L'union médicale du Canada, 1 mai 1926, Mai

[" L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872 Vol.LV | MAI 1926 No 5 HYPOTENSION ARTERIELLE ET GRANDE INSUFFISANCE CARDIAQUE Par CAMILLE LIAN, Professeur agrégé à la Faculté de Paris, Médecin de l'Hôpital Tenon.Il est banal d\u2019observer de l\u2019hypotension artérielle chez des cardiopathes mitraux en asystolie; on la voit même chez des hypertendus dont la puissance cardiaque s'effondre.Plus dignes de retenir l'attention sont les cas où l\u2019on assiste à un syndrome de grande insuffisance cardiaque avec bruit de galop gauche, pouls alternant et hypotension artérielle, cela chez des sujets dont les accidents précités résument toute la maladie.Nous avons déjà mis cette notion en valeur dans les deux volumes précédents de l\u2019Année médicale pratique (1) mentionnés par l\u2019un de nous sous la rubrique des formes isolées des syndromes myocardiques chroniques, ces faits ont été ultérieurement étudiés par Laubry et Walser sous le nom de myocardies, par Paviot.Bouchet et Bonafé sous le nom d\u2019hypertrophie primitive du myocarde.Tous les auteurs précédents considéraient que dans ces cas, le siège primitif de l'affection était le myocarde, à la fois hypertrophié et dilaté.Or Dumas (de Lyon) vient de proposer une interprétation toute nouvelle de ces faits, très intéressante à la fois par les discussions pathogéniques qu\u2019elle soulève, et aussi par les déductions pratiques qu\u2019elle comporte (2).I.Hypotonie artérielle primitive (conception de Dumas).\u2014Parmi les syndromes d\u2019hypotension, a côté de l\u2019hypotension des infections, des intoxications, des cachexies, des anémies, et de l\u2019hypotension constitutionnelle, Dumas fait une place spéciale à l\u2019hypotonie artérielle primitive.A vrai dire, celle-ci peut exister sans hypotension, (1) \"Année méd.prat.\u201d, 3e année, 1024.p.351, 4e année, 1925, p.241.ae 7 La : i \u2019 (2) \"Lyon méd.\u201d, 24 mai 1925; \u201cJourn.de méd.de Lyon\u201d, sept.1925. 266 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA si les réactions d'adaptation cardiaque compensent cette hypotonie artérielle.; L\u2019hypotonie artérielle primitive survient à l'adolescence ou à l\u2019âge mûr.Les sujets se plaignent d\u2019une grande dépression, ils ressentent, dans les efforts, des palpitations et plutôt de la fatigue que de l\u2019oppression.Souvent vertigineux, lipothymiques, ils ont le visage les uns pâle, les autres coloré, et se plaignent fréquemment d'\u2019élancements douloureux dans les jambes.Le pouls est en général rapide, instable, avec parfois des extrasystoles.La pression artérielle maxima est, en général, voisine de 10, minima difficile à fixer.Les bruits artériels sont faibles, l\u2019index oscillométrique est augmenté, au moins d\u2019une façon relative par rapport à l\u2019hypotension.La pointe du cœur, à sa place normale, bat énergiquement, et la main peut percevoir un soulèvement systolique étendu, \u201cchoc globuleux d\u2019ensemble\u201d du prof.Bard.L'auscultation ne révèle rien de caractéristique dans les cas récents.Le cœur est susceptible d\u2019être à la longue surmené par ces efforts d\u2019adaptation, et il peut en résulter une véritable asystolie progressive avec bruit de galop, pouls alternant, insuffisance mitrale fonctionnelle, grande hypotension artérielle.L\u2019hypotonie artérielle paraît être à Dumas à la fois d'origine surrénale et sympathique.Il considère que, dans ces cas, les ton:- cardiaques échouent, mais que les médicaments vasculaires comme l\u2019ergotine, la strychnine, l\u2019adrénaline peuvent donner de bons résultats.I.Remarques suscitées par la conception de Dumas.\u2014 Galla- vardin (3) considère que, dans les faits de grande insuffisance cardiaque avec hypotension sans étiologie bien nette, on s\u2019est trop hâté d\u2019admettre l\u2019opinion cardiaque primitive.Il tend à croire que le plus souvent il s\u2019agit d\u2019une hypertrophie cardiaque réactionnelle se produisant comme conséquence d\u2019une perturbation circulatoire périphérique.Le prof.Bard a rattaché l'opinion de Dumas à sa conception du caractère actif de la diastole cardiaque (4).D\u2019après lui, la longueur des fibres myocardiques peut, en partant d\u2019un état de repos, se modifier de deux manières d\u2019une façon active, ou bien elle se raccourcit (systole) ou bien elle s\u2019allonge (diastole).Ces deux modes (3) \u201cLyon méd.\u201d, 13 septembre 1925.(4) \u201cArch.méd.coeur\u201d, mars 1925, \u201cJourn.de méd.de Lyon\u201d, août 1925.Jat fi pad dont sl ail vol din Ii hi L'UNION MÉDICALE DU CANADA 267 d\u2019activité sont susceptibles d\u2019être accrus, le systolique par le sympathique, le diastolique par le pneumogastrique.Cette théorie, appuyée sur de solides arguments, conduit le prof.Bard à distinguer deux modes d\u2019hypertrophie cardiaque réactionnelle dont les deux exemples les plus typiques seraient : 1° L\u2019hypertrophie concentrique de l'hypertension où l\u2019activité systolique du cœur est renforcée; 2° L\u2019hypertrophie excentrique de l'insuffisance aortique où l\u2019activité diastolique du cœur est renforcée de façon à accroître le volume de l\u2019ondée sanguine, et à compenser ainsi la fuite sigmoidienne diastolique.Le prof.Bard considère donc que, dans la théorie de Dumas, l\u2019insuffisance cardiaque est probablement sous l'influence d'une hypertrophie excentrique par hyperdiastolie.Personnellement, quelques faits que j'ai récemment observés m\u2019avaient déjà conduit à formuler dans mon enseignement une opinion analogue à celle de Dumas.Il s'agissait de trois adultes hypotendus et n\u2019ayant que des troubles fonctionnels cardiaques minimes.J'avais été surpris de trouver à l'écran radioscopique une légère augmentation de l\u2019ombre cardiaque et j'avais formulé à mes élèves la conclusion suivante: chez ces malades, du fait de l'hypotension artérielle, le travail supplémentaire à fournir par le cœur dans les efforts est plus grand chez un sujet ayant une tension normale.Pareils appareils circulatoires avec hypotension ne sont pas dans d'aussi bonnes conditions pour réaliser un effort; puisque déjà au repos, la circulation est un peu déficiente.On conçoit donc que du fait du surmenage, le cœur de ces malades puisse être amené à subir une dilatation hypertrophique, qui pour les mêmes efforts ne se serait pas produite dans un cœur sain.Ainsi ajoutai-je, on peut admettre que chez de pareils malades sous l'influence d'un gros surmenage, de grosses émotions, ou de maladies intercurrentes, pourrait se produire un état asystolique.Il y a donc des accidents cardiaques de l\u2019hypotension comme il y a des accidents cardiaques de l\u2019hypertension.Toutefois mon opinion actuelle sur cette question serait moins limitative que celle de Dumas.Certes, j\u2019admets que l'insuffisance cardiaque peut être provoquée de toutes pièces par un trouble exclusivement périphérique au début, la preuve en est dans le fait que j'ai été l\u2019un des premiers à admettre l\u2019insuffisance cardiaque des anévrysmes artério-veineux. 