Le journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal, 1 janvier 1945, Mai-Juin

[" A Vel 04 Numéro 3 Quatorzième année LE JOURNAL | .de.( nal = 'HOTEL-DIEU DE MONTREAL Te ' ; = ! Numéro consacré a ; LA HERNIE DU DISQUE INTERVERTÉBRAL Zid ML (KE MAI-JUIN 1945 | Ee NOS MAINS la drogue a donné des résultats satisfaisants.Il ne se produisit aucune complication pulmonaire postopératoire et il n'y eut aucun décès résultant de l'opération.Vu son efficacité manifeste et la sécurité qu'il offre, sa popularité grandissante est justifiée, et la recherche de nouvelles applications possibles chez les patients à qui l'on administre des anesthésiques inflammables par inhalation semble tout-à-fait justifiée.\u201d Ruth, H.S., Torell, R.M.Milligan, A.D., Charleroy, D.K.LE PENTOTHAL SODIQUE, Sa Popularité grandissante est-elle justifiée?Jour.Am.Med.Assoc.113: 1864 (18 ,no#.1939).Laboratoires ABBOTT, Ltée 20 Chemin Bates, Mentréai s PENTOTHAL SODIQUE Le RL: \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 pe va TIRAGE CERTIFIÉ: 2350 EXEMPLAIRES SOMMAIRE du No 3 Mai-Juin 1945 SYMPOSIUM SUR LA HERNIE DU DISQUE INTERVERTÉBRAL JEAN-LÉON DESROCHERS : La hernie du disque intervertébral : I.\u2014 Étude anatomo-physiologique \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 143 MARCEL LONGTIN : II.\u2014 La myélographie et le diagnostic de la hernie du disque intervertébral .\u2026 \u2026 \u2026 \u2014\u2026\u2014 169 ANDRE PARENTEAU : II.\u2014 Etude clinique .\u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 .185 RENÉ DANDURAND : Ulcère d\u2019estomac et lombo- sacralgie \u2026 \u2026 \u2026 .24 4e ee 2 223 D Capsules FOVITAL NADEAU ANEMIES FOIE DE MORUE - SULFATE FERREUX CUIVRE COLLOIDAL .VITAMINES L RÉDIGER son TESTAMENT est la chose la plus importante de la vie.AVEZ-VOUS PENSE AU VOTRE?CONSULTEZ-NOUS i Société d'Administration et de Fiducie Administratrice et fiduciaire { 5 EST, RUE ST-JACQUES - MONTREAL (Immeuble Crédit Foncier Franco-Canadien) - Téléphone : PLateau 3821 AGENCES: QUEBEC - WINNIPEG - REGINA - EDMONTON - VANCOUVER es \u2014 I EE ER Ethers éthylique et butylique de l\u2019acide paraaminoben- zoïque \u2014 résorcine \u2014 oxyquinoléine \u2014 oxyde de 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en injection intra-musculaire.Dose moyenne: 100 mg., quand les douleurs deviennent régulières, à répéter trois ou quatre fois, après intervalles de 1 à 4 heures.La puissance analgésique de l\u2019hydrochloride Demerol le classe entre la morphine et la codéine; il a aussi une action antispasmodique comparable a celle de I'atropine, en plus de son action sédative.On peut l\u2019employer aussi pour obtenir l\u2019amnésie en association avec la scopolamine ou les barbituriques.Sujet aux lois de la Division canadienne des Narcotiques.DEMEROL Marque de commerce enregistrée HYDROCHLORIDE Brand of Meperidine Hydrochloride (Isonipe-aine) WINTHROP CHEMICAL COMPANY, INC.Produits pharmaceutiques supérieurs à l\u2019usage de la Faculté Succursale au service de MM.les médecins Administration et laboratoires à : WINTHROP du Québec : WINDSOR, Ontario Immeuble \u2018\u201cDominion Square\u201d 1019 ouest, rue Elliott MONTRÉAL, P.Q.III POURQUOI A Dapta Des suppléments quotidiens de Vitamines A et D au régime du nourrisson sont aujourd\u2019hui reconnus par tous comme routine.4 cc de Dapta contiennent 5000 U.I.de Vitamine a et 800 U.I.de Vitamine D.Vitamine B Complexe \u201cUn nourrisson dont le régime est déficient en Vitamine B est pâle, nourri insuffisamment, maussage, agilé, plaignard, remuant et il refuse constamment de prendre toute nourriture .Je crois que tout nourrisson doit avoir une addition de Vitamine à sa formule et ne doit pas dépendre sur le lait de la mère ou de la vache, comme source unique de cette vitamine.Aussi régulièrement que l\u2019on prescrit le jus d'orange ou l\u2019huile de foie de morue, on doit aussi prescrire une substance riche en Vitamine B dans la diète du nourrisson.\u201d\u20191 14 cc de Dapta contiennent \u2014Chlorhydrate de thiamine\u2014748 gamma, Pyridoxine\u2014 400 gamma, Pantothénate de calcium\u20142500 gamma, Niacine\u20147500 gamma, ; Choline\u20146000 gamma.lSymptomatologie de la carence en Vitamine B chez les nourrissons\u2014 B.Raymond Hoobler, M.B., J.A.M.À.91: 307.L'importance croissante de l\u2019anémie physiologique des nourrissons et des enfants suggère un fer rapidement assimilé comme complément diététique.4 cc de Dapta contiennent 7500 gamma de fer.lode L\u2019iode est un facteur important qui exige une attention spéciale en regard de son administration dans la plupart des régimes de notre pays.4 cc de Dapta contiennent 100 gamme d\u2019iode.Doses Nourrissons\u20142-3 gouttes (2 min.) dans chaque once formule.1 cuillerée à thé dans une pinte de lait ou de formule de lait par jour.Enfants\u20141 cuillerée à thé par jour dans une pinte de lait pur.Dapta avec le lait ne requiert aucune autre vitamine ni aucun supplément de substances minérales, à l\u2019exception de la Vitamine C.[Riboflavine\u2014Présente en quantités adéquates dans e lait.Vitamine C\u2014Des autorités dans le domaine de la nutrition réclament une administration de routine de la Vitamine © par l'usage du jus d\u2019oranges et du jus de tomates, à moins de contre-indications., parce que ces jus contiennent des principes antihémorragiques absents dans l'acide ascorbique.Dapta avec le lait fournira toutes les vitamines reconnues et les substances minérales, à l'exception de la Vitamine C.JOHN WYETH & BROTHER (CANADA) LIMITED NUTRITIONAL DIVISION WALKERVILLE, ONTARIO IV ancrage aves = I CASGRAIN & CHARBONNEAU Limitée PRESENTE Un traitement symptomatique éprouve contre le RHUME DES FOINS CAPSULES _ CEDRAPHYL a) Réunit les qualités thérapeutiques essentielles au soulagement prompt et efficace en même temps que soutenu des spasmes bronchiques et b) Rétablit la respiration au normal.Les Capsules Cédraphyl contiennent : Théophylline \u2014 diurétique et vasodilatateur Phénobarbital \u2014 sédatif et antispasmodique Ephédrine \u2014 stimulant circulatoire et tonicardiaque Lobélie \u2014 expectorant et antidyspnéique Vitamine C \u2014 facteur en déficience dans la plupart des allergies.L'association bien ordonnée de ces divers composants renforcit l'action bienfaisante de chacun tout en atténuant l'intolérance de certains d'entre eux.CEDRAPHYL est préparé sous la surveillance et le contrôle immédiat de : Charles Laurin, B.A., B.Ph,, Léopold Bergeron, B.A, B.Ph., Assistant-bactériologiste Pharmaciens, Chimistes, Analystes, Biochimistes Diplômés de l'Université de Montréal.CEDRAPHYL nous parviennent en 50 - 100 - 500 - 1000 Echantillons et littérature sur demande à Messieurs les Médecins seulement.SPÉCIALITÉ DU LABORATOIRE [ASGRAIN & [HARBONNEAU \u201cUNIVERS PHARMACEUTIQUE ET MÉDICAL\u201d EN Le vaso-dilatateur \u2014 Théobromine \u2014 et le sédatif mental \u2014 Neurobarb \u2014 agissent d\u2019une fa- \u201cmn çon synergique, en détendant à la fois les muscles et l\u2019esprit.: Luck table contains: Theotromine 8 ge Phenobarh Ha Aatie, i adic Vasodiator, * Indicated in Arterio-Sc Hy tension, Path Disorde, : One tablet t wo 0 day as indicated.LA THEOBROMINE, bien connue comme vaso-dilatateur, produit un relâchement marqué des vaisseaux sanguins coronaires, et suffit souvent pour soulager dans les cas d'angine de poitrine et de syncope angineuse.Son action diurétique prolongée diminue rapidement l\u2019état d'hydropisie sauf dans les cas de graves maladies de reins.La Théobromine est particulièrement utile pour réduire l\u2019oedème dans l'hydropisie cardiaque, laquelle réagit alors facilement à la digitalisation.La Théobromine, contrairement à la caféine et à la théophylline, ne produit que peu d'effet sur le système nerveux central et, par conséquent, n'augmente pas la tension nerveuse si fréquente chez les personnes qui ont une maladie de coeur.LE NEUROBARB E.B.S.(Phénobarbital) produit une sédation en agissant sur le système nerveux central, allégeant l\u2019anxiété qui accompagne fréquemment l'hypertension.Le Theobarb E.B.S.produit donc deux effets qui soulagent l\u2019hypertension : 1.L'effet direct de la théobromine sur les vaisseaux sanguins, qui produit la vaso-dilatation, 2.L'effet indirect de la sédation produite par le Neurobarb E.B.S., qui prévient la vaso-constriction.Su = vos ordonnances, spécifiez \u201cE.B.S.\u201d Indications : Hydropisie cardiaque, maladie de coeur causée par l'hypertension.angine de poitrine, douleurs cardiaques, et thrombose coronaire qui s'ensuit.LE THEOBARB E.B.S.SE FAIT EN DEUX FORCES: Le Theobarb C.T.No 691 contient: Théobromine =.5 gr.Neurobarb ras 14 gr.Bicarb.de soude \u2026.Seen 5 gr.Le Theobarb No 691A (moins fort) contient: Théobromine em 5 gr.Neurobarb ess 14 gr.Bicarb.de soude .5 gr.En flacons de 100, 500 et 1,000.Une Compagnie entièrement Canadienne \u2014 Fondée en 1879 [1] 2 TEA CEE aa] C0.LIMITED TORONTO ha MANUFACTURING CHEMISTS ct CANADA (KELEKET) a le plaisir d\u2019annoncer que la Maison Consolidated X-Ray Supplies Company Ltd.313 Dominion Square Building ~ MONTREAL a été choisie pour la distribution exclusive (Ventes et Services) dans la Province de Québec de L\u2019ÉQUIPEMENT RADIOLOGIQUE KELEKET Le matériel radiologique de Keleket est de qualité et comprend : Générateurs de roentgenthérapie de 50 à 400 Kilovolts; Générateurs pour radiographie de 5 à 500 milliampères; appareils radiographiques spécialisés; Techron; Laminographe; Photo- cron; des appareils combinés pour radiographie et fluoros- copie; tables de Rayons X; pieds supports pour chassis automatiques pour cassettes; stéréostope; négatoscopes; appareils à radiographies sélectives; Localisateurs oculaires; Générateurs pour radiographies industrielles de 50 à 400 Kilovolts; Stabilisateurs; etc.THE KELLEY-KOETT INTERNATIONAL CORPORATION 19 RECTOR STREET, NEW YORK 6, N.Y., US.A.Créateurs et pionniers depuis 1900 de l'équipement radiographique de qualité.\u2014RELLEY-ROETT\u2014 -VII où Hu temps la Radiographie exigeait / homme -vapeux Cette représentation de la façon dont un médecin progressif de l'époque, conscient des possibilités médicales des rayons X, s'y prenait pour radiographier la main d'un malade, nous reporte au temps où Rœntgen venait de faire sa célèbre découverte.Comme on peut le voir l'installation était rudimentaire, mais elle faisait l'affaire, même s'il fallait tourner à bras pendant une demi- heure cette machine de Wimhurst à deux plaques pour en obtenir un « skiagramme » de la main ! Si l\u2019on considère les facilités modernes, qui permettent d'obtenir une radiographie de la poitrine en 1/60e de seconde ou moins, et de pièces d'acier de 8 pouces en 34 minutes, on se rend compte des progrès immenses de la science radiographique ! En contemplant ce demi-siècle de progrès, tous ceux qui font partie de la vaste organisation de la G-E éprouvent une grande satisfaction d'avoir eu l'honneur de collaborer avec les radiologistes et les ingénieurs à l'avancement ininterrompu de cette science, et ils consacrent de nouveau les facilités de recherches dont ils disposent au service des intérêts conjoints.