Le journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal, 1 janvier 1944, Mars-Avril

[" A) Numéro 2 Treizième année 0e.amp\" DE LE JOURNAL de L\u2019HÔTEL-DIEU DE MONTRÉAL he FG i Ya i MARS-AVRIL | 1944 Ee NOS MAINS la drogue a donné des résultats satisfaisants.ll ne se produisit aucune complication pulmonaire postopératoire et il n\u2019y eut aucun décès résultant de l'opération.Vu son efficacité manifeste et la sécurité qu'il offre, sa popularité grandissante est justifiée, et la recherche de nouvelles applications possibles chez les patients à qui l\u2019on administre des anesthésiques inflammables par inhalation semble tout-à-fait justifiée.\u201d Ruth, H.S., Tovell, R.M., Milligan, A.D., Charleroy, D.K.LE PENTOTHAL SODIQUE, Sa Popularité grandissante est-elle justifiée?M) Jour.Am.Med.Assoc.113: 1864 (18 nos.ÿ 1939).Laboratoires ABBOTT, Ltée 20 Chemin Bates, Montréal TIRAGE CERTIFIÉ : 2350 EXEMPLAIRES SOMMAIRE du No 2 Mars-Avril ANTONIO BARBEAU : Cinquante ans au service de la médecine .\u2026 \u2026 a La 4 0e 2 0e 61 PIERRE MEUNIER : Thérapeutique hormonale de l\u2019aménorrhée, des métrorragies fonctionnelles et de la dysménorrhée .\u2026 \u2026 \u2026 .2e 0 .63 MIGUEL PRADOS : L'âge critique de l\u2019homme \u2026 \u2026 83 FERNAND CHAREST : L\u2019angiographie cérébrale \u2026 101 BUREAU MÉDICAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU : Assemblée du 17 décembre 1943 : M.Gosselin \u2014 Considérations sur le test de l\u2019acide hippurique \u2026 110 Assemblée du 26 janvier 1944 : Armand Paré \u2014 Diverticule du duodénum \u2026 \u2026 113 M.Lefrançois \u2014 Un cas de caleul du \u2018cholédoque atypique \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 me Le Le ee 0e eel.115 LECITAMINE NADEAU Contient à l\u2019once : POSOLOGIE : Vitamine Bt \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 ue er ae ve we wo 2.8320 ULL .Vitamine C \u2026 \u2026 LL ne Lu ve ne em 40 mgm.Une ou deux cuille- Gluconate de calclum \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 2 grn.; î .Glycérophos.de potassium \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 2 grn.rees a thé dans un Glycérophos.de sodium \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 4grn.' .Ext.fl.de guarana \u2026 \u2026 \u2026 220 20 min.peu d'eau, trois fois dans une solution hydro- \u2018alcoolique de nucléine et lécithines.par jour, aux repas.toost.rauto.LABORATOIRE NADEAU LIMITÉE MontRÉAL, CAN. 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E.B.S.Sig.\u2014selon les instructions TORONTO THE 3 B.SHUTTLEWORTH CHEMICAL Co.Ra LIVI (TUNG RL UTUYY POUR PRESCRIRE DU FERROCHLOR AVEC VITAMINE B1 DANS L\u2019ANÉMIE SECONDAIRE : 1 Dans le Ferrochlor avee vitamine Bl, le fer se trouve présent à l\u2019état ferreux facilement ab- sorbable plutôt que sous la forme ferrique biologiquement incompatible.Dans le Ferrochlor avec vitamine Bl, l\u2019emploi d\u2019un sel ferreux soluble évite le besoin d\u2019employer, pour dissoudre le fer, le précieux acide de l\u2019estc- mac achlorhydrique \u2014 trait caractéristique de beaucoup d\u2019anémies.Dans le Ferrochlor avee vitamine Bl, l\u2019on a réussi à dissimuler le goût désagréable du chlorure ferreux, éliminant ainsi l\u2019obstacle qu\u2019il y avait à ce que les patients aillent jusqu\u2019à la fin du traitement prescrit.Dans le Ferrochlor avec vitamine B1, l\u2019addition de chlorure de thiamine assure qu\u2019il n\u2019y aura aucun ralentissement dans l\u2019absorption du fer à cause de la faible tonicité des intestins.De plus, la tonicité musculaire en général est tellement améliorée que le patient se sent mieux \u2014 ce qui est très important pour le succès du traitement. HISTOIRE DE CAS: PAPPY , âge: 64 \u2014 occupation: sapeur.Le patient est employé du service diplomatique allemand.Pendant qu'il était à Washington, il devint conseil en subversion.L'occupation de ce poste d'intrigues causa une tension nerveuse extrême.Les douleurs dans l'abdomen devinrent fréquentes.Histoire de la maladie actuelle : Le patient se trouve dans un état de nervosité excessive.Sa moustache, déchiquetée à belles dents, ne peut plus lui être utile comme décoration.Selon toute évidence, sa maladie débuta durant la dernière guerre pendant qu'il séjournait aux Etats-Unis et que de nombreux dérangements l'obligèrent finalement à quitter les lieux.Après un stage comme vice-chancelier, il fut élevé au poste de vice-chef et entra dans les affaires de la sape en Turquie.À cette époque, on lui recommanda des purges mais le patient déclina un traitement aussi rigoureux.Les intérêts britanniques vinrent bouleverser ses projets d'exploitations en Turquie et le souci que lui causa cette faillite amena les troubles dont il souffre actuellement.Le fait d'avaler des couleuvres contribue, croit-on, à empirer son état de santé.Diagnostic Ulcère gastrique associé à une trichophagia barbae.Le Fermentol contient de la pepsine, de la rennine et de la papaïne.Il ne contient pas de sucre.Le Fermento! joue un double rôle en médecine.Depuis plus de vingt ans, on s'en sert comme un véhicule idéal dans l'administration des bromures, iodures et salicylates.Le Fermentol sert aussi comme digestif.En prendre un verre à vin pour le soulagement de l'indigestion aiguë; contre l'indigestion Traitement recommandé : Gastrectomie complète, jéjunu- mectomie et colectomie suivies de lavements nutritifs.chronique, d'une à deux cuillerées à thé w après les repas.Le Fermentol est présenté en bouteilles de \u2018TD 16 onces.FRANK W.HORNER LIMITED MONTREAL CANADA VII Il :nous fait plaisir d'adresser un mot d'optimisme, maintenant justifié, aux nombreux chirurgiens, et surtout à ceux qui se sont renseignés sur la goupille Stader, nous demandant à quelle date ils pourraient se la procurer et à quel endroit.Depuis le début, la production de la goupille Stader n'était destinée qu'aux services de guerre, et nous ne pouvions pas satisfaire la demande générale.Nous avons des raisons de croire que très prochainement nous serons en mesure de fournir, au moins en partie, les commandes de ceux qui en désirent depuis longtemps.Le choix de la General Electric X-Ray Corporation comme représentant exclusif de la goupille Stader assure aux hôpitaux, aux cliniques et aux chirurgiens une source facile d'approvisionnement, puisque les succursales et les dépôts régionaux de la General Electric sont faciles à atteindre à n'importe quel endroit.La goupille Stader permet de réduire mécaniquement une fracture et de fixer les fragments au moyen d'un seul appareil.L'emploi clinique qu'on en a fait à date a prouvé son efficacité dans le traitement de plusieurs variétés de fractures par son mode de fixation externe osseuse *.Les commandes pour la goupille Stader seront expédiées aux hôpitaux et aux chirurgiens, selon les dates de réception, aussitôt qu'elle sera disponible.Nous nous permettons de vous suggérer de nous adresser vos commandes dès maintenant.Spécifications et prix sur demande.VIII POUR LE SERVICE CIVIL * Le volume récemment publié \u201cManual of Fractures \u2014 Treat- by Skeletal fournira des ment Fixation\u201d vous renseignements précieux sur les diverses applications de la goupille Sta- der.Les auteurs: C.M.Shaar et Frank P.Kreuz, jr, deux du corps médical de la marine américaine, donnent une description des méthodes em- pioyées durant une période de deux ans.$3.50 augmentation de la l'exemplaire.Sujet à taxe de vente s'il y a lieu.F.O.B.Montréal.VICTOR X-RAY CORPORATION of CANADA, Lud.po.UE CTE FAR HUE IE TT PES tous | Le Journal de 'Hôtel-Dieu de Montréal : ar .: Oscar Mercier \u2014 Léo-E.Pariseau \u2014 Ernest Prud'homme \u2014\u2014 Ernest Trottier BUREAU DE DIRECTION ALBERT JUTRAS, Président EDOUARD DESJARDINS, Secrétaire-trésocier REDACTION ANTONIO BARBEAU.Rédacteur-en-chef \u201c PAUL DUMAS.Secrétaire de la rédaction Le Journal de I'Hdtel-Dieu est un journal médical rédigé en collaboration.Les auteurs des articles restent seuls responsables des opinions émises sous leur signature.No 2 Mars-Avril 1944 CINQUANTE ANS AU SERVICE DE LA MEDECINE Le docteur ALBERT LESAGE Exercer activement la médecine pendant cinquante années !.On s\u2019imagine ce que cela représente de consultations, de visites à domicile, d\u2019heures de travail, de réflexion, de luttes contre la souffrance, la misère, l\u2019ingra- htude, avec, de temps a autre, quelques consolations personnelles, avec toujours, immense réconfort d\u2019un devoir social courageusement accomph.S\u2019occuper intimement, pendant plus de quarante ans, de la vie universitaire .; lire, étudier, observer, analyser, chercher sans cesse pour donner aux futurs médecins un enseignement théorique et pratique convenable .; être pour tous le professeur qui sait informer les faits dans une doctrine .\u2026.; devenir, sans l\u2019avoir recherché, pour quelques uns, le maître, dont certaines idées seront désormais des lignes de force.; participer longuement, consciencieusement, au meilleur de ses connaissances et de ses énergies, à la direction d\u2019une Faculté, à l\u2019orientation de l\u2019avenir \u2026.; 62 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU 4 transporter, sur Te plan social, par la participation fréquente aux congrès, aux associations médicales, locales, canadiennes, étrangères, par les conférences publiques, par les écrits dans les revues et les journaux, etc, etc.sa science et sa charité humaine .\u2026.Diriger pendant plus de quarante ans une.revue médicale, qui est, \u2018chez-nous, devenue la plus importante, choisir des collaborateurs précieux, stimuler les zèles et les enthousiasmes,.poursuwre auprès des médecins jeunes et moins jeunes une instruchon toujours nécessaire et toujours renouvelée.; surtout, prêcher, par l\u2019exemple et l\u2019illustration, la valeur d\u2019un effort intellectuel sans relâche et sans faiblesse : n\u2019est-ce pas là une vie pleine, fructueuse et stimulante qui appelle la reconnaissance d\u2019une foule nombreuse et d\u2019une élite rare ?Mais il y a plus encore.Le docteur Albert Lesage appartient à cette génération qui a franchement placé notre médecine dans l\u2019orbite de la France.Ne croyons pas que cette évolution se fit sans heurts, sans contre-coups, sans bataille.L\u2019un des rares artisans qui survivent de cette période, se doit de nous décrire les péripéhes de cette conquête.Ce sera pour tous une belle leçon d'histoire, l\u2019énoncé des titres de noblesse de ceux qui l\u2019ont voulu et dans les jours d\u2019incertitude et d\u2019angoisse ou mous vivons, une inspirahon définitive pour l\u2019avenir.Antonio BArBEAU.17 juillet 1944. THÉRAPEUTIQUE HORMONALE DE L\u2019AMENORRHEE, DES METRORRAGIES FONCTIONNELLES ET DE LA DYSMENORRHEE Par PIERRE MEUNIER Avant d\u2019aborder le traitement de ces divers troubles fonctionnels gynécologiques, il est nécessaire de rappeler quelques notions physiologiques essentielles.À la puberté et durant tout le cours de la vie génitale, le lobe antérieur de l\u2019hypophyse secrète des hormones qu\u2019on appelle gonadotropes, lesquelles président d\u2019abord au développement des organes génitaux et assurent ensuite le fonctionnement ovarien.Celui-ci est, en effet, sous la dépendance de deux hormones gonadotropiques: le prolan À ou F.S.H.et le prolan B.ou LH.La dualité des hormones gonadotropiques, après avoir été longtemps mise en doute, semble aujourd\u2019hui acceptée d\u2019après les travaux de Wallen, Laurence, Fevold, et Hislow (Best 1217).Sous l\u2019influence du prolan A.ou F.S.Hl\u2019un des 300,000 follicules primordiaux que contient l\u2019ovaire à la puberté entre en évolution pour devenir un follicule de de Graaf.Le follicule de de Graaf comme on sait est formé d\u2019une enveloppe conjonctive ou thèque, dont la couche interne est glandulaire.À l\u2019intérieur se trouvent les cellules granuleuses (granulosa), une cavité contenant le liquide folliculaire et enfin l\u2019ovule.Après une phase de maturation variable, en moyenne de 14 jours, le follicule se rupture à la surface de l\u2019ovaire, l\u2019ovule est entraîné dans la trompe, et de là dans l\u2019utérus pour y être fécondé.Après la libération de l\u2019ovule de follicule se referme, les cellules granu- lenses ou folliculeuses, qui sont demeurées dans la cavité, 61 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU augmentent de volume et prennent les caractères d\u2019éléments glandulaires, se chargeant d\u2019un pigment jaune, c\u2019est le corps jaune.La transformation de ces cellules granuleuses en éléments glandulaires est sous la dépendance du deuxië- me facteur gonadotrope qu\u2019on appelle le prolan B.ou L.H.En même temps que se produisent ces phénomènes cellulaires, l\u2019ovaire secrète deux hormones, la folliculine et la progestérone.La première d\u2019après Moricard et autres, est élaborée au niveau de la thèque interne du follicule durant sa période de croissance.On a cru longtemps, qu\u2019elle provenait du liquide folliculaire.La seconde, la progestérone, est élaborée par les cellules lutéinisées du corps jaune.Ces deux hormones ne sont pas antagonistes, l\u2019une disparaissant quand l\u2019autre apparaît.Au contraire, on les trouve toutes les deux en abondance dans la seconde moitié du cycle.Simultanément la muqueuse utérine subit diverses modifications, lesquelles sont nettement sous la dépendance des deux hormones précitées.Sous l\u2019influence de la folliculine on voit l\u2019endomètre proliférer, le chorion s\u2019épaissir, les tubes glandulaires s\u2019allonger et se multiplier.Après l\u2019ovulation, lorsque l\u2019action de la progestérone se manifeste, on note encore d\u2019autres modifications; les tubes glandulaires, au lieu de rester plus ou moins rectilignes prennent une disposition hellicine, des enclaves glycogéniques colorables par le muci-carmin apparaissent dans les cellules et refoulent les noyaux vers la lumière glandulaire.Voilà donc superposés quatre cycles (1) le cycle hypophysaire c\u2019est-à-dire l\u2019élaboration périodique d\u2019hormones gonadotropes connues sous les noms de prolan À.ou F.S.H.et prolan B.ou LH.