique des techniques de contrôle de la mort invite à l\u2019emploi des techniques de contrôle de la procréation (1).C\u2019est pourquoi l\u2019activité extrafamiliale de la femme apparaît comme un facteur stratégique d\u2019influence de son attitude en matière de contrôle de sa fécondité.Le travail professionnel est en effet une des voies d'expression de l\u2019émancipation féminine.L\u2019enquête déjà citée de Freedman rapporte à ce propos que chez les femmes américaines âgées de 30 à 39 ans, l\u2019écart dans la proportion de celles qui pratiquent un contrôle diminue entre catholiques et protestantes en fonction du nombre d\u2019années de travail (tableau T).Si nous nous rappelons les écarts importants qui séparaient ces deux groupes à égalité de niveau d'instruction et de revenu, nous devons souligner l\u2019influence prépondérante de l\u2019ambiance spécifiquement extrafamiliale du milieu de travail.La vo- Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 lonté de réaliser une vocation polyvalente et la jouissance des fruits qu\u2019elle procure sont évidemment des motivations efficaces en faveur de comportements procréateurs restrictifs.Avons-nous cependant ici la confirmation non équivoque du modèle d\u2019évolution proposé par la théorie de la transition démographique ?Sommes- nous en face d\u2019une pure rationalité et d\u2019un choix parfaitement lucide posé avec pleine acceptation de ses conséquences ?Je ne le pense pas.Le conditionnement des éléments socio-économiques sur le libre arbitre du couple peut être tel qu\u2019il en restreigne sensiblement l\u2019exercice et se confonde avec le déterminisme social qui, selon beaucoup d'auteurs, pèse sur la fécondité dans les sociétés non malthusiennes des époques prémodernes.La pauvreté est chose relative de sorte que l'essor de la civilisation de consommation de masse alourdit sans cesse le stock de signes matériels de prestige que les individus sont pratiquement pressés d\u2019exhiber pour assouvir leur besoin fondamental de considération sociale et de puissance.Il s\u2019en suit que la femme, engagée dans ces conditions dans une vie professionnelle, risque d\u2019être victime de traumatismes psychiques si elle échoue dans ses efforts pour faire la synthèse de ses aspirations, qui sont parfois difficilement compatibles.En effet, la vie concrète n\u2019est guère organisée en fonction de la femme qui, du moins en Europe, n\u2019a le choix qu\u2019entre ne pas exercer de profession ou l'exercer à temps plein.Certains milieux intellectuels, masculins et fé- = ministes, la soumettent à un endoctrinement TABLEAU Î Pratique de la contraception chez des femmes américaines en fonction du nombre d\u2019années de travail, en pourcentage (9).DURÉE DE L'EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE PROPORTION DE FEMMES Nulle Catholiques.111111111200 65 Protestantes.111011000000 | 83 Ecart p/c X 100.| 28 ° | Moins de 1 an De 1 à 4 ans 5 ans et plus 69 71 88 85 91 96 23 23 9 il eu Jr Viki il J) Mie dl ly i Grider Teg allo son Dé par le \u201cSommes im choi plan Leconci usure qu'il confande Feaucoup : as.La rte oul : pete ised gatal dE Spal que Ge ine 8 ja tons Ty elel jon pelo [pet pair (gén Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 contraignant par le canal des mass media voulant conditionner son épanouissement par l\u2019éloignement presque radical de son foyer et ravalant sa tâche créatrice de formation du cœur et de l\u2019esprit de ses enfants, citoyens de demain, au niveau morose des besognes ménagères.Ils perdent d\u2019ailleurs de vue le caractère morose des besognes professionnelles dévolues à beaucoup de femmes.Ils accréditent le mythe «Simone de Beauvoir » qui risquerait d\u2019engendrer une psychose collective très frustrante si les femmes n\u2019étaient heureusement protégées par leur sens affiné du réel.A cet égard, ils essuient un démenti des faits, lorsqu\u2019on se donne la peine d\u2019observer et d\u2019analyser scientifiquement ceux-ci.La fameuse enquête menée à Indianapolis par Whelpton et Kiser révèle notamment chez les femmes qui ont des activités extérieures une corrélation positive nette entre le contrôle de leur fécondité d\u2019une part et l\u2019amour qu\u2019elles portent et le temps qu\u2019elles consacrent à l\u2019éducation de leurs enfants d\u2019autre part.Une telle corrélation n\u2019existe pas au contraire chez celles qui restent au foyer (21).Il s\u2019agit là manifestement pour les premières de rendre compatibles deux pôles d\u2019intérêt.Non seulement le seul moyen consiste à contrôler la quantité pour valoriser d\u2019autant plus la qualité de leur progéniture, mais la corrélation mathématique traduit une prise de conscience du rôle social que remplit la femme comme éducatrice de ses enfants.C\u2019est pourquoi l'élargissement de l\u2019horizon des préoccupations, en même temps qu\u2019il exprime la promotion et l'émancipation de la femme, revalorise sa fonction maternelle comme partie intégrée du rôle global et polyvalent que la femme contemporaine se découvre.J'en trouve une confirmation partielle dans l\u2019enquête de Whelpton qui constate que parmi les épouses qui travaillent depuis au moins cinq années, la fécondité est légèrement plus élevée lorsqu'elles combinent leur activité professionnelle avec d'autres activités sociales (22).Une explication en serait, selon moi, qu'une fois ouverte la possibilité d\u2019expression et d\u2019affirmation de soi en dehors du cercle fermé de la famille, la femme qui a deux ou plusieurs enfants utilise davantage cette possibilité parce qu\u2019elle se sent plus concernée ASPECTS SOCIOLOGIQUES DE LA CONTRACEPTION 415 par les problèmes de la société et peut-être inconsciemment plus sûre