$1895 OUR FIFTIETH YEAR OF SERVICE [19457 VICTOR X-RAY CORPORATION of CANADA, Ltd.yf CLE AT RET IE (RL pA RR, CR ITEC ERT CR SEE VIII Le Journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal Fondé en 1932 par Oscar Mercier | Léo-E.Pariseau | | Ernest Prud'homme | Ernest Trottier BUREAU DE DIRECTION ALBERT JUTRAS.Président EDOUARD DESJARDINS.Secrétaire-trésorier ; REDACTION ANTONIO BARBEAU.Rédacteur-en-chef PAUL DUMAS.Secrétaire de la rédaction Le Journal de l\u2019Hôtel-Dieu est un Journal médical rédigé en collaboration.Les auteurs des articles restent seuls responsables des opinions émises sous leur signature.No 3 Mai-Juin 1945 LA HERNIE DU DISQUE INTERVERTÉBRAL ; I Etude anatomo-physiologique \u201c par JEAN-LEON DESROCHERS Avant-propos : La douleur sciatique a donné lieu depuis déja de nombreuses années a une étude trés poussée; il ne faut pas s\u2019en surprendre quand on sait que le nerf sciatique est le nerf le plus long et le plus gros de l\u2019organisme et que les douleurs lombaires basses avec ou sans irradiations sciatiques sont peut être de toutes les algies, celles qui apparaissent avec le plus de fréquence et souvent aussi avec le plus d\u2019intensité.Ces douleurs qu\u2019on a étiquetées : lumbago, névralgie, névrite, myosite, rhumatisme sciatique, sciatique médicale, etc, etc., causent souvent une incapacité totale des mois durant, pour reparaître périodiquement après des rémissions partielles ou complètes plus ou moins longues.Enfin, bon nombre de ces pa- 1 Les trois travaux qui constituent le symposium sur la hernie du disque intervertébral ont été présentés à la Société Médicale de Montréal, séance du 5 juin 1945.> ?Travail du service de neurologie de l\u2019Hôtel- Dieu (professeur Antonio Barbeau). 144 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU tients après de nombreuses rechutes et des souffrances sans nom, malgré le repos et les multiples thérapeutiques instituées, se voyaient réduits à une impotence fonctionnelle plus ou moins considérable et souvent complète.Il y a quelques années, ce qu\u2019on désignait sous le nom de névralgie sciatique classique normale, était attribué à des troubles arthritiques, rhumatismaux ou goutteux, et cela parce qu\u2019on ne pouvait lui trouver d\u2019autre étiologie plausible.Landouzy parlait de sciatique névralgique et de sciatique névrite.Dans la sciatique névrite, il trouvait l\u2019atrophie musculaire, l\u2019abolition du reflexe achilléen et les troubles marqués de l\u2019hypoesthésie, phénomènes qu\u2019on ne retrouvait plus dans la sciatique névralgie.Le principal symptôme réellement admis était le phénomène douleur, du moins à la période de début ; et d\u2019après la localisation de la douleur on reconnaissait quatre différents types de sciatique médicale : 1°\u2014la sciatique totale où tout le nerf était intéressé; 2°\u2014la sciatique haute touchant la région paravertébrale entre le trou de conjugaison et le plexus; 3°\u2014la sciatique médiane où la douleur siègeait à la gouttière ischio-trochantérienne et à la grande échan- erure sciatique, et enfin, 4°\u2014 la sciatique basse, avec douleur au creux poplité et à la jambe.Cette douleur provoquait des attitudes antalgiques, par lesquelles de manière réfléchie ou automatique, le patient se défendait contre la douleur; donc ces gestes, ces attitudes par lesquelles le patient obtenait un relächement du nerf malade, devenaient significatives du point de vue diagnostic.On pouvait rechercher également d\u2019après les étages intéressés, les différents points douloureux de Valleix, à la région paraverté- brale, à la fosse iliaque, à l\u2019articulation sacro-iliaque, à la grande échanertre sciatique, à la gouttière ischio-trochan- térienne, a la région poplitée, a la face exteine du péroné, A A = \"LA HERNIE DU DISQUE INTERVERTEBRAL 145 au tendon d\u2019Achille et à la région plantaire.On notait aussi que la toux et l\u2019éternuement pouvaient augmenter ou réveiller les douleurs et on expliquait ce phénomène par le heurt du contenu abdominal refoulé par le diaphragme et allant peser brusquement sur les trous de conjugaison et sur le plexus sacré.De nombreux signes furent décrits se rattachant tous plus ou moins aux attitudes antalgiques et parmi eux le signe de Lasègue : qui consiste à fléchir la cuisse sur le bassin, la jambe étant maintenue en extension sur la cuisse ; le nerf ainsi tendu sur la poulie ischio-trochantérienne produit une douleur vive, et des mouvements de défense.Il y à aussi le signe de Bonnet où la douleur est provoquée par la flexion forcée avec abduction de la cuisse sur le bassin.On recherchait également de signe du Sciatique poplité externe de Sicard consistant dans la flexion forcée du pied ; cette flexion du pied provoquait de la douleur par élongation du sciatique poplité externe à son passage sur la tête du péroné.Enfin, Neri montra que le patient dans la station debout ne pouvait fléchir le tronc, les bras étant étendus horizontalement, sans fléchir les différents segments du membre malade.On nota enfin comme signe de sciatique, les attitudes antalgiques prolongées consistant dans la Scoliose, tantôt homologue et tantôt croisée.La scoliose homologue ayant pour but de maintenir relâché le nerf sciatique alors que la scoliose croisée ouvrait le trou de conjugaison et relâchait l\u2019articulation sacro-iliaque lorsque cette articulation était atteinte d\u2019arthrite localisée.Aujourd\u2019hui on a donné à ces phénomènes une explication pathogénique tout à fait différente comme nous le verrons plus tard.En plus de ces sciatiques classiques normales qu\u2019on attribuait comme je l\u2019ai dit plus haut à l\u2019arthritisme, au rhumatisme et à la goutte, on connaissait nombre de sciatiques secondaires ; ces sciatiques secondaires étaient celles où l\u2019on trouvait 146 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU une cause tangible et décelable, comme la sacralisation, le mal de Pott, le cancer, les abcès et les néoplasmes pelviens ou les lésions du nerf sur son trajet.Depuis une dizaine d\u2019années environ, on admet que la cause la plus fréquente de sciatique est la rupture de l\u2019anneau fibreux du disque intervertébral avec hernie du nucléus pulposus comprimant les racines nerveuses dans le canal rachidien.De nombreux auteurs se sont intéressés à cette question et déjà un très grand nombre d\u2019articles ont paru sur ce sujet.Nous désirons dans la présente publication, donner un aperçu aussi complet que possible de toute cette question à date.Depuis environ un an et demi nous avons observé dans le service de neurologie de l\u2019Hôtel-Dieu, pius de 60 cas de douleurs lombaires avec sciatique causées par une hernie du disque.Notre travail est basé à la fois sur les publications parues, et aussi sur l\u2019observation personnelle de nos propres cas.Historique : En 1764, un auteur du nom de Coutugno, souleva un grand intérêt scientifique par la publication de son traité.« De Ischiade Nervosa Commentorius ».Apres lui toute une kyrielle d\u2019observations et de discussions sur les causes de la sciatique furent présentées.Lasègue en 1864 nous donna une description encore classique de la démarche et des diverses postures des patients souffrant de sciatique et cinquante ans plus tard, soit en 1914, Dejerine attira l\u2019attention du publie médical sur les troubles sensitifs qui accompagnent souvent la sciatique radiculaire, qu\u2019il rattachait à la syphilis.Peu à peu les progrès de la pathologie et l\u2019augmentation considérable des autopsies permirent de découvrir de nombreuses lésions touchant le plexus et les racines et pouvant provoquer la sciatique.La radiographie vint ajouter sa contribution à l\u2019étude de ce problème et bientôt de nombreuses causes de sciatique comme les affections touchant le squelette, malformations, néoplasmes, tuberculose, etc, purent être diagnostiquées sur le vif.Puis les examens biologi- LA HERNIE DU DISQUE INTERVERTÉBRAL 147 ques, en particulier la déviation du complément permirent en tant que cause univoque d\u2019éliminer la syphilis du tableau étiologique de la névralgie sciatique.De 1922 a 1926, Si- card et Forestier mirent au point, la technique d\u2019injection intra-rachidienne de lipiodol pour la recherche et la localisation des tumeurs compressives de la moelle.Et c\u2019est surtout à partir de ce moment, et avec l\u2019expérience et l\u2019amélioration progressive des techniques radiologiques qu\u2019on en vint à considérer la hernie du disque intervertébral comme la cause la plus fréquente et de beaucoup des douleurs sciatiques et lombaires.On connaissait déjà très bien le disque intervertébral.Vesale dans son anatomie l\u2019avait pertinemment décrit, en 1555, avec son anneau circonférentiel fibreux et son centre mou : le nucléus pulposus.Virchow en 1857 en avait fait une étude anatomique plus poussée et Von Luschka en 1858 en décrivit l\u2019embryologie et la structure.Remak, Kolliker, Robin et Lowe apportèrent tous de 1850 à 1880, leur contribution à l\u2019étude embryologique du disque intervertébral, et insistèrent sur l\u2019importance de la notochorde dans son développement et sa formation.Parmi les nombreux travaux qui ont suivi, il faut accorder une place de choix à ceux de Schmorl qui de 1927 à 1932, après avoir pratiqué un très grand nombre d\u2019autopsies démontra que le nucléus pulposus faisait hernie très souvent, soit dans 38% des cas, dans la masse spongieuse des vertèbres produisant les nodules qui portent son nom.Il nota aussi dès 1928 que le nucléus pulposus pouvait faire hernie dans le canal rachidien, après lésion de l\u2019anneau fibreux.On avait déjà remarqué depuis longtemps, à l\u2019occasion d\u2019autopsies, des petites tumeurs localisées vis-à-vis le disque, à la face ventrale du canal rachidien ; ces tumeurs furent appelées chon- dromes, ecchondroses, fibromes, fibrochondromes, mais toujours on les croyait de nature néoplasique.Il semble bien aujourd\u2019hui que ces chondromes ou ces fibromes n\u2019étaient .= LL 00 DORE MOITIÉ CEPHALIQUE |< ~ *I// se 2 Se © ¥ ates.FT To oN iS Tu 0 3 #00 oa a i Fr Per, , i) be A se zx x sx PS A Mesa on aK orl at an ph to fe, da eel, wk dre rh & =.2 ?A goo Sere ses ms sie 2 se HL = 2 AAT 3, Pas SRE 208 Ses oo A \u201cpes 2) = Se Ba oe, \u2014 En sun es = ol \u20ac 3 cas ALE EA tA A ss ¥ a eve Ya A = x Fon Oui LE & Se ba x ouh a a ps GL oh ty C3 ieee rd armes m2, CAS S 25% 29 ES Le ry Echantillons et litt & ES br es Te £20 2 ae Re 3 5 el Sh , ACTION POSITIVE - RT Fe votes Yen 5e op XV ANGLO-FRENCH DRUG CIE.wear sxe FÉ pg 2 = 0 ses , ef Sem 0O0cCcroO MILLET ROUX & CIE, LIMITEE 1215 RUE ST-DENIS Te Ce MONTREAL \u2014\u2014\u2014\u2014 IN XVI CASGRAIN & CHARBONNEAU Limitée PRÉSENTE POUR LA PÉRIODE CRITIQUE DES AFFECTIONS INTESTINALES CASGRAIN & CHARBONNEAU Limitée PRÉSENTE POUR LA PÉRIODE CRITIQUE DES AFFECTIONS INTESTINALES CASGRAIN & CHARBONNEAU Limitée PRÉSENTE POUR LA PÉRIODE CRITIQUE DES AFFECTIONS INTESTINALES ÉMULSION PECTACRINE ASTRINGENT Pectine \u2014 Kaolin colloïdal Tannin \u2014 Vitamine B, (500 U.1.