L'union médicale du Canada, 1 mai 1983, Mai

[" HICH Sy er Fo I nen ni tit, iy! x Wl Lu, pe ts, Guerra ie, viser ity nan, 4 ir il GA vi ve : + 3 ' + 3 =a h vi A a ce sd stp i per qi i ui A tt net tal os i if a = ir dl 7e ) a HI i Hi ne Ro i BR ; \" A = pit ji oi ai Ur i ue tel ile ; jt, ight i A i i li h i i ù i id ù i : : a p= RTE pe i pr LU i te: Au, wo Molume 112 | fondéeen 1872 ps iy Numéro S vis hi ape Mai 1983 ih PER hi! i he Hi i | od 7 i 0 U-18 gl i À i TEES à a a dr i ati ; Jie fe i 2.f fi ise ict Ein ) } 00 D 6 @ \u2018 i : ge ; i cient que-mensuell ÿ i > fée A yy par.I\u2019Assoc A i : pis esime decins de langu il its Is e'du-Canada fi i iis! il hie i D wi a Pit + i ' tologie il in | | 4, me =, hi ®.hy Hl NC th \u201d (f > er a eo, os o gH ts rh ib u HH fn = iit 2 i I ie {3 Le ae ; fi hi ii ; À i \u201c6 ; | Fr # X i ETS | A ane i ak 1 3 as oH ii Cn i i itl ge 2 id # = TE qu ix i Hi en a 2) + i i i NE | es fifihle pri ie ue i.la su ith, i i i i 2 H gt fi 4 vo i ; = | i : | w | ; ap Et + ; Do itis 4 a | pile k ti he ii fi io i i Bi es >, * a nN i hig il ii ; ty : ; je Sa ù i | / \\ I i i fa A i if A 3 A = mn ih Ii i Lad i 4 th su À GME XH 2N0*T9Y3Y1NOW SIN3U-1S*COZLI 3 OCIa2d*1Y931 104230 na Av3dne tH 5 « 31VNOI1VN a 7003H1017s18 oe bi Ta sie in fifi v cs A th ei Hi Hitt Hi ci 0 i i , 0 Eli iced i oi ei i 4 GRO bh, he He : iii ih ht 2h nh! (i HH ar di je : 1 HERE Hoi 34 la promesse de \u2018 Q 4 / MM I | A : 33 M ur (alprazolam) de une différence mesurable : pour le patient anxieux a e réduit efficacement les symptômes, tant psychique] , que somatiques gd i # 2 A 3 3 e efficacité thérapeutique remarquable ÿ e excellente acceptation par les patients et peu f d\u2019échecs attribuables aux effets secondaires e plus faible fréquence de somnolence, de dépression et de confusion va Xanax (alprazolam) est présenté sous forme 0 de comprimé ovoide sécable: 0.25 mg (blanc) et i 0.5 mg (péche), en flacons de 100 et de 1000.\u201cAM Vonal Four Post \u20ac di Vit { lion még 817 MARQUE DÉPOSÉE XANAX CF 1786.2 oe Gex) (UIT LTE | A COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA [Fx 865, YORK MILLS ROAD CCPP Ny DON MILLS, ONTARIO Renseignements thérapeutiques 2 la page 425 Ting L'AMLFC: une prise en main de son propre destin! Parce qu\u2019elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 confrères francophones dans le monde entier, l'Association des médecins de langue française du Canada vous offre de : © consolider votre identité au sein du monde médical francophone ; e vous engager au sein d\u2019un groupe culturellement homogène ; © témoigner, dans votre langue, d'une pensée scientifique vigoureuse ; © intervenir dans des débats qui impliquent la médecine et les médecins ; e contribuer à la francophonie médicale mondiale ; © assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; © retrouver vos confrères et amis par-delà les disparités interspé- cialités et les distances inter- régionales.Une présence nationale et internationale Le Congrès annuel de l'AMLFC, ses conférences internationales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de position, ses publications, ses prix et distinctions, sont autant d'activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la médecine d'expression française.Des services sur mesure e Réseau-Med e Sonomed e L'Union Médicale du Canada e Avantages socio-économiques fondée en 1872 Médicale du Canada Volume 112 Revue scientifique mensuelle Numéro 5 publiée par l'Association des médecins Mai 1983 de langue française du Canada André Boyer, président Hugues Lavallée, vice-président Lise Bisson, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Conseil de rédaction Marcel Cadotte André Dupont Pierre-Maxime Bélanger Michel Dupuis Monique Camerlain Bernard Hazel Michel Copti François Laramée Équipe de rédaction Marcel Cadotte, rédacteur en chef Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef Marcel Rochon, rédacteur Jacques Tremblay, rédacteur A.Normand Pilotte, graphiste Répertorié dans le Current Contents / Clinical Practice.Collaborateurs Paul-Marie Bernard Jean-Gil Joly Georges Bordage René Lamontagne Pierre Boulanger Richard Leclaire Martial Bourassa Christiane Mascrès Jacques Cantin Louise A.Monday Claude Caron Daniel Myhai Michel Chrétien Pierre Rivest Francine Décary Léon Tétreault Jacques-E.DesMachais Gérard Tremblay Camille Dufault Maurice Verdy Robert Duguay .Pierre Viens Jean-Jacques Ferland Jean Wilkins J.-Mario Giroux Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Etudiants: 15 $.Les membres de l'A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.Impression: Publicité: Imprimerie M.Gérald J.Long Coopérative Harpell = directeur de la publicité, 1, Pacifique, L'Uni Médicale du C d Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 nion Médicale u anada, Composition et montage: 1440, rue Ste-Catherine ouest, Typographie Multi-Média suite 510, Montréal H3G 2P9 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 téléphone: (514) 866-2053 membre du EET ARM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134. TeING ITV]: ANTI- HYPERTENSIVE Efficace lorsque la thérapie antihypertensive ordinaire C ne donne pas les résultats ) | escomptés chez un malade*' lo.Efficace meme en presence de troubles concomitants* te v ¢ Efficace chez les malades qui, soumis à une thérapie anti- hypertensive l ordinaire, soutfrent d\u2019effets secondaires inacceptables* \u2014 «e), J OG adié Dronchospe tique, ete ucrémarythmie les Tre lo Y épatique | : Putanee : térati@#du goût so Rénéralament bénigne Rp Tg AT \\ ne green obse des caf de AA Hi et de neutropénie\u201d No fot Ton Ge ang) Institut he 6] médicale de Squibb CAP-JA1-183-F Mynements thérapeutiques page 448 fondée en 1872 1 Union \u201cnuméro Médicale du Canada Notre page couverture Tribune éditoriale Progrès et perspectives de l'hématologie d'aujourd'hui secs 406 Pierre F.Leblond et Martin Gyger Hématologie La cytogénétique des hémopathies malignes : acquisitions et perspectives .407 Marcel Rochon et Martin Gyger L'approche chimiothérapique de la leucémie myéloide aigué de I'adulte .412 Guy L.Biron, Yves Lapointe, Serge Clément, Michel Maheu, Suzanne Laurin et Blandine Y.Gosselin Les syndromes préleucémiques .ceeeuuueee Agathe Barry et Pierre F.Leblond Transplantation de moelle osseuse dans les aplasies médullaires \u2026.\u2026.\u2026.426 Claude Perreault, Jacques Boileau, Yvette Bonny, Francine Décary, Jocelyn Demers, Martin Gyger, Yves Lapointe, Michel Maheu, Witold Rybka et Elie Tawil Hématologie : Notre page couverture illustre un frottis d'aspiration médullaire où l\u2019on peut observer une population de cellules myéloblastiques avec anomalie de Chediak-Higashi.La thérapie adjuvante du cancer du sein : où en sommes-nous ?ere 429 Yvan Drolet Les cellules-souches hémopoiétiques .Jean Lépine Leucémies aigués lymphoblastiques de l\u2019enfant : aspects thérapeutiques .440 Myriam Weyl, Jocelyn Demers et Paul Benoit Le traitement de la leucémie aigué par transplantation médullaire : expérience quéDÉCOISE rene 444 Witold B.Rybka, Claude Perreault et Daniel R.Noél Greffes de moelle osseuse autologue et tumeurs solides .\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rrrrersereenens 450 Raymond Beaulieu Les transfusions plaquettaires et granulocytaires en hématologie .457 _ Pierre Ouellet Tome 112 \u2014 MAI 1983 = CRE ih Elle nepeut trainer leflacon partout.\u201ca ce PAN INE Pre SSP les comprimés antiacide Gelusil viennentäla rescousse juste au bon moment.Les comprimés Gelusil favorisent de plusieurs façons la fidélité du patient au traitement \u2014ils sont agréables au goût et se glissent facilement dans la poche ou le sac à main.Le liquide Gelusil à domicile et les comprimés Gelusil pour les personnes affairées hors du foyer.Gelusil ou Gelusil 400 \u2014 selon le besoin du patient.PARKE-DAVIS Parke-Davis Canada Inc Scarborough, Ontaro PAAB (em) CCPP ACIM La leucémie lymphoiïde chronique : étude d'une population de 196 malades .461 Pierre D'Auteuil et Nhu-Hanh Nguyen Transplantation médullaire : approche diététique et nutritionnelle .\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026 466 Ginette Caron Article original Analyse d'un projet de changement dans I\"affectation des ressources hospitaliéres .472 Pierre Tousignant, Suzanne Couét, David Gayton, Jacques Tremblay, David Levy et Brian White-Guay Communications Les céphalées post-myélographiques chez les patients non hospitalisés .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.478 Pierre C.Milette, Alexis Pagacz et Champlain Charest Une épidémie d'impétigo en pouponniére .483 Pierre Boivin et Léopold Riverin Formation médicale continue La photochimiothérapie en dermatologie : traitement au PUVA o.oo 488 Louise Martineau et Jean-Pierre Collins Lettre au rédacteur Avez-vous un effet secondaire à rapporter 7 \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.renseerecersannencercenenes 476 Pierre Biron Revue de livre Anémies : notions fondamentales .421 Marcel Rochon Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada 493 Nouveaux problèmes de santé des enfants : rôle des centres et départements de santé communautaire 00e 410 Louise Séguin *M.Enr.Parke, Davis & Company, Parke-Davis Canada Inc.usager aut le plus amples renseignements sont disponibles sur demande.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Hel The Ma my dial Cu inl of = = \\ = => = oA Ma \\= fondée en 1872 1\u2019 Union Medicale du Canada Volume 112 Numéro 5 Mai 1983 Hematology : The front page illustrates a bone marrow aspirate with acute myeloblastic leukemia and a Che- diak-Higashi abnormality.Current Concepts and Progress in Hematology .\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrrrrrserceenreerancnes Pierre F.Leblond and Martin Gyger Special Feature Hematology Cytogenetics of Malignant Hematologic Diseases : Recent Results eee Marcel Rochon and Martin Gyger Chemotherapy of Acute Myelogenous Leukemia in Adults .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.ececcereerecnenns Guy L.Biron, Yves Lapointe, Serge Clément, Michel Maheu, Suzane Laurin and Blandine Y.Gosselin The Preleukemic Syndrome Agathe Barry and Pierre F.Lebond Marrow Transplantation for Treatment of Severe Aplastic Anemia Claude Perreault, Jacques Boileau, Yvette Bonny, Francine Décary, Jocelyn Demers, Martin Gyger, Yves Lapointe, Michel Maheu, Witold Rybka and Elie Tawil Systematic Adjuvant Therapy on the Management of Primary Breast Cancer : AN OVEIVIEW \u2026.\u2026\u2026esrenserererrrcrsns na neeeeere 429 Yvan Drolet Hemopoietic Stem Cells 437 Jean Lépine Acute Lymphoblastic Leukemia in Children : Incidence and Treatment \u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.440 Myriam Weyl, Jocelyn Demers and Paul Benoit Tome 112 \u2014 MAI 1983 FREY Continuing Medical Education HATES Hiri Treatment of Acute Leukemia by Marrow Transplantation : The Québec Experience \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.cccesrerrrreececneens arr rr recense 444 Witoid B.Rybka, Claude Perreault and Daniel R.Noël Autologous Bone Marrow Transplantation and Solid Tumors \u2026.\u2026.rrrerrerrccccrrcccreene 450 Raymond Beaulieu Platelet and Granulocyte Transfusions : Current Status .\u2026.cccerrrrrrrersaneensrercerees 457 Pierre Ouellet Chronic Lymphocytic Leukemia : A Study of 196 Cases \u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026eereeeeers 461 Pierre D\u2019Auteuil and Nhu-Hanh Nguyen Bone Marrow Transplantation : Nutritional Management .ccoccceveeeeeeeecnnnens 466 Ginette Caron Original Article An Analysis of a Proposal for the Reallocation of Hospital Resources .472 Pierre Tousignant, Suzanne Couét, David Gayton, Jacques Tremblay, David Levy and Brian White-Guay Communications Post-myelogram Headaches in Qut-patients .478 Pierre C.Millette, Alexis Pagacz and Champlain Charest Impetigo Outbreak in a Nursery .483 Pierre Boivin and Léopold Riverin Photochemotherapy in Dermatology : PUVA Treatment .\u2026.\u2026.\u2026.reerrerseneensercnces 488 Louise Martineau and Jean-Pierre Collins Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada .493 405 HRT Pierre F.Leblond\u201c\u201d et Martin Gyger\u201d Progrès et perspectives de l'hématologie d'aujourd'hui Ce numéro de l'Union médicale du Canada contient un ensemble de travaux préparés par les hématologues-oncologues de divers centres hospitaliers affiliés aux quatre facultés de médecine du Québec.Il s'agit à la fois d'une synthèse et d'une mise à jour des progrès accomplis chez nous depuis quelques années dans la compréhension, le diagnostic et le traitement des maladies sanguines les plus graves et des cancers en général.Il semble que l\u2019hématologie ait su tirer avantageusement profit de sa double allégeance.Au laboratoire, où elle se bornait au début au simple examen morphologique des cellules sanguines, elle a donné naissance, au fil des années, à plusieurs générations de chercheurs dont le travail nous permet aujourd\u2019hui de comprendre, avec une clarté parfois étonnante, les rouages complexes d'une mécanique cellulaire en perpétuel mouvement dont I'ancétre multipotent, la cellule souche, a littéralement été mis en cage.Au lit du malade, l\u2019'hématologue clinicien, autrefois confronté à l'évolution \u201cpernicieuse\u201d des maladies de la moelle et du sang, s'est continuellement acharné lui aussi à mettre en application ces nouvelles connaissances dans le but d\u2019enrayer ou de ralentir l\u2019évolution de ces maladies.I 1) Président, Comité de formation médicale continue, Association des hématologues-oncologues du Québec.2) Centre hospitalier Maisonneuve-Rosemont, coordonnateur scientifique du présent dossier.L'hématologie actuelle est le fruit de cette double tradition car ses progrès les plus récents reposent sur l'application quotidienne, en clinique, de concepts empruntés aux laboratoires de cytogénétique, de culture cellulaire, d'immunolo- Le gie et de banque de sang.Il faut se souvenir an qu'avec l'obtention, dans les années cinquante, née des premières rémissions complètes des leucé- ca mies aiguës, l'hématologie a servi de véritable rampe de lancement à la chimiothérapie antican- i céreuse, telle que nous la connaissons actuelle- | ment.Aujourd'hui encore, la possibilité d\u2019effec- tr tuer avec succes la greffe de moelle osseuse hen constitue une étape trés importante dans la lutte _\u2014 contre le cancer, et les applications de cette nouvelle technologie déborderont sans doute rapidement le cadre des quelques maladies pour lesquelles elle fut d\u2019abord développée.Les hématologues-oncologues québécois ont le sentiment d\u2019avoir contribué de façon importante au développement et au maintien, chez nous, d'une médecine spécialisée de très grande qualité.Les travaux qui sont présentés ici, non seulement témoignent de leur activité scientifique assidue, mais ils sont le reflet d'un excellent esprit de collaboration, sans lequel d'ailleurs, ce numéro de l'Union médicale du Canada n'aurait pu être réalisé.diy 406 L'UNION MÉDICALE DU CANADA on Rene / te ol: ide: 5 y LS TET RR EEE La cytogénétique des hémopathies malignes : acquisitions et perspectives Marcel Rochon\u201d et Martin Gyger® Les raffinements techniques ont donné un élan décisif à la cyto- génétique : l\u2019acquisition la plus marquante de ces dernières années est la découverte de lésions spécifiques comme les translocations dans certaines proliférations malignes.Ces translocations ont un rôle biologique ; elles nous fournissent de précieuses données du processus néoplasique.Les auteurs signalent les indications cliniques de l\u2019examen chromosomique en pratique onco- hématologique.I 1) M.D., Laboratoire de cytogénétique, Service d\u2019hématologie, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke 2) M.D., Laboratoire de cytogénétique, Service d\u2019hématologie, Centre hospitalier Maisonneuve-Rosemont Article reçu le : 5.1.83 Avis du comité de lecture le : 17.1.83 Acceptation définitive le : 28.1.83 Tome 112 \u2014 MAI 1983 a découverte du chromosome Philadelphie en 1960 s\u2019avère une des premières réussites de la cytogénétique hématologique.Cette lésion acquise limitée aux cellules tumorales suscite de nombreuses questions.Quelle est la nature de la relation entre cette anomalie chromosomique et le processus tumoral ?Faut-il y voir un rapport de cause à effet ?Quelles sont les conséquences biologiques du remaniement chromosomique ?Faut-il rechercher un dommage génétique à l\u2019origine de tous les processus tumoraux ?Ces questions continuent d\u2019animer les recherches actuelles, elles expliquent le patient et parfois pénible effort de recensement des anomalies chromosomiques dans les néoplasies.Heureusement, les raffinements techniques depuis plus de dix ans ont donné un nouvel élan à la cytogénétique ; nous avons choisi de présenter ici les acquisitions les plus marquantes de ces dernières années, particulièrement celles qui concernent les leucémies.L\u2019importance de la méthodologie Les anomalies devraient être régulières, constantes pour être retenues comme significatives dans le déterminisme de la maladie.Or, jusqu\u2019à tout récemment, le taux d\u2019anomalies chromosomiques retrouvées dans les leucémies aiguës se situait aux environs de 50% des cas.Avery Sandberg recommandait d\u2019étudier le caryotype par méthode directe, néanmoins certains laboratoires ont observé en culture brève des clones qui étaient rarissimes voire absents par méthode directe.En effet, un groupe parisien a remarqué en culture une fréquence accrue de lésions chromosomiques dans certaines variétés de leucémies myéloblastiques ; un groupe finlandais a fait la même observation dans les leucémies lym- phoblastiques, dans des syndromes myélodysplasiques et même, surprise, dans la leucémie myéloïde chronique.Yunis rapportait récemment l\u2019existence de lésions clonales dans la majorité des cas de leucémies étudiées après culture selon une technique de synchronisation qui donne deux à trois fois plus de bandes chromosomiques que les méthodes courantes.Comment alors interpréter la présence de cellules normales à l\u2019examen chromosomique ?Roland Berger et Alain Bernheim ont eu l\u2019idée de faire la corrélation des mitoses et du caryo- type : ils ont remarqué, particulièrement dans les formes myéloblastiques M2 et M3 de la classification FAB, que le caryotype est normal lorsqu\u2019il s\u2019agit de mitoses érythrocytaires alors qu\u2019il est anormal lorsqu\u2019ils aperçoivent des mitoses de cellules leucémiques (fig.1).Ces observations doivent être confirmées et élargies avant de conclure qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un modèle général mais il est clair que l\u2019étude cytogénétique actuelle des hémopathies malignes doit dorénavant faire une place aux cultures brèves de 24-48 heures et même tenter de définir la population cellulaire impliquée.Faut-il s\u2019attendre à retrouver dans toutes les leucémies des dommages génétiques visibles au micros- 407 série érythrocytaire série leucémique Figure 1 Ÿ cope ?Il s\u2019agit là d\u2019une question d\u2019actualité, toutefois certaines observations, notamment dans les leucémies monoblastiques, suggèrent dès maintenant qu\u2019il existe vraisemblablement dans certains cas des lésions sub- microscopiques.Le caractère non-aléatoire des lésions chromosomiques La démonstration du caractère non-aléatoire des remaniements chromosomiques constitue l\u2019acquisition la plus marquante de ces dernières années.Felix Mitelman dans un relevé de 1 871 cas de tumeurs humaines a établi que les anomalies ne concernaient que certains chromosomes.Voyons ce qu\u2019il en est des hémopathies malignes.Leucémie myéloïde chronique La leucémie myéloïde chronique évolue le plus souvent vers une transformation blastique : le caryotype regroupe alors le plus souvent un dédoublement du chromosome Philadel- phie, une trisomie 8, ou une lésion morphologique soit l\u2019isochromosome 17q.Leucémies lymphoblastiques Dans les leucémies lympho- blastiques, trois translocations méritent notre attention il s\u2019agit de la translocation t(9;22) soit le chromosome Phila- delphie, la translocation t(4;11), finalement la translocation (8,14) qui signe la phase leucémique du lymphome de Burkitt et que l\u2019on reconnaît par un aspect cytologique particulier, le type L3 de la classification FAB.408 Leucémies myéloïdes aiguës Dans les leucémies myé- loïdes, selon le premier colloque international, les lésions les plus fréquemment observées sont les trisomies 8, les monosomies 7.Trois translocations présentent un profil clinique et cytologique particulier et démontrent, s\u2019il en est besoin, le caractère non-aléatoire des remaniements chromosomiques.La translocation t(8;21) est le plus souvent associée à une leucémie myélo- blastique différenciée soit le type M2 ; la translocation t(15;17) est observée dans la leucémie promyélocytaire, le type M3 ; signalons d\u2019ailleurs que l\u2019existence de cette translocation a permis d\u2019identifier une variante, la forme hyperleucocytaire et microgranulaire.La translocation t(9;11), elle, est remarquée dans la leucémie monoblasti- que indifférenciée, le type MSA de la classification FAB (schéma 1).Syndromes myélodysplasiques L\u2019existence de lésions chromosomiques dans les leucémies aiguës a incité les cytogénéticiens à rechercher des remaniements dans les syndromes myélodysplasiques, conditions qui se compliquent d\u2019une transformation ai- guê et que l\u2019on reconnaît par une variété d\u2019anomalies quantitatives et qualitatives de l\u2019hématopoïèse.Les trisomies 8, les monosomies 7, des remaniements morphologiques des chromosomes 5 et 7 constituent les anomalies les plus courantes.Les lésions des chromosomes 5 et 7 sont en effet très fréquentes dans les leucémies secondaires, celles justement qui compliquent l\u2019évolution des patients déjà traités pour une néoplasie.Ceci étant, une enquête rétrospective menée aussi bien en Suède, en Italie qu'aux USA, a relevé une exposition toxique élevée t(9:22) K (1517) § x 5 A 8 g« &_\u2014> t(8:14) 3 an Schéma 1 t(8:21) chez les patients concernés.Un groupe international travaille présentement sur cette question.Rôle biologique des remaniements chromosomiques L'intérêt des études chromosomiques tient au fait que les chromosomes portent les gènes, facteurs de l\u2019hérédité.Il est donc important de rechercher si les remaniements chromosomiques observés ont des conséquences fonctionnelles.L'activité de la glutathion reductase augmente dans la trisomie 8.Un défaut du chimiotac- tisme augmente le risque d'infection dans la monosomie 7.Récemment, une équipe française a rapporté une corrélation entre les remaniements chromosomiques observés dans le lymphome de Burkitt et l\u2019expression d\u2019immunoglobulines particulières.L'anomalie t(8;14) est la translocation la plus fréquente, toutefois il existe des variantes, les translocations t(2;8), t(8;22).La cellule de Burkitt porte une chaîne légère kappa lorsqu'on retrouve la translocation t(2;8) ; elle porte la chaîne lambda lorsqu\u2019on observe la translocation t(8;22).Or les chromosomes 2 et 22 portent les gènes qui codent respectivement les chaines kappa et lambda.Le groupe français vient avec élégance d\u2019établir un lien fonc- L'UNION MÉDICALE DU CANADA al al & a J hs dl qu qu Ji mi ct al pr ai uo ei seu que due led [an (lay Jy Iie Ue Sem hie ime mp Ey My Men ig JOUE pots homer homo: us de ere front const dele dans la quota econ Lk cor omost- pede prog ome hs i anes: 1 ek na ote ore b fron JI qu shit gs vie a jon pb tionnel entre la lésion chromosomique et l\u2019expression biologique des gènes localisés sur ces structures cellulaires.Remarquons que les remaniements chromosomiques du lymphome de Burkitt ont un dénominateur commun, un point de cassure identique, soit le 8q24 (fig.2).Quelle en est la signification ?Certaines données récentes de biologistes américains indiquent qu\u2019il y a une séquence nucléotidi- que nommée \u201concogene\u201d \u2014 (C-myc) justement au point de cassure du chromosome 8.Les travaux menés par les cytogénéticiens et les biologistes moléculaires convergent, on le voit, pour préciser les mécanismes de la malignité.sitet C\u2019est le défi des prochaines années de préciser les intermédiaires biologiques de ces différentes étapes où il convient de distinguer une phase de début, une phase d\u2019état et une phase évolutive (tableau I).Utilisation clinique Au cours de la dernière décennie, l\u2019amélioration constante de la méthodologie dans le domaine de la cytogénétique a largement contribué à faire de cette discipline un outil diagnostique et pronostique important dans l\u2019étude des hémopathies malignes.Les études chromosomiques peuvent même avoir une influence sur LYMPHOME DE BURKITT 8 v 14 Site génique chaînes lourdes Site génique chaîne Kappa 22 Site génique chaîne lambda Figure 2 Les étapes de la cancérisation Le cancer est un processus biologique en évolution dynamique il est utile d\u2019y voir la succession de plusieurs événements.La leucémie myéloïde chronique constitue un bel exemple : lors du diagnostic, on retrouve le plus souvent le chromosome Philadelphie, lors de la transformation blastique de nouveaux clones caractérisent le caryotype.Cependant il arrive qu\u2019il persiste des cellules normales au moment du diagnostic ; chez quelques rares patients, semble-t-il, le chromosome Philadel- phie n\u2019a été observé que plusieurs mois après le diagnostic de la leucémie.Ceci implique que le dommage génétique est déjà présent et que la lésion chromosomique est en quelque sorte un événement secondaire.Fialkow a montré avec son marqueur, l\u2019enzyme glucose- 6-phosphate-déshydrogénase, qu\u2019il existait déjà une instabilité génétique dans le clone anormal qui n\u2019a pas encore le chromosome Philadelphie.La cancérisation apparaît être ainsi une série d\u2019événements biologiques qui donnent lieu à des dommages génétiques de plus en plus importants.Tome 112 \u2014 MAI 1983 Tableau 1 Cancérisation Étapes L.M.C.?1.Mutation + somatique instabilité génétique - 2.Promotion t(9;22) - 3.Evolution + 8 iso(17)g +Phi l\u2019attitude thérapeutique dans des cas bien précis.Nous avons choisi d\u2019illustrer l\u2019intérêt diagnostique, pronostique et thérapeutique des études chromosomiques au cours de certaines hémopathies malignes Leucémie aiguë non lymphoblastique (LANL) La découverte d\u2019un remaniement chromosomique au cours d\u2019une LANL impliquant les chromosomes 9 et 22, c\u2019est-à-dire la t(9:22) suscite un intérêt diagnostique et pronostique non négligeable.En effet, un tel remaniement signifie qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une transformation blastique d\u2019une leucémie myéloïde chronique ou bien d\u2019une LANL avec chromosome Philadelphie.En pif, BI RRR hihi rire Ces deux types de leucémie aiguë sont soit résistants à la chimiothérapie d\u2019induction ou soit qu\u2019elles connaissent une période de rémission complète abrégée.Par contre, la découverte d\u2019un remaniement chromosomique entre le chromosome 8 et le chromosome 21, c\u2019est-à-dire la t(8;21) s\u2019accompagne habituellement d\u2019un taux de rémission complète très élevé, avec des rémissions prolongées.Tel que mentionné précédemment, la leucémie aiguë de type M3 microgranulaire donne facilement le change en microscopie optique pour une leucémie aiguë de type M2.Cependant, la découverte d\u2019un remaniement chromosomique impliquant les chromosomes 15 et 17, c\u2019est-à-dire la t(15;17) confirme un diagnostic de LANL de type M3 et oriente le médecin traitant vers une attitude thérapeutique différente.État préleucémique Habituellement, les anomalies décrites au cours des états préleucé- miques sont les mêmes que celles retracées au cours des LANL à l\u2019exception des t(9;22), t(8:21) et t(15;17).Il faut souligner le profil cytogénétique distinct des patients souffrant d\u2019état pré- leucémique ayant été exposés à une chimiothérapie et à une radiothérapie intensives.En effet, plus de 90% de ces patients auront des anomalies chromosomiques surtout caractérisées par l\u2019absence d\u2019un chromosome 7 ou d\u2019un chromosome 5 et plus de 90% de ces patients connaîtront une transformation leucémique.La découverte d\u2019anomalies chromosomiques dans ce dernier cas comporte donc un intérêt pronostique important.En effet, les clones malins induits sont résistants à la polychi- miothérapie utilisée habituellement contre les leucémies aiguës et une attitude thérapeutique plus agressive qui vise la rémission complète doit être envisagée.Transformation blastique de leucémie myéloide chronique (LMC) La transformation blastique complique l\u2019évolution de la leucémie myéloïde chronique.Au moins 80% de ces patients présentent lors des études chromosomiques un autre clone caractérisé par la présence d\u2019anomalies surnuméraires ; les anomalies les plus fréquentes sont la présence d\u2019un double chromosome Philadelphie, une trisomie 8, enfin un isochromosome 17q.Il 409 CHIRURGIEN DEMANDÉ POSTE INTERESSANT POUR CHIRURGIEN GENERAL L\u2019Hôpital St-Joseph de Dalhousie est un hôpital de 90 lits, avec un Bureau médical de 14 médecins, au service d'une population de 20 000, composée de résidents de langues française et anglaise.Le Bureau médical comprend: \u2014 9 Omnipraticiens (actif) \u2014 1 Spécialiste en médecine interne (actif) \u2014 2 Chirurgiens généraux (actif - 1) (1 - consultant) \u2014 1 Otorhinolaringologiste L'Hôpital est affilié à l\u2019Université McGill par l'entremise d\u2019un Programme de médecine familiale.Fut inauguré en février 1982, un Centre de santé communautaire annexé à l'hôpital, lequel procure des bureaux de médecins ainsi que de l\u2019espace pour d'autres disciplines de santé apparentées.Dalhousie est situé dans le nord-est du Nouveau-Brunswick, à la frontière du Québec, surplombant la Baie des Chaleurs.Les services de transport à de plus grands centres, tels Montréal et Québec, sont disponibles via \u201cEastern Provincial Airlines\u201d \u2014 de Charlo, à une distance de 5 milles et aussi par chemin de fer \u2014 de Campbellton, à une distance de 16 milles.Envoyer curriculum vitae à: ou pour renseignements, communiquer avec: E.L.LeBlanc, Directeur Général, Hôpital St-Joseph de Dalhousie, Dalhousie, N.-B.EOK 1B0 Tél.506-684-3391, poste 245 410 faut souligner que ces anomalies précèdent de plusieurs mois les critères cytologiques et cliniques de la transformation blastique.L'apparition en cours d\u2019évolution d\u2019un nouveau clone avec anomalies surnuméraires comporte un élément pronostique certain.Leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) Les leucémies aigués lympho- blastiques qui présentent les translocations suivantes soit t(9;22), t(4;11), t(8;14) sont de mauvais augure.Elles ont en effet une évolution plus tapageuse que les LAL qui ont un mode hyperdiploïde ou qui sont indemnes d\u2019anomalies chromosomique.Soulignons enfin que la présence d\u2019anomalies chromosomiques dans toutes les métaphases analysées ou bien l\u2019impossibilité technique d\u2019obtenir des métaphases sont deux phénomènes connus qui assombrissent le pronostic vital.Perspectives Au total, les études cytogénétiques ont permis d\u2019accumuler de nouvelles données pour la compréhension des hémopathies malignes.L\u2019observation de lésions spécifiques, leur association avec des leucémies particulières a permis de définir un rôle biologique des remaniements chromosomiques.La présence d\u2019anomalies influence le pronostic, autant dans les formes myé- loblastiques que lymphoblastiques.Dorénavant, les nouvelles méthodes de synchronisation des chromosomes combinés avec les puissants instruments de la biologie moléculaire devraient permettre de percer quelques vieilles énigmes, d\u2019exploiter au mieux certains filons et éventuellement de définir de nouveaux moyens thérapeutiques.Recent technical improvements have given a decisive boost to the study of neoplasia.In the last few years specific translocations have been described.These lesions have biologic consequences ; they bring us precious new data for the understanding of cancerous growth.The authors review the clinical applications of chromosomal studies in the daily practice of onco-hematology.Bibliographie 1.Mitelman F., Levan G.: Clustering of Aberration to specific chromosomes in human neoplasms IV.A survey of 1,871 cases.Hereditas, 1981 ; 95:79.2.Berger R., Bernheim A.: Cytogénétique en hématologie.Données récentes, Génétique médicale, Acquisitions et perspectives.Inserm.Flammarion Médicine, 1981.3.Berheim A., Berger R.: Marqueurs cytogénétiques des cellules leucémiques.Actualités hématologiques.Quinzième série.Masson, Paris, 1982.4.Berger R., Bernheim A., Sigaux F., Rochon M., Flandrin G.: Anomalies chromosomiques des leucémies aigués non lymphoblastiques et pronostic.Actualités hématologiques.Seizième série.Masson.Paris, 1982.5.Lenoir G.M., Preud\u2019homme J.L., Bernheim A., Berger R.: Correlation between immunoglobulin light chain expression and variant translocation in Burkitt's lymphoma.Nature, 1982 ; 298 : 474.* Bibliographie complète sur demande aux auteurs.mr Erratum Deux erreurs se sont glissées dans l\u2019article de Louise Séguin intitulé : \u201cNouveaux problèmes de santé des enfants : rôle des centres et départements de santé communautaire\u201d, publié dans notre numéro de février 1983.À la page 168, la dernière phrase du premier paragraphe devrait se lire ainsi : \u201cLa mortalité périnatale est passée de 18,5% à 11,9%, entre les années 1972 et 1978\u201d au lieu de \u201cLa mortalité périnatale est passée de 18,5% à 11,9%.\".Un peu plus loin dans la même page, sous le titre \u201cImportance des nouvelles morbidités\u201d, la première phrase devrait se lire ainsi : \u201cIl est difficile de préciser l\u2019étendue de tous ces problèmes.\u201d au lieu de \u201cIl est difficile de préciser l'étude de tous ces problèmes.\u201d.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Rong ; ; ÿ ; a Si i Te: fes i #5 i i di TRE \u201cen ee D ie ni a{Nouveaute + L | Asasamtiné 5% mu Persantine® 75mg ; \u201cmaintenant lice, \u2018deux des médicaments antithrombotiques ; cn les plus utilisés, associés oo ~ dansuneméme ue capsule onosie, Masson, en A.din gb Bukis du au Asasantiné Lorsque la thrombose menace.«| Asasantiné : | une approche logique et un traitement efficace.| Asasantineé association de deux médicaments bien connus dans une même capsule pour: ; | « faciliter l'administration > air @ J \u201cne améliorer l\u2019observance du régime , posologique au 72 a | ii.) Boehringer | te Ingelheim Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd./ Ltée.I Renseignements thérapeutiques page 482 977 Century Drive, Burlington, Ontario L7L 5J8 ADA pli RA bina jh 4 I I rE bd L\u2019 approche chimiothérapique de la leucémie myéloïde aiguë de l\u2019adulte Guy L.Biron ©, Yves Lapointe ?, Serge Clément ©, Michel Maheu \u201c, et Blandine Y.Gosselin © Résumé Suzanne Laurin © Depuis 20 ans, la chimiothérapie de la leucémie myéloide aigué produit un nombre croissant de rémissions complètes et une survie de plus en plus prolongée au seuil de la guérison.Alliée à la qualité de la thérapie de support, la polychimiothérapie intensive, le plus souvent une anthracycline couplée à la cytarabine, est à l\u2019origine des succès thérapeutiques.La valeur des traitements de consolidation, d\u2019entretien et d\u2019intensification est contestée.Les avenues thérapeutiques futures semblent orientées, entre autres, vers la différentiation cellulaire, la récupération des états réfractaires et des rechutes, enfin vers l\u2019utilisation de la greffe médullaire dans le processus thérapeutique.[| 1) M.D., F.R.C.P.(C), professeur- adjoint de clinique, Université de Montréal et hématologiste à l\u2019Hôpital Notre-Dame, Montréal.2) M.D., F.R.C.P.(C), professeur adjoint de clinique, Université de Montréal et hématologiste à l\u2019Hôpital Notre-Dame, Montréal.3) M.D., F.R.C.P.(C), hématologiste à l\u2019Hôpital Notre-Dame, Montréal.4) M.D., F.R.C.P.(C), professeur- adjoint de clinique, Université de Montréal et hématologiste à l\u2019Hôpital Notre-Dame, Montréal.5) M.D., professeur-adjoint de clinique, Université de Montréal et hématologiste à l\u2019Hôpital Notre-Dame, Montréal.6) M.D., professeur-adjoint de clinique, Université de Montréal, Chef du service d\u2019hématologie, Hopital Notre-Dame, Montréal.Tirés à part : Docteur Guy L.Biron, Service d\u2019hématologie, Hôpital Notre-Dame, 1560, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 4K8.Article reçu le : 10.2.83 Avis du comité de lecture le : 18.2.83 Acceptation définitive le : 16.3.83 412 a leucémie myéloïde aiguë est une prolifération néoplasique lie myéloblastes et d\u2019autres éléments myéloïdes immatures à l\u2019origine de l\u2019inhibition de l\u2019hémopoïèse normale.Il y a 25 ans, avant l\u2019ère de la chimiothérapie, l\u2019issue fatale survenait après quelques mois par complications infectieuses ou hémorragiques'.Depuis les années soixante, l\u2019efficacité des agents cytotoxiques et de leurs combinaisons a été sans cesse grandissante au point d\u2019éveiller l\u2019espoir de la guérison.Les présents succès thérapeutiques\u201d\"° dépendent de la stratégie anti- leucémique, de l\u2019utilisation de l\u2019arsenal cytotoxique et de la qualité de la thérapie de support durant l\u2019aplasie post- chimiothérapique.Stratégie thérapeutique anti-leucémique Le retour a I\u2019hémopoiese normale a la suite du traitement anti- leucémique a été considéré, même avant 1960, comme une étape essentielle a 1a prolongation de la survie''.Le concept de la rémission complète fut dès lors défini comme la normalisation de la condition clinique, de la fonction médullaire \u2014 normocellularité et blas- tose inférieure à 5% \u2014 et des éléments figurés du sang périphérique\".Une fois la rémission complète atteinte, la masse leucémique résiduelle, de l\u2019ordre de 10*-10° cellules, est soumise aux traitements de consolidation, d\u2019entretien ou d\u2019intensification dans le but d\u2019éliminer le clone leucémique ou de le réduire à un point tel que le système immunitaire ou les mécanismes de régulation puissent par eux-mêmes en disposer.Sans la disparition du clone leucémique, la rechute clinique est inévitable à plus ou moins longue échéance.Cette conception dynamique préside aux présentes décisions thérapeutiques face à la leucémie myéloïde aiguë.L\u2019induction de la rémission complète Les premiers agents cytotoxi- ques \u2014 méthotrexate, 6-mercapto- purine, vincristine \u2014 ont induit peu de rémissions complètes d\u2019une durée de quelques mois\u2019.Le pourcentage de survie à long terme était marginal, soit inférieur à 1%\".Dès 1965, la rubido- mycine ou daunorubicine, extraite d\u2019un streptomyces, s\u2019avère une anthracy- cline très efficace ; administrée par infusion intraveineuse en bolus à cause de son caractère vésicant, elle produit en monochimiothérapie un pourcentage de rémission complète d'environ 50%'#!.