d\u2019elle-même dans la mesure où elle n\u2019a pas sacrifié la dimension maternelle de sa vocation polyvalente.Ainsi donc, au terme d\u2019une longue histoire, l'Occident dispose d\u2019une civilisation technique, caractérisée par la maîtrise de la société humaine à l\u2019égard de son environnement physique et biologique et exprimée par un niveau de vie élevé.Cette civilisation s\u2019est appuyée concrètement sur le principe de la division du travail qui en a décuplé la productivité, tout en remettant en chantier les institutions qui assuraient autrefois des fonctions sans division du travail.L'institution familiale en est une des principales.Elle a donc dû s'adapter en se spécialisant, en abandonnant les tâches de production et en libérant donc la femme sur qui reposait principalement cette production en cercle fermé.En se spécialisant comme cellule de la vie affective, la famille revalorise la fonction procréatrice en la branchant sur l\u2019éventail tellement plus ouvert des perspectives économiques, culturelles et spirituelles qui s'ouvrent aux générations successives.Dans cette perspective, la contraception, qui avait pu apparaître transitoirement comme un outil d\u2019émancipation «égotiste» de l'individu à l\u2019égard des contraintes de normes sociales sclérosées et surannées, prend aujourd\u2019hui une signification positive comme instrument de la construction d\u2019une société qualitative.LE CAS DU TIERS-MONDE L'expérience de la baisse de la fécondité en Occident, liée à différents facteurs de modernisation, va-t-elle se répéter dans les pays en voie de développement ?Si nous admettons la diversité des données culturelles et reconnaissons la complexité des influences en matière démographique, si en outre nous récusons à notre société contemporaine industrielle le monopole dela rationalité, nous serons prudents.En outre, s\u2019il est vrai que dans notre société occidentale le complexe des conditionnements rend le couple favorable à la limitation de la fécondité de sorte qu'une simple vulgarisation des méthodes contraceptives peut donner RE 416 des résultats tangibles, il n\u2019en va pas de même ailleurs.Sans pouvoir tout examiner ici, disons que parmi les facteurs de «modernisation » et donc de baisse de la fécondité, inclus dans la théorie de la transition démographique, l\u2019urbanisation n\u2019a pas déclenché cette baisse, comme en Occident.Des données erronées avaient d\u2019abord fait croire à l\u2019application de l'expérience occidentale au Mexique et en Inde notamment, mais des analyses récentes basées sur des données améliorées indiquent l\u2019absence de différences majeures dans de nombreux pays (4).Le simple fait de l\u2019urbanisation ne suffit donc pas à déclencher une baisse de la fécondité, Il peut même au contraire augmenter celle-ci, en supprimant les justifications ou, du moins, les sanctions attachées traditionnellement aux tabous sexuels.Ce qui importe est le contenu et les perspectives qu\u2019offre le milieu urbain.L\u2019appréciation des dispositions du Tiers-Monde à l\u2019égard de la contraception doit s'appuyer sur le fait bien établi de l\u2019existence chez lui de diverses formes de contrôle social, voire individuel, de la fécondité.Ce contrôle se combine avec l'influence de nombreux facteurs socio-culturels qui favorisent une haute fécondité pour maintenir les niveaux de fécondité effectifs sensiblement en-dessous du plafond de la fécondité biologique.Nous sommes une fois encore devant le jeu complexe de causalités multiples inspirées par l\u2019objectif immanent de survie et les objectifs externes dont j'ai parlé au départ.Il est certain que les connaissances de procédés de limitation des naissances, si imparfaits soient ces derniers, suffiralent à réduire sensiblement la fécondité s\u2019il n\u2019existait pas des motivations justifiant une haute fécondité.Parmi les motivations, je m\u2019arrêterai ici à la seule motivation économique, parce qu\u2019elle éclaire particulièrement bien le problème de la course entre population et ressources, dont on parle tant pour faire dépendre le développement économique du Tiers-Monde de son ralliement au programme de la limitation systématique des naissances par vulgarisation des méthodes contraceptives.On associe couramment le sous-développement à l\u2019excédent de main-d'œuvre, celui-ci se tradui- André LUX Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 sant par un sous-emploi ou chômage déguisé, particulièrement dans les zones rurales.Le corrolaire de cette thèse est qu\u2019un retrait d\u2019une partie de la population apparemment active ne réduirait pas ou même augmenterait la production (10).En fait, de nombreuses études monographiques révèlent que le sous-emploi est uniquement saisonnier et que les bras manquent aux périodes de pointe du cycle agricole (15).C\u2019est pourquoi un auteur comme Sydney Coontz ose affirmer que «la forte fécondité traduit une pénurie de population dans les zones densément peuplées et sous-développées .(en effet) d\u2019un point de vue étiologique, ce ne sont pas les méthodes de production à forte dose de travail humain qui sont choisies parce que la population est nombreuse, mais ce sont au contraire l\u2019environnement et le (bas) niveau de la technologie qui requièrent une culture à bras d'homme » (2).Dans ce contexte, le paysan asiatique est justifié, de son point de vue personnel, à procréer beaucoup d\u2019enfants qu\u2019il sait devoir lui venir en aide en peu d\u2019années sans avoir entretemps pesé lourdement sur ses provisions familiales.