(2) le cycle æstrien c\u2019est-à-dire la maturation du fol!i- cule de de Graaf et sa transformation en corps jaune. THERAPEUTIQUE HORMONALE.65 (3) le cycle hormonal caractérisé par la production de la folliculine et de la progesterone.(4) le cycle endométrial c\u2019est-à-dire les différentes modifications subies par la muqueuse utérine dans l\u2019intervalle de deux menstruations.Ces quatre cycles sont étroitement superposés et liés les uns aux autres.Le cycle endo- métrial suit le cycle hormonal, lequel est sous la dépendance du cycle œstrien, et le cycle œstrien, lui, est également conditionné par le cycle hypophysaire.On voit donc que si l\u2019un des cycles est accessible à nos moyens d\u2019investigation, les autres pourront, en même temps, nous être conus, du moins dans une certaine mesure.Ceci, nous amène à l\u2019épreuve de la biopsie de l\u2019endomètre, connue également sous le nom de diagnostic cyto- hormonal, laquelle consiste à prélever des fragments d\u2019endomètre à différentes périodes du cycle et à y chercher, au microscope, les modifications dont nous parlions plus haut.Le prélèvement se fait de façon très simple à l\u2019aide d\u2019une seringue et d\u2019une longue canule intra-utérine, dont l\u2019extrémité est percée d\u2019un œil.Le bout est recourbé, tranchant ou mousse.Cette opération peut se faire à la clin:- que ou au bureau, rapidement et sans anesthésie.On obtiendra selon le moment de la biopsie, des lambeaux de muqueuse à divers stades.Aux Etats-Unis on distingue plusieurs stades: 1 \u2014 Farly proliferative ou stade correspondant à la première semaine qui suit les menstruations, 2 \u2014 Proliferative du 10iéme au 18ième jour environ, late proliferative, si ce stade se prolonge au delà du 20iéme jour par exemple.3\u2014 Progestional ou lutéinique c\u2019est-à- dire stade précédant la période menstruelle, caractérisé comme nous l\u2019avons dit plus haut par la forme hellicine des glandes et la présence d\u2019enclaves glycogéniques dans leurs cellules.Outre ces stades physiologiques on trouve aussi des formes pathologiques, qui peuvent être l\u2019hyper- 66 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU plasie simple ou glandulo-kystique et l\u2019atrophie.Une biopsie de l\u2019endomètre faite, par exemple, quelques jours avant la menstruation doit montrer une muqueuse en phase sécrétoire c\u2019est-à-dire lutéinique ou «progestional».Si la muqueuse est au stade prolifératif on peut conclure qu\u2019il y a absence de progestérone, absence de corps jaune, qu\u2019il n\u2019y a pas eu d\u2019ovulation et qu\u2019il y a peut-être une déficience de prolan B ou L.H.On voit comment la superposition des cycles peut être utile puisqu\u2019en en connaissant un, on peut dans une certaine mesure connaître les autres.La biopsie de l\u2019endomètre est en gynécologie l\u2019épreuve fonctionnelle par excellence.Les tests hormonaux sont à l\u2019heure actuelle trop longs, trop compliqués et trop contradictoires pour être appliqués à la clinique.Les frottis d\u2019épithélium vaginal, préconisés par Rubenstein, basés sur les modifications de 1\u2019épithélium vaginal n\u2019ont pas la valeur des biopsies de l\u2019endomètre, ces modifications sont à peine perceptibles, extrêmement difficiles à interprêter et souvent troublées par des facteurs d\u2019erreur (infections).Ils ne peuvent dépister que les grandes insuffisances estro- géniques en particulier à la puberté et à la ménopause.L\u2019étude du cycle menstruel ne serait pas complète si nous ne disions un mot du phénomène menstruel lui-même.Bien que nous le connaissions encore imparfaitement, son mécanisme s\u2019est considérablement éclairei depuis quelques années.Nous savons, 1° que la menstruation est la conséquence de l\u2019abaissement ou de la chute du taux des hormones estrogéniques (folliculine et progestérone) dans le sang.Cet abaissement est ordinairement brusque et se produit quelques jours avant la menstruation.Cette notion est aujourd\u2019hui bien admise.En effet si on administre à une femme ovariectomisée, mais non hystérectomisée des doses suffisantes d\u2019hormones estrogéniques il se produira une hémorragie utérine analogue à une menstruation, THERAPEUTIQUE HORMONALE.67 quelques jours après la cessation du traitement.La muqueuse utérine après avoir atteint un état de prolifération artificielle, grâce aux estrogènes administrés, se désagrège aussitôt qu\u2019ils n\u2019y sont plus et est éliminée comme dans une menstruation ordinaire.2° Le corps jaune et la progestérone ne sont pas indispensables au phénomène menstruel.Les travaux de Netter, Novak et Browne ont montré que les menstruations sans corps jaune, appelées anovulaires, étaient même fréquentes.Des biopsies de l\u2019endomètre, faites avant les règles, chez des femmes menstruées normalement, leur ont permis de constater fréquemment l\u2019absence de phase sécrétoire laquelle suppose une absence de corps jaune et d\u2019ovulation.3° À une certaine concentration sanguine les hormones estrogéniques inhibent le lobe antérieur de l\u2019hypophyse.Celui-ci cesse alors de fournir les hormones gonadotropes ou gonadotropines (c\u2019est-à-dire le prolan À.ou F.S.H.et.le prolan B.ou L.H.) ce qui entraîne une dégénérescence du follicule de de Graaf, transformé ou non en corps jaune et un abaissement subit des hormones estrogéniques.Celles-ci, pour avoir voulu s\u2019élever finissent par être abaissées.C\u2019est ainsi, comme nous l\u2019avons vu tout à l\u2019heure, que se produit la menstruation.Il y aurait donc, pour les hormones estrogéniques, deux seuils importants, l\u2019un au-dessus duquel il y aurait inhibition hypophysaire, l\u2019autre au-dessous duquel il y aurait désagrégation de l\u2019endomètre et hémorragie utérine.Cette notion est très importante et on la retrouvera dans la pathogénie de certaines métrorragies.Lorsque la menstruation est déclenchée, l\u2019hypophyse reprend son activité, secrète à nouveau des gonadotropines lesquelles permettent le développement d\u2019un nouveau follicule et un autre cycle recommence.A partir de ces quelques données physiologiques, il sera plus facile de comprendre la pathogénie et le traitement de certains troubles fonctionnels gynécologiques. 63 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Les principaux troubles fonctionnels en gynécologie sont l\u2019aménorrhée ou les périodes d\u2019aménorrhée, les ménorragies, les métrorragies et la dysménorrhée.En face d\u2019un cas d\u2019aménorrhée, il faut éliminer d\u2019abord la grossesse, puis les maladies débilitantes : la tuberculose, l\u2019anémie, les cardiopathies etc.Ce n\u2019est qu\u2019après un bon examen général que l\u2019on devra s\u2019orienter du côté endocrinien.Nous disons endocrinien car en effet, il ne faut pas penser uniquement à l\u2019ovaire.La thyroïde joue un rôle important et nombreux sont les succès obtenus par les extraits thyroïdiens.L\u2019hypophyse également, d\u2019ailleurs son action est tellement conjointe à celle de l\u2019ovaire qu\u2019il faut l\u2019exposer parallèlement.La pathogénie de l\u2019aménorrhée est assez complexe.Si elle est primaire ou trouvera soit un utérus hypoplasique soit un utérus de volume normal.Dans le premier cas l\u2019aménorrhée relève d\u2019une insuffisance hypophysaire; dans le second elle relève, soit d\u2019un manque de receptivité ovarienne, soit d\u2019un manque de réceptivité utérine (utérus refractaire), ce sont les cas les plus difficiles à interprêter et à traiter.Si l\u2019aménorrhée est secondaire, sa pathogénie devient légèrement moins complexe et son traitement plus facile.Nous avons vu, au début, que la menstruation était produite par l\u2019abaissement des hormones estrogéniques au-dessous d\u2019un certain seuil, si cet abaissement ne se produit pas, ou s\u2019il est insuffisant, il n\u2019y aura pas d\u2019hémorragie menstruelle.Le maintien des hormones estrogéniques à un niveau stable, bas ou élevé, pourra donc être une cause d\u2019aménorrhée.Si elles se maintiennent à un niveau plutôt bas, mais au-dessus du seuil de l\u2019hémorragie on trouvera au moyen de biopsies endomé- triales un épithélium prolifératif au début.Si elles se maintiennent à un seuil moyen, on trouvera un épithélium en phase proliférative avancée ou sécrétoire.Randall et Wilson, de la clinique Mayo ont trouvé tous les stades : THERAPEUTIQUE HORMONALE.69 early proliferative, proliferative, late proliferative, early differentiated, differentiated, et late differentiated.Si elles se maintiennent a un niveau élevé on pourra trouver une muqueuse hyperplasique, si contradictoire que cela paraisse.C\u2019est ce que Zondek a appelé l\u2019aménorrhée hyper- hormonale.Cette sécrétion constante d\u2019hormones estrogéniques par l\u2019ovaire est associée souvent à la persistance de kystes folliculaires.Pourquoi certains follicules de de Graaf de- viendraient-ils des kystes et maintiendraient-ils une sécrétion égale ou à peu près d\u2019hormones estrogéniques ?Nous l\u2019ignorons.Quoiqu\u2019il en soit, nous avons surement fait un pas vers la solution du problème, en établissant la présence de seuils estrogéniques, et en appliquant cette notion à la thérapeutique.En effet il suffira d\u2019élever artifielle- ment le taux des hormones estrogéniques à un niveau suffisant et de le laisser s\u2019abaisser brusquement pour produire des menstruations.Ces cycles sont évidemment artificiels, les menstruations étant anovulaires.Mais l\u2019expérience a prouvé qu\u2019après 2 ou 3 cycles artificiels, on peut cesser la médication et être témoins de cycles tout à fait naturels, ovulaires même.Voici maintenant, dans la pratique la façon d\u2019instituer ce traitement.Il consiste essentiellement à donner une forte dose d\u2019hormones estrogéniques dans un laps de temps assez court.Berlind donne 1 mgr.de benzoate d\u2019es- tradiol (Ben-ovocyline) tous les jours avee 10 mgr.de progestérone pendant 5 jours.Cuiberg donne 1/3 mgr.de benzoate d\u2019estradiol (Ben- ovocyline) ou 2 mgr.de diethylstilbestrol (estrobéne, di:- tilbéne, stibilium, stilbestrol) avec 15 mgr.de pregneni- nolone (lutocylol, pranone, progestoral) pendant 5 jours lui aussi. 70 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Cantor, lui, préconise une thérapeutique légèrement plus longue.En supposant un cycle de 28 jours, il donne : jours 1 5 9 13 17 21 25 \u2014 7 jours di-ovocyline 1 2525 5 5 25 1 \u2014 19.5 mgr.lutocyline 6 0 0 0 5 10 5\u2014 20 mgr.Fried et Han utilisent eux le sulfate potassique d\u2019es- trone (Prémarin) à la dose 1.25 mgr.soit un comprimé 1 a 3 f.p.j.durant 7 à 14 jours.Durant ce temps ils administrent de la progestérone au total de 100 mgr.Zondek utilise des doses massives de progesterone souvent en 2 injections consécutives.| | De ces diverses méthodes celle de Berlind et celle de (Cantor sont à retenir.La première nécessite seulement 5 jours de traitement, la seconde est plus longue mais peut- être plus physiologique si l\u2019on peut dire.On peut varier, d\u2019ailleurs à l\u2019infini:ce:mode de traitement, utiliser des estro- gènes synthétiques;.ete: Ce qui est important, c\u2019est de donner une dose suffisaiite de substances estrogéniques, de préfe- rence la progestérone, dans un-laps de temps déterminé et non d\u2019une facon continue comme on avait l\u2019habitude de faire auparavant.: Cette thérapeutique est comme vous le voyez une thérapeutique de substitution, l\u2019idéal serait de pouvoir reproduire des ovulations, cependant à l\u2019heure présente et dans l\u2019état actuel de nos connaissances, aucune préparation d\u2019hormones gonadotropiques n\u2019offre cette possibilité d\u2019une façon certaine.Si quelques auteurs en particulier Mazer et Ravetz prétendent s\u2019en servir avec succès, la plupart, au contraire, admettent des insuccès.Geist sur 91 cas contrôlés par la laparatomie n\u2019a jamais observé d\u2019ovulation récente ou de corps jaune.Les meilleures préparations, à date, seraient les gônadotrophines chevalines, extraites du sérum de juments gravides (Antex, Anteron et THERAPEUTIQUE HORMONALE.71 (tonadogen) ainsi qu'une autre préparation mixte, composée de gonadotrophine et d\u2019hormones gonadotropes hypophysaires, la Synapordin de Parke and Davis.C\u2019est au moyen de celle-ci que Mazer et Ravetz auraient eu des succes dans 19 cas d\u2019aménorrhée sur 23 cas.Quoiqu\u2019il en soit, aucune préparation d\u2019hormone gonadotrope ne semble avoir gagné la confiance générale et Berlind écrit ceci (Ændocr., août 43) \u2018\u201c While it is fully realized that the acme of the therapy would be to produce ovulation, attempts to stimulate ovaries by administration of gonadotropine have met with only rare sucess.Thus, in functional amenorrhea, substitutional therapy with estrogens and progestogens is the most practical method\u2019\u2019.Davis et Hellbaum disent également ceci : \u2018\u2018The various gonadotropins are thereby unsatisfactory in the present state of knowledge\u2019\u2019.Cependant si les préparations gonadotropiques ne sont pas assez puissantes pour déclencher une ovulation elles peuvent dans une certaine mesure l\u2019influencer, c\u2019est-à-dire l\u2019avancer si elle se produit en retard.En effet nous avons l\u2019habitude de traiter les cas de retard menstruel par l\u2019administration d\u2019A.P.L.(gonadotrophine chorionique).Au lieu, cependant, de donner l\u2019A.P.L.régulièrement 1 ou 2 fois par semaine nous administrons de 2 à 4 c.c.(1000 à 2000 ui.) entre les 10ieme et 14ième jour du cycle et, chose assez étrange, ce traitement donne les mêmes succès lorsqu\u2019il y a avance menstruelle c\u2019est-à-dire polyménorrhée.Que se produit-il, nous l\u2019ignorons.Retenons donc que si les gona- dotropines s\u2019avouent impuissantes dans le traitement de l\u2019aménorrhée elles sont cependant utiles dans les irrégularités menstruelles et que l\u2019A.P.L.