Laval médical, 1 octobre 1957, Octobre

[" Vol.24 \u2014 N° 1 QUEBEC OCTOBRE 1957 ETIN DE LA , TÉ MÉDICALE { - ERSITAIRES _\u2014 > - QUEBEC DIRECTION \u2014 FACULTE DE MEDECINE, UNIVERSITE LAVAL, QUEBEC, SOMMAIRE COMMUNICATIONS J.HALLE, L.MONTMINY, G.PARADIS et M.BILODEAU.VALEUR DE LA BRONCHOGRAPHIE DANS L DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES AFF TIONS PULMONAIRES M.COULOMBE et J.-Yves GOS- LE LARGACTIL CHEZ LES ÉPILEPTIQUES I Yves ROULEAU, Guy PARADIS et Jules LAMBERT LA THÉRAPEUTIQUE D'OCCUPATION DA HOPITAL PSYCHIATRIQUE.eee René PION et Jacques GRENIER ASPECT MÉDICO-LÉGAL D'UN CAS NE Geo.DROUIN et Paul-B, FORTIN.ceeterves evans Jean DELAGE et Paul LAVAL- E PROBLEMES ET REACTIONS PSYCHOLOGIQ DES PARENTS D'ENFANTS SOUS-DOUÉS Eudlide DECHENE.DEUX CAS D'OSTEOGENESE IMPARFAITE.e e e Paul GALIBOIS.0.TRANSMISSION NEUROMUSCULAIRE ET CURA- .« page 68 Yves GOURDEAU.COMMENT GUÉRIT LA TUBERCULOSE RÉNALE.page 76 REVUE MÉDICALE Jean FORTIER.CONSIDÉRATIONS SUR LE PRONOSTIC DE L'INFARCTUS DU MYOCARDE.arvse case ececa0s page 80 de Nativelle*.LE SEDATIF DE LA VIE MODERNE Nouveau \u2014 Efficace \u2014 Bien toléré NATISEDINE Comprimés à 0.10 gm.de phényléthylbarbiturate de Quinidine Principales indications: Anxiété - Insomnies - Angoisses - Palpitations - Extrasystoles = Cas rebelles aux autres sédatifs.1 à 3 comprimés en entiers ou en demi-comprimés répartis au cours de la journée.Flacons de 20, 100 et 500 comprimés.2055, rue FAVARD, - MONTREAL 22.| * Fabricants de la Digitaline Nativelle, la grande marque d'origine de renommée mondiale. PROCLORPÉRAZINE (6140 R.P.) PROPRIÉTÉS anti-émétique puissant neurostatique doué d\u2019une action spécifique sur le système neuro-végétatif AVANTAGES actif à faible dose action puissante et rapide ne provoque ni somnolence, ni dépression INDICATIONS » .9e e .nausées et vomissements d\u2019étiologies diverses névroses légéres ou moyennes et troubles émotifs POSOLOGIE variable avec le sujet et l\u2019indication ADULTES : dose usuelle - 5 mg.3 fois par jour ; peut être augmentée si nécessaire, jusqu\u2019à 25 - 30 mg.par jour, en 5 ou 6 prises ENFANTS : au-dessus de 2 ans: 1 mg.par kg.de poids, en plusieurs prises PRÉSENTATIONS comprimés à 5 et à 10 mg.suppositoires à 10 et à 25 mg.échantillons el renseignements sur demande POULENC, Limitée 8580, Esplanade, MONTRÉAL #4 add A 7 Sa / f wo 8 £3 ; f i ! + QU eli, wif = eu à vo x f hr £ > = pv pére ae PROPI-VAGINAL COMPRIMES VAGINAUX AVEC TYROTHRICINE SUPPOSITOIRES VAGINAUX SANS TYROTHRICINE INDICATIONS : Infections vaginales à flore mixte, à monilia, | a trichomonas.Prurit et leucorrhée.| | ANGLO-FRENCH DRUG CIE LTEE MONTRÉAL \u20141 Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 \u2014 No 1 (1) DÉSORDRES NEURO-PSYCHIQUES VIEILLISSEMENT TROUBLES METABOLIQUES DEFICITS MINERAUX, HORMONAUX POUR RESTER JEUNE PLUS LONGTEMPS Dragées de TRIPHOSADENINE METHYLTESTOSTERONE COMPOSÉES DEBAT Flacon de 45 dragées LABORATOIRE F.DEBAT, PARIS - FRANCE AGENT : J.EDDÉ LIMITÉE, 1154 BEAVER Hoy SOL ARE MONTREAL.J Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 \u2014 No 1 HN - LX) [.+ \\ » i t .] *0 %{ ++ 4 N * Ld i | ft Ÿ | Ad j y oy J De je « , vo t : er .\u2018'.~ pi® \u20ac nl % ; a | N° .oul y j 4 { ALS ; ay pry } sd * sy NS, a + HW a \u2018 | CP VV, : 1,4 15 re fe Valo J 37 Ty vez » \u2019 x) fe 2 la bonne Lar Leaf ai \u2018a a Je a 1.4 ved Aig te 5 \u2018 [ CY i» IA ! fred y Ô 4 why 5 - pe A '.§ a 2° # f ne | =} J wy P $y on A 1 \\ we\" « A SF nel # or nN, f 4 y = k 1; À une » am + A od 4005 TE a a Pn ls iN 2 ; I af ee 3 & + : TE vy M y.) rv Ae # 3d Xe f \u2014 -X old FS \" td A ov ps i ho x 4 a »\" A, : AES * £0.- = Ÿ / xv * .Ne | \\ NS 1e \u201cWye, a} aN .iE / + a a.> 0 > it Ty AN bei x CLE) oo 3 ) ty $ [4 » - rire 3 LS ty an : ; ; \u20184 ; + & \"il i tt IH) iil pike §/ 3 Qu a 3 wi v ! : > il [] > J w \u2019 af * mp \"wre IBSBAAMET DRE ARSON DAMP: ae AD > ye à \u2018+ : = ; (ie A \u2019 .! NA: | v ' + HY III 0 SITTIN vy, É » j ?watt BY un rhume Bour attrape\" la bonne formule pour soulager un rhume.PHENERGAN expectorant SIMPLE OU AVEC CODEINE © 5 mg.de PHÉNERGAN 10 mg.de chlorhydrate d'éphédrine par 5 ml.(c.à thé) dans un mélange bien équilibré Agréable à prendre! AVEC CODEINE ® Méme formule plus 10 mg.de phosphate de CODEINE par 5 ml.* Poulenc.8580 Esplanade, Montréal * Ne doit pas être administré aux enfants de moins de 2 ans P \u2026 Au Palmares de VOYAGES CLAUDE MICHEL, Inc.figurent les plus hautes personnalités du monde MEDICAL \u2014 POLITIQUE \u2014 LITTERAIRE Des témoignages écrits de ces personnalités sont À VOTRE DISPOSITION À NOS BUREAUX.Voud loujounrs : 7 DISCRÉTION \u2014- PROMPTITUDE \u2014 COURTOISIE .résultat tangible d\u2019un effort permanent.LE ROLE DE L\u2019AGENT DE VOYAGE Lorsque vous vous adressez à un AGENT OFFICIEL, représentant des compagnies maritimes ou aériennes, les services de celui-ci sont absoluments gratuits, les titres de transport vous sont fournis AUX TAUX OFFICIELS DES COMP AGNTIES ; l'agent perçoit de celles-ci une commission sur ses propres ventes F7 NE VOUS CHARGE PAS UN SOU.@ ORGANISATION DE VOYAGES INDIVIDUELS OU EN GROUPES @ ÉMISSION DE BILLETS ÉTABLISSEMENT GRATUIT D\u2019ITINÉRAIRES @ LOCATION D\u2019AUTOMOBILE @ RÉSERVATIONS D'HÔTELS @ ASSURANCES DE VOYAGES OU BAGAGES @ SERVICE DE GUIDES ET D'ACCUEIL DANS TOUTES LES VILLES DU MONDE ENTIER PAR NOS CORRESPONDANTS.VOYAGES CLAUDE MICHEL, Inc.100, D'YOUVILLE \u2014 QUÉBEC \u2014 Téléphones : LA.5-4877 \u2014 LA.5-4878 Stationnement assuré en plein cœur de Québec Face au Palais Montcalm QUESTIONNAIRE @ En me recommandant du «(LAVAL MÉDICAL) Je suis intéressé à recevoir des informations en vue de fatre un voyage : DESTINATION ooo s ees eve Aulo - Tourist - Europe, Inc.vous offre le moyen le plus économique de voyager en EUROPE avec votre propre voiture SIMCA Pourquoi vous devez ACHETER une automobile ?.Avec une automobile neuve, vous bénéficiez des avantages suivants : @ Garantie d'usine couvrant tous ennuis mécaniques pendant tout le voyage.@ Assurance tous risques, pour vous et pour autrui.@ Aucune limitation de 1 millage.© Garantie de rachat en dollars.Plutôt que la LOUER ?Une voiture louée s'offre à vous @ Usagée, donc à la 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1,669 Egsence, huile.120 Essence, huile (18 milles au Valeur approximative \u2019 F-23110) 1) 330 de rachat 1,100 .; Coût approximatif $ 569 Coût approximatif $ 870 Coût approximatif $1,120 CONCESSIONNAIRE AUTO - TOURIST - EUROPE, Inc.EXCLUSIF SIMCA 100, D'YOUVILLE QUEBEC, P.Q.Case postale 365 Haute-Ville POUR LE CANADA Tél.: LA.54877 ou LA.5-4878 - Adresse télégr.OTOTOUROP CARTE-REPONSE D\u2019AFFAIRES Franco si postée au Canada 5c.de PORT SERONT PAYES PAR VOYAGES CLAUDE MICHEL 100, D\u2019YOUVILLE hl Case postale 365, Haute-Ville Québec, P.Q.AN oN NN oN ZN A 77 Less tensa re Fa J ® Olt) Une PETITE LTT sur laquelle vous NINE Che Une activité YN COMPARABLE par voie orale à l'activité | d'une injection | INCOMPARABLE * Stabilité sans précédent en millieu gastrique * Absorption duodénale rapide - et maximum * Pénicillinémies comparables a celles d'une injection Une pénicilline PER OS avec l'activité d'une INJECTION LC ONTARIO f [sir MONCION * MONTRÉAL Pen © Vee © Oral en Comprimes est a base de Late ETN hg Suspension PEN © VEE per 0s est a base de pénicilline V benzathine rdonnance obligatoire Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 - No 1 \u20147 @) SOMMAIRE (suite et fin) ANALYSES Physiologie ovarienne.LL LL LL AR 122 Maigreur et amaigrissement .LA Lan 122 Goutte.1121100000 ALL AL LA Ra ALL 123 Thérapeutique des infections gangréneuses.123 Thérapeutique de la tuberculose ganglionnaire.123 Examen de l\u2019odorat du gofit et de 'audition.123 Tuberculose bronchique.0 0 ALL La a a aa 124 L'accouchement sans douleur par la méthode psycho-prophylactique.\u2026.124 Souffrance et mort du foetus sn utero.124 DyStocie 0SSEUSE.«ot AAA aa aa aa aa a ana 125 Maladies du chorion ovulaire : môle dite hydatiforme et vésiculaire ; chorio- épithéliome.LL LA A aa aa aa ae aa 126 Tumeurs b8NIGNES.LA LA AA eee eee eee eee ee ee 126 Érythrodermies.111111 LL LL AL AAA A AAA aa 127 REVUE DES LIVRES.LL LL LL 128 CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES.137 Un phénobarbital de sodium.1/4 de gr.carbonate de calcium.10 gr.bicarbonate de sodium.5 gr.citrate de sodium et tartrate de sodium.q.s.(alcalis potentiels) PRESENTATION: flacons a capsule-mesure de 4 et 8 onces.\"SEDALKA\" .efficace.agréable au got Indigestion nerveuse et hyperacidité : céphalée et nausée associées au trop-manger et au trop-boire: comme supplément thérapeutique dans les rhumes ordinaires et la grippe.Ê < POSOLOGIE: une demi-capsule-mesure (4 cuillerées à thé) par jour, en dose unique ou fractionnée, dans de l\u2019eau.Chartes &.Frosst &Co.MONTREAL CANADA 8\u2014 Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 \u2014 No 1 Il n\u2019y a qu\u2019 seule forme parfaite de traitement digitalique cal.DIGITALINE NATIVELLE © \u2018Toutes les expériences ont démontré l\u2019évidente supériorité de l\u2019action pharmacologique de la Digitaline sur celle du Digitoxin U.S.P.\u201d (1) ® \u201cLes données ci-dessus établissent que la Digitaline Nativelle sera la plus efficace dans le traitement d\u2019entretien, nécessitera des doses plus faibles et sera, par conséquent, d\u2019une façon générale, mieux tolérée par le malade moyen\u201d.(2) ane @ \u2018Bien que les digitoxines accusent une variation de plus de 30% dans leur dose léthale minimum, la Digitaline Nativelle manifeste une dose léthale minimum de 0.42 mg.par kilo.\u201d (4) © \u201cDigitoxin U.S.P.consiste soit en digitoxine pure, soit en un mélange de glycosides cardioactifs extraits de la digitale pourprée contenant surtout de la digitoxine\u201d.(3) La Digitaline Nativelle est le seul principe actif pur et stable de la digitale pourprée pour le traitement d\u2019entretien aussi bien que pour la digitalisation.PRÉSENTATION: Comprimés: 0.1 mg., flacons de 40, 200 et 1000.0.2 mg., flacons de 40, 200 et 1000.Ampoules pour injections intraveineuses ou intramusculaires: 1 cc.à 0.2 mg.boîtes de 6 et de 100; 2 cc.à 0.4 mg.boîte de 6.BIBLIOGRAPHIE 1\u2014Macht, David, I., Special Pharmacology of Digitoxins.Arch.Int.Pharmacodyn.LXXXI No.3, P.345, March 1950.2\u2014Schwartz, G., A Clinical Investigation of the Digitoxins.American Practitioner and Digest of Treatment, Vol.1, January 1950.3\u2014U.S.Pharmacopoeia, XIII.4\u2014Tice, L.F., Amer.Journal of Pharmacy, April 1947, Vol.119.Aussi de Nativelle.NATISEDIN E sédatif de la vie moderne Plus d'um demi-siècle consacré à l'avancement des sciences médicales et bharmaceutiques au Canada.Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 \u2014 No 1 \u2014 9 oY HE pour des résultats auxquel pouvez vou i= deSr ports per des malades sur lesquels vouS pouvez compter.=v CLINITEST MARQUE test de sucre-urine avec une échelle chromatique établie au laboratoire progression définitive de la couleur dan Bs fre {I Pris e évite le Cintre confusion \u2018dans le cadre clinique © corrélation étroite avec les tests quantitatifs AN AMES COMPANY OF CANADA, LTD., TORONTO 10 \u2014 Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24- No 1 Corticotrophine ACTH à action prolongée Il existe des différences bien établies dans les modes d\u2019action de l\u2019ACTH si on le compare à la cortisone et aux autres stéroïdes.EXTRAIT DE LA LITTÉRATURE: Dans une série expérimentale où l\u2019'ACTH fut comparé à la cortisone pour le traitement prolongé de l\u2019arthrite rhumatoïde, les meilleurs résultats furent obtenus chez les patients traités à l'ACTH.Alors que l\u2019érosion osseuse continuait chez 59% des patients traités à la cortisone, ce signe radiologique d\u2019évolution ne fut constaté que chez 18% des patients traités à I\u2019ACTH.West, W.F,, et NEwNS, G.R., « Treatment of rheumatoid arthritis by prolonged stimulation of the adrenal cortex », Lancet, 268 : 578, 1955.Nordic Biochemicals 4324, boulevard Saint-Laurent, 0 H Montréal 18, P.Q.Laval Médical, Québec, octobre 195 7 \u2014 Vol.24- No 1 \u201411 Apprenez à connaître les avantages de l'épargne.Ouvrez un compte à la BANQUE CANADIENNE NATIONALE 18 succursales à votre service à Québec OVOQUINOL NADEAU Cône vaginal indiqué dans la leucorrhée et les vaginites R E C A L D O L (Serop Calcium \u201c D\u201d) NOM DÉPOSÉ é La VITAMINE D devient le complément naturel du GLUCONATE de CALCIUM en rendant ce dernier beaucoup plus assimilable et en é doublant sa valeur pour prévenir le rachitisme et assurer le développement normal de l\u2019ossature et de la dentition.Durant la grossesse et l\u2019allaitement la décalcification sera tenue en échec ou prévenue.CONTIENT PAR CC Vitamine D.35 U.I.B | | | 0 dCCl n Calcium Gluconate.100 mgm -\u2014 ONGUENT NASAL pour BEBES Laboratoires ENFANTS et ADULTES Traitement préventif et curatif | \\ | A | ?O I \\ contre la grippe et le coryza L I M I T E E Soulagement rapide et efficace SAINT-EUSTACHE 12 \u2014 Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 \u2014 No 1 LAVAL MÉDICAL BULLETIN DE LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC Rédacteur en chef M.le professeur Roméo BLANCHET, Professeur de Physiologie.Secrétaire de la rédaction M.le professeur Geo.-Albert BERGERON, Sous-secrétaire à la Faculté de médecine.Administrateur M.le professeur R.GINGRAs, Secrétaire de la Faculté de médecine.CONDITIONS DE PUBLICATION.Laval médical paraît tous les mois, sauf en juillet et août.II est l\u2019organe officiel de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, et ne publie, dans la section Bulletin, que les travaux originaux des membres de cette Société ou les communications faites devant d\u2019autres sociétés à la condition que ces études soient inédites et qu\u2019elles aient été résumées devant la Société médicale des Hôpitaux.MANUSCRITS.II est essentiel que, dans les manuscrits, le nom des auteurs cités, dans le texte comme dans la bibliographie, vienne en écriture moulée.COPIES.Les copies doivent être dactylographiées avec double espace.CLICHÉS.Pour fins de clichage, nos collaborateurs devront nous fournir des photographies noires sur papier glacé.Les dessins seront faits à l\u2019encre de Chine sur papier blanc.ABONNEMENT.Le prix de l\u2019abonnement est de cinq dollars par année au Canada et de sept dollars cinquante sous à l\u2019étranger.Les membres de la Société médicale des Hôpitaux universitaires jouissent du privilège d\u2019un abonnement de groupe dont les frais sont soldés par la Société.Direction : FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ LAVAL, QUÉBEC (Tél.: MU.1-2532) Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 \u2014 No 1 \u2014 13 8 SEC.DENATURES 15 SEC.EXPLODES VAGISEC LIQUIDE ET GELÉE Produits actifs dans le liquide V cusec : Polyéthylène nonyle-phénol, tétra-acétate de sodium thylène diamine.Sulfosuccinate de sodium dioctyle.La gelée V Acisec contient de l'acide borique et de l'alcool à 5% en plus des produits actifs du liquide.BIBLIOGRAPHIE : 1.Decker, A., New York J.med., 57 : 2237 (xer juillet) 1957.McGoogan, L.S., J.Michigan M.Soc., 55 : 682 (juin) 1956.3.Davis, C.H.(Ed.), Gynecology and Obstetrics (revision), Hagerstown, W.F.Prior, 1955, vol.3.4.Davis, C.H., West.J.Surg., 63 : 53 (février) 1955.4.Draper, J.W., Internat.Rec.Med., 168 : 563 (septembre) 1955.6.Karnaky, K.J., J.A.M.A., 155 : 876 (26 juin) 1954.7.Bernstine, J.B., et Rakoff, A.E.: Vaginal Infections, Infestations, and Discharges, New-York, The Blackiston Co., 1953.* Pour un petit nombre de femmes présentant des infections des ganglions cervicaux.vestibulaires et uréthraux, \u2018autres mesures de traitement sont nécessaires, 1.3.4 JULIUS SCHMID (Canada) Ltd.32 Bermondsey Road, Toronto 16, Canada De une nouvelle étude sur l'emploi du liquide et de la gelée V AcIsEC dans la vaginite à trichomonas, Albert Decker, M.D., signale : \u2018\u201c L'organisme est détruit \u2018 par explosion * dans les quelques secondes qui suivent sa mise en contact avec le tricho- monacide en dilution non-toxique et non irritante * 1.La gelée et le liquide VAcisec employés selon la technique de Davis, f représente un nouveau moyen de traiter avec succès la vaginite à trichomonas.1-4 En faisant exploser \u2014 ce qui est plus qu'une simple inactivation \u2014 les flagellés enfouis profondément aussi bien que ceux des sécrétions superficielles, le traitement V Acisec débarrasse rapidement le vagin des trichomonas qui, s'ils survivaient, causeraient des récidives.* \u201c.détruits par \u2018explosion\u2019 en quelques secondes.\u201d Fort pourcentage de succès \u2014 La nouvelle étude du docteur Decker confirme l'efficacité de ces agents uniques dans le traitement des infections aiguës et chroniques.Sur 65 femmes traitées convenablement, 63 furent débarrassées des trichomonas.** On constata un soulagement immédiat des symptômes .\u201d et aucune récidive après la fin du traitement.Les infections vaginales cèdent rapidement \u2014 Avec le liquide et la gelée VAcisec, 58 sur 59 patientes non-réinfectées présentaient des frottis négatifs après trois ou quatre semaines de traitement et ces frottis demeuraient négatifs pendant trois cycles menstruels \u2014 un critère de guérison.Dans un cas, des foyers extravaginaux furent éliminés, et quatre cas furent rapidement négativés.Les deux échecs étaient dus au fait que les maris des patientes étaient atteints eux aussi.Explosion unique \u2014 Seuls le liquide et la gelée VAcisEc sont à même de faire exploser les trichomonas en 15 secondes.3 Un détersif, un agent de dispersion et un agent hydratant sont associés en un parfait équilibre, ils affaiblissent la membrane cellulaire des parasites, éliminent les cires et les graisses et dénaturent la protéine.Ensuite les trichomonas s'imbibent d'eau, se gonflent et explosent.Les deux agents à action superficielle assurent la pénétration du VAcisec dans les replis vaginaux.Traitement du \u2018\u201c Tour de l\u2019horloge \u201d \u2014 La technique de Davis recommande l'emploi des deux produits VAcisEec : le liquide à action brève et la gelée dont l'action est prolongée.3 Les médecins emploient le liquide au bureau et prescrivent à la patiente pour traitement à domicile, une douche suivie de l'application de gelée comme traitement efficace pour 24 heures.En suivant cette méthode le pourcentage de succès dépasse 90%.4 Éviter la contagion conjugale \u2014 Comme des autorités en la matière le recommandent 1.3.7.la plupart des médecins insistent sur les dangers de réinfection conjugale.\u201c Un pourcentage incertain de maris sont les hôtes de ces flagellés.\u201d 3 Vaoisec est la marque de fabrique enregistrée de Julius mid, Inc.; \u2026 t Brevet en instance.leur épouse.5 14 \u2014 Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24- No 1 \u201c .peuvent être une source constante de réinfestation pour UN PROGRES IMPORTANT EN HORMONOTHERAPIE FEMININE pour certains troubles de la menstruation et de la grossesse Avec NORLUTIN, vous pouvez désormais prescrire un traitement oral progestatif vraiment efficace.Des doses orales plus faibles de ce nouveau progestogène distinctif produisent les effets biologiques de la progestérone administrée par injections.norcthindrone, Parke-Davis oral agent progestat Efg Progestogénique sur L\u2019Endométre A A Modifications de l\u2019endomètre de la période L\u2019image radiologique de la diffraction de NORLUTIN pré-sécrétoire à la période de sécrétion permet de différencier sa structure cristalline.de celle des aprés un traitement de 5 jours.autres stéroïdes progestogènes, INDICATIONS POUR NORLUTIN: aménorrhée, règles irrégulières, hémorragies utérines fonctionnelles, stérilité, avortement à répétition, menaces d\u2019avortement, tension prémenstruelle, dysménorrhée.PRESENTATION: Flacons de 30 comprimés rainurés a 5 mg.(C.T.No.882).e 9 = 2 ; JET ARKE: DAVIS & CO, LTD.+ TORONTO, CANADA A ~ A WEAN .Yea?$0180 Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 \u2014 No 1 \u2014 15 (3) 17 Pa pd La pa i ; 78 y _\u2014 AC \u2014 a $ une nouvelle Y$] mesure G | | traitement de l\u2019obésité : dans le y a 0 = J dpa : GC H=\u2014} F4 M Étrazingi Ll 117k : LY ster of.mr\u201d e y s ale.dj a a different: IV ONY OMI CCD EEE preuvé d'efficacite: ai g une perte de p Pr \u20ac Ÿ Que @ e nde de experience clinique: ES 6 | | -\u2014 > e VDSETKE rermrurq Jaraerareeter fo liT- ; héariquemen = Je gk \u20ac i and TT PRE CUE Ee, AReulr me Ligelel Ey tien h des patients diabétigues.34 Eff \u2019 LEA 1ER prime de 25 mg.dE À & 4 ' hiprure d = phen êtr Lt preve gy ; dienne refi oles a 1 CW) + A, Neal es a Mortal A 8 re ow PX dl 4 New ys Appetite Drug prvice M.[ © 5640, rue Paré, Montréal, ~Qué. Ss-M-A formule complete.POUR UNE ALIMENTATION INFANTILE SAINE L\u2019aliment pour bébé le plus facile à préparer\u2014il suffit d\u2019y ajouter de l\u2019eau e Malgré cette simplicité, il fournit, en quantités judicieuses, les éléments nutritifs fondamentaux, les vitamines et les minéraux Le S-M-A se rapproche étroitement du meilleur lait maternel Présentation: En boîtes de 16 onces Il coûte moins d\u2019un sou l\u2019once Note: Le guide illustré intitulé \u201cLe Manuel de Bébé\u201d (destiné aux futures mamans), offert gracieusement aux médecins, allègera considérablement leur tâche.En demander à votre représentant Wyeth.APPROUVE PAR fet Og LA REVUE DRS MAMAS Wiell Marque déposée WALKERVILLE, ONTARIO MONTRÉAL - WINNIPEG - VANCOUVER .POWDER $0950 coruua pot HART - as i rot ot = 2 Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24- No 1 Métamucil agit doublement ! Métamucil agit doublement : il produit une selle pâteuse, facile et stimule le péristaltisme normal.Métamucil est efficace fan?dans la constipation atonique que spasmodique.Un traitement souple de ces états est atteint sans qu\u2019il soit nécessaire de recourir aux laxatifs.METAMUCIL Un mucilloide hydrophile de psyllium avec dextrose G.D.SEARLE & CO.OF CANADA LTD., 247 QUEEN ST., E., BRAMPTON, ONT.20 \u2014 Laval Médical, Québec, octobre 1957 - Vol.24- No 1 [PA 4S/ (SLL OI En ÿ ces trois formules «plus liquide ® P/EDIATOLY POUR EN Je e [\\] ETONA = Junior POUR DOLESCENTS yy s pratique pour éeux qui v viyent n dehors tlm.© ZAPPETONAL \u201cSénior POUR yore 3 Ret] (FORMULES AU VERSO) LE,LABORATOIRE DS fn AA =x 4 Ta NE 394 od FORMULES UP LL TT (avr.4 par millilitre (l'e.c.) ie as FI 8 Gm Chlorure de Thiamine (B-1)4 RARE z Chloruregde ey 2 Vitamine - Ficalcitérol) i Citrate dg Fe [RTA ok H BO 21.1 0y LR moins de 3 ans: ¥ = : E thé T.LD.(environ 6cc.par jour) Enfants de Jusde, ne, 0 ARDY 4 Asi A2cg.jo SLL rer Ad 1).[environ 2 par r jour) PRESENTATION * Bopugillés dés puits IED AD (GET JUNIOR\u2019, Chaque comprime (JEN Lysine Menohydgoghloride = 50 mgm.Vitamine B-14 | 2 mgm.Vitamine B-12 [EEN 5 meme.Met FS ory : - 50 mgm.Extraitgd\u2019atomac, 25-r4gm.! Extrait de malt 50 mém.Glycérophäsphate de sa LES Bort: ET - \"08 RES A infrinsèq} # TITS He io).hy, \"comprimes fors py 1x suivant l\u2019âge.PRESENTATION: dan Woe SAE ERIE CHINE qu y Chaque com pe td oui Sel ar\" - GEL AARNE oR Et PALE tS ETES A Tea Se tite Ste 7 £100 mgm.4 po Ag ETS SEIT Bed awry : 100 mgm.i 7 pa mgm.FATE TNT RP Er int rinsé FX certaine que.pour.être.row Eb nsèque}étoit- LS présence.du intrinsèque, s crété par [Pap gastrigue.\u2019 De 1a Ja néces- Bry a\u201d i i LEVY En formule une certaine quantité d\u2019extrait concentré d\u2019estomac, a EL et pr de la vitamine B12, (er: CORTE} SE: DEMERS Tod Xe) La Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec Secrétariat: Clinique Roy-Rousseau, Mastaï, P.Québec.MEMBRES CORRESPONDANTS ÉTRANGERS M.le professeur René CRUCHET, de Bordeaux.M.le professeur Raoul Kourirsxy, de Paris.M.le professeur Albert JENTZER, de Genève.M.le professeur Henry L.Bocxus, de Philadelphie.M.le professeur Alexander BRUNSCHWIG, de New-York.BUREAU Président : M.le professeur Maurice GrROUx.Vice-président : M.le professeur Sylvio LEBLOND.Secrétaire général : M.le docteur Charles MARTIN.Trésorier : M.le docteur Grégoire SAINT-ARNAUD.Membres : MM.les professeurs René SIMARD et C.-A.GAUTHIER ; MM.les docteurs J.-M.LEMiEUx, Arthur BÉDARD et Alph.PELLETIER.COMITÉ DE LECTURE MM.Emile Gaumonp, Maurice Giroux, Henri Marcoux, Honoré NADEAU, François Roy et Mathieu Samson.MEMBRES Tout le personnel médical de la Faculté de médecine et des Hôpitaux universitaires.LAXATIF DOUX (sans accoutumance) comprimés par jour @ CORONET DRUG COMPANY 260 Est Rachel, Montréal - Agent Général Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 \u2014 No 1 \u2014 23 (5) Bos = == = : Un rapport aux médecins au sujet des céréales Pablum Déruis le jour où, il y a plus de 25 ans, des médecins canadiens ont mis au point le Pablum, Mead Johnson a grandement apprécié l\u2019intérêt et la confiance témoignés a nos produits Pablum par le corps médical canadien.Au cours de ce quart de siècle, et grâce en grande partie à vos recommandations, plus de bébés ont été élevés au Pablum qu\u2019à toutes les autres céréales pour bébés réunies.Nous sommes également fiers du fait qu\u2019une deuxième génération de \u2018\u2018bébés Pablum\u201d pousse vigoureusement.Nos recherches nous permettent maintenant de présenter à votre approbation une nouvelle céréale protéinée Pablum.Des protéines assimilables provenant LA CÉLÈBRE FAMILLE DES CÉRÉALES PABLUM POUR BÉBÉS Céréale mixte tation des nourrissons.Céréales d'avoine Céréale d'orge Céréale de riz synthétique.Céréale Pablum protéinée Incontestablement la préférée pour l'alimen- Ces céréales individuelles Pablum ajoutent de la variété au régime du bébé.Une céréale Pablum hypoallergénique dont toutes les vitamines ajoutées sont sous forme Cet important nouveau membre de la famille Pablum est composé de protéines dans une proportion de 35%.de la fève de soya, de l\u2019avoine, du blé et de la levure desséchée constituent trente-cinq pour cent de la valeur nutritive de la nouvelle céréale protéinée Pablum, lisse et agréable au goût.Cette teneur remarquable en protéines fournit une énergie durable qui satisfait plus longtemps le nourrisson, assure un généreux supplément de protéines et permet de donner au bébé une alimentation mieux équilibrée.Pour l\u2019alimentation des nourrissons, seules les normes les plus élevées sont satisfaisantes.Vous pouvez compter que Mead Johnson maintiendra en tout temps ces normes élevées .vous pouvez spécifier toutes les cinq céréales Pablum pour bébés en toute confiance.MEAD JOHNSON OF CANADA LTD.Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 - PABLUM No 1 SEE IY © CI I AY , pour, \u201cCe'Monde Véreux\u2019\u2019 Elimineg LES JOXYURES EN AA SEMAINE LES LOMBRICS EN UN OÙ DEUX JOURS 1% a - Siig.Economique \u2018ANTEPAR\u2019] SIROP de CL de Piperazine, 100 mg par cc.all COM LEY de Citrate de ER dar Gin \u201cANTÉPAR\u2019* PASTILLES de Phosphate de Pipérazine, 0) mg ow enpoyee sur demande = Are BURROUGHS WELLCOME & CO.(CANADA) LTD., Montréal eo hd *Nom Déposé Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 - No 1 \u2014 25 un traitement thérapeutique plus etticace pour la Migraine.et les maux de tête d'origine TAREE CE PER REN vasculaire de type migraine Le OR TRL _ ine.Administré dès les premiers gignem d'uge attaqu pporte un soulagement dramatique dans une proportion élevée de éas.Gravergol PT AE EEE AR TT UT RTE UE byrin- thiques,, élimjne les poi | vomissements et le vertige por action directe gyr prigeipaux docteurs physiffpgiques qui en sont la cause.(of % Gravergol présentées en flacons de 20 et 100.LE LL eravergol gravol-ergotamine-caféine FRANK W.HORNER LIMITED: MONTREAL 1 8 cette th érapeutique tranquillisant rend désuè tes I anciennes conteptions, | | ¢ +5 8 NOUS PRESENTONS LE.wut [rilafon (perphénazine) Le tranquillisant EFFICACE POUR LA complète variété DES TROUBLES PSYCHIQUES.IL POSSÈDE UNE ACTIVITÉ SENSIBLEMENT PLUS ÉLEVÉE ; il est également utile à tous les degrés des cas où une thérapeutique tranguillisante est indiquée.\u2014PSYCHOSÉS HOSPITALISÉS AGITÉS \u2014PSYCHO-NÉVROSÉS AMBULANTS \u2014CAS DE BUREAU, HYPERANXIEUX ET SURTENDUS \u2014 insurpassé, aussi, en tant qu'antiémétique des plus puissants.\u2014 indice thérapeutique inégalé.\u2014 extrême rareté de la jaunisse et de l'altération de la fonction hépatique dans les études faites jusqu\u2019à présent.\u2014 absence, en fait, d'hypotension significative.\u2014 aucun rapport d'agranulocytose.\u2014 pas de photosensitivité de la peau.\u2014 congestion nasale très rare.\u2014 activilé 5 fois supérieure à celle des anciens agents dérivatifs de phénothiazine.Posologie: Pour obtenir un effet tranquillisant, 4 mg.trois ou quatre fois par jour ou osologie: moins.Certains cas de psychose peuvent exiger jusqu\u2019à 24 mg.par jour.Des doses encore plus fortes peuvent être temporairement nécessaires pour les cas hospitalisés de psychose sévère, surtout au début du traitement.4 mg.deux fois par jour suffisent généralement pour enrayer les nausées et les vomissements.Comprimés TRILAFON: 2, 4 et 8 mg., flacons de 50 et de 500.Présentation: Comprimés TRILAFON: 16 mg., flacons de 500.hy, TRILAFON, marque de perphénazine.wi .$4 Se tering NF (6) CORPORATION LIMITED MONTREAL ES SE TRE Eee me emma 4 0.© Be a eae EMOTIVITE.INSOMNIE.SPASMES .2 PHOBIE.ANXIETE.@ COMPRIMÉS A 12 CENTIGRAMMES \u2014 Butobarbital 0.06 gm.Phénobarbital 0.06 gm.par comprimé.© COMPRIMÉS À 15 MILLIGRAMMES \u2014 Butobarbital 744 mg.Phénobarbital 744 me.par comprimé.ÉLIXIR GLYCÉROPHOSPHATES TONIQUE ET ALIMENT D\u2019EPARGNE Vitamine « B» Composée PERTES D'ÉNERGIE ET D'APPÉTIT ANEMIE NEURASTHENIE TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX DESEQUILIBRE NERVEUX Principaux composants : \u201cNOUVELLE PEYNEROGIE BARBITURIQUE Somenal représente l\u2019effet rapide du butobarbital associé a effet plus prolongé du phénobarbital.re Eft reshma eo acbsisfaees Vitamine B1 \u2014 Riboflavine \u2014 Pyridoxine \u2014 Acide nicotinique \u2014 Acide pantothénique \u2014 Lécithine \u2014 Avéni- ne \u2014 Glycérophosphates de Sodium, Calcium, Potassium.DOSE : , Une cuillerée à dessert quatre fois par SAVEUR TOLÉRANCE jour avant les repas.AGREABLE PARFAITE ; | C mé (eu, Pré LACTO-CAL U LACTATION enrobés ; PYROSIS AVEC OU SANS FER i NAUSEES CALCITHERAPIE SANS PHOSPHATE { A BASE DE GLUCONATE ET LACTATE DE CALCIUM, VITA- i MINES C ET D, HYDROXYDE D\u2019ALUMINIUM, CASCARINE.i i DOSE : © L'hydroxyde d\u2019aluminium, ajouté à la formule combat le i Deux comprimés pyrosis et la cascarine en fait un comprimé légèrement i trois fois par jour.laxatif.I | O ctation wtf CUSHTHLARIS 33%% midée permettant : des dosages adéquats + sans danger de SULFADIAZINE] cristallurce SULFAMERAZINE JEKES ZV COMPRIMES, ADULTES 0.50 gm.{ ~ COMPRIMES, ENFANTS 0.30 gm.DOSE : : SUSPENSION, 0.50 gm.par cuillerée à thé.Selon l'avis du médecin.* Marque déposée.; cames et Aa fo ee vine «rma an Ans.\u2014 minceur Cb es PL i MARS.6.33% % 2 Bierce mb snr i.satben CANADA DRUG LTEE LTD., MONTREAL \u2026\u2026 \u201c7 A 4 PAS YAR UALS VARA BUA § FAL TAL TAA § ATA Fo JP SAVE ea CAAA nee van - > Aa s _ conor RNY EAN Savourez le délicieux yoghourt Laval, son arôme délicat plaît à tous, grands et petits.$ = $° NS 3+ CN FF ET AEE S 5 À SEAT SUNN AA ay es S LS LoS riche en calories trés nutritif facilement assimilable LAITERIE AA ENR.875, 4e Avenue, Québec.Téléphone: LA.4-3551 Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 \u2014 No 1 (7) \u2014 29 (CHoBYL ART (50) Ve NZ es MEDICATION HEPATIQUE, CHOLAGOGUE ET DIURETIQUE a base d\u2019extrait de feuilles d\u2019artichaut © EXTRÊME DOUCEUR DE SON ACTION © PAS DE CONTRE-INDICATION © 4 à 12 dragées par jour, réparties sur la journée.J.EDDÉ, LIMITÉE, 1154 Beaver Hall Sq., MONTREAL._ 30 \u2014 Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 \u2014 No 1 POUR UNE THÉRAPEUTIQUE \\ CORTICOSTÉROÏDE MODERNE .LE CORTICO-SURRÉNALIEN ve : MODERNE VICTOR (PREDNISOLONE) 3 à 5 fois plus puissante que la cortisone et l\u2019hydrocortisone sans effets électrolytiques secondaires e RÉPONSE PLUS RAPIDE e BENEFICES PLUS PROLONGES e PAS DE RETENTION SODIQUE ET D'EAU e MOINS D'OEDÈME e DIÈTE GÉNÉREUSE PERMISE e AUÇUNE DEPERDITION DE POTASSIUM Traitement prolongé dans L\u2019ARTHRITE RHUMATOIDE: soulagement plus complet de la douleu et de l\u2019oedème ASTHME REBELLE: soulagement du bronchospasme, de la dyspnée et de la toux; augmentation de la capacité vitale MALADIES DU COLLAGENE ET ALLERGIES: TETE Le» Contrôle hormonal, sans 1 mq.effets électrolytiques À, \u2019 Deleting XF MONTREAL CORPORATION LIMITED Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 - No 1 \u2014 31 (8) foux inutile Enraiement plus efficace de la toux Le Mercodol renferme de la Mercodinone, supérieure à la codéine! et à l'héroïne?\u2019* pour supprimer la toux.La Mercodinone arrête promptement la toux désagréable, agacante, épuisante .sans abolir le réflexe de la toux* qui permet le dégagement des voies aériennes.En même temps, la Néthamine détend les bronchioles obstruées, tandis que le Citrate de Sodium fluidifie les mucosités épaissies .prévenant ainsi la rétention des crachats.\u201d\u20196 Soulagement de la toux allergique, aussi Le Mercodol avec Décapryn procure également le soulagement de la toux allergique.Le Décapryn exerce aussi une action broncho-dilatatrice additionnelle en \u2018\u2019.détendant les bronchioles contractées par l\u2019histamine.\u2019\u201d7 « « « pour un soulagement plus complet de la toux, prescrivez miercod oil avec DÉCAPRYN Q 1 Hecht, P.: lin, Wehnachr, 1:1069.1923.© Il .indler, R.: Munchen.Med.Wchnschr.ler HE Merrel 3.Schwab, E.et Krebs, W.: Munchen Med.Wchnschr.71:1363.1924.4.Rudner.C.Seuth.Md 40:521, los.THE WM.8.MERRELL COMPANY 5.Myers, G.N.: Brit.M.J.2:282.1933.CL .6.Curtis.H.G.et Browning.R.H.: Ohio Cincinnati ST.THOMAS, ONT.New York St.M.J.42:500, 1946.\u2018Décapryn\u2019, \u2018Mercodinone\u2019, \u2018Mercodol\u2019, 7.Hansel, F.K.: Ann.Allergy 8:745.1950.\u2018Néthamine\u2019 \u2014Marques de Fabrique 32 \u2014 Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 \u2014- No 1 HYPOCARDINE Le - y, 5 [PN L'INSUFFISANCE CARDIAQUE minh et de 3 L'HYPOTENSION À HA La véritable BEQUILLE DU COEUR DEFAILLANT -\u2014\u2014 \u2014 \u2014\u2014\u2014 Na Na ond TOW AVEC JR VITA MINE \u2018'K\u201d 4 TRAITEMENT PRÉPARATOIRE À L'ACCOUCHEMENT Ÿ i YIN ne x /¢ Ÿ Tj HEL NN GE pu où qf A ei me Cn + 8 | 0) 51 : MEDICATION PRÉCOCE DES VARICES #2 ET DES TROUBLES DU SYSTÈME VASCULAIRE La 4510, rue De LaRoche, Montréal Laval Médical, Québec, octobre 1957 Vol.24 No 1 \u2014 33 (9) Entout temps.en toute sccasion\u2026 EPSY OL.SC HORS RRR 5% OME x on rafraichit + ve sans alourdir ARTS GRAPHIQUES \u2014 SYMBOLE CRÉATIONS LIGNE NOUVELLE \u2014 TRAITS INÉDITS jean arcand graphis te 34 \u2014 Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 \u2014 No 1 Pour la Prophylaxie de L\u2019INSUFFISANCE NUTRITIVE le Traitement Intense des ÉTATS D\u2019AVITAMINOSE À \u201c BEFORTE\u201d \"BEFORTE\" Chaque comprimé dragéifié renferme: levure de biére concentrée 150 ma.thiamine, CIH.de 5 mg.riboflavine 3 mg.niacinamide 12.5 mg.pyridoxine, CIH.de 1 mg.vitamine B,, 1.5 megm.acide ascorbique 35 mg.vitamine D 500 U.1.POSOLOGIE.Dose prophylactique: un ou deux comprimés par jour.Dose thérapeutique: un ou deux comprimés trois fois par jour.Flacons de 30 et 100 comprimés.MARQUE DE VITAMINES B additionnées de \u20ac et D On sait que dans les cas suivants les régimes alimentaires sont effectivement ou virtuellement insuffisants, et doivent être enrichis d\u2019un supplément \u2014 Durant les périodes de restrictions diététiques comme dans le traitement de l\u2019ulcère peptique, de la colite, du diabète sucré, de l'alcoolisme chronique, des régimes irrationnels, de l\u2018anorexie nerveuse, de la cardiopathie, de la néphrite et de la sénilité.Dans les cas d'absorption inadéquate qu\u2019entraînent la colite, la maladie coeliaque, la dysenterie, la cardiopathie avancée.En présence de besoins extraordinaires causés par l\u2018hyperthyroïdisme, les infections aiguës, la grossesse, la lactation et les maladies débilitantes (tuberculose, arthrite, asthme chronique, etc.).Pros Chanles &.Frost & Co.MONTREAL CANADA le bout arrondi garantit l'insertion sans blesser .quatre trous assurent le libre écoulement de la solution des améliorations récemment apportées à la canule flexible permettent l\u2019introduction entière en toute sécurité pour le patient un anneau de sécurité prévient la possibilité d\u2018insertion au-delà de la profondeur nécessaire un diaphragme de caoutchouc prévient toute perte de solution, quelle que soit la position du patient un plus long col facilite la manipulation le flacon de polyéthylène est imbrisable et facilement compressible dans la main ES NO.20 I I + FLEET ENEMA \\ i DISPOSABLE UNIT | \\ F \\ a.SOUUTION 7-7 JM 2 Len AV E U HECTOR: Ni Q FOIS ND URRY L O S Ë U UNE BOT E Je f me: \u2018 .er : SOSAGE É ution ren 1, oz.) ANCES Q \\ N e 100 cc de so\".m 16 C: Vo ar) ADMNIS i à = SS AIR : effi- Chad 1 acide de a 6G.6 ans: O8 N THE + C proie AUSS! e phosphd ê odiu de plus de WE BOWE que hat s; ent vâge- pui tonidu vy hosp onc on à 1e avec COTES, 1 hyper naire E te 5: en ras le recto ® sur {ution rdin OLOGIE: Aus jeune ta conu uché su a La sO v \\ \\avement ° danf se Poe nfants © 5 prifier te ou de e patient ht pecto- N e n one, \\.étér ition oi- Char acement ape Le côlon descé an MODE D'ou ne Pos Eux échis, 2% 2 genout le besoin ; .' | chopin®® à inutes.* ete souche pass aie saw 2 ve deur D ae ux q te \u20ac nt n ch m temp ! TY He U de deux a cn t Fleet rale ( pat sir \\a Me tir le ploY ettoie dans les Le L vemen trinel Sion se = nt Fleet ! |astiGue | \" leurs n sposmé\u201d i dire pas, la me Gna tot.re.essibles de matiere ?doule inst à rature ps comp?ur @ .as n fiaco .ou po uit P asenté ides.n'irrite pass et cond Pa ° liqui muqueusé: brane e.\\ aton! 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A .tions ; chaque section est traitée par un spécialiste en la matière.Celivre contient la quintessence ; Chaque > pa pec en tient QUINTESSS de la chirurgie telle qu\u2019elle est aujourd\u2019hui enseignée dans les Ecoles de médecine américaines.a 8 d ) : 28 .- > ; : Particulièrement remarquable, est la philosophie de la chirurgie qui imprègne tout le travail.Elle enseigne que la chirurgie est un art autant qu\u2019une science et que celui qui la pratique ne peut jamais cesser d'étudier.Ce volume apporte une contribution primordiale à la littérature chirurgicale.1 495 pages - 623 illustrations - $16.00 BON DE COMMANDE | 1 Messieurs : Veuillez m'adresser Surgery.$16.00 1 NOM .\u2026.\u2026.\u2026.ccsvarcrercerararencrenenperereennendeneneacen eresrenter pr rrréeres cena sense rene re eee resserre ee ere enr ne ! ! AdIESSe.oii eet Ville.Prov.J.B.LIPPINCOTT COMPANY I | 4865, avenue Western, Montréal 6, P.Q.! 