«Néanmoins, remarque Coontz, peut se créer une situation où sagesse individuelle équivaut à folie collective, c\u2019est-à-dire que le résultat net d\u2019une rationalité atomistique peut être une irrationalité sociale » (3).C\u2019est vrai surtout lorsque l'accroissement démographique fait monter le loyer de la terre et oblige chaque famille à tirer encore plus de fruits d\u2019un lopin de terre qui se rétrécit ; en effet elle n\u2019y peut réussir qu\u2019en employant des bras supplémentaires, qu\u2019en appelant à la vie plus d\u2019enfants.Tel est le paradoxe d\u2019une fécondité encouragée par la baisse du revenu par habitant.Si nous ajoutons maintenant à la motivation économique le faisceau de motivations d\u2019ordre social et culturel, nous comprenons qu\u2019une fécondité élevée répond à des objectifs fondamentaux qui lui confèrent une rationalité ad hoc.C\u2019est cette même rationalité qui fonde par ailleurs les diverses formes de contrôle social jouant dans le sens d\u2019une limitation de la procréation.Une fois encore la démarche s'explique à partir des objectifs poursuivis.Nous voici loin du mécanisme Lars Yol.3 décr sem con ali mort 0p is Les que pare ae ede Tapas 10.En I hit mk \u20ac pointé 1 auteur ly fore on das rely loge, 14 fone Ue au den Laval Médical Vol.39 \u2014- Mai 1968 décrit par Malthus où une population prémalthu- sienne victime de sa fécondité biologique trop peu contrôlée vient heurter le plafond des ressources alimentaires et paie sa spontanéité du prix d\u2019une mortalité accrue.Nombreux sont les exemples de populations africaines qui restent loin en-deça des possibilités alimentaires de leur environnement.Le cas est frappant au Rwanda, petit pays d\u2019Afrique centrale densément peuplé.Leurquin y a constaté que la superficie de terre mise en culture par famille est proportionnelle à la dimension de celle-ci, que d'excellentes terres restent en friche malgré le bas niveau de vie et que les famines récurrentes se localisent dans les zones les moins peuplées, ce qui tend à prouver que la pauvreté y résulte moins du facteur malthusien que de l\u2019organisation sociale et des techniques rudimentaires (11).Si cet exemple montre déjà que le rapport entre ressources alimentaires et population est complexe et régi par des facteurs non démographiques, il en est d\u2019autres qui invitent à rapporter le mouvement démographique à une variable plus nuancée que les seules ressources nutritives.Si l\u2019on songe notamment que les Ndembu de Zambie vivent à moins de quatre par mille carré alors que le manioc qu\u2019ils cultivent leur permettrait d\u2019être dix-huit, leurs migrations ne s\u2019expliquent plus par un épuisement du sol, mais plutôt par la pénurie du gibier, qui représente pour eux une valeur tout autant culturelle qu\u2019économique.C\u2019est pourquoi l\u2019anthropologue anglaise Mary Douglas souligne avec raison que les groupes humains ne se contentent pas d\u2019exercer souvent avec succès un contrôle sur leur mouvement démographique, mais le fondent bien plus sur la rareté des ressources socio-culturelles, qui leur octroient statut et prestige, que sur la simple pénurie de biens nécessaires à la survie physique (5).Parmi les cas qu\u2019elle étudie en illustration de sa thèse, elle rappelle l\u2019expérience du célèbre ethnologue Raymond Firth qui, en revenant en 1952 après 23 ans d'absence chez ses T ikopia, habitant une petite île perdue dans l\u2019océan Pacifique, en dénombre 1 750 au lieu de 1 300 sans constater la moindre pression sur les terres disponibles.Certes ASPECTS SOCIOLOGIQUES DE LA CONTRACEPTION 417 l\u2019étroitesse de l\u2019environnement physique apparaît de prime abord devoir expliquer suffisamment les pratiques d\u2019avortement, de contraception, d\u2019infanticide et les expéditions-maritimes-suicides; pourtant le volume de la population est lié non pas à la quantité de nourriture disponible mais à sa qualité, c\u2019est-à-dire aux provisions d\u2019orchidées et de noix de coco qui relèvent les menus.C\u2019est que «sans nourriture de bonne qualité, ils (les Tikopia) n\u2019avaient pas le goût d\u2019organiser des fêtes; sans fêtes, ils ne pouvaient envisager de célébrations religieuses, et sans cérémonies, la vie sociale venait à s\u2019arrêter » (6).Cet exemple illustre bien comment la variable démographique est assumée dans un ensemble qui plonge ses racines au plus profond de la substance humaine d\u2019une société.Ici, l'influence joue à la baisse de la fécondité, mais ailleurs, elle joue à la hausse, comme dans ces sociétés tribales d\u2019Afrique où la fécondité humaine est liée à la fertilité de la terre, cette terre qui est le substrat matériel et mythique qui donne la force aux vivants en leur assurant une communication directe avec le monde des ancêtres.Engendrer est poser un acte quasi sacerdotal qui insuffle l'esprit vital des ancêtres et qui confère dès lors au père un sens aigu de sa dignité et de ses responsabilités.Analogue est la motivation de certaines populations asiatiques, pour qui concevoir un enfant est permettre à un défunt de se réincarner en vue de tendre à une perfection qu'il n\u2019a pas réalisée dans une vie antérieure.CONCLUSIONS Nous pouvons maintenant entrevoir la raison de l\u2019échec assez général qui sanctionne jusqu\u2019à présent les multiples efforts consentis pour promouvoir la limitation des naissances dans les pays en voie de développement.Elle ne se situe pas fondamentalement dans l'absence de cadres compétents ou de moyens financiers, mais dans ce que les promoteurs des campagnes de diffusion qualifient comme attitudes défavorables des populations (17).En réalité, ces attitudes expriment une réaction naturelle en face d'une mesure artificiellement 418 André LUX accolée à un contexte qui ne peut l'intégrer, sur lequel elle ne peut se greffer.En d\u2019autres mots, le problème de la planification