L'union médicale du Canada, 1 mai 1952, Mai

[" 1 \u2018Tome 81 \u2014 Numéro 5 MONTRÉAL, MAI 1952 Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Francaise du Canada Fondée à Québec en 1902 L'Union Médicale du Canada Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872 ADMINISTRATION ET SECRÉTARIAT: 326 est, boulevard Saint-Joseph, Montréal.XXIIe CONGRÈS DE L'AM.LE.C., QUÉBEC les 23, 24, 25 et 26 SEPTEMBRE 1952 au QUEBEC WINTER CLUB Une thérapeutique nouvelle\u2026 PYGMAL PÂTE ACIDE ASTIER «À En saturant les amines nocives au niveau des lésions par des sels d\u2019acides polyvalents judicieusement choisis au lieu d\u2019acides libres toujours irritants.B En utilisant un pH adapté à celui du revêtement cutané.Calme presque instantanément le prurit d\u2019un grand nombre d'affections cutanées Amène la guérison rapide des eczémas aigus et suintants, eczémas de contact et professionnels, prurits: anal et vulvaire, lésions superficielles prurigineuses.en tubes de 45 grammes ROUGIER FRÈRES 350.rue Le Moyne, MONTRÉAL nous sommes heureux d'annoncer la fabrication canadienne du SUBTOSAN .succédané idéal du plasma sanguin @ dans les cas d'urgence @ dans les cas de choc @ encas de provision insuffisante de sang \u2018\u201cLes indications cliniques du Subtosan sont multiples.Son rôle est primordial dans le choc traumatique pur, il remplace avec succès la transfusion sanguine dans les cas où cette dernière ne sert qu\u2019à augmenter la masse sanguine.C\u2019est un adjuvant utile dans le choc avec hémorragie, pour permettre d\u2019attendre la transfusion sanguine, de la suppléer ou pour en soutenir les bons effets.Efficace dans le choc déclaré, il en est un heureux préventif.\u201d \u201cDe basse toxicité, le Subtosan ne géne pas la diurése, ne trouble pas les fonctions hépatiques, n\u2019influence pas la coagulation sanguine et n'altére pas le systéme réticulo-endothélial .\u2019 JACQUES, André, et HUDON, Fernando, L'Union Méd.du Canada, Tome 80 (325), mars 1951 solution apyrogéne présentée en flacons stérilisés de 500 c.c.pouvant s\u2019adapter à la plupart des appareils standards pour goutte à goulte intraveineux.POULENC Limitée Montréal Les cartouches UBEX ont caractéristiques exclusives e BOUCHON DIAPHRAGMATIQUE IMMOBILISE e Ne pouvant ni sauter ni s'enlever, tout danger de fuite est écarté Avantages de la SERINGUE TUBEX e Prête a l'emploi immédiat\u2014aucune préparation, pas de manipulation de la fiole à la seringue e Commodité\u2014une aiguille stérilisée, scellée dans une feuille d'étain accompagne chaque cartouche Tubex e Sûr\u2014le contenant étant hermétique .aucun risque de contamination e Une seule seringue nécessaire\u2014de maniement facile © Aucun risque de briser la seringue e Économique e Idéal pour la trousse d'urgence [Het Marque Déposée PRODUITS PRESENTES SOUS FORME DE TUBEX Antibiotiques: Lentopen 300 Lentopen 400 Wycillin 300 suspension Extraits allergéniques: \u2014diagnostiques et curatifs Hormono-thérapie: Triastérone SOMMAIRE BULLETIN Edouard DESJARDINS La formation professionnelle complémentaire du médecin .cco cian 509 XXIIème Congrès \u2014 Le directeur du Collège de France, le Professeur Robert Courrier, devant l'Association des Médecins de Langue Française :.+++ BIBLIOGRAPHIE 1.Hyman, H.T.: An Infegrated Practice of Medicine (1850) 2.Rehfuss, M.R.et al: À Course in Practical Therapeutics (1948) 3.Goodman, L., and Gilman, A.: The Pharmacological Basis of Therapeutics (1941).22nd printing.1951.© 4, Solimann, Ta: A Manual of Pharmacology, 7th ed.(1948), and Useful Drugs, 14th ed.(1947) L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 L\u2019Urecholine prévient ou soulage dans une proportion élevée les pénibles symptômes des distensions abdominales et des rétentions gastriques post-opératoires.En reproduisant les effets d\u2019une stimulation parasympathique, l\u2019Urecholine augmente le tonus gastrique, les contractions péristaltiques, et provoque la miction et la défécation.On a aussi prouvé la grande valeur de l\u2019Urecholine pour prévenir et/ou soulager la rétention d\u2019urine post-opéra- Prévention ou soulagement des Distensions Abdominales et Rétentions Gastriques post-opératoires toire et traiter la rétention chronique ou fonctionnelle On a obtenu un soulagement symptomatique complet dans des cas choisis de mégacôlon.Des renseignements détaillés sur l\u2019Ure- choline Chloride seront envoyés sur demande.* * * S\u2019OBTIENT en flacons de 100 comprimés de 5 mg.pour usage buccal, et en cartons contenant six ampoules de 1 c.c.correspondant à 5 mg, pour administration sous-cutanée.(marque déposée) (Marque de chlorure de béthanechol) (Uréthane du chlorure de B8-méthylcholine Merck) Chimistes fabricants MONTRÉAL - TORONTO - VANCOUVER - VALLEYFIELD XXXV \\ MERCK & CO.LIMITED L'AMINOPHYLLINE FRANÇAISE CARENA SEDO-CARENA CARENA COMPRIMES INTRAMUSCULAIRE Caréna \u2014 Phénobarbital \u2014 Papavérine Thégphylline-éthylène disrmine Neurodystonies cardiaques Syndromes Cardio-rénaux Spasmes vasculaires, Algies des cardiaques.Œdèmes cardiaqugs, ne et hépatiques.| I CARENA-OUABAINE TRINITRINE-CARENA AMPOULES |.V.\u2014 COMPRIMÉS COMPRIMÉS VASO-DILATATEUR \u2014 CORONARIEN Algies paroxystiques, état de mal angineux, ___ Défaillance cardiaque, cœur sénile crises d\u2019angine de poitrine.Laboratoires DELAGRANGE \u2014 Paris Agents pour le Canada: VINANT Limitée, 200, rue Vallée, MONTRÉAL GENOSCOPOLAMINE POLONOVSKI et NITZBERG Maladie de Parkinson Composition: Bromhydrate de Génoscopolamine.Propriétés: Les mêmes que celles de la Scopolamine, sans en avoir les inconvénients.Sa toxicité est environ 200 fois plus faible que celle de la Scopolamine.Indications: Maladie de Parkinson, Paralysie agitante, Syndromes post- encéphalitiques.Posologie: De 2 & 6 granules, ou de 20 & 60 gouttes par jour, prises en deux à trois fois dans la journée, de préférence entre les repas.Commencer par la dose minimum, et augmenter progressivement pour s'en tenir à la dose utile.L'injection sous-cutanée d'une ampoule de 1 mar.donne des résultats plus rapides, mais n'est pas souvent nécessaire.Présentation: Granules au ¥2 magr., flacon de 60 granules.Gouttes, solution & 1.5 p.100, flacon de 20 cc.Ampoules dosées & 1 mar., 10 amp.de 1 cc.Laboratoires AMIDO \u2014 PARIS Agents pour le Canada: VINANT Limitée, 200, rue Vallée, MONTRÉAL L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 XXXVII Action bactéricide plus puissante et plus étendue \u201c4:1 et \u201c4:Y2\u201d (Pénicilline et dihydrostreptomycine Merck) EN SOLUTION AQUEUSE PenStrep* \u201c4:1\u201d et \u201c4:14\u201d contiennent en même temps de la pénicilline à action rapide et prolongée, ainsi que deux concentrations différentes de dihydrostreptomycine, en vue d'obtenir: 1.une action bactéricide puissante à cause du synergisme de ces deux médicaments ; 2.un vaste champ d\u2019action, puisque les spectres bactériens de ces deux drogues se complètent l\u2019un l\u2019autre; 3.une absence de toxicité remarquable.PenStrep est spécialement indiqué dans le traitement des infections mixtes dues à des organismes gram-positifs et gram-négatifs, et peut servir dans des affections d\u2019étiologie inconnue dont l'identification bactérienne demeure en suspens.Les deux formes sont présentées dans des fioles de une et de cinq doses.MERCK & CO.LIMITED Chimistes fabricants MONTRÉAL - TORONTO - VANCOUVER - VALLEYFIELD *PenStrep est la marque déposée de Merck & Co.Limited. L'Union Méd.Canada XXXII Tome 81 \u2014 mai 1952 L'action ! yaGOLYTIQUE du méthylbromure / d\u2019homatropine .oo.1 mg.| SEDATIVE CENTRALE du phénobarbital 20 mg./ ANALGÉSIQUE de l'acide acétylsalicy- / lique .\u2026.220000 ee 150 mg./ HYPOTHROMBINÉMIQUE correctrice de / la vitamine K .0.25 mg / / / / / / / / / / / / / / / s\u2019associent e dans neurophen pour en faire l\u2019antispasmodique, le sédatif et l\u2019analgésique idéal de tous les états spasmodiques (y compris la dysménorrhée).LABORATOIRE BIO-CHIMIQUE INC.178 est, rue Jean-Talon, Montréal pe > \u2014 \u2014 [Snare r\u2014 pres Lai = © \u201c - 17 eo a.2 EN 3 \u2014 i = À ; od = x de, a on = ASS ue + eS a SA % se 2% a = 4 oF = Us \\) SN.Fo i A = > 5 Ç ON wiki a.i 4 ë & x a $ SEE 3 = iS I = i Xx > = + & t is $ a se 5 FR xz b PA se at cf, ip SE = gd = Hx ; # cs GS ss ge Son 5 = né, je Wi Ph A6 5 ES +5, A i æ ou dé, 2 Su > + «A6 55 + of A GE or Ao a W x 2 à pes SR A y + de 9 % 2 £95 £91 % À 5 5 7e wy ES Si ol 0 Es He = ¢ 4 i i 5 1 FE tin KY = + = pe 3 ë 5 eu $i $ i A oy is WH ® 5 , & a, ey x 2 = Ë = pi # = Pa 3 .] BR de i 4 Pa § S i 4 2 .= = { 55 = x = ; 2 5 2 Zi Po Ain i 5% 7 7 2 5 a 2 Le GE , = = Ë TE ii 7 = 5 9 = eh oh À 2 | 2 % S RN lh 7 ÿ a Fx ; 2 5 7% ù ! RE, > 2x wr de S $ scans 3 3 7 N fT a 2 74 SE 7 % 5 A * 4 77 \"hi 5 \u201ci 4; = = $.+ tes És =a i - \u201c S fe, fe NN % 4 7 Ti Le * 4 os he oa f hs Ts 7 3 = \u201ci EN x = 2 ©: i 4 SR SESE = sa = 5 { Z 4 2 5: 2 $ i RE cd RS = = 23 5 ji } 5 = = SN = es a > ; = ET a 7 i Git 2 She: 8 = sn 4 = 2 2 7a a se a es Re i ow i £5 5 dé Se DIET dus ih { i ni phe 2 Ge É (7% i 22 = = a i A 5 a .% 34 : = s Du A # ; # 4 RN Fes = 8 a ; 5 Paik AR $ 7 2 5 8 BS = , onsen | 2e 5 a says a NR A - 8 oR 4 57 7 % % ÿ nN 3 8 i on 4 4 = LE S = = = NG + | 3, 7 \u201cA, Se \u20ac # 4 4 2 i J & § 2 § .2 & bo 5 54 ÿ Hn oF £4 > \u20ac correctes 7%: 2 A a + x \u201cx % 2 : # x 5 7 GE 3 74 = 4 iis ac 2 at Re =.3 % fi oi 2 ee, ji i + 5 , =.i 4 2 RS = = Le 2 2 ; ; a 3 a \u20ac 2 # 7 *% 2 Be 2 ; x / ee £3 = = ; i Hh 7 7% 5 RE 5 Hz GE i 5 2 i = 2 eu 55 on : % x = = as 2 5 A a = x rv 4 8 + nt = 3 2 g 5 VA A i 7 S a oN GER VA i % a Se \u2018 i DR 3 a se HR aus Êe i ii a, ser ex 5 = ec & ih % i 72 a 5 3 i 7 5 2 3 5 : 2 5 = 2 2 à i %, Sd Le oe or 5 ] G 7 BY SH # $ S 5 pa 2 SES hed pt = i SE Eo Wh al # oe 5 5 a os Ge a SN NS # fo 0 2 = 4 2 oh sat se \\\\ ou % 754 a i, + a i ue Z i à - HE ne 7 6 ce J jos his fg = = % %, É CEE 5e Lu 0 7 i % 7 = a 54 x ik - Se Sp 4 $ 2 4 Th asin Dé ; 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DES Décompensation \u201c Troubles gastro-intestinaux Irritabilité Associée Maladie vasculaire © Cardiospasme © aux Infections périphérique \u201c Pylorospasme © Agitath itabilité USAGES Troubles endocriniens Shosme des voies baies Agitation et Ir bie Hyperthyroïdie Spasme du côlon CLINIQUES Menopause ~~ Jere peptique Système Nerveux Central Nausées et Vomissements.Dyscinésie biliaire Paralysie agitante DU NEMBUTAL Nausées pt Vorissements chorse aladie fonctionnelle ou ystérie organique (émotive et Troubles Allergiques Delirium tremens Fastro-intestinale aiguë) lrritabilité Manie LW PWT EE 9 a | a | A doses orales égales aucun autre barbiturique ne réunit UN EFFET PLUS RAPIDE, PLUS BREF, PLUS PROFOND NEMBUIAÏ NOM DÉPOSÉE (PENTOBARBITAL, ABBOTT) A x / N / Anticonvalsi CHIRURGIE POUR L'INSOMNIE + : 14 Thana sme Sédation Préopératoire | ET LA SIMPLE SEDATION Strychnine Anesthésie de Base essayez la Capsule de Éclampsie pti égati ; NEMBUTAL Sodique Status epilepticus Sedation Postopératoire Anesthésie dE ; de 50 mg.(% de grain) PEDIATRIE Sédation pour: \\ HYPNOTIQUE Examens spéciaux 113 OBSTÉTRIQUE A ae parentérale Nausées et Vomissements Electroencéphalographie j Eclampsie Petite chirurgie | Amnésia Sedation Préopératoire Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada Fondée à Québec en 1902 y nion Médicale du Canada Revue mensuelle fondée a Montréal en 1872 ONT COLLABORE MM.Allard (Eugène); Amyot (Roma); Andersen (A.); Archambault (Jacques) ; Archambault (Jules) ; Archambault (Paul-René) ; Augustin (Marc) ; Badeaux (Georgine) ; Balestrazzi (N.) ; Baril (Edmond) ; Beauregard (J.-M.); Bélanger (Claude); Bélanger (Paul-Marcel) ; Bélisle (Maurice) ; Bertrand (A.); Blain (Emile); Bombardier (J.-P.) ; Boulanger (].-B.); Bourbonnais (Georges) ; Bourgeois (Paul) ; Bourgeois-Gavardin (M.); Bourque (J.-P.) ; Boussat (André) ; Brisson (Gérard) ; Bru- nel (D.) ; Cabana (Léo-Paul) ; Caouette (Maurice) ; Champoux (Roger); Chaptal (J.); Charbonneau (Henri) ; Charest (Gustave) ; Comeau (Maurice) ; Côté (Fernand); Coutu (Albert); Couture (Ernest) ; Croissant (Odile); Cusson (André) ; Daguet (G.); David (Paul); Del Vecchio (Marc); De- noncourt (J.-A.); Desforges (Aimé) ; Desjardins (Edouard) ; Desmarais (Bernard) ; Desranleau (].- Marc) ; Desrochers (Jean-Léon) ; Dionne (Paul) ; Doray (Maurice) ; Doré (Réal) ; Dubeau (Marius) ; Dubreuil (Lucien) ; Dufresne (Origène) ; Dufresne (Roger-R.); Dugal (Jean-Paul); Durand (Fernande) ; Durivage (Jacques) ; Dussault (Roland) ; Duvalier (François) ; Favreau (J.-C.); Fiset (Robert) ; Foisy (René); Foley (A.-R.); Fontaine (Rosario); Forget (Ulysse); Fourage; Frappier (Armand) ; Frenette (Ulric); Fugére (Paul); Fu- kuda (Toku Ro) ; Gagnier (L.-A.) ; Gagnier (M.); Gagnon (E.-D.); Gagnon (Jacques-N.); Gareau (J.-Roger) ; Gauthier (C.-A.) ; Gauthier (Louis-].) ; Gauthier (Vincent); Genest (Jacques); Genest (Robert); Gervais (Maurice); Gill (Guillaume) ; Girard (Armand); Giroud (A.); Cosselin (Blan- dine-Yvette) ; Gosselin * (Gilles) ; Gougoux (Jacques) ; Gratton (Armand); Gratton (Jean): Grignon (C.-E.); Grignon (Jean); Grignon (René) ; Groulx (Ad.); Guy (Rolland); Hébert (Gérard) ; Hector (Saint-Lucien) ; Hillemand (Professeur) ; Hood (A.J.G.); Hudon (Fernando); Jacques (André) ; Jarry (Gaétan) ; Jean (R.) ; Johnson (Ré- AU VOLUME 80: ginald) ; Joncas (Gérard) ; Journet (Léon) ; Justin- Besançon (L.) ; Kelly (A.D.) ; Kourilsky (Raoul) ; Lacharité (Hervé); Ladouceur (Léo); Lafond (Guy) ; Lacasse (Philippe); Laham (Jean); La- motte-Barillon (S.) ; Lamoureux (Louis) ; Lamquin (L.); Landry (Philippe) ; Langlois (Marcel) ; Lapointe (Henri); Lapointe (J.-A.) ; Larichellière (Raymond) ; Larivière (Paul) ; Larochelle (L.-N.) ; Larouche (Gérard-L.); Latraverse (Valmore) ; Lauzé (Simon) ; Lauzer (Rosaire) ; Lebeau (René) ; Leblanc (Loyola); LeBlond (Sylvio); LeBlond (Wilfrid) ; Lecours (Antonio); Lefebvre (René); Legault (Jean-Paul) ; Léger (Jacques) ; Léger (J.- Louis) ; Lemierre (Professeur A.) ; Lemieux (J.-E.) ; Lépine (Edgar) ; Lépine (Pierre) ; LeSage (Albert) ; LeSage (Jean) ; Lessard (Ivan) ; Letendre (Paul) ; Letondal (Paul); Longtin (Jean); Mackay (André) ; Marion (Donatien) ; Marion (Pierre) ; Ma- rois (Paul) ; Martin (Hon.Paul) ; Martineau (Bernard) ; Marsolais (Almanzor) ; McCaffrey (Frank) ; Miller (J.-Chs); Mirallie (Charles); Monfette (Claude); Morissette (L.); Nadeau (Gabriel) ; Nègre (Léopold) ; Noël (Victor) ; Normand (Jos.) ; Panisset (Maurice); Paquet (A.-E.); Paquette (J.-P.) ; Pavilanis (Vytautas) ; Pesant (Laurent); Piette (Jean) ; Pilon (].-Louis) ; Pinsonneault (G.) ; Plichet (André); Poirier (J.-R.); Poirier (Paul); Poirier (René) ; Pouliot (Antoine); Potvin (V.); Prévost (Jules); Redon (Henri); Ricard (H.); Riopel (Paul); Rives; Robillard (Rosario) ; Roche- mont (Serge) ; Rolland (Gérard); Saint-Arnaud (Grégoire) ; Saint-Martin (Maurice) ; Saint-Martin (Théo.) ; Saint-Onge (Marie) ; Salvaing (J.) ; Samson (J.-Ed.); Saucier (Jean) ; Selye (Hans) ; Smith (Henri) ; Smith (Pierre) ; Sonea (Sorin) ; Sylvestre (}.-Ernest) ; Sylvestre (Lucien) ; Tétreault (Ernest- R.) ; Thibault (Eugène) ; Tougas (Hubert) ; Trudel (Hermile) ; Vaillancourt (J.-R.); Vallée (A.-F.) ; Vallée (Louis-lvan); Valois (Ant.- B.); Verge (Willie) ; Vézina (Norbert) ; Albert-Weii (Jean) ; Wyckoff (Ralph W.G.). \u2026L\u2019endocardite maligne ou infectante peut être.a) Une maladie primitive de la tunique interne du cœur et de ses valvules; b) Une affection secondaire dans le rhumatisme articulaire aigu, dans la pneumonie, dans les différentes fièvres infectieuses, dans les processus septiques de toute nature, et très fréquemment une infection de vieilles scléroses valvulaires.L'existence de l\u2019endocardite primitive a été mise en doute: mais il y a des exemples de personnes dont le cœur avait toujours été bon, qui m'avaient eu antérieurement aucune des affections auxquelles l\u2019endocardite est habituellement associée, et qui ont présenté de l\u2019endocardite avec des symptômes rappelant les formes graves du typhus et de la fièvre typhoïde.Dans un cas que j'ai vu, la mort est survenue au sixième jour et on n\u2019a pas trouvé d\u2019autres lésions que celles de Vendocardite maligne.\u2026 De l\u2019endocardite simple à affection plus grave qui a reçu le nom d\u2019endocardite maligne ou ulcéreuse, la transition est graduelle et peut être constatée.En pratique, dans tous les cas d\u2019endocardite ulcéreuse, on trouve des végétations.Dans cette forme la perte de substance valvulaire est plus prononcée, le dépôt sanguin qui forme thrombus est plus étendu, les micro-organismes sont plus nombreux et souvent leur virulence est accrue.En même temps que l\u2019endocardite ulcéreuse, on constate souvent que les valvules sont déjà le siège de transformations chroniques, proliférante et fibreuses.\u2026 Localisation des lésions.\u2014 Les chiffres suivants, empruntés à mes Gouls- tonian Lectures, permettent d\u2019estimer approximativement la fréquence avec laquelle, dans 209 cas, différentes parties du cœur ont été touchées par l\u2019endocardite maligne: les valvules aortique et mitrale simultanément dans 41 cas; la valvule aortique seule dans 53; la mitrale seule dans 77; a tricusmde dans 49; la valvule pulmonaire dans 15; et les parois du cœur dans 38.Dans 9 cas, le cœur droit seul a été intéressé: dans le plus grand nombre des cas les valvules auriculo-ventriculaires\u2026 William OSLER. BULLETIN LA FORMATION PROFESSIONNELLE COMPLÉMENTAIRE DU MEDECIN D'ici quelques semaines, de nombreux jeunes médecins, après avoir passé avec succès leurs derniers examens, prêteront le serment d\u2019office.Le parchemin, qui affirme leurs aptitudes, les reconnaît dignes d\u2019exercer l\u2019art de la chirurgie, la science de la médecine et la pratique de l\u2019obstétrique.Est-ce à dire qu\u2019ils sont réellement prêts à accomplir avec succès tous et chacun des actes médicaux?Personne de nos jours n'oserait l\u2019affirmer; la médecine a pris une telle envergure qu\u2019il est impossible de la posséder toute en aussi peu que les six années scolaires.L\u2019'internat obligatoire a grandement amélioré la situation; il à permis le contact intime avec le malade ; il a fait connaître les rouages hospitaliers; il a facilité un passage profitable au sein de spécialités jusqu'alors hermétiques.Cet internat a formé l\u2019élève aux appels d'urgence, l\u2019a obligé à donner les premiers soins, si utiles en clientèle, des diverses injections, ponctions ou biopsies.Au départ de l\u2019Université le nouveau médecin est mieux préparé que jamais.S\u2019il a l'esprit en éveil, la mémoire facile, le don d\u2019observation, une disposition pour la synthèse, il possède de précieux atouts.Encore doit-il comprendre que ses connaissances ne sont qu'un minimum, que la médecine se renouvelle continuellement, qu\u2019il ne doit cesser de lire, de s'instruire.Les congrès, les sociétés, les séances cliniques hospitalières sont préparés partout et le plus souvent, à son intention.Le praticien général n\u2019a habituellement que sa formation scolaire; il est remarquable que lorsqu\u2019il sait se tenir à la page par ses lectures il fait très bonne figure auprès des confrères mieux entraînés; bien qu\u2019autodidacte, s\u2019il a le sens clinique, il pose de bons diagnostics, et cela dans de mauvaises conditions: examens à domicile, défaut d\u2019éclairage, mauvaise collaboration familiale.Il n\u2019y a pas encore d\u2019école pour la formation complémentaire du praticien général mais ce n\u2019est qu\u2019une question de temps; elle s'impose. so pouems Fog ue Cool Le médecin qui choisit une voie différente et préfère à la pratique général l'exercice de ce que l\u2019on appelle une spécialité doit consacrer à l'étude de celle-ci de nombreuses années.On s\u2019étonne parfois en certains milieux des exigences réclamées des postulants en spé- | cialités.Celles-ci varient avec les différentes branches de la médecine ou de la chirurgie, Elles peuvent paraître draconiennes en certains cas, | sévères sans plus dans d\u2019autres.| Il faut toutefois croire à la sincérité de ceux qui ont cherché à établir des normes équitables et satisfaisantes.Le bien général, le meilleur être du malade, l\u2019élévation du standard professionnel sont les principes qui ont inspiré certains règlements.Ceux-ci d\u2019ailleurs ne sont pas exclusifs à certaine région, puisque partout ils existent.De temps immémorial, en France, des concours ont été institués et mis en marche pour la sélection des titulaires aux fonctions hospitalières ou aux postes universitaires.Sir Ernest Finch vient de rappeler dans une conférence qu\u2019il a prononcée à Londres le 12 décembre 1951 devant le Royal College of Surgeons of England, les conditions à remplir, qui ont varié depuis, mais qui datent tout de même de 1800, pour devenir chirurgien.Approach to specialism, tel était le titre de sa causerie.N'est donc pas spécialiste qui veut, ni en France, ni en Angleterre, pas plus en Amérique, qu\u2019elle soit du Nord ou du Sud.Ce n\u2019est pas dans ce Bulletin qu\u2019il y a lieu d\u2019élaborer en détail les programmes de l'instruction médicale complémentaire.Le but de ces lignes est plutôt d\u2019exposer des préceptes généraux.Il est un fait remarquable que l'entente est parfaite entre toutes les spécialistes pour exiger des candidats à l\u2019admission auprès de chacune deux conditions: une connaissance approfondie des sciences de base et la possession d\u2019un avoir considérable tant clinique que technique.L\u2019acquisition des sciences basales, la maîtrise clinique ne s\u2019acquièrent qu'avec les ans.Et encore faut-il qu\u2019une surveillance étroite s'impose et qu\u2019une direction sage soit réclamée et obtenue.Cette formation complémentaire est irréalisable, dans son expression la plus efficace, en dehors des centres universitaires et des hôpitaux reconnus.Aussi serait-il souhaitable que plus d\u2019hôpitaux, bien organisés soient ouverts à l\u2019enseignement; suggestion L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 BULLETIN 511 corollaire au Bulletin d\u2019avril 1952 de l\u2019Union Médicale du Canada, signé Roma Amyot.Les sciences basales ne peuvent s\u2019apprendre qu\u2019en milieu universitaire.L\u2019anatomie normale, l\u2019histologie, la physiologie normale, la biochimie, la bactériologie, l\u2019anatomie pathologique, la physiologie pathologique, les recherches expérimentales sont du domaine pres- qu\u2019exclusif des laboratoires d\u2019université.L\u2019acquisition de l\u2019art et l\u2019apprentissage de la pratique d\u2019une spécialité ne s\u2019obtiennent vraiment très bien que dans un hôpital d\u2019enseignement.Les raisons sont simples et claires.Le personnel y montre la volonté d\u2019enseigner; il est composé d'individus qualifiés par l'étude, par les concours; le matériel clinique y est adéquat en nombre de lits publics.Dans ces hôpitaux le médecin en entraînement sous une tutelle bienveillante est mis à l\u2019oeuvre et, de jour en jour, il voit augmenter ses responsabilités.La formation professionnelle complémentaire est essentielle ; elle demande des sacrifices considérables.En retour, elle apporte une meilleure compréhension du devoir, un rendement supérieur et donne à celui qui avec succès en a franchi toutes les étapes et ce qu\u2019elles comportent d\u2019épreuves, la satisfaction d\u2019avoir beaucoup travaillé en vue d\u2019un effort meilleur, au profit de la collectivité humaine et à son grand avantage personnel.\" Edouard DESJARDINS._ 1.\u2014Voir à la fin de ce numéro la transcription de l'éditorial de mai 1883.Ce qui était vrai à cette époque l\u2019est encore et peut-être avec plus de vigueur.La Rédaction. XXIIE CONGRÈS LE DIRECTEUR DU COLLÈGE DE FRANCE, LE PROFESSEUR ROBERT COURRIER, DEVANT L\u2019ASSOCIATION DES MÉDECINS DE LANGUE FRANÇAISE Lo Le Collège de France, l\u2019Hôtel-Dieu de Paris et plusieurs sociétés savantes seront représentés au XXIIe congrès des médecins de langue française du Canada.Le professeur Robert Courrier présidera une des séances d\u2019études destinées à commémorer le centenaire de la Faculté de médecine de Laval.Au cours des différentes réunions qui auront lieu pendant les trois autres jours du congrès, on entendra tour à tour les professeurs Binet, Kourilsky, Bénard, Mouquin de Paris et le professeur Hermann de Lyon.Un pathologiste éminent, le docteur John Hamilton, représentera Toronto.Des spécialistes canadiens réputés prendront également part à ces grandes assises scientifiques.On a procédé au choix des rapporteurs médecins selon divers barêmes qui embrassent toutes les sphères de l\u2019association: médecins universitaires, chercheurs, médecins des hôpitaux et praticiens.Le programme comporte des représentants de toutes les régions: Québec, Montréal, Ottawa, Sherbrooke, Trois-Rivières, la Rive-Sud, le Saguenay, l\u2019Acadie et la Nou- velle-Angleterre.De tels congrès permettent aux différents maîtres de la science expérimentale qui y prennent part d\u2019échanger leurs vues, de discuter leurs procédés de recherche, d'observation et de notation.Au cours des diverses séances d\u2019études et des débats qui s\u2019engagent, on établit le bilan des connaissances nouvelles et l\u2019on dresse le tableau des résultats acquis.Médecins d\u2019Amérique et d\u2019Europe collaborent et enrichissent leur bagage scientifique.L\u2019évolution des sciences médicales se fait à un rythme accéléré.Les canadiens de langue française ont tout avantage à rencontrer leurs confrères pour mettre au point les grandes questions de la pratique actuelle et rafraîchir leurs connaissances sur les problèmes de base.Le XXIIe congrès des médecins de langue francaise du Canada sera présidé par le docteur Jean-Baptiste JOBIN, et s\u2019ouvrira par une journée consacrée au centenaire de la Faculté de médecine de Laval, dont le docteur Charles Vézina est le doyen.Tous les mé- -decins de langue française voudront sans doute profiter de cette occasion pour renouveler leurs relations personnelles et la collaboration intime qui doit exister entre savants, chercheurs et praticiens d\u2019une même discipline.Le Comité du XXIIe Congres. BULLETIN DE LOGEMENT XXIIème CONGRÈS DE L'ASSOCIATION DES MÉDECINS DE LANGUE FRANÇAISE Québec \u2014 23, 24, 25 et 26 septembre 1952 Comité du Logement, a/s du docteur Richard Therrien, 34, de la Fabrique, Québec, P.Q.Prière de réserver, à une des hôtelleries suivantes (indiquer votre préférence par les chiffres 1, 2, 3, etc.) : eee CHATEAU FRONTENAC HÔTEL SAINT-LOUIS .HOTEL CLARENDON Lun HÔTEL VICTORIA .HOTEL SAINT-ROCH «.CHATEAU LAURIER eee KENT HOUSE \u2026\u2026 MAISON de TOURISTES LL chambre(s) .avec/sans BAIN OU DOUCHE à être occupée(s) par : NOMS eee eee eee eee aan ADRESSES een Date d'arrivée Avant-midi.\u2026 Après-midi.Soirée.Date du départ 102220000000 IMPORTANT : Vu l'achalandage dans la plupart des hôtelleries à l'époque du Congrès qui coïncide avec les fêtes du Centenaire de l'Université Laval, et à l'affluence de visiteurs attendus à cette occasion, la direction des hôtels insiste pour que chaque chambre soit occupée par au moins deux personnes.Ceux qui viendront seuls voudront bien indiquer ci-dessous, s'il y a lieu, le nom d'un autre congressiste avec lequel ils n'ont pas d'objection à partager une même chambre (à deux lits) : NOM ea.ADRESSE Veuillez indiquer, s'il y a lieu, à quel titre vous participez au conarès : MEMBRE DE L'ASSOCIATION.INVITÉ.RAPPORTEUR OFFICIER DE L'ASSOCIATION Les hôtelleries confirmeront vos demandes de réservation. LE TRAITEMENT DE LA DÉBILITÉ CONGÉNITALE ET DES RETARDS DE CROISSANCE DU NOUVEAU-NÉ PAR LA PÉNICILLINE ET LES FILTRATS PLACENTAIRES ! Paul GIRAUD, J.ESPINAS et J.COIGNET (Marseille).La surveillance de la courbe de poids est, quoiqu\u2019en disent certains pédiatres, une des meilleures façons de suivre efficacement le développement d\u2019un nourrisson pendant sa première année.Tous les accidents ou incidents d\u2019origine digestive ou parentérale s\u2019inscrivent, en effet, immanquablement sur cette courbe.Le fonctionnement des endocrines, des organes de la nutrition et du système nerveux conditionnent la régularité de l\u2019accroissement pondéral.Une progression régulière et suffisante est une preuve formelle de la bonne vitalité générale de l\u2019enfant.Chez le nouveau-né, surtout lorsqu\u2019il est atteint de débilité congénitale, cette importance de l\u2019aceroissement en poids est encore plus grande.On sait que le classement des débiles et le pronostic de leur état dépend largement de leur poids initial et l\u2019on considère que la tâche la plus urgente est remplie au point de vue vital lorsque ce poids atteint un chiffre voisin de la normale.Aussi divers procédés thérapeutiques ont été successivement utilisés pour stimuler la croissance de ces enfants arrêtés parfois par des causes obscures, échappant trop souvent à l\u2019examen le plus attentif.Les injections salines, l\u2019insuline-glucose, les œstrogènes, l\u2019extrait thyroïdien et tout récemment la vitamine B12 ont été employés successivement avec des fortunes variables.A la Pouponniére du Foyer des Pupilles de l\u2019Etat des Bouches-du-Rhône, ce problème se pose à nous de façon particulièrement fréquente et parfois angoissante.Les nourrissons que nous recevons proviennent en majorité des maternités de notre 1.Travail de l\u2019Institut de Pédiatrie et de Puériculture et du Foyer des Pupilles de l\u2019Etat à Marseille.ville et nous arrivent le plus souvent vers le 15ème jour de leur existence.Beaucoup d\u2019entre eux sont déjà atteints d\u2019infections aériennes, cutanées ou digestives, rançon de leur élevage collectif.D\u2019autres en moins grand nombre, nous viennent directement de leurs familles où ils ont parfois reçu des soins hygiéniques défectueux.Parmi tous ces enfants, certains sont débiles ou prématurés; d\u2019autres, quoique nés à terme avec un poids correct, n\u2019ont pas pro- .gressé de façon normale et leur courbe reste horizontale malgré une alimentation appropriée à leur état et bien tolérée.La syphilis congénitale nous paraissait autrefois expliquer un grand nombre de ces stagnations pondérales surtout chez les débiles, et nous les traitions systématiquement dans ce sens avec, il faut le dire, quelques bons résultats.Mais la syphilis a très notablement diminué de fréquence parmi nos nouveaux nés au cours de ces dernières années et il n\u2019est plus de mode à l\u2019heure actuelle de recourir, sans raison sérieuse, à ces «traitements d\u2019épreuve » si largement utilisés autrefois.Aussi avons-nous cherché à agir plutôt sur ces enfants par des thérapeutiques générales de stimulation nutritive avec toute l\u2019impréei- sion qui s\u2019attache à ce terme.Parmi ces médications, deux nous ont paru \u2018particulièrement intéressantes par les résultats très réguliers obtenus à la suite de leur emploi: la pénicilline et les filtrats placentaires.Nos essais ont été poursuivis depuis près de deux ans et notre expérience porte sur un nombre d\u2019enfants assez grand pour que nous puissions en tirer des conclusions valables. L\u2019Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 PÉNICILLINE Mécanique d\u2019action Certains travaux récents, américains surtout, ont démontré que les antibiotiques ajoutés à une ration normale favorisaient la croissance des volailles et des porcs dans des proportions allant jusqu\u2019à 30%.Cette adjonction produit de plus un effet économique par rapport à la quantité de protéine et de vitamine B12 nécessaires à la croissance.Une progression normale en poids pouvait être obtenue avec des rations inférieures de ces deux substances.Parmi les antibiotiques la terromycine paraît la plus efficace, viennent ensuite l\u2019auréomycine et la pénicilline; la streptomycine serait peu active sauf à de très fortes concentrations.N TH.Me nee le 26.5.1951 4,550] PN.z 3K5.650 bractee par PENICILEINE.