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Il vous faudra regarder de près pour trouver l\u2019AEROHALOR dont se sert cette malade.Il est si petit que sa main le recouvre presque complètement.Porté dans la poche ou la bourse, il est prêt à servir instantanément dès le premier indice de bronchospasme.Et ce n\u2019est pas le moindrement gênant pour le malade.On peut s\u2019administrer de la NORISODRINE avec l\u2019AEROHALOR sans attirer plus d\u2019attention que si on étouffait une baillement.Il suffit de quelques inhalations pour procurer un soulagement rapide et satisfaisant\u2014 presque aussi vite que par une injection intraveineuse ou intramusculaire.Et, contrairement à l\u2019épinéphrine et autres broncho-dilatateurs d'usage courant, la NORISODRINE n\u2019inhibe pas les sécrétions des muqueuses.Les effets secondaires sont minimes parce que la NORISODRINE n\u2019exerce pas d\u2019action pressive d\u2019ordre général.Pourquoi ne pas garder quelques unités de ce traitement unique à votre bureau.Vous pourriez alors démontrer la façon dont on doit se servir de l\u2019AEROHALOR, ajuster la dose d\u2019après la tolérance individuelle des malades, et leur faire commencer le traitement sans tarder.Ce n\u2019est pas plus difficile que ça! Abbott POUDRE DE SULFATE DE (Sulfate d'lsopropylartérénol, Abbott) dans l\u2019Aerohalor*\u201d {Inhalateur de Poudre Abbott) *Nom Déposé LABORATOIRES ABBOTT LTÉE, MONTRÉAL 9, QUÉ. LAVAL MÉDICAL VOL.24 N° 1 OCTOBRE 1957 COMMUNICATIONS VALEUR DE LA BRONCHOGRAPHIE DANS LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEM DES AFFECTIONS PULMONAIRES * par Jules HALLÉ, Lionel MONTMINY, Gérard PARADIS et M.du Service d\u2019otorhinolaryngologie, d\u2019ophtalmologie et de de Hôpital Laval.Le diagnostic et le traitement des affections pulmonaires exigent une exploration complète de l\u2019appareil respiratoire tant du point de vue anatomique que du point de vue physiologique.C\u2019est justement ce souci, cette précision dans la recherche de la nature de la maladie et de sa localisation qui assurent le succès du traitement.Il faut faire appel aux investigations cliniques, radiologiques, bactériologiques mais aussi à l\u2019examen endoscopique et endographique de l\u2019arbre bronchique.La bronchoscopie fait voir les principales ouvertures lobaires et segmentaires de même que l\u2019état de la muqueuse.De cette première observation, nous pouvons établir l\u2019existence du processus endobronchique ou pressentir une affection des [lobes ou des segments correspondants.Seule la * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 9 novembre 1956.(12) 2 Lavar MÉpicar Octobre 1957 bronchographie peut cependant rendre cet état pathologique bien concret (figure 1).\u201cSa technique s\u2019est grandement améliorée au cours des dernières années au point de permettre aujourd\u2019hui des opacifications bien dirigées de l\u2019arbre bronchique.Nous pouvons porter, à l\u2019aide d\u2019une sonde, les substances opaques dans un territoire défini.De plus, de nouvelles Figure 1.\u2014 Bronchogramme bilatéral normal.substances rendent l\u2019examen plus facile et plus inoffensif.De par leur propriété hydrosoluble, elles peuvent s\u2019éliminer rapidement de [a bronche, ne nuisant donc en rien à l\u2019étude de l\u2019évolution radiologique de la maladie et ne retardant pas de ce fait l\u2019acte chirurgical.La bronchographie apporte des renseignements précis sur le calibre des bronches, leur position relative, ainsi que sur certaines anomalies tn Octobre 1957 LavaL MEricaL 3 congénitales ou acquises.Elle sert ainsi à établir le plan chirurgical en fixant l\u2019étendue de l\u2019exérèse ; elle peut, en certains cas, la contre- indiquer.Le calibre des bronches peut être modifié.Les dilatations demeurent la principale indication de l\u2019emploi de substances opaques mais, dans le même ordre d\u2019idées, la bronchographie sert également à mettre en relief certains abcès pulmonaires.Il est souhaitable que celle-ci soit toujours précédée d\u2019une bronchoscopie qui donne une meilleure 1dée de l\u2019importance de la suppuration et permet le passage d\u2019une tige à succion afin de libérer la bronche des sécrétions.Le bronchogramme établit alors mieux la variété anatomique des bronchiectasies et leur dissémination (figures 2 et 3).Il est de même possible, après perméabilisation de la bronche, de laisser pénétrer la substance opaque jusqu\u2019à l\u2019intérieur d\u2019un abcès pulmonaire, ou d\u2019une cavité tuberculeuse (figure 4).Dans ce cas, l\u2019opacité arrondie concrétise ce que la tomographie a pu décrire.Les kystes bronchogéniques sont mis en évidence par le même procédé et le bronchogramme dessine alors des images assez caractéristiques.Les clichés de profil en précisent la topographie (figure 5).Le processus de guérison par fibrose du parenchyme pulmonaire, par son action rétractile, élargit le calibre bronchique.Cliniquement, ces dilatations sont soupçonnées à l\u2019occasion d\u2019une bronchorrhée abondante, d'épisodes infectieux localisés ou d\u2019hémoptysies mais elles sont toujours confirmées par la bronchographie (figure 6).Par ce procédé d\u2019examen, 1l est possible de démontrer des bronchiectasies dans des segments ou dans des lobes, sièges d\u2019atélectasie préalable.L\u2019inflammation et les défauts d\u2019irrigation sanguine ont alors atteint la paroi bronchique qui se laisse dilater.Une collapsothérapie peut de même déterminer des dilatations par des coudures bronchiques et par un défaut subséquent de ventilation.La bronchorrhée et les râles persistants après collapsothérapie, par exemple, doivent nous faire craindre l\u2019existence de telles bronchiectasies.La nouvelle orientation des bronches collabées est également démontrée dans ces cas (figure 7).Si la visualisation de l\u2019arbre bronchique peut démontrer l\u2019existence de dilatations, de kystes et d\u2019abcès, elle peut aussi faire voir une diminu- orme em Te CAS \u2014 JP, 7 4.a sk *% rh æ 4 a \u201c4 $ À $ 5 u % # ci # # LC) >, © $ re ag v AN # a TVOIAIIN TVAVT] = \u201c2 *3 Pa 3 ons SS \u2014 Figure 2.\u2014 Dilatations ampullaires au lobe inférieur Figure 3.\u2014 Enormes dilatations occupant tout le réseau bronchique droit.gauche.LS61 2190120 TP at à xs L561 2190350 Hs o \u20184 +, 7 HH wv.8 , * ¢ 2 a AW Ze iF # : zÀ La uy pre Ls ES > CR 9 - TVOIA3IN TVAVT] ER 55 4, / E % ÿ es of og # | qu ë + ain AAR, - Figure 4.\u2014 Ce bronchogramme visualise une cavité Figure 5.\u2014 Visualisation de kystes bronchogéniques.résiduelle post-thoracoplastie. meron TTT v3 > Fun xy 3 7 * ne X À se.eb \u201c i % Ai LL.« TVOIAIIN TVAYT & & 3d 4 ~ & + #4 dé pi ¥y » 4 # #8 >O 3 + © » Hh oem beim + aims earl \"4 Figure 6.\u2014 Dilatations secondaires localisées au Figure 7.\u2014 Ce bronchogramme montre la nouvelle segment postérieur du lobe supérieur droit.orientation bronchique après thoracoplastie.LS61 9140 Octobre 1957 LavaL\u2026 MÉDICAL ~1 tion du calibre des bronches, diminution qui peut aller jusqu\u2019à l\u2019obstruction complète.Un état spasmodique ou une bronchite œdémateuse peuvent en être la cause, mais [a présence de sécrétions visqueuses contribue quelquefois à elle seule, à réduire la lumière de la bronche.Les réactions hyperplasiques de la muqueuse en provoquent de même la diminution au point de faire voir une image d\u2019amputation.La guérison par fibrose de la tuberculose endobronchique, par exemple, atteint la tunique élastique et contribue de ce fait à nous fournir occasionnellement un rétrécissement important (figure 8).Il faut ajouter que les tumeurs diminuent souvent les voies aériennes par leur localisation et leur volume et par la réaction inflammatoire qu\u2019elles entraînent (figure 9).Les processus exobronchiques, par leur action compressive, comme les tumeurs médiastinales et l\u2019hypertrophie ganglionnaire, favorisent l\u2019étranglement, quelquefois la plicature de certaines bronches, d\u2019où réduction de la lumière.De tels rétrécissements peuvent aussi être causés par un traitement collapsothérapeutique.La topographie broncho- pulmonaire est de même modifiée dans les épanchements pleuraux.Le bronchogramme détermine alors le degré de modification.La bronchographie nous aide donc dans étude du calibre bronchique.Elle nous apporte aussi de précieux renseignements sur la direction de chacune des bronches et précise leur rapport avec les phénomènes morbides observés au poumon ou au médiastin.C\u2019est ainsi qu\u2019une tumeur abdominale ou une hernie comprimant le parenchyme puImonaire font naître des images bronchographiques qui mettent parfaitement en lumière la localisation de la masse et son degré de compression des voies aériennes (figure 10).Il est de même intéressant, après résection, d\u2019étudier le degré d\u2019expansion pulmonaire et la bronchographie nous y aide abondamment : elle illustre la nouvelle orientation des bronches restantes (figure 11).Elle peut parfois visualiser le trajet d\u2019une fistule bronchique vue à l\u2019endoscope.Un malade qui avait subi une résection du lobe supérieur droit a présenté des signes cliniques et bronchoscopiques de fistule.La substance opaque en a dessiné le trajet (figure 12). | vu % \u2018 \u201c.>.Cn Me.BE : \u20ac + + > A RE ni Sl do £- ps ko À ?iw A | a à * a FF Pen C3 v 2 A f ¥ ¥ A Eu N * x sit du sn + A 8.pate mt 7 À TVOICAN TVAYT] A 4 = % vi \u201c> : r =i + $ Je Les À & ve ® Ÿ oo re tN & RI IX Figure 8.\u2014 Obstruction de la lobaire inférieure gau- Figure 9.\u2014 Obstruction bronchique causée par un adénome dans la lobaire inférieure droite.che par un processus de tuberculose endobronchique.LS61 9140190 rame a \u2014\u2014\" 4 ~f1- £3 oy = il \u201cif £2 £561 3140150 Ld Ta 25 © 4 > » \u201cea 4 % Fi Ww.3e Ÿ- Ye TVIIAI TVAYT 12 wo sat 4 1 | ta.Leen CRE nena EE Figure 10.\u2014 Tumeur pulmonaire exercant une com- Figure 11.\u2014 Cette image bronchographique a été pression sur le réseau bronchique inférieur gauche.obtenue après résection des lobes moyen et inférieur droits. OI ad + By nin if F ( ; 5 7 Fa \\ } %! -\u2014 # J # y y \\ So > rR TVOIAIN TVAVT] # ;_ Figure 12.\u2014 Visualisation de trajet d\u2019une fistule Figure 13.\u2014 Anomalie bronchique la bronche segmentaire postéro-apicale du lobe supérieur gau- broncho-pleurale.che tire son origine de la bronche souche.LE61 2190300 Octobre 1957 Lavar MÉDICAL 11 L'examen endoscopique peut montrer occasionnellement des anomalies bronchiques : une bronche surnuméraire ou une bronche anormalement située.Par exemple, le dessin bronchographique est alors utile pour extérioriser cette bronche et ses divisions (figure 13).Lorsque le traitement chirurgical paraît indiqué, la bronchographie apporte toujours au chirurgien une aide précieuse par l\u2019abondance et la qualité des renseignements qu\u2019elle fournit.Les succès de la chirurgie d\u2019exérèse ne dépendent-ils pas du bilan anatomique et physiologique de la maladie pulmonaire?Pour cette raison, le chirurgien, dans le traitement des bronchiectasies, doit connaître exactement l\u2019étendue de la maladie avant de poser l\u2019acte chirurgical.II lui faut savoir de même les régions bronchiques indemnes de lésions pathologiques et susceptibles d\u2019être conservées.En résumé, nous avons tenté de démontrer l\u2019utilité de Ia broncho- graphie dans l\u2019étude des maladies pulmonaires.Nous avons particulièrement insisté sur les renseignements qu\u2019elle peut fournir dans la mise en relief du calibre, de la position ou de l\u2019anomalie topographique de la bronche.Nous avons enfin signalé son utilité dans l\u2019élaboration du plan chirurgical.L\u2019innocuité ou la faible toxicité de certaines substances opaques et leur élimination rapide permettent de généraliser leur emploi au diagnostic et au traitement de presque toutes les maladies pulmonaires.Discussion Le docteur J.-A.Gravel souligne l\u2019importance des bronchographies bien faites comme celles-ci, parce que, souvent, l\u2019intervention chirurgicale est conduite selon les indications fournies par la bronchographie et qu\u2019alors une mauvaise bronchographie pourrait induire en erreur. LE LARGACTIL CHEZ LES ÉPILEPTIQUES INTERNÉS * (Résultats de trois années d\u2019observation) par Maurice COULOMBE et Jean-Yves GOSSELIN assistants dans le Service de neuropsychiatrie de l\u2019Hôpital Saint-Micbel-Archange.En 1953, alors que le Largactil avait déjà fait ses preuves dans les états d\u2019excitation, nous avons tenté, d\u2019abord avec prudence, de calmer la colère de certains épileptiques.À cette époque, 1l était déjà reconnu que ce médicament abaissait le seuil convulsivant et que, par ailleurs, il augmentait l\u2019action des barbituriques et des autres dépresseurs.Au début, 1l ne fut pas question d\u2019usage prolongé ; ce n\u2019est qu\u2019à la longue qu\u2019une certaine technique s\u2019établit ; les premières malades traitées furent celles qui présentaient des paroxysmes dangereux.Il convient, avant d\u2019aborder le vif du sujet de décrire en quoi consiste ce groupe particulier d\u2019épileptiques asilaires.Heureusement la majorité des épileptiques peuvent avoir une vie presque normale, mais il existe un groupe formé, il est vrai, d\u2019une variété disparate où se rencontrent des séquelles d\u2019encéphalopathies diverses, avec arriération mentale, chez qui * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, Ie 8 février 1957. Octobre 1957 Lava\u2026 MÉDicaL 13 l\u2019épilepsie n\u2019est qu\u2019un des symptômes et des épilepsies soit Idiopathiques, soit localisées, dans lesquelles l\u2019électro-encéphalogramme montre des projections variables non seulement d\u2019un malade à l\u2019autre mais variables chez un même individu.Le dénominateur commun de ce groupe consiste, pour employer un euphémisme, en des troubles du caractère.II faudrait une trop longue description pour montrer le polymorphisme de ces troubles qui, traduits sur le plan physiopathologique, réalisent divers degrés « de déstructuration de la conscience » (Henri Ey).Nous les schématisons de la façon suivante : caractère dit épileptique, remarquable par son entêtement, sa rigidité, son irritabilité, son affectivité souvent visqueuse, fond sur lequel éclatent des colères brutales avec ou sans amnésie allant jusqu\u2019à la fureur avec activité clastique et, enfin, tous les paroxysmes franchement psychotiques tels que les états crépusculaires, confuso-oniriques suivis d\u2019organisations délirantes secondaires de durée variable, parfois chroniques.Les anticonvulsivants y sont peu efficaces, bien que leur emploi soit nécessaire pour contrôler les convulsions.ll y a peu à faire contre les paroxysmes s1 ce n\u2019est d\u2019endormir ces patients ou de pratiquer parfois quelques électrochocs, quitte à recommencer à la prochaine rechute.Il y a aussi peu à faire contre les troubles caractériels chroniques si ce n\u2019est de les tolérer ou d\u2019essayer avec un minimum de succès des manœuvres persuasives et d\u2019attendre que patience et longueur de temps fassent leur œuvre ; chacun sait que l\u2019augmentation de la dose des anticomitiaux n\u2019apporte qu\u2019une exagération des troubles du comportement en empêchant l\u2019éclatement d\u2019une crise libératrice.Nous étudierons [effet du Largactil sur le comportement, sur la fréquence des crises convulsives et nous signalerons aussi ses effets sur l\u2019état général et sur la formule sanguine.L\u2019atmosphère de la salle, comme 1l est maintenant habituel de dire en parlant du Largactil, s\u2019est profondément transformée.À l\u2019action médicamenteuse et grâce à cette action sont venus s\u2019ajouter des adjuvants psychologiques tels que les jeux et occupations diverses qui n\u2019étaient possibles autrefois que sur une échelle très restreinte.Les problèmes anciens ont été remplacés par des nécessités complexes qui imposèrent tôt un changement d\u2019attitude de la part du personnel.De plus, il s\u2019agit en général de malades 14 Lavar MEbpicaL Octobre 1957 internées depuis plusieurs années ; la connaissance de l\u2019évolution parfois plus ou moins cyclique nous évite de surévaluer une amélioration spontanée et passagère.Toutes les malades ont bénéficié du traitement.Il est maintenant exceptionnel que l\u2019une d\u2019entre elles doive être 1solée ; les querelles, autrefois si fréquentes, sont plus rares et faciles à régler.Leur état général est meilleur et elles ont à peu près toutes augmenté de poids.Elles se montrent plus fidèles à leur médication et aussi un état de mal épileptique survient exceptionnellement.Quant aux accidents, il ne s\u2019en est produit aucun.Comme incidents, nous pouvons signaler quelques intolérances digestives sans gravité ; plusieurs cas de galactorrhée (40 pour cent), quelques signes extrapyramidaux.A propos de ces derniers symptômes, trois malades ont présenté un syndrome diffrcile à décrire : elles ont dû garder le lit à cause de troubles de l\u2019équilibre et d\u2019alternances d\u2019hypertonie et d\u2019hypotonie.De plus, ces trois malades étaient très délirantes et des éléments de suggestibilité et de négativisme compliquaient le tableau.La médication maintenue, le syndrome prit plusieurs jours à s\u2019estomper.Au début de la cure, trois autres malades virent leur état s\u2019aggraver tant au point de vue du comportement que de la fréquence des crises convulsives.La formule sanguine, surveillée régulièrement chez les épileptiques, montra un abaissement des globules blancs (de 7000 à 4000), toutefois sans signes cliniques ; aucun cas d\u2019agranulocytose ne fut à déplorer.La rapidité d\u2019action du médicament varia de beaucoup.Les états de mal et les autres phases aiguës furent en peu de temps maîtrisés par l\u2019induction du sommeil.Quant aux troubles chroniques, il suffit parfois de deux à trois semaines pour produire une amélioration notable ; par contre 1l fallut attendre de cinq à sept mois pour voir apparaître un état d\u2019humeur régulièrement calme chez quelques-unes tandis que chez d\u2019autres, persistèrent, quoique très amoindries, des bouffées d\u2019humeurs imprévisibles.Les troubles prémonitorres, de quelques jours ou quelques heures, des crises convulsives disparurent en général ou subsistèrent sous la forme de signes mineurs, humeur taciturne, plaintes, faible rappel des drames d\u2019autrefois.Nous avons divisé nos 43 malades en quatre groupes.Le critère qui a déterminé ce classement un peu arbitraire est l\u2019intensité des troubles. Octobre 1957 LavaL MEbicaL 15 II nous a paru peu utile, pour les fins du présent travail, de tenter un classement étiologique ou électro-encéphalographique.Le tableau I réunit des malades remarquables par leurs crises psychomotrices violentes (états crépusculaires ou confusionnels fréquents avec libération d\u2019automatismes dangereux) imposant l\u2019isolement quasi habituel chez la plupart.TaBLEAU Î Action du Largactil chez des malades souvent violentes (Cas de cellule) PATIENTES Durée COMPORTEMENT ERÉQUENCE DES DU re CT |TRAITEMENT No vimiates 1 amétioré Amélioré amétioré craîtement dafeement 1 M.J.D.7 x 1,0 0,7 2 S.D.39 X a) \u2014 3 |AD.17 x 2,9 0,5 4 M.M.D.7 X 0,7 2,1 5 T.G.9 X 0,7 0,3 6 H.G.13 x 2,3 1,3 7 G.L.15 x 0,4 0,25 8 L.M.14 X 3,4 1,5 9 M.M.17 X 2,0 0,4 10 R.P.14 x 5,6 0,3 11 Le PS 17 x 0,0 0,0 12 6.Bo.39 X a) \u2014 13 Ag.3 x b) \u2014 14 D.G.3 X b) \u2014 a) Fréquence antérieure mal connue ; b) Trop tôt, crises non augmentées jusqu\u2019à ce jour.Toutes ces malades sont maintenant retournées dans la salle ; plusieurs peuvent en suivre les activités.II arrive que quelques-unes 16 Lavar MÉDicaL Octobre 1957 amorcent une rechute mais une ou deux injections de Largactil préviennent ce qui autrefois eût demandé des manœuvres compliquées et un Isolement de plusieurs jours.Certaines d\u2019entre elles ont appris à nous avertir à temps et viennent nous informer qu\u2019elles « se sentent nerveuses et désirent des piqûres pour calmer leurs nerfs et mieux dormir ».De plus, le caractère intercalaire aux crises reste remarquablement stable : les patientes se montrent gaies et souriantes.À l\u2019évocation de leur 1rritabilité antérieure, elles répondent souvent : «Je ne me contrôlais pas, un rien m\u2019énervait, à présent je prends sur moi ou cela ne me fait plus fâcher.» Une restriction, cependant, s\u2019impose au sujet des résultats dans ce premier groupe.II s'agissait, comme 1l a été dit, de malades très diffr- ciles, souvent isolées, sujettes à des états crépusculaires ou de confusion : elles étaient donc souvent exposées à refuser leurs médicaments ou à les cacher.En conséquence, 1l fallait employer la voie intramusculaire et lorsque le calme s\u2019établissait, elles acceptaiïent alors le Largactil et les anticonvulsivants qu\u2019elles prennent régulièrement depuis.Il est donc évident qu\u2019on ne saurait négliger qu\u2019à la suite du Largactil, la fidélité au dilantin et au gardénal contribue à accentuer le degré d\u2019amélioration.Par ailleurs, sans Largactil, il eût été physiquement impossible d\u2019obtenir ce calme et cette coopération.De toute façon, 1l nous semble qu\u2019un traitement intramusculaire, au début, donne des résultats plus rapides et plus profonds.Voici un résumé de quelques cas.Cas n° 1.M.J.D.26 ans, est hospitalisée depuis novembre 1951 pour une épilepsie à foyer temporal gauche (exploration neurochirurgicale en 1953).Depuis au moins deux ans, elle vit en cellule à cause d\u2019impulsions, de vociférations, de fréquentes périodes de confusion au cours desquelles elle essaie de se frapper sur les murs.Médications à cette époque : dilantin (1,5 gr., b.1.d.) et gardénal (h.s.).En juin 1956, après une série de 22 injections intramusculaires de Largactil, elle s\u2019apaise et accepte 100 mg t.i.d., per os.Depuis déjà plusieurs semaines, elle passe ses journées dans la salle et elle n\u2019a plus d\u2019impulsions.Son état mental s\u2019améliore progressivement, elle réussit à écrire à ses parents mais il persiste un affaiblissement intellectuel qu\u2019autrefois 1l était impossible d\u2019évaluer.Les crises convulsives, quoique la période d\u2019observation ne Octobre 1957 Lavar MÉDpicaL 17 soit pas suffisamment longue, semblent devoir diminuer.En 32 mois, on compte 43 crises tandis qu\u2019après le traitement au Largactil, on compte cinq crises en sept mois ; soit 1,0 crise par mois avant le traitement et 0,7 crise après.Cas n° 3.A.D., 34 ans, admise en 1938.Débilité mentale, épilepsie (grand mal).Première crise convulsive à six semaines.Depuis l\u2019âge de 16 ans, on observe de gros troubles caractériels.Elle était impulsive, sournoise, jalouse, criait parfois durant des heures et toutes les semaines elle devait passer de deux à trois jours en cellule.Même lorsqu\u2019elle était dans la salle, une surveillance stricte s\u2019imposait à cause de la soudaineté de ses colères.Elle recevait alors du dilantin (1,5 gr, t.1.d.) et du gardénal (1,5 gr b.i.d.).En novembre 1953, nous essayons le Largactil à raison de 50 mg, t.1.d., par voie intramusculaire.Nous devons bientôt cesser car elle se montre plus agressive et ses crises convulsives augmentent.Même tentative inutile en 1954.En juin 1955, le Largactil est repris, mais cette fois nous associons du gardénal à dose plus élevée, soit de huit à dix grains par jour pendant une dizaine de jours.Les crises convulsives n\u2019augmentent pas mais ce n\u2019est qu\u2019après sept mois qu\u2019une amélioration nette se produit.Son comportement est régulièrement stable, elle aide, se montre de bonne humeur, son poids augmente et, en même temps, on voit disparaître l\u2019acné pustuleuse qui, ajoutée à sa maigreur, lui donnait un air si pitoyable malgré sa malice et ses sournoiseries.En 57 mois, elle avait fait 168 crises ; dans les 17 mois qui suivirent la troisième tentative de traitement, elle n\u2019en a fait que huit et aucune depuis un an, soit 2,9 crises avant le traitement et 0,47 crise après.L\u2019électro-encéphalogramme qui n\u2019avait Jamais pu être pratiqué montre un tracé normal (5 octobre 1956).Sa débilité mentale l\u2019empêchera probablement de quitter les murs d\u2019une institution.Cas n° 6.H.G., 27 ans, admise en 1946.Arriération mentale profonde, épilepsie.Un électro-encéphalogramme (23 février 1955) révèle des anomalies généralisées d\u2019encéphalopathie diffuse.Médication antérieure : dilantin (1,5 gr b.1.d.) et gardénal (1,5 gr b.1.d.).Malade d\u2019une grande maigreur.- Elle présente de plus une hypertrichose marquée.Quelques jours avant ses deux ou trois crises convulsives mensuelles, elle devient très agitée, brise tout.De plus, aux deux mois, (13) 18 Lavar MÉDicaL Octobre 1957 elle présente une période de négativisme de quinze jours avec refus d\u2019aliments et atteinte sérieuse de l\u2019état général.Elle s\u2019apaise après trois semaines de traitement au Largactil, commencé le 10 décembre 1955, à la dose de 50 mg, t.1.d., per os.Elle n\u2019a plus jamais représenté les troubles prémonitoires à ses crises convulsives.Elle supporte bien la contrariété, vient chercher d\u2019elle-même ses médicaments, suit Ie mouvement de la salle.Son état physique est floride et surtout elle s\u2019alimente régulièrement.Elle conserve, quoique lucide, une grande pauvreté idéique, avec bradypsychie et une tendance à la persévération verbale, tous phénomènes liés à son affaiblissement intellectuel et non pas à un syndrome extrapyramidal car elle n\u2019en offre pas les troubles moteurs.Elle s\u2019occupe à colorier avec soin des cahiers destinés aux enfants et en est très fière.Durant les 57 mois précédant sa cure, elle avait eu 131 crises convulsives, soit 2,3 crises par mois.Depuis, on compte 18 crises en 13 mois, soit une moyenne de 1,3 crise.La médication antérieure de dilantin et de gardénal demeure la même et elle prend encore 100 mg de Largactil, t.1.d.Cas n° 7.G.L., 33 ans, admise en 1949.Épilepsie, grand mal, arriération mentale.Dilantin, 1,5 gr, t.1.d., et gardénal, 1,5 gr, b.i.d.Depuis son admission, à tous les quatre ou cinq jours, nous devons lui imposer le gilet ; son agressivité dégénère en fureur épileptique : elle monte dans les grillages, se mutile et, entre temps, se montre chicanière.Traitée au Largactil depuis le 6 octobre 1955, en mars 1956, ses accès ont beaucoup moins d\u2019éclat et sont plus espacés.Une série d\u2019injections la maîtrise rapidement.Elle est de meilleure humeur dans les périodes intercalaires.L\u2019électro-encéphalogramme montre des anomalies d\u2019allure épileptique prédominant à la région temporale droite.En 56 mois elle avait fait 23 crises et, après traitement, 4 crises en 16 mois ; soit, 0,4 crise par mois avant le traitement et 0,25 crise par mois après.Cas n° 9.M.M.30 ans, admise en 1953 après plusieurs hospitalisations en d\u2019autres milieux.Il s\u2019agit d\u2019une épilepsie idiopathique caractérielle avec explosion coléreuse, violente, clastique survenant à tout moment et à la moindre contrariété, et comportant des réactions hystériformes.L\u2019isolement est souvent nécessaire.Même en période calme, la vie commune n\u2019est guère possible car la patiente conserve un Octobre 1957 Lavar.MÉpicaL 19 état d\u2019entêtement invincible.Bien qu\u2019orientée et apparemment lucide, elle garde d\u2019une façon chronique une conscience très rétrécie.En août 1955, la cure est commencée, en injections.Par la suite, les doses, per os, varièrent de 100 à 300 mg.Quatre mois après le début, elle devient plus calme, les colères s\u2019atténuent et s\u2019espacent.Et jusqu\u2019en décembre 1956, elle fut calme, aimable et travaillait.Malheureusement, la période des Fêtes apporta une contrariété.Elle s\u2019attendait à un congé qui ne fut pas possible.On assista alors à une rechute qui, avec le Largactil, se corrigea peu à peu.De plus les doses avaient dû être souvent diminuées à cause des troubles digestifs.Nous considérons cette malade comme améliorée, quoique nous ayions été tentés de la classer comme très améliorée, lorsque nous nous rappelons son comportement antérieur.En 22 mois, elle avait fait 44 crises soit une moyenne de deux crises par mois ; par la suite en 17 mois on compte sept crises, soit 0,4 crise par mois.Le tableau II groupe des malades dont les troubles prémonitoires sont moins marqués.Celles-ci présentent habituellement, dans les périodes intercalaires, des troubles du caractère : entêtement, irritablité, jalousie, obséquiosité, tendance aux revendications et aux critiques sans fin.La médication antérieure ne fut pas modifiée.Cas n° 1.M.B.B., 38 ans, est admise en 1947 pour une épilspsie idiopathique, avec grand mal et troubles du caractère.On notait environ une crise par mois, précédée pendant deux jours environ de colère et d\u2019agressivité.Le comportement était relativement tolérable en dehors de ces épisodes.Le 9 novembre 1955, elle reçoit du Largactil à la dose de 50 mg, t.d.Deux mois plus tard, les troubles prémonitoires disparaissent ; les crises convulsives gardent le même rythme, (légère augmentation de 0,77 à 0,80).Cette patiente travaille régulièrement depuis lors et se montre beaucoup plus sociable.Un électro-encéphalogramme, le 23 janvier 1957, donne un tracé amélioré, mais nettement typique d\u2019une épilepsie idiopathique.Cas n° 4.M.F., 17 ans, est admise en janvier 1955 pour une épilepsie : grand mal, avec troubles de l\u2019humeuretducaractère.L\u2019électro- 20 Lavar MÉDicaL Octobre 1957 TasrLeau 11 Action du Largactil chez des malades avec troubles caractériels (Paroxysmes moins fréquents que dans le tableau I) PATIENTES Durée COMPORTEMENT FRÉQUENCE MOIS DU re TRAITEMENT No INITIALES EN MOIS Tres , Amélioré Peu .Avant le Pendant le amélioré amélioré traitement traitement 1 M.B.B.14 X 0,8 0,8 2 M.A.C.CS 7 x | 0,0 0,0 3 P.D.7 X 0,6 1,1 4 |M.P 12 x 1,6 0,0 5 B.H.16 x 1,9 1,8 6 M.AH.15 a) \u2014 7 M.B.L.13 X 2,5 0,1 8 J.P 19 1,0 0,0 9 A.R.\u2026.11 3,4 1,4 10 C.T.5 X a) \u2014 11 FV.7 x a) \u2014 12 JO.5 X 4,9 1,0 13 N.M 5 X 0,0 0,0 a) Fréquence non connue avec précision avant traitement.encéphalogramme montrait alors «des anomalies continues d\u2019encé- phalopathie diffuse ».Depuis l\u2019enfance, elle se montrait désobéissante, entêtée, chicanière, mals le plus souvent insouciante, capricieuse et instable.Ses tendances mythomaniaques exigeaient un retrait absolu de la société.Le dilantin, 1,5 gr, t.i.d., et le gardénal, 1,5 gr, h.s., avaient diminué la fréquence des crises, mais une désespérante immaturité émotionnelle persistait.En janvier 1956, nous prescrivons le Largactil à la dose de 25 mg, t.d.1., et plus tard à la dose de 50 mg, t.1.d.Nous assistons à une amélio- Octobre 1957 Lavar MÉDICAL 21 ration progressive du tableau clinique, les crises convulsives (aucune en 12 mois) semblent contrôlées et les troubles du caractère heureusement modifiés.L'activité de la patiente devient constante, soutenue ; son humeur stable lui permet une plus grande souplesse d\u2019adaptation et surtout elle respecte davantage la vérité qu\u2019autrefois elle semblait prendre plaisir à déformer au gré de son imagination sans frein.Deux électro-encéphalogrammes pendant le traitement au Largactil sont normaux.En raison du jeune âge et de la nature des signes électro-encéphalographiques, on peut présumer qu\u2019une amélioration spontanée eût pu se produire avec le temps ou avec les anticonvulsivants seuls.Cas n° 8.J.P., est admise à 28 ans en 1947 pour de l\u2019épilepsie et une débilité mentale avec des troubles du caractère.Elle prenait du dilantin, 1,5 gr b.1.d., et du gardénal, 1,5 gr, h.s.On notait une crise convulsive par mois.Cependant la malade était rrritable, jalouse, menteuse, souvent insupportable pour les compagnes, elle devait être placée en réclusion quelques jours par mois.Par ailleurs, elle était très active.En juin 1955, elle reçoit 150 mg de Largactil par jour puis 200 mg à partir du mois de décembre.Depuis la fin d\u2019octobre 1955, elle n\u2019a été isolée qu\u2019une fois.On note parfois des troubles du caractère quelques jours avant ses menstruations mais on l\u2019entend rarement disputer, elle conserve une exubérance très tolérable et elle demeure très active.Aucune crise convulsive n\u2019a été notée depuis qu\u2019elle reçoit du Largactil.Cas n° 12.J.O.est hospitalisée en 1948 pour de l\u2019épilepsie et une arriération mentale avec des troubles de l\u2019humeur et du caractère à tel point que l\u2019isolement devient souvent nécessaire.Le dilantin, 1,5 gr, t.1.d., et le gardénal, 1,5 gr, h.s., ne semblent apporter d\u2019amélioration notable ni aux crises ni au comportement.En juillet 1950, on prescrit du pacatal, ce qui semble diminuer les crises, mais agit sur le caractère.Au début de septembre 1956, la malade prend du largactil ; les crises sont fortement diminuées dès les premières semaines et depuis le 13 novembre, aucune ne s\u2019est produite. 22 Lavar MÉDicaL Octobre 1957 Tout en demeurant une arriérée mentale, la malade est calme, plus sociable ; elle s\u2019occupe, supporte mieux les contrariétés et peut poursuivre une existence plus agréable.Le tableau III réunit des malades qui, en plus ou à cause de leur épilepsie, présentent des états psychotiques chroniques : 1.Schizophrénie, épilepsie, grand mal ; Schizophrénie, épilepsie akinétique ; Délire hallucinatoire et d\u2019influence à thème érotique ; Epilepsie, confusion et délire oniroïde tenance ; Epilepsie, accès confuso-stuporeux : Épilepsie myoclonique et délire chronique incohérent ; NOW oe wo Epilepsie, confusion, état oniroide avec délire mystique ; 8.Epilepsie, délire d\u2019interprétation, à thème de persécution, agressivité marquée.TaApLEAU 111 Action du Largactil au cours de psychoses diverses (Chroniques ou prolongées, avec épilepsie) FRÉQUENCE DES J PATIENTES DUREE COMPORTEMENT CRISES PAR MOIS DU TRAITEMENT .EN MOIS Tres oe Peu Avant le Pendant le No INITIALES ,., Amélioré Se, .amélioré amélioré traitement traitement 1 LA.16 X 1,8 1,5 2 AA.16 x 1,1 1,1 3 M.B.8 X a) \u2014 4 M.B.8 X 5,5 s 1,8 5 J.D.8 X a) \u2014 6 M.P.G.5 x 4,4 4,4 7 J.P 8 x a) \u2014 8 F.P.16 X a) \u2014 a) Fréquence antérieure inconnue. Octobre 1957 LavAL MÉDICAL 23 Signalons qu\u2019avant le traitement, la malade n° 1, L.A., avait un tracé électro-encéphalographique normal et la malade n° 2, A.A., un tracé contenant des irrégularités mineures insuffisantes pour prouver l\u2019épilepsie.Après quelques mois de Largactil, les deux tracés indiquent une épilepsie d\u2019allure idiopathique.Par contre, un électro-encéphalogramme de contrôle, le 20 novembre 1956, révèle chez la malade n° 6, M.P.G., une amélioration du tracé qui contient encore des signes d\u2019encéphalopathie, mais pas de décharge myoclonique.Enfin le tableau IV groupe des malades très arriérées.Le Largactil a pour effet de les rendre souriantes et plus dociles.Elles semblent atteindre actuellement l\u2019amélioration Iimite que leur permet leur intelli- gence.Tapreau IV Action du Largactil chez des imbéciles épileptiques FRÉQUENCE DES PATIENTES DURÉE COMPORTEMENT CRISES PAR MOIS DU TRAITEMENT EN MOIS Très pe, Peu Avant le Pendant le No INITIALES ._, Amélioré Le, .amélioré amélioré traitement traitement 1 A B.14 X 0,5 1,1 2 M.L.7 X 1,0 3,0 3 J.M.\u2026.\u2026 22 x 3,6 0,4 4 P.R.21 X a) \u2014 5 T.R.8 x 1,1 0,6 6 C.R.16 x a) \u2014 7 R.S.8 x 6,5 3,0 8 RM.20 x 0,5 0,15 a) Fréquence antérieure inconnue.Une période d\u2019observation de 3 ans (de 3 mois à 39 mois) nous permet de conclure à l\u2019efficacité indiscutable du Largactil sur les troubles du comportement des épileptiques asilaires (tableau V). 24 Lavar MÉDicaL Octobre 1957 TABLEAU V Compilation de l\u2019action du Largactil dans les 43 cas rapportés.FRÉQUENCE MOYENNE DES CRISES COMPORTEMENT - PAR PATIENTE NOMBRE DURÉE MOYENNE * ET PAR MOIS DE DU PATIENTES TRAITEMENT : .Avant Pendant Très re, Peu ._, Amélioré Le, le le amélioré amélioré .traitement traitement 43 12,8 mois 12 27 4 2,13 1,05 * Calculée sur un total de 29 patientes dont la fréquence des crises était bien connue avant le traitement, De plus l\u2019association du Largactil et d\u2019anticomitiaux apporte une diminution appréciable de la fréquence des crises convulsives.Au sujet de ce dernier point, on relève dans la littérature médicale x une divergence d\u2019opinion attribuable à notre avis, soit à une période d\u2019observation trop courte, soit à une dose insuffisante d\u2019anticonvulsivants.REMERCIEMENTS Les auteurs remercient le docteur C.-AÀ.Martin qui a fait l\u2019interprétation des électro-encéphalogrammes et la Révérende Mère Marie-des- Chérubins et Mademoiselle Denise Baillargeon, g.m.g., pour leur collaboration.Discussion Le docteur René Simard s\u2019intéresse à l\u2019action galactogène du lar- gactil.Il s\u2019informe de son mécanisme et voudrait savoir s\u2019il y a des augmentations du volume des seins ou des infections.Ÿ aurait-il lieu de faire jouer à ces malades un rôle utile dans la société en organisant une banque de lait ?Le docteur C.-A.Martin résume l\u2019effet du largactil sur les électroencéphalogrammes.Il permet d\u2019obtenir la coopération requise chez des Octobre 1957 Lavar MÉDicaL 25 agités qu\u2019on ne pourrait examiner autrement.II procure des tracés plus lisibles, nettoyés de leurs artefacts.Chez les épileptiques, 1l rend les anomalies paroxystiques plus abondantes et plus caractéristiques sans augmenter le nombre des convulsions.Ce n\u2019est pas un anti- convulsivant.Il peut contribuer indirectement à diminuer les accès en permettant une médication plus suivie et en augmentant l\u2019activité des anticonvulsivants sans qu\u2019on en accroisse les doses.Le docteur Coulombe répond au docteur Simard qu\u2019on a observé un gonflement des seins chez un bon nombre de malades.La qualité de la sécrétion n\u2019a pas été appréciée.Deux femmes qui n\u2019appartiennent pas à la série qui vient d\u2019être présentée, ont fait des abcès.Sans suspendre la médication, cette sécrétion diminue.Une malade sortie de l\u2019hôpital qui continue de prendre du largactil est venue consulter dernièrement, se disant enceinte à cause de pareille sécrétion mammaire.Cependant elle s\u2019était exposée à une grossesse.Le test biologique a fourni un résultat positif, mais le gynécologue qui l\u2019a examinée n\u2019a pas retrouvé chez elle de modification du col caractéristique de la grossesse.Par curiosité, nous avons fait des tests biologiques de la grossesse chez d\u2019autres malades internées présentant une sécrétion lactée.Les résultats ne nous sont pas encore parvenus.De façon générale, le largactil ne modifie aucunement le cycle menstruel. LA THÉRAPEUTIQUE D\u2019OCCUPATION DANS UN HOPITAL PSYCHIATRIQUE * par Yves ROULEAU, Guy PARADIS et Jules LAMBERT de ' Hopital Saint-Michel-Archange « Une maison d\u2019aliénés est un instrument de guérison ; entre les mains d\u2019un médecin habile, c\u2019est l\u2019agent thérapeutique le plus puissant contre les maladies mentales.» EsquiroL Le but de ce travail est d'illustrer les différentes activités de travail et de distraction des malades dans un hôpital psychiatrique.Nous n\u2019avons pas l\u2019intention de discuter des différentes théories ni des principes qui motivent ces activités ; une abondante littérature existe à ce sujet.En 1942, Patterson proposait une définition générale de la thérapeutique d\u2019occupation : « Toute activité de travail ou de récréation mentale ou physique prescrite et appliquée d\u2019une façon définie dans le but précis de contribuer au traitement et de hâter la guérison.» Toutefois, 1l ne faudrait pas garder l\u2019impression que cette forme de thérapie est d\u2019origine récente car, en revisant l\u2019histoire de la psychiatrie, * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 8 février 1957. Octobre 1957 Lavar.MÉDICAL 27 on voit que, dès les tous débuts, les premiers médecins psychiatres l\u2019ont décrite et l\u2019ont largement employée.On trouve dans le Traité médico-philosophique sur l\u2019aliénation mentale et la manie, de Pinel (2), des chapitres sur les « Exercices du corps variés, ou travaux pénibles très utiles aux convalescens » où 1l écrit « qu\u2019un mouvement récréatif ou un travail pénible arrêtent les divagations insensées des aliénés, préviennent les congestions vers la tête, rendent la circulation plus uniforme et préparent un sommeil! tranquille».Au chapitre XXI intitulé : Loi fondamentale de tout hospice d\u2019aliénés, celle d\u2019un travail mécanique, on trouve « que dans tous les asiles ., le plus sûr et peut-être l\u2019unique garant du maintien de la santé, des bonnes mœurs et de l\u2019ordre, est la loi du travail mécanique rigoureusement exécuté ».