familiale est un problème de civilisation : il ne peut se résoudre qu\u2019en dépendance étroite de la solution qu\u2019appelle le défi global auquel sont affrontées les populations du tiers-monde.Ce n\u2019est pas leur rationalité qui est en cause, mais la restructuration de leur systéme de valeurs en fonction d\u2019objectifs nouveaux.Des comportements démographiques nouveaux ne peuvent être adoptés qu\u2019en fonction de perspectives nouvelles de promotion humaine, perçues comme réalisables et engendrant des motivations adaptées.Pour revenir au paradoxe de la fécondité encouragée par la détérioration du niveau de vie (3), comment peut-on espérer convaincre le paysan asiatique que son comportement, individuellement rationnel, est néfaste dans son résultat global, alors qu\u2019il n\u2019a pas d\u2019autre issue à son problème immédiat de subsistance et que le régime social et économique lui interdit jusqu\u2019au droit de s\u2019intéresser au problème global.En effet, ce problème n\u2019est autre que la mise en question de ce régime dont le paysan est victime.La solution n\u2019est donc pas d\u2019abord dans la prévention des naissances, mais dans une réforme agraire.Celle-ci doit elle- même s\u2019insérer dans un programme global de remodelage social, qui ne peut plus guère être aujourd\u2019hui que révolutionnaire.Mary Douglas a le mot de la fin quand elle parle des riches qui prêchent la contraception aux pauvres, après s\u2019y être convertis assez facilement eux-mêmes.« Leur échec, dit-elle, accroît leur zèle à prêcher avec encore plus d'enthousiasme.Mais s\u2019ils devaient réussir, ils devraient d\u2019abord jeter un coup d\u2019œil à la structure de prestige (de leur société).Quel espoir de progrès leur système de promotion sociale offre-t-il à ceux qu\u2019ils sermonnent ?Leurs échelles de haut prestige ont-elles assez d\u2019échelons pour descendre jusque dans les strates les plus populeuses de la communauté ?Si l\u2019on rectifiait la structure de prestige social, la propagande serait plus efficace, voire même inutile, Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 car des stimulants adéquats développeraient probablement un certain contrôle de la population chez les pauvres comme ils y ont apparemment réussi auprès de ceux qui cherchent à administrer la politique démographique (de leur pays) » (7).BIBLIOGRAPHIE 1.ARIES, P., Interprétation pour une histoire des mentalités, in H.Bergues, éd., La prévention des naissances dans la famille, P.U.F., Paris, chap.10, 1960.2.COONTzZ, S., The economics of high fertility in densely populated areas, dans International Population Conference, p.88, Vienne, 1959.COONTZ, S., thid., p.89.Davis, K., The population of India and Pakistan, Princeton, 1951.La réfutation, basée sur la critique des statistiques, se trouve e.a.chez C.ROBINSON, Urban-rural differences in Indian fertility, Population Studies, (mars) 1961.5.DoucLas, M., Population control in primitive groups, Brit.J.Sociol., 268, (sept.) 1966.DoucLas, M., zbid., p.271.Doucas, M, tbid., p.273.8.FREEDMAN, R., WHELPTON, P., et CAMPBELL, A., Family planning, sterility and population growth, McGraw Hill, pp.122-135, New-York, 1959.9.FREEDMAN, R, ibid, p.141.10.LEIBENSTEIN, H., The theory of underemployment in backward economies, Journal of Political Economy, 91-103, (avril) 1957.11.LEURQUIN, P., Le niveau de vie des populations rurales du Ruanda-Urundi, Louvain, Nauwwelærts, 1960, 4° partie.12.LORIMER, F., Culture and human fertility, Paris, Unesco, 1954, pp.206-217.13.Lotka, A., Elements of physical biology, William & Wilkins, Baltimore, 1925.14.MALTHUS, R., Essai sur le principe de la population, 2¢ édition, chapitre 1, Seghers, Paris, 1963.15.O3HIMA, H., Underemployment in backward economies, an empirical comment, Journal of Political Economy, 259-264, (juin) 1958.16.Sauvy, A., Essai d'une vue d\u2019ensemble, in» BERGUES, H., op.cit., p.386.17.THAPAR, S., Family planning in India, Population Studies, 1: 4-19, 1963.18.VANCE, R., Is theory for demographers?Social Forces, (oct.) 1952.19.VAN NORT, Biology, rationality and fertility, Eugenics Quart, 158, (sept.) 1956.20.VOLTERRA, Population growth, equilibria and extinction under specified breeding conditions: a development and extension of the theory of the logistic curve, Human Biology, 10: 1: 1-11, 1938.21.WHELPTON, P., et KIsER, C., Social and psychological factors affecting fertility, Milbank Memorial Fund, 5, chapitre 29, New York, 1958.22.WHELPTON, P., et KISsER, C,, ?bid., p.1258, tableau 5.woo NS [BF Médical - Mai 19% Jen prè- putain reniment rer ao ie in dense ii Ci ment 2 Finn ps TUE 5 par , [gs \u201ci « pui\" aoe Bip jp fm i ji iti qe il a Hui ee fai LES ASPECTS DEMOGRAPHIQUES DE LA PREVENTION DES NAISSANCES* Les techniques de prévention des naissances paraissent actuellement marquées par une très nette amélioration de leur efficacité.Certains médicaments (la pilule) ou certains appareils (le stérilet) approchent de la perfection.En effet, d\u2019après une enquête américaine, dans un groupe de femmes fertiles (tout âge), il devrait y avoir 60 naissances pour 100 années-femmes, l\u2019usage de toutes les méthodes « classiques » de contraception réduit ces naissances à 22, et la seule pilule à deux ou trois et parfois moins.L\u2019utilisation et la diffusion de ces nouveaux procédés dépendent, dans une large mesure, des modalités du régime démographique de la population qui s\u2019y soumet.Les sociétés industrielles, traditionnellement malthusiennes, trouvent dans ces nouvelles pratiques le couronnement d\u2019une longue évolution vers une plus faible croissance, et un vieillissement progressif.Par contre les pays en voie de développement, subissant encore le dure loi d\u2019une fécondité dite naturelle, se voient contraints à l\u2019usage de procédés qui échappent à leur civilisation, et dont les effets brutaux, tant sur la fécondité que sur la structure par âges, quoique différés un certain temps, entraîneront d'importantes conséquences sur leur développement futur.Dans ces conditions, la question que se pose le démographe est la suivante: quelles seront les conséquences de l\u2019usage de procédés parfaits (efficaces à 100 pour cent), si tous ceux qui désirent les utiliser en ont le loisir ?