L'union médicale du Canada, 1 octobre 1927, Octobre

[" tg ty | ati of ap.que À Maire aie, A iris Cd 03, ting tier L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872 Vol.LVI OCTOBRE 1927 No 10 BULLETIN LE PROFESSEUR ANSELME LÉGER Le grand amphithéâtre.Quelques professeurs, trop peu nombreux.De rares amis.Cahier déployé, stylo en main, les élèves de troisième et de quatrième caressent leur premier enthousiasme scientifique de l\u2019année.L\u2019attente de quelque chose d\u2019inusité assourdit leurs conversations et donne à la vaste salle une atmosphère où l\u2019on sent trop la présence de l\u2019Université et pas assez celle de notre Faculté.La porte s\u2019ouvre: le doyen, le vice-doyen, un professeur \u2014 l\u2019Ainé ! \u2014 puis une toge.Une toge d\u2019où émerge une figure trouée par des yeux vifs, intelligents, plus humides que d'habitude, un peu tordue par un sourire qui se voudrait moins ému, largement éclairée par un front illimité.Des applaudissements crépitent: le Professeur Anselme Léger.Et le doyen, avec les paroles d\u2019usage, lui confie la chaire qu\u2019il devra désormais occuper.Nouvelle salve.Le nouveau titulaire de la Pathologie interne monte à la tribune.Et pendant quarante minutes nous écouterons cette parole un peu hachée, mais nette et concise, nous raconter, sous forme d\u2019apologie aux maîtres d'autrefois et à ceux d\u2019aujourd\u2019hui, l\u2019histoire d\u2019une tenacité toute acadienne.La sobriété du geste, la simplicité de la forme donnent aux idées un relief que n\u2019eut pas obtenu la moindre redondance.Aussi faut-il avoir entendu ce salut aux aînés, disparus et vivants, pour comprendre que l\u2019éternelle course du flambeau peut se faire sans heurts, sans déchirements, par la seule force attractive d\u2019une entité morale, autour de laquelle viennent se grouper, par ordre d\u2019attirance, les ouvriers de la Pensée.Nulle ambition de pécune ne saurait arrêter cette force en mouvement.On prête à la parente noble et pauvre, la Faculté. 548 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Et le geste ne recouvre aucune attrapoire.Le programme du nouveau professeur, on pourra le lire plus loin.Mais cette lecture, si elle sème les idées, ne saurait éveiller dans les cerveaux indifférents l\u2019esprit de décision qui animait ces phrases.{l aurait fallu être là.Combien étions-nous ?Toutefois, il est bon de faire connaître que la routine est une vieille monnaie qui, depuis longtemps, n\u2019a plus de valeur au cours de pathologie interne.Parallélisme entre les divers cours, cohésion des efforts, cours publics, examens.consciencieux (pour n\u2019effrayer personne !), moins de cumul dans le travail, autant de réactions utiles.Cette leçon pénètre toute une époque.L\u2019Aîné \u2014 le professeur LeSage \u2014 explique ensuite l\u2019origine de cette carrière, par une habile comparaison entre sa génération et la précédente.Lutte épique.Qui sortit vainqueur 7 Un microscope.Ce qui prouve qu'il ne faut pas toujours se servir du télescope pour regarder dans un monde inconnu et que la Faculté peut très bien supporter l'examen au Zeiss, quand on est averti des progrès des \u2018Vingt-cingq dernières années.Au reste, il y en a beaucoup à faire encore.ll y en aura toujours.Malgré la consigne, les nouvelles épaulettes se consacrent par le chant traditionnel que celui qui les a gagnées écoute jusqu\u2019à la fin, debout près de la porte, en serrant des mains qui se tendent.| R.Bow Dhs li ly Mg 0s go in de Utile, LEÇON INAUGURALE DU COURS DE PATHOLOGIE INTERNE (1) Par le Professeur Anselme LEGER Revétu de la toge officielle, mais dépouillé, il me semble, de toute prétention magistrale, j'éprouve, en gravissant les marches de cette chaire que j'aurai le grand honneur de présider, une grande joie, une certaine émotion.Me voilà lié, dorénavant, et tout entier, à l\u2019œuvre de l\u2019enseignement médical de cette école par l\u2019'hermine ajoutée aux épaules de la toge de l\u2019agrégé.À mes yeux, c'est le jour où le titre déjà conféré reçoit sa consécration; aux yeux d'une pieuse tradition, c\u2019est le jour où avec respect l\u2019on doit évoquer le passé et avec confiance envisager l'avenir.Dans cette lecon inaugurale, où j'ai devant moi la grande famille universitaire, mon premier témoignage de reconnaissance doit aller aux quinze membres du Conseil Médical \u2018dont les suffrages m\u2019ont ouvert les portes de cette Faculté\u201d; ils savent \u2014 le passé en fait foi \u2014 qu\u2019ils peuvent, devant la tâche immense qu'ils m'ont assignée, compter sur le meilleur de mon activité.Monsieur le Doyen, Depuis plus de dix ans vous dirigez les destinées de cette Faculté.Elle vous doit d\u2019être sortie de la médiocrité; puissiez-vous, longtemps encore, affermir l'édifice, l\u2019élever comme un flambeau qui éclairera au delà des préjugés et des frontières qui nous entourent.| A côté du Doyen que vous êtes, je vois en vous une autre personnalité qui complète admirablement la première: le conseiller courtois, accueillant, encourageant, qui en mainte circonstance m'a témoigné une amitié presque paternelle.J'ai à l'esprit tant de souvenirs qui m\u2019attachent à vous, que d\u2019en parler, il me semble, serait les profaner.De toute cette bienveillance, je vous garde une profonde gratitude.8 C Monsiur le Vice-Doyen, En ces temps où l\u2019inconscience et l\u2019incompétence s\u2019agitent autour \u2018des problèmes médicaux, pour mieux exploiter la bêtise et la crédulité humaines, il n\u2019est pas Hors de propos de saluer en vous le modèle qui incarne la coñsciencé et la compétence professionnelles.Vous êtes de ceux, permettez que je vous le dise, qui ont laissé sur mon (1) 19 septembre 1927. 550 L'UNION MÉDICALE DU CANADA cerveau d\u2019étudiant une empreinte profonde et dont l\u2019influencè, par la suite, s\u2019est manifestée largement sur mon éducation médicale.Par nos rapports quotidiens aux vieilles baraqu.s iu nées, rue Notre- Dame; par ces petites marches du midi vers l'Université \u2014 que le malheureux automobile a fini par supprimer \u2014 insidieusement, j'ai acquis quelques-unes de vos qualités dominantes: celle de la prudence et de la modestie d\u2019un diagnostic, entre autres.Pendant des heures délicieuses, où j'admirais tant la phrase et le mot, vous avez été pour moi un exemple.Je vous retrouve Directeur et Vice-doyen de cette Faculté: l\u2019art du bistouri a fait place au talent d\u2019organisatron.Le benjamin de votre Conseil pédagogique compte toujours sur l\u2019encourageant accueil qu'il n'a pas encore, chez vous, trouvé en défaut.En pathologie médicale, mes maîtres ont été le regretté professeur Hervieux et le professeur Albert LeSage.Peu d\u2019entre vous n\u2019ont connu Hervieux.Gros, trapu, l\u2019œil noir et pétillant d'intelligence, il apportait dans ses idées une précision, et dans l\u2019expression une facilité, une clarté qui rendaient ses cours fort attrayants.L'énergie qui complétait sa personnalité le désignait pour les postes d'avant; il y atteignait quand la mort est venue.En 1912, revenant d\u2019Europe où il était allé chercher secours médical, se sentant irrémédiablement atteint et voyant sa fin prochaine, il ordonna lui-même, avant le départ du paquebot qui devait le rapatrier, l\u2019achat de son cercueil.Son sens médical ne l\u2019avait pas trahi: il sy coucha pour le grand sommeil avant d\u2019atteindre l\u2019Amérique.C\u2019est depuis lors, messieurs, que le distingue professeur LeSage oriente l'enseignement médical de notre école vers un idéal qui s'imposait, et lorsqu\u2019à l\u2019automne de 1912 il fut appelé à remplacer Hervieux, voici ce que le professeur Latreille prédisait alors du nouveau titulaire : \u201cLeSage, dit-il, fera école dans cette maison, parce qu\u2019il est de ceux qui ont compris que la médecine, en ce pays, ne devait pas éternellement ne servir qu\u2019à nourrir l\u2019homme qui l\u2019exerce ou la vulgarise; que l\u2019enseigner, au vrai sens du mot, voire même contribuer à l\u2019enrichir, étaient des devoirs auxquels nous ne pouvions plus, aujourd\u2019hui, décemment nous soustraire.Maître, il saura, lui, en tt ur île le L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 551 comme par le passé, donner l'exemple de l\u2019effort, réveiller autour de lui les enthousiasmes et susciter ainsi la production scientifique.\u201d Vous savez, messieurs, comment cette prédiction s\u2019est réalisée: et déjà en 1919, lorsqu\u2019en juillet, le professeur LeSage était appelé à siéger au Conseil de la Faculté de Médecine, le professeur Fortier écrivait : \u201cTout ce que l\u2019enseignement de la pathologie comporte de connaissances, d\u2019érudition, de généralisations intéressantes et même d'applications philosophiques, LeSage l'apprend à ses élèves dans un cours méthodique, soigneusement préparé et dit avec une éloquence sincere.\u201d Voilà ce que l\u2019on disait de vous en haut lieu.Ce que vous avez été pour nous, qui regardions de moins haut, je le trouve exprimé, comme s\u2019il avait été dit pour vous, dans un sentiment que Lemierre, en rappelant dans sa leçon d\u2019inauguration à la chaire de bactériologie ce qu\u2019il devait à son maître Widal, exprime : \u201cVous avez été, dit-il, l'animateur des jeunes enthousiasmes, celui qui sait grouper autour de lui les bonnes volontés agissantes et leur indiquer leur voie suivant leurs aptitudes; en un mot, le patron, le vrai chef d\u2019école.