268 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Cependant, je trouve que dans les syndromes tensionnels on ne donne qu\u2019un rôle trop secondaire au cœur.Ainsi je considère que, dans l'hypertension artérielle, le trouble initial n'est pas \u2018exclusivement vasculaire, mais qu'il est à la fois cardiaque et vasculaire.Lu trouble endocrino-sympathique qui est à l\u2019origine de l'hypertension agit, à mon avis, en même temps sur les artérioles qu'il resserre et sur le cœur qu\u2019il renforce.Cette double hypertonie semble mème constituer un véritable cercle vicieux: la vaso-constriction appelant de fortes contractions cardiaques, et une hyperactivité cardiaque pouvant provoquer comme correctif un certain degré de vasoconstriction afin de ne pas entraîner un trop grand afflux de sang dans les papillaires.(5) Je crois donc que, dans la plupart des syndromes d\u2019hypotension le trouble endocrino-sympathique exerce son influence dépressive à la fois sur le cœur et sur les vaisseaux.J'ai l'impression que cette conception aide à comprendre l'insuffisance cardiaque qui sous l'influence de causes surajoutées (surmenage, émotions, maladies intercurrentes, évidentes ou cachées) est l\u2019aboutissant ultime de certaines hypotensions artérielles permanentes.Enfin, ce serait trop restreindre la pathogénie des grandes insuffisances cardiaques avec hypotension, que de les considérer comme toutes secondaires au syndrome cardio-vasculaire qu'est l\u2019hypotension permanente.Il est rationnel d'admettre que, dans d'assez nombreux cas, la perturbation toxique (dysthyroïdie par exemple) ou nerveuses (émotions répétées) qui est à l\u2019origine des troubles circulatoires, a fait sentir son action d\u2019abord sur le cœur, et que c\u2019est l\u2019insuffisance myocardique qui a entraîné comme conséquence les troubles vasculaires.III.Conclusion pratique.\u2014Conseillons donc aux hypotendus, malgré l\u2019aspect d\u2019excellente santé de certains, de ne pas surmener leur cœur.Avant l'apparition.de l'insuffisance cardiaque, continuons à faire appel à la strychnine, l\u2019adrénaline, l\u2019ergotine, le camphre.En face de l'insuffisance cardiaque des hypotendus, il faut sc rappeler la gravité et le caractère rebelle des cas où existent le bruit de galop, le pouls alternant, les œdèmes.Cependant avant de porter un pronostic fatal, attendre les effets d\u2019une thérapeutique cardio- dynamique intensive.Penser à associer les médicaments précités avec la digitale, l\u2019ouabaïne, la théobromine, etc.Se rappeler mêm».(5) Lian et Finot: L\u2019hypertension artérielle, Flammarion édit, 1924. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 269 comme le faisait remarquer récemment le prof.Libensky (de Prague), que dans certains cas de grande insuffisance cardiaque primitive avec hypotension, les médicaments toni-cardiaques habituels semblent même mal supportés, et devoir être remplacés par la strychnine, le camphre, la théobromine.Ces conclusions, que le prof.Libensky (6) a émises lui-même avec quelque réserve, demandent à être soumises au contrôle d\u2019une longue expérience clinique, mais invitent en tout cas à observer minutieusement les malades de ce genre, et à ne pas les priver des bienfaits de médicaments comme la strychnine, l\u2019adrénaline, le camphre.i Extrait de l\u2019\u2018\u201cAnée médicale Pratique\u201d, volume annuel publié sous la direction du Dr Lian, agrégé, médecin des hôpitaux, \u2014 300 articles courts, classés par ordre alphabétique, exposant les acquisitions nouvelles et pratiques (méd., chir., obst., spécial, et \u201cquestions prof.).\u2014 25% de réduction aux souscripteurs.Prix du volume: 24 frs.Envoyer avant le rer Mai: 20 frs; (pour l\u2019étranger : 22 frs, à M.Lépine, éditeur, 3, rue Vézelay, Paris (Be).Comptes chèques postaux 712-04.M.Lian a bien voulu nous adresser pour l\u2019Union Médicale du Canada, l\u2019article intéressant que nous publions aujourd\u2019hui.Tous nos lecteurs le liront avec profit.Nous adressons nos remerciements à notre éminent collaborateur.\u2014N.D.L.R.(6) \u201cCongr.franç.de méd.\u201d, Nancy, août 1925, in \u201cPresse méd.\u201d, p.1049. LITHIASE BILIAIRE ET CHOLECYSTITES LA DOULEUR SIGNAL QUELQUES OBSERVATIONS Par ALBERT LeSAGE, Professeur de Pathologie interne et de Clinique médicale, Médecin de l'Hôpital Notre-Dame.La lithiase biliaire devient de plus en plus fréquente.Nos services hospitaliers sont remplis de malades qui offrent les manifestations les plus variées de cette affection, et nos bureaux voient défiler des séries ininterrompues de dyspeptiques dont les malaises remontent à une crise ignorée de lithiase compliquée ultérieurement de cholécystite calculeuse, hydropique \u2018ou cholédocienne.Voici quelques observations prises au hasard.I\u2014Choléeystite caleuleuse non suppurée.Madame C., 56 ans, souffre de dyspepsie depuis plusieurs années: gaz, sensation de gonflement à l\u2019épigastre après les repas, dyspnée, aérophagie, enchifrènement, bouffées de chaleur à la tête, constipation.Plus tard elle éprouve une douleur à l\u2019hypocondre droit s\u2019irradiant à la ceinture et dans le dos.A l\u2019examen nous trouvons un point vésiculaire, nettement douloureux, une légère défense museulaire, avec irradiations à la clavicule entre les deux chefs d\u2019insertion du sterno-cléido-mastoïdien et vers\u2018l\u2019_épaule droite.Léger subictère, amaigrissement.Après un traitement médical il y a une légère amélioration.Mais bientôt les crises apparaissent de nouveau.Une intervention chirurgicale s\u2019impose: cholécystectomie.La vésicule renferme un calcul très gros obstruant le cystique.Ses parois sont épaissies et sa cavité contient une certaine quantité d\u2019une bile foncée et visqueuse.Les suites opératoires sont normales.IL\u2014Choléeystite calculeuse hydropique.Madame D., 52 ans, souffre depuis longtemps de crises subintrantes avec paroxysmes qui l\u2019obligent à s\u2019aliter, et s\u2019accompagnant de nausées avec vomissements bilieux jaunâtres.ge fa fo fa! eh pel fort (on L'UNION MÉDICALE DU CANADA 271 A l\u2019examen, l'hypocondre droit est tendu, douloureux et plus gros que le gauche.On peut délimiter une tumeur piriforme qui plonge dans la fosse iliaque et ayant la forme d\u2019une vésicule distendue, hydropique.La région pancréatico-duodénale est douloureuse.