à 15 sovas.DOSES : 50.000 uv Xx 10 JOURS.4.250 Qoogr.3.9504 3.6504 T .v v 1 + | | rr yuin ii 25 13 son.Figure I Le mécanisme d\u2019action de ces antibiotiques comme facteur de croissance est discuté.Il ne semble pas qu\u2019il s'agisse de production de vitamine B12 mais plutôt d\u2019une action sur la flore intestinale éliminant les bactéries nuisibles et, de ce fait, favorisant le développement des bactéries productrices de vitamine B12 ou d\u2019autres produits utiles à la croissance.à notre connaissance.Mais il s\u2019agit là d\u2019hypothèses non vérifiées Conditions de l\u2019expérience Nous avons choisi la pénicilline parce que d\u2019un usage courant dans nos services et d\u2019une technique d\u2019administration facile.Nous l\u2019avons injectée par voie musculaire en 6 et 8 injections par jour et à des doses GIRAUD Er Coru.: DEBILITE CONGENITALE 515 allant de 50000 à 100000 unités par jour pendant 10 à 15 jours, sans tenir grand compte du poids de l\u2019enfant.Nous l\u2019avons administrée à des enfants atteints de débilité congénitale et aussi à des nouveaux-nés à terme dont la courbe de poids était stagnante et qui paraissaient s\u2019acheminer ainsi vers une dénutrition progressive sans cause apparente.Nous avons exclu, autant que possible, de cette expérience les enfants TA.3P ne le 25.7 1951 29504 PN.- 25.330 .tracté par PENICILLINE à 9 Jours POIES : I00.O0OUx 15 FOURS 2750 - 2.5504 : 650gr 9 350 3 5 0 (7 25° 29 y AOÛT SEPT.Figure II T A.A.ne le 13.10.1949 4.250 PN- 53kK600 ;; .J brite par PENICILLINE @1 mois.DOSES = 100.000U x 10 JOURS.4.000] 3.750 | 1 #50 gr 3.500 | 3 9 15 a 27 3 g ° NOV.Figure III atteints d\u2019une infection parentale et les héré- do-syphilitiques avérés pour lesquels l\u2019action anti-infectieuse de la pénicilline pourrait être soutenue en dehors d\u2019une action eutrophique proprement dite.Cependant, il est toujours difficile d\u2019affirmer qu\u2019un débile ou un prématuré n\u2019est pas atteint de syphilis congénitale plus ou moins latente, qui fera peut-être sa preuve ultérieurement comme nous en avons vu de nombreux exemples.De même, il est malaisé de dire qu\u2019un enfant dont la courbe de poids n\u2019est pas satisfaisante n\u2019est pas porteur d\u2019une infection parentérale latente. 516 GIRAUD er Cor.: DÉBILITÉ CONGÉNITALE L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 TRAITEMENT DE LA DEBILITE CONGENITALE ET DES RETARD DE CROISSANCE DU NOUVEAU-NÉ PAR LA PÉNICILLINE BOoNS RÉSULTATS Augment.poids Traitement reçu Noms Age, 1ère inject.Poids naissance en un mois 10 x 100.000 u.A.J.15 jours ?13 x 50.000 u.À.A.11 jours 2 kg.750 550 gr.10 x 50.000 u.B.P.1 mois 1 kg.800 600 gr.10 x 100.000 u.D.B.1 mois 2 kg.700 650 gr.15 x 50000 u.C.B.12 jours 2 kg.700 750 gr.10 x 50.000 u.P.R.18 jours 2 kg.670 800 gr.10 x 50.000 u.R.M.10 jours 2 kg.230 770 gr.10 x 50.000 u.R.L.11 jours 2 kg.950 650 gr.10 x 50.000 u.S.H.14 jours 2 kg.800 950 gr.10 x 100.000 u.B.J.7 jours 3 kg.150 400 gr.10 x 50.000 u.C.J.18 jours 3 kg.000 1450 gr.15 x 50.000 u.B.V.11 jours 3 kg.300 600 gr.10 x 50.000 u.G.C.45 jours 3 kg.300 650 gr.10 x 50.000 u.T.D.12 jours 3 kg.150 250 gr.15 x 100.000 u.A.P.8 jours 2 kg.370 500 gr.10 x 100.000 u.M.P.1 mois 2 kg.750 600 gr.15 x 50.000 u.B.C.25 jours ?750 gr.15 x 100.000 u.G.J.2 mois ?550 gr.15 x 50.000 u.D.C.21 jours 2 kg.350 700 gr.10 x 100.000 u.T.A.2 mois ?900 gr.10 x 50.000 u.V.À.8 mois 3 kg.650 550 gr.10 x 50.000 u.H.M.15 jours ?900 gr.10 x 100.000 u.R.M.20 jours 3 kg.500 850 gr.10 x 100.000 u.G.J.17 jours 700 gr.10 x 50.000 u.V.M.20 jours 3 kg.500 450 gr.10 x 100.000 u.C.M.18 jours 3 kg.400 400 gr.10 x 100.000 u.H.S.17 jours 3 kg.370 770 gr.15 x 100.000 u.F.M.12 jours 3 kg.700 600 gr.15 x 100.000 u.S.F.27 jours 3 kg.350 1050 gr.15 x 100.000 u.L.C.15 jours 3 kg.250 950 gr.15 x 100.000 u.S.M.18 jours 3 kg.610 950 gr.10 x 100.000 u.A.A.28 jours 3 kg.600 650 gr.10 x 50.000 u.A.C.45 jours 4 kg.100 650 gr.10 x 100.000 u.B.M.2 mois ?550 gr.10 x 100.000 u.G.M.1 mois ?500 gr.15 x 100.000 u.N.P.2% mois ?500 gr.15 x 50.000 u.G.M.22 jours 2 kg.500 950 gr.15 x 100.000 u.G.M.1 mois ?950 gr.RESULTATS ININTERPRETABLES 10 x 50.000 u.A.E.17 jours 2 kg.800 450 gr.en 15 j.10 x 50.000 u.R.R.15 jours 2 kg.450 gr.en 15 j.15 x 50.000 u.M.G.20 jours 2 kg.750 350 gr.en 17 j.10 x 100.000 u.B.A.23 jours 2 kg.650 340 gr.en 15 j.10 x 50.000 u.E.P.20 jours 2 kg.800 1050 gr.en 1 m.10 x 50.000 u.M.N.24 jours 2 kg.750 500 gr.en 21 j.12 x 100.000 u.I.G.50 jours 3 kg.750 550 gr.en 25 j.10 x 100.000 u.R.M.60 jours ?250 gr.en 10 j.15 x 100.000 u.K.N.16 jours 3 kg.000 700 gr. LUnion Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 GIRAUD Er Couu.: DÉBILITÉ CONGÉNITALE 517 MAUVAIS RÉSULTATS 10 x 100.000 u.D.G.5 mois 10 x 50.000 u.A.J.5 jours 10 x 50.000 u.V.C.1 jour 10 x 100.000 u.C.J.31% mois Cette possibilité d\u2019action anti-infectieuse de la pénicilline ne peut donc étre formellement écartée mais nous avons la certitude qu\u2019elle ne suffirait pas à expliquer l\u2019ensemble des résultats que nous avons enregistrés.Résultats : On trouve dans les tableaux et courbes que nous publions ci-contre les résultats détaillés de notre expérience.On peut distinguer un certain nombre de catégories parmi les nourrissons traités.Groupe 1: Débiles et prématurés Pour la plupart les nourrissons rentrant dans ce cas ont été traités dans le mois suivant la naissance.Nous présentons 26 observations dans ce groupe: 17 bons résultats sont acquis; 6 résultats sont ininterprétables, soit qu\u2019un épisode pathologique intercurrent ait interrompu l\u2019expérience, soit que ces enfants aient été perdus de vue.Trois cependant de ces cas peuvent être considérés comme bons immédiatement et probablement satisfaisants par la suite; en effet, ces trois enfants avaient accusé une progression de poids appréciable durant le traitement, mais le résultat tardif nous est inconnu; \u2018 3 résultats nuls.Soit un total de 20 résultats bons très probables.Groupe 2: Stagnations de poids tardives.Il s\u2019agit d'enfants progressant normalement les premiers temps et qui brusquement pour une cause obscure cessent de grossir.6 observations.5 bons résultats très probables, trois enfants ont eu des résultats favorables acquis, les deux autres perdus de vue procécement mon- 1 kg.200 250 gr.2 kg.800 500 gr.3 kg.000 Nul 3 kg.350 350 gr.traient une progression de poids satisfaisante sous traitement ; 1 résultat nul.Groupe 8: Enfants de poids normal à la nars- sance mais ne grossissant pas les premiers temps Les enfants classés dans cette rubrique étaient apparemment sains à leur naissance mais stagnaient de poids les semaines suivantes.Le traitement a été entrepris dès le premier mois.On note 9 observations.8 bons résultats; 1 ininterprétable, car un traitement adjuvant administré par la suite n\u2019a pas permis de savoir la part de succès qui revenait à la pénicilline.Groupe 4: Enfants débiles ou de poids mé- drocre chez lesquels la pénicilline a été entreprise à l\u2019occasion d\u2019un épisode infectieux Nous avons jugé intéressant de rapporter 7 observations d\u2019enfants débiles ou ayant un poids stagnant dans les semaines précédant un épisode infectieux.Un traitement pénicillé institué à cette occasion a fait monter la courbe de poids d\u2019une manière définitive et durable.7 bons résultats ont été acquis.Soit au total 48 observations avec: 37 bons résultats acquis; 3 bons résultats probables; 8 résultats nuls ou difficilement interpré- tables.Nous devons dire cependant que ces augmentations de poids ont été d\u2019un ordre moyen reproduisant les croissances normales et que l\u2019effet ne s\u2019est pas toujours maintenu après la cure de façon régulière. 518 Conclusions On peut donc conclure que, même en dehors de son action anti-infectieuse banale ou antisyphilitique, la pénicilline peut agir favorablement sur la courbe de poids des nourrissons dans les premières semaines de la vie et cela surtout chez les débiles et prématurés.Cela n\u2019exclut pas que la pénicilline ne puisse agir dans ces conditions sur la flore intestinale et sur la sélection des bactéries susceptibles de fabriquer des vitamines, la vitamine B12 en particulier.Mais nous devons signaler que le mécanisme d\u2019action de cette thérapeutique nous échappe encore de façon à peu près complète.Une expérience sur des nourrissons normaux serait peut-être à tenter pour mesurer de façon plus précise cette donnée et aussi l\u2019efficacité de l\u2019administration buccale de ce médicament.Nous nous proposons de poursuivre nos essais dans ce sens.FILTRAT PLATENTAIRE L\u2019idée d\u2019utiliser les extraits placentaires dans diverses affections, surtout ophtalmologiques, dérive des recherches de Filatow, directeur de l\u2019Institut expérimental d\u2019ophtalmologie d\u2019Odessa (1944).Cette thérapeutique a été aussi utilisée en chirurgie et en dermatologie, mais son emploi en thérapeutique médicale et, particulièrement chez le nourrisson, n\u2019avait pas encore été conseillé, à notre connaissance, jusqu\u2019à ces temps derniers.Cependant, l\u2019un de nous avait été frappé par l\u2019amélioration de l\u2019état général obtenu à la suite des traitements par les greffes et extraits placentaires et il eut lidée de l\u2019utiliser dans les retards de croissance du nourrisson, tout particulièrement des débiles et prématurés.Mécanisme d\u2019action Si nous ignorons le mécanisme intime de la pénicillothérapie à titre de stimulant de la croissance, nous sommes dans une incertitude aussi grande en ce qui concerne les injections de filtrats placentaires.GIRAUD rr Corr.: DÉBILITÉ CONGÉNITALE L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 Filatov parle de «stimulines biogènes » développées dans tous les tissus animaux ou végétaux lorsqu\u2019ils sont séparés de leur organisme originel, et destinées à lutter contre la mort tissulaires.Comme ces stimulines n\u2019ont pour le moment aucune identité chimique et que nous ne savons rien de leur action physio- pathologique, nous nous trouvons dans un état d\u2019incertitude qui répugne un peu à notre esprit habitué à des méthodes de type mathématique.Force nous est, en attendant les recherches méthodiques que nous nous proposons d\u2019entreprendre, de nous contenter de cette explication.En tous cas, des analyses faites à propos de ces extraits ou filtrats ont démontré qu\u2019ils n\u2019agissaient certainement pas par des produits endocriniens de type gonadotrophiques ou ces- trogènes qui sont contenus dans le placenta mais qui sont éliminés par la préparation de ces médicaments.Enfin, à l\u2019inverse de la pénicilline, les filtrats placentaires n\u2019ont aucun pouvoir anti-infec- tieux.Toutes les fois que nous les avons employés pour combattre une infection chronique, nous avons enregistré un échec.Toutes les fois où une infection aiguë, otitique en particulier, est survenue au cours de la cure les résultats en ont été médiocres.Il ne faut done pas les utiliser dans ces conditions.Technique de la cure.Nous avons utilisé surtout un filtrat préparé selon la technique suivante: Le placenta est prélevé aussitôt après l\u2019accouchement (placenta sain en apparence, B.W.négatif) et placé dans un récipient stérile que l\u2019on met en frigorique à une température de O0 à 4 degrés pendant 7 jours au moins.Au bout de ce temps, le placenta est haché et placé dans de l\u2019eau distillée (100 grs par 10 grs de tissu) et laissé à macérer à 15* pendant une heure.On porte au bain marie jusqu\u2019à ébullition que l\u2019on maintient pendant trois minutes.On filtre sur plusieurs épaisseurs de gaze et on exprime le résidu puis on reporte le filtrat L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 au bain marie bouillant pendant deux minutes.On filtre sur papier jusqu\u2019à ce que le filtrat soit parfaitement limpide, on met en ampoules et on tyndallise pendant trois jours à 70%.Toutes ces manipulations très longues et minutieuses doivent être faites sous le couvert d\u2019une asepsie rigoureuse et la stérilité du produit définitif doit être contrôlée bactériolo- giquement.Nous avons décrit la fabrication de ce filtrat avec quelques détails car il nous a donné toute satisfaction au point de vue stérilité (pas d\u2019abcès par piqures) et au point de vue tolérance (pas d\u2019accident allergique contrairement à ce qui se passe pour d\u2019autres extraits).Nous n\u2019avons employé que rarement la méthode des implants ou greffes placentaires et les quelques résultats que nous avons enregistrés ne nous ont pas paru justifier l\u2019emploi de ce procédé plus délicat.1 R.J.ne le 10.x11.1943 PN.= 2 4.600 .5.500 traite par EXTRAIT PLACENTAIRE à 26, 4 DoSES - 0,20x 21 ins.3.200 | 2.900 2.600 : 47 24 31 F7 44 81 a8 4 7 p-J JANV.FEV.Figure IV Mais nous ne prétendons pas avoir une expérience suffisante pour juger définitivement de la valeur réelle de cette technique chez le nourrisson.Nous avons à peu près toujours injecté sous la peau, tous les jours ou tous les deux jours, une ampoule de 2 ce de filtrat et nous avons fait en général 20 injections par série.Résultats Nous avons traité par la thérapeutique tissulaire 61 nourrissons des deux sexes avee les résultats suivants: \u2014 de bons résultats au nombre de 45.GIRAUD Er Corr.: DÉBILITÉ CONGÉNITALE 519 Tous ces nourrissons ont accusé un accroissement pondéral important pendant le cours de la cure et après elle.Ces augmentations ont été supérieures à 200 grs et sont allées jusqu\u2019à un kilo pendant les trois semaines de traitement.\u2014 des résultats difficilement interprétables au nombre de 14.5.600 B.J.P ne le 6.1.1951 1 PN = L Ks.000 traite par EXTR.PLAC.à 4.64.9.200 ÿ DOSES a O,20x 21 inz, | 4.800 | \"550 gr.4.100, pt T a 7 v v v v r 20 3 ; 3 17 51 te JANV.Fev.MARS AVRIL Figure V S$.#00 A L,Y.nee le 23.50.1949 PN.2 35 600 | traite par EXTR.PLACENT.à 2 mois 5.200 } DosEs- O,2Ox 21 iNs, 4.700 1.0508 4.200 ta 20 5 15 25 2.FEV.5 MARS AVRIL Figure VI Ces nourrissons ont eu de faibles augmentations de poids (moins de 200 grs pendant la cure) ou bien avaient, avant cette cure, une courbe légèrement ascendante qui n\u2019a pas été très notablement améliorée au cours des injections.\u2014 des échecs au nombre de deux.Dans ces deux cas les nourrissons ont eu une otite bilatérale au cours du traitement ct leur poids était inférieur à celui du début de 250 et 300 grs à la fin de la cure.Aucun accident ou incident n\u2019a été enregistré.En particulier aucun accident allergique. .DE £ \u2018 L'Union Méd.Canada GIRAUD Er Couu.: DÉBILITE CONGENITALE Tome 81 \u2014 mai 1952 ACTION DES EXTRAITS TISSULAIRES PLACENTAIRES SUR LA CROISSANCE DES NOURRISSONS BoNS RÉSULTATS Augment.poids Traitement reçu Noms Age, 1ère inject.Poids naissance ss.traitement 2 ce.x 21 P.E.7 mois ?750 gr.\u201c R.C.21% mois 2 kg.700 700 gr.\u201c L.Y.2 mois 3 kg.600 1050 gr.\u201c M.N.2 mois ?600 gr.\u201c E.P.1 mois ?1000 gr.\u201c R.N.31% mois 3 kg.200 500 gr.\u201c S.C.3% mois ?400 gr.\u201c D.J.7 mois 3 kg.150 500 gr.\u201c B.J.1% mois 4 kg.550 gr.\u201c« F.R.1% mois 2 kg.900 550 gr.\u201c R.J.25 jours 2 kg.600 550 gr.\u201c C.J.3 mois 3 kg.350 500 gr.«\u201c A.M.7 mois 4 kg.800 400 gr.\u201c« F.R.5 mois 3 kg.850 550 gr.\u201c M.D.1 an 3 kg.100 700 gr.1 ce.x 21 P.M.18 jours 3 kg.900 350 gr.2 ce.x 21 B.G.3 mois 2 kg.800 350 gr.\u201c6 C.G.4 mois 2 kg.000 200 gr.\u201c A.N.1% mois 2 kg.800 350 gr.\u201c B.M.1% mois ?350 gr.« S.L.41% mois 2 kg.500 450 gr.\u201c B.N.2 mois ?600 gr.\u201c J.J.13 mois ?300 gr.\u201c M.C.3 mois ?350 gr.6 R.A.2 mois ?400 gr.\u201c P.J.8 mois ?200 gr.\u201c C.D.1 mois 3 kg.200 400 gr.« M.P.12 mois ?500 gr.\u201c F.M.2% mois 3 kg.700 250 gr.\u201c K.C.8 mois 3 kg.300 350 gr.\u201c« A.P.2 mois ?300 gr.\u201c R.C.3 mois 2 kg.950 450 gr.P.C.20 jours 3 kg.670 250 gr.\u201c T.A.1% mois ?350 gr.\u201c -P.M.22 jours ?400 gr.\u201c B.S.51% mois ?100 gr.\u201c A.Y.1 mois ?700 gr.\u201c G.J.17 mois ?600 gr.\u201c L.J.40 jours 3 kg.400 250 gr.\u201c M.C.23 jours ?350 gr.\u201c R.M.40 jours 3 kg.500 600 gr.\u201c S.P.5 mois ?200 gr.\u201c G.C.5 mois 1 kg.720 500 gr.RESULTATS ININTERPRETABLES \u201c M.R.1 mois ?100 gr.\u201c M.R.3 mois 3 kg.000 200 gr.\u201c A.D.3 mois 3 kg.200 100 gr.\u201c M.B.7 mois 3 kg.770 400 gr. LUnion Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 GIRAUD er CoLL.: DEBILITE CONGENITALE 521 \u201c A.A.3 mois 2 kg.750 300 gr.B.B.4 mois 3 kg.550 350 gr.\u201c A.M.5 mois 3 kg.000 200 gr.\u201c H.Y.3 mois 2 kg.100 100 gr.\u201c A.J.7 mois ?400 gr.\u201c P.V.7% mois ?100 gr.«\u201c H.J.5 mois ?150 gr.EcHECS \u201c L.R.6 mois ?\u2014 250 gr.\u201c C.G.5 mois ?\u2014 300 gr.On peut donc dire que les bons résultats ont été la règle et nous devons ajouter que l\u2019accroissement pondéral a été beaucoup plus important et plus durable qu\u2019aprés une cure de pénicilline dans les mémes conditions.Par contre, les filtrats placentaires n\u2019ont manifesté aucun pouvoir anti-infectieux.Conclusions On peut donc dire que le traitement par les filtrats placentaires a été d\u2019une très grande efficacité pour lutter contre la débilité congénitale et les retards pondéraux du nouveau-né et du nourrissons toutes les fois où l\u2019infection n\u2019était pas directement en jeu.Nous avons enregistré dans les cas favorables de très notables augmentations de poids et cette stimulation s\u2019est maintenue souvent longtemps après la cure.La méthode de Filatov s\u2019est montrée, dans ces conditions, d\u2019une efficacité supérieure à celle des autres méthodes que nous avions utilisées jusqu\u2019à présent dans ce même but.Elle a été, en particulier, plus efficace que la cure pénicillinique qui, par contre, reprend ses droits dès que l\u2019infection banale ou syphilitique est en jeu, ajoutant un élément anti- infectieux à l\u2019élément « biotique » proprement dit.Son inocuité a été parfaite, aucun acei- dent ou incident n\u2019a été enregistré.Les bases théoriques de cette méthode sont encore assez incertaines mais nous pensons essayer de les préciser dans des recherches ultérieures.BIBLIOGRAPHIE Les ANNALES D\u2019'HISTOTHERAPIE, No 5, déc.1950: G.Clemandrei et E.Florence Montanari, Communication à la Soc.Lombarde d\u2019Ophtalmologie, 4 nov.1950, Milan.\u2014 G.Pise Pentini.Communication & la Soc.Lombarde d\u2019Ophtalmologie, 4 nov.1950, Milan.ARRUGA: « Thérapeutique tissulaire selon la mé- htode de Filatov.» Arc.Soc.Oftal Hispano-Amer., avril 1948, pp.404-406.BERNARD: « Traitement des plaies atones des jambes par implantations placentaires.» Thèse Lyon, 1950.BLAICH et W.MUNSTER: « Recherche sur l\u2019action de la pénicilline.» Arch.fur Dermat.und Syphilis, T.188, No 3.29 août 1949, pp.340-847 et 348-356.Cité par Ann.Dermat.et de Syph., p.102, janv.-fév.1951.J.CAEN: « Action de la vitamine Bi sur certaines hypotrophies de l'enfant.» These Pars, 1951.CUNBA, MENDOWS et EDWARDS: «A comparison of aureomycin, streptomycin, penicillin and Vit.Bi: feed supplement for the pig.» Arch.of Biochemistry, 2 fév.1951.Duez DEHORTEZ: Résultats de thérapeutique tissulaire B.50 F., 1949, p.172.F.DEODATU: L'année thérapeutique en ophtalmologie.Toulouse.DEPARTEMENT de Chimie agricole, Univ.de Michigan: « Les effets de la vit.B:, de l\u2019A.P.F.et des antibiotiques sur la croissance des jeunes pores au moment du sevrage.» .H.ERSHOFF: «Prolonged survival of Hyperthyroid rats fed with penicillin and aureomyecin residues.» Arch.of Biochemistry, oct.1950.P.FILATOV: « Thérapeutique tissulaire en ophtalmologie.» Amer.R.Soviet Med.1944.VR, octobre, pp.53-56.V.P.FILATOV: « Thérapeutique tissulaire.» Oftalm.Journal.1946.T.2-3, pp.43-47.Traduc.: J.O.du midi.1947-1948, p.243.Y. 522 V.P.FILATOV: « Thérapeutique tissulaire dans certaines maladies.» Soviet Med, No 10-7, ler mars 1943.V.P.FILATOV: «Instruction pour la préparation et l\u2019application des stimulants biogènes selon la méthode de Filatov.» Ministère de la Santé publique.Odessa, 1946.V.P.FILATOV: « Méthode de thérapeutique tissulaire, stimulation biogénique.» Vest.Oftal.1946.V.25, Pt.I, pp.3-9.V.P.FILATOV et V.A.BIBER: «La nature des stimulants biogènes des tissus végétaux \u201cen survie\u201d.» Dokady Akad.Nauk.555 R.62, p.259, 1948.S.GALIKOWSKI, N.MEVVEDEV, A.SEMYO- MOV et P.KRAUSE: « Thérapeutique tissulaire de Filatov.» Chirurgia Moscou, 1946, No 1-1.J.GATE, R.VACHON, H.BOURGEOIS et J.COTTE: «A propos de la thérapeutique tissulaire en dermatologie.» Presse Médicale, No 7, - 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RECUEIL DE FAITS MYASTHÉNIE ATYPIQUE \u2014 MYOTONIE CONGÉNITALE DE THOMSEN DEUX OBSERVATIONS CLINIQUES Roma AMYOT (Montréal).Il est intéressant de pouvoir juxtaposer deux affections neuro-musculaires qui s\u2019opposent du moins par leurs caractères cliniques et par les réactions de leurs symptômes moteurs sous l\u2019influence de certaines substances chimiques.L'examen récent de deux malades au cabinet de consultation nous permet de réaliser ce rapprochement instructif et de saisir sur le vif certains phénomènes élémentaires et d\u2019aperception exclusivement clinique de ces deux entités.Observation 1.Un premier malade, âgé de 53 ans, est un homme à tout faire.Il est concierge et s\u2019occupe de toutes les besognes.Il est actif et ne demande pas mieux que s\u2019occuper du matin jusqu\u2019au soir des soins qu\u2019on lui confie.Mais voici que depuis 2 ans environ il fut considérablement gêné dans son travail.C\u2019est qu\u2019il a été pris depuis lors, et pratiquement tous les jours, d\u2019accès de lassitude.Il ressent en ces circonstances une grande asthénie.Sa tête devient lourde, ses membres sont de polmb et surtout ses membres inférieurs.Occasionelle- ment même il ne peut marcher, ni même rester debout.Il fit plusieurs chutes, il ne pouvait alors que très difficilement remuer ses jambes.Ces accès surviennent l\u2019après-midi; ils durent environ 15 min.Ils s\u2019installent surtout quand le sujet se précipite dans son travail, quand il doit accomplir une tâche qui paraît déborder le temps qu\u2019il peut y consacrer.Depuis quelques mois, le malade, à notre enquête, a remarqué qu\u2019il avait au milieu de son repas, du mal à mastiquer.Ses masticateurs s\u2019affaiblissent et il ne peut mordre avec autant de vigueur et d\u2019efficacité.I] suspend alors les mouvements de son maxillaire inférieur et peut mastiquer à la reprise, plus vigoureusement.Il n\u2019a jamais constaté de diplopie, ni de ptose des paupières.Les mouvements de sa tête ont toujours été d\u2019une force normale.La fatigue ressentie dans les membres supérieurs n\u2019a jamais été jusqu\u2019à l\u2019impotence et de beaucoup moindre sévérité apparemment que dans les membres inférieurs.L\u2019examen neurologique s\u2019est avéré négatif sauf la faiblesse des réflexes tendineux et ostéo-périostes, plus particulièrement des pa- tellaires et aux membres supérieurs.La glande thyroïde n\u2019est pas hypertrophiée, le pouls n\u2019est pas accéléré, le malade n\u2019a pas maigri et il ne tremble pas.La pression artérielle est de 120/80.Le cœur est normal.Pas de maladies sérieuses dans le passé.Aucune pathologie neurologique ou neuro-musculaire chez les ascendants, les enfants ou les collatéraux.Sur la seule foi des renseignements cliniques, nous avons soumis le malade à la prostigmine.Il prit un comprimé de 15 mg.4 fois par jour.Dès l\u2019instauration du traitement et pendant le mois qui suivit la première consultation, le malade n\u2019éprouva aucune lassitude, son activité se montra sans défaillance et il affirme que son état est maintenant absolument normal.COMMENTAIRES Nous avions présumé que ces accès soudains de fatigue, qui par moments étaient d\u2019une telle sévérité qu\u2019ils entraînaient la chute du malade et l'incapacité de marcher, étaient des manifestations d\u2019une myasthénie fruste.D\u2019autant plus, qu\u2019ils apparaissaient surtout à la fin de l\u2019après-midi, que jamais ils n\u2019étaient couplés à la moindre obnubilation mentale, qu\u2019ils ne causaient pas une chute rapide, subite 524 comme dans l\u2019épilepsie akinétique ou la pyk- nolepsie, mais qu\u2019ils la provoquaient en ac- \u2018croissant progressivement la faiblesse des membres inférieurs jusqu\u2019à une acmé qui ocea- sionellement était telle qu\u2019ils ne pouvaient plus soutenir le poids du corps.Et, en plus, une fatigabilité évidente des muscles masticateurs avait été observée ces derniers mois, obligeant le malade à cesser toute mastication au cours des repas, afin de pouvoir redonner aux muscles épuisés par l\u2019effort pourtant normal l\u2019efficience de leur fonction.Il reste comme dernier et plus convaincant critère diagnostique, l\u2019efficacité du traitement.Quatre comprimés par jour de néostigmine, de 15 mg chacun, ont amené la disparition totale des épisodes d\u2019asthénie.Il est raisonnable de formuler pour ce cas le diagnostic de myasthénie de type atypique ou fruste.Il est plutôt rare que cette maladie ne se manifeste pas par une symptomatologie oculaire: par de la ptose palpébrale, par de la diplopie; par de la fatigabilité pathologique des muscles du cou associés à celle des masticateurs; par une baisse graduelle de la vigueur de la voix et par de l\u2019enrouement, enfin par une certaine gêne de la déglutition.Que d\u2019emblée s\u2019installent les phénomènes myasthé- niques aux muscles des membres, le fait en a été déjà signalé, mais encore une fois il est rare.On ne doit pas cependant l\u2019ignorer ou l\u2019oublier.Ici le test diagnostique à la néostigmine par voie parentérale ne pouvait être effectué au moment de l\u2019examen, puisque le phénomène myasthénique n\u2019était pas constant, qu\u2019il n\u2019était qu\u2019épisodique et surtout qu\u2019il n\u2019existait pas au moment même de l\u2019examen clinique.Mais une autre épreuve signalée par À.E.Bennett en 1943, épreuve de sens physio-bio- logique opposé, aurait pu être faite en confirmation du diagnostic clinique.Il s\u2019agit du test au curare.Cette substance à dose efficiente, soit d\u2019environ 1 milligramme par kilogramme de poids introduit par voie endovei- neuse produit chez un sujet normal un effet du curarisation de moyenne intensité qui re- AMYOT: MYASTHÉNIE \u2014 MYOTONIE Tome 81 \u2014 mai 1952 L'Union Méd.Canada produit, à s\u2019y méprendre, les phénomènes paralytiques de la myasthénie.Et d\u2019ailleurs, le mécanisme d\u2019inhibition motrice passagère par le curare se produit au même niveau que celui du phénomène myasthénique, soit à la jonction myo-neurale de la plaque motrice, entravant l\u2019action de l\u2019acéthylcholine vectrice de l\u2019influx nerveux entre le nerf et le muscle.La myasthénie est très sensible à l\u2019action du curare.Une dose beaucoup plus faible de cette substance, inopérante chez le sujet normal, va produire chez lui un effet paralysant typique.Bennett a conseillé l\u2019emploi d\u2019un vingtième de la dose physiologique de curare par voie endoveineuse comme test diagnostique de la myasthénie précisément dans des cas frustes, atypiques, douteux comme le nôtre ou encore chez des malades où l\u2019épreuve à la néostig- mine ne se serait pas montrée concluante.Nous nous en sommes tenu à l\u2019épreuve thérapeutique.Notre observation clinique y est affaiblie en valeur démonstrative.Notre malade, par compte, semble jusqu\u2019à nouvel ordre n\u2019y avoir rien perdu.Observation 2.L'observation de notre second malade, M.Adelphe D., âgé de 54 ans, comporte une brève description.Le trouble fonctionnel qui le conduisit vers le médecin existe depuis la première enfance.Il ne se rappelle pas qu\u2019il en ait jamais été exempt.Son développement physique et mental a été normal.Il a parlé et marché assez tôt.Il n\u2019a pas eu de convulsions infantiles et ne se rappelle pas qu\u2019il a mouillé son lit jusqu\u2019à un âge anormalement avancé.Mais ce dont il se souvient c\u2019est que dès l\u2019enfance et jusqu\u2019à maintenant, il a été gêné considérablement par de la raideur de ses muscles, par une certaine rigidité de ses mouvements.Et il a observé lui-même que cette raideur n\u2019était pas constante, qu\u2019elle ne persistait pas pendant toute la durée de ses mouvements ou déplacements.Et cela est encore maintenant le caractère prédominant L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 de cette anomalie.C\u2019est le démarrage qui est troublé.Aussi, enfant il ne pouvait participer aux jeux d\u2019équipes, à la balle au camp par exemple.