L'union médicale du Canada, 1 mars 1926, Mars

[" L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872 Vol.LV MARS 1926 No 3 DEUX CAS DE STENOSE PYLORIQUE DU NOURISSON GUERIS PAR LE TRAITEMENT MEDICAL Par M.le Docteur HAUT EFEUILLE, Professeur de pathologie interne à l'Ecole de Médecine d'Amiens.La sténose pylorique du nourrisson est une curieuse affection dont la pathogénie a soulevé de nombreuses discussions.La première étude importante est celle de Hirschprung qui l\u2019a décrite sous le nom de sténose hypertrophique du pylore.De cette notion de l\u2019'hypertrophie musculaire naît le traitement chirurgical par la pyloroplastie ou la gastro-entérostomie.Mais des cas de guérison par un traitement médical, la constatation de l'absence d\u2019hypertrophie chez certains opérés fait naître la notion de spasme et Péhu décrit la sténose spastique; le traitement médical reprend ses droits; l\u2019indication opératoire devient plus restreinte.Nous avons observé deux cas de sténose du pylore guéris par le traitement médical.Observation I.Garçon né le 6 juillet, accouchement normal.Parents bien portants sans antécédents, deux filles de 4 ans et 2 ans élevées au sein par la mère, bien portantes.Poids à la naissance 3 kil.730, taille 52 cent, prend le sein toutes les 3 heures.L\u2019enfant digère bien; (selles jaunes normales); mais il est peu vorace et somnolent.Il faut le réveiller pour le mettre au sein, cependant l'enfant grossit peu; il pèse 3 kil.460 le 4e jour, 3 kil.529 le 20e jour.Il commence à vomir à trois semaines.Ce sont d\u2019abord de simples régurgitations, quelques minutes après la tétée, pendant 2 ou 3 jours.Puis les vomissements deviennent plus abondants et s\u2019éloignent du repas, 1 heure, 1 heure et demie, 2 heures après, En même temps leur fréquence diminue.Au lieu de se produire après chaque tétée, ils s\u2019espacent de plus en plus.L'enfant passe une, 134 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA puis deux tétées sans vomir, mais il libère son estomac aussitôt après la deuxième ou la troisième.Le vomissement se produit de plus en plus en fusée; le liquide est projeté à une certaine distance.Le bébé étant pesé avant et après chaque tétée et après le vomissement, on peut se rendre compte de la quantité rejetée.Au début elle n\u2019est que de 10 à 15 gr.mais augmente à mesure que les vomissements s\u2019espacent pour atteindre 100 et 150 gr.Souvent on remet l\u2019enfant au sein pour reprendre la quantité vomie.Il reprend volontiers, revomit quelquefois, mais conserve souvent au moins momentanément ce second repas.Ainsi le 17 août, il prend une fois 70 gr., vomit 30 gr, reprend 20 gr.; il conserve donc 60 gr.Nous avons ainsi pu calculer la ration de lait conservée en 24 heures.Le 23 août il prend 90, vomit 90, reprend 40 gr.Le 25 août il prend 70, vomit 100 gr.Le 29 août il prend 70, vomit 150 gr.Phénomène assez curieux, l\u2019enfant ne semble pas rejeter le lait qu\u2019il vient de prendre, mais le résidu des deux ou trois tétées précédentes sous forme d\u2019un liquide mêlé de glaires et de caillots jaunâtres, jamais bilieux.L\u2019odeur des vomissements est aussi à noter.Elle a varié au cours de la maladie.Aigrelette et butyrique au début, elle devient un peu putride, puis nettement sulfureuse à la fin.L\u2019espacement des vomissements et les modifications de leur nature et de leur volume semblent correspondre à la prolongation de la stase gastrique par dilatation progressive de la poche stomacale.L\u2019enfant a toujours eu des selles peu abondantes, tous les jours ou tous les deux jours, mais d\u2019aspect jaune normal.Les urines sont peu abondantes et chargées.A l'inspection du ventre de l\u2019enfant, on est frappé tout de suite par l\u2019apparition après les repas d\u2019ondes péristaltiques très nettes se propageant à gauche, à droite, au-dessus de l\u2019ombilic.Nous n\u2019avons jamais senti de tumeur pylorique.L\u2019examen radioscopique pratiqué le 20 août confirme le diagnostic de sténose incomplète; trois heures après un repas bismuthé les trois- quarts de la potion restent dans l\u2019estomac.Le poids de l\u2019enfant s\u2019abaisse graduellement jusqu\u2019au 15 août, puis s\u2019élève un peu grâce au traitement par la belladone pour rester stationnaire avec le légères oscillations jusqu\u2019à la guérison obtenue le 15 septembre.Mais, bien que le poids ne s\u2019abaisse pas, l\u2019enfant paraît de plus en plus maigre parce que sa taille augmente.De 52 cent.à la naissance, il mesure 56 cent.le 15 août.Aussi les joues sont encavées, les côtes saillantes, les fontanelles déprimées; les pariétaux chevauchent l\u2019un sur l\u2019autre.Les membres s\u2019allongent, les doigts de la main en particulier paraissent d\u2019une longueur démesurée.Une série de traitements ont été suivis. Dri: L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 135 Le 27 juillet, soit le 21e jour, la diète à l\u2019eau sucrée provoque une baisse de poids de 100 gr., l\u2019eau sucrée est rejetée comme le lait.On tente un changement de régime: on essaie successivement le lait condensé sucré, le lait Lepelletier, la poudre de lait; les vomissements persistent.Le lait de la mère, analysé, est reconnu normal.On remet l\u2019enfant au sein en donnant de petites quantités: 30 gr.toutes les 3 heures, on essaie la méthode inverse, 70 gr.toutes les quatre heures, sans plus de succès.Ce procédé obligeant à veiller la nuit, on règle à nouveau toutes les 3 beures, en remettant au sein après les vomissements pour remplacer la portion vomie.Le citrate de soude, l\u2019eau de Vals, la papaïne ne donnent aucun résultat.A partir du 16 août, on administre par cuillerée à café avant chaque tétée une potion contenant deux gouttes de teinture de belladone par 24 heures.Les vomissements s\u2019atténuent manifestement pendant quelques jours, puis reprennent.La crainte de l\u2019intoxication empêche d'augmenter les doses; on cesse la belladone le 1er septembre.A ce moment l\u2019enfant a généralement deux grands vomissements par jour.On pratique alors deux lavages d\u2019estomac matin et soir avec 150 gr d\u2019eau bouillie.- Les lavages sont bien supportés; les vomissements deviennent rares, mais le poids n\u2019augmente pas.Le lavage a évidemment l'inconvénient d\u2019enlever une partie du chyme stomacal.L\u2019enfant paraît de plus en plus maigre, sa taille est de 58 cent.Un chirurgien consulté conseille d\u2019intervention chirurgicale.Le 15 septembre, sur le conseil d\u2019un confrère, le Dr Brohan, on essaie la poudre de Zymatine Lecène en petite quantité avant chaque tétée.Ce jour-là les vomissements cessent brusquement, l\u2019enfant grossit de 75 gr.puis continue à augmenter régulièrement; la guérison est définitive.Il continue à prendre la Zymatine jusqu\u2019à un an.Il est sevré à l\u2019âge de 11 mois.Les premières dents apparaissent à 13 mois, il marche à 14 mois.L'estomac semble fonctionner normalement, mais l\u2019enfant a peu d\u2019appétit, vomit rarement, semblant faire de petites indigestions.Il a actuellement 5 ans et a sensiblement le poids et le taille des énfants de son âge.Observation IT.portants.Nourri au sein de la mère, il paraît digérer normalement sauf des régurgitations minimes après chaque tétée.Le 15e jour il rejette en fusée la tétée qu\u2019il vient d\u2019absorber.A partir de ce moment les vomissements deviennent réguliers après chaque tétée.Le Dr Follet essaie le lait Lepelletier; mais les vomissements continuent; l'enfant maigrit à vue d\u2019oeil, et il est très abattu et dort toute la journée.Enfant né à terme pesant 4 kgs.Parents bien 136 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Je le vois en consultation un mois après la naissance.Il a un aspect squelettique, les fontanelles excavées.Il pèse 2 kgs 100 gr.A l\u2019épigastre on voit nettement deux petites bosses grosses comme une noisette se déplaçant de gauche à droite.Cependant les selles sont rares, peu abondantes, mais d\u2019aspect normal.Je conseille une alimentation progressive, 20 gr.d\u2019abord toutes les 2 heures.La dose de lait est augmentée jusqu\u2019à 75 gr toutes les 3 heures.On y ajoute un peu de Zymatine Lecène.Je recommande de lui redonner du lait après chaque vomissement.Le poids stationne, puis augmente à 2 kgs 250 à la 7e semaine, mais les vomissements persistent.La belladone à la dose de 2 gouttes par jours les atténue sans les faire disparaître.On le confie alors à une nourrice qui allaite un enfant de dix mois.Il prend tantôt le sein, tantôt du lait de chèvre pur et cru.L\u2019enfant vomit de moins en moins, une fois par jour environ; il grossit réguliérement.A 3 mois et demi il fait une bronchite capillaire.Il se remet a vomir.On lui donne de la papaine qui semble arréter les vomissements.Il a sa première dent à 10 mois, marche à 17 mois.Actuellement il a 20 mois, pèse 14 kgs, n\u2019a plus de troubles digestifs.Nous retrouvons dans ces deux observations les signes caractéristiques du syndrome pylorique du nourrisson.1° Le début à 2 ou 3 semaines après un intervalle libre pendant lequel l\u2019enfant a l\u2019apparence d\u2019une bonne santé.2° Le caractère du \u201cvomissement abondant, brusque, explosif, en jet et de plus en plus tardif\u201d.Dans l\u2019observation I nous avons bien suivi le retard progressif et l\u2019abondance de plus en plus grande du liquide vomi, qui paraît correspondre à l\u2019exagération de la stase par dilatation graduelle de l\u2019estomac.L\u2019enfant paraît rejeter plus qu\u2019il n\u2019a pris.L\u2019ingestion d\u2019un repas provoque l'expulsion d\u2019un ou deux repas antérieurs évacués incomplètement