\u201d Depuis plusieurs années déjà, vous présidiez à deux chaires importantes, et malgré les inquiétudes manifestées par vos amis et vos collègues, cette tâche ardue \u2014 qui vous laissait, du matin jusqu\u2019à 3 heures de l\u2019après-midi, juste assez de temps pour vous gargariser (le mot est de vous) \u2014 ne vous a pas empêché de porter, sans une ride, le front bien haut.L'idée qui vous animait, qui vous fortifiait, en confidence, vous l\u2019avez maintes fois développée: elle vous justifiait, à mes yeux, d\u2019un pareil surmenage.En juin dernier, vous résignez votre chaire de pathologie médicale.Le Conseil vous trouve un successeur.Je ne suis pas prêt a admettre qu\u2019il vous remplacera; ce que je puis affirmer, c\u2019est que l\u2019œuvre édifiée ne sombrera pas.Le disciple empreint de vos idées continuera votre enseignement.Sans s\u2019en douter, la Faculté lui adjoint des collaborateurs tous imbus de votre savoir, tous désireux de marcher dans les sentiers battus.Les docteurs De Guise, Pépin, Boucher, Legrand vous diront que le mot d\u2019ordre est donné: nous sommes, ici, les représentants de votre école; des traditionnalistes qui sauront tout de même mettre à profit les progrès d\u2019une science en constante évolution. 552 L'UNION MÉDICALE LU CANADA Quinze années se sont écoulées depuis votre leçon inaugurale ! Quinze années vous m'avez permis travailler à vos côtés ! Quinze années vous m'avez guidé de vos conseils, imprégné de votre savoir ! Quinze années je vous ai suivi pas à pas ! Quinze années, vous le répétez souvent, j'ai été votre doublure ! Aussi, ce n\u2019est pas sans une certaine mélancolie que je vous vois quitter cette estrade où votre grand talent didactique cesse de se manifester.Vers les salles de l\u2019Hôpital Notre-Dame se dirigeront, pour vous entendre, vos élèves, vos étudiants et les générations de praticiens que vous avez formés.Vous m\u2019y avez conservé ma place d'assistant.Vous ne sauriez croire comme je suis heureux de voir continuer cette collaboration intime de quinze années; de vous retrouver tous les matins, le premier rendu, pour enseigner et prodiguer; de me savoir toujours un peu de la famille.Mon cher Maître, avec toute la déférence qui vous est due, j'ai tenu à vous rendre, ici, cet hommage: hommage d'admiration et d\u2019attachement d\u2019un élève, qui devenu chef à son tour ne cessera de prôner bien haut tout ce qu\u2019il vous doit, c\u2019est-à-dire le meilleur de lui-même.Messieurs les étudiants, Au nom de mes collaborateurs et en mon nom personnel, qu\u2019il me soit permis de vous souhaiter la plus cordiale des bienvenues.Le programme de l\u2019année, pour les cours de pathologie médicale, comporte une première série de leçons sur les maladies du sang; suivront les maladies de la nutrition, du poumon (Dr Pépin) de la plèvre (Dr Legrand), de la bouche, de l\u2019œsophage, de l'estomac, du duodénum (Dr Boucher), de l'intestin, du péritoine (Dr De Guise) ct enfin du foie et du pancréas (Dr Léger).| Un peu à ma suggestion, une collaboration intime s\u2019établit, cette année, avec le professeur d\u2019anatomie pathologique.Cette innovation, qui consiste à marcher presque côte à côte les deux cours, est d'autant plus réalisable que l\u2019enseignement des deux matières se fait en deux années et à des jours qui alternent: à 5 heures, le lundi, mercredi et vendredi, pour la pathologie médicale; à 5 heures, le mardi et jeudi, pour l'anatomie pathologique.Le professeur Pierre Masson, recon- qu y L'UNION MÉDICALE DU CANADA 553 naissant peur l'étudiant le grand avantage d\u2019une pareille entente, n\u2019a pas hésité à modifier le cadre de son programme.Le Conseil Médical voit d\u2019un bon oeil ce parallélisme.Il semble que ce soit le premier pas vers l'uniformisation de l\u2019enseignement médical à l\u2019Université de Montréal; l'anatomie pathologique et la pathologie médicale peuvent, certes, servir de pivot à la réalisation d\u2019un tel projet.L'étudiant, qui bénéficiera du nouveau régime, ne devra pas considérer l'examen comme une simple formalité: tout à l'avantage de ceux qui auront bien voulu travailler, nous croyons à la sévérité et à l\u2019impartialité de l\u2019épreuve finale, où il sera moins tenu compte de la mémoire que du jugement, que de la compréhension.Je puis vous dire, sans grave indiscrétion, qu'un autre projet est actuellement à l'étude, en vue d'admettre aux cours réguliers les médecins praticiens.Avec la permission du Conseil, bien entendu, tous les mois l\u2019Union Médicale publierait le programme des cours.En même temps, une invitation serait faite aux praticiens qui voudraient bien s\u2019inscrire.En principe le projet est admissible; des objections d\u2019ordre disciplinaire en empêchent pour le moment la réalisation.Les cours théoriques sont à la base de tout perfectionnement des sciences de laboratoires et des sciences cliniques.L'assistance du méclecin à ces cours comporterait et pour le médecin et pour le malade un avantage incontestable.Devant la vague croissante de littérature médicale, véritable pléthore, les praticiens se sentent débordés.Il appartient au professeur de \u2018soustraire les matières nuisibles, de sélectionner, de coordonner, de faire l'inventaire, la synthèse, de l\u2019enseignement médical moderne, en indiquant les faits acquis, mais aussi \u2018les imperfections et les lacunes de nos connaissances\u201d (Roger).Inévitablement, dans l\u2019ordre médical surtout, les années démolissent le meilleur savoir et, à moins d\u2019une volonté bien arrêtée d'ajouter à l\u2019acquis, l\u2019acquis lui-même se perd; insidieusement, la routine s\u2019installe et finit par niveler les plus vaillants.J'ai bien l'impression que là réside une des causes du charlatanisme.Un praticien mieux averti, par \u2018ce renouvellement périodique d\u2019instritc- tion médicale\u201d (Widal), plus au courant des méthodes nouvelles d'investigation et de traitment, me paraît l\u2019arme par excellence contre ces parasites, ces illuminés qui s\u2019entourent du mystère au seul profit de leur gousset. 554 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Mais les professeurs ne peuvent-ils pas, eux aussi, par des rapports plus intimes, acquérir davantage au profit de ceux qu\u2019ils sont chargés de former.L'assistance des professeurs aux divers cours de leurs collègues me paraît un autre excellent moyen vers l\u2019unité de l\u2019enseignement.Autant qu\u2019il sera possible, j'ai l'intention d'assister aux cours qui seront donnés par mes collaborateurs et nullement, je tiens à les en avertir, avec l'esprit critique, mais bien plutôt avec l\u2019idée d\u2019y acquérir beaucoup et, à moins que les professeur Masson ne le veuille, j'ai résolu, pour mon plus grand profit, d'assister également à ses magistrales leçons.S\u2019il était possible d\u2019ainsi grouper professeurs, assistants, médecins praticiens, étudiants, nous formerions la grande et véritable famille universitaire \u201cou dans une atmosphère de camaraderie nous raffermirions les liens de la confraternité médicale\u201d (Widal).Mais édifier le bagage scientifique de l\u2019étudiant est pour le professeur un premier devoir.La formation morale, la conscience professionelle, qui va, s'en charger, sinon l'Université par son personnel enseignant ?Aussi doit-il y contribuer par la parole et l'exemple.Vous me pardonnerez bien,si j'en parle encore, mais indiscutablement le niveau moral de la profession médicale est en baisse; en baisse, sous prétexte de bien-être matériel, bien-être que l\u2019on jalouse aux aînés et que l\u2019on voudrait réaliser sans comme eux avoir peiné; que l\u2019on voudrait réaliser, dis-je, en se débarrassant de toute servitude.Commencer au bas de l\u2019échelle, atteindre péniblement le sommet, formule démodée pour quelques-uns.En mal de succès immédiat, les méthodes abusives de traitement et la pratique presque illégale sous forme de dicothomie, d\u2019intérêts dans les compagnies de médecines brevetées, de séances d'agents physiques inutiles ou mal à propos, supplantent, petit à petit, l\u2019effort honnête, modeste et soutenu qui seul aboutit au véritable succès.Certes, ce succès ne comporte pas la fortune.L\u2019étudiant qui s\u2019oriente vers la médecine avec l\u2019idée d'atteindre la richesse fait mieux de rebrousser le chemin parcouru; d\u2019autres routes y atteignent plus sûrement.L'exercice de la médecine, tout en faisant honorablement Las rame, L'UNION MÉDICALE DU CANADA 555 vivre son homme, donne d'autres compensations que tout homme de cœur sait apprécier.\u201cLe médecin, dit Bordet aux journées médicales de juillet 1926, se sent grandi par la science qu'il représente, il l\u2019aime profondément.Il n'entend pas faire vœux de pauvreté, mais il appréciera toujours comme sa véritable richesse le souvenir des tâches bien accomplies.\u201d Le maréchal Lyautey, qui honorait de sa présence ces journées médicales, disait que \u2018l'attitude du médecin penché sur la poitrine du patient ne doit pas seulement apparaître comme un geste voulu par la technique: elle revêt à mes yeux la beauté d\u2019un symbole\u201d.Ces sentiments si bien exprimés doivent vous faire comprendre la grandeur de votre mission.Une profession qui est l\u2019objet d\u2019une telle vénération revêt d\u2019un sacerdoce celui qui l\u2019exerce; elle l\u2019élève au-dessus des profanations.