Laval médical, 1 juin 1954, Juin

[" #) ST 4 \u201cx \u201c» \u2018A VE ét a ~~ * \u201d\\ - | OUR $ + Fa x h > » A ; 4 = Ne -® 70 Le 55 - 5 TX \\ en = x_ m7 L \\ Dn > A a 20 Vary a Ta QVEBEC Sok À = = \u2014- a\" =} v -= Fd tr.5 | \" ir = eI x = | TA.+ UN ~~ gd vf tb \u201cMe es cer Les .+ dé 7%) Gave od 4 8 If _¢ | 4 7 À arr pa as as = «Tome À 7 3) pers > \u2014_ ~ Se = or \u2018| rd bi 2 o£ = Pas a > = 2 I\" £ 2 f Ke i +] a a Biblio theque ationale n Quét | oe ¥ pds b 7 0: 0 50 AYE 7, >, $, \u201c> e Op $a zr bs LX RE i ¥ Xe ¥ so % Figure 1 > cC\\ Bi fo pe oo , £7 + gas &.a à = 768 Lavar.MÉDICAL Juin 1954 Une seconde biopsie prélevée au niveau de la tumeur pharyngée nous donne l\u2019information suivante : « La petite tumeur prélevée dans le cavum est constituée par un polype fibreux.À la périphérie de la masse, on reconnaît des vestiges de muqueuse écrasée par l\u2019instrument opératoire.Il n\u2019y a aucun soupçon de cancer dans les pièces exammées.Ce rapport histologique correspond exactement à celui de la première tumeur enlevée le 27 janvier et dont nous avons fourni un rapport histologique le 2 février.» Le 7 février 1953, nous intervenons chirurgicalement dans le but d\u2019enlever la tumeur en totalité.Nous avons le choix entre trois procédés : voie trans-staphylienne, trans-maxillo-nasale ou rhinotomie basse sous- labiale (Denker).Toutefois, aucune de ces voies n\u2019est utilisée exclusivement.Nous procédons au décollement de la tumeur par voie nasale et à l\u2019extraction par voie trans-staphylienne.L\u2019insertion se localise sur tout le pourtour du cadre choanal et principalement au niveau du plancher.Après l\u2019ablation, nous constatons que cette masse (figures 3 et 4) est du volume d\u2019une orange avec double prolongement : l\u2019un, ethmoïdal ; l\u2019autre, maxillaire.Le pathologiste confirme les deux biopsies précédentes : « Polype fibreux typique dont le tissu est œdémateux.Ce rapport s\u2019ajoute aux rapports antérieurs, et les confirme.Il n\u2019y a aucune trace de cancer.» Nous termmons l\u2019opération par des tamponnements postérieur et antérieur que nous laissons en place pendant quarante-huit heures.Dix jours plus tard, nous procédons à la plastie du palais mou.Les suites opératoires sont sans particularités et le malade quitte l\u2019hôprtal deux semaines après la première intervention.Nous l\u2019avons revu en juillet dernier ; on ne décèle aucune récidive et la perméabilité nasale est normale.CONCLUSION Nous avons présenté l\u2019histoire d\u2019un cas de fibrome naso-pharyngien et résumé le chapitre assez long des polypes fibreux du nasopharynx, susceptible d\u2019être oublié du fait de la très grande rareté de ces tumeurs. Juin 1954 Lava\u2026 MÉDICAL 769 # \u201c Fee 5 AE nine smn am terreno ei * 2%, ass - wt Wy 4 RR Pn \u2018A Ea x.; ) Bs 3 + 4, EC \u201cÀ, Nl SE as Figure pr be 1 \"0% 4 + + i CR D ardt A Ses SAA it ie a a id & 7 \u20ac 2 A | AF À hi ; tre % \\ È af 5% à Figure 3.J we F £.nn, PY #4 =~ pe A} a 1 Fp 54 BR LavAar MÉDicaL Juin 1954 Discussion Le docteur Roland Lavoie précise que ces fibromes naissent sur la paroi osseuse par plusieurs pédicules et qu\u2019ils s\u2019ulcèrent.La nature histologique du fibrome ne peut être établie que par plusieurs biopsies.Le traitement est chirurgical et les récidives sont fréquentes, bien que moins redoutables à mesure que le sujet avance en âge.I] rapporte un cas de récidive d\u2019un tératome opéré, ayant pris naissance dans les vestiges de la poche de Rathke.Cette récidive, inopérable, fut mortelle malgré sa nature histologique bénigne.Cette tumeur présentant le même aspect extérieur qu\u2019un fibrome, a augmenté de volume jusqu\u2019au point de s\u2019extérioriser par la bouche et le nez.Le docteur François Roy a enlevé, par voie transpalatine, trois gros fibromes naso-pharyngiens avec succès et sans nouvelles de récidives depuis cinq à huit ans.Après ligature des deux carotides externes, l\u2019ouverture du palais dur et du palais mou facilite l\u2019extirpation complète, le contrôle des points d\u2019implantation et l\u2019hémostase par ligature et électrocoagulation.Au docteur Maurice Giroux, le docteur François Roy répond que la ligature des carotides externes, pour prévenir les hémorragies, est bénigne et qu\u2019elle se fait en un temps.Le docteur Alphonse Moreau ajoute qu\u2019il a revu son malade plusieurs fois depuis un an et qu\u2019il ne présente encore aucun signe de récidive.BIBLIOGRAPHIE AuBry, Précis d\u2019oto-rhino-laryngologie.CanvuyT, Les maladies du pharynx, 1939.LAURENS, Précis d\u2019oto-rhino-laryngologie, 1948.PORTMANN, Technique opératoire.wos .SEBITEAU, Considérations sur les fibromes naso-pharyngiens.Rapport à la Société française d\u2019oto-rhino-laryngologie, (mai) 1923. MÉDECINE PRÉVENTIVE LUTTE ANTITUBERCULEUSE A L\u2019HOPITAL SAINT-MICHEL-ARCHANGE * par J.-Émile LABRECQUE de l\u2019Hôpital Saint-Micbel-Archange Il n\u2019est jamais facile d\u2019aborder un problème.Il y a tant de facteurs à soupeser, il y a tant d\u2019imtangibles à prendre en considération, 1l y a tant d\u2019opinions diverses à consulter, tant d\u2019erreurs à avouer.II est toujours pénible de scruter sa conscience et d\u2019essayer avec impartialité d\u2019étaler ses déficiences.II est beaucoup plus intéressant de reviser le chemin parcouru, de jeter un coup d\u2019œil sur le travail accompli, de Jongler avec une statistique favorable en essayant de Jouer un peu au prophète, en établissant des pronostics.En octobre 1951, dans un travail intitulé : Considérations sur la lutte antituberculeuse à l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange, nous avions souligné quelques problèmes, nous avions posé quelques points d\u2019interrogation, nous avions parlé de projets et pigé largement dans la littérature médicale pour étayer nos raisonnements qui ne pouvaient à cette époque s\u2019appuyer sur notre propre expérience, celle-ci étant de trop nouvelle date pour nous permettre de tirer * Regu pour publication le 19 mars 1954. 772 LavaL MEbicaL Juin 1954 des conclusions intéressantes.Depuis 1951, nous avons continué notre petit bonhomme de chemin.Des milliers de radiographies ont été tirées, des milliers de tests a la tuberculine ont fait surgir des papules révélatrices, des milliers de thorax ont raconté leur histoire au stéthoscope, des centaines de patients ont été vaccinés par le B.C.G.Puis nous avons fait une halte.Des chiffres avaient surgi synthétisant notre travail.[I a fallu additionner, multiplier, diviser, établir des moyennes et calculer des pourcentages.Une fois tout fait, nous n\u2019avons pu résister au désir de vous transmettre le résultat de nos cogitations.Nous nous excusons à l\u2019avance parce que nous aurons à parler souvent chiffres et que, forcément, ce genre de langage manque de souplesse et de vie.DÉPISTAGE À ce point de vue nous sommes parvenu au rêve de tout phtisiologue bien pensant qui s\u2019occupe de dépistage de masse.Pour Ja première fois cette année, nous avons couvert cent pour cent de notre population.Travail considérable, si l\u2019on songe que la population totale des malades des différentes maisons de Mastai, au premier juillet 1953, comptait 4,375 personnes.Ce travail a été accompli par la radiographie pulmonaire systématique des patients hospitalisés, la radiographie a l\u2019admission des nouveaux patients et, nous pouvons ajouter, par la radiographie à l\u2019embauchage de tous les nouveaux employés.Cette radiographie de dépistage est complétée par l\u2019épreuve à la tuberculine ou la cutiréaction au B.C.G.Le taux de morbidité est donc établi actuellement de façon exacte au premier Juillet 1953.À cette date, 659 de nos patients souffraient ou avaient souffert de tuberculose à des degrés divers, soit un pourcentage de quinze pour cent.Suivant le sexe, on remarque qu\u2019il est de 12,6 pour cent chez les femmes et 16,9 pour cent chez les hommes.Relativement à l\u2019activité de la maladie, 435 patients sont classifies comme mactifs et 224 comme actifs.Il est à noter que ces chiffres ne sont peut-être pas aussi effarants qu\u2019ils peuvent le paraître à première vue.Par exemple, les anciennes primo-infections sont classifiées dans les tuberculoses inactives.Elles doivent cependant présenter les Juin 1954 Lava\u2026.MÉDicaL 773 critères suivants : calcifications hilaires, foyer de Ghon et réaction positive à la tuberculime.Il est impossible de comparer les chiffres actuels avec ceux de 1951 puisqu\u2019à ce moment le dépistage n\u2019était pas complet et qu\u2019il n\u2019avait couvert qu\u2019une partie de la population.Cependant, disons tout de même qu\u2019à ce moment le pourcentage de morbidité s\u2019établissait à neuf pour cent.Tous les malades, dont les films pulmonaires sont anormaux, sont présentés au phtisiologue et, avant même la consultation, ils subissent les épreuves de laboratoire suivantes : formule sangume, sédimentation globulaire et tubage gastrique.On peut s\u2019imagmer le travail considérable accompli par le laboratoire pour faire face à la situation.Le chiffre de 659 tuberculeux comprend les tuberculoses pulmonaires et extrapulmonaires.I! peut se détailler de la façon suivante : 168 femmes Inactifs.435, soit : et 267 hommes 68 femmes Actifs.224, soit : et 156 hommes Selon les stages de la maladie : MInimes .LL La a 118 Modérément avancés.68 Avancés.LL a ae 14 Pleurétiques .13 Osseux .LL a ea aa LL 11 De plus, quatre-vingts patients sont actuellement, ou plutôt étaient, le premier juillet, en observation pour détermination du degré d\u2019activité de leur maladie.Plutôt que de nous attacher à scruter certains points spéciaux, nous avons pensé vous intéresser en essayant de vous donner une vue 774 Lavar MéDpicaL Juin 1954 d\u2019ensemble de nos activités.Il y aurait dans ce travail matière à écrire un volume.Rassurez-vous, nous ne l\u2019avons pas fait, et ce ne sont que les têtes de chapitres que nous énumérerons rapidement.Un problème intéressant, dont la solution nous permettrait de faire plus facilement des plans d\u2019avenir, est le suivant.Le patient mental est-il tuberculeux à l\u2019admission, et dans les tuberculoses de réinfection s\u2019agit-il de processus exogène ou endogène ?Il est facile de répondre actuellement au premier point, puisque nos malades subissent dès l\u2019admission une radiographie de routine et sont présentés au phtisiologue.Sur une période de dix-huit mois nous trouvons 126 patients qui sont, à l\u2019admission, atteints à des degrés divers de tuberculose pulmonaire, ce qui représente 6,9 pour cent du nombre total des admissions pour la même période, soit 1,826 patients.Enfin une comparaison du nombre total de nos tuberculeux avec le nombre des patients reconnus comme tuberculeux à l\u2019admission nous révèle que 35,7 pour cent étaient déjà, à ce moment, porteurs de lésions pulmonaires bacillaires.Au deuxième point, il est plus difficile smon impossible de trouver une solution.Cependant, la variation du taux de morbidité dans les prochaines années devrait nous renseigner dans une certaine mesure, puisque la dimmution importante du contage amenée par la découverte et l\u2019isolation relative des cracheurs de bacilles par le dépistage annuel qui permet de découvrir rapidement les positifs et permet également de les isoler avant qu\u2019ils essaiment la maladie, devrait diminuer sensiblement et faire disparaître les réinfections exogènes.Il est impossible actuellement d\u2019établir la variation du taux de morbidité puisque pour la première fois cette année le dépistage a été complet.L\u2019hôpital psychiatrique actuel n\u2019est donc pas un foyer de contagion aussi important qu\u2019on aurait pu le croire par la simple considération du nombre important des tuberculeux mentaux.De plus, il ne faut pas perdre de vue que bon nombre de conditions physiques, amenées par l\u2019état mental, prédisposent les patients à la phtisie : troubles du 1étabolisme en hypofonctionnement ou en hyperfonctionnement, activité désordonnée, malnutrition, misère physiologique, troubles de Juin 1954 Lava\u2026 MÉDICAL 775 l\u2019attitude, manque d\u2019hygiène élémentaire, ralentissement des fonctions organiques, etc.Le schizophrène figé devient une proie facile pour la tuberculose.Nous rapportions, en 1951, que trente-cinq pour cent de nos tuberculeux souffraient de ce déséquilibre.De janvier 1950 à juillet 1953, 3,910 patients ont été admis ou réadmis à l'Hôpital Saint-Michel-Archange.Le pourcentage des réacteurs à la tuberculine a été de 89,5 pour cent.II était de 93,1 pour cent, en 1951, sur 11,082 épreuves faites de décembre 1948 à juillet 1951.La diminution est encore trop faible pour être conséquente, mais elle est tout de même un indice du fait que dans la population, en général, le nombre des réacteurs diminue de façon importante car, c\u2019est un pourcentage de 41 à 45 pour cent seulement que l\u2019on trouve chez les étudiantes gardes-malades.Pour revenir à nos patients, disons donc que les non réacteurs représentaient 10,5 pour cent, soit 374 malades qui ont été vaccinés systématiquement par le B.C.G.LE B.C.G.Le nombre de vaccinés, qui ont par la suite été attemts par la tuberculose, est de dix-huit, soit 4,8 pour cent.De ce nombre, deux sont décédés.Un, de tuberculose pulmonaire ulcéro-caséeuse extensive et ce, trois mois après la vaccination.L'\u2019autre, porteur de tuberculose minime, est décédé de grand mal épileptique.Les autres patients se classifient actuellement comme suit : deux cas de primo-infections, manifestées par un empâtement hilaire et un chancre d\u2019inoculation, et classifiées comme inactives ; trois cas de pleurésies séro-fibrineuses à petit épanchement, chez qui il ne persiste que de minimes séquelles radiologiques ; deux cas de tuberculoses pulmonaires minimes récentes ; un cas de pleuro-congestion guérie et huit cas de tuberculoses pu[monaires minimes considérées comme inactives depuis plus de six mois.Nous croyons que cette expérience prouve la valeur protectrice du B.C.G.Ne demandons pas au B.C.G.l\u2019immunité, quand 1l ne confère que l\u2019allergie, et ne demandons pas à l\u2019allergie du B.C.G.d\u2019être plus efficace que celle conférée par une primo-infection.L'\u2019état allergique procuré par une vaccination qui a réussi n\u2019empêchera pas tous les vaccinés 776 Lava\u2026.MÉDicar Juin 1954 d\u2019être atteints à un moment donné par un processus tuberculeux, si le contage est massif, si le terrain est en état de moindre résistance, mais il leur permettra de faire des formes facilement curables.Ne demandons pas au B.C.G.une allergie qui durera toute la vie, puisque nous savons maintenant qu\u2019elle ne dure que quelques années.Cependant, servons-nous d\u2019un protecteur dont l\u2019innocuité est certaine et dont l\u2019efficacité n\u2019est pas négligeable puisqu\u2019elle nous assure d\u2019éviter les formes aiguës souvent fatales.Il nous faut ajouter que nous n\u2019avons pas pu, au début, faire la tâche facile au B.C.G.puisque les patients vaccinés n\u2019étalent pas isolés dans des salles non contagieuses et que, par conséquent, parmi nos dix-huit cas de tuberculose chez les vaccinés certains ont développé leur infection avant même d\u2019avoir pu devenir allergique.Nous ne pouvons nous empêcher de répéter, qu\u2019à notre avis, il s\u2019agit d\u2019une expérience faite dans des conditions non idéales et dont le B.C.G.est sorti victorieusement.MORTALITÉ Le taux de mortalité par tuberculose devient moms important comme indice de l\u2019efficacité de la lutte antituberculeuse dans la population en général, à cause de différents facteurs qui sont bien connus ; mais en milieu fermé, comme le nôtre, il garde sa tragique actualité.Le taux de mortalité, de 1950 à 1953, s\u2019est établi de la façon suivante : 1950.66 malades soit 25,9% 1951.64 malades soit 23,2% 1952.49 malades soit 16,9% 1953 (6 mois).6 malades soit 5,6% Du premier janvier 1948 au premier juillet 1953, 290 malades sont décédés de tuberculose.Si nous nous basons sur les décès probables cette année, soit douze, et que nous reportons ce chiffre sur une période de cinq ans, soit soixante, on peut imaginer que le phtisiologue deviendra responsable dans une certaine mesure du surpeuplement des hôpitaux psychiatriques et qu\u2019il en est fier. Juin 1954 Lavar MépicaL 777 TRAITEMENT Le vieil adage : « Mieux vaut prévenir que guérir » demeure la devise principale de notre action.Cependant nous n\u2019en négligeons pas pour cela le traitement des malades atteints de processus évolutifs.Le traitement par la cure hygiéno-diététique avec addition de dihydro- streptomycine et d\u2019acide paraaminosalicylique demeure notre château- fort.Nous avons adopté la méthode de D\u2019Esopo, soit l\u2019administration bihebdomadaire d\u2019un gramme de dihydrostreptomycine, en une seule injection, et des doses quotidiennes de six à douze grammes de P.A.S.suivant la tolérance.L'\u2019isoniazide nous a aussi apporté son concours et a sûrement rendu service à quelques patients sans que nous ayons aucun résultat original à rapporter.Le pneumothorax artificiel a également sa place et nous l\u2019employons, quand l\u2019état mental le permet, dans les lésions évolutives à progression rapide.Le traitement collapsothérapique est bien toléré par les malades, qui s\u2019y intéressent même vivement, et 1l n\u2019y a jusqu\u2019à ce jour que deux cas pour lesquels nous avons dû l\u2019abandonner à cause du manque de coopération involontaire des patients.Comme résultat succinct, nous avons actuellement 219 malades qui souffraient de tuberculose active et évolutive, soit à l\u2019admission ou au dépistage, et qui sont actuellement classifiés comme inactifs.Une autre centaine de malades sont améliorés, c\u2019est-à-dire qu\u2019on observe chez eux un nettoyage radiologique important, la disparition des symptômes, et l\u2019amélioration de l\u2019état général.Une cinquantame sont stabilisés, c\u2019est-à-dire qu\u2019ils ont des lésions dont l\u2019évolution est arrêtée mais que leurs expectorations contiennent encore des bacilles de Koch.Les patients dont les lésions ne sont plus évolutives sont quand même revus périodiquement à des intervalles de trois, puis de quatre, et, enfin, de six mois.Si, au bout de ce temps, ils ne manifestent aucun nouveau signe d\u2019évolution, 1ls sont soumis à un contrôle annuel, à moins que des symptômes particuliers ne viennent inquiéter le personnel, dans lequel cas le patient retombe sous une surveillance plus active.Comme il s\u2019agit de lutte antituberculeuse, 1l y avait évidemment une publicité à faire et un public à intéresser.Grâce à l\u2019École des 778 Lavar.MÉDicaL Juin 1954 gradués, nous avons pu, l\u2019an dernier, donner une dizaine de cours sur le problème particulier de la tuberculose en milieu psychiatrique, et nous avions comme invitées à ces cours les hospitalières de département.Occasion précieuse, qui nous a permis d\u2019éveiller l\u2019attention de tout le personnel paramédical, de l\u2019intéresser à la question et de nous faire de précieux alliés, qui signalent au médecin les symptômes objectifs dès le début de leur manifestation et facilitent ainsi le travail en servant de troupes d\u2019avant-garde.En résumé, nous croyons pouvoir conclure de la façon suivante.La lutte est entreprise et est menée rondement.Ceci grâce à la coopération pleine et entière des autorités tant médicales que religieuses de la maison.Le dépistage est vigilent et devrait donner des résultats de plus en plus intéressants.La surveillance exercée par le personnel paramédical éveillé au problème permet d\u2019éviter des découvertes trop pénibles de cas avancés en signalant au personnel médical les symptômes généraux au début de leur apparition.La prophylaxie par le B.C.G.se dessine comme devant être des plus efficaces.Le traitement rend de grands services aux malades atteints et il y a lieu d\u2019espérer que les résultats seront de plus en plus encourageants.Enfin, nous gardons toujours en tête l\u2019idée que, dans un avenir plus ou moims rapproché, quand les conditions le permettront, la chirurgie viendra nous apporter son secours et que, peut-être, à l\u2019exemple de nos voisins de l\u2019Ontario, un sanatorium pour malades mentaux viendra complêter notre arsenal.C\u2019est alors que le souvenir de la peste blanche dans les hôpitaux psychiatriques n\u2019aura plus qu\u2019une valeur purement historique ; mais nous sommes encore loin de ce jour. MÉDECINE EXPÉRIMENTALE MOLES HYDATIFORMES Étude anatomo-pathologique, clinique, biologique et biochimique * t par Maurice BÉLANGER et Nerva BUTAS du Service des laboratoires de l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Vallier, Chicoutimi.Au cours de l\u2019étude biologique et biochimique que nous poursuivons depuis deux ans au sujet de la grossesse pathologique, nous avons eu l\u2019occasion de suivre, parmi nos malades, des syndromes placentaires connus par leur rareté et leur gravité : la môle hydatiforme et le chorio- épithéliome.Dans la plupart de ces cas, nous nous sommes guidés principalement par les dosages des prolans et secondairement par ceux du pregnandiol, tant au point de vue du diagnostic que de l\u2019évolution.Grâce à la répétition de ces examens, par l\u2019étude des courbes obtenues, * Travail subventionné par les gouvernements provincial et fédéral.j Reçu pour publication, le 15 mai 1954.© 780 Lava\u2026 MÉDICAL Juin 1954 nous avons pu, à différents moments, évaluer l\u2019état endocrinien de ces patientes et en suivre l\u2019évolution, indépendemrent des autres éléments habituellement utilisés pour le diagnostic.La mole hydatiforme revêt une importance exceptionnelle par sa gravité intrinsèque et, surtout, par les complications tardives, quelquefois malignes, qu\u2019elle entraîne.Lorsque l\u2019on pense que tout est rentré dans l\u2019ordre, surviennent de nouvelles complications plus ou moins manifestes qui obligent le médecin à envisager, a posteriori, l\u2019éventualité d\u2019une transformation redoutable de quelques fragments restés dans la cavité utérine, et de prendre une décision thérapeutique précoce de la plus haute importance.Mentionnons, encore, que le diagnostic du chorio-épithéliome se heurte au début à de grands obstacles du fait de la pauvreté des signes clmiques.Dans de telles circonstances, on doit tout mettre en œuvre pour en arriver à un diagnostic exact et rapide.II faut analyser les renseignements cliniques à la lumière des données anatomo-pathologiques les plus précises, faire des dosages répétés des prolans et, quand on le peut, du pregnandiol.Dans quelques-uns de nos cas, nous avons pu compléter les deux séries de dosages, ce qui ne se fait pas de routine dans la plupart des hôpitaux, faute d\u2019instrumentation et de techniques appropriés.La rareté de la môle hydatiforme, ses particularités clmiques, biologiques et biochimiques rencontrées dans nos recherches, nous ont déterminés à présenter un rapport préliminaire de nos observations.Nous n\u2019avons pas la prétention de vouloir attacher une valeur quelconque au dosage du pregnandiol comme moyen de diagnostic.Cependant, nous pensons utile d\u2019exposer ce que la pregnandiolurie donne et peut donner comme indications, pendant l\u2019évolution de la môle.ÉTIOLOGIE Cette anomalie placentaire survient environ une fois sur 2,500 grossesses.Elle se développe chez la femme en pleine activité génitale et, dès lors, est beaucoup plus rare après 45 ars (11).Elle atteint les gestantes sans distinction de parité ; quant à la récidive, elle est tout à fait exceptionrelle. Juin 1954 Lavar MÉDiCAL 781 ANATOMIE PATHOLOGIQUE La môle hydatiforme est une dégénérescence polykystique des villosités chorsales.Macroscopiquement, son aspect typique est celui d\u2019une grappe de raisins, constituée par une agglomération de vésicules translucides, dont le volume varie entre celui d\u2019un grain de mil et d\u2019une cerise.En fonction de la précocité et du degré de l\u2019extension du processus, la môle peut être totale ou partielle, embryonnée ou non.Au microscope, dans la forme bénigne, la villosité molaire est de très grande taille, tuméfiée par un œdème massif du stroma d\u2019allure myxomateuse, et dépourvue de vaisseaux.L\u2019épithélium de revêtement se trouve dans une prolifération cellulaire trés intense au niveau des deux couches de l\u2019ectoderme fœtal : Langhans (trophoblaste) et plasmode (syneytium).D\u2019habitude, on ne voit pas de tendances de pénétration dans le stroma, ni de destruction du myomètre.Cependant on y observe une pénétration des vaisseaux sanguins, comme le fait le trophoblaste normal.L\u2019apparition des kystes lutémiques ovariens est un phénomène inconstant, mais fréquent (60 p.cent) pendant l\u2019évolution de la môle hy- datiforme ou du chorio-épithéliome.Actuellement, on attache moins d\u2019importance à la présence de ces kystes en ce qui concerne le caractère de gravité qu\u2019on leur attribuait jadis.Le plus souvent, ils sont bilatéraux, multiples ; les ovaires ont l\u2019aspect polykystique, contenant un liquide jaunâtre ou hémorragique.Les modifications remarquées au niveau des ovaires ont êté particulièrement étudiées par Dubreuil (9).Elles sont consécutives à une « forte métaplasie gestative des cellules folliculeuses.On trouve, outre le corps gestatif habituel, les organites suivants : follicules métaplasiés, adénomes gestatifs, follicules kystiques métaplasiés et kystes folliculaires métaplasiés.Le fait fonctionnel fondamental est la transformation d\u2019un certam nombre de follicules petits ou gros, même kystiques, en des glandes endocrines plus ou moms parfaites.En principe, ces organites sont une source de progestérone qui s\u2019ajoute à celle du corps gestatif en cours de grossesse » (9).La disparition des kystes ovariens après l\u2019avortement molaire est de règle, mais souvent leur involution réclame un délai de plusieurs mois.Dans un certain nombre de cas, on a même constaté une recrudescence importante 782 Lavar MÉDicaL Juin 1954 de leur développement survenant après l\u2019expulsion molaire ; s\u2019ils n\u2019exis- talent pas avant l\u2019avortement molaire, ils peuvent encore apparaître à partir de ce moment.