Le journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal, 1 janvier 1941, Juillet-Août

[" No 4 LE JOURNAL de L\u2019HOTEL-DIEU DE MONTRÉAL > ps Le ANTISEPTIQUE = 3 = + iv RESPIRATOIRE ADULTES:\u2014240 gouttes.o ENFANTS:\u2014 12 gouttes par année d'dge.A prendre en 4 fois, loin des repas, dans une tasse de lait sucré.i} 2 2 2 i % 33 5 cé ps PE ar Ere] çc.1 CARTE onire es a bit it Ÿ \u201ca ATTENTION AU MODELE G-E D3-38 EFFICACE COMPACT FLEXIBLE Vous pouvez résumer l\u2019histoire du D3-38 en trois mots : Ja meilleure valeur.Il offre plus de qualités et d\u2019avantages que vous n\u2019en souhaitez et que vous-même et vos collègues n\u2019en puissiez reconnaître à tout autre appareil de ce prix.Avec son grand rendement, son contrôle si simple et si parfait, sa souplesse, sa table basculante si maniable et portant une grille coulissante Potter-Bucky, un Tube Coolidge G-E authentique, le D3-38 représente pour vous en dollars et en sous plus que n\u2019importe lequel autre instrument du genre.Vous pouvez compter sur le D3-38 pour des résultats constants de très haute qualité et que vous reproduirez à volonté, avec précision et facilité.Si vous êtes soucieux d\u2019obtenir radiologi- quement le maximum pour votre dollar, vous ferez bien de vous enquérir du D3-38 avant de vous décider à un choix d\u2019appareil à rayons X.Pour tous les renseignements à ce sujet vous n\u2019avez qu\u2019à remplir la petite formule ci-contre et la déposer à la poste aujourd\u2019hui mème.VI S\u2019il vous plait, m\u2019adresser tous renseignements au sujet du poste radiologique G-E Modèle D3-38.VICTOR X-RAY CORPORATION of CANADA, Ltd.DISTRIBUTORS FOR GENERAL GECTRIC XRAY CORPORATION TORONTO: 30 Bloor 51, W.- YANCOUVER: Motor Trons.Bldg, 570 Dumsmuse St, MONTREAL: 400 Medical Arts Building - WINNIPEG: Medical Aris Building les Le Journal de I'Hotel-Dieu de Montréal Fondé en 1932 par Oscar Mercier \u2014 Léo-E.Pariseau \u2014 Ernest Prud'homme \u2014 Ernest Trottier BUREAU DE DIRECTION ALBERT JUTRAS, Président LEO-E.PARISEAU, Vice-Président OSCAR MERCIER, Conseiller EDOUARD DESJARDINS, Secrétaire-trésorier RÉDACTION ANTONIO BARBEAU.Rédacteur-en-chef PAUL DUMAS, Secrétaire de la rédaction Le Journal de l\u2019Hôtel-Dieu est un journal médical rédigé en collaboration.Les auteurs des articles restent seuls responsables des opinions émises sous leur signature.Numéro 4 Juillet-Août 1941 INTRODUCTION Nous publions dans le présent numéro, une partie des travaux sur les cholécystites présentés lors de la première journée médicale tenue à l\u2019Hôtel-Dieu cet automne, ainsi que le texte de la conférence du professeur Henri Laugier.La communication du docteur Albert Jutras sur la cholécystoradiographie en position debout, ainsi que celle du docteur Joseph-Lue Riopelle sur certains aspects ana- tomo-pathologiques des cholécystites, feront l\u2019objet de mémoires plus élaborés.Il nous plaît néanmoins de grouper les rapports du profeseur J.R.Pepin et de messieurs Dandurand et Dus- sault, du professeur agrégé P.-P.Gauthier, du professeur agrégé J.-A.Mousseau et de monsieur Charles Lefrançois, dans lesquels le praticien trouvera de précieux renseignements sur le diagnostic et le traitement des cholécystites.Tous nos lecteurs liront avec profit le texte du professeur Henri Laugier, sur le rôle du médecin dans le monde de demain.Il convient de signaler le succès remporté par ces deuxièmes Journées médicales, et d\u2019en féliciter les organisa- 230 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU teurs : le docteur Hector Sanche, le docteur G.-L.Pru- d\u2019homme et surtout l\u2019infatigable docteur Paul Letondal, à qui nous devons aussi la belle initiative des cours de perfectionnement en pédiatrie, tenus chaque année à l\u2019hôpital de la Miséricorde.Ce succès nous prouve, une fois de plus, qu\u2019au lieu de nous laisser égarer par des divisions futiles, nous aurons toujours intérêt à orienter nos efforts individuels vers un même but : l\u2019avancement de la médecine au Canada.À cette tâche commune, praticiens, cliniciens et hommes de laboratoire peuvent et doivent apporter le fruit de leurs observations et de leur expérience.En convoquant les « états généraux » de la médecine canadienne-française, la Société médicale leur fournit une tribune de choix et rend un service éminent à notre profession.Nous l\u2019en remercions vivement et lui souhaitons de continuer à marcher dans la voie du progrès pour le plus grand bien de tous.P.D. ASPECTS MÉDICAUX DES CHOLÉCYSTITES 231 ASPECTS MEDICAUX DES CHOLECYSTITES Par le professeur J.ROMEO PEPIN, RENE DANDURAND, ROLAND DUSSAULT et GASTON BELLEMARRE Exposer de façon complète le problème clinique des cholécystites nous semble difficile, du moins dans le court laps de temps que notre confrère Jutras nous a réservé.Personne ne nous reprochera d\u2019adopter un schéma connu et de noter au départ qu\u2019une telle division aura le double avantage de faciliter l\u2019exposé de notre travail et d\u2019en limiter par le fait même le développement.Chacun sait par exemple que les cholécystites chroniques sont souvent des formes de passage, des modalités atténuées d\u2019une choléeys- tite observée auparavant sous un jour aigu.Quand aux cholécystites aiguës, elles représentent habituellement l\u2019extériorisation brutale, le cri de douleur d\u2019un organe malade depuis longtemps mais qui se contentait de geindre sous l\u2019atteinte primitive de ses parois, atteinte réalisée par l\u2019infection ou la présence d\u2019un calcul, à moins qu\u2019il ne s\u2019agit d\u2019une infection primitive de la vésicule, reconnaissant comme pathogénie une dissémination nouvelle d\u2019une infection générale.Pour schématique qu\u2019elle soit, la division que nous adoptons revendique le privilège d\u2019être classique, complète et rationnelle.Cholécystite chronique non lithiasique : Cholécystite chronique lithiasique; Cholécystite aigiie non lithiasique; Cholécystite aigiie lithiasique.\u2014 Si nous tenons compte des constatations faites à l\u2019autopsie ou encore de celles relevées à l\u2019examen des pièces sou- 232 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU mises au pathologiste par le chirurgien, il nous faut convenir que l\u2019infection de la vésicule bilaire n\u2019est pas rare.Les troubles fonctionnels ou les causes organiques amenant la stase bilaire sont les facteurs qui favorisent l\u2019infection de la vésicule : celle-ci n\u2019est souvent d\u2019ailleurs qu\u2019une première étape aboutissant à la formation des calculs.Cholécystite chronique non lithiasique.La forme chronique de la choléeystite non lithiasique relève le plus souvent de l\u2019action de micro-organismes variés dont les principaux ,par ordre de fréquence, sont le streptocoque, le colibacille, le staphylocoque et le bacille d\u2019E- berth.Ceux-ci pénètrent d\u2019ordinaire dans la vésicule par la voie sanguine ou lymphatique.Dans les cas où l\u2019analyse de la bile donne lieu à des résultats négatifs, on trouve souvent des amas de streptocoques et de colibacilles dans les parois de la vésicule ou le ganglion lymphatique eystique.Deux facteurs commandent la symptômatologie de la cholécystite chronique non lithiasique : le gonflement inflammatoire du canal cystique d\u2019une part; l\u2019intoxication que détermine la résolution des produits que renferme la vésicule pathologique d\u2019autre part.La flatulence hative, flatulence qui s\u2019aceroit à la suite de l\u2019ingestion de corps gras ou encore après un repas copieux, voilà le symptôme décisif de la choléeystite chronique non lithiasique.Une douleur sourde localisée sous le rebord inférieur du gril costal droit ou à l\u2019angle scapulaire du même côté, douleur intensifiée par la flexion du trone sur l\u2019abdomen ou les exercices physiques s\u2019associe fréquemment a la flatulence.L\u2019exposition au froid aggrave volontiers cette douleur sous-costale ou la met en lumière alors qu\u2019auparavant elle n\u2019avait pas fait sa preuve.Si la douleur change de caractère et devient intense, paroxystique mais ASPECTS MÉDICAUX DES CHOLÉCYSTITES 933 ad ne dure que quelques minutes, si le malade la localise a l\u2019épigastre avee irradiation bi-latérale sous les fausses côtes, le médecin redoutera l\u2019arrêt d\u2019un calcul dans le cystique ou sa traversée à travers le cholédoque.En raison de cette flatulence et des douleurs que les mouvements accroissent, le malade se débat dans un cercle vicieux : il restreint ses activités et engraisse, l\u2019augmentation du poids amène en retour une dyspnée plus facile et une intensification du repos.Détail paradoxal, les malades accusent habituellement du pyrosis malgré l\u2019hypochlorhydrie présente chez 50% d\u2019entre eux.L\u2019ictère ne fait pas partie du cortège symptômatique habituel de cette forme de cholécystite ; sa présence traduirait une hépatite secondaire en voie d\u2019aggravation.À cette dernière pathogénie ressortiraient les nausées et les céphalées, seuls symptômes qu\u2019éprouvent certains malades.D\u2019autres fois, des douleurs rhumatismales localisées dans les muscles du cou et du dos, plus rarement aux jointures, sont les seuls symptômes.Par leur constance et leur tenacité, ils relèguent au second plan les symptômes digestifs dont on ne devine pas l\u2019ébauche.Ces symptômes témoignent d\u2019une intoxication générale dont la cause à première vue semble obscure.Seuls un questionnaire poussé et un examen minutieux, en mettant en évidence une vésicule jusque là suspecte, permettront de rattacher à leur cause des symptômes cardiaques tels que douleur précordiale, sensation de constriction thoracique, palpitation et anhélation, qui dominent souvent la scène et font négliger l\u2019importance de troubles digestifs à peine esquissés.Dans de tels cas l\u2019intervention chirurgicale et les résultats qu\u2019elle fournit opèreront la rectification tardive d\u2019un diagnostic provisoire d\u2019angine de poitrine, d\u2019autant plus excusable en 1\u2019absence d\u2019électrocardiographie que les symptômes étaient davantage ressentis à 234 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU la suite d\u2019un exercice physique léger ; de même la disparition des douleurs rhumatismales permettra d\u2019en rattacher le mécanisme à la maladie vésiculaire.Le diagnostic exact de la choléeystite chronique non lithiasique présuppose l\u2019emploi de deux méthodes d\u2019investigation clinique maintenant vulgarisées, nous voulons dire le tubage duodénal et la cholécystographie en vue d\u2019une examen radiologique.La bile prélevée dans le duodénum par le tubage à la suite de l\u2019administration de sulfate de magnésie peut fournir des résultats décisifs si elle met en évidence du sable biliaire, des corpuscules de pus et des micro-organismes nombreux.Un résultat négatif a beaucoup moins de valeur, à savoir que le spécimen de bile peut apparemment ne rien renfermer d\u2019anormal alors qu\u2019en fait il existe une infection marquée des parois de la vésicule.Un tel résultat se peut observer même en la présence de calculs biliaires.Pour digne et recommandable que soit la méthode de Melt- zer-Lyon, elle n\u2019arrive pas à déterminer une discrimination facile et certaine entre les biles provenant du foie, de la vésicule ou des canaux bilaires.Elle ne le peut pas méme chez les individus normaux.On ne considerera donc pas cette méthode d\u2019examen comme probante dans le diagnostic des formes frustes de la cholécystite chronique non lithiasique.C\u2019est dans les seuls cas d\u2019infection du cholédoque que cette épreuve vaut surtout, non seulement du point de vue diagnostique, mais aussi dans l\u2019appréciation des effets du traitement médical.Pour ne pas empiéter sur le terrain des autres rapporteurs, nous nous contenterons de rappeler que l\u2019examen ra- diographique après cholécystographie nous révèle le plus souvent dans les cas de cholécystites chroniques non lithiasiques l\u2019absence de l\u2019ombre vésiculaire.Une telle absence est significatrice de l\u2019obstruction du canal cystique et d\u2019un état pathologique de la vésicule bilaire. ASPECTS MÉDICAUX DES CHOLÉCYSTITES 235 Cholécystite chronique lithiasique La lithiase biliaire constitue sans nul doute la forme la plus fréquente des cholécystopathies.Ses aspects cliniques sont protéiformes et sa symptomatologie nullement caractéristique peut tromper les plus avertis.Rappelons d\u2019abord certaines données d\u2019ordre général qui peuvent sinon faire poser le diagnostic, du moins en suggérer la probabilité, et qui permettent de s\u2019éviter ainsi le désagréable ennui après avoir traite sans succès un malade pour dyspepsie nerveuse, d\u2019apprendre qu\u2019un confrère chirurgien a enlevé une vési- eule farcie de caleuls et guéri notre patient.D\u2019après certaines statistiques, 5 à 20% des adultes de quarante ans auraient des caleuls biliaires; la proportion en augmenterait avec l\u2019âge ; les femmes en présenteraient de deux à cinq fois plus fréquemment que les hommes.L\u2019histoire de cas bien faite fournira également des présomptions.C\u2019est ainsi que l\u2019hérédité ou les habitudes alimentaires familiales jouent sûrement un grand rôle.L\u2019obésité, la diabète, l\u2019artério-sclérose, l\u2019anémie pernicieuse sont souvent associés a la lithiase; certaines infections antérieures, typhoïde, appendicite, certains facteurs qui amènent des troubles métaboliques comme la grossesse, l\u2019hypothvroïdie y prédisposent.Si l\u2019on s\u2019inspire des statistiques, on peut dire que chez une malade de 45 ans, obèse, scléreuse, migraineuse et dyspeptique il y a une certaine probabilité de lithiase biliaire.Ce serait cependant une erreur de prendre le fait pour acquis sans autre examen et d\u2019essayer de faire porter à une innocente vésicule le poids de tous les malaises qu\u2019une femme de 200 livres peut accuser.Bien qu\u2019un grand chirurgien ait déjà écrit un article intitulé : « Innocent Gall stones, a myth » nous eroyons que la choléeystite caleuleuse peut exister sans aucun symptôme digestif ou autre. 236 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU La manifestation clinique la plus fréquente de la cholécystite calculeuse non compliquée est une dyspepsie flatulente, c\u2019est-à-dire, une digestion pénible avec éructations gazeuses, ballonnement, survenant plus volontiers après un repas copieux ou à la suite de l\u2019ingestion de corps gras ou d\u2019aliments à forts résidus.Cette dyspepsie est souvent accompagnée de vertiges, de céphalées migraineuses, de diarrhées surtout post-prandiales.Cette dyspepsie évolue généralement par accès, avec périodes de rémission et périodes d\u2019exacerbation.La forme clinique simulant l\u2019ulcère, avec pyrosis, éructation acides est moins fréquente et elle ne se présente guère avec les phases caractéristiques (douleurs, \u2014 repas, \u2014 douleurs) de l\u2019uleus.Il est bon de rappeler certaines formes cliniques encore assez fréquentes avec soit la migraîne, soit les vertiges ou les deux associés, comme uniques symptômes.Certaines formes à manifestations paradoxales sont très rares : il nous a été donné l\u2019occasion de voir un cas dont le seul trouble consistait en une douleur névralgique atroce à la jambe gauche, qui avait fait de la malade une morphinomane ; quelques mois plus tard un hydrocholéeyste caleuleux et suppuré dut être opéré d\u2019urgence, et le lendemain la douleur à la jambe gauche disparaissait pour ne plus jamais revenir.On ne découvre souvent la lithiase biliaire qu\u2019à l\u2019occasion d\u2019une de ses complications, colique hépatique, oblitérations des canaux biliaires et principalement du cholédoque, migration et arrêt des caleuls biliaires dans l\u2019intestin, rupture de la vésicule bilaire, etc.Nous insisterons un peu sur l\u2019une de ces complications, la colique hépatique, parce que la plus fréquente et l\u2019une des plus suggestives de la lithiase.La colique c\u2019est, d\u2019après Ramond, un syndrome douloureux paroxystique commun à de nombreuses affections ASPECTS MÉDICAUX DES CHOLÉCYSTITES 237 hépatiques et en rapport avec la contraction douloureuse de la musculature lisse de la vésicule biliaire et des voies biliaires principales.Ses caractéres cliniques sont trop connus dans sa forme habituelle, pour que nous en décrivions longuement la symptômatologie.Nous voudrions surtout rappeler ses formes frustes se manifestant par de soi-disant crampes d\u2019estomac ou des indigestions aiguës, ou encore ce que nous appellerons ses équivalents, accès de vertiges avec sensations de défaillance, des migraînes paroxystiques.Cholécysthite aiguë non lithiasique En regard de la cholécystite aiguë, non caleuleuse, nous insistons sur le fait qu\u2019elle est rarement primitive mais bien plutôt secondaire à une cholécystite chronique antérieure inflammatoire résultant d\u2019un processus général infectieux déjà existant comme la typhoïde, l\u2019appendicite, la septicémie et enfin les grands syndromes respiratoires infectieux.Quelle qu\u2019en soit la cause, la cholécystite aiguë non cal- euleuse se présentera la plupart du temps sous deux formes possibles, que tout médecin devrait savoir.Il s\u2019agira soit de la grande cholécystite infectieuse aiguë, soit de la cholécystite catarrhale aiguë mais bénigne.La grande cholécystite aiguë infectieuse se présente comme un processus infectieux grave, avec grands frissons, fièvre élevée, prostration, leucocytose et polynucléo- se.La douleur prend très rarement la forme de coliques mais bien plutôt (et les Mayo y attachent beaucoup d\u2019importance) celle d\u2019un point persistant au quadrant supérieur droit avec douleur a contracture locale.Les nausées et vomissements sont généralement présents de méme que le dégoût pour les aliments.Un sub-ictère rendra le diagnostis plus facile, mais il n\u2019existe pas toujours pour la raison déjà mentionnée. 