> Comme chez la malade précédente nous notons une douleur à la clavicule, à l\u2019épaule et dans le dos.Le repos au lit, une diète et un traitement appropriés procurent un peu de soulagement à la malade.Mais une nouvelle crise jointe à un amaigrissement inquiétant nous forcent a intervenir.Chollcystectomie.La vésicule a triplé de volume.Elle renferme un éno:me calcul et plusieurs petits noyés dans une quantité relativement considérable d\u2019un liquide séro-bilieux foncé.Les suites opératoires sont normales.La malade est aujourd\u2019hui parfaitement rétablie.11L\u2014Choléeystite caleuleuse hydropique, Madame H., 58 ans.Entre à l\u2019hôpital souffrant de dyspepsie depuis de longs mois.A l\u2019examen, subictère.Estomac distendu avec spasme du bulbe pylorique à l\u2019examen radioscopique.L\u2019hypocondre droit est douloureux et tendu.Le point vésieulaire est nettement positif, avec irradiations dans le cou et Pépaule droite.La pression profonde nous permet de délimiter les contours d\u2019une vésicule biliaire distendue.\u2018 L'examen aux rayons X par la méthode de l\u2019iodekon est négatif: cystique imperméable = caleul probable.Après un traitement préparatoire, nous conseillons la cholécys- tectomie.\u2019 Vésicule distendue, renfermant une grande quantité de bile foncée et trois calculs de dimensions différentes dont l\u2019un obstruant le cystique.Les suites opératoires sont normales, la malade quitte I\u2019hépital en voie de guérison.IV.\u2014Choléeystite scléro-atrophique calculeuse, Madame P., 40 ans, souffre de dyspepsie depuis longtemps.Un soir elle est réveillée par une douleur vive avec paroxysmes qui l\u2019oblige de réclamer un soulagement d\u2019urgence.Les jours suivants tout le côté droit reste endolori, avec irradiations dans dos, l\u2019_épaule droite, le con et la nuque.\u2019 À l\u2019examen, douleur vésiculaire, défense musculaire, paroxysme en exerçant une pression de bas en haut avec les doigts refoulant ies intestins contre la coupole diaphragmatique.Traitement médical peu satisfaisant. 272 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA La cholécystectomie révèle une vésicule atrophiée, épaissie, contenant un calcul enchatoné qui adhère à la paroi.Les suites opératoires furent satisfaisantes.Une angiocholite secondaire prolongea la convalescence mais ne compromit pas le résultat définitif.\u2014 Pancréatite seléreuse hypertrophique.Mort par pancréatite hémorrhagique.Madame L., 40 ans, souffre de dyspepsie depuis plusieurs années.Quelques jours après une fausse couche elle est prise d\u2019une douleur violente au côté droit avec irradiations dans l\u2019hémithorax correspondant qui ne cède qu\u2019à des doses répétées de morphine et atropine.Au bout de 36 heures, l\u2019ictère apparaît, les urines sont couleur acajou, les selles décolorées.Tous ces signes s\u2019accentuent de plus en plus.Bref, on l\u2019opère avant qu\u2019une bile infectée sur place ne cause trop de préjudice à la cellule hépatique.Vésicule petite, déserte, le cholédoque est obstrué par un calcul que l\u2019on parvient à retirer avec peine, le pancréas est hypertrophié, dur, et présente ici et là quelques taches de stéato-nécrose.Un drain assure l\u2019évacuation de la bile par la vésicule marsupialisée à la paroi.La convalescence est longue; la fièvre décroît lentement.Au bout de 15 jours, nouvelle crise douloureuse, accentuation de l\u2019ictère, etc, fièvre.Un mois plus tard la malade quitte l'hôpital en voie de guérison.Mais elle présentait tous les signes d\u2019une pancréatite scléreuse hypertrophique avec son point pancréatico-duodénal et des selles contenant - des aliments non digérés.Un soir, cette femme est prise subitement d\u2019une douleur violente dans l\u2019abdomen avec syndrome péritonéal, et elle succombe en quelques heures en présentant tous les signes d\u2019une hémorrhagie interne.La pancréatite hypertrophique avait évolué malgré l'opération en se compliquant d\u2019une pancréatite hémorrhagique qui avait causé la mort.VI.iasique.Madame C., 72 ans, souffre de troubles dyspeptiques accompagnés d\u2019une douleur sourde à l\u2019hypocondre droit.Son corset la gêne après le repas.Elle mange beaucoup.A l\u2019examen, le foie semble hypertrophié, on distingue une légère voussure.À droite de la ligne médiane, à mi-chemin entre l\u2019appendice xiphoïde et la dernière fausse côte, on sent une tumeur qui plonge dans l\u2019abdomen.On peut en délimiter les contours assez facilement.Elle est dure, peu douloureuse, fixe.L\u2019inappétence récente, le dégoût des viandes, l\u2019amaigrissement, la pâleur nous penser au cancer du foie ou des voies biliaires ou à une cholécystique hydropique lithiasique.iar Sui L\u2018UNION MÉDICALE DU CANADA 273 Un traitement prolongé par le lait magnésie à haute dose (1 cuillerée à soupe matin et soir dans une demi-tasse d\u2019eau tiède), joint à une diète appropriée ct au massage doux de la vésicule fut suivi d\u2019une amélioration locale et générale progressive.Peu à peu, la tumeur diminua de volume.Les selles devinrent de plus en plus teintées de biie dcnt la couleur jaune d'or alternait quelquefois avec une teinte plus foncée.Bref, au bout de deux ans tous les accidents avaient disparu.L\u2019évolution dans le temps nous avait permis d\u2019écarter le cancer pour se rattacher à une cholécystite hydropigéne lithiasique.Grâce au massage, aux sels de magnésie et à la diète, nous avions pu réveiller la tonic'té de la vésicule et rétablir ainsi le cours d\u2019une bile stagnante.Depuis un an, l\u2019amélioration s\u2019est maintenue Pathogénie Ce qui frappe dans toutes ces observations et d\u2019autres similaires, c\u2019est l\u2019évolution anatomo-pathologique.Pourquoi, ici une cholécystite hydropigène, là une cholécystite scléreuse, ailleurs une cholécystite suppurée ?Hypothèses !.Nous pouvons supposer, à l\u2019origine de ces troubles, le role incessant de l\u2019infection, lente ou rapide.Peu à peu, le métabolisme basal est révolütionné, les milieux intérieurs sont transformés, le trouble fonctionnel apparaît, la lésion pathologique -est bientôt constituée.La tonicité de la vésicule biliaire, comparable à celle de l'estomac, s'atténue graduellement.Après une phase d\u2019hypertonie caractérisée par des crises de diarrhées prandiales, se succèdent les phases d\u2019hypotonie et d\u2019atonie avec stase biliaire permanente et constipation.Le rythme de l\u2019évacuation est changé: l\u2019irritation locale s\u2019accompagne de modifications importantes de la paroi et des glandes sécrétoires: l\u2019état cryoscopique est bouleversé, les sels se précipitent et se cristallisent, le calcul encombre bientôt le champ des voies biliaires.La clinique a voulu cataloguer ces diverses manifestations pathologiques afin d'en faciliter l\u2019étude.Voici un synopsis qui nous permettra de reconnaître certaines variétés auxquelles nous faisons allusion dans ce travail et d\u2019en suivre l\u2019évolution. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Lithiase biliaire I\u2014Paroxystique colique hépatique ] cholécystite hydropique apyrétique pcalculeuse catarrhale non suppurée scléro-atrophique \u2014 hyper- lithiase \\ pancréatites aiguë trophique , II\u2014Continue b cholédocienne | .chronique hémorrha | gique f rupture des voies biliaires + cirrhose biliaire abcès du foie ue cholécystite calculeuse suppurée J pyrétique angiocholécystites aiguës La Douleur signal I.\u2014Le Paroxysme : (colique hépatique).La crise débute la nuit, de préférence, et coïncide avec la fin de la digestion.A ce moment, la vésicule chasse la bile dans le duodénum où elle se mélange avec le bol alimentaire.Prodromes: anorexie, nausées, sensibilité au creux épigastrique, dans l\u2019hypocondre droit et le dos; douleur gravative s\u2019irradiant dans le cou, l'épaule droite, la nuque et le dos; vomissements alimentaires, muqueux bilieux; frissons, fièvre, sueurs abondantes, état lipothy- .Mmique; contracture du droit antérieur et de l\u2019oblique; voussure de la région hépatique.Si le calcul s'arrête et séjourne dans le cholédoque, l\u2019ictère apparaît au bout de 24 à 36 heures; les urines sont brun acajou, les selles de plus en plus décolorées.- À la suite du traitement la crise s\u2019atténue, la tolérance s'installe et la question de l'intervention chirurgicale se pose.Les crises subintrantes se succèdent, la fièvre apparaît, il n\u2019y a plus d\u2019hésitation.Quelquefois le calcul tombe dans l\u2019intestin et la guérison se fait spontanément.C\u2019est rare.I1.\u2014Les manifestations continues apyrétiques Elles sont beaucoup plus fréquentes.(a) Cholécystite catarrhale : Elle se caractérise par des douleurs sourdes au creux épigastrique mais que le médecin localise au point L'UNION MÉDICALE DU CANADA 275 vésiculaire, avec irradiations au point sterno-cléido-claviculaire, à l'épaule droite et dans le dos.La vésicule n\u2019est pas volumineuse.Ces malaises sont plus accentués 2 ou 3 heures après les repas.Ils sont accompagnés d\u2019une sensation de gêne, de pesanteur et de somnolence, avec ballonnement du ventre, constipation et aérophagie.Il n\u2019y a pas de fièvre au début.Un purgatif, une diète sévère rétablissent l'équilibre jusqu\u2019à la crise suivante.| (b) Cholécystite hydropique : Nous observons les mêmes symptômes subjectifs que dans la forme précédente.Mais, ici, la vésicule est dilatée, allongée, mobile, douloureuse, piriforme.On dirait une tumeur appendue au bord libre de la côte comme une poire dans l\u2019arbre.| \u2018 Les selles sont jaunes mais pales.La peau a une teinte sub- ictérique.Cette forme évolue lentement.À la suite de massages doux et prolongés joints au traitement médical approprié, la tumeur diminue de volume pour disparaître complètement, dans certains cas, à la suite d\u2019un flot de bile verdâtre qui colore fortement les selles.La paroi vésiculaire a repris sa tonicité diminuée ou disparue durant quelques mois, et tout rentre dans l\u2019ordre jusqu\u2019à la crise prochaine, car ces troubles récidivent.(c) Cholécystite scléro-atrophique : Le malade accuse les mêmes malaises, mais les douleurs sont continues et accompagnées de crises paroxystiques plus ou moins rapprochées coïncidant avec des excès alimentaires, de la fatigue, une émotion, etc.Cette forme emprunte fréquemment le masque de la dyspnée gastro-intestinale: inappétence, nausées, crampes d\u2019estomac, pyrosis, entérite muco-membraneuse, colite proximale, diarrhée ou constipation.Le foie n\u2019est pas gros.Les irradiations douloureuses dans le domaine du phrénique sont nettement accentuées.La vésicule est petite, inaccessible.L'évolution est longue, incertaine.Le traitement chirurgical \u2014 cholécystectomie \u2014 seul fait disparaître les accidents et les malaises.(d) Lithiase cholédocienne : Elle est causée par la présence d\u2019un calcul emprisonné dans le cholédoque et provenant des voies biliaires supérieures ou formé sur place.| Cette forme se manifeste par une douleur sourde épigastrique avec paroxysmes légers, sub-intrants, accompagnés d'\u2019ictère, de décolo- 276 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ration intermittente des selles renfermant des graisses non émulsionnées et des aliments incomplètement digérés.Le foie et la rate sont augmentés de volume.La vésicule est tantôt normale, tantôt augmentée de volume mais douloureuse.L\u2019amaigrissement est rapide, il y a du sub-ictère, les urines sont foncées.À la palpation on retrouve tous les signes douloureux précédents, mais il y a un endroit où la douleur est plus prononcée que partout ailleurs: c'est le quadrilatère pancréatico- duodénal (voir planche 5).: L\u2019évolution est longue et pénible.Le traitement médical échoue presque toujours, et il conduit insensiblement le malade vers une complication grave: la pancréatite scléreuse hypertrophique avec stéato-nécrose et, plus tard, la pancréatite hémorrhagique, mortelle.Dans certains cas, rares, ses adhérences avec le duodénum peuvent amener une fistulisation avec évacuation du calcul par l\u2019intestin.Si l\u2019obstruction se prolonge, l\u2019inflammation locale provoque une infection biliaire suivie d\u2019angio-cholécystite aiguë, d\u2019abcès du foie ou de cirrhose biliaire.III \u2014Les manifestations continues pyrétiques Elles sont moins fréquentes de nos jours parce que les médecins sont rieux avertis.Ce sont la cholécystite et les angio-cholécystites suppurées.Les symptômes sont les mêmes, mais la fièvre est plus élevée et présente des oscillations indiquant un état septicémique: frissons, chaleur, sueurs profuses, langue saburrale, anorexie, urobilionurie (fièvre bilio-septique).Cette forme peut évoluer vers l'insuffisance hépatique, l\u2019abcès aréolaire du foie, la péritonite péri-hépatique, l\u2019abcès sous-phrénique, l\u2019ictère grave.Nous nous empressons d\u2019ajouter qu\u2019un drainage précoce des voies biliaires \u2014 cholécystotomie \u2014 peut prévenir de tels accidents ou atténuer le pronostic, toujours grave dans ces circonstances.Diagnostic La douleur est le guide le plus sûr dans tous les cas.Nous en indiquerons sommairement la séméiologie en nous aidant de quelques 1 UNION MEDICALE DU CANADA 277 vignettes que nous invitons les praticiens à consulter plus fréquemment.Les points douloureux indiquant un trouble quelconque de la vésicule, du cholédoque ou du pancréas sont au nombre de buit.1° Epigastrique : Situé à l\u2019appendice xiphoïde- sur une étendue de 5 x 10 c.c.