Le journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal, 1 janvier 1945, Juillet-Août

[" Numéro 4 Quatorzième année LE JOURNAL .\u2026.de.L\u2019HOTEL-DIEU DE MONTRÉAL a) 0 f{ h ' £3 3 JUILLET-AOUT 1945 TE ree nos manss la drogue à donné des résultats satisfaisants.Il ne se produisit aucune complication pulmonaire postopératoire et il n\u2019y eut aucun décès résultant de l\u2019opération.Vu son efficacité manifeste et la sécurité qu'il offre, sa popularité grandissante est justifiée, et la recherche de nouvelles applications possibles chez les patients à qui l'on administre des anesthésiques inflammables par inhalation semble tout-à-fait justifiée.\u201d Ruth, H.S., Tovell, R.M.Milligan, A.D., Charleroy, D.K.tn ° PENTOTHAL LE PENTOTHAL SODIQUE, = Se Popularité grandissante est-elle justifiée?v S 0 D I Q U E Jour.Am.Med.Assoc.113: 1864 (18 nos.1939).Laboratoires ABBOTT, Le 20 Chemin Bates, Montréel 3s ana.TIRAGE CERTIFIÉ: 2350 EXEMPLAIRES SOMMAIRE du No4 Juillet-Août 1945 ALBERT JUTRAS : LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE TECHNIQUE \u2014 RÉSULTATS Etude spéciale des calculs flottants \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 227 FERNAND CHAREST : Agénésie du corps calleux \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 300 ; > ANÉMIES Capsules FOVITAL NADEAU - FOIE DE MORUE - SULFATE FERREUX CUIVRE COLLOIDAL .VITAMINES RÉDIGER son TESTAMENT est la chose la plus importante de la vie.AVEZ-VOUS PENSÉ AU VOTRE?CONSULTEZ-NOUS Société d'Administration et de Fiducie Administratrice et fiduciaire 5 EST, RUE ST-JACQUES - MONTRÉAL (Immeuble Crédit Foncier Franco-Canadien) - Téléphone : PLateau 3821 AGENCES: QUEBEC - WINNIPEG - REGINA - EDMONTON - VANCOUVER UN COMPRIMÉ DANS UN 1/2 VERRE D'EAU Vos atzonhayes, Vos dyspontisnes, es petits hépa liques Seront hévreux \u2026 3: Von Lux paescion_ \\ NORMOGASTRYL Médication.alcalino-sédative des gastro-hépatiques fonctionnels NE Littérature et échanfilions sur demande LABORATOIRES JEAN OLIVE 200, rue Vallée Montréal NORM Il OGASTRYLi Le CHLORURE PONTOCAINE EN Opt talm ologie ET EN Rhinolaryngologie ANESTHESIQUE LOCAL A EFFET PROLONGE L\u2019application locale de Pontocaine Hydrochloride assure l\u2019anesthésie efficace et rapide des membranes muqueuses.Cet agent, de vaste usage, agit rapidement, pénètre profondément et assure l\u2019anesthésie prolongée.Un grand nombre d\u2019interventions opératoires et non opératoires peuvent être pratiquées avec succès à l\u2019aide de petites quantités de solutions relativement faibles.PRÉSENTATION : Solution à 0.5 pour cent, en flacons de 1, et de 2 onces, pour l\u2019anesthésie superficielle.Solution à 2 pour cent, en flacons de | once et de 4 onces, pour Sans propriétés narcotiques PONTO CAINEQHY DRO CHLORIDE l\u2019anesthésie superficielle en rhinolaryngologie.EE Ec RT a de BRR At WINTHROP CHEMICAL COMPANY, INC.Produits pharmaceutiques de qualité pour le médecin Succursale au service de Administration et laboratoires : MM.les médecins du Québec : 1019 ouest, rue Elliott Immeuble \u201cDominion Square\u201d Windsor, Ontario.Montréal.III \\_ Moindre Nécessite de Dietes Sévères \u201cLa diète est devenue plus généreuse depuis que l\u2019on a inclus, dans le traitement, l\u2019emploi de l\u2019hydroxide d\u2019alumine.Trois repas par jour, comprenant la diète légère ordinaire, étaient recommandés au début du traitement et en moins d\u2019une semaine, on ajoutait la viande.Au début du traitement, dans les cas d\u2019hémorragie massive, on employait la viande hachée.A la fin de la seconde semaine, on ajoutait les 1égumes et les fruits cuits et quelques jours plus tard, les jus de fruits.Dans tous les cas, on a insisté sur l\u2019importance d\u2019une diète bien équilibrée.\u201d 1.COLLINS, E.N.\u2014L'emploi de l\u2019hydroxide d\u2019alumine dans le traitement de l\u2019ulcère peptique.Le supplément utile à la thérapie par Amphojel* COMPRIMES AMPHOJEL WYETH Chaque comprimé produit l\u2019action antacide de deux cuillerées à thé d\u2019Amphoijel.DOSE: Placez un demi ou un comprimé sur la langue et avalez à petits traits un demi verre d\u2019eau pour dissoudre le comprimé.Répétez cinq ou six fois par jour entre les repas et au coucher.AMPHOJEL Gel d\u2019Hydroxide d\u2019Alumine *Nom déposé au Canada JOHN WYETH & BROTHER (CANADA) LIMITED, WALKERVILLE, ONTARIO IV CASGRAIN & CHARBONNEAU Limitée B PRESENTE COMME SUPPLEMENT DIETETIQUE COMPLET [= TOUS LES ACIDES AMINES NATURELS (ESSENTIELS ET SECONDAIRES) Produits de l\u2019hydrolyse enzymatique de la Caséine COMBINÉS AU COMPLEXE.B \u2014 À LA VITAMINE C ET AUX GLYCÉROPHOSPHATES GLYCAMIN DESERT D'un arôme et d\u2019un goût agréables, GLYCAMIN contient 3 grammes d'Acides Aminés à l\u2019once.ELIXIR-TONIQUE GLYCAMIN vous parvient en bouteilles de 16 oz., 80 oz., 160 oz.Echantillon sur demande à Messieurs les Médecins seulement.GLYCAMIN est préparé sous la surveillance et le contrôle immédiat de : Charles Laurin, B.A., B.Ph.Léopold Bergeron, B.A., B.Ph,, Assistant-bactériologiste Pharmaciens, Chimistes, Analystes, Biochimistes Diplômés de l'Université de Montréal.SPÉCIALITÉ DU LABORATOIRE - [ASGRAIN & [HARBONNEAU \u201cUNIVERS PHARMACEUTIQUE ET MÉDICAL\" Hypoprothrombiménie © MALADIE HÉMORRAGIQUE DU NOUVEAU-NÉ Administrée à la mère avant l\u2019accouchement, ou au bébé peu après la naissance, la Vitamine K, E.B.S.peut prévenir l'hémorragie chez le nouveau-né en élevant la prothrombine du sang au niveau normal.Beaucoup d'accoucheurs l\u2019ordonnent ordinairement pendant les derniere stages de la grossesse, JAUNISSE OBSTRUCTIVE La Vitamine K, étant un composé liposoluble, n\u2019est pas absorbée des aliments si la sécrétion de la blle est insuffisante pour bien digérer les graisses, A cause de l'avitaminose qui résulte de l'insuffisance de vitamine K, et de la difficulté à contrôler l\u2019hémorragie qui l'accompagne, il est dangereux d'opérer le patient.Dans ces - cas-là, on peut abaisser le temps de la pro- a BSH rex 2 methyl sapiens j thrombine au niveau normal, en administrant de RTE NA a EU 9 Unit) peral la Vitamine K, soit par injection parentérale, pita Hdl\" EWORTH cHERA] soit par vole buccale, en même temps qu\u2019une A = .quantité suffisante de sels biliaires pour assurer la digestion et l'absorption.mine K i POUR ADMINISTRATION BUCCALE : Vitamine K, S.C.T.No.746 (2 méthyle 1:4 Naphtoquinone) 1 mgr.(25,000 Unités Dam) Vitamine K, C.C.T.No.749 (2 méthyle 1:4 Naphtoquinone) 1 mgr.(25,000 Unités Dam) et Sels Biliaires, 5 grains, POUR ADMINISTRATION PARENTÉRALE : 30 cc.de Solution Stérile de Vitamine K No A-130 (2 méthyle 1:4 Naphtoquinone) 1 mgr.(25,000 Unités Dam) par ce.dans de l'huile.1 cc.de Solution Stérile de Vitamine K No A-131 (2 méthyle 1:4 Naphtoquinone) 1 mgr.par ce.dans de l'huile.1 ce, de Solution Stérile de Vitamine K No A-132 (2 méthyle 1:4 Naphtoquinone) % mgr.(12,500 Unités Dam) par ce.dans de l'huile.525 Logan Avenue, Toronto 6, Ontario .Une maison entièrement canadienne Fondée en 1879 Sur vos ordonnances, spécifiez E.B.S.VI | =\u2014hELLEY-ROET1=\u2014 (KELEKET) a le plaisir d\u2019annoncer que la Maison Consolidated X-Ray Supplies Company Ltd.313 Dominion Square Building MONTRÉAL & = ES a été choisie pour la distribution exclusive (Ventes et Services) dans la Province de Québec de L\u2019ÉQUIPEMENT RADIOLOGIQUE KELEKET Le matériel radiologique de Keleket est de qualité et comprend : | Générateurs de roentgenthérapie de 50 à 400 Kilovolts; Générateurs pour radiographie de 5 à 500 milliampères; appareils radiographiques spécialisés; Techron; Laminographe; Photo- cron; des appareils combinés pour radiographie et fluoros- copie; tables de Rayons X; pieds supports pour chassis automatiques pour cassettes; stéréoscope; négatoscopes; appareils à radiographies sélectives; Localisateurs oculaires; Générateurs pour radiographies industrielles de 50 à 400 Kilovolts: Stabilisateurs; etc.THE KELLEY-KOETT INTERNATIONAL CORPORATION 19 RECTOR STREET, NEW YORK 6, N.Y., US.A.Créateurs et pionniers depuis 1900 de I'équipement radiographique de qualité.VII Pourquoi le service d\u2019I.P.et d\u2019A.est-il un succès ?! Bon-an mal an, le service d'Inspection Périodique et d'Ajustement de G.E.ne cesse de prouver aux hôpitaux et aux médecins de partout la valeur et l'importance de la mise en condition des appareils de R.X.et d'électricité médicale.UN MANUEL DE SERVICE ME- CANIQUE \u2014 encyclopédie de l\u2019homme de service G.E.contenant les informations à date et étant Pourquoi le service d'I.P.et d\u2019A.est-il un le guide de l'efficacité au travail.succès ?.En voici les raisons : UN EQUIPEMENT DE TRAVAIL t UN PERSONNEL CHOISI-EX- ADEQUAT \u2014 un coffret porta- ! 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LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 229 APERÇU HISTORIQUE Après que Beck * en 1899, eut démontré les avantages du décubitus ventral dans la recherche radiographique de la cholélithiase, tous les radiologistes adoptèrent la position à l\u2019exclusion des autres (fig.1).Henri Béclère \u2018 ue ZZ Fig.1.\u2014 La photographie ci-dessus illustre la position de Beck et ses perfectionnements : patient couché sur le ventre avec le bras droit fléchi et la tête tournée à droite dans le but de donner au corps une certaine rotation et dégager un peu le rachis de la région vésiculaire.La bande compressive diminue localement le volume et immobilise.Le coussin sous les jambes augmente le confort et reliche la musculature.Le tube est centré perpendiculairement sur l'angle formé par la dernière côte droite et le rachis.Le cône localisateur et la grille Potter-Bucky amoindrissent les effets du rayonnement secondaire. 230 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU fut longtemps seul à proclamer l\u2019intérêt de la station verticale dans le diagnostic différentiel des caleuls biliaires et des calculs rénaux, les premiers étant mobilisahles, les second demeurant fixes.La découverte d\u2019une méthode d\u2019opacification de la vésicule par Graham et Cole **, en 1924, ne changea guère la coutume de radiographier les organes hépato-biliaires en couchant le malade a plat ventre.Cependant dés 1924, Marinot ** avait insisté sur les renseignements trés précieux que le passage de la position horizontale à la verticale pouvait donner sur la topographie de la vésicule et de son contenu.Chiray, Pavel et Lomon \u2018* dans leur traité sur La Vésicule biliaire (1927) défendent avec ardeur la station debout.De leur côté, d\u2019Amato (1927) *¢, Stewart et Illick (1928) ° signalaient les avantages de l\u2019examen fluoroscopique pour la localisation du point douloureux à la vésicule et le choix de la meilleure incidence.En dépit de ces plaidoyers, l\u2019indifférence continua.C\u2019est en 1929 que Sandstrom *, dans un article sur la technique de l\u2019examen des viscères en général, formula pour la première fois, l\u2019opinion que la compression doséc, déjà en vogue en Scandinavie et en Allemagne dans l\u2019exploration radiologique des voies digestives, pourrait avoir son utilité en cholécystographie.Le premier article d\u2019importance sur l\u2019emploi combiné de la fluoroscopie, de la position debout et de la compression, porte la signature d\u2019Eliaz *\", assistant du Professeur Arnold Bernstein au Centre Radiologique de Dantzig.Dans ce travail paru dans Rontgenpraxis d\u2019octobre 1931, Fliaz expose sa technique et prouve par des clichés l\u2019aide de la compression dans le dépistage des calculs biliaires.Dans le même numéro du même journal, Olshausen * vante aussi, mais moins explicitement, les avantages de la compression en choléeystographie. LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 231 En octobre 1932, Eliaz'®, travaillant toujours sous la diréction de Bernstein, publie les premières images des couches stratifiées qui se forment souvent dans le contenu vésiculaire; c\u2019était le premier spécimen de petits caleuls qui flottent et se posent sur un plan horizontal entre des biles de densités différentes: un nouveau signe de choléli- thiase.Le travail d\u2019Akerlund \u2018, à qui l\u2019on a pris l\u2019habitude d\u2019attribuer la paternité de la méthode et les premières observations de caleuls flottants, ne parut que l\u2019année suivante.En 1934, Bernstein 5 pousse plus loin les recherches sur la concentration de la bile et la formation de couches superposées.