| Mais n\u2019étant pas moraliste de carrière, il ne me sied pas de m\u2019attarder sur ces considérations d'ordre véritablement moral.Et pour mot de la fin, permettez que J'emprunte au professeur Widal un sentiment qui peint bien la sublimité de la profession qui sera la vôtre.\u2018\u2018Puissiez-vous, dit-il en s'adressant à des collègues, au sortir de ce rendez-vous accepter avec enthousiasme les servitudes d\u2019une profession qui comporte tant de grandeur; qui nous fait vivre dans un idéal de bienfaisance et de progrès scientifiques et nous met, chaque jour, en mains des armes plus solides pour triompher de la souffrance et de la mort.\u201d MEMOIRE L\u2019OSTEO-SYNTHÈSE MÉTALLIQUE TEMPORAIRE | Par le Docteur O.F.MERCIER, Professeur de Clinique chirurgicale à l\u2019Université de Montréal, Chirurgien en chef de l'Hôpital! Notre-Dame.Actuellement, il semble que dans tous les pays, l\u2019ostéo-synthèse à matériel perdu soit en défaveur.Nous connaissons la vogue universelle que cette méthode avait acquise, surtout, depuis l\u2019apparition des plaques de Lane.Plusieurs chirurgiens, ne voulant plus se contenter de bons résultats fonctionnels, recherchèrent dans tous les cas, des restaurations anatomiques parfaites.Ils généralisèrent alors l\u2019emploi de l\u2019ostéo-synthèse au traitement de toutes les fractures.Ces excès ne tardèrent pas à entraîner des désastres.Ceux-ci eurent pour origine l\u2019inexpérience d\u2019un grand nombre et la sensibilité toute particulière du tissu osseux à l'infection.Cependant, ces abus, les difficultés de technique et d\u2019asepsie, ne furent pas les seuls facteurs qui diminuèrent la vogue de l\u2019ostéo-synthèse.On s\u2019aperçut, dès qu\u2019on put revoir des malades opérés depuis longtemps, que l\u2019ostéo-synthèse à matériel perdu présentait d\u2019autres inconvénients non moins graves.Les agents de prothèse, par leur présence, produisirent souvent de l\u2019ostéite, sous l\u2019effet d\u2019une infection endogène du cal.Ces foyers d\u2019ostéite, sous l'effet d\u2019une infection endogène (focal infection), dont les Américains ont mis en relief l'importance, furent parfois le siège de graves suppurations, immédiates ou retardées.Ces lésions d\u2019ostéite hypertrophiante, ces exubérances du cal, l\u2019infection qui peut s\u2019y ajouter, en plus d'occasionner des troubles souvent graves, rendent parfois très difficiles les opérations nécessaires à l\u2019enlèvement du matériel de prothèse.L'an dernier, j'avais à opérer un client traité sept ans auparavant pour une fracture de jambe, fracture oblique, à grand déplacement.Les fragments, après réduction à ciel ouvert, avaient été maintenus par un appareil consistant en trois plaques d\u2019aluminium encerclées de quatre fils d\u2019argent.Il avait été imaginé par mon excellent ami le Professeur St-Jacques et avait été mis en place par lui-même avec mon assistance.Dans le cours de l'hiver 1924, sans cause bien déterminée, lè siège de cette ancienne fracture devint douloureux et le malade se mit à faire des températures vespérales élevées.Appelé en consultation par son médecin, je diagnostiquai l'existence d'une L'UNION MÉDICALE DU CANADA 557 ostéite suppurée localisée au niveau de la prothèse métallique.Ii faut remarquer que pendant près de sept ans, cet appareil avait été supporté sans la moindre réaction inflammatoire et sans la moindre douleur.Je conseillai d\u2019enlever les agents de prothèse, de cureter l'os infecté et de compléter par un drainage en surface.Pour confirmer mon diagnostic, je demandai que l'examen au rayon X fût fait.La radiographie nous fit voir les fils d'argent qui s\u2019é\u2018aient rompus en plusieurs endroits.Mais en raison de la grande perméabilité de l\u2019aluminium aux Rayons X, les plaques de prothész ne donnèrent aucune impression sur le film.L'opération fut acceptée par le client.Je trouvai les fils rompus et incrustés d: tissus osseux de nouvelle formation.Les paques d'aluminium, à moitié détruites, étaient de même recouvertes par le cal osseux dont la consistance très dure et éburnée en rendit difficile la démolition.Le tibia lui- même était rongé à ce niveau par de l\u2019os\u2018éite raréfiante et çar la suppuration.Les fils et deux des plaques furent en!evés, mais la troisième plaque fut laissée en place.Après quelques semaines de traitement, une nouvelle poussée inflammatoire surgit et je conseillai une deuxième tentative pour enlever à tout prix cette plaque.Cette opération fut excessivement laborieuse, mais produisit une guérison complète qui se maintient depuis.Je me rappelle un des premiers cas que j'ai traités par la mise en place d\u2019une plaque de Lane.C'\u2019était au début de cette méthode.Il s'agissait d\u2019une jeune fille qui s\u2019était fracturé la jambz gauche, fracture oblique simple avec déplacement irréductible.La guérison chirurgicale eut lieu par première intention.Cependant, quelques semaines après son retour chez elle, des phénomènes inflammatoires surgirent.Je la ramenai à l'hôpital.La plaque fut enlevée sans aucune difficulté, mais des points d\u2019ostéite s\u2019étaient formés autour des vis.Ce n\u2019est qu'après de nombreuses interventions que la guérison fut réalisée définitivement, mais après deux ans d'inquiétude et de souffrances.L'hiver dernier, lors de mon retour de Paris, je trouvais dans mon service un jeune homme dont la fracture du fémur droit (fracture fermée) avait été traitée par des bandes de Parham, encerclant des plaques de Putti.La plaie chirurgicale était en pleine suppuration.Son état précaire interdisait toute opération sérieuss.Des incisions et une désinfection prolongée de la plaie me permirent de remonter son état général, ct après quelques semaines, il me fut possible de lui enlever cet appareil scus cnesthés'e générale.Ce 558 L'UNION MEDICALE DU CANADA n'est qu\u2019après plusieurs mois de traitement que la consolidation définitive fut obtenue; le résultat de cet accident sera malgré tout déplorable.Ce membre, en effet, dont l'articulation du genou est pratiquement perdue, ne retrouvera plus sa souplesse et sa force.Je pourrais vous citer plusieurs autres exemples de ces accidents.D'ailleurs je ne doute pas que la plupart des chirurgiens puissent en faire autant.C\u2019est par crainte de ces accidents immédiats ou retardés, qu\u2019un grand nombre de chirurgiens enlèvent systématiquement les agents de prothèse quelques semaines après leur mise en place.Si l\u2019ostéo-synthèse à matériel perdu peut donner lieu à de tels désastres lorsqu'il s\u2019agit de fracture simple fermée, que doit-on penser de son emploi dans les fractures ouvertes dont l\u2019asepsie du foyer est si problématique / Les longues discussions que ce sujet a soulevées l\u2019an dernier à la Société Nationale de Chirurgie de Paris, sont un des meilleurs arguments pouvant en faire comprendre les dangers.Est-ce à dire que la méthode doit être systématiquement rejetée et qu\u2019il va falloir de nouveau se contenter de bons résultats fonctionnels et ne plus rechercher le résultat anatomique parfait ?Je ne le crois pas.L\u2019ostéo-synthese métallique comme traitement des fractures est la seule méthode qui puisse dans un grand nombre de cas assurer une consolidation satisfaisante des fragments, non seulement au point de vue anatomique mais méme au point de vue fonctionnel.Je crois cependant que l\u2019ostéo-synthèse temporaire est appelée à remplacer totalement et sous toutes ses formes l\u2019ostéosynthèse permanente.Les griffes et la pointe de Malgaigne sont peut-être les premières tentatives qui furent faites dans cette direction.Plus tard, Rigaud, de Strasbourg, imagina la première fixation par vissage temporaire, et Béranger-Féraud en parle dans son traité: \u201cDe l\u2019immobilisation directe dans les fractures\u201d.