À ces jeux il lui était impossible de partir à temps pour attraper la balle ou atteindre le but.Cela a été d\u2019expérience quotidienne de ne pouvoir lâcher librement les objets qu\u2019il a saisis de ses mains.S\u2019il monte dans une échelle, il laisse difficilement chacun des échelons qu\u2019il a préalablement serré.S\u2019il descend ou monte un escalier, il reste agrippé pendant quelque temps à la rampe et s\u2019il est pressé il peut facilement, de ce fait, tomber.S\u2019il est saisi par une émotion ou une surprise, ses muscles se contractent, il s\u2019enraidit et il peut perdre l\u2019équilibre comme le ferait une tige rigide appuyée sur une de ses extrémités.Il a remarqué également que les mouvements de mastication, la flexion et l\u2019extension du cou, parfois même le mouvement de latéralité de ses globes oculaires présentaient le même caractère de raideur qui fige les déplacements et même les bloquent pendant quelques instants.Car, la gêne n\u2019est que temporaire, elle n\u2019apparaît que durant la période de démarrage; quelques mouvements difficiles se produisent et bientôt l\u2019assouplissement s\u2019opère et les contractions s\u2019effectuent avec la rapidité et la facilité normales.C\u2019est bien ce que l\u2019examen clinique a révélé.Le malade serre rapidement et énergiquement la main de l\u2019examinateur, mais si on lui demande de déserrer rapidement il ne peut le faire, la main pendant quelques instants demeure crispée et lentement, avec effort du malade, les doigts s\u2019ouvrent et lâchent prise.Le malade étant assis, on lui demande de se lever et de se mettre rapidement à marcher.Il se lève, demeure droit sans bouger, puis commence à se déplacer d\u2019une démarche en- raidie sans plier les genoux comme le ferait un robot, puis après quelques pas il prend une allure dégagée et se meut normalement.On lui demande de porter rapidement la tête en arrière, il s\u2019efforce, grimace, puis lentement exécute le mouvement d\u2019extension.AMYOT: MYASTHÉNIE \u2014 MYOTONIE 525 Il ouvre la bouche et il tente de la fermer brusquement; on observe une période de latence, puis l\u2019ouverture se ferme lentement.On pourrait multiplier ainsi les expériences qui démontrent toutes une lenteur pathologique à la décontraction des muscles.Ce myotonus ne dure pas, il s\u2019épuise à la répétition des contractions et le caractère de la démarche du malade est le meilleur témoin de ce phéonmène: elle est rigide au début, elle devient normale après quelques pas.Ce myotonus est aussi mis en lumière par la percussion du muscle.La secousse mécanique est normale dans la contraction du muscle, mais très anormale par une décontraction excessivement lente, le muscle demeurant contracté puis cédant progressivement à cette contraction.Les musles des membres supérieurs et inférieurs présentent cette anomalie de la secousse mécanique, de même que ceux de la langue.Tous les réflexes sont normaux sans myo- tonus.Il n\u2019existe aucun autre signe neurologique.Le cœur semble normal à l\u2019auscultation.La pression artérielle est de 160/100.Le réflexe photo-moteur est normal.Les sterno-cleido-mastoïdiens, les masticateurs, les muscles de la face ne sont ni atrophiés ni affaiblis.L'examen clinique ne révèle pas de cataracte.Les testicules ne sont pas atrophiés.Le malade possède une fonction sexuelle normale.Il n\u2019est pas chauve.Il n\u2019existe ni amyotrophie ni hypertrophie musculaire.Pas de manifestations d\u2019hypothyroïdie.Il nous assure que ses parents n\u2019avaient pas de troubles moteurs semblables.Il ne connaît personne dans sa parenté qui en soit atteint.Il y a 3 enfants: une fille est normale; une fille et un fils seraient pris de la méme affection que celle du père; un fils mort à 10 ans aurait été également l\u2019objet d\u2019une maladie semblable. 526 COMMENTAIRES Il est difficile de formuler un autre diagnostic, dans ce cas, que celui de myotonus congénital et héréditaire, de maladie de Thomsen.Des affections à myotonus aussi sévère, on connaît la dystrophie myotonique et certains syndromes myotoniques avec ou sans hypertrophie musculaire associés à l\u2019hypothyroïdie.La dystrophie mystonique possède d\u2019autres caractéristiques que le myotonus: ils sont du domaine endocrinien et de la trophycite musculaire; elle n\u2019est pas congénitale ou encore elle s\u2019installe durant la période adulte du sujet.La myotonie du myxœdème se met en lumière non seulement par le myotonus mais par tout un ensemble de symptômes et de signes: circulatoires, trophiques, intellectuels et affectifs, thermogénétiques, asthéniques, et même viscéraux (foie et cœur tout particulièrement), qu\u2019on ne trouve pas chez notre malade.Y a-t-il raison de pousser plus loin le diagnostic différentiel?Je ne crois pas.Une seule maladie, à caractère familial et héréditaire, dont l\u2019unique manifestation clinique est le myotonus, à développement dès la première enfance, peut être ainsi identifiée, c\u2019est la maladie de Thomsen.La quinine constitue jusqu\u2019à nouvel ordre et depuis la publication de Wolff et Kennedy en 1937, le traitement symptomatique de l\u2019affection, ou plutôt du myotonus.D'autre part, le néostigmine exagère le myo- tonus et ici comme dans la myasthénie mais par un effet opposé, cette substance peut être employée comme test diagnostique.* * * Il est assez intéressant de pouvoir confronter ces deux affections qui perturbent profondément la contraction des muscles et qui paraissent, par certains caractères de pharmacodynamie et de bio-chimie, être l\u2019antithèse l\u2019une de l\u2019autre.AMYOT: MYASTHÉNIE \u2014 MYOTONIE L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 Ainsi, la néostigmine fait disparaître momentanément le phénomène my'\u2018asthénique; elle augmente le myotonus.La quinine, d\u2019autre part, diminue le myo- tonus alors qu\u2019elle exagère l\u2019accident myas- thénique.Le muscle montre un affaiblissement et surtout une fatigabilité extrême de sa contraction dans la myasthénie; il offre dans la myotonie une amplification considérable de sa principale fonction qui est la contraction et en la prolongeant démesurément.Cependant, ce parallèle entre les deux affections ne peut être poursuivi jusqu\u2019à l\u2019extrême.La myasthénie est excessivement sensible au curare; la myotonie n\u2019est pas soulagée par cette substance.La myasthénie découle d\u2019un trouble bio-chimique à la jonction myo-neu- rale et on s\u2019explique parfaitement que le curare qui exerce son action paralysante à la plaque motrice, puisse aggraver les phénomènes myas- théniques: l\u2019influx nerveux y rencontre une double entrave à la transformation de son énergie en celle de la contraction, par le truchement de l\u2019acétylcholine.La myotonie ne découle pas d\u2019un mécanisme biologique opposé siégeant à la jonction du nerf et du muscle et le curare n\u2019a pas d\u2019action sur elle.La myotonie congénitale de Thomsen est une myopathie qu\u2019on connaît mal; la myo- tonie relève d\u2019un trouble métabolique du muscle et de sa physiologie, trouble dont on ignore actuellement le mécanisme et qui est relié intimement à une origine génétique.Le myotonus qui est son unique manifestation pathologique se voit dans d\u2019autres syndromes musculaires, ainsi qu\u2019il se trouve dans la dystrophie myotonique de Steinert, chez certains myxœdèmes ou hypothyroïdies pronocées, enfin à un degré mitigé ou latent et obpectivé par des procédés d\u2019investigations spéciaux comme l\u2019électromyographie et la chronaxie, dans les différentes myopathies. CARDIOSPASME : TRAITEMENT PAR DILATATION MERCURO-PNEUMATIQUE V.LATRAVERSE Observation Le 18 février 1950, G.V., âgé de 30 ans, consulte le docteur Roger Dufresne pour les malaises digestifs suivants: sensation de faim continuelle et même de faiblesse à l\u2019heure des repas.Le 20 septembre 1950, l\u2019amaigrissement, la dysphagie haute, les douleurs épigastriques \u2019 s\u2019irradiant vers le haut sous forme de crampes accompagnées de régurgitations alimentaires post-prandiales complètent le tableau de car- diospasme vraisemblablement associé à un fonds d\u2019anxiété.La thérapeutique impose l\u2019hospitalisation du 27 septembre 1951: 1) modification du psychisme par l'isolement; 2) dilatation périodique après exploration radiologique et œsophagoscopique.(Montréal).Les clichés du 29 septembre (fig.1 et 2) sont bien caractéristiques du cardiospasme (docteur Michon).Le 30 septembre, l\u2019exploration endoscopique note la présence d\u2019une image de cardiospasme de type bénin, car l\u2019hiatus diaphragmatique n\u2019entretient pas de sténose nette puisque la bougie œsophagienne ne rencontre à peu près pas de résistance en traversant le cardia; pas d\u2019ulcération ni d\u2019æsopha- gite notables en amont du cardia.Les jours suivants, le patient rapporte à cette dilatation minime, l\u2019amélioration légère de son état.Traitement: 1) La médication antispasmodique s'avère à peu près inefficace.2) On pratique alors la dilatation périodique à l\u2019aide du dilatateur mercuro-pneumatique: la première séance doit toujours s\u2019exécuter sous I\u2019écran fluoroscopique.On peut ainsi répérer si le 14 moyen du ballon correspond à l\u2019hiatus diaphragmatique et en enregistrer la distance au niveau des incisives supérieures de façon à répéter la manœuvre dans la suite sans l\u2019aide des RX.Citons la description du radiologiste qui à collaboré à l\u2019illustration de cette première séance.(fig.3).«Le tube est introduit dans l\u2019æsophage, et est descendu sous\u2019 écran fluoroscopique, de façon que le centre du pneumatique repose au niveau de l\u2019hiatus diaphragmatique.Une pression d\u2019air de 3 livres est alors introduite ans le pneumatique qui distend hiatus diaphragmatique de 3 cms environ.Après le retrait du tube nous faisons ingérer un verre de baryum au malade.L\u2019œsophage est toujours très dilaté, il y a persistance du spasme sur, les derniers centimètres de l\u2019æsophage.Cependant à certains moments, la lumière œsophagienne s'agrandit à ce niveau et permet de passer en assez grande quantité.» (A.Trépanier). 528 En tout, il a fallu 5 séances à intervalles de 1 semaine pour les 3 premières et de 2 à 3 semaines pour les 2 dernières.Au cours du dernier traitement, nous avons pu élever la pression à 6 livres.Maintenant, le patient s\u2019alimente bien sans souffrir des signes subjectifs du début.Notons qu\u2019après les 2 dernières années, le patient se plaignit de pyrosis épigastrique, dû probablement à une petite fissure de la muqueuse du cardia.L\u2019emploi de poudre bis- muthée a vite éliminé cette sensation de brû- ure.Autant les difficultés économiques domestiques ont fortement contribué à l\u2019installation des phénomènes, autant l& réhabilitation so- LATRAVERSE: CARDIOSPASME L\u2019Union Mé&d.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 ciale du malade aidera au maintien des heureux effets de la dilatation thérapeutique.COMMENTAIRES Nous avons employé le dilatateur mercuro- pneumatique chez tous les cas de cardiospasme que nous avons eu l\u2019occasion d\u2019observer.Ils ont tous guéri, à l\u2019exception d\u2019un patient qui présenta une récidive cinq ans pus tard, soit en octobre dernier: syndrome d\u2019obstruction aiguë de l\u2019æsophage par accumulation alimentaire, en amont du cardia; ce qui nécessita 3 séances œsophagoscopiques pour en accomplir l\u2019extraction complète; entre temps, le malade était nourri par des solutions intraveineuses.Ici encore, 5 traitements (dilatations mercuro-pneumatiques) ont conduit le patient à l\u2019alimentation normale; dans son dernier rapport, le radiologiste (docteur J.-L.Léger) affirme qu\u2019cil n\u2019y a plus mainnant de rétrécissement au tiers inférieur de l\u2019æso- phage ».(ler mars 1952.) Qu'il nous soit permis de conclure ceci: dans notre époque d\u2019anxiété économique, parmi les troubles digestifs si fréquents.des malades qui consultent le médecin, le cardioplasme mérite une attention particulière bien qu\u2019il puisse avoir pour cause une lésion abdominale de voisinage, telle serait une tumeur du colon (cas traité en collaboration avec le docteur Yves Chaput).D'autre part, la dilatation périodique a épargné à nos malades le traitement chirurgical (opération de Haller, etc.); cette méthode de traitement n\u2019immobilise pas les malades qui peuvent quand même vaquer à leurs occupations habituelles. ANTIBIOTIQUES ET PRURIT ANAL Wilfrid LeBLOND, Chef de laboratoire à l\u2019hôpital de l\u2019Enfant-Jésus (Québec).Observation Le 10 décembre 1951, monsieur Georges G., âgé de 53 ans, nous est adressé de la consultation externe pour « prélèvement et examen des sécrétions (?) péri-anales ».Le diagnostic sur la carte de réquisition est celui d\u2019« oxyures ».C\u2019est en effet de guerre lasse, après nous avoir envoyé plus de cinq échantillons de fèces, sans que nous puissions y trouver ni vers, ni œufs, que le médecin nous charge de faire, nous-même, le prélèvement.Il ne s\u2019agit du reste que d\u2019obtenir la confirmation d\u2019un dia- \u2018gnostic clinique solidement étayé non seulement sur un prurit périnéo-anal insupportable, mais encore sur la présence constatée à domicile de ce qui semble bien être « des petits vers blancs » dans les selles.La démangeaison a un caractère d\u2019extension intrarectale; le patient nous dit qu\u2019à certains moments il a l\u2019impression très pénible qu\u2019on lui « écouvillonne » son rectum.À l\u2019examen, on constate que le pourtour de l\u2019anus est nettement rougi par les manœuvres de grattage fréquent, les veines hémorroïdaires sont modérément saillantes à la marge.Le prélèvement fait avec tampon imbibé de sérum ne révèle aucun indice d\u2019oxyures, bien que le patient nous affirme que la veille encore il a vu de ces particules blanches dans ses selles.Nous avons noté cependant dans le produit examiné la présence de corps levuriformes ovalaires en amas assez denses.Il n\u2019y a pratiquement rien d\u2019insolite dans le fait de la présence de levures en ce point du corps, seulement notre attention devait être attirée sur ce cas particulier par la lecture faite quelques heures auparavant, d\u2019un article publié dans le New York State Journal of Medicine, sous la signature du docteur S.D.Manheim, et intitulé: « Anorectal complications of Aureomycin, Terramycin, and Chloro- mycetin Therapy ».Interrogé sur ce point, le patient nous dit que lors des premières froidures de septembre, il a contracté une laryngite.Chantre de sa profession, il a cherché les moyens les plus scientifiquement éprouvés de limiter sa perte de capacité de travail.En conséquence, il s\u2019est littéralement gavé d\u2019un antibiotique en dragées, d\u2019autant plus faciles à prendre qu\u2019elles ont bon goût, et que monsieur aime les bonbons.La guérison fut si rapide que le consommateur décida qu'il tenait également un excellent moyen de prévention, et sans prendre avis de personne il continue de prendre ces dragées comme d\u2019autres personnes prennent des jujubes ou des life savers.Et c\u2019est dans le cours de l\u2019automne qu\u2019il a commencé à éprouver le prurit déjà décrit.Il est par ailleurs un constipé chronique, et cet état n\u2019a guère été modifié dans le cours des dernières semaines.Il a noté cependant que c\u2019est dans les instants qui suivent un mouvement de défécation qu\u2019il éprouve, malgré une propreté soignée de son anus, les pires sensations de démangeaison et d\u2019« écouvillon- nage » de son rectum.* * Un confrère de Montréal faisait vers le même temps une comparaison humoristique entre les inconvénients d\u2019un coryza traité par l\u2019auréomycine et ceux d\u2019un coryza abandonné à son évolution.Dans un cas, on continue de se «moucher »; dans l\u2019autre cas, on n\u2019a plus à se moucher, mais on est forcé de se gratter.par ailleurs.Passe encore si c\u2019est le nez qui vous démange quand vous êtes au salon ou au pupitre du maître-chantre. 530 Il semble bien, d\u2019après Manheim, et Berh- man cité par le premier, que le prurit anal causé par des antibiotiques n'est pas aussi anodin qu\u2019on voudrait le croire.Cette manifestation, en plus d\u2019être fort ennuyeuse pour le patient, a un substratum anatomo-biolo- gique qu\u2019il importe de signaler à la suite de ces auteurs.Berhman croit que la flore microbienne intestinale qu\u2019on peut qualifier de normale, est détruite par l\u2019ingestion de terramycine, de chloromycétine et d\u2019auréomycine, et qu\u2019il ne subsiste dès lors que des corps levuriformes qui, en l\u2019absence de tout antagonisme, prolifèrent et s\u2019installent, au point de donner une véritable blastomycose.Chez l\u2019un de ses patients, Berhman a trouvé du « monilia albi- cans » dans les produits de prélévement au pourtour de l\u2019anus, Manheim rapporte 100 cas de complications ano-rectales à la suite de LEBLOND: ANTIBIOTIQUES L'Union Méd.Canada ET PRURIT ANAL Tome $1 \u2014 mai 1952 l\u2019administration buccale des antibiotiques précités.Il ne semble pas que la gravité ou l\u2019intensité des symptômes aient été constamment en raison directe des doses absorbées, ni de la durée du traitement aux antibiotiques.La pathogénie du syndrome ano-rectal qui résulte de l\u2019ingestion de ces antibiotes est loin d'être définitivement établie.Manheim note cependant que les complications ano-rectales qui suivent l\u2019ingestion sont beaucoup plus graves que les affections pour lesquelles on administre l\u2019aureomycine, etc.Il conclut: « It has been shown that none of these drugs are completely innocuous and should not be given without specific indication.Aureomycin, terramycin and chloromy- cetin should be used judiciously only in the treatment of illnesses for which they are specific.» REVUE GÉNÉRALE > + © PNEUMOTHORAX THÉRAPEUTIQUE INDICATIONS, ENTRETIEN J.-Ph.PAQUETTE, Hôpital du Sacré-Cœur (Montréal).En acceptant de parler ici du pneumothorax thérapeutique, je n\u2019ai pas eu l\u2019idée de refaire devant vous, Messieurs, une étude magistrale de cette thérapeutique.Cette étude aurait été écourtée et par ailleurs, je suis le premier à l\u2019admettre, n'aurait pas la valeur de celles que vous avez sans doute lues et relues dans des livres tels que: « La pratique du pneumothorax de Dumarest » ou encore les différentes publications sur le pneumothorax telles celles de Dufault et Stone, celles de Hayes et Blanchet, T.N.Rafferty et autres.Mon idée a été de faire plutôt une brève étude critique du pneumothorax tel qu\u2019on le con- coit à l\u2019heure actuelle, de vous exposer mes vues à l\u2019aide des données qui ont cours, et de tenter de situer ce mode de thérapeutique à la place qui lui revient.Dans toute collapsothérapie, on vise au repos pulmonaire.De tous les moyens à notre portée, le pneumothorax est celui qui réalise ce but le plus rapidement possible.dans les bonnes indications! En effet, le collapsus par lui obtenu est rapide; il est complet.Comparé a la cure seule, il réalise en peu de semaines ce que dans la majorité des cas la cure prend des mois à obtenir.Si le but immédiat vers lequel on tend est le repos pulmonaire, théoriquement et en pratique, dans les bons cas, on l\u2019obtient presqu\u2019immédiatement; le but ultime qui est d\u2019obtenir l\u2019arrêt de l\u2019expectoration bacillifère, on l'obtient en même temps ou presque, que l'affaissement du poumon.1.Leçon donnée à Québec.le 24 avril 1951, au « Cours de Perfectionnement du Comité provincial de Défense contre la Tuberculose ».Toujours en théorie, la mécanique thoracique dans le pneumothorax, est celle où les forces de rétractilité du poumon sont le plus exploitées et c\u2019est donc ce collapsus qui en théorie est l\u2019idéal.Mais de la théorie à la pratique il y a hélas souvent aussi loin que de la coupe aux lèvres.Pour quelques instants, comparons au point de vue mécanique, le pneumothorax thérapeutique aux autres modes de collapsothérapie.Dans la phrénico-chirurgie, suivant les études physiques et mécaniques, il y a détente mais combien moins marquée! La section ou l\u2019écrasement du phrénique détend surtout la base.Plus on s\u2019éloigne du diaphragme soulevé, moins la détente est grande.D\u2019où indications assez précises de cette chirurgie.Dans le pneumo extra-pleural tout comme et même plus que dans la thoracoplastie, nous avons une compression localisée ou étendue, réversible si l\u2019on veut, mais compression tout de même.Le mur compressif étant formé d\u2019air sous de grandes pressions positives.Dans la thoracoplastie on a un mode de refoulement plutôt que de détente.Ici, je définis cette intervention comme une compression.TH n\u2019y a plus de réversibilité; le poumon est à la parol mais la paroi l\u2019aplatit et le retient en place définitivement.En de nombreux cas, c\u2019est un gros avantage qu\u2019il faut exploiter sans crainte.Nous avons assisté ces dernières années à ce que j\u2019appellerai la résurrection du pneumo- péritoine.Actuellement exploité sur une grande échelle, ce mode de collapsus per se un repos pulmonaire efficace en certains cas et peut- 532 être aussi opérant que le pneumothorax, mais nous en sommes encore semble-t-il, à une période d\u2019enthousiasme dans son emploi: on lui demande trop; la raison: son innocuité.Raison excellente, mais par ailleurs on y perd un temps précieux à attendre l\u2019effet qui ne vient pas toujours, car les effets du pneumopéritoine sont plus lents à survenir, en général, que ceux des autres collapsothérapies.Après avoir passé brièvement en revue quel- PAQUETTE: PNEUMOTHORAX THÉRAPEUTIQUE L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 1) Les formes jeunes caséo-exsudatives bacillaires.2) Les formes hémoptoïques ou hémorragiques relativement récentes.Dans ces formes, évidemment nous avons affaire à des localisations soit du sommet, soit de la moitié supérieure.Je n\u2019aime pas en général amorcer un pneumothorax sur une tuberculose ayant envahi tout le poumon.Fig.1.-\u2014 L.L.\u2014 A.Lobite supérieure droite avec probabilité de cavité sous la clavicule.Lésions d\u2019encombrement dans la moitié supérieure droite?A gauche: Voile de l\u2019apex.Hyperémie marquée de la moitié supérieure.Gros nodule de la 4ème côte antérieure.\u2014 B.Droit: Nettoyage appréciable du voile du sommet.La grisaille de l\u2019encombrement est régressée considérablement.Naturellement il y a grisaille de la base entière causée par le tractus broncho- vasculaire refoulé par le pneumopéritoine.\u2014 Gauche: Persistance du voile apexien.Répression de la grisaille du reste de la plage.Bon soulèvement des deux diaphragmes par un bon pneumopéritoine.' Note: Pneumo-péritoine de plusieurs mois.Régression marquée des images.Etat général floride.Toujours positif.La tomographie nous fait voir une immense cavité à chaque apex.Pneumopéritoine entretenu trop longtemps.Un pneumothorax bilatéral, même inopérant aurait démontré ces cavités et fait envisager une autre possibilité thérapeutique.ques points comparatifs, je reviens au pneumothorax pour en énumérer les principales indications et contre-indications.INDICATIONS Tous les auteurs en général sont unanimes en ce qui a trait aux indications du pneumothorax, indications que l\u2019on peut à l\u2019heure actuelle résumer de la façon suivante: CONTRE-INDICATIONS 1) Les grands cardiaques.2) Les formes toxiques.3) Les tuberculoses endo-bronchiques.4) Les grandes cavités soufflées.5) Les cavités sous-pleurales de l\u2019apex.6) Les tuberculoses fibreuses.Je ne crois pas nécessaire d\u2019insister ici.Des L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 explications seraient superflues.Entrepris dans ces éventualités, le pneumothorax est presque toujours\u2019 inefficace quand il ne devient pas dangereux.Un seul mot des tuberculoses endobronchi- ques patentes.Traitées par streptomicine et PAS, s\u2019il y a régression, elles peuvent répondre à notre collapsothérapie.Il en est ainsi des grandes cavités soufflées secondaires à la tuberculose endo-bronchique.POSSIBILITÉS IMMÉDIATES L\u2019on réussira une amorce de pneumothorax en autant que l\u2019on aura respecté les indications telles que posées ci-haut.Pour trouver une plèvre libre et saine il ne faut pas attendre des mois et encore moins des années.Ce qui rend difficile l\u2019amorce chez les plus de 40 ans, c\u2019est justement la présence fréquente d\u2019adhérences ou de symphises.Le problème devient le même chez les jeunes quand on attend trop PAQUETTE: PNEUMOTHORAX THÉRAPEUTIQUE 533 longtemps.Les lésions sous-pleurales ont provoqué des congestions péri-focales qui ont irrité les plèvres et provoqué par le fait des dépôts de fibrine, des adhérences ou symphi- ses durant les semaines ou les mois d\u2019attente.Des clichés qui montrent une attraction de la trachée ou une obstruction nette des culs de sacs montrent à coup sûr l\u2019impossibilité de réussir un pneumothorax satisfaisant.Il en est de même des lobites supérieures excavées, denses, avec attraction de la trachée, lésions trop anciennes, bloc dense avec fibrose et hépatisation qui empêchent l\u2019affaissement de la cavité.Méfions nous des cavités para-hilaires.Elles se collabent rarement.J\u2019ai plus confiance en celles de la base, surtout externes.Les possibilités du pneumothorax sont en raison directe de la valeur de l'indication et de la liberté pleurale.Cette liberté pleurale peut- être prévue presqu\u2019à coup sûr avant l\u2019amorce par l\u2019étude clinique i.e.l\u2019observation bien faite concernant la durée de la maladie avec Fig.2.\u2014 Mme C.\u2014 A.Droite: Infiltration assez dense du sommet depuis l\u2019apex jusqu\u2019à la 4ème côte antérieure avec cavité à la 2ème côte.Gauche: Voile de l\u2019apex.\u2014 B.Droite: Pneumo marginal avec de nombreuses adhérences.La grisaille du début est disparue.Reste une tache nodulaire à la 2ème côte antérieure bout interne.Gauche: La grisaille de l\u2019apex est régressée.Reste quelques nodules calcifiées.Note: Pneumo amorcé pour hémoptysies assez abondantes.Section d\u2019adhérences impossible.Présence de granulations sur les bandes d\u2019adhérences.Pneumo entretenu 4 ans.Gain de 50 lbs.Expectoration nulle.Fait curieux, à l\u2019abandon de ce pneumo, se déclare une maladie bronzée d\u2019Addison.Après insertions sous-cutanées de « Pellets», il y eut retour à la normale assez rapide.Répétons les « Pellets» aux 3 mois. 534 tous ses symptômes et l\u2019étude attentive des clichés radiologiques.POSSIBILITÉS ÉLOIGNÉES Réussi, le pneumothorax le sera, lorsque la liberté pleurale relative ou complète sera obtenue.Si elle n\u2019est que relative, il faudra la rendre complète par la pneumonolyse et l\u2019on doit alors obtenir l\u2019affaissement des lésions, la disparition des cavités et l\u2019arrêt des sécrétions bronchiques ou leur négativité.Un excellent pneumothorax est celui qui est libre de toute adhérence.Cependant certains pneumothorax se sont avérés bons avec des.adhérences parce qu\u2019ils ont quand même tari les sécrétions bacillifères.Je passe peut-être ici à côté de l\u2019orthodoxie stricte mais je ne puis m\u2019empêcher de rapporter certains cas où la pneumonolyse ne fut pas possible.Entretenus, ces pneumos n\u2019ont pas moins donné satisfaction.Il n\u2019y a pas eu d\u2019accidents pleuraux ni autres et ces sujets ont pu reprendre leur vie normale tout autant que les porteurs de pneumos complets.QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR L\u2019AMORCE ET L\u2019ENTRETIEN DU PNEUMOTHORAX Lorsqu\u2019après étude sérieuse, le pneumothorax est envisagé, il est bon de s\u2019assurer qu\u2019il sera possible de l\u2019entretenir ou de le faire entretenir par un homme de métier, pour une période assez longue.Le pneumothorax est un traitement qu\u2019il faut autant que possible amorcer en sana et équilibrer en sana.Par équilibre j'entends la phase d\u2019adaptation 1) aux insufflations, 2) aux sections d\u2019adhérences, 3) à la stabillisation du traitement, 4) l\u2019observation de sa valeur et de son efficacité.Or, tout cela requiert des semaines.Je ne crois pas que l'on puisse établir le bilan de l\u2019efficacité de ce traitement en moins de 3 à 6 mois.Donc, s\u2019il est indiqué pour sa maniabilité à l\u2019extérieur du sana, il faut l\u2019observer en sana pour une période assez longue avant d\u2019exposer le sujet qui en est porteur aux aléas des voyages, du travail et de la vie quasi-normale qu\u2019il PAQUETTE: PNEUMOTHORAX THÉRAPEUTIQUE L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 devra mener à l\u2019extérieur.Car il est inutile d\u2019amorcer un sujet qui à sa sortie du sana sera dans l'impossibilité physique d\u2019être insufflé dans un rayon raisonnable de chez lui, et ce, pour une période de 3 à 5 ans, et plus peut-être.Il ne faut pas oublier non plus que ce traitement s\u2019applique à des gens qui n\u2019auront pas à le subir, pour toute sa durée, dans le sanatorium; on sait tout l'inconvénient qu\u2019il y a à garder dans la même institution, des patients pour une période prolongée pendant des années: coût exorbitant, dégoût de tout chez ces malheureux, critiques démoralisantes, mauvaises impressions pour les nouveaux venus, ete., ete.Quand devons-nous amorcer?\u2014 Quand il y a expectoration positive avec ou sans spé- lonque, il n\u2019y a aucun intérêt à attendre, si nous sommes positifs que l\u2019état de l\u2019endo- bronche est indemne.Au moindre doute, par la présence de cavité soufflée, la présence du sifflement bronchique, il faut la bronchoscopie préalable.À la constatation de la présence de tuberculose endobronchique, il faut retarder l\u2019amorce et guérir cet état par les traitements locaux s\u2019il y a lieu, et l\u2019antibiotique spécifique.En ce laps de temps malheureusement, l\u2019indication, de théorique qu\u2019elle était, peut devenir impossible en pratique: survenance possible de nouvelles adhérences ou élargissement des anciennes, deux éventualités qui peuvent nuire à la possibilité d\u2019un pneumothorax efficace.En tout ceci, je le répète, j'ai en pensée affaire à des lésions de la moitié supérieure et plus spécialement du lobe supérieur, siège de la plus grande partie des lésions initiales.Est-ce à dire que l\u2019on doit amorcer toutes les formes exsudatives des sommets?