À ces travaux de base, par Kliaz, Olshausen, Akerlund et Bernstein, un petit nombre d\u2019auteurs ont ajouté les résultats de leurs essais personnels.Alice Ettinger \u201d° *, en Amérique, s\u2019est constituée la propagandiste du procédé avee deux publications bien illustrées.DBrailsford® en Angleterre, Henri Béclère* en France, Bermond \u201c en Italie et quelques autres ont rapporté des cas de caleuls flottants.lin revisant la littérature des dernières années, on ne peut éviter la surprise de constater l\u2019indifférence des radiologistes et des médecins à l\u2019égard d\u2019une technique si fine et si fructueuse par comparaison a la choléevstographie en procubitus, méthode de moindre effort.I] m'est difficile, après cinq années d\u2019expériences favorables, de comprendre pourquoi les mêmes radiologistes s\u2019adonnent avec enthousiasme à la compression sélective dans l\u2019examen gastro-duodénal et, d\u2019autre part, refusent obstinément d\u2019y recourir pour l\u2019investigation de la vésicule biliaire.Pourtant celle-ci se prête au procédé avec autant de facilité et peut-être plus d\u2019avantages.Mais, telle est l\u2019inertie de l\u2019habitude.Pour vulgariser la compression en choléeystographie, 1l faudra vaincre le même esprit de routine, la même opposition tenace que rencontrèrent ceux qui, il v a vingt ans, préchaient ce procédé dans l\u2019examen du 232 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU tube digestif.Pour ne pas compliquer leur besogne, la majorité des radiologistes préfèreront, longtemps encore, se soustraire à l\u2019évidence et laisser à leurs aides le souci de fournir des radiogrammes dont la signification est trop souvent douteuse.TECHNIQUE Il n\u2019est guère utile de s\u2019étendre ici sur les détails de la technique; je n\u2019en signalerai que les particularités essentielles.Le patient, debout derrière l\u2019écran fluoroscopique, fait face au radiologiste.Celui-ci recherche l\u2019opacité vésieu- laire dans la cavité abdominale.Si l\u2019image est nette, pas de difficulté.Au besoin, on fait pivoter le sujet de façon à dégager le cholécyste d\u2019abord du rachis et des apophyses transverses droites, puis des intestins avec les gaz et les matières plus ou moins opaques qui s\u2019y trouvent couramment.Une première radiographie d\u2019ensemble est alors effectuée (fig.2).L\u2019expérience enseigne que, dans la très grande majorité des cas (759, et plus), le bas-fond vésiculaire se superpose a la créte iliaque ou descend plus bas; cette forte proportion englobe les individus longilignes du type asthénique et même les anciens hypersthéniques dont la sangle abdominale s\u2019est relâchée avec l\u2019âge ou l\u2019amaigrissement.La descente de la vésicule plus ou moins loin du rebord costal rend la compression facile et efficace, le viscère se plaçant derrière une zône dépressible de la paroi abdominale.Même quand la vésicule se montre bien, il y a avantage à ce que le premier film de la série soit assez grand (10 x 12\u201d), pour établir, dans chaque cas, la topographie et les particularités du contenu abdominal.Quelles que soient les dimensions du négatif utilisé, 11 importe que le faisceau central de rayons X passe par la vésicule pour LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 233 éviter les déformations et autres inconvénients d\u2019une pro- Jection trop oblique.Apres ce premier cliché sans compression, on interpose le dispositif compresseur (fig.3) entre l\u2019écran et le sujet.F'gure 2.\u2014 Cholécystographie en position debout.La vésicule est localisée et mise en page par la fluoroscopie.Le rayon principal est dirigé horizontalement.Celui-ci doit être bien appuyé contre la table (fig.4).L\u2019écrasement réduit l\u2019épaisseur de l\u2019abdomen.Les rayons directs qui frappent la sphère vésiculaire sont canalisés ; beaucoup de rayons secondaires sont arrêtés par les parois plombées 234 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU du compresseur; la vésicule elle-même est refoulée au- dessus de la crète iliaque droite, en dehors du rachis et de l\u2019angle hépatique du colon qui, souvent distendu par des gaz et des matières, tend à se superposer.| | 23 > # y | j Fig.3.\u2014 L\u2019instrument compresseur (appelé cône par habitude de langage) est ici de forme quadrangulaire; il mesure 11 cm.de hauteur, 8.4 cm.de largeur et 8 cm.de profondeur.Tous ces facteurs contribuent à une meilleure visibilité du cholécyste.Ajoutons que si 1\u2019opacification est très faible, l\u2019ombre vésiculaire demeurera indécise jusqu\u2019au moment où l\u2019on appliquera la compression.Il arrive même LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 235 qu\u2019une vésicule tout-à-fait indistinete à la fluoroscopie apparaisse avec netteté sur les films.Ainsi, lors qu\u2019à l\u2019écran la vésicule ne semble pas du tout contenir de bile iodée, il faut néanmoins faire des clichés avec compression, en % 3 = © J $ 3 Fig.4.\u2014 Le cône est introduit entre le fluoroscope et le patient.Son axe correspond au rayon central du faisceau de rayons X.Il peut être poussé avec force dans l\u2019abdomen et y être maintenu par un système de verrous.visant à l\u2019aveuglette sur la région où elle est censée se trouver (blind-aiming de Bernstein).On prend vite l\u2019habitude d\u2019identifier la ligne externe du psoas, le bord inférieur du foie et le pôle supérieur de l\u2019angle hépatique du côlon. 236 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU C\u2019est le carrefour où se projette d\u2019ordinaire l\u2019image de la vésicule.Il existe des variantes topographiques selon la stature des individus.Plus l\u2019examiné est corpulent et trapu, plus le cholécyste est rond, haut et externe; plus le patient est long, étroit et maigre, plus le viscère s\u2019étire, descend et s\u2019approche de la ligne médiane.Parfois, on le trouve à gauche du sacrum.Plus la vésicule se situe bas et loin de son siège normal, mieux elle se mobilise tant par la compression que par la mise en décubitus.Pour toutes ces raisons, le procédé s\u2019applique avec beaucoup plus d\u2019aisance chez les longilignes, dont la vésicule s\u2019abaisse dans une partie dépressible de l\u2019abdomen, que chez les brévilignes où elle se réfugie derrière l\u2019armature rigide du rebord costal.Si, comme je l\u2019ai déjà dit, plus de 759, des individus appartiennent, à des degrés divers, au type longiligne, il en résulte, non seulement un grand pourcentage de vésicules malléables et accessibles au cône compresseur mais on est conduit à la nécessité de réformer l\u2019anatomie classique sur le siège et les rapports des viscères de l\u2019abdomen selon la stature et selon la position des sujets.La compression, en outre d\u2019éloigner la vésicule des images gênantes et de diminuer, avec l\u2019amincissement des tissus, la dispersion des rayons X, permet de couper de beaucoup la durée de l\u2019exposition.Ainsi, avec notre appareil sélecteur-compresseur (Albrecht) qui comporte une grille anti-diffusante mobile et à vitesse réglable, les autres facteurs ne changeant pas (60 Kv; 150 MA), le temps de pose est 3/20 seconde sans compression et 1/10 seconde avec une compression assez forte.Si l\u2019on supprime la grille Lysholm, accessoire favorable mais non essentiel, la durée d\u2019exposition peut s\u2019abaisser à 1/20 de seconde et moins.\u2018Pour raccourcir davantage le temps de pose, on n\u2019aurait qu\u2019à augmenter l\u2019intensité.La brièveté du temps de pose n\u2019a pas la même importance en cholécystographie LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 237 que dans l\u2019examen gastro-intestinal où le péristaltisme change sans cesse les formes.Elle aide cependant.Elle assure de meilleurs contours et une plus grande finesse dans les détails, en atténuant l\u2019effet des pulsations artérielles ainsi que les inconvénients de la respiration dont l\u2019arrêt n\u2019est pas toujours obtenu au commandement.Si la cholécystographie avec « spot films» réalise un grand progrès, elle ne défend pas le recours à la position couchée.Mais même quand on utilise la technique de Beck, il y a avantage à déterminer sous fluoroscopie l\u2019inclinaison à donner au patient et le point où centrer.Les choléeys- togrammes en décubitus apportent toujours des renseignements complémentaires et, nous le verrons, quelquefois ils fournissent l\u2019ultime certitude.Donc, plutôt que de plaider la supériorité d\u2019une technique sur l\u2019autre, il vaut mieux pratiquer les deux et tirer profit de chacune.Très souvent, j\u2019emploie aussi la position verticale, avee les pieds en haut et la tête en bas (fig.5).De cette manière, on déplace avec aisance les bulles gazeuses du côlon et on se rend compte si certaines taches dans la vésicule possèdent la mobilité des caleuls ou si elles ont la fixité des lésions pariétales.Chez les pusillanimes, la suspension par les pieds ne va pas sans réeriminations; avec la persuasion, on arrive a la faire accepter.Klle congestionne momentanément la tête et le cou.En principe, il est imprudent de l\u2019employer chez les grands hypertendus.Les inelinations obliques vers la gauche ou la droite, de méme que le décubitus latéral, rendent aussi service, mais 11 faut absolument que les ravons X soient horizontaux, parallèles au sol.Les positions intermédiaires entre la verticale et l\u2019horizontale se sont révélées d\u2019un intérêt médiocre. LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Dans son essence technique, la cholécystographie sélective se résume a choisir des images de la vésicule, sous le controle de la vision fluoroscopique, dans des positions Bini, Fig.5.\u2014 Patient examiné en position verticale téte en bas.Les pieds sont attachés à l'extrémité supérieure de la table.Le patient se tient à bout de bras par une poignée de chaque côté.Sa tête s'appuie sur le marche-pied haussé et portant un coussin.Le fluoroscope bien fixé complète l'immobilisation du sujet.variées, avec une compression localisée et graduée, en utilisant un faisceau de rayons X, tantôt dirigé verticalement, tantôt horizontalement. LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 239 Technique d\u2019opacificathon.La coutume veut que, dans tout article sur la cholécystographie, l\u2019auteur exprime ses préférences à l\u2019égard des substances opacifiantes et des modes d\u2019administration.Inutile de reprendre les discussions sur les nombreuses préparations de tétradiodophénolphtaléine.Cette substance est désormais avantageusement remplacée par le priodax et ses imitations.Pour les malades, le tétraiode était difficile à préparer et très désagréable à prendre.Il causait couramment nausées, vomissements, diarrhées, coliques et gaz.Le priodax, au contraire, s\u2019ingère avec facilité et sans dégoût, sous forme de comprimés.Il produit très rarement des perturbations gastriques; mais, à fortes doses, 11 engendre de la diarrhée et des sensations de brûlure durant les mictions.Pour le radiologiste, le tétraiode offrait, comme prinei- pal inconvénient, de surcharger le côlon de matières opaques.Celles-ci couvraient souvent le cholécyste, masquaient la lithiase ou créaient de fausses images de calculs.Le priodax, qui s\u2019élimine surtout par les reins (de 61 à 83% ), encombre beaucoup moins le gros intestin, ce qui diminue les risques d\u2019erreur précités.L'efficacité de la voie orale n\u2019est plus à défendre.Avec le priodax, il n\u2019est pas question de la voie veineuse.Le tableau ci-dessous illustre la proportion de cholé- eystes qui sont demeurés invisibles selon les techniques que nous avons utilisées. 240 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU VÉSICULES INVISIBLES SELON LES TECHNIQUES Cholécystographies Nombre Vésicules Pourcen- invisibles tage Technique ordinaire avec tétraiode .\u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 1,120 270 24.19%, | Technique sélective avec | tétraiode \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 we \u2014 \u2026 3,120 442 14.29, | Technique sélective avec | Priodax ou Dichol \u2026 \u2026 \u2026 3,304 370 11.2% | Total \u2026 \u2026 \u2026 \u2014 \u2026 \u2026 + \u2026 \u2026\u2026 T,544 1,082 14.39, Ces chiffres prouvent deux choses: 1° \u2014 la choléeys- tographie sélective réduit sensiblement la proportion des vésicules considérées comme inopacifiables selon la technique courante ; 2° \u2014 le priodax possède un pouvoir d\u2019opacification nettement supérieur.Une troisième conclusion doit être tirée: puisque l\u2019invisibilité de la vésicule varie avec les techniques, le signe demeure relatif et sujet à caution.En d\u2019autres termes, la valeur sémiologique de l\u2019invisibilité dépend des précautions que l\u2019on prend durant l\u2019opacification et durant la prise des radiographies.Pour se mettre à l\u2019abri d\u2019une faute technique qui conduirait à la conclusion erronée que la vésicule est exclue, la prudence exige que l\u2019on recommande la répétition de l\u2019épreuve surtout lorsqu\u2019il est question d\u2019intervention chirurgicale.Si jJ\u2019ai réussi à abaisser la proportion des cholécvstes indémontrables, c\u2019est qu\u2019en plus de soigner la prise des radiographies et de changer le tétraiode pour le priodax, j'ai maintenu, avec ce dernier produit, la technique de la double dose.Je me suis vite rendu compte qu\u2019en suivant la ES PE HR LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 241 posologie d\u2019un comprimé par vingt-cinq livres du poids du patient, c\u2019est-à-dire en moyenne six comprimés après le repas du soir tel que prescrit généralement, la vésicule était souvent peu ou pas opacifiée.J\u2019en suis venu à la formule suivante pour les sujets de corpulence moyenne, c\u2019est-à-dire aux environs de 140 livres.À midi, veille de l\u2019examen, repas comprenant des substances grasses, tels que beurre, lait, crême, œufs.Immédiatement après, commencer à prendre le premier groupe de six comprimés.Les avaler, sans les mastiquer, en laissant un intervalle de cinq à dix minutes entre chacun.