Laval médical, 1 avril 1959, Avril

[" 4 LAVAL Vol.27 \u2014 No 4 QUEBEC AVRIL 1959 BULLETIN DE LA SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL MEDICAL DIRECTION \u2014 FACULTE DE MEDECINE, UNIVERSITE LAVAL, QUEBEC.SOMMAIRE COMMUNICATIONS Jules HALLE, Lionel MONTMI- NY et Gérard PARADIS Prime DUCHAINE et Georges DROUIN eee ans Jean COUTURE, Guy NADEAU et Raymond TOURIGNY .CONTRIBUTION BRONCHOSCOPIQUE AU TRAI- Georges FILTEAU.Jacques TURCOT, Louis Joseph ROY et Louise TURME Sylvio LEBLOND .DELAGE, D\u2019AUTEUIL et Rosario CLAVEAU 0.ean-Marie Sylvio LEBLOND .Willie VERGE.André JACQUES.TEMENT DE L'ABCES PULMONAIRE .page 443 EMPLOI DU GYNQ-STÉROSAN CHEZ LES FEMMES ENCEINTES.0 ces a sea nana une page 454 ÉVOLUTION D' UN CAS DE RÉSECTION INTESTINALE MASSIVE |.iii 0 aa 0 a ea a a aa a ea nana 0» page 459 enna CHROMATOGRAPHIE DES ACIDES AMINES DU Ce ee eee ease teeta reer ean page 465 ue D'ATRÉSIE DE L'ŒSOPHAGE .page 476 e e e Cree LE CHOC TRAUMATIQUE.cuvu.page 487 Pierre ean.ETUDE DE CENT CAS DE MALADIE HEMOLY- TIQUE DU NOUVEAU-NE .00ovvvrnnenn.page 497 reine CALCULOSE DES GLANDES SALIVAIRES.page 509 HISTOIRE DE LA MEDECINE Ceara PIERRE-MARTIAL BARDY.page5l3 aaa.VISITES MEDICALES EN COMETIQUES SUR L'ÎLE D'ANTICOSTI ET LA CÔTE NORD IL Y À UN DEMI-SIËCLE.0 aa sa 00 sas ane ane» page 521 MEDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES secs neue CONSIDÉRATIONS SUR L'ANESTHÉSIE EN PRATIQUE GÉNÉRALE .c.0 ss sas es a ana n0 0» page 527 Contre le SPECTRE de \u2019ACNÉ.Plus d\u2019un demi-siècle consacré à l\u2019avancement des sciences médicales et pharmaceutiques du Canada.KERABEC COMPOSÉ | Thérapie vitamino-thyroïdienne et sédation Éloigne le danger de la lésion cutanée et psychique Également.KERABEC SIMPLE vitamino-thérapie intensive A By C bd soo 3 7 STEMETIL LIQUIDE 5 mg.- 5 mg.par cuillerée à thé (5 mi.) MIS AU POINT SPÉCIALEMENT POUR USAGE PSYCHIATRIQUE Stémétil Liquide 15 mg.15 mg.par cuillerée à thé (5 mi.) 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Avril 1959 Lavar MÉDicaL 445 Le bronchoscopiste peut détermmer la nature de l\u2019obstacle bronchique et sa localisation.Chez les Jeunes surtout, les corps étrangers, et particulièrement s\u2019ils sont organiques, réalisent une condition favorable à l\u2019éclosion de phénomènes suppuratifs allant très souvent jusqu\u2019à Pabcédation.Ajoutons que tout corps étranger amène une turgescence de la sous-muqueuse et augmente de ce fait la sténose bronchique.Chez l\u2019mdividu plus âgé, la tumeur bronchogène faisant obstacle sera souvent observée à l\u2019endoscope.Un diagnostic plus précis pourra être fourni par la biopsie.De même, le polype pédiculé, avec sa congestion prémenstruelle, réalisera une obstruction expiratoire, puis un processus suppuratif en amont.S\u2019il s\u2019agit d\u2019une sténose inaccessible à la vision directe, la bronchographie, elle, viendra en préciser la localisation.De même, dans l\u2019abcès refroidi, la substance opaque précise les limites et les formes de cet abcès par remplissage de la cavité.Le traitement bronchoscopique devra donc d\u2019abord chercher à restaurer le dramage et la ventilation de la région pulmonaire abcédée et à déposer dans le foyer suppuratif la médication adjuvante qui semble la plus efficace pour une infection bien déterminée.La bronche doit être libre de tout obstacle qui en obstrue la lumière.Les corps étrangers, particulièrement les corps organiques, doivent être retirés sans tarder.Là où une hyperplasie mflammatoire ou tumorale vient dimmuer le calibre des voies aériennes, une biopsie libératrice est indiquée.La bronchite œdémateuse, quelquefois le seul agent responsable du défaut de ventilation pulmonaire, doit être traitée localement par des vaso-constricteurs.Des méchettes d\u2019adrénalme mises en place à l\u2019aide du bronchoscope sont souvent suffisantes pour déterger la muqueuse et ouvrir la bronche.Ces séances de traitement topique peuvent être aussi fréquentes qu\u2019une fois par semaine.Entre chacune d\u2019elles, il est mdiqué de contmuer l\u2019heureux effet des substances broncho- dilatatrices par de l\u2019aérosolthérapie sous pression positive.Des médicaments identiques, additionnés ou non d\u2019antibiotiques, sont alors employés.Si cette thérapeutique de contact n\u2019est pas suffisante à cause d\u2019une résistance trop fibreuse de la paroi, la dilatation mécanique de la bronche à l\u2019aide de sondes gommées de calibre croissant est indiquée.La perméabilité étant rétablie, les sécrétions purulentes sous-jacentes 446 LavaL MEbicaL Avril 1959 s\u2019écoulent plus librement.Le drainage peut même être accéléré à ce moment par les quintes de toux et les pressions thoraciques.Lorsque ce premier temps bronchoscopique a été effectué et que le drainage a suffisamment libéré l\u2019abcès du pus qu\u2019il contient, il est possible, à ce moment, d\u2019espérer remplir et laver la cavité avec des substances thérapeutiques bien définies.L\u2019antibiogramme devra toujours décider de l\u2019antibiotique à utiliser.Les substances protéolytiques, par leur rôle fluidifiant, seront toujours fortement recommandées là où la viscosité des sécrétions favorise leur stagnation.Et les mêmes substances pourront avec les antibiotiques et les vaso-constricteurs être utilisées en aérosolthérapie entre chaque séance de bronchoscopie.La fréquence de ces traitements sera dictée par l\u2019ensemble des renseignements cliniques, radiologiques et endoscopiques.I! faut cesser lorsque tout processus de suppuration endobronchique est tari alors que la radiographie témoigne d\u2019une régression importante des lésions et que le patient ne manifeste plus de signes clmiques d\u2019activité mflammatoire.Nous devons, toutefois, faire exception dans les suppurations secondaires à processus néoplasique.Ici l\u2019exérèse doit être envisagée sans retard si l\u2019on veut éviter une dissémination toujours fatale.L\u2019étiologie cancéreuse n\u2019entrant plus en ligne de compte, l\u2019opportunité du traitement chirurgical mérite toujours d\u2019être envisagée.II faut tenir compte de la résistance individuelle du malade à l\u2019imflamma- tion, de son âge, de l\u2019importance et du siège des lésions initiales et aussi de l\u2019étendue des lésions cicatricielles restantes.Il est important de connaître l\u2019état social du malade, afin de ne pas laisser sans protection chirurgicale un individu dont la profession le replacera nécessairement dans les mêmes conditions favorisantes.L'agent microbien en cause, surtout lorsqu\u2019il s\u2019agit du staphylocoque doré résistant à tout traitement médical, peut à lui seul constituer un facteur favorable d\u2019exérèse chirurgicale.D\u2019où le rôle éminemment utile du bronchoscopiste dans le choix du traitement chirurgical et de la période optimum où celui-ci peut être exécuté.II nous a été donné, à l\u2019Hôprtal Laval, de suivre au cours des douze dernières années, de très nombreux cas d\u2019abcès pulmonaires.Nous avons pensé qu\u2019il pourrait être mtéressant de rapporter trois observations de malades ayant présenté cette affection et qui ont été guéris Avril 1959 LavaL MepicaL 447 grâce au concours des trois disciplmes : médicale, chirurgicale et broncho- scopique.PREMIÈRE OBSERVATION Une ménagère de quarante-quatre ans est admise à l\u2019Hôpital Laval, le 7 novembre 1957, dix jours après le début d\u2019un épisode fébrile, d\u2019allure grippale.Avant son admission, elle a présenté une sensation de fatigue, des expectorations rouillées qui sont devenues, par la suite, purulentes et un violent pomt de côté droit.A son arrivée à l\u2019hôpital, la température est à 101°F., la sédimentation globulaire à 74 millimètres.Lors d\u2019une première bronchoscopie, nous notons une réaction mflamma- toire extrêmement marquée du lobe supérieur droit (figure 2) par où s\u2019écoulent des sécrétions visqueuses franchement purulentes, contenant du staphylocoque doré à l\u2019état pur.La souche est résistante à la pénr- cilline, a la terramycine, a Ja tétracyclme et à l\u2019auréomyeme.La muqueuse est détergée à l\u2019adrénalme et les sécrétions sont soigneusement aspirées.Ce traitement est répété, le 18 novembre, le 26 novembre et le 6 décembre.Il faut comparer les films pris avant les traitements bronchiques et ceux qui ont été pris après la troisième bronchoscopie.Des antibiotiques sont admmistrés en même temps par la vore parentérale et la