dans l\u2019intestin.J\u2019insiste sur l\u2019odeur d\u2019abord aigrelette puis sulfureuse comme on l\u2019observe dans les sténoses de l'adulte.L\u2019absence de bile dans les vomissements est un caractère important permettant d'affirmer l\u2019imperméabilité du pylore.bile s\u2019observe au contraire dans les sténoses duodénales.3° Les \u201condes péristaltiques épigastriques\u201d, sous l\u2019aspect de deux ondes dessinant un sablier, progressant de gauche à droite; 4° La \u201cconstipation\u201d: les selles sont rares et minimes, mais sont solides, ont un aspect jaune normal.On n\u2019observe jamais de diarrhée.Le rejet de alo fa do Ped ni L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 137 Il s\u2019agit bien d\u2019une maladie d'estomac: l'intestin ne semble pas touché.5° Les \u2018urines sont rares\u201d par déshydratation ; 6° L\u2019\u201camaigrissement est rapide\u201d.Nous n\u2019avons pas perçu de tumeur pylorique; mais c'est un signe considéré comme inconstant, le pylore du nourrisson étant souvent recouvert par le foie.La radioscopie et les lavages d\u2019estomac ont confirmé la stase gastrique.Le syndrome pylorique est donc certain; mais se pose à nouveau le problème si controversé de la sténose hypertrophique ou du spasme.Dans un grand nombre d\u2019observations on a pu constater, soit à l\u2019opération, soit à l\u2019autopsie, une hypertrophie de la couche musculaire circulaire du pylore.Mais on observe aussi des cas de syndrome pylorique où cette hypertrophie n\u2019existe pas.Le Docteur Pedro (1) cite 4 cas opérés, suivis de mort, dans lesquels le calibre pylorique était physiologique, sans hypertrophie.La guérison brusque obtenue par le traitement médical dans mes deux observations semble indiquer un élément spasmodique prédominant.On signalé des cas de sténose guérie médicalement où la réalité de la tumeur hypertrophique a pu être constatée à l\u2019autopsie, l'enfant étant mort d\u2019une autre affection.Je ne citerai pas toutes les hypothèses pathogéniques qui ont été émises pour la sténose.L\u2019hypertrophie musculaire est considérée comme une malformation congénitale; l\u2019origine syphilitique serait assez fréquente.D'autres auteurs ont comparé cette hypertrophie aux formes hypertrophiantes de la tuberculose, au tuberculome cœcal, mais sans apporter de preuves histologiques probantes.Péhu (2) a observé une infiltration leucocytaire sous-muqueuse et conclut à la nature inflammatoire du processus.Ces lésions inflammatoires ne semblent pas avoir été constatées dans tous les cas.Pour certains auteurs, le spasme pylorique serait primitif, amenant de la stase puis l\u2019hypertrophie; ce spasme se produirait dans l\u2019utérus provoqué par l\u2019hyperadrénalinémie de la mère.(1) Le Dr Pedro, Arch Latino-Americanos de Pediatrie, nov.-déc.1912, (2) Nature inflammatoire de la sténose pylorique, Weill et Péhu, Arch.de Méd.des Enfants, 1910. 138 L'UNION MÉDICALE DU CANADA On a même parlé d\u2019un retour ancestral dans l\u2019échelle zoologique au gésier de certains édentés, hypothèse évidemment un peu fantaisiste.On a signalé un fait plus intéressant, c\u2019est la coïncidence fréquente du pylorospasme avec le rachitisme et la spasmophilie, diathèses en rapports étroits avec les troubles du métabolisme du calcium et surtout avec sa diminution dans le sang.Je m\u2019étais demandé si l\u2019action remarquable obtenue dans l\u2019Obs.{ avec la zymatine qui parut arrêter net les vomissements n\u2019était pas due au saccharate de chaux qu\u2019elle contient.On a remarqué que la maladie pylorique est plus fréquente chez les enfants nourris au sein et chez les garçons.Or, le lait de femme est plus pauvre en chaux que le lait de vache; chez certaines nourrices il peut devenir franchement insuffisant.Les garçons ont peut-être une consommation plus grande de Ca.dû à un accroissement plus rapide du squelette.Cette hypothèse que j\u2019émets de l\u2019action de l'insuffisance du Ca est confirmée par des dosages faits dans le sangs par le Dr Suner (3) de Madrid.Dans des syndromes pyloriques accentués il a trouvé une diminution nette (6 à 8 mmgr.au lieu de 10 à 11).Dans les cas en voie de guérison la dose de Ca était normale.Lorsque le lait de la mère est pauvre en Ca, cette insuffisance d'apport minéral peut être encore accentuée par une hypoalimen- tation dans les premiers jours de la naissance.| Dans l\u2019observation I les tétées ont été données dès le premier jour seulement toutes les 3 heures et l'enfant n\u2019a jamais grossi normalement.Quelle est la conduite à tenir quand on constate un syndrome pylorique chez le nourrisson ?Lorsque les signes se manifestent dès les premiers jours de la naissance, il pourra s\u2019agir d\u2019atrésie congénitale avec imperméabilité totale du pylore, constipation absolue, anurie.Cette affection, exceptionnelle d\u2019ailleurs, est incompatible avec la vie et exige l\u2019opératior.d'emblée.Mais quand les vomissements débutent vers la 2e ou 3e semaine, il faudra toujours essayer le traitement médical.On cherchera à se (3) Suner: Sténose Hhypertrophique du nourrisson, Paris Médical, 13 décembre 1924. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 139 rendre compte par la radioscopie, par l\u2019appréciation de la quantité des selles, du degré plus ou moins marqué de la sténose; mais il n\u2019existe pas de signe permettant de distinguer la sténose hypertrophique du simple spasme: celui-ci intervient dans tous les cas.On essayera d\u2019abord le changement de régime: la graisse est mal tolérée par les vomisseurs.Le lait écrémé, le lait sec, le babeurre, le kéfir seront parfois mieux supportés que le lait maternel, un changement de nourrice pourra être envisagé.Dans notre Obs.Il c\u2019est ce qui a guéri le malade.On essaiera la méthode des petits repas, 20, 30 gr.de lait toutes les heures ou au contraire espacés de 4 heures.L\u2019écueil qu\u2019il faudra éviter avant tout, c\u2019est l\u2019'hypoalimentation.Quand l'enfant a vomi, il y a intérêt à redonner un repas immédiat; c\u2019est grâce à cette méthode que nous avons réussi à conserver une ration de 400 à 500 gr.par jour environ malgré les vomissements et à maintenir ainsi le poids.Pour lutter contre la déshydratation, des lavements ou injections de sérum sont indiqués comme traitement médicamenteux, les anti-émétiques habituels, citrate de soude, eau de Vals, auront peu de chances de réussir.Il vaudra mieux s\u2019adresser d\u2019emblée aux anti-spasmodiques, la teinture de belladone à la dose de 2 à 3 gouttes par jour, prescrite en potion par cuillerées à café, 5 minutes avant chaque repas, ou le sulfate neutre d\u2019atropine au millième à doses progressives (2 à 5 gouttes).On pourra\u2019 y associer le bromure de sodium, 5 cgr.avant chaque repas.Les ferments digestifs: pepsine, papaïne, pegnine peuvent être essayés, et on pourra essayer les solutions de sels de chaux (chlorure de Ca).La zymatine Lecène, qui contient à la fois du saccharate de chaux et de l'extrait de muqueuse de veau, remplit ces deux buts.Elle m\u2019a donné un résultat immédiat dans le premier cas.D\u2019après Lemaire, la sténose serait souvent d\u2019origine syphilitique et le traitement par frictions mercurielles ou par le lactate de Hg à 1 pour 1000 par gouttes, donnerait une amélioration rapide dans 63% des cas quand les autres médications ont échoué.Les lavages d\u2019estomac constituent une ressource précieuse.On les pratiquera 1 ou 2 fois par jour seulement, 3 ou 4 heures après les repas.L'enfant étant assis, on lui fera déglutir une sonde de Nélaton munie d\u2019un entonnoir; après avoir vérifié avec le doigt que la sonde est bien dans l\u2019œsophage on verse 100 gr.d\u2019eau bicar- 140 L'UNION MÉDICALE DU CANADA bonatée à 1% à 38°.On enlève ainsi les résidus alimentaires, ies vomissements s'atténuent.On a préconisé aussi l\u2019alimentation duodénale par le tubage à la sonde.On essaiera les moyens médicaux avec patience pendant plusieurs semaines.Si on arrive à enrayer l\u2019amaigrissement, à maintenir le poids de l'enfant, il ne faudra pas se décourager; on gagne du temps, on peut espérer la guérison.[1 est possible que la maladie pylorique évolue suivant un certain cycle et qu'à un moment donné, soit parce que les glandes digestives se sont développées, soit pour une autre raison inconnue, une tendance naturelle se produise vers la guérison.La disparition brusque des vomissements chez notre premier malade sous la seule influence de la zymatine serait en faveur de cette opinion.Si au contraire tous ces médicaments échouent, si l\u2019enfant continue à maigrir progressivement, on aura recours à la chirurgie, pyloroplastie, ou gastro-entérostomie.Je conclurai donc que dans tous les cas de vomissements du nourrisson il faut rechercher avec soin les signes pyloriques.