à la dose de 2 a 4 c.centre les 10ième et 14ième jour du cycle peut régulariser les menstruations, les avancer si elles retardent ou les retarder si elles avancent.Passons maintenant à l\u2019étude des hémorragies utérines fonctionnelles.Ce n\u2019est qu\u2019après avoir éliminé toutes 72 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU les lésions organiques qu\u2019il faut conclure à une hémorragie fonctionnelle.Il faut qu\u2019à l\u2019examen gynécologique il y ait absence de fibrome, de cancer, de polype, de tumeur ovarienne, de salpingite ou de métrite.L\u2019utérus doit être de volume normal et il ne doit y avoir aucune masse tumorale ou inflammatoire du côté des annexes.Souvent même, l\u2019utérus paraîtra de volume normal mais il y aura à l\u2019intérieur une petite lésion organique.Une hystérographie pourra à l\u2019occasion la déceler.Ce procédé complémentaire d\u2019examen est des plus utiles, c\u2019est vers 1925 que Claude Béclère en préconisa l\u2019application à la clinique et démontra qu\u2019on pouvait découvrir un nombre considérable de lésions intra-utérines se manifestant par des images lacunaires différentes : fibromes sous-muqueux, néoplasmes au début, polypes, rétentions placentaires, métrites villeu- ses ou polypoïdes.Il découvrit même des lésions organiques dans 30% des cas de métrorragies ménopausiques qu\u2019on croyait fonctionnelles.De ces 30%, 10% étaient des fibromes sous-muqueux, 8% des néoplasmes au début, 4% des polypes fundiques, 3% des rétentions placentaires.Si 30% des femmes souffrant de métrorragies, apparemment essentielles, peuvent présenter des lésions organiques, il parait très important de les dépister.Or, l\u2019hystérographie, en ne nécessitant pas d\u2019hospitalisation, de perte de temps, de déboursés considérables, apparaît comme un procédé très pratique de dépistage.Il ne faut pas demander à la méthode, cependant, plus qu\u2019elle ne peut donner et se fier sur la forme d\u2019une image lacunaire pour affirmer la nature exacte d\u2019une lésion et poser une indication opératoire.Une rétention placentaire, par exemple, peut donner une image lacunaire semblable à celle d\u2019une néoplasme ou même régulière comme un polype fundique.Or il serait regrettable de pratiquer une hvstérectomie pour une rétention placentaire.Le curettage devra donc compléter THERAPEUTIQUE HORMONALE.73 l\u2019hystérographie si celle-ci démontre la présente d\u2019une lésion organique.: On peut diviser les métrorragies fonctionnelles en 3 grandes variétés : 1° celles où on trouve, par la biopsie endométriale, une hyperplasie, 2° celles où l\u2019on trouve un épithélium à peu près normal soit en phase proliférative, soit en phase sécrétoire, ce qui est plus rare, 3° celles enfin où l\u2019on trouve une muqueuse atrophique.L\u2019hyperplasie endométriale est aujourd\u2019hui bien connue.« Pendant de longues années, écrit Varangot, le sort de l\u2019hyperplasie folliculinique fut d\u2019être, non point inconnue, mais méconnue.Tout d\u2019abord confondue avec les tumeurs malignes, elle fut ensuite englobée dans le groupe hétéroclite des endométrites.Les travaux de Oeshansen (1875) et de Reige (1879) attiraient l\u2019attention sur ces endométrites kystiques polypeuses ou endométrites glandulaires.Puis, vint l\u2019ère pastorienne et de nombreux auteurs défendirent avec chaleur l\u2019origine infectieuse de ces lésions.Il fallut attendre en 1907 pour que le remarquable travail d\u2019Hitschmann et d\u2019Alder viennent démanteler l\u2019apparente unité des endométrites.En 1912 Schroeder montre les rapports étroits qui unissent le cycle ovarien et le cycle endométrial.Sept ans plus tard en 1919 le même auteur décrivit très exactement l\u2019aspect histologique de l\u2019hyperplasie de l\u2019endomètre et montra ses rapports avec la persistance d\u2019un follicule kystique.Expér:- mentalement, Kaufmann à pu la reproduire chez la femme ovariectomisée mais non hystérectomisée avec des doses d\u2019environ 100 mgr.d\u2019hormones cristallisées sur une période de 15 jours a 2 mois ».Vous connaissez assez bien 1\u2019aspect anatomo-pathologique de cette lésion décrite souvent sous le nom de « swiss cheese mucosa ».Cliniquement cette variété d\u2019hémorragie fonctionnelle se manifeste, avec le plus de fréquence, entre les âges de 45 et 55 ans, c\u2019est-à-dire au 74 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU voisinage de la ménopause, soit par des ménorragies soit par des métrorragies.Le meilleur traitement semble être l\u2019administration de propionate de testostérone.Il est assez difficile de préconiser une dose applicable à tous les cas.D\u2019habitude nous donnons 2 injections de 25 mgr.la lére semaire et 2 injections de 10 mgr.les autres semaines Jusqu\u2019a un total de 300 mgr.Dans certains cas, on peut donner, comme adjuvant, par la bouche, le méthyltestosté- rone (Métandren).La seconde variété d\u2019hémorragie utérine fonctionnelle est représentée par celle ou l\u2019endomètre est en phase pro- liférative ou plus rarement lutéinique (c\u2019est-à-dire sécré- \u201ctoire ou différenciée).Cliniquement cette variété est plus fréquente vers ce milieu de la vie génitale.La pathogénie \u2018de ces métrorragies se rapproche sensiblement de- celle de l\u2019aménorrhée.Nous avons vu, en effet, qu\u2019une production estrogénique stable, entre le seuil de saignement et le seuil d\u2019inhibition hypophysaire, pouvait produire l\u2019aménorrhée.Or, dans ces cas de métrorragies fonctionnelles il semble que les hormones estrogéniques se maintiennent et oscillent autour du niveau de saignement.C\u2019est 1\u2019opinion actuelle des auteurs les plus en vue : Karnaky, MeGinn, Novak.Voici ce qu\u2019écrit ce dernier : \u2018\u201c\u201cNo one can afford to be arbitrary in this exploration but it is already supported by considerable evidence.Such mecanism represents simply an exaggeration of the fact seen in the ano- vulatory type of menstrual cycle, the non infrequent oc- enrrence of which is now generally accepted\u2019.\u2018It seems probable that the bleeding phases are brought about by temporary drops of estrogen level\u201d.Ces notions nouvelles appliquées a la thérapeutique, ont -permis de réels succès.En administrant des estrogènes à doses considérables, (ce qui autrefois était considéré THERAPEUTIQUE HORMONALE.75 comme une hérésie) on pourra 1° élever le niveau estrogé- nique au-dessus du temps de saignement et arrêter l\u2019hémorragie, 2° inhiber temporairement l\u2019hypophyse et donner à l\u2019ovaire une période de repos souvent nécessaire.Cette dernière idée émise après McGinn (Endocr.mai 42) est des pius intéressantes.Ayant appliqué ce traitement à certaines femmes souffrant de métrorragies fonetionnelles et présentant en même temps des ovaires scléro-kystiques, il eut la satisfaction de voir disparaître l\u2019ovarite scléro- kystique et de s\u2019assurer même de sa disparition par des laparatomies.I! attribue cette guérison de l\u2019ovaire à l\u2019inhibition artificielle de l\u2019hypophyse.Aurait-on enfin trouvé le traitement de l\u2019ovarite scléro-kystique ?C\u2019est possible.Le traitement qu\u2019il préconise est le suivant : Estro- béne 5 a 10 mgr.par jour pendant 15 jours.L\u2019hémorragie s\u2019arrête, d\u2019habitude, entre le 5ième et le 10ième jour.5 à 10 jours après la fin du traitement, c\u2019est-à-dire vers le 20ième ou 25ième jour, il se produit une légère hémorragie, une sorte de menstruation anovulaire ou « withdrawal bleeding », laquelle dure peu et s\u2019arrête ordinairement seule.Comme traitement d\u2019entretien, il donne ensuite 10 mgr.de pregneninolone du 14ième au 24ième jour du cycle.Ses résultats sont de 21 cas guéris sur 25.Karnaky procède à peu près de la même façon.Il commence par 10 à 25 mgr.d\u2019estrobène en inj.I.M.suivis de 5 mgr.par la bouche tous les jours pendant 20 jours.Le traitement de McGinn semble le plus pratique; on peut donner, par exemple, 5 mgr.par la bouche et 5 mgr en inj.I.M.\u2014 la durée du traitement est de 15 jours.Hamblen préconise la Prémarine, 2 à 10 comprimés par jour.De même que pour l\u2019amélioration, on a pensé à utiliser les hormones gonadotropiques étant donné qu\u2019il y avait 70 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU également absence d\u2019ovulation.Bien que Davis, Koff et Sevringhaus aient prétendu avoir produit des ovulations et obtenu des résultats satisfaisants dans certains cas de métrorragies fonctionnelles, Geist, Hellbaum et Berlind sont d\u2019avis contraires.Geist, sur 91 cas controlés par une laparatomie, affirme n\u2019avoir jamais trouvé de follicule fraichement rupturé ou de corps jaune.Le propionate de testostérone donne, également, dans ces cas d\u2019heureux résultats.À dose suffisante, il produirait, lui aussi, une inhibition hypophysaire.On peut l\u2019employer à juste titre.Cependant, à cause de ses effets quelquefois masculinisants certains auteurs préfèrent ne pas l\u2019employer, à forte dose, chez les femmes jeunes.Or cette variété de métrorragie est propre aux femmes jeunes, tandis que la métropathie hyperplasique, type Schroeder, s\u2019observe d\u2019habitude entre 45 et 55 ans.La progestérone ne donne pas les résultats qu\u2019on en devrait attendre.Hamblen, Gillmann, Zondek, Razin prétendent qu\u2019elle peut même augmenter les métrorragies.C'antor, cependant l\u2019utiliserait avec succès dans les ménorragies à la dose de 5 mgr.les 20e 22e 24e 26e jour du cycle.Il admet toutefois qu\u2019il a eu des échecs, qu\u2019il a dû employer le propionate de testostérone ou le méthyltestostérone par voie buccale dans la 21ème partie du cycle.Le méthyltestos- térone donne, en effet, d\u2019assez bons résultats dans les ménorragies simples.Certains auteurs, Joyce et Hall en particulier, ont utilisé la prolactine.Celle-ci inhiberait Ia production d\u2019estrogènes.Enfin il ne faut pas oublier les extraits thyroïdiens qui souvent donnent d\u2019excellents résultats.Voilà pour le traitement endocrinien de cette variété d\u2019hémorragie fonctionnelle.Dans certains cas il y aurait cependant avantage à joindre au traitement hormonal cer- THERAPEUTIQUE HORMONALE.TT taines préparations vitaminées.Biskind (Endocr.avril 43) pense que la dénutrition, en particulier la carence de vitamine B peut conduire à une augmentation des estrogènes.Le foie perdrait sa propriété de métaboliser les estrogènes, lesquels circuleraient en plus grande quantité dans le sang.Il rapporte plusieurs succès assez convaincants.Ses malades présentaient toutes cependant quelques signes de carence de vitamine: glossite, cheilite, œdème de la langue, gingivite, asthénie.Cette théorie nouvelle mérite d\u2019être retenue.La 3ième variété d\u2019hémorragie fonctionnelle est caractérisée par l\u2019atrophie de la muqueuse utérine.Elle relève da l\u2019absence d\u2019estrogène et nécessite le même traitement.+ i Passons maintenant a la dysménorrhée.Nous devons entendre par dysménorrhée fonctionnelle, celle qui ne relève d\u2019aucune lésion organique, sténose du col, rétroversion, r'étroflexion, malformation, salpingo-ovarite, endométriose ete.De nombreuses théories ont été invoquées pour expliquer l\u2019étiologie et la pathogénie de la dysménorrhée fone- tionnelle.Aucune d\u2019elle, jusqu'ici, ne s\u2019est montrée absolument véridique et n\u2019a donné naissance à un traitement spécifique.Admettant l\u2019existence de la dysménorrhée sans lésion organique, mais encore rattaché à la vieille théorie de la rétention, Petit Dutaillis émit une première hypothèse : celle du spasme de l\u2019isthme.Des expériences ultérieures, en particulier le cathétérisme de l\u2019utérus, démontrent qu\u2019il n\u2019y a, dans la majorité des cas, aucune rétention et partant aucun spasme.La thérapeutique antispasmodique ne donne d\u2019ailleurs que peu de résultats.La théorie infectieuse suivit.L\u2019on parla d\u2019endométrite discrète et le curetage fut employé comme mode de traitement.Mais l\u2019anatomie pathologique montra encore, 78 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU dans presque tous les cas, l\u2019absence de lésion inflammatoire.D\u2019autres invoquèrent le neuro-arthritisme et le Prof.Coodall créa le thème de métrallergie.Enfin M.Gaston Cotte, sans vouloir créer une théorie exclusive, attira l\u2019attention du côté des altérations du sympathique pelvien et préconisa la résection du nerf pré-sacré.La névrite du plexus hypogastrique supérieur est surement à l\u2019origine de quelques cas de dysménorrhée mais elle est loin d\u2019exister dans tous les cas.La théorie la plus récente, celle vers laquelle s\u2019orientent actuellement toutes les recherches est celle du dysfonctionnement ovarien et des perturbations hormonales qu\u2019il produit.La dysménorrhée membraneuse avec hyperplasie de la muqueuse utérine et hyperfolliculinemie fut apparem- nent ce premier type reconnu de dysménorrhée fonctionnelle.Malheureusement il s\u2019agissait là d\u2019un type clinique plutôt rare et l\u2019expérience ne tarda pas à prouver que dans la plupart des cas de dysménorrhée fonctionnelle il n\u2019y avait aucune hyperplasie de la muqueuse.Novak et Reynolds en 1932, émirent l\u2019hypothèse de l\u2019hy- percontractilité utérine due à une diminution de la progestérone.Cette théorie reposait sur le fait que la progestérone inhibait l\u2019action de la pituitrine sur l\u2019utérus et diminuait ses contractions.La progestérone devint done l\u2019arme thérapeutique par excellence mais les résultats cliniques ne furent pas cependant aussi concordants qu\u2019on l\u2019avait espéré.En 1937, Lockner, Krohn et Sodkin, à l\u2019aide de plusieurs cas, firent alors une critique très approfondie de cette théorie.Dans 11 cas de dysménorrhée fonctionnel!e comparés à 4 cas normaux ils firent la recherche de la contractilité utérine, des biopsies de l\u2019endomètre, des do- THERAPEUTIQUE HORMONALE.79 sages d\u2019œstrogènes dans le sang et les urines.Des contractions exagérées furent trouvées dans 3 des 4 cas normaux, tandis que chez les 11 cas de dysménorrhée fone- tionnelle 2 ne présentaient pas ou