\"-15, rémission complète de courte durée et le plus souvent inférieure à 12 mois.En polychimiothéra- pie, les doses de rubidomycine varient de 45 a 60mg/m\u2019 durant 2 a 3 jours\"\"\".La cardiotoxicité irréversible en limite l\u2019utilisation à la dose cumulative de 550mg/m?.L\u2019adriamycine, une autre anthracycline de structure presqu\u2019identique, a, à la dose de 25-30mg/m° durant 3 jours, une efficacité similaire, L'UNION MÉDICALE DU CANADA i i Tome a er ps sa Perte io nés a dépréciée par une trop grande toxicité gastro-intestinale\".La cytarabine, introduite vers 1965, est un analogue des pyrimidines, très active en phase de synthèse ; elle semble induire plus de rémissions complètes, de l\u2019ordre de 25% et plus\u2019, en infusion intraveineuse continue à 200mg/m° par jour durant un minimum de 5 jours\".L'efficacité des doses élevées de cytarabine, soit 2-3g/m° deux fois par jour en bolus, a été démontrée dans la leucémie myéloïde aiguê résistante aux doses précitées'\u201c'?.L\u2019infusion intraveineuse de doses élevées de cyta- rabine entraîne dans le liquide céphalo- rachidien une concentration comparable à celle du plasma lors de l\u2019infusion intraveineuse continue de 200mg/ \\ ify ety es Sipe ile re Antena de 60% en couplant une dose raisonnable d\u2019 anthracycline a une dose de cy- tarabine de 1\u2019ordre de 100mg/m?en infusion continue ou de 200mg/m° par jour en bolus pour un minimum de 5 jours.La persistance de la rémission complète Le pourcentage de rémissions complètes est passée en moins de 5 ans de 35-50% a environ 75%'>** chez les malades âgés de moins de 60 ans.Ceux qui utilisent un traitement intensif d\u2019induction le complètent le plus souvent par des thérapies de consolidation, d\u2019entretien ou d\u2019intensification tardive.Il ressort de nombreuses études (tableau I) que l\u2019intensité du trai- (tableau I), l\u2019intensité de cette forme de thérapie apparaît la clé du succès thérapeutique*\"!2226, L\u2019utilité du traitement d\u2019entretien à la survie de longue durée demeure pour le moins douteuse''®.L\u2019utilisation des médicaments initiaux a faibles doses semble une approche discutée, étant donné la moindre chimio- sensibilité du myéloblaste et, par la suite, la nécessité d\u2019une action plus efficace\u201c.Même si les différents régimes polychimiothérapiques ne se prêtent pas à une analyse comparative, certaines séries méritent considération.Une rémission complète d\u2019un an chez plus de 35% des malades a été obtenue dans une étude faite sans traitement d\u2019entretien et dans 9 études sur 10 utilisant cette modalité thérapeutique\u201d.tel m par jour\".Par infusion intraveineuse ul} continue a la dose de 200mg/m° par jour ed | durant 7 jours, la cytarabine comporte a une toxicité médullaire et surtout gas- bin tro-intestinale, inacceptable au-delà de ik cette dose ; apres infusion de doses éle- a vées de cytarabine en bolus, la toxicité bus gastro-intestinale est presque nulle en 7 présence d\u2019une toxicité sévère médul- TP laire, neurologique et ophthalmique\"'.= La 6-thioguanine est un anti- \u2026.M métabolite qui semble jouer un rôle ad- ge juvant plus ou moins marginal\u2019.Ré- rg cemment, des études préliminaires tement initial s\u2019avere le facteur primordial d\u2019une longue rémission complète, en autant que la qualité de la thérapie de support soit assurée*!!*%\u201d7, L\u2019anthracy- cline et la cytarabine aux doses usuelles constituent le noyau des différents traitements d\u2019induction, dont la durée médiane de rémission complète dépasse souvent 24 mois.Vaughan\u201d rapporte 47% de rémissions complètes de 12 mois et plusieurs survies à long terme, après induction à la rubidomycine de 1mg/kg durant 3 jours et à la cytarabine Dans la même visée, l\u2019étude prospective de UCLA rapporte 38% de rémissions complètes de 12 mois après doses modérées de cytarabine et de 6- thioguanine, ce qui contraste avec le taux nul de rémission complète sans ce traitement\u201d.Les résultats des études, faites à l\u2019Université du Minnesota, sont aussi similaires\u201c.Les agents chimiothé- rapiques, utilisés à de plus faibles doses encore, pourraient exercer surtout un rôle de différentiation de la masse leucémique\u201d*!*, ow semblent attribuer à la 6-thioguanine de 45mg/m2 en infusion intraveineuse Le rôle de l\u2019intensification ho une plus grande contribution au traite- Continue en 3 jours.Par contre, aucune précoce et tardive n\u2019est pas établi.L\u2019é- #i# ment de la leucémie myéloïde aiguë\u201d.survie à long terme ne suit l\u2019inductionä tude VAPA du Sidney Farber Institute Comme dans la maladie de Hodgkin et le lymphome non- hodgkinien, la progression des succès thérapeutiques est due à l\u2019utilisation en polychimiothérapie des agents cyto- la seule rubidomycine ou au POMP\u201d.Le traitement de consolidation, institué une fois la rémission déclarée, recourt aux agents cytotoxiques initiaux à des doses le plus souvent atté- ne révèle aucun avantage à utiliser l\u2019intensification précoce et tardive**, La seule étude à rendre crédible l\u2019intensification tardive est celle du M.D.Anderson, dont 40% des malades ont une tan ag toxiques.Des 1972, Clarkson rapporte nuées.Sa valeur en est contestée dans rémission complète continue de 48 lt un pourcentage de rémissions la prolongation de la rémission' ; ce- mois sans chimiothérapie d\u2019entretien®.i complètes de l\u2019ordre 65% après théra- pendant dans d\u2019autres investigations, Dans la majorité des études, la ak pie intensive a la cytarabine et 4 la 6- comme celle de Boston et de Buffalo persistance de la rémission complète AE thioguanine\u201d.Les études de Yates\u201d, de gi Cassileth\u201d et de Priesler\u201c ont par la Tableau I win Suite clairement démontré le syner- fr gisme entre la cytarabine a8 100mg/m?et Polychimiothérapie de la leucémie myéloïde aiguë : .- ~ 2 >.- wir la rubidomycine à 45mg/m° dans l\u2019in- Lnduction () RC (%) RC (mois) RC Référence ak duction de 63 à 67% de rémissions Durée médiane continue (%) gia Ÿÿ complètes d\u2019une durée médiane de 12 à | 15 mois.Les études de Rees?et de Gale?DNR-ARAC ol 27 45 (40 mois) Presant\u201d cent 1977 2 I\u2019 d il DNR-ARAC 45-59 22 25 (60 mois) Rai\u2019 win en ont porté sur [une des meil- Nth AraC 45 \u2014 17 (60 mois) Keating\u201d wi leures combinaisons polychimiothéra- pNR-ARAC 50 17 23 (60 mois) Peterson\u2019 i | piques, le TAD ou DAT \u2014 daunorubi- AD-OAP 71 11 20 (54 mois*) McCredie\u201d av cine, cytarabine (ARA-C) et 6- APIO > 57 15 20 (48 mois\u201d) Armitage\u2019 \u201c À thioguanine.Le pourcentage de rémis- ©) AP- A - 36 , JO (60 mois\u201d) Bodey® va .R \u20ac , VAPA 70 25 ()20*(60 mois*) Mayer as À sions complètes est de 79 à 85% d\u2019une AD-ARAC 82 40 _ Preisler\u2019 ie durée médiane de 10 à 12 mois.Cette : Ll combinaison chimiothérapique appa- DNR ou D = Daunorubicine, ARAC ou A = cytarabine, AD = adriamycine, ANTH = anthracy- give de x .os cline, V ou O = Vincristine, P = Prednisone, T =-thioguanine.ae fait la meilleure et le point de référence () RC = rémission complète i de toute étude éventuelle\".L\u2019expecta- (3) 65% des malades , Ir | tive de rémission complète est au-delà () projection actuarielle.a pi | Tome 112 \u2014 MAI 1983 413 pt est surtout imputable à l\u2019intensité de la polychimiothérapie initiale et à la qualité du traitement de support dans la phase d\u2019induction.Dans 8 études (tableau I), 15-25% des malades survivent en rémission complète au-delà de 60 mois, soit au seuil de la guérison.En effet, le taux de récidive est infime après 60 mois, soit 8% dans l\u2019étude du M.D.Anderson*, ce qui concorde avec la cinétique du myéloblaste\u201c.Des récidives au-delà de ce seuil pourraient provenir d\u2019une leucémie de novo'**.Les échecs d\u2019induction et les récidives sont imputables au degré de perturbation génétique, à l\u2019importance de l\u2019hétérogénéité cellulaire où des myéloblastes demeurent quiescents et chimioréfractaires, aux complications infectieuses et hémorragiques intercurrentes, enfin à l\u2019insuffisance du traitement de support.Perspective d\u2019avenir Peut-on augmenter la survie à long terme par une polychimiothérapie plus agressive, disons par régimes alternés ?Les regards semblent plutôt tournés vers la différentation cellulaire\u201d.Il y a 100 ans, l\u2019anémie pernicieuse avait aux yeux de nos prédécesseurs l\u2019image d\u2019une néoplasie agressive ; nul besoin pourtant d\u2019action cytotoxique, seulement de la vitamine B12.Les efforts doivent aussi être concertés pour récupérer des rémissions prolongées parmi les états chi- mioréfractaires et les récidives grâce à d\u2019autres thérapies telles que la cytara- bine à doses élevées\", l\u2019amsacrine\u201d, la cytarabine à faibles doses\u201d même en cas de chimiorésistance aux doses élevées\u201d.Et si demain l\u2019hématologiste n\u2019oriente pas le malade en rémission complète vers la greffe médullaire, est- ce un accroc à l\u2019éthique ?À ce jour, la greffe médullaire demeure une approche expérimentale ; l\u2019éligibilité est de 30-40% et la mortalité par réaction du greffon versus hôte, de l\u2019ordre de 33%*.D\u2019après Weinstein®, la survie est de 70% à 5 ans chez les sujets de moins de 20 ans en première rémission et de 35% à 3 ans chez les plus de 30 ans.Tous les éléments d\u2019un choix éclairé ne sont pas encore disponibles pour privilégier la seule polychimiothé- rapie ou la greffe médullaire.Cependant, si l\u2019attention se porte enfin sur la qualité de vie, nous sommes peut-être à la porte du traitement sur mesure\u201d.414 Chemotherapy of acute myeloid leukemia (AML) has improved the complete remission rate and the overall survival over the last 20 years.Cure might be expected.These results are due to intensive combination chemotherapy, that is an anthracycline combined with cytosine arabinoside in most cases, inasmuch as the supportive care is appropriate.Treatments of consolidation, maintenance and of intensification are not yet proved as useful.Perspectives will be focused upon cellular differentiation, induction of remission in patients with refractory or relapsing leukemia, and selective use of bone marrow transplantation in the treatment of AML.BG 1.Foon K.A., Gale, R.P.: Controversies in the therapy of acute myelogenous leukemia.Amer, J.Med.1982 ; 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La yy IL * er 3 » LS = a Ww \u20ac 4 < \u2019 qr se ah Je 2 7! tas ln ARBRE.iii ROIS PROFILS Ww êtes DE MALADIES db AR i sak.ME A mp er ti om.Bd =e ayy aw; POSSIBILITÉ w Cv ww sh Aden dn cmd à Li ah y F ww Hoe 5 SEUISMEDICAMENT Fo IS Np Np IPP FO a\u201d sw sk * an an dn B = 13 4b ++ a An wr se = nr in + ve IF = iv ie > = UF al - ak IE dr a iF WB ah 4» 1R .- dh an cf ; : an 4b 4 : ; .\u2018 an bi ts db à = 2 PUR \"À iunt iris ow i it ri [ILI KIN I i : iti P T Wi uw FLY hs a 76 à do 4 wr $ , * -r y\" ar hid nr b ; | | Nea: DDO EN am au Ah ae du \u2026 Ak du du 40 du dk de.an : À \u201crmmammemn 222222202220 | POUR LES BATIENTSIQUI ONT SUR SDD cobras eos PRIE ERA oa FEES DEITY © per en - IR a MsStonguEz gine YD ATTRIBUARLE, A VND RES iat marr aims 17S © ERR ERMPRMHIN PAO iki || effected en Norvége:[Ldcait croissant Jig A {rele cnc cela orate ll cht repens ig oe iy gy Fy A A, etage peste din IEEE TREES Main Ina\" _ PET, Hoist voi ut gid ict BERETS dh du 04 ; il 1 i I le vv wus IE, is | | Izy Ermam à.25004015 1d IEEE = ER I.# ;# 3 + + i rd } DX SNL ru tire un yh + + ++ 4 + 4 8 I! : i I Sibi dnt unne\u2019 li wll | y of IL i 2 LE I j [ Au li 1 F ; .- a hem a \u201cen An Av du hd wr \u201c wr ww EH ow 1 y 1 -S Loa a 4 um av am am AE hegre r FOE OI Ww IF ww Ce gy WY Bg : , : 0 ou, (maléate de timolol) ANTIHYPERTENSEUR ET ANTIANGINEUX ACTION BLOCADREN* est un agent inhibiteur des récepteurs béta- adrénergiques.On n\u2019a pas encore établi le mécanisme d'action de l'effet anti- hypertensif des inhibiteurs des récepteurs bêta-adrénergiques.Parmi les facteurs qui pourraient y contribuer, on trouve: 1)la capacité d'agir comme antagoniste compétitif sur la tachycardie provoquée par les catécholamines au niveau des récepteurs bêta du coeur, ce qui réduit le débit cardiaque; 2) l'inhibition de la libération de la rénine par les reins; 3) l\u2019inhibition des centres vasomoteurs.Le mécanisme exact par lequel le maléate de timolol produit son effet antiangineux demeure incertain.Toutefois, il peut réduire les besoins du coeur en oxygène en inhibant les effets stimulants des catécholamines sur la fréquence cardiaque, la tension artérielle systolique, la vitesse et la force de contraction du myocarde.Cependant, les besoins en oxygène peuvent augmenter en fonction de certains effets tels que l'allongement des fibres du ventricule gauche, l'élévation de la tension artérielle télédiastolique et la prolongation de la période sphygmique de la systote.L'effet physiologique net lorsqu'il aide l\u2019angineux se constate à un retard dans l'apparition de la douleur et à une réduction de la fréquence et de la gravité des crises angineuses pendant un stress ou un effort.Ainsi, BLOCADREN* peut augmenter la capacité de travail et d'effort chez ces malades.Au cours d'une étude multicentrique, l'état des deux tiers des malades traités au maléate de timolol a montré une certaine amélioration.BLOCADREN* s'est révélé efficace à titre prophylactique pour prévenir une deuxième crise chez les sujets atteints d'une cardiopathie ischémique qui ont survécu à la phase aigué d'un infarctus du myocarde.Le mécanisme par lequel BLOCADREN* produit cet effet protecteur n'est pas connu.INDICATIONS BLOCADREN* est indiqué: chez les patients atteints d'hypertension légère ou modérée.Le maléate de timolol est administré habituellement en association avec d'autres médicaments, notamment avec un diurétique thiazidique.Toutefois, le maléate de timolol peut être administré seul comme traitement de base lorsque, de l'avis du médecin, il est préférable d'amorcer le traitement avec un béta-bloquant plutôt qu'avec un diurétique.On a trouvé que l'association du maléate de timolol avec un diurétique ou avec un vasodilatateur périphérique était compatible et, en règle générale, plus efficace que BLOCADREN* administré seul.Le peu de données qui existent sur son emploi avec d'autres antihypertenseurs n'indiquent pas qu'il puisse y avoir d'incompatibilité avec BLOCADREN*.BLOCADREN* n'est pas indiqué dans le traitement des crises hypertensives.chez les patients atteints d'angine de poitrine attribuable à une cardiopathie ischémique; chez les patients qui ont survécu à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde et dont l'état s'est stabilisé, pour réduire la mortalité d'origine cardio-vasculaire et les risques de récidives d'infarctus.Dans l'étude qui a démontré ces effets bénéfiques du médicament, le traitement au moyen de BLOCADREN* a été amorcé entre le 7e et ie 28e jour suivant la phase aiguë d'un infarctus du myocarde.Aucune donnée ne permet d'avancer que le traitement pourrait être bénéfique s'il était amorcé plus tard.CONTRE-INDICATIONS Insuffisance cardiaque (voir MISE EN GARDE); insuffisance ventriculaire droite attribuable à une hypertension puimonaire; cardiomégalie importante; bradycardie sinusale; bloc auriculo- ventriculaire du 2e et du 3e degré; choc cardiogène; rhinite allergique, bronchospasme (y compris asthme bronchique) ou affection pulmonaire grave et chronique de nature obstructive {voir PRECAUTIONS).Utilisation d'anesthésiques, tels que l'éther, produisant une action dépressive sur le myocarde; hypersensibilité au maléate de timolol.MISE EN GARDE Insuffisance cardiaque: User de prudence en administrant BLOCADREN* à des malades ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque.La stimulation sympathique est essentielle au maintien de la fonction circulatoire dans les cas d\u2019insuffisance cardiaque et l'action inhibitrice du béta-bloquant risque de diminuer davantage la contractilité du myocarde et de provoquer une insuffisance cardiaque.Chez les malades n'ayant pas d'antécédents d'insuffisance cardiaque, une dépression myocardique soutenue pendant un certain temps peut dans certains cas entraîner une insuffisance cardiaque.On a rarement observé ces manifestations au cours d'un traitement avec BLOCADREN*.Ainsi, au premier signe ou symptôme d'une insuffisance cardiaque imminente survenant au cours d'un traitement avec BLOCADREN*, on doit procéder à fa digitalisation ou donner un diurétique.ou les deux à la fois, puis surveiller de près la réaction du malade.BLOCADREN* agit d'une manière sélective sans inhider l'effet inotrope d'un dérivé digitalique sur le 424 muscle cardiaque.Toutefois, l'effet inotrope négatif du maléate de timolol peut atténuer l'effet inotrope positif d'un dérivé digitalique lorsque ces deux médicaments sont administrés de pair.Les effets dépressifs de BLOCADREN* et d'un dérivé digitalique sur !a conduction auriculo-ventriculaire sont additifs.Si l'insuffisance cardiaque persiste, il faut cesser l'administration de BLOCADREN* (voir ci-dessous.) Arrôt brusque du traitement avec BLOCADREN* On doit prévenir les sujets atteints de cardiopathie ischémique de ne pas interrompre brusquement leur traitement avec BLOCADREN*.On à en effet rapporté des cas d'infarctus du myocarde, d'arythmies ventriculaires et de mort subite après l'interruption brusque d'un traitement au moyen de béta- bloguants sans qu'il y ait eu nécessairement une exacerbation prodromique de la douleur angineuse.Aussi, dans les cas d'angine de poitrine ou après un infarctus du myocarde, faut-il réduire graduellement la posologie de BLOCADREN* sur une période d'environ deux semaines (en maintenant le même nombre de prises quotidiennes) et observer le malade avec attention.En présence d\u2019angine de poitrine, si la douleur angineuse s'intensifie indûment ou qu'une insuffisance coronarienne aiguë survient, reprendre l'administration de BLOCADREN*, du moins temporairement.Une Cardiopathie ischémique peut passer inaperçue; aussi recommande-t-on la même ligne de conduite chez les sujets susceptibles d'être atteints d'une cardiopathie ischémique asymptomatique.On a rapporté diverses éruptions cutanées et des xéroses conjonctivales avec les bêta-bloquants y compris le maléate de timolol.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) comprenant des conjonctivites sèches et des éruptions cutanées psoriasiformes, ainsi que des otites et des sérites sclérosantes, s'est manifesté avec l'administration prolongée d'un seul agent inhibiteur des récepteurs bêta-adrénergiques.Ce syndrome ne s'est pas manifesté avec BLOCADREN*.Toutefois, les médecins doivent être conscients que de telles réactions peuvent se manifester et le cas écfiéant, qu'il faut cesser le traitement.L'administration de BLOCADREN* peut provoquer une bradycardie sinusale grave causée par l'activité vagale non compensée: dans de tels cas, il faut envisager d'abord l'administration d'atropine par voie intraveineuse et, en l'absence d'amélioration, celle de l'isoprotérénoi par la même voie.Chez les malades souffrant de thyréotoxicose, le maléate de timolol peut donner une fausse impression d'amélioration en diminuant les manifestations périphériques d'hyperthyroïdie sans pour autant améliorer la fonction thyroïdienne.Il faut prendre en considération que les effets du maléate de timolol peuvent aggraver une insuffisance cardiaque.Le maléate de timolol ne modifie pas les tests de la fonction thyroïdienne.Aussi, les sujets chez qui une thyréotoxicose peut se développer doivent-ils faire l'objet d'une attention particulière afin que la prise du médicament ne soit pas interrompue brusquement, ce qui pourrait déclencher une crise thyroïdienne.PRÉCAUTIONS On doit administrer BLOCADREN* avec circonspection aux malades prédisposés au bronchospasme d'origine non allergique (ex.bronchite chronique, emphysème) car il peut inhiber la bronchodilatation produite par une stimulation endogène et exogène des catécholamines sur les récepteurs bêta.On doit administrer BLOCADREN* avec prudence aux malades qui peuvent développer une hypoglycémie spontanée ou aux diabétiques (surtout ceux qui ont un diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.Les inhibiteurs des récepteurs béta-adrénergiques peuvent masquer les signes et les symptômes avant-coureurs d'une hypoglycémie aiguë.Lorsqu'on administre BLOCADREN\" avec d'autres antihyper- tenseurs, il faut en régler la posologie selon les besoins de chaque patient (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).Les malades recevant des médicaments qui produisent une déplétion en catécholamines, tels que 1a réserpine ou la guané- thidine, en même temps que BLOCADREN* seront surveillés de près.L'action inhibitrice additionnelle de ce médicament sur les catécholamines peut produire une réduction importante de l'activité du système nerveux sympathique au repos.Il faut effectuer régulièrement des examens biologiques pertinents et se montrer prudent en cas d'insuffisance de la fonction rénale ou hépatique.Puisque l'élimination de BLOCADREN* se fait principalement par les reins, il peut être nécessaire de réduire la posologie en présence d'insuffisance rénale.À la suite de l'administration par voie orale d'une dose de 20 mg de BLOCADREN*, on a observé de l'hypotension marquée chez les malades atteints d'insuffisance rénale grave lors d'une hémodialyse.Malades devant subir une intervention chirurgicale urgente ou non urgente Le traitement des malades angineux recevant des béta- bloquants et devant subir une intervention chirurgicale urgente ou non urgente fait l'objet d'une certaine controverse parce que d'une part, le blocage des récepteurs béta-adrénergiques gêne la réponse du coeur aux stimulations réfiexes transmises par la voie bêta-adrénergique et que, d'autre part, un arrêt brusque du traitement avec BLOCADREN* peut être suivi de graves complications (voir MISE EN GARDE).Pendant l'anesthésie, certains malades soumis aux béta-bloquants ont fait une hypotension grave et prolongée.On a aussi rapporté une difficulté à établir et à maintenir la reprise des contractions cardiaques.En conséquence.chez les angineux qui doivent subir une intervention chirurgicale non urgente, il faut cesser graduellement l'administration de BLOCADREN* suivant les recommandations formulées dans la rubrique Arrêt brusque du traitement {voir MISE EN GARDE).D'aprés les données recueillies, on a établi que tous les effets cliniques et physiologiques des béta- bloquants cessent 48 heures après l'arrêt du traitement.Parce que BLOCADREN* est un antagoniste compétitif des agonistes des récepteurs béta-adrénergiques, ses effets peuvent être inversés, si nécessaire, lors d'une intervention chirurgicale urgente, en administrant des doses suffisantes d'agonistes tels que l'isoprotérénol ou le lévartérénol.Emploi durant la grossesse On ne doit pas administrer BLOCADREN* à des femmes enceintes, faute d'expérience clinique durant la grossesse.L'administration de tout médicament en cas de grossesse éventuelle requiert que l'on soupèse les avantages espérés du médicament en regard des risques possibles.Allaitement Bien que le maléate de timolol soit excrété dans le lait de la rate, on ne sait pas s'il l'est également dans le lait maternel.Si l'administration de ce médicament est jugée nécessaire, la malade devrait cesser l'allaitement.Emploi en pédiatrie L'innocuité et l'efficacté du produit chez l'enfant n'ont pas encore été établies.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Réactions cardio-vasculaires: Insuffisance cardiaque chez 3 ou 4% des malades (voir MISE EN GARDE); effets secondaires attribuables à une diminution du débit cardiaque, chez environ 4% des malades, comprenant syncope, vertige, faiblesse, hypotension orthostatique, réduction de l'irrigation rénale; bradycardie importante chez environ 1% des malades.Réactions moins fréquentes: allongement de l'intervalle P-R; bloc auri- culoventriculaire du 2e et du 3e degré; arrêt sinusal (si une atteinte sino-auriculaire a été décelée antérieurement); extrémités froides; phénomène de Raynaud; claudication ou paresthésie: hypotension.Réactions respiratoires: Dyspnée chez environ 10% des malades; bronchospasme chez environ 1% des malades, laryngospasme, rarement.Réactions du système nerveux central: Fréquemment: céphalées.Moins fréquemment: faiblesse, somnolence; anxiété; vertiges: tinnitus; étourdissements, asthénie; insomnie; torpeur, dépression mentale.Rarement: rêves mémorisés.Réactions allergiques et derma- tologiques (voir MISE EN GARDE).Occasionnellement: éruptions cutanées, y compris un cas d'éruption cutanée psoriasiforme, et prurit.Rarement: dermatite exfollative.Réactions gastro-intestinales: Vomissements chez environ 4% des malades; diarrhée chez environ 5% des malades.Réactions moins fréquentes: constipation; épigastralgie; nausées.Réactions oculaires: Sécheresse des yeux.Examens en laboratoire: Élévation de l'azote uréique du Sang ou de la SGPT (transaminase glutamopyruvique sérique) chez certains malades.SYMPTÔMES DU SURDOSAGE ET TRAITEMENT Les symptômes les plus couramment observés sont la bradycardie, l\u2019hypotension, le bronchospasme ou l'insuffisance cardiaque aiguë.Dans tous les cas où il y a surdosage, il faut interrompre le traitement au maléate de timoloi et surveiller de près le malade.De plus, l'on conseille de prendre les mesures thérapeutiques suivantes: TRAITEMENT Faire un lavage gastrique.Bradycardie Administrer de 0,25 à 2 mg de sulfate d'atropine pas voie intraveineuse afin de produire un blocage vagal.Si la bradycardie persiste, administrer avec prudence du chlorhydrate d'isoproté- rénol par voie intraveineuse.En dernier recours, il faut envisager l'utilisation d'un cardiostimulateur.Bloc cardiaque (du 2e degré ou total) Administrer de l'isoprotérénoi ou insêrer un cardiostimutateur par voie intraveineuse.Insuffisance cardiaque aiguë Instituer sur-le-champ le traitement habituel: dérivé digitalique, diurétiques et oxygène.Dans les cas réfractaires, on conseille l'administration intraveineuse d'aminophyiline.Au besoin, on peut aussi administrer du chiorhycrate de glucagon qui, selon certains rapports, aurait son utilité.Hypotension Administrer des vasopresseurs sympathicomimétiques tels que le lévartérénol ou l'épinéphrine.Dans les cas réfractaires, le chiorhydrate de glucagon a produit un bon effet, selon certains rapports.Bronchospasme Administrer du chlorhydrate d'isoprotérénol.On peut aussi envisager la possibilité d'administrer en plus de l'aminophylline.Hypoglycémie Administrer du glucose par voie intraveineuse ou du glucagon par voie intramusculaire ou les deux ensemble.ll a été démontré par une étude in vitro que du Sang ou du plasma humains additionnés de timoloi marqué au \u2018\u201cC pouvaient être épurés par dialyse.On doit se rappeler que BLOCADREN\" est un antagoniste com- pétitil de l'isoprotérénoi et, partant.que de fortes doses d'isoprotérénol sont susceptibles de contrecarrer plusieurs des effets attribuables à l'administration de doses excessives de BLOCADREN* Toutefois.il ne faut pas oublier que des compli- L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tom, __ it éme sie le) HS Eh fils, fd lng Un a dim el at 100 es 0 el ein 1 sping ne vds IRE allem nl 0 Ce sie nid fs 5 onli SHES gui rise ek Tihs pas al a aioe yi piney Je \u201c git pd pois its ue cest TE cations attribuables à un excès d'isoprotérénol peuvent se manifester, telles que: tachycardie, céphalée, rougeurs de la peau, arythmies, nausée, asthénie, tremblements et sudation.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION HYPERTENSION BLOCADREN* est habituellement administré en association avec d'autres antihypertenseurs, notamment un diurétique a Ce.On peut toutefois I'administrer seul (voir INDICA- On doit toujours en régler la posologie selon les besoins de chaque patient et suivre les directives que voici: Lorsqu'on administre BLOCADREN* à des sujets qui prennent déjà d'autres antihypertenseurs, la dose initiale doit être de 5 à 10 mg, deux fois par jour.Si après une ou deux semaines, la tension n'est pas abaissée suffisamment, on peut augmenter la dose de 5 mg deux fois par jour, à intervalles de deux semaines.La dose quotidienne ne doit pas excéder 60 ma.Lorsqu'on administre BLOCADREN* seul, la dose initiale doit être de 10 mg, deux fois par jour et on peut augmenter la posologie, si nécessaire, suivant le régime posologique décrit plus haut.Chez les patients dont la tension est suffisamment abaissée avec des doses quotidiennes de 20 mg ou moins, on peut essayer d'administrer la dose totale en une seule fois le matin.En effet, des études ont montré que la réponse thérapeutique à cette posologie était bonne.ANGINE DE POITRINE La posologie recommandée pour BLOCADREN* varie entre 15 mget 45 mg par jour.La majorité des malades réagissent à une posologie quotidienne de 35 à 45 mg.La dose d'attaque devrait être de 5 mg, 2 ou 3 f.p.j Selon la réponse du malade, il peut être nécessaire d'augmenter la posologie.La première augmentation ne devrait pas dépasser 10 mg par jour, en doses fractionnées et les augmentations subséquentes doivent se limiter à 15 mg par jour en doses fractionnées.La posologie quotidienne globale maximale ne doit pas dépasser 45 mg.Il est recommandé de laisser un intervalle d'au moins 3 jours entre chaque augmentation posologique.Après la période de réglage, le traitement d'entretien chez certains malades peut se faire au moyen de deux prises par jour.USAGE PROPHYLACTIQUE DE BLOCADREN* DANS LES CAS DE CARDIOPATHIE ISCHÉMIQUE À titre de mesure prophylactique à long terme chez les sujets qui ont survécu à la phase aiguë d\u2019un infarctus du myocarde, le traitement d'entretien est de 10 mg, 2 f.pj.Le traitement d'attaque, par contre, est de 5 mg, 2 f£.p.j., et le patient doit être observé attentivement.Si aucune réaction défavorable ne survient après deux jours, augmenter la posologie à 10 mg 2 f.p.j.Dans les études portant sur l'efficacité de BLOCADREN* après un infarctus du myocarde, le traitement a été amorcé entre le 7e et le 28e jour suivant la phase aiguë de l'infarctus.PRÉSENTATION 8911 \u2014 Le comprimé blanc, plat.au rebord biseauté, sécable, estanpilé Frosst, renferme 5 mg de maléate de timolol.Flacons le 100.8866 \u2014Le comprimé bleu pâle, plat, au rebord biseauté, sécable, estampillé Frosst, renferme 10 mg de maléate de timolol.Flacons de 100 et 500.8945 \u2014 Le comprimé bleu pale en forme de gélule, sécable, estampillé Frosst, renferme 20 mg de maleate de timolol.Flacons de 100.MONOGRAPHIE COMPLETE SUR DEMANDE Frost C.P.1005, POINTE-CLAIRE DORVAL, QUEBEC H9R 4P8 2-207-F CCPP MEMBRE ACIM J | | rt : comprimés (alprazolam) Renseignements thérapeutiques Mode d'action: Xanax (alprazolam) est une benzodiazépine dotée de propriétés anxiolytiques.Chez l\u2019homme, les doses orales sont bien absorbées, et les concentrations de pointe sont atteintes | à 2 heures plus tard.La demi-vie d\u2019une seule dose se situe entre 6 et 20 heures.Après des doses multiples, t.i.d., l\u2019équilibre dynamique est atteint en 7 jours ou moins.L\u2019urine est la principale voie d\u2019excrétion du produit et de ses métabolites.Alprazolam se dégrade principalement par oxydation, entrainant la formation des métabolites primaires: alpha-hydroxyalprazolam et un dérivé benzophénonique.Le métabolite alpha-hydroxy est ensuite transformé en déméthylalprazolam.Les métabolites alpha-hydroxy et déméthylalprazolam sont actifs, et leur demi-vie semble être similaire à celle du produit, mais ils ne se retrouvent qu\u2019en faibles quantités dans le plasma.Le taux de liaison aux protéines est de 80 p.cent.Lors des études en laboratoire de sommeil effectuées chez l\u2019homme, alprazolam a réduit la latence de sommeil, prolongé la durée et diminué le nombre de réveils nocturnes.Jl a légèrement écourté les stades 3 et 4 et le sommeil MOR.L'augmentation de la latence du sommeil MOR est proportionnelle à la dose.Trois doses de 0.5 mg d\u2019alprazolam par jour, pendant 14 jours, n\u2019ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- farine sodique per os.Indication: Xanax (alprazolam) est indiqué, comme traitement de courte durée, pour soulager les symptômes d\u2019une anxiété excessive chez les patients souffrant de névrose d'angoisse.Contre-indications: Xanax (alprazolam) est contre-indiqué chez les personnes hypersensibles à ce composé ou aux autres benzo- diazépines.Il l\u2019est aussi chez la femme enceinte, le nourrisson, le myasthénique et ceux atteints de glaucome à angle étroit.Mise en garde: Il est déconseillé d\u2019utiliser Xanax (alprazolam) lors d\u2019un diagnostic primaire de psychose ou de dépression.Conduite d\u2019un véhicule et occupations hasardeuses: Avertir les patients qu\u2019avec Xanax, comme d\u2019ailleurs avec tout médicament agissant sur le SNC, il ne faut pas s'engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale et de la coordination physique, comme la conduite d\u2019un véhicule ou l\u2019utilisation de machines, particulièrement au cours de la période d\u2019ajustement posologique, et jusqu\u2019à ce qu\u2019il ait été déterminé que le médicament ne cause pas, chez eux, somnolence ou vertiges.Ne jamais prendre d\u2019alcool avec les benzodiazépines, surtout s\u2019il faut conduire un véhicule, car on ne peut prévoir l\u2019effet déprimant de cette combinaison sur le SNC.Grossesse: L'innocuité du Xanax n\u2019ayant pas été établie chez la femme enceinte, ce produit ne peut donc pas être utilisé durant la grossesse.Des études ont suggéré que l\u2019emploi des benzodiazépines chlordiazépoxide, diazépam, ou du méprobamate, pendant les trois premiers mois de la grossesse augmente le risque de malformations congénitales.Alprazolam étant aussi un dérivé de la benzodiazépine, son emploi est rarement justifié chez'la femme susceptible de concevoir, mais s\u2019il faut y recourir, il importe d\u2019avertir la patiente de consulter son médecin, si elle désire devenir enceinte ou croit l\u2019être en vue de terminer le traitement.Allaitement: Chez le rat, Xanax et ses métabolites sont retrouvés dans le lait.Il faut donc s\u2019abstenir d\u2019allaiter durant un traitement au Xanax.Enfants et adolescents: L'innocuité et l\u2019efficacité de ce produit n\u2019ont pas été établies chez ceux de moins de 18 ans.Précautions: Personnes âgées: Même après de faibles doses, les personnes âgées, débiles ou atteintes de psychose organique restent susceptibles aux effets déprimants des benzodiazépines sur le SNC, effets qui se manifestent par de l\u2019ataxie, une sédation excessive et de l\u2019hypotension.La prudence est donc de rigueur, particulièrement si une baisse de la tension artérielle risque de causer des complications cardiaques.Pour éviter une hypersédation, une atteinte neurologique et d\u2019autres réactions adverses, les doses initiales seront faibles et les augmentations faites par paliers et adaptées à la tolérance individuelle.Dépendance: Ne pas administrer Xanax (alprazolam) aux personnes ayant des antécédents d\u2019usage abusif de médicaments.La prudence est de rigueur pour les patients à potentiel de dépendance psychologique.Une brusque interruption du traitement aux benzodiazépines entraîne des symptômes de sevrage comme: irritabilité, nervosité, insomnie, agitation, tremblement, convulsions, diarrhée, crampes abdominales, vomissements et altérations mentales.Ces symptômes pouvant ressembler à ceux pour lesquels le patient est traité, il peut sembler y avoir une rechute.Si on soupçonne une dépendance, ou si le médicament a été administré à fortes doses et pendant une période prolongée, discontinuer le traitement de façon progressive.Troubles mentaux et émotionnels: Tenir compte du risque de suicide chez les personnes souffrant de troubles émotionnels, surtout si elles sont déprimées, et prévoir les mesures d\u2019urgence appropriées.Ne pas traiter au Xanax si on soupçonne des tendances psychotiques, étant donné que l\u2019emploi de sédatifs anxiolytiques peut causer, chez les psychotiques, une excitation et d\u2019autres réactions paradoxales.Les benzodiazépines, et donc Xanax, ne doivent pas être employées pour traiter l\u2019anxiété résultant du stress normal des activités journalières, sauf s\u2019il y a des signes invalidants d\u2019une anxiété pathologique.Ces médicaments ne sont pas efficaces pour les troubles de la personnalité et les troubles obsessionnels compulsifs.Xanax n\u2019est pas indiqué dans les dépressions et les psychoses.Insuffisance rénale ou hépatiçue: En présence d\u2019une insuffisance rénale ou hépatique, commencer le traitement avec des doses très faibles, et augmenter la posologie en tenant compte de la capacité EN ONE greene résiduelle de l\u2019organe impliqué.Une étroite surveillance et des contrôles périodiques de laboratoire sont nécessaires.Analyses de laboratoire: Des hémogrammes et contrôles périodiques de la fonction hépatique sont recommandés lors de traitements répétés.Epilepsie: Les benzodiazépines pouvant aggraver les crises comi- tiales, il convient de faire preuve de prudence chez les épileptiques et de devoir ajuster la posologie des anticonvulsivants; éviter aussi une terminaison brusque du traitement au Xanax.Interactions médicamenteuses: Les benzodiazépines risquent de potentialiser ou d\u2019intervenir dans les effets d\u2019autres médicaments agissant sur le SNC comme: alcool, narcotiques, barbituriques, hypnotiques non barbituriques, antihistaminiques, phénothiazine, butyrophénones, inhibiteurs de la monoamine oxydase, antidépresseurs tricycliques et anticonvulsivants.Avant d\u2019associer Xanax a un autre médicament agissant sur le SNC ilimporte donc d\u2019étudier soigneusement \"action pharmacologique de ce dernier, pour éviter le risque d\u2019effets additifs ou de potentiali- sation.Prévenir les malades à ce sujet et leur déconseiller l'usage de l\u2019alcoo! durant le traitement au Xanax.Réactions défavorables: Les réactions les plus fréquentes sont la somnolence, les troubles de la coordination et les vertiges.La décharge d\u2019hostilité et d\u2019autres effets paradoxaux comme l\u2019irritabilité, l\u2019excitabilité et les hallucinations peuvent survenir avec les benzodiazépines.Réactions défavorables moins souvent rapportées, et données ci- bas, par catégorie: Neurologiques: Vision brouillée, céphalée, crises comitiales, troubles de l\u2019élocution, difficulté de vision du relief.Psvchiatriques: Agitation, confusion mentale, dépression, irritabilité, nervosité, troubles du sommeil, euphorie, léthargie, stupeur.Gastro-intestinales: Sécheresse buccale, nausées, désordres gastro- intestinaux non spécifiques, vomissements.Musculo-squelettiques: Spasmes musculaires, faiblesse musculaire.Cardio-vasculaires: Hypotension, palpitations, tachycardie.Dermatologiques: Prurit, rash.Génito-urinaires: Incontinence, changement de la libido.Hématologiques: Baisse du taux d\u2019hémoglobine et de l\u2019hémato- crite, leucocytose augmentée ou abaissée.Hépatiques: Elévation de la phosphatase alcaline, bilirubine, SGOT, SGPT.Divers: Glycémie augmentée ou abaissée.Symptômes et traitement du surdosage: Symptômes: Comme pour n\u2019importe quel autre surdosage, il faut tenir compte du fait que plusieurs agents peuvent être impliqués.Un surdosage de Xanax (alprazolam) accroît son activité pharmacologique, soit les effets dépressifs sur le SNC qui se manifestent, à différentes intensités, par de la somnolence et une hypnose.Autres manifestations: Faiblesse musculaire, ataxie, dysarthrie et, particulièrement chez Penfant, excitation paradoxale.Cas plus sévères: Diminution des réflexes, confusion et coma.Si d\u2019autres médicaments, l'alcool ou d\u2019autres facteurs ne sont pas impliqués, le surdosage aux benzodiazépines est rarement fatal.Traitement: Si'la personne est pleinement consciente, la faire vomir.Surveiller les signes vitaux et appliquer les mesures générales de soutien.Effectuer un lavage gastrique dès que possible.Administration éventuelle de liquides intraveineux et maintien des voies aériennes.Les expériences animales indiquent que des doses intraveineuses massives d\u2019alprazolam peuvent causer un collapsus cardiopulmo- naire.Ceci a pu être inversé par le respirateur à pression positive et une perfusion intraveineuse de lévartérénol.Ces expériences ont également révélé que l\u2019hémodialyse et la diurèse forcée sont probablement de peu d\u2019utilité.Posologie et mode d'administration: La posologie de Xanax (alprazolam) doit être soigneusement individualisée, pour éviter le risque d\u2019hypersédation ou d\u2019altération des fonctions mentales et motrices.Pour soulager les symptômes d'une angoisse excessive le traitement au Xanax, comme pour tout sédatif anxiolytique, doit généralement être de courte durée.La thérapie ne dépassera pas une semaine mais, s\u2019il faut la prolonger, le cas doit être réévalué après cette période et la posologie ajustée selon la nécessité.L\u2019ordonnance initiale ne doit pas dépasser les besoins posologiques pour sept jours et ne peut pas être automatiquement renouvelable.Toute prescription ultérieure ne couvrira que de brefs traitements.Posologie adulte: La posologie initiale est de 0.25 mg, deux ou trois fois par jour.Si nécessaire, augmenter par paliers de 0.25 mg, selon la sévérité des symptômes et la réaction du patient au traitement.On recommande d\u2019augmenter la dose du coucher plutôt que celle du matin.Les symptômes d\u2019une angoisse très sévère peuvent nécessiter de plus fortes doses de départ.La posologie optimale est celle qui permet de soulager les symptômes anxieux excessifs, sans altérer les fonctions mentales et motrices.Dans les cas exceptionnels, elle peut être portée au maximum de 3 mg par jour, en prises fractionnées.Personnes âgées ou affaiblies: La posologie initiale est de 0.125 mg, deux ou trois fois par jour.Elle peut graduellement être augmentée, au besoin, selon la tolérance et la réaction au traitement.Présentation: Xanax (alprazolam) est présenté sous forme de comprimé ovoïde sécable: 0.25 mg (blanc) et 0.5 mg (pêche), en flacons de 100 et de 1000.Monographie envoyée sur demande.CF 1756.28 aE nrg PAAB CCPP MARQUE DEPOSEE: XANAX 824 CF 17572 UN PRODUIT DE LA RECHERCHE LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO | Transplantation de moelle osseuse dans les aplasies médullaires Claude Perreault\u201d, Jacques Boileau\u201d, Yvette Bonny\", Francine Décary?, Jocelyn Demers\u201d, Martin Gyger\u201d, Yves Lapointe\u201d et Michel Maheu\u201d, Witold Rybka\u201c et Elie Tawil® La transplantation médullaire demeure le traitement de choix des aplasies médullaires séveres.Les malades aplasiques non transfusés sont préparés a la greffe uniquement avec du cyclophos- phamide.Lorsque les patients ont été allo-immunisés on doit ajouter au cyclophosphamide des lymphocytes du donneur ou une radiothérapie toto-nodale ou pancorporelle.Les malades aplasiques qui ne possèdent pas de donneur HLA identique devraient être traités avec du sérum anti-thymocytaire ou de la méthylprednisolone.Les études en cours portent surtout sur la corrélation entre les tests in vitro et la réponse in vivo à un traitement immunosuppresseur d\u2019une part et sur la prophylaxie de la GVH d\u2019autre part.I 1) Hôpital Maisonneuve-Rosemont 2) Croix-Rouge de Montréal, (service de transfusion sanguine) 3) Hôpital Sainte-Justine 4) Hôpital Notre-Dame 5) Groupe coopératif de transplantation médullaire du Québec.Tirés à part : Docteur Claude Perreault, Unité de transplantation médullaire, Hôpital Maison- neuve-Rosemont, 5415, boul.de l\u2019Assomption, Montréal (Québec) HIT 2M4.Article reçu le : 20.1.83 Avis du comité de lecture le : 26.1.83 Acceptation définitive le : 16.2.83 426 a moelle osseuse produit quotidiennement 2 x 10\" érythrocytes, 10\" granulocytes et 1 a 2 x 10\" plaquettes.Sa structure complexe est constituée de cellules hé- mopoiétiques et d\u2019éléments non hémo- poiétiques.Ces derniers sont représentés par divers types cellulaires : cellules endothéliales, ostéoblastes, os- téoclastes, fibroblastes, adipocytes, cellules \u201créticulaires\u201d et leurs produits, collagène, réticuline et matrice osseuse.Les liens ontogéniques entre ces divers éléments sont mal connus et on ignore le substratum anatomique du \u201cmicroenvironnement hémopoiétique\u201d in vivo.Il est pourtant certain que ce stroma médullaire joue un rôle primo- dial dans l\u2019hémopoïèse.Bien que les cellules souches circulent dans le sang périphérique et qu\u2019elles puissent ainsi ensemencer divers organes, ce n\u2019est que dans la moelle osseuse qu\u2019elles prolifèrent.Ainsi, après une transplantation médullaire, on ne retrouve pas d\u2019hémopoiese extra-osseuse.In vitro, le microenvironnement nécessaire a la culture prolongée de cellules médullaires est constitué de cellules stromales adhérentes.Selon certains auteurs, les fibroblastes (dont les liens ontogéniques avec les adipocytes et les cellules réticulaires sont probablement étroits) constituent l'essentiel de ce microenvironnement'.