«Très peu d\u2019aliénés, même dans leur état de fureur, doivent être éloignés de toute occupation active.» Plus loin, l\u2019auteur signale l\u2019expérience d\u2019un asile de Saragosse, en Espagne, où, « dès le matin, on les voit, les uns remplir les offices serviles de la maison, certains se rendre dans leurs ateliers respectifs, le plus grand nombre se diviser en diverses bandes, sous la conduite de quelques surveillants intelligents et éclairés, se répandre avec gaieté dans les diverses parties d\u2019un vaste enclos dépendant de l\u2019hospice, se partager avec une sorte d\u2019émulation les travaux relatifs aux saisons, cultiver le froment, les légumes.et retrouver le soir dans leur asile solitaire, le calme et un sommeil tranquille ».Dans les archives de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange, en 1845, on peut lire la relation suivante : « On débarrassa ces patients de leurs liens, on leur donna un peu de liberté et bientôt on en vint à les intéresser aux ouvrages domestiques, à la culture et à l\u2019entretien des terrains.Cette manière de procéder démontra son efficacité ; plusieurs malades furent améliorés ou même guéris.» Depuis quelques années, l\u2019augmentation de la population de l\u2019hôpr- tal et les transformations apportées dans les Services de chroniques par les neuroplégiques, ont provoqué l\u2019organisation de nouvelles activités qui, en raison de l\u2019intérêt manifesté par le personnel et les patients, vont en se multipliant.Schématiquement, on peut diviser la population de l\u2019hôpital en trois catégories ; les cas aigus, subaïgus et chroniques, c\u2019est-à-dire des malades 28 Lavar MÉpicaL Octobre 1957 dont le séjour sera de quelques semaines, de quelques mois ou de plusieurs années.La plus grande partie d\u2019entre eux sont traités, d\u2019une part, par les moyens biologiques et, d\u2019autre part, par des travaux d\u2019occupation et des distractions d\u2019équipes, forme de psychothérapie de groupe.Les diverses activités sont prescrites suivant l\u2019état mental actuel du malade, son degré d\u2019intelligence et d\u2019instruction, son statut social antérieur et suivant les possibilités et capacités de chacun.Les malades en convalescence de psychose aiguë sont orientés vers leur réadaptation immédiate et leur occupation est facile.Par contre, le problème des schizophrènes chroniques, des délirants chroniques, des épileptiques et des arriérés mentaux nécessite une grande variété de travaux de nature différente et un effort de patience et d\u2019ingéniosité de la part du personnel.Signalons, à titre d\u2019exemple, les épileptiques en démence dont Ie travail consiste a effilocher des tissus en groupe.VARIÉTÉS DES TRAVAUX ACTUELS Travaux extérieurs : Travaux de ferme : culture générale, soins des animaux, entretien des bâtiments, travaux de terrassement, entretien du terrain, de la pelouse, des fleurs, du cimetière, etc., récolte, peinture, menuiserie, etc.Une grande partie des malades venant des milieux ruraux préfèrent ces activités.Travaux intérieurs : Hommes.Ateliers de thérapeutique, où sont groupés divers travaux : modelage, artisanat, fabrication de statuettes de plâtre, peinture, cartes de Noël, etc.Ateliers de menuiserie, de peinture, fabrication de matelas, d\u2019oreillers, de vadrouilles, etc.Travaux d\u2019entretien, de pressage, de confection et de réparation de vétements, etc.Femmes.Ateliers d\u2019artisanat : tricot, couture, tissage, broderie, bricolage.Soins ménagers : cuisinettes, etc.Service de commissionnaires : aides dans les Services. Octobre 1957 Lavar.MÉDICAL 29 Les malades travaillent habituellement, par équipe de 15 à 20 sous la direction d\u2019un gardien entrainé, d\u2019un infirmier ou d\u2019une religieuse.Dans les ateliers, un ouvrier compréhensif et patient les dirige ; 1l est souvent assisté d\u2019une infirmière en cours de perfectionnement.Le choix du travail est laissé au malade suivant ses goûts ; dans le cas des patients incapables de choisir, il est prescrit et dirigé.En effet, si l\u2019on a affaire à un groupe de schizophrènes apathiques et indifférents, il faut commencer par des travaux très simples et dirigés.Par exemple, une infirmière a pris, quasi par défi, un groupe de 15 déments précoces, rêveurs et sortis du réel.Il lui a fallu, la première journée, les conduire presque tous par la main et, une fois rendus dans l\u2019atelier, leur donner à chacun d\u2019eux un travail très simple, une chaise à dépolir avec un morceau de verre.Le premier jour, quelques-uns seulement ont travaillé, les autres demeurèrent figés et inertes.Toutefois, à force de patience, au bout de quelques Jours, tous faisaient leur travail et se rendaient seuls à l\u2019atelier et s\u2019inquiétaient si on les oubliait.De cette façon, certains ont pu progressivement passer à des travaux plus compliqués.Dans les salles, où des malades ne peuvent sortir pour diverses raisons (vieillards, agités, etc.), on s\u2019efforce d'introduire des activités, comme le tissage, la confection d\u2019objets de cuir, etc.Distractions : À côté des travaux, les efforts tendent à augmenter et diversifier les formes de distractions, le jour et le soir.Chaque salle a ses activités de distractions ; jeux divers, piano, chant ; presque toutes ont un appareil de télévision, etc.On organise des jeux de dames, de cartes, des billards de fabrication domestique, des jeux de ping-pong, de la danse.De plus, un comité de malades, avec des membres du personnel, s\u2019occupe d\u2019organiser des distractions de groupe, comme, par exemple, du théâtre, ce qui intéresse toujours les participants : confections des décors et des costumes, répétitions, arrangements de la musique ; des concerts avec des malades ; pianistes, violonistes ; la formation d\u2019un orchestre, d\u2019un chœur de chant, des séances régulières de cinéma.On organise encore des Jeux d\u2019extérieur : patinage, hockey, glissade, balle- 30 Lavar MéDpicar Octobre 1957 molle (quelquefois, les médecins se mêlent aux malades), ballon volant, badminton, club de gymnastique, jeux d\u2019anneaux, etc.Environ 80 pour cent des patients profitent de ces divertissements.Toutes ces activités créent dans l\u2019hôpital un climat thérapeutique, qui accélère la réadaptation de certains et crée un milieu social aussi normal que possible pour ceux qui doivent vivre en retrait de la Sociéte.Aujourd\u2019hui, ces activités sont à l\u2019honneur dans tous les hôpitaux psychiatriques, comme par exemple a Sivadon, de Ville-Evrard (3), à Daumezon, de Fleury-les-Aubrais, ou à Tosquelle de Saint-Alban, en France.Les hôpitaux anglais et américains ont depuis plusieurs années amplifié ces techniques, à tel point que l\u2019occupational therapy est devenue une profession.Aux Etats-Unis seulement, 2,000 occupational therapists sont formés chaque année.Les journaux psychiatriques contiennent de nombreux travaux, souvent présentés comme de grandes innovations, ce qui faisait dire à un psychiatre anglais, H.Yellowlees (4) : « Such recently rediscovered and rechristened forms of treatment as occupational therapy, group therapy, play therapy, music therapy, art therapy, physiotherapy, organized games, community singing, dancing and all the rest of it, were being carried on in the psychiatric dark ages with considerably more enthusiasm and personal interest than is shown except on paper today.» Nous avons présenté dans ce travail les diverses activités qui s\u2019exercent dans notre milieu, sans nous attarder aux mécanismes d\u2019action de ces thérapies, ce qui entraînerait une étude étendue.Les autorités et le personnel de l\u2019hôpital s\u2019efforcent de les multiplier et de les perfectionner sans cesse, se rappelant, selon Deutsch, que « le progrès moral et social d\u2019une société se mesure à la façon dont elle traite ses fous ».BIBLIOGRAPHIE 1.DAUMEZON, TOSQUELLE et PAUMELLE, Le fonctionnement thérapeutique, Encyclopédie médico-chirurgicale, « Psychiatrie ».2.Pine, P., Traité médico-philosophique sur l\u2019aliénation mentale ou la manie. Octobre 1957 Lavar MÉDICAL 31 3.REGUET, A., Occupational therapy, Encyclopédie médico-chirurgi- cale, « Psychiatrie ».4.YELLOWLEESs, H., To define true madness, Pinguin Books.Discussion Le docteur Jean Delâge souligne \"importance de ce travail qui est de nature à dissiper les préjugés de ceux qui considèrent encore les asiles comme des prisons ou qui pourraient penser qu\u2019il ne s\u2019y fait rien de comparable à ce qu\u2019on rapporte dans des articles étrangers sur la thérapeutique d\u2019occupation.Pour souligner l\u2019importance de l\u2019activité dans les cuisines ou un certain nombre de malades apportent leur contribution, le docteur Guy Paradis signale qu\u2019à un seul repas on sert 3,000 livres de viande, 650 gallons de soupe, 45 sacs de pommes de terre, 200 gallons de crème glacée, 950 livres de pain.Le docteur Guy Nadeau remarque au sujet de l\u2019emploi des malades que 870 hommes ont des occupations régulières et que 723 emplois secondaires sont tenus soit par d\u2019autres patients, soit comme activité supplémentaire par des patients du groupe précédent.Chez les femmes, la situation est à peu près comparable. ASPECT MÉDICO-LÉGAL D\u2019UN CAS NEUROLOGIQUE * par René PION et Jacques GRENIER de l'Hôpital Saint-Michel-Archange « La défenderesse doit cette somme au demandeur à titre de dommages pour douleurs subies, pour pertes de salaire et frais médicaux actuels et futurs, le tout consécutif à la chute du 15 décembre 1952, alors que le demandeur était dans l\u2019exercice de ses fonctions toujours accomplies avec honnêteté et compétence, et qu\u2019il a fait une chute dans l\u2019exercice des dites fonctions et ce, par manque de prévoyance des préposés à la direction .« Par ces motifs, plaise au Tribunal condamner la défenderesse à payer au demandeur cette somme de $65,000.avec intérêts à compter de l\u2019assignation et aux dépens.» Ainsi se termine une action intentée, 1l y a quelques années, contre les propriétaires d\u2019un hôpital de Québec par un de leurs anciens surveillants.En plus de surprendre les intéressés, le cas présente un certain intérêt médico-légal et nous le rapportons dans cet unique but.Le 9 décembre 1952, M.L.L., âgé de 45 ans, fait une chute sur le plancher de l\u2019hôpital.De l\u2019avis de ses compagnons de travail, l\u2019incident ne fut nullement dramatique.En glissant dans une flaque de gruau * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 8 février 1957. Octobre 1957 Lavar MÉDicaL 33 répandu sur le parquet par un malade, et dans un mouvement de torsion, il heurte de son côté droit une table qui se trouvait à proximité, et tombe à la renverse.Il se relève immédiatement et reprend son travail.Le lendemain, il consulte un médecin de l\u2019hôpital pour des douleurs à la région lombo-sacrée et à l\u2019hémithorax droit.L\u2019examen clinique ne révèle qu\u2019une ecchymose superfrcielle au niveau des fausses côtes droites ; on demande alors, pour toute fin pratique, une radiographie de la colonne lombo-sacrée.Le radiologiste constate des lésions discrètes d\u2019ostéo- arthrite hypertrophique diathésique avec sacralisation de la cinquième lombaire.Des traitements par ondes courtes sont conseillés si Ies douleurs persistent.En janvier 1953, « le demandeur » reçoit donc 12 traitements de diathermie qui n\u2019atténuent pas le syndrome douloureux ; au contraire, de nouvelles plaintes viennent s\u2019ajouter.M.L.L.se plaint maintenant d\u2019une faiblesse dans le membre inférieur gauche, ce qui rend son travail pénible.L'examen neurologique n\u2019est guère plus révélateur : les réflexes rotuliens et achilléens gauches sont plus lents et les cutanés-plantaires sont en flexion.La force musculaire, quoique diffreile d\u2019appréciation, semble légèrement amoindrie à gauche.La ponction lombaire est normale.Il est donc référé à l\u2019orthopédiste de la maison qui émet l\u2019hypothèse d\u2019une entorse de L-5 et conseille le port d\u2019un corset orthopédique que l\u2019accidenté refuse.Non satisfait, 1l consulte dans d\u2019autres hôpitaux orthopédistes, neuro-chirurgiens et neurologues qui ne semblent pas, à ce qu\u2019il nous rapporte, offrir de solution pratique.En avril 1953, on note une légère atrophie de la cuisse et du mollet gauches, des réflexes ostéo-tendineux toujours moins vifs de ce côté, et les plaintes du patient se limitent à une faiblesse progressive des membres inférieurs, rendant la montée des escaliers et même la marche difficiles.Finalement, le 19 octobre 1953, soit dix mois après son traumatisme, M.L.L.est mis au repos complet.À partir de ce moment, le tableau clinique ne laisse plus de doute, et met de plus en évidence une légère atrophie du biceps gauche, une ébauche de Babinski à droite, des fibrillations localisées à la langue et aux membres supérieurs, et une diminution nette de la force musculaire aux quatre membres.Tous ces signes, (14) 34 Lavar.MépicaL Octobre 1957 apparus un à un au cours de l\u2019évolution de la maladie, viennent donc confirmer le diagnostic que les médecins ne pouvaient affrrmer catégoriquement dès le début, étant donné la pauvreté des signes neurologiques, mais que des renseignements supplémentaires leur permirent de soupçonner.On avait appris en effet que le réclamant était père de plusieurs enfants dont trois sont physiquement et mentalement sous-développés, ce qui pouvait laisser soupçonner une maladie d\u2019ordre familial et dégénératif.Fait plus significatif, le demandeur, avant son emploi à l\u2019hôpital était camionneur, mais 1l fut forcé d\u2019abandonner ce genre de travail et de vendre son camion parce que ses capacités physiques déclinant graduellement, il ne pouvait plus faire honneur à ses engagements.De plus, avant son accident de décembre 1952, ses compagnons de travail avaient remarqué qu\u2019il lui arrivait parfois de tomber, même sur la rue, et on relève au dossier, une radiographie de la main gauche prise deux mois avant l\u2019accident, à la suite d\u2019une chute sans raison apparente.Ayant à l\u2019esprit ces renseignements, constatant une faiblesse des membres avec atrophie et plus tard des signes d\u2019irritation pyramidale, on explique au malade qu\u2019il est atteint d\u2019une poliomyélite chronique, terme employé de préférence, parce que plus compréhensible.Ce diagnostic est mis en doute dans l\u2019action intentée où on peut lire :« .chose (poliomyélite) immédiatement niée par le demandeur qui n\u2019avait jamais d\u2019ailleurs fait de fièvre.» Assurés de leur non-responsabilité, les propriétaires de l\u2019hôpital laissent l\u2019action aller son cours.Chemin faisant, la poursuite essaie d\u2019en venir à un compromis, principalement après la mort de l\u2019accidenté survenue en décembre 1954, alors « qu\u2019elle espère en un réglement qui s\u2019inspirera non seulement de la justice mais aussi d\u2019un peu de charité, vu le cas pitoyable d\u2019une veuve séparée si jeune .« ayant à sa charge » quatre enfants mineurs, dont trois, les plus jeunes, sont affectés de maladies qui retardent considérablement leur développement physique et l\u2019épanouissement de leur personnalité ».Les avocats de la défenderesse, après avoir pris son avis et l\u2019avis médical, demeurent inflexibles.Enfin, le 4 décembre 1956, la demanderesse se désiste de l\u2019action qu\u2019elle a intentée trois ans auparavant. Octobre 1957 Lavar.MÉDICAL 35 Une autopsie avait été faite et les conclusions du pathologiste étaient les suivantes : « Ces constatations, jointes aux lésions décrites au niveau de la moelle confirment l\u2019existence d\u2019un processus d\u2019ordre dégénératif dont les caractères et la topographie correspondent à la sclérose latérale amyotrophique.» La maladie de Charcot qui se caractérise par une dégénérescence des cordons antérieurs de la moelle et une sclérose des cordons latéraux, est trop bien connue pour en exposer ici la symptomatologie, l\u2019évolution et le reste.L\u2019étiologie demeure obscure et tous les auteurs font beaucoup de réserves sur le rôle du traumatisme dans cette affection.Plusieurs semblent admettre, quand le traumatisme a été très violent, que l\u2019affection débute à la région où ce traumatisme a été porté et dans un Intervalle -ni trop long ni trop court, mais Delay écrit : « On s\u2019accorde généralement à considérer le traumatisme comme un facteur occasionnel mettant en évidence des altérations préexistantes demeurant à l\u2019état latent.Il n\u2019en reste pas moins que, du point du vue médico-légal, 1l peut être indiqué d\u2019établir un rapport de causalité entre les deux faits.» Dans le cas présent, nous pouvons établir que la maladie avait débuté avant l\u2019accident, du reste léger.Y a-t-1l eu par ailleurs, lors du trauma, exacerbation?I! est sûrement difficile de trancher la question mais nous croyons plutôt que l\u2019affection a évolué normalement.Il n\u2019y eut pas, en effet, de paroxysme dans les mois qui suivirent l\u2019incident, les plaintes et les signes neurologiques n\u2019étant apparus que progressivement et lentement, le syndrome douloureux aigu étant par ailleurs ratta- chable à l\u2019état du rachis ; enfin M.L.L.n\u2019est décédé que deux ans après le traumatisme, ce qui donne un temps d\u2019évolution moyen, si on y ajoute la période précédant décembre 1952.De plus, en parlant d\u2019étiologie, nous relevons dans la littérature de rares cas de sclérose latérale amyotrophique familiale ; 1l aurait été imtéressant, pour cette raison, de vérifier l\u2019état physique des jeunes descendants de M.L.L.que nous savons handicapés ; pourrions-nous alors discuter de l\u2019aspect hérédo- familial de la maladie?nous n\u2019en savons rien.Dans ces cas d\u2019une fréquence exceptionnelle, Russell Brain y voit tout au plus, une prédisposition héréditaire à la dégénérescence des neurones moteurs. 36 Lavar MÉDicAL Octobre 1957 Nous avons exposé ici un fait en lui-même banal, d\u2019où l\u2019on a voulu faire découler un état pathologique grave.Par ailleurs, les experts de la défense, avec tous les éléments qu\u2019ils avaient en main, n\u2019y voyaient pas de relation de cause à effet.Il se dégage de cela la nécessité de faire subir aux futurs employés un examen médical plus élaboré que le sont d\u2019ordinaire les examens dits « de routine » et accompagné d\u2019un questionnaire succinct explorant tout le passé physio-pathologique et social de l\u2019«applicant».Nous savons tous par expérience que chez les accidentés du travail, le rôle du médecin, tant au point de vue diagnostic, thérapie que pronostic est entravé par des facteurs psychologiques conscients ou inconscients.À ce sujet, Ludo van Bogært écrit en rapport ave la sclérose latérale amyotrophique: « L\u2019intervention du trauma psychique doit inviter à la plus grande réserve.» BIBLIOGRAPHIE 1.BraIN, W., Diseases of the nervous system, Oxford Medical Publication, p.607.2.DELAY, J., Encyclopédie médico-chirurgicale, Neurologie, t.2, art.078, p.1.3.VAN BOGÆRT, L., Traité de médecine, Masson & Cie, t.16, p.157.Discussion Le docteur Claude Bélanger, au sujet du caractère familial de la sclérose latérale amyotrophique, signale que, sur l\u2019île de Guam, 25 pour cent des mortalités sont dus à cette seule maladie, qui présente à cet endroit un caractère nettement familial. ÉTUDE DE CENT CAS DE PRÉSENTATION DU SIÈGE * par Georges DROUIN et Paul-Émile FORTIN de l\u2019Hôpital de la Miséricorde Il est reconnu que les présentations du siège offrent, pour la mère et pour l\u2019enfant, un pronostic plus sombre que les présentations céphal1- ques.Aussi un accouchement par le siège est-il souvent une source d\u2019appréhension pour l\u2019accoucheur.Celui-ci, en effet, devra parfois faire preuve d\u2019une plus grande habileté au cours des différentes manœuvres que pourra nécessiter un tel accouchement.Nous avons pensé qu\u2019il serait utile de faire une étude statistique de cent cas de présentation du siège, pour tenter de déterminer les facteurs susceptibles d\u2019influencer le pronostic fæœtal.Ce travail exclut les grossesses de moins de 8 mois, les bébés pesant moins de cinq lrvres à la naissance de même que les césariennes.Toutefois, neuf grossesses gémellaires figurent au nombre des cas étudiés : 1°\" jumeau.1222 00 LL LL ALL La ee 2° jumeau.1112 111 LL LA LL A a Deux jumeaux.i.sans (deux grossesses) Cette restriction a pour but d\u2019exclure les accouchements trop faciles qui se font spontanément ou sans manœuvres importantes.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 15 mars 1957. 38 Lavar MÉpicaL Octobre 1957 Notre étude portera principalement sur les points suivants : Âge et parité de la mère ; Durée de la grossesse ; Variété de position et mode de présentation ; Moment de la rupture des membranes ; Durée du travail et de l\u2019expulsion ; Manœuvres au moment de l\u2019accouchement ; Fréquence des épisiotomies et des lésions du périnée ; Circulaires et procidences du cordon ; Poids de naissance des bébés ; Etat de l\u2019enfant à la naissance et au dixième jour.L'âge des accouchées varie de 14 à 41 ans et peut être groupé comme suit : Moinsde20 ans.27 patientes De20a30ans.i.55 patientes Plusde30ans.18 patientes La parité de ces patientes se répartit de la façon suivante : Première grossesse.65 patientes 2°à SC groSSeSSe.iia 23 patientes 6° à 10° grossesse.10221100 000 La 9 patientes 11° à 15° grossesse.1222100 0 LL Lana an 3 patientes Il s\u2019agit donc de primigestes dans 65 pour cent et de secondigestes ou de multigestes dans 35 pour cent des cas.La durée de la grossesse a été évaluée de la façon suivante : Une semaine aprésterme.9 grossesses Aterme.a La a a na a 45 grossesses Une semaine avant terme.17 grossesses Deux semaines avant terme.15 grossesses Trois semaines avant terme.10 grossesses Quatre semaines avant terme.4 grossesses Octobre 1957 Lavar MEbicaL 39 En résumé, 71 pour cent des accouchements se sont produits à terme plus ou moins une semaine, et 14 pour cent ont eu lieu entre 8 mois et 8 mois et demi.Parmi ces accouchements prématurés, la gémellité semble étre en cause dans six cas, la rupture prématurée des membranes dans deux cas ; les six autres demeurent inexpliqués.Les positions, droite ou gauche, ne présentant pas d\u2019intérêt, n\u2019ont pas retenu notre attention.Les variétés de position sont antérieures dans 60 pour cent des cas et postérieures dans 40 pour cent.Il s\u2019agit par ailleurs de 22 sièges complets, 69 sièges décomplétés (mode des fesses) et d\u2019un siège semidécomplété.Il faut ajouter huit grandes extractions de deuxièmes jumeaux.Les dossiers indiquent une rupture des membranes : Prématurée.LL La aa dans 15 cas Précoce.111010100000 a LA LL aa dans 53 cas Tempestive.1022040 020204 a ea ea nee dans 32 cas L\u2019étude de la durée du travail et de l\u2019expulsion peuvent se résumer de la façon suivante : a) Chez les primigestes : DURÉE DU TRAVAIL NOMBRE DURÉE DE L'EXPULSION NOMBRE [o à 4dheures.6 cas 0al5min.5 cas 44 8heures.15 cas 15430min.25 cas 8312 heures.18 cas 30445 min.8 cas 124 16 heures.20cas|| 45460min.9 cas 16 320 heures.Scasi| 60a75min.6 cas 20424 heures.lecas|| 7490 min.6 cas Plusde 9 mm.6 cas b) Chez les multigestes : 04d 4heures.7 cas 0al5min.13 cas 43 8heures.17 cas 15a30min.11 cas 8al12heures.4cas|| 30345 min.8 cas 12316 heures.S5cas|| 45460min.2 cas 16 420 heures.2 cas 60 à 75 min.1 cas 40 Lavar MÉDicaL Octobre 1957 Chez les primigestes, le travail a duré de 0 à 16 heures dans 91 pour cent des cas.Dans ce même groupe, 46 pour cent ont eu une période d'expulsion de 0 à 30 minutes, et un autre 46 pour cent, de 30 à 90 minutes.Chez les multigestes, le travail s\u2019est terminé en-dedans de huit heures dans 66 par cent des cas, et entre 8 et 16 heures chez 26 pour cent deces patientes.L\u2019expulsion, beaucoup plus courte dans ce groupe, s\u2019est terminée en dedans de 45 minutes dans 92 pour cent des cas.Nous avons comparé la durée moyenne de la dilatation dans les présentations du siège avec la durée de cette même période dans les présentations céphaliques ; les résultats sont à peu près superposables : Durée moyenne de la dilatation PRÉSENTATIONS PRIMIGESTES |SECONDIGESTES| MULTIGESTES Céphalique.9 h.30 m.6 h.30 m.5h.20 m.Podaiique.9h.30 m.6 h.15 m.7 h.40 m.Les manœuvres employées pour ces 100 cas d\u2019extraction du siège se résument en tractions sur les membres inférieurs ou dans les plis ingur- naux, abaissement d\u2019un ou des deux pieds, abaissement des bras, manœu- vre de Mauriceau et forceps sur tête dernière.Il faut ajouter les versions par manœuvres Internes suivies de grandes extractions dans quelques cas de deuxième jumeau.Le nombre total de ces différentes manœu- vres s\u2019établit ainsi : Tractions.11012 044 La AL LA A a La ae 19 cas Abaissement des pieds.33 cas Abaissement des bras.LA LL 69 cas Manœuvre de Mauriceau.89 cas Forceps sur tétederniére.19 cas Pour l\u2019étude de ces extractions et des lésions périnéales consécutives, nous n\u2019avons tenu compte que de la manœuvre de Mauriceau et de l\u2019application de forceps sur tête dernière, ce qui nous a permis de les grouper de la façon suivante : Octobre 1957 Lavar MEpicaL 41 TaBLEAU Î Importance des lésions périnéales selon la modalité de l'extraction Nombre Épisi 2 Aucune - L EXPULSION de es] Oo lésion .omies importantes] .patientes importante Spontanée.1 0% 0% 100% Mauriceau.80 149, 26% 60% Forceps.10 309, 09, 709, Mauriceau et forceps.8 63% 12% 25% Mauriceau, forceps et Mauriceau.1 0% 100% 0% I! est évident d\u2019après cette classification que la manœuvre de Mau- riceau a été le premier choix de l\u2019accoucheur dans 89 pour cent des extractions, comparativement à seulement dix pour cent pour le forceps sur tête dernière.En effet, sur les 19 applications de forceps, neuf ont été effectuées après une tentative de manœuvre de Mauriceau.I! semble aussi que dans le grand nombre de cas où l\u2019on a opté pour la manœuvre de Mauriceau, on aurait eu avantage à recourir à l\u2019épisio- tomie plus fréquemment.En effet, le pourcentage des lésions importantes (26 pour cent) double presque celui des épisiotomies (14 pour cent).Par ailleurs, sans tenir compte des procédés d\u2019extraction, on peut dire que 40 patientes ont accouché sans lésion importante et 20 autres ont eu une épisiotomie.Parmi les 40 dernières, 17 ont subi une déchr- rure du premier degré, 22 une déchirure du deuxième degré, et une, une déchirure du troisième degré.Les circulaires du cordon réduites (4 cas) ou sectionnées (6 cas) n\u2019ont eu aucune conséquence fâcheuse sur le nouveau-né.Par contre, les procidences du cordon réduites (2 cas) ou irréductibles (3 cas) ont entraîné la mort d\u2019un enfant au cours de la période de dilatation.Il s\u2019agissait alors d\u2019une procidence irréductible, la patiente s\u2019étant présentée à l\u2019hôpital avec une dilatation de 100 sous et une procidence qui s\u2019était produite 90 minutes auparavant. 42 Lavar MÉDICAL Octobre 1957 Le poids des bébés à la naissance se classe comme suit : de5a 6lbs.LL LL LL LL 27 cas de6a 7lbs.38 cas de7a 8lbs.ALL LL LL 26 cas de8a 9lbs.LL LL LL LVL 4 cas de 9a 101lbs.LL LL A LL ALL 4 cas plusde10lbs .a aan aa LL 1 cas La grande majorité des nouveau-nés (91 pour cent) pesaient donc entre 5 et 8 livres.Les autres pesalent entre 8 livres et 10 livres et 4 onces.Parmi ces derniers, deux sont morts au cours du travail ; un troisième a nécessité des stimulants respiratoires à la naissance, a subi une fracture de l\u2019humérus au cours de l\u2019extraction et présentait des convulsions au dixième jour.Il nous reste maintenant à faire l\u2019étude de l\u2019état des bébés à la naissance et au dixième jour (tableau IT), dans les présentations du siège.Nous plaçons dans un premier groupe les bébés qui ont respiré spontanément ou qui eurent besoin d\u2019un peu d\u2019oxygène ou d\u2019une réanimation artificielle Cette étude est faite en relation avec les manœuvres d\u2019extraction.TapLeau Il État des bébés à la naissance et au dixième jour É i ÉTAT AU DIXIÈME TAT A LA NAISSANCE JOUR Respira- - .MANŒUVRES Nombre tion Emploi d'enfants d'un 2 Bon ou spontanée .Nés- Morts- ps .stimulant satisfai- Médiocre ou réani- .morts nés .respira- sant mation .toire facile Spontanée.1 1 \u2014 \u2014 \u2014 1 _ Porceps.10 10 \u2014 \u2014 \u2014 10 \u2014 Mauriceau.80 64 12 1 3 74 2 Mauriceau et forceps.8 4 2 \u2014 2 6 \u2014 Mauriceau, forceps et Mauriceau.1 \u2014 \u2014 1 \u2014 \u2014 \u2014_ Toraux.100 79 14 2 5 91 2 Octobre 1957 LavaL\u2026 MÉDicaL 43 facile à la naissance.Ceux pour lesquels on dut utiliser un stimulant respiratoire par voie parentérale forment le second groupe.Les nés- morts et les morts-nés formeront les troisième et quatrième groupes.Au dixième jour les deux groupes correspondent à des états bon ou satisfaisant et médiocre.Nous constatons que le forceps sur tête dernière est de beaucoup supérieur à la manœuvre de Mauriceau en ce qui concerne l\u2019état des bébés à la naissance et au dixième jour.Par ailleurs, les résultats sont encore moins bons lorsque l\u2019application de forceps est précédée d\u2019une tentative infructueuse de manœuvre de Mauriceau.II s\u2019agit là de cas où la manœuvre de Mauriceau est diffrcile et où le forceps sur tête dernière aurait dû être le premier choix de l\u2019accoucheur.Le seul cas de notre série où l\u2019accoucheur est retourné à la manœuvre de Mauriceau, après une tentative Infructueuse de forceps sur tête dernière, a abouti à un né-mort.Nous étudierons plus particulièrement le cas des enfants qui eurent besoin de stimulants respiratoires à la naissance (14 cas), ceux dont \u2019état était médiocre au dixième jour (2 cas), les nés-morts (cas 2) et les morts-nés (5 cas).Chez les 14 bébés qui reçurent des stimulants respiratoires à la naissance, on note d\u2019abord que le forceps ne fut le choix de l\u2019accoucheur en aucun cas.Deux eurent une application de forceps sur tête dernière après une tentative de manœuvre de Mauriceau.Chez 12 de ces 14 bébés nous pouvons retrouver au dossier les raisons suivantes, seules ou combinées, pouvant expliquer l\u2019emploi de stimulants respiratoires à la naissance : Deuxième jumeau.0020000 20e aa aa ea eee 2 fois Grossesse de 8 mois et demioumoins .5 fois Rupture prématurée des membranes.4 fois Procidence irréductible du cordon.1 fois Travail prolongé 23h.15m.).1 fois Expulsion prolongée (plus d\u2019une heure).6 fois Poids élevé Olbset4o0z.) .1 fois L\u2019un des deux enfants dont l\u2019état était médiocre au dixième jour était gravement atteint à sa naissance, bien qu\u2019il eut respiré spontané- 44 Lavar MEpicaL Octobre 1957 ment.En effet, on notait chez lui un spina bifida, un défaut d\u2019ossification au pariétal droit, d\u2019environ cinq cm de diamètre et une fracture diaphysaire du fémur droit.Le deuxième était un enfant de 9 Ibs et 4 oz.On note que dans ce cas, 11 y eut rupture prématurée des membranes et procidence irréductible du cordon ainsi qu\u2019une fracture de l\u2019humérus gauche, ce qui laisse soupçonner un accouchement laborieux.II s\u2019agit icI d\u2019un des nouveau-nés ayant requis des stimulants respiratoires à la naissance.Au dixième Jour, 1l présente des signes neurologiques, tels que des soubresauts, de l\u2019hyperexcitabilité et les vomissements fréquents, d\u2019ailleurs en voie de régression.Deux nés-morts retiendront maintenant notre attention.Dans le premier cas on note une rupture prématurée des membranes, une extraction de la tête dernière par manœuvre de Mauriceau diffrcile et obstinée ; il s\u2019agit d\u2019un enfant de sept Ibs et 12 0z., atteint de spina bifida lombaire avec méningocèle.Ce bébé vécut 15 heures.Dans l\u2019autre cas, on note encore une rupture prématurée des membranes, et une tentative de forceps sur tête dernière précédée et suivie de manœuvres de Mauriceau.Ce nouveau-né, d\u2019un poids de six Ibs n\u2019a pas respiré à la naissance, mais ses battements cardiaques furent perçus pendant 40 minutes.Dans ces deux cas, la rupture prématurée des membranes ne semble pas avoir été en cause.Il paraît évident que dans le dernier cas, on puisse incriminer les manœuvres prolongées au moment de l\u2019extraction.Il nous reste à étudier les cinq cas de morts-nés, et à tenter de les expliquer.Nous retrouvons les informations suivantes : Cas 1: Albuminurie légére en fin de grossesse ; Macrocéphale, d\u2019un poids de 6 livres et 8 onces ; Macération au tronc et aux membres.Cas 2: Dixiéme grossesse à terme ; Bébé de 5 livres et 6 onces ; Macération sur tout le corps ; Placenta présentant de nombreux cotylédons atrophiés. Octobre 1957 LavaL MEbpicaL 45 Cas 3: Rupture prématurée des membranes ; Procidence du cordon et dilatation de 100 sous, à l\u2019arrivée ; cinq minutes plus tard, le cordon cesse de battre ; Enfant de 6 livres, près du terme.Cas 4 : Primigeste dépassée terme d\u2019une semaine ; Auscultation fœtale positive quatre heures avant l\u2019expulsion ; Expulsion laborieuse d\u2019une heure : manœuvre Mauriceau et forceps ; - Enfant de 8 livres et 5 onces.Cas 5: Accouchement d\u2019une multipare à terme commencé à domicile : abaissement des bras non réussi et transport à l\u2019hôpital pour terminer l\u2019accouchement ; Mouvements respiratoires pendant l\u2019expulsion du tronc ; Le cordon cesse de battre pendant le transport à l\u2019hôpital ; Bébé de 9 livres et 3 onces.Nous ne pouvons trouver la cause de la mortinatalité dans les deux premiers cas.Le troisième cas s'explique par la procidence du cordon, impossible à prévoir ou à prévenir.Il est à se demander si le quatrième cas aurait pu être évité par une surveillance plus étroite de la part de l\u2019accoucheur pendant la fin de la dilatation et le début de l\u2019expulsion.Dans le dernier cas, le poids exagéré du bébé explique partiellement la mort de l\u2019enfant.La mort aurait peut-être pu être évitée si la patiente avait accouché à l\u2019hôpital.CONCLUSIONS Sur 4 032 dossiers, nous avons étudié 100 cas de présentation du siège, après avoir exclu les grossesses de moins de huit mois et les bébés pesant moins de cinq livres à la naissance.Ceci nous donne une incidence de présentations du siège de 2,5 pour cent, comparativement au pourcentage réel qui est d\u2019un peu plus de 3 pour cent (2). 46 LavarL MEpicaL Octobre 1967 Bien que nous ayons rejeté les dossiers de césarienne, pour ne conserver que les accouchements par les voies naturelles, il serait peut-être opportun de noter que cette intervention devrait être sérieusement considérée dans les cas de présentation du siège chez les primigestes âgées (4).Le seul cas de primigeste âgée de plus de 35 ans figurant dans notre série n\u2019a donné lieu à aucun incident fâcheux.La rupture prématurée des membranes, cause importante de prématurité, ne semble pas intervenir dans la mortalité fœtale des cas étudiés, en raison des restrictions posées au début.La durée du travail eut une influence défavorable dans un cas de notre série, tandis que l\u2019expulsion prolongée intervient dans six autres cas.II s\u2019agissait chaque fois de bébës ayant nécessité l\u2019administration de stimulants respiratoires à la naissance, et non pas de mortalité fœtale.Une épisiotomie pratiquée au début de la période d\u2019expulsion aurait probablement réduit considérablement la durée de cette période et le traumatisme obstétrical de la mère et de l\u2019enfant, abaissant de ce fait le taux de mortalité fœtale (4).En plus de la prématurité, qui n\u2019intervient pas de façon importante dans notre série, 1l faut noter comme causes de mortalité fœtale, les malformations congénitales, les procidences du cordon et, surtout, les diffr- cultés de extraction.A ce sujet, il semble ressortir de cette étude que dans bien des cas le forceps sur tête dernière devrait être préféré à la manœuvre de Mauriceau, surtout lorsque cette dernière s\u2019annonce laborieuse.La manœuvre de Mauriceau effectuée dans de telles conditions, en plus de retarder l\u2019extraction de la tête, occasionne des pressions indésirables sur Ie thorax de l\u2019enfant et des tractions trop fortes sur les épaules, entraînant une élongation néfaste du cou de l\u2019enfant.Il est à noter que dans les cas que nous avons étudiés, l\u2019application de forceps sur tête dernière, lorsqu\u2019effectuée primitivement, n\u2019a entraîné aucun trouble chez l\u2019enfant.Les procidences du cordon ont causé la mort d\u2019un bébé pendant le travail, tandis que dans un autre cas, l\u2019enfant a nécessité des stimulants respiratoires à la naissance et présentait un état médiocre au dixième jour.Le poids exagéré du fœtus à la naissance semble avoir eu une influence fâcheuse à deux reprises dans les cas étudiés.Notons que dans Octobre 1957 Lavar MépicaL 47 tous les cas de grossesse prolongée ou lorsque l\u2019on soupçonne un excès de poids chez l\u2019enfant, la radiopelvimétrie est préconisée, en vue d\u2019opter pour la césarienne si nécessaire.Knight, Guyer et Heaton sont d\u2019avis qu\u2019en présence de disproportion céphalo-pelvienne, la césarienne élective réduirait le taux de mortalité fœtale de près de 1 pour cent (1).Le taux de mortalité fœtale non corrigé, dans les présentations du siège, est de l\u2019ordre de 11,4 pour cent.Après correction, Il serait d\u2019environ 9 pour cent (2).En raison du choix que nous avons fait de nos cas, notre taux n\u2019est pas superposable à ce dernier.En effet, le taux de mortalité fœtale serait diminué de 50 pour cent si l\u2019on enlevait les bébés pesant moins de 8 livres et demie à la naissance (3).Ce taux est de sept pour cent dans notre série, avant toute correction.II faut soustraire de ce chiffre un bébé né-mort qui présentait à la naissance des malformations susceptibles de compromettre sa survie.Ceci ramène notre taux à six pour cent.Par ailleurs, nous trouvons deux enfants morts-nés et macérés qui ne peuvent s\u2019expliquer ni par la présentation du siège ni par les manœu- vres d\u2019extraction, la mort remontant déjà à plusieurs jours au moment de la naissance.Sur les quatre pour cent de mortalité qui restent, il y a un mort-né avec procidence irréductible du cordon, la dilatation étant incomplète.Cet accident, attribuable à la présentation du siège, est encore indépendant des manœuvres employées au moment de l\u2019accouchement.Il reste trois cas de mortalité fœtale où les manœuvres d\u2019extraction pourraient être incriminées, et sur ces trois cas, un des bébés pesait 9 livres et 3 onces.Une césarienne aurait possiblement évité ce résultat funeste.On peut retenir de cette étude que le taux de mortalité fœtale dans les présentations du siège peut être sensiblement abaissé, et l\u2019état des bébés à la naissance amélioré, si l\u2019on a soin de recourir plus fréquemment à l\u2019épisiotomie, à l\u2019application de forceps sur tête dernière et même dans certains cas à la césarienne. 48 Lavar MÉDICAL Octobre 1957 RÉSUMÉ Cent cas de présentation du siège sont étudiés, après exclusion des grossesses de moins de huit mois et des bébés de moins de cinq livres.L\u2019âge des parturientes varie de 14 à 41 ans, et la parité de I à XV, 65 pour cent étant des primigestes.Soixante et onze accouchements ont eu lieu sensiblement à terme.Il ressort de cette étude qu\u2019il serait avantageux de recourir plus souvent à l\u2019épisiotomie, au forceps sur tête dernière et même à la césarienne dans certains cas, la manœuvre de Maur:- ceau entraînant assez souvent des conséquences fâcheuses.La proci- dence du cordon semble aussi être une cause fréquente de mortalité fœtale.Notre taux brut de mortalité fœtale est de sept pour cent, et il retombe à six pour cent après correction.De ces six cas, quatre sont attribuables à la présentation du siège, dont trois aux manœuvres d\u2019extraction.Le quatrième est une procidence 1rréductible du cordon.BIBLIOGRAPHIE 1.KnicHT, Van D.R., et O\u2019ConnNEL, C.P., Obst.