\u2014 Malgré tout l\u2019enthousiasme que je voudrais avoir, je réponds: Non.Je trouve que quatre facteurs nous forcent à agir sans tarder: a) Présence constante de bacilles; b) Fébricule; c) Les petites hémoptysies avec bacilles; d) Les grandes hémoptysies.S\u2019il n\u2019y a pas d\u2019expectoration, tentons la cure et la streptomy- L'Union Méd.Canada PAQUETTE: PNEUMOTHORAX THÉRAPEUTIQUE 535 Tome 81 \u2014 mai 1952 cine pour 4 à 6 semaines, tout en n\u2019oubliant pas de pratiquer les lavages gastriques et cultures.Mais, s\u2019il y a de ces cavités raison- Nnables, pas de ces évidements partiels sous- pleuraux, ne nous fions pas trop à des médications qui ne doivent être, jusqu\u2019à présent du moins, que des adjuvants, car nous aurons à bref délai, le déplaisir de voir réapparaître les spélonques disparues et seront obligés d\u2019amorcer avec moins de chance de succès.Fig.3.\u2014 J.P.\u2014 A.Droite: Infiltrations de faible densité du tiers supérieur de la plage avec esquisse aérique au pôle supérieur du hile.Gauche: Plage normale.\u2014 B.3 mois plus tard avec strepto et PAS.Droite: Régression très marquée presque complète de l\u2019infiltration.Gauche: Même image normale.Fig.3-a.\u2014 J.P.\u2014 2 mois après le film de régression à strepto et PAS.\u2014 Droite: Réapparition de l\u2019infiltration mais en moindre densité que le sur premier film (fig.4-a) aussi réapparition de l\u2019esquisse aérique.Gauche: Plage nette.\u2014 B.Droite: Pneumo à 50 pour cent environ après libération d\u2019adhérences.Gauche: Idem.Note: Les antibiotes ont donné une amélioration temporaire; ils ne constituent pas à eux seuls un traitement complet.On ne doit les considérer que comme des adjuvants de grande valeur mais non comme traitement de base. 536 L\u2019âge du sujet doit-il entrer dans les considérations des indications?Tous les auteurs s\u2019accordent à dire: Non.On a plus de chance de réussite chez les sujets jeunes, c\u2019est-à-dire, dans les trois premières décades de la vie.Il s\u2019en est réussi, disent cependant Packard Hayes et Blanchet jusqu\u2019à 70 ans.Ce furent d\u2019heureuses exceptions! L\u2019unilatéralité des lésions est une indication complètement dépassée puisqu\u2019en nombre de cas on s\u2019attaque aux lésions bilatérales entrant dans le cadre des indications déjà formulées, par un collapsus bilatéral.Ici, je crois que l\u2019ère du pneumopéritoine nous fait négliger -quelquefois une thérapeutique plus sûre pour nous amener à une collap- sothérapie bien aguichante par son innocuité absolue mais par ailleurs pas une panacée.Collaborer les deux poumons du même coup est en effet, quand un collapsus double est indiqué, une rude tentation, mais dans les lésions doubles du sommet le succès du pneu- mopéritoine n\u2019est-il pas une illusion?Quand il PAQUETTE: PNEUMOTHORAX THÉRAPEUTIQUE L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 en est temps, je crois que nous aurions meilleur résultat avec un pneumothorax bilatéral.Les indications du pneumothorax sont donc assez réduites mais malgré cette réduction, elles persistent et il ne faut pas les mésestimer.Il faut employer cette thérapeutique à temps, dans les conditions où elle doit être pratiquée et nous n\u2019aurons pas les déboires qu\u2019ont procurés des tentatives inopportunes.L\u2019amorce faite, on doit régler les réinsuffla- tions selon le collapsus observé aux radioscopies subséquentes et selon les quantités d\u2019air et les pressions intra-pleurales obtenues.J'imagine qu\u2019un bon pneumothorax est celui qui répondant aux désidérata cliniques déjà mentionnés, maintient le poumon en place ie.celui où le poumon n\u2019a pas de va et vient trop grand entre les insufflations.Si ces mouvements d\u2019expansion se produisent, mieux valent des quantités moindre à chaque insufila- tion, mais les rapprocher.Généralement, en quelques séances on réussit à obtenir un « collapsus optimum » qu\u2019on maintiendra ensuite à intervalles plus éloignés.Fig.4.\u2014 R.H.\u2014 A.Droite: Hyperémie centrale au 2ème espace antérieur entre le hile et la périphérie.Hile dense.Gauche: Infiltration des deux tiers supérieurs avec présence de grande cavté au tiers externe sous la clavicule.Senes- trocardie.\u2014 B.Droite: Pneumo marginal, débris d\u2019adhérences mal distingué sur cette reproduction mais très net sur le film.Gauche: Pneumo complété par Jacobeus ici; aussi grand collapsus.Note: Patient négatif ambulatoire.Travail à temps partiel.Etat général excellent.Séjour à l'hôpital: 1 an. L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 A mon avis, le fluoroscope est aussi important que l\u2019aiguille.Comment peut-on faire un contrôle exact, si l\u2019on n\u2019établit pas avant l\u2019insufflation le degré de collapsus déjà existant?Cet examen nous fait apprécier le degré de collapsus et le besoin d\u2019insufflation ou non.Il nous fait aussi décider de la quantité d\u2019air à insuffler, cette opération préalable avec le rapport des quantités d\u2019air et des pressions antérieures formant un guide sûr.Pour les cas de l\u2019extérieur, ambulatoires, il est important aussi de pratiquer une nouvelle scopie avant le départ pour évaluer le degré de collapsus obtenu.Ceci évitera l\u2019inconvénient, sinon le danger de certains spontanés plus ou moins importants que l\u2019on peut provoquer dans les cas ou le poumon est labile.Ne serait-ce que simple mesure de précaution surajoutée, je crois qu\u2019elle a son importance et que pratiquée systématiquement, elle procure et au patient et au médecin une marge de sécurité qu\u2019on ne doit pas mésestimer.En quelques occasions, j'ai eu à me féliciter de l\u2019avoir fait car j'ai dû retirer un peu d\u2019air.Un autre point à ne pas négliger, c\u2019est celui des sensations du patient qui a un pneumo depuis quelque temps.Il peut prétendre qu\u2019il a besoin d\u2019air ou encore se sentir serré.Ne nous moquons pas de lui.Contrôlons par scopie, et si nécessaire par l\u2019aiguille.S\u2019il ne doit pas nous dicter notre conduite, le patient a généralement des sensations qu\u2019il faut respecter et plus souvent qu\u2019autrement nous constatons que ses appréciations sont justes.Ici, j'ajoute en passant quelques notes de technique au style télégraphique.1)! Respect de l\u2019asepsie 2) Ne pas insuffler trop vite 3) Viser à des pressions négatives.4) Ne pas rechercher le grand collapsus, mais la détente.5) S\u2019il n\u2019y a pas d\u2019oscillations au mamomètre, ne pas insuffler.Vérifier d\u2019abord les robinets, puis l\u2019aiguille.Vétilles qui ont leur importance puisqu\u2019en les négligeant on s\u2019expose à une série d\u2019accidents qui peuvent aller jusqu\u2019à l\u2019embolie gazeuse.PAQUETTE: PNEUMOTHORAX THERAPEUTIQUE 537 COMPLICATIONS Schématiquement, on peut diviser les accidents en 3 groupes: a) Accidents bénins: Petits spontanés d\u2019amorce; L\u2019emphyséme sous-cutané localisé; Petits épanchements séro- fibrineux.b) Accidents graves: Les grands épanchements séro-fibrineux; Les grands spontanés; Les fistules broncho-pleurales; Les épanchements putulents mixtes; Les épanchements tuberculeux purs.c) Les accidents fatals: Spontanés géants avec emphysème géants fusant par le médiastin; L\u2019embolie gazeuse.CoNGÉ DU SANA Quand un cas de pneumothorax doit-il avoir son congé du sana?1) Quand on a obtenu l\u2019affaissement des lésions.2) Pas avant qu\u2019il n\u2019ait été maintenu négatif ou sans aucune expectoration, pendant au moins 2 mois.Par examen négatif c\u2019est évidemment aux examens directs et surtout aux cultures de Lowenstein et au cobaie qu\u2019il faut avoir recours.Car on sait que ces cultures n\u2019ont de valeur qu\u2019après 2 mois, raison de ce laps de temps avant le congé.Nous exigeons généralement un cobaie, 3 cultures après lavages gastriques, s\u2019il n\u2019y a pas d\u2019expectorations ou bien 3 examens directs, 3 cultures et un cobaie si le patient crache.La sédimentation doit aussi suivre l\u2019état général.S\u2019il n\u2019y a pas à donner à ce test une confiance absolue, il faut tout de même admettre qu\u2019il reflète bien l\u2019état général, à tel point que si un sujet présente les premières conditions permettant le départ avec une mauvaise courbe de sédimentation il est préférable de garder ce patient sous observation encore quelques mois avant de le congédier.Le laps de temps que j'ai donné: 3 à 6 mois est évidemment un minimum pour les cas exceptionnellement solides ou des cas spéciaux.L'idéal est de les garder de 6 à 10 mois. 538 ARRÊT DU PNEUMOTHORAX.CESSATION 1) À la première tentative d\u2019amorce, s\u2019il y a des oscillations fortement positives dès le début ou si l\u2019air pénètre difficilement et que les pressions positives augmentent après 150 ou 200 ce.d\u2019air, on peut penser à de petites poches pleurales et à une symphise étendue, donc à un pneumo inopérant.La scopie subséquente d\u2019ailleurs ne démontrera pas de collapsus ou elle démontrera un collapsus insignifiant.À une seconde intervention semblable, le lendemain, la radiographie tirée immédiatement montrera peut-être un petit décollement marginal avec soudure pleurale ici et là.Peut-être n\u2019y aura-t-il aucun signe visible de décollement parce que l\u2019air est en avant ou dans le dos et ne rend pas alors d'image marginale.On peut voir alors en certains cas à travers le parenchyme quelques replis linéaires un peu plus denses dessinant des arabesques irrégulières.Ce sont là des images de pneumos enkystés ou de bulles d\u2019air absolument inutiles.2) Si, après quelques insufflations, la scopie et le film nous montrent une spélonque béante et que le patient continue à cracher des bacilles autant qu\u2019avant, si cette spélonque apparaît comme retenue béante parce qu\u2019à son voisinage le parenchyme pariétal est retenu sur une surface étendue de la paroi, voilà des symphises qu\u2019il faut respecter: la chirurgie ne parviendra pas malgré toutes ses tentatives à détacher le poumon de la paroi.Dans ces cas on collabe le tissu sain et les lésions restent béantes.Ceux-là sont des pneumos dangereux qu\u2019il faut abandonner immédiatement.3) Le grand point en litige de nos jours est celui de l\u2019abandon d\u2019un pneumo efficace.Ici, on peut répondre par un vieil exemple de grammaire latine: Tot sensus\u2026 Lors d\u2019une enquête de Haynes sur le pneumothorax en 1948, une série de questions a été posée à 80 phtisiologues réputés, presque tous professeurs d\u2019université.Au nombre des questions soumises, se trouvait celle-ci: « Combien de temps entretenez-vous un pneumothorax opérant?a) pour des lésions non cavitaires b) pour PAQUETTE: PNEUMOTHORAX THÉRAPEUTIQUE L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 des lésions cavitaires?» Monsieur Hayes a reçu à cette question, de l\u2019abandon du pneumothorax thérapeutique, un nombre assez imposant de réponses différentes.Dans les cas sans cavité 33 médecins sur 68 entretiennent le pneumo pour 2 ans ou moins; et 35, 2 ans et plus jusqu\u2019à 5 ans.Dans les cas de cavités: 24 médecins sur 28 entretiennent le pneumo pour 3 ans au moins.56 l\u2019entretiennent pour 3 ans et plus; la plupart 4 ou 5 ans; 14, de 5 à 8 ans; 1, indéfiniment.Devant autant d\u2019opinions diverses, est-il juste de vouloir énoncer une formule définitive et catégorique?Je ne le crois pas.S\u2019il faut énoncer qu\u2019on entreprend un traitement quelconque, je crois qu\u2019il faut en envisageant la question du pneumothorax, prévoir pour la moyenne des cas une durée quelconque.De deux choses l\u2019une, le pneumo est employé comme thérapeutique réversible ou comme thérapeutique permanente.Dans le premier cas, il est logique d\u2019employer le pneumo; dans le second il serait préférable d\u2019employer un collapsus permanent.Voilà de la belle théorie à laquelle j\u2019adhére de tout cœur.À toute règle, il faut cependant des exceptions.Et je crois que de tout temps, il sera impossible aux phtisiologues de pouvoir agir de façon aussi mathématique.J\u2019ai l\u2019impression que la phtisiologie comme toute la médecine d\u2019ailleurs est encore un art pour une certaine part et qu\u2019en certains cas, il faudra user non seulement de science et de jugement, mais tirer le meilleur parti possible des circonstances.En fin de compte, je n'hésite pas à me ranger parmi ceux qui préfèrent un pneumo à long terme, s\u2019il est bon; par là j'entends 4 à 5 ans et parfois plus pour certains cas.Une seule raison me force à agir ainsi; dans cette alternative: je suis certain de ce que je tiens.Le pneumothorax est donc un mode de col- lapsothérapie qui a des indications précises.Il faut l\u2019employer à temps.Il est une des armes dans la lutte antituberculeuse. L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 Le programme des standards minima de Rafferty soumis pour une lutte antituberculeuse bien comprise constitue une série de règles précises: 1) Le pneumo doit être entretenu à la cure sanatoriale pour plusieurs mois, afin de permettre la pneumolyse, la conversion des expectorations et la stabilisation du pneumo.2) La pneumonolyse doit être partie intégrale du traitement.3) Il faut toujours bien faire la différence entre le pneumo efficace et le pneumo inopérant et substituer à ce dernier le traitement adéquat.4) Le pneumothorax ne doit être considéré PAQUETTE: PNEUMOTHORAX THÉRAPEUTIQUE 539 que comme partie d\u2019un programme antituberculeux bien équilibré.Conclusion.En somme nous pouvons conclure que le succès d\u2019une collapsothérapie en tuberculose pulmonaire repose sur deux points: Remettre l\u2019état général en bonne condition et négativer l\u2019expectoration ou la faire disparaître com- prètement.Tout pneumothorax qui n\u2019a pas atteint ce but en 5 ou 6 mois a été inutile et doit être cessé pour permettre une collapsothérapie plus adéquate pendant qu\u2019il est temps de l\u2019entreprendre.LES FRACTURES DES OS DU TIERS MOYEN DE LA FACE 1 Gérard HÉBERT (Montréal).Les os du tiers moyen de la face sont au nombre de treize: un os médian, le vomer et six paires d\u2019os (fig.I): les maxillaires supérieurs, les palatins, les unguis, les os propres du nez, les cornets inférieurs et les os malaires.Tous ces os participent plus ou moins aux fractures du tiers moyen et il est à propos d\u2019associer à ces dernières, celles de la lame perpendiculaire de l\u2019ethmoïde, de même que des apophyses zygomatiques des os temporaux.Si l\u2019on considère que les os du tiers moyen limitent inférieurement les cavités orbitaires, et supérieurement la cavité buccale, et qu\u2019ils englobent les sinus maxillaires et les fosses nasales, sans oublier leur participation au système lacrymal, l\u2019on se rend compte des perturbations fonctionnelles que peuvent occasionner leurs fractures: obstruction respiratoire, imperméabilité lacrymale, troubles visuels, troubles d\u2019occlusion dentaire, anesthésie infra-orbitaire, ete.À remarquer que ces fractures sont assez souvent concomitantes à des fractures du crâne ou d\u2019autres os du sque- 1.Communication à la Société Médicale de \u2018Montréal, le 20 novembre 1951.lette, et que les porteurs sont parfois profondément shockés.Notons enfin que quelques- uns des os du tiers moyen, ceux d\u2019ailleurs qui font plus particulièrement le sujet du présent exposé, à savoir, les os propres, les maxillaires supérieurs et les complexes n:alo- zygomatiques, sont immédiatement sous-cutanés, en maints endroits, moulant ainsi les plus importants contours de la face.Leurs déplacements outragent l\u2019esthétique, à plus forte raison lorsque les tissus de recouvrement ont cédé entre leur partielle résistance et le choc de l\u2019agent causal.LAME Dé, L'ETHMOIDÉ, a os PROPRES.7 FAACTIRES CENTRALES DU 212 DEGRE Fig.II Après ce que je viens de dire, vous ne croirez pas que j\u2019exagère si j'estime que les fracturés du tiers moyen forment peut-être le groupe de traumatisés réclamant les secours ./ MAXILLAIRE SUPÉRIEUR, Fig.I 540 HEBERT: d\u2019une plus considérable équipe que tous les autres groupes.En effet, dès l\u2019arrivée de l\u2019accidenté à la clinique d\u2019urgence de l'hôpital, le chirurgien en devoir met en branle sa thérapeutique antishock, antigangréneuse et antitétanique.Aussitôt que possible, le radiologiste dévoile les traits de fractures; le neuro-chirurgien ferme les brèches de la dure- mère, tandis que l\u2019orthopédiste y va de ses plâtres, broches et contre-poids.L\u2019ophtalmologiste surveille le précieux globe en danger et le rhinologiste dégage les voies respiratoires.Le plasticien répare les lésions des téguments et, surtout, réduit et immobilise les fractures faciales.Pour ce faire, il a souvent recours au chirurgien-dentiste, versé dans l\u2019art des em- brochages interdentaires et la réalisation de prothèses spéciales.VARIÉTÉS.Les fractures des os du tiers moyen de la face se subdivisent en deux catégories: les fractures centrales et les fractures latérales.D\u2019autre part, chacune de ces catégories peuvent se manifester à des degrés différents, selon le nombre d\u2019os intéressés, le déplacement de ces derniers et la participation des structures voisines.a) Fractures centrales ou naso-maxillarres.ler degré (fig.IT).Fracture des os propres du nez.Elle peut intéresser un os seulement et même l\u2019extrémité distale d\u2019un os.Le plus souvent, les deux os sont lésés et les branches montantes des maxillaires supérieurs aussi.Les déplacements postérieurs ou latéraux sont variables.La cloison ostéo-cartilagineuse nasale participe plus ou moins intensément au tableau.2ème degré (fig.III).Les mêmes fractures avec des déplacements plus considérables.En plus, il existe un trait de fracture au niveau du trou sous-orbitaire, le plancher orbitaire interne étant ainsi disloqué.La paroi antérieure du sinus maxillaire est effritée et la gouttière lacrymale perturbée.À cela s\u2019ajoute parfois une fracture horizontale du corps d\u2019un maxillairee ou même de deux maxillaires FRACTURE DES OS DE LA FACE L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 supérieurs, ce qui donne le caractéristique maxillaire «flottant ».FRACTURES LATERALES Ov SF DEauE Fig.IV / ARACTURES LATERALES Dv 2f Deere Fig.III 7 FRACTURES CENTRALES Du 28 DEGRÉ Fig.V 3ème degré.Les mêmes fractures que précédemment, mais avec impaction marquée des fragments, fracture de la base du crâne, écoulement de liquide céphalo-rachidien par les voies nasales (rhinorrhée) et troubles cérébraux.b) Fractures latérales ou marillo-malaires.ler degré (fig.IV).L\u2019os malaire a laissé ses attaches, accompagné ou non de l\u2019extrémité antérieure de l\u2019apophyse zygomatique.2ème degré (fig.V).Idem, mais avec déplacements importants.La paroi latérale externe de l\u2019orbite ainsi que près des deux tiers externes du plancher orbitaire sont descendus, entraînant le globe oculaire avec eux.T1 en résulte de la diplopie et parfois même des dommages irréductibles à la rétine ou au nerf optique.Fréquemment, il existe une fracture alvéolaire, voire une «flottante » bilatérale.À l\u2019occasion, le maxillaire inférieur sera de la partie, soit par fracture de son condyle, soit par frottement de son apophyse coronoïde sur la zygomatique luxée sur le muscle temporal.3ème degré.Même tableau assombri, cette fois, par l\u2019association d\u2019une fracture du crâne, habituellement au niveau du frontal ou du temporal. L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 Il va sans dire que fractures centrales et fractures latérales peuvent coexister.Il arrive même de rencontrer des accidentés présentant des fractures tierces-moyennes centro-latéra- les associées à des fractures du maxillaire inférieur et à des fractures du crâne, les trois tiers quoi.et qui survivent.DIAGNOSTIC.Tôt après l\u2019accident, c\u2019est-à-dire avant que ne s\u2019installe l\u2019ædème, il est assez facile de diagnostiquer les fractures du tiers moyen par la simple palpation, sans secours radiologiques.Ces derniers deviennent cependant indispensables lorsque le patient nous arrive avec une face en forme de « foot-ball ».En plus de l\u2019ædème, on remarque alors des ecchymoses palpébrales, et des hémorragies sous-conjonctivales, parfois de la rhinorrhée.On peut sentir le crépitus des fragments, palper l\u2019emphysème dans la région du sinus maxillaire.Le malade déclare souvent une anesthésie du territoire innervé par le nerf sous-orbitaire.a) Centrales.La pyramide nasale est ap- platie ou déviée latéralement, les pommettes semblent élargies; l\u2019alvéole supérieure est mobile et l\u2019occlusion dentaire est défectueuse.b) Latérales.L\u2019os malaire est soit enfoncé, soit descendu: dans ce dernier cas, il y a chute de l\u2019œil et diplopie.L\u2019on peut aisément sentir l\u2019encoche à l\u2019union du tiers interne avec les deux tiers externes, sur le rebord orbitaire inférieur.Ici, le vice d\u2019occlusion dentaire est habituellement unilatéral.TRAITEMENT.Le traitement des fractures des os du tiers moyen de la face avec déplacement doit être institué le plus tôt possible après l\u2019accident, car ces fractures se consolident très rapidement.Toutefois, si l\u2019état général du patient ne permet aucune manœuvre immédiate, l\u2019intervention ne devrait pas être différée de plus de dix à douze jours.Un trop long délai exigerait des réparations secondaires élaborées après consolidation.(Rhinoplasties, ostéoto- HÉBERT: FRACTURE DES OS DE LA FACE 541 mies, ostectomies, greffes osseuses, etc.) Ce traitement se répartit en trois phases, dont la première est préopératoire, la seconde, opératoire, et la dernière, postopératoire.A \u2014Phase préopératoire.Cette phase consiste en la préparation hâtive, sous la surveillance du chirurgien dentiste, de pièces prothétiques que pourraient exiger certaines immobilisations postopératoires.Dans le même but, la matin de l\u2019intervention, on applique une couronne plâtrée autour de la tête du patient.B\u2014Phase opératoire.Sous anesthésie locale ou générale endo- trachéale, selon l\u2019indication, on procède alors à la réduction des fragments.1.Les os propres et la cloison nasale reprennent vite positions normales, grâce à de fortes pinces spéciales, conçues de manière à protéger les tissus mous, mais contre lesquelles toute résistance osseuse est futile.Certaines fractures, cependant, obéissent facilement à la pression du pouce et au « petit doigt dans le nez ».2.L\u2019os malaire est accessible par quatre voies différentes.a) La tempe.Une incision, tout juste en arrière du rebord chevelu, permet de glisser un éleveur mousse sous l\u2019aponévrose temporale, et de rejoindre ainsi le prolongement zygomatique.b) La fosse canine.Comme un des traits de fractures passe presque toujours par le trou sous-orbitaire pour se propager sur la paroi antérieure du sinus maxillaire, une incision dans la fosse canine amènera le releveur mousse, ou le doigt de l\u2019opérateur, à l\u2019intérieur du sinus.Ainsi le malaire peut être bougé en bloc avec le fragment de maxillaire qui lui est resté fixé.ec) La fosse nasale.L'approche pour drainage du sinus maxillaire donnera accès à l\u2019éleveur, lequel agira comme dans le cas précédent.d) Le rebord orbitaire (méthode person- 542 nelle).Une petite incision sur la paupière inférieure le long du segment tout-à-fait externe du rebord orbitaire inférieur.Dissection mousse de l\u2019orbiculaire palpébral.Incision du périoste sur le rebord et son soulèvement sur la région environnante du plancher de la cavité orbitaire.Perforation d\u2019un trou à travers les deux tables compactes, à environ un demi-centimètre du rebord.Et il ne reste qu\u2019à passer un fil d\u2019acier et à faire traction dans le sens désiré pour obtenir la réduction.Seulement dans les cas rebelles avons-nous recours, en plus, aux voies temporale et canine.Cette technique présente comme avantage que le même agent sert à la fois pour la réduction et pour l\u2019immobilisation.3.L\u2019apophyse zygomatique.Ici la voie d\u2019accès la plus simple et la plus plausible est la voie temporale.4.Le bloc central.Lorsque tout le bloc central est rétro-pulsé et fixé à l\u2019arrière, l\u2019instrument de prédilection est l\u2019une des fortes pinces déjà mentionnées.Appliquée solidement sur le septum nasal, on lui imprime une traction vers l\u2019avant et le haut.5.L\u2019alvéole dentaire.Pour libérer l\u2019alvéole de sa rétro-position, une autre forte pince, spécialement conçue, tire vers l\u2019avant, le haut et le bas, avec quelques accents de rotation bilatérale.C.\u2014Phase postopératoire.Nous en sommes à l\u2019immobilisation de nos fragments.6.Le nez.- a) Les fractures dépressives se maintiennent bien au moyen de fils d\u2019acier passés latéralement à:travers la pyramide nasale, et noués à la peau sur des plaques métalliques.- b) Dans les fractures avec déviations, nous trouvons avantageux d\u2019employer la «trappe à souris» (appareil personnel) (figure VI) assujettie à la couronne: plâtrée, d\u2019une part, et à un plâtre nasal, d\u2019autre part.Durée de l'immobilisation: .huit-à, douze jours.HÉBERT: FRACTURE DES OS DE LA FACE L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 Fig.VI Fig.VII c) La cloison nasale doit être maintenue durant trois ou quatre jours, par des mèches vaselinées introduites dans les fosses.d) L\u2019os malaire.Sur la couronne plâtrée, nous fixons une broche résistante dont l\u2019extrémité libre, terminée en boucle, se dégage du plâtre pour se placer à un endroit précis, d\u2019où elle pourra fournir traction à notre fil orbitaire (précédemment décrit) dans le sens prévu.Le dit fil est alors fixé à la boucle de la broche grâce à une bandelette élastique (fig.VII).Dans les cas rebelles (trop retardés) si nous souhaitons voir la traction compléter la réduction, nous avons recours au trapèze orthopédique, avec poulies et con- tre-poids (fig.VIII).Comme mesure addi- Fig.VIII tionnelle de soutien, en même temps que pour dégager la paroi antérieure du sinus maxil- EE \u2014 em 1 a ae L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 laire, la cavité de ce dernier est remplie d\u2019une mèche imbibée de vernis Whitehead pour une durée de quinze jours.Le fil orbitaire doit rester en fonction trois ou quatre semaines.7.L\u2019apophyse zygomatique reste toujours en position corrigée après la manipulation plus haut décrite.On peut donc s\u2019en tenir à ne faire qu\u2019un gros pansement lâche pour protéger le fragment contre les heurts.8.L\u2019alvéole dentaire, pour sa part, est maintenue en occlusion normale avec l\u2019arcade inférieure au moyen d\u2019un embrochage inter- dentaire.Si le patient est édenté, les prothèses de monsieur le Dentiste nous sont d\u2019un grand secours.Elles sont fixées, en haut, par des fils passés à travers l\u2019os alvéolaire, et, en bas, par d\u2019autres fils contournant l\u2019os mandibulaire.Comme au sujet de l\u2019os malaire, s\u2019il est ici besoin de traction constante dans la période postopératoire, ayons recours, soit à la couronne plâtrée, soit au trapèze orthopédique.En terminant, je veux m\u2019excuser d\u2019avoir fourni un exposé incomplet sur la question des fractures des os du tiers moyen de la face.Je vous ai fait grâce des noms propres et me suis limité à vous exposer les méthodes et techniques qui, à mon humble avis, sont les plus simples d\u2019exécution et les plus efficaces à la fois.HEBERT: FRACTURE DES OS DE LA FACE 543 J'espère avoir atteint mon but qui était de vous souligner l\u2019importance des fractures tierces-moyennes de la face au triple point de vue des troubles qu\u2019elles occasionnent, de leur diagnostic précoce et de leur traitement hâtif.BIBLIOGRAPHIE A.H.McINDOE: dans Froy, Shepherd, Macleod and Parfitt.Dental Treatment of Mazillo-Facial Injuries.Lippincott.S.FOMAN: Surgery of Injury and Plast'c Repair.Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1939.J.B.BROWN et F.McDOWELL: Plastic Surgery of the Nose.C.V.Mosby Co., St.Louis, 1951.M.J.BERSON: Atlas of Plastic Surgery.Greene & Strathon, New-York, 1948.H.MAY: Reconstruction and Reparation Surgery.F.A.Davis Co, Philadelphie, 1947.F.SMITH: Plastic and Reconstructive Surgery.W.B.Saunders, Philadelphie et London, 1950.R.H.WALDEN: «Treatment of Multiple Frac tures of Facial Bones.» Journal of Plastic and Reconstructive Surgery, 8: 307, 1951.A.L.MURPHY: « Treatment of the Malar Bone and Zyg.Arch.» C.M.A.J, 63: 279 (sept.) 1950.J.W.GERRIE: « Treatment of the Maxillary Zyg.Compound.» C.M.A.J., 38: 535, 1938.E.P.CARDWELL : «Fracture of Zygomatic Tripod.» J.of Plast.and Reconst.Surgery, 4: 235, 1949.J.G.HEBERT: « Another Nasal Splint.» J.of Plast.and Reconst.Surgery, 2: 159 (mars) 1947.LA PHYSIOPATHOLOGIE DES ANÉMIES HÉMOLYTIQUES ! Rémi ARCHAMBAULT, Assistant au Service de Pédiatrie de l\u2019Hôpital Général de Verdun.Les auteurs résument les anémies suivant leur étiologie, de la façon suivante: 1.Les anémies dues à une perte de sang.2.Les anémies dues à une destruction sanguine pathologique.3.Les anémies dues à une hématopoièse défectueuse ou simplement diminuée.Nous nous limiterons à la seconde catégorie, c\u2019est-à-dire les anémies hémolytiques et nous 1.Communication à la Société Médicale de Montréal, le 23 octobre 1951.exposerons succinctement les quatre points suivants: 1.La définition et la classification des anémies hémolytiques suivant leur présentation clinique, c\u2019est-à-dire aiguë, subaigué ou chronique.2.Le mécanisme de l\u2019hémolyse.3.Le métabolisme de l\u2019hémoglobine.4.Le phénomène régénérateur sanguin.Chez l\u2019individu normal, le système réticulo- endothélial phagocyte un certain nombre de 544 globules rouges libérant l\u2019hémoglobine et maintenant ainsi un équilibre physiologique entre la formation et la perte d\u2019érythrocytes.Par contre, nous classifions sous le titre d\u2019anémies hémolytiques, ces états anémiques où la destruction, c\u2019est-à-dire la lyse des érythrocytes est plus abondante et plus rapide que la moelle osseuse ne peut les fabriquer.Les éléments destructeurs des globules rouges sont très variés, d\u2019origine congénitale ou acquise, se présentant sous forme aiguë, subaiguë ou chronique.Les formes acquises d\u2019hémolyse sont généralement aiguës ou sub- aiguës, tandis que les formes congénitales sont chroniques.Toutefois, des anémies hémolytiques congénitales, comme l\u2019ictère hémolytique familial, peuvent présenter des crises aiguës.Résumons maintenant les causes de l\u2019anémie hémolytique suivant leur présentation aiguë ou chronique: I\u2014LES ANÉMIES HÉMOLYTIQUES AIGUËS PROVIENNENT.1.Des isohémolysines ou hémolysines: a) transfusion sanguine, b) érythroblastose fœtale, c) hémoglobinurie paroxystique du froid.2.Des infections bactériennes ou parasitaires: a) streptocoque: viridans - hémolytique, b) staphylocoque hémolytique, c) malaria, d) fièvre Oroya, e) spirochètose ictéro-hémorragique (Europe).3.Des produits endogènes comme dans les brûlures.4.Des substances chimiques: a) médicaments: les sulfamidés (Sulfa- nilamide, Sulfapyridine, Sulfathiazo- le, Sulfadiazine, etc.) ; b) autres substances: le plomb, les arséniures, benzédrine, chlorure de potassium, le phosphore, la pyridine, T.N.T.