238 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Devant un tel syndrome, le médecin s\u2019efforcera d\u2019abord de rechercher la cholécystite chronique, d\u2019éliminer 1\u2019ulcus perforé et le cancer d\u2019estomac a cause de 1\u2019allure infectieuse du processus.Une analyse d\u2019urine sommaire, la douleur et son irradiation, l\u2019anamnèse pourront aider à élimine rune atteinte rénale.Le diagnostic d\u2019appendicite aiguë sera, encore assez souvent, très difficile à écarter et l\u2019erreur, bien pardonnable, a été commise dans le passé.Le genre de patient qui se prête le plus à cette erreur est l\u2019obèse, ptosé, souvent arthritique avec antécédents digestifs.C\u2019est ici où le questionnaire serré sur la douleur, ses caractères, son irradiation, son mode d\u2019apparition, prend une singulière importance de même que l\u2019examen répété du ventre.Reste enfin la pancréatite aiguë, qui selon les chirurgiens américains est beaucoup plus fréquente que nous le pensons.Mais une prise de sang faite dès l\u2019arrivée du malade pour le dosage de l\u2019amylase reviendra, après 4 heures, avec un nombre d\u2019unités ne dépassant pas 120, quand on sait que dans la pancréatite aiguë, l\u2019amylase atteint jusqu\u2019à 1900 unités dans les quelques heures qui suivent la crise.Ce test, que nous commençons d\u2019utiliser à l\u2019Hôtel-Dieu, devrait être précieux, surtout aux chirurgiens.Quant à la choléeystite caleuleuse, l\u2019histoire antérieure, l\u2019intensité de la douleur avec caractères de coliques, aideront à trancher le diagnostic.Le médecin devra en même temps se demander s\u2019il n\u2019a pas affaire à une complication d\u2019un processsus infectieux déjà existant.Les plus importants sont la typhoïde et paratyphoïde.S\u2019il a affaire à un typhique, il devra se rappeler que la typhoïde se complique de cholécystite surtout vers la 3iéme et 4ième semaine.La douleur exquise à l\u2019hypocondre droit dans le ventre déjà hyperesthésié, une nouvelle élévation de la température, deviendront d\u2019une aide très pré- TI A ASPECTS MÉDICAUX DES CHOLÉCYSTITES 939 cieuse.On n\u2019oubliera pas que le diagnostic est des plus importants si on est de l\u2019avis de Thomas de New York, que la cholécystite typhique, évolue souvent vers la gangrène, une suppuration ou une perforation de la vésicule bilaire.D\u2019antre part, si le médecin, par le questionnaire, redoute un porteur de germes, c\u2019est alors que le tubage duodénal ramènera une bile dont la culture microbienne tranchera le diagnostic.Si par ailleurs, 1l est appelé auprès d\u2019une patiente septicémique, 11 sc souviendra que cette forme, d\u2019après Burton en Ecosse, quoique rare, n\u2019en est pas moins la plus terrible, puisqu\u2019elle va jusqu\u2019à semer des infarctus sur toute l\u2019étendue de la vésicule.Chez la femme enceinte, la choléeys- tite aiguë est assez rare.On y rencontre plutôt la lithiase biliaire ou l\u2019hydrocholéeyste à cause de la dyskinésie vésiculaire qu\u2019occasionne la grossesse.Nous passons très rapidement sur la cholécystite tuberculeuse dont on ne relève que onze cas dans la littérature médicale, ainsi que sur la cholécystite syphilitique encore plus rare.Les parasites, surtout, le trichomonas, ne donneront un syndrome aigu que s\u2019ils obstruent le cystique.En dernier lieu le médecin pourra probablement éliminer la choléeystite catarrhale en ce que le syndrome est moins intense.La douleur est plutôt vague, siège à l\u2019épigastre et sous les fausses côtes.La fièvre est légère, très légers frissons.À l\u2019examen : sensibilité hépatique mais sans contracture ; douleur au point costo-vertébral droit.Mentionnons pour terminer, que la voie d\u2019infection la plus fréquente est la voie portale et les canaux lymphatiques.Les microbes : strepto, Eberth, coli, apportés par la veine porte, filtrent au foie et de là par les canaux lymphatiques de la capsule du foie, gagnent la vésicule.Il est admis que le microbe seul n\u2019arrive pas à causer l\u2019infection, il faudra en plus, soit une stase biliaire, soit la présence de pus pancréatique. 240 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Cholécystite aiguë calculeuse.La cholécystite aiguë calculeuse, est plus fréquente que la cholécystite aiguë non caleuleuse, de même que ses complications qui sont également plus redoutables.La présence de corps étrangers favorise les traumatismes des parois vésiculaires, prédispose à l\u2019infection.On comprend facilement qu\u2019un caleul enclavé dans le cystique par exemple, puisse transformer le cholécyste en un vase clos et amener suivant les cas un hydrocholécyste, une cholécystite suppu- rée, phlegmoneuse, voire gangreneuse.La symptômatologie ne diffère pas essentiellement de celle de la forme non calculeuse à ceci près que les troubles sont généralement beaucoup plus aceusés.L'histoire clinique antérieure prend une importance de premier ordre : vieille histoire de dypepsie d\u2019origine vésiculaire avec la plupart du temps une ou plusieurs crises de coliques hépatiques, parfois récentes.Le diagnostic s\u2019appuie sur les symptômes locaux, douleur à la région vésiculaire, empâtement, défense museulai- re, et sur les symptômes généraux, fièvre, frissons, nausées.La formule leucocytaire en montrant un nombre élevé de globules blancs et de polynucléaires peut aider au diagnostic.La sédimentation globulaire aurait une valeur pronostique.Le diagnostic différentiel se pose ici comme pour la forme précédente avec toutes les autres infections abdominales.Deux erreurs sont particulièrement fréquentes : cholécystites aiguës prises pour appendicite aiguës et inversement colites aiguës confondues avec cholécystites aiguës.Nous nous sommes limités à l\u2019ébauche symptomatique de chacune des formes de la cholécystite, en vous présentant les chapitres cliniques de cette maladie.Nous croyons ne pas avoir suffisamment envisagé le diagnostic différentiel, ASPECTS MÉDICAUX DES CHOLÉCYSTITES 241 nous contentant de mentionner sans les discuter, ou les discutant a peine, les maladies qui par leur habitus semblable prétent a confusion.Nous permettrez-vous au point de vue du diagnostic différentiel d\u2019insister sur l\u2019importance, voire la nécessité de recourir systématiquement aux deux méthodes d\u2019investigation suivantes : le test de Meltzer-Lyon et la cholécystographie.En dépit de leurs défaillances possibles, ces méthodes rendent des services signalés et permettent assez souvent d\u2019affirmer l\u2019existence de la maladie alors que celle-ci si l\u2019on recourait au seul examen physique ne se pourrait que soupconner. 242 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU LE TUBAGE DUODÉNAL Par P.-P.GAUTHIER Le prélèvement des liquides organiques le plus près possible de leur lieu de sécrétion, dit le professeur Castaigne, a toujours tenté le clinicien de même que le physiologiste.L'analyse de la sécrétion gastrique est une technique connue depuis longtemps; l\u2019analyse de la sécrétion rénale, faite en premier lieu après prise directe, se pratique aujour- d\u2019hui après division des urines.Depuis les premières indications de la technique d\u2019Einhorn en 1906 nous pouvons maintenant faire l\u2019exploration du carrefour gastro-hépato- pancréatique.Quelques chercheurs, avant le médecin américain, avaient tenté certaines expériences dans cette direction.En 1889, Boas, par massage de la région hépatique, faisait remonter la bile et le contenu du duodénum dans 1\u2019estomac et prélevait ceux-ci à l\u2019aide de la sonde gastrique.En 1904, Boldyreff constatait le reflux, dans l\u2019estomac, du suc duodénal et de la bile, à la suite de l\u2019ingestion à jeun de 200 grammes d\u2019huile d\u2019olive.Sur ce contenu gastrique, il effectuait ses analyses.Les recherches précédentes n\u2019étaient pas précises et le tubage duodénal n\u2019était pas réalisé du premier coup, mais grâce à la technique d\u2019Einhorn les difficultés furent vite surmontées.Voici en quelques mots les faits historiques sur la découverte de la technique du médecin américain : au début, il faisait pénétrer dans l\u2019intestin des perles de verre reliées à un fil et revêtues de substances dont il se proposait d\u2019étudier la digestion ; comme deuxième étape la perle de verre était remplacée par une cupule métallique qu\u2019il ramenait chargée de suc duodéno-pancréatique devant servir à l\u2019analyse.-\u2014 220 * | LE TUBAGE DUODÉNAL 243 A la suite de patientes recherches, en 1909, Einhorn présente sa première sonde duodénale composée de deux parties : d\u2019une part, d\u2019une petite olive métallique, creuse et percée de huit petits orifices pour permettre l\u2019aspiration de la sécrétion biliaire, d\u2019autre part d\u2019un tube de caoutchouc de 4 à 8 millimètres de diamètre et d\u2019un mètre de long sur lequel on lit trois points de repère, le premier, à 40 centimètres (correspondant au cardia), le second, à 56 centimètres (correspondant au pylore) et le troisième, à 76 centimètres (correspondant au carrefour duodénal).Cette exploration, d\u2019après Winterstein, ne présente guère que 20% d\u2019insuccès et avec un peu d\u2019habitude on peut réduire à 3% cette proportion d\u2019échecs.Il faut noter cependant que le tubage duodénal n\u2019est pas toujours sans danger.Jones, sur 200 cas, a vu, une fois, une perforation du duodénum avec péritonite mortelle.Singer cite deux cas d\u2019hémorragie, dont une mortelle.Caractères normaux de la bile : Provenance canal hépatique vésicule canaux biliaires Couleur clair, jaune d\u2019or foncée jaune pâle cholestérol 0.50 °/00 1.50 9/00 0 à 0.50% /00 bilirubine 0.075 à 0.10 °/00 0.20 9/00 0.04 9/00 sels biliaires 3 à 49/00 8 à 11 °/00 1.50 à 2° /00 mucine 0.50 à 1 °/00 5 à 20 9/00 0.50 9/00 leucocytes rares rares rares cristaux absence rares absence chlorure absence absence 2 à 7 °%/00 pH 6.9 7 6.9 Nous passerons sous silence le côté clinique pour nous arêter au tubage duodénal et étudier rapidement les résultats que l\u2019analyse des différentes biles peut fournir au clinicien. 244 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Le malade étant a jeun, le tube est dégluti et quand le point de repère indiquant 70 centimètres atteint les lèvres, on laisse reposer le malade sur le dos ou mieux encore sur le côté droit pendant une heure et demie à deux heures, puis on s\u2019assure que l\u2019olive est bien en place soit par l\u2019aspiration d\u2019un liquide jaune d\u2019or, soit mieux par la radioscopie.Normalement, après trois heures, en tenant compte de nombreux facteurs (l\u2019état psychologique du sujet et les causes locales de spasmes), nous pouvons dire que le tube d\u2019Einhorn a pénétré dans le duodénum.Le fait est constaté, comme nous l\u2019avons dit plus haut, par l\u2019aspiration d\u2019un liquide clair jaune d\u2019or à réaction neutre ou légèrement acide.Le duodénum est alors vidé de son contenu et à ce moment on pratique l\u2019injection par la sonde de 30 c.c.d\u2019une solution de magnésie à 25% : l\u2019injection de la magnésie a pour effet de provoquer une contraction de la vésicule, l\u2019ampoule de Vater s\u2019ouvre et après vingt minutes, on procède à l\u2019aspiration de la bile B, qui est d\u2019un brun foncé.Après 20 minutes, nouvelle aspiration d\u2019un liquide terminal clair, censé venir directement du foie : c\u2019est la bile C.Résultat du tubage duodénal.A.\u2014 Pas de Bile B : Si l\u2019olive est bien placée, ce fait peut vous faire croire à une suppression fonctionnelle de la vésicule, soit par oblitération du canal cystique, soit par rétraction de la vésicule.B.\u2014 La Bile B est obtenue : | Si elle est d\u2019aspect jaune brun, elle est normale, si elle contient du sang, il y a inflammation ou cancer.Si elle contient du sable ou des calculs, il y a lithiase.L\u2019examen microscopique peut donner les renseignements suivantes : Si polynucléose marquée avec présence d\u2019hématies, nous serons en présence d\u2019un état pathologique, inflammation ou cancer. LE TUBAGE DUODÉNAL 9245 La présence de nombreux cristaux de cholestérine nous fera penser a la lithiase biliaire.L\u2019examen bactériologique fera penser a une infection où l\u2019analyse décèle la présence de bactéries pathogènes telles que streptocoques, typhiques, Para A ou B et colibacilles.Interprétation du laboratoire.a) Dans l\u2019ictère pasager, qui correspond à l\u2019angiocho- lécystite bénigne, la bile contient de l\u2019albumine, quelques leucocytes et des bactéries pathogènes (groupe coli-typhi- que), b) Dans l\u2019ictère progressif, il y a absence d\u2019éléments biliaires et pancréatiques dans le suc duodénal ; ce fait indiquerait une compression du cholédoque et du canal de Wirsung.| c) Dans l\u2019ictère chronique alternatif, s\u2019il y a absence des éléments biliaires et pancréatiques avec présence de sang frais et de petits caillots, il y aurait, suivant Castaigne, néoplasme de l\u2019ampoule de Vater.D\u2019un autre côté, s\u2019il y a absence d\u2019éléments biliaires mais présence d\u2019éléments pancréatiques, il y aurait cancer des voies biliaires.d) Pas de cholécystite, pas d\u2019ictère : dans ces cas, il y aura présence d\u2019éléments pancréatiques et les éléments de la bile seront pathologiques : présence de sang, de leucocytes, de bactéries et de caleulins de Chiray ; cette constatation nous fera penser à une cholécystite caleuleuse infectée.BIBLIOGRAPHIE Coste (André).Drainage des voies biliaires 1926.Parturier (Gaston).Tubage duodénal 1925.Chiray.Tubage duodénal 1924.Einhorn.Contenu duodénal 1915.Agasse-Lafont.Laboratoire clinique 1929.Agasse-Lafont.Dictionnaire des examens de laboratoire 1938.R.B.H.Gradwohl.Clinical Laboratory méthods 1935. LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU TRAITEMENT MEDICAL DES CHOLECYSTITES Par J.-ALFRED MOUSSEAU, F.R.C.P.(Canada), Professeur agrégé, médecin de l\u2019Hôtel-Dieu.Ce n\u2019est pas un cours de thérapeutique que je viens vous faire, mais une causerie, sur la thérapeutique d\u2019une af fection très courante : la choléeystite chronique et en particulier la cholécystite chronique lithiasique.C\u2019est parce que cette thérapeutique peut s\u2019appliquer très souvent pour l\u2019une comme pour l\u2019autre, que je préfère vous parler de la lithiaasique, qui comporte, elle, des points de vue plus variés.Par suite de recherches expérimentales nombreuses et concluantes, 11 semble bien qu\u2019à l\u2019heure actuelle, nous ayons à reviser quelque peu la façon de traiter les affections vésiculaires.Il faut que, tout d\u2019abord, considérant les grandes médications biliaires, nous en dissociions complètement les médications hépatiques proprement dites, avec lesquelles elles sont malencontreusement confondues : Dans la thérapeutique médicale des affections vésiculaires on peut envisager : 1° Les cholagogues, , 2° La médication sédative ou relachante, 3° La médication inhibitrice de la secrétion biliaire, 4° La médication décholestérinisante, 0° La médication antiseptique.Le court espace de temps à ma disposition, m\u2019empêche de traiter cette question à fond.Aussi me contenterai-je de résumer à l\u2019intention de ceux que la chose intéresse quel- TRAITEMENT MÉDICAL DES CHOLÉCYSTITES 247 ques aspects de cette débordante question de la cholécystite chronique.Dans la choléeystite chronique on peut considérer différents types cliniques.1° La cholécystite chronique calculeuse.2° La cholécystite chronique non caleuleuse.3° Les choléeystatonies.4° Les cholécystites parasitaires.