À la suite d\u2019un avortement molaire spontané, ou après un curage incomplet, on note fréquemment une rétention de fragments de villosités dans la cavité utérine.Ces débris, ou mieux ces résidus molaires, après avoir végété dans la paroi, peuvent, à l\u2019occasion, subir une transformation cellulaire maligne.En effet, dans une proportion d\u2019environ cinq à dix- huit pour cent des cas, la transformation maligne se produit et on arrive à la formation d\u2019un chorio-épithéliome.Cette statistique est bien relative, car le taux moyen varie selon les auteurs et en fonction du petit nombre de cas rapportés.Le chorio-épithéliome peut aussi trouver son origme ailleurs que dans la môle.C\u2019est ainsi, et nous devons insister particulièrement sur ce fait, qu\u2019à l\u2019occasion de certains avortements, un placenta d'apparence normale qu\u2019on néglige souvent d\u2019examiner histologiquement ou encore expulsé à l\u2019insu du médecin pourrait présenter, à des degrés variables, une dégénérescence molaire.D\u2019après Hertig et Edmonds (15), c\u2019est dans des cas d\u2019avortements banaux et spontanés, où l\u2019embryon n\u2019est pas retrouvé, qu\u2019il faut, à la base des altérations placentaires, entrevoir les conséquences d\u2019une anomalie du développement vasculaire.La plupart des auteurs sont d\u2019accord pour rechercher dans ces cas douteux, passés forcément inaperçus, l\u2019origme possible de certaines transformations malignes ultérieures.Le chorio-épithéliome peut survenir dans un court délai après l\u2019expulsion molaire, après plusieurs mois ou même après un laps de temps encore plus prolongé.Une fois constituée, cette tumeur embryonnaire se manifeste par la rapidité de son pouvoir d\u2019extension destructive et de diffusion métastatique précoce.Macroscopiquement, c\u2019est une tumeur molle, hémorragique, bourgeonnante, à limite imprécise, présentant des zones nécrosées ou hémorragiques et dont l\u2019infiltration destructive atteint d\u2019abord la paroi utérme, pour se développer ensuite dans la cavité.Au microscope, les cas présentant une malignité évidente, montrent une prolifération excessive, anarchique et autonome des éléments épithé- Jum 1954 lava.MÉDICAL 783 liaux des villosités.L'image du trophoblaste est changée, on observe un déséquilibre frappant entre les cellules de Langhans et les cellules du synctium, de sorte qu\u2019elles sont retrouvées dans des proportions très variables.Les premières, monoculées, à cytoplasme clair, deviennent volumineuses, atypiques.Elles sont le siège de nombreuses mytoses.Les secondes, sont géantes, multinuclées, et renferment une masse protoplasmatique colorée.Elles prolifèrent également et présentent un aspect cytologique particulier.Souvent, on voit des plasmodes dans des nappes hémorragiques (34).Dans la plupart des cas, on ne retrouve aucune villosité, ni stroma, ni! vaisseaux.Un fait important est que ces deux types de cellules envahissent progressivement le tissu maternel.Les interstices et les fibres du muscle utérin sont non seulement infiltrés, mais subissent une action destructive.En même temps les parois vasculaires sont fortement érodées par le processus néoplasique, des greffes pénètrent dans le sinus veineux par la voie embolique et l\u2019essaimage précoce est effectué.Les métastases, d\u2019une gravité extrême, se propagent uniquement par vole sanguine et se localisent au poumon, au vagin, au cerveau, au foie, etc.Souvent le volume de ces tumeurs secondaires et lomtaines est plus important que le chorio-épithéliome initial lequel peut, à l\u2019occasion, évoluer avec une symptomatologie à peine manifeste.Le problème anatomo-pathologique ne se pose pas toujours de façon aussi simple que nous le décrivons plus haut.Nous avons rappelé ces notions classiques aussi dans le but de souligner les difficultés fréquentes que le pathologiste doit affronter.S\u2019il y a des cas où l\u2019interprétation des coupes est relativement facile, au contraire, parfois, 1l arrive que la cytologie est tellement particulière que le pathologiste, même le plus compétent, ne peut prendre à lur seul, toute la responsabilité.Dans ce sens, Novak (29) insiste avant tout sur l\u2019importance de ne jamais oublier que le jeune trophobiaste de la grossesse normale comme celui de la môle peut revêtir quelques caractéristiques de la cellule néoplasique.1! peut infiltrer, ici et là, la paroi utérine et la détruire à différents degrés.Il a, en plus, la particularité de réaliser des « déportations trophoblastiques.» Brindeau aussi, compare le comportement du placenta à celui d\u2019un « véritable cancer destructeur ». 784 Lavar MÉDICAL Juin 1954 Dans bien des cas, la lecture des préparations provenant des débris de curettage peut donner lieu à un diagnostic microscopique erroné.D\u2019après Rivière et Chastrusse (33), « ce n\u2019est pas la cytologie qui permet de différencier les éléments du trophoblaste en voie de transformation maligne.Ce sont leurs rapports avec leur support villeux d\u2019une part, avec la parol utérine, d\u2019autre part.La curette est incapable de respecter ces rapports, en particulier, les seconds ».Il faudrait donc faire une coupe totale de l\u2019utérus pour vérifier une prolifération maligne envahissant tout l\u2019organe, et dépister son pouvoir cytolytique vis-à-vis du muscle et des vaisseaux.Comme on ne peut réaliser cette coupe qu\u2019après une hystérectomie, 1l est déjà trop tard pour circonscrire le processus néoplasique.Mentionnons encore qu\u2019on peut voir sur la même préparation, des zones d\u2019aspect tellement différent, que la confusion augmente d\u2019autant et peut donner lieu à une interprétation chancelante entre Ja bénignité et la malignité.Afin de préciser les limrtes histologiques entre la môle hydatiforme bénigne et le chorio-épithéliome typique, on a tracé une variété de degrés, de cas limites ou intermédiaires, plus ou moins bénins ou malins, et on a essayé de les mettre dans telle ou telle catégorie, d\u2019après leur aspect histologique.Nous citons, d\u2019après Brindeau, celle de Erwing qui comporte quatre catégories ; de Merger, cinq catégories ; de Herting et Scheldon, six catégories.Lorqu\u2019on réussit à classifier un syndrome molaire quelconque dans l\u2019une des catégories arbitraires ci-haut mentionnées, les indications obtenues alors peuvent dêétermmer la conduite à tenir pour la thérapie.Quant aux rensergnements pronostiques sur l\u2019évolution ultérieure de la môle, ils demeurent sans valeur réelle.La môle destructive (chorioadenoma destruens) décrite par Novak (28), comme une forme plus active et curable par l\u2019hystérectomie, ne doit pas être msérée, selon cet auteur, dans la catégorie des processus malins.Dans ces cas, la prolifération trophoblastique est excessive, intense et on y remarque de la pénétration vasculaire.On n\u2019y rencontre toutefois pas de métastases lointaines sauf, parfois, une localisation au niveau du vagin.= ey Juin 1954 LavaL MEbicaL 785 Signalons aussi l\u2019existence de l\u2019endométrite syncytiale, affection qu\u2019on ne peut Ignorer dans le diagnostic histologique différentiel.Le sujet est trop vaste pour Insister davantage sur les difficultés et la pauvreté des caractères anatomo-pathologiques.Les travaux les plus importants consultés sur le sujet et signés par Novak (28 et 29), Hertig et Sheldon (17), Brindeau (5), Rivière et Chastrusse (33), etc, traitent ce problème en rapport avec les différents groupes histologiques et leur valeur.Devant de tels faits, nous pouvons conclure, avec Brindeau, et c\u2019est là opinion de la plupart des auteurs, que dans les cas où l\u2019examen histologique est Impuissant à affirmer une malignité, « l\u2019examen biologique permet d\u2019établir le caractère de malignité avant même que la môle ait dégénéré en chorio-épithéliome malin ».SYMPTOMATOLOGIE L\u2019apparrtion des signes cliniques est subordonnée à la précocité et au degré de l\u2019extension de la dégénérescence molaire.1.\u2014 Au tout début, c\u2019est-à-dire après le retard des règles, la symptomatologie reste silencieuse.Elle peut être identique à celle d\u2019une grossesse récente parfois accompagnée de phénomènes toxiques.Par contre, s\u2019il y a des pertes sangumolentes irrégulières et indolores, à ce moment, le tableau clinique ressemble plutôt à celui d\u2019une menace d\u2019avortement.Donc, dans cette phase du début, quand la transformation molaire est en train de s\u2019opérer, on aura une certaine pauvreté de signes clmiques.Il n\u2019y aura ni pertes particulièrement caractéristiques, ni augmentation marquée du volume de l\u2019utérus, ni autres manifestations révélatrices permettant d\u2019envisager cliniquement l\u2019existence d\u2019une môle hydatiforme.2.\u2014 C\u2019est vers le deuxième mois, période à laquelle la môle évolue activement, ou encore plus tard que le tableau clinique devient pathognomonique.Dans l\u2019ordre d\u2019importance, on constatera l\u2019apparition et ensuite la recrudescence des éléments symptomatologiques suivants : a) Les pertes sanguines se déclenchent sans cause apparente et prennent une allure tenace : elles deviennent progressivement plus fréquentes, plus abondantes, et ne sont jamais précédées ou suivies de 786 Lavar MÉDicaL Juin 1954 douleur.Entre les hémorragies, la malade présente des écoulements séreux.Ceux-ci sont dus au fait que « le sang se coagule in utero, le caillot est retenu au niveau de l\u2019orifice interne du col et le sérum s\u2019écoule seul » (BRINDEAU).b) Les signes locaux sont encore plus importants et fournissent des renseignements très utiles au diagnostic.À différents moments, pendant lesquels la malade se plaint d\u2019une sensation de plénitude ou de distension abdominale, on assiste dans l\u2019imtervalle de une ou deux semamnes à une forte augmentation du volume de l\u2019utérus.Le fond utérin peut remonter jusqu\u2019à l\u2019ombilic, quand auparavant Il dépassait a peine le pubis.Tout s\u2019effectue par poussées successives d\u2019activité, suivies de phases de régression.Quelquefois, au cours des examens quotidiens, on constatera des variations fluctuantes dans le volume de l\u2019utérus.Ce que l\u2019on qualifie « d\u2019utérus accordéon » n\u2019est que le résultat des hémorragies intra-utérimes retenues, alternant avec des pertes abondantes (26).Il y a des cas où le développement est très rapide, même subit, se produisant dans l\u2019espace de vingt-quatre à quarante-huit heures environ.Cet accroissement inattendu s\u2019explique par l\u2019apparition soudaine d\u2019hémorragies intra-utérines et par le développement brusque de la masse vésiculaire (24).L\u2019utérus est donc volumineux, son volume correspondant le plus souvent à une grossesse plus avancée de cinq ou six mois, en rapport avec la date des dernières règles.Il est symétrique, de consistance molle ou inégale et complètement atone.On ne peut percevoir aucun ballottement, aucune partie fœtale et l\u2019auscultation reste négative.À l\u2019examen, le col est mou, le segment inférieur rempli et très fréquemment on trouve des kystes ovariens, que nous avons décrits plus haut dans l\u2019étude anatomo-pathologique de la môle.Ce sont des formations à surface lisse ou irrégulière, à contenu liquide, indolores, localisées de chaque côté de l\u2019utérus ou prolabées.Leur volume est très variable, et peut atteindre celui d\u2019un pamplemousse ou d\u2019une tête fœtale.c) Les troubles généraux plus ou moms manifestes, rencontrés au cours de l\u2019évolution de la môle, sont à la fois de nature toxique et consécutifs à la spoliation sangume.Les signes toxiques comprennent : la céphalée, les nausées, les vomissements, l\u2019anorexie accompagnée de Juin 1954 LavaL MEpicaL 787 différents désordres digestifs, une albuminurie fréquemment précoce et, dans certains cas, un subictère des conjonctives.Des signes d\u2019irritation nerveuse peuvent s\u2019ajouter à ce tableau clinique, et on constate alors surtout de l\u2019agitation, de l\u2019imsomnie et des crampes musculaires.Les hémorragies répétées entraînent de l\u2019anémie intense, de l\u2019asthénie, un amaigrissement marqué, de l\u2019hypotension et l\u2019accélération du pouls.3.\u2014 Vers la fin du troisième mois, alors que la malade est déjà fatiguée et que son état général est très altéré, les accidents surviennent.Après des hémorragies encore plus importantes, ne contenant parfois que de rares vésicules caractéristiques, les troubles sympathiques et toxiques s\u2019aggravent et l\u2019avortement molaire se déclenche spontanément.Il est d\u2019habitude très hémorragique.La masse peut être expulsée en bloc mais le plus souvent imcomplètement, de sorte qu\u2019il faut recourir au curage.Dans cette dernière éventualité, étant obligé de manœuvrer dans un gros utérus flasque et dépourvu de toute contractibilité, les doigts sont incapables de ramener tous les fragments restants.Ces derniers s\u2019élimineront plus tard dans les écoulements ou resteront adhérents à la cavité utérme.Là, ils seront nécrosés ou résorbés, ou encore, et c\u2019est une rare éventualité, ils subiront une transformation maligne.4, \u2014 Après l\u2019avortement molaire spontané ou provoqué, les complications que l\u2019on peut rencontrer dans les Jours suivants sont l\u2019hémorragie et l\u2019mfection.La première provient des formations vésiculaires en rétention dans une cavité utérine qui ne peut réaliser une hémostase satisfaisante.La seconde survient sur un organisme anémié et déficient qui a subi les risques d\u2019une évacuation obstétricale.Ces dernières complications peuvent ne réaliser qu\u2019une manifestation transitoire.SI, après des semaines ou même des mois, un suintement sanguin réapparaît ou si le flux sanguin s\u2019accentue au lieu de diminuer, 1l faut alors penser à une complication plus redoutable.A ce moment, le tableau clinique est souvent incomplet et les signes physiques ne correspondent pas avec les données anatomo-pathologiques.Ici, comme dans les cas de môle à évolution atypique, le dosage des prolans se révèle un examen d\u2019une valeur diagnostique et pronostique indiscutable.Il permet de dépister le chorio-épithéliome même à sa phase de début. 788 Lavar.MÉDICAL Juin 1954 DOSAGE BIOLOGIQUE DE L\u2019HORMONE CHORIONIQUE ET MOLES HYDATIFORMES Le dosage biologique du prolan B dans le dépistage précoce des moles hydatiformes et, ultérieurement, au cours de leur évolution, est considéré, depuis quelques années, comme un moyen trés str de diagnostic et de pronostic de ces affections.De plus, cette épreuve constitue, a l\u2019heure actuelle, le seul test biologique capable de mettre en évidence la présence d\u2019un cancer (chorio-éprthéliome) dans l\u2019organisme.En 1948, à Genève, lors du premier congrès international de biologie clinique, Cheymol et Henry jugèrent le recul du temps suffisant pour tirer des conclusions sinon définitives du moins très pratiques et très importantes (8).De même, l\u2019école dirigée par les deux Hinglais présente des travaux dont l\u2019intérêt scientifique mspire nombre de chercheurs, dans ce champ d\u2019action peu exploité dans nos milieux.Depuis quelques années, nous pratiquons couramment cette épreuve et les résultats obtenus au cours des grossesses pathologiques, particulièrement pour ce qui est des môles hydatiformes et du chorio-épithéliome, nous permettent d\u2019affirmer le grand intérêt et la valeur réelle de ces dosages.Chaque fois qu\u2019une patiente saigne après un accouchement ou un avortement et que l\u2019hémorragie inspire des doutes sérieux, quant à son étiologie, un dosage des prolans est indiqué.Il vaut mieux faire ces examens en série, c\u2019est-à- dire « abuser un peu du laboratoire » même si une seule patiente sur un grand nombre de malades peut bénéficier d\u2019une telle recherche.TECHNIQUE Le dosage de l\u2019hormone chorionique nécessite certaines précautions dont 1l faut tenir compte pour arriver à des résultats précis et obtenir des chiffres comparables à ceux des autres auteurs (8 et 20).Il faut utiliser des animaux choisis, en parfaite santé, pesant de quatre à cing livres.Il est préférable de ne pas utiliser les lapmes ayant été opérées plus de deux fois et il est Important de laisser un intervalle de repos de deux mois après chaque opération.Une laparotomie exploratrice antérieure est essentielle pour vérifier l\u2019état des deux ovaires avant chaque expérience. Jum 1954 Lavar MÉDiCAL 789 Disposant d\u2019un clapier bien aménagé, nous avons eu, malgré toutes les précautions, des surprises désagréables dans quelques cas.A notre avis, le sérum doit être injecté de préférence à l\u2019urme, parce que le taux de l\u2019hormone chorionique est relativement constant dans le sang.Celui-ci, en outre, se conserve plus facilement et les quantités à manipuler sont plus petites.L\u2019urine, par contre, constitue un milieu facilement contaminé par les bactéries et très souvent toxique pour les animaux de laboratoire, surtout lorsqu\u2019il nous faut descendre à des taux très bas.Pour avoir des résultats précis, il est essentiel d\u2019injecter un spécimen à taux constant et dont l\u2019activité physiologique n\u2019est pas altérée par des facteurs physico-chimiques ou biologiques.Nous employons à notre laboratoire la technique de Hinglais et l\u2019interpréta- x tion de nos chiffres est comparable à l\u2019échelle établie par cet auteur P p (19 et 20).Principe général : Il existe dans le sang et dans \"urine de la femme enceinte ou atteinte de tumeur placentaire, une certaine quantité d\u2019hormone dite prolans B de Zondeck, hormone chorionique (H.C.G.), ou encore anterior pituitary- like bormone de Collip (A.P.L.).La détermination qualitative ou semi qualitative de cette hormone dans les différents tests de grossesse (Ascheim-Zondeck, Friedman, Brouha-Hinglais-Simonet, Galli-Maimini, etc.) est à la base du diagnostic biologique de la grossesse.Le dosage quantitatif précis de l\u2019hormone chorionique chez la lapine au cours des grossesses pathologiques repose sur le même principe.Comme base de cette détermination, nous utilisons l\u2019unité-lapine que l\u2019on peut définir amsi : Cla plus petite quantité d\u2019hormone, qui en une seule mjection, détermme chez la lapme de deux kilos, quarante-huit heures après, la formation d\u2019au moms un follicule hémorragique sur au moins un ovaire.Les méthodes quantitatives reposent toutes sur la recherche de la dose li- mimaire entraînant une réaction limite, mars nettement appréciable.On pose par principe que l\u2019hormone gonadotrope est fournie par la partie fœ- tale du placenta, par le trophoblaste et que la quantité de l\u2019hormone formée, circulant dans les humeurs est proportionnelie à la qualité et à la quantité de ce tissu » (8). 790 Lavar MÉDicar Juin 1954 On peut reconnaître cinq catégories selon l\u2019activité de ce tissu (Cheymol et Henry) : 1° Tissu peu abondant ou peu actif : taux faible d\u2019hormone.Il s\u2019agit ordinairement, de grossesse interrompue, de mort fœtale, de villosités chorsales mortes, ou peu actives, ou sur le point de perdre toute activité biologique ; Unités- Quantité de Unités lapines sérum injecté internationales 5 000 |- 0,2 em ~J40 000 4 000 |- 0,25 em\u201d \u2014132 000 3 000 | 0,33 em\u201d \u2014 24, 000 2 000 | 0,50 cm\u2019 \u201416 000 1 000 |- 1 on\u2019 \u2014 8 000 500 |- 2__ ond 4 000 1 1 i 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 7 8 9 Temps en mois Figure 1.\u2014 Courbe d\u2019élimination moyenne de l\u2019hormone chorionique au cours de la grossesse normale et quantité de sérum à injecter à la lapine selon le taux probable de l\u2019hormone chorionique.2° Tissu normal : taux correspondant à celui de la grossesse évoluant normalement ; 3° Tissu très actif : taux élevé par suite d\u2019une grossesse toxique ; 4° Œuf formé en majorité par ce tissu : taux considérable rencontré, par exemple, dans la môle hydatiforme ; 5° Tissu cancéreux : taux très considérable, c\u2019est-à-dire dans un cas de chorio-épithéliome, tératome, etc.A Juin 1954 Lavar MÉDICAL 791 TapLEaU Î Activité placentaire traduite en unités-lapine par Hinglais (18), (échelle d\u2019Hinglais).I 11 III HYPOACTIVITÉ NORMALE HYPERACTIVITÉ 0 à 25 U.L.(pas de grossesse) 0 à 100 U.L.(résultat incertain) 100 à 800 U.L.(grossesse interrompue) 800 à 1,000 U.L.(résultat incertain) Ÿ 1,000 à 5,000 U.L.norma) v 5,000 à 50,000 U.L.(grossesse toxique, pas nécessairement de môle hydati- forme) 60,000 à 250,000 U.L.i (môle hydatiforme certaine, chorio-épithéliome) Interprétation générale .Il est tentant de schématiser et de traduire par des courbes savantes l\u2019activité biologique d\u2019un processus pathologique.Cependant, nous devons user d\u2019une grande prudence et considérer chaque patiente comme un cas particulier.I! est dangereux également de comparer entre elles différentes unités : par exemple, admettre que l\u2019unité internationale est huit fois plus élevée que l\u2019unité-lapine, que celle-ci est la demie de l\u2019unité-grenouille, etc.(7 et 22). 792 Lavar MÉDicaL Juin 1954 L\u2019unité-lapme comprise et admise, comment interpréter les chiffres fournis par le laboratoire?Tout est fonction de la qualité et de la quantité du tissu trophoblastique.Au cours de la grossesse normale, les taux se situent dans une zone comprise entre 500 et 5,000 unités-lapine avec un sommet net au deuxième mois de la gestation.Comment se fait-il que le taux de l\u2019hormone chorionique passe par un maximum au deuxième mois alors que le tissu placentaire va augmentant avec l\u2019Âge de la grossesse?C\u2019est que : « les cellules de Langhans qui ont un rôle important dans la sécrétion de l\u2019hormone, disparaissent du trophoblaste vers cette époque »(8).La môle hydatiforme ou dégénérescence polykystique des villosités choriales (13 et 25) verse dans l\u2019organisme des quantités considérables de prolans, ce qui provoque des taux très élevés dans le sang.À partir de 25,000 unités-lapine, nous devons soupçonner la présence d\u2019une môle hydatiforme active.Brindeau et Hinglais exigent des taux légèrement plus élevés avant de conclure à l\u2019existence d\u2019un syndrome molaire.La sensibilité moins grande de nos lapines canadiennes est responsable, croyons-nous, des courbes moins élevées rencontrées chez nos patientes atteintes de môles hydatiformes.Cependant, 1l y a des causes d\u2019erreurs qu\u2019il faut bien connaître et peser afin d\u2019éviter une interprétation qui peut être défavorable à la patiente.II existe en effet, des môles peu actives, peu « virulentes », à faible teneur hormonale qui donnent des chiffres peu élevés et qui peuvent néanmoins subir la transformation maligne.SUITES DE MOLES Dans les suites de môles, le laboratoire est d\u2019un secours précieux, en permettant au médecin de suivre l\u2019évolution de la maladie et de dépister à temps la transformation maligne toujours possible.Après l\u2019expulsion d\u2019une môle, tout danger n\u2019est pas passé et 1l est essentiel d\u2019effectuer tous les quinze jours des dosages de contrôle.Quatre possibilités peuvent se produire que le biologiste peut traduire en courbes caractéristiques : 1.\u2014 L\u2019expulsion de la môle a été complète et le taux de l\u2019hormone chorionique tombe rapidement à des chiffres très bas, voisins de zéro ; Juin 1954 Lavar.MÉDICAL 793 2.\u2014 Après l\u2019évidement de l\u2019utérus, quelques implantations vésiculaires persistent et, après une chute considérable des prolans, ceux-ci se maintiennent à une valeur plus élevée que normalement ; après quelques semaines ou quelques mois, tout rentre dans l\u2019ordre, alors que les villosités perdent toute activité, meurent et se résorbent ; 3.\u2014 Une troisième éventualité, redoutable celle-là, peut se produire : alors que tout semblait normal, un dosage permet de constater un redressement de la courbe traduisant une augmentation considérable de l\u2019hormone placentaire et la transformation maligne de la mole hydati- forme ; 4.\u2014 A la suite d\u2019un arrêt de règles de deux à trois mois, il peut simplement s\u2019agir d\u2019une grossesse nouvelle et normale, car le sommet de la courbe d\u2019élimmmation des prolans se situe entre le deuxième et le troisième mois de la gestation.Le dosage biologique des prolans chez une malade atteinte d\u2019une môle hydatiforme, se révèle d\u2019un grand intérêt, parce qu\u2019il [ui évite, dans bon nombre de cas, une hystérectomie inutile et non indiquée.En outre, ce dosage éclaire le chirurgien et lui permet de pratiquer une opération utile avant la période des métastases, lorsqu\u2019une transformation maligne est entrevue.DosAGE CHIMIQUE DU PREGNANDIOL ET MOLES HYDATIFORMES Notions générales : Depuis la découverte du pregnandiol (Marrian, 1929), des progrès considérables ont été réalisés dans l\u2019étude hormonale de la grossesse normale et pathologique.Vennimg, 1947 (36 et 37), nous présente la première technique capable de mettre en évidence la présence et les variations du pregnandiol-glycuro-sodique, au cours de la gestation.Nous savons, maintenant, que le pregnandiol représente le métabolite principal de l\u2019élimination de la progestérone.Celle-ci, par une série de transformations chimiques, probablement à la suite d\u2019un processus réducteur, s\u2019élimine par le rein, sous forme de dérivés conjugués au niveau du foie.Depuis longtemps, en effet, le pregnandiol glycuronidate de sodium (Vennimg) est considéré comme le produit de réduction de la 794 LavarL MEbpicaL Juin 1954 progestérone et l\u2019étude de l\u2019élimination urinaire du pregnandiol montre, sans aucun doute, le parallélisme existant entre ce métabolite et l\u2019hormone lutéale.On reconnaît au pregnandiol, trois sources principales au cours de Ja grossesse : 1° Cortico-surrénalienne : la progestérone a été isolée du cortex surrénalien et, de plus, l\u2019mjection d\u2019acétate de désoxycotricostérone est suivie de \u2019élimination urinaire du pregnandiol ; 2° Lutéales : au cours du cycle menstruel et au tout début de la grossesse, le taux du pregnandiol trouvé justifie cette origine ; 3° Placentaire : au cours de la grossesse avancée, nous constatons une élimination importante du pregnandiol pouvant atteindre cent mg par vingt-quatre heures et cette augmentation du pregnandiol n\u2019est pas interrompue par l\u2019ablation du corps jaune de gravidité (Brown, Henry et Venning [6]).Technique : Comme le pregnandiol est dépourvu de toute activité physiologique, nous devons le doser par des techniques purement chimiques.II existe plusieurs méthodes à notre disposition, que l\u2019on peut diviser en deux grandes catégories : les méthodes gravimétriques et les méthodes colorimétriques.Nous employons, à notre laboratoire, la technique colorimétrique de Jayle (21), qui sans être d\u2019une spécificité remarquable, donne néanmoins des chiffres indicateurs au cours des grossesses normales et pathologiques.Nous extrayons par l\u2019alcool N-butylique, à un pH variant entre 10 et 12, l\u2019ensemble des stéroïdes neutres conjugués (3a stéroïdes et 3b stéroïdes), y compris le pregnandiol.Après agitation pendant une heure sur extracteur mécanique, l\u2019extrait est lavé à la soude et à l\u2019eau.Le solvant est évaporé sous vide et le résidu sec repris par l\u2019alcoo! éthylique.Sur cette fraction, nous effectuons la réaction colorimétrique de Tollens en milieu sulfurique.Cette première détermmation que nous appelons G.B.S.(dérivés glycuro- conjugué-butylo-solubles) est suffisante et significative pour l\u2019étude des variations du pregnandiol durant la gestation.La courbe d\u2019élimination Juin 1954 Lava\u2026.MÉDiCAL 795 urinaire du pregnandiol établie par Jayle, fournit des chiffres plus élevés que ceux donnés par Sommerville, Venning, Marrian, Gutterman, etc.Ceci est dû au fait que le G.B.S.représente un dosage global des dérivés glycuro-conjugués et pour comparer les taux donnés par les autres auteurs, il faut considérer le zéro de notre méthode comme correspondant à dix ou treize mg par vingt-quatre heures.Au cours de la grossesse normale, le taux du G.B.S.se situe entre trente et cent dix mg par vingt-quatre heures.