L'union médicale du Canada, 1 février 1983, Février

[" ow EE fy Co sa 4 Er 0h Ci AE AE Se Taft aly) a , mn a or on, it } Til, nt {i y i i hn tn hy il oh! io Mh v) HT Hd a i fe i + 4 oor qe EEG EAB ve Hh ; \u2018 Sl 4 Bh fod in \" Oo lial i it ¥ Mobile ; io! Fi nr 4 ; g ; + nr nn ix rp pese es Lu y ony \" ou ! ' , ; Lit NS : ; 1 NIC py 2% | i i Heh eh A i \\ À ; : ; ; i : ; ie nr, tie ; | ; n i! ; i ns 0 1 pe i ph i \"i 5 ith gt iii i i ) x it nie ; : ; hr toi Gr CT n ; Ba i 1, ; i Hi : rt ax \u201c he pe \u201c ; .' Bi i § : # pris lore ps 5 3 i\u201d i {i KR ih 00 ji ; \u2019 nl i , i pre i 1 2 \u2018 : : Hi i I hy i nny ! : Hn de ; ; pr Teac 5 su oc sent pr 0 bie rs i re sie Ace [ + nig 5, Tin ne as fondée en 1872 CR ain 5 rs 4 i Nu ws 1 pi er iit ar a is 2 r 1983 ae a) i # oT 2 = ih On RE ne Gr Ca = it er dr = i i ; ds i B vi = 4% ti iz 2 = ph ih thle iit == in! = - és = 5 3 ons fe = rte Ÿ is i, st i hy 5 Ë pre Ce =; piste = he Ë tt = = Pi) ricki ih = yd ii NE pete > Se = Ze = ca 1 i + EF Ÿ = i = Dew eo 5, \u2014 ent til ue scientifique mens = + i, pl = Ph : pot \u2018 ; ecins de langue i i ft u Canada Ti pi (0 gi Es ; If or 4 ; = ht ih if i he £2 Zz my Slit! Su ÿ tue i, \" He i | = or i ; a 5 of = i = K i ji i ! = J af # = ih pnt oie ii c | in bi : | = we Caml Rs >, À Hu i ip = ii i = i i Hi se = =; Bk hie di = = =e it ti ih i ve .# hit lr 2 ti i Ze i x: Ve he iis = i ui 4 i fl Ù = i th | b A FT 5 iil 1, 5 ix a + gt ii 4 0 de ir f vi {.ph fiom a =, i | 5 if J Hi ne = a 3 = of A i i i F he La i 2 io 5 3 x # ee Lg wo, | 3 I | : gr # = ; | re 0 pe | jf / Ge ih i Fr AN 1) / 1 i | = i = = e | i i] a $ i ea iB Vad i it 3 bi Hh] À 7 Ih : I XI i it i et É = i = i 4% vi ft « \u2018 É \u201ca Fi ele a i an th = | = = == = = wil ; £ rs = : k h 4 iy ! : 3 fe A » i : i ju | i = i A v2 ir i hy fl El Cs 5 fii fi = i i; wi Éd # # 3 ts 8 7 Ti bi i = ia 2 5 = i i 2 x 2 + = A i 34 2 i = I # ë = i à = ! 4 i : Gn \u2018 LT 74 > hi je È Ui 7 i \\ - i Ÿ PR # ÿ 45 À LA | * 2, a al _ EN] il vi ft is i & FA Le jet ri a \\t! © # 0 + it Ç 3 it i th > a 1 3 y SN jt th i \u201cGF ee 3 i\" th AE XCH iy il N AND IVI FIND, il hh 1h pitt sui + SIN30-1S 3N4*00; 1 ih A *COIT47d; r 1 a i \u20181931 10d3C ng nv 3eNy i Li i 3IVNOILYN FNO3HL0ITG81\u20ac i is ei i i Hii fr À si R ON Hi 2 Synécologie et médecine générale I] Wt Hi ve he i te on i it fo sut 1 1 vi ; i i Me : M à it , En le PART A 1, ak ihe He i \u201c à Du MA ur pl Vy sfr cu ; A # | i RNR «a iN TE a st it cs si centaine D HIER Er OarBIBE SA 9 etr par Cid reg FAM ongle tourne posit { wry | vec MOITIN 600mg |: dans l'arthrite Efficacité reconnue en traitement prolongé ™ \u2018 Action analgésique et anti-inflammatoire manifeste ' bh ' ba Soulagement rapide de la douleur et de l\u2019inflammation Soulagement prolongé de la douleur et de I'inflammation [IN I R LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA, 865, YORK MILLS ROAD, DON MILLS, ONTARIO =) CCPP] a7 mamout bEPOSEE MOTRIN CF 501 Renseignements thérapeutiques page 112 L'AMLFC: une prise en main de son propre destin! Parce qu'elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : e consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; vous engager au sein d'un groupe culturellement homogène ; © témoigner, dans votre langue, d'une pensée scientifique vigoureuse ; © intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; © retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med ® Sonomed e L'Union Médicale du Canada © Avantages socio-économiques Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 fondée en 1872 1 Union Médicale du Canada Revue scientifique mensuelle publiée par l'Association des médecins de langue française du Canada André Boyer, président Hugues Lavallée, vice-président Lise Bisson, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Volume 112 Numéro 2 Février 1983 Conseil de rédaction Marcel Cadotte Pierre-Maxime Bélanger Monique Camerlain Michel Copti André Dupont Michel Dupuis Bernard Hazel François Laramée [2 de rédaction Marcel Cadotte, rédacteur en che Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.Collaborateurs Paul-Marie Bernard Georges Bordage Pierre Boulanger Martial Bourassa Jacques Cantin Claude Caron Michel Chrétien Francine Décary Jacques-E.DesMachais Camille Dufault Robert Duguay Jean-Jacques Ferland J.-Mario Giroux Jean-Gil Joly René Lamontagne Richard Leclaire Christiane Mascrès Louise A.Monday Daniel Myhal Pierre Rivest Léon Tétreault Gérard Tremblay Maurice Verdy Pierre Viens Jean Wilkins Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: 15 $.Les membres de l'A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Publicité: M.Gérald J.Long directeur de la publicité, L'Union Médicale du Canada, 1440, rue Ste-Catherine ouest, suite 510, Montréal H3G 2P9 téléphone: (514) 866-2053 Impression: Imprimerie Coopérative Harpell 1, Pacifique, Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 Composition et montage: Typographie Multi-Média 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 membre du [E13 AM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134.ISSN 0041-6959 POLYTHÉRAPIE INK 00 HYPERTENSIVE: Efficace chez I Efficace lorsque la thérapie malades qui, soumis Z antihypertensive ordinair à une thérapie anti- e donne pas les résultats hypertensive escomptés chez un malade* ordinaire, souffrent d'effets secondaires Efficace même en présenc DE ES de troubles concomitant 2 ; 2 Sh TR SAS.de tique, diabète ŒücréJarythrmie caù cardiaquegns affaction hépatiqué [RGN ongesti | 2k | SC YEG IE x 20,7» Et les Qu AE SE secondaires de GES EE rt : PL: Tate IV eli 0, Seah iS géres et Bolée From obse Ade protéinurig a de.neutropénie X A AN notre logie docte rôle ç dossi od icale de ty CAP- A EE fondée en 1872 Volume 112 l\u2019Union pe umére 2 Médicale du Canada Notre page couverture Ce montage a été réalisé par A.Normand Pilotte pour illustrer notre dossier consacré à la gynécologie et à la médecine générale.Le docteur Michel Lemay a assumé le rôle de rédacteur délégué pour ce dossier.Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 RER at DIE Tribune éditoriale À propos des comités de lecture de l'Union médicale du Canada 95 Marcel! Cadotte Le bilan de l\u2019année 1982 à l'Union médicale du Canada \u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026\u2026 96 Marcel Cadotte Gynécologie et médecine générale Mise à jour en obstétrique- GYNÉCOIOGIE .\u2026\u2026.ucscsssrerrrrecrrrrrnnanaanrrrrrrrrer 96 Yves Lefebvre Le médecin de famille et les problèmes d'infertilité es 97 Claude Duchesne, Yvan Girard et Louis Granger Hypertension durant la grossesse : surveillance et conduite .cooovvvevveeevevcireerennnnnn, 102 Adrien Dandavino Les contraceptifs oraux : MISE À JOUR .rrorreccccrrcrrrsssesannrrrerrrreers 109 Pierre Fugère Le LASER : son utilité en GYNÉCOÏOGIE vere 113 Bertrand Michon Maladie pelvienne inflammatoire et stérilet uve 116 Pierre St-Michel Anomalies de la croissance foetale \u2026\u2026.rrrercerrrrerreansrannennasererenrananaanee 122 Michel Lemay Oestrogénothérapie et ménopause .129 Louis R.Granger Contrôle nerveux de la respiration Il - Méthodes d\u2019évaluation clinique .137 Alejandro Grassino, Jean L.Perrault, Rita Jean-François et William Whitelaw 91 Articles originaux La croissance staturo-pondérale des enfants canadiens-français de la naissance à 36 MOIS \u2026.\u2026.\u2026rsssrssccneees 153 Arto Demirjian, Lise La Palme et Harold W.Thibault Diarrhée des voyageurs (Turista) chez les touristes québécois | - Diagnostic par la technique Gmy-ELISA et résultats épidémiologiques .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026sssrereeserens 189 Sylvie Martin et Pierre Viens Traitement d'une phobie des appareils médicaux chez un déficient mental atteint d'une maladie de Hodgkin 164 Gilles Gaudette et Jean-Marie Boisvert Nouveaux problèmes de santé des enfants : rôle des centres et départements de santé communautaire .168 Louise Séguin Diagnostic et traitement de la dysplasie et du cancer in situ du COL UtÉrIN .\u2026.rrocrrrcener cs rseserrreceenence 175 B.Lambert Maladie de Von Willebrand démasquée par une hypothyroidie juvénile .178 G.Arjane, M.Simard et R.Brunelle La dysphonie fonctionnelle 194 Jean-Marie Labrousse et Louise A.Monday Documents et réflexions Problèmes d'enseignements et de recherche en neuropsychologie clinique au Québec \u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.eereee 182 M.Il.Botez L'Union médicale du Canada en 1873 ore ee 197 Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada 201 92 LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège Royal ont lieu en septembre, chaque année.Les candidats qui désirent se présenter aux examens doivent prendre note des points suivants: 1.Tout candidat doit soumettre une demande d'évaluation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada doivent soumettre cette demande un an à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 septembre de l'année précédente.Les candidats qui ont poursuivi toute ou une partie de leur formation hors du Canada doivent soumettre leur demande initiale d'évaluation au moins 18 mois à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 mars de l'année précédente.Seuls les candidats dont l'évaluation des titres et qualités a été complétée seront acceptés à l'examen.3.Les candidats dont la formation a été évaluée tel que décrit ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront en informer le Collège, par écrit, avant le 1er février de l'année de l'examen.Sur réception de cet avis, l'évaluation de la performance du candidat en cours de formation sera ajoutée à l'évaluation des titres et qualités déjà complétée.Chaque candidat recevra par la suite un avis sur l\u2019éligibilité de sa demande et il recevra aussi une formule d'inscription si la réponse est favorable.4.Les documents suivants sont disponibles au bureau du Collège: a) les formules de demande d'évaluation de la formation: b) le livret \u2018Renseignements généraux et règlements concernant les normes de formation et les examens\u201d; c) les feuillets décrivant les règlements et normes de formation relatifs aux examens pour chaque spécialité.Les candidats doivent mentionner la ou les spécialités qui les intéressent: d) le livret \u2018Programmes de formation spécialisée agréés par le Collège Royal\u201d.5.Toute demande doit être adressée comme suit: Bureau de formation et de l'évaluation LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA 74 Stanley Ottawa, Canada.K1M 1P4 TEL.: (613) 746-8177 L'UNION MÉDICALE DU CANADA fond \u2014 Z The AN pec gene Doe ling Abou medi ARe med Gyne An \u2014_\u2014 The F with | Ting cu ên $ qui lent nde Jalon Mende al àdire te.; Une vent ation des ter, rêcé- res £84 ue as, il tin que idle le.AOA fondée en 1872 l'Union Volume 112 Numéro 2 Février 1983 Médicale du Canada The illustration was made by A.Normand Pilotte to represent our special feature on gynecology and general practice.Doctor Michel Lemay was the acting editor for this dossier.About referees at L'Union médicale du Canada .\u2026.\u2026.ersirererrestensaneanrenernee 95 Marcel Cadotte A Review of 1982 at L'Union médicale du Canada \u2026\u2026.\u2026.\u2026.nrerrirresrennssensenanennaes 96 Marcel Cadotte Special Feature Gynecology and general practice An Update in Obstetrics/Gynecology .ccc.96 Yves Lefebvre The Family Physician Dealing with Infertility .\u2026.recrererrereerrerrrrererraren sera 97 Claude Duchesne, Yvan Girard and Louis Granger Management of Hypertension IN Pregnancy .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026eresrenaererenr enr rerre sr sn rr ere rene 102 Adrien Dandavino Oral Contraception : Update .ccovvviererinrnnnn.109 Pierre Fugère The LASER \u2014 Its Application iN GYNECOÏOGY .\u2026.\u2026.rccrrcrsrrenrersrr ser rrerrr crane 113 Bertrand Michon Pelvic Inflammatory Disease and I.U.D.116 Pierre St-Michel Management of Fetal Growth Anomalies .122 Michel Lemay Estrogen Replacement Therapy \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.129 Louis R.Granger The Neural Control of Breathing : II - Methods for Clinical Evaluation 137 Alejandro Grassino, Jean L.Perrault, Rita Jean-François and William Whitelaw Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 Original Articles Somatic Growth of French-Canadian Children, from Birth to 36 Months \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.153 Arto Demirjian, Lise La Palme and Harold W.Thibault Travellers\u2019 Diarrhea (Turista) in Quebec Tourists | - Diagnosis by the Gmy,-Elisa Technique and Epidemiological Results 189 Sylvie Martin and Pierre Viens Communications Treatment of a Phobia of Medical Instruments in a Mental Deficient Suffering from a Cancer of Hodgkin 164 Gilles Gaudette and Jean-Marie Boisvert Children\u2019s New Morbidities : Implications in Community Health .168 Louise Séguin Diagnosis and Treatment of Cervical Intra-epithelial Neoplasia .cccc.175 B.Lambert Von Willebrand Disease Unmasked by Juvenile Hypothyroidism .178 G.Arjane, M.Simard and R.Brunelle Functional Dysphonia \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026rerrerersensennens 194 Jean-Marie Labrousse and Louise A.Monday Facts and Thoughts Academic Training in Clinical Neuropsychology coven 182 MI.Botez Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada 201 93 | Importants nouveaux renseignements posologiques v Les preuves cliniques donnent la préférence à la dose variant de 10 à 15 mg/kg et cela, avec le même profil de sécurité l Nouveau ES | régime 8 + posologique à S E effet optimal 15 ! pour les produits © NNN \"NM NA NS \\* VW | TYLENOL pour § NDA NNN N° NA oo enfants L 10- J LN J É ©; i =< | Régime es | posologique > precedent 8 ] [ Poids corporel moyen (kg) Âge de 0 à 12 ans > Une efficacité insurpassée! en cas de douleur et de fièvre L\u2019accroissement des niveaux posologiques assure l\u2019amélioration de l\u2019efficacité thérapeutique dans \u2018\u2019En somme, il ne fait aucun doute que l\u2019aspirine possède un potentiel de toxicité bien plus élevé que I\u2019 acétaminophéne et qu\u2019il existe de nombreux arguments en faveur de la restriction de son utilisation en faveur de l\u2019acétaminophène, surtout chez les enfants\u2019 The Lancet, 8 août 1981, p.289 / le traitement de la douleur et de la fièvre.Une sécurité inégalée chez les enfants Une commodité thérapeutique unique en son genre \u2014 présentation sous trois formes posologiques POUR ENFANTS TYLENOL Élixir d\u2019 acétaminophène : ENFANTS ELIXIR >, TYLENOL 0 NOUVEAU Élixir d'acétaminophène Lome w= - S =.¥ La seule forme solide GOUTTES A= + Pas d\u2019APAP pour emploi Soulagemer i i repide de la Tra\u201d Soulagement rapide en pédiatrie de la fièvre et de la douleur lèvre douleur chez les enfants Tyil ENFANTS ; 4 [rr 5 LENOL .a.@ Comprimés acelaminophine us?fw J [) 5 À COMPRIMES À CROQUER from piont (ILE) GOUTTES ÉLIXIR COMPRIMÉS À CROQUER TVLE ENFANTS ENOL Plus que jamais, un premier choix logique en pédiatrie JOHNSON & JOHNSON INC.PAAB Guelph, Ontario N1H 7L4 CCPP \u201cMarque de commerce de JOHNSON & JOHNSON ., .1 © Johnson & Johnson 1982 Renseignements thérapeutiques page 191 sans ordonnance notr en; con pour deni vent des roy tou bien dère pp val UT chez Man fas: cons lout cos pas.Nay valu Bq nog Vis da fii fn lure, lus Cent Texte form leur Man Chef luen lly Qi ler, Tom diabetes à HELE [LU Ruse | | Marcel Cadotte À propos des comités de lecture de l'Union médicale du Canada Ce qui compte, c'est la vérité seule.Seules les pensées organisées et continues imposent.Jean Guéhenno Journal d'un homme de quarante ans.Un des travers les plus détestables de notre peuple découle sans contredit de sa propension innée a la critique et au jugement préconçu.Tout comme on a besoin d'air et d'eau pour vivre, certains des nôtres ont une fringale de dénigrement et de médisance.Ce faisant, ils cultivent leur narcissisme, ressentent une sensation de supériorité et pensent ainsi cacher leurs propres lacunes.Leurs attaques, ils les dirigent toujours sur nos propres institutions, se gardant bien d'attaquer ce qui nous est étranger.Ils considèrent défaut chez les nôtres ce qu'ils apprécient comme qualité chez les autres.L'étude de la médecine, qui pourtant devrait conduire à une certaine forme de sagesse, n'a pas réussi à atténuer cette tare héréditaire chez certains de nos confrères.Souffrant d\u2019un manque de discernement ou d'un jugement faussé dès le départ, ignorant tout de la critique constructive, ils conservent l'habitude de dénigrer tout ce qui gravite autour de la médecine québécoise.L'Union médicale du Canada n'y échappe pas.Leur principale critique serait que cette revue n'a pas de comité de lecture responsable de l\u2019évaluation des articles.Jamais pourtant, ils n'ont eu idée de vérifier par eux-mêmes et jamais ils n'oseraient adresser le même reproche aux revues de langue anglaise analogues à l'Union médicale du Canada.Selon nos structures administratives et éditoriales, l'entière liberté laissée au rédacteur en chef lui permet de créer des comités de lecture, de faire appel à des arbitres qui évaluent tous les articles dans les mois qui suivent leur réception.Un rédacteur prend connaissance du texte manuscrit qu'il juge ou évalue quant à sa forme.Dès lors, l\u2019article peut être retourné à l\u2019auteur qui doit en remanier la présentation.Si le manuscrit traverse cette étape, le rédacteur en chef le dirige vers un ou deux arbitres qui en évaluent le fond, le contenu scientifique, les tests statistiques, etc.À cause de la variété des articles qui s'adressent à un public médical hétérogène (certains de nos articles sont spécialisés alors que Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 ORNE de RR ATTRA CANE] d'autres relèvent de la culture médicale générale) les comités de lecture sont en perpétuelle mutation, formés selon les sujets des articles à évaluer.En effet, on peut difficilement demander à un néphrologue d'évaluer un article de gastro- entérologie.Cela dépasserait ses compétences.La réciproque est également vraie.Ainsi, nos articles concernant la néphrologie sont évalués par un rédacteur, puis le cas échéant, par un ou deux arbitres.|| en est ainsi de chaque spécialité.Nous devons évidemment taire les noms des arbitres qui risqueraient pressions et représailles de la part des auteurs.Les comités de lecture refusent plus de 20% des articles et demandent ou font des corrections dans près de 50% des textes qu'on nous adresse.Les auteurs dont les articles sont refusés ne vont évidemment pas s'en vanter sur la place publique, ce qui n'accrédite pas l'idée que l'Union médicale du Canada possède des comités de lecture.Pour avoir siégé à différents comités de recherche durant plus de cing ans, le soussigné se rappelle fort bien que quelques dénigreurs de l'Union médicale du Canada n'hésitent pas à demander le financement de certaines de leurs recherches à des organismes locaux qui, pour l'évaluation des projets, font appel aux mêmes arbitres que l'Union médicale du Canada pour l\u2019évaluation des textes.Nous n'avons jamais osé penser que les projets de recherche de ces impétrants n'avaient en somme aucune valeur, sous prétexte que leur évaluation relevait d'un comité d'arbitres locaux.Faudrait-il le penser et avons- nous tort d'être à ce point bienveillants? Marcel Cadotte Le tome III de l\u2019Union médicale du Canada aura connu.dès le deuxième numéro, un changement de rédacteur en chef.Cette tribulation pour certains aura démontré, encore une fois, la vitalité d\u2019une revue centenaire grâce à l\u2019effort collectif et à l\u2019esprit de collégialité de l\u2019équipe de rédaction, des collaborateurs, des comités de lecture, du Conseil d'administration de l\u2019Association des médecins de langue française du Canada et de son directeur administratif.L\u2019index des matières et celui des auteurs, incorporés comme autrefois à la livraison de décembre, démontrent la fécondité et le bouillonnement scientifique de notre collectivité.Les membres de l\u2019équipe de rédaction ont accompli leur tâche: lecture des manuscrits, respect de la langue française et présentation attrayante de travaux scientifiques même très spécialisés.Nos arbitres ont pour la plupart répondu à nos demandes d\u2019évaluation des textes avec empressement et rendu leur jugement avec impartialité.Le bilan de l\u2019année 1982 \\ * / ° à l\u2019Union médicale Sans l\u2019apport désintéressé des promoteurs suivants, la rédaction n\u2019aurait pu suffire à la tâche et publier ces dossiers: les docteurs Marc Berlinguet (la loi 27 et la pratique médicale en milieu hospitalier).Jacques Tremblay (le nursing).Roger Gareau (les comptes rendus des histoséminaires de l\u2019Université de Montréal).Jean Milot (l\u2019ophtalmologie à l\u2019Hôpital Sainte- Justine).Jean Wilkins et Joëlle Lescop (le 75\u2018 anniversaire de l\u2019Hôpital Sainte- Justine) et Jacques Couture (les soins intensifs).Nous ne pouvons, non plus.passer sous silence les feuilles volantes du docteur Pierre Viens qui y déploie ses talents de conteur et d\u2019humoriste en dévoilant aux lecteurs, sous une forme agréable, les secrets de la parasitologie.Tout ce qui précède doit être versé à l\u2019actif de notre bilan.Quant au passif.il tient aux actuels soubresauts économiques qui se répercutent aussi sur l\u2019Union médicale du Canada.Notre revue doit maintenant évoluer dans un contexte plus difficile et partager inégalement avec des du Canada journaux de vulgarisation médicale les revenus de la publicité qui.autrefois.étaient acquis d'emblée aux seules revues médicales à vocation scientifique et sans but lucratif.L'année 1982 aura vu aussi la plus fidèle collaboratrice de l'Union médicale du Canada, mademoiselle Gabrielle Faucher, prendre une retraite bien méritée.Madame Louise Chaba- lier assure la relève avec maîtrise.Initiée depuis quelques années aux exigences de la production d'une revue.elle se révèle l\u2019auxiliaire précieuse et indispensable au rédacteur en chef dont elle est la nouvelle adjointe.Somme toute, le bilan de l\u2019année 1982 s'avère positif et démontre.à la lecture des index cumulatifs.que l\u2019Union médicale du Canada demeure le principal véhicule scientifique de lu médecine québécoise ct qu'elle la reflète fidèlement.Yves Lefebvre!\u201d I me fait plaisir de présenter cette mise a jour en obstétri- que-gynécologie 1982.La direction scientifique a été confiée au docteur Michel Lemay.Il s\u2019agit d\u2019un effort collectif des professeurs du département d\u2019obstétrique-gynécologie des hôpitaux suivants : Maisonneuve- Rosemont, Sainte-Justine, Notre- Dame et Saint-Luc.Les sujets qui seront abordés représentent des controverses ou des problèmes de pratique courante.Qui parmi vous n\u2019a pas eu à traiter de problèmes d'hypertension induite par la grossesse?Le docteur Adrien Dandavi- no tentera de répondre aux questions les plus importantes de diagnostic et de thérapeutique, en conservant à l'esprit que mère et foetus peuvent connaître des répercussions diverses à la suite de cette hypertension induite durant la grossesse.1) M.D.F.R.C.S.(¢).Directeur du département d'obstétrique gynécologie.Université de Montréal.96 Mise à jour en obstétrique-gynécologie La croissance foetale, les moyens d\u2019en évaluer ou d\u2019en dépister les anomalies, les plans de traitement incluant le temps optimum d\u2019accouchement des bébés en retard de croissance se sont modifiés ces dernières années.Le docteur Michel Lemay vous en fournira les données les plus récentes.Le docteur Louis Granger discutera de la ménopause.Y a-t-il de nouveaux moyens diagnostiques et thérapeutiques ?Les oestrogènes, la proges- térone-retard et récemment la clonidine sont les principaux produits thérapeutiques mais le seront-ils encore longtemps ?Représentent-ils des dangers et quels sont-ils ?Le docteur Pierre Saint- Michel abordera les dangers et les contre-indications des stérilets.Les stérilets, depuis 10 ans, perdent graduellement de leur popularité ; ça ne semble plus être la méthode contraceptive de choix chez la nulligeste et l\u2019adolescente.Leur utilisation est associée à une incidence plus grande d'infection pelvienne.Les docteurs Claude Du- chesne, Louis Granger et Yvan Girard aborderont les nouveaux horizons en fertilité.Parmi les questions de l'heure dans ce domaine il y a la microchirurgie.les inducteurs de l'ovulation, l\u2019utilisation de la bromocryptine, le rôle des LHRH et autre LRF comme tests diagnostiques et thérapeutiques.Le docteur Pierre Fugère abordera la contraception orale en mi- nidoses qui a actuellement droit de cité.Avec l'arrivée des nouveaux comprimés 10/11.7/7/7 11 faut se demander quelle est leur place dans l\u2019arsenal thérapeutique.Finalement pour clôturer cette mise à jour, quoi de mieux et de plus nouveau que l\u2019utilisation du laser en oncologie gynécologique.Il revient au docteur Bertrand Michon de traiter de ce sujet.L'UNION MÉDICALE DU CANADA (la Lou L'an à de soul lon Ii mo Cone ler tech lat Te (aux [0 {rol de d liner Nous Nef pla I \u2014 les refs, se.lue sh Lion elle retraite Chie 0 Het VIE, au à] el dont lin ed > i EE del Jie ize d fection De Grad ps à ete chi fat dete sli te am pa 248 vie 1 [ar of lé je ls pes nl al If & JOA 5 aitu, PIN UE ili ain] Le médecin de famille et les problemes d\u2019infertilité Claude Duchesne\u201d, Yvan Girard\" et Louis Granger\u201d 4 4 \u2026 Ps ° IN PR A B L article se veut une mise a jour des techniques d\u2019investigation et de la thérapie du couple infertile.Trois points importants sont soulignés.Le premier, la place qu\u2019occupe l\u2019hystéroscopie qui, lorsque couplée à la laparoscopie permet de remplacer dans la très grande majorité des cas l\u2019hystérosalpingographie comme moyen d\u2019investigation du facteur pelvien.Le deuxième point, concerne le développement important de la micro-chirurgie dans le traitement de l\u2019infertilité en présence d\u2019un facteur pelvien.Les techniques micro-chirurgicales de concert avec un maniement délicat des tissus et différentes mesures de prévention des adhérences post-opératoires, ont augmenté de façon considérable les taux de grossesse à la suite de chirurgies tubaires.Finalement, le test à la TRH en présence d\u2019une hyperprolactinémie est la troisième innovation que nous rapportons; ce test permet en effet de différencier entre un adénome à prolactine et une hyperprolac- tinémie d\u2019origine non adénomateuse.Dans le même domaine, nous notons l\u2019apparition des scans tomographiques du système nerveux central avec appareillage à haute résolution pour remplacer les tomographies standard dans l\u2019évolution et le \u201cfollowup\u201d des patientes présentant des adénomes hypophysaires.I 1) M.D., F.R.C.S.(C).obstétri- cien-gynécologue Clinique de Reproduction- Infertilité, Hôpital Saint-Luc.Montréal.Québec.Article reçu le: 23.6.82 Avis du comité de lecture le: 24.9.82 Acceptation définitive le: 24.11.82 Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 u cours des dernières dix années, l\u2019enseignement médical de la reproduction humaine dans nos écoles de médecine a permis de transmettre aux étudiants se destinant à la médecine de famille, les progrès de géant qui avaient été accomplis dans ce domaine depuis les dernières années 60.Se faisant, nous retrouvons actuellement dans la plupart des milieux des médecins de famille capables de coopérer de façon active à l\u2019investigation et au \u201cfollowup\u201d des problèmes d\u2019infertilité au sein de leurs clientèles.Les séances de mise à jour en obstétrique et gynécologie, particulièrement celles organisées par l\u2019Université de Montréal ont permis, au cours des dernières années, de compléter de façon intéressante les Et connaissances des médecins de famille de nos différents milieux.Le programme de cette année dans le domaine de l\u2019infertilité va tenter de continuer à parfaire les connaissances du praticien général en infertilité en insistant sur la place qu\u2019occupe la micro-chirurgie tubaire et le problème des anomalies menstruelles.Fonctionnement de la clinique de reproduction Au fil des cours post-gradués, d\u2019année en année, la composition et le fonctionnement d\u2019une clinique de reproduction bien structurée n\u2019ont jamais été vraiment décrits.Les prochains paragraphes viseront à apporter des précisions pratiques sur le fonctionnement d\u2019une clinique de reproduction avec laquelle le médecin de famille est appelé à fonctionner activement.La clinique de reproduction est constituée d\u2019une équipe médicale et para-médicale.Généralement, deux ou trois obstétriciens-gynécologues spécialisés en reproduction dirigent les activités de la clinique avec les services d\u2019un andrologiste responsable des problèmes des mâles, dont la formation de base peut être l\u2019endocrinologie ou l\u2019urologie.Un pathologiste spécialisé en pathologie gynécologique interprète les biopsies endométriales pratiquées en fin de cycle, en vue d\u2019évaluer la phase lutéale et l\u2019ovulation.Un laboratoire bien structuré permettant les dosages hormonaux radio- immunologiques impliqués en reproduction \u2014 estrogène, progestérone, androgène, gonadotrophine et prolactine \u2014 est un outil essentiel au fonctionnement adéquat de la clinique.Un médecin spécialisé dans l\u2019interprétation et l\u2019évaluation des spermo- grammes de même qu\u2019un médecin généticien complètent cette équipe médicale de la clinique de reproduction.Un psycho-sexologue est un professionnel de la santé essentiel au fonctionnement de la clinique.Son travail, jumelé à celui d\u2019une travailleuse sociale spécialisée en reproduction, permet d\u2019évaluer les problèmes socio- économiques et de dysfonctions sexuelles greffés aux problèmes spécifiques de reproduction.Une infirmière licenciée spécialisée dans le domaine de la médecine de la reproduction constitue en fait la table tournante de la clinique de reproduction.En effet, cette infirmière reçoit la quantité innombrable d'appels téléphoniques venant des patientes ou des médecins de famille désirant soit présenter un problème pratique pour lequel une solution est demandée, soit solliciter un rendez-vous pour compléter l\u2019investigation, soit enfin pour obtenir une opinion en face d\u2019un phénomène clinique qui est survenu.Il s\u2019agit là d\u2019un ouvrage à temps plein qui est essentiel au fonctionnement de la clinique.L\u2019infirmière pourra souvent apporter une solution à l\u2019appel téléphonique, à l\u2019aide de sa propre expertise, alors qu\u2019elle adressera au médecin spécialiste concerné les problèmes qui dépassent sa compétence.Le fonctionnement de la clinique est ainsi structuré que dans les plus brefs délais possibles, réponse sera donnée à l\u2019appel téléphonique.À cause de la spécialisation du service qu\u2019offre une telle clinique.1l est évident que plusieurs couples qui consultent demeurent à des distances éloignées et que compte tenu des conditions climatiques fort variables de notre province, la collaboration active du médecin de famille et l'emploi de l\u2019appareil téléphonique sont des plus essentiels à l\u2019évolution du dossier d'un couple qui consulte pour infertilité.C\u2019est ainsi, également, que le bilan complet d\u2019infertilité pourra être agencé pour réduire au minimum les voyages.Une ou deux infirmières licenciées travaillant avec du personnel auxiliaire complètent le personnel de la clinique de reproduction et servent à assister les médecins dans la pratique des différents examens nécessaires.Une secrétaire médicale spécialisée dans les problèmes de reproduction facilite énormément la transmission des informations des patientes au médecin.Elle facilite également le déroulement d\u2019une investigation et 98 l\u2019obtention des résultats des différentes analyses dans les plus brefs délais.Ainsi, le médecin de famille qui est consulté par un couple pour un problème d\u2019infertilité involontaire pourra évaluer le cycle menstruel, pratiquer un examen physique complet, obtenir un spermogramme, si possible, avant d\u2019adresser le couple à la clinique de reproduction.Lors de la prise du rendezvous, l\u2019infirmière spécialisée cherchera à donner un rendez-vous qui pourra souvent permettre d\u2019amorcer l\u2019investigation \u2014 par exemple, pratiquer un test post-coïtal \u2014 dès cette première visite.L\u2019infirmière s\u2019assurera aussi que les deux membres du couple puissent venir à cette première entrevue à l\u2019occasion de laquelle le gynécologue spécialisé émettra une impression sur la cause probable et sur l\u2019investigation qui devra être entreprise ; cette première entrevue est cruciale dans l\u2019établissement d\u2019une relation adéquate entre l\u2019équipe traitante et le couple qui consulte.Un commentaire sera envoyé dans les jours qui suivent au médecin de famille sur l\u2019impression initiale du problème présenté et un rapport final.lorsque le traitement sera amorcé, sera envoyé au médecin de famille pour lui permettre d\u2019assurer le \u201cfollow-up\u201d adéquat, particulièrement lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019instituer une thérapie visant à induire une ovulation.Révision du bilan du couple infertile Le bilan de base du couple infertile peut se réduire facilement aux analyses suivantes.Obtention du groupe sanguin, dosage des anticorps anti-rubéole, dosage de la prolactine (1 dosage) en début de phase proliférative' et un dosage de progestérone plasmatique environ | semaine après l'évidence d'ovulation.Un test post-coital fractionné pratiqué dans les jours précédant l\u2019ovulation permettra d'évaluer le facteur cervical et le facteur mâle.Si dans un mucus clair et abondant l\u2019on note plus de 5 spermatozoïdes mobiles par champs à fort grossisement, il s agit d\u2019un test normal.La présence de plus de 15 spermatozoïdes mobiles par champs correspond à un spermogramme présentant au moins 20 000 000 de spermatozoïdes par millilitre\u2019.L\u2019obtention d'un spermogramme n\u2019est pas essentiel dans cette éventualité, 20 000 000 constituant la numération minimale normale.Une biopsie endométriale pratiquée le plus tard possible en phase lutéale permettra d'évaluer cette dernière.Si la biopsie fait montre d\u2019un décalage supérieur à 2 jours entre le jour prévu et celui révélé par l'aspect histologique, une deuxième biopsie devra être faite pour confirmer le diagnostic d\u2019une phase lutéale adéquate\".L insufflation ou I'hystérosal- pingographie peut fournir une impression sur la normalité de la morphologie utéro-tubaire de même que sur le fonctionnement de ces structures.Avant d\u2019obtenir une hystérosalpingographie.il faut évaluer attentivement les risques que présente la patiente d'être l'objet d\u2019une infection pelvienne secondaire.qui mettra en danger son potentiel reproducteur*.L'hystéroscopie combinée à la laparoscopie avec chromotuba- tion est essentielle pour évaluer adéquatement les facteurs tubaires.utérin et pelvien chez une femme ovulant normalement.sans probleme cervical\u2019.Il est évident que dans certains cas particuliers, un bilan thyroïdien ou un dosage des androgènes est indiqué.En présence d\u2019une hyperprolactinémie.une évaluation ad-hoc sera complétée en vue de déterminer la présence ou non d'un microadénome ou d\u2019un macroadé- nome à prolactine.Dans cette investigation, le test à la TRH est un outil très utile combiné au film simple de la selle turcique.La micro-chirurgie gynécologique L'histoire de la microchirurgie est relativement récente.En effet, c\u2019est un ophtalmologiste allemand, Von Zchender, qui se servit de loupes pour la premiere fois en 1887.Nylen, oto-rhino-laryngologiste suédois, employa le microscope opératoire en 1927.On attribue la paternité de la micro-chirurgie gynécologique à un suédois, Kurt Swolin, qui est l\u2019auteur de la première publication sur la micro-chirurgie gynécologique cn 1967.Mais il faudra attendre en 1977 pour assister au premier congres sur la réparation micro-chirurgicale de la trompe de Fallope, congrès qui eut lieu en Californie en avril 1977.Depuis quelques années, les demandes de tubo-plastie augmentent de plus en plus.On attribue cette augmentation à une fréquence accrue de salpingite, à la popularité du stérilet, et au nombre plus grand de ligatures tubaires.En effet, certaines publications dans la littérature démon- L'UNION MÉDICALE DU CANADA rH ul ir eH qi leur pe ps [ des din dun èlab hin mr ur oy NN Ii fam qula wo ic con mi fixed duh Kova nm meld rund vi Ra Wf vel Mel Ma lrg ming van Ming la png lip di, He à Pi % W Pes 0 Ti key \"om Mile ry 1 Phage 21 der UE d'un tle Je amg Tie ge.diggs.It, Sera Impr Tologie ke fone.Avant raph, Tsques [ub nae, Utne con- Talthe- er adé- lm nor cal, mis den du dique.per.pole du non soudé pret is bull trent que 1,5 à 15% des femmes ayant subi une ligature tubaire regrettent cette intervention.Mentionnons également le fait que les femmes attendent un âge plus tardif pour entreprendre leur première grossesse, ce qui les expose davantage aux salpingites.Enfin, les résultats nettement encourageant des tubo-plasties faites sous microchirurgie sont sûrement responsables d\u2019une partie de cet achalandage\u201c\"', Principes de la micro-chirurgie Kurt Swolin ayant très bien élaboré les principes de la microchirurgie, nous ne ferons que les nommer brièvement\u201d.Il s\u2019agit d\u2019une chirurgie pratiquée avec un instrument à grossissement soit les loupes ou le microscope, des sutures très fines (8.0 à 10,0) qui donnent peu de réaction inflammatoire.Les sutures les plus populaires sont le Dexon, le vicryl ou le nylon.Le champs opératoire est continuellement irrigué avec des solutions contenant des agents anti- inflammatoires.Les adhérences sont réséquées avec une aiguille de micro- diathermie.Les trompes sont manipulées avec les doigts ou avec des tiges de verre plutôt qu\u2019avec des instruments métalliques.Les mains sont lavées à grande eau avant l\u2019intervention et on se sert de compresses produisant peu de réactions comme le Kerlex.Toutes les surfaces cruantées sont recouvertes de greffes de péritoine pour éviter la formation d\u2019adhérences.Avant de procéder à une tubo- plastie en micro-chirurgie, l'opérateur aura eu soin de faire une investigation minimale.c\u2019est-à-dire un spermogramme, un test post-coïtal, une hysté- rosalpingographie et une laparoscopie'\u201c.11 est également très important d'obtenir une preuve d\u2019ovulation soit une courbe de température basale, un dosage de la progestérone sérique au 22° jour du cycle ou encore une biopsie de l\u2019endomètre concordante au 26° jour du cycle.La patiente ne sera pas opérée si elle présente des contre- indications énumérées dans le tableau I.Techniques employées en micro-chirurgie tubaire 1) La salpingo ovariolyse : Cette intervention consiste à réséquer les adhérences péri-tubaires et Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 Tableau I Contre-indications a la tuboplastie I.Longueur totale de la trompe < 5cms\u2019 2.Hydrosalpinx volumineux dimension moins importante que le début d apparition .Salpingite tuberculeuse .Salpingite active .Adhérences massives .Âge : 37 ans ou plus\u2019 DW Aw péri-ovariennes à l\u2019aide d\u2019une aiguille de micro-diatermie de façon à redonner à la trompe une mobilité normale.2) La fimbrioplastie : Elle consiste à normaliser le pavillon de la trompe qui aurait été agglutiné par un processus inflammatoire.3) Salpingostomie : Il s\u2019agit d'ouvrir la partie distale d\u2019un hydrosalpinx et à l\u2019aide du microscope, de disséquer les sections avasculaires et de recréer ainsi un pavillon fonctionnel.L'intervention se fait à l\u2019aide de l\u2019aiguille de micro- diatermie et est complétée en suturant la muqueuse à la séreuse de façon à éverser l\u2019ouverture distale de la trompe.4) Anastomose tubo-cornuale : Si l\u2019obstruction se situe au niveau de la corne utérine, il faut réséquer cette corne par tranches successives jusqu\u2019à l\u2019apparition du bleu de méthylène préalablement introduit dans la cavité utérine.La trompe est ensuite ré-anastomosée à la corne utérine par des points séparés sur la musculeuse\u2019.5) Ré-implantation tubo-utérine : Si l\u2019anastomose tubo- cornuale n\u2019est pas possible, il faut alors réimplanter les trompes dans la paroi postérieure de l\u2019utérus au niveau du ligament utéro-ovarien selon une technique qui a été décrite par Carl Levinson.6) Anastomose tubo-tubaire : Si l\u2019obstruction se situe au niveau de l\u2019isthme ou de l\u2019ampoule, il faudra alors réséquer la partie obstruée et ré-anastomoser les deux lumières à l\u2019aide de 4 sutures placées aux 4 points cardinaux sur la musculeuse et sur la séreuse.La formation d\u2019adhérences est la cause la plus importante des échecs opératoires.1] faut donc s\u2019efforcer de les prévenir en minimisant les traumatismes tissulaires, en nettoyant la cavité pelvienne de tout le sang présent lors de l\u2019intervention, en employant des matériaux peu réactifs, en suivant des méthodes d\u2019asepsie rigoureuse et en évitant à tout prix d\u2019employer le catgut, générateur d\u2019adhérences.Plusieurs auteurs recommandent une laparoscopie de contrôle deux mois après l\u2019intervention de façon à pouvoir lyser certaines adhérences fraîches et d\u2019augmenter ainsi les chances de succès\u201d.Si une grossesse n\u2019est pas survenue après 6 mois, on recommande alors une hystérosalpin- gographie et s\u2019il n\u2019y a pas eu de grossesse après 12 mois, une autre laparos- copie de contrôle.Après une salpingo- lyse, une fimbrioplastie ou une salpin- gostomie, la plupart des auteurs sont d'accord pour recommander l'usage de traitements d\u2019hydrotubation afin de prévenir une ré-agglutination de l\u2019orifice tubaire.Résultats opératoires Les pourcentages de grossesses relevés dans la litérature figurent dans le tableau ll.Ces résultats sont sûrement très encourageants pour le futur\u201c.Tableau Il Résultats opératoires \u2014 % total de grossesses en excluant les cas de tuboplastie post-ligature.35-40% \u2014 salpingolyse.L 70% \u2014 salpingostomie .L 30% \u2014 anastomose 1sthmo-isthmique.60-80% \u2014 anastomose tubo-utérine.50% \u2014 implantation tubo-utérine postérieure 68.6% (Levinson) ll n\u2019y a pas de doute que les techniques micro-chirurgicales ont à peu près doublé les résultats des tubo- plasties faites selon des méthodes conventionnelles.Cèci a été démontré par Victor Gomel qui a.compilé les résultats de 6 auteurs dans iadittérature.Le pourcentage de grossesse à la suite des méthodes conventionnelles était de 31% et Gomel a réussi à augmenter ce pourcentage à 64% après un An d\u2019observation et 80% apres 18 mois, par des méthodes miéro-chirurgicales. La micro-chirurgie gynécologique est une technique nouvelle et il est normal qu\u2019il existe des points de controverse que nous mentionnerons brièvement.Ces points de controverse concernent surtout des moyens pour prévenir les adhérences et améliorer les résultats\u201d.Mentionnons l\u2019antibiothéra- pie prophylactique, l\u2019irrigation du champs opératoire avec les corticosté- roïdes, l\u2019emploi de Dextran à poids moléculaire moyenne (Hyskon) laissé dans la cavité pelvienne après l\u2019intervention, l\u2019emploi du Phénergan dans le suivi post-opératoire immédiat et l\u2019irrigation du champs opératoire par une solution diluée d\u2019héparine.Conclusion Cette revue malheureusement trop brève nous permet d\u2019entrevoir un futur très prometteur pour les femmes dont la fertilité aurait été compromise par des infections pelviennes, ou par une ligature tubaire.Hyperprolactinémie et infertilité L\u2019hypersécrétion de prolactine est une cause hormonale fréquente d\u2019infertilité réversible chez la femme.Le dosage radio-immunologique de la prolactine (PRL) est techniquement facile et maintenant accesssible a de nombreux laboratoires.Au cours des derniéres années, la généralisation des dosages de PRL a permis de reconnaître une hyperprolactinémie à l\u2019origine de certains problèmes d'\u2019infertilité.La prolactine est nécessaire à l\u2019établissement de la lactation chez la femme et intervient sur la fonction gonadique en dehors de la grossesse.La sécrétion de PRL est en permanence sous le contrôle dominant d\u2019un facteur inhibiteur hypothalamique (PIF) qui semble être la dopamine\".Les autres facteurs physiologiques de régulation neuro-hormonale (PRF, TRH) sont hypothétiques™.L\u2019inhibition dopami- nergique explique que des agonistes (Bromocryptine) inhibent la sécrétion de prolactine.alors que des substances antidopinergiques comme les phé- nothiazifes entraiment une hyperprolactinémie\"*.La PRL.outre son action sur la glande mammaire.intervient sur la fonction gonadique.Le mécanisme exact de, l\u2019hypogonadisme, rencontré lors des hyperprolactinémies est encore mal connu.Chez la femme.il 100 semble que la PRL intervienne au niveau de l\u2019ovaire par modification de la réceptivité aux gonadotrophines et diminution de la synthèse stéroïdienne.Elle peut également être anti- gonadotrope au niveau hypothalamo- hypophysaire\".L\u2019hyperprolactinémie peut être physiologique ou pathologique : 1.Hyperprolactinémies physiologiques : \u2014 grossesse \u2014 lactation 2.Hyperprolactinémies pathologiques : \u2014 idiopathique \u2014 médicaments \u2014 tumeurs \u2014 hypothyroïdie \u2014 insuffisance rénale chronique \u2014 acromégalie \u2014 trauma ou herpès zoster thoracique L\u2019hyperprolactinémie médicamenteuse est fréquente et toujours réversible.Les médicaments responsables sont nombreux.Il s\u2019agit soit de médicaments qui bloquent les récepteurs de la dopamine : les phénothia- zines (Largactil) et les butyrophénones (Haldol) ou qui vident les stocks de dopamine : la réserpine et dérivés.la méthyl-dopa (Aldomet).Les oestrogènes et les oestroprogestatifs peuvent induire une hyperprolactinémie fonctionnelle\u201d*.L\u2019hyperprolactinémie hypothyroïdienne doit toujours être éliminée à l\u2019aide d\u2019un dosage de la TSH\".L\u2019hyperprolactinémie tumorale est due le plus souvent à un adénome a prolactine.Bien qu\u2019il s'agisse le plus souvent de microadénome (< 10mm), la radiographie standard de la selle turcique est généralement anormale'®.Dans un certain nombre de cas, les anomalies osseuses sont discutables ou absentes et ne permettent pas d\u2019affirmer ou d\u2019infirmer l\u2019existence d\u2019un processus tumoral.C\u2019est dans ces cas difficiles qu\u2019ont été proposés de nombreux tests dynamiques.Parmi ces épreuves de stimulation, le test au TRH est le plus probant lorsqu'il montre l\u2019absence d\u2019élévation de la PRL 30 minutes suivant l'injection in- tra-veineuse de 500pg'.Ce test est sans effet secondaire et peut être effectué sur une base externe.Les tomographies axiales informatisées sont de plus en plus employées pour confirmer la présence d\u2019une tumeur hypophysaire.Actuellement, elle sont recommandées dans les cas d\u2019hyperprolacti- némie associée à un cliché standard ou un test au TRH anormal\u201d.Dans un avenir rapproché, les nouveaux tomo- densitomètres pourront visualiser des tumeurs d\u2019un diamètre de l'ordre de 2mm ce qui diminuera sans aucun doute le nombre d'hyperprolactiné- mies idiopathiques™.Une hypersécrétion de prolactine s\u2019observe aussi au cours des crâniopharyngiomes, tumeurs non hormonales, généralement suprasellaires, et s\u2019explique par une lésion des tractus hypothalamo- hypophysaires levant l\u2019inhibition hy- pothalamique.L\u2019atteinte de la fonction gonadique a été la première rattachée à une hyperprolactinémie.La galactor- rhée étant inconstante, l'insuffisance gonadique apparaît comme le symptôme prédominant.Elle se traduit habituellement par de l'oligoménorrhée ou une aménorrhée\u201d*.L'hyperprolactiné- mie peut être également responsable d'insuffisance lutéale à l'intérieur des cycles ovulaires\u201d.Tous ces troubles sont, bien entendu, responsables d\u2019infertilité.Environ 20 à 25% des femmes présentant un tableau d\u2019insuffisance gonadique ont une hyperprolactinémie\".Aussi, une hy- perprolactinémie doit toujours être envisagée en présence d'anovulation de type hypothalamo-hypophysaire qu'il y ait ou non galactorrhée associée.Le traitement des troubles de la fonction gonadique induits par la prolactine vise à normaliser la sécrétion de prolactine, condition nécessaire à la réapparition des cycles ovulatoires.Deux méthodes sont actuellement disponibles : \u2014 résection chirurgicale d'une tumeur hypophysaire \u2014 inhibition pharmacologique de la sécrétion de prolactine par la bromocryptine En cas de macroadénome ou de microadénome avec extension su- prasellaire, I'indication chirurgicale persiste.Les résultats sont peu satisfaisants ct il est rare que l'hypophysecto- mie permette de ramener à la normale les taux de PRL très élevés avant I'intervention.En cas d'hyperprolactiné- mie persistante, on peut recourir à un traitement médical complémentaire.D'autre part, des études récentes ont démontré une réponse favorable au traitement médical de cette catégorie de patientes\u201d.En cas de microadénome sans extension supra-sellaire.certains auteurs conseillent un traitement neurochirurgical par voie transphénoïdale, ce L'UNION MÉDICALE DU CANADA f qi am dk hp or ih om Jn 4004 le a al ÿ (1 doc Je nome lance sue hic 1 men NON most hus is A 1 post sandy Aen TRH Jin poll op emg puking wih replace Mme Prone Bl I ep y, \u201cTed fun Lou, Con anh i ung Ting tom ler de de de à aveu lacing RICO.US$ ay RS tu dèment Dur Une dlamo- in fy.0 afi | ict sance Sp I ab ke où tng: nak eur des ubles sde 2s isance Une i li el 105 dè il à.nes de pur on ral DIRS.di Be ui ni y 2.8 DA qui permet, dans plus de 80% des cas, la normalisation des taux de PRL, sans déficit pituitaire des autres sécrétions hypophysaires\".Par contre, il est de plus en plus recommandé de recourir d\u2019abord à un traitement médical à la bromocryptine qui permet presque toujours d\u2019obtenir rapidement la correction des anomalies endocriniennes\"*.Le traitement médical est le seul possible en cas d\u2019hyperprolactinémie avec investigation normale.En cas de grossesse, la bromo- cryptine est arrêtée dès confirmation biochimique.Etant donné le risque d'augmentation du volume de l\u2019adénome pendant la grossesse, une surveillance adéquate à l\u2019aide de champs vi- 20.22 suels est recommandée\u201d.Recently.three major steps have marked the investigation and treatment of the infertile woman.First.hys- teroscopy coupled with laparoscopy have almost completely replaced the use of hysterosalpingography.Secondly.micro- surgical techniques coupled with meticulous tissue handling and prevention of post-operative adhesions have significantly improved pregnancy rates in tubal surgery.Finally.prolactin response to TRH stimulation seems to be a useful clinical test for differenciation between a prolactinsecreting adenoma and a non- neoplastic etiology for hyperprolac- tinemia.Furthermore.the use of computerized tomographic scans, especially with a high resolution scannor, should replace hypocloidal tomography in following patients with suspected and/or proved pituitary tumors.Bibliographie 1.Pepperell R.J.: Prolactin and Reproduction.Fertil Steril., vol.35.no 3, p.267.mars 1981 2.Tedway D.R., Buchanan G.C., Drake T.S.: Comparison of the fractional postcoital test and semen analysis.Amer.J.Obstet.Gynecol.1978 ; 130 :647 3.Soules M.R., Wiebe R.H., Aksel S., Hammond C.B.: The diagnosis and therapy of luteal phase efficiency.Fertil Steril.1977 : 28 (10) 1033.4.Stumpf P.G., March C.M.: Febrile morbidity following hysterosalpingography : 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La therapie martiale est contre-indiquée en présence d\u2019hémochromatose, d\u2019hé- mosidérose et d'anémie hémolytique.Mise en garde: Ne pas mettre a la portée des enfants.Réactions secondaires: Les réactions gastro-intestinales commeles nausées etl\u2019irritationdutube digestif sont rares.Les autres réactions, également rarement signalées, sont les suivantes: vomissements, constipation, diarrhée, douleurs abdominales, et éruptions cutanées.Précautions d\u2019emploi: Comme toutes les préparations martiales à administration orale, le Slow-Fe peut aggraver l'ulcère gastro-duodénal, l'entérite, régionaleetlacolite ulcéreuse.Lorsqu'il est administré avec les tétracyclines, le fer se fixe dans une proportion équimoléculaire, ce qui abaisse le taux d'absorption de ces substances.Posologie: Traitement préventif: un comprimé par jour est suffisant pour maintenir l'apport en fer nécessaire durant la grossesse et danses cas de carence martiale simple.Traitement curatif: suivant le degré de gravité de la carence martiale, un ou deux comprimés Slow-Fe par jour, habituellement en une seule prise.Dans les anémies légères, un comprimé par jour esi en général suffisant.Dans les anémies modérées et graves, on donnera deux comprimés par jour jusqu\u2019à ce que les valeurs de l'hémoglobine soient revenues a la normale\u2019 Dans les cas particulièrement graves, on pourra donner jusqu\u2019à 4 comprimés par jour.Enfants: un comprimé Slow-Fe par jour est la dose qui convient chez les enfants pouvant avaler un petit comprimé.