Laval médical, 1 octobre 1943, Octobre

[" VoL.8 No 8 OCTOBRE 1943 LAVAL MÉDICAL BULLETIN DE LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC Rédaction et Administration FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC CONSTIPATION Les trois Valdines peuvent être considérées comme l\u2019aide mécanique idéal.Ne créent pas d\u2019accoutumance.Absorbent l\u2019eau et passent par l\u2019intestin comme une substance gélatineuse.Agissent par leur puissance d\u2019expansion et glissent facile- | ment dans le tube digestif auquel ils restaurent son mouvement physiologique.Granulés aromatisés.VALDINE.vor ne ss VALDINE.vALOR No 253 AVEC CASCARA VALDINE By; .var Ne 254 USINES CHIMIQUES DU CANADA, Inc.1338 est, rue Lagauchetière, - 87 Station C., Montréal. RES Si se, = SE 2 » ag 2 & # & xs æ i i % oe + # se Sa EL es, # ÿ Ÿ # 5 4 Ÿ * xs La, 5, i \\ %.A\" a} » 5% si La a A + \u201c> J i; LE PROFESSEUR ACHILLE PAQUET Professeur de Médecine opératoire ; membre du Collège royal des Médecins et Chirurgiens du Canada.(2) ' LAVAL MÉDICAL VOL.8 N° 8 OCTOBRE 1943 NÉCROLOGIE LE DOCTEUR ACHILLE PAQUET Professeur à l\u2019Université Laval Le disciple admiratif et fervent d\u2019un fameux sage antique répétait volontiers que, depuis la mort de son maître, 1l ne goûtait pas de plus grand plaisir que de penser à lui, de parler de lui, ou d\u2019écouter ce que les autres pouvaient en dire.Il m\u2019a semblé que c\u2019étaient précisément là les sentiments de notre faculté médicale canadienne-française depuis la mort du très regretté maître, le Dr Achille Paquet.Aussi, est-ce avec plaisir que J'ai accepté de consacrer quelques lignes au souvenir de l\u2019homme, du citoyen, de l\u2019ami que nous, médecins, perdions tous le 27 mars 1943.Sa très rare compétence professionnelle, son assurance technique, son habileté proverbiale de praticien et de clinicien, sa largeur de vues et sa sécurité de Jugement dans l\u2019organisation pratique des hôpitaux, autant de qualités éminentes que la revue a déjà fait revivre dans nos mémoires de façon définitive.Mais il m\u2019a semblé, cependant, qu\u2019il restera toujours quelque chose de plus à dire sur celui qui fut un grand médecin, certes, un grand esprit, mais tout autant, et peut-être plus encore, un grand cœur. 564 LavaL MEbicaL Octobre 1943 Plus un médecin est intelligent et savant, plus le risque est grand que la médecine supplante en lui l\u2019humanité.Or, tous ceux qui ont eu des rapports personnels avec le Dr Paquet s\u2019accorderont sur ce fait que la passion de savoir, la profondeur ainsi que l\u2019étendue de ses connaissances théoriques n\u2019ont Jamais réussi à l\u2019orienter vers une spéculation exclusive et inhumaine, vers la chasse au «cas intéressant ».Il Jugeait, à bon droit, que la vie et la santé du patient, fût-il le moindre, dépasse toujours la valeur documentaire de la maladie qui l\u2019amène chez le praticien.La personnalité du Dr Paquet était d\u2019une robustesse et d\u2019un équilibre qui ne lui permirent Jamais d\u2019oublier que si grande que soit sa science théorique, le médecin doit être d\u2019abord et avant tout un homme, et que la spéculation n\u2019a pas de droits contre l\u2019humanité.La médecine pour l\u2019homme et non l\u2019inverse ! Il sut être plus qu\u2019« humain », il sut être bon.Bon d\u2019une bonté dont la virile tendresse se trahissait sans cesse par de grands ou de menus faits.Il savait, par ses conseils, faire profiter les plus jeunes de sa longue expérience des hommes et des choses.Être humble ou pauvre était souvent même un titre de plus à sa bienveillance et à son entière attention.Que de jeunes hommes lui doivent ainsi la bonne orientation et le succès de leur carrière médicale et même sacerdotale !.Et plus d\u2019un parmi ceux-là pourrait nous dire que le conseil s\u2019accompagnait souvent de substantielles et sonnantes charités.N\u2019allait-il pas parfois oublier, discret et furtif, son aumône, sur la table boiteuse de quelque mansarde ?Grand chrétien, l'humanité et la bonté naturelles de son caractère prenaient en lui la forme exquise de la charité chrétienne qui excuse, supporte, soutient, encourage, défend, Les tentatives de dénigrement, qu\u2019elles fussent cyniques ou subtiles, tombaient à plat devant lui.II ne « marchait » pas.Le dénigreur devait changer de sujet ! A moins, comme 1l arrivait souvent, que celui-ci ne vit maintes qualités s\u2019entasser sur la tête de sa victime, amoncelées par la bouche même du Dr Paquet.L\u2019aisance princière avec laquelle il recevait d\u2019habitude ses hôtes, une fois les rudes tâches finies, son Jovial entrain alors, sa gaieté souvent même exubérante, rendaient ses accueils pleins de charme et dévoilaient son évidente sensibilité à l\u2019amitié, délicieuse forme de [a charité.Maintes excursions de pêche organisées à ses frais, où 1l aimait vous faire de belles Octobre 1943 LavAaL MÉDICAL 565 démonstrations pratiques sur l\u2019art d\u2019attirer le poisson, de le piquer.Mais vous étiez assuré de lui voir le sourire encore plus large s1 vous aviez la chance, qui favorise toujours les maladroits, de tirer la plus grosse prise.Que de parties de sucre à la «cabane ».Il tenait à surveiller lui-même le point précis de la cuisson ou le sirop prend sa blondeur, et la tire, sa dorure ! Dans ces invitations, il fallait que chacun de ses hôtes reçût sa spéciale sollicitude.I! tenait à voir lui-même à ce que rien du confort qu\u2019il offrait ne manquât de ce caractère d\u2019attention personnelle qui en fait le charme et le prix.Homme heureux, c\u2019est pour tous qu\u2019il eût désiré le même bonheur.Qu\u2019on me permette de rappeler ici une de ces paroles qui ne s\u2019oublient point, parce qu\u2019elles portent la marque authentique d\u2019une âme large et de bonne qualité.Reçu à son hospitalière et magnifique villa des falaises Saint-Ni- colas, c\u2019était plaisir de voir sa fierté à nous faire les, honneurs de son jardin, à nous y laisser admirer ces fleurs aux tissus royaux, aux couleurs féeriques.À nos félicitations, il répondit lentement : «.Oui.our.mais je pense parfois qu\u2019il y a de pauvres hommes qui n\u2019ont jamais cultivé de fleurs, n\u2019en ont jamais eu.» Tous ceux qui ont coudoyé de près le Dr Achille Paquet ne pourront non plus oublier la très remarquable dignité de cet homme.Combien elle était en lui peu cherchée et naturelle, expression concrète d\u2019une noblesse native, respect instinctif de soi-même qui se retrouve chez eux, en qui l\u2019épanouissement humain s\u2019est fait sans heurts dans un équilibre où l\u2019âme et le corps manifestent le juste développement d\u2019une personnalité calme parce qu\u2019elle se sait, ingénuement et sans morgue, bien munie, forte, à la hauteur des éventualités quelles qu\u2019elles soient.Dignité d\u2019âme, dignité de maintien, La précipitation lui était étrangère.Je ne crois pas qu\u2019on l\u2019ait Jamais vu courir comme ceux pour qui le retard est chose coutumière.La précise et lente assurance qu\u2019il apportait à ses actes, à la table d'opération comme à celle de présidence d\u2019un banquet, l\u2019économie pleine et ordonnée qui faisait de sa parole une armée massive contre l\u2019adversaire et délogeait même le plus buté, tout cela n\u2019était que l\u2019unification de mille 566 Lavar MÉDicaL Octobre 1943 ressources du corps et de l\u2019esprit harmonieusement unifiées pour témoigner de la présence d\u2019un homme supérieur.Grand médecin, le Dr Achille Paquet fut aussi un grand cœur.« Malheur à la science qui ne se tourne pas à aimer ! » a-t-on dit.La science du Dr Achille Paquet se tourna, elle, en amour des hommes, amour des siens, amour de ceux de son pays, amour des êtres et des choses.Amant du beau, ses funérailles se sont déroulées dans le calme, la beauté et l\u2019harmonie, Une foule pieuse et recueillie n\u2019a cessé de lui rendre hommage pendant les quelques jours où 1l fut exposé à sa résidence.La Basilique de Québec, revêtue de ses ornements funèbres, débordait de fidèles amis venus de partout lui rendre un tribut de reconnaissance et prier sur sa tombe.Ce témoignage fut prolongé Jusqu\u2019à Saint-Nicolas, où, dans son église natale, une foule respectueuse de parents et d\u2019amis s\u2019était rendue pour le chant émouvant du Libera.Cette foule escortait la dépouille mortelle jusqu\u2019à l\u2019ultime séjour qu\u2019il avait lui-même choisi dans le cimetière qui fait face à ce fleuve qu\u2019il a tant aimé.Que la terre ancestrale lui soit légère ! Dr J.-Émile FORTIER, Professeur à l\u2019Université Laval. COMMUNICATIONS ASPIRATION DES SÉCRÉTIONS BRONCHIQUES DANS LES INTERVENTIONS CHIRURGICALES par F.HUDON Anesthésiste à l\u2019Hôtel-Dieu Dans les complications pulmonaires post-anesthésiques et postopératoires, les Américains nous ont appris que, dans un grand nombre de cas, c\u2019est l\u2019atélectasie qui est la lésion pulmonaire initiale.Souvent nous posons le diagnostic de congestion pulmonaire ou de broncho-pneumonie, alors qu\u2019en réalité nous sommes en présence d\u2019un cas d\u2019atélectasie.Nous rappellerons succinctement le mécanisme de l\u2019atélectasie pulmonaire, la façon de la prévenir et de la traiter ; puis nous donnerons un résumé de nos observations.Quel est le mécanisme de l\u2019atélectasie pulmonaire au cours des suites opératoires ?Dans la grande majorité des cas, selon les auteurs, c\u2019est un phénomène mécanique.Le poumon est normalement maintenu en état d\u2019expansion et d\u2019aération, grâce au tonus du diaphragme et des muscles thoraciques et se débarrasse facilement des sécrétions bronchiques. 568 Lava\u2026 MÉDICAL Octobre 1943 Chez le sujet laparotomisé et alité, la ventilation pulmonaire est très réduite pour les raisons suivantes : entrée de l\u2019air dans l\u2019abdomen qui refoule le diaphragme, dépression par l\u2019anesthésie et l\u2019opération, douleurs qui tendent à immobiliser le thorax, calmants qui diminuent la ventilation, le réflexe tussigène et augmentent l\u2019inertie des forces respiratoires, refoulement du diaphragme par les gaz, incapacité de tousser ou obstination à ne pas le faire, bandes trop serrées, etc.Alors, les sécrétions bronchiques et les mucosités qui étaient présentes avant l\u2019intervention chirurgicale, ou le mucus, le sang, les matières vomies aspirées dans la trachée pendant ou Immédiatement après l\u2019anesthésie, ou encore les sécrétions produites par une légère infection des voies respiratoires supérieures sont parfois expulsés Incomplètement et peuvent obstruer quelgues bronchioles, une partie de lobe ou plus rarement tout un lobe pulmonaire.En quelques heures, l\u2019air emprisonné passe dans les bronches ou dans le sang pour amener un collapsus lobulaire, lobaire partiel ou massif et un trouble circulatoire local.Les microbes se développent à l\u2019abri de l\u2019air et aux dépens des sécrétions et l\u2019on a un léger degré d\u2019inflammation pulmonaire.C\u2019est alors qu\u2019on peut observer une élévation de la température, une accélération du pouls, de la dyspnée, de l\u2019embarras bronchique, de la douleur s\u2019il y a rétraction du hile et des côtes et de la cyanose qui varie avec la quantité de tissu pulmonaire intéressé.A l\u2019auscultation les bruits pulmonaires sont diminués ou absents, mais variables.C\u2019est la radiographie quitranche le diagnostic en décelant une élévation du diaphragme du côté malade, une ligne ou une ombre horizontale dans les cas de moyenne gravité, et une opacité du poumon, un rétrécissement du thorax, un rapprochement des côtes, une déviation du cœur et du médiastin dans les cas de collapsus pulmonaire massif.Dans la grande majorité des cas, le malade, sous l\u2019influence du traitement ordinaire, revient normal en quelques jours.Sinon, on voit apparaître la congestion, la broncho-pneumonie ou l\u2019abcès pulmonaire avec les signes cliniques et radiologiques propres à ces affections.Comment prévenir l\u2019atélectasie?On conseille aux grands fumeurs, aux bronchitiques, à ceux qui souffrent de sinusite chronique de vider leur naso-pharynx et leurs bronches avant l\u2019opération. Octobre 1943 Lava\u2026 MÉDICAL 569 La médication préliminaire doit être légère pour éviter l\u2019état semi- comateux, et l\u2019opération, faite à la fin de la Journée pour permettre au patient de se débarrasser des sécrétions accumulées durant la nuit.Pendant l\u2019opération, le malade est placé en position de Trendelenburg à 15 ou 20 degrés pour faciliter le drainage des sécrétions dans le pharynx et empêcher la salive ou les régurgitations de pénétrer dans la trachée.Une inclinaison de la table à 5 ou 10 degrés ne suffit pas, parce que le larynx fait un angle avec la ligne horizontale.Le malade opéré pour obstruction intestinale, péritonite, sténose pylorique sera endormi en laissant le siphon en place.A la fin de l\u2019opération, si l\u2019on soupçonne qu\u2019il y a des sécrétions dans les bronches, on fait le nettoyage de l\u2019arbre trachéo-bronchique à l\u2019aide d\u2019une sonde urétrale n° 16 que l\u2019on introduit dans le larynx avec un laryngoscope.(Eversole 1940, Mousel 1940.) Le malade est alors placé en décubitus latéral ou ventral jusqu\u2019à son réveil pour empêcher les sécrétions salivaires ou régurgitations d\u2019entrer dans la trachée et l\u2019on attend le retour des réflexes et le réveil pour donner le calmant.Durant les premiers Jours, on lui permet de se tourner fréquemment dans son lit et on l\u2019engage à tousser et à respirer profondément.Les uns, comme Henderson, conseillent l\u2019inhalation périodique de carbogène, d\u2019autres préconisent le lever précoce.Maintenant, comment traiter la rétention de sécrétions et l\u2019atélectasie?S\u2019il y a rétention de sécrétions ou atélectasie confirmée, on essaye d\u2019abord les changements de position, le décubitus latéral et la position de Trendelenburg pour faire descendre les sécrétions par gravité comme l\u2019a préconisé Gray ; on demande au malade de tousser en soutenant son thorax ou en le lui faisant tenir lui-même, comme l\u2019enseignent Sante et Sommer, et on favorise la ventilation pulmonaire avec du carbogène, le malade en position de Trendelenburg comme le préfère Ludin.Si le procédé ne donne pas de bons résultats, on fait l\u2019aspiration des sécrétions avec une sonde urétrale ou, encore mieux, sous vision directe, à l\u2019aide d\u2019un bronchoscope. 570 Lavar.MÉDICAL Octobre 1943 Malgré tout cela, il ne faut pas oublier le traitement ordinaire, ventouses, sinapismes, sulfamidés, héroïne, etc.L\u2019héroine, en plus de supprimer la douleur, facilite par elle-même la respiration.Avant de parler de nos observations, décrivons brièvement les techniques de l\u2019aspiration bronchique avec la sonde.