(Paris 1870.) Parkill a décrit un appareil basé sur le même principe et enfin, Lambotte d'Anvers, dans son ouvrage intitulé: \u2018Chirurgie opératoire des fractures\u201d, nous décrit un instrument qu\u2019il appelle \u201cfixateur\u2019\u201d et qu\u2019il utilise depuis 1902.Ce n\u2019est qu\u2019en 1924, après avoir vu à Paris mon excellent ami le professeur Ombrédanne employer chez les enfants le petit fixateur qu\u2019il présenta en 1924 au Congrès d\u2019Orthopédie de Milan, et qui est une simplification de l'appareil de Charlier de Lyon, que je commençai à mettre cette méthode en pratique.J'apportai même de Paris cet appareil complet, et c\u2019est avec lui que je fis mes deux premières 0 L'UNION MÉDICALE bu CANADA 559 expériences sur adultes, en employant quatre vis fixatrices au lieu de deux.En effet, si, chez les enfants, deux vis peuvent suffire pour donner la solidité voulue, nécessaire à maintenir les fragments en place, j'avais réalisé, avant même ma première expérience, que pour l\u2019adulte l\u2019emploi de quatre vis était absolument indispensable.J\u2019en avait d\u2019ailleurs causé avec Ombrédanne lui-même qui approuvait entièrement ma manière de voir.J'employai donc l\u2019appareil Ombrédanne pour mes deux premiers cas, mais je compris tout de suite que les quatre vis se trouvaient ainsi trop rapprochées les unes des autres.L'appareil d\u2019ailleurs, ainsi modifié, est excessivement difficile à mettre en place.La tringle métallique trop courte fait que les deux vis centrales se trouvent trop rapprochées de la ligne de fracture.J'ai cru m'apercevoir que ces tiges implantées trop près du foyer où la consolidation devra s'opérer en retardent son processus et exposent à l\u2019éclosion d\u2019ostéite difficile à guérir.L'espace laissé libre entre chacune des quatre vis étant trop petit, il devient très difficile de rapprocher exactement et de suturer les lèvres de la plaie et la mise en place du pansement est aussi de ce fait rendue très difficile.C\u2019est après ces constatations que je pensai à apporter certaines modifications à cet appareil, sa tringle métallique d\u2019union et sa forme me parurent idéales comme poids et rigidité.C\u2019est elle que j'adoptai, un peu plus longue mais ni plus volumineuse ni plus forte.J'avais été profondément impressionné par la légèreté et le petit volume de cet appareil, et je dois avouer que l\u2019emploi de l\u2019appareil de Lambotte ne m'avais jamais souri à cause de son volume.La tringle d\u2019union de l\u2019appareil d\u2019Ombrédanne, fabriquée avec de l\u2019acier doux, nickelé, est suffisamment rigide pour résister à toute flexion forcée.Sa résistance d\u2019ailleurs est augmenté par les huit écrous des quatre vis que j\u2019emploie et qui viennent la serrer entre eux à chacune de leurs paires.Après quelques tâtonnements, j'en suis arrivé à adopter, pour les grands os longs, une longueur de 1517 centimètres, longueur qui me paraît suffisante pour couvrir toutes les indications de la méthode, employée soit pour les fractures de jambe ou les fractures de cuisse.J'ai remplacé les vis de l\u2019appareil Ombrédanne par de longues simples vis à bois de 1% centimètre de diamètre et de 10 cent.de longueur pour mon grand modèle, de 8 cent.pour mon modèle moyen et de 6 cent.pour mon petit modèle, et je les ai modifiées de la façon suivante. 560 L'UNION MÉDICALE DU CANADA La pointe de la vis, sur une longueur d'environ un centimètre, est laissée intacte et conserve par conséquent son filet régulier auquel j'attache une grande importance.A partir de ce point, ce filet est entièrement enlevé jusqu\u2019au cylindre même de la vis en remontant jusqu\u2019à la partie supérieure lisse, laquelle est fietée pour recevoir deux écrous semblables.La tête de la vis est enlevée et son bout supérieur est équarri sur une longueur de V centimètre de façon à pouvoir y adapter une clef spéciale qui servira à la visser.Une clef s\u2019adaptant à l\u2019extrémité supérieure ci-haut décrite de la vis, et deux clefs anglaises devant servir à serrer à bloc les écrous, viennent compléter l\u2019appareil.J'en ai fait fabriquer trois formats différents.Les deux plus grands comportent quatre vis chacun et \u2018 Fig.I.\u2014 Instrumentation de l'appareil de Mercier.pour le plus petit, dont la tringle est en tout point semblable à celle de l'appareil Ombrédanne, je n\u2019emploie que deux vis.L'appareil complet d\u2019ailleurs est actuellement fabriqué en Amérique par la \u2018maison V.Mueller & Co.de Chicago.) Les planches suivantes illustreront mieux la forme de cet appareil qu\u2019aucune description que je pourrais en faire.Une technique particulière et un traitement spécial post-opéra- toire sont absolument indispensables pour obtenir de ce petit appareil les excellents résultats qu\u2019il m\u2019a donnés dans les quelque seize différents cas de fractures de toutes sortes pour lesquelles je l\u2019ai employé. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 561 Le plus grand nombre de ces cas furent des fractures de jambes, mais je l'ai utilisé dans deux cas de fractures de l'avant-bras, deux cas de fractures de l\u2019'humérus, deux cas de fractures du fémur et un cas de fracture de la clavicule.Dans un seul cas, un cas de fracture du fémur, une infection assez sérieuse est venue compliquer mon opération.Cependant même dans ce cas, grâce à une désinfection énergique et un large drainage, la consolidation s\u2019est opérée quand même avec un cal plus volumineux mais solide, et je n'ai eu aucun symptôme au cours de cette infection de développement d\u2019ostéomyélite.Tous mes autres cas ont guéri normalement sans infection, par conséquent sans suppuration.La technique opératoire est pour ainsi dire la même, quel que soit l\u2019os fracturé dont on ait à fixer les fragments.Cependant je Fig.2.\u2014 Appareil en place.crois qu\u2019il est préférable pour en bien comprendre les différents temps, de prendre comme type la fracture de jambe qui d'ailleurs est la plus fréquente.Qu'\u2019il s\u2019agisse de fracture simple ou ouverte, peu importe.La méthode trouve son indication peut-être avec plus de\u2019raison s\u2019il s\u2019agit d'une fracture exposée que d\u2019une simple, mais alors il faut, autant que possible, agir avant que le foyer soit infecté ou tout au moins après l'avoir désinfecté le plus minutieusement possible.A deux reprises, j'ai eu l\u2019occasion de traiter de la sorte des fractures de 562 L UNION MÉDICALE DU CANADA jambes exposées et le résultat obtenu n\u2019a pas différé de celui qui me fut fourni par des cas de fracture simple non exposée.Un des grands avantages qu'offre, suivant mon expériences, mon petit appareil, à part sa légèreté et la petitesse de son volume, c\u2019est sa grande facilité de mise en place et d'ajustage.Le siège de la fracture étant bien localisé, et par les Rayons X et par une palpation minutieuse, une longue incision rectiligne dont le centre doit correspondre au centre du foyer de la fracture, qu\u2019elle soit oblique ou transversale, est pratiquée sur la peau recouvrant la face antérieure du tibia.Cette incision doit.avoir environ deux centimetres de plus que la tringle métallique et devra étre pratiquée un peu en dedans de la créte du tibia.Les tissus mous étant alors écartés, en évitant cependant autant que possible de détacher le périoste, les fragments sont exactement juxtaposés et maintenus en place, soit par un des clamps de Lane ou soit une des pinces fixatrices de Lambotte.S'il s'agit d\u2019une fracture ancienne mal consolidée, ou en voie de consolidation vicieuse, le cal en formation, devra être minutieusement enlevé et les bouts des fragments nettoyés de toute substance osseuse nouvelle ou de toute substance fibreuse ou étrangère.La tringle métallique est alors appuyée sur le tibia, maintenue en place par le clamp et par les mains de assistant, pour guider les quatre points qui seront poinçonnés, soit à l\u2019aide d\u2019une mèche plus petite ou d\u2019un poinçon quelconque pour pouvoir repérer les endroits de la sorte bien placés où viendront s'implanter les quatre vis.La tringle est alors enlevée, les fragments toujours maintenus en juxtaposition par l'assistant.Le chirurgien alors à l\u2019aide d\u2019une mèche américaine de même diamètre que l\u2019âÂme des vis choisies d'avance, perfore les quatre points poinçonnés et pénètre, à l\u2019aide de la clef ci-haut décrite, jusqu\u2019au canal médullaire, qui ne doit pas être dépassé.Une première vis munie de son premier écrou est alors mise en place et vissée dans le trou préalablement percé.Les trois autres vis, munies elles aussi de leur premier écrou, ne sont qu\u2019amorcées dans l'os et dans les trous prêts à les recevoir.La tringle est alors placée et embrasse, par-dessus les écrous inférieurs, les quatre vis.Par dessus la tringle, chaque vis reçoit son deuxième écrou.Les trois\u2018dernières tiges sont alors vissées fortement dans l\u2019os, pendant que l\u2019assistant maintient solidement la tringle métallique qui les empêchera de dévier.Les écrous inférieurs sont alors placés à hauteur égale, en les tournant suivant indication dans un sens ou dans l\u2019autre, et les écrous supérieurs sont descendus sur la tringle L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA.563 et serrés à bloc à l\u2019aide de la clef anglaise, en ayant soin pour ce faire de maintenir en place les écrous inférieurs.Le clamp est enlevé et il sera facile alors au chirurgien de constater la solidité de cette fixation des fragments ainsi obtenus, car il pourra sans crainte, en se servant de l\u2019appareil comme d\u2019une poignée, élever la jambe et le pied, et les manœuvrer en tous sens.Le filet de la vis à bois, qui seul s\u2019incruste dans l\u2019os perforé, étant très étroit et profond, mord dans la substance osseuse profondément, mais il est le seul à exercer sur cette substance une pression qui serait probablement nuisible et de nature à faire développer de l\u2019ostéite raréfiante, si cette pression était exercée par l'âme de la vis en plus de ses filets.C\u2019est une particularité de mon appareil à laquelle je donne une grande importance.Il est un autre avantage qu\u2019il offre, c\u2019est la possibilité de pouvoir redresser facilement les fragments, de les élever ou de les abaisser l\u2019un contre l'autre en remontant ou en abaissant alternativement les écrous, à l\u2019aide de la clef anglaise.Une hémostase parfaite, une asepsie complète et le rapprochement des lèvres de la plaie par des points séparés au crin de Florence, viennent terminer l\u2019opération.Il est de haute importance que les lèvres de l\u2019incision rapprochées par ces points viennent bien hermétiquement entourer les tiges fixatrices.Il