À partir du deuxième mois jusqu\u2019à la fin, nous assistons à une augmentation graduellement importante du G.B.S.avec des sommets au sixième et huitième mois de la gestation.Au cours du travail et peu après la délivrance, nous constatons une chute massive du G.B.S.coïncidant avec l\u2019évidement de la cavité utérme, sources principales de la production de la progestérone.Môle bydatiforme et pregnandiol : Si les môles hydatiformes dans un hôpital général ne sont pas très fréquentes, de même les travaux scientifiques sur cet aspect du problème molaire ne sont pas plus nombreux.D\u2019après Pigeaud et Burthiault (31 et 32), la pregnandiolurie au cours de l\u2019évolution d\u2019une môle, peut être trouvée normale, élevée ou abaissée.II semble, d\u2019après nos résultats, qu\u2019il existe un rapport net entre l\u2019activité molaire, comme en attestent les dosages de l\u2019hormone chorionique, et l\u2019élimination du pregnandiol.La môle, il est certain, mfluence l\u2019ovaire par voie humorale, comme l\u2019atteste la présence de kystes lutémiques notée au cours de ce syndrome.Ces kystes persistent aussi longtemps que la môle évolue et disparaissent avec elle, mais la régression est parfois lente, pouvant durer quelques semaines ou quelques mois après l\u2019expulsion de la môle.Il semble y avoir un rapport étroit entre la pregnandiolurie et la présence de ces kystes.Leur volume et leur nombre se réflètent par des taux plus élevés du pregnandiol, taux correspondant à une grossesse plus avancée que ne l\u2019imdique l\u2019arrêt des menstruations.Après l\u2019avortement molaire, les prolans disparaissent rapidement de la circulation sanguine, alors que le taux du pregnandiol demeure élevé plusieurs semaines ou plusieurs mois, suivant en quelque sorte l\u2019évolution des kystes lutéiniques.Des taux élevés de pregnandiol, à la suite d\u2019une (10) 796 Lavar MÉDicaL Jum 1954 expulsion molaire, commandent une surveillance plus étroite de la courbe chorionique, car une transformation maligne doit être redoutée.Toutefois, des travaux plus récents de Hinglais et Pigeaud admettent des résultats discordants dans l\u2019application pratique de cette hypothèse.Origine de la pregnandiolurie dans la môle : Comme au cours de la grossesse normale, trois sources plus ou moins importantes doivent être retenues : 1° Cortico-surrénalienne : cette origine de la pregnandiolurie molaire est possible mais non démontrée de façon satisfaisante.De nombreuses expériences ont déjà établi que le tissu surrénalien était capable de faire la synthèse de la progestérone, mais au cours de la môle hydati- forme, seule une excitation quelconque ou un stress semble pouvoir rendre compte de la pregnandiolurie d\u2019origine surrénalienne ; 2° Placentaire : Nous savons que les cellules de Langhans sécrètent les gonadotrophines, alors que le syncitium élabore la folliculine et la progestérone.Il est probable qu\u2019une augmentation quantitative ou qualitative du tissu syncitial entraîne une élévation du pregnandiol urinaire, mais cette hypothèse n\u2019explique pas la pregnandiolurie que l\u2019on rencontre, même après hystérectomre.Cette source placentaire du pregnandiol au cours de la môle, est vraisemblable et plausible, mais n\u2019explique que partiellement cette origine ; 3° Ovarienne : L\u2019origme ovarienne de la pregnandiolurie répond davantage aux faits expérimentaux.Au cours des nombreux dosages effectués chez nos malades atteintes de môle, nous avons constaté, dans la plupart des cas, un rapport étroit entre le taux du pregnandiol et la présence des kystes lutémiques.Cependant, nous avons eu des môles qui ne présentaient pas de kystes palpables mais dont le taux du prégnan- diol était élevé.Il est certain que la môle hydatiforme produit dans l\u2019organisme une perturbation hormonale considérable et « l\u2019ovaire répondra à ce stimulus endocrinien de deux façons : par des modifications fonctionnelles (sécrétion de progestérone), par des modifications anatomiques (dégénérescence kystique), modifications fonctionnelles et anatomiques étant souvent superposables mais pouvant parfaitement être dissociées » (31). Juin 1954 Llavar MÉDICAL 797 Le kyste lutéinique, producteur de progestérone, est-il mfluencé directement par l\u2019hormone chorionique?Voilà une question qui attend encore une réponse.VALEUR DE LA PREGNANDIOLURIE AU COURS DE LA MOLE Il est impossible de prétendre que le dosage du pregnandiol urinaire aide au diagnostic de la môle hydatiforme.Les taux rencontrés au début de la grossesse ou dans les menaces d\u2019avortement des premiers mois de la gestation (2 et 3), peuvent s\u2019identifier avec les chiffres que l\u2019on trouve dans la môle.En effectuant systématiquement des dosages de pregnandiol chez des patientes menacées d\u2019avortement, nous sommes arrivés une seule fois au diagnostic de mole par ce procédé, mais ce fut une coincidence.Malgré les discordances notées par plusieurs auteurs (27 et 30), dont Pigeaud, il semble qu\u2019un taux peu élevé du pregnandiol soit en rapport avec une môle bénigne, morte ou peu active, mais l\u2019inverse n\u2019est pas exact.Nous avons eu un cas de chorio-épithéliome (16 et 30) avec une courbe de prolans B très élevée et une pregnandiolurie basse.Il semble logique d\u2019admettre qu\u2019au pomt de vue du diagnostic le dosage du pregnandiol est sans intérêt, mais que dans l\u2019évolution ultérieure du processus molaire, une augmentation du pregnandiol peut faire songer à une transformation maligne.Dans cette éventualité, seul Ie dosage de l\u2019hormone chorionique peut donner un renseignement utile et précis.OBSERVATIONS CLINIQUES PREMIÈRE OBSERVATION.\u2014 M™¢ T.49 ans.Dossier n° 930.Antécédents : treize grossesses à terme et deux avortements, Depuis trois ans : menstruations irrégulières avec périodes d\u2019aménorrhée ou d\u2019hyperménorrhée.Symptomatologie : Cepuis six semaines, pertes sanguines abondantes, sans arrêt.Curettage explorateur : hystérométrie : neuf cm.Grande quantité de débris placentaires, ressemblant à ceux d\u2019une môle hydatiforme.Examen histo-pathologique : macroscopiquement, formations en grappe de raisins, aspect typique de môle ; microscopiquement, môle hydatiforme bénigne. 798 Lavar MÉDICAL Juin 1954 Mme D, 55 ans.Dossier n° 10831.Antécédents : quatorze grossesses normales ; menstruations régulières.Symptomatologie : retard de règles de deux mois.Depuis 25 jours, pertes sanguines quotidiennes, en quantité plutôt réduite, sans douleur.Céphalée, nausées, vomissements.Examen gynécologique : col mou.Utérus de consistance ramollre, augmenté de volume, correspondant à une grossesse de trois mois.Annexes, sans particularités.Diagnostic préopératoire : fibrome utérin (?).Hystérotomie suivie d\u2019hystérectomie totale : môle hydatiforme totale, sans kyste lutémique sur les ovaires, mais présence de corps jaunes hémorragiques (confirmés par l\u2019examen histo-pathologique).DEUXIÈME OBSERVATION.TROISIÈME OBSERVATION.\u2014 MM° S., 17 ans.Dossier n° 22610.Symptomatologie : dernières menstruations, Il y a quatre mois.Pertes sanguines abondantes, presque continuelles depuis deux mois.La malade s\u2019aperçoit que dans les deux dernières semaines son abdomen est devenu anormalement gros.Examen gynécologique : orifice externe du col, fermé.Utérus très augmenté de volume, correspondant à une grossesse de six mois, ayant la consistance d\u2019un utérus gravide.Dans le cul-de-sac de Douglas, on sent une masse volumineuse, non douloureuse.Réaction de Friedman : positive.Dosage des prolans : positif à 1,000, à 20,000, à 40,000 et à 100,000 unités-lapine.Hystérotomie : môle totale.Sur chaque ovaire, on trouve un kyste du volume d\u2019un pamplemousse.Examen histopathologique : mole bénigne.Dosage des prolans, huit jours après l\u2019opération : négatif à 10,000 unités-lapine.QUATRIEME OBSERVATION, \u2014 M™\u20ac T' 29 ans.Dossier n° 14055.Antécédents : cinq grossesses normales, un avortement.Symptomatologie : dernières règles, Il y a trois mois.Asthénie, céphalée, nausées et vomissements fréquents.Depuis deux semaines, pertes sanguines permanentes, en quantité moyenne.Anémie, mauvais état général, léger subictère.Examen gynécologique : col fermé à l\u2019orifice externe.Utérus mou, augmenté considérablement de volume, le fond se trouvant au niveau de l\u2019ombilre.Abdomen : à la palpation, on sent une formation kystique non douloureuse de chaque côté de l\u2019utérus.Dosage des prolans : positif à 10,000, à 25,000 et à 50,000 unités- lapine.Dosage du pregnandiol : 47 mg (G.S.B.).Avortement molaire spontané : curage.Par la suite : fort développement du kyste ovarien droit, volume d\u2019un gros pamplemousse. Juin 1954 Lavar MÉDICAL 799 Dosage des prolans : positif à 1,000 unités-lapine, le 6° jour après l\u2019avortement.négatif à 5,000 unités-lapine, le 15\u20ac » » » douteux à 500 unités-lapme, le 21° » » » négatif à 500 unités-lapine, le 43¢ » » » Réaction de Friedman : négative, le 43° jour après l\u2019avortement.Dosage du pregnandiol : 37 mg le 10° jour.57 mg le 15° Jour.42 mg le 18° jour.44 mg le 22° jour.12 mg le 43° jour.CINQUIÈME OBSERVATION.\u2014 ME F., 30 ans.Dossier n° 4539.Antécédents : six grossesses normales.Symptomatologie : retard de règles de trois mois.Pertes sanguines minimes, presque quotidiennes, sans douleurs.Le dernier mois : nausées, vomissements, léger amaigrissement.Examen gynécologique : utérus mou, augmenté de volume, évoquant une grossesse d\u2019environ trois mois.Culs-de-sac libres.Réaction de Friedman : positive.Dosage de pregnandiol : 30 mg (G.B.S.).Evolution : huit jours après l\u2019hospitalisation, subitement, dans l\u2019espace de 36 heures, l\u2019utérus augmente considérablement de volume : de pelvien, il devient un organe abdominal, le fond remontant jusqu\u2019à l\u2019ombilic.Sa consistance est très molle et il n\u2019est pas douloureux.Après ce développement rapide, on constate que le Douglas est rempli par une masse kystique, molle et peu douloureuse.Dosage des prolans : positif à 1,000, à 10,000, à 25,000 et à 50,000 unités-lapine.Dosage du pregnandiol : 59 mg (G.B.S.), et sept jours plus tard, 66 mg.Le diagnostic de môle hydatiforme étant établi, la malade est obligée de quitter l\u2019hôpital contre notre gré.Elle est avertie de la gravité de son état, des complications qui peuvent survenir et nous lui avons fortement conseillé la réhospitalisation dans un très bref délar.Neuf jours après son départ, notre malade est opérée à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement à Québec.Elle a subi une hystérectomie avec annexectomie bilatérale.Les constatations opératoires sont les suivantes : mole hydatiforme totale.Sur chaque ovaire, on trouve un énorme kyste enclavé dans le petit bassin.Par ailleurs, 1l existe de rares zones hémorragiques.Examen histopathologique : môle hidatiforme typique et kystes ovariens à point de départ des corps jaunes. 800 Lavar MÉDICAL Juin 1954 SIXIEME OBSERVATION.\u2014 MME G., 25 ans.Dossier n° 14478.Premiére hospitalisation.Pour menace d\u2019avortement d\u2019une grossesse de 6 semaines.Examen gynécologique : utérus légérement augmenté de volume, sans autres particularités.Réaction de Friedman : positive.Evolution : grâce au repos et à un traitement symptomatique non hormonal, après six jours, la malade quitte l\u2019hôpital.Son état général s\u2019est amélioré et elle ne présente aucune perte sanguine.Rentrée chez elle, les pertes reprennent et à la suite d\u2019une hémorragie plus importante, elle nous revient de nouveau.Deuxième hospitalisation.Après un mois.Examen gynécologique : col entr\u2019ouvert pour un doigt à l\u2019orifice externe.L\u2019utérus ne correspond pas au retard des régles (10 semaines) : il est plus petit et de consistance ferme.Les ovaires sont plus gros et légèrement douloureux.Evolution : pertes sanguines quotidiennes, en quantité réduite, de couleur rouge foncé, sans douleur.Réaction de Friedman : positive.Réaction de Friedman de contrôle : fortement positive.Dosage des prolans : positif à 1,000 unités-lapine et négative à 10,000 unités-lapine.Dosage du pregnandiol : 79 mg (G.B.S.) Curettage biopsique : débris non spécifiques, macroscopiquement.Examen histopathologique : résidus de môle hidatiforme bénigne.Dosage du pregnandiol (après le curettage) : 19 mg (G.B.S.) le cinquième jour, et 4 mg le huitième.Ascheim-Zondeck : réaction négative.Troisième hospitalisation.Après un autre mois, pour examens de contrôle.Aucun trouble gynécologique, bon état général.Examen gynécologique : utérus de volume presque normal, de consistance ferme.Annexes, sans particularités.Réaction de Friedman : négative.Dosage des prolans : réaction négative à 500 unités-lapme.Dosage du pregnandiol : traces.Actuellement.Deux mois et demi après le dernier contrôle.Aménorrhée avec symptomatologie de grossesse récente.Examen gynécologique : col ramolli.Utérus mou, augmenté légèrement de volume, en rétroversion.Signe de Hegar positif.Réaction de Friedman : positive.Dosage des prolans : positif à 500, à 5,000 et à 10,000 unités-lapme Négatif à 15,000 unités-lapine.Dosage du pregnandiol : 44 mg (G.B.S.).Nous continuons à suivre l\u2019évolution clinique et biologique de cette patiente.SEPTIEME OBSERVATION.\u2014 M™¢ 1.30 ans.Dossier n° 13130.(Ce cas a\u2019été rapporté dans le Saguenay médical, 1 : 8, 1952.) Juin 1954 Lavar MÉDiCAL 801 Symptomatologie : après un cinquième accouchement difficile, méno- métrorragies irrégulières pendant trois ou quatre mois, avec douleurs minimes diffuses dans les deux fosses iliaques.Céphalée, état nauséeux permanent, vomissement, asthénie progressive et anémie.Examen gynécologique : col mou, à orifice externe fermé.Utérus ramolli, augmenté de volume, donnant l\u2019impression d\u2019une grossesse de deux mois et demi.Gros ovaires kystiques dans le cul-de-sac droit et dans le cul-de-sac de Douglas.Dosage des prolans : fortement positif à 200, à 10,000, à 50,000 et à 100,000 unités-lapine.Évolution : élévation thermique modérée, dyspnée brusque et inconstante, petits accès de toux, points de côté, expectorations hémop- toïques.Une radiographie pulmonaire révèle de larges foyers métasta- tiques.Après trente jours d\u2019 hospitalisation, un Ictère s\u2019installe progressivement, laissant présumer des métastases hépatiques, justifiées d\u2019ailleurs par une hypertrophie importante du foie, dont la surface est irréguliére.Dosage du pregnandiol : 30 mg (G.B.S.)/24 heures.Dans une période un peu plus avancée, la malade présente des crises convulsives épileptiformes, des vertiges, de la céphalée mtense, une perte la mémoire, de la torpeur, etc.Ces phénomènes nous font penser à la possibilité de métastases cérébrales.Deux mois plus tard, la malade décède.Discussion La discussion que nous voulons faire de ces observations est d\u2019ordre clmique, biologique et biochimique.Voici les constatations essentielles : Première et deuxième observations.\u2014 Môle survenant chez des patientes âgées de 49 ans et de 55 ans.Troisième observation.\u2014 Môle typique présentant de volummeux kystes ovariens.Le diagnostic a été complété et confirmé par les dosages de prolan.Quatrième observation.\u2014 Môle totale évoluant avec des phénomènes toxiques prononcés.Forte positivité des prolans ; le taux du pregnan- diol correspond à une grossesse de trois mois.Après l\u2019avortement, forte recrudescence dans le développement des kystes ovariens et en même temps, persistance de la pregnandiolurie.Cinquième observation.\u2014 Môle en évolution dont la particularité clinique réside dans augmentation subite du volume de l\u2019utérus à un certain moment.On note la présence d\u2019énormes kystes lutéiniques.Le diagnostic est confirmé par les dosages des prolans ; la pregnandiolurie correspond à un état gravidique un peu plus avancé. 802 Lavar MÉDICAL Juin 1954 Sixième observation.\u2014 Utérus peu augmenté de volume contenant des résidus molaires, consécutifs à un avortement récent et confirmé par l\u2019examen histopathologique.Réactions biologiques fortement positives, avec un taux trop élevé de pregnandiol.Après curettage utérin, rapide diminution et négativation des examens antérieurs.Deux mois et demi plus tard, lors des dosages de contrôle, nous constatons l\u2019existence d\u2019une nouvelle grossesse : nous continuons à suivre cette malade.Septième observation.\u2014 Chorio-épithéliome avec métastases multiples à évolution rapide et très malignes.Le diagnostic a été porté par le taux très élevé du prolan et par la radiographie pulmonaire.La pré- gnandiolurie est relativement basse, car le dosage a été fait au moment où la malade présentait des métastases hépatiques et alors que la glycuro-conjugaison au niveau du foie était probablement déficiente.RÉSUMÉ Nous avons présenté six cas de môles hydatiformes et un cas de chorio-épithéliome diagnostiqués et suivis par des dosages biologiques et chimiques.Nous avons voulu démontrer l\u2019intérêt d\u2019associer aux recherches cliniques, la détermination quantitative du prolan B.Nous avons également étudié les variations de la pregnandiolurie dans ces syndromes, noté les discordances et l\u2019intérêt moindre de cette recherche comme moyen de diagnostic.Cependant, nous croyons utile de conserver au dosage du pregnandiol urinaire, une certaine valeur pronostique.REMERCIEMENTS Ce travail a été réalisé sous la bienveillante direction du docteur Rosaire Gingras, directeur du département de biochimie et professeur titulaire de biochimie à la Faculté de médecine et du docteur Antonio Martel, professeur titulaire de clinique propédeutique médicale et endocrinologiste à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.BIBLIOGRAPHIE 1.AcosTA-Sison, H., et PAULIL10, B., Statistical study of 177 cases of hydatiforme mole, Obst.and Gynec.Survey, 5 : 629, 1952.1 Juin 1954 LavaL MEbpicaL 803 2.Vi 10.11.12.13.14, 16.17.BELanGer, M., Dosage chimique du pregnandiol dans les menaces d\u2019avortement, Saguenay méd., 2 : 60, 1953.BELANGER, M., BuTAs, N., Dosage du pregnandiol durant la gestation normale, Saguenay méd., 4 : 132, 1954.Boyp, W., Text book of pathology, Lea and Febiger, 1953.BRINDEAU, A, HiNGLAIs, A., et HrncLars, M., La môle hydatiforme, Bull.Fed.Soc.Gynec et Obst., 1 bis, : 1, 1952.Brown, J.S.L., Henry, J.S., et VENNING, E.H., Urinary excretion of 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LA MÉDECINE PSYCHOSOMATIQUE:* I.\u2014 INTRODUCTION A L\u2019ÉTUDE DE LA MÉDECINE PSYCHOSOMATIQUE par Bernard THÉRIEN et Gilles LEBŒUF t I.\u2014 DEFINITION Le dualisme absolu de Platon, repris dix-neuf siécles plus tard par Descartes, ne saurait être totalement admissible.La psychologie de Descartes en particulier a profondément influencé notre pensée et a su fortement enraciner en nous cette notion dualiste de la séparation de l\u2019âÂme et du corps.Cette dichotomie, en effet, et l\u2019opposition même que nous voyons trop souvent entre ces deux concepts, constitue un obstacle pour celui qui désire saisir l\u2019homme dans son unité mdividuelle.En médecine, depuis le milieu du x1v° siècle, l\u2019on a attaché, à la suite des proclamations de Virchow, une importance par trop exclusive A l\u2019organicité des états pathologiques pour n\u2019en venir à considérer que les troubles cellulaires à la base de toute pathologie.Avec l\u2019apparition * Les cinq travaux que nous publions ont été présentés à un symposium sur la médecine psychosomatique tenu à Québec à l\u2019occasion d\u2019une réunion conjointe de la conférence Laënnec, de Montréal, et des cercles Laënnec et Michel-Sarrazin, de Québec, les 5 et 6 mars 1954.{ Étudiants en médecine, 4° et 3° année, à l\u2019université de Montréal. Juin 1954 Lavar MEbicaL 807 de la spécialisation, la découverte de méthodes expérimentales quantitatives et l\u2019invention d\u2019imstruments de précision, l\u2019on a davantage insisté sur les facteurs organiques de la maladie, ce qui ne tarda pas à devenir une tradition en médecme.Que l\u2019on divise l\u2019homme en parties constitutives, en systèmes et organes, cela se conçoit et en facilite d\u2019une certaine façon l\u2019étude analytique.Mais les résultats de telles études ne se sont pas avérés jusqu\u2019ici pleinement satisfaisants.Fort heureusement, un courant médical, connu sous le nom de médecine psychosomatique, a vu le jour il y a quelques décennies.Ce nom méme de médecine psychosomatique évoque déja cette dichotomie du corps et de l\u2019âme, dualisme contre lequel elle veut justement réagir.Depuis quelques années nos Facultés de médecme, à l\u2019exemple des Écoles américaines, s\u2019intéressent à la médecine psychosomatique, et partout l\u2019on parle de ce courant soi-disant nouveau.Les uns ont l\u2019impression qu\u2019il s\u2019agit là de quelque spécialité nouvelle de la médecine, assez complexe et un peu obscure, qui s\u2019enseigne aussi bien dans la chaire de psychiatrie, de neurologie ou de gastro-entérologre.D\u2019autres croient qu\u2019il ne s\u2019agit que d\u2019un terme nouveau comprenant toutes les maladies englobées jusqu\u2019ici sous le vocable de troubles « fonctionnels » ou « nerveux ».D\u2019autres y voient enfin une tendance nouvelle ou rénovée à considérer les facteurs psychiques ou émotionnels dans l\u2019étiologie des maladies.Pour ces derniers, 1l ne s\u2019agit guère plus que d\u2019une théorie dite « psychogénique » ou « neurogénique » des maladies dont la médecine organique n\u2019a pu expliquer les mécanismes de formation.Afin de dissiper toute équivoque, disons que ce terme de médecine psychosomatique ne signifie, selon nous, ni une théorie explicative de nombreuses maladies, ni une spécialité nouvelle de la médecine.La médecine psychosomatique étudie l\u2019homme malade considéré dans tous ses aspects, comme un tout mdivisible, avec ses craintes, ses angoisses, ses désirs, ses désespoirs.Elle constitue un peu l\u2019intégration des découvertes de la psychanalyse et de la psychiatrie à celles de la physiologie, de la pathologie, de l\u2019histologie et de la chimie.En tant que science, elle tend à connaître les relations intimes qui existent entre le psychisme et le soma.Depuis longtemps, d\u2019ailleurs, l\u2019on a considéré ces 808 LavaL MEbicaL Juin 1954 relations : nous savons que certains troubles organiques peuvent avoir leur répercussion dans la sphère psychique, telle la syphilis nerveuse ou la thyrotoxicose, et que, d\u2019autre part, des troubles psychiques, telle l\u2019hystérie, comportent leurs manifestations somatiques.D\u2019un pomt de vue strictement étiologique 1l est admis aujourd\u2019hui que plusieurs facteurs jouent un rôle plus ou moins important dans la genèse des maladies.L\u2019on admettra sans difficultés les facteurs suivants : \u2014 l\u2019hérédité constitutionnelle, les traumatismes de la naissance, certaines maladies organiques de l\u2019enfance qui affaiblissent tel système ou tel organe, ainsi que tous les traumatismes de quelqu\u2019importance et qui peuvent survenir à tout âge.La médecine psychosomatique désire ajouter d\u2019autres facteurs qu\u2019elle considère tout aussi importants dans l\u2019étiologie de la maladie ; ce sont : 1° les traumatismes émotionnels de l\u2019enfance ; 2° le climat émotionnel du milieu familial, la personnalité des parents et de l\u2019entourage de l\u2019enfant ; 3° d\u2019autres expériences émotionnelles survenant chez l\u2019imdividu au cours de ses relations sociales, etc, etc.Tous ces facteurs, croyons-nous, jouent un rôle dans l\u2019étiologie de toute maladie.En ignorer un serait faire œuvre médicale incomplète.[I.\u2014 INTEGRATION PRATIQUE L\u2019on peut donc affirmer avec Weiss et English que le terme de médecine psychosomatique n\u2019aura plus sa raison d\u2019être lorsque tous ces facteurs seront considérés selon leur importance dans l\u2019étude de l\u2019homme malade et que, certainement et forcément, toute bonne médecine sera psychosomatique.En d\u2019autres termes, nous nous rallions d\u2019emblée à l\u2019opimion émise par Kaufman et Margolin, 4 savoir que « la médecine psychosomatique est une approche à la théorie et à la pratique de la médecine qui considère la structure et le fonctionnement de l\u2019appareil psychique comme une (composante) variable dans les états normaux et pathologiques, tout comme, par exemple, la physiologie et la pathologie ».La médecine psychosomatique n\u2019est pas une spécialité de la médecine, Juin 1954 Lavar MÉpicaL 809 c\u2019est un point de vue intégral et nécessaire de toute médecine qui se propose l\u2019art de guérir.L\u2019on a voulu insister sur les différences qu\u2019il y a entre médecine psychosomatique et psychiatrie.Cettedistinction nous apparaît évidente.La psychiatrie, véritable spécialité et branche autonome de la médecine, étudie la genèse, la dynamique, les manifestations, le traitement des maladies dites « mentales » qui sont un trouble de la personnalité et qui nuisent au patient soit dans sa vie subjective soit dans les rapports sociaux qu\u2019il ne peut entretenir normalement avec son semblable.La médecine psychosomatique, répétons-le, est un pomt de vue, le seul véritable à vrai dire, de toute médecine spécialisée ou non.Qu\u2019il me soit permis de remarquer que si l\u2019omnipraticien ou le gastro- entérologue ne doit pas continuer de négliger l\u2019aspect psychique ou émotionnel du patient qu\u2019il traite, attitude insuffisante et regrettable contre laquelle réagit la médecine psychosomatique, il va de soi que le psychiatre ne devra pas négliger lui non plus les facteurs organiques.En ce sens, un psychiatre borné ne fera pas œuvre de « psychosomaticien », qui ne voudra admettre, le cas échéant, le facteur organique « thyroïdien » dans le comportement plus ou moins bizarre de quelqu\u2019imstable émotionnel.La médecine psychosomatique ne prétend pas négliger le facteur somatique, mais elle insiste davantage sur le facteur psychique, trop négligé jJusqu\u2019ici.Si elle est un point de vue, une méthode d\u2019approche d\u2019un cas clinique, considérant les interrelations entre psychisme et soma, la médecine psychosomatique est aussi l\u2019étude étiologique, diagnostique et thérapeutique de syndromes ou de symptômes organiques causés ou modifiés par une ou plusieurs composantes d\u2019ordre psychique.C\u2019est en ce dernier sens que l\u2019on peut parler de maladies psychosomatiques.À vrai dire, « toutes les maladies sont psychosomatiques », comme le remarque Alexander, car l\u2019on ne saurait dissocier les facteurs multiples qui les composent ou les modifient et parce que les facteurs émotionnels influencent de quelque façon tous les processus somatiques par des voies de conduction humorale ou nerveuse.Toutefois certaines entités morbides semblent, dans l\u2019état actuel de nos connaissances, influencées ou modifiées davantage par le facteur psychique et méritent spécialement le nom de maladie psycho- 810 LavaL MEbicaL Juin 1954 somatique.Pour ne citer que les principales, nommons l\u2019ulcère gastro- duodénal, la colite ulcéreuse, certains cardiospasmes, certaines dyspepsies dites « nerveuses », l\u2019asthme, l\u2019hypertension essentielle, la migraine, de nombreuses affections dermatologiques, certains états de fatigue, de nombreux troubles sexuels comme l\u2019éjaculation précoce et le vaginisme, etc.La médecine psychosomatique considérera tout particulièrement cette première catégorie de maladies habituellement reconnues comme « organiques ».Une deuxième catégorie de patients comprendra un certain nombre de malades dits « fonctionnels » chez qui l\u2019examen physique ordinaire et l\u2019histoire de cas ne révèlent pas de maladie somatique définie capable d\u2019expliquer tous les symptômes allégués.Enfin une troisième catégorie réunit les patients chez qui il existe une maladie organique, fruste le plus souvent, qui semble modifrée, exagérée \u2014 ou causée en ce qui concerne quelques-uns de ses symptômes \u2014 par quelque facteur émotionnel.Des quelques considérations précédentes 1l est facile de situer la médecine psychosomatique dans l\u2019ensemble des disciplmes médicales.Elle nous apparaît d\u2019emblée comme l\u2019apanage indiscutable du praticien.Et nous entendons par praticien « tout médecin, spécialiste ou non, qui par contrat devient responsable vis-à-vis de son patient qu\u2019il considérera comme un être humain » avec tous les droits et devoirs que cela implique.Dans l\u2019organisation hospitalière moderne la médecine psychosomatique trouve une place bien légitime et nécessaire.