*Il peut falloir jusqu\u2019à huit semaines environ pour que le processus physiologique de stockage du fer rétablisse le bilan hémoglobinique.La dose d\u2019entretien peut ensuite être ramenée à un comprime par jour et on continuera ensuite l'administration durant encore 12 à 16 semaines pour reconstituer les réserves de fer.Présentation: Chaque comprimé blanc-jaunâtre, enrobe d'une pellicule, renferme 160 mg de sulfate ferreux desséché (équivalent à 50 mg de fer élémentaire) dans une matrice de formulation spéciale.Plaquettes de 30 comprimés: boîtes de 30 et 120.Bibliographie: 1.Monographie.Renseignements complets sur demande.CIBA Mississauga, Ontario L5N 2W5 PAAB CCPP C-2015F 101 | Hypertension durant la grossesse surveillance et conduite Adrien Dandavino\u201c\" TIE SE TERE Cette communication a pour but de mettre a jour les récentes approches dans le diagnostic et le traitement des maladies hypertensives reliées à la grossesse.A partir d\u2019une classification simple, l\u2019auteur discute brièvement de la pathologie de l\u2019hypertension reliée à la grossesse.Face aux deux formes principales rencontrées : la prééclampsie et l\u2019hypertension artérielle chronique, une méthode de diagnostic précoce et un traitement approprié sont présentés selon l\u2019âge de la gestation.Une analyse des principales médications utilisées est présentée.En conclusion, l\u2019auteur souligne les principaux écueils thérapeutiques qu\u2019il faut éviter.| 1) M.D., C.S.P.Q.F.R.C.S.(c).professeur adjoint, département d\u2019obstétri- que-gynécologie, Université de Montréal et Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Montréal.Tirés à part : Dr Adrien Dandavino, Hôpital Maison- neuve-Rosemont, 5415, boul.de l\u2019Assomption, Montréal, HIT 2M4 Article reçu le : 23.6.82 Avis du comité de lecture le : 1.10.82 Acceptation définitive le : 24.11.82 102 ) u troisième rang comme cause de mortalité maternelle, les maladies hypertensives de la grossesse sont également un facteur important de mortalité périnatale.Bien qu\u2019amplement discuté dans la littérature, le traitement le plus effectif n\u2019en demeure pas moins une controverse.Cependant, des essais thérapeutiques ont confirmé que le diagnostic précoce et un traitement approprié de l\u2019hypertension peuvent modifier l\u2019évolution naturelle de cette maladie et en conséquence diminuer le taux de mortalité et de morbidité foetales.Plusieurs classifications ont été proposées.Certaines d\u2019entre elles, plus confuses, essaient de relier ensemble les causes de ces syndromes de présentations variées.Quant à nous.nous utilisons la classification proposée par l\u2019American College of Obstetrics and Gynecology à cause de sa simplicité et de sa concision qui en permettent une analyse rapide (tableau I).Hypertension induite par la grossesse La prééclampsie avec ses caractéristiques pathologiques définies semblent le plus souvent reliées a la Tableau I Hypertension durant la grossesse : classification I.H.T.À.induite par la grossesse 2.H.T.A.chronique précédant la grossesse 3.H.T.A.chronique avec hypertension induite par la grossesse surajoutée 4.H.T.A.transitoire de fin de grossesse mn 4 première grossesse.Bien qu\u2019apparaissant le plus souvent dans le troisième trimestre, elle peut se manifester pré- cocément chez des patientes présentant une môle hydatidiforme, une grossesse multiple, du diabète ou une iso- immunisation Rh.On la divise en formes légère et sévère par des critères diagnostiques précis (tableau Il).Heureusement, on voit de plus en plus rarement la forme la plus aigüe et dramatique, l\u2019éclampsie.Tableau IF Prééclampsie : critères de sévérité .T.A.= 160/110 (décubitus latéral gauche) .Protéinurie des 24 heures = 5g .Oligurie : < 500ml/24 heures .Symptômes visuels ou cérébraux .Douleur épigastrique .Oedème pulmonaire .Coagulation intravasculaire disséminée .Atteinte hépatocellulaire 0 À OA Lan AS UN Ces patientes présentent le plus souvent une sensibilité vasculaire augmentée l\u2019infusion d\u2019Angiotensine II et ce test ainsi que le \u201croll-over test\u201d et plus récemment le taux de clearance du DHAS ont été utilisés dans le diagnostic et le traitement de ces patientes.Dès l\u2019apparition de signes de prééclampsie, les patientes sont admises en milieu hospitalier pour une évaluation initiale (tableau III).Si le diagnostic est confirmé et que le foetus L'UNION MÉDICALE DU CANADA A salt aud if will SO tinté & fr [nim fife J conv & pur di d rin rempl qe A po ment ull lise Ll a hip Toke ravi kr | Ape lion \u2014 Tables Hé \u2014 img) di fy \u201cim Sql\u201d \u2018ie avy gy \u2018tte & ie on di pis sie kr pré ela NE i 190 ie en cités 1 Het js aml alk are i rl fae ê dis pe pi de il a f oe Gl ps 0A Tableau III H.T.A.induite par la grossesse : investigation .bilan sanguin .bilan rénal .protéinurie + acide urique .T.A.en décubitus latéral gauche .diète 2500 cal., normosodée .repos OUuURLSUN a atteint sa maturité pulmonaire, l\u2019accouchement est indiqué.Ceci est d\u2019autant plus vrai si nous suspectons une souffrance foetale ou un retard de croissance intra-utérine.Chez les patientes qui présentent la forme sévère de prééclampsie, nous commençons immédiatement une thérapie avec sulfate de magnésic pour prévenir les convulsions.L'administration libérale de tiquide intraveineux est indiquée pour corriger le volume intravasculaire déjà déficient et prévenir l\u2019insuffisance rénale et l\u2019oligurie (tableau IV).Ceci a remplacé avantageusement les diurétiques qui sont contre-indiqués.Si nous pensons ne pas obtenir un accouchement dans les 6 à 8 heures, nous croyons que la césarienne doit être pratiquée surtout s\u2019il s\u2019agit de bébés prématurés ou avec un retard de croissance intra-utérine.Nous avons déjà utilisé l\u2019héparinisation dans des conditions graves associées à une coagulation in- travasculaire disséminée.Pour contrôler l\u2019hypertension, l\u2019hydralazine (Aprésoline) est la seule autre médication utilisée pendant le travail.une clinique pré-grossesse où nous pourrions voir entre autres les patientes hypertendues chroniques pour planifier avec elles leur grossesse, le traitement de leur hypertension ainsi que le choix de la médication.Cependant, nous, comme beaucoup d\u2019autres, voyons ces patientes pour la première fois dans leur premier trimestre de la grossesse.Si l'hypertension n\u2019est pas considérée comme sévère, une évaluation initiale est faite en clinique externe et si possible, la médication cessée, particulièrement les diurétiques ou les agents bé- ta bloquants (tableau V).La patiente est ensuite suivie régulièrement à la clinique des grossesses à risque élevé.On lui redonne de nouveau des agents anti- hypertensifs si nécessaire débutant avec la méthyldopa (Aldomet) et suivie d\u2019Aprésoline par voie orale et d\u2019agents bêta bloquants si nécessaire.Ceci cependant est fait après hospitalisation pour forcer la patiente à un repos au lit et pour une surveillance de la tolérance à la médication.Si la patiente présente déjà une forme sévère, l\u2019hospitalisa- Tableau V Hypertension artérielle chronique : investigation .bilan sanguin .bilan urinaire .V.M.A.+ catécholamines .T.A.q 4 hres (décubitus latéral gauche) .diète 2500 cal.normosodée .cesser toute médication AuRUN = Tableau IV Pééclampsie sévère : conduite hydratation +++ ss irritabilité S.N.C.\u2014 contrôle débit urinaire + D re) accouchement Si le foetus est grossièrement immature et que la patiente présente une forme légère de prééclampsie, nous croyons à une hospitalisation prolongée jusqu\u2019à l\u2019accouchement avec surveillance étroite des signes de coagulation intravasculaire disséminée ou de signes d\u2019aggravation vers une forme plus sévère de prééclampsie.Hypertension chronique précédant la grossesse Nous espérons créer bientôt Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 (THA 11 tion précoce et prolongée est facilement accessible au besoin.Ceci est fait pour favoriser le diagnostic de préé- clampsie surajoutée, de retard de croissance intra-utérine et pour prévenir si possible les crises d\u2019hypertension maligne.L\u2019apparition de ces dernières complications nécessitent un accouchement.Les diurétiques, comme dans la prééclampsie, sont très rarement utilisés.Les agents bêta bloquants sont, si possible, cessés à partir de la 36° semaine à cause des effets foetaux néfastes.Les tableaux VI et VII résument les principales médications utilisées et leurs complications maternelles et foetales.Hypertension artérielle chronique avec prééclampsie surajoutée Cette association des deux maladies précédentes représentent pour nous la forme la plus grave de la maladie hypertensive car elle additionne au retard de croissance intra- utérine associé, les risques de la toxémie sévère.Elle demande un traitement agressif et l\u2019accouchement immédiat.Hypertension transitoire de fin de grossesse On y inclut les patientes qui présentent des élévations temporaires de la tension artérielle durant le travail et dans le post-partum immédiat.Les symptômes et la gravité de la maladie peuvent varier ; cependant, cette forme est facilement traitable à cause de l\u2019accouchement imminent ou bien déjà fait.Conclusion En conclusion, la prééclamp- sie sévère et l\u2019hypertension artérielle chronique compliquant la grossesse sont les deux formes les plus graves des maladies hypertensives de la grossesse.Dans le premier cas, l\u2019on doit insister sur l\u2019hospitalisation immédiate et une décision rapide quant à l\u2019accouchement.Celui-ci doit être précédé par un contrôle adéquat de l\u2019hyper- irritabilité du système nerveux central par le biais du sulfate de magnésie.Une hydratation intraveineuse importante corrige le volume intravasculaire déficient et prévient l'apparition d\u2019oligurie et d\u2019insuffisance rénale.Depuis que nous utilisons cette dernière approche, nous n\u2019avons aucune complication rénale.Nous devons à tout prix éviter les hypotensions, causes de l'insuffisance rénale ou pituitaire aggravée par le volume intravasculaire restreint chez ces patientes.Des chiffres de tension artérielle normale sont considérés comme signe de choc hypovolémique chez ces patientes et peuvent causer une souffrance foetale.Également primordiale est la relance aux cliniques de néphrologie en post-partum pour contrôle de l\u2019hypertension et de la fonction rénale.103 Tableau VI Médication acceptée couramment dans le traitement des maladies hypertensives de la grossesse Médication Dose Effets maternels Effets foetaux Méthyldopa (Aldomet') p.o.: 500-2000 mg/die sédation hypotension anémie hémolytique + flot utérin Sulfate de Mg iv.: 4g en bolus et 1,25g/hre dépression respiratoire hyposystolie utérine dépression respiratoire hypotonie æ débit utérin Hydralazine : 30-200mg/die céphalée æ flot utérin (Aprésoline\") i.v.: 5-20mg/dose tachycardie Propranolol p.o.: 20-100mg hypoglycémie bradycardie q 6 hres bloc de branche hypoglycémie + flot utérin Tableau VII Médication à proscrire durant le traitement des maladies hypertensives de la grossesse Médication Dose Effets maternels Effets foetaux Diazoxide (Hyperstat\") 1.v.: 300-600mg hypotension hyperglycémie hypoglycémic hyperbilirubinémie thrombocytopénie + flot utérin Hydrochlorothiazide (Hydrodiuril\") p.o.: 25-100mg die thrombocytopénie + volume sanguin thrombocytopénie w flot utérin iA Furosémide (Lasix\") p.o.: 40-200mg die i.v, : 20-40mg/dose thrombocytopénie «flot utérin Dans l'hypertension chronique, le but premier du traitement est la prévention de la crise maligne ainsi que le maintien d\u2019une perfusion utéro- placentaire adéquate.Nous insistons beaucoup sur la prise de la tension artérielle à la maison ou en milieu de travail ainsi que sur le repos en décubitus latéral gauche.Les médications sont utilisées pour maintenir une tension diastolique inférieure à 100mmHe.Les diurétiques ne sont pas utilisés sauf en présence d'insuffisance cardiaque.L'administration du propra- nolol est si possible suspendue après la 36° semaine de gestation au profit de l\u2019hydralazine.Les deux principales complications associées et difficilement traitables sont le retard de croissance intra- utérine et le décollement placentaire associés à l\u2019hypertension maligne ou à une prééclampsie surajoutée.The author discusses the main aspects of the diagnosis and treatment of pregnancy induced hypertension as well as chronic hypertension during pregnancy.Emphasis is made on carly diagnosis and aggressive treatment of pregnancy induced hypertension mainly as regards to labor and delivery.A brief summary of the usual medications used in treatment is presented and commented.The author summarizes the advantages of early treatment and the pitfalls encountered in the management of these patients.Bibliographie 1.Gant N.F., Worley R.]J.: Hypertension in Pregnancy Concepts and Management.Appleton Century Crofts/New York, 1980.2.Welt S.1., Crenshaw M.C.Jr.: Concurrent Hypertension, and Pregnancy.Clin.Obstet.Gync.1978 : 21 : (3).619-648.3.Clinics in Obstetrics and Gynecology : Hypertensive states in Pregnancy.4 : 3.décembre 1977.suite de la bibliographic de la page 132 64.Pfeffer R.1.et Van Den Noorf S.: Estrogen use and stroke risk in postmenopausal women.Amer J Epidemiol.1976 : 103 : 445.65.Boston Collaborative Drug Surveillance Program, Boston University Medical Center : Surgically confirmed gallbladder 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\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 He Ld 0400 [44000 0 ri TE EE A Pare qm i WH i TO Ki hor ourcentage de patients présentant des effets secondaires gastro- intestinaux.onl Bo ea A ~~ or ES ourcentage d\u2019abandons à cause d\u2019effets secondaires gastro-intestinaux. CLASSIFICATION PHARMACOLOGIQUE Antiinflammatoire doté de propriétés analgésiques.ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE Le FELDENE (piroxicam) est un antiinflammatoire non stéroïdien doté de propriétés analgésiques et antipyrétiques.Son mode d'action n\u2019est pas entièrement connu.Le FELDENE (piroxicam) inhibe l\u2019activité de la prosta- glandine-synthétase.La réduction de la biosynthèse des prostaglandines qui en résulte peut expliquer en partie son action antiinflammatoire.Le FELDENE (piroxicam) n\u2019agit pas par stimulation de l'axe hypo- physo-surrénalien.Dans la polyarthrite rhumatoïde, I'efficacité de 20 mg de FELDENE (piroxicam) par jour s'est avérée semblable a celle de 4,5 g d\u2019acide acétylsalicylique par jour.Le FELDENE (piroxicam) est bien résorbé aprés son administration orale.La rapidité et le taux de résorption ne sont pas influencés par l\u2019administration de nourriture ni d'antiacides.L'administration d\u2019une seule dose orale de 20 mg a produit des concentrations plasmatiques maximales en 4 heures environ.Chez l'homme, la derni-vie plasmatique est d'environ 45 heures.Lorsque le médicament est administré chaque jour, les concentrations plasmatiques augmentent pendant cinq à sept jours au cours desquels elles atteignent un état d'équilibre.Ces concentrations ne sont pas dépassées suite à l'ingestion quotidienne continue du médicament.Le FELDENE (piroxicam) est largement métabolisé.Moins de 5% de la dose quotidienne est excrété sous forme inchangée dans l'urine et les selles.L\u2019hydroxylation du cycle pyri- dinique de la chaîne latérale avec glycuroconjugaison et élimination urinaire constitue le principal processus métabolique.Environ 5% de la dose est métabolisé et excrété sous forme de saccharine.Au cours d\u2019une période d'observation de quatre jours, vingt hommes en santé ont reçu 20 mg par jour de FELDENE (piroxicam) en une ou plusieurs prises, ils ont présenté beaucoup moins de pertes de sang dans les selles que dix témoins en santé qui recevaient 3,9 g d'acide acétylsalicylique par jour.INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) est indiqué dans le traitement symptomatique de ia polyarthrite rhumatoïde, de l'arthrose (affection dégénérative des articulations) et de la spondylarthrite ankylosante.CONTRE-INDICATIONS Le FELDENE (piroxicam) ne devrait pas être administré aux patients atteints d\u2019un ulcère gastro-duodénat ou d\u2019une inflammation active du tractus gastro-intestinal ni à ceux qui ont récemment été atteints de telles affections.Le FELDENE (piroxicam) est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilité au médicament.Puisqu\u2019une sensibilité croisée a été démontrée, le FELDENE (piroxicam) ne devrait pas être administré aux patients chez qui l\u2019acide acétylsalicylique ou les autres antiinflammatoires non stéroidiens ont provoqué l'asthme, ia rhinite ou l'urticaire.MISE EN GARDE Usage durant la grossesse et la lactation L'innocuité du FELDENE (piroxicam) n'a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement; par conséquent, son usage n\u2019est pas recommandé dans ces états.Nous ne savons pas si le FELDENE (piroxicam) traverse la barrière placentaire ni s\u2019il est excrété dans le lait maternel.Aucun effet tératogène n'a été observé au cours des études sur la reproduction chez les animaux.Chez les rates et les lapines qui ont reçu du FELDENE (piroxi- cam) durant la gestation, on a constaté une augmentation de la fréquence de dystocie, et la parturition a été retardée; chez la rate, il s\u2019est aussi produit une inhibition de la lactation.Usage chez les enfants Le FELDENE (piroxicam) n'est pas recommandé chez les enfants de moins de 16 ans parce que la posologie et les indications n\u2019ont pas été établies.PRÉCAUTIONS On a signalé des cas d\u2019ulcères gastro-duodénaux et des saignements gastro-intestinaux à la suite de l'administration de FELDENE (piroxicam).L'administration du médicament doit être surveillée attentivement chez les patients dont les antécédents révèlent une affection au niveau de la partie supérieure du tractus gastro-intestinal.Les effets secondaires gastro- intestinaux étant fonction de la dose, il ne faut pas administrer plus de 20 mg par jour.It faut user de prudence lorsqu'on administre le FELDENE (piroxi- cam) aux patients atteints d'insuffisance rénale ou hépatique.Comme les autres antiinflammatoires, le FELDENE (piroxicam) peut masquer les signes habituels d\u2019une infection.Le FELDENE (piroxicam) diminue l'agrégation plaquettaire et prolonge le temps de saignement.Il faut tenir compte de ces effets chez les patients qui reçoivent des anticoagulants et tenir ces patients sous une stricte surveillance.Interactions médicamenteuses Les études chez l'homme ont révélé que l'administration concomitante de FELDENE (piroxicam) et d\u2019acide acétylsalicylique n\u2019a aucun effet d'importance clinique sur les concentrations plasmatiques de ces deux médicaments.Le FELDENE (piroxicarn) se lie fortement aux protéines; on peut donc s'attendre à ce qu'il déloge les autres médicaments qui se lient aux protéines.Le médecin doit suivre de près les besoins posologiques pour les anticoagulants coumariniques et les autres médicaments qui se lient fortement aux protéines lorsque ces médicaments sont administrés en méme temps que le FELDENE (piroxicam).EFFETS SECONDAIRES Chez 1025 patients traités par le FELDENE (piroxicam), les effets secondaires gastro-intestinaux sont ceux qui ont été observés le plus souvent (17,3% des patients).Le traitement a dû être interrompu chez 3,9% des patients.Les effets secondaires les pius graves comprenaient les ulcères gastro-duodénaux (1,8%) et les saignements gastro-intestinaux (0,1%).Voici, en résumé, l\u2019incidence des autres effets secondaires: Gastro-intestinaux Malaises abdominaux, 5,7%; flatulence, 5,2%; nausées, 4,8%; douleurs abdominales, 4,7%; malaises épigastriques, 4,1%; constipation, 3,8%; diarrhée, 3,2%; anorexie, 2,0%; vomissements, 1,0%; indigestion, 0,7%.Système nerveux central Étourdissements, 4,1%; céphalées, 4,1%; somnolence/sédation, 2,1%; autres (tous inférieurs à 1,0%): amnésie, anxiété, dépression, hallucinations, insomnie, nervosité, paresthésie, modification de la personnalité, tremblements et vertige.Dermatologiques Éruptions cutanées, 2,4%; prurit, 1,1%; autres (tous inférieurs à 1,0%): alopécie.Génito-urinaires Oedème, 2,7%; autres (tous inférieurs à 1,0%): dysurie, fréquence urinaire, hématurie, oligurie et ménorragie.Oto-rhino-laryngologiques et ophtalmiques Stomatite, 1,0%; autres (tous inférieurs à 1,0%): vision brouillée, irritation et gonflement des yeux, surdité, tinnitus, épistaxis et glossite.Divers (tous inférieurs à 1,0%) Difficultés respiratoires, douleurs thoraciques, hypertension, palpitations, tachycardie, hypoglycémie, sueurs, soif, frissons, rougeurs, augmentation de l\u2019appétit.Les modifications des paramètres de laboratoire observées-au cours du traitement par le FELDENE (piroxicam) comprenaient une diminution de I'hémoglobine, de l'hématocrite, des plaquettes et de la numération des leucocytes; elles comprenaient aussi une élévation de l'azote uréique sanguin, de la créatinine, de l'acide urique et des enzymes hépatiques (LDH, ATGO, ATGP et phosphatase alcaline).En juin 1982, on a exécuté plus d\u2019ordonnances de FELDENE que de tout autre antiinflammatoire.\u2019 Un produit qui tient ses promesses SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Aucun cas de surdosage n'a été signalé.Aucun antidote spécifique n'étant connu, nous recommandons un traitement d'appoint et symptomatique.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Dans la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante, il est recommandé de commencer le traitement par le FELDENE (piroxicam) a raison de 20 mg en une seule prise quotidienne.Cette dose peut aussi être administrée en deux prises quotidiennes de 10 mg.La dose d'entretien chez la plupart des patients est de 20 mg par jour.Un nombre relativement petit de patients peuvent être maintenus à la posologie de 10 mg par jour.Dans l'arthrose, la dose d'attaque recommandée est de 20 mg de FELDENE (piroxicam) en une seule prise quotidienne.Cette dose peut aussi être administrée en deux prises quotidiennes de 10 mg.La dose d'entretien habituelle est de 10 à 70 mg par jour.La posologie du FELDENE (piroxicam) ne doit pas dépasser 20 mg par jour vu l'incidence accrue d'effets secondaires gastro- intestinaux.PRÉSENTATION Les capsules de FELDENE (piroxicam) sont présentées en flacons de 100: 10 mg, capsules n° 2 de gélatine dure et opaque de couleur marron et bleu; 20 mg, capsules n° 2 de gélatine dure et opaque de couleur marron.Monographie du produit fournie sur demande.Référence: 1.IMS Canada.Feldene: une seule prise quotidienne procure un soulagement de la douleur, de l\u2019inflammation et de la raideur 24 heures sur 24.Pfizer Canada Inc.KIRKLAND (Québec) H9J 2M5 PAAB °Préparé par Pfizer Canada (U.1.) F/JA/D2F Pfizer Inc, propriétaire de la marque de commerce SAGE Hien gh ommandir B.nda nes lea 1deZmqs taut de fm ints std ide plot Orge is antes 5 seule pi nist edenleid posologie er mg fires ga tris ) 6 gla ples; 210} je da coul ph > « 2 \u2014 Gr pal né iy ape spn Ee ryt ; de lol gat CEE A put Les contraceptifs oraux : mise à jour* Pierre Fugere!\u201d HEAT Li + 3 § Les contraceptifs oraux sont en usage depuis plus de 20 ans et ont suscité de multiples publications médicales sur les risques inhérents a leur utilisation.Une revue de la littérature récente permet de mieux situer le problème des effets nocifs des contraceptifs oraux et de mieux dégager les avantages de leur utilisation comme méthode contraceptive.Il est à espérer que cette information permettra de diminuer l\u2019appréhension tant des utilisatrices de contraceptifs oraux que des médecins responsables de soins en planning familial.I * , Conférence donnée dans le cadre de l'Éducation médicale continue de l\u2019Université de Montréal : Mise à jour en obsté- trique-gynécologie, Hotel Méridien, Mtl., 12 février 1982.1) M.D., F.R.C.S.(C), F.A.C.0.G.département d\u2019obstétrique-gynécologie.Université de Montréal.Hopital Saint-Luc, Montréal.Tirés a part : Docteur Pierre Fugère, Chef, dépt.d'obsté- trique-gynécologie, Hôpital Saint-Luc.1058, rue St-Denis, Montréal, Qué.H2X 3J4 Article reçu le : 23.6.82 Avis du comité de lecture le : 30.9.82 Acceptation définitive le : 24.11.82 Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 es contraceptifs oraux (C.O.) sont en usage depuis plus de 20 ans et sont utilisés actuellement par plus de 50 millions de femmes.Aux Etats-Unis, on évalue que 30% des femmes, entre l\u2019âge de 18 et 44 ans, utilisent des contraceptifs oraux.\u2018 Il y a environ 10 ans, on retrouvait dans la littérature médicale, de nombreux articles traitant du risque de l\u2019utilisation des C.O., ce qui amena une diminution de l\u2019utilisation de cette méthode de contraception.Cependant, récemment, avec l\u2019utilisation des C.O.à faible dose de stéroïdes, les rapports dans la littérature sont plus encourageants.Pharmacologie des C.O.Préparations disponibles : Tous les C.O.actuellement sur le marché contiennent | des 2 estro- gènes et 1 des 5 progestines énumérés dans le tableau I.Il existe environ 12 formules différentes pouvant être utilisées comme contraceptifs oraux au Canada (tableau 11).Effets biologiques : Les progestines, tout en ayant Tableau 1 Stéroïdes contraceptifs Estrogènes : ethinyl estradiol mestranol Progestines : ethynodiol noréthindrone noréthindrone acétate noréthynodrel norgestrel un effet semblable à la progestérone, ont aussi, à différents degrés, des effets androgéniques et estrogéniques.De plus, en association avec des estro- gènes selon le rapport estrogènes/progestérone, elles peuvent avoir un effet biologique estrogénique ou anti- estrogénique.Plusieurs facteurs tels l\u2019usage de médicaments ou des maladies diverses, peuvent interférer dans l\u2019absorption, la distribution et l\u2019élimination des C.O.Un taux plus élevé de grossesses à été rapporté avec l\u2019usage d\u2019anti-convulsivants, d\u2019antibiotiques à large spectre et de tranquillisants.' Effets métaboliques des C.O.: L\u2019association d\u2019estrogènes et de progestine dans les C.O.causent des altérations métaboliques sur la tolérance au glucose, les niveaux de lipide sérique et la synthèse des protéines.Ces effets ne semblent pas avoir de conséquence clinique à long terme dans une population à faible risque.De plus, ces effets sont minimisés quand les dosages d\u2019estrogènes et de proges- tine sont réduits.L'approche la plus prudente pour éliminer les dangers reliés à ces altérations métaboliques, particulièrement à l\u2019hyperlipidémie est : 1) d\u2019utiliser la pilule combinée la plus faible et la 109 Tableau II Contraceptifs oraux en usage Marque de commerce Oestrogènes u/co Progestines mg/co Produits combinés Ovral EE 50 Norgestrel 0,5 Norinyl 1 +50 ME 50 Noréthindrone 1,0 et Ortho-Novum 1/50 Demulen EF 50 Ethynodiol diacétate 1.0 Norlestrin 1/50 EE 50 Noréthindrone acétate 1.0 Norlestrin 2,5/50 EE 50 Noréthindrone acétate 2,5 Brevicon 1 +35 et EE 35 Noréthindrone 1.0 Ortho-Novum 1/35 Brevicon et Modacon EE 35 Noréthindrone 0.5 Min-Ovral EE 30 Norgestrel 0.3 Loestrin 1,5/30 EE 30 Noréthindrone acétate 1.5 Loestrin 1/20 EE 20 Noréthindrone acétate 1,0 Demulen 30 EE 30 Ethynodiol diacétate 2.0 Progestine seule Ovrette \u2014 \u2014 Norgestrel 0.075 Micronor et Nor-Q D.\u2014 \u2014 Noréthindrone 0,35 plus efficace, et 2) de détecter les pa- Thrombophlébite et tientes a risque par un dosage a jeun du thrombo-embolie : cholestérol, des triglycérides et au be- ; soin, une glycémie et un test de tolé- Une étude du \u201cRoyal rance au glucose.Les facteurs de risque élevé sont les suivants : obésité diabète histoire de diabète de la gestation hypertension histoire de lithiase biliaire ou de maladie du foie xanthomatose âge > 30 ans et cigarettes âge > 35 ans histoire familiale d\u2019hyperlipidémie histoire familiale d\u2019athérosclérose Ces examens devraient être répétés après 3 mois d\u2019usage, et annuellement par la suite.\u2018 Complications des C.O.Hypertension : L'hypertension se développe chez environ 5% des utilisatrices de C.O.après 2 à 5 ans d\u2019usage.' Il semble y avoir une relation entre la quantité de progestine et l\u2019hypertension.Cette réaction hypertensive avec les C.O.est rencontrée surtout chez les patientes âgées de plus de 30 ans.Presque toutes les femmes qui ont développé de l\u2019hypertension sous C.O.vont retourner à la normale lors de l\u2019arrêt des C.O.Cependant, le retour à la normale du système rénine-angiotensine peut prendre de 3 à 6 mois.332 College™ sur le risque de thrombose profonde avec une dose de plus de 50g était de 112/100 000 utilisatrices par année, et avec une dose de SOp.g, de 80/100 000 soit une baisse de 25%\" ; il serait logique, bien que non prouvé, qu\u2019il y ait encore une baisse de ce risque avec l\u2019emploi de comprimés à plus faible dose d\u2019estrogènes.Le risque d\u2019infarctus du myocarde (I.M.) et d\u2019accident cérébro-vasculaire (A.C.V.) : Le risque d\u2019I.M.et d\u2019A.C.V.rapporté dans les années \u201970 fut la cause principale de la diminution de l\u2019utilisation des C.O.La même étude rétrospective avait démontré un risque relatif d\u2019I.M.de 2,7 entre 30 et 39 ans, et un risque de 5,7 entre 40 et 44 ans\u201d.Les facteurs de risque évalués étaient la cigarette, l\u2019hypertension, l\u2019hyper- cholestérolémie, l\u2019obésité et le diabète.Chacun de ces facteurs semble multiplier le risque des C.O.Ces études ont été faites avec des doses de plus de 50g et démontraient des changements des lipoprotéines pouvant expliquer le risque accru des I.M.Les nouveaux C.O.à faible dose de stéroïdes n\u2019amènent pas ces changements de lipoprotéines et sembleraient même avoir un effet protecteur sur le développement des I.M.' Ces observations indiquent qu\u2019une femme de moins de 30 ans et qui ne fume pas, peut prendre des C.O.avec peu ou pas de risque de maladie vasculaire ; ce risque est augmenté de 2 à 5 fois après 30 ans, et beaucoup plus après l\u2019âge de 40 ans.\u2018 Néoplasies et C.O.Sein : Toutes les études concordent pour démontrer : 1) un risque diminué et de façon significative pour les néo- plasies bénignes du sein ; 2) aucune évidence d\u2019association positive ou négative avec le cancer du sein ; 3) aucune suggestion de risque augmenté de lésion bénigne ou maligne du sein après l\u2019utilisation prolongée ou l\u2019arrêt des C.O.\u201d Néoplasie cervicale : À part l\u2019apparition plus fréquente d\u2019une hypertrophie adénoma- teuse de l\u2019endocol, il n\u2019y a aucune évidence de progression vers des dysplasies du col ou un cancer envahissant du col utérin.\u2019 Néoplasie de l\u2019endomètre : Il n\u2019y a pas de suggestion dans la littérature actuelle d\u2019une augmentation du risque de développer une hyperplasie ou un adénocarcinome de l'\u2019endomètre chez les patientes faisant usage de C.O.combinés.\u2019 Myome utérin : Malgré l'inquiétude de stimuler les myomes utérins par l\u2019emploi d\u2019estrogènes, il n\u2019y a pas d\u2019évidence que les C.O.à faible dose stimulent la croissance des myomes utérins asymp- tomatiques.Si les myomes augmentent de volume, les C.O.devront être cessés.\u2019 Effets secondaires des C.O.Métrorragies : L'utilisation de C.O.à faible dose de stéroïdes augmente la fréquence des métrorragies surtout durant les 3 premiers mois ; si les métrorragies persistent, il faut vérifier certains facteurs tels la nécessité de prendre la pilule toujours à la même heure chaque jour, l\u2019oubli de prendre la pilule, l\u2019interaction avec d\u2019autres médicaments ou un défaut d'absorption.\u2018 Si la métrorragie persiste, il y a plusieurs façons de la traiter : il est L'UNION MÉDICALE DU CANADA qui pa ge il Shi se fa RU mel axl ma Jn | 2 mm ves OVaIR Meg Hg iyi tent meno NS mele eg wih Mn, \u20ac HCG.bn lure Lau ME, Seu Agu Sugs Loy Jer | sto s0ntroy lie ] py Sion, Kili ft | | an ey \u201cMe : ] tr 2 dy nile j \"uen \u201cMig Tong Jag Vasey tli D oy cordent immu Es né cle Jif 2 da lent de du sem à l'art Ju fré- nom Ue SH hype sam du nèfre : ion dans anil cher {andor i Usage im (engl idence ent Sil mene! ot être des th EE dent felis a pie inutile de doubler la prise des C.O.pour augmenter les estrogènes entendu qu\u2019on double en même temps les pro- gestines et leur effet anti-estrogénique.Si la métrorragie survient au début du cycle, on peut ajouter des estrogènes de façon intermittente (estrogènes combinés ou éthinylestradiol).Si la métrorragie survient vers la fin du cycle, il est probable qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019un manque de progestine ; on peut alors changer de C.O.pour un autre contenant plus de progestine.Si les métrorragies persistent, il est nécessaire d\u2019éliminer une cause pathologique soit au niveau du col, de l\u2019utérus ou des ovaires.Absence de saignement de retrait : Ce phénomène est aussi plus fréquent avec les C.O.de moins de 50pg et survient dans 2 à 10% des cycles selon le C.O.utilisé ; les patientes devraient en être avisées.Si l\u2019aménorrhée persiste pour plus de 2 cycles, elle devrait en informer son médecin.Il est important d\u2019éliminer une grossesse bien que le diagnostic, au début, puisse être difficile ; au besoin, on peut faire un dosage des [3- HCG.Une fois la grossesse éliminée, 1) il faut rassurer la patiente sur la nature bénigne de cette aménorrhée, et 2) si un saignement de retrait est désiré, on peut changer pour un C.O.avec une plus grande activité estrogé- nique sans jamais dépasser la dose de SOpg si possible.\u2019 Dépression : On rapporte un pourcentage d\u2019environ 5% de réaction dépressive chez les patientes utilisant des C.O.L\u2019étiologie de cette dépression est controversée ; certains suggèrent une cause psychologique, d\u2019autres suggèrent un trouble du métabolisme de la sérotonine.\u2018 Plusieurs approches thérapeutiques différentes ont été suggérées : 1) changer de C.O.en augmentant l\u2019estrogène et diminuant la proges- tine ; 2) utiliser la vitamine Bg (Pyridoxine) à 40-50mg/jour ; 3) cesser l\u2019usage des C.O.Vaginite à candida : Bien que jamais prouvé, il semble y avoir une augmentation de la fréquence des vaginites à candida symptomatiques.Une fois les causes Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 prédisposantes éliminées (diabète, etc.), le traitement adéquat de cette vaginite devrait être suffisant.Il ne devrait jamais être nécessaire de cesser les C.O.pour cette raison.Aménorrhée \u201c\u2018post-pill\u201d : Le syndrome de l\u2019aménorrhée après anovulants fut d\u2019abord rapporté comme une aménorrhée de plus d\u2019un an après l\u2019arrêt des C.O.L\u2019explication était que cette aménorrhée était secondaire à une suppression de l\u2019axe hy- pothalamo-hypophysare par les C.O.Sur la base d\u2019études épidémiologiques et biochimiques, l\u2019étiologie de l\u2019aménorrhée est diverse et n\u2019implique pas une relation de cause à effet entre l\u2019apparition de l\u2019aménorrhée et l\u2019usage de Cc.0.Choix du C.O.initial Le principe pharmacologique de base qui est de prescrire la dose minimale effective d\u2019un médicament pour atteindre l\u2019effet désiré, nous fait recommander un des C.O.combinés suivants : Brevicon, Modacon, Mines- trin 1,5/30, Min-Ovral, Brevicon 1 +35, Ortho-Novum 1/35 et Demulen 30.Comme l\u2019estrogène est de l\u2019éthinylestradiol dans tous ces C.O., le choix se fait donc à partir de la proges- tine et du rapport estrogène/progestine, c\u2019est-à-dire que le choix se portera sur celui qui donnera le moins de changements métaboliques sur les carbohydrates, les lipides et les protéines, tout en diminuant la fréquence des effets secondaires habituels des anovulants à faible dose, soit les métrorragies et l\u2019absence de saignement de retrait.Parmi les progestines, seul le norgestrel n\u2019augmente pas les glycémies et par son effet anti-estrogénique, n\u2019augmente pas non plus les triglycé- rides sériques' (tableau III°).Le choix d\u2019un C.O.initial sera peut-être facilité par le développement récent de 2 nouveaux types de C.O., à savoir les biphasiques et les triphasiques.Les biphasiques sont une association de deux C.O.connus soit : des comprimés Modacon pour 10 jours et des comprimés Ortho-Novum 1/35 pour les 11 derniers jours.Les triphasiques, actuellement en essai au Canada, mais déjà sur le marché en Angleterre et en Allemagne, consistent en l\u2019administration d\u2019estrogènes et de progestine à 3 doses différentes durant le cycle afin de se rapprocher le plus possible du cycle menstruel normal.Ceci diminue de façon sensible la dose totale de stéroïdes tout en gardant la même efficacité et en diminuant les effets secondaires*.Ce régime triphasique de 21 jours donne une dose totale de progestine (d- norgestrel) de 1,925ug, ce qui est plus bas que la quantité retrouvée dans les C.O.combinés à dose fixe, à savoir : 3,150 à 5,50pg de d-norgestrel, de 10,500 à 21,000p.g de noréthindrone ou de 10,500 à 21,000p.g d\u2019éthynodiol diacétate.Tableau III Caractérisques de certains contraceptifs oraux Puissance Estrogénique Puissance Nom C.O.Combinés ¢ 50ug d\u2019oestrogenes Progestative Puissance Androgénique Métrorragie Aménorrhée Taux de Grossesse Norlestrin 1/50 47 Norinyl/Ortho-Novum 1/50 45 Ovral 42 Demulen 41 C.O.Combinés < 50pg d\u2019oestrogènes Brevicon/Ortho-Novum 1/35 Brevicon-Modacon Loestrin 1.5/30 Min-Ovral Min-Estrin 1/20 .14.7 7 14.6 79 25.2 48 9.8 .52 30.9 adapté d\u2019après R.P.Dickey (1977) : Managing contraceptive pill patients.Reston VA, creative informatics.22090 (ibuprofène) comprimés Renseignements thérapeutiques Mode d'action: L'ibuprofène a exercé une activité anti-inflammatoire.analgésique et antipyrétique au cours d'études sur les animaux faites dans le but précis de démontrer ces activités.L'ibuprofène n'exerce aucun effet glucocorticoide démontrable Chez I'homme.aprés une seule dose de 200 mg.on a noté des concentrations sériques efficaces en 45 minutes.Le médicament était encore présent six heures plus tard.mais à des niveaux à peine décelables Les concentrations de pointe ont été notées environ une heure après l'ingestion et elles étaient plus faibles lorsque le médicament fut pris avec de la nourriture L'ibuprofène est rapidement métabolisé, et son élimination se fait dans l'urine.L'excrétion est virtuellement complète 24 heures après la dernière dose.La demi-vie sérique de l'ibuprofène est de 1.8 à 2 heures.On n'a pu déceler ni accumulation du médicament ni induction enzymatique.L\u2019ibuprofène est moins apte à provoquer un saignement gastro-intestinal.aux doses courantes, que l'acide acétylsalicylique Chez l'homme, les essais cliniques ont démontré que l'activité d'une dose quotidienne de 1200 à 1800 mg d'ibuprofène est semblable à celle d'une dose de 3600 mg d'acide acétylsalicytique.Indications et usage clinique: Motrin (ibuprofène) est indiqué pour traiter la polyarthrite rhumatoïde et l'ostéo-arthrite.[| est aussi indiqué pour soulager la douleur légère à modérée accompagnée d'inflammation.dans les états tels que le trauma musculo-squelettique et la douleur consécutive à l'extraction dentaire.Motrin est également indiqué pour soulager la douleur associée à la dysménorrhée.Contre-indications: Ne pas utiliser Motrin (ibuprofène) chez les malades hypersensibles a ce composé.ni chez ceux avec syndrome de polypes nasaux.oedème de Quincke ou antécédents de broncho- spasme causé par l'acide acétylsalicylique et d'autres agents anti- inflammatoires non stéroïdes.(Voir MISE EN GARDE) Ne pas utiliser Motrin au cours de la grossesse ou de l'allaitement.ni chez l'enfant.étant donné que sa sécurité n'a pas été établie dans ces cas.Mise en garde: Des réactions anaphylactoïdes sont survenues chez des malades hypersensibles à l'acide acétylsalicylique.