presque pas de contractions.Les biopsies de l\u2019endomètre ne furent pas plus explicatives, on trouva la muqueuse utérine à tous les stades possibles; early proliferatwe, proliferative, late prolife- rative, early differentiated, differentiated.Quant aux dosages hormonaux ils furent tout aussi contradictoires, fournissant des chiffres élevés d\u2019estrogènes dans des cas nor- piaux et des chiffres abaissés dans plusieurs cas de dysménorrhée fonctionnelle.En 1939, Salmon et Geist proposaient le propionate de testostérone dans le traitement de la dysménorrhée fonctionnelle.Ils rapportèrent 26 cas dont 22 succès.Les doses employées variaient de 300 à 500 mgr.par mois.En donnant autant de testostérone, ils inhibaient 1\u2019ovulation.Comme preuve, il suffit de s\u2019en rapporter à leurs propres expériences.Chez 12 des 26 cas qu\u2019ils traitèrent, ils firent des biopsies de l\u2019endomètre avant les menstruations ; chez aucune ils ne trouvèrent un endomètre différencié, alors qu\u2019ils en avaient trouvé avant le début du traitement.Ceci ne faisait que confirmer le fait établi par Albright qu\u2019une menstruation anovulaire n\u2019est jamais douloureuse.Ce fait est actuellement le fait dominant dans le traitement de la dysménorrhée et tous les succès qu\u2019on rapporte tantôt avec la testostérone tantôt avec les estrogènes y sont rattu- chés.Ils sont tous dus à une inhibition partielle et temporaire de l\u2019hypophyse, et à une absence d\u2019ovulation, l\u2019hémorragie menstruelle étant anovulaire.Peu d\u2019auteurs, cependant emploient aujourd\u2019hui le doses préconisées par Salmon et Geist.Novak donne au plus 80 mgr.par mois.La plupart même préfèrent utiliser les estrogènes.Hamblen, par 80 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU exemple, utilise 1 mgr.de diethylstilbestrol par jour du Sième au 14ième jour du cycle ou 1.5 mgr.d\u2019œstradiol.Dans 66% des cas il obtient des menstruations anovulaires contrôlées par des biopsies de l\u2019endomètre.L\u2019estrone et l\u2019estrio] ne produiraient pas cependant les mêmes effets.Le traitement de la dysménorrhée s\u2019appuie done sur la même théorie que celle des hémorragies fonctionnelles, à savoir l\u2019inhibition temporaire de l\u2019hypophyse, et la production de cycles anovulaires.Après quelques mois de traitement, l\u2019ovaire reprend ses fonctions normales et la dysménorrhée reste souvent absente.BIBLIOGRAPHIE 1.GEIST, SALMON, GAINES : Endocrinology 784 \u2014 1938.2.CANTOR, Max.M.: Can.Med.Ass.Journal \u2014 47, 12-23, 1942.3.NOVAK : Gynecology andd Female Endocrinology \u2014 450-50-501.4.RANDALL and WILSON : Proceedings of Mayo Clinic \u2014 26 juin 1940.5.MAZER and RAVETZ : Am.Journ.Obst.& Gynec.474 \u2014 1941.6.DAVIS and KOFF : Am.Journ.Obst.& Gynec.183 \u2014 1938.7.LACKNER, KROHN and SODKIN : Am.Journ.Obst.& Gynec.248 \u2014 1938.8.GREENBLATT : Journ.Med.Ass.Georgia \u2014 July 1941; Endocrinology \u2014 November 1942.9.STOHR, Grete : Endocrinology \u2014 November 1942.10.McGINN, Ed.J.: Endocrinology \u2014 May 1942.11.HALL, Joyce : Endocrinology \u2014 May 1942.12.TURNER, 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THERAPEUTIQUE HORMONALE.81 16.17.18.19.20.21.22.23.RUBENSTEIN : Endocrinology \u2014 March 1943.MARK HAROLD C.: Endocrinology \u2014 March 1943.KARNAKY, John : Endocrinology \u2014 December 1943.COTTE, Gaston: Troubles fonctionnels de l'appareil génital de la femme.VARANGOT, J.: Monde et médecine \u2014 mars 1939.BECLERE, Claude : Hémorragies utérine et ménopause.NETTER, Albert : Presse médicale \u2014 mars 1940.HENRY and BROWNE : Am.Journ.of Obstr.& Gynecology \u2014 June 1943. > vs re pes \u20ac po Ps ES «3%: Ra : SE 3 a oh vs £a gs ¢ a Hr 2 sa Fa Te $ nape x jc À a eo - F cé 8 \"FR A a x Ve - 5 ; A A, XY a x se, vB, % + é bre AR $ RL % hd ?ws, eat 8 2 + 3 # 0 3 % + ks Sn WX i # = = % # ne xe Ww £ oF % ts 3 se se par JORI SMITH + > 138 A LS # 44 A w\u201c, % + vu ot #.Fat ; *; 4 gx a Ÿ Z +5 + PORTRAIT DU DOCTEUR MIGUEL PRADOS ze = ce et \u201c 5 a À \"x oF \u201cps e ARE 4, A 2 ag neuf - 5 \u20ac Az À #.= iy n° 4 xt = « ¥ \u201cwr ®t $.RE oF shu r8 4 4 à te > Say +, = - 6 te be SE TTR Sr te = OA so: L\u2019AGE CRITIQUE DE L\u2019HOMME * « Climacterium virile » Par MIGUEL PRADOS de l\u2019Institut Neurologique de Montréal, McGill University, autrefois de l\u2019Institut Neurologique Ramon y Cajal de Madrid.Le problème de l\u2019âge climatérique de l\u2019homme a soulevé de nombreuses discussions dans la médecine contemporaine.Ce furent les psychiâtres qui les premiers en abor- Gèrent l\u2019étude, en se basant sur des données purement cliniques.Il y a déjà une vingtaine d\u2019années, Hoche, dans sa monographie sur le changement d\u2019âge de l\u2019homme, en décrivit la symptomatologie d\u2019un point de vue surtout psychiatrique.D\u2019autres cliniciens suivirent et en publièrent des cas isolés, mais vue l\u2019impossibilité de pouvoir démontrer objectivement les corrélations entre les faits cliniques et les données physiologiques, on oublia peu à peu ces premières descriptions remarquables aussi bien par leur intuition que par leur subtil esprit d\u2019observation.Les progrès réalisés par l\u2019endocrinologie au cours des vingt dernières années, la découverte, l\u2019isolement et la synthèse des hormones masculines, ont éveillé à nouveau l\u2019intérêt des cliniciens sur cette question et ont provoqué dans certains milieux un optimisme un peu prématuré qui, par contre-coup, fait déjà place à un scepticisme non moins exagéré.Nous tâcherons de présenter le problème tel qu\u2019il nous semble devoir être posé à l\u2019heure actuelle, en nous basant sur la littérature de ces dernières années, de même que sur notre expérience personnelle.Le climatère ou, âge climatérique ne représente dans la vie de l\u2019homme qu\u2019un des stades d\u2019un processus encore plus complexe, celui de l\u2019involution.! Institut Neurologique de Montréal, No 212. 84 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Il ne doit être considéré d\u2019aucune façon comme la cause de la sénescence, mais comme une manifestation précoce d\u2019une transformation générale de l\u2019organisme dans sa marche parfois hésitante vers le déclin de certaines de ses activités fonctionnelles.Comme vous le savez, ce fut Brown-Sequard qui, après s'être injecté un extrait testiculaire alors qu\u2019il était âgé de soixante-douze ans, prétendit avoir éprouvé le retour de l\u2019euphorie et la vigueur de sa jeunesse qu\u2019il avait cru perdues pour toujours.Depuis lors, on a toujours plus ou moins accepté que l\u2019involution et la sénilité étaient étroitement liées à l\u2019activité de la fonction testiculaire.Sans doute, les dernières recherches endocrinologiques ont-elles démontré l\u2019influence des hormones sexuelles sur le métabolisme général, mais il n\u2019est pas moins certain, que plus on étudie le problème de l\u2019involution, plus on voit que des facteurs extra-gonadiques y jouent un rôle très important et qu\u2019on ne peut pas attribuer exclusivement à la fonction testiculaire, le mécanisme du vieillissement.Le mot climatère doit se limiter à désigner une période de la vie humaine caractérisée par un groupe de symptômes très polymorphes, qui représentent les manifestations physiologiques et les répercussions psychologiques du déclin ou de l\u2019arrêt de la fonction gonadique.La plupart des hommes ne présentent pas habituellement des manifestations évidentes du déclin de leur activité gonadique parce que celui-ci s\u2019opère assez lentement pour qu\u2019une adaptation insensible puisse se produire.L\u2019activité sexuelle de l\u2019homme ne comporte pas comme celle de la femme des symptômes dramatiques tels que 1\u2019apparition et le retour périodique des règles dont la cessation exerce une telle influence sur la physiologie et le psychisme féminins.Il est très difficile par conséquent de fixer l\u2019âge du début du climatère chez l\u2019homme et il peut varier beau- L'ÂGE CRITIQUE DE L'HOMME 85 coup d\u2019un individu à l\u2019autre.Le critère de la diminution du désir sexuel (libido) ou de la puissance génitale (capacité d\u2019érection) n\u2019est pas suffisamment objectif car l\u2019an sait combien ces deux fonctions sont soumises à des facteurs émotionnels; d\u2019ailleurs les symptômes climatériques peuvent se manifester sans que le sujet éprouve une grande diminution de son activité sexuelle.Mais il est prouvé qu\u2019il y a un certain nombre de sujets qui, passée la quarantaine, souffrent de divers troubles névrotiques ou fonctionnels plus ou moins caractéristiques et dont quelques-uns sont très semblables à ceux que l\u2019on observe dans la ménopause féminine et que ces troubles peuvent disparaître, ou diminuer d\u2019intensité, après l\u2019administration d\u2019hormones testiculaires spécifiques.D\u2019autre part, l\u2019analyse clinique de ces sujets nous révèle que malgré que l\u2019intensité et la nature des symptômes qu\u2019ils présentent peuvent beaucoup varier d\u2019un objet à l\u2019autre, il est encore possible de les grouper dans un même syndrome global grâce à certaines caractéristiques qui leur sont communes à tous, à savoir : le manque de corrélation entre l\u2019intensité des symptômes subjectifs et les résultats de l\u2019exploration physique, lesquels sont souvent insignifiants, et la présence constante de symptômes d\u2019ordre psychologique assez caractéristiques pour l\u2019observateur entraîné, même s\u2019ils ne sont pas très marqués.Nous décrirons maintenant les symptômes divers qui sont le plus fréquemment observés dans ces cas puis nous terminerons notre exposé par une courte discussion touchant le diagnostic et le traitement du climatère masculin.Symptômes génito-urimaires.\u2014 Les symptômes urinaires sont très souvent précoces.Ils sont causés par un rétrécissement du col vésical.Le jet urinaite perd sa force naturelle et sa parabole normale s\u2019affaisse.Il n\u2019y a cependant augmentation ni du résidu vésical, ni de la quantité 36 LE JOURNAL DE L'\u2019HÔTEL-DIEU globale de l\u2019urine dont le poids spécifique reste normal.Le sujet accuse des douleurs dans la vessie et dans la région inguinale, surtout avant la miction, bien que sa vessie ne-\u2018soit.pas distendue et qu\u2019elle ne contienne qu\u2019une quantité insignifiante d\u2019urine.Au toucher rectal, on trouve une prostate augmentée de volume, légèrement distendue et molle.Les vésicules séminales sont également distendues ct atoniques.Le frottis du liquide prostatique, obtenu après massage, montre des leucocytes, des débris cellulaires, et des spermatozoïdes toujours immobiles.Les troubles sexuels sont presque toujours constants, quoique le patient ne s\u2019en plaigne pas la plupart du temps, et dans nombre de cas c\u2019est seulement à la suite d\u2019un interrogatoire insistant que l\u2019on parvient à les déceler.Il s\u2019agit d\u2019abord d\u2019un manque d\u2019intérêt pour l\u2019activité sexuelle, même chez les sujets auparavant très actifs ; ils s\u2019efforcent cependant de l\u2019expliquer à l\u2019aide d\u2019arguments multiples et de se rassurer eux-mêmes par des excuses qui ne sont n' très convaincantes, ni très sincères.Cette diminution du désir sexuel ou de la libido n\u2019a rien à voir avec la puissance virile.La libido est un désir qui trouve sa source dans la sphère de l\u2019émotivité, dans le tonus et l\u2019élan vital, tandis que la puissance virile est une fonction purement somatique et physiologique qui s\u2019exprime par la capacité d\u2019érection.On peut observer une diminution de la libido sans diminution de la puissance sexuelle : le sujet n\u2019éprouve aucune difficulté à réaliser l\u2019acte sexuel, quoiqu\u2019il se plaigne souvent de sensation de fatigue, d\u2019épuisement physique et de malaise général après le coït, ce qui l\u2019incite à distraire de plus en plus sa pensée de l\u2019activité sexuelle.Peu à peu cependant, la capacité d\u2019érection s\u2019affaiblit et peut même disparaître tout-à-fait pour aboutir à l\u2019impuissance complète.Avant d\u2019en arriver à cette extrémité de sujet se sent souvent menacé, il est inquiet, incertain du résultat de l\u2019acte et il a le pressentiment angoissant asso mo rt © L\u2019AGE CRITIQUE DE L\u2019HOMME 87 qu\u2019il approche du déclin de sa virilité.Au cours de mes observations personnelles, je n\u2019ai rencontré qu\u2019un seul cas qui s\u2019est plaint spontanément de la diminution de sa vigueur génitale, bien que ce symptôme fût toujours présent chez mes autres malades à des degrés divers.Je tiens à souligner ce point parce que l\u2019on ne doit pas faire porter exclusivement 1\u2019interrogatoire sur l\u2019état de l\u2019activité sexuelle.En pratique, je questionne toujours mes patients sur leurs difficultés urinaires sans leur demander de détails sur leur vie sexuelle car je m\u2019attends à ce qu\u2019ils me fassent spontanément des confidences à se sujet, surtout, quand après le début du traitement ils ressentent une amélioration qu\u2019ils n\u2019espéraient pas.Il est intéressant de noter la répugnance qu\u2019éprouvent cette catégorie de patients à parler de leur vie sexuelle.Les symptômes circulatoires sont très semblables à ceux que l\u2019on observe au cours de la ménopause de la femme.ll s\u2019agit plutôt de symptômes neuro-vasculaires : les bouffées de chaleur à la figure, si fréquentes chez la femme, ne sont pas rares chez l\u2019homme quoique je ne les aie constatées d\u2019une manière certaine que dans un seul cas.Elles sont généralement suivies de sueurs profuses et d\u2019une sensation de froid.Les crises sudorales peuvent être observées indépendamment des bouffées de chaleur.Les fourmillements dans les membres, le refroidissement et la froideur des extrémités sont presque toujours constants.Les palpitations, la sensation subjective des battements cardiaques, sans modifications du rythme des pulsations ni tachycardie, sont très fréquentes.Le sujet se plaint d\u2019oppression, voire aussi de dyspnée, et