À ce propos nous désirons signaler l\u2019expérience fort réussie par la direction de l\u2019hôpital Mount Sinai Hospital, de New-York.Les docteurs Margolin et Kaufman décrivent, dans le n° de mai 1948 de Medical Clinics of North America, l\u2019organisation du Service de psychiatrie dans cet hôpital, organisation qu\u2019il serait intéressant de voir s\u2019établir dans tous les hôpitaux généraux.Ce Service comprend : 1° une clinique externe ; 2° une clinique pé- diatrique ; 3° un département hospitalier de psychiatrie ; et, 4° un service de liaisons.La clinique externe, composée de plusieurs psychiatres, d\u2019un psychologue, et de travailleurs sociaux, s\u2019occupe des patients qui lui sont référés par les autres services de l\u2019hôpital (médecine ou chirurgie) ou qui ont Juin 1954 LavaL MEbpicaL 811 obtenu leur congé de l\u2019hôpital et qui ont besoin d\u2019un follow-up psychiatrique ou psychologique.La clinique pédiatrique, dirigée par des « psychiatres-pédiatres » assistés de psychologues et de travailleurs sociaux, reçoit les petits patients référés par le service général de pédiatrie ou envoyés directement par les écoles ou les agences familiales.On y a même prévu un aménagement nécessaire à la réalisation d\u2019une psychothérapie de groupe avec parents et enfants.Le département hospitalier de psychiatrie comprend vingt-deux lits, quatre salles de traitement et des salles de récréation.Son personnel se compose de psychiatres, d\u2019internistes ayant reçu un entraînement psychiatrique, d\u2019un résident en médecine, d\u2019un occupational-therapist et d\u2019organisateurs de loisirs.De plus, chaque service ou département de l\u2019hôpital bénéficie des services réguliers d\u2019un sénior en psychiatrie.Enfin, le service de liaison comprend également des psychiatres dont le rôle est de répondre aux différentes réquisitions des autres services et d\u2019accorder des consultations régulières à toutes les cliniques externes de l\u2019hôpital.Cette organisation assez impressionnante peut nous sembler exagérée, mais devant l\u2019importance de mieux en mieux reconnue du fait psychique en médecine elle valait, pensons-nous, d\u2019être citée et mérite d\u2019être retenue.En tant que science maintenant, ou plus exactement en tant que champ d\u2019investigation, la médecine psychosomatique a droit de cité.Il est évident que des recherches expérimentales sur les mécanismes et les relations psychosomatiques dans l\u2019étiologie, les manifestations, l\u2019évolution et l\u2019issue des états pathologiques peuvent être l\u2019objet d\u2019études approfondies par des spécialistes de la question.Un exemple fort intéressant et à la fois assez inquiétant, susceptible de mettre en lumière certaines relations entre le psychisme et le soma, est représenté par le fait suivant, rapporté par les dermatologistes Sulzhaiger et Zaidens.Il est admis avec certitude, disent-ils, que « 60 à 70% des cas de verrues planes ou de verrues vulgaires répondent à une psychothérapie an 812 Lavar MÉDICAL Juin 1954 par suggestion ».C\u2019est le seul exemple à propos duquel des études statistiques et scientifiques faites par un grand nombre de chercheurs indépendants affirment de façon non équivoque un pourcentage identique de guérisons psychothérapiques d\u2019une lésion somatique visible et tangible et \u2014 fait étonnant \u2014 d\u2019une lésion somatique qui consiste en une tumeur véritable et probablement en une infection à virus.À l\u2019heure actuelle nous ne pouvons, devant un tel fait, que nous perdre en conjectures dans le dédale de la spéculation.Cette approche psychosomatique en médecine suppose de la part du praticien des connaissances multiples et variées qu\u2019i) a peut-être négligé d\u2019acquérir Jusqu'ici.Il ne fait nul doute que des études plus poussées en psychologie normale et en psychiatrie offrent au médecin praticien un moyen irremplaçable aujourd\u2019hui pour exercer une médecme compréhensive.III.\u2014 CONSIDÉRATIONS MÉTHODOLOGIQUES C\u2019est à Freud et à son École que nous devons nos connaissances actuelles sur le développement et la structure de la personnalité, ainsi que sur les mécanismes de formation de plusieurs symptômes d\u2019ordre psycho- pathologique.Nous pourrions résumer de la façon suivante les 1dées maîtresses acquises par la psychanalyse freudienne en rapport avec la structure et le développement de la personnalité, base de la psychiatrie et, indirectement et partiellement, base de la psychosomatique.1° Les évènements survenus dans l\u2019enfance, comme par exemple la nature des relations unissant l\u2019enfant à ses parents, jouent un rôle fondamental dans la détermination de la structure psychologique de l\u2019adulte ; 2° L\u2019évolution sexuelle de l\u2019enfant est déterminante quant à la nature des comportements de l\u2019adulte ; 3° Les névroses et les inadaptations sociales traduisent des oppositions dynamiques entre des tendances contradictoires ; 4° Enfin, l\u2019antagonisme des tendances instinctuelles, les événements, les situations psychologiques, les fixations du développement sexuel qui sont souvent à l\u2019origine de l\u2019orientation de nos comportements, et la nature de cette orientation psychologique elle-même ne sont pas connus en général des sujets : ils sont inconscients. Juin 1954 Lavar MÉDICAL 813 Il ne nous appartient pas ici d\u2019élaborer les principales notions de la psychiatrie freudienne.Mais nous désirons insister sur le fait que c\u2019est sans nul doute par l\u2019étude de la psychiatrie que le praticien deviendra en mesure de saisir, chez le malade qu\u2019il traite, tous les facteurs d\u2019ordre émotionnel ou relevant de la structure d\u2019une personnalité spécifique et qui causent, modifient ou influencent son état morbide qui comporte ou non des manifestations somatiques.Qu\u2019il nous suffise de rappeler de façon très brève et schématique quelques notions indispensables sur la formation et la structure de la personnalité.La naissance constitue elle-même un traumatisme pour le nouveau-né.Celui-ci, guidé ensuite par le seul principe du plaisir, n\u2019a d\u2019autre but, dans la dépendance absolue où il se trouve, que la satisfaction de ses besoins instinetifs.L'enfant bientôt prend connaissance du monde extérieur et apprend déjà à distinguer confusément le bien et le mal : obligé de modifier ses instincts, il fait pour ainsi dire son apprentissage de la réalité.Puis, graduellement, ce sera l\u2019éveil de la sexualité et l\u2019apparition du complexe d\u2019Œdipe dont la résolution plus ou moins heureuse pourra être le point de départ de futures névroses ou psychoses.Parvenu à l\u2019âge scolaire, le jeune enfant pour la première fois sort de son milieu familial : à ce nouveau traumatisme émotionnel s\u2019ajouteront l\u2019êveil de différents sentiments d\u2019infériorité et l\u2019apparition d\u2019une phase bisexuelle dans le comportement de l\u2019enfant.Avec l\u2019adolescence, ce sera l\u2019étape des discordances de la personnalité, étape marquée surtout par une lutte pour l\u2019indépendance qui entre en conflit avec l\u2019instinet de sécurité : l\u2019adolescent aura alors besoin de l\u2019approbation de la Société qui exerce à ce stade de son évolution une influence primordiale sur la maturation de sa personnalité.L\u2019adolescent verra surgir en lui et s\u2019ajuster l\u2019intérêt hétérosexuel.Une telle évolution s\u2019accomplissant normalement, l'individu attemn- dra alors à la maturité émotionnelle.Celle-ci, d\u2019après Weiss et English, serait caractérisée par les critères suivants : 1° Une prédominance du sentiment d\u2019indépendance et de responsabilité, sans tendance à la régression ; 2° La prédomimance de la capacité de donner et de produire, avec une capacité normale à recevoir ; Lavar MÉDICAL Juin 1954 3° L'absence d\u2019égocentrisme ; 4° Une sexualité hétérosexuelle bien libérée et ajustée ; 5° Un minimum d\u2019hostilité envers soi-même et envers autrui, mais toujours disponible en cas de besoin de défense ; 6° L\u2019affranchissement des modes infantiles de réactions ; 7° Une capacité intégrale de discrimination ; 8° Une faculté d\u2019adaptation souple et consciente.Amsi développée, la personnalité normale sera exempte de symptômes névrotiques ; mais, on le conçoit, ce schéma est idéal et ne se vérifie qu\u2019assez rarement.Si, dans une personnalité structurée, dont Freud a distingué trois parties : le id, l\u2019ego et le superego, il existe quelque conflit provenant des tendances opposées de l\u2019inconscient (id et superego), conflit que l\u2019ego ne peut résoudre harmonieusement, alors nous verrons surgir l\u2019anxiété.Cette tension sera à la source de plusieurs manifestations psychopatho- logiques ou psychosomatiques.Les différents conflits de la personnalité, toutefois, peuvent être résolus harmonieusement par les différents mécanismes mentaux dont nous ne ferons que mentionner les principaux : le refoulement (pouvant donner lieu à différents complexes), la sublimation, la rationalisation, la projection, l\u2019identification, la conversion, la fixation et la régression, qui sont autant de mécanismes élaborés par la personne dans le but inconscient de satisfaire quelque besoin émotionnel, de rétablir un équilibre harmonieux entre les différentes tendances conflictuelles de l\u2019inconscient ou de soulager la tension de l\u2019anxiété.Une connaissance approfondie de ces différents mécanismes est indispensable à la compréhension du comportement de l\u2019individu, tant normal que pathologique.Ainsi, nous croyons que l\u2019étude sérieuse de la psychiatrie fondée sur des connaissances solides de psychologie normale est aussi nécessaire au praticien que I\u2019étude de la biochimie, de la physiologie et de la médecine interne.Ainsi compris le courant de médecine psychosomatique aura eu, espérons-nous, le bienheureux effet de remettre en lumière un point de vue intégral et nécessaire à toute médecine qui se propoxe l\u2019art du guérir. II.\u2014 ÉTABLISSEMENT SCIENTIFIQUE DE L\u2019INFLUENCE DU PSYCHISME SUR L\u2019ORGANISME par André BARBEAU * I.\u2014 EMOTIONS ET MANIFESTATIONS PHYSIQUES Nous plagant devant la réalité de la vie, ne nous est-il pas facile de reconnaître qu\u2019il n\u2019est pas d\u2019émotion qui ne se manifeste par des processus physiologiques : « La tristesse par des pleurs, la joie par le rire, la honte par la rougeur, la peur par des palpitations, la colére par l\u2019accélération cardiaque, le désespoir par le soupir?» (ALEXANDER).Cette observation est facile à faire, mais combien s\u2019arrêtent pour décrire en termes scientifiques leurs émotions, combien se penchent sur des appareils pour tenter de comprendre le mécanisme complexe de ces réactions, combien enfin, se basant sur leurs constatations, les édifient en une théorie générale simple et explicative?Le but de cette étude n\u2019est pas de publier une découverte, mais plutôt de mettre en lumière le travail qui s\u2019est fait au cours des dernières années dans la compréhension des processus physiologiques qui sont à la base de ces entités morbides jusqu\u2019ici étiquetées des mots « fonctionnel »), « mental » ou même « psycho-somatique ».Qu\u2019il nous soit permis, en premier lieu, de donner deux exemples de ces réactions, l\u2019une plus ou moins normale, l\u2019autre pathologique, qui nous aideront à mieux situer notre sujet et ensuite à élaborer des conclusions d\u2019ordre plus général.* Étudiant en médecine, 3e année, à l\u2019université de Montréal. 816 Lavar.MÉDicaL Juin 1954 La peur «est une émotion pénible, angoissante, produite par un bruit mattendu, par l\u2019apparition brusque d\u2019un être ou d\u2019un objet redoutables ou inconnus.Elle s\u2019exprime, suivant sa violence, sous la forme ou bien de fuite, de panique, qui exaltent les réflexes moteurs et tendent à mettre à l\u2019abri du danger, ou bien au contraire, d\u2019inhibition motrice, de sidération qui immobilise sur place » (Larousse).La réaction, bien entendu, dépend de plusieurs facteurs personnels, héréditaires, familiaux, de milieu ou d\u2019expérience, qu\u2019il serait mutile de décrire ici, mais dans l\u2019un et l\u2019autre cas, on constate une résultante physique, physiologique, correspondant à un état d\u2019âme qui est immatériel en autant qu\u2019on puisse le déterminer.| Dans cette réaction de peur, que les Anglais appellent fright, flight or fight pattern of Behavior, 'organisme participe par de nombreuses manifestations physiques : il y a tachycardie, vaso-constriction dans l\u2019ère splanchnique et la peau, évacuation des dépôts de sang de la rate et de la peau, augmentation du volume du sang circulant, shunt de ce sang des viscères abdominaux vers l\u2019appareil locomoteur (muscles, poumons, cerveau).Les bronches sont dilatées, le nombre des globules rouges augmente, le glycogène hépatique est transformé en sucre et enfin, la glycémie augmente (Houssar).II.\u2014 EMOTIONS ET TROUBLES PHYSIQUES Un deuxième exemple est aussi connu de tous.Nous savons, d\u2019après les expériences de Hawk et ses collaborateurs, que l\u2019anxiété ou les préoccupations prolongent la digestion, ralentissant le péristaltisme au pomt de causer la constipation.C\u2019est ce que l\u2019on a convenu d\u2019appeler la «névrose gastrique».Von Bergmann et Westphal ont constaté qu\u2019un tel état de névrose, s\u2019il se prolongeait, causait presque invariablement un ulcére gastrique ou duodénal.Les recherches sur ce problème particulier, qui est sans doute l\u2019exemple le plus frappant de l\u2019application des théories de la médecine psychosomatique, sont trop nombreuses pour que nous tentions même d\u2019en donner un aperçu.Rappelons seulement les travaux de Wolf et Wolff qui ont étudié la muqueuse gastrique à travers une fistule dans diverses conditions émotionnelles.C\u2019est amsi qu\u2019ils ont montré que l\u2019anxiété, le ressentiment, la colère ou l\u2019agressivité Juin 1954 Lavar MÉDicaL 817 du sujet occasionnaient chez lui une hypersécrétion et une hyperhémie de la muqueuse qui, si elles se prolongeaient, causaient des désordres organiques, une lésion des tissus et enfin, l\u2019ulcère typique.En passant, disons que la peur, la dépression mentale, la peine, étaient au contraire associées à une pâleur exceptionnelle de la muqueuse et à une hyposécrétion.Ces mêmes émotions se prolongeant, on obtenait une ischémie du territoire et des troubles subséquents.L\u2019émotion peut être comprise comme un état affectif agréable ou pénible, lié à la satisfaction ou à la non-satisfaction des tendances.On distingue l\u2019émotion-choc et l\u2019émotion-sentiment.La surprise est du type de l\u2019émotion-choc.Les exemples les plus frappants sont les joies ou douleurs très vives et la peur violente que nous avons décrite plus en détail dans notre premier exemple.L\u2019émotion-sentiment est, par définition, moins vive mais plus durable.C\u2019est le cas précis de cet état d\u2019âme anxieux qui caractérise l\u2019ulcéreux de notre exemple.Dans la pratique courante, on peut dire que l\u2019émotion-choc, par le fait même de sa rapidité d\u2019action, cause rarement des maladies, sauf si sa violence est telle qu\u2019en plus des réactions déjà décrites, elle produit une lésion permanente d\u2019un organe ou d\u2019un tissu (par exemple rupture d\u2019un vaisseau ou d\u2019une membrane par contraction ou dilatation trop grande) ou si elle se répète avec une fréquence et à un Intervalle tels que l\u2019accumulation des effets nocifs dépasse la capacité de récupération de l\u2019organisme.L\u2019émotion-sentiment, au contraire, est une cause fréquente de plusieurs maladies et c\u2019est à elle plus particulièrement que nous nous attacherons.La variété et la multiplicité des sentiments chez l\u2019être pensant sont telles que cette étude est rendue extrêmement complexe.II.\u2014 ÉTIOLOGIE UNIQUE OU COMPOSANTE ÉTIOLOGIQUE Plusieurs questions se posent dès que nous envisageons le problème de plus près.Il ne fait pas de doute que des facteurs d\u2019ordre uniquement psychique puissent être à l\u2019origine de troubles neuro-végétatifs : 1° Cette action psvchique est-elle un facteur étiologique unique ?Comme l\u2019a montré Mühl, le problème est rendu plus complexe par le 818 Lavar MEbpicaL Juin 1954 fait que le patient peut être entièrement inconscient d\u2019un conflit émotionnel qui chez lui cause sans aucun doute des troubles somatiques.2° Autre question : cette action du psychisme ne serait-elle pas Plutôt celle de jouer un rôle concomitant dans l\u2019étiologie de la maladie ?3° Enfin, si on admet le rôle, quel qu\u2019il soit, du psychisme dans les troubles somatiques, quel est le mécanisme de son intervention ?S\u2019agit- il d\u2019un facteur nerveux, endocrinien, ou seulement psychique, ou plutôt ne doit-on pas envisager une complète interaction entre les trois systèmes ?Autant de problèmes que nous posons et auxquels nous essaierons de répondre en donnant un aperçu des connaissances actuelles sur ce sujet.La psychanalyse, que nous étudierons plus loin, fait une transition entre l\u2019accumulation de matériel apporté par les chercheurs scientifiques et les observations plus empiriques des cliniciens.À la psychanalyse, nous devons, comme l\u2019a dit Dunbar, notre première image de la structure et du fonctionnement de la personnalité en termes de mécanismes psychiques, et surtout, une méthode bien définie d\u2019investigation du psyché.Grâce à elle, nous pouvons mettre en lumière la source des conflits et des émotions qui nous concernent, plus particulièrement en \u2019 .médecine psychosomatique.IV.\u2014 COMPOSANTES PSYCHIQUES DANS LES AFFECTIONS PSYCHOSOMATIQUES Posons d\u2019abord quatre constatations qui nous semblent d\u2019importants jalons dans cette étude : 1° La réaction vis-à-vis d\u2019une situation anormale dépend de l\u2019attitude du sujet ; 2° Des facteurs physiques, sociaux, culturels interviennent constamment ; 3° Il y a un mécanisme, nerveux ou endocrinien dans tous ces phénomènes ; 4° Les études psychanalytiques nous mènent à la conclusion qu\u2019à la base, comme moteur des réactions psychosomatiques, 1l existe un état de tension causé par une anxiété ou un sentiment d\u2019hostilité, lequel Juin 1954 LavaL MEDICAL 819 agirait au niveau cortico-hypothalamique par un mécanisme encore mal précisé, mais mettant en action des processus organiques, nerveux, endocriniens ou autres.Étudions plus en détail quelques-unes de ces affirmations qui découlent des études psychiatriques.William Grace et David Graham publient dans le journal Psychosomatic Medicine, un article fort intéressant intitulé Relationship of specific attitude and emotion to certain bodily diseases, dans lequel 1lsrelatent leurs expériences sur 128 patients chez lesquels ils ont trouvé que certaines maladies correspondaient bien à un trait de personnalité inportant.C\u2019est ainsi qu\u2019ils donnent les expériences des maladies suivantes : 1° L\u2019urticaire (31 patients) se produit lorsque l\u2019mdividu se voit maltraité et ne peut pas réagir ; 2° L\u2019eczéma (27 patients) apparaît plutôt s1 l\u2019individu, frustré dans un projet, ne pense à aucune solution ; 3° Le phénomène de Raynaud (10 patients), exprimé par des mains froides et moites, survient chez des mdividus qui savent que quelque chose doit être fait mais qui sont incapables de préciser ; « something ought to be done » diront-ils souvent, sans prendre de décision ; 4° La rhinite vaso-motrice (12 patients) est la réaction d\u2019un sujet en face d\u2019une situation qu\u2019il ne voulait pas affronter ; 5° L\u2019astbme (7 patients) reconnaît la même étiologie mais d\u2019une façon plus intense ; 6° Chez les patients qui « veulent en avoir fini » avec leur problème particulier, la diarrhée se manifestera souvent (27 cas) ; 7° La constipation (17 patients) apparaît chez des sujets résolus à continuer même s\u2019ils savent que le problème ne sera pas résolu ; une phrase courante chez eux sera : « I'll stick with it, even though nothing good will come of it » ; 8° Si l\u2019individu se sent responsable d\u2019une action qu\u2019il aurait préféré ne s\u2019être pas produite, il réagira souvent (11 cas) par des nausées et des vomissements ; 9° Nous avons déjà vu comment un sentiment d\u2019hostilité, de vengeance, cause des ulcères duodénaux (9 cas) ; 820 LavaL MEbpicaL Juin 1954 10° Dans un effort intense pour atteindre un but, la migraine se manifeste, même après la fin de l\u2019effort (14 cas) ; 11° Si un individu croit qu\u2019il doit être prêt à affronter continuellement n\u2019importe qu\u2019elle situation, 1l souffrira souvent, toujours d\u2019après Graham et Grace, d\u2019hypertension artérielle (7 patients) ; 12° Enfin, les auteurs constatent que des douleurs lombaires (11 cas) se manifesteront souvent lorsqu\u2019un individu veut accomplir une action qui demande un mouvement de tout son corps, par exemple se sauver.Les auteurs concluent de ce travail que l\u2019attitude d\u2019un sujet comprend la manière dont 1l perçoit sa propre position dans telle situation, et l\u2019action \u2014 s1 elle existe \u2014 qu\u2019il veut entreprendre afin de résoudre son dilemme.Cette attitude, disent-ils, cause des réactions organiques visibles qui, si elles se prolongent, donnent naissance à des « symptômes » et finalement à des « maladies ».G.M.Stratton étudie les relations entre les réactions émotionnelles et l\u2019incidence de la maladie.Il constate ainsi que les personnes ayant été malades ont plus de chances d\u2019avoir de plus fortes réactions de colère, d\u2019envie, etc.Les travaux ont orienté la recherche vers une nouvelle voie, au point que l\u2019on décrit de nos jours trois nouveaux syndromes dont le rôle est de plus en plus reconnu : 1.L\u2019habitude des rhumes (cold babit) : indépendamment de l\u2019étiologie des rhumes, on constate que leur incidence est plus grande dans certains groupes humains ; 2.L\u2019habitude de l\u2019avortement (abortion babit) : met en lumière le rôle des facteurs émotionnels dans la grossesse ; 3.Susceptibilité aux accidents : certains groupes d\u2019individus semblent plus susceptibles aux accidents et, entre eux, cumulent la majorité de ces mêmes accidents.Sur ce sujet, 1l serait sans doute intéressant de citer les conclusions d\u2019une recherche de la « Commission des accidents du travail de la province de Québec ».Ainsi, d\u2019après cette étude, les trois quarts des accidents arriveraient à un même groupe d\u2019ouvriers qui, ensemble, ne constitueraient que le quart des employés d\u2019une usine.D\u2019après les em te ce Juin 1954 Lavar MEpicaL 821 enquêteurs, une prédisposition « biopsychique » serait la raison d\u2019être de cet état de choses.En détaillant un peu plus, on pourrait citer pour causes : 1° un manque d\u2019habileté de l\u2019ouvrier, dû à la fatigue, les maladies ou l\u2019intoxication ; 2° l\u2019imattention ; 3° la distraction due à des préoccupations personnelles ; 4° la tension émotionnelle ; enfin, 5° des facteurs psychopathiques que la Commission n\u2019a pas précisés.De tout ceci, nous pouvons, de droit, conclure à un rôle important des facteurs sociaux, physiques et culturels dans la genèse des troubles organiques.Les nouveaux syndromes, décrits par Dunbar, n\u2019ont en soi qu\u2019une Importance relative, mais Ils traduisent bien la nouvelle orientation de la médecine qui veut que l\u2019on traite d\u2019abord le patient, puis la maladie et, en dernier lieu, le symptôme.Nous arrivons enfin à notre plus importante constatation, à savoir le rôle d\u2019un état d\u2019anxiété ou d\u2019hostilité dans la création d\u2019un état de tension psychique.Graham et Grace définissent l\u2019émotion comme « une attitude accompagnée de ses modifications physiologiques ».Cette définition nous permet d\u2019envisager deux sortes d\u2019émotions qui conduiront à un état de tension, c\u2019est-à-dire à un besoin d\u2019action : l\u2019anxiété qui est surtout formée d\u2019appréhension (le sentiment que quelque chose de mauvais est sur le point de survenir) et l\u2019hostilité qui est le résultat d\u2019une attitude envers un sentiment, un objet ou une personne et qui est mieux comprise par les études analytiques.La peur serait une anxiété à formation et résolution rapides, en d\u2019autres termes, une émotion-choc, qui ne cause des troubles organiques que très rarement.Toutes les autres én.otions, croyons-nous, peuvent se ramener à l\u2019un ou l\u2019autre de ces états.Le reste de notre travail consistera à mettre en évidence les mécanismes de formation de l\u2019état de tension, à étudier les réactions d\u2019un individu en face de cet état, et enfin, à préciser l\u2019évolution des idées dans l\u2019étude du mécanisme de formation des maladies causées par ce même état de tension. LavaL MEbicaL Juin 1954 I] ne faut pas confondre « état de tension ») et stress tel que l\u2019entend Selye, car l\u2019état de tension aurait un rôle plus étendu, agissant à la fois sur le psychique et sur le somatique.V, \u2014 FORMATION D\u2019UN ETAT DE TENSION Freud découvrit que tous les événements psychiques étaient principalement conditionnés par des tendances (en anglais : drives).Il a su reconnaître que les symptômes des névroses résultaient d\u2019un mauvais compromis entre des tendances opposées et incompatibles.Les conclusions de Freud se rapprochent des expériences de Sher- rington.On se souvient que celui-ci avait déclaré que l\u2019énergie du réflexe imhibitoire ne disparaît pas, mais persiste en force égale, c\u2019est-à- dire qu\u2019il demeure après l\u2019inhibition et agit plus tard.Par analogie, Freud considère le même mécanisme pour les instincts et les instances du super-ego.Les conclusions freudiennes se basaient sur l\u2019étude de l\u2019économie de l\u2019inhibition ou la suppression de désirs chez les insectes.Ainsi, si on enlève les œufs frais que vient de pondre une fourmi-reine, on voit que celle-c1 devient vite agitée (restless) et anxieuse.Le grand mérite de la psychanalyse fut de reconnaître que si l\u2019absence d\u2019objet pour un instinct mhibè se prolonge, la tendance (drive) se dirigera vers des canaux anormaux : l\u2019instinct se manifeste alors sous une autre forme d\u2019activité, qui est une régression vers un stage ontogénique ou philogénique antérieur \u2014 c\u2019est la substitution de la gratification.Partant des conclusions freudiennes relatives à la présence d\u2019un état de tension, et des travaux d\u2019Alkan sur les tensions d\u2019origine physiologique, travaux que nous considérerons plus tard, étudions maintenant la réaction d\u2019un mdividu en face de cette réalité.VI.\u2014 REACTIONS D\u2019UN INDIVIDU EN FACE D\u2019UN ÉTAT DE TENSION Fonctions physiologiques soumises aux influences psychologiques F.Alexander étudie en détail le problème des fonctions physiologiques soumises aux influences psychologiques.Il divise ces fonctions en trois ordres : Juin 1954 Lavar MEbpicaL 823 1.Comportement volontaire : sous l\u2019influence des motivations psychologiques (exemples : faim, désir sexuel), l\u2019mdividu sera amené à faire certains actes qui lui procureront soit un plaisir, soit l\u2019accomplissement d\u2019un but.2.Innervation des mouvements d\u2019expression : ces expressions (larmes, soupirs, rire, rougeur, gesticulation, grimaces) sont des décharges de tensions émotionnelles qui ne poursuivent aucun but utilitaire.La cause de ces décharges peut être un sentiment refoulé et c\u2019est probablement ce qui explique les fous-rires et les crises incontrôlables de larmes.3.Réponse végétative aux états émotionnels : ainsi, d\u2019après Cannon, le système nerveux sympathique serait chargé de préparer l\u2019organisme à la lutte et à la fuite, en modifiant les processus végétatifs dans le sens de la plus grande utilité lors de situations critiques : accélération de l\u2019activité du cœur, augmentation de température, dilatation des vaisseaux dans les muscles, mobilisation des hydrates de carbone et augmentation du métabolisme.Sous l\u2019influence du parasympathique, au contraire, «l\u2019individu abandonne ses problèmes extérieurs et se retire dans les profondeurs de son existence végétative » (ALEXANDER).Ces processus, chez les individus normaux, ne sont que temporaires ; chez d\u2019autres (selon leur attitude), ils passent à l\u2019état chronique, réalisant une véritable tension créatrice de maladies.C\u2019est ce qu\u2019on peut appeler la réaction d\u2019hostilité.D\u2019autres individus, au lieu d\u2019affronter le danger et la tension qu\u2019il entraîne, se replient vers un acte de dépendance, acte végétatif simple, image d\u2019un état antérieur.L'exemple classique est l\u2019attaque de diarrhée chez l\u2019étudiant avant un examen.Ce comportement paradoxal qu\u2019est la réaction de dépendance est un mécanisme plus simple car il évite à l\u2019individu de se préparer de façon appropriée.Devant un état de tension, Il y a donc deux réactions possibles (illustrées par Ie tableau d\u2019Alexander) : la lutte (hostilité), ou la fuite, qui n\u2019est qu\u2019une autre manifestation d\u2019une décision d\u2019hostilité, et la dépendance qui est un état inférieur tendant normalement vers un objet de soin différent.Si cet objet n\u2019est pas accessible, des troubles organ1- ques se manifesteront cette fois par l\u2019action du parasympathique. ETAT DE FATIGUE COLITE HYPERCOMPENSATION BLOC AGRESSION y MOSTILITE \u2014\u2014»s.N.S.H/bLUTTE COMPETITIVE Ou PROTESTATION FUITE vs - DEPENDANCE ANXIETE OU SENTIMENTS SENTIMENT DE D'INFERIORITE CULPABILITE Ne DE PENDANCE dd INFANTILE ETRE bog ou SNPS 'DIABETE MIGRAINE OBJET Dell ,O, DE SOIN SYNCOPE, VASO- DEPRESSION ULCERE NEURO- GASTRIQUE HYPER- ASTHME SYSTEME ENDOCRINIEN PENSION NEURO- CONSTIPATION ENDOCRINIEN ARTHRITE HYPERTHYROIDIE DIARRHEE NEVROSE CARDIAQUE Figure 1.