À propos de la cholécyste chronique lithasique (la seule que le temps nous permet de considérer) nous parlerons d\u2019abord de la diète, 2° du traitement médicamenteux, 3° d\u2019un autre traitement non moins important : le drainage médicamenteux des voies biliaires.Considérations générales : Le foie joue un réle primordial dans la patogénie de la lithiase vésiculaire.Pour mieux comprendre la façon d\u2019envisager le traitement de la lithiase bibliaire voici quelques notions que j\u2019emprunte a Fiessinger : Ce dernier, s\u2019appuyant sur deux arguments fondamentaux, la lithase hépatique et la lithiase après cholécystectomie, a montré que les caleuls hépatiques se distinguent des caleuls de la vésicule par une moindre charge en cholestérol; ceci en raison peut-être de la préei- pitation plus intense de la bile dans la vésicule et de sa concentration dans ce même réservoir.La lithiase biliaire est une maladie hépatique, « hépatique à l\u2019origine, hépatique à la fin ».Et c\u2019est pourquoi on attribue un rôle si important à la cellule hépatique dont l\u2019insuffisance amène la diminution des sels biliaires, rompt l\u2019équilibre physico-chimique et entraîne de ce fait, la précipitation du cholestérol.Partant de cette précieuse notion, nous parviendrons mieux à envisager, de façon complète, le traitement médical de la cholécystite chronique lithiasique. LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Ce traitement peut étre considéré a deux moments différents de la maladie.Ici, nous l\u2019envisagerons en dehors des périodes critiques; traitement alors susceptible d\u2019enrayer dans la mesure du possible, l\u2019évolution de la maladie.Le traitement de fond de la choléeystitte chronique lithiasique comporte d\u2019abord une partie diététique.Les données actuellement acquises sur la physiologie digestive en général, et vésiculaire en particulier, ont fortement modifié les anciennes régles classiques a cet égard.Si une certaine réserve s\u2019impose encore dans la rigidité des régimes, par suite d\u2019un doute survolant la pathogénie de la lithiase dominée par la notion de l\u2019hypercholestérinémie d\u2019origine alimentaire il n\u2019en faut pas moins accorder à la diétique une place de premier plan.Il n\u2019est nullement prouvé, dit Chiray, qu\u2019il y ait une proportion entre la cholestérine du sang et la cholestérine biliaire ; et il convient de rappeler qu\u2019à côté des hypercho- lestérinémies d\u2019origine alimentaire on trouve des hyper- cholestérinémies d\u2019origine glandulaire (v.g.surrénale).D\u2019autres, qui sont dues à l\u2019insuffisance de la cellule hépatique à pouvoir transformer assez vite la cholestérine en sels biliaires; d\u2019autres encore dues à l\u2019insuffisance des oxydations qui aboutissent à la destruction de la cholestérine ; enfin certaines autres, qui par voie de métabolisme entraînent une production exagérée de cholestérine par les tissus.L\u2019hypercholestérinémie constitue « un témoin plutôt qu\u2019une cause de la lithiase vésiculaire ».Des discussions intéressantes ont également été soulevées a propos des graisses.Si les expériences de Widal, Weill, Laudat, ont démontré l\u2019augmentation de la cholestérine et de la lécithine du sang à la suite de repas graisseux, on ne comprend plus pourquoi le traitement à l\u2019huile d\u2019olive est si hautement prôné par le monde médical. TRAITEMENT MÉDICAL DES CHOLÉCYSTITES 249 L\u2019Américain Boyden n\u2019a-t-il pas démontré que les graisses sont des substances alimentaires qui agissent fortement sur l\u2019évacuation de la vésicule et facilitent le drainage hépatique ?Held et Gross, Singer de Vienne ont affirmé d\u2019autre part que les graisses à point de fusion bas, (le beurre, la crème, l\u2019huile d\u2019olive) sont bien tolérées chez les lithiasiques.C\u2019est peut-être à la suite de ces constatations viennoises que Salomon de Buenos-Ayres, a institué chez ces malades la cure de beurre et que Goldschmidt a proposée la cure de crème à la dose d\u2019une chopine par jour.Enfin, Clem a été jusqu\u2019à soutenir que le régime pauvre en graisses a été à l\u2019origine de l\u2019augmentation du nombre de cas de cholé- lithiase en Allemagne pendant la première grande guerre.On voit done, que pour les graisses comme pour la cholestérine le rapport avec la lithiase n\u2019est pas nettement établi.Seuls, les aliments qui, parce que conservés et fermentés ,peuvent apporter au foie des poisons ou des germes nocifs au bon fonctionnement de la cellule hépatique, ont été impitoyablement exclus des régimes et n\u2019ont jamais provoqué la moindre discussion quant à leur emploi.Etant données ces licences et ces restrictions, quels aliments faut-il conseiller ou déconseiller aux lithiasiques ?Je ne m\u2019attarderai pas à vous ennuyer avec la longue liste des aliments permis ou défendus; vous trouverez cette liste dans n\u2019importe quel traité de thérapeutique; mais j'insisterai plutôt sur la façon de manger, de préparer et de présenter son régime.Les fritures sont déconseillées, il faut que les viandes ou poissons soient toujours grillés ou bouillis; les légumes, cuits à l\u2019eau et le beurre, toujours frais, ajouté au dernier moment.Comme il est important de pratiquer le lavage du rein et la décongestion du foie, l\u2019eau pure débarrassée de la 250 LE JOURNAL DE L'HÔTEL DIEU chaux qu\u2019elle contient, sera certainement la plus simple et la meilleure des boissons pour le lithiasique ; c\u2019est vous dire tout ce qu\u2019il y a à déconseiller étant donné le nombre in- caleulable de boissons fortes et douces actuellement sur le marché.Les eaux minérales légèrement bicarbonatées ou sulfatées, laxatives et diurétiques sont ici indiquées, et je laisse délibérément de côté tout le bien qu\u2019on en pourrait dire.Toutes les infusions chaudes, mais non amères, sont très recommandées.La bière et les vins devraient être prohibés.Un point important dans la diététique du lithiasique, c\u2019est de diviser le nombre des repas.Par la physiologie, nous savons que chaque fois que le chyme passe de l\u2019estomac dans la duodénum, il provoque, par une action réflexe, le passage de la bile vésiculaire dans l\u2019intestin.Ainsi on supprime ces longs espaces de repos vésiculaire et l\u2019on prévient la stagnation de la bile dans la vésicule.\u2014 Enfin, il y a dans le régime du lithiasique une dernière condition à remplir.C\u2019est que ce régime doit être parfaitement adapté aux capacités digestives ou hépatiques des malades.J\u2019en arrive Messieurs, aux différents traitements médicamenteux de la cholécystite chronique lithiasique, qui ont une extrème importance et qu\u2019il est important de bien connaître.Nous avons dit au début de cette causerie qu\u2019il fallait dissocier les grandes médications biliaires des médications hépatiques proprement dites.Et c\u2019est ainsi que la thérapeutique médicamenteuse de la cholécystite chronique lithiasique peut s\u2019exercer pratiquement dans trois sens différents : a) La médication cholagogue, b) La médication antiseptique, e) La médication sédative. TRAITEMENT MÉDICAL DES CHOLÉCYSTITES 251 La médication cholagogue d\u2019abord : Le chapitre des cholagogues a été entièrement modifié par les recherches modernes et il parait légitime de distinguer d\u2019après Brugsech et Horsters (1922) deux grandes classes entièrement différentes, celles des choléeystokiné- tiques qui provoquent l\u2019évacuation biliaire en activant l\u2019appareil musculaire de la vésicule et celle des cholérétiques qui surrexcitent la sécrétion biliaire en agissant sur la cellule hépatique.Les cholécystokinétiques ont été à l\u2019ordre du jour durant ces dernières années lorsque, à la suite des recherches d\u2019Einhorn sur le tubage duodénal, Meltzer et Vincent Lyon ont fait appel au sulfate de magnésie pour drainer la bile vésiculaire en relachant le sphincter d\u20190Oddi.D\u2019autres auteurs ont étudié les différents agents médicamenteux susceptibles de réaliser le vidage pharmacodynamique de la vesicule et parmi ces médicaments signalons la peptone (épreuve de Stepp), l\u2019huile d\u2019olive, le jaune d\u2019oeuf, le lait, le vin, qui ont été tour à tour préconisés comme susceptibles d\u2019ouvrir les voies biliaires rétro-hépa- tiques sans entraîner nécessairement une hyper-secrétion de la bile par le foie.On pourrait y ajouter la sécrétine encore que le mécanisme d\u2019action de cette substance soit assez complexe.D\u2019autres substances, tel l\u2019extrait hypophysaire dont l\u2019active cholécystekinétique a été démontrée par Houssay de Buenos-Ayres.La pituitrine a également prouvé son action dans le même sens.A côté des agents pharmacodynamiques qui activent la contractilité et le vidage de la vésicule, on a étudié l\u2019action très puissante de certains aliments, en particulier le jaune d\u2019oeuf et la crème.C\u2019est Boyden qui en 1922 au Congrès pour le progrès des Sciences dans l\u2019Amérique du Nord a 292 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU établi qu\u2019un repas riche en graisse : jaune d\u2019oeuf, crème, favorisait l\u2019évacuation de la vésicule.Les radiologistes ont depuis démontré l\u2019exactitude des travaux de Boyden en se servant, après opacification de la vésicule par les colorants, du jaune d\u2019oeuf et de la crème pour juger de la valeur fonctionnelle du réservoir biliaire.Le lait, les repas de viande, le sucre et surtout l\u2019huile d\u2019olive ont été tour à tour utilisés dans le même but.Mais, direz-vous, n\u2019y a-t-il pas d\u2019inconvénient à employer des cholécystokinétiques dans la cholécystite calculeuse ?Au premier abord, il semble illogique et brutal de mobiliser une vésicule remplie de caleuls; et ce mode de traitement pourrait plutôt convenir à une cholécystite non lithiasique.Les auteurs qui ont utilisé ces cholécysto-kiné- tiques ne crurent pas ce danger possible.Employés à dose graduée, ils provoquent un flux biliaire, peut-être dans les grosses voies biliaires rétro-hépa- tiques, vésicule exceptée ; et à la faveur de ce drainage, s\u2019apaise l\u2019état douloureux du foie et des voies biliaires.Si toutefois, le sulfate de magnésie, l\u2019huile d\u2019olive, la peptone provoquent des crises vésiculaires douloureuses, on doit cesser immédiatement ce traitement et revenir aux cholérétiques purs, dont je vais maintenant vous dire un mot.Les Cholérétiques : médicaments hépatiques et tissulaires, s\u2019opposant aux cholécistokinétiques.Notre but en les preserivant est d\u2019augmenter le flux de la sécrétion biliaire.On peut les comparer aux diurétiques qui augmentent la sécrétion urinaire.Ils sont peut-être plus intéressants, parce qu\u2019en augmentant la sécrétion biliaire, ils réalisent un lavage doux des voies biliaires intra-hépatiques et de la voie biliaire -\u2014_ TRAITEMENT MÉDICAL DES CHOLÉCYSTITES 253 principale extra hépatique.Avec ces médicaments, comme le dit Chiray, on pénètre dans l\u2019intimité de la lymphe in- terstitielle ainsi que du système lacunaire et on entrevoit les facteurs qui agissent sur la cellule hépatique directement, et par l\u2019intermédiaire du système neuro-végétatif.C\u2019est dans la série aromatique qu\u2019on trouve les plus beaux exemples de ces drogues: l\u2019atophan, les sels biliaires, l\u2019huile de Harlem, les sels de mercure (calomel et neptal) sont les plus puissants.À côté de ces cholérétiques puissants, il y a des cholé- rétiques faibles comme l\u2019acide citrique et le citrate de soude, le chlorure de magnésium, le sulfate de soude et les sels de Vichy.Certains cholérétiques d\u2019origine animale comme la secrétine et l\u2019insuline sont aussi utilisés.Et puis, à côté de quelques cholérétiques végétaux comme le boldo, l\u2019artichaut, pour ne citer que les principaux, il y a des cholérétiques minéraux : en particulier le sulfate de soude, et certains sels de mercure comme le neptal que J'ai déjà mentionnés.Quant au calomel, on discute beaucoup de sa valeur; et s\u2019il a pour réputation de colorer les selles en vert, ce n\u2019est pas tant à cause du flux biliaire qu\u2019il provoque que parce qu\u2019i lempêche la réduction des pigments biliaires (de la bilirubine en particulier) durant leur passage intestinal.Et pour ne pas les oublier, parce qu\u2019ils ont reçu le nom de fluidifiants par Ramond, Boresco, Zizine, citons le sulfate de soude, le bicarbonate de soude, le phosphate de soude, le citrate de soude, le calicylate de soude, le benzoate de soude, l\u2019aspirine, la glycérine, l\u2019huile d\u2019olive et le glucose.Il ne faut pas oublier que les sels biliaires sont d\u2019excellents cholérétiques puisqu\u2019ils triplent la sécrétion biliaire.Ils constituent l\u2019agent actif dans les divers extraits biliaires ou hépatiques qui sont couramment employés avec succès chez les lithiasiques.Ils sont naturellement contre indiqués 254 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU dans les cas d\u2019insuffisance hépatique et les cas d\u2019ictere par rétention avec prurit plus ou moins intense.Disons aussi qu\u2019utilisés pendant trop longtemps et chez des malades a fragilité intestinale, ils peuvent faire saigner l\u2019intestin en décapant la muqueuse intestinale.Dans le traitement médicamenteux de la cholécystite chronique lithiasique, il y a lieu de considérer, à côté de la médication cholagogue, la médication antiseptique.La désinfection absolue des vésicules infectées se heurte a de bien grandes difficultés provenant de ce que le micro- bisme atteint non seulement la bile mais les parois même de la vésicule ainsi que le parenchyme hépatique.Des poussées bactériennes qui viennent presque toujours de l\u2019intestin et susceptibles de réinfecter à nouveau ces voies biliaires créent un cercle vicieux dont il est parfois difficile de sortir.La source originelle de l\u2019infection, l\u2019intestin, devra done être désinfectée et, si possible, tarie.Nous savons, par ailleurs, qu\u2019au point de vue expérimental, la stérilisation biliaire n\u2019a jamais pu être réalisée ni par la vaccinothérapie, ni par la sérothérapie, ni par le bactériophage, ni par les méthodes d\u2019antisepsie clinique.Les seuls résultats intéressants sont dûs à l\u2019antisepsie ionique qui, en faisant dévier le pH de la bile vers l\u2019alcalinité, rend le milieu impropre à la culture de certains germes (Abrami).Et c\u2019est ainsi que d\u2019après Beckman, en introduisant dans le duodénum, par la sonde d\u2019Finhorn, 50 ce.d\u2019une solution de carbonate de soude à 5% on fait passer le pH de 6.63 à 7.72.Pour réaliser le même but, on peut aussi se servir de capsules insolubles dans le suc gastrique : 5 fois 3 capsules de O0 gr.50 de carbonate de soude pendant 3 à 4 jours consécutifs.La médication alcaline augmente le pouvoir antiseptique de la bile humaine et fait s\u2019abaisser le chiffre de la choles- térine. TRAITEMENT MÉDICAL DES CHOLÉCYSTITES Lo Ou Gt Carnot a pu, par des injections intra-veineuses de bicarbonate déterminer une modification de la bile dans le sens de l\u2019alcalinité au point d\u2019obtenir un pH de 8.5 ce qui est incompatible avec la vie du paratyphique, du streptocoque et du coli-bacille.D\u2019après Abrami, il semble que, si on ne peut espérer stériliser une vésicule infectée, on peut au moins, rendre l\u2019infection compatible avec une santé plus ou moins parfaite et transformer l\u2019infection en un saprophytisme toléré.Et pour ce, c\u2019est l\u2019urotropine qui, en injection intra-veineuse, à la dose de 1 gramme par jour, peut le plus diminuer l\u2019abondance de la pullulation microbienne et atténuer sa virulence.Il est bien entendu que ce traitement par l\u2019urotropine s\u2019adresse aux infections qui si souvent se surajoutent à la lithiase biliaire ou encore aux affections hépatiques en général.Je n\u2019ai que pen de temps pour vous parler de la médication sédative utilisée pour prévenir ou empêcher la contraction douloureuse de la vésicule biliaire.C\u2019est encore la belladone seule, ou associée au gardénal (belladénal) ou la jusquiame (atropine, hyoscine, hyosciamine) sous forme de teinture, qui sont le plus couramment employées aussi bien dans les formes aiguës que dans la forme chronique douloureuse, répondant à ce qu\u2019on appelle la vésicule irritable.S\u2019il s\u2019agit de crises violentes et subintrantes, il faut avoir recours à la morphine en se rappelant bien qu\u2019il faut se méfier de la morphine dans les cas de collapsus cardiaque avec pouls fréquent, petit, irrégulier, et menace de syncope ; car la morphine, si calmante pour la vesicule, est très nocive pour un foie notoirement insuffisant ; il faut alors lui associer les injections sous-cutanées de caféine ou de coramine.Chiray et ses collaborateurs ont récemment étudié l\u2019action du calcium sur les cholécystites douloureuses.Ils ont constaté que le gluconate de calcium en injection intra-veineuse (5 ce.d\u2019une solution au 1/10) avait une action sédative remarquable. 