(Voir CONTRE- INDICATIONS) Des cas parfois graves d'ulcération gastro-duodénale et de saignement gastro-intestinal ont été rapportés avec Motrin (ibuprofène) L'ulcération gastro-duodénale, la perforation et le saignement gastrointestinal grave peuvent avoir une issue fatale, et bien qu'ils aient rarement été rapportés avec Motrin.une relation de cause à effet n'a pas été établie.Durant un traitement au Motrin, il importe de surveiller de près les malades avec antécédents de maladie des voies gastro-intestinales supérieures Précautions: Vue trouble, diminution de l'acuité visuelle.scotome.changement de la vision colorée ont été rapportés.Si un malade prenant Motrin (ibuprofène) développe ces troubles.discontinuer le traitement et faire faire un examen ophtalmologique.Rétention aqueuse et oedème ont été signalés avec Motrin: le médicament doit donc être administré avec prudence aux patients ayant des antécédents de décompensation cardiaque ou de maladie rénale.Comme d'autres agents anti-inflammatoires non stéroides, Motrin peut inhiber l'agrégation plaquettaire.mais son effet est quantitativement moindre et d'une durée plus courte que celui de l'acide acétylsaly- cylique.Il a été démontré que Motrin prolonge le temps de saignement (sans toutefois dépasser les limites normales) chez les sujets normaux Vu que cet effet peut être amplifié chez les malades souffrant d'anomalie hémostatique sous-jacente.Motrin doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'anomalies intrinsèques de coagulation et chez ceux prenant des anticoagulants Avertir les malades prenant Motrin de rapporter à leur médecin fout signe ou symptôme d'ulcération ou de saignement gastro-intestinal.vue trouble et autres symptômes oculaires.éruption cutanée.gain pondéral et oedème.Lorsque Motrin doit être pris par un malade déjà soumis à une corti- cothérapie prolongée.et que ce traitement doit ensuite être discontinué.il importe de diminuer progressivement les corticostéroïdes pour éviter une exacerbation de la maladie et ne pas causer une insuffisance surrénale.Chez des patients atteints de lupus érythémateux aigu disséminé.une méningite amicrobienne a été rapportée lors du traitement au Motrin Les réactions d'hypersensibilité au Motrin comme: fièvre, éruption cutanée et anomalie de la fonction hépatique sont auss! plus fréquentes chez ces malades que chez ceux avec d'autres affections.!l faut donc administrer Motrin avec prudence aux personnes souffrant de lupus érythémateux aigu disséminé Interactions médicamenteuses Anticoagulants coumariniques: Plusieurs études contrôlées de courte durée ont révélé que Motrin (ibuprofène) n'atfecte pas de façon signiti- cative le temps de prothrombine ni différents autres facteurs de coagulation chez les malades prenant des anticoagulants coumariniques Toutefois.vu que le saignement a été signalé lors de l'administration de Motrin et d'autres agents anti-inflammatoires non stéroïdes à des patients prenant des anticoagulants coumarinigues.le médecin doit faire preuve de prudence lorsqu'il administre Motrin à des malades recevant des anticoagulants Acide acétylsalicylique (AAS): Des études sur les animaux démontrent que l'acide acétylsalicylque administré avec d'autres agents ant- inflammatoires non stéroides (y compris Motrin (ibuprofène)) produit une nette diminution de l'activité anti-inflammatoire et une baisse de la concentration sanguine des médicaments autres que l'AAS Lors d'études de biodisponibitité.une dose unique d'AAS donnée à des volontaires normaux n'a produit aucun effet sur les taux sanguins de Motrin Des études cliniques de corrélation n'ont pas été effectuées 112 Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont ête constatées chez des malades traités au Motrin (Ibuprofène) N.B.: Les réactions mentionnées sous \u2018Rapport de causalité inconnu\u201d sont survenues dans des circonstances où un rapport de causalité n'a pu être déterminé.Toutefois.bien que ces cas soient rares, la possibilité d'un rapport avec Motrin ne dott pas être écartée Factus digestif: Les réactions défavorables les plus tréquentes avec Motrin concernent le tractus digestif Fréquence de 3 à 9%: nausées.douleur épigastrique.pyrosis 123%: diarrhée.troubles abdominaux.nausées et vomissement.indigestion.constipation.crampes ou douleurs abdominales.réplétion des voies gastro-intestinales (ballonnement.flatulence) moins de 1%: ulcère gastrique ou duodénal avec saignement ou perforation.hémorragie gastro-intestinale.méléna.hépatite.ictère.anomalie de la fonction hépatique (TGOS.bilirubine sérique et phosphatase alcaline) Système nerveux central: Fréquence de 3 à 9%: vertige 1 à 3%: céphalée, nervosité moins de 1%: dépression.insomnie Rapport de causalité inconnu.parasthésie.hallucinations.anomalies oniriques Peau: Fréquence de 3 à 9%: éruption cutanée (y compris fe type maculo- papuleux) 1 à 3%: prurit moins de 1%: éruption vésiculo-bulleuse.urticaire.érythème polymorphe Rapport de causalité inconnu: alopécie.syndrome de Stevens-Johnson Vue et ouïe: Fréquence de 1 à 3% tinnitus moins de 1%: amblyopie (vue trouble.diminution de l'acuité visuelle, scotome.changement de la vision colorée).Tout trouble visuel durant un traitement au Motrin nécessite un examen ophtaimolegique (voir PRÉCAUTIONS) Rapport de causalité inconnu: conjonctivite.diplopie, névrite optique Métabolisme.Fréquence de 1 à 3%.diminution de l'appétit, oedème.rétention aqueuse.La rétention aqueuse disparait généralement promptement avec la cessation du traitement (voir PRÉCAUTIONS) Sang: Fréquence de moins de 1%: leucopénie et baisse du taux de l'hémoglobine et de l'hématocrite Rapport de causalité inconnu: anémie hémolytique.thrombocytopénie.granulocytopénie.épisodes de saignement (purpura.épistaxis.hématurie.ménorragie) Appareil circulatoire: Fréquence de moins de 1%: insuffisance cardiaque chez les malades avec fonction cardiaque marginale.pression sanguine élevée Rapport de causalité inconnu: arythmie (tachycardie sinusale.bradycardie sinusale, palpitations) Allergies: Fréquence de moins de 1%: anaphylaxie (voir CONTRE-INDICATIONS) Rapport de causalité inconnu: fièvre.maladie sérique, syndrome de lupus érythémateux Système endocrinien Rapport de causalité inconnu gynécomastie.réaction hypoglycémique Reins: Rapport de causalité inconnu\u201d diminution de la clairance de créatinine polyurie, urémie Symptômes et traitement du surdosage: Un enfant de 19 mois pesant 12 kg et ayant avalé 2800 à 4000 mg de Motrin (ibuprofène) a présenté de l\u2019apnée et de la cyanose.et n'a réag: qu'à des stimulations douloureuses.Oxygène et liquides par voie parentérale lui ont été administrés.après 12 heures il semblait complètement remis Deux autres enfants (de 10 kg chacun) ont avalé chacun 1200 mg de Motrin sans manifester d'intoxication aiguë et sans conséquences ultérieures facheuses.Un homme de 19 ans ayant pris 8000 mg de Motrin a éprouvé du vertige.et on a observé du nystagmus.[1 s'est remis sans séquelles aprés hydratation parentérale et trois jours de repos au ht En cas de surdosage aigu.vider l'estomac par vomissement ou lavage On retrouve toutefois peu de médicament si ie délai depuis la prise a dépassé une heure.Le médicament étant acide et son excrétion se faisant dans l'urine, il est théoriquement recommandé d'administrer un alcahi et de provoquer une diurèse Posologie et mode d'administration: Polyarthrite rhumatoide et ostéo- arthrite: La posologie quotidienne initiale pour l'adulte est de 1200 mg.à répartir en 3 ou 4 doses égales.Selon l'effet thérapeutique obtenu.la posologie peut être diminuée ou augmentée.mais elle ne doit pas dépasser 2400 mg Lorsque l'effet maximal est réalisé.la posologie d'entretien doit se situer entre 800 et 1200 mg par jour Douleur légère à modérée accompagnée d'inflammation et de dysménorrhée: 400 mg à intervalles de 4 à 6 heures.selon le besoin La posologie totale ne doit pas dépasser 2400 mg/jour Enfants: Vu l'absence d'expérience chrique.Motrin (ibuprofene) n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans Présentation: Comprimés dragéitiés de 200 mg (jaune).300 mg (blanc).400 mg (orange).et comprimés laqués de 600 mg (pêche) en flacons de 100 et de 1.000 Monographie envoyée sur demande.«5 1542 7917 MARQUE DÉPOSÉE MOTRIN LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA ; y 865 YORK MILLS ROAD PAAR DON MILLS.ONTARIO CCPP] Conclusion On discute souvent des effets secondaires des C.O.sans cependant insister autant sur leurs effets avantageux tels un meilleur contrôle du cycle menstruel, l'amélioration de la dysménorrhée et de la tension pré- mensturelle, l\u2019amélioration des néo- plasies bénignes du sein et la diminution des kystes fonctionnels de l'ovaire.Beaucoup de mythes circulent dans la \u201cgrande presse\u201d qui exagèrent les effets nocifs des C.O.et empé- chent ainsi une partie de la population d'utiliser cette méthode de contraception.Aussi longtemps qu'une attention particulière est portée sur les facteurs de risque, les C.O.demeurent une méthode de contraception efficace et sûre, avec moins de risque que l\u2019alternative possible, une grossesse non désirée.Oral contraceptives are in use since more than 20 years.Since then, the medical literature is full of articles warning of potential risks for the users of that form of birth control.À review of the recent literature allows us a better understanding of the problem of the negative aspects of oral contraceptives and also of the important advantages of their use in family planning.It is hoped that this information will diminish the apprehension of the consumers of birth control pills and of the physicians rc- sponsible for family planning.PIN 1.Hafez E.S.E.: Human reproductive.conception and contraception.2e éd.Harper & Row Publ.1980.2.Beck William : Update on oral contraception.Clin Obstet.Gynecol.1981 : 24 : (3) 867.3.Speroff Leon : A brief for low-dose pills.Cont, Obs- tet.-Gynecol.1981 : 17 : (5) 27-32.4.Machol Libby : Oral contraceptives : what's new ?Cont.Obstet.-Gynecol.1981 : 18 : (5) 31-40.5.Les contraceptifs oraux.Population Reports.série A no 4.Avril 1978 et no S.Janv.1979.6.Dickey Richard P.: Vade-mecum de la pilule.2e éd.Creative informatics (Canada) Inc .1981 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ë Digg) Say Wig es ef Cepen- offs ontrol don de DR pré § 1): Hi lo CU ae Leg: gion li ue sir es Tell eÎrace ne la se mon ] IN UN (qe 10 guet Cr cat EE Nd gn 1% ins dh Le LASER : son utilité en gynécologie\u201d Bertrand Michon® | an Au cours de la derniere décennie, la gynécologie a \u20acté une des disciplines où l\u2019utilisation du LASER s\u2019est avérée d\u2019une grande utilité.L'appareil fonctionnant au gaz carbonique est celui qui semble avoir la plus grande utilité pour traiter les lésions gynécologiques.Sa plus grande valeur semble être dans le traitement des néopla- sies intra-épithéliales du col, du vagin et de la vulve, et dans le traitement des condylomes acuminés.À la suite de l\u2019acquisition d\u2019un appareil LASER au CO, par l\u2019Hôpital Saint-Luc, nous avons pu traiter 208 patientes présentant les différentes conditions gynécologiques où cette technique chirurgicale s\u2019avérait indiquée.* Conférence donnée dans le cadre de l'Éducation médicale continue de l\u2019Université de Montréal : Mise à jour en obsté- trique-gynécologie, Hôtel Méridien, Mtl., 12 février 1982.1) M.D., FR.C.S.(C) F.A - C.0.G., département d\u2019obstétrique- gynécologie, Université de Montréal.Hôpital Saint-Luc, Montréal.Tirés à part : Docteur Bertrand Michon, Chef-adjoint, dépt.d\u2019obstétrique-gynécologie, Hopital Saint-Luc, 1058, rue St-Denis, Montréal.Qué.H2X 3J4.Article reçu le : 23.6.82 Avis du comité de lecture le : 24.9.82 Acceptation définitive le : 24.11.82 Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 | y a environ 50 ans, Einstein postula trois façons par lesquelles la lumière pouvait être produite par un atome : la lumière spontanée, la lumière absorbée et l\u2019émission stimulée de lumière.C\u2019est en 1958 que le principe du LASER fut proposé pour la première fois.\u2018 LASER est un acronyme de \u201cLight Amplification by Stimulated Emission of Radiation\u201d.Ces radiations n\u2019ont par ailleurs pas de propriétés ra- dio-actives dangereuses.Au cours des deux dernières décennies, les applications médicales du LASER se sont multipliées et les disciplines telles l\u2019ophtalmologie, l\u2019O.R.L., la dermatologie et plus récemment la gynécologie, ont été les branches de la médecine où le LASER a été le plus souvent utilisé.Données techniques Types de LASER Il y a 3 types de LASER, chacun fonctionnant dans une portion particulière du spectre de la lumière et ces types ont été amplement décrits dans des publications antérieures\u201c.A god ga ll = En gynécologie, l\u2019appareil le plus couramment employé est le LASER fonctionnant au gaz carbonique opérant dans le spectre infra-rouge de la lumière.Un des appareils employés est le \u201csystème cohérent 400\u201d fonctionnant au CO, et monté sur un microscope Zeiss comprenant 3 parties principales : 1) la tête du LASER émettant le faisceau au CO, de même qu\u2019un faisceau d\u2019hélium et de néon qui permet le contrôle du faisceau agissant sur les tissus, 2) une console de contrôle contenant le gaz employé qui est une mixture de CO,, d\u2019azote et d\u2019hélium ; cette console comprend également le système de refroidissement, le contrôle de pouvoir (0 à 50 watts) et le contrôle d\u2019exposition du faisceau sur les tissus ; 3) finalement, un microscope offrant des possibilités de grossissement entre 6 et 40.Mécanisme d\u2019action du LASER De par ses propriétés physiques, le faisceau du LASER agissant dans une direction linéaire présentera les avantages techniques de permettre une grande précision grâce au micro manipulateur monté sur le colposcope.Au contact des tissus, ce faisceau ne touche qu\u2019une surface de 1,5 X 3 mmà la fois et son intensité peut être facilement réglable.Il permet également d'exposer au faisceau les tissus à des temps très courts de 1/10° seconde.Sur les tissus, le LASER agit en produisant une chaleur intense d\u2019environ 100°C qui est absorbée instantanément par les tissus et permet au liquide intra-cellulaire de bouillir et de s\u2019évaporer\u201d*\u201c.113 Avantages pour les tissus L'avantage majeur de l\u2019emploi du faisceau LASER est de permettre une destruction tissulaire sans altérer les tissus sains avoisinants par la chaleur produite localement.Il a en effet été démontré que les tissus situés à 1 mm de la zone traitée demeurent sains et non altérés par la chaleur produite.Cet avantage marqué permet de diminuer l\u2019escharre et l\u2019oedème produits sur les tissus de voisinage et a comme conséquence de diminuer la morbidité post-opératoire comparativement à la thermo-cautérisation ou à la cryothéra- pie.Cet effet sur les tissus permet une guérison beaucoup plus rapide avec une cicatrisation minime.L'action de la chaleur sur les tissus de voisinage permet également l\u2019hémostase de vaisseaux de moins de 0,5mm de diamètre.Elle permet également l\u2019obstruction des lymphatiques et la stérilisation de tissus infectés.Finalement, un avantage marqué de l\u2019emploi du LASER est la possibilité de vision à trois dimensions permettant d\u2019évaluer la profondeur du traitement.Désavantages Il y a peu de désavantages à l\u2019utilisation du rayon LASER.Toutefois, 11 implique un travail de microchirurgie sous colposcopie, donc nécessité de son emploi par un opérateur expérimenté dans la micro-chirurgie.De plus, l\u2019appareil a le désavantage d\u2019être assez encombrant et de nécessiter un espace d\u2019entreposage assez important.Matériel et méthodes A la suite de la publication de résultats encourageants\u2019®\u2019 avec cette forme de traitement, nous avons utilisé le LASER au cours de l\u2019année 1981 pour traiter certaines conditions gynécologiques décrites dans le tableau I.Néoplasie Tel que démontré par d\u2019autres auteurs, les lésions néoplasiques et pré-néoplasiques viennent en tête de liste dans les indications de traitement au LASER.Les néoplasies intra- épithéliales du col utérin représentent plus de 50% des lésions traitées au LASER (tableaux I et II).On comprend bien l'avantage de ce traitement conservateur quand on voit l\u2019histoire naturelle de cette maladie.En ef- 114 Tableau I LASER (1981) 1) Néoplasies : 161 condylomes Ectopie + atypies ss 28 D.E.S.+ N.I.C.Grade 2 Dystrophies vulvaires + atypies Débridement de cancer vulvaire ter un certain nombre de patientes atteintes de condylomes, soit intéressant le col et généralement adressées à cause d\u2019un frottis cytologique anormal, soit de condylomatose multiple intéressant le col, la vulve et le vagin (tableau IV).Tableau IV LASER (1981) 2) Condylomes : 46 Condylomes Col seulement Multiples 22e cree een nana nana 29 3) Bourgeon charnu vagin : 1 Total : 208 N.I.C.- Néoplasie intra-épithéliale cervicale N.I.V.A.- Néoplasie intra-épithéliale vaginale D.E.S.- Exposition au diéthyl-stilbestrol Tableau II LASER (1981) Néoplasie intra-épit.du col Grade I (dysplasie légère) 37 Grade 2 (dysplasie modérée) 42 Grade 3 (dysplasie sévère) 17 (épithélioma in situ) 11 107 fet, on sait que les patientes qui ont le plus de risques de développer cette néoplasie du col utérin sont les jeunes patientes entre 15 et 30 ans chez qui il est important d\u2019offrir un traitement conservateur dans le but de préserver leur fertilité et leur capacité de conduire une grossesse a terme.Le LASER s\u2019est également avéré excellent pour traiter les ectopies cervicales accompagnées d\u2019atypies cytologiques ou d\u2019anomalies colposcopiques* (tableau III).Le LASER nous a permis également de traiter 2 néoplasies intra-épithéliales du vagin de même que 6 dystrophies vulvaires avec atypies.Tableau IH LASER (1981) Ectopies + atypies Cervicites et atypies cytologiques 8 Cervicites et anomalies colposcopiques 20 28 Condylomes À la suite des résultats encourageants obtenus particulièrement par Baggish®, nous avons entrepris de trai- Col seulement 17 Col - vagin - vulve 16 Vagin + vulve 13 46 Les premières impressions concernant le traitement des condylomes, particulièrement les condylomes multiples, par le LASER, nous apparaissent très encourageantes, quoique notre expérience est trop récente pour comparer avec d\u2019autres méthodes de traitement.Toutefois, quand on connaît les insuccès antérieurs des traitements plus conservateurs, on croit que le LASER donne des résultats beaucoup plus satisfaisants que ceux obtenus dans le passé.Il est intéressant de noter l'association fréquente de condylomes du col et/ou de la vulve avec des néoplasies intra- épithéliales du col utérin (tableau V).Tableau V LASER (1981) Condylomes + N.I.C.Grade ! (dysplasie légère Grade 2 (dysplasie modérée) Grade 3(dysplasie sévère) Anesthésie Un des grands avantages de l\u2019emploi du LASER est la possibilité de traitements en externe de la majorité de ces lésions car plus de 75% d\u2019entre elles peuvent être traitées sous anesthésie locale ou par bloc para-cervical (tableau VI).L\u2019anesthésie générale est habituellement réservée aux patientes atteintes de condylomes multiples intéressant particulièrement la vulve et pour laquelle l\u2019anesthésie locale devenait difficilement réalisable.Conclusion Comme notre expérience avec L'UNION MÉDICALE DU CANADA kL: pm fin im SER cond un: ar cond ml er Isa ment (ess à eae ad th Tim By Essen \u201ces à aner- Ul gy Tableau VI LASER (1981) Anesthésie Locale et/ou bloc para-cervical 163 Générale 45 oublie rer cata sat) 208 le LASER est très récente, elle ne nous permet pas de tirer des conclusions définitives.Nous avons quand même l\u2019impression que l\u2019utilisation du LASER dans le traitement de certaines conditions gynécologiques représente une amélioration par comparaison aux autres modalités de traitement de conditions semblables.During the past decade, the principle of LASER was applied more and more extensively in gynecology.The carbon dioxide LASER is the type mostly used for the gynecologic lesions.Its main value is for the treatment of intra-epithelial neoplasia of the uterine cervix, the vagina and the vulva.It is also extensively used for the trea- ment of condylomata acuminata with success and good cosmetic result.At Hopital Saint-Luc, we have treated 208 patients with this technique and the primary results are very satisfactory.SN NTETTTE L.Schawlow A.L., Townes, C.H.: Infrared and optical masers.Phys.Rev, 1958 ; 112 1940.2.Hahn George A.: The carbon dioxide LASER.Philadelphia Med.1978 ; 14 : 344.3.Bellina Joseph H.: Gynecology and the LASER.Contemp.OB-GYN.1974 : 4 24.4.Schellhas Helmut F.: LASER surgery in gynecology.Surg.Clin.N.Amer.1978 ; 58 : 151 5.Carter R., Krantz K.E., Glenn S.H.et coll.: Treatment of cervical intra-epithelial neoplasia with the carbon dioxide LASER.Amer , J.Obstet.Gynecol.\u2026 1978 ; 131 : 831.6.Baggish Michael S.: High-power-density carbon dioxide LASER therapy for early cervical neoplasia.Amer.J.Obstet.Gynecol., 1980 : 136 : 117 7.Benedet J.L., Nickerson, K.G.et White, G.W.: LASER therapy for cervical intra-epithelial neoplasia.Obstet.Gynecol.1981 ; 58 : 188.8.Kaplan L, Goldman J.et Ger R.: The treatment of erosion of uterine cervix by means of CO, LASER.Obstet.Gynecol.1973 : 41 : 795.9.Baggish Michael S.: Carbon dioxide LASER treatment for condylomata acuminat venereal infections.Obstet.Gynecl., 1980 ; 55 711.RELA Sit Guide thérapeutique Lopreso re (tartrate de métoprolol) Comprimés a50mget 100mg Comprimés 4 200mg - libération lente Classification thérapeutique Agent antihypertenseur et agent anti-angineux.Action Le tartrate de métoprolol est un inhibiteur des récepteurs béta- adrénergiques dont l\u2019effet bloquant prédominant s'exerce sur les récepteurs bêta.Indications a) Hypertension légère ou modérée: Habituellement utilisé en association avec d\u2019autres médicaments, particulièrement avec un diurétique de type thiazide.I! peut toutefois être administré seul comme traitement initial chez les malades qui doivent recevoir d'abord un bêta-bloquant plutôt qu'un diurétique.L'administration du Lopresor s'est avérée compatible avec celle d'un diurétique ou d'un vasodilatateur périphérique et généralement ces associations ont été plus efficaces que le Lopresor seul.Une expérience limitée d'association avec d'autres agents antihypertenseurs n\u2019a pas révélé d'incompatibilité entre ces agents et le Lopresor.N\u2019est pas recommandé pour le traitement d'urgence des crises hypertensives.b) Angine de poitrine: Le Lopresor est indiqué chez les patients atteints d'angine de poitrine due à une cardiopatnie ischémique.Contre-indications Bradycardie sinusale, blocs auriculo-ventriculaires des deuxième et troisième degrés, insuffisance ventriculaire droite due à l'hypertension pulmonaire, insuffisance cardiaque congestive, choc cardiogénique, anesthésie au moyen d'agents dépres- seurs du myocarde, par ex.l'éther et le chloroforme.Mises en garde a) Défaillance cardiaque: faire preuve de grande circonspection lors de l'administration du Lopresor à des malades ayant des antécédents de défaillance cardiaque puisque l'inhibition par blocage des récepteurs adrénergiques bêta comporte toujours le risque de réduire davantage la contractilité du myocarde et de précipiter la défaillance cardiaque.Chez les patients dont l\u2019histoire cardiaque est négative, une dépression soutenue du myocarde peut conduire à l'insuffisance cardiaque.Au premier signe de menace de défaillance cardiaque, digitaliser les patients et/ou leur administrer un diurétique et surveiller leur réponse étroitement.Le Lopresor n'abolie pas l\u2019action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque.Cependant l\u2019action inotrope positive de la digitale peut être diminuée par l'effet inotrope négatif du Lopresor quand les deux médicaments sont administrés coneur- remment.Les effets dépresseurs des béta-bloqueurs et de la digitale sur la conduction A-V s'additionnent.Si la défaillance cardiaque se poursuit, malgré une digitalisation adéquate et un traitement par diurétique, interrompre le traitement au Lopresor.b) Arrêt subit d'un traitement au Lopresor: Il faut prévenir les malades de ne pas cesser abruptement le traitement.On rapporte l\u2019apparition de crises aiguës d'angine, d'infarctus du myocarde ou d\u2019arythmies ventriculaires, chez les malades angineux à la suite de l'interruption subite d'un traitement par béta-bloquants.Les deux dernières complications peuvent apparaître avec ou sans aggravation préalable de l\u2019angor.Donc, quand on décide de discontinuer l\u2019administration du Lopresor chez des angineux, il faut réduire la posologie graduellement sur une période d'environ deux semaines et suivre de très près le malade.S'en tenir également à la même fréquence de prises.Dans les cas plus urgents, il faut interrompre par étapes le traitement et suivre le malade d\u2019encore plus près.Si l'angor s'aggrave sérieusement ou si l'insuffisance coronarienne aiguë apparaît, on recommande de recommencer le traitement au Lopresor dans les plus brefs délais, au moins temporairement.c) On a fait état de diverses éruptions cutanées et d\u2019un xérosis conjonctival.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) dont les signes comprennent une conjonctivite sèche at des éruptions psoriasiformes, des otites et des sérites sclérosantes est apparu lors de l\u2019utilisation chronique d\u2019un seul inhibiteur bêta-adrénergique (practolol).Ce syndrome n\u2019a pas été observé lors de l'utilisation du Lopresor ou de tout autre agent du même genre.Les médecins doivent envisager la possibilité de telles réactions et discontinuer le traitement si elles surviennent.d) Une bradycardie sinusale grave peut se manifester.Dans ces cas réduire la posologie.e) Le Lopresor peut masquer les signes cliniques de l'hyperthyroïdie continue ou de ses complications et donner ainsi une impression fausse d'amélioration.L'interruption subite du traitement peut donc être suivie d\u2019une exacerbation des symptômes d'hyperthyroïdie, y compris la crise thyrotoxique.Précautions a) Surveiller étroitement les patients atteints d'affections pouvant provoquer un bronchospasme et leur administrer concurremment un bronchodilatateur.b) Administrer avec prudence aux malades sujets à l\u2019hypoglycémie spontanée ou à des diabétiques (particulièrement ceux atteints de diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.Les inhibiteurs bôta-adrénergiques peuvent masquer les signes et les symptômes d'hypoglycémie aiguë.c) La posologie du Lopresor doit être ajustée individuellement quand ce médicament est utilisé en même temps que d\u2019autres agents antinhypertenseurs.d) Surveiller de près les malades qui reçoivent des médicaments réduisant le taux de catécholamines comme la réserpine ou la guanéthidine.Ne pas associer le Lopresor aux autres béta-bloqueurs.e) Les épreuves de laboratoire appropriées doivent être effectuées à intervalles réguliers pendant un traitement à long terme.f) Le Lopresor ne doit pas être administré aux patients qui prennent le vérapamil.Dans certains cas, lorsque le médecin juge que son administration simultanée est essentielle, on peut instituer un traitement à doses progressives en milieu hospitalier et sous étroite surveillance.9) Chez les patients devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou élective: cesser l'administration du Lopresor Se rite, Vigne ni nies fib graduellement et suivre les recommandations données sous \u201cArrêt subit du traitement\u201d (voir Mises en garde).L'évidence disponible suggère que les effets cliniques et pharmacologiques du blocage bêta produits par le Lopresor ne sont plus présents 48 heures après l'arrêt du traitement.Dans les cas d'une intervention chirurgicale d'urgence, les effets du Lopresor peuvent au besoin être renversés par des doses d'agonistes comme l\u2019isoprotérénol ou le lévartérénol.h) Utilisation durant la grossesse et l'allaitement: Le Lopresor traverse la barrière placentaire et apparaît dans le lait maternel.Vu qu'il n\u2019a pas été étudié au cours de la grossesse, il ne faut pas prescrire ce médicament à des femmes enceintes.S'il est essentiel de l'administrer à la mère qui allaite, la patiente doit cesser d'allaiter.i) Utilisation chez les enfants: Le Lopresor n\u2019a pas été étudié chez les enfants.Réactions indésirables Cardiovasculaires: Insuffisance cardiaque congestive (voir MISES EN GARDE), effets secondaires dus à la diminution du débit cardiaque, comprenant: syncope, vertiges, étourdissements et hypotension orthostatique.Bradycardie grave, allongement de l'intervalle PR, blocs A-V des deuxième et troisième degrés, arrêt sinusal, palpitations, douleurs thoraciques, extrémités froides, phénomène de Raynaud, claudication, bouffées de chaleur.Système nerveux central: Céphalée, insomnie, dépression mentale, étourdissements, anxiété, acouphène, faiblesse, sédation, cauchemars, vertiges, paresthésie.Gastro-intestinales: Diarrhée, constipation, flatulence, brûlures épigastriques, nausées et vomissements, douleurs abdominales, xérostomie.Respiratoires: Dyspnée, respiration sifflante, bronchospasme, état asthmatique.Allergiques et dermatologiques (voir MISES EN GARDE): Exanthème, diaphorèse, prurit, éruption psoriasiforme.O.R.L.et ophtalmologiques: Vision trouble et troubles non spécifiques de la vue, prurit oculaire.Divers: Fatigue, gain pondéral, diminution de la libido.Analyses de laboratoire: Les paramètres de laboratoire suivants ont été rarement élevés: transaminases, BUN, phosphatase alcaline et bilirubine.Thrombocytopénie et leucopénie ont été rarement rapportées.Symptômes et traitement du surdosage Symptômes: bradycardie, insuffisance cardiaque congestive, hypotension, bronchospasme et hypoglycémie.Traitement: discontinuer le traitement au Lopresor et suivre le malade de prés.De plus, on recommande, le cas échéant, les mesures thérapeutiques suivantes: 1.Bradycardie et hypotension: au début, administrer 1-2 mg d\u2019atropine par voie intraveineuse.Si la réponse n'est pas satisfaisante, on peut administrer un agent presseur tel la norépinéphrine après l'injection préalable d\u2019atropine.2.Bloc cardiaque: (deuxième ou troisième degré) Isoprotérénol ou stimulateur cardiaque transveineux.3.insuffisance cardiaque congestive: traitement habituel.4.Bronchospasme: aminophylline ou agoniste bêtaz.5.Hypoglycémie: glucose intraveineux.De fortes doses d'isoprotérénol renversent la plupart des effets de doses excessives de Lopresor.Toutefois, il ne faut pas négliger la possibilité de complications liées à la prise de doses excessives d'isoprotérénol telles que hypotension et tachycardie.Posologie et administration a) Hypertension: Dose d'attaque: 50 mg b.i.d.Si au bout d\u2019une semaine la réponse n\u2019est pas adéquate, porter la dose à 100 mg b.i.d.Dans certains cas, il faudra peut-être l'augmenter de 100 mg à la fois, à des intervalles d'au moins deux semaines, jusqu'à un maximum de 200 mg b.i.d.qui ne doit pas être dépassé.Posologie d'entretien habituelle: 150 à 300 mg par jour.Quand le Lopresor est associé à un autre antihypertenseur déjà administré, commencer le traitement à raison de 50 mg b.i.d.Au bout de 1 ou 2 semaines, la posologie quotidienne peut être augmentée de 100 mg à la fois à des intervalles d\u2019au moins deux semaines jusqu'à maîtrise adéquate de la tension artérielle.b) Angine de poitrine: Dose d'attaque: 50 mg b.i.d.pour la première semaine.S'il s'avère nécessaire d\u2019augmenter encore plus la dose, il faudra hebdomadairement surveiller de très près le patient.La médication sera augmentée par tranche de 100 mg sans excéder au total 400 mg par jour donnés en deux ou trois doses fractionnées.Dose d'entretien habituelle: 200 mg par jour.Marge posologique: de 100 à 400 mg par jour en doses fractionnées.Ne pas administrer plus de 400 mg de Lopresor par jour.c) Lopresor SR 200 mg - comprimés à libération lente: Lopresor SR 200 mg est destiné seulement au traitement d'entretien des patients dont l'état exige des doses de 200 mg par jour.On doit toujours utiliser les comprimés ordinaires en début de traitement et dans l'établissement de la posologie individuelle.Les hypertendus et les angineux qui prennent un comprimé à 100 mg deux fois par jour en traitement d'entretien peuvent passer à un comprimé Lopresor SR à 200 mg le matin.Les comprimés Lopresor SR 200 mg sont à avaler entiers.Présentation Lopresor Comprimés: 50 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, rouge pâle portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 51 et le monogramme Geigy sur l\u2019autre.Comprimés: 100 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, bleu pâle, portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 71 et le monogramme Geigy sur l'autre.Lopresor SR Comprimés à 200 mg libération lente: enrobage pelliculaire, rond, jaune pâle, monogrammé Geigy sur une face, et portant le code CDC sur l\u2019autre.Monographie fournie sur demande.im Geigy CCPP Mississauga, Ontario G-2070 L5N 2W5 | Maladie pelvienne inflammatoire et stérilet Pierre St-Michel\u201c Resume « »+m- ® ~- .- PS Une revue des études récentes sur l\u2019association des maladies pelviennes inflammatoires et l\u2019utilisation des stérilets est faite.Malgré des biais et des différences au niveau des types d\u2019études, des auteurs et des pays, les résultats sont constants et indiquent un risque accru de 1,5 à 4 fois de contracter une maladie pelvienne inflammatoire avec l\u2019emploi du stérilet, ceci comparé à l\u2019utilisation d\u2019aucune contraception.Le risque semble plus élevé, 3 à 5 fois, lorsque nous comparons le stérilet et l\u2019utilisation d\u2019autres moyens contraceptifs.De plus l\u2019utilisation de contraceptifs oraux semble exercer un effet protecteur, avec un risque relatif de salpingite aux environs de 0,3 à 0,9.Des recommandations sont faites quant à l\u2019utilisation du stérilet chez certaines patientes.1) M.D., département d\u2019obstétri- que-gynécologie, Université de Montréal.Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Clinique de fertilité.5415, boul.de l\u2019Assomption Montréal.Québec, HIT 2M4.Tirés à part : Pierre St-Michel, M.D.Hôpital Maison- neuve-Rosemont.Clinique de fertilité.5415.boul.de !'Assomption Montréal.Québec, HIT 2M4.Article reçu le : 23.6.82 Avis du comité de lecture le : 26.9.82 Acceptation définitive le : 3.12.82 116 a plupart des cliniciens utilisent le terme \u201cmaladie pelvienne inflammatoire\u201d pour décrire une variété de lésions pelviennes aiguës et chronique résultant d\u2019une infection ascendante, traumatique ou chirurgicale.À cause de la variété des critères diagnostiques de cette maladie, les études publiées sont parfois contradictoires et confuses.Avec la venue de la laparoscopie et de critères objectifs de diagnostic', les nouvelles études tendent à corriger ce biais.Les infections pelviennes furent traditionnellement associées à une infection gonococcique.De nouvelles techniques d'isolation de même que l\u2019obtention de spécimen venant de la cavité pelvienne ont permis l\u2019identification de nouveaux agents pathogènes tels : le mycoplasme, le chlamydia, le bactéroïdes, le toxoplasme et peut-être d\u2019autres agents associés ou non au go- noccoque.Curran\u2019 évalue les coûts directs et indirects des maladies pelviennes et ses conséquences à $1,25 milliard en 1979 aux Etats-Unis.Plusieurs études\u2018** impliquent une maladie pelvienne inflammatoire antérieure comme étiologie d'environ 50% des grossesses ectopiques.Si nous regardons la fréquence rapportée (tableau |) de grossesses ectopiques aux Etats- Unis de 1967 à 1977, nous remarquons que cette dernière a triplé : ce taux correspond à la fréquence de cas de gonorrhée qui a aussi triplé de 1965 à 1975.De plus, le risque d\u2019une grossesse ectopique s'accroît de 6 à 10 fois après un épisode de maladie pelvienne inflammatoire\u201c.En plus des coûts engendrés.les maladies pelviennes inflammatoires pourront être associées à des douleurs pelviennes chroniques, à de l\u2019infertilité dans plus de 20% des cas® et à des perturbations importantes du rôle social et familial.Annuellement, aux États- Unis.les maladies pelviennes inflammatoires et ses séquelles occasionnent plus de 250 000 hospitalisations et près de 150 000 actes chirurgicaux*.Toute proportion gardée, ces chiffres pourraient représenter respectivement Tableau I Fréquence de grossesses ectopiques aux États- Unis\u201d*, 1967 à 1977.de | Année Grossesses Taux* ectopiques 1967 13 200 N.D 1968 18 700 N.D.1969 N.D.+ N.D.1970 17 900 N.D.1971 19 300 4.77 1972 24 500 6.37 1973 25 800 6.87 1974 26 800 6.83 1975 30 800 7.70 1976 34 600 8.32 1977 41 100 9.35 * Nombre de grossesses ectopiques par 1 000 naissances vivantes ct avortements thérapeutiques.+ Non disponible.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Wait Laem Noon Tuy Wngh Lippe aol Con Burgh Hospi Faulk Wels tol Vesey tll Echen tool Thar LR Flesh ta til: Rite LE Kain, fg) Og Ha) bog IRAN RIRE Tableau II Revue des études sur l\u2019association : stérilet et maladies pelviennes inflammatoires No de R.R.-Stérilet R.R.-Stérilet Auteurs Type d\u2019étude sujets vs vs / Commentaires autre méthode aucune contraception (95% I.C.)* (95% I.C.)* Wright et Prospective, 4,1 (non déterminé) Taux estimé de populations dé- Laemmlie\" Historique finies (méthode spécifique pour \u201d déterminer un risque).Noonan et Prospective 1,8 (1,5 - 2,1) 2,5 (4,8 - 3,5) Échantillon de patients de clini- 7 À Adams\" ques de planification familiale.Définition non-spécifique de maladie pelvienne inflammatoire.Targum et Prospective .9,3 (4,2 - 20,9) 7,3 (2,9 - 18,4) Étude biaisée : 80% des patients Wright\"?contrôlée hospitalisés, groupe-témoin : patients externes.Utilisaion excessive du stérilet Majzlin.Inclusion seulement du ler épisode.ur Lippes\" Rétrospective 1,9 (0,5 - 7,2) Revue de dossiers d\u2019hospitalisa- : contrôlée tions.Seulement 38 contrôles.cul Phaosavasdi Rétrospective 9,2 (3,7 - 22.5) Définition non spécifique de salp- Ei et coll.\u201d ingite lors de stérilisations ; cri- (ons teres de sélection du groupe- om témoin non spécifiés.i Combined Prospective 2.1 (1,3 - 3,3) 1,4 (0,8 - 2,5) Groupe de patientes subissant une A 8 Bangkok ligature tubaire par laparoscpie.Wii Hospital Group\u201d oy Faulkner Prospective C 5.1 (2,5 - 10,5) 3,7 (,7 - 8,2) Données à partir d\u2019interview de bis et Ory\u201d contrôlée patients de cliniques externes.Le LR risque d\u2019une salpingite associée au stérilet s'accroît avec les critères plus spécifiques.nds, Welstrom Prospective 2,9 (2,1 - 4,0) Exclusion de plusieurs jeunes an et coll.\u201d contrôlée nullipares dans le groupe-témoin.Risque élevé pour les nullipares ob indépendamment de l\u2019âge.ak 8 Vessey Prospective 3,5 (2,1 - 6,1) 97% de suivie.observation de wi fl et coll.\u201d 56,000 femmes-années.prie j Eschenbach Prospective 4,4 (3.0 - 6,9) Patients bien pairés.Risque accru et coll.contrôlée pour nulligestes.Association ; accrue salpingite non gonococci- 0 À que et stérilet.fm @ Thaler Prospective 2,3 (0,9 - 5,9) Critères de sélection du groupe mt À et coll.\" contrôlée contrôle non spécifiés.Premier RB épisode de salpingite aigué seule- neg ment.Tue @ Flesh Prospective 2,2 (1,3 - 3,9) Étude biaisée : Patients hospital- ne et coll.\" contrôlée isés, groupe-témoin : Patients ex- ren ternes.Non exclusion des ) i patientes ligaturés ou inactives sexuellement.R.R.sous estimé.Maqueo Prospective 1,5 (0,8 - 2,8) Utilisation d\u2019un stérilet pour au \u2014 et coll.\u201d contrôlée moins un an.Inflammation tubaire déterminée par laparosco- \u2014 pie lors de stérilisation.at Ryden Prospective 2,3 (1,2 - 4,6) 1,7 (0,8 - 3,6) Sélection de patients et contrôles et coll.\u201d contrôlée de cas de gonorrhée.Salpingite T7 confirmée par laparoscopie.I Kaufman Prospective 3 7,9 (3,7 - 16,9) Standardisation quant à l\u2019âge et la _\u2014 et coll.'* contrôlée parité.Ces hospitalisés seulement.Groupe-témoin : Stérilet ou v contraceptif oral.Premier épisode de salpingite aiguë seulement.v Osser Rétrospective 2,0 (1,6 - 2,6) 1,6 (1,2 - 2,1) Patients hospitalisés, groupe- Ô et coll.\u201d contrôlée témoin : clinique externe.Parité ne change pas le R.R.Burkman et Prospective 3,5 (2,3 - 5,4) 1,6 (1,2 - 2,0) Étude multicentrique.R.R.The Women\u2019s contrôlée accrue pour patientes = 8; \u201cgp PAAB CCPP Q-2077 SEPT O7 - hy a .A SE aah re AR i aa Ee Nt nL AR re BE a , ipa ei RII Ran at ds sR SRE nae cde GG RR RRR a : 7 ms D nés de sé ii SE math EE CADRE ARR isd re tt LR liso dhl iat e din Es eu, 4 |, Moins de risques d'oublier une dose.Moins de risques d'effets indésirables Ë i «| parce qu\u2019il est cardiosélectif.implifie le traitement de l\u2019hypertendu et protège l\u2019angineux 24 heures par jour.| Dieser S dose quondienne unique =e Agit ou il faut quand il faut lajournée durant.»; artrate siow-release we libération lente = Cts ., Geigy *LOPRESOR SR 200 mg est ie ; destiné au traitément d'entretien ; Mississäüga, Ontario des patients dont l'état exige L5N 2W5 \u201cdes doses de 200 m Renseignements thérapeutiques 15 HET LC lied f page 8 000 hospitalisations et 5 000 actes chirurgicaux au Québec.À partir de ces chiffres, il s\u2019avère nécessaire de faire une revue de la littérature afin de déterminer s\u2019il existe une association entre le stérilet et une fréquence accrue de maladies pelviennes inflammatoires.Revue des études : maladie pelvienne inflammatoire et stérilet À ce jour, il existe au moins 17 études sur l\u2019association d\u2019une maladie pelvienne inflammatoire et l\u2019utilisation d\u2019un stérilet.Toutes ces études démontrent un risque augmenté de maladies pelviennes inflammatoires consécutives au stérilet (tableau II).Une première revue de la littérature faite par Ory* en 1978, évalue le risque de faire une infection pelvienne associée au stérilet à environ 4 fois supérieur au risque si on n\u2019utilise pas cette méthode contraceptive.Une seconde revue\u2019 faite en 1980, évalue le risque de 150% a 400% comparé au risque de celles qui n\u2019utilisent pas de contraceptifs et de 300% à 500% comparé à l\u2019utilisation d\u2019autres méthodes.Les études de Wright\", Lippes'', Westrom'\u2019, Vessey'.Thaler\", Flesh\" et Kaufman' (tableau II) indiquent toutes un risque accru de salpingite associée au stérilet comparé à l\u2019utilisation d\u2019une autre méthode contraceptive.Les chiffres donnés par ces auteurs sont en accord avec l\u2019estimation originale faite par Ory et varient entre 1,9 et 7,9 fois plus de chance de contracter une salpingite avec un stérilet.Une seule étude, celle de Phaosavasdi'\u2019 #démontre un risque nettement supérieur ; toutefois cette étude portait sur l\u2019analyse d\u2019inflammations aiguës et chroniques et ce fait pourrait expliquer en soi la fréquence accrue observée.Malheureusement ces dernières études ne comprennent aucune donnée sur l'association stérilet- salpingite et l\u2019utilisation d'aucune contraception.Les neuf études suivantes\u201d (tableau Il) évaluent le risque d\u2019une maladie pelvienne inflammatoire associée au stérilet à 3,8 (1,8-9,3) et 2,5 (1,4-4,0) respectivement, selon l\u2019emploi ou non d\u2019une autre méthode contraceptive.Ces chiffres sont en accord avec ceux rapportés par Sena- nayake et coll.\u201d en 1980.Malgré qu'il n'existe probablement pas de différence significative entre les deux groupes, c'est-à-dire la comparaison entre l\u2019utilisation d\u2019une autre méthode contraceptive ou non, cette différence est constante dans toutes ces études et s'avère probablement réelle.En effet cette dernière pourrait être expliquée par l'effet protecteur des moyens mécaniques et les contraceptifs oraux lorsque nous considérons les maladies transmises sexuellement.Dans plusieurs séries, le risque relatif d\u2019une maladie pelvienne inflammatoire avec l\u2019emploi de contraceptifs oraux est à peu près 50% de celui lorsqu\u2019il n\u2019y a aucune contraception.Ces données seront considérées au chapitre suivant.Études épidémiologiques : emploi de contraceptifs oraux et maladies pelviennes inflammatoires Douze études rapportent des données sur l\u2019association de salpingites et l\u2019emploi de contraceptifs oraux et huit de celles-ci comparent l'emploi de contraceptifs oraux à sa non- utilisation (tableau III).À l'exception d\u2019une'*, ces études démontrent un risque relatif de salpingite de 0,3 à 0,9 avec l\u2019emploi de contraceptifs oraux comparé à aucune contraception.Ce risque est encore plus bas lorsque nous comparons l'emploi de contraceptifs oraux avec d'autres méthodes contraceptives.L'étude de Noonan et Adams\" est la seule qui discute d\u2019un taux accru de salpingite avec l'emploi de contraceptifs oraux.L'emploi de critères non spécifiques de diagnostic pourrait expliquer ce fait.En effet une fréquence accrue de maladies pelviennes inflammatoires est posée chez des patientes utilisant des barrières mécaniques et des contraceptifs ; cette découverte est non confirmée par d\u2019autres études et demeure inhabituelle.Discussion Malgré des biais et des différences dans les types d'études.des auteurs et des pays, les résultats de l\u2019association stérilet et maladies pelviennes inflammatoires sont consis- \u2018tants et indiquent un risque accru de 1,5 à 4 fois lorsque nous comparons l'emploi d\u2019un stérilet avec l\u2019utilisation d'aucune contraception.Ce risque semble encore plus élevé.3 à 5 fois.lorsque nous comparons avec l'emploi d'autres moyens contraceptifs.L'utilisation de contraceptifs oraux semble exercer un effet protecteur : en effet le risque relatif d\u2019une salpingite comparé à celui d'aucune contraception se situerait aux environs de 0.3 a 0.9.Tableau IH Revue : association maladies pelviennes inflammatoires et contraceptifs oraux R.R.-C.O.R.R.-C.O.Auteurs Type d\u2019étude vs vs autre méthode aucune contraception (95% 1.C.)* (95% 1.C.)* Noonam et Adams\" Prospective 0.8 (0,7 - 1,0) 1.6 (1.1 - 2.3) Targum et Wright\" Prospective 0.6 (0.3 - 1,3) 0.9 (0,4 - 2,3) contrôlée Phaosavasdi et coll.\u201d Rétrospective 0.2 (0,1 - 0,5) Faulkner et Ory\u201d! Prospective 0,4 (0,2 - 0,8) 0,6 40,2 - 1,3} contrôlée Westrom et coll.\" Prospective 0.2 (0,2 - 0,3) contrôlée Eschenbach et coll.\u201d Prospective 0,4 0,3 contrôlée Royal College of Prospective 0.5 General Practitioners* Combined Bangkok Prospective 0.5 (0,3 - 0,7) 0.6 (0,3 - 1,0) Hospital Group\u201d Ryden et coll.\u201c Prospective 0.5 (0,3 - 0.8) 0.6 (0,3 - 1.1) contrôlée Kaufman et coll.\" Prospective 0.2 (0.1 - 0,3) contrôlée Osser et coll.\u201d Rétrospective 0.3 (0,3 - 0.4) 0.4 (0,3 - 0,5) contrôlée Burkman* Prospective 0.4 (0,3 - 0,5) 0.5 (0,3 - 0,7) contrôlée * Risque relatif.Entre parenthèse : Intervalle de confiance L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u201d con in ct miel taux wi mul élu elk pour dl fem al (ro pi lives ie ques vin bed vais vr | Ven d'une Jeu fire ( Moran kang x Pres de mn tong wily fit Ag Retr Pnege dise, lit dus | Maing inl Désen, \"ire d Tne Tag Mo Tal do lrg.10 | Ie dp a li de HT fit up ès Tek & they RIle cé par Ibi A diff des a de l'as es qe nls ce de Tong sation se a, \u2018epo Luh able lille compare 200 ju dre crier esting Quoique deux études\u201d ont démontré aucune différence significative entre la présence du gonoccoque chez les patientes utilisant le stérilet ou non et présentant une salpingite, deux autres études ont indiqué une prévalence diminuée du Nesseria Gonor- rheae chez les utilisatrices de contraceptifs oraux.Eschenbach\u201d a aussi démontré un risque diminué de développer une salpingite chez une patiente porteuse du Neisseria et prenant des contraceptifs oraux.La parité semble aussi jouer un rôle dans la susceptibilité à une infection pelvienne et l\u2019utilisation du stérilet.Westrom et coll.