à l\u2019once) dans un véhicule agréable en même temps - que carminatif.\u2014 PECTARINE est préparé sous la surveillance et le contrôle immédiat de : Charles Laurin, B.A., B.Ph., Léopold Bergeron, B.A., B.Ph., assistant-bactériologiste Diplômés de l\u2019Université de Montréal.Echantillons sur demande à Messieurs les médecins seulement.vw SPÉCIALITÉ DU LABORATOIRE [ASGRAIN & [HARBONNEAU UNIVERS PHARMACEUTIQUE ET MÉDICAL Pharmaciens, chimistes, analystes, biochimistes \u2014 PECTACRINE vous parvient en 8 oz.- 80 oz.- 160 oz.XVII NEOLAXINE Comprimé laxatif qui contient 5 mgm (1/13 grain) de diacétoxyphénolisatine.La NEOLAXINE possède cette particularité de ne causer qu\u2019exceptionnellement des coliques ou douleurs intestinales.Posologie : 2 à 4 comprimés par jour.NADEAU XVIII PRÉSENTATION: Boîtes de 6 et 100 ampoules de 1 cc.DOSE: Le contenu d'une ampoule de 1 cc.Chaque ampoule de 1 cc.contient 0.02G.(1/3 gr.) de T.O.A.Ceci équivaut aux alcoloides contenus dans 0.1 G.(1 2/3 gr.) d'opium, B.P.,y compris 0.01 G.(1/6 gr.) de morphine anhydre.Aussi sous forme de comprimés H.T.No.707 \"So Chaque comprimé contient 0.02 G.(1/3 gr.) de \u2018T.O.A.\u201d Ceci équivaut aux alcoloides contenus dans 0.1 G.(1 2/3 gr.) d\u2019opium, B.P., y compris la morphine anhydre 0.01 G.(1/6 gr.) Charles &.Froost & Co.MONTRÉAL CANADA (TOUS LES ALCALOIDES DE L'OPIUM) AMPOULE \u201cFROSST\u201d No.5 40 DIMINUTION DES REACTIONS TOXIQUES POSSIBLES DE CE NARCOTIQUE mr Nombre de malades manifestent une augmentation de la sensibilité de l'organisme à la morphine et l'on constate parfois divers phénomènes fâcheux à la suite de son administration.Certains alcaloïdes de l'opium, tels que ceux que renferme notre \u2018\u201cT.O.A.\u201d\u2019, aident à enrayer ces réactions.Les uns stimulent plus énergique- meht le système nerveux central, et particulièrement le centre respiratoire; d'autres relichent les muscles lisses, ce qui calmelespasme intestinal qui suit assez souvent l'injection de morphine seule.Une dose de \u201c\u201cT.O.A.\"\u2019, qui ne contient que 1/6 grain de morphine, équivalent en efficacité à 1/4 grain de morphine administrée seule.C\u2019est Ià une autre des raisons pour lesquelles de fâcheuses réactions toxiques sont moins susceptibles de survenir si l'on a recours au \u2018T.O.A.\u201d Depuis 1899, cette marque canadienne est le symbole de préparations pharmaceutiques de qualité supérieure.(Gost A EGALITE DE PRIX ET DE QUALITE, PRESCRIVEZ UN PRODUIT CANADIEN! 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l'épuisement, l'insomnie, l'indécision, de même que les troubles vaso-moteurs, cardio-vasculaires, et génito-urinaires, sont souvent des indices de déséquilibre endocrinien durant la ménopause masculine.Pendant la ménopause masculine, on peut donner l'Oréton * en injection intramusculaire pour enraver les symptômes.On peut ensuite généralement assurer le traitement d'entre- SCHERING tien par les Comprimés d'Oréton-M * ou l'Onguent d'Oréton-M.* Nom déposé au Canada Copyright 1945 par Schering Corporation.\u20ac th mn e © CORPORATION LIMITED 137.RUE ST-PIERRE, MONTRÉAL Les Vitamines seules ne suffisent pas.Elles sont plus utiles associées à des sels minéraux.BETAGEN contient la Vitamine B.associée aux glycérophosphates alcalins, à la lécithine et l\u2019avénine, et est une combinaison heureuse qui par l\u2019action synergique de ses éléments constituants en fait un médicament précieux comme.COMPOSITION , eu Tonique et Aliment 360 U.L de Viiamime Bi Nervin Chlorure de Thlamine RECOMMANDÉ 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BISMOL > ne a 25 x= gy re TET Ye Terre eww III ÉTUDE CLINIQUE ! bar ANDRÉ PARENTEAU A.\u2014 HERNIES DE LA RÉGION DORSO-LOMBAIRE ÉTIOLOGIE La hernie d\u2019un ou plusieurs disques intervertébraux est très souvent le résultat d\u2019un traumatisme, grave ou léger, unique ou répété.Environ 60% des patients rattachent le début de leurs douleurs à un traumatisme ou à un effort violent.Un trauma, propice à la hernie d\u2019un disque, est la chute sur le siège, le tronc un peu fléchi sur le bassin.Un bon exemple est celui de l\u2019individu qui glisse sur un pavé glacé ou un parquet ciré et s\u2019asseoit brusquement à terre; ou encore celui qui tire à lui un objet lourd, en reculant, et qui soudainement lâche prise pour tomber assis.Le fait de soulever un poids très lourd, surtout quand le tronc est fléchi et en légère rotation, une chute de haut, une contraction musculaire brusque, comme celle que déclenche l\u2019électrochoc ou l\u2019injection de métrazol, entraînent souvent un traumatisme dorso-lombaire.Mais pour qu\u2019on puisse attribuer avec certitude une douleur lombaire, avec ou sans sciatique, à un trauma, il faut que la douleur soit survenue au moment même du trauma ou très tôt après, avec augmentation d\u2019intensité ou persistance durant les 2 ou 3 jours qui suivent, pour diminuer progressivement 1 Travail du service de neurologie de l\u2019Hôtel-Dieu (professeur Antonio Barbeau). 9 53 rk) : 7 21 7 qd (CL OI LL 53 SY L! ss L} ¢ 12 Li S/ 02/12 S52 LA L3 3 22 S) L4 sS/ Sa A \\ Si Lr Figure XIX Dermatomes d\u2019apres Keegan.(62).Méthode: Section des Racines Opérations [186] \u2014 >= n> ETUDE CLINIQUE 187 par la suite.C\u2019est chez les jeunes sujets que l\u2019étiologie traumatique se manifeste avec le plus de clarté dans les douleurs de la hernie discale.Il arrive souvent que les sujets âgés ne se rappellent d\u2019aucun traumatisme.Mais il ne faut pas oublier que des micro-traumatismes répétés, tels ceux que produit une promenade en voiture par mauvais chemin, peuvent causer une hernie d\u2019un disque; et à plus forte raison ne doit-on pas se surprendre comme le remarquait Love (73), que les conducteurs de tanks ou les pilotes d\u2019avions soient porteurs d\u2019un disque hernié.Récemment, Downing (41) signalait comme facteur étiologique, la ponction lombaire mal faite.En effet, la perforation \u2018répétée de l\u2019anneau fibreux permet au nucléus pulposus, normalement sous pression, de s\u2019échapper dans le canal rachidien en causant une saillie du disque et un affaissement de l\u2019espace intervertébral.La douleur lombaire et le sciatique sont rares dans l\u2019enfance et l\u2019adolescence.À cet âge, les muscles lombaires sont vigoureux, et supportent bien la région (25).Les sujets qui ont une faiblesse constitutionnelle ou acquise de la musculature para-vertébrale sont des candidats à la hernie du disque.PATHOGÉNIE Un disque peut être pathologique par dégénération, par défaut de développement ou par trauma.(76) 90% des disques herniés se trouvent dans la région lombaire.3 hommes contre 1 femme en souffrent.Un facteur prédisposant à la hernie du disque est la conformation irrégulière, anormale de l\u2019anneau fibreux.À cet endroit de moindre résistance, la rupture de l\u2019anneau se produit au cours d\u2019un traumatisme violent, ou après de légers traumas répétés.A l\u2019âge moyen, le nucléus subit une pression positive d\u2019environ 30 livres.Le disque fibreux contenant le nucléus, 188 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU est attaché aux vertébres, en haut et en bas, par des plaques cartilagineuses.Soit par attrition, dégénération ou trauma le cartilage se déchire; le nucléus est repoussé et fait saillie à la partie postérieure de l\u2019anneau.La saillie, à cause de la pression du nucléus, exerce une pression sur le ligament postérieur.Celui-ci est fortement attaché et adhérent aux corps vertébraux par sa partie centrale, et force la saillie latéralement, endroit de moindre résistance.Cette saillie latérale comprime les racines qui descendent dans le canal rachidien.L\u2019anneau fibreux peut ou non se rupturer.Si oui, le nucléus s\u2019extériorise et des adhérences peuvent se former entre les racines et le nucléus, ou le ligament jaune.Cette rupture est très souvent associée à une hypertrophie du ligament jaune.Schmorl a décrit (95) depuis longtemps les hernies verticales, à travers le cartilage vertébral, le nucleus s\u2019enfoncant dans le corps vertébral; une raideur et des douleurs lombaires s\u2019ensuivent souvent.Dans les hernies bilatérales, le disque hernié comprime plus ou moins la queue de cheval, et entraine le plus souvent un bloc sous- arachnoidien complet.On trouve presque toujours un taux élevé de protéines dans le liquide céphalo-rachidien, dû à une réaction inflammatoire de l\u2019arachnoïde.Cette arachnoïdite explique pourquoi il existe des troubles moteurs et sensitifs correspondant à un niveau supérieur au site de la hernie.Un nucléus pulposus hernié exerce une pression sur une racine nerveuse à l\u2019endroit où cette racine traverse la dure- mère pour descendre à la vertèbre inférieure et pénétrer dans le trou de conjugaison.A cet endroit le nerf est pincé sur le bord du canal, triangulaire sur les côtés.Le nucléus forme un coin entre la racine et la dure-mère, et comprime la racine sur la face ÉTUDE CLINIQUE 189 latérale du canal rachidien, et repousse la dure-mère vers la ligne médiane.(fig.V, page 159).C\u2019est ce qui explique les troubles sensitifs et réflexes dans le territoire innervé par cette racine.Larmon a montré (68), par une série d\u2019autopsies du rachis lombaire, que d\u2019autres mécanismes peuvent entraîner la compression d\u2019une racine nerveuse et donner le même syndrome : 1° Le glissement postérieur de la 5ième lombaire avec formations d\u2019ostéophytes au niveau des trous de conjugaison.2° Anomalies de la 1ère sacrée : épine osseuse à la surface postérieure causant un pincement du nerf à sa sortie du trou de conjugaison.3° Retrécissement du trou de conjugaison par effondrement du disque (peut survenir après la ponction lombaire).4° Variations pathologiques des structures ligamentaires adjacentes au trou de conjugaison de la 5ième lombaire.Quand il y a fissure de l\u2019anneau fibreux, le disque hernié augmente progressivement.Une douleur lombaire basse peut précéder de plusieurs années l\u2019apparition du sciatique.C\u2019est qu\u2019au début, la hernie est trop petite pour comprimer une racine nerveuse et causer un sciatique.On a cherché l\u2019explication du caractère intermittent de la douleur : 1° le nucléus, après s\u2019être hernié, peut réintégrer sa place selon les forces qui s\u2019exercent sur lui.Il y a douleur tant que dure la hernie; et soulagement quand elle se réduit.À preuve, ce patient qui eut une injection de lipiodol au moment d\u2019une crise douloureuse.La hernie se voyait facilement à l\u2019écran fluoroscopique.Le lipiodol ne fut pas retiré. 