256 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU L'action anti-spasmodique du calcium serait si fidèle qu\u2019on est en droit de rechercher une cause extra-vésiculaire à la douleur lorsque l\u2019injection de ce médicament reste sans action calmante.Les mêmes considérations sont à faire à propos de l\u2019hormone parathyroïdienne (5 unités, tous les jours, pendant 10 jours,) surtout quand on peut faire alterner ce dernier traitement avec les injections intra-veineuses .de calcium: (durée du traitement: 20 jours).Le drainage médical biliaire dans la Cholécystite chronique calculeuse On ne peut aujourd\u2019hui parler de traitement médical de la cholécystite chronique lithiasique, sans s\u2019arréter a considérer les avantages précieux du drainage médical biliaire dans cette affection.C\u2019est parce qu\u2019autrefois, le drainage biliaire n\u2019était affecté qu\u2019à la lithiase du cholédoque que de nombreuses discussions intéressantes ont été soulevées, quand il s\u2019est agi de l\u2019appliquer à la lithiase vésiculaire proprement dite.Et ceci s\u2019explique du fait qu\u2019un calcul gros comme une fève, par exemple, ne peut que difficilement s\u2019acheminer dans le canal cystique ; et s\u2019il réussit à franchir ce petit détroit des Dardanelles, ne fera-t-il pas la plupart du temps, qu\u2019ennuyer fortement pendant plusieurs heures le pauvre lithiasique.Ce n\u2019est que dans les cas où les calculs, nombreux et très petits, sont susceptibles de pouvoir franchir la route tortueuse cystico-cholédocienne, que le drainage biliaire peut être recommandable, mais à la condition qu\u2019avant d\u2019injecter la solution magnésienne, on prenne la précaution, comme le faisait Allard, dans ses premiers essais, de faire une injection sous-cutanée d\u2019atropine et de papavérine ou de codéine pour calmer la réaction douloureuse de l\u2019excitation magnésienne.Certains médecins ont obtenu par ce procédé, l\u2019élimination de nombreux calculs à facettes, de calibre moyen, TRAITEMENT MÉDICAL DES CHOLÉCYSTITES 257 sans douleurs trop vives; et Marvedell a recommandé d\u2019employer systématiquement le procédé d\u2019Allard avant de recourir a la chirurgie.Il est toujours fastidieux de se mettre en cause soi-m°me, il ne faut jamais conclure du particulier au général; mais quand on peut mettre à l\u2019avant de très nombreuses heures de souffrances aigues, causées par l\u2019élimination de caleuls, on peut sans encourir de blâme, se joindre à ceux qui préconisent pareils traitement dans certaines formes de lithiase vésiculaire à caleuls petits, mous et facilement écrasables sous le doigt.Un autre avantage du drainage biliaire dans les affections lithiasiques de la vésicule c\u2019est que ces malades se sentent parfois soulagés pendant quelques jours ou semaines tout comme ils le sont après l\u2019emploi des cholagogues cholé- cystokinétiques.On peut tenter d\u2019expliquer ce soulagement en disant : qu\u2019au cours d\u2019une crise vésiculaire, il se produit une congestion ou engorgement de tout le foie que provoque le spasme réflexe du sphincter d\u2019Oddi, retardant de ce fait l\u2019élimination de la bile hépatique dans le duodénum et pouvant déclencher un ictère passager.Je ne vous souhaite pas d\u2019avoir à éprouver cette douloureuse sensation, mais comme vous êtes médecins, et si jamais la chose vous arrivait, vous pourrez éprouver ce dégorgement du foie lorsque, au cours d\u2019une crise douloureuse éliminatrice, vous aurez décidé d\u2019employer la codéine et l\u2019atropine et même la morphine ou le pantopon ; vous sentirez alors, étant bien étendu sur le dos, une espèce de glouglou bien localisé, répondant à la région sous-hépatique ; glou-glou qui traduit le passage de la bile par intervalles de 10 à 15 secondes à travers la grande voie extra-hépatique, grâce au relâchement non seulement du spincter d\u2019Oddi, mais de tout l\u2019arbre biliaire par les calmants antispasmodiques.Encore une fois faut-il être médecin pour pouvoir analyser en détails, ce merveilleux precessus physiologique au 358 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU cours de tels états pathologiques.Il faut tirer profit de tout, même quand le sort est contre nous ! Le drainage médical biliaire à l\u2019aide de la sonde d\u2019Einhorn, peut aussi parer à une injection des voies de la glande hépatique résultant de la stase biliaire prolongée dans cet organe.Un autre avantage du drainage nous ap- parait aussi après la cholécystectomie pour calmer les douleurs.Là encore, comme dit Chiray, et plus qu\u2019avant l\u2019opération, l\u2019appareil biliaire se trouve souvent gêné dans son fonctionnement par le spasme du sphincter d\u2019Oddi ; et la chose est surtout dangereuse quand les voies biliaires ont été plus ou moins largement infectées par une angiocholite résiduelle.Il arrive qu\u2019après une opération pour lithiase vésiculaire une fistule biliaire persiste au delà des limites habituelles.Ici encore, le drainage, en maintenant longtemps le sphincter d\u2019Oddi ouvert, peut déverser l\u2019écoulement biliaire vers sa voie naturelle et assurer ainsi la fermeture de la fistule.Cette thérapeutique, Messieurs, il ne faut pas la surestimer.Si dans certains cas, elle réussit à faire évacuer des calculs et à désinfecter les voies biliaires, il est bien entendu qu\u2019elle reste tout à fait inefficace dans les adhérences et les lésions anatomiques de la scléroatrophie vésiculaire.Cette méthode ne doit être appliquée qu\u2019après un examen radiologique de la vésicule qui nous fournit les indications de ce drainage.Lorsque la vésicule s\u2019est bien opacifiée par les sels 10dés et qu\u2019elle se vide de sa bile après le repas gras on peut tenter le drainage de la vésicule, d\u2019abord pour préparer le malade à subir l\u2019opération dans les meilleurs conditions possibles, peut être ensuite pour éviter l\u2019opération si le drainage réussit à libérer la vésicule de ses petits calculs. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL 259 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CHOLÉCYSTITES Par CHARLES LEFRANÇOIS, (F.A.C.S.) D\u2019après le nombre toujours croissant des opérations qui se pratiquent sur les voies biliaires chaque année dans nos hôpitaux, il nous semble bien que la profession médicale soit au courant de la valeur et de l\u2019opportunité du traitement chirurgical, dans un grand nombre de cholécystites.Cependant, avant d\u2019esquisser ce que nous croyons être les tendances actuelles de la chirurgie des voies biliaires, nous nous permettrons de rappeler les indications de cette chirurgie au cours des différentes cholécystites et de leurs complications.La cholécystite chronique calculeuse est trés fréquente.Certaines statistiques établies à la suite de séries d\u2019autopsies de routine nous montrent que cinq à dix pour cent des personnes de plus de quarante ans, ont des caleuls dans leur vésicule.Heureusement un petit nombre seulement, peut-être le cinquième des porteurs de calculs présentent des symptômes cliniques.Quand la chirurgie est-elle indiquée chez ces malades ?Nous croyons qu\u2019il faut diviser ces patients en deux catégories.Chez quelques-uns, la présence des calculs ne se manifestera que par des troubles digestifs vagues, des nausées, quelques rares douleurs, mais jamais il n\u2019y aura de crises véritables.Chez d\u2019autres, ce sera la crise de colique hépatique classique, avec les irradiations, l\u2019appel d\u2019urgence au médecin, la piqûre de morphine, ete.Chez les premiers, le traitement médical sera indiqué aussi longtemps qu\u2019il demeurera effectif.Même des symptômes atténués peuvent quelquefois rendre la vie insupportable et on pourra dans ces cas avoir recours à l\u2019opéra- 260 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL DIEU tion, bien attendu après la vérification radiologique de la lithiase biliaire.Chez ceux qui font des crises de coliques hépatiques véritables nous pensons que presque toujours ils devraient être opérés.Ce n\u2019est pas notre rôle d\u2019expliquer le mécanisme de ces coliques plus ou moins violentes, qu\u2019elles soient dues au passage d\u2019un petit calcul dans le canal cystique ou dans le cholédoque, à l\u2019obstruction temporaire du cystique par un gros calcul ou un spasme reflexe du sphincter d\u2019Oddi ; cependant 1l y aura toujours au cours de ces crises un retentissement sur la cellule hépatique et il est admis actuellement que la cholécystectomie qui est en elle-même une opération bénigne augmente de gravité avec le nombre de crises qu\u2019ont présentées les malades et celà indépendamment de toute infection.Il existe bien d\u2019autres raisons qui militent en faveur de l\u2019opération précoce en présence des crises de lithiase vésiculaire.Nous connaissons tous les complications de la cholécystite caleuleuse, que ce soit la cholécystite aiguë suppurée, avec ou sans perforation, le calcul du cholédoque avec angiocholite, la pancréatite aiguë nécrosante ou la cancérisation de la vésicule et nous n\u2019avons pas à démontrer la gravité de ces affections.Bien entendu, un patient ne doit pas être nécessairement opéré après sa première crise.Mais 1l faudra toujours se rappeler, si on le traite médicalement, les dangers de la temporisation et qu\u2019en tout cas il ne faudrait pas attendre la dixième crise avant de réussir à décider le patient à l\u2019intervention.Nous insistons sur ce point, car encore tout dernièrement nous avons observé un cas de pancréatite aiguë nécro- sante chez une malade lithiasique qui avait attendu la douzième crise avant d\u2019accepter l\u2019opération.La cholécystite chronique calculeuse peut se compliquer ordinairement au cours d\u2019une crise, d\u2019un caleul du cholédoque.Vous en connaissez les symptômes.Des douleurs, de l\u2019ictère par rétention, de la fièvre, ete.Que doit-on LE TRAITEMENT CHIRURGICAL 261 faire ?Si au bout de 4 à 5 jours l\u2019ictère ne regresse pas, ce qui vous indique que le calcul ne veut pas passer, il faut diriger le patient à l\u2019hôpital.Là, on continuera de l\u2019observer, on fera faire ses analyses et le chirurgien devra intervenir, libérer la lumière du cholédoque et drainer et cela plutôt « trop tôt que trop tard ».Une patiente ictérique peut vivre pendant des semaines et des mois sans paraître aller trop mal, mais si on attend que l\u2019insuffisance hépatique soit trop prononcée avant d\u2019intervenir, souvent l\u2019opération se terminera par un désastre.La cholécystite chronique non calculeuse ne présente pas des indications chirurgicales aussi précises que la cholécystite calculeuse.Le diagnostic exact est ici assez difficile et cela souvent même au cours d\u2019une exploration abdominale, que les troubles soient dus à un défaut de vidange de la vésicule, à de la stase, à de la péricholéeystite ou à des lésions chroniques de la muqueuse comme dans la vésicule fraise.Il faut donc être très prudent et ne pas conseiller l\u2019opération avant d\u2019avoir éliminé les lésions d\u2019autres organes voisins comme l\u2019appendice, le duodénum et surtout l\u2019angle hépatique du colon.La cholécystographie, tout en nous montrant une vésicule injectée normalement, pourra dans certains cas nous être d\u2019un précieux secours en établissant la possibilité d\u2019un trouble de l\u2019évacuation ou d\u2019adhérences péri-vésiculaires.Mais même s\u2019il n\u2019existe que des symptômes cliniques, on pourra avoir recours à l\u2019opération si les troubles sont assez prononcés.Le chirurgien sera heureux s\u2019il y trouve alors des adhérences, car c\u2019est surtout dans les cas de « cholécystite non caleuleuse » accompagnée d\u2019adhérences que les résultats sont encourageants.En présence d\u2019une vésicule d\u2019apparence normale mais adhérente, que doit faire le chirurgien ?\u2014 Doit-il se contenter de libérer les adhérences ?Nous pensons qu\u2019il doit plutôt enlever la vésicule pour éviter que les adhérences ne se reforment et ne provoquent de nouveau de la stase vésiculaire. 262 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Dans l\u2019ensemble il faut retenir que le traitement chirurgical dans la «cholécystite chronique non calculeuse » ne semble pas donner un aussi bon résultat que dans la « cholécystite calculeuse » et cela probablement a cause des difficultés plus grandes qu\u2019il y a de faire un diagnostic précis.La plus fréquente des « cholécystites arguës » est la cholécystite aiguë calculeuse.Au point de vue pathologique, nous savons comment les choses ordinairement se passent.Un caleul plus ou moins gros bloque le canal cystique ou le col de la vésicule.L\u2019organe se trouve exclus ; il s\u2019infecte plus ou moins rapidement, et nous avons alors la cholécystite aiguë avec ses différentes formes, la cholécystite aiguë oedémateuse, suppurée et gangrèneuse.En plus des phénomènes d\u2019intoxication générale, la complication la plus redoutable de la cholécystite aiguë est la perforation de la vésicule dans un organe voisin et surtout dans la cavité abdominable.Un grand principe doit dominer la symptomatologie et le traitement de la cholécystite aiguë : il n\u2019existe aucune relation entre les symptômes cliniques et l\u2019étendue des dégâts anatomiques de la vésicule.Tel patient pourra présenter des symptômes à grands fracas, avec douleurs aiguës, défense musculaire marquée et à l\u2019opération ne montrer qu\u2019une légère infection vésiculaire ou simplement un hydrocholéeys- te.Tel autre au contraire, accusera peu de symptômes et aura une vésicule en train de se perforer.On peut donc difficilement prévoir l\u2019évolution d\u2019une cholécystite aiguë et c\u2019est pour celà qu\u2019aussitôt qu\u2019on a fait le diagnostic, il convient de faire immédiatement hospitaliser les malades qui en sont atteintes.A l\u2019hôpital, le chirurgien interviendra toujours, mais à quel moment devra-t-il opérer ?Récemment dans plusieurs congrès de chirurgie, la question fut à l\u2019ordre du jour.Autrefois, on conseillait l\u2019expectative armée et on laissait se POUR LE TRAITEMENT DE L'ANGINE DE POITRINE, SCLÉROSE DES CORONAIRES, THROMBOSE DES CORONAIRES ET LES EFFETS TARDIFS DE L'AORTITE.THEOLAMINE\u201d (THEOPHYLLINE ETHYLENEDIAMINE \u201cFrooet\u2019) TRES SOLUBLE - ABSORPTION RAPIDE - EFFETS PERSISTANTS THEOLAMINE.L\u2019administration de la théolamine a pour résultat une dilatation des coronaires, augmentant l\u2019afflux sanguin dans le myocarde.L\u2019anémie cardiaque est soulagée et l\u2019organe peut fournir un plus grand effort sans souffrance.La théolamine est absorbée rapidement et ses effets se prolongent pendant plusieurs heures.THÉOLAMINE et DIGITALE.La théolamine est un diurétique puissant en même temps qu\u2019un dilatateur des vaisseaux coronaires.Pour le coeur qui s\u2019affaiblit la théolamine et Digitale améliore la circulation coronaire, ménage l\u2019effort du myocarde et facilite la diurèse.La combinaison de la Digitale en petite quantité avec la Théolamine est apparemment plus effective que l\u2019un ou l\u2019autre seul.THÉOLAMINE et PHÉNOBARBITAL.L\u2019addition d\u2019une petite dose de Phénobarbital est d\u2019un effet marqué pour calmer le patient agité, troublé, surexcité.THEOLAMINE (Théophylline Ethylènediamine \u2018\u2019Frosst\u2019\u2019) C.T.No 313 \u2018\u201cFrosst\u201d Théolamine Le ue \u2026 1% gr.; Posologie: 1 à 2 comprimés trois ou quatre fois par jour.THEOLAMINE ET DIGITALE THEOLAMINE ET méotami(; T: No 314 \u201cFrost\u201d PHENOBARBITAL héolamine \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 1% gr.C.T.No 326 \u2018\u2018Frosst\u2019\u2019 Digitale \u2026 \u2026 \u2026 1gr.(0.65 unité Int.) Théolamine .\u2026 \u2026 .708 \u2026 1% gr.Posologie \u2014 1 comprimé trois fois Phénobarbital \u2026 \u2026 .4 gr.par jour.Posologie: 1 à 2 comprimés \u201ctrois ou quatre fois par jour.Liste compléte des formules sur demande.Chades & Frost & Co.MONTREAL - CANADA La marque Canadienne de produits pharmaceutiques de qualité depuis 1899.À QUALITÉ ET PRIX ÉGAUX OU MEILLEURS PRESCRIVEZ LES PRODUITS CANADIENS LORAVINE DECONGESTIF VEINEUX SEDATIF NERVIN Formule : Marron d'lnde .\u2026 \u2026\u2026 \u2026 \u2026 + \u2026 \u2026 O gr.20 Chlorure de Magnésium \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 .O gr.03 Hamamelis .+++.\u2026 \u2026 \u2026 O gr.16 Hydrastis .+ + \u2026 \u2026 \u2026 O gr.10 Valériane .0qgr 04 Anémone .O gr.10 Véhicule spécial Q.S.1 cc.Indications : Varices - Phlébites - Hémorroïdes Vapeurs - Troubles de la ménopause Dose : 20 à 25 gouttes, dans un peu d\u2019eau sucrée au goût, deux fois par jour.Interrompre le traitement 8 jours par mois.FLACON COMPTE-COUTTES DE 30 c.c.LABORATOIRES L.LAURIN - PARIS Fabricants et Concessionnaires au Canada ROUGIER FRÈRES, 350, rue Le Moyne MONTRÉAL VIII 3 i nny Pe Ld MONTREAL #4; | æ = sas 5 \u2019 ena ESA LA Ao ere M pr R gi As Gb Tan 23 tem 2m A i: rd epato Fa 76 .A a | x Can ii ud Je Es efDESÉ ture et échantillon sur demande Si dh or 0 - He -e rN 2 era pe EPTIQUE AMELIORE 5 DIES URINAIRES .it LE v L o> 4 FS Colibacilloses Syndrome Ent 4 r 4 LUE = 7 ANGLO-FRENCH DRUG CIE. 