[1 est vraisemblable que si on les recherchait, on constaterait plus souvent les contractions péristaltiques.Marfan admet d\u2019ailleurs, dans sa maladie des vomissements habituels, une forme avec spasme du pylore.La maladie pylorique du nourisson est peut-être moins rare qu\u2019on ne l\u2019a cru jusqu'ici.Les deux cas que j'ai rapportés démontrent en tous cas l'efficacité possible du traitement purement médical.La a SE EE a. adh gb hia dbo 2 er cut tt me vm SB PRINCIPALES FORMES CLINIQUES DES EPI- DERMO-DERMITES-STREPTO-STA PHYLOCOCCIQUES Par le Docteur ALBERIC MARIN, Médecin de Notre-Dame, Assistant à la Chatre de Dermato-Syphihgraphie.Nous avons eu récemment l\u2019occasion d'observer plusieurs malades intéressants, et par les lésions qu\u2019ils présentaient et par les erreurs de diagnostic dont ils furent victimes.Ceci nous a incité à écrire la présente étude sur une dermatose que le praticien et même le dermatologiste sauraient reconnaître plus souvent s\u2019ils y pensaient plus fréquemment.Ce serait pour le plus grand bien du malade et pour le plus grand avantage de la réputation du médecin.Voici, succinctement résumées, deux observations que nous croyons typiques à cet égard.Observation L\u2014Marie M., 27 ans, se présente a la consultation avec des lésions suintantes siégeant aux régions sous-mammaires et axillaires et datant de 18 mois.Un placard rouge vif traverse la poitrine, sous forme d\u2019une bande de la largeur d\u2019une main, étalé à peu près également de chaque côté des plis sous-mammaires, dont le fond est fissuré, pour remonter aux creux des aisselles et s\u2019étendre légèrement à la face interne des bras.A ce niveau, sur une peau humide on remarque la présence de pustulettes et d\u2019ostiofolliculites.Au pourtour, on note çà et là de petites croûtelles.A la poitrine les lésions sont plus suintantes et criblées d\u2019érosions eczématiformes mais différant des puits épidermiques eczémateux par l'absence d\u2019ourlet.Les bords du placard ont un épiderme décollé.Ils sont assez bien limités et, par endroits, légèrement polycycliques.Cette malade est traitée depuis un an et demi pour de l\u2019eezéma par les topiques les plus divers, sans aucune amélioration.Elle a maigri.Elle dort à peine car ces lésions sont douloureuses et prurigineuses.Elle est guérie en cinq semaines.Observation II.\u2014Paul R., 34 ans, est porteur à la cuisse droite, tiers moyen, d\u2019un large placard de forme irrégulière, de la dimension d\u2019environ deux mains juxtaposées, de coloration rouge sombre.A sa surface, l\u2019épiderme est mince et en fine desquamation.Il est un peu plissé et craquelé comme si on l\u2019avait vernissé.On y retrouve de petits érosions irrégulières, non ourlées, suintantes. 142 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Les bords de la lésion sont plutôt bien arrêtés et parfois festonnés En plusieurs points l\u2019_épiderme y est clivé.Cette dermatose a succédé à un furomcle, dont on voit la cicatrice au centre, qui fut énergiquement traité par de multiples applications de teinture d\u2019iode.Ceci a débuté il y a environ six mois.Comme le furoncle était disparu et que ce placard eczématiforme continuait de s\u2019agrandir, le malade fut soigné pour eczéma d\u2019origine médicamenteuse, la teinture d'iode ayant été incriminée.Les pâtes et pommades les plus variées n\u2019en vinrent pas à bout.L'histoire du furoncle et l\u2019aspect de la lésion ayant, après six mois de traitement anti-eczémateux, fait poser le diagnostic de dermo-épider- mite microbienne, le malade est traité par des antiseptiques non-irritants.Il est guéri en quatre semaines.# + %# < Nous croyons que ces deux observations sont caractéristiques d\u2019un état de choses malheureusement trop généralisé.Le médecin est enclin, en présence d\u2019une dermatose érosive, humide ou\u2019 érythé- mato-squameuse, à croire ferme à l\u2019eczéma et à traiter ferme pour de l\u2019eczéma.Ajoutons que certains soi-disant eczémas, réputés rebelles, seraient rapidement guéris si sous ce masque eczématoïde l\u2019épidermo- dermite strepto-staphylococcique était identifiée.Mais cette infection cutanée peut présenter une extrême diversité d\u2019aspects, allant des formes simplement érosives aux variétés pustuleuses et ecthymateuses, ou revêtant une allure desquamative, pity- roïde, même parakératosique.Le diagnostic est parfois très délicat et souvent faussé.Ces erreurs sont des plus néfastes puisque durant des mois et des années elles permettent l'évolution de dermatoses qui obéiraient plutôt facilement à une thérapeutique appropriée.En dépit de son visage multiple, elle offre néanmoins certains signes communs à tous les faits de passage et qu\u2019il convient d\u2019examiner tout d\u2019abord.Dermique et plus particulièrement épidermique, elle n\u2019épargne ni âge, ni sexe, ni région du revêtement.Elle affectionne cependant les membres, surtout les inférieurs, et les plis cutanés.On conçoit que les membres inférieurs, à cause de la stase veineuse, du système pileux qui y est abondant et fournit autant de repaires microbiens à l\u2019ostium folliculaire, à cause des traumatismes L'UNION MÉDICALE DU CANADA 143 et des saletés auxquels ils sont exposés, soient des terrains particulièrement propices.| Les plis cutanés, inguinaux, poplités, sous-mammaires, axillaires, chez des individus gras ou malpropres, sont le siège de macération et d\u2019intertrigos où les pyogènes peuvent pulluler comme en vase clos et dans un excellent milieu de culture.Ce sont évidemment là des endroits de prédilection mais cette dermite peut se développer ailleurs.Elle succède d'ordinaire à des plaies infectées, à des furoncles, à de l\u2019impétigo, à de l'ecthyma, à des pyodermites, à un érysipèle.Elle peut s'installer autour d'une fistule ou survenir à la suite d\u2019éraillures insignifiantes.Des dermatoses, primitivement érosives et infectées ultérieurement, y peuvent donner naissance.| Un épiderme décapé par des topiques violents pourra aussi en étre le point de départ.Notons toutefois que l\u2019épidermo-dermite peut continuer d\u2019éve- luer pour son propre compte alors que le foyer infectieux qui lui a donné naissance est disparu.C\u2019est le cas du malade de notre observation II.Ou bien elle peut récidiver après guérison, si ce foyer initial subsiste encore.Notons aussi qu\u2019inversement elle pourra à son tour essaimer dans le voisinage ou à distance et donner naissance a des pyodermites, à de l\u2019impétigo, etc.Objectivement, sur des étendues plus ou moins grandes, affectant les formes les plus disparates (ovalaires, en bande, etc.), la peau est tantôt rouge vif, tantôt plus sombre et violacée.Parfois érosive et légèrement humide, parfois au contraire suintant abondamment, surtout aux grands plis.Certains placards laisseront sourdre du pus de petits orifices, vestiges de pustulettes.À un degré plus avancé, nous y verrons des excavations dermiques purulentes.D\u2019autres placards seront secs, desquamatifs., Enfin, et c\u2019est peut-être le cas le plus fréquent, la lésion sera polymorphe: ici une zone sèche, là une plage purulente, plus loin les lésions eczématiformes.Ces nappes peuvent être limitées à un secteur d\u2019un membre ou l\u2019envahir tout entier.Certains cas furent rapportés où la presque totalité de la peau était infectée.Gougerot en tire argument pour démontrer l'existence de dermatites exfoliatrices d\u2019origine streptococcique. 144 L'UNION MÉDICALE DU CANADA L'extension en est centrifuge.On observe, lors de leur progression, un bourrelet périphérique soit vésiculo-bulleux, soit croûteux, soit simplement squameux.Parfois on ne peut noter qu\u2019un décollement épidermique des bords.Ceux-ci peuvent être diffus et émiettés, mais d\u2019habitude ils sont plutôt nettement arrêtés.Un liséré épidermique clive les limites assez bien, traçant une ligne circinée.Ce polycyclisme et ce clivage de la bordure sont des signes diagnostiques de très grande importance.C\u2019est le processus extensif le plus communément observé dans les formes sèches ou légèrement suintantes.Enfin nous y trouverons divers éléments, érosions, exulcérations, pustulettes, croûtes, squames, que nous décrirons avec les principales formes cliniques de ces pyococcies tégumentaires.Avec Gougerot, dont les travaux importants et nombreux ont contribué pour une si large part à éclaircir ce chapitre de la dermatologie moderne, nous grouperons les variétés cliniques en quatre grandes classes.| Cette division est commode et permet de voir les faits plus clairement, en les sériant.Elle est conventionnelle, il est vrai, puisque les lésions élémentaires sont souvent intriquées, mais elle en rend l\u2019étude plus facile.- À cet effet, disons donc qu\u2019il existe des formes purulentes, des formes érosives, des formes sèches ou squameuses et des formes polymorphes, ces dernières étant assurément les plus fréquentes.1° Formes purulentes Ces bulles crèvent rapidement; un liquide jaunâtre s\u2019en écoule.On n\u2019en décèlera bien souvent que leurs vestiges: érosions superficielles, irrégulières de formes et de dimensions.Elles sont con- fluentes ou isolées.Dans les plis, si le malade néglige les soins de propreté ou si la suppuration est abondante, on voit, en les écartant, du pus qui s'écoule après s\u2019y être accumulé grâce à l\u2019adossement des surfaces en contact.A un stade plus avancé, il y aura un semis de petites exulcérations irrégulières, d\u2019où s'échappe un liquide séro-purulent ou franchement purulent.Certaines ulcérations pourront revêtir l\u2019aspect ecthymateux et entamer le derme assez profondément.Nous y verrons de petites pustulettes, des ostiofolliculites, des folliculites éparses ou agminées et dont le nombre varie grandement. l\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 145 Enfin dans certais cas, on y trouvera, principalement au pourtour, des croûtes d'apparence impétigineuse, d\u2019un jaune sale.Selon la marche du processus ulcéreux, sous ces croûtes l\u2019épiderme est d\u2019un rouge intense, parfois un peu vermoulu d\u2019aspect, avec quantité de petits points purulents.Les bords sont bien délimités.Leur polycyclisme et leur clivage y est des plus fréquents.L'infection décroissant, la suppuration, l\u2019incrustation et l\u2019ulcération seront moins marquées.Et si l\u2019inflammation s\u2019apaise davantage, l\u2019on se trouve finalement en présence de la forme polymorphe (zônes fétides et zônes suintantes) ou de l\u2019une des deux autres formes, s\u2019il y a passage à la chronicité.