(trinitrotoluène), diamine toluène, les composés nitreux du Toluol, Ben- ARCHAMBAULT: ANÉMIES HÉMOLYTIQUES L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 zol, Phénol; la phénacétine, l\u2019acéta- nilide, la saponine et la ricine.5.Des poisons: a) animal: les venins (cobra), b) végétal: la fièvre de favis (Favisme).6.Des maladies évolutives malignes: a) carcinomes métastasiques, b) sarcome, c) Maladie de Hodgkin, d) leucémies, e) réticulo-endothéliose, f) sarcome de Boeck.7.L'anémie de Lederer (cause inconnue).II \u2014LES ANÉMIES HÉMOLYTIQUES CHRONIQUES PROVIENNENT.1.Des infection chroniques: (la syphilis, la malaria, etc.).2.Des empoisonnements dus à des composés métalliques ou organiques.3.Des maladies congénitales dans lesquelles l\u2019érythrocyte présente des formes anormales.(Ictère hémolytique familial ou le « Sickle-cell anaemia ».) 4.Des anomalies congénitales de la structure du stroma érythrocytaire.(Cooley ou anémie méditéranéenne \u2014 « Sickle- cell anaemia ».) 5.D\u2019une augmentation du pouvoir hémolytique de la rate.6.D'une modification du pH plasmatique (dans l\u2019hémoglobinurie paroxystique nocturne).Le tableau clinique d\u2019une anémie hémolytique variera donc suivant la rapidité et la quantité d\u2019érythrocytes détruits.Selon que le volume détruit sera plus ou moins grand et la vitesse de destruction plus ou moins rapide, nous obtiendrons un tableau clinique aigu, subaigu ou chronique.De même le mécanisme de l\u2019hémolyse variera selon l\u2019étiologie.I.\u2014 Un premier principe d\u2019hémolyse est la présence de l\u2019érythocyte dans une solution hypotonique.Un exemple de ce type nous est fourni par l\u2019'hémoglobinurie paroxystique nocturne où nous obtenons un déséquilibre os- L'Union Méd.Canada ARCHAMBAULT: ANÉMIES HÉMOLYTIQUES 545 Tdéme 81 \u2014 mai 1952 Surplus Erythrocyte lysé J Hémoglobine J ; (rate Système réticulo-endothélial )moelle osseuse Ny )cellule de Kupfer (foie du foie.fer (rate Hématine Ÿ 5 J = a Bilirubine 1 (méthémalbumine À 3 à j > 5 > Foie 8 3 RB 2 Ny 8 Bile (bilirubinate de Na) fa ¥ 0 ge) Stercobiline \u2014 Rein ss Urobilinogène Urobilinogène Urobiline + Urobiline motique entre le plasma sanguin et le globule rouge.Ce dernier se gonfle, sa membrane éclate et l\u2019hémoglobine est libérée.Normalement, la membrane est assez résistante; dans l\u2019anémie hémolytique, la fragilité est souvent augmentée.II.\u2014 Les substances chimiques peuvent aussi causer une hémolyse en dissolvant les zonstituants lipoïdiques de la membrane et du stroma globulaire (éther, chloroforme, benzéne et alcool).III.\u2014 D\u2019autres substances n\u2019ont pas un mode d\u2019action actuellement prouvé, tels les sels biliaires, les acides, les alcalis, la saponine.Ces composés sembleraient s\u2019attaquer aux protéines du stroma (la saponine et la bile), ou aux lipides du stroma (venin de cobra), pour donner cependant dans tous les cas, une stromatolyse avec finalement libération de l\u2019hémoglobine.IV.\u2014 Les anticorps ou hémolysines spécifiques et les isohémolysines agglutinent le globule rouge qui subit par la suite l\u2019hémolyse.Les grumaux, ainsi formés, sont phagocytés par le système réticulo-endothélial qui commence le catabolisme de l\u2019hémoglobine, la formation de la bilirubine, etc.Dans ce groupe d\u2019incompatibilités sanguines, nous avons: a) L'exemple de la transfusion sanguine de groupes différents.L\u2019incompatibilité est alors due à la présence d\u2019anticorps ou hémolysines dans le plasma du receveur, par exemple du groupe À qui agglutinera les globules du groupe B, c\u2019est-à-dire du donneur.b) Il y a aussi l\u2019exemple des ischémolysines présentes lors d\u2019un refroidissement de l\u2019organisme dans l\u2019'hémoglobinurie paroxystique du froid.c) Une autre incompatibilité de ce groupe se rencontrera dans l\u2019érythroblastose fœtale.Ici, il s\u2019agit d\u2019hémolysines Rh positives dans le sang d\u2019une mère Rh négative, qui par trans- 546 mission placentaire, iront détruire les globules de fœtus Rh positif.Permettez-moi d\u2019insérer ici un mot de clinique résumant la vaste expérience de C.Vaughan (Université Yale), de H.Allan, Jr.et de Louis K.Diamond (Université Harvard), sur la conduite à suivre pour la prévention du Kernictérus chez les enfants nés avec érythroblastose fœtale.Leur étude démontre l\u2019importance de l\u2019exsanguino-trans- fusion comme préventif, presque essentiel, du Kernictérus, principale complication de l\u2019érythroblastose fœtale.Sans exsanguino-transfu- sion, il y a 35 pour cent de Kernictérus chez les enfants nés avec ictère.Les 368 cas étudiés incluent seulement des bébés Rh positifs qui sont nés de mères Rh négatives et hospitalisés dans les premières 24 heures après la naissance et qui ont survécu 24 heures.Une transfusion de 150 cc.est considérée comme une exsanguino-transfusion suffisante.Pour le moment, selon ces auteurs, tel est le traitement idéal pour les raisons suivantes: 1.Il a produit une baisse considérable de Kernictérus chez les bébés nés à terme et même chez les prématurés.2.Le taux de Kernictérus est même plus bas chez les prématurés (accouchement provoqué), qui ont reçu l\u2019exsanguino-transfusion, que chez les bébés à terme sans exsanguino- transfusion.3.La fréquence des ictères diminue.4.Mème chez les enfants nés de mères Rh négatives dont le titrage sanguin d\u2019hémolysines est très élevé, l\u2019exsanguino-transfusion a tout de même diminué la fréquence du Kernictérus.Ces auteurs ont plus constaté que le Ker- nictérus est deux fois plus fréquent chez les mâles et cinq fois plus fréquent dans les naissances avant la 38ème semaine de grossesse.En résumé, nous pouvons donc suggérer dans ces cas, les conseils suivants: 1.Eviter de provoquer l\u2019accouchement.2.Donner du sang Rh négatif, sans retard, à un enfant Rh positif né d\u2019une mère Rh ARCHAMBAULT: ANÉMIES HÉMOLYTIQUES L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 négative, et qui présente les symptômes suivants : pâleur, hypatosplénomégalie, pétéchies, œdème et anémie (moins de 4,500,000 gl.rouges).3.Transfuser, même le bébé qui ne présente aucun symptôme, si le sang de la mère a un titrage élevé d\u2019hémolysines ou si le bébé est prématuré, ou encore si l\u2019on relève dans les antécédents, une histoire de naissance antérieure d\u2019un fœtus avec érythroblastose fœtale sérieuse.4.Transfuser automatiquement les mâles.5.Donner une seconde transfusion si l\u2019ictère augmente après la première exsanguino- transfusion.Après cette parenthèse que nous considérons très importante et à l\u2019ordre du jour, revenons à notre sujet, de l\u2019étiologie des anémies hémolytiques en général.Quel que soit l\u2019agent causal ou le mécanisme, le stroma du globule rouge est complètement détruit et l\u2019hémoglobine est libérée dans la circulation périphérique.Qu\u2019arrive-t-il aux produits de l\u2019hémolyse?Les débris du globule rouge hémolysé sont phagocytés par les cellules du système réti- culo-endothélial (rate, moelle osseuse, cellules de Kupffer du foie).De son côté, l\u2019hémoglobine se scinde en globine et hématine.Cette dernière se transforme en biliburine en libérant le fer.La molécule de fer reste dans la rate ou retourne au foie pour servir de nouveau à la formation d\u2019hémoglobine dans un érythrocyte jeune.La bilirubine, d\u2019autre part, est normalement excrétée au niveau du foie dans la bile et une très petite quantité dans les urines.Du flot de biliburine versé dans l\u2019intestin par la bile, une partie se transforme en stercobiline, une autre s\u2019élimine sous forme d\u2019urobilinogène et d\u2019urobiline.Enfin, une dernière portion de bilirubine reprend la circulation pour retourner au foie et recommencer le processus décrit précédemment.Le rein excrète une certaine quantité de cette dernière portion, surtout dans les formes graves d\u2019hémolyse alors que nous retrouvons une augmentation de l\u2019urobilinogène dans les reins. L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 Après avoir décrit ces grandes lignes du métabolisme de l\u2019hémolyse, nous verrons que le laboratoire, par ses appréciations quantitatives et qualitatives, complètera et précisera le diagnostic différentiel d\u2019une anémie hémolytique.1) Hémoglobine.Nous avons vu que le premier produit libéré par l\u2019hémolyse était l\u2019hémoglobine.Selon que nous sommes en face d\u2019une forme aiguë ou chronique, nous trouverons une quantité plus ou moins grande d\u2019hémoglobine libre dans la circulation sanguine.Dans les anémies hémolytiques chroniques, où l\u2019hémolyse est plus lente, nous retrouvons seulement de la bilirubinémie parce que l\u2019hémoglobine a le temps d\u2019être réduite en bilirubine.Au contraire, lorsque la destruction est marquée, comme dans les formes aiguës, l\u2019hémoglobine n\u2019a pas le temps d\u2019être entièrement convertie en bilirubine et nous en retrouvons dans le sang (hyperhémoglobinémie) et dans les urines (hémoglobinurie).2) Bilirubine.Il y a toujours de la bilirubine dans le sang et les urines, et la destruction physiologique constante des érythrocytes nous en explique la présence.Tel que mentionné au début, aussitôt que la quantité des globules hémolysés surpasse l\u2019hématopoïèse, il y a surplus d\u2019hémoglobine, d\u2019où augmentation de la bilirubine dans la circulation.La réaction indirecte de Van den Bergh est l\u2019analyse qualitative la plus communément employée pour la recherche de la bilirubine dans le sang.Le Van den Bergh direct est positif seulement si la bilirubine qui a été transformée par les cellules de Kupffer du foie (Bilirubinate de sodium) retourne dans la circulation à cause d\u2019une obstruction intra ou extrahépatique.Dans l\u2019anémie hémolytique, au contraire, la bilirubine n\u2019a pas été transformée par les cellules de Kupffer: par conséquent, l\u2019épreuve de Van den Bergh direct sera normale.Le Van den Bergh indirect donnera, par contre, une réaction positive si la bilirubine n\u2019a pas été oxydée ou dialysée.Ainsi, dans l\u2019anémie hémolytique, ARCHAMBAULT: ANÉMIES HÉMOLYTIQUES o47 le surplus de birirubine est en circulation sans pouvoir passer par le foie: le Van den Bergh indirect sera donc positif.L\u2019index ictérique est une méthode colorié- trique beaucoup plus simple que le Van den Bergh qui donne une appréciation quantitative de la bilirubine en circulation.Normalement, il est de 4 à 6 unités.Une augmentation de 7 à 15 ne s\u2019accompagne généralement pas d\u2019ictère.A partir de 16 unités, toutefois, il y a ictère franc.Nous retrouvons donc dans une anémie hémolytique, un Van den Bergh indirect positif et un index ictérique élevé.3) Urobilinogène et urobiline.Il existe normalement une petite quantité d\u2019urobilinogéne et d\u2019urobiline dans les matières fécales et dans les urines, provenant de l\u2019hémolyse physiologique des globules rouges.Dans les anémies hémolytiques graves, il y a augmentation marquée.4) Hématopoiese.Jusqu\u2019à présent, nous nous sommes arrêtés uniquement au phénomène destructeur du globule rouge rencontré dans l\u2019anémie hémolytique, mais il ne faut pas oublier que l\u2019organisme se défend contre cette perte d\u2019érythrocytes par une hyperactivité du système hématopoiïétique, c\u2019est-à-dire le prénomène régénérateur.a) La moelle osseuse est hyperplasique et la numération cellulaire montre une prédominance des cellules nucléées de la lignée rouge (60% contre 20% normalement).D\u2019un autre côté, les lignées leucocytaires sont diminuées.b) Dans le sang: le nombre des globules rouges est diminué durant les anémies hémolytiques aiguës, tandis que dans les formes légères et les formes chroniques, la régénération compense la perte de globules rouges qui se maintiennent en quantité relativement normale.En général, nous constatons une anémie normocytaire et parfois macrocytaire aiguës.La sphérocytose est caractéristique de l'ictère hémolytique familial.La convexité de l\u2019érythrocvte est une autre anomalie qui 548 représenterait, d\u2019après Dameshek, le premier stage de l\u2019hémolyse.La fragilité capillaire est ordinairement augmentée, surtout dans les formes aiguës.En résumé, pour établir un diagnostic d\u2019anémie hémolytique, il faudra donc: 1.Connaître l\u2019interprétation clinique des recherches de laboratoire propres à chacun des produits du métabolisme de l\u2019hémoglobine dans le sang, les urines, et les matières fécales.Leur présence en excès signe une destruction sanguine plus ou moins importante.2.Savoir interpréter le pouvoir régénérateur de système hématopoiïétique.3.Pouvoir envisager d\u2019une façon schématique le grand nombre des facteurs hémolytiques pouvant être responsables d\u2019un cas par- ARCHAMBAULT: ANÉMIES HÉMOLYTIQUES L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 ticulier pour en arriver à l\u2019étiologie, quand celle-ci est connue, et instituer un traitement approprié.BIBLIOGRAPHIE 1.H.ALLEN, Jr, L.K.DIAMOND et V.C.VAUGHAN: « Prevention of Kernicterus.» Year Book of Medicine, pp.288-289.2.BEST et TAYLOR: Physiological Basis of Medical Practice, 4ème édition, pages 40 à 53; 61-62.3.T.H HAM: A Syllabus of Laboratory examination in clinical diagnosis, lère édition; pages 153-156; 175-178; 290-291 ; 321.4.KOLMER : Clinical Diagnosis by Laboratory Examinations, 2ème édition; pages 22; 76-77; 115- 119; 477-479; 637-644; 657-659.KOCKE: Diseases of the Blood.6.MITCHELL-NELSON : Text Book of Pediatrics, 4ème édition; pages 872-885.Qu NÉPHRECTOMIE PAR VOIE THORACO-ABDOMINALE ! Noël LAROCHE, Chef Section Urologie Roland DUPUIS, Chef Section Chirurgie P.-M.BÉLANGER, Chef-Interne Hôpital Général de Verdun (Montréal).NOMENCLATURE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE Il existe actuellement, une grande confusion dans la nomenclature et la classification des tumeurs rénales.Après avoir fait une révue de la littérature, Culp et Hartman proposaient, en 1948, le schéma suivant: On conçoit qu\u2019épithélioma à cellules claires, tumeur de Grawitz ou hypernéphrome sont synonymes.Le terme hypernéphrome a tendance à être rejeté, parce qu'il porte à confusion entre les néoplasies de la surrénale et les épithéliomas à cellules claires qui se développent au pôle inférieur, ou souvent au pôle supérieur du rein.Il fut décrit en 1883 par Grawitz, d\u2019où le nom de tumeur de Grawitz.Ce dernier pensait qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un néoplasme adré- nocortical, originant d\u2019une métaplasie embryogénique du tissu cortical dans du tissu rénal.Il s\u2019appuyait sur l\u2019apparence cellulaire qui 1.Travail présenté par les Services d\u2019Urologie et de Chirurgie à la réunion scientifique de l\u2019Hôpital Général de Verdun.semblait l\u2019apparenter à la cortico-surrénale.Cependant, il s\u2019agit réellement d\u2019une tumeur rénale originant de tubules adultes, ou selon Wilson, d\u2019ilots de tissu néphrogénique qui auraient persisté dans le cortex rénal.De plus, il ne donne pas de virilisme comme les tumeurs cortico-surrénaliennes.Macroscopiquement, 1l s\u2019agit d'une masse arrondie à l\u2019un des pôles, qui devient volumineuse souvent sans qu\u2019aucun signe clinique n\u2019ait fait soupconner sa présence.A la coupe, on a un aspect polymorphe, de couleur jaunä- tre, avee des zones hémorragiques, néerotiques ou kystiques.Au microscope, les cellules sont disposées en formation papillaire, alvéolaire ou plus rarement, ont un arrangement tubulaire.Elles présentent un cytoplasme clair et vacuolaire, di à des inclusions d\u2019esthers du cholestérol.Elles ressemblent en cela, aux cellules de la cortico- surrénale.D\u2019autres fois, elles sont sombres et eranuleuses, et alors, beaucoup plus malignes. L'Union Méd.Canada LAROCHE Er Corr.: NÉPHRECTOMIE 549 Tome 81 \u2014 mai 1952 Tumeurs malignes du rein cortex + du capsule TT \u2014 \u2014 \u2014\u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 Vv carcinome néphrome embryonnaire sarcome 77 épithélioma à cellules claires adénocarcinome hypernéphrome , XX ; tumeur de Grawitz mésoblastique mésonéphrétique épithélioma mixe sarcomateuse (Wilms) indifférenciée La stromaréaction est sillonnée de nombreux vaisseaux sanguins dont les parois sont souvent formées de cellules tumorales.On comprend dès lors le danger d\u2019hémorragie dans les tubules, ce qui provoque l\u2019hématurie.Ces vaisseaux constituent de plus une voie ouverte à l\u2019expansion métastatique.En effet, les cellules tumorales ont tendance à envahir la veine rénale et même la veine cave inférieure, pour se loger rapidement aux poumons, donnant à la radiographie pulmonaire des images que l\u2019on dit, en boulet de canon.Les métastases se développent également au foie, au cerveau et aux os (par ordre de fréquences: tête de I\u2019humérus, colonne, fémur, bassin, côtes).Aussi, une fracture spontanée au niveau d\u2019une métastase peut être le premier signe de la présence d\u2019un épithélioma.D'autre part, les lymphatiques conduisant les métastases aux ganglions ré- gionnaux expliquent l\u2019envahissement fréquent du pédicule et de la chaîne aortique.ETUDE CLINIQUE Au point de vue clinique, le malade consulte soit pour sensation de masse lombaire, soit pour hématurie, soit pour douleurs qui peuvent être d\u2019origine névralgique, d\u2019origine néphrétique par passage de caillots ou de tissu nécrotique ou encore simplement par pesanteur de la masse.Cependant, il est à noter que l\u2019hématurie n\u2019apparaît souvent que tardivement.Dans une statistique faite au Cook County Hospital de Chicago, Rolnick montre que seulement 50% des cas d\u2019hypernéphrome présentent de l\u2019hématurie et que 25% n\u2019ont aucun trouble urinaire.Dans deux cas ici présentés, le premier n\u2019a fait aucune hématurie macroscopique.Il ne se plaignait que de sensation de pesanteur au flanc gauche et à l\u2019épigastre.Il avait noté un amaigrissement marqué.Le deuxième était en excellente santé apparente: aucune douleur, aucun trouble, sauf de courtes épisodes d\u2019hématurie.Quelquefois, le seul symptôme est une température de longue durée, due probablement à une résorption de protéines étrangères venant de désintégration tissulaire.À l\u2019examen objectif, la masse n\u2019est pas souvent palpable.La présence d\u2019un varicocèle gauche, par compression de la veine spermatique, peut être l\u2019indice d\u2019une tumeur rénale.L\u2019arsenal de l\u2019investigation urologique peut apporter des renseignements précieux au diagnostic.La plaque simple de l\u2019abdomen visualisera le contour de l\u2019aire rénale, appréciant ainsi le volume de la masse rénale.La cystoscopie peut orienter à l\u2019occasion d\u2019une éjaculation sanglante à l\u2019un des orifices urétéraux. 550 D'autre part, le cathétérisme des uretéres associé à la radiographie simple et à l\u2019endovei- neuse, aidera au diagnostic différentiel entre une masse d\u2019origine rénale, et par exemple, une masse sarcomateuse rétro-péritonéale.ENDOVEINEUSES À l\u2019endoveineuse, quand l\u2019excrétion du dio- drast se fait, on pourra observer des altérations de contour, de forme, du bassinet et des calices.Les principales altérations sont des défauts de remplissage par invasion néoplasique, des déformations en forme d\u2019araignée, de dragon, dues à l\u2019élongation ou à la compression des cavités rénales par la tumeur.A ceci, on peut ajouter la possibilité de défaut d\u2019évacuation, par obstruction extrinsèque ou intrinsèque de la jonction pyélo-urétérale.Enfin, la Cas No 1.\u2014 Cliché pris vingt minutes après injection du Diodrast, intraveineux, debout sans compression, montrant une formation tumorale au pôle supérieur du rein gauche avec amputation des calices supérieurs.On voit une élongation des calices moyens délimitant le contour inférieur d\u2019une masse rénale.recherche des cellules anormales dans le sédiment urinaire par la méthode de Papanicolaou ajoute un autre moyen d\u2019investigation.Le diagnostic fait, et les contre-indications à la néphrectomie ayant été pesées, on doit, selon les cas, procéder au choix de la technique opéra- LAROCHE Er CorL.: NÉPHRECTOMIE L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 toire: soit la néphrectomie par lombotomie ordinaire avec ou sans résection de la 12e côte, soit la népherctomie par voie trans-péri- tonéale ou encore l\u2019exérèse par voie trans- thoracique, lorsque les voies d\u2019accès lombaire ne permettent pas d\u2019enlever d\u2019énormes reins adhérents, dont le pôle supérieur reste haut sous la coupole diaphragmatique.i Î Cas No 2.\u2014 Pyélographie enaoveineuse, vingt minutes après injection, en position debout, sans compression montrant une amputation des calices du pôle supérieur droit.Les calices moyens sont allongés et refoulés vers le bas.Le dernier conflit mondial donna à plusieurs chirurgiens l\u2019occasion de pratiquer des néphrectomies lors d\u2019interventions thoraco-abdo- minales chez des grands blessés.Wylie, Hoffman et autres, en 1946, rapportent 903 cas chez qui les blessures nécessitaient une intervention d\u2019urgence de type thoraco-abdominal.Parmi ceux-ci, on remarque 17 cas de néphrectomie.En novembre 1949, O\u2019Conor et Head publiaient un cas de néphrectomie droite par voie trans- thoracique.Ils appuient sur le fait que cette intervention fut la première du genre à se pratiquer du côté droit, hors des conditions de guerre.Antérieurement, la disposition anatomique du foie semblait présenter un obstacle infranchissable à la voie trans-thoracique droite.Chute, de Boston, rapporte 39 cas de né- ; L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 phrectomie trans-thoracique gauche sans mortalité.Les deux seules complications ont été des hémorragies bénignes intra-pleurales.Mis à part les cancéreux porteurs de xyphose ou de scoliose marquée, la néphrectmoie thoraco- abdominale nous donne un champ beaucoup plus accessible.Le décollement de la graisse péri-néphrétique et l\u2019hémostase des veines congestionnées à la surface de l\u2019hypernéphro- me deviennent beaucoup plus faciles.La dissection rétro-péritonéale des éléments du pé- dicule, souvent infiltré de tissu néoplasique, est entreprise sans tiraillement.La veine cave inférieure, l\u2019aorte et même les vaisseaux iliaques peuvent être visualisés, permettant ainsi l\u2019exérèse des ganglions de la chaîne thoracique.La possibilité de mobiliser une embolie néoplasique, par manipulation intempestive, est minimisée.Dans nos deux cas, la tumeur située au pôle supérieur était assez haute et assez grosse pour nous permettre l\u2019utilisation de la voie trans-thoracique.Cas No 3.\u2014 Pyélographie rétrograde.On note une absence d\u2019opacification des calices du pôle supérieur droit.TECHNIQUE La technique dans ces cas fut puisée dans les descriptions opératoires faites par Higgins, Chute et Sweet.L\u2019intubation intra-trachéale, permettant l\u2019extension du poumon à volonté, LAROCHE er CoL.: NÉPHRECTOMIE 551 est indispensable.On peut dire que le succès et la facilité de l\u2019opération sont proportionnels au doigté et à l\u2019habileté de l\u2019anesthésiste.Nos patients sont placés en décubitus antérolatéral.L\u2019incision part d\u2019environ deux à trois travers de doigt de l\u2019apophyse épineuse de la 10e vertèbre dorsale, suit le trajet de la 10e côte, pour se rendre au bord latéral du grand droit correspondant.L\u2019hémostase est faite aussi parfaitement que possible.Quelques fibres du grand dentelé, le grand dorsal en arrière, le grand oblique, le petit oblique et le transverse en avant et sur le côté ont été sectionnés.La 10e côte est ruginée et dépériostée.En arrière, la côte est sectionnée entre l\u2019angle postérieur et son articulation costo-vertébrale.En avant, l\u2019attache au gril costal est sectionnée et la côte enlevée.La plèvre fut alors ouverte en avant, au travers le lit costal, dans l\u2019axe de l\u2019incision cutanée et au-dessus du diaphragme, ce qui diminue le danger de léser le poumon sous-jacent.Un écarteur Gosset placé entre les 9e ct 11e côtes nous donne une meilleure visualisation.Les adhérences pleurales qui peuvent exister, comme dans le 2e cas, sont disséquées avec soin et sectionnées.Le diaphragme et le péritoine adhèrent sont alors ouverts.Le rein est libéré de son atmosphère oraisseuse et les éléments avoisinants identifiés.Dans le premier cas, il s\u2019agissait d\u2019une tumeur du volume d\u2019une grosse tête d\u2019enfant, moyennement vasculariséee et adhérente au diaphragme par son pôle supérieur.Le 2e présentait une masse moins volumineuse, 552 mais beaucoup plus vascularisée, et surtout, beaucoup plus adhérente au diaphrgme.Il est à noter, ici, que la deuxième intervention fut pratiquée du côté dro:t et que le foie, comme on pourrait le croire, ne fut pas un obstacle à la marche de l\u2019intervention.Une fois, le rein libéré, il est déplacé latéralement, les éléments du pédicule sont disséqués, individualisés et ligaturés.L\u2019uretère est lui- même ligaturé, sectionné et cautérisé.Dans le 2e cas, la dissection fut plus ardue, parce que la réaction inflammatoire envahissait le pédicule qui dût être enlevé en bloc avec la tumeur.On conçoit ici, l\u2019utilité de l\u2019abord transthoracique pour l\u2019exérèse massive de la néoplasie, et ce, sans mobilisation exagérée du rein et de ses gros vaisseaux.Une fois la néphrectomie faite, on peut, par l\u2019ouverture péritonéale, explorer la partie haute de la cavité abdominale et son contenu.Le péritoine est ensuite fermé par un surjet au catgut atraumatique.Le diaphragme est suturé, dans le ler cas, en deux plans, par points séparés a la soie et au catgut atrau- matique; dans le 2e cas, en un seul plan, par points de Cornell au catgut atraumatique.On avait placé auparavant un drain cigarette dans la loge rénale.Avant de fermer le thorax.de la novocaine en solution huileuse fut injectée dans les 9e, 10e et 1le nerfs intercostaux, au niveau de la région costo-verté- brale.Une sonde Foley, dans le ler cas, un tube en \u201cTT\u201d dans le 2e, furent insérés dans la cage thoracique et ressortis par une contre- incision à deux travers de doigt de la lèvre inférieure de l\u2019incision cutanée.À noter que certains opérateurs se dispensent de drainer la cavité pleurale, disant que la plèvre n\u2019est pas plus susceptible d\u2019infection que le péritoine.Dans chacun de nos cas, la cavité pleurale fut lavée avec une solution de streptomycine.Le lit costal de la 10e côte est suturé par points séparés à soie.Les muscles et les aponévroses qui avaient été sectionnés sont rapprochés au catgut chromique par points séparés.Une pression négative est créée par LAROCHE Er Cou.: NÉPHRECTOMIE L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 aspiration dans le tube de drainage et entretenue pendant 48 heures au moyen d\u2019un système adéquat de bouteilles.Les lèvres de l\u2019incision cutanée sont rapprochées par points séparés à la soie.La première intervention faite le 22 mai dura 3 heures.La deuxième pratiquée le 11 juin dura 2.45 heures.Les malades reçurent 1000 ce de sang pendant l\u2019opération, et la pression artérielle se maintint normale sans variation importante.Le drainage pleural fut cessé 48 heures après l\u2019opération, le tube enlevé et la plaie d\u2019entrée fermée hermétiquement pour empêcher un pneumothorax spontané.Les drains lombaires furent enlevés lc Te jour post-opératoire, les points cutanés, le 10e jour.Les malades se sont levés le lendemain de l'opération.Le premier quittait l\u2019hôpital le 13e jour post-opératoire; le second a fait un hématome sous-cutané et n\u2019obtint son congé que le 15e jour après l\u2019opération.Comme médication, ils reçurent du sang, de la Pénicilline, de la Streptomycine, de la Vitamine C et de l'Aminophyline en suppositoires.De plus, le 1er reçut du sérum Darrow à cause d\u2019un CO» à 46%, le 3e jour postopératoire.Le second reçut de la Vitamine K à hautes doses, parce que sa Prothrombiné- mie faite le 16 juin nous est revenue à 45,5%.Il avait fait une légère hémorragie intrapleu- rale le jour même et le lendemain de l\u2019opération.Cette hypoprothrombinémie est probablement la cause de l\u2019hématome sous-cutané.Voici la description des pièces enlevées.Premier cas: glande rénale pesant 200 grammes, présentant à la section une large formation sphérique encapsulée contenant une substance jaune brunâtre, de consistance gru- meuse avec petites lacunes à contenu sanguin.On ne reconnaît de la glande rénale que le pôle inférieur dont le tissu est d\u2019aspect normal et dont les limites se détachent plus ou moins du tissu anormal.Le tissu tumoral est représenté par des éléments cellulaires à cytoplasme clair, à limites bien définies, avec noyaux hyperchromiques réguliers.Vers le centre de la tumeur, ces caractères dispa- L\u2019Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 raissent pour faire place à des plages d'aspect nécrotique où toute morphologie fait défaut.Diagnostic: Epithélioma rénal à cellules claires \u2014 (Roger Beaulieu, anatomo-patho- logiste).Deuxième cas: glande rénale pesant 700 grammes, déformée par une masse sphérique assez régulière occupant les deux tiers supérieurs.La section laisse voir un tissu d\u2019aspect bigarré ou s\u2019interposent des plages d\u2019aspect souffré ou hémorragique.Le centre de la masse est creux et comblé d\u2019un liquide jaunâtre trouble.A l\u2019examen microscopique, le tissu tumoral est constitué de travées plus ou moins régulières dont les éléments cellulaires présentent un noyau d\u2019aspect régulièrement rond, un cytoplasme clair à limites bien définies.