À la fin d\u2019une intervention, la sonde est descendue dans le tube .endotrachéal ou passée directement entre les cordes vocales à l\u2019aide du laryngoscope avec ou sans forceps.Voici la technique que Haight emploie au lit du malade : sans anesthésie, une sonde urétrale n° 16 en caoutchouc mou est introduite dans une narme, puis dans la gorge jusqu\u2019aux cartilages aryténoides où elle bute.Après l\u2019avoir retirée légèrement on demande au patient de respirer profondément et, durant une profonde inspiration, on pousse le cathéter.Si le malade avale la sonde, on attire la langue au dehors avec les doigts ou encore on fait tousser le malade pour passer la sonde.Une fois le tube en place, on ne fait la succion que pendant quelques secondes consécutives en pihçant le tube pour permettre au patient de prendre quelques respirations.La toux qui se produit permet le déplacement des sécrétions que l\u2019on voit dans l\u2019embout en verre placé à l\u2019extrémité de la sonde.La sonde descend généralement dans la bronche droite, mais pour la faire glisser du côté gauche, on la retire légèrement et l\u2019on tourne le menton du sujet du côté droit avant de faire descendre le cathêter ; ou encore on couche le malade sur le côté gauche.Quand elle atteint l\u2019orifice du lobe inférieur la sonde dépasse la narine sur une longueur de trois pouces.Généralement en deux minutes, l\u2019arbre trachéo-bronchique est libre.Dans notre milieu, ces techniques sont employées, mais la sonde en caoutchouc est remplacée par une sonde en soie gommée monocoudée pour pouvoir descendre plus facilement dans les deux bronches.Au lit du malade, nous nous servons de cocaine 4 5 p.cent en pulvérisations, d\u2019analgésie au chlorure d\u2019éthyle ou au pentothal, en laissant le malade en position demi-assise ou couchée et nous passons le plus souvent la sonde par la bouche avec un laryngoscope.Ce procédé a donné de bons résultats.Dans les vingt-cinq derniers cas de gastrectomie, de cholécystectomie, d\u2019ulcus perforé, où nous avons Octobre 1943 Lavar MÉDicAL 571 jugé bon de faire une broncho-aspiration à la fin de l\u2019anesthésie, cing à vingt-cinq c.c.en moyenne de sécrétions muqueuses ou muco-purulentes furent retirés et, aucun de ces malades ne développant de foyer pulmonaire congestif, n\u2019eut besoin d\u2019aspiration bronchique dans les suites opératoires.Dans les cas de rétentions bronchiques dans les suites opératoires, où nous avons fait de l\u2019aspiration, nous avons constaté, comme il a été décrit ailleurs, que les sécrétions tendent à s\u2019accumuler de nouveau, mais qu\u2019elles diminuent rapidement pour se tarir en quelques Jours.Un malade, ayant subi une opération intra-thoracique et ne pouvant tousser, fut libéré de cette façon à vingt-cinq reprises en trois semaines sans développer de foyer pulmonaire ; examen que l\u2019on contrôla par la clinique et la radiographie.Les premiers jours on retira environ 100 c.c.de sécrétions muco-purulentes.Le pus change parfois de couleur.Voici une constatation chez un malade âgé de 76 ans.Étant semi-comateux par la cyanose et presque noyé dans ses sécrétions, nous avons retiré au premier traitement un pus franchement verdâtre, mais la couleur du pus changea après la deuxième succion et le pus disparut totalement après la cinquième aspiration.Dans ces cas, les symptômes comme la température, le pouls, la dyspnée s\u2019amendent rapidement, souvent parfois en quelques heures, mais les signes stéthacoustiques persistent plus longtemps s\u2019il y a eu collapsus.Il ne faut pas attendre que le malade soit noyé ou à l\u2019agonie pour faire la broncho-aspiration ; et si, une fois enlevées, les sécrétions tendent encore à s\u2019accumuler, 1l faut renouveler la succion aussi souvent que nécessaire pour assurer une respiration libre.Pour terminer, rappelons que la complication pulmonaire postopératoire peut relever de plusieurs causes.Nous croyons, avec plusieurs auteurs, que dans un grand nombre de cas la rétention de sécrétions est une cause importante de complications pulmonaires graves et que l\u2019on à tout intérêt à garder les voies respiratoires absolument libres et à la fin d\u2019une intervention et dans les suites opératoires. CANCER DES FOSSES NASALES par G.-Léo COTE Chef de Service à l\u2019Hôpital Laval Les tumeurs malignes des fosses nasales ne sont pas des raretés cliniques, puisqu\u2019elles représentent environ 2 à 3 p.cent des cancers chez l\u2019homme.Elle débutent, dans la grande majorité des cas, dans la région du cornet moyen, quoiqu\u2019il ne soit pas impossible qu\u2019elles prennent naissance au niveau de l\u2019antre de Highmore ou des cellules ethmoidales.Ce sont, pour la plupart, des épithéliomas développés aux dépens des épithéliums dérivés de l\u2019ectoderme et de l\u2019endoderme.Le siège de ces épithéliomas dans les fosses nasales ou les cavités accessoires n\u2019a rien qui surprend lorsque l\u2019on sait que la muqueuse qui double les cavités nasales et les sinus est formée de l'invagination ectodermique des plaques olfactives vers la fin de la quatrième semaine de la vie embryonnaire.Nous n\u2019ignorons pas aussi qu\u2019à la naissance les sinus sont plutôt rudimentaires et qu\u2019ils n\u2019atteignent leur complet développement que vers l\u2019âge de vingt-cinq ans ; ceci expliquerait peut-être le siège souvent électif de la tumeur au niveau des fosses nasales, en particulier au niveau des cornets moyens.Il faut avouer, cependant, qu\u2019au moment du diagnostic clinique, Il est généralement impossible de déterminer l\u2019endroit exact où cette tumeur a pris origine.Le cancer des fosses s\u2019étend à la cavité antrale et les tumeurs de l\u2019antre envahissent de bonne heure les fosses nasales.La plupart des tumeurs du nez, au moment de leur diagnostic, sont donc à la fois antrales et nasales et classées dans les Octobre 1943 Lava\u2026 MÉDICAL 573 tumeurs maxillo-ethmoïdales.Ce sont, nous l\u2019avons déjà dit, pour la plupart, des épithéliomas pavimenteux, spino- ou baso-cellulaires, mais surtout des épithéliomas cylindriques.Ces derniers seraient très rad1o- résistants, d\u2019un pronostic plus mauvais que l\u2019épithélioma pavimenteux.Ces cancers épidermoïdes sont généralement de marche plutôt lente, forment des masses énormes qui érodent le squelette osseux avoisinant, envahissent les sinus, les fosses nasales et déterminent la mort à plus ou moins brève échéance.Ils sont rares avant 40 ans, atteignent leur maximum de fréquence vers 50 et 60 ans.L'histoire clinique se réduit souvent, pendant un temps plus ou moins long, à une simple obstruction nasale, et ce n\u2019est que tardivement, alors, qu\u2019apparaît une névralgie du trijumeau, des épistaxis rebelles, que l\u2019attention est dirigée vers la possibilité d\u2019une tumeur des fosses nasales.Mais, à côté de ces épithélicmas typiques, l\u2019école allemande a individualisé une forme de cancer des fosses nasales, que l\u2019on a appelé du nom de son auteur « la tumeur de Schmmcke » ou lympho-épithéliome.C\u2019est Regaud qui en aurait fait le premier la déccuverte, alors qu\u2019il la distinguait des épithéliomas épidermoïdes ordinaires, à cause de sa radio- sensibilité très marquée.Ce Ivmpho-épithéliome se développe surtout dans un milieu riche en tissu lymphoïde, et on comprend alors sa prédilection pour le rhino-pharynx.Histologiquement 1l se caractérise par la présence de cellules épithéliomateuses et l\u2019hyperplasie du tissu lymphoïde, et on l\u2019aurait, souvent à tort, classé dans les groupe des sarcomes.Ce qui caractérise, surtout au point de vue clinique, cette variété spéciale d\u2019épithélioma, c\u2019est son aprarition chez les sujets relativement Jeunes, des cas ayant été rapportés chez des adolescents de 14 ans.De plus, la masse tumorale est généralement peu volumineuse, alors que les métastases ganglionnaires sont déjà très marquées.Les métastases ganglionnaires, d\u2019ailleurs, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019un épithélioma épidermoïde ou d\u2019un lympho-épithéliome, se font toujours précocement.Il ne faut jamais oublier que la palpation de la région cervicale profonde donne souvent une fausse impression de sécurité due à l\u2019absence de toute réaction ganglionnaire, alors que la chaîne ganglionnaire rétro-pharyngée est déjà prise.C\u2019est à ce niveau, en effet, quesetrouvent les voies lymphatiques de drainage du nez et de l\u2019antre, et c\u2019est là que se font les premières métastases. 574 LavaL MEDICAL : Octobre 1943 Ajoutons que l\u2019épithélioma peut aussi se développer aux dépens de l\u2019appareil glandulaire et donner naissance à l\u2019adéno-carcinome.Ils con- titue une forme plutôt rare des cancers du nez et des sinus, succédant parfois cependant à un adénome bénin.Son origine est généralement intra-nasale et 1l présente souvent l\u2019aspect macroscopique de masses poly- poïdes.Il naîtrait de la membrane de Schneider, d\u2019où le nom de « carcinome de Schneider » employé par Ewing.Ce sont des tumeurs radio-résistantes a évolution fatale.Quoiqu'il en soit, qu\u2019il s\u2019agisse d'un épithélioma pavimenteux ou cylindrique, d\u2019un lympho-épithéliome, d\u2019un adéno-carcinome, si chacune de ces formes de cancer des fosses nasales possède des caractères histologiques qui permettent de l\u2019identifier, 1 semble aussi que chacune, prise en particulier, présente une évolution et des caractères cliniques qui lui sont propres.Le sarcome des fosses nasales, par contre, est plutôt rare si on le compare à l\u2019épithélioma.L\u2019examen histologique permet 1c! un diag- gnostic plus facile en montrant soit un lympho-sarcome, un mélano- sarcome, un rhabdomyo-sarcome, un myélome ou un fibro-sarcome.Nous ne saurions clore ces brèves considérations sur les tumeurs malignes des fosses nasales, sans dire un mot des polypes du nez.Ces tumeurs bénignes, on le sait, généralement d\u2019origine inflammatoire, peuvent-elles évoluer vers la transformation maligne ?La chose est douteuse pour plusieurs auteurs, certaine pour d\u2019autres.On tend cependant à admettre aujourd\u2019hui que ces productions poly- poïdes sont bien plus le résultat que la cause réelle de la malignité.Elles apparaîtraient comme manifestations secondaires du cancer du nez ou des sinus, l\u2019obstruction causée par la masse cancéreuse donnant naissance aux masses polypoïdes.Quoiqu'il en soit, la lumière n\u2019est pas encore faite sur ce sujet délicat, et la ligne de démarcation entre le papillome et le polype inflammatoire d\u2019une part et entre le papillome et l\u2019épithélioma d\u2019autre part, reste plutôt instable, et nombre d\u2019auteurs, dont Ewing, croient que les tumeurs inflammatoires évoluent imperceptiblement vers le papillome et, de là, vers l\u2019épithélioma.Les tumeurs malignes des fosses nasales soulèvent donc d\u2019intéressants problèmes anatomo-pathologiques.C\u2019cst un de ces problèmes que nous Octobre 1943 Lava\u2026 MÉpicaL 575 voudrions vous livrer sous la forme d\u2019une observation personnelle.L\u2019évolution clinique, l\u2019âge de notre malade, l\u2019aspect histo-pathologique de la.pièce vous montreront que nous sommes en droit de chercher auprès de vous le complément nécessaire à un diagnostic plus précis.R.L., une fillette de 16 ans, est admise à l\u2019Hôpital Laval le 13 mai 1942.On ne relève rien de particulier dans ses antécédents personnels et familiaux.Son père et sa mère sont en bonne santé, de même qu\u2019une sœur et cinq frères.Elle n\u2019a eu aucune maladie infectieuse infantile.En décembre 1941, à la suite d\u2019une poussée ganglionnaire cervicale gauche, accompagnée d\u2019une rhinorragie gauche persistante, elle est amygdalectomisée.Les troubles du côté des voies respiratoires supérieures, en particulier du côté des voies nasales, remontent à novembre 1941.Vers cette date, apparaissent des épistaxis spontanées d\u2019emblée très abondantes ; elles sont toujours à localisation gauche.Coïncidant avec le début des épistaxis, la malade note un gonflement cervical gauche, indolore, et augmentant progressivement de volume.En même temps, la respiration nasale devient de plus en plus difficile, l\u2019obstruction étant cependant surtout marquée du côté gauche.L\u2019état général ne paraît pas alors très touché : la malade est pâle, mais elle n\u2019a pas maigri, C\u2019est alors qu\u2019en décembre 1941, la malade consulte un rhinologiste qui conseille l\u2019amygdalectomie et l\u2019adénoïdectomie.A la suite de cette intervention, on note une amélioration assez remarquable : l\u2019obstruction nasale devient moins marquée, les épistaxis cessent, l\u2019état général semble meilleur.Cette amélioration se maintient jusqu\u2019en mars 1942, alors que réapparaissent les épistaxis, toujours localisées à gauche, qui deviennent de plus en plus fréquentes et de plus en plus abondantes.En même temps, la perméabilité nasale diminue pour aboutir bientôt, en avril 1942, à une obstruction complète de la narine gauche.Les ganglions de la région cervicale augmentent de volume et deviennent douloureux au toucher.La malade se sent de plus en plus fatiguée, et maigrit de plusieurs livres.Le 2 mai 1942, elle est de nouveau hospitalisée.L\u2019état général mauvais, l\u2019amaigrissement, l\u2019adénopathie cervicale, une radiographie pulmonaire suspecte, font croire à la tuberculose et elle est alors dirigée, 576 LavAL MÉDICAL Octobre 1943 sur les conseils de son médecin, vers l\u2019Hôpital Laval où elle entre le 13 mai 1942.Ilnesemble pas y avoir eu, durant ce second séjour à l\u2019hôpital, d\u2019examen rhinologique.On se trouve alors en présence d\u2019une malade pâle, ayant maigri de 25 livres depuis le début de ses troubles.L\u2019examen stéthacoustique est négatif, et l\u2019examen radiologique pulmonaire ne met en évidence que quelques petits foyers calcifiés.La cuti- et l\u2019intra-dermo-réaction sont également négatives ; cependant le tubage gastrique se montre à deux reprises positif.On porte un diagnostic de tuberculose pulmonaire minime bacillaire.Elle est adressée au département d\u2019oto-rhino-laryngologie afin de connaître la nature exacte des épixtasis et de l\u2019obstruction nasale.La rhinoscopie est assez difficile à cause de l\u2019hémorragie abondante que provoque la moindre manœuvre endo-nasale.La fosse nasale est totalement obstruée et il existe un jetage muco-purulent abondant.L\u2019examen du cavum est négatif.L\u2019adénopathie cervicale gauche est volumineuse, et douloureuse au toucher.En présence de cette symptomatologie, épistaxis, jetage unilatéral, adénopathie cervicale, on pense a une diphtérie nasale possible.Plusieurs prélèvements montrent l\u2019absence du Læœffler.Une nouvelle rhinoscopie, faite, cette fois, après application dans la narine de cocaïne-adrénaline, permet de se rendre compte de lésions pathologiques importantes.Le cornet moyen présente une hypertrophie parenchymateuse considérable, allant jusqu\u2019à la dégénérescence polypoide.Le diagnostic de rhinite hypertrophique avec dégénérescence polypoïde du cornet moyen semble ne faire aucun doute, et la tête du cornet est sectionné séance tenante afin de rétablir quelque peu la perméabilité nasale.La pièce est adressée au laboratoire pour examen anatomo- pathologique.Dans les jours qui suivent, de nouvelles tentatives sont faites pour extraction des masses polypoïdes avec un résultat assez heureux, malgré l\u2019hémorragie toujours abondante qui accompagnait les manœuvres endo-nasales : l\u2019obstruction est moins marquée, les épistaxis cessent presque.La guérison est déjà entrevue dans un avenir assez rapproché, lorsque parvint le rapport de la biopsie : « Les fragments prélevés sont Octobre 1943 Lavar MÉDicaL 577 constitués par des amas de grandes cellules vacuolaires, dont plusieurs sont en karyokinèse, disposées tantôt en bandes régulières tantôt en boyaux infiltrant le tissu conjonctif, lequel est rempli de polynucléaires et de globules rouges.Il s\u2019agit donc d\u2019un épithélioma très atypique, à cellules de type absolument indifférent : sur plusieurs points la ligne de section de la biopsie passe en pleine tumeur.» Devant ce diagnostic histo-pathologique et l\u2019incertitude d\u2019une cure radicale chirurgicale, la malade est alors dirigée dans un autre hôpital pour radiothérapie profonde.Elle y séjourne un mois et en ressort le 13 août apparemment améliorée, pour retourner dans sa famille.Après quelques Jours de guérison apparente, les troubles réapparaissent avec une intensité plus marquée, l\u2019obstruction nasale est totale, les épistaxis abondantes, l\u2019état général mauvais et la malade évolue brusquement vers une issue fatale qui survint le 3 septembre 1942.Le siège de cette tumeur, son aspect histo-pathologique, l\u2019âge de notre malade, l\u2019évolution rapide malgré et peut-être même en raison des traitements de radiothérapie profonde, tout cet ensemble de faits nous a paru assez important pour motiver cette observation que nous avons l\u2019honneur de vous présenter.Elle laisse place à une discussion qui nous aidera à jeter un peu de clarté sur cette épimeuse question des cancers des fosses nasales, et nous permettra peut-être d\u2019intégrer dans sa nosographie exacte la tumeur qu\u2019à présentée notre malade.BIBLIOGRAPHIE GESCHICKTER, Chs.F.Tumors of the Nasal and Paranasal Cavities.American Journal of Cancer, vol.XXIV, n° 3, 1935, 637.TOURNELLE (DE LA) E.F.Dainville.