Laval médical, 1 février 1945, Février

[" LAVAL MÉDICAL VOL.10 - \"N° 2 FEVRIER 1945 COMMUNICATIONS PÉRICARDITES AIGUËS par R.LEMIEUX Chef du Service de médecine et H.NADEAU Assistant dans le Service de médecine (Hépital du Saint-Sacrement) Nous avons eu l\u2019occasion d\u2019observer, récemment, dans le Service médical de \u2019'Hépital du Saint-Sacrement, deux cas de péricardite aiguë avec épanchement ; nous voudrions en relater devant vous les observations en signalant à votre attention les problèmes diagnostiques, étiologiques et thérapeutiques qu\u2019ils ont tous deux présentés.PREMIÈRE OBSERVATION - M.S.S., âgé de 22 ans, membre de l\u2019armée canadienne, est admis dans le Service médical, le 9 septembre 1944 ; 1l nous vient de l\u2019Hôpital militaire de Québec.(4) + 82 Lavar MÉDicaL Février 1945 Ce malade, dont le passé paraît indemne de toute maladie sérieuse, a commencé à ressentir les premières atteintes de sa maladie au début du mois d\u2019août dernier.Il semble avoir été frappé assez subitement, alors qu\u2019il était apparemrent en plein état de santé.La maladie s\u2019est d\u2019abord manifestée par des douleurs précordiales d\u2019intensité croissante, douleurs constrictives qui rendaient pénibles les mouvements respiratoires.Ces douleurs s\u2019accompagnèrent très rapidement d\u2019une atteinte de l\u2019état général avec courbature, malaises généraux, état fébrile graduellement croissant, et petits frissons répétés.En même temps, le malade présentait une dyspnée qui devenait de plus en plus pénible, augmenté par les moindres mouvements, avec sensation de plénitude thoracique ; cette dyspnée s\u2019accompagnait d\u2019une toux, parfois quinteuse, sans expectoration.Le ralade est hospitalisé à l\u2019Hôpital militaire de Québec où 1l reçoit un traitement intensif aux sulfamidés, traitement qui ne semble donner aucun résultat.On pratique alors un examen radiologique du cœur et des pourrons, qui permet de faire les constatations suivantes : à la fluoroscopie, on note que l\u2019orbre cardiaque est considérablement agrandie dans tous ses diamètres, que le péricarde présente des ondulations rythmées avec les battements cardiaques et qu\u2019il y a disparition du point « G ».La radiographie confirme ce qui a été vu en radioscopie ; en plus, on note un aspect finement granité de toute l\u2019étendue des deux plages pulmonaires.Ces constatations radiologiques font porter le diagnostic de péricardite avec épanchement ; le malade est alors dirigé pour traitement dans le Service médical de l\u2019Hôpital du Samnt-Sacrement.À son arrivée, le malade semble profondément touché.Le teint est plutôt pâle, un peu cireux, la respiration est régulière, superficielle et rapide, la dyspnée est très marquée ; le malade tousse fréquemment, mais cette toux n\u2019est accompagnée d\u2019aucune expectoration.A l\u2019exaren, l\u2019attention est attirée vers le thorax, en particulier vers la région cardiaque, endroit qui semble être le siège de douleurs intenses.La matité cardiaque paraît considérablement agrandie dans tous ses diamètres : elle dépasse de trois à quatre travers de doigt le bord droit du sternum, s\u2019étend à gauche jusqu\u2019à la ligne axillaire et le diamètre vertical est lui aussi très allongé.La pointe du cœur n\u2019est plus perceptible. Février 1945 LavaL MÉDICAL 83.L\u2019auscultation permet encore d\u2019entendre les bruits du cœur ; ceux-ci sont réguliers, mais ils paraissent sourds, lointains ; on perçoit, en même temps, un léger souffle systolique à la pointe.A la région thoracique, gauche postérieure, il existe une zone de matité correspondant à la, projection du péricarde sur la paroi postérieure ; à cet endroit, on entend un souffle doux et lointain.Dans tout le reste des deux, poumons, la: sonorité est normale ainsi que la respiration, et on n\u2019entend aucun râle.Le reste de l\u2019examen somatique parait négatif, sauf qu\u2019on retrouve, au testicule gauche, une épidydimite chronique intéressant la totalité de l\u2019organe ; de l\u2019avis de l\u2019urologiste, le Dr N.Lavergne, cette lésion semble cliniquement de nature tuberculeuse.Cette lésion épidydimaire serait apparue environ trois mois avant le début des accidents cardiaques : elle s\u2019est installée progressivement, à bas bruit, sans s\u2019accompagner de réactions locales importantes.Elle semble actuellement passée à la chronicité.A l\u2019arrivée du malade dans le Service, sa température est à 102°F.; elle ne présente aucune oscillation dans les quelques jours qui suivent.L'examen des urines est négatif.Les réactions sérologiques de Wassermann et de Kahn sont toutes deux négatives.La sédimentation globulaire est de 38 mm.après une heure et elle est encore la même six Jours plus tard.Elle tend alors à se rapprocher.de la normale et est actuellement de 12 mm.après une heure.| Dès son arrivée, le malade est soumis au traitement salicylé intensif ; il reçoit deux grammes de salicylate de soude par voie intra-veineuse et six grammes par voie buccale, toutes les 24 heures.Deux Jours après le.début du traitement salicylé, on commence à entendre des frottements péricardiques : ceux-ci sont d\u2019abord très légers, ils vont s\u2019intensifiant de jour en jour pour devenir très marqués après 7 à 8 jours ; 1ls s\u2019estompent alors graduellement pour disparaitre complètement après 15 jours.La pression artérielle, qui était de 98/65 mm.de Hg.à l\u2019entrée, se relève graduellement et atteint 125/75 mm.de Hg.à l\u2019heure actuelle.La température du malade ne tarde pas à présenter une courbe descendante et atteint la normale pour y demeurer 5 jours après le début du traitement salicylé. 84 Lava\u2026 MÉDICAL Février 1945 Un examen radiologique du cœur et des poumons, pratiqué le 18 octobre, par le Dr J.-Ed.Perron, permet de faire les constatations sur- vantes : « image cardiaque d'aspect radiologique normal ; aspect.gra- nulique uniforme généralisé aux deux plages pulmonaires ».: La recherche en série des bacilles de Koch dans les crachats et le liquide gastrique est toujours demeurée négative.La formule sanguine est, à ce moment, la suivante : Globules rouges.4,000,000 pis , Globules blancs.1111111100 10,750 sagmeñs Polynucléaires.oo.LoL 60% Lymphocytes.30% weg.Mononucléaires.ooo 49, + ims FoOSinophiles.LL.6% Formule d\u2019Arneth : LL.0 2 aL 349, _ 4 8%, s'InActuellement, la maladie semble être en bonne voie de guérison.Les signes cardiaques sont pratiquement tous disparus, sauf qu\u2019il persiste encore un léger souffle systolique à la pointe.Le malade reprend rapidement du poids et des forces.II conserve son épidydimite chronique et un aspect granulique des deux plages pulmonaires, ce qui pose un problème sur l\u2019étiologre de sa péricardite et ne manque pas d\u2019inspirer des craintes pour l\u2019avenir de ce malade.DEUXIÈME OBSERVATION M: L.F., âgé de 23 ans, membre de la marine royale canadienne, est admis dans le Service médical de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, le 8 octobre dernier.Ce malade nous vient encore de l\u2019Hôpital militaire de Québec où il a été hospitalisé, le 7 oetobre, pour un état infectieux avec dyspnée très intense.cy i Février 1945 LAVAL MÉDICAL \"85 Ce malade ne présente pas de passé pathologique bien particulier et a toujours Joui d\u2019une excellente santé ; il a été hospitalisé une seule fois en 1943 pour une amygdalite aiguë qui semble avoir guéri sans laisser de trace.La maladie a débuté inopinément aux premiers jours de septembre dernier.Elle s\u2019est manifestée tout d\u2019abord par un état de courbature généralisée avec céphalée intense, accompagné d\u2019une gêne précordiale et d\u2019une dyspnée rapidement progressive.Dès les premiers jours, la température s\u2019élève à 103°F.; elle oscille légèrement autour de ce chiffre depuis le début de la maladie.Le malade est alors hospitalisé à l\u2019Hôpital militaire de Québec où l\u2019on fait les constatations suivantes : le malade est très fatigué, dyspnéique (respiration à 37), la température est à 103°F., le pouls bat à 108, la pression artérielle est de 130/80.L\u2019aire de matité cardiaque est très élargie et 1l est impossible de localiser la pointe du cœur ; les bruits cardiaques sont assourdis, il existe des bruits adventices qui en imposent pour des frottements pédicardiques.A l\u2019examen radioscopique l\u2019ombre cardiaque est considérablement agrandié, étalée, l\u2019espace clair rétro-cardiaque est disparu et les battements des oreillettes et des ventricules sont nettement perceptibles.Le malade est alors dirigé pour traitement dans le Service médical de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.A son arrivée, le malade semble profondément infecté : 1l est immobile dans son lit, la dyspnée paraît intense, la respiration est rapide (38), superficielle ; le teint est plutôt terreux, la température est à 104°F., et le pouls est petit, filant et rapide (110).L'examen permet de déceler les signes suivants à la région précordiale : l\u2019aire de matité cardiaque est très agrandie ; elle dépasse largement le bord droit du sternum, s\u2019étend à gauche jusqu\u2019à la ligne axillaire et son diamètre vertical est très allongé.Les bruits du cœur sont assourdis, lointains ; il s\u2019y ajoute de légers bruits anormaux qui ont l\u2019aspect de froissement et qui apparaissent à la fin de la systole et au début de la diastole et s\u2019entendent avec la maximum de netteté à la région méso-cardiaque.Ces bruits anormaux devaient s\u2019intensifier dans les jours qui suivirent pour prendre l\u2019aspect de véritables frottements péri* cardiques.