À certains endroits, on relève des formations cavitaires polymorphes contenant du sang et limitées par des éléments épithéliaux néoplasiques.Au rebord de la tumeur, le tissu rénal, plus ou moins sain, est refoulé avec un peu de collagène formant la capsule.Diagnostic: Epithélioma à cellules claires du rein (Roger Beaulieu, anatomo-pathologiste).Comme complication post-opératoire, on aurait pu s\u2019attendre, 1° du côté pulmonaire, à de l\u2019atélectasie, à des épanchements.à de la pneumonite; 2° du côté gastro-intestinal, à des dilatations aiguës de l\u2019estomac, par are de réflexe de Dragstead, surtout dans les cas de néphrectomie droite; on aurait pu s'attendre aussi à des iléus paralytiques; 3° à des infections, empyèmes, hématomes infectés; 4° à des troubles de la balance électrolv- tique et protéinique.Nous avons reçu, après 4 mois, nos deux patients.Les deux ont repris leur travail et se disent en excellente santé.Ils ont gagné du poids, environ une vingtaine de livres.Leur rvthme mictionnel n\u2019est pas changé.Les plaies opératoires sont complètement gué- En résumé.| Deux cas d\u2019épithélioma à cellules claires, LAROCHE Er Cour.: NÉPHRECTOMIE 553 l\u2019un à droite, l\u2019autre à gauche, qui ont été opérés par voie thoraco-abdominale sans incident notable.Cette technique nous a paru celle, qui jusqu\u2019à maintenant, semble offrir le plus de facilité à l\u2019exérèse d\u2019un cancer rénal et des ganglions envahis.BIBLIOGRAPHIE Willam BOYD: Text Book of Pathology \u2014 5ème édition.Lea & Febiger, Philadelphie.R.CHUTE et L.SOUTTER: Journal of Urology, 61: 688, 1949.R.CHUTE, L.SOUTTER et W.S.KERR, Jr.: « Value of thoraco-abdominal incision in removal of kidney tumors.» New Eng.Journal of Med, 241: 951 (déc.) 1949.O.S.CULP et F.W.HARTMAN: « Mesoblastic nephroma in adults: a clinico-pathologie study of Wilms tumors and related renal neoplasms.» Journal of Urology, 60: 552, 1948.N.C.FOOT, G.A.HUMPHREYS et WITHMORE: Journal of Urology, 66: 190, 1951.J.FORET: « A propos de la néphrectomie par voie thoraco-abdominale » Journal 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CONSIDERATIONS SUR L'EXAMEN DE LA VUE Adrien PLANTE (Roberval).Les articles des Drs Hartman et Tarlé, parus récemment dans les Annales d\u2019oculistique sur l\u2019étude de la réfraction et la prescription des verres, ont partiellement satisfait un désir personnel de mise au point sur le même sujet.On conviendra que 50% des patients se présentant à un service d\u2019ophtalmologie le font avec l\u2019espoir de faire améliorer leur vision.Or il semble que cette forte proportion de clients ne reçoit pas de l\u2019oculiste consulté tous les services qu\u2019elle est en droit d\u2019attendre de lui.On n'aura que très peu fait pour ces clients si on se contente de faire, même très bien, l\u2019étude de leur réfraction, et qu\u2019on leur laisse ensuite une feuille de papier où n\u2019est indiquée, la plupart du temps, que la force des verres.Sur cette feuille, très souvent, n\u2019apparaît pas la distance où nous voulons avoir les centres optiques au moyen de décentration dans les cas de phories.Et combien nombreux sont ceux qui se font un devoir de contrôler les lunettes destinées à leurs clients, alors que si nombreuses sont les erreurs ou au moins les inexactitudes de la part du fabricant, à qui, au surplus, on aura fourni une prescription incomplète.Rassurez-vous; n\u2019ayant pas l\u2019autorité de donner ici une ligne de conduite, je me contenterai de formuler une opinion personnelle sur deux points seulement.1) Kératométrie et abus de l\u2019examen sub- Jectif.2) Prismes, décentration des verres et conseils à donner aux hétérophoriques.Dsons d\u2019abord que le kératomètre est l\u2019instrument le plus dangereux de l\u2019oculiste et qu\u2019en conséquence il ne doit s\u2019en servir que dans des circonstances spéciales.Il peut même devenir un instrument plus souvent nuisible qu\u2019utile.De là à vouloir sa disparition il semble n\u2019y avoir qu\u2019un pas, mais non.Il est dangereux et nuisible pour celui qui lui demande trop, qui s'appuie trop sur les renseignements qu\u2019il fournit, et qui n\u2019a pas éventuellement le courage de rectifier ces renseignements lorsqu\u2019ils ne sont pas conformes aux résultats de la skiascopie.Sans doute il faut avoir son kératomètre, ne serait-ce que pour l\u2019enligner avec les autres meubles de son office, à la vue du client et surtout du vendeur d\u2019instruments d\u2019optique.Pourtant si son invention a marqué un pas de l\u2019avant, son usage à mauvais escient peut en marquer plusieurs en arrière.Et c\u2019est ce qui arrive trop souvent.Personnellement il ne m'est utile que dans deux occasions: les cas où la transparence des milieux réfringents est insuffisante, et les cas d\u2019astigmatisme irrégulier où la détermination précise de l\u2019axe par la skiascopie est impossible.Alors j'accepte, faute de mieux, les renseignements fournis par cet instrument sur la courbure cornéenne.Dans les cas ordinaires, il peut porter à trois sortes d\u2019erreur: 1) Donner un axe d\u2019astigmatisme qui n\u2019est pas le même que celui fourni par la skiascopie.2) Démontrer un astigmatisme cornéen qu\u2019on serait porté à corriger alors que cet astigmatisme est complètement neutralisé par les autres milieux transparents.3) Faire croire à l'absence d\u2019astigmatisme alors que l\u2019étude de la réfraction totale nous en montre parfois la présence.Ces trois erreurs n\u2019en seraient pas du tout si une sérieuse skiascopie demeurait la méthode constante d\u2019examen.Malheureusement l\u2019examen subjectif est trop souvent à l\u2019honneur.Et qu\u2019arrive-t-il alors?Un cylindre sera mis sur la lunette à essai suivant l\u2019axe et la puissance indiqués par le kératomètre, et des verres sphériques seront ensuite défilés jusqu\u2019à atteinte d\u2019une acuité visuelle que le client croira devoir être la meilleure.Autant en fait ou presque le bijoutier du coin qui a réussi à mettre la main sur une boîte de verres à essai.Il répugne de constater toute l'importance L\u2019Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 accordée au « Manifest » dans certains traités américains.Le mauvais usage du kératomètre et l\u2019abus de l\u2019examen subjectif, voilà les deux grandes causes de l\u2019inexactitude des ordonnances; le premier conduit à une correction \u2018erronnée de l\u2019astigmatisme, le deux:ème à une surcorrection de la myopie ou à une sous correction de l\u2019hypermétropie.Cette manière de procéder vient à laisser croire, avec raison, que chacun peut s'examiner la vue soi-même.Et de là à la vente de lunettes à distance, sur une base commerciale, l\u2019écart n\u2019est pas très large.C\u2019est probablement imbue de ces principes qu\u2019une bonne dame vint un jour me demander la raison pour laquelle sa petite fille n\u2019avait pas satisfaction des lunettes qu\u2019elle lui avait achetées chez un bijoutier, et cela sans même être accompagnée de son enfant.Nombreux d\u2019ailleurs sont les gens, portant déjà des verres souventes fois renouvelés, qui sont bien intrigués par un examen fait tel qu\u2019il doit l\u2019être.En conclusion de ce premier point, retenons qu\u2019on doit toujours se défier du kératomètre, et qu\u2019une sérieuse skiascopie est le seul moyen sûr d\u2019arriver à une bonne correction de la vision dans les troubles de la réfraction quelque soit l\u2019état de l\u2019accommodation.* * * Je voudrais, en second lieu, dire un mot sur les prismes, la décentration des verres et, en général, sur les conseils à donner aux hétéro- phoriques.Personne n\u2019ignore l'importance capitale de rechercher systématiquement les troubles latents de la fixation binoculaire à l\u2019occasion d\u2019un examen de la vue.Pourtant, combien négligent encore ce temps si important! Il en résulte des prescriptions inexactes, des verres inutiles et même nuisibles, et autant de clients non soulagés, si ce n\u2019est de quelques piastres, et insatisfaits.Quelle différence y a-t-il entre cette omission grave et de la « malpractice »?Aucune.J'oserais dire qu\u2019au moins un adolescent ou adulte sur dix présente de l\u2019asthénopie due à PLANTE: EXAMEN DE LA VUE 555 une phorie, sans troubles appréciables de la réfraction.Il faut le reconnaître, le mettre au courant, lui donner les conseils appropriés et le mettre en garde contre les vendeurs de lunettes.D\u2019autres fois, il y aura, en plus, troubles de la réfraction à corriger avec avantages.La ligne de conduite générale est bien connue suivant le sens de la phorie et de l\u2019amétropie.Il reste tout de même des aspects importants que l'expérience de celui qui veut considérer sérieusement le problème fait percevoir et que j'avoue n'avoir jamais trouvés dans aucun traité.Les traitements habituellement conseillés sont recopiés d\u2019un auteur à l\u2019autre sans aucune variante: correction des vices de réfraction, surveillance de la santé générale, exercices avec prismes, port de verres prismatiques et traitement chirurgical.C\u2019est déjà beaucoup; mais j'estime qu\u2019on n\u2019en dit pas assez sur le port de verres prismatiques et encore moins sur les conseils à donner aux hétérophoriques.Il n\u2019y a pas de règles rigides sur le degré d\u2019'hétérophorie qu\u2019on doit corriger.C\u2019est là un problème toujours individuel à résoudre en regard des troubles accusés.La solution est vite trouvée suivant les complaintes et l\u2019état de la réfraction, si l\u2019on sait jouer avec les valeurs de la décentration, que l\u2019on doit pouvoir déterminer sur-le-champ après la mensuration de la distance interpupillaire et de la monture.Si cette décentration ne fournit pas l\u2019effet prismatique désiré, la puissance du prisme à ajouter sera vite évaluée.Une seule équation doit être retenue: XD x Xmm = XA 10 qui nous permet de répondre mentalement à toutes les questions: 1 \u2014 Quelle est la valeur prismatique d\u2019un verre décentré de X MM.?2 \u2014 Quelle est la puissance dioptrique d\u2019un verre donné ayant une valeur prismatique et une décentration connues?3 \u2014 Quelle est la décentration d\u2019un verre donné ayant une puissance dioptrique et un effet prismatique connus? 556 La demande d\u2019une décentration n\u2019est pas toujours bien interprétée par les opticiens d\u2019ordonnances dont le personnel peut parfois manquer d\u2019expérience.Pour éviter toute confusion, j'ai pris l\u2019habitude de ne plus en demander, mais plutôt d\u2019indiquer une distance interpu- pillaire irréelle, qui me donnera la décentra- tion désirée.Cette correction prismatique, souvent nécessaire en l\u2019absence de toute amétropie, doit être portée de façon variable.La plupart du temps il n'y a pas lieu d\u2019en conseiller l\u2019usage constant même pour le travail de près, mais d\u2019en recommander le port seulement lorsque la fatigue veut apparaître.À ce moment, le prisme viendra soulager l\u2019effort musculaire et permettra un travail plus long.Un usage trop constant de cette correction pourrait exagérer la paresse musculaire.D'ailleurs il faut toujours respecter jusqu\u2019à la limite l\u2019effort naturel vers la fixation bénoculaire, \u2014 sauf dans les hétérophories très marquées, ou lorsqu\u2019en plus l\u2019amétropie est assez considérable à cause du danger de diminuer la latence de la déviation par un soulagement trop continu.Il est notoire que l\u2019exophorie est plus fréquente que l\u2019ésophorie dans la proportion d\u2019au moins dix pour un.D'autre part, cette exo- phorie peut exister souvent sans amétropie, plus souvent avec de l\u2019hyperopie et peu fréquemment avec de la myopie; tandis que l\u2019ésophorie est à peu près constamment associée à l\u2019hyperopie.La phorie verticale se rencontre avec une moindre fréquence encore.En conséquence, l\u2019ésophorie sera habituellement facile à soulager par la correction sphérique ou sphéro-cylindrique avec ou sans décentra- tion; alors que l\u2019exophorie, le plus souvent accompagnée d\u2019hyperopie et occasionnée par une insuffisance de convergence, demandera une attention particulière.J\u2019oserais même dire que cette exophorie constitue le véritable problème des phories, tant à cause de sa fréquence qu\u2019à cause des ennuis qu\u2019elle entraîne chez ceux qui en sont les victimes.Il faut donc d\u2019abord ne pas méconnaître ces victimes si nombreuses et ensuite faire en sorte PLANTE: EXAMEN DE LA VUE L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 de leur rendre service.L'expérience m\u2019a, quant à moi, permis de réaliser qu\u2019il est souvent illusoire de conseiller à ces patients \u2014 car ils en sont \u2014 des exercices musculaires à l\u2019aide de prismes ou de leur parler d\u2019opération.Mal à propos sera de prescrire un tonique à un de ces gaillards débordants par ailleurs de santé et travaillant au grand air.Pourtant à cet homme des bois qui ne réussit plus à aiguiser sa scie, comme à l\u2019écolier ou l\u2019homme de bureau qui en est rendu à détester son état à cause des malaises qu\u2019il lui occasionne, comme à la couturière, au mécanicien ou tout homme de métier, présentant des troubles de cette nature, il faut apporter un soulagement.La ligne de conduite, en face de telles situations, peut parfois prendre une tournure assez inattendue pour le patient.Il ne faut pas craindre de dire à une écolière qui se destine à l\u2019enseignement ou à un jeune homme qui veut s'orienter dans un métier exigeant de longues heures de fixation \u2014 et ce ne sont là que deux exemples \u2014 qu\u2019il leur serait préférable de modifier leurs intentions, s\u2019ils sont des exophoriques souffrant déjà de leur état.Quant à ceux qui sont pour ainsi dire surpris dans leur métier, ou leur profession, par de tels troubles, on apportera un adoucissement par des conseils appropriés.Ces patients doivent se rappeler qu\u2019une bonne nuit de sommeil est toujours suivie d\u2019une meilleure journée et vice versa.Ils accepteront alors facilement de s\u2019accorder un sommeil suffisant pour permettre à leurs muscles oculaires, obligés à un travail anormal, une détente adéquate.Ils cesseront leur lecture au lit.Ils sauront alterner leur ouvrage de près avec un travail exigeant moins d\u2019effort de fixation.Ils prendront l\u2019habitude d\u2019adopter une position plus éloignée pour leur travail.Ils sauront remettre au lendemain ou suspendre momentanément une besogne fatigante lorsque leurs yeux se refusent à fus:onner.Ils diminueront ou cesseront l\u2019usage de liqueurs alcooliques.Il arriveront à préférer le jeu de cartes ou de quilles, au cinéma ou à la broderie, etc., etc.Ainsi et leur travail et leurs loisirs seront L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 orientés dans un sens opportun; et ils pourront alors se servir plus allègrement de leurs yeux.En résumé L\u2019oculiste ne doit pas ignorer ses clients hétérophoriques, surtout les exophoriques qui sont de beaucoup les plus nombreux: de tels clients doivent être parfaitement renseignés PLANTE: EXAMEN DE LA VUE 557 sur la cause de leur asthénopie, afin qu'ils puissent comprendre l\u2019importance des conseils donnés sur l\u2019usage de leurs yeux et de leurs lunettes.Les exercices prismatiques en série et l'intervention chirurgicale ne seront enfin signalés que comme mesures de dernier ressort, mesures que le patient considérera souvent plus profitables pour l\u2019oculiste que pour lui- même.LE PROBLÈME DES ENFANTS « POST-CÉSARIENNE »! Paul DAGENAIS-PÉRUSSE (Montréal).Le problème que nous entrepreñons est un problème qui présente plusieurs points d\u2019interrogations pour plusieurs groupes de médecins.Il présente des problèmes du côté pulmonaire, il présente des problèmes cardio- vasculaires, il présente des problèmes de nutrition et, comme si cette multiplicité de problèmes n\u2019était pas suffisante, ils s\u2019adressent à différents médecins de différentes sphères: le médecin de famille d\u2019abord, puis le consul- \u2018 tant en obstétrique, puis le consultant en gynécologie ou en chirurgie selon le cas et, suivant l\u2019échéance, l\u2019anesthésie.Nous ne considérons ici que l\u2019envisager sur le point de vue de l\u2019enfant; nous savons, par l\u2019expérience antérieure d\u2019un rapport au bureau médical de l\u2019hôpital Sainte-Jeanne-d\u2019Arc, que les vues peuvent varier et varient facilement.Nous allons done revoir les théories les plus nouvelles et leurs applications pratiques.PRÉANESTHÉSIE ET ANESTHÉSIE C\u2019est l\u2019ordre des événements qui nous amènent à entreprendre la préanesthésie d\u2019abord, l\u2019anesthésie ensuite.Le médicament idéal comme préanesthési- que serait choisi selon un principe plus facile à énoncer qu\u2019à mettre en pratique: le fœtus doit être pris en considération autant que la mère.C\u2019est pourquoi il est impossible de 1.Communication à la Société de Pédiatrie de Montréal, 1951.se servir d\u2019une méthode de routine.Parmi les analgésiques les plus fréquemment employés, il y a les narcotiques tels que les dérivés de l\u2019opium, le groupe belladone (et le Demerol) et aussi les hypnotiques, soient les barbituriques.Voici, en résumé, l\u2019opinion de Lull et Hingston, au sujet de chacun d\u2019eux.Des dérivés de l\u2019opium, la morphine peut servir de médicament-type; son action à travers le filtre placentaire sur le cerveau des fœtus, les centres respiratoires et les poumons est définitivement déprimant.Employée avec une anesthésie profonde, elle devient la cause principale de l\u2019asphyxie du nouveau-né (asphyxia neonatorum), c\u2019est pourquoi la morphine est considérée comme dangereuse.Du groupe belladone, l\u2019atropine produirait une stimulation des centres nerveux haut- situés, à dose thérapeutique, avec comme effet secondaire retardé, une dépression.Ce qui, surtout, est à la faveur de ces alcaloïdes, c\u2019est la stimulation des centres respiratoires, vasomoteurs, thermo-régulateurs ainsi que des mécanismes respiratoires.En passant, notons que le Demerol déprime moins les systèmes respiratoires et gastro-intestinal que la morphine et serait parmi les agents les plus sûrs connus à date.Chez les barbituriques, il existe une marge assez intéressante quant à la dépression respiratoire sans changement circulatoire marqué, cependant ces derniers franchissent 558 aisément le filtre placentaire et vont aussi déprimer le fœtus plus ou moins selon la dose.L\u2019anesthésie proprement dite est du ressort de l\u2019anesthésiste, tout de même, d\u2019après Lull et Hingston, l\u2019anesthésie spinale continue ou fractionnée, grâce aux nouveaux médicaments moins toxiques, est l\u2019anesthésie de choix dans les césariennes.LES SOINS POSTOPÉRATOIRES IMMÉDIATS Il semblerait que les contractions utérines ont un rôle tout aussi important pour le maintien du bien-être de l\u2019enfant que pour l\u2019expulsion.Quels sont donc les complications que l\u2019on doit prévoir après la césarienne?A \u2014Bouche.\u2014 Rhino-pharynx.Comme dans la plupart des accouchements normaux, il est recommandable d\u2019aspirer autant que possible les sécrétions ou le liquide amniotique qui pourrait se trouver dans la bouche ou le naso-pharynx.Pour ce faire, on emploie ordinairement un aspirateur: pompe à vide ou à oxygène, mais on croit qu\u2019il est plus prudent d\u2019employer un appareil à pression constante et indépendante de l\u2019opérateur.Nous avons vu un appareil qui possède ces qualités et qui a aussi l\u2019avantage de ne pas être dispendieux.Il est constitué d\u2019un «aspirator bulb »; à un bout, on ajoute un morceau de cathéter d\u2019environ 14 cm.et on le termine par un tube en verre à bout-mousse: nous avons le côté de l\u2019opérateur; l\u2019autre bout est en communication directe avec un petit cathéter mesurant environ 38 em.Cet appareil, bien monté, protège l\u2019opérateur des sécrétions et lui assure une pression toujours égale, à l\u2019avantage de l\u2019enfant.B.\u2014Bronches.L\u2019aspiration de routine des bronches est peut-être moins à conseiller.Cette technique est délicate et demande du doigté et de l\u2019expérience.L\u2019anesthésiste, qui a une grande habitude de l\u2019intubation, peut alors être d\u2019un grand secours.L\u2019appareil recommandable pour sa force de succion égale peut être constitué d\u2019un « Harris Drip» (cette partie en DAGENAIS-PÉRUSSE: ENFANTS « POSTCÉSARIENNE » L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 verre que l\u2019on trouvait sur les tubes à soluté), et de deux pièces de cathéter français No 10, de longueur à peu près égale, soit 12-13 cm.Le bout-mousse est introduit dans la trachée à l\u2019aide d\u2019un laryngoscope.Ces deux appareils, dans certains hôpitaux, sont inclus dans les paquets d\u2019obstétrique et de chirurgie.C\u2014FEstomac.L\u2019aspiration du contenu stomacal devrait se faire de routine.On préconise cette technique dans les travaux de Gillis, White et Pfeffer, publiés en 1949, dans le New England Medical Journal (240: 533, 1949).Les auteurs rapportent avoir constaté, après la césarienne, une anxiété respiratoire chez ces nouveau-nés qui semblaient être en bonne santé, quelques heures auparavant.Ils ont attribué cette anxiété au fait que les enfants aspiraient le liquide amniotique contenu dans leur estomac.Ce serait une des complications d\u2019un utérus «flasque» avant la naissance.Ils ont d\u2019abord évalué la quantité de liquide amniotique dans l\u2019estomac des enfants nés de mères diabétiques ayant subi une césarienne et ils ont obtenu comme moyenne 20 ce.Ils ont ensuite évalué le contenu de l\u2019estomac des enfants nés de façon normale, mais de mères diabétiques, et ils trouvèrent une moyenne de 2 ce.Ils firent ces observations chez des diabétiques afin d\u2019être assurés d\u2019un nombre suffisant de césariennes en un court délai.Plus tard, ils reprirent les aspirations dans des cas de césarienne où les mamans n\u2019étaient pas diabétiques et leur moyenne fut de 14 ce., toujours comparée à 2 ce.sil y avait eu travail normal.Leurs expériences ont porté sur 50 cas de césarienne; 25 cas subirent la succion et 4 seulement sur 25 présentèrent des troubles respiratoires sans complication ultérieure; chez les 25 servant de contrôle, 15 cas présentèrent des troubles respiratoires plus marqués que chez les quatre mentionnés plus haut.Pour récapituler, nous citons DeSanctis et Vargas: « Les rapports favorables nous permettent de recommander l\u2019emploi de la succion L\u2019Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 gastrique, en plus des autres mesures usuelles, chez l\u2019enfant plus ou moins asphyxié et ceci d\u2019une façon prophylactique.On répète cette succion toutes les trois heures pendant douze _ heures.» FACTEUR HÉMATOLOGIQUE Considérons maintenant les facteurs hématologiques chez le nouveau-né et leur relation avec les postcésariennes.Nous avons pu remarquer, dans une douzaine de cas qui semblaient être en bonne santé, une anxiété soudaine suivie de troubles respiratoires à faire penser au shock.Au Missouri, Landau et Goodrich et leurs assistants ont étudié, plus spécialement, la question des décès chez les bébés nés après césarienne et ont émis l\u2019opinion que la symptomatologie et la pathologie ressemblaient très souvent à un shock hématologique.Selon Clement Smith, le volume sanguin chez le nouveau-né semble être le même que chez l\u2019adulte, soit environ 10 pour cent du poids total, chez un enfant type 3,5 kgs, nous aurions environ 350 ml.de sang.Mais il est aussi prouvé, par ailleurs, que ce pourcentage peut s\u2019élever jusqu\u2019à 15 ou 25 pour cent du poids total et ceci selon le moment où se fait la ligature du cordon.Pour ne citer que quelques travaux: Budin et Schucking évaluent la quantité supplémentaire de sang reçu du placenta, après la naissance, à 100 ml.et, dans un travail plus récent, ils concluent à des chiffres aussi élevés que 125 ml.Hasel- horst, en se basant sur le poids gagné immédiatement après la naissance et avant la ligature du cordon, estime que ce volume est atteint entre 10 - 20 minutes.A la lumière de ces données, considérons la situation lors d\u2019une césarienne.L\u2019utérus est flasque, absence donc d\u2019action dynamique dans un sens avantageux, il y a stagnation comme dans un lac, et si la technique opératoire suit de près celle de Lee et Greenhill, il y a section rapide du cordon aussitôt l\u2019ouverture de la cavité utérine.Nous avons donc, d\u2019une part, une réserve sanguine, le lac san- DAGENAIS-PÉRUSSE: ENFANTS « POSTCÉSARIENNE » 559 guin placentaire et, d\u2019autre part, un enfant qui a toutes les chances physiologiques d\u2019être en état de schock dans les 2 à 4 heures qui suivent la césarienne et, entre les deux, un cordon.Landau, Goodrich et leurs assistants ont donc pensé utiliser cette réserve et lui faire porter fruits.Au lieu de ne recevoir que le bébé seul, ils ont mobilisé deux assistants, un reçoit le nouveau-né par les pieds, et, l\u2019autre, le placenta; le cordon demeurant intact.Le placenta est enveloppé dans une serviette stérile, maintenu en place par des forceps et suspendu au-dessus de l\u2019enfant par une tige montée.Pendant ce temps, le nouveau-né, couché dans des draps et couvertures stériles, peut être traité selon toutes les méthodes recommandées.Le placenta est habituellement maintenu relié à l\u2019enfant pendant une période de 6 à 10 minutes.Dans un cas, le cordon s\u2019est rompu accidentellement à l\u2019ouverture de la cavité utérine et, après ligature rapide, on a recueilli 95 ce.de sang.Dans 87 cas ainsi traités, on n\u2019a reconnu chez aucun bébé le syndrome de schock, on a plutôt remarqué qu\u2019ils étaient plus colorés et plus éveillés.L\u2019objection la plus souvent soulevée lors de la démonstration de cette méthode, c\u2019est que les numérations globulaires soient identiques chez les nouveau-nés accouchés normalement et chez les postcésariennes.Observons que cette analyse, faite d\u2019après spécimen au bout du doigt chez un nouveau-né, n\u2019a pas la même valeur que chez l\u2019adulte.En effet, la paroi des capillaires n\u2019étant pas parfaitement organisée, il y a une extravasation facile, une stagnation exagérée de globules dans les espaces intercellulaires.Le prélèvement devrait être fait dans la jugulaire.Il ne faudrait pas oublier la médication usuelle.La coramine, l\u2019alphalobéline, le benzoate de caféine auront toujours utilité.Le maintien à l\u2019incubateur, dans une atmosphère de 0,2 et de 5 pour cent de « CO2 » pour les premières vingt-quatre heures, sera aussi toujours de prudence élémentaire.La position déclive est, nous le croyons, adoptée presque en général. 560 En conclusion, nous aurons voulu surtout insister sur deux points dans ce rapport.1.L\u2019évidement par succion du contenu stomacal pour éviter l\u2019aspiration ultérieure de liquide vers les poumons, et 2.Une théorie sur le schock hématogénique après césarienne ainsi qu\u2019une technique qui pourrait peut-être diminuer les décès chez les postcésariennes par transfusion directe.BIBLIOGRAPHIE 1.A.BLOXOM: « The difficulty in beginning respiration seen in infants delivered by cesarian section.» J.Pediat., 20: 215, 1942.2.Edith L.POTTER: «Respiratory disturbances in the newly born infant.» Ill.Med.J., 83: 100, 1943.3.J.D.RUSS et Robert A.STRONG: « Asphyxia of the newborn infant.» Am.J.Obst.and Gynec., 51: 643, 1946.4.S.S.GELLIS, P.WHITE et W.PFEFFER: « Gastric succion; a proposed additional technique for the prevention of asphyxia in infants delivered by cesarian section.» New England Med.J., 240: 533, 1949.5.J.DeLEE et J.GREENHILL: Principle and Practice of obstetrics.9¢me édition.W.B.Saunders Co, Philadelphie, 1947.6.G.N.BALLENTINE: « Delayed ligation of the umbelical cord.» Peen.M.J.50: 726, 1947.7.Q.B.DeMARSH, W.F.WINDLE et H.L.ALT: « Blood volume of the newborn infant in relation to early and late clamping of umbelical cord.» Am.J.Dis.Child, 63: 1123, 1942.8.E.E.WILSON, W.F.WINDLE et H.L.ALT: « Deprivation of placenta blood as cause of iron deficiency in infants.» Am.J.Dis.Child, 62: 320, 1941.9.A.SACKS, V.E.LEVINE, W.D.GRIFFITH et C.H.HANSEN: «Copper and iron in human blood; comparison of maternal fæœtal blood after normal delivery and after cesarian section.» Am.J.Dis.Child, 56: 787, 1938.10.T.R.WAUGH, F.I.MERCHANT et J.B.MAUGHAN: «Blood studies on newborn.» Am.J.M.Sc., 198: 646, 1939.DAGENAIS-PÉRUSSE: ENFANTS « POSTCÉSARIENNE » L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 il.W.P.LUCAS, B.F.SCARING, H.R.HOO- BLER et autres: « Blood studies with newborn.» Am.J.Dis.Child, 22: 525, 1922.12.J.R.GILMOUR: « Normal haemopoiesis in intrauterine and neo-natal life.» J.Path.and Bact., 52: 25, 1941.13.K.K.NEWITT et L.I.DAVIDSON: «Blood during first year of life.» Am.J.Dis.Child, 46: 990, 1933.14.R.WEGELINS: « On changes in the peripheral blood picture of the newborn infant immediately after birth.» Acta Pediat.Supp.4: 1-107, 1948.15.Q.B.DeMARSH, H.L.ALT et W.F.WINDLE: « Effect of depriving infant of its placenta blood on blood picture during first week of life.» J.