\\, 2° Formes érosives Le placard est rouge vif comme dans la forme précédente mais ne donne pas de pus.Il suinte cependant, abondamment même.Le liquide filant peut être légèrement louche.On y voit sur un fond uniformément inflammé de petites érosions rares ou nombreuses, disséminées ou réunies en îlots On peut y trouver des squames- croûtes, mais plus rares, moins épaisses et moins sales que dans la variété purulente.Cette forme érosive est peut-être celle qui cause le plus souvent des erreurs de diagnostic.Comme elle est fréquemment eczématoïde l\u2019on comprend qu\u2019elle soit souvent confondue avec l\u2019eczéma.I] existe néanmoins certains points de repère propres à éviter cette confusion.Lorsqu'il s\u2019agit d\u2019eczéma, la bordure est mal définie et émiettée.Elle se confond insensiblement avec la peau saine.Le contraire a lieu dans le cas de la dermite microbienne où de plus l\u2019examen, les commémoratifs révèleront le foyer initial infectieux.Dans l\u2019eczéma il sera souvent possible de déceler l\u2019existence, sur une autre régioa de la peau, d\u2019éruptions eczémateuses typiques, la présence de vésicules aberrantes caractéristiques ou des puits qu\u2019elles laissent derrière elles.- Sabouraud a donné les caractères différentiels de ces érosions que l'on trouve à la surface des placards eczémateux et des nappes eczématoïdes microbiennes.Voici, en substance, ce qu\u2019il écrit à ce sujet: \u201cLa vésicule eczéma- tique est d'environ un millimètre de large.Elle est acuminée et papuleuse avant d\u2019être vésiculeuse.Ouverte, elle est remplacée par 146 - L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA une érosion ronde, nettement creusée, ourlée, donnant une gouttelette perlée; quoique peu profonde, elle est taillée à l\u2019'emporte-pièce.Ce qui fait l\u2019ourlet de son bord, c'est l\u2019épiderme corné épaissi, en para- keratose, qui l'entoure.Même plusieurs vésicules confluentes donnant une érosion polycyclique, montreront ses bords ourlés.\u201d \u201cl\u2019érosion microbienne est d\u2019emblée plus large, le double, le triple.Elle est plane, non ourlée.Ses bords ne sont pas visibles, mais comme usés.\u201d Ce sont là, estimons-nous, des signes assez nets pour diminuer considérablement le nombre des méprises: bordure limitée, légèrement festonnée, décollée, érosions irrégulières, non ourlées réalisant le tableau clinique de la pyococcie cutanée.3° Formes sèches C\u2019est ici la modalité la plus prurigineuse.Elle peut être l\u2019aboutissant de l\u2019une ou l\u2019autre des deux formes précédentes.Le placard, d\u2019un rouge\u2018 moins accentué, présente un état sec et desquamatif.Tantôt la desquamation est minime et la rougeur très peu marquée.C\u2019est alors la forme la plus atténuée des épidermo-dermites microbiennes et dont la dartre furfuracée du visage est l\u2019exemple le plus bénin.Tantôt le tégument est d\u2019un rouge vineux, même purpurique si la lésion siège au membre inférieur.La peau sèche est en quelque sorte vernissée et craquelée.On dirait une mince couche de collodion étalée sur un fond érythémateux.On y retrouve presque constamment, comme du reste dans les deux formes précédentes, une bordure circinée et décollée.Ceci a une haute valeur symptomatique.Plus abondante, la desquamation donnera un aspect parakératosique avec des squames grisâtres.Plus prononcé encore, l\u2019état squameux aura une allure sporiasiforme.Mais le grattage méthodique ne donnera pas les caractères si nets du psoriasis: le signe de la tache de bougie, celui de la pellicule décol- lable et la rosée sanglante d\u2019'Auspitz-Devergie.D\u2019autres fois, mais beaucoup plus rarement, cette variété squameuse, bien limitée, pourra simuler la tuberculose verruqueuse.Nous avons eu l\u2019occasion d\u2019en observer un cas tout récemment.Mais ce placard tuberculoïde a une allure beaucoup plus inflammatoire et congestionnée que celui de la bacillose.De plus, et c\u2019est là un signe L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 147 différentiel qui importe beaucoup, l\u2019épidermo-dermite strepto-staphy- lococcique envahit en quelques semaines un territoire que l'infection par le bacille de Koch mettrait des mois et parfois des années à couvrir.4° Formes polymorphes Le polymorphisme lésionnel est sans aucun doute l\u2019aspect le plus usuel des dermo-épidermites microbiennes.Les autres modes existent rarement à l\u2019état pur.A vrai dire, on rencontre le plus habituellement sur un fond érosif, quelques petites pustulettes et un secteur légèrement squameux.La classification que nous avons adoptée signifie avant tout que dans telle ou telle plaque pyococcique l\u2019état érosif, squameux ou purulent sera le plus apparent.Les cas sont plutôt rares, où la lésion élémentaire est purement érosive, ou purulente ou encore squameuse.Comme dans toute cette entité pathologique les frontières nettement établies ne sont qu\u2019une vue de l'esprit que vient souvent contredire l\u2019observation précise des faits.Elles ont cependant l'avantage de les mieux faire comprendre.Quoi qu\u2019il en soit, disons que ces formes polymorphes sont un symposium de celles qui furent précédemment décrites.Ajoutons que loin de compliquer le diagnostic, cette bigarrure d'aspect aidera au contraire à l\u2019éclairer car le polymorphisme est un indice puissant de la nature microbienne d\u2019une épidermo-dermite.Nous aurons donc un placard rouge, suintant ici avec ses érosions irrégulières et sans bords définis; là, une zône squameuse avec sa surface craquelée, vernissée ou parakératosique; à côté, une plage de bulles purulentes avec çà et là des ulcérations plus ou moins profondes, croûteuses ou non, ecthymateuses parfois.Ces mélanges lésionnels se font à des degrés divers, sans ordre fixe.Dans certains cas, les régions suintantes seront les plus étendues.Dans d\u2019autres les secteurs purulents et croûteux seront plus grands.Ailleurs enfin l\u2019état desquamatif prédominera.Ce seront des alliages de suintement, de suppuration, d\u2019incrustation et de desquamation mais à des dosages variés.Les bords festonnés auront un ourlet d\u2019épiderme clivé.C\u2019est en somme un tableau clinique où sont réunies toutes les formes, où l\u2019on peut retrouver les caractères particuliers à chacune d'elles et observer des faits de passage de l\u2019une à l\u2019autre. 148 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Diagnostic S'appuyant sur les signes déjà décrits, il sera relativement facile Les variétés purulentes ou polymorphes seront aisément reconnues.Ces nappes secrétant un pus plus ou moins épais, ces pustu- lettes ou ulcérations plus ou moins profondes, cette bordure à épiderme clivé, l\u2019amélioration nette et rapide grâce à un traitement antiseptique sont autant d'indications.La forme squameuse accentuée pourrait être confondue avec le psoriasis.Mais les signes que donnera le grattage méthodique écarteront cette éventualité.La tuberculose variqueuse n\u2019a pas la même rapidité d'évolution.La forme érosive sera assez souvent d\u2019un diagnostic difficile.L'eczéma surtout prête à confusion.Mais les caractères évolutionnels, l\u2019aspect des érosions, la nature des bords de la plaque, l\u2019épreuve du traitement orienteront le diagnostic dans la bonne voie.Enfin les commémoratifs rappelleront que la dermatose a eu comme point de départ un foyer infectieux.C\u2019est là un trait commun aux différentes formes et qui existe le plus habituellement.Rappelons qu\u2019en face des épidermo-dermites strepto-staphylo- cocciques il existe des épidermocoses eczématoïdes et des intertrigos mycosiques que la clinique seule est souvent impuissante à distinguer des formes érosives et squameuses ou d\u2019eczémas authentiques.Des nuances bien minimes les séparent et des procédés de laboratoire seuls peuvent les identifier.C\u2019est ce qu\u2019a établi Petges dans son remarquable rapport sur les Epidermomycoses au Congrès de Dermatologie française, en 1922 + % + La question des épidermo-dermites strepto-staphylococciques est l\u2019une de celles qui intéressent au premier chef le médecin car le nombre est vraiment considérable de malades qui en sont atteints.Jgnorées elles deviennent prurigineuses, génantes, douloureuses et même parfois dangereuses puisque ces pyococcies peuvent avoir des complications redoutables, entr'autres l\u2019érysipèle.Elles sont de plus très contagieuses.En guise de conclusion, nous ajouterons que la nature microbienne d\u2019une dermite serait plus aisément admise si le médecin songeait à l\u2019état éminemment septique de notre revêtement cutané. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 149 Pour nous, nous ne parvenons pas à nous expliquer comment il se fait que la moindre solution de continuité, si inappréciable à l\u2019œil nu soit-elle, ne devienne pas fatalement le siège d\u2019une suppuration effroyable.Sachant qu\u2019à la surface d\u2019un centimètre carré de peau il existe environ 40,000 germes, les éraillures épidermiques sans complications demeurent bien mystérieuses.Pourquoi, dans certains cas, l\u2019effraction du tégument ne donne-t-elle lieu à aucun phénomène inflammatoire, alors qu\u2019ailleurs elle devient le siège d\u2019une infection des plus prononcées ?On dit couramment que ces conditions pathologiques sont déterminées par une \u2018diminution de la résistance du terrain\u201d et par \u201cI\u2019exaltation de la virulence des microbes\u201d.Ce sont là des mots, de pauvres mots qui ne masquent même pas notre ignorance. SUR QUELQUES MÉTHODES DE FLOCULATION OU DE PRÉCIPITATION (SERUMS SYPHILITIQUES) Par Albert BERTRAND, Assistant au Laboratoire de Hopital Notre-Dame, et au Cours de Bactériologie de la Faculté de Médecine de Montréal, Bactériologiste à l'Hôpital St-Jean-de-Dieu.