* Travail présenté à la Conférence sur les médicaments régulateurs de la conception, tenue à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval, Québec, le 20 avril 1967.Michel VEDRENNE, professeur au département de démographie, université de Montréal.Certes, la première de ces conséquences est de réduire les naissances, donc la fécondité.Mais cette réduction influe sur les autres variables démographiques et de façon différente suivant que l\u2019on se place au niveau du couple ou au niveau de la collectivité.Examinons successivement ces deux aspects, en limitant l\u2019analyse aux seuls pays développés.A.LE CONTRACEPTIF PARFAIT ET LE MÉNAGE : RÉDUCTION DE LA FÉCONDITÉ ET INSUFFISANCE DE LA DESCENDANCE FINALE La prévention des naissances n'est pas un fait nouveau dans les sociétés développées, mais les progrès récemment accomplis vont permettre de limiter la descendance réelle au niveau de la descendance désirée, évolution qui porte au premier plan le problème inverse: celui des couples dont la descendance finale n\u2019atteindra pas la descendance désirée.I.LA PRÉVENTION DES NAISSANCES, TRADITION DES SOCIÉTÉS OCCIDENT ALES DÉVELOPPÉES : Les sociétés occidentales pratiquent depuis fort longtemps (la France depuis 1780) la limitation des naissances avec un succès qui sans être complet, n\u2019en a pas moins été suffisant pour réduire les effets de la transition démographique.Les statistiques de natalité permettent seules de saisir ce comportement, de le mesurer.Ainsi le Québec, tardivement touché par cette évolution, a néanmoins un régime de fécondité très proche de celui des pays les plus malthusiens.En effet, en 1963, 127 000 naissances légitimes ont été observées x = A RS 3 pe 420 Michel VEDRENNE dans la Province.Avec la fécondité de l\u2019Europe ancienne, mais compte tenu des progrès sanitaires et médicaux, le nombre de naissances légitimes aurait dû atteindre 300 000.On voit donc que la fécondité légitime du moment ne représente que 43 pour cent de la fécondité légitime naturelle.Avec les taux de la France en 1963, le nombre de naissances légitimes se situerait à 102 000, soit 34 pour cent de la fécondité naturelle (tableau I).L'usage de nouveaux procédés d\u2019une efficacité de 100 pour cent ne peut qu\u2019accélérer ce processus.Comme à l\u2019époque actuelle les comportements démographiques des pays occidentaux, et dans chaque nation ceux des divers groupes socio-professionnels, paraissent se rapprocher rapidement, on peut soutenir que les conséquences des nouvelles techniques seront vraisemblablement les mêmes dans tout l\u2019univers développé.I.L\u2019AJUSTEMENT DE LA DESCENDANCE RÉELLE À LA DESCENDANCE DÉSIRÉE : Admettons que ces techniques permettent de limiter le nombre d\u2019enfants nés dans une famille, au nombre désiré lors de la constitution du ménage.Deux questions se posent: a) quel est le nombre d'enfants désirés ?et, 6) quelle était l\u2019efficacité des techniques de prévention des naissances, avant que ne soient utilisés les moyens d\u2019une sûreté totale (pilule) ?Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 Aucun démographe ne peut répondre avec précision à ces deux interrogations, bien que les moyens de le faire (les enquêtes) soient évidemment connus quoique insuffisamment utilisés, faute de moyens financiers et peut-être de motivations de la part de ceux qui détiennent ces moyens.Il n\u2019est donc possible de mesurer les conséquences des nouvelles techniques que par référence à un modèle logique qui s'appuie certes sur les observations disponibles, mais pallie leurs insuffisances par le raisonnement.Le modèle établi par l\u2019I.N.E.D.(France)! récemment, donne des ordres de grandeur du phénomène étudié.Examinons rapidement ses grandes lignes soit: a) le problème des avortements provoqués; b) la fécondité légitime; c) la fécondité illégitime et la nuptialité.a) Les avortements provoqués : Cette question mérite d\u2019être posée, car l\u2019avortement provoqué a une efficacité de 100 pour cent.Si le nombre des avortements est important comme certains le prétendent, les nouveaux procédés pourront s\u2019y substituer sans provoquer de baisse supplémentaire des naissances.En outre, il est certain que, lorsque l\u2019avortement est accompli dans de mauvaises conditions sanitaires, il peut 1.Revue Population (n° 4), 1966: Rapport de l\u2019Institut national d\u2019études démographiques sur la régulation des naissances en France, p.645 et les suivantes.TABLEAU I Naissances légitimes vivantes qui auraient été observées en 1963 au Québec, si les habitants de la Province avaient conservé le régime de fécondité non dirigée de l\u2019Europe ancienne Groupes d'âges Naissances légitimes Taux de fécondité légitime Faux = fecondite legttime Nalssances legiimes on (années) observées observée (pour 100 femmes)! en reg ne 8 oe non dirigée non dirigée 15 à 19 5 894 62,7 72,9 6 853 20 à 24 37 573 36,8 93,5 44 414 25 à 29 36282 26,6 40,7 55 515 30 à 34 26 554 17,0 37,1 57950 35 à 29 10,0 29,8 saa) 21286 { 3,7 2.21 70 214 45 à 49 407 0,37 2,2 2 420 15 à 49 127 996 \u2014 \u2014 237 366 1.Les statistique de l'état civil.