est généralement nécessaire pour obtenir ce bon rapprochement de mettre deux points entre chaque tige.J\u2019attache aussi beaucoup d'importance au premier pansement et au traitement post-opératoire.Après avoir badigeonné la ligne d\u2019incision ainsi suturée avec la teinture d\u2019iode que je laisse sécher, je la couvre d\u2019une petite couche de poudre de Vincent.Je passe alors entre les vis, sous la tringle, de petites bandes de gaze simple stérilisée que je recouvre de compresses stérilisées, et je fixe le tout par un bandage de gaze que j'ai garde de trop serrer.Prenant toujours comme type de description de ma technique la fracture de jambe, j'emploie comme appareillage, que je laisse en place pendant les premiers quinze jours, la gouttière en bois de Vaulkman avec bandages circulaires et planchette latérale À moins d'indications particulières, élévation de température, douleur et gonflement, accidents que je n\u2019ai d\u2019ailleurs pas encore rencontrés, je laisse cet appareil en place sans toucher au pansement pendant quinze à vingt jours.Chose particulièrement intéressante, non seulement l\u2019appareil d\u2019ostéosynthèse est facilement supporté sans créer la moindre douleur ni la 564 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA moindre inflammation, mais les chocs extérieurs qu\u2019il pourrait recevoir ne réveillent aucune sensibilité.Dans aucun cas il ne fut pour mes blessés une chose encombrante ou nuisible dont il m\u2019a ou aurait pu me demander de le débarrasser.Dernièrement même, j'avais dans mon service une petite fillette d\u2019une dizaine d\u2019années, qui m'avait été confiée pour une fracture de jambe très vicieusement consolidée depuis quatre mois.Après avoir défait à l\u2019aide de la scie Albee un cal osseux, volumineux et très dur, et avoir remis en place exactement juxtaposée l\u2019extrémité des fragments, j'avais employé mon appareil pour les maintenir en position normale.Cette enfant est complètement guérie (sans aucun raccourcissement, avec jambe parfaitement droite), et au cours de sa consolidation, je prenais plaisir à montrer à mon élèves l'absence de toute douleur cu de toute sensibilité qu\u2019auraient pu déterminer des chocs esur l'appareil, je prenais plaisir à me servir de ce dernier comme d\u2019une poignée pour lever membre et appareillage, et ce, sans que l\u2019opérée manifestät la moindre sensation de doûleur.Je laisse ce premier appareil en place pendant 15 à 20 jours, après lesquels je l\u2019enlève pour le remplacer par une demi-gouttière plâtrée, de préférence la gouttière de Hergott.Ce n\u2019est que le lendemain, quand l'appareil plâtré est complètement durci, que je dévisse et enlève mon appareil fixateur métallique.J'enlève en même temps les points au crin de Florence et j'applique sur les quatre petits trous qui restent dans les chairs, après avoir nettoyé le champ opératoire à l\u2019aide d\u2019une compresse imbibée d\u2019éther, un pansement sec ordinaire que je fais précéder d\u2019une couche de teinture d\u2019iode sur lesquelles je saupoudre de la poudre de Vincent.Les fragments, au bout de ces 15 à 20 jours, ne sont pas, bien entendu, définitivement consolidés, mais le tissu fibreux qui s\u2019est formé dans l\u2019intervalle est déjà suffisant pour les empêcher de chevaucher et l\u2019appareil plâtré suffit pour empêcher l\u2019axe du membre de se dévier.Il ne reste donc plus alors qu\u2019à attendre que le temps nécessaire à la consolidation soit terminé, pour enlever, comme s\u2019il s'agissait de toute autre fracture traitée sans ostéo-synthèse, l\u2019appareil plâtré en temps voulu.Pour le traitement des fractures du bras et de l\u2019avant-bras, je termine mon opération d\u2019ostéo-synthèse par la mise en place d'une gouttiere plâtrée.S'il s\u2019agit d\u2019une fracture de la clavicule, jJ'immobilise le bras et l\u2019épaule, soit avec l\u2019écharpe de Mayo, soit avec des bandelettes de Diachylon (appareil de Sayre) ou de simples bandages L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 565 de coton roulé.La fracture du fémur comporte aussi un appareillage.Jusqu\u2019à maintenant, J'ai employé l'appareil à extension de Tillaux, et ce à ma grande satisfaction.Dans tous les cas, en principe, l\u2019ostéo-synthèse métallique n\u2019est que temporaire et devrait être enlevé, suivant l\u2019âge du blessé et suivant l\u2019os fracturé, 15 à 25 jours après sa mise en place, mais toujours l\u2019immobilisation qu\u2019il peut donner doit être complétée par un appareillage ad hoc, appareillage qui pourra être remplacé au besoin, mais nécessaire jusqu\u2019à consolidation complète des fragments de la fracture, et ce, comme s\u2019il s'agissait d\u2019une fracture traitée par l\u2019appareillage sans ostéo-synthèse. AVION-AUTOMOBILE SANITAIRE Par PIERRE DELCOURT, à Verlus (Marne).Sesquiplan de grande surface, bimoteur à deux fuselages et incapotable.L'avion transporte entre ses plans une voiture légère d\u2019ambulance, afin d'éviter le transbordement des blessés ou malades.Les blessés, sur leur brancard, sont placés dans la voiture sur les Heux de l\u2019accident ou champ de bataille, pour rejoindre rapidement l'hôpital choisi, qui doit les opérer, sans s'inquiéter de la distance, avec le maximum de confort et de souplesse.[a voiture carrossée en conduite intérieure profilée, avec ses garde-boue horizontaux, réduit la résistance à l\u2019avancement, ainsi que les volets qui cachent son radiateur évitent l\u2019air d\u2019y entrer.Les brancards v sont placés sur des glissières superposées accessibles par l'arrière.Cet appareil peut aller secourir les blessés dans les pays accidentés et éloignés (telles que Colonies) où un avion sanitaire ordinaire ne saurait se poser.L\u2019aviateur cherche un terrain pour s\u2019y poser le plus près de l\u2019accident, de cet endroit il devient chauffeur et quitte l\u2019avion, dans L'UNION MÉDICALE DU CANADA 567 l'auto en marche arrière, en passant sous le stabilisateur, qui est surélevé, ce qui lui donne un meilleur rendement puisqu\u2019il travaille au-dessus des remous formés par l'aile.Il est accompagné d\u2019un Fig.I11.médecin avec son matériel de première nécessité.En revenant elle passe sous la queue cette fois en marche avant et prend sa place en roulant sur le plan inférieur guidée par les gorges qui y sont areusées. 568 L'UNION MÉDICALE DU CANADA La voiture est bloquée par des crampons suivant son chargement.Le pilot n\u2019a plus qu\u2019à reprendre sa place au poste de pilotage placé plan le plan inférieur et décoller.L\u2019avion est rendu incapotable par les patins avant, son train d'atterrissage peut s'escamoter pour abaisser l'appareil et permettre à la voiture de monter sur le plan inférieur, à plat dans les terrains détrempés où ses roues patineraient.I1 peut être équipé pour d\u2019autres usages suivant son aménagement intérieur.La voiture se trouve au centre de gravité, de sorte que l'avion peut voler aussi bien sans elle.Les réservoirs sont dissimulés dans l\u2019aile supérieure.En cas de panne de l\u2019avion, l\u2019auto part seule et termine sa mission.À première vue cet appareil paraît lourdement chargé; il ne l\u2019est pas plus qu\u2019un avion de bombardement ou de transport.Nombreux sont ceux en service de même puissance avec charge utile supérieure.Caractéristiques : Quatre hommes.280 Kgs Une voiture légère 700 \u201c Essence 350 \u201c Surface 90 m?Deux moteurs de 250 CV.Poids total par m2 40 Kgs environ Le poids de la voiture peut être abaissé à 400 kgs environ, par l\u2019emploi d\u2019une voiture légère à trois roues, avec moteur à refroidissement par air.La roue avant est directrice et motrice pour faciliter 1a marche dans les champs.- AVION SANITAIRE Appareil léger pour le transport d\u2019un blessé accompagné du médecin; de puissance moyenne (120 à 150 CV.environ) avec grande facilité de transbordement.Cet appareil est monoplan bien profilé, à aile épaisse, de forme trapézoïdale, les ailerons sont peu profonds et très longs.Le train L'UNION MÉDICALE DU CANADA 569 d'atterrissage à large voie est du type sans essieu, ses jambes de force sont reliées à l'aile.Fig.IV.Fig.V.Le pilote est placé derrière le moteur en avant de la cabine, il est surélevé, sa tête est à la hauteur de l\u2019aile, ce qui lui donne une bonne visibilité.Les réservoirs sont dissimulés dans l'épaisseur 570 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA de l\u2019aile de cnaque côté du fuselage, ils sont larguables en cas d'incendie en vol.Le fuselage se termine par deux plans de dérive, suivi de deux gouvernails de direction, pour laisser le passage entre eux et du stabilisateur horizontal.Le transbordement des blessés peut être effectué rapidement, sans heurts, plus simplement que dans une voiture d'ambulance.Les personnes qui portent le brancard pénètrent de plein pied dans la cabine par l'arrière du fuselage, sans escalier et sans faire d'acrobaties, par une trappe qui est relevée.Il n\u2019y a pas de diagonales en travers du fuselage, la rigidité lui est assurée par des cercles ovales qui laissent ce couloir libre.Arrivé dans la cabine le brancard métallique (système Médecin- Inspecteur Rouvillois) est posé sur ses supports qui sont surélevés du plancher, sur le côté droit.A ses extrémités il y a largement la place pour un homme et sur la gauche de