190 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Peu après, pendant une accalmie, un nouvel examen fluoroscopique fut pratiqué: pas la moindre trace de hernie.Une nouvelle crise décide le patient à subir l\u2019intervention, qui confirma le diagnostic.2° Deucher et Love expliquent certains cas de la façon suivante (37).L\u2019examen microscopique de la portion de disque enlevé à l\u2019opération révéla qu\u2019une certaine proportion, environ 20%, des disques enlevés présentait un oedème très marqué.Cet oedème était trouvé plus fréquemment chez les sujets jeunes, et surtout coîïncidait avec une histoire d\u2019exacerbation récente des symptômes, après une accalmie de trois semaines à six mois.Ce fait laisse supposer que l\u2019oedème peut être la cause des crises intermittentes ou de l\u2019exacerbation de la douleur.3° Enfin, on peut supposer que la racine nerveuse comprimée puisse subitement glisser de son point de compression entre un disque hernié et le pédicule vertébral.Dandy prétend que 80% des cas de hernie ne sont pas décelables à l\u2019examen myélographique, et a nommé ces hernies: « concealed disc».Dans les « concealed dises », la douleur est causée par des adhérences de la racine du nucléus hernié et non par compression.A l\u2019opération, on rencontre un ligament spinal épaissi au dessus de la hernie, et un nucléus dont l\u2019intérieur est mou et brunâtre, dégénéré., Un excellent moyen de mettre en évidence ces hernies cachées est de faire porter un poids assez lourd sur les épaules du patient, pendant l\u2019examen myélographique.Cette augmentation de pression sur le nucléus fait ressortir la portion herniée et donne l\u2019encoche caractéristique de la colonne opaque. | ÉTUDE CLINIQUE 191 SITUATION ET FRÉQUENCE DES HERNIES L\u2019ensemble des statistiques sous ce rapport donne les chiffres suivants : Rachis lombaire 90% (L\u20194\u2014L\u20195 : 40% (L\u20195 \u2014S\u20191 : 40% (L'3\u2014L\u20194 : 5% (L2 \u2014 13, L'1 \u2014 L*2, D\u201912-L\u20191 :3% Rachis dorsal :-2% Rachis cervical : 8% (Fig.XX) La hernie est le plus souvent unilatérale et unique.On rencontre parfois des hernies bilatérales, au même niveau, ou encore des hernies multiples, à niveaux différents.SYMPTOMATOLOGIE À.\u2014 Symptômes subjectifs : | a) Douleur lombaire basse, avec douleur sciatique, intermittente ou constante.; Dans un cas typique, le patient raconte qu\u2019après un traumatisme quelconque, il a éprouvé une douleur lombaire | tenace, plus marquée d\u2019un côté.Après quelque temps, fort variable d\u2019ailleurs, cette douleur s\u2019est irradiée à la fesse, | à la partie postérieure de la cuisse et au mollet, parfois | jusqu\u2019au pied, en un mot, le long du trajet du sciatique.| Cette douleur est d\u2019intensité variable ; soulagée par le repos, surtout au lit, elle est éveillée par le mouvement et exacerbée par la toux, l\u2019éternuement, l\u2019effort.Lever un objet lourd, surtout le tronc en flexion, descendre ou monter un escalier, se promener en voiture ou en motocyclette, imprimer des mouvement de torsion du trone sur le bassin, se tourner dans son lit, sont des gestes que le patient apprend à éviter spontanément, à cause de l\u2019inten- | sité des douleurs provoquées. COLONNE sacrée lombaire thoracique cervicale = A Ga ages QS SS SS 3 Qo CI Ÿ - Lz ao ©, Vdvsss Pre fe l'fpanse + Noo | ! HY 40 Lil 20 440 60 80 [192] 700 Figure XX /RO aux différents niveaux Nombre de hernies du disque HO.160 Fréquence comparée des hernies des disques Libilililitililulili fut, GO ROO RRO R40 R60 i ee ee eee JR ÉTUDE CLINIQUE 193 En résumé, c\u2019est une douleur lombo-sciatique de type radiculaire.Si la hernie est située plus haut que L\u20193, de 1)°\u201910 à L\u20192, la douleur se confine à la région lombaire, sans sciatique.(38) Parfois, la douleur s\u2019installe d\u2019emblée dans le mollet et le pied, sans douleur lombaire préalable.La douleur sciatique bilatérale traduit une hernie bilatérale, avec compression de la queue de cheval.La douleur se présente souvent par crises aiguës sue- cessives, qui durent de quelques jours a quelques semaines, séparées par de plus ou moins longs intervalles de bien- être.D\u2019autres, au contraire, souffrent continuellement, sans répit depuis le début.On doit s\u2019enquérir des facteurs qui contribuent à soulager la douleur.D\u2019habitude, le repos au lit, sur un matelas dur (Board undermattress), en décubitus dorsal, les genoux légèrement fléchis et soutenus par un coussin, soulage le malade.Les patients s\u2019assoient spontanément sur la fesse du côté opposé à la lésion, et font porter une partie du poids du corps, par les mains ou les coudes, qui prennent appui sur les bras de la chaise.b) Paresthésies.Assez souvent, le malade accuse une sensation de picotement et d\u2019engourdissement au mollet et au pied.¢) Faiblesse musculaire.Dans les grosse hernies bilatérales, avec compression de la queue de cheval, le patient ressent une faiblesse dans les membres inférieurs et des troubles sphinctériens. 194 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU B.\u2014 Symptômes objectifs : a) Inspection : Lors de l\u2019examen, le malade sera nu.D\u2019emblée on peut ainsi s\u2019apercevoir qu\u2019il boîte, qu\u2019il tend à fléchir la jambe douloureuse et qu\u2019il s\u2019assied avec raideur et prudence, reposant plus sur une fesse que sur l\u2019autre.On reconnait aussi, dans nombre de cas, une scoliose lombaire avec courbe compensatrice au-dessus, ce qui fait dévier le tronc d\u2019un côté, (60% des cas).La déviation se produit d\u2019habitude du côté opposé à la hernie, ce qui fait saillir la hanche du même côté que la lésion.On note souvent un aplatissement de la lordose lombaire, causée par un spasme des muscles lombaires.b) Mouvements du rachis.Ils sont limités dans 90% des cas.Le spasme des muscles lombaires cause une limitation des mouvements de flexion et de latéralité.Le spasme est uni ou bilatéral, constant et accentué par les mouvements.Tout essai de mouvoir le rachis lombaire peut provoquer une douleur, surtout la flexion en avant, l\u2019extension, et la flexion du côté de la lésion.La douleur produite par ces mouvements est située dans la région lombo-sacrée et tend à s\u2019irradier dans le trajet du sciatique du côté atteint.c) Mobilité et douleurs vertébrales : La palpation profonde des masses lombaires met en évidence un point douloureux vis-à-vis l\u2019espace interlamel- laire recouvrant le disque hernié.La pression sagittale et latérale des apophyses épineuses révèle souvent une mobilité anormale d\u2019une ou deux vertèbres; la mobilisation de ces vertèbres est douloureuse.Dandy se sert de ce signe pour localiser la lésion.Le sujet debout, le rachis en hyperextension, le médecin presse vers les pieds les épaules ÉTUDE CLINIQUE 195 du malade.Cette manœuvre provoque chez plusieurs une douleur sciatique dans le trajet dù sciatique du côté atteint.d) Signe de Lasègue : positif dans près de 100% des cas.Le patient couché sur le dos et relachant bien ses muscles, on soulève le membre inférieur en le tenant au talon et en maintenant le genou en extension complète.Du côté de la lésion, on ne peut lever la jambe aussi haut que du côté opposé.À cette limitation de mouvement, s\u2019ajoute un spasme des muscles fessiers, et une reproduction de la douleur sciatique.Le sciatique est douloureux à la palpation le long de son trajet.À la fin de la manœuvre, quand la jambe est levée au maximum, une dorsi-flexion du pied accroît la douleur sciatique.Si la hernie donne une douleur importante, cette manœuvre sera douloureuse des deux côtés et plus intensément du côté de la lésion.e) Examen du système musculaire: on doit mesurer la longueur des membres inférieurs et noter tout raccourcissement d\u2019un membre.Mesurer la circonférence des cuisses et des mollets pour déceler l\u2019atrophie musculaire laquelle est présente chez 10%des cas.Chercher s\u2019il y a limitation des mouvements de la cuisse sur le bassin.Souvent une hernie du disque cause un spasme du psoas, se traduisant par une extension incomplète de la cuisse sur le bassin.Nos moyens de mesurer la force musculaire ne permettent habituellement pas d\u2019apprécier les légères différences qui existent.Toutefois, dans les hernies lombo-sacrées unilatérales, on note une faiblesse à l\u2019extension du gros orteil, du côté lésé.f) Réflexes profonds.Le réflexe achilléen est diminué ou aboli dans 70% des cas de hernie à L\u20194 ou L\u20195.Le rotulien n\u2019est modifié que dans les lésions très rares, en L\u20191, L\u20192 ou L\u20193. 196 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU 9) Sensibilité superficielle.Environ 35% des.cas ont une hypoesthésie à la piqûre et au tact dans les dermatomes correspondants à L\u20194, L\u20195, S\u20191 ou S\u20192, selon le niveau de la lésion.(Fig.XIX, page 186).Une seule hernie latérale peut causer une hypoesthésie dans deux dermatomes, si elle comprime en méme temps 2 racines.(Fig.V, page 159).L\u2019analyse des cas montre que l\u2019hypoesthésie d\u2019un der- matome ne permet pas toujours un diagnostic topographique certain.Ainsi, chez un groupe de patients ayant une hernie latérale en L\u20195, 40% seulement avaient une hypoes- thésie dans le dermatome correspondant à S\u20191, racine théoriquement comprimée par les hernies à ce niveau.Un nombre presqu\u2019égal avait une hypoesthésie en L\u20195 ou S\u20192.C\u2019est pourquoi la plupart des chirurgiens préfèrent pratiquer une myélographie avant l\u2019opération, que d\u2019intervenir en se basant uniquement sur les signes cliniques trop souvent trompeurs quant à la localisation exacte.DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES DOULEURS LOMBAIRES BASSES, AVEC OU SANS SCIATIQUE Dandy, et après lui, Key, de St-Louis, sont d\u2019avis que dans les douleurs lombaires avec ou sans sciatique, si des radiographies simples du rachis et des articulations sacro-iliaques ne révèlent rien de pathologique, on est en droit de conclure qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une hernie d\u2019un disque intervertébral.Cependant ce n\u2019est pas l\u2019avis de tous.Il est plusieurs affections susceptibles de causer des douleurs lombaires chroniques que des radiographies simples ne permettent pas de diagnostiquer.La plus répandue de ces affections est la fibrosite (\u2018\u2018fascite\u2019\u2019 des Anglo-Américains) qui est cause, d\u2019après (Cnmroe (26), de 40% des douleurs lombaires. ÉTUDE CLINIQUE 197 1.Fibrosite.C\u2019est une maladie non dangereuse, mais entrainant beaucoup de perte de temps.Buckley la décrit comme un processus inflammatoire non suppuré du tissu fibreux.Il est soit aigu, ou plus souvent chronique.Il peut être limité à de petites surfaces restreintes, uniques ou multiples, rapprochées ou éparses, ou peut s\u2019étendre à de vastes étendues comme l\u2019aponévrose du dos ou du cuir chevelu, ou encore le pannicule adipeux.ANATOMIE PATHOLOGIQUE Hyperplasie inflammatoire du tissu conjonctif habituellement en plaques, avec exsudation locale de sérum et prolifération fibro blastique ; les parois des artérioles s\u2019épaississent, et l\u2019exsudat peut emprisonner et comprimer des fibres nerveuses.Si l\u2019évolution est heureuse, les plaques disparaissent graduellement; mais les plaques peuvent aussi persister et former des indurations locales ou des nodules, de volume variable, allant d\u2019un grain de blé à une fève, ou encore peuvent s\u2019organiser en adhérences entre les muscles, les ligaments et les structures environnantes.Les nodules et indurations qui persistent sont susceptibles de récidive et d\u2019exacerbation, pour former de larges plaques qui ont tendance à se.rétracter comme du tissu cicatriciel.Ils sont influencés par les conditions météorologiques et les indiscrétions alimentaires qui les rendent congestionnés et douloureux.Le tableau clinique est uniforme de type, mais à distribution locale très variée, puisque le tissu fibreux est l\u2019un des plus répandus dans l\u2019organisme. 