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on y trouve aussi la salle de stérilisation de la verrerie, la préparation des nécessaires; on y trouve aussi la salle des animaux de laboratoire, la salle d\u2019expédition des nécessaires et de réception des échantillons par la poste ou par messageries.Au quatrième étage sont situés les bureaux de l\u2019administration et les pièces où se font les travaux d\u2019analyse.Voilà ce que la province met à la disposition des médecins.Toutes les analyses sont gratuites pour les particuliers, les médecins et les municipalités.Il est inutile d\u2019ajouter que les employés sont tenus au secret le plus rigoureux.Le personnel des laboratoires est à la disposition de tous.Médecins, officiers sanitaires et profanes sont toujours admis et peuvent visiter le différentes salles avec facilité.Tous sont invités à profiter des avantages qu\u2019offrent les laboratoires, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019analyses bactériologiques, sérologiques ou de chimie et de contrôle sanitaire.C\u2019est une institution destinée au public, fondée dans le but d\u2019améliorer les conditions sanitaires de la province et de servir la population.LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DU BIEN-ÊTRE SOCIAL HON.HENRI GROULX JEAN GRÉCOIRE, M.D.ministre sous-ministre ve XII NEURO-TRASENTINE \u201cCIBA\u201d (Trasentine + acide phényléthylbarbiturique) Nouveau produit \u201cCiba\u201d agissant, suivant la dose, soit comme sédatif-antispasmodique d'action centrale et périphérique, soit comme médicament de choix dans le traitement des troubles neuro-végétatifs de I'insomnie.En associant la Trasentine, antispasmodique de synthèse d\u2019action totale, à l\u2019acide phényléthylbarbiturique on réalisa, sous le nom de Neuro- Trasentine, Une telle potentialisation des effets sédatifs et antispasmodiques de chacun des deux composants et ceci avec des doses si minimes sans tout danger d\u2019accoutumance, que même l\u2019administration prolongée d\u2019une même dose de Neuro-Trasentine assure un effet constant.La Neuro-Trasentine, renfermant donc ces deux substances en proportion judicieusement établie à la suite d\u2019essais cliniques systématiques, agit suivant la dose administrée, soit comme sédatif-antispas- modique d\u2019action centrale et périphérique, soit comme médicament de choix dans le traitement des troubles neuro-végétatifs de l\u2019insomnie.COMPAGNIE CIBA LIMITÉE MONTRÉAL, Qué. SOULAGE LA CONGESTION | COMBAT L'INFECTION Appliquée, soit en gouttes, soit en vaporisation dans les fosses nasales, la Métaphédrine No 99 Abbott soulage promptement la congestion nasale et permet une ventilation normale des sinus.La Métaphédrine No 99 Abbott est une solution d\u2019éphédrine à 1% et de Métaphène au | :2500 dans une huile minérale douce et légère.Elle met à la disposition du médecin un médicament où se combinent l\u2019action astringente de l'éphédrine et l\u2019effet bactériostatique du Métaphène : la solution est stable, non-irritante et d'application facile.La Métaphédrine No 99 est indiquée dans le traitement symptomatique du simple rhume de cerveau, de la rhinite hypertrophique, du coryza et des affections associées.Présentée en flacons de 1 once, 4 onces, 16 onces et 1 gallon.Littérature et échantillon sur demande LABORATOIRES ABBOTT Limitée, 20, chemin Bates, MONTRÉAL METAPHEDRINE ABBOTT XIV LE TRAITEMENT CHIRURGICAL 263 refroidir la cholécystite en ne conseillant d\u2019opérer que s\u2019il y avait des symptômes de gangrène et de perforation.Depuis une dizaine d\u2019années, il s\u2019est fait une réaction assez générale parmi les chirurgiens dans le sens de l\u2019opération précoce.Et cela justement parce qu\u2019il n\u2019existe pas de relation entre les symptômes cliniques et la gravité pathologique de la cholécystite aiguë.D\u2019après de nombreuses statistiques, le taux de la mortalité de l\u2019opération précoce dans la cholécystite aiguë n\u2019est que de 4%, alors qu\u2019il atteint 20% quand l\u2019intervention est différée après le refroidissement de la cholécystite.Par opération précoce, il ne faut pas cependant entendre une opération d\u2019urgence comme pour l\u2019appendicite aiguë.On peut prendre le temps de préparer les malades, soigner le diabète qui existe souvent dans ces cas; donner du sérum glucosé etc.Mais en général, on peut dire que le chirurgien interviendra le 31ème ou le 4iéme jour apres le début des accidents.A cette période, la vésicule n\u2019a pas eu encore le temps de se perforer, les perforations apparaissent d\u2019habitude du 4iéme au 12iéme jour de la crise et les adhérences qui rendront l\u2019opération tardive si complexe ne seront pas encore formées.Pour ce qui est du danger de la péritonite, consécutive à l\u2019ouverture accidentelle de la vésicule infectée au cours de l\u2019opération, il est admis qu\u2019il n\u2019est pas très grand, car au point de vue technique dans ces cas, la vésicule, à cause de l\u2019odème, se laisse enlever avec la plus grande facilité.Pendant longtemps on a discuté entre chirurgiens de l\u2019opération qu\u2019il fallait faire dans la cholécystite calculeuse, la cholécystostomie ou la cholécystectomie.Les uns disaient qu\u2019il n\u2019était pas logique d\u2019enlever des vésicules pour la seule raison qu\u2019elles contenaient des calculs.La plupart du temps, ces vésicules étaient par ailleurs normales, puisqu\u2019- elles s\u2019injectaient facilement à la cholécystographie et que leurs parois à l\u2019examen histologique ne révèlaient aucune lésion.Enlever ainsi une vésicule, c\u2019était enlever un organe sain qui devait après tout avoir un certain rôle.Ils préconi- 264 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU saient l\u2019ablation des caleuls par la seule cholécystostomie ; d\u2019autres moins nombreux prétendaient qu\u2019il n\u2019était même pas nécessaire de drainer la vésicule : il fallait faire la cholécystotomie, ouvrir la vésicule, enlever les corps étrangers, les calculs et refermer l\u2019ouverture vésiculaire.Les partisans de la cholécystectomie pensaient eux qu\u2019il est extrêmement difficile de vider la vésicule de tous les calculs qu\u2019elle peut contenir quand ces caleuls sont nombreux et très petits et cela même si on draine la vésicule comme dans la cholécystostomie.Ceux qui font des sto- mies savent qu\u2019assez souvent alors qu\u2019on a cru tout enle- vre, il y a des calculs qui s\u2019éliminent dans le pansement au bout de quelques jours et s\u2019il arrive que des caleuls oubliés s\u2019éliminent, il n\u2019est pas du tout sûr qu\u2019ils puissent s\u2019éliminer tous.De plus, et c\u2019est là l\u2019argument le plus solide, quand on laisse en place la vésicule dans laquelle il s\u2019est déjà formé des calculs, il n\u2019existe pas de raison pour que souvent au bout de quelques années n\u2019apparaissent d\u2019autres calculs, le malade ayant le même foie et la même vésieu- le.En fait, les nombreuses récidives rapportées chez les malades à qui on avait tout simplement fait l\u2019exérèse de leurs calculs, semblent bien avoir tranché définitivement la question en faveur de la choléeystectomie.Actuellement, à part quelques rares exceptions, les chirurgiens de toutes les écoles préfèrent, dans da cholécystite chronique caleuleu- se, enlever la vésicule, excepté dans quelques cas, quand les patient sont trop âgés ou trop gras, ou s\u2019il existe tellement d\u2019adhérences qu\u2019il a danger de blesser les voies bilaires principales.Dans les cholécystites calculeuses compliquées, on doit cependant encore assez souvent pratiquer la cholécystosto- mie, par exemple dans certaines cholécystites aiguës opérées tardivement, quand il y a perforation ou péritonite, et dans certains cas où les lésions concomitantes aiguës ou chroniques du pancréas commandent de drainer le foie. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL 265 Le chirurgien américain Lahey écrivait dernièrement dans un éditorial que le traitement de la cholécystite calculeuse a passé par trois phases différentes.Dans une premiére phase, on se contentait d\u2019enlever les calculs en faisant la choléeystostomie ; et puis comme on s\u2019apperçut que souvent les patients revenaient, on abandonna ou presque, l\u2019opération.Dans une deuxième phase on enlevait les calculs et aussi la vésicule, mais on prétait peu d\u2019attention a la possibilité de l\u2019existence de caleuls du cholédoque à moins que leur présence ne fut signalée par les symptômes cliniques que nous connaissons, l\u2019ictère, la décoloration des selles ete.Enfin, actuellement on fait toujours des cholécystecto- mies, mais avant de terminer l\u2019opération, le chirurgien doit être absolument sûr qu\u2019il n\u2019existe pas dans le canal hépatique ou dans le cholédoque, de petits caleuls silencieux qui plus tard manifesteront leur présence.S\u2019il a le moindre doute il devra faire la cholédocotomie.Nous pensons que cette tendance moderne de la chirurgie des cholécystites calculeuses et généralisera de plus en plus et à cela il existe une raison.Si on cherche à savoir pourquoi certains patients cholécystectomisés font quelquefois des crises douloureuses dans l\u2019hypocondre droit ou des poussées d\u2019ictère, on voit que ces troubles sont dus quelquefois à un rétrécissement inflammatoire des voies biliaires mais bien plus souvent à des caleuls oubliés dans le canal cholédoque.L'auteur que nous venons de citer, sur 1500 cas de cholécystite calculeuse, a ouvert le cholédogue 718 fois et dans 323 cas il a trouvé des calculs, c\u2019est-à-dire qu\u2019il a trouvé des caleuls du cholédoque dans environ 20% des cas de cholé- eystite caleuleuse.D\u2019autres chirurgiens donnent à peu près les mêmes pourcentages.Nous sommes donc convaineu qu\u2019il faut explorer le cholédoque plus souvent qu\u2019on l\u2019a fait jusqu\u2019ici et ne pas 266 LE JOURNAL DE L\u2019'HÔTEL-DIEU réserver la cholédocotomie aux seuls cas où on peut palper un caleul.Est-ce à dire qu\u2019il faudrait systématiquement ouvrir le cholédoque dans toutes les opérations pour cholécystite calculeuse ?Nous ne le croyons pas.Cependant le cholédoque devra être exploré si le patient est en état d\u2019ictère au moment d\u2019opération même si le chirurgien ne palpe pas de calcul.I] devra être également exploré, si le patient, même s\u2019il n\u2019est pas ictérique, a fait dans le passé de petites crises d\u2019ictère au moment de ses coliques caleuleuses.Enfin, le cholédoque sera ouvert, s\u2019il est induré ou dilaté et celà même en l\u2019absence de tout 1ctère présent ou passé.Une fois le cholédoque ouvert, le chirurgien l\u2019explorera dans toute sa longueur avec des sondes appropriées qui devront pénétrer à travers l\u2019ampoule de Vater jusque dans le duodénum.Il enlèvera les caleuls s\u2019il s\u2019en trouvent et drainera le canal avec une sonde en \u2018T\u2019 qui permet à la bile de s\u2019écouler et à l\u2019extérieur et dans le duodénum.Quand le chirurgien a pratiqué la cholédocotomie, est- il toujours sûr que le canal est libre?Est-il certain qu\u2019il ne reste aucun calcul?Depuis quelques temps il existe une méthode d\u2019exploration complémentaire qui lui rendra de grands services : c\u2019est la cholangiographie.Par la sonde qui se trouve dans le cholédoque on in- Jecte une certaine quantité de « lipiodol » et sur l\u2019écran radiologique on peut se rendre compte de l\u2019état des voies bi- lières et des caleuls qui peuvent y demeurer.Certains auteurs, dont Mirizzi, un sud-américain, pratiquent cette cholangiographie sur la table d\u2019opération, ce qui demande une installation compliquée.Ordinairement, on la pratique quelques jours après l\u2019opération.Si sur les clichés on voit qu\u2019il existe encore un calcul dans le cholédoque on peut essayer de les désagréger avec LE TRAITEMENT CHIRURGICAL 267 de l\u2019éther, selon la méthode de «Pribram», ou les faire passer dans le duodénum en faisant des instillations d\u2019huile d\u2019olive chaude stérilisée.Nous croyons que la cholangiographie est une méthode d\u2019avenir.On devrait la pratiquer après toutes les cholé- docotomies ou même les choléeystostomies.La méthode ne comporte aucun danger à la condition d\u2019injecter le Lipiodol à jeun pour éviter le reflux dans un pancréas en activité se- crétoire ; ce qui pourrait occasionner une pancréatite aiguë. 268 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU LA FORMATION DU MÉDECIN Par HENRI LAUGIER « Professeur de Physiologie, à la Faculté de Médecine, de l\u2019Université de Montréal Je remercie la Société Médicale de Montréal de l\u2019honneur qu\u2019elle m\u2019a fait en me demandant un exposé sur « La formation du médecin ».Le thème qui m\u2019est proposé peut être traité de différentes manières.Je pourrais me livrer à un examen des programmes des Facultés de Médecine du monde, comparer le volume relatif des enseignements qui s\u2019y trouvent donnés, et soumettre à vos méditations des réflexions en faveur de l\u2019augmentation du temps consacré à telles disciplines, la physiologie, la psychologie, la pathologie expérimentale, la psychiâtrie, l\u2019hygiène publique, et regretter que dans le plus grand nombre des facultés du monde, particulièrement des facultés françaises, trop de temps soit consacré à l\u2019anatomie .Un tel exposé me paraît assez vain.Seule une discussion approfondie autour d\u2019une table ronde, entre spécialistes de diverses sciences médicales et représentants des médecins, comme du publie évidemment intéressé au problème, pourrait avoir quelque chance de conduire à quelques conclusions provisoires et utiles.Donc, si vous le permettez, je prendrai le problème par un autre biais.La fonction du médecin dans les Universités doit être définie en fonction des services que les sociétés attendent de lui.J\u2019essaierai donc d\u2019abord de préciser vers quel avenir, évolue le rôle du médecin dans la vie de la Cité, et nous tirerons ensuite quelques-unes des conséquences qui résulteront au point de vue de la formation médicale, des charges grandissantes que la science d\u2019Hippocrate aura à assumer dans l\u2019avenir. LA FORMATION DU MÉDECIN 269 Le rôle du médecin évolue devant nous avec une extraordinaire rapidité.Hier limité à la thérapeutique individuelle familiale, confiné dans le diagnostic et le traitement des malades, il devient tous les jours davantage consacré à la prévention individuelle et collective des maladies.Jadis, essentiellement thérapeutique des malades, la médecine devient de plus en plus hygiène préventive des maladies chez les individus ; prévention des épidémies ; et combattant les grands fléaux sociaux dans les agglomérations humaines que sont les collectivités de travailleurs dans les usines, les grandes cités industrielles, les nations prises 1solément ou collaborant dans des organisations internationales.L\u2019évolution est profonde, rapide ; elle se fait sous nos yeux, impose aux médecins chaque jour des charges et des missions nouvelles auxquelles ils doivent être préparés.Aujourd\u2019hui, dans une famille, le médecin qui a la confiance de son client, jouit d\u2019une autorité légitimement quasi dictatoriale ; il peut dicter le régime et les restrictions alimentaires, imposer l\u2019absorption continue des produits les plus étranges; fixer les heures de travail, de repos, de sommeil; commander des périodes de repos, de vacances; définir les conditions dans lesquelles elles seront prises, mer, montagne, villes d\u2019eaux.Il peut pénétrer jusque dans les réactions les plus intimes de la vie des individus, des couples; toutes ces prescriptions pouvant être en opposition directe avec les goûts, les désirs, l\u2019intérêt immédiat, les projets lointains des sujets et de leur famille.Je n\u2019hésite pas à dire que demain, l\u2019autorité du médecin et des associations de médecins, dans la vie des sociétés, sera universellement reconnue, et deviendra, pour l\u2019élaboration des législations qui fixent les câdres de la vie collective, aussi dictatoriale que l\u2019autorité du médecin sur un individu, ou dans une famille.Les sociétés ne sont que des coopératives d\u2019individus avec leur corps, leur cerveau, leur activité intellectuelle et manuelle, coopératives dont l\u2019objet 270 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU est d\u2019assurer le bonheur des étres dans un travail libre et joyeux, en santé physique et morale.Dans l\u2019organisation des sociétés, tout peut être transformé, aménagé, réformé, reconstruit.Une seule chose est donnée, capable d\u2019une marge étroite d\u2019adaptation, c\u2019est la biologie des individus.C\u2019est done autour de cette donnée de fait, le corps et l\u2019esprit humain que doivent être centrées toutes les législations qui doivent assurer le développement des sociétés en santé physique, et équilibre mental.C\u2019est dire que les hommes \u2014 les médecins \u2014 qui dans les sociétés connaissent le mieux le corps humain, son fonctionnement et ses maladies, prendraient une autorité croissante dans la vie publique.Ils ne seront pas seuls à donner leur avis; mais dans un grand nombre de problèmes, ils devront obligatoirement donner une consultation technique ; et souvent cet avis scientifique et désintéressé sera décisif.Le nombre des sujets, dans lequel leur intervention sera requise est considérable ; leur liste est inépuisable.Nous en citerons seulement quelques-uns.1) Problèmes d\u2019orientation et de sélection professionnelles Rien n\u2019est plus important pour le rendement social, que l\u2019organisation rationnelle de cette plaque tournante qu\u2019est l\u2019orientation scolaire, puis l\u2019orientation et la sélection professionnelles.De l\u2019adaptation aussi parfaite que possible des individus à leur fonction, dépend à la fois leur bonheur personnel, et leur efficacité au travail.Aujourd\u2019hui, un peu moins cependant que jadis, le choix qui décide de la vie d\u2019un homme s\u2019effectue encore en fonction de considérations étrangères au problème, qui tiennent à la condition sociale de la famille, à ses préjugés, à ses ambitions, à son 1gno- rance des métiers possibles, des conditions d\u2019accès à ces métiers, des aptitudes requises pour les exercer, etc.Quel est, dégagé de toutes les considérations étrangères, le problème réel?Il est de confronter une connaissance EER aa LA FORMATION DU MÉDECIN 271 complète des caractéristiques de l\u2019enfant, avec une connaissance exacte des aptitudes requises par les diverses professions, et de donner un conseil, en fonction des résultats de cette confrontation.Mais que veut dire, connaissance complète des caractéristiques biologiques de l\u2019enfant?C\u2019est la définition (autant que possible chiffrée), par des indices biométriques, des propriétés biologiques de ces enfants, anthropométriques, physiologiques, psychologiques, sensorielles, psychiatriques.Une science est en pleine création, la biométrie différentielle qui se propose de préciser en quoi un homme, ou un enfant, normal au point de vue médical, est différent d\u2019un autre homme ou d\u2019un autre enfant également normal.Et comment ces différences d\u2019aptitudes conditionnent une utilisation différente dans la rose des métiers et professions.Mais il ne faut pas croire que cette science évolue vers une indication quasi automatique et mécanique de la profession à choisir.Quelques contre-indications physiologiques, psychologiques, sensorielles éliminent assez catégoriquement certains groupes de métiers.Mais ensuite .il reste un choix à faire, qui est matière à jugement ; il faut qu\u2019un homme réunisse sous le