& Gynec., 64 : 1050, 1952.2.Parsons, R.M., Obst.er Gynec., 69 : 284, 1955.3.Ware, H.H., et Roberts, L.W., Obst.¢» Gynec., 67 : 768, 1951.4.Ware, H.H., Winn, W.C., et ScHeuiN, E.C., Obst.¢» Gynec., 54 : 748, 1947.Discussion Le docteur Marc-André Demers demande sur quels critéres on se base pour recommander une césarienne élective avant terme.Le docteur C.-A.Martin voudrait savoir quels sont les facteurs qui permettent de prévoir que la manœuvre de Mauriceau sera drffrcile.Le docteur Paul-A.Poliquin rapporte que c\u2019est dans le cas des présentations du siège décomplété chez des primipares qu\u2019on rencontre les pires complications.En pareil cas, le docteur Joseph Caouette recommandait la césarienne pour éviter un gros dégât périnéal. Octobre 1957 LavaL MÉDicaL 49 On a longtemps prêché contre l\u2019abus des césariennes.S\u2019il est vrai qu\u2019il y a trop de césariennes qu\u2019on ne devrait pas faire, il y a aussi trop de césariennes qu\u2019on devrait faire et qu\u2019on ne fait pas.C\u2019est une intervention facile à réaliser, même sous anesthésie générale.Sur environ 320 césariennes, le docteur Poliquin n\u2019a observé que deux morts par embolie consécutive.Le docteur Drouin répond qu\u2019une césarienne avant terme pourra sauver la vie de l\u2019enfant, quand 1l s\u2019agit d\u2019un gros bébé et que la radio- pelvimétrie révèle un risque sérieux pour lui.La manœuvre de Mauriceau sera difficile en général si le bébé est gros, si le vagin est étroit et le périnée résistant.II y a souvent lieu de la tenter pour s\u2019en rendre compte, mais sans s\u2019acharner.Au docteur Poliquin 1l répond que les sièges décomplétés représen- talent 75 à 80 pour cent de l\u2019ensemble, mais qu\u2019il est moins pessimiste à leur endroit.Il y a des cas où 1l faut recourir à la césarienne, mais Il n\u2019y a pas lieu de le faire systématiquement.L\u2019extraction par voie basse est dangereuse pour l\u2019enfant ; elle l\u2019est moins pour la mère.Il faut encore dissiper ce préjugé qu\u2019une césarienne chez une primipare nécessitera une césarienne à chacune des grossesses subséquentes.(15) PROBLÈMES ET RÉACTIONS PSYCHOLOGIQUES DES PARENTS D\u2019ENFANTS SOUS-DOUES * par Jean DELAGE médecin-psychiatre et Paul LAVALLÉE travailleur-social du Centre médico-social pour enfants On définit généralement le sous-doué : l\u2019enfant dont Ie développement intellectuel est assez sérieusement retardé pour qu\u2019il soit incapable de profiter de l\u2019instruction donnée dans une école ordinaire ; nous excluons évidemment de cette étude les grands arriérés et les débiles mentaux profonds.Cette définition souligne nettement l\u2019incapacité pour l\u2019enfant de suivre les enfants de même âge sur le plan intellectuel et scolaire.Mais les problèmes des parents commencent bien avant l\u2019âge scolaire ; c\u2019est pourquoi ceux-ci ont besoin d\u2019être aidés très tôt, si l\u2019on veut qu\u2019au moment où Il atteint l\u2019âge scolaire, l\u2019enfant puisse bénéficier de l\u2019enseigne- * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, Ie 15 mars 1957. Octobre 1957 Lavar MÉDicAL 51 ment spécialisé ou de tout autre traitement de réadaptation qu\u2019on peut être en mesure de lui offrir.Acceptation de fait de la déficience : Ce n\u2019est pas un problème imaginaire ou névrotique que d\u2019être parent d\u2019un sous-doué ; c\u2019est au contraire un problème très concret qui doit s\u2019intégrer à la réalité de tous les jours.Pour s\u2019y attaquer, il faut d\u2019abord le voir tel qu\u2019il est, il faut l\u2019accepter le plus complètement possible.La plupart des parents, éprouvés par la présence d\u2019un sous-douë à la maison, n\u2019acceptent généralement pas le fait de la déficience pour plusieurs raisons d\u2019ordre intellectuel et affectif.Une des causes de cette attitude, c\u2019est le manque de connaissances sur la nature même de la déficience mentale, sur ses causes et sur les possibilités de traitement et d\u2019évolution éventuels du sous-doué.Une autre cause, et non la moindre, c\u2019est que les parents, lorsqu\u2019ils découvrent les premiers signes d\u2019anormalité chez leur enfant, ne reçoivent pas souvent le diagnostic exact auquel ils auraient droit.Le médecin de famille ou le spécialiste à qui 1ls s\u2019adressent, même s\u2019il connaît le diagnostic et le pronostic, semble embarrassé, ne veut pas décevoir les parents et remet trop souvent à une date ultérieure l\u2019aveu clair et précis d\u2019une infériorité intellectuelle chez l\u2019enfant.Les parents qui tentent alors par tous les moyens de minimiser les faits sont sans cesse ramenés à la réalité par les comparaisons qu\u2019ils font avec leurs autres enfants ou ceux de l\u2019entourage.Leur anxiété s'accroît.Commence alors la course aux spécialistes ; ce qu\u2019ils semblent chercher surtout, et on peut les comprendre, c\u2019est le spécialiste qui leur dira que leurs craintes ne sont pas fondées, qu\u2019avec le temps, la patience, la puberté, les médicaments ou même une opération, l\u2019enfant deviendra un jour parfaitement normal.Cette course d\u2019un bureau à l\u2019autre, de la clinique à l\u2019hôpital, leur apporte rarement la réponse optimiste qu\u2019ils attendent.Mais les réponses sont malheureusement souvent trop vagues.SI le cas comporte une déficience physique quelconque : surdité, paralysie cérébrale, cécité partielle, etc., on tend à rendre le trouble physique responsable du retard de développement.D\u2019autres parents se sentent soulagés quand l\u2019étiologie est d\u2019origine infectieuse (encéphalite) ou lorsque l\u2019enfant ne porte pas les signes extérieurs de sa déficience ; 52 Lava\u2026.MÉDicaL Octobre 1957 ils croient souvent a tort que l\u2019enfant n\u2019est pas aussi handicapé que s\u2019il portait des stigmates morphologiques d\u2019arriération mentale.Malheureusement, les parents sont souvent laissés dans cette fausse euphorie.Ils reçoivent de droite et de gauche une foule de conseils contradictoires qui augmentent leur anxiété et leur culpabilité ; placer l\u2019enfant ou ne pas le placer, consulter ou ne pas consulter un spécialiste en la matière (« ils le rendront fou »), laisser faire, car l\u2019enfant s\u2019améliorera seul, etc.Plusieurs redoutent les réactions de l\u2019entourage : ils renoncent parfois à toute vie sociale pour se retrouver dans le terrible et perpétuel face-à-face quotidien avec l\u2019enfant.1! en résulte un état de tension continuelle dans les relations intrafamiliales et le sous-doué devient alors le centre de toutes les préoccupations.Les autres enfants sont par le fait même frustrés de la place et de l\u2019attention qui doivent normalement leur revenir dans la famille, et ils réagissent parfois en présentant des troubles passagers ou définitifs de la personnalité.Les parents de sous-doués ont pour la plupart, besoin d\u2019être aidés à accepter leur situation et à la dominer ; ils ont besoin de counseling, et c\u2019est notre rôle de le leur donner.Ils ont besoin de comprendre le diagnostic et le pourquoi de l\u2019état de l\u2019enfant ; 1ls ont besoin d\u2019une ligne de conduite ferme et précise.Trop souvent, 1ls se sentent, bien à tort, coupables, ou cherchent à jeter le blame de Ia déficience sur l\u2019autre conjoint.On doit leur donner des conseils simples d\u2019hygiène mentale et parfois leur consacrer plusieurs entrevues ; ils ont besoin d\u2019être aidés à développer l\u2019enfant au maximum de ses capacités.Nous ne pouvons évidemment dans ce court exposé considérer tous les problèmes en jeu, mais nous essaierons d\u2019esquisser brièvement les principaux.Age préscolaire : La première réaction d\u2019une foule de parents en présence d\u2019un sous- doué en est une de honte et de rejet.Cette attitude s\u2019explique assez bien par les préjugés traditionnels qui ont couru et courent encore sur la déficience mentale et en font une sorte de maladie honteuse.Aujour- d\u2019hui, pareilles conceptions devraient cesser d\u2019exister parce que nous pouvons opposer à cette « imagerie primitive » des connaissances scientifiques assez élaborées pour permettre aux parents d\u2019adopter une autre Octobre 1957 LavaL MEpicaL 53 attitude.Mieux renseignés, ceux-ci peuvent chercher à connaître les ressources réelles de l\u2019enfant et à les cultiver.Ils éviteraient souvent de stériliser encore plus l\u2019mtelligence de l\u2019enfant en exerçant sur lui des pressions trop fortes, ce qui ajoute souvent des symptômes d\u2019instabilité et de rébellion, qui sont plus diffreiles à contrôler que la déficience mentale elle-même.D'autres parents, chargés d\u2019anxiété et de culpabilité, surprotègent l\u2019enfant, bloquant ainsi, d\u2019une autre manière, ses tendances naturelles à l\u2019adaptation.Ils prévoient tous ses gestes et tous ses besoins le réduisant à un état de passivité absolue.Ces soins inopportuns aggravent son état et en font un dépendant chronique.Tout accès aux activités normales de l\u2019enfance lui est interdit.On oublie souvent que le déficient n\u2019est pas insensible à sa situation, ni inconscient de son état.On ne saurait rendre les parents responsables de ces attitudes fausses, puisque même à l\u2019heure actuelle et dans notre milieu supposé évolué, on n\u2019accorde que peu d'importance au problème de la déficience mentale et cette importance existe puisqu\u2019environ sept à dix pour cent des enfants présentent un certain degré d\u2019insuffrsance intellectuelle.Et ceux-là même qui devraient assister ces parents sont souvent les premiers à Ignorer et à rejeter le problème.À cet âge, s\u2019ajoutent tous les problèmes que posent le retard de la parole, la lenteur de compréhension et de jugement (avec les difficultés que cela pose pour discipliner l\u2019enfant), l\u2019inconscience du danger, l\u2019instabilité affective et motrice, la socialisation et l\u2019intégration de l\u2019enfant dans le milieu social environnant.Age scolaire : Toutes ces diffrcultés de l\u2019âge préscolaire, tant au sein de la famille qu\u2019à l\u2019extérieur, ne font que s\u2019amplifier quand l\u2019enfant arrive à l\u2019âge de la fréquentation scolaire.Si la déficience a été diagnostiquée, si elle est manifeste avant l\u2019inscription à l\u2019école, les autorités refusent habituellement de recevoir l\u2019enfant ou l\u2019expulsent rapidement devant l\u2019insuccès.Quand, par ailleurs, on force l\u2019enfant (souvent brutalement) à poursuivre une compétition inégale dans une école régulière, on accentue ses troubles et on déclenche souvent des troubles caractériels qui peuvent aller jusqu\u2019à la délinquence (à la- 54 Lavar MÉDicaL + Octobre 1957 quelle son insuffrsance de jugement et sa suggestibilité Ie prédestinent).Les parents qui continuent à méconnaître la réalité blâment l\u2019école et les professeurs et s\u2019obstinent à chercher une école ou un professeur qui « comprendront » leur enfant.Lesparents qui ont accepté le fait de la déficience n\u2019en désirent pas moins inscrire leur enfant à une école quelconque, afin d'assurer un minimum d\u2019entraînement scolaire.Cela répond d\u2019ailleurs à un droit chez l\u2019enfant éducable.Mais ici nous nous heurtons à un problème que nous avons créé.En leur procurant un diagnostic, nous leur avons indiqué une possibilité d\u2019éducation (écoles spécialisées ou classes auxiliaires des écoles régulières) à laquelle notre milieu ne peut encore répondre de façon satisfaisante à cause du manque de ressources éducatives appropriées.La responsabilité de cette situation ne retombe pas uniquement sur les épaules des parents et des éducateurs ; elle engage la société toute entière.Est-il préférable de placer l\u2019enfant sous-doué en institution ou de le garder à la maison et d'organiser pour lui la rééducation en externat spécialisé?Après des recherches et des études sérieuses, 1l semble que l\u2019on puisse répondre ainsi : la suggestion du placement en internat ne doit être faite que si le traitement et l\u2019éducation de l\u2019enfant nécessitent des soins médicaux et psycho-pédagogiques très spécialisés ou si sa présence au foyer détruit l\u2019unité familiale à cause de ses troubles du comportement ou des exigences de sa condition physique.II faut s\u2019orienter du côté de l\u2019externat, si la famille est suffrsamment équilibrée pour s\u2019intégrer normalement l\u2019enfant déficient.Le maintien dans une famille médiocre est toujours préférable au placement dans le meilleur des internats, sauf exception.La rééducation en externat a certainement l\u2019avantage essentiel de maintenir l\u2019enfant au contact de la vie courante où 1l sera appelé à évoluer plus tard.Malheureusement, nous n\u2019avons à peu près pas d\u2019externats spécialisés, très peu d\u2019internats (les listes d\u2019attente s\u2019allongent tous les jours), et les classes auxiliaires pour sous-doués dans les cadres des établissements scolaires pour enfants normaux sont à peu près inexistantes dans notre milieu.(Notons qu\u2019elles se font de plus en plus nombreuses dans d\u2019autres villes, dont Montréal.) Il y a de grands avantages à organiser au sein même des écoles régulières des classes auxiliaires avec professeurs Octobre 1957 Lavar MéDicaL 55 spécialisés.Cette solution aide les parents à réaliser que leur enfant a des ressources, qu\u2019il peut prendre place dans la société et acquérir un minimum d'instruction, de formation et de préparation technique pour gagner sa vie et atteindre une certaine indépendance, compte tenu de ses capacités et de ses aptitudes.Age postscolaire : Il reste toutes les difficultés de l\u2019âge postscolaire et de la vie d\u2019adulte.Les parents doivent trouver un emploi à leur enfant et ce problème est d'autant plus complexe que le sous-doué est considéré dans le monde du travail comme une quantité négligeable et dangereuse.On oublie trop que le sous-doué, éduqué de façon réaliste, offre plus de potentialités qu\u2019on ne le croit.Des statistiques récentes, faites surtout depuis la dernière guerre mondiale, ont établi que la majorité des sous-doués, pas trop gravement atteints, sont capables de se trouver un emploi stable, et d\u2019y donner un rendement satisfaisant, pourvu évidemment qu\u2019il y ait du travail et qu\u2019ils aient reçu la formation nécessitée par leur condition.Les services d\u2019orientation et de réhabilitation s\u2019emploient maintenant à cette tâche.Conclusions : 1.Nous laissons trop souvent les parents dans l\u2019ignorance de la condition réelle de leur enfant, perdant ainsi un temps précieux qui pourrait être utilisé à l\u2019éducation spécialisée de l\u2019enfant, visant à en faire un membre utile et indépendant de la société où il vit.Les parents cherchent alors des solutions inappropriées, coûteuses, surtout quand elle sont payées au prix de la charlatanerie.2.Souvent, les parents sont incapables seuls de s\u2019adapter à leur enfant déficient.Ils ont besoin d\u2019aide pour envisager les problèmes intrafamiliaux et extrafamiliaux.Sinon, ils deviennent souvent anxieux et revendicateurs.3.Le problème de l\u2019enfant sous-doué n\u2019est souvent pas uniquement le problème d\u2019un déficient, mais le problème de l\u2019équilibre mental de toute une famille.4.Il appartient à la société de diminuer, sinon d\u2019éliminer les difficultés qui se dressent devant les parents d\u2019un enfant sous-doué, éducable 56 Lavar MEbpicaL Octobre 1957 et utilisable socialement.I! en résultera la différence entre un membre passif, éternel pensionné, et un membre actif, dans la mesure de ses capacités.La différence économique est en faveur de l\u2019effort dans le sens de l\u2019éducation spéciale.La Suède, entre autres pays, en a fait la preuve.Discussion Le docteur Yves Rouleau fait remarquer qu\u2019on a moins de difficultés avec les parents de sous-doués, surtout si l\u2019enfant fait partie d\u2019une grosse famille.Pour des parents anxieux ou agressifs c\u2019est plutôt le médecin qui est considéré comme sous-doué.I cite le cas d\u2019un enfant atteint de séquelles d\u2019encéphalite dont la mère anxieuse n\u2019a pas cru les explications des médecins locaux et qui a réussi à obtenir à Montréal un certificat de normalité pour son enfant qui, actuellement, triple la même année scolaire.A l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange la plus grande partie du travail de la ferme est accomplie par des sous-doués et le rendement est très bon.Le docteur C.-A.Martin rapporte à titre d\u2019exemple une consultation au sujet d\u2019un garçon de 3 ans qui a tout bouleversé le bureau pendant que ses parents s\u2019obstinalent à lui reconnaître une intelligence normale, tout en se disant disposés à payer le gros prix pour qu\u2019on le rebâtisse.Le docteur Maurice Giroux demande si on recommande plutôt des classes auxiliaires dans les écoles ordinaires ou des classes spéciales.Le docteur Delâge répond que le cas est analogue à celui des malades psychiatriques des hôpitaux généraux qu\u2019il vaut mieux ne pas isoler des autres malades.Pour les débiles mentaux, 1l est préférable de faire un enseignement spécial dans une institution.En Suède, on a organisé des classes auxiliaires dès 1909 et les statistiques fournies révèlent que 60 pour cent des sujets inscrits avec un quotient intellectuel de 70 à 80 se sont passés des secours publics et que 90 pour cent d\u2019entre eux n\u2019ont pas de pension d\u2019invalide.Sans ces classes spécialisées, les élèves changent de classe à cause de leur taille ou bien 1ls triplent et quintuplent.On craint que la mécanisation réduise les possibilités d\u2019utiliser les sous-doués, mais on aura toujours besoin de manœuvres pour des emplois que les gens trop normaux ne veulent pas accepter. Octobre 1957 Lavar MÉDicaAL 57 M.Lavallée ajoute qu\u2019on a observé à Trois-Rivières dans les classes auxiliaires de l\u2019école régulière que les sous-doués étaient moins remarqués quand 1ls n\u2019étalent pas traités à part des autres.Les recherches faites auprès des sous-doués ont permis d\u2019améliorer les méthodes d\u2019enseignement même pour les enfants normaux.Les contacts ont été simplifrés.Le docteur Jules Lambert déplore que des médecins oublient de recourir en temps et lieu au Centre médico-social qu\u2019on aurait bien tort de considérer comme une antichambre de l'Hôpital Saint-Michel- Archange. DEUX CAS D\u2019OSTÉOGÉNÈSE IMPARFAITE * par Euclide DECHENE, F.A.A.P, professeur agrégé, chef de clinique pédiatrique à la Crèche Saint-Vincent-de-Paul et chef du Service de pédiatrie à l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise.Les deux cas d\u2019ostéogénèse Imparfaite que nous présentons dans ce travail nous ont semblé d\u2019autant plus intéressants que la fragilité osseuse fréquente à la moyenne et à la grande enfance, l\u2019est sèrement moins à la période néonatale et surtout prénatale.Notre première observation (dossier 60901, Hôpital Saint-François- d\u2019Assise) est celle d\u2019un enfant de Madame B.qui, en avril 1953, pour éviter la répétition d\u2019une déchirure complète survenue lors de son premier bébé, quitte son domicile pour un lit d\u2019hôpital urbain où elle donne naissance par vole naturelle et assez aisément à un second enfant, tout à fait normal, pesant huit livres et quatre onces.Trois ans plus tard, le 7 janvier 1956, à l\u2019âge de 38 ans, elle met au monde à l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise un troisième enfant de sexe féminin qui fait le sujet de notre première observation.Signalons que cette dernière grossesse fut normale à tous les points de vue.Le facteur Rh de Madame B.est négatif.L'enfant pesant * Travail présenté À la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 15 mars 1957. Octobre 1957 Lavar MEebicaL 59 six livres et cinq onces se présente par les fesses (SIGA), mode décomplété.Malgré une circulaire du cordon en bretelle, l\u2019accouchement, au dire de l\u2019obstétricien (docteur Roger Guimont) est relativement facile.L\u2019abaissement du bras se fait aisément par rotation.La manœuvre de Mauriceau ne comporte aucune difficulté.En somme, tout se fait le plus normalement et le plus facilement du monde.Cependant, à la sortie de l\u2019enfant, l\u2019obstétricien note un crépitement des os du crâne et des tiblas.A la demande du médecin traitant, nous voyons cette enfant dans les heures qui suivent sa naissance.Le nouveau-né est plutôt froid et saigne par la bouche.Le cœur est lent.Les membres inférieurs sont cedématiés.Ils présentent aux malléoles du crépitement faisant croire à des fractures osseuses.Les os du crâne sont mous, dépressibles.Les proportions des membres et du tronc nous paraissent normales.Le foie et la rate sont sans particularités.Nous portons le diagnostic de maladie osseuse congénitale.C Le rapport radiologique du docteur C.Robitaille se lit ainsi : «Sur les radiographies du crâne, du thorax, du bassin et des membres inférieurs, on constate une malformation osseuse congénitale accompagnée de décalcification et de multiples fractures des os de la jambe, des côtes, et du crâne (figures 1 et 2).Nous avons l\u2019impression que ces lésions sont attribuables à une maladie congénitale des os dite « ostéogénèse imparfaite.» Après 24 heures de vie, l\u2019enfant décède le 8 janvier 1956.Une autopsie pratiquée par le docteur Clément Jean révèle de multiples fractures des os, tant anciennes que récentes.Il s\u2019agit donc d\u2019une ostéo- génèse congénitale imparfaite.| | L'autre cas que nous avons eu l\u2019avantage d\u2019observer plus longuement est celui d\u2019un enfant de la Crèche Saint-Vincent-de-Paul (dossier 23217), né le 18 novembre 1954 d\u2019une primipare de 25 ans, en bonne santé, et dont la réaction de Bordet-Wassermann est négative.L\u2019accouchement n\u2019a comporté aucun incident particulier._ Le nouveau-né naît à terme ; il pèse six livres et demie et n\u2019est atteint d\u2019aucune malformation.Sa croissance se poursuit normalement Jusqu\u2019en février 1955.À ce moment, nous notons au dossier l\u2019apparition core rt mre ee 09 \u201cI RE (£3 KERIO RL EET EL JT] AE ni a La TVOIQIN TVAYT | y 2 49 \u201ci = Figure 1.Figure 2.Malformations osseuses congénitales avec décalcification et fractures multiples des os de la jambe et du crâne LS61 3190100 Octobre 1957 Lavar MÉDicar 61 de lésions eczémateuses.On signale également la coloration bleue des sclérotiques.L'enfant continue de se développer, bien qu\u2019il soit en retard quant à ses fonctions statiques.Le 4 février 1956, il tombe de sa chaise d\u2019une hauteur de deux pieds et se fracture le femur gauche au tiers moyen.Cet accident lui vaut un séjour de 18 jours à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec où l\u2019on pratique une immobilisation platrée (figure 3).Nous attirons à ce moment l\u2019attention du radiologiste sur la possibilité d\u2019un syndrome de Lobstein.Une nouvelle radiographie, le 7 août Figure 3.\u2014 Fracture du fémur gauche au tiers moyen.1956 indique, au « fémur gauche une ancienne fracture en spirale avec décalage et léger chevauchement au tiers moyen, mais dont la consolidation est complète et, au fémur droit, une fine réaction sous-périostée au tiers moyen sans fracture décelable ».Un mois plus tard, sans raison appréciable, on trouve « nouvelle fracture sans déplacement à la partie inférieure du tibia droit.On nota, de plus une diminution de l\u2019épaisseur du cortex et une décalcification généralisée » (docteur André Lapointe).Tout récemment, le 28 février 1957, sans traumatisme important nous observons une nouvelle fracture avec léger déplacement au tiers inférieur 62 Lavar MÉDpicaL Octobre 1957 de la cuisse droite.La calcémie (10, 2 mg pour cent) et la phosphaté- mie (7,0 mg pour cent) sont normales.II faut dire également que, depuis le mois de décembre 1954, cet enfant reçoit du phosphore par la bouche, du calcium par voie buccale et intraveineuse, et de la vitamine D sans grand succès comme nous pouvons le constater.Nous avons lieu de croire que nous sommes en présence d\u2019un cas de fragilité osseuse survenue plus tardivement.En 1713, Amand décrit un fœtus présentant plusieurs fractures.Cent vingt ans plus tard, en 1833, Lobstein décrit les mêmes constatations chez un enfant plus vieux.En 1845, Vrolik qualifie ces anomalies d\u2019ostéogénèse imparfaite fœtale ou congénitale.La symptomatologie clinique de cette affection se résume aux signes suivants : fractures multiples surtout aux os longs, a la clavicule et au crâne par fragilité osseuse exagérée, sclérotiques d\u2019un bleu foncé, surdité, laxité ligamentaire.Ces signes sont assoeiés ou non à d\u2019autres malformations.Cette triade, dite de Van der Heeve, évolue a la facon d\u2019un caractére mendélien.Le syndrome est loin d\u2019être toujours complet.Il arrive qu\u2019un gène vecteur soit transmis isolément.C\u2019est pourquoi un enfant de la famille héritera de sclérotiques bleutées, un autre de la sur- ~ dité sans fracture.Cette anomalie est surtout évidente dans la forme congénitale de type Vrolik.Quant à notre premier malade, nous n\u2019avons rien pu retracer d\u2019intéressant dans ses antécédents familiaux.Dans la forme infantile, dite type de Lobstein, les caractères mendéliens, plus manifestement héréditaires et familiaux que dans la forme précédente, font leur apparition dans l\u2019ordre, suivant : premièrement, la couleur bleu foncé des sclérotiques, mentionnée dans notre deuxième observation ; deuxièmement, les fractures multiples (on a signalé dans un cas jusqu\u2019à cent fractures chez le même enfant) ; troisièmement, la surdité.Hills et McLanahan mentionnent cinq générations d\u2019une même famille dont 27 des 51 membres étaient touchés par cette affection.Carrière, Delannoy et Huriez rapportent l\u2019observation de cinq familles dont 34 membres sur 86 sont atteints d\u2019un syndrome de Lobsteimn.L\u2019ostéogénèse imparfaite, de type Vrolik, que certains auteurs français mentionnent sous le nom de dysplasie périostée de Durante est une affection congénitale atteignant surtout le sexe féminin et se manifestant Octobre 1957 Lavar MEbpicaL 63 par des caractères microméliques.Les membres, généralement, sont courts et déformés parce que la diaphyse est devenue spongieuse.La plupart des fractures sont déjà consolidées avec raccourcissement par chevauchement des fragments, comme on peut l\u2019observer dans notre cas.La teinte bleue des sclérotiques est due à leur translucidité : c\u2019est le pigment noir de la rétine qui donne à la choroïde, cette fine membrane fibreuse, une coloration bleu foncé.Anatomo-pathologiquement, le symptôme le plus important est une ostéoporose très marquée.La texture osseuse est de qualité inférieure dans l\u2019ostéogénèse imparfaite.La corticale de l\u2019os est amincie.La partie spongieuse est dépourvue de structure lamellaire et de trabécules.Les études histologiques ont permis d\u2019établir que la maladie est due à une déficience de la fonction ostéopoiétique des ostéoblastes.S\u2019ils sont normaux d\u2019apparence, ils sont diminués en nombre et en activité.D\u2019après Winkelman, cette ostéogénése est imparfaite en ce sens qu'elle s\u2019arréte prématurément au stade de l\u2019élaboration des travées osseuses.Dans le type Vrolik, les fractures sont plutôt transversales et dans la forme Lobstein plutôt obliques.On a également signalé un affaiblissement considérable de l\u2019excitation galvanique des muscles, indiquant une altération dégénérative incomplète qui implique une participation du système musculaire au processus morbide (figures 4 et 5).L\u2019identité presque absolue de leur aspect histologique fait croire, d\u2019après Looser et Rosenbaum, à l\u2019identité des deux syndromes.Holt et McIntosh sont du même avis.Par contre, Vægelin et Glanzman, par l\u2019étude l\u2019anatomo-pathologique des deux syndromes, rejettent l\u2019hypothèse de leur identité.Dans le syndrome de Vrolik, le gène de la croissance longitudinale semble atteint ; dans le syndrome de Lobstein, 1l semble, au contraire, que ce soit le gène de la croissance transversale qui soit atteint.Funk affirme catégoriquement que le syndrome de Vrolrk ne peut se rencontrer avec le syndrome de Lobstein dans la même famille.Il en cite de nombreux cas.S1 la manifestation ostéogénique fait son apparition tardivement, le diagnostic devient un peu plus compliqué.Il faut avoir soin d\u2019éliminer : 1° La chondrodystrophie fœtale : un examen clinique soigneux et la radiographie montrent que les proportions des mains et des pieds Figure 4.\u2014 Observation 1 (S.F.A.\u2014 À 3/56) \u2014 Coupe longitudinale du femur au niveau de la zone d\u2019ossification diaphyso-épiphysaire.Les capillaires sont rares et il y a absence presque compléte de tissu ostéoide (docteur Clément Jean, pathologiste).( X 205 ; Hématine \u2014 éosine \u2014 safran.) Case A At © 22 = RES xy ESS = 197.Add) ads Figure 5.\u2014 Observation I (S.F.A.\u2014 À 3/56).Coupe transversale du fémur au niveau de la diaphyse (partie moyenne).Présence de très rares travées osseuses dans une moelle abondante en activité hématopoiétique (docteur Clément Jean, pathologiste).( X 100 ; Hématine \u2014 éosine \u2014 safran.) Octobre 1957 LavarL MEbicaL 65 sont normales dans l\u2019ostéogénèse imparfaite par opposition à la micro- mélie vraie de la chondrodystrophie ; de plus, dans cette dernière, il n\u2019y a pas de fractures et les lésions apparaissent aux extrémités et non aux draphyses ; 2° Le rachitisme congénital, dans lequel la radiographie démontre que les épiphyses sont en cupule ; les rapports sangums sont bien différents dans les deux affections, dans le rachitisme, on trouve encore que la calcémie est normale ou peu diminuée, le phosphore sanguin abaissé, la phosphatase alcaline augmentée, alors que dans l\u2019ostéogénèse imparfaite ces éléments sont normaux ; 3° L\u2019hyperparathyroïdisme et la maladie de Still qui ne posent pas de problèmes sérieux.La parathyroide ne semble pas jouer de rôle important ; 4° Le scorbut, dans lequel [a fragilité osseuse observée s'accompagne d\u2019un syndrome hémorragique : l\u2019alimentation déséquilibrée de l\u2019enfant doit nous y faire penser.L\u2019avenir de ces enfants n\u2019est pas très encourageant même si le pronostic est bon.La forme congénitale d\u2019ostéogénèse imparfaite, de type Vrolik, est la forme la plus grave et la moins connue parce que les enfants en meurent très jeunes, dépassant rarement trois ou quatre ans.Si, par hasard, 1ls survivent, 1ls sont d\u2019une extrême fragilité et doivent être manipulés comme de la porcelaine de Chine car les fractures sont plus nombreuses que dans la maladie de Lobstein.Cette dernière est d\u2019un pronostic plus favorable.Les Allemands qualifient ces enfants « d\u2019enfants de verre ».lls se développent habituellement plus normalement et Ia fragilité osseuse a tendance à disparaître avec la puberté.Dans les formes infantile et tardive, la mort est le plus souvent due à des infections Intercurrentes.L\u2019étiologie de cette maladie nous demeure inconnue.Le traitement de cette affection appelée fragilité osseuse, ostéogénèse imparfaite, ostéopsathyrose, maladie de Lobstein, maladie de Vrolik, est plutôt décevant.Il se résume aux éléments suivants : prévention de tout traumatisme même léger, hygiène générale bien observée, diète des mieux équilibrée, avec du phosphore et du calcium, des vitamines C et D (16) 66 Lavar MÉDicaL Octobre 1957 à fortes doses.On emploie encore les hormones de la thyroïde, de l\u2019hypophyse, de la surrénale et des substances androgéniques et œstrogéniques, de même que les antibiotiques comme préventifs des infections intercurrentes.Aucune de ces médications ne semble influencer de façon spécifique le cours de la maladie.Le traitement est encore plutôt symptomatique.Le diagnostic de la maladie de Vrolik est facile à poser chez ces enfants qui présentent d\u2019innombrables fractures spontanées.L\u2019examen radiologique n\u2019en est pas moins très important.Notons que l\u2019ostéo- génèse imparfaite n\u2019a pas ce caractère héréditaire ni familial du syndrome de Lobstein.Elle peut survenir accidentellement chez un enfant dont tous les ascendants sont intacts.Notre nouveau-né a présenté une ostéogénèse imparfaite, de type Vrolik, sans caractère héréditaire ni familial.L\u2019ostéogénése imparfaite, de type Vrolik, et l\u2019ostéopsathyrose, de type Lobstein, constituent-elles vraiment une seule et même entité?Le chimisme sanguin et la radiologie ne nous permettent pas de différencier ces deux syndromes.Sont-ce deux entités cliniques tout à fait distinctes?Sont-ce deux formes cliniques différentes d\u2019une même maladie rattachable à des troubles de l\u2019ostéo- génése?Il est certain que ces deux syndromes ont des caractères communs mais 1l demeure quand même avantageux au moins en clinique de les distinguer l\u2019un de l\u2019autre.RÉSUMÉ Ce travail rapporte deux observations d\u2019ostéogénèse Imparfaite ou de fragilité osseuse grave.Un premier cas chez un nouveau-né aux multiples fractures ; c\u2019est la forme congénitale ou maladie de Vrolik.Un deuxième cas chez un enfant plus vieux, âgé de trois mois, qui présente une forme plus tardive de fragilité osseuse, dite maladie de Lob- stein.Ces deux formes différentes d\u2019une même maladie possèdent des caractères mendéliens.L\u2019étiologie est inconnue.Anatomo-pathologi- quement, c\u2019est une ostéoporose d\u2019une grande sévérité.Le traitement, tout à fait symptomatique, ne semble pas influencer de façon spécifique le cours de la maladie. Octobre 1957 Lavar MEbicaL 67 BIBLIOGRAPHIE 1.Foruis, R.H., Osteogenesis imperfecta congenita.A connective tissue diathesis, J.Paediatrics, 4 : 713, 1952.2.GLANZMANN, E., Médecine des enfants, tome 11.3.PouLioT, A., Formes graves de fragilité essentielle des os, Laval méd., 13 : 724, (juin) 1948.4.Roy, L.-P., L\u2019ostéopsathyrose de Lobstein, Union méd.du Canada, 75 : 1551, 1946.Discussion Le docteur Roland Thibodeau a vu la semaine dernière un enfant de 2 ans et demi, qui avait déjà fait trois séjours à l\u2019hôpital et qu\u2019on trar- tait vainement depuis deux ans, pour du rachitisme diagnostiqué sous contrôle radiographique.Il ne marchait pas encore et était petit pour son âge.II n\u2019avait pas les conjonctives bleues, mais à la radiographie on a pu révéler huit à dix fractures en bois vert qui étaient passées inaperçues.Le docteur Ls-Ph.Roy ajoute que la forme qui apparait dès la naissance est grave.Les cas plus tardifs causent des embêtements, mais sont moins sérieux.Il rapporte l\u2019observation d\u2019une femme de 25 ans qui, pour avoir manqué une marche d\u2019escalier, s\u2019est infligé du même coup neuf fractures qui ont guéri dans le délai normal.Il a encore vu un enfant de 9 ans et un autre de 7 ans qui avaient chacun six fractures.Il rappelle l\u2019observation rapportée 1l y a six ou sept ans par le docteur Pouliot d\u2019une fille de 30 ans, toute petite, pesant 40 livres et qui avait fait 73 fractures.Les radiographies montraient à peine une densité et une texture osseuse.On ne connaît pas de traitement étiologique, mais les fractures guérissent dans les délais normaux. TRANSMISSION NEUROMUSCULAIRE ET CURARE * par Paul GALIBOIS assistant dans le Service d\u2019anesthésie de l'Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus Depuis l\u2019avènement en anesthésie du curare et des substances curarisantes, le problème de la transmission neuromusculaire a pris un intérêt nouveau.L'action du curare naturel, l\u2019action des curarisants de synthèse, la formation de l\u2019acétylcholine et son hydrolyse, l\u2019action de la cholinestérase, les modifications de la transmission neuromusculaire sont des problèmes quotidiens pour l\u2019anesthésiste.Voyons d\u2019abord en quoi consiste la transmission neuromusculaire.Eccles, Katz et Kuffler reconnaissent quatre phases successives à la transmission neuromusculaire : premièrement, le processus par lequel l\u2019influx nerveux donne naissance à l\u2019agent de transmission ; deuxièmement, la nature du transmetteur, son mode d\u2019action et son inactivation subséquente ; troisitmement, les changements locaux produits à la région nerf-muscle et, quatrièmement, la production par ces changements locaux d\u2019un influx musculaire propagé, c\u2019est-à-dire d\u2019une contraction musculaire (2).On peut entrevoir ce problème de la transmission neuromusculaire de deux façons différentes, selon que l\u2019on se rapporte aux neurophysio- logistes ou aux pharmacologistes.Les deux s\u2019accordent à dire que la * Reçu le 5 mars 1956. Octobre 1957 Lavar MÉDICAL 69 transmission se produit au niveau de la plaque motrice du muscle strié, une structure spéciale du muscle où se produit l\u2019influx moteur.Voici, cependant, en quoi leurs opinions diffèrent : d\u2019après les neurophysio- logistes, l\u2019excitation d\u2019un nerf détermine un potentiel électrique auquel le muscle répond par une contraction ; un potentiel d\u2019action se développe à la plaque motrice et détermine une contraction musculaire.L\u2019influx nerveux, c\u2019est-à-dire une onde rapide de négativité dépolarise chaque point du nerf ; il y a ensuite retour à la normale par une reconstitution du potentiel en vue d\u2019un nouvel influx nerveux.Il est à noter que le nerf est réfractaire à l\u2019endroit où 1l est dépolarisé ; c\u2019est ce qui explique pourquoi l\u2019influx nerveux est discontinu.En résumé, les neurophysio- logistes considèrent que l\u2019agent de transmission est l\u2019influence dépola- risante des courants d\u2019action locaux.Le point de vue des pharmacologistes est différent.Pour eux, l\u2019acétylcholine est l\u2019agent de transmission.Les fibres nerveuses motrices sont cholinergiques.Chaque fois qu\u2019on excite un nerf moteur, il y a libération d\u2019acétylcholine à la plaque motrice et l\u2019action de l\u2019acétylcholine est due à la liaison avec des récepteurs spécifiques situés à la surface de la plaque motrice.Par son union avec ces récepteurs, l\u2019acétylcholine permet la production d\u2019une contraction musculaire ; cette union est cependant de très courte durée, puisqu\u2019immédiatement après sa libération elle est mactivée par la cholinestérase (9).L\u2019acétylcholine est le transmetteur de base de presque tout le système nerveux.On constate sa libération aux fibres préganglionnaires du sympathique, aux fibres préganglionnaires et postganglionnarres du parasympathique, aux nerfs sensitifs et à la plaque motrice.Dans l\u2019organisme, l\u2019acétylcholine suit un cycle continuel de formation et d\u2019hydrolyse, les deux états étant absolument nécessaires à une contraction musculaire.En effet, si l\u2019acétylcholine est formée en quantité insuffisante, le potentiel de la plaque motrice n\u2019est pas assez élevé pour dêter- miner un potentiel d\u2019action musculaire et la contraction ne se produit pas.Si, d\u2019autre part, il y a accumulation d\u2019acétylcholine a la plaque motrice, c\u2019est-à-dire si la dépolarisation par l\u2019acétylcholine est prolongée, on a d\u2019abord une fibrillation spontanée suivie de fasciculation parce que l\u2019acétylcholine permet ici une action rétrograde sur le nerf ; si cette 70 Lavar MéÉpicaL Octobre 1957 dépolarisation se continue, 1l y a paralysie par blocage de la transmission neuromusculaire, L\u2019acétylcholine est un ammonium quaternaire, comme l\u2019est d\u2019ailleurs la d-tubocurarine.Dès qu\u2019elle est libérée, à la plaque motrice, une partie se combine aux récepteurs spécifiques dont la nature n\u2019est pas encore déterminée.Dès sa fixation, elle est hydrolysée par la choline- stérase en deux produits inertes : la choline et l\u2019acide acétique ; les récepteurs sont alors libérés et prêts à recevoir de nouveau une certaine quantité d\u2019acétylcholine pour une autre contraction.Certaines substances peuvent faire varier la concentration de l\u2019acétyl- choline à la plaque motrice.L\u2019injection dé physostigmine (ésérine) ou de néostigmine (prostigmine), des substances anticholinestérases, empêche la destruction de l\u2019acétylcholine ; il en est de méme de la morphine.D\u2019autres substances, des anticholinestérases aussi, ont une action plus prolongée que la prostigmine et I\u2019ésérine.En raison de leur faible marge de sécurité, elles ne sont pas employées en anesthésie.Ce sont le D.F.P.