198 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Selon la région atteinte, la maladie porte différents noms : lumbago, torticolis, pleurodynie, névralgie intercostale, myalgie, fibrosite.Cette maladie ne nous intéresse qu\u2019en autant que ses lésions atteignent le fascia dorso-lombaire, les septa fibreux et les insertions tendineuses des muscles sacro-spinaux.La maladie se présente sous forme aiguë ou chronique.La forme aiguë se caractérise par l\u2019apparition brusque, en quelques heures, d\u2019une douleur musculaire intense avec spasme.Cet état peut se prolonger pendant une semaine ou plus.La forme chronique est plus fréquente.Elle peut être consécutive à une crise aiguë, mais apparaît plus souvent d\u2019emblée, sous forme d\u2019une douleur constante, située n\u2019importe où, mais toujours au même endroit, augmentée par la palpation, l\u2019effort musculaire, calmée par la chaleur.Pas de fièvre, leucocytose, ni augmentation du taux de sédimentation.Diagnostic : douleur des tissus mous, exacerbée par la palpation, douleur toujours au même endroit; quand la douleur varie d\u2019endroit, au cours d\u2019examens répétés, il est peu probable qu\u2019il s\u2019agisse de fibrosite.Le Lasègue est négatif, le trajet du sciatique n\u2019est pas douloureux à la palpation, et il y a absence de paresthésie.L\u2019irradiation sciatique réflexe à partir de la lésion myofaciale est abolie par l\u2019injection de procaïne dans l\u2019endroit primitivement douloureux, parce que l\u2019arc réflexe est rompu.Il est donc relativement facile de faire le diagnostic différentiel entre la fibrosite et la hernie du disque en L\u20194 ou L\u20195.Cependant, une hernie en L\u20191, L\u20192 ou L\u20193 veut ressembler de très près à de la fibrosite lombaire. ÉTUDE CLINIQUE 199 Si le traitement habituel de la fibrosite, c\u2019est-à-dire, l\u2019application de chaleur sous forme de pansements humides chauds ou Rayons infra-rouges, et des massages n\u2019apportent aucun soulagement au malade, on peut alors fortement soupçonner une hernie lombaire haute.2.Syndrome de Dandurand (30).Dandurand a décrit un syndrome consistant: a) en une douleur sacroiliaque gauche, augmentée par le mouvement, l\u2019effort et la palpation, avec parfois irradiation le long du sciatique gauche.Quand cette irradiation est présente, le trajet du sciatique est douloureux à la palpation ; b) Un ulcère duodénal vérifié radiologiquement, le plus souvent sans symptômes subjectifs.Le traitement de l\u2019ulcère fait disparaître la douleur sacroiliaque.Il semble donc probable que cette douleur est secondaire à l\u2019ulcère, de nature réflexe.Mais nous avons observé récemment avec le docteur Dandurand (31) un patient qui présentait une hernie d\u2019un disque lombaire, associé à un ulcère duodénal.Y aurait-il dans ce cas phénomène inverse ?la douleur lombaire serait-elle la cause de l\u2019ulcère ?(page 223).3.Arthrite traumatique lombo-sacrée.C\u2019est un syndrome causé par des lésions des articulations lombo-sacrées, plus spécialement des facettes articulaires entre la 5e et le sacrum.La cause peut être aiguë, et c\u2019est le plus souvent un trauma, ou chronique, et c\u2019est presque toujours de l\u2019ostéo-arthrite.De légères anomalies congénitales lombo-sacrées jouent un rôle important, en ce qu\u2019elles affaiblissent cette région et la rendent plus vulnérable aux traumatismes, à l\u2019effort, de même qu\u2019à l\u2019usure prématurée, qui se manifeste par de l\u2019ostéo-arthrite.Pendant la jeunesse, une musculature en bon état et des ligaments solides compensent la faiblesse causée par ces 200 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU anomalies; avec les années, les muscles deviennent moins solides et le tissu fibreux dégénère; les traumas répétés peuvent plus facilement donner naissance à l\u2019ostéo-arthrite.Voici quelles sont les principales anomalies : A.\u2014 Obliquité de la surface supérieure du sacrum.Il peut arriver que la surface supérieure du sacrum, au lieu d\u2019être horizontale, transversalement, est oblique.Le rachis, reposant sur cette base oblique, corrige cette déviation par une scoliose compensatrice.C\u2019est aussi ce qui survient quand une jambe est plus courte d\u2019un côté.Ce défaut entraîne un surmenage de l\u2019articulation lombo-sacrée qui produit à la longue des lésions dégénératives.B.\u2014 Sacralisation des apophyses transverses de la Sième lombaare.Si la sacralisation est complète et bilatérale, elle n\u2019a aucune signification clinique, parce que dans ce cas, l\u2019articulation lombo-sacrée est plus robuste que normalement.Mais si la sacralisation est unilatérale, elle donne souvent des douleurs du côté opposé.C.\u2014 Anomalies des facettes articulaires entre L\u20195 et S\u20191.Ces facettes supportent une grande partie du poids du tronc.Leur résistance est maxima quand l\u2019interligne articulaire est disposé transversalement, et minima quand cet interligne est sagittal.Quand une des articulations n\u2019a pas la même orientation que sa voisine, cette asymétrie en- traine une usure de l\u2019articulation la moins résistante, avec arthrite hypertrophique, qui peut être responsable des symptômes.Toutes ces anomalies ont une symptomatologie commune : douleur lombaire basse, survenant à l\u2019occasion d\u2019un ÉTUDE CLINIQUE 201 traumatisme ou d\u2019un effort exagéré.Ces douleurs ont tendance à se produire par attaques aiguës répétées.La douleur est médiane ou paramédiane, et s\u2019irradie assez souvent à la fesse ; l\u2019irradiation sciatique franche est rare.Quand elle coexiste on doit penser à une compression d\u2019une racine par un disque hernié ou un retrécissement des trous de conjugaison.Les mouvements lombaires augmentent la douleur, le repos la soulage.Il existe presque toujours un spasme des muscles lombaires.4.Spondylolysis.Il arrive, par trouble de développement, que 1\u2019arc neural de la 5ième vertèbre lombaire ne s\u2019ossifie pas complètement au niveau de l\u2019isthme, de chaque côté.Du tissu fibreux tient lieu d\u2019os à cet endroit : c\u2019est le spondylolysis.Un traumatisme assez sérieux peut rompre cette bande fibreuse et le corps de la 5ième lombaire n\u2019étant retenu que par le disque intervertébral, ne tarde pas à glisser sur la pente oblique de la face supérieure du sacrum : c\u2019est le spondylolisthésis.5.Spondylolisthésis.Le spondylolisthésis survient à l\u2019occasion d\u2019un traumatisme, le plus souvent une violente hyperextension, et est accompagné d\u2019une douleur intense, qui persiste longtemps après le traumatisme.Si le glissement s\u2019accroit, la Sième racine lombaire est très exposée à une compression sérieuse, donnant comme signes : une douleur radiculaire, l\u2019anesthésie du dermatome correspondant, paralysie musculaire et chute du pied, abolition du réflexe Achilléen.Une bonne radiographie latérale s\u2019impose, et suffit pour porter un diagnostic précis.Le spondylolisthésis est souvent associé à un disque hernié, qui serait alors responsable de la douleur sciatique. 202 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Le spondylolisthésis, sans hernie du disque, ne produit pas de sciatique.6.Mal de Pott.Une bonne radiographie du rachis suffit à éliminer cette ostéite tuberculeuse des vertèbres qui a comme premier symptôme une douleur lombaire.: 7.Spondylose rhizomélique de Marie Strumpell.La maladie débute par une douleur lombaire dûe à une destruction et ankylose subséquente des articulations sacro-iliaques et vertébrales basses.Le patient se plaint d\u2019abord de douleur et de raideur lombaires.Heureusement pour le diagnostic, quand apparaissent les symptômes subjectifs, il y a longtemps que les lésions existent et elles donnent une image caractéristique à la radiographie.8.Hypertrophie des ligaments.On doute actuellement qu\u2019une hypertrophie simple du ligament jaune puisse donner une douleur radiculaire.Le plus souvent, cette hypertrophie correspond à un disque hernié.9.Néoplasmes intra ou extra-médullaires, comprimant la queue de cheval, tels les neurinomes intraduraux, les sarcomes et hémangiomes vertébraux, les métastases vertébrales provenant surtout de tumeurs primitives du sein ou de la prostate.Dans ces néoplasies, la douleur sciatique est le plus souvent bilatérale, intense, non soulagée par les analgésiques habituels, continue et sans rapport avec les mouvements.Les symptômes sont progressifs, des troubles sphinctériens et de la paraplégie s\u2019installent.5 i | ÉTUDE CLINIQUE 203 10.Névrite sciatique.Cette affection cause une douleur sciatique et des troubles moteurs précoces.| La douleur n\u2019est pas de type radiculaire dans cette atteinte très rare.11.Radiculite syphilitique.À éliminer par analyse du liquide céphalo-rachidien.TRAITEMENT Certains auteurs prétendent guérir 90% des sciatiques par le traitement conservateur qui consiste en : a) repos au lit, sur un matelas dur, de préférence avec une planche sous le matelas, et un coussin sous les genoux légèrement fléchis.b) Eviter les mouvements de torsion du tronc sur le bassin, la flexion et l\u2019effort exagéré.c) Culture physique rationnelle tendant à raffermir les muscles abdominaux et lombaires.d) Le port d\u2019un corset ou d\u2019un plâtre.e) Blocage du sciatique à la novocaine.INDICATIONS OPÉRATOIRES Ceux qui ont eu un traitement conservateur sans amélioration des symptômes.Ceux qui ont des signes évidents de compression sérieuse d\u2019une racine, tels que faiblesse musculaire, paralysie, perte du contrôle sphinctérien, zône anesthésique.TECHNIQUE OPÉRATOIRE Au début, on pratiquait une laminectomie bilatérale.Actuellement, la voie d\u2019approche est unilatérale, on n\u2019enlève qu\u2019une partie des lames vertébrales et le ligament jaune.Certains, pour les hernies latérales de petites dimensions, ne sacrifient pas d\u2019os, ne font qu\u2019enlever le ligament jaune. 204 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Certains neurochirurgiens n\u2019enlèvent que la portion herniée.D\u2019autres comme DANDY et CONE, enlévent com- plétement le nucléus pulposus, curettent les plaques cartilagineuses pour mettre l\u2019os à nu et permettre aux tissus de granulation de combler la cavité.Avec cette technique, il n\u2019y pas de récidive et la fusion est inutile et même contre-indiquée.Quand coexistent une hernie et un spondylolisthésis, le neurochirurgien enlève le disque et l\u2019orthopédiste fait une fusion.DANGERS ET ACCIDENTS Ouverture de la dure-mère et perte du liquide céphalo- rachidien.Pincement d\u2019une racine en rongeant l\u2019os.Déchirure de plexus veineux et hémorragie profuse.RÉSULTATS Les quatorze patients de notre série qui subirent l\u2019intervention à L\u2019Institut Neurologique, selon la technique de CONE, guérirent sans incident et ne présentent pas à date de recidive.B.