\u2014 Illustration schématique de la spécificité des facteurs émotionnels dans l\u2019étiologie de diverses maladies.(Schéma condensé, d\u2019aprés F.ALEXANDER, La médecine psychosomatique, Payot, Paris, 1952, pp.93 et 134.) TVOIdFJN TVAYT] pool umf Juin 1954 Lavar\u2026 MÉDicAL 825 Regardant le schéma d\u2019Alexander (figure 1), nous pouvons donc dire que les deux réactions de lutte ou de dépendance sont une façon normale d\u2019affronter un conflit (cause d\u2019une tension, donc d\u2019un effort).Ce n\u2019est que lorsque ces voies d\u2019échappement sont bloquées que l\u2019énergie se transformera (par l\u2019intermédiaire du système neuro-endocrinien) en des manifestations physiologiques.VII.\u2014 MÉCANISME DES RÉACTIONS VIS-A-VIS D\u2019UN ÉTAT DE TENSION Après avoir démontré l\u2019existence d\u2019un état de tension dans tous les troubles psychosomatiques et après avoir étudié les réactions possibles d\u2019un individu en face d\u2019une telle tension, il nous reste à préciser par quel mécanisme cet état pourra influer sur les organes et causer des troubles organiques.En d\u2019autres termes, il nous faut détailler les cercles marqués « système neuro-endocrinien » dans le schéma d\u2019Alexander.a) Rôle du système nerveux : Certains auteurs attribuent au système nerveux un rôle unique dans la genèse de ces troubles.C\u2019est ainsi que l\u2019on peut résumer ce rôle neurologique par le schéma de Wright (figure 2).Houssay, étudiant le rôle plus particulier du système végétatif, conclut que : 1° Dans les cas urgents qui concernent le corps entier, l\u2019hyperactivité du sympathique est la phase prédominante.Son action est renforcée par une augmentation dans la sécrétion d\u2019adrénalime.Donc, on peut dire que dans les urgences généralisées, le corps réagit en mobilisant ses réserves et en augmentant sa consommation d\u2019énergie.2° Dans les urgences locales, le parasympathique est celui qui entre en action.Ce système est d\u2019ordinaire actif lorsque le corps, et spécialement l\u2019appareil locomoteur, est au repos.Le résultat de son activité est l\u2019accumulation d\u2019énergie.b) Le « stress » et le syndrome général d\u2019adaptation : Lorsqu\u2019on parle de tension, physique ou mentale, on pense aussitôt au stress de Selye.Il n\u2019est pas dans les cadres de ce travail d\u2019en étu- 826 Lavar MÉDicaL Juin 1954 dier les mécanismes mtimes.Qu\u2019il nous suffise de souligner le rôle important du système endocrinien dans la genèse de nombreuses maladies.Les recherches de Selye sont un pas de plus dans la compréhension des mécanismes psychosomatiques, et ses contributions nous permettent d\u2019envisager avec plus de précision les relations entre le système nerveux végétatif et volontaire, que nous venons d\u2019étudier, et le système endocrinien.En résumé, rappelons qu\u2019un stress, de quelque nature qu\u2019il soit, cause dans tout organisme une réaction en trois étapes.La première de ces étapes est la « réaction d\u2019alarme » qui est marquée de deux phases : fl f A THALAMUS STIMULUS J externe CORTEX A Lo < 1 v A HYPOTHALAMUS \u2014\u2014% NOYAUX MOTEURS SOMATIQUES S.N.AUTONOME Figure 2.\u2014 Diagramme illustrant les arcs réflexes utilisés dans l\u2019expression des émotions.(D\u2019aprés Samson WRIGHT, Applied Physiology, Oxford University Press, 1952, p.664.) la « phase de choc » et la phase de « contre-choc ».Si la tachycardie, la diminution du tonus musculaire et les autres phénoménes qui caractérisent la « phase de choc » ne suffisent pas à contrecarrer le dommage causé ou le danger représenté par le stress, 1l y a accroissement de l\u2019activité et augmentation de volume de la cortico-surrénale, une involution rapide Juin 1954 LavAL MÉDicAL 827 du thymus et des autres organes lymphatiques, ainsi que le renversement de la plupart des signes caractéristiques de la phase de choc.C\u2019est le « contre-choc ».Si les stimuli nuisibles persistent, la phase de contre- choc fraye le chemin à la seconde phase du syndrome d\u2019adaptation : celle de la « résistance ».Cette phase, lorsque les stimuli demeurent, sera infailliblement suivie d\u2019une « phase d\u2019épuisement », se terminant par la mort et passant par de multiples lésions organiques.Le schéma de Selye (figure 3), résume l\u2019étiologre endocrinienne possible de plusieurs troubles dont la cause nous échappait jusqu\u2019ici.c) Équilibre boméostatique : Ce premier essai de corrélation que représentent les travaux de Selye ne reste pas sans successeur.Alexander définit ce qu\u2019il entend par l\u2019équilibre homéostatique qui existe dans l\u2019organisme entre le système nerveux sympathique et le système endocrinien étudié par Selye.Grâce à cet équilibre, lorsqu\u2019il y à un trouble, un changement initial dans un des deux systèmes peut être surcompensé dans le sens opposé.Plus longue est la durée du trouble, plus complexe devient la participation du système nerveux autonome.D\u2019après Alexander, dans les états chroniques, les mécanismes neurogènes perdent en importance et la régulation hormonale se place alors au premier plan.Pour reprendre notre idée, lorsqu\u2019il y a un état de tension, physique ou psychique, l\u2019organisme réagit, ainsi que nous l\u2019avons montré, par un mécanisme d\u2019hostilité ou de dépendance.Si la tension se prolonge et si l\u2019expression de ces réactions est bloquée, 1l y a développement d\u2019un trouble organique dont le mécanisme est nerveux ou endocrinien, selon le cas, mais où joue en tout temps cette corrélation qu\u2019est l\u2019équilibre homéostatique.Poussons plus loin notre étude et cherchons à préciser la voie organique qui fait que le stress ou l\u2019état de tension, selon le cas, agit sur le système nerveux autonome ou sur l\u2019hypophyse.d) Rôle de l\u2019bypothalamus : D\u2019après Long, le choc agirait d\u2019abord sur l\u2019hypothalamus avant d\u2019agir sur l\u2019hypophyse.Dans le schéma de Selye, on pourrait donc ajouter, toujours selon Long.(12) 828 Lavar MÉDicaL Juin 1954 STRESS HYPOPHYSE Corticotropine E oO < CORTEX SURRENALIEN Hypertrophie et hypersecrétion de corticoldes THYMUS GLUCONE OGENESE ARTICULATION MET.ELECTROLYTES LYMPHOCYTES (Polyarthrite) (Rétention Na) CIRCULANTS REINS | A Néphrosclérose Lymphopénie VAISSEAUX COEUR ' - globuline Périartérite Bs 5 Noueuse (Myocardite) % v anticorps dans le sang = J o H + ® 8 EK © w HYPERTENSION Figure 3.\u2014 Les interrelations fonctionnelles au cours du syndrome général d\u2019adaptation.(Schéma simplifié, d\u2019aprés Hans Serv, Textbook of Endocrinology, « Acta endocrino- logica », Montréal, 1947, p.857.) Juin 1954 Llavar MÉDICAL 829 STRESS | HYPOTHALAMUS + HYPOPHYSE Fulton, le premier à étudier plus en détail l\u2019hypothalamus, décrit cinq syndromes qui suivent la destruction ou l\u2019excitation de cet hypothalamus : | hypothermie ; hypersomnie (narcolepsie) ; .syndrome adiposo-génital ; sons diabète insipide ; 5.épilepsie autonomique.L\u2019hypothalamus joue donc un rôle important : « outre la régulation fonctionnelle de l\u2019activité sexuelle, du métabolisme de l\u2019eau, des graisses et des hydrates de carbone, l\u2019hypothalamus est le centre primaire de régulation thermique.Les noyaux postérieurs activent les mécanismes de la production et de la conservation de la chaleur, tandis que la partie dorsale du groupe antérieur régularise les mécanismes de perte thermique, comprenant la respiration haletante, la transpiration et la vaso-dilatation.Les noyaux hypothalamiques sont responsables à la fois de l\u2019activation réflexe par les récepteurs thermiques de la peau et de la température du sang circulant à travers la région.« L\u2019hypothalamus postérieur renferme d\u2019une façon prédominante la représentation sympathique ; les noyaux médian et antérieur, d\u2019une façon prédominante la représentation parasympathique et les fonctions intégrées intéressent nettement ces deux systèmes ».(FULTON.) En résumé, Fulton conclut de ses expériences que des lésions de l\u2019hypothalamus antérieur produisent des états d\u2019excitation alors que des lésions de l\u2019hypothalamus postérieur causent la léthargie, l\u2019mdifférence, la dépression et des tendances à la catatonie.Ces conclusions furent corroborées par la magnifique expérience de Bard, Cannon et Britton qui consiste en l\u2019excision chirurgicale de la partie postérieure de l\u2019hypothalamus, produisant le syndrome du sham rage (rage simulée) à la moindre provocation.Chez l\u2019animal ainsi 830 Lavar MÉDICAL Juin 1954 opéré, le moindre stimulus causait un paroxysme de rage : battements de la queue, érection des poils, sortie des griffes, dilatation des pupilles, sudation, augmentation de la respiration et de la pression artérielle, le tout dû à l\u2019activité du lobe antérieur de l\u2019hypothalamus qui n\u2019est plus inhibée par le lobe postérieure) Rôle du cortex cérébral : Tountcastle et Bard ont mis en évidence l\u2019influence de restrictions sur \"hypothalamus par une interaction du néocortex et du rinencéphale.On peut conclure de leurs expériences que le cortex cérébral agit sur l\u2019hypothalamus en le contrôlant par action nerveuse, directe ou indirecte.Ce rôle du cortex sur les fonctions viscérales n\u2019est plus mis en doute depuis les constatations de Sawyer : l\u2019inhibition volontaire de la défécation et de la miction, et les réflexes sexuels d\u2019érection ou d\u2019éjaculation n\u2019en sont que quelques exemples.On peut donc conclure avec Houssay que les activités viscérales ont une représentation corticale et peuvent ainsi être stimulées ou inhibées par une excitation centrale.Qu\u2019on se rapporte aux schémas des aires sensitives et motrices du cortex.On sait aussi que certaines fonctions viscérales sont troublées par des lésions corticales.De là à rechercher comment un état de tension psychique peut causer une lésion corticale qui serait la cause de troubles organiques, il n\u2019y a qu\u2019un pas, mais c\u2019est le plus difficile.f) Intégration des fonctions viscérales : Les fonctions viscérales sont intégrées à différents niveaux sur le même plan que l\u2019activité somatique ; les réactions simples locales sont intégrées par un réflexe spinal segmentaire.Des processus plus cor.- plexes, telle la régulation de la pression artérielle, sont intégrés dans le bulbe.Des synergies encore plus complexes, telle la régulation de la température, seront cette fois intégrées au niveau hypothalamique.Enfin, c\u2019est au cerveau, au niveau cortical que seraient coordonnées les réponses viscérales et somatiques à un état de tension.Une expérience chirurgicale prouve ce dernier avancé.En effet, après une lobectomie frontale, on peut remarquer des changements émotionnels frappants.Des animaux autrefois irritables deviennert Juin 1954 L[avar MÉDICAL 831 .doux ct de nature calme.On en vint ainsi à conclure que le bout du lobe frontal et la projection frontale du noyau dorso-médian du thalamus jouaient un rôle important dans l\u2019intégration des réactions émotionnelles.L\u2019application pratique de ces découvertes fut faite par Moniz qui préconisa l\u2019emploi de la lobotomie dans les cas de mélancolie et d\u2019anxiété.C\u2019est la nouvelle science de la psycho-chirurgie.Les sujets ainsi opérés deviennent euphoriques mais, selon Freeman et Watts, demeurent immatures et de personnalité puérile.Généralisation.Nous basant sur des expériences aussi révélatrices, nous pouvons, avec Alexander, donner le schéma suivant des mécanismes qui peuvent entrer en jeu lorsque se produit un état de tension (figure 4).Cet état de tension peut être de deux formes : physique, et c\u2019est le choc du stimulus nocif ; psychique, et c\u2019est le conflit émotionnel qui se passe au niveau cortical.Le choc, somatique ou psychique, stimule donc l\u2019hypothalamus et produit les résultats suivants : 1° l\u2019activation du système nerveux sympathique et décharge d\u2019adrénalme de la médullo-surrénale ; 2° décharge par l\u2019hypothalamus d\u2019un agent neuro-humoral, transporté par le système porte qui va au lobe antérieur de l\u2019hypophyse, ce qui augmente la sécrétion des hormones tropiques (Mirsky) et produit le syndrome d\u2019adaptation.Par ailleurs, 11 peut y avoir une action directe sur le soma par le cortex volontaire, et action indirecte sur les viscères par l\u2019action du cortex volontaire sur le système nerveux autonome, ou par action indépendante de ce même système végétatif.g) Neuro-dynamique cérébrale : Toutes les expériences précédentes font appel à une intervention physique sur le cortex, l\u2019hypothalamus ou les organes des sens.Jusqu\u2019ici, nous n\u2019avons que brièvement envisagé le côté psychique de l\u2019action du cortex sur l\u2019hypothalamus ou sur les mouvements somatiques.Les expériences de Allers et Scheminski sont intéressantes à ce point de vue.En effet, selon eux, l\u2019idée seule d\u2019une action musculaire, par 832 Lavar MÉDICAL Juin 1954 STIMULUS NOGIF CORTEX (conflit) S.N.S.afférent Action directe / , sur soma SYSTEME HYPO- HYPOPHYSE THALAMUSY > >.\u2014> ANTER, PORTAL n Sy e Te 8, H.tropique 2 NA + C gs Coss Sr, SYNDROME D'ADAPTATION RAPIDE Dépôt de prot.et de graisses Corticostéroide | CHRONIQUE Glycogène hépatique TROUBLES D'ADAPTATION | Sucres dans le sang Tissus Energie pour la lutte Figure 4.\u2014 Mécanismes participant à l\u2019adaptation au choc.(Schéma modifié, d\u2019après F.ALEXANDER, La médecine psychosomatique, Payot, Paris, p.70.) meme eme \u2014_\u2014\u2014 Juin 1954 Lava\u2026.MÉDicaL 833 exemple faire un point, peut produire un courant électrique enregistrable dans les muscles.Jacobson a précisé ces données dans ses expériences sur la tension musculaire.Il établit une relation étroite entre le processus mental et l\u2019état de tension des muscles.Par un relâchement progressif des muscles, 1l obtient une diminution des processus mentaux et des émotions.sensations minina Cortex -\u2014 tension musculaire Activité mentale (+ émotions) par voie des réflexes cond.?conflits \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014» tension psychique refoulement (2) ?B action sur cortex préfrontal au niveau T neurones hypothalamus etc.Figure 5.« Un état émotif dira-t-il, ne peut exister en présence d\u2019un complet relâchement de la partie concernée.» Sa théorie du «relâchement progressif » peut s\u2019énoncer ainsi : les activités mentales et émotives sont en grande partie formées de complexes neuro-musculaires.Un schéma très simple (figure 5) résume ces avancés.Il manque quelques chaînons importants à ce schéma et c\u2019est probablement en considérant les travaux de Pavlov et de son école sur 834 LavarL MÉDICAL Juin 1954 les réflexes conditionnés que nous pourrons mieux mettre en lumière les mécanismes de l\u2019activité mentale encore inconnus (schéma en À et B).Minkowski, s\u2019appuyant sur l\u2019ontogénie et la phylogénie, conçoit l\u2019activité du système nerveux comme faite d\u2019intégrations superposces.Ainsi se succèdent dans l\u2019ordre progressif «les arcs réflexes simples, fixes, élémentaires, absolus, les mstimcts et finalement l\u2019activité conditionnelle de l\u2019écorce cérébrale ».(Harpy.) Les réflexes, par la répétition, établissent de nouvelles Iiaisons d\u2019où le fondement de la mémoire.La dynamique corticale des hémisphères, qui repose sur les deux processus fondamentaux d\u2019excitation et d\u2019Im- hibition, est la formation continuelle de nouvelles liaisons temporaires dont il existe une richesse mfinie.Un même excitant pourrait produire des réactions organiques de toutes variétés, alors que plusieurs excitants pourraient donner la même réponse végétative.Serait-ce là la solution du problème de la spécificité des émotions?On comprend l\u2019importance de ces découvertes toutes récentes dans la théorie de l\u2019état de tension et par suite dans la thérapeutique.S'il nous était possible d\u2019assimiler instincts et tendances à des réflexes conditionnés, il nous serait alors aussi possible d\u2019expliquer la plupart des mécanismes décrits jusqu\u2019ici comme conflits par des méthodes psychanalytiques.Notre état de tension résulterait d\u2019une difficulté d\u2019un réflexe conditionné à s\u2019engager dans une voie quelconque.Telles seraient l\u2019hostilité et l\u2019anxiête ?Ces dernières généralisations ne sont pas encore justifiées par la recherche mais nous les avons formulées dans le seul but d\u2019ouvrir les esprits à un horizon illimité et si mal connu.La preuve qu\u2019un état d\u2019anxiété cause une perturbation neurologique quelconque nous est par ailleurs fournie par les études électro-encéphalo- graphiques.En effet, on sait que lors de l\u2019attention, de l\u2019anxiété, etc, les ondes lentes, normales, cèdent leur place à des ondes courtes et rapides.Cet état de tension, dont nous parlons, peut avoir diverses origines et conséquemment diverses manifestations.En 1930, Alkan étudiait à fond le problème du rôle du psychisme sur les réactions organiques et concluait par une classification des maladies en deux groupes : Juin 1954 Lava\u2026 MÉDICAL 835 1.Celles où un processus entièrement psychique conduit à une modification anatomique démontrable ; 2.Celles où des modifications anatomiques pathologiques déjà présentes, mais cliniquement latentes, sont à tel point influencées et développées par des processus psychiques qu\u2019elles deviennent manifestes comme maladies organiques.C\u2019est ainsi que Strande et Flessinger définissent la fatigue comme l\u2019alarme d'un état d\u2019anxiété latent.De cette classification, on peut conclure que l\u2019état de tension sera causé soit par des causes organiques, soit par des causes psychiques agissant directement ou indirectement sur l\u2019organe.Dans le premier cas, la façon dont l\u2019organe réagira aux influences psychiques dépendra de sa structure anatomique, c\u2019est-à-dire plus précisément de la nature et de la quantité de ses éléments sous l\u2019influence de stimuli végétatifs : 1° éléments contractiles (muscles lisses) ; 2° éléments sécrétoires (glandes).Quelques exemples rendront plus claire la pensée d\u2019Alkan .Des troubles moteurs conditionnés par des émotions causeront des changements anatomiques marqués ; ainsi : 1° Une contraction continue (spasme circulaire) amène : nutrition insuffisante, des ulcères peptiques, une colite ulcéreuse ; 2° Un spasme répété d\u2019organes tubulaires cause l\u2019hypertrophie musculaire des parties supérieures avec une dilatation secondaire : dilatation idiopatique de l\u2019æsophage ; hypertrophie du ventricule gauche dans l\u2019hypertension essentielle ; 3° Un même spasme répété dans un organe tubulaire où 1l y a stase pourra produire des changements dans les fluides circulants \u2014 amsi s\u2019expliquent les calculs de cholestérol de la vésicule ; 4° Enfin, si, en plus du spasme continu, il y a infection, on pourra avoir inflammation, puis perforation.Il est donc évident que la tension physique à considérer en est une de contraction des organes musculaires ou glandulaires, sous l\u2019influence du système neuro-végétatif. 836 Lavar MÉDicarL Juin 1954 Cette tension est d\u2019importance secondaire par rapport à la tension d\u2019ordre psychique résultant d\u2019un conflit, et c\u2019est pourquoi nous ne nous y attardons pas.CONCLUSION D\u2019après notre étude, le facteur fondamental des phénomènes psychosomatiques serait un état de tension, dû à l\u2019anxiété ou à un sentiment d\u2019hostilité, qui agirait sur l\u2019équilibre homéostatique, neuro- endocrinien, au niveau cortical et, par des mécanismes variés, produirait des troubles viscéro-somatiques.L\u2019état de tension serait soit de nature physique \u2014 et alors son mode d\u2019action est simple & comprendre lorsque l\u2019on considère notre tableau de généralisation (d\u2019après ALEXANDER) ; ou il serait de nature purement psychique, et alors il faut faire entrer en ligne de compte des coaflits affectifs et émotifs entre plusieurs tendances et instincts qui s\u2019opposent ou s\u2019ajoutent à l\u2019élan vital.Tous ces conflits, tous ces troubles émotifs, produisant un état de tension, ne consistent jusqu\u2019ici qu\u2019en un choc de mécanismes primaires mis en évidence par Freud : les instincts et les tendances.Un trouble organique résulte en effet lorsqu\u2019il y a opposition à l\u2019achèvement normal de ces instincts, opposition qui varie en durée et en intensité.Ainsi, nous n\u2019avons considéré que les conflits agissant contre les forces de nécessité, tels la faim, l\u2019appétit, le désir sexuel, l\u2019ambition.Il est permis de se demander comment les choses se passent lorsque se présente un conflit entre des idées abstraites, détachées des nécessités de la vie et ne répondant à aucun élan vital, nous voulons dire : l\u2019adoration de Dieu, l\u2019amour sublimé, le sens de la liberté, etc.Le problème serait intéressant à étudier.Pour les fins de cette étude, concluons en disant que tous ces travaux prouvent l\u2019influence indubitable du psyché sur le soma. III.\u2014 LA TYPOLOGIE ET SES APPORTS A LA MEDECINE par Bernard THERIEN et Gilles LEBŒUF * SCHÉMA D\u2019ENSEMBLE PERMETTANT DE PRÉVOIR LES RÉACTIONS PSYCHOSOMATIQUES INDIVIDUELLES On vient de démontrer, de façon scientifique, interaction du psyché et du soma, en appuyant davantage sur l\u2019mfluence du psychisme sur le physique.Cette insistance fait écho au fait historique que les redécou- vreurs de l\u2019aspect psychosomatique en médecme ont insisté beaucoup sur la relation étiologique du psychisme vis-à-vis de certains troubles organiques que d\u2019autres expliqualent par des théories : syphilitique, idiopathique ou autres.Cette Insistance est, il va sans dire, une concession à ce fait historique ; et nous ne voudrions pas donner à penser que la médecine psychosomatique est une théorie explicative de certaines maladies.Non, la médecine psychosomatique dépasse ce stade de théorie ; elle est une technique d\u2019approche, une discipline nous faisant considérer le patient comme une entité, composée de deux principes, si l\u2019on veut, mais ces deux principes ne faisant qu\u2019un.De sorte que la médecine psychosomatique s\u2019occupe autant des relations somatopsychiques que des relations psychosomatiques.* Étudiants en médecine, 4e et 3e année, à l\u2019université de Montréal. 838 Lavar.MÉDICAL Juin 1954 Mais après s\u2019être persuadé de ce jeu d\u2019interaction par l\u2019étude d\u2019une tension-émotion qui cause un trouble organique ou qui se développe à partir d\u2019un facteur physique, la seconde question qu\u2019il s\u2019agit de se demander est la suivante : Est-ce que tous les mdividus vont réagir de la même façon aux tensions-émotions ?L\u2019expérience courante seule nous dit que non.Essayons de faire du problème une approche un peu plus serrée par l\u2019étude de la typologie ou science des types ou constitutions.Chez l\u2019être ému on note une instabilité frémissante transitoire, témoin d\u2019une composante motrice dont l\u2019étymologie porte le signe (puisque être ému c\u2019est être mû).Cette instabilité transitoire se traduit par des expressions motrices (des mimiques) et expressions neuro-végétatives, cutanées et viscérales (pâleurs, rougeurs, sueurs locales ou profuses, chaudes ou froides, larmes, horripilations, polyries, diarrhées, tachycardies, bradycardies, hypertensions, hypotensions, tachypnées, bradyp- nées, myosis, mydriases, spasmes de muscles lisses donnant la sensation de gorge contractée (spasme pharyngé), de boule du spasme œsophagien ; c\u2019est aussi le cœur serré avec sa barre rétrosternale et l\u2019impression de mort imminente, modalité mineure de l\u2019angine de poitrine, le spasme gastrique avec sensation de nerfs noués à l\u2019épigastre, bref toute une série de manifestations qui, à un degré de plus, engendreront les troubles fonctionnels très intenses qui caractérisent la névrose émotive.Chez l\u2019émotif ou ému par constitution, cette instabilité frémissante s\u2019installe en permanence.Cette émotivité de constitution peut être héréditaire ou acquise à la suite d\u2019un choc émotionnel grave ou par l\u2019installation de lésions endocriniennes (hyperthyroïdie) ou cérébrales : lésion de la base du cerveau (centre thymique).Il va sans dire que l\u2019on ne rencontre pas toutes les réactions ci-haut décrites chez le même individu émotif de constitution ou ému occasionnellement.Chez l\u2019un ou observera la prédominance de certaines réactions, chez l\u2019autre l\u2019exclusivité d\u2019un symptôme ; enfin toute la gamme des variations reste possible.Mais ne serait-il pas possible de prévoir, à l\u2019aide de constatations irréfutables, faites chez tel ou tel patient, quel genre de symptômes présentera celui-ci sous l\u2019emprise d\u2019une tension- émotion. Juin 1954 Lavar MÉDICAL 839 Pour ce, adressons-nous à la psycho-physiologie, celle-ci étant définie comme l\u2019étude objective des rapports entre le corps et l\u2019esprit ou science des corrélations et des inter-réactions somatopsychiques.Schématiquement nous avons affaire à trois genres de types psychophysiologiques : 1° les types psycho-neurologiques ; 2° les types psycho-morphologiques ; 3° les types psycho-endocriniens.1° Parmi les types psycho-neurologiques, le système nerveux de la vie de relation nous permet de distinguer : a) les types psycho-sensoriels ; ainsi le type visuel, qui lui-même se subdivise en un type intégré \u2014 subjectif \u2014 synthétique et en un type désintégré \u2014 objectif \u2014 analytique ; b) les types psycho-moteurs, qui se caractérisent selon la vitesse, la lenteur, l\u2019ardeur ou l\u2019énergie des mouvements (la loi du parallélisme entre le psyché et le soma s'appliquant ici presque intégralement).Le système nerveux de la vie autonome, à son tour, nous permet d\u2019envisager les types sympathicotoniques chez qui l\u2019on observe : une accélération cardiaque au réflexe oculo-cardiaque, des réactions sympathiques déclenchées par injection d\u2019adrénaline sous-cutanée, une tendance à la tachycardie, de l\u2019hypertension, des poussées diarrbéiques, la fréquence du tremblement, la maigreur, des réactions psychiques vives et superficielles, de l\u2019insomnie, de l\u2019excitabilité et de l\u2019instabilité psychique.Chez les types parasympathicotoniques ou vagotoniques l\u2019on constate : un relentissement cardiaque par réflexe oculo-cardiaque, des réactions parasympathiques à l\u2019injection sous-cutanée de chlorydrate de pilocarpine, une tendance à bradycardie, de l\u2019hypotension, un état nauséeux, de la constipation, une respiration lente, une tendance à l\u2019embonpoint, des réactions Psychiques lentes et profondes, de la somnolence, de la dépression et de l\u2019anxiété.Il y a dans une telle description une part considérable de schématisation.Il est amplement démontré aujourd\u2019hui que les mêmes individus peuvent présenter successivement des phases de vagotonie et de sympa- thicotonie et, surtout, participer des deux systèmes à la fois (les notions de 840 Lavar MÉDicaL Jum 1954 neurotonie et d\u2019amphotonie en témoignent).Il convient tout de même de retenir dans les grandes lignes ce schéma d\u2019Eppimger-Hess.I! faut entendre la normalité comme résultant d\u2019un équilibre entre les deux systèmes sympathique et parasympathique.Ceci est bien démontré par l\u2019expérience de Callaway-Thompson, publiée dans le numéro de septembre-octobre 1953 de Psychosomatic Medicine : « An approach to the relationship between the autonomic nervous system and the personality.» [\u2019expérience consiste & mesurer le degré de perception des objets chez un sujet soumis à la frayeur, et à enregistrer les variations à la répétition de l\u2019expérience (celle-ci étant faite chez un individu considéré comme normal).En schématisant nous obtenons : FRAYEUR OU CRAINTE AIGUË + ACTIVITÉ SYMPATHICOTONIQUE -\u2014> PERCEPTION DU DANGER (décharge d\u2019adrénaline) 2) DIMINUÉE PAR AFFAIBLISSEMENT DE L\u2019ACUITÉ VISUELLE.1) AUGMENTATION D\u2019ACTIVITÉ (défense contre danger) Cette réduction de l\u2019acuité visuelle a pour effet de dimmuer la panique qui est considérée comme une défense exagérée.Ceci équivaut à une activité parasympathique.L\u2019équilibre entre les deux c\u2019est l\u2019homéostase de normalité.En conclusion, à la suite d\u2019expériences répétées, les auteurs affirment que la réponse prédominante à la frayeur chronique en est une d\u2019ordre parasympathique.Donc 1l s\u2019agit ici d\u2019un système de feedback négatif.Autrement dit, plus un individu normal est exposé à la frayeur moins il aura peur.