malade subit de nouvelles broncho-aspirations, le 20 décembre 1957, le 14 janvier et le 4 février 1958.Les examens radiologiques faits en janvier montrent la persistance d\u2019image cavitaire au lobe supérieur droit (figure 3).La température est revenue à la normale depuis plusieurs semaines.Il persiste simplement quelques expectorations, l\u2019état général s\u2019est considérablement amélioré.Il est alors décidé de procéder à une résection élective droite.Le 10 février 1958, on procède à l\u2019ablation des lobes supérieur et moyen droits.L'examen histopathologique montre qu\u2019il s\u2019agissait de kyste pulmonaire infecté secondairement.Les suites opératoires sont normales.Une dernière radiographie, le 10 mars, témoigne du bon état pulmonaire, une semaine avant le départ de la malade.DEUXIÈME OBSERVATION En avril 1957, C.E.F.subit une extraction dentaire sous anesthésie générale, Subséquemment, le patient présente de la toux, des expecto- 448 Lavar.MÉDICAL Avril 1959 » Mp + M À % Figure 3 = Fa 214 a æ Le Vg.Tu Tin as [ Li SET 7 ' > + Figure 2 x % ol = mé = Avril 1959 Lava\u2026 MÉDICAL 449 rations et des poussées fébriles.Malgré les antibiotiques, la température persiste de même que les autres symptômes pulmonaires.Le patient est admis à l\u2019Hôpital Laval, le 9 mar 1957.À ce moment, l\u2019état général est profondément touché, bien que la température ne soit qu\u2019à 100°F.La radiographie pulmonaire montre une opacité non homogène recouvrant le tiers moyen et le tiers supérieur droits et la présence d\u2019une image cavitaire avec niveau liquide à la région postérieure du tiers moyen (figure 4).La sédimentation globulaire est de 63 millimètres.L\u2019examen endoscopique fait voir un processus inflammatoire obstruant complètement l\u2019ouverture de la bronche lobaire supérieure droite.II est possible de rendre perméable cette bronche, grâce à de multiples applications d\u2019adrénaline et à l\u2019aspiration des sécrétions.L\u2019examen bactérro- logique signale surtout la présence de staphylocoque doré et de pneumocoque mais non de bacilles de Koch.Le malade est soumis aux antibiotiques (pénicillme, streptomycine, terramycine) et aux sulfamidés.Il reçoit de l\u2019aérosolthérapie avec des substances protéolytiques et broncho-dilatatrices.Une radiographie prise, douze jours après le début du traitement, montre l\u2019aspect beaucoup moms tacheté du tiers moyen et du tiers supérieur droits et une Image cavitaire beaucoup moins décelable.Nous revoyons ce malade pour bronchoscopie en six occasions et, chaque fois, nous assistons à la régression progressive de l\u2019œdème endobronchique et à la diminution de la suppuration.L'état général du malade s\u2019améliore.Le 12 juin, la tomographie antéro- postérieure des deux plages fait encore voir une image cavitaire droite, mesurant un centimètre et demi de diamètre, visible à la région externe du tiers moyen (figure 5).La radiographie ordinaire, elle, montre un aspect beaucoup moins tacheté du tiers supérieur.A la bronchographie du segment postérieur du lobe supérieur, image arrondie, mterprétée comme une cavité résiduelle de l\u2019abcès pulmonaire.Nous dirigeons le malade vers la chirurgie pour une lobectomie supérieure droite, opération pratiquée le 2 décembre 1957.L'\u2019histopathologiste a révélé qu\u2019il s\u2019agissait de lésions cicatricielles scléreuses avec atélectasie.Les sur- tes opératoires sont normales et le patient a pu quitter l\u2019hôpital, le 8 janvier 1958, avec une radiographie pulmonaire beaucoup plus rassurante. 450 LavarL MÉDicaL Avril 1959 > # Figure 5 $ Kor 4 em Ai, \"a K lk 7e po Pn oA ha.++ Figure 4 + \u20ac th iy = x.(4# 5 a : BG Ea Bias Avril 1959 Lavar.MÉDpicaL 451 TROISIÈME OBSERVATION Une femme de trente-deux ans est admise à l\u2019Hôpital Laval, le 12 décembre 1955, un mois après son arrivée d\u2019Italie.Elle Jouissait, au préalable, d\u2019une bonne santé ; mais, depuis qumze Jours, elle présente de l\u2019asthénie, de l\u2019inappétence et un pomt de côté gauche.La radiographie montre une atteinte gauche grave (figure 6).La température est élevée à 103 et 104°F.et une toux productive s\u2019est manifestée dans les jours qui ont suivi le début de la maladie.Au moment de son admission, la malade est très fatiguée, elle présente un pouls à 120 à la minute.L\u2019auscultation permet d\u2019entendre de nombreux râles bronchiques et un souffle au tiers moyen gauche.La sédimentation globulaire est à 127 millimètres.Les antibiotiques n\u2019ont pas d\u2019effet sur la température.Une première bronchoscopie, pratiquée le 16 décembre, fait voir des sécrétions extrèmement visqueuses, s\u2019extériorisant par la bronche lobaire supérieure gauche.Celle-ci est le siège d\u2019une réaction inflammatoire très marquée.Les sécrétions contiennent du staphylocoque doré résistant à peu près à tous les antibiotiques.La malade expectore plus facilement, dans les jours suivants, et, le 22 décembre, une nouvelle bronchoscopie est pratiquée.L\u2019œdème est moins marqué à l\u2019ouverture de la bronche lobaire supérieure gauche, mais existe encore et, après .de multiples attouchements à l\u2019adrénalme, une canule courbe peut être poussée dans le tronçon supérieur du lobe supérieur gauche, puis dans la bronche antérieure de ce même lobe.Nous aspirons, à ce moment, une grande quantité de sécrétions et une quantité également importante de gaz.Il est facile de juger des modifications dans l\u2019état pulmonaire d\u2019après les radiographies du 13 décembre, lors de l\u2019admission de la malade, et celles du 26 décembre, quatre jours après la seconde bronchoscopie.Après ce drainage, la température revient immédiatement à la normale.Les antibiotiques sont contmués.La malade est soumise à de nouvelles broncho-aspirations, le 26 décembre 1955, le 4 janvier 1956 et le 27 janvier 1956.Les bronches deviennent bien perméables.II existe encore quelques sécrétions beaucoup plus fluides et qui s\u2019extériorisent facilement.Le 10 janvier, nouvelle radiographie.L\u2019état général continue a s\u2019améliorer ; mais, comme après trois mois de traitements médicaux et bronchoscopiques, la malade présente toujours une image 452 Lavar MÉDicac Avril 1939 S .SR é ¢ =\" ra : i! A Figure 7 f Fd vu.à À 4% \u2026 a all, yx & La 4 Ae -% i Figure 6 We a rt a+ - A 49 ® ss v Avril 1959 Lava\u2026.MÉDICAL 453 cavitaire visible au tiers supérieur gauche (figure 7), il est décidé de procéder à une lobectomie supérieure gauche, L'intervention est faite, le 9 avril 1956.L\u2019histopathologiste établit qu\u2019il s\u2019agissait de bulles d\u2019emphysème infectées secondairement.Les suites opératoires sont normales et, le 16 juin 1956, la patiente quitte l\u2019hôpital pour retourner dans son milieu familial.En résumé, nous avons exposé au cours de ce travail la participation nécessaire de la bronchoscopie au traitement des abcès pulmonaires.Des patients qu\u2019il nous a été donné de traiter, nous rapportons trois observations qui illustrent l\u2019interdépendance des différentes disciplines médicales en vue de la guérison du malade.C\u2019est seulement après avoir observé endoscopiquement plusieurs fois le malade, après l\u2019avoir traité localement dans sa bronche et par la voie générale, alors que le drainage semble rétabli et la suppuration presque tarie, qu\u2019il sera souhaitable de le soumettre à une exérèse chirurgicale.Souvent, celle-ci peut être évitée, et, si elle doit être pratiquée, sa réalisation sera toujours conditionnée par notre désir d\u2019empêcher toute récidive de l\u2019affection pulmonaire.Discussion Le docteur Hector Lemieux demande le pourcentage des abcès pulmonaires qu\u2019on a fait opérer et les critères sur lesquels on se base pour décider de l\u2019intervention.Il demande ce qu\u2019on pense d\u2019une biopsie décongestive dans les bronchites œdémateuses pour obtenir une perméabilité plus rapide.Le docteur Montminy répond qu\u2019environ la moitié des abcès pulmonaires vus à l\u2019Hôpital Laval ont dû être traités chirurgicalement, après traitement médical.Parmi les critères de décision, il y a d\u2019abord la nature de l\u2019agent microbien responsable, par exemple, un staphylocoque doré résistant à tous les antibiotiques.Un autre facteur important est la situation sociale du malade.II faut enfin tenir compte des dommages qui ont été causés au parenchyme pulmonaire, comme Jes dilatations bronchiques.La