À la suite d\u2019une transplantation médullaire, les fibro- blastes médullaires proviennent du receveur.Les travaux de Keating par contre suggèrent que chez les sujets ayant subi une greffe de moelle, le mi- croenvironnement est constitué de cellules provenant du donneur dont certaines seraient de type endothélial\u2019.L\u2019aplasie médullaire est un syndrome hétérogène quant à son étiologie et sa gravité.Nous limiterons la présente discussion au chapitre des aplasies médullaires sévères.Pour poser un diagnostic d\u2019aplasie médullaire sévère, on doit retrouver une moelle très hypocellulaire ( adie pi fis de pri A , Lio ii! i aa Hl i Hi i} ci ili] ue In i; i hi .Ah ' | se À i Ws il ii qu \" A Hi ii | wi > i i i if 3 VOLTAREN-GRACE A SA TOLERANCE NOMBRE D\u2019ARTHRITIQUES VONT | Hide.ath ot PE @Q mn AS - Ne ( NA Very QT 05 Da nef nig 0 Gide * 8 | a Uae \u2018ea Ik Wir Voitareñ y $ 8} IN x EFFICACITÉ DONT UN PLUS GRAND NOMBRE diclofénac sodique A \u2014 D'ARTHRITIQUES VONT POUVOIR BENEFICIER. ( NETTEMENT MEILLEURE, UN PLUS GRAND 1 BÉNÉFICIER DE SON EFFICACITÉ.=), COMPAR EZ LE PROFIL SÉCURITÉ/ .Pe A) | TOLERANCE DE LANTIARTHRITIQUE + Absence d\u2019 lceration IS + 9 | | cdsoseri hey zr QUE VOUS UTILISEZ PRÉSENTEMENT Ë ; Rives dati je eSNCT 91%.JA CELUI DE VOLTAREN.i | vatement à Es es ai En général, les antiarth ritiques satisfont aux à | secondaires À 96% 4 exigences en ce qui a trait à l'efficacité.En ne ee .| revanche, la tolérance est loin d'être optimale \\ deladosethérapeutique* négligeable et nombre d'arthritiques abandonneront \u2018À « Changement dans la tolérance % leur traitement avant d'avoir pu en bénéficier clinique avec le temps?néghgeable A pleinement.* Interaction avec les hypoglycé- I | Miantsetles anticoagulants (oraux).+ (On recommande toutefois $ ° _ | la prudence)\u2019 aucune | « Petits comprimés à enrobage entérique Dans le choix d\u2019un antiarthritique, la tolérance est donc de toute première importance et, pour cette raison, VOLTAREN pourrait bien devenir votre médicament de premier choix pour le traitement des arthroses.VOLTAREN fait preuve c ; \u2018une excellente 4 M tolérance qui ne dim nue pas avec le temps coxarthrose spondylarthrose i - Vos patients pou rront donc bénéficier de gonarthrose \\| jour 7 a 90- \\ r conséquent, il est ; \\ centrations dans la £809 ui ire un soulagement 2 » .IY e inflammation: a 5 2 n A iy e \u2014 = blable al indométhacine)?cequia pou ir SE - vor 3 g (75 mg/], p.0.) 3 £3 50- = 2 oO ® V2 40- gc Indométacine ve = ° 30- (75 mg/j, p.0.) 3 © = 20- 10- Efficacité thérapeutique du Voltaren, comparaison avec indométacine dans l'arthrose: efficacité semblable pour les deux médicaments actifs, (d'après Ciccolunghi et coll.) i hi [ITA Lp hi qu Hl iti is on + pin f i Ht i ii Mi i Ke AT A i VOLTAREN - UN ANTI-INFLAMMATOIRE DOUÉ DE PROPRIÉTÉS ANALGÉSIQUES, GUIDE THÉRAPEUTIQUE INTERMÉDIAIRE D VOLTAREN® EFFETS Le diclofénac sodique est un agent anti-inflammatoire non stéroidien doué de propriétés analgésiques et antipyrétiques.Le diclofénac sodique inhibe la synthèse des prostaglandines en interférant dans l'action de la prostaglandinesynthétase.Du point de vue de son efficacité clinique, une dose de 75 mg de diclofénac produit un effet semblable à 3,6 d'acide acétylsalicylique.À doses égales (75-150 mg par jour) le diclofénac sodique exerce une activité semblable à celle de l'indométhacine et il cause moins d'effets secondaires sur le système nerveux central.Chez l'homme, une dose orale de diclofénac sodique est rapidement et presque entièrement absorbée et distribuée dans le sang, le foie et les reins.Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en moins de |,5 heure après l'ingestion.Vu que la cinétique du diclofénac sodique n'est pas un type de réaction de premier ordre, il n'est pas possible de calculer sa derni-vie apparente.Le diclofénac sodique se lie fortement à \u2018albumine sérique.Les taux plasmatiques du diclofénac seront réduits chez un patient qui prend simultanément des salicylates.Le diclofénac est excrété principalement par les reins CA à sok) son principal métabolite étant un conjugué du dérivé hydroxylé.INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE Pour le traitement symptomatique de l'arthrite rhumatoide et de l'ostéoarthrite sévère, compris l'arthrose de la hanche.CONTRE-INDICATIONS Le Voltaren est contre-indiqué chez les patients dont l'anamnèse révèle une affection inflammatoire active ou récente du tractus gastro-intestinal comme par exemple un ulcère gastro-duodénal, une gastrite, une entérite régionale ou une colite ulcéreuse.Le Voltaren est contre-indiqué chez les patients qui ont manifesté une hypersensibilité au médicament.Puisqu'une sensibilité croisée a été démontrée, le Voltaren ne doit pas être administré aux patients chez qui l'acide acétylsalicylique ou les autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiens ont provoqué de l'asthme, de la rhinite ou de I'urticaire.MISE EN GARDE Usage durant la grossesse et l'allaitement: La sûreté du Voltaren (diclofénac sodique) n'a pas été établie durant la grossesse et l'allaitement et par conséquent son usage n'est pas recommandé dans ces états.Le diclofénac sodique traverse facilement la barrière placentaire et apparaît dans le lait maternel.Dans des études de la reproduction chez des rates, des lapines et des souris, on a constaté que l'administration du diclofénac sodique avant et après le début de l'accouchement avait prolongé la période de gestation et de l'accouchement.Usage chez les enfants: Le Voitaren n\u2019est pas recommandé chez les enfants de moins de l6 ans puisque sa sécurité et son étendue posologique n'ont pas été établies dans ce groupe d'âges pédiatriques.Système nerveux central: Les patients traités au Voltaren qui accusent des symptômes de céphalées, étourdissements, sensations de tête légère et confusion mentale, doivent être mis en garde contre la conduite d'une automobile ou de machines dangereuses.PRÉCAUTIONS Vu qu'on a déjà observé des effets secondaires gastro- intestinaux avec le Voltaren (diclofénac sodique) on recommande la prudence lorsque administré à des patients ayant des antécédents d'ulcères gastro-duodénaux, de méléna ou d'affections gastro-intestinales.Les patients souffrant d'épilepsie, de la maladie de Parkinson ou de psychoses ainsi que ceux affligés de troubles hépatiques ou de maladies rénales exigent une surveillance toute spéciale.Chez les patients qui suivent un traitement prolongé on recommande des examens périodiques de l'hémoglobine et des éléments figurés du sang, de même que des examens ophtalmologiques.Le Voltaren peut masquer les signes habituels d'une infection et le médecin doit être vigilant en vue de dépister toute infection chez les patients traités avec ce médicament.Interactions médicamenteuses: L'acide acétylsalicylique diminue les concentrations sériques du Voltaren.|| faut user de prudence lorsqu'on administre des anticoagulants en même temps que le Voltaren.Chez les animaux de laboratoire l'effet diurétique du chlorthalidone a été progressivement réduit par des doses croissantes de Voltaren.Voltaren REACTIONS INDESIRABLES Les réactions gastro-intestinales et du système nerveux central sont celles que l'on a observées le plus souvent.Les plus graves comprenaient des ulcères gastriques et des saignements gastro-intestinaux.Système gastro-intestinal: malaise épigastrique ou abdominal, pression, lourdeur ou gonflement; douleur épigastrique, gastrique ou abdominale; nausées; anorexie:; diarrhée, vomissements, flatulence, constipation ou éructation; ulcération gastrique ou duodénale et saignements.Systéme nerveux central: étourdissement; céphalées; malaises.insomnie.somnolence.concentration perturbée, trouble de la vision, fatigue.Système cardiovasculaire: palpitations; angine, arythmies.Système dermatologique: rash:; prurit; éruption cutanée, eczéma, érythème urticarien, un patient a présenté un syndrome de Stevens-johnson.Oedème et rétention d'eau: oedème facial; oedème généralisé.Système hématologique: certains patients ont manifesté de l'anémie secondaire aux saignements gastro-intestinaux.Système respiratoire: asthme chez les patients sensibles à l'AAS.Il s'est présenté d'autres réactions indésirables, mais dans des circonstances où Il était difficile d'en déterminer la cause.On a relevé les réactions suivantes: Gastro-intestinales: hyperacidité, stomatite, langue saburrale.Système nerveux: concentration perturbée, sudation.Hématologiques: rarement, leucopénie, thrombocytopénie, anémie aplastique.Hépatiques: ictère.Ophtalmologiques: vision brouillée.Cardiovasculaires: exacerbation de l'insuffisance cardiaque.Résultats des épreuves de laboratoire: Les anomalies suivantes ont été parfois observées: élévation des taux de transaminases, thrombocytopénie et leucopénie.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE On n'a pas rapporté de cas de surdosage avec le Voltaren jusqu'à maintenant.Il n'y a pas d antidote spécifique pour le Voltaren.On recommande un traitement d'appoint et symptomatique comprenant l'induction des vomissements ou le lavage astrique.On peut aussi considérer l'emploi de mesures visant à diminuer l'absorption (carbon activé) et à accélérer l'élimination (dialyse).OSOLOGIE ET ADMINISTRATION Dans I'arthrite rhumatoide, instituer le traitement au Voitaren (diclofénac sodique) à une posologie de 25 ou 50 mg trois fois par jour selon la sévérité de l'état.En traitement d'entretien, diminuer la posologie à la dose minimale qui procure un contrôle soutenu des symptômes, habituellement 25 mg trois fois par jour.Dans l'ostéo-arthrite, la dose d'attaque et d'entretien est habituellement de 25 mg trois fois par jour.Ajuster individuellement à la dose minimale qui procure le contrôle des symptômes.La dose maximale recommandée est de 150 mg par jour.Le Voltaren se prend avec de la nourriture et les comprimés sont à avaler entiers.PRÉSENTATION Voltaren (diclofénac sodique) comprimé à 25 mg: jaune, rond, légèrement biconvexe, entéro-soluble, bords biseautés, avec les lettres \u201cBZ\u201d imprimées sur un côté et \u201cGEIGY\u201d\u2019 sur l'autre.oltaren (diclofénac sodique) comprimé à 50 me: brun pâle, rond, légèrement biconvexe, entéro-soluble, bords biseautés, avec les lettres \u201cGT\u2019\u2019 imprimées sur un côté et \u2018\"GEIGY\u201d\u2019 sur l'autre.Voltaren est présenté en flacons de 100 et 500.Garder à la température ambiante et à l'abri de l'humidité.Monographie fournie sur demande.RÉFÉRENCES |.Monographie du produit.2.S.N.Ciccolunghi, Supplement to Rheumatology and Rehabilitation, No 2, (979.3.Comptes rendus d'un Symposium international sur le Voltaren, tenu a Paris, le 22 juin (981, à l'occasion du XVE Congrès international de Rhumatologie 4.Kohler, G., Mohing, W.(1980): Kinetic effects of diclofenac-Na in plasma and synovial fluid.Aktuelle Rhumatologie 5, 151.Geigy Mississauga, Ontario L5N 2W5 G-3088 Geigy du ofénac sodique EFFICACITÉ DONT UN PLUS GRAND NOMBRE DARTHRITIQUES VONT POUVOIR BENEFICIER. i | ting se Berg I iy.fea Men: unter area où le QUE, 05 Ope, a sement Elage aoc | cac M rate jesoutel | Dione res BE re.2250 ji grog ones\u2019 i mt ï | | 1 ents | | | i Î rly à lt | | Tag | Runa des! jé A Les transfusions plaquettaires et granulocytaires en hématologie Pierre Ouellet® Résumé Cet article aborde les transfusions plaquettaires et granulocytaires en décrivant la méthodologie impliquée dans leur production et discute leur utilisation clinique.Dans le cas des transfusions pla- quettaires, la définition d\u2019un état réfractaire est précisée, et les moyens pour le contrecarrer décrits.Quant aux transfusions gra- nulocytaires, leur efficacité clinique est discutée et leur utilisation future ébauchée.I 1) M.D., Directeur médical adjoint du service de transfusion de la Croix-Rouge canadienne, Centre de Québec.Membre des services d\u2019hémato-oncologie, Hôtel- Dieu de Québec, Hôtel-Dieu de Lévis, Centre hospitalier Jeffrey Hale.Article reçu le : 26.1.83 Avis du comité de lecture le : 3.2.83 Acceptation définitive le : 28.2.83 Tome 112 \u2014 MAI 1983 8881 n\u2019y a pas si longtemps, le [ A role du service de transfusion de la Croix-Rouge se limitait a fournir aux hôpitaux une réserve de globules rouges, ce qui, compte tenu de la durée de vie de ces cellules, apparaît maintenant comme l\u2019enfance de l\u2019art devant les nouvelles exigences transfu- sionnelles.L'an dernier (1981) en effet, le nombre de concentrés plaquet- taires (donneur régulier de sang) s\u2019est élevé à 279 569 pour les 17 centres canadiens de transfusion.La Croix- Rouge a donc dû apprendre à vivre au rythme de l\u2019urgence quotidienne, et ses donneurs, à répondre à d\u2019incessants appels téléphoniques.Dans le but de mieux cerner les circonstances d\u2019utilisation des transfusions plaquettaires (TxP) et gra- nulocytaires (TxG) nous tenterons de montrer le plus grand nombre possible de facettes, sans laisser beaucoup de place à la discussion car l\u2019espace est restreint.On peut obtenir des transfusions plaquettaires (TxP) par trois procédés : 1) Le fractionnement du sang total par centrifugations successives, dans des sacs multiples, en circuit fermé; 2) le prélèvement de la couche plaquettaire (souvent, il s\u2019agira de la couche lympho-plaquettaire), par circulation extra-corporelle d\u2019un seul donneur (thrombocytaphérèse); ~ 3) la transfusion de plaquettes recueillies chez le receveur, congelées en attente, puis redonnées au moment opportun.Pour les fins de l\u2019exposé, nous attribuerons à la première catégorie le terme \u201cplaquettes donneur multiple\u201d (PDM), à la 2°, celui de \u201cplaquettes donneur unique\u201d (PDU), et nous oublierons la 3° qui, bien que réalisable et efficace, apparaît d\u2019un coût exorbitant.Quant aux transfusions granu- locytaires (TxG), bien qu\u2019il soit possible d\u2019en recueillir par le mode de fractionnement en sacs (cette technique apparaissant utile en particulier en pédiatrie), l\u2019arrivée de séparateurs cellulaires dans le monde de la technologie médicale a permis de les recueillir en quantité suffisante, eu égard à certains risques imposés au donneur.Transfusions plaquettaires (TxP) A.Le produit a) PDM : Il s\u2019agit là d\u2019un produit contenant au moins 5 x 10\" plaquettes suspendues dans du plasma (environ 50cc), gardé fluide, grâce à un anticoagulant citraté (actuellement CPD-A1) ; l\u2019agitation permet au plasma de jouer le rôle de tampon durant la préservation en phase liquide, et les échanges gazeux s\u2019effectuent via le sac plastique, dont la perméabilité pourra influencer l\u2019activité métabolique.La contamination en érythrocytes est d\u2019environ 0,5cc, et ceci constitue un risque d\u2019immunisation.En situation habituelle, on transfuse environ un concentré plaquet- taire PDM par 10 kilos, ce qui équivaut à 3,5x10\" environ plaquettes pour un adulte de 70 kilos.Si agités, à 22°C, leur conservation s\u2019étend à 72 heures, et bientôt, à 120 heures.457 b) PDU : Leur acquisition requiert le passage du sang d\u2019un donneur dans un séparateur cellulaire, soit à flux continu (AMINCO ® ; IBM-2997 ® ; Fenwal- CS-3000™), soit a flux discontinu (HAEMONETICS-30 ; HAEMONE- TICS V50).La couche plaquettaire est alors retirée, mais selon la méthode employée, on retrouvera aussi des contaminants lymphocytaires et érythrocy- taires, d\u2019où risque d\u2019immunisation an- tigénique (HLA et érytrocytaire).L\u2019appareil CS-3000 semble donner un produit plus pur.La récolte plaquettaire est fonction du chiffre plaquettaire de départ du donneur, mais se situe entre 3 et 5x10\"'.Contrairement aux PDM, étant donné des manipulations plus nombreuses, ce produit doit être transfusé en-deça de 24 heures.B.Efficacité transfusionnelle La prescription et la surveillance de l\u2019efficacité transfusionnelle ne doivent pas être laissées sans contrôle, compte tenu des limites de cette ressource humaine et des risques d\u2019immunisation inhérents à l\u2019apport d\u2019antigènes étrangers.Nous ne discuterons pas les indications transfusionnelles.Le premier problème concerne la nécessité des transfusions prophylactiques.I] n\u2019existe pas de règle absolue, et malgré le chiffre théorique proposé de 15 000 plaquettes/ul pour commencer les transfusions prophylactiques, il n\u2019y a aucun doute que l\u2019évaluation clinique du tableau hémorragique (dont le meilleur reflet serait probablement le temps de saignement si celui-ci pouvait-être facilement répété) doit avoir préséance.Outre l\u2019arrêt de l\u2019hémorragie, le contrôle de l\u2019efficacité transfusion- nelle exige des numérations plaquet- taires post-transfusionnelles.Un excellent protocole de contrôle débutera d\u2019abord par une numération plaquettaire 24 heures après la transfusion.Ce chiffre permet d\u2019arriver au calcul d\u2019une récupération plaquettaire selon la formule suivante : Récupération (R) = (NP-après - NP avant) x VS x 100 nb de plaquettes infusées x 10\" x 0,67 ou R = pourcentage de récupération NP = numération plaquettaire (plaq x 10° L) VS = volume sanguin en litres = poids (kg) x7/100 458 0,67 = facteur de correction pour pooling splénique.La récupération plaquettaire devrait être d\u2019au moins 10% à 24 heures.Tout chiffre supérieur à 10%, mais en-deça de 80 à 100% témoigne d\u2019une inefficacité relative dont les causes peuvent être : 1) un produit transfusionnel de piètre qualité (quantité inadéquate ou fonction altérée des plaquettes durant la conservation) ; 2) une hémorragie active ; 3) une C.1.V.D.; 4) une splénomégalie ; 5) de la fièvre.Tout chiffre de récupération inférieur à 10% laisse soupçonner un état réfractaire qui peut être affirmé si le pourcentage de récupération est inférieur à 5% lors d\u2019un décompte, une heure après la transfusion.Cet état réfractaire témoigne d\u2019un problème d\u2019al- loimmunisation.La fréquence exacte de ce phénomène n\u2019est pas connue, mais on sait qu\u2019elle peut aller jusqu\u2019à 30-60%', et qu\u2019à l\u2019inverse, plus de 50% des leucémiques en traitement ne s\u2019immuniseront pas durant les transfusions.?Ce chiffre diffère légèrement du 30% observé par Howard et Coll.* Mais il faut dire que la population étudiée était hétérogène et regroupait des malades qui ne recevaient pas de chimiothérapie.Cependant, le fait de continuer à transfuser des plaquettes incompatibles en état réfractaire s\u2019avère non seulement inefficace, mais probablement dangereux, car des états de neutropénie à caractère immunologique ont été décrits lors de telles transfusions.Les circonstances de cet état réfractaire restent encore nébuleuses.Déjà, nous en ignorons la fréquence précise.Puis, nous n\u2019arrivons pas encore à calquer in vitro les phénomènes observés in vivo ; en effet, malgré des tests de lymphocytotoxicité (cernant la plupart des anticorps dirigés contre le système HLA), d\u2019immunofluorescence plaquettaire **, (ajoutant au système HLA les antigènes exclusifs à la plaquette), d\u2019autres tests (aggrégométrie\u201c, inhibition de migration plaquettaire\u2019, granulocytotoxicité\u2019 leucoagglutina- tion), malgré une identité HLA phénotypique, il existe des transfusions pla- quettaires qui resteront inefficaces *°.L\u2019addition de chacun de ces tests, dont les plus importants paraissent être premièrement l\u2019identité HLA, deuxièmement l\u2019absence de positivité entre le sérum du receveur et les cellules du donneur lors des tests de lymphocyto- toxicité et d\u2019immunofluorescence pla- quettaire, nous assure du meilleur index de prédiction du succès\u201d, D\u2019autres facteurs peuvent avoir leur importance, tel l\u2019absence d\u2019antigéne A,\u2019 chez le receveur, la présence d\u2019antigénes a réaction croisée\u2019 chez le duo donneur-receveur, ou bien leur appartenance au groupe BW4- BW6\".En pratique, la première arme à employer est sûrement les PDM.Le phénotype HLA du receveur qui risque de recevoir de multiples transfusions plaquettaires s\u2019impose dès le début car durant la thérapeutique, il peut devenir difficile de le faire en raison d\u2019une lymphopénie.Lorsqu\u2019apparaît un état réfractaire, à moins que l\u2019on soit certain de la quantité de plaquettes qui ont été transfusées et de leur qualité, il est préférable, et aussi plus rapide, de tenter de refaire une transfusion de plaquettes prélevées moins de 24 heures avant, et de s\u2019assurer de la posologie en multipliant par 1,5 à 2,0 la dose théorique calculée.Si alors l\u2019état réfractaire s\u2019affirme, il faudra avoir recours à des PDU.Le choix idéal du donneur sera par ordre décroissant : 1) Donneur apparenté HLA identique (frère ou soeur) 2) Donneur non apparenté HLA identique (fichier de l\u2019hôpital ou de la Croix- Rouge) 3) Donneur \u2018\u201cHLA apparenté\u201d (pouvant être défini comme un donneur n\u2019apportant pas d\u2019antigènes nouveaux au receveur ou dont les antigènes sont dits \u2018\u201c\u2018en réaction croisée\u201d avec ceux du receveur 4) Donneur HLA haplo-identiqué (familial ou non apparenté) 5) Donneur à tout venant Dans le cas de receveurs atteints de néoplasie, il est probablement plus sage d\u2019éviter les donneurs apparentés si on songe à une greffe de la moelle osseuse, bien qu\u2019aucune certitude scientifique ne puisse être avancée.L\u2019interdiction d\u2019utiliser des donneurs apparentés est beaucoup plus stricte si le patient souffre d\u2019une aplasie médullaire, et cette interdiction s'étend à tous les produits sanguins.Dans le choix du donneur, l\u2019utilisation préalable d\u2019une technique in vitro de compatibilité (lymphocyto- toxicité, immunofluorescence plaquet- L'UNION MÉDICALE DU CANADA lol sur cn ré Bs rec lad put que fos qu lj ps an l'en que dob oly am, mg Men énih ki Cie larg de ç AB) Plge Hap dun (RD) tty laf D, ¢ Ip bul Qety Ton AIME M.Le Ie sons 0 evenir tle fol ré cota ont lé Sp entr ques tan, il gle pa à ds ur 12 \u2014\u2014 elie fen (ive lets pore wlll réaction jd taire ou les deux) permettra de ne pas soumettre le donneur a un risque inutile s\u2019il s\u2019avère incompatible in vitro.Fréquemment, la quête d\u2019un donneur pourra mettre en branle toute une série de recherches et il est évident que dans ce domaine, il faut viser à un partage de ressources.C\u2019est dans cette optique que les différents services de transfusion de la Croix-Rouge auront créé, vers le milieu de l\u2019année 1983, un fichier HLA informatisé.Ce fichier sera au service de la communauté médicale pour des fins de transfusion.C.Incompatibilité ABO-Rh Beaucoup d\u2019incertitude entoure la présence d\u2019antigènes A et B à la surface des plaquettes.Les plus récentes informations montrent une corrélation directe entre les molécules A et B sécrétées dans le plasma et ceux qui recouvrent les plaquettes, suggérant l\u2019adsorption par les plaquettes de leur caractères A et B à partir du plasma plutôt que leur fabrication par la plaquette elle-même\u201d.En pratique trans- fusionnelle, la prescription de plaquettes incompatibles (PDM) en ABO amène peu de problèmes bien qu\u2019il soit toujours à craindre une hémolyse si le plasma d\u2019un des donneurs contient des anticorps de nature hémolytique.Chez l\u2019enfant, il est recommandé de pratiquer une centrifugation dans le but d\u2019obtenir un culot plaquettaire où le volume du plasma sera réduit au minimum.Dans le cas des PDU, la contamination érythocytaire est habituellement si forte qu\u2019une compatibilité érythocytaire est recommandée avant de transfuser le concentré plaquettaire.Cependant, certains séparateurs cellulaires (Fenwal CS-3000®) arrivent à des concentrés si purs que la barrière ABO peut être franchie.La mise en place du \u201csurge pump\u201d sur les appareils HAEMONETICS® permettra d\u2019arriver aux mêmes fins.Un concentré plaquettaire (PDM) contient entre 0,5 et 1,0 ml de globules rouges.Chez la jeune fille ou la femme en âge d\u2019enfanter, il est important de prévenir l\u2019immunisation Rh (D), en respectant le caractère négatif du receveur, ou en court-circuitant la réponse immune à l\u2019aide d\u2019immunoglobulines anti-D (20mcg/concentré pla- quettaire).Tome 112 \u2014 MAI 1983 AE Pr pr ania Bnd, - i init EL i Transfusions granulocytaires (TxG) A.Le produit La transfusion de sang périphérique de patients atteints de leucémie myéloide chronique en situation hyperleucocytaire a permis de démontrer des 1964 que des quantités massives de leucocytes étaient cliniquement efficaces.Les techniques actuelles de prélevement cellulaire (leu- cocytaphérese) permettent de recueillir tout au plus 10% (10') de la production médullaire normale.Cette récupération exige un agent sédimentant (la plupart du temps, l\u2019amidon hydroxyéthylé/ HES) et une stimulation leucocytaire du donneur par les stériodes.Ces deux susbstances pharmacologiques peuvent avoir chez le donneur des effets à court et à long termes ; citons par exemple, la persistance d\u2019amidon chez des donneurs durant plusieurs mois\" et des effets nocifs possibles dus à l\u2019extraction de grandes quantités de lymphocytes.En leucocytaphérèse, de nombreuses publications ont été faites où le matériel utilisé avait été des granulocytes obtenus par filtration ; cette technique moins coûteuse permet d\u2019obtenir une plus grande quantité de cellules (jusqu\u2019à 4 à 5 x 10\"°), mais ces cellules sont cependant altérées dans leur anatomie et leur physiologie.À toutes fins pratiques, cette technique a tendance à Être abandonnée car elle comportait des effets secondaires trop importants pour le donneur (activation du complément par le nylon ; leucopénie ; priapisme).Peu importe la technique de séparation, le concentré granulocytaire est fortement contaminé par des érythrocytes, des plaquettes, des lymphocytes et des monocytes.B.Efficacité transfusionnelle L\u2019expérimentation chez l\u2019animal a permis de démontrer hors de tout doute l'efficacité des TxG.Ceci a été fait non seulement vis-à-vis des bactéries Gram négatif', mais aussi du Candida albicans\u201d.Une dose de 5x10° granulocytes/kg s\u2019est avérée nécessaire chez le chien pour prévenir des septicémies à Pseudomonas, et cette dose serait très difficilement atteinte chez l\u2019homme, compte tenu des limites de nos séparateurs cellulaires (il faudrait alors entre 2 et 3 concentrés par jour).Chez l\u2019homme, malgré des doses minimes, les études ont à peu près toutes démontré un avantage pour titi MER la population transfusée'\u201c.Ceci semble particulièrement évident dans le cas des septicémies à bactéries Gram négatif ou des patients qui sont au sortir de leur aplasie.Avec l\u2019avènement des nouveaux antibiotiques, de leur posologie mieux surveillée, il est certain cependant que les TxG devront plutôt être administrées à des sous-groupes de patients pour lesquels les risques de décès par l\u2019infection sont plus grands.Si le choix du donneur s\u2019avérait très important dans le cas des TxP, l\u2019identité HLA n\u2019est absolument pas essentielle et des granulocytes incompatibles in vitro ont bien migré aux sites infectieux\".Toutefois certains test sé- rologiques (granulocytotoxicité par im- munofluorescence) pourraient être utiles.'® Cependant, la transfusion de donneurs non sélectionnés a pour effet de provoquer chez les receveurs une immunisation rapide rendant difficile la poursuite des transfusions\u201d.Cette immunisation a provoqué, pour beaucoup d\u2019équipes, l\u2019arrêt des TxG prophylactiques car les réactions transfusionnelles étaient fréquentes, et souvent sévères.Une telle sensibilisation pourra d\u2019ailleurs rendre beaucoup plus difficile la transfusion de concentrés plaquettaires et hypothéquer ainsi la survie du patient.C.Effets secondaires aux TxG Au moins 40% des patients (certains ont rapporté 72%) recevant les TxG développeront des réactions secondaires, dont la plus fréquente est la réaction fébrile, souvent accompagnée de frissons.La plus déroutante des réactions secondaires est sans aucun doute l\u2019apparition ou l\u2019aggravation d\u2019une insuffisance respiratoire.Celle- ci a de multiples causes, et le fait qu\u2019elle puisse être un signe de réponse clinique l'infection ne facilite pas les décisions du clinicien.En effet, la physiopathologie de cette réaction peut aller : 1) d\u2019une surcharge volémique (ne pas oublier qu\u2019il y a environ 400cc dans le concentré en plus de la macromolécule HES) ; 2) à l\u2019apparition brutale d\u2019une inflamation catalysée par l\u2019arrivée rapide de granulocytes dans le lit pulmonaire (conduisant quelquefois à l\u2019apparition de signes radiologiques jusqu\u2019alors manquants) ; 3) à une réaction immunologique en présence de leucoagglutinines chez le receveur ; Et Bu por 4) à la transfusion de cellules agrégées pouvant bloquer les capillaires pulmonaires.La fréquence de ces réactions a été évaluée à 10% environ\u201d, mais selon d\u2019autres études, elles pourraient être plus fréquentes.Alors que certaines avaient mis en cause l\u2019utilisation concommittante d\u2019Anphotéricine B et de TxG pour expliquer une partie des réactions pulmonaires\u201d, il devient évident à l\u2019accumulation des données que cette explication peut entrer en ligne de compte, mais que nullement elle n\u2019est la clé du mystère.Signalons au passage le rôle néfaste que peut jouer le cytomégalovi- trus (CMV) transmis par les TxG dans l\u2019acquisition d\u2019infections a CMV?ainsi que la possibilité de réaction de greffon contre l\u2019hôte acquis par TxG*.En conclusion, si les TxG n\u2019ont pas été à la hauteur des hautes espérances que nous y avions mises, leur efficacité reste réelle, mais a pu être estompée par l\u2019arrivée de nouvelles techniques de support anti-infectieux.Cependant, pour certains sous-groupes de patients, dont le cadre exact reste à définir, elles pourront être essentielles.Déjà, une étude suggère que des patients répondraient mieux aux TxG si la capacité opsonique de leur plasma était adéquate\u201d.De plus, il faut espérer que des améliorations technologiques permettront de récolter plus de granulocytes, de pouvoir les conserver plus de 24 heures, et que des progrès sérologiques définiront mieux le choix du donneur.Sécurité du donneur Les premières études mettant à contribution des donneurs d\u2019asphé- rèse ont négligé cet important aspect transfusionnel qu\u2019est la sécurité du donneur.Devant des donneurs apparentés et fortement impliqués, les règles de conduite se sont obscurcies allant jusqu\u2019à la transfusion érythrocy- taire et à la mise en place de shunt artério-veineux.Le service de transfusion de la Croix-Rouge canadienne a édité un livre intitulé \u201cManuel de Cytaphérèse\u201d qui collige quelques règles considérées comme essentielles.The methodology used for platelet and granulocyte concentrates is described and their clinical use discussed.An emphasis has been put on the refrac- 460 tory state in platelet transfusion and on the solutions to this problem.A short discussion about the effectiveness of granulocyte transfusions is held, and their future role outlined.23.Hersman J.et coll.: The effect of granulocyte transfusions on the incidence of cytomegalovirus infection after allogeneic marrow transplantation.Ann.Int.Med., 1982 : 96 : 149-152.24.Weiden P.L.et coll.: Fatal graft-versus-host disease in a patient with lymphoblastic leukaemia following normal granulocyte transfusions.Blood, 1982 ; 57 : Bibliographie 328-332.1.Kelton J.: Communication personnelle.2.Dutcher J.P.: Long term follow-up of patients with leukemia receiving platelet transfusions : identification of a large group of patients who do not become alloim- munized.Blood, 1981 ; 58 : 1007-11.3.Howard J.E.et coll.: The natural history of alloim- munization to platelets.Transfusion, 1978 ; 18 : 496- 503.4.Brand A.et coll.: Platelet transfusion therapy.Optimal donor selection with a combination of lymphocy- totoxicity and platelet fluorescent tests.Blood, 1978 ; S1 : 781-788.5.Gmiir J.et coll.: Platelet support in polysensitized patients : Role of HLA specificities and crossmatch testing for donor selection.Blood, 1978 ; 51 : 903-909.6.Kenneth K.W.et coll.: Use of platelet aggregome- try in selection of compatible platelet donors.N.Eng.J.Med., 1975 ; 292 : 130-133.7.Tosato G.et coll.: Use of in vitro assays in selection of compatible platelet donors.Transfusion, 1980 ; 20 : 47-54.8.Tosato G.et coll.: HLA matched platelet transfusion therapy of severe aplastic anaemia.Blood, 1980 ; 52 : 846-854.9.Duquesnoy R.J.et coll.: Influence of HLA-A2 on the effectiveness of platelet transfusions in alloimmuni- zed thrombocytopenic patients.Blood, 1977 ; 50 : 407- 411.10.Waters A.H.et coll : A cross matching procedure for the selection of platelet donors for alloimmunized patients.Brit.J.Heamat., 1981 ; 48 : 59-68.11.McElligott M.C.et coll.: Effect of 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Nhu-Hanh Nguyen\u201d Résumé Les auteurs ont relevé le dossier de 196 cas de leucémie lymphoïde chronique (LLC) dont le diagnostic fut porté entre le janvier 1965 et le 31 décembre 1980 dans le service d\u2019hémato- oncologie de l\u2019Hôpital du Sacré-Coeur.Par deux méthodes d\u2019analyse statistique (courbe actuarielle de survie et test de Logrank comparatif entre sous-groupes de malades), ils dressent un bilan descriptif de cette population, et tentent d'évaluer les deux attitudes thérapeutiques qui ont prévalu dans le service envers ces malades.La première de ces attitudes fut de s'abstenir de tout traitement jusqu\u2019au moment de la décompensation de la maladie ; la seconde, originale parce qu\u2019inaugurée et maintenue depuis dans le service, fut d\u2019amorcer le traitement, au moment de la décompensation de la LLC, avec une polychimiothérapie (COP), laquelle est d\u2019ordinaire réservée aux lymphomes non- hodgkiniens.otre étude porte sur 196 malades atteints de leucémie lymphoide chronique, dont le diagnostic fut posé dans le service d\u2019hé- mato-oncologie depuis le [janvier 1965 jusqu\u2019au 31 décembre 1980.Durant cette période, deux attitudes ont prévalu dans notre service et furent appliquées selon les cas dans le traitement de ces malades.Tout d\u2019abord, en présence d\u2019une maladie peu sympomatique, minimale, \u2014 correspondant grosso modo aux stades 0, 1 et II de la classification de Rai'\u2014, il a été convenu durant toute cette période de s\u2019abstenir d\u2019un traitement chimiothérapique spécifique, et de se borner à l\u2019observation périodique du malade.Cette attitude, en principe maintenue, mais qui dans son application a souffert quelques exceptions, est er en général partagée par la plupart des 1) M.D.F.R.C.P.(c) LS Se .LE, .i milieux médicaux qui ont a suivre de 2) M.D.service d\u2019hématologie- tels malades.oncologie, hôpital du Sacré-Coeur, Montréal (Québec) La seconde attitude adoptée dans notre service a été d\u2019instaurer chez Article reçu le : 5.2.82 , Avis du comité de lecture le : 23.3.82 les malades plus avancés dans leur ma- Acceptation définitive le : 20.4.82 ladie,\u2014 malades aux stades Ill et IV de Tome 112 \u2014 MAI 1983 la classification de Rai principale- ment\u2014, le plus souvent un traitement polychimiothérapique identique au traitement alors préconisé par Hoogstraten* dans le traitement des lymphomes non-hodgkiniens.Cette attitude diffère de celle qui est encore suivie dans la plupart des milieux médicaux, laquelle consiste à recourir essentiellement à la monochi- miothérapie orale, associée ou non à la prednisone.Nous pouvons donc la qualifier d\u2019originale.Pierre Harel et coll.