\u201d ont observé un taux relatif et significatif de 6,8 et 1,7, respectivement, pour la nulligeste et la multigeste, 1] est à noter que dans cette étude, de nombreuses nulligestes furent enlevées du groupe-témoin ; ce fait pourrait expliquer le risque très accru de la nulliparité.Eschenbach\u201d a aussi démontré un risque accru pour la nulli- geste, soit 3,3 versus 2,1.Par contre, trois autres études récentes\u201d n\u2019ont pu démontrer de différences significatives entre la nulliparité et la multipa- rité.Considérant les études multicentri- ques récentes, il semble que la parité soit moins importante que prévue dans les études préliminaires.D'autres études seront nécessaires pour discerner l\u2019effet de la parité sur la fréquence des maladies pelviennes et le stérilet.En effet le risque d\u2019une salpingite chez la nulligeste ne peut-être ignoré face à sa fertilité future.Ce fait prend beaucoup plus d\u2019importance lorsque nous considérons que les maladies pelviennes inflammatoires se présentent surtout chez les patientes de moins de 25 ans\", Deux autres points sont à considérer dans le choix d\u2019une méthode contraceptive.Premièrement la prédisposition aux maladies transmises sexuellement selon le nombre de partenaires\u201c, deuxièmement une salpingite antérieure prédispose aux récidives, indépendamment d\u2019une infection gonococcique ou non\u201d.À partir de ces données, quelques traits semblent prohiber, au moins de façon relative, l\u2019emploi du stérilet chez la jeune nulligeste désirant préserver sa fertilité.De plus, l\u2019histoire d\u2019une salpingite antérieure de même que la notion de plusieurs partenaires devraient en défavoriser l\u2019emploi.Une approche raisonnable serait de favoriser la prise de contracep- Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 hu tifs oraux chez le jeune nullipare désirant une fertilité future et un moyen de contraception efficace.Par contre, le stérilet pourrait être conseillé à la patiente ayant terminé sa famille pour qui une subfertilité consécutive à une maladie inflammatoire pourrait être bienvenue si non désirée.ECC À review of the recent studies on the association of a pelvic inflammatory disease and the use of the I.U.D.is done.Most of the studies indicate a relative risk of 1.5 to 4 of doing a PID with the 1.U.D.when we compare with a group of patients not using any method of contraception.This relative risk seems higher, 3 to 5 times.when we compare the use of an 1.U.D.and other methods of contraception.The use of the birth control pill seems to have a protective effect on the incidence of pelvic inflammatory disease, with a relative risk of 0.3 to 0.9.Recommendations are done on the use of the I.U.D.PUUIONTE NL], 1.Jacobson L.et Westrom L.: Objectivized diagnosis of acute pelvic inflammatory disease.Diagnostic and pronostic value of routine laparoscopy.Amer.J.Obstet.Gynecol.1969 ; 105 : 1088.2.Curran J.W.: Economic consequences of pelvic inflammatory disease in the United States.Amer.J.Obstet.Gynecol.1980 ; 138 : 848.3.Bone N.L.et Greene R.R.: Histologic study of uterine tubes with tubal pregnancy.Amer.J.Obstet.Gynecol.1961 : 82 : 1166.4.Kleiner G.J.et Roberts T.W.: Current factors in the causation of tubal pregnancy.Amer.J.Obstet.Gynecol.1967 : 99 : 21 5.Novak E.et Darner H.L.: Correlation of uterine and tubal 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of acute pelvic inflammatory disease in women with gonorrhea ?Contraception.1979 : 20 : 149.25.0sser S., Gullberg B., Liedholm P.et Sjoberg N.O.: Risk of pelvic inflammatory disease among intrauterine device users irrespective of previous pregnancy.Lancet.1980 .| : 386.26.Burkman R.T.et the Women\u2019s Health Study.Association between intrauterine device and pelvic inflammatory disease.Amer.J.Obstet.Gynecol\u2026 1981 : 57 : 269.27.0sser S., Gullberg B.et coll.: Is development of pelvic inflammatory disease in women using intrauterine device equal regardless of parity ?A one year follow-up study.Contraception.1978 : 17 : 563.28.Westrom L.: Effect of acute pelvic inflammatory disease on fertility.Amer.J.Obstet.Gynecol.1975 : 121 707 29.McCormack W.M., Nowroozi K., Alpert S.et coll : Acute pelvic inflammatory disease.Sex.Transm.Dis.1977 : 4 .125.30.STD Statistical Letter : 1978, Issue 128.Center for Disease Control, Atlanta.Ga.31.Thompson, S.E., Hager, W.D., Wong, K.H.et al : The microbiology and therapy of acute pelvic inflammatory disease in hospitalized patients.Am.J.Ob- stet.Gynecol.36 : 179 (1980).32.Jones 0.G, Zaidi A.A.et St-John R.K.: Pregnancy and distribution of salpingitis and pelvic inflammatory disease in shortstory hospitals in the United States.Presentation at the International Symposium on Pelvic Inflammatory Disease, Atlanta.Ga.April 1980.33.Westrom L.et Mardh P.A.: Epidemiology.etiology.and prognosis of acute salpingitis : À study of 1.457 laparoscopically verified cases.In Hotson.D.and Holmes.K.K.editors.Non gonococcal Urethritis and related Infections.Washington.D.C.1977.American Society for Microbiology.pp.84-90.34.Eschenbach D.A.: Acute pelvic inflammatory disease : Etiology.risk factors and pathogenesis.Clin.Obstet.Gynecol.1976 .19 : 147 35.The Royal College of General Practitioners : Oral Contraceptives and Health.New York.1974.Pitman Publishing Company.pp.1-21.62.121 |] Anomalies de la croissance foetale Michel Lemay\u201d Résumé « - - « Les moyens d'investigation en matière de croissance foetale sont révisés.Par la suite, on fait une revue des divers états pathologiques qui peuvent influencer le développement du foetus.La conduite clinique face à un foetus qui présente une anomalie est révisée.HE 1) M.D., C.S.P.Q., F.R.C.S.(C), professeur adjoint.Département d\u2019obstétri- que-gynécologie, Université de Montréal, Hôpital Sainte-Justine, Montréal.Article reçu le : 23.6.82 Avis du comité de lecture le : 24.9.82 Acceptation définitive le : 24.11.82 122 a croissance foetale normale est illustrée dans le tableau I.Ce tableau qui a été transformé a partir de la courbe de Lubchen- ko illustre les 10° et 90° percentiles du poids foetal par rapport à l\u2019âge de la gestation.Les foetus ayant un poids pour un âge de gestation supérieur au 90° percentile seront appelés gros pour cet âge, tandis que les foetus qui auront un poids inférieur au 10° percentile seront appelés petits.Le tableau illustre également les divers états pouvant causer des anomalies de la croissance foetale dans un sens ou dans l\u2019autre.Au cours du \u201cfollow-up\u201d d\u2019une grossesse, on pourra soupçonner des anomalies de la croissance foetale.Nous discuterons plus loin de diverses techniques pouvant permettre de confirmer ou d\u2019infirmer ce soupçon.Il faut aussi souligner l\u2019importance du \u201cdating\u201d obstétrical précoce dans la thérapie future d\u2019une anomalie de la croissance foetale.En effet, si les cri- teres du \u201cdating\u201d qu\u2019on retrouve facilement au premier trimestre n\u2019ont pas été consignés au dossier, il sera souvent impossible d\u2019arriver a un diagnostic.Ces critères sont : 1) la date des dernières menstruations normales (DMN) 2) la courbe de température basale (CTB) 3) la date où le premier test de grossesse à été positif 4) l\u2019évaluation du volume utérin lors de l'examen au premier trimestre 5) la date où l'audition du coeur foetal a éte positive la première fois 6) l\u2019évaluation ultra-sonographique du foetus.I! faut souligner l\u2019apport essentiel au diagnostic fourni par l\u2019échographie obstétricale faite de routine aux environs de la 16° semaine.Cette mesure permet de corriger précocement les erreurs de date et nous fournit un point de comparaison auquel nous pourrons faire référence si une anomalie de la croissance est soupçonnée plus tard pendant la grossesse.Anomalie de la croissance foetale Bébé gros pour l\u2019âge de gestation : Sera dit gros tout bébé qui à la naissance sera au-dessus du 905 percentile par rapport à son âge de gestation.L\u2019étiologie de ce trouble est quand même très limitée et un bébé pourra être au-dessus du 10° percentile pour l\u2019une des trois raisons suivantes : © Très fréquemment, le diagnostic devra être corrigé après s'être rendu compte qu'il y a eu erreur dans le \u201cdating\u201d obstétrical lorsqu'on réalisera que le gros prématuré était tout simpie- ment un enfant à terme.© Classiquement, on retrouve un gros prématuré vrai chez la mère diabétique.La cause de la macrosomie foetale est à ce moment l'hyperglycémie maternelle durant la grossesse.C\u2019est l\u2019une des multiples raisons pour lesquelles le contrôle du diabète chez la patiente enceinte doit être très strict.Inversement, si l'on regarde tous les bébés qui à la naissance pèsent plus de quatre kilos, il est indiqué de rechercher chez la mère un diabète.L'UNION MÉDICALE DU CANADA cn plus : ment | dans y Har les el 8 qu (TOR men Melle la gry {ly dim the Ui io di ou are Duisse le, eaux Feu 4 fo Pélen Même Tome: GROS POST -TERME ENFANT A TERME DE MERE DIABETIQUE TRANS- ERREUR DANS LE CALCUL ENFANT PRE ~TERME DE MERE DIABETIQUE POSITION DES DATES IMMATURE IMMATURE INSUFFISANCE PLACENTAIRE 10% ANOMALIE {NSUFFISAN- CONGENI- CE PLACEN- TALE TAIRE HYPER TENSION CHRONIQUE 24 26 28 30 32 34 36 3 PRE-TERME 0 PT ee \u2014 TERME POST-TERME SEMAINE DE GESTATION \u201c© Enfin, un enfant pourra étre plus gros que le 90° percentile simplement parce qu\u2019il en était ainsi inscrit \u201cdans son code génétique et que son père et sa mère étaient costauds.Thérapie _ La thérapie obstétricale chez \u201cles enfants gros pour l\u2019âge de gestation est quand même très limitée.Les ma- crosomies d\u2019origine diabétique ont nettement tendance à disparaître avec un meilleur contrôle de la glycémie durant la grossesse.Un meilleur \u201cdating\u201d au \u201ccours du premier trimestre nous permet d'éliminer les erreurs de date.Restent les bébés qui sont gros génétiquement ou encore les enfants de mère diabétique où la macrosomie est déjà acquise.Pour ces enfants, la seule thérapie que puisse leur offrir l\u2019obstétricien est de \u2018tâcher d\u2019éviter les traumatismes obsté- - tricaux.Ceci se fera en limitant les ma- - noeuvres obstétricales agressives telles que forceps au détroit moyen chez les \u2018 patientes diabétiques.Certains vont ême jusqu\u2019à faire une césarienne d\u2019emblée si le poids foetal est évalué à plus de 4 kilos.Retard de croissance intra-utérine On dira qu\u2019un bébé est petit pour l\u2019âge de gestation s\u2019il est en- dessous du 10° percentile de la courbe de Lubchenko.Le pourcentage du retard de croissance intra-utérine dans une population moyenne lorsque le diagnostic est fait en période post-natale est d\u2019environ 2 à 8% des accouchements.Environ 40% de ces enfants naîtront d\u2019une mère chez qui une maladie a été identifiée pendant la grossesse.Dix pour cent d\u2019entre-eux présenteront des anomalies congénitales.Il faut toutefois noter qu\u2019environ 40 à 60% des enfants chez qui un diagnostic de retard de croissance intra-utérine sera posé en néonatal immédiat naîtront de mère dont la grossesse était strictement normale.Ce n\u2019est donc pas parce qu\u2019une grossesse \u201cn\u2019est pas évaluée à risque qu\u2019il faille oublier l\u2019existence.de cette maladie.L\u2019étiologie d\u2019un retard de croissance intra-utérine peut être extrinsèque ou intrinsèque à l\u2019unité foeto- placentaire telle qu'illustrée dans le tableau IT.Le pronostic d\u2019un enfant petit pour l\u2019âge de gestation est évidemment moins bon à court et à long terme\u2019.A court terme, on retrouvera chez ces enfants environ 30% de détresse foetale intra-partum et une mortalité périnatale augmentée à 10 à 14%.En période néonatale immédiate, ils seront plus susceptibles à l\u2019asphyxie périnatale, à l\u2019hypothermie, de même qu\u2019à la pneumonie méconiale.En pouponnière, ces enfants présenteront plus fréquemment de l\u2019hypoglycémie, de l\u2019hypocalcémie, de même que parfois un syndrome d\u2019hyperviscosité.Tableau II RCIU étiologie Intrinsèque à l\u2019unité foeto-placentaire Foetale \u2014 génétiquement petit \u2014 anomalies chromosomiques \u2014 infection intra-utérine Placentaire \u2014 tumeur \u2014 fistule A-V \u2014 insertion velamenteuse Entrinsèque à l\u2019unité foeto-placentaire Maladie maternelle aiguë ou chronique \u2014 HTA, collagénose \u2014 toxémie \u2014 malnutrition latrogénique \u2014 cigarette \u2014 radiations \u2014 altitude A long terme, on retrouvera chez ces enfants environ 25% d\u2019anomalies neurologiques à l\u2019âge de six ans.Vingt-cinq pour cent d\u2019entre-eux auront un quotient intellectuel évalué en- dessous de 80, et 30% auront une scolarité anormale\u2019.La thérapie actuelle adoptée pour un enfant présentant un retard de croissance intra-utérine est illustrée dans le tableau III.\u201cLe follow-up\u201d d\u2019une grossesse avec soupçon de retard de croissance intra-utérine nécessite l\u2019équipement et la disponibilité d\u2019une clinique de grossesse à risque élevé.Il faut réaliser qu\u2019un fort pourcentage de patientes chez qui un retard de croissance intra-utérine aura été soupçonné Tableau III RCIU SUSPECTE HU CF MF POIDS GARE gq 1 SEM.E3 q 1 SEM.HU POIDS ECHO MF [PREVENTION] DLG - REPOS] DIETE |S CIGARETTE | ee ~~ ECHO FOETALE SR CLINIQUE OBSERVATION N ECHO/E3 A\u201c ® EXPECTATIVE ACC.A TERME 5 RCIU ACCOUCHER SI MATURE EROISSANCE FOETALE (NST/OCT) DOUTEUX REPETER 24 HRS.® ACC.38 SEM.' ~ Em oF Ÿ AMNIOCENTESE L/S > 2 TT L/s £ 2 ACCOUCHEMENT ON $32 SEM Sa (32 SEM, [4 CORTICOIDES cliniquement auront en réalité une grossesse tout à fait normale et les étapes dans la conduite à tenir se doivent d\u2019éviter l\u2019accouchement prématuré d\u2019un foetus ne présentant pas de problème de croissance, mais qui présentera plutôt en période néonatale un problème de membranes hyalines.Conclusion Le retard de croissance intra- utérine est un état pathologique fréquent qui grâce à l'apport de nouveaux moyens diagnostiques durant la grossesse peut être dépisté plus fréquemment de nos jours.Son traitement tel que préconisé actuellement devrait pouvoir permettre d\u2019évaluer le pronostic de ces enfants qui jusqu\u2019à ce jour était grave.The importance of accurate dating at the beginning of pregnancy is discussed.Etiology of fetal growth anomalies is then detailed.Adequate clinical management of large and small for gestational age babies may improve their prognosis.Bibliographie 1.Battaglia F.C.: Intrauterine growth retardation.Amer.J.Obstet.Gynecol.1970 : 106 : (7) 1103.2.Low J.A., Galbraith RS et coll.: Amer.J.Obstet.Gynecol.1979 : 130 : (5) 534.3.Bard H., Siriez J.Y.: Le concept de retard de croissance intra-utérin.Union Méd.Canada.1979 : T 109 : 259.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ph, UN ne, 1 Ly Ht NH te a > VE \"I 1 ne je 7 7 ui, 1 i we ios re) d, wi 1, bite ts, ru ns 1; ie i, A ort i He.i 5 3 5.0 ity im n 1 i i ar ! I ri vs sir He ÿ 7 ) ih 5 > : ! \\ a gi li ol Cr he Bn : ; fn 1 ui 2100) .; Ac 3 ; : vit it oh th ii, : ; ; | à i 1 pu An tia.te x; ; Hi i : detre i : i ; A ti ve hr de pe ei i i > i ile, ai We 31 IRAE ; HI ns ré : + & Cr 0, Ve hoe / i i / or bie | ; ; Qu i ri eh pt ih pre rr Hi rh i) i ; 0 to Holy he hn ith i dy Où el ste ih ih re Px) da es te ely RAITEMEN Gh on tar oh ti st DS oo he ls Bite ari Ty fi) 1 ii Ci 5 ee cher nets D US RITIQUE oy \u20ac ve ; at bte rg i ji ji ot ! | ; ; AU) h : USE arte oo si > oh us al ¥ IR: i i i 5 J oF si i i Ly! = CE.| | BR eat ; | | SN ei he i bi ; qi ce hl at vs i Sen Ri i i ! > : yz S a 0 \u201c Fous OÙ th 5 FEAT Pi lig Hie wa ti i i ; 2 = NN 1 i vi à se ie ul 3 Rie) oo = i : : A ; a : Le & \".i fi th fy fi ve su rq hed sa Ed x ete ert, i es a iS 2 ok AE se Fes B br : 7 % A = 2 5 | A ; ; i ; a.Fa ne se A 3 Le it Ce 8 Ig Pa 7 ce ily I « * Ta @ de i = A wll = i ih qi ha se ol 2% HH: » Soe cuit qu A Fd / 5 À tal La 2 ; fi it Ba bite A th oy ge + No J TES \u20ac * are i du Li Se a 5 fics Ta 2 = dh.2 art , 2 Sok 2 rer ox = bi qu i es Ek Te di 55 a &.ES x.st ae Ed « i RMAN ibd 4 Hy im A F Se = À A, Fb Se = we \u20ac = ES Ao az 4 4 4 - i a: EY J 5 > ALANL pr i | di vu re bi # sh 2 ; = 5 Fn ei Ng ifr ui i EE VY ch a a hit ih i: 1%.} A 7 pA 7% 2) : i Ÿ se } % = ie Fo { I ET ih + Ÿ c de ie ca i 5 A Ni LE vs ÿ 3 > i 2 : 5 se * > Ac] ie ce, % ue sé = À od % | | ê = rr #0 i i Es WN 5 I i i ¥ as Gl J i wi i i te + i bn 3! % FF oF i 6 si a 2 a t» | vie *, , £ Te in | | Hd 4 & se SE 4 i Sx we a ï eue se i Wt be y nt a Li iiss Re SRF A fi Hit; + x (HHH ni hi # wR i hh 8 Hl ide 3 8 se ! > # Ft oe =, hi x = Ci a + Ds * A Hl + in a Riou = SE i # 4% = + A © es, = 5 | Ry EE 2er > i fa a 2e nH ot 55 - + nt 5 =.i + \u201c8 que, = ds .are ar 4 : Td ey de i HE Eo Le + «3 À, ue Buy he 52 -% i $ a 2 2 + = >, à ie 4 =F \u2026 0A Air fh Hair il Lu yt iti i in = pr fs Ta y i, thy fy 1 it jd ee i al i » 4 vel i + VOLTAREN-GRÂCE À SA TOLERANCE NETTEM UN PLUS GRAND NOMBRE D'ARTHRITIQUES BÉNÉFICIER DE SON EFFICACITÉ, En général, les antiarthritiques satisfont aux exigences en ce qui a trait à l'efficacité.En revanche, la tolérance est loin d'être optimale et nombre d'arthritiques abandonneront leur traitement avant d'avoir pu en bénéficier pleinement.Dans le choix d\u2019un antiarthritique, la tolérance est donc de toute première importance et, pour cette raison, VOLTAREN pourrait bien devenir votre médicament de premier choix pour le traitement des arthroses.COMPAREZ LE PROFIL SÉCURITÉ/TOLÉRANCE D L'ANTIARTHRITIQUE QUE VOUS UTILISEZ PRÉSENTEMENT AVEC CELUI DE VOLTARE Votre VOLTAREN choix actuel * Absence d'effets g.1.' 84,8% () * Absence d'ulcération gastrique et duodénale et de pertes de sang fécal\u201d 99,8% ( Absence d'effets sur le SNC\u2019 91% ( » Pas d'interruption de traitement à cause d'effets LL nf ° secondaires?«96% dl ) « Modification de la tolérance clinique par rapport à l'étendue 1 de la dose thérapeutique?négligeable & ( ) < Changement dans la tolérance J clinique avec le temps négligeable ( ) ME TEURE, | | VOLTAREN fait preuve d'une excellente tolérance qui * ne diminue pas avec le temps, Vos patients pourront donc bénéficier de son efficacité de façon continue.VOLTAREN diffuse largement dans le liquide synovial et, par conséquent, il est présent en fortes concentrations dans la région affectée, || procure un soulagement rapide de la douleur et de l'inflammation (semblable à l'indométhacine)* ce qui a pour résultat d'améliorer la motilité du patient.coxarthrose gonarthrose spondylarthrose 8 jour 7 jour 14 jour 7 En z dE 704 J «= oc Voltaren S 604 ; 2 3 (75 mg/j, p.0.) £2 501 s3 go 407 8 £ Indométacine = 301 (75 mg/j, p.o.) © 20- æ 10 Efficacité thérapeutique du Voltaren, comparaison avec indométacine dans l'arthrose: efficacité semblable pour les deux médicaments actifs.(d'après Ciccolunghi et coll.) VOLTAREN A LA PUISSANCE QUIL FAUT pour soulager la douleur et l'inflammation dues aux arthropathies et sa bonne tolérance permet de poursuivre le traitement aussi longtemps que nécessaire.Geigy Voltaren diclofénac sodique EFFICACITÉ DONT UN PLUS GRAND NOMBRE DARTHRITIQUES VONT POUVOIR BÉNEFICIER. RENSEIGNEMENTS THÉRAPEUTIQUES Voltaren ® (diclofénac sodique) EFFETS Le diclofénac sodique est un agent anti-inflammatoire non stéroïdien doué de propriétés analgésiques et antipyrétiques.Le diclofénac sodique inhibe la synthèse des prostaglandines en interférant dans l'action de la prostaglandinesynthétase.Du point de vue de son efficacité clinique, une dose de 75 mg de diclofénac produit un effet semblable à 3,6 gr d'acide acétylsalicylique.Chez l'homme, une dose orale de diclofénac sodique est rapidement et presque entièrement absorbée et distribuée dans le sang, le foie et les reins.Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en moins de 1,5 heure après l'ingestion.Vu que la cinétique du diclofénac sodique n'est pas un type de réaction de premier ordre, il n'est pas possible de calculer sa demi-vie apparente.Le diclofénac sodique se lie fortement à l'albumine sérique.Les taux plasmatiques du diclofénac seront réduits chez un patient qui prend simultanément des salicylates.Le diclofénac est excrété principalement par les reins (40 à 60%), son principal métabolite étant un conjugué du dérivé hydroxylé.INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE Pour le traitement symptomatique de l'arthrite rhumatoide et de l'ostéoarthrite sévère, compris l'arthrose de la hanche.CONTRE-INDICATIONS Le Voltaren est contre-indiqué chez les patients dont l'anamnèse révèle une affection inflammatoire active ou récente du tractus gastro-intestinal comme par exemple un ulcère gastro-duodénal, une gastrite, une entérite régionale ou une colite ulcéreuse, Le Voltaren est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilité au médicament.Puisqu'une sensibilité croisée a été démontrée, le Voltaren ne doit pas être administré aux patients chez qui l'acide acétylsalicylique ou les autres agents anti-inflammatoires non stéroidiens ont provoqué de l'asthme, de la rhinite ou de I'urticaire.MISE EN GARDE Usage durant la grossesse et l'allaitement: La sûreté du Voltaren (diclofénac sodique) n'a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement et par conséquent son usage n'est pas recommandé dans ces états, Le diclofénac sodique traverse facilement la barrière placentaire.Dans des études de la reproduction chez des rates, des lapines et des souris, on a constaté que l'administration du diclofénac sodique avant et après le début de l'accouchement avait prolongé la période de gestation et de l'accouchement.Usage chez les enfants: Le Voltaren n'est pas recommandé chez les enfants de moins de |6 ans puisque sa sécurité et son étendue posologique n'ont pas été établies dans ce groupe d'âges pédiatriques.Système nerveux central: Les patients traités au Voltaren qui accusent des symptômes de céphalées, étourdissements, sensations de tête légère et confusion mentale, doivent être mis en garde contre la conduite d'une automobile ou de machines dangereuses.PRÉCAUTIONS Vu qu'on a déjà observé des effets secondaires gastro- intestinaux avec le Voltaren (diclofénac sodique) on recommande la prudence lorsque administré a des patients ayant des antécédents d'uicères gastro-duodénaux, de méléna ou d'affections gastro-intestinales.Les patients souffrant d'épilepsie, de la maladie de Parkinson ou de psychoses ainsi que ceux affligés de troubles hépatiques ou de maladies rénales exigent une surveillance toute spéciale.Chez les patients qui suivent un traitement prolongé on recommande des examens périodiques de l'hémoglobine et des éléments figurés du sang, de même que des examens ophtalmologiques.Le Voltaren peut masquer les signes habituels d'une infection et le médecin doit être vigilant en vue de dépister toute infection chez les patients traités avec ce médicament.Interactions médicamenteuses: ll faut user de prudence lorsqu'on administre des anticoagulants en méme temps que le Voltaren.REACTIONS INDESIRABLES Les réactions gastro-intestinales et du systéme nerveux central sont celles que l'on a observées le plus souvent.Les plus graves comprenaient des ulcères gastriques et des saignements gastro-intestinaux.EFFICACITÉ DONT UN PLUS GRAND NOMBRE D'ARTHRITIQUES VONT POUVOIR BENEFICIER.VOLTAREN-UN ANTI-INFLAMMATOIRE DOUÉ DE PROPRIÉTÉS ANALGÉSIQUES, Voltareñ Système gastro-intestinal (par ordre décroissant): malaise épigastrique ou abdominal pression, lourdeur ou gonflement; douleur épigastrique, gastrique ou abdominale; nausées; anorexie; diarrhée, vomissements, flatulence, constipation ou éructation; ulcération gastrique ou duodénale et saignements.Système nerveux central: étourdissement; céphalées; malaises, insomnie, somnoleng concentration perturbée, trouble de la vision, fatigue.Système cardiovasculaire; palpitations; angine, arythmies.Système dermatologique; rash; prurit; éruption cutanée, eczéma, érythème urticaries un patient a présenté un syndrome de Stevens-Johnson.Oedème et rétention d'eau: oedème facial; oedème généralisé.Système hématologique: certains patients ont manifesté de l'anémie secondaire aux saignements gastro-intestinaux.Système respiratoire: asthme chez les patients sensibles à l'AAS.I s\u2019est présenté d'autres réactions indésirables, mais dans des circonstances où if é difficile d'en déterminer la cause.On a relevé les réactions suivantes: Gastro-intestinales: hyperacidité, stomatite, langue saburrale.Système nerveux: concentration perturbée, sudation.ématologiques: rarement, leucopénie, thrombocytopénie, anémie aplastique.Hépatiques: ictère.Ophtalmologiques: vision brouillée.Cardiovascufaires- exacerbation de l'insuffisance cardiaque.Résultats des épreuves de laboratoire: Les anomalies suivantes ont été parfois observées: élévation des taux de transaminases, thrombocytopénie et leucopénie.SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE On n'a pas rapporté de cas de surdosage avec le Voltaren jusqu'à maintenant.I n'y à pas d antidote spécifique pour le Voltaren.On recommande un traitement d'appoint et symptomatique comprenant l'induction des vomissements ou le lavage (rares On peut aussi considérer l'emploi de mesures visant à diminuer l'absorptio | | charbon activé) et à accélérer l'élimination (dialyse).OSOLOGIE ET ADMINISTRATION Dans l'arthrite rhumatoïde, instituer le traitement au Voitaren (diclofénac sodique) à une posologie de 25 ou 50 mg trois fois par jour, selon la sévérité de l'état.En traitement d'entretien, diminuer la posologie à la dose minimale qui procure un contrôle soutenu des symptômes, habituellement 25 mg trois fois par jour.Dans l'ostéo-arthrite, la dose d'attaque et d'entretien est habituellement de 25 mg trois fois par jour.Ajuster individuellement à la dose minimale qui procure le contrôle des symptômes.La dose maximale recommandée est de 150 mg par jour.Le Voltaren se prend avec de la nourriture et les comprimés sont à avaler entiers.PRÉSENTATION Voltaren (diclofénac sodique) comprimé à 25 mg: jaune, rond, légèrement biconvexe, entéro-soluble, bords biseautés, avec les lettres \u2018\u2019BZ\u201d\u2019 imprimées sur un côté et \u201cGEIGY\u201d sur l'autre.Voltaren (diclofénac sodique) comprimé à 50 me: brun pâle, rond, légèrement biconvexe, entéro-soluble, bords biseautés, avec les lettres \u2018GT\u2019 imprimées sur un côté et \u2018\u201cGEIGY\u201d\u2019 sur l'autre.Voltaren est présenté en flacons de 100 et 500.Garder à la température ambiante et à l'abri de l'Hf Monographie fournie sur demande.REFERENCES |.Monographie du produit.2.S.N.Ciccolunghi, Supplement to Rheumatology and Rehabilitation, No 2, 1979.3.Comptes rendus d'un Symposium internatio sur le Voltaren, tenu à Paris, le 22 juin 1981, à l'occasion du XVE Congrès international de Rhumatologie.4.Kohler, G., Mohing, W.(1980): Kinetic effects o diclofenac-Na in plasma and synovial fluid.Akt Rheumatologie 5, 15.| Geigy Mississauga, Ontario L5N 2WS5 PAAB CCPP G-2074 Geigy diciofénac sodique ry femp ques una del rape à la ane nag thor lal Oestrogénothérapie et ménopause Louis R.Granger\u201d Résumé Les indications et les effets secondaires de l\u2019hormonothérapie de emplacement ont été revus, et des recommandations thérapeutiques sont faites.Les bouffées de chaleur, l\u2019atrophie génito- urinaire, et l\u2019oestéoporose sont les seules indications reconnues de l\u2019oestrogénothérapie.Les effets secondaires de l\u2019hormonothérapie incluent le cancer de l\u2019endomètre, l\u2019hypertension artérielle, da maladie cardiaque artériosclérotique symptômatique.Le r du sein serait aussi un facteur de risque.Aucune relation n\u2019a encore été démontrée entre l\u2019hormonothérapie et la maladie hrombo-embolique.D\u2019autres agents sont aussi efficaces dans le traitement des symptômes post-ménopausiques.al Maisonneuve-Rosemont, Clinique de fertilité, Montréal, \u201cQuébec.Ce © 23.6.82 \u201824.9:82 3.12.82 a ménopause est définie comme le dernier saignement utérin physiologique et représente seulement une portion du climac- tere.Le climactere est cette période de la vie de la femme caractérisée par la transition du stade de reproduction au stade de non reproduction et, par conséquent, commence quelques années avant et s\u2019étend sur un certain nombre d\u2019années après la ménopause.Plus du tiers des femmes sont âgées de 50 ans ou plus'.La majorité de celles-ci ont eu leur dernière menstruation, donc sont en période post- ménopausique.Les statistiques indiquent que l\u2019expectative de vie d\u2019une femme de 50 ans est d'environ 28 ans\u2019.Il y a aussi un nombre significatif de jeunes femmes dont la fonction ovarienne a cessé de façon prématurée, soit spontanément ou à la suite d\u2019une ovariectomie bilatérale.Après la ménopause, la production :d\u2019oestrogènes endogènes est diminuée de façon significative et est associée à des niveaux élevés de gonadotrophines plasmatiques qui résultent de l\u2019absence de l\u2019effet du rétro- contrôle négatif.Ceci peut entraîner l\u2019apparition d\u2019une variété de symp- tomes.L\u2019administration d\u2019oestrogenes peut améliorer plusieurs de ces symp- tomes mais non sans être associée à des effets secondaires qui parfois peuvent être dangereux.Par conséquent, il est essentiel de bien comprendre les bénéfices et les risques de cette thérapie.Certains des symptômes qui surviennent pendant la période du cli- mactère peuvent être attribués au manque relatif de sécrétion oestrogénique : les bouffées de chaleur, les changements atrophiques de la muqueuse génito-urinaire, et d\u2019autres conditions associées telle l\u2019ostéoporose.D\u2019autres symptômes sont moins nettement attribués à une déficience oestrogénique : les céphalées, les changements d\u2019humeur, l\u2019insomnie, l\u2019irritabilité, la fatigue et la nervosité.Ils représenteraient plutôt des troubles d'ordre psycho- socio-culturel*.On a estimé qu\u2019environ 85% des femmes post-ménopausiques présentent des symptômes de déficience oestrogénique\u2019 mais que seulement 10 a 25% vont se présenter pour une évaluation médicale*.Les avantages de l\u2019oes- trogénothérapie de remplacement seront revus ainsi que les complications possibles et les contre-indications.Des recommandations seront aussi faites quant à l\u2019administration.Avantages Symptômes vasomoteurs La bouffée de chaleur est le symptôme qui force le plus souvent la femme post-ménopausique à consulter un médecin.Approximativement 75% des femmes vont expérimenter des bouffées de chaleur lors de la ménopause\u201c.La patiente qui n\u2019a jamais produit d\u2019oestrogènes endogènes n\u2019aura pas de bouffées de chaleur sauf si elle reçoit un traitement aux oestrogènes et 129 que par la suite elle cesse la médication\u2019.Le symptôme est réel : des changements de la température cutanée, de la résistance cutanée, de la température centrale et du pouls ont été enregistrés au moment des symptômes subjectifs\u201c*\"\u2019.Il est de plus en plus accepté que les bouffées de chaleur sont déclenchées par un mécanisme hypothalamique'\"\".Les bouffées de chaleur sont également associées à des épisodes d\u2019éveil qui contribuent à l\u2019insomnie souvent rencontrée chez les femmes âgées\".L\u2019oestrogénothérapie diminue de façon significative la fréquence et l\u2019intensité des symptômes, et ceci autant de façon subjective qu\u2019objective'\u201d\"*.L'arrêt de la thérapie de remplacement peut conduire au retour des symptômes.Bien que d\u2019autres préparations telles l\u2019acetate de mé- droxyprogestérone et le chlorhydrate de clonidine sont également efficaces dans le traitement des bouffées de chaleur, aucun n\u2019approche l'efficacité des oestrogènes'.Symptômes génito-urinaires Des changements atrophiques de la vulve et du vagin sont toujours associés à une production oestrogéni- que diminuée et sont souvent accompagnés de sécheresse vaginale, de leucorrhée, de prurit, de dyspareunie et occasionnellement de saignement.Les patientes peuvent aussi présenter de la dysurie et une augmentation de la fréquence urinaire, et ceci en l'absence de cultures positives.Les oestrogènes ont un effet prolifératif sur l\u2019épithélium urétral et sur le tissu conjonctif'*.Ils ont aussi un effet semblable sur l\u2019épithélium du vagin, produisant ainsi un soulagement des symptômes.Ils peuvent être administrés par voie orale ou par voie vaginale sous forme de crème.Ostéoporose L\u2019ostéoporose, caractérisée par une réduction de la masse et de la densité osseuse, est plus fréquente chez les femmes post-ménopausiques que chez les hommes d'âge équivalent'*\".Chez la femme, la déminéralisation osseuse est en relation plus étroite avec la perte de la fonction ovarienne qu\u2019avec l\u2019âge, et commence généralement à se manifester à l\u2019âge de 40 ans\u201d \"+\", De plus, la déminéralisa- 130 tion osseuse débute de façon précoce chez les jeunes femmes castrées chi- rurgicalement ou chez les patientes présentant une dysgénésie gonadique.D\u2019autres facteurs, comprenant une diminution de l\u2019activité physique, un poids inférieur à la normale, une consommation excessive de cigarettes et d\u2019alcool, et un apport insuffisant en calcium peuvent aussi accroître le risque d\u2019ostéoporose.La perte de masse osseuse produit peu de symptômes mais conduit souvent à des fractures.Environ 25% des femmes âgées de 60 ans et plus présentent des compressions vertébrales'*.Plusieurs études montrent que l\u2019oestrogénothérapie peut retarder la résorption osseuse mais il n\u2019existe pas d\u2019évidence qu\u2019elle puisse accroître la formation osseuse\u2019*.Les oestrogènes diminueraient également la fréquence de fractures\u201d.L'arrêt du traitement, même après plusieurs années.conduit toujours à une perte progressive de la masse osseuse.Les progestatifs et le fluor peuvent également diminuer la résorption osseuse chez les femmes post-ménopausiques\u201d.Artériosclérose Le rôle exact des oestrogènes dans la pathogénèse de l\u2019artériosclérose et de l\u2019infarctus du myocarde n\u2019est pas connu.La courbe des taux de mortalité chez la femme montre une progression linéaire de la troisième à la neuvième décennie de vie sans qu\u2019il y ait de déviation au moment de la ménopause\u201d.Par contre, des études ont démontré une augmentation de la fréquence de la maladie cardiaque artériosclérotique immédiatement après la ménopause\u201d.On a également découvert de l\u2019artériosclérose coronarienne importante à l\u2019autopsie de femmes castrées avant l\u2019âge de 40 ans, sans thérapie de remplacement, et ayant survécues 10 ans après l\u2019opération*'.De plus, l\u2019oestrogénothé- rapie augmenterait le risque de développer une maladie cardiaque symptomatique\u201d bien que certains auteurs aient démontré que les oestrogènes produisent souvent un profil de lipoprotéines plasmatiques associé à un risque peu élevé de développer une maladie cardiaque artériosclérotique™*.Symptômes non spécifiques Les autres symptômes associés à la ménopause sont, le plus souvent, d\u2019ordre psychologique et comprennent les céphalées, les changements d'humeur, l\u2019insomnie, l'irritabilité et la nervosité.Généralement.ces symptômes ne répondent pas à l'oestro- génothérapie malgré le fait que des études aient démontré une diminution significative des épisodes d'éveil\".Cet effet était particulièrement apparent chez les femmes présentant des bouffées de chaleur importantes, suggérant que l'amélioration perçue peut résulter de la correction des symptômes organiques.Désavantages Cancer de l\u2019endomètre Des travaux récents ont démontré une relation entre l'oestrogé- nothérapie et l\u2019adénocarcinome de l\u2019endomètre\u201d*.De plus, ils indiquent que l\u2019utilisation d'oestrogènes peut être associée à une augmentation de 2 à 8 fois le risque de développer un cancer de l\u2019endomètre.Certains de ces travaux ont démontré que l\u2019association oestrogènes et adénocarcinome de l'endomètre est en relation avec la dose\u201d et la durée d\u2019utilisation™*'**.L\u2019administration cyclique des oestrogènes et l\u2019addition d\u2019un progestatif diminuent le risque accru de cancer de I\u2019endometre* +++.Bien que le risque de développer un cancer de l'endomètre soit augmenté avec des hautes doses d\u2019oestrogènes, administrées de façon continue et prolongée, l'incidence annuelle de l\u2019adénocarcinome de l\u2019endomètre est basse, 0,03% à 0,05%\".Si l\u2019on considère que le cancer de l'endomètre associé à la prise d\u2019oestrogénes est dans la majorité des cas bien différencié et localisé, le risque de mourir d'un tel cancer a été calculé comme étant d\u2019environ | femme sur 4 347 femmes exposées\u201d.Cancer du sein Plusieurs études sérieuses n\u2019ont pas réussi à trouver de corrélation entre l\u2019oestrogénothérapie et le cancer du sein\u201c.Cependant.une étude plus récente a trouvé un risque accru de développer un cancer du sein lorsqu\u2019il y avait consommation d\u2019une dose totale cumulative d\u2019oestrogènes conjugués en excès de | 500mg et des ovaires intacts*'.Les patientes présentant une maladie fibrokystique du sein avaient particulièrement un risque plus élevé.Par contre, une dose quotidienne de 0,625mg n'était pas associée à un risque accru de développer le cancer.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Jil mw aux JR fable 2 a NULL qu laçon fig 1 Jun noha jour af a0 mètre Jen (ram ie 0 mn La ès kis cn ig Tog, Uy Mwy My \u201cpan nd) ine \u201cMn ie Qn bey Aly qu or, to iL A ny Tha Tlie, Tikes Mii ge y Silt Men 4 Wy AU, Oy Qu \u201c4e pl \u201cre, @ mb CAL ces \u2018test 0% des tig i Cat Patent 2 bg ir) Tésuer an ont de- 250 ome de Kdiquen eut être 2d Loan 3 SI l'endo- xd dns il il roe velop ne sai Jo oun ll Jomête Siu lomelé A pren gr un 2 dll eS rues and cal il.lie 1 Justin due agées ; i des gis EL 2 pw qu Sd oe! le Lu Maladies thrombo-emboliques et infarctus du myocarde Bien que les femmes post- ménopausiques sous oestrogénothéra- pie aient une coagulabilité augmentée\u201d, il n\u2019y a pas d\u2019évidence que l\u2019emploi d\u2019oestrogènes à dose faible augmente de façon significative le risque de thrombophlébites et d\u2019accidents cérébro-vasculaires®*.Par contre, la fréquence de maladie cardiaque symptomatique est augmentée de façon significative sans que la mortalité ne soit changée\u201d»°**, La fréquence d\u2019infarctus du myocarde reste inchangée.Recommandations Les contre-indications ma- Jeures à l\u2019emploi des oestrogènes après la ménopause comprennent les cancers oestrogéno-dépendants (sein et endomètre).un saignement utérin d\u2019étiologie indéterminée, une histoire de thrombophlébite ou de thromboembo- lie.une maladie hépatique active et une insuffisance hépatique chronique.Les contre-indications relatives suggérées sont l\u2019hypertension, la maladie fi- brokystique du sein, les lélomyomes utérins, les hyperlipidémies familiales, la migraine, le diabète et l\u2019endomé- triose.II est recommandé de traiter toutes les femmes qui perdent de façon prématurée (ou n\u2019ont pas) leur fonction ovarienne avant l'âge de 40 ans, soit les patientes présentant une dysgénésie gonadique ou une insuffisance ovarienne prématurée, et celles qui subissent une castration chirurgicale.D'autre part.l\u2019oestrogénothé- rapie de remplacement doit être orientée vers le soulagement des bouffées de chaleur et de la vaginite atrophique, ainsi que vers la présention de l\u2019ostéoporose.Pour les bouffées de chaleur et l\u2019atrophie génito-urinaire, la sévérité du symptôme est importante à considérer.Les bouffées de chaleur peuvent être traitées pour des périodes de temps limitées (12 à 18 mois) et la dose réduite périodiquement.La quantité d\u2019oestrogènes nécessaire pour soulager les symptômes d\u2019atrophie génito-urinaire est habituellement moindre que celle requise pour le soulagement des bouffées de chaleur.Donc, pour cette indication, les oestrogènes en crème topique peuvent être plus utiles et sont souvent nécessaires seulement | ou 2 fois par se- Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 maine.Étant donné que les oestrogènes contenus dans ces préparations sont absorbés de façon systémique\u201c, l\u2019administration cyclique d\u2019un progestatif devrait être considérée chez ces patientes, surtout si elles ont un utérus.De plus, les oestrogènes en crème vaginale devraient être soumis aux mêmes contre- indications que les oestrogènes administrés par voie orale ou parentérale.Seulement 25 à 30% des femmes post-ménopausiques développeront des fractures ostéoporotiques.Il n\u2019est donc pas recommandé de donner des oestrogènes à toutes les femmes dans le seul but de prévenir une déminéralisation osseuse.D\u2019autres critères cliniques doivent être considérés et le traitement individualisé.Une réduction significative de l\u2019activité physique, un poids inférieur à la normale, une consommation excessive de cigarettes et une castration prématurée sont des facteurs qui ont été associés à une fréquence accrue d\u2019oestéoporose\u201d\u201c.Une oestrogénothérapie prophylactique devrait être envisagée chez les patientes présentant ces facteurs.L'arrêt du traitement, même après plusieurs années, conduit toujours à une perte progressive de masse osseuse\u201c, Lorsqu\u2019une patiente nécessite une oestrogénothérapie, le traitement devrait toujours débuter par la plus petite dose orale disponible (0,3mg d\u2019oestrogènes conjugués ou 0,01mg l\u2019éthi- nyl oestradiol).Les oestrogènes devraient toujours être administrés de façon cyclique (21-25 premiers jours de chaque mois).L\u2019addition séquentielle d\u2019un progestatif (10mg d\u2019acetate de médroxy-progestérone ou 5mg de no- réthindrone) pendant les 10 derniers jours du traitement aux oestrogènes est également recommandée.Cependant, ce traitement combiné peut résulter en un saignement utérin périodique.Il a été démontré que l\u2019effet protecteur des progestatifs n\u2019est pas complet si les oestrogènes sont administrés de façon continue\u201d.L'administration parentérale des oestrogènes est aussi très efficace.Néanmoins, la durée d'action est imprévisible, et si un problème survient.le traitement ne peut pas être interrompu.De plus, le coût est élevé et la dose efficace mal connue.L'administration vaginale est également efficace dans le traitement des symptômes de la ménopause.plus particulièrement de l\u2019atro- phie vaginale, mais la corrélation entre la dose et l\u2019absorption n\u2019est pas suffisamment établie pour généraliser son emploi.Avant de commencer une oes- trogénothérapie, on doit toujours procéder à un questionnaire détaillé, un examen physique comprenant la pression artérielle, un examen des seins et un frottis cervical.Il n'est pas recommandé de faire une biopsie de l\u2019endomètre avant d\u2019instituer une hormonothérapie combinée sauf en présence d\u2019un saignement utérin d\u2019étiologie indéterminée.Un saignement utérin entre les périodes de traitement hormonal n\u2019est pas rare.Par contre, un saignement a tout autre moment rend nécessaire l\u2019étude histologique de l'endomètre.Il est également suggéré d'effectuer une biopsie après 2 ans de traitement et ce, même en l\u2019absence de saignement.Lors d\u2019une oestrogénothéra- pie non combinée, il est recommandé de faire une biopsie avant de commencer le traitement et ce, sur une base annuelle chez les patientes qui ne présentent pas de saignement.Si une biopsie de l\u2019endomètre est effectuée et qu\u2019une anomalie est découverte, un curetage utérin est aussi nécessaire.La présence d\u2019hyperplasie de l\u2019endomètre requiert la cessation immédiate du traitement.Les patientes sous hormonothérapie devraient être vues à tous les 6 à 12 mois.Lors de ces visites, la pression artérielle devrait être prise, un examen gynécologique et des seins effectué et une évaluation de l\u2019efficacité du traitement notée.Chez les patientes présentant des contre-indications à l\u2019oestro- génothérapie, d'autres préparations peuvent être utilisées.Il a été démontré que l\u2019acetate de médroxyprogestérone peut diminuer les bouffées de chaleur.Le chlorhydrate de clonidine, un agent antinypertenseur, et les sédatifs peuvent aussi être efficaces.L'exercice, le calcium, la vitamine D, le fluor et l\u2019acetate de médroxyprogestérone ont été suggérés dans la prévention de l\u2019ostéoporose. The indications and side effects of estrogen replacement therapy are reviewed, and recommendations regarding its use are made.Hot flashes, atrophy of the vaginal epithelium, and prevention of osteoporosis have been established as indications for estrogen replacement therapy.Studies have shown that side effects of estrogen replacement therapy include endometrial cancer, hypertension, and symptomatic cardiovascular disease.Breast cancer may also be a risk factor.Thrombo-embolic disease has not been associated with replacement therapy.Other agents have been shown to be effective in treating postmenopausal symptoms.Bibliographie 1.Quigley M.M.et Hammond C.B.: Estrogen replacement therapy Help or Hazard?.New Engl.Med.J.1979 .301 646.2.Jaffe R.B.: The menopause and perimenopause period In Yen SSC.Jaffe RB (eds) Reproductive Endocrinology: Physiology.Pathophysiology and Clinical Management.Philadelphia.W.B.Saunders Co.1978.3.Judd H.L.: Hormonal dynamics associated with the menopause.Clin 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S, el \u2026.Sturdee 7 Rien lk RJ.¢ isn 1 dag fn 4 Naor Jie fom DC p WI dW 1 (eal.Baul: [i cents IE iif\u201d gull A sl (awe! ULE | ran Eu sb Ed i J Siena?\u201clat Ml grip M ph vate! er ol SU a \u201c00 Les Forces canadiennes vous offrent l'occasion d'amorcer ou de poursuivre une carrière enrichissante dans le cadre de son Service médical.En tant que médecin, vous bénéficiez du statut d'officier et profitez d'avantages marqués tels que: e pratique établie e équipement moderne e personnel auxiliaire qualifié e revenus immédiats e avantages sociaux MBEAINIABLERS la vie dans les Forces LES FORCES - ARMEES CANADIENNES = TE \u2014 Si vous décidez de faire carrière dans les Forces canadiennes, vous serez en mesure de bénéficier de plusieurs autres avantages, incluant la possibilité de poursuivre des études post universitaires.Pour plus de renseignements, visitez le centre de recrutement le plus proche de chez vous, ou téléphonez à frais virés.Vous nous trouverez dans les pages jaunes, sous la rubrique Recrutement ou postez ce coupon.