Épithélioma malpighien d\u2019origine rhino-pharyngée.Annales d\u2019Anatomie pathologique, n° 3, 1937, 255.Price, L.W.Malignant Tumors of the Nasal Mucosa.Journal Laryng.& Otol., 1935, 50, 153.TEESELEER.Les néoplasmes malins de l\u2019oro- et naso-pharynx.Revue de Laryng.et d\u2019Otol., tome 56, page 842, 1935.(3) PÉRICARDITE TUBERCULEUSE par Roland DESMEULES Directeur médical de l'Hôpital Laval La tuberculose est mentionnée comme une des causes les plus fréquentes de l\u2019inflammation du péricarde.Il est à noter que les anatomo- pathologistes observent la péricardite tuberculeuse plus souvent que les cliniciens.C\u2019est en raison du fait que les petites lésions bacillaires échappent aux investigations cliniques et même radiologiques.Bellet, McMillan et Gouley ont trouvé un taux de 0.9% et Osler de 0.7% dans un relevé de toutes leurs autopsies.Certains auteurs prétendent que la péricardite tuberculeuse se rencontre chez 4 à 6% des tuberculeux examinés à la salle d\u2019autopsie.J\u2019ai demandé au Dr M.Giroux d\u2019établir le pourcentage de tuberculose du péricarde chez tous les tuberculeux autopsiés à l\u2019Hôpital Laval.Notre chef de laboratoire a trouvé un taux de 1.3%.Ce chiffre peu élevé ne m\u2019a pas surpris : pendant quinze années de travail dans notre hôpital-sanatorium, les médecins de cette maison n\u2019ont observé que deux cas de péricardite tuberculeuse.Voici histoire de ces malades que J\u2019eus l\u2019avantage d\u2019avoir dans mon Service : Octobre 1943 LavaL MEbpicaL 579 PREMIERE OBSERVATION Dossier P-368.\u2014 Jacques R.est âgé de 5 ans.L\u2019enfant est atteint d\u2019érythème noueux en même temps qu\u2019un de ses frères.Ils vivent tous Figure 1.Observation I.\u2014 J.R.Radiographie montrant l\u2019agrandissement marqué de tous les contours de l\u2019ombre cardiaque.Des opacités sont visibles au tiers inférieur de la plage pulmonaire droite.les deux dans un taudis, au contact d\u2019une sœur emportée en quelques mois par une tuberculose à forme broncho-pneumonique.L\u2019érythème noueux est suivi d\u2019amaigrissement, de faiblesse et de fièvre constante.Le malade entre à l\u2019Hôpital Laval Ie 31 octobre 1930.La cuti-réaction est positive.Il nous est impossible de mettre en évi- 580 Lavar.MÉDICAL Octobre 1943 dence le bacille tuberculeux dans le liquide de lavage gastrique.La radiographie indique de belles ombres hilaires et juxta-trachéales droites et une opacité au centre de la base droite.Cette opacité me paraît correspondre au chancre primitif d\u2019inoculation.Le diagnostic porté est celui de tuberculose ganglio-pulmonaire.La fièvre persiste pendant les mois qui suivent l\u2019entrée à l\u2019hôpital.Le poids et les forces demeurent stationnaires.Vers le 15 juillet 1931, l\u2019enfant accuse des douleurs à la région antérieure du thorax.La température atteint 101° à 102° ; le pouls s\u2019accélère et la respiration devient plus rapide.L'examen physique donne des renseignements intéressants : la matité cardiaque dépasse de deux travers de doigt le bord droit du sternum et elle descend jusqu\u2019à la 7\u20ac côte antérieure gauche, en dehors de la ligne mamelonnaire.L\u2019auscultation permet d\u2019entendre de nombreux frottements péricardiques.Un cliché radiographique montre que l\u2019ombre cardiaque est agrandie dans tous ses contours.La diagnostic qui s\u2019impose ne peut être que celui de péricardite tuberculeuse.Au commencement d'août, quinze jours après le début des signes péricardiques, la température s\u2019abaisse graduellement.Les signes physiques et radiologiques prennent quelques semaines à disparaître.Il est à noter qu\u2019il m\u2019est impossible de constater, pendant les mois qui suivent, des symptômes de symphyse péricardique ni de défaillance cardiaque.L\u2019enfant est cliniquement guéri de la tuberculose gangl10-pulmonaire et de la péricardite tuberculeuse lorsqu\u2019il quitte l\u2019hôpital en avril 1936.DEUXIÈME OBSERVATION Dossier 5912.\u2014 J.-B.L.est un homme de 30 ans, commerçant de profession.Le père et la mère sont en bonne santé.Une sœur est traitée pour tuberculose pulmonaire.Le sujet raconte qu'il a souffert de pneumopathie aiguë à l\u2019âge de 18 ans. Octobre 1943 Lavar.MÉDICAL 581 C\u2019est en novembre 1942 que les premiers troubles pulmonaires font leur apparition.Apres s\u2019être refroidi, le patient présente un syndrome grippal : malaises généraux, courbature, état fébrile.Il entre dans un hôpital régional et subit un traitement par les sulfamidés.La maladie ne se modifie pas sous l\u2019action de la thérapeutique prescrite : les malaises et la fièvre persistent.À la fin de décembre, des douleurs apparaissent à la base thoracique gauche.Une radiographie est prise et elle indique des ombres qui font croire à la tuberculose pulmonaire.Le patient entre à l\u2019Hôpital Laval le 2 janvier dernier.C\u2019est un homme de constitution moyenne et d\u2019apparence floride.La température est à 100° le soir et le pouls varie entre 90 et 100.La toux est peu marquée et 1l n\u2019y a pas d\u2019expectorations.Le sujet accuse quelques douleurs thoracigues.L\u2019auscultation permet d\u2019entendre des râles sous-crépitants à la région sous-claviculaire gauche.Le rapport de la radiographie se lit comme suit : « Champ pulmonaire droit : petites franges opaques inter-cléido-hilaires.Champ pulmonaire gauche : franges opaques inter-cléido-hilaires avec foyer d\u2019opacité non-homogène, à limites floues, partant du hile et se dirigeant en dehors, au niveau du 2\u20ac espace intercostal.Le diamètre thoracique transversal est de 30.5 cm.et le diamètre cardiaque transversal est de 17 cm.».Le diagnostic de tuberculose pulmonaire est confirmé par la constatation de bacilles tuberculeux dans le liquide de lavage gastrique.Les bruits du cœur sont nets, réguliers et rapides.Je ne trouve pas de raisons évidentes pour expliquer l\u2019augmentation de l\u2019ombre cardiaque.J'ajoute que la sédimentation globulaire est de 58 mm.après une heure.La leucocytose est à 6,650.L'image d\u2019Arneth est déviée à gauche et l\u2019indice de Medlar est de 15.Onze Jours après l\u2019entrée à l\u2019hôpital, le malade devient très souffrant.Il se plaint de vives douleurs précordiales.Ces douleurs irradient vers les régions sous-claviculaires et la base du cou.Elles s\u2019accentuent par la toux, les respirations profondes et les déplacements du thorax.La position demi-assise est la mieux supportée.Le sujet est anxieux et légèrement cyanosé.Le pouls est filant et incomptable.- Un examen incomplet et trop rapide me fait constater une large zone de matité à la région antéro-latérale de l\u2019hémithorax gauche.J'émets 582 Lavar MÉDiIcaL Octobre 1943 opinion qu'il doit s\u2019agir d\u2019épanchement pleural.J\u2019introduis uneaiguille vers le 5° ou 6° espace intercostal, à la région antéro-latérale, et je retire deux à trois gouttes de liquide sirupeux.Une radiographie est prise le lendemain : l\u2019ombre cardiaque est nettement agrandie dans tous ses contours.Le diamètre thoracique J oe Pe.A Cid Figure 2.Observation II.\u2014 J.-B.L.La radiographie fait voir des contours cardiaques très agrandis et des ombres assez denses au tiers moyen de la plage pulmonaire gauche.transversal est de 28.5 cm.et le diamètre cardiaque transversal est de 19.6 cm.Le cul-de-sac costo-diaphragmatique droit est disparu.Ces signes radiologiques éclatants m\u2019imposent le diagnostic de péri- cardite.La percussion et l\u2019auscultation ajoutent un magnifique cortège Octobre 1943 Lavar MÉDICAL 583 de renseignements : la matité cardiaque est très étendue et de nombreux frottements péricardiques sont facilement perçus ; les bruits du cœur sont assourdies et très rapides.La nature tuberculeuse de l\u2019inflammation du péricarde me paraït indiscutable : les symptômes ont évolué dans le cadre bien établi de la tuberculose pulmonaire.Ils semblent avoir débuté insidieusement, avant l\u2019entrée du malade dans mon Service, et 1ls sont devenus très apparents lors de la poussée liquidienne.C\u2019est par la ponction involontaire du péricarde que jJ\u2019apporte la preuve certaine de l\u2019exsudation pér:- cardique.L\u2019état du patient demeure inquiétant pendant les cinq Jours qui suivent le début des grands symptômes précordiaux : la respiration est rapide, la cyanose se maintient et le foie augmente de volume.Puis, 1l y a sédation des troubles cardio-vasculaires, de la fièvre et des douleurs thoraciques.Dix jours après le début de la crise douloureuse, une nouvelle radiographie permet de constater une régression notable du diamètre transversal de l\u2019ombre cardiaque.Les frottements péricardi- ques s\u2019atténuent mais persistent encore.Le foie reprend son volume normal.Latension artérielle se maintient autour de 115 \u2014 80.Le pouls bat à 100 ou 110.Il s\u2019accélère facilement et ne présente pas les caractères du pouls paradoxal de Kussmaul.Le 13 mars, le Dr Guy Drouin prend un tracé électro-cardiographique.En voici la lecture : « Fréquence des oreillettes : 300 par minute.Fréquence des ventricules : 150 par minute.Pas de déformation au niveau des ondes OR S.Absence d\u2019extra-systoles.Absence de signes de prédominence ventriculaire.Rien de spécial à signaler en DIV F.Diagnostic électro-cardio- graphique : tachycardie par flutter auriculaire : type 2 : I».Ce flutter auriculaire est-1l secondaire à la péricardite ou existait-il avant l\u2019mflammation du péricarde?Il me semble difficile de répondre au juste à cette question.Je dois noter que le malade est porteur d'un petit goitre qui, s\u2019il est toxique, peut être la cause du trouble dans le rythme cardiaque.Mais, 11 n\u2019existe pas de signes cliniques de toxicité thyroïdienne et le métabolisme basal n\u2019est que de plus 2.Il ne me paraît pas illogique de penser que le myocarde auriculaire est touché par le processus tuberculeux et que c\u2019est la raison du flutter de l\u2019oreillette. 584 Lava\u2026 MÉDicaL Octobre 1943 COMMENTAIRES Les faits qui me paraissent essentiels à retenir concernant la péri- cardite tuberculeuse sont les suivants : la tuberculose du péricarde est assezrare.Letaux est de 1.3% chez les tuberculeux autopsiés à l\u2019Hôpital Laval.La tuberculose primitive du péricarde n\u2019existe pas.En général, l\u2019infection tuberculeuse péricardique se fait par voie lymphatique et les bacilles viennent de foyers ganglionnaires, médiastinaux.Il peut arriver que le microbe soit transporté par voie sanguine, comme dans la granulie, ou qu\u2019il s\u2019agisse de propagation directe de la tuberculose pleurale au péricarde.La péricardite tuberculeuse a souvent un début insidieux.Habituellement, 1l existe de la fièvre peu élevée, des malaises généraux et des douleurs précordiales.L'augmentation de l\u2019épanchement entraîne de la dyspnée, de l\u2019engorgement veineux et hépatique.La leucocytose est basse ou normale.Les éléments qui permettent d\u2019établir le diagnostic sont : la présence de tuberculose chez un sujet qui a des symptômes qui attirent l\u2019attention sur le péricarde ; la constatation de frottements péricardiques ; l\u2019apparition aux Rayons X d\u2019une ombre cardiaque agrandie ; une zone de matité trop étendue à la région précordiale ; l\u2019électro-cardiogramme qui montre la convexité exagérée de RS et l\u2019inversion de l\u2019accident T en dérivation I.La ponction du péricarde demeure le meilleur moyen d\u2019établir la certitude de la nature tuberculeuse de l\u2019inflammation péricardique.Cette ponction ne doit être faite que si le diagnostic étiologique est très hésitant, ou, encore, s\u2019il existe des signes d\u2019épanchement considérable,entraînant de la dyspnée et des symptômes de défaillance cardiaque inquiétante.Rares sont les médecins qui ont fait une paracentèse péricardique.Vaquez avoue n\u2019avoir ponctionné le péricarde qu\u2019à deux reprises.La main hésite à faire une intervention qui, peut-être à tort, a la réputation d\u2019être dangereuse.Le pronostic de la péricardite tuberculeuse est toujours sérieux.Le plus souvent, les malades meurent dans les deux ou quatre mois qui { Octobre 1943 Lava\u2026 MÉpicaL 585 suivent le début de la maladie.L\u2019évclution peut arrêter et permettre le retour à un état satisfaisant de santé.C\u2019est ce qui est arrivé à l\u2019un de mes malades.N\u2019oublions pas que la tuberculose du péricarde est l\u2019une des causes les plus fréquentes de la symphyse péricardigue.La gravité de cette complication est bien connue et elle ne peut que rendre plus sévère le pronostic de la péricardite tuberculeuse.BIBLIOGRAPHIE G.E.Burcu et T.Winsor.T'uberculous Pericarditis with Effusion.Clinics, 1 : 166-177, juin 1942.| C.S.BurweLL et G.D.Aver.Constrictive Pleuritis and Pericarditis.Am.Heart Jour., 22 : 267-275, août 1941.H.HanNEssoN.Tuberculosis of the Pericardium and Heart.Tubercle, 22 : 79-99, avril 1941.F.LUTGERATH.On Tuberculous Exsudative Pericarditis.Bertr.Z.Klin.-d.-Tuberk., 96 : 39-43, 1941.F.C.Woop et E.N.KRUMBHAAR.Diseases of the Pericardium.Nelson Loose Leaf Living Medicine, vol.IV, page 525. TROIS CAS DE MYASTHÉNIE GRAVE TRAITÉS PAR LA THYMECTOMIE \u201c!) par Charles VEZINA, J.-B.JOBIN et Marcel GUAY de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec La myasthénie grave est une maladie relativement rare caractérisée par une faiblesse ou plutôt une fatigabilité musculaire progressive.Son étiologie est inconnue et sa pathogénie sort à peine du néant, mais, par contre, sa symptomatologie est connue depuis longtemps.En \u2018effet, Willis signala cette entité morbide à la fin du xv11É siècle, mais 1l faut en arriver à Erb, Goldflam et Oppenheim, à la fin du siècle dernier, pour en avoir une description complète.SYMPTOMATOLOGIE Cette maladie se caractérise essentiellement par une fatigabilité musculaire qui apparaît, d\u2019abord, à la suite des efforts musculaires violents ou prolongés ; mais, avec le temps, elle atteint une telle intensité que les malades qui en sont atteints deviennent des impotents, voire même des grabataires.Les muscles innervés par les paires crâniennes sont les premiers touchés, de sorte que le ptosis est un des symptômes révélateurs de cette maladie : ptosis uni ou bilatéral, accompagné ou non de diplopie, et qui apparaît au début quand le malade est fatigué.Plus tard, souvent (1) Travail présenté lors de la réunion annuelle de l\u2019Association médicale canadienne, tenue à Québec les 9 et 10 septembre 1943. Octobre 1943 Lavar.MEbpicaL 587 après des mois et des années, tous les muscles somatiques sont atteints et le malade, incapable de marcher, de se lever, voire même de manger seul, meurt d\u2019inanition ou d\u2019asphyxie causée par la paralysie des muscles respiratoires.L'aspect de ces malades est tellement frappant que le diagnostic est habituellement facile.Mais il y a mieux : Viets et Schwab ont doté la clinique d\u2019un test qui permet de lever tous les doutes : si 'on administre à un malade atteint de faiblesse musculaire un milligramme et demi de méthyl-sulfate de prostigmine, par voie sous-cutanée, la faiblesse disparaîtra complètement quinze à vingt minutes après l\u2019injection, s\u2019il s\u2019agit d\u2019un cas de myasthénie grave, tandis qu\u2019elle ne sera nullement influencée par cette injection s\u2019il s\u2019agit d\u2019une autre affection entraînant de la faiblesse musculaire ou de la paralysie.L'administration d\u2019une telle dose de prostigmine est absolument anodine et doit toujours être utilisée pour fin de diagnostic.Tout récemment, on a préconisé l\u2019emploi du curare comme test diagnostique de la myasthénie grave : un milligramme par kg.de poids produit une curarisation légère chez un sujet normal ; le dixième de cette dose, administré par voie intra-veineuse à un patient qui souffre de myasthénie grave, provoque immédratement une aggravation des symptômes et même en fait apparaître de