(2 pcs x 4 pcs): pesanteur, crampe, torsion, gastralgies, tension douloureuse des muscles.Elle serait causée par une irritation du plexus solaire avec spasme de l\u2019orifice pylorique.intod Pan vo Sl i peint .au pdr phrémque Pant e Des(ardins Pl.\u2014Topographie des zones douloureuses dans les cholécystites calculeuses.2° Cystique Situé à la dernière fausse côte à l\u2019intersection d\u2019une ligne allant du creux de l\u2019aisselle à l\u2019ombilic.Enfoncer les doigts à l\u2019endroit indiqué en recommandant au malade de respirer profondément.A chaque inspiration le fond de la vésicule rencontre les doigts et la douleur est plus vive.La douleur spontanée à cet endroit provient de la contracture de la vésicule.3° Cholédocien supérieur.Douleur en suivant le rebord des fausses côtes sur le bord droit 278 L'UNION MÉDICALE DU CANADA de l\u2019appendice xiphoïde à l\u2019endroit où le cholédoque va s'engager dans la tête du pancréas.4° Pancréatico-cholédocien ou duodénal.Douleur dans un angle à sommet ombilical.Elle est pathognomonique de la lithiase du cholédoque.Prenons comme point de repère l\u2019ombilic, de ce point menons un verticale et une horizontale formant un angle droit dont le sommet correspond à l\u2019ombilic, puis traçons la bissectrice de cet angle.La zone pancréatico-duodénale est comprise entre la verticale et la bissectrice de l'angle, sans atteindre en bas tout à fait jusqu\u2019à l\u2019ombilic (Chauffard).| Une douleur a la pression dans cette zone indique une pancréatite en évolution ou bien l\u2019irradiation d\u2019une douleur venant du cystique, du cholédoque ou de la vésicule.Pl.5 Projection, sur la paroi, du pancréas, du duodénum, de la vésicule et des canaux biliaires.On peut distinguer l\u2019angle formé par la bissectrice limitant la tête du pancréas.(Région pancréatico-duodénale.) 5° Dougiéme cote : La douleur est située à l\u2019extrémité libre de la douzième côte.Ce point douloureux est inconstant.6° Pbhrénique droit : Ce point est constant et a une grande valeur.On le rencontre dans toutes les affections calculeuses des voies biliaires. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 279 Pour le rechercher, il suffit d'enfoncer un doigt, lentement, pre- fondément, au-dessus de la clavicule droite en dehors du sterno-cléido- mastoïdien.A cet endroit on peut atteindre le nerf phrénique qui passe en avant du scalène antérieur où il s'anastomose avec tro:s nerfs: le sous-clavier, 'bypoglosse et le sympathique (ganglion inf.).La douleur provoquée apparaît quelques jours avant les crises et se prolonge quelques jours après.Le phrénique gauche est toujours indolore.Cette douleur naît dans les rameaux terminaux du phrénique cheminant sous le péritoine au niveau du bord libre du foie dans ie voisinage de la vésicule à laquelle il donne quelques fines ramifications.Elle remonte par le phrénique jusqu'au plexus cervical dont il est une branche terminale.x?Tr A I mL g > Zz = ; 3 > 7 / ce), SA A PI.2\u2014Le phrénique croise le scalène antérieur.1) Nerf phrénique venant du diaphragme.2) Anastomose avec le sous-clavier.3) Nerf sous-clavier.4 et 5) Anastomoses du phrénique avec le ganglion servical inférieur.6) Anse de l\u2019hypoglosse' envoyant un rameau au phrénique.7° Epaule droite : Ce point douloureux est dû aux anastomoses du phrénique avec le plexus cervical au niveau des II, III, IV et Vièmes paires cervicales, comme l'indique la planche 3. 280 I UNION MÉDICALE DU CANADA 8° Scapulo-apexien droit.Ce point est situé en arrière, à l\u2019omoplate droite, dans une zone située sous la ligne médiane le long de la colonne vertébrale au niveau des apophyses transverses des 8, 9, 10 et llièmes vertèbres dorsales.Il est inconstant.Sa valeur est moindre.Les plus constants sont les points cystique, épigastrique, phrénique et pancréatico-cholédocien.Si l\u2019un ou plusieurs de'ces points douloureux sont nettement localisés à la même région après un ou plusieurs examens successifs, ( br cervical 4ransys fH.du St cl ma\u201d n.du sous-vlav- J nh.phrens gue?Pl.3.\u2014Racines du phrénique et ses anastomoses avec le plexus cervical.Rameaux qui distribuent au moignon de l\u2019épaules\u2019ils persistent, s\u2019ils sont accompagnés de troubles digestifs irréductibles avec signes intermittents d\u2019insuffisance hépatique et amaigrissement, nous pouvons conclure en faveur de la cholécystite.Ces considérations sommaires seront utiles, croyons-nous, pour orienter le praticien dans le diagnostic de ces affections, où l\u2019élément douleur joue un rôle important.Un grand nombre de médecins croient que la radioscopie et la radiographie sont absolument nécessaires pour préciser le diagnostic. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 281 C\u2019est une grave erreur, surtout pour les praticiens.Sans doute, ces moyens d'investigation sont des auxiliaires précieux, mais nullement indispensables.Ecartons délibérément le cauchemar hypnotisant de la dyspepsie pure et simple \u2014 un mythe \u2014 et recherchons fes causes réelles qui troublent le fonctionnement de la plupart des estomacs.Trop souvent, hélas ! nous retrouvons la lithiase biliaire à l\u2019origine de toute \" cette symptomatologie fruste.Seul, l'élément douleur bien répéré peut nous conduire à un diagnostic sûr.Les faits abondent qui le démontrent, car si la Tronc primaire supérieur 5¢C Tronc secondaire sup\u201dou externe 6:C Tronc secondaire mayen ou posterieur DÉC 8e C 1° D Tronc primaire inf! fronc seccadaire inffou interne n.accessoire du Srachial cutané inlern: , .brochiel cutem iatera ,n.musculo cutané n b ach el cutèm crne \\ n.cubital rm.radial n médian Fic.2.Pl.4.