[rm ee ee em | AU: Directeur du Recrutement et de la Sélection, Quartier général de la Défense nationale, Ottawa, Ontario K1A OK2 Une carrière dans les Forces armées canadiennes m\u2019intéresse, j'aimerais recevoir plus de renseignements à ce sujet.Nom Adresse Téléphone Université Faculté Spécialité 1 PT-UM-0283 r I 1 1 1 | 1 I I 1 1 1 1 1 1 1 1 I l 1 1 1 1 I 1 1 1 I 1 I 1 1 1 1 I 1 1 1 1 I id 8a ib \u201crere «be ap A dn D de A an adn an =\u201d 3w : ih am se PAP Pg pr |S 2 de iy s 7 1 : ne dost ee 0 0e Mn PY le À L LJ rrr mh el tt a ri ir per ve > [ yp ik 4 k du w K db er = La & ur U : : 6 4 | ab 7 Ba du ur ; \u2018 aw | KL se | a | T b ah de ss de dn » ub ale we i an 4 nF wr wr - di an wr \u201cs a\" AE \u20ac ;, \u2026 ww kb KL.Kk ad TROIS PROFILS ) ww IL DE MALADIES «+ 14 eh ap | CARDIO VASCULAIRES.ss sr mm Q st atl Geman | |.- = \u2014\u2014\u2014\u2014 POSSIBILITÉ eh an 4 ah és + { = LL on SEU DICAMENT sw .w Ww ver ap = : 41: À \u201cpn K dn de sn dx 4p à \u2019F F a a .itn du San An ah sun titi t piri i it i bi iit it it i il it di ii ini iti) coute man 4ù Ah 46 a an arte de \u201c Ak ah Ry YW WNT WT WT WwW wr YW wr y hg EN - + L à 5 a 4 2 LA 4 me à 2 à seed DENON ETEDGHEh, 111166460045 4 5 A POUR LES EATIENTS QULONT suk | risers eens NABRSENURT à IIE TE tae $4 INSEE AVRIL DIATE ©) ae Fro Bsa (CTC { peut réduire la jmortalté d'origin TA.MIE a Sim ane ASP ENTER TE he = PR Ra rt bises Inna) i PI IE ES l { ; | ap A A mr 4 \u201c _ i 3 od 4 4 _ 4 iF w a4 y oo Bt FESR Rey CERN res CTI Pains pp tay a A, Haare @xirmn, ERSCITINTEL SD Mews.Saas | slid igre SEI ESS nr EP Epp) fier Le timolol stst revel [8 TRE SRE ow 4 MON | A pe Ar am - du di J .ia 3 3 + I EOTTRIMNIRAND oo Laer ley de 1 i\u201c ; dn PR A .dk du du a dr.fe vr ] v i vos r we ur 15 = 17 VERRE ican), D 84 + + | 8 + bibi ent ÉDSRAMEINOME 11 12 6 0 pern ater du a du + ¥ ¥ ¥ SF = pr Ab in An Ah ds A nr ar ar hd hid ar de a \u201car a + À 1 du pr 4 uv du I Ir =F ar > ur ar 4 3 CME ar ; J r 1 + 1 1 # 112 Ri k Ca EE: w a.\u2014 dt | + + ERP Saino - i Wr à + YX\" EERE Ware RI: =D Tu J [IR vier 1960.pp.Ld r \u2018 - A Fr 4 A 4 - 3 LL 4 1 tiem tit inn mali] ns mn niall ial] WD.tl a \u2014 TTA I'S À LB 4 A Ç r ; r ww a TTY gen TT CUP ' da « - - .du ?BLOCADREN (maléate de timolol) ANTIHYPERTENSEUR ET ANTIANGINEUX ACTION BLOCADREN* est un agent inhibiteur des récepteurs bêta- adrénergiques.On n'a pas encore établi le mécanisme d'action de l'effet anti- hypertensif des inhibiteurs des récepteurs bêta-adrénergiques.Parmi les facteurs qui pourraient y contribuer, on trouve: 1) la capacité d'agir comme antagoniste compétitif sur la tachycardie provoquée par les catécholamines au niveau des récepteurs bêta du coeur, ce qui réduit le débit cardiaque; 2) l'inhibition de la libération de la rénine par les reins; 3) l'inhibition des centres vasomoteurs.Le mécanisme exact par lequel le maléate de timolol produit son effet antiangineux demeure incertain.Toutefois, il peut réduire les besoins du coeur en Oxygène en inhibant les effets stimulants des catécholamines sur la fréquence cardiaque, la tension artérielle systolique, la vitesse et la force de contraction du myocarde.Cependant, les besoins en oxygène peuvent augmenter en fonction de certains effets tels que l'allongement des fibres du ventricule gauche, l'élévation de la tension artérielle télédiastolique et la proiongation de la période sphygmique de la systole.L'effet physiologique net lorsqu\u2019il aide l'angineux se constate à un retard dans l'apparition de la douleur et à une réduction de la fréquence et de la gravité des crises angineuses pendant un stress ou un effort.Ainsi, BLOCADREN* peut augmenter la capacité de travail et d'effort chez ces malades.Au cours d'une étude muiticentrique, l\u2019état des deux tiers des malades traités au maléate de timolol a montré une certaine amélioration.BLOCADREN* s'est révélé efficace titre prophylactique pour prévenir une deuxième crise chez les sujets atteints d'une cardiopathie ischémique qui ont survécu à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde.Le mécanisme par lequel BLOCADREN* produit cet effet protecteur n'est pas connu.INDICATIONS BLOCADREN* est indiqué: chez les patients atteints d'hypertension légère ou modérée.Le maléate de timolol est administré habituellement en association avec d'autres médicaments, notamment avec un diurétique thiazidique.Toutefois, le maléate de timolol peu: être administré seul comme traitement de base lorsque, de l'avis du médecin, il est préférable d'amorcer le traitement avec un bêta-bloquant plutôt qu'avec un diurétique.On a trouvé que l'association du maléate de timolol avec un diurétique ou avec un vasodilatateur périphérique était compatible et, en règle générale, plus efficace que BLOCADREN* administré seul.Le peu de données qui existent sur son emploi avec d'autres antihypertenseurs n'indiquent pas qu'il puisse y avoir d'incompatibilité avec BLOCADREN*.BLOCADREN* n'est pas indiqué dans le traitement des crises hypertensives.chez les patients atteints d'angine de poitrine attribuable a une cardiopathie ischémique; chez les patients qui ont survécu à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde et dont l\u2019état s'est stabilisé, pour réduire la mortalité d'origine cardio-vasculaire et les risques de récidives d'infarctus.Dans l'étude qui a démontré ces effets bénéfiques du médicament, le traitement au moyen de BLOCADREN* a été amorcé entre le 7e et le 28e jour suivant la phase aiguë d'un infarctus du myocarde.Aucune donnée ne permet d'avancer que le traitement pourrait être bénéfique s'il était amorcé plus tard.CONTRE-INDICATIONS Insuffisance cardiaque (voir MISE EN GARDE), insuffisance ventriculaire droite attribuable à une hypertension puimonaire; cardiomégalie importante; bradycardie sinusale; bloc auriculo- ventriculaire du 2e et du 3e degré; choc cardiogène; rhinite allergique, bronchospasme (y compris asthme bronchique) ou affection pulmonaire grave et chronique de nature obstructive (voir PRÉCAUTIONS).Utilisation d'anesthésiques, tels que l'éther, produisant une action dépressive sur le myocarde; hypersensibilité au maléate de timolol.MISE EN GARDE Insuffisance cardiaque: User de prudence en administrant BLOCADREN* à des malades ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque.La stimulation sympathique est essentielle au maintien de la fonction circulatoire dans les cas d'insuffisance cardiaque et l'action inhibitrice du béta-bloguant risque de diminuer davantage la contractilité du myocarde et de provoquer une insuffisance cardiaque.Chez les malades n'ayant pas d'antécédents d'insuffisance cardiaque, une dépression myocardique soutenue pendant un certain temps peut dans certains cas entrainer une insuffisance cardiaque.On a rarement observé ces manifestations au cours d'un traitement avec BLOCADREN* Ainsi, au premier signe ou symptôme d'une insuffisance cardiaque imminente survenant au cours d'un traitement avec BLOCADREN*, on doit procéder à la digitalisation ou donner un diurétique, ou les deux à la fois, puis surveiller de près la réaction du malade.BLOCADREN* agit d'une manière sélective sans inhiber l'effet inotrope d'un dérivé digitalique sur le 136 muscle cardiaque.Toutefois, l'effet inotrope négatif du maléate de timolol peut atténuer l'effet inotrope positif d'un dérivé digitalique lorsque ces deux médicaments sont administrés de pair.Les effets dépressifs de BLOCADREN* et d'un dérivé digitalique sur la conduction auricuto-ventriculaire sont additifs.Si l'insuffisance cardiaque persiste, il faut cesser l'administration de BLOCADREN* (voir ci-dessous.) Arrêt brusque du traitement avec BLOCADREN* On doit prévenir les sujets atteints de cardiopathie ischémique de ne pas interrompre brusquement leur traitement avec BLOCADREN*.On a en effet rapporté des cas d'infarctus du myocarde, d'arythmies ventriculaires et de mort subite après l'interruption brusque d'un traitement au moyen de bêta- bloquants sans qu'il y ait eu nécessairement une exacerbation prodromique de la douleur angineuse.Aussi, dans les cas d'angine de poitrine ou après un infarctus du myocarde, faut-il réduire graduellement la posologie de BLOCADREN* sur une période d'environ deux semaines (en maintenant le même nombre de prises quotidiennes) et observer le malade avec attention.En présence d'angine de poitrine, si la douleur angineuse s'intensifie indüment ou qu'une insuffisance coronarienne aiguë survient, reprendre l'administration de BLOCADREN*, du moins temporairement.Une cardiopathie ischémique peut passer inaperçue; aussi recommande-t-on la même ligne de conduite chez les sujets susceptibles d'être atteints d'une cardiopathie ischémique asymptomatique.On a rapporté diverses éruptions cutanées et des xéroses conjonctivales avec les béta-bloguants y compris le maléate de timolol.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) comprenant des conjonctivites sèches et des éruptions cutanées psoriasiformes, ainsi que des otites et des sérites sclérosantes, s'est manifesté avec l'administration prolongée d'un seul agent inhibiteur des récepteurs béta-adrénergiques.Ce syndrome ne s'est pas manifesté avec BLOCADREN\"*.Toutefois, les médecins doivent être conscients que de telles réactions peuvent se manifester et le cas échéant, qu'il faut cesser le traitement.L'administration de BLOCADREN* peut provoquer une bradycardie sinusale grave causée par l'activité vagaie non compensée; dans de tels cas, il faut envisager d'abord l'administration d'atropine par voie intraveineuse et, en l'absence d'amélioration, celle de l\u2019isoprotérénol par la même voie.Chez les malades souffrant de thyréotoxicose, le maléate de timolo! peut donner une fausse impression d'amélioration en diminuant les manifestations périphériques d'hyperthyroïdie sans pour autant améliorer la fonction thyroidienne.[| faut prendre en considération que les effets du maléate de timolol peuvent aggraver une insuffisance cardiaque.Le maléate de timolol ne modifie pas les tests de la fonction thyroïdienne.Aussi, les sujets chez qui une thyréotoxicose peut se développer doivent-ils faire l\u2019objet d'une attention particulière afin que la prise du médicament ne soit pas interrompue brusquement, ce qui pourrait déclencher une crise thyroïdienne.PRÉCAUTIONS On doit administrer BLOCADREN* avec circonspection aux malades prédisposés au bronchospasme d'origine non allergique (ex.bronchite chronique, emphysème) car il peut inhiber la bronchodilatation produite par une stimulation endogène et exogéne des catécholamines sur les récepteurs béta.On doit administrer BLOCADREN* avec prudence aux malades qui peuvent développer une hypoglycémie spontanée ou aux diabétiques (surtout ceux qui ont un diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.Les inhibiteurs des récepteurs bêta-adrénergiques peuvent masquer les signes et les symptômes avant-coureurs d'une hypoglycémie aiguë.Lorsqu'on administre BLOCADREN* avec d'autres antihyper- tenseurs, il faut en régler la posologie selon les besoins de chaque patient (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).Les malades recevant des médicaments qui produisent une déplétion en catécholamines, tels que la réserpine ou la guané- thidine, en même temps que BLOCADREN* seront surveillés de près.L'action inhibitrice additionnelle de ce médicament sur les catécholamines peut produire une réduction importante de l'activité du système nerveux sympathique au repos.Il faut effectuer régulièrement des examens biologiques pertinents et se montrer prudent en cas d'insuffisance de la fonction rénale ou hépatique.Puisque l'élimination de BLOCADREN* se fait principalement par les reins, il peut être nécessaire de réduire la posologie en présence d'insuffisance rénale.À la suite de l'administration par voie orale d'une dose de 20 mg de BLOCADREN*, on a observé de l'hypotension marquée chez les malades atteints d'insuffisance rénale grave lors d'une hémodialyse.Matades devant subir une intervention chirurgicale urgente ou non urgente Le traitement des malades angineux recevant des béta- bloguants et devant subir une intervention chirurgicale urgente ou non urgente fait l\u2019objet d'une certaine controverse parce que d'une part, le blocage des récepteurs bêta-adrénergiques gêne la réponse du coeur aux stimulations réflexes transmises par la voie béta-adrénergique et que.d'autre part, un arrêt brusque du traitement avec BLOCADREN* peut être suivi de graves complications (voir MISE EN GARDE).Pendant I'anesthésie, certains malades soumis aux béta-bloquants ont fait une hypotension grave et prolongée.On a aussi rapporté une difficulté à établir et à maintenir la reprise des contractions cardiaques.En conséquence.chez les angineux qui doivent subir une intervention chirurgicale non urgente, il faut cesser graduellement l'administration de BLOCADREN* suivant les recommandations formulées dans la rubrique Arrêt brusque du traitement (voir MISE EN GARDE).D'aprés les données recueillies, on a établi que tous les effets cliniques et physiologiques des bêta- bloquants cessent 48 heures après l'arrêt du traitement.Parce que BLOCADREN* est un antagoniste compétitif des agonistes des récepteurs bêta-adrénergiques, ses etfets peuvent être inversés, si nécessaire, lors d'une intervention chirurgicale urgente, en administrant des doses suffisantes d'agonistes tels que l'isoprotérènol ou le lévartérénoi.Emploi durant la grossesse On ne doit pas administrer BLOCADREN* à des femmes enceintes, faute d'expérience clinique durant la grossesse.L'administration de tout médicament en cas de grossesse éventuelle requiert que l'on soupèse les avantages espérés du médicament en regard des risques possibles.Allaitement Bien que le maléate de timolol soit excrété dans le lait de la rate, on ne sait pas s'il l'est également dans le lait maternel.Si l'administration de ce médicament est jugée nécessaire, la malade devrait cesser l'allaitement.Emploi en pédiatrie L'innocuité et l\u2019efficacté du produit chez l'enfant n'ont pas encore été établies.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Réactions cardio-vasculaires: Insuffisance cardiaque chez 3 ou 4% des malades (voir MISE EN GARDE) effets secondaires attribuables à une diminution du débit cardiaque, chez environ 4% des malades, comprenant syncope, vertige, faiblesse, hypotension orthostatique, réduction de l'irrigation rénale; bradycardie importante chez environ 1% des malades.Réactions moins fréquentes: allongement de l'intervalle P-R; bloc auri- culoventriculaire du 2e et du 3e degré; arrêt sinusal (si une atteinte sino-auriculaire a été décelée antérieurement), extrémités froides; phénomène de Raynaud; claudication ou paresthésie; hypotension.Réactions respiratoires: Dyspnée chez environ 10% des malades; bronchospasme chez environ 1% des malades; laryngospasme, rarement, Réactions du système nerveux central: Fréquemment: céphalées.Moins fréquemment: faiblesse: somnolence; anxiété; vertiges, tinnitus; étourdissements; asthénie; insomnie; torpeur; dépression mentale.Rarement: rêves mémorisés.Réactions allergiques et derma- tologiques (voir MISE EN GARDE).Occasionnellement: éruptions cutanées, y compris un cas d'éruption cutanée psoriasiforme, et prurit.Rarement: dermatite exfoliative.Réactions gastro-intestinaies: Vomissements chez environ 4% des malades: diarrhée chez environ 5% des malades.Réactions moins fréquentes: constipation; épigastralgie; nausées.Réactions oculaires: Sécheresse des yeux.Examens en laboratoire: Élévation de l'azote uréique du sang ou de la SGPT (transaminase glutamopyruvique sérique) chez certains malades.SYMPTÔMES DU SURDOSAGE ET TRAITEMENT Les symptômes les plus couramment observés sont la bradycardie, l'hypotension, le bronchospasme ou l'insuffisance cardiaque aiguê.Dans tous les cas où il y a surdosage, il faut interrompre le traitement au maléate de timoloi et surveiller de près le malade.De plus, l'on conseille de prendre les mesures thérapeutiques suivantes: TRAITEMENT Faire un lavage gastrique.Bradycardie Administrer de 0,25 à 2 mg de sulfate d'atropine par voie intraveineuse afin de produire un blocage vagal.Si la bradycardie persiste, administrer avec prudence du chlorhydrate d'isoproté- rénol par voie intraveineuse.En dernier recours, il faut envisager l'utilisation d'un cardiostimulateur.Bloc cardiaque (du 2e degré ou total) Administrer de l'isoprotérénol ou insérer un cardiostimulateur par voie intraveineuse.insuffisance cardiaque aigué Instituer sur-le-champ le traitement habituel: dérivé digitalique, diurétiques et oxygène.Dans les cas réfractaires, on conseille l'administration intraveineuse d'aminophylline.Au besoin, on peut aussi administrer du chlornydrate de glucagon qui, selon certains rapports, aurait son utilité.Hypotension Administrer des vasopresseurs sympathicomimétiques tels que le lévartérénoi où l'épinéphrine.Dans les cas réfractaires, le chlorhydrate de glucagon a produit un bon effet, selon certains rapports.Bronchospasme Administrer du chlorhydrate d'isoprotérénol.On peut aussi envisager la possibilité d'administrer en plus de l'aminophyiline.Hypoglycémie Administrer du glucose par voie intraveineuse Ou du glucagon par voie intramusculaire ou les deux ensemble.ll a été démontré par une étude in vitro que du sang ou du plasma humains additionnés de timolol marqué au '\u201cC pouvaient ètre épurés par diatyse.On doit se rappeler que BLOCADREN* est un antagoniste compétitif de l'isoprotérénol et, partant, que de fortes doses d'isoprotéténol sont susceptibles de contrecarrer plusieurs des effets attribuables à l'administration de doses excessives de BLOCADREN* Toutefois.il ne faut pas oublier que des compli- » 197 L'UNION MÉDICALE DU CANADA (a Ter In tech del pour mer pra pl al dans jour Mau vent ny ge dims bien sip \u2014~\u2014 fui Sf; Jf ir] bang LN dis ess bel tol ign $ Bis i is BAe 15 scores eee Bile (lin ide.8 A | ft a us si re eme an dn es De tht xenon TA ps fission fie fus éouis in ele its deme sonne gl ee f ile.api fb ts Fos ass fe ti es fi i | sole lf iratisé ny nit Ji Hears pu (avai cs sise y jie pue = ca = la respiration I[- Méthodes Contrôle nerveux de d\u2019évaluation clinique Alejandro Grassino\u2019, Jean L.Perrault\u201d, Rita Jean-François\u201d et William Whitelaw ITI eX wf CER.Cet article traite des méthodes d\u2019évaluation clinique du contrôle nerveux de la respiration et de l\u2019interprétation des résultats fournis par ces méthodes.Une attention particulière est portée à la technique de la mesure de la pression d\u2019occlusion à la bouche et de l\u2019enregistrement du cycle respiratoire.Les valeurs prédites pour les résultats de ces techniques sont énoncées.Le but premier de ces techniques est l\u2019étude du contrôle nerveux de la respiration au repos puisque cet état est le plus intéressant sur le plan clinique.Le concept principal qui ressort de cet article décrit le cycle respiratoire comme un signal codé prenant naissance dans les centres respiratoires : le \u201cdécodage\u201d de ce signal peut fournir des renseignements importants sur les mécanismes normaux ou anormaux qui engendrent la respiration ; ainsi, l\u2019hyperventilation caractérisée par une fréquence respiratoire rapide et un volume courant superficiel telle qu\u2019on la retrouve dans les stages précoces de l\u2019oedème pulmonaire trouve son explication dans l\u2019activation des récepteurs \u201cJ\u201d, tandis que l\u2019hyperventilation obtenue par de grands volumes courants chez les malades hyper- capniques s\u2019explique par la stimulation des corps carotidiens.es méthodes employées pour stimuler la respiration sont le plus souvent l\u2019inhalation de gaz hypercapniques'*, l\u2019inhalation de gaz hypoxiques\u2019'', l\u2019exercice musculaire\u2019> ou une combinaison de tous ces facteurs.Très peu d\u2019études se sont intéressées à préciser comment la maladie pouvait affecter le contrôle de la respiration au repos et à l\u2019air ambiant.Le problème des stimulants respiratoires, bien que très important, ne sera pas abordé dans ce chapitre.1) Professeur agrégé de médecine.Université de Montréal, pneumologue à l'Hôpital Notre-Dame et directeur adjoint, Meakins Christie Laboratory, McGill University, Montréal.2) Professeur agrégé de médecine, Université de Montréal et pneumologue a l\u2019hôpital Notre-Dame, Montréal.3) Professeur adjoint de clinique, Université de Montréal et pneumonologue a l\u2019Hôpital Notre-Dame, Montréal.4) Associate Professor of Medicine and Head Pulmonary Division, Faculty of Medicine, The University of Calgary, Calgary, Canada.Tirés à part : Alejandro Grassino, M.D., Hôpital Notre- Dame, 1560, rue Sherbrooke est, Montréal, Québec, Canada, H2L 4K8.L\u2019évaluation clinique traditionnelle du signal efférent nerveux La ventilation-minute (VE) est habituellement mesurée par spiro- métrie ou pléthysmographie et est cal- Article reçu le : 17.6.82 | , Avis du comité de lecture le : 27.8.82 Culée comme le produit du volume cou- Acceptation définitive le : 1.9.82 rant moyen (V-) par la fréquence respi- Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 ratoire (f), ou, de façon plus pratique encore, en recueillant l\u2019air expiré pendant un certain temps.Nous avons vu précédemment qu\u2019il existe un grand nombre d\u2019étapes entre le signal sortant des neurones moteurs lors d\u2019une inspiration donnée et la VE recueillie sur une période d\u2019une minute.Ce sujet sera d\u2019ailleurs discuté plus loin.Le travail\u2019 '*, la consommation d\u2019oxygène'\u201d\u201d et l\u2019électromyographie des muscles respiratoires\u201d sont d\u2019ailleurs d\u2019autres réponses aux stimuli ventilatoires.Les deux premiers sont rarement utilisés et sont limités aux expériences physiologiques plutôt qu\u2019à la clinique.L\u2019élec- tromyographie semble être une technique potentiellement utile pour comprendre la physiologie musculaire et elle a l\u2019avantage d\u2019être non traumatisante et relativement simple à utiliser.Son interprétation nécessite cependant l\u2019utilisation d\u2019autres paramètres de fonctionnement musculaire comme points de référence, et la manipulation du signal brut est encore loin d\u2019être standardisée.La pression d\u2019occlusion des vois aériennes La pression d\u2019occlusion des vois aériennes est définie comme la pression produite à la bouche pendant un effort inspiratoire contre des voies aériennes fermées.Elle représente un indice de la stimulation nerveuse reçue par tous les muscles respiratoires agissant sur la paroi thoracique\u201d.Chez le sujet anesthésié, une telle inspiration va produire au cours de l\u2019occlusion une augmentation linéaire de la pression qui peut être maintenue plus longtemps qu\u2019une inspiration sans obstruction car, en l\u2019absence d\u2019augmentation de volume, il y aura moins de stimuli inhibiteurs de l\u2019inspiration.Chez l\u2019homme DIAPHRAGME EMG PRESSION A LA BOUCHE DEBIT VOLUME COURANT Figure 1 \u2014 Enregistrement simultané.Piste A = Electromyogramme du diaphragme (activités neuromusculaires des centres respiratoires).Piste B = Pression d\u2019occlusion a la bouche (activités neuro-musculaires incluant les propriétés contractiles des muscles, leur longueur et la forme de la paroi thoracique.Py.1- Pression d\u2019occlusion pendant les 100 premières ms, débit à la bouche.Piste C = Débit Piste D = Le volume courant : Ce paramètre est l\u2019activité neuro-musculaire influencée par la rapidité de la contraction musculaire.la résistance des voies aériennes et la compliance pulmonaire.éveillé, l\u2019obstruction est perçue et provoque une réaction imprévisible dès la deux centième milliseconde après le début de l\u2019occlusion.Pour éviter une telle influence corticale, la pression est mesurée pendant les cent (Po, ) ou cent cinquante premières millisecondes, et l\u2019on suppose que cette valeur est représentative de l\u2019influx nerveux qui a été émis lors de l\u2019inspiration précédente sans occlusion.Dans la figure 5, la voie A montre un enregistrement de l\u2019élec- tromyographie du diaphragme, et la voie B la pression d\u2019occlusion à la bouche.On peut voir à gauche une respiration sans occlusion et à droite une respiration avec occlusion.Dans ce cas, lors d\u2019une respiration en état stable, la décharge phrénique pendant les premières 0,2 secondes est identique dans les deux respirations.Cependant, on observe ensuite dans la respiration avec occlusion une augmentation plus rapide de l\u2019électromyographie probablement secondaire à l\u2019influence corticale.La Po, est un dérivé de l\u2019influx nerveux transmis aux muscles et peut être affectée par plusieurs facteurs : les caractéristiques force-longueur du muscle et les retards dus soit au mécanisme musculaire pour transformer l\u2019influx nerveux en contraction, soit aux constantes de temps du système poumon-paroi thoracique.Ces facteurs peuvent produire un retard de quelques millisecondes dans l\u2019onde de pression par rapport aux événements nerveux, mais ce retard est négligeable si la pression est mesurée à 0,1 seconde.Les 138 maladies neuromusculaires influencent fortement la valeur de la Po.- La pression d\u2019occlusion est la résultante de l\u2019action combinée de tous les muscles qui ont un effet sur la paroi thoracique.On ne doit donc pas être surpris si l\u2019électromyographie d\u2019un muscle inspiratoire donné commence à un moment différent de l\u2019onde de pression d\u2019occlusion à la bouche\u201d*.En ce sens, la Py., obscurcit l\u2019action des mécanismes musculaires individuels en faisant la moyenne de tous leurs effets et elle est semblable à d\u2019autres mesures comme la ventilation-minute.De telles mesures ont un avantage sur l'électro- myograhie qui s\u2019intéresse seulement à un ou deux muscles et ne peut estimer \"effet total.La Py, a en outres I\u2019avantage énorme de ne pas être influencée par la compliance pulmonaire ou pariétale thoracique ni par les résistances des voies aériennes.La relation entre la Po.et la dérivée volumétrique Vy/T; utilisée comme indice du signal efférent sera décrite plus loin et est traitée ailleurs de façon détaillée.La valeur normale de la Py, a I'air libre et au repos ne semble pas dépendre de la position du corps.La valeur de la Py, peut être influencée par l\u2019espace-mort du circuit utilisé ou par sa résistance.On conseille d\u2019établir les valeurs de contrôle avec le même circuit qui sera utilisée pour les études cliniques.L\u2019analyse du cycle respiratoire Dans cette analyse, nous désignons par \u201ccycle respiratoire\u201d 1'évolution dans le temps du volume pulmonaire pendant l\u2019inspiration et l\u2019expiration telle qu'elle peut être représentée sur le spirogramme.Le volume courant peut être considéré comme un événement mécanique dans le servomécanisme respiratoire et il est à la fois une expression du signal efférent et une source de signaux afférents pour le centre respiratoire.Le tracé spirographique, aussi simple qu'il semble, est le produit d\u2019un mécanisme extrêmement complexe, décodable dans une certaine mesure par cette analyse.De plus.c\u2019est la manifestation du mécanisme de contrôle de la respiration qui est la plus facile à mesurer et la plus accessible à l'observation du clinicien.Comme on peut le voir sur le tracé inférieur de la figure |, le cycle respiratoire consiste en une partie ascendante, l'inspiration, et une partie descendante, l'expiration.Il est intéressant d'analyser le volume déplacé (V-r).la durée de l\u2019inspiration (T,), l\u2019évolution dans le temps du volume inspi- ratoire, le temps expiratoire (Ty) et l\u2019évolution dans le temps de l'expiration.On a montré expérimentalement que T,, Ty et l\u2019évolution dans le temps de l\u2019inspiration et de l'expiration pouvaient être contrôlés indépendamment par divers mécanismes tels que des réflexes, une inhibition ou une stimulation tonique.L\u2019interaction de tous ces mécanismes donne un cycle respiratoire déterminé et le nombre de cycles respiratoires dans une période déterminée donne la ventilation.Le site et les mécanismes responsables de la génération de la respiration eupnéique et les mécanismes de la génération du rythme respiratoire sont encore mal connus.Ce sujet a longuement été discuté dans la littérature\u201d \u201c et a été résumé dans le premier article de cette série.Un modèle suggérant quels mécanismes nerveux sont mis en jeu dans le passage de l'inspiration à l\u2019expiration a récemment été proposé \u201d\u2019.Son support nerveux a été résumé dans l\u2019article antérieur.Il postule que l'acte de la respiration est une suite d'événe- ments au cours desquels les neurones respiratoires du bulbe sont successivement activés (inspiration) puis inac- tivés (expiration).Ce mécanisme ressemble à un circuit électrique dans le- L'UNION MÉDICALE DU CANADA il MEN dès | eur Mw TOM fog amen hur Piri dela an | INFLUX INMIBITEURS DE L INSPIRATION LIT E< AFRPRITFRA IRF < ) ll Un.ii Wife l'être Mee: it onde an Ie Lg cor] Time le an indy ition liphs IEA, rk code i i pate Ling: ple [Ie Jy lt in, 1 pie in pol ment fate nul ous CES spi tks Siem Re eit pile h i ong it fick 1 eb vol fl par J pero gs gy 1 ie fer dsl au ie te sine ci Lu i 0 Se Li a ih iil i Re i She quel un commutateur est successivement tournée en position d\u2019activité (\u201con\u201d) pour activer un moteur puis tourné en position d\u2019arrét (\u201coff\u201d).Cependant, la quantité d\u2019électricité libérée à chaque mise en marche peut être indépendante du temps d'activité.Dans une certaine mesure, le stimulus électrique délivré aux muscles inspiratoires et la durée de l\u2019inspiration sont indépendants.L\u2019expiration est, règle générale, au repos, un événement passif mais bien réglé par une rétro-action nerveuse et chimique.a) La respiration dans le temps : les mécanismes qui règlent le déclenchement et l\u2019arrêt de l\u2019inspiration Dès que l\u2019inspiration commence, elle s\u2019apprête à finir.En effet, dès qu\u2019ils s\u2019activent, les neurons moteurs responsables de l\u2019excitation des muscles inspiratoires (ou d\u2019autres neurones qui les contrôlent) commencent à recevoir des stimuli inhibiteurs qui amèneront éventuellement l\u2019arrêt de leur activité.Le moment auquel l\u2019inspiration cessera dépend de la qualité et de la quantité de l\u2019activité inhibitrice et d\u2019un seuil donné qui doit être atteint.Qui sit i La figure 2 est une représentation schématique du mécanisme \u201ccommutateur\u201d.En ordonné, est représentée la quantité totale d\u2019influx inhibiteurs de l\u2019inspiration et qui convergent vers le tronc cérébral.Ces stimuli peuvent être toniques ou phasiques.Les stimuli toniques comportent la température du corps, les influx périphériques et l\u2019influence des centres supérieurs.Les stimuli phasiques sont produits par les modifications des volumes pulmonaires (récepteurs d\u2019élongation)**, les décharges des fuseaux musculaires intercostaux*°, les mouvements des membres, les vibrations\u201d, le sommeil REM (mouvements oculaires rapides)\", l\u2019hypoxie et l\u2019hypercapnie\u201d.La ligne courbe de la figure 2 représente le seuil auquel le stimulus inhibiteur arrêtera l\u2019inspiration.Le seuil dépend du temps et son évolution dans le temps peut être due à l\u2019excitabilité phasique de la projection protubérantielle antérieure\u201d ou de la projection bulbaire\u201d\u201d\u201cLe seuil peut être modifié par l\u2019hypercapnie, l\u2019état de conscience\u201d\u201d*, et peut-être par d\u2019autres influences.La ligne diagonale représente la somme hypothétique des influx inhibiteurs qui, lorsqu\u2019elle croise la ligne du seuil, interrompt l\u2019activité 407 ES) \u2018 INFLUX INHIBITEURS DE L'INSPIRATION (UNITES ARBITRAIR LIGNE DU SEUIL DE L'INTERRUPTION DE L'INSPIRATION + pas 1 2 3 TEMPS DEPUIS LE DEBUT DE L'INSPIRATION (SEC.) Figure 2 \u2014 Mécanisme par lequel le commutateur est tournée en positon d\u2019arrêt (off) (voir le texte).Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 Tate agi ren | des neurones moteurs inspiratoires et initie l\u2019expiration.Donc, lorsque l\u2019activité inhibitrice de l\u2019inspiration est importante, par exemple au cours de l\u2019hy- poxie, lors de l\u2019activation des récepteurs J, lors de l\u2019activation des récepteurs d\u2019irritation ou lors de la respiration avec des volumes courants élevés, le temps inspiratoire sera court.Par contre, pendant le sommeil non REM ou sous médication narcotique ou hypnotique*, la vitesse d augmentation du stimulus inhibiteur peut être plus lente et le T, plus long.Pendant une inspiration avec occlusion on peut prévoir que l\u2019inspiration sera plus longue à cause de l\u2019absence de certains réflexes phasiques inhibiteurs de l'inspiration, comme ceux qui sont dus aux récepteurs d\u2019élongation.À la fin de l'inspiration.de l\u2019énergie potentielle a été emmagasinée par l\u2019élasticité du système respiratoire et, lorsqu'elle est libérée.elle entraîne l\u2019expiration.Le temps expiratoire chez l\u2019animal ou le sujet éveillé est beaucoup plus long que le temps prévu si l\u2019expiration devait survenir passivement à travers des voies aériennes non obstrués.Cette régulation du débit expiratoire et du temps expiratoire est effectuée par plusieurs mécanismes : a) la régulation du calibre laryngé par la contraction réflexe de l\u2019abducteur laryngé\u201d : c\u2019est un réflexe vagal qui peut induire des ajustements rapides pendant toute l\u2019expiration en modifiant la résistance des voies aériennes supérieures * ; b) l\u2019activité des muscles inspiratoires pendant l\u2019expiration : en fait, le diaphragme reste actif pendant la première partie de Pexpiration® et peut agir comme un antagoniste de la libération de l\u2019élasticité puisque le diaphragme est censé ralentir le débit expiratoire pendant la première partie de l'expiration ; c) l\u2019activité des muscles expiratoires qui augmenterait le débit expiratoire\u201d.Certaines modifications dans l\u2019élasticité des poumons (emphysème, fibrose pulmonaire), des modifications des résistances aériennes ou des modifications dans l\u2019élasticité de la paroi thoracique peuvent introduire des variables supplémentaires dans cette analyse.L\u2019interaction de ces différents mécanismes conduit à une forme donnée de l\u2019évolution dans le temps de la partie expira- toire du spirogramme La fin de l\u2019expiration survient lorsque l\u2019accumulation continue d\u2019influx nerveux atteint un seuil donné et provoque l\u2019inspiration (switch on).Ces influx semblent être principalement en relation avec le volume pulmonaire et le débit expiratoire®.Le rapport Ty/ Trot peut \u20actre utilisé comme un indice des mécanismes réglant la respiration dans le temps.b) L\u2019activité inspiratoire L\u2019inspiration est un processus actif secondaire a la stimulation des muscles inspiratoires.Dans une certaine mesure quels que soient la durée de l\u2019inspiration ou les mécanismes d\u2019excitation, les neurones bulbaires inspiratoires peuvent fournir à chaque inspiration une quantité variable de stimulus aux muscles inspiratoires.Leur décharge telle qu\u2019elle est observée dans l\u2019électromyographie du diaphragme (figure 1) présente un voltage donné et est délivrée avec une séquence donnée (un profil d\u2019intensité ascendant-descendant) et elle est appelée \u201cl\u2019activité\u201d ou \u201cla décharge\u201d des centres respiration était programmée à l\u2019avance et, qu\u2019une fois commencée, elle continuait selon le schéma défini à l\u2019avance\u2018*\u201c°\u2019.Cependant, des données expérimentales récentes ont infirmé ce concept en montrant que la stimulation du nerf du sinus carotidien pendant l\u2019inspiration pouvait moduler l\u2019activité dans le cours même d\u2019une inspiration*\" 2.Quelle que soit sa forme, la décharge nerveuse est transmise aux muscles qui mobilisent la paroi thoracique et les poumons et engendre ainsi une inspiration.Le débit inspiratoire, ou évolution dans le temps du volume sur le spirogramme, est une transformation mécanique dynamique de la décharge nerveuse, et le rapport V-/T, est une expression de \u201cl\u2019activité inspiratoire moyenne\u201d.La compliance pulmonaire, la résistance des voies aériennes, la compliance de la paroi thoracique et sa configuration peuvent certainement modifier profondément le rapport V1/ T, ; ainsi, lorsqu\u2019on respire contre des résistances inspiratoires, le rapport V/ Ty peut être petit tandis que la décharge nerveuse est normale ou augmentée.Pour éliminer les facteurs dynamiques, Whitelaw et coll.\u201d ont mis au point un test simple au cours duquel la pression produite par les muscles inspiratoires pendant les cent premières millise- condes d\u2019une inspiration sous occlusion est mesurée à la bouche (Po.1).Dans ce cas, la décharge nerveuse est mesurée sous une forme dérivée mécanique statique qui n\u2019est donc pas affec- tée par la résistance des voies aériennes ou par la compliance.La Pp,; et le rapport V/T, sont deux expressions de la décharge nerveuse moyenne délivrée par les neurones inspiratoires à tous les muscles inspiratoires dans une respiration donnée.En général, faire la moyenne des effets tend à obscurcir la compréhension de la fonction de chaque composante individuelle.Cependant, dans l\u2019étude du contrôle respiratoire chez l\u2019homme, ce procédé offre certains avantages : en effet, la Py , et le rapport V7/T, sont faciles à mesurer et peuvent être enregistrés en même temps que le cycle respiratoire dans un test court, unique, réalisable avec un équipement simple.Une discussion critique de la relation Pg.1/V1/T; sera présentée plus loin.La décharge inspiratoire évaluée par le rapport Vr/T, est augmentée pendant l\u2019hypercapnie, l\u2019hypoxie*\u201d, les mouvements des membres, la fièvre et l\u2019exercice, et peut être diminuée par certains anesthésiques et narcotiques™.Newson-Davis et Stagg® ont trouvé chez le sujet éveillé pendant la respiration au repos une variation substantielle de V1, T, et Tg entre les respirations.La valeur du rapport V-/T, demeure le paramètre le plus stable.Les auteurs suggèrent que la variabilité entre les respirations est causée par une variation dans la durée de l\u2019inspiration alors que la vitesse d\u2019augmentation de la décharge demeure presque constante.c) L\u2019équation de la ventilation L\u2019équation classique définit la ventilation comme le produit de la fréquence par le volume courant.Se basant sur le concept précédemment développé qu\u2019un cycle respiratoire est la résultante d\u2019une activité nerveuse croissante (excitation des neurones respiratoires) mise en action et arrêtée par un mécanisme cyclique de régulation dans le temps (commutateur respiratoire), Milic-Emili et coll.\u201c ont proposé une nouvelle équation pour expliquer la ventilation-minute, Ve = 60 (V/Ty) , (T/TTor) ol Vg est la ventilation en litre minute, V7 est le volume courant, T, le temps inspiratoire et Tror la durée d\u2019un cycle respiratoire.L'avantage d\u2019analyser la ventilation par cette équation est qu\u2019elle subdivise la ventilation en deux composantes : l\u2019une en rapport avec l\u2019activité inspiratoire (V-/T) et l\u2019autre (T/TTor) représentant le mécanisme de régulation dans le temps.Un changement dans la ventilation pulmonaire peut résulter d\u2019une modificaton de l\u2019activité inspiratoire ou de la régulation dans le temps, ou des deux.d) La relation entre la Py, et le rapport V-/T; La Pg, est donc un dérivé mécanique de la décharge nerveuse et, par conséquent, elle dépend de la réponse mécanique des muscles de la paroi thoracique.Parmi les paramètres qui peuvent affecter l\u2019action des muscles, on peut signaler : a) les caractéristiques force-longueur des muscles inspira- toires : comme l\u2019a démontré Marshall®, il existe une relation inverse entre la longueur musculaire et le volume pulmonaire, c\u2019est-à-dire que pour une activité respiratoire donnée, on s\u2019attend à moins de pression si le volume pulmonaire est élevé ; b) la configuration de la paroi thoracique : Gras- sino et coll.* ont trouvé que, chez le sujet normal, un volume pulmonaire donné pouvait étre obtenu par diverses configurations de la paroi thoracique.Ils ont également trouvé que des modifications dans la configuration du diaphragme résultaient en des modifications de la force que produisait ce muscle pour un stimulus donné.Ainsi, pendant un test de re-respiration ou pendant un exercice physique\u201d, il y a augmentation progressive du tonus des muscles abdominaux pendant l\u2019expiration et, par voie de conséquence, augmentation de la longueur du diaphragme qui devient ainsi plus efficace et produit une pression plus élevée au cours de l\u2019inspiration suivante.Cette interrelation entre le tonus des muscles abdominaux et la longueur du diaphragme vient de ce que deux des quatre parois de la cavité abdominale, la colonne lombaire et le bassin, sont rigides et immuables tandis que les deux autres parois, la musculature abdominale et le diaphragme, sont souples et mobiles ; le contenu de la cavité abdominale étant incompressible, il en découle que toute modification de la paroi abdominale entraînera des répercussions sur le diaphragme dont la longueur s\u2019ajustera pour accommoder le déplacement du contenu abdominal occasionné par l'augmentation ou de la diminution du tonus des muscles abdominaux.L'UNION MÉDICALE DU CANADA el an hu gf a sènen Hib kia iin rap rf ng 2 Fm das a nd [evn in here dore poi] Bec mn Mp Mey ng {ic ge dae ¢ \"Shy \u201cill He, 0 ary ¢ \u201cLure: \u201cak q ary Tag a |, Tage ie D han- Tônare on de Tél A el Rg: 8, par éponge Fo ffo- pel is, on ques sit jontré mers: Jew uy GE, 00 1k hoof (ms: chez le monaie denses wie.5 mod du oli al ce Ain, fin 00 Ira mis dE ap jienc, du di eiicace evée du : Cale piss fy dir ut dE int in, sol gels ued 3 son! yeh ppt fick rin?rapt oot il i ee 8 des pt Cependant, la signification réelle des modifications dans la configuration ou le volume pulmonaire sur la Po,1 n\u2019est pas bien établie : il est en effet curieux que la Po, en position assise et couchée à l\u2019air libre soit la même malgré la plus grande longueur du diaphragme en position couchée\u201d ; il est de même étonnant que des sujets normaux dont la CRF ait augmenté jusqu\u2019à 65% de la capacité vitale et qui n\u2019ont pas de modification significative dans le volume courant ni la fréquence respiratoire d\u2019une part\u201d et que, d\u2019autre part, des patients avec une maladie pulmonaire obstructive chronique et une CRF anormalement élevée, aient tous une Py, normale : ces constatations suggèrent l\u2019action de réflexes compensateurs®.Pour un sujet donné en position couchée au repos ou pendant une hyperventilation, on peut supposer que les muscles de la paroi thoracique ont une configuration constante à la fin de I\u2019expiration\u201d.En mesurant le rapport V1/T,, on inclut de nouvelles variables dans la transformation de la décharge nerveuse, telles l\u2019élasticité pulmonaire et thoracique, la résistance des voies aériennes et la présence de réflexes inhibiteurs de l\u2019inspiration modulée par le vague.Ces facteurs additionnels modifient encore plus l\u2019effet mesuré.Le rapport de la pression inspiratoire (Po, 1) sur l\u2019activité inspiratoire (V7/T,) donne une estimation de la signification de l\u2019impédance du système respiratoire dans la limitation de l\u2019effet ventilatoire.Finalement, le rapport V-/T; est indépendant de T, pour autant que l\u2019évolution du volume dans le temps soit linéaire, ce qui est presque le cas chez le sujet normal.Si la partie inspi- ratoire du spirogramme s\u2019éloigne d\u2019un profil rectilinéaire, le rapport V/T, n\u2019est plus un bon indice de l\u2019entraînement inspiratoire.Goldberg et coll.\u201d ont proposé de mesurer le volume inspiré en un temps fixe après le début de l\u2019inspiration comme indice volumétrique de l\u2019activité inspiratoire indépendante du temps.Dans les études de re- respiration de CO, chez le sujet normal éveillé, dans les positions assise et couchée, on a trouvé une relation curvili- néaire entre la Po,, et le rapport V,/T, (figure 3).Ceci indique que la composante dynamique introduite par l\u2019expansion du poumon lors de la transformation de la décharge nerveuse en débit rend l\u2019analyse des mesures ventila- Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 assis \u2014\u2014 couché -\u2014\u2014- P0-1 (emHgO) VT/T1 (litres/sec) Figure 3 \u2014 Relation entre la pression d\u2019occlusion à la bouche et le débit respiratoire moyen pendant un exercice de re-respiration chez les sujets normaux.toires encore plus complexe à des niveaux élevés de ventilation.Le rapport V/T, devient alors un indice imprécis de la décharge nerveuse.À des niveaux bas de ventilation cependant, si la mécanique pulmonaire est normale, le rapport V-/T, donne une estimation raisonnable de la vitesse d\u2019augmentation de l\u2019activité nerveuse dans l\u2019inspiration : c\u2019est un paramètre qui est moins affecté par les stimuli sensoriels périphériques et qui reflète plus exactement le niveau de stimulus métabolique dans le bulbe que V- ou f.e) Les variations du cycle respiratoire chez les sujets normaux de 9 à 69 ans L'évaluation de la ventilation- minute et de ses composantes (V- et f) au repos a été tentée par plusieurs chercheurs au cours du siècle qui s'achève.L\u2019intérêt des études sur la respiration au repos a été stimulé en grande partie par les travaux de Haldane et Priestly\u201d sur les effets de l\u2019inhalation de différents gaz sur la ventilation.Le tableau | résume quelques- unes des données publiées à titre de valeurs normales pour la ventilation au repos°\u201d\".Il est évident qu\u2019il existe une grande variation entre les différents individus comme l\u2019indique la grande erreur standard pour chaque groupe, de même que les différences importantes entre les valeurs normales pour les différents groupes.Toutefois, tous les auteurs semblent d\u2019accord pour souligner qu\u2019il est difficile de mesurer la ventilation au repos puisque plusieurs facteurs peuvent l\u2019influencer : parmi ces nombreux facteurs, on relève l\u2019influence de la pince nasale, de la pièce buccale, de la résistance du circuit, de son espace- mort, de la température ambiante et des facteurs psychologiques comme, par exemple, la prise de conscience que la respiration était mesurée.En 1979, Jammes et coll.\u201c ont complété une excellente étude du type de respiration de 235 sujets normaux respirant de l\u2019air ambiant au repos.Dans leur analyse des résultats, ils ont Tableau I Valeurs \u201cnormales\u201d de la ventilation au repos Auteur VE Vr (Vmin)S.D.(1) S.D.F Nombre de rpm S.D.sujets Age 1) Haldane et Priestley®?7.96 2) Priban® 7.14 3) Gilbert et coll.6.81 4) Sorli et coll.\u201d 12.7 5) Snider et coll.%® 10.6 .507 6) Benedixen et coll.® 6.6 .350 7) Hey et colt.