nouveaux.Les nombreux examens post mortem effectués par des pathologistes différents, démontrent que dans la myasthénie grave il n\u2019y a ni lésions nerveuses, n1 lésions musculaires, (l\u2019infiltration lymphocytaire pér:- vasculaire, présente dans les muscles, étant considérée comme une lésion témoin sans signification spéciale).Cependant, certains auteurs ayant trouvé des lésions du thymus à l\u2019autopsie d\u2019un certain nombre de malades morts de myasthénie grave, on se demande, aujourd\u2019hui, si l\u2019on peut établir une relation de cause à effet entre ces lésions thymiques et la myasthénie grave.C\u2019est Weigert qui signala, pour la première fois en 1901, cette association de la myasthénie grave et de l\u2019hypertrophie du thymus.Il est difficile de fournir une compilation complète des autopsies pratiquées dans les cas de myasthénie grave.Cependant, voici quelques chiffres qui nous permettent d\u2019avoir une idée assez juste de la question : 588 LAVAL MÉDICAL Octobre 1943 1° Lièvre, de Paris, en rapporte 67 cas en 1936.2° Norris, de l\u2019Université du Minnesota, déclare que, sur 82 autopsies pratiquées entre les années 1901 et 1937, le thymus présentait des anomalies dans 37 cas.3° En 1940, H.G.Miller, de Baltimore, signale 41 cas de lésions thymiques sur 87 autopsies.4% Enfin, en 1941, Blalock, de Baltimore, découvre 60 cas de lésions thymiques sur 117 thymus prélevés tant à la salle d\u2019opération qu\u2019à la salle d\u2019autopsie.Tous les auteurs ne s\u2019entendent pas au sujet de la fréquence de l\u2019association de la myasthénie grave et de l\u2019hypertrophie du thymus.Si Norris pense qu\u2019on trouve des lésions du thymus d\u2019autant plus fréquemment qu\u2019on les cherche avec plus de soin, Viets et Schwab, de Boston s\u2019avouent incapables d\u2019associer la myasthénie grave à une hypertrophie du thymus.Dans l\u2019état actuel de la question, l\u2019on reste assez près de la vérité en déclarant que les lésions thymiques se rencontrent dans environ 50% des cas de myasthénie grave.Il faut avouer, cependant, que ces | lésions sont variables.Il s\u2019agit rarement de tumeurs malignes, mais beaucoup plus fréquemment de tumeurs bénignes, d\u2019hypertrophie du thymus ou de persistance des éléments nobles.Les mots semblent perdre leur signification usuelle quand on discute de \u2019anatomo-pathologie du thymus, et c\u2019est bien \"opinion d\u2019Ewing qui dit qu\u2019aucun groupe de tumeurs n\u2019a résisté aussi bien à toutes les tentatives d\u2019interprétation et de classification que celles du thymus.La composition histologique de ces tumeurs, de ces hypertrophies, de ces thymus persistants est des plus discutées.Pour quelques-uns, 1l s\u2019agit d\u2019une hyperplasie de la médullaire formée de cellules épithéliales ; pour d\u2019autres, d\u2019une hyperplasie de la corticale formée de cellules lymphocytaires et de corpuscules de Hassal.Une étude récente de Herbert E.Sloan, de Baltimore, semble tout remettre en jeu.L\u2019auteur examina concurremment 350 thymus prélevés au cours d\u2019autopsies de sujets morts de causes variées, dont 150 subitement, et les 10 thymus enlevés par Blalock au cours d\u2019interventions Octobre 1943 LavaL MEbpicaL 589 chirurgicales chez des patients souffrant de myasthénie grave.Les 350 thymus sont de poids trés variables, a tel point qu\u2019il est absolument impossible de préciser le poids d\u2019un thymus normal.Les 10 thymus enlevés chez des patients souffrant de myasthénie grave ne présentaient pas de tumeurs et ne pesaient pas plus que les thymus prélevés au cours des examens post mortem.À l\u2019examen microscopique de ces 10 thymus, Sloan constata une augmentation des lymphocytes, et, dans 7 cas, un nombre anormal de follicules lymphoïdes.Cet aspect se rencontre également d\u2019ailleurs à l\u2019examen de 14 thymus prélevés chez des sujets morts subitement ou de maladie d'Addison, d\u2019acromégalie, ou d\u2019hyperthyroïdie.De sorte qu\u2019il est permis de conclure que si le thymus présente des anomalies dans un certain nombre de cas de myasthénie grave, ces lésions n\u2019ont aucun caractère spécifique.Cependant, l\u2019on doit se demander quelle est la signification de l\u2019association de la mvasthénie grave et de l\u2019hypertrophie duthymus.Peut-on considérer la lésion thymique comme étant la cause de la myasthénie grave?Lièvre pose ainsi le problème : «Nous pensons qu\u2019il existe probablement un lien entre thymome et myasthénie grave ; que le thymome n\u2019est probablement pas une lésion réactionnelle banale, qu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019objection définitive au caractère causal du thymus ; 1l est néanmoins possible que cette lésion soit une lésion seconde on contingente, la cause première nous demeurant inconnue ».Des travaux très récents tentent de préciser le genre de relation pouvant exister entre la myasthénie grave et l\u2019hypertrophie du thymus.Il est impossible d\u2019arriver à une compréhension claire de ce problème à moins de se rappeler les théories modernes.La physiologie nous enseigne que l\u2019excitation d\u2019un nerf moteur entraîne la production d\u2019acétylcholine au niveau de la plaque myo- neurale et, de ce fait, rend la fibre musculaire apte à répondre à l\u2019excitation venue du nerf.La cholinestérase entre alors en jeu, détruit l\u2019acétyl- choline et produit la période réfractaire du muscle.Comme 1l fut toujours impossible, au cours de la myasthénie grave, de trouver la moindre lésion nerveuse ou musculaire, force nous est donc d\u2019éliminer les hypothèses de névrite ou de myosite pour expliquer la 590 LAVAL MÉDICAL Octobre 1943 faiblesse qui caractérise cette maladie et de penser à un trouble de la transmission de l\u2019influx nerveux à la jonction myo-neurale.L\u2019acétyl- choline étant nécessaire à la transmission de l\u2019influx nerveux du nerf moteur au muscle, on s\u2019est demandé si la myasthénie grave ne dépendait pas d\u2019une carence de cette substance.Toutes les recherches effectuées dans ce sens, ne permettent ni d\u2019affirmer ni d\u2019infirmer cette hypothèse.Par ailleurs, les chercheurs ont démontré qu\u2019il n\u2019y avait ni dans le sang, ni au niveau de la plaque myo-neurale, d\u2019augmentation de la choli- nestérase, substance qui, comme on le sait, entraîne la dégradation de l\u2019acétylcholine.De sorte que la théorie chimique doit, pour le moment du moins, rester dans le domaine \u2018des hypothèses.D\u2019autres auteurs, aiguillant leurs recherches dans une direction différente, ont tenté de démontrer que la myasthénie grave était la résultante d\u2019un trouble endocrinien.Le Dr Mary Walker, de Londres, frappée de la similitude des symptômes de la myasthénie grave et de l\u2019intoxication par le curare, employa l\u2019antagoniste pharmacologique du curare, la physostigmine, comme agent thérapeutique de la myasthénie grave.Depuis ce temps, la physostigmine, et de préférence un alcaloïde synthétique du même groupe, la prostigmine, est utilisée avec beaucoup de succès comme moyen de diagnostic et comme arme thérapeutique chez les patients atteints de myasthénie grave.Considérant ce fait, le Dr McEachern, de l\u2019Université McGill, s\u2019est demandé, tout récemment, si l\u2019on ne pouvait pas considérer le thymus comme une glande à sécrétion interne dont l\u2019action serait analogue à celle du curare ; et il a émis l\u2019hypothèse de la myasthénie grave s\u2019expliquant par une hypersécrétion du thymus.Les expériences qu\u2019il a conduites chez l\u2019animal : extirpation du thymus, administrations d\u2019extraits thymiques, d\u2019urines ou de sang de malades atteints de myasthénie grave et même implantations chirurgicales de thymus, ne produisirent aucun résultat probant.De sorte que la théorie endocrinienne, voulant que le thymus soit responsable de la myasthénie grave n\u2019a pas reçu de confirmation expérimentale quoique l\u2019extirpation du thymus chez les patients atteints de myasthénie grave ait semblé donner des résultats dans certains cas particuliers. Octobre 1943 LavAL MÉDicaL 591 TRAITEMENT Le traitement de la myasthénie grave se divise en trois périodes : première, avant 1930, alors que c\u2019est le chaos parfait ; deuxième, de 1930 à 1937, alors que le traitement médical acquiert véritablement droit de cité ; et troisième, depuis 1937, alors que la chirurgie est venue apporter son appui à la médecine.Avant 1930 l\u2019on utilisa alternativement, et sans succès d\u2019ailleurs, les toniques généraux, les régimes les plus variés et tous les extraits endocriniens.De 1930 à 1937, la chimie fournit à la médecine quatre médicaments d\u2019une valeur incontestable : 1° L\u2019éphédrine, qui s\u2019administre par la bouche à la dose de \u2018/se à */ge de grain, deux ou trois fois par jour.2° Le chlorure de potassium, à la dose de 20 à 40 grammes par Jour.On comprendra facilement qu\u2019une telle dose soit difficilement tolérée.3° La guanidine, dont l\u2019action est discrète mais prolongée : on l\u2019administre à la dose de 10 à 30 milligrammes par kilo de poids ; 4° Enfin, et surtout, la prostigmine qui est, à l\u2019heure actuelle, le médicament le plus couramment employé dans la myasthénie grave.Sa dose doit être proportionnée à l\u2019intensité du syndrome ; c\u2019est ainsi qu\u2019on donnera trois à quatre tablettes de quinze milligrammes de bromure de prostigmine dans les cas bénins, tandis qu\u2019on devra atteindre la dose de vingt tablettes et plus par jour dans les cas graves.Quand l\u2019on veut intensifier le traitement, il vaut mieux raccourcir l\u2019intervalle entre deux doses que d'augmenter la quantité du médicament administrée en une seule dose.Ce médicament peut s\u2019administrer également par voie sous- cutanée sous forme de méthyl-sulfate de prostigmine et son action est alors plus rapide.Les effets de la prostigmine sont merveilleux mais ne durent malheureusement que trois à quatre heures pendant lesquelles le malade retrouve l\u2019usage normal de ses muscles, après quoi 1l redevient fatigable et même plus fatigable qu\u2019avant administration du médicament.C\u2019est là un fait qui a été signalé par plusieurs auteurs et que nous avons constaté nous-mêmes chez les trois patients que nous avons eu l\u2019avantage de traiter dernièrement. 592 LavaL MEbicaL Octobre 1943 Ce traitement médical a amélioré sans contredit le sort des malades atteints de myasthénie grave et leur a permis de mener une vie utile pendant quelques années de plus.Mais malheureusement son efficacité s\u2019épuise avec le temps et, finalement, les patients sont emportés par les progrès de la maladie.C\u2019est pour cette raison, et en se basant sur la notion que le thymus avait été trouvé anormal chez à peu près cinquante pour cent des sujets morts de myasthénie grave, que certains chirurgiens ont tenté d\u2019enrayer le cours de cette maladie en enlevant le thymus de ces malades.C\u2019est Sauerbruch, de Munich, qui enleva le premier thymus en 1912.Ses résultats médiocres (deux morts et deux améliorations discutables) frrent oublier la méthode jusqu\u2019en 1939 alors que Blalock, un Américain, risque de nouveau la thymectomie.En 1941, il en publie six observations et 1l précise alors les indications et la technique de cette opération : l'examen clinique et la radiologie ne permettant pas, en général, de préciser les cas dans lesquels le thymus est en cause, il préconise l\u2019ablation du thymus dans tous les cas de myasthénie grave.Par ailleurs, 1l conseille de faire une exploration complète de tout le médiastin antérieur et d\u2019enlever tout le tissu thymique.Les risques opératoires d\u2019une telle opération sont moindres qu\u2019on ne pourrait l\u2019imaginer au premier abord.Mais quels en sont les résultats?En compilant les observations de Blalock et de quelques autres chirurgiens, l\u2019on constate que les résultats sont tantôt favorables, tantôt nuls.Comme il nous semble impossible, du moins pour le moment, de se prononcer sur la valeur de ce traitement chirurgical, nous avons cru qu\u2019il était important de verser au débat les observations de trois malades atteints de myasthénie grave et qui ont subi tous trois, à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, une thymectomie au cours des six premiers mois de 1943.Voici maintenant un résumé de ces trois observations.PREMIÈRE OBSERVATION M.S.B., âgé de 38 ans, arrive à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec le 11 décembre 1942 où il vient consulter pour une faiblesse musculaire qui l\u2019empêche complètement de travailler. Octobre 1943 Lavar MÉDICAL 593 En parfaite santé jusqu\u2019au mois de juillet 1942, 1l constata alors à la , fin d\u2019une journée de travail que sa paupière droite était tombante et qu\u2019il voyait parfois double.Ceci ne l\u2019empêcha pas de vaquer à ses occupations habituelles jusqu\u2019en octobre de la même année alors qu\u2019un nouveau symptôme fit son apparition : il s\u2019agissait d\u2019une faiblesse des membres supérieurs, faiblesse prédominante à droite et plus intense le soir que le matin.Petit à petit les besognes pénibles lui devinrent impossibles.En décembre 1942, la faiblesse envahit les membres inférieurs et, encore là, elle est plus marquée à droite qu\u2019à gauche.A ce moment tout travail devient impossible, il doit garder la maison, et la mastication est tellement pénible qu\u2019il ne peut pas terminer ses repas.C\u2019est alors qu\u2019il nous arrive à l\u2019hôpital présentant le tableau parfait de la myasthénie grave : incapable de marcher, de se lever et même de manger seul, 1l à le faciès absolument inexpressif et sa paupière supérieure droite est fortement ptosée ; si on lui demande de nous serrer la main, les premières contractions musculaires, tout en étant faibles, sont encore efficaces, mais si on lui ordonne de répéter sa pression, rapidement la force musculaire devient nulle.L\u2019interrogatoire des autres organes et systèmes ne nous apprend rien de notable et l\u2019examen physique est négatif de même que les examens de laboratoire de routine.Toutes les sensibilités sont normales, il n\u2019y a aucune atrophie musculaire et tous les réflexes cutanés et tendineux sont normaux tout en étant quelque peu paresseux.Une épreuve dynamométrique, pratiquée à son entrée, fournit les chiffres de 75 pour la main gauche et de 45 pour la main droite.Il s\u2019agit donc, à n\u2019en pas douter, d\u2019un cas de myasthénie grave, mais qui offre deux particularités qui retiennent notre attention : la première consiste dans une atteinte plus marquée de tous les muscles de l\u2019hémicorps droit ; la deuxième, dans l\u2019évolution rapide de la maladie qui à conduit notre sujet à l\u2019impotence dans l\u2019espace de six mois.L'épreuve à la prostigmine, pratiquée quelques Jours après son entrée confirme le diagnostic de myasthénie grave.Avant l\u2019épreuve, le malade est très faible, 1l se tourne difficilement dans son lit et l\u2019épreuve dynamométrique donne 45 pour la main gauche et 35 pour la droite; une injection (4) 594 LavaL MEpicaL Octobre 1943 de 5 c.c.de méthyl-sulfate de prostigmine, renfermant }4 mg.de prostig- mine par c.c., transforme le patient : le ptosis et la diplopie disparaissent, il se Iève seul et marche ; l\u2019épreuve dynamométrique donne 85 à gauche et 90 à droite.| Le patient est d\u2019abord traité à l\u2019éphédrine qui procure une amélioration qui dure peu.Après quelques jours on lui administre de la prostig- mine dont l\u2019action semble s\u2019épuiser rapidement puisque, après lui en avoir donné 1 c.c.toutes les trois heures, l\u2019on doit rapidement passer à 1 cc.toutes les deux heures, puis à 2 c.c.toutes les deux heures pour parer aux dangers d\u2019asphyxie qui se font de plus en plus menaçants.L'état du sujet étant très alarmant, et après avoir pris connaissance des publications de Blalock, nous décidons de lui faire subir une thymecto- mie qui est pratiquée le 25 janvier 1943.Protocole opératoire : Incision verticale depuis l\u2019os hyoïde jusqu\u2019à l\u2019épigastre.Ouverture des tissus mous et section du sternum sur la ligne médiane.