(diisopropylfluorophosphate) le T.E.P.P., (tétraéthylpyrophos- phate), le H.E.T.P.(hexaéthyltétraphosphate).L\u2019injection de toutes ces substances, suivant la dose, peut exciter ou paralyser le muscle.Blocage neuromusculaire : Le blocage de la tranmission neuromusculaire peut se produire de trois façons : premièrement, en prévenant la libération de l\u2019acétyl- choline : c\u2019est le mode d\u2019action de la procaïne ; deuxièmement, en élevant le seuil de la plaque motrice à l\u2019action de l\u2019acétylcholine : c\u2019est ainsi qu\u2019agissent les substances que Bovet appelle les pachycurares : d-tubocurarine, diméthyl-d-tubocurarine, flaxédil, mytolon et l\u2019érythroï- dine.Le blocage se produit, troïsièmement, en prolongeant la dépolarisa- tion de la plaque motrice : c\u2019est le mode d\u2019action de la syncurine et de la succinylcholine, les leptocurares.Voyons donc ces deux dernières méthodes de blocage.a) Blocage par la d-tubocurarine : Il est à noter que les curarisants ne produisent pas d\u2019inconscience, ne donnent pas de blocage sensitif, n\u2019agissent pas aux interneurones, Octobre 1957 Lavar MéÉDpicaL 71 comme la myanésine, et n\u2019empêchent pas la contraction du muscle quand celui-ci est excité directement.Ils ont une action spécifique à la plaque motrice.L\u2019injection de d-tubocurarine réduit ou abolit, selon la dose, l\u2019activité physiologique de l\u2019acétylcholine en prévenant sa liaison avec les récepteurs.L\u2019action du curare semble due à une compétition avec lacétylcholine en vue de s\u2019allier aux récepteurs.Par cette liaison, le curare ne prévient pas la libération de l\u2019acétylcholine, mais 1l prévient l'onde normale de négativité, la dépolarisation de la plaque motrice, et la différence de potentiel n\u2019atteint pas le niveau critique nécessaire à la contraction musculaire.L\u2019influx nerveux ne peut déterminer aucune réponse : il y a blocage de la transmission.À mesure que progresse la curarisation, l\u2019étendue et la durée du potentiel de plaque motrice diminuent ; quand celui-ci est sous un certain niveau critique, il n\u2019y a plus de potentiel d\u2019action, 11 y a blocage.Cette action de la d-tubocurarine est réversible.Quand la substance a été éliminée, Ie potentiel de la plaque motrice revient à la normale et le blocage disparaît.b) Blocage par le détaméthonium (1, 6, 7 et 8) : Le décaméthonium et la suceinylcholmne bloquent aussi la plaque motrice ; ils diminuent le potentiel d\u2019action et réduisent le potentiel de plaque motrice, mais leur mode d\u2019action est complètement différent de celui de la d-tubocurarine.Ce n\u2019est plus une compétition avec l\u2019acétyl- choline pour se combiner avec les mêmes récepteurs ; c\u2019est une action semblable à l\u2019action prolongée de l\u2019acétylcholine : c\u2019est une dépolarisa- tion prolongée.Tel que Paton et Zaimis (7) le mentionnent, le décamé- thonium peut être considéré comme de l\u2019acétylcholine qui ne pourrait être hydrolysée.Si la dépolarisation se prolonge à la plaque motrice, celle-ci ne peut se repolariser à son état normal de repos et l\u2019influx nerveux ne peut plus se propager au muscle.La dépolarisation suit un processus particulier.D\u2019après Paton et Burns, la dépolarisation de la plaque motrice consécutive à une Injection de décaméthonium est d\u2019abord strictement Iimitée à cette plaque motrice.À cet endroit, le potentiel de la membrane diminue brusquement.Mais cette réponse strictement localisée est neutralisée et même dépassée par une augmentation de l\u2019excitabilité dans les régions du muscle contiguës à la plaque motrice.C\u2019est pourquoi, pour une très courte période après l\u2019injection de décamé- 72 Lavar MÉpicAL Octobre 1957 thonjum et plus fréquemment après l\u2019injection de succinylcholine, une simple excitation nerveuse détermine une réponse répétée de la fibre musculaire et des contractions musculaires spontanées peuvent appa- raitre.Ce phénomène se produit souvent après une injection rapide de 20 à 30 milligrammes de succinnylcholine.Après cette phase d\u2019hyper- excitabilité, la dépolarisation s\u2019étend aux parties voisines de la fibre musculaire, mais ne la couvre jamais complètement.Ainsi, il y a deux facteurs à ce blocage : une réduction du potentiel de la plaque motrice et une barrière de tissu inexcitable entre le muscle excitable et le potentiel réduit de la plaque motrice.Le blocage de la transmission neuromusculaire par la succinylcholine présente un aspect particulier.La d-tubocurarine, le flaxédil et le dé- caméthonium ont une action prolongée parce qu\u2019ils sont éliminés lentement.La succinylcholine, au contraire, est rapidement détruite par la cholinestérase, la même enzyme qui hydrolyse l\u2019acétylcholine.H y a deux sortes de cholinestérases dans l\u2019organisme (7) : une que l\u2019on trouve dans les cellules, c\u2019est-à-dire dans les globules rouges, les cellules nerveuses et les muscles.C\u2019est la cholmestérase vraie qui hydrolyse surtout l\u2019acé- tylcholine ; une deuxième cholinestérase appelée pseudocholmestérase est présente dans le plasma et peut hydrolyser la procaine et ses dérivés et la succinylcholine ; sa concentration dans le plasma se trouve diminuée quand il y a hypoprotéinémie, malnutrition ou anémie marquée.On comprend donc qu\u2019en plus de dépendre d\u2019une dépolarisation prolongée à la jonction myoneurale, la succinylcholine est intimement liée à la chol1- nestérase plasmatique et que celle-ci détermine la durée de la paralysie musculaire en scindant plus ou moins rapidement la succinylcholine en choline et en acide succinique.Interprétation clinique de ces données : En clinique, on doit se rappeler que, lorsqu\u2019on admmistre un anesthésique auquel on ajoute une substance curarisante, le problème de la transmission neuromusculaire devient plus complexe.Ainsi, en raison de leur action différente à la plaque motrice, la d-tubo- curarine, le flaxédil et le dimétyld-tubocurarine ne peuvent être donnés chez un malade qui reçoit de la syncurine ou de la succinyl- choline (3). Octobre 1957 LAavAL MÉDICAL 73 D\u2019autre part, dans la myasthénie grave ou dans certains cas de myasthénie latente, l\u2019injection d\u2019une quantité, méme minime, de d-tubocura- rine peut causer une paralysie prolongée ; on sait que dans cette maladie il y a soit une déficience de la production d\u2019acétylcholine, soit une hyper- production de cholinestérase, soit une substance curarisante en circulation.Il n\u2019y a cependant, dans cette maladie, aucune susceptibilité particulière à la syncurine ni à la succinylcholine (8).L\u2019éther a une action de blocage à la plaque motrice et ce blocage est semblable à celui que produit la d-tubocurarine.En présence d\u2019une anesthésie à l\u2019éther, le blocage de la jonction myoneurale nécessite des doses moindres de d-tubocurarine, tandis que les doses de syncurine ou de succinylcholine ne sont pas affectées par l\u2019éther.La durée d\u2019action des différents curarisants à la plaque motrice est aussi différente.L\u2019effet de la d-tubocurarine dure de 25 à 40 minutes, celle de la syncurine de 16 à 25 minutes et la sucemylcholine a une action très courte, de trois à six minutes.La durée de ce blocage ne vaut que pour une injection simple.On sait, en effet, qu\u2019après la disparition apparente de l\u2019effet de la d-tubocurarine, de la métubine ou du flaxédil, une deuxième injection d\u2019une demi-dose de ces substances, détermine une paralysie aussi intense et aussi prolongée qu\u2019avec la première dose : ily a accumulation à la plaque motrice.On sait, d\u2019autre part, que la syncurine ne s\u2019accumule pas a la plaque motrice ; au contraire, une deuxième dose, égale à la première, diminue la paralysie causée par cette première dose : c\u2019est le phénomène de tachyphylaxie.La succinylcholine ne s\u2019accumule pas, elle non plus à la plaque motrice parce que, comme nous l\u2019avons vu plus haut, dès son injection, la cholinestérase plasmatique la transforme en choline et en acide succinique.Transmission neuromuscularre et électrolytes (10) : Si la transmission neuromusculaire est perturbée de façon différente selon le curarisant en cause, elle peut encore être modifiée, sous l\u2019action du curare, par les variations des électrolytes et certaines conditions pathologiques.Par exemple, en cas d\u2019insuffisance rénale ou hépatique, la paralysie de la jonction myoneurale pourra se prolonger.Il en sera de 74 Lavar MÉDicaL Octobre 1957 même en cas d\u2019hyperthermie.Quilliam et Taylor ont démontré l\u2019antagonisme naturel entre le potassium et le curare.Ils ont noté que, pour maintenir une paralysie d\u2019égale intensité, la dose de curare est d\u2019autant moindre que la température est plus élevée.Ajoutons quelques mots de l\u2019antagonisme entre le potassium et le curare.De nombreuses expériences ont prouvé que le potassium est l\u2019antagoniste naturel du curare à la plaque motrice.Si on l\u2019injecte, en petite quantité, alors que le muscle est curarisé, on constate une diminution de la paralysie.Chez les animaux curarisés, l\u2019injection de KC1 à quatre pour cent les protège contre l\u2019action dépressive du curare.Cette observation se vérifie aussi chez l\u2019homme.En effet, Foldes et Machaj ont noté que, chez les individus déshydratés où on peut soupçonner une déficience en potassium, l\u2019action des curarisants a quelquefois causé une inhibition prolongée de la transmission neuromusculaire.Chez ces mêmes individus, l\u2019injection intraveineuse d\u2019un sel de potassium rétablissait, en grande partie, la transmission.Anticurares : Une fois la transmission neuromusculaire paralysée par les curarisants, quelles substances peut-on donner pour la rétablir à son état normal?1.La prostigmine peut rétablir la transmission neuromusculaire quand la plaque motrice est bloquée par les curarisants qui s\u2019opposent à l\u2019action de l\u2019acétylcholme.Elle doit se donner très lentement, à la dose de deux mg, par voie intraveineuse.On doit y joindre de l\u2019atropine, ou mieux, la faire précéder d\u2019atropine pour en diminuer les effets musca- riniques.Ce n\u2019est cependant pas un médicament de tout repos puisque, en Angleterre, on a rapporté cinq cas de mortalité après de telles injections.2.L\u2019hexaméthonium et le pentaméthonium sont des substances ganglioplégiques ; ils peuvent rétablir partiellement la transmission neuro- musculaire bloquée par la syncurine.On doit cependant y joindre de l\u2019éphédrine pour éviter l\u2019hypotension.3.Une autre substance, le 49204 de la Compagnie Burroughs, Wellcome a été essayée comme antidote de la syncurine, par Dumke, Vandam et Safar.II semble qu\u2019ils aient obtenu d\u2019excellents résultats. Octobre 1957 Lavar MÉDicaL 75 4.Les sels phénoliques d\u2019ammonium quaternaire sont des anticu- rares efficaces.Randall a expérimenté trois de ces sels : le Ro23198, le Ro22017 et le Ro22561.Le premier porte le nom commercial de Tensilon.Il s\u2019est montré très supérieur à la prostigmine parce qu\u2019il a très peu d\u2019effet sur l\u2019intestin, sur les bronches, sur la tension artérielle et sur le rythme cardiaque.Il nous est arrivé quelquefois d\u2019obtenir, après injection de d-tubocurarine, de métubine ou de flaxédil, des paralysies plus prolongées que nous l\u2019aurions désiré ; nous avons alors administré du Tensilon qui a fait disparaître la paralysie, sans effet secondaire fà- cheux.On doit cependant se rappeler que son action est fugace et peut conférer un sentiment de fausse sécurité.BIBLIOGRAPHIE 1.BURN et PAToN, Depolarization of the motor end-plate by decame- thonium and acetylcholine, J.Physiol., 115 : 41-75, (sept.) 1951.2.EccLes, Katz et KUFFLER, End-plate potential in curarized muscle, J.Neurophysiol., 4 : 362-387, 1941.3.FoLpes et RHopes, The role of plasma cholinesterase in anæsthesio- logy, Anæsth.& Analg., 32 : 305-318, (sept.) 1953.4.GaL1BOo1s, P., La dépression respiratoire prolongée causée par le curare et les substances curarisantes, Laval méd., 18 : 1086, (oct.) 1953.Paton, Pharmacology of decamethonium, Ann.New-York Academy Sc., 54 : 351, 6.PATON et ZAIMIS, Actions and clinical assessment of drugs which D) produce neuromuscular transmission, Lancet, 2 : 568-570, (18 nov.) 1950.7.READER, WESCOE, ARTUSIO et RikERr, Conference on therapy, Am.J.Med, 15 : 746, (déc.) 1951.8.RoBson et KeeLE, Recent advances in pharmacology, pp.1 à 60, 1950.9.SELLICK, Decamethonium in myasthenia gravis, Lancet, 2 : 822, (16 déc.) 1950. COMMENT GUÉRIT LA TUBERCULOSE RÉNALE ?* par Yves GOURDEAU, F.R.C.S.(C), chef du Service d\u2019urologie de Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus La tuberculose urinaire est une maladie dont le traitement a tou- tours été, en principe, d\u2019ordre chirurgical.Mais depuis l\u2019avènement des antibiotiques, son traitement est devenu plus conservateur.Dans cet article, nous discuterons de l\u2019état actuel de la question et présenterons un cas personnel où il nous a été permis de faire l\u2019étude histologique du rein après un traitement médical.Dans un article publié en mars 1956, le docteur J.K.Lattimer, de New-York, spécialiste de la tuberculose rénale, donnait un aperçu de l\u2019état actuel du traitement médical de la tuberculose rénale.A son avis, les lésions minimes, non apparentes à la pyélographie, sont très facilement contrôlées.Il ne les compte donc pas dans la série suivante, mais seuls les cas avancés, dont les lésions sont décelables par la pyélographie.Le traitement le plus efficace, selon lui, est la combinaison de streptomycine (un g, deux fois par semaine), d\u2019Isoniazid (100 mg, trois fois par jour) et de P.A.S.(5 g, trois fois par jour) administrés simultanément pendant un an.Il a ainsi traité un groupe de 20 patients et, après un an, il ne retrouvait plus de bacille de Koch dans les cultures.Le traitement à la streptomycine et au P.A.S.ne donne que 75 pour cent de * Travail reçu pour publication le 30 octobre 1956. Octobre 1957 Lavar MépicaL 77 succès après quatre ans et le traitement à la streptomycine seule, que 25 pour cent de succès après cinq ans.II ne fait pas de doute que dans la première série 1l y aura des récr- dives après cinq ans, mais il semble que le pourcentage de succès sera le plus élevé.Il a ajouté à son traitement le repos et les vitamines.Ses résultats sont tellement satisfaisants que depuis trois ans, au Research Unit for Genito-Urinary Tuberculosis, on n\u2019a fait aucune néphrectomie pour tuberculose rénale.Un des patients succombant à une cardiopathie après une année complète de ce traitement, il a été possible de faire une étude histologique de son rein.Les bacilles de Koch qu\u2019on retrouvait initialement dans les cultures d\u2019urine de ce patient disparurent au cours du traitement.Le tissu cicatriciel ne démontrait aucune trace histologique de tuberculose.Un autre patient atteint d\u2019une tuberculose très avancée subit une néphrectomie à la fin de ce même traitement, malgré que ses cultures d\u2019urine ne contenaient pas de bacille de Koch.Les tissus prélevés présentaient les caractères des lésions tuberculeuses en voie de cicatrisation ; mais ce n\u2019est qu\u2019après sept mois qu\u2019on a pu faire pousser du bacille de Koch de ces prélèvements pathologiques.Une autre année de traitement aurait pu les stériliser complètement.Nous avons eu l\u2019occasion de faire une néphrectomie chez un patient qui avait reçu le traitement de Lattimer : voici son observation.M.R.P., 33 ans, consulte pour de la pollakiurie et une douleur sourde au flanc gauche depuis neuf mois.À l\u2019examen physique, on peut palper un rein sensible dans la fosse lombaire gauche.L\u2019examen des urines permet de trouver de six a dix leucocytes par champ microscopique en urine acide.La cathétérisation urétérale permet de retrouver des bacilles acido-alcoolo-résistants dans les urines du rein gauche.Les urines droites sont normales.La pyélographie rétrograde gauche montre une image classique de tuberculose avec une amputation de calice à la partie moyenne et un mitage de contour calicien au pôle inférieur.Il y a aussi ectasie de l\u2019uretère par segments voisinant des zones plus étroites.L'évolution clinique, l\u2019aspect radiologique et la présence du bacille de Koch dans les urines du rein gauche nous convainquent qu\u2019il s\u2019agit 78 Lavar MEbicaL Octobre 1957 d\u2019une tuberculose rénale gauche.Nous conseillons une néphrectomie que le patient a refusée.Le traitement médical tel que préconisé par Lattimer est institué jusqu\u2019au mois de mars 1955, soit pendant une période de 11 mois.Le patient nous revient avec une douleur lombaire plus intense.Ses urines ne présentent rien d\u2019anormal.La cystoscopie indique une congestion intense du trigone.La pyélographie rétrograde montre, à gauche, la présence d\u2019un calcul ovalaire du volume d\u2019une petite fève- enclavé dans une dilatation de l\u2019uretère supérieur entre deux zones de rétrécissement.II existe encore [a méme amputation de calice et un reflux pyéloveineux dans la partie moyenne du cortex rénal.La persistance des douleurs et leur augmentation en intensité sous forme de coliques nous font opter pour la néphrectomie.Voici le rapport anatomo-pathologique que nous avons reçu : « Examen macroscopique.L\u2019envoi comprend un rein gauche de 90 grammes, mesurant 9 X 6 X 4,5 cm, à surface lobulée, surtout au pôle supérieur avec un peu de graisse adhérente, une petite tuméfaction causée par un calcul ovalaire brunâtre, dur, de 10 X 6 cm.La région du bassinet est rétractée avec une muqueuse rouge et un contenu légèrement hémorragique.A la coupe, on observe à la partie moyenne, dans la profondeur d\u2019une pyramide, une cavité de 15 mm de diamètre, contenant un peu de liquide limpide et quelques calculins bruns.Cette cavité ne semble pas communiquer avec le bassinet ; au pôle inférieur, 1l y a une autre cavité à peu près identique.La surface interne de ces cavités est parsemée de tractus blanchâtres.« Examen histologique.Les cavités décrites sont limitées par une paroi fibreuse d\u2019épaisseur modérée qui contient un infiltrat inflammatoire chronique abondant ; elles sont revétues par un mince épithélium pavimenteux stratifié du type du bassinet.Au voisinage, le rein présente quelques amas corticaux de lymphocytes, formant des petits foyers en partie scléreux et rétractiles.L\u2019épithélium tubaire est, par endroits, tuméfié et quelques tubes collecteurs sont un peu dilatés.Le prélèvement urétéral effectué au contact du calcul, montre une paroi scléreuse et cedématiée.Le bassinet est tapissé par un épithélium par endroits un peu hyperplasique et la paroi contient d\u2019assez nombreux Octobre 1957 LavarL MÉDICAL 79 lymphocytes.Quelques calices sont dilatés.Près d\u2019une papille, on retrouve un petit calcul enclavé.Il n\u2019y a aucune trace d\u2019inflammation tuberculeuse dans les prélèvements examinés.» Couvelaire, dans le tome sur l\u2019appareil urinaire du nouveau Précis de pathologie chirurgicale, signale la présence de géodes à contenu séreux, simulant un kyste rénal, au cours de l\u2019évolution d\u2019une tuberculose rénale.Ces poches claires peuvent être dues à la résorption d\u2019un tuberculome parenchymateux ou à la ligature scléreuse d\u2019un calice causant une hydro- calicose.Nous sommes convaincu que l\u2019augmentation de la douleur et les coliques étaient l\u2019œuvre du calcul] formé dans la stase wrinaire au-dessus d\u2019un rétrécissement cicatriciel d\u2019une urétérite tuberculeuse.Le traitement médical tel que conçu par Lattimer donne des résultats qui le justifient ; 1l doit, cependant, être cliniquement et radiolog1- quement contrôlé de très près.Depuis cette expérience, nous avons pu, au cours d\u2019un traitement médical, éviter, par des dilatations urétérales répétées, la formation d\u2019un rétrécissement cicatriciel trop serré.BIBLIOGRAPHIE LATTIMER, J.K., et SPIrITo, À.L., J.Urol., 75 : 375-380 (mars) 1956. REVUE MÉDICALE CONSIDÉRATIONS SUR LE PRONOSTIC DE L\u2019INFARCTUS DU MYOCARDE * par Jean FORTIER professeur agrégé, assistant dans le Service de médecine de 'Hépital Saint- François-d\u2019Assise et de l\u2019Hôpital Sainte-Foy La médecine, comme toutes les autres sciences, a connu une évolution progressive et incessante au cours des âges.Cette ascension a porté non seulement sur nos connaissances, mais également sur la variété et l\u2019incidence des maladies rencontrées dans la pratique quotidienne.Certaines maladies à peine connues ont perdu tous leurs secrets, alors que d\u2019autres, beaucoup plus fréquentes, sont presque disparues sinon tout à fait oubliées ; leur description demeure dans les manuels de pathologie, mais leur intérêt est aujourd\u2019hui plutôt historique que pratique.Qu\u2019il nous suffise de mentionner le groupe des maladies infectieuses.Ces dernières, on s\u2019en souvient, représentaient le plus fort groupe de maladies que le médecin était appelé à traiter ; elles ont êté, grâce à l\u2019avènement et à l\u2019utilisation des antibiotiques et des sérums, remplacées par les affections dégénératives.* Travail reçu pour publication [e 6 mars 1956. Octobre 1957 Lavar MEbpicaL 81 L\u2019infarctus du myocarde n\u2019a pas manqué, lui aussi, de suivre la loi générale.Bien que l\u2019étude de cette affection soit plus récente, elle en a permis, au cours des dernières années, une connaissance approfondie qui pourrait nous étonner si elle ne s\u2019appuyait sur la fréquence toujours plus élevée de cette maladie.HISTORIQUE Notre connaissance de l\u2019infarctus du myocarde se divise en deux phases : une première, anatomique et une deuxième, clinique.Phase anatomique : Cette première phase a permis aux anatomistes de préciser graduellement les lésions pathologiques rencontrées au cours de l\u2019atteinte coronarienne : l\u2019athérome, la thrombose, puis, l\u2019évolution ultime de ces deux affections : l\u2019infarctus du myocarde.Bonetus, anatomo-pathologiste du xvir12 siècle, fut le premier, en 1700, à signaler, lors de l\u2019autopsie d\u2019un patient décédé subitement, l\u2019existence d\u2019une obstruction compléte des coronaires avec calcification des parois.Morgagni, en 1760, fit [a classification des lésions coronariennes alors connues.Ce fut ensuite le silence jusqu\u2019à la deuxième partie du x1x© siècle, alors que l\u2019anatomo-pathologie des troubles coronariens retrouve un intérêt nouveau, grâce aux travaux successifs de Weigert, en 1880, de Cohnheim, en 1881, de Hüber, en 1882, et de Leyden, en 1884.Ces travaux, complétés par quelques autres plus récents de Letulle, Jones et Leary, ont fait le point sur nos connaissances anatomo-pathologiques des différentes affections coronariennes.Phase clinique : La deuxiéme phase, la phase clinique, bien que beaucoup plus tardive, fut heureusement beaucoup plus rapide.II est paradoxal de constater ['hésitation et le tâtonnement des cliniciens du xrx® siècle, à établir la relation de cause à effet entre les manifestations cliniques et les signes anatomo-pathologiques pourtant clairement décrits par leurs prédécesseurs anatomistes.(17) 82 Lavar.MÉDICAL Octobre 1957 Heberden, en 1768, avait bien étudié de façon magistrale la crise d\u2019angine de poitrine, mais sans établir de relation avec les coronaires.Ce n\u2019est qu\u2019en 1912, qu\u2019Herick décrivait Ie syndrome clinique de l\u2019infarctus du myocarde en même temps qu\u2019il le rattachait au substratum anatomique.À compter de ce moment, les travaux sur l\u2019infarctus du myocarde se sont multipliés et à une vitesse toujours croissante.Grâce à la collaboration des anatomistes et des cliniciens des différents pays, nous sommes parvenus à préciser nos connaissances actuelles, tant au point de vue étiologie que pathogénie, diagnostic et traitement.Un très grand progrès accompli au cours de notre siècle est la découverte de l\u2019appareil électrocardiographique mis à point par Einthoven en 1903.Puis vinrent les études de Pardee et Smith sur les anomalies électriques résultant des lésions ischémiques du myocarde.L\u2019addition des notions électrocardiographiques aux notions cliniques et anatomo- pathologiques permit non seulement de préciser le diagnostic de la maladie, mais aussi d\u2019en établir la localisation.Cet historique devrait se compléter avec un long exposé sur le traitement.Malheureusement la thérapeutique est demeurée stationnaire, avec comme seul avancement, l\u2019arrivée de la médication anticoagulante, médication quand même sujette à caution.INCIDENCE Dans l\u2019état actuel de nos connaissances, pouvons-nous affirmer une augmentation de l\u2019incidence de l\u2019infarctus du myocarde?Ici, les opinions sont partagées.Certains auteurs croient qu\u2019il y a une augmentation réelle des cas, tandis que d\u2019autres prétendent que cette augmentation n\u2019existe que dans le nombre des cas diagnostiqués et rapportés.Meakins et Eakins, en 1932, à l\u2019occasion d\u2019une revision de toutes les autopsies pratiquées au Royal Victoria Hospital, découvrent une proportion d\u2019infarctus du myocarde légèrement inférieure à un pour cent.Ils ont eu l\u2019impression que l\u2019incidence de l\u2019infarctus était plus élevée de 1896 à 1900 que de 1926 à 1930, ce qui semble paradoxal.Par contre, Lévy, Bruenn et Kurtz dans une étude identique au Presbyterian Hospital, de New-York, constatent que le diagnostic d\u2019infarctus du myocarde à Octobre 1947 LAavAL MÉDICAL 83 l\u2019'autopsie augmente : de 7,8 pour cent qu\u2019il était au cours de la période de 1910 à 1920, il atteint 30,4 pour cent au cours de la période de 1930 à 1940.Ils ont noté de plus l\u2019amélioration du diagnostic ; en effet, sept cas seulement sont diagnostiqués en 1920 en comparaison avec 454 cas en 1939.D\u2019autres recherches se sont accordées à démontrer cette augmentation progressive dans le nombre des infarctus diagnostiqués tant cliniquement qu\u2019anatomo-pathologiquement.Les statistiques démographiques donnent également l\u2019impression d\u2019une augmentation, le taux de la mortalité par les affections coronariennes passant de 7,9 par 100 000 de population en 1930, à 23,1 en 1934, 71,4 en 1940, 95,2 en 1946 et 115 en 1954.Au Canada, 90 000 personnes font annuellement un infarctus.Après quarante ans, un homme sur 38 et une femme sur 115 souffriront éventuellement d\u2019un infarctus du myocarde.ll faut donc conclure des études de ces différents auteurs et des statistiques démographiques à une augmentation considérable du nombre des infarctus au cours de la première moitié du xx° siècle.Flint, cardiologue américain célèbre, a bien rapporté en 1895, n\u2019avoir rencontré aucun cas d\u2019angine sur une période de cinq ans et ceci peut nous paraître surprenant, mais l\u2019explication en est facile si l\u2019on considère l\u2019accroissement de la longévité passée de 45 ans en 1900 à 67 ans en 1955, atteignant ainsi et même dépassant l\u2019âge optrmum pour le développement d\u2019un infarctus du myocarde, soit de 50 à 60 ans.Plus récemment, un relevé d\u2019autopsies fait sur des sujets de 20 à 24 ans morts en Corée de blessures de guerre et sans antécédents cardiaques pathologiques, a montré l\u2019existence de lésions athéromateuses discrètes dans environ 40 pour cent des cas, confirmant ainsi que l\u2019athéromatose coronarienne débute précocement dans la vie pour s\u2019aggraver ensuite graduellement et atteindre chez certains sujets le stade de thrombose avec infarctus, en moyenne, vers l\u2019âge de 50 à 60 ans.Au temps de Flint, les gens mouraient trop jeunes pour subir les accidents de l\u2019athérome coronarien.Grâce à la médecine préventive et à l\u2019amélioration de la thérapeutique, la vie a pu être prolongée mais avec elle devait apparaître et se développer une nouvelle entité pathologique : l\u2019infarctus du myocarde. 84 Lavar MéÉDicaL Octobre 1957 La longévité explique donc pour une grande partie la multiplication des cas d\u2019infarctus au cours de la première moitié du xx° siècle.Cette augmentation n\u2019a pas diminué ; au contraire elle est devenue alarmante au cours des dernières années.Elle tient de l\u2019accroissement de nos connaissances cliniques et de la généralisation de l\u2019électrocardiographie.Ce dernier examen permet de diagnostiquer l\u2019affection là où l\u2019absence d\u2019autres signes nous laissait errer autrefois.II faut penser à ce grand nombre de patients décédés dans le passé d\u2019infarctus du myocarde dont le décès était attribué à un accident cérébral, à un accident embolique ou, à ce qu\u2019on appelait couramment, « une indigestion aiguë».À ces deux éléments d\u2019augmentation apparente des infarctus s\u2019en ajoutent deux autres qui, à notre avis, sont des facteurs d\u2019augmentation réelle en fonction de leur influence profonde sur le développement et l\u2019aggravation de l\u2019artério-sclérose.Le premier est un facteur alimentaire : la diète toujours plus riche en cholestérol.Les auteurs s\u2019accordent à dire que l\u2019artériosclérose est fréquente chez les individus qui font bonne chère, tandis qu\u2019elle est une rareté chez les sujets amaigris par des maladies débilitantes ou par des privations prolongées, volontaires ou forcées.Le régime asiatique, l\u2019expérience le démontre, prédispose peu à l\u2019infarctus.Le deuxième facteur est la vie sédentaire de nos contemporains à laquelle s\u2019ajoutent les tracas de toutes sortes et les multiples occasions de fatigue et d\u2019excitation.Cet état de stress permanent commande des déhcarges de substances cortico-surrénaliennes qui, on le sait, favorisent l\u2019apparition de l\u2019athérome en même temps qu\u2019elles provoquent une vasoconstriction artériolaire, facteur d\u2019irritation endovasculaire.Une enquête conduite chez les employés d\u2019autobus d\u2019Angleterre, a servi à prouver que les conducteurs soumis à un stress constant sont plus aptes à souffrir d\u2019infarctus que les contrôleurs de billets dont le travail est plutôt physique et routinier.Pour la même raison pouvons- nous expliquer la plus forte proportion d\u2019infarctus chez les professionnels en regard des autres classes de la société.Cette sélection des classes et du genre de travail dans l\u2019incidence de la maladie, a soulevé bien des discussions au cours des dernières années.Pour notre part, nous avons pu amplement nous rendre à l\u2019évidence du parallélisme : vie sédentaire Octobre 1957 Lavar MépicaL 85 et stress vis-à-vis l\u2019apparition de plusieurs de nos cas d\u2019infarctus ; 59,9 pour cent étaient des sédentaires dont 60,3 pour cent avaient, de plus, de lourdes responsabilités personnelles.Que l\u2019augmentation de l\u2019Infarctus soit réelle ou apparente, il est un fait certain, c\u2019est que la phobie du cancer est de plus en plus remplacée par celle de la maladie de cœur.Chaque jour ramène tout un cortège de patients avec leurs antécédents, leurs observations particulières, leur anxiété, désireux de connaître, non seulement l\u2019état actuel de leur cœur, mais également ce que l\u2019avenir leur réserve.Le patient veut savoir comment prévenir l\u2019accident futur et lorsque celui-ci survient, tous, malade, entourage, médecin privé s\u2019enquièrent de la gravité de la maladie et des complications qui peuvent survenir.La crise surmontée, de nouveaux problèmes se posent pour la réadaptation du patient.Même si nos connaissances sont plus étendues sur la pathogénie, le diagnostic et la thérapeutique, il n\u2019en est pas ainsi du pronostic.Qui sera victime d\u2019un infarctus et quelle cause le déclenchera?Qu\u2019adviendra-t-il du malade atteint, dans les suites immédiates et dans un avenir plus éloigné ?Nous avons tenté de répondre à ces questions par l\u2019exposé de cette thèse.Nous allons considérer : 1° Le pronostic du développement possible d\u2019un infarctus du myocarde ; 2° Les causes déclenchantes de l\u2019infarctus chez un sujet prédisposé ; 3° Le pronostic immédiat de l\u2019infarctus ; 4° Le pronostic à longue échéance.Pour cette étude, nous avons revisé les dossiers de nos patients hospitalisés pour infarctus du myocarde au cours de la période de 1945 à 1952.Seuls les dossiers répondant aux conditions suivantes ont été retenus : a) Cas personnels traités en milieu hospitalier ; b) Infarctus à la première crise ; c) Diagnostic positif établi cliniquement et électrocardiographique- ment ; d) Évolution connue au moment de la revision du dossier. 86 LavaL MÉDICAL Octobre 1957 Deux cent cinquante dossiers ont rencontré ces exigences : 150 x dossiers de patients traités à l\u2019Hôpital Saimnt-François-d\u2019Assise et 100 dossiers de malades traités à l\u2019Hôpital Sainte-Foy.PRONOSTIC DU DÉVELOPPEMENT POSSIBLE D\u2019UN INFARCTUS DU MYOCARDE Ici, nous voudrions établir qu\u2019il est possible de prévoir chez un sujet le développement futur d\u2019un infarctus du myocarde.Le problème est des plus diffrciles, susceptible d\u2019erreurs, mais, à notre avis, cette prévision peut être faite dans la majorité des cas.Elle nous permettra de dicter à celui qui nous consulte, une ligne de conduite qui, s1 elle est suivie, pourra retarder ou même arrêter l\u2019évolution de l\u2019atteinte coronarienne vers l\u2019infarctus.À ce point de vue, nous pouvons diviser nos patients en deux groupes : A.Le premier groupe est celui des malades privilégiés : les antécédents héréditaires et personnels, l\u2019examen clinique, l\u2019électrocardiogramme, les épreuves de laboratoire et la radiographie ne révèlent aucune anomalie.Nous pouvons croire avec raison à l\u2019intégrité du réseau coronarien.A ces patients, nous pouvons non seulement affirmer l\u2019intégrité actuelle de l\u2019appareil cardio-vasculaire, mais prédire un avenir indemne de toute affection cardiaque.L\u2019avenir confirmera très souvent cet optimisme, surtout si le patient continue à vivre dans les mêmes conditions générales.Il existe malheureusement quelques exceptions où, après quelques jours, quelques semaines ou quelques années, surviendra \u2018un infarctus brutal accompagné d\u2019emblée de toutes ses complications.Cette éventualité doit demeurer présente à l\u2019esprit bien qu\u2019heureusement elle soit rare.Nous connaissons tous des médecins, cardiologues ou non, à qui pareille mésaventure est arrivée.Ce sont des malades- tombeaux sans signe clinique ou électrocardiographique et à fragilité coronarienne inconnue.B.Le deuxième groupe laisse deviner certains facteurs qui permettront de prévoir une atteinte coronarienne ou une prédisposition à cette Octobre 1957 LavaL MEpicaL 87 atteinte.Le pronostic futur doit être ici réservé.Qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019un examen de routine ou d\u2019une expertise cardiovasculaire, nous devons tenir grand compte de ces facteurs, toujours les rechercher et les peser selon leur valeur respective.Le sexe : Il a toujours été reconnu que l\u2019infarctus survient plus souvent chez l\u2019homme que chez la femme.Si nous nous basons sur nos dossiers de l\u2019hôpital Saint-François-d\u2019Assise, la proportion est de six pour un.50% |_ ° 40% | / \\ \\ 20% |\u2014 / © _0 : \u2014 10% |\u2014 oe © © V\\ | | | | | | 30 40 50 60 70 80 Figure 1.\u2014 Incidence de l\u2019infarctus du myocarde chez l\u2019homme (trait plein) et chez la femme (trait discontinu), selon l\u2019âge.Cette discordance entre les deux sexes, s\u2019explique surtout par une circulation coronarienne proportionnellement plus riche chez la femme que chez l\u2019homme, une plus grande perméabilité de la circulation collatérale en cas de nécessité et une moins grande susceptibilité vasculaire à l\u2019artériosclérose.L\u2019âge : L\u2019Age critique pour l\u2019homme est de cinquante à soixante ans et pour la femme de soixante à soixante-dix (figure 1).Dans notre série de malades, il y en avait 8,8 pour cent de trente à quarante ans, 26,2 pour cent 88 Lavar MépicaL Octobre 1957 de quarante à cinquante ans, 31,9 pour cent de cinquante à soixante ans, 25,6 pour cent de soixante à soixante-dix ans et 6,2 pour cent de soixante- dix à quatre-vingts ans.Chez les femmes, 11 pour cent appartenaient à la quatrième décade, 16,6 pour cent à la cinquième, 60 pour cent à la sixième et 22,2 pour cent à la septième.L\u2019âge moyen pour l\u2019homme est de cinquante et un et de soixante- deux ans pour la femme.Notre plus jeune sujet avait vingt-neuf ans et notre plus âgé quatre-vingt-un ans.Notre plus jeune patiente avait quarante-deux ans, notre plus âgée avait soixante-dix-sept ans.Nous expliquons que l\u2019infarctus survient plus tardivement chez la femme, par l\u2019apparition plus tardive et l\u2019évolution moins rapide chez elle de l\u2019artério-sclérose.SI nous comparons nos statistiques avec celles déjà compilées, il y a vingt ans, par différents auteurs, il semble que la moyenne d\u2019âge se soit abaissée.Billings, White et quelques autres, en effet, ont montré dans le passé une moyenne d\u2019âge de cinquante-huit ans pour l\u2019homme et et soixante-six ans pour la femme, comparée à cinquante et un et soixante-deux chez nos malades.L\u2019occupation : Nous avons ici divisé nos patients en trois groupes : a) Ceux dont l\u2019occupation est plutôt sédentaire, et comporte de grosses responsabilités personnelles, comme les professionnels, les contremaîtres, les gens d\u2019affaires ; b) Ceux dont l\u2019occupation est sédentaire et sans beaucoup de responsabilités, comme les commis de bureau, les employés civils, les fonctionnaires ; c) Ceux dont l\u2019occupation est manuelle et ne requiert aucun effort intellectuel.Dans le premier groupe (sédentaire avec responsabilités) nous avons 83 patients ; dans le deuxième groupe (sédentaires sans responsabilité) 45 patients et dans le troisième groupe (manuels) 69 patients.Il en reste 53, dont la classification, pour différentes raisons n\u2019a pu être précisée. Octobre 1957 Lavar MEbicaL 89 Nous concluons de nos observations, quoique sans l\u2019affrrmer que la sédentarité et les préoccupations peuvent, jusqu\u2019à un certain :point, favoriser l\u2019apparition de l\u2019infarctus.Le physique : Qu\u2019il y ait un type physique particulier prédisposé à l\u2019infarctus comme ont voulu le décrire beaucoup d\u2019auteurs, nous ne l\u2019avons pas mis en évidence.Nous avons rencontré, à proportion à peu près égale, tous les types imaginables.Nous ne croyons pas que l\u2019on puisse établir un critère physique à l\u2019infarctus, même si les robustes à tendance obèse y semblent plus susceptibles.Le tempérament : ll est beaucoup plus facile de décrire un type psychique qu\u2019un type physique.Le sujet atteint d\u2019un infarctus du myocarde est le plus souvent un nerveux qui se tracasse facilement, un actif, un enthousiaste, un ambitieux ; 1l est rare que les lymphatiques, les psychasthéniques et les déprimés fassent cette maladie.Nos statistiques plaident en ce sens.L'alimentation : Nous n\u2019avons pas fait d\u2019étude particulière sur l\u2019alimentation antérieure de nos patients et conséquemment, nous devons accepter l\u2019opinion unanime de ceux qui se sont intéressés à cette question.II semble certain que l\u2019infarctus soit moins fréquent chez les maigres que chez les sujets à tendance obèse.L'alimentation généreuse, particulièrement riche en cholestérol, peut donc être considérée comme un facteur de prédisposition.a) Alcool.L'alcool semble neutre en cette matière et ne parait avoir aucune influence bienfaisante ou nocive.La proportion de patients qui en utilisaient de façon exagérée ou modérée se compare également à celle des abstinents.Nous croyons, cependant, avec les autres auteurs, que l\u2019alcool à doses minimes (moins de six onces par jour) aurait un effet salutaire par la vasodilatation coronarienne qu\u2019il entraîne.b) Tabagisme.Beaucoup d\u2019auteurs, dont le professeur LeNègre, prétendent que la nicotine a une action constrictive artérielle importante alors que d\u2019autres, en nombre sensiblement égal, n\u2019ont trouvé aucune confirmation à cette hypothèse.Il ne nous a pas été possible d\u2019établir 90 LavaL MéÉDpicaL Octobre 1957 chez nos malades le pourcentage de victimes d\u2019infarctus chez les fumeurs en regard des non-fumeurs.Les antécédents familiaux : L\u2019hérédité est un des facteurs les plus importants de pronostic et nous avons pu l\u2019établir dans 55,7 pour cent de nos cas.Cette hérédité peut être celle de certaines maladies favorisant le développement de l\u2019artériosclérose, comme le diabète, la xanthomatose ou l\u2019hypercholestérolémie familiale.Plus souvent, il s\u2019agit d\u2019une hérédité vasculaire en général.Les ancêtres ont fait des accidents vasculaires, soit au cerveau, aux reins ou à la périphérie.Ils ont pu tout simplement être atteints d\u2019hypertension artérielle.Il s\u2019agirait alors de la transmission d\u2019une génération à une autre, d\u2019un facteur endocrinien ou métabolique, favorisant la précipitation du cholestérol sur les parois vasculaires ou, encore, d\u2019une susceptibilité artérielle particulière à l\u2019athérome.L\u2019hérédité peut être, quoique moins fréquemment, spécifique quant à l\u2019infarctus du myocarde.Chez nos malades, nous avons retrouvé plusieurs cas appartenant à une même famille, dont les parents étaient apparemment morts d\u2019un infarctus.Cette hérédité coronarienne s\u2019expliquerait par une configuration anatomique coronarienne identique chez plusieurs sujets d\u2019une même famille.Cette topographie créerait une susceptibilité particulière à la thrombose.