À.M.A, 116: 2568, 1941.16.H.N.SANFORD: «Effect of gas anesthetics used in labor on the bleeding and coagulation of the newborn (Current Researches).» Anes.and Analg.5: 216, 1926.17.S.A.GELLIS et all: « Gastric succion: a proposed additional technique for the prevention of asphyxia in infants delivered by cesarian section.» New England J.Med.240: 533, 1949.18.P.J.FLAGG: The art of ressuscitation.Reinhold Publishing Co., New-York, 1944.19.C.A.SMITH: Effects of Birth processes and obstetrical procedures upon the newborn infant, in advance pediatrics.Vol.3.Interscience Publishers, New-York, 1948.20.S.H.CLIFFORD: « Foetal anoxia at birth and cyanosis of the newborn.» Am.J.Dis.Child, 76: 666, 1948.21.J.D.RUSS et R.A.STRONG: « Asphyxia of the newborn infant.» Am.J.Obst.plus Gynec, 51: 643, 1946.22.V.H.MOON: Schock: Its dynamics, occurence and management.Lea and Feligan, Philadelphie, 1942.23.C.A.JANEWAY et all: «Indications and uses of blood, blood derivatives, and blood substitutes.» Med.Clin.North America, 29: 1069, 1945.24.A.G.DeSANCTIS et C.VARGA: Handbook of Pediatric Medical Emergencies.C.V.Mosby (St.Louis), 1951.25.LULL et HINGSON: Control of pain in childbirth.J.B.Lippincott Co., 1944. CŒUR PULMONAIRE AIGU Osman GIALLORETO Le terme « cœur pulmonaire aigu » indique le complexe des altérations fonctionnelles, cardiaques et circulatoires, qui font suite à une brusque augmentation de pression dans le réseau artériel pulmonaire.McGinn et White, qui ont premièrement décrit ce tableau, ont appelé en cause comme facteur étiologique, l\u2019embolie pulmonaire.Les intéressantes recherches dont a été l\u2019objet tel argument dans ces dernières années, ont porté à considérer des autres facteurs qui, même avec fréquence réduite, sont susceptibles de déterminer un tableau de cœur pulmonaire aigu.Le mécanisme physio-pathologique a été aussi suffisamment éclairci, pendant que l\u2019introduction des dérivations précordiales multiples dans la commune pratique électro- cardiographique a contribué à définir les éléments du diagnostic.L\u2019embolie pulmonaire reste, comme çà, du ressort de la cardiologie comme cause fondamentale du cœur pulmonaire aigu et comme motif commun d'insuffisance cardiaque.Il nous paraît intéressant de citer les données statistiques de Hampton et Costleman, qui démontrent qu\u2019un pourcentage plus haut des embolies pulmonaires est fourni par des malades de médecine (60%, dont la moitié cardiaques), tandis que, en opposition à ce que d\u2019habitude on pourrait croire, les malades chirurgicaux fournissent seulement les 40% des cas.ETIOLOGIE La cause de beaucoup la plus fréquente dans le déterminisme du cœur pulmonaire aigu est l\u2019embolie pulmonaire étendue.Nous rappellerons brièvement, tout en en soulignant l\u2019importance, les embolies postopératoires et postpartum et celles qui font suite à des traumatismes violents (embolie graisseuse par fracture).Avec celles-ci, s'imposent pour leur fréquence, les embolies appelées « médicales ».Les cardiaques sont particulièrement frappés et leurs décès par embolie pulmonaire oscillent, selon les différentes statistiques, entre 22% et 48% (Lenègre et Neel).Les embolies surviennent presque toujours en phase de décompensation et est incontestable l\u2019importance de l\u2019insuffisance cardiaque comme facteur de thrombose veineuse et d\u2019embolie.Avec le ralentissement du courant sanguin, auquel il faut ajouter hypertension veineuse et la dilatation vasale correspondante, on a, en effet, de très bonnes conditions pour la réalisation de la thrombose.La conséquence habituelle et pas toujours nécessaire de l\u2019embolie pulmonaire, est l\u2019infarctus : entre les deux processus existe une relation de cause à effet.Ont été quand même décrites, avec une certaine fréquence, des embolies sans infarctus (40%, Lenègre).Plus rares sont les embolies néoplassiques; exceptionnelles celles par liquide amniotique.S'il est vrai que l\u2019embolie pulmonaire étendue est l\u2019éventualité la plus fréquente, d\u2019autres conditions existent, capables de réaliser de la même manière, un tableau de cœur pulmonaire aigu: 1.Atélectasie pulmonaire aiguë par: a) Hernie diaphragmatique; b) Pneumothorax à soupape ou généralisé ; c) Emphysème médiastinal spontané.2.Pneumopathie aiguë par: a) Friedlander; b) Virus.3.Occlusion de \u2019artére pulmonaire ou d\u2019une de ses branches majeures, par compression: néoplasmes primitifs ou secondaires.4.Thrombose artérielle non embolique de l\u2019artère pulmonaire ou de ses branches majeures (Létulle et Laubry).5.Œdème aigu du poumon (Scébas, Lenè- gre et Maurice). 562 6.Instauration subite d\u2019un shunt gauche- droit par: a) Rupture d\u2019un anévrysme de l\u2019aorte dans l\u2019artère pulmonaire; b) Rupture du ventricule.ou de l\u2019oreillette droite; c) Rupture du septum interventriculaire à cause d\u2019un infarcturs ou d\u2019un processus ulcéreux.(Endocardite bactérienne aiguë et subaiguë.) PHYSIOPATHOLOGIE Les conséquences circulatoires et cardiaques de l\u2019embolie pulmonaire étendue trouvent leurs causes essentielles dans l\u2019obstacle mécanique à la circulation pulmonaire et dans l\u2019ischémie myocardique: d\u2019eux découlent le tableau clinique, les troubles fonctionnels et les altérations électrocardiographiques.L\u2019extension de l\u2019embolie et le calibre du vaisseau ou des vaisseaux attaqués ont naturellement beaucoup d\u2019importance dans le déterminisme des conséquences circulatoires et cardiaques.Si l\u2019embolie est tellement étendue que l\u2019obstacle circulatoire dépasse avec sa résistance les possibilités fonctionnelles normales et extraordinaires du ventricule droit, on aura une diminution du débit systolique de ce ventricule et, en conséquence, un tableau pareil à gauche avec une diminution de la pression aortique et le prélude à un choc.En même temps l\u2019augmentation de résistance dans la petite circulation et la conséquente augmentation subite de travail du ventricule droit, conduisent à la dilatation et, après, à l\u2019insuffisance de cette cavité.Les résultats d\u2019expérience démontrent que de telles éventualités se vérifient seulement lorsque la réduction et l\u2019empêchement fonctionnel intéressent la plupart du temps la circulation pulmonaire (plus de 65%: Gibbon, Hoggart, Walker, Moore).Est donc bien évidente la relation qui existe entre le degré de l\u2019ocelusion et l\u2019importance des conséquences circulatoires généralisées.Existent en plus, d\u2019autres facteurs qui, en GIALLORETO: CŒUR PULMONAIRE AIGU L\u2019Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 s\u2019ajoutant à l\u2019obstacle effectif, contribuent à augmenter l'extension du dommage fonctionnel.Ces facteurs ont été appelés à expliquer des cas de mort subite lorsque l\u2019exiguité du dommage embolique ne justifiait pas une conséquence semblable.On a appelé en cause plusieurs mécanismes réflexes, intéressant soit les poumons, soit le cœur, soit le système nerveux.Un réflexe pulmo-coronarien par voie vagale, malgré la démonstration des récepteurs dans le système artériel pulmonaire, n\u2019a pas encore eu une confirmation expérimentale.Sans trop s\u2019éloigner sur le terrain des hypothèses, on peut affirmer que l\u2019unique mécanisme réflexe effectif est celui borné à la même circulation artérielle pulmonaire, où on observerait ni plus ni moins ce qui arrive dans les autres districts circulatoires lorsqu\u2019ils sont affectés par une embolie (grandes artères périphériques).L\u2019ischémie du myocarde dérive de l\u2019état d\u2019hypertension de la petite circulation auquel s\u2019ajoute l\u2019hypoxémie par asphyxie pulmonaire.L\u2019hypertension des cavités cardiaques droites entrave le drainage de la circulation coronarienne refluant à travers le sinus et les veines de Tébése, et cause une diminution du gradient de pression entre les deux systèmes.La diminution est aussi augmentée par la réduction du débit systolique gauche et par la conséquente diminution de la pression aortique.D'autre part, l\u2019augmentation de la pression intramurale constitue aussi un obstacle à la circulation coronarienne.L\u2019ischémie myocardique, intéressant parti- culiérement le ventricule droit et la paroi postérieure gauche, est aggravée par l\u2019hypoxé- mie plus ou moins accentuée selon le degré de l\u2019extension de la vaso-constriction pulmonaire.La présence des pneumopathies intrinsèques ou d\u2019un collapsus circulatoire périphérique avec œdème pulmonaire, accentue notablement ce tableau.Si, à tout cela, nous onposons la nécessaire augmentation du travail cardiaque, on comprend qu\u2019il soit difficile ou même impossible pour le cœur de maintenir une condition stable d\u2019équilibre fonctionnel. L\u2019Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 La fièvre qui, parfois, accompagne ces épisodes, trouverait son origine dans le besoin insatisfait d\u2019oxygène de la part de tissus périphériques (Katz).ANATOMIE PATHOLOGIQUE Sont vraiment minimes les lésions cardiaques par cœur pulmonaire aigu qu\u2019on a pu mettre en évidence post-mortem; en effet, la dilatation des cavités droites s\u2019apprécie difficilement à la nécropsie.Les lésions macroscopiques et microscopiques de nécrose ou de dégénérescence du myocarde subendo-cardia- que, sont, au contraire, bien évidentes, lorsqu\u2019elles existent.naturellement exister, liées à des cardiopathies préexistantes valvulaires, coronariennes ou hypertensives.En certains cas, existent des thromboses des cavités droites qui peuvent nous fournir l\u2019explication d\u2019une embolie pulmonaire lorsque l\u2019examen anatomique des veines périphériques a été négatif.Quant à la thrombose, elle peut se trouver en n\u2019importe quelle partie du réseau artériel pulmonaire (dans le tronc, dans les branches de division, dans les branches lobaires, etc.), et un examen anatomique soigné peut mettre en évidence, le plus souvent, le thrombus car est bien petite la possibilité de confusion avec des coagulats postmortels.La théorie classique localise les thromboses veineuses des membres inférieurs dans les veines profondes du mollet, du creux poplité et peut-être même dans les veines plantaires: mais il est probable que ces conceptions doivent être revues, car des recherches très récentes ont démontré que le plus grand nombre des thromboses veineuses sont localisées dans les grosses veines de la cuisse et du bassin.Elles sont, d\u2019habitude, bilatérales et dérivent d\u2019un processus de phlébo-thrombose à la base duquel on trouve le ralentissement circulatoire, les lésions de l\u2019endotélium vasculaire «t les altérations physico-chimiques du sang qui influent sur le mécanisme de la coagulation.Un examen complètement négatif des veines périphériques peut faire penser à une D\u2019autres lésions peuvent - GIALLORETO: CŒUR PULMONAIRE AIGU 565 thromose non-embolique développée in situ (Létulle et Laubry).La formation de l\u2019infarctus pulmonaire dépend du calibre du vaisseau attaqué: c\u2019est comme çà que un ou plusieurs embolus qui intéressent les petits vaisseaux provoquent rarement un infarctus, grâce aux anastomoses capillaires et à la circulation collatérale des artères bronchiques.Il existe cependant une condition qui joue énormément dans la détermination de l\u2019infarctus, c\u2019est la stase veineuse du poumon comme peut la réaliser, par exemple, une sténose mitrale.Il faut quand même préciser que le cœur pulmonaire aigu se produit même sans la présence d\u2019un infarctus, et qu\u2019un infarctus, ne cause pas nécessairement un cœur pulmonaire aigu.L'absence d\u2019un infarctus, d'autre part, n\u2019empêche pas l'existence d\u2019une embolie pulmonaire et les conséquences circulatoires éventuelles.Comme lésions qu\u2019on trouve fréquemment associées, nous rappellerons : la pleurésie, fréquente; l\u2019artériosclérose pulmonaire, plutôt rare; les lésions des poumons cardiaques, chez les vieux malades; les lésions bronchiques de type congestif et télangiectasiques; les lésions ganglionnaires.SIGNES CLINIQUES L\u2019embolie pulmonaire commence sa symptomatologie avec un début brusque imprévu, souvent tragique.Certains auteurs ont cependant insisté, ces derniers temps, sur quelques signes qui ont été interprétés comme prémonitoires et qui seraient dus à des petits embolus qui précèdent l\u2019embolus massif final.Traduisent-ils là une dyspnée avec polypnée, une sensation d'angoisse avec constriction rétrosternale, convulsions, vertiges, sensation de fatigue diffuse, lipothymie?Ces signes ne sont pas habituels et c\u2019est facile, même lorsqu\u2019ils existent, de les perdre dans la symptomatologie préexistante.Après l\u2019exclusion fonctionnelle d\u2019une grande partie de la circulation pulmonaire, causée par l\u2019embolus, se produit une diminution subite PSE 564 GIALLORETO: CŒUR PULMONAIRE AIGU du débit systolique gauche avec chute de la pression artérielle et insuffisance circulatoire aiguë.La mort, qui suit l\u2019établissement de telles conditions, peut être due à une anoxie cérébrale ou même à une fibrillation ventriculaire.Si l\u2019exitus n\u2019est pas immédiat, on observera la symptomatologie caractéristique du collapsus circulatoire.Souvent une tachycardie ou même une arythmie paroxystique avec une élévation fébrile sont les seuls symptômes de l\u2019embolie pulmonaire.Cependant, si la compromission de la circulation générale est celle qui fournit la symptomatologie la plus évidente, aussi importante est celle de surcharge et, éventuelle- .ment, d\u2019insuffisance droite.On trouve fréquemment un renforcement du deuxiéme bruit au foyer pulmonaire; parfois, existe un souffle systolique fort, rude, à type et localisation de sténose pulmonaire.L\u2019autopsie d\u2019un de ces cas a mis en évidence une véritable sténose produite par l\u2019embolus qui, après avoir intéressé le tronc de l\u2019artère pulmonaire et une de ses branches majeures atteignait l\u2019orifice en l\u2019obstruant presque totalement (Friedberg).Lorsque le rythme sinusal est conservé, il est possible d\u2019entendre un bruit de galop présystolique, avec maximum d\u2019intensité en correspondance de la région xyphoidienne: il s\u2019agit vraisemblablement d\u2019un galop droit et sa présence n\u2019a de valeur diagnostique que s\u2019il existait auparavant des signes d\u2019insuffisance ventriculaire gauche.Si l\u2019obstacle pulmonaire est remarquable et persistant, toute la circulation veineuse est gravement troublée, et apparaissent alors des signes d\u2019insuffisance droite: gonflement des jugulaires, hépatomégalie douloureuse, réflexe hépato-jugulaire net.Vingt-quatre, quarante- huit heures après l\u2019instalation de l\u2019embolie, on peut assister à la formation d\u2019un infarctus du poumon avec tous les signes physiques de la condensation pulmonaire plus ou moins intense secondaires de l\u2019extension et de l\u2019ubi- cation de l\u2019infarctus même.Un épanchement pleural ne tarde pas à s\u2019ajouter dans l\u2019hémi- thorax atteint, et une ponction exploratrice L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 nous montrera un liquide séro-hémorragique à Rivalta positif, polynucléose et un taux d\u2019albumine d\u2019à peu près 30 cc.Malgré tout, le tableau entier peut se réduire à de simples signes de congestion et même un examen clinique du thorax complètement négatif, ne constitue pas une observation extraordinaire.SIGNES RADIOLOGIQUES L\u2019embolie et l\u2019infarctus pulmonaire donnent origine à plusieurs signes radiologiques cardiaques et pulmonaires qu\u2019il faut chercher avec des examens faits en plusieurs projections: antéro-postérieur; oblique antérieur droit; oblique antérieur gauche; transverse.Si l\u2019embolie est considérable, on peut observer des signes cardiaques indirects : un débord droit et une accentuation de Pare moyen gauche qui parfois devient battant 3 cause de la distention de l\u2019artére pulmonaire.Ceux-ci sont cependant des signes peu fréquents et pas toujours faciles à apprécier surtout si on considère que les radiogrammes sont pris au lit du malade ou dans des conditions techniques pas très favorables.Les signes thoraciques sont naturellement plus évidents, mais leur recherche présente des difficultés, étant donné la possibilité de superposition avec l\u2019ombre cardiaque, avec l\u2019ombre phréno-hépatique, et avec l\u2019opacité produite par un éventuel épanchement pleural concomitant.L'infarctus du poumon peut se présenter sous plusieurs formes: la triangulaire classique, pas très fréquente; la forme ovalaire ou arrondie, avec opacité dégradant vers la périphérie.La grandeur est aussi très variable, et on en a observé de toutes les dimensions.En correspondance de l\u2019hémithorax atteint, on observe souvent un épanchement pleural et une élévation de l\u2019hémidiaphragme correspondant.L\u2019évolution de ces signes de condensation est très rapide: en trois ou quatre semaines, l\u2019aspect primitif se rétablit complètement ou avec la persistance de petites opacités à types L\u2019Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 scissurites.Dans les cas où la seule image existante est celle d\u2019un épanchement pleural, avec la diminution du niveau liquide, il est possible de mettre en évidence l\u2019infarctus successivement (10%: Carlotti, Hardy, Linton, White).La possibilité de superposition dont on a déjà parlé et l\u2019existence d\u2019embolies pulmonai- Tes non suivies par un infarctus, peuvent nous expliquer la négativité absolue des signes radiologiques dans certains cas.Certains auteurs (Westermark, Shapiro, Rigler) ont décrit une augmentation de la clarté pulmonaire en correspondance de la région embolisée due à la réduction de vascularisation.Ce signe n\u2019a pas été confirmé par d\u2019autres auteurs et, pourtant, sa valeur diagnostique est douteuse comme son existence.L\u2019angiopneumographie a donné, dans certains cas, des résultats remarquables; on a observé un arrêt net du liquide opaque en correspondance de la partie proximale de la Tégion embolisée, une diminution diffuse de la vascularisation artérielle pulmonaire et même une dilatation des cavités cardiaques droites et de l\u2019artère pulmonaire.Ce type d'investigation, qui permettrait de confirmer in vivo l\u2019existence d\u2019embolies sans infarctus, est de réalisation technique très délicate, et peut-être pas complètement inoffensif pour un patient soupçonné d\u2019embolie pulmonaire.SIGNES ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUES Il faut dire, tout d\u2019abord, qu\u2019un cadre élec- trocardiographique typique du C.P.À.n\u2019existe pas: sa symptomatologie est polymorphe et on peut différencier plusieurs types de manifestation électrique.1.Les altérations les plus fréquentes sont celles déterminées par l\u2019ischémie ventriculaire droite.L\u2019onde T est négative en V1, V2, VE, et parfois même à V3: très rarement en V4, V5.VE, dérivation xyphoïdienne, est la plus sensible à ces altérations, et nous oriente vers le diagnostic de coeur pulmonaire aigu.L\u2019onde T peut même être négative et symé- GIALLORETO: CŒUR PULMONAIRE AIGU 569 trique en VF, D2, D3 (ischémie antéro-infé- rieure).2.L\u2019image décrite par McGinn et White, se retrouve moins fréquemment: elle est, en effet, l\u2019expression d\u2019une phase évolutive du C.P.À.Parfois, les signes les plus évidents sont de grandes ondes S1, S2, et une petite onde Q3.Dans d\u2019autres cas, l\u2019onde S1 est petite et moins profonde que Q3, et est suivie par une onde T3 négative.Enfin, l\u2019onde Q3 peut être très profonde rejoignant jusqu\u2019à 80 pour cent du voltage de R.L\u2019onde Q à VF dépasse parfois la limite normale, mais, en général, elle n\u2019est pas large ni épaissie, ou crochetée, comme on la rencontre dans l\u2019infarctus.3.Le décalage du segment ST est très fréquent dans le cœur pulmonaire aigu.La plupart du temps, il est associé aux altérations précédentes, mais peut aussi être isolé.Dans les dérivations précordiales, le segment ST marque une forte convexité supérieure et est décalé en haut dans les dérivations droites; à gauche, au contraire, il décrit une courbe à concavité supérieure et décalage inférieur.Dans les dérivations standard et dans les unipolaires des membres, le segment ST est souvent décalé en bas en D1, D2 (dépression à marche d\u2019escalier) ; isoélectrique ou à peine positif à D3; variable à AVF et AVL; toujours positif à AVR.4.Plusieurs troubles du rythme peuvent se vérifier dans le cœur pulmonaire aigu: tachycardie sinusale, tachycardie paroxystique su- praventriculaire (modale, auriculaire) fibrillation ventriculaire paroxystique, flutter auriculaire avec .bloe atrio-ventriculaire variable.Ces anomalies du rythme seraient plus fréquentes que dans l\u2019infarctus myocardique (Katz).5.Dans le cœur pulmonaire aigu, peut se vérifier précocement un bloc de branche droite qui peut disparaître immédiatement après.(Durand, Dry).Le bloc de branche gauche, au contraire, n\u2019arriverait jamais à la suite d\u2019une embolie pulmonaire (Wilson).6.On a même signalé (Zuckermann) des 566 tracés de prépondérance ventriculaire droite transitoire (pendant 5-8 jours): déviation à droite de QRS avec augmentation du voltage de R et diminution de celui de S dans les précordiales droites.Certains auteurs (Laham, Gerbeau, 1950) ont insisté sur la valeur diagnostique du déplacement à gauche de la zone de transition: le signe serait surtout intéressant dans les cardiopathies artérielles ou aortiques.7.Les vecteurs AP; AT; AQRS; AST.La direction du vecteur AP tombe, en général, dans des limites normales, comme aussi sa grandeur.Il faut, en effet, noter que l\u2019onde P pulmonaire ne s\u2019observe presque jamais dans le cœur pulmonaire aigu.Sur 68 cas, Zuckermann n\u2019en a trouvé aucune; Scheleser et Langendorf, une seule sur 50 tracés.Le voltage de QRS est souvent normal, mais le bas voltage n\u2019est pas rare.L\u2019axe électrique peut être normal, tourné à droite ou à gauche: les limites varient entre +125° et \u201445°.Le critère de l\u2019axe électrique, pourtant, n\u2019a aucune espèce d\u2019importance pour le diagnostic de cœur pulmonaire aigu.Malgré tout, un changement brusque (particulièrement une brusque déviation à droite) a une certaine valeur d\u2019orientation.AT varie entre +60° et \u201490° (plus souvent au delà de 30°); AST (vecteur 1 de Bayley) est compris entre +150° et \u2014160°.Zuckermann a rapporté un tracé de bloc de branche droite dans les dérivation standard.(En conservant dans le précordial la morphologie du bloc gauche.) Il a été même rapporté, un cas d\u2019ischémie antéro-latéral avec T négative en V5, V6 chez un hypertendu à l\u2019occasion d\u2019une embolie pulmonaire *.Voilà les différentes altérations qu\u2019on trouve dans le cœur pulmonaire aigu; fait très 1.Zuckerman explique l\u2019insuffisance coronarienne gauche avec ischémie du ventricule gauche, comme un syndrome de Bernheim; au contraire: on le retrouverait chez des sujets prédisposés (hypertendus).2.Murnaghan, McGinn et White ont observé.dans un seul cas, la persistance d\u2019une déviation à droite de l\u2019axe électrique.GIALLORETO: CŒUR PULMONAIRE AIGU L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 important, c\u2019est qu\u2019elles sont transitoires : elles durent un jour, une, cinq ou dix semaines, rarement plus, et ne laissent pratiquement aucune séquelle.2 FREQUENCE DES ALTERATIONS ELECTRIQUES DANS LE COEUR PULMONAIRE AIGU La fréquence des altérations électriques dans le cœur pulmonaire aigu a été différemment évaluée (de 10 à 50% des cas, selon les auteurs).Entre les facteurs qui peuvent avoir importance pour l\u2019apparition des signes typiques, il faut insister sur: a) La préexistence d\u2019une cardiopathie (particulièrement coronarite, maladie mitrale avec hypertrophie ventriculaire droite) qui rend difficile le diagnostic.b) le degré d\u2019obstruction mécanique de la circulation pulmonaire.c) le signe de colapsus et de shock (l\u2019élec- tracardiogramme serait alors plus souvent altéré: Murnaghan, McGinn, White).d) La durée de l\u2019intervalle qui sépare la crise de l\u2019enregistrement du tracé (certaines modifications disparaissent complètement : Durand et coll).e) La présence des facteurs qui peuvent, de toutes façons, altérer l\u2019électrocardiogramme (digitale, états toxiques, etc.).Chez les cardiaques, les infarctus pulmonaires ont un volume modéré et les thromboses artérielles pulmonaires n\u2019intéressent, d\u2019habitude, que les branches de division.Rarement on voit les embolies pulmonaires massives qui sont relativement fréquentes après les interventions chirurgicales ou après les accouchements (Lenègre).Tout en considérant ces facteurs, il est évident que pour faire le diagnostic de cœur pulmonaire aigu, il est nécessaire de se baser non pas seulement sur les dérivations standard et unipolaires des membres, mais tout spécialement sur les dérivations précordiales, en particulier les dérivations droites V1 et V2 et la xyphoïdienne VE oui est toujours altérée, parfois d\u2019une façon élective. TEE L\u2019Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 MÉCANISME DES ALTÉRATIONS ÉLECTRIQUES DANS LE COEUR PULMONAIRE AIGU Le mécanisme des altérations électriques dans le cœur pulmonaire aigu a été rapporté par la plupart des auteurs, a deux facteurs principaux: la dilatation ventriculaire droite et l\u2019insuffisance coronarienne aiguë du ventricule droit avec anoxiémie provoquée par l\u2019embolie.La dilatation ventriculaire droite modifie la position du cœur et détermine une dex- trorotation avec déplacement de la pointe en arrière.L\u2019effet de cette rotation c\u2019est une onde S1 profonde et épaissie, une onde Q3 plus ou moins profonde, un bas voltage de QRS (à droite ou à gauche), et une déviation à gauche du gradient ventriculaire.3 Quant à l\u2019insuffisance coronarienne aiguë du ventricule droit, puisque ce dernier est situé en position antéro-inférieure, elle peut se manifester.avec un décalage positif de ST avec T, négative en D3, VF, V1, V2, VE, V3; tandis qu\u2019en D1, VL, V5, V6, on verra un décalage négatif du segment ST avec onde T légèrement pointue.Tout à fait au commencement, on peut même voir un bloc incomplet de la bronche droite.(Augmentation de l\u2019onde S à D1, et de l\u2019onde R à VR; retard de la déflexion intrinsèque à V1, V2, VE.) En étudiant, par voie expérimentale, le cœur pulmonaire aigu, Zuckermann a observé que la compression de l\u2019artère pulmonaire détermine d\u2019abord une dilatation du ventricule droit aux dépens surtout du cône pulmonaire; plus tard, on observe une dilatation avec cyanose notable de l\u2019oreillette droite et une horizontalisation du cœur.Il conclut en affirmant que la « P» pulmonaire ne paraît pas être produite par la rotation du cœur ou par la dilatation auriculaire droite, mais plutôt par l\u2019hypertrophie de la paroi de cette oreillette.Si on provoque un cœur pulmonaire aigu chez un chien, on observe: 3.Les modifications transitoires du complexe QRS dans les dérivations des membres.pourraient être dues à un trouble local de l\u2019activité du «conus artériosus» (Rosembaum).GIALLORETO: CŒUR PULMONAIRE AIGU 567 1.L\u2019apparition d\u2019une négativité initiale dans le tracé épicardique du cône pulmonaire *, qui coïncide avec une positivité intraventri- culaire droite, 3 une positivité de l\u2019épicarde de la zone trabéculaire et avec une négativité intracavitaire gauche.2.Une «lésion» pariétale, ventriculaire droite et subendocardique septale droite ¢ avec décalage positif de ST au niveau de l\u2019épicarde et dans les cavités droites, qui s\u2019oppose à un décalage négatif en correspondance de l\u2019épi- carde dans les cavités gauches.Ces deux faits permettent d\u2019expliquer les altérations électriques du cœur pulmonaire aigu.A \u2014Image de McGinn et White.Par suite de la rotation du cœur, le cône pulmonaire avec sa profonde onde Q se trouve dans l\u2019angle solide de VF, et les cavités droites dans celui de VR.Le polymorphisme de VF est en rapport avec les différents degrés de rotation du cœur sur l\u2019axe sagittal: selon qu\u2019il sera plus ou moins horizontal, VF gardera l\u2019épicarde gauche, la région apicale, la zone trabéculaire ou le cône pulmonaire.B.\u2014Décalage de ST.Ce décalage positif en VR peut provenir de la cavité ou de l\u2019épicarde droite.Quelle que soit donc la rotation du cœur, VR sera toujours positif.VF aura un décalage positif de ST lorsqu\u2019il gardera la région précordiale droite (QRS du type rsR ou en M ou qR) et un décalage négatif lorsqu\u2019il regardera le ventricule gauche (complexe ventriculaire du type qRS).On aura done, en conséquence: \u2014 en D1, décalage négatif de ST (D1 = VL 4.On l\u2019explique avec la déviation du vecteur d\u2019activation septale vers l\u2019apex, consécutive à la distension du cône pulmonaire avec formation d'un angle obtus entre le cône et le septum.i 5.On l\u2019explique avec un syndrome de Bernhein à l\u2019envers, avec installation d\u2019un bloc intraseptal et convergence et somme des vecteurs septaux.6.Cette lésion s\u2019explique avec l\u2019hypertension intra- ventriculaire droite. 568 \u2014 VR); \u2014en D2, décalage négatif de ST (D2 = VF \u2014 VR, et VR est plus positif, relativement à VF); \u2014 en D3, décalage variable.Puisque D3 = VF \u2014 VL, le décalage sera positif si VF est positif ou si VF est négatif avec VL encore plus négatif.Tandis qu\u2019on aura un décalage négatif si VF capte celui négatif du ventricule gauche et VL une zone de transition sans décalage.DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Le diagnostic de cœur pulmonaire aigu n\u2019est pas toujours facile ,surtout lorsque entre en discussion un infarctus du myocarde ou une péricardite.La confusion entre cœur pulmonaire aigu et infarctus du myocarde est possible puisque, dans les deux cas, il s\u2019agit d\u2019insuffisance coronarienne aiguë prolongée.1.Infarctus antéro-septale.On pourrait s\u2019en tenir, pour le diagnostic différentiel, à la morphologie de QRS (QS ou onde Q profonde dans l\u2019infarctus); mais, d\u2019une part, certains infarctus antéro-septaux (intra-mu- raux) ne s\u2019accompagnent pas avec des signes de nécrose, et, d\u2019autre part, le cœur pulmonaire aigu peut déterminer des complexes QR lorsque l\u2019insuffisance coronarienne dure depuis un certain temps (cas de Zuckerman avec nécrose).