À la région thoracique gauche postérieure, près de la colonné 86 Lava\u2026 MÉDICAL Février 1945 \u2018vertébrale on trouve une zone de matité, et, à ce niveau, on entend un souffle voilé, lointain, inspiratoire.Il n\u2019existe aucun râle dans les deux -pounions.L\u2019examen radiologique du cœur et des poumons, pratiqué le 9 octobre par le Dr J.-Ed.Perron, fait faire les constations suivantes : L\u2019examen radioscopique montre qu\u2019il existe un balancement alterné au point «\u20ac G » entre l\u2019oreillette gauche et le ventricule gauche, avec dégagement du contour cardiaque au niveau de la pointe dans les grands mouvements respiratoires.[En position couchée, la forme générale du cœur ne se modifie pas.Le sinus costo-diaphragmatique gauche n\u2019est pas obstrué, ce qui est plus en faveur d\u2019une hypertrophie (cœur de bœuf) que d\u2019un épanchement.Le reste de l\u2019examen somatique est complètement négatif.Le :tracé électro-cardiographique ne présente aucune anomalie importante ; il existe une tachycardie sinusale au rythme de 100 à la muinute.La pression artérielle est à 130/75.Deux hémocultures sont pratiquées à quelques jours d\u2019intervalles : elles demeurent négatives.La sédimentation globulaire est de 48 mm.après une heure.La leucocytose est de 7,750.Le malade est' immédiatement soumis au traitement salicylé 1n- tensif ; il reçoit, tous les jours, 2 grammes de salicylate de soude par voie Intra-veineuse et 6 grammes par voie buctale.Ce traitement, poursuivi pendant plusieurs jours, ne paraît influencer aucunement l\u2019évolution de la maladie.L\u2019état du malade reste toujours mauvais, la température se maintient 4 103° et 104°F.Les signes cardiaques se modifient quelque peu, les frottements péricardiques deviennent nettement perceptibles.Une ponction du péricarde est pratiquée, mais elle ne permet de retirer aucun liquide.Un nouvel examen radiologique est pratiqué le 18 octobre, et ne permet de faire aucune nouvelle constatation : l\u2019image cardiaque revêt le méme aspect.Le traitement salicylé, qui ne semble donner aucun résultat, est discontinué et le malade est soumis au traitement par la pénicilline.Il reçoit, le premier jour, 100,000 unités de pénicilline par voie intra-musculaire continue ; le deuxième jour, 1C0,000 unités en Février 1945 Lavar MÉDICAL 87 injections toutes les 3 heures.La dose totale de pénicilline est de 900,000 unités.Sous l\u2019influence de ce nouveau traitement le cours de la maladie change très rapidement.Vingt-quatre heures après le début du traitement, la température amorce une courbe descendante, et atteint la normale après 4 jours.En même temps, les symptômes locaux et généraux s\u2019amendent très rapidement.Un nouvel examen radiologique, pratiqué le 28 octobre, fait voir les modifications suivantes de l\u2019image cardiaque : le cœur a perdu contact avec la paroi thoracique et on note une diminution considérable de tous les diamètres de l\u2019image cardiaque.g Actuellement, ce malade peut étre considéré comme pratiquement guéri de sa péricardite.Ces deux observations offrent, croyons-nous, un intérêt tout particulier.Dans les deux cas, 1l s\u2019agit, sans nul doute, d\u2019une péricardite aiguë avec épanchement, bien que, dans le deuxième cas, il manque un signe radioscopique presque pathognomonique de la présence d\u2019un liquide dans le péricarde : la persistance du point « G » avec balancement alterné de l\u2019oreillette et du ventricule gauches.La ponction du péricarde est restée négative dans le deuxième cas ; elle n\u2019a pas été pratiquée dans le premier cas.L\u2019agrandissement rapide de tous les diamètres de l\u2019image cardiaque, l\u2019apparition assez tardive des frottements péricardiques, ainsi que la diminution considérable des mêmes diamètres de l\u2019image cardiaque coincidant avec la disparition des symptômes locaux et généraux en imposent pour la présence d\u2019un liquide dans le péricarde.Quant à la nature du liquide contenu dans le péricarde, il nous a été impossible d\u2019en faire la détermination.Il s\u2019agirait, en toute probabilité, d\u2019un liquide séro-frbrmeux dans le premier cas et d\u2019un liquide séro-purulent dans le deuxième cas.L\u2019étiologie de ces deux péricardites reste à discuter.Dans le premier cas, l\u2019épreuve du traitement salicylé milite en faveur d\u2019une étiologie rhumatismale ; par contre, la présence d\u2019une épididymite chronique de nature tuberculeuse probable, l\u2019image granulique généralisée des deux plages pulmonaires ne laissent pas d\u2019en imposer pour une étiologie 88 Lavar MÉDicaL Février 1945 bacillaire.Il est cependant à remarquer que, dès la fin de la phase aiguë de son affection, le malade est entré immédiatement en convalescence.et qu\u2019il a rapidement repris des forces et du poids : une telle amélioration concorderait mal avec l\u2019évolution d\u2019une infection tuberculeuse.L\u2019étiologie rhumatismale semble des plus probables.Dans le deuxième cas, l\u2019étiologie semble encore très obscure.Ici, le traitement salicylé a été un échec complet.La pénicilline s\u2019est montrée très efficace et l\u2019on sait sur quels agents microbiens l\u2019action de la pénicilline s\u2019exerce le plus volontiers.Il est donc permis de supposer que l\u2019agent causal était ici un coccus, en toute probabilité un pneumocoque ; la résolution rapide de la maladie sous l\u2019influence de la pénicilline laisse supposer une telle éventualité. HERNIE DIAPHRAGMATIQUE DROITE par Louis ROUSSEAU Chef de Service médical à l\u2019Hôpital Laval et Maurice GIROUX Chef des laboratoires de l\u2019Hôpital Laval Nous vous présentons, 1ci, l\u2019observation d\u2019une jeune fille de 22 ans, admise à l\u2019Hôpital Laval, le 26 juin 1944, pour tuberculose pulmonaire et intestimale.Déjà cachectique à son arrivée, elle succomba à cette infection tuberculeuse le 6 novembre 1944.L\u2019intérét de cette observation ne relève pas de la tuberculose qu\u2019elle a présentée mais d\u2019anomalies radiologiques constatées accidentellement du vivant de la malade, et surtout, de leur explication par un examen post mortem.R.H,, âgée de 22 ans, a toujours été employée à des travaux domestiques.Un frère est mort de poliomyélite à 8 ans, une sœur de méningite tuberculeuse.Elle a partagé la chambre de cette dernière il y a déjà plusieurs années.Son père, qui est cultivateur, avait un troupeau de vaches qui ont toutes été soumises à l\u2019épreuve de la tuberculine et pas un de ces animaux ne présentait apparemment de tuberculose.En 1942, elle fit une infection intestinale qui a persisté durant 3 mois et son médecin a cru à l\u2019existence d\u2019une para-typhoide.Cependant, 90 Lava\u2026 MÉDicaL Février 1945 l\u2019eau d\u2019alimentation commune à tout le village ne semble pas pouvoir être mise en cause en l\u2019absence d\u2019épidémie.Après trois mois, 1l y eut guérison de cette infection intestinale, son _ poids redevint normal et elle put reprendre ses activités antérieures.Au début de février 1944, elle accusa des douleurs spasmodiques sous forme de coliques à mi-chemin entre l\u2019ombilic et le pubis, à la région para-médiane droite.Cependant, l\u2019irradiation de ces douleurs fut assez capricieuse se propageant tantôt à gauche, tantôt à droite.Dès le début, sont apparus des troubles intestinaux caractérisés par de la constipation puis, ensuite, par de la diarrhée.Elle eut aussi des vomissements jaunâtres, verdâtres et parfois alimentaires.Cette intolérance gastrique fut tenace durant les deux premières semaines de la maladie puis la malade put ensuite tolérer une alimentation légère.Depuis le début de cette infection, elle a toujours eu une fièvre assez élevée atteignant 102° le soir.Elle a perdu 36 livres durant les 5 mois qui ont précédé son hospitalisation.Il y a aménorrhée depuis février 1944, mais les menstruations étaient régulières antiérieurement et il n\u2019existait aucun signe d\u2019une infection utéro-ovarienne.Elle a une petite toux sèche sans expectorations.Depuis 1942, elle éprouve souvent, à la suite de repas copieux, une douleur à l\u2019hypocondre droit ; cette douleur survient peu de temps après l\u2019ingestion d\u2019aliments et est de courte durée.Elle n\u2019a jamais eu de crises douloureuses, n\u2019a jamais fait d\u2019ictère.A l\u2019examen, nous sommes en présence d\u2019une malade cachectique.Il existe une fonte musculaire.