(juin) 1961.Bureau fédéral de la statistique 1963.2.Taux de fécondité légitime en régime de fécondité non dirigée d'après HENRY, L., Sone data on natural fertility, Engenics Quarterly, 8 (n° 2): 84, Ji val Mediz: Mai 188 TR Ie.que le fide: 8 laure rations 5 CON i ii IE Je les [én ans fs p+ fondle EMAL Gaga Sano OOO tana Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 LES ASPECTS DÉMOGRAPHIQUES DE LA PRÉVENTION DES NAISSANCES 421 entraîner la stérilité.Donc, les nouvelles techniques pourraient provoquer une hausse des naissances.La valeur de cette hypothèse dépend des naissances évitées par ce procédé.Or, ce domaine, qui est le lieu d\u2019affrontement préféré des médecins et des démographes, est très mal connu et les adversaires en présence se trouvent réduits aux conjectures et aux accusations réciproques de mauvaise foi.Deux méthodes de calcul, apparemment raisonnables, sont utilisées: a) un médecin suédois de Malmoe, le docteur Lindquist, en suivant l\u2019évolution de la population de cette ville sur une période de 30 ans a conclu que I'avortement était responsable de 10 pour cent des naissances évitées; b) une autre méthode consiste à calculer les avortements à partir de la mortalité d\u2019origine obstétricale, elle-même estimée.Cette méthode et l\u2019examen de données statistiques disponibles pour certains pays (Scandinavie, Europe orientale) ont conduit les démographes de l\u2019I.N.E.D.à conclure que la proportion d\u2019avortements provoqués paraissait être dans les sociétés développées une constante sociale, indépendante du régime juridique.Il y aurait au maximum un nombre d\u2019avortements provoqués égal à 40 pour cent des naissances.Appliqués au Québec ces deux modes de calcul donneraient : soit dans le premier cas: 173 000 X 0,1=17 300 avortements provoqués, et dans le deuxiéme cas: 127 000 x 0,4 =50 800 avortements provoqués.Nombres qu\u2019il faut comparer aux 173 000 naissances évitées (300 000\u2014 127 000).Dans les deux cas, il faudrait tenir compte de la fécondité illégitime, ce qui relèverait quelque peu les évaluations.Ajoutons qu\u2019un quotidien montréalais affirmait dans un article récent que le nombre des avortements au Canada était de 300 000 ce qui donnerait pour le Québec, une proportion de quelques 90 000 avortements.Retenons de ces estimations, fort constestables, que leur ordre de grandeur, qui montre malgré tout, que l\u2019avortement n\u2019intervient que pour uné part probablement faible dans la prévention des naissances.L\u2019étude de l'influence des nouvelles techniques sur la fécondité se trouve ainsi justifiée et son sens précisé.b) La fécondité légitime: Des enquêtes effectuées dans les pays anglo- saxons (Etats-Unis et Grande-Bretagne) ont montré que la vie conjugale d\u2019un couple comprend deux parties bien distinctes en ce qui concerne la pratique de la contraception.Au cours des années qui suivent le mariage le couple pratique la contraception avec insouciance, jusqu\u2019à ce que la descendance désirée soit atteinte.Alors commence une autre période, pendant laquelle le couple utilise les contraceptifs de façon beaucoup plus attentive, avec une efficacité variable de 98 ou 99 pour cent.On estime que l\u2019âge vers lequel s'effectue ce changement est, pour la femme, de 28 ans.La descendance atteinte est alors en moyenne de deux enfants.On peut compliquer ce schéma en prenant comme âge de la femme 30 ans, et une descendance de trois enfants, ce qui permet de tenir davantage compte de la diversité des comportements des couples.Dans le premier cas la femme a une espérance de vie fertile de 13 ans.Il faut donc estimer les enfants mis au monde durant cette période lorsque le couple n\u2019a à sa disposition que des techniques efficaces à 98 et 99 pour cent.Sans s\u2019attarder sur le détail des calculs, examinons le tableau II qui regroupe les résultats.On voit donc que la baisse de la fécondité légitime due à l\u2019adoption des nouveaux procédés serait comprise entre sept et 22 pour cent.Il convient d'examiner, maintenant, l'action de ces procédés sur la fécondité illégitime et la nuptialité.c) La fécondité illégitime el la nuptialité: Les deux phénomènes sont étroitement liés; c\u2019est en effet par l\u2019intermédiaire des naissances illégitimes que la contraception agit sur la nuptialité.Distinguons les naissances illégitimes et les conceptions illégitimes (naissances dans les huit mois qui suivent le mariage). 422 Michel VEDRENNE TABLEAU II Descendance atieinle suivant l\u2019efficacité des techniques Laval Médical Vol.39 \u2014- Mai 1968 2 ENFANTS DÉSIRÉS 3 ENFANTS DÉSIRÉS Efficacité des techniques (%) ; Diminution apportée par ; Diminution apportée par t Descendance atteinte l'efficacité à 100% Descendance atteinte l'efficacité à 100% 0,536 0,454 98 2,536 \u2014\u2014 =22% 3,454 \u2014\u2014 = 13% 2,536 3,454 0,275 0,232 99 2,275 \u2014\u2014=12% 3,232 \u2014\u2014 = 7% 2,275 3,232 100 2 3 7) Parmi les naissances illégitimes, certaines sont des naissances de deuxième rang ou davantage, ne considérons que les naissances de premier rang.Un certain nombre de mères vont par la suite se marier et légitimer leurs enfants.Elles rejoindront la catégorie des familles légitimes normales.L'usage par ces femmes d\u2019un procédé contraceptif efficace à 100 pour cent ne modifiera que la manière dont la descendance a été constituée.Parmi les mères dont le destin matrimonial n\u2019est pas connu, certaines vont se marier après avoir abandonné leur enfant.Un procédé efficace à 100 pour cent aurait évité ces naissances 1llé- gitimes, sans rien modifier par ailleurs à la vie féconde de ces femmes.Quant aux autres mères elles ne se marieront pas, en grande partie par suite de la présence d\u2019un enfant illégitime.Pour ces femmes le contraceptif parfait, évitant