\u2014Origines et branches terminales du plexus brachial.Anastomosé avec le plexus cervical.clinique appelle les laboratoires à son aide, elle doit leur indiquer la route à suivre.Mes collègues Marien, Mercier, Parizeau, Saint- Jacques et d\u2019autres ont publié dans ce journal depuis 15 ans des observations précises que nous pourrions relire avec profit et qui ont paru avant l'avènement du Rayon X.Le sens aigu de l\u2019observation a permis aux anciens de construire ce chapitre et tant d\u2019autres ; soyons fidèles aux saines traditions médicales.La machine s\u2019use, l'esprit s\u2019affine.\u2026 282 L UNION MÉDICALE DU CANADA Pharmacologie 1° Diurétiques azoturiques.Poudre de Scille \u2014 scammonée} ._ digitale a.5 centigrammes Faire 20 pilules semblables.Trois à cinq par jour suivant les indications et les effets.2° Insuffisance eardio-rénale et hépatomégalie.Poudre de Scille \u2014 scammonée) _ - ._ digitale } ââ.9 centigrammes Calomel Faire 20 pilules semblables.Quatre a huit fois par jour selon les cas et effets.3° Contre azotémie et insufiisance cardiaque.Teinture de scille .6 grammes \u2014 convallaria maïalis .10 grammes \u2014 grindelia robusta .20 grammes Trente à cinquante gouttes deux à trois fois par jour dans une tasse d\u2019infusion de camomille entre les repas.4° Contre angio-cholécystites et lithiase.Aux traitements préconisés dans les numéros précédents ajouter ceci: Huile de Harlem X a XX gouttes dans du lait, le matin au déjeuner.Médicament millénaire qui produit des effets excellents dans ces cas.5° Contre la dysenterie amibienne.(Assez fréquente ici \u2014 la rechercher dans les diarrhées profuses incurables avec dysenterie.) Ampoule dosées à 0 gr.04 centigr.Une à deux ampoules par jour, sous la peau, pendant dix à quinze jours.Ne pas dépasser la dose totale de 1 gramme.Suspendre durant 10 à 12 jours.> Un mois après guérison faire une nouvelle série de piqûres pendant - huit jours.; Il y a aussi des comprimés de Bourroughs-Welcome de 14 de grain pour usage hypodermique.\u2018 Comment placer une malade à qui on veut donner un lavement.L. INDICATIONS OPÉRATOIRES DANS LES CHOLECYSTITES Par AIME-PAUL HEINECK, M.D., Chirurgien des Hopitaux Frances Willard, St.Paul, Lakeside, Washington Park.Chicago, I.Dans cet article, nous désirons d\u2019abord étudier rapidement les indications opératoires dans les cholécystites et les angio-cholites et montrer l'importance du traitement chirurgical des inflammations de la vésicule biliaire et des conduits biliaires Si on veut en effet obtenir la guérison rapide, complète et définitive de ces affections, c\u2019est à la chirurgie qu\u2019il faut s'adresser.Le traitement médical n\u2019est que palliatif et ne rend des services qu\u2019avant ou après l\u2019opération.Nous désirons ensuite et surtout discuter les indications respectives de la cholécystotomie et à la cholécystectomie.Autrefois on avait recours de préférence à des méthodes conservatrices: les chirurgiens hésitaient et n\u2019opéraient que des vésicules très gravement atteintes.Aujourd'hui on intervient plus volontiers, et même des deux opérations, c'est la cholécystectomie qui est le plus fréquemment pratiquée; on dit que le plus souvent c\u2019est elle qui donne les résultats les plus durables et les plus satisfaisants.Dans les cholécystites, calculeuses ou non, et compliquées ou non d\u2019une affection des organes voisins, la cholécystotomie et la cholécystectomie ont chacune leurs indications particulières.Un chirurgien expérimenté ne recourt pas exclusivement à l\u2019une ou à l'autre.Quelle que soit d\u2019ailleurs l\u2019opération pratiquée, on observe parfois des accidents post-opératoires.Quelques auteurs professent qu\u2019on doit toujours extirper une vésicule malade car celle-ci, laissée en place dans la cavité abdominale, constitue un danger permanent au même titre qu\u2019un appendice affecté et abandonné dans l\u2019abdomen.D'autres déclarent au contraire qu\u2019on doit conserver la vésicule chaque fois qu\u2019on le peut; car son ablation est une véritable mutilation; de plus, en cas d'opération ultérieure, la vésicule servira de guide sûr et infaillible pour la découverte du cholédoque.On sait en effet quaprés ablation de la vésicule, exploration des conduits biliaires présente de grandes difficultés.Le plus souvent, le drainage de la vésicule biliaire est un procédé plus sûr et plus facile, et, dans les cas désespérés, c\u2019est une opération d'urgence qui donne un soulagement immédiat et même permet de 284 L'UNION MÉDICALE DU CANADA sauver la vie des malades.Ceux-ci se trouvent parfois tellement améliorés après une cholécystotomie préliminaire ou pratiquéz d\u2019urgence que plus tard, lorsque leur état général et local est en quelque sorte stabilisé, ils se soumettent volontiers \u2014 et en toute sécurité \u2014 à une opération restauratrice ou à l\u2019ablation de la vésicule malade.En cas d\u2019accidents foudroyants, on aura ainsi recours au drainage grâce auquel la cholécystite aiguë passera à l\u2019état subaigu ou chronique; plus tard, on enlèvera la vésicule, s\u2019il est nécessaire.Les partisans de la cholécystectomie insistent sur ce fait que cette opération soustrait définitivement à l'organisme un foyer d\u2019infection; elle donne des résultats plus rapides et plus durables; elle est préférable à la cholécystotomie de même que la néphrectomie est préférable à la néphrotomie en cas de néphrite suppurée.Non seulement après une cholécystotomie la vésicule constitue un danger permanent, mais elle joue un rôle important dans la formation de calculs, et elle favorise la persistance et la récidive des accidents.les glandes et les cryptes de la muqueuse peuvent devenir autant de poches contenant des sédiments, du pus et des bactéries.Afin de se prononcer en toute connaissance de cause, il est nécessaire de rappeler quelques notions définitivement acceptées en ce-qui concerne l\u2019anatomie et la physiologie de la vésicule biliaire eu \u2018Ge passer rapidement en revue l\u2019étiologie et l\u2019anatomie pathologique de ses maladies inflammatoires.\u2014 Il est nécessaire aussi de prendre en considération que la vésicule biliaire n\u2019est pas un organe inutile pas plus qu\u2019elle n\u2019est une survivance.On n\u2019est pas autorisé à l\u2019enlever systématiquement.On ne l\u2019enlèvera pas quand elle paraîtra susceptible de retrouver sa structure et ses fonctions normales ou à peu près normales.L'\u2019ablation n\u2019est nécessaire que lorsque la vésicule est irrémédiablement affectée.On n\u2019a jamais vu se reformer une nouvelle vésicule.