\u201d dans notre service, en furent les premiers instigateurs, après avoir été frappés par la similitude qui existe, d\u2019une part, entre la leucémie lymphoïde chronique et le lymphome lymphocytaire diffus, d\u2019autre part.La seule différence entre ces deux affections, si semblables aux plans histologique et cytologique, n\u2019est-elle pas l\u2019envahissement précoce du sang et de la moelle, constaté dans la première et absent dans la seconde ?Cette différence ne fut pas regardée par nos auteurs comme un motif suffisant de discrimination thérapeutique.Et ainsi, dans notre service, 72 de nos malades.durant la période décrite, furent soumis, au moment de la décompensation première de leur maladie, au traitement polychimiothérapique (COP).Il faudra attendre l'année 1978 pour trouver dans la littérature médicale le compte-rendu d\u2019une expérience analogue, sous la plume de Liep- man et coll.\u201d.Matériel et méthodes A partir des données relevées dans les dossiers de 196 malades.nous avons mené, a des fins descriptives.trois études statistiques.La première fut d\u2019établir la courbe actuarielle de survie\u2019 de l\u2019en- 461 wey semble des malades, et de comparer.par le test du logrank*\u201c, la survie des sous-groupes de malades stratifiés selon l\u2019âge et selon le stade clinique au moment de leur présentation.Selon l\u2019âge.nous avons arbitrairement réparti ces malades en trois groupes : soit un groupe des malades de moins de cinquante ans, un groupe des malades âgés de cinquante à soixante- dix ans et un groupe des malades âgés de plus de soixante-dix ans.Selon le stade clinique à la présentation, nous avons réparti les malades en cinq groupes, d\u2019après la classification de Rai : 1) stade O.caractérisé par l'exclusive infiltration du sang et de la moelle par les lymphocytes ; 2) stade 1, caractérisé en outre par l'existence d\u2019adénomégalies ; 3) stade Il, caractérisé par l\u2019augmentation de volume du foie et de la rate ; 4) stade III.par une anémie (taux d\u2019hémoglobine inférieur à 11g%) ; 5) stade IV, par une thrombo- pénie (taux de plaquettes inférieur à 100 000/mm°).La seconde étude statistique a visé à établir la courbe actuarielle de la durée de latence de la maladie pour tous les malades, c\u2019est-à-dire de la période écoulée depuis le moment du diagnostic jusqu'à celui de la décompensation marquée par le début du traitement.Nous avons complété cette analyse par une étude comparative, au moyen du test de logrank.de ces durées diverses dans les sous-groupes de malades stratifiés selon le stade clinique (Rai) à leur présentation.Enfin, restreignant cette fois notre attention aux 72 malades soumis.lors de la décompensation de leur état.au seul traitement polychimiothérapi- que comme traitement initial d'attaque.nous avons établi la courbe actuarielle de survie de ces malades, depuis I'instauration de ce traitement.Nous avons comparé, au moyen du test du logrank, la survie de trois groupes de ces malades stratifiés selon l'effet thérapeutique observé à la 12* semaine du traitement : groupe |.où un effet contraire fut démontré par une aggravation du stade clinique ; groupe 2, où l'effet parut nul ; groupe 3, où un effet favorable fut démontré par le passage du malade d\u2019un stade clinique plus avancé à un stade clinique moins avancé.Rappelons que le traitement polychimiothérapique (COP) administré consiste en l'infusion conjointe intra-veineuse de deux agents chimio- toxiques : le cyclophosphamide à la dose de 600mg/m\u201d, et la vincristine la 462 dose de 1,4mg/m° (dose maximale de 2mg), et de la prise quotidienne par voie orale, durant cinq jours, de predni- sone à raison de 40mg/m-.Les doses de ces médicaments étaient modulées cha- cunes selon leur toxicité respective chez le sujet traité.Apres 10 cycles de cette thérapie administrée aux quatorze jours.les options thérapeutiques étaient soit le retour à la surveillance et à l\u2019abstention, soit une monochimiothérapie orale quotidienne d'entretien, soit la même polychimiothérapie (COP) poursuivie selon un rythme mensuel.Résultats et commentaires A.La durée médiane d'observation.pour l\u2019ensemble des malades, a été d'un peu plus de deux ans, avec des extrêmes d\u2019un jour à 11,8 années.Durant cette période d'observation, 40 malades sur 196 sont décédés.Soixante-six malades ont été perdus lors du suivi ; pour les besoins de l\u2019analyse statistique.nous assumons qu\u2019ils auront subi par la suite une évolution comparable à celle des malades demeurés sous observation.La figure ! nous fournit le tracé de la courbe actuarielle de survie des 196 malades formant l\u2019ensemble de la population étudiée.Cette courbe permet de situer la médiane de survie à 6,8 années.Dès ce moment, elle atteint un plateau ; plateau expliqué, certes, par la proportion élevée des formes torpides et prolongées qui sont l'apanage notoire d\u2019un grand nombre de malades atteints de LLC : plateau dont rend compte aussi le faible contingent de nos malades demeurés sous observation durant une période de temps aussi prolongée.Ce plateau ne peut en aucun cas être porté au crédit de guérisons éventuelles.jamais signalées par ailleurs dans la LLC.Le test du logrank met en lumière certains facteurs pronostiques.Tout d'abord l'âge.tel que démontré dans le tableau | (p < 0.05) : ainsi nous pouvons observer un plus grand nombre de décès qu'attendus dans le groupe des malades de plus de 70 ans.ce qui, selon nous, reflète simplement la plus grande vulnérabilité des sujets plus âgés devant les causes de mort diverses, associées ou non l'affection sous-jacente, dans la LLC.Mais.de façon encore plus significative (p < 0.001).le stade clinique de la maladie à sa présentation pa- raît-il influencer le pronostic vital (tableau II) : nous observons une élévation progressive du taux des déces sur les déces attendus selon le stade.ce taux respectivement de 0.47 et de 0.53 pour les stades O et 1.haussé à 1.20 ct 1.81 pour les stades Il et IH.haussé enfin à 6.49 pour le stade IV : ceci.confirmant la valeur pronostique de la classification de Rai.Au même tableau.soulignons la fréquence relative plus élevée des formes bénignes (groupes 0 et D) sur les formes plus avancées de la maladie (groupes II.IIl et IV).chez 142 malades dans les premières, contre 51 malades dans les secondes.Nous pouvons attribuer à cette forte proportion de cas bénins l'allure lentement décroissante de la courbe de survie des malades.TP u à | + \u2014 4M Ty L ë Ta N 4 < 37 Te 1 i ___ z 1 5 bo ul \u2014 1 2 + Lo _ ' + PT 7 : \u2014 a ANNEES Figure ! \u2014 Courbe supérieure : courbe actuarielle de survie des malades (LLC).Nombre de sujets au \u201crisque\u201d, par intervalles d'année : 196, 136, 108, 73, 56, 39.26, 13, 8, 6, 4, 0.Courbe inférieure : courbe actuarielle de la phase de latence de la maladie.pour l\u2019ensemble des malades (LLC).(Nombre de sujets soumis au \u201crisque\u201d, par intervalles d'année : 195, 83, 65, 42.26, 18, 13.7.4, 3,3, 1,0.).L'UNION MÉDICALE DU CANADA J fir par Uor du lad que AT la S| Tig wll li de, om Un Pan tig Leng Ue; dx vi, all Dour Fée, \u2018 Thy Sly li ff hf \\ lone UN A leurs li i us.ne NS rand ml flan, ae MES mot of in pl kiln op ia la > dfn 302s Ur ale.ce AN ARE he a ede pignons aie fy harks maladie Hm rime \\ ouroih jan de CS cone salades 7 pe i B.Dans la population étudiée, un peu moins de la moitié des malades (96/195) ont été soumis à un traitement spécifique, mono ou polychimiothéra- pique.Nous avons tracé la courbe actuarielle des durées de phase de latence depuis la présentation des malades jusqu\u2019à l\u2019instauration du traitement spécifique.pour l\u2019ensemble des malades (courbe inférieure, figure 1).La médiane de ces phases de latence survient à deux ans environ.Le tableau Ill démontre la grande influence (p < 0.001) exercée par le stade clinique de présentation sur la durée de cette phase de latence et fait encore ressortir la validité pronostique de la classification de Rai à cet égard.C.Enfin une étude statistique fut faite de cette population restreinte de malades (72 cas / 196) dont l\u2019état.à I'instant de la décompensation de la LLC, parut justifier l\u2019instauration d\u2019un traitement polychimiothérapique.La courbe actuarielle de survie de ces 72 malades (figure 3), calculée à partir du premier jour du traitement, permet de situer la médiane de cette survie à 4,9 années.Le pronostic général des sujets traités demeure donc malgré tout assez favorable.La force de la précédente affirmation doit être atténuée cependant par la considération d\u2019une forte proportion de malades perdus de vue, touchant 30,5% des effectifs, soit 22 malades sur 72.De ce fait, il se pourrait que ces malades traités et perdus de vue aient eu ultérieurement un sort moins favorable que ceux-là même demeurés sous observation.C\u2019est avec regret que nous ne pouvons confirmer ni infirmer cette possibilité.La réserve que nous venons de faire n\u2019empêche toutefois pas de tirer des conclusions de l\u2019analyse statistique comparée, par le test du logrank, de la survie des sous-groupes de malades répartis selon la réponse thérapeutique évaluée à la douzième semaine du traitement.Admettant en effet qu\u2019il existât une relation entre la perte lors du suivi de certains malades et la gravité de leur cas, la méconnaissance de ces cas à évolution moins favorable n\u2019aurait pour effet, dans cette analyse comparée, que d\u2019augmenter la différence statistique observable entre ces trois groupes, classifiés selon leur réponse à la thérapeutique (tableau IV).Or, cette différence demeure significative (p < 0,001), telle qu\u2019elle apparaît au tableau V.Tome 112 \u2014 MAI 1983 Tht 5 LLL Ss Way Hii so, ae > Tableau I Survie des malades par groupes d\u2019âges 1) Moins de 50 ans 2) Entre 50 et 70 ans 3) Plus de 70 ans Test du Logrank Groupes # de cas # de décès # de décès attendus selon Rapport O/A observés (OQ) l\u2019exposition au risque (A) 1 24 4 6,126 0,65 2 106 21 24,898 0,84 3 66 15 8,194 1,83 Totaux 196 40 X?: 0,738 + 0,610 + 5,653 = 6,991 2 degrés de liberté : P < 0,05 Tableau II Survie des malades par stades cliniques (selon Rai) à la présentation Test Logrank (T.de Mantel-Haenszel) Groupes #decas # de décès (0) # de décès attendus selon Rapport O/A l\u2019exposition au risque (A) 0 76 8 16,88 0,47 I 35 4 7,52 0,53 Il 31 7 5,81 1,20 III 31 10 5,53 1,81 IV 20 10 3,54 6,49 Totaux 193 39 X?: 4,67 + 1,65 + 0,24 + 3,61 + 11,79 = 21,96 4 degrés de liberté : P < 0,001 Tableau III Durée de la phase de latence, depuis la présentation jusqu\u2019à l\u2019instauration du traitement selon le stade clinique au moment de la présentation des malades Groupes #decas #decastraités # de trait.attendus selon Rapport O/A 0) P\u2019exposition au risque (A) 0 76 19 48,3 0,39 I 36 18 20,7 0,87 Il 32 18 12,8 1,40 I 31 24 9,0 2,66 IV 20 16 4,5 3,55 Totaux 195 95 X?= 17,750 + 0,344 + 2,107 + 24,757 + 29,377 = 74,335 4 di, P < 0,001 % MALADES 1 2 3 7 0 , © 3 ANNÉES Figure 2 \u2014 Courbe actuarielle de survie des malades soumis à la polychi- miothérapie (COP), comme mesure initiale.(Nombre de sujets soumis au \u201crisque\u201d, par intervalles d'année : 72, 48, 38, 26, 17, 13, 9, 8, 7,5, 3, 0.). Nous observons en effet, dans le groupe des malades les plus nombreux où un effet favorable du traitement a été noté, une réduction de moitié des décès réels sur les décès attendus dans ce groupe de malades, eu égard au degré d'exposition au risque des malades qui le composent (rapport 0/A de 0,51).Conclusion De cette étude rétrospective d\u2019une population de leucémiques (LLC), les conclusions que nous pouvons tirer ne doivent avoir aucun caractère normatif.Cependant, grâce aux méthodes statistiques employées, certaines conclusions ayant un caractère descriptif ont pu plus aisément être dégagées.Ainsi, dans notre population de malades, s\u2019est trouvée confirmée la valeur de la classification clinique de Rai, appliquée au pronostic vital.La même validité de la classification de Rai transparaît à l\u2019analyse statistique lorsque cette classification a été examinée en regard du rythme évolutif de la maladie, avec comme critère le moment de la décompensation sanguine en cours d\u2019observation de celle-ci.Nous avons pu démontrer la place qu\u2019a pu prendre l\u2019abstention thérapeutique lors de la première phase de la maladie : dans 50% de nos cas, le traitement chimiothérapeutique a pu être différé de plus de deux ans, ce qui a rendu possible, outre l\u2019économie d\u2019un traitement dispendieux, l\u2019économie non moins salutaire des effets toxiques potentiels de ce traitement chez les malades.Enfin, nous avons été les premiers à utiliser de façon régulière la polychimiothérapie dans le traitement spécifique des malades souffrant de LLC.Chez 72 de nos malades traités ainsi en première instance, au moment de la décompensation de leur maladie, par le \u201cCOP\u201d, nous avons pu relever une réponse clinique favorable, avec amélioration notée du stade clinique a la douzième semaine de traitement, dans plus de 50% des cas.L'étude statistique montre chez ces malades répondant favorablement à cette forme de traitement un pronostic vital meilleur, ce qui pourrait confirmer son efficacité.Les résultats que nous apportons concordent avec ceux de Liepman et coll.qui, en 1978, publient leur expérience portant sur 36 cas traités par le COP.Chez des leucémiques (LLC) non déjà traités ou déjà traités, ils observent 464 une médiane de survie respectivement de 36 et de 32 mois, avec \u201c44% de réponses complètes de plus de 5 à 29 mois de durée\u201d, la médiane de durée de rémission n\u2019étant pas atteinte lors de la publication de leur article.Selon ces auteurs, l\u2019on pourrait obtenir une réponse complète, ou une bonne réponse partielle dans le traitement de la LLC, ceci \u201cen dépit d\u2019un stade clinique avancé et en dépit d\u2019une monochi- miothérapie préalable\u201d à laquelle aurait échappé le malade.The authors have studied 196 cases of chronic lymphocytic leukemia (CLL) diagnosed between January |, 1965 and December 31, 1980, at Hôpital du Sacré-Coeur, Montreal, in the division of Hemato-Oncology.By using two tools of statistical analysis (actuarial life tables and Logrank tests for comparison of subgroups of patients), they give a descriptive appreciation of the manners of treatment of those patients : abstention of all specific measures during the initial and latent phase of CLL, and initiation of poly-chemotherapy (COP) at the time of the so called decompensation phase of the disease.The latter attitude was inau- gurated in the division and maintained until now.Bibliographie 1.Rai K.R., Sawitsky A., Cronkite E.P.et coll.: Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia.Blood, 1975 : 46 : 219-234.2.Hoogstraten B., Owens A.H., Lenhard R.E.et coll.: Combination chemotherapy in lymphosarcoma and reticulum cell sarcoma.Blood, 1969 : 33 : 370-377.3.Harel P., Péloquin R., Bachand A.et Brosseau C.: Polychimiothérapie (COP modifi\u20ac) dans le traitement de la leucémie lymphoide chronique.Association des médecins de laboratoire du Québec, 29° congrès, juin 1973.4.Liepman Marcia et Votaw May Louise : The treatment of chronic lymphocytic leukemia with COP chemotherapy.Cancer, 1978 : 41 : 1664-1669.5.Peto R., Pike M.C., Armitage P.et coll.: Design and analysis of randomized clinical trials requiring prolonged observation of each patient.I.Introduction and Design, Brit.J.Cancer, 1976 ; 34 : 585-612.II.Analysis and Examples, Brit.J.Cancer, 1977 ; 35 : 1-39.6.Rodary Ch., Laplanche A., Com Noughe C.et coll.: Comparaison des courbes de survie : test du log- rank.Bull.Cancer.(Paris), 1981 ; 68 : (2) : 201-204.Tableau IV Répartition des malades en trois groupes, selon la réponse de chacun la thérapeutique, évaluée à la 12° semaine du traitement Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Effet contraire Effet nul Effet favorable du traitement du traitement Stades # de cas Stades # de cas Stades # de cas 0» IV i 090 2 190 4 IL à III 3 Ibl 2 Heo 7 Iv 5 Ie ll 6 b 1 3 HI # IV 4 III à III 6 HI #0 13 \u2014 IV d IV 5 b I 1 \u2014 IV HO 2 ÿ 1 2 ol 1 $1 ! Totaux : 13 cas 21 cas 34 cas Tableau V Survie des malades traités par polychimiothérapie, selon l\u2019effet thérapeutique ubservé 1) Effet contraire 2) Sans effet 3) Effet favorable Test du Logrank Groupes # de malades # de décès # de décès attendus selon Rapport O/A (O) l\u2019exposition au risque (A) 1 13 3 2,53 1,19 2 21 li 4,21 2,62 3 34 7 13,74 0,51 Totaux 68 22 X: : 0,873 + 10,908 + 3,380 = 15,089 2 degrés de liberté : P < 0,001 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ott MH Sanh Pons LR PMA + px tt, \"He, ce A ;t, so DU ti st plis eriti je re oe! ARN TY SE Hi Nr \" \u2018eos ; bi se i 8 i rt A x Ys = rt : , i i H If a eee er Ago Sein : se, ris si RER AN sh a! fie! Hi oi fai ri te fo ie ; i en a ! i H.te vi Mrs rh , a an ji i ig Hp ped fn ie fp 0 5 i it hi qn id ; Xs pe ; Hi Aisi \" bi tr tire (i 2 RI ih hs Rh | Wy! coter D BE: oi i» Ie Frat ft vs il hl He He Hh hy eh i i it rte i na sb iy! vire Wh se \\ i GUA i ii : in en ns rt HE à ih lt He de ht ris vy i hi pi + oh ii Irv hh itd tof foi + cc .hE vi ot 2 5; ; = ! i) | ; : : ei ; ; : 2 an mgs a y ! | i, Jeu i 2 Sue a; i ax i ; i Ce \u201che 3 de, 11 al ne i ih ne 00 = : vf La dur | unm hited rte i br as A {2 i i! Aj i ; A x a i i a Api pet i! ; ili Jo Hi Hh ih! tal.iin de vi of ' Hr sh Rem = Vi lL A # Xe ÿ a vi ' vs i RE, Le cuis 00mg La ih g titi vhs d\u2019 Le - | vw # pt fm 72 pans ies ; ! ; 5 ct tn : % ea vi : Brey 3 sé 7 ; te , : J: we he ! Sailing | Tr ; 3 ng : ; 4 ; ; i ; : i i 4 7 : : ç Le El 4 2 hh Ht : : 3 | fi ne on Teta 4 n eile 1 F vi ON COP che _f he ) is ; @ is - y = yd oe = a A £2 su So pi ; |: Désin ee = A i a a 5 ini | R A \"a = th ; pig des vu é wn iin and de diet = an hii Il Ane ls i So 4 A 5-19 2 a i 2 mecs à vin se 3 0) + = ihe (.¢ + 355% | | i si ! ; .| | : ce st du log rms veu | 4, [A = + a x 3 rma | $ x w ind ite i.5 qu i i i H Ait vi I ne 48 % She : 7 | ; Sh i ie ; i RE i ; it ; : x | : ant > jt ity | for | D \u201ca J ; on i fit ne Se pas te né ne i : : , it 3 oy Wy : ÿ sé, 8 | 3 ! ! i i i i Hi es ke N) BA nets 4 A i / ERR 4 i : ; i) 4 ; i \u2014 foe & ty Te x an na Se p évaoée i EE Sa mn ile oi | / Ed 4; vis 54° : tH fh ar = ji Ve = = À i 5 ii ct z ile i \u201css 2 i qu ji Sy.A 3 4 ich TH i a.4 3 qi AR i of 54 ist, Ë ï cu pli i Th ib bl gh it 1} ; i 1 1h 7 \u2018i feos i i it i He 1h i ti 0 00 J tO vs il hi Ÿ Pal : fin 3 ; { ; | ; ! 2 \u201c | | ; 5 | ; L so iy : D > a a : > Des.f al +8) i ie [RIETAY Je 8) AEE TREE v Sh >| ul! ité ble lef olo] tu amertt d | i i (its it \u201cof a Le i 4} \u2018old Pa ar bar Un sac as as ca ith Hh i | | x 1 i PET d pa fs 2; ae] [De d'u Hi gis 0 ee ré lll ânley J.8 Eo) ré jes btte demett val Ng! $a.@ énot cie stat He ement de thérap@fitiqu'®-d (Berot a Li hr z omé ne ¢ oelelafl par au placebq it it RU iif itt re i Ste ta \u2014 - we jul dt Hl A AGE du + a ni aif \"A fi i pour Prote wii cul sptiarr jouf et nuit ti Xi} i y er ur fly ut : jar s les tÿpé Œ'astHimatiques ÿ | $ ; 2) a i A Ki UE hi 1 ot [il ji i ER oi} 1, if Wi ith HH A a.\u2018il ee ne La ii - Tw pat i] = qe 20 i pa Hie Boehringer IN ji it 9 Ingelheim \u201c\u20ac ® 4 th ctl ntm.THI - Boeh at) i 97 gton ly Ë =t e 432] RenSeignep nts t rap mem 0) = y frm | i Ny to Transplantation médullaire : approche diététique et nutritionnelle Ginette Caron\u201d Résumé La transplantation médullaire est utilisée comme traitement des leucémies aiguës et anémies aplastiques.La chimiothérapie et la radiothérapie sont employées pour détruire les cellules leucémiques et le système immunitaire du receveur.Durant les premiers mois suivant la transplantation, les greffés médullaires sont très susceptibles aux infections et à la malnutrition.Un environnement stérile, associé à une désinfection entérique et cutanée diminue l\u2019incidence des infections sévères chez ces patients.Un service alimentaire assurant l\u2019inocuité des aliments aide à prévenir une contamination du tube digestif.L'évolution des complications digestives secondaires au traitement immunosuppresseur nécessite des ajustements diététiques adéquats.L'approche a pour but de soulager les patients des malaises et prévenir une accentuation des problèmes rencontrés tout en assurant un support nutritionnel individualisé.L\u2019investigation nutritionnelle chez les greffés médullaires est complexe, les besoins nutritionnels n\u2019ayant pas encore été clairement établis.Les premiers résultats obtenus pour ce qui concerne la courbe de poids et les apports nutritionnels en fonction du temps et des complicaions digestives démontrent la nécessité d\u2019effectuer d\u2019autres études cliniques pour évaluer l\u2019impact des différents paramètres nutritionnels sur le pronostic.a transplantation médullaire est utilisée de plus en plus fréquemment pour traiter diverses hémopathies et maladies congénitales.Grâce à cette nouvelle approche thérapeutique, la majorité des patients atteints d\u2019aplasie médullaire ou de leucémie aiguë peut être guérie définitivement.' Lee 1) Dt.p., membre du service de diététique, Centre hospitalier Maison- neuve-Rosemont.Tirés à part : Ginette Caron, service de diététique, centre hospitalier Maisonneuve-Rosemont, pavillon Maisonneuve, 5415, boul.de l\u2019Assomption, Montréal (Québec) HIT 2M4.Article reçu le : 30.8.82 Avis du comité de lecture le : 20.10.82 Acceptation définitive le : 25.11.82 466 Les greffés médullaires présentent un déficit immunitaire profond le premier mois suivant la transplantation.Ce déficit, associé à une destruction de l\u2019intégrité de la muqueuse digestive rend les patients très susceptibles aux infections et à la malnutrition.L\u2019investigation diététique et nutritionnelle intervient dans le traitement pour répondre au besoin d\u2019asepsie : la flore microbienne entérique étant à l\u2019origine d\u2019au moins 50% des septicémies chez les greffés médullaires.?Elle applique les principes diététiques et nutritionnels selon l\u2019évolution clinique et les complications digestives rencontrées.Dans cette communication, nous présenterons les bases théoriques qui soustendent l\u2019approche diététique et nutritionnelle des greffés médullaires ainsi que les premiers résultats obtenus concernant quelques paramètres d\u2019investigation.Contexte d\u2019asepsie- impact diététique Les greffés médullaires sont susceptibles aux infections provenant de leur flore endogène et de la flore exogène présente dans leur environnement.L'utilisation de chambres stériles (vs flore exogène) associée à la prise d\u2019antibiotiques non absorbables et d\u2019une désinfection cutanée (vs flore endogène) permet de diminuer la fréquence des infections sévères chez nos patients.\u201d Certains aliments sont des sources considérables de contamination pour l\u2019intestin*.Les différentes manipulations relatives à leur préparation et service, ainsi que les méthodes de conservation contribuent largement a la contamination\u2019.En environnement stérile, une sélection, préparation et distribution des aliments selon des techniques d\u2019asepsie permet d\u2019assurer une inocuité de la nourriture.Grâce à la stérilisation par autocuiseur, la majorité des aliments peut être offerte.Seules les denrées très visqueuses comme le beurre d\u2019arachide et la mayonnaise résistent a la stérilisation.On considère stérile, le lait traité à UHT (ultra haute température), les denrées en conserve et les L'UNION MÉDICALE DU CANADA _ Ce fds cités pie selon Talk cation, gles lige Wlaes tenus fe 5 son penal jo flor rome: sts pr: bles el reer nie per 0} on des jai rend pit ghd ntl genet go lon dE pd IM un gp nés is pide?il ih dd ?dl les vo purées pour bébé.Les charcuteries, poissons et fruis de mer en conserve doivent être stérilisés à l\u2019autocuiseur compte tenu des risques de contamination virale.\u201d La stérilisation par autocuiseur peut fortement altérer les qualités organoleptiques (texture, consistance, couleur) des aliments.La préparation des mets selon des recettes standardisées aide à maintenir des qualités acceptables.Périodiquement, des tests biologiques sont effectués sur les autocuiseurs afin d\u2019exercer un contrôle du rendement des appareils en fonction de l\u2019usure.Approche diététique Avant la transplantation, les patients reçoivent de la chimiothérapie et de la radiothérapie à des doses massives pour détruire leur système immunitaire et les cellules leucémiques.L\u2019investigation diététique des différents problèmes digestifs secondaires au traitement immunosuppresseur a pour but de soulager les greffés des malaises digestifs et de prévenir une dénutrition dans l\u2019éventualité de complications aiguës ou rebelles\u201c.Le tableau I illustre l\u2019approche diététique dépendant des problèmes rencontrés avant et après la greffe.Approche nutritionnelle Les résultats de plusieurs études démontrent l\u2019existence d\u2019une relation étroite entre l\u2019état de malnutrition et les risques de morbidité et mortalité chez les patients subissant un stress opératoire important\u201d\"°.Pour répondre au stress, l\u2019organisme mobilise ses réserves énergétiques et nutritionnelles''.Chez les greffés médullaires dont l\u2019intégrité de la muqueuse digestive est détruite, le potentiel d'absorption des nutriments est grandement diminué\u201d.Pour prévenir une déplétion nutritionnelle, on offre une alimentation hypercalorique, hyperprotéique et riche en vitamines et minéraux.La prescription d\u2019un supplément diététique partiellement hydrolysé pendant le premier mois suivant la greffe est de rigueur pour faciliter l\u2019absorption des nutriments au niveau de l\u2019intestin\u201d.Actuellement, les besoins énergétiques et nutritionnels n\u2019ont pas encore été clairement établis chez les greffés médullaires.Toutefois, grâce aux indicateurs cliniques, biologiques Tome 112 \u2014 MAI 1983 PTT EE NE eR tii ! pit iy ER Ong Tableau ! Approche diététique des complications digestives rencontrées avant et après la transplantation Période pré-greffe Approche diététique Nausées, vomissements Offrir - alimentation légère, petites portions - repas fréquents - breuvages froids Eviter - aliments nouveaux Diarrhée Offrir - diète légère, hyporésiduelle ; sans épices ni fritures - aliments riches en vitamines hydrosolubles et minéraux - aliments ayant le pouvoir de se lier à l\u2019eau comme la pomme et la banane Contrôler - balance hydrique et électrolytique Diarrhée profuse - diète absolue Période post-greffe Approche diététique Mucosite, dysphagie Offrir - alimentation liquide à molle, progressive - viandes hachées, de texture fine Eviter - aliments consommés à des températures très chaude ou très froide Oesophagite, gastrite Offrir - diète pour hernie hiatale et d\u2019épargne gastrique Changements salivaires # salivation Offrir - breuvages froids et glaces - thé et limonade : mieux tolérés Eviter - aliments visqueux : crèmes, sauces et suppléments diététiques doivent être dilués + salivation Offrir - alimentation liquide à molle .- breuvages et bouillons aux repas Eviter - biscottes et biscuits secs Agueusie Offrir - aliments de belle texture et couleur pour exciter l\u2019appétit Éviter - aliments nouveaux + seuil absolu et de reconnaissance de la sapeur ; salée Offrir - aliments épicés pour rehausser la saveur des mets - mets cuisinés sans sel acide amère Offrir - jus de fruits ou de légumes dilués Offrir - demi portion de viande - viandes et sous-produits contenant des protéines de haute valeur biologique # seuil d\u2019exitabilité de la saveur sucrée Offrir - aliments et jus sucrés aux repas et collations et biochimiques, nous pouvons quand même apprécier le profil nutritionnel de nos patients selon l\u2019évolution.A.Mesures anthropométriques Les mesures anthropométriques permettent d\u2019évaluer globalement la répartition de la masse active et graisseuse d\u2019un individu\".Chez l'adulte, le poids corporel courant, l\u2019ossature et la taille servent de paramètres de base dans l\u2019interprétation de la courbe de poids.Chez les enfants et adolescents, le poids correspondant à l\u2019âge staturo-pondéral est utilisé comme valeur de référence\u201d.L\u2019estimation des réserves adipeuses et musculaires à l\u2019aide de mesures simples comme le pli cutané trici- pital et la circonférence brachiale est possible grâce aux nomogrammes et tables de percentiles validées par Frisansho'®.B.Paramètres biochimiques 1.Créatinine urinaire : Chez un individu ayant une fonction rénale normale, la créatininu- rie reflète avec fiabilité la masse musculaire\u201d.Indépendante de l\u2019apport alimentaire ou de l\u2019exercice, l\u2019excrétion de créatinine est exprimée en fonction de la taille et du sexe. 2.Azote uréique urinaire : Le calcul de la balance azotée (azote ingérée \u2014 azote excrétée) permet une évaluation simple et rapide du profil métabolique des greffés.La représentativité de la journée à l\u2019étude ainsi que des signes contributifs d\u2019une malabsorption sont des facteurs à considérer dans l\u2019interprétation des résultats.3.Albumine et transferrine sériques : Les taux sériques d\u2019albumine et de transferrine varient rapidement en fonction de la balance nutritionnelle\".Chez les greffés médullaires, le niveau sérique de ces protéines est susceptible de varier compte tenu des nombreuses transfusions reçues en cours de traitement.Les résultats doivent être interprétés avec réserve, aucune étude de corrélation n\u2019ayant encore été effectuée à cet effet.4.Index de nutrition de Mullen\u201d : Smale et coll.\u201d, dans une étude menée aupres de patients cancéreux devant subir des opérations majeures ont observé une corrélation étroite entre les risques de complication infectieuse et de morbidité et, l\u2019état de dénutrition des patients.Le modèle utilisé pour déterminer les risques de complications en fonction de l\u2019état de malnutrition, développé par Mullen, a été validé dans bien d\u2019autres études\u201d.Les paramètres utilisés dans le calcul sont l\u2019albumine et la transferrine sérique, le pli cutané tricipital et la réponse aux tests d\u2019hypersensibilité immunitaire.Les greffés médullaires présentent un déficit immunitaire profond durant les quatre mois suivant la transplantation\u201d.Nous avons donc éliminé le facteur DH (réponse aux tests cutanés d\u2019hypersensibilité retardée) au calcul du P.N.1.* : P.N.1.= 158 - (16,6xALB) - (0,78xT.S.F.) - (0,20xTFN) - (5,8xDH) où DH = 1.5.P.N.I.= 149,3 - (16,6xALB) - (0,78xT.S.F.) - 0,2xTFN) * P.N.1.: index nutritionnel pronostique ; ALB : albumine ; T.S.F.: pli cutané tricipital ; TFN : transferrine ; DH : hypersensiblité retardée.Des risques de septicémie et morbidité ont été observés lorsque le P.N.1.était supérieur à 60%.C.Besoins énergétiques et nutritionnels Les besoins énergétiques de base peuvent être déterminés par mesure directe de la consommation d\u2019oxygène, de la production de gaz carbonique et par calorimétrie\u201d.De façon indirecte, on mesure la dépense énergétique basale (DEB) à partir de données simples comme le poids, la taille et l\u2019âge du patient.Les formules élaborées par Boothy et Harris et Benedict pour déterminer le DEB sont valables et donnent des résultats comparables\u201d.Chez les greffés médullaires, nous utilisons la formule de Harris et Benedict.Ensuite, pour favoriser une balance énergétique positive, on ajoute aux dépenses énergétiques de base un facteur de stress correspondant aux besoins engendrés par les activités, traumatismes, infections, croissance et activité dynamique spécifique (ADS).De façon à maintenir positif le bilan azoté, on alloue respectivement 20, 30, et 50% des dépenses énergétiques pour les besoins en protéines, lipides et glucides.Les recommandations en vitamines et minéraux sont basées sur les standards nutritionnels canadiens\u201d.Le rôle des vitamines C, A, D, K, B, acide folique et du zinc dans le métabolisme d\u2019éléments immunitaires et la protection des muqueuses contre les agents infectieux a été soulevé dans plusieurs études*?.Nous offrons un supplément vitaminique lorsque les apports alimentaires sont insuffisants et/ou, lorsque l\u2019évolution des indices cliniques, biologiques ou biochimique signale des risques de déficience.Résultats L\u2019étude porte sur un échantillon de huit patients dont l\u2019âge varie entre 18 mois et 30 ans.Le suivi est d\u2019environ 50 jours.L'objet de cette démarche est de comparer entre eux les résultats obtenus concernant la courbe de poids et les apports énergétiques et nutritionnels chez nos patients, en fonction des complications digestives rencontrées et du temps.A.Complications digestives Le tableau I illustre les principales complications digestives rencon- trées chez les patients en fonction du temps.La période pré-greffe se caractérise surtout par des nausées et vomissements (6/8 patients).Apres la greffe, outre les vômissements, tous les autres problèmes digestifs ont été re- contrés à des fréquences variables.Pendant les jours 10 à 30, les problèmes se sont résorbés pour la majorité des patients.B.Courbe de poids Le poids moyen des patients au début du traitement correspond à environ 90% du poids courant (tableau II).La courbe de poids (figure !) reflète une perte graduelle en fonction du temps.Au jour 35, la majorité des patients ont perdu du poids (5/7).Le poids moyen à la fin du traitement indique une perte de 5% en rapport au poids à l\u2019arrivée soit : 85% du poids courant.C.Apports énergétiques et nutritionnels Le tableau III et la figure 2 illustrent les besoins nutritionnels rencontrés par la diète en fonction du temps.De façon générale, on remarque une augmentation graduelle des apports énergétiques et nutritionnels en fonction du temps.En effet, inférieurs à 50% des recommandations pendant la période pré-greffe, les apports rencontrent la majorité des besoins en fin du traitement soit : 100% ; énergie, 66,4% ; protéines, 79,1% ; lipides, 98,9% ; glucides.En ce qui concerne les apports en vitamines et minéraux, les besoins recommandés par les standards nutritionnels ont été rencontrés (tableau IV).Seule la période pré-greffe marque une baisse des apports alimentaires en vitamines B, niacine, calcium et phosphore (figures 3-4).Le rapport calcium/phosphore se situe aux alentours de 0,85.Pour ce qui est des vitamines À et C, les taux ont toujours été supérieurs au double des recommandations.Discussion-conclusion Notre échantillonnage est actuellement trop restreint pour se prêter à des études statistiques.Cependant, quelques points de repère importants s\u2019en dégagent.Chez nos patients, nous avons observé que la fréquence des complications digestives, élevée au début du traitement, diminuait en fonction du L'UNION MÉDICALE DU CANADA LEE VO A ip EE PRE A RAR ERP EE Sd dnd Heh Ri in da n 5 .Lo Lo ; L'auteur tient à remercier les infir- a Incidence des complications digestives en fonction du temps* mières de l\u2019unité de transplantation médullaire i Temps Complications digestives (\u201cn\u201d patients**) Perras.techniclennes en diététique.de one 00s eg P contribution à l\u2019étude des données recueillies de É g et, plus particulièrement, le docteur Claude be R o 2 = = Perreault M.D., F.R.C.P.(C), de sa précieuse 0 I v = ob ë w= v E 2 collaboration tout au long du travail et ses cri- bey 0 z Ë 2 £ » £ = 5 Ë 2 = tiques constructives lors de la révision de cette IE dig D 3 = 2 3 z £ 2 3 3 E È communication.E < & 5 68 3 £5 2 z 3 a oe PE EEE Bone marrow transplantation as it 0-10 2 4 2 - 2 I 4 _ + used for the treatment of leukemia or vd 10-20 2 4 2 _ 2 | | _ _ 3 aplastic anemia can produce intestinal da- ik ; mage and alteration of nutrient absor- he 20-30 2 2 \u2014 J I \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 I ption, causing high risks of malnutrition.An i * Basée sur les principales complications digestives secondaires aux traitements de chimio et In more with malnutrition, the pre- radiothérapie.sence of severe immunodeficiency which disp occurs during at least four months after 2 pas ** Nombre de patients qui ont subi des complications digestives sur un total de 8 patients.transplatation, has prompted the develop- indique ment of a dietetic and nutritional ap- paid à at .proach.temps ; suivant une fonction inverse .; ; ; fou avec la courbe de poids et les apports \u2026w- , Due to manipulations in their gr Ê ; preparation and services, many foods are J nutritionnels pendant ces memes pe- responsible for enteric contamination.In riodes.De cette étude, on retient que - order to prevent infection of the bowel, l\u2019approche diététique et nutritionnelle # food is sterilized before being served to jgue ! chez les greffés médullaires est rendue É the patient.els rn- très complexe par les problèmes diges- 2 an Dietotherapy has been develo- ton du tifs secondaires au traitement immuno- 5 ped since bone marrow transplanted pa- marque suppresseur.Ë tients are currently faced with serious di- prs Présentement, l\u2019investigation ; gestive complications secondary to che- 1 fe diététique répond au besoin d\u2019asepsie moradiotherapy.The purpose of the regi- eus à par une alimentation stérile, réduit les © men approach according to the clinical dit malaises et/ou aggravation des troubles \u2014\u2014 involvement and symptoms, is to supply adequate nutritional support, to provide symptomatic rely, as well as to satisfy an individual dietary preference.-0 + 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Temps (jours-greffe) rene digestifs par adaptation de la diète et, nn do pose ses limites d\u2019intervention nutri- rer.tionnelle dépendant des besoins indivi- Ids.duels et de l\u2019évolution clinique.À la lumière des faits exposés, gp il apparaît essentiel d'effectuer des het études cliniques pour évaluer l\u2019impact Figure 1 \u2014 Poids moyen (% du poids courant) en fonction du temps (jours-greffe).n : 8.mur de différents paramètres nutritionnels 10 Kealories tte fi sur l\u2019évolution des patients.sg À Protéines 2 au lt _ Lipides NNW que UF = SO \u2014j Glucides (CEE en vile ë 80 \u2014 oho £ 70 pipes Tableau III Ë y 3 ; .§ eo p 05.Poids en fonction du temps - ä alles Jours-greffe s 50 7 4 | oes Al Sujet > 9 Z 7 elt -10-[s]; -5-0 0-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25 - 30 30 - 35 35 - 40 Eg 40 H 2 O ÿ 1 81.0 87.2 8 5 7 / Z .6.2 B4.4| 83.8] 78.3] 77.4] 79.9 2 30 4 | 2 SR A i 2 93.6 92.2 89.8 89.1 87.9 85.3 84.8 83.3 84.5 84.8 20 à / / / i 7 2 | A .3 91.4 94.4 94.8 90.5 92.0 88.8 84.0 85.4 85.2 84.2 0 à / | 10 2 ] Z a | 4 82.4 81.8 79.5 80.4 82.5 768 3 / / / ppt À 5 98.2 99.2 97.9 97.2 94.1 93.0 89.5 86.8 89.0 90.1 5 10 15 20 5 30 35 enfant | 6 83.0 81.2 78.4 80.5 77.2 76.1 77.5| 76.9 Temps (jours-greffe) por i 7 100.8 99.5 96.9 98.4 99.1 102.3 101.5 8 85.6 85.0 84.41 8581 84:21 8711 86.5] 8491 B4.3 Figure 2 \u2014 Apport alimentaire moyen en calo- ii | Povds iy] 89.9 80.7 ses sea 88.1 e6.3 69.0 84.0 4.0 sas ries, protéines, lipides et glucides.Versus les ji yen (9) besoins recommandés calculés d\u2019après la i Le poids est exprimé en fonction du poids idéal correspondant chez méthode de Harris-Benedict\u201d (calories).Réparti- gi i l\u2019adulte et, du poids d'âge staturo-pondéral chez les enfants et tion calorique en protéines.lipides et glucides : cho ; adolescents.