À notre avis, le meilleur signe différentiel c\u2019est que, dans l\u2019infarctus, les ondes T viennent toujours plus négatives et symétriques au fur et à mesure qu\u2019on avance vers les dérivations gauches, tandis que dans le cœur pulmonaire aigu, les altérations les plus importantes, on les retrouve presque toujours à droite et particulièrement dans les dérivations xyphoïdiennes qui sont parfois électi- vement démonstratives.2.Infarctus inféro-postérieur (commun de Wilson).Ce diagnostic différentiel est classique; en effet, l\u2019onde S1 profonde (parfois l\u2019onde S2), le décalage inférieur de ST1, ST2, le diphasisme (\u2014 +) de l\u2019onde T2, le décalage GIALLORETO: CŒUR PULMONAIRE AIGU L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 supérieur de ST en V1, V2, VE, nous permet de trancher le cœur pulmonaire aigu.3.Infarctus antéro-inférieur.On peut poser ce diagnostic en présence d\u2019une onde Q profonde en D3, VF, accompagnée par des signes d\u2019ischémie-lésion antéro-inférieure.Mais, dans le cœur pulmonaire aigu, il existe une onde S1 épaissie et un retard de la déflection intrinsèque à V1, V2, VE (complexe rsR ou gR), tandis que dans l\u2019infarctus on a plutôt des complexes QS ou QR.Mais s\u2019il existe un bloc incomplet de la branche droite surajoutée à l\u2019infarctus, le diagnostic se complique et, malgré une soigneuse étude du tracé, il faut parfois recourir au critère d\u2019évolution.4.Un infarctus latéral du type Wood, Wolferth, Bellet, ou une insuffisance coronarienne aiguë peuvent être évoqués en présence d\u2019un décalage négatif de ST, dans les 3 dérivations standard.Même les précordiales avec un bloc droit incomplet témoigneraient favorablement.En vérité, il faut reconnaître que le diagnostic est extrêmement difficile chez des sujets âgés, hypertendus ou artérioscléro- sés, puisque l'insuffisance coronarienne aiguë du cœur pulmonaire aigu peut, si elle est intense et prolongée, terminer avec un infare- tus myocardique qui se localise de préférence dans la paroi sous-endocardique du ventricule gauche (Master et coll.) et dépasse rarement dans le ventricule droit (Currens).PÉRICARDITES Une péricardite segmentaire, localisée au ventricule droit, pourrait parfois être discutée avant les signes d\u2019ischémie-lésion antéro-in- férieure.Le contexte clinique et l\u2019évolution nous permettront de trancher.En l\u2019absence des éléments cliniques, d\u2019autres diagnostics peuvent être discutés.! a) Le cœur pulmonaire subaigu (Greenspan, 1934; Brill et Robertson, 1937).Comme dans la forme aiguë, nous trouvons, ici, les signes d\u2019ischémie antéro-inférieure, mais nous trou- 1.L\u2019intoxication digitale sera facilement éliminée ; par l\u2019anamnèse. L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 GIALLORETO: CŒUR PULMONAIRE AIGU 569 vons aussi la « P» pulmonaire qui, comme çons seraient une certitude si s\u2019ajoutait une on l\u2019a vu, est absolument exceptionnelle dans le cœur pulmonaire aigu.De plus, la clinique peut nous aider pour le diagnostic (lymphangite carcinomateuse du poumon, embolie pulmonaire à répétition, etc.).b) Le cœur pulmonaire chronique se distingue de l\u2019aigu par une onde T négative mais asymétrique et un décalage négatif de ST dans les dérivations précordiales droites.De plus, la présence, malheureusement inconstante, des ondes P2, P, PVF, extrêmement larges, peut nous aider à éviter une appréciation diagnostique erronée.Il existe enfin des tracés de cœur vertical (normal), d\u2019asthénie neuro- circulatoire ou même des cardiopathies congénitales (Murnaghan, McGinn et White) qui peuvent déterminer de regrettables confusions et que, seuls, les éléments cliniques peuvent éclaircir.DIAGNOSTIC Le diagnostic de cœur pulmonaire aigu, à part les cas exceptionnels énumérés à propos de l\u2019étiologie, comporte, premièrement, le diagnostic d\u2019embolie pulmonaire et, ensuite, celui de surcharge ventriculaire droite.Un collapsus circulatoire subit, dyspnée avec polypnée, angoisse précordiale et cyanose chez des patients hospitalisés depuis longtemps pour interventions chirurgicales, accouchements, fractures ou maladies graves, doivent suggérer l\u2019éventualité d\u2019une embolie pulmonaire.De la même façon, une élévation thermique avec tachycardie sans raison apparente dans la deuxième semaine postopératoire.Chez les cardiaques, où d'habitude l\u2019embolie pulmonaire se traduit par une aggravation de la symptomatologie préexistante, elle peut être méconnue.Plusieurs auteurs (Carlotti, Hardy, Linton, White) ont rappelé l\u2019attention sur une triade symptomatique: accentuation brusque de la dyspnée, augmentation de la fréquence cardiaque, élévation thermique.Pour ces auteurs, la présence de ces symptômes, chez un cardiaque, doit faire soupçonner fortement une embolie pulmonaire.Ces soup- hémoptysie ou une douleur thoraco-abdomi- nale.Importants sont les signes de phlébo- thrombose dans les membres inférieurs: signe de Homans, consistance douloureuse des muscles du mollet, proéminence des veines superficielles à cause de l\u2019obstacle profond.Ils doivent être recherchés systématiquement et avec attention: leur existence, en effet, met grandement en valeur le soupçon d\u2019embolie pulmonaire.Si la mort ne survient pas dans les premières 24 heures, la symptomatologie s'accroît alors d\u2019éléments très importants: la toux, plusieurs formes d\u2019hémoptysie, les signes physiques de la condensation pulmonaire, l\u2019épanchement pleural; dans cette période, l\u2019examen radiologique sera particulièrement utile.Toujours précieuse l\u2019investigation électrocar- diographique, surtout si faite le même jour de l\u2019attaque.Suivront les signes de surcharge droite pour hypertension de la petite circulation; en cas d\u2019insuffisance, les signes veineux caractéristiques.L\u2019élément le plus important reste toujours l\u2019électrocardiogramme qui, lui seul, suffit à trancher le diagnostic.Grâce à lui, il est possible aussi d\u2019éviter la confusion diagnostique avec une occlusion coronarienne aiguë: possibilité fréquente, étant donnée la similitude des deux symptomatologies cliniques.PRONOSTIC Dans les cas d\u2019embolie massive, la prognose est nettement défavorable, et les chiffres de mortalité atteignent les 87 pour cent (Takats, Bech et Fenn) et même les 90 pour cent (Hampton et Wharton).En général, les six dixièmes pour cent de tous les décès postopératoires sont attribués à l\u2019embolie pulmonaire.Les embolies de volume modéré, qui frappent les branches de division mineures, de l\u2019artère pulmonaire, ont, en général, un pronostic meilleur et arrivent, la plupart du temps, à guérir dans une ou deux semaines.Naturellement, ce temps est prolongé s\u2019il existe des épanchemnets pleuraux, des suppura- 570 tions ou s\u2019il s\u2019est constitué un infarctus.À côté de la bénignité relative de ces formes, existe toujours la possibilité de récidive: c\u2019est ici une hypothèse grave sur la vie du patient, et on devra toujours la tenir présente, surtout pour l'application de certains moyens prophylactiques qui ont déjà fait bonne preuve en grand nombre de cas (ligatures veineuses).BIBLIOGRAPHIE 1.A.R.BARNES: «Pulmonary Embolism.» J.AM.A, 109: 1347, 1937.2.A.R.BARNES: «Diagnostic Electrocardiographic Changes observed Following Acute Pulmonary Embolism.» Proc.Staff Meet, Mayo Clinic, 9: 11, 1937.3.A.R.BARNES: Electrocardiographic Patterns.C.C.Thomas, Springfield, 1940.4.I.C.BRILL et T.D.ROBERTSON: «Subacute cor Pulmonale.» Arch.Int.Med., 60: 1043, 1947.5.BROOKS: «Pulmonary Heart Disease» B.H.J., 10: 84, 1948.6.E.CABRERA: Bases électrophysiologiques de l\u2019électrocardiographie.Masson, édit, Paris, 1948.7.I.CARLOTTI, I.B.HADY, Jr, N.E.LINTON et P.D.WHITE: Am.Heart J., 53: 137, 1947.8.I.CHAVEZ et GUELLAR PADILLA À Y GES- SARMANN: «Infarto del Pulmon y corazon pulmonar agudo.» ler Con.Mond.de cardiol.Paris, 1950.9.CODINA-ALTES: «Les images cardiovasculaires du cceur pulmonaire.» ler Con.Mond.card., Paris, 1950.10.J.CURRENS et A.R.BARNES: «The heart in Pulmonary Embolism.s Arch.Int.Med., 71: 525, 1943.11.J.CURRENS: «The Electrocardiogram in Pulmonary Embolism.» Proc.Staff Meet.Mayo Clinic.17: 502, 1942.12.DE TAKATS et al: «Pulmonary Embolism; 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Comm.Soc.Francaise de Card., 19 décembre 1950.24.J.LAHAM: «Valore Diagnostico dello sposta- mento a sinistra della zona di transizione.» Comm.al XIIIéme Cong.Ital.di Cardiologia Napoli, 1951.In stampa su EUR np 0-0-0 om ; Jai t t xl Rw Wom 17INE WR 1 hé ey A> Jy # NÉ dd, ff ip, oY i ik Zz A= a | \u2014 (Ad) Cl U LEON] 0 0 LE LES LABORATOIRE Prépar par Distributeur exclusifs au Canada: PARTOL, PARIS, France HERDT & CH 1 .Py i FO 1 * GU, I\" - oo RY ? 618 président du Bureau médical.Il a parlé de la génétique humaine.Accueilli par le professeur Edmond Dubé, Directeur médical, le professeur Robert Debré a été présenté par le docteur Paul Letondal et remercié par le docteur J.-Alcide Martel.+ ++ LABORATOIRE D'ISOTOPES À L'HÔPITAL NOTRE-DAME Le Conseils National des recherches vient de recon- raître officiellement l\u2019Institut du Cancer de l\u2019hôpital Notre-Dame comme laboratoire d\u2019isotopes.Cette approbation est la suite d\u2019une visite du docteur G.-H.Guest, directeur de la section d\u2019énergie atomique du Conseil National des Recherches du Canada.ee LE DOCTEUR DANIEL LONGPRÉ À VIENNE Parmi les conférenciers au Congrès tenu à Vienne, Autriche, en vue de la défense des enfants , on note le nom du docteur Daniel Longpré de Montréal.ee ++ LE DOCTEUR GUSTAVE GINGRAS EN ANGLETERRE Le docteur Gustave Gingras a été invité à prendre une part active au Congrès International de physiothérapie qui se tiendra à Londres, en juillet 1952.fl parlera sur la réhabilitation des pilotes.Le docteur Gustave Gingras vient d\u2019obtenir le premier prix décerné par le Bureau de Rédaction du Canadian Hospital pour son travail: La réhabilitation dans les hôpitaux généraux.ee OCTROI POUR L'HÔPITAL DE LOUISEVILLE Un octroi de $350 000 vient d\u2019être accordé par le gouvernement de la province de Québec à la Corporation de l\u2019hôpital Comtois de Louiseville.ee ++ OCTROI FÉDÉRAL À L'HÔPITAL DE L'ENFANT-JÉSUS Les autorités annoncent qu\u2019un octroi de $63 600, vient d\u2019être accordé à l'hôpital de l\u2019Enfant-Jésus de Québec, afin de l\u2019aider à payer les modifications que cet hôpital a entreprises.NOUVELLES L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 LA SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE DE MONTRÉAL La Société de Chirurgie de Montréal a tenu sa séance mensuelle à l\u2019amphithéâtre de clinique de l\u2019hôpital Notre-Dame, sous la présidence du Dr Paul- Maurice Ricard, mercredi, le 2 avril prochain à 5 heures p.m.Ordre du jour 1 \u2014 Lecture des minutes de la dernière assemblée.2 \u2014 Communications: I\u2014 Contribution à étude du cardio-spasme, Dr C.-A.Bohémier; IT \u2014 Syndrome masculinisant chez la femme, Dr Raymond Si- mard; III\u2014 Thyroïdite et cancer de la thyroïde, Dr Réal Doré.ÉLECTIONS À LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DE CHAMBLY On nous communique que La Société Médicale de Chambly a réorganisé ses cadres et que les médecins suivants en sont les officiers pour le terme 1952-1953.MM.les docteurs Maxime Comtois, Longueuil, président; J-D.Fournier, St-Bruno, vice-président ; Roger Beauvilliers, Longueuil, secrétaire-trésorier.MM.les docteurs Roland Marcil, Montréal-Sod, Robert Favreau, Longueuil, Lucien Mercier, Ville Jacques Cartier, Albert Gaudet, St-Lambert.ee ++ L'ASSOCIATION DE MÉDECINE INDUSTRIELLE DE LA PROVINCE DE QUÉBEC La réunion annuelle de l\u2019Association de Médecine Industrielle de la Province de Québec aura lieu jeudi soir, le 29 mai à 7.30 hrs p.m.dans la salle à manger principale de la gare Windsor de Montréal.Le docteur E-A.Turcot est le secrétaire de l\u2019As- sosiation.ee ++ SUBVENTION À UN HÔPITAL DE QUÉBEC L\u2019hon.Paul Martin, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social, annonce aujourd\u2019hui qu\u2019une subvention fédérale de plus de $63 600 est accordée à l'hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, de Québec, afin de l\u2019aider à payer les modifications que cet hôpital a entreprises.C\u2019est la deuxième subvention que l\u2019on accorde à cet hôpital, qui est en train de réaliser un important programme de construction dans le but d'augmenter le nombre de ses lits, d'offrir les facilités médicales, chirurgicales et obstétricales les plus modernes, et L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 XLITI Si vous avez diagnostiqué la DYE Prescrivez D'ABORD Ras SO?«4 COUNCIL ON > GLEN NULL pour enrayer l\u2019infection et maintenir l\u2019antisepsie urinaire.uand il s\u2019agit d\u2019enrayer l\u2019inflammation pyélitique et de restaurer de façon permanente l\u2019antisepsie urinaire, la MANDELAMINE* s\u2019impose par son action efficace et rapide contre les micro- organismes présents dans la majorité des infections des voies urinaires.L\u2019ampleur du spectre antibactérien et l'absence à peu près totale de réactions fâcheuses en font l\u2019agent thérapeutique par excellence à prescrire aussitôt qu\u2019un diagnostic de pyélite a été formaté.Dans certains cas de pyélite simple, l\u2019antisepsie urinaire est souvent rétablie en moins de trois jours, permettant une guérison rapide sans avoir recours à des traitements plus coûteux.La MANDELAMINE n\u2019est positivement contre-indiquée que dans les cas d\u2019insuffisance rénale.Vous trouverez la MANDELAMINE dans toutes les pharmacies d\u2019ordonnances, en flacons de 120, 500 et 1,000 comprimés dragéifiés à dissolution entérique.Sur demande, nous ferons parvenir aux médecins une abondante documentation ainsi que des échantillons pour essais cliniques.NEPERA CHEMICAL CO.INC.MERCK & CO.LIMITED Distributeurs exclusifs, MONTRÉAL *MANDELAMINE est la marque déposée par Nepera Chemical Co., Inc., pour sa marque de Hexydaline (mandelate de méthélamine). 620 d'agrandir sa maison d\u2019infirmières.La subvention précédentes dépassait $79 000.La dernière subvention aidera à défrayer le coût des modifications d\u2019un étage afin de fournir de l\u2019espace pour 46 nouveaux lits et une pouponnière de 53 moïses, ce qui portera à 500 et plus le nombre de lits de l\u2019Enfant-Jésus.Cet hôpital, dit M.Martin, est un hôpital-école affilié à l\u2019université Laval et soigne plus de 10 000 malades par année, malades qui viennent non seulement de Québec et de la région, mais aussi des rives nord et sud du Saint-Laurent et même du Nouveau- Brunswick.Ce sont les Sœurs dominicaines de l\u2019En- fant-Jésus qui en ont la direction.ee ++ 41846 ENFANTS DE SIX ANS OU MOINS BÉNÉFICIENT DES UNITÉS SANITAIRES Au cours de février, 41846 enfants de six ans nu moins ont bénéficié des services des Unités sanitaires de la province de Québec, services qui relèvent du ministère de la Santé que dirige l\u2019honorable Albiny Paquette, m.d.Les médecins hygiénistes des diverses Unités ont tenu 538 cliniques de puériculture auxquelles ont assisté 10355 nourrissons (0 à un an) et 5169 enfants (un à six ans).Les autres, 10 757 nourrissons et 15 565 enfants d\u2019Age pré-scolaire, ont profité d\u2019autant de visites 4 domicile effectuées par les hygiénistes.Telle est une partie du travail accomplie en février par les Unités sanitaires.NOUVELLES I.\u2019Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 1976 CAS DE MALADIES INFECTIEUSES La lutte aux maladies infectieuses se poursuit régulièrement dans les différentes régions desservies par les Unités sanitaires de la province.Durant le mois de février, le nombre des cas déclarés ou dépistés a atteint 1976 tandis que l\u2019on examinait 11659 contacts et cas suspects.La tuberculose, à elle seule, a exigé 212 cliniques au cours desquelles les cliniciens ambulants ont examiné 7 456 personnes, procédant à 6308 épreuves à la tuberculine et effectuant 1574 visites à domicile.Ils ont vacciné contre la tuberculose (BCG) 5994 personnes.Les méedcins hygiénistes des Unités sanitaires ont immunisé contre la diphtérie 2 139 enfants et conféré 2 263 immunisations de rappel.15692 FAMILLES VISITÉES PAR LES INFIRMIÈRES-HYGIÉNISTES DE LA PROVINCE Au cours du mois de février dont le rapport vient d\u2019être compilé au ministère provincial de la Santé, les infirmières-hjygiénistes des Unités sanitaires ont visités 15692 familles.Par ailleurs, elles ont donné 185 conférences sur des sujets d\u2019hygiène générale, 48 leçons aux jeunes filles, 36 leçons de secourisme.En outre, 104 représentations cinématographiques ont attiré 24 279 personnes. forte de son passé La CORAMINE\u201d de 27 années.8 7 i! y de résultats probants | NY dans le traitement d\u2019un 8x y nombre sans cesse grandissant AN d\u2019affections respiratoires 2 Zn et circulatoires .No se présente ee ve maintenant en Va Pa = deux nouvelles associations \u20ac EX spécifiques.'\\ WY \\'A ON ZE 7, NS YA a, Zy 4: a *Nikéthamide \u2018\u2018Ciba\u2019\u2019 15 « ut sr À I] LS wy fel: NE-ADENOSI Todt eld J ewv CORAMIN E-EPHEDRINE et ES oF gnaires ea am e ap els tr 53 br ay da EL a et Lp ow) Ig \\ndiquéé Tel s trou bles cardio la spiration = 5.= CN 3 % à CA # M i ape ox 2 > ; Pi = MS + 7 i 5 oh px Re LR 3 & k me = + 53 ES x 2 2.35; = 35 p> 2 Le # & so, fe a 5 ea pA pe A = $4 PE SE.ig a E > + i i À es 2 ta - Lalor Pes D 2e, a \u201c 2e 0 2 us G5 5 a & = = ad LA NATURE A SON MIEUX.belan = Le COMPLEXE VITAMINIQUE 2 e , = ne entièrement naturelle d origin % Provenant de foie frais, de son de riz et de levure de bière THE BRITISH DRUG HOUSES (CANADA) LIMITED - TORONTO CANADA ante FiLer DE DoicT: Reproductions de six images cinématographiques illustrant le cas depuis le diagnostic initial jusqu\u2019au renvoi du patient.Photographiez en mouvement.ajoutez le son Puis, pour les meilleures projections .Kodascope Pageant \u2014 Projecteur Sonore (16mm.) 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AGENT GÉNÉRAL : J.EDDÉ Ltée - MONTREAL Aucun autre hypotenseur n\u2019associe ces.| un produit de recherche des Laboratoires Riker, est un extrait alcaloide de principes hypotenseurs obtenus par fractionnement du Vera- trum viride.Il est libéré des impuretés de la matière première.Des essais biologiques chez les animaux ont abouti à une chute de la pression artérielle.Généralement appelé alkavervir.1 (UT LA = /f Iii ERITOID® DANS L\u2019HYPERTENSION Capacité uniforme; la constance de son action pharmacologique permet l\u2019exactitude du dosage calculé en milligrammes.Un procédé spécial de fabrication produit un comprimé qui se dissout lentement, assurant ainsi l\u2019absorption du Veriloid et une longue durée d\u2019action .Diminue la tension artérielle par son action vasodilatatrice, indépendante de l\u2019effet va- gomoteur .Aucun blocage ganglionnaire ou adrénergique .Les variations de la pression artérielle, si importantes pour répondre aux exigences d\u2019une vie active, ne sont pas troublées; aucun danger d\u2019hypotension posturale.6 10 11 12 Le débit cardiaque n\u2019est pas diminué .Ne cause pas d\u2019insuffisance rénale .La circulation cérébrale n\u2019est pas amoindrie .Des réactions d\u2019hypersensibilité apparaissent rarement .On peut donc en donner pendant de longues périodes de temps dans le but d\u2019arré- ter ou de ralentir les progres de T'hypertension.Bien toléré aux doses appropriées; ne cause pas de céphalée.Produit une chute rapide et soutenue de la pression artérielle dans toutes les formes d\u2019hypertension.On peut se procurer Veriloid sous 3 formes: Veriloid (simple) en comprimés de 1 ou 2 mg.; Veriloid-VP (Veriloid, 2 me.et phénobarbital, 15 mg.); Veriloid-VPM (Veriloid, 2 mg., phénobarbital, 15 mg.et de l\u2019hexanitrate de mannitol, 10 mg.).RICKER PHARMACEUTICAL COMPANY, LTD., 68 BROADVIEW AVENUE, TORONTO 8, ONT. facilite le diagnostic, le traitement et I'instrumentation pour le P G et le spécialiste Parce que plusieurs médecins ont besoin d\u2019ua otoscope-diagnostique qui peut aussi servir comme instrumentation et traitement, nous avons apporté plusieurs changements à notre populaire Otoscope No 201, qui s\u2019adaptent à ces deux emplois.La loupe-diagnostique de large format est particulièrement utile pour les médecins qui portent des verres à double foyer.La loupe tourne maintenant Nh.* - 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MONTREAL pour donner plus de poids a notre argument.| 170 LIVRES À LA FOIS! I: NE vous viendrait pas à l\u2019idée de vous servir d\u2019une bande de 3 pouces de ruban adhésif \u201cZO\u201d, pour suspendre en l\u2019air un homme de 170 lbs.Nous l\u2019avons fait cependant \u2014 et nous en avons pris une photo \u2014 pour étayer nos dires.C\u2019est là la preuve flagrante de l\u2019énorme pouvoir adhésif et de la solidité du ruban adhésif \u201cZO\u201d de Johnson & Johnson.L'histoire ne s\u2019arrête pas là.En fait, nous avons amélioré le ruban adhésif \u201cZO\u201d dans quatre domaines importants: 1.Pouvoir adhésif renforcé 2.Risque moindre d\u2019irritation cutanée 3.Blancheur plus marquée 4.Fraicheur prolongée L\u2019actuel ruban adhésif \u201cZO\u201d est le fruit des recherches approfondies de Johnson & Johnson.Il a été soumis à des épreuves rigoureuses dans les laboratoires de Johnson & Johnson.Dans 38 universités et hôpitaux universitaires du pays, d\u2019éminents aller- gistes et orthopédistes l\u2019ont passé au crible de la clinique.| Le ruban adhésif \u201cZO\u201d démontre comment Johnson & Johnson, une fois de plus a la poursuite perpétuelle du § ; \u201cmieux\u201d, a trouvé le j zo\" moyen d\u2019améliorer [| encore un produit déjà reconnu comme excellent.jl ADHESIVE | La maison de confiance en pansements chirurgicaux PASSEZ COMMANDE A VOTRE DISTRIBUTEUR LIMITED MONTREAL FABRIQUÉ AU CANADA ALISATION DE L'ORGANISME SUBST CEREBRALE-SURRENALE-EXTTORCHITIQUE EPUISEMENT NERVEUX-SURMENAGE -DEBILITE - HYPOTENSION AMPOULES BUVABLES DE 10°C LABORATOLRE-FRAYSSE ET C'E NANTERRE (SEINE) Canada: LABORATOIRES JEAN OLIVE \u2014 200, rue Vallée, Montréal, P.Q.NEURO SOLENE SEDATIF DU VAGUE SYNERGIE DES DOSES THERAPEUTIQUES FAIBLES EXTRAIT JUSQUIAME EXTRAIT VALERIANE OXYDE DE ZINC BARBITAL O- GR.O17 Petits nerveux, pseudo-cardioques 1 comprimé, matin, midi et soir Troubles du sommeil 1, à 2, en plus, au coucher LABORATOIRES BRÉANT, PARIS .LABORATOIRES J.OLIVE 200 RUE VALLÉE - MONTRÉAL TL RTS EQUILIBREQLESSYMPATHIQUE +, A À fi mili tn ee se ina ww ow a ; EH) \u2018 La Librairie Beauchemin Limitée Na 04° 000 00 000 imprimeur de « L'Union Médicale du Canada », offre ses services a tous les MEDECINS, ANNONCEURS \u201c\u2014 a ct LECTEURS de cette revue pour tous travaux d'impression et de reliure.@ Son outillage le plus perfectionné, @ Son personnel des plus avisés, @ Sont garantie de qualité, A des prix modérés.CONFIEZ-NOUS VOS TRAVAUX ET NOUS FERONS EN SORTE DE VOUS DONNER ENTIÈRE SATISFACTION.LIBRAIRIE BEAUCGHEMIN LIMITÉE LIBRAIRES \u2014 ÉDITEURS Imprimeurs - Relieurs - Papetiers en gros 426-430, rue ST-GABRIEL, MONTRÉAL Tél.: LAncaster 4236 L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 LXIV AMINOPHYL EDDÉ Dragées glutinisées dosées a 0 Gm.10 d\u2019Aminophylline Médicament de fonds chez les Cardio-rénaux AMINOBAINE Insuffisances cardiaques Association d\u2019Aminophylline (5 cg.) et de Ouabaïne (1 mg.) par dragée glutinisée de 0 Gm.30 et par Suppositoire \u2014 boîte de 10 EE AMINO-PAPAVERINE Suppositoires de £2 Gm.(Aminophylline 5 cg.et Papavérine £ cg.) 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VITAMINE \u201cB\u201d COMPOSEE ELIXIR GLYCEROPHOSPHATES TONIQUE ET ALIMENT NERVIN Pertes d'énergie et d\u2019appétit \u2014 Anémie \u2014 Neurasthénie \u2014 Troubles gastro-intestinaux Déséquilibre nerveux PRINCIPAUX COMPOSANTS : VITAMINE B: \u2014 RIBOFLAVINE \u2014 PYRIDOXINE \u2014 ACIDE NICOTINIQUE \u2014 ACIDE PANTOTHÉNIQUE LÉCITHINE \u2014 AVÉNINE \u2014 GLYCÉROPHOSPHATES DE SODIUM, CALCIUM, POTASSIUM, STRYCHNINE (1/160 gr.à l\u2019once) SAVEUR AGRÉABLE @ TOLÉRANCE PARFAITE DOSE: UNE CUILLERÉE À DESSERT QUATRE FOIS PAR JOUR AVANT LES REPAS.Comprimés Licalgen- DV A bade de Gluconate de Calcium INOSITOPHOSPHATE DE CALCIUM ET MAGNÉSIUM CÉRIUM OXALATE e VITAMINE D Grossesse, Lactalion, Vomissements gravidiques LE BICALCEN-D, COMPRIMÉ NON AROMATISÉ, PRESQUE INSIPIDE, ENTIÈREMENT SOLUBLE, EST LE MÉDICAMENT DE CHOIX POUR LA FEMME CRAVIDE.Dose \u2014 Trois à six comprimés par jour.Comprimés T R | - S U L F A 0.50 gm.Amélioré ACTION RATIONNELLE DES SULFAS CHAQUE COMPRIMÉ RENFERME: @ SULFAMETHAZINE 37% @ SULFADIAZINE 37% SULFAMÉRAZINE 26% NOUVELLE ASSOCIATION SULFAMIDEE PERMETTANT DES DOSAGES ADEQUATS TOUT EN DIMINUANT LE DANGER DE CRISTALLURIE DOSE \u2014 UN COMPRIME TOUTES LES 3 HEURES OU PLUS SELON L'AVIS DU MEDECIN.Somenal (COMPRIMÉ A 0.10 GRAMME] NOUVELLE SYNERGIE BARBITURIQUE SOMENAL REPRÉSENTE L'EFFET RAPIDE DU BUTOBARBITAL ASSOCIÉ À L'EFFET PLUS PROLONGÉ DU PHÉNOBARBITAL.EMOTIVITE © INSOMNIE © SPASMES °* PHOBIE * ANXIÉTÉ DOSE: Selon l\u2019avis du médecin.Stohr 5.22 gramme Par comprimé.La (ie CANADA DRUG CO.Montreal L\u2019Union Méd.Canada LXVI Tome 81 \u2014 mai 1952 ee pr bu 7 © _ Se = == me == ee, Sans SALT) aL TEA uk TE \\ EES EF ompumes 7 | a - Es ™ any Company oot ne, comprime iaduer, Ori, z= Te de EE \u2014 a = Rien de ce que vous prescrivez n'est fait plus soigneusement que l'Aspirin Aspirin\u2019 est, au Canada, la marque déposée de The Bayer Company Limited QUALITÉS REQUISES D'UN SUBSTITUT DU PLASMA (1) Rétension dans la circulation pour un temps suffisamment long, i.e.excrétion rénale et métabolisme lents.(2) Pression osmotique et viscosité semblables à celles du plasma.(3) Composition constante et bien définie.(4) Stabilité dans des conditions variées d\u2019emmagasinage.(5) Stérile \u2014 exempt de contamination par les virus.| (1) Non toxique.(2) Non pyrogénique .(3) Non sensibilisant.(4) Non diurétique.(5) Non cumulatif.\u2014 une solution de dextran 3 6% dans un sérum salin normal remplit ces conditions.Il a été vérifié par le Conseil Médical de Recherches et est livré au Ministère de la Santé en Angleterre.INTRADEX Fabriqué par: DEXTRAN LIMITED, Darlington, Angleterre.Distributeurs universels: THE CROOKES LABORATORIES LIMITED, Londres, Angleterre.Adressez toutes vos demandes de renseignements et de littérature aux distributeurs exclusifs pour le Canada: GENERAL LABORATORIES LIMITED 430 OUEST, RUE KING, TORONTO, ONTARIO ETATS ASTHMATIQUES Thailemeni Sympiomalique E prouvé Comprimés Capsules Théophylline co.cc.2 gr.Aminophylline .1 V gr.Phénobarbital ._.__.Ys gr.Phénobarbital de sodium 34 gr.Ephédrine .__.\u2026\u2014 3 gr.Chlor.Ephédrine 3 gr.Lobélie _.\u2026.\u2026.\u2026.1 gr.Lobélie \u2014coceraaoo 1 grin & /harbonnea asorain harormeau QUÉBEC, MONTRÉAL ST.JEAN, P.Q.PAUL L\u2019AFRICAIN, Président Terre-Neuve UNIVERS PHARMACEUTIQUE, SCIENTIFIQUE ET MÉDICAL L\u2019Union Méd.Canada | Tome 81 \u2014 mai 1952 LXVIII Depuis plus de 75 ans, le Lait de Magnésie Phillips\u2019 est accepté d\u2019une façon générale par le corps médical, comme agent thérapeutique standard pour soulager la constipation et l\u2019hyperacidité de l\u2019estomac.Comme laxatif\u2014Le Lait de Magnésie Phillips\u2019, quoique tres efficace, est doux et sans danger pour les adultes et les enfants.HILLIP MILK OF MAGNE, Comme antiacide\u2014Le Lait de Magnésie Phillips\u2019 soulage rapidement et efficacement.Ne contient pas de carbonates; pour cette raison, il n\u2019occasionne pas de malaises dus a la flatulence.\u2014 TT rm wt re ER me - \u2014 CS DOSE: Laxatif: 2 à 4 cuillerées à soupe.Antiacide: 1 a 4 cuillerées à thé, ou 1 à À tablettes.LAIT DE MAGNÉSIE PHILLIPS\u2019 Préparé exclusivement par THE CHAS.H.PHILLIPS CO.DIVISION, 1019 Elliott Street West, Windsor, Ont, af Sterling Drug Inc. LXIX gez semelles des qui soient vraiment - Imperméables Aussi bien pour la santé que pour le confort, il est essentiel qu\u2019une semelle soit imperméable.Il importe aussi que les mouillages et séchages répétés n'aient pas tendance à les faire durcir ou se fendiller.Les semelles NEOLITE possèdent non seulement ces qualités, mais elles sont au moins deux fois plus durables que les semelles en cuir.Aujourd'hui, les fabricants de chaussures de qualité se servent beaucoup des semelles NEOLITE.Les gens, d'ailleurs, les demandent de plus en plus lorsqu'ils achètent des chaussures ou qu\u2019ils font ressemeler leurs vieux souliers.Le Neolite n\u2019est pas un caoutchouc mais bien un composé chimique résine-elastomer.Exigez la marque NEOLITE sur chaque semelle.NEOLITE\u2014M.D.\u2014The Goodyear Tire & Rubber Co.of Canada Ltd.Ÿ SEMELLES NEOLITE L'Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 l\u2019Union Méd.Canada Tome 81 \u2014 mai 1952 LXX Faites tenir en équilibre un carnet d'allumettes de papier.Laissez-le tomber sans vaciller.C\u2019est là le principe fondamental du talon à angle droit, unique en en son genre.Les Jumping-Jacks sont créés spécialement pour faciliter les premiers pas d\u2019un enfant.La semelle d\u2019une seule pièce, qui se prolonge derrière le talon, fournit un appui au point précis où il est requis, aide le petit pied à se tenir droit.Leur forme mocassin donne beaucoup d\u2019aise aux orteils.En outre, ils sont très hygiéniques pour les pieds et aident à une bonne posture.Les Jumping-Jacks sont offerts en bottines et sandales, blanches ou en couleur.création Dartage THE SAVAGE SHOE COMPANY LIMITED PRESTON, ONTARIO SE RAPPROCHE ÉTROITEMENT DU LAIT HUMAIN Es 4 \u2014 ALIMENT PREPARE 3 3 + EN Vie.{ LACTOGEN +7 ue A oe 0 oer 10) a cal.) re = WITLI ES ne | LUCE) ) Ne MEDICAL NESTLE'S MILK PRODUCTS (CANADA) LIMITED © 80 KING STREET og SNA NCI ASE rN TA De miens s.DISPERT ; par l'usage de 4 valériane oY sont: extra! 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