\u2014 HERNIES DES DISQUES CERVICAUX Depuis que Semmes et Murphy (94) d\u2019abord, puis Spurling et Scoville (99) ont décrit le syndrome causé par la hernie latérale d\u2019un disque cervical, la proportion des disques cervicaux, au début très restreinte, devient de plus en plus forte.PATHOLOGIE La cause habituelle est un traumatisme grave ou léger au cou.~~ = = sâs\u2014 ÉTUDE CLINIQUE 205 Plusieurs patients cependant n\u2019ont pas eu d\u2019accident.L\u2019analyse des cas montre que les hernies avec compression médullaire sont consécutives à un trauma ; les hernies latérales, sans compression, avec seulement douleur à l\u2019épaule et au bras : pas de trauma.Les processus dégénératifs jouent un rôle important : à preuve les épines arthritiques localisées et le retrécisse- ment de l\u2019espace intervertébral qui coïncident souvent avec une hernie du disque.La masse herniée est relativement petite, si elle est comparée à la région lombaire.Souvent, la portion herniée est entourée de tissu osseux.Ces proéminences osseuses ou ostéophytes peuvent faire saillie dans le trou de conjugaison.Symptômes subjectifs : La douleur et la raideur a la nuque sont habituellement les premiers symptômes.Souvent, ces symptômes disparaissent complètement après quelque temps, pour faire place à une douleur à l\u2019épaule et au bras, descendant jusqu\u2019aux doigts.Tout mouvement brusque de la tête, la toux, l\u2019éternuement, l\u2019effort intensifient la douleur ou produisent une sensation de courant électrique dans le bras.L\u2019immobilité prolongée augmente la douleur.Le patient doit se lever à plusieurs reprises pour changer de position et obtenir par ce fait un certain soulagement.Les endroits les plus douloureux sont la base du cou, la pointe de l\u2019épaule et le bras jusqu\u2019au coude.Parfois la douleur se rend à la main, mais les paresthésies et les engourdissements sont les plus fréquents.Plusieurs patients se plaignent de ce que leur main est engourdie, morte, insensible, froide, cyanosée.On note de temps à autre avec une diminution de la force musculaire, de l\u2019atrophie et de la fibrillation des muscles.Si la hernie est considérable et comprime la moelle, on a les symptômes l'abituels d\u2019une déficience médullaire.(Fig.XXI). # | 2) QD - Te -.\u2014*., - - LCN .,° 1 2 = FC EE PUR + = -\u2026-_ : 3 = - LC) So.a Cel an by Figure XXI Positions différentes des hernies du disque intervertébral.a) Centrale : Syndrome de compression bilatérale.Ç b) Syndrome de compression unilatérale.c) Syndrome de compression radiculaire.[206] ÉTUDE CLINIQUE 207 SYMPTOMES OBJECTIFS Sensibilité : Plusieurs patients se plaignent d\u2019engourdissements et de picotements à la main et l\u2019avant-bras sans que l\u2019on puisse mettre en évidence une hypoesthésie par les procédés cliniques usuels.De ces cas, il existe un signe presque pathognomonique : -si l\u2019on fléchit la tête du côté douloureux et qu\u2019on exerce une pression sur le dessus de la tête, on reproduit ou intensifie la douleur, qui a une distribution nettement radiculaire.Si la racine nerveuse a subi une longue compression, on trouve habituellement l\u2019hypoesthésie en C\u20196 ou C\u20197.Plusieurs malades qui accusent une douleur à la région précordiale, dans l\u2019épaule et le bras, avec un diagnostic de thrombose coronaire, angine de poitrine, arthrite cervicale, névrite du plexus brachial, bursite, syndrome du scalène antérieur, côte cervicale, ont en réalité une hernie d\u2019un disque cervical en C\u20196 ou C\u20197.En plus de la douleur l\u2019examen révèle des craquements dans le cou lors des mouvements de la tête, un spasme des muscles du cou à gauche et à l\u2019épaule gauche, une hypoesthésie marquée à l\u2019index, légère au médius.L\u2019arthrite hypertrophique donne rarement une douleur radiculaire: A l\u2019opération, on peut localiser exactement la lésion avant toute exérèse osseuse, par pression sur le ligament jaune.À l\u2019endroit de la lésion, la pression éveille, reproduit exactement la douleur.MOTRICITÉ Il est souvent difficile de mettre en évidence une faiblesse musculaire, même si le patient prétend être plus faible du côté atteint.Cependant, s\u2019il y a objectivement un déficit moteur, c\u2019est un excellent signe de localisation et de diagnostic.Le biceps est innervé surtout par C\u20195 et C\u20196; > 208 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU le triceps est innervé surtout par C\u20197 et C\u20198.Une faiblesse du biceps avec triceps normal : 1ésion en C\u20196.Un triceps faible avec un biceps normal: lésion en C?7.Réflexes Une lésion en C\u20195 entraine une diminution ou une abolition du réflexe bicipital, alors qu\u2019une lésion en C?6 diminue ou abolit le réflexe tricipital.Les autres réflexes sont normaux avec des lésions en C\u20196 ou C\u20197.La percussion des apophyses épineuses est souvent douloureuse, comme dans les hernies de la région lombaire.Un point douloureux bien localisé, vis-à-vis l\u2019espace interlamellaire sus- jacent à la hernie est de grande importance diagnostique.L\u2019absence de ce symptôme est une forte présomption qu\u2019il ne s\u2019agit pas d\u2019un disque.La percussion ou la pression peut reproduire la douleur radiculaire ou les paresthésies.La flexion de la tête ou du cou du côté de la lésion avec ou sans pression sur la tête, déclenche la douleur radiculaire caractéristique.Ce symptôme est presque pathognomonique.La flexion de la tête du côté opposé soulage la douleur.DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL a) Une lésion osseuse du rachis cervical, néoplasique ou inflammatoire, peut comprimer une ou plusieurs racines nerveuses au niveau du trou de conjugaison et causer des douleurs radiculaires superposables à celles de la hernie du disque.Cependant, l\u2019histoire du traumatisme, souvent la longue durée et l\u2019intermittence des symptômes sont plus en faveur d\u2019un disque, bien qu\u2019on ne doive pas oublier qu\u2019une hernie centrale puisse donner des symptômes sérieux de compression médullaire, avec dégâts irréparables, si l\u2019on temporise trop longtemps. ÉTUDE CLINIQUE 209 b) les tumeurs médullaires, spécialement celles origi- nant des racines nerveuses donnent des symptômes 1den- tiques; mais l\u2019évolution diffère.¢) Le Syndrome du scalène antérieur, avec ou sans côte cervicale est ce qu\u2019on confond le plus souvent avec la hernie du disque.Le fait important à retenir pour ne pas confondre ces syndromes est que les douleurs et les paresthésies du scalène antérieur sont distribués en C\u20198 et D\u20191 (distribution cubitale) alors que les douleurs dues au disque cervical sont en C\u20196 et C\u20197 (distribution radiale ou médiane).En effet, les hernies cervicales plus basses que le Gième espace intervertébral sont rarissimes.De plus, il y a l\u2019apport vasculaire (cyanose, froideur) dans le syndrome du scaléne; mals les deux peuvent étre associés et le syndrome du scalène masquer la hernie.Cependant, si la flexion de la tête suivie de pression, déclenche une douleur en C?6 et C\u20197, on peut être certain qu\u2019il ne s\u2019agit pas d\u2019une compression par le scalène.d) Crise d\u2019angine.Un électro-cardiogramme fait au moment d\u2019une crise tranchera le diagnostic.Rayons X : On doit radiographier le rachis cervical dans les cas de névrite brachiale, comme le rachis lombaire dans les cas de sciatique.Traitement : le traitement conservateur est particulièrement indiqué si les symptômes sont uniquement radiculaires sans signe de compression médullaire.Si la lésion est importante, comprime la moelle, et qu\u2019elle cause une atrophie musculaire, une anesthésie ou hypoesthésie marquée, on doit intervenir au plus tôt, car il y a danger de.lésions médullaires irréparables.Pour les cas peu graves, le repos et la traction peuvent guérir définitivement.Le repos doit être absolu et la trac- 210 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU tion de 1 à 10 livres \u2014 pendant 3 à & jours.S\u2019il n\u2019y a aucune amélioration, faire opérer.Si le patient est amélioré, un support cervical est indiqué.Résultat: Les 12 opérés de Spurling ont tous été soulagés de leurs douleurs 2 semaines après l\u2019opération ; nous avons 1 cas personnel : traumatisme cranien sur le sinciput immédiatement suivi de douleur dans la nuque, les épaules et les bras.Hypoesthésie en C7, plus marquée à gauche.Un myé- logramme révéla une légère encoche à gauche, vis-à-vis l\u2019espace entre C\u20196 \u2014 C7.Le repos au lit, la traction continue sur la tête par un plâtre, pendant 40 jours produisirent un retour progressif de la force musculaire et la disparition des symptômes.C.\u2014 OBSERVATIONS OBSERVATION No 1.Madame Jean D.37 ans, épouse d\u2019un cordonnier.Travaille depuis longtemps sur une machine à coudre qu\u2019elle actionne de sa jambe droite.Première crise douloureuse en mars 1943, qui dure peu.Rechute en juillet 1944.Douleur à la face externe de la cuissee, de la jambe et du cou de pied droit.La douleur est maxima au pied, et est décrite comme une crampe.Cette douleur est intense et dure depuis deux mois, au moment de l'examen.Tout effort exacerbe cette douleur.Les médicaments usuels ne la soulagent pas.Aucune histoire de traumatisme.Examen neurologique : Lasègue à droite.Trajet du sciatique douloureux à la palpation.Achilléen droit plus lent.Hypoesthésie à la piqûre et au tact en S\u2019 et S\u20192 à droite.Myelogramme ; encoche a droite, vis-a-vis espace L\u20195-S\u2019, Opérée le 1loct., 1944.Diagnostic confirmé.Un mois plus tard, reçoit son congé, guérie. ÉTUDE CLINIQUE 211 OBSERVATION No 2.M.Lor.L.33 ans, sédentaire.Depuis quelques mois, douleur sciatique bilatérale, augmentée par la toux, l\u2019effort, les mouvements brusques, avec maximum aux mollets.Aucune histoire de traumatisme.A noter: souvent de longs voyages en auto, par mauvais chemins.Le repos en décubitus dorsal, les genoux fléchis lui procurent du soulagement.Examen neurologique : Le trajet des sciatiques est douloureux.Lasègue bilatéral.La mobilisation des apophyses épineuses de L\u20195 et S\u20191 est douloureuse.Aucun trouble des réflexes ou de la sensabilité superficielle.Myé- logramme : hernie bilatérale, plus marquée à gauche en L\u20195- S\u20191.Traitement : port d\u2019un corset, « tension exercices », repos.Très amélioré.OBSERVATION No 3.Mlle G.L., 43 ans.A la suite d\u2019une chute sur le dos en décembre 1943, ressent une pesanteur dans les jambes.En août 44, nouvelle chute, suivie de douleur lombaire basse continuelle.Le port d\u2019un corset et des infiltrations l\u2019ont temporairement soulagée.En décembre 1944, les douleurs ont une irradiation sciatique du côté droit.Examen neurologique : Sciatique radiculaire droit ainsi que Lasègue.Surréflectivité tendineuse.Sensibilité superficielle : hypo et hyperesthésie inconstantes.Myélogramme : Disparition de la poche axillaire, la 5ième racine lombaire droite.Hernie à droite, L\u20195 \u2014 S\u20191.Opérée à Cartierville.Ablation du disque suivie de fusion, car elle souffrait aussi d\u2019arthrite sacro-iliaque droite.OBSERVATION No 4.M.Jos.B., 50 ans, camionneur.A la suite d\u2019un traumatisme lombaire, il y a plusieurs mois, ressent une douleur lombaire basse irradiée le long des sciatiques.La douleur est continuelle, augmentée par la toux et l\u2019effort.Démarche hésitante, laborieuse. 