« Nous héritons de caractères physiques extérieurs distinctifs, dit Levine, pourquoi n\u2019hé- riterions-nous pas également de caractères intérieurs distinctifs ?» La question de l\u2019hérédité est des plus importantes dans l\u2019étude de la pathologie cardiovasculaire et nous devons toujours la rechercher attentivement.Nous regrettons que nous ne connaissions pas les causes réelles de cette hérédité, car alors nous pourrions vraisemblablement la prévenir et diminuer dès lors le nombre des infarctus du myocarde.Il est probable que lorsque nous connaîtrons le mécanisme de production de l\u2019artériosclérose, nous connaîtrons également les causes de son hérédité.Les antécédents personnels : L\u2019anamnèse doit toujours être scrutée attentivement pour déceler certaines maladies qui, l\u2019expérience le démontre, prédisposent à l\u2019in- Octobre 1957 Lavar MEbpicaL 91 farctus ou, du moins, coincident souvent avec lui.La recherche des antécédents est particulièrement importante chez la femme pour qui nous pouvons affirmer qu\u2019un infarctus, sans passé pathologique, n\u2019arrive pas.Nous n\u2019avons pas retrouvé un seul cas d\u2019infarctus chez une femme n\u2019ayant pas fait d\u2019hypertension, de l\u2019angine ou un diabète.Chez l\u2019homme, le pourcentage est plus faible, mais dans 64 pour cent des cas, nous avons retrouvé une ou plusieurs de ces maladies (tableau I).TaBLEAU | Incidence de l\u2019infarctus d\u2019après les antécédents ANTÉCÉDENTS NOMBRE Hommes FEMMES DF CAS Angine.85 (34%) 75 (31,2%) 10 (44,4%) Hypertension.84 (33,5%) 66 (36%) 17 (77%) Diabéte.21 (8%) 17 (8%) 4 (17%) ToravL.190 (75%) Les affections que nous devons rechercher sont les suivantes : a) Hypertension.La fréquence de l\u2019hypertension dans les antécédents varie, selon les statistiques des différents auteurs, de 40 à 70 pour cent.Personnellement, nous l\u2019avons retrouvée au taux de 33,5 pour cent chez l\u2019homme et de 77 pour cent chez la femme, l\u2019hypertension diastolique semblant présenter une importance plus grande que l\u2019hypertension systolique.Quelle relation y aurait-il entre ces deux états?S'agit-il d\u2019un mécanisme physiopathologique identique dans les deux affections, ou ne serait-ce pas l\u2019hypertension qui engendre l\u2019artériosclérose?Nous ne le savons pas, car nous ignorons et la cause de l\u2019hypertension et celle de l\u2019artériosclérose.b) Diabète.Le diabétique est toujours un candidat à l\u2019infarctus et nous n\u2019ignorons pas qu\u2019une grande proportion de diabétiques meurent 92 Lavar MebicaL Octobre 1957 de cette affection.Que l\u2019athéromatose soit plus fréquente, plus précoce et d\u2019évolution thrombosante plus rapide au cours du diabète, ce fait est admis et nos statistiques le prouvent.Si nous référons au tableau I, nous voyons, en effet, que cette association se retrouve dans vingt et un cas chez l\u2019homme, et dans quatre cas chez la femme.De plus l\u2019âge moyen d\u2019apparition de l\u2019infarctus chez ces malades était inférieur à l\u2019âge moyen que nous avons pu établir chez les non-diabétiques.c) Athérome coronarien.Dans 98 pour cent des cas, l\u2019infarctus du myocarde représente l\u2019évolution ultime de l\u2019athérome coronarien.Il est donc important d\u2019établir Ie bilan des coronaires et c\u2019est par l\u2019anamnèse du patient que nous parviendrons à ce but.S\u2019il existe une histoire antérieure d\u2019infarctus, l\u2019athérome est alors certain et le développement d\u2019un nouvel infarctus demeure une menace constante.Plus souvent, cependant, nous obtiendrons une histoire de douleurs d\u2019angine de poitrine.Nous n\u2019insisterons jamais assez sur l\u2019importance du diagnostic étiologique précis de la douleur précordiale qui, si souvent, entraîne le patient à la consultation.Le caractère des douleurs au point de vue localisation, intensité, durée, irradiation, moment d\u2019apparition, permettra le plus souvent d\u2019établir le diagnostic.Au besoin, nous complêterons l\u2019interrogatoire par un test à la trinitrine.Nous éviterons ainsi de créer des invalides en posant un diagnostic d\u2019angine de poitrine pour des douleurs dont l\u2019origine réelle serait gastrique, vésiculaire, pleurale, médiastinale, vertébrale, costale, musculaire, névralgique ou, ce qui est plus grave encore, en méconnaissant une vraie angine de poitrine et en laissant retourner en toute sécurité des patients dont l\u2019état s\u2019aggravera à brève échéance.Une histoire d\u2019angine de poitrine existait dans les antécédents de 34,0 pour cent des hommes et dans 44,4 pour cent des femmes que nous avons explorés (tableau I).Seuls ont été retenus comme angineux ceux dont l\u2019histoire précédait d\u2019au moins un mois l\u2019occurrence de leur infarctus.II est fréquent, en effet, de constater que dans les quelques jours ou les quelques heures précédant un infarctus, le patient éprouve des douleurs angineuses au repos, douleurs non soulagées par la trinitrine.L\u2019électro- Octobre 1957 Lavar MÉDicaL 93 cardiogramme peut à ce moment révéler des signes d\u2019ischémie mais la sédimentation et la leucoeytose sont normales.Il ne s\u2019agit pas alors d\u2019angine de poitrine ou d\u2019infarctus, mais d\u2019un stade intermédiaire souvent prémonitoire à l\u2019infarctus : l\u2019insuffisance coronarienne aiguë.d) Autres maladies.Différents auteurs ont tenté d\u2019établir une relation entre l\u2019infarctus du myocarde et certaines affections comme le myxœdème, la xanthomatose, la lithiase vésiculaire, le rhumatisme chronique, l\u2019ulcère d\u2019estomac.Cette relation est possible, mais notre série de malades ne nous a pas permis de l\u2019établir.L\u2019examen physique : Au cours de l\u2019examen physique, nous pourrons constater des signes d\u2019artériosclérose soit au fond d\u2019œil, soit au rein, soit au système nerveux central, soit aux artères périphériques.En présence de tels signes, nous pourrons suspecter l\u2019existence d\u2019un athérome coronarien en voie de formation.La constatation de lésions valvulaires n\u2019a aucune valeur pronostique.Même si certains auteurs prétendent que l\u2019artériosclérose est d\u2019occurrence peu fréquente chez les sujets atteints de sténose mitrale, nous avons assez souvent rencontré cette association pour affirmer que l\u2019existence d\u2019un rétrécissement mitral n\u2019est pas un préventif de l\u2019artériosclérose.Lorsque nous trouvons, en plus d\u2019une histoire d\u2019angine de poitrine, des signes d\u2019un rétrécissement ou d\u2019une insuffisance aortique, nous devons penser à l\u2019insuffrsance coronarienne relative bien plus qu\u2019à l\u2019insuffisance coronarienne organique.Au cours de l\u2019insuffrsance cardiaque droite ou gauche, nous rencontrerons assez souvent des infarctus dont le diagnostic se fait par l\u2019électrocardiographie ou l\u2019autopsie, la douleur étant souvent absente chez ces malades.L\u2019électrocardiographie : NA ° x F L\u2019électrocardiogramme a connu, au cours des dernières années, une grande vogue dans le dépistage de l\u2019infarctus du myocarde.Il s\u2019est malheureusement manifesté une tendance à lui donner trop d\u2019importance dans l\u2019établissement du bilan coronarien.Les modifications électro- cardiographiques indiquent des altérations myocardiques d\u2019ordre isché- 94 Lavar MÉpicaL Octobre 1957 mique, mais elles ne donnent aucun renseignement sur l\u2019athérome coronarien.Un sujet peut souffrir d\u2019obstruction coronarienne presque complète ou même de thrombose, malgré un tracé électrocardiographique qui ne révèle aucune anomalie.Un électrocardiogramme perturbé est certainement un important facteur de pronostic, mais un électrocardiogramme normal n\u2019est pas nécessairement l\u2019indice de l\u2019intégrité des coronaires.En présence d\u2019une histoire d\u2019angine de poitrine et d\u2019un électrocardiogramme normal, nous pouvons pratiquer les différentes épreuves de Master, même si celles-ci présentent parfois certains dangers.Ces épreuves permettent, dans certains cas, d\u2019obtenir les modifications électrocardiographiques qui, lorsqu\u2019elles atteignent un certain degré, sont pathognomoniques d\u2019ischémie myocardique transitoire, en raison d\u2019une circulation coronarienne défectueuse.Trop de médecins oublient la clinique et ne se fient qu\u2019à l\u2019électrocardiogramme lorsqu\u2019ils veulent établir le bilan cardiovasculaire d\u2019un patient.Sur 250 malades, nous avons pu retrouver un électrocardiogramme antérieur à l\u2019infarctus dans 163 cas et 80 pour cent de ces électrocardiogrammes étaient normaux à tout point de vue.Ce qui veut dire qu\u2019en se basant sur l\u2019électrocardiogramme, seulement 20 pour cent des cas auraient pu être prévus.Les épreuves de laboratoire : Le seul examen qui pourrait avoir une certaine valeur pronostique est le dosage du cholestérol dans le sang qui, d\u2019après certains auteurs, serait élevé chez les candidats à l\u2019infarctus.Nous croyons que ce dosage peut avoir une grande valeur, mais il existe un paradoxe qui mérite d\u2019être souligné, si nous tenons compte du grand nombre de patients qui font de l\u2019hypercholestérolémie sans Jamais présenter de signes d\u2019artériosclérose.Il semble bien que ce qui est important ce n\u2019est pas tant le taux du cholestérol dans le sang, que sa fixation sur les parois vasculaires pour des causes que, malheureusement, nous ne connaissons pas et que par suite nous ne pouvons apprécier.La radiographie : La radiographie, à moins de révéler des calcifications coronariennes, n\u2019a aucune valeur dans le pronostic d\u2019un infarctus. Octobre 1957 Lavar MÉDicaL 95 En résumé, si nous apprécions l\u2019importance des facteurs de pronostic d\u2019un infarctus possible du myocarde, nous pouvons dire que le sexe, l\u2019âge, le terrain psychique, l\u2019hérédité, les antécédents d\u2019hypertension, de diabète ou d\u2019angine de poitrine, un électrocardiogramme modifié avant ou après épreuve à l\u2019effort, sont des facteurs importants.Les facteurs physiques, alimentaires, tabagiques, alcooliques, ainsi que l\u2019examen physique, la radiographie et le taux du cholestérol sont d\u2019importance secondaire et souvent d\u2019aucune utilité dans l\u2019établissement du pronostic.Si nous étudions tous ces facteurs attentivement chez chaque patient, 1l nous sera souvent possible de prévoir un infarctus et par des mesures appropriées de le prévenir ou de le minimiser dans un grand nombre de cas.Il LES CAUSES DÉCLENCHANTES DE L\u2019INFARCTUS CHEZ UN SUJET PRÉDISPOSÉ L\u2019infarctus survient le plus souvent brusquement, quoique dans un certain nombre de cas, il existe une période prodromique simulant par ses douleurs ce que l\u2019on appelle I'insuflisance coronarienne aiguë.Existe-t-il un mécanisme particulier à ce déclenchement brutal et pouvons-nous, au cours d\u2019un infarctus, découvrir les causes mettant en branle ce mécanisme ?Presque toujours, le patient, ou plus souvent la parenté, nous décrivent une circonstance particulière à laquelle on attribue la responsabilité de la crise.C\u2019est tantôt un effort physique exagéré, tantôt un repas trop copieux, tantôt une période de surmenage physique ou moral prolongée, tantôt une émotion vive.Dans 160 cas sur 250, nous avons cru pouvoir établir les circonstances ayant entouré ou précédé la crise.Nous avons pu établir que dans 58 pour cent des cas, l\u2019infarctus était survenu au cours du repos ; dans huit pour cent des cas, le patient était hospitalisé pour une affection n\u2019ayant aucun rapport avec l\u2019appareil cardiovasculaire, tel que le rhumatisme, un ulcère, une pneumonie, ou était convalescent d\u2019une opération récente.Chez 5,2 pour cent des malades, la crise est survenue au cours du sommeil.Il est possible que dans 96 Lavar.MÉDrcaL Octobre 1957 les cas où l\u2019infarctus survient au repos, le mécanisme consiste en une baisse de pression artérielle avec ralentissement circulatoire, permettant à une thrombose en voie d'organisation de se compléter.Dans 42 pour cent des cas, l\u2019infarctus est survenu alors que le patient était en activité et dans seulement trois pour cent de ces cas, l\u2019activité semblait disproportionnée avec les capacités du sujet.Ces infarctus à l\u2019effort seraient dus à une hémorragie capillaire se produisant dans une plaque d\u2019athérome et entraînant ainsi l\u2019oblitération complète du vaisseau intéressé.Ces pathogénies peuvent expliquer le déclenchement d\u2019infarctus à la suite de thrombose coronarienne, mais 1l existe d\u2019autres cas où à l\u2019autopsie on retrace une zone d\u2019infarctus sans qu\u2019il y ait obstruction coronarienne complète.Il s\u2019agit probablement alors d\u2019une augmentation subite du métabolisme associée à une obstruction partielle préexistante des coronaires.Cette pathogénie explique probablement le développement d\u2019infarctus chez les diabétiques soumis à une cure insulinique et chez les myxœdémateux soumis à une cure d\u2019extraits thyroïdiens.Nous avons également été frappé par la fréquence avec laquelle l\u2019infarctus peut survenir au cours ou à la suite d\u2019émotions vives ou de tension nerveuse prolongée.Nous n\u2019irons pas jusqu\u2019à dire que l\u2019infarctus est une affection psychosomatique, mais nous sommes certain que le facteur nerveux a une certaine influence probablement aussi grande que celle des autres facteurs ci-haut mentionnés.Nous en sommes donc venu à la conclusion qu\u2019il existe plusieurs facteurs dans la pathogénie du développement d\u2019un infarctus et qu\u2019il n\u2019existe aucune circonstance particulière pouvant être rendue responsable de son déclenchement.Pour cette raison, il nous sera impossible de le prévenir et nous devrons attendre les événements.Tout au plus pourrons-nous recommander à celui qui y est prédisposé d\u2019éviter les exercices physiques intenses, l\u2019alimentation trop copieuse et les causes d\u2019irritation nerveuse.Chez ceux qui présentent une phase prodromique, la médication anticoagulante donnée à dose suffisante et pendant longtemps pourra prévenir, ou du moins limiter, l\u2019extension de la zone d\u2019ischémie. Octobre 1957 Lavar MÉDICAL 97 III PRONOSTIC IMMÉDIAT DE L\u2019INFARCTUS DU MYOCARDE Dans ce chapitre, nous voulons exposer le pronostic au cours de la phase aiguë d\u2019un infarctus du myocarde, c\u2019est-à-dire, au cours des trente premiers jours.La mortalité est élevée à cette phase et les complications nombreuses, variées et fréquentes.Il n\u2019existe probablement aucune autre affection où le pronostic immédiat soit aussi risqué et réserve autant de surprises.Malgré tout, une multitude de facteurs nous permettent de l\u2019apprécier dans la grande majorité des cas, avec assez de précision.A.MORTALITÉ : Les taux de mortalité sont très variables d\u2019un auteur à un autre et peuvent être aussi bas que huit pour cent chez les uns et aussi élevés que 70 pour cent chez les autres.Levine et Rosenbaum dans une étude de 208 patients ont au cours de la phase immédiate un taux de mortalité de 33 pour cent ; Billings et Spencer, chez 240 patients : 44,4 pour cent ; Bland et White, dans 200 cas : 19 pour cent ; Howard, dans 165 cas : 24 pour cent ; Master, dans 267 cas : 16,5 pour cent.Comment se fait-il qu\u2019il existe une discordance aussi grande dans les statistiques ; ce n\u2019est certainement pas en raison du milieu où le patient a été traité, ni en raison du médecin, les uns ne pouvant être si fameux et les autres si Insuffrsants.La seule explication réside dans le degré de sévérité de la maladie chez les différents groupes étudiés ; si, en effet, elles ne portent que sur de bons risques, elles seront sûrement meilleures que si elles portent uniquement sur des risques moyens ou mauvais.Voulant remédier à cette situation, Sydney Schnur, en 1953, a conçu ce qu\u2019il a appelé un pathologic index rating lui permettant de juger quantitativement de la gravité d\u2019un cas d\u2019infarctus au moment de son arrivée à l\u2019hôpital.II base cet index pathologique sur certains facteurs de pronostic auxquels, selon leur plus ou moins grande importance, 1l attribue une valeur numérique.L\u2019index peut aller de zéro à cent- quarante et il constate que la mortalité chez ses patients est en relation directe de leur index pathologique.C\u2019est ainsi que pour un index de (18) 98 Lavar MEbpicaL Octobre 1957 zéro à vingt, il obtient une mortalité de huit pour cent et que pour un index au-dessus de quatre-vingts, une mortalité de 95 pour cent.Différents auteurs ont revisé dans la suite, la classification de leurs patients en se basant sur cette formule et tous sont unanimes à admettre son efficacité lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019établir une statistique de mortalité.Comme Schnur, nous aimerions que cette méthode soit adoptée dans tous les Services de cardiologie, ce qui nous permettrait d\u2019apprécier, non seulement la mortalité, mais également la valeur des traitements LO% | e 30%H e 20% }\u2014 10%|\u2014 ® o\u2014\u2014 ° | | L | | | 5 10 15 20 25 30 Figure 2.\u2014 Incidence de la mortalité au cours des 30 premiers jours.nouveaux, tel la médication anticoagulante, selon un barème juste et uniforme.Chez les 250 patients dont nous avons relevé les dossiers, la mortalité globale au cours des trente premiers jours a été de 16 pour cent, c\u2019est-à-dire, 40 cas de décès.Nous avons constaté que la mortalité a été particulièrement marquée du premier au cinquième jour et du dixième au quinzième (figure 2).En classant nos malades approximativement, selon la méthode de Schnur, c\u2019est-à-dire, en cas légers, moyens et sévères, nous obtenons une mortalité de sept pour cent pour les cas légers, de 35 pour cent pour les cas moyens, et de 60 pour cent pour les cas graves. Octobre 1957 Lavar MEpicaL 99 B.COMPLICATIONS : Les complications de la phase immédiate ont une fréquence maximum au cours de la première et deuxième semaine pour s\u2019atténuer ensuite graduellement jusqu\u2019au trentième jour.Quoique souvent très graves, heureusement, elles ne sont pas toujours mortelles ; ces différentes complications sont les suivantes : 1° Le choc : Un état de choc léger et de peu de durée accompagne presque toujours l\u2019infarctus au début et constitue alors un symptôme.Dans certains cas, cependant, 1l peut être très marqué et devient alors une complication.Son intensité dépend de l\u2019étendue de la zone d\u2019infarcissement myocardique et également d\u2019un facteur nerveux propre à chaque individu.Le choc est sous la dépendance d\u2019une baisse du débit cardiaque et secondairement d\u2019une vasoconstriction artériolaire périphérique entrai- nant une diminution dans le retour du sang veineux au cœur.Le patient en état de choc-complication présente un aspect particulier : teint cendré, transpiration profuse, respiration rapide et superficielle ; il est anxieux, mais n\u2019éprouve généralement que peu de douleurs.L\u2019examen révèle des bruits cardiaques rapides et à peine audibles, une pression artérielle pratiquement nulle, un pouls rapide et filant, des plages pulmonaires libres.Le traitement doit être précoce et d\u2019autant plus énergique que le choc est plus intense.La morphine doit être donnée en proportion de la douleur tout en évitant d\u2019exagérer l\u2019anoxémie déjà présente.La noradrénaline n\u2019influençant pas le pouls et ayant une action plus prolongée que l\u2019adrénaline, doit être utilisée de préférence à celle-ci.Les injections stimulantes, telles que l\u2019huile camphrée, la coramine, la caféine sont permises, mais la digitale ou l\u2019ouabaïne sont strictement défendues.L\u2019oxygène est souvent mal toléré en raison de l\u2019anxiété du sujet.Un goutte à goutte intraveineux de levophed donné lentement doit être préféré aux solutés ou aux transfusions qui souvent surchargent le ventricule gauche et peuvent conduire à sa défaillance. 100 LavAaL MÉDICAL Octobre 1957 Malgré cette thérapeutique, le choc peut devenir irréversible, le patient décéde alors rapidement en quelques heures ou parfois en quelques Jours avec un syndrome d\u2019insuffrsance rénale aiguë.L\u2019état de choc, à un degré plus ou moins prononcé, se rencontre dans 50 pour cent des cas.Il peut parfois être la seule manifestation de début d\u2019un infarctus du myocarde.Chez nos malades, le choc a été responsable de trois morts, soit moins de un pour cent.2° L'insuflisance cardiaque : L\u2019infarctus du myocarde provoque la destruction d\u2019une plus ou moins grande étendue du muscle cardiaque et par suite une diminution plus ou moins grande de sa capacité fonctionnelle.L\u2019étendue de la lésion fait naître très fréquemment des manifestations de défaillance \u2018cardiaque.Comme elle siège presque toujours au ventricule gauche, ce seront surtout des manifestations d\u2019insuffisance gauche que nous rencontrerons.Celles-c1 peuvent survenir brusquement et même être parfois la première manifestation de l\u2019infarctus ou apparaître à n\u2019importe quel moment au cours de la période immédiate.L\u2019hypertension prédispose à l\u2019insuffisance cardiaque.On doit toujours également la craindre chez un sujet chez lequel on a reconnu un bloc de branche à l\u2019électrocardiogramme.Nous pouvons rencontrer tous les degrés d\u2019insuffisance ventriculaire gauche, depuis la petite insuffisance jusqu\u2019à la crise subaiguë de dyspnée paroxystique nocturne ou la crise aiguë d\u2019œdème pulmonaire.Nous rencontrons l'insuffisance cardiaque gauche dans 30 pour cent des cas à un degré plus ou moins marqué.Le traitement de cette complication doit être aussi précoce que possible et basé sur sa sévérité.La morphine en injections sous-cutanées, l\u2019aminophylline en injections intraveineuses, ainsi que l\u2019oxygène sous pression positive suffisent généralement à arrêter la crise.Dans les cas plus sévères, une digitalisation rapide ou l\u2019injection intraveineuse d\u2019ouabaïne, répétée après une demi-heure, à raison d\u2019un quart de milligramme, sont parfois nécessaires.La saignée est recommandable surtout si la pression est élevée, mais elle ne doit être faite qu\u2019avec beaucoup de précautions, particulièrement s\u2019il y a association de choc. Octobre 1957 Lavar MÉDICAL 101 L\u2019insuffisance gauche a été rencontrée dans 32 pour cent de nos cas, soit chez 80 malades.De ce nombre, 27,5 pour cent sont décédés et 47,5 pour cent ont évolué vers l\u2019insuffisance chronique.Chez les autres, l\u2019insuffrsance fut transitoire et, après trente Jours, ils n\u2019en pré- sentalent plus aucun signe.L\u2019insuffisance ventriculaire droite peut se rencontrer mais plus rarement et toujours tardivement.Elle est généralement secondaire a I'insuffisance gauche et, parfois mais exceptionnellement, à un infarctus du ventricule droit.Le traitement est celui de l\u2019insuffisance droite, c\u2019est-à-dire le régime déchloruré, les diurétiques et les tonicardiaques.3° La péricardite : L\u2019infarctus évoluant vers l\u2019épicarde peut entraîner une péricardite sérofibrineuse parfois généralisée, mais le plus souvent localisée.Cette complication survient généralement vers le troisième ou le quatrième Jour ; plus fréquente au cours de l\u2019infarctus antérieur, on peut aussi la rencontrer au cours de l\u2019infarctus postérieur.Elle se manifeste à l\u2019auscultation par des frottements péricardiques ; ces frottements sont cependant généralement très éphèmères pouvant durer quelques heures ou plus rarement quelques jours.L\u2019électrocardiogramme en permet parfois le diagnostic ; les signes consistent en une dénivellation supérieure du segment ST dans toutes les dérivations avec concavité plutôt que convexité, faisant ainsi disparaître l\u2019image en miroir.Les signes électrocardiographiques persistent généralement plus longtemps que les signes auscultatoires.En plus d\u2019être transitoire, la péricardite est une complication toujours bénigne.Elle n\u2019évolue que rarement vers l\u2019épanchement et lorsque cet épanchement survient, il ne nécessite jamais d\u2019aspiration.La clinique, l\u2019électrocardiographie ou l\u2019autopsie ont confirmé un diagnostic de péricardite dans 14 pour cent de nos cas.La plupart des auteurs croient cependant que sa recherche plus attentive donnerait un pourcentage plus élevé.4° Les troubles du rythme : Les troubles du rythme sont très fréquents au cours de l\u2019infarctus du myocarde.Sous une forme ou une autre, nous les avons rencontrés 102 Lavar MÉDICAL Octobre 1957 chez 25 pour cent de nos malades.Ils apparaissent précocement à la suite d\u2019un infarctus, plus rarement au cours de la deuxième semaine.Leur apparition plus tardive est exceptionnelle.Ils sont, le plus souvent temporaires, disparaissant spontanément ou sous l\u2019influence du traitement.Dans quelques cas, ils résistent à toute thérapeutique, devenant permanents.Ceci est particulièrement vrai lorsqu\u2019il s\u2019agit de fibrillation auriculaire.L\u2019arythmie peut être auriculaire ou ventriculaire.Dans sa forme auriculaire, sa manifestation la plus fréquente sera l\u2019extrasystole, souvent présage de la fibrillation.Nous avons trouvé cette dernière chez dix pour cent de nos malades.Nous rencontrons beaucoup plus rarement le flutter ; nous ne l\u2019avons noté que trois fois.Quant à la tachycardie paroxystique elle serait une rareté.Pour notre part, nous ne l\u2019avons rencontrée qu\u2019une fois chez nos 250 malades.~ Dans sa forme ventriculaire, ce sont les extrasystoles qui dominent le tableau.Leur valeur pronostique dépend de leur fréquence : en petit nombre, aucune valeur ; en grand nombre, elle laisse pressentir la tachycardie paroxystique ventriculaire ou, ce qui est plus grave, la fibrillation.Le traitement s\u2019appuie sur utilisation de la quinidine.Certains cardiologues ont méme préconisé cette thérapeutique préventivement.5° Les troubles de la conduction : Les troubles de conduction sont légérement moins fréquents que les troubles du rythme, mais contrairement a ceux-ci ils sont le plus souvent permanents.Nous les avons rencontrés dans 22 pour cent des cas.L\u2019allongement de l\u2019espace PR se manifeste précocement d\u2019après Master, dans environ 15 pour cent des cas.Ce trouble de conduction auri- culo-ventriculaire est généralement transitoire mais peut quand méme persister quelques semaines ; plus rarement indéfiniment.La dissociation auriculo-ventriculaire partielle se rencontre dans environ trois pour cent des cas.Elle est toujours transitoire.Nous l\u2019avons rencontrée chez deux patients.La dissociation auriculo-ventriculaire complète, d\u2019après Kerr, se rencontre dans deux pour cent des cas et seulement au cours des thromboses de la coronaire droite, l\u2019artère nourricière du nœud auriculo-ventriculaire.Nous n\u2019en avons rencontré qu\u2019un cas. Octobre 1957 Lavar MEbicaL 103 Le bloc de branche est, de tous les troubles de conduction, le plus fréquent, particulièrement le bloc de branche gauche.Il apparaît très précocement et dissimule souvent les signes électrocardiographiques typiques de l\u2019infarctus.Il ne disparaît que très rarement.Dix pour cent de nos cas présentaient un bloc de branche gauche et un pour cent un bloc de branche droit.6° Les embolies : Les embolies sont une des complications importantes de la phase immédiate de l\u2019infarctus.Elles surviennent généralement au cours de la première ou de la seconde semaine, mais leur apparition est à craindre jusqu\u2019à la fin de cette période.Les embolies peuvent avoir une origine cardiaque ou périphérique.Lorsque d\u2019origine cardiaque, elles sont en rapport avec une thrombose pariétale, à la suite de la propagation jusqu\u2019à l\u2019endothélium de l\u2019endocarde du processus d\u2019infarcissement.Ces thromboses pariétales siègent le plus souvent au ventricule gauche, sauf dans le cas d\u2019infarctus transmuraux du septum interventriculaire où on peut les rencontrer à droite.Elles peuvent se fragmenter, créant ainsi des embolies qui vont se localiser, par ordre de fréquence, au cerveau, au mésentère, à la rate, aux reins et, plus rarement, aux artères périphériques.La localisation aux poumons est rare et ne se rencontre que lorsque le thrombus siège au ventricule droit.D'origine périphérique, les embolies résultent de thromboses veineuses, pelvienne ou périphérique.Ces thromboses s\u2019expliquent par la stase veineuse qu\u2019engendre l\u2019immobilisation prolongée.Les embolies qu\u2019elles déterminent, émigrant toujours aux poumons, d\u2019où les expectorations sanguinolentes chez ces patients et même certaines morts foudroyantes.Les statistiques donnent des chiffres variables sur la fréquence des thromboses pariétales, des phlébothromboses et des embolies en général.Les taux de mortalité en rapport avec cette étiologie, sont également variables.Un comité d\u2019étude sur la médication anticoagulante formé par l\u2019American Heart Association prétend, dans un rapport publié en 1952, que les thromboses pariétales seraient présentes dans 44 pour cent des cas et les phlébothromboses dans cinq pour cent.Vingt-cinq pour cent Lava.MÉDicAL Octobre 1957 104 des malades présenteraient des embolies et, dans 7,5 pour cent des cas, celles-ci seraient directement responsables de la mort.Nos chiffres sont beaucoup moins concluants.Nous n\u2019avons trouvé que 33 pour cent de thromboses pariétales à l\u2019autopsie et des complications emboliques dans seulement 14 pour cent.De ces patients ayant fait des embolies, 25 pour cent seulement en sont morts, ce qui nous donne une mortalité de 3,6 pour cent attribuable à cet accident.Des médecins pour qui les embolies paraissent un danger extrême, tels Wood, Bedford, Thompson, en Angleterre, Nichol, Phillips et Jenkins, aux États-Unis, ont préconisé une médication anticoagulante chez tous leurs malades.Cette médication serait aussi indispensable, d\u2019après eux, que le sérum antitétanique l\u2019est aux blessés de la route.Ils prétendent avoir abaissé ainsi de 25 à 11 pour cent la fréquence de l\u2019embolie et avoir diminué le nombre de leurs morts de cette complication de 24 à 15 pour cent.Sans mettre en doute le bien-fondé de ces chiffres, nous ne croyons pas que la médication anticoagulante doive être employée systématiquement chez tous les malades souffrant d\u2019infarctus.Nous admettons qu\u2019elle puisse limiter l\u2019extension de l\u2019infarctus, empêcher l\u2019accroissement des thrombus pariétaux et prévenir les phlébothromboses.Son emploi a cependant des désavantages : son prix, la surveillance qu\u2019elle nécessite, les accidents qu\u2019elle peut provoquer et le désagrément pour le patient de se soumettre à des contrôles sanguins répétés.Ces désavantages et notre plus grand optimisme au sujet des embolies nous ont fait réserver cette médication à quelques cas particuliers.7° La rupture du cœur : Complication peu fréquente mais toujours mortelle, la rupture du cœur survient généralement entre le cinquième et quinzième jour en- trainant la mort par tamponnade cardiaque.Elle est due à l\u2019infiltration de sang à travers des fibres dégénérées d\u2019un infarctus transmural sous l\u2019influence d\u2019une agumentation de la pression Intraventriculaire.Cette éventualité est particulièrement à craindre chez les sujets dont l\u2019infarctus n\u2019a pas été diagnostiqué et qui ont continué à vaquer à leurs occupations sans soupçonner le danger qui les menaçait.Nous en avons eu deux cas et chez l\u2019un et l\u2019autre, rien ne laissait prévoir cette complication. Octobre 1957 LavarL MÉDICAL 105 8° La rupture du septum interventriculaire : Cette rupture se rencontre au cours des infarctus du septum.Elle se manifeste cliniquement par un état de choc important et, à l\u2019auscultation, un souffle systolique analogue à celui de la maladie de Roger.Quoique de très mauvais pronostic, la survie est possible, mais s\u2019accompagne généralement d\u2019insuffisance ventriculaire droite.Nous n\u2019en avons pas trouvé parmi nos malades.9° L\u2019angine ou nouvel infarctus : La plupart des cas d\u2019infarctus n\u2019éprouvent plus de douleurs d\u2019angine au cours de la période immédiate.Cette disparition des douleurs est en rapport avec l\u2019établissement d\u2019une circulation collatérale.II peut arriver, cependant, que celle-ci ne s\u2019établissant pas ou étant insuffisante, le patient continue à présenter des douleurs angineuses ou même dêve- loppe un nouvel infarctus ; ce deuxième infarctus sera toujours plus grave.Deux de nos cas de décès sont rattachables à l\u2019apparition d\u2019un nouvel infarctus.10° Les troubles psychiques : A la suite d\u2019un infarctus, les troubles psychiques se rencontrent dans 60 pour cent des cas.Que ce soit l\u2019anxiété du début ou un léger état dépressif dans la suite, il importe que le médecin rassure son malade.Occasionnellement, les troubles peuvent aller jusqu\u2019aux hallucinations et à la confusion mentale.Deux patients ont nécessité la thérapie par l\u2019électrochoc, qu\u2019ils ont d\u2019ailleurs très bien supportée.11° La périarthrite de l\u2019épaule : Le patient convalescent d\u2019un infarctus éprouve souvent des troubles sous forme de raideur et de douleurs à l\u2019épaule gauche, plus rarement à l\u2019épaule droite, trouble qu\u2019il ne faut pas confondre avec les manifestations angineuses.La pathogénie de ces périarthrites de l\u2019épaule est peu connue.II peut s\u2019agir d\u2019un phénomène 1schémique, d\u2019un spasme musculaire réflexe, de la recrudescence d\u2019un rhumatisme préexistant ou d\u2019une immobilisation trop prolongée.On remarque presque toujours que la périarthrite siège du côté où la douleur de l\u2019infarctus avait irradié.Ces périarthrites sont favorablement influencées par la cortisone et la 106 Lavar MÉDicaL Octobre 1957 butazolidine.Non traitées, elles évoluent pendant plusieurs semaines et peuvent s\u2019étendre à tout le membre correspondant.Nous avons rencontré ces périarthrites de l\u2019épaule chez environ 20 pour cent de nos patients.12° Les anévrysmes : L\u2019anévrysme du cœur siège presque toujours en ventricule gauche et se rencontrerait dans huit pour cent des cas.II est attribuable à la distension de la zone infarcisée sous I'influence de la pression intraventri- culaire Débutant au cours de la période immédiate, il prédispose a l\u2019insuffisance cardiaque.La difficulté du diagnostic explique qu\u2019on ne l\u2019identifie que rarement et tardivement.La radiographie en donne une image typique à une phase avancée.On peut soupçonner son existence par l\u2019électrocardiographie, en se basant sur certains signes décrits par Goldberger, c\u2019est-à-dire une onde R de faible amplitude en première dérivation, une onde S profonde en deuxième et troisième dérivations, et une déflection principale au-dessous de la ligne 1so-électrique dans les trois dérivations standard.C.FACTEURS DE PRONOSTIC : Quoique de valeur inégale, ces facteurs existent et par leur recherche et leur appréciation nous pourrons très souvent déterminer la gravité d\u2019un infarctus au cours de la phase immédiate.Ces facteurs sont : 1° L\u2019age : Plus un sujet est âgé, plus le taux de mortalité est élevé.Pour notre part, nous avons, en effet, une mortalité de 13.9 pour cent entre trente et soixante ans, et de 22,9 pour cent entre soixante et quatre-vingts ans.Le taux de mortalité, dans cette dernière catégorie, est plus élevé étant donné que l\u2019infarctus est toujours plus étendu chez les sujets âgés.À étendue égale, le pronostic serait le même, nonobstant \u2019âge.2° Le sexe : La gravité de l\u2019infarctus est toujours plus marquée chez la femme.Celle-ci fait souvent son infarctus à un âge avancé et elle est fréquem- Octobre 1957 Lavar MEpicaL 107 TasrLeau II Age moyen de la première attaque et du décès.