l\u2019enfant naturel, permettrait le mariage, et donc la constitution d\u2019une descendance légitime.Dans ce cas la nuptialité, et la fécondité générale s\u2019élèveraient.ii) Les conceptions illégitimes sont de deux sortes.Celles qui correspondent à une anticipation du mariage (naissances se produisant entre le quatrième et le huitième mois de mariage), et celles qui provoquent le mariage (naissances avant le quatrième mois de mariage).Le contraceptif parfait ne modifiera pas la descendance finale des mères de ces deux catégories mais il se pourrait que le mariage des mères de la seconde catégorie soit différé, et que le conjoint ne soit pas le même.Dans les deux cas, il y aurait une légère augmentation de l\u2019âge au mariage.En définitive, pour juger de l'effet total des contraceptifs parfaits, encore faudrait-il connaître la proportion de couples décidés à recourir aux nouvelles techniques.Ce genre de renseignement ne peut être obtenu que par enquête.Les démographes de l\u2019I.N.E.D.ont calculé les limites entre lesquelles devrait se situer la baisse des naissances en France, dans le cas où tous les couples auraient recours aux nouvelles techniques (deuxième hypothèse) puis dans le cas où la moitié seulement des couples y auraient recours (première hypothèse) (tableau III).TABLEAU III Résultats suivant les hypothèses proposées EFFICACITÉ | 98% 99% Première hypothèse.12,2% 1,9% 21,7% 6,7% Deuxième hypothèse.| Mais l\u2019efficacité même des contraceptifs modernes laisse apparaître un problème dont on s\u2019est peu préoccupé jusqu\u2019à ce jour.Luis fod DESC Li da: sens tend Tout IR A by te fy ili a 198 Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 III.LA DESCENDANCE FINALE INFÉRIEURE À LA DESCENDANCE DÉSIRÉE : L'emploi des termes planning familial, contrôle des naissances (en donnant au mot contrôle son sens anglais) et même régulation des naissances tend à cacher un aspect essentiel du problème.Toutes ces expressions sont en effet impropres car les procédés auxquels elles s'appliquent, s\u2019ils évitent les conceptions, ne permettent évidement pas l\u2019action mverse, qui consisterait à rendre possible une naissance lorsqu'elle est désirée.Aussi, comme le précise Alfred Sauvy l'expression prévention des naissances parait-elle mieux adaptée.Il est bon de rappeler que la fécondabilité d\u2019une femme, ou encore la probabilité qu\u2019elle a de concevoir au cours d\u2019un cycle menstruel est notablement inférieure à un.Cette probabilité diminue assez vite avec l\u2019âge surtout à compter de 25 ans, en effet: a) la proportion de femmes définitivement stériles, très faible vers 20 ans, augmente (figure 1); et b) le temps mort de la fécondation (somme de trois temps partiels: la durée de gestation, la période d\u2019infertilité temporaire et le délai de conception) s\u2019accroit (figure 2).Il est établi, par exemple, qu\u2019à l\u2019âge de 30 ans un couple sur 10 est stérile.Il est donc nécessaire d'informer de façon précise, les couples, surtout les femmes, de ce problème.40L F e g 5 30} oO 5 Oo a ~ 20 F z oO Ë 2 5 10H Ww = Oo 2 2 Ji 7 MERCK SHARP & DO 5 7 A 25 y A7 % Gé PE i D dé À 7 je 7 3% 7 Zs 7 E CA 7 OF CANADA LIMITED MONTRE = Fail A 3e 2 2 7 7 A H ZA % 7 7 AL 7% 7 ; / 7 7 sd a de A 7 7.Wh # Ga 2e 2 4 Ji i A ; ÿ i 7 54 Con 4 # Ys di BAL 2 4 A à 7 # 17 2 < Zi à, É i a nprimé 2 i 7 .3 > \u201c Le H A 4% au service 7 i a oy ar 4 ~ a con , r 4 Bx 7 2 GE 3 4 7 JE A GA HME arecherche d 74 Zi 5% + 7 EL i ; 4 A REE = 2 iz 2 oDIURI 7 % FE Gé â 7, \u201c25 de la thé auj A 4 Fe X 7 3 3 7 P A EE Ag x : i / i La.peuti A 7 / A 7 iz 1 Ji ourd\u2019hui L* Hydrochlo 2 a 2) 2 7 7 Ri ; ; 743 A 7 2 27 E 2 J 42 2 7 7 \u201ca A 2 que de rothiaz 2 47 i = 2 7 d Le Gé Z ; HER 2 7 A À LE, 43 Le 5 7 7 7 id SG Tp # icy 45 D A A a 2, 4 2 oo 4 4 ; 4 SEE) SE .7 2 dl a) Zc 2 17 7 4 ot 4 441 i) ; 3 Ks 4 7 4 5 {7 7% a gah CL Sle e U.S.P 3 emain .un SO.EE en Le = ie A i An 2 # ya ot vi x il ni ji aE Lr) ss D he 44 Un antihypertensif et un diurétique INDICATIONS L'HydroDIURIL* est indiqué dans toutes les formes d'œdème, y compris celui accompagnant l'insuffisance cardiaque, les affections rénales ou hépatiques, le syndrome prémens- iruel ou l'œdème d'origine médicamenteuse (incluant celui provoqué par les stéroïdes).11 peut s'employer seul ou associé à d\u2019autres antihypertensifs.Le syndrome angineux qui accompagne soit l'insuffisance cardiaque, soit l'hypertension peut être atténué ou même supprimé lorsque l'effet diurétique ou anti- hypertensif de ce composé améliore le facteur étiologique.La prompte administration de l\u2019HydroDIUR!L peut aider à conjurer l\u2019apparition de la toxémie gravidique quand on l'administre dès que l'œdème ou une hausse passagère de la tension artérielle se manifeste, L'HydroDIURIL s'emploie efficacement contre l'hypertension et contre la toxémie au cours de la grossesse, || est également utile pour combattre les accès d'acné prémenstruels.