212 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Examen neurologique : Sciatique bilatéral.Laségue bilatéral.Palpation de L\u20194 et L\u20195 douloureux.Spasme des masses lombaires.Achilléens lents.Pas de troubles de la sensibilité objective.Myélogramme : Hernie bilatérale en L\u20194 \u2014 L\u20195.Sera opéré.: OBSERVATION No 5.Mlle L.T.18 ans, employée de bureau.En 1940, elle a éprouvé une douleur lombaire, aprés avoir levé un objet lourd.En septembre 1944, sont apparues des douleurs sciatiques bilatérales, de type radiculaire.Examen neurologique : Points sciatiques douloureux des deux côtés.Lasègue bilatéral.A la palpation, les apophyses L\u20194 et L\u20195 sont douloureuses.Hyperesthésies en S\u20191 et S\u20192 à droite.Achilléen plus vif à droite.Myélogramme : Hernie bilatérale en L\u20195 \u2014 S\u20191.Opérée le 5 octobre.Ablation complète et bilatérale du disque en L\u20195 \u2014 S\u20191.Curetage des facettes articulaires des deux côtés L\u20194 \u2014 L\u20195 at L\u20195 \u2014 S°1.Suites opératoires normales.Très amélicrée.OBSERVATION No 6.Mme St-D.E., 41 ans, ménagère.Début il y a 2 ans, pour douleur lombaire basse.Aucun traumatisme dont elle se souvienne.Cependant, élève une nombreuse famille, et soulève souvent des objets lourds.Depuis 6 mois, la douleur, s\u2019intensifie par crises intermittentes et irradie le long des deux sciatiques.Le repos abrège les crises.Examen neurologique : Points sciatiques et apophyses de L\u20195 et S\u20191, douloureux à la palpation.Lasègue bilatéral.Aucun trouble des réflexes ou de la sensibilité.Myélogramme : hernie bilatérale petite en L\u20195 \u2014 S\u20191.Le traitement conservateur donne de bons résultats jusqu\u2019à date. a TTI a ETUDE CLINIQUE 213 OBSERVATION No 7.M.B.Jos., 54 ans.À la suite d\u2019un traumatisme lombaire il y a 4 mois, s\u2019installe une douleur à la hanche droite, irradiant le long du sciatique droit.La douleur est augmentée par l\u2019effort.Examen neurologique : Légère boiterie, le poids portant davantage sur la jambe gauche.Spasme des muscles paravertébraux droits.Scoliose lombaire, convexe à gauche.Diminution de la lordose lombaire.Apophyses épineuses de L\u20194 et L\u20195 douloureuse a la palpation.Point sciatique douloureux à droite.Lasègue à droite.Hypoesthésie à la piqûre en L\u20195 et S\u20191.Rotulien droit diminué.Achilléen lent des 2 côtés.Myélogramme : Hernie bilatérale en L\u20194A\u2014 L\u20195, plus marquée à droite.Opération le 25 novembre à l\u2019Institut neurologique qui confirme le diagnostic.Se sent très bien depuis.OBSERVATION No 8.M.Léo.M., 41 ans, cultivateur.Traumatisme à la hanche droite trois mois avant l\u2019admission.Le trauma fut immédiatement suivi d\u2019une douleur lombaire basse, avec irradiation le long du sciatique gauche.La douleur sciatique est de type radiculaire.Un mois plus tard, ressent une douleur intermittente au genou droit.Examen neurologique : Le trajet du sciatique gauche est douloureux.Lasègue bilatéral, plus marqué à gauche.Boite légèrement, le poids du corps portant davantage sur la jambe droite.La paipation des apophyses épineuses de L\u20195 et S\u20191 est douloureuse.Myélogramme : Grosse hernie bilatérale, plus marquée à gauche, vis-à-vis l\u2019espace intervertébral L\u20195 \u2014 S\u20191.Opération : ablation du disque entre L'B\u2014S\u20191.Suites opératoires normales.Le patient ne ressent aucune douleur depuis son départ de l\u2019hôpital. 214 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU OBSERVATION No 9.M.Nap.L., 38 ans, électricien.Il y a 1 mois, alors qu\u2019il soulevait un très lourd moteur d\u2019auto, ressentit subitement une vive douleur à la région lombaire basse, et ce n\u2019est qu\u2019avec peine qu\u2019il put se relever.Quelques jours plus tard, la douleur lombaire s\u2019irradie le long du sciatique gauche, et est notablement accrue par la toux et l\u2019effort.La douleur n\u2019a pas présenté de rémission depuis l\u2019accident.Examen neurologique : Le trajet du sciatique gauche est douloureux à la palpation de même que les apophyses épineuses de L\u20194 et L\u20195.Le Lasègue est positif des deux côtés, mais plus marqué à gauche.Le réflexe achilléen gauche est lent.Myélogramme : A l\u2019espace intervertébral L\u20194 \u2014 L\u20195, se produit un \u2018 ralentissement du liquide et il existe un.retrécissement bilatéral « en sablier », très caractéristique.Opéré quelques jours plus tard, le patient a guéri sans incident, et n\u2019a aucune douleur résiduelle.OBSERVATION No 10.Mme E.B., 30 ans.Patiente très affaiblie à la suite d\u2019un accouchement il y a 6 mois.Depuis 4 mois douleurs à la région lombaire basse augmentées par la toux et l\u2019effort.Il y a un mois, s\u2019éveille un matin avec douleurs à la cuisse gauche qui s\u2019irradient le long du sciatique gauche jusqu\u2019au mollet.Douleurs accentuées par l\u2019effort, la toux, l\u2019éternuement, le rire.Exacerbations également dès que la patiente fléchit la tête.Depuis une semaine les symptômes s\u2019améliorent; au réveil se sent très bien, mais au cours de la journée, les douleurs à la cuisse et au mollet reparaissent.Examen neurologique : Rotulien très faible à gauche; Achilléen gauche aboli; Koernig et Lasègue positifs à gauche.Douleurs sur le trajet du sciatique gauche; aucun trouble de la sensibilité superficielle ou profonde.Le repos au lit améliore la patiente considérablement; le myélogram- me est négatif, elle retourne chez elle.C\u2019est l\u2019hiver, les chemins sont peu pratiquables et elle doit marcher quelques arpents dans la neige pour rentrer chez elle : Nouvelle crise aiguë non soulagée par la morphine qui nécessite une nouvelle hospitalisation onze jours après son départ.Myélogramme : Hernie centrale lombo-sacrée.Transférée à l\u2019Institut neurologique pour opération.Diagnostic : « concealed disc ».Traitement conservateur.Très améliorée. ÉTUDE CLINIQUE 215 OBSERVATION No 11.Mme R.N., 30 ans.Patiente gardée sous observation à l\u2019Hôtel-Dieu en 1935 après accident de tramway; a eu le pied droit pris dans la porte et s\u2019est fait traîner sur le dos 60 pieds : douleurs lombaires.Depuis 6 ans, crises douloureuses à la région lombosacrée, ayant débuté à l\u2019occasion de la première grossesse.Crises ont augmenté en fréquence et en intensité depuis 5 ans.Depuis janvier 1944 : 3 crises très fortes l\u2019obligent à prendre le lit, pour 10à15 jours.Douleurs lombo-sacrées augmentées par la flexion, la toux, l\u2019éternuement, la marche, s\u2019irradient le long du sciatique droit et jusqu\u2019à la partie externe du pied, sous forme de brûle- ments, d\u2019élancements ou d\u2019engourdissements.Parfois, anesthésie au tact, à la douleur, à la chaleur aux faces externe et postérieure de la jambe droite.7 Examen neurologique : Réflexes rotuliens égaux mais vifs.Achilléen aboli à droite.Lasègue positif des deux côtés, Koernig à droite.Tact et douleur légèrement diminués à la face externe de la jambe droite.Patiente transférée à l\u2019Institut Neurologique pour opération.OBSERVATION No 12.A.D., 29 ans, Employé au C.P.R.Se présente pour sciatique gauche.Se serait donné un « tour de rein » il y a un an et demi.Depuis un an, douleur lombaire lancinante.Il y a quinze jours, nouvelle crise et cette fois, la douleur s\u2019irradie à la face postérieure de la cuisse et au mollet gauche exacerbée par la défécation, la toux et l\u2019effort.Examen neurologique : Douleurs à la palpation des apophyses épineuses L\u20194 \u2014 L\u20195.Points sciatiques douloureux a gauche.= Lasègue et Koernig : positifs à gauche.Myélogramme : encoche bilatérale plus marquée à gauche vis-à-vis L\u20195 \u2014 S°1.Opéré et guéri.OBSERVATION No 13.R.D., 59 ans, jardinier.Se présente pour douleurs le long du sciatique gauche.Début 1929, tiraillements et douleurs a la jambe gauche quelques jours après chute sur-le siège (escalier).Durée 5 semaines : radiothérapie calme les douleurs.1934 : Nouvelle crise douloureuse : durée un an. :216 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU De 1935 à 1940 : nombreuses crises douloureuses très violentes, intermittentes à la région lombaire basse.Rémission de 1940 à 1944.En octobre 1944, nouvelle poussée; douleurs s\u2019irradient tout le long du sciatique gauche.Examen neurologique : Sciatique gauche non douloureux à la pression.Pas d\u2019atrophie musculaire.Lasègue et Koernig : positifs à gauche.Rotulien gauche faible; Achilléen gauche diminué.Sensibilité à la douleur diminuée à la face externe de la jambe gauche.Patient transféré à l\u2019Institut neurologique où le repos l\u2019améliore.A cause de la disparition des douleurs, on décide d\u2019attendre une prochaine crise avant d\u2019intervenir.OBSERVATION No 14 W.T., 50 ans, menuisier.Patient se présente pour douleurs en coup de poignard à la région lombo-sacrée, douleurs lancinantes à la face antero-externe de la jambe droite et douleurs intermittentes à l\u2019artieu- lation fémoro-iliaque.Début il y a 2 ans : douleur subite et aiguë à la région sacro-iliaque pendant son travail.Ne faisait apparemment aucun effort particulier.Alité 17 jours avec antiphlogistine.Puis 15 jours sans travailler.Par la suite, accès fréquents, durée 2 à 3 jours, mais moins intenses, lui permettent quand même de travailler.Il y a trois semaines : nouvelle crise douloureuse à la région lombo- sacrée ne cédant qu\u2019à la morphine.Puis après 4 à 5 jours, douleurs s\u2019irradient à la face externe de la jambe droite et nécessitent l\u2019hospitalisation.Examen neurologique : Rotulien et achilléen vifs à droite, normaux à gauche.Hypoesthésie à tous les modes au 2/3 inférieur de la face antéro- externe de la jambe droite.Myélogramme : énorme hernie du disque intervertébral entre L\u20194 \u2014 L\u20195 à droite.Patient transféré à l\u2019Institut neurologique pour opération.Guérison. ÉTUDE CLINIQUE 217 OBSERVATION No 15.F.T., 41 ans, (O.M.I.).Il y a 15 ans, lumbago avec irradiation à la cuisse droite.Après 15 jours de repos et diathermie, tout rentre dans l\u2019ordre.Se présente actuellement pour douleurs lombaires ayant débuté il y a 4 mois.Douleur augmentée quand il se penche.Douleur accentuée par un effort il y a un mois et dès ce moment elle s\u2019irradie tout le long du sciatique.Depuis 15 jours, arrêt du jet pendant la miction.Examen neurologique : Achilléen droit diminué; Lasègue positif.Sensibilité normale à tous les modes.Myélogramme : encoche entre L\u20194 et L\u20195 à droite.Traitement : repos.OBSERVATION No 16.V.M., 43 ans, couturier.Se présente à l\u2019hôpital pour douleurs ressemblant à un « courant électrique » tout le long de la jambe droite, de la fesse au pied.Ces douleurs provoquent des engourdissements avec sensations de picotements et de fourmillements.Ces douleurs sont atténuées par le repos et accentuées par la station debout, les changements de position et le fait de se pencher en avant.Patient ne peut se porter sur sa jambe.Patient accuse enfin faiblesse marquée de la jambe droite avec hypotonie et légère diminution de volume des masses musculaires.Début des douleurs il y a 7 semaines, à la région sacro-iliaque droite.Douleurs ont augmenté d\u2019intensité graduellement au point d\u2019immobiliser le patient après 4 ou 5 jours.Puis apparaît l\u2019irradiation jusqu\u2019au pied.Repos au lit avec « injection » l\u2019ont considérablement amélioré.Mais se fait hospitaliser par ce qu\u2019il ne peut se tenir debout longtemps sans que les symptômes reparaissent.Examen neurologique : Rotulien vif à droite.Légère atrophie avec hypotonie des masses musculaires à la jambe droite.Myélogramme : Importante encoche dans la colonne opaque vis-àvis le disque L\u20194 \u2014 L\u20195, sur la ligne médiane.Impression : hernie bilatérale entre L\u20194 \u2014 L\u20195. 