\u2014 Pourcentage de mortalité HOMMES FEMMES TOTAUX NOMBRE NOMBRE NOMBRE AGE DE AGE DE AGE DE CAS CAS CAS 1® attaque.51,1 217 62,8 22 53,8 250 Décés.57,3 87 65,5 18 58,6 105 Pourcentage.40,1% 81,8% 42,0% ment une hypertendue de vieille date à myocarde déjà hypertrophié ou dilaté.La mortalité fut de 33,3 pour cent comparée à 15,4 pour cent chez les hommes.3° L\u2019occupation, le tabac, l\u2019alcool : Les trois éléments plus les circonstances au cours desquelles l\u2019infarctus est survenu, n\u2019ont aucune valeur pronostique.4° Les antécédents familiaux : La mortalité chez les sujets présentant des antécédents familiaux vasculaires a été plus élevée et lorsqu\u2019il y avait hérédité coronarienne spécifique, c\u2019est-à-dire lorsqu\u2019on trouvait des infarctus, ce facteur prenait encore plus d\u2019importance.5° Les antécédents personnels : Quatre affections sont importantes à retenir dans les antécédents : l\u2019angine, l\u2019hypertension, le diabète et l\u2019insuffrsance cardiaque.a) L\u2019angine.L'\u2019infarctus survenant chez un sujet ayant présenté des douleurs angineuses pendant plusieurs années, est moins grave que lorsque cette histoire antérieure n\u2019existe pas.L\u2019angine favoriserait l\u2019établissement progressif d\u2019une circulation collatérale qui permettrait ainsi une limitation de l\u2019étendue de l\u2019infarctus.Nous avons eu une mortalité 108 Lavar\u2026 MÉDICAL Octobre 1957 de 13,2 pour cent chez les angineux comparée à 18,4 pour cent chez ceux qui ne l\u2019étaient pas.b) L\u2019hypertension.L\u2019insuffisance ventriculaire gauche aiguë est toujours plus à craindre lorsqu\u2019il y a association d\u2019hypertension.La mortalité a été de 18,4 pour cent chez les hypertendus et de 11 pour cent chez les non-hypertendus.c) Le diabète.L\u2019artériosclérose est plus généralisée chez les diabétiques et la circulation collatérale s'établit moins facilement.Le pronostic est toujours plus réservé et notre taux de mortalité fut de 23,5 pour cent comparé à un taux de 15 pour cent chez les non-diabétiques.d) L\u2019insuffisance cardiaque.L\u2019insuffisance cardiaque est un facteur d\u2019aggravation et nous savons que beaucoup d\u2019insuffrsants meurent d\u2019infarctus.Le myocarde est déjà déficient et une nouvelle blessure peut être fatale.6° La symptomatologie : a) La douleur.L\u2019intensité de la douleur est variable ; elle peut être absente, modérée ou excessive.Il ne semble pas y avoir de proportion entre sa sévérité et l\u2019étendue de l\u2019infarctus.La douleur dépend non seulement de l\u2019anoxémie myocardique, mais également d\u2019un élément nerveux individuel.Certains sujets très sensibles auront une douleur intense avec un petit infarctus, alors que d\u2019autres n\u2019auront aucune douleur avec un infarctus très étendu.L\u2019irradiation de la douleur ne présente aucune importance.Le seul élément de pronostic réside dans sa durée, sa prolongation indiquant l\u2019extension progressive du processus de nécrose.Plus la douleur persiste, plus le pronostic est réservé.b) La dyspnée.La dyspnée n\u2019est pas constante au cours d\u2019un infarctus.Sa présence indique soit le choc, soit l\u2019insuffisance cardiaque.Le pronostic sera donc toujours plus réservé en présence de ce symptôme.c) La transpiration.La transpiration au début d\u2019un infarctus est normale, mais lorsqu\u2019elle se prolonge pendant plusieurs jours, elle indique une extension et elle est alors de mauvais pronostic.d) La cyanose.La cyanose est un symptôme d\u2019insuffrsance cardiaque et de son intensité nous pourrons conclure à sa gravité. Octobre 1957 Lavar ME&picaL 109 e) L\u2019anxiété.L\u2019anxiété augmente la vasoconstriction et, par suite, aggrave l\u2019anoxémie myocardique.7° La température : La température est un symptôme fréquent ; elle apparaît au deuxième ou troisième Jour, se maintient entre 99,5° et 101° pendant quatre à cinq jours, puis revient à la normale.Si elle est supérieure à 102°, ou si elle se maintient au-dessus de la normale pendant plus de sept jours, elle témoigne d\u2019une nécrose importante ou de l\u2019extension progressive du processus d\u2019ischémie.8° L\u2019examen physique : a) Le pouls.Le pouls est généralement rapide au début d\u2019un infarctus ; plus rarement, on note une bradycardie.Si le pouls demeure rapide après deux Jours, 1l devient un facteur de mauvais pronostic.b) La tension artérielle.La pression artérielle s\u2019abaisse au moment de la phase aiguë d\u2019un infarctus.Par voie réflexe, 1l arrive quelques cas où elle s\u2019élève temporairement.Si l\u2019hypotension persiste après trois jours, surtout chez un sujet à tension habituellement normale, le pronostic est plus réservé.Il en est de même de l\u2019abaissement de la pression diffe- rentielle.c) Les râles.La présence de râles congestifs aux bases pulmonaires se rencontre fréquemment au cours d\u2019un infarctus du myocarde sans qu\u2019il y ait insuffisance cardiaque ; ces râles sont en rapport avec la stase sanguine secondaire à l\u2019immobilisation au lit.Nous les rencontrons surtout chez les sujets âgés et à tendance obèse.Ils peuvent persister longtemps, mais nous ne devons pas leur attribuer d\u2019importance.S\u2019ils s\u2019accompagnent de dyspnée, de cyanose et ont tendance à envahir toute la plage pulmonaire, ils indiquent une insuffrsance cardiaque gauche progressive.Le pronostic devient sombre.d) Les frottements.Les frottements péricardiques n\u2019ont pas de signification pronostique.Le taux de mortalité est le même chez les sujets ayant fait une péricardite que chez ceux qui n\u2019en ont pas eu.« e) Le bruit de galop.Le bruit de galop est une constatation que nous avons faite dans 36 pour cent de nos cas.Il est généralement passager ; lorsqu\u2019il se prolonge, il indique une certaine défaillance du ventri- 110 Lavar MEbpicaL Octobre 1957 cule gauche à moins qu\u2019il ne soit la traduction clinique d\u2019un bloc de branche gauche.La mortalité chez nos malades ayant présenté un galop a été de 25 pour cent, alors que chez ceux où nous ne l\u2019avons pas noté, elle a été de 11 pour cent.f) Un souffle Un souffle de dilatation fonctionnelle assombrit le pronostic ; un souffle de lésion valvulaire, mitrale ou aortique ne change rien au pronostic, si la Iésion est compensée.g) L\u2019hypertrophie cardiaque.En présence d\u2019hypertrophie cardiaque, il est toujours difficile d\u2019établir si celle-c1 est secondaire à l\u2019infarctus ou si elle préexistait.Quelle qu\u2019en soit la cause, elle est un facteur d\u2019aggravation du pronostic.b) L\u2019hépatomégalie et l\u2019œdème.Ces deux symptômes se rencontrent occasionnellement au cours de la deuxième ou troisième semaine.lls disparaissent, le plus souvent, spontanément et n\u2019ont aucune valeur pronostique.9° L\u2019électrocardiographie : L\u2019électrocardiographie est beaucoup plus un élément de diagnostic que de pronostic.Elle peut aider à pronostiquer l\u2019évolution de la maladie en précisant la localisation des lésions et les troubles du rythme ou de la conduction.Nos infarctus ont été classés, au point de vue de leur localisation, en trois catégories : lésions antérieures, lésions postérieures et lésions associées antéro-postérieure, antéro-septale, postéro-septale, antéro- latérale, postéro-latérale, etc.Le premier groupe, les lésions antérieures, réunit 112 cas ; le deuxième groupe, les lésions postérieures, 93 cas ; le dernier groupe, les lésions associées, 45 cas.La mortalité fut de 14,2 pour cent pour le premier groupe ; de 13,9 pour cent pour le deuxième groupe et de 24,4 pour cent pour le troisième groupe.Nous basant sur ces chiffres, nous pouvons conclure que la mortalité est sensiblement la même au cours des infarctus antérieurs et postérieurs, mais qu\u2019elle est nettement plus élevée, lorsqu\u2019il y a des lésions associées.L'importance pronostique des troubles du rythme est variable.Les extrasystoles auriculaires n\u2019ont aucune signification et la mortalité a été la même, qu\u2019il y ait eu extrasystoles ou non.La fibrillation auri- Octobre 1957 LavarL MÉDicaAL 111 TABLEAU III Distribution de lu mortalité d\u2019après la localisation de l\u2019infarctus Incidence de la mortalité Morta- Décès, Pourcen Survi Décès, Pourcen lité LOCALISATION Cas moins de 7 \u201c plus de \u201c|| totale en .tage vants .tage 30 jours 30 jours pourcentage Antérieure.112 16 14,2 96 26 27,2 37,5 Postérieure.93 13 13,9 80 23 28,7 39,7 Associée.45 11 24,4 34 13 38,2 53,3 culaire aggrave le pronostic comme le démontre notre mortalité de 32 pour cent chez les sujets en fibrillation, si on la compare au taux de 13 pour cent chez ceux où cette arythmie n\u2019existait pas.Trois de nos malades présentaient un flutter auriculaire ; deux sont morts pendant la période immédiate ; l\u2019autre a survécu, et même un an plus tard il se sentait relativement bien tout en conservant son flutter.Les extrasystoles ventriculaires ne présentent aucune importance, excepté si elles sont très fréquentes.La tachycardie paroxystique ou la fibrillation ventriculaire sont presque toujours mortelles.Trois de nos patients ont fait cette forme d\u2019arythmie ; deux sont décédés en quelques minutes, l\u2019autre a survéeu à cette complication, mais il est mort quatre mois après d\u2019une crise d\u2019ædème aigu du poumon.Les troubles de conduction se limitant à un allongement de l\u2019espace PR, sont sans signification pronostique.La dissociation auriculo- ventriculaire partielle ou totale assombrit le pronostic.Un seul de nos cas présentait ce trouble de conduction, mais il a survécu.La mortalité a été particulièrement élevée chez les sujets atteints d\u2019un bloc de branche gauche ; elle était, en effet, de 22 pour cent chez ceux-ci, comparée à 12 pour cent chez ceux qui ne l\u2019avaient pas.Le bloc de branche droit est beaucoup moins fréquent et beaucoup moins grave ; seulement deux pour cent de nos malades avaient un bloc de branche droit et ils ont survécu à la phase immédiate. 112 LavaL MeEbicaL Octobre 1957 10° Les épreuves de laboratoire : Trois examens de laboratoire sont couramment pratiqués à la suite d\u2019un infarctus du myocarde : la leucocytose, la sédimentation et Ie dosage du cholestérol sanguin.Ces deux derniers ne nous aident aucunement dans le pronostic.TapLEau IV Incidence de la mortalité (Avant 30 jours, par rap port à la leucocytose) LEUCOCYTOSE TAUX DE MORTALITÉ 25 000 75,0% La leucocytose a semblé réagir en proportion directe du taux de mortalité.En effet, celui-ci fut de 17,6 pour cent pour une leucocytose de moins de douze mille ; de 44,5 pour cent, entre douze mille et quinze mille ; de 52,9 pour cent, entre quinze et vingt mille et de 66,6 pour cent, entre vingt et vingt-cinq mille.Seulement quatre cas avaient une leucocytose dépassant vingt-cinq mille et trois d\u2019entr\u2019eux moururent dans les deux premiers jours suivant leur infarctus.En résumé, nous considérons comme facteurs de mauvais pronostic l\u2019âge avancé, les antécédents familiaux coronariens, une histoire antérieure d\u2019hypertension ou de diabète, une douleur qui se prolonge, une température élevée et persistante, un bruit de galop, une chute de pression considérable, une leucocytose au-dessus de quinze mille, un électrocardiogramme indiquant des lésions multiples, le flutter ou la fibrillation auriculaire, la dissociation auriculo-ventriculaire ou le bloc defbranche gauche.Un état de choc important, des manifestations d'insuffisance cardiaque gauche aiguë ou chronique, des embolies, la persistance de douleurs angineuses ou le développement d\u2019un nouvel Octobre 1957 Lava\u2026 MéprcaL 113 infarctus sont des complications qui doivent laisser craindre un mauvais pronostic.De nos 40 cas de décès survenus au cours de la phase immédiate, 34 présentaient un ou plusieurs de ces facteurs de mauvais pronostic, 22 sont morts d\u2019insuffrsance cardiaque gauche, deux de choc, huit d\u2019embolie et deux à la suite d\u2019un deuxième infarctus.Il existe cependant un certain nombre de patients chez qui on ne peut déceler, ni au début, ni en cours d\u2019évolution, aucun facteur de mauvais pronostic.Alors que rien ne le laisse prévoir, le patient décède subitement.Ce sont ces cas de mort subite qui nous font dire que le pronostic au cours d\u2019un infarctus du myocarde réserve souvent des surprises.Six de nos patients ont fait cet exitus inattendu.Nous avons pu obtenir l\u2019autopsie chez cinq d\u2019entr\u2019eux ; l\u2019un avait une embolie pulmonaire massive, dont le point de départ était une phlébite pelvienne demeurée silencieuse ; deux autres sont décédés de rupture cardiaque, la rupture siégeant au ventricule gauche ; deux autres présentaient des signes de thrombose coronarienne avec un infarctus d\u2019étendue moyenne au ventricule gauche, mais sans complication particulière pouvant expliquer le décès subit.Nous avons l\u2019impression que la cause de la mort chez ces deux patients fut l\u2019incidence d\u2019une fibrillation ventriculaire.Il existe d\u2019autres malades chez qui la surprise est toute à leur avantage.Certains patients présentent l\u2019ensemble des facteurs possibles de mauvais pronostic et font toutes les complications.L\u2019évolution paraît fatale à brève échéance et, alors que tout semble perdu, la situation s\u2019améliore.Le patient quitte l\u2019hôpital rétabli et assez bien pour suivre une vie pratiquement normale.Nous connaissons plusieurs de ces malades et chaque fois que nous les rencontrons, leur présence nous rappelle que même lorsqu\u2019il ne semble plus y avoir d\u2019espoir, il faut encore espérer en une évolution heureuse.SI nous comparons notre taux de mortalité et le pourcentage des complications que nous avons observées au cours de la phase immédiate, avec les statistiques publiées il y a plus de dix ans, nous remarquons une amélioration très nette.Les résultats des auteurs modernes sont de beaucoup supérieurs à ceux de leurs prédécesseurs.Nous devons ad- (19) 114 Lavar MéDpicaL Octobre 1957 mettre que la thérapeutique seule ne peut expliquer cette amélioration, bien qu\u2019il y ait eu deux additions au traitement, l\u2019une contre le choc et l\u2019autre contre les embolies.Nous sommes d\u2019avis que nous devons les résultats actuels à un diagnostic plus précis et plus précoce de [a maladie.Autrefois, les patients hospitalisés pour infarctus étaient souvent à leur admission à l\u2019hôpital rendus à une phase de complications, ou bien ils étaient d\u2019emblée atteints d\u2019un très grave infarctus.Plus vite un malade est mis au repos, meilleures sont ses chances de survie.L'expérience, en effet, démontre que la circulation collatérale se développe toujours mieux chez un sujet au repos que chez un sujet en activité.C\u2019est pour cette raison que nous ne sommes pas partisan, sauf dans de rares exceptions, du lever précoce et du retour rapide à la vie normale à la suite d\u2019un infarctus du myocarde.La rupture cardiaque et l\u2019insuffisance ventriculaire gauche aiguë sont deux complications rencontrées fréquemment au cours des infarctus non traités ou traités trop tardivement.Qu\u2019on nous permette d'ajouter que la responsabilité du médecin ne se limite pas au diagnostic, mais s\u2019étend à tout le cours de l\u2019évolution de la maladie.Par une surveillance attentive, le médecin peut prévoir les complications ou les dépister dès le début.Un traitement approprié et judicieux appliqué à temps peut sauver une vie.IV LE PRONOSTIC A LONGUE ÉCHÉANCE La phase immédiate terminée, il se pose maintenant un nouveau problème, celui de la réadaptation du patient.Le malade qui a survécu à cette période si dangereuse des premières semaines de l\u2019infarctus, demeure avec une blessure à son cœur ; de plus, la cause du premier infarctus subsiste.Le patient reste donc exposé a de nouveaux accidents.Le pronostic de cette nouvelle phase se base sur la capacité fonctionnelle du mvocarde et sur l\u2019efficacité de la circulation coronarienne.Nous avons divisé ici nos malades en quatre groupes (tableau V).Premier groupe : Le patient a fait un infarctus myocardique d\u2019étendue moyenne, sans aucune complication et sans qu\u2019aucun signe alarmant ne se produise au Octobre 1957 Lavar MÉDicAL 115 cours de la phase immédiate.L\u2019examen cardiovasculaire ne révèle rien d\u2019anormal.Subjectivement, le patient ne ressent aucune douleur et n\u2019éprouve pas de dyspnée.A l\u2019électrocardiogramme, nous notons une cicatrice d\u2019infarctus.Chez vingt pour cent des malades de ce groupe, l\u2019électrocardiogramme redeviendra normal, au cours de la première année.Tapreau V Mortalité après trente jours Nombre Décès Décès .Longévité Groures * de avant après Mortalité ongévité cas un an un an globale moyenne I.80 1 3 4 plus de 10 ans In.52 4 5 9 plus de 3 ans Ir.50 14 15 29 1 à 3 ans IVv.28 16 6 24 moins d\u2019un an Pourcentage.| 84,0% 17,6% 13,8% 31,4% * I Aucune séquelle.II Séquelles objectives sans troubles subjectifs (hypertrophie cardiaque, troubles du rythme, troubles de conduction, hypertension, etc.).III Troubles subjectifs (angine ou insuffisance maîtrisées par le traitement).IV Troubles subjectifs non maîtrisés par le traitement.Dans ces cas, le pronostic doit être considéré comme très bon ; un repos partiel d\u2019un mois suivi d\u2019une reprise graduelle des activités permettra généralement, après trois mois, un retour à la vie normale.Ces malades doivent cependant éviter définitivement les excès de tout genre.La majorité des auteurs s\u2019accordent à donner une survie d\u2019au moins dix ans au plus grand nombre des malades de ce groupe.La seule éventualité à craindre est le développement à une période plus ou moins éloignée d\u2019un nouvel infarctus.Quatre-vingts de nos malades faisaient partie de ce groupe.Trois parmi eux firent au cours de la première année un nouvel infarctus dont un seul décéda ; quatre eurent un second infarctus au cours des 116 Lavar MÉDICAL Octobre 1957 années suivantes et trois en sont morts.Tous les patients de ce groupe avaient pu reprendre leur travail et leur train de vie antérieurs.Deuxième groupe : Ce groupe est représenté par les patients chez lequels, au cours de la phase immédiate, on retrouva certains facteurs de mauvais pronostic ou qui firent certaines complications mais qui, après la période de convalescence, se sentent rétablis.Ils demeurent parfois avec de l\u2019hypertension, un cœur légèrement augmenté de volume, des troubles du rythme ou de la conduction, mais subjectivement 1ls n\u2019ont aucun trouble.La reprise des activités quoique un peu plus tardive est souvent totale.La mortalité, cependant, reste plus élevée que dans le premier groupe.Cinquante-deux patients de nos 210 survivants pouvaient être classés dans ce deuxième groupe ; quatre sont décédés dans la première année, un d\u2019insuffisance cardiaque gauche aiguë, deux d\u2019un nouvel infarctus et un, subitement.Cinq autres sont morts au cours des autres années.Troisième groupe : Ce groupe est celui des patients qui présentent à un degré plus ou moins marqué des manifestations d\u2019insuffisance cardiaque ou d\u2019insuffr- sance coronarienne.Les premiers se plaignent de dyspnée et, à l\u2019examen, on constate des signes objectifs d\u2019une insuffrsance ventriculaire gauche ou droite plus ou moins affrrmée.Leur état nécessite une thérapeutique tonicardiaque dont l\u2019efficacité est d\u2019ailleurs assez variable.Les deuxièmes se plaignent de douleurs angineuses à l\u2019effort nécessitant la prise continuelle de vasodilatateurs.La réadaptation de ces patients est toujours partielle et la mortalité, tant dans la première année que dans la deuxième ou troisième est assez élevée.Cinquante de nos patients, ayant survéeu à la phase immédiate, faisaient partie de ce groupe, soit 30 angineux et 20 insuffisants cardiaques ; 14 sont morts au cours de la première année et 15 au cours des années subséquentes.Les angineux sont décédés subitement ou à [a suite d\u2019un nouvel infarctus, tandis que l\u2019insuffisance cardiaque était la cause la plus fréquente de mortalité chez les autres. Octobre 1957 Lavar MÉDpicaL 117 Quatrième groupe : C\u2019est le groupe des grands insuffisants cardiaques, des angineux au repos ou de ceux qui ont des séquelles de complications emboliques, telles qu\u2019une hémiplégie ou une amputation de membre.Chez ces malades la thérapeutique est pratiquement ineflicace et Il n\u2019existe aucune réadaptation possible.La survie est peu prolongée et ces patients meurent le plus souvent au cours de la première année ; quelques-uns, plus chanceux, peuvent survivre deux ou trois ans, mais rarement plus.Ces patients décèdent d\u2019insuffisance cardiaque totale, de cachexie par déficit artériel, ou subitement.Nous avions 28 patients dans ce groupe ; 18 sont morts au cours de la première année, six dans la suite.TapLEau VI État actuel des survivants 1.Avec complications ou séquelles.49,3% (Les patients peuvent avoir une ou plusieurs complications) Insuffisance ventriculaire.22,0% fibrillation.10,1% Troubles du rythme bloc de branche.| 10,1% Angine.aa ea anna eee 29,6% Autres.a Lean 5,9% 2.Sanscomplication.aa 47,4% 3.Inconnu.LL A A Ra Le 3,3% En résumé, comme la plupart des auteurs, tels White, Levine et Master, nous admettons une survie moyenne de trois à cinq ans à la suite d\u2019un premier infarctus.Ceux qui, après un an, ne présentent aucun signe subjectif ou objectif d\u2019insuffisance coronarienne ou myocardique, auront une survie dépassant généralement dix ans ; ceux, chez qui ces signes existent à un degré plus ou moins marqué, après un an, auront une survie d\u2019environ trois à cinq ans ; ceux chez qui ces signes existent à la fin de la phase immédiate décéderont, le plus souvent, au cours de la première année. 118 Lavar MÉDicaL Octobre 1957 Quel que soit le groupe auquel le patient appartient à la suite de son infarctus, Il est une complication qui est toujours à craindre, c\u2019est celle d\u2019un nouvel infarctus.Vingt-cinq pour cent de nos malades ont fait un ou plusieurs infarctus dans les suites immédiates ou éloignées.Si nous considérons que 31 pour cent de nos 210 patients ayant survécu à la période immédiate, sont décédés dans les cinq années suivantes, et que 16 pour cent d\u2019entre eux sont morts au cours de la première année, nous devons admettre que le pronostic à longue échéance d\u2019un infarctus du myocarde n\u2019est pas réconfortant.La réadaptation est également peu satisfaisante, seulement 40 pour cent ont pu retourner à une vie normale, 30 pour cent ont eu une limitation partielle de leurs activités et trente pour cent demeurent complètement invalides.Le facteur important de survie, à notre avis, est celui d\u2019une vie calme, indépendante de tracas, d\u2019émotions et de surcharge de travail.Les excès en tout doivent être évités.Nous avons constaté que la moyenne de survie a été meilleure chez nos patients de l\u2019Hôpital Sainte- Foy (Hôpital des Anciens Combattants) que chez ceux de l\u2019Hôpital Saint-Frangois-d\u2019Assise, dont les problèmes de réadaptation sont tou- Jours socialement plus complexes.L\u2019espoir d\u2019une amélioration du pronostic à longue échéance réside dans l\u2019avancement de la chirurgie.Les concepts chirurgicaux de l\u2019angine ne sont pas encore au point, mais Ils ont évolué considérablement au cours des dernières années.Quelques-uns de nos patients en ont bénéficié et nous espérons que leur nombre ira en augmentant d\u2019année en année.CONCLUSION L\u2019infarctus du myocarde, une entité clinique plutôt récente, a connu au cours de la première moitié du xx° siècle, une incidence progressivement croissante.Nous expliquons cette augmentation par l\u2019accroissement de la longévité, l\u2019augmentation de nos connaissances et la vie de plus en plus mouvementée de nos contemporains.II est souvent possible de déterminer par un examen attentif les candidats à l\u2019infarctus.Il est malheureusement le plus souvent impossible d\u2019en empêcher le développement. Octobre 1957 LavaL MEpicaL 119 Par l\u2019étude de 250 dossiers, nous avons tenté d\u2019établir le pronostic d\u2019un infarctus du myocarde au cours de la phase immédiate et au cours des années subséquentes.La gravité de la maladie peut être précisée avec assez de certitude grâce à certains éléments fournis par la clinique, I\u2019électrocardiographie et le laboratoire.Les complications sont nombreuses et le taux de mortalité élevé.La réadaptation est variable, mais le plus souvent peu satisfaisante.Un diagnostic précoce, une surveillance constante de l\u2019évolution, des conditions sociales favorables et possiblement l\u2019aide de la chirurgie sont les facteurs qui, à notre avis, contribueront à diminuer la crainte qu\u2019inspire actuellement le pronostic de l\u2019infarctus du myocarde.BIBLIOGRAPHIE 1.BAKER, T.W., et WirLivs, F.A., Coronary thrombosis among women, Am.J.Med.Sc., 196 : 815, 1938.2.Bean, W.B., Infarction of the heart.A morphological and clinical appraisal of three hundred cases.Part I.Predisposing and precipitating conditions, Am.Heart J., 14 : 684, 1937.3.BirLincs, F.T., et al., Prognosis of acute myocardial infarction, Am.J.Med., 7 : 356, 1940.4.BLAND, E.F., et Wuitg, P.D., Coronary thrombosis (with myo- cardial infarction ten years later), JA.M.A., 117 : 1171, 1941.5.Boas, E.P., Some immediate causes of cardiac infarction, Am.Heart J., 23 : 1, 1942.6.BLUMER, G., The importance of embolism as a complication of cardiac infarction, Am.Int.Med., 11 : 499, 1937.7.BRUMM, H.J., et WiLrius, F.A., The surgical risk in patients with coronary disease, J.A.M.A., 112 : 2376, 1939.8.Cooksey, W.B., Coronary thrombosis follow-up studies with special reference to prognosis, J.A.M.A., 104 : 2063, 1935.9.CONNER, L.A., et Hour, E., The subsequent course and prognosis in coronary thrombosis.An analysis of 287 cases, Am.Heart J., 5 : 705, 1930. 120 Lavar.MÉDICAL Octobre 1957 10.Dacx, S., et Jarre, H.L., Cardiac efficiency and prognosis following recovery from acute coronary occlusion.The results of various functional tests, J.A.M.A., 120 : 1271, 1942.11.Dock, G., Historical notes on coronary occlusion from Heberden to Osler, J A.M.A., 113 : 563, 1939.12.DraxE, E.H., Long survival following coronary thrombosis, Am.Heart J., 20 : 634, 1940.13.Eppincer, E.C., et KENNEDY, J.A., Cause of death in coronary thrombosis with special reference to pulmonary embolism, Am.J.Med.Sc., 195 : 104, 1938.14.FriEpBErG, C.K., Diseases of the heart, W.B.Saunders Company, 1951.15.GLENDY, R.E., LEVINE, S.A., et WHITE, P.D., Coronary disease in youth : A comparison of one hundred patients under forty with three hundred persons past eighty, J.A.M.A., 109 : 1775, 1937.16.LEVINE, S.A., The prognosis of coronary occlusion, Mod.Concepts of Cardiovasc.Dis., 11 : n° 5 et 6, 1942.17.Marig, R., L\u2019infarctus du myocarde et ses conséquences, ruptures fibreuses, anévrysmes du cœur, thèse n° 88, G.Carré et C.Naud, Paris 1896.18.Master, A.M., et Dack, S., Rehabilitation following acute coronary artery occlusion, J.A.M.A., 115 : 828, 1940.19.MasTEr, A.M., Dacx, S., et JaFFEE, H.L., Coronary thrombosis, an investigation of heart failure and other factors in its course and prognosis, Am.Heart J., 13 : 330, 1937.20.Master, A.M., Jarreg, H.L., et Dack, S., The treatment and immediate prognosis of coronary artery thrombosis, Am.Heart J., 12 : 549, 1936.21.PATTERSON, J.C., Relation of physical exertion and emotion to precipitation of coronary thrombi, J.A.M.A., 112 : 895, 1939.22.Riseman, O., et Harris, S.E., Diseases of the coronary arteries with a consideration of data on the increasing mortality of heart disease, Am.J.M.Sc., 1: 187, 1934. FN e ~~ 4 DES RES ROLES ILIAIRES ET DU FOIE, DYSPEPSIES, AFFECTIONS INTESTINALES | 7 7s \u2014 AN Z A / / ) (GF Le TN \u2014 SA NN J RECO NDEE ET.PRESCRITE NCA 45.ORPS MEBICA DANS LE MONDE ENTIER 4 $ ; EAU MINERALE ALCALINE NATURELLE | VIEHY CELESTING En LiL] us Ea aI] ONTR NL TN ha es > = 4 Chil ÿ ss MEFIEZ- ous o IMITATIONS % 1X fs PRESCRIVEZ FOO a x H E R D T TON i NC.2248 RU VIAU MONTREA AR Laval Médical, Québec, octobre [957 \u2014 Vol.24- No ! \u2014 43 (20) LA RESISTANCE EST SURMONTEE PLUS AISEMENT CHLOROMYCETIN EFFICACE CONTRE LA PLUPART DES PATHOGENES qu SOUCHES DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS HEMOLYTIQUE ROMYCETIN ET D'AUTRES AGENTS ANTIBIOTIQUES Lh] 20 *Ce graphique est tiré de Kempe, C.H.: California Med.84:242, 1956.La ligne répondant à la i désignati joi \u201cAntibiotiqy \"\u201d repré trois agents largement utilisés et chimiquement I apparentés, classés en un méme groupe par le chercheur.Souches isolées Janvier-Juin, 1954.CHLOROMYCETIN (chloramphénicol, Parke-Davis) est un agent thérapeutique i puissant; de ce fait, et tenant compte d\u2019altérations sanguines quelquefois associées a son administration, elle ne doit pas s\u2019utiliser à la légère ou pour des infections : d'ordre mineur, En outre, ainsi qu\u2019avec certaines autres médications, il convient } d'effectuer les analyses de sang appropriées dans les cas appelant des traitements prolongés ou périodiques.161 m4 | 2 4 ie y - PARKE, DAVIS & C0., LTD., TORONTO, cANADA © [P): ra 44 \u2014 Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 \u2014 No 1 | Octobre 1957 LavaL\u2026 MÉDicaL 121 23.24.- 25.26.27.28.29.30.31.32.33.RosEnBAUM, F.F., et LEviNE, S.A, Prognostic value of various clinical and electrocardiographic features of acute myocardial infarction, Arch.Int.Med., 68 : 913, 1941.Russek, H.I., et Zouman, B.L., Chances for survival In acute myocardial infarction, J.LA.M.A., 156 : 765, 1954.Russek, H.I., et Zouman, B.L., Prognosis in the uncomplicated first attack of acute myocardial infarction, A.J.M.Sc., 224 : 496, 1952.SCHNUR, S., Mortality rates in acute myocardial infarction, Part II.A proposed method for measuring quantitatively severity of 1ll- ness on admission to the hospital, Ann.Int.Med., 44 : 1018, 1953.SprAGUE, H.B., Mental adjustments to heart disease : the factors involved in disability, J.A.M.A., 112 : 2384, 1939.Tice, F., Practice of medicine, vol.VI, Dis.Circulatory System, W.F.Prior Company, Inc., 1954.Waite, P.D., Heart disease, The MacMillan Company, 1946.Wurre, P.D., À new record in longevity after coronary thrombosis, J.A.M.A., 108 : 1796, 1937.Wurre, P.D., Longevity after coronary thrombosis, J.A.M.A., 100 : 233, 1933.WirLivs, F.A., Life expectancy in coronary thrombosis, J.A.M.A., 106 : 1890, 1936.Woops, R.M., et Barnes, À.R., Factors influencing immediate mortality after coronary occlusion, Am.Heart J., 24 : 4, 1942.@1) ANALYSES S.HUGUET.Physiologie ovarienne.Encycl.méd.chir, « Glandes endocrines », 10027 C'° (2-1955), 14 pages, 1 figure.Les remarquables progrès faits au cours de ces dernières années par notre connaissance de la physiologie ovarienne ont permis cette mise au point où on trouvera des notions nouvelles et d\u2019un grand intérêt clinique dans chacun des grands chapitres qui constituent ce fascicule : Étude des cycles glandulaires, tissulaires et hormonaux.Rôle du système nerveux.Equilibre endocrinien.Fonctions diverses variant avec le cycle.La menstruation et son mécanisme.Physiologie génitale aux différents stades de la vie génitale.Signalons un schéma original illustrant de façon très claire les phénomènes complexes de la physiologie ovarienne.GILBERT-DREYFUS.Maigreur et amaigrissement.Encycl.méd.chir., « Glandes endocrines », 10506 D\" (2-1955), 12 pages, 4 figures.Ce fascicule est entièrement fondé sur les plus récents travaux publiés sur la maigreur dans différents pays et qui ont entièrement renouvelé nos conceptions sur ce sujet.Parmi les points les plus intéressants développés par Gilbert-Dreyfus, citons l\u2019étude des aspects cliniques, qui permet d\u2019opposer un type de maigreur sténique et un type de maigreur asthénique ; l\u2019étude étiologique avec, entre autres, les maigreurs carentielles, les maigreurs d\u2019origine nerveuse, les maigreurs thyroïdienne, sur- rénalienne, hypophysaire, les maigreurs dystrophiques, idiopathiques et localisées.Enfin le chapitre du traitement, extrêmement complet et faisant appel aux méthodes les plus modernes, sera sans doute un des plus intéressants pour tous les praticiens. : .Lv a Pe] pass sure on.ADA .wove vy & To me y.ue red Neg\u201d, ee ~~.(= _- =: < PN Lt a eres slg Ir ri = ee, yw \u201cof oat a.; se, oy oe a = FN = 253 Eros, - U.: ps ~~\u2019, x ra) posa, À Ka ad 24, - ne w = Le Je : = ~~ as ~ a 210) + \u201c.- Le Ts Spr.Ag oe vtr ft a Lo, pe Ay 1 A rs Lah L 222, ~- a .Te es Nf yr \u201cpe \u201c \u201ccs 2 >, = A fiat Wy ex 2e sa + ve es 44 C, Ter oF >a À ore atc?= ee oN a Ge XL = & Cm asie: ES NS : - + £44.Les) fr.Pi \u201ca 15\u20ac o \u201c4 > \u2018on a ASS 4 sa Lily Wea a ai Jr \u2014c 7 or < O Jo - \u20ac SX Ay ph v.\u2019.\u2018NV sen IN fi AD 5 N Qu +, ASE as so a.\u201c2?Nes rd A eter a ~~ 208 Cha.Lela oi \u2014 a.lg PLA es oy a Fe 2e 2, JA - 2 4 = CT {nd \"es Lens \u201ca ai.v,£ as - ERG > vus Rae pa 7 , PA Le Qi la Wr > Ae \u20ac; 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À Ne 4) wf SE .JUN qe > ta ; Wi Ty ™ Lu 5.ry vA la a\" vue 3 m5 Prev, \u201cRé ~ 3 v ; > Ÿ A be od x, Vr) x ra - alt ne Ari \u2018 Ne ~.x ah 1.4 Le RS LEGS : S Toa 4 2?+ : AL tas : ; à y n'a \u2019° ve > 5 Xe : Da) a : C.f > ; af, v \\ .1 \u201c, A a} \\ Xe, : ; ny Ld 0 Cr \u2019 .v, .on 2 HS J.Nady : ; \u201d FA : Vo bev WN 77] *: A - \u2018 ! A ; = \"- » + 14 o 3 E 24 es» re 4 , ERAT + Le 2.hd .wv ; ; sn \u2018>?- sq Fl pa > pale 3 ~N \\ ory À > re ~ L is / ! ; Ay { 2 A Le ooh + mL -,.Veman) \u2018 : +i .ge aN \\ » ; Re ~ > P 23 Ya ye .> i « 1.i PI oy ; A as ! 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A a ; PX -.«® RE LA A >! .; De ny \u201c4; NS Ÿ 4 ; « : : 2 ; if, ~N i 3 \u201c \u20ac ; v.- 1% aan >», ni \u2018e x5, .ue 72 Lr Coy | ! a { 3 = TA (A : > 6 ly 3) LA x : : ; LÀ & » 3 ; ; octobre 19 ; fo »._.EN 4.: .: : =~ : ; 5 .\u201cHX sax \u2018 ¢ wh A vers 1x A 5 Pu SA A 1 as > ; AS , La It \u20ac .: æ un, ?: AE) a Je I «À À .oy 2 ; 5 \\< + ahr 1 - hd > yn ! % .; FR % Ÿ 6 (= Vr ~ 4 \u201d 3 \u2018 35 CNY À, vl Çe aq y : =.a \u201cLe \u2018oy #2 er $ Y ; LA $ 4 6% nm - » = a, \u20ac ; vin >.; AN 53 \u201c4 x 5 ! ; ; od HE IR \u2018 4 rey 4 \\r err me + Vo WN 3 ; oe.453 : ; ; + A ; ro ses \\ Québec = ~ = Sr =, NYY Ih ss ; x ZN a 4.} > 3 \u201ci | 1 ay = ww, - > \u201cA, =.vw) [$4 od pu + : ; y 2 ; ; : : : via , ve > t sx >.228 NA Be ÿ Ne.Ww or > i ol re Pr; Na ear + A >> A re ; ; sa A Cy $ - 3 4; AN 1 + AR .\\ 3 ; 5 oo 4 x3 va NY: T id) sy de .¢ tap 2) A a 5 \u201c3 Ane sp 7, > Ay pe J \u201c, 2 : * 2245 rue Pp Sr ical 33 14 XY bs Js Fe + J SAR ; 2 3 ns fo Pa sh He) wd » ws, 4.: gf N 40e : 4 = ; = ¢ rare © Ce ; Le t qe 4, 1 : 1:0 £ ry [2 tr.> d'a 4 \u20ac Y \u2018 see , = PAGE ; .er éd wy 15 .IAL » 2 , \u201c> Why Sa t ve : = x 4 y A, N Ngo voy) ¥ tax t a qe n° PE) $ 5 .ba 14 \\ : : sr 1 ve 4G EN 3 ; A ; ee Qi 1 pa \u201cast a 2# (22) = a 4 x à Sn Ÿ SF i NY VAN p ve 3 > et as = % 3 = IW Ni tm - 4, iy ne e =.vois ee We, A, = JA (à ca, ; A Cetus aA 20 LA > 5 > v Pie Us 7 4 a\u201d Ss vs es SN y cs, \u201ca Seb y \\ SAT wy 12\u201d NU 4 \u201c2 aiid ~ ~ fn al M Pa ; tie va.43 ces So wd pps caves 2e a > 4 a È 1) 4g oly 5 Iver : Lt Ne = BE) ul Lo ee ets \u201c2 ~~.pu = WW ue al a.a Ie or of \u201cute JV IY, Pd Ve i Lv A Ne, 24 i 3 Te belt 3D Ty Vos NCA\u201d + ; ¥ 1 sv =; 3 OY SNS NT =~ Ne ve es >.a.ele æ \u201c> Lav es À, SAR de \u201d.4s \u201cNee\u201d Pgh 1 x \u2018a tov 4 165 x ad \u2014 ye Les «it \u201cA ; be au, are > 2 .Pi qe) WY ze vit GS 5 es Cet S40 + ze} ; at .A Ig re > 755 Ye, A ce; a bb 24 De \u2014 Be gas fa \u20189 es M3 4 ne A - Ware oF aay A Lyre a f ne, v = » v JC > TN Re Vy N.Y =, orl EN 4° 1 aly in [aa 25 Ae bi 2 .: exe Aare a a Us nN 2h oN LATE ei -f LI) r- Nw wi a ce A TN SX î eT 4d ve > LR A Ver Le, BRAN 53 28 es Sen oN >> - au J, SEN vd a = rt» \"AA Ard.co re oUt 1s of Po! A M i - - Oa .fo ky A a se sé \u201cNL re 3 wae Ys Var a = MN Nally - yo Na ~ = Fie , de NE \u2018a Jew.A ~~ tan, No.yo ~~ = y AS a az es > + 7 NA meta A, si 5 es \u2018ie RIA EV Ser) CITA sa > res Cw fade ?, ru GNT EL E \"a srs oN \u2019, 2\" lr Nv > Ca : % oN SEY vy uv La Na) IN a.Ys or es Es > Dre r,- ~~ a ae Lo.WF Jor se NW A ni) a \u2018 2 ONAL Vee d 5h PA a ane , > A _ ae wie à = = es.no a re -w Tr ac es ay rN eb - \u201c Van exe an) Se a rt.oe Loue max Ai er + 2 de A EPR yet rat 2 oo - = = va Te Lo \u201cEs \"dre, \u2014e oa Zo?cms yo » Pa el Lode 4g pe 2 + Tile - ro : 0 AHS Ne NS, ste ci rad Ss 35\u201d, 24 ne, vars Fairs > sodas AS CPI] Te DAE ta Pe en ao = = ID se Se Ba oF ce = de i hike cali alae + Ha Bad opp! Sohal! sad DES ESSAIS CLINIQUES D'ENVERGURE AU CANADA REVELENT L'EFFICACITE DE LA Sigmamycin OLEANDOMYCINE ETRACYCLINE Un urologue montréalais rapporte: at \u201d SERVICE SANS ÉGAL \u2014 OUTILLAGE LE PLUS MODERNE.W.BRUNET & CIE, Ltée PHARMACIENS 605 est, rue Saint-Joseph, - Téléphone : LA.5-8141 pédiatrique le a nouveau REX ; Pediatriques [ME CTE A SA MTS) 10 mg.\u2018par livre de poids en deux ou quatre doses. Incubateur Isclette pour bébés.Air-Shields (Canada) Ltd., Toronto Les bébés prématurés ont besoin d\u2019une alimentation riche en protéines et pauvre en matières grasses Après avoir étudié le cas de 122 bébés prématurés, dont chacun pesait de 1,000 à 2,000 grammes à la naissance, Gordon* déclare dans son rapport: \u201cIl est hors de doute que dans les conditions favorables régnant dans un hôpital administré de façon moderne (propreté, excellente réfrigération, surveillance minutieuse de l\u2019alimentation), l\u2019emploi d\u2019un mélange Cine rene su MT wiieur 1 sous OR 13} pe | DRYCO Tha onto inal LU Ave PAN 64 \u2014 de lait de vache semi-écrémé permettra d\u2019obtenir des gains de poids plus satisfaisants (que le lait condensé ou le lait maternel).\u201d Prescrivez donc le DRYCO pour les bébés prématurés .èt pour d\u2019autres régimes alimentaires.*Gordon, H.H.: Feeding of Premature Infants, Am.J.Dis.Child.Juin 1947.ae ; 7 DRY cO Lait semi-écrémé renforcé de vitamines A et D.C\u2019est un aliment pour bébés employé avec succes depuis plus de 30 ans.Pour obtenir des renseignements additionnels, écrivez a: LA COMPAGNIE BORDEN, LTEE Service des aliments pour régimes, 6290, rue Périnault, Montréal 9, Qué.Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 - No 1 CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES La guerre et la paix \u2014 L\u2019expérimentation sur l\u2019homme \u2014 Morale et droits médicaux DIRECTIVES DU SOUVERAIN PONTIFE AUX MEMBRES DE LA VIIIC ASSEMBLÉE DE L\u2019ASSOCIATION MÉDICALE MONDIALE (30/9/1954) Le 30 septembre 1954, S.S.Pie XII recevait dans l\u2019après-midi, en audience, les membres de la VIII° assemblée de l\u2019Association médicale mondiale, à la demande de leur président, le professeur Antonio Spinelli.« sur les problèmes éthiques de la médecine, et en particulier sur l\u2019attitude du médecin devant la guerre aotmique et bactériologique et l\u2019expérimentation sur l\u2019homme ».Voici le discours prononcé en français par Sa Sainteté, tel que l\u2019a publié l\u2019Osservatore Romano du 2 octobre * : Nous sommes heureux de Nous trouver encore une fois parmi les médecins, comme ce fut si souvent le cas ces dernières années, et de leur adresser quelques mots.Vous Nous avez informé des buts de l\u2019Association médicale mondiale et des résultats obtenus pendant les sept années de son existence.C\u2019est avec grand intérêt que Nous avons pris connaissance de ces informations et du grand nombre de tâches auxquelles vous avez consacré votre attention et vos efforts : prise de contact et groupement des Associations médicales nationales ; échanges des expériences de chacun ; examen des problèmes actuels des divers pays ; conventions formelles avec une série * Nous reproduisons, aux numéros 5, 6, 7, 8 et 9, infra, les notes de l\u2019Osservatore Romano.Toutes ces citations déjà parues en leurs temps dans la Documentation Catholique forment en effet un tout avec la présente allocution.\u2014 Les titres et sous- titres sont de l\u2019Osservatore Romano.