À six heures, le même soir, prendre un repas léger uniquement constitué cette fois de pain rôti ou de biscuits secs avec marmelade, fruits a 1\u2019étuvée, jus de fruits, thé ou café sucré.Tous les aliments gras (crème, lait, beurre, fromage, œufs, viandes, etc.) doivent absolument être éliminés.Aussitôt après ce repas, prendre le second groupe de six comprimés, toujours à des intervalles de cinq à dix minutes.L\u2019eau, les jus de fruits, le thé sucré sans lait ni crème, restent permis durant la soirée.Le lendemain matin, jour de l\u2019examen, le patient complètement à jeun depuis minuit doit se présenter chez le radiologiste à neuf heures.Pour les obèses, on augmente le nombre de comprimés en proportion du poids; selon la même règle, on les diminue chez les maigres et chez les enfants.En certaines circonstances, j\u2019administre une troisième dose de six à huit comprimés si j\u2019ai des raisons de soup- conner que l\u2019invisibilité résulte de l\u2019insuffisance des quantités absorbées.C\u2019est après le repas du soir du jour de l\u2019examen qu\u2019il faut la donner.Lorsqu\u2019on prescrit un total de 12 à 16 comprimés de priodax on doit s\u2019attendre à un peu d\u2019irritation des voies digestives et urinaires.Il est 242 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU bon d\u2019en avertir l\u2019intéressé.Quand on procède avec une grande rigueur dans les manœuvres radiographiques et avec générosité dans les doses du colorant, l\u2019invisibilité du cholécyste permet de conclure à un processus morbide de l\u2019appareil hépato-biliaires.Le plus souvent il s\u2019agit d\u2019une cholécystite qui gêne l\u2019absorption par la muqueuse vési- culaite.Comme je l\u2019ai déjà dit, le signe prend un sens plus fort, s\u2019il se répète à une seconde épreuve tentée après quelques semaines de traitement.Il est exceptionnel qu\u2019une vésicule qui a vraiment refusé de se laisser opacifier soit trouvée sans lésion à l\u2019opération.Tout ceci donne à entendre que j\u2019emploie exclusivement la voie orale.En effet, pour 7544 cholécystographies, je n\u2019ai eu recours aux injections intra-veineuses que quatre fois, c\u2019est-à-dire dans un cas par deux mille environ.Mes raisons pour rejeter la voie veineuse étaient surtout d\u2019ordre pratique.Vu l\u2019encombrement de notre hôpital, il eut été 1m- possible d\u2019assurer à dix ou quinze patients par jour, l\u2019hospitalisation que nécessite l\u2019introduction du tétraiode dans les veines.Même avec toutes les facilités hospitalières, les malades auraient refusé, en grand nombre, une méthode qui eut bouleversé leurs habitudes et accru leurs dépenses à l\u2019excès.J\u2019ai depuis longtemps, délaissé le pitressin contre l\u2019aérocolie.Ayant été le premier, en collaboration avec Can- téro ?°, à expérimenter les usages de cette substance en cholé- cystographie, je fus le premier à l\u2019abandonner, en raison des coliques violentes et autres malaises qu\u2019elle cause.Je préfère de beaucoup administrer, séance tenante, un lavement opaque qui aura pour double but d\u2019exercer un nettoyage bien contrôlé à la fluorosropie et de renseigner éventuellement sur la cause mécanique des gaz intestinaux.Après l\u2019évacuation du lavement opaque et le sujet examiné debout, le côlon s\u2019affaisse et, normalement, tombe plus bas que la vésicule.À l\u2019occasion, je fais ingérer un mélange LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 243 de baryum et de matières grasses, de manière à étudier les rapports morphologiques et fonctionnels de la vésicule avec l\u2019estomac, le duodénum et les intestins (fig.6 et 7).Fig.6.\u2014 Exemple d\u2019une vésicule Fig.7.\u2014 La deuxième portion du normale vue debout et sous com- duodénum gonflée de baryum dépression dans ses rapports avec forme la vésicule sous l'influence l'estomac, le bulbe duodénal et de la compression.l'angle hépatique du gros intestin opacifiés avec du baryum.RÉSULTATS La visibilité plus fréquente du cholécyste, des images plus nettes et mieux centrées, le choix des incidences qui évite les superpositions trompeuses ou embarrassantes, les variations dans la position de l\u2019examiné et dans la direction des rayons X, la possibilité de palper et de comprimer sous fluoroscopie le viscère en cause, représentent un groupe imposant d\u2019avantages techniques.Leur influence sur le diagnostic est facile à prévoir puisque cette façon d\u2019examiner renseigne sur la forme, les dimensions, la situation, la mobilité, la tonicité, la sensibilité, le contenu 244 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU et autres particularités morphologiques et fonctionnciles de la vésicule biliaire dans la station verticale, c\u2019est-à-dire dans la position où, d\u2019ordinaire, l\u2019homme mange, digère et travaille.Ainsi on obtient une identification plus sûre et plus fréquente des malformations congénitales, des malformations acquises, des petites lésions intrinsèques (adénome, papillome, cholestérose, etc.), des gaz dans les voies biliaires (pneumo-angio-choléeyste) ou dans leur voisinage (pneumopéritoine, abcès), enfin et surtout des calculs.Avant d\u2019aborder la question principale, c\u2019est-à-dire les caleuls flottants et leur diagnostic différentiel, je désire passer en revue certaines altérations vésiculaires que la cholécystographie sélective permet de reconnaître avec plus d\u2019assurance qu\u2019avec la technique habituelle.PERTURBATIONS NEURO-MOTRICES Certains vocables tels que cholécystatonie (Chiray et Pavel et Milockitch) \u2018*, dyskinésie (Westphall) *°, distension vésiculaire (Newman), stase fonctionnelle (Fies- singer) ?, (Castex) \u2018*, etc, confondent des états et des troubles très divers.La choléeystographie en position debout permet de distinguer la ptose, les altérations de la tonicité et les déficiences de l\u2019excitabilité (lypokinésie, akinésie).Ptose signifie la situation exagérément basse de la vésicule.C\u2019est la règle dans l\u2019habitus asthenicus, c\u2019est-à- dire chez les sujets longs, étroits, amaigris, peu musclés.Les individus longilignes, asthéniques ou hyposthéniques, forment environ 75%, de la clientèle du radiologiste gastro- entérologue.Pour ce motif, les vésicules qui descendent dans la fosse illaque droite et méme en face du sacrum en se rapprochant de la ligne médiane sont très communes; elles ne doivent pas, d\u2019après cette seule constatation, être considérées comme morbides (fig.8). > Fig.8.\u2014 La vésicule de forme, de dimensions et de tonicité normales, descend dans la fosse iliaque droite.On ne peut parler ici que de PTOSE SIMPLE, constatation commune chez les sujets longilignes dont tous les viscères abdominaux s\u2019affaissent dans la station verticale.Fig.9 \u2014 Vésicule atone, flasque, facilement déformée par les organes voisins et la compression; élargissement transversal du bas-fond.Fig.10.\u2014 Vésicule ne changeant ni de volume ni de densité durant les deux heures qui suivent ingestion de substances grasses: akinésie ou hypokinésie selon la faiblesse de la réponse.Le cholé- cyste ci-dessus n\u2019est pourtant ni ptos*, ni atonique mais au contraire haut situé et hypersthénique. 246 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Dans l\u2019atonie, les parois sont flasques et facilement déformables.La vésicule se moule sur les viscères sous- Jacents et son extrémité inférieure s\u2019étale transversalement (fig.9).Hypokinésie et akinésie expriment à des degrés divers une motricité défectueuse.La diminution du volume vésiculaire après repas gras ne se produit que très lentement et même pas du tout pendant des heures.Les changements dans la teinte de la bile opaque sont aussi plus ou moins différés (fig.10).TUMEURS Le radiodiagnostic de néoplasme vésiculaire paraît difficile et peu fréquent, qu\u2019il s\u2019agisse de cancer ou de tumeur bénigne.Cancer.\u2014 L\u2019épithélioma des voies biliaires n\u2019est pas très rare, puisque, d\u2019après une statistique d\u2019autopsie par Kaufmann \u201d, il représente 5% des cancers viscéraux.Toutefois, la cholécystographie ne le décèle que par exception, à cause de l\u2019obturation précoce des voies d\u2019accès ainsi que de la perte du pouvoir concentrateur par l\u2019envahissement de la muqueuse et de la sous-muqueuse.L'association fréquente de la lithiase et du cancer (94, Judd et Baum- gartner\u201d°), fait que le radiologiste s\u2019arrête au premier de ces diagnostics, tandis que le clinicien interprète les douleurs, les troubles digestifs et l\u2019ictère comme indices de cholécystite.A tout évènement, nous n\u2019avons trouvé dans la littérature qu\u2019un cas de cancer mis à jour par la cholécystographie (Taterka) \u201c; la tumeur produisait une grosse lacune sur le bord externe de l\u2019ombre.Grâce à notre technique, nous avons diagnostiqué avant l\u2019opération un cancer de la vésicule.Celle-ci s\u2019est révélée après des doses répétées de tétraiode: 13 grammes en 30 a ETT CME MENT Cw Ew pe oT ¥en or gg.aman \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014c Ts sang Ten Rg gp A ro LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 247 heures et des clichés de compression.Malgré sa paleur, la silhouette se discernait, offrant des contours anguleux, polygonaux, cartonnés.Incidemment, notons que dans ce choléeyste soumis à l\u2019exploration sanglante, le chirurgien constata comme nous 1\u2019absence de calcul.Cette image, en raison de la faible opacification, ne peut étre reproduite.Nous passerons sous silence le sarcome, si rare que Burden *°, par exemple, ne le rencontre qu\u2019une fois sur 10,126 vésicules enlevées.Tumeurs bémgnes \u2014 Les papillomes et les adénomes de la vésicule offrent plus d\u2019intérét.Kirklin ** a buriné leur physionomie cholécystographique.Les papillomes sont les plus communs.On en trouve tantôt un seul, tantôt deux, trois et même davantage.Ces minuscules tumeurs, qui dépassent rarement 5 mm de diamètre, produisent des petits disques parfaitement clairs sur l\u2019ombre de la vésicule.Ils se situent d\u2019ordinaire dans la moitié supérieure et plutôt près des bords, au contour externe surtout (fig.11 et 12).Ce qui les différencie radio- logiquement des calculs, c\u2019est leur immobilité, leur attachement à la paroi.On comprendra l\u2019importance des changements de position qui confirme ou non la stabilité.La compression et l\u2019évacuation relative ne sont pas moins utiles qui amincissent la couche opaque, définissent mieux les taches claires, prouvent la mobilité des caleuls et la stabilité des proliférations muqueuses (fig.13 et 14).En règle générale l\u2019adénome est unique, plus gros (8 à 10 mm), hémisphérique (fig.15) ou rond et situé tout près du fond.Une tache transparente, qui répond à cette description et qui ne bouge si l\u2019on met le sujet en position verticale la tête en bas, autorise le diagnostic d\u2019adénome (fig.16 et 17). né F'g.11.\u2014 Petite tache ronde, claire sur le contour externe, dans la moitié supérieure de la vésicule vue en position couchée.L'ensemble de ces signes est en faveur d\u2019un papillome.Fig.13.\u2014 Petite tache ronde et transparente près du bas-fond vésiculaire en station verticale.S'agit- il d\u2019un calcul flottant ou d'un polype ?Fig.12.\u2014 Même vésicule qu\u2019en la figure précédente mais vue debout au cours de l'évacuation.La persistance de la petite tache claire dans sa \u2018forme et sa localisation apporte une plus grande certitude qu\u2019il s'agit d\u2019un papillome.Fig.14.\u2014 Au cours de l'évacuation, la petite tache claire de la figure précédente se trouve au pôle supérieur de la vésicule vuz debout.Le diagnostic ne fait aucun doute: calcul. LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 249 Fig.15.\u2014 Tache claire en forme de croissant et située à une faible distance du contour inférieur: adénome.Fig.166 \u2014 Tache transparente, Fig.17.\u2014 La même vésicule qu\u2019en ronde et mesurant approximative- la figure précédente mais radiogra- ment 12 mm de diamètre près du phiée le sujet étant suspendu par bas-fond: calcul flottant ou adé- les pieds.L'immobilité de la tache nome ?est l'argument décisif en faveur de l\u2019adénome. 250 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU FISTULES VÉSICULO-DIGESTIVES Les communications de la cavité vésiculaire avec la lumière de l\u2019un des segments du tube digestif se révèlent, soit par le baryum pris par la bouche ou injecté dans le colon, soit par le dessin gazeux de l\u2019arbre hépato-biliaire.Nous possédons cinq exemples de fistules internes de la vésicule biliaire, quatre fois avec le duodénum, une fois avec le jéjunum.Dans ce dernier cas (fig.18) la position verticale nous a montré un niveau hydro-aérique dans la vésicule dont la morphologie se précisait par la manœuvre.Dans un autre cas (fig.19), la représentation des voies hépato-biliaires par l\u2019air venu du duodénum était si exacte en station debout que nous avons pu faire le croquis de la lésion avant l\u2019opération.Les images obtenues en décubitus n\u2019étaient pas convaincantes.L\u2019abcès sous-hépatique avec niveau hydro-aérique ne se trouve que sur les radiographies prises en station debout (fig.20).CHOLÉCYSTITE NON CALCULEUSE La cholécystite chronique sans calcul, sans dégénérescence papillomateuse et sans péricholécystite se révèle à la cholécystographie, surtout par des troubles fonctionnels, tels que non-remplissage, teinte faible, évacuation différée, ete.Sur ces points, la technique sélective permet des jugements plus justes; elle donne une meilleure appréciation du volume vésiculaire et de ses variations.Chacun sait que des dimensions très réduites expriment la rétraction des parois et caractérisent la choléeystite sclé- ro-atrophique; au contraire, l\u2019élargissement excessif et associé à une faible opacification traduit 1\u2019hydrocholécyste. Fig.18.