\u2019 20.30 et 50% de la ration calorique.n : 8.Tome 112 \u2014 MAI 1983 469 RTE OR ET DETTE ER = a TIER ag HE edd Hi fii i Tableau IV .Apport alimentaire calorique et nutritionnel vs recommandations en fonction du temps Jours-gretfe| Kcal Pro Lip Glue Ca P Vita Vit C VitB, YitBy Niac -19 -[-5) 41.1 28.7 35.3 36.7 36.1 46.2 120.4 358.2 41.7 51.9 51.5 -5-0 27.9 21.8 19.2 35.2 29.3 44.7 214.2 184.6 44.5 68.1 51.6 0-5 46.7 37.9 37.4 54.9 62.7 82.5 477.3 283.6 80.5 115.6 93.8 5-10 43.2 37.2 36.0 44.9 62.4 76.5 386.7 213.8 110.4 132.2 103.0 10-15 46.6 38.3 40.8 48.8 70.5 84.7 446.7 293.8 91.3 127.4 80.1 15-20 42.6 34.9 34.8 49.5 62.2 77.7 310.5 204.2 81.6 110.5 80.3 20-25 57.6 49.1 50.4 85.3 se.5 95.9 423.4 295.0 82.6 130.6 80.4 25-30 63.7 48.2 65.2 68.0 80.3 127.5 427.5 288.9 100.8 143.1 118.0 30-35 73.9 50.2 66.2 88.5 85.3 115.5 297.3 384.6 108.8 147.7 108.6 35-40 106.0 66.4 78.1 98.9 138.2 153.7 737.4 739.7 153.2 217.0 140.6 Les apports énergétiques et nutritionnels sont calculés à partir de bilans d\u2019ingestas alimentaires quotidiens, en fonction des tables de valeur nutritive des aliments de Dubuc-Lahaie.\u201d Les recommandations énergétiques et nutritionnelles sont établies en fonction de la méthode de Harris-Benedict* pour les besoins énergétiques et des standards de nutrition au Canada\u201d.10.Mullen J.L., Buzby G.P., Waldman T.G.et coll.: Prediction of operative morbidity and mortality by preoperative nutritional assessment.Surg.Forum, 1979 ; XXX : 80.11.Nutritional demands imposed by stress.Dairy Council Digest, 1980 ; 51 : 31-35.12.Thomas E.D.: Marrow transplantation for acute leukemia.Cancer, 1978 ; 42 : 895-900.13.Shils M.E., Bloch A.S., Chernoff R.: Liquid formulas for oral and tube feedings.J.P.E.N.1977 ; : 89-96.14.Goodhart R., Shils M.: Modern Nutrition in Health and Disease, 6 éd., Philadelphie, Lea et Febiger, 1980, p.670-674.15.Hamill P.: NCHS growth curves for children birth- 18 years, DHEW Publication No.(PHS) 78-1650, National Center for Health Statistics, Hyattsville, MD., 1977.16.Frisancho A.: Triceps skin fold and upper arm muscle size norms for assessment of nutritional status.Amer.J.Clin.Nutr., 1974 ; 27 : 1052.17.Mendez J., Buskirk E.R.: Creatinine-height index, 1971 ; 24 : 385.B, IS Ni acine éostestsssssss C'.00 Bz NNW = > = Wh ; p \u2018, Be = °o @ a TE PERTE is 5 El br = °c 2 ë S 7 7 | æ o a o Apport moyen vs recommandations (%) ~ s = 3 CC A CC CC NY ~ > 1 | I a El -10 -5 0 +5 +10 +15 Temps (jours-greffe) 4 4 $ : i 2 160 \u2014 Calcium E§ E Ë Is 5 \u201c1 Phosphore bi : Fs = 140 \u2019 u 2 8 k = Elk, [le EA y 3 F # E Le ë 120 \u2014 6 2 IE | 2 7 mk #2 10 i É 2 7] di g 80 = _ | , 3 | ; £80 o | ; T 4 | g 40 à = 4 fi à 20 ] +25 +30 +35 -10 -5 +5 +10 +15 «20 +25 +30 +35 Temps (jours-greffe) Figure 3 \u2014 Apport alimentaire moyen en vitamines A, C, B,, B, et niacine versus besoins recommandés d\u2019après les Standards nutritionnels canadiens\u201d en fonction du temps (jours-greffe).n : 8.Figure 4 \u2014 Apport alimentaire moyen en calcium et phosphore versus besoins recommandés d\u2019après les Standards nutritionnels canadiens?en fonction du temps (jours-greffe).n : 8.The nutritional support becomes EINE very complex since basal energy and nutrients expenditure are not clearly established nor is the profile of bone marrow transplanted patients.Over twenty patients have undergone bone marrow transplantation in our unit since 1980.This report puts into perspective the relations existing between weight, energy and nutrients provided by the diet and incidence of digestive complications according to time, before and after transplantation.Our results emphasize the need for evaluating the impact of different nutritional parameters on patient evolution in order to provide consistant nutritional care for bone marrow transplanted patients.470 1.Thomas E.D., Storb R.A., Clift A.et coll.: Bone- marrow transplantation.New Engl.J.Med., 1975; 292 : 832-843, 895-902.2.Schimpff S.C., Green W.H., Young V.M.et coll.: Infection prevention in acute nonlymphocytic leukemia.Amer.Int.Med., 1975 ; 82 : 351.3.Bodey G.P., Bolivar R., Fainstein V.: Infectious complications in leukemic patients.Semin.Hemat., 1982 ; XIX : (3) 193-226.4.Remington J.S., Schimpff S.C.: Please don't eat the salads.New Engl.J.Med., 1982 ; 304 : (7) 433- 435.5.Les intoxications alimentaires d\u2019origine microbienne, Santé et Bien-être social, Canada, 1982.6.Aker S.N.: Sterile food preparation guidelines.Fred Hutchinson Cancer research Center, Seattle, Washington, 1981.7.Swain J.F., Hargleroad M.J.: Minimal-bacteria diets : An assessement for implementation.J.Amer.Dietet.A., 1978 ; 69 : 258-262.8.Aker S.N, : Oral feedings in the cancer patient.Cancer.1979 ; 43 : 2103-2107.9.Schein P.S., MacDonald J.S., Waters C., Haidak D.: Nutritional complications of cancer and its treatment.Semin.Oncol., 1975 ; 2 : 337.18.Young C.A.et coll.: Assessment of protein calories malnutrition in surgical patients from plasma proteins and anthropometric measurements.Amer.J.Clin.Nutr., 1978 ; 31 : 429-435.19.Smale B.F., Mullen J.L., Buzby G.P., Rosato E.F.: The Efficacy of Nutritional Assessement and Support in Cancer Surgery.Cancer, 1981 ; 47 : 2375- 2381.20.Buzby G.P., Mullen J.L., Matthews D.C.et coll.: Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery.Amer.J.Surg., 1980 ; 139 : 160.21.Smale B.F., Buzby G.P., Rosato E.F.et coll.: Prognostic nutritional index in cancer surgery.Proc.Amer.Soc.Clin.Oncol., 1979 ; 20 : 336.22.Santos G.W., Kaizer H, : Bone marrow transplantation in acute leukemia.Semin.Hemt., 1982 ; XIX : (3) 227-239.23.Pike R.L., Brown M.L.: Nutrition : An Integrated Approach, 2 ed.New York, John Wiley and Sons, Inc.1975.24.Geller R.J.et coll.: Computer Optimisation of En- teral Hyperalimentation.JPEN, 1979 ; 3: 79.25.Standards de nutrition au Canada, Santé et Bien- être social Canada, 1975.26.Cunningham-Rundles S.: Effects of nutritional status on immunologic! function.Amer.J.Clin.Nutr.1982 ; 35 : 1202-1210.Bb page 487 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ll + 16g rly 2 For, 8, Day qe cu fo.LINE Wition ip Rig, 120 Bie 1650 a ik.per am ne als, fei n- Be of iss iets en wD sons fa pr.FF por i png Jo andE 9 gai I pri pi poh Les Forces canadiennes vous offrent l'occasion d'amorcer ou de poursuivre une carrière enrichissante dans le .cadre de son Service médical.En tant que médecin, vous bénéficiez du statut d'officier et profitez d'avantages marqués tels que: e pratique établie e équipement moderne e personnel auxiliaire qualifié e revenus immédiats e avantages sociaux LES FORCES - ARMEES CANADIENNES ET) 300, la vie dans les Forces af \\ , hk Si vous décidez de faire carrière dans les Forces canadiennes, vous serez en mesure de bénéficier de plusieurs autres avantages, incluant la possibilité de poursuivre des études post universitaires.Pour plus de renseignements, visitez le centre de recrutement le plus proche de chez vous, ou téléphonez à frais virés.Vous nous trouverez dans les pages jaunes, sous la rubrique Recrutement ou postez ce coupon.ne nn mm AU: Directeur du Recrutement et de la Sélection, Quartier général de la Défense nationale, Ottawa, Ontario K1A 0K2 Une carriére dans les Forces armées -canadiennes m'intéresse, j'aimerais recevoir plus de renseignements à Tome 112 \u2014 MAI 1983 1 I 1 i 1 1 ' 1 I 1 1 | 1 I I i 1 ce sujet.1 ' 1 Nom | | Adresse | ! Téléphone 9} Université Faculté 2 I 1 Spécialité 2 | EE RE EE EE = = = 471 Analyse d\u2019un projet de changement dans l\u2019affectation de ressources hospitalières Pierre Tousignant\u201d\u2019, Suzanne Couët\u201d, David Gayton®, Jacques Tremblay\u201d, David Levy® et Brian White-Guay\u201c Résumé Ce texte analyse un projet de changement dans l\u2019affectation des ressources hospitalières dans la région du Montréal métropolitain.Les auteurs proposent l\u2019historique de la situation et analysent l\u2019approche des planificateurs.Ils commentent les indices d\u2019utilisation employés et discutent des besoins de la population, ainsi que de la façon dont ceux-ci peuvent se lier aux ressources.Ils concluent que les données disponibles ne permettent pas de proposer un projet de changement dans l\u2019affectation des ressources, en particulier si ce projet redéfinit l\u2019équilibre des ressources de soins à court terme et de soins à long terme sans tenir compte de la mobilité de la population.I 1) M.D., F.R.C.P., M.Sc., membre du Centre de coordination des resources de santé, département de santé communautaire de l\u2019Hôpital général de Montréal.Division de gériatrie de l\u2019Hôpital Royal Victoria.2) Inf., M.Sc., membre du Centre de coordination des ressources de santé, département de santé communautaire de l\u2019Hôpital général de Montréal.3) M.D., F.R.C.P.C.S.P.Q., division de gériatrie de l\u2019Hôpital Royal Victoria.4) M.D., M.Sc., membre du Centre de coordination des ressources de santé, département de santé communautaire de l\u2019Hôpital général de Montréal.5) M.D., C.C.F.P., résident au programme de santé communautaire, Université McGill.6) M.D., résident au programme de santé communautaire, Université McGill.Tirés à part : Docteur Pierre Tousignant, C.C.R.S., 3678, rue de la Montagne, Montréal (Québec) H3G 2A8.Article reçu le : Avis du comité de lecture le : Acceptation définitive le : 14.2.83 28.2.83 25.3.83 472 e problème du vieillissement de la population au Québec, comme ailleurs, crée une très forte pression au sein des centres hospitaliers dispensant des soins de courte durée (C.H.C.D.).Déjà, en 1973' eten 1976\u2019, le ministère des Affaires sociales (M.A.S.) a fait parvenir aux centres hospitaliers une directive leur demandant d\u2019assurer des services de qualité à cette catégorie de bénéficiaires.Dans ces missives, le ministère considérait que les services de santé à dispenser aux personnes âgées étaient tout aussi importants que les soins de courte durée.Au cours de l\u2019été 1979, les C.H.C.D.se sont retrouvés devant une situation critique, au plan de l\u2019accessibilité aux services de courte durée.En effet, il semble qu\u2019à cette époque les services d\u2019urgences étaient congestionnés par ces patients que l\u2019on ne pouvait hospitaliser, en raison d\u2019une pénurie de lits disponibles.Cette pénurie a été attribuée à la présence de nombreux patients nécessitant des soins prolongés dans ces lits réservés aux soins de courte durée.Le M.A.S.a dû intervenir, en accordant un appui financier supplémentaire à certains centres hospitaliers, afin d'augmenter le nombre de lits disponibles réservés aux soins aigus.Ce déséquilibre perdurait dans un nombre d\u2019hôpitaux depuis plusieurs mois.À ce moment, le Conseil régional de la santé et des services sociaux du Montréal métropolitain (CRSSSMM) a été mandaté pour trouvé une solution efficace au problème du placement des personnes âgées de la région.LE CRSSSMM alors développé une structure régionale d\u2019information et d\u2019admision des patients en attente de placement.Le but premier de cette structure était de rendre prioritaire les hôpitaux dont les lits étaient fortement occupés, du point de vue de l\u2019admission de ces patients en hébergement ou en soins prolongés.Le système d\u2019admission en centre hospitalier de soins prolongés (C.H.S.P.), au centre d\u2019accueil d\u2019hébergement (C.A.) et aux services à domicile a été mis sur pied, afin de \u201cfavoriser le fonctionnement optimal du réseau en l\u2019orientant vers les véritables priorités, en évitant que les pénuries de ressources d\u2019un secteur donné congestionnent les autres secteurs et faussent les vocations propres de chacun des éléments du réseau ; en assurant de façon toute particulière que la seule soupape que nous ayons dans ce réseau pour absorber sur le champ les cas les plus prioritaires, à savoir les C.H.C.D.et leur service d'urgence, puisse continuer a fonctionner de la fa- con la plus normale possible™.En d\u2019autres termes, le système \u201cinfo-admission\u201d avait pour rôle d\u2019accélérer le placement des personnes âgées en C.A.et en C.H.S.P., afin de libérer plus rapidement les lits de soins de courte durée des centres hospitaliers de la région.Ce système fut instauré en juillet 1980 et tous les hôpitaux de la région y ont adhéré au début de 1981.Depuis ce temps, on ne perçoit pas d'amélioration de cette situa- L'UNION MÉDICALE DU CANADA hg à J J 5 SON I dans sieurs étioml faux du Ma olvion Ko des 5 dève- dir ents en mier de jorfaie 1 fore: de l'd- gene ise aer de ; cent JRE Rd eel jerks que i secleur pes Sel prop of 80 eq ps dans > cha?aol ls sg fehl isi ol rE got fos uit ut?ui i [68] 2 # fe si JH tion de congestion de lits de courte durée dans certains hopitaux.On constate, en effet, après plus de deux ans, que les hôpitaux qui étaient fortement occupés le sont encore, tout en ayant une priorité vis-à-vis du placement.Au printemps 1982, le CRSSSMM, par la commission des services hospitaliers, a évalué la situation des lits de soins de courte durée et des lits de soins prolongés dans la région de Montréal\u201c.L'étude de ce problème a conduit à la recommandation d\u2019un changement de vocation de trois hôpitaux de courte durée du centre-ville de Montréal, dans le but d\u2019économiser à la demande du M.A.S.° et, aussi, d\u2019augmenter le nombre de lits de courte durée dans certains secteurs.\u201cLe CRSSSMM est donc placé devant l\u2019obligation formelle de mettre de l\u2019avant des propositions qui, tout en atteignant les objectifs financiers du M.A.S., permettent simultanément une véritable rationalisation régionale des services 6°?offerts a la population®\u201d.Objectif Nous tenterons de voir si les analyses et les donnés disponibles nous permettent de bien cerner le problème de la congestion des lits de courte durée par des patients hospitalisés à long terme.Cette connaissance des causes apparaît dans toute son importance, lorsque l\u2019on veut concevoir des correctifs à la situation problématique.Notre démarche répond en partie au grand intérêt soulevé par l\u2019étude et les recommandations faites au M.A.S.par le CRSSSMM en juin 1982.Cette étude proposerait un correctif basé sur le changement de vocation de trois centres hospitaliers du centre-ville de Montréal.Les recommandations du CRSSSMM visent plusieurs objectifs et sont liées à plusieurs problématiques.Cependant notre analyse ne concerne que la problématique des personnes âgées en perte d\u2019autonomie et la solution proposée à ce sujet.Analyse de la situation Pour mieux orienter notre analyse, reconstituons le cheminement qui a jalonné l\u2019identification des étapes, à partir de l\u2019énoncé du problème et allant jusqu\u2019aux recommandations.La démarche suivie par le CRSSSMM débute avec la division de Tome 112 \u2014 MAI 1983 la région métropolitaine en deux secteurs : la périphérie et le centre-ville.Cette division de la région provient probablement de la constatation d\u2019une congestion plus grande des lits de soins de courte durée en périphérie par rapport au centre-ville.Nous accepterons cette dichotomie périphérie-centre, en espérant que cette approche aidera à comprendre le problème de l\u2019occupation des lits de soins aigus et des lits de soins à long terme.Le CRSSSMM définit le problème comme suit : il existe un manque de lits destinés aux patients nécessitant des soins prolongés dans la région, ce qui a pour effet d'entraîner une congestion des lits de soins aigus dans les hôpitaux dispensant des services de courte durée.Cette situation semblerait affecter davantage les hôpitaux de la périphérie que ceux du centre-ville\u201c.Cette congestion de lits, par des patients nécessitant des soins à long terme, serait due à un manque de ressources destinées à ces patients en périphérie.Pour supporter leurs argumentations et leurs recommandations, les auteurs font appel à des indices d\u2019utili- \u2018sation, afin de refléter le rapport qui existe entre les besoins et les ressources de la région.Nous analyserons successivement les indices d\u2019utilisation employés, les besoins et les ressources, afin de pouvoir mieux comprendre les recommandations du CRSSSMM.1.Indices d\u2019utilisation Les indices d\u2019utilisation peuvent être utilisés pour évaluer les besoins d\u2019une population.Dans un tel cas, il faut présumer que la demande exprimée représente adéquatement le niveau des besoins de la population\u201c\u201d.Voici les indices d\u2019utilisation, tels que présentés par le CRSSSMM : .Pourcentage d\u2019occupation ; .Pourcentage d\u2019occupation corrigé ; .Séjour-moyen ; .Pourcentage d\u2019admissions urgentes ; .Nombre d\u2019admissions urgentes par 100 lits de soins de courte durée disponibles ; 6.Nombre total d\u2019admissions par 100 lits de soins de courte durée disponibles ; 7.Pourcentage des malades nécessitant des soins prolongés dans les centres hospitaliers de soins de courte durée ; 8.Excédent des malades nécessitant des soins prolongés par rapport au permis de soins prolongés ; Dn BR UNH\u2014 9.Nouveaux bénéficiaires en attente de placement inscrits au système \u201cinfo- admissions\u201d, pour des soins prolongés et en hébergement par 100 lits disponibles dans un C.H.C.D.; 10.Population desservie par 100 lits de soins de courte durée disponibles ; 11.Pourcentage moyen de lits vacants en médecine, en chirurgie et en gynécologie dans les C.H.C.D., par rapport au nombre de lits disponibles dans chaque discipline ; 12, Pourcentage d\u2019admissions électives en médecine, en chirurgie et en gynécologie dans un C.H.C.D.; 13.Pourcentage de détournement d\u2019ambulance par les C.H.C.D.Dans le processus d\u2019évaluation des besoins, Donabedian° voit un point de départ essentiel : \u201cL\u2019établissement d\u2019un surplus ou d\u2019une pénurie présuppose une comparaison entre deux éléments : une mesure des ressources et une mesure des demandes exprimées en regard des ressources\u201d (p.403).De plus, la littérature suggère que l\u2019utilisation des services hospitaliers est fonction de l\u2019équilibre des besoins et des ressources disponibles, de la qualité et du type des services offerts® et de l\u2019organisation des services''.Il serait donc possible de conclure à un manque de ressources sur la base d\u2019une différence au niveau des taux d\u2019utilisation entre deux régions (indice de l\u2019équilibre besoins-ressources).Il faudrait alors, nécessairement, que les institutions dans ces deux régions, offrent des services de type et de qualité semblables et aient une organisation de leurs services qui n\u2019influence pas la répartition des services face à la demande exprimée.L\u2019étude du CRSSSMM ne concerne pas cet aspect, pas plus qu\u2019elle ne démontre que les deux régions étudiées sont comparables à ces points de vue.Un second point mérite notre attention.Puisque les indices utilisés n\u2019ont trait qu\u2019aux centres hospitaliers de soins de courte durée, à l\u2019exception de l\u2019indice 9, et que l\u2019étude conclut à un manque de ressources pour les soins prolongés, on peut soupçonner que les donnés disponibles ne supportent pas vraiment les recommandations.En effet, comme l\u2019évaluation, l\u2019orientation, le traitement et la réhabilitation des personnes en perte d\u2019autonomie (patients à long terme) impliquent pratiquement toute les ressources du système de santé (et non seulement les C.H.C.D.), il serait dangereux de porter un jugement global sur les ressources du système de santé en n\u2019en considérant qu\u2019une minime partie.Par analogie, ceci équivaudrait à porter un jugement sur l\u2019utilisation des lits d\u2019un hôpital, en ne considérant que les lits de la salle d\u2019urgence.En résumé, ce bref aperçu illustre l\u2019insuffisance des indices d\u2019utilisation employés dans le document du CRSSSMM, de même que les limites de ces indices dans l\u2019analyse de l\u2019équilibre besoins-ressources.La section suivante analysera la problématique de l\u2019évaluation des besoins et tentera une description de ces besoins à partir des données disponibles.2.Les besoins La définition des besoins d\u2019une population repose sur un ensemble : 1.la taille et les caractéristiques socio- démographiques de cette population ; 2.la mortalité ou la survie ; 3.la morbidité ; 4.les situations nécessitant des soins sans pour autant correspondre à la morbidité ou la mortalité ; 5.les indices de santé\u201d.L\u2019étude du CRSSSMM évalue les besoins de la population par la seule taille de celle-ci, sans autre information socio-démographique.Quatre indices d\u2019utilisation (indices 4, 7, 9, 12), qui pourraient indirectement véhiculer une certaine information sur les besoins, sont aussi utilisés.On peut voir, cependant, que ces indices souffrent des mêmes faiblesses que les autres indices d\u2019utilisation.Ce moyen ne donne qu\u2019une image très grossière de la réalité.Nous pouvons aller au delà de ces données en étudiant, dans un contexte limité, quelques informations démographiques provenant d\u2019autres sources, pour ensuite traiter de la morbidité en termes de complexité des cas.Aux fins de cette démarche, le centre-ville comprend la population et les ressources des départements de santé communautaire (D.S.C.) de l\u2019hôpital Saint-Luc, de l\u2019hôpital Sainte- Justine et de l\u2019hôpital général de Montréal.Ces limites territoriales nous apparaissent les plus pertinentes dans un contexte de planification des ressources de santé.Les limites de tout territoire devraient se baser sur la population desservie ou à desservir avec les ressources disponibles.Nous présumons que la 474 population de ces D.S.C.utilise de façon préférentielle les ressources du centre-ville.Il nous apparaît très improbable que des changements dans les ressources hospitalières puissent s\u2019effectuer, de façon à provoquer un déplacement de la population de ces territoires vers les ressources de la périphérie.Dans ce contexte, la périphérie regroupe près de 70% de la population régionale, soit 1 414 090 habitants\u201d.Ce pourcentage pourrait constituer un point de départ, afin d\u2019estimer les besoins de la clientèle, mais, si l\u2019on parle en termes de population desservie, la part de la périphérie descend à 45%°.Ce fait suggère la présence d\u2019un effet de marché libre, c\u2019est- a-dire que la population va chercher ses services la ou elle le veut bien.Cet effet pourrait venir, soit de la migration d\u2019une partie de la population périphérique vers le centre-ville pour obtenir des services, soit d\u2019un accroissement de la proportion des usagers hors région qui s\u2019adressent aux institutions du centre- ville, soit de l\u2019effet de ces deux facteurs combinés.Si l\u2019on considère que les personnes âgées sont les plus grands usagers des services médicaux, leur proportion par rapport à la population totale prend une grande importance.Nous constatons que la périphérie regroupe 57% des personnes au delà de 65 ans, soit 125 720 habitants\" et soutient 55% du fardeau représenté par les personnes au dela de 55 ans\u201d.Ce dernier pourcentage est le résultat d\u2019une pondération progressivement plus grande selon \u2019age (1 =55-64, 2=65- 74, 3= +75), tout en tenant compte de l\u2019importance relative des personnes âgées de 75 ans ou plus.Selon le recensement de 1971, le revenu est plus faible chez les gens qui habitent le centre-ville (7 164 $), plutôt que la périphérie (7 308 $).La consommation hospitalière est aussi plus grande dans le centre-ville, avec une moyenne de 3,98 jours d\u2019hospitalisation en C.H.C.D., alors que cette moyenne est de 3,41 chez les personnes de 65 ans et plus qui habitent la périphérie\".On pourrait croire à un besoin plus grand en périphérie si l\u2019on considère la population qui y habite.Cependant, en plus d\u2019augmenter le nombre total de patients traités au centre-ville, l\u2019effet de marché libre pourrait avoir un impact sur la complexité des cas (case mix) qui se présentent aux institutions.Ceci pourrait accroître le fardeau imposé aux institutions du centre-ville.En effet, la complexité des cas qui se présentent aux institutions est liée à certaines caractéristiques institutionnelles, telles que le degré d\u2019implication dans l\u2019enseignement, la recherche, l\u2019importance des services ambulatoires\"\u201c et le degré de spécialisation des médecins et des centres hospitaliers\u201d.Malheureusement, il n\u2019existe aucune donnée disponible permettant d\u2019évaluer avec précision l\u2019effet de marché sur le fardeau des différentes institutions, que ce soit par le biais du nombre d\u2019usagers ou par la complexité des cas.Dans ce contexte, une différence dans les indices d\u2019utilisation pourrait venir autant de besoins plus grands dans un secteur que d\u2019une complexité plus grande des cas dans l\u2019autre secteur.Dans la section suivante, nous traiterons des ressources disponibles par rapport aux besoins de la population et tenterons de préciser l'équilibre be- soins-ressources dans différents secteurs.3.Les ressources par rapport aux besoins Dans les secteurs d\u2019activité liés aux soins aigus, le nombre de lits de soins de courte durée par mille habitants fournit un indice de l\u2019état des ressources de la région.Si la population desservie n\u2019inclut que la population habitant les îles (région O6A), 4,83 lits de soins de courte durée* sont disponibles par mille habitants.Par contre, si la population desservie inclut toute la population utilisant les ressources (région 06A, 06B, 06C, et autres), 3,42 lits sont disponibles par | 000 habitants\u201c.Cette différence souligne le fait que vingt-neuf pour cent (29%) des usagers des ressources montréalaises viennent de l\u2019extérieur de la région®.Dans les provinces canadiennes, en 1980 (Yukon et les Territoires du Nord-Ouest exclus), le rapport variait de 3,7 à 6,5, pour une moyenne canadienne de 4,5\".En 1981, I'ensembie du Québec avait un rapport de 3,7\".Si le surplus de patients nécessitant des soins à long terme pouvait être éliminé, la région O6A serait en meilleure posture (4,09/ * Incluent les lits de l'Institut de cardiologie, l'Hôpital pour les enfants de Montréal, l\u2019Institut neurologique, l'hôpital Sainte-Justine.l'hôpital Douglas et l'hôpital Louis-Hippolyte- Lafontaine.L'UNION MÉDICALE DU CANADA {or dy ln SD ace tor.atop trche, Fie eg is ent il ep [eff les Ws dy Tex © sation fs plus d'une 8 dans .1005 onibls pulaton bre be- me Sec ois aii delisde je fab des ré pilin ihe: 5 is puns RL pelage sign 34016 Alan jat Qu sUSBEÉS viene Das 8 gn (Te ous 730 è 15 ver gl pls de çà j 006 bY | j & al | ot eh\u201d fl 1 000).On pourrait donc conclure a un manque relatif de ressources de soins de courte durée dans la région métropo- litaie.Par contre, pour comparer les secteurs de la région O6A, l\u2019utilisation du nombre de lits par ! 000 habitants est moins valide.En effet, l\u2019image donnée par ce taux pourrait ne pas représenter la réalité, car ces normes ne peuvent tenir compte de la mobilité des usagers et de la complexité des cas, ce qui représente le fardeau réel des institutions.De plus, tel que pour les indices d\u2019utilisation, l\u2019attention est accordée presqu\u2019uniquement aux ressources de soins de courte durée et donne une image inexacte de la situation dans l\u2019ensemble du réseau.cette vue d\u2019ensemble est d\u2019autant plus pertinente que le CRSSSMM explique surtout la pénurie relative des ressources de soins à court terme en périphérie par un surplus de patients nécessitant des soins à long terme dans les hôpitaux dispensant des soins à cout terme.Le tableau I montre la position de la région O6A par rapport aux provinces de l\u2019Ontario, du Québec ou à d\u2019autres pays, en termes de ressources d'hébergement et de soins prolongés.A ce chapitre, la région n\u2019apparaît aucunement déficitaire.Le tableau II nous indique le partage de ces ressources entre la périphérie et le centre de la région.En comparant la répartition de la population, nous notons qu\u2019il y a concordance relativement bonne, surtout si l\u2019on considère la population desservie (périphérie : 45% de la population, 55% des ressources) et la population âgée (périphérie : 57% de la population, 61% des ressources de soins à long terme et d\u2019hébergement).La concordance n\u2019est pas aussi bonne, toutefois, si l\u2019on utilise la population habitant les secteurs.Cette dernière approche a la faiblesse de ne pas tenir compte de la mobilité des usagers.A la lumière de ces données, on ne peut certes conclure à un manque flagrant de ressources par rapport aux besoins.Cependant, même si les ressources en soins prolongés existent en périphérie, sont-elles vraiment accessibles aux C.H.C.D.périphériques ?Le tableau III nous montre le nombre de patients ayant eu accès aux ressources de soins à long terme entre février 1981 et septembre 1982.Ces chiffres suggèrent que la périphérie a eu un accès préférentiel aux ressources de soins à long terme (60%), et encore plus que ne Tome 112 \u2014 MAI 1983 RON ts aE Be EPA Tableau I Lits disponibles par 100 personnes âgées de 65 ans et plus Long Héber- Terme gement Total Écosse 3,3 1,5 4,8 (a) Angleterre 2,4 1,8 4,2 (a) Ontario 1,6 7,3 8,9 (b) Québec 3,4 6,8 10,2 (c) Montréal métro 3,2 5,6 8,8 (c) U.S.A.\u2014 \u2014 4,8 (d) (a) Scottish Home and Health Department, 1980 (b) M.A.S., 1982.Conseil du Trésor (c) CRSSSMM, 1981 (d) Federal Council on Aging, U.S.A., 1981 Tableau II Nombre total de lits par type d\u2019institution et par section du Montréal métropolitain (b) Périphérie Centre C.A.7 818 4 185 C.H.S.P.2717 2 435 Sous-Total 10 535 (61%) (c) 6 621 C.H.C.D.4 198 (44%) (c) 5 308 (a) Total 14 733 (55%) (c) 11 929 (a) Exclut les lits de soins prolongés en C.H.C.D., ces lits étant inclus sous la rubrique C.H.S.P.(b) CRSSSMM, Document de travail, le 2 juin 1982, Tableau 7 ; les ressources du centre incluent toutes les ressources des territoires des D.S.C.Saint-Luc, Sainte-Justine, Hôpital général de Montréal, et donc incluent les hôpitaux Notre-Dame, Jean-Talon et Reine Elizabeth.(c) Les pourcentages se rapportent au total des lits par catégorie d\u2019institution.Tableau III Nombre de patients en attente de placement dans le réseau institutionnel (fév.1981 - sept.1982*) dans la région 06A Hôpitaux Hôpitaux périphériques du centre Patients additionnels en attente dans les C.H.C.D.94 (24%) 305 (76%) Admis en C.H.S.P.892 (51%) 847 (49%) Admis en C.D.A.2 137 (69%) 941 (31%) Admis, autres institutions 178 (60%) 120 (40%) Total : 3301 (60%) 2213 (40%) * Information manquante pour 8, des 66 périodes, une période administrative représente 10 jours d\u2019information.pourrait le justifier son surplus relatif en personnes agées (55-57%).Ces résultats cadrent bien avec l\u2019effet attendu du système d\u2019ad- mission qui accorde priorité aux C.H.C.D.dotés d\u2019une plus grande proportion de patients nécessitant des soins à long terme dans leurs lits.Les hôpitaux périphériques sont prioritaires depuis le début et le demeurent.Ce fait est digne d\u2019intérêt, surtout dans le contexte de la construction récente (1980-81-82) de plus de 2 000 lits, surtout en périphérie.On constate qu\u2019en un an et demi il y a eu augmentation du nombre de patients en attente de placement, tant dans les hôpitaux périphériques (février 1981 : 1 224 patients, septembre 1982 : 1 438) que dans les hôpitaux du centre (février 1981* : 972, septembre 1982 : 1 661), malgré la priorité accordée aux hôpitaux périphériques.Il semble donc que les ressources de soins à long terme en périphérie seraient relativement suffisantes.Ces ressources, et même davantage, sont accessibles à la périphérie, mais l\u2019occupation des lits par des patients nécessitant des soins à long terme augmente.Discussion L\u2019analyse des données disponibles suggère qu\u2019il n\u2019y a pas un manque de ressources institutionnelles de soins à long terme en périphérie métropolitaine, si l\u2019on se réfère à l\u2019importance de la population âgée qui y habite.La cause de la congestion des patients pour les soins à long terme demeure donc incertaine et pourrait impliquer d\u2019autres facteurs, tels que l\u2019orientation non optimale des patients en perte d\u2019autonomie ou le manque de ressources alternatives aux ressources institutionnelles.La région métropolitaine semble en déficit relatif, quant au nombre de lits de soins de courte durée, par rapport à d\u2019autres régions, provinces ou pays.Même si ce déficit semble plus marqué en périphérie, si l\u2019on se réfère à la taille de la population qui habite le secteur, l\u2019effet de la mobilité des usagers pourrait annuler, en grande partie, le désavantage apparent de la périphérie.Dans ce contexte, on doit se demander si les différences d\u2019utilisation observées ne pourraient pas être dues à des facteurs autres que le manque de ressources.On devrait aussi se demander si la mobilité des usagers est causée par le manque de ressources * L'hôpital général de Montréal et l\u2019Hôpital général juif ne participaient pas au système en février 1981. de soins de courte durée en périphérie.Sans réponse à cette question, il est impossible de prédire le sort de cette mobilité, si de nouvelles ressources apparaissent en périphérie.Dans un tel état d\u2019incertitude, il semble donc très risqué de créer de nouvelles ressources de soins à long terme en périphérie, en plaçant des patients nécessitant des soins à long terme de la périphérie dans des lits de soins de courte durée du centre-ville, tel que préconisé par le CRSSSMM.En effet, si la congestion des patients demandant des soins à long terme est due à des facteurs autres que le manque de ressources, la solution proposée, non seulement ne règlera pas le problème de congestion, pas plus que ne l\u2019ont fait les 2 000 à 3 000 lits des deux dernières années, mais aussi entraînera la perte de 500 lits de soins de courte durée dans la région métropolitaine.En effet, dans une telle situation, les 500 lits libérés en périphérie ne demeureront pas des lits de courte durée, car ils seront occupés à nouveau par d\u2019autres patients demandant des soins à long terme, en raison de l\u2019état du système de référence.I] nous apparaît donc essentiel de porter un diagnostic avant de formuler une recommandation.Ce diagnostic ne pourra être précisé qu\u2019avec l\u2019obtention de données supplémentaires qui pourraient confirmer ou infirmer différentes hypothèses, quant aux facteurs déterminant la congestion des lits de soins de courte durée par des patients demandant des soins prolongés.Les hypothèses qu\u2019il faudrait considérer s\u2019énumèreraient comme suit : 1.La congestion des lits de soins de courte durée par des patients demandant des soins à long terme est due à une orientation non optimale des bénéficiaires en perte d\u2019autonomie.- La priorité accordée par le système d\u2019admission à certains hôpitaux diminue la période d\u2019attente des demandes de placement faites par ces institutions, ce qui entraîne un excès de demandes parce que le patient peut s\u2019attendre à un placement plus rapide.Il y a un manque de ressources alternatives par rapport à l\u2019institutionalisation.Des ententes explicites ou implicites entre les hôpitaux et les ressources de soins à long terme entraînent un accès inégal aux ressources.Les besoins de la population en support institutionnel sont plus grands dans certains secteurs de la région O6A.D'ici à ce qu\u2019une réponse soit apportée à ces questions, la congestion 476 des lits de soins de courte durée par des patients exigeant des soins à long terme ne peut être expliquée de façon satisfaisante.En conséquence, toute solution au problème risque d\u2019être insuffisante et inefficace, surtout si elle mise sur de nouvelles ressources de soins à long terme dans la région périphérique.This article analyses a proposal for the reallocation of hospital resources in the greater Montreal area.Historical background is reviewed, and the approach of this project is appraised.Utilization indices and needs assessment are discussed, and a critical view of the needs-resources relationship is proposed.The authors conclude that insufficient data do not permit to consider the proposed reallocation, especially if it is based on a new equilibrium of long term and acute care beds that neglects population mobility in its access to long term care.Bibliographie 1.Ministère des Affaires sociales.Cabinet du sous- ministre.Circulaire 172-73.2.Ministère des Affaires sociales.Cabinet du sous- ministre.Circulaire NP-2-1976.3.Ministère des Affaires sociales, Cabinet du sous- ministre.Circulaire 70-00-07.4.Conseil de la santé et des services sociaux de la région de Montréal métropolitain.Système d'admission en C.H.S.P.en C.A.d'hébergement et aux services à domicile.Juillet 1980.5.CRSSSMM.Système info-admission.Voir tableau XI.total des références des C.H.C.D.février 1981 : tableau XI.total des références des C.H.C.D.le 27 août 1982.6.Rationalisation de l\u2019utilisation des lits de courte durée dans la région du Montréal métropolitain.Document de travail.commission administrative des services hospitaliers de courte durée.CRSSSMM.1982.7.Shorrick W.: \u201cHealth Planning\u201d.in Maxcy- Roseneau Public Health and Preventive Medicine, last J.M.editor.11° éd.Appleton-Century-Crofts.New York.1980.8.Bridgman R.F.: Hospital Utilization.an International Study.Oxford University Press.Toronto, 1979.9.Donabedian, A.: \u201cAspects of Medical Care Administration : specifying requirements for Health Care\u201d.Harvard University Press, Cambridge, Mass.1973.10.Knichman J.R.: \u201cDeterminants of interregional Differences in Hospital Utilization\u201d Systems Sciences in Health Care.Proceedings of the International Conference on Systems Sciences in Health Care.Montréal.1980, pp 447-457.11.Becker S.W., Shortell S.M., Neuhauser D.: Management Practices and Hospital Length of Stay.Inquiry.1980 : 17 : 313-317.12.Recensement 1981.Statistique Canada : Les territoires de D.S.C.sont la base de classification entre centre et périphérie dans la région de Monréal.13.Document de travail concernant l'équilibre res- sources-population pour les services aux personnes âgées en perte d'autonomie.Direction de la programmation.CRSSSMM.1982.14.Becker E.R.et Steinwald B.: Determinants of Hospital Casemix Complexity.Health Service Research.1981 : 16 : 439-458.15.Granfrancesco F.D.: Hospital Specialization and Bed Occupancy Rates.Inquiry.1980 : 17 : 260-267.16.Ministère des Affaires sociales : Les soins hospitaliers de courte durée au Québec : analyse comparative et perspectives.Direction des politiques de santé.août 1981.17.Ministère des Affaires sociales : Rapport du Conseil du trésor.mai 1982.LETTRE AU RÉDACTEUR Avez-vous un effet secondaire à rapporter ?Chers collègues, Il vous arrive sûrement d\u2019'ê- tre confrontés à un effet secondaire produit par un médicament dont la sévérité ou l'importance mériterait d\u2019être publié.Il serait bon que le fabricant ou la Direction générale de la protection de la santé en soit alors avisé.Afin de vous faciliter cette démarche et de vous éviter d'écrire vous-même un rapport, nous avons mis au point une technique d'interview dans notre département.Il vous suffit de communiquer avec nous, à notre bureau (343-6336) ou de laisser un message à notre secrétariat (343-6329).Si vous êtes de Montréal, nous pourrions vous rencontrer à votre cabinet à un moment que vous déterminerez.Nous vous transmettrons un questionnaire et vos réponses nous permettront de rédiger un rapport et d'évaluer le lien de causalité entre le médicament et l'effet secondaire observé.Nous vous soumettrons par la suite le manuscrit que vous pourrez corriger puis approuver.En espérant que ce projet nous sera mutuellement profitable, je demeure votre tout dévoué, Pierre Biron, M.D.Professeur titulaire, département de pathologie Université de Montréal L'UNION MÉDICALE DU CANADA TENE gM.WY, Nw mn oly m Le i shat fe \u201cÀ cite it, ht i 1, tit rire) i, se, rie Gite en ii te : a thy ie bE ites) Hiei pil ia ality a ; ne i LN ; 1 ACTIFED a ortee i ! H i dela mainio rsquun it fin rhume passe i's i a lattaque.; 0 i iy ent de iit | i Pit, ily a SH Ondaire s M 7 Le pitt.dont la act itera ; i Comprimeg # Hy 13 ii hii) i i Foulznemen, 7% i KI érale ht i Ae h en soit pels fi why ; Hg, r fe ey pre un us HES Me d'écrire fi ih aR Emel Ÿ it) i $ avons ; it 2e \" d'inter- Hi tc thes qe 1.Ih i muni kt i cdu i : - TES + y dl hi io = i i 62 2e % us I.votre + ous dé D i : 4 ; mel 2 Nu 5 18 - i il fh i A S 4 rédiger on de r= ptû Ni ; ; : nt él abattent aussi b > « a au jit haut da > = 2 4 S | | } gi Bl fu qu en I 008 Jeu ta $= 7 ni Hits ih ile a + Ive 2.i fil ii Du {ri of is as h i di, of table, $ } ae 20 ans et plus que les } sa habitants de la Terre I 1H.D NZ + ful, comptent sur ACTIFED.fit fog ti x te 185 les Jortéd YP Pry ne Be programme spatial de hi te allergies ou Ia sinusite I ! 