À la suite des travaux de Levaditi et de Yomonouchi sur la déviation du complément, une nouvelle théorie a été émise pour expliquer la réaction de Bordet-Wassermann.On admet aujourd\u2019hui que la syphilis détermine des changements dans la constitution physico-chimique des sérums, changements qui rendent ces sérums plus facilement précipitables que le sérum normal, par une infinité de réactifs (lipoïdes, colloïdes, etc.), le précipité formé étant susceptible de détruire le complément.Une des conséquences de cette conception fut qu\u2019on a cherché par de nouvelles méthodes à mettre en évidence l\u2019altération présentée par le sérum syphilitique au moyen d\u2019un seul réactif, en examinant l\u2019action de l\u2019antigène, extrait d\u2019organe ou d\u2019une substance analogue, sur le sérum, c\u2019est-à-dire en étudiant ce qui se passe dans la première phase de la réaction de.Bordet-Wassermann.Ces méthodes consistent à observer un précipité plus ou moins abondant, d\u2019où le nom de floculation donné quelquefois à ce phé- nomene.(1) De méme que pour la réaction de Bordet-Wassermann, les méthodes de précipitation ou de floculation se sont multipliées rapidement.Nous n\u2019examinerons, brièvement, que les plus répandues à l\u2019heure actuelle: celles de Meinicke, de Sachs-Georgi, de Dreyer-Ward, et surtout celle de Vernes qui fut l\u2019objet de nombreuses controverses et qui est encore discutée aujourd\u2019hui.Un premier fait doit d\u2019abord attirer l'attention.Si on compare l\u2019expérience première de Bordet et Gengou avec les diverses applications qui en ont découlé, pour arriver aux méthodes de floculation, on constate que l'explication donnée au phénomène de déviation du complément semble bien logique.(1) Dourès, \u201cGuide pratique pour l'analyse du sang\u201d. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 151 Antigène Anticorps Bordet-Gengou: Emulsion microbienne + Sérum = Déviation du complément Wassermann: .Extrait de foie d\u2019hérédo + Sérum \u2014 \u2014 Levaditi : .Lipoides + Sérum = \u2014 Sachs Georgi: Lécithine + Sérum \u2014 Précipitation Meinicke: .Antigéne + Sérum = \u2014_ Dreyer-Ward: Antigéne + Sérum = \u2014 Vernes: Antigène (périthynol) + Sérum \u2014 \u2014 Appliquons aux trois premiers exemples la théorie nouvelle: formation d\u2019un précipité fixant le complément dans le cas d\u2019un sérum spécifique, et nous aurons précipitation comme dans les réactions de Sachs-Georgi, Meinicke, Dreyer-Ward et Vernes, mais précipitation mise en évidence par des moyens détournés: hémolyse des globules de mouton dans le cas d\u2019un sérum non spécifique; absence d\u2019hémolyse avec un sérum spécifique.C\u2019est un procédé analogue que Vernes a appliqué dans une de ses premières réactions.(1) Le même phénomêne s\u2019observe (précipitation ou floculation) si on met en présence: du sérum et certains lipoïdes (lécithine) ou certains sels biliaires (réaction de Pargèse); de la lécithine, de la cholestérine, de l\u2019alcool et du sérum (réaction de Wollman); du glycocholate de soude, de la cholestérine, de l\u2019alcool et du sérum (réaction Herman-Perutz).Réactions de Meinicke La première réaction de Meinicke est basée: 1° Sur une hypothèse; 2° Sur une constatation chimique.1° Ayant observé que tous les sérums humains floculent lorsqu\u2019on les additionne d\u2019un extrait d\u2019organe dilué dans l\u2019eau distillée, Meinicke conclut que l\u2019antigène et le sérum syphilitique se combinent par l'intermédiaire des lipoïdes de l\u2019antigène et des globulines du sérum syphilitique, tandis qu\u2019il n\u2019y a qu'une simple liaison beaucoup moins stable entre les lipoïdes de l\u2019antigène et les globulines du sérum normal.2° Les globulines sont insolubles dans l\u2019eau distillée, mais solubles dans l\u2019eau salée.(1) Vernes: Note à l\u2019Académie des Sciences, 2 septembre 1918. 152 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Antigène (lipoïdes) Antigène (lipoïdes) Sérum syplilithae (globulines) Sérum normal (globulines) Précipité (combinaison) Précipité (liaison) Eau distillée Eau distillée Précipité dans les deux cas Eau salée .Eau salée Aupmentation du précipité Disparition a précipité (1) Cette réaction se rapproche assez de la réaction de Bordet- Wassermann pour qu\u2019il soit intéressant de la mettre en regard de- cette dernière.Antigène (lipoïdes) Antigène (lipoïdes) Sérum S Ctotniltness Sérum N (globulines) Complément Complément Fixation du complément Pas de fixation Globules sensibilisés Globules sensibilisés premunbe \u2014 0 fms +, La première méthode de Meinicke fut sensiblement modifiée par la suite.Antigène -} sérum \u2014+ eau distillée furent les seuls.réactifs employés.Une troisième modification consiste à ajouter une solution de Na CI d'un titre déterminé.Réaction de Sachs-Georgi Sachant que la cholestérine améliore la qualité des extraits d\u2019organes et accroît leur sensibilité dans la réaction de Bordet- *Vassermann, ayant même fabriqué avec la cholestérine des antigènes artificiels (antigènes de Sachs-Rondoni, de Desmoulières), Sachs et Georgi constatèrent que les phénomènes de floculation, discrets avec un extrait d'organes, devenaient réguliers et assez marqués si on se sert d\u2019extraits cholestérinés.(1) Leur technique consiste à mettre en présence: de l\u2019antigène (extrait de cœur de bœuf) \u2014 de la cholestérine diluée dans eau salée +- sérum, et à observer la formation d\u2019un précipité qui dépose (1).Institut Pasteur: Notes du cours, 1925.Dujarric de la Rivière.(1) Dourès. a a L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 153 dans le cas d\u2019un sérum syphilitique.Le mélange reste opalescent lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019un sérum normal.(2) Réaction de Dreyer-Ward La méthode de D.-W.diffère peu de celle de S.-G., du moins en ce qui concerne les réactifs.En effet elle comporte un antigène de cœur de veau (Bordet-Ruelens) 5 c.c.+ 0.25 c.c.d\u2019une solution de cholestérine à 1% mis en suspension dans de l\u2019eau physiologique.Au moyen d\u2019un siphon distributeur donnant un nombre constant de gouttes dans un temps donné, D.et W.préparent deux émulsions de titres différents qui serviront pour leur réaction.L'avantage du siphon consiste en ce qu\u2019il permet de faire des émulsions toujours identiques d\u2019une expérience à l\u2019autre.C\u2019est en somme le titrage de l\u2019antigène qui se fait par ce procédé.Le mélange antigène + sérum une fois fait la floculation s\u2019observe dans un appareil à fond noir au moyen d\u2019une loupe.{ Les résultats: floculation totale (t); floculation étalon (s); traces de floculation (tr); floculation négative (0); avec les intermédiaires possibles, peuvent être évalués en unités (unités sigma), mais nécessitent une série de tables et de calculs qui sont à notre avis un inconvénient de la méthode.De plus, il faut savoir attendre 7 heures, 24 heures, 48 heures même, et faire plusieurs lectures, avant d\u2019avoir une réponse définitive.Ces trois méthodes (Meinicke, Sachs-Georgi, Dreyer-Ward), tout en donnant des résultats assez encourageants, ne sauraient remplacer la réaction de Bordet-Wassermann.C\u2019est du moins cette conclusion qui se dégage du premier rapport du Comité chargé par la Société des Nations d\u2019étudier le problème de la standardisation du sérodiagnostic de la syphilis.(1) Faisaient partie du comité: Dreyer, Harrison, Ward de Londres, Madsen de Copenhague, Renaux de Bruxelles, Kolle de Francfort, Hirszfeld de Varsovie, Miiller de Vienne, Sachs de Heidelberg.Tous furent d\u2019accord pour déclarer que la réaction de Meinicke est moins sensible que le B.-W., que la réaction de Sachs-Georgi fournit un pourcentage élevé de réactions positives, toutefois un peu (2) Notes du cours, I.P.{1) Rapport présenté à l\u2019Inst.Pasteur de Paris, nov.1922, cité par Mutermilek.Presse Médicale, 18 août 1924. 154 L'UNION MÉDICALE DU CANADA moins marqué que celui obtenu par les procédés de fixation de l\u2019alexine; que des réactions non spécifiques furent observées surtout avec les méthodes de floculation.| Renaux cite dans son rapport 18 résultats positifs avec le Sachs- Georgi, 7 avec le Meinicke, 10 avec le sigma (Dreyer-Ward) dans des cas de tuberculose, de tumeurs, d\u2019aortite qui donnèrent des résultats négatifs avec le Bordet-Wassermann.Seul, Madsen de Copenhague trouva que la sigma-réaction (Dreyer-Ward) était supérieure aux autres réactions.Une deuxième série d'expériences, à laquelle prirent part : Wassermann, Müller, Harrison, Bordet, Hirszfeld, donna des résultats un peu différents de ceux obtenus la première fois, en ce sens que les réactions de floculation se montrèrent en général plus sensibles que le Bordet-Wassermann.Mise en présence de ces faits, la Société des Nations demanda une troisième épreuve, tous les sérologistes devant travailler sur des sérums prélevés dans les mêmes conditions.Ces recherches eurent lieu à Copenhague et portèrent sur 525 sérums et sur 11 liquides C.R.Tous les grands instituts de recherches de l\u2019Europe y furent représentés.La conclusion qui se dégage de cette troisième réunion est la suivante.Les réactions de fixation du complément (en particulier la technique de l\u2019Institut Pasteur de Paris) se sont montrées beaucoup plus sensibles que n\u2019importe laquelle des méthodes de floculation qui ne peuvent pas actuellement se substituer à la réaction de Bordet-Wassermann.