cela même lorsqu\u2019il est au repos et qu\u2019il n\u2019est soumis à aucune fatigue physique.Cependant l\u2019on peut observer une tachycardie objective pendant les crises. LE JOURNAL DE I\u2019HOTEL-DIEU Je veux attirer tout spécialement votre attention sur un syndrôme assez fréquent et qui est d\u2019un grand intérêt pratique.Tl s\u2019agit de l\u2019angine de poitrine climatérique.Des sensations douloureuses à la région précordiale peuvent se manifester avec une intensité variable dans le climatère masculin de même que dans la ménopause de la femme.L\u2019on connaît bien les douleurs angineuses de la ménopause féminine et l\u2019action favorable qu\u2019exercent les substances estrogènes sur celles-ci.Chez l\u2019homme, on trouve presque constamment des sensations de malaise ou de pesanteur à la poitrine, que les patients ont parfois de la peine à décrire, et qui persistent pendant longtemps; la pression peut s\u2019accentuer et se localiser à la région sternale avec irradiation vers le côté gauche.Le patient pratique des inspirations\u2019 profondes et répétées pour tâcher de vaincre la sensation de détresse qui accompagne ses malaises.Ce symptôme peut persister longtemps sans se compliquer d\u2019aucune manifestation grave.Mais il arrive parfois que de véritables crises d\u2019angine de poitrine sc produisent, lesquelles sont très difficiles à distinguer cliniquement de la véritable angine, causée par la thrombose des coronaires.Cette crise peut se déclencher dans le calme absolu, sans aucun effort et elle est caractérisée par sa résistance absolue à la nitroglycérine ; l\u2019électrocardiogramme reste toujours normal ou peut montrer seulement une dépression de l\u2019onde S-T.dans toutes les dérivations.La douleur est localisée à la région précordiale ; elle peut être transfixiante et accompagnée d\u2019angoisse ou revêtir le caractère d\u2019une pesanteur écrasante avec sensation de constriction ou de reserrement thoracique ou encore donner l\u2019impression d\u2019une brûlure.Elle s\u2019irradie au dos ou à l\u2019épaule gauche et le long du bras, jusq\u2019aux doigts; elle descend parfois le long du côté gauche de la poitrine et peut même s\u2019irradier au côté droit ou siéger entre les deux omoplates.La douleur aiguë peut disparaître après quel Le NEUR nifère qu cations surmen affection états de tivité, d\u2019a aucun m est la m cellence de surex L {nM L HYPNOTIQUE J e éveil sans EURÉOL par ex- ers états par eu Diéthylbagb tysate .7 sans malaise au réveil ROUGIER FRERES © 350 À à Le Moyne MONTREAL NEUREQL possède des avantages bien a les autre hypno iques.M est bien toléré par l' les reins Présenté ir coolique, le NEUREOL cabserve intégralement [Pagtion sy- compo- | | SCILLITRINE Médication d\u2019Urgence des crises | LABORATOIRE PERRIER FRANCE Agents généraux pour le Canada MILLET ROUX & CIE, LIMITEE 1215 RUE ST-DENIS MONTREAL \u2018 == I TRAITEMENT MAGNESIEN PAR LE TOTAL MAGNESIEN Chlorure de magnésium, médicinal, déshydraté INDICATIONS : Manifestations arthritiques, Affections de la prostate, Asthénies, Tremblements séniles, Tumeurs bénignes, Verrues, Herpès, Acné, Eczéma, Troubles hépatiques, Constipation et Prophylaxie des Néoplasmes.LABORATOIRES du \u201cTOTAL MAGNÉSIEN\u201d 24 BOULEVARD SÉBASTOPOL PARIS, FRANCE Agents généraux au Canada : MILLET, ROUX & CIE LIMITEE 1215, RUE ST-DENIS MONTREAL L\u2014 \u2014 \u2014À | Le cafard la nuit résulte de l'insomnie; 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Médication à doses massives de VITAMINE D de l'ARTHRITE CHRONIQUE et du psoriasis.OFORTE CAPSULE No.651 \u201cSoul\u201d (Chaque capsule renferme 50,000 unités internationales de vitamine D.) NOTA:\u2014Quel que soit le procédé employé (émission de rayons ultra-violets, etc.), la vitamine DZ qui résulte des diverses méthodes de fabrication est identique au double point de vue chimique et pharmaceutique.TRAITEMENT Ci-dessous, la méthode recommandée : Une dose initiale de 50,000 unités de v.D (1 capsule d'Ostoforte) est portée peu à peu à la dose agissante, qui peut être de 300,000 unités par jour, ou même plus, selon la réaction et la tolérance du malade.Dès que sera atteint le maximum d'amélioration, on réduira la dose au niveau de maintien, qui peut varier de 100,000 à 200,000 unités par jour (2-4 capsules d'Ostoforte).PRÉSENTATION Boîtes de 50 et 100 capsules (sur ordonnance).Quoique les résultats de la médication à doses BIEN NOTER.massives de v.D ne soient pas \\invariablement remarquables par leur soudaineté, et quoiqu\u2019il A \u2014 Qu\u2019aucun critérium ne faille parfois la continuer, sans interruption, permet jusqu'ici de sélection- pendant plusieurs mois avant que l\u2019amélioration ner les sujets dont la réaction soit manifeste, le fait que nous sommes en pré- sera favorable à ce traitement sence de maladies souvent opiniâtres et à mar- et ceux qui n'en tireront pas che progressive justifie l\u2019essai de ce traite- d'avantage; ment.Les résultats suivants ont été observés chez B \u2014 Que l'emploi de cette mé- les sujets qui s\u2019y sont montrés sensibles: diminu- dication ne s'appuie sur aucune tion de la douleur et de la tuméfaction; récalci- base physiologique.A l'heure fication du tissu osseux, retour de la motilité arti- actuelle, elle est purement em culaire; amélioration générale de la santé.pirique.La Marque Canadienne de Produits Pharmaceutiques de Qualité depuis 1899.Chartes &.Frosst &Co.MONTREAL CANADA HEMOSTYL Du Dr Roussel Tonique polyhormonal équilibré à base de sérum de seconde saignée prélevé sur des chevaux vivants.Sirop : Sang hémopoiétique total.Ampoules buvables : Sérum hémopoiïétique pur.SULFORAZINE Granulé 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échoué.Il est aussi très intéressant de signaler comment ces douleurs d\u2019angine neurovaseulaire peuvent se superposer sur une vraie lésion organique du cœur ou de l\u2019aorte, laquelle peut masquer la nature véritable de la crise.Tel fût le cas d\u2019un de mes malades, âgé de 65 ans, ancien syphilitique, porteur d\u2019une lésion aortique fixée depuis plusieurs années et ayant un B-W.négatif.L'\u2019électrocardiogramme, le pouls et la pression artérielle étaient normaux bien qu\u2019il présentât une hypertrophie du cœur.Aucun traitement n\u2019avait pu soulager ses douleurs précordiales continuelles; elles disparurent au bout d\u2019une semaine, à la suite de trois injections.lies résultats de ce traitement sont tellement satisfaisants que McGravack croit pouvoir l'utiliser comme moyen diagnostique.D\u2019autre part il faut se garder d\u2019un autre danger.Vu que ces crises ne sont pas accompagnées de signes électrocardiographiques et ne sont pas influencées par les vasodilatateurs et qu\u2019elles entraînent un état de dé- presison nerveuse et d\u2019angoisse, avec des paresthésies et autres symptômes nerveux, l\u2019on peut facilement être induit à poser un diagnostic erroné de névrose cardiaque, comme ce fit le cas chez deux de mes malades qui m\u2019avaient été dirigés comme tels, après avoir été examinés par des cardiologues dans le service de médecine.Chez un troisième 90 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU patient, on avait diagnostiqué une thrombose coronaire avec psychose.Manifestations dermatologiques.\u2014 L\u2019on sait depuis longtemps que les lésions de la peau deviennent chroniques chez l\u2019homme âgé et ne réagissent pas au traitement habituel avec la même rapidité que chez l\u2019homme jeune.La peau de l\u2019homme âgé se dessèche, perd de son élasticité et de sa graisse et semble se détacher des tissus sous-cutanés.D\u2019autres part, l\u2019on a déjà découvert des relations étroites entre certaines dermatoses et les hormones sexuelles, tant chez la femme que chez l\u2019homme.L\u2019acné juvénile, par exemple, semble être lié à un déséquilibre hormonal.Il en est de même de certains troubles de la pigmentation.Dans le climatère masculin, la peau présente une sensibilité particulière aux petites irritations chroniques qui facilitent le développement de dermatoses rebelles aux traitements ordinaires mais qui cèdent très rapidement au traitement hormonal.Nous avons observé deux cas, parmi nos dix malades, l\u2019un souffrant d\u2019une pyodermite de la face et le second d\u2019un impétigo des bras et qui tous deux guérirent rapidement après avoir reçu un certain nombre d\u2019injections de testostérone en outre du traitement local.Mais un symptôme qui semble être plus fréquent au cours de l\u2019âge climatérique, c\u2019est le prurit; il peut être généralisé ou localisé.Le plus fréquent est le prurit anal ou inguinal qui cède généralement à la thérapeutique hormonale.Il en est de même de l\u2019eczéma de la face et du scrotum qui est très rebelle au traitement local, mais qui guérit rapidement si l\u2019on complète celui-ci par des injections intramusculaires ou par des applications cutanées de testostérone.Quant aux troubles de l\u2019appareil digestif les plus fréquents sont d\u2019abord la constipation, puis l\u2019aérophagie, laquelle cause souvent des sensations pénibles à la région L\u2019ÂGE CRITIQUE DE L\u2019HOMME 91 précordiale et de ce fait accroît l\u2019angoisse qui afflige le malade.| Parmi les symptômes généraux nous citerons en premier lieu les céphalées.Elles sont presque constantes et se localisent surtout à la région occipitale avec des irradiations à la nuque et aux épaules.En général il ne s\u2019agit pas d\u2019une vraie douleur mais plutôt d\u2019une sensation de pression ou de tension.Le patient ressent des fourmillements dans toute la tête qui sont presque toujours accompagnés d\u2019étourdissements dont l\u2019intensité varie beaucoup d\u2019un sujet à l\u2019autre et qui quelquefois prennent l\u2019allure d\u2019un véritable vertige, avec bourdonnements d\u2019oreilles.Dans certains cas, c\u2019est le symptôme prédominant.Les douleurs masculaires font presque toujours partie du cadre symptomatique du climatère masculin.Bien que leur localisation soit variable, elles siègent surtout aux membres.Les rachialgies lombaires ou sacro-lombaires sont souvent les premières à apparaître.Les lombalgies sont parfois si pénibles que le sujet ne peut trouver de repos dans aucune position ; elles sont quelquefois plus intenses au cours de la nuit, dans la position couchée, et empêchent le sommeil précaire et superficiel du malade.Les patients se plaignent aussi de douleurs plantaires à la station debout, lesquelles empêchent ou limitent la marche.Ces douleurs s\u2019accompagnent de paresthésies, de fourmillements, de sensations de lourdeur et aussi de refroidissement des extrémités et de diminution de la force musculaire.Certains malades éprouvent de la fatigue quand ils font des mouvements de préhension et même l\u2019action de porter la cuiller à la bouche représente pour eux un effort.La fatigabilité et la lassitude sont presque toujours de règle ; les patients sont enclins à la vie sédentaire et craignent de sortir au grand air.Il existe chez eux une certaine tendance à l\u2019obésité, mais la graisse se localise surtout au ventre et aux hanches, et cet embonpoint de l\u2019homme qui 92 LE: JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU a dépassé la quarantaine est considéré avec raison par les profanes comme un signe d\u2019âge mûr.Fait remarquable, ce tableau symptômatique comporte généralement peu de signes objectifs caractéristiques.La pression artérielle est habituellement basse dans les cas non compliqués.Le métabolisme basal demeure normal avec toutefois tendance à s\u2019abaisser.Chez nos malades nous avons obtenu des chiffres variant entre \u2014 5 et \u2014 14.Dans la statistique de Werner le métabolisme le plus élevé était de + 8, tandis que le plus bas était de \u2014 39.Le métabolisme basal redevient souvent normal à la suite du traitement.La tolérance pour les hydrates de carbone est presque toujours normale mais l\u2019on constate fréquemment une courbe de glycémie en plateau et même des états diabétiques légers.Nous en avons observé deux parmi nos cas.Nous n\u2019avons cependant trouvé dans la littérature touchant le climatère masculin aucune indication sur ce point qui nous paraît néanmoins digne d\u2019intérêt.La cho- lestérine est normale avec une tendance à s\u2019élever.Nous avons relevé un cas de cholestérine augmentée parmi nos malades; la courbe de la glycémie était également élevée dans ce cas.Aucun des symptômes décrits jusqu\u2019à présent n\u2019est pathognomonique de l\u2019âge climatérique; ils constituent cependant un critérium diagnostique extrêmement utile lorsque l\u2019on interroge et que l\u2019on examine un homme ayant dépassé la quarantaine, mais à condition toutefois que l\u2019on ait présent à l\u2019esprit la possibilité d\u2019un syndrome climatérique.Je suis convaineu que beaucoup d\u2019erreurs de diagnostic ont été commises dans ce domaine parce que le clinicien n\u2019y avait pas pensé.Presque tous les malades que j\u2019ai ohservés récemment m\u2019ont été dirigés des services de médecine de chirurgie et d\u2019urologie, avec un diagnostic de psychonévrose.J\u2019ai moi-même suivi un patient (il s\u2019agissait d\u2019un L\u2019ÂGE CRITIQUE DE L\u2019HOMME 93 accidenté du travail) chez lequel on avait posé le diagnostic d\u2019une névrose de compensation ; un interrogatoire minutieux et une analyse des symptômes me permirent de poser un diagnostic exact qui fût confirmé par les résultats du traitement hormonal.C\u2019est dans les services de psychiatrie que l\u2019on diagnostique le plus souvent les troubles climatériques parce que les manifestations psychologiques sont celles que l\u2019on rencontre le plus fréquemment et qui oceu- pent presque toujours le premier plan dans l\u2019esprit du malade.Elles ne manquent jamais dans le tableau symptô- matique et ce sont ces signes nerveux qui guident le mieux notre diagnostic, même dans les cas où les troubles cireu- latoires et urinaires paraissent les plus importants.Dans les cas peu compliqués, et ce sont les plus nombreux \u2014 les manifestations nerveuses sont surtout de nature émotive.Le sujet est nerveux, inquiet, fatigué, surmené.Il devient facilement excitable, irritable.Les bruits les plus légers, les conversations à haute voix, les disens- sions de l\u2019entourage, les questions des enfants, ou les petites contrariétés de la vie quotidienne, sont une cause renouvelée de mauvaise humeur, de dépression voire même de crises d\u2019angoisse.D\u2019après notre expérience il y a un symptôme qui ne manque jamais.C\u2019est la perte presque complète de tout intérêt pour le travail habituel qui devient chaque jour une nouvelle corvée, jusqu\u2019au moment où le malade se sent absolument incapable de travailler.O ne s\u2019agit nullement d\u2019une incapacité physique résultant des douleurs musculaires ou de la céphalée.Ce manque d\u2019intérêt provient d\u2019un affaissement de l\u2019élan vital, ou biotonus, qui paralyse toute activité exigeant un effort ou une attention soutenue.Ce phénomène est particulièrement frappant puisqu\u2019il se manifeste très souvent chez des individus autrefois très actifs et entreprenants et qui pendant leur vie antérieure avaient fait montre d\u2019initiative et même de goût pour la lutte quotidienne.L\u2019âge eri- 94 LE JOURNAL DE L'HOTEL-DIEU tique surprend souvent l\u2019homme au moment où ses responsabilités sont les plus lourdes et lorsqu\u2019il a besoin de toute son énergie.Il se sent alors accablé parce que d\u2019une part il mesure l\u2019étendue de la besogne à accomplir et que d\u2019autre part il craint que ses forces lui manquent.Il perd confiance en lui-même, il hésite à prendre toute décision et il est hanté par la peur des responsabilités.Il se sent constamment menacé comme s\u2019il s\u2019attendait à chaque moment à une catastrophe.Il est déprimé, et en proie à des idées mélancoliques et au pessimisme.Il devient misanthrope et toute vie sociale lui pèse, mais 1l ne se sent guère plus rassuré dans son propre foyer.Il a besoin de se sentir protégé, réconforté par l\u2019affection des siens et il développe une sensibilité parfois excessive sur le plan sentimental; il est facilement porté à pleurer, les larmes perlent à ses yeux au moindre prétexte, et particulièrement lorsqu\u2019il se remémore ses souvenirs de jeunesse.Il dort mal, et la nuit, traqué par l\u2019insomnie, il songe à son passé.Il est fréquemment obsédé par des regrets, des remords ou des idées d\u2019auto-accusation.Il croit que sa femme ou ses enfants ne le prennent plus au sérieux, qu\u2019ils se moquent même de lui ou qu\u2019ils ne le considèrent plus que comme l\u2019être inutile qu\u2019il croit être devenu.Cet état dépressif peut quelquefois s\u2019accentuer au point d\u2019amener une véritable mélancolie.Mélancolie qui s\u2019accompagne d\u2019angoisses, d\u2019hypochondrie, d\u2019idées de suicide, de ruine financière, de déchéance physique et morale.Le patient se croit puni et considère sa misère actuelle comme un juste châtiment de sa conduite mesquine et égoïste des années passées.Son esprit est littéralement hanté par ces idées et aucun raisonnement ne peut le délivrer de son obsession.Il peut avoir quelque fois des pseudo-hallucinations.Dans ce cas il s\u2019agit surtout de L\u2019AGE CRITIQUE DE L\u2019HOMME 95 cénesthésies se manifestant plus particulièrement par des sensations corporelles dans le ventre et les organes sexuels.Le syndrome de la mélancolie involutionnelle que nous venons rapidement de décrire peut se modifier parfois ou s\u2019intriguer avec un syndrome d\u2019allure paranoide.La mélancolie demeure alors au second plan de la personnalité du malade et ce sont surtout les idées de persécution et d\u2019égocentrisme morbide qui dominent.Il peut étre assiégé d\u2019hallucinations surtout auditives et d\u2019illusions de toute sorte.mr + Les relations pathogéniques entre les psychoses de l\u2019involution et l\u2019insuffisance testiculaire ne sont pas encore établies d\u2019une manière évidente quoiqu\u2019à notre avis leur rôle soit très important dans le déclenchement de la psychose.L\u2019observation clinique nous démontre qu\u2019il existe sans doute d\u2019autres facteurs étiologiques que les facteurs glandulaires et que, faute d\u2019une connaissance plus approfondie, on groupe ces facteurs sous le nom de « facteurs constitutionnels ».La personnalité prépsychotique est un de ces facteurs.L\u2019on remarque chez beaucoup de ces ma- iades une personnalité caractérisée par la rigidité de la pensée, l\u2019attachement obstiné à des principes étroits et formalistes, le besoin de dominer leurs émotions en affichant de la froideur vis-à-vis de leur entourage; leur vie entière est guidée par un sentiment de devoir qui repose plus sur la contrainte que sur des convictions morales.Dans leur famille, on les respecte et on les redoute plus qu\u2019on ne les aime vraiment.Ils ont des sentiments réprimés d\u2019hostilité et sont dépourvus de tolérance et de compréhension humaine.Les souffrances morales du climatère engendrent chez eux une impression de honte et ils les envisagent d\u2019une façon presque délirante comme un châ: timent.\u2014 L\u2019évolution et le prowmostic de ces psychoses de l\u2019involution ne sont pas trés favorables.Elles peuvent durer 99 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU des années et parfois devenir chroniques, exigeant alors l\u2019internement des malades.Le danger du suicide est toujours très menaçant.Le traitement hormonal donne des résultats aléatoires, sans doute parce qu\u2019on ne l\u2019a pas encore expérimenté sur une assez grande échelle.Pour l\u2019instanr, nous devons nous contenter des résultats empiriques obtenus par le traitement a 1\u2019électro-choc qui, dans la forme purement mélancolique en particulier, donne d\u2019excellents résultats.A notre avis, ce sont les succès de ce mode de traitement qui ont empêché nos connaissances sur la physiopathologie des psychoses de l\u2019involution de progresser davantage.Heureusement, la grande majorité des cas de syndrome climatérique ne sont pas compliqués de manifestations psychotiques et s\u2019entourent de perturbations émotionnelles plus faciles à contrôler.C\u2019est pour cette raison qu\u2019on les range dans la catégorie des névroses.Werner, qui considère les psychoses de l\u2019involution comme une consé quence directe de l\u2019insuffisance gonadique (affirmation qui nous semble pour le moins prématurée), n\u2019a rencontré que 13.5% de cas de psychose parmi ses 37 malades.Comme nous l\u2019avons remarqué en commencant, il ne faut pas confondre l\u2019âge climatérique avee l\u2019involution vraie ou la sénilité.C\u2019est plutôt une période de transition de la vie de l\u2019homme qui entraîne un changement dans sa personnalité, changement qui est dû certainement à l\u2019hypo- fonction gonadique lequel passe presqu\u2019inapereu dans ia plupart des cas.Les symptômes n\u2019en deviennent apparents que lorsque le déséquilibre neuro-endocrinien devient très marqué, par un mécanisme qui nous échappe encorc, car il faut avouer que nos connaissances sur la physiologie de l\u2019âge critique sont encore très vagues et imprécises.Le diagnostic du climatère maseulin ne peut se faire qu\u2019après une évaluation et une étude d\u2019ensemble de tous L\u2019ÂGE CRITIQUE DE L'HOMME 97 les troubles physiques aussi bien que psychologiques du malade.Nous insistons sur ce point, car il n\u2019existe pas de symptômes typiques du climatère.Les plus caractéristiques sont les manifestations émotionnelles : la diminution de l\u2019élan vital, la perte de la joie de vivre et de tout intérêt pour le travail, la peur des responsabilités, la tendance au sentimentalisme puéril et aux larmes, le besoin d\u2019appui et de protection, la diminution de la libido.Ces manifestations émotionnelles peuvent être très atténuées et on doit les rechercher soigneusement chez tout homme qui a dépassé la quarantaine et qui se plaint de n\u2019importe quel symptôme physique.Les symptomes subjectifs de nature fonctionnelle, pour lesquels le malade consultera son médecin, changent beaucoup d\u2019un sujet à l\u2019autre.Chez les uns, ce seront les symptômes génito-urinaires, chez les autres, les symptômes circulatoires, chez d\u2019autres, les douleurs loni- baires ou musculaires, ou encore, les maux de tête et les vertiges.Ici plus que jamais en médecine, le clinicien doit diriger son interrogatoire ou son examen d\u2019une manière systématique, et ne doit pas se laisser trop influencer par le malade.Un de nos malades par exemple, se plaignait de douleurs lombaires et de sensations vagues telles que des fourmillements et du prurit au bas de l\u2019abdomen et aux organes génitaux.L\u2019examen neurologique et radiologique révéla la présence d\u2019un disque interventébral luxé et qui fut extirpé chirurgicalement.Cependant, ni les douleurs lombaires, ni les sensations au bas-ventre ne s\u2019améliorèrent après l\u2019opération.On transféra le malade dans le service d\u2019urologie où après des recherches négatives on fit le diagnostic d\u2019une névrose et d\u2019où il fut dirigé vers le service de psychiatrie.Il faut souligner également que l\u2019âge critique dure beaucoup plus longtemps chez l\u2019homme que chez la femme.Les symptômes climatériques peuvent persister pendant dix ans et plus.Nous avons un malade âgé de 65 ans, dont les 98 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU symptômes ont disparu après quatre semaines de traitement spécifique.Nous nous sommes ingéniés à rechercher des moyens plus objectifs qui pourraient nous aider à établir un diagnostic des états climatériques.Dans ce but, nous avons pratiqué chez plusieurs de nos malades, le dosage des 17- kétostéroïdes' éliminés par les urines.Il est encore trop tôt pour que nous en tirions des conclusions définitives, étant donné le nombre restreint des sujets examinés.En outre, l\u2019on n\u2019est pas tout à fait d\u2019accord sur le taux de 1\u2019élimination normale qui semble varier beaucoup d\u2019un sujet à l\u2019autre.Cependant, comme on pouvait s\u2019y attendre, nous avons toujours trouvé les chiffres peu élevés, quelques- uns dans les limites acceptées comme normales et dans un petit nombre de cas, des chiffres extrêmement bas.Nous poursuivons nos recherches sur ce point afin de voir si l\u2019on ne pourrait arriver à des résultats décisifs qui pourraient guider le diagnostic et le traitement d\u2019une manière certaine.Une difficulté se pose, puisque les 17-kétosté- roïdes excrétés par l\u2019urine comprennent aussi des androgènes de source extra-testiculaire.Le traitement par la testostérone donne des résultats très encourageants chez la plupart des malades.Dans les cas non compliqués, ses succès sont étonnants.Chez les autres, où il existe des troubles de divers systèmes, l\u2019on ne peut naturellement s\u2019attendre à une guérison mais l\u2019on peut toujours soulager les souffrances du malade, puisque 1! On admet à présent que l\u2019hormone du testicule (testostérone) et quelques-uns des stéroïdes de la cortico-surrénale sont transformés dans l\u2019organisme et éliminés dans l\u2019urine sous la forme de 17-kétostéroïdes \u2014 un composé stéroïde dont le groupe cétone se trouve dans la position 17 du noyau.La détermination de ces substances dans l\u2019urine nous donnerait des renseignements sur l\u2019activité fonctionnelle de l\u2019écorce surrénale et des testicules.On admet généralement que le taux moyen de l\u2019élimination des 17-kétostéroides chez l\u2019homme est de 15 milligrammes par 24 heures, dont 10 milligrammes seraient dérivés de la surrénale et 5 des testicules. L\u2019AGE CRITIQUE DE L\u2019HOMME 99 l\u2019on sait, depuis les brillants travaux du docteur J.S.L.Browne, de l\u2019université McGill, que les androgènes exercent une influence décisive sur le métabolisme général et que la testostérone administrée en thérapeutique produit des effets favorables sur l\u2019organisme ainsi qu\u2019en témoigne l\u2019amélioration de l\u2019état général et des symptômes subjee- tifs du malade.L\u2019on ne peut encore formuler de règles précises touchant le traitement à instituer pour chaque cas individuel.D\u2019une manière générale, le dosage doit être modifié suivant l\u2019intensité des symptômes.Dans les cas non compliqués de psychose, on devra commencer par des injections intramusculaires de 25 mgr.de propionate de testostérone répétées deux ou trois fois par semaine jusqu\u2019à la rémission des symptômes.