«Il en a vu bien d\u2019autres » dira-t-on de lui.S1 l\u2019on pousse la chose à l\u2019extrème on ne peut plus parler d\u2019individu normal.En effet, d\u2019un côté l\u2019individu n\u2019ayant jamais eu à faire face à une crainte aiguë réagira par la panique sympathicotonique de l\u2019autre, l\u2019individu élevé dans la frayeur continuelle- ne se rendra plus compte d\u2019un danger et ne réagira plus (ou plutôt réagira comme un parasympa- thicotonique ou vagotonique).2° Dans l\u2019étude des types psvchomorphologiques, nous pouvons voir à l\u2019œuvre : Juin 1954 Lavar.MÉDicAL 841 \u2014 L'École française qui, se basant sur la structure du corps et de la face, a décrit les musculaires, les respiratoires, les digestifs, les cérébraux, etc.\u2014 L'école italienne, représentée presque exclusivement par Lombroso, s\u2019appliqua à décrire l\u2019homo delinguens.\u2014 L'école allemande, avec Kretschmer, partant de données psychiatriques et s\u2019appuyant sur des bases anthropométriques a distingué : a) le type pycnique ou épais à axe horizontal fort ; b) le type leptosome ou grêle à axe vertital fort ; c) le type athlétique à axe vertical fort mais avec squelette et musculature forts aussi.Correspondance établie par Kretschmer : Type Type J Type Type .ung , .anthropomatique psychologique prémorbide morbide psychique cyclothyme extroverti cycloide cyclophrène leptosome schyzothyme introverti schyzoïde schyzophrène Parmi les portraits de Kretschmer, retenons chez les cyclothymes, ceux du praticien débordant d\u2019activité, du jouisseur heureux de vivre, et du réaliste plein d\u2019optimiste, « étrangers aux constructions des logiciens et des systématisateurs.Dans l\u2019activité scientifique ce sont tantôt des empiriques attachés aux choses concrètes et palpables, tantôt des vulgarisateurs habiles à mettre les données de la science à la portée du grand public ; dans la vie pratique ce sont tantôt des négociateurs bienveillants et intelligents, tantôt des organisateurs audacieux et voyant les choses en grand, tantôt des Initiateurs rigoureux ».Parmi les schvzothymes, Kretschmer reconnaît, entre autres, le rêveur délicat, idéaliste, étranger au monde, l\u2019aristocrate de la forme, l\u2019idylliste sentimental et l\u2019ironiste sarcastique.« Dans l\u2019activité scientifique ce sont des logiciens avec un penchant pour le fanatisme scolastique, la métaphysique de l\u2019exactitude systématique.Dans la vie active 1ls se montrent douës d\u2019une énergie tenace, sont inflexibles, à cheval sur les principes, conséquents avec eux-mêmes.Parmi eux se recrutent les maîtres, les moralistes héroïques, les idéalistes 842 LavarL MÉDICAL Juin 1954 purs, les fanatiques, les despotes froids, les calculateurs calmes, doués d\u2019une grande souplesse diplomatique.» 3° La typologie psycho-endocrinienne est chose constatée par tous les médecins.Qui n\u2019a pas vérifié le caractère typique de l\u2019hyperthyroi- dien ou de l\u2019hypothyroïdien ?Aussi je n\u2019insiste pas là-dessus.Avec Pende nous assistons à un essai de synthèse de toutes ces approches différentes de l\u2019étude de la personnalité : c\u2019est la pyramide biotypologique de Pende dont la base est constituée par l\u2019hérédité, dont les côtés correspondent : 1° au type morphologique ; 2° au type physiologique ; 3° au type intellectuel ; et, 4° au type caractériel.Le sommet représente le biotype.Le diagnostic du type morphologique se fait par la méthode anthropométrique en se basant sur : 1° la masse totale ; 2° les proportions ; et, 3° le tonus corporel.Letype physiologique nous est fourni par la formule endocrinienne et neuro-végétative.On désigne le type intellectuel par les tests intellectuels et l\u2019orientation générale de l\u2019esprit (extro- ou introverti) et le type caractériel par les tests de caractère et la psychanalyse.En schématisant beaucoup, Pende en arrive a quatre biotypes : le longiligne étant caractérisé par STHENIQUE un tachypsychisme \u2014 des réac- ÉNERGIE ; tions mentales et motrices ra- 2 HYPERSURRENALIEN pides et instables dans le domaine LONGI- , ., LIGNES ASTHENIQUE émotionnel, une hyperesthésie, une ÉRÉTHISME tendance à la colère et au pessi- HYPOSURRÉNALIEN misme.C\u2019est un hyperthyroi- dien et un sympathicotonique.le bréviligne étant caractérisé par STHÉNIQUE un bradypsychisme \u2014 des réac- ÉNERGIE tions mentales et motrices len- 2 HYPERSURRÉN ALIEN tes et stables dans le domaine BRÉVI- émotionnel, une hypoesthésie, une LIGNES ASTHÉNIQUE tendance à l\u2019optimisme et à la ÉRÉTHISME douceur de tempérament.C\u2019est HYPOSURRÉN ALIEN un hypothyroïdien et un parasym- pathicotonique. Juin 1954 Lavar MÉDICAL 843 C\u2019est là une schématisation que certains faits confirment et que d\u2019autres infirment.Cependant celle-ci reste vraie dans l\u2019ensemble et vaut surtout par la richesse des renseignements qu\u2019elle procure.TYPES HUMORAUX Nous avons mentionné plus haut, à propos des correspondances établies par Kretschmer, les types cyclothyme et schyzothyme.Ceux-ci correspondent à une classification humorale.L\u2019humeur peut se définir comme une disposition affective, fondamentale, riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives qui donne à chacun de nos états les deux pôles du plaisir et de la douleur.L\u2019humeur représente à la fois les liquides de l\u2019organisme et les instances psychiques.Le centre régulateur de l\u2019humeur est fixé à l\u2019hypothalamus.Or chez certains individus l\u2019on note une humeur chaude, ce sont des cyclothymes ou hyperthymes ; chez d\u2019autres prévaut une humeur froide ce sont des schyzothymes ou hypothymes.Le cortex préfrontal joue le rôle d\u2019inhibiteur vis-à-vis ce centre régulateur de l\u2019humeur.On assistera à des dérèglements ayant des répercussions tant psychiques que physiques, soit par changement du rythme affectif fondamental (par hyper- ou hypothymie) soit par des troubles du contrôle cortical inhibiteur.Mais il existe des limites à la typologre.Même si l\u2019on considère un schéma d\u2019ensemble tel que la pyramide de Pende, on n\u2019en rend pas plus justice à toute la complexité humaine.En effet, et la pyramide ne le laisse pas prévoir, l\u2019intellligence, le caractère, la formule endocrinienne et le tonus neuro-végétatif se compé- nétrent, s\u2019influencent, se forment mutuellement.Pour nous donner une idée de la complexité humaine, regardons la multiplicité des forces qui composent la résultante qu\u2019est [a sexualité humaine.Certains individus ont voulu ramener la sexualité humame à la formule endocrinienne.Or les innombrables dissolutions de la sexualité que nous observons en clinique humaine ne sont qu\u2019exceptionnellement explicables par des déséquilibres endocriniens.Force nous est donc de (13) 844 Lavar MEbicaL Juin 1954 chercher ailleurs.L\u2019analyse poussée nous révèle de nombreux facteurs tels que la croissance (admettre ce facteur nous permet de comprendre les perversions, la régression et l\u2019arrêt de croissance de la sexualité), l\u2019imstance sociale, parentale en particulier, l\u2019instance effective, l\u2019infrastructure biologique, l\u2019instance intellectuelle.Mais il reste bon quand même de pouvoir se retrouver dans la complexité à l\u2019aide des quelques jalons simples ci-haut mentionnés, pourvu que l\u2019on n\u2019oublie pas cette complexité et que par le fait même l\u2019on devienne simpliste.Dans la perspective psycho-somatique, l\u2019étude de la typologie et de ses apports à la médecine nous aura aidé à prévoir un tant soit peu la qualité et la localisation du trouble organique à composante étiologique psychique.1° La qualité du trouble correspond, par exemple, à des réactions d\u2019ordre sympathicotonique ou parasympathicotonique ; 2° La systématisation répond à des catégories de sanguins \u2014 cardiaques, bilieux \u2014 digestifs, etc.Pour expliquer le fait de la [localisation à un organe donné, on propose une théorie dont Je voudrais en terminant dire quelques mots, soit : la faiblesse d\u2019organe.Précisons tout de suite que, dans cette théorie, certaines choses sont prouvées mais que la plupart restent hypothétiques.La notion de faiblesse d\u2019organe implique un défaut de constitution d\u2019un organe (défaut d\u2019un quelconque des éléments constitutifs de celui-ci).1 > A l\u2019origme ou à l\u2019établissement de cette faiblesse d\u2019organe, l\u2019on retrouve une explication psychosomatique riche des vues freudiennes et des théories psychanalytiques, et une explication purement physique, la congénitalité, Phérédité, la maladie ou le genre de vie.Ainsi en est-il de l\u2019apport de la typologie à la médecine.Et nous croyons que l\u2019on ne saurait omettre ce chapitre sans brosser un tableau incomplet des perspectives psychosomatiques en médecine. IV.\u2014 DIAGNOSTIC ET THÉRAPEUTIQUE PSYCHOSOMATIQUES par Bernard THÉRIEN et Gilles LEBŒUF * Ainsi donc le terme de médecine psychosomatique signifie une méthode d\u2019approche de différents problèmes médicaux.L'existence des interrelations psychosomatiques ei somatopsychiques ne fait plus l\u2019ombre d\u2019un doute.À ce point de notre étude 1l nous a semblé utile, en guise de conclusion, de résumer 1c1 quelques principes fondamentaux de diagnose et de thérapie, afin que notre glose ne demeurat point dans la spéculation inerte et stérile.DiacNosTIC Il peut paraître superflu de s\u2019appesantir sur le fait psychique dans l\u2019élaboration d\u2019un diagnostic complet ; nous désirons néanmoins y insister.C\u2019est par l\u2019application de ses connaissances psychologiques et psychiatriques que le médecin, spécialement lorsqu\u2019il établit l\u2019anamnèse de son patient, en viendra à une compréhension complète de son cas, base indispensable de toute thérapeutique.Depuis longtemps déjà, dira-t-on, le médecin reconnaît la valeur de ce qu\u2019il appelle la psychologie du cabinet * Étudiants en médecine, 4e et 3e année, à l\u2019université de Montréal. 846 LavaL MEbpicaL Juin 1954 de consultation ou, plus souvent, « l\u2019intuition climique».Celle-ci, pensons-nous, doit tout de même se fonder sur quelque réalité d\u2019ordre scientifique, et l\u2019on ne doit plus se contenter de notions « intuitives » vagues qui font hausser négligemment les épaules du médecin lorsqu\u2019il prononce ce pseudo-diagnostic fatidique et décevant de «trouble fonctionnel ».Nous croyons que les communications précédentes ont indirectement mais clairement établi ce point capital que des facteurs multiples et variés, et psychiques et somatiques, interviennent constamment pour troubler ou dérégler le fonctionnement normal de l\u2019organisme humain.Halliday, dans le British Medical Journal, résume les points fondamentaux de l\u2019analyse psychologique d\u2019un cas proprement psychosomatique : 1° Une émotion perturbante est souvent le facteur déclenchant de la raladie, et sa connaissance peut s\u2019avérer sir gulièrement éclairante.2° La personnalité du patient est également importante à saisir.Une personnalité particulière, selon Halliday, serait associée à des manifestations somatiques particulières.C\u2019est ainsi que l\u2019on reconnaît, dans plusieurs milieux, le type « ulcéreux » le type « rhumatoïde »,etc.L\u2019ona tenté, dans notre troisième étude, de montrer la valeur et les applications possibles de la typologie en médecine.3° Un troisième élément à ne pas oublier, c\u2019est l\u2019incidence nettement prépondérante de certaines maladies chez l\u2019un ou l\u2019autre sexe ; ne citons pour exemples que l\u2019ulcère peptique quatre fois plus fréquent chez l\u2019homme, et l\u2019arthrite rhumatoïde ou une cholécystopathie, respectivement trois et quatre fois plus fréquentes chez la femme.4° Fréquemment un trouble psychosomatique est précédé, associé ou suivi d\u2019une autre affection psychosomatique ou même psychiatrique, telle une psychonévrose.5° l\u2019on découvre fréquemment, à l\u2019étude de ces cas, l\u2019histoire familiale d\u2019une maladie semblable ou analogue.Remarquons ici avec Wilson, que « les ressemblances normales ou pathologiques entre parents et enfants ne sont pas nécessairement dues à l\u2019hérédité, mais peuvent être acquises sous l\u2019influence de tensions psychologiques » auxquelles sont parfois soumis, de génération en génération, parents et enfants.La Juin 1954 Lavar MEDICAL 847 psychologie élémentaire n\u2019a-t-elle pas déja reconnu en effet des familles entières joviales et bien portantes, d\u2019autres austères et maladives ?6° Enfin le rythme de la maladie et de son évolution est souvent très caractéristique : les affections psychosomatiques se manifestent souvent par des phases successives d\u2019état, de rémissions et de récidives.Outre ces particularités, notées par Halliday, qu\u2019il me soit permis d\u2019énumérer également les points suivants : 7° Un symptôme somatique est souvent la manifestation ou la substitution symbolique inconsciente d\u2019une tension émotionnelle non libérée : c\u2019est l\u2019hystérie de conversion.Dans d\u2019autres cas, une perturbation végétative est causée, en dernière analyse, par un conflit émotionnel que le patient ne peut résoudre.8° A différents âges correspondent des problèmes différents, des symptômes différents, nés de situations émotionnelles particulières.L\u2019époque de la puberté et de l\u2019adolescence, le mariage, la grossesse, la ménopause, peuvent être considérés comme « critiques » à ce point de vue.9° A l\u2019origine de symptômes psychosomatiques l\u2019on rencontre très fréquemment un certain nombre de facteurs psychologiques particuliers dont le médecin ne devra jamais négliger de s\u2019enquérir.Parmi ceux-ci, les problèmes relatifs à la vie sexuelle du patient occupent une place importante.Qu\u2019il s\u2019agisse de fausses conceptions ou de connaissances erronées et incomplètes, dues le plus souvent à une éducation absurde et viciée, qu\u2019il s\u2019agisse encore d\u2019expériences sexuelles empreintes, à tort ou à raison, de sentiments de culpabilité, ou qu\u2019il s\u2019agisse de troubles somatiques à répercussion psychologique, comme l\u2019impuissance ou la frigidité, très souvent ces problèmes spécifiques entrent en ligne de compte dans la pathogénèse et partant dans la diagnose.D\u2019autres causes fréquentes de perturbations émotionnelles sont, on se le rappelera, les conflits conjugaux, les foyers désunis, les mésententes familiales, le problème des couples sans enfants et des célibataires délaissés, les soucis financiers, les mésadaptations physiques ou mentales d\u2019un employé à son travail, les difficultés de réhabilitation, etc, etc, problèmes dont les différents organismes de Service social sont appelés à s\u2019occuper, complétant alors très utilement le travail du médecin. 848 LavaL MEbpicaL Juin 1954 Avec ces quelques signes propres et ces principales notions en mémoire, le médecin procédera à la reconstitution de l\u2019histoire d\u2019un cas.Celle-ci doit comprendre non seulement le point de vue physique, somatique, comme dans les histoires traditionnelles de cas, mais également l\u2019analyse psychologique du psychisme du patient.Dans le domaine psychique, tout comme dans le domaine physique, l\u2019on n\u2019omettra pas l\u2019histoire antérieure au cas, en msistant sur les périodes « critiques » de la vie et en se souvenant des modes de formation des symptômes propres au climat émotionnel particulier à chaque âge ou à chaque situation conflictuelle.Pour cette anamnèse psychologique, le meilleur procédé à suivre est sans aucun doute d\u2019accorder au patient le temps et la liberté nécessaires de s\u2019exprimer, de se dévoiler et d\u2019acquérir confiance.Qu\u2019on ne s\u2019insurge point et dise : « c\u2019est impossible ! » ; il faut, de toute nécessité, que nous consentions \u2014 et c\u2019est un grave devoir \u2014 à accorder, si nécessaire, une heure de notre temps à tout nouveau patient qui consulte pour la première fois.C\u2019est le meilleur moyen de co 1naître tous ses symptômes et leur importance, un moyen à notre portée pour en découvrir la cause, et l\u2019occasion irremplacable d\u2019observer le comportement du patient et de gagner sa confiance.Les spécialistes de la question pourront évidemment employer des techniques plus élaborées comme l\u2019analyse des rêves, les tests psychologiques, la narco-analyse ou la narcosynthèse, la psychanalyse, etc.Enfin un examen physique complet, suivi au besoin d\u2019examens complémentaires, termmera l\u2019mvestigation et signera le diagnostic.Le diagnostic d\u2019une affection psychosomatique telle que définie dans ce symposium nécessite donc de la part du praticien quelque chose de plus que ce qu\u2019il appelle son expérience, sa bonne volonté ou son intuition clinique.Il nécessite des connaissances approfondies de psychiatrie sur les développements de la personnalité, les modes de formation des différents symptômes, la description et l\u2019évolution des principales entités morbides d\u2019ordre psychiatrique, le rôle spécifique des troubles émotionnels, conflits et tensions, dans la pathogénèse.Ce diagnostic suppose l\u2019application simultanée des techniques physiologiques et des techniques psychologiques dans l\u2019élaboration de l\u2019anamnèse et de l\u2019examen des différents systèmes et organes. Juin 1954 LavaL MEbpicaL 849 Ainsi le médecin pourra porter le plus souvent un diagnostic étiologique, et ne sera plus tenté de renvoyer sans plus comme « fonctionnels» des malades chez qui 1l ne trouve ni lésions organiques expliquant les symptômes allégués ni de psychoses franches justiciables de l\u2019internement mais pour qui il peut encore beaucoup par une thérapeutique bien conduite.THÉRAPEUTIQUE Cette thérapeutique sera symptomatique et étiologique.Dans le traitement curatif d\u2019une entité organique causée ou profondément influencée par quelque conflit émotionnel, il faudra le plus souvent commencer par soulager les symptômes, c\u2019est-à-dire s\u2019attaquer à la manifestation somatique locale de la maladie, selon les prescriptions bien connues de la médecine interne ou des différentes spécialités organiques.Ainsi Pulcére d\u2019estomac qui reconnaltrait comme composante étiologique une situation conflictuelle opposant le besoin inconscient de demeurer dans un état infantile de dépendance à une aspiration de l\u2019ego vers l\u2019indépendance et l\u2019activité responsable (d\u2019après Alexander), cet ulcère d\u2019estomac bénéficiera sans doute de la thérapeutique classique : diète, antacides, sédatifs et vagolytiques ; c\u2019est le premier pas d\u2019une thérapeutique bien conduite.Ensuite, selon les indications, il pourra être très recommandé de s\u2019attaquer au facteur étiologique d\u2019ordre émotionnel par une psychothérapie qui ne relève pas nécessairement du spécialiste psychiatre.Parfois une simple psychothérapie « mineure ) sera gratifiée d\u2019une amélioration notable voire même d\u2019une guérison : nous y reviendrons dans quelques instants.Ainsi donc, une lésion organique causée ou modifiée par un facteur psychique sera traitée par la thérapeutique médicale ou chirurgicale traditionnelle, dans ses symptômes, et bénéficiera, dans sa cause, d\u2019un trar- tement psychothérapique.Chez un deuxième groupe de patients où un trouble organique véritable, mais fruste et bénin, se trouve influencé et exagéré par un facteur psychique, une simple psychothérapie mineure suffira le plus souvent à améliorer leur condition. 850 Lavar MÉDICAL Juin 1954 Chez les fonctionnels, enfin, le problème est un peu plus complexe.Chez eux, aucun signe objectif organique n\u2019explique les symptômes sub- Jectifs multiples, bizarres et parfois mvraisemblables dont ils se plaignent.La ligne de conduite à suivre dans ces cas, nous l\u2019empruntons partiellement à Weiss et English : c\u2019est ce que l\u2019on appelle la psychothérapie mineure : 1° En premier lieu, 1l faudra laisser parler le patient, le laisser raconter ses troubles avec l\u2019emphase qu\u2019il désire y mettre, ce qui aidera à porter un diagnostic et aura en plus un effet thérapeutique salutaire incontestable, celui de soulager la tension que le patient éprouve, en lui permettant de partager ses troubles avec un homme compréhensif et sympathique : c\u2019est la catharsis mentale.2° En second lieu, il ne faut rien négliger pour rassurer le patient.Un examen physique complet et minutieux sera hautement apprécié du malade, et le médecin devra le persuader, le cas échéant, qu\u2019il ne souffre pas de maladie organique.Il faut bien se garder de laisser entendre qu\u2019il s\u2019agit de troubles imaginaires.Il faut expliquer au besoin que le trouble, réel, n\u2019est pas organique et ne comporte pas de dangers sérieux, mais qu\u2019il relève d\u2019une perturbation émotionnelle.Ici encore 1l faut être très prudent et ne pas donner à croire au patient qu\u2019il souffre de maladie mentale, à quoi il répondrait avec raison « je ne suis pas fou », pensant tout bas « Je suis intelligent ».Si le patient apparaît troublé par cet aspect « mental » de sa maladie, 1l est habituellement opportun de lui dire en quelques mots simples que ce genre de troubles n\u2019a rien à voir avec l\u2019intelligence, mais qu\u2019il ne relève que de l\u2019affectivité, ce qui, le plus souvent, sera admis sans difficulté.Au besoin un examen complémentaire, une analyse ou un cliché radiographique, dissipera toute crainte dans les cas de cancéro- phobie, craintes de cardiopathie, etc.Dans certains cas graves d\u2019hypo- chondrie, notons que, parfois, la puissante conviction du praticien n\u2019arrivera pas à persuader le patient qui fera souvent le tour des cabinets de consultations jusqu\u2019à ce qu\u2019il rencontre quelque charlatan qui le traite ou l\u2019exploite.Ces cas relèvent du spécialiste psychiatre.3° En troisième lieu, 1l faut savoir encourager le patient à travailler malgré les symptômes, plutôt que de lui recommander, sauf cas exception- Juin 1954 Lavar MÉDICAL 851 nels, une cure de repos.Dans bien des cas le fait de demeurer au travail ou d\u2019entreprendre quelqu\u2019activité libère la tension en extériorisant l\u2019éner- gle, et distrait des symptômes.SI nous insistons sur ces questions évidentes, voire même banales, qui sont « I\u2019enfance de l\u2019art », c\u2019est que nous réalisons péniblement chaque : I : I I : > x Jour que des médecins réputés, Jeunes et plus vieux, que des confrères même de notre époque soi-disant moderne, n\u2019osent même plus se pencher sur leurs malades pour, précisement, les encourager et les réassurer.Outre ces notions élémentaires, il en est d\u2019autres, en psychothérapie, qu\u2019il faut savoir utiliser.4° Encourager le patient à discuter ses problèmes personnels, familiaux, conjugaux, financiers, etc, et lui faire voir clairement les relations qui existent dans son cas entre l\u2019apparition des symptômes et les traumatismes émotionnels ou les situations conflictuelles auxquels 1l a éventuellement été soumis, et lui expliquer aussi comment se forment les symptômes à partir d\u2019une tension d\u2019origine émotionnelle.Trés souvent en effet, en stimulant ainsi et développant l\u2019autocritique du patient, l\u2019on rendra conscients un conflit ou une tension inconscients, ce qui pourra suffire à dissiper tout symptôme.Dans ce même ordre d\u2019idées, certains gastro-entérologues connaissent les bienfaits que peut avoir sur un patient un cours simple, une véritable leçon vulgarisée sur son ulcère d\u2019estomac, par exemple.L\u2019on a même, depuis quelques années, réalisé ce qu\u2019on appelle une psychothérapie de groupe.Le médecin réunit 8 ou 9 de ses patients qui souffrent d\u2019une même affection, et entreprend, sous forme de forum, une discussion de leur maladie.Selon Weiss et English les bienfaits d\u2019une psychothérapie de groupe seraient dus principalement aux deux faits suivants : d\u2019abord l\u2019anxiété est soulagée du fait que le patient se libère, raconte des symptômes en présence d\u2019autres personnes.Ensuite les sentiments de culpabilité ou d\u2019infériorité peuvent être dissipés par le fait que le patient apprend que ses troubles sont aussi le lot de bien d\u2019autres.Ajoutons que cette méthode permet au praticien d\u2019accomplir une plus grande besogne dans un temps plus court.Nous ne connaissons pas de façon précise les résultats que cette psychothérapie de groupe peut donner. 