(1) En ce qui concerne les diverses méthodes de floculation, la conférence de Copenhague a montré également que la première réaction de Meinicke doit être écartée comme étant inférieure aux autres; que la réaction de Sachs doit prendre place dans la pratique et qu\u2019elle est supérieure à la sigma réaction (D.-W.).A noter que cette conclusion est en contradiction avec celle émise à la Conférence de Paris (Intitut Pasteur, nov.1922) où il était admis (Madsen) que la sigma réaction était supérieure aux autres réactions de floculation et qu\u2019elle au moins égale à la réaction de B.-W.Il est regrettable que la méthode de Vernes n\u2019ait pas figuré au nombre de celles qui ont été étudiées à ces diverses conférences.Manquant de points de comparaison entre les méthodes de floculation, examinées plus haut, et celle Vernes, nous nous bornerons à (1) Mutermilck, Presse Médicale, 18 août 1924. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 155 -* .* , Étudier la dernière technique proposée par celui-ci, et à résumer les divers commentaires qu\u2019elle a soulevés.Méthode de Vernes Dégagée de toutes les transformations qu\u2019elle a subies depuis son origine, la réaction de Vernes se réduit actuellement à ceci : observer au moyen du photomètre V.B.Y.un précipité formé par un mélange de périthynol (cœur de cheval) et de sérum d\u2019une part, un mélange d'alcool et de sérum d\u2019autre part.La différence entre les chiffres lus au photomètre (densité optique) indique qu'il y a syphilis ou non selon que l\u2019écart entre ces chiffres est plus ou moins grand.I est important de posséder les appareils proposés par l\u2019auteur pour la mise en œuvre de sa technique.Le mélangeur électrique est indispensable si on veut avoir des suspensions toujours identiques à elles-mêmes et comparables d\u2019une expérience à l\u2019autre.\u201cDe la vitesse d'écoulement de l\u2019antigène et de la vitesse de rotation du mélangeur dépend la valeur de la suspension.\u201d Le mélange antigène et sérum se fait rapidement au moyen d'un rhéomètre particulier, et après 4 heures d\u2019étuve à 25° on note les résultats.L\u2019interprétation qu\u2019on doit donner actuellement aux chiffres fournis par le photomètre est la suivante: Une différence de 0 indique un sérum complètement normal.Une différence de 1 à 2: sérum normal mais déjà suspect.Une différence de 3 à 4: Sur 100 sérum normaux, il n\u2019y en a que 2 qui donnent 3 à 4.Sur 100 sérums pris au hasard et donnant 3 ou 4, on trouve approximativement 25 syphilitiques et 75 normaux.Une différence de 5 à 6: Sur 500 sérums nouveaux 1 donne 5 ou 6.Sur 100 sérum donnant 5 ou 6, 50 sont syphilitique, 50 sont normaux.Une différence de 7, 8, 9, 10, 11: Sur 2000 sérums, on trouve 1999 sy In Une différence de 12, 13, 14 à 18: Sur 10,000 sérums on trouve 9999 in Une différence de 19 a 27: Sur 650,000 sérums, on trouve 649999 in Une différence de 28 et plus: Toujours syphilis.(1) (1) Brocq, La Presse Médicale, 24-5-24. 156 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Entre autres reproches, on a fait à Vernes celui de changer trop souvent sa technique et son mode d\u2019interprétation.(2) En 1921.\u2014 Au-dessus de 0 milligrm.15 de précipité par centi- meétre cube = Syphilis.En 1923.\u2014Densité optique de 0 & 6 = Sérum normal.Densité optique de 6 à 22 \u2014 Sérums normaux et suspects.Densité optique au-dessus de 27 \u2014 Sérums syphilitiques.En 1924 \u2014 Densité optique de 0 à 4 (degré photométrique) \u2014 Sérum normal.Densité optique au-dessus de 4 \u2014 Sérum syphilitique ou suspect.Mai 1924 \u2014 Degré photométrique de 1 & 2 = Sérum un peu suspect.On constate par l'examen de ce tableau que le reproche semble mérité.Il ne faut pas oublier cependant que toutes les techniques nouvelles sont susceptibles d\u2019être améliorées.Il faut savoir gré à l\u2019auteur d\u2019avoir persévéré dans ses recherches et d\u2019avoir mis au point une méthode qui, si elle n\u2019est pas absolument sans reproche, au dire de certains, a du moins le grand avantage d\u2019être plus facilement applicable que la méthode initiale._ Mais le point le plus intéressant de la question est de savoir si avec la nouvelle interprétation qu\u2019il faut donner aux résultats ceux-ci sont conformes à ceux fournis par la clinique, s'ils sont supérieurs ou au moins égaux à ceux donnés par le Bordet- Wassermann.La Commission confratetnelle d\u2019études pour la lutte antisyphilitique dans le département de la Seine, dans son premier rapport (Bulletin S.M.S., 2 fév.1924), publie ce qui suit au sujet de la méthode de Vernes: \u2018 \u201cElle conduit a nier la syphilis plus souvent dans les cas ou elle existe qu\u2019avec la réaction de floculation indirecte, et ce qui est plus grave, à faire suspendre le traitement au moment où une séro- réaction faite selon les méthodes classiques serait normalement positive.\u201d (1) Il est à remarquer qu\u2019au moment où ce rapport était publié l'interprétation qu\u2019on donnait au Vernes était la suivante: \u201cDans les conditions de réglage exposées plus haut, le sérum normal donne un degré photométrique de 0 à 6; entre 6 et 27 on peut encore et exceptionnellement trouver des sérums normaux.Il faut au moins 27 pour pouvoir affirmer sur un seul examen de sang qu\u2019un sujet ne (2) Tableau dans \u201cGuide pratique pour l\u2019analyse du sang\u2019, page 167.(1) Cité par Brocq, P.M., 24-5-24. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 157 présentant aucun signe apparent de syphilis est réellement syphilitique.\u201d (1) Il est difficile de prévoir les modifications que la nouvelle interprétation de Vernes aurait apportées au rapport cité plus haut si elle avait été publiée plus tôt.Lortat-Jacob et Legrain, à la séance de la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, le 16 février 1923, firent part de leurs constatations sur les méthodes de Wassermann, Hecht et Vernes, et conclurent à l\u2019infériorité des résultats fournis par la méthode de floculation sur ceux que donnent.les autres méthodes, surtout chez les malades traités.Commentant ce travail, Queyrot disait à la même séance: \u201cLa méthode de Hecht est plus sûre et plus spécifique que le Vernes.\u201d Milian ajoutait: \u201cLes réactions de floculation sont moins sensibles que les autres méthodes.\u201d (2) Brocq, dans la Presse Médicale, 24 mai 1924, reprend un à un tous les cas cités par Lortat Jacob et Legrain, les examine à la lumière de la nouvelle interprétation de Vernes et conclut: \u201cII est donc incontestable que dans la série des cas étudiés par MM.L.-J.et L.le Vernes s\u2019est montré plus sensible que le Wassermann et même que le Hecht.\u201d Lortat-Jacob et Legrain (P.M.18-6-24) répondent: \u201cNous.trouvions W.et H.plus sensibles que Vernes.La divergence d\u2019opinion est due à une nouvelle notation adoptée récemment et postérieurement à notre travail.\u201d Demanche et Guénat (S.F.D et Sy.13-12-23; Bulletin de la Société, p.494) comparent entre elles les méthodes de Hecht, Bordet- Wassermann, Calmet et Vernes et concluent ainsi: \u201cAu point de vue de la valeur diagnostique la méthode de Vernes est nettement inférieure au Wassermann dont elle se rapproche et surtout au Hecht.\u201d Leur interprétation n\u2019étant pas basée sur les dernières modifications de Vernes, Brocq refuse de les admettre comme justes.Demanche et Guenot (P.M.18-6-24) de répondre que la notation qu\u2019ils ont \u2018adoptée semble plus conforme aux données.classiques, et de maintenir leurs conclusions: \u201cLa réaction de floculation est beaucoup moins sensible que le Hecht et beaucoup moins.apte que celle-ci a déceler de fagon précise une syphilis débutante.(1) Vernes: Travaux et publications de l\u2019Institut prophylactique, 1923; 2e fascicule, p.92.(2) Brocq, P.M., 24 mai 1924. 158 L'UNION MÉDICALE DU CANADA S\u2019il est de règle de la trouver plus ou moins fortement positive dans la syphilis en pleine activité, pendant la période secondaire par exemple, elle est fréquemment négative à la période primaire ou bien au cours de syphilis latente ou encore dans la syphilis traitée, alors que le Hecht et même le Wassermann sont déjà ou encore plus ou moins fortement positifs.Malgré ce défaut de sensibilité.commun d\u2019ailleur à quelques degrés près à la plupart des procédés utilisant le sérum chauffé, la méthode de Vernes constitue un progrès important dans la pratique de la floculation et peut rendre des services, à condition de ne pas vouloir augmenter sa sensibilité aux dépens de sa spécificité.\u201d Gastou et Bethoux (S.F.D.et S.) (Bulletins, 14-24) examinent 919 sérums au moyen de cinq méthodes différentes: Hecht (Institut Pasteur); Hecht (Rubinsteins); Wassermann (original); Calmet et Masal, Vernes, et pour quelques-uns Jacobsthal.Leurs conclusions se rapprochent sensiblement de celles de Demanche et Guenot.\u201cSi le Vernes est utile pour contrôler la marche de l'inspection et le traitement dans la syphilis en pleine activité, il ne donne plus la même certitude dans la syphilis ancienne latente, localisée, en traitement ou non traitée, dans la syphilis héréditaire.Il ne traduit pas les reliquats d'infection qu\u2019indiquent les modes habituels et ne donne pas de certitude suffisante dans les cas récents ou anciens.\u201d Pour eux le Hecht est plus sensible.