quoi relever le siège du médecin qui était replié sur le côté.Dans le fond à gaucher il y a une table avec un coffre en dessous, à droite une porte qui donne accès à l\u2019escalier qui communique au poste de pilotage.Au plafond, au-dessus du brancard, il existe des attaches pour en suspendre un second au besoin.La cabine peut être fermée hermétiquement et chauffée.Le médecin a toutes ses aises et peut refaire un pansement, il peut aussi communiquer avec le pilote.De chaque côté il y a deux ouvertures vitrées.L\u2019appareil est principalement caractérisé par la forme de son fuselage et l'aménagement de sa cabine.Ce modèle de fuselage pourrait équiper une cellule biplane ou manoplane haubannée d'un type courant.Les ailerons sont conjugués avec le gouvernail de profondeur par un différentiel, afin de décoller plus rapidement et de freiner à l\u2019atterrissage.Résumé \u2014Avion léger, de faible consommation, pouvant se poser sur un petit terrain, cabine confortable et chaude, risques d'incendie réduits, facilité de pilotage et de transbordement rapide, médecin peut assister le blessé à tout moment. DIAGNOSTIC CLINIQUE DU CHANCRE SYPHILITIQUE GENITAL CHEZ L'HOMME Par les Docteurs GUSTAVE ARCHAMBAULT et ALBERIC MARIN I] n\u2019est peut-être pas inutile d\u2019insister après tant d'autres sur l'importance capitale du diagnostic précoce du chancre syphilitique.Atterïdre l\u2019apparition de la roséole et des autres accidents secondaires avant d'instituer le traitement, c'est exposer pendant plusieurs semaines l'entourage du malade à des contaminations multiples, c\u2019est aussi permettre aux tréponèmes de se répandre dans tout l'organisme d\u2019où il sera des plus difficiles sinon impossible de les déloger plus tard.Commercer au contraire le traitement au début de l\u2019infection, dans les premiers jours qui suivent l'apparition du chancre, avant même que la séro-réaction de Bordet-Wassermann ne soit devenue positive, c\u2019est écourter de beaucoup la période de contagion en même temps que rendre possible une guérison rapide et définitive du malade.Habituellement l'accident primitif s'individualise assez nettement.Les signes cliniques qu\u2019il présente en indiquent la nature.Nous les esquisserons plus loin.Mais nous désirons tout de suite souligner le fait que trop souvent ils ne peuvent à eux seuls élucider l\u2019énigme: syphilis ou ulcération banale.Nous devons alors recourir au laboratoire, à l'ultramicroscope qui, en montrant la présence du tréponème, donnera une réponse immédiate et sans réplique.L'usage de ce procédé de laboratoire n\u2019est malheureusement pas encore passé dans la pratique courante du médecin, malgré la facilité de sa technique et les services immenses qu\u2019on en peut tirer.Il est indispensable d\u2019y recourir dans tous les cas d'ulcérations douteuses dont on ne peut cliniquement préciser la nature.Le praticien, s'il n\u2019est pas lui-même rompu au maniement de l\u2019ultramiscroscope, n'a pas le droit de perdre un temps précieux en tâtonnements stériles.Il doit diriger son malade le plus tôt possible à un laboratoire où l\u2019on pourra faire la recherche des tréponèmes.C\u2019est prendre une très lourde responsabilité que de ne pas suivre rigoureusement cette ligne de conduite.Néanmoins à côté de ces ulcérations suspectes, à diagnostic délicat, où l\u2019aide du laboratoire est indispensable, il en est une quantité d\u2019autres où l\u2019examen clinique seul peut très bién donner une réponse précise.Il importe d\u2019ailleurs que le praticien, éloigné des laboratoires et des grands centres, puisse reconnaître cliniquement le 572 L'UNION MÉDICALE DU CANADA chancre syphilitique dont nous allons maintenant étudier les caractères particuliers.Signes cliniques 1.Période d\u2019incubation de trois semaines : Rappelons tout d\u2019abord que le chancre syphilitique apparaît en moyenne de 15 à 25 jours après la contamination.Cette période d\u2019incubation qui n\u2019est jamais plus courte que 15 jours peut cépendant être plus longue, 30, 40, 50 jours dans des cas rares.Elle est\u2019 bien différente de celle du chancre mou qui apparaît toujours dans les 3 ou 4 premiers jours qui suivent la contamination.2.Exulcération superficielle, sans bords décollés : Histologiquement, la lésion produite par le tréponème est une érosion surmontant un infiltrat plasmocytaire périvasculaire.C\u2019est une érosion, c\u2019est-à-dire une perte de substance de l\u2019épiderme seulement.Le derme lui-même n\u2019est pas entamé, n\u2019est pas creusé.L\u2019atteinte est toute superficielle, contrairement à ce qui se passe dans le cas de la chancrelle de Ducrey, vulgairement nommée chancre mou, où le derme est intéressé.Cette notion explique le signe le plus constant du chancre syphilitique: c\u2019est une exulcération, une érosion superficielle, sans bords décollés.Ceux-ci ne peuvent être soulevés avec un stylet promené à la surface du chancre.Ils adhèrent.Dans la chancrelle, au contraire, l\u2019entamure portant sur l\u2019épiderme et le derme, ces deux feuillets sont décollés et les bords épidermiques de l\u2019ulcération s\u2019accrochent facilement.3.Surface lisse, fonds um, non bourgeonnant : La surface en est plate, lisse, le fonds uni, non bourgeonnant, non anfractueux.Souvent on dirait d\u2019une abrasion faite au rasoir.Parfois cependant lorsqu\u2019il siège sur la peau, l\u2019exagération de son infiltrat périvasculaire le surélève et lui donne quelque peu l'aspect d\u2019une pastille La prééminence du talus circulaire qui le délimite fait apparaître son centre plus déprimé: chancre en godet; mais son fonds est toujours lisse, non vermoulu.4.Forme arrondie, ovalatre : Sa forme est arrondie ou ovalaire, régulièrement et nettement délimitée.Ses limites sont précises.Il ne se confond pas insen- L'UNION MÉDICALE DU CANADA .573 siblement et irrégulièrement avec la peau saine.Il est tranché.Au prépuce, au frein, il est parfois étiré, allongé, en raquette.Sa dimension est des plus variables.Il y a des chancres nains gros comme un pois, les plus dangereux parce que le plus souvent ignorés ou pris pour des bobos insignifiants.Il y a aussi des chancres géants atteignant parfois la dimension d'une pièce de cinq francs.5.Couleur rouge, chair musculaire : Sa couleur est rouge plus ou moins foncé.On dit qu\u2019il a l'aspect de la chair musculaire.Il ne suppure pas à moins d'infection secondaire.Il n\u2019y a donc ni pus, ni croûtes, pour le masquer.Il est net, propre, légèrement suintant à la pression, et donne parfois l'impression d\u2019être vernissé, comme recouvert d\u2019une mince couche de collodion.6.Induration caractéristique : Cette induration demande a être expliquée.C\u2019est à tort que le syphilôme primaire a été appelé chancre induré.Ce n'est ni le signe le plus constant, ni le plus sûr.Il manque souvent, notamment au gland et chez la femme aux petites lèvres.D'autre part, d'autres lésions non syphilitiques, le chancre mou par exemple, sont souvent indurées.Il suffit de les cautériser ou d'appliquer à leur surface un antiseptique comme l\u2019onguent au calomel pour qu\u2019elles durcissent et présentent le même caractère que le chancre syphilitique.Il ne faut donc pas croire qu'\u2019induration signifie fatalement vérole.Ce signe n\u2019a rien de pathognomonique.| Cette induration est particulière.Ce n\u2019est pas un empâtement diffus, aux limites imprécises.Ce n\u2019est pas non plus la dureté ligneuse, en masse, de l\u2019épithélioma spino-cellulaire.C\u2019est une induration lamelleuse que l\u2019on perçoit très bien entre le pouce et l'index lorsqu'on palpe le chancre en tentant de le soulever.On a comme l\u2019impression d\u2019une carte de visite entre les doigts.Cette induration spéciale est même parfois visible.L\u2019œil la perçoit très bien lorsque le chancre est localisé au sillon balano-préputial et que le malade retire en arrière son prépuce.La muqueuse, au lieu de se déplier normalement au niveau de l\u2019ulcération, se retourne brusquement, d\u2019un bloc rigide, comme par exemple lorsqu\u2019on retourne la paupière supérieure.7.Indolore : Il est indolore.Il ne donne pas lieu à des élancements spontanés 574 \"IL UNION MEDICALE DU CANADA et n\u2019est pas non plus sensible a la palpation.Cette indolence le fait niême trop souvent négliger de ceux qui en sont porteurs.8.Ordinairement unique : Le chancre syphilitique est le plus souvent solitaire, mais pas toujours.Autrefois l\u2019on attachait une très haute signification a l'unicité et l\u2019on admettait que le chancre syphilitique était toujours unique, par opposition au chancre mou toujours multiple.Cette opinion s'est modifiée beaucoup.Les chancres syphilitique multiples sont devenus de moins en moins rares depuis que l\u2019ultramicroscope nous permet d'y déceler les tréponèmes.Ces chancres multiples sont le résultat d\u2019inoculations contemporaines ou encore d\u2019autoinocula- tions parfaitement réalisables, ainsi que l\u2019a démontré Queyrat, pendant les 10 ou 12 premiers jours qui suivent l\u2019apparition de l\u2019accident primaire.L\u2019unicité n\u2019est donc pas un caractère différentiel absolu.9 Adénopathie satellite : Le chancre syphilitique génital est toujours accompagné d\u2019une adénopathie inguinale, bilatérale le plus souvent, plus accentuée du côté malade, et qui apparaît environ une semaine après le début du chancre.C\u2019est donc un signe précurseur et constant.Les ganglions de l\u2019aine sont durs, mobiles, roulant sous le doigt, ils n\u2019adhèrent pas aux tissus voisins et ne sont pas soudés les uns aux autres.Ils ne sont ni douloureux, ni inflammatoires, ils ne suppurent pas, ne s'abcèdent jamais, sauf s\u2019il y a infection secondaire.Au milieu de cette pléiade ganglionnaire on trouve toujours un ganglion plus volumineux que les autres, le Préfet de l\u2019Aine, comme l\u2019avait dénommé Ricord.Cette adénopathie persiste longtemps après Ja disparition du chancre, et permet souvent un diagnostic rétrospectif.10.Evolution en 4 à 6 semaines : La durée ordinaire du chancre, laissé à lui-même, est d\u2019environ un mois à 6 semaines.Il disparaît progressivement, la réparation se faisant de la périphérie vers le centre.L\u2019induration persiste plus longtemps sous forme d\u2019un léger parcheminement de la peau.La réparation est généralement totale, et à moins d\u2019infection secondaire ou de cautérisations intempestives il ne reste pas de cicatrice, à peine une petite tache pigmentée qui s\u2019atténue peu à peu pour disparaître graduellement.wpe! il lf hi i L'UNION MEDICALE DU CANADA 575 Diagnostic différentiel Le chancre classique sera facilement reconnu: ulcération plate, superficielle, sans berds décollés, arrondie ou ovalaire, nette, vernissée, indurée en carte de visite, indolore.On n\u2019oubliera pas qu\u2019il est toujours accompagné d'une adénopathie inguinale en grains de chapelet, aphlegmasique, indolente, et qu'il apparaît environ trois semaines après le coit infectant.Au prépuce le chancre provoque parfois un phimosis.L\u2019anneau préputial, de plus en plus rétréci, empêche de découvrir le gland.L\u2019extrémité de la verge se gonfle et prend l'aspect d\u2019un \u201cbattant de cloche\u201d.A la palpation on sent une induration circonscrite qui est le chancre.1! siège assez fréquemment au méat.La sérosité légèrement purulente qui s'écoule alors de la fosse naviculaire peut en imposer pour une blennorrhagie.Mais l\u2019induration toute spéciale du gland et les ganglions de l\u2019aine mettront le médecin sur la piste.Le microscope-d\u2019ailleurs lèvera tous les doutes.Les organes génitaux peuvent être le siège d'ulcérations de nature très diverse, herpès, chancre mou, balanite, érosion traumatique, gale, etc, qu\u2019il faut bien connaître pour ne pas les confondre avec le ckancre syphilitique.| 1.Les érosions traumatiques sont rouges, douloureuses, de forme irrégulière, ne s\u2019accompagnent ni d\u2019induration ni d\u2019adénopathie et ne durent que quelques jours.2.La balano-posthite érosive est caractérisée par des érosions multiples, superficielles, très rouges, douloureuses, sans induration ni adénopathie.Elles dessinent des circinations à larges contours: macropolycyclisme.Elles sont toujours situées sur la partie du gland qui recouvre le prépuce et baignent dans un liquide purulent et fétide.Elles guérissent rapidement avec quelques soins d'hygiène.3.L\u2019herpès se présente sous forme de vésicules groupées en bouquet.Celles-ci n\u2019ont qu\u2019une durée éphémère.Elles se rompent rapidement et laissent de petites érosions très superficielles, suintant abondamment, se réunissant les unes aux autres pour tracer des arcs de cercle (circinations) a petits contours: micropolycyclisme.Ca et là on trouve toujours quelques petites vésicules isolées au voisinage du bouquet principal.Elles ne sont jamais indurées, disparaissent au bout de quelques jours et récidivent fréquemment.Les ganglions inguinaux qui accompagnent l\u2019herpès sont plus petits que ceux du chancre syphilitique et légèrement douloureux. 576 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 4, La gale est fréquente au gland et à la verge qui sont, chez l\u2019homme, des sièges d'élection de cette dermatose.Les lésions qu\u2019elle y occasionne sont aisément reconnaissables.Ce sont de petites pustules surmontées d\u2019une croûte qui recouvre une ulcération purulente et non indurée.Les galeux accusent toujours un prurit intense a exacerbation nocturne, et il est facile de découvrir d\u2019autres éléments scabieux aux endroits d\u2019élection.5.Le furoncle est une masse inflammatoire, acuminée, rouge vif, à évolution très rapide, qui s'abcède et évacue son bourbillon: Pas d\u2019induration ni de ganglions inguinaux.6.Le chancre mou (chancrelle) dont la période d\u2019incubation est très courte, 2 à 3 jours environ, présente des caractères nettement différents du chancre syphilitique.C\u2019est une ulcération plutôt irrégulière de contours, creusée, non plate, avec des bords décollés (un stylet les accroche au passage et les relève), dont le fonds est purulent, anfractueux, vermoulu.Sa base est molle, pâteuse, non indurée, sauf si on l\u2019a cautérisée ou si on a fait des applications de médicaments.Habituellement il n\u2019y a pas d\u2019adénopathie inguinale.Mais si elle existe elle offre des caractères tout particuliers.Au lieu de trouver de nombreux ganglions durs, mobiles, non douloureux, comme dans la syphilis, il n\u2019y a qu\u2019un seul ganglion volumieux, empâté, très douloureux, adhérent aux plans voisins, qui se ramollit et s\u2019abcède fréquemment.C\u2019est le bubon classique.La recherche du bacille de Ducrey et l\u2019autoinoculation au bras confirmeront le diagnostic dans les cas douteux.7.Le chancre mixte, résultat d\u2019une infection double, chancre mou et syphilis, est parfois des plus difficiles à reconnaître à cause de l'aspect clinique différent qu\u2019il présente suivant le stade de son évolution.Il débute comme un chancre mou ordinaire, quelques jours après la contamination, et en offre tous les caractères cliniques.Mais au lieu de guérir dans les délais normaux il ne répond guère au traitement.Puis vers la troisième semaine, lorsque la période d\u2019incubation de la syphilis est terminée, il s\u2019indure, sa forme devient plus réguliere, sa couleur plus rouge, et peu a peu il prend tous les caractères d'un chancre syphilitique typique.C\u2019est ici que le laboratoire est d\u2019un immense secours.À cause de la fréquence extrême du chancre mixte, nous croyons absolument nécessaire de répéter les recherches de laboratoire, ultramicroscope et séro-réaction de Bordet-Wassermann, dans tous les cas d\u2019ulcérations génitales, même si l\u2019on est cliniquement en présence d\u2019un chancre mou L'UNION MEDICALE DU CANADA 577 tvpique.Qui sait si cette chancrelle ne masque pas une syphilis au début ?Des prises de sang et des examens à l\u2019ultramicroscope doivent être faits toutes les semaines, pendant au moins 6 semaines à compter du début de l\u2019ulcération.Ce n'est qu'après cette date que l\u2019on est .en droit d\u2019éliminer la vérole, si tous les résultats ont'été négatifs.8.:Le cancer du gland est presque toujours un épithélioma spino- cellulaire, variété des plus redoutables si elle a été reconnue tardivement.Il se présente sous la forme d\u2019une tumeur ulcérée, d\u2019une masse de volume variable, dure comme du bois.L'ulcération est profonde, saignotante, le fonds est tomenteux, anfractueux, rempli de pus et de tissus nécrotiques.Un bourrelet saillant, éversé, 'entoure.Cette masse est douloureuse et accompagnée de ganglions inguinaux petits et durs.L\u2019évolution lente, l\u2019âge du malade, l\u2019atteinte de l\u2019état -général, facilitéront lé diagnostic.>> - ne 9.Mentionnons l\u2019érythroplasie de Queyrat, affection précancé- reuse peu fréquente mais dont le diagnostic précoce est très important -à faire à cause de la conduite à tenir: C\u2019est une-ulcération très lentement extensive et n\u2019ayant aucune tendan¢e a la réparation.Ele offre une surface allongée, bien circonscrite, rouge vif, velvétique, \u2018brillante.Elle n\u2019est pas indurée, ne \u2018suppure.pas-ët n\u2019est*pas\u201ddouloureuse.\u201cIl n\u2019y a\u201cpas d\u2019adénopathie.Laissée à elle-même elle finit par se transformer en épithélioma, tandis que diagnostiquée à son début elle peut être détruite facilement par la cryothérapie, ou d\u2019autres agents physiques.10.La tuberculose plutôt rare à la verge, se présente sous forme d\u2019une ulcération (ulcère tuberculeux) irrégulière, très douloureuse, aux bords décollés, flottants, à fonds inégal, anfractueux, parsemé de petits grains jaunes semblables à des grains de tapioca (grains jaunes de Trélat).L'évolution en est fort longue, et elle survient généralement chez des sujets porteurs d\u2019une tuberculose viscérale.11.La syphilis tertiaire que l\u2019on rencontre aux organes génitaux sous forme d\u2019ulcération est appelée: gomme ulcérée.Elle a une évolution bien spéciale.Elle débute par une tumeur venant de la profondeur, puis se ramollit peu à peu, et finit par s\u2019abcéder, s\u2019ulcérer après une évolution de 6 à 7 semaines.L\u2019ulcération est nettement arrondie, les bords sont taillés à pic, la base est dure, le fonds irrégulier, déchiqueté, recouvert d\u2019un enduit jaunitre.Il n'y a pas d\u2019'adénopathie et, signe important, bien que le Wassermann soit souvent positif, l\u2019ultramicroscope est négatif. 