\u201d° 7.4 .500 1.17 .519 493 423 .840 © © +++ +++ [LIE Eo EE \u2014_w = 0% 0 4 CO 15.6 14.5 16.6 15.2 21 19 13.5 13 ++ +H +t LEI dr i] pris en considération l\u2019âge, le sexe, la taille et le poids de chaque sujet.La variance pour chacun des sujets et entre les différents sujets a été analysée tout comme la reproductibilité des données en fonction du temps.La figure 4 montre les variations du cycle respiratoire en fonction de l\u2019âge.Elle indique que le volume courant augmente avec l\u2019âge jusqu\u2019au milieu de la troisième décade pour diminuer par la suite de façon linéaire avec l\u2019âge.La fréquence respiratoire (60/T) se comporte de façon opposée : elle diminue pour atteindre un minimum à f) L\u2019équipement et le protocole de l\u2019étude du cycle respiratoire et de la pression d\u2019occlusion à la bouche Voici une description simplifiée de l\u2019équipement et du protocole de l\u2019étude du cycle respiratoire et de la pression d\u2019occlusion à la bouche chez l\u2019homme.L\u2019équipement et la technique ont été en très grande partie mis au point au département de physiologie de l\u2019Université McGill sous la direction de Milic-Emili et ont été rapportés, en partie.ailleurs dans la littérature médicale\u201d.L'équipement La composante la plus importante du circuit est illustrée dans la figure 6.Elle consiste en un pneumota- chographe de Fleisch branché à une valve à deux voies qui sépare la voie inspiratoire de la voie expiratoire.La voie inspiratoire du circuit est pourvue d'un solénoïde électrique silencieux qui peut être activé à distance et qui ferme la voie inspiratoire sans interférer avec la voie expiratoire.Le solénoïde est activé manuellement par l\u2019opérateur pendant l'expiration.Sur la voie inspiratoire, se trouve un appareil sensible à la pression qui excite un 8- 6\" _ TI TE = 44 = > \u2014 24 6NR9N9 5 29 Age = \u2014 > I T 1 1 1 1 2 3 4 5 Temps (sec.) Figure 4 \u2014 Le cycle respiratoire en fonction de l\u2019âge chez les sujets normaux respirant à l\u2019air libre et au repos.Les nombres représentent les groupes d'âge auxquels le cycle à été obtenu (0-9 est indiqué comme 9, 70 à 79 est indiqué comme 79.etc.données de James).10 20 30 40 50 60 70 80 années Age donnés de James\u201c).Figure 5 \u2014 Valeur du volume courant en fonction de l'âge (moyenne et déviation standard des sujets normaux respirant à l'air libre et au repos.l\u2019âge de 25 ans (environ 12 respirations par minute), puis elle augmente avec les années pour atteindre environ 18 respirations par minute à l\u2019âge de 70 ans.LL.Le rapport V1/T, (activité ins- piratoire moyenne) demeure constant depuis l\u2019enfance jusqu\u2019au troisième âge.Il ne varie pas en fonction du sexe.La figure 5 montre les variations du volume courant en fonction de l\u2019âge.Tout comme la figure 4, la figure 5 montre d'importantes variations dans les valeurs moyennes entre les différents individus.Les variations importantes dans la respiration au repos sont surprenantes.Priban™ et Dejours® ont démontré que pour chaque sujet il existe une variation considérable de tous les parametres du cycle respiratoire en fonction du temps, dont certains semblent avoir un aspect cyclique.Cette observation peut indiquer que \u201cles valeurs moyennes\u201d du cycle respiratoire au repos puissent ne pas être la meilleure façon de définir la ventilation.142 Figure 6 \u2014 Équipement pour l'étude du cycle respiratoire.1) Voie inspiratoire du circuit 2) Capteur de pression pour le pneumotachographe 3) Solenoïde électrique 4) Piston d'occlusion 5) Voie expiratoire 6) Pneumotachographe de Fleish 7) Ligne de captation pour la pression buccale 8) Pièce buccale ® La boîte de commande et les écouteurs ne sont pas montrés.© Valve d'occlusion manufacturée par Lee Foon.Montréal, Canada.L'UNION MÉDICALE DU CANADA iw soi ci al [Rl he iN aude Sle ve wills 1 dente ay Men à de len Si, wig wk my nl ale Tali Men Tig tg \u201cHi ; Ey édicament très puissant - avec une biodisponibilité totale 1.Wagement rapide - totalement absorbé en quelques minutes \u2018 Hfort pour le patient - effets SNC minimes < eau élevé de sécurité - demi-vie de 3h 30 min.- pas d'effet cumulatif 1 D iQ = el [ores 3 ) | : { Kremers-Urban (Canada) lel: [CcPP] 16541 Mississauga Rd., Mississauga, Ont.L5N 1A6 *Maraue déposée de Kremers-Urban Company, Milwaukee, Wisconsin, E.-U.Renseignements thérapeutigues page 192 | Tableau V Tableau VI wi Comparaison du poids par groupe de taille des filles et des garcons, dela Comparaison du périmètre crânien des filles et des garçons, de la w Naissance à 36 mois.naissance à 36 mois.id Taille N Moyennes (poids) Prob.Age N Moyennes .Filles Garçons Filles Garçons 0 48 91 2.93 3.02 .183 Naissance 34.29 35.05 .y 54 51 3.90 3.82 .561 3M 39.50 40.58 ; NIE 60 5.70 5.96 .000 6M 42.43 43.73 .ua 66 7.37 7.46 .356 9M 44.38 45.54 .sk 72 8.90 8.97 .414 12M 45.66 46.87 .a 78 10.03 10.51 .000 15 M 46.55 47.91 84 11.28 11.75 .001 18 M 47.26 48.58 90 12.54 13.10 .002 24M 48.30 49.52 96 14.23 14.43 .308 36 M 49.39 50.66 Appendice À Tableau 5a BE ame Valeurs des centiles ajustés du périmètre crânien (CM) des filles de la naissance à 36 mois.pk Age N Ecart Centiles an interquatile 10 25 50 in Naissance 1.54 34.33 = 6 1.44 42.37 : ' } 12 1.44 45.63 lal 18 1.40 47.27 bla 24 1.46 48.27 8 mn 36 1.47 49.43 Fer al Tableau 5b BY Valeurs des centiles ajustés du périmètre crânien (CM) des garçons de la naissance à 36 mois.ei finda Age N Ecart Centiles an interquatile 10 25 50 iol Naissance .35.10 a 6 43.63 ln 12 ; 46.87 un 18 .48.57 .lin 24 49.47 pour 36 .50.67 iy agp PERIMETRE ! ; PÉRIMÈTRE Ur 4 CRÂNIEN : CRÂNIEN omy Ti Co bo be oT \u2018 ; ; c : Pi { Met, vi dd Fem dey Eli _\u2014;.fk laps Feu Sable Pl u a Nit, Jy Ty Ting Me AOE (mois) hy pi Figure 5a \u2014 Courbes des centiles ajustés du périmétre cranien des garcons Figure 5b \u2014 Courbes des centiles ajustés du périmètre crânien des filles de la ks | de la naissance a 36 mois.naissance a 36 mois.dg 160 L'UNION MÉDICALE DU CANADA me la moitié en est achevée dès l\u2019âge de six mois.La décélération du taux d\u2019accroissement peut facilement être appréciée à la figure S.Les comparaisons entre les sexes rapportées au tableau VI révèlent que le périmètre crânien des garçons est plus grand que celui des filles.La différence à la naissance se situe environ à 0,75 cm ; elle augmente jusqu\u2019à 6 mois où elle se stabilise à 1,25 cm.Les deux sexes suivent cependant des formes parallèles de croissance.La croissance de 0 à 36 mois : sommaire La petite enfance est une période de croissance active.Durant la première année, la taille augmente de moitié, le poids triple et le périmètre crânien augmente de deux tiers.Mais ces mesures ne croissent pas indépendamment l\u2019une des autres.Ainsi, l\u2019accroissement du poids par groupe de taille est à peu près linéaire pour les groupes de taille compris dans l\u2019intervalle de la naissance à trois ans.On observe durant cette période un gain moyen de 0.25 kg par cm additionnel.Cette augmentation constante modifie, par contre, sensiblement et progressivement, le rapport poids/taille : il a tendance à augmenter, indiquant une masse corporelle par cm de taille plus élevée en fonction de la taille pour les groupes de taille compris entre la naissance et trois ans.II serait imprudent de généraliser aux âges ultérieurs, l'augmentation du poids en fonction de la taille ne demeurant pas constante pour toute la durée de la croissance\"! 2, Par ailleurs, la dispersion des mesures du poids, de la taille et du poids par groupe de taille augmente en fonction de leur amplitude, telle que l\u2019indique la séparation progressive des canaux des centiles des figures 2, | et 4.Ce résultat suggère une plus grande différenciation individuelle au fur et a mesure de la croissance.Par contre, les dispersions des mesures du pli tricipital et du périmetre cranien sont stables.Les premières, sans doute, parce que la mesure elle-même n\u2019augmente que très légèrement et les secondes, probablement parce qu\u2019elles sont très peu affectées par les variations environnementales ou génétiques\".Toutefois, si la dispersion des mesures du pli tricipital est relativement stable, elle est néanmoins très élevée.Cette plus grande dispersion semble attribuable en partie à une plus grande erreur de mesure, inhérente à la prise de la mesure elle- même\" et à une plus grande variabilité, intrinsèque à la mesure\", Enfin, les différences sexuelles sont, elles aussi, systématiques.Les garçons sont plus grands, plus lourds et ils ont un périmètre crânien plus grand que les filles.L\u2019épaisseur du tissu adipeux sous- cutané est semblable pour les garçons et Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 pour les filles, mais à taille égale et à partir de 78 cm, les premiers sont plus lourds.Conjointement, ces résultats semblent indiquer que les garçons sont non seulement plus grands et plus lourds que les filles, mais qu\u2019à partir d\u2019un certain point de leur développement, ils ont aussi une plus grande masse corporelle par cm de taille et, par conséquent, une forme et/ou constitution corporelle légèrement distinctes de celles des filles.Une étude de la croissance des largeurs osseuses, de leur relation avec les mesures de taille et de poids ainsi que leurs vélocités permettrait de mieux cerner la nature et l\u2019évolution des différences de forme décelées dans la présente étude.Comparaison de la croissance des enfants canadiens-français avec celle d\u2019enfants d\u2019autres origines ethniques Cette seconde section se propose de comparer les résultats obtenus à partir de notre échantillon à ceux d\u2019autres échantillons d'enfants caucasoïdes présentant des similitudes ethniques et géographiques : U.S.A.-Boston\u201d ; U.S.A.-N.C.H.S ; France\" ; Angleterre?; et Canada?\" La comparaison des résultats d\u2019une étude anthropométrique avec ceux d\u2019autres études n\u2019est pas sans difficultés.Les sujets mesurés proviennent d\u2019échantillons parfois longitudinaux, parfois transversaux.Les techniques de mesure varient considérablement d\u2019une étude à l\u2019autre.Les époques auxquelles les études ont été conduites s\u2019étendent généralement sur plusieurs années, ce qui, vu la tendance séculaire, ?-?** devient un facteur confondu avec l\u2019origine ethnique.Enfin, les résultats publiés de ces différentes recherches sont souvent partiels ; certaines études rapportent les moyennes et parfois les écarts- types, d\u2019autres études, les centiles et parfois l\u2019écart inter-quartile.En somme, la comparaison quantitative des échantillons choisis s\u2019avère impossible.Aussi, nous avons dû recourir à une analyse graphique.Finalement, une précaution s\u2019impose avant d'évaluer les différences inter-é- chantillons.Comme nous l\u2019avons vu plus haut, la dispersion des mesures augmente DIFF 4\u2014 cM FILLES T 18 Age (mois) -\u2014 \u2014 NCHS- USA BOSTON- USA \u2014\u2014 ANGLETERRE \u2014-\u2014 FRANCE CANADA GARCONS T T 18 Age(mois) Figure 6 \u2014 Différences inter-échantillons de la longueur couché et de la taille des filles et des garçons exprimées en déviation par rapport aux normes du CRCH. FILLES FILLES Age(mois) DIFF 4,20\u2014 Kg 1,00 80 GARCONS , 60 404 204 MM - \u2014 _ NCHS- USA \u2014\u2014 \u2014 \u2014 BOSTON- USA 0 3 6 9 12 18 24 36 \u2014\u2014 \u2014 ANGLETERRE \u2014-\u2014 FRANCE A CANADA DIFF 24 9e(mois) \u2014 \u2014 ANGLETERRE \u2014- FRANCE \\ CANADA Age(mois) GARCONS Figure 7 \u2014 Différences inter-échantillons du poids des filles et des garçons exprimées en déviation par rapport aux normes du CRCH.régulièrement en fonction de leur amplitude.Aussi, des différences inter- échantillons croissant avec l\u2019amplitude des mesures ne signifient pas nécessairement que les échantillons divergent de plus en plus.Les figures 6 à 8 présentent.respectivement pour la taille.le poids et le pli tricipital, les profils de croissance (moyenne ou médiane.selon l'information disponible) des divers échantillons exprimés en déviation par rapport à nos mesures.La taille Les mesures de la taille suivent approximativement la même forme de croissance dans tous les échantillons.Des fluctuations assez marquées sont, cependant, observées au cours de la première année.Les Français sont nettement et régulièrement plus courts, tant par rapport à notre échantillon que par rapport aux autres.Les Anglais qui sont un peu plus grands durant les premiers mois, deviennent comparativement plus courts à partir de deux ans.Chez les Américains, les enfants de Boston deviennent plus grands bien qu\u2019ils naissent légèrement plus petits : l'échantillon NCHS est très proche du nôtre.Enfin, l'échantillon de Pett et Ogilvic constitué approximativement à 50% de ca- nadiens-français est celui qui.paradoxalement, est le plus différent du nôtre.162 Age (mois) Figure 8 \u2014 Différences inter-échantillons du pli tricipital des filles et des garçons exprimées en déviation par rapport aux normes du CRCH.Le poids Les courbes de différences de poids inter-échantillons présentent une forme semblable quoique plus régulière, à celles de la taille.Les Français sont moins lourds.Les Américains et les Anglais sont plus lourds ; notre échantillon se situe entre eux.Iciencore, les résultats de l'échantillon de Pett et Ogilvie se démarquent nettement.Le pli tricipital Les différences inter-échantillons du pli tricipital sont assez importantes.Toutefois, la dispersion de cette mesure est élevée.Peu d'échantillons sont représentés, les mesures des autres échantillons n'étant pas disponibles.Les Français ont des plis nettement inférieurs aux nôtres.Les Anglais, très éloignés de nos enfants à 12 mois s'en rapprochent par la suite.Ces deux échantillons présentent sensiblement une même forme de développement du pli tricipital.distincte cependant de la nôtre.Enfin.les résultats de Pett et Ogilvie sont encore nettement différents des nôtres et présentent un dimorphisme sexuel unique dans les échantillons représentés ici.Comparaison inter- échantillons : sommaire La comparaison inter- échantillons, telle que nous avons été contraints de l\u2019effectuer constitue une tâche hasardcuse.Néanmoins, on peut en dégager les points suivants.En premier lieu, les résultats de l\u2019étude de Pett ct Ogilvie.obtenus à l'aide d\u2019un échantillon comprenant près de la moitié de canadiens-français, auraient dus être les plus proches des nôtres.Au contraire.ces résultats semblent, à bien des points, les plus éloignés à la fois des nôtres ct, dans une certaine mesure.des autres échantillons.La composition de l'échantillon, des techniques de mesure peu fiables, des méthodes analytiques approximatives\u201d et enfin, la tendance séculaire, contribuent sans doute à l'étrangeté de ces résultats.En somme.leur validité est contestable ct ils ne devraient être utilisés qu'avec beaucoup de circonspection.En second licu, les enfants français, tant chez les garçons que chez les filles sont nettement plus courts, moins lourds et ils ont des plis tricipitaux plus L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u201cmp Lap conte ent prem amp «mp; em figs lit li dy ah tere & We & Ig, wh Klhg Una in \u201cale, Uy img ) petits que ceux de nos enfants et ceci avec une régularité rarement observée.Notre échantillon est nettement différent du leur.Un bassin génétique qui peu à peu s\u2019est différencié, une adaptation à un environnement différent, des conditions et habitudes de vie distinctes expliqueraient les divergences entre les deux populations.En troisième lieu, la légendaire haute taille et sveltesse des anglo-saxons ne se manifeste pas dans cette étude comparative ; les enfants anglais apparaissent légèrement plus courts et plus lourds que les nôtres.Aux USA.l\u2019échantillon du NCHS est le plus proche du nôtre.Ils ne sont pas distingables en de nombreux points.Cette comparaison semble révéler qu\u2019en dépit de pools génétiques originellement distincts, trois cents ans d\u2019adaptation a un environnement semblable, des habitudes de vie comparables font que des populations de souches différentes ont tendance a régresser vers une moyenne commune.L\u2019échantillon de Boston est plus éloigné du nôtre.Cette étude est relativement ancienne (elle a débuté dans les années 30).l\u2019échantillon est restreint (environ 60 sujets par sexe) et comprend une proportion importante d'enfants issus de familles d\u2019origine irlandaise\u201d.Ces caractéristiques suffiraient à ce que, d\u2019une part, il se distingue de l\u2019échantillon du NCHS, et, d\u2019autre part.il s\u2019éloigne du nôtre.Finalement, 1l ressort de cette comparaison que, si certains échantillons s'apparentent au nôtre, d\u2019autres, par contre, s\u2019en éloignent parfois considérablement.De plus, les différences observées prennent, dans l\u2019ensemble, une allure complexe en fonction de l\u2019âge.Une étude comparative des vélocités de croissance permettrait de mieux apprécier les différences de rythme de croissance et de déterminer les accélérations ou décélérations différentielles de chaque mesure.En somme, ce n\u2019est pas tellement dans les valeurs absolues des mesures anthropométriques que les échantillons diffèrent le plus, mais plutôt dans leur patron de croissance.Il devient alors très difficile de traduire les valeurs obtenues pour notre échantillon, par exemple, par une fonction relativement simple et utilisable des valeurs d'un autre échantillon.Ce résultat, plus encore que la présence de différences stables, milite en faveur de l\u2019établissement et de l\u2019utilisation de standards spécifiques à chaque population.Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 REE 6 Les auteurs remercient sincèrement Mme Sona Demirjian.pour la collecte des données ainsi que Mmes Diane Brunette, Li- lianne Remboulis.Claude Larue et M.François Bonin pour la préparation du manuscrit et des courbes.Population growth standards were constructed from an homogeneous sample of French-canadian children measured from birth to three years of age.Percentile values for height, weight, trici- pital skinfold, head circumference and weight for height are provided.Growth profiles for each measure were examined and showed a remarkably important growth activity during the first year of life.Sexual dimorphism was also studied ; differences in growth rate, body shape and/or constitution were noticed.The measurements of this sample were then graphically compared to those of children of different ethnic origins : morphological inter-ethnic differences were detected that support the use of specific population growth charts when estimating the growth status of individuals.Bibliographie 1.Falkner F.: The physical development of children a guide to interpretation of growth \u2014 charts and development assessments ; and a commentary on contemporary and future problems.Pediatrics, 1962 : 29 : 448- 467.2.Goldstein H.et Tanner J.M.: Ecological considerations in the creation and the use of child growth standards.Lancet.1980 ; 582-585.3.Meredith H.V.: Growth in body size : a compendium of findings on contemporary living parts of the world.Adv.Child.Dev.Behav.1971 : 6 : 153-238.4.Weiner J.S.et Lourie J.A.: Human Biology : a guide to field methods.International biological pro- ramme.Handbook no 9.Blackwell Scientific Publications, Oxford.Edinburgh.England, 1969.5.Courbes de la croissance et du développement physique de l\u2019enfant ; 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24 : 875-885. Traitement d\u2019une phobie des appareils médicaux chez un déficient mental atteint d\u2019une maladie de Hodgkin Gilles Gaudette\u201d, Jean-Marie Boisvert®\u201d et Guy Sabourin\u201d CTI a Certaines recherches indiquent que les phobies des interventions médicales et dentaires sont fréquentes.Ces phobies peuvent étre traitées par diverses méthodes utilisées en thérapie comportementale.L utilisation de ces méthodes est illustrée par le traitement d\u2019une phobie des appareils médicaux chez un déficient atteint d\u2019une maladie de Hodgkin.Quatre sessions de thérapie ont été suffisantes pour assurer le contrôle de cette phobie et ainsi permettre l\u2019intervention médicale requise.L'apport des méthodes de thérapie comportementale en médecine y est discuté.a phobie des interventions médicales et dentaires et de leurs stimuli associés (injections, appareils médicaux) est passablement répandue.Ainsi, Gale et Ayer estiment que de 10 à 12 millions d\u2019Américains évitent des traitements dentaires à cause de la peur et de l\u2019anxiété que de tels traitements évoquent pour eux ; ils s\u2019appuient pour affirmer cela sur les recherches de Crockett et Freid- son et Feldman.De méme, Angras note que 140 personnes sur 1 000 ra- portent une phobie des injections, a l\u2019âge de 20 ans.En psychologie, le traitement des phobies a fait l\u2019objet de nombreuses recherches, particulièrement en thérapie comportementale.Cette approche, aussi appelée behaviorale, se veut l'application en clinique des principes d'apprentissage mis en évidence par des recherches expérimentales.L'efficacité d\u2019une telle approche pour le traitement des phobies est lar- : gement reconnue en psychologie.À L'objet du présent article est d\u2019en illus- J trer l\u2019application dans divers domaines de la médecine, et cela lorsque le trai- PS) tement d\u2019un malade semble s'avérer 1) Hopital Louis-H.Lafontaine impossible a cause d\u2019une phobie liée 2) Hopital Rivière-des-Prairies aux interventions médicales.Article reçu le: 2.3.82 Dans le présent texte, nous Avis du comité de lecture le: 10.3.82.allons décrire les diverses méthodes Acceptation définitive le: 12.3.82.thérapeutiques ainsi que les principes 164 LIE) d\u2019apprentissage sous-jacents pour le traitement d\u2019une phobie sévère des appareils médicaux chez un déficient léger atteint d\u2019une maladie de Hodgkin.Sujet Le patient est un déficient mental semi-éducable, âgé de 20 ans.Sa croissance physique et son timbre de voix ainsi que son niveau de maturité correspondent à ceux d\u2019un jeune adolescent.Il est en mesure de parler et de comprendre des instructions simples ; sa capacité d\u2019attention est faible.Il est atteint d\u2019une maladie de Hodgkin de type nodulaire sclérosant, au stade II-A.Ce cancer avait été dépisté suffisamment tôt pour qu\u2019un traitement, soit par radiothérapie, soit par chimiothérapie, ou une combinaison de ces traitements, se soit avéré probablement efficace.Mais ce sujet, en plus d\u2019être déficient mental, présentait une phobie sévère des appareils médicaux.Ainsi tout stimulus du genre seringue.sareau, appareil médical de tout genre.infirmerie, etc., provoquait chez lui des réponses émotionnelles intenses (pleurs, cris, agressivité, etc,) ct des comportements d'évitement et d'échappement.C\u2019est pourquoi l\u2019évaluation avait été réduite au minimum, la chimiothérapie n'avait pu être envisagée et l\u2019on avait renoncé à la radiothérapie après deux tentatives infructueuses, le patient refusant de pénétrer dans les salles d'évaluation et de traitement.Méthode Deux objectifs thérapeutiques ont été poursuivis : le pemier consistait à éliminer la peur des appareils médicaux et des autres stimuli associés : le second était d'apprendre au malade à demeurer immobile sur un divan, car le traitement exige de demeurer immobile L'UNION MÉDICALE DU CANADA A au x am 1 ni chèr lr ml pu nd 85 ÿ ml qn) | eme Rg J ral \u2018aR bien igre fil M chen dopo diy muscu NI ea d dey [Ler Iie Mier lg Abily lg \u201cal Modu elle, Vème LUE dn in hi dary ey, lle de ly ce der fin! as timbre mat eue arr 5 Sie fable pékin joe zu eme, af {li son de Je a pls fal Une Joa.0g.re.lugs plenses ; ds ade all qu ! ei ler RS ans pit SI sit 1s qi os È sur un genre de civière pendant cinq minutes et l\u2019évaluation présente la même exigence pour une durée d\u2019environ une heure.A.Traitement de la phobie des appareils médicaux La méthode centrale utilisée a été une désensibilisation in vivo par exposition prolongée\u2019.Cette méthode est fondée sur le rationnel du conditionnement classique de Pavlov.Elle consiste a identifier les différents stimuli (objets et situations) qui déclenchent une réponse de peur, a faire une hiérarchie croissante de ces divers stimuli quant à l\u2019intensité des réactions et peurs qu\u2019ils provoquent et à confronter graduellement le sujet avec chacun de ces stimuli en commençant par le stimulus au bas de la hiérarchie, et celà, sans permettre d\u2019évitement ou d\u2019échappement vis-à-vis ce stimulus et jusqu\u2019à ce que le sujet ne manifeste plus de réactions de peur à chacun de ces stimuli.Les réactions de peur peuvent être observées en termes comportementaux (degré d\u2019approche vis-à-vis le stimulus, latence de la réponse d\u2019approche, observation de tremblements, pleurs), du point de vue physiologique (rythme cardiaque, rythme respiratoire, tension musculaire, etc.) et du point de vue cognitif (évaluation subjective du niveau de peur).Dans le cas présent, ta hiérarchie utilisée est illustrée dans le tableau I.Le malade a été confronté à chacun des items de la hiérarchie.Dans un premier temps, nous avons fait une désensibilisation vis-à-vis un appareil de rétroactions BMT-204.Cet appareil a l\u2019avantage d\u2019être simple à manipuler et de produire des rétroactions sonores et visuelles ; il a de plus l\u2019apparence d\u2019un système de son, ce qui ne constituait pas un stimulus répulsif pour le sujet ; dans un second temps, le malade devait s\u2019habituer à une mise en scène d\u2019hôpital, en présence de personnes vêtues de sareau, puis s\u2019habituer aux différentes salles de traitement.Ce processus de confrontation graduelle avec une hiérarchie de stimuli s\u2019accompagnait de diverses méthodes thérapeutiques.B.\u201cModeling de participation\u201d Comme on peut le constater dans le tableau I, pour chacune des situations nouvelles, dans un premier temps, un modèle effectue la tâche Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 hii le Tableau I Hiérarchie des situations anxiogènes Désensibilisation vis-à-vis l\u2019appareil de rétroaction 1° séance : 1.utilisation de l'appareil de rétroaction avec l\u2019éducateur en présence du patient ; 1) le sujet assiste à la démonstration ; b) le sujet approche de l\u2019appareil et regarde son fonctionnement ; c) le sujet aide l\u2019éducateur à enlever le bandeau et à nettoyer les électrodes.2° séance : 1.instruction selon laquelle on allait utiliser l'appareil de nouveau avec l\u2019éducateur et qu\u2019on voudrait l\u2019utiliser avec lui après ; \u2014 utilisation de l\u2019appareil avec l\u2019éducateur ; ® le sujet aide à placer les électrodes et met l\u2019appareil en marche ; \u2014 un thérapeute fait fonctionner l\u2019appareil en tenant les électrodes dans ses mains ; \u2014 le sujet fait fonctionner l\u2019appareil en tenant les électrodes dans ses mains.3° séance : adaptation aux salles de traitement : A.Salle de traitement 1.adaptation au personnel vêtu de sareau ; 2.adaptation à la salle de traitement : © doit entrer dans la salle avec les thérapeutes et l\u2019éducateur ; ® le malade doit manipuler l\u2019éclairage, les plaques de plomb et une civière sur roulettes ; © concours de demeurer immobile sur la civière entre le malade.les deux thérapeutes et l\u2019éducateur.Salle d\u2019évaluation .adaptation au personnel ; 2.visite de la salle et appareils ; .manipulation des appareils.avant le sujet.Cette méthode appelée \u201cmodeling de participation\u201d, a été vérifiée comme efficace par Bandura, Blanchard et Ritters\u2019.C.Contrats comportementaux et stimulant positif Avant chacune des étapes de la hiérarchie, nous établissons avec le malade une entente verbale ou contrat selon lequel nous lui octroyons des stimulants (croustilles, eaux gazeuses, monnaie) afin de maintenir un haut niveau de motivation®.On appelle stimulant positif toute action qui précède un comportement et qui a pour effet d\u2019augmenter la probabilité d\u2019apparition de ce comportement ou d\u2019un comportement similaire.Dans ce cas, les comportements-cibles étaient les comportements d\u2019approche vis-à-vis les stimuli anxiogènes.De plus, l\u2019octroi de ces stimulants était associé à des stimulants sociaux et ils deviennent des stimuli discriminatifs, i.e.qu\u2019ils annoncent la distribution prochaine de récompenses.Ainsi, il fut possible, lors de la session de traitement, d\u2019obtenir une performance élevée du malade, soit demeurer tout à fait immobile sur une civière, sous l\u2019appareil à rayon cobalt, durant plus de cinq minutes, seul dans la salle de traitement, sous un éclairage tamisé ; un des thérapeutes, devenu principal agent de renforcement, a pu renforcer socialement le sujet en lui parlant par intercom.D.Apprentissage à demeurer immobile Comme nous l\u2019avons mentionné précédemment, un des objectifs thérapeutiques consistait à apprendre au malade à demeurer couché immobile afin de lui permettre de subir l\u2019examen d\u2019évaluation et le traitement par rayon cobalt.Cette fois, l\u2019ensemble des méthodes était de type opérant.Nous avons tout d\u2019abord considéré que le niveau de base (ou performance initiale) était de sept minutes ; étant donné qu\u2019il avait réussi à demeurer couché immobile en présence d\u2019un moniteur et avec la promesse d\u2019une récompense (une eau gazeuse).Nous avons convenu avec lui d\u2019un jeu qu\u2019il baptisera lui-même plus tard de \u201cjouer à pas qui bouge\u201d.L\u2019étu- cateur et lui devaient successivement s\u2019étendre sur un divan et demeurer immobile le plus longtemps possible, le gagnant ayant droit à des stimulants T an iu if Rta fh Ea li th ou Tish h ibid, HH i li de 4g its ! in is i i (eau gazeuse, croustilles, monnaie) ; durant tout le temps du concours, les thérapeutes prodiguaient des félicitations et encourageaient une hausse de la performance.Les objectifs fixés étaient augmentés graduellement aussi bien en ce qui a trait à la qualité de la performance qu\u2019à sa durée, afin d\u2019éviter un plateau d\u2019apprentissage (stabilisation de la performance) au-dessous du niveau visé.De plus, le patient devait s\u2019entraîner au pavillon, ceci afin d\u2019assurer une généralisation de la performance dans des environnements différents et en présence d\u2019autres agents de renforcement.Résultats Désensibilisation vis-a-vis les appareils médicaux Comme nous l'avons mentionné précédemment, avant notre intervention, le traitement à rayon cobalt s\u2019était avéré impossible.La méthode thérapeutique de désensibilisation vis- à-vis les appareils médicaux a permis de diminuer considérablement cette phobie en trois sessions, d\u2019environ 30 minutes chacune, soit deux vis-à-vis l\u2019appareil de biofeedback et une dans les salles d\u2019évaluation et de traitement.B.Apprentissage à demeurer immobile I] en est de même pour l\u2019apprentissage à demeurer immobile.La meilleure performance réalisée par le malade était de sept minutes.Les deux performances réalisées en notre présence ont été successivement de onze et vingt-et-une minutes.Lors de la troisième session dans la salle de traitement, le malade a réalisé une performance de près de dix minutes, ce qui était amplement suffisant pour la durée du traitement.Ainsi, après trois sessions d\u2019une heure, il était en mesure de supporter l\u2019évaluation et la radiothérapie.Lors de la quatrième session, l\u2019examen d\u2019évaluation a été effectué malgré certaines difficultés.Nous avons eu à faire face à une certaine résistance et à beaucoup de marchandage de la part du malade.Ces difficultés peuvent être attribuées : 1) a l\u2019introduction d\u2019un trop grand nombre de stimuli nouveaux (examen torse nu, dessin à l\u2019encre de chine, fil de laiton) ; 2) au trop grand nombre d\u2019observateurs (sept en tout) intervenant chacun à sa manière ; 3) aux trop nom- 166 breuses demandes verbales simultanées et à certaines références à l\u2019idée de douleur.Compte tenu du stade avancé du cancer, le médecin traitant a décidé, à juste titre, de procéder immédiatement à la première session de traitement à rayon cobalt, ce qui fut fait sans difficulté.À compter de ce moment, nous sommes en mesure de conclure que le traitement de la phobie des appareils médicaux s\u2019est avéré efficace et que le traitement médical peut se dérouler sans problème.Cependant, dans les jours qui ont suivi, l\u2019état de santé du malade s\u2019est grandement détérioré.Le médecin traitant a dû en conclure que le cancer avait franchi un stade trop avancé pour que le traitement à rayon cobalt soit efficace.Nous avons dû, à regret, convenir avec le médecin traitant de mettre fin au traitement.En dernier recours, on a administré au sujet une série de médicaments en comprimés.Discussion Cette observation confirme que les méthodes de thérapie comportementale peuvent être efficaces dans le traitement des phobies sévères des appareils médicaux, y compris pour un déficient mental.Ainsi, seulement quatre sessions de traitement ont suffi pour assurer que l\u2019évaluation et le traitement par rayon cobalt puissent être administrés à ce jeune déficient qui avait refusé de pénétrer dans les salles de traitement quelques mois auparavant.Ces résultats vont dans le même sens que ceux observés dans le traitement des phobies des dentistes' et des injections®.La surspécialisation de la médecine et des disciplines connexes, même si cela comporte des avantages certains, entraîne comme conséquence le cloisonnement des disciplines, de telle sorte qu\u2019un spécialiste risque de ne pas savoir ce qui existe dans une discipline connexe.C\u2019est une des raisons qui nous ont motivés à rédiger cet article en espérant que la connaissance de la possibilité de traitements des phobies en thérapie behaviorale par un plus grand nombre de spécialistes ait comme conséquence qu\u2019on puisse y avoir recours au besoin.De même, dans le cadre de ce traitement, nous avons été à même de constater que la fréquence des phobies des appareils médicaux et des stimuli associés (injections, etc.) est assez répandue.et les recherches pour élaborer des plans de traitement de ces phobies peu nombreuses.Il y aurait lieu d'entreprendre des recherches sur l'étendue du problème et de développer diverses méthodes permettant d\u2019y faire face.En dernier lieu, il faudrait éventuellement prévoir que le traitement de ces pro- blemes par les thérapies behaviorales soit inscrit dans le cadre de la formation des différents professionnels de la santé.Remerciements I convient de remercier le docteur Jean-Pierre Guay et le personnel du département de radiothérapie de l'Hôpital Notre- Dame, Alain Dumas et le personnel du Centre d'Accueil Le Maronnier, Chambly.qui nous ont permis la réalisation de ce traitement grâce à leur précieuse collaboration.According to research, phobias of medical and dental interventions are quite frequent and may be treated by behavior therapy procedures.These are illustrated here in the treatment of a phobia of medical instruments in a mental deficient with Hodgkin's disease.Four therapy sessions were sufficient to assure the control of this phobia and thus allow the medical intervention.The contribution of behavior therapy procedures to medicine is discussed.Bibliographie 1.Adelson R., Goldfried M.R.: Modeling and the fearful child patient.J.Dent.Child.1970 : 37 : 476- 489.2.Angras S., Sylvester D, Oliveau D.: The epidemiology of common fears and phobias.Compreh.Psy - chiat.1969 : 10 : 151-156.3.Bandura A., Blanchard E.B., Ritters B.: Relative efficacy of desensitization and modeling approaches for inducing behavioral, affective and attitudinal changes.J.Person.Social Psychol.1969 : 13 : 173-199, 4.Borkovec T.D., Weerts T.C., Bernstein D.A.: Behavioral assessment of anxiety.in A.Ciminiro, K.Cal- hoon.H.E.Adams (Eds) : Handbook of behavioral assessment.New York : Wiley.pp.367-428.1977.5.D\u2019Zurilla T.U., Wilson G.T., Nelson R.: A preh- minary study of the effectiveness of graduated prolonged exposure in the treatment of irrational fear.Behavior Ther.1973 : 4 : 672-685.6.Ferguson J.M., Taylor C.B., Wermuth B.: A rapid behavioral treatment for needle phobics.J.Nery Ment.Dis.1976 : 166 : (4) 294-298.7.Friedson E., Feldman J.J.: The public looks at dental care.J.Amer.Dental Ass.1958 : 57 : 325-335.8.Richard M.A.Boisvert J.M., Marineau N., Ar- chambault J.: Efficacité et modalités du contrat comportemental : une revue critique.Rev.modific.comport.1978 : 8 : (2).45-61 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 \u2014\u2014p = rere hot el i end ivr fie by ile ® ny ioral Ormation 1 de 1 Jie départ \\ote- (ene QU rois Tell rie J Dhoni 01s ie A by fe C1 oËà Trial : Four 10 50 us low mit | vs lo ACTIFED à portée de la main lorsqu'un rhume passe à lattaque\u2026 Ty Trea ah Py \u20ac Resin Vi ge = natale 4 op Teil coset.a FC TC TEES wo NT RCE #id comptent sur ACTIFED.Sry ET n i programme spatial de , pom geipolt = J Bett?el Ci PY NASA ln (ny | a ACTIFED\u2026j puit Le serre p 1% .vv hg AD di J ks JEG [jar Env ig» Gillon FE A double-I3 5 Bts ind Cie = Bement d Enchifrènement t une réduction de bon nombre de Qu os\u201d | NE ET 4, RT TR PTE, Nouveaux problèmes de santé des enfants : rôle des centres et départements de santé communautaire Louise Séguin\u201c Rd RESTE Cet article discute des problèmes de santé actuels des enfants et des jeunes.Ces problèmes sont qualitativement différents de ceux des années passées.Le bilan des actions préventives, présentement organisée au Québec, démontre la nécessité d\u2019une orientation tout à fait nouvelle de ces programmes préventifs pour répondre aux véritables problèmes de santé des enfants et des jeunes d\u2019aujourd\u2019hui.Ces programmes devraient viser la promotion de la santé mentale en général en faisant appel à des approches différentes du modèle traditionnel.1) M.D., M.P.H., F.R.C.P.(c) professeur agrégé, Département de médecine sociale et préventive.Université de Montréal.Article reçu le : Avis du comité de lecture le : Acceptation définitive le : 168 8.1.82 19.4.82 21.4.82 \u201d u cours des dernières décennies, les problèmes de santé des enfants ont considérablement évolués.Il est bien connu que les taux de mortalité infantile et même périnatale sont maintenant très bas au Québec.La mortalité périnatale est passée de 18,5% à 11,9% entre les années 1972 et 1978'.De plus, les problèmes autrefois fréquents reliés aux carences nutritionnelles et en particulier au rachitisme sont chose du passé.Les maladies infectieuses sont assez bien contrôlées, grâce aux vaccinations et aux traitements antibiotiques.En somme, si l\u2019on se base sur ces seuls indicateurs, on pourrait croire que nos enfants ont atteint un excellent niveau de santé et qu\u2019il ne nous reste plus qu\u2019à améliorer légèrement et surtout à maintenir ces succès.Tel est le language que nous tiennent d\u2019ailleurs certains technocrates.Et pourtant, si on adopte une définition positive et élargie de la santé pour inclure le bien-être non seulement physique mais également mental et social de la personne, telle que proposée par l'O.M.S., il faut bien constater que la santé de nos enfants n\u2019est pas si excellente et que les nouveaux problèmes qui les touchent sont beaucoup plus complexes que ces \u201canciens\u201d problèmes mentionnés ci-haut.Ces nouveaux problèmes sont d\u2019un ordre différent, ils relèvent d'une morbidité plus psycho-sociale que proprement physique et, à la suite d\u2019Hag- gerty, on peut bien parler de nouvelles morbidités : retards de développement, retards de langage, difficultés d'apprentissage scolaire, problèmes de comportement, troubles caractériels, négligences et abus, adolescentes enceintes, abus d\u2019alcool et de drogues, accidents, suicides, ainsi que les problèmes découlant de la chronicité et des handicaps.Tous ces problèmes ont en commun leur durée dans le temps, leur impact sur la famille, leur origine multifactorielle et une association avec les conditions socio-économiques impliquant qu'on ne peut les aborder avec le même mode de pensée que les \u201canciens\u201d problèmes.Importance des nouvelles morbidités Il est difficile de préciser l\u2019étude de tous ces problèmes dans leur totalité, mais certaines données peuvent nous aider à nous faire une image plus nette de leur importance.Retard de langage La prévalence des retards de langage varie entre 0,07% et 6,8% selon les études.Une étude importante à Dunedin, portant sur 937 enfants entre 3et 5 ans, démontre 3% de retards de la compréhension et de l'expression verbale*.Inadaptation scolaire En 1978-79, dans les écoles maternelles, primaires et secondaires publiques du Québec, 8,5% des enfants présentent un problème d\u2019adaptation scolaire\u2019.Ce qui inclut les troubles L'UNION MÉDICALE DU CANADA dee du ( duet a dom [itn trou A Din Ton Ÿ ent ¢ ment.Mm «19, dt wnt fy kun a, 13 quant fing Lap Tel 3 ail ] lis Som due pi {He ouvelles clope Ffculés mise CIEE, Ti ti fons.lis pro pic él èmes on 2 Ten yo ones guy regret Jes an JES alt dans eus gis pol i ITA nb (se para i ns oil bth (est je Is ole cord pal agile be dh | Le er bleu ei pute RE EE ro d\u2019apprentissage légers ou graves (5,4%), la déficience mentale légère ou moyenne (1,5%), l\u2019infirmité physique, la surdité et la semi-surdité (0,08%), la cécité et la semi-cécité (0,03%), les perturbations socio-affectives (0,79%) et les déviations multiples.Ailleurs (Belgique, U.S.A.) on estime ces taux jusqu\u2019à 20% des enfants en incluant tous ceux qui doublent leur classe.Négligence et abus Entre mars 1979 et avril 1980, il y a eu 3 427 enfants signalés à la direction de la Protection de la jeunesse du Québec pour négligence et abus divers*.Il est bien connu que tous les cas ne sont pas rapportés et que ces données sous-estiment certainement l\u2019étendue de ces problèmes.Adolescente enceinte Entre 1969 et 1978, on retrouve annuellement 6 à 7% des naissances vivantes de mères de moins de 20 ans au Québec.On estime qu\u2019environ 30% des adolescentes qui deviennent enceintes optent pour l\u2019avortement.Accidents, suicide Les accidents représentent la première cause de mortalité entre | an et 19 ans.Les taux de suicide ont plus que triplé au Québec depuis 1950 et sont la deuxième cause de décès des jeunes.Chez des jeunes entre 15 et 29 ans, 15,8% des décès sont dus au suicide.Au delà de l\u2019importance quantitative de ces problèmes, est-il nécessaire de souligner le handicap de chacun d'eux en terme de fonctionnement social de l'enfant et du futur adulte.Certains de ces problèmes semblent véritablement avoir augmenté de fréquence récemment comme les accidents et les suicides.D'autres sont probablement, mais pas uniquement, la conséquence de la survie d\u2019un plus grand nombre de nouveau-nés prématurés et/ou de petit poids comme certains problèmes d\u2019adaptation scolaire.Pour les retards de développement et les troubles de comportement, il est difficile de savoir s\u2019il s\u2019agit de nouveaux problèmes ou d\u2019une plus grande sensibilité des parents et des professionnels à ces aspects de l'enfance.Quant aux phénomènes de négligence et d\u2019abus, ils sont reconnus comme tels à la suite de meil- Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 leurs dépistages et diagnostics par les professionnels et aussi d\u2019une évolution profonde de la société et d\u2019un réaména- gement total des droits des parents et des droits des enfants.Si ces problèmes ne se limitent pas aux enfants et aux jeunes des quartiers défavorisés, ils sont régulièrement et de façon significative reliés aux conditions socio-économiques.Milieux défavorisés Dans les milieux économiquement défavorisés, on retrouve encore une mortalité périnatale plus élevée (24,5% en 1973 à Saint-Henri contre 17,9% au Québec\u2019) et des retards de croissance secondaires a un alimentation inadéquate.C\u2019est la également que toutes ces \u201cnouvelles morbidités\u201d ont la prévalence la plus grande.Ainsi à Saint-Henri, 20% des naissances surviennent chez des adolescentes\u2019.Les retards de langage, les problèmes d\u2019adaptation scolaire se concentrent dans ces secteurs.À Ste- Justine, à la clinique de protection de l\u2019enfant, on remarque que la répartition des enfants maltraités sur une carte de l\u2019îÎle de Montréal recoupe le T bien connu de la pauvreté de Montréal.I! en va de même pour les décès accidentels®.Ainsi, les enfants qui naissent dans de telles conditions peuvent être considérés vulnérables à tous points de vue, i.e.tant pour leur santé physique que psycho-sociale.Interventions préventives Cette énumération des problèmes de santé actuels des enfants et des jeunes devrait être complétée par une liste des besoins de santé des enfants.On peut se référer à la classification développée par Benjamin\u201c, par exemple.L'ensemble des problèmes discutés représente ce que nous voulons prévenir et nous fournit une certaine base quantitative en vue d\u2019évaluer des actions et des programmes à visée préventive.Cependant ces problèmes étant d\u2019origine multifactorielle, il est impossible de diriger nos interventions contre un agent spécifique à chacun d\u2019eux.ll faut donc envisager la prévention en ces domaines d\u2019une façon non pas spécifique, mais globale, et promouvoir une santé mentale positive de façon générale.L'approche des besoins de santé fondamentaux nous offre un cadre conceptuel pour organiser des actions et des programmes préventifs visant \u201cl\u2019amélioration des compétences et du bien-être des individus, des groupes et de la communauté\u201d\".Il nous faut garder présent à l\u2019esprit ces aspects complémentaires pour la suite de notre discussion sur les interventions préventives s\u2019adressant aux enfants et aux jeunes.Bilan actuel Les médecins, qu\u2019ils soient médecins de famille ou pédiatres, sont peu préparés à aborder les aspects psy- cho-sociaux de la santé.Diverses études ont démontré que le contenu des visites de nourrissons était adéquat quant aux immunisations et au suivi de la croissance, mais non pas pour la surveillance du développement de l\u2019enfant ni pour l\u2019éducation des parents.En santé communautaire, je résumerai les principales interventions organisées en vue d\u2019une action préventive envers les jeunes enfants et les adolescents et que l\u2019on retrouve un peu partout au Québec.Ce qui ne tient pas toujours compte d\u2019expériences originales et intéressantes tentées ici et là.Cours prénatals Les cours prénatals sont maintenant organisés partout au Québec.Cependant, ils n\u2019atteignent pas en général la population-cible, c\u2019est-à- dire la population qui risque le plus de complications de grossesse et de l\u2019accouchement et qui risque le plus de connaître des difficultés de parentage'* !