(1) Brocq fait à ce travail le même reproche que celui qu\u2019il a fait à D.et G.et pour les mêmes raisons refuse de l\u2019admettre comme exact.Mlle Marbel et M.Badoux de Lausanne ont examiné plus de 2000 sérums au moyen des méthodes de Wassermann (antigène fourni par Wassermann), de Sachs-Georgi (antigène fourni par Sachs) et de Vernes.Leurs conclusions sont nettement favorables au Vernes.(2) Cornaz de Lausanne (Annales Mal.Vén., 1924, p.488) compare les méthodes de Dold, Sachs-Georgi, Wassermann et Vernes et conclut que seul le Vernes permet la mesure exacte de la floculation.De tous ces travaux sur le Vernes, Brocq tire la conclusion suivante: La méthode de Vernes apporte en effet à la clinique une (1) M.Gastou, que nous avons eu l'honneur de rencontrer à son laboratoire de l\u2019Hôpital St-Louis, a bien voulu nous confirmer ce qu\u2019il a écrit sur le sujet: Vernes, inférieur comme moyen de diagnostic, intéressant pour suivre un traitement.(2) Brocq, P.M, 24 mai 1924. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 159 notation de l'intensité de l\u2019imprégnation de l\u2019économie par la syphilis d\u2019une toute autre gamme de nuances jusqu'ici utilisées.\u201d \u201cCes indications correspondent-elles à la réalité des faits» C\u2019est aux séro- logistes qui font des recherches de contrôle à le dire.Quant à nous praticiens, nous ne pouvons qu\u2019affirmer qu\u2019elles nous semblent répondre aux cas cliniques que nous observons.- Aucun document sérieux ne permet à l'heure actuelle de déclarer que la méthode de Vernes est moins sensible que les autres méthodes sérologiques et surtout que le Bordet-Wassermann.\u201d Que faut-il penser en définitive de toutes ces opinions contraires?En ce qui concerne les méthodes de Meinicke, de Sachs-Georgi et de Dreyer-Ward, la conférence de Copenhague semble avoir prouvé leur infériorité sur les méthodes de Bordet-Wassermann.Quant à la méthode de Vernes, les quelques observations que nous avons pu faire nous-mêmes ne nous permettent pas de prendre position ni parmi ses défenseurs ni parmi ses adversaires.Nous croyons qu\u2019elle doit faire l\u2019objet de nouvelles comparaisons appuyées sur les dernières notations de Vernes, et nous concluons dans le même sens que Muterlmich (Presse Médicale, 13-8-24): \u201cLe problème n\u2019est nullement résolu.Les chances de dépister la syphilis sont d\u2019autant plus grandes que le nombre de techniques employées est plus élevé.\u201d APPENDICITE CHRONIQUE ET STASE COECALE Par le Docteur MERCIER FAUTEUX, Assistant au Service chirurgical du Docteur Desmarets, à Paris.Les progrès considérables acquis depuis ces quelques dernières années en pathologie intestinale, grâce à l\u2019observation clinique plus minutieuse, grâce aux examens de laboratoire et aux techniques radiologiques plus précises, ont éclairé d\u2019une façon merveilleuse quelques affections du tube digestif.Ils ont permis, dans de nombreuses maladies contre lesquelles on n\u2019usait jusqu\u2019ici que d\u2019une thérapeutique symptomatique, d\u2019employer un traitement causal qui, au lieu de chercher seulement à atténuer le symptôme, s\u2019est efforcé d'atteindre le mal à sa racine et d\u2019en supprimer définitivement la cause.Cependant, il n\u2019en est pas moins vrai que toute une série de troubles intestinaux demeurent encore obscurs et présentent certaines difficultés pour les différencier les uns des autres et leur apporter un traitement approprié.Parmi ceux-ci les troubles de la fosse iliaque droite intéressant soit l\u2019appendice, le segment terminal de l\u2019iléon ou le cœcum ascendant sont des plus intéressantes, vu leur fréquence et leur intérêt pratique.Au premier abord, un malade qui se présente avec des symptômes douloureux de la fosse iliaque droite, donne l'impression d\u2019un appendiculaire.Et trop souvent par précipitation un diagnostic d\u2019appendicite est porté, lorsqu\u2019en réalité il s\u2019agit d\u2019une autre affection, qui demande un traitement tout à fait différent.Cette erreur d\u2019interprétation conduit à poser un diagnostic opératoire d\u2019appendicectomie, et l\u2019on enlève un appendice qui peut peut-être présenter de légères réactions inflammatoires et laisse espérer une guérison certaine.Le malade quitte l\u2019hôpital, et les troubles pour lesquels il était venu consulter persistent.Les petites crises douloureuses réapparaissent, la constipation ou les alternatives de constipation et de diarrhée demeurent avec les mêmes caractères qu\u2019avant l'intervention.Le malade revient.Le médecin accuse les adhérences cicatricielles de tous ses malaises, le rassure en lui disant que ses troubles étaient bien de l\u2019appendicite chronique, et le lui prouve avec conviction, se L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 161 basant sur les lésions macroscopiques et microscopiques de la pièce opératoire.N\u2019attache-t-on pas trop d'importance aux petites lésions inflammatoires chroniques de l\u2019appendicite ?Trop souvent, frappé par l\u2019aspect un peu suspect d\u2019un appendice, l\u2019on établit un diagnostic post-opératoire d'appendicite chronique, qui confirmerait un diagnostic clinique plus ou moins incertain.Cette légère réaction appendiculaire est-elle la cause des troubles accusés par le malade, ou n\u2019est-elle pas plutôt bien souvent le témoin d\u2019une lésion concomit- tante ?Voyons donc.L\u2019appendice par sa base est intimement lié au cœcum; ce dernier fait corps avec le côlon ascendant, et par sa pointe, l\u2019appendice peut devenir en rapport très étroit avec plusieurs organes de voisinage.Qu\u2019une affection cæœcale, du côlon ascendant, ou encore de la portion terminale de l\u2019iléon évolue, l\u2019on ne peut guère s'étonner qu'elle se propage à l\u2019appendice.Qu\u2019une affection utéro-ovarienne se développe \u2014 l'annexe droite présentant des rapports de voisinage avec l'extrémité de l\u2019appendice \u2014 il est vraisemblable que cet organe puisse être plus ou moins touché.Beuttner rapporte que dans 96 interventions gynécologiques, 47 fois l\u2019appendice présentait des lésions concomittantes et des plus variées.Dans les interventions sur le cœcum ou la portion terminale de l\u2019intestin grêle, nous n'avons pas trouvé de statistiques établissant le rapport des lésions appendiculaires concomittantes; mais la plupart du temps, chez les malades opérés pour des troubles de ces organes \u2014 et nous en avons vu plusieurs \u2014 l\u2019appendice était la plupart du temps intéressé.Ces constatations montrent que bien des affections se compliquent d\u2019inflammation appendiculaire a forme clinique peu tapageuse souvent, latente parfois; d\u2019autre part, elles nous enseignent qu\u2019en face d\u2019un malade souffrant de la fosse iliaque droite, il faut bien examiner tout le carrefour, avant de poser un diagnostic d\u2019appendicite chronique, et enlever un appendice légèrement malade il est vrai, mais il ne faut pas s\u2019en tenir là et laisser évoluer à côté, une affection parfois beaucoup plus importante et causale, qui conduit à une thérapeutique différente.Combien d\u2019appendicectomisés continuent à souffrir des mêmes troubles après l\u2019intervention ; c\u2019est que l\u2019on a traité une lésion secon- 162 L'UNION MÉDICALE DU CANADA daire, et qu\u2019on a laissé dans l'ombre la lésion principale et primitive à le lésion appendiculaire.Que de fois, dans le service de mon maître Monsieur le Professeur Desmarest, il m'est arrivé d\u2019observer des malades présentant un ensemble de symptômes de la fosse iliaque droite envoyés dans le service de chirurgie pour appendicite chronique ou appendicite aiguë refroidie, et qui, une fois bien observés, bien étudiés, par un examen de l\u2019abdomen sérieux, par une série d\u2019examens de laboratoire, furent trouvés souffrant d\u2019une autre affection, furent traités en conséquence, et quittèrent le service totalement guéris de leurs troubles.Il s'agissait dans la majorité des cas de stase cœcale.La stase cœcale n\u2019est qu\u2019un syndrome qui se caractérise en somme par un vice d'évacuation du cœco-ascendant.Ce trouble peut être dû à des causes bien variées.Tour à tour l\u2019on a impliqué des malformations congénitales ou acquises: mobilité trop grande par insuffisance de fixité, sténose partielle par brides inflammatoires, épiploïtes chroniques.Toutes ces théories vraisemblables et & ailleurs assez fréquemment prouvées lors des interventions ne sont pas suffisantes pour expliquer une stase cœcale.Elles n\u2019ont cependant pas toujours été retrouvées au cours d\u2019une intervention pour stase ceecale.La mobilité du cœcum peut se rencontrer chez des sujets qu: ne présentent aucun trouble intestinal, et elle apparaît si fréquente sans aucune lésion, qu\u2019on la considère comme une disposition anatomique normale.Aussi bon nombre de cliniciens ne lui accordent qu\u2019une valeur bien relative.Les brides inflammatoires \u2014 membrane de Jackson et autres \u2014 et l\u2019épiploïte chronique ne se rencontrent pas toujours dans les stases cœcales.Aussi les théories basées uniquement sur des faits anatomo-pathologiques pour expliquer le mécanisme de cette affection demeurent-elles souvent insuffisantes.Il était logique de croire qu\u2019un trouble physiologique pouvait à lui seul déterminer ce vice d\u2019évacuation.Mais il faut bien reconnaître que nos connaissances actuelles sur la physiologie cœcale sont plutôt rudimentaires.Tout de même l\u2019importance de l\u2019insuffisance fonctionnelle du cœcum dans la stase cœcale reste un fait âcquis.Le Docteur Oscar Mercier, dans sa thèse bien étudiée, insiste sur les facteurs phystolegiques; il va même jusqu\u2019à prétendre que des troubles du système neuro-végétatif seraient à la base de l\u2019atonie 163 L'UNION MÉDICALE DU CANADA cœcale, ayant observé des malades chez lesquels s\u2019associaient des troubles endocriniens et des troubles du cœcum, qui disparurent ou tout au moins s\u2019améliorèrent sous l'influence d\u2019une \u201cthérapeutique glandulaire\u201d.Bien que les observations qu\u2019il présente ne soient pas tout à fait assez nombreuses pour conclure, il n\u2019en est pas moins vrai que cette hypothèse mérite d\u2019être considérée, ayant une valeur réelle puisqu\u2019elle est basée sur des faits cliniques.