\u2014 Hydro-pneumo-cholé- cyste par anastomose de la vésicule et du jéjunum (Dr Hingston).La position debout permet au gaz de s'accumuler dans la partie haute de la vésicule tandis que le liquide forme un niveau horizontal au- dessous.Fig.19.\u2014 L'arbre des canaux biliaires est représenté en noir par la présence de gaz venant du duodénum (image en Y) grâce à la fistule qui relie ce segment digestif au cholécyste.Fig.20.\u2014 Radiographie en position verticale.En À image hydro- aérique caractéristique d'une suppuration avec dégagement gazeux.Le processus siégeait manifestement en-dehors de la vésicule qui se voit faiblement en B. 252 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Chiray, Pavel et Lomon ** ont décrit un signe encore plus précis et que nous avons pu vérifier a maintes reprises.Quand une vésicule normale est examinée debout, son pôle inférieur doit s\u2019arrondir et devenir plus large que les portions au-dessus.Dans la cholécystite chronique, la perte de souplesse par infiltration inflammatoire et contracture, modifie radicalement cet aspect: le fond apparait 5 rétréci, effilé, conique.Le signe gagne en valeur clinique s\u2019il persiste et se précise sur les cholécystogrammes avec compression (fig.21 et 22).Fig.21.\u2014 Vésicule à fond conique Fig.22.\u2014 Même vésicule que la en position couchée: présomption figure précédente mais radiogra- de cholécystite.phiée debout.Le fond vésiculaire reste conique ce qui augmente la valeur du signe de Chiray, Pavel et Lomon.VÉSICULE FRAISE La choléeystite lipoidique ou cholestérose, encore mieux connue sous le terme imagé de vésicule fraise, selon Mac- Carty °° qui a décrit cet état en 1910, est une affection mr LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 253 très commune.On s\u2019est évertué, en vain jusqu\u2019à maintenant, au diagnostic radiologique de cet état.On sait que la cholestérose se caractérise par des amas Jaunâtres et réfringents de matières graisseuses qui infiltrent la muqueuse et la sous-muqueuse.Les granulations font saillie et c\u2019est leur ressemblance aux akènes des fraises qui a inspiré à MacCarty le vocable « Strawberry Fig.23.\u2014 La compress'on fait apparaître un aspect chagriné, grenu qui fut interprété comme exprimant une cholécystite lipoïdique (cholestérose).L'examen histologique a démontré l'exactitude de ce diagnostic.Dans un autre cas, une image analogue correspondait à la neuromatose de Riopelle.gall bladder ».Les plus importantes ne dépassent guère 2 mm.de diamètre et sont trop petites pour se reproduire sur les films obtenus d\u2019après les techniques usuelles.Pour la première fois dans l\u2019histoire de la radiologie croyons- nous, la compression m\u2019a donné des images directes de ces 254 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU lésions.Grâce au laminage de la bile opaque et au grossissement des détails (effet de loupe), elles forment sur les clichés un piqueté clair, un aspect grenu de cuir chagriné (fig.23).La neuromatose vésiculaire telle que décrite par Riopelle * nous a donné dans un cas une image très analogue.ANOMALIES CONGÉNITALES La choléeystographie debout avec et sans compression nous a montré une proportion beaucoup plus élevée d\u2019anomalies congénitales de la vésicule que nous avions coutume d\u2019en voir dans le décubitus ventral.Ces anomalies sont variées : dédoublement (fig.24), loculations (fig.25), diverticules (fig.26 et 27), cloisonnement muqueux en bonnet phrygien (fig.91 à 108).Les cas que nous illustrons ici avec légendes sont assez démonstratifs pour ne pas avoir à insister sur leur des- eription.I] ne faut pas perdre de vue la grande importance de très bien préciser ces diverses malformations, afin de ne les point confondre avec les péricholéevstites plastiques en particulier.De toutes les anomalies, la vésieule cloisonnée en bonnet phrygien nous parait la plus intéressante à cause des possibilités de méprendre le trait clair pour un certain type de caleuls flottants.Le diagnostic diffé- ventiel des deux états est d\u2019une telle importance qu\u2019un chapitre spécial lui sera consacré plus loin.CALCULS VISIBLES SANS SUBSTANCE OPAQUE Depuis Buxbaum '', on sait que les caleuls biliaires qui contiennent assez de sels de chaux et autres substances à fort poids moléculaire peuvent être découverts chez le vivant par une simple radiographie.Les statistiques nous LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 255 7; LEA unlit 7 a NN MON NAN A S a 4 ANNAN S S s SN &, arte 4% + a Fig.24.\u2014 Vésicule double.Fig.25.\u2014 Vésicule triloculée.7 # Baad INR RNR SoA of } + SN 7 iid.Fig.26.\u2014 Diverticule ovalaire à Fig.27.\u2014 La même vésicule pen- l\u2019extrémité inférieure de la vési- dant l\u2019évacuation.A noter que le cule.diverticule se vide et se retrécit en même temps que le corps principal de la vésicule. 256 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU apprennent que la proportion de calculs spontanément visibles, toutes autres conditions étant égales, varie beaucoup selon les minuties techniques.Ayant démontré combien le choix de l\u2019incidence, la mise en page et la finesse des contrastes obtenus par la compression localisée ajoutent à la qualité des images, on concevra que notre taux de calculs qui se sont montrés sans l\u2019aide de tétraïode ou de priodax, s\u2019est fort élevé.Sur 788 examens pratiqués selon la technique usuelle et préalablement à l\u2019ingestion de colorant, nous avons porté le diagnostic de cholélithiase chez 41 patients, soit dans 5.8% des cas; sur 1762 examens effectués debout et avec compression, mais sans substance opaque le nombre de sujets portant des caleuls discernables atteignit 169 soit 9.1%.Un autre avantage de la méthode, c\u2019est l\u2019étude de la mobilité des calculs.En effet, on conçoit sans peine que le passage du décubitus à la verticale suffira à prouver, si les caleuls sont parfaitement mobiles au sein du cholé- eyste (fig.28 et 29) ou si, au contraire, certains d\u2019entre eux ne restent pas enclavés, soit dans les parois, soit dans le canal cystique ou le cholédoque (fig.30).Quand rien ne retient les calculs, ils déposent au fond du sac et prennent l\u2019aspect bien significatif de cuvette ou de ménisque.Le phénomène est connu et entraîne par surcroît la certitude que les pierres ne logent pas dans les voies urinaires droites.La compression étale les cholélithes et, en les séparant les uns des autres, facilite leur dénombrement (fig.31 et 32).La compression en réduisant l\u2019épaisseur des tissus que les rayons ont à traverser, en éliminant beaucoup de radiations secondaires et en magnifiant un peu les images, accentue les détails de la morphologie externe et interne des calculs, ce qui ne manque pas d\u2019intérêt (fig.33). Be Fig.28.\u2014 A l\u2019occasion d'un examen de l'estomac, la radiographie ci-dessus, prise en station debout, met à jour une multitude de petits calculs à facettes et agglomérés au fond de la vésicule.À remarquer que dans cette position la vésicule tombe en face du sacrum tout près da la ligne médiane.Fig.29.\u2014 Dans la suite de l'examen, alors que le baryum traverse le côlon, le même sujet est radiographié en décubitus ventral.On trouve cette fois, la vésicule et ses pierres beaucoup plus haut situées.Le seul cliché donnerait à croire que des calculs logeaient dans les canaux.F'g.30.\u2014 Calculs à facettes remplissant la vésicule.La position debout prouve que trois sont emprisonnés dans le canal cystique. Fig.31.\u2014 Tout petits calculs dont le nombre ne peut être déterminé sans la compression.Fig.32.\u2014 Les petits calculs étalés par la compression peuvent être comptés en même temps que l\u2019adhérence de la vésicule au duodénum opacifiée peut s\u2019apprécier.Fig.33.\u2014 Gros calcul formé de couches bien définies par la compression.Celle-ci permet en outre d'établir la forte adhérence au duodénum et la faible épaisseur des parois interposées. LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 259 La station verticale nous a fait aussi découvrir dans six cas (grossièrement 1 par 1,000) du calcium amorphe (calcium milk) déposant en forme de ménisque au fond de la vésicule (fig.34 et 35).Il s\u2019agit là d\u2019un aspect peu connu de la lithiase ; l\u2019absence de calculs constitués empêche chirurgiens et pathologistes de reconnaître, et encore très rarement, autre chose qu\u2019une vague pâte de coloration plus pâle que la bile.Une de nos patientes ainsi affectée (fig.36) était grabataire depuis deux ans quand nous avons diagnostiqué la lithiase non modelée.La cholécystectomie à produit une guérison parfaite.Bref, la position debout et la compression dans la recherche radiographique des caleuls sans opacification de la bile, augmentent la fréquence de leur visibilité, précisent leur structure, leur volume, leur nombre, leur situation, leur groupement et leur moitié, en même temps qu\u2019elles éloignent bien des causes d\u2019erreur.CALCULS RÉVÉLÉS PAR SUBSTANCES OPAQUES L\u2019avènement de la cholécystographie opaque, en dévoilant la présence des calculs de cholestérine sous forme de taches transparentes, fit croire un moment que le pr'o- blème diagnostique de la lithiase biliaire se trouvait du coup résolu.La découverte était sérieuse, car c\u2019est à peine si 30 à 40% des calculs, d\u2019après les statistiques les plus favorables, contiennent assez de calcium pour produire spontanément leur image.Dès les premiers essais de la cholécystographie iodée, il fallut admettre: 1° que parmi les vésicules qui n\u2019acceptaient pas le tétraiode, beaucoup contenaient des caleuls; 2° que certaines vésicules parfaitement opacifiées et sans image indicatrice, étaient néanmoins trouvées porteuses de caleuls à l\u2019opération.Pour ces deux raisons, les cliniciens n\u2019ont pas cessé de manifester un manque de confiance à 1\u2019égard de la cholécysto- Fig.34.\u2014 Boue calcaire surmontée de quelques petits calculs transparents, le tout découvert par la simple position debout grâce à l'accumulation dans le bas-fond de la vésicule que l\u2019on reconnait tout juste au-dessus de l'angle hépatique du côlon.Fig.35.\u2014 A, Culot de boue calcaire au fond du cholécyste vu debout.B, Concrétions calcaires obstruant le canal cystique et empêchant l\u2019opacification de la vésicule.Fig.36.\u2014 Boue calcaire formant un culot dense en position verticale, dans une vésicule très peu opacifiée. LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 261 graphie, bien que Case *!, Palmer *, Feldman * et Kirklin aient prétendu que leurs diagnostics positifs ou négatifs étaient exacts entre 90 et 95% des cas.Ce pourcentage nous a toujours paru très élevé.Il est vrai que les malades qui se soumettent au traitement chirurgical présentent d\u2019habitude d\u2019autres signes corroborateurs de lithiase.Quoiqu\u2019il en soit, aussi longtemps que la perfection ne sera pas atteinte, il faut s\u2019acharner à sa poursuite.L\u2019usage persévérant de la cholécystographie sélective nous donne le moyen de réduire le coefficient d\u2019erreurs que l\u2019on peut reprocher a la cholécystographie classique.En premier lieu, le choix de l\u2019incidence et le refoulement des viscères voisins empêchent de prendre pour des images de calculs transparents les bulles gazeuses qui se trouvent couramment dans le duodénum et les intestins.Les passages du décubitus à la station debout ou à la position verticale tête en bas de même que la compression montrent si les taches se déplacent ou restent fixées, ce qui aide à distinguer entre les tumeurs bénignes qui restent unmobiles et les caleuls qui bougent (fig.37 et 38).À tout évènement, les caleuls d\u2019un certain volume ne risquent guère de passer inaperçus, même dans la position couchée, surtout si l\u2019on a soin, comme Kirklin * le recommande, de radiographier la vésicule vers la fin de l\u2019évacuation.Dans le peu de liquide opaque qui demeure, les corps étrangers ont, en effet, plus de chance de transparaître; mais, ce n\u2019est pas aussi simple avec les tout petits caleuls que l\u2019on appelle caleulins, gravier, gravelle ou sable.À cause de leur faible taille et de leur dispersion, ils sont masqués quand les rayons X tombent verticalement et traversent toute l\u2019épaisseur de la bile iodée.Les chances sont grandes alors que les granules se perdent dans la densité de l\u2019image.Les conditions changent radicalement si l\u2019on examine le sujet debout.Dans cette position, 262 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU la plupart des caleuls vont au fond de la vésicule et c\u2019est pour le radiologiste un avantage sur lequel on ne saurait trop insister.Il faut faire exception pour les petits caleuls qui flottent au sein de la bile.Les chapitres suivants seront consacrés à l\u2019étude des caleuls flottants; pour l\u2019instant, arrétons-nous aux caleulins plus lourds que la bile 10dée.Fig.37.