À l\u2019auscultation, quelques sous-crépitants au sommet droit et quelques frottements à la base.Comme il existait une disproportion entre les signes pulmonaires et l\u2019atteinte grave de l\u2019état général, nous l\u2019attribuâmes à l\u2019existence d\u2019une tuberculose intestinale.La recherche des bacilles tuberculeux dans les selles donna un résultat fortement positif.La radiographie pulmonaire montrait de petites taches discrètes au sommet droit correspondant aux localisations stéthacoustiques et une image hydroaérique se dégageait sur l\u2019opacité draphragmatique.L\u2019interprétation de cette image devenait assez difficile.En effet, il pouvait s\u2019agir d\u2019une cavité tuberculeuse, mais cette localisation est Février 1945 Lavar.MÉDICAL 91 exceptionnelle et il en existait aucune expression clinique.Nous avons alors pensé à une suppuration pulmonaire ou pleurale, diagnostic qui dut être rejeté en l\u2019absence de signes cliniques : pas d\u2019expectorations purulentes, pas de vomiques.Nous avons aussi pensé à une collection suppurée sous-diaphragmatique résultant d\u2019une perforation intestinale, et nous fimes une enquête apprefondie sur le passé digestif de cette malade sans pouvoir confirmer ce diagnostic hypothétique.Nous avons aussi recherché s\u2019il n\u2019existait pas un état septicémique associé à sa tuberculose mais les séro-diagnostics et l\u2019hémoculture n\u2019en démontrèrent pas l\u2019existence.La formule sanguine indiquait une baisse considérable des globules rouges et de l\u2019hémoglobine (gl.r.: 2,432,000 ; hémogl.: 49%), mais aucune augmentation des globules blancs.La sédimentation globulaire était de 50 mm.Un diagnostic précis pouvant expliquer cette image radiologique n\u2019a pas été fait avant le décès de cette malade quoiqu\u2019il eut été possible de le faire par un examen radiologique du gros intestin après lavement baryté.Malheureusement, son état cachectique ne permit pas cet examen qui eut été très instructif.Durant toute son hospitalisation, jusqu\u2019au jour de sa mort, elle eut une diarrhée tenace, très fétide nécessitant l\u2019emploi des opracés.Sur une seconde radiographie pulmonaire, tirée un mois avant la mort, on remarque des opacités diffuses au poumon droit indiquant une extension du processus tuberculeux et, à la base, deux opacités semu- circulaires au lieu de l\u2019image hydro-aérique constatée sur un premier cliché.Il est un symptôme sur lequel 1l nous paraît nécessaire d\u2019insister sans pouvoir lui attribuer une valeur.Cette malade s\u2019est plainte, les dix derniers jours de sa vie, de percevoir des odeurs putrides sans qu\u2019il nous fut possible de vérifier ce fait : son haleine n\u2019avait pas une odeur repoussante et les expectorations n\u2019étaient pas putrides.L\u2019autopsie faite, quelques heures après la mort, donna le résultat suivant : Examen externe : Cadavre d\u2019un sujet assez grand, bien constitué.Rien d\u2019autre à signaler. 92 LavAL MÉDICAL Février 1945 Examen interne : Thorax : Plèvres : gauche : présence de deux minces brides au sommet ; droite : symphyse pleurale de la base, reliant celle-ci au diaphragme, aux régions postérieure et supérieure.Poumons : les deux poumons sont gris-rosé, souples, avec quelques granulations au palper.A la coupe, le parenchyme est parsemé de granulations grisâtres dans les deux poumons.On note, au sommet droit, la présence d\u2019une spélonque remplie de pus rougeitre, et de la taille d\u2019une noix de Grenoble.Bronches : nr rmales.Cœur : pesant 205 grammes, est normal, de mème que le péricarde.Abdomen : A l\u2019ouverture, on note de nombreuses soudures des anses intestinales par de multiples adhérences, surtout dans le petit bassin.L\u2019angle hépatique du côlon fait hernie à travers une aplasie des languettes diaphragmatiques, située sur le bord antérieur du foie.Le gros intestin remonte en passant à deux centimètres de la vésicule biliaire, jusqu\u2019à la scissure séparant les lobes inférieur et moyen à laquelle il adhère fortement.On note, en plus, de nombreux ganglions mésentériques caséeux.Foie : le parenchyme hépatique est friable, de couleur Jaunâtre.Adhérences multiples avec la voûte diaphragmatique.Rate : pesant 315 grammes, est grosse, ferme à la coupe, rougeâtre.Reins : droit : 135 grammes ; le rein droit est normal.Gauche : 155 grammes ; le rein gauche contient, dans la médullaire, au pôle supérieur, un petit nodule caséeux mesurant 1 centimètre de diamètre.Surrénales : pesant chacune 8 grammes, présente un petit foyer caséeux à gauche.Intestin: nombreuses ulcérations tuberculeuses sur la portion terminale de l\u2019iléon.Utérus et annexes : rien à signaler.Histopathologie : Poumons : tuberculose ulcéro-caséeuse, avec granulie terminale.Foie : dégénérescence graisseuse et amyloïde. Février 1945 Lava\u2026.MÉDICAL 93 Rate : dégénérescence amyloïde marquée.Reins : foyer tuberculeux caséeux du rein gauche, situé à la base d\u2019une pyramide de Malpighi.Surrénales : tuberculose caséeuse gauche.Des fragments prélevés à l\u2019insertion de la hernie intestinale sur la scissure, ne révèlent aucune trace de diaphragme à cet endroit.D\u2019autres fragments prélevés sur le bord antérieur du foie montrent la présence de muscle diaphragmatique en-dessous de la hernie colique.Diagnostic : Tuberculose ulcéro-caséeuse du poumon, avec dégénérescence amyloïde des organes, et tuberculose ulcéreuse de l\u2019iléon.Hernie de l\u2019angle hépatique du côlon à travers une aplasie diaphragmatique antérieure droite.Même après étude macroscopique des pièces, la confusion est toujours possible entre hernie et éventration.Dans l\u2019éventration, les organes abdominaux apparaissent dans la cage thoracique mais 1ls en sont séparés par le diaphragme dont la structure peut être plus ou moins altérée.Pour certains auteurs, la hernie diaphragmatique vraie comprend un sac, ce qui serait un degré plus avancé de l\u2019éventration.A notre sens, la hernie diaphragmatique vraie peut exister sans la présence d\u2019un sac herniaire et l\u2019effraction d\u2019un organe abdominal à travers le diaphragme nous paraît son principal élément.Cette compréhension de la hernie diaphragmatique correspond à la définition qu\u2019en ont donné Max Ritvo- et O.S.Peterson, dans un article récent paru dans The American Journal of Ræœntgenology : « La hernie diaphragmatique est l\u2019effraction de tout organe abdominal dans la cavité thoracique à travers une ouverture du diaphragme ».\u2018 Cette ouverture du diaphragme peut être congénitale ou acquise.Chez l\u2019embryon, les cavités pleurales et péritonéales se confondent, mais, plus tardivement, durant la vie intra-utérine, la séparation de ces deux cavités va s'établir.L\u2019arrêt de développement embryologique du diaphragme peut être partiel ou complet.Des cas d\u2019absence totale du diaphragme ont été rapportés et cette anomalie est ordinairement incompatible avec la vie.Cependant, Klebs a observé un cas d'absence complète du diaphragme ayant permis à l\u2019enfant de vivre diirant six ans.oar, 94 Lavar MÉDpicaL Février 1945 Le plus souvent, l\u2019aplasie diaphragmatique est partielle et ces malformations accompagnées d\u2019hernies des organes abdominaux n\u2019entrai- nent pas toujours des accidents sérieux et elles ont même pu passer inaperçues durant des années.D\u2019après S.Unger et Mortimer D.Speiser, quatre régions se prêtent tout particulièrement à la production des hernies diaphragmatiques : 1° L'espace triangulaire compris entre les insertions diaphragmatiques de la région sternale et costale ; l\u2019absence du développement diaphragmatique de cette région constitue le foramen Morgagni ; 2° Entourant la veine cave, le diaphragme peut, à cet endroit, se laisser distendre et cette solution de continuité des régions lombaire et costale du diaphragme constitue le foramen de Bochdalek ; 3° L\u2019anomalie peut exister à l\u2019endroit de l\u2019orifice œsophagien ; 4° L\u2019orifice de passage du nerf sympathique peut aussi être le siège d\u2019une hernie.Que la hernie soit congénitale ou acquise, ce