[1 est une notion récente qui probablement jettera beaucoup de clarté sur cette question.On considère en effet de plus en plus l\u2019ampoule cæœcale comme un segment intestinal bien autonome, comme un véritable sphincter.Cette notion de sphincter cæcal pourrait bien expliquer le problème d\u2019une bonne partie de la physio-pathologie iléo-cæœcale.C\u2019est Branca qui, étudiant 7x vivo l\u2019opercule iléo-cæœcal, s\u2019aperçut qu'il fonctionnait comme un véritable sphincter et non comme un simple dispositif mécanique.D'après cet auteur cette valvule iléo-cœcale équivaut aux autres sphincters lisses du tube tigestif et comme eux occupe un endroit ou zone de transition._ On sait que dans la région iliaque droite, les mouvements antipéristaltiques succèdent aux mouvements péristaltiques, de telle sorte que le bol alimentaire subit à ce niveau un véritable brassage, un véritable pétrissage, tout le segment du cœcum ascendant jouant le rôle de pilon.Quel est I'effet d\u2019un phénomène aussi énergique sur une valvule iléo-cæcale déjà malade ?On conçoit toute la répercussion d\u2019un état atonique ou spasmodique du sphincter sur la progression du bol alimentaire et tous les désordres mécaniques et toxiques qui peuvent en résulter.L\u2019évacuation cœcale ne tarde pas à se vicier, et ce vice suffit amplement pour déterminer un état pathologique progressif associé de tout un cortège de troubles digestifs.Sans vouloir affirmer qu\u2019un déséquilibre sphinctérien suffise pour déterminer une stase cœcale, voici deux observations qui semblent intéressantes à ce point de vue.Observation I.\u2014Madame B., âgée de 34 ans, entre à l\u2019hôpital le 18 juin 1925 pour de la constipation et des douleurs abdominales localisées à la fosse iliaque droite.La maladie a débuté il y a trois ans; la malade, qui est une constipée depuis des années, est prise de douleurs au niveau de la fosse iliaque droite.C\u2019est une sensation de pesanteur, de torsion 164 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA avec irradiation vers l\u2019hypochondre droit.Elle ne présente pas de température, pas de vomissements.Seule la constipation habituelle accompagne cette crise douloureuse, d\u2019intensité moyenne, et qui dure environ une heure pour se terminer par une débâcle diarrhéique.Depuis cette crise initiale, plusieurs se présentèrent à des intervalles variés de quelques semaines à quelques mois, à caractères identiques.Dans l'intervalle des crises, la malade souffre toujours de constipation et de troubles idgestifs tels que: pesanteurs épigastriques, renvois acides.En juillet 1924, voyant que ses malaises ne disparaissaient, pas, et que son état général devenait médiocre, elle se présente à Lariboisière, où à l'examen de I\u2019abdomen on trouve un cecum gros, distendu, typanique, rempli de gaz.Après repas baryté, on trouve à l\u2019examen radiologique un coecum douloureux et fixe; enfin à la 47ième heure il se trouve encore de la baryte dans le coecum ascendant.On pose un diagnostic de stase coecale, et l\u2019on opère la malade le 3 septembre 1924.On attire un coecum de volume normal, mobile et légèrement atone.Aucune bride péritonéale; aucune lésion inflammatoire apparente.En face de ce peu de lésions coecales on se borne à pratiquer une appendicectomie.Les suites opératoires furent normales.En octobre 1924, la malade, qui n\u2019a pas engraissé, revoit apparaître ses petites crises douloureuses deux à trois heures après les repas.Elles siègent toujours à la fosse iliaque droite et s'accompagne de constipation.Depuis cette crise post-opératoire, elle en a eu deux à trois fois par mois.Au moment où nous l\u2019examinons, nous trouvons une femme amaigrie.un peu anémiée.Au palper de la fosse iliaque droite, tumeur mobile et gargouillante.Ayant vu les clichés radiologiques, montrant un coecum qui se vide mal, le diagnostic de stase coecale est posé.La malade refuse une seconde intervention.On lui preserit un régime approprié et une préparation belladonée.Revue en novembre 1925, la malade ne se plaint plus d\u2019aucune douleur et a pris du poids: 6 kilos.Observation I[.\u2014 Mademoiselle D., âgée de 28 ans, entre à l\u2019hôpital le 8 août 1925 pour des douleurs abdominales localisées à la fosse iliaque droite et de la constipation.La constipation au dire de la malade remonte à son enfance.Les douleurs sont apparues pour la première fois il y a deux ans, et se caractérisent alors par une sensation de plénitude à la fosse iliaque droite la plupart du temps, enfin parfois elle éprouvait de véritables torsions.En février 1924, son médecin l\u2019ayant vue en pleine crise douloureuse pose le diagnostic d\u2019appendicite chronique, et lui conseille une intervention.Appendicectomie en mars 1924.La malade ayant été opérée en province, l\u2019on ne peut pas avoir de détails sur les lésions observées.Suites opératoires normales.En mai 1924, la malade, qui n\u2019avait pas ressenti de douleurs depuis, mais uniquement de la constipation, est prise de nouveau d\u2019une douleur agsez vive à la fosse iliaque droite: sensation de torsion qui s\u2019atténue - a ie.+ Egy.= L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 165 progressivement au bout de deux heures.Depuis cette crise, il ne s\u2019est pas passé un mois sans que la malade souffre de la même façon.Profitant d\u2019un séjour à Paris, elle vient consulter le 8 août 1925.A l\u2019examen de la fosse iliaque droite, on trouve un coecum douloureux et un peu distendu.Par ailleurs rien de spécial à noter.La malade ne voulant se faire opérer que plus tard, on lui prescrit en attendant \u201cun régime approprié et une préparation belladonée\u201d Elle retourne chez elle, promettant de revenir plus tard.Revue en octobre 1925, elle dit se sentir beaucoup mieux.Elle n\u2019a pas eu de crises douloureuses et sa constipation s\u2019est beaucoup améliorée.Pouvons-nous de ces observations cliniques tirer des conclusions pratiques ?Oui, nous semble-t-il.A.D'abord, si l\u2019appendicite chronique est une entité clinique bien établie et occasionnant généralement des troubles digestifs à distance, il ne faut pas perdre de vue que la simple stase cœcale est fréquente.B.Il convient, une fois dépistée, de la traiter par un régime de table approprié, une médication tonique de la fibre musculaire intestinale, le port d\u2019une ceinture abdominale bien soutenante, et parfois du massage abdominal.C.Si l'on a opéré un appendiculaire chronique chez qui l\u2019on a constaté un de ces cœcum pendulum, il convient de l\u2019impressionner durant sa convalescence de la nécessité du traitement ci- dessus indiqué, s\u2019il veut obtenir la guérison et que cette guérison dépendra de ses propres efforts à y contribuer. REVUE LES REGIMES DE L\u2018ACIDOSE Il est peu de sujets qui soient plus d'actualité et entourés encore de plus d\u2019obscurité que- \u201cI'acidose\u201d.On en parle beaucoup, on l\u2019incrimine souvent au cours de certains processus morbides, sans savoir bien souvent exactement ce que représente ce trouble biologique.Définition.\u2014L'\u2019acidose peut être définie: \u201cl\u2019apparition dans l'organisme de substances acides non oxydées, dans des quantités telles qu\u2019elles dépassent de beaucoup celles que l'organisme normal peut renfermer\u201d.Il est bien entendu que dans l\u2019acidose le sang ne devient pas acide.11 existe un équilibre acide-base assuré par des mécanismes régulateurs complexes.Au point de vue de la clinique journalière, qui seule nous importe ici, cette acidose se manifeste par une série de symptômes capitaux qui permettent de la reconnaître.Elle peut être notée au cours d\u2019états pathologiques variés.Quels sont les signes capitaux permettant de reconnaître l\u2019acidose ?\u2014 Nous ne retiendrons que les signes essentiels: 1° l\u2019odeur spéciale de l\u2019haleine; 2° la présence dans l\u2019urine des corps acétoniques; 3° I'am- moniurie urinaire; 4° la diminution du CO?alvéolaire; 5° l\u2019état de l\u2019acidité urinaire et la recherche du coefficient dit d\u2019acidose.Il en est d\u2019autres dont nous ne parlerons pas, comme l\u2019amino- acidurie, par exemple, bien qu\u2019elle présente un réel intérêt (M.Labbé et Bith), comme le dosage du CO?dans le sang et le dosage de l\u2019alcalinité sanguine.Il s\u2019agit ici de procédés d\u2019étude trop délicats pour entrer dans la pratique courante.1° L\u2019haleine des sujets répand une odeur spéciale, dite de \u201cpomme de reinette\u201d, qui est souvent assez forte pour être perçue à grande distance; c\u2019est moins l\u2019odeur d\u2019acétone qu\u2019une modification très particulière de l\u2019haleine.Les urines ont la même odeur.2° La présence des corps acétoniques dans l'urine est de beaucoup le signe le plus important.{ 1 Par F.Rathery, professeur agrégé a la Faculté de Médecine de Paris, médecin de I'HoOpital Tenon. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 167 Les corps dits \u201ccorps acétoniques\u201d sont au nombre de trois : T'acétone, l'acide acétylacétique et I'acide b-oxybutyrique.L\u2019acétone,