Écartement des lèvres de la plaie.Le médiastin antérieur est sous nos yeux.Ablation du thymus dans sa totalité.Très facilement.Rapport d\u2019anatomo-pathologie : Le thymus pèse 5 grammes.Le prélèvement est constitué (environ deux tiers) par du tissu graisseux, qui contient de nombreux 1lôts ou trainées de tissu thymique atrophique formé de plages lymphocytoïdes et de corpuscules de Hassal ; quelques-uns de ces derniers présentent une dégénérescence mucoïde (muci-carmin positif) aboutissant à la constitution de microkystes et de fentes à contours très irréguliers.Suites respiratoires : Au cours des premières vingt-quatre heures, le patient reçoit deux ampoules de prostigmine toutes les heures et demi, et nous avons recours à la broncho-aspiration et au poumon d\u2019acier de façon intermittente.\u2019état du patient est alors satisfaisant, mais dès le lendemain 1l se produit Octobre 1943 Lavar\u2026 MÉDICAL 595 une aggravation considérable : pendant des heures et des jours 1l vit artificiellement, constamment menacé d\u2019être emporté par l\u2019asphyxie, et constamment arraché à la mort par la broncho-aspiration, le poumon d\u2019acier, l\u2019oxygène et, surtout, la prostigmine dont 1l reçoit, dans l\u2019espace de vingt-quatre heures, quarante ampoules.Nous luttons ainsi pendant plus d\u2019une semaine et nous ne sortons le malade du poumon d'acier de façon définitive que onze jours après l\u2019intervention chirurgicale.Nous pouvons alors espacer les injections de prostigmine, et nous cessons de l\u2019administrer par voie sous-cutanée le onze février ; le dix-huit du même mois, soit seize jours après l\u2019opération, nous cessons complètement cette médication.Pendant les deux mois qui suivent, le malade reste à l\u2019hôpital sans recevoir le moindre médicament.Nous assistons alors à la disparition progressive mais incomplète des symptômes cardinaux de la myasthénie grave.C\u2019est ainsi que les troubles respiratoires, le ptosis, la diplopie et les troubles de la mastication disparaissent complètement.Malheureusement Il n\u2019en est pas ainsi de la faiblesse des membres qui ne disparaît qu\u2019en partie.Cependant, petit à petit, il peut manger seul, se lever, s\u2019habiller et circuler.Mais au moment de son départ de l\u2019hôpital, le 5 mal, c\u2019est-à-dire près de trois mois après son opération, il peut marcher sans aide, il passe toute la journée hors de son lit, mais il ne peut pas monter seul un escalier de quelques marches, et il ne peut pas lever la main droite au-dessus de sa tête, la gauche évoluant normalement.La force musculaire est encore réduite puisque le dynamomètre n\u2019enrégistre que 50.à gauche et 40 à droite.Encouragés par l\u2019amélioration qui n\u2019a pas cessé d\u2019augmenter depuis l\u2019opération nous laissons partir le malade sans lui prescrire le moindre J 7 \u2019 \u2019 : : LA \\ médicament, espérant que l\u2019opération finira par le guérir complètement.Malheureusement, le 10 août dernier, nous apprenions que notre malade venait de mourir asphyxié d\u2019une reprise de sa maladie.En résumé 1l s\u2019est agi dans ce cas d\u2019une myasthénie grave évoluant d\u2019une façon particulièrement rapide.L'opération de la thymectomie, pratiquée dans de très mauvaises conditions, semble n\u2019avoir arraché le malade à la mort que pour le laisser mourir quelques mois plus tard d\u2019une reprise de sa maladie. 596 LavaL MEpicaL Octobre 1943 DEUXIEME OBSERVATION Mlle L.L., âgée de 29 ans, arrive à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, le premier avril 1943.Elle nous est envoyée par les MM.de la Clinique Roy-Rousseau qui ont été encouragés par les résultats que nous avons obtenus chez le malade de l\u2019observation précédente qui s\u2019améliorait nettement à ce moment.Sa maladie a débuté insidieusement, en janvier 1935, par un ptosis bilatéral apparaissant à l\u2019occasion de la fatigue.Dès l\u2019été suivant, la fatigabilité musculaire est telle que le malade peut à peine faire quelques centaines de pas à l\u2019extérieur, et 1l lui est impossible de faire le repassage du linge pendant plus de dix minutes consécutives.Cette fatigabilité musculaire alla en s\u2019aggravant lentement pendant les huit années qui suivirent.L'évolution de la maladie est d\u2019ailleurs irrégulière, les périodes d'amélioration alternant avec les périodes d\u2019aggravation.Mais il faut souligner un fait, sur lequel la malade attire elle-même notre attention, c\u2019est que les périodes d\u2019aggravation coïncident nettement avec la phase prémenstruelle.Pendant sa longue maladie, la malade a été hospitalisée à deux reprises à la Clinique Roy-Rousseau, où elle fut traitée, sans grand succès d\u2019ailleurs, par les médicaments habituels de la myasthénie grave.À son arrivée à l\u2019Hôtel-Dieu, le premier avril 1943, elle présente le tableau complet de la myasthénie grave : faciès sans vie avec ptosis et immobilité presque absolue des globes oculaires.La force musculaire est très diminuée et l\u2019épuisement est rapide : elle est incapable d\u2019élever les bras au-dessus de sa tête, elle fait à peine quelques pas en se trainant et elle doit même secourir sa main droite de sa gauche pour pouvoir terminer son repas.| Les troubles de la phonation et de la déglutition sont évidents.L\u2019interrogatoire des autres systèmes ne nous apprend rien d\u2019autre et l\u2019examen physique est complètement négatif exception faite des symptômes de la myasthénie grave.La radiographie du thymus est négative et l\u2019épreuve dynamométrique a fourni les chiffres de 40 à gauche et de 25 à droite. Octobre 1943 Lava\u2026.MÉDicAL 597 Vingt minutes après une injection de 3 c.c.de prostigmine, solution à '/2000e, la malade est transformée ; le faciès est plein de vie, la malade sourit et le ptosis est disparu, elle lève les bras au-dessus de la tête et elle marche facilement ; l\u2019épreuve dynamométrique fournit les chiffres de 60 pour les deux mains.La malade subit une thymectomie le 12 avril 1943.Protocole opératoire : On pratique une section du sternum jusqu\u2019au 4° espace intercostal.Section transversale au niveau de ces deux espaces.On aperçoit alors le thymus qui s\u2019étend de la fourchette sternale et descend dans le médiastin sur une longueur de trois pouces.Le thymus s\u2019enlève assez facilement.Il pèse 12 grammes.Rapport d\u2019anatomo-pathologie : Le prélèvement est constitué par du tissu thymique sensiblement normal par rapport à l\u2019âge, qui est constitué par une multitude de nodules de taille extrêmement variable, composés de thymocytes et de structures hassaliennes présentant des phénomènes d\u2019involution.Sur quelques endroits, il v a des foyers cellulaires qui rappellent les centres clairs des ganglions et dont les cellules présentent par places d\u2019assez nombreuses mitoses.Suites opératoires : Cette malade n\u2019a pas reçu de prostigmine de façon régulière avant l\u2019intervention chirurgicale : nous n\u2019avons utilisé ce médicament qu\u2019à trois reprises pour fin de diagnostic.Une heure avant l\u2019intervention, elle reçoittrois ampoules de prostigmine, solution à '/2ov0e, avec !/1ove de gr.d\u2019atropine et '/6e de gr.de morphine.Durant les premiers jours qui suivirent l\u2019intervention, la malade reçut de la prostigmine régulièrement : au cours des premières 24 heures, trois ampoules aux quatre heures, puis deux ampoules aux quatres heures.Au cours des premières 72 heures, cette dose est à peine suffisante et nous devons, à quelques reprises, raccourcir les intervalles.En effet, 2 à 3 heures après une injection, la 598 LavaL MEpicaL Octobre 1943 malade se plaint de malaises qui vont en augmentant, la respiration devient difficile, pénible et douloureuse et chaque inspiration s\u2019accompagne d\u2019une rétraction de la paroi abdominale.L\u2019injection de prostigmine amène la disparition presque immédiate de ces troubles.Ce besoin pressant de prostigmine s\u2019est fait sentir au cours des 2°, 3° et 4\u20ac journées des suites opératoires.Dès la 4° journée, la malade ne demande pas ses injections, et il nous est possible de diminuer progressivement les doses.Le 2 mai, nous cessons complètement l\u2019administration de la prostigmine.En dehors de cette gêne respiratoire, qui apparaissait régulièrement deux à trois heures après l\u2019injection et qui s\u2019accompagnait d\u2019une accélération du pouls et d\u2019une angoisse assez marquée, les suites opératoires ont été faciles : à aucun moment il a été nécessaire de recourir au poumon d\u2019acier, à la broncho-aspiration, aux inhalations d\u2019oxygène ou autres stimulants, la prostigmine seule amenait la régression de tous les troubles.Résultat : L'intervention chirurgicale n\u2019a entrainé aucun changement notable, et la malade a quitté l\u2019hôpital le 16 mai, à peu près dans le même état sa : 7 >, x , ° qu'à son arrivée.L\u2019épreuve au dynamomètre nous fournissait alors les chiffres de 25 pour la main gauche et pour la main droite.Revue le 15 août, la maladie avait fait des progrès au point qu\u2019on dut lui prescrire un usage journalier de prostigmine.TROISIEME OBSERVATION Madame E.S., âgée de 31 ans, Jouissait d\u2019une bonne santé avant juin 1942.Jeune fille, elle travaillait sans difficulté une dizaine d\u2019heures par jour.Mariée à l\u2019âge de 27 ans, elle est actuellement mère de trois enfants en bonne santé et, avant sa présente maladie, elle vaquait à sa Desogne de maîtresse de maison, sans fatigue et avec plaisir.Les menstruations apparurent à l\u2019âge de 14 ans ; elles furent toujours régulières et d\u2019une durée de 4 à 5 Jours.La maladie actuelle débute en juin 1942, alors que la patiente se plaint surtout de troubles psychiques et pius précisément d\u2019une sensation Octobre 1943 LavaL MebicaL 599 de fatigue continuelle : la vie lui pèse et elle se sent malheureuse sans raison.De plus elle a toujours chaud et elle transpire abondamment De juin à décembre le poids passe de 135 livres à 105, bien que l\u2019appétit soit augmenté.Dès décembre 1942, une fatigabilité musculaire intense apparaît, que mettent bien en évidence ses allées et venues journalières : la patiente se coiffe avec difficulté, la marche en plein air devient pénible et, discrètement, le ptosis apparaît.Des hauts et des bas, qu\u2019il est difficile de mettre en relation avec un facteur quelconque, signalent l\u2019évolution.Au cours des premiers mois de 1943, on constate que la thyroïde est augmentée de volume et, comme le métabolisme basal est de plus 53%, on met tout sur le compte d\u2019une hyperthyroïdie et la malade subit une thyroïdectomie le premier avril 1943.À la suite de cette thyroïdectomie, et presque immédiatement après cette intervention, les symptômes de fatigabilité musculaire, déjà existants, s\u2019aggravent : la voix devient nasale ; au moment des repas, la patiente doit soutenir son maxillaire inférieur de sa main et, de plus, elle doit porter les aliments à sa bouche avec la main droite puis la gauche alternativement.La période prémenstruelle d\u2019avril coïncide avec une aggravation nette des symptômes.Les troubles augmentant alors, la patiente entre à l\u2019Hôtel-Dieu le 2 juin 1943.Le ptosis est des plus évidents et la voix fortement nasale.L\u2019atteinte des membres est plus discrète, la patiente marchant avec assez de facilité.Les menstruations sont proches et, encore cette fois, la période prémenstruelle coïncide avec une exacerbation des symptômes.À la suite de ces menstruations, nous cessons l\u2019administration de la pros- tigmine et l\u2019état de la patiente demeure satisfaisant.L\u2019épreuve à la prostigmine est positive ; elle entraîne la disparition de tous les symptômes.Avant l\u2019épreuve, le dynamomètre enrégistre 30 pour les deux mains, et après, 50 pour les deux mains.Examens spéciaux : Métabolisme de base : +5.Radiographie du thymus : négative.La patiente subit une thymectomie le 28 juin 1943. 600 Lavar.MéÉpicaL Octobre 1943 Protocole opératoire : Section médiane du sternum jusqu\u2019au 4° cartilage.Contre-incision inférieure.Thymectomie totale, le thymus pése 27 grammes.Thymus profond, adhérent, d\u2019apparence inflammatoire, avec deux pédicules remontant vers le corps thyroide.Anatomo-pathologie : Le prélèvement est constitué par du tissu thymique qui, abstraction faite du traumatisme chirurgical, est sensiblement normal et composé par d\u2019assez nombreux corpuscules de Hassal, qui parsèment les plages et follicules lymphoïdes.Suites opératoires : Il n\u2019y a rien de particulier à signaler pendant ces suites opératoires, Au cours des deux -premiers jours qui suivent l\u2019intervention, nous prescrivons deux ampoules de prostigmine aux quatre heures et diminuons cette dose de moitié, dès le 3° jour.Nous supprimons la prostigmine par voie sous-cutanée le 12 juillet, et le 15 la malade ne reçoit plus de prostigmine par la bouche.Nous devons reprendre l\u2019administration de la prostigmine par la bouche dès le 17, l\u2019état de la patiente étant médiocre.La patiente quitte l\u2019hôpital le 23 juillet.Son état est alors identique à celui de l\u2019arrivée.Les symptômes les plus évidents sont un ptosis bilatéral et une voix de timbre nasal.Si nous avons tenu à vous rapporter avec tous les détails nécessaires ces trois observations, ce n\u2019est pas que nous soyons fiers de nos résultats puisque nous avons abouti à un échec complet dans chaque cas, mais bien plutôt parce qu\u2019elles nous ont permis de faire certaines constatations qui peuvent être utiles à ceux qui s\u2019intéressent à cétte question.Les voici : 1° Notre première observation nous permet d\u2019enrégistrer un cas de myasthénie grave à évolution particulièrement rapide puisque, à peine un an après l\u2019apparition des premiers symptômes, le malade est mort de sa myasthénie malgré l\u2019ablation de son thymus. Octobre 1943 LavaL MEbicaL 601 2° Dans la premiére observation également, la faiblesse musculaire a toujours été nettement plus marquée à l\u2019hémicorps droit.3° Dans les deuxième et troisième observations, les phases d\u2019aggravation coïncidant avec la période prémenstruelle, l\u2019on peut se demander si la lutéine n\u2019aggrave pas la maladie ou si, par contre, la folliculine n\u2019a pas une influence heureuse sur ce syndrome.C\u2019est là une constatation qui plaiderait en faveur de ceux qui croient à la théorie endocrinienne, d\u2019autant que certains auteurs ont signalé des rémissions complètes au cours de la grossesse et durant les périodes d\u2019aménorrhée et des aggravations à la suite de ménopauses artificielles.4° Notre troisième observation en est une d\u2019association d\u2019hyperthyroïdie et de myasthénie grave.A notre connaissance une telle association n\u2019a été signalée que trois fois avant nous dans la littérature médicale.Dans les deux premiers cas, la myasthénie grave a semblé être heureusement influencée par la thyroïdectomie.Dans la troisième observation, rapportée dernièrement par le Dr McEachern, de l\u2019Université McGill, de même que dans notre observation personnelle, la thyroïdectomie semble avoir imprimé une poussée évolutive à la myasthénie grave.Cette association de myasthénie grave et d\u2019hyperthyroïdie ne fournirait-elle pas une autre raison de penser à la théorie endocrinienne.5° Le traitement préopératoire à la prostigmine, préconisé par Blalock, nous a permis de constater que la phase d\u2019amélioration produite par la prostigmine est suivie d\u2019une phase réactionnelle pendant laquelle la fatigabilité est plus grande qu\u2019avant l\u2019emploi de la prostigmine.Chez notre premier malade en particulier nous avons dû rapidement augmenter et rapprocher les doses comme si l\u2019action du médicament s\u2019épuisait ou comme si la maladie s\u2019aggravait.6° Chez nos trois malades la thymectomie a semblé être une opération relativement facile et la mortalité opératoire a été nulle.Nous devons, en toute objectivité, déclarer que ces opérations ont été sans influence sur l\u2019évolution de la maladie, exception faite de notre premier malade auquel elle a sûrement procuré une survie de quelque SIX mols.7° Enfin, l\u2019étude histologique de ces trois thymus, prélevés à la salle d\u2019opération, n\u2019a révélé aucune anomalie digne de mention. 