* De plus, le contenu des cours ne fait pas allusion ou très peu au développement des enfants, ni aux relations pa- rents-enfants.Presque tout le temps est consacré à la préparation à l\u2019accouchement, moment important s\u2019il en est un, mais qui ne dure tout au plus que 24 heures et on oublie presque totalement l\u2019après, l\u2019entrée dans le rôle de parent, aventure qui dure habituellement plusieurs années.Visite à domicile La visite à domicile des nouveau-nés est remise en question à un tel point qu\u2019elle n\u2019est plus faite de façon systématique dans certains territoires de D.S.C.Même lorsqu'elle est faite de façon systématique, le contenu de cette visite ne répond pas toujours aux nouveaux besoins qui ont été identifiés plus haut et il semble bien qu\u2019une seule visite, même d\u2019une durée d\u2019une heure, a peu d'impact sur la mère et sa relation avec son bébé.Pourtant aucune éva- 169 luation satisfaisante n\u2019a encore été faite concernant ces visites à domicile.Cliniques de nourrisson Des cliniques de nourrisson continuent d\u2019être organisées par tous les services de santé préventifs qu\u2019ils relèvent d\u2019un D.S.C.ou d\u2019un C.L.S.C.mais, en milieu urbain tout au moins, elles sont de moins en moins fréquentées, surtout depuis l\u2019instauration de l\u2019assurance-maladie.À Montréal, une étude du CSSMM révèle que 88,9% des mères ont un médecin régulier et que, dans 73,5% des cas, il s\u2019agit d\u2019un pédiatre\".Par contre, celles qui fréquentent les cliniques de nourrissons peuvent être plus défavorisées\".Dans certains milieux un effort a été fait pour rendre l\u2019approche plus globale et s\u2019intéresser autant à l\u2019aspect développemental de l\u2019enfant et à la dynamique familiale qu\u2019à l\u2019aspect immunitaire et nutritionnel.Mais encore, souvent, l\u2019approche demeure traditionnelle.Pré-scolaire Les nouveaux programmes conçus pour les enfants d\u2019âge préscolaire offerts parfois en garderie, parfois au C.L.S.C.ou a la clinique du nourrisson, seraient à évaluer.Il me semble qu\u2019ils sont plutôt orientés vers le dépistage de façon générale.Santé scolaire Quant aux programmes de santé scolaire, les responsables s\u2019entendent pour dire qu\u2019ils sont à repenser en profondeur en fonction des nouveaux besoins des jeunes et des adolescents.Le colloque sur la santé scolaire qui a eu lieu à Québec, en mai 1981, a clairement mis en évidence l\u2019absolue nécessité de travailler prioritairement à la promotion de la santé mentale et donc à la prévention des problèmes psycho-sociaux plutôt que seulement physiques.Réflexions pour l\u2019avenir Dans une réflexion sur les interventions à privilégier en vue de diminuer l\u2019incidence des problèmes psy- cho-sociaux chez les enfants et chez les jeunes, c\u2019est-à-dire de favoriser leur épanouissement et de promouvoir leur santé mentale, il faut tenir compte de certains principes de base : I.Les facteurs les plus susceptibles d\u2019influencer le développement et 170 le comportement de l\u2019enfant à long terme sont ceux qui se continuent dans le temps, ceux qui durent.L'ensemble des éléments qui créent l\u2019atmosphère familiale et donnent le ton à la qualité des relations parents-enfants et adultes-enfants sont certainement déterminants'*'*, mais il n\u2019existe pas un seul facteur spécifique sur lequel on pourrait agir en particulier.2.Il semble que des interventions auront plus d'effet si elles se situent le plus tôt possible, i.e.dès la naissance et les premiers mois, même et peut-être surtout si on veut prévenir des problèmes à l\u2019âge scolaire.3.Le moment précis de l\u2019intervention n\u2019est cependant pas si important qu\u2019on l\u2019a d\u2019abord cru, i.e.même si l\u2019intervention se situe précocément ou non dans le temps, tout ne sera pas déterminé par la suite.Il faut reconnaître que l\u2019enfant et même l\u2019adulte peuvent changer à tout âge, qu\u2019il n\u2019y a pas de période ou d\u2019âge critique.En conséquence, les interventions même précoces ont un impact limité dans le temps, s\u2019il n\u2019y a pas de suivi ou de continuité, mais même plus tard il est encore temps d'essayer d\u2019améliorer la situation\u2019.4.L\u2019identification précoce des enfants qui courent le plus de risque plus tard de retards de développement, de troubles de comportement, des difficultés d\u2019apprentissage scolaire, etc., demeure une entreprise hasardeuse.Le modele transactionnel de Sameroff semble le plus explicatif.Selon ce mo- dele, I\u2019enfant au point A influence le parent l\u2019amenant à un point B celui-ci à sont tour interagit avec l\u2019enfant et l\u2019influence, de sorte qu\u2019il se retrouve au point C à partir de quoi il influencera à nouveau, etc.Ainsi la situation au point À n\u2019est pas nécessairement indicative de ce qu\u2019il adviendra plus tard, surtout si on tient compte des facteurs environnementaux qui influencent les deux partenaires.5.Un milieu scolaire auquel tant d\u2019enfants ne réussissent pas à s\u2019intégrer, à s\u2019adapter, ne devrait-il pas être réévalué très sérieusement?Serait-ce l\u2019unique responsabilité des éducateurs\u201d Doit-on attendre qu\u2019ils soient prêts à réexaminer leur système scolaire ou ne devrions-nous pas aider à susciter un mouvement de réflexion en ce sens ?6.Aborder de tels problèmes implique une approche multidisciplinaire élargie à coup sûr ainsi qu\u2019une coordination entre les services médicaux courants de 1\" ligne et les services ou pro- grammes de type préventif.De plus, ces programmes devront inclure des stratégies qui entraînent la participation communautaire, des stratégies relevant de plus en plus de l\u2019organisation, de l'animation ou de l\u2019action communautaire.En ce sens, les C.L.S.C.apparaissent les mieux placés pour entreprendre aupres de leur communauté des interventions novatrices ayant un but préventif envers les enfants et les jeunes.7.Enfin si de nouvelles expériences sont tentées, pourquoi ne pas les bâtir de telle sorte qu'elles soient basées sur une étude de besoins solide et qu\u2019elles puissent être évaluées selon un protocole valable permettant des généralisations.De telles études nous manquent terriblement lorsque nous avons à faire des choix entre l\u2019une ou l\u2019autre possibilité, lorsqu'il faut décider de priorité (vg la poursuite ou non des visites à domicile systématique).8.Si cette démarche est respectée, il est probable que l'on réalisera que les groupes économiquement défavorisés ont de plus grands besoins à tous les niveaux et peut-être se décide- ra-t-on à réallouer les ressources pour les concentrer vers ces groupes et quartiers qui en ont vraiment besoin, plutôt que de les répartir au prorata de la population selon la tradition en santé publique.Quelques approches à envisager Il découle donc de la discussion qui précède que : 1° le but de nos actions doit s\u2019éloigner de la santé physique pour s\u2019orienter vers la santé mentale et sociale des enfants, des jeunes et de leur famille, et que 2° ces actions ne devront plus s'adresser uniquement aux enfants ou aux jeunes, mais surtout à leurs parents en tant que principaux intervenants durables et aussi au milieu de vie en général, i.e.à la communauté dont font partie ces enfants et ces jeunes.Le rôle des professionnels ne sera donc plus de \u2018\u201cdépister, diagnostiquer, traiter ou prévenir une pathologie spécifique pour un enfant isolé- (mais) de renforcer et supporter le rôle de la famille favorisant le développement de l\u2019enfant\u201d*.Ketterer'\u201d propose cinq stratégies principales mises au point par les professionnels de ce nouveau domaine de la promotion en santé mentale.Faute d'espace, je me contenterai d'en faire la liste : L'UNION MÉDICALE DU CANADA mur alo leur Non ible mat, femme cles mères Main eg ache Sision I) ele did ii © me CD VUE, Rede Pour le hg HTS mph dey Ua ere hy a fy Oly eu, Sèns \u201c des \u201cPics td Dili levi 0.ng ie gi.Uz deg In à les pe Te is Soin solide selon dat J © nous Une ou I Gi Tho ie).réser- tale ni délè SOS à décide ès our qu , lt lapoph- I pr dis y de pré gig ME nes à (lions gene pull aap pie ul 5 ali oes juno fed it alé jd È desc il gra i P pe rte 1.consultation et support au réseau de soutien naturel ; 2.consultation et support au \u2018\u2018caregiver\u201d : professionnel ou parent ; 3.consultation \u201corganisationnelle\u201d dirigée vers certains organismes-clés (école, église, bureau judiciaire, etc.) pour qu\u2019ils organisent plus de services appropriés ; 4.développement de réseaux communautaires (ex.: groupes d\u2019entraide) et coordinations de diverses actions avec implication active des membres de la communauté ; 5.éducation en santé mentale orientée vers le public en général, vers des groupes et vers des individus.À la période périnatale La période périnatale demeure un moment privilégié pour des actions préventives.On doit penser peut-être plus que jamais en terme de continuité (même intervenant si possible aux différentes phases du prénatal, post-partum et post-natal) et en termes d\u2019aller chercher les plus difficiles à rejoindre (les adolescentes, les meres seules, les plus démunies).Rencontres pré-natales Les rencontres pré-natales devraient être envisagées surtout en tant que groupe de support propice aux échanges entre futurs parents.Une révision du contenu informatif de ces rencontres pré-natales semble essentielle pour y inclure des éléments sur le développement de l\u2019enfant, ses possibilités d\u2019interaction merveilleuses dès les premiers jours et aussi ses limites en vue de réajuster vers un niveau plus réaliste les attentes des futurs parents pour leur enfant.Certains essais en ce sens ont donné des résultats très positifs\u201d.Ceci ne sera pas suffisant si l\u2019emphase n\u2019est pas mise également sur l\u2019atteinte des populations-cibles.Il faudra être plus imaginatif et essayer divers moyens autres que les cours prénatals réguliers : visites à domicile, rencontres de cuisine, etc., selon les milieux.La collaboration avec les cliniciens s\u2019impose également pour qu\u2019ils adressent ce type de patientes vers les services préventifs le plutôt possible.Post-partum immédiat À la suite de la naissance, le rôle des professionnels est encore éducatif, mais beaucoup plus de supporter les parents en autant que certaines conditions de base sont présentes : contact précoce et cohabitation facilités, allaitement encouragé.Il est im- Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 portant de plus de trouver des façons de communiquer avec la nouvelle mère pendant les premiers jours après la naissance.Ne serait-ce que par téléphone afin de garder le contact avec elle et d\u2019être plus efficace à la période suivante du retour à la maison'®.Certains suggèrent d\u2019utiliser ces premiers jours à l\u2019hôpital r démontrer à la mère les possibilités extraordinaires de son nouveau-né lors de l\u2019évaluation neuro- comportementale du nouveau-né selon Brazelton\u201d.Retour à la maison À la période du retour à domicile, certains besoins essentiels ont été mis en évidence lors des colloques \u201cAccoucher ou se faire accoucher, ou pour une maternité autonome\u201d : les nouvelles mères réclament des services d\u2019auxiliaires familiales qui se chargeraient des tâches ménagères et des repas pendant les premiers jours, leur permettant de se consacrer à leur nouveau- né.À défaut d\u2019un tel service, l\u2019organisation d\u2019une \u201cpopote roulante\u201d pourrait au moins leur permettre de prendre un repas chaud préparé pour elles.Les goupes d\u2019entraide maternelle en période post-natale tels qu\u2019organisés dans la région du Richelieu, pourraient servir d\u2019exemple\u201d d\u2019une action favorisant une prise en charge par le milieu plutôt que par des professionnels.Ces bénévoles (mère assez récentes du quartier) ont pour principal objectif d\u2019apporter un soutien moral aux nouvelles mères.Encadrées par le personnel du C.L.S.C.et ayant reçu une formation de base à la relation d\u2019aide, elles vont visiter les nouveaux parents et sont disponibles lorsque des problèmes se présentent.Se mettant à l\u2019écoute de la maman, elles cherchent principalement à renforcer son sentiment de compétence et elles assurent une présence lorsqu\u2019elle a besoin d\u2019aide.Les visites a domicile des nourrissons pourraient donc se faire par ces bénévoles soutenues par le personnel du C.L.S.C.ou par des professionnels directement.Les objectifs révisés de ces visites devraient étre de supporter la mere et surtout de chercher à évaluer l\u2019interaction parent- enfant dans leur milieu de vie naturel.L\u2019observation à domicile de cette interaction nous fournit le meilleur critère de prédiction (s\u2019il en est un) des problèmes de développement dans le futur\u201d\"\u201d et peut donc nous permettre de déterminer les familles qui auront be- soin de plus de support des services de santé, que ce soit par des visites à domicile ou par la mise en relation avec des groupes d\u2019entraide ou d\u2019autres ressources du milieu.C\u2019est pourquoi il me semble important de maintenir les visites à domicile des nouveau-nés et de repenser une évaluation sérieuse de ces programmes avec ces nouveaux objectifs à l\u2019esprit.Outre les services de l\u2019entraide maternelle et les visites à domicile, l\u2019organisation de rencontres de nouveaux parents en vue de favoriser la création d\u2019un réseau de soutien, de même que l\u2019échange d\u2019impressions, d\u2019émotions et d\u2019informations sur ce que représente l\u2019entrée dans le métier de parents et ce qu\u2019est un bébé, devient presque essentielle dans un monde où la famille étendue n\u2019existe presque plus et où la faible natalité prédomine.De plus, une approche préventive globale à cette période de vie nous amènera à nous préoccuper de la mise en place et/ou de la coordination de ressources diverses dans la communauté, telles que services de garde variés, camps familiaux, ludothèques, activités sportives et socio-culturelles, etc., de même que la coordination des services courants de consultation de première ligne en santé et en psychosocial.Ceux qui offrent ces services courants de consultation (médecins et infirmières) devront être prêts à écouter les parents leur parler de leurs problèmes familiaux et des problèmes de développement et de comportement de leurs enfants.Ils devront aussi être sensibles à l\u2019évolution de la qualité de l\u2019interaction parent-enfant à mesure que l\u2019enfant grandit et que des problèmes peuvent apparaître avant qu\u2019ils ne se cristallisent.Ces ressources diverses auront bien entendu la préoccupation de chercher à rejoindre et de travailler avec les groupes défavorisés, d\u2019abord et avant tout.La période périnatale a été utilisée pour exemplifier certaines approches possibles alliant action individuelle, auprès de l\u2019enfant et/ou des parents, et action communautaire, auprès et avec diverses ressources du milieu (impliquant donc leur participation active sous une forme ou une autre), en vue de prévenir les nouvelles morbidités des enfants et donc de promouvoir leur santé mentale.Ceux et celles qui sont responsables de programmes de santé pour les enfants et les jeunes devront poursuivre l\u2019exercice pour couvrir les autres âges de l\u2019enfance, comme ils ont déjà commencé de le faire lors du colloque en santé scolaire par exemple.Rôle des centres et départements de santé communautaire Les implications de tout ceci sont nombreuses : tout d\u2019abord, ce sont les C.L.S.C.qui semblent les mieux équipés pour aborder les problèmes selon cette optique en terme d\u2019étendue des services offerts (curatifs et préventifs) et en terme de variété de personnel.Certains C.L.S.C.sont d\u2019ailleurs déjà engagés dans cette voie et la Fédération des C.L.S.C.du Québec vient de produire un document qui va tout à fait dans le sens de ce texte- ci\u201d.Cependant, là où les C.L.S.C.sont absents, les D.S.C.doivent réorienter leurs programmes dans le sens d\u2019une action de milieu impliquant la participation et la prise en charge par la communauté, comme certains sont dé- ja en train de le faire.Les D.S.C., par ailleurs, doivent aussi intégrer cette optique socio- communautaire dans leurs analyses des besoins des enfants et des jeunes, dans leur planification et lors de l\u2019évaluation des programes qui leur sont adressés.De plus, on constate que les limites entre les champs d'expertise de divers professionnels deviennent en conséquence de plus en plus floues : travailleur social, infirmière, psychologue, organisateur communautaire, médecin, tous se retrouvent dans le domaine de la promotion de la santé me- tale et, donc, dans le domaine de la relation de type psychothérapeutique, \u2018mais aussi dans le domaine de I\u2019animation de groupe, de l\u2019animation de quartier.Quels seront donc les besoins de formation nouveaux du personnel déjà en place en santé communautaire ?Comment réagiront-ils à ces nouvelles exigences qui leur sont faites après tous les changements qu\u2019ils et elles ont connus ?Comment pourrons-nous modifier les curriculums des facultés de médecine, de nursing, de service social pour qu\u2019ils préparent mieux les \u201cnouveaux\u201d professionnels dont nous avons besoin ?À quel type de professionnels autres devrons-nous faire appel pour enrichir les équipes multiciscipli- naires ?Comment pourrons-nous en arriver à faire évoluer les attitudes.augmenter les connaissances et déve- 172 lopper des stratégies concrète d\u2019intervention communautaire dont parle Michel O'Neill\u201d de façon à ce que les programmes préventifs envers les enfants et les jeunes préviennent les vrais problèmes qui sont les leurs et répondent donc à leurs vrais besoins actuels et non plus uniquement aux besoins qui étaient dominants il y a déjà-plus de 30 ans ?Voilà beaucoup de question auxquelles la santé communautaire devra répondre dans les années à venir.This article discusses the \u201cnew morbidities\u201d of children.These are qualitatively different from those which were prevalent years ago.It is demonstrated that the preventive actions actually organized in Quebec must be completely reoriented to answer the real health problems of today\u2019s children.The preventive programs should promote the children\u2019s and the community\u2019s mental health using methods quite different from the tradito- nal model.Bibliographie 1.Pichot F.: Analyse comparée des principaux indicateurs en santé maternelle et infantile au Québec.au Royaume-Uni.en URSS et en France.Texte non publié.Montréal.1980.2.Blanchet M.: Périnatalité, bilan et prospectives.Carrefour des Aff.Soc.éd.spéc.septembre 1980.3.Silva P.A.: The Prevalence.Stability and Signiti- cance of Developmental Language Delay in Preschool Children.Devel.Med.Child Neurol.1980 : 22 : 768- 77.4.Rapport statistique annuel 1979-1980 : Centre de services sociaux du Montréal Métropolitain.5.Klein O.: Programme de santé maternelle et infantile.D.S.C.Montreal General.Montréal, 1979.6.Benjamin, Roger et Simone : Le jeune et ses besoins fondamentaux.C.N.A.F.Paris 1975.7.Loslier L.et Blanchet M.: Mortalité selon les aires socio-économiques de la région de Montréal.Méd.Québec, 1978 : 13 : (3) 26-41.8.Bergman D.A., Fritz G.K.: The New Morbidi- ties.Physician Competence and Consumer 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n\u2019a pas encore été complètement élucidé.Il semble diminuer Ension artérielle, principalement par la suppression du système rénine-angiotensine-aldostérone, toute- il est antihypertenseur, même en cas d\u2019hypertension à faible concentration de rénine.La rénine, une ; me synthétisée par les reins, est libérée dans la circulation où elle agit sur un substrat de globuline Ématique, pour produire l'angiotensine !, décapeptide relativement inerte.L'angiotensine | est ensuite vertie par I'enzyme de conversion de l'angiotensine (E.C.A.) en angiotensine il, vasoconstricteur Jogène puissant.L\u2019angiotensine I! stimule également la sécrétion d\u2019aldostérone du cortex surrénalien, ffribuant ainsi à la rétention de sodium et de liquide.POTEN empêche la conversion de l\u2019angiotensine | en angiotensine Il, en inhibant l'enzyme de conversion l'angiotensine, un peptidyldipeptide de carboxyhydrolase.ÊC.A.est identique à la \u2018bradykininase\u201d\u2019 et CAPOTEN peut également intervenir dans la dégradation d\u2019un ide vasodépresseur, la bradykinine.Toutefois, l'efficacité du captopril aux doses thérapeutiques semble 5 rapport avec la potentiation des effets de la bradykinine.hibition de l'E.C.A.entraîne une diminution de la concentration d'angiotensine I! plasmatique et une Mmentation de l'activité de la rénine plasmatique (ARP), cette dernière résultant d'une perte de rétroaction lative sur la libération de rénine, due à une réduction de concentration d\u2019angiotensine II.La réduction de entration d\u2019angiotensine Il entraîne une diminution des sécrétions d'aldostérone et, par conséquent, de res augmentations du taux de potassium sérique.effets antihypertensifs persistent pendant une période plus longue que la période démontrable d'inhibi- de l'E.C.A.en circulation.On ignore si I'E.C.A.présente dans l'endothélium vasculaire est inhibée plus ptemps que l'E.C.A.en circulation dans le sang.iministration de CAPOTEN entraîne une réduction de la résistance périphérique artérielle chez les ertendus, sans aucune modification ou avec une augmentation du débit cardiaque.On note une jmentation du flux sanguin rénai a la suite de l'administration de CAPOTEN et le taux de filtration érulaire est habituellement inchangé.iminution de la tension artérielle est souvent maximale 60 à 90 minutes après l'administration orale d\u2019une e unique de CAPOTEN.La durée de l'effet semble reliée à la dose.La réduction de la tension artérielle peut progressive.Ainsi, pour obtenir le maximum d'effets thérapeutiques, il peut être nécessaire de rsuivre le traitement plusieurs semaines.La diminution de la tension artérielle produite par le captopril et effets des diurétiques du type thiazide semblent additifs.Par contre, le captopril et les bêta-bloquants oquent ensemble des effets moindres que les effets additifs des deux produits.ension artérielle est diminuée presque d'autant en position debout et en supination.Les effets orthostati- Is et la tachycardie sont rares, mais peuvent se produire chez les malades dont le volume sanguin est inué.La cessation brusque de l'administration de CAPOTEN ne s\u2019est pas accompagnée d'une augmenta- rapide de tension artérielle.Ez les rats et les chats, les études indiquent que CAPOTEN ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique façon décelable.À krmacocinétique: Après l'administration orale de doses thérapeutiques de CAPOTEN, il se produit une orption rapide, les plus fortes concentrations dans le sang étant atteintes après environ une heure.La pence d'aliments dans le tractus gastro-intestinal réduit l'absorption d'environ 30 à 40 p.cent.Après ÿr marqué le produit au carbone-14, on a noté que l'absorption minimale moyenne était d'environ 75 p.Au cours d'une période de 24 heures, plus de 95 p.cent de la dose absorbée est éliminée dans l'urine; À 50 p.cent de ce pourcentage sont excrétés inchangés.La majeure partie de ce qui reste est un composé fide de captopril et un composé disulfide de captopril-cystéine.fron 25 à 30 p.cent du médicament en circulation est lié aux protéines plasmatiques.La demi-vie larente d'élimination de la radioactivité totale dans le sang est probablement inférieure à 3 heures.Il n\u2019est | possible en ce moment de déterminer de façon précise la demi-vie du captopril sous forme inchangée; fefois, elle est probablement inférieure à 2 heures.[2 les malades dont la fonction rénale est normale, l'absorption et la répartition d'une dose marquée ne pas altérées après sept jours d'administration du captopril.Chez les malades souffrant d'insuffisance Ale toutefois, il se produit une rétention de captopril (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).| Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 INDICATIONS Étant donné qu'on signalé des effets secondaires graves (voir MISE EN GARDE), CAPOTEN (captopril) est indiqué pour le traitement des hypertendus qui, ayant suivi des traitements à base de polythérapie médicamenteuse, n'ont pas obtenu des résultats satisfaisants ou ont subi des effets nocifs inacceptables.En général, les traitements à base de polythérapie médicamenteuse comportent des combinaisons de diurétiques, d'agents qui agissent sur le système nerveux sympathique (tels que les bêta-bloquants) et de vasodilatateurs.CAPOTEN est efficace seul mais, sur les sujets décrits plus haut, il doit généralement être utilisé en combinaison avec un diurétique de type thiazide.Les effets du captopril et des thiazides sur la diminution de la tension artérielle semblent être additifs.CONTRE-INDICATIONS CAPOTEN (captopril) est contre-indiqué chez les malades qui ont des antécédents d'hypersensibilité à ce médicament.MISE EN GARDE Protéinurie: Une protéinurie totale supérieure à 1 g par jour à été signalée chez 1,2 p.cent des malades recevant le captopril; un syndrome néphrotique s\u2019est produit chez environ un quart de ceux-ci.L'existence d'une maladie rénale antérieure a augmenté la probabilité d'apparition de protéinurie.Environ 60 p.cent des malades touchés présentaient des signes de maladie rénale antérieure.Les autres n'avaient aucun trouble rénal connu.Dans la plupart des cas, la protéinurie a diminué ou disparu en six mois, indépendamment de l'interruption du captopril, mais elle a persisté chez certains malades.Les paramètres de la fonction rénale, tels que le taux d'azote uréique sanguin et de créatinine, ont rarement été altérés chez les malades atteints de protéinurie.On a trouvé chez presque tous les malades atteints de protéinurie, qui recevaient du captoprit et qui ont subi une biopsie, une glomérulopathie membraneuse, qui pourrait être reliée au médicament.Ce fait n\u2019est toutefois pas sûr, car ces malades n'ont pas subi de biopsie avant le traitement et la glomérulopathie membraneuse pourrait être en relation avec l'hypertension en l\u2019absence du traitement au captopril.Comme la plupart des cas de protéinurie sont survenus au huitième mois de traitement avec captopril, les malades qui prennent ce médicament devraient se soumettre à des déterminations des protéines urinaires (détermination avec bâtonnet indicateur dans I'urine du matin ou détermination quantitative pendant une période de 24 heures) avant le traitement, environ tous les mois, pendant ies neuf premiers mois et de fagon périodique par apres.Lorsque la protéinurie persiste ou est a de faibles niveaux, des déterminations quantitatives, pendant une période de 24 heures, permettent d'obtenir une plus grande précision.Chez les malades qui présentent une protéinurie supérieure à 1 g par jour, ou une protéinurie croissante, les bénéfices et les risques du traitement au captoprit devraient être évalués.Neutropénie /Agranulocytose: La neutropénie (< 300/mm°), accompagnée d'hypoplasie myéloïde (probablement liée au médicament), a été observée chez environ 0,3 p.cent des malades traités avec le captopril.Environ la moitié des malades atteints de neutropénie ont manifesté des infections de la cavité orale ou des infections généralisées, ou encore d\u2019autres symptômes du syndrome d\u2019agranulocytose.La plupart des malades atteints de neutropénie présentaient une hypertension grave et une altération rénale fonctionnelle.Environ la moitié de ces malades souffraient de lupus érythémateux disséminé, ou d\u2019une autre maladie autoimmune ou du collagène.On avait souvent utilisé un traitement à base d'une combinaison de médicaments, y compris une thérapie immunosuppressive dans certains cas.Les doses quotidiennes de captopril chez les malades souffrant de leucopénie étaient relativement élevées, surtout en regard de leur insuffisance rénale.La neutropénie est apparue 3 à 12 semaines après le début du traitement au captopril et elle s\u2019est développée relativement lentement, le nombre de leucocytes atteignant son point minimum en 10 à 30 jours.Le nombre de neutrophiles est redevenu normal en l\u2019espace d'environ deux semaines (sauf chez deux malades qui sont morts d'un état septique).Le captopril doit être utilisé avec prudence chez les malades atteints d'insuffisance rénale, d\u2019une maladie autoimmune grave (en particulier le lupus érythémateux disséminé), ou qui sont exposés à d\u2019autres médicaments dont on connaît l\u2019effet d'altération des leucocytes ou des réactions immunes.Chez les malades particulièrement prédisposés (tel qu\u2019indiqué ci-dessus), une numération des leucocytes et une numération différentielle devraient être faites avant le début du traitement, à intervalles d'environ deux semaines durant les trois premiers mois du traitement, et ensuite de façon périodique.Le risque de neutropénie chez les malades qui sont moins gravement atteints, ou qui reçoivent de plus faibles doses, semble moins important.Il est donc suffisant chez ces malades de pratiquer ia numération des leucocytes toutes les deux semaines, pendant les trois premiers mois du traîtement, et de façon périodique par la suite.La numération différentielle devrait être pratiquée lorsque les leucocytes sont < 4 000/mm3, ou lorsque le nombre de leucocytes avant traitement est réduit de moitié.ll faut avertir tous les malades traités avec le captopril de signaler tout signe d\u2019infection, par exemple maux de gorge, fièvre.Si on soupçonne la présence d'une infection, il faut immédiatement procéder à une numération sanguine.Comme I'interruption du traitement au captopril et aux autres médicaments provoque généralement un retour rapide a la normale du nombre de leucocytes, si la neutropénie est confirmée (nombre de neutrophiles < 1000/mm?), le médecin doit cesser l'administration du captopril et surveiller étroitement l\u2019état du malade.Hypotension: Une réduction brusque de la tension artérielle peut occasionnellement se produire, dans les trois heures qui suivent l\u2019administration de la dose initiale de CAPOTEN chez les malades qui prennent des diurétiques, qui suivent un régime hyposodé ou qui sont soumis à une dialyse.Un effet hypotensif exagéré peut aussi se manifester lors de l'administration d\u2019une ou de deux doses subséquentes.Après administration de la dose initiale, il faut assurer une surveillance médicale étroite pendant au moins une heure.Cette réaction d'hypotension est temporaire et n\u2019est pas une contre-indication à l'administration des doses suivantes, qui seront administrées sans difficulté lorsque la tension artérielle aura augmenté la suite de l'expansion du volume.PRÉCAUTIONS Insuffisance rénale: Certains malades souffrant de maladie rénale, en particulier ceux qui sont atteints d'une sténose grave de l'artère rénale, ont accusé des augmentations du taux d'azote uréique sanguin et de créatinine sérique après la diminution de la tension artérielle provoquée par le captopril.Une réduction de la dose de captopril et/ou l'interruption de l'administration du diurétique peuvent être nécessaires.Pour certains de ces malades, il peut être impossible de rendre la tension artérielle normale et de maintenir une perfusion rénaie appropriée (voir EFFETS, POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, EFFETS NOCIFS [Résultats anormaux des épreuves de laboratoire).173 Chirurgie /Anesthésie: Chez les malades devant subir une opération majeure, ou au cours d'une anesthésie à l\u2019aide d'agents qui entraînent l\u2019hypotension, le captopril bloquera la formation d'angiotensine Il secondaire à la libération de rénine compensatrice.Si l\u2019on pense que l\u2019hypotension est entraînée par ce mécanisme, elle peut être corrigée par une expansion de volume.interactions médicamenteuses: Hypotension \u2014 Malades qui prennent des diurétiques: Les Malades qui prennent des diurétiques, et particulièrement ceux qui en prennent depuis peu, de même que les sujets soumis à un régime alimentaire hyposodé ou à une dialyse, pourront présenter, à l'occasion, une réduction soudaine de la tension artérielle, au cours des trois premières heures qui suivent l'administration de la dose initiale de captopril.La possibilité de production d'effets hypotensifs peut être réduite, soit par l'interruption de l'administration de diurétiques, soit par l'augmentation de l'apport sodique, environ une semaine avant le début du traitement au CAPOTEN (captopril).Sinon, il faut assurer une surveillance médicale pendant au moins une heure après l'administration de la dose initiale.Si l'hypotension survient, le malade doit être placé en supination et, au besoin, recevoir une perfusion intraveineuse de soluté physiologique.Cette hypotension transitoire n'est pas * une contre-indication à l'administration des doses suivantes, qui seront administrées sans difficulté lorsque la tension artérielle aura augmenté après l'expansion du volume.Agents qui causent la libération de rénine: Les effets du captopril seront augmentés par les agents antihypertenseurs qui entraînent la libération de rénine.Agents qui agissent sur l'activité sympathique: Le rôle du système nerveux sympathique peut être particulièrement important pour maintenir la tension artérielle chez les malades recevant du captopril seul ou accompagné de diurétiques.Par conséquent, les substances qui agissent sur l'activité sympathique (c\u2019est-à-dire les agents qui bloquent les neurones ganglionnaires ou adrénergiques), doivent être utilisées avec prudence.Les médicaments qui bloquent les récepteurs bêta-adrénergiques ajoutent un certain effet antihypertenseur au captopril, mais I'effet global est moindre que l'effet additif des deux produits.Agents qui augmentent le taux de potassium sérique: Comme le captopril diminue la production d'aldostérone, une élévation du taux de potassium sérique peut se produire.Les diurétiques qui retiennent le potassium, ou les suppléments de potassium, peuvent être administrés seulement en cas d'hypokaliémie certaine, et avec prudence car ils peuvent engendrer une augmentation significative du taux de potassium sérique.Si le malade a pris de la spironolactone à n'importe quel moment, et même plusieurs mois avant le captopril, le taux de potassium sérique devrait être déterminé fréquemment, car l'effet de la spironolactone persiste.Interactions des épreuves de laboratoire avec le médicament: Le captopril peut entraîner de faux résultats positifs au test d'urine pour l'acétone.Grossesse: Le captopril s'est révélé embryocide chez les lapins lorsqu'il a été administré à des doses de 2 à 70 fois (en mg/kg) la dose maximale recommandée chez l'homme.Les effets embryocides marqués chez les lapins étaient probablement dus à une diminution particulièrement marquée de tension artérielle entraînée par le médicament chez cette espèce.Des doses de captopril équivalant à 400 fois la dose recommandée chez l'homme, administrées à des rates enceintes au cours de la gestation et de la lactation, ont entraîné une réduction du taux de survie des nouveaux-nés.Aucun effet tératogène (malformations) n'a été observé après l'administration de fortes doses de captopril chez les hamsters, les rats et les lapins.Aucune étude appropriée et bien contrôlée n'a été menée chez les femmes enceintes.Le captopril ne devrait donc être utilisé durant la grossesse que si les bénéfices éventuels justifient les risques pour le foetus.Allaitement: Les concentrations de captopril dans le lait humain sont d'environ 1 p.cent de celles qu'on retrouve dans le sang maternel.L'effet des faibles concentrations de captopril sur l'enfant allaité n'a pas été déterminé.Il faut administrer le captopril avec prudence aux femmes qui allaitent et, en général, l'allaitement devrait être interrompu.Utilisation chez l'enfant: L'innocuité et l'efficacité du produit chez les enfants n'a pas été établie.Toutefois, on possède une expérience limitée de l\u2019utilisation du captopril chez des enfants de 2 mois à 15 ans, atteints d'hypertension secondaire et d'insuffisance rénale de divers degrés.La posologie, basée sur le poids, était comparable à celle qui était utilisée chez l'adulte.CAPOTEN ne devrait être utilisé chez les enfants que si toutes les autres mesures antihypertensives se sont révéiées inefficaces.Renseignements aux malades: || faut avertir les malades de signaler rapidement toute indication d'infection (par exemple, maux de gorge, fièvre) qui pourrait être signe de neutropénie ou d'oedème évolutif qui, à son tour, serait relié à la protéinurie et au syndrome néphrotique.On doit prévenir tous les malades qu\u2019une transpiration excessive et une déshydratation peuvent entraîner une chute excessive de la tension artérielle à cause de la réduction du volume de liquide.Les autres causes de diminution de volume, telles que les vomissements et les diarrhées, peuvent aussi entraîner une chute de tension.Dans ces cas, les malades doivent être avisés de consulter le médecin.I! faut avertir les malades de ne pas interrompre la médication antihypertensive sans l'avis du médecin.Il faut avertir les malades qu'ils doivent prendre CAPOTEN une heure avant les repas (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE Bien qu'aucun cas de surdosage n'ait été signalé jusqu'à maintenant, son traitement, le cas échéant, devrait être symptomatique.La correction de l'hypotension doit être le premier souci.L'expansion du volume à l\u2019aide d\u2019une perfusion intraveineuse de soluté physiologique est le traitement de choix pour rétablir la tension artérielle.Le captopril peut être retiré de la circulation générale par hémodialyse.EFFETS NOCIFS Les effets nocifs signalés proviennent d'épreuves cliniques effectuées sur environ 4 000 malades.Effets rénaux: Un ou deux malades sur cent ont manifesté une protéinurie (voir MISE EN GARDE).Chacun des symptômes suivants a été signalé chez environ 1 ou 2 malades sur 1 000; leur relation avec l'administration du médicament n'est pas certaine.Il s'agit d'insuffisance rénale, polyurie, oligurie et miction fréquente.Effets hématologiques: La neutropénie et l\u2019agranulocytose étaient probablement reliées à l'administration du médicament et se sont produites chez environ 0,3 p.cent des malades traités avec le captopril (voir MISE EN GARDE).Deux de ces malades sont morts à la suite d'un état septique.Effets dermatologiques: Des éruptions souvent accompagnées de prurit, et parfois de fièvre et d'éosinophilie, se sont produites chez environ 10 sur 100 des malades, généralement au cours des quatre premières semaines du traitement.Elles étaient habituellement de type maculopapulaire, et rarement du type de l\u2019urticaire.L'éruption est généralement légère et disparaît en quelques jours après une réduction de la dose, un traitement à court terme à l\u2019aide d'antihistaminiques et/ou l'arrêt de la thérapie: une rémission peut survenir, même si le traitement au captopril est poursuivi.Le prurit, sans éruption, s'est produit chez environ 2 malades sur 100.Entre 7 et 10 p.cent des malades souffrant d'éruptions cutanées présentaient également une éosinophilie et/ou des concentrations d'anticorps antinucléaires.On à aussi noté la présence de lésion de type pemphi- goïde réversible, et une photosensibilité.L'oedème angioneurotique du visage, des membranes muqueuses de la bouche ou des extrémités à et observé chez environ 1 p.cent des malades et est réversible lors de l'arrêt du traitement au captopril.On à signalé un cas d'oedème laryngien.Le rougissement ou la pâleur ont été signalés chez 2 à 5 sur 1 000 malades.Effets cardiovasculaires: L'hypotension est survenue chez environ 2 malades sur 100.Voir PRÉCAUTIONS (Interactions médicamenteuses) en ce qui a trait à l'hypotension lors du début du traitement ay captopril.La tachycardie, les douleurs sternales et les palpitations ont été observées chez environ 1 malade sur 100.L'angine de poitrine, l\u2019infarctus du myocarde, le syndrome de Raynaud et l'insuffisance cardiaque se sont produits chez 2 ou 3 malades sur 1 000.Dysgueusie: Environ 7 malades sur 100 ont accusé une diminution ou une perte de la gustation.L'altération du goût est réversible et disparaît généralement en 2 ou 3 mois même avec la continuation de l'administration du médicament.La perte de poids pourrait être entraînée par la perte du goût.Effets gastro-intestinaux: Irritation gastrique, douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées, anorexie et constipation.On a signalé des cas de stomatose évoquant les ulcères aphteux.Autres: Paresthésie des mains, maladie du sérum, toux, dyspnée, bronchospasme, sécheresse de le bouche, insomnie, fatigue, malaises, étourdissements, impuissance, perte de la libido, troubles de la vu, À prurit et/ou sécheresse des yeux.\u2019 Résultats anormaux des épreuves de laboratoire: On a noté chez quelques malades des élévations dé taux d'enzymes hépatiques, mais aucune relation causale n'a été établie entre ces symptômes et l'utilisation du captoprit.Un seul cas de lésion hépatocellulaire, accompagnée de cholestase secondaire, a été signalé e@ association avec l\u2019administration du captopril.Une élévation transitoire du taux d'azote uréique sanguin et de créatinine sérique peut se produire, surtout chez les malades dont le volume de liquide est diminué ou qui souffrent d'hypertension rénovasculaire.Eg cas de réduction rapide de la tension artérielle sérieusement élevée ou de longue durée, le taux de filtration glomérulaire peut diminuer de façon transitoire et causer également une augmentation momentanée des taux de créatinine sérique et d\u2019azote uréique sanguin.De légères augmentations des concentrations de potassium sérique se produisent souvent, paricuièremed en cas d'insuffisance rénale (voir PRÉCAUTIONS).POSOLOGIE ET ADMINISTRATION CAPOTEN (captopril) doit être administré une heure avant les repas.Les doses doivent être ajustées selon individus.1 Avant de commencer le traitement, il faut prendre en considération les traitements à l'aide de médicame antihypertensifs récemment effectués, la gravité de l'élévation de la tension artérielle, la restriction de sel les autres circonstances cliniques.Si c'est possible, une semaine avant le début du traitement à CAPOTEN, il faut interrompre chez le malade le traitement antihypertensif précédent.La dose initiale de captopril est de 25 mg, trois fois par jour.Si on n'a pas obtenu une réduction satisfaisant de la tension artérielle après une ou deux semaines, la dose peut être augmentée à 50 mg, trois fois par jour.Si après une à deux autres semaines, on n'a pas encore obtenu une réduction satisfaisante, on peut ajout une faible dose d'un diurétique du type thiazide (par exemple, l'hydrochlorothiazide, à 25 mg par jour).dose de diurétique peut être augmentée à des intervalles d'une à deux semaines jusqu'à ce que l'on atteigne dose antihypertensive maximale habituelle.S'il faut obtenir une plus grande réduction de la tension artérielle, on peut encore augmenter la dose CAPOTEN à 100 mg, trois fois par jour et ensuite, si c'est nécessaire, à 150 mg, trois fois par jour ( continuant d'administrer le diurétique).La dose habituelle varie entre 25 et 150 mg, trois fois par jour.U dose maximale quotidienne de 450 mg de CAPOTEN ne doit pas être dépassée.Chez le malade atteint d'hypertension d'évolution rapide ou maligne, lorsqu'on ne peut interrompre lé traitement courant aux antihypertenseurs ou lorsque l'on doit ramener la tension artérielle rapidement à des niveaux normaux, on peut cesser la médication antihypertensive déjà commencée et initier rapidement le traitement au CAPOTEN à l'aide de 25 mg trois fois par jour, sous une étroite surveillance médicale.La dos quotidienne de CAPOTEN peut être augmentée toutes les 24 heures jusqu'à ce que l\u2019on obtienne u diminution satisfaisante de la tension artérielle ou jusqu'à ce que l'on atteigne la dose maximale de CAPOTEN Dans ce type de traitement, on peut ajouter un diurétique puissant, comme par exemple, le furosémide.On peut également utiliser les bêta-bloquants de façon concomitante au traitement avec CAPOTEN (vo PRÉCAUTIONS [Interactions médicamenteuses), mais les effets des deux médicaments sont moindres q les effets additifs des deux produits.Si on ajoute un bêta-bloquant, il faut réduire la dose de CAPOTEN à dose minimale qui assure des effets antihypertensifs satisfaisants.Ajustement de la dose en cas de trouble rénal: Comme CAPOTEN est excrété principalement par reins, les taux d'excrétion sont réduits chez les malades qui souffrent d'altération rénale.Chez ceux-ci, l'é stable du captopril se produira plus tard et atteindra des concentrations plus élevées, pour une certaine dos quotidienne, que chez les malades dont la fonction rénale est normale.Par conséquent, ces malades peuve présenter les résultats escomptés à des doses plus petites ou moins fréquentes.De la même façon, chez les malades atteints de troubles rénaux importants, la dose initiale quotidienne d CAPOTEN doit être réduite et, pour les ajustements, les augmentations de doses duivent être plus petites faites lentement (à des intervalles d'une à deux semaines).Après l'obtention de l'effet thérapeutique désiré.faut diminuer lentement la dose pour déterminer la dose minimale efficace.Lorsque le traitement concoi tant au diurétique est nécessaire, un diurétique puissant (par exemple, le furosémide), plutôt qu\u2019 diurétique du type thiazide, sera préférable chez les malades souffrant de troubles rénaux graves.Le tableau suivant, basé sur des considérations théoriques, peut être utile en tant que guide pour minimis l'accumulation de médicament.| Clearance de la créatinine Intervalle posologique (mL /min/1,73 m3 (heures) > 75 8 75-35 12-24 34-20 24-48 19-8 48-72 7-5 72-108 (3 à 4,5 jours) Le captopril peut être retiré par hémodialyse.PRÉSENTATION CAPOTEN (captopril) est présenté en comprimés dont les teneurs sont les suivantes.25 mg de captopril \u2014 blanc, carré, d\u2019un côté sécable en quatre, et de l'autre.portant l'inscription CAPOT 25.50 mg de captopril \u2014 blanc, ovale, biconvexe, sécable avec une rainure interrompue, portant l'inscripta SQUIBB d'un côté et CAPOTEN 50 de l'autre.100 mg de captopril \u2014 blanc, ovale, biconvexe, sécable avec une ranure interrompue, portant l'inscripuo SQUIBB d'un côté et CAPOTEN 100 de l'autre.Lam dum soute fou \u20ac nique la lé propo gi Entreposage: Garder à la température ambiante, à l'abri de l'humidité.Ea Du Hig ¢ ig Squibb Canada Inc 2365, Côte-de-Liesse i Montreal (Quebec) HAN 2M7 \"+ \"ty SQUIBB ey, L'UNION MÉDICALE DU CANADA dating Diagnostic et traitement de la dysplasie et du cancer in situ du col utérin Resume PUP a Re IE: EEE I TURD BEE ETSY A e cancer envahissant du col est devenu un phénomène plus rare depuis qu\u2019un bon pourcentage de la population féminine du Québec est exposée au dépitage cytologique'.Les lésions pré- cancéreuses appelées néoplasie intra- cervicale (NIC) ou dysplasie sont décelées chez environ 0,8 à 1% de la population en général.En 1979, sur 46 007 analyses cytologiques au Centre de Cytologie-Québec, on a trouvé 773 cas de dysplasie (1,68%), 93 cancers in situ (CIS) 0,18% et 21 cancers envahissants (0,04%).Le colposcopiste, dans le traitement conservateur des NIC, doit démontrer une expérience considérable et suivre rigoureusement les protocoles établis (tableaux I à HI).Il y a de plus en plus de cas rapportés de cryochirurgie sur des cancers envabis- sants cervicaux dont les conséquences sont catastrophiques pour les patientes\u2019.D\u2019autre part, 335 condylomes (0,67%) ont été dépistés, souvent sans aucune manifestation clinique ; cette émergence de la condyloma- tose est principalement due* au raffinement grandissant des cytologistes dans la différentiation fine des cellules atypi- Uy; 0 Wik ity Mies Wary {ity lança ATES dary ly ete ils gy =a B.Lambert\u201d msl nm die A SEOs: EB tit Metis: ue J L-@ N\u20acoplasie intra-\u20acpithéliale cervicale (NIC) touche environ 1% d\u2019une population dépistée par cytologie.Comme 1l s\u2019agit très = SOUVENL de femmes jeunes désirant des enfants, le traitement, tout en devant être efficace, doit tenir compte des contraintes cli- bd i ., or .