À ce moment, on diminuera les injections à deux puis à une par semaine, en se basant sur les réactions du malade.Les symptômes étant disparus ou franchement améliorés, on pourra remplacer les injections de pro- pionate de testostérone par le méthyl-testostérone qui s\u2019administre par la bouche en comprimés.Après des tâtonnements successifs, on établira le dosage nécessaire pour chaque cas, dosage qui devra être au début de 30 mgr.par jour, c\u2019est-à-dire, trois comprimés de 10 mgr.L\u2019on a apporté récemment un perfectionnement à ce mode de traitement avec l\u2019utilisation perlinguale de ces comprimés.L\u2019abh- sorption sub-linguale étant plus parfaite, l\u2019on pourra diminuer la dose du médicament.Les comprimés dont on dispose dans le commerce pour l\u2019administration per-lin- guale du méthyl-testostérone sont dosés à 5 mgr.chacun.La dose moyenne semble être.de 1 à 3 par jour.De temps en temps,on en cessera l\u2019administration pour observer l\u2019état du malade, quitte à la reprendre immédiatement si les symptômes réapparaissent.Quand le diagnostic aura été précoce, de petites doses seront suffisantes.Dans beaucoup de cas, le premier 100 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU symptôme est le prostatisme.25 mgr.de propionate de testostérone par semaine peuvent suffire dans ces cas.On pourra doubler la dose deux semaines apres, si les symptômes ne se sont aucunement améliorés.En présence de symptômes circulatoires aigus avec crises d\u2019angine, on devra commencer d\u2019emblée par 75 mgr.au moins par semaine.Mais même dans les cas les plus simples, on devra toujours commencer par les injections de propionate en réservant l\u2019administration buccale comme traitement d\u2019entretien une fois la rémission des symptômes obtenue.Des recherches plus poussées nous permettront de savoir si le traitement per-lingual peut remplacer les injections dans les cas bénins.On devra en attendant le résultat du traitement hormonal, ne pas oublier le traitement symptomatique, en particulier celui de l\u2019insomnie, et administrer des barbituriques; on recourra également aux vitamines, surtout au complexe vitaminique-B et à l\u2019acide ascorbique, dont l\u2019organisme a toujours besoin à la période de l\u2019involution et dans les états chroniques où le malade se soucie peu de son régime alimentaire.D\u2019après notre expérience, le prostatisme et les symptômes circulatoires et nerveux sont les premiers à répondre au traitement ; les douleurs musculaires et articulaires sont plus rebelles.Pour les symptômes génitaux, les résultats sont très variables.S\u2019il existe seulement une diminution de la libido, sans affaiblissement de la vigueur sexuelle, le résultat est immédiat et brillant.Toutefois, l\u2019on ne doit pas s\u2019attendre à de grands succès dans le traitement de l\u2019impuissante virile et il est douteux que ces succès soient souhaitables dans beaucoup de cas.Dans l\u2019état actuel de nos.connaissances sommaires sur le climatère masculin et le mécanisme de l\u2019involution, il nous semble satisfaisant de pouvoir soulager le malade de souffrances qui résultent de son déséquilibre endocrinien et de le préparer à un nouvel état de vie où son activité sexuelle va entrer en repos. L\u2019ANGIOGRAPHIE CÉRÉBRALE * Par FERNAND CHAREST Comme compléments à l\u2019examen neurologique très souvent insuffisant, le neuro-chirurgien possède de nombreux rnoyens de diagnostic: radiographie, ventriculographie, encéphalographie, angiographie et électroencéphalographie.La ventriculographie et l\u2019encéphalographie sont sans contredit les deux moyens les plus importants.Leur apparition en 1918 et 1919 marqua l\u2019une des principales étapes dans l\u2019évolution de la neurochirurgie.Dandy, qui fut l\u2019artisan de leur découverte, a droit à notre plus entière admiration.En 1927, un espagnol Egas Moniz se mettait à l\u2019étude du réseau vasculaire cérébral.Après de nombreuses recherches chez le chien et le cadavre, il se décida finalement à essayer chez le vivant l\u2019injection d\u2019iodure de sodium dans la carotide interne.Sa technique évolua avec le temps : la carotide primitive devint le vaisseau de choix ct le thorotrast remplaça l\u2019iodure de sodium.En 1931, il \u201cpublia un premier volume qu\u2019il compléta par un autre en 1934.(5) Leur lecture est intéressante et fournit la base pour celui qui veut s\u2019initier à l\u2019étude de l\u2019angiographie cérébrale.* Les internes et résidents venant du Canada et de l\u2019Amérique du Sud faisaient les frais de la dernière réunion générale du « State of Wisconsin General Hospital, The University of Wisconsin », qui eut lieu le 30 mai 1944.Le programme était le suivant : 1.Dr.Fernand Charest (Canada) : Cerebral angiography.Presentation of three cases.2.Dr.Renardo Sanz (Chili) : Organization of Medicine in Chili.3.Dr.Gabriel Fournier (Canada) : Vaginal smears.4.Dr.Paulo Machado (Brésil) : Some aspects of medical practice in Brazil.; Ce travail est la traduction de la première présentation.Les trois observations ne seront pas rapportées.F.C. LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Le principe de l\u2019angiographie cérébrale consiste dans l\u2019injection d\u2019une substance opaque dans le courant sanguin d\u2019un des trones qui donnent naissance aux vaisseaux cérébraux et dans la prise simultanée de radiographies qui mettront en évidence sa présence dans les vaisseaux cérébraux.Si la radiographie est limitée à la circulation artérielle, elle sera appelée artériographie.Si l\u2019étude est complétée par la radiographie des veines et des sinus grâce à un appareil dont nous parlerons plus loin, la méthode prend le nom d\u2019angiographie cérébrale.Cette dernière est de beaucoup la plus utile.L\u2019étude de la forme et de la position des vaisseaux permettra de tirer les conclusions voulues.Anatomie des artères cérébrales.Quelques mots sur l\u2019anatomie des artères cérébrales.La circulation artérielle vient des carotides internes et des vertébrales.De toutes les branches naissant de la carotide interne, hypophysaires, méningées, ophtalmique, communicante postérieure, choroidienne antérieure, cérébrale moyenne et cérébrale antérieure, les deux dernières méritent le plus d\u2019attention.La cérébrale moyenne irrigue presque toute la surface latérale de l\u2019hémisphère cérébral.La cérébrale antérieure est destinée à la surface inter- hémisphérique.Elle court sur la face supérieure du corps calleux et donne des branches aux parties des lobes frontaux et pariétaux qui longent la fente interhémisphérique.Les vertébrales se réunissent pour former le tronc basilaire.Celui-ci donnera les branches suivantes : cérébelleuses antérieures et inférieures, auditives internes, branches protubérantielles, cérébelleuses supérieures et cérébrales postérieures.Les cérébrales postérieures sont destinées à la partie postérieure des plexus choroïdes des ventricules latéraux et au cortex visuel. L\u2019ANGIOGRAPHIE CÉRÉBRALE 102 La réunion des différents vaisseaux cérébraux, cérébrales postérieures, communicantes postérieures, cérébrales antérieures et communicante antérieure formera un cercle artériel à la base du cerveau, appelé l\u2019hexagone de Willis.(Nous renvoyons le lecteur au manuel du Professeur Andrew T.Rasmussen : «Outlines of Neuro-Anato- my », (University of Minnesota).Il contient les plus complets schémas de la distribution des vaisseaux cérébraux que nous avons rencontrés.Figures 100, 101 et 102).Technique.Il y a deux façons de faire la ponction de la carotide primitive : la dissection de la carotide et la ponction directe.La dissection de la carotide primitive se fait soit par une incision menée parallèlement un ou deux centimètres au-dessus de la clavicule, soit par une incision menée parallèlement au bord interne du sterno-cléido-mastoïdien.Un ruban est passé autour de la carotide primitive.De cette manière, le vaisseau peut être facilement ponctionné.Je tout se fait habituellement sous anesthésie locale.Loman et Myerson ont proposé la ponction directe de ce vaisseau.Le patient est couché avec la tête en hyper- extension : ce qui permet de fixer solidement les tissus et d\u2019entrer dans la carotide sans trop de difficulté.La peau et les tissus situés sur le trajet de l\u2019aiguille sont préalablement infiltrés avec de la novocaine.L\u2019aiguille doit traverser la peau perpendiculairement à la direction du vaisseau.Une fois la peau traversée, il faut s\u2019efforcer de ramener l\u2019aiguille parallèlement à la direction de la peau et de traverser la carotide primitive au niveau du cartilage cricoïde.Pour s\u2019assurer de la position de l\u2019aiguille dans les vaisseaux du cou, les auteurs se servent d\u2019un dispositif inge- nieux.Un robinet à trois courants est adapté à un manomètre anaéroïde Tycos.Les oscillations enregistrées se- 104 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU ront de très grande amplitude, si le vaisseau ponctionné est bien la carotide primitive et non la jugulaire.Il semble que ce procédé soit très commode et très facile.Mais, avant d\u2019injecter quoi que ce soit, il faudra s\u2019assurer que l\u2019aiguille est bien dans la carotide et non dans les tissus environnants.Ce sera un excellent moyen de s\u2019éviter des embarras et d\u2019en éviter aux autres, particulièrement si le thorotrast est employé.Turnbull (11) raconte l\u2019histoire d\u2019une patiente chez qui l\u2019on avait tenté l'injection de thorotrast dans la carotide primitive.Elle s\u2019était présentée quelques mois plus tard à une autre clinique se plaignant de maux de tête.Des radiographies du cou furent prises.Le radiologiste qui ne connaissait rien du passé de la patiente, porta le diagnostic de « myosite ossifiante ».La visualisation du trone basilaire requiert toujours la dissection de l\u2019artère vertébrale.(4).Quel liquide faut-il employer ?Moniz (5) fit ses premières artériographies avec l\u2019iodure de sodium qu\u2019il abandonna par la suite parce que, selon lui, il cause un spasme des vaisseaux.En plus, beaucoup de ses patients, à la suite de l\u2019injection, se plaignaient de maux de tête et de lègères douleurs à l\u2019oreille et à l\u2019œil.L\u2019injection de cette solution est aussi contre-indiquée chez les artérioscléreux, les urémiques et les grands intoxiqués.Il choisit le thoro- trast.Ses recherches prouvèrent que cette substance radioactive était inoffensive pour le cerveau.En 1927, Dorothy S.Russell et Northfield (6), travaillant pour le « Medical Research Council » d\u2019Angleterre, publiaient un article intitulé : « The fate of thorium dioxide (Thorotrast) in cerebral angiography».Nous nous contentons de citer les conclusions de leur article.\u2018\u2018Four cases have been described in which histological evidence was obtained of retention after arteriography of thorotrast in the lumen of walls of cere- L\u2019ANGIOGRAPHIE CÉRÉBRALE 105 bral vessels or in perivascular macrophages.Such retention appears to be liable to take place in the neighborhood of compressing lesions such as meningioma, a large hemorrhage, or chronic abscess.The aggravation of clinical symptoms in two of the cases, and retardation of recovery from operation in-one, may be attributable to this occlusion of vessels by thorotrast.The use of thorotrast is inadvisable unless exact diagnosis is unattainable without it\u2019\u2019.Ekstrom et Lindgren (2) rapportaient en 1939 six autres cas semblables venant du service de neurochirurgie du Professeur Olivecrona.Malgré cela, le thorotrast jouit encore d\u2019une grande popularité.L\u2019iodure de sodium est aussi employé.Gross (3) préfère une solution à 50% ; Pool et Alexander (7), une solution a 35%.L\u2019iodure est inoffensif.Il faut cependant admettre qu\u2019il est cause de malaises passagers chez certains patients.Dix à douze centimètres cubes de l\u2019une ou de l\u2019autre solution (thorotrast ou -diodrast) suffiront pour obtenir la visualisation des vaisseaux cérébraux.Le patient est placé sur la table à rayons x.C\u2019est ici que devient nécessaire la plus complète coopération entre le neurochirurgien et le personnel du département de rayons x.L\u2019injection doit se faire le plus vite possible.Avant de commencer, le neurochirurgien avertira les techniciens de se tenir prêts.Dès que 6 à 8 centimètres cubes seront injectés, il donnera le signal pour la prise des clichés.Dans certains cas, la seule radiographie des artéres suffit.Très souvent, il sera utile d\u2019obtenir la radiographie des veines, phlébographie de la premiére phase, et celle des sinus, phlébographie de la seconde phase.Moniz (5) se servait d\u2019un appareil qui lui permettait de prendre six clichés en six secondes.D\u2019autres ont été 106 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU proposés par Sanchez-Perez (9) et Timins (10).Iei, nous employons l\u2019appareil du Docteur.qui permet la prise de quatre clichés en huit ou dix secondes.Les premiers clichés seront pris en position latérale et le côté à injecter sera toujours loin de la cassette afin de faciliter l\u2019injection.Il faudra répéter l\u2019injection pour les vues antéro- postérieures.Il y a quelques mois, une technicienne anglaise, Thyrza Timins décrivait un procédé qui permet la prise simultanée des projections latérales et antéro-posté- rieures.Résultat.L\u2019interprétation des résultats repose sur l\u2019étude de la distribution normale des vaisseaux.Il faut se rappeler que la cérébrale antérieure et la cérébrale moyenne, qui paraissent sur un méme plan en projections latérales, sont situés dans des plans différents.(Pour artériographie normale, ¢f Moniz : Angiographie cérébrale page 22, figure 3).Dans l\u2019injeétion de la carotide, ce qui frappe d\u2019abord, c\u2019est le siphon carotidien, courbe parfois simple, le plus souvent double.La première branche, la cérébrale antérieure, décrit une longue courbe autour du genou du corps calleux et donne deux branches, la péricalleuse et la callo- somarginale.La carotide interne, après son entrée dans le crâne, donne aussi la cérébrale moyenne.De celle-ci, naîtront près du pôle de l\u2019insula trois branches : l\u2019artère temporale postérieure, l\u2019artère du pli courbe et l\u2019artère pariétale postérieure.La communicante postérieure et l\u2019ophtalmique naissent aussi du siphon carotidien.L\u2019injection de l\u2019une des vertébrales mettra en évidence le tronc basilaire qui donne les artères cérébelleuses et la cérébrale postérieure.Cette injection se pratique rarement. L\u2019ANGIOGRAPHIE CÉRÉBRALE 107 a) Néoformations cérébrales.Les néoformations intracraniennes, tumeurs ou kystes, causeront un déplacement ou une compression des vaisseaux.Nous ne voulons pas aborder tous les déplacements possibles.Le seul point important, c\u2019est de savoir que les tumeurs cérébrales peuvent être diagnostiquées grâce à l\u2019angiographie.Même plus, le dessin vasculaire mettra sur la piste du diagnostic pathologique de la néoformation : méningiome (5), astrocytome, cholestéatome, kyste poreu- céphalique (1).b) Malformations vasculaires.C\u2019est ici que l\u2019angiographie a rendu les plus grands services.Elle a rendu visibles de petites anévrysmes pédiculés des vaisseaux cérébraux.Il y a quelques années, les porteurs de cette malformation étaient voués a une mort certaine après une première ou seconde hémorragie.Nous croyons que Dott fut l\u2019un des premiers à obtenir une radiographie d\u2019anévrysme pédiculé et à le ligaturer avec succès.Depuis, la chirurgie des anévrysmes cérébraux est devenue pratique courante dans les services de neurochirurgie.La littérature neurologique de ces dernières années renferme le rapport de nombreux cas dont l\u2019opération a été couronnée de succès.La visualisation des angiomes cérébraux, leur étendue et aussi leur possibilité chirurgicale sont devenues des réalités grâce à ce moyen de diagnostic.Le dessin des vaisseaux cérébraux a été aussi étudié dans l\u2019artériosclérose et la syphilis cérébrale.c) Physiologie vasculaire cérébrale.Depuis l\u2019avènement de l\u2019angiographie cérébrale, nous avons une meilleure connaissance de la circulation cérébrale.Ce problème a particulièrement intéressé Moniz. 