biopsie libératrice est bien recommandable, comme tout moyen efficace pour libérer la bronche le plus rapidement possible. EMPLOI DU GYNO-STÉROSAN CHEZ LES FEMMES ENCEINTES * par Prime DUCHAINE et Georges DROUIN assistants dans le Service d\u2019obstétrique de l\u2019Hôpital de la Miséricorde Un nouveau médicament, le Gyno-stérosan,! dont le principe actif est la dichlore-hydroxyqumaldme a été proposé à notre investigation thérapeutique par la Compagnie Geigy.Les multiples propriétés que lui avaient attribuées ses découvreurs ont déjà été mises à l\u2019épreuve par plusieurs chercheurs européens (1 et 2), dont Rossel et Levanchy (3), grâce à un essai thérapeutique très sérieux.Ces derniers ont obtenu une proportion très élevée de guérison dans les vaginites à Trichomonas surtout, mais aussi dans les vaginites à étiologie mycosique et microbienne mixte.L'emploi de ce médicament, sous forme de gel à un pour cent ou de comprimés vaginaux à deux pour cent, avait alors été employé imdifféremment chez des femmes gravides et non gravides.A l\u2019Hôpital de la Miséricorde, trente-trois de nos patientes ont été soumises au traitement par le gyno-stérosan.Tous nos cas ont été recrutés chez des expectantes dont le fluor vaginal contenait du Trichomonas seul ou en association avec d\u2019autres éléments pathogènes.Nous devons préciser que, dans notre Service, un prélèvement vagmal est fait systématiquement chez toute nouvelle patiente et qu\u2019il est répété aussi * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 23 octobre 1958.1.Non disponible sur le marché canadien. Avril 1959 LavaL MEgbicaL 455 souvent que nécessaire, chaque fois que l\u2019existence d\u2019une leucorrhée anormale est portée à notre attention.Une fois la vaginite confirmée par le laboratoire, le traitement était commencé.Ce dernier durait une semame et consistait en l\u2019application vagmale de cinq cm3 de gel ou d\u2019un comprimé, matm et soir, pendant les trois premiers jours, et une fois par jour pendant le reste de la semaine.Un premier traitement était suivi d\u2019un deuxième, lorsque le prélèvement vagmal de contrôle était encore positif.L\u2019appréciation des résultats obtenus a été faite à la lumière des signes cliniques et des rapports du laboratoire.Ces résultats sont classifiés sous les trois chefs suivants : guérison, amélioration, échec.Ainsi, seuls les cas où il y avait disparition complète soit de la flore anormale, soit des agents pathogènes dans les sécrétions, sont classés dans la catégorie des malades guéries.Le deuxième groupe, étiqueté amélioration, comprend les sujets où 1l y a dimmution très marquée des sécrétions et chez lesquels le laboratoire n\u2019a pu déceler que de très rares éléments pathogènes.Enfim, la dernière catégorie est réservée aux patientes où nous n\u2019avons pu constater une amélioration convenable.Des trente-trois patientes sous traitement, quatre présentaient une leucorrhée ou le Trichomonas était le seul agent pathogéne important.Chez vingt-trois, il y avait association du Trichomonas avec une flore microbienne mixte.Un autre groupe, six femmes, présentait, en plus, des levures.L\u2019étude du tableau I nous permet de constater que le pourcentage des échecs obtenus cliniquement est presque deux fois moindre que celui qu\u2019on aurait pu calculer à partir des seuls examens du laboratoire.II semble, par contre, que, de façon générale, les éléments pathogènes disparaissent rapidement des sécrétions alors que celles-ci peuvent encore persister en abondance.Les levures ont été très sensibles à la médication et leur disparition du fluor vagmal était contemporaine de celle du Trichomonas.Chez les patientes soumises à notre étude, vingt et une n\u2019ont eu qu\u2019un seul traitement (tableau II), soit que la guérison ait été rapide, soit que, pour différentes raisons, le deuxième traitement n\u2019ait pu être amorcé.Les douze autres malades ont dû subir deux traitements successifs. 456 Lavar MÉDICAL TaBLEAU | Compilation des résultats obtenus Avril 1959 CLINIQUE LABORATOIRE Guéri- Amélio- Échec Guéri- Amélio- Échec son ration son ration Trichomonas seul.2020200000 0004 cannes 1 3 0 2 8 2 (4 cas) Trichomonas et flore microbienne mixte.6 11 6 11 4 8 (23 cas) Trichomonas et levures et flore microbienne mixte.Fee 2 4 0 5 0 1 (6 cas) Total.oii ee a a a ea a a ne ee 9 18 6 18 4 11 Pourcentage.ciara.27.3 54,5 18,2 54,5 12,2 33,3 TaBLEAU [I Résultats selon le nombre de traitements CLINIQUE LABORATOIRE Guéri- Amélio- Échec Guéri- Amélio- Échec son ration son ration Un traitement (21 cas) .6 11 4 14 1 6 Pourcentage.cin.28,6 52,4 19,1 66,6 4,8 28,6 Deux traitements (12 cas).cou.n.3 7 2 4 3 5 Pourcentage .iii.25,0 58,3 16,7 33,3 25,0 41,7 Beaucoup de cliniciens reconnaissent que, dans le traitement des vaginites, un médicament qui donne des résultats satisfaisants dans 80 pour cent des cas doit être adopté sans hésitation.En l\u2019occurrence, nous Avril 1959 Lavar MÉDICAL 457 avons constaté des résultats positifs, clmiquement du moins, dans plus de 80 pour cent des cas.Si nous 1gnorons, par ailleurs, les six patientes qui n\u2019ont pu subir un deuxième traitement et que nous avons placées dans la colonne des échecs, le pourcentage de réussites est encore plus élevé.De plus, nous avons l\u2019impression que le fait d\u2019avoir limité notre traitement à un maximum de quatorze jours n\u2019a pas pu rendre justice complète au médicament, particulièrement dans les cas reconnus de vagmites rebelles.En définitive, le Gyno-stérosan nous ayant été présenté comme un produit efficace surtout dans les infestations vagmales, ne nous a pas déçus.Il se compare facilement, croyons-nous, à tous les autres médicaments parce qu\u2019il procure une guérison très souvent rapide et généralement satisfaisante.Toutefois, l\u2019expérience de nombreuses déceptions nous commande de demeurer sur la réserve et de garder une sage neutralité quant aux pronostics.Mais nous pouvons affirmer que la suprématie réelle du Gyno-stérosan ne reposera que sur la faculté qu\u2019il peur- rait avoir d\u2019enrayer les rechutes, ce que nous n\u2019avons pas contrôlé dans cette série de patientes.Discussion Le docteur Jean de St-Victor msiste sur la fréquence croissante de la vagmite à Trichomonas.De 30 à 40 pour cent des femmes sont infectées et dans une clinique gynécologique antivénérienne de Prague, on a rapporté jusqu\u2019à un taux de 50 à 60 pour cent.De plus en plus, les gynécologues américams ont tendance à considérer cette affection comme d\u2019origme vénérienne.Huit sur dix dans une réunion récente, étaient d\u2019avis que la maladie ne pouvait s\u2019attraper autrement que par le coït, ce qui est assez loin des théories d'autrefois qui prétendarent qu\u2019on pouvait la contracter dans une piscine, même si le Trichomonas ne peut survivre dans l\u2019eau.Pourtant 1l reste bien des cas où l\u2019origme vénérienne ne peut être démontrée.Bien des médicaments ont été utilisés avec succès.Mais on reste avec un problème de réinfec- tion continuelle.Les femmes guéries reviennent trois ou quatre mois plus tard pour réinfection, généralement après un coït.On a retrouvé que le mâle était porteur asymptomatique dans près de 40 pour cent des 458 Lavar MÉDicAL Avril 1959 cas.On retrouve le Trichomonas à la prostate, dans le sperme ou dans les urines où 1l peut survivre quelques heures.Le docteur René Simard avertit qu\u2019il s\u2019agit ici d\u2019un travail expérimental avec un produit qui n\u2019est pas encore sur le marché et qu\u2019il est inutile de le prescrire pour le moment.Un travail similaire est en cours à Wmnipeg chez le docteur Black.Une autre raison de réinfestation pourrait être le nettoyage mal dirigé de l\u2019anus qui amènerait au vagm le Trichomonas des selles.Le docteur de St-Victor ajoute que les résultats négatifs obtenus par l\u2019ensemencement du vagin avec du Trichomonas intestinalis ou faecalis semble vouloir infirmer cette étiologie anale.BIBLIOGRAPHIE 1.DieTscx, H., Behandlung des Fluor vaginalis, Arztliche Praxis, 9 : (22 juin) 1957.2.KAUFMANN, P., et Genry, L., Erste Erfahrungen mit Gyno-Sterosan in der Gyni- kologie, Praxis, 46 : 1156-1158, 1957.3.RosseL, G., et Lavancuy, M.-E., Contribution à l\u2019étude du traitement des infestations vaginales par une médication locale nouvelle, le Gyno-stérosan Geigy, Praxis, 46 : 968-972, 1957. ÉVOLUTION D\u2019UN CAS DE RÉSECTION INTESTINALE MASSIVE * par Jean COUTURE, M.D., Guy NADEAU, D.Sc., et Raymond TOURIGNY, M.D.de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement Dans une communication antérieure (1), nous avons rapporté un cas de résection massive du petit intestin chez une patiente qui nous avait été envoyée à la suite d\u2019un accident gynécologique.Nous voulons aujourd\u2019hui considérer quelques aspects d\u2019une étude de nutrition faite environ dix-huit mois après l\u2019imtervention.Le premier épisode se résume amsi.II s\u2019agit d\u2019une jeune fille de vingt-cinq ans admise à l\u2019hôpital du Saint-Sacrement, le 15 octobre 1956, à la suite d\u2019un curettage utérm fait dans une autre institution.Au moment de l\u2019admission, plusieurs anses intestinales recouvrent la partie interne des deux cuisses.Après le traitement du choc, une première intervention procède à l\u2019ablation de plus de dix-sept pieds de petit Intestin, de tout le côlon gauche et de l\u2019utérus ; en même temps, une colostomie est faite dans la partie proximale du côlon transverse.Un mois plus tard, nous devons réséquer jusqu\u2019à l\u2019angle hépatique du côlon pour faire une anastomose avec le moignon rectal qui se trouve à trois pouces de l\u2019anus.* Travail présenté à la Sociét médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 27 novembre 1958.2) 460 Lavar MÉDicaL Avril 1959 A la suite de l\u2019intervention, la patiente perd douze livres de poids et présente une diarrhée marquée et fréquente (huit à douze selles par jour).Un apport quotidien d\u2019eau, d\u2019électrolytes et d\u2019acides ammés permet de prévenir une modification importante des équilibres de l\u2019eau et des électrolytes.La tendance à l\u2019hypochlorémie est facilement corrigée par l\u2019admmistration de chlorure de sodium.La diarrhée devient moins intense après l\u2019ingestion de kaopectate et de banthme R et une alimentation riche en protémes et en glucides, mais pauvre en graisses.Nous revoyons la patiente à mtervalles réguliers et constatons une amélioration sensible de son état général, bien que son poids ne dépasse pas quatre-vingt-dix livres (poids avant l\u2019intervention : 115 livres).L\u2019hypochlorémie mentionnée précédemment s\u2019accompagne d\u2019une légère tendance à l\u2019hypokaliémie, soit 355 mEq/litre (normale: 3,8 à 5,2).L\u2019imjection de chlorure de potassium corrige facilement le défreit.Comme nous l\u2019avons déjà mentionné, l\u2019étude métabolique qui fait le sujet du présent travail fut effectuée dix-huit mois environ après I\u2019épisode initial.Dans ce but, la patiente a été de nouveau hospitalisée et soumise durant quatre jours à une alimentation rigidement équilibrée comprenant, en moyenne, 316 grammes de glucides, 119 grammes de protéines et 66 grammes de lipides par jour.Durant cette période d\u2019observation, toute médication a été interrompue.RÉSULTATS A l\u2019examen clinique, I\u2019état général est bon, bien que le poids soit demeuré stationnaire.Les selles demeurent fréquentes, mais, avec l\u2019aide de la banthine et d\u2019un choix souvent empirique de ses aliments (rejet des légumes crus, des graisses), la patiente réussit à en dimmuer le nombre et semble s\u2019adapter assez bien a son nouveau mode de vie.Au laboratoire, les bilans acido-basique et électrolytique s\u2019avèrent normaux dans leur ensemble, bien que la tendance à l\u2019hypokaliémie observée antérieurement semble devoir persister (3,7 mEq/litre).Les teneurs en calcrum et en phosphore du sang et de l\u2019urine sont normales, mais l\u2019mvestigation complète du bilan phospho-calcique est difficile a cause de la proportion des aliments non digérés dans les selles.La va- Avril 1959 Lavar MÉDICAL 461 leur moyenne du calcium fécal est de 0,3 gramme par jour d\u2019hospitalisation (normale : 0,4 à 0,8 gramme).Durant ce temps, la patiente reçoit en moyenne deux grammes de calcium alimentaire.Les fonctions du foie et du rein sont de toute apparence normales (selles normalement pigmentées ; absence d\u2019ictère ; glycémie, cholestérolémie, lipémie, protémémie, azotémie, épreuve d\u2019élimination d\u2019urée de Van Slyke normales).L\u2019ionogramme révèle une distribution normale des protéines plasmatiques.On note, toutefois, un abarssement marqué de l\u2019urée urinaire, soit 5,6 grammes en moyenne par vingt-quatre heures (normale : 25 à 35 grammes).Les prélèvements de selles faits à l\u2019admission, alors que la patiente prenait de la banthme, révèlent à l\u2019examen microscopique une digestion alimentaire complète (absence de graisses, de féculents ou de fibres musculaires).Les échantillons imdividuels sont peu abondants, semi-soli- des, mais normalement pigmentés.A la suppression de la médication et avec un régime alimentaire connu, les selles deviennent plus fréquentes, demeurent semi-solides, mais leur volume est normal.L\u2019examen macroscopique révèle, cette fois, une attaque incomplète des légumineuses.A l\u2019examen microscopique, on trouve dans tous les échantillons des traces de lipides non digérés, de nombreuses cellules amidonnées et de nombreuses fibres musculaires.Dans les quelques jours qui suivront l\u2019hospitalisation, la patiente reprendra sa médication et un nouvel examen de selles permettra de constater que la digestion alimentaire devient plus complète.Discussion Les quelques cas de résection massive du petit intestin rapportés dans la littérature signalent peu de perturbations des équilibres acido- basique ou électrolytique, si ce n\u2019est une légère tendance à l\u2019hypo- kaliémie (2).Cette observation est en accord avec ce que nous avons vu.Par contre, la digestion alimentaire est généralement imparfaite et la stéatorrhée est habituelle.Les perturbations du métabolisme azoté se manifestent par la présence de nombreuses fibres musculaires dans les selles, comme l\u2019a signalé Pietz (2) chez un malade ne recevant pas de médication.L\u2019ingestion de 462 Lavar.MéÉpicaL Avril 1959 banthine, chez notre patiente, semble ralentir le transit intestinal de façon suffisante pour compenser le danger d\u2019inabsorption alimentaire.Notons, toutefois, qu\u2019en dépit de fonctions hépatique et rénale apparemment normales, l\u2019excrétion urinaire d\u2019urée est constamment demeurée abaissée.On peut en déduire que les protémes et les autres sources de produits azotés semblent être en grande partie utilisées à la synthèse endogène et qu\u2019un faible excès seulement est transformé en urée.On sait que les protémes et autres métabolites azotés en excès servent à la formation de l\u2019urée et que l\u2019urée ordinaire, en présence d\u2019une fonction rénale normale, varie proportionnellement à l\u2019absorption des protéines.Il est vrai qu\u2019avec une diète dépourvue de protémnes, mais suffisante en calories, un individu élimine quand même quatre grammes d\u2019urée urinaire par jour (urée endogéne).Mais, en pareil cas, on note un amaigrissement peu prononcé mais progressif, alors qu\u2019avec une diète dépourvue de protéines et insuffisante en calories l\u2019amaigrissement est beaucoup plus notable.Rappelons que, depuis près de deux ans, notre patiente a un poids stationnaire, en dépit des changements apportés au régime.Cette particularité semble être la règle, à cause de l\u2019absorption calorique msuffisante (2).En résumé, l\u2019examen clinique et biochimique, après dix-huit mois, montre une adaptation satisfaisante malgré la gravité de l\u2019imtervention chirurgicale.La patiente coopérant bien (médication régulière, alimentation sélective) et paraissant se plier de bonne grâce à de nouvelles habitudes hygiéniques, nous croyons pouvoir diminuer la surveillance médicale.A la suite de la présente étude, on pourrait même suggérer, comme seul examen, celui de l\u2019excrétion d\u2019urée urinaire dans Ie but d\u2019apprécier l\u2019efficacité de la fonction intestinale vis-à-vis du métabolisme azoté, le seul qui ait subi des modifications importantes.