\u2014 Gros calcul au fond de Fig.38.\u2014 Le calcul de la figure la vésicule vue debout.précédente se déplace vers le vestibule si l\u2019on examine le sujet en le suspendant par les pieds.Si l\u2019on se rappelle que le pôle inférieur de la vésicule est sphérique et que si l\u2019on radiographie le sujet debout, le rayonnement est horizontal, on comprendra que les concrétions qui déposent n\u2019ont pas besoin d\u2019être très nombreuses ni très grosses pour produire au point déclive un défaut de remplissage, pour échancrer le contour arrondi de la silhouette opaque.Sans compter les gros caleuls qui sombrent au fond de la vésicule et que l\u2019on peut voir aussi par choléeystographie couchée, je possède une multitude LA CHOLECYSTOGRAPHIE SELECTIVE 263 d\u2019exemples ou ce fin gravier transparent a de la sorte été mis en évidence (fig.54 et 55).La gravité spécifique des calculs qui sédimentent dans la bile iodée dépasse toujours 1030, d\u2019après nos mensurations; leur analyse chimique ne démontre que des traces de calcium insuffisantes à créer une image sans le secours des substances opaques.Cette notion des calculs perméables aux radiations et plus lourds que la bile opaque est riche de conséquences.Elle améliore grandement la sécurité de la cholécystogra- phie pourvu que l\u2019on utilise la station debout et le rayonnement horizontal.CALCULS FLOTTANTS Comme le titre le laisse prévoir, certains caleuls ont le pouvoir de se maintenir en suspension dans la bile opacifiée.En général, tous les caleuls qui flottent dans une vésicule possèdent sensiblement le même poids moléculaire ; par conséquent, ils se stabilisent au même niveau et sur les cholécystogrammes pris debout, avec des rayons horizontaux, ils forment un trait clair qui sectionne transversalement et horizontalement l\u2019ombre opaque.Celle-ci possède alors trois étages disposés de bas en haut, comme suit: un fond très dense, une bande transparente et une zone sus- jacente en général moins opaque que le pôle inférieur (fig.56 et suivantes).L\u2019analyse démontre que la ligne claire de division n\u2019est pas homogène.En y regardant de près, on cbnstate qu\u2019elle se compose de petites taches arrondies, entre.lesquelles s\u2019infiltre la bile opaque.Par ailleurs, la convexité des petits corps festonne délicatement les limites supérieures et inférieures de la bande.Le caractère essentiel de la ligne transparente, c\u2019est l\u2019horizontalité stricte.Elle est parallèle au sol et le de- 264 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Fig.39.\u2014 Vésicule très faiblement opacifiée mais rendue bien visible par la compression.Plusieurs calculs riches en calcium déposés au fond.Fig.41.\u2014 Gros caleul formé de couches concentriques de calcium au point déclive du cholécyste non discernable sans compression.Fig.40.\u2014 Vésicule très peu opacifiés, adhérente au duodénum et contenant de nombreux petits calculs riches en calcium et déposés au pôle inférieur.Fig.42.\u2014 Gros calcul au fond du cholécyste.La compression éloigne la vésicule de la colonne vertébrale et du côlon; elle permet d'étudier la structure interne du calcul. Xi : \\\\ ¢ LAUR ON ve ) e che\u201d Le ue VALER AM pe A ftre cel pro\u201d y ne \\es x datit ran et son OT La Ty duit de OV it 113 mpiot ation mer ite tre dic ver am inc yAL 33 Le al antique TAE IN tous CR a avo \\ emp ent hE nie nts ANÉM ant 2Ù Valeria?Cra \u20ac SY \\atr les av?T rate?,@ a iy: ropre t\\ Anémof te oe taegŸ nel e le FER dito?raiso Vin\u201d accé ne = du br 1 erveusS Cest 9° ul race 9 pgs J alera™ rite hérapé n cull ervatt da rvevs (1 aie i Fr rermier {fection mr «\u20ac AR \\e tique (Q9 Et er HY PE ir , volonté, is Aus ée ve A prend > ai Paris Laboratoires L®Laurin?® 708 EN de Port-Royal, Fal Koll ee.gf & ROUGIER FRERES TOT 350, rue Le Moyne, IX | SCILLITRINE Médication d\u2019Urgence des crises LABORATOIRE PERRIER FRANCE Agents généraux pour le Canada Î MILLET ROUX & CIE, LIMITEE 1215 RUE ST-DENIS MONTREAL | TRAITEMENT MAGNESIEN | PAR LE : TOTAL MAGNESIEN Chlorure de magnésium, médicinal, déshydraté INDICATIONS : Manifestations arthritiques, Affections de la prostate, Asthénies, Tremblements séniles, Tumeurs bénignes, Verrues, Herpès, Acné, Eczéma, Troubles hépatiques, Constipation et Prophylaxie des Néoplasmes.LABORATOIRES du \u201cTOTAL MAGNÉSIEN\u201d 24 BOULEVARD SÉBASTOPOL PARIS, FRANCE Agents généraux au Canada : MILLET, ROUX & CIE LIMITÉE 1215, RUE ST-DENIS MONTRÉAL | I! 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XIX vx PA von NE pr =) te 24 2 oa od Ga x >: et ER < er va SI 1 = TT «A = Le Ne x 2% sa - Ve : a 3 Te Br & he Pe x x A 7 pe ne - 22 By 22 33 I: sé A Zio, Si te 2 3 £4 = i Te aa > To em Ly \u20ac 7e 5 % > XY 7 7x be SP CA a gr 5: pa i pedi 50 CA 25 5, AA fi RNR RG % GIE SUR DésI?À ; A f DU | At 0 Lu > he y mi a Sa REGIAATEIR = # [= x EXPANSION.à Ce inc.5 iy : 2e = Ë 24 = me; BA = 3 A i 7 2 us = @ i 5 \u201c oe x he #5 fad = Se La i oF 25 a i SX ai Les a : 5 Te Gr À 5 SX 3 Fog jd » # pe % 5 ous : at 28 re?EM ; \u20ac SN = au = % A 2 Les ge SA ry , É Pp © iy pS be 8 4 AR X ES =, gens 2 au Cm 2x0 5 a a JER > FRE see 3 = oy RUE 7 oi?ve ve = RSA de of we ~ ob 7 D * + WT pi ne 3 2 3 LR, * EN ne \"+ >; fe He; si A % RS Sg x 3 Ÿ vu Xe So iad % = + We pi = > | x RES.AS oF \u2026 FRS ky = i > A me es.He ; ÈS Xs SEL ps æs | 28 s # % Yo L od Le Pe w, É ox S zx \u201ce mi Yin x > x mn i A ~1 fe Tay = 7 he: to wis Py J + A ¥ La, Gow Si «A A, Lou >.4 in : = = Hon EN ay Fe ES a?= soil Es a a - \u201c + Zs + = és eh = + Ft Ne A Tenge a x 7 2 sa.à x ae = * # 2 i, Sy \u20ac a peut a: ss > 8 M > Sr = en, ie £ i 5 SEN +.OUR Eu 3 5 15\" æ x = et By 3, me EN Rs = wh EY BS es.Bw, A =, ve Ye 35 = SA a Tan Pe oy TNS, \u20ac SL St a, ill dha Se = ces pe 5 a su pd ig ry yo xe £3 oy 2 y ai) = LE 1 sa $ au 5 = = si = & \u20ac PS 3x Ê sx 2 Si, = 22 Né % © 5 & SE 8 En Oo Æ S$ T u E 2 o R © KE MON R: EAL Zr, ZE 4 5 : = = ES, 2e > = i.GE £7 oN \u201ci 7 Fe des i io = GE: XX Recommandé aux Médec [A (2) qui préfèrent prescrire des ostrogènes par voile buccale) provenant de sources naturelles, et qui recherchent un produit sous forme de comprimés Say couteux L\u2019ESTINYL, vu éthinyl cestradiol, produit se rapprochant beaucoup or r alpha-agstradiol, *offre les avantages de I\u2019hormonothérapie naturelle, a gi ie} Jb omparable a celui de trogènes artificiels.Dans la ménopause, un comprimé de 0.05 7 par jour, pris au coucher, suffit pour enrayer les symptomes de la plupart des malades.Si un plus grand nombre d é comprimés sont nécessaires.QU LE) prendre pendant RE repas ESTINYI comprimés de 0.05 mg.et de 0.02 mg RIC LIL 30.60.250 SC HERING CORPORAT IN 4 LIMITED Fr RUE ST-PIERR ge NTREAL Les Vitamines seules ne suffisent pas.Elles sont plus utiles associées à des sels minéraux.BETAGEN contient la Vitamine B.associée aux glycérophosphates alcalins, à la lécithine et l\u2019avénine, et est une combinaison heureuse qui par l\u2019action synergique de ses éléments constituants en fait un médicament précieux comme.COMPOSITION a veu Tonique et Aliment 500 U.L de Vitamine B Nervin Chlorure de Thiamine RECOMMANDÉ 1 mgm.de Riboflavine 1 .9 rae \u2019 .avec les autres facteurs de la Pertes d\u2019Energie et d\u2019appétit - 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: ISTRY = \u2014 _ the = | MINO CIDS and RO \u2019 ROTEINS NT I ail 0 + : Te s JEAN 3 Miss ADDENDUM | Lo ; aa 3 >» : : CHMpyy 0 fie, oR Mbox \u201coP ST oh ?; : / _ \u2018 / ue = ; DFE Van Ai var | AMINOTONE LéssFRGEAS Acides Aminés s sous une Forme Agréable au Goût DESPER ERS © oes FORMULE: genGET ° pESBERS pEnGERS Chaque 100 c.c.contient RS peser | aGË eR * ACIDES AMINES (avec Tryptophane) 5 gm.DES® ROGER Thiamine HCI (Vit.B,) 18 mgm.pesBER Riboflavine (Vit.B,) 7 mgm.| cgRERCE Glycérophosphate de Sodium 4 gm, .spER QGER® Glycérophosphate de Potassium 2 gm.GERS ° ° Glycérophosphate de Calcium 2 gm.G ° Maltose, Dextrine et Dextrose sBER , ° of .ERGER 26 Alcool (volume) 19% gRGER , DEsBÉ INDICATIONS: Débilité générale, > esBERS eR Épuisement nerveux, Dénutrition, S 0 ER .OUTEILLES DE 12 ONCES Convalescence.R a atR Ô ° : Û PA .) : .° © : Biologistes - Chimistes aciens LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 265 F'g.43.\u2014 Très gros calcul ova- Fig.44.\u2014 Gros calcul enclavé au la're dans une vés'cule biloculée milieu du cholécyste dont les pa- que la cempression a bien dégagé rois sont scléreuses, du côlon.Fig.45.\u2014 Vésicule visible seule- Fig.46.\u2014 Trois gros calculs de ment sous compression et très peu cholestérine dans une vésicule indis- encore; assez toutefois pour recon- cernable sans compression.naître, sans hésitation, qu\u2019elle est farcie de petits calculs. 266 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU meure, quels que soient les changements de position du malade.En d\u2019autres mots, si l\u2019on voit le patient debout, la vésicule est sectionnée transversalement; si on le regarde couché sur le côté, la ligne claire se trace dans la longueur du cholécyste; si l\u2019on se contente de pencher le patient, le viscère se voit divisé obliquement, selon le degré d\u2019inclination (fig.81 à 88 inclusivement).Fig.47.\u2014 Vésicule très faible- Fig.48.\u2014 Radiogramme du cholé- ment opacifiée mais bien mise en cyste après ablation.L'aspect de évidence par la compression.Son caviar est encore plus suggestif.aspect, qui rappelle le caviar, était dû à la présence de 3840 petits calculs.L\u2019épaisseur de la bande claire varie 1°, selon les dimensions et le nombre des calculs; 2°, suivant le diamètre du niveau vésiculaire où ils se trouvent; 3°, suivant la degré de dilatation ou de contraction du viscère.Les calculs qui flottent dans une vésicule donnée offrent d\u2019ordinaire à peu près les mêmes dimensions; dans certains cas, ils sont infimes; dans d\u2019autres plus ou moins LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 267 gros.Dans une même vésicule, il peut se trouver des calculs fiottants de volume très différent (fig.69).Dans notre collection, les plus volumineux atteignent deux centimètres de diamètre (fig.69); les plus petits se comparent à des grains de sable (gravier biliaire).Dans un cas (fig.59), ils étaient d\u2019une telle ténuité que le chirurgien, au cours de l\u2019opération, a pu en aspirer un bon nombre à l\u2019aide d\u2019une aiguille à injection musculaire dont le diamètre interne mesurait un huitième de millimètre.Fig.49.\u2014 La moitié inférieure de la vésicule est remplie de calculs; les plus petits et les plus denses se trouvent au fond; les plus gros, qui sont -aussi les plus clairs et les plus légers, occupent les plans supérieurs.D\u2019après mes statistiques, le diamètre habituel des cal- euls flottants est de un à deux millimètres (fig 91 et 92).L\u2019épaiseur de la ligne claire sur les cholécystogrammes est aussi subordonnée, avons-nous dit, au nombre des grains.En effet, si les calculs sont en trop grande quan- 268 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Fig.50.\u2014 Vésicule et estomac radiographiés simultanément en position verticale.Le cholé- cyste siège à gauche de la l\u2019gne médiane, en face du sacrum et au-dessous de l\u2019estomac.La superposition osseuse laisse des doutes sur la présence de calculs.Fig.51.\u2014 La compression dégage Fig.52.\u2014 La même vésicule à un la vésicule et prouve la lithiase.stade avancé de l'évacuation.A noter comment l\u2019iode se clarifie dans les espaces inter-calculaires. LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 269 rte S > FF SR & 0% 5 pose\u201d 3 = Fi Fig.53.\u2014 Vésicule bien isolée par 54.\u2014 Multitude de petits calculs (105) plus lourds que la la compression qui précise les caractères des calculs déposés au bile et sédimentant au pôle infé- bas-fond.rieur en station debout.$ arena Fig.55.\u2014 Calculins déposés au point déclive. Fig.56.\u2014 Trait clair et horizontal séparant la bile opaque du bas- fond et la bile presque transparente du pôle supérieur.Ce trait est un signe sur de calculins flottants; il disparaît en décubitus ventral.Fig.58.\u2014 Même vésicule que la précédente mais radiographiée debout: trait clair et caractéristique de calculins flottants.Fig.57.\u2014 Vésicule radiographiée en décubitus avec rayons perpendiculaires: pas de calculose discernable.Fig.59.\u2014 Bande claire sectionnant le fond de la vésicule qui est hypertonique et haut située.Les calculins flottants dans ce cas ressemblaient à des grains de sable; ils étaient si fins que certains d\u2019entre eux furent aspirés par ponction de la paroi vésiculaire au cours de l'intervention avec une aiguille d'un huitième de millimètre de diamètre. LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 271 Fig.60.\u2014 Un rang de calculs Fig.61.\u2014 Un rang de petits cal- flottants.culs flottant près du fond vésiculaire.Sur le film original on pouvait distinguer deux autres calculs suspendus à un niveau supérieur.Fig.62.\u2014 Calculs flottant sur un Fig.63.