602 Lavar MEbicaL Octobre 1943 BIBLIOGRAPHIE Norris, E.H.The Thymoma and Thymic Hyperplasia in Myasthenia Gravis with Observations on the General Pathology.American Journal of Cancer, 27, 421, 1936.Norris, E.H.A Thymoma from an Unusual Case of Myasthenia Gravis with Observations on General Pathology.American Journal of Cancer, 30, 308, 1937.MiLLEr, H.G.Myasthenia Gravis and the Thymus Gland.Archives of Pathology, 29, 212, 1940.SLOAN, Herbert E.The Thymus in Myasthenia Gravis, with Observations on the Normal Anatomy and Histology of the Thymus.Surgery, 13, 154, 1943.GoopMAN, Louis et GILMAN, Alfred.Pharmacological Basis of Therapeutics : Drugs Acting on Automonic Effector Calls.P.317.Publié par MacMillan Co.MiLHORAT, A.T.Studies in Diseases of Muscles : Metabolism of Creatine and Creatinine in Myasthenia Gravis, Including Study of Execretion of Nucleosides and Nucleotides.Archives of Neurology and Psychiatry, 39, 354, 1938.THorN, George W., et TuierNEY, Nicholas, A.Myasthenia Gravis Complicated by Thyrotoxicosis.Bulletin Jobn Hopkins Hospital, 69, 469, 1941.- Kowauuis, G.F., Harnes, S.F., et PENBERTON, J.B.Goitor with Associated Myasthenia Gravis.Archives of Internal Medicine, 69, 41, 1942.MCEACHERN, Donald.The Thymus in Relation with Myasthenia Gravis.Medicine, 22, 1, 1943.: BENNETT, A.E., et Cans, Captain Paul T.Curare Sensitivity : A New Diagnosis Test and Approach to Causation.Archives of Neurology and Psychiatry, 49, 537, 1943.Bing, Robert.Text Book of Nervous Diseases : Myasthenia Gravis, P.181, 5¢ édition, publiée par Mosby Co.LAURENT, L.P.E., et WALKER, Mary B.Oral and Parentheral Administration of Protigmin and its Analogues in Myasthenia Gravis.Lancet, 230, 1457, 1936. Octobre 1943 LAvaL MÉDICAL 603 MiNoT, Ann S., Dopp, Katharine, et Riven, Samuel S.Use of Guani- dine Hydrochloride in Myasthenia Gravis.J.A.M.A., 113, 553, 1939.ViETs, Henry P., et ScuwaB, Robert S.The Diagnosis and Treatment of Myasthenia Gravis with Special Reference to the Use of Prostig- min.J.A.M.A., 113, 559, 1930.SCHLESINGER, Nathan S.Evaluation of Therapy in Myasthenia Gravis.Archives of Internal Medicine, 65, 60, 1940.MirHoRrAT, A.T.Prostigmin and Physostigmin in the Treatment of Myasthenia Gravis.Archives of Neurology and Psychiatry, 46, 800, 1941.Eaton, L.M.Myasthenia Gravis : its Treatment and Relation to the Thymus.Proceedings of the Staff Meetings of the Mayo Clinic, 17, 81, 1942.LIEVRE, J.-A.Peut-on tenter un traitement chirurgical de la myasthénie?Presse Médicale, 44, 991, 1936.BLaLOocK, Alfred, Mason, M.F., MorGaN, H.J., et Riven, S.S.Myasthenia Gravis and Tumor of the Thymic Region.Annal of Surgery, 110, 544, 1939.BraLock, Alfred, HArvEy, A., McGEHEE, Forp, Frank R., et LiLIEN- THAL, Joseph L.The Treatment of Myasthenia Gravis by Removal of the Thymus Gland.J.A.M.A., 117, 1529, 1941.CAMPBELL, Eldrige, FRANKLIN, Nathan F., et Lirerz, Basile.Myas- thenia Gravis Treated by Excision of Thymic Tumor : Report of 2 Cases.Archwes of Neurology and Psychiatry, 47, 645, 1942.TurnBuLL, Frank.Removal of Malignant Thymoma in a Case of Myasthenia Gravis.Archives of Neurology and Psychiatry, 48, 936, 1942. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES VARICES DES MEMBRES INFÉRIEURS \u2018!) Les varices des membres inférieurs, car ce sont d\u2019elles dont 1l sera exclusivement question, sont d\u2019un diagnostic facile, sautant presque aux yeux de l\u2019observateur.Cependant, elles ne retiennent l\u2019attention que de bien peu de médecins.Les victimes de cette maladie sont pourtant légion ; et que fait-on pour eux?La plupart du temps, on les laisse, pour parodier le poète, traîner languissamment leurs gémissantes jambes, en leur disant : « Qu\u2019est-ce que vous voulez, pauvre dame, 1l n\u2019y a rien à faire, vous avez des varices ».On va parfois jusqu\u2019à leur prescrire le port d\u2019un bas élastique, de l\u2019hamamélis, du marron d\u2019Inde ou autre médicament aussi inutile qu\u2019inoffensif.Demandez à des médecins ce que c\u2019est que des varices?75% vous diront que ce sont des veines dilatées, réponse tout à fait incomplète.Lorsqu'il fait chaud ou qu\u2019on s\u2019échauffe par un exercice violent, les veines des extrémités se dilatent au point de former des cordons saillants bleuâtres et, cependant, 1l ne s\u2019agit pas là de varices ; ce sont bien des veines dilatées, mais leur dilatation n\u2019est que temporaire et, à vrai dire, physiologique.(1) Travail présenté lors de la tre Journée médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, le 8 septembre 1943. Octobre 1943 Lavar MÉDICAL 605 Or, une varice doit se définir « la dilatation permanente et pathologique d\u2019une veine » ; c\u2019est donc une phlébectasie d\u2019abord, s\u2019accompagnant de phlébosclérose ensuite.Si, plus loin, nous voulons comprendre la pathogénie des varices, il est indispensable de faire ici de brefs rappels anatomiques et physiologiques.Les veines du membre inférieur sont disposées en trois systèmes : profond, superficiel et communiquant.1° Système profond : Les veines profondes, satellites des artères, partent du pied et de la jambe et s\u2019unissent pour former la veine poplhitée, qui se continue ensuite à la cuisse sous le nom de fémorale.2° Système superficiel : Les veines de ce système sont situées dans le tissu cellulaire sous-cutané ; elles comprennent : La saphène interne ou longue saphène,- spéciale à la race humaine, qui monte sur le côté interne de la jambe et de la cuisse pour aller percer le fascia cribriformis et se jeter dans la veine fémorale.La saphène externe ou courte saphène, qui monte à la partie postéro- externe de la jambe et va se Jeter dans la veine poplitée.3° Système communiquant : Les veines communicantes perforent l\u2019aponévrose profonde de la jambe et de la cuisse à certains niveaux et établissent une libre communication entre les veines du système superficiel et celles du système profond.Les veines des trois systèmes sont pourvues de valvules qui, lorsqu\u2019elles sont efficientes, ont pour fonction d\u2019empêcher le renversement de la direction normale du courant sanguin, car leurs valves ne s\u2019ouvrent que de bas en haut.Deux de ces valvules sont particuliérement importantes : ce sont la valvule saphéno-fémorale et la valvule saphéno-poplitée.Dans l\u2019étiologie des varices, on fait grand état, comme cause pré- disposante, de la faiblesse congénitale des parois et des valvules des veines. 606 LavaL.MÉDICAL Octobre 1943 Soit, J'en suis ; mais cette faiblesse des parois s\u2019étendant à toutes les veines, on verrait, chez ces prédisposés, se développer des varices aussi bien aux membres supérieurs qu'ailleurs ; or, il n\u2019en est rien.Une cause locale, pour les membres inférieurs, vient donc se surajouter, c\u2019est la station debout.Je suis convaincu que, si l'on vivait couché, il n\u2019y aurait pas plus de varices aux membres inférieurs qu\u2019ailleurs, malgré la prédisposition congénitale.Tout revient donc, et J\u2019insiste sur ce point, à la physiologie pathologique de la station debout.Dans la position verticale, une force importante s\u2019oppose au courant ascensionnel du sang veineux, c\u2019est la pesanteur, à laquelle s\u2019en ajoute une autre non moins négligeable : la pression intra-abdominale.Or, s1 l\u2019on songe que ces deux forces s\u2019exercent sur une colonne de sang dont la hauteur est représentée par la distance entre le diaphragme et les pieds, on se rend compte que les forces adverses, responsables du maintien du courant veineux contre la pesanteur et la pression intra- abdominale, sont fortement handicapées dans leur travail.En effet, peut-on compter sur la légère force propulsive représentée par la différence entre la pression capillaire et la pression veineuse et que l\u2019on appelait la vis a tergo et sur l\u2019effet de succion de la pression négative des grandes veines, produite par l\u2019activité cardiaque et respiratoire ?Bien peu ; d\u2019où 1l s\u2019en suit que, toujours dans la position debout, le courant ascensionnel dépend principalement de la contraction musculaire du membre inférieur, contraction qui pousse le sang vers le haut dans les veines profondes, ce qui exerce une succion sur le sang des veines superficielles par l\u2019intermédiaire des veines communicantes.Mais, pour que tout ce mécanisme fonctionne convenablement, une condition est indispensable, c\u2019est l\u2019efficacité des valvules des trois systèmes veineux.Ces brèves notions anatomiques et physiologiques sont la clef qui ouvre la porte à la pathogénie et, Inséparablement, à l\u2019anatomie pathologique, voire même au traitement des varices. Octobre 1943 Lavar MÉDICAL 607 Une fois la prédisposition congénitale admise comme premier facteur étiologique, deux grands facteurs, mécaniques ceux-là, jouent leur rôle dans la production des varices : la stase veineuse et l\u2019incompétence des valvules.La stase veineuse est due à la station debout, prolongée, sans exercice musculaire rythmé ; certaines professions y exposent, les mêmes individus avant souvent, par ailleurs, des habitudes sédentaires.Les veines profondes, bien supportées par les muscles environnants, sont protégées contre les effets de cette stase, mais les veines superficielles en ressentent tout le choc : se trouvant sans soutien et privées de l\u2019effet de succion d\u2019une adéquate contraction musculaire, les veines superficielles commencent à être distendues par le sang accumulé.L'augmentation de la pression intra-veineuse est d\u2019abord compensée par l\u2019hypertrophie des faibles tissus musculaires et élastiques de la paroi veineuse et, tant que les valvules demeurent suffisantes, les veines peuvent encore revenir à leur état normal, si on supprime les facteurs responsables de la stase veineuse.Mais la continuation des conditions défavorables conduit finalement à l\u2019incompétence des valvules, due à la distension veineuse au delà des limites de la fermeture valvulaire.Pour loger tout le sang qui veut y stagner, les veines dilatées s\u2019allongent par compensation ; pour s\u2019allonger, elles doivent nécessairement devenir tortueuses.Leurs parois deviennent le siège de modifications fibreuses et dégénératives ; en un mot, les veines deviennent variqueuses : c\u2019est la dilatation permanente, ou phlébectasie avec phlébosclérose.A ce moment, un cercle vicieux est créé dans la circulation veineuse du membre : comme conséquence de l\u2019incompétence des valvules des systèmes veineux superficiel et communiquant, et surtout de la valvule saphéno-fémorale, le sang des veines profondes reflue dans le système superficiel, au point que la direction normale du courant sanguin est inversée.Dans ces conditions, le sang des varices peut n\u2019avoir que le tiers de la teneur normale en oxygène.Il y a une élévation assez marquée de la pression dans les varices ; au niveau de la cheville, quant le patient fait un effort, cette pression 608 LavAL MÉDICAL Octobre 1943 peut atteindre 170 mm.de mercure, ou 30 mm.de plus que la pression dans les artères.Cette hypertension veineuse explique que, lors de la rupture à la peau d\u2019une varice, l\u2019hémorragie se fasse en un véritable jet et puisse entraîner la mort, comme ce fut le cas de l\u2019astronome Copernic.Comme autre résultat d\u2019une telle pression intra-veineuse, le sang des capillaires artériels superficiels est incapable d\u2019entrer dans les veines contre cette pression, de sorte que l\u2019équilibre vasculaire normal est rompu ; et 1l en résulte une stagnation de liquide dans les tissus et une stase lymphatique, origine de tous les troubles qui s\u2019ensuivront dans les tissus drainés par ces veines, à partir des poils jusqu\u2019à la moelle osseuse.Les changements morbides surviennent surtout du côté de la peau, comme résultat de l\u2019anoxémie et de l\u2019acidose tissulaires locales.Il est, en effet, fréquent d\u2019observer, sur les membres variqueux, des placards pigmentés, rouge brun, avec quelques squames (eczéma nummu- laire) ; à leur pourtour on peut parfois voir des éléments éruptifs 1solés à sommet légèrement croûtelleux (eczéma variqueux sec) ; il est enfin des formes humides, suintantes qui, par leurs érosions superficielles, préparent et amorcent l\u2019ulcération.Chez les vieux variqueux, on rencontre parfois une déformation éléphantiasique du membre, produite par un œdème chronique résultant d\u2019une stase à la fois veinulaire et lymphatique.Comme autres troubles trophiques, on observe aussi de l\u2019alopêcie du membre, du prurit avec une dermatite « d\u2019artefax » ; récemment, la radiologie a même permis de déceler une décalcification des os de la partie inférieure de la jambe.Mais'la conséquence la plus importante de la stase veineuse chez les variqueux est certainement l\u2019ulcère chronique de jambe.Nous n\u2019insisterons guère sur les symptômes, vu que nous avons convenu, dès le début, que le diagnostic est généralement facile.On doit, toutefois, distinguer les varices superficielles et les varices profondes: 1° VARICES SUPERFICIELLES, que l\u2019on subdivise en : a) Varices des troncs veineux : Il faut savoir les repérer au niveau des deux territoires, de la saphène interne et de la saphène externe.Pres- Octobre 1943 Lava\u2026 MÉDicaL 609 que toujours le territoire de la saphène interne est atteint le premier : le long de la face interne de la cuisse et de la jambe, on observe des cordons saillants sous la peau, de calibre assez uniforme au début, de couleur bleuâtre, disparaissant par la pression ou par l\u2019élévation du membre pour reparaître aussitôt : d\u2019où le nom de « varices », du latin varix, varicis, voulant dire « variations ») de volume.A mesure que la dilatation progresse, les veines tendent à devenir tortueuses et même à se renfler par places pour former des ampoules variqueuses.Plusieurs veines dilatées dans la même région peuvent se développer en un plexus tortueux, comparable à une masse de sangsues ; ce sont alors des paquets variqueux.b) Varices des veinules : On les observe seules ou accompagnant les varices des troncs ; la dilatation des veinules se manifeste par un lacis très fin et des arborisations prenant l\u2019aspect d\u2019une tache érectile veineuse ou d\u2019une ecchymose.Cette forme répond plus certainement à une fragilité constitutionnelle de l\u2019étoffe veineuse, car elle se fait remarquer par la précocité de son développement et par sa généralisation à tout le membre.2° VARICES PROFONDES : Les veines profondes sont assez rarement atteintes de varicosité, mais il faut savoir qu\u2019elles peuvent l\u2019être sans que des dilatations superficielles éxistent.Il faudra donc soupçonner l\u2019existence de varices profondes, quand, après une station debout prolongée ou des efforts excessifs de marche, un malade verra son mollet se gonfler sensiblement et se plaindra, le soir, d\u2019engourdissement, de crampes, de sensation de lourdeur dans la jambe.Le diagnostic s\u2019affirmera par l\u2019apparition d\u2019un ædème qui, comblant les gouttières rétro-malléolaires, donne à la jambe, dans son !/3 inférieur, un aspect de cylindre ; par l\u2019existence, à la surface du membre, d\u2019arborisations veineuses ou de petits placards pigmentés bruns, légèrement desquamants ; enfin, dans quelques cas, par le prurit et l\u2019augmentation de la sécrétion sudorale.