regard de l\u2019esprit l\u2019ensemble de ces indices biométriques, définis isolément par des spécialistes de la physiologie, de la psychotechnique, de la psychiatrie, et, tenant compte des goûts, des aptitudes et du caractère de l\u2019enfant, se fasse une idée synthétique de sa personnalité, et donne ensuite le conseil attendu.Tâche redoutable, qui implique une immense responsabilité, et qui ne peut être assumée que par un homme qui connaît à fond le corps, et l\u2019esprit, qui sait dominer les techniques, et qui est à la fois doté de connaissances biologiques étendues et doué lui-même d\u2019une grande humanité.C\u2019est à un médecin, érudit et sage que doit être confiée cette mission.C\u2019est la médecine qui commandera demain les aiguillages décisifs des sociétés.Même problème, même rôle social du médecin, en ce qui concerne l\u2019orientation scolaire, à l\u2019entrée des diverses es- 979 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU pèces d\u2019enseignement ; en ce qui concerne la sélection à l\u2019entrée des diverses activités professionnelles qui, devenant tous les jours plus hautement spécialisées, réclament tous les jours des examens biologiques plus précisément définis.IT) Prophylamie criminelle.L\u2019extension du crime, dans les grandes agglomérations industrielles, dans toutes les grandes cités, est un phénomène universellement constaté qui devient un grave souci pour tous les hommes préoccupés de progrès social.Jamais la lutte contre ce redoutable fléau n\u2019a été abordée avec le courage intellectuel nécessaire.Les sociétés essaient de se protéger par des mesures de répression, de coercition.Un homme qui a tué, est enfermé pendant quelques années, mis en contact permanent avec d\u2019autres variétés de criminels, atteints d\u2019autres perversions; et lorsqu\u2019il a vécu pendant plusieurs années dans ce milieu bien fait pour aggraver ses dispositions criminelles, on le rend a la liberté.Méthode évidemment dérisoire.Que devrait être la prophylaxie criminelle rationnelle?Elle devrait se fonder sur un examen biologique complet, physiologique, médical et psychiatrique des adolescents, pour que l\u2019on reconnaisse ceux qui manifestent à ce moment, des troubles du caractère, des réactions antisociales, des perversions sexuelles, des tendances criminelles.Ces jeunes gens, déjà petits délinquants, ou prédisposés à la devenir, doivent être aussitôt traités : les uns relèvent d\u2019une action médicale énergique; leur hérédité chargée, syphilitique, alcoolique ou autre, motive des traitements rapides ; chez d\u2019autres, la délinquence résulte d\u2019une influence délétère du milieu familial ou social, dans lequel ils se développent; et une action d\u2019assistance sociale suffit à les améliorer ; d\u2019autres peuvent être remis dans les voies de l\u2019équilibre et de la santé mentale par une éducation, orientée et dirigée par des pédagogues spécialistes, qu\u2019assisteraient des LA FORMATION DU MÉDECIN 973 psychologues et psychiâtres; des maisons doivent être créées, toutes différentes de ce qu\u2019on a appelé maisons de correction ; maisons où les enfants délinquants, seraient entraînés à la pratique des exercices physiques et soumis à l\u2019apprentissage de divers métiers, manuels ou intellectuels.Si après tous ces essais de traitement médical, de redressement moral, il apparaît que les tendances criminelles sont décidément, chez certains sujets, incurables, il n\u2019y a pas lieu d\u2019attendre que ces pervers aient commis quelque vol, quelque assassinat pour les mettre hors d\u2019état de nuire, ou tout au moins pour les soumettre à une surveillance vigilante et préventive.Tâche immense d\u2019assainissement social, où la médecine et les médecins joueront le rôle prépondérant.III) Problème de l\u2019âge physique.La définition de l\u2019âge des individus est un des éléments centraux de l\u2019organisation des sociétés ; il y a des âges limite, supérieur ou inférieur, pour passer examens et concours : il y a des âges limite pour entrer dans une profession ; des âges limite supérieurs pour être pilote aviateur.des Ages limite, différents d\u2019ailleurs, pour exercer des activités de fonctionnaire.Par contre, aucune limite n\u2019est imposée pour telle autre fonction (ministre, président du Conseil, profession libérale, etc., ete.) Tout cela est marqué au coin d\u2019un empirisme traditionnel, plein de contradiction et d\u2019absurdité.Pour toutes ces réglementations, ou absences de réglementations, ce qui compte, c\u2019est l\u2019âge chronologique : l\u2019âge de l\u2019état civil, le nombre d\u2019années qui s\u2019est écoulé depuis la naissance de l\u2019individu.Or, il est bien clair que l\u2019âge chronologique n\u2019est qu\u2019une réalité bureaucratique, c\u2019est-à-dire une fiction qui doit être remplacée par une donnée biologique, l\u2019âge physique réel.Les médecins ont dit « on a l\u2019âge de 274 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU ses artères », c\u2019est exact ; mais ce n\u2019est qu\u2019un aspect des choses; on a l\u2019âge de son cerveau, de son coeur, de son foie, de son estomac, de son rein, de ses glandes à sécrétion interne.Quand on dit : un tel a l\u2019air plus jeune que son Âge, on apprécie avec des moyens insuffisants et superficiels une réalité plus profonde qu\u2019en consultant l\u2019état civil.Il faut remplacer cette appréciation, faite d\u2019impressions, par une cotation chiffrée des caractéristiques anatomiques, physiologiques, chimiques, sensorielles, psychologiques qui définissent l\u2019âge physique.Et il ne s\u2019agit pas de petits phénomènes.Nous savons, le problème a été quelque peu débroussaillé pour les enfants, que parmi les enfants jugés normaux biologiquement, c\u2019est- à-dire sans tares physiques, ni arriération réelle, il y a des enfants en avance ou en retard de développement physique ou mental de un ou deux ans.Le phénomène est beaucoup plus ample, au cours de l\u2019âge adulte; des hommes et des femmes, ayant le même Âge chronologique de 35 ans, ont des âges réels qui se répartissent entre 30 et 40 ans.(réfléchissez par exemple à l\u2019importance que prendraient certainement de telles constatations scientifiquement établies, pour la définition de l\u2019âge supérieur limite à accepter pour les pilotes aviateurs).L\u2019amplitude des variations réelles autour de l\u2019âge chronologique, devient énorme au cours de la vieillesse.Des hommes de 60 ans, au titre de l\u2019âge chronologique d\u2019état civil, peuvent en avoir seulement 50, en réalité, ou au contraire en avoir largement 70.Si l\u2019on estime qu\u2019il est raisonnable, que les hommes exercent leurs fone- tions sociales aussi longtemps qu\u2019ils peuvent rendre service à la société, et qu\u2019au contraire, ils doivent les abandonner dès que leur santé physique et mentale devient déficiente, on voit quelle importance prend dans l\u2019organisation des collectivités humaines, cette notion d\u2019âge physique, dont l\u2019étude sera obligatoirement confiée cette fois encore à des médecins, instruits de la biométrie différentielle. LA FORMATION DU MÉDECIN 275 IV) Problèmes du facteur humain dans l\u2019organisation industrielle.Siècle du machinisme, dit-on.Certes.Mais les machines ne sont que des mains artificielles.Elles prolongent l\u2019action des muscles et du cerveau de l\u2019homme.Construites par des hommes, pour satisfaire les besoins des hommes, elles sont animées et conduites par des hommes.La biologie humaine se trouve encore au centre de tout ce machinisme.Et le machinisme doit servir l\u2019homme et non l\u2019asservir.De sorte que ces problèmes de l\u2019être vivant, qui nécessitent l\u2019intervention du biologiste et du médecin se posent à chaque étage de l\u2019organisation rationnelle de l\u2019activité industrielle.Citons- en quelques-uns, sans entrer dans les développements que permettrait l\u2019importance évidente de ces questions : sélection du personnel à l\u2019entrée de l\u2019usine \u2014 répartition du personnel aux différents postes de l\u2019entreprise en fonction des aptitudes \u2014 définition des conditions optima permettant le meilleur rendement du personnel \u2014 température, éclairage, humidité, rythme des mouvements \u2014 répartition des pauses au cours du travail, au cours de la journée, de la semaine, de l\u2019année \u2014 heures optima des repas, et condition de leur absorption \u2014 étude et mesure de la fatigue et des dépenses suivant les conditions du travail \u2014 examens médicaux périodiques du personnel, indispensables, aux individus, comme à la sécurité de la collectivité (J\u2019ai été conduit récemment, à Montréal, par un chauffeur de taxi atteint de façon évidente de sclérose en plaque) \u2014 Problèmes de psychiâtrie industrielle : (relations entre les employés et leurs chefs, entre les ouvriers et les contremaîtres ; problèmes des consultants chroniques, souvent sujets mal adaptés, et pour lesquels l\u2019intervention d\u2019un psychiâtre peut avoir une action utile.) Problèmes tous déjà très étudiés, dans divers pays, et qui ont donné lieu à des travaux scientifiques importants (voir une mise au point en Amérique : Anderson : Psychiatry in Industry).Déjà, des réalisations industrielles précieuses ont montré leur efficacité pour as- 276 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU surer cette stabilité de la main d\u2019oeuvre, que poursuivent inlassablement les chefs d\u2019industrie soucieux de la santé physique et mentale de leur entreprise.Ajoutons que ces problèmes se posent avec une acuité particulière pendant la guerre, où des mouvements, transferts et adaptations de la main d\u2019oeuvre sont obligatoires et étendus, et devraient donner un coup de fouet aux recherches, comme à l\u2019application des résultats déjà acquis.Voilà un immense champ ouvert à l\u2019ambition légitime de l\u2019activité médicale dévouée au bien public.V) Liste incomplète des questions qui nécessitent l\u2019intervention du médecin dans la vie de la cité.Organisation et contrôle de l\u2019éducation physique et du sport.Hygiène de l\u2019habitation ; hygiène de l\u2019école ; de l\u2019usine, de la caserne, des bateaux.Hygiène alimentaire, des individus, des familles, des collectivités humaines, civiles, militaires.Hygiène industrielle.Eugénique \u2014 examens prénuptiaux.Législation de l\u2019hygiène \u2014 lutte contre les grands fléaux sociaux, alcoolisme, maladies vénériennes, toxicomanies, épidémies, vaccinations.Urbanisme avec toutes les branches les plus diverses .Législation internationale du travail \u2014 mesures internationales contre la propagation des épidémies \u2014 vaccinations.La liste n\u2019est pas close.Je l\u2019arrête ici; heureux si j'ai pu montrer quel nouvel état d\u2019esprit doit pénétrer les médecins ; il suffit d\u2019ouvrir les yeux sur le monde et sur l\u2019activité complexe des sociétés pour se rendre compte que la LA FORMATION DU MÉDECIN 277 biologie et la médecine, interviennent toujours en quelque point pour apporter au perfectionnement social, des informations techniques désintéressées, toujours d\u2019un grand poids, souvent décisives.Si l\u2019on est d\u2019accord sur la portée de ces nouveaux problèmes qui se posent aux médecins, on conviendra facilement que leur culture et leur formation ne peuvent rester cristallisées sous des formes anciennes correspondant au diagnostic et à la thérapeutique classiques des maladies individuelles, mais doivent s\u2019enrichir, et évoluer rapidement pour embrasser le vaste programme que nous n\u2019avons que partiellement décrit.Tout d\u2019abord si, de plus en plus, des examens d\u2019aptitudes doivent procéder à une élimination libérale, mais catégorique à l\u2019entrée de toutes les professions spécialisées, on conviendra sans doute qu\u2019un examen d\u2019aptitudes doit filtrer, avant leur entrée dans les études médicales, les candidats à la profession de médecin.Sans doute est-il difficile de définir ces aptitudes; mais elles méritent de l\u2019être; et il est nécessaire qu\u2019une étude psychotechnique de ce métier, aux responsabilités les plus nobles, soit faite comme elle l\u2019a été pour un nombre considérable d\u2019autres professions manuelles, intellectuelles ou mixtes.Etude extrêmement étendue comportant des tests physiologiques, psychologiques, sensoriels et un choix judicieux d\u2019épreuves ou tests de caractère.Il ne m\u2019appartient pas de faire ici, cette étude que l\u2019on appelle du nom barbare d\u2019études « professio- graphiques » ; je signalerai simplement quelques épreuves dont l\u2019intérêt ne peut manquer de paraître évident aux médecins comme au public.Si aucune épreuve de sélection, comme c\u2019est le cas actuellement, n\u2019est imposée relativement à l\u2019habileté manuelle, on aura parmi les médecins, parmi les chirurgiens, des 278 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU hommes qui seront dans les derniers degrés de l\u2019échelle humaine, en ce qui concerne cette dextérité et cette précision des gestes, et qui sont appelés par leurs diplômes, à faire des piqûres, des injections de sérum, des ponctions lombaires, des transfusions sanguines, etc.Est-ce raisonnable ?Si aucune épreuve de sélection, comme c\u2019est le cas actuellement, n\u2019est imposée relativement à l\u2019audition, on aura parmi les médecins, des hommes qui sont dans les derniers degrés de l\u2019échelle humaine, au point de vue de l\u2019aptitude à discerner les hauteurs, les intervalles et les timbres; et qui n\u2019en sont pas moins appelés par leur diplôme à tirer des conclusions d\u2019auscultations délicates, de qualité de rales pulmonaires ou de souffles cardiaques.Est-ce raisonnable?.\u2026.Si aucune épreuve de sélection, comme c\u2019est le cas actuellement n\u2019est imposée relativement à la vision des couleurs, on aura parmi les médecins des hommes qui ont des troubles évidents de l\u2019aptitude à distinguer les tons et leurs nuances; et qui n\u2019en devront pas moins, dans la cécité partielle ou 1ls se trouvent, tirer des conclusions de la lecture de coupes histologiques diversement colorées, de couleurs de teints, ou de liquides biologiques; de réactions chimiques colorées, ou d\u2019échelles nuancées de colorants définissant des concentration en ions H.Est-ce raisonnable ?.Un examen de sélection, difficile a mettre au point et comprenant de très nombreuses épreuves soigneusement choisies me paraît donc devoir être mis à l\u2019étude, au plus tôt.Quant aux enseignements qui doivent être donnés dans les Facultés, ils doivent évoluer rapidement.Certains devront \u2014 la vie est courte \u2014 être comprimés.Je ne dirai pas lesquels, car mes aimables collègues qui les donnent ne sont pas présents dans cette salle, et j\u2019éprouverais un peu de gêne à proposer des réductions d\u2019horaires, en leur absence et sans en avoir discuté avec eux. LA FORMATION DU MÉDECIN 279 Je donnerai seulement quelques indications sur des enseignements qui doivent être ou créés de toute pièce, ou considérablement développés.D\u2019abord, la psychologie sous toutes ses formes.Psychologie générale, psychologie expérimentale, psychologie collective, psychologie pathologique, psychotechnique.ete.Le médecin devenant le conseiller autoritaire des individus et des groupes humains, familles, cités, écoles, agglomérations industrielles, ete.son action psychologique sur les milieux, action effectivement thérapeutique et préventive, reposera pour une large part sur sa connaissance précise, scientifique, du comportement mental, de ses variétés normales, de ses troubles pathologiques.Est-il concevable que ces problèmes soient si évidemment négligés dans l\u2019enseignement de tant de Facultés de Médecine?Puis la biométrie différentielle, science en plein essor, et dont les applications s\u2019étendent à des domaines variés, ouvrant des horizons étendus.Il s\u2019agit de trouver un support scientifique chiffré, à ce que les médecins ont appelé les « tempéraments », à ce que les typologistes ont appelé « types humains », à ce que les ethnographes ont appelé variations raciales.Il s\u2019agit de chiffrer les différences qui existent entre un homme normal, et un autre homme normal, de définir les marges de tolérance permises autour des valeurs moyennes, avant que l\u2019on entre dans le domaine des troubles pathologiques.Il s\u2019agit d\u2019établir des indices bio- métriques, caractérisant toutes les fonctions, physiolog1- ques, psychologiques, sensorielles, chimiques de préciser des techniques standard de leur mesure, de comparer aussi des profils individuels, des profils de groupes humains.Des notions, élémentaires certes, mais bien maîtrisées, de statistique sont indispensables à ces recherches et à l\u2019enseignement de cette discipline nouvelle.Approximation des mesures, caleul des erreurs, valeurs centrales, (moyenne, mode, médian) des mesures prises sur un groupe humain ; disper- 280 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU sion de résultats expérimentaux autour de ces tendances centrales, écarts moyens, écarts étalons, courbes de Gauss, quartiles, déciles, centiles, \u2014 établissement de profils, calcul des corrélations, coefficient de corrélation.Solidarité et indépendance des fonctions, facteurs communs et facteurs indépendants entre les indices biométriques les plus divers.Toutes données indispensables à qui veut étudier scientifiquement la structure