sont là les endroits d\u2019élection.Dans le cas de hernie congénitale, 1l faut ajouter l\u2019absence d\u2019une portion du diaphragme qui n\u2019a pas de localisations spéciales.Dans le cas qui nous intéresse, il s\u2019agit vraisemblablement d\u2019une aplasie diaphragmatique.Nous ne trouvons aucun traumatisme à l\u2019origine de cette malformation diaphragmatique.Les manifestations cliniques ont été représentées par quelques douleurs vagues à l\u2019hypocondre droit et encore faudrait-il tenir compte du fait que cette malade a présenté une tuberculose intestinale.Un des symptômes assez commun de la hernie diaphragmatique est représenté par une sensation de gonflement thoracique en rapport avec l\u2019alimentation.L.Jenkinson a remarqué ce symptôme dans les 28 cas qu\u2019il a rencontrés., La grande fréquence de la hernie diaphragmatique gauche est imposante par rapport à celle du côté droit.Sur 561 cas rapportés par Eppeniger, 527 étaient à gauche et 34 à droite.Tous les organes abdominaux ont pu prendre place dans la cavité thoracique sauf les organes génitaux, la vessie et le rectum.Il est assez intéressant de signaler la statistique de Bowditch. Février 1945 LavA\u2026 MÉDICAL 95 ORGANE GAUCHE Droit Estomac.34 4 Gros intestin.27 5 Petit intestin.21 4 Foie.8 7 Vésicule.oo LL ee a fe LL LL LL 1 Pancréas.4 Rate.11 ee Omentum.24 3 Mésentère.111021100000.1 LL LL Le LL LL C1 2 Cette affection considérée comme une rareté n\u2019en est pas une si l\u2019on consulte la bibliographie médicale.La hernie diaphragmatique droite est cependant relativement rare comparativement à la hernie gauche.Si des examens radiologiques complets du tube digestif étaient faits pour tous les syndromes digestifs ou thoraciques imprécis, l\u2019on serait peut-être surpris de l\u2019augmentation de fréquence de cette affection, d\u2019autant plus qu\u2019elle peut être compatible avec un état de santé satisfaisant.BIBLIOGRAPHIE JENKINSON, Edward L.Lesions of the Diaphragm.The American Journal of Reentgenology, (juillet) 1925.UNGER, Arthur S,, et Speiser, Mortimer D.Congenital Diaphragmatic Hernia.The American Journal of Ræntgenology, (février) 1926.UNGER, Arthur S., et Popper, M.H.Rcentgen Diagnosis of Diaphragmatic Hernia.The American Journal of Surgery, (nov.) 1937.RiTvo, Max, et PETERsoN, O.S.Parasternal Diaphragmatic Hernia.The American Journal of Reentgenology, (octobre) 1944. INVERSION DES ORGANES ABDOMINAUX \u201c!\u2019 par Mathieu SAMSON Pathologiste à l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange L\u2019inversion ou transposition congénitale des organes internes ne constitue pas une anomalie exceptionnelle.Tous les radrologistes ont eu l\u2019occasion d\u2019en rencontrer quelquefois.Généralement, il s\u2019agit d\u2019inversion totale, i.e.d\u2019inversion totale des viscères thoraciques et.abdominaux.C\u2019est ainsi que Sieur et Clenet, radiologistes militaires, par l\u2019examen radioscopique systématique de 220,000 recrues, n\u2019ont trouvé que 23 cas de transposition totale des viscères (0.1%), sans rencontrer d\u2019autres variétés.Le diagnostic de la transposition totale peut avoir son importance, mais il demeure, dans la plupart des cas, une pure curiosité.7 * II en va tout autrement des inversions partielles,\u201d thoraciques ou abdominales.Elles tirent leur intérêt de leur rareté et du problème patho- génique - qu\u2019elles posent, concernant le mécanisme du phénomène de torsion des organes internes au cours de la période embryonnaire.\u2018 Avant d\u2019aborder l\u2019étudé de notre cas, jetons un rapide \u2018coup d\u2019œil sur la classification des inversions telle que proposée par R.Tanguy dans le Journal de Radiologie et d\u2019Électrologie de juillet 1943 : (1) Travail du laboratoire d\u2019électro-radiologie de l\u2019Hôpital Laval. Février 1945 LavaL MEbpicaL 97 « Les différentes variétés d\u2019inversions viscérales que l\u2019on est appelé à rencontrer en pratique courante peuvent être divisées d\u2019une façon très générale en cinq classes : «1° L\u2019inversion totale pure ; 2° Les inversions totales mixtes ; 3° L\u2019inversion partielle thoracique ; 4° L\u2019inversion segmentaire abdominale ; 5° L\u2019inversion partielle abdominale.«1° L\u2019inversion totale pure est définie comme une inversion totale des viscères thoraciques et abdominaux qui paraissent avoir effectué un retournement complet sur eux-mêmes.Elle consiste, en somme, en une rotation de 180° dans un même plan.C\u2019est l\u2019inversion en miroir de certains auteurs.C\u2019est l\u2019inversion physiologique pour d\u2019autres, qualificatif qui indique suffisament que cette malformation ne saurait se hausser Jusqu\u2019au rang de maladie.Cette inversion est de connaissance très ancienne, le premier cas rapporté le fut par l\u2019italien Severinus, en 1643.C\u2019est très souvent au cours d\u2019un examen radiologique ou d\u2019une intervention chirurgicale que cette anomalie est découverte.« 2° L\u2019inversion totale mixte, 1.e.l\u2019inversion associée à d\u2019autres malformations congénitales, en particulier 3 des malformations cardiaques, dont la plus fréquente semble étre la communication inter-ventri- culaire par persistance du trou de Botal avec ou sans sténose de l\u2019artère pulmonaire.«3° L\u2019inversion partielle thoracique : « Cette interversion comprend les cas de dextrocardie congénitale sans modification dans la situation des viscères de l\u2019étage sous-diaphrag- matique.II s\u2019agit d\u2019une véritable interversion isolée du cœur, quelquefois appelée cœur en miroir.La dextrocardie pure constitue une véritable rareté.La première description d\u2019ensemble a été faite par Clerc et Bobrie en 1918.Il s\u2019agissait d\u2019une dextrocardie pure avec inversion des cavités et des électro-cardiogrammes.Quelques très rares cas ont été publiés depuis.Cette dextrocardie congénitale doit être séparée entièrement de la dextrocardie acquise.C\u2019est là, d\u2019ailleurs, une terminologie (5 98 Lavar.MÉDICAL Février 1945 impropre puisqu\u2019elle a trait à une déviation par attraction du cœur vers la droite, la base restant en place, et non à une torsion véritable du viscère.«4° L\u2019inversion segmentaire abdominale : Figure 1.\u2014 Collections gazeuses sous le diaphragme droit.©On peut observer des inversions portant sur un unique viscère ou portion de viscère abdominal.Tous les radiologistes connaissent les inversions isolées du duodénum.Assez souvent, l\u2019inversion intéresse le duodénum et la totalité du gros intestin.D\u2019autres fois, mais plus excep- Février 1945 Lava\u2026 MÉDicAL 99 tionnellement, le cæco-ascendant est en cause ou seulement le cæcum.Plus rarement encore le côlon gauche peut être inversé isolément.Les cas d\u2019inversion segmentaire abdominale ne sont pas rares et offrent surtout un intérêt opératoire.Figure 2.\u2014 Inversion des viscères abdominaux.«5° L\u2019inversion partielle abdominale.» .\u2018 C\u2019est cette dernière variété qui nous intéresse d\u2019une facon particulière.Elle est d\u2019une extrême rareté ; à ma connaissancé, il n\u2019y a que trois ou quatre observations rapportées dans la littérature et quelques- unes d\u2019entre elles sont même contestées.| = 100 [avar MÉDICAL Février 1945 OBSERVATION R.G., âgé de 11 ans, entre à l\u2019Hôpital Laval, dans le Service du Dr Desmeules, le 22 mai 1944, pour une tuberculose ganglio-pulmonaire.L'affection semble avoir débuté en janvier 1944 par des symptômes aigus ; au cours de février, l\u2019enfant aurait présenté un érythème noueux.Une radiographie pulmonaire, prise à l\u2019entrée, nous permet de constater un féger empâtement hilaire bilatéral.Mais, fait particulier, on note, sous le diaphragme droit, la présence de collections gazeuses que l\u2019on interprète, en l\u2019absence de tout symptôme de ce côté, comme une poche à air gastrique et un segment colique.L'hypothèse d\u2019une inversion viscérale abdominale est alors soulevée, mais, étant donné la rareté de cette anomalie, on décide de faire un transit gastro-intestinal.Après l\u2019ingestion du repas opaque, on constate que l\u2019estomac est à droite de la ligne médiane, le foie dans l\u2019hypocondre gauche.Le cæcum est à gauche, l\u2019angle splé- nique est à droite.Il est facile de conclure que notre malade présente une inversion isolée des viscères abdominaux sans inversion des viscères thoraciques.Cette observation nous permet, de plus, de confirmer l\u2019hypothèse émise par Aimé : à savoir que c\u2019est le cœur qui abaisse l\u2019hémidiaphragme gauche et non le foie qui soulève l\u2019hémidiaphragme droit.En effet, chez hotre malade le foie est à gauche, mais l\u2019hémidiaphragme droit est plus élevé que le gauche.La poche à air gastrique est normalement développée, et pas assez pour justifier une surélévation de l\u2019hémidiaphragme droit par rapport à l\u2019hémidiaphragme gauche. PLAIE DU FRONT MÉNINGITE ET SEPTICÉMIE A STAPHYLOCOQUE \u2018 CONSECUTIVE (Traitement et guérison par la pénicilline) (1) par E.GAUMOND Chef du Service de dermatologie à l\u2019Hôtel-Dieu et Jean GRANDBOIS Assistant bénévole à l\u2019Hôtel-Dieu La pénicilline, utilisée depuis peu dans le traitement de certaines infections, a déjà à son actif des guérisons nombreuses et souvent extraordinaires.Découverte un peu fortuitement par Alexander Fleming, de Londres, en 1928, la pénicilline utilisée en clinique jusqu\u2019à tout récemment provenait, comme le dit Fleming lui-même, de la souche-mère qui s\u2019était développée sur un milieu de culture renfermant du staphylocoque.