168 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Il mit en doute la théorie de l\u2019uniformité de là circulation dans les différentes parties de l\u2019organisme.Il démontra que la circulation cérébrale était la plus rapide de tout l\u2019organisme.Une circulation complète prend de quatre à six secondes.Il y aurait encore beaucoup à dire sur l\u2019angiographie.Mais notre but n\u2019était que de donner un aperçu du sujet et de laisser entrevoir les possibilités de cette méthode.Suivront trois cas chez lesquels nous avons eu l\u2019ocea- sion de pratiquer l\u2019angiographie cérébrale.Première observation : astrocytome du lobe frontal et de la tête du noyau caudé du côté gauche mis en évidence par l\u2019angioghaphie cérébrale .Deuxième observation : obstruction de la carotide interne à son entrée dans le crâne.Aucune visualisation des vaisseaux cérébraux naissant de la carotide interne.Troisième observation : anévrysme de la - cérébrale moyenne.Un hématome intracérébral fut d\u2019abord aspiré.L\u2019angiographie mit en évidence un anévrysme pédiculé de la cérébrale moyenne.Ligature et guérison.RÉSUMÉ L\u2019angiographie cérébrale \u2018consiste dans l\u2019injection d\u2019une substance opaque dans la carotide primitive et dans la prise simultanée de radiographies qui donneront un aperçu de la forme et de la position des vaisseaux cérébraux.Il est possible de pratiquer l\u2019injection sans disséquer la carotide primitive.L\u2019iodure de sodium devrait être employé de préférence au thorotrast, bien que cette dernière substance jouisse encore d\u2019une grande popularité.C\u2019est une précieuse méthode de diagnostic qui permet de déceler et de localiser de nombreuses néoformations cérébrales. L\u2019ANGIOGRAPHIE CÉRÉBRALE \u2019 109 Elle a rendu possible le diagnostic des malformations et des affections vasculaires et nous a facilité la connaissance de la physiologie des vaisseaux cérébraux.L\u2019angiographie devrait être employée plus souvent et, quand il s\u2019agit de tumeur autre que celle de la fosse postérieure, nous suggérons en premier lieu son emploi de pré- ' férence a celui de l\u2019encéphalographie ou de la ventriculo- graphie.10.11.BIBLIOGRAPHIE EISENSTEIN, V.: Porencephalic cyst.Report of a case with arterio- graphic studies.Archives of Neurology and Psychiatry.45:1009- 1014.June 1941.EKSTROM and LINDGREN : Cerebral injuries after arteriography of the brain with thorotrast.Acta Chirurgica Scandinavica 82:291- 302.1939.Gross, SIDNEY : Cerebral arteriography.Its place in neurologic diagnosis.Archives of Neurology and Psychiatry.46:704-714.July-Dec.1941.KING : Demonstration of the basilar artery of its branches.Bulletin of the Johns Hopkins Hospital.January 1942.No 1.Vol.LXX.Mont, Ecas : L\u2019angiographie cérébrale.Ses applications et résultats en anatomie, physiologie et clinique.1934.Masson et Cie, éditeurs.NorTHFIELD and RUSSELL : The fate of thorium dioxide (thorotrast) in cerebral arteriography.Lancet 115 : vol.1.Page 377-381.1939.Poor.and ALEXANDER : Intracranial arteriography with rapidly excreted iodine compound (diodrast) N.Y.State Journal of Medicine.August 1, 1943.Co RASMUSSEN, ANDREW T.: Outlines of neuro-anatomy.Third Edition.SANCHEZ-PEREZ : The cranial seriograph and its utility in neuro- logic radiology for cerebral angiography.Surgery 13: no 5 Page 661-666.May 1943.TiMINs THYRZA : Radiographic technique in cerebral angiography.Radiography 1943.TURNBULL : Cerebral angiography by direct injection of the common carotid artery.Am.J.Roentgenology.41:166-172.1939. BUREAU MÉDICAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Assemblée du 17 décembre 1943 M.Gosselin : « Considérations sur le test de l\u2019acide hippurique ».Le foie possède plusieurs fonctions et, par conséquent.peut être exploré par plusieurs épreuves fonctionnelles.Notre choix dans ces épreuves doit être guidé par la simplicité, la fidélité et la sensibilité du test fonctionnel.Les principales méthodes employées, sont celle de l\u2019acide hippurique recueilli dans l\u2019urine, le dosage des pigments biliaires dans le sang (Van den Bergh) ou de l\u2019urobilinogène dans l\u2019urine, l\u2019épreuve de la rétention du brome sulfonephtaléine dans le sang, les épreuves de la ga- lactosurie provoquée, du Rose Bengale, de Takata-Ara, ete.Le rapporteur se bornera à parler de l\u2019épreuve de l\u2019acide hippurique.Normalement, à l\u2019état de santé, l\u2019acide benzoïque, (ou le benzoate de soude ou de potassium), ingéré par l\u2019organisme, est combiné au glycocolle sous l\u2019influence du foie et éliminé par l\u2019urine sous forme d\u2019acide hippurique.Chez l\u2019homme, cette transformation s\u2019opère apparemment dans le foie.Dans les lésions hépatiques, l\u2019élimination de l\u2019acide hippurique est diminuée, suivant un taux sensiblement proportionnel au degré d\u2019altération du foie.Le test peut se pratiquer par voie orale ou par voie veineuse.C\u2019est cette dernière voie que l\u2019on utilise à l\u2019hôpital.Le patient ne doit pas prendre de médicaments pendant la journée qui précède le test.Après un léger repas consistant en une tasse de café et quelques rôties, on fait uriner le patient, puis on lui injecte 1 gramme 77 de benzoate de soude.Cette injection doit prendre au moins o BUREAU MÉDICAL DE L'HÔTEL-DIEU 111 minutes.On fait alors absorber au malade un verre d\u2019eau et au bout d\u2019une heure exactement, on le fait uriner et si nécessaire, on le cathétérise.La quantité d\u2019acide hippurique éliminé, doit-être d\u2019au moins Ogr.70.Une excrétion basse se manifeste dans diverses formes d\u2019hépatite et généralement dans les cirrhoses atrophique ou hypertrophique, de même que dans les cas de métastases.L\u2019acide hippurique est également diminué dans l\u2019ictère catarrhal alors que dans l\u2019ictère par obstruction au début, l\u2019élimination est normale.Il peut encore être diminué dans les troubles rénaux, dans les grandes cachexies, dans l\u2019anémie et la congestion passive du foie.Ce test est une excellente épreuve de la valeur fonctionnelle du foie et un critère particulièrement utile pour déterminer le risque opératoire.Discussion : M.Pépin : Cette épreuve n\u2019a de valeur que si certaines conditions préalables sont bien posées : il faut par exemple, faire ingérer au patient des légûmes verts la veille de l\u2019injection.D\u2019autre part, il se peut que du fait d\u2019une lésion rénale antérieure, l\u2019élimination soit troublée.M.Pépin se demande si pour cette raison, il s\u2019agit uniquement d\u2019une épreuve fonctionnelle du foie.M.Mercier : Si l\u2019élimination urinaire est mauvaise.et que la constante uréo-sécrétoire est abaissée, l\u2019acide hippurique est évidemment mal éliminé.Mais il est des cas ou l\u2019épreuve du P.S.P.est bonne et ou l\u2019acide hippurique est abaissé.Quand l\u2019azotémie est trop basse, il faut se méfier d\u2019une mauvaise fonction hépatique.M.Mercier n\u2019opère jamais en bas d\u2019une élimination de Ogr.50%. 112 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU M.Gosseurn : Les légûmes verts sont riches en acide benzoïque.Si le sujet d\u2019épreuve en ingère la veille, son acide hippurique s\u2019élèvera d\u2019autant.Le foie combine le glycocolle à l\u2019acide benzoïque.Quand l\u2019épreuve est mauvaise, l\u2019on ne sait s\u2019il s\u2019agit d\u2019une déficience du glycocolle ou de l\u2019intervention d\u2019une diastase qui empêche cette combinaison.Cette épreuve ne nous renseigne évidemment que sur une fonction hépatique.Pour bien apprécier la valeur fonctionnelle du foie, il est bon de pratiquer aussi le Van den Berg, le dosage de l\u2019urobilinogène, de la galactose, ete.M.JUTRas : A-t-on comparé les chiffres de l\u2019élimination de l\u2019acide hippurique avec la visibilité de la vésicule biliaire à l\u2019examen radiologique ?M.BrUNEau : En certains endroits, on se sert de l\u2019élimination de l\u2019iodéikon pour apprécier la fonction hépatique.Cette fonction suit généralement celle de l\u2019acide hippurique.M.Dusseaurr : L'épreuve de l\u2019acide hippurique est pratique, rapide, nous renseigne assez bien sur la fonction hépatique mais ne nous donne des renseignements que sur une fonction du foie.Il ne faut pas oublier un élément important : l\u2019albumine.Si l\u2019albumine est basse l\u2019administration de sérum glucosé est insuffisante.Il faut alors donner des protéines au malade.L\u2019épreuve de l\u2019acide hippurique n\u2019a de valeur qu\u2019en fonction des autres épreuves fonctionnelles.Il est done préférable de pratiquer les tests en série : galactosurie, urobilinogène, protéines totales, Van den Berg, etc. Assemblée du 26 janvier 1944 Albert Jutras : « Diverticule du duodenum ».À l\u2019aide de projection de clichés radiologiques, le rapporteur nous décrit les différentes formes de diverticules du duodénum.La diverticulose peut siéger au niveau de l\u2019ampoule de Vater, du sphincter d\u20190Odi ou ailleurs.Les dimensions des diverticules sont variables.Le diverticule qui ne se vida pas devient inflammatoire et entraine de la diverticulite, Certaines malformations telles que : l\u2019inversion de l\u2019are duodénal, un changement de position des colons, des calculs biliaires ou pancréatiques, peuvent simuler des diverticules sous l\u2019écran.Il existe aussi de faux diverticules dits : « diverticules de traction » créés par des ulcères duodénaux par suite d\u2019une pression excessive sur une paroi normale.Il existe encore des diverticules de pulsion par formation de tissu fibroblastique après disparition des ulcères.L\u2019achalasie duodénale qui entraîne de l\u2019hypotonie de la musculeuse est souvent à l\u2019origine d\u2019un diverticule.Pour expliquer la pathogénie du diverticule, l\u2019on invoque soit l\u2019existence d\u2019un point de moindre résistance de la paroi, comme dans l\u2019achalasie, soit la présence de petits pancréas surnuméraires inclus dans la paroi.Le traitement du diverticule vise à corriger la stase et à éviter les phénomènes d\u2019irritation par une diète sans résidus et l\u2019emploi de mucilages.Le traitement chirurg!- cal a été également préconisé mais la mortalité opératoire est élevée dans ces cas. 114 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Discussion : M.BLars : Signale qu\u2019il a-obtenu de bons résultats avec le baryum dans le traitement du diverticule.M.JuUTras : Le baryum est un excellent sédatif.Il opère un espèce de plâtrage qui demeure longtemps dans ie tube digestif.M.LeBeL : Quand doit-on administrer le baryum ?M.BLars : Deux heures après le repas avec de la tra- sentine.Nous donnons également de l\u2019huile russe avant le repas.Nous avons soulagé trois cas de cette façon.M.Morin : À quelle dose administre-t-on le baryum ?M.JuTRras : On peut donner 1 c.à.s.av.le repas.Le sulfate de baryum est plus lourd et reste accolé plus longtemps à la paroi.M.MarcHILDoN : Il est étrange que la mortalité opératoire soit si élevée dans les cas de diverticule, alors que l\u2019opération beaucoup plus grave des ulcus est beaucoup mieux tolérée.M.JuTras : Les diverticules situés sous le mésocolon cont plus difficles d\u2019accès.M.Lerrançois : La fermeture du duodénum comporte des difficultés techniques.Il peut s\u2019ensuivre une fistuli- sation et de la péritonite.M.BruNEau : Ne croit pas qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019une maladie chirurgicale.La symptômatologie lui semble aussi bien mal définie.M.JuTras : Les symptômes sont vagues et souvent intrigués à ceux d\u2019autres affections digestives.C\u2019est à l\u2019exploration radiologique qu\u2019on découvre le plus souvent les diverticules. BUREAU MÉDICAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU 115 M.Bruneau : L\u2019ablation chirurgicale du diverticule n\u2019en fait pas toujours disparaître les symptômes.M.Pépin : La présence d\u2019un diverticule ne modifie pas les symptômes d\u2019un ulcus.Deuxième rapport : M.Lefrançois : « Un cas de calcul du cholédoque atypique ».Le rapporteur a traité un patient de 60 ans qui se plaignait d\u2019anorexie, d\u2019affaiblissement marqué, d\u2019un amaigrissement de 40 livres depuis 6 mois, sans éprouver aucune douleur.Les R.X.ont révélé une atonie colique et un gros diverticule du duodénum avee vésicule exclue.Les protéines totales étaient en quantité normale et l\u2019acide hippurique légèrement abaissé.L\u2019on a pensé à un cancer des voies bilfaires.A l\u2019opération l\u2019on a constaté des adhérences périvési- culaires nombreuses, témoins d\u2019une cholécystite antérieur», 7-8 calculs dans la vésicule et le cholédoque bourré de calculs.Le patient n\u2019avait pas fait d\u2019ictère et avait accusé de petites crises cholécystite dans le passé.Discussion.M.Bruneau : Les caleuls du cholédoque se manifestent souvent sans ictère.Il faut toujours pratiquer l\u2019exploration du cholédoque au cours de la choléeystectomie.P.D. 25m 2m UR OPRAZINE TT IR à 6 i PY 0 û H 0 RAVELLE _URIQ SULPHO-LAC C_N SÉBORRHÉ CQUPEROSE A EY 2 ma S DE CAUSE VÉNÉNIFIQUE LUPUS ERYTHEMATEUX.CAM I R OL TRAITEMENT SCIENTIFIQUE injections Intramusculalres DEOLA@BIN ITE ET*DES LA BRONCHITE- INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES SUPÉRIEURES.EAU PRÉCIEUSE DÉPENSIER ALADIE DE.LA PEAU DEMANGEAISON - 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