de la personnalité, et qui veut utiliser ces données dans tous les domaines où elles deviennent indispensables (orientation, sélection professionnelles, types humains, types sportifs, tempéraments et prédisposition aux maladies, au crime, aux réactions antisociales, études ethnographiques et génétiques, ete, etc.Enfin, (mais ici, même un bref exposé des nouveaux enseignements requis demanderait de longs développements), restent tous les problèmes d\u2019hygiène publique, qu\u2019ils concernent l\u2019école, l\u2019usine, le grand magasin, les casernes, les agglomérations collectives d\u2019habitations, les salles de spectacle ; qu\u2019ils aient trait a la température des locaux, à leur éclairage, à leur humidité; qu\u2019ils touchent à l\u2019alimentation rationnelle, à la pureté des produits alimentaires, comme de leur préparation ; à l\u2019organisation de services communs, d\u2019hydrothérapie, de sports, de jeux, de loisirs dirigés, etc; qu\u2019ils se proposent d\u2019arrêter le développement de maladies contagieuses, en épidémie, de les prévenir par des vaccinations méthodiques rendues obligatoires, etc.Tout ceci complété nécessairement par un enseignement étendu, des législations nationales comparées en matière d\u2019hygiène individuelle et collective, d\u2019hygiène du travail et d\u2019urbanisme ; ainsi que des mesures internationales déjà adoptées par les nations en ce qui concerne la répression des trafics de toxiques et de stupéfiants, comme la prévention de la diffusion des maladies épidémiques.On voit l\u2019étendue des connaissances indispensables, adaptées aux charges nouvelles que la médecine se doit d\u2019as- LA FORMATION DU MÉDECIN 281 surer dès aujourd\u2019hui, et qui ne feront que s\u2019alourdir dans l\u2019avenir.Enfin, puisque l\u2019atmosphère de cette assemblée permet heureusement l\u2019exposé de projets audacieux, peut-être chimériques, en tous cas, intellectuellement révolutionnaires, laissez-moi aborder un sujet dont je sens toute la gravité, sur lequel je n\u2019ai pas moi-même une doctrine parfaitement établie, pour le proposer aussi à vos méditations.C\u2019est celui du conflit, ou de la collaboration, si vous voulez, entre la médecine générale et la médecine des spécialités.TI] n\u2019est point douteux, (il est inutile de s\u2019insurger contre le mouvement général des idées), que les spécialisations en médecine deviendront tous les jours plus nombreuses et plus étroites.L\u2019angmentation régulière et rapide du champ des connaissances, la complexité croissante des techniques utilisées, impose contre toute impossible résistance, une évolution dans ce sens.Il est certain également que le médecin de médecine générale, ayant une connaissance étendue et une vaste culture, sur le corps humain, son fonctionnement, ses maladies et leur traitement, prend une importance d\u2019autant plus grande que ses collègues deviennent plus hautement ou plus étroitement spécialisés.Un de mes amis, médecin parisien distingué, disait : un malade qui va devant un spécialiste sans être accompagné par son médecin traitant habituel court les mêmes périls qu\u2019un prévenu qui se présente devant le juge sans son avocat.Et il racontait une amusante anecdote sur Huchard, grand spécialiste des maladies du coeur, qui avait (du moins on le dit) fait imprimer des ordonnances correspondant aux diverses maladies qu\u2019il traitait; lorsque le malade sonne à ma porte, son ordonnance est déjà prête.Et comme on lui demandait un jour : Et si le sujet n\u2019a pas de maladie de coeur ?.Il répondit : Il n\u2019a qu\u2019à ne pas venir chez moi !. 289 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Ainsi augmentation parallèle de la spécialisation, et de l\u2019importance de la médecine générale ! Ceci pose des problèmes redoutables à l\u2019organisation de l\u2019enseignement dans les Facultés de Médecine.Je n\u2019en vois pas encore les solutions avec une extrême précision, mais déjà quelques indications peuvent être soumises à vos réflexions.1° Certes, on se lasse de tout, excepté de connaître, et 1l est utile que les médecins les plus spécialisés, aient la culture la plus étendue et la plus profonde.Mais est-il vraiment indispensable qu\u2019un médecin résolu à faire de la neurologie, ait consacré un temps considérable dans ses études a la technique et la pratique des accouchements ?.Qu\u2019un psychiâtre ait fait un stage prolongé dans un service de dermatologie ?Qu\u2019un ophtalmologiste soit informé de toutes les techniques de chirurgie osseuse ?.Qu\u2019un urologiste ait fait un séjour prolongé dans un institut de chirurgie cérébrale ?.etc, etc.C\u2019est à examiner.2° Qu\u2019est-ce que la culture du médecin de médecine générale ?L\u2019on a dit que la culture générale est ce qui reste dans l\u2019esprit quand on a tout oublié.Faut-il done tout apprendre, c\u2019est-à-dire apprendre effectivement toutes les techniques de toutes les spécialités pour devenir un bon médecin de médecine générale ?Je ne le pense pas; et je ne pense pas que la culture souhaitable du médecin traitant, de médecine générale, soit la somme des notions hétérogènes qui resteront dans son esprit après qu\u2019il aura effectivement appris et oublié les techniques complexes de toutes les spécialités.Un exemple fera mieux saisir ce point.L\u2019étude des phénomènes électriques de l\u2019activité des centres (élec- troencéphalographie) a pris, dans les dernières années, une extension considérable.Elle se développera certainement beaucoup dans les années à venir.Cependant, d\u2019une part ce que doit en connaître un excellent médecin de médecine générale peut être enseigné à un étudiant moyen en quatre ou cinq leçons.D\u2019autre part, si l\u2019on veut maîtriser réellement LA FORMATION DU MÉDECIN 283 la technique de l\u2019enregistrement de ces ondes électriques et l\u2019interprétation des tracés, une bonne année de travail dans un laboratoire spécialisé est indispensable.Soumettra-t-on tous les étudiants à ce stage ?Certainement pas.Et le même problème se pose à des degrés divers pour toutes les spécialités.Si j\u2019osais risquer un paradoxe, apparent, je dirais que dans l\u2019avenir, la médecine générale deviendra elle aussi une spécialité, médecine traitant un certain nombre d\u2019affections générales classiques et courantes ; et orientant le malade vers le spécialiste compétent; médecine de traitement courant, d\u2019assistance intellectuelle du malade incapable de se diriger au milieu des spécialistes; médecine d\u2019orientation, dont l\u2019importance ne cessera de croître avec la multiplication même des spécialités, et des techniques d\u2019examen, de diagnostic et de thérapeutique; médecine qui constitue une nouvelle spécialité.Ceci étant, peut-on continuer a admettre que la méme culture, la même formation étendue de base doit être imposée au médecin de médecine générale, au chirurgien ou au médecin spécialisé, pratiquant chacun un nombre limité de techniques étroitement définies ?Je pose les problèmes pour que l\u2019on y réfléchisse, hésitant encore à proposer des solutions précises.N\u2019y aurait-il pas avantage à diviser la médecine en deux parties, aux limites assurément souvent difficiles à définir, l\u2019une, condensée dans la première ou les deux premières années de médecine, et consacrée à une culture générale médicale, et comprenant essentiellemnt ave un minimum d\u2019anatomie indispensable, la connaissance du corps humain, de sa physiologie, la psychologie et la pathologie générale, l\u2019hygiène générale .Après quoi les étudiants trouveraient ouvertes les voies des innombrables spécialités, avec leurs techniques et leurs méthodes particulières de diagnostic et de thérapeutique ?Et dans cette nouvelle structure, des 984 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU régles définiraient la série d\u2019enseignements que devraient suivre les candidats aux diverses formes d\u2019activité médicale.Les écueils sont évidents à babord comme à tribord; il faut éviter que les médecins de médecine générale sachent bien peu, mais sur tout ; et que les spécialistes sachent tout, mais sur presque rien.Mais, devant l\u2019extension actuelle et immédiatement prochaine du rôle de la médecine, et des connaissances qu\u2019il requiert, le problème ne peut plus être éludé; la seule ambition que j'avais aujourd\u2019hui était de le poser devant vous, dans toute sa complexité, dans toute son urgence, en pleine lumière.* * * Enfin, pourquoi ne suivrai-je pas le développement de ces projets jusqu\u2019à l\u2019extrême pointe de la route sur laquelle ils me conduisent ?Si une nouvelle organisation des Facultés de Médecine tenant compte des considérations précédentes était mise sur pied, rapidement, les notions de médecine générale de base, enseignées dans les premières années apparaîtraient comme un élément de la culture la plus humaine, indispensable à l\u2019exercice efficace de nombreuses fonctions sociales, indispensables à ceux qui ont à manier des hommes, ou des groupes humains.Les juges, ne peuvent être de bons juges, s\u2019ils n\u2019ont pas de notions générales de médecine, de biologie humaine, et de psychiâtrie ; de même, les avocats, de même les chefs du personnel des grandes collectivités, industries, armée, marine; de même les grands administrateurs de services publics, les gouverneurs généraux de colonies; je n\u2019hésite pas à dire qu\u2019un jour un programme d\u2019études de biologie, de médecine humaine, constituera un élément culturel que la société rendra indispensable à l\u2019exercice d\u2019un grand nombre de professions.Ces raisons s\u2019ajouteront à ce moment à toutes celles que j'ai indiquées plus haut pour imposer une réorganisation de l\u2019enseignement des Facultés de Médecine, concentrant au début des études des notions générales sur la physiologie, la pathologie et la thérapeutique du corps et de l\u2019esprit humain. LA FORMATION DU MÉDECIN 985 Messieurs, arrivé à la fin de ce trop long exposé, auquel je vous remercie d\u2019avoir prêté une si bienveillante attention, je voudrais vous demander, quand vous critiquerez et discuterez, comme elles doivent l\u2019être, les suggestions que j\u2019ai formulées, de ne pas être effrayés par cette espèce d\u2019impérialisme conquérant que je propose aux sciences médicales, par cet immense espace vital dont j'ai montré l\u2019étendue toujours croissante, et qui s\u2019ouvre devant l\u2019activité des médecins.Je crois que cet impérialisme est légitime parce qu\u2019il est désintéressé et dévoué au bien public; je crois que dans cet espace vital que nous avons rapidement exploré, la compétence du médecin sera appelée par la voix du peuple elle- même, dès que les hommes auront pris conscience des immenses services qu\u2019une connaissance approfondie de l\u2019être humain peut apporter à l\u2019organisation des sociétés.Je n\u2019irai pas jusqu\u2019à dire que les sociétés futures seront des biocraties, mais je suls sûr que tous les jours davantage, elles se préoceuperont de conserver en santé physique et mentale, les individus et les groupes.Et que le médecin y prendra un rôle tous les jours plus étendu, et plus autoritai- rement décisif.C\u2019est à ce rôle qu\u2019il faut préparer le futur médecin auquel la société demandera des connaissances toujours plus étendues et plus précises, ainsi que ces hautes qualités de caractère, de dévouement passionné au bien public, qui sont les conditions permanentes de l\u2019exercice de la noble fonction médicale.Le > 286 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU L\u2019ÉLECTRENCÉPHALOGRAPHIE DANS LES TUMEURS CÉRÉBRALES ET L\u2019ÉPILEPSIE Résumé d\u2019une conférence du docteur H.Jasper Jeudi, le 16 octobre 1941, le département de neurologie de l\u2019Hôtel-Dieu recevait monsieur le docteur H.Jasper, de l\u2019Institut Neurologique de Montréal.Le distingué électro- physiologiste avait chorsi comme sujet de sa conférence : « L\u2019électrencéphalographie dans les tumeurs cérébrales et l\u2019épilepsie ».Monsieur J.-L.Desrochers présenta le conférencier.Il rappela que celui-ci est docteur en philosophie de l\u2019Umwer- sité d\u2019Iowa et docteur en sciences de l\u2019Université de Paris.Longtemps attaché à l\u2019hôpital Bradley de Providence, R.I., monsieur Jasper est mamtenant directeur du département d\u2019électrophysiologie de l\u2019Université McGill et collaborateur au laboratoire de recherches de l\u2019Institut Neuro-Psychia- trique de la Hartford Retreat.Le docteur Jasper commença sa conférence par un bref rappel historique de l\u2019Electrencéphalographie, science encore relativement neuve, puisque ses débuts pratiques remontent à 1929, lorsque Berger, qui en fut le pionnier, découvrit qu\u2019il était possible d\u2019enregistrer les ondes électriques du cerveau.Cependant, il ne semble pas qu\u2019on l\u2019ait pris au sérieux à ce moment, et ce n\u2019est que plus tard, vers 1934-35, lorsque Adrian and Matthews confirmèrent ses recherches, que l\u2019on reconnut son oeuvre.On trouva bientôt, que des électrodes posées sur le cuir chevelu donnaient des résultats tout aussi précis que celles placées directement sur le cortex cérébral, avec cette différence que les ondes ainsi obtenues avaient une amplitude de 10 à 20 fois plus petite que celles captées directe- L\u2019ELECTRENCEPHALOGRAPHIE no 0 1 ment sur le cortex : ceci simplifia de beaucoup les techniques et permit, à l\u2019aide d\u2019amplificateurs appropriés, de faire de rapides progrès dans l\u2019étude de cette science.Puis, le docteur Jasper, grâce à un transparent, nous expliqua le principe de l\u2019E.E.G.Deux électrodes sont - fixées avec du collodion sur le cuir chevelu préalablement dégraissé à l\u2019éther; elles sont reliées à un amplificateur qui multiplie un million de fois \u2019onde électrique circulant entre les deux pôles.L\u2019onde ainsi amplifiée circule dans un petit aimant activant un stylet qui inscrit un graphique sur une bande de papier mobile.Le conférencier compare ce petit aimant à celui d\u2019une sonnette électrique dont le vibrateur serait remplacé par une plume.Suivirent quelques mots touchant la disposition des électrodes sur le cuir chevelu : évidemment, ces électrodes peuvent être placées de façon arbitraire, mais pour obtenir des résultats plus constants, et de façon à standardiser un peu la méthode, on décida d\u2019adopter une disposition bien définie.On prend le centre du crâne comme point de repère et on pose des électrodes sur des lignes qu\u2019on nomme d\u2019après leur localisation anatomique : préfrontale, frontale, centrale, pariétale, occipitale et rétro-occipitale ; les électrodes sont disposées sur ces lignes de façon à être éloignées les unes des autres d\u2019environ 5 à 6 cm, selon que le sujet en expérience a la tête plus grosse ou plus petite.Puis on nous montra un électrogramme normal : deux sortes d\u2019ondes s\u2019y rencontrent.Les ondes « à » et « B » ainsi dénommées par Berger.Les ondes «œ» sont des ondes dont l\u2019amplitude est relativement élevée et qui ont une fréquence de 10 par seconde.Elles originent de la région du cuneus, ou région postérieure du cortex. 