\u2014 Vésicule sortie du bas- plan horizontal.L'image a été sin par la compression et montrant obtenue sans compression.: d'assez gros calculs flottants. 272 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU pme 700 24 7 2 Fig.\u20ac4.\u2014 Trois rangs superposés Fig.65.\u2014 Plusieurs rangs juxta- de calculins flottants.posés de calculs flottants oe, > 2x a, = = 4 / un et #4 Fig.66.\u2014 Une dizaine de couches de caleuls flottants. LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 273 tité pour trouver place sur un plan, ils se superposent en autant d\u2019étages que nécessaire.On conçoit aussi que si la vésicule est dilatée a son maximum, les calculs s\u2019étaleront sur une plus large surface transversale et formeront un moindre nombre de couches; au contraire, si la vésicule est peu distendue, les calculs s\u2019empileront les uns sur les autres pour s\u2019accommo- 3 $ 3 ] Fig.67.\u2014 Calculs flottant sur un Fig.\u2014 68.\u2014 Les calculs de la seul plan dans la position verticale.figure 67 vus en pos.tion couchée avec rayons verticaux.Les calculs étaient assez gros pour transpa- raitre à travers la bile opaque.On note que dans ces conditions ils deviennent plus faciles à compter.der de l\u2019espace en hauteur qui leur est offert.C\u2019est ainsi que lorsque le diamètre de la vésicule se rétréecit par contraction au cours de l\u2019évacuation provoquée par un repas gras, on voit les rangs de caleuls se multiplier.Enfin, le nombre des rangs change selon que les caleuls flottent dans la partie la plus large du fundus ou dans un segment étroit de l\u2019extrémité supérieure.Autrement dit, 274 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU rrr nega mr Ce oii = % 4 Vis : 4 $ +, ls Fig.69.\u2014 Plusieurs calculs flot- Fig 70.\u2014 Un seul et assez gros tants dont un beaucoup plus gros.calcul flottant.\u201c.PS sh » © = Sao Fig.71.\u2014 Trois tout petits calculs Fig.72.\u2014 Les mêmes à un autre flottant au même niveau.stade de l'examen. Fig.73.\u2014 La vésicule radiographiée en décubitus ventral est floue et ne montre pas de calcul.L'encoche sur le bord interne résulte d\u2019une plicature par la position.Les trois clichés suivants concernent la même patiente.Fig.74.\u2014 La vésicule précédente, radiographiée en position verticale, descend dans la fosse iliaque et apparaît coupée horizontalement par un trait clair.Celui-ci est formé de petits éléments ronds.Fig.75.\u2014 La même vésicule radiographiée une heure après repas gras et avec compression.Sous l\u2019influence de la contraction et de la réduction du diamètre vésiculaire au niveau où se trouvent actuellement les calculins, ceux-ci s'étagent sur quatre rangs horizontaux.Fig.76.\u2014 La même vésicule radiographiée deux heures après le repas gras.Les petits calculs sont poussés par la bile dense vers le vestibule et le canal cystique.Le rétrécissement du diamètre en ces points multiplie les rangs en réduisant leur largeur. Fig.77.\u2014 La cholécystographie en décubitus ne révèle rien de bien défini.Les vagues mouchetures ne permettent pas un diagnostic ferme.Fig.79.\u2014 Durant l'évacuation les calculins flcttent plus haut dans une vésicule rétractée; leurs rangs sont plus nombreux.Fig.78.\u2014 La chol!cystographie debout fait apparaître deux rangs très distincts de calculins flottant à la lim:te supérieure de la bile cpaque.Un caleul lourd repose au fond.Fig.80.\u2014 La même vésicule radiographiée, le sujet étant suspendu verticalement par les pieds.Les calculs flottant sur trois rangs près du vestibule.À noter que la vésicule maintenue gonflée par la bile iodée ne s'\u2019affaisse ni se déforme. LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 277 Fig.81.\u2014 Cholécystographie cou- Fig.82.\u2014 En position debout les rante.Quatorze assez gros calculs mêmes calculs flottent sur deux transparaissent dans la bile opaque.rangs espacés.Fig.83.\u2014 Le sujet étant très in- Fig.84.\u2014 Ici le même patient est cliné sur le côté gauche, les calculs couché sur le côté gauche; les demeurent horizontaux dans une calculs se disposent horizontale- vésicule oblique.ment dans l'axe de la vésicule. Fig.85.\u2014 Cholécystogramme pris en décubitus ventral; aucune image de calcul.Fig.87.\u2014 Même vésicule radiographiée debout avec compression.Le trait clair ne change pas de caractères ni de proportions.La division de la bile concentrée et de la bile fluide s\u2019est effacée.Fig.86.\u2014 En station debout, la vésicule précédente offre un trait clair, horizontal, imperceptiblement dentelé et cloisonné; il s\u2019agit de calculins flottant sur un même plan à la ligne division entre la bile concentrée du bas-fond et la bile fraîche et fluide du pôle supérieur.Fig.88.\u2014 La même vésicule radiographiée, la patiente étant couchée sur le côté gauche mais la table restant verticale et le faisceau de rayons X en direction horizontale.La ligne droite et claire se trace maintenant plutôt dans l'axe du cholécyste et demeure toujours parallèle au sol. LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 979 Fig.89.\u2014 Calculs flottant au pôle supérieur de la vésicule.Sur le cliché original de compression, on voit des taches caractéristiques jusque dans le cholédoque.Fig.90 \u2014 Deux rangs de calculs flottants à un centimètre l'un de l'autre.Radiographie pratiquée par l\u2019auteur à l'hôpital N.-D.de l'Espérance, St-Laurent.lorsque la bile concentrée place les caleuls à hauteur du renflement maximum, il pourra n\u2019y avoir qu\u2019un rang ou deux et la bande claire s\u2019amincira ; par contre, au cours de l\u2019évacuation, quand la colonne de support s\u2019allonge et soulève les calculins dans les parties effilées de la cavité piriforme, leurs rangs se raccourcissent transversalement, mais augmentent en hauteur (fig.74 a 80).En somme, pour un nombre donné de calculs c\u2019est la forme de l\u2019espace qui conditionne le nombre de rangs: quand la diamètre transversal de la vésicule s\u2019élargit, les 280 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU étages diminuent; inversement, quand la largeur rétrécit, les étages s\u2019additionnent.Certaines vésicules ne contiennent qu\u2019un, deux, trois ou quatre calculs flottants (fig.70, 71 et 72); d\u2019autres en portent plusieurs centaines.Le plus souvent, le chiffre varie entre 50 et 200.En général, ai-je dit, les calculs qui forment la ligne transparente sont sensiblement tous de méme volume.Les exceptions a cette regle ne manquent pas.Quand la taille des calculs flottants n\u2019est pas la même, tantôt les plus gros reposent sur les petits (fig 69), tantôt c\u2019est l\u2019inverse.Ils peuvent aussi se mêler les uns aux autres.La compression ne change pas le nombre des rangs; ce qu\u2019elle fait perdre au diamètre antéro-postérieur de la vésicule, elle l\u2019ajoute au diamètre transversal.La compression, en grossissant l\u2019image entière de la vésicule et la rendant plus nette, définit mieux le trait sans altérer sa rectitude.Aucun changement de position, même le brusque renversement du sujet tête en bas ou des secousses exercées sur l\u2019abdomen, ne parvient à défaire l\u2019arrangement horizontal et rectiligne; c\u2019est que des facteurs de cohésion interviennent.Ils seront discutés plus tard.Vers la fin de l\u2019évacuation provoquée par ingestion de graisses ou autres substances cholécystokinétiques, les calculs perdent leur belle ordonnance, car ils subissent une ascension et se laissent tasser dans l\u2019entonnoir formé par le vestibule et l\u2019embouchure du canal cystique (fig.76).Il arrive même que dès le début de l\u2019examen, l\u2019on percoive des caleuls accumulés dans l\u2019infundibulum au-dessus d\u2019une bile uniformément opaque (fig.89).Dans ce cas, après un laps d\u2019une heure ou deux, on observe parfois l\u2019apparition du trait horizontal.Dans l\u2019intervalle, une certaine LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 281 quantité de bile naturelle, fluide, légère et peu opaque, a pénétré; elle a rempli le pôle supérieur de cholécyste et presse en une seule couche, les petits caleuls que la bile concentrée supporte.Quelquefois, il existe, non pas une couche de caleuls flottants, mais deux couches bien distinctes et séparées l\u2019une de l\u2019autre par une épaisseur variable de bile dont l\u2019opacité est intermédiaire à la bile dense du bas-fond et à la bile presque transparente qui surnage au sommet du réservoir (fig.90).Il est très commun d\u2019observer un ou deux calculs suspendus au-dessus ou au-dessous du trait clair (fig.82 et 83).La coexistence de calculs flottants et de calculs sédimentés se constate aussi couramment (fig.79).Un autre fait mérite d\u2019être noté: dans les infimes interstices de ces tout petits caleuls tassés les uns contre les autres, la bile opaque réussit à s\u2019introduire suffisamment pour inscrire un réseau sur les radiographies.Phénomène non moins étrange: quand la vésicule se vide bien, la bile opaque disparaît des espaces inter-caleulaires à la même vitesse que la bile du bas-fond.Il devient alors impossible de retracer la lithiase.\u2018La condition essentielle de la mise en évidence des caleuls flottants, c\u2019est la présence d\u2019une bile iodée et concentrée; voilà pourquoi la cholécystectomie dans ces cas découvre rarement une muqueuse vésiculaire très lésée.Toutes les manifestations cliniques de la cholécystite lithiasique peuvent s\u2019observer avec les caleuls flottants.La colique hépatique à répétition, avec indigestions, mais sans jaunisse, est la forme la plus communément observée.La crise correspond sans doute au passage des calculins a travers les valvules en spirales du canal cystique. 282 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU FREQUENCE DES CALCULS FLOTTANTS Sur 6,424 cholécystographies sélectives des caleuls de toutes variétés ont été découvertes 1,137 fois, ce qui représente un taux de 17.7%.Parmi les 1,137 patients chez qui la lithiase a été constatée 143 possédaient des calculs flottants.Les caleuls flottants ont donc été observés dans la proportion de 2.2% sur le total des cholécystographies et dans 12.5% des cas de lithiases.La proportion des calculs flottants s\u2019est accrue avec l\u2019emploi du priodax.Les observations donnent à penser que la richesse de la bile en iode est plus grande, ce qui élève la densité du culot de support.Cette plus grande concentration iodée se confirme par le fait que plus de vésicules sont visibles avec priodax et que leur opacité, à conditions égales, est plus marquée.Nos 143 cas de caleuls flottants se divisent comme suit, selon l\u2019âge : De O à 10 ans.0 De 10 à 20 Ans.3 De 20 à 30 Anse 37 De 30 à 40 ANS.29 De 40 à 50 ANS.36 De 50 a 60 anS.nn.21 Au-dessus de 60 ans.17 Total 143 A premiere vue, a cause du fort pourcentage avant quarante ans, on serait porté a croire que les calculs flottants sont de formation récente.Une autre constation a l\u2019appui de cette opinion, c\u2019est que, dans quatre cas, j\u2019ai trouvé des calculs flottants lors d\u2019une seconde choléeysto- graphie pratiquée entre 12 et 18 mois après la première LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 283 qui avait été strictement négative bien que les conditions techniques et la qualité des clichés aient été toujours les mêmes et bien que les caractères cliniques ne se soient guère aggravés dans l\u2019intervalle des deux examens.Par ailleurs, j'ai pu suivre, pendant quatre ans, deux patientes porteuses de calculs flottants, sans observer dans ceux-ci les moindres modifications de volume, ni de strue- ture.CAUSES D'ERREUR T] existe parfois de fausses lignes de calculs flottants.Elles sont, le plus souvent, produites par des parties de vêtements, telles que bandes élastiques des caleçons, cordons de pyjama, ceintures pour garnis menstruels, etc.Le radiologiste ne doit pas procéder sans l\u2019assurance que son patient est nu sous la jaquette d\u2019examen.Les films endommagés par rayures, plicatures, bavures chimiques ou autres causes, sont aussi capables de tromper un novice.Les replis de la peau chez les obèses sont également susceptibles de créer des images embarrassantes.D\u2019habitude, on dépiste avec aisance les faux-semblants car ici le trait outrepasse les limites de la vésicule et offre une structure révélatrice.J\u2019en dirais autant de certains facteurs anatomiques, tels que pôle inférieur du rein droit, crète iliaque, apophyses transverses, et°.Au chapitre de la technique, nous avons vu qu\u2019en variant les incidences, les positions et la compression, sous le contrôle de la fluoroscopie, on fait sortir de la silhouette vésiculaire tout ce qui n\u2019appartient pas à cette dernière.DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Quelques images intrinsèques posent de plus ardus problèmes.Les petites tumeurs, panillomes et adénomes, produisent des taches transparentes sur le corps du cholé- 284 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU cyste.La stabilité de leur situation est le signe distinctif par excellence.Pour se rendre compte de cette fixité, dans les cas épineux, il ne faut pas hésiter à employer la suspension verticale du sujet par les pieds.Les caractères radiologiques de ces polypes intra-vésiculaires ont déjà été décrits; inutile d\u2019y revenir.Le principal diagnostic différentiel concerne les bilo- culations par plicatures de la paroi ou par étranglements péritonéaux.De toutes les anomalies, la plus intéressante est assurément le cloisonnement muqueux qui produit la vésicule dite en bonnet phrygien d\u2019après Bartel?.T1 s\u2019agit de la pénétration d\u2019un repli de la paroi vers l\u2019intérieur.Il est exceptionnel que toutes les couches participent à la formation de l\u2019anneau de section; le plus souvent, la muqueuse seule forme cette division anormale.Sur les cholécystogrammes, on observe une bande transparente, bien tranchée et d\u2019habitude un peu courbée, qui coupe l\u2019ombre vésiculaire plus ou moins complètement.Son épaisseur est égale et mesure de deux à trois millimètres.Le trait clair du cloisonnement muqueux est rarement horizontal, mais oblique à des degrés variables (fig.91, 92, 93).Un autre caractère du cloisonnement muqueux, c\u2019est la persistance de l\u2019incisure dans les changements de position; en d\u2019autres mots, il conserve sensiblement la même physionomie dans le décubitus et la sation debout.Enfin, les extrémités de la ligne transparente sont évasées, de sorte que les angles de l\u2019opacité sont un peu émoussés, arrondis.Il est à noter que ce type de division ne s\u2019oppose d\u2019ordinaire, ni à l\u2019entrée, ni à la sortie de la bile dans la cavité sous-jacente.Si le défaut ne représente pas en soi une maladie, la coexistence de calculs est fréquente, ce qui faisait croire à Bartel qu\u2019il constituait une prédisposition à la lithiase. LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 285 F.g.91.