(5) 610 Lavar MÉDICAL Octobre 1943 LES PRINCIPALES COMPLICATIONS DES VARICES SONT : 1° La rupture, qui se fait à travers la peau, sous la peau ou dans la profondeur.Nous n\u2019avons pas le temps de nous y attarder.2° La phlébite, que nous n\u2019avons pas à envisager icl.3° Les troubles trophiques, dont 1l a été question, lorsqu\u2019il s\u2019est ag: des conséquences de la stase veineuse.Et nous en arrivons au traitement : Dans les cas au début, alors que les valvules sont encore efficientes, ce dont on s\u2019est rendu compte par l\u2019épreuve de Trendelenburg, décrite plus loin, on peut se contenter du port d\u2019un bas élastique ou mieux d\u2019un bandage Elastoplast enroulé de la racine des orteils à la mi-cuisse et renouvelé tous les 8 jours ; cela donne artificiellement aux veines superficielles le support qui leur manque, mais on s\u2019expose à ne traiter que l\u2019effet sans s'attaquer à la cause, si l\u2019on ne supprime pas, en même temps, les facteurs de stase veineuse : station debout prolongée, sédentarité, manque d\u2019exercice musculaire rythmé.Dans tous les cas plus avancés, la mode est aujourd\u2019hui aux injections sclérosantes.Si on les emploie seules, c\u2019est-à-dire sans ligature veineuse préalable, Je ne crains pas de les qualifier de dangereuses.Car n\u2019oublions pas que le principe des injections sclérosantes est de déterminer une phlébite chimique, à la faveur de laquelle s\u2019établiront la thrombose d\u2019abord, la sclérose ensuite.Or, Je considère comme un gros risque de donner délibérément une phlébite à un patient et, sans que la veine en question ne soit ligaturée plus haut, de le laisser déambuler ; l\u2019embolie fatale n\u2019arriverait qu\u2019une fois sur 5,000 injections que ce serait déjà trop.L'idéal est de combiner les injections sclérosantes avec les ligatures veineuses.Le traitement ne cesse pas pour cela d\u2019être ambulatoire, bien qu\u2019il devienne un traitement d'hôpital, puisqu\u2019il est opératoire.II existe plusieurs sortes de solutions sclérosantes, parmi lesquelles la quinine-uréthane, qui doit définitivement être condamnée, à cause de ses réactions générales sérieuses chez certains sujets ; la solution la plus employée actuellement est le morrhuate de soude.Qt Octobre 1943 Lava\u2026 MÉDicaL 611 Cependant, chez des personnes sujettes à des poussées d\u2019urticaire, on emploiera plutôt une solution hypertonique salée-glucosée, bien qu\u2019elle soit plus douloureuse localement.Le domaine de la saphène interne étant le plus fréquemment pris, on fait, sous anesthésie locale, d\u2019abord une ligature proximale de la saphène interne, puis une injection rétrograde d\u2019un à deux centimètres de solution dans le bout distal ; on ligature le bout distal et l\u2019on sectionne la veine, le plus souvent après en avoir réséqué un segment.Le terme « ligature » généralement employé est bien impropre, comme vous le voyez, puisqu'il s\u2019agit en réalité d\u2019une section-résection entre deux ligatures, proximale et distale.Quant aux points techniques qu\u2019il faut savoir observer : ligature proximale le plus près possible de l\u2019abouchement dans la fémorale, c\u2019est-à-dire, au niveau de la fossette ovale, ligature des trois collatérales principales de la crosse de la saphène, pour éviter la recanalisation de la saphène et, conséquemment, les récidives, cela fait partie de la technique opératoire pure, hors du cadre de cette communication.Si le territoire de la saphène externe est aussi intéressé, on fait, à la même séance, une opération semblable à son niveau.On termine en appliquant un bandage Elastoplast et on peut laisser marcher le malade immédiatement.Si, dans la suite, il reste, dans l\u2019un ou l\u2019autre domaine, quelques varices qui ont échappé à la sclérose, on peut les injecter séparément sans aucun risque, puisque le tronc principal est ligaturé au-dessus.Tout récemment, on vient de signaler un danger aux Injections rétrogrades du bout distal, c\u2019est celui du reflux possible de la solution dans les veines profondes par les veines communicantes, avec, comme conséquence désastreuse, la thrombo-sclérose de la veine fémorale ou de la poplitée.On conseillerait, pour éviter telle éventualité, de faire d\u2019abord la ligature-section de la saphène, puis, après un ou deux jours, procéder à l\u2019injection des varices au-dessous, le malade étant dans la position debout, en commençant par celles d\u2019en bas et en recourant, au besoin, à plusieurs séances.On constatera souvent d\u2019ailleurs que la seule ligature-section aura déjà amené une thrombose assez étendue de la sphène. 612 Lavar\u2026 MÉDICAL Octobre 1943 Avant de scléroser ou de ligaturer les veines superficielles, le chirurgien doit faire certaines investigations, ayant pour but de s\u2019assurer si les valvules des veines superficielles sont efficientes ou non et si, surtout, les veines profondes sont perméables ou non.On se rend compte de la compétence valvulaire des veines superficielles par l\u2019épreuve de Trendelenburg qui se fait comme suit : on met le patient dans la position debout ; on comprime alors avec le pouce le bout inférieur de la saphène interne, au niveau de la cuisse, et on vide la veine de son sang en la trayant par en haut : si la veine demeure affaissée, les valvules remplissent encore leur rôle et on dit que l\u2019épreuve est négative ; si, au contraire, la veine se remplit de par en haut, les valvules sont inefficientes et l\u2019épreuve est positive.Pour juger de la perméabilité des veines profondes, on oblitère temporairement les veines superficielles avec un bandage élastique allant des orteils au genou ; on fait alors marcher la malade pendant une demi- heure.Si les veines profondes sont perméables, le patient se sent confortable et même toute douleur préalable disparait ; mais, au contraire, lorsque les veines profondes sont thrombosées, 1l se plaindra que ses malaises augmentent ; cette épreuve a beaucoup d\u2019importance, car toute tentative d\u2019oblitérer définitivement les veines.superficielles par des injections sclérosantes ou des ligatures aboutirait à des conséquences désastreuses, s\u2019il existait des thromboses profondes.Le temps me manque pour signaler d\u2019autres épreuves plus compliquées, dont la plus récente est la veinographie qui nous permet d\u2019étudier, radiologiquement, le réseau veineux après y avoir injecté une substance opaque.Cette trop brève communication sur un si vaste sujet avait un triple but: 1° Mieux faire connaître les varices à ceux-là seulement qui ne les connaissaient peut-être pas suffisamment ; 2° Démontrer qu\u2019il y a beaucoup à faire pour les variqueux ; 3° Faire ressortir particulièrement que, pour ce faire, c\u2019est à la chirurgie qu\u2019il faut le plus souvent s\u2019adresser.Florian TREMPE. ANALYSES J.L.KANTOR.Le syndrome sprue \u2014 Symposium.The R.of G.E., vol.9, n° 5, (sept.-oct.) 1942.I.\u2014 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES Le mot sprue traduit un syndrome qui relève de troubles de l\u2019absorption intestinale.On le rencontre non seulement dans la sprue tropicale et non tropicale, dans la stéatorrhée idiopathique, et la maladie cachaque, mais aussi dans un groupe de maladies ou dans certaines conditions ou il y a soit un obstacle à l\u2019absorption du petit Intestin, soit une réduction importante de la surface d\u2019absorption.Le défaut d\u2019absorption se produit surtout dans la partie supérieure du grêle ; il n\u2019est pas en rapport avec une absence ou une diminution des ferments pancréatiques.La stéatorrhée engendre une diarrhée souvent intermittente.II peut y avoir stéatorrhée sans diarrhée.Il y a perte abondante de calcium par union des acides gras avec les sels de calcium de l\u2019intestin (savons en abondance dans les selles).Cette déperdition entraîne divers troubles d\u2019hypocalcémie et d\u2019ossification.Les vitamines A et D liposolubles sont perdues en abondance de même que les vitamines K et B.Il s\u2019en suit des troubles du système osseux, de la coagulation, etc.Le défaut d'absorption des hydrates de carbone entraîne des fermentations intestinales avec une distension abdominale caractéristique.Diagnostic : La stéatorrhée est l\u2019élément important ; sôn diagnostic est fait par des tests microchimiques ou par des dosages. 614 LAavAL MÉDICAL Octobre 1943 Il existe des signes radiologiques au niveau du petit intestin : c\u2019est une disparition des valvules conniventes dans les anses jéjunales et même duodénales : signe du moulage.Certaines images de spasmes peuvent x parfois conduire à l\u2019intervention chirurgicale en faisant croire à une obstruction.Traitement : Contrôle de la diarrhée par des mesures diététiques.Il faut viser à maintenir la nutrition en prescrivant une diète pauvre en graisse et excessivement riche en protéine et en hydrate de carbone.Administration de vitamines de calcium et de bile.Jean-Paul Ducal.H.B.SHOOKHOFF.Le syndrome sprue \u2014 Symposium.The R.of G.E., vol.9, n° 5, (sept.-oct.) 1942.II.\u2014 LA FORMULE SANGUINE DANS LA SPRUE La sprue non traitée entraîne l\u2019anémie.Dans la sprue tropicale c\u2019est une anémie hyperchrome, macrocytaire.Dans la sprue non tropicale ce type est moins constant.Rodriguez Molina a publié, en 1939, une étude de 100 cas.L\u2019anémie était constante dans 90% des cas, macrocytaire et hyperchrome dans la majorité des cas.L'étude des frottis a montré les mêmes changements que dans la maladie d\u2019Addison Nierner.Dans un peu plus de la moitié des cas le total des globules blancs était en bas de 5,000 en rapport avec une baisse des polynucléaires.Le nombre des plaquettes était normal.Les myélogrammes ont montré la même hyperplasie mégalo- blastique que dans l\u2019anémie pernicieuse.La réponse de l\u2019anémie macrocytaire de la sprue au foie de veau est comparable à celle de l\u2019anémie pernicieuse avec cette différence que dans la sprue l\u2019organisme, sous l\u2019influence d\u2019un traitement adéquat, peut recouvrer sa capacité de production du facteur intrinsèque. Octobre 1943 LavaL MEbpicAL 615 L\u2019anémie de la sprue peut être causée, semble-t-il, soit par défaut d\u2019absorption au niveau de l\u2019intestin de substances essentielles à la production du facteur intrinsèque, soit par le défaut d\u2019apport des substances extrinsèques.Jean-Paul Ducal.J.M.ALPER.Le syndrome sprue \u2014 Symposium.The R.of G.E., vol.9, n° 5, (sept.-oct.) 1942.III.\u2014 LA TENDANCE HÉMORRAGIQUE DANS LA SPRUE , L\u2019auteur rapporte l\u2019observation d\u2019une femme de 57 ans souffrant de stéatorrhée qui a présenté de multiples fractures par ostéoporose et des hémorragies fréquentes sous formes d\u2019ecchymoses, d\u2019hématomes et d\u2019hémarthroses.On a rapporté, dans la littérature, quelques cas d\u2019hémorragies au cours de la sprue mais cet accident ou complication semble assez rare.La découverte de la vitamine K et de ses rapports avec le taux de la prothrombine a expliqué la nature et la pathogénie de ces hémorragies.Jean-Paul Ducaz.Lester M.GOLDMAN, M.p., Henry B.KESSLER, M.D., et Mildred E.WILDER, a.5.(Newark, N.J.).The Colostrum Cutaneous Test for the Diagnosis of Pregnancy.(Le test cutané au colostrum pour diagnostic de la grossesse.) The J.A.M.A., vel.119, n° 2, (9 mai) 1942, p.130.Les auteurs étudient l\u2019épreuve de Falls, Freda et Cohen, pour le diagnostic de la grossesse.Ils emploient le colostrum de primipares recueilli vers la vingt-huitième semaine de la grossesse.Le colostrum est dilué dans le double de son volume d\u2019une solution chlorurée isotonique, on y ajoute une certaine quantité de merthiolate 616 LavAa\u2026 MÉDicaAL Octobre 1943 comme préservatif.Cette préparation est injectée par voie intradermique à la dose de !/se de c.c.; la même quantité de sérum salé iIsotonique est injectée dans la même région et sert de contrôle à la réaction.Les réactions sont lues après 10, 30 et 60 minutes.L'apparition d\u2019une simple papule sans aréole est considérée comme une réaction négative.La présence d\u2019une aréole de L4 de pouce de diamètre est indiquée plus 1 ; une aréole de Æ pouce : plus 2 ; une aréole de 34 pouce : plus 3 ; une aréole de 1 pouce : plus 4.T'outes les réactions au-dessus de plus 2 sont considérées comme positives (non pregnant result).L'épreuve au colostrum a été pratiquée chez des femmes enceintes, à diverses périodes de la grossesse, chez des sujets, mâles ou femelles, présentant des troubles endocriniens, chez des adultes normaux et chez des enfants.Chez les femmes enceintes 131 épreuves sur 185 furent négatives, indiquant la présence de la grossesse (70.8 p.c.) ; 54 épreuves furent positives (29.2 p.c.).Chez les parturientes, avant montré une réaction négative, la période de la grossesse s\u2019étend de 9 à 39 semaines (moyenne 27 semaines).Chez les autres, ayant montré une réaction positive, la période de la grossesse s\u2019étend de 4 à 39 semaines (moyenne 20 semaines) ; les réactions positives se montreraient plus fréquentes dans la première période de la grossesse.Trente épreuves furent pratiquées dans les semaines qui suivent l\u2019accouchement, de ce nombre 17 furent négatives (56 p.c.), et 13 furent positives (43.4 ç.c.).Ces épreuves ont été pratiquées de trois à vingt- sIx semaines après l\u2019accouchement.Sur 153 épreuves pratiquées chez des sujets normaux 103 furent positives (67.3 p.c.).Chez 132 sujets présentant des troubles endocriniens on ne retrouve que 67.4 p.c.de réactions positives.Chez 500 sujets de tout groupe, mâles ou femelles, l\u2019épreuve de sensibilité au colostrum n\u2019a donné que 70 p.c.de résultats probants.Les troubles endocriniens ne semblent pas modifier la sensibilité au colostrum.Les auteurs en concluent que le test cutané au colostrum n\u2019offre pas une valeur diagostique certaine pour le diagnostic de la grossesse.H.NADEAU. Octobre 1943 Lava\u2026 MÉDICAL 617 J.R.DRIVER et Donald N.MAcVICAR (Cleveland).Cutaneous Melanomas.(Mélanomes cutanés.\u2014 Étude clinique de 60 cas.) J.A.M.A., vol.121, n° 6, p.413, 1943.Cette étude comprend l\u2019histoire de 60 cas de mélanomes cutanés dont 35 vus en pratique privée et 25 dans les Services de dermatologie et de chirurgie des hôpitaux universitaires et représente tous les patients vus de 1921 à 1941, soit pendant une période de 20 ans.Peu de lésions cutanées'ont donné et donnent encore lieu à tant de discussions et de divergences d\u2019opinion, pour les auteurs américains, que les mélanomes cutanés.Ceci est dû, d\u2019après eux, aux 1dées confuses que possède le médecin en général sur les næm pigmentaires et leur relation avec les tumeurs malignes, la nature excessivement maligne des mélanomes, leur facilité à donner des métastases rapidement et, d\u2019une façon générale, les résultats peu satisfaisants obtenus par des traitements aussi disparates que variés.Il semble bien, toutefois, que le diagnostic porté trop tard soit, la plupart du temps, responsable des pauvres résultats obtenus.Les auteurs rappellent que les mélanomes cutanés proviennent en grande partie des nævi mélaniques dont la forme est variable et dont la couleur varie du bleu au brun plus ou moins foncé.Ces lésions sont habituellement des taches de niveau avec la peau ou quelquefois sont soulevées et verruqueuses.Ces mélanomes peuvent siéger sur n\u2019importe quelle partie du corps mais sont plus fréquents aux membres inférieurs et à la face.Les traumatismes sont bien connus comme favorisant la transformation maligne des taches pigmentaires : pression d\u2019une chaussure, irritations par agents physiques, surtout la rœntgenthérapie à doses faibles, l\u2019électrolyse, les caustiques chimiques .Les symptômes qui annoncent la transformation maligne d\u2019une lésion cutanée pigmentaire sont l\u2019aggrandissement de la lésion et sa coloration qui devient plus foncée.Les métastases sont extrêmement rares avant quelesdeuxsymptômes signalés n\u2019existent, mais dès que le diagnostic clinique de la transformation maligne est fait, les métastases sont précoces, rapidés et se font par voie lymphatique superficielle et profonde et par voie sanguine. 