=m Niques de conservatisme utérin et de situation et d\u2019extension de mes Bla 1\u20acsion néoplasique du col.Un protocole de traitement est wis proposé de même qu\u2019un modèle de relance cytologique selon le tsTisp .Lo.0.son T18Que clinique d\u2019apparition de la maladie.Em at quelonaten pren a dr js os par ssid lt TOR prepare te pled med LD {on hfe mie 5 blu er ATER smn at UPI pe ! Gel pet?snunisrt | appt | ms a réa pi PU I ange | Jane Ï PL wo | 1) Professeur agrégé, obstétrique- ga wt i [i ) | gynécologie, Université de Montréal, Hôpital Hôtel-Dieu de Montréal et Hôpital Ste-Justine.I Article regu le : 21.6.82 Avis du comité de lecture le : 27.6.82 29.6.82 aw C Acceptation définitive le : Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 ques et anormales.La découverte de telles anomalies amène un diagnostic immédiat et une recherche du virus par microscopie électronique.Ceci est obtenu par une micro-biopsie cervicale fixée au glutaraldéhyde et on retrouve assez souvent l\u2019association condyloma- tose \u2014 dysplasie, même si l\u2019oncogén1- cité du papovavirus, responsable de la condylomatose, n\u2019est pas encore établie.Il faut cependant traiter tous les condylomes dépistés par l\u2019analyse cytologique et confirmés par une micro- biopsie dirigée.Le traitement cervical sera généralement par cryochirurgie ou photo-coagulation au laser CO; lorsque l\u2019appareil est disponible.La podophyl- line devrait être évitée dans le vagin et au col à cause d\u2019une neurotoxicité possible, surtout chez la femme enceinte et d\u2019un effet carcinogénique probable.L'obtention d\u2019un frottis anormal commandera donc une analyse cytologique de contrôle (\u201cil y a un problème\u201d) et une colposcopie (\u201coù est le problème ?\u201d) qui permettra de localiser géographiquement la lésion et de préciser le diagnostic par biopsie dirigée (\u201cquel est le problème\u201d)°.La lésion ainsi prouvée sera traitée selon le protocole du désir de fertilité (tablau I et II) ou de la famille terminée (tableau II).Il semble cependant, dans les cas de \u201cfamille terminée\u201d qu\u2019une thérapie conservatrice soit peut-être justifiable si l\u2019on calcule l\u2019absence d\u2019augmentation de risque de NIC,S, 10 ou 15 ans après la cryochirurgie*.Il faudra cependant encore quelques années pour appliquer le même raisonnement à la pho- to-coagulation au laser.La conisation sera pratiquée dans tous les cas où le curetage endocervical est positif, lorsque la lésion ou la zone de jonction squamo-cylindrique n\u2019est pas vue ou lorsqu\u2019il n\u2019y a pas bonne corrélation cyto-colpo-histologique.L\u2019on pourrait d\u2019ailleurs théoriquement quand méme manquer un cancer envahissant au cours d\u2019une conisation, si le cancer touche de façon minime le fonds d\u2019une glande endocervicale, au niveau de l\u2019isthme (le dernier centimètre).Le dia- Tableau I Protocole \u201cDésir de fertilité\u201d NIC/CIS cytologie anormale | jonction BC vue cytologie de contrôle colposcopie jonction BC non vue LOS micro-biopsie \u2014 + curetage endocervical + conisation voir tableau Il \\ y A [cEc + | * ad 0 mm ** ad 5 mm > 5 mm CEC \u2014 bonne corrélation cyto-colpohistologique LASER CRYO CONISATION CEC : curetage endocervical B : est considéré comme épithélium métaplasique ou dysplasique C : est considéré comme épithélium cylindrique * 0 mm ** 5 mm lésion qui ne dépasse pas l\u2019anneau externe du col utérin lésion qui touche les cinq premiers mm de l\u2019endocol.Tableau II Protocole \u201cDésir de fertilité\u201d conisation | CEC - et incomplet distal :** cryo complémentaire CEC \u2014 et complet : * surveillance cyto - colpo CEC + et incomplet proxmal ** | + CEC + = hystérectomie *complet : signifie exérèse histologique complète de la lésion **incomplet : signifie exérèse histologique incomplète de la lésion soit à la marge proximale (vers la cavité utérine) ou distale (vers la cavité vaginale) gnostic ainsi obtenu par le spécimen d\u2019hystérectomie commanderait alors.un traitement complémentaire par radiothérapie ou lymphadénectomie pelvienne.Le curetage endocervical est donc obligatoire durant la conisation 176 qui n\u2019enlève que 1,5 - 2 cm de l\u2019endo- col, afin d'obtenir 2 cm de tissus sous et sus-isthmiques.La conisation sera pratiquée vers, plus ou moins, le dixième jour afin d'éviter une congestion prémenstruelle ou une grossesse possible.Elle peut être pratiquée comme chirurgie ambulatoire si le risque médico- anesthésique est bas.Les complications de saignement post-opératoire n'arrivent d\u2019ailleurs qu\u2019au huitième ou au dixième jour, alors que la patiente hopitalisée a reçu généralement son congé.Les contraintes de lits obligent de plus en plus les gynécologues à la conisation \u201cambulatoire\u201d.Si l\u2019hystérectomie abdominale est décidée, l\u2019ablation d\u2019une collerette vaginale (2 em) n\u2019est plus nécessaire, en autant que la colposcopie n'ait pas révélé d'atteinte de la muqueuse vaginale (l'extension au vagin semble plus fréquente chez les femmes de plus de 50 ans)\u2019.Qu'en est- il de la relance cytologique ?Cette polémique a fait couler beaucoup d'encre aux Etats-Unis depuis l\u2019excellent rapport Walton' et le consensus n'est pas encore fait entre les différents organismes scientifiques et groupes spécia- tisés.Il est sûr que la femme sexuellement active devrait subir des analyses cytologiques sériées, et une fréquence annuelle est un régime sûr.Il est cependant possible de diminuer cette fréquence tous les deux ou trois ans après deux examens cytologiques si l\u2019on retient comme facteur de risque principal l\u2019exposition sexuelle précoce en bas de 19 ans*.Le rappel cytologique à tous les deux et trois ans pourrait être le propre des femmes dont le premier rapport sexuel a eu lieu après l\u2019âge de 20 ans.Cette position est conforme en ce qui regarde l\u2019aspect épidémiologique général à une opinion minoritaire du NIH qui suggère de moduler la fréquence cytologique selon le risque épidémiologique\u2019.Le clinicien vu le nombre assez élevé de faux négatifs (15% plus ou moins) devra toujours s\u2019astreindre, au cours d\u2019un prélèvement cytologique, à pénétrer l'anneau externe anatomique du col, avec la tige montée afin d'obtenir des cellules en- docervicales et de la jonction squamo- cylindrique, endroit de prédilection de la transformation maligne.D'autre part, le cytologiste devra toujours indiquer la présence ou l'absence de celules cylindriques, avant d\u2019étiqueter l\u2019échantillon comme satisfaisant.En conclusion, le dépistage du cancer du col à un stade précoce est chose aisée.Il est impardonnable qu\u2019une femme meure aujourd\u2019hui d\u2019un cancer du col à 35 ans sans jamais avoir eu d'analyse cytologique antérieure, apres 15 ans ou 20 ans d\u2019exposition sexuelle.L'invasion rapide d\u2019une lésion dysplasique ou in situ en moins d\u2019un an ou deux, est un phénomène L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\Z\\E\\ 8 CIN frs rar tonne apudon Mt à eme Jeunes dont | temps fermi lip ave | agent hee k pi Ti Cle A ton gy MS, Cay cytologie anormale jonction BC vue - micro-biopsie curetage endocervical cytologie de controle colposcopie CIN/CIS jonction BC non vue conisation et hystérectomie lésions vocales, (ratemenl «efface | guest dé d'un | \u201call | nee « come | nels MF clement J pale 1 nh J papes dl put Fe Jnl | en.ol I Ji | (sp nt sl ll gi iors 40 ge 19 ie wil fete 8% ots L'Union Médicale enl$/3 Mil huit cent soixante-et- douze vient de finir et le doigt du temps a marqué un an de plus au cadran des âges, comme on l\u2019écrit dans les pompes du style ; douze mois de plus relégués dans le domaine des souvenirs, et autant de retranchés aux préoccupations ou aux illusions de l'avenir.Ce serait bien ici l\u2019occasion de répéter que la vie est un rêve de courte durée, que le temps fuit comme une ombre, et de faire là-dessus des réflexions philosophiques sur le néant et la vanité des choses humaines.J'aime mieux donner à mes idées une tournure moins austère.et, laissant aux philosophes, le soin de mesurer la vie qui est un point dans l\u2019éternité, placer 1ci, à l\u2019adresse de nos confrères et de nos bien-veillants lecteurs, les souhaits les plus empressés et les plus sincères pour l'accroissement indéfini de leur bonheur et de leurs prospérités.Nous faisons même des voeux pour que chacun de nos abonnés.devenu tout à coup millionnaire, se plaise à verser dans la caisse criarde de l\u2019Union un superflu, qui ne pourrait être placé plus à propos, dans ces temps d\u2019étrennes et de bombances.Personne sans doute ne sera étonné de la sollicitude que nous manifestons de suite à l'égard de notre journal quand on songe qu\u2019il vient d\u2019atteindre son douzième mois, après avoir franchi sans encombres les périodes les plus dangereuses de l'existence.Nous sommes heureux de pouvoir déclarer que les épreuves de la première année ont été surmontées avec énergie et que nous avons pleine confiance dans le succès définitif et permanent de cette oeuvre commune.Beaucoup de membres distingués ont honoré nos pages de leurs bienveillantes communications et en ont ainsi rehaussé l\u2019intérêt, nous nommerons les Drs.Bibaud.Hingston.Brosseau, Desjardins, Gauthier, For- tier, Longtin, Laramé, Dubuc et Des- champs.Nous leur disons : merci.continuez à seconder nos efforts, et à nous fortifier de vos encouragements sympathiques.D'autres sur lesquels nous avons également droit de compter, se sont abstenus jusqu\u2019à ce jour, se réservant sans doute pour l\u2019avenir.Nous les invitons à coopérer, sans plus tarder, au succès de l\u2019entreprise Tome 112 \u2014 FÉVRIER 1983 nationale et à assurer son avenir.Nous sommes les premiers à reconnaître qu\u2019il faut.pour alimenter une publication de ce genre, des efforts continuels de bonne volonté et le ferme dessein d\u2019atteindre le but désiré.C\u2019est pourquoi nous faisons appel aux généreux instincts de nos confrères qui ont à coeur l'honneur professionnel du nom Cana- dien-français.afin qu\u2019ils nous aident à franchir les obstacles de la seconde année qui ne sont pas les moindres.Comme je l\u2019insinuais, tout à l'heure.nous espérons que nos abonnés nous épargneront les soucis d\u2019une collection laborieuse, ce qui serait pour nous une perte réelle et un obstacle sérieux.vu que notre organisation ne peut répondre qu'à la meilleure volonté de la part de nos abonnés.Nous ne devons pas cacher que les frais considérables de l\u2019année qui vient de finir ne sont pas encore couverts par le montant des recettes et que nous avons besoin de tout notre avoir pour faire face à nos engagements présents et futures : on le sait trop bien.l\u2019argent est le nerf du journalisme comme il est celui de la guerre, et.si bien pourvue que soit d'ailleurs une publication, elle ne peut que vivre misérablement sans cet élément indispensable de tout succès humain.Nous croyons pouvoir assurer nos lecteurs que l'intérêt de notre journal sera maintenu cette année par plusieurs correspondances européennes promises par MM.les Drs.Brosseau et Desjardins, actuellement à Paris et qui se livrent à des études que nos lecteurs ont déjà pu apprécier.Plusieurs autres médecins se proposent aussi d'entrer en collaboration régulière avec nous.À ces avantages nous joignons celui de posséder le concours d\u2019un jeune médecin dont Montréal a déjà admiré plusieurs fois les écrits scientifiques et les causeries aimables.M.le Dr.Grenier.démonstrateur d\u2019anatomie à la faculté de médecine de l\u2019Université Victoria a bien voulu partager avec nous les travaux de la rédaction et nous sommes heureux de le compter dès ce jour comme collègue.Nos lecteurs nous sauront gré.je l'espère, des efforts que nous faisons 1, sr vtt cations attribuables à un excès d\u2019isoprotérénol peuvent se manifester, telles que: tachycardie, céphalée, rougeurs de la peau, arythmies, nausée, asthénie, tremblements et sudation.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION HYPERTENSION BLOCADREN* est habituellement administré en association avec d'autres antihypertenseurs, notamment un diurétique Wazdue.On peut toutefois l\u2019administrer seul (voir INDICA- On doit toujours en régler la posologie selon les besoins de chaque patient et suivre les directives que voici: Lorsqu'on administre BLOCADREN* à des sujets qui prennent déjà d'autres antihypertenseurs, la dose initiale doit être de 5 à 10 mg, deux fois par jour.Si après une ou deux semaines, la tension n'est pas abaissée suffisamment, on peut augmenter la dose de 5 mg deux fois par jour, à intervalles de deux semaines.La dose quotidienne ne doit pas excéder 60 mg.Lorsqu'on administre BLOCADREN* seul, la dose initiale doit être de 10 mg, deux fois par jour et on peut augmenter la posologie, si nécessaire, suivant le régime posologique décrit plus haut.Chez les patients dont la tension est suffisamment abaissée avec des doses quotidiennes de 20 mg ou moins, on peut essayer d'administrer la dose totale en une seule fois le matin.En effet, des études ont montré que la réponse thérapeutique à cette posologie était bonne.ANGINE DE POITRINE La posologie recommandée pour BLOCADREN* varie entre 15 mg et 45 mg par jour.La majorité des malades réagissent à une posologie quotidienne de 35 à 45 mg.La dose d'attaque devrait être de 5 mg, 2 ou 3 f.p.j.Selon la réponse du malade, il peut être nécessaire d'augmenter la posologie.La première augmentation ne devrait pas dépasser 10 mg par jour, en doses fractionnées et les augmentations subséquentes doivent se limiter à 15 mg par jour en doses fractionnées.La posologie quotidienne globale maximale ne doit pas dépasser 45 mg.Il est recommandé de laisser un intervalle d'au moins 3 jours entre chaque augmentation posologique.Après la période de réglage, le traitement d'entretien chez certains malades peut se faire au moyen de deux prises par jour.USAGE PROPHYLACTIQUE DE BLOCADREN* DANS LES CAS DE CARDIOPATHIE ISCHÉMIQUE À titre de mesure prophylactique à long terme chez les sujets qui ont survécu à la phase aigué d'un infarctus du myocarde, le traitement d'entretien est de 10 mg, 2 f.pj.Le traitement d'attaque, par contre, est de 5 mg, 2 f.p,., et le patient doit être observé attentivement.Si aucune réaction défavorable ne survient après deux jours, augmenter la posologie à 10 mg 2 f.p.j.Dans les études portant sur l'efficacité de BLOCADREN* après un infarctus du myocarde, le traitement a été amorcé entre le 7e et le 28e jour suivant la phase aiguë de l'infarctus.PRÉSENTATION 8911 \u2014 Le comprimé blanc, plat, au rebord biseauté, sécable, estarpilé Frosst, renferme 5 mg de maléate de timolol.Flacons de 100.8866 \u2014Le comprimé bleu pâle, plat, au rebord biseauté, sécable, estampillé Frosst, renferme 10 mg de maléate de timolol.Flacons de 100 et 500.8945 \u2014 Le comprimé bleu pâle en forme de gélule, sécable, estampillé Frosst, renferme 20 mg de maléate de timolol.Flacons de 100.MONOGRAPHIE COMPLÈTE SUR DEMANDE 2-207-F Fr | C C P P | C.P.1005, POINTE-CLAIRE DORVAL.QUEBEC HOR 4P8 MEMBRE ACIM 197 SAMY (RN NN THR eli Qi thy ddl (triazolam) Hypnotique Renseignements thérapeutiques Mode d\u2019action: Halcion (triazolam) est une benzo- diazépine a action hypnogene de courte durée.Lors des études (de 1 à 21 jours) effectuées chez l'homme, dans les laboratoires du sommeil, le triazoilam a réduit la latence du sommeil, prolongé la durée du sommeil et diminué le nombre de réveils nocturnes.D'après certaines de ces études, une insomnie de rebond peut survenir lors de la cessation du traitement.Aucun effet respiratoire significatif ni aucune dépression cardio-vasculaire importante ne furent observés au cours des études de tolérance effectuées avec des doses thérapeutiques de triazolam.Chez l'homme, les doses orales de triazolam sont bien absorbées.La derni-vie du produit est courte, soit d'environ trois heures, et après des doses multiples il n'y avait, dans le sang, aucune accumulation de triazolam ni de ses metabolites.La principale voie d'excrétion des doses orales est l'urine: l'excrétion fécale est d'environ 8%.Dans deux études distinctes, des doses de 0.5 mg de triazolam n\u2019ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- farine sodique per Os.Indication et usage clinique: Halcion (triazolam) est un agent hypnotique utile pour le traitement de courte durée de I'insomnie.Il ne doit pas être utilisé pendant plus de 21 jours consécutifs.Contre-indications: Halcion (triazolam) est contre-indiqué chez les sujets hypersensibles à ce composé ainsi que chez les personnes souffrant de myasthénie grave et celles avec antécédents de glaucome.L'innocuité et l'efficacité de ce produit n'ont pas été établies pour les sujets de moins de dix-huit ans.Au cours des études expérimentales, le triazolam et ses métabolites furent sécrétés dans le lait des rates.Ces études n'ayant pas été effectuées chez l'humain, il s'ensuit que ce médicament ne doit pas être pris durant la période de lactation.Mise en garde: !| importe d'avertir les personnes prenant le Halcion (triazolam) que l'emploi simultané d'alcool et de neurodépresseurs risque de produire un effet additif.L'association alcool/doses thérapeutiques de triazolam a causé une sévère dépression du système nerveux central.Des cas d'amnésie antérograde, de sévérité variable, ont été signalés suivant l'emploi de doses thérapeutiques d'Halcion.D'autres benzodiazé- pines ayant également causé cet effet, des études sont actuellement en cours pour en déterminer la signification clinique.On n'a pas pu démontrer de dépendance physique ni psychique chez des patients ayant reçu 0.5 mo/jour de triazolam pendant 90 jours, ni chez des volontaires normaux ayant pris des doses de 1mg par jour pendant 42 jours.I! importe toutefois de surveiller de près les personnes ayant une tendance à abuser de médicaments.Chez les patients âgés ou débiles, et chez ceux avec troubles cérébraux de nature organique, on recommande d'amorcer le traitement au Halcion avec la plus petite dose possible, pour l'augmenter graduellement, si besoin est, afin d'éviter le risque de sédation excessive, d'étourdissement et de troubles de la coordination.Emploi durant la grossesse: L'innocuité du Haicion n'a pas été établie chez la femme enceinte.Ce composé n'est donc pas recommandé au cours de la grossesse ni durant la période de lactation Des études ont révélé que l'emploi de benzodiazé- pines (chlordiazépoxide et diazépam) et de mépro- bamate, au cours du premier trimestre de la grossesse, risque de causer des malformations congénitales.Le triazolam étant un dérivé de la benzo- UN PRODUIT DE 781 MARQUE DEPOSEF HALCION CF 303720 LA RECHERCHE CE LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA SUR LE 865 YORK MILLS ROAD SNC DON MILLS.ONTARIO Pour l\u2019insomniaque une meilleure nuit de sommeil.minimum d\u2019effet sur l\u2019activité du lendemain diazépine, son usage est donc rarement justifié chez la femme en âge de concevoir.S'il est prescrit, il importe d'avertir la patiente de voir son médecin, si elle pense être enceinte ou voudrait le devenir.en vue de terminer le traitement.Précautions: Faire preuve de prudence en présence de symptômes de dépression ou de signes de dépression latente, particulièrement une tendance au suicide: des mesures de protection peuvent être nécessaires.Avertir le patient de ne pas s'engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale comme l\u2019utilisation de machines ou la conduite d'un véhicule, peu de temps après la prise du médicament Se montrer vigilant face à un dysfonctionnement rénal ou hépatique.Réactions défavorables: La fréquence et la sévérité des réactions défavorables du Halcion (triazolam) sont reliées à la dose.Les réactions les plus fréquentes sont: somnolence matinale, abrutissement, vertiges, étourdissement, troubles de la coordination, céphalée et nausées.Une somnolence grave et des troubles de la coordination signalent une intolérance au médicament ou le surdosage.Les réactions moins fréquentes sont: agitation, altérations gustatives, dépression, vue trouble, irritabilité, amnésie antérograde (voir MISE EN GARDE).constipation, éruption cutanée.diarrhée, malaises épigastriques.nervosité, faiblesse.confusion.yeux brûlants, sécheresse de la bouche, tinnitus, palpitations, fatigue, hoguet.hallucinations, troubles visuels.élévation des taux des SGOT, bilirubine totale et directe et phospha- tase alcaline.Des réactions paradoxales (stimulation, excitation.hyperactivité ou autre réaction adverse du comportement) ont été rapportées Leur fréquence est plus grande s'il y a des antécédents de troubles émotionnels et/ou de maladie mentale.Symptômes et traitement du surdosage: Le surdosage d'Halcion (triazolam) se manifeste par une extension de l'activité pharmacologique, soit les effets de somnolence et d'hypnose.ll importe de surveiller la respiration, le pouls et la pression sanguine, et de prendre les mesures qui s'imposent Effectuer immédiatement un lavage gastrique.Administrer des liquides i.v.et maintenir les voies aériennes libres.Les études expérimentales sur les animaux indiquent que de massives doses intraveineuses de triazolam peuvent causer un collapsus cardio- pulmonaire et que ce processus peut être inversé par la respiration mécanique positive et la perfusion i.v.de lévartérénol, De plus.l'hémodialyse et la diurèse forcée ne semblent pas être fort utiles.Comme pour tout surdosage intentionnel, le médecin doit considérer la possibilité que le sujet ait également avalé d'autres médicaments.Posologie et mode d'administration: || importe d'individualiser la posologie pour obtenir l'effet hypnotique recherché et pour éviter une hyper- sédation et d'autres effets indésirables.Posologie adulte: La dose initiale recommandée est de 0.25 mg, à ajuster selon la réaction du patient, avec un maximum de 05 mg.Posologie gériatrique: Vu la sensibilité accrue des personnes âgées.la dose initiale doit être de 0.125 ma.Elle peut.au besoin, être portée au maximum de 0.5 mg.Présentation: Halcion (triazolam) est présenté sous forme de comprimés sécables: 0.125 mg (mauve), 0.25 mg (bleu clair) et 0.5 mg (blanc) en flacons de 100 et de 500 Monographie envoyée sur demande.mu cere] (7) pour rendre notre publication digne de leur patronnage et à la hauteur du but que se sont proposé ses fondateurs.L.J.P.DesRosiers, M.D.Union méd.Canada : 1873 ; 1 : 1.Nouvelles médicales Un médecin vient de découvrir le moyen de rajeunir en dix séances.C\u2019est aux dames, que cette invention est particulièrement destinée.Voici en deux mots quel serait le raisonnement de ce docteur dévoué aux visages craqués.Qui donne à la physionomie de la femrre la plus aimable cet air de violet et désagréable à voir ?Ce sont les rides, ces ennemis jurés de la grâce.D'après le docteur, les rides proviennent de ce que l'extrémité des nerfs aboutissant à la peau finissent par se paralyser et à produire, partant ce rata- tinage aussi persistant que désagréable qui fait ressembler la peau de la personne à celle oubliée sur un gril trop chaud.Avec l'électricité tout cela disparaît et en quelques jours ce visage reprend un aspect enfantin.C\u2019est du moins ce qu'affirme le médecin en question.Union méd.Canada : 1873 : 5 ; 240.Nouvelles médicales Les étudiants au moyen-âge \u2014 Certains esprits faussés par nos prétendus philosophes modernes se représentent l\u2019époque du moyen-âge comme celle de l'ignorance et des ténèbres par excellence.Cependant.nos Universités aujourd\u2019hui se considèreraient comme très florissantes s\u2019ils avaient le demi-quart des élèves qui allaient écouter les leçons des grands maîtres du moyen-âge.L'Université de Bologne, par exemple, comptait en 1350, 13,000 étudiants.A l'époque de la mort de Charles VII, 25,000 étudiants suivaient les cours de l\u2019Université de Paris, et un siècle plus tard.ce nombre s\u2019était augmenté de 5000.En Angleterre on remarquait la même affluence.Au milieu du treizième siècle, l'Université d'Oxford comptait 30,000 étudiants.A la même époque.l\u2019Université de Prague avait acquise une telle renommée qu\u2019elle attirait des étudiants de toutes les parties de l'Allemagne.En 1409.elle en comptait 30,000 à 40,000.Union méd.Canada : 1873 : 11 : 525.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tome 1 foe [by us, 2 déco on dy 1 cet desinée it: ai OU guy sonomie lai de Com here, mk fs me D par Le ri hi à là per op tout tel ce visage Card foci en prerige oi pr «rep = mm dl ver ere! sank jetée gies 0 Bologne.130 mot de en ps.un gl po y du {vid ; ja me a ul pik ÿ 3 pi } Ak ph Association des médecins de langue française du Canada |] Blais, Dr Guy Bureau laitier du Canada (Beurre) Burroughs Wellcome Inc.(Actifed) Calmic, Division médicale/ Burroughs Wellcome Inc.(Proloprim) 3° couv.-144 Ciba, Produits pharmaceutiques (Slow-Fe) .200-101 (Slow-K) es 4° couv.Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (Examens) res 92 I Du Pont, Les produits pharmaceutiques .180-181 Fisons Corporation Ltd.177-187 Frosst et Cie, Charles E.(Blocadren) .134-135-136-197 Geigy, Produits {Lopresor SR) (Voltaren) 118-119-115 125-126-127-128 Gouvernement du Canada (Défense nationale) Johnson & Johnson Inc.(Tylenol) Kremers-Urban (Canada) (Levsin) Parke-Davis (Gelusil) Pfizer Canada Inc.(Feldene) Smith, Kline & French Canada Ltd.(Tagamet) 145-146-147-148-149 150-151-152-196 \u2014_\u2014_\u2014__ Squibb Canada Inc.(Capoten) 90-173-174 | Upjohn, Compagnie du Canada (Halcion) 193-198 (Motrin) 2° couv.-112 [EE suite de la page 196 PTIT | 1.Striglioni L., Baurand G., Tardy-Renucci M., Gouin, M.: Orthophonie et phoniatrie (La voix normale et pathologique).Encyclopédie Médico- chirurgicale.Paris.Oto-rhinolaryngologie, 9, 1973.20752.A 20.2.Luchsinger R., Arnold G.E.: Voie-Speech- Language, Wadsworth Publishing Company Inc.Belmont.California, 1965.3.Boone D.R.: The voice and voice therapy.Prentice- Hall.Inc.Englewood Cliffs.N.J.1977.4.Le Huche F.: Les voix pathologiques.Conc.Méd.1979 : (4) p.2260-2267.5.Cornut G., Bouchayer M.: Indications phoniatri- ques et résultats fonctionnels de la microchirurgie laryngée.Société Française de Phoniatrie, Bull.Audiophon.1977 ; 7 : (3) 5-52.ACTIFEDY* comprimés/ Sirop Chlorhydrate de triprolidine-chlorhydrate de pseudoéphédrine Antihistaminique-décongestionnant.Indications: Pour la prophylaxie et le traitement des symptômes associés au rhume banal, à la sinusite aigué et subaigué, a la salpingite aiguë de la trompe d'Eustache, à l\u2019otite moyenne séreuse accompagnée de congestion de la trompe d'Eustache, à l\u2019otite moyenne des aviateurs, au croup et autres affections analogues des voies respiratoires inférieures, dans les affections allergiques où les antinistami- niques se sont montrés utiles, y compris le rhume des foins, la pollinose, la rhinite allergique et vasomotrice, l'asthme allergique.Mise en garde: À utiliser avec prudence chez les hypertendus et les patients recevant des inhibiteurs de la MAO.Mettre en garde les patients contre la conduite de véhicules ou l'utilisation de machines dangereuses Jusqu'à ce que leur réponse au médicament ait été déterminée.Comme les effets dépressifs des antihistaminiques s'ajoutent à ceux des autres médicaments affectant le système nerveux central, il faut déconseiller aux malades d'absorber de l'alcool ou de prendre des hypnotiques, des sédatifs, des psycholeptiques ou autres médicaments déprimant le SNC au cours de la thérapeutique antihistaminique.Une thérapeutique antihistaminique prolongée peut, dans de rares cas, provoquer des dyscrasies sanguines.Effets secondaires: || n'y en a pas de sérieux.Certains patients peuvent ressentir une légère excitation ou une légère somnolence Surdosage: Symptômes: Insomnie, tremblements, tachycardie Traitement: {1} Pour l'effet antihistaminique: SI la dépression respiratoire est grave, recourir à l'intubation et à la respiration artificielle de préférence aux analeptiques.Les convulsions doivent être traitées avec des éponges imbibées d'alcool ou de la paraldéhyde.[2] Pour l'effet de la pseudoéphédrine: les barbituriques combattent les effets secondarres dus à l'action centrale.Employer la méthamphétamine pour maintenir la pression artérielle.Posologie: Les doses indiquées ci-dessous peuvent être données 3 fois par jour.Enfants de plus de 6 ans et adultes: 10 mL [2 c.à thé] de sirop ou | comprimé.Enfants de | an à 6 ans: / comprimé.Enfants de 4 mois à 6 ans: 5 mL (! c.à thé] de sirop.Nourrissons Jusqu'à 4 mois: 2,5 mL (J, c à thé] de sirop Présentation: Comprimés: Chaque comprimé blanc, biconvexe, de 7,4 mm de diamètre, portant le code ACTIFED M2A du même côté que la rainure diagonale contient 2,5 mg de chlorhydrate de triprolidine et 60 mg de chlorhydrate de pseudoéphédrine.Boites de 12 et 24 et flacons de 100 et 500.Sirop: Chaque cuillerée à thé (5 mL} de sirop clair, jaune citron contient: 1,25 mg de chlorhydrate de triprolidine et 30 mg de chlorhydrate de pseudoéphédrine.Flacons de 100 mL et de 250 ML.Renseignements posologiques supplémentaires disponibles sur demande.FAAB CCPP ® *Nom déposé W-1056 DIVISION MÉDICALE WELLCOME BURROUGHS WELLCOME INC KIRKLAND, QUE POUR QUE LE FER ee DE PRÉDILETION PARVIENNE LA OU IL FAUT, ; RAPIDEMENT:SLOW-FE.| La carence en fer est une déficience nutritionnelle particulièrement fréquente dans tous les secteurs de la population.C'est toutefois chez la femme qu'elle se manifeste le plus souvent.Les suppléments de fer sont par ailleurs source de problèmes.En effet, la plupart de ces préparations se dissolvent dans l'estomac et le fer libéré à ce niveau peut occasionner une multitude de réactions indésirables, telles que: malaises gastro-intestinaux, nausées, constipation, diarrhée et crampes.La moitié des patients qui prennent des suppléments de fer à administration orale peuvent présenter ces réactions.Ce n'est toutefois pas le cas avec Slow-Fe: e Réactions gastro-intestinales pénibles peu fréquentes.e Un seul comprimé par jour-posologie facile à retenir.e Prise à n'importe quel moment de la journée: avant, pendant ou après les repas.e Comprimés de petite taille, faciles à avaler.e Traitement de coût modéré: moins de 15\u20ac par jour.pr Slow-Fe est un supplément de sulfate ferreux à \u201clibération de précision! Grâce à son mécanisme d'action particulier, Slow-Fe libère ce fer de prédilection _ làoùil faut-à savoir qu'il ne commence à se dégager de la matrice de cire contend nue dans le comprimé qu'à l'arrivée de celui-ci dans le duodénum.La libération ES du fer se poursuit dans l'intestin grêle et son absorption est complète en l'espace d'environ 2% heures après l'ingestion.Il en résulte que les effets secondaires sont minimisés et, de ce fait, Slow-Fe est un supplément de fer plus facile à prendre pour les patients de tout âge.POUR QUE LE FER DE PRÉDILECTION PARVIENNE LA OU IL FAUT, ga eux RAPIDEMENT, PRESCRIVEZ n bts ® 20 labiuts 30 compris ; ® Ronan où or deficiency.i OW oe are a carence de er.{ C I B A Mississauga, Ontario L5N 2W5 sulfate ferreux Renseignements thérapeutiques page 101 - - .nt gg pos > - CRETE 2 AREA wo i .libération lene + 2 Élections au Conseil général Vol.XVI, A.M.L.F.C., suite 510, Montréal, magerie et echnologie de pointe i Février 1983 1440 rue Ste-Catherine ouest Rédaction: Louise Desjardins (514) 866-2053 No 2 P.Q.H3G 2P9 Un terrain d\u2019entente Le président, Dr André Boyer | La lettre ouverte a leurs confréres par les docteurs Alcide Chapdelaine, Jacques Genest / let André Lanthier (*) revêt une importance particulière.En dénonçant la bureaucratisation de la médecine, le sous-financement des services de isanté et le manque de leadership de la profession médicale, ces éminents médecins ne nous lapprennent peut-être rien de nouveau.lis ont par contre le mérite de rapprocher la médecine jacadémique de la médecine de soin.Il est réconfortant de constater que des professeurs et des chercheurs distingués partagent les inquiétudes de leurs confrères praticiens.Il faut bien avouer, en effet, que les universitaires jusqu'à présent se sont tenus à l'écart du syndicalisme médical, quand ils n\u2019ont pas participé activement à la soi-disant réforme de la médecine québécoise.[*) Actualité Médicale, janv.\"83 ay L'unité de la profession médicale ne repose pas sur la signature de simples protocoles de bonne entente entre la FMOQ et ia FMSQ, et les médecins ne se sentiront vraiment égaux et solidaires qu\u2019au sein d\u2019une seule association.Mais ce regroupement idéal ne se fera pas spontanément.La fusion éventuelle des associations qui regroupent les différentes catégories de médecins exige la solution de conflits d'intérêt, de prestige et de pouvoir qui les séparent.Cette négociation risque d\u2019être longue.Les docteurs Chapdelaine, Genest et Lanthier, en proposant à leurs confrères de se porter à la défense des intérêts supérieurs de la profession médicale, élèvent le débat au-dessus de ces contingences et proposent aux médecins de se rallier immédiatement sur un solide terrain d'entente.|| serait tragique que leur appel ne soit pas entendu.Delais la 77 ment entre les bureaucrates, les directeurs d\u2019hopitaux et les médecins depuis 1971.L'impact de la loi 27 VERS INE MEDECINE rcseez D\u2019 sionnelle des médecins À des hôpitaux.L'historique de l'affronte- Adressé gratuitement aux membres de l\u2019AMEFC.Offert aux non-membres pour une somme nominale de 3 $.AMLFC, 1440 ouest, Ste Catherine, Suite 510, Montréal.H3G 2P9.Veuillez trouver sous ce pli mon chèque de trois dollars (3 $) pour le livre DE LA LOI 65 À LA LOI 27. Élections au Conseil général de l'AMLFC 1983-1985 En vertu des nouveaux règlements de l'AMLFC, le Conseil général, exerçant les droits, pouvoirs et prérogatives que les membres de la corporation pourraient faire valoir en assemblée générale ou spéciale, est composé de soixante-quinze (75) membres en règle avec l'Association.Le conseil d'administration de l\u2019AMLFC a résolu de combler les postes au Conseil général de la façon suivante: 70 représentants des membres actifs et 5 représentants des membres étudiants.Pour assurer une représentation régionale adéquate au sein du Conseil général, le Conseil d\u2019administration, conformément au chapitre VII| desdits règlements, a délimité les sections et fixé le nombre de représentants pour chacune de ces sections (cf tableau ci-contre).Tout membre intéressé à se présenter au Conseil général de l\u2019'AMLFC doit soumettre sa candidature en complétant le bulletin de mise en candidature ci-contre.La date de clôture du scrutin a été fixée au 12 août 1983.Les bulletins de mise en candidature, dûment complétés, doivent être retournés au directeur général de l'AMLFC au plus tard le 15 avril 1983.Le mandat des conseillers généraux élus entrera en vigueur lors de l'assemblée générale annuelle du Conseil général, le 17 septembre 1983.Le président du Conseil Général, Dr Omer Gagnon 202 Région Représentants Départements de santé: Représentants administrative par région communautaire par DSC 01 Gaspésie 2 Rimouski 1 Gaspé 1 02 Saguenay- 3 Chicoutimi 2 Lac St-Jean Roberval 1 03 Québec 14 Beauce 1 Rivière-du-Loup 1 Enfant-Jésus 3 Lévis 2 C.H.U.L.3 St-Sacrement 3 Montmagny 1 04 Trois-Rivières 4 Shawinigan 1 Drummondville 1 Trois-Rivières 2 05 Cantons de 4 Sherbrooke 4 I\u2019Est OGA Montréal \u2014 28 Lakeshore A Métropolitain Verdun 3 Maisonneuve-Rosemont 4 Ste-Justine (Un.Mtl) 4 Montreal General et Hôtel-Dieu 4 Sacré-Coeur 4 Notre-Dame et St-Luc 4 Laval 3 06B Laurentides \u2014 4 St-Jérôme 2 Lanaudière Joliette 2 06B Montérégie 7 Valleyfield 1 St-Hyacinthe 1 Charles Lemoyne 4 St-Jean 1 07 Outaouais 2 Hull 2 08 Nord-ouest 1 Rouyn-Noranda 1 09 Côte-Nord 1 Baie Comeau et 1 Hauterive 00 Hors-Québec États-Unis 1 1 Ontario 3 3 Ouest Canada 1 1 Maritimes 1 1 Bulletin de mise en candidature au Conseil général de l\u2019A.M.L.F.C.Je, soussigné, membre actif D) ou étudiant D en règle avec l'Association des médecins de langue française du Canada, consens à être proposé comme candidat au Conseil général à compter du prochain exercice et ce, pour la région administrative * DSC NOM SIGNATURE: (en caractères d'imprimerie) ADRESSE CODE POSTAL DATE: TÉLÉPHONE * Les candidats devront identifier leur région administrative et le DSC selon l'adresse principale du cabinet de consultation ou du lieu principal des activités hospitalières.Dr An b actér Paris \u20ac André jcroh asseu munol public l'Unior depuis 1967- son dé iui 8 assum dynam au doc remerci ~~ Print par DS = de SA ation 6 mime fil bot Cele oe] rep on H ci 4 sie A RATIO iH (ARNE i hy 13) dion di | | Ll'AMLFC rend hommage aux docteurs médecine et à la société, Dr André Leduc André Leduc et Paul Letondal Voulant souligner leur contribution notoire a la le Conseil d'administration de l'Association a décerné le titre de aux docteurs André Leduc et Paul Letondal.st membre honoraire\u201d Dr Paul Letondal Ayant poursuivi une spécialisation en pactériologie et en parasitologie à l\u2019Institut Pasteur de Paris et à l'Hôpital du Val-de-Grâce de Paris, le docteur André Leduc est membre actif du département de icrobiologie de l'Hôpital Notre-Dame depuis 1950.Professeur agrégé du département de microbiologie et d'im- unologie de l\u2019Université de Montréal, il a contribué à la publication de nombreux ouvrages scientifiques dans \u2018Union médicale du Canada.Membre de l'AMLFC Hepuis 1955, le docteur Leduc a été élu président en 967-1968.L'Association a toujours pu compter sur bon dévouement et son entière disponibilité.C\u2019est grâce à lui, entre autres, que le comité des voyages, dont il assume la présidence depuis 1960, est demeuré actif et dynamique.L\u2019AMLFC est heureuse de rendre hommage bu docteur Leduc, l\u2019assure de son grand respect et le emercie chaleureusement.Récemment, la Ville de Deux-Montagnes rendait hommage au docteur Paul Letondal président- fondateur de l'Association des pédiatres du Québec, à l\u2019occasion de ses 60 ans de pratique médicale.Au cours d\u2019une cérémonie à laquelle assistaient une cinquantaine de parents, amis et confrères, on lui a remis officiellement le 12 août dernier, une plaque commémorative pour souligner cet événement.Après une longue et fructueuse carrière dans l\u2019enseignement de la pédiatrie à l'Université de Montréal et dans les hôpitaux, tant à Sainte-Justine qu\u2019à la Crèche de la Miséricorde et à l'hôpital Général de Verdun, le docteur Letondal continue d'être actif comme praticien et consultant à Deux-Montagnes.Ancien président du conseil de rédaction de l\u2019Union médicale du Canada où il a publié une centaine de travaux, il est un pionnier de la pédiatrie dans le domaine de la gastroentérologie et des maladies de la nutrition.L\u2019imagerie et la technologie de pointe au service du malade 55ième congrès de l\u2019Association des médecins de langue française du Canada Les 15 et 16 septembre 1983 se tiendra à Montréal à l\u2019Hôtel Méridien du Complexe Desjar- {ins de Montréal, le 55ième congrès de l\u2019Association tes médecins de langue française du Canada.| Pour la première fois de son histoire, l'Association a réuni, pour une mise à jour sur l\u2019ima- 2 erie et la technologie de pointe des années 1980 en édecine, les professeurs a la fine pointe de la tech- | ologie moderne des quatre universités du Québec fant anglophone que francophones.Ces experts Kémontreront les principes et les applications techni- F ues de l\u2019ultrasonographie, la tomodensitométrie 7 axiale, l\u2019angiographie numérique, la médecine nucléaire, l\u2019endoscopie, la microscopie électronique et l\u2019apport de la résonance magnétique nucléaire et des positrons.La journée du jeudi 15 septembre sera consacrée à l\u2019explication des principes de base, c\u2019est- jà-dire comment on peut non seulement visualiser avec lune précision fantastique les différents organes du corps humain mais également quantifier et évaluer leur dynamique et leur métabolisme.Le grand thème de la journée du vendredi 16, sera L\u2019IMAGE AU SERVICE DU MALADE.JOn illustrera de façon concrète comment la médecine Bi: Tey TY AE hit a profité de l\u2019explosion technologique et informatique des dernières années.Les différents sujets comprendront les images de la maladie cardio-pulmonaire, de la maladie néoplasique, de la lombalgie, des insuffisances vasculaires, de même que les images de l\u2019investigation gastro-intestinale et de la reproduction.A la même occasion, sur la place du Complexe Desjardins, du 14 au 17 septembre, sera présenté au grand public et aux médecins un voyage à l\u2019intérieur du corps humain grâce à la magie des images générées par les équipements de la médecine moderne.On trouvera également en démonstration sur le plancher même de la place Desjardins les appareils qui rendent possibles ces images de la vie et révolutionnent la médecine des années 1980.1.Jeudi et vendredi les 15 et 16 septembre 1983: 55ième congrès de l\u2019Association des médecins de langue française du Canada, Hôtel Méridien, Montréal.Journées scientifiques, réservées aux médecins.2.Mercredi, jeudi, vendredi et samedi, du 14 au 17 septembre 1983: Exposition technologique et audiovisuelle, Place Complexe Desjardins, Montréal.Ouvert au grand public et aux médecins.Dr François Lamoureux, Président du S5ième congrès.203 ; pis i i td vo Le droit et la médecine: au rendez-vous avec les étudiants Selon le Dr Rémi Lair, 50% des plaintes reçues à la Corporation portent sur la qualité des soins.Quatre-vingts pour cent proviennent des patients ou du public.Après enquête, la Corporation détermine s'il y a lieu d'imposer ou non des sanctions.Me André Prévost a souligné que le nombre de poursuites contre les médecins ainsi que le montant des indemnités accordées, augmentent à chaque année au Québec.Un dossier complet et bien rédigé constitue la meilleure preuve qu'un médecin peut apporter lorsqu'une action est intentée contre lui.Le con- Tarifs préférentiels d'association sur présentation de votre carte de membre Occ.Occ.Montréal et banlieue simple double Le Parc Régent 3624, avenue du Parc (514) 288-6666 66 $ 66 $ Le Régence Hyatt 777, rue Université (514) 879-1370 65 $ 65 $ Le Ritz Carlton 1228, rue Sherbrooke (514) 842-4212 80 $ 80 $ ouest Holiday Inn 420, rue Sherbrooke (514) 842-6111 59 $ 66 $ ouest (centre-ville) Holiday Inn 1415, rue Saint-Hubert (Place Dupuis) (514) 842-4881 55 $ 62 $ Le Méridien Complexe Desjardins (514) 285-1450 75$ 75$ Hôtel Mont-Royal 1455, rue Peel (514) 842-7777 45 $ 45 $ Québec Loew's le Concorde 1225, Place Montcalm (418) 647-2222 59 $ 59 $ Hilton International 3, Place Québec (418) 647-2411 69 $ 83$ Château Frontenac 1, rue des Carrières (418) 692-3861 58 $ 58 $ Château Bonne Entente 3400, ch.Sainte-Foy (418) 653-5221 36 $ 48 $ pavillon hôtel Auberge des Gouverneurs Place Haute-ville (418) 653-1460 64 $ 78$ Auberge des Gouverneurs 3030, boul.Laurier (418) 653-1460 64 $ 76 $ Sainte-Foy Auberge des Gouverneurs 500, boul.Beau-pré (418) 653-1460 68 $ 80 $ Mont Sainte-Anne Hull Plaza de la Chaudière 2, rue Montcalm (819) 778-3880 66 $ 66 $ Toronto Loew's Westbury 475, rue Yonge (416) 924-0611 625$ 72$ Hotel Plaza II 90, rue Bloor est (416) 961-8000 75 § 75 $ Ces tarifs sont en vigueur jusqu'au 30 avril 1983.204 sentement éclairé étant une notion essentielle en droit médical, Me Prévost a recommandé aux étudiants de révéler à leurs futurs patients toute conséquence sérieuse, même si elle est improbable, d'un acte ou d'une ordonnance médicale.Le 26 novembre dernier, l'AMLFC organisait une conférence sur le droit et la médecine pour les étudiants en médecine de l'Université de Montréal.Le Dr André Boyer, président, a participé à cette rencontre où il a présenté les conférenciers invités: le Dr Rémi Lair, syndic à la Corporation professionnelle des médecins du Québec et Me André Prévost, juriste spécialisé en droit médical.De part et d'autre, les conférenciers ont incité leur auditoire à favoriser une bonne communication avec leurs futurs patients.En effet, les plaintes reçues à la Corporation professionnelle et celles qui sont présentées devant un tribunal de droit civil, sont souvent le fruit d\u2019un manque d'information et de communication entre le médecin et le malade.AVIS AUX CONSEILLERS GÉNÉRAUX DE L'AMLFC Inscrire à votre agenda Réunion semi-annuelle du Conseil général, Samedi, le 28 mai 1983, à Québec. ny iT el) 14038 hi A sine fre rie sis, 1 Ç ur, il ah, Lx tii rtf 1h se hf Ia ait IRON i a ol i di part ih si fin ia ih i da i ik pa (iin i ia Ell ii id i i Gi cle Ht ie Si ; bith SII, GA bei 4 ft a 4 s A Wl .4 Se 7% à he i bg! 1 Le = yl te = a, # é $ TRIMÉT OPRIME = æ ig TIRE.LE M 2 ' I n 2 > POUR # i Nt 7 i ES IONS i IES = \u20ac ; $ % Be URINAI { mas 2 - 5 2 7 ih % 4 ZN) 4 N % Sues of 1 {| 5 accor Ha BH dy ossi co sn Méca i i ui LEO i pr kt hon ir i te Prévon ptit th de révéla hl ne ji hi sequen 00a 4 ih Hi ; rit HY i 5 fi 4.till BIE ne M ith igre 7 ni i fi our À I i pr Univers i: v ea | a ge 4 - id rence Sg NaN pV Rl qi i io dc 3h i fils i 2 IMBATTAB i des 31 + Angie DA 3 cs em i 1 OO 3 2 +3 ies 00 QE = | | pied CR 21 TH es rica ig i effet x des Bt : rat Le | = sont | : 0 i ide .| i \u2014~\u2014 CARACTÉRISTIQUE IMBA = sit du it INCIDENCE D EFF 0 com AIR i EXCEPTIONNELLEME FAIBLE sa i i : ARES | a bien] | ir i ISOXAZ i ; | Led iH i ie 4,35%.pour Famo: mi a 7 | | COMMOD IMBA i san, nde ë fidélité au : SW fig i td tale us fy pi gu ST [ee fi i | ; a i old ~L id | th on i Hh | Renseignements thérapeutiques page 144 i fh 7 | | vi qi fi Lt it i Don 3 n Jit 4 Ri spi ih Hi bl Ÿ fs ii i Hid aa wn ih Hh i iN ad 1) ; m 1} hh! oy ht be; te T À > \u2026.4 otassium liquide £ Le Une ep uve aussi CR\" J amère ; mi que fréquente ?= ss 2 ' fra RS - % = f, Wn SF : > 7 / = ft \"i - a (of , \u2014 = »r 5 po! \u201c7 | Jugé supérieur! 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