\u2014 Vésicule cloisonnée en Fig.92.\u2014 Vésicule en bonnet bonnet phrygien par un repli con- phrygien.génital de la muqueuse.Le trait clair est oblique et à contours réguliers; sa transparence est homogène; ses extrémités sont évasées.Il persiste dans la position couchée.Fig.93.\u2014 Autre exemple de cloisonnement muqueux. 286 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Pour mieux faire ressortir les distinctions radiolgi- ques entre calculs flottants et cloisonnement muqueux, voici, mises en parallèle, les particularités de la ligne transparente dans l\u2019un et l\u2019autre de ces états.CALCULS FLOTTANTS VÉSICULE CLOISONNÉE Fig.94 et 95 Fig.96 et 97 DIRECTION Le trait demeure strictement ho- Le trait est d\u2019ordinaire un peu rizontal et rectiligne, quelle que oblique et courbe.soit la position.CONSTANCE Le trait disparait si l\u2019on radio- Le trait ne disparait pas dans le graphie le sujet couché sur le décubitus, mais au contraire, il ventre, avec des rayons qui tom- est souvent plus net.bent verticalement. LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 287 SIÈGE Les inclinaisons du corps, la quantité et la densité de la bile changent la situation et les rapports du trait transparent.Les variations de positions pas plus que le degré de remplissage ou de concentration ne modifient les relations ni le siège de la ligne claire.CONTOURS Les bords supérieur et inférieur du trait sont dentelés à cause de la rondeur des caleuls qui échancrent l\u2019ombre opaque.Les contours du trait sont nets, comme tranchés au couteau.TRANSPARENCE La bile opaque s\u2019insinue dans les espaces intercalculaires et inscrit un fin réseau sur le fond transparent.Le trait est d\u2019une clarté uniforme.ÉPAISSEUR L\u2019épaisseur du trait varie selon le nombre et la grosseur des calculs, selon la hauteur où ceux-ci se trouvent à un moment donné et selon le degré de dilatation ou de rétraction de la vésicule.L\u2019épaisseur de la ligne claire ne change pas (2 à 5 mm).EXTRÉMITÉS Le trait clair reste droit jusqu\u2019à ses extrémités, de sorte que l\u2019ombre opaque au-dessus et au-dessous offre des coins anguleux.Les bouts du trait s\u2019évasent et les coins du moule opaque sont arrondis.ÉVOLUTION Le trait peut se modifier avec le temps.Il s\u2019accroit si le nombre et la grosseur des calculs flottants augmentent; il peut diminuer si certains caleuls devenus trop lourds sédimentent.Le cloisonnement muqueux, étant une malformation congénitale, conserve ses caractères durant toute la vie du patient. 288 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU CALCULS DANS LES VÉSICULES LOCULÉES La lithiase dans les vésicules subdivisées n\u2019est pas rare.Tantôt on y trouve des caleuls lourds qui occupent soit la poche inférieure, soit la poche supérieure, soit les deux; tantôt les caleuls flottent soit dans l\u2019une soit dans l\u2019autre des cavités; tantôt on constate une combinaison des deux variétés de cailloux.Les changements de position, la compression et l\u2019excitation choléeystokinétique par repas gras peuvent faire passer les pierres lourdes ou flottantes d\u2019une chambre à l\u2019autre et produire les arrangements les plus hétéroclites.Les figures 98 à 111 fournissent quelques exemples de la situation et des déplacements des calculs à l\u2019intérieur des vésicules loculées.CARACTÈRES PHYSIQUES ET CHIMIQUES DES CALCULS FLOTTANTS Pour les besoins de la description, on peut diviser les caleuls biliaires qui flottent en deux catégories, d\u2019après leur volume: les petits et les gros.Les petits se présentent sous la forme de grains ronds, mesurant de 0.5mm.jusqu\u2019à Imm.de diamètre (fig.112 et 113).Au-delà de ces dimensions, les caleuls entrent dans le groupe de ceux que j'appelle gros.Ces derniers sont constitués par l\u2019acollement d\u2019un certain nombre de petits.Leur aspect bosselé, comparable à des mûres, leur a valu l\u2019appellation de calculs muriformes.Une pression très légère suffit à les effriter et à les ramener à leurs éléments primitifs.La surface des gros calculs flottants n\u2019est pas toujours strictement muriforme.Parfois, le relief ne s\u2019accuse que très peu, commie s\u2019il était usé; on constate alors un simple aspect grenu, chagriné ou en mosaïque.En général, les calculs flottants sont de couleur légère.On observe toutes les teintes : ivoire.jaune, orange, brun.Au ECS SE ce WEST ET \"aE LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 289 Fig.98.\u2014 Vésicule cloisonnée avec un rang de calculs flottants dans la cavité supérieure et un groupe de calculs emprisonnés au pôle supérieur de la poche inférieure.Fig.100.\u2014 Vésicule plicaturée en hameçon avec un rang de calculins flottant au pôle supérieur.Fig.99.\u2014 Vésicule en bonnet phrygien.Calculins déposés au fond de la poche inférieure.SEER ae aor cas - .Fig.101.\u2014 Cloisonnement muqueux au vestibule vésiculaire; deux calculs emprisonnés au-dessus du repli. 290 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU microscope on y voit des reflets verts.Après l\u2019écrasement de ces petites masses très friables, on obtient une poudre sensiblement de même coloration que la surface.Si, après lavage et séchage, on les jette dans un verre d\u2019eau, ils demeurent à la surface.Ceci porte à conclure que leur densité est inférieure à 1000.Le phénomène est familier aux physiciens ct tient au fait qu\u2019une mince pellicule d\u2019air les ts tab Fig.102.\u2014 Vésicule subdivisée Fig.103.\u2014 La même vésicule en congénitalement avec calculs au- décubitus ventral.Noter la persis- dessus et au-dessous de la cloison, tance du trait clair et meilleure en station debout.visibilité des calculs.Ceci suffit à démontrer que la technique classique ne perd pas ses droits.enveloppe pendant un temps plus ou moins long; cette insubmersibilité factice prend fin quand l\u2019eau entre vraiment en contact avec la substance même des calculs.Les calculs flottants possèdent une densité comprise entre 1040 et 1060, d\u2019après les analyses des Professeurs Louis Bourgouin et Gaston Gosselin.Leur composition chimique est à peu près toujours la même.La cholestérine et les pigments biliaires dominent. LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 291 Fig.104.\u2014 Vésicule biloculée avec Fig.105.\u2014 La même vésicule calculs flottants dans la cavité in- grossie par compression.férieure et calculs déposés dans la poche supérieure.mi Fig.105.\u2014 La même vésicule à Fig.107.\u2014 Plus tard tous les cal- une autre phase de l'examen.lci culs ont quitté la cavité du bas et tous les calculs flottent dans la flottent au-dessus du cloisonne- poche inférieure.ment. 292 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Fig.108.\u2014 Calcul apparemment Fig.109.\u2014 Méme vésicule.La prisonnier dans un diverticule.compression pousse la celcul a travers [orifice de division.SENN Fig.110.\u2014 Méme cas.Le calcul Fig.111.\u2014 Calcul trop volumi- habite maintenant dans la poche neux pour entrer dans le diverti- supérieure.cule. LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 293 On y perçoit des traces de bilirubinate de calcium et très peu de matières organiques.La calcination donne, tout de même, un résidu de 0.10 à 0.15% de Ca O.E Li 3 à | 3 iitpeaget Ep 44 af ppd ; rg 2 3: \u201841 \u2018Si Fig.112.\u2014 L'aspect et le volume habi- Fig.113.\u2014 Dans la bile qui rem- tuels des calculs flottants.plit la vésicule après l'ablation aucun calcul ne flotte.MÉCANISME DU FLOTTEMENT Les caleuls susceptibles de flotte: possèdent une gravité spécifique de 1030 à 1060.Ces chiffres, trouvés par Akerlund \u2018, ont été confirmés par nos propres recherches.En principe, il suffit done que la bile atteigne une densité supérieure à 1060 pour que les caleuls soient soulevés.Bien entendu, l\u2019addition de beaucoup d\u2019iode à la bile concentrée est un facteur favorable et nous avons vu que les grosses doses de priodax donnent un pourcentage plus fort de calculs flottants.Mais en réalité le phénomène n\u2019est pas aussi simple.Depuis plus de trois ans, j\u2019étudie avec Bernstein le méca- 294 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU nisme du flottement des caleuls.Le résultat de nos discussions et de nos travaux en commun fera l\u2019objet d\u2019un article spécial.C\u2019est là un problème à plusieurs données inconnues.En premier lieu, il faut répondre aux questions suivantes : 1° \u2014 pourquoi des couches superposées de biles différentes ?3° \u2014 y a-t-il des différences de pH entre ces couches et des actions électrolytiques ?4° \u2014 quelle est la part de la viscosité biliaire dans la cohésion des calculs ?d° \u2014 quel rôle joue la tension superficielle ?Il faut satisfaire à ces interrogations pour expliquer la quasi impossibilité de rompre ou même de déformer la ligne.En effet on aura beau exercer des saccades sur le cholécyste ou renverser vivement le malade, la belle ordonnance ne bouge point.Si purement académiques que de telles dissertations paraissent, elles peuvent conduire à la révision de nos théories sur l\u2019origine de la lithiase.CONSÉQUENCES THÉRAPEUTIQUES Quelle que soit leur densité, qu\u2019ils aient flotté ou non dans la bile iodée, les caleuls sont toujours plus lourds que la bile naturelle que l\u2019on trouve dans la vésicule au moment de l\u2019opération.Si donc, tous les caleuls sombrent et s\u2019amassent au point déclive des cholécystes dépourvus d\u2019iode, nous pouvons faire servir la notion à des fins thérapeutiques.Ainsi l\u2019anatomie enseigne que la vésicule, le canal cystique et le cholédoque décrivent grossièrement un demi-cercle concave en bas et dirigé en arrière, vers la ligne médiane.D\u2019après cette disposition, on comprendra LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 295 facilement que les chirurgiens ont tout avantage, dans leurs interventions sur la vésicule, à mettre le trone du patient sur un plan incliné qui se rapproche de la station debout.De la sorte, deux avantages sont acquis: 1°, la cho- lécyste descend et s\u2019éloigne du rebord costal, d\u2019où son accès plus facile; 2°, tous les calculs tombent au fond du viscère, ce qui diminue le danger que certains d\u2019entre eux soient poussés dans les canaux, comme c\u2019est souvent le cas dans le décubitus dorsal.En effet, dans cette dernière position, le vestibule vésiculaire devient le pôle inférieur où les éléments lourds s\u2019accumulent.La cholécystendèse, opération qui consiste simplement à ouvrir la vésicule et la refermer aussitôt après l\u2019enlèvement des calculs, donne de remarquables succès.Pierre Smith °\u201d s\u2019est fait parmi nous le défenseur de la technique.Celle-ci serait beaucoup améliorée, si, tenant compte du fait que les matières lithiasiques sédimentent toujours dans la bile sans iode, on procédait à l\u2019extraction par une incision au point déclive du cholécyste chez des patients assis.A mon sens, la cholécystendèse a des indications logiques.On devrait la pratiquer, je pense, sur les vésicules dont le seul indice morbide est la présence de calculs.La plupart des vésicules à calculs flottants appartiennent à ce groupe.La microscopie post-chirurgicale nous a presque toujours démontré chez elles des parois intactes.D'ailleurs, en l\u2019occurrence, la cholécystographie laisse prévoir une bonne muqueuse, puisque la bile se concentre si bien qu\u2019elle soulève des substances solides.Durant le tubage duodénal, que ce soit pour drainer la vésicule à titre de traitement, que ce soit pour l\u2019épreuve de Metzer-Lyon, j'estime