852 Lavar MÉDICAL Juin 1954 5° En emquième lieu, la persuasion et la suggestion, menées par une same psychologie, peuvent être utiles.6° Sixièmement, un certain nombre de conseils pratiques, concrets et bien mdiqués, pourront être suggérés au patient.C\u2019est ainsi que le médecm devra parfois, pour soustraire un patient à une situation génératrice de tension, lui recommander un changement de milieu, un voyage, etc.Une psychothérapie devra parfois être dirigée plutôt sur l\u2019entourage du patient, sur le conjoint, sur les parents : c\u2019est le fait par exemple de certains cas d\u2019énurésie chez des petits dont la cause se retrouve dans de mauvaises relations effectives entre la mère et l\u2019enfant.7° De plus, il faut savoir utiliser les différents Services sociaux et de réhabilitation pour de nombreux problèmes dont nous avons fait mention plus haut.8° Enfin, il faut prendre garde de ne jamais manquer de dépister les cas graves, les psychoses, et les référer aux spécialistes de [a psychiatrie ou de la neurologie, selon les cas.Voilà quelques principes généraux de psychothérapie mineure qui n\u2019ont plus raison de faire sourire le praticien.En effet, dans nos milieux et à notre époque, la seule mention de psychothérapie mineure ou même majeure (psychanalyse, narco-analyse, etc.) arrache une moue sarcastique, inquiète ou sceptique, à un grand nombre de médecins thérapeutes ! « Décevante », disent-ils, « décevante, cette psychothérapie qui prend des heures et des mois, et donne peu de résultats ».Décevante, elle l\u2019est parfois.Mais nous croyons que ce sourire ironique du praticien provient plutôt du fait qu\u2019il ne veut pas consentir lui-même à entreprendre patiemment une thérapie longue mais susceptible de résultats heureux, ou du fait, plus probable encore, qu\u2019ils ne connaissent même pas ou ne veulent pas connaître les principes, les techniques et les méthodes spécifiques mdiquées à chaque cas : c\u2019est tout simplement, selon-nous, qu\u2019ils ne croient pas et ne comprennent rien à la psychiatrie.Car cette science doit être apprise comme la physiologie ou la patho- logre.Nous venons de donner en résumé quelques primcipes généraux \u2014 hélas bien incomplets \u2014 mais il y a aussi des cas particuliers fréquents qui cr Juin 1954 Lavar MÉDICAL 853 exigent une psychothérapie mineure conduite d\u2019après les données spécifiques relatives à chacune de ces affections psychosomatiques.Nous pensons aux différents cas d\u2019énurésie, de problèmes sexuels comme la masturbation ou les tendances homosexuelles engendrant des troubles somatiques, le problème des cauchemars nocturnes, chez les enfants ; chez l\u2019adulte, les problèmes de sexualité conjugale, les vomissements de la grossesse, certaines dysménorrhées, etc, etc, autant de problèmes spécifiques qui peuvent être traités dans de nombreux cas par le médecin omnipraticien.Une discussion des différentes notions de psychothérapie applicables à chacun de ces cas dépasserait les cadres de cet article ; aussi, nous renvoyons le lecteur aux auteurs de la psychosomatique.En termmant, nous aimerions mentionner l\u2019aspect prophylactique de cette psychothérapie dans les affections psychosomatiques.L\u2019on a parlé récemment de l\u2019effet néfaste dit « latrogénique » du comportement de quelques médecins.Ainsi tel médecin ayant affaire à un fonctionnel se plaignant de tachycardie ou de dyspnée, lui déclare avec autorité qu\u2019il ne souffre d\u2019aucune cardiopathie organique.Néanmoins il lui ausculte minutieusement le cœur à chaque visite et lui prescrira même quelques sédatifs pour son cœur « qui n\u2019a besoin d\u2019aucun remède ».On devine que ce comportement augmentera facilement la tension chez le sujet et fera perdre toute confiance au patient qui pourra contmuer de croire en l\u2019organicité, c\u2019est-à-dire en la gravité de son état.Si le primo non nocere doit être scrupuleusement observé en thérapeutique médicamenteuse, il doit l\u2019être également en psychothérapie.Enfin, les différents programmes d\u2019éducation pour promouvoir l'hygiène mentale de l\u2019individu et de la collectivité doivent retenir l\u2019attention de tout médecin et obtenir son entier appui.Voilà, peut-être trop schématiquement esquissées, quelques notions et quelques remarques sur le diagnostic et le traitement des affections psychosomatiques.Nous n\u2019avons pas prétendu faire œuvre nouvelle, nous nous sommes efforcés d\u2019être clair en formulant certaines mises au point sur cet aspect psychosomatique en médecine.Nous remercions chaleureusement les organisateurs de cette rencontre à l\u2019université Laval : ils nous auront permis peut-être d\u2019être utiles 854 Lavar MÉpicaL Juin 1954 à quelques-uns de nos confrères ; 1ls nous auront donné sans doute l\u2019occasion de nous convaincre nous-mêmes que la médecine doit être psychosomatique, et que l\u2019homme, quand 1l souffre, souffre à la fois dans son corps et sans son esprit qui ne font qu\u2019un.BIBLIOGRAPHIE ALEXANDER, La médecine psychosomatique, Payot, Paris, 1952.2.BARBEAU, Antonio, Étude psychanalytique des névroses et psychoses, 10.11.12.13.Montréal, 1930, Revue trimestrielle canadienne, (déc.) 1930.BarUK, H., Psychoses et névroses, Presses universitaires de France, Collection Que sais-je ?Best et TAYLOR, Physiological basis of medical practice, 5 1951.DunBAR, Emotions and bodily changes, Columbia University Press (1945), (A review of the litterature).EncirisH, O.S., et Pearson, G.H., Emotional problems of living, N.Norton, N.-Y.(1945).FurTon, E., Physiologie du système nerveux, traduit de l\u2019anglais, 1947 (612.8 F974 phc).GRACE et GRAHAM, Psycho-somatic medicine.Harpy, J., Etude sur les réflexes conditionnés et le sommeil, Confé- édition, rence Laënnec, (mars) 1954.Houssay, Human physiology, MacGrau-FHill (1951).Noyes, Modern clinical psychiatry, Saunders, N.-Y.(4° éd.) SELyE, H., Textbook of endocrinology, Acta endocrinologica, Montreal, 1947.WRIGHT, Samson, Applied physiology, 9 édition, Londres, Oxford University Press, 1952.dé Tei V.\u2014 LA MÉDECINE PSYCHOSOMATIQUE par Jean SAUCIER * I.\u2014 HISTORIQUE Après un siècle de recherches scientifiques limitées aux différents mécanismes physiologiques, le besoin s\u2019est fait sentir de revenir à la réalité de l\u2019homme malade, considéré globalement et synthétiquement.Par l\u2019étude des interactions de facteurs variés, des transactional process de la maladie, on en revient à l\u2019esprit hippocratique, loin des travaux de découpage.Ce renouveau est venu par deux voies différentes : d\u2019abord par la recherche expérimentale en physiologie.En Russie, les travaux célèbres de Pavlov, entre autres ceux sur les réflexes conditionnés, ont inspiré une nouvelle théorie appelée « pathologie cortico-viscérale » dont les principaux auteurs furent Bykov, Smolensky et Pschonik.Ces savants, soumis à la ligne philosophiquement matérialiste du parti, essaient de tout réduire à la physiologie et rejettent avec mépris les considérations psychologiques, surtout la théorie freudienne, considérée comme une détestable mythologie petite bourgeoisie.En Occident, de grands progrès ont été réalisés en endocrinologie, et la physiologie nerveuse commence à être moms mystérieuse.On a découvert une intégration extrêmement poussée dans l\u2019organisme et la relative autonomie du système autonome.Parmi les précurseurs dans * Étudiant en médecine, 1'\u20ac année, à l\u2019université Laval. 856 Lavar.MÉpicaL Juin 1954 ce domaine, mentionnons Cannon et ses successeurs Wolf et Wolff (homéostasie et réaction d\u2019alarme), Selye (études de synthèse sur le stress).La deuxième source, et la plus directe, de la médecine psychosomatique, est la recherche clinique inaugurée aux États-Unis vers 1925 par Franz Alexander, de Chicago, lors, paraît-il, d\u2019une enquête de compagnies d\u2019assurances sur l\u2019artério-sclérose.Le facteur nouveau qui orienta la recherche fut la psychologie dynamique, issue de la psychanalyse freudienne.En 1935, Flanders Dunbar publie Emotions and bodily changes, travail immense de compilation et de mise au point.D'autres grands noms : Weiss et English, Sydney Margolin, Grinker et Kaufman.La période initiale d\u2019enthousiasme fut fertile en recherches de « profils psychologiques ») ou types des malades chroniques où des conflits psychiques spécifiques étaient la source de telle ou telle affection.Actuellement, 1l se fait une revision critique très poussée sur la méthodologie et les concepts théoriques.Par suite du manque de preuves suffisantes et du nombre restreint des expériences, la théorie typologique d\u2019Alexander est mise en doute et les travaux présentés aux derniers congrès de psychosomatique et dans les revues, indiquent que la question de la spécificité des conflits dans les troubles chroniques reste entièrement ouverte.L\u2019école américaine a étendu son influence en Angleterre (surtout Halliday) et en Amérique du sud (Seguin et Krapf).En Europe centrale, le génie philosophique germanique a guidé les recherches.On constate les influences réciproques des spéculations existentialistes (surtout Karl Jaspers, médecin et philosophe), de la Gestaltpsychologie (étude des formes ou entités globales, avec Goldstein), et de la psychanalyse (Mitscherlick).Une grande attention a été accordée à la recherche du sens de la maladie chronique.En thérapeutique, différenciation individuelle très poussée, association aux moyens physiologiques des modes psychothérapiques de traitement, imspirés soit de l\u2019analyse freudienne, soit de l\u2019analyse existentielle à la Bmswanger.En France, l\u2019implantation de la psychosomatique est récente et elle n\u2019a, fait paradoxal, éveillé l\u2019attention tout d\u2019abord, que chez les spécialistes.Elle semble en bonne voie. Juin 1954 Lavar MEbicaL 857 IT.\u2014 THÉORIE PHILOSOPHIQUE Les Américains s\u2019intéressent très peu à la théorie philosophique de la psychosomatique, alors que les Européens, à tort ou à raison, ne peuvent l\u2019aborder sans d\u2019abord mettre au clair les « présupposés gnoséo- logiques de la démarche intellectuelle » qu\u2019elle exige.Nous allons en parler brièvement.Tout d\u2019abord, dans la nouvelle conjoncture scientifique, le cartésianisme, avec sa séparation radicale de l\u2019âÂme et du corps, est inacceptable.La maladie n\u2019est plus considérée comme une entité, mais comme un moment de la vie du patient, inséré dans son développement, exprimant d\u2019une certaine façon son déséquilibre entre des forces divergentes.La découverte majeure des derniers temps, dont avait l\u2019inturtion le vitalisme, est celle du dynamise toujours rebondissant de la vie physiologique et aussi de la vie psychologique.Pour pouvoir appréhender cet aspect énergétique du processus morbide, il faut une méthode pertinente et tous les efforts avaient échoué avant l\u2019apparition de la pensée dialectique de Hegel (qui n\u2019est pas, entre nous, exclusive aux penseurs marxistes).Elle consiste à peser en termes dynamiques les éléments d\u2019une antinomie et à prendre conscience que ces éléments dynamiques s\u2019affrontent pour se fondre et se dépasser en un troisième terme, lui-même instable et destiné à retrouver dans ses contradictions internes, les éléments d\u2019une nouvelle antinomie et d\u2019une nouvelle synthèse.Cette méthode est apte à saisir les lois internes du mouvement vital et permet la prise de conscience des changements Inclus dans un développement et de l\u2019unité de ce développement.En pratique, les difficultés naissent de l\u2019mfirmité de notre esprit qui ne peut embrasser ensemble deux pommts de vue différents sur une même réalité.On doit se résigner à un essai de synthèse des aspects historique, dynamique et dialectique de l\u2019organisme.La médecine psychosomatique est essentiellement synthétique.III.\u2014 PSYCHOLOGIE DYNAMIQUE ET MÉDECINE PSYCHOSOMATIQUE Partons d\u2019un schéma qui résume brièvement la situation.Monde extérieur === système central == métabolisme végétatif.Quand tout 858 Lavar MÉDICAL Juin 1954 est calme, les métabolismes sont en équilibre homéostatique, l\u2019organisme est en période anabolique et tout cela est ressenti psychiquement comme Impression de sécurité.Arrive-t-il un grave changement à l\u2019extérieur, Il y a transmission par les sens, réaction d\u2019alarme, passage de l\u2019état anabolique à l\u2019état catabolique d\u2019urgence, métabolisme végétatif chambardé temporairement \u2014 hypertension du système vasculaire, mobilisation des réserves.Psychiquement le chambardement est d\u2019abord ressenti comme émotion-choc, après quoi il y a la réaction de contre-choc, la peur entraînant la fuite ou l\u2019hostilité entraînant la défense.Si le stress extérieur dure trop longtemps, l\u2019organisme en état de tension contimuelle dépense beaucoup d\u2019énergie pour s\u2019adapter ; ses récepteurs extéro- et Intéroceptifs en viennent à être hypersensibilisés.Cet état de vigilance épuisant, peut à la longue provoquer une modification permanente des systèmes organiques, modification pouvant devenir maligne et irréversible.Jusqu\u2019ici tout cela est admis.La situation change cependant devant l\u2019étude des malades présentant des perturbations graves du comportement ou des systèmes organiques en l\u2019absence évidente de stress, de stimulation, de changement brusque de l\u2019extérieur.Les uns expliquent : maladies imaginaires, influence occulte de l\u2019âme, psychogénèse.Les autres : vieillissement prématuré des organes nerveux ou végétatifs, dû à un facteur mdétermuné.II semble aujourd\u2019hui que les uns et les autres soient dans l\u2019erreur.Jusqu\u2019ici c\u2019est la psychologie dynamique, théorie psychologique générale, acquise grâce à la méthode de traitement psychanalytique, qui donne l\u2019explication la plus conforme aux faits et la plus solide.Tout d\u2019abord, par stress extérieur, 1l faut entendre toute menace non seulement à la sécurité physique d\u2019un individu, mais aussi, à sa sécurité psychique.L\u2019être humain, surtout dans ses premières années, a un besom urgent et impérieux de tendresse et d\u2019amour, qui lur constitueront comme une réserve de sécurité émotionnelle sa vie durant ; il a même plus besoin de tendresse que des soins physiques qui en découlent, c\u2019est-à-dire que sa sécurité psychique est plus nécessaire que sa sécurité physique.Par exemple, on a constaté avec évidence durant la Jum 1954 LavaL MEbicaL 859 dernière guerre que les soldats ayant à leur tête un officier bien équilibré affectivement, i.e.sympathique et bon, et se trouvant en sécurité émotionnelle avec lui, étaient braves devant le danger et risquaient même leur vie avec joie pour lui obéir.Donc, un stress extérieur, de quelque nature qu\u2019il soit, qu\u2019il suscite la peur, le ressentiment, la rivalité ou toutes sortes de frustrations, un stress extérieur transmis et interprété par le système central produit normalement une tension dans l\u2019organisme qui émerge à la conscience sous forme d\u2019émotion (besoin et désir).II arrive que dans certaines circonstances, où le stress est d\u2019ordre psychique, Il y a nécessité urgente pour l'individu, à cause du danger grave qu\u2019elle représente, de ne pas laisser apparaître l\u2019émotion provoquée.Par exemple, un enfant est frustré gravement d\u2019une récompense importante à laquelle 1l avait droit, une puissante hostilité s\u2019éveille en lui, mais 1l doit la faire disparaître à cause de l\u2019état de dépendance absolue où il est devant ses parents.Alors entre en Jeu un mécanisme inhibiteur fondamental du système central, le refoulement, qui non seulement empêche l\u2019émotion d\u2019apparaître à l\u2019extérieur, mais l\u2019empêche aussi d\u2019émerger à la conscience même du sujet.Cependant, la tension mitiale demeure en veilleuse, parce que non résolue, non déchargée sur l\u2019objet, et avec elle le malaise perturbateur qui peut être puissamment réactivé à la moindre petite alarme semblable.Il faut noter en passant que certains termes psychanalytiques employés univoquement au début du siècle, ne peuvent l\u2019être aujourd\u2019hui que métaphysiquement.Ainsi, on ne peut plus dire strictement que l\u2019émotion est refoulée dans l\u2019inconscient, ce dernier terme étant compris comme un endroit ou une substance localisable dans le cerveau.Comme le dit Daniel Lagache, « l\u2019imconscient n\u2019est qu\u2019une qualité de certaines motivations et de certames intégrations, en d\u2019autres termes de certaines significations fonctionnelles de la conduite ».| La psychanalyse n\u2019a donc pas pour but une exploration de l\u2019imconscient, qui n\u2019existe pas, mais elle vise essentiellement à résoudre la tension créée par un conflit en retrouvant et en rétablissant la liaison coupée entre la tension et l\u2019émotion.De là soulagement et retour à l\u2019équilibre de relaxation.1.Revue de psychanalyse, vol.14, 1950, p.385.(14) 860 Lavar MÉDicAL Juin 1954 Aussi paradoxal que cela puisse paraître, la psychanalyse et la médecine psychosomatique ont tout intérêt à détruire le mythe de la psychogenèse.Ce mot, employé absolument et strictement, ne veut rien dire dans le langage scientifique, puisqu\u2019il n\u2019existe pas de « maladies imagmaires » observables, 1.e.de maladies surgissant spontanément et primitivement du psychisme.Et le mot « psychogenèse » employé pour désigner la prépondérance du facteur psychique ne peut que porter a confusion.Car, il faut bien se rendre à l\u2019évidence, que le psychisme, selon la définition opérationnelle qu\u2019en donne la recherche expérimentale, n\u2019est qu\u2019un centre de transmission, d\u2019interprétation et de recueil des signaux du monde extérieur, n\u2019est donc qu\u2019un maillon de la chaîne.C\u2019est uniquement par la possibilité de réactivation d\u2019un schéma de réaction que le psychisme, devant un événement banal mais ayant des connotations affectives profondes avec une situation traumatisante grave du passé, peut provoquer des troubles du comportement ou de l\u2019organisme, apparemment spontanés.En passant, il faudrait se méfier de l\u2019utilisation en apologétique religieuse ou philosophique, de la psychanalyse et de la psychosomatique.Des esprits pressés ont salué, dans ces nouvelles méthodes, le retour triomphal du spiritualisme longtemps décrié.Un peu d\u2019information nous apprend que le même événement a conduit d\u2019autres esprits pressés à saluer en elles la marche contmuelle- ment conquérante du matérialisme libérateur.En fait, ces méthodes étant strictement expérimentales ; se limitant à l\u2019observation 1mmé- diate des phénomènes, elles n\u2019ont rien à voir avec le spiritualisme ou le matérialisme.En résumé, par un mécanisme encore obscur, une tension peut demeurer dans le psychisme sans manifester sa présence par les voies normales de l\u2019émotion, et continuer cependant de maintenir une excitation ordinairement minime mais constante dans l\u2019organisme.Cette tension sous-jacente peut être violemment réactivée par des incidents absolument banals de l\u2019existence, par suite d\u2019une association fortuite (appelée complexe ou réflexe conditionné) avec cette tension lors de son instauration première.Alors se produit une crise d\u2019angoisse exprimée par le comportement ou par l\u2019organisme, en l\u2019absence évidente de tout stress extérieur menaçant.Ce qui, apparemment et à première vue, est ncom- Juin 1954 LavaL MEbicaL 861 préhensible, 4 cause de la disproportion flagrante entre stimulus et réponse, le devient grâce à la psychologie dynamique freudienne qui nous fournit la lumière nécessaire pour pénétrer dans la quatrième dimension du psychisme (celle du temps) et nous fait comprendre qu\u2019il n\u2019est pas seulement un transmetteur simple et immédiat, mais aussi un centre compliqué accumulateur des affects et des mécanismes à retardement.Par suite du nombre immense des événements traumatisants au cours de l\u2019enfance (où le système central est alors le plus délicat et le plus facilement impressionnable), il existe dans tous et chacun des psychismes, des tensions non résolues et souterraines, causes de « complexes ».Comme sur le plan physiologique, chacun est un malade qui s\u2019ignore.Mais chez un sujet dit normal, il n\u2019en paraît rien au premier abord, puisque c\u2019est bien compensé ; mais l\u2019œil averti, décèle de petites manies apparemment insignifiantes (quoique toujours signifiantes et pleines de sens), cicatrices minimes de l\u2019enfance.Chez d\u2019autres, il existe des névroses dites de caractère, où l\u2019équilibre et la sécurité sont maintenus grâce à des traits de caractère rigides, mécanismes de projection et de négation, ou grandes manies.Nous avons ensuite les névroses de comportement, plus graves puisque toute la conduite en est atteinte.La perturbation des fonctions intégratives laisse apparaître l\u2019anxiété à laquelle répond l\u2019agressivité ou le découragement (asthénie).Enfin, nous y arrivons, par un mécanisme dit de conversion, nous avons ce que certains appellent maladies psychosomatiques, d\u2019autres, névroses d'organes ou névroses végétatives, où tout un système de l\u2019organisme est atteint profondément, alors que souvent le psychisme est libéré de toute anxiété consciente.Ce mécanisme de conversion, nous conduit à la pathologie fonctionnelle et à la question centrale de la médecine psychosomatique, question encore très controversée.Pourquoi ces maladies de conversion n\u2019appa- raissent-elles que chez certains individus ?La théorie classique répond par la notion assez vague de « terrain » : une défaillance localisée et antérieure serait la cause cherchée.On voit bien que cette explication est surtout une d\u2019échappatoire. 862 Lavar MÉDICAL Juin 1954 Le docteur Franz Alexander a proposé, ces dernières années, un essai d'explication sur la spécificité des conflits émotionnels responsables de l\u2019état de tension.Amsi, d\u2019après lui, un conflit où l\u2019agressivité est constamment stimulée et aussitôt réprimée, provoquerait un état chronique d\u2019hypertension du système vasculaire, pouvant devenir essentielle et irréductible à la longue.De même un conflit où le besoin d\u2019affection serait stimulé et réprimé continuellement, produirait une hypersécrétion gastrique entraînant l\u2019ulcération de la paroi stomacale.Cependant, Alexander lui-même avoue son impuissance à expliquer pourquoi, avec des mêmes conflits émotionnels aussi et même parfois plus prononcés, certams Individus ne réagissent que sur le plan du comportement et ne sont pas touchés du tout dans leur organisme.On a beaucoup critiqué cette théorie récemment aux États-Unis en invoquant le nombre trop restreint des patients examinés et la méthode trop peu précise de l\u2019investigation.L\u2019hypothèse la plus récente est venue de psychanalystes français.Nous ne pouvons mieux faire ici que citer le docteur Monsallut : « Que vaut en particulier la notion des contenus spécifiques de chaque syndrome?Ne serait-il pas plus juste de penser que le noyau des conflits psychosomatiques se constituerait à l\u2019âge même des conflits de dépendance pendant la première phase du développement affectif, la phase orale, avant le stade du miroir », à une époque où la faiblesse d\u2019un moi embryonnaire rend impensable l\u2019existence de mécanismes de défense efficaces?Hypothèse à laquelle aboutissent plusieurs analystes français, Pasche pour les tuberculeux, Gendrot pour les asthmatiques, et qui rejoint les réflexions du docteur Sydney Margolin.« Tout se passe comme si la différence essentielle entre le névrosé et le malade psychosomatique résidait dans le fait que le premier a pu constituer des systémes de défense alors que le second n\u2019a pas pu, soit pour une raison purement chronologique, soit pour tout motif de perturbation dans la constitution du moi.La pathologie du nourrisson semble apporter quelques aperçus mtéressants sur le probléme des réponses somatiques à l\u2019agression.On sait que les réponses du nourrisson très Jeune à un type quelconque d\u2019agression ne sont pas illimitées.Que l\u2019agression soit infectieuse, toxique, physique (coup de chaleur ou de froid), psycho- Juin 1954 Lavar MÉDICAL 863 sociale (abandon, hospitalisation) ou psycho-alimentaire (sevrage), les réponses à l\u2019agression pathogène s\u2019inscrivent généralement d\u2019une façon prédominante sur un grand appareil ; l\u2019un fera plus volontiers des acei- dents respiratoires, l\u2019autre des accidents digestifs, cutanés ou nerveux » 2.Cette dernière hypothèse peut sembler la plus compréhensive.Cependant, étant encore incomplète, elle n\u2019apporte rien de définitif.IV.\u2014 THÉRAPEUTIQUE Après l\u2019explication scientifique renouvelée, qu\u2019est-ce qu\u2019apporte la médecine psychosomatique dans le domaine de la thérapeutique?Sûrement pas de solution magique, mais un essai d\u2019élargissement de l\u2019arsenal thérapeutique.Cependant, plusieurs médecms de bonne foi sont choqués du recours proposé à des méthodes « extramédicales », « médical » étant pris ici, naturellement, dans le sens traditionnel.Nous citons Alexander : « Cette coordination des différentes méthodes qu\u2019est essentiellement la psychosomatique est sérieusement menacée par des essais mal avisés de réfuter l\u2019abord psychologique comme quelque chose d\u2019étranger à la médecine scientifique.En vue de sauver l\u2019homogénérté de la médecine, beaucoup des organicistes stricts essaient de remplacer la connaissance psychodynamique bien définie et comprise, par des hypothèses au sujet des processus cérébraux qui sont la contrepartie physiologique inconnue de phénomènes psychologiques bien observables et bien descriptibles.Ceci n\u2019est qu\u2019une illusion futile.En vue de fonder plus scientifiquement les explications psychiatriques, on substitue à une connaissance psycho- dynamique solide, une physiologie cérébrale encore fictive, quelque chose que le grand physiologiste allemand Max Verworn a Justement appelé : «la mythologie cérébrale ».3 On peut donc dire que théoriquement, 1l y à possibilrté pour la physiologie nerveuse de saisir tous les mécanismes émotionnels et, par là, d\u2019inventer une thérapeutique physiologique appropriée qui, selon les normes du siècle dernier, serait la seule vraiment scientifique puisque vérifiable en laboratoire et mesurable en unités internationales.Mais vu la situa- 2.Evolution psychiatiigue, 1953, p.575.3.Évolution psychiatrique, 1953, p.345. 864 Lavar MÉDicaL Juin 1954 tion peu avancée de cette science, il y a, dans l\u2019intérêt du malade, nécessité actuelle, quoique peut-être temporaire, de recourir à d\u2019autres méthodes, les psychothérapies, qui bien que n\u2019agissant que de l\u2019extérieur et n'ayant qu\u2019une efficacité Iimitée, constituent cependant un corps solide de connaissances et possèdent une valeur thérapeutique appréciable.Tout en s\u2019occupant des affections localisées par les techniques pharmacologiques et chirurgicales, la psychosomatique a pour principe fondamental de diminuer temporairement ou définitivement, et si possible de faire disparaître, la tension inconsciente, facteur chronique du malaise.Pour cela, elle emploie tout d\u2019abord la psychothérapie synthétique, dite superficielle, ou de soutien, qui vise, sans grands frais, à diminuer la tension sans Jamais aller à sa racine.Par exemple, selon les patients, nous aurons la psychothérapie directive et rationnelle, expliquant clairement au patient son état et en faisant de lui un collaborateur, ou bien la suggestion employée avec som, la psychothérapie de groupe, les différentes techniques de relaxation, les essais de réadaptation à la vie, l\u2019aménagement d\u2019une vie paisible, avec le moins de soucis possible.Enfm, 1l y a la psychothérapie analytique ou en profondeur, qui vise à faire disparaître la tension en allant à sa racine, et qui appartient au spécialiste.Le médecin, dans les cas graves, peut inviter son patient à suivre un tel traitement.Mais on voit bien que, suivant ce qui a été dit plus haut, Il y a peu d\u2019espoir de guérison complète pour les névroses organiques, puisque la psychanalyse doit compter nécessairement sur un moi encore capable de réaction dynamique, moi qui ne semble pas exister dans ces cas.Comme dans la plupart des autres domaines médicaux, la psychosomatique peut rarement remettre à neuf le patient.Elle vise au moins à soulager le plus possible et à rendre la vie plus tolérable à ceux qui y tiennent encore.V.\u2014 RELATION MÉDECIN \u2014 MALADIE Pour finir, il serait intéressant de considérer la relation psychologique qui s\u2019établit entre le malade et son médecmn, à l\u2019occasion de n\u2019importe quel trouble, relation qui prend d\u2019autant plus d\u2019importance que la maladie est grave ou prolongée.Jusqu\u2019ic1 l\u2019utilisation de cette relation était Juin 1954 Lavar MÉDrcaz 865 du domaine de l\u2019« art » médical, avec tout ce que cela veut dire d\u2019intuitif, d\u2019incommunicable et de personnel.Les progrès de la psychologie ont contribué quelque peu à clarifier ce mystère et à donner une consistance scientifique aux données générales : il reste qu\u2019il faut toujours un effort d\u2019intuition et de divination pour appliquer ces données à chaque cas individuel.Science et art doivent contribuer, afin d\u2019utiliser cette relation avec le plus d\u2019efficacité possible et d\u2019en faire un facteur vicariant assez puissant pour créer des conditions favorables à la guérison.Il y aurait donc pour un praticien, grand avantage à connaître la psychologie dynamique, qui, jusqu\u2019ici, semble avoir le mieux réussi à définir cette relation.En passant, il faut bien se rendre à l\u2019évidence qu\u2019il est 1m- possible de se lancer dans le fouillis qu\u2019est l\u2019œuvre de Freud qui, d\u2019ailleurs, est maintenant dépassée.