618 LAavAL MÉDiIcAL Octobre 1943 Quant au traitement a faire il est loin d\u2019y avoir opinion unanime.Les radiations seules doivent-elles étre utilisées?La chirurgie doit- elle étre faite avec les radiations ou la chirurgie doit-elle étre la seule conseillée?L\u2019électro-dessication est-elle la méthode de choix de la lésion mélanique primitive ?Les ganglions doivent-ils être traités quand aucun signe clinique ne semble indiquer leur participation au processus ?La réponse à ces questions ne peut venir que d\u2019un médecin ayant un Jugement médical sûr, basé sur une expérience clinique sérieuse.Les auteurs semblent donner leur préférence à parties égales à la chirurgie large de la lésion ou l\u2019électro-dessication complétée ou non de radiations massives aux Rayons X selon la méthode de Coutard.Le traitement des ganglions serait à faire ou non selon le jugement du médecin consulté.La biopsie, pour eux, ne serait pas dangereuse car, ou bien 1l n\u2019y à pas encore de métastases et la dissémination n\u2019est pas à craindre, ou bien la transformation maligne est faite depuis assez longtemps pour que des métastases soient déjà réalisées.Le traitement prophylactique consisterait à détruire radicalement, par la chirurgie ou la diathermie, les lésions mélaniques douteuses ou celles soumises à des traumatismes incessants.Sur les 25 malades vus à l\u2019hôpital, 2 seulement sont encore vivants après 5 ans, ce qui fait une mortalité de 92%.Sur les 35 patients vus en pratique dermatologique, 17 ou 48.6% su- vivent de 7 à 18 ans après.Tous les malades de ce deuxième groupe ont été vus plus précocement que les premiers.Emile GAUMOND.Solomon GOLD.Œstrogen Therapy in Testicular Hypofunction.(L\u2019œstrogénothérapie dans l\u2019insuffisance testiculaire.) Can.Med.Ass.Journ., (mars) 1943, vol.48, page 231.Trois patients présentant, à des degrés variables, de l\u2019impuissance sexuelle due à l\u2019hypofonctionnement testiculaire, furent traités par les hormones sexuelles mâles et femelles.Les constatations furent les tly Octobre 1943 LAvAL MÉDICAL 619 suivantes : les hormones œstrogéniques augmentant le libido et la puissance sexuelle chez l\u2019homme dans l\u2019insuffisance testiculaire et on ne peut donc pas considérer les œstrogènes comme des substances spécifiques féminines.L\u2019effet des œstrogènes sur le libido et la puissance sexuelle est plus rapide et plus marqué que celui des hormones miles (propionate de testostérone).L'action de l\u2019hormone mâle ne commence à se manifester qu\u2019au bout de deux semaines, tandis que celle de l\u2019hormone féminine se manifeste dans moins de vingt-quatre heures.Avec les deux hormones, on obtient un effet qui persiste environ deux semaines.Sous l\u2019effet de l\u2019administration de l\u2019hormone féminine, on note, en même temps qu\u2019une augmentation de l\u2019activité sexuelle, une amélioration manifeste de l'état mental et émotionnel.Il n\u2019y a pas d\u2019antagonisme entre les hormones mâles et femelles.Si on administre, à un homme présentant de l\u2019impuissance sexuelle, alternativement, dans la même semaine, de l\u2019hormone mâle et de l'hormone femelle, on constate qu\u2019il n\u2019y a pas de neutralisation entre les deux substances ; l\u2019effet désiré de stimulation sexuelle est obtenu parfaitement, cet effet étant toujours plus marqué pendant les jours qui suivent l\u2019admiristration d\u2019hormone femelle.Il semble que l\u2019administration d'hormones sexuelles à des hommes âgés les prédispose à accuser des cardio-spasmes à l'effort.En ce qui concerne la spermatogenèse, 1l ne semble pas que les hormones sexuelles (mâles ou femelles) l\u2019accroissent, qu\u2019elles puissent l\u2019améliorer dans les cas d\u2019aspermie.Antonio MARTEL.Cap.James A.LOVELESS et Col.William DENTON, du corps médical de l\u2019armée américaine.Le sulfathiazole dans la prophylaxie de la blennorragie.Les auteurs donnent d\u2019abord l\u2019avertissement que cette étude n\u2019est qu\u2019un rapport préliminaire.Joses, Kline et Ryan, les premiers, eurent l\u2019idée d\u2019employer le sulfa- thiazole comme agent prophylactique de la gonorrhée mais en le faisant prendre après le rapport sexuel. 620 LavAaL MÉDpicaL Octobre 1943 \u2019étude des auteurs, Loveless et Denton, porte sur un premier groupe de 1,400 militaires et sur un autre grouge servant de contrôle de 4,000 militaires, tous des noirs.Ces soldats faisaient partie de la garnison du même fort.La technique a été très simple.En recevant leurs passes de sortie les hommes du premier groupe prennent, devant témoin, 2 grammes de sulfathiazole.A leur retour 1ls prennent de nouveau 2 grammes et la même quantité de 2 grammes est répétée le lendemain matin.Aucune réaction n\u2019a été notée et ces hommes ont été constamment présents à leur travail.Le coût de ce traitement prophylactique a été de 10 cents environ par mois et par homme.Dans le deuxième groupe servant de contrôle le sulfathiazole n\u2019a pas êté donné préventivement.Les résultats obtenus sont les suivants : Dans le groupe traité, le taux de blennorragie a été de 8 par mille, dans l\u2019autre groupe, de 171 par mille.L\u2019incidence du chancre mou a été chez les premiers de 6 comparativement à 52 chez les seconds.Les auteurs en concluent, et avec raison, que le sulfathiazole semble être un agent préventif très efficace de la blennorragie et du chancre mou ; qu\u2019il ne produit aucune réaction désagréable et que les résultats obtenus justifient une étude plus approfondie de la question.Emile GAUMOND. Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 Nouvelle Médication FORMULE lodoforme Menthol rou da dinuiile el des injections lodures Camphre Ampoule de 1 cc.(En solution huileuse de des oced red a4 raiocied faible acidité.) Documentation compléte et échantillon sur demande REPRESENTANTS POUR LE CANADA HERDT & CHARTON, INC.\u201cMEDICAMENTS DE MARQUE\" 2027, AVENUE DU COLLEGE McGILL, MONTREAL Pendant la grossesse p= w\u2014 \u2018 POUR ACCROITRE LA RESERVE REQUISE DE CALCIUM ® Chaque capsule contient 50 milli- @® Chaque capsule de Viophate-D grammes de tocopherols composés contient 4.5 grains de phosphate de équivalant, comme activité de la dicalcium, 3 grains de gluconate de vitamine E, 34 30 milligrammes de calcium et 330 unités de vitamine D.a-tocophérol.Tocopherex contient Les capsules n\u2019ont aucune saveur et la vitamine E, dérivée d\u2019huiles végé- ne contiennent ni sucre ni essence.tales par distillation moléculaire, sous S1 l\u2019on préfère les cachets, l\u2019on peut une forme plus concentrée, plus stable se procurer les comprimés Viophate-D, et plus économique que celle qui pro- agréablement aromatisés à l\u2019essence vient d\u2019huile de germe de blé.de wintergreen.- * I f * x .À titre d'essai dans la prévention de l'avortement Un comprimé équivaut à deux habituel (lorsqu'il est causé par la déficience de vitamine E) : 1 a 3 capsules par jour pendant 814 mois.Dans le cas de menace d'avortement : 5 capsules dans l'espace de 24 heures; traitement que l\u2019on peut continuer une ou deux semaines à raison de 1 à 3 capsules.Présentation : capsules par jour.Capsules : en flacons de 100 et de 1,000.Les capsules Tocopherex se vendent en flacons de 25 Comprimés : en boîtes de 51 et de 250.et de 100.Écrire à 36 Caledonia Road, Toronto, concernant la littérature.PUTT E'R: SQUIBB & SONS OF CANADA.Ltd.| FABRICANTS DE PRODUITS .CHIMIQUES - POUR .LE CORPS MEDICAL DEPUIS 1858 4 20 \u2014 Laval Médical, Québec, octobre 1943 \u2014 Vol.8\u2014 No 8 oe æ SAY CHRONIQUE, VARIETES ET NOUVELLES Deux nouveaux baccalauréats L'Université Laval vient d\u2019instituer le Baccalauréat en Sciences hospitalières et en Hygiène sociale.Jusqu\u2019à maintenant, nos infirmières recevaient une formation générale.Elles pouvaient ainsi répondre à presque toutes les obligations de leur profession.Mais leur curriculum ne prévoyait aucunement certaines charges ou fonctions qu\u2019elles pouvaient être appelées à assumer, telles la surintendance de services généraux ou spécialisés, l\u2019administration d\u2019hôpitaux, la direction d\u2019écoles d\u2019infirmières ou, encore, le service social, le rôle d\u2019infirmière-hygiéniste, etc.Il leur fallait, le cas échéant, compter sur leurs aptitudes naturelles ou chercher ailleurs une formation adéquate.Pour combler une telle lacune, et d\u2019ailleurs sous l\u2019impulsion de plus en plus pressante des grands hôpitaux, l\u2019Université Laval a décidé d\u2019établir un programme complet destiné à former des bachelières en sciences hospitalières.Ces études supérieures comprennent tout un ensemble d\u2019éléments susceptibles d\u2019initier l\u2019élève à Ia direction des services de médecine et de chirurgie, des laboratoires, des salles d'opérations et même à l\u2019administration d\u2019un hôpital entier.Pour satisfaire toutes ces exigences, le cours s\u2019appuie sur des données théoriques solidement étayées par de nombreuses heures de travail pratique dans les salles et les laboratoires. 622 Lavar MÉDICAL Octobre 1943 \u2018étude attentive du programme scientifique nous donne déjà une idée précise de l\u2019étendue et de la diversité que requiert la formation de la bachelière en sciences hospitalières pour la rendre apte à ses nouvelles fonctions.Mais il est des sujets de culture universelle qui viennent couronner ces matières immédiatement pratiques.En plus de la responsabilité sociale qu\u2019elle étudiera à fond, l\u2019élève acquerra de solides notions de philosophie, sciences, littérature, langues étrangères, etc.II D'autre part, la demande sans cesse croissante d\u2019infirmières- hygiénistes a incité notre Université à instituer un baccalauréat en cette matière.Ces infirmières-hygiénistes auront d\u2019innombrables occasions d'utiliser leurs compétences dans l\u2019immense sphère d\u2019activités de la médecine préventive.Les Unités sanitaires, les municipalités et d\u2019autres institutions semblables créeront des situations où un grand nombre de jeunes filles, qui se sentent des aptitudes au service social, auront l\u2019occasion d\u2019exercer leurs talents en se constituant d\u2019intéressantes carrières.Chacun de ces deux baccalauréats s\u2019étend sur une période de deux années d\u2019études.Les deux groupes débutent par des matières communes qui sont la base même de la formation de ces bachelières.A la fin de la 1% année, l\u2019élève recevra un certificat.Si elle veut obtenir son titre de bachelière, elle devra poursuivre ses études et choisir l\u2019une ou l\u2019autre des deux spécialités, hospitalière ou hygiéniste.A la fin de la deuxième année, l\u2019Université lui décernera le baccalauréat.L\u2019infirmière-hygiéniste sera particulièrement orientée dans ses études vers le rôle social qu\u2019elle sera appelée à remplir.Ainsi elle prendra conscience de ses devoirs envers la société civile à la lumière des notions fondamentales des sciences sociales, économiques et politiques et, principalement, de la doctrine sociale de l\u2019Église. À / 2, ss ss, TE = se Be y 2 ud 1 ARTERIEL 2 Hasna £ GE gen 55 7 4 4 % COMPRIMES pu péter REGULATEUR SION, 16 Ee EXPAN 7 = QUE Irc & 3 2 33 ; bi MONTREAL pve CHERRIER © x\u201d.100 Wh coMPRi | NL tr a mare z Bown RUE chante\u201d bh i 7.\u201c Vy va.a RER a Gong oA qu eu ps A +, > # #5 Ho DRE = = + Yow Ce % 2 ¥ 546.a es Ps a % 5 mois 7 a Et aoe x À se ~%.- >, %, Et 4 me + 48\u201c at mater iw,\u201d 3 on, Ya % 3 is Af + es ts + 5, 7% ES À Fe 4 \u2018 Ah As Su \u201c nan, RES A « ; %.dg je ce > 24 % og oo = .RIM JOUR as 53 % fs £2 A i, So ; ag Eo 2 a 45 a 77 Mes se, 1 > La Me a Sei {2 BA \u201c5h SOCIÉTÉ D'EXPANSION PHARMACEUTIQUE INC.\u201d 919, RUE CHERRIER \u2014 MONTREAL \u2014 21 Laval Médical, Québec, octobre 1943 - Vol.8 - No 8 (6) L'AMPHO-VACCIN INTESTINAL À INGÉRER POLYMICROBIEN POLYVALENT À ses indications dans les INFECTIONS MICROBIENNES aiguës ou chroniques dues à une virulence exagérée des germes normaux de l'intestin Il agit rapidement par son lysat, sans choc ni réaction, assurant rapidement un MICROBISME INTESTINAL.NORMAL avec toutes ses conséquences heureuses ACTION CERTAINE Sans ingestion de bile.Sans nécessiter de modification du milieu organique.Nous désirons informer Messieurs les MEDECINS que nous avons maintenant ces vaccins en stock, et que nous pouvons les servir.IMPORTANT LABORATOIRES DES AMPHO-VACCINS A.D.RONCHESE Agents généraux au Canada MILLET, ROUX & CIE LIMITÉE MONTRÉAL, CANADA.22 \u2014 Laval Médical, Québec, octobre 1943 \u2014 Vol.8- No 8 \u2014_ \u2014 es Octobre 1943 Lavar MéÉpicaL 623 Cette double formation technique et culturelle est le trait essentiel qui confère aux sciences hospitalières et hygiénistes le caractère plus évolué de l\u2019enseignement secondaire.C\u2019est un pas de plus vers l\u2019établissement des compétences qu\u2019on est en droit d\u2019attendre de toute école de haut savoir qu\u2019est une Université.Journées médicales I La première Journée médicale, organisée par la Société des Hôpitaux universitaires de Québec, à l\u2019intention des médecins de la ville et des environs, a eu lieu le 8 septembre dernier à la Faculté de Médecine.La nouvelle bibliothèque de la Faculté avait été, pour la circonstance, transformée en bureau d\u2019enregistrement où 350 médecins se sont inscrits.A la séance du matin, les congressistes furent accueillis par le Dr Roland Desmeules, F.R.C.P., président de la Société des Hôpitaux universitaires, par le Dr Charles Vézina, F.R.C.s., doyen de la Faculté de Médecine et par Monseigneur Cyrille Gagnon, P.A., V.G., recteur de l\u2019Université.Le programme scientifique des deux séances du matin et de 'apres- midi portait sur des sujets éminement pratiques qui ont été écoutés avec beaucoup d\u2019attention et les nombreuses discussions qui suivirent ont manifesté tout l'intérêt que ces présentations comportaient.Dr Honoré NADEAU : Le régime des bépatiques ; Dr Florian TREMPE : Les varices ; Dr René SIMARD : La ménopause ; Dr Émile GAUMOND : Les dermites en clientèle.Dr Richard LEssArp : Quand employer les sulfamidés ; Dr Antonio MARTEL : Traitement de la dysménorrbée fonctionnelle ; Dr Jean-Baptiste JoBiN : L\u2019bypertension artérielle : causes et traitement ; Dr Charles VEzINA : Les syndromes aigus de l\u2019abdomen. LAvAL MéÉDicaL Octobre 1943 Avant le grand diner, qui devait réunir 525 convives au Château- Frontenac, la Société des Hôpitaux universitaires a offert un vin d\u2019honneur aux médecins et à leurs épouses.Il L'Association médicale canadienne (division de Québec) a tenu son congrès annuel, à Québec, les 9 et 10 septembre.Un grand nombre de médecins, venus de toutes les parties de la province, ont suivi, avec beaucoup d'intérêt, les séances qui ont eu lieu dans quatre hôpitaux de la ville : l\u2019Hôtel-Dieu, l\u2019Hôpital Laval, L\u2019Enfant-Jésus et Saint-Michel- Archange.Les travaux scientifiques présentés par les membres du personnel médical des institutions respectives ont été marqués au coin de l\u2019intérêt le plus pratique et ont ainsi contribué à réaliser des séances captivantes.En plus de deux déjeuners offerts par l\u2019Hôtel-Dieu et l\u2019Hôpital Laval, l\u2019aspect social du congrès a surtout consisté en un garden-party à la résidence de Son Excellence le lieutenant-gouverneur de la province à Spencer-Wood.L\u2019affabilité coutumiére de Sir Eugène Fiset, particulièrement lorsqu\u2019il reçoit ses collègues en médecine, jointe à la charmante hospitalité de Lady Fiset, a créé une profonde impression, faite de grandeur et de cordialité, auprès de tous les congressistes.En visite Le Dr Gustave Baz, ministre de la Santé publique et du Bien-Etre social au Mexique et ancien recteur de l\u2019Université de Mexico, a consacré deux jours a la visite-de nos principales institutions québécoises.En compagnie de M.le Dr Charles Vézina, doyen de la Faculté et du Dr Jean Grégoire, sous-ministre de la Santé publique, il s\u2019est tout particulièrement intéressé aux laboratoires de notre Faculté de Médecine et au nouvel édifice de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange, après avoir r 7 x * résenté ses hommages à Monseigneur le Recteur.i P 8 g Pierre JoBIN. 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