218 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.BIBLIOGRAPHIE .ADSON, A.W.: The diagnosis and Treatment of Protuded or Ruptured Inter-vertebral Disks as a cause for Low Back pain and Sciatica.Proc.Inter-State Post.Grad.M.A.North America.196-201, 1942.ALPERS, B.J.: Med.World., 59, 67, 1941.ALPERS, B.J., GASKILL, H.S.and WEISS, B.P.: Am.Journ.Med-Sci., 205, 625, 1948.AYRES, C.E.: New England Journal Med., 213, 716, 1935.BARR, J.8S.: Jour.Bone and Joint Surgery., 19, 323, 1937.BARR, J.S.,, HAMPTON, A.0.and MIXTER, W.J.: JAM.A,, 109, 1265, 1937.BARR, J.S.: Brit.Med.Jour., 2, 1247, 1938.BARR, J.S.: 4, 1, 1938.BARR, J.S.and MIXTER, W.J.: Jour.Bone and Joint Surgery., 23, 444, 1941.BELLEROSE, M.N.: New England Jour.Med., 213, 177, 1935.BOYD, W.: Text book of Pathology.Lea & Febiger.Phila.1943.BRADFORD & SPURLING.: J.A.M.A., 113 : 2019, 1939.BRADFORD, F.K.and SPURLING R.G.: The Intervertebral Disc \u2014 Springfield : Charles, C.Thomas 1941.BRADGLEY, C.E.: Jour.Bone and Joint Surg.23, 481, 1941.BRAV, E.A, BRUCK.S.and FRUCHTER, J.M.: Am.Jour.Roentgenol.48, 39, 1942.BRINTON, D.: In Reports on Chronic Rheumatic Disease No 4, London, H.K.Lewis and Co.p.33, 1938.BROWN, H.A.: Jour.Bone of Joint Surg.N.S.20, 325, 1938.BUCY, Paul C.et Chenault, H.:Compression of the Te cervical Nerve Root by Herniation of an Intervertebral Disk.J.A.M.A.126 : 26, 27, Sept.2, 1944.BURT, J.B.: Proc.Roy.Soc.Med.28, 73, 1934.CAMP, J.D.: Medical Clinics of North America, 25 : 1067-1102, July 1941.CAMP, J.D.: The Roentgenological Diagnosis of Intra Spinal Pro- tusion of Intervertebral Disk by means of radiopaque oil.J.A.M.A.113 : 2024-2029.Dec.2, 1939.CAMPBELL, A.M.G.Lancet 1, 777, 1940.CHAMBERLAIN, W.E.and YOUNG, B.R.: The Diagnosis of Intervertebral disk protusion by intraspinal injection of air.J.AM.A.113 : 2022-24; 2 Dec.1939.CHILDE, A.E.: The Role of X-Ray in the Diagnosis of Posterior Herniation of the Intervertebral disk.Canada.Med.Ass.Jour.52 : 458-470 : Mai 1945. 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ULCÈRE D\u2019ESTOMAC ET LOMBO-SACRALGIE par RENE DANDURAND Il y a deux ans, je présentais une série de patients chez qui coincidaient une lombo-sacralgie et un ulcère duodénal.Parmi les trente sujets de cette communication j'avais quelquefois noté des métastases aux vertèbres lombaires; d\u2019autres montraient une sacralisation de la cinquième vertèbre lombaire ; dans un cas il y avait hémangiome du rachis lombaire.Plusieurs présentaient de l\u2019arthrite lombosacrée ; le mal de Pott avait été trouvé chez un de ces patients.A cette époque je n\u2019avais pas encore eu l\u2019occasion de constater une hernie d\u2019un disque intervertébral agsociée a un ulcère duodénal.Je vous en offre aujourd\u2019hui un exemple.Observation : Monsieur R.S.âgé de 40 ans, se présente à l\u2019Hôtel-Dieu le 19 février 1945 ; 11 se plaint de : 10 \u2014 douleur lombaire ; 20 \u2014 sensation de pesanteur à l\u2019épigastre.Début et évolution de la maladie.Depuis environ vingt ans le patient ressent une douleur lombaire gauche s\u2019irradiant à la hanche et la cuisse au même côté; elle est continuelle, sourde, non modifiée par le changement de position mais devient plus vive au moment d\u2019un effort, d\u2019une toux ou d\u2019un éternuement.Je souligne ici le fait que la sciatique est à gauche car dans mon travail, il y a deux ans, j\u2019insistais déjà sur cette constatation que les douleurs lombo-sacrées qui accompagnent l\u2019ulcère duodénal s\u2019irradient toujours vers la gauche, jamais vers la droite. 224 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Le passé digestif du patient semblait parfaitement intact jusqu\u2019aux six derniers mois; depuis ce temps le patient accuse une sensation de pesanteur au creux épigastrique lui donnant l\u2019impression d\u2019un malaise léger le long de son tractus digestif.Un questionnaire poussé ne révèle aucun horaire de ses douleurs, non plus qu\u2019un rapport entre ses douleurs et la quantité ou la qualité des aliments, bref aucun caractère de l\u2019ulcère d\u2019estomac.Les antécédents et l\u2019examen subjectif ne révèlent rien d\u2019autre que les troubles mentionnés plus haut.L\u2019Examen objectif de l\u2019abdomen ne montre aucun point douloureux tandis qu\u2019à la pression on réveille une douleur à l\u2019articulation sacro-iliaque dont l\u2019irradiation va à la cuisse et la jambe, le long de la face externe sur le trajet du crural.La douleur n\u2019est pas accentuée par la flexion de la cuisse sur l\u2019abdomen et l\u2019extension de la jambe.Il n\u2019y a aucune modification des réflexes rotuliens et Achilléens.FIG.1 : L\u20192, L\u20193, L\u20194, L\u20195, S\u20191, (Dr.).FIG.2 : L\u20194, L\u20195, S\u20191, (Dr). ULCÈRE D\u2019ESTOMAC ET LOMBO-SACRALGIE 225 La douleur lombaire, à cause de certains caractères particuliers, i-e, accentuation à la toux et à l\u2019éternuement, fit penser à une hernie d\u2019un disque intervertébral; un myélo- gramme pratiqué dans le service du docteur Jutras, par les docteurs Parenteau et Longtin, dans le but de la mettre en évidence nous apporte en effet les constatations suivantes : Figure III Bulbe duodénal très irrégulièrement retréci et portant une niche bien définie du côté de la petite courbure: uleus du bulbe duodénal.xxx (Dr Albert Jutras) 226 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU hernie du disque intervertébral en L\u20193 \u2014 L\u20194 et une seconde en L\u20195 \u2014 S1 (fig.1 et 2).Etranglement bilatéral et symétrique de la colonne opaque à hauteur du disque intervertébral L\u20193 \u2014 L.\u20194.Bien que ce soit au niveau de l\u2019espace choisi pour la ponction on en peut conclure à une hernie du nucléus pulposus.Au disque L'5 \u2014 S°1, la racine droite est surélevée, ce qui traduit une seconde hernie moins accentuée.(Dr Albert Jutras, André Parenteau, Marcel Longtin).Vu la coïncidence si fréquente d\u2019une douleur lombaire et d\u2019un ulcère d\u2019estomac une radiographie de l\u2019estomac est demandée et le docteur Jutras constate la présence d\u2019un ulcus duodénal basée sur une déformation constante du bulbe en forme de trèfle avec niche sur la \u2018petite courbure (fig.3). UROPRAZINE OUTT \u2014 RH MAT ARTHRITIQM re YSTITE _PYELITE 3h AVELL IQUE CALCOLEOL RA HIT TROUBLES DRAGEES LA J} ANÇE ren DE tes SANFL) ® Y TRQUBLES DE _DEMINERALISATION | | TRICALCINE OUR DE LA POUDRE \u2014 COMPRIMES \u2014 CACHETS En Sri Lei B@0 E@b MAL ET°DE CROISSANCE ANÉMI NVALE ENCE PH AR ANGRY VEINOTROPE MASCULIN FEMININ TROUBLE DU SYSTEM La QU JVARICOLPTES Ke ÉMORROÏDE ULCERES®VARIQUEUX TROUBLE POSTPHLEBITIQUES MASCULIN ET,FÉMININ.PEPTA INE (3 MAGN É ; É ; s RY: NSU 3 x: oN or in Trove?\u201cTRGUBLEG, HEPATO- LE I! 3 PEPTALMINE ES\u2014PRURIGO PURE NF / A MIGRAINES : DF STROPHULUS ECZEMA 1.2 TAN a MNOLEN CE_APR >.REP < aniine.Me.A Js Jl M à Go: 027, AVENUE D COLLEGE_M NE MONTREAL Prophylaxie de la tuberculose Le meilleur moyen de combattre la tuberculose, c'est d'appliquer avec méthode, les enseignements de la prophylaxie.L'observation des règles générales de l'hygiène joue un rôle prépondérant dans ce domaine: il faut, avant tout, empêcher la contamination.Il existe de nombreux dispensaires dans nos centres importants, et les malades que la fortune ne favorise point peuvent s\u2019y faire examiner gratuitement.La population rurale et la plupart de nos petites villes bénéficient des services des unités sanitaires où des cliniciens en tuberculose font le dépistage de cette maladie.L'expérience acquise depuis de nombreuses années, les milliers de guérisons obtenues ont définitivement établi que la peste blanche est une maladie curable.Plus le traitement est institué de bonne heure, plus la guérison est facile.Il faut consulter le médecin dès les moindres symptômes, suivre ses conseils et continuer le traitement aussi longtemps qu'il le juge nécessaire.La tuberculose a diminué de 34.7 p.c.dans la province de Québec depuis 18 ans.Il y a encore de grands progrès à faire: c'est la volonté des hygiénistes de collaborer avec la population.C'est pourquoi les cliniciens en tuberculose poursuivent leur travail régulièrement, tenant des cliniques hebdomadaires, mensuelles ou annuelles dans les villes et les paroisses des 67 comtés de la province organisés en unité sanitaire.Quels dangers de contamination il en résulterait si l'on ne se préoccupait pas de ces malades! C\u2019est la famille et la patrie qui en souffriraient.Il faut donc prendre toutes les mesures indispensables pour assurer la diminution de ces malades.wv MINISTERE DE LA SANTE ET DU BIEN-ETRE SOCIAL Hon.Docteur J.-H.-A.PAQUETTE Docteur JEAN GREGOIRE Ministre Sous-ministre XXVIII + a LE NOUVEAU, LE VOICI : FOS-ALUM ULCERES GASTRIQUE JÉJUNAL et DUODENAL COLITE, HYPERCHLORHYDRIE NADEAU CYCLOPROPANE Essayez L\u2019Ohio Dans les NOUVEAUX CYLINDRES Environ 40% plus léger, ces nouveaux cylindres réduiront considérablement les frais de transport.Ils sont expédiés dans de légères boîtes contenant un, deux ou quatre cylindres chacun.Quand les cylindres seront vides, ils pourront être retournés dans ces mêmes boîtes, suffisamment cachetées.Ecrivez-nous pour nos prix et pour de plus amples renseignements.COMPAGNIE D\u2019OXYGÈNE DU CANADA LTÉE Succursale de l\u2019\u201c\u201cOhio Chemical & Mfg.2535 ouest, rue Saint-Jacques - Montréal Qué.\u201c Téléphone: Wilbank 1728 XXIX 277 Est Ste-Catherine LA.2211 * Émile Adrien | CARRIÈRE- SENÉCAL OPTOMÉTRISTES à l\u2019Hôtel-Dieu FERME à 1 heure 9 heures à 6 les samedis de juillet et août 0 ®, XXX MERCI.Merci de votre patronage grandissant.Le surcroit de travail est énorme; 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