À notre avis, les meilleurs auteurs actuels sont le docteur Karen Horney (The neurotic personality of our time) et le docteur Daniel Lagache, qui a écrit plusieurs articles dans la Revue de Psychanalyse (1950) et a promis un important ouvrage de synthèse sur le sujet.Du côté du patient, on doit savoir que dans un cas grave ou difficile, celui-ci perd partiellement ses moyens d\u2019adaptation à la réalité et qu\u2019il a tendance à utiliser, faute de mieux, ses schémas de conduite antérieurs, Le.infantiles.Mais ce ne sera pas un enfant idéal en face d\u2019un père Idéal.Le patient se comportera selon la manière de l\u2019enfant qu\u2019il a réellement été et pourra traiter le médecin comme le père réel qu\u2019il a connu.Un praticien non averti pourra être très surpris de se faire rabrouer, alors que rien dans sa conduite ne mérite un tel traitement, et tout bonnement il entrera dans le jeu, sans arrière pensée, et pourra même abandonner là le patient.De même d\u2019autres sujets auront tendance à prolonger indéfiniment leur convalescence, par suite de la douce dépendance où 1ls se trouvent vis-à-vis du médecin et les avantages psychiques que cette situation leur procure.La pratique médicale exige du médecin lui-même qu\u2019il soit le plus facilement abordable et que, souvent, il opère en lui-même une véritable « metanoia ».Il est à remarquer qu\u2019un médecin peut avoir volontairement et consciemment la plus grande détermmation de se rendre sympathique et pourtant manquer partiellement son coup, à cause de différents 866 Lavar MEbicaL Juin 1954 mécanismes inconscients qui nuisent à la souplesse de son caractère et l\u2019empêchent d\u2019établir une relation véritablement positive.Cette dernière notion est le point central : la plupart des gens n\u2019établissent envers leurs voisins que des relations ambivalentes, 1.e.instables et inconstantes, parce que dépendant essentiellement de la réponse de l\u2019autre.L'idéal, chez un type bien équilibré, est d\u2019établir des relations positives et solides, indépendamment du fait que l\u2019autre soit indifférent, qu\u2019il refuse, ridiculise ou accepte.Pour le malade, c\u2019est trés important, car ainsi il se sentira en complète sécurité émotionnelle et pourra corriger sa conduite si elle est défectueuse.Et plus de joie en résultera pour les deux.CONCLUSION Pour conclure existentiellement, disons que la médecine psychosomatique est l\u2019avènement de l\u2019hippocratisme scientifique, en ce qu\u2019elle considère le patient dans sa réalité totale, non seulement par l\u2019intuition mais avec l\u2019aide de techniques scientifiques variées.Nous assistons depuis un siècle à la première révolution scientifique médicale par la découverte toujours incomplète des métabolismes physiologiques.Parallèlement, depuis un demi-siècle se poursuit une autre révolution scientifique par la découverte, toujours incomplète aussi, de ce qu\u2019on pourrait appeler le métabolisme psychique.Il est tentant, devant la complexité effarante des premiers, de l\u2019avalanche des notions de physiologie et de biochimie, d\u2019en rester là, et, sous prétexte de sauver l\u2019homogénéité de la disciplme médicale, de ne pas s\u2019occuper des interférences perturbantes du second.La question stratégique et essentielle est de décider si la médecme est faite pour le malade ou si c\u2019est le contraire.C\u2019est à chacun en particulier de faire son choix : sans hésitation le nôtre est fait, 1l reste le vôtre ! ANALYSES V.A.KRAL, et W.Y.KRAUSER.Psychiatric experiences with plexonal.(Le plexonal en psychiatrie clinique.) Canad.M.A.J., 70 : 453, (avril) 1954.Il ne faut pas s\u2019étonner que plusieurs agents sympathicolytiques puissants, dont l\u2019action est de courte durée, aient été employés à haute dose et avec succès dans les divers troubles de l\u2019émotivité.En effet, ces troubles, malgré la spécificité relative de leur degré de perception et de celle des processus d\u2019innervation mis en cause, semblent tous se rejoindre par une participation prédominante du système sympathique.Les auteurs ont préconisé l\u2019emploi du Plexonal (Sandoz) parce qu\u2019il semblait répondre à certaines exigences fondamentales requises pour les cas moins sévères.Son usage peut être prolongé, et il contient tous les agents pharmacodynamiques susceptibles d\u2019agir sur le mécanisme complexe mis en cause par l\u2019émotivité et ses répercussions sur l\u2019innervation.Dans cette préparation, I action sédative des barbiturates sur le systéme nerveux central s\u2019associe a à l\u2019action parasympathicolytique périphérique du chlorhydrate de scopolamine et à son action déprimante sur le système nerveux central.A cette combinaison s\u2019ajoute l\u2019action sympathicoly- tique du méthanesulfonate de dihydroergotamine.Dans cette étude, la valeur du plexonal est envisagée sous un double point de vue, celui d\u2019agent thérapeutique indépendant ou autonome et celui d\u2019agent adjuvant au shock et à la psychothérapie.Le plexonal peut être utilisé sous forme de comprimés ou sous forme de suppositoires.Chaque comprimé renferme : Diéthylbarbiturate de sodium.0,045 ¢ Phényléthylbarbiturate de sodium.0,015 g Allylisobutylbarbiturate de sodium.0,025 g Chlorhydrate de scopolamine.0,00008 g Méthanesulfonate de dihydroergotamine.0,00016 g Chaque suppositoire renferme l\u2019équivalent de trois comprimés. 868 Lavar MÉDICAL Juin 1954 Sujets et méthode : Les malades furent divisés en deux groupes.Le premier groupe fut constitué de 14 hommes et de 41 femmes, tous hospitalisés.L\u2019âge de ces malades s\u2019étendait de 15 à 79 ans et l\u2019âge moyen se situait à 45 ans.Ce premier groupe fut ensuite subdivisé en regard du diagnostic clinique.Il comprend quatorze cas de psychose maniaque dépressive, dont douze au stade de manie et deux au stade de dépression, neuf cas de psychoses d\u2019involution, seize de schizophrénie, dix de psychoses organiques (artériosclérose, paralysie générale, démence sénile), et six cas de névroses ayant nécessité l\u2019internement.Pour 43 de ces malades, le médicament a été prescrit sous forme de comprimés, alors que pour six autres il a été donné sous forme de suppositoires.Les six autres malades le prirent sous les deux formes.La dose a été prescrite selon l\u2019état du malade et la plupart des malades ont absorbé deux comprimés quatre fois par jour.Le second groupe fut constitué par des malades non hosprtalisés dont cinq hommes et treize femmes.Leur Âge s\u2019étendait de 29 à 58 ans (âge moyen 42.2).Subdivisé en regard du diagnostic clinique, ce second groupe a été réparti comme suit : cinq cas de psychoses maniaque dépressive, dont quatre à la phase dépressive et un à la phase hypomaniaque, deux cas de psychose d\u2019involution et onze de névrose d\u2019anxiété.C\u2019est sous forme de comprimés seulement que le médicament fut prescrit à ce deuxième groupe.Jamais le traitement n\u2019a été commencé avant que les autres sédatifs aient été suspendus pendant quelques jours.Pendant toute la durée de l\u2019épreuve la pression sangume et le pouls ont été fréquemment contrôlés ct apparition de toute réaction secondaire a été soigneusement surveillée.Résultats : Les auteurs considèrent avoir obtenu un résultat « bon » lorsque le malade, sous la seule influence du plexonal, devient calme et obéissant et lorsque le retour à un sommeil normal est obtenu.Le résultat est jugé «© convenable » lorsque le malade, malgré une sédation des symptômes, a en outre besoin d\u2019un autre sédatif.Le terme de résultat négatif est réservé aux seuls cas où le plexonal s\u2019avère inefficace et où l\u2019on doit avoir recours à d\u2019autres sédatifs.L\u2019effet hypnotique de deux ou trois comprimés ou d\u2019un suppositoire administrés le soir dure environ six heures.On ne rapporte aucun cas d\u2019effet secondaire après le réveil.S1 l\u2019on s\u2019en rapporte à la répartition diagnostique des malades, les auteurs reconnaissent que les résultats qu\u2019ils ont obtenus n\u2019ont que peu de valeur statistique.En conséquence, le plexonal ne peut pas être considéré comme un sédatif spécifique pour l\u2019une ou l\u2019autre des maladies traitées.Toutefois, si les malades sont subdivisés en regard de leur état psychopathologique les résultats obtenus acquèrent une meilleur valeur. Juin 1954 Lava\u2026.MÉDicaL 869 Dans un premier groupe de quarante anxieux chez qui prédominait un état d\u2019anxiété ou de tension accompagné de tachycardie, de dilatation pupillaire, de tremblement et de sudation les auteurs obtiennent vingt et un bons résultats, treize convenables et neuf nuls.Dans un second groupe de « suractivité » psycho-motrice, formé de vingt-six malades dont le comportement était caractérisé par une agitation et une logorrhée très prononcées, sans participation du système nerveux végétatif, les résultats sont bons dans sept cas, convenables dans neuf cas et nuls dans dix cas.Enfin, un troisième groupe englobé sous le terme d\u2019« instabilité émotive », et comprenant sept malades à qui le médicament a été prescrit dans le but de prévenir les accès, les résultats sont convenables dans trois cas et nuls dans quatre cas.Dans les cas présentés par les auteurs, le plexonal s\u2019est donc avéré un sédatif efficace dans les états de tension et d\u2019anxiété, même à petites doses.Un résultat appréciable fut aussi obtenu dans leurs cas se suractivité psychomotrice.Ils ne rapportent aucun incident secondaire, malgré que, quelquefois, ils aient eu à diminuer la dose donnée par voie rectale.Ils croient qu\u2019il ne faut pas sous-estimer l\u2019action du méthane- sulfonate de dihydroergotamine contenu dans le plexonal sur les syndromes d\u2019anxiété et de tension accompagnés de signes de suractivité du sympathique.Marcel LANGLOIS Docteur Gaston SIRJEAN, Guide de biologie médicale, Paris, 1953.Les six premiers cahiers de cet ouvrage vraiment intéressant sont consacrés à l\u2019étude du rein et de ses fonctions.Le premier cahier résume, avec des schémas et des figures à l\u2019appui, les notions nécessaires à l\u2019interprétation correcte des fonctions rénales, grâce à la connaissance de l\u2019anatomie du rein, de son histo-physiologie et de la régulation physiologique du tube urinifère.Dans le deuxième cahier, sont expliquées et commentées les diffe- rentes méthodes d\u2019exploration fonctionnelle du rein au moyen des éliminations provoquées : eau, urée, chlorures, bleu de méthylène, phénol- sulfonephtaléine et urographie intraveineuse.Le troisième cahier explique comment on doit faire les différentes solutions titrées qui sont essentielles à la bonne exécution des examens d\u2019urine, indiquant exactement comment il faut procéder au titrage des solutions qui ont, pour la précision des résultats, une importance primordiale.Dans le quatrième cahier, sont expliqués la constante d\u2019Ambard, le rapport uréique hémato-urinaire de Jules Cottet, l\u2019épreuve d\u2019épuration plasmatique de Van Slyke et 'instantané rénal de Diesnis.L\u2019auteur s\u2019est appliqué à ne laisser aucun détail dans l\u2019ombre et, après avoir analysé les bases physio-pathologiques des épreuves, il décrit, en détail, le protocole opératoire, et la valeur sémétologique de chacune des épreuves y est parfois assez longuement étudiée.À l\u2019occasion, 1l fait la critique 870 Lavar MépicaL Juin 1954 des procédés utilisés hier et aujourd\u2019hui et il appuie ses affirmations d\u2019exemples probants ou explicatifs.Le cmquième et le sixième cahiers sont consacrés à l\u2019analyse chimique de l\u2019urine, donnant aux examens une orientation clinique.On peut y lire tous les détails pertinents à la détermination des caractères physiques de l\u2019urine, comme le volume des vingt-quatre heures, la densité, le dosage de Pacidité ionique par plusieurs méthodes qui, toutes, sont à la portée du climicien, l\u2019aspect, la couleur et l\u2019odeur de l\u2019urine.Enfin, on y trouve tous les procédés nécessaires pour la bonne exécution du dosage des chlorures, des phosphates, de l\u2019ammoniaque, de l\u2019acide urique et de l\u2019urée urinaires.Presque toujours, l\u2019auteur expose, avec tous les détails utiles, le principe de la technique, son mode opératoire, l\u2019explication des calculs et l\u2019expression des résultats.L\u2019ouvrage, bien rédigé et d\u2019une typographie agréable, est remarquablement clair et précis.Il devrait rendre service aux médecins et aux techniciens de laboratoire qui, grâce à ces cahiers, pourront se familiariser rapidement avec les détails, parfois difficiles à retenir sans un bon guide, de la technique du laboratoire médical.Ces cahiers sont en vente exclusivement chez l\u2019auteur, le docteur Gaston Sirjean, 19, rue Erlanger, Paris (XVI©).Henri MArcoux W.SAUER, W.DEARING et E.WALLAEGER.Serious untoward gastrointestinal manifestations possibly related to administration or cortisone and corticotropin.(Accidents gastro- intestinaux graves consécutifs à l\u2019emploi de la cortisone et la cortico- tropine.) Proceedings of the Staff Meetings of the Mayo Clinic, 28 : 641, (janvier) 1954.Les auteurs rapportent les observations de dix patients qui ont présenté des accidents graves du côté de l\u2019appareil gastro-mtestinal, soit pendant ou soit après l\u2019administration de la cortisone ou de l\u2019ACTH.Quelques-uns de ces patients avaient eu des affections gastro-mtestinales avant le traitement, d\u2019autres en étaient indemnes.Un patient qui avait une colite ulcéreuse chronique mourut de perforation du cœcum compliquée de péritonite ; sur quatre patients qui avaient une entérite régionale, deux ont eu une perforation intestinale avec péritonite.Deux patients qui souffraient d\u2019ulcère peptique ont connu des complications graves ; l\u2019un est mort d\u2019hémorragie massive, l\u2019autre patient a vu s\u2019aggraver tous les signes de l\u2019ulcère.Au cours du traitement par la cortisone, des ulcérations rectales se sont développées chez trois patients.On a même vu une colite ulcéreuse apparaître au cours du traitement chez un patient.Quoiqu\u2019il soit impossible d\u2019affirmer avec certitude que ces accidents soient attribuables à l\u2019action de la cortisone ou de la corticotropine ; 1l Juin 1954 Lava\u2026 MÉDicaL 871 semble bien y avoir une relation de cause à effet d\u2019après ce que l\u2019on sait maintenant sur l\u2019action de la cortisone et d\u2019après les rapports de plus en plus nombreux que fournit la littérature médicale sur ce sujet.A la suite des travaux de Reifenstein, on sait mamtenant que l\u2019administration quotidienne de 100 à 160 mg de corticotropimne chez une personne normale, pendant trois à quatre semaines, augmente de 200 pour cent le taux de l\u2019acidité gastrique et de la pepsme.Cette action se manifesterait à son maximum vers le septième et le quatorzième jour du traitement par la corticotropine.Un auteur, Kirsner, a déjà rapporté des constatations identiques.I! avait observé : 1° la récidive d\u2019un ulcère gastrique pendant le traitement par la corticotropme ; 2° le développement d\u2019un ulcère gastrique chez un patient qui recevait de la cortisone pour arthrite rhumatoïde ; 3° perforation d\u2019un ulcère gastrique pendant l\u2019admmistration de cortico- tropine chez un patient qui avait déjà subi une vagotonie pour ulcére astrique.& q Antonio MARTEL R.F.KAUFMAN, S.M.MENDELOVITZ et W.J.RAT7AN.Intravenous Pitocin infusion in labor.(Emploi du Pitocm en injection intraveineuse au cours du travail.) Am.J.Obst.Gynec., 65 : 269-277.1953.Depuis environ quarante ans, la plupart des centres d\u2019enseignement de l\u2019obstétrique ont condamné l\u2019emploi des extraits hypophysaires postérieurs avant la naissance de l\u2019enfant.Comme l\u2019ont rapporté Reid, en 1946, et Eastman, en 1947, cette attitude universelle résultait du fait que les ocytociques étaient mal standardises, les doses trop élevées et que leur emploi se faisait sans discernement.De nos jours, tous s\u2019accordent à admettre que les ocytociques ne doivent pas être employés en cas de disproportion céphalo-pelvienne, de présentations anormales (face, front, épaule), de plancenta prævia, de dilatation et de descente stationnaire, ni non plus chez les grandes multipares.Récemment, l\u2019attention des obstétriciens s\u2019est portée sur l\u2019usage des ocytociques durant le travail et plus particulièrement dans les cas d'inertie utérine.Jusqu\u2019à présent, l\u2019efficacité de ces substances a été mise en doute par les méthodes employées, c\u2019est-à-dire l\u2019administration de pituitrine par voie intranasale et par voie imtramusculaire.On est venu à la conclusion que la concentration sanguine de la substance employée n\u2019était pas suffisamment régulière et que, de ce fait, les résultats devenaient imprévisibles.Depuis 1948, Theobald, Hellman, Scadron et Stone ont publié leurs expériences concernant l\u2019emploi des ocytociques par la voie imtra- veineuse.Ils employaient des dilutions variant de 1 pour 500 à 1 pour 10,000.Hellman, Harris et Reynolds étudièrent l\u2019influence de la pituitrine diluée Injectée par voie intravemneuse sur les contractions utérines et purent conclure que les contractions utérines étaient plus régulières et, partant, plus physiologiques. 872 Lavar MEbpicaL Juin 1954 Les auteurs actuels sont d\u2019avis que l\u2019usage du Pitocin par voie intravemeuse constitue, entre les mains d\u2019un personnel expérimenté, une contribution utile à la médication obstétricale mais que son emploi à tort et à travers conduira inévitablement à des désastres qui porteront un discrédit à une technique qui mérite d\u2019être connue.Ils emploient le Pitocin de préférence à la pituitrine pour éviter l\u2019effet vasopresseur de la pituitrme, son action vasospastique sur les coronaires et, enfin, pour permettre l\u2019utilisation du cyclopropane si son emploi devenait nécessaire.Le mode d\u2019emploi peut se résumer ainsi : diluer 0,5 cm3 de Pitocin, soit cinq unités, dans cinq cents cm3 de soluté salm ou glucosé ; injecter lentement au début pour éviter la tétanie (dix à douze gouttes à la minute) et augmenter graduellement jusqu\u2019à trente, soixante, puis quatre-vingts gouttes à la mmute.Une fois le fœtus expulsé augmenter jusqu\u2019à cent gouttes à la minute pour éviter l\u2019atonie utérine.Les auteurs emploient cette technique pour déclencher médicalement le travail et aussi pour augmenter les contractions utérines dans les cas d\u2019mertie primitive et secondaire.Les résultats sont satisfaisants et il n\u2019ont observé aucun accident grave.Leurs conclusions se formulent ainsi : 1° L\u2019admimistration de Pitocin par voie intraveineuse stimule le travail de façon sûre et efficace en autant que la surveillance est adéquate ; 2° Son emploi donne de bons résultats dans les cas d\u2019inertie utérine primitive et secondaire : cette méthode changera sûrement notre ligne de conduite actuelle ; 3° Cette technique diminue la longueur du travail ; 4° Son emploi mérite d\u2019être essayé en conjonction avec une rachianesthésie basse dans les cas où le col cesse de se dilater ; 5° C\u2019est un excellent moyen de déclencher le travail, surtout lorsque le col est préparé ; 6° La continuation du Pitocin après le travail prévient l\u2019éventualité d\u2019une atonie utérine ; 7° Le Pitocin par voie intraveineuse n\u2019a aucun effet sur la pression artérielle ni sur la fréquence cardiaque de la mère.8° L\u2019emploi prolongé du Pitocin par voie intravemeuse dans les cas d\u2019inertie utérine qui ne répondent pas rapidement est contre-indiqué : la persistance dans son emploi serait désastreuse.N.J.A.SIMPSON.Dermatological changes in hypocalcæmia.(Hypocalcémie et maladies de la peau.) Brit.Jour.Derm., 66 : 1, (Janvier) 1954.Les dermatologistes anglais sont, de façon assez générale, sceptiques sur le rôle que joue le calcium dans la genèse de certains troubles cutanés.15 Juin 1954 LavaL MEbpicaL 873 L\u2019hypocalcémie accompagne souvent l\u2019hypoparathyroïdisme et l\u2019auteur rapporte cing cas où l\u2019hypocalcémie fut constatée en même temps qu\u2019un hypoparathyroïdisme, soit spontané, soit consécutif à une intervention sur la thyroïde.L\u2019hypocalcémie fut encore constatée dans quelques cas de stéa- torrhée (29), de sprue tropicale, de maladie cæliaque, d\u2019impétigo herpé- tiforme de Hébra.Les troubles cutanés rencontrés sont la sécheresse de la peau et la desquamation.Assez souvent, pigmentation, surtout aux parties découvertes, donnant l\u2019impression d\u2019une peau sale.Dans certains cas, l\u2019éruption est de l\u2019ordre de la dermatite séborrhéique ou psoriasiforme, du dermographisme ou de certains œdèmes localisés.La peau n\u2019est pas la seule à participer aux manifestations de l\u2019hypo- calcémie.Les cheveux sont souvent peu abondants, d\u2019aspect terne et un certain degré d\u2019alopécie peut exister.Les sourcils sont rares, spécialement a la queue des sourcils.L\u2019hypocalcémie chronique se complique souvent de cataracte.Les dents présentent des stries transversales, surtout les incisives.Les ongles sont souvent ammcis, ont tendance à s\u2019effriter et à se dédoubler à leur partie libre et, très souvent, présentent dans la région de la lunule des excoriations ou des stries transversales.Les ongles de l\u2019hypocalcémique seraient souvent atteints d\u2019onycho- mycose, mais l\u2019auteur n\u2019en a décelé que très rarement chez ses malades.L\u2019auteur, sans dire à quel chiffre est pour lui l\u2019hypocalcémie, indique toutefois dans ses observations des taux variant de 4 à 8 mg pour cent.Le traitement de tous les malades a consisté en lactate de calcrum et vitamine D.II signale, en termmant, la possibilité qu\u2019il existe un syndrome dermatologique qui serait spécifique à l\u2019hypocalcémre.Émile GAUMOND (15) CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Assises françaises de gynécologie (Paris, 19-22 juillet 1954) Traitement des prolapsus génitaux Rapporteur général : M.le docteur Raoul Palmer (Paris).Rapports : 1.Bases anatomiques : Professeur Cordier et M.Senèze (Paris).2.Examen clinique et explorations complémentaires: M.Douay (Paris).3.Traitement prophylactique et médical: M.J.Courtois (Samt- Germain-en-Laye).4, Note sur la technique cinésithérapie dans les prolapsus gémitaux : Mme [Le Grand-Lambling.5.La colpo-périnéorraphie postérieure et ses variantes : Professeur agrégé H.Filhoulaud (Limoges).6.La colporraphie antérieure et ses variantes : M.R.Palmer (Paris).7.Les amputations du col dans les prolapsus et leurs associations ; la triple opération périnéale : Professeur Magendie, MM.Soutoul et Boursier (Bordeaux).8.Les opérations par la voie haute, seule ou en association : Professeur E.Delannoy et M.P.Gauthier (Lille).9.Les prolapsus avec élytrocèle : M.Robert (Paris).10.L\u2019interposition vésico-vaginale : M.Muller (Mulhouse).11.L\u2019opération de Lefort: M.Douay (Paris).h a Conférence du professeur Wenner (Bâle) sur l\u2019opération de Lab- ardt. [3 Juin 1954 Lavar MéDpicaL 875 13.La colpo-hystérectomie vaginale pour prolapsus : M.Rouhier (Paris).14.Conférence du professeur Gren-Armytage (Londres) sur l\u2019opération de Manchester et l\u2019hystérectomie vaginale dans les prolapsus.15.Complications urinaires des prolapsus : M.J.-E.Marcel (Paris).Projection de films.16.Suites obstétricales des opérations pour prolapsus : M.Hervet (Paris).17.Conclusion : choix du procédé : M.R.Palmer, rapporteur général (Paris).Le docteur Louis-Paul Dugal obtient une bourse Guggenheim Le docteur Louis-Paul Dugal, c.b.e., membre de la Société royale et professeur titulaire de physiologie expérimentale à la Faculté de médecine, vient d\u2019obtenir une bourse Guggenheim qui lui permet de consacrer une année à l\u2019étude du métabolisme de l\u2019acide ascorbique radio-active ; à New-York, il poursuivra avec le professeur C.G.King, de l\u2019université Columbia, des recherches sur ce métabolisme dans l\u2019acclimatation au froid.Le Congrès de l\u2019Association canadienne antituberculeuse Nous désirons rappeler que le 54° congrès annuel de l\u2019Association canadienne antituberculeuse aura lieu du 22 au 26 juin, à Saint-Jean, N.-B.Les séances médicales offriront beaucoup d\u2019intérêt, et il serait à souhaiter qu\u2019un grand nombre de médecins de la province de Québec y participent.Voyage de vacances où l\u2019utile se joindra à l\u2019agréable ! Troisième séance 1953-54 du comité d\u2019économie médicale de l\u2019Association des médecins de langue française du Canada Le Comité d\u2019économie médicale de l\u2019Association des médecins de langue française du Canada tenait récemment sa troisième séance de l\u2019année sour la présidence du docteur Roma Amyot.an 876 LAavaL MÉDICAL Juin 1954 L'ordre du Jour comportait les questions suivantes : 1° le secret professionnel, résultat d\u2019une enquête : | 2° étude d\u2019une formule à remplir par le médecin pour les assurances à prime prépayée ; 3° règlements des bureaux médicaux des hôpitaux ; 4° le XXIV® congrès.Le secret professionnel : l\u2019Institut de droit comparé de l\u2019université de Paris a fait parvenir au Collège des médecins et chirurgiens le résultat d\u2019une enquête sur le secret professionnel médical dans les systèmes privés ou publics qui assurent la couverture du risque-maladie.Ce document comporte une série de questions et leurs réponses appropriées concernant les divers aspects, médicaux, juridiques ou légaux, autour du secret professionnel.La discussion s\u2019engage sur ces différents articles et suscite une comparaison avec les lois de notre pays.Comme corollaire ou conséquence, le comité en est à suggérer une formule qui comporterait, à l\u2019adresse des sociétés ou compagnies d\u2019assurances à primes prépayées, les renseignements relatifs aux assurés à la suite des traitements subis et où le diagnostic serait soumis à l\u2019officier médical de la compagnie seulement.La ou il n\u2019y a pas de médecin, le comité suggère de proposer aux intéressés l\u2019assermentation du personnel qui manipule les formules où est inscrit le diagnostic de la maladie.Tout assermenté est soumis à la loi du serment.Les règlements des bureaux médicaux soumis par l\u2019Association des Bureaux médicaux des hôpitaux de la province de Québec ont été déposés sur la table et, après les amendements apportés par cette dernière association, seront étudiés à la séance de mai, en même temps qu\u2019un factum relatif au secret professionnel.Puis le président du XXIV® congrès, qui est membre du comité d\u2019économie médicale, fait un compte rendu des activités à date concernant cet événement de l\u2019automne qui aura lieu les 27-28-29-30 septembre à Ottawa-Hull.Subvention fédérale à un hôpital de Chicoutimi Le ministère fédéral de la Santé, nous informe que le gouvernement fedéral accorde, en vertu du Programme national d\u2019hygiéne, une subvention a la province de Québec, afin d\u2019aider a loger les infirmiéres de I\u2019Hotel- Dieu Saint-Vallier, de Chicoutimi (Qué.).Cette subvention, aidera à mstaller 60 lits d\u2019infirmières, dont l\u2019hôpital de Chicoutimi a besoin pour loger des étudiantes-infirmières. Fees & wa * 3 A a # M.le professeur J-EDMOUR PERRON, F.r.C.P.(C) 1886-1954 Professeur titulaire d\u2019électro-radiologie ; Chef du Service d\u2019électrologie et de radiologie médicales de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.(5) da [I x f Re, Hs, By, ha 9 a i\u201d ih 3 A CEN a SHINS bd Air pris Led * J £4) 0 LA LA) ave + Bs 2 kad or E00 bi 2b M.le docteur ANTOI NE POULIOT 1903-1954 Professeur agrégé : Chef du Service d\u2019orthopédie de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus. \u2014 "]