2! a acceptent fort b CR PAV.ET i t Ta i | ji | ACTIFED.i ay en cr \u201cD i = og 3 « 8 AS | 3a saut = 1 tait des êtres h AT, {triprolidne HEY sill ily a 330d i inhi i 1 on wy an bord.A Comprimés/ Sirop | i ihe he n\u2014 Ne fi w = ut > 4 pt 3x Prescrivez ou | i - 2 2 AN x 5 - 15 Des [ey ACTIFED.i : bh.= Fi |! d de Ainsi, vos malades i y al =f à SE ET SN 0% Cw +, s jit = l'auront à portée | À Pye re I wp.i a! Le td j; a il yd ë i i = & 1 > ii: by FEL 3 Yt \u2014 a fe La da LL] i = 14 © { T4 a de l'enchifrènement Fada 7h irge rtion de bon 1.0 us =i Lil.= LS 19 11 + A + i SAL! or aA fits: GP - Mau hii! 2 pd [2] RO LP ot rr, iy 15 1, x re REAL Uh ui Hi ap nr Ww ALT es pt vi By pr rl # 4H RH «M Les céphalées post-myélographiques chez les patients non hospitalisés* Pierre C.Milette\u201d\u2019, Alexis Pagacz\u201d et Champlain Charest\u201d Résumé Dans une série de 3 800 patients non hospitalisés ayant subi une myélographie à l\u2019iophendylate, 103 patients (2,7%) ont présenté des céphalées au-delà de la première semaine suivant l\u2019examen et seulement 2 patients (0,05%) au-delà de la troisième semaine.Un seul patient nécessita une hospitalisation à cause d\u2019un syndrome méningé dramatique laissant craindre une méningite bactérienne.Deux types distincts de céphalées post-myélographiques peuvent être identifiés : le premier est d\u2019origine multi-factorielle (fatigue, anxiété, déshydratation, réaction méningée, variations immédiates de presse du LCR) et le second relié essentiellement à la persistance d\u2019écoulement de LCR par l\u2019orifice de ponction.Les méthodes de prévention et de traitement de ces deux types de céphalées sont discutées.L\u2019intensité ou la durée des céphalées ne semble pas justifier l\u2019hospitalisation routinière des patients soumis à une myélographie à l\u2019iophendylate.mr * Une partie de cette étude a été présentée au dix-huitième congrès annuel de la Société canadienne-française de radiologie, Montréal, 5-7 novembre, 1981.1) F.R.C.P.(C), radiologiste, Hopi- tal Saint-Luc ; professeur adjoint de clinique, Université de Montréal.2) F.R.C.P.(C), F.A.C.R., directeur, Département de radiologie, Hopital Saint-Luc ; professeur agrégé de clinique, Université de Montréal.Tirés à part : Dr Pierre C.Milette, Vallée et Associés, Radiologistes, 235, boul.Dorchester Est, suite 700, Montréal (Québec) H2X INS.Article reçu le : 19.4.82 Avis du comité de lecture le : 9.6.82 Acceptation définitive le : 16.6.82 478 es céphalées de différents types constituent de loin l\u2019effet secondaire le plus fréquent et le plus désagréable de la myélographie.Selon l\u2019avis de nombreux cliniciens, elles suffisent à justifier l\u2019hospitalisation de tous les patients soumis à cetexamen.Au cours des huit dernières années, nous avons pratiqué 3 800 myélographies opaques totales chez des patients non hospitalisés et nous présentons maintenant les résultats de notre expérience en ce qui a trait à la prévention et au traitement des complications de cet ordre.Patients et méthode Notre série consiste en 3 800 patients ambulants, consécutifs et non sélectionnés, adressés à notre bureau pour une myélographie cervicale, thoracique, lombo-sacrée ou totale ; 72% étaient de sexe masculin ; l\u2019âge des patients s\u2019échelonnait de 14 à 76 ans (âge moyen : 38,2 ans).Chaque patient avait reçu instruction de s'abstenir d\u2019analgésiques, de tranquilisants et de nourriture solide pendant les quatre heures précédant l'heure fixée pour son rendez-vous et de se présenter accompagné d\u2019un adulte responsable pouvant le reconduire à domicile après l\u2019examen.Des radiographies simples des différents segments du rachis sont d\u2019abord obtenues et examinées.Le patient est ensuite installé en procubitus sur la table d\u2019examen et la ponction lombaire est pratiquée sous contrôle fluoroscopi- que avec une aiguille à stylet jetable de calibre 20.Afin de minimiser la perte de liquide céphalo-rachidien (LCR), nous ne faisons pas de prélèvement routinier pour fin d\u2019analyses de laboratoire.Les patients chez qui le médecin traitant désire une telle analyse sont dirigés pour leur myélographie au département de radiologie hospitalier et sont donc exclus de cette série.Nous avons utilisé l\u2019iophendylate (Ethiodan, Allen & Hanburys) comme agent opacifiant chez tous nos patients externes.10 ml suffirent en général pour obtenir une étude adéquate de tous les segments de l\u2019espace sous-arachnoïdien spinal.L\u2019injection de 15 ou 20 ml fut parfois requise chez des patients présentant un canal spinal lombo-sacré large et/ou profond.Tous nos patients eurent une étude myélographique complete (i.e.cervicale, thoracique et lombo-sacrée) indépendamment de leurs symptômes cliniques.Dans tous les cas, nous avons réussi, à la fin de l\u2019examen, à retirer au moins 80% de la substance opaque injectée, ce qui a nécessité une deuxième ponction lombaire chez 6% des patients.La plupart des patients se sentirent assez bien pour quitter le bureau immédiatement après la fin de l'examen.Tous reçurent une liste d\u2019instructions détaillées (tableau I) leur demandant, entre autres, de communiquer avec l\u2019un d\u2019entre nous s\u2019ils éprouvaient L'UNION MÉDICALE DU CANADA to ti |B x |=] aly Ye de ony oj fin\u2019 \u2018 l'ex Ourson som: usa après Des des ih patent sure bai 0p tôle de la pere (LCR, ent ro Jahon médecin song y dar ret il Js 28008 p, Allen pli Jnl onl ese spi gi atl qe el gen ue ag 16 id line?i.noi gen À hse it ue che fi 5% gi le hued Lg im I gear qui qua cad e encore des céphalées une semaine après leur examen.Résultats 3697 patients (97,3%) ne furent pas incommodés par les céphalées ou éprouvèrent des céphalées qui disparurent en moins d\u2019une semaine (tableau II).Certains de ces patients nous ont téléphoné au cours de cette période parce qu\u2019ils s\u2019inquiétaient de la sévérité de leurs maux de tête ou du fait qu\u2019ils ne pouvaient se lever 3, 4 ou 5 jours après l\u2019examen sans les voir réapparaître.Ils furent rassurés et encouragés à continuer le traitement conservateur prescrit sur leur feuille d\u2019instruction (hydratation abondante, repos prolongé en position couchée) pendant quelques jours.Un patient présenta, dès le lendemain de l\u2019examen, un syndrome méningé dramatique laissant craindre une méningite infectieuse et fut hospitalisé.Les cultures pratiquées sur deux prélèvements différents de LCR ne révélèrent toutefois aucune croissance bactérienne et on a conclu à une méningite \u201cchimique\u201d d\u2019étiologie imprécise.Ce patient reçut néanmoins une antibiothé- rapie et s\u2019est rétabli sans aucune séquelle.Tableau II Durée des céphalées post-myélographiques chez 3 800 patients externes Nombre de Nombre de semaines patients 0-1 3697 (97,30%) 1-2 96 ( 2,52%) 2-3 5 ( 0,13%) 3-7?2 ( 0,05%) 3800 (100%) La persévérance dans le traitement conservateur fut recommandée aux 103 patients (2,7%) qui éprouvaient encore des céphalées une semaine après l\u2019examen.Chez la majorité d\u2019entre eux (96), les céphalées disparurent au cours de la semaine suivante.Chez 5 patients (0,13%), les céphalées ne prirent fin qu\u2019entre la deuxième et la troisième semaine après l\u2019examen.Enfin 2 patients (0,05%) présentaient encore des céphalées trois semaines après l\u2019examen et nécessitèrent un traitement plus radical dont nous parlerons dans notre discussion.Tome 112 \u2014 MAI 1983 Tableau 1 Texte intégral des instructions remises a chaque patient aprés son examen Ai RUN ao L\u2019examen que vous venez de subir peut occasionner des maux de tête dans les heures ou les jours qui vont suivre.Nous vous suggérons fortement d\u2019observer les recommandations suivantes afin d\u2019éviter cette conséquence désagréable : .Couchez-vous le plus tôt possible après votre examen.S\u2019il vous est possible de vous coucher dans le véhicule qui vous reconduit chez vous, faites-le.Vous pouvez manger, boire, fumer, prendre vos médicaments habituels.Buvez beaucoup de liquide.Gardez le lit au moins jusqu\u2019au lendemain matin.Ne vous levez si possible que pour aller à la chambre de toilette.Si vous avez mal à la tête, vous pouvez prendre des aspirines, 217, 222 ou tout autre médicament contre la douleur prescrit par votre médecin.Vous pouvez reprendre votre travail le lendemain de votre examen si vous vous sentez en condition de le faire.8.Si les maux de tête persistent pendant plusieurs jours, gardez le lit plus longtemps et prenez votre température matin et soir.Si votre température buccale s\u2019élève à plus de 100°F ou 38°C, communiquez avec nous.9.Si vos maux de tête persistent pour plus d\u2019une semaine, communiquez avec nous.10.Il est possible que vous ressentiez de la raideur, des douleurs ou des engourdissements dans le bas du dos ou les membres inférieurs au cours des jours qui suivront votre examen.Ces malaises ne sont pas inquiétants et disparaîtront spontanément au bout de quelques jours ou quelques semaines.Discussion La céphalée est un symptôme complexe, résultant de facteurs multiples, et c\u2019est ce qui explique sans doute la discordance des statistiques retrouvées dans la littérature concernant son incidence après la myélographie'.Lorsque la métrizamide est utilisée comme opacifiant, la toxicité de cet agent hydrosoluble semble responsable des céphalées chez de nombreux patients\u201d**.Avec l\u2019iophendylate, ce facteur est inexistant et les céphalées sont principalement en relation avec les modifications hydrodynamiques du LCR°\u201c.Les céphalées secondaires à la myélographie à la métrizamide ont un caractère non spécifique mais sont souvent associées à des nausées et vomissements.Elles cessent en général en moins de 48 heures après l\u2019examen et leur sévérité est directement reliée à la quantité et à la concentration de métri- zamide utilisée.Après une myélographie à l\u2019iophendylate, on peut distinguer deux catégories de céphalées.Les céphalées de type I (tableau III) débutent pendant l\u2019examen ou immédiatement après et durent quelques minutes ou le plus souvent quelques heures mais rarement plus de 24 heures.Elles sont surtout causées par les altérations immédiates de la pression intra-crânienne occasionnées par les différentes phases de l\u2019examen : prélèvement des échantillons de LCR, injection de l\u2019agent opaque, bascule de la table d\u2019examen dans les deux sens, retrait de l\u2019agent opaque et, inévitablement, de LCR additionnel.L\u2019appréhension face à l\u2019examen est sûrement un facteur important pour beaucoup de patients de même que la fatigue.Comme presque tous les patients doivent d\u2019abord subir des radiographies simples de la colonne vertébrale dans une autre salle d\u2019examen puis attendre leur tour dans une salle de déshabillage avant de subir leur myélographie, certains d\u2019entre eux sont déjà fatigués avant l\u2019examen et peuvent éprouver des céphalées de tension d\u2019autant plus que plusieurs sont affamés.La réaction méningée secondaire à la perforation de l\u2019arachnoïde et l\u2019introduction d\u2019un corps étranger varie considérablement en importance d\u2019un patient à l\u2019autre et semble être un facteur additionnel significatif chez plusieurs patients.Bien que les céphalées de ce type soient inévitables dans bien des cas, leur incidence peut être réduite si l\u2019opérateur a soin de rassurer le patient et de le manipuler en douceur, en particulier lors des mouvements de bascule de la table d\u2019examen.Les prélèvements de LCR pour analyse de laboratoire dé- Tableau III Céphalées post-myélographiques de Type I Caractère: Début: Durée: Causes: Non spécifique Immédiat Minutes, heures Anxiété, jeûne, fatigue Manipulations durant l\u2019examen Altérations de pression du LCR Irritation méningée Hydratation Réconfort Manipulations en douceur Éviter prélèvements inutiles ?Stéroïdes Recommandations écrites Hydratation Repos en position horizontale Analgésiques mineurs Prévention: Traitement: clenchent fréquemment une céphalée immédiate et devraient être faits uniquement s\u2019ils sont justifiés par les symptômes et signes cliniques.Les mouvements de l'aiguille dans l\u2019espace sous-arachnoïdien sont susceptibles d\u2019accentuer l\u2019irritation méningée et radiculaire et doivent être effectués avec beaucoup de délicatesse.Lorsque le retrait de la substance opaque s\u2019avère trop pénible, il est préférable de ne pas insister et de pratiquer une deuxième ponction lombaire à un niveau qui semble plus favorable.Mc Lennan et coll.\u201d rapportent une incidence diminuée de céphalées post-myélographiques chez les patients ayant reçu une dose intra- thécale unique de 40 mg d\u2019acétate de méthyl-prednisolone a la fin de l\u2019examen mais admettent que le mécanisme d\u2019action du stéroide, dans ce cas précis, demeure inconnu.Comme une étude non encore publiée d\u2019un groupe de la Cleveland Clinic* suggère que cette pratique pourrait, de façon assez paradoxale, causer des phénomènes d\u2019a- rachnoïdite à long terme, nous ne l\u2019utilisons pas de façon routinière mais uniquement si une extravasation de sang dans l\u2019espace sous-arachnoïdien survient en cours d\u2019examen ou si le médecin traitant en fait expressément la demande.Nous demandons aux patients d\u2019être à jeun au moment de l\u2019examen pour leur éviter d\u2019être trop incommodés par la pression des coussins placés sous leur abdomen (afin de réduire la lordose lombaire pour faciliter l\u2019introduction de l'aiguille) et parce que la ponction peut engendrer chez certains d\u2019entre eux un réflexe vagal accompagné de nausées et parfois de vomissements.Il est cependant très important d\u2019éviter la déshydratation puisqu\u2019elle empêche ou retarde la formation de nouveau LCR par les plexus choroïdes.Les études récentes portant sur la myélographie à la métrizamide ont souligné l\u2019importance de ce facteur dans la prévention des complications et en particulier des céphalées\u201d.Nous sommes convaincus que ce facteur est aussi important en ce qui conceme la myélographie à l\u2019io- phendylate.Nous avons effectivement constaté une incidence réduite de céphalées chez un nouveau groupe de patients à qui nous avons recommandé de boire 2 ou 3 grands verres d\u2019eau ou de jus de fruit durant les heures précédant l\u2019examen.L\u2019importance psychologique de la feuille de recommandations écrites n\u2019est pas négligeable et contribue à réduire l\u2019anxiété du patient et à lui 480 donner un sentiment de sécurité.Si des céphalées de ce premier type surviennent malgré les précautions que nous venons de décrire, elles disparaîtront en général dans les 24 heures suivantes et seront minimisées par le repos, l\u2019hydratation et les analgésiques mineurs.Le second type de céphalées (tableau IV) peut s\u2019installer pendant ou immédiatement après l\u2019examen, mais débute généralement 12, 24 ou 36 heures après et peut persister pendant plusieurs jours et parfois plusieurs semaines ou plusieurs mois.Il s\u2019agit d\u2019une céphalée posturale très caractéristique qui survient lorsque le patient s\u2019asseoit ou se lève debout et disparaît lorsqu\u2019il se recouche\".Elle peut se faire sentir immédiatement dès le lever ou après un délai de plusieurs heures.Tableau IV Céphalées post-myélographiques de Type II Caractère: Postural Début: Immédiat ou différé Durée: Jours, semaines, mois Cause: Perte chronique de LCR par non fermeture de l\u2019orifice de ponction lombaire Prévention: Aiguille de petite calibre Repos en position horizontale pour 12 heures Eviter le procubitus Traitement: Hydratation Repos au lit prolongé Technique du \"BSE\" si persistance 3 semaines après l\u2019examen Elle peut intéresser nimporte quel territoire de la voûte crânienne mais les patients décrivent en général une douleur occipitale ou bifrontale.Des études isotopiques ont clairement démontré que ce type de céphalée était occasionné par la persistance d\u2019écoulement de LCR normal à travers un orifice de ponction non colmaté dans la dure-mère et l\u2019arachnoïde'\u2019.La vitesse de production de LCR étant moindre que le taux de la perte, la pression du LCR intra-crânien diminue et le cerveau s\u2019affaisse sur la base du crâne lorsque le patient est debout.Ceci occasionne une traction sur des vaisseaux sanguins et d\u2019autres structures de support sensibles à la douleur situées à la base du crâne et déclenche la céphalée.Les stimuli douloureux provenant de la surface supérieure de la tente du cervelet et des structures anatomiques plus élevées sont transmis via le nerf trijumeau et sont référés à la moitié antérieure de la tête ; la douleur d\u2019origine infra-tentorielle est transmise via les nerfs glosso-pharyngien, pneumogas- trique et trois premiers cervicaux et est référée à la moitié postérieure de la tête ainsi qu\u2019à la nuque.Dans une tentative pour compenser la perte de LCR, il se produit une vasodilatation secondaire susceptible d\u2019accentuer la céphalée à cause de l\u2019oedème des parois vasculaires et de l\u2019espace péri-vasculaire qui en résulte\u201d.Il est logique de penser que la meilleure façon de prévenir ce type de céphalée consiste à créer le plus petit orifice de ponction possible pendant l\u2019examen.Les anesthésistes ont expérimenté le fait que l\u2019utilisation d\u2019une aiguille de très petit calibre, lors d\u2019une anesthésie spinale, diminue de façon significative l\u2019incidence des céphalées secondaires'*!*6, Nous avons pratiqué des discographies lombaires par approche postérieure trans-durale chez 500 patients et causé ainsi plus de 2 000 orifices de ponction en utilisant des aiguilles de calibre 22\u201d.Les céphalées secondaires disparurent en dedans d\u2019une semaine chez tous ces patients et nous pensons que cette différence avec les résultats de notre série de myélographies s\u2019explique surtout par la différence dans le calibre des aiguilles utilisées.L'aiguille la plus fine convenable pour la myélographie à l\u2019iophendylate est celle de calibre 20 et nous l\u2019avons utilisée chez tous les patients de notre série.À cause de son diamètre plus grand (calibre 18,) nous n\u2019utilisons que rarement le couple aiguille-canule proposé par Cuatico et coll.\u201c et réservons ce système pour les patients où le prélèvement des échantillons de LCR s\u2019avère essentiel.Hatfalvi'° a démontré par des études in-vitro que la ponction tangentielle de l\u2019espace sous-arachnoïdien entraîne moins de perte de LCR que la ponction perpendiculaire dû au fait que les orifices pratiqués obliquement dans la dure-mère et l\u2019arachnoïde ne se superposent pas et forment une sorte de valve qui, aidée par la pression du LCR, empêche l\u2019extravasation du liquide.Bien qu\u2019applicable lors d\u2019une anesthésie spinale, cette technique n\u2019est pas recommandable pour la myélographie puisque la position latérale de l\u2019extrémité de l\u2019aiguille risque de traumatiser des racines nerveuses et de gêner ainsi à la fois l'interprétation des radiographies et le retrait de l'huile iodée.Par contre, on doit tenter le plus possible de pratiquer une ponction médiane avec orientation sagittale du biseau de l'aiguille dans le but de séparer les fibres de la dure-mère plutôt que les L'UNION MÉDICALE DU CANADA Wee lute Malive die dae li à Vasey dR qu [eh pede US pl pendant iis ue s d'une ¢ fim haies pratiqué a apr de chez de 2000 CES di éphalés dedans aient et NEC cogre ly diffe les ul premable endl «l'avons de not ère plis ANSE ul pr: réservons Jp (Ret à pars manger pilier Rh ange ent ds (de De % ced: sn ça de + nL ee uhm eee i de pal sé fed i jin © de ] uk > pk q trancher.Nous avons discuté I\u2019 utilisation des stéroïdes pour prévenir les céphalées de type I.Précisons que, dans l\u2019étude de Mc Lennan et coll.\u201d\u201d, le suivi des patients se limitait à une période de 48 heures et ne permet donc aucune conclusion quant à l\u2019effet préventif des stéroïdes sur les céphalées post- myélographiques chroniques (type II).Nous suggérons le repos au lit pour un période de 12 heures après l\u2019examen parce que cette pratique amène un soulagement des céphalées précoces peu importe leur cause et parce qu\u2019elle crée des conditions favorables pour que les mécanismes de défense de l\u2019organisme réussissent à sceller l\u2019orifice de ponction, la pression hydrostatique du LCR étant moindre à ce niveau en position horizontale qu\u2019en position verticale.Il existe beaucoup de confusion dans la littérature au sujet de la position idéale à suggérer au patient.Puisque l\u2019orifice de ponction lombaire se situe du côté postérieur de l\u2019espace sous-arachnoïdien, on suggère, dans plusieurs institutions, le procubitus avec l\u2019espoir de minimiser l\u2019écoulement de LCR.Bettinger et Sondheimer\u201d ont cependant découvert que les céphalées, apres une myélographie à l\u2019iophendylate, étaient deux fois plus fréquentes chez les patients qui maintenaient cette position que chez ceux qui restaient couchés sur le dos.L\u2019explication de cette controverse réside probablement dans le fait que la pression hydrostatique au site de ponction varie beaucoup d\u2019un patient à l\u2019autre selon le degré de courbure spinale, la forme du thorax et la distribution du tissu graisseux.Nous sommes d\u2019avis que le procubitus est probablement la position la moins recommandable puisque la compression du thorax et la torsion inévitable du cou gênent le retour veineux par les veines jugulaires et entraînent une augmentation de la pression du LCR dans la région lombaire.Ce mécanisme constitue d\u2019ailleurs le fondement physiologique de l\u2019épreuve clinique de Queckenstedt utilisée dans les blocages spinaux.La position théorique idéale est probablement le decubitus dorsal ou latéral associé à une surélévation du bassin avec autant de coussins que le patient peut en tolérer afin de réduire le plus possible la pression du LCR dans la région lombaire.Nous n\u2019avons toutefois pas effectué d\u2019étude contrôlée pour déterminer si cette position diminuerait de façon significative l\u2019incidence de céphalées prolongées et nous doutons fort Tome 112 \u2014 MAI 1983 que la plupart des patients puisse la tolérer plusieurs heures.Si un patient présente des céphalées posturales typiques 48 heures ou plus après l\u2019examen, il semble évident que l\u2019écoulement de LCR persiste.Un traitement conservateur consistant en des analgésiques oraux, une bonne hydratation et le repos au lit prologné (en déconseillant le procubitus) demeure justifié puisque nos résultats suggèrent que cet écoulement prendra fin spontanément en dedans d\u2019une semaine chez 97,30% des patients, en dedans de deux semaines chez 99,82% et en dedans de trois semaines chez 99,95%.Chez les rares patients (0,05%) qui, malgré un traitement conservateur bien suivi, présentent toujours des céphalées de type II trois semaines après l\u2019examen, on peut conclure a l\u2019installation d\u2019une fistule chronique de LCR et un traitement plus radical s\u2019impose.Dans leur monographie classique sur les céphalées post- ponction lombaire, Tourtellotte et coll.\u201d décrivaient, par ordre alphabétique, 49 traitements différents pour cette complication, la plupart s\u2019étant avérés peu efficaces.En 1960, Gormley\u201d suggérait l\u2019injection de sang autogène dans l\u2019espace épidural après avoir constaté une incidence réduite de céphalées chez les patients où la ponction lombaire avait accidentellement provoqué une extravasation sanguine.Plusieurs études plus récentes ont permis de conclure que l\u2019injection de quelques millilitres du sang du patient au niveau du site de ponction formait un tampon gélatineux qui bouchait la brèche dans la dure-mère'!!*.277475.26.77, Après avoir revu tous les rapports publiés dans la littérature concernant cette technique du \u201cbouchon sanguin épidural\u201d (BSE), Brodsky?concluait en 1978 que le taux élevé de succès de cette méthode (94,9%), associé à une morbidité très faible, en faisait un traitement sûr et efficace pour les céphalées chroniques secondaires à la ponction lombaire.Les contre- indications de cette technique semblent limitées à tion ou l\u2019 infection locale dans la région lombaire, la dyscrasie sanguine et l\u2019an- ticoagulothérapie.Nous avons appliqué la technique du BSE aux deux patients qui présentaient encore des céphalées de type II trois semaines après leur examen ainsi qu\u2019à un troisième patient qui présentait toujours des céphalées de ce dali lai : la septicémie, l\u2019inflamma- type 45 jours après avoir subi, dans une autre institution, une myélographie à l\u2019iophendylate pratiquée à l\u2019aide d\u2019une aiguille de calibre 18.La description détaillée de la technique que nous avons utilisée fait l\u2019objet d\u2019une autre publication\u201d.Ces trois patients éprouvèrent un soulagement complet et définitif de leurs céphalées en dedans de 24 heures après le traitement et ne manifestèrent aucune complication secondaire.Bien que l\u2019incidence très faible de céphalées post-myélographiques (0,05%) et le danger de provoquer une arachnoïdite secondaire au mélange de sang et d\u2019iophendylate résiduel ne justifient pas l\u2019utilisation routinière du BSE après la myélographie dans un but prophylactique, nous suggèrons son utilisation chez tous les patients présentant encore des céphalées posturales trois semaines après l\u2019examen malgré un traitement conservateur bien suivi.Conclusion L'analyse de cette série de 3 800 patients externes nous indique que l\u2019incidence des céphalées post- myélographiques est très faible puisque les maux de tête disparaissent au cours de la semaine suivant l\u2019examen chez 97,3% des patients.Une meilleure compréhension de leur physiopathologie et une application plus rigoureuse des mesures préventives que nous avons discutées nous permettront probablement de mieux les contrôler dans le futur.Nous estimons cependant que leur intensité et leur durée ne justifient pas l\u2019hospitalisation routinière des patients devant subir une myélographie à l\u2019iophendylate.In a series of 3,800 out-patients submitted to an iophendylate myelogram, 103 patients (2.7%) were still suffering from headaches one week after the procedure and only 2 patients (0.05%) three weeks afterwards.One patient required hospitalization as a result of a dramatic meningeal syndrome because of fear of bacterial meningitis.Two types of post- myelographic headaches may be identified : the first type is related to multiple factors (fatigue, anxiety, dehydration, meningeal reaction, immediate alterations in the CSF pressure) and the second type is essentially related to chronic CSF loss through an unsealed puncture hole.Preventive measures and appropriate treatment for these two types of headaches are discussed.The intensity and duration of headaches does not appear to justify routine hospitalization of patients submitted to iophendylate myelography. Asasantiné GUIDE THÉRAPEUTIQUE CLASSIFICATION THÉRAPEUTIQUE OU PHARMACOLOGIQUE Inhibiteur de l\u2019adhésion et de l'agrégation plaquettaires.INDICATIONS ET EMPLOI CLINIQUE L'association dipyridamole et AAS (Asasantine) est indiquée pour le traitement des malades relevant d'un infarctus du myocarde.Cette thérapie permet de réduire sensiblemer.t le taux de rechute.CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité aux salicylates et ulcére gastro- duodénal en évolution.MISE EN GARDE Le médecin traitant doit aviser ses malades de la possibilité d'effets toxiques supplémentaires de l'AAS au cas où ceux-ci ingéreraient simultanément d'autres médicaments vendus directement au public et contenant de l\u2019AAS, dont les antitussifs et les médicaments contre le rhume.PRÉCAUTIONS Dans la mesure ou des doses excessives de dipyridamole peuvent provoquer une vasodilatation périphérique, ce médicament doit être administré avec prudence aux malades atteints d'hypotension.L\u2019AAS doit être administré avec prudence aux malades atteints d\u2019asthme ou d'autres affections allergiques, ayant des antécédents d'ulcérations gastro-intestinales, des tendances au saignement, à l'anémie ou à l\u2019hypoprothrombinémie.Les malades recevant de 2 à 39 d'AAS par jour courent le risque accru de souffrir de saignement gastro-intestinal à la suite de l\u2019ingestion d\u2019alcool.Puisque les salicylates retardent la coagulation du sang chez la mère et le foetus et prolongent la période de gestation et de parturition, on ne doit les administrer pendant le dernier trimestre de la grossesse que si les effets bénéfiques l'emportent sur les risques possibles.La prudence s'impose également lorsque des anticoagulants et des salicylates sont prescrits en même temps car ceux-ci peuvent faire baisser la concentration de prothrombine dans le plasma.Les malades recevant à la fois des salicylates et des hypoglycémiants doivent être surveillés étroitement car une réduction de la posologie de l\u2019'hypoglycémiant peut s'imposer.Les salicylates à fortes doses étant des uricosuriques, des quantités moindres peuvent ralentir l\u2019élimination d\u2019acide urique et ainsi réduire les effets uricosuriques du probénécide, de la sulfinpyrazone, de l\u2019oxyphenbutazone, et de la phénylbutazone.La prudence est également de rigueur lors de l\u2019administration concomitante des corticostéroïdes et des salicylates.De rares cas d'hépatite aiguë ont été relevés chez des malades atteints de lupus erythémateux systémique et de polyarthrite rhumatoïde juvénile et ayant des teneurs plasmatiques en salicylate de plus de 25 mg/100 mL.Les malades s\u2019en sont remis dès l'interruption du traitement.Par ailleurs, l'ingestion du salicylate doit être limitée chez des malades traités à l'indométhacine (et éventuellement à d'autres analgésiques non narcotiques) en raison d\u2019affections telles que la polyarthrite rhuinatoide.De plus, les salicylates peuvent modifier les résultats des épreuves de la fonction thyroidienne.L'administration de salicylates peut diminuer l\u2019excrétion de sodium provoquée par le spironolactone.L'ingestion concomitante de salicylates et d\u2019acide aminosalicylique ou d'acide aminobenzoïque à doses normales peut en accroître la toxicité et provoquer le salicylisme.Par ailleurs, les salicylates délogeraient les sulfonylurées, les pénicillines ainsi que le méthotrexate de leurs liaisons aux protéines plasmatiques.Enfin, les salicylates retardent l\u2019élimination par le rein du méthotrexate.RÉACTIONS ADVERSES Une étude de 2 026 malades relevant d'un infarctus du myocarde a révélé qu\u2019à l\u2019exception des céphalées, les réactions adverses rapportées le plus fréquemment étaient associées à l'ingestion de l'AAS; les voici par ordre de fréquence: douleurs gastriques, céphalées, brûlure gastrique, étourdissements, constipation, hématémèse, selles tachées de sang, méléna, nausées et vomissements.Dans les groupes en traitement actif, des augmentations dans le sérum de l'azote uréique, de l'acide urique et de la créatinine étaient nombreuses tandis que chez les sujets individuels, elles étaient peu importantes et non associées aux problèmes cliniques.De plus, dans les groupes en traitement actif, une fréquence légèrement accrue de l'hypertension artérielle systolique a été observée.Lorsque la dipyridamole a été administrée seule, des céphalées, des étourdissements, des nausées, des bouffées de chaleur, une syncope ou de la faiblesse et des éruptions cutanées se sont manifestés au début du traitement.Cependant, dans la plupart des cas, ces effets indésirables sont minimes et transitoires.Une dose élevée du médicament peut parfois causer de l\u2019irritation gastrique, des vomissements et des crampes abdominales.De rares cas de ce qui semble une aggravation de l'angine de poitrine ont été observés, habituellement au début du traitement.Dans les rares cas où les réactions adverses ont persisté ou ont été intolérables pour le malade, l'arrêt du traitement a été suivi immédiatement de la disparition des symptômes indésirables.Lorsque l'AAS est administré seul, les effets secondaires suivants ont été relevés: système gastro-intestinal: nausées, diarrhée, saignement ou ulcération; oreilles: tinnitus, vertige, perte de l'ouïe; hématologie: leucopénie, thrombocytopénie, purpura; dermatologie et hypersensibilité: urticaire, oedème angioneurotique, prurit, éruptions cutanées, asthme, anaphylaxie; divers: hépatotoxicité, confusion mentale, somnolence, diaphorèse, soif.SYMPTOMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE L\u2019hypotension, si elle se manifeste, est en général de courte durée; le cas échéant, des médicaments vasopresseurs peuvent être administrés.Parmi les symptômes du surdosage aux salicylates peuvent figurer la respiration rapide et profonde, les nausées, les vomissements, le vertige, le tinnitus, les bouffées de chaleur, la diaphorèse, la soif et enfin la tachycardie.Dans les intoxications graves, des troubles de l'équilibre acido-basique peuvent survenir, dont l\u2019alcalose respiratoire et l\u2019acidose métabolique; les cas de surdosages plus graves peuvent se manifester par la fiévre, I'némorragie, I'agitation, la confusion mentale, des convulsions, un coma et une insuffisance respiratoire.Le traitement du Surdosage aux salicylates consiste en premier lieu dans la prévention et la thérapie des troubles de l'équilibre acido-basique, ceux des liquides et des électrolytes.On doit accélérer l'élimination rénale en augmentant le débit urinaire et par la diurèse alcaline; cependant, on doit veiller à ne pas aggraver l\u2019acidose métabolique et l'hypokaliémie.On doit empêcher l\u2019acidémie par l'administration d'une quantité suffisante de liquides contenant du sodium et du bicarbonate de sodium.L'hypoglycémie se manifeste parfois dans le cas de salicylisme et peut être rectifiée grâce à des solutions de glucose.Si une diathèse hémorragique se manifeste, administrer de la vitamine K.L'hémodialyse peut être utile lors de troubles compliqués de l'équilibre acido-basique, en particulier s\u2019il y a dysfonction rénale.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION La dose recommandée par voie orale est de 1 capsule d'Asasantine, 3 fois par jour, administrée aux malades relevant d'un infarctus du myocarde.PRÉSENTATION Chaque capsule opaque, de couleur orange et jaune, contient 75 mg de Persantine et 330 mg d'AAS.Emballages thermoformés de 100 capsules.Monographie sur demande.BIBLIOGRAPHIE: 1.Masel, B.E.et al.: Platelet antagonists in migraine prophylaxis.A clinical trial using aspirin and dipyridamole.Headache 20: 13-18, 1980.2.Persantine-Aspirin Reinfarction Study Research Group.Persantine and Aspirin in Coronary Heart Disease.Circulation 62(3): 449-461, 1980.3.Chesebro, J.H.et al.: A platelet-inhibitor-drug trial in coronary-artery bypass operations.Benefit of perioperative dipyridamole and aspirin therapy on early post-operative vein-graft patency.The New England Journal of Medicine 307: 73-78, 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itl?rill Pot fl Ob ies (ue Une épidémie d\u2019impétigo en pouponnière Pierre Boivin\u201c et Léopold Riverin® Résumé A la suite de I\u2019apparition subite de cas d\u2019impétigo contagiosa dans une pouponnière d\u2019un hôpital général, certaines mesures de contrôle furent établies.Les auteurs rapportent les circonstances de cette épidémie et décrivent les mesures qui l\u2019ont contrôlée.I 1) Conseiller en infection, B.Sc.(microbiologie), Hotel-Dieu de Roberval, D.S.C., Roberval, Qué.2) M.D., directeur du département de santé communautaire, certifié spécialiste en santé communautaire par le Collège professionnel des médecins et chirurgiens de la province du Québec, Hôtel-Dieu de Roberval, D.S.C., Roberval, Qué.Mots clés : CFU \u2014 Colony Forming Unit OMS \u2014 Organisation mondiale de la santé Article reçu le : 7.5.82 Avis du comité de lecture : 20.9.82 Acceptation définitive le : 23.9.82 Tome 112 \u2014 MAI 1983 algré la diminution de la fréquence des épidémies causées par Staphylococcus aureus en pouponniére, certains cas continuent d\u2019être observés.Cet article rapporte une observation d\u2019impétigo staphylococcique en pouponnière impliquant quatorze nourrissons.Pathologie L\u2019impétigo est l\u2019une des conditions dermatologiques les plus fréquemment rencontrées chez l\u2019enfant.Fox la décrivit pour la première fois en 1864'.Depuis ce temps, une identité pathologique lui a été accordée\u2019.L'agent microbien qui est le plus souvent isolé de ces lésions, le Staphylococus aureus, excrète une toxine (épidermolysine) qui, semble-t- il, attaque les desmosomes des cellules épithéliales cutanées\u2019, bien que cette hypothèse soit contestée par Mc Lay\u201c qui croit que cette lyse des desmosomes est un effet \u201csecondaire\u201d de l\u2019action de l\u2019épidermolysine.L\u2019épidémie Les 28-29 octobre 1982, sept cas d\u2019impétigo chez des nourrissons sont déclarés.On observe en tout quatorze cas (figure 1).L\u2019état d\u2019épidémie est alors décrété par le conseiller en infection et on introduit une série de mesures générales et spécifiques.Mesures générales de contrôle 1) Lavage hygiénique des mains à la chlorhexidine 4% (Hibitane), pendant 45 secondes, pour toute personne entrant en contact direct avec un nourrisson (infirmière, mère, père, médecin etc.).On doit se laver les mains avant et après avoir touché un bébé.2) Deuxième antiseptique pour le lavage des mains (proviodine- détergente) afin de prévenir la sensibilisation des mains du personnel infirmier à un seul produit et augmenté le spectre d\u2019action des antiseptiques.Cette méthode est recommandée par l\u2019Académie américaine de pédiatrie.3) Une crème à mains bactériostatique (Hibicare) est mise à la disposition du personnel et son utilisation a été encouragée afin de prévenir une déshydratation excessive des mains ainsi qu\u2019une recontamination par une crème à mains contaminée (bactéries, moisissures).4) Le \u201csoin cutané à sec\u201d (dry skin care) est dispensé à chaque nourrisson\u201c à la place du bain corporel total \u201cde routine\u201d.Le bain corporel total est réservé aux situations particulières.5) Application topique quotidienne de \u201ctriple colorant\u201d au niveau de l\u2019ombilic de chaque nourrisson®\u2019.Une bouteille individuelle est utilisée pour chaque bébé et demeure à son chevet.6) Système de rotation de cohorte\u2019.