(37) 138 Lavar MEegpicaL Octobre 1957 d\u2019organisations apparentées ; création d\u2019un secrétariat général à New- York, fondation d\u2019une revue propre : World Medical Journal.A côté de ces réalisations d\u2019ordre plus administratif, fixation et mise en valeur de quelques points importants de la profession et de l\u2019état médical ; défense de la réputation et de l\u2019honneur de la corporation des médecins ; élaboration d\u2019un Code international d\u2019éthique médicale, qui a déjà été reçu par 42 nations ; acceptation d\u2019une nouvelle rédaction du serment d\u2019Hippocrate (serment de Genève) ; condamnation officielle de l\u2019euthanasie.Et, parmi beaucoup d\u2019autres questions, celles concernant la transformation et le développement de l\u2019enseignement universitaire pour la formation des Jeunes médecins, et, plus encore, pour la recherche médicale.Nous n\u2019avons mentionné 1ci que quelques points.Au programme de l\u2019actuel VIII® Congrès, vous avez encore ajouté, par exemple : les devoirs du médecin en temps de guerre, en particulier de guerre bactériologique ; la position du médecin vis-à-vis de la guerre chimique et atomique et de l\u2019expérimentation sur l\u2019homme.L\u2019aspect médical aussi bien que technique et administratif de ces questions est votre domaine ; mais en ce qui concerne l\u2019aspect moral et Juridique, Nous voudrions attirer votre attention sur quelques points.Une série de problèmes, qui vous occupent, Nous ont occupé Nous aussi et firent l\u2019objet d\u2019allocutions spéciales.Ainsi, le 14 septembre 1953, aux participants du premier Congrès international d\u2019histopathologie du système nerveux, Nous avons parlé (à leur demande même) des limites morales des méthodes modernes de recherche et traitement.Nous avons rattaché Nos explications à l\u2019examen des trois principes d\u2019où la médecine déduit la justification de ces méthodes de recherches et de traitement : l\u2019intérêt scientifique de la médecine, l\u2019intérêt du patient, l\u2019intérêt de la communauté, ou, comme on dit, le bien commun, bonum commune.1 Dans une allocution aux membres du XVI® Congrès international de médecine militaire, Nous avons exposé les principes essentiels de la morale et du droit médical, leur origine, leur contenu et [eur application.2 Le XXVI\u201c Congrès de l\u2019Association Italienne d\u2019urologie Nous avait posé la question discutée : est-il moralement permis d\u2019extirper un organe sain pour empêcher la progression d\u2019un mal qui menace la vie?Nous y avons répondu dans une allocution du 8 octobre de l\u2019année passée.3 Enfin, Nous avons touché les questions qui vous occupent durant le présent Congrès, celles de l\u2019appréciation morale de la guerre moderne et de ses procédés, dans une allocution du 3 octobre 1953 aux participants du VI* Congrès international de droit pénal.4 SI, à présent, Nous ne faisons que mentionner brièvement quelques- uns de ces points, malgré leur Importance et leur portée, Nous espérons que les explications données antérieurement pourront servir de complément ; pour ne pas trop allonger ce discours, Nous les reporterons chaque fois intégralement en note.1.Discorsi e Radiomessaggi, vol.XIV, p.319-330.2.19 octobre 1953, ibid, vol.XV, p.417-428.3.Ibid, vol.XV, p.373-365.4.Ibid, vol.XV, p.337-353. LES UNITÉS SANITAIRES Soixante-dix-huit comtés de la province de Québec sont desservis par soixante-sept Unités sanitaires.Une population globale de 2 895°000 âmes en bénéficie.+ + HYGIENE DE LA PREMIERE ENFANCE EN 1954 198 414 nourrissons examinés.131 579 enfants d\u2019Age préscolaire.> + + VISITES À DOMICILE Pour nourrissons : 189 708 Pour enfants d\u2019âge préscolaire : 257 531 Enfants d\u2019âge scolaire : 179 366 Inspections sanitaires : 132 921 LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ DE LA PROVINCE DE QUÉBEC Honorable Docteur Dr J.-H.-A.PAQUETTE, D.M., Jean GREGOIRE, D.M., ministre.sous-ministre.Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24\u2014 No 1 (38) i Contre la toux, les douleurs et courbatures dues au rhume SIROP © © e © Coricidin Préparation analgésique-antihistami- nique contre la toux pour les patients __\u2014 de tout âge.\u2014 Soulagement immédiat du rhume, de l\u2019enchifrèênement et de la fièvre chez les enfants.© e e Coricidin Pédiatrique (sans caféine) MEDILETS analgésique-antipyrétique- antihistaminique Peuvent être avalés, mâchés, dissous sur la langue ou dans du liquide.Chaque cuillerée à thé (5 cc.) de Sirop CORICIDIN contient: Bitartrate de dihydrocodéinone.1.67 mg.Chlor-Tripolon.2 mg.Saiicylate de Sodium.225 mg.Citrate de Sodium.120 mg.Caféine.30 me.Guaiacolate de Glvcéryle.30 mg.Chaque comprimé CORICIDIN Pédiatrique Medilet contient: Maléate de CHLOR-TRIPOLON.0.75 mg.Acide acétylsalicylique.80 me.Phénacétine.16 mg.(pas de caféine) ney her LF 3% COTPORATION LIMITED MONTREAL A Tétracycline (tamponnée au phosphate) et Nys Réunit l\u2019ACHROMYCINE et la NYSTATINE L'ACHROSTATINE V réunit l\u2019'ACHROMYCINE t V ., la nouvelle forme orale d\u2019action rapide de la Tétracycline ACHROMYCINE T.reconnue pour son efficacité hors ligne dans plus de 50 infections différentes .et la NYSTATINE.le spécifique antifongique.L\u2019ACHROSTATINE V offre une thérapeutique particulièrement efficace pour les patients qui sont sujets au pullulement monilien durant l\u2019antibioticothérapie prolongée.© Présentation : Les CAPSULES D\u2019ACHROSTA- TINE V contiennent l\u2019équivalent de 250 mg.de tétra- eycline-HCI (tamponnée au phosphate) et 250,000 unités de NYSTATINE.Posologie : La dose orale de base (6-7 mg.par livre de poids par jour) pour l\u2019adulte moyen est de 4 CAPSULES D\u2019ACHROSTATINE V par jour, correspondant à 1 gramme d\u2019ACHROMYCINE V.* Marque de Fabrique t Marque Déposée > LEDERLE LABORATORIES DIVISION, NORTH AMERICAN CYANAMID LIMITED AN ADP 5550, avenue Royalmount, Ville Mont-Royal, Montréal, Qué.66 \u2014 Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24- No 1 Octobre 1957 Lavar MegpicaL 139 LA GUERRE ET LA PAIX Que le médecin ait pendant la guerre un rôle, et un rôle privilégié, c\u2019est une évidence.A aucun autre moment, 1l n\u2019y a tant à soigner et à guérir, chez les soldats et les civils, les amis et les ennemis.II faut concéder au médecin, sans restrictions, le droit naturel d\u2019intervenir [a où son aide est requise, et aussi le lui garantir par des conventions internationales.Ce serait une aberration du jugement et du cœur que de vouloir dénier à l\u2019ennemi le secours médical et Ie laisser périr.Le médecin a-t-il aussi un rôle à jouer dans l\u2019élaboration, le perfectionnement, l\u2019accroissement des moyens de la guerre moderne, en particulier des moyens de la guerre A.B.C.?On ne peut répondre à cette question avant d\u2019avoir d\u2019abord résolu cette autre : « La guerre totale » moderne, la guerre À.B.C.en particulier, est-elle permise en principe ?Il ne peut subsister aucun doute, en particulier à cause des horreurs et des immenses souffrances provoquées par la guerre moderne, que déclencher celle-ci sans juste motif (c\u2019est-à-dire, sans qu\u2019elle soit imposée par une injustice évidente et extrêmement grave, autrement inévitable) constitue un « délit » digne des sanctions nationales et internationales les plus sévères.L'on ne peut même pas en principe poser la question de licérte de la guerre atomique, chimique et bactériologique, sinon dans le cas où elle doit être jugée indispensable pour se défendre dans les conditions indiquées.Même alors, cependant, 1l faut s\u2019efforcer par tous les moyens de l\u2019éviter, grâce à des ententes internationales, ou de poser à son utilisation des limites assez nettes et étroites pour que ces effets restent Dornés aux exigences strictes de la défense.Quand, toutefois, la mise en œuvre de ce moyen entraîne une extension telle du mal qu\u2019il échappe entièrement au contrôle de l\u2019homme, son utilisation doit être rejetée comme immorale.Ici, il ne s\u2019agirait plus de « défense » contre l\u2019injustice et de la « sauvegarde » nécessaire de possessions légitimes, mais de l\u2019annihilation pure et simple de toute vie humaine à l\u2019intérieur du rayon d\u2019action.Cela n\u2019est permis à aucun titre.Revenons au médecin.Si jamais, dans le cadre des limites indiquées, une guerre moderne (A.B.C.) peut se justifier et se justifie en fait, la question de la collaboration morale licite du médecin peut alors se poser.Mais vous serez d\u2019accord avec Nous : on préfère ne pas voir le médecin occupé à une tâche de ce genre ; elle contraste trop avec son devoir primordial : porter secours et guérir, ne pas faire de tort ni tuer.Ceci vous rendra compréhensibles le sens et la justification de Nos explications antérieures ; ce que Nous avons dit sur la condamnation de la guerre en général et sur la position et le rôle du médecin de guerre (notes 5 et 6).5.En première place se trouve le crime d\u2019une guerre moderne, que n\u2019exige pas la nécessité inconditionnée de se défendre et qui entraîne \u2014 nous pouvons le dire sans hésiter \u2014 des ruines, des souffrances et des horreurs inimaginables.La communauté des peuples doit compter avec les criminels sans conscience, qui, pour réaliser leurs plans ambitieux, ne craignent pas de déclencher la guerre totale.C est pourquoi, si les autres peuples désirent protéger leur existence et leurs biens les plus précieux, et s\u2019ils ne veulent pas laisser les coudées franches aux malfaiteurs internationaux, 1l ne leur reste qu\u2019à se préparer pour le jour où ils devront se défendre.Ce droit à se tenir sur la défensive, on (39) 140 Lavar.MÉpicaL Octobre 1957 L\u2019EXPÉRIMENTATION SUR L\u2019HOMME D\u2019après les informations qui Nous sont parvenues de votre part, vous avez ajouté au programme primitif de votre Congrès actuel la question de l\u2019expérimentation sur l\u2019homme vivant.Quelle extension cette expérimentation peut prendre et à quels abus elle peut condurre, les procès des médecins de l\u2019après- -guerre l\u2019ont montré.Nous Nous permettons de renvoyer à ce sujet à un passage d\u2019un de Nos précédents discours.7 ne peut le refuser, même aujourd\u2019hui, à aucun Etat.Cela ne change d\u2019ailleurs absolument rien au fait que la guerre injuste est à placer au premier rang des délits les plus graves, que le droit pénal international met au pilori, qu\u2019il frappe des peines les plus lourdes, et dont les auteurs restent en tout cas coupables et passibles du châtiment prévu.(Allocution aux participants du VI° Congrès international de droit pénal, 3 oct.1953.Discorsi e Radiomessaggi, vol.XV, p.340-341.) 6.Ce point est décisif pour la position du médecin vis-à-vis de la guerre en général, et de la guerre moderne en particulier.Le médecin est adversaire de la guerre et promoteur de la paix.Autantilest prêt à guérir les blessures de la guerre, quand elles existent déjà, autant il s\u2019emploie, dans la mesure du possible, à les éviter.La bonne volonté réciproque permet toujours d\u2019éviter la guerre comme ultime moyen de régler les différends entre les États.Voici quelques jours, nous avons encore exprimé le désir que l\u2019on punisse sur le plan international toute guerre, qui n\u2019est pas exigée par la nécessité absolue de se défendre contre une injustice très grave atteignant la communauté, lorsqu\u2019on ne peut l\u2019empêcher par d\u2019autres moyens et qu\u2019il faut le faire cependant sous peine d\u2019accorder libre champ dans les relations Internationales à à la violence brutale et au manque de conscience.Il ne suffit donc pas d\u2019avoir à se défendre contre n\u2019importe quelle injustice pour utiliser la méthode violente de la guerre.Lorsque les dommages entraînés par cellecci ne sont pas comparables à ceux de l\u2019« injustice tolérée », on peut avoir l\u2019obligation de « subir l\u2019injustice ».Ce que Nous venons de développer vaut tout d\u2019abord de la guerre À.B.C.atomique, biologique et chimique.La question de savoir si elle peut devenir simplement nécessaire pour se défendre contre une guerre À.B.C., qu\u2019il nous suffise de l\u2019avoir posée ici.La réponse se déduira des mêmes principes, qui sont décisifs aujourd\u2019hui, pour permettre la guerre en général.En tous cas, une autre question se pose d\u2019abord : n\u2019est-il pas possible par des ententes internationales, de proscrire et d\u2019écarter efficacement la guerre À.B.C.?Après les horreurs des deux conflits mondiaux, nous n\u2019avons pas besoin de rappeler que toute apothéose de la guerre est à condamner comme une aberration de l\u2019esprit et du cœur.Certes, la force d\u2019âme et la bravoure jusqu\u2019au don de la vie, quand le devoir le demande, sont de grandes vertus ; mais vouloir provoquer la guerre parce qu \u2018elle est l\u2019école des grandes vertus et une occasion de les pratiquer, devrait être qualifie de crime et de folie.Ce que Nous avons dit montre la direction, dans laquelle on trouvera la réponse à cette autre question : le médecin peut-il mettre sa science et son activité au service de la guerre À.B.C.?L\u2019«injustice », 1l ne peut jamais la soutenir, même au service de son propre pays ; et lorsque ce type de guerre constitue une injustice, le médecin ne peut y collaborer.(Allocution aux membres du XVI° Congrès international de médecine militaire.Discorsi e Radiomessaggi, vol.XV, p.421-422.) 7.Cependant pour la troisième fois revient la question : l\u2019« intérêt médical de la communauté » n\u2019est-Il, dans son contenu et son extension, limité par aucune barrière morale?Y a-t-il «pleins pouvoirs » pour chaque expérience médicale sérieuse sur l\u2019homme vivant?Lève-t-il les barrières qui valent encore pour l\u2019intérêt de la science ou de l\u2019individu?Ou sous une autre formulation : l\u2019autorité publique \u2014 à qui, précisément, incombe le souci du bien commun \u2014 peut-elle donner au médecin le pouvoir de tenter des essais sur l\u2019individu dans l\u2019intérêt de la science et de la communauté, afin d\u2019inventer et d\u2019expérimenter des méthodes et procédés nouveaux, alors que ces essais dépassent Ie droit de l\u2019individu à disposer de lui-même ; l\u2019autorité publique peut-elle COMPRIMÉS FORTE Peur prévenir et traiter Pour un soulagement les symptômes supplémentaire dans les du rhume ordinaire.cas de rhumes sévères.pour tout âge et toutes les phases | du rhume ordinaire fi maitrise le rhume.\u2026 limite les complications en A po, CODEINE Pour prévenir * Y y our le rhume à l\u2019état les complications co ea de grippe, soulagement bactériennes secondaires CORPORATION LATED MONTREAL supplémentaire de nombreux qui accompagnent les rhumes.troubles douloureux.SIROP PÉDIATRIQUE MEDILETS GOUTTES PÉDIATRIQUES Pour le malade qui tousse, Pour prévenir et traiter Pour malaises, douleurs et fièvre contrôle rationnel de la toux les symptômes du rhume associés au rhume de cerveau, à toutes les phases du rhume.chez les enfants.malaises de la dentition et des.inoculations, aux allergies.Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 \u2014 No 1 \u2014 67 (40) Pour vous aider à maîtriser la constipation: Capsules Colace™ Gouttes Sirop Sulfosuccinate de sodium dioctyl, Mead Johnson Quand la motilité Ramollit les selles pour évacuation facile \u2014 sans action laxative sans apporter de volume intestinale est Colace, par ses propriétés à réduire la a tension superficielle, augmente l\u2019'humi- i & _ 2 dité et la pénétration des liquides dans em ll, l'intestin, et favorise la formation d'émulsions.Il garde les selles normalement douces et molles et facilite l'évacuation naturellement et facilement.Le HOUUEAU Peri-Colace\u201d Stimulant du péristaltisme\u2014 ramollissant des selles, Mead Johnson Capsules Quand ; Sirop la motailité intestinale Ramollit les selles, et stimule le péristaltisme\u2014 est Pour une action synergique, le Peri- Colace associe le Colace, ramollissant des selles, avec un nouveau stimulant du péristaltisme \u2014 Peristim (un mélange standardisé d'anthraquinones sélectionnés provenant de glucosides de cascara.) Et, en raison de ce que le Colace garde les selles molles et facilite l'évacuation, la quantité requise du stimulant péristaltique est extré- mement diminuée.MEAD JOHNSON EMBLÈME DE SERVICE À LA PROFESSION MÉDICALE TORONTO ° BELLEVILLE .MONTREAL Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 - No 1 Octobre 1957 Lavar MÉDicaL 141 Que la recherche et la pratique médicale ne puissent se passer de toute expérimentation sur l\u2019homme vivant, on le comprend sans peine.Mais il s\u2019agit de savoir quels sont les présupposés nécessaires de l\u2019expéri- réellement, dans l\u2019intérêt de la communauté, limiter ou supprimer même le droit de l\u2019individu sur son corps et sa vie, son intégrité corporelle et psychologique ?Pour prévenir une objection : on suppose toujours qu\u2019il s\u2019agit de recherches sérieuses, d\u2019efforts honnêtes pour promouvoir la médecine théorique et pratique ; non de quelque manœuvre, qui sert de prétexte scientifique pour couvrir d\u2019autres buts et les réaliser impunément.En ce qui concerne les questions posées, beaucoup ont estimé, et estiment encore aujourd\u2019hui, qu\u2019il faut y répondre par l\u2019affrmative.Pour étayer leur conception, ils invoquent le fait que l\u2019individu est subordonné à la communauté, que le bien de l\u2019individu doit céder le pas au bien commun et lui être sacrifié.Ils ajoutent que le sacrifice d\u2019un individu aux fins de la recherche et de l\u2019exploration scientifique profite finalement à l\u2019individu.Les grands procès de l\u2019après-guerre ont mis au jour une quantité effrayante de documents attestant le sacrifice de l\u2019individu à l\u2019« intérêt médical de la communauté ».On trouve, dans les actes, des témoignages et des rapports qui montrent comment, avec l\u2019assentiment et même parfois sur un ordre formel de l\u2019autorité publique, certains centres de recherches exigeaient systématiquement qu\u2019on leur fournit les hommes des camps de concentration pour leurs expériences médicales, et comment on les livrait à ces centres : tant d\u2019hommes, tant de femmes, tant pour telle expérience, tant pour telle autre.Il existe des rapports sur le déroulement et le résultat des expériences, sur les symptômes objectifs et subjectifs observés chez les intéressés au cours des différentes phases de l\u2019expérimentation.On ne peut lire ces notes sans être saisi d\u2019une profonde compassion pour ces victimes, dont beaucoup sont allées à la mort, et sans être pris d\u2019épouvante devant pareille aberration de l\u2019esprit et du cœur humain.Mais nous pouvons aussi ajouter : les responsables de ces faits atroces n\u2019ont rien fait de plus que répondre par l\u2019affirmative aux questions que nous avons posées, et tirer les conséquences pratiques de cette affirmation.L\u2019intérêt de l\u2019individu est-il à ce point subordonné à l\u2019intérêt médical commun ou transgresse-t-on ici, de bonne foi, peut-être, les exigences les plus élémentaires du droit naturel, transgression que ne peut se permettre aucune recherche médicale ?I faudrait fermer les yeux à la réalité pour croire qu\u2019à l\u2019heure actuelle on ne trouve plus personne dans le monde de la médecine pour tenir et défendre les idées qui sont à l\u2019origine des faits que Nous avons cités.Il suffit de suivre pendant quelque temps les rapports sur les essais et les expériences médicales, pour se convaincre du contraire.On se demande involontairement ce qui a autorisé tel médecin à oser telle intervention, et ce ui pourrait jamais l\u2019y autoriser.Avec une objectivité tranquille, l\u2019expérience est décrite dans son déroulement et dans ses effets ; on note ce qui se vérifie et ce qui ne se vérifie pas.Sur la question de la licéité morale, pas un mot.Cette question existe cependant et l\u2019on ne peut la supprimer en la passant sous silence.Pour autant que, dans les cas mentionnés, la justification morale de l\u2019intervention se tire du mandat de l\u2019autorité publique, et donc de la subordination de l\u2019individu à Ia communauté, du bien individuel au bien social, elle repose sur une explication erronée de ce principe.Il faut remarquer que l\u2019homme dans son être personnel n\u2019est pas ordonné en fin de compte à l\u2019utilité de la société, mais, au contraire, la communauté est là pour l\u2019homme.La communauté est le grand moyen voulu par la nature et par Dieu pour régler les échanges où se complètent les besoins réciproques, pour aider chacun à developper complètement sa personnalité selon ses aptitudes individuelles et sociales.La communauté considérée comme un tout n\u2019est pas une unité physique qui subsiste en soi, et ses membres individuels n\u2019en sont pas des parties intégrantes.L'organisme physique des êtres vivants, des plantes, des animaux ou de l\u2019homme possède en tant que tout une unité qui subsiste en soi ; chacun des membres, par exemple, la main, le pied, le cœur, l\u2019œil est une partie intégrante, destinée par tout son être à s\u2019insérer dans l\u2019ensemble de l\u2019organisme.Hors de l'organisme, il n\u2019a, par sa nature propre aucun sens, aucune finalité ; il est entièrement absorbé par la totalité de l\u2019organisme, auquel il se relie.Il en va tout autrement dans la communauté morale et dans chaque organisme de caractère purement moral.Le tout n\u2019a pas ici unité qui subsiste en soi, mais une simple (41) 142 Lavar MÉDpicaL Octobre 1957 mentation, ses Iimites, ses obstacles, ses principes de base décisifs.Dans les cas désespérés, quand le malade est perdu, si l\u2019on n\u2019intervient pas et qu\u2019il existe un médicament, un moyen, une opération qui, sans exclure tout danger, gardent encore une certaine possibilité de succès, un esprit droit et réfléchi admet sans plus que le médecin puisse, avec l\u2019accord explicite ou tacite du patient, procéder à l\u2019application de ce traitement.Mais la recherche, la vie et la pratique ne se limitent pas à de tels cas ; elles les débordent et vont plus loin.Même chez des médecins sérieux et consciencieux, on entend exprimer l\u2019idée que si l\u2019on ne se risque pas sur de nouvelles voies, si l\u2019on n\u2019essaie pas de nouvelles méthodes, on freine le progrès, quand on ne le paralyse pas complètement.Dans le domaine des interventions chirurgicales surtout, on fait ressortir que maintes opérations qui ne comportent aujourd\u2019hui aucun danger spécial, ont derrière elles un long passé et une longue expérience \u2014 le temps nécessaire au médecin pour apprendre et s\u2019exercer, \u2014 et qu\u2019un nombre plus ou moins grand de cas mortels marquent les débuts de ces procédés.Il appartient à votre compétence professionnelle de répondre aux questions qui concernent les présupposés médicaux et les indications de l\u2019expérimentation sur l\u2019homme vivant.Cependant, la difficulté d\u2019une mise au point morale et juridique fait apparaître nécessaires quelques indications.Dans Notre allocution aux médecins militaires, Nous avons, en bref, formulé les directives essentielles à ce sujet.8 unité de finalité et d\u2019action.Dans la communauté, les individus ne sont que collaborateurs et instruments pour la réalisation du but communautaire.Que s\u2019ensuit-il pour l\u2019organisme physique?Le maître et l\u2019usufruitier de cet organisme, qui possède une unité subsistante, peut disposer directement et immédiatement des parties intégrantes, les membres et les organes, dans le cadre de leur finalité naturelle; il peut intervenir également, aussi souvent et dans la mesure où le bien de l\u2019ensemble le demande, pour en paralyser, détruire, mutiler, séparer les membres.Mais, par contre, quand le tout ne possède qu\u2019une unité de finalité et d\u2019action, son chef, c\u2019est-à-dire dans le cas présent, l\u2019autorité publique, détient sans doute une autorité directe et le droit de poser des exigences à l\u2019activité des parties, mais en aucun cas il ne peut disposer directement de son être physique.Aussi toute atteinte directe à son essence constitue un abus de compétence de l\u2019autorité.(Allocution au Premier Congrès international d\u2019histo- pathologie gn système nerveux, 14 septembre 1952.Discorst e Radiomessaggi, vol.XIV, p.325-328.8.Le médecin justifiait ses décisions par l\u2019intérêt de la science, celui du patient et celui du bien commun.L'intérêt de la science, il en a déjà été question.Quant à celui du patient, le médecin n\u2019a pas plus de droit à intervenir que le patient ne lui en concède.Le patient, de son côté, l\u2019individu lui-même n\u2019a le droit de disposer de son existence, de l\u2019intégrité de son organisme, des organes particuliers et de leur capacité de fonctionnement que dans la mesure où le bien de tout l\u2019organisme l\u2019exige.Ceci donne la clë de la réponse à la question qui vous a occupés : le médecin peut-il appliquer un remède dangereux, entreprendre des interventions probablement ou certainement mortelles, uniquement parce que le patient le veut ou y consent?De même à la question en soi compréhensible pour le médecin travaillant juste derrière le front ou à l\u2019hôpital militaire : peut-il en cas de souffrances insupportables ou incurables et de blessures horribles, administrer à la demande expresse du malade, des injections qui équivalent à une euthanasie ?Par rapport à l\u2019intérêt de la communauté, l\u2019autorité publique n\u2019a en général aucun droit à disposer de l\u2019existence et de l\u2019intégrité des organes de ses sujets innocents.La question des peines corporelles et de la peine de mort, Nous ne l\u2019examinons pas ici, puisque Nous parlons du médecin, non du bourreau.Comme l\u2019État ne détient pas ce NOUVEAU CONTRE LA DIARRHÉE Polvmag *k md REALISANT LE PREMIER PROGRES IMPORTANT EN MATIERE Formule: Par quantité de 30 cc.(1 once liq.) 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(43) 144 Lavar MÉDICAL Octobre 1957 règles convenables.Mais elle non plus ne peut procéder arbitrairement.Il y a des textes de loi contre lesquels on peut élever de sérieuses objections.Une norme, comme celle qui permet au médecin, dans un sanatorium, de prélever des parties du corps à des fins thérapeutiques, tout esprit de lucre étant exclu, n\u2019est pas admissible déjà en raison de la possibilité de l\u2019interpréter trop librement.Il faut aussi prendre en considération les droits et les devoirs de ceux à qui incombe la charge du corps du défunt.Finalement, 1l faut respecter les exigences de la morale naturelle, qui défend de considérer et de traiter le cadavre de l\u2019homme simplement comme une chose ou comme celui d\u2019un animal.MORALE ET DROIT MÉDICAUX Vous comprendrez qu\u2019en parcourant la liste des résultats que vous avez déjà obtenus au cours de sept années d\u2019existence, l\u2019élaboration d\u2019un Code international de morale médicale, déjà accepté par 42 pays, ait éveillé tout particulièrement Notre intérêt.On pourrait croire qu\u2019il fût aisé de créer une morale médicale mondiale et un droit médical mondial uniformes.La nature humaine sans doute est la même sur toute la terre dans ses lois et ses traits fondamentaux ; le but de la science médicale, et donc celui du médecin sérieux, sont aussi partout les mêmes : aider, guérir et prévenir, ne pas faire de tort nituer.Ceci posé, il y a certaines choses qu\u2019aucun médecin ne fait qu\u2019aucun médecin ne soutient ni ne justifie, mais qu\u2019il condamne.De même, il est des choses qu\u2019aucun médecin n\u2019omet, mais qu\u2019il exige, au contraire, et exécute.C\u2019est, si vous voulez, le code d\u2019honneur du médecin et celui de ses devoirs.Toutefois, en réalité, la morale médicale actuelle est encore bien loin de constituer une morale mondiale uniforme et complète.II est relativement peu de principes acceptés partout.Mais ce nombre relativement petit est lui-même digne de considération et mérite d\u2019être appprécié hautement et.positivement comme point de départ d\u2019un développement ultérieur.Au sujet de la morale médicale, Nous voudrions proposer à votre considération les trois idées de base suivantes : 1.La morale médicale doit être basée sur l\u2019être et la nature : Et cela parce qu\u2019elle doit répondre à l\u2019essence de la nature humaine et à ses lois et relations immanentes.Toutes les normes morales, celles de la médecine aussi, procèdent nécessairement des principes ontologiques correspondants.De là vient la maxime : « Sois ce que tu es!» Voilà pourquoi une morale médicale purement positiviste se renie elle-même.2.La morale médicale doit être conforme à la raison, à la finalité, et s\u2019orienter d\u2019après les valeurs : La morale médicale ne vit pas dans les choses, mais dans les hommes, dans les personnes, chez les médecins, dans leur jugement, leur personnalité, leur conception et leur réalisation des valeurs.La morale médicale chez le médecin, ce sont les questions de conscience personnelles : Octobre 1957 LavaL MEbicaL 145 « Qu\u2019impose cette norme d\u2019action?Quelle est sa justification?» (c\u2019est- à-dire quelle finalité poursuit-elle et se fixe-t-elle?) « Quelle valeur exprime-t-elle en elle-même, dans ses relations personnelles, dans sa structure sociale?» Autrement dit : « De quoi s\u2019agit-il ?», « Pourquoi ?Dans quel but?Qu\u2019est-ce que cela vaut?».Des hommes moraux ne peuvent être superficiels, et s\u2019ils le sont, ils ne peuvent pas le rester.3.La morale médicale doit être enracinée dans le transcendant : Ce qui, en dernière instance, est établi par un homme, un homme peut, en dernière instance, le supprimer et donc (si c\u2019est nécessaire ou si cela lui plait) 11 peut s\u2019en dégager.Cela contredit la constance de la nature humaine, la constance de sa destination et de sa finalité, cela contredit aussi le caractère absolu et imprescriptible de ses exigences essentielles.Celles-ci, en effet, ne disent pas : « Si, comme médecin, tu veux bien juger et bien agir, fais ainsi!» Mais elles se manifestent, au plus profond de la conscience personnelle, sous une tout autre forme : « Tu dois bien agir, quoi qu\u2019il en coûte ! Donc, tu dois agir ainsi et pas autrement.» Ce caractère absolu des exigences morales se maintient, que l\u2019homme leur prête l\u2019oreille ou non.Le devoir moral ne dépend pas du plaisir de l\u2019homme ! L'action morale seule est son affaire.Ce phénomène, que l\u2019on constate en tout temps, du caractère absolu de l\u2019ordre moral oblige à reconnaître que la morale médicale possède, en dernière analyse, un fondement et une règle transcendants.Dans Notre allocution au Congrès de médecine militaire, Nous avons développé ces considérations et parlé du contrôle de la morale médicale 9.Ajoutons un mot sur le droit médical, dont Nous avons jadis traité plus en détail.La vie des hommes en communauté exige des normes déterminées et fermement délimitées, mais pas plus nombreuses que ne le demande le bien commun.Les normes morales, par contre, s'étendent beaucoup plus loin, sont beaucoup plus nombreuses et, sous maints aspects, moins nettement délimitées, afin de permettre I\u2019 adaptation nécessaire aux exigences Justifrées des cas particuliers.Le médecin pénètre profondément dans la vie de l\u2019individu et de la communauté, en vertu de la profession qu\u2019il exerce.Il a besoin dans la société d\u2019un appui juridique large et aussi d\u2019une sécurité particulière pour sa personne et son action médicale.D'autre part, la société veut une garantie de la capacité et de la compétence de ceux qui se présentent et agissent comme médecins.T'out ceci démontre la nécessité d\u2019un droit médical, national et autant que possible 9.Le contrôle dernier et le plus élevé, c\u2019est le Créateur lui-même : Dieu, nous ne ferions pas justice aux principes fondamentaux de votre programme et aux conséquences qui en découlent, si Nous voulions les caractériser seulement comme des exigences de l\u2019humanité, comme des buts humanitaires.Ils le sont aussi, mais ils sont essentiellement plus encore.La dernière source, d\u2019où découlent leur force et leur dignité, c\u2019est le Créateur de la nature humaine.S\u2019il s\u2019agissait de principes élaborés par la seule volonté de l\u2019homme, alors leur obligation n\u2019aurait pas plus de force que les hommes ; ils pourraient s\u2019appliquer aujourd\u2019hui et être dépassés demain ; un pays pourrait les accepter, un autre les refuser.Il en va tout autrement, si l\u2019autorité du Créateur intervient.Et les principes de base de la morale médicale sont partie de la loi divine.Voilà le motif qui autorise le médecin à mettre une confiance inconditionnée dans ces fondements de la morale médicale.(Ibid.Discorsie Radiomessaggi, vol.XV, pp.422-423.) 146 Lavar.MÉDICAL Octobre 1957 international.Non au sens d\u2019un règlement détaillé fixé par des lois ; au contraire, que l\u2019État abandonne autant que possible l\u2019élaboration de ce règlement aux Chambres des médecins (nationales et internationales), en leur attribuant les pouvoirs et sanctions nécessaires.Qu\u2019il se réserve la haute surveillance, les dernières sanctions, l\u2019intégration de l\u2019Ordre et des Chambres de médecins dans l\u2019ensemble de la vie nationale.Le droit médical, dans son contenu, doit exprimer la morale médicale, en ceci du moins qu\u2019il ne contienne rien d\u2019opposé à la morale ; qu\u2019il en arrive à proposer tout ce qu\u2019il devrait pour satisfaire aux exigences de l\u2019éthique naturelle, c\u2019est, d\u2019après l\u2019expérience faite jusqu\u2019à présent, un souhait dont la réalisation est encore bien éloignée.En résumé : la morale médicale est, en son dernier fondement, basée sur l\u2019être, sur la raison et sur Dieu : le droit médical dépend en outre des hommes.Nous avons relevé trois points dans le programme abondant de votre Congrès et Nous avons dit un mot de la guerre et de la paix, de l\u2019expérimentation sur l\u2019homme, des efforts pour constituer une morale médicale mondiale et un droit médical mondial.Nous voulions ainsi stimuler et orienter votre jugement personnel et contribuer, pour Notre part, aux progrès fructueux et à l\u2019approfondissement de votre travail. 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; = À 1 pa \u20ac 8 à il \u2019 NX Bo S -.x = i I Bh ho fl 1 + ~ = iE | =F æ By Te SA Eu \u20ac | | one il i 205 = i {1 2 dde Lie Hl I 1e = RT = = : - 22 ?x, eau ER A t= md a 1 1 hat 8 ui Tr fs; UP an = Mig 11 À 3 {1g È Ra igh I) 2; lake \"Ole Le peu Sn mid i i nami vis VEER WA nl RE I EEE Ë Pas sde APE NÉS choisissez le niveau de protection vitaminique requis pour le nourrisson Nn Vitamines DECA-VI-SOL A, D, C, Bi, B2, niacinamide, biotine, panthénol, Bs et B12.ER ma Vitamines POLY-VI-SOL A, D, C, Bi, B2 et niacinamide.10 vitamines nutritives essentielles, Vitamines TRI-VI-SOL A, D, C.y compris Biz stable DECA-VI-SOL, POLY-VI-SOL et TRI-VI-SOL © Très stables, n'exigent pas de N mn réfrigération.e Bien acceptées\u2014goût exceptionnellement pe EN agréable, pas d'arrière-goût désagréable e Dosage précis assuré\u2014peuvent être servies 3 vitamines de base directement dans la bouche du bébé.Poly-Vi- Sol 6 vitamines essentielles Flacons de 15 cc., 30 cc.et 50 cc.économique munis du compte-gouttes gradué \"Safti-Dropper\" de Mead en plastique incassable.MEAD JOHNSON EMBLÈME DE SERVICE À LA PROFESSION MÉDICALE MONTRÉAL e TORONTO e BELLEVILLE Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24- No 1 \u2014 81 (46) ANGOISSE - SOUCIS - CEPHALEE - TENSION - .SYMmptômes pré-menstruels caractéristiques mu * DETEND ET L'ESPRIT a ET LE MUSCLE \u201cEn raison de la détente, a la fois somatique et psychique .je vois dans le méprobamate une arme : importante venant grossir l\u2019arsenal thérapeutique utile du praticien général et du gynécologue.\u201d Eu | V.M.Pennington, M.D., MEPROBAMATE J.A.M.A.Vol.164, No.6(8 juin 1957).(dicarbamate du 2-méthyl- Littérature détaillée adressée sur demande 2-n-propyl-1.3-propanediol) Brevet No.537437, 1957 Hyetlk Présentation: Comprimés Equanil : (divisibles) à 400 mg., en flacons de 50 comprimés : MARQUE DEPOSEE WALKERVILLE, ONTARIO MONCTON * MONTRÉAL WINNIPEG « YANCOUYER : *Marque Déposée 82\u2014 Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 \u2014 No 1 Nous présentons les microscopes NA M ICROSTAR M modèles ?et 4 Microscopes d'une conception nouvelle et de haute qualité - une fabrication d'American Optical @ LIGNES MODERNES @ ÉLÉGANTS Microstar 4 avec caméra ne 635 @ PRATIQUES @ DE MANIEMENT FACILE a Les «MICROSTAR », modèle 2, sont fournis avec tête oblique ; monoculaire, binoculaire ou trinoculaire \u2014 une platine à mouvement vertical pour la mise au foyer, mouvement lent et mouvement micrométrique contrôlés par des boutons concentriques : chariot gradué ou non gradué ; condensateur Abbe réglable en hauteur par pignon et crémaillère : objectifs et oculaires au choix.LE MICROSTAR, modèle 4, comprend en plus une base à éclairage intégral.Demandez notre notice SB 124 CANADIAN LABORATORY SUPPLIES MONTRÉAL TORONTO OTTAWA WINNIPEG EDMONTON Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 - No 1 \u2014 83 L'ÉLITE INTELLECTUELLE ET L\u2019HYGIÈNE La collaboration de l\u2019élite intellectuelle d\u2019une nation avec les chefs de file de chaque branche de l\u2019activité humaine constitue une garantie de succès.Plus que tout autre, l\u2019hygiéniste le reconnaît.La création d\u2019une mentalité est indispensable.Qui, plus que nos classes dirigeantes, peut exercer une heureuse influence quand il s\u2019agit de faire disparaître certains préjugés : opposition aux méthodes préventives, à la quarantaine en cas de maladie contagieuse dans une famille, habitude de se soigner soi-même, recours au rebouteur et autre charlatan.Ces préjugés nous causent des pertes économiques considérables : activités sociales réduites, rendement scolaire diminué, 7 * A , conséquences funestes pour le bien-être présent et futur des enfants : en somme une perte de capital humain et monétaire ye ; : ne qu\u2019il faut enrayer.Un meilleur enseignement de 1'hygiéne contribuerait dans une large mesure à modifier ce déplorable état d\u2019esprit.Que l\u2019élite intellectuelle collabore avec les hygiénistes et, quand plusieurs générations auront successivement bénéficié de l\u2019hygiène, une mentalité favorable existera à cet égard ; des résultats plus encourageants s\u2019ensuivront, le jour viendra où nos taux de mortalité et de morbidité, infiniment diminués, occuperont des places d'honneur parmi ceux de notre pays et de l'étranger.LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ DE LA PROVINCE DE QUÉBEC Honorable Dr J.-H.-A.PAQUETTE, M.p., Docteur Jean GREGOIRE, m.p., ministre.sous-ministre.84 \u2014 Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 \u2014 No 1 LE) Téléphone : TE.7-7950 PAUL FOURNIER FER ORNEMENTAL Spécialités : FER ARTISTIQUE, FER ORNEMENTAL : INTÉRIEUR ET EXTÉRIEUR.AMEUBLEMENT DE CLUB, RESTAURANT, HÔTEL, MAISON, BUREAU, PARTERRE.SOUDURES DE TOUS GENRES.REMBOURRAGE DE TOUS GENRES.134, côte du Passage, - 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Télescopes pour astronomie 103, rue SAINT-JEAN, QUEBEC.SUCCURSALES : CHICOUTIMI - DRUMMONDVILLE - TROIS-RIVIERES 86 \u2014 Laval Médical, Québec, octobre 1957 \u2014 Vol.24 - No 1 GE administrés à 8 heures d'intervalle chacun donnent une pénicillinémie plus élevée qu\u2019une même dose de pénicilline ammoniacale par voie orale et beaucoup plus élevée qu\u2019une seule injection de 300,000 U.I.de pénicilline G pro- cainique.COMPRIMÉS DR* «Hylenta Des études radiologiques prouvent que la Désagrégation Réglée est efficace RÉSULTATS: 1 25 minutes après l\u2019ingestion: le comprimé dans l\u2019estomac ne présente aucun changement perceptible.2 35 minutes après l\u2019ingestion: le comprimé a passé l\u2019estomac et, dans l\u2019intestin, la désagrégation est alors visible.3 55 minutes après l\u2019ingestion: la désagrégation est complète.Les observations cliniques démontrent la pénicillinémie élevée et prolongée obtenue avec les comprimés «Hylenta» à Désagrégation Réglée 5 » à on, .5 AYERST, McKENNA & HARRISON LIMITÉE MONTRÉAL "]