(1) Travail du Service de dermatologie de PHôtel-Dieu, présenté devant la Société médicale des Hôpitaux universitaires, le 15 décembre 1944. 102 LavAaL\u2026 MÉDicaL Février 1945 Tous les médecins, et beaucoup d\u2019autres gens, savent maintenant que la pénicilline est extraite d\u2019une culture de champignon, le Penicillium notatum, que le procédé d\u2019extraction.est un peu compliqué, qu\u2019elle se présente sous forme d\u2019une poudre de couleur jaune et qu\u2019elle est très soluble dans l\u2019eau et le sérum physiologique.On sait aussi qu\u2019elle jouit de propriétés bactériostatiques importantes vis-à-vis de certains micro-organismes, les gram-positifs, mais qu\u2019elle est aussi active sur le gonocoque et le méningocoque, qui sont gram-négatifs, et certains autres microbes.On a des raisons de croire que sa synthèse est très avancée sinon complétée.On sait enfin que la pénicilline ne doit pas être donnée par la bouche mais en injection et que son absorption comme son élimination sont très rapides.Pour cette raison, les injections doivent être données à intervalles rapprochés ou de façon continue.Comme il n\u2019est pas dans notre intention de poursuivre plus loin ces données théoriques qui ont déjà été écrites et dites ailleurs, passons à l\u2019étude de l\u2019observation qui fait l\u2019objet de cette présentation.Thérèse D., 9 ans, est dirigée à l\u2019Hôtel-Dieu par son médecin avec le diagnostic de sinusite frontale.A son entrée, elle est vue par le Dr F.Letarte, du Service d\u2019oto-rhino-laryngologie, qui fait les constatations suivantes : Face : Plaie infectée de la région frontale médiane.Gonflement considérable.Empâtement œdémateux du voisinage.Peau de coloration rouge vif.L\u2019œdème généralisé des paupières, plus marqué à gauche, empêche l\u2019examen du fond d\u2019œil.Fosses nasales : Pas de pus au niveau des cellules ethmoïdales antérieures, des méats moyens et inférieurs.Sinus adjacents : transillumination normale.Pharynx : Amygdales cryptiques.Ganglions de Waldeyer hypertrophiés. Février 1945 Lavar MÉDICAL 103 Oreilles et mastoïdes : Rien à signaler.Cette petite malade, à son entrée à l\u2019hôpital, avait une température de 102°F., un pouls de 100 et une certaine difficulté à remuer la tête.Le 26 juillet, lendemain de son entrée, une radiographie des sinus est prise qui démontre l\u2019intégrité radiologique des sinus maxillaires, ethmoïdaux et frontaux.Pour ces derniers, on note qu\u2019ils sont très peu développés mais transparents.Le 28 juillet, une formule sanguine montre une leucocytose à 33,785 avec 829, de polynucléaires.Ce méme jour, comme toutes les constatations oto-rhino-laryngo- logiques sont négatives, la malade est dirigée vers le Service de dermatologie.Le 29 juillet, nous constatons chez cette enfant, à la partie supérieure du front, dans le cuir chevelu, une petite plaie ouverte laissant s\u2019échapper du pus.Cette petite plaie est possiblement consécutive à un furoncle ou à un abcès qui s\u2019est ouvert sous l\u2019effet de pansements.La face est très œdématiée, mais l\u2019œdème est plus marqué du côté gauche.Il s\u2019agit d\u2019un œdème rouge, inflammatoire et prenant près du nez et sur les joues une teinte rouge violacé.Les paupières très gonflées empêchent de voir les yeux, même si on essaie de les ouvrir.Cet ensemble nous laisse penser un instant qu\u2019il pourrait s\u2019agir d\u2019un érysipèle.L\u2019enfant est somnolente, indifférente, inerte mais apparemment consciente ; elle parle très peu et rarement mais dit des paroles sensées.Cet ensemble symptomatique, l\u2019érysipèle étant éliminé, surtout cette coloration rouge violacé de la peau nous fait croire qu\u2019il peut y avoir thrombo-phlébite consécutive à un furoncle de la partie haute de la face.Un examen plus poussé nous fait constater une raideur marquée de la nuque, et une ponction lombaire faite immédiatement confirme le diagnostic suspecté de méningite.En effet, le nombre de leucocytes dans le liquide céphalo-rachidien est de 940 par mm.c., 'albumine est a 0.65%, et le Dr H.Marcoux note qu\u2019il y a de rares cocci gram-positifs à l\u2019examen direct. Formule sanguine Tableau:no-l.THERESE D.00202 6 , 9 ams.Juille* toût 1944 - 28 |29 |31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |11 [12 |13 [1k [15 |°3 28 / oO oO Oo Oo e) e) oO oO Oo [en Oo oO o oo o Q / _» =) o = = oO OS |o Oo |JO o = © = o Oo oO , = S oS S 1818 a 9181/98/68 |e |e |e |S |S |e / + o o a |o jo Oo |o o jo o o o |o o jo jo / = \u2014 oO Oo oN au ja u © \u2014~ oO Oo LO\\ LC LA LUN E \u2014~ Ala [A À |A A + \u2014~ 3 0 o H > © oO .Oo = - - Oo É 8 , Oo oO Oo Oo oO Oo oO Oo \\ .Oo =) o Oo oO oO oO © x © o se © o |o © pS LAN Oo o oO Oo Oo oO =) \\ ~ À |A \u2014 - + A \\ .7 1 \u2014 LE ps LEE CSS SRE = Albumin.0.65 0.33 0.45 0.40 0.92 0.25 s Cytologie.| 940 -Poly 750 -Poly || 47.6 Poly 12.3 Lymy b.3Lyrmp 1.5Lymp © Ex.diract.Cocel - négatif |\u2019 négatif oo oo À Culturé.| Staphylo.Staphylo.|! Staphylo.négatif ngs tif négatif à doré N.H.dore 0 dor¢ N.H.in ! rT - Usa SEE SE ; =.$ \u2018 Hémoglobine 92 % oc 10 % Val.glob.1.02 | 1,09 1.07 Gl.R.4,504,000 | 3,410,070 4,660,000 Gl.B.33,785 | 14,557 54 Poly N.#2 | \"1 % 0 4 n B.1 q + \" Eosinc.! 1 Lymphocytes gg 1 > % he % Monocytes è : ! 24 5 % Méta-myésoc.! F.Arnette 71-23-+-1-0 | 35-43-22-0-0 p1-40-33-6-0 1 = ma que | ; A OR Hémocu ture |staphylo.doré N.H.| 75 000 -20,000-1,415,000 [ avItav] #01 TVOIAI TVAVT] ChE 1911434] Février 1945 LAava\u2026 MÉDrCAL 105 Le 31 juillet, le laboratoire précise le diagnostic des cocci trouvés dans le liquide céphalo-rachidien en signalant que, sur bouillon et gélose- ascite, il s\u2019agit de staphylocoque en culture pure et que, sur gélose-sang et gélatine, il s\u2019agit d\u2019un staphylocoque doré non hémolytique.Les méningites à staphylocoques sont du groupe des affections graves et constituent sûrement une des indications précises de la pénicilline.Notre petite malade reçoit alors, par voies intra-musculaire, intra- rachidienne et intra-veineuse, une dose totale de 1,510,000 unités de pénicilline en 16 jours, dont 75,000 par voie intra-rachidienne, 20,000 par voie intra-veineuse et 1,415,000 par voie intra-musculaire.Le tableau I indique le rythme de ces injections comme 1l montre les variations de la formule du liquide céphalo-rachidien et de la formule sanguine.On voit aussi que le staphylocoque est passé dans le sang puisque, le 7 août, le Dr H.Marcoux signale que l\u2019hémoculture a donné une culture pure de staphylocoque non hémolytique, hémoculture qui est négative le 28 août.La petite malade, sous l\u2019effet de cette thérapeutique, reprend vie peu à peu, l\u2019œdème de la face et des paupières disparaît relativement vite, la médication est très bien tolérée et aucun incident fâcheux ne lui est imputable.Seuls les toni-cardiaques sont prescrits comme médication adjuvante et, 12 Jours après le début du traitement par la pénicilline, la température, qui n\u2019a jamais dépassé 103°F., revient à la normale, comme l\u2019indique le tableau Il, et y demeure jusqu\u2019à la sortie de la malade de l\u2019hôpital, le 28 août, 35 Jours après son entrée.\u2019étude du dossier de cette malade renferme encore certains autres faits intéressants.Il y a d\u2019abord l\u2019évolution vers la normale du liquide céphalo-rachidien qui, le 11 août, soit 12 jours après le début du traitement par la pénicilline, ne renferme plus que 1.5 lymphocyte par mm.c.et 0.25%, d\u2019albumine. 