\u201cLes bébés les plus âgés des dortoirs est le principal réservoir de Staphylococcus aureus qui colonise les nouveau-nés\u201d selon le comité d'experts de l\u2019OMS*.Les programmes de cohortes les plus réussis sont ceux où le personnel durant tout leur \u201cquart de garde\u201d est affecté à une seule cohorte de nourrissons et ne travaille jamais, même temporairement, avec des nour- 483 \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 ry yrvrrryrvrerrrriryrvyryTvrreyadrrTroTy 4 7 14 21 Octobre e Infection cutanée (Impétigo) /date de naissance.FF introduction des mesures de contrôle.28 29 3031 # 1._ 10 Novembre Figure 1 rissons d\u2019autres groupes.Des aménagements physiques individuels à chaque cohorte doivent être disponibles afin de pouvoir traiter n'importe lequel des nourrissons demandant des observations et/ou des soins spéciaux et/ou devant demeurer à l\u2019hôpital plus longtemps que les autres membres de la cohorte.7) Changement de blouse chaque fois que le nourrisson est sorti hors d\u2019un incubateur ou d\u2019un berceau (père, mère, infirmière, médecin, etc.).Plusieurs techniques de routine ont été développées pendant des années et sont devenues, avec le temps, partie intégrale des méthodes de soins standards en pouponnière.Williams et Olivier\u201d ont clairement montré que certaines de ces techniques de routine ne sont rien de plus qu\u2019un cérémonial.Ils ont démontré que : ® l\u2019abandon du port de la blouse sauf lorsqu\u2019on manipule un enfant en dehors d\u2019un incubateur fermé ou d\u2019un berceau ; e l\u2019abandon du port du masque et du bonnet sauf lors d\u2019une catéthérisation ombilicale ; © l\u2019abandon de l\u2019utilisation de brosse pour le lavage des mains ; ® le retard du premier bain après la naissance jusqu\u2019à la stabilisation de la température corporelle (homéostasie) ; © la permission aux parents d\u2019entrer à la pouponnière et de prendre leur enfant après s\u2019être lavé les mains de façon adéquate ; n\u2019affectent pas le taux de colonisation nasale des nouveau-nés par S.Aureus.Ces résultats ont d\u2019ailleurs été confirmés\u2018.\u201cCes méthodes inefficaces et non indispensables doivent être éliminées non seulement parce qu\u2019elles sont dispendieuses et coûteuses en temps mais surtout parce qu\u2019elles peuvent décourager le personnel clinique de donner un soin optimal et peuvent diluer l\u2019importance à apporter aux techniques efficaces tel le lavage des mains'?.\u201d Le principal mode de transmission des microorganismes aux nourrissons est le contact direct avec les mains du personnel.De ce fait, le lavage des mains est l\u2019élément fondamental de la prévention de l\u2019infection en général (et des staphylococcies en particulier) en pouponnière.8) Incitation du personnel à accroître la cohabitation totale.La cohabitation totale, bien exécutée, constitue un moyen très efficace de prévention et de contrôle d\u2019épidémie en pouponnière'*'*.Un dépliant sur la cohabitation totale mère-enfant versus la prévention des infections nosocomiales a été distribué aux mères.(Un exemplaire de ce dépliant est disponible sur demande).Le but de la cohabitation est d\u2019éviter la concentration dans une seule salle d\u2019un trop grand nombre de nourrissons et de permettre à la mère de participer à la surveillance'*'*\"!°, La présence permanente du nourrisson auprès de sa mère évite le contact indirect entre les nouveau-nés et contribue au contrôle de l\u2019infection hospitalière.L'association américaine de santé publique endosse cette position de la façon suivante : \u201cLe bébé gardé dans la chambre de sa mère court un moindre risque d\u2019infection\u2019.\u201d Mesures spécifiques de contrôle Trois mesures spécifiques contre S.aureus ont été temporairement introduites : un bain à l\u2019hexachlo- rophène 3% une fois par jour pendant deux jours consécutifs ; l\u2019application de bacitracine au niveau des narines antérieures et du périné une fois par jour, pour tous les nourrissons ; la stérilisation (vapeur) de la lingerie entrant en contact direct avec les nourrissons.Cette dernière mesure fait suite aux résultats de l\u2019étude, maintenant classique, de Gonzaga, Martiner, Wolinsky et Rammelkanp' portant sur la transmission de Staphylococcus aureus en pouponnière démontrant que la lingerie fortement contaminée aussi bien que les mains du personnel hospitalier sont une source de colonisation staphylococcique des nourrissons.Fin de l\u2019épidémie Après une période de 10 jours (incubation maximale de l\u2019impétigo) aucun nouveau cas d\u2019impétigo n\u2019a été observé à la pouponnière et aucune déclaration d\u2019impétigo chez les nourrissons, nés après le 30 octobre, n\u2019a été faite.Les mesures spécifiques de contrôle ont été levées.Enquête épidémiologique On a évalué quatre sources possibles de réservoir de Staphylococcus aureus : ® infection croisée © porteur sain © infection communautaire ® environnement Infection croisée Une infirmière (quart de nuit) travaillant à un département de soins à long terme prenait soin d\u2019une bénéficiaire diabétique atteinte de gangrène à la jambe droite.Cette jambe gangreneuse arborait une plaie purulente.Liée d\u2019amitié avec une infirmière de la pouponnière (quart de nuit), elle occupait le temps de ses pauses café à nourrir des nourrissons en pouponnièe en comp- gnie de son amie.L'enquête révéla que l\u2019infection de la jambe était polymicro- bienne dû à Escherichia coli et à Streptococcus B hémolytique.Cette souche ne pouvait donc pas être à l\u2019origine de l\u2019épidémie à Staphylococcus aureus en pouponnière.Malgré tout, une telle situation est regrettable.Les fonctions des infirmières doivent être réservées à celles préposées au service.Porteur sain Tel que recommandé par l\u2019Association américaine de santé publique lors d\u2019une épidémie de staphylococcie, un dépistage de porteur sain a été entrepris chez toutes les personnes ayant été en contact avec la pouponnière pendant la période allant du 1\u201d au 20 octobre.46 personnes-contacts ont eu un prélèvement et une culture du nez et de la gorge.De ce nombre, 4 personnes- contacts étaient des porteurs sains de Staphylococcus aureus au niveau du nez et/ou de la gorge.Les souches de S.aureus isolées de ces porteurs sains ont été lysotypées au laboratoire provincial du ministère des Affaires sociales.Parallèlement à ces porteurs sains, les souches de S.aueus de nourrissons atteints d\u2019impétigo ont été lysotypées.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Joy Kg) Vad me dé.Dim.Tad es de Rie ols Hococ- de nu] ous à Bend ged Sangre je.Lig lapot- oups prices y comp dag mer à Step souche ek ureuss les ggelions ervéesà Dans le traitement de un hypnotique à \u201cdemi-vie l\u2019insomnie, le réveil importe quasi idéale\u201d (2.5 à 5 heures) autant que le sommeil pour un sommeil profond et reposant 8 D \u2014, 3 Ca -\u2014 ® *Pharmacological Basis of Therapeutics (1980) Eds: Gilman AJ, il = 0) O oO | Goodman LG, Gilman A, Sixth Ed, Macmillan Publishing | | tn A Company Inc New York p 369 = à J comprimes [pmomaree PRODUIT DE 8228 MARQUE DEPOSEE: HALGION CF 3093.1 MEST triazolam) meme | LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA : LST) 3: 865 YORK MILLS ROAD SAAD : DON MILLS, ONTARIO CCPP cr , te ht \"tt 3, 4 ati, Jn fai rll et un minimum deffet sur la vigilance au réveil Renseignements thérapeutiques page 491 À la lumière de ces données, aucun porteur sain investigué ne posse- dait la souche \u201cStaphylococcus aureus lysotype 3A\u201d isolée des lésions cutanées des nourrissons.Infection communautaire Une source possible de S.au- reus aurait pu être un père.À ce titre, le père du premier nourrisson qui a présenté de l\u2019impétigo a fait l\u2019objet d\u2019une évaluation.Ce père est un employé de la buanderie du centre hospitalier.Pendant ses pauses café il va chercher son bébé et l\u2019amène à l\u2019extérieur de la pouponnière.Après enquête, ce père s\u2019est révélé être un porteur sain nasal de S.aureus.Cependant, la lysotypie de la souche du père infirme une relation causale (père = S.aureus 292/nourrisson = S.aureus 3A).Malgré tout, une telle situation est regretable et non souhaitable.La circulation des nourrissons doit faire l\u2019objet d\u2019une réglementation stricte.Environnement Comme nous savons, la lingerie fortement contaminée aussi bien que les mains du personnel hospitalier sont une source de colonisation staphylococcique des nourrissons.Le linge propre fourni par la buanderie de notre centre hospitalier affichait une concentration bactérienne pendant la période pré-épidémique et épidémique de 30 CFU/25 cm\u2019.La norme maximale est de 2CFU/25 cm?pour un hôpital général', tel que recommandé par le bureau de normalisation du Québec.Cependant, des difficultés techniques d\u2019isolement nous ont empêché d\u2019identifier d\u2019éventuel S.aureus de la lingerie utilisée à la pouponnière.Aucune source, ni vecteur n\u2019a pu être identifé lors de cette enquête épidémiologique.Discussion Depuis les nombreuses épidémies de staphylococcies des années \u201850, ce type d\u2019épidémie est maintenant relativement rare.Notre vigilance doit cependant être constante.L'apparition de tels cas d\u2019impétigo en pouponnière est multifactorielle.Plusieurs bébés en pouponnières sont des porteurs sains de Staphylococcus (60-75%).Leur acquisition est rapide (2 semaines dans 90% des cas) et a pour origine bien souvent le personnel hospitalier\u201d.Trois sites sont surtout colonisés, soit : l\u2019aine, les aisselles et l\u2019ombillic.On croit que 486 l\u2019ombilic est le site qui est colonisé en premier.Il est bien établi actuellement que ce sont ces porteurs sains qui sont la source de plusieurs staphylococcies en pouponnière.L\u2019enquête des porteurs sains, bien que toujours recommandée par Santé et Bien-être social Canada, n\u2019apporte généralement aucun résultat utile.Il nous est possible de détecter les porteurs sains permanents et intermittents (isolement et identification bactériologique) et de typer la souche virulente en cause (lysotypie).Cependant, aucun moyen de détecter les porteurs sains excréteurs n\u2019est disponible actuellement.\u201cLa surveillance bactériologique des employés de la pouponnière n\u2019est pas utile car elle est incapable de distinguer les excréteurs des non excréteurs\u201d\u201d.La figure 2 illustre la pyramide qu\u2019il faut franchir afin de déterminer une relation causale entre un porteur sain et les infections nosocomiales (impétigo).Malheureusement, l\u2019identification des excréteurs est impossible actuellement.En plus de surcharger le service de laboratoire (microbiologie), ce type d\u2019enquête mène inévitablement à un cul-de-sac scientifique.Nous recommandons qu\u2019à l\u2019avenir, lors de circonstances semblables (apparition d\u2019infections staphylococciques noso- comiales), un tel genre d\u2019enquéte ne soit fait uniquement si un examen déterminant les porteurs sains excréteurs est disponible dans les circonstances.De plus, une ligne de conduite a été établie afin d\u2019intervenir aussi rapidement et efficacement que possible si une situation semblable se reproduisait.Conduite à suivre lors d\u2019une épidémie d\u2019impétigo en pouponnière Conditions épidémiques Une situation est déclarée \u201cépidémique\u201d lorsque : © deux nourrissons (ou plus) présentent de l\u2019impétigo et/ou © une mère allaitant présente un abcès du sein en \u201cassociation spatio- temporelle\u201d Enquête épidémiologique Une enquête épidémiologique est commencée\u2019.Étiologie Des examens bactériologiques doivent confirmés la présence de Staphylococcus aureus dans les lésions.Mesures de contrôle © Renforcement strict des techniques de lavage hygiénique des mains.® renforcement strict du système de rotation de cohorte (nourrisson/infirmière) pour tous les quarts de travail.® bain corporel total quotidien des nourrissons au savon liquide \u2018\u201c\u201cLactacyd\u201d\", Chaque nourrisson possède une bouteille qui lui est exclusive.© application topique quotidienne d\u2019onguent à la bacitracine \u201cBaciguent\u201d au niveau des narines antérieures et du périné.Chaque nourrisson possède un tube qui lui est exclusif.© stérilisation à la vapeur de toute la literic entrant en contact direct avec le nourrisson.La literie à usage unique (les couches, etc.) est stérilisée à l\u2019oxyde d\u2019éthylène.Cette literie est manipulée comme étant du linge propre.® analyse détaillée des méthodes de soins dispensées à la pouponnière (infirmier, médical, social, etc.).© séance d\u2019information pour le personnel hospitalier de la pouponnière.© comme mesures de deuxième ligne, envisager la cohabitation totale mère-enfant pour tous les nourrissons.SURVEILLANCE 8 1) IMPE TIGO Eprdemrotogiquement mportant \u2014A\u2014\u2014\u2014ee \u2018 1 / (Sorel ae) 297 acne Teun DETECTABLE PAR PORTEUR pare | CULIURE BACTERIOLOGIQUE ten rent vontsué sam mouanter 5=_ Figure 2 30-50% 100 + SOMA 470M sous J SunvieLL ancy Vv DETECTABLE PAR CULTURE BAC TERIOLOGHQUE L'UNION MÉDICALE DU CANADA Its clarée lent D abcès spatg- ue logue log ence de les lé dès de là erotaion Te) pour § OU: yd boule ie 0 0 l'ai nr june.fe qu : fee e nous (ue (les J'nydé pl , de ins (afin pesant att.gil perf 7 7 A MDA CII EE Période épidémique L\u2019épidémie prend fin lorsqu\u2019on à la preuve qu\u2019une période de 10 jours (période d\u2019incubation maximale de l\u2019impétigo staphylococcique) s\u2019est écoulée.Rapport Un rapport complet de l\u2019épidémie est rédigé et largement diffusé au personnel hospitalier.Remerciements Nous tenons à exprimer nos remerciements à tout le personnel infirmier et médical qui a su juguler cette situation épidémique avec tout l\u2019art de leur profession.Summary Some cases of impetigo con- tagiosa were recently observed in the nursery of a general hospital.Measures taken against this epidemic are described.Since the starting of these controls, no other case of impetigo has been observed.Bibliographie 1.Fox W.T.: On Impetigo Contagiosa, or Porrigo, Brit.Med.J.1: 1864 ; 467-468.2.Hughes W.T.et Wan.R.T.: Impetigo, con- tagiosa : etiology, complications and comparison of the therapeutic effectiveness of erythromycin and antibiotic ointment.Amer.J.Dis.child., 1967 ; 113 : 449-453.3.Lillibridge C.B., Melish M.E.et Glasgaw L.A.: Site of action of exfoliative toxin in the scalded-skin syndrome, Pediatrics, 1972 ; 50 : 718-728.4.Mc Lay A.L.C., Arbuthnott J.P.et Lyell A : Action of staphylococcal 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(Université de Jérusalem, Tel-Aviv, Institut Weizman, le Technion).Programme touristique Visite d'Israël au point de vue : © biblique (les lieux saints, Jérusalem, Ti- bériade) ; © archéologique (les fouilles de Quoum- ran, Massada, Jérusalem) ; ® religieux (Hebron, Nazareth, Bethléem, Safed) ; ® social (visite de kibboutzim et mosha- vim) ; © touristique (les grands centres : la Mer morte, Eilat, Neguev, Galilée, les châteaux des Croisés).Programme culturel e Rencontres avec des personnalités de la vie politique ; © rencontres avec journalistes, intellectuels, hommes de lettres ; © rencontres avec des chercheurs israéliens : ministre de la Santé, chefs de départements, scientifiques.Informations générales Tarif subventionné par l\u2019Association Québec-Israël \u2014 1800 $ comprenant : © vol direct Montréal-Tel-Aviv-Montréal ; e hôtel 4 étoiles en pension complète ; © autocar climatisé, guide touristique ; © nombre de places limité ; © soirée d\u2019information pour les participants.Programme détaillé sur demande : Québec-Israël, 1310, avenue Greene, bureau 710, Montréal (Québec) H3Z 2B2.(934-0773).487 La photochimiothérapie en dermatologie : traitement au PUVA Louise Martineau\u201c et Jean-Pierre Collins?EI Les auteurs décrivent la photochimiothérapie (PUVA) utilisée depuis huit ans, principalement en dermatologie.Ils discutent du principe de la photochimiothérapie, ses mécanismes d\u2019action, ses différents modes d\u2019utilisation, ses effets secondaires immédiats et à long terme et, enfin, son utilité clinique.I 1) M.D., F.R.C.P.(C), membre du service de dermatologie, Hopital Sainte- Justine, Montréal.2) M.D., F.R.C.P.(C), membre du service de dermatologie, Hôtel-Dieu de Montréal, professeur agrégé de clinique.Article reçu le : 14.6.82 Avis du comité de lecture le : 9.9.82 Acceptation définitive le : 6.10.82 488 1 y a au-dela d\u2019une vingtaine d'années, on utilisait en Egypte la photochimiothéra- pie pour traiter le vitiligo mais ce n\u2019est que depuis 1974 que son utilité s\u2019est étendue au traitement de plusieurs autres dermatoses.Les effets secondaires à court terme sont assez bien définis tandis qu\u2019à long terme, il faut exercer une surveillance particulière surtout en ce qui a trait aux effets carci- nogéniques possibles, à la production de cataractes et aux effets systémiques.Cet article se veut un résumé sommaire du principe de la photochimiothérapie, de ses mécanismes d\u2019action, des modes d\u2019utilisation, des effets secondaires immédiats et à long terme et, enfin, de son utilité dans le domaine de la dermatologie.Principe de photochimiothérapie et biochimie des psoralens La photochimiothérapie consiste en l\u2019ingestion orale de psora- lens suivie deux heures plus tard d\u2019une exposition aux ultra-violets de longueur d\u2019onde A.De là provient le nom abrégé de PUVA, soit P pour psoralens et UVA ultra-violets de longueur d\u2019onde A.Les psoralens sont des composés naturels furocoumarins pho- to-actifs retrouvés dans la lime, le citron, le persil, les carottes, le céleri et les fruits d\u2019une plante dénommée \u201cAm- mi majus\u201d.Les psoralens sont rapidement métabolisés au foie et excrétés à 80% dans les urines en six à huit heures.Le taux sanguin maximal est atteint environ deux à trois heures après l\u2019ingestion et la posologie utilisée varie selon le poids corporel.La réaction de photo- sensibilisation à la peau se limiterait à une période de 8 à 12 heures.Outre les préparations commerciales orales de 8-métho- \u2018xypsoralen, de 5-méthoxypso- ralen et de trioxalen, on peut également obtenir des lotions topiques de 3- carbéthoxypsoralen, de méthoxysalen ou de trioxsalen.Selon l\u2019école européenne, les dérivés oraux de 5- méthoxypsoralen seraient préférables en raison de leur moindre carcinogénicité'.Par ailleurs, les produits topiques contenant le 3- carbéthoxypsoralen seraient les moins dommageables au point de vue mutagé- nicité.La structure chimique des différents dérivés de psoralens se retrouvent à la figure 1.La source lumineuse consiste en radiations non ionisantes d\u2019ultraviolets de longueur d\u2019onde À du spectre électromagnétique capable de pénétrer l\u2019épiderme et le derme supérieur.Il existe plusieurs lampes commercialement disponibles qui diffusent ces rayons par ionisation de tubes fluorescents, habituellement distribués de façon circulaire et sériés sur des panneaux réfléchissants.Ces lampes, munies d\u2019un photomètre et d\u2019une minuterie appropriée, permettent une calibration exacte du nombre de joules désirés dans chaque cas.Mécanismes d\u2019actions a) Effet photo-inhibiteur Le principal mécanisme d\u2019action du PUVA se caractérise par la for- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ph hi Ga di an lur ip di si id fio pir cn hi Co lement 130% es Le lv gestion clone hale feral à COM pétho- p50- aement deb ll e eur de fables pinûre Jes pro le J 5 os lage li ron! (Ones Juli Jie pele! al James q dl ajon de and ins Sur qu.pte le?abe & jons Af PSORALEN OCH, 0_.0 CH.LP 8-MÉTHOXYPSORALEN (8-MOP) R 0 ZN COOC;H, 3-CARBETHOXYPSORALEN _ CH, 4,5',8-TRIMÉTHYLPSORALEN Figure 1 \u2014 Structure chimique des différents psoralens.mation de liens covalents entre les bases thymines du DNA et les psora- lens photo-activités par les ultra-violets formant ainsi des produits photo-actifs, monofonctionnels, se liant avec les bases pyrimidines.Cette formation de photo-conjugués entraînerait une inhibition de la synthèse du DNA et diminuerait substantiellement, par le fait même, la prolifération cellulaire.Ainsi dans une maladie telle le psoriasis où la prolifération indue des cellules épidermiques de la couche basale serait en cause, cet effet photo- inhibiteur réduit de façon sélective et efficace le processus morbide.b) Effet photo-inducteur Le mécanisme d\u2019action secondaire du PUVA se définit par une action photo-stimulante des mélanocytes irradiés.Ainsi, à l\u2019examen histologique, on observe une augmentation du volume des mélanocytes ainsi qu\u2019une augmentation du nombre de ses dendrites reflétant vne augmentation de la synthèse des m:lanosomes précurseurs de la formation de mélanine\u2019.Cette action photo-inductrice explique d\u2019une part la repigmentation obtenue dans certains cas de vitiligo et, d\u2019autre part, la mélanogénèse intense observée au cours d\u2019un traitement de psoriasis.Modes d\u2019utilisation La photochimiothérapie orale est utilisée de façon préférentielle à la photochimiothérapie topique d\u2019emblée réputée plus photo-toxique.Au cours d\u2019un traitement conventionnel, un patient doit ingérer sa médication deux heures avant de subir une exposition généralisée d\u2019ultra-violets type A.Les séances de traitement se dispensent d\u2019abord à une fréquence de 2 à 3 fois par semaine, en s\u2019assurant d\u2019une journée d\u2019intervalle entre chaque traitement pour éviter l\u2019effet cumulatif des doses.La quantité croissante d\u2019énergie, expri- Tome 112 \u2014 MAI 1983 mée en joules par centimètre carré, varie selon le type de peau du patient (tableau I) jusqu\u2019à l\u2019obtention d\u2019un plateau de tolérance.Cette dose sera par la suite maintenue jusqu\u2019à l\u2019amélioration de l\u2019état clinique.Tableau I Types de peau requérant la quantité minimum d\u2019énergie par traitement Nombre de joules cm carré Type de peau 1 toujours brulée, jamais pigmentée 2 toujours brulée, parfois pigmentée 3 parfois brulée, parfois pigmentée 4 jamais brulée, toujours pigmentée 5 modérément pigmentée 6 noire how WRN = =O Dans la grande majorité des cas, ce plateau s\u2019obtient après une série de vingt à trente sessions de traitements.Subséquemment, il est généralement recommandé de diminuer graduellement la fréquence de ces traitements en maintenant une dose constante d\u2019énergie.Ainsi la plupart des patients nécessitent un traitement d\u2019entretien toutes les deux ou trois semaines pour se maintenir dans un état de rémission.Récemment, plusieurs modalités thérapeutiques combinées, à titre expérimental, telle l\u2019association avec le goudron, le dithranol, le méthothrexate, les stéroïdes* et les dérivés oraux d\u2019acide rétinoïque sont suggérées.Toutefois, aucune d\u2019entre elles semble acceptée d\u2019autorité*.Par ailleurs, il est très important d\u2019effectuer un examen physique complet pour s\u2019assurer qu\u2019il n\u2019y a pas de lésions cutanées précancéreuses ou cancéreuses qui pourraient ultérieurement être attribuées à ce traitement.Un examen ophtalmologique est de rigueur avant le traitement et doit être répété à chaque année par la suite.Un bilan biologique incluant une formule san- guine complète, acide urique, créatinine, azote uréique, phosphatases alcalines, les LDH, SGOT, bilirubines, plaquettes, ANA, test de grossesse et analyse d\u2019urine, doit être établi au point de départ et répété tous les six mois.Indications de photochimiothérapie dans le psoriasis généralisé La photochimiothérapie ne demeure pas le premier choix de traitement, mais elle est indiquée chez un patient âgé de 70 ans ou moins ayant une atteinte corporelle de plus de 30% et démontrant soit une hypersensibilité au goudron, soit une résistance aux autres modalités de traitement (stéroïdes, anthralin) ou nécessitant l\u2019utilisation d\u2019agents cytotoxiques (méthothrexate) et pour qui la maladie entraîne d\u2019importantes répercussions économiques, émotionnelles et physiques*\u201c.Contre-indications Par ailleurs, cette modalité de traitement est inaccessible aux femmes enceintes, aux patients ayant soit un problème oculaire, cardiaque ou étant sous chimiothérapie systémique, de même qu\u2019aux patients ayant des modifications cutanées secondaires à la radiothérapie ou ayant déjà été traités dans le passé avec des agents carcino- géniques (arsenic)\u2019.Egalement, les patients avec antécédents de néoplasies cutanées, de maladie psychiatrique, d\u2019alcoolisme, demeurent exclus.Il faut également éliminer tous les candidats utilisant des médicaments photosensibilisants ou ayant une maladie suscitant une sensibilité à la lumière (lupus érythémateux, propyrie cutanée tardive, xérodermie pigmentaire).Effets secondaires Parmi les effets secondaires plus fréquemment rencontrés, on peut observer des réactions érythémateuses avec brûlure occasionnelle, du prurit localisé ou généralisé, des nausées, une hyperpigmentation plus importante aux sites de lésions, surtout après l\u2019utilisation de psoralen topique.De façon sporadique, on a rapporté de l\u2019urticaire, une onycholyse, un syndrome lupique, des ANA à faible titre, des céphalées, des lésions acnéiformes et des anomalies hépatiques.489 Quant aux yeux, bien qu\u2019aucune atteinte n\u2019ait été rapportée chez l\u2019homme, il est plus sage de prendre des précautions, car on sait que le psoralen agit sur le cristallin de la même façon qu\u2019il agit sur la peau induisant à haute dose la production de cataractes chez l\u2019animal.Donc il est recommandé au patient de porter une lunette protectrice contre les UVA durant toute la durée du traitement lorsque ce dernier s\u2019expose au soleil.Du point de vue histologique, on note l\u2019apparition de cellules dyské- ratosiques, une augmentation des méla- nocytes, la présence d\u2019une substance amorphe péri-vasculaire, de même qu\u2019une diminution des cellules de Langerhans mais ces changements sont transitoires et régressent avec le temps.Par ailleurs, du point de vue expérimental, on a observé in vitro certaines anomalies chromosomiques et quelques pertubations des tests lymphocytaires®.En ce qui concerne le potentiel oncogénique, une étude publiée en 1980® n\u2019aurait pas démontré d\u2019augmentation significative de processus néoplasiques en tenant compte de l\u2019âge du patient, de son histoire antérieure, d\u2019irradiation ou d\u2019utilisation de goudron, de la prise d\u2019immunosuppresseur.Tous ces facteurs peuvent influencer en soit le développement de processus néoplasiques.Seuls les patients ayant un type de peau 1 ou une histoire de radiothérapie antérieure ou d\u2019injection d\u2019arsenic accusent une tendance plus marquée a développer un épithélioma baso-cellulaire, un épithélioma spino- cellulaire ou une kératose actinique après irradiation à la photo- chimiothérapie.Utilité de la photochimiothérapie en dermatologie Le psoriasis est la maladie cutanée'*' pour laquelle la photochi- miothérapie est le plus couramment utilisée.Le psoriasis en plaque ou en goutte se contrôle habituellement en 10 à 20 traitements et ne requiert qu\u2019un traitement toutes les deux ou trois semaines pour se maintenir.Certains patients connaissent une période de rémission de plusieurs mois sans aucun traitement.La réponse est beaucoup moins rapide dans le cas d\u2019un psoriasis pustuleux.L\u2019utilisation du PUVA est controversée dans l\u2019érythrodermie pso- riasique en raison des récidives de l\u2019ordre de plus de 50%.Par ailleurs, ce 490 traitement a peu ou pas d\u2019effet sur l\u2019arthrite psoriasique, l\u2019atteinte unguéale ou le cuir chevelu.Le PUVA est également utilisé avec un certain degré de succès dans certaines maladies telles le myco- sis fungoïdes, le vitiligo et le para- psoriasis en plaque.Le mycosis fun- goïde, lymphome cutané provenant des lymphocytes T, peut répondre à la pho- tochimiothérapie lorsque l\u2019atteinte est strictement cutanée ou peut être utilisée comme adjuvant à la chimiothérapie s\u2019il y a une atteinte systémique'*\".Son mécanisme d\u2019action s\u2019expliquerait par une diminution de la synthèse des acides nucléiques et un effet cytotoxique sur les lymphocytes circulants.On obtient de bons résultats en 2 à 6 mois,mais généralement le processus récidive en 3 à 4 semaines dès l\u2019arrêt du traitement.On traite également le vitiligo qui demande une thérapie très longue et une surveillance particulière face au danger d\u2019érythème post-irradiation et au nombre de joules administrés pouvant augmenter les risques de carcino- génicité sur une peau non pigmentée.La repigmentation est un peu plus foncée que la peau saine, habituellement incomplète, et débute à la fin du deuxième mois de traitement.Certaines zones sont généralement plus difficiles à repigmenter telles les mamelons, les organes génitaux et les surfaces dorsales des doigts et des pieds.Le parapsoriasis en plaque\u201d, l\u2019urticaire'*, les dermatoses palmo- plantaires récalcitrantes', l\u2019érythème polymorphe à la lumière'®, le lichen plan\u201d, l\u2019alopécie areata\u2019 et la dermite atopique' sont autant de maladies pour lesquelles la photochimiothérapie peut être bénéfique, mais cette modalité ne doit pas être considérée comme un traitement de choix mais plutôt une éventualité possible une fois les thérapies conventionnelles jugées inefficaces.En somme, la photochi- miothérapie augmente sans aucun doute notre arsenal thérapeutique face à certaines dermatoses récalcitrantes et débilitantes.Cette nouvelle approche demeure toutefois expérimentale lorsqu\u2019elle est utilisée pour toutes maladies autre que le psoriasis et le mycosis fun- goïde.Les effets secondaires à moyen et long termes étant à peine connus, nous croyons qu\u2019il est impératif d\u2019en limiter l\u2019utilisation à ces dites indications en s\u2019assurant que le rapport ris- que-bénéfice soit toujours à l'avantage indiscutable du patient.The authors describe the photo- chemotherapy (PUVA) as a new modality of treatment used in the past eight years.in dermatology.They briefly discuss the mechanisms of action, the therapeutic modalities, short and long term side effects, and finally.the clinical use.Bibliographie 1.Honigsmann Herbert, Jaschke Erna, Gschnait Fritz, Brenner Wilhelm., Fritsch Peter, Wolff Klaus : 5 methoxy psoralen (Bergapten) in photoche- motherapy of psoriasis.Brit.J.Dermatol.Photoche- motherapy, 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s\u2019intéressent d\u2019abord qu\u2019à ce qu\u2019ils aiment et à la fin n\u2019aiment que ce qui les intéressent.© André Soubiran Psychiatre ou pas, on ne sait rien sur les autres ni sur soi- même.® Pasteur Les femmes seules voient Juste dans une situation qui demande quelque perspicacité.@® Léon Binet et Pierre Vallery-Radot Sans techniques, la médecine ne serait pas un métier ; sans humanisme, elle ne serait qu\u2019un métier.® Montesquieu Les médecins sont toujours trop estimés ou trop méprisés.rue ane, ie fr ets Sint, fanny LS g (triazolam) Hypnotique Renseignements thérapeutiques Mode d\u2019action: Halcion (triazolam) est une benzo- diazépine à action hypnogène de courte durée.Lors des études (de 1 à 21 jours) effectuées chez l'homme, dans les laboratoires du sommeil, le triazolam a réduit la latence du sommeil, prolongé la durée du sommeil et diminué le nombre de réveils nocturnes.D'après certaines de ces études, une insomnie de rebond peut survenir lors de la cessation du traitement.Aucun effet respiratoire significatif ni aucune dépression cardio-vasculaire importante ne furent observés au cours des études de tolérance effectuées avec des doses thérapeutiques de triazolam.Chez l'homme, les doses orales de triazolam soni bien absorbées.La demi-vie du produit est courte.soit d'environ trois heures, et après des doses multiples il n'y avait, dans le sang, aucune accumulation de triazolam ni de ses métabolites.La principale voie d'excrétion des doses orales est l'urine; l\u2019excrétion fécale est d'environ 8%.Dans deux études distinctes, des doses de 0.5 mg de triazolam n\u2019ont pas affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmatiques de warfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- farine sodique per os.Indication et usage clinique: Halcion (triazolam) est un agent hypnotique utile pour le traitement de courte durée de l'insomnie.Il ne doit pas être utilisé pendant plus de 21 jours consécutifs.Contre-indications: Halcion (triazolam) est contre-indiqué chez les sujets hypersensibles à ce composé ainsi que chez les personnes souffrant de myasthénie grave et celles avec antécédents de glaucome, L'innocuité et l'efficacité de ce produit n'ont pas été établies pour les sujets de moins de dix-huit ans.Au cours des études expérimentales, le triazolam et ses métabolites furent sécrétés dans le lait des rates.Ces études n'ayant pas été effectuées chez l'humain, il s'ensuit que ce medicament ne doit pas étre pris durant la période de lactation.Mise en garde: || importe d'avertir les personnes prenant le Halcion (triazolam) que l'emploi simultané d'alcool et de neurodépresseurs risque de produire un effet additif.L'association alcool/doses thérapeutiques de triazolam a causé une sévère dépression du système nerveux central.Des cas d'amnésie antérograde, de sévérité variable, ont été signalés suivant l'emploi de doses thérapeutiques d'Halcion.D'autres benzodiazé- pines ayant également causé cet effet, des études sont actuellement en cours pour en déterminer la signification clinique.On n\u2019a pas pu démontrer de dépendance physique ni psychique chez des patients ayant reçu 0.5 mg/jour de triazolam pendant 90 jours, ni chez des volontaires normaux ayant pris des doses de 1mg par jour pendant 42 jours.Il importe toutefois de surveiller de près les personnes ayant une tendance à abuser de médicaments.Chez les patients âgés ou débiles, ei chez ceux avec troubles cérébraux de nature organique, on recommande d\u2019amorcer le traitement au Halcion avec la plus petite dose possible, pour l'augmenter graduellement, si besoin est, afin d'éviter le risque de sédation excessive, d'étourdissement et de troubles de la coordination.Emploi durant la grossesse; L'innocuité du Halcion n'a pas été établie chez la femme enceinte.Ce composé n'est donc pas recommandé au cours de la grossesse ni durant la période de lactation.Des études ont révélé que l'emploi de benzodiazé- pines (chlordiazépoxide et diazépam) et de mépro- bamate, au cours du premier trimestre de la grossesse, risque de causer des malformations congénitales.Le triazolam étant un dérivé de la benzo- 7811 MARQUE DEPOSEE HALCION CF 1037 2C UN PRODUIT DE LA RECHERCHE Upjohn LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS.ONTARIO fiom Pertes rth RH faiths lh titled iti Pour l\u2019insomniaque une meilleure nuit de sommeil\u2026 minimum d\u2019effet sur l\u2019activité du lendemain diazépine, son usage est donc rarement justifié chez la femme en âge de concevoir.S\u2019il est prescrit, il importe d'avertir la patiente de voir son médecin, si elle pense être enceinte ou voudrait le devenir, en vue de terminer le traitement.Précautions: Faire preuve de prudence en présence de symptômes de dépression ou de signes de dépression latente, particulièrement une tendance au suicide: des mesures de protection peuvent être nécessaires.Avertir le patient de ne pas s'engager dans des activités exigeant une parfaite acuité mentale comme l'utilisation de machines ou la conduite d'un véhicule, peu de temps après la prise du médicament Se montrer vigilant face à un dysfonctionnement rénal ou hépatique Réactions défavorables: La fréquence et la sévérité des réactions défavorables du Halcion (triazolam) sont reliées à la dose.Les réactions les plus fréquentes sont: somnolence matinale.abrutissement, vertiges, étourdissement, troubles de la coordination.céphalée et nausées.Une somnolence grave et des troubles de la coordination signalent une intolérance au médicament ou le surdosage.Les réactions moins fréquentes sont: agitation, altérations gustatives.dépression, vue trouble, irritabilité, amnésie antérograde (voir MISE EN GARDE).constipation, éruption cutanée, diarrhée, malaises épigastriques.nervosité, faiblesse, confusion, yeux brûlants, sécheresse de la bouche, tinnitus, palpitations, fatigue.hoguet, hallucinations, troubles visuels, élévation des taux des SGOT.bilirubine totale et directe et phospha- tase alcaline.Des réactions paradoxales (stimulation, excitation, hyperactivité ou autre réaction adverse du comportement) ont été rapportées.Leur fréquence est plus grande s'il y a des antécédents de troubles émotionnels et/ou de maladie mentale.Symptômes et traitement du surdosage: Le surdosage d'Halcion (triazolam) se manifeste par une extension de l'activité pharmacologique, soit les effets de somnolence et d\u2019hypnose.Il importe de surveiller la respiration, le pouls et la pression sanguine, et de prendre les mesures qui s'imposent.Effectuer immédiatement un lavage gastrique.Administrer des liquides i.v.et maintenir les voies aériennes libres.Les études expérimentales sur les animaux indiquent que de massives doses intraveineuses de triazolam peuvent causer un collapsus cardio- pulmonaire et que ce processus peut être inversé par la respiration mécanique positive et la perfusion i.v.de lévartérénol, De plus, l'hémodialyse et la diurèse forcée ne semblent pas être fort utiles.Comme pour tout surdosage intentionnel, le médecin doit considérer la possibilité que le sujet ait également avalé d'autres médicaments.Posologie et mode d'administration: || importe d'individualiser la posologie pour obtenir l'effet hypnotique recherché et pour éviter une hyper- sédation et d'autres effets indésirables.Posologie adulte: La dose initiale recommandée est de 0.25 mg, à ajuster selon la réaction du patient, avec un maximum de 0.5 mg.Posologie gériatrique: Vu la sensibilité accrue des personnes âgées, la dose initiale doit être de 0.125 mg.Elle peut, au besoin, être portée au maximum de 0.5 mo.Présentation: Halcion (triazolam) est présenté sous forme de comprimés sécables: 0.125 mg (mauve), 0.25 mg (bleu clair) et 0.5 mg (blanc) en flacons de 100 et de 500.Monographie envoyée sur demande.MENAIBRE PAAB CCPP 491 INDEX DES ANNONCEURS LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA Association des médecins de EXAM E N S langue francaise du Canada 401 ; ; Les examens du Collège Royal ont lieu en Boehringer Ingelheim septembre, chaque année.Les candidats qui (Asasantine) .411-415-416-482 désirent se présenter aux examens doivent (Berotec) prendre note des points suivants: Ciba, Produits pharmaceutiques 1.Tout candidat doit soumettre une demande (Apresoline) 4° couv.-439 d'évaluation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada doivent soumettre cette demaride et chirurgiens du Canada un an à l'avance de la tenue des examens aux- (Examens) quels ils désirent se présenter, c'est-à-dire avant le 2 septembre de l'année précédente.Les candidats qui ont poursuivi toute ou une Frosst et Cie, Charles E.partie de leur formation hors du Canada doivent (Blocadren) .422-423-424-425 soumettre leur demande initiale d'évaluation au moins 18 mois à l'avance de la tenue des examens auxquels ils désirent se présenter, Geigy, Produits c'est-à-dire avant le 2 mars de l'année précé- (Voltaren) 453-454-455-456 dente.Seuls les candidats dont l'évaluation des titres et qualités a été complétée seront acceptés à Gouvernement du Canada l'examen.(Défense nationale) © o © @ ® - oO < S Qo D m 3 ® Q ® Qo.= m | .Les candidats dont la formation a été évaluée .tel que décrit ci-dessus et qui désirent se Hôpital Saint-Joseph ; présenter aux examens devront en informer le (Chirurgien demandé) a4 Collège, par écrit, avant le 1er février de l'année de l'examen.Sur réception de cet avis.l'évaluation de la performance du candidat en cours de formation sera ajoutée à l'évaluation des titres et qualités déjà complétée.Chaque candidat recevra par la suite un avis sur l'éligibilité de sa demande et il recevra aussi une (Feldene) 433-434-435-436 formule d'inscription si la réponse est favorable.Parke-Davis Canada Inc.(Gelusil} N © = Oo D = D Q D 3 oe .Les documents suivants sont disponibles au bureau du College: wn L cg U oT oO o 3 D & D 5 9 (Capoten) _ a) les formules de demande d'évaluation de la formation: Upjohn, Compagnie du Canada b} le livret \u201cRenseignements généraux et règle- (Halcion) ments concernant les normes de formation (Xanax) 2° couv.