578 L\u2019UN,ON MÉDICALE DU CANADA 12.On peut rencontrer aux organes génitaux de l\u2019homme d\u2019autres ulcérations, telles que l'érythème bulleux ou bydroa de Bazin qui débute toujours par des bulles, les aphtes qui sont de petites ulcérations jaunâtres, punctiformes, rondes, douloureuses, et entourées d\u2019un liséré rouge vif caractéristique, la lymphogranulomatose de Nicolas et Favre avec sa petite ulcération génitale bientôt suivie de ganglions inguinaux inflammatoires qui s\u2019abcedent et se fistulisent, mais ces lésions sont peu fréquentes, et le cadre de cet article ne nous permet pas de les décrire plus en détail.Voici, résumés, les caractères cliniques des ulcérations les plus fréquentes que l\u2019on a l\u2019habitude de rencontrer aux organes génitaux de l\u2019homme.\u2018Ils permettront au médecin praticien, dans la majorité des cas, de reconnaître le chanère syphilitique et d\u2019instituer immédiatement le traitement, sans attendre l\u2019éclosion des accidents secondaires.C\u2019est le moyen le plus sûr, et nous le répétons, le seul moyen de stériliser rapidement et complètement le malade.Dans un prochain article, nous indiquerons quel doit être ce traitement.(1) (1) Les médecins qui veulent publier des travaux de ce genre pourront nous les adresser.Le Docteur Desloges se fera un plaisir de tirer des exemplaires et de les distribuer parmi les médecins sans frais pour l\u2019auteur \u2014N.D.L.R. TROIS CAS DE SINUSITÉ ETHMOIDO-FRON- TALE AVEC COMPLICATIONS ORBITAIRE ET CÉRÉBRALE (1) Docteur GEORGES BADEAUX Travail du Service otologique de l'Hôtel-Dieu( Professeur Lassalle) Ayant eu à traiter au cours de ces deux dernières années plusieurs sinusites frontales, j'ai cru intéressant de vous présenter trois de ces cas avec complications orbitaire et cérébrale.D\u2019abord pour vous rappeler comment ces accidents sont fréquents, et ensuite vous démontrer comment il est dangereux de trop vouloir temporiser dans le traitement opératoire de ses complications.Premier cas Enfant M.A.âgée de huit ans, tombe malade le 8 mai 1926.La petite malade est prise d\u2019un violent coryza, que la maman soigne avec tous les soins d\u2019usage.Sudation, antipyrétique, pommade, etc.Le 11, la température monte à 102.1 avec violent mal de tête localisé au-dessus de l\u2019orbite gauche.La maman fait des applications humides chaudes et donne force Aspirine à l\u2019enfant.Le lendemain, comme la maladie semble s\u2019aggraver, que la température est 103.0, on m\u2019appelle auprès de l\u2019enfant, qui malheureusement demeure en dehors de la ville.Je m\u2019y rends dans la soirée.Je trouve l\u2019enfant se tordant dans les bras de sa mère, malgré une injection de morphine faite par le médecin de l\u2019endroit.La paupière est œdématiée à sa limite et n\u2019est pas palpable tant elle est douloureuse.D\u2019après l\u2019histoire de la maman, je suis persuadé que l\u2019enfant souffre de sinusite aiguë avec fistulisation orbitaire.La narine gauche est remplie de pus.Je fais le vide au moyen d\u2019un vacuum à poire et je retire du pus en abondance.La température est de 104.2 et la céphalée très intense.Je décide la maman de m\u2019amener l\u2019enfant à l'hôpital, pour le lendemain matin.13 mai\u2014-La petite malade est très souffrante, la température à 9 heures A.M.est de 103.3 Comme les symptômes ne sont pas amendés, je décide l'opération d\u2019 urgence.(1) Communication faite au Congrès de l\u2019American College of Surgeons tenu à Montréal le 28 octobre 1926. 580 L'UNION MÉDICALE DU CANADA L\u2019incision faite, anrés réclinage des tissus le pus s'échappe du côté de l\u2019orbite provenant des cellules antérieures de l\u2019ethmoïde et du plancher inférieur du sinus frontal perforé.Il s\u2019en écoule environ 30 cc.J'ouvre la paroi inférieure du sinus qui est remplie de pus.J'en fais le curettage complet ainsi que des cellules ethmoïdales antérieures, j\u2019élargis le canal naso-frontal, y installe un drain \u2018 caoutchouté et je ferme la plaie en laissant un drain à la partie inférieure de l\u2019incision.: ) Le lendemain la température est normale et l'enfant ne souffre plus.15 mai\u2014Premier pansement.La plaie ne suppure pas.16 mai\u2014-J'enlève le drain nasal et remplace le drain externe.17 mai \u2014Pansement tous les jours et le 24 mai l'enfant quitte l'hôpital absolument guérie.Cette enfant, revue plusieurs fois depuis, se porte tout à fait bien.Deuxième cas Monsieur P., demeurant a Southbridge, E.-U., âgé de 20 ans, arrive a I'hopital le 10 juin 1925.Cinq semaines auparavant, il a été pris d\u2019un violent coryza pour lequel il a été traité à domicile.Huit \u2018jours plus tard, la paupière a commencé à gonfler, et la douleur, qui était localisée à son os frontal, s\u2019est propagée dans l'orbite.Les jours suivants, sa famille remarque que l\u2019œil droit semble sortir de l\u2019orbite.Inquiet, on décide de le diriger sur un hôpital de Boston.A cet endroit, pour drainer l\u2019abcès de l\u2019orbite on incise à différentes reprises la paupière inférieure sans pouvoir tomber dans la poche de pus, et on ne fait aucune intervention sur l\u2019os.Souffrant beaucoup, l\u2019œil s\u2019extériorisant de plus en plus et la vision s\u2019affaiblissant tous les jours, quelqu\u2019un de sa famille décide de le conduire à Montréal, à Tl\u2019'Hôtel-Dieu.À son arrivée, le 10 juin, on m'appelle auprès du malade.Ce qui me frappa d\u2019abord fut l\u2019exophtalmie considérable de l'œil droit, complètement refoulé du côté externe.La paupière supérieure est très œdématiée et très douloureuse au toucher.La paupière inférieure a été incisée à deux endroits, une des incisions est encore ouverte, et on peut introduire un stylet à deux centimètres de profondeur.L'œil conserve comme vision un peu de perception lumineuse.Ophtalmoplégie externe complète.L'examen du nez laisse voir du pus jaunâtre dans la narine droite seulement et forte hyperémie de la muqueuse.L\u2019os frontal L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 581 est très douloureux au toucher.L\u2019éclairage des sinus maxillaires \u2018est normal, ainsi que le sinus frontal gauche.La radiographie révèle un sinus droit envahi, ainsi que les cellules ethmoïdales.Je décide donc de trépaner sans délai.Le malade mis sous anesthésie générale, je trouve le sinus frontal rempli de pus et non fistulisé.Le pus a envahi les cellules ethmoïdales antérieures et postérieures et celles-ci sont ouvertes dans l'orbite.Enlevant les cellules formant la paroi interne de l\u2019orbite, je tombe dans une poche de pus, qui refoule complètement l\u2019œil en dehors.Je curette largement toutes les cellules intéressées, et j\u2019établis un bon drainage par le nez en enlevant le cornet moyen et tout ce qui pourrait produire de la stagnation du côté du sinus.Je suture la plaie avec drain à la partie la plus basse de l\u2019incision.12 juin \u2014Premier pansement, l\u2019exophtalmie a beaucoup diminué, mais la vision baisse.| 14 juin.\u2014Enlévement du drain externe.La vision est encore plus mauvaise.Pansement tous les jours.20 juin \u2014L'\u2019incision est cicatrisée, le nez suppure à peine, mais malheureusement la vision a disparu.30 juin\u2014Le malade quitte l\u2019hôpital tout à fait guéri de son obcès orbitaire, mais avec cécité complète de l\u2019œil droit, amenée par une élongation trop prolongée du nerf optique et par névrite infectieuse.: \u2018 \u2018( Troisième cas Ce dernier cas, de beaucoup le plus intéressant, demanderait plus de temps qu\u2019il m\u2019en est accordé pour que je le rapporte en entier; je vous en ferai donc un résumé.M.D.L., âgé de 22 ans, étudiant, est pris d'un violent coryza vers le 10 mai 1926.On lui donne les soins d\u2019usage durant huit jours; son état ne s\u2019améliorant pas, on le dirige sur un hôpital où on essaye de drainer le pus par tous les moyens mis à notre disposition, sauf chirurgicaux.Le malade retourne au collège, mais après quatre jours on doit de nouveau le renvoyer à l'hôpital.Cette fois on le dirige à l\u2019Hôtel- Dieu, et je suis appelé auprès du malade, Je le vois le 26 mai au soir.It est très souffrant et répond difficilement au questionnaire.La paupière supérieure est très œdématiée et l\u2019œil est refoulé vers la gauche.Palper douloureux.Fluctuation.Température 101.0.Céphalée intense.L'examen du nez révèle du pus en abondance et 582 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA localisé qu\u2019à la narine gauche.L\u2019éclairage des sinus maxillaires se fait bien.La radiographie confirme qu\u2019il n\u2019y a rien de ce côté, et laisse voir de grands sinus frontaux avec un cañal naso-frontal très étroit à gauche, cause probable de tout le trouble.Examen du sang, forte leucocytose (20,000).; | Je décide d\u2019ouvrir, par voie externe, le drainage endo-nasal.ne semblant pas pouvoir être possible par cause anatomique.À l\u2019incision profonde le pus sort en abondance.Le plancher orbitaire du sinus est perforé.Ouverture du sinus, qui est rempli de pus et de fongosites aux extrémités.Chose curieuse, la muqueuse est en partie disparue.(Le malade m\u2019a dit plus tard n'avoir jamais eu d\u2019ennui avec son nez.) Je curette le sinus et les cellules ethmoïdales antérieures.Je place un drain dans le nez, et referme la plaie avec un drain.Les huit jours suivants le malade s'améliore.Le 2 juin le malade est pris de céphalée.Le nez drainant mal et la céphalée persistant, le 7 juin, je remets le malade sous anesthésie et j\u2019élargis encore le