106 LAavar MÉDpicar Février 1945 TaBLEAU [I WH otel-Dieu de Quebec Docteur Sauomond; Admission Nols 19 _ te de l'Admission No HHA.DATE 4 |\" J IY 106 | 105 104 40 103 } 160 102 150 101 140 130 99 120; 98 11C 97 100 96 90 60 80 50 70 40 3 30 ca e Pouts © TA Forme -3 TEMPÉRATURE Février 1945 Lavar MÉDICAL 107 TABLEAU II (suite) WH atel-DMieu de Québec Docteur E Soumod Etage 440.Sta Coline - Admission No_b1d19 Nom.YO.Date de l'Admission Lit NoH Ad DATE L((\" > i Temp \u2014 [= Nn 105 Il 104 40 103 160 102 i 150 101 \u2014L \u2014 140 100 130 99 | 120 98 Il 110 37 36 104 36 n° 60 \u20180 50 201 40 30 30 ture | TA tome sd TEMPERATURE 108 Lavar MÉDICAL Février 1945 La formule sanguine, le 23 août, est revenue à des chiffres absolument normaux, le nombre des globules rouges étant passé, dans 15 jours, de 3,410,000 à 4,660,000 et le nombre des globules blancs, dans le même espace de temps, de 14,357 à 6,428.Il est, en plus, une autre constatation intéressante.Lorsque la petite patiente put ouvrir les yeux, nous avons constaté un strabisme qui n\u2019existait pas auparavant.Cette affirmation de la malade a été confirmée par son père.Nous avons, à ce moment, soit le 18 août, demandé un examen des yeux et voici le rapport fourni par le Dr Jean Lacerte : « L\u2019acuité visuelle est normale et l\u2019examen du fond d\u2019œil ne révèle rien .d\u2019anormal ».La cause première de tous les troubles de Thérèse D.est tout aussi intéressante.Elle se serait fait « piquer » par un maringouin.Sa mère, en voulant nettoyer cette piqûre, le lendemain, aurait extrait le maringouin resté en place à l\u2019endroit de la piqûre.C\u2019est sur ce point que serait apparu le furoncle-abcès cause de la méningite et de la septicémie.Cette particularité a aussi été confirmée par la mère de la patiente.Enfin, 11 semblerait, d\u2019après les constatations et observations rétrospectives faites par le Dr Letarte, qu\u2019il ne se soit pas agi d\u2019une thrombo- phlébite des sinus caverneux, comme nous l\u2019avions cru, mais d\u2019uné cellulite évidemment très intense et sévère puisqu'elle a occasionné ou accompagné une méningite et une septicémie et qu\u2019elle semble avoir fait le pont entre l\u2019abcès et la propagation aux méninges et au torrent circulatoire.La malade a été revue 1l y a 15 jours ; elle a pris du poids et se porte très bien.Son strabisme existe toujours mais il est moins marqué.Ildoit s\u2019expliquer sans doute par la méningite elle-méme.La malade a été amenée par son père, 1l y a deux semaines, afin de corriger, s\u2019il y avait lieu, une faiblesse de la vue qui 'empéchait de lire sans fatigue.L'examen des yeux et du champ visuel n\u2019a rien révélé d\u2019anormal et cette faiblesse de la vue s\u2019explique sans doute tout autant par la gravité de sa maladie antérieure que par sa localisation.Nous ne voudrions pas terminer ce travail sans signaler de nouveau la gravité des infections à staphylocoque, habituellement des furoncles siègeant à la face.L'observation de cette malade nous permet de signaler Pts cac matt ns raide ee Et Février 1945 Lava\u2026.MÉDrcaL 109 de nouveau le danger que ces infections représentant.Elle nous a permis, en plus, de faire saisir toute l\u2019importance de la découverte de À.Fleming.Avant la découverte de la pénicilline par ce microbiologiste anglais, les succès thérapeutiques dans les méningites et septicémies à staphycoloque n\u2019étaient pas très nombreux.En résumé, les points saillants de cette observation sont les suivants : Pigûre du front par un moustique.Infection consécutive sous forme d\u2019abcès ou de furoncle au même endroit.Cellulite intense de la face donnant l\u2019impression d\u2019une thrombo- phlébite des sinus caverneux, impression qu\u2019un examen attentif de l\u2019oto- rhino-laryngologiste démontre être erronée.Méningite et septicémie à staphylocoque doré consécutive.Le traitement par la pénicilline par voie intra-veineuse, intra-rachi- dienne et intra-musculaire a amené une guérison parfaite, guérison qui a pu être constatée de nouveau 1l y a 15 jours.Soulignons, en terminant, les hautes doses de pénicilline qui ont été administrées à une enfant de 9 ans, comme la parfaite tolérance du médi- ment, localement.La malade a reçu, en effet, par voie intra-musculaire, 143 injections de pénicilline, sans aucun incident.Enfin, il est à noter que, dans un cas de méningite, la pénicilline doit être injectée dans le canal rachidien si on veut obtenir un résultat parce que, donnée uniquement en injections intra-musculaires et intraveineuses, elle franchit très difficilement la barrière méningée. LA MÉTHÉDRINE ET LE CHOC OPÉRATOIRE \u2018!) par F.HUDON Chef du Service d\u2019anesthésie de I\u2019 Hétel-Dieu et B.PARADIS Assistant bénévole en anesthésie à l\u2019Hôtel-Dieu L\u2019amélioration de tout ce qui se rapporte, de près ou de loin, au procédé opératoire : techniques chirurgicales, anesthésie, etc., permet au chirurgien de tenter actuellement des interventions sérieuses.Malheureusement, la gravité des opérations vient contrebalancer le progrès technique et nous met en présence du même problème, appelé communément le choc opératoire ou chirurgical, lequel survient assez souvent après certaines interventions.Le but de notre travail est de faire, succinctement, une analyse des théories du choc opératoire, en nous basant surtout sur certaines données acquises et, aussi, sur notre expérience clinique ; et, en second lieu, d\u2019exposer les résultats cliniques obtenus dans le choc avec un médicament nouveau : la méthédrine.(1) Ce travail a été présenté devant la Société médicale des Hôpitaux universitaires, le 15 décembre 1944. Février 1945 Lavar MéÉDpicAL 111 I.\u2014 LE CHOC OPÉRATOIRE Il est admis, aujourd\u2019hui, que, lorsque la fréquence du pouls augmente ou que la tension artérielle baisse, le choc est déjà commencé.Au préalable, les veines sont souvent affaissées parce que le volume du sang circulant diminue, la circulation périphérique est toujours ralentie et le remplissage des capillaires se fait lentement, ce que l\u2019on constate par la pression du doigt sur le front du patient.La coloration des tissus devient légèrement cyanotique par stagnation du sang dans les capillaires.C\u2019est le symptôme avertisseur du choc.Les autres symptômes sont plus variables et peuvent dépendre d\u2019autres facteurs.L\u2019action de l\u2019atropine ou de la scopolamine de la prémédication empêchera de constater la transpiration.L\u2019action de l\u2019oxygène, de l\u2019acide carbonique et de l\u2019anesthésique masquent certains symptômes : ce qui explique certaines chutes de pression lorsque cesse l\u2019inhalation des mélanges anesthésiques.Le remplissage lent des capillaires nous aura toujours prévenu.Nous admettons avec les auteurs que, dans le choc confirmé, la masse sanguine circulante diminue et ne permet pas à la vaso-constriction compensatrice des artérioles de maintenir la tension artérielle à un niveau compatible avec la vie.Et nous trouvons que la théorie de ceux qui prétendent que, dans le choc secondaire, le sang stagne dans les capillaires largement dilatés, nous trouvons, dis-je, que cette théorie est aussi plausible que celle de ceux qui prétendent que le plasma transude à travers les capillaires perméables.Mann a trouvé, chez l\u2019animal normal, 24% du sang dans les tissus périphériques observés, et 61% quand l\u2019animal était en état de choc.À l\u2019autopsie des animaux morts de choc traumatique, le ventre étant ouvert, on a trouvé également une congestion et une augmentation du poids des viscères.Que se passe-t-il au cours du choc opératoire ?Nous dirons un mot de deux facteurs importants dans l\u2019apparition du choc, soit : le rôle de l\u2019anesthésique et le rôle de l\u2019acte chirurgical. 112 [.AvaL MeEpicaL Février 1945 Tous les anesthésiques en général amènent une vaso-dilatation périphérique avec élévation de la température d\u2019environ un degré.Ils ralentissent par eux-mêmes les échanges cellulaires, et les cellules des capillaires, qui sont excitables directement, verront leur propriété de contraction diminuée.Ce trouble du métabolisme et cette vaso-dilatation périphérique permettront au sang de s\u2019accumuler plus facilement dans les capillaires lorsque les autres facteurs entreront en jeu.Le penthotal, paralysant du sympathique, abaisse et pince légèrement la tension artérielle et, par suite, empêche les vaisseaux de se contracter suffisamment lorsque le volume du sang diminue.Le cyclopropane, stimulant de la pression artérielle, mais aussi stimulant du vague, peut amener plus facilement une dépression secondaire.L\u2019éther, stimulant du sympathique, et par conséquent analeptique par lui-même, retardera le choc, mais rendra celui-ci plus difficile a traiter.Maintenant, quels sont les facteurs qui interviennent au cours de l\u2019acte chirurgical ?Il y a perte de sang et de liquide par la plaie opératoire.Les tissus changent de couleur et prennent une teinte rosée due au traumatisme et à l\u2019exposition à l\u2019air.L'ouverture du ventre modifie la pression intra-abdominale.L\u2019on sait que, chez l\u2019individu normal, à l\u2019inspiration, le diaphragme s\u2019abaisse et augmente la pression intra-abdominale, comprimant ainsi les grosses veines et les viscères, et refoulant le sang vemeux vers le cœur.Au cours d\u2019une opération abdominale, les anesthésistes ont toujours constaté une diminution de la tension veineuse.À notre avis, cette tension veineuse diminuée amènerait, à la longue, un ralentissement de la circulation et une accumulation de sang dans les capillaires.C\u2019est ce qui expliquerait la diminution de l\u2019ondée sanguine avant la chute de pression dans le choc.Les tractions sur le péritoine et les viscères amènent, selon Goltz, une vaso-dilatation des capillaires abdominaux.Le volume du sang Février 1945 Lavar.MÉDicAL 113 circulant dans les gros vaisseaux diminuera, à cause de la perte de sang et de liquide, du ralentissement de la circulation dans les capillaires, des réflexes traumatiques, et, de l\u2019action vaso-dilatatrice des anesthésiques.Par un mécanisme régulateur, les artérioles se contractent pour maintenir la pression artérielle.Cette vaso-constriction ne serait pas complète à cause de l\u2019action antagoniste de l\u2019anesthésique et des réflexes inhibiteurs; d\u2019où la possibilité de l\u2019accentuer avec un médicament vaso-constricteur énergique, dans l\u2019intention de maintenir une pression artérielle compatr- ble avec la vie, en attendant de refaire le volume du sang par des injections de cristalloïdes ou de colloïdes ou en attendant que l\u2019équilibre se fasse automatiquement.Dans le choc par hémorragie, brûlure, déshydratation ou par la cocaïne, la vaso-constriction serait complète.Il y a inconvénient, d\u2019après certains auteurs, à se servir d\u2019un médicament vaso-constricteur, car l\u2019on aggrave alors la situation.Dans le choc primaire, comme celui consécutif à la peur ou à un traumatisme abdominal (tel un coup de pied à l\u2019épigastre), 1l se produit une vaso-dilatation des artérioles.Un analeptique vaso-constricteur peut alors rendre service.Au cours du choc opératoire, lorsque le patient est sous anesthésie générale, nous supposons que les artérioles sont incomplètement contractées pour les raisons énumérées ci-haut.Nous avons cru, alors, qu\u2019il y avait intérêt à nous servir d\u2019un vaso-constricteur en attendant les autres applications thérapeutiques, ou comme complément de l\u2019ancienne médication.Nous avons essayé plusieurs stimulants sans résultat ; les uns parurent même aggraver l\u2019état clinique.La transfusion sanguine restait notre seul moyen efficace dans le choc grave, et, encore, fallait-il attendre quelques heures pour en constater les résultats.Notre attention fut attirée par un article de Dodd et Prescott, de Londres, publié en décembre 1943, sur l\u2019emploi de la méthédrine dans les « opérations chirurgicales », où les auteurs signalent de très bons résultats obtenus avec ce médicament.16) 114 Lava\u2026 MÉDicaL Février 1945 II.\u2014 LA MÉTHÉDRINE La méthédrine est un chlorhydrate de N-méthylamphétamine.Sa formule chimique est voisine de celle de la pholédrine (véritol), mais très différente de celle de l\u2019adrénaline.A doses moyennes, ce médicament agit comme vaso-constricteur périphérique.Est-ce par action directe ou indirecte que les capillaires et les veines se contractent?Cliniquement, la vitesse de la circulation périphérique augmente, et, dans des cas où les veines sont encore dilatées, celles-ci se contractent immédiatement après l\u2019injection.A doses massives, cette drogue stimule le cœur, la respiration et le cortex.Le nombre des battements cardiaques peut augmenter de 20 à 40 pulsations à la minute.Chez un individu avec une tension artérielle normale, la méthédrine causerait, d\u2019après Dodd et Prescott, une montée de la tension d\u2019environ 40 mm.de Hg, de l\u2019insomnie, de la tachycardie, et de la sécheresse de la gorge.Ce médicament s\u2019administre par voie sous-cutanée, intra-musculaire, ou intra-veineuse à la dose de 5 à 30 mgrs.La réaction apparaît en 2 à 10 minutes pour durer parfois 3 heures, ce qui est plus prolongé que l\u2019action des autres analeptiques vaso-constricteurs.On ne constate pas de poussées d\u2019hypertension.C\u2019est un analeptique vaso-constricteur très puissant.Donné sans précaution, il peut causer des accidents.Nous ne l\u2019employons qu\u2019au début du choc opératoire alors que la tension artérielle se maintient en bas de 80 millimètres de Hg depuis une vingtaine de minutes et que les extrémités sont encore chaudes.De petites doses de 5 à 10 mgms suffisent très souvent pour obtenir l\u2019effet désiré.Des doses plus fortes agissent sur le cœur et accélèrent les pulsa- rions souvent de 20 à 40 battements à la minute.La pression différentielle conserve un écart normal.Lorsque nous avons affaire à un choc confirmé, nous préférons augmenter la masse sanguine avec du plasma ou du sang avant d\u2019injecter le médicament.Nous avons plusieurs cas où la transfusion n\u2019avait pas $ A i 5 à 1 i 3 i 3 ven craie eee, a ase suce ut 2 Se re Ar mm at et at te ee a te tna: tte 00 Février 1945 I.avar MEbicaL 115 remonté la tension et ce n\u2019est que lorsque nous eûmes injecté la méthé- drine que nous vîmes réapparaître le pouls et monter la tension artérielle.Par contre, dans d\u2019autres cas où le choc était bien confirmé, le médicament seul a semblé aggraver la situation, et ce n\u2019est que lorsque nous eûmes injecté du sang ou du plasma que la situation s\u2019est améliorée.Aujourd'hui, nous n\u2019injectons la méthédrine seule que lorsque commence le choc.Si le choc est bien confirmé, nous commençons par injecter des liquides dans les veines avant d\u2019injecter le vaso-constricteur.Les vaisseaux peuvent ainsi se contracter sur une masse liquidienne plus considérable.Nous avons donné la méthédrine à des patients anesthésiés au penthotal, au cyclopropane, au protoxyde d\u2019azote, 4 I\u2019éther, dans quelques cas d\u2019hémorragie, et dans un cas de choc traumatique.Avec le penthotal, paralysant du sympathique, quand le volume du sang circulant diminue, les vaisseaux ne se contractent pas suffisamment pour équilibrer cette perte.Aussi, le médicament agit très bien.Voici l\u2019histoire du cas n° 12 de notre tableau ; ce cas illustre bien notre pensée : Mme U.D., âgée de 54 ans, subit une thyroïdectomie totale (Dr J.-L.Petitclerc), pour cancer de la glande.La tumeur est particulièrement grosse, et on remarque que la trachée est déviée.Comme prémédication, la patiente reçut '/s de gr.de morphine avec soe de gr.d\u2019atropine.La tension artérielle au début est de 150/80 ; le pouls, de 120, et la respiration, de 20.L\u2019anatomie de la région est passablement modifiée, et la circulation sanguine plus considérable que normalement, ce qui fait que la perte de sang est assez grande.L\u2019anesthésie se fait au penthotal à 24%, méthode continue, avec oxygène.Le tout se maintient à la normale jusqu\u2019à la fin, où alors, nous remarquons que la circulation périphérique se ralentit de plus en plus.Et quelques minutes après la fermeture de l\u2019oxygène, nous constatons que le choc s\u2019établit.Au moment où nous nous préparions à transporter l\u2019opérée dans la salle, nous constatons que sa tension artérielle est de zéro, et le pouls imperceptible.Nous injectons alors 8 mgms de méthédrine par voie intra-veineuse et LavarL MÉDICAL CHOCS CHIRURGICAUX Février 1945 INITIALES OPÉRATION ÂNES- THÉSIQUES INJECTION INTRAVEINEUSE AVANT LA METHE- DRINE ÉTAT PHYSIQUE AVANT L\u2019OPÉRATION 1-2-34-5 Mastectomie Penthotal C3H6 Nal Myocardite Éventration .Fistule appendice Penthotal C3H6 Curare Tachi- cardie diabét.Hystérectomie C3H6 Sérum 3 Hystérectomie totale.Penthotal C3H6 Sérum Coramine Anémique 3,400,000 Colectomie Double anastomose.C3Hs® Sang Sérum Plasma Résection intestinale.Penthotal N°0 Oo?Sang Sérum Prostatectomie.C3H6 Nil Artériosclérose .Hystérectomie totale.|.|.