[.La vésicule et les conduits biliaires ont des relations intimes et importantes avec les organes voisins, première partie du duodénum, pylore, foie, tête du pancréas, etc.Les altérations anatomiques et les troubles fonctionnels de l\u2019une quelconque ou de toutes les parties constituantes du tractus biliaire déterminent des signes plus ou moins graves d'insuffisance biliaire et des troubles digestifs.Ceux-ci à leur tour diminuent la vitalité, et prédisposent (quand ils n\u2019en résultent pas) à des affections diverses de la vésicule et des organes en relation avec elle: calculs, inflammations, néoplasmes, etc. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA - 285 L\u2019intégrité anatomique et physiologique de la vésicule et des conduits biliaires est indispensable au bon fonctionnement de l'organisme.Pour que le foie conserve ses fonctions normales, il est indispensable qu\u2019il ny ait pas d'obstruction des canaux cystique.hépatique et du cholédoque; les tuniques muqueuse et musculaire de la vésicule doivent être parfaitement saines.La vésicule elle- même doit être libre d'adhérernces, sa mobilité, son élasticité et sa contractilité ne doivent pas être diminuées.Autour de la vésicule, et s'étendant au-dessous de la séreuse et surtout entre le foie et la vésicule, 11 y a une couche de tissu cellulaire dans laquelle se trouvent des capillaires lymphatiques communiquant avec les lymphatiques du foie.Au cours d'infections graves de la vésicule, ce tissu cellulaire est infiltré et œdémateux.I! se continue: avec le tissu cellulaire qui recouvre le pancréas.Du tissu connectif maintient la vésicule biliaire en contact intime avec la face inférieure du lobe droit du foie.La vésicule est encore maintenue dans sa position par le péritoine qui recouvre sa base, ses faces inférieure et latérales et se continue avec la séreuse du foie.La vésicule et les conduits biliaires sont abondamment fournis.de vaisseaux lymphatiques par la voie desquels une infection peut être transportée au foie, à la tête du pancréas, et à d\u2019autres organes.voisins ou éloignés, ou prendre naissance dans le foie et s'étendre ensuite.De ces vaisseaux lymphatiques, un certain nombre traversent un ganglion situé au niveau du col de la vésicule ou dans son voisinage immédiat.Quelques-uns des lymphatiques efférents.se jettent dans les ganglions qui se trouvent près de la tête du pancréas, d\u2019autres vont se terminer dans les ganglions situés près de- l'artère hépatique.Au niveau de sa jonction avec la vésicule biliaire, le canal cystique se contourne en forme d\u2019S.Il arrive parfois dans certains.états pathologiques -que cette contorsion, agissant à la manière d\u2019une valve, s'appose à l'écoulement de la bile de la vésicule biliaire au cholédoque 0 uvice-versa et l\u2019obstruction est telle que la vésicule ou le cholédoque peuvent se distendre au point de se rompre.La muqueuse du canal cystique est continue avec celle de la vésicule; elle ne s\u2019en distingue que par la présence de nombreux replis valvulaires, les valvules de Heister.I] n\u2019est pas rare d'observer des anomalies dans le calibre, le nombre, la longueur, le mode d\u2019union, la distribution et les rapports anatomiques des vaisseaux sanguins régionaux et des conduits- 286 L'UNION MÉDICALE DU CANADA biliaires.Méconnaître \u2018ces anomalies, c\u2019est s'exposer à des accidents opératoires.II.I règne encore de grandes incertitudes sur l'importance de la vésicule biliaire et de ses fonctions.On admet généralement que dans la vésicule la bile est soumise à des modifications physico- chimiques qui lui permettent de mieux participer aux processus de la digestion.On sait d\u2019autre part que la vésicule, à l\u2019état normal, contient environ 30 cc.de bile; grâce à l\u2019élasticité de sa paroi, elle est capable d'augmenter considérablement sa capacité; elle fait alors l\u2019office d\u2019une chambre de dégorgement, de soupape de sûreté protégeant les cellules hépatiques contre les accidents qui peuvent résulter d\u2019une contre-pression excessive.Quelques auteurs pensent que la fonction la plus importante de la vésicule consiste à diminuer la pression à l\u2019intérieur des conduits biliaires.L\u2019écoulement de la bile dans le duodénum est réglé par des facteurs nombreux: contractions rythmées de la vésicule biliaire, mouvements respiratoires, moôuvements péristaltiques du duodénum, passage du chyme acide à travers le pylore, digestion, etc.La vésicule et les conduits biliaires sont comprimés entre le foie et l'intestin par les contractions du diaphragme et les contractions des muscles respiratoires de l\u2019abdomen.Dans le jeûne normal, le sphincter d\u2019Oddi, quand il a lui-même sa contractibilité normale, règle la pression de la bile dans les conduits biliaires.Au moment du passage du bol alimentaire de l\u2019estomac dans le duodénum, le sphincter et l\u2019extrémité du cholédoque se relâche, la vésicule biliaire se contracte et la bile s\u2019écoule dans l\u2019intestin.Si le sphincter d\u2019Oddi se contracte, la vésicule se relâche et vice-versa.(Théorie de I'innervation contraire.) La pression de la bile a l\u2019intérieur des conduits biliaires dépend de la force de la sécrétion de la bile et de la résistance des sphincters qui se trouvent à l\u2019ampoule de Vater.Le foie sécréte la bile a une pression d\u2019environ 300 mm.d\u2019eau, et la force de contraction maxima de la vésicule, sous l\u2019action du courant électrique, n\u2018est que 313 mm.On voit ainsi que la force de contraction maxima exercée par la vésicule sur son contenu ne dépasse pas sensiblement la pression normale maxima de la bile intra-hépatique.