288 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Les ondes « P », beaucoup plus petites et plus rapides, ont une fréquence de 20 à 30 par seconde et se retrouvent surtout à la partie antérieure du cerveau.I] est à remarquer que chez un sujet normal un E.E.G.doit être fait les yeux fermés; en effet, dès qu\u2019on demande au patient d\u2019ouvrir les yeux, les ondes «a» du lobe ocei- pital disparaissent pour reparaitre aussitot que le sujet ferme de nouveau les yeux.Le docteur Jasper explique ce phénomène par une désynchronisation des ondes « « » : en effet, la théorie veut que, dans le cuneus, les neurones qui constituent le centre de la vision émettent, tous en même temps, une décharge électrique, lorsqu\u2019ils sont au repos; ceci nous donne l\u2019onde «a»; par ailleurs, dès que le sujet ouvre les yeux, il voit une image qui est perçue par certains neurones du cuneus alors que d\u2019autres restent au repos : c\u2019est alors que les ondes «ao», qui étaient la sommation de tous ces petits influx nerveux synchrones, disparaissent.Dans certains cas d\u2019épilepsie, la synchronisation des ondes «a» du lobe occipital est exagérée.Puis on nous montra les différents aspects des ondes cérébrales chez un sujet normal, selon que celui-ci est en état d\u2019excitation, de repos, de somnolence, endormi, ou dans un profond sommeil.A l\u2019occasion du sommeil, monsieur Jasper nous fait remarquer que ces ondes caractéristiques du sommeil, sont des ondes d\u2019une fréquence de 14 par seconde, se retrouvent parfois dans le coma, dans les lésions de l\u2019hypothalamus et dans certaines tumeurs cérébrales.I] est un autre type d\u2019électrode dont on n\u2019avait pas encore parlé : il s\u2019agit de l\u2019électrode basale.En effet, jusqu\u2019ici on n\u2019enregistrait que les ondes du cortex ; or il arrive fréquement que des lésions centrales des noyaux gris, et de toute la région du 3iéme ventricule ne donnent que peu d\u2019anomalie sur I\u2019E.E.G.cortical.C\u2019est pourquoi on a L\u2019ÉLECTRENCÉPHALOGRAPHIE 289 utilisé cette électrode spéciale qu\u2019on appelle l\u2019électrode basale, qu\u2019on fait pénétrer dans le nez et qui va s\u2019appuyer sur la base du crâne, sous le spénoïde, un peu en avant du trou occipital.Grâce à cette électrode, il est possible de dépister certaines tumeurs profondément situées dans la région du 3ième ventricule.Lorsqu\u2019on pratique une opération chirurgicale sur le cerveau, on profite souvent de la trépanation pour enregistrer directement du cortex les ondes cérébrales ; or l\u2019expérience a montré que ces électren- céphalogrammes ne sont pas beaucoup plus précis que ceux pris avant l\u2019opération sur le cuir chevelu.C\u2019est donc dire que l\u2019E.E.G.pré-opératoire est un guide très utile dans la chirurgie cérébrale, qu\u2019il s\u2019agisse de cicatrice, de bride, de tumeur corticale ou de trouble vasculaire.Puis le docteur Jasper, nous présente un cliché, expliquant ce qu\u2019il entend par la méthode des « phase reversals » dans la recherche des lésions qui causent l\u2019épilepsie.Lorsqu\u2019on enregistre les ondes venant de trois électrodes chez un sujet normal, on remarque que ces ondes ont toutes la même direction.Si l\u2019électrode centrale est située juste au- dessus de la lésion causale, les ondes, au lieu d\u2019être dirigées dans le même sens, sont directement opposées l\u2019une à l\u2019autre, de sorte que souvent leur sommet pointe l\u2019un vers l\u2019autre.Puis, M.Jasper nous fait remarquer qu\u2019il y a deux variétés de tumeurs qui sont faciles à dépister par l\u2019E.E.G.Ce sont : 1° les tumeurs à développement rapide et 2° les tumeurs situées tout près du cortex.Certaines tumeurs profondément situées et sur la ligne médiane posent souvent un problème malaisé à résoudre : en effet, l\u2019électrogramme cortical indique alors une lésion corticale des deux côtés, à droit et à gauche; il faut alors rechercher de quel côté se trouvent les plus grandes anomalies.Pour ce qui est de la valeur de l\u2019électrencépha- lographie comparée à celle de la pneumencéphalographie 290 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU quand il s\u2019agit de tumeurs corticales superficielles.Pour ce qui est des tumeurs profondes, la pneumencéphalogra- phie est sans contredit préférable, puisqu\u2019elle est basée sur le déplacement des ventricules par la tumeur.Dans l\u2019E.E.G., on n\u2019enregistre pas les ondes de la tumeur, mais celles du tissu cérébral anormal au pourtour de la tumeur.Dans la pneumencéphalographie, ce sont les tumeurs elles-mêmes qu\u2019on voit.M.Jasper ajoute cette remarque qui n\u2019est pas sans importance : « L\u2019E.E.G.localise une lésion, mais ne pose pas de diagnostic quant a sa nature; en effet, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019une tumeur, d\u2019une hémorragie, d\u2019une thrombose, l\u2019E.E.G.n\u2019en sait rien: tout ce qu\u2019il indique, c\u2019est qu\u2019il y a une lésion à tel endroit.L\u2019E.E.G.doit done être considéré comme un symptôme, et non pas comme un diagnostic.» Les tumeurs lentement progressives ne donnent en général que peu de changement dans l\u2019E.E.G.; et ce n\u2019est souvent que par comparaison des deux hémisphères qu\u2019une légère asymétrie dans les ondes, par ailleurs normales, révèle leur présence.Etudions maintenant l\u2019épilepsie.Deux concepts sont à retenir : 1) La dysrythmie: qui signifie: rythme anormal, de quelque nature qu\u2019il soit.2) Les décharges d\u2019amplitude anormale : qui sont une synchronisation anormale et qu\u2019on appelle l\u2019hypersynehro- nisme.Dans l\u2019épilepsie on trouve trois grandes catégories d\u2019ondes anormales : 1) celles qui sont strictement localisées, L\u2019ELECTRENCEPHALOGRAPHIE 2) celles qui sont bilatéralement synchronisées, 3) les ondes anormales diffuses.Dans chacune de ces catégories peut prédominer l\u2019une ou l\u2019autre des ondes suivantes : Celles qu\u2019on appelle « Spikes », les « Sharp waves », les « ondes delta » et les « rythmes paroxystiques ».Les patients du premier groupe sont ceux qui peuvent bénéficier d\u2019une intervention chirurgicale, puisqu\u2019ils n\u2019ont qu\u2019une lésion bien localisée ; ceux des deux autres groupes ont une lésion assez généralisée au un trouble diffus, ce qui contre-indique l\u2019intervention.Pour ce qui est des prédispositions héréditaires dans l\u2019épilepsie, le docteur Jasper nous raconte le cas d\u2019une petite fille souffrant de petit mal, et dont l\u2019électrencépha- lographie, après 30 sec.d\u2019hyperventilation pulmonaire, montra les ondes caractéristiques du petit mal.Sa mère qui n\u2019avait jamais souffert d\u2019épilepsie, mais seulement de migraine présentait à l\u2019E.E.G.presque les mêmes ondes que sa fille après 40 sec.d\u2019hyperventilation.Le docteur Jasper ajouta que ces cas, bien qu\u2019ils existent, sont plutôt l\u2019exception.Enfin, pour terminer, le docteur Jasper nous fit défiler une série de tableaux statistiques des plus intéressants .* * + DISCUSSION \u2014 Docteur Barbeau : Nous savons, et monsieur le docteur Jasper vient de nous le faire remarquer, que la portée de l\u2019E.E.G.est avant tout de diagnostic topographique, non étiologique.Cependant vous nous avez projeté un cliché tout à l\u2019heure sur lequel les dysrythmies de l\u2019épilepsie, de la sclérose en plaques, des lésions vasculaires ete.avaient une allure différente les unes des autres.Cette spé- 292 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU cificité dysrythmique peut-elle conduire à un diagnostic étiologique probable dans une proportion notable des cas?\u2014 Docteur Jasper : Non, pas à l\u2019heure actuelle.Le but de l\u2019E.E.G.est essentiellement de diagnostic topographique.\u2014 Docteur Panet-Raymond : Est-ce qu\u2019on ne pourrait pas utiliser l\u2019E.E.G.dans d\u2019autres maladies que celles du cerveau, par exemple : dans les maladies de la moelle comme la sclérose en plaques, les tumeurs médullaires?\u2014 Docteur Jasper: C\u2019est possible, mais peu pratique, car il faudrait enfoncer des aiguilles tout le long de la moelle pour enregistrer les courants électriques; on ne pourrait placer :es électrodes directement sur la peau pour deux raisons: 1) les ondes électriques de la moelle ont une amplitude beaucoup moindre que celles du cerveau; 2) les muscles y sont beaucoup plus rapprochés et les ondes qu\u2019ils émettent pourraient fausser les enregistrements électro- médullographiques.\u2014 Docteur Pilon : Peut-on poser un diagnostic de tumeur cérébrale par l\u2019E.E.G., quand les symptômes neurologiques manquent complètement?\u2014 Docteur Jasper: On peut diagnostiquer une lésion, mais pas une tumeur.\u2014 Docteur Jutras: Est-ce la cellule ou la fibre nerveuse qui donne le potentiel électrique?Docteur Jasper: Les deux, mais surtout la cellule.\u2014 Docteur Charest: Peut-on adopter la classification de Gibbs dans 1\u2019épilepsie?\u2014 Docteur Jasper : On peut admettre les termes de petit mal, grand mal, crise psychomotrice ete.pour définir une espèce d\u2019onde qui se retrouve plus fréquemment dans ces différents types d\u2019épilepsie.Mais 1l est à remarquer, qu\u2019on 200 sn nih L\u2019ÉLECTRENCÉPHALOGRAPHIE 293 peut avoir une onde de type « grand mal » chez un patient qui souffre de petit mal, et vice versa.Docteur Barbeau: Que penser de la théorie de l\u2019hérédité de Gibbs, basée sur ses conceptions E.E.G.?\u2014 Docteur Jasper : On a fait les recherches à ce sujet, mais on n\u2019a obtenu des résultats concluants que dans quelques cas d\u2019épilepsie non localisée.\u2014 Docteur Charest : Gibbs prétend que les ondes n\u2019atteignent le type normal que vers l\u2019âge de 19 à 20 ans; peut- on poser un diagnostic précis chez l\u2019enfant, puisque l\u2019onde varie avec l\u2019âge de l\u2019enfant?\u2014 Dr Jasper : Oui, on le peut, car on sait très bien qu\u2019à tel âge correspond tel type d\u2019onde ; le diagnostic est cependant difficile dans les cas diffus.\u2014 Docteur Dumas: Que penser de l\u2019E.E.G.chez les vieillards ?\u2014 Docteur Jasper: L\u2019E.E.G.demeure normal chez les vieillards sains d\u2019esprit.* \u2014 Docteur Robert: Les psychoses donnent-elles toujours une anomalie à l\u2019E.E.G.et cette anomalie est-elle spécifique ?\u2014 Docteur Jasper: Il y a toujours anomalie; mais on ne sait pas encore, si cette anomalie est spécifique.\u2014 Docteur Robert: Dans les équivalents épileptiques comme dans le cas des fugueurs, l\u2019E.E.G.donne-t-il des renseignements?\u2014 Docteun Jasper: On peut même fréquemment localiser la lésion qui est le plus souvent dans le lobe temporal.Parfois, un cas d\u2019épilepsie psychomotrice nous donnera un E.E.G.analogue à celui d\u2019un paranoïaque. 294 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU \u2014 Docteur Panet-Raymond : Peut-on faire par l\u2019E.E.G.le diagnostic différentiel entre l\u2019épilepsie et l\u2019hytérie?\u2014 Docteur Jasper : Oui, dans l\u2019hystérie on n\u2019enregistre que des ondes normales correspondant à l\u2019état de surexcitation du sujet.* * + Le conférencier fut remercié par le docteur Barbeau, qui, après avoir souligné l\u2019intérêt intrinsèque de la conférence de monsieur Jasper, a tenu à noter la collaboration amicale que notre collège de l\u2019Institut neurologique nous apporte dans l\u2019examen électrencéphalographique de nos malades de l\u2019Hôtel-Dieu.J.-L.DESROCHERS NOUVELLES NOUVELLES Depuis la fondation de l\u2019Hôtel-Dieu, il y eut chez nous et ailleurs, des pharmaciennes instruites et dévouées au service des malades et des médecins.Le diplôme n\u2019est pas le seul critère de savoir, bien qu\u2019extérieurement il en témoigne.Et si nous avons récemment fêté avec joie Soeur Phaneuf, ce ne fut pas sans une pensée reconnaissante à ses devancières brillantes ou anonymes.Or donc, il y a quatre ans Soeur Phaneuf s\u2019inscrivait à la Faculté de Pharmacie de l\u2019Université de Montréal.Elle en suivit tous les cours, obtint la moyenne-record de 91% des points sur l\u2019ensemble des matières au programme, conquit de haute main, ses grades académiques et professionnels.Aux examens de l\u2019Association pharmaceutique de la province de Québec, elle conservait plus de 85% des notes, se classait première de sa promotion et s\u2019appropriait ainsi la médaille de son Honneur le Lieutenant-Gouverneur.Il est d\u2019habitude à l\u2019A.P.P.Q.de présenter aux candidats à la licence en pharmacie, qui moissonnent plus de 80% des notes possibles, une médaille d\u2019or.On la leur remet simplement au bureau de l\u2019Association.La personnalité de la bénéficiaire de cette année, le fait qu\u2019elle est la première religieuse de nos institutions hospi- talièrs à devenir pharmacienne licenciée, ont incité les dirigeants de l\u2019Association pharmaceutique de la province de Québec à souligner plus qu\u2019à l\u2019ordinaire cet évènement.Une petite fête intime a donc réuni le 4 octobre, a 1\u2019Ho- tel-Dieu les dirigeants de l\u2019Association pharmaceutique de la province de Québec, le doyen de la faculté de Pharmacie de l\u2019université de Montréal, l\u2019honorable ministre de la Santé, pharmacien avant tout et grand ami de l\u2019Hôtel-Dieu, l\u2019assesseur général de l\u2019A.P.P.Q., la communauté des religieuses hospitalières, l\u2019Aumônier et quelques médecins de 296 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU la maison parmi lesquels les présidents de l\u2019exécutif et du bureau médical.Ce qui compte plus que les louanges, ce sur quoi les orateurs ont abondamment insisté, c\u2019est le sens même de cette fête et la portée du geste qu\u2019ont posé les Supérieures de l\u2019Hôpital en envoyant aux études spécialisées la révérende Soeur Phaneuf.Geste qui n\u2019est pas unique, et dont les précédents existent au bénéfice de plusieurs de nos services cliniques et de nos laboratoires.La charité est une grande vertu.La science peut en décupler le rendement humain.Tous, religieuses et médecins étroitement solidaires dans l\u2019oeuvre poursuivie, nous désirons qu\u2019à l\u2019Hôtel-Dieu « charité et science » continuent à marcher de paire.Dans un cimetière du Languedoc (France) notre ami, Paul Pagès a déchiffré naguère l\u2019épitaphe d\u2019un vieux maître montpelliérain.Le souvenir nous en revient spontanément pendant que nous écrivons ce bref compte rendu.À cause du succès d\u2019une des nôtres ?Ou plutôt parce que nous venons de lire l\u2019histoire de l\u2019Hôtel-Dieu et que, l\u2019article fini, nous avons cru voir l\u2019avenir dans la trajee- toire du passé : « Ce n\u2019est pas pour nous, Seigneur, mais pour Ton nom et pour Ta maison que nous voulons la gloire.» Antonio BARBEAU .Un assortiment complet de LIVRES MÉDICAUX ET SCIENTIFIQUES, comportant les dernières éditions et les ouvrages les plus récents en provenance des Editeurs suivants : F.Alcan - J.B.Bailliére & Fils - G.Dion & Cie - Expansion Scientifique Française - Gauthier Villars - A.Legrand N.Maloine - Vigot Frères - Masson & Cie se trouve chez J.EDDÉ Limitée, Edifice New Birks.\u2014 MonTrÉaL mulées au cou CL Fr LL av bon moment des RE heure, is) rs dé WIR LLL petites doses P ./ ALPHAMETTES\u201d Les \u201cAlphamettes'\u2019\u2019 renferment un extrait concentré préparé avec une huile de foie de morue médicinale dégraissée; cet extrait est titré biologiquement et standardisé.Chaque capsule contient 10,000 unitésinternationales de vitamine À et 1,750 unités internationales de vitamine D.RST, McKENNA & HARRISON LIMITÉE ° RATE emploi_ d'une P amines de bonn 5 réserves accu\u201d que d'attendre l\u2019appe- une FEC TNL PIN HUILE DE FOIE DE MORUE 210.D La véritable marque \u2018Soleil en bouteille\", 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TABLE DES ANNONCEURS Page Page Abbott Lab.200 XIV Mallinekrodt Chem.\u2026\u2026\u2026\u2026 II Anglo-French Drug 2e IX Merck & Co.Couvert 4 Antiphlogistine \u2026 \u2026.un III Millet, Roux et Cie IV et X Ayerst, McKenna & Harrison Ltée.XV Ministère de la Santé .\u2026 \u2026 XII Banque Canadienne Nationale XVI Ministère du Travail \u2026\u2026 _ Couvert 3 Banque Provinciale du Canada.III Oxygène du Canada Canada Drug une verre XVII (Compagnie) XVIII Carriére et Senécal .XVI Phelan, F.H.0e XVIII Casgrain & Charbonneau .XI Rivet, Gaston .XIX Charles E.Frosst & Cie .VII Rougier Frères .VIII Ciba (Compagnie) .XIII Schering Corporation Limited Couvert 2 Ducket, J.A.XX Soc.d\u2019Administration et de Fiducie.II Joubert, J.J.01 Le XVII Soc.d\u2019Expansion Pharmaceutique .V Laboratoire Nadeau Ltée = 1 Vandelac, Georges XIX Laboratoires Poulenc .IV Victor X-Ray eu cccrecccaarreerrer era VI S| support flexible nines V2, PES PLANUS \u2014 PIED PLAT I y a toute une variété de supports plantaires fabriqués en série dont les prétendus mérites sont vantés à grand renfort de publicité.Il est douteux que ces soutiens uniformes donnent des résultats dans plus de dix pour cent des cas.Le support plantaire par excellence.recommandé par les orthopédistes, est celui que nous façonnons d\u2019après une empreinte plitrée du pled corrigé, sur les instructions du spécialiste.M n'y a pas d'à peu près dans sa fabrication, Aussi, est-il très efficace et partant moins coûteux à la longue.Dans les cas graves, nous recommandons le soutien Whitman.Dans les cas ordinaires, le support Duckett, léger et flexible apportera un soulagement appréciable à votre patient.Veuillez conseiller à vos patients de se rendre à nos bureaux sur rendez-vous de façon à ne pas faire antichambre.J.A.DUCKETT MEMBRES ARTIFICIELS, APPAREILS ORTHOPÉDIQUES, BANDES HERNIAIRES, CEINTURES ABDOMINALES, SUPPORTS PLANTAIRES, ETC.2008-2014-2020, RUE BLEURY, angle Ontario, - Téléphone: HArbour 0630 - MONTRÉAL Imprimé chez THÉRIEN FRÈRES, LIMITÉE 494 OUEST, RUE LAGAUCHETIÈRE, MONTRÉAL se TP > MINISTÈRE DU TRAVAIL DE LA PROVINCE DE QUÉBEC Salaires et Conditions de Travail Loi de la convention collective Loi du Salaire minimum Cédules des justes salaires pour les travaux du gouvernement.Loi relative à la limitation des heures de travail Service de conciliation et d'arbitrage Loi du repos hebdomadaire Sécurité Loi des établissements industriels et commerciaux Loi des édifices publics Loi des électriciens et des installations électriques Loi des paratonnerres Loi des mécaniciens de machines fixes Loi des appareils sous pression.Loi des mécaniciens en tuyauterie Honorable EDGAR ROCHETTE, C.R., Ministre ].-O'CONNELL MAHER, Secrétaire Prévoyance sociale Loi des accidents du travail Service de placement provincial Loi des pensions de vieillesse de Québec Loi des pensions aux aveugles de Québec Loi de l'assistance aux mères nécessiteuses GÉRARD TREMBLAY, Sous-ministre > PYRIDIUM =~ analgésique urogénital (Phenylazo-Alpha-Alpha-Diamino-Pyridine Mono-Hydrochloride) Le Quand surviennent des symptômes orageux, tels que la pollakiurie, la dysurie, le besoin impérieux d\u2019uriner, le ténesme, la douleur périnéale, cela signifie une CYSTITE, une PYÉLO- NÉPHRITE, une PROSTATITE ou une URETHRITE.le PYRIDIUM, administré par la bouche pendant la période infectieuse, amène un soulagement symptomatique rapide et cela, sans danger, ni intolérance; sans, non plus, qu\u2019il soit besoin d\u2019une diète spéciale ou d\u2019une régularisation du pH urinaire.Une brochure explicative, avec images en couleurs de l\u2019anatomie normale et pathologique, sera adressée à qui en fera la demande.MERCK & CO.Limited PYRIDIUM dd.LS frre (Molo-hydrochloture de phenylaz « \u2026 alpha-alpha-diamino-pyridine) Une décade de service dans les infections .génito- urinaires Ÿ din.i eo aa aint uni.7 siens LA al Fabricants Chimistes - MONTRÉAL, P.Q.[ES \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 = me "]