|| peut aider à déclencher une élimination des liquides et, par suite, une perte de poids chez les sujets obèses dont l\u2019état se complique de rétention hydrique, POSOLOGIE Diurèse La dose courante pour adultes est de 50 à 100 mg, une ou deux fois par jour par voie buccale.Nombreux sont les sujets qui répondent à une dose tous les deux jours ou trois à cing jours par semaine.Dans les cas d\u2019œdème et de toxémie de la grossesse, la dose quotidienne recommandée est de 100 mg, par jour ou dans les cas graves et durant de brèves périodes, de 200 mg, par jour (en doses fractionnées).La posologie est de 25 à 50 mg, une ou deux fois par jour, en présence de tension prémenstruelle avec œdème, à prendre le premier jour de l'apparition des symptômes jusqu\u2019au début des menstruations.Pour faire échec aux accès d\u2019acné prémenstruels, la dose quotidienne est de 25 à 100 mg, durant cinq à sept jours avant et pendant la période menstruelle, Hypertension La dose d'attaque courante chez les adultes est de 50 mg, deux fois par jour par voie buccale.Augmenter ou diminuer la dose d\u2019après la réponse de chaque malade.Certains sujets peuvent exiger 200 mg par jour, en prises fractionnées.Nourrissons et enfants En pédiatrie la dose usuelle par voie buccale s'établit sur une base de 1,0 mg d'HydroDIU- RIL par livre de poids par jour en deux prises.CONTRE-INDICATIONS L'HydroDIURIL est contre-indiqué en cas d'anurie.Cesser la médication si l\u2019azotémie augmente et si l\u2019oligurie surgit au cours du traitement d'une néphropathie grave et évolutive; user de précautions en présence d\u2019une affection hépatique d'évolution rapide; ne pas administrer aux personnes reconnues pour leur idiosyncrasie à ce médicament.MISE EN GARDE Le médicament peut provoquer ou aggraver l\u2019azotémie.Il faut être particulièrement prudent en présence de troubles de la fonction rénale et de cirrhose.Réduire la dose des autres antihypertensifs d\u2019au moins la moitié, MEMBRE ACFP *Marque déposée HDD-7-573-JA-F-{MC-417) surtout celle des ganglioplégiques aussitôt qu\u2019on ajoute l\u2019HydroDIÜRIL à la médication.On a relié l\u2019usage de comprimés à enrobage entérique contenant du potassium seul ou combiné avec des dérivés de la thiazide à la sténose et l\u2019ulcération de l'intestin grêle accompagnées de complications.De telles préparations ne devraient être employées que si le besoin d'un supplément de potassium est réel ou jugé nécessaire et si un tel apport dans la diète est insuffisant ou impraticable; en discontinuer l'emploi s'il survient des troubles gastro-intestinaux.PRÉCAUTIONS ET EFFETS SECONDAIRES Rechercher soigneusement les signes de déséquilibre des liquides et des électrolytes.L'analyse des électrolytes sériques et urinaires est importante lorsque le malade vomit abondamment ou reçoit des liquides par voie parentérale ou si apport d'électrolytes est insuffi sant.Même si l\u2019excrétion du potassium est habituellement minime, la médication peut quand même entraîner l\u2019hypokaliémie surtout après une diurèse rapide, en présence de cirrhose grave ou pendant l\u2019administration concomitante de stéroides ou d\u2019ACTH.Le coma hépatique peut être provoqué.L\u2019hypo- kaliémie peut entraîner une intoxication à la digitale.L\u2019alcalose hypochlorémique est peu fréquente et rarement grave.La diminution exagérée de sel dans la diète peut compliquer le traitement avec un dérivé de la thiazide.L\u2019emploi de chlorure de potassium ou d'aliments riches en potassium peut prévenir ou traiter une hypokaliémie; de même l'emploi du chlorure d\u2019ammonium (sauf chez les cirrho- tiques) et une ingestion à-peu-près normale de sel ou les deux à la fois peuvent prévenir ou traiter un manque de chlorure, Cesser l\u2019administration de ce médicament 48 heures avant une intervention chirurgicale prévue.L\u2019hyper- uricémie et la goutte peuvent survenir.Chez les diabétiques les besoins en insuline peuvent augmenter, diminuer ou demeurer les mêmes.Une hyperglycémie et de la glycosurie peuvent apparaître.La littérature a signalé que les diurétiques dérivés de la thiazide ont provoqué une vascularite cutanée chez des malades âgés ayant absorbé plusieurs médicaments de manière assidue.La thrombocy- topénie, la leucopénie, l\u2019agranulocytose, l'anémie aplastique et l'ictère ont été signalés comme de rares effets secondaires.Des nausées, des vomissements, de la diarrhée, des étourdissements et des paresthésies peuvent survenir.On a noté une faible proportion de purpura, d\u2019érythème, de photosen- sibilité ou d\u2019autres réactions d'idiosyncrasie.Il y a eu quelques rares observations de pancréatite, de xanthopsie, de même que de thrombocytopénie et d'ictère du nouveau-né mais les renseignements insuffisants ne permettent pas de déterminer un lien de cause à effet.|| est possible que les effets secondaires présents chez l'adulte se produisent aussi chez le nouveau-né car les thiazides traversent le placenta et on les retrouve dans le lait maternel.Renseignements détaillés concernant la posologie, les indications, les précautions, les effets secondaires et bibliographie sur demande.PRÉSENTATION Les comprimés d\u2019HydroDIURIL, dosés à 25 me et à 50 mg respectivement, sont présentés en flacons de 100 et de 1000.MERCK SHARP & DOHME OF CANADA LIMITED MONTREAL La recherche d'aujourd'hui au service de la thérapeutique de demain Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 529-5741 Téléphone W.BRUNET & CIE PHARMACIE EN GROS sdicale Ion me Au service de la profess itée Li 600 EST, BOULEVARD CHAREST, 2, P.Q.QUEBEC ; 1% ; ME, SAINT\u2014ROCH et SAINT\u2014VALLIER \u2014 QUÉBEC RETO QUEBEC 2 FP.OQ (75 0) IMPRIMEURS \u201c Ww LITHOGRAPH ES TÉLÉPHONES 524-2454 et 524-2455 j DE ANA La réussite de nos trovoux est notre meilleure publicité DIMPRESSION TYADGRAHIQUE LT OF LITHOGRAPH.Se TT RET YT à CONSULTEZ NOS CLIENTS / trie li ill, qe HEE i 46 Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 Lau fl FORMULE : DHIODOHYDROXYQUINOLEINE 2% PHENOXYETHANOL 11% BENZALKON{UM 0.02% NONYLPHENOXYPOLYETHOXYETHANOL % 7 que\u201d Tube 85 grms Ovoguinet es PETER EE CRÈM VAGINALE HYDROSOLUBLE \u2014 NON GRAISSEUSE \u2014 ph 5-6 EFFICACE DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS VAGINALES MIXTES LABORATOIRE NADE AU.LTD.JE LABORATORY MEMBRE DE L'ASSOCIATION DES FABRICANTS DU QUÉBEC rca apanc DE PRODUITS PHARMACEUTIQUES Sth BOE 8 [ATR SES PRE ; Ca (ai lai À A Laval Médical Vol.39 - Mai 1968 47 Clichés Flans 2 Bec - a3s L homme du