| En raison de la faiblesse de sa tunique musculaire, la vésicule biliaire n\u2019a qu\u2019un faible pouvoir d\u2019expulsion ou de contraction, elle ne peut pas se vider complètement d\u2019elle-même.Ses muscles lisses ont juste assez de tonicité pour empêcher sa distension et ne peuvent : + .L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 287 exercer aucune pression particulière sur son contenu.L'hypertrophie de la paroi de la vésicule n\u2019est ni due ni consécutive à l\u2019obstruction continue ou intermittente, partielle ou complète du canal cystique ou du cholédoque.Ceci contraste singulièrement avec ce qui se produit dans des conditions analogues dans d'autres organes creux à muscles lisses.Si la vésicule biliaire a été enlevée, si elle a cessé de fonctionner par suite d\u2019atrophie, d\u2019inflammation chronique ou de distension due à la présence de calculs ou à une occlusion complète du canal cystique, il en résulte une dilatation permanente des conduits biliaires et des plus grands radicules biliaires.L\u2019expérimentation sur les animaux, les constatations faites au cours ou a la suite d\u2019une opération ou à l\u2019autopsie en ont souvent fourni la démonstration.Cette dilatation peut être considérée comme un effort de la nature pour compenser la déficience de la vésicule biliaire.Le moignon du canal cystique participe a la distension.Que d\u2019ailleurs la dilatation permanente des conduits biliaires cause un préjudice permanent au malade, c\u2019est ce qui n\u2019a pas été démontré.Et de fait, elle ne se manifeste pas par des symptômes bien caractéristiques.Certains animaux inférieurs ne possèdent pas de vésicule biliaire.Celle-ci ne paraît pas constituer un organe essentiel à en juger par les nombreux malades chez lesquels l\u2019ablation de la vésicule n\u2019a pas été suivie de troubles sérieux.On peut penser cependant que la vésicule biliaire a un rôle de quelque importance pour le bien-être de l'organisme.Si les conduits biliaires ne sont pas obstrués, si l\u2019écoulement de la bile dans le duodénum se fait librement et sans obstacles, la cholécystectomie n\u2019altère pas la santé, ne trouble pas la nutrition, ne met pas la vie en danger, mais on a noté dans 60% ou 70% des cas après ablation de la vésicule qu\u2019il y a une diminution ou même une suppression de la sécrétion d'HCL dans l\u2019estomac.Parfois cette insuffisance d\u2019acide chlorhydrique existait avant l\u2019opération.\u2014 Quelques-uns de nos malades, cholécystectomisés il y a plus de 10 ans, n\u2019ont pas cessé d\u2019avoir une bonne santé.Après ablation de la vésicule biliaire, la pression de la bile égale ou dépasse la résistance du sphincter d\u2019Oddi.A l\u2019état normal, la sécrétion de la bile est plus ou moins continue; après une cholé- cystectomie, l\u2019excrétion de la bile dans le duodénum est aussi au début plus ou moins continue et de la bile pure peut apparaître dans les selles.(Mais ceci est anormal.) 288 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA III.Apres I'appendice vermiculaire, et tous les organes abdominaux, c\u2019est la vésicule biliaire qui est le plus souvent malade.Les contacts anatomiques intimes et les relatinns \u2018étroites (nerveuses, vasculaires, lymphatiques) existant entre la vésicule, les conduits biliaires et les organes abdominaux voisins déterminent dans une grande mesure la fréquence, la marche et la distribution des maladies dans la région de la vésicule, qu\u2019elles soient dues à des calculs, à des obstructions, à des inflammations ou à des néoplasmes.Les inflammations (surtout celles de virulence atténuée) de la vésicule biliaire peuvent se montrer au début de la lithiase biliaire, et de fait, elles sont fréquemment associées à la formation de calculs.La cholélithiase est presque toujours précédée ou accompagnée d\u2019une inflammation de la vésicule.On a trouvé dans les calculs biliaires des bactéries, (staphylocoques, streptocoques, bacille typhique, bacilles paratyphiques, bacilles du côlon, etc.) qui ont évidemment joué un rôle dans la production de la cholécystite.Une vésicule infectée peut être infectée par des organes voisins ou éloignés ou les infecter elle-même.Une infection septique chronique de la vésicule peut provoquer une arthrite infectieuse, de la fibrosite, (rhumatisme musculaire), sans parler de retentissements plus ou moins éloignés et néanmoins sérieux sur le cœur et les vaisseaux sanguins.La vésicule peut être infectée de nouveau; elle peut se réinfecter elle même.C\u2019est ainsi qu\u2019on explique, dans des cas nombreux, la persistance et la récidive des accidents.Les micro-organismes infectieux passent dans la vésicule par les canaux cystique et cholédoque, par les lymphatiques ou par les vaisseaux sanguins (artère hépatique, artère cystique, veine porte).L\u2019inflammation peut s'étendre à la vésicule grâce à la continuité des tissus: entérite, duodénite, inflammation du cholédoque, cholécystite ; elle peut s'étendre grâce à la contiguité des tissus.Les microbes ramassés dans l'intestin par le système de la veine porte s\u2019infiltrent à travers le foie et peuvent être transportés à la bile dans la vésicule par la voie des canaux hépatique et cystique.L\u2019infection passant de l'intestin dans la circulation portale peut atteindre la vésicule par le moyen des nombreux lymphatiques qui vont du foie à la vésicule; elle peut venir du duodénum par l'intermédiaire des lymphatiques des parois du cholédoque.C\u2019est ainsi qu\u2019on explique la coexistence fréquente de la cholécystite et de l\u2019appendicite, de la cholécystite et de la fièvre typhoïde, de la cholécystite et d\u2019une colite, de la cholécystite et d\u2019hémorrhoides suppurées. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 289 L'augmentation de volume des nodules lymphatiques situés le long du cholédoque se montre dans la plupart des cholécystites.\u201cIl n\u2019existe pas d'infection sérieuse de la vésicule sans infection des ganglions qui reçoivent ses lymphatiques.\u201d (W.J.Mayo.) La coexistence fréquente d\u2019une cholécystite, d\u2019une inflammation du cholédoque et d\u2019une hépatite souvent marquée dans le voisinage de la vésicule, et aussi d\u2019une pancréatite aiguë ou chronique est due le plus souvent à une infection propagée par les vaisseaux lymphatiques.Une pancréatite succède souvent à la cholélithiase et à la cholécystite.Celle-ci peut être due aussi à une inflammation transportée directement par les lymphatiques et venant d\u2019un foie déjà infecté (Ewarts Graham).L'existence simultanée \u2014 non exceptionnelle \u2014 d\u2019ulcères du duodénum et d\u2019une cholécystite fournit une preuve nouvelle d\u2019une infection transportée par les lymphatiques.Quelques cliniciens assurent que dans 10% des cas, les ulcères du duodénum sont accompagnés de cholécystitee En somme, à l\u2019exception de la pyémie, toute infection est une lymphangite.La stase de la bile prédispose aux inflammations.de la vésicule biliaire et à la formation de calculs.Une bile stagnante, filamenteuse, visqueuse, ayant l\u2019aspect du goudron, est un signe évident de cholécystite.La stase joue également un rôle dans la production de l\u2019appendicite, dans les inflammations de la vessie et apparemment aussi dans la production de la cholécystite.La stase biliaire s\u2019observe plus fréquemment chez les femmes et cela à cause de grossesses, du port de vêtements serrés, de la constipation, de la vie