le décubitus latéral droit aussi peu raisonnable que la position assise.Dans ces conditions, on met la bile lourde et riche en éléments nuisibles loin de l\u2019orifice d\u2019expulsion ; il faut alors une contraction parfaite 296 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU des parois pour obtenir la chasse de la totalité du contenu vésiculaire dans les canaux et jusqu\u2019au duodénum.Au contraire, si le patient est couché sur le dos et, par surcroit, un peu incliné vers la gauche, la bile B très chargée en substances lourdes occupe alors le vestibule du cystique et s\u2019engage plus aisément dans le cystique.Ceci, j\u2019en ai fait la preuve avec de la bile opocifiée.J\u2019ai cru que la position pourrait provoquer la sortie des tout petits caleuls par les voies naturelles.Après quelques tentatives, je n\u2019y suis pas encore parvenu.La notion des caleuls flottants peut non seulement changer les théories en cours sur l\u2019origine de la lithiase biliaire, mais influencer aussi la prophylaxie.Ces biles immiscibles et différentes par leurs concentration, en toute vraisemblance, représentent des facteurs physio-chimiques que l\u2019on a méconnus jusqu'ici: champs électriques, tension superficielle, malaxation, ete.L\u2019opposition à leur existence conduira peut-être à la prévention de la caleulose.CONCLUSIONS Désormais, l\u2019histoire de l\u2019exploration radiologique des voies biliaires comprend trois périodes.Premières phase : Radiographie simple de 1\u2019abdomen pour la recherche des calculs biliaires spontanément visibles; étude des voies digestives avec bismuth ou barym, pour la recherche des signes indirects.Deuxième phase : Cholécystographie avec substances opaques (Graham et Cole); patient en décubitus ventral; rayons verticaux et centrés sur le siège présumé de la vésicule d\u2019après les données théoriques de l\u2019anatomie de surface.Troisième phase : Cholécystographie sélective. LA CHOLÉCYSTOGRAPHIE SÉLECTIVE 297 La cholécystographie sélective peut se définir l\u2019exploration de la vésicule biliaire sous le contrôle de la fluoros- copie, avec ou sans compression, avec ou sans opacification des viscères voisins et cela, dans diverses positions, notamment en station debout, ce qui implique l\u2019usage de rayons X en direction horizontale.Le procédé augmente le nombre des vésicules visibles ; il permet de projeter le cholécyste en dehors des images gênantes et trompeuses que causent certains éléments anatomiques et le contenu gastro-intestinal; il établit la topographie de la vésicule chez l\u2019homme debout c\u2019est-à-dire dans la position normale aux heures de travail et de digestion ; il fait apprécier la sensibilité et la mobilité vésiculaires: il montre mieux les déformations acquises et congénitales ; il prouve la fixité des polpypes, papillomes et adénomes; il permet une analyse de l\u2019état neuro-museulaire: ptose, tonicité, kinésie.La cholécystographie sélective rend surtout service dans la recherche de la lithiase ; elle apporte des précisions sur la morphologie, le nombre et la mobilité des caleuls déjà trouvés en cholécystographie couchée; elle fait découvrir à la périphérie inférieure de la vésicule les petits caleuls lourds, grains de sable qui en sédimentant et en se groupant, forment une image révélatrice, alors qu\u2019autrement, ils seraient masqués par la hile opaque.La contribution la plus éclatante de la choléeystogra- phie debout est un signe probant de lithiase : le trait transparent que les calculs flottants produisent au sein de la bile opaque.Ce trait clair, qui ne peut être vu qu\u2019avee le rayonnement horizontal, demeure lui-même horizontal, quelle que soit l\u2019inclinaison du corps de l\u2019examiné, mais il disparait si la radiographie est prise sur le sujet couché, avec des ravons X perpendiculaires.Ceci établit le diagnostic diffé- 298 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU rentiel avec les replis de la muqueuse qui sectionnent parfois l\u2019ombre vésiculaire pour donner l\u2019image en Lonnet phrygien.En cette dernière oceurence, la ligne traverse toujours la vésicule de la même façon c\u2019est-à-dire en direction presque toujours oblique et un peu courbe; elle ne disparaît pas en choléeystographie couchée.Elle ne change jamais de forme, d\u2019épaisseur ni de situation.Le flottement des calculs dépend de la stratification de la bile au sein de la vésicule, même à l\u2019état normal.La notion des biles stratifiées incite à la revision de nos théories sur les causes, le traitement médical, la chirurgie et la prophylaxie de la lithiase biliaire.La cholécystographie sélective oblige le radiologiste i prendre lui-méme les clichés.Cet effort se trouve largement dédommagé par de meilleurs résultats techniques et diagnostiques.BIBLIOGRAPHIE .AKERLUND, A.: Acta rad., 14; 74, 1933.BARTEL, J.: Wien.Klin.Wchnschr., 31; 606, 1918.BECK: N.-Y.Med.J., 73-77; 1899.BÉCLÈRE, DUVAL et GATELLIER: Arch.mal.app.dig., 12; 1922.BECLERE, H.; Bull.Soc.Radiol.Med.France, 229; 419, 1936.BERMOND, M.: Boll.e.mem.Soc.piemontese di chir., 4; 803, 1934.BERNSTEIN, A.: Klin.Wockens., 12; 51, 1933.BERNSTEIN, A.: Fortschr.a.d.Geb.d.Rontgenst.49; 68, 1934.BERNSTEIN, A.: Fortschr, a.d.Geb.d.Rontgenst., 55; 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AGÉNÉSIE DU CORPS CALLEUX Par FERNAND CHAREST L\u2019agénésie du corps calleux consiste dans une absence totale ou partielle du corps calleux.Bunts et Chaffee (1) ont récemment rapporté une observation et revu la littérature concernant cette question.Lors d\u2019un séjour à l\u2019Université du Minnesota, nous avons eu l\u2019occasion d\u2019observer dans la collection du professeur Andrew T.Rasmussen un cas découvert lors de l\u2019autopsie.Gowan et Masten (2), de l\u2019Université de Wisconsin, publiaient en 1940 un cas qui fut diagnostiqué durant la vie du patient.Cette affection fut décrite pour la première fois en 1812 par Reil et, jusqu\u2019en 1934, les 82 cas rapportés furent des trouvailles d\u2019autopsie.Grâce à l\u2019emploi de l\u2019encéphalographie, Davidoff et Dykes furent les premiers à signaler chez un vivant la présence d\u2019une telle malformation.16 cas diagnostiqués durant la vie furent rapportés de 1934 à 1944.L\u2019agénésie du corps calleux présente à l\u2019encéphalographie quelques-unes des caractéristiques suivantes : 1 \u2014 écartement marqué des ventricules latéraux, 2 \u2014 formation d\u2019un angle par la réunion des faces latérales des ventricules latéraux, 5 \u2014 concavité des faces internes des ventricules latéraux, 4 \u2014 dilatation de la partie caudale des ventricules latéraux, 5 \u2014 allongement des trous interventriculaires, 6 \u2014 élévation et dilatation du troisième ventricule, 7 \u2014 disposition radiale autour du troisième ventricule des sillons situés sur la surface interhémisphérique et envahissement par ces mêmes sillons de l\u2019espace normalement occupé par le corps calleux. AGÉNÉSIE DU CORPS CALLEUX 301 Cette malformation est généralement associée à d\u2019autres malformations.Les anomalies suivantes du système nerveux central ont été signalées : absence du septum pelluei- dum et de la commissure de l\u2019hippocampe, nerfs cräniens défectueux, séparation incomplète des lobes frontaux, hydrocéphalie, porencéphalie (1), arhinencéphalie, agyrie (3), élargissement de la commissure antérieure.Comme autres anomalies, il peut y avoir: eryptorchidisme, présence d\u2019un hee de lièvre ou d\u2019une fissure au palais, présence d\u2019un estomac thoracique, colobome du nerf optique.L\u2019agénésie du corps calleux n\u2019a aucune symptomatologie propre et ne forme aucune entité clinique bien définie.L\u2019arriération mentale et des crises convulsives variables furent les symptômes les plus fréquemment rencontrés.Autres symptômes: paraplégie spastique, hyperréflexie, athétose, signe de Babinski, strabisme et nystagmus.Kun se basant sur les données précédentes, il est impossible de confondre l\u2019agénésie avec les kystes du septum pellucidum ou du cavum Verge, dont la connaissance est très utile au neurologiste, neurochirurgien et neuroradio- logiste, car ces kystes peuvent simuler une néoformation cérébrale.BIBLIOGRAPHIE 1.BUNTS and CHAFFEE : Agenesis of the corpus callosum with possible porencephaly.Review of the literature and report of a case.Archives of Neurology and Psychiatry.Vol.51.No.1.p.35-53.January 1944.2.GOWAN and MASTEN : Agenesis of the corpus callosum: diagnosis of a case by encephalography.Am.J.Dis.Children 60:1381 (June) 1940.3.JOSEPHY : Congenital agyria and defect of the corpus callosum.Journal of Neuropathology and experimental neurology.January 1944.Vol.3.No.1. 1 SULPHO-LAC E @B COUPEROS - S DE CAUSE VENENIFIQUE \u2014 LUPUS ERYTHEMATEUX.| EH CA M |R O TRAITEMENT SCIENTIFIQUE Injections Intramusculalres DE: LA SINUSITE ET DE LA n BRONCHITE\u2014INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES SUPERIEURES | | 1 EAU PRECIEUSE DEPENSIER]) MALADIES DE LA PEAU PLAIES®DEMANGEAISONS n ACNE PSORIASIS DARTRES ULCERES VARIQUEUX.' | BILIFLUINE) LITHIASE BILIAIRE ae: CATARRHALÉCONSTIPATION® CONGESTION DU FOI ALLER Prophylaxie de la tuberculose Le meilleur moyen de combattre la tuberculose, c'est d'appliquer avec méthode, les enseignements de la prophylaxie.L'observation des règles générales de l'hygiène joue un rôle prépondérant dans ce domaine: il faut, avant tout, empêcher la contamination.Il existe de nombreux dispensaires dans nos centres importants, et les malades que la fortune ne favorise point peuvent s'y faire examiner gratuitement.La population rurale et la plupart de nos petites villes bénéficient des services des unités sanitaires où des cliniciens en tuberculose font le dépistage de cette maladie.L'expérience acquise depuis de nombreuses années, les milliers de guérisons obtenues ont définitivement établi que la peste blanche est une maladie curable.Plus le traitement est institué de bonne heure, plus la guérison est facile.Il faut consulter le médecin dès les moindres symptômes, suivre ses conseils et continuer le traitement aussi longtemps qu'il le juge nécessaire.La tuberculose a diminué de 34.7 p.c.dans la province\u2019 de Québec depuis 18 ans.Il y a encore de grands progrès à faire; c'est la volonté des hygiénistes de collaborer avec la population.C'est pourquoi les cliniciens en tuberculose poursuivent leur travail régulièrement, tenant des cliniques hebdomadaires, mensuelles ou annuelles dans les villes et les paroisses des 67 comtés de la province orga- uisés en unité sanitaire.Quels dangers de contamination il en résulterait si l'on ne se préoccupait pas de ces malades! C'est la famille et la patrie qui en souffriraient.Il faut donc prendre toutes les mesures indispensables pour assurer la diminution de ces malades.vw MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DU BIEN-ÊTRE SOCIAL Hon.Docteur J.-H.-A.PAQUETTE .Docteur JEAN GREGOIRE Ministre Sous-ministre XXVIII LE NOUVEAU, LE VOICI : FOS-ALUM | ULCÈRES GASTRIQUE JÉJUNAL et DUODÉNAL COLITE, HYPERCHLORHYDRIE NADEAU Essayez L\u2019Ohio CYCLOPROPANE Dans les NOUVEAUX CYLINDRES Environ 40% plus léger, ces nouveaux cylindres réduiront considérablement les frais de transport.Ils sont expédiés dans de légères boîtes contenant un, deux ou quatre cylindres chacun.Quand les cylindres seront vides, ils pourront être retournés dans ces mêmes boîtes, suffisamment cachetées.Ecrivez-nous pour nos prix et pour de plus amples renseignements.COMPAGNIE D\u2019OXYGÈNE DU CANADA LTÉE Succursale de l\u2019\u2018\u2019Ohio Chemical & Mfg.Co.\u201d 2535 ouest, rue Saint-Jacques - Montréal, Qué.Téléphone: Wilbank 1728 XXIX = or res CARRIÈRE EMILE CARRIERE, O.O.D.& SENÉCALI ADRIEN SENECAL O.O.D.| OPTOMETRISTES à l\u2019Hôtel-Dieu 277 est, rue Ste-Catherine \u2014 LA.2211* XXX MERCI.Merci de votre patronage grandissant.Le surcroit de travail est énorme; 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A 2 ere.2._ estas, touts Pas ans 2h a.jo, Sais pour adm 25 .7g Ses cocaacees S383.nee rene.Sansa Nas is = % Jt D 0 26 tenant offert auss Ne a (Ne ai > Pe az 733 ° in Ne 73 ores jee t NY WA oe À se Ma ei 5 et RK = Er ony, OX ose JR and: \u201c2 QUES pie avec TH \"ss «D = sas es.> ae.SUN ze es ay alee, = 17 esa saase.a oT ati on \u2014 Srl es 22 AD i == Es p\u2014 I i Le médecin très pris appréciera ces avantages importants du PYRIDIUM e Soulagement prompt et satisfaisant des signes urinaires pénibles.© Facilité et avantages d'administration.© Sûreté \u2014 absence de toxicité.Un nombre croissant de médecins très ai TY pris par la clientèle découvrent que le Py- : ridium est un agent thérapeutique chimique absolument fiable, qui peut procurer un PYR | Di V MY soulagement rapide et satisfaisant des symp- La tômes pénibles de la cystite, de la prosta- am Sy i élonéphri \u2018uréthri a > CIEE de phenyl tite, de la pyélonéphrite et de l\u2019uréthrite.(MonShydrachlorure de phenyle: Une expérience clinique de plus de dix ans, comme en fait foi la littérature parue sur le Pyridium, justifie son action prompte et effective et son absence d'effets narco- dans les infections tiques ou irritants.\u201c - Génito-uvrinaires Une décade de service MERCK & CO.Limited Fabricants-Chimistes Montréal - Toronto "]