\u2026 Penthotal C3H6 Nil 2 Mastectomie (Néo) CH6 Éther Nal Hystérectomie Penthotal C3Hs Sérum Gastrectomie Éther O?Sang Sérum Thyroïdectomie Penthotal 02 1° Nil 2° Sang Mastectomie Penthotal- C3H6 Nil Février 1945 Lava\u2026 MÉDICAL 117 CHOCS CHIRURGICAUX (Suite) TENSION ARTÉRIELLE Durée MÉTHÉDRINE D'ACTION Errets p= SUR (DOSE EN MGMS) AVANT AVANT APRÈS P \u201c| LE POULS L\u2019OPÉRA- - LA LA FINALE ee \u2018 TION METHEDRINE|METHEDRINE nente 15 intra-musculaire 230/100 0 135/100 160/80 P + 15 intra-musculaire j 120/70 0 115/70 115/70 P + 30 intra-musculaire 130/80 80/60 125/80 125/80 P : +10 30 intra-musculaire 145/90 60/50 120/70 140/90 P \u2018Renforcit 150/90 | 10 intra-veineuse 120/80 0 85/60 110/76 P |; + 15 intra-musculaire 120/80 60/?115/70 120/80 P + 10 intra-musculaire 125/70 85/50 115/72 116/70 P + } - 15 intra-musculaire 160/90 0 85/55 160/90 P i +20 30 intra-musculaire 130/70 15 intra-musculaire 115/90 70/50 125/90 110/70 P : + 15 intra-musculaire 120/80 0 110/70 120/80 P | + 15 intra-musculaire 120/75 90 /70 140/80 140/80 P + 1° 8 intra-veineuse 150/80 1° 0 1° 110/78 116/70 1° 4.00 + 22 intra-muscul.0 2° 8 intra-veineuse 2e 0 2e 100/60 20 P 22 intra-muscul.15 intra-musculaire 124/80 0 120/80 110/70 P 0 118 Lavar MÉDICAL - Février 1945 CHOCS CHIRURGICAUX DURE ; ; ÉTAT TEE INJECTION PHYSIQUE ; IN 5 ] ANFS- VEINEUSE AYANT Ne (Sexe Age OPERATION \u2014_\u2014 , L\u2019OPÉRA- TIALES , THÉSIQUES| AVANT LA TION heu-| MI- MÉTHÉ- 5 res VU DRINE 1-2-3-4-5 tes 14 F B.M.25 Salpingectomie droite .|.|.| Penthotal Sang 5 Ovariectomie gauche.C3Hs Choc hé- morrag.15 F AT.60 Gastrectomie.| Ether 1° Sang Obèse (Néo 0?et sérum| Hyper- 2° Sang tendue 16 F P.D.Mastectomie.Penthotal Coramine 3 C3Hs intra-v.Sérum 17 F A.M.33 Hystérectomie.|.| Penthotal Nil 3 C3H6 18 F |.40 Hystérectomie.{| Éther Nil 2 La 0 Sang et = 1° 3REA fe Hémo- «Wea Eee stop ap.19] H F.C.16 Amputation rectum.| 2 00 CHS Sang 2 (Néo) Ether Sérum 20 H A.P.37 Résection intestinale.|.|.| CHE Sang 5 Ether Sérum 21 F O.A.40 Curettage.|.| Penthotal| Sang 5 (Choc hémorragique) 02 22 F E.B.33 Mastectomie.|.| Penthotal Nil 2 CH6 23 F L.G.30 Hystérectomie totale.|.|.| Penthotal Sérum qui 5 C3Hs ne fonc- T.102°F Éther tionne T.B.qu\u2019après la meth.A reçu, dans les jours suivants Février 1945 Lava\u2026 MÉDicaL 119 CHOCS CHIRURGICAUX (Suite) TENSION ARTÉRIELLE Dur UREE METHEDRINE D'ACTION Errers _.p= SUR (DOSE EN MGMS) AVANT AVANT APRÈS P LE POULS L\u2019OPÉRA- LA LA FINALE erma- TION METHEDRINE|METHEDRINE nente 15 intra-musculaire 110/70 70/50 100/70 115/55 P + 1° 30 intra-muscul.210/100 80/60 1° 130/90 190/100 6.00 1° +24 2° 15 intra-muscul.2° 110/60 2° +40 15 intra-musculaire 116/80 0 112/70 120/90 P + 10 intra-musculaire 150/90 70/50 105/80 110/80 P 0 20 intra-musculaire 136/90 0 88/7?130/80 P + 1° 8 intra-veineuse 100/60 48/30 1° 110/6C 110/50 P \u201412 avec 14 1.-v.pituitrine 2° 7 intra-veineuse 20 120/50 1° 15 intra-veineuse 1° 98/78 78/6C 1° 110/80 1° 4.00 1° O 2° 10 intra-veineuse 2° 60/?2° 96/80 2e 5.00 2° +50 10 intra-veineuse 50/2?50/2?110/60 120/80 P 0 30 intra-musculaire 110/80 0 90/60 110/80 P + 110/80 30 intra-musculaire 110/50 0 90/50 |.3.00 10 20 30 do 15 i.m.av.succès 10 1.m.av.succès 15 i.m.sans succès 15 i.m.sans succès \u201420 | 120 LavaL MÉDicaL Février 1945 CHOCS CHIRURGICAUX DURE ÉTAT REE INJECTION PHYSIQUE ° INI- ÂNES- VEINEUSE AYANT N° |Sexe| rares Âge OPÉRATION THÉSIQUES | AVANT LA © pad heu-| MI- MÉTHÉ- res TY\u201d DRINE 1-2-3-4-5 tes 25 F RF 48 Amputation rectum.| 3 00 Penthotal Sang 2 N°0, O?Sérum ther 26 M J.P.67 Amputation rectum.| 2 00 Penthotal Sang 5 C:H6 Sérum Curare 27 F J.P.50 Vésiculo-jéjunostomie .| 2 00 CHS Sérum Ictére Ether Curare 28 F P.-E.B.| 46 Salpingo-ovariectomie.|.|.| Ether Sérum et 5 (Fistules T.B.) O sang ap.T.102°F.29 F L.R.46 Hystérectomie vaginale.| 1 45 C3H¢ Nil 2 Ether 30 F P.B.40 Hystérectomie .1 30 Ether Nil 2 Ovariectomie.0?31 F A.M.38 Cholécystectomie.|.| CHE Nil 2 Curare 32 F J.-F.C.| 47 Colpopérinéorraphie .| 1} 30 opthotal Nil Obèse 3H6 33 F J.D.47 Néphrectomie.1] 30 CHE Nil 4 34 F M.D Gastrectomie.1 00 Ether Nil 2 2 35 M| C.R 14 |Obstruction par péritoni-|.|.| CHS Nil 5 te.Ether 36 F L-P.C Ovariectomie.|.| CH6 Nil Hyper- (Gros cancer) tendue 37 H| AL 50 Né¢phrectomie.|.1 Penthotal Nil 2 C3Hs 38 F J.-O.M.54 Hystérectomie vaginale.|.|.| Éther Nil 3 0 Sang ap. il Février 1945 Lava\u2026 MÉDICAL 121 CHOCS CHIRURGICAUX (Suite) TENSION ARTERIELLE Durée MÉTHÉDRINE D'ACTION! Errers \u2014 P= SUR {DOSE EN MGMS) AVANT AVANT APRÈS P LE POULS L\u2019OPÉRA- LA LA FINALE re TION MÉTHÉDRINE/MÉTHÉDRINE nente 15 intra-musculaire 130/80 50/7?110/72 100/70 P + 15 intra-musculaire 120/90 0 100/50 100/60 P 0 10 intra-musculaire 110/72 60/2 90/60 100/70 |.+ 15 intra-musculaire 30 intra-musculaire 130/60 0 40/?112/70 5.00 +40 15 intra-musculaire 15 intra-musculaire 125/90 50/30 110/70 140 /90 P +30 10 intra-musculaire 125/80 70/50 117/70 126/80 P + 15 intra-musculaire 125/80 60/7?115/80 120/80 P + 15 intra-musculaire 160/100 80/60 130/80 155/100 P + 15 intra-musculaire 115/80 0 70/50 130/80 P ?après sang 15 intra-musculaire 140/90 60/44 130/70 130/70 P + 10 intra-musculaire 110/65 70/40 100/60 |.4.001.15 intra-musculaire 170/120 90/70 170/120 170/120 P + 15 intra-musculaire 132/75 0 100/66 120/80 P + 20 intra-musculaire 160/80 0 70/7?120/70 P + depuis 4 heures Lavar MEDICAL Février 1945 CHOCS CHIRURGICAUX N DURÉE INJECTION * ÉTAT ; INTRA- PHYSIQUE Wf AVANT INI- - ANES- VEINEUSE Ne [Sexe Age PERATION 5.L\u2019OPÉRA- ; TIALES 8 O RATIO THÉSIQUES AVANT LA ron I mi- MÉTHÉ- heu- nu- DRINE 2 res 1-2-3\u20144\u20145 Amputation rectum et| 3 30 CH6 1° 250 c.c.3 Colpo.Ether plasma 2° 700 c.c.plasma 250 sang et sérum Hystérectomie.|.| Penthotal Nil 2 C3H6 \\\\ 22 mgms par voie intra-musculaire.Immédiatement, la tension remonte à 90, puis à 110, et le pouls bat à 120.La tension se maintint ainsi durant deux heures, après quoi elle recommença à descendre pour retomber à zéro, 4 heures plus tard.Une transfusion de 400 c.c.de sang total est alors donnée mais sans aucun effet ni sur la pression ni sur le pouls.Nous répétons alors la même dose de méthédrine, soit 8 mgms par voie intra-veineuse, et 22 mgms par voie intra-musculaire, et, en 3 minutes, la tension remonte à 100/60 et le pouls à 120 ; on remarque que le teint se colore et que la malade se sent mieux.Il n\u2019y eut pas d\u2019autre chute, et le tout demeura normal jusqu\u2019à la sortie de la patiente de l\u2019hôpital.Dans le choc chirurgical, sous anesthésie au cyclopropane, nous avons obtenu de bons résultats.En effet, le cyclopropane agit sur le vague et la drogue sur le sympathique.Mais 1l peut y avoir danger de fibrillation ventriculaire.La question serait à étudier.Quoique nous ayons utilisé la méthédrine à plusieurs reprises sans grande accélération du cœur pendant le choc, au cours de l\u2019anesthésie au cyclopropane, nous conseillons d\u2019attendre que l\u2019anesthésique soit éliminé. ; \u2019 Février 1945 LAVAL MÉDICAL 123 CHOCS CHIRURGICAUX (Suite) nu \u2019 - st TENSION ARTÉRIELLE Durée hn METHEDRINE D'ACTION Errers Fh, \u2014_ p\u2014 SUR tas (DOSE EN MGMS) AVANT AVANT APRÈS P m LE POULS a L\u2019OPERA- LA LA FINALE er re Nj TION METHEDRINE|METHEDRINE nente ; 1° 30 intra-muscul.125/80 0 1° 95/70 125/75 P + 2° 10 intra-veineuse 2° 120/70 | 10 intra-musculaire 130/70 70/40 125/80 125/80 P 0 Au cours de l\u2019anesthésie à l\u2019éther, le choc apparaît plus tard, mais il est plus grave.En effet, l\u2019éther stimule le sympathique.En voulant exciter un sympathique déjà stimulé, l\u2019effet obtenu sera moins puissant.Il y a cependant une réponse ne dépassant pas 30 à 40 millimètres de Hg, et cette réponse est un argument en faveur de l\u2019hypothèse d\u2019une vaso-constriction incomplète que nous avons émise précédemment.« Nous illustrons, dans un tableau, trente-neuf cas de choc chirurgical traités avec la méthédrine, dont quelques-uns, de choc confirmé postopératoire, dans lesquels le médicament n\u2019a pas donné d\u2019aussi bons résultats.En relevant la pression artérielle par la méthédrine, le cœur peut tendre à se ralentir par la mise en jeu des réflexes cardio- aortique ou sino-carotidien.C\u2019est pourquoi l\u2019action de la méthédrine peut être nuisible dans le cas du choc confirmé qui dure depuis plusieurs.heures : les artérioles sont alors contractées à l\u2019extrême, et le volume du sang circulant est insuffisant.Le médicament, alors, n\u2019élèvera pas la tension artérielle, et le cœur s\u2019accélèrera par l\u2019action directe du médicament.Ainsi, l\u2019on pourra voir un pouls de 150 devenir incomptable parce Fiche du cas n° 12 Code de la fiche: ECD Anesthésiste LD A Ur PB.\u2018PARADIS CL EFGHI JKLMN Chirurgien + v .i 0 \u2014 Dr C.Gau THIER .Opération THYR (NEo) Remarques et techniques [LL TE y 2 ave fo ; Ele.Fi _ PTA Code: * Pouls 40 20 O Resp.vwT.A.x Anest.©O0p.Degré du 3e stade -.Penthota{| 50 \u201c ote mgs 1 100 mgs 50 mgs Vinethène Cycla N20 Éther C02 Chlor.d'Éthyl > \u2014 24-05n 1 © 1 femme Co & œ to + \u2014 Voor cap amemg pe \u2018 \u2019 ' pe ' \u2018 cmbmabaaf oda \u2018 oo vp al., ' °-k- \u2018 + -p-0Em b- q-7- > ' ' + ;- 1 \u2018 \" \u2018 \u2018 ON \u2018 TT + \u2018 \u2018 ' \u2014 Tessa eee\" perry [RP SL | ' mado [a \u2018 1 + ' T \u2018 ' \u20ac\" .-a-a-0-bmemn \u2018 \u2018 v \u2018 » Ce \u2018 mommy g-t- deed \u2018 ' \u2018 À = ' \u2018 ' \u20ac LE)