(Depuis la rédaction de ce travail, la patiente a gagné dix livres de poids).REMERCIEMENTS Les auteurs tiennent à exprimer leur reconnaissance à Mademoiselle Denise Côté à qui était confiée la partie diététique de ce travail. Avril 1959 Lava\u2026.MÉDicAL 463 Discussion En discussion, le docteur Jacques Turcot, apporte les observations suivantes : Ce travail des decteurs Couture, Nadeau et Tourigny est fort intéressant et met en lumière les possibilités d\u2019adaptation nutritives, consécutives à la perte de Ja plus grande partie de la surface d\u2019absorption intestinale.Il est évident qu\u2019au point de vue quantitatif, il y a beaucoup moins de substances nutritives absorbées qu\u2019à l\u2019état normal.Au point de vue qualitatif, il est possible que l\u2019absorption soit la même.Il en résulte cependant que l\u2019organisme amsi attemt doit mettre en œuvre toute son énergie pour augmenter l\u2019absorption intestmale et à utiliser les substances qui sont absorbées.| Il est donc logique de penser que toutes les forces anabolisantes de l\u2019organisme, dont le système hormonal cortico-surrénal, seront utilisées au maximum.Il existe des syndromes pathologiques qui peuvent nous aider à comprendre cette activité cortico-surrénale.C\u2019est ainsi que Warter et ses collaborateurs (5) rapportent un cas de maladie de Cushing avec syndrome de Conn (1) et hyper-absorption intestinale, surtout marquée par l\u2019acide para-amino-hippurique et la méthione.D\u2019autre part Warter et Métais (4) ont aussi montré l\u2019existence d\u2019une diminution de l\u2019absorption intestinale dans l\u2019insuffisance surrénale chronique, type maladie d\u2019Addison.On sait aussi que même des métastases surrénaliennes (2) peuvent produire un syndrome d\u2019hypercorticisme.Enfin, les hyperplasies simples des surrénales peuvent donner des syndromes anaboliques marqués, comme celui (3) de cette patiente de 17 ans, pesant 280 lrvres, présentant donc une obésité marquée, mais aussi un développement musculaire extraordmaire avec quelques signes de masculinisation, malade que nous avons eu l\u2019occasion de traiter récemment par surrénalectomie totale à droite et subtotale à gauche, ne laissant environ qu\u2019un dixième de la glande. 464 LavaL MÉDicaL Avril 1959 Le cas du docteur Couture, présentant une hypokaliémie, une utilisation pratiquement complète des protémes absorbées, puisqu\u2019il n\u2019y a que peu d\u2019excrétion d\u2019urée, nous suggère une hyperfonctionnement surrénalien dans le sens de l\u2019anabolisme avec participation d\u2019une activité concomittante des minéralo-corticoides.w bo BIBLIOGRAPHIE .Conn, J.W,, Primary aldosteronism ; a new clinical syndrome, J.Lab.Clin.Med., 45 : 6, 1955.Couture, J., Résection intestinale massive, Laval méd., 24 : 147, 1957.Mocx, R.S., et al,, Syndrome humoral d\u2019hypercorticisme avec alcalose et hypo- kaliémie par métastases surrénaliennes de carcinomes bronchiques, Presse méd., 66 : 437-438, 1958.PieTz, D.G., Nutritional and electrolyte evaluation in massive bowel resection, Gastro-enterology, 31 : 56, 1956.Turcor, J., Hyperplasie surrénalienne donnant un syndrome anabolique marqué, à publier.WARTER, J., et MÉTAis, P., Troubles de l\u2019absorption intestinale au cours de l\u2019insuffisance surrénale chronique, Presse méd., 65 : 1031-1033, 1957.WARTER, J., SCHWARTZ, J., et METAls, P., Maladie de Cushing, syndrome de Conn et hyperabsorption intestinale, Presse méd., 66 : 1631, (22 oct.) 1958. CHROMATOGRAPHIE DES ACIDES AMINÉS DU SÉRUM * par Georges FILTEAU, M.Sc.assistant dans le Service des laboratoires de Hôpital Sainte-Foy Les acides aminés étant le point de départ et le terme du métabolisme des protéines tissulaires, on peut s\u2019attendre à ce que des modifications cellulaires comme celles qui accompagnent le cancer se réflètent sur les protémes qui les constituent ainsi que sur leurs dérivés immédiats, les acides ammés.Comme ces produits sont transportés par le sang avant ou après leur utilisation par la cellule, les acides aminés sangums sont exposés à subir qualitativement ou quantitativement les effets du cancer.McHenry et ses collègues (4) ont déjà noté l\u2019augmentation de la teneur de l\u2019acide glutamique sérique dans un grand nombre de cas de cancer, tandis que Huggins et ses collègues signalaient une diminution des pro- têines thermocoagulables (2).Des dosages d\u2019acides ammés sériques, faits par Fernand Martel (3) sur des patients normaux et cancéreux de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, ont mis en évidence des variations de la teneur totale et individuelle de ces substances.Dans le but de pousser plus loin le travail de ce collègue, travail qui avait pour objet de déterminer si le cancer peut affecter la nature ou la * Travail présenté à la Soctété médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 27 novembre 1958. 466 LavaL MéEbicaL Avril 1959 teneur des divers acides aminés sériques, des dosages individuels du taux de ces acides ont été faits dans le sang d\u2019individus normaux et cancéreux de l\u2019Hôpital Sainte-Foy et de l\u2019Hôpital Saint-Augustin de Québec.Comme 1l paraissait possible que d\u2019autres maladies puissent aussi avoir un effet sur la concentration séparée ou totale des acides aminés sériques, quelques autres états pathologiques ayant certaines relations avec le cancer, ont été étudiés en même temps que le cancer afin de déterminer la valeur diagnostique de ces dosages.Figure 1.\u2014 Appareil pour la chromatographie sur papier.MÉTHODES Après avoir étudié plusieurs méthodes de dosage des acides aminés, la chromatographie sur papier s\u2019est avérée la plus simple et la plus sûre.Cette méthode a été décrite dans un travail publié en collaboration avec le docteur F.Martel, dans la Revue canadienne de biologie (1).Elle consiste essentiellement à extraire les acides aminés du sérum et à déposer une goutte minuscule de cet extrait dans un coin d\u2019un papier- filtre carré.Le papier replié en forme de cylindre est placé dans un plat de Pétri, contenant le solvant séparateur, et le tout est déposé dans un aquarium fermé par une plaque de verre.L\u2019ascension du séparateur (figure 1) par capillarité dans le papier déplace les acides aminés avec une Avril 1959 LavarL MEpicaL 467 vitesse variable pour chacun suivant leur solubilité dans le séparateur et leur affinité pour la fibre du papier.Le papier, débarrassé du premier séparateur et replié à angle droit par rapport au premier développement, est placé dans un second solvant qui effectuera une nouvelle séparation dans une direction perpendiculaire à la première.Après élimmation du second solvant, Je papier est coloré par une solution à 0,5 pour cent de ninhydrine dans l\u2019acétone.On obtient ainsi un chromatogramme (figure 2).Les taches colorées sont ensuite découpées et éluées.La coloration de chaque éluat est déterminée au spectrocolorimètre et donne ainsi la teneur de chaque acide ammé dans le sérum.RÉSULTATS Des déterminations faites par séparation chromatographique sur vingt-neuf sérums normaux et sur cent vingt-trois sérums pathologiques ont permis d\u2019isoler quatorze, acides ammêés dans tous les cas.Les calculs statistiques ont révélé une variation significative de la teneur totale des acides aminés ou de la teneur individuelle d\u2019un grand nombre d\u2019acides ammés dans les différentes maladies étudiées.Ces variations sont Inscrites dans le tableau n° 1 en utilisant le signe + pour mdiqueruneaug- mentation significative et le signe \u2014 pour indiquer une diminution significative.L\u2019absence de signe indique qu\u2019aucun changement statistiquement significatif n\u2019a été observé.Le groupe des cancers a été subdivisé en quatre sous-groupes suivant la localisation des cancers, afin de vérifrer si les variations observées dans le groupe général se retrouvailent dans ces cas particuliers.En plus.de ces sous-groupes, divers cancers de localisations variées ont aussi été étudiés, mais ils n\u2019étaient pas assez nombreux pour former des groupes statistiquement représentatifs.Ces cas sont mclus dans le groupe général des cancers.K Le sous-groupe des cancers des voies respiratoires comprend des cancers du poumon, des bronches et du larynx.Le sous-groupe des cancers des voies digestives comprend ceux de la bouche, de l\u2019æsophage, du côlon, du sigmoïde et du cæcum, mais non ceux de l\u2019estomac qui for- 468 Lavar MÉDicaL Avril 1959 @ Phénol «\u2014 Lutidine-collidine Figure 2.