- 425 et les examens\u201d: c) les feuillets décrivant les règlements et Wellcome, Division médicale/ normes de formation relatifs aux examens Burrouahs Wellcome Inc pour chaque spécialité.Les candidats doivent gné : mentionner la ou les spécialités qui les (Actifed) intéressent: (Polysporin) oo (Sudafed) d) le livret \u2018Programmes de formation spécialisée agréés par le Collège Royal\u201d.Toute demande doit être adressée comme suit: Bureau de formation et de l'évaluation LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA 74 Stanley Ottawa, Canada.K1M 1P4 TEL.: (613) 746-8177 L'UNION MÉDICALE DU CANADA de la ele ation 5 dl mens jvent | les ei sut: L'AMLFC à Ottawa Action et réflexion chez les femmes-médecins ms Rédaction: Louise Desjardins (514) 866-2053 Vol.XVII, No 5 A.M.L.F.C., 1440 rue Ste-Catherine ouest suite 510, Montréal, P.Q.H3G 2P9 BAR c C ] I Le projet de loi 106 Des garanties insuffisantes pour la protection des droits des déficients mentaux Le Dr de Wachter s'interroge sur les motifs graves qui pourraient inciter le tribunal à ne pas tenir compte de l'avis de la personne concernée.Avec la réforme du Code civil du Québec touchant au droit des personnes, présentée dans le projet de loi 106, la question de la stérilisation des déficients mentaux revient, une fois de plus, sur le tapis.À première vue, les articles 20 et 21 du projet de loi se rapprochent sensiblement de la prise de position que l'AMLFC rendait publique à ce sujet, en février 1981.Un regard plus attentif met cependant en lumière des différences fondamentales que le Dr Maurice de Wachter, membre du comité de déontologie, révèle.Le tribunal Le législateur stipule, à l\u2019article 20, que \u2018\u2019l\u2019examen, le traitement ou l'intervention qui présente un caractére permanent ou irréversible ou un risque sérieux pour le mineur ou le majeur non-doué de discernement ne peut avoir lieu sans l'autorisation du tribunal, lorsqu'il n\u2019est pas exigé par l\u2019état de santé\u2019.Dans sa prise de position, l'AMLFC proposait de recourir à un tribunal compétent qui évaluerait la capacité de consentir de la personne déficiente et jugerait du bien-fondé de la requête.Selon le Dr Maurice de Wachter, membre du comité de déontologie de l'AMLFC, l\u2019article 20 du projet de loi s'inscrit dans un contexte beaucoup plus large que la seule stérilisation des déficients mentaux.| peut ainsi faire référence à des prélèvements d'organes ou de moëlle osseuse.L'autorisation du tribunal est acceptable, ajoute-t-il, quand celui-ci est qualifié.Dans la pratique, surtout lorsqu'il s'agit de problèmes délicats, il est souvent difficile de protéger adéquatement les droits fondamentaux des personnes si la nature du tribunal n'est pas spécifiée.Dans son allocution qu'il présentait lors d\u2019un colloque sur la stérilisation des déficients mentaux en novembre 1981, le Dr Bernard Gélinas avait précisé que la position de l\u2019'AMLFC concevait davantage le tribunal comme un lieu de conciliation que de confrontation.En fait, il s'agit d'offrir une solution complète, impartiale et respectueuse des droits des déficients mentaux.Alors que l'AMLFC proposait que le tribunal s\u2019entoure d\u2019experts et fonde ses décisions sur le témoignage personnel des parties en cause, l\u2019article 20 du projet de loi suggère que le tribunal prenne avis \u2018d'experts, du tuteur ou du curateur de la personne et du conseil de tutelle\u2019\u2019.L'intervention du conseil de tutelle augmente, selon le Dr de Wachter, le risque de confusion et peut créer une certaine insécurité dans la procédure.En effet, le conseil de tutelle se compose, selon le projet de loi 106, \u2018\u2019de trois à cinq personnes\u2018\u2019 appartenant, autant que possible, aux lignes paternelle et maternelle ou étant d\u2019autres parents, alliés ou amis majeurs de la per- 493 sonne intéressée.Rien ne précise la pertinence de leurs qualifications qui peuvent être aussi adéquates qu'inadéquates.De plus, ajoute le Dr de Wachter, l\u2019article 20 ne spécifie pas quel poids le tribunal accordera aux avis qu'ils prononceront.Le consentement Par ailleurs, comme le souligne la Corporation professionnelle des médecins du Québec dans son mémoire devant la Commission parlementaire, le projet de loi 106 ne définit nulle part la notion de discernement et les critères sur lesquels elle se base.Dans sa prise de position, l'AMLFC reconnaissait quant à elle, que \u2018\u2019le tribunal devrait déterminer si la personne est capable de donner à l'acte un consentement libre et éclairé.Si la personne est jugée apte à apprécier la nature et la pertinence de la requête à une stérilisation, son acceptation ou son refus devrait être respecté\u2019.L'article 21 propose, pour sa part, que, sauf impossibilité, le tribunal recueille \u2018l'avis de la personne concernée et respecte son refus, à moins de motifs graves\u2019.Le Dr de Wachter s'interroge sur les motifs graves qui pourraient inciter le tribunal à ne pas tenir compte de l'avis de la personne concernée.Pour lui, ces deux mots remettent en question le principe même de l'inviolabilité de la personne.Des garanties plus solides La prise de position de l'AMLFC ainsi que l\u2019article 21 du projet de loi 106 insistent sur le fait que la décision doit être prise pour le bien exclusif ou dans l'intérêt de la personne.Le projet de loi ne prévoit cependant aucun mécanisme de contrôle, autre que le tribunal, qui veillerait au respect de l'intégrité de la personne.Le Dr de Wachter rappelle, en effet, que le comité de déontologie de l'AMLFC avait demandé, qu\u2019au moins de facon temporaire, \u2018toute demande de stérilisation des personnes affectées d\u2019un handicap mental.(soit) soumise à une Commission de surveillance, sous l'autorité de la Commission des Droits de la personne (et que) les commentaires et recommandations de cette dernière.(soient) déposés annuellement à l'Assemblée nationale\u2019.Le projet de loi 106 ne tient pas compte de cette recommandation, pourtant fondamentale selon le Dr de Wachter, afin d'assurer des garanties plus solides d'impartialité.La position de l'AMLFC proposait également qu\u2019un \u2018\u2019délai raisonnable entre la décision de procéder à une stérilisation et à son exécution, doit être prévu pour permettre l'exercice d\u2019un droit d'appel\u2019.L'article 22 du projet de loi signale, quant à lui, qu\u2019un consentement \u2018\u2019doit être donné par écrit'\u2019 et qu\u2019il \u2018\u2019peut toujours être révoqué, même verbalement\u2019\u2019.Aucun délai, ni aucune procédure d'appel ne sont envisagés.Autres dispositions Le projet de loi 106 apporte, à plusieurs autres égards, des modifications essentielles dans le cadre juridique de la pratique médicale.Ainsi en est-il du foetus qui, désormais, ne jouirait plus d'aucune reconnaissance légale.En effet, selon l\u2019article 1, \u2018l'être humain possède la personnalité juridique.Il est sujet de droit depuis sa naissance jusqu\u2019à sa mort\u2019\u2019.A ce titre, le foetus, pourrait être avorté ou devenir l\u2019objet d'expérimentations scientifiques.Cette proposition a déjà suscité de vives réactions, notamment dans les milieux juridiques et religieux puisqu'elle remet en cause la protection traditionnellement accordée au foetus.Qui plus est, le projet de loi 106 prend en considération les intérêts pécuniaires (article 123) de l'enfant qui n\u2019est pas encore né mais ne reconnaît pas son droit à la vie et à l'intégrité physique! En outre, selon l\u2019article 12 du projet de loi, le consentement de la personne ne serait plus requis, en cas d'urgence, lorsque sa vie est menacée.On nie ainsi le droit de la personne à refuser, en toute connaissance de cause, un examen, un traitement ou une intervention, même si cela met sa vie en danger.La Corporation professionnelle des médecins du Québec considère, pour sa part, que le projet de loi 106 risque d\u2019engendrer de la confusion parallèlement aux régimes établis par la Loi sur la protection du malade mental, la Loi sur la curatelle publique et la Loi sur la protection de la santé.À son avis, les régimes en vigueur sont préférables aux dispositions actuelles du projet de loi 106, notamment concernant le consentement, l'admission dans un établissement de santé ou de services sociaux et la confidentialité du dossier médical d\u2019un mineur de 14 ans ou plus.La Corporation se demande également pourquoi le projet de loi 106 attribue au directeur général d'un établissement le rôle que le directeur des services professionnels, ou le médecin qu'il a autorisé, joue actuellement dans l'ouverture d\u2019un régime de protection pour un majeur.Enfin, ajoute-t-elle, le projet de loi 106 alourdirait le fardeau administratif du médecin pour les actes de l'état civil.Dans un article qu'elles publiaient dans Le Devoir du 15 mars dernier, les juristes Bartha Knoppers et Louise Lussier soulignaient, en outre, que le projet de loi 106 risque de rendre encore plus erratique la pratique de la médecine.En effet, les notions d'âge, d'état de santé, de lucidité, de recours aux tiers et au tribunal leur apparaissent d\u2019une complexité et d\u2019une confusion telles que le médecin devrait procéder à une véritable gymnastique intellectuelle avant de rendre une décision médicale conforme à la législation.Un débat plus élargi Le comité de déontologie de l'AMLFC considère, pour sa part, que le législateur devrait étudier en profondeur les mémoires reçus en commission parlementaire.Élargir le débat auprès d\u2019autres groupes intéressés et s'allouer une période de réflexion avant d'adopter le projet de loi 106.En effet, de dire Me Jean- Louis Baudoin, membre du comité, les droits de la personne définis par le code civil ne peuvent faire l'objet d'amendements trop fréquents.Il serait éminemment regrettable que leur adoption trop rapide, prévue pour la mi-juin, donne un poids injustifié à des représentations hâtives très sensibles aux humeurs du temps.Me Baudouin précise également que le projet de loi devrait former un tout cohérent de façon à éviter des imbroglios préjudiciables au respect du droit des personnes.À l'argument légal s'ajoute celui de l'éthique.En effet, comme le souligne le Dr de Wachter, la notion de \u2018\u2019droit\u2018\u2019 déborde ici l'aspect juridique et prend le sens de \u2018\u2019valeur\u2019\u2019.Ce n\u2019est plus sûrement du droit à la vie dont on discute, c'est aussi de la valeur qu'on accorde à cette vie.Dans ce sens, il serait immoral, selon le Dr.de Wachter, d'adopter le projet de loi 106 sans autres considérations.494 ~~ \u20ac Geman Re de ij Sénéra QUE le Tessin.à AVOrgÉ, Ouverture Dour un epg hy | rly i i u Els du 15 Bartha 1 So Drojet de Core plus médecine, : d'état de JUS AUX Jparalssent confusion ral proce: lige dre une me dla élargi riologi de sà part, cudier en eus en argile ages int node de ve projet Me Jean , comité réfinis par ire l'obe rts.| table QUE Bie poids vos lt peurs se épi 9 devra ge fal prt jt ds 5 out 3 commé sel.la 1% srs ame 0 Ji du gone sel ate % on I.px ous ifr, i Le président de l'AMLFC rencontre les étudiants de l'Université d'Ottawa Le 30 mars dernier, le Dr André Boyer, président de l'AMLFC, rencontrait les étudiants en médecine de l'Université d'Ottawa.Dans son allocution, il s'est remémoré avec plaisir les années (1959-64) où il était lui-même étudiant à Ottawa.II a également profité de l\u2019occasion pour sensibiliser ses futurs confrères et consoeurs au rôle de l'AMLFC.Pour le docteur André Boyer, rien n'est inéluctable tant que demeure la liberté d'association.Les docteurs Pierre Bois et Gilles Hurteau, respectivement président du Conseil de recherches médicales du Canada et doyen de l\u2019École de médecine de l'Université d'Ottawa ont participé à cette rencontre annuelle de l'AMLFC avec les étudiants de d'Université d'Ottawa.Soulignant que, depuis plus de 80 ans, l'AMLFC se consacre a la promotion de la médecine d\u2019expression française, le Dr Boyer a rappelé que \u2018\u2019soutenir l'AMLFC, c\u2019est aussi soutenir l'Union Médicale du Canada qui est la seule revue médicale scientifique publiée en français en Amérique du Nord.Dans un monde où les communications scientifiques se font surtout en anglais, a-t-il ajouté, il est essentiel que les francophones se donnent des outils qui leur permettent de transmettre leurs connaissances dans leur langue\u201d.Une nécessaire liberté Face a l'interventionnisme croissant de l\u2019État dans la pratique médicale, tant au niveaux fédéral que provincial, le Dr Boyer a souligné qu'il appartient à des associations de libre allégeance comme l'AMLFC de faire valoir l'importance de l'autonomie professionnelle des médecins, garante d\u2019une réelle qualité des soins.Car, a-t-il précisé, \u2018\u2019rlen n'est inéluctable tant que demeurent la liberté d'association, la liberté de parole et la liberté de presse\u2019\u2019.C'est dans ce sens que l'AMLFC a publié, au début de janvier, son ouvrage \u2018\u2019De la loi 65 à la loi 27 \u2014 vers une médecine d'État\u2019 qui propose une analyse historique des législations québécoises dans le domaine de la santé.Ces législations revêtent une importance particulière sur le plan canadien car elles préconisent des conceptions qui séduisent aussi, semble-t-il, le ministère de la Santé et du Bien-être social.La relève.Enfin, le Dr Boyer a invité son auditoire à participer au 55° congrès de l'AMLFC qui se tiendra à Montréal en septembre prochain sous le thème de /\u2019imagerie et la technologie de pointe au service du malade.En effet, de dire le Dr Boyer, \u2018\u2019l\u2019imagerie diagnostique, que certains qualifient de médecine non- agressive, illustre de facon frappante comment la science rend possible une humanisation des soins qui, autrement, laisserait le malade encore plus démuni face à sa maladie\u201d\".495 RG ue te Action et réflexion chez les femmes-médecins Les femmes médecins souhaitent davantage prendre part aux décisions qui influencent la pratique de leur profession.C\u2019est pourquoi, lors d\u2019une rencontre le 16 avril dernier à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, elle ont formé un comité qui se veut une ressource et un lieu de réflexion pour les femmes-médecins ainsi que pour les autres femmes.Deux thèmes principaux ont retenu l\u2019attention des participantes: la situation des femmes en médecine et les problèmes de santé spécifiques aux femmes.Ce comité étudiera, en outre, certains aspects de l'éthique professionnelle et demeurera ouvert à tout autre sujet qui touche à la problématique de la santé, pour et par des femmes.Plutôt que de s\u2019isoler, les femmes-médecins veulent s'intégrer aux organismes existants et y exprimer des points de vue que leurs confères ne sauraient privilégier, faute de les avoir vécus.Organisée sous l\u2019égide de l'AMLFC et grâce au concours des docteurs Monique Boivin et Naomi Lowi, cette rencontre s\u2019adressait a toutes les femmes médecins du Québec, tant anglophones que francophones.Au programme, quatre con- férenciéres, deux ans chaque langue, ont apporté le fruit de leurs recherches et de leurs réflexions concernant la situation de la femme en médecine.Une responsabilité sociale Le Dr Jessie Boyd- Scriver a obtenu son diplome de médecine en 1922 de l'Université McGill.Pendant plusieurs années, elle a été chef du département de pédiatrie de l'Hôpital Royal Victoria.Le Dr Boyd-Scriver a ainsi été témoin des progrès extraordinaires accomplis en médecine au cours des dernières décennies.Cependant, a-t- elle ajouté, la responsabilité de la santé ne revient pas seulement au médecin.C\u2019est la société tout entière que cela concerne.Il ne s'agit pas seulement de soigner des 496 maladies mais également de considérer des facteurs environnementaux.Tous ceux qui ont vécu il y a 40 ou 50 ans savent à quel point le sort des familles pauvres a été amélioré.Nous sommes aujourd'hui à l'âge des ordinateurs, a-t-elle précisé, et les nouveaux outils technologiques ne devraient pas nous faire oublier l'importance de la relation humaine en médecine.Il y a chez les hommes et chez les femmes des différences, non seulement biologiques, mais aussi comportementales dont il faut tenir compte.Des différences qui s\u2019estompent D'ici l'an 2000, a souligné le Dr Monique Gratton-Amyot, médecin assesseur à la Commission des Affaires sociales, le nombre de femmes en médecine ira croissant.Du 14% qu\u2019elles représentent actuellement au sein de la profession, la proportion de femmes-médecins pourrait atteindre 33% en l'an 2000 si, à partir de 1985, elles constituent 50% des diplômés en médecine.Cette étude prospective, réalisée par Jacques LaHaye du MAS, exprime une tendance qui s'amorce déjà puisque \u201cdès septembre 1980, la facuité de médecine de I'Université de Montréal a admis un peu plus de 50% de femmes en première année\u201d.Cette étude, a ajouté le Dr Gratton-Amyot, \u201ca permis de prévoir également que le rythme de féminisation deviendra quasi- identique pour les deux groupes, et des omnipraticiens et des spécialistes, durant la période de 1978 à 1985.Il en résuitera qu'en l'an 2000, l'effectif des médecins spécialistes devrait être composé de 25% de femmes et celui des médecins omnipraticiens d\u2019environ 35%\".Le profil de pratique actuel révèle toutefois que les femmes \u201coptent pour la médecine générale surtout.Quant a celles qui se dirigent en spécialité, leur nombre est concentré dans les spécialités médicales et les laboratoires (30,3%) ainsi qu'en radiologie où elles sont en pourcentage presque égal à celui des hommes.(.) Par ailleurs, elles sont quasiment absentes des spécialités chirurgicales (11,1%)\".De plus, les femmes ont tendance \u2018à s'engager dans un milieu qui offre des heures régulières de travail, des critères précis de sélection et de promotion, un encadrement plus marqué et le salariat\u201d.Le Dr Gratton-Amyot a cependant noté, lors de nombreuses interviews, que pour les femmes-médecins, \u201cle travail ainsi conçu, ne représente qu'une étape dans une carrière qu'elles souhaitent plus dynamique dans les années à venir\u201d.Des études constatent que les femmes \u2018accordent plus de temps à chaque patient même si Le Dr Monique Boivin, en collaboration avec le Dr Naomi Lowi, a organisé cette rencontre.Elle s'est interrogée sur le désir de participation des femmes- médecins car, sur les 2 200 invitations envoyées, seulement 37 sont venues pren dre part à la discussion.oie qu si} a0 ab pth bil {hig Sle de sers ci ad par ae ing des] med form rol mes dire opie des part jeur sn dan tant ue fon cn eu \u201cin mes gen ton ua Me ine ir dl ~~ , Song fe 10g) Ley 2 peu Première Né le Dr is Pré.Te de Si dUpes, et pécials in \u201can 20 Talley go Is om de actuel Ths enérale st fi ioe est es médi- J js sont id eehi us, elles 5 Sele son Un régulé- précis de Jn ete sili\u201d pendant Herviens, ins, le psente jere Amie me sl a win, \u20ac0 el gas je 56 fish ames: is! an gs, UE yes per sr elles travaillent moins d\u2019heures/semaines\u201d.Seules les femmes de 60 ans et plus travaillent plus que les hommes.Par ailleurs, elles sont peu nombreuses à assumer des responsabilités reliées à des postes hiérarchiques.\u201cDans le giron de l\u2019Université de Montréal, a précisé le Dr Gratton-Amyot, aucune femme ne détient un poste de directeur universitaire et seulement quatre ou cinq celui de chef de département ou de service hospitalier.et en particulier en santé communautaire et en médecine familiale\u201d.D\u2019après une étude américaine parue en 1980, les attitudes des hommes et des femmes en médecine auraient tendance à s\u2019uniformiser au fur et à mesure que la profession se féminiserait.\u201cLes femmes s\u2019intéressent de plus en plus à la médecine de première ligne, de dire le Dr Gratton-Amyot; elles optent aussi de plus en plus pour des spécialités chirurgicales et sont particulièrement en demande par leurs consoeurs en obstétrique- gynécologie\u201d.Elles auront cependant à vaincre des barrages importants pour accéder à des postes d'enseignement ou d'administration.En outre, les femmes \u201cvéhiculent des valeurs auxquelles les hommes et la société tout entière commencent à être sensibles\u201d et si leur schéma d\u2019exercice de la médecine se distinguera de celui des hommes, on peut entrevoir une convergence de comportements où \u201cles hommes aussi opteront pour une qualité de vie, pour l\u2019assouplissement des horaires de travail, pour une approche plus humanitaire et humanisante, pour un rôle familial valorisant à jouer en même temps Le comité Le comité de femmes- médecins mis sur pied lors de cette rencontre tiendra sa première réunion le 20 mai 1983, au siège social de l'AMLFC.11 se compose des docteurs: Marie Darche Rita Nowry Pierrette Noël Cheri Deal Naomi Lowi Johanne Béliveau Ont accepté d'agir à titre de personnes-ressources, les docteurs: Michelle Cousineau Mariette Gonthier Monique Boivin-Lesage Nicole Magloire Louise Charbonneau Suzanne Lamarre Kailash Mayer Monique Gratton-Amyot qu\u2019un accomplissement professionnel\u201d.Selon le Dr Charmaine Roye, résidente en obstétrique- gynécologie, les femmes doivent s'impliquer davantage dans les programmes de résidence si elles veulent que les spécialisations leur deviennent plus accessibles.Devenir majoritaire Pour le Dr Suzanne Lamarre, psychiatre, les femmes sont minoritaires en médecine, non seulement en nombre, mais aussi psychologiquement.C\u2019est en développant une attitude de majoritaire qu\u2019elles sauront réellement faire valoir leurs points de vue.Ainsi, la personne majoritaire travaille dans son propre intérêt et établit ses relations avec les autres dans le sens d\u2019une générosité plutôt que d\u2019un sacrifice.Elle est active, évalue ce qu\u2019elle peut assumer et se conforme à la réalité plutôt qu\u2019à son idée.La personne minoritaire, par contre, est idéaliste et perfectionniste.Elle est souvent en proie à un sentiment d\u2019injustice et d'exploitation.Elle ne pense qu\u2019à court terme et étouffe la colère qu\u2019elle ressent lorsqu\u2019il s\u2019agit de défendre son territoire.Selon le Dr Lamarre, le cheminement de la minorité à la majorité est essentiellement individuel.\u201cLe dernier bout est à faire seule\u201d a-t-elle ajouté.Dans ce sens, l\u2019action communautaire, le refus du pouvoir et les manifestations style \u201cporte-drapeau\u201d sont des guet-apens qui donnent seulement une illusion d\u2019émancipation.Le pouvoir est très sévère face au minoritaire, a précisé le Dr Lamarre.Pour changer les règles d\u2019un jeu qui n\u2019ont pas été conçues par et pour elles, les femmes ne doivent jamais agir seules.Si elles attaquent le pouvoir, elles seront facilement étiquetées de folles et on dira d'elles qu\u2019elles ont du potentiel mais qu\u2019elles ne peuvent l'exploiter à cause de problèmes personnels.C'est leur intérêt de rendre le pouvoir existant plus efficace.Le Dr Lamarre a incité ses consoeurs à demeurer vigilantes car on remarque toujours une tendance à la virilisation quand la situation se détériore.Parmi les sujets susceptibles d'attirer l\u2019attention des femmes-médecins, elle a cité: les questions de santé relatives aux femmes; le salariat, l'âge à la résidence et l'obtention de postes de responsabilité.Le Dr Annie Powers recoit un doctorat honorifique L'Université d'Ottawa décernera, le 12 juin prochain, un doctorat honorifique au Dr Annie Powers en reconnaissance pour le grand dévouement dont elle a fait preuve tout au long de sa carrière.Le prix Powers que l'AMLFC décerne, à chaque année, à un étudiant, résident ou interne pour la qualité de son travail de recherche clinique ou fondamentale, a été rendu possible grâce à la générosité du Dr Annie Powers.Première femme à être nommée membre émérite de l'AMLFC, le Dr Powers a également été récipiendaire de l\u2019Ecusson d'honneur de l'Association.Née en 1907 à Rockland en Ontario, le Dr Powers a d\u2019abord été enseignante pendant onze ans à Hawkesbury.En 1945, elle obtenait son diplôme de médecine de l\u2019Université Laval.Après deux années au sein des Forces armées canadiennes, elle retourna à Rockland pour y pratiquer la médecine familiale.Elle s'impliqua alors dans de nombreuses activités bénévoles afin d'apporter à ceux qui étaient dans le besoin une aide, non seulement médicale mais aussi économique, sociale et psychologique.En reconnaissance pour son humanisme remarquable, le Dr Powers a été nommée citoyenne de l'année de la ville de Rockland en 1973.En 1976, elle recevait la médaille papale Pro Ecclesia et Pon- tifice et, en 1977, la médaille marquant le Jubilé de la reine Elizabeth.En 1979, elle devenait membre de l'Ordre du Canada.Depuis 1978, la bibliothèque médicale de l'hôpital Montford d'Ottawa porte son nom. Pour une évaluation objective de l'acte médical Afin de permettre une évaluation plus objective de l\u2019acte médical et de favoriser son enseignement auprès des résidents et des internes, le Bureau de coordination des centres hospitaliers\u2018 affiliés à l\u2019Université de Montréal, par l'entremise d\u2019un comité de promotion des techniques d'évaluation médicale (COPTEM)?a lancé le 24 mars dernier un Guide de l'évaluation des actes médicaux par critères objectifs.Ce document a été préparé pour répondre à une demande du doyen de l'Université de Montréal en 1981, suite aux recommandations du Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada et de la Corporation professionnelle des médecins du Québec concernant le peu d\u2019implication des professeurs et des étudiants dans l'évaluation de l'acte médical.La méthode Se basant sur la méthode dite \u2018\u2019PEP\u2019\u2019 (Performance Evaluation Procedure) mise au point par le Joint Commission on Hospital Accreditation en 1972, les membres du COPTEM proposent une évaluation des actes médicaux par critères objectifs dont l\u2019utilisation rationnelle permettra \u2018\u2019d\u2019identifier clairement la nature d\u2019un problème et de ses causes et d'apprécier la qualité des soins dans l'exercice professionnel\u201d.La méthode proposée comporte quatre grandes étapes, à savoir: l'identification du sujet d'évaluation, la détermination des critères, l'analyse et l'identification du problème et de ses causes et enfin, les recommandations et le suivi des problèmes.L'objectivité de la méthode tient essentiellement au mode d'élaboration des critères selon lesquels sera jugée la qualité de l\u2019acte médical en relation avec les problèmes soupçonnés et réels identifiés à l'étape préliminaire.Plus précisément, un critère se définit comme \u2018\u2019un élément de comparaison, normatif, pré-déterminé, mesurable et jugé essentiel à la dispensation de soins de haute qualité\u2019\u2019; il se fonde sur des données récentes et non-controversées de la littérature médicale.Les dossiers compilés constituent ainsi une source d'informations statistiques quant au profil de pratique médicale et aux déviances qui peuvent surgir dans un centre hospitalier.L'analyse des variations fournit, la plupart du temps, une identification des causes des problèmes présumés.Leur utilité s'inscrit à la fois \u2018\u2019dans une perspective épi- démiologique, économique et d\u2019efficacité des soins prodiqués\u2019\u2019.Les actions correctrices envisagées par la suite visent principalement a améliorer la pertinence des programmes d'éducation médicale continue, à rendre l'environnement plus adéquat ou à favoriser une meilleure motivation chez certains médecins.\u2018\u2019De facon générale, l'action ne doit pas être punitive\u2019\u2019, sauf pour les cas limites.Une responsabilité du CMD La responsabilité de l'évaluation médicale appartient au comité exécutif du Conseil des médecins et dentistes.Celui-ci est appuyé dans sa tâche par le comité d'évaluation médicale et dentaire qui, à son tour, peut être assisté par divers sous-comités départementaux.Le comité exécutif a également recours à d'autres comités ou personnes-ressources de l\u2019établissement (comité de pharmacologie, directeur des services professionnels, chefs de départements, archivistes.) pour mener à bien son évaluation professionnelle.Un comité des protocoles, formé de membres initiés à la méthode \u2018\u2019PEP\u201d peut aussi apporter un support technique au comité d'évaluation.Les hôpitaux St-Luc et Sacré-Coeur emploient déjà la méthode d'évaluation des actes médicaux par critères objectifs.Les membres du COPTEM, quant à eux, favorisent l'implantation de cette méthode et peuvent agir à titre de personnes-ressources auprès des comités exécutifs des CMD.1.CH de Verdun, Cité de la Santé de Laval, Hôtel-Dieu de Montréal, Hopital L.-H.Lafontaine, Hôpital Maisonneuve Rosemont, Hôpital Notre-Dame, Hôpital Rivières-des-Prairies, Hôpital Sacré- Coeur, Hôpital Ste-Justine, Hôpital St- Luc, Institut de cardiologie de Montréal, Institut de réadaptation de Montréal, Institut Philippe Pinel.Fait également partie du Bureau de coordination, la faculté de médecine de l'Université de Montréal.2.Les membres du COPTEM sont: les docteurs Pierre St-Georges, directeur du service d'inspection professionnelle à la Corporation des médecins du Québec; Bernard Thérien, membre du service d'inspection professionnelle à la Corporation professionnelle des médecins du Québec; Michel Gagnon, Hôpital St-Luc, représentant de l'Université de Montréal: Michel Brazeau, directeur du Laboratoire de santé publique à l'hôpital St Luc; Pierre Cartier, hôpital Sacré-Coeur, représentant des exécutifs des Conseils des médecins et dentistes; Gaston Gravel, hôpital Louis-H.Lafontaine, représentant des directeurs des services professionnels et M.Louis Beaudry, coordonnateur au Bureau de coordination.De lal 65d lator 27 Adressé gratuitement aux membres de l'AMLFC.Offert aux non-membres pour une somme nominale de 3 $.VERS UNE.MEDECINE D'ETAT d'hôpitaux et les méde- AMLFC, 1440 ouest, Ste Catherine, Suite 510, L'historique de l\u2019affrontement entre les bureaucrates, les directeurs cins depuis 1971.L'impact de la loi 27 sur l\u2019autonomie profes- Nom: .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.sionnelle des médecins des hôpitaux.P Adresse: Montréal.H3G 2P9.Veuillez trouver sous ce pli mon chéque de trois dollars (3 $) pour le livre DE LA LOI 65 À LA LOI 27.sanuvesossesconnaceu manon euosuennsuuunuec0 882200 soune 498 Ur dr i Pi Pe du lablsge.Âge, Ssign- , Ach US) £ de Ie \"PEP ort tech.\"8S eur l'évalug- critères COPTEY, planta- vent sources 5 des e de Laval, pial LA, ONNEUvE- \"=.Hopital a Sark: opt St : Montréal, rig Ins: ment par vafecuté : Vonvéa les dot our dUsër nelle à 2 y Québec: qu service ;la Corpo- jecins du tal StL.Montéal orator ol SHUG eur.\u2018pré sels des i\" Grave présent roles donate\u2019 gure?510, isd 1012 fad RR rene LP ete] Shai Une première au Canada Le Dr Jean-Louis Bonenfant est, avec le Dr Louis Dionne, l'un des promoteurs de la Maison Michel-Sarrazin.La Maison Michel-Sarrazin pour des soins en phase terminale La Maison Michel-Sarrazin, vouée au soin des cancéreux en phase terminale, ouvrira ses portes en décembre prochain a Sillery dans la région de Québec.C'est la première fois qu'une telle maison voit le jour au Canada.Parmi tes principaux promoteurs du projet, on compte les docteurs Louis Dionne et Jean-Louis Bonenfant de l\u2019Hôtel- Dieu de Québec.Le Dr Dionne, on s'en souvient, a été le président du comité organisateur du 54° congrès de l'AMLFC en 1980, qui portait sur le cancer.À cette occasion, le Dr Thérèse Vanier du St.Christopher\u2019s Hospice de Londres avait prononcé deux conférences sur les soins palliatifs.Le Dr Bonenfant, quant à lui, a été le coordonnateur du 50° congrès de l'AMLFC et, depuis 1980, il assume la présidence du comité des activités scientifiques.Voulant recréer une atmosphère familiale, la Maison Michel- Sarrazin aura une capacité d'accueil d\u2019une vingtaine de lits.Elle oeuvrera en complémentarité et en collaboration avec les centres hospitaliers et avec les services des soins à domicile de la région, qui a ont été mis sur pied en décembre 1981.La Maison Michel-Sarrazin se consacrera également à l'enseignement et à la recherche afin d'améliorer la qualité des soins donnés aux mourants.S'appuyant sur une équipe multidisciplinaire et sur le travail de bénévoles, elle privilégie une approche globale qui répondra aux besoins fondamentaux (physiques, psychologiques et spirituels) à la fois du mourant et de sa famille.Plusieurs organismes universitaires, le CRSSS, la Société canadienne du cancer et la Fondation J.W.McConnell Inc.ont contribué à organiser ce réseau de soins.Le MAS, pour sa part, a accordé une subvention de 300 000 $ qui s'échelonne sur cing ans.Plus de cing cents personnes de la région de Québec ont, a ce jour, exprimé le désir de participer a ce vaste projet.Une association, \u2018\u2019Les amis de la Maison Michel-Sarrazin\u2019\u2019, a été créée pour tous ceux et celles qui souhaitent donner au malade- mourant toute la dignité, la vérité et le respect auxquels il a droit.\u2014_\u2014_\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 Pour un traitement conservateur du cancer du sein 114 Dans son ouvrage \u2018Le cancer du sein\u2019\u2019 qu'il vient de publier chez Stanké, le Dr Normand Belliveau affirme qu\u2019\u2019\u2019aucune étude comparative n\u2019a pas réussi à démontrer que le traitement radical et supra- radical, dans te cancer du sein, conduisait à une survie plus longue que celle résultant des traitements plus conservateurs et moins mutilants\u2019\u2019.Sauf pour : de rares exceptions, le Dr Belliveau préconise donc une approche multidisciplinaire où seraient mis à contribution les progrès considérables, au cours des deux dernières décennies, en médecine, chirurgie, biochimie et radiothérapie.\u2014_\u2014_\u2014_\u2014\u2014 MTS Information La prévention des maladies transmises public.sexuellement (MTS) passe par l'information.C'est pourquoi, le Dr Jean Yelle, consultant au programme régional des MTS de Montréal, invite ses confrères et consoeurs médecins à se sensibiliser davantage à ces maladies, souvent asymptomatiques, qui atteignent des proportions épidémiques inquiétantes.En effet, les programmes de contrôle et de prévention des MTS ne pourront être véritablement efficaces sans la collaboration des médecins des secteurs privé et En outre, une campagne d'information, s'adressant spécialement aux adultes de 18 à 35 ans ayant plusieurs partenaires sexuels, a été entreprise au début de mai par les départements de santé communautaire de la région socio-sanitaire de la région GA, avec la collaboration du programme régional des MTS de Montréal et de Sociétal.Le traitement du cancer du sein n'étant plus synonyme d\u2019ablation, notamment grâce à la chirurgie conservatrice, le Dr Belliveau incite les femmes à consulter leur médecin le plus tôt possible dès qu'elles notent des excroissances, des écoulements ou de la douleur aux seins.Le Dr Belliveau est directeur du Centre du sein à la Place Ville-Marie, chirurgien à l'hôpital Victoria et professeur agrégé à l'Université McGill.* Exposition, du 14 au 17 septembre 1983 L'imagerie en médecine 55e congrès de l'AMLFC, à Montréal * Programme scientifique, les 14 et 15 septembre 1983 Es Les médecins ontariens s'adressent au public L'Association médicale de l'Ontario a entrepris une campagne publicitaire télévisée afin de prévenir le public sur la détérioration de la qualité des soins (augmentation des coûts; allongement des listes d'attente; diminution de la possibilité, pour le malade, de consulter le médecin de son choix) qui pourrait survenir si l'État persiste à vouloir intervenir davantage dans l'exercice de la profession médicale.En arguant que cette publicité portait ou pouvait porter à controverse, la Société Radio-Canada a refusé de la faire passer sur ses ondes.Cette interdiction ne s'applique cependant pas aux postes affiliés de la société d'État gui, à l'instar de Global et de CTV, ont retransmis le message publicitaire.EE Vous avez un problème?Réseau-Med est là pour vous aider.Réseau-Med c'est un service.confidentiel de consultations préférentielles pour et par des médecins partout au Québec Conçu pour répondre aux problèmes psychologiques, de toxicomanie ou d\u2019alcoolisme.Réseau-Med ne vise pas à faire du dépistage de cas en relation avec la certification.RÉSEAU-MED Tél.: (514) 866-2053 du lundi au vendredi de 9h à 5h I Symposium international sur Le schizophrène et sa famille La Fondation pour la recherche sur les maladies mentales, en collaboration avec le Centre de recherche psychiatrique de l'hôpital Louis-H.Lafontaine, annonce la tenue d'un symposium international sur \"Le schizophrène et sa famille\u201d, les 22 et 23 septembre 1983 au Palais des Con- grés de Montréal.Ce symposium, qui regroupera des conférenciers de renommée internationale, constitue un événement unique au Québec car il sera ouvert, pendant un après-midi, aux parents des schizophrènes.Des renseignements supplementaires sont disponibles en s'adressant à Mme Francine Labelle-Jobin (poste 830) ou à M.Gérald Desrosiers (postes 210 ou 219) au (514) 253-8200.Tarifs préférentiels d'association sur présentation de votre carte de membre Montréal et banlieue Occ.Occ.Date \u2018 simple double d'expiration Hôtel du Parc 3625, ave.du Parc (514) 288-6666 66 $ 66 $ 31 déc.\u201883 La Régence Hyatt 777, rue Université (514) 879-1370 75 $ 75 $ 31 déc.'83 Le Ritz Carlton 1228, rue Sherbrooke ouest (514) 842-4212 85 $ 85 $ 31 déc.\"83 Holiday Inn (centre-ville) 420, rue Sherbrooke ouest (514) 842-6111 55 $ 625$ 31 déc.\u201883 Holiday Inn (PI.Dupuis) 1415, rue St-Hubert (514) 842-4881 55 $ 62 $ 31 déc.\u201883 Le Méridien 4, Complexe Desjardins (514) 285-1450 80 $ 80 $ 31 déc.\u201883 Hôtel Mont-Royal 1455, rue Peel (514) 842-7777 45 $ 45 $ 31 déc.'83 Québec Loew's Le Concorde 1225, Place Montcalm (418) 647-2222 71$ 85 $ 13 oct.\u201883 (Pl.Montcalm) 65 $ 65 $ 31 déc.\u201883 Hilton Interpational \u2026 3, Place Québec (418) 647-2411 69 $ 84 $ 31 déc.\u201883 4 ss des Carrières (418) 692-3861 58 $ 58 $ 31 mai \u201883 i i i 68 $ 68 $ 31 oct.\u201883 F (Poem LE = 63 $ 63 $ 31 déc.\u201883 Château Bo @entente 340Ë, themin Ste-Foy 1-800-463-4390 Pav.36 $ Pav.36 $ 30 juin \"83 \u2019 N a 93 Hot.48 § Hôt.48 $ JUIN 9 1 Pav.38 § Pav.38 $ 31 déc.\u201883 Hôt.560$ HOt.50 $ Auberge des Chgverneurs 303$, boul Laurier 1-800-463-2820 68 $ 80 $ 31 oct.\u201883 (Sainte-Foy) ee Auberge des GouvernêUts==\" 690, boul.St-Cyrille est 1-800-463-2820 69 $ 83 $ 31 oct.\u201883 (Place Haute-Ville) Auberge des Gouverneurs 500, boul.Beau-pré (418) 827-5211 48 $ 60 $ 19 déc.83 (Mont Sainte-Anne) Hull Hotel Plaza de la 2, rue Montcalm (819) 778-3880 66 $ 66 $ 31 déc.\u201883 Chaudière Toronto Loew's Westbury 475, rue Yonge (416) 924-0611 62 $ 722$ 31 déc.\u201883 Hôtel Plaza !l 90, rue Bloor est (416) 961-8000 75$ 75$ 31 déc.'83 500 Nd \u2014 .a > +1 2\" pr HH, pty LM + + UN 5 in 3 dite Pitt y}, Mi Ar 1455 te FILET Tr alge rrr rn Le Ta 7 : Eu Hy AX in AE The i 8 i v 7 i i g i rind 0 es jan pi : 8 nier OS pe LE i i i et ts Ti hi i i pa hi oR y iri un ith i : \" fn i nL a pus Ai Si Ini if i ne of Nt ji i ! re a i hin HE A is i i : : : ; oe pi gi irs is on ih x) 5j hn ir fi aide ot is Wa satin AR SE added ii ih i tel Li i i pain stn i hic he at MA 4 Ge fui Jodi il ivi i! es 1) fed i hile ERR i an rr ii i Ri ÿ i Ni nid i Ae a 1 se ie 4 2) Hh sen Nr à ni a Ld in fbi i, A i ie i oh i 05 ot di gh fi i ip if ig %; ti id i fet i rn rete ey a A, 8 fs r fi ihe Hon 5 ral oy is 4 n oi iit Pour respirer librement en tout temps ifs ÿ 7 7 ; i bs .i ; hh ih fits = i ir! ai i i A yrs at hr A at rit À vite _ SUDAFED\" | sud afed ÿ) (Ns cu mes | 15 Rit jet à comp de as?hi Lg 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