\u2014 Schéma illustrant la distribution et la coloration des acides aminés sur un chromatogramme obtenu avec le sérum.Légende : 1.Acide aspartique ; 12.histidine ; S.sels et graisses ; 2.cystine ; 13.citrulline ; B.bleu foncé ; 3.ornithine ; 14.valine ; BI.bleu pâle ; 4.acide glutamique ; 15.méthionine-sulfoxyde ; Br.brun ou brunatre ; 5.glycine ; 16.phénylalanine ; G.gris; 6.sérine ; 17.proline ; J.jaune serin ; 7.taurine ; 18.méthionine-sulfone ; R.rougeâtre ; 8.acide cystéique ; 19.tyrosine ; V.violet ; 9.glucosamine ; 20.lysine ; Vr.vert.10.glutamine ; 21.arginine ; 11.alamine ; 22.thréonine. Avril 1959 LavAL MÉDICAL 469 ment un sous-groupe par eux-mêmes.Les cancers des voies urinaires étudiés provenaient de la vessie ou du rein, et forment le quatrième sous- groupe.Le groupe de l\u2019arthrite était composé de cas d\u2019ostéo-arthrite et d\u2019arthrite rhumatoïde.La gastrite hypertrophique, la gastrite chronique, l\u2019achlorhydrie d\u2019étiologie mdéterminée, l\u2019ulcère gastro-duodénal et l\u2019anémie comptaient parmi les cas formant le groupe des troubles digestifs.Dans le groupe des maladies diverses étaient mclus l\u2019entérite, la colite, l\u2019msuffisance hépatique, la néphrite, les troubles circulatoires, la sclérose, le psoriasis, la bronchite et la grippe.Le tableau I représente donc par des signes + ou \u2014 les augmentations et les dimmutions absolues de la teneur de certains acides aminés dans les sérums pathologiques par rapport à la teneur correspondante trouvée dans les sérums normaux.Dans ce tableau, les cancers de diverses localisations, réunis en un seul groupe, présentent dans l\u2019ensemble une augmentation significative de l\u2019azote total et de dix acides aminés sur quatorze.Cet état de chose indique donc que la plupart des acides aminés suivent l\u2019augmentation générale marquée par l\u2019élévation de l\u2019azote total, mais ne permet pasde déterminer si l\u2019augmentation est uniforme pour tous.De plus, quatre acides aminés n\u2019obéissent pas constamment à la tendance générale, mais montrent des augmentations dans certains sous-groupes.L\u2019augmentation générale de l\u2019azote aminé dans le cancer peut donc se traduire par une variation des proportions de chaque acide aussi bien que par une augmentation de la teneur de certains acides aminés.Le tableau II rend compte des variations des proportions des acides aminés dans les différentes maladies étudiées, Les signes + et \u2014 indiquent respectivement une augmentation et une diminution significative et l\u2019absence de signe signifie qu\u2019il n\u2019y a eu aucun changement significatif.Discussion Si l\u2019on étudie le tableau I résumant les modifications de la teneur de l\u2019azote total et des acides aminés mdividuels, on remarque que l\u2019acide aspartique et l\u2019acide glutamique sont augmentés dans l\u2019ensemble des cancers et dans tous les sous-groupes étudiés.L\u2019azote total est aussi TaBLEAU | Variations absolues de la teneur de certains acides aminés dans divers états pathologiques signe.ACIDES AMINES ANALYSES o ETATS v v 2 © v = v © = PATHOLOGIQUES 9 & 2 É |22| 2 ¢ 2 | 2 ¢| 28] 5 5 8 Sel EEE 2 Es sl Els 2s] Es af O 5 51 © A = = < > 5 a = 9 = © = O = FE à a .Cancers en général .| + + + + + + + + + + Cancer des voies respiratoires.| + + + + + + + Cancer gastrique.| + + + + + + + + Cancer digestif.| + + + + + + + + + Cancer des voies urinaires.+ + + .Arthrite.\u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 .Troubles digestifs.+ + + + + .Diverses maladies.| + + _ _ L'augmentation est indiquée par + ; la diminution, par \u2014 ; aucun changement n\u2019a été observé quand nous n\u2019avons mis aucun 0LY TVOIAHN TVAVT] 6561 [HAY TasLeau Il Variations des proportions de certains acides aminés dans dirers états pathologiques ACIDES AMINES ANALYSES v ETATS v 0 v v g v = U = = v v = v = v y c PATHOLOGIQUES LY Æ = 0g Æ ë c ë c ë a ë £Æ = SE 3 = SE| 5 = = 5 = = = 3 © 9 5 > +o < < = 2 = > < > = < 8 = 3 = = = 5 > = >, = &| C ë 5 0 È = < 5 A = É < To O = t= a 1.Cancers en général.+ + \u2014 \u2014 - Cancer des voies respiratoires.12100200 + \u2014 \u2014- Cancer gastrique.+ + \u2014 \u2014 Cancer digestif.+ \u2014 \u2014 Cancer des voies urinaires.| + + \u2014 var.2.Arthrite.\u2014 \u2014 + + \u2014 \u2014 3.Troubles digestifs.+ \u2014 \u2014 + 4.Diverses maladies.| + \u2014 + L\u2019augmentation est indiquée par + ; la diminution, par \u2014 ; aucun signe.changement n\u2019a été observé quand nous n\u2019avons mis aucun 6561 [AV TVOICZ]N TYAYT LY 472 Lavar MÉDicaL Avril 1959 augmenté dans l\u2019ensemble des cancers mais non dans le sous-groupe des cancers des voies urinaires.L\u2019alanme et la phénylalanine sont augmentées dans l\u2019ensemble des cancers ainsi que dans trois sous-groupes sur quatre.Le sous-groupe des cancers des voies urimaires constitue encore l\u2019exception.La taurine est augmentée dans les trois mêmes sous-groupes, mais la divergence des cancers urinaires empêche ce résultat d\u2019être général.Il en est de même de l\u2019ornithine et de la tyrosine qui sont augmentées dans certains sous- groupes mais ne le sont pas dans l\u2019ensemble.L\u2019augmentation des six autres acides aminés observée dans l\u2019ensemble des cancers semble provenir uniquement de leur augmentation dans un ou deux sous-groupes et peut servir de critère de différentiation mais non au diagnostic général.L\u2019augmentation de l\u2019acide aspartique, observée dans le cancer, apparaît aussi dans diverses autres maladies et n\u2019est donc pas caractéristique.L'augmentation de l\u2019acide glutamique semble être le critère le plus sûr du cancer, car elle se retrouve dans tous les sous-groupes et on ne la retrouve pas dans les autres maladies.L\u2019augmentation de l\u2019acide aspartique, de l\u2019alanine et de la phénylalanme peut servir de confirmation du diagnostic.Certains acides ammés semblent être augmentés d\u2019une façon caractéristique dans certams sous-groupes.Ainsi, les cancers des voies respiratoires semblent se smgulariser par une augmentation de la valine et de la tyrosine.Les cancers des voies digestives présentent une augmentation de la cystine, de la proline et de la thréonine.Les cancers urinaires sont seuls à présenter une augmentation de la glycme et diffèrent des autres sous-groupes en n\u2019accusant pas d\u2019augmentation de l\u2019azote total et en provoquant l\u2019augmentation de trois acides ammés seulement au lieu d\u2019augmenter sept à dix des acides ammés, comme dans les autres sous-groupes.En revanche, les cancers gastriques ne semblent pas accuser une augmentation spécifique d\u2019aucun acide aminé qui n\u2019est pas augmenté dans d\u2019autres cancers, mais l\u2019ensemble des acides aminés augmentés fournit un profil différent des autres.Il est intéressant de constater que l\u2019arthrite, à l\u2019mverse du cancer, est accompagnée d\u2019une dimmution de l\u2019acide glutamique, de la glycme et de la taurine, diminution qui semble lui être particulière, car on ne la retrouve pas ailleurs.Les troubles digestifs sont généralement accompa- Avril 1959 Lava\u2026.MÉDICAL 473 gnés par une augmentation de l\u2019azote total et de plusieurs acides ammés qui sont différents de l\u2019acide glutamique et de l\u2019acide aspartique.Si l\u2019on étudie les proportions des acides aminés dans les cancers en général, on note qu\u2019elles se caractérisent, d\u2019après le tableau II, par une augmentation de la proportion d\u2019acide aspartique et une diminution de la proportion de glycine et de valine, car ces variations se retrouvent dans la plupart des sous-groupes.La cystine tend à augmenter, tandis que la taurine tend & dimmuer, dans l\u2019ensemble, mais ces variations ne se retrouvent dans aucun sous-groupe.Leurs variations ont donc peu de valeur diagnostique.Dans les cancers des voies urinaires, la valme montre des proportions très variables et, par ailleurs, elle n\u2019est pas dimr- nuée comme dans les autres sous-groupes.Les cancers gastriques semblent se distinguer des autres en ne présentant pas de dimmution de la proportion de glycine ; mais, en revanche, ils présentent une augmentation de ornithine et une diminution de la tyrosine.Les cancers des voies urinaires présentent seuls une augmentation de la proportion d\u2019acide glutamique.Les cancers des voies digestives ne présentant rien de distinctif dans la variation des proportions des acide aminés.Toutes les autres maladies étudiées en dehors du cancer présentent une augmentation de la glutamine.L\u2019arthrite se singularise par une diminution de la proportion d\u2019acide glutamique et une augmentation de la proportion d\u2019alanme.Les troubles digestifs présentent une diminution de la proportion de taurme comme dans l\u2019ensemble des cancers.Les diverses autres maladies que nous avons étudiées accusaient, en général, une augmentation de la proportion d\u2019acide aspartique comme dans le cancer.Ceci détruit donc la valeur diagnostique de cette augmentation notée dans le cancer.Toutes les maladies étudiées qui n\u2019étalent pas cancéreuses montraient une diminution de la proportion de glycme comme dans le cancer.Cette diminution n\u2019est donc pas spécifique.CONCLUSION La chromatographie des acides ammés obtenue avec des sérums de patients souffrant de diverses maladies démontre donc plus facilement 474 Lavar MÉDicaL Avril 1959 et plus constamment que les autres méthodes d\u2019analyse connues que l\u2019acide glutamique est augmentée en valeur absolue dans le cancer.L\u2019augmentation de l\u2019acide aspartique, de l\u2019alanine, de la phénylalanme et de la taurine peut servir à confirmer le diagnostic.Par ailleurs, les proportions des acides aminés sont modifiées spécifiquement dans le cancer dans le sens d\u2019une diminution de la valine.L\u2019augmentation de certains acides aminés, en plus des cinq déjà mentionnés, peut, dans certains cas, préciser la localisation du cancer.En outre, cette méthode d\u2019analyse à permis d\u2019établir que la teneur de l\u2019acide glutamique est diminuée dans l\u2019arthrite.L\u2019arthrite se caractérise, en plus, par la dimmution de la proportion d'acide glutamique et par une augmentation de la proportion d\u2019alanine dans le mélange d\u2019acides aminés que contient le sérum.Les autres maladies étudiées présentent des modifications des acides aminés dans leur teneur et leurs proportions qui permettent d\u2019établir un profil spécifique pour certains de ces états pathologiques.Discussion Le docteur Jean-Marie Loiselle souligne que le matériel clinique qui a servi à ces recherches est difficile à contrôler.Chez ces cancéreux, il reste possible qu\u2019une autre maladie ait pu intervenir pour modifier concurremment le spectre des acides aminés du sérum.II est encore difficile de préciser à quel stade le cancer avait évolué et s\u2019il y avait des métastases ou non.Malgré ces difficultés de standardisation, les résultats sont très intéressants parce qu\u2019ils démontrent que le cancer entraîne en général une augmentation des acides aminés du sérum.Cette augmentation est logique, quand on pense que la cellule cancéreuse est avide de synthèses protidiques et nucléoprotidiques qui mobilisent les acides aminés de tout l\u2019organisme pour des constructions anormales qui modifient la mosaïque enzymatique au niveau de la cellule elle-même.On a évalué que la cellule cancéreuse avec son noyau de volume aceru contenait 60 pour cent moins de mitochondries que la cellule normale.Par suite du chambardement enzymatique, des métabolismes sont bloqués ou viciés et 1l se fait une annulation d\u2019acides ammés dans le sérum du cancéreux.vs Ee NIU SH. Avril 1959 Lavar MÉDICAL 475 Si on s\u2019explique l\u2019augmentation générale des acides ammés chez les cancéreux, Il reste des doutes sur la signification des variations relatives suivant le site du cancer.Ainsi, que signifie cette différence de spectre entre les sérums de ceux qui ont leur cancer dans un autre segment de l\u2019appareil digestif ?Les deux acides amimés dont l\u2019augmentation est constante dans tous les cancers sont l\u2019acide glutamique et l\u2019acide aspartique, dont le métabolisme se fait, en grande partie, par transamination.Pourrait-il s\u2019agir d\u2019un déficit de transammase qu\u2019il serait intéressant d\u2019investiguer dans le sérum des mêmes patients.M.Filteau répond que les objections au sujet du contrôle du matériel sont très sensées.II reconnaît que les modifications observées dans Ies cancers gastriques ne sont pas la conséquence du cancer seulement, mais aussi des troubles digestifs qui en découlent et qui retentissent sur le métabolisme des acides aminés.Des chercheurs ont entrepris des travaux sur la transammase dans le cancer, mais il ne semble pas que les résultats aient encore été publiés.On savait déjà que la transammase augmente dans les tissus nécrotiques.BIBLIOGRAPHIE 1.FiLteau, et MARTEL, F., Analyse quantitative des acides aminés libres du sérum sanguin par chromatographie bidimensionnelle sur papier filtre, Rev.can.biol., 15 : 212, 1956.2.Hicoins, C., CLEVELAND, A.S., et Jensen, E.V., Thermal coagulation of serum in diagnosis, J.A.M.A, 143 : 11, 1950.3.MartE,, F., Distribution des acides aminés chez des sujets cancéreux, Laval méd., 27 : 54, (jan.) 1959.4.McHEenRry., Plasma glutamic acid levels in malignancy, Can.M.A.J.,65 : 219, 1951.(3) L\u2019ATRÉSIE DE L\u2019ESOPHAGE * par Jacques TURCOT, F.R.C.S.(C), Louis-Joseph ROY et Louise TURMEL du Service de chirurgie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec L\u2019atrésie de l\u2019œsophage est une malformation qui est relativement fréquente, selon les auteurs (2 et 7), avec une incidence de un cas sur 2 000 à 4 500 naissances.Elle fut décrite en 1670 par William Durston et sa fréquence fut reconnue depuis une trentaine d\u2019années (5).Cette malformation se présente sous plusieurs formes qui furent décrites par Stephens (6) et Identifiées en types A, B, C, D, E.C\u2019est cette classification que nous utilisons au cours de ce travail.Description des divers types de l\u2019atrésie de l\u2019æsophage (figure 1) : Tvpe A.Il s\u2019agit 1ci d\u2019une atrésie complète du segment supérieur, avec un abouchement du segment imférieur dans l\u2019arbre trachéo-bronch1- que.Cette communication siège généralement sur la trachée près de l\u2019éperon.Le type À est de beaucoup le plus fréquent, soit 90 pour cent des cas selon Gross (1).Dans la présente série, 11 cas sur 12 sont du type A.Type B.Cette variété montre une atrésie complète des deux segments œsophagiens, sans aucune communication avec l\u2019arbre respi- * Travail présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval, le 11 décembre 1958. Avril 1959 Lavar MÉDICAL 477 ratoire.Néanmoms, il arrive souvent que, dans ce type de malformation, le segment mférieur soit très court et que l\u2019anastomose immédiate entre les deux segments ne puisse être faite.Il y a alors lieu de mobiliser l\u2019estomac afin de faire une œsophago-gastrostomie.Tvpes C, Det E.Ces variétés de malformation de l\u2019æsophage sont extrêmement rares.Figure 1.\u2014 Divers types d\u2019atrésie.Malformations associées : II arrive très souvent que l\u2019atrésie de l\u2019œsophage ne soit pas la seule malformation présente (4 et 7).Des anomalies concomitantes se rencontrent dans une grande proportion de cas : Stephens (6) en rapporte une incidence de 40 pour cent. 478 Lava\u2026.MÉDicaL Avril 1959 Matériel clinique : A l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, au cours des années 1955, 1956, 1957 et 1958, 12 cas d\u2019atrésie de l\u2019œsophage ont été admis.Le tableau I analyse les caractéristiques de ces cas : le sexe, l\u2019âge à l\u2019admission, le poids, le type de malformation, les anomalies associées, les interventions chirurgicales pratiquées, les complications et la mortalité.Discussion Ce nombre assez restreint de malades, nous a cependant permis d\u2019acquérir une certaine expérience dans le traitement de ces malformations.Sexe : Il semble que les auteurs (1 et 6) constatent une prédominance du sexe fémmm.La présente série comprend sept bébés de sexe féminin sur 12 cas.Age à l\u2019admission : Il est d\u2019extrême importance que le chirurgien voit ces bébés le plus tôt possible.En effet, le délai est très dangereux pour l\u2019intégrité des poumons et des bronches.Du fait de la pénétration des sécrétions salivaires dans la trachée et de la régurgitation du suc gastrique, Il se produit rapidement des blocages bronchiques, des atélectasies et des broncho-pneumonies, non pas exclusivement d\u2019origine mfectieuse, mais aussi de nature chimique, par l\u2019acide chlorhydrique.Le diagnostic précoce est donc impérieux : tout bébé naissant qui salive après une aspiration soignée des sécrétions et qui ne peut déglutir les premières gorgées d\u2019eau qu\u2019on lui offre, est suspect d\u2019être attemt d\u2019une atrésie œsophagienne.Une radiographie, après opacification de l\u2019æsophage avec de la Gastrografine, de Squibb, par exemple, permet le diagnostic.Types : Le type A, tel que décrit plus haut, est le plus fréquent.Une radiographie simple de l\u2019enfant, ou encore le film qui révèle l\u2019atrésie, TaBLEAU Î AGE POIDS ANOMALIES MORTALITE % PERATION COMPLICATIONS no SEXE omission |PREMATURITE | PE |assocIEES oP£ 1955 \u2018 BR 9 |2 55 A ANOMALIE ANASTOMOSE BRONCHO - PNEUMONIE | e '/2 CARDIAQUE 2 MK 4 6 A ATROPHIE THYMUS |ANASTOMOSE ATELECTASIE 1 d 6 Mois POUMONS ET REINS IMMATURES 3 80 9 |s 4.14 A ATROPHIE THYMUS |ANASTOMOSE FOYERS PNEUMONIQUES | | PREMATUREE AGENESIE RENALE POUMONS IMMATURES 1956 100 %Y 4 wo] 7 A ANASTOMOSE FISTULE ° A TERME TRACHEOTOMIE OESOPHAGO-TRACHEALE RE - OPEREE s ra | 7 A IMPERFORATION FERMETURE DE ATELECTASIE t d A TERME ANALE FISTULE TRACHEALE INFARCISSEMENT AGENESIE RENALE |ABD- PERINEALE ILEAL 8 wo | A HEMI-VERTEBRES AN ASTOMOSE RECIDIVE DE I _\u2014 DORSALES GASTROSTOMIE FISTULE OESOPHAGO - TRACHEOTOMIE TRACHEALE 1957 i 66 % 7 nog 3 7 A JATRESIE lANASTOMOSE ALVEOLITE ( A TERME 2% PORTION DU GASTROSTOMIE AIGUE DUODENUM ANASTOMOSE INTESTINALE ° ce , 2 6.8 A ANAS TOMOSE RETRECISSEMENT o A TERME GASTROSTOMIE MODERE 9 we., |i 8 ANASTOMOSE COLLAPSE | GASTROSTOMIE GENERAL 10 DS.2 3 e 2 a ANASTOMOSE RECIDIVE FISTULE o A» TERME GASTROSTOMIE OESOPHAGO-TRACHEALE RE- OPEREE 1958 50 % ni ve go [29 7 A GASTROSTOMIE ATREPSIE ' A TERME TRACHEOTOMIE ATELECTASIE 12 wu.g |3 7.7 A ANASTOMOSE ° A TERME GASTROSTOMIE 0% 6561 [HAY TVOIIGAN TIVAVT] 6Lÿ 480 Lavar MEbpicaL Avril 1959 renseigne sur le type de la malformation (figure 2).En effet, la présence d\u2019air dans le tube digestif prouve l\u2019existence d\u2019une communication de l\u2019arbre bronchique avec le tube digestif.Il s\u2019agit généralement d\u2019une fistulation du segment œsophagien inférieur dans la trachée.Au contraire, l\u2019absence d\u2019air dans le tube digestif indique une malformation du type B (figure 3).Anomalies associées : Notre série permet de constater une forte incidence d\u2019anomalies associées, soit dans 50 pour cent des cas.Plusieurs de ces malformations Figure 2.\u2014 Atrésie de type A.concomitantes sont assez sérieuses pour compromettre le succès de la correction de l\u2019atrésie œsophagienne.Une discussion détaillée de ces anomalies nous entrainerait trop loin pour qu\u2019on puisse l\u2019entreprendre ici.Intervention chirurgicale : L'mtervention idéale est une anastomose termino-terminale des deux segments œsophagiens.Elle consiste donc en une thoracotomie postéro-latérale droite, à travers le quatrième espace intercostal.Après section de la veine azygos, il est relativement facile de reconnaître et de disséquer les deux extrémités de l\u2019æsophage.S\u2019il y a communication Avril 1959 LavaL.MÉDICAL 481 avec la trachée, la fistule est reconnue, disséquée et finalement l\u2019orifice trachéal est suturé et l\u2019anastomose termino-termmale complétée.Un drainage thoracique est mis en place et laissé de 24 à 48 heures.Une gastrostomie est immédiatement pratiquée après avoir retourné le patient en position dorsale.Cette gastrostomie complémentaire n\u2019est pas longue à faire et permet d\u2019alimenter le patient immédiatement, ce qui accélère la convalescence.Complications : Il est facile de comprendre que les complications pulmonaires sont les plus à cramdre dans de tels cas.Des 12 cas admis, six ont fait de AN Figure 3.\u2014 Atrésie de type B.telles complications, depuis l\u2019atélectasie simple jusqu\u2019aux broncho- pneumonties très graves.Il est donc important d\u2019agir vite et efficacement dans le traitement de ces complications.Il importe d\u2019aspirer très soigneusement les sécrétions contenues dans la bouche, le nez, le pharynx, l\u2019œsophage et aussi, si nécessaire, dans la trachée et les bronches de ces patients.Dans les cas graves, la trachéotomie s\u2019impose parfois, même si les soms qu\u2019elle entraîne sont très difficiles à cet âge.L\u2019enfant (cas n° 4), opéré par le docteur Roy, A x f \u2019 f , ° a ete sauve grâce à une trachéotomie. 482 Lavar MÉDICAL Avril 1959 Une deuxième complication à cramdre est la fistulation au niveau de l\u2019anastomose et la récidive de la communication avec l\u2019arbre bronchique (3).La grande tension à laquelle on est parfois obligé de soumettre les tissus au niveau de la ligne de suture est la cause de cette complication.Dans ces cas, Il faut recourir à une deuxième Intervention pour sauver la vie du malade.Cette complication se produisit trois fois dans les 12 cas rapportés.Deux bébés furent réopérés et survécurent.Plus tardivement, un rétrécissement plus ou moins serré peut se produire au niveau de l\u2019anastomose, surtout si les tissus sont tendus.On conseille alors des dilatations modérées ; après quelques dilatations, le calibre de la lumière œsophagienne permet une alimentation suffisante.Il peut arriver cependant que le rétrécissement persiste, tel le cas n° 10 encore sous traitement pour cette raison.Survie : Il se dégage du tableau I, que l\u2019imcidence de la survie est proportionnelle à l\u2019expérience acquise.Ajoutons qu\u2019il faut attacher une grande importance au moindre detail.En effet, il s\u2019agit d\u2019une mter- vention délicate où tous les détails comptent, qu\u2019il s\u2019agisse des soins éopé ires, de l\u2019opération ou des suites opé Ires.réopératoires, de l\u2019opération ou des suites opératoire Soins préopératoires : Ils sont très importants.Comme Il ne s\u2019agit pas d\u2019une intervention très urgente, comme une hémorragie, il est possible d\u2019attendre quelques heures afin d\u2019améliorer l\u2019état général et l\u2019état pulmonaire du malade.Ces soms doivent se faire en étroite collaboration avec le pédiatre.Il faut coucher le bébé en position horizontale et sur le côté afin qu\u2019il puisse tousser, expectorer ses sécrétions trachéo-bronchiques et se débarrasser de sa salive.Ce décubitus latéral protège aussi l\u2019enfant contre la remontée du suc gastrique vers la trachée.On aspire les sécrétions naso-pharyngées pratiquées toutes les 10 ou 15 minutes par une personne qui ne quitte pas le bébé.Les aspirations sont continuées sans arrêt, pendant les radiographies, etc.Pendant ce temps aussi, des solutions parentérales sont administrées afin de préparer l\u2019enfant à l\u2019intervention. Avril 1959 Lavar MÉDICAL 483 Intervention chirurgicale : L\u2019anesthésie se fait à l\u2019éther par voie endotrachéale.Afin de prévenir la formation possible d\u2019un caillot de sang dans le tube endo- trachéal au moment de la suture de la fistule œsophago-bronchique, alors que quelques gouttes de sang peuvent pénêtrer dans la trachée, 1l est conseillé de lubrifier l\u2019intérieur du tube endotrachéal par une solution diluée d\u2019héparme.Au cours de l\u2019Mmtervention on peut permettre à l\u2019anesthésiste de gonfler les poumons si cela devient nécessaire.I! est très important de ne pas léser les vagues afin d\u2019éviter des troubles de l\u2019évacuation gastrique dans les suites postopératoires.Figure 4.\u2014 Ce bébé, âgé de deux mois (cas n° 12), boit maintenant normalement.Soins postopératoires : Une surveillance de 24 heures par jour est nécessaire jusqu\u2019à ce que le bébé déglutisse normalement.En effet, ses voies respiratoires sont en continuel danger d\u2019obstruction par l\u2019accumulation des sécrétions bucco-pharyngées.Il faut aspirer ces sécrétions aussi souvent qu\u2019il est nécessaire.Depuis qu\u2019on pratique une gastrostomie en même temps que l\u2019anastomose, l\u2019alimentation de l\u2019enfant ne pose plus de problème.Cette technique a certamement évité bien des embarras au pédiatre de même qu\u2019au chirurgien.Sur les 12 cas de notre série, 11 seulement ont subi une thoracotomie.Quatre bébés sur 11 ont survécu (figures 4 et 5), soit une survie de 36 pour cent.Notons cependant, que le nombre des anomalies concomi- 484 Lavar.MÉDICAL Avril 1959 tantes est très élevé, soit 50 pour cent ; de plus, ces anomalies sont pour la plupart, très importantes.Notons aussi que sept des bébés n\u2019ont été vus que le troisième jour après leur naissance, ou plus tard.Nous restons convaincus que le diagnostic précoce, l\u2019expérience acquise, l\u2019amélioration constante des soms préopératoires et postopératoires nous permettront d\u2019améliorer sensiblement le taux de la survie dans cette intervention.ee ee Figure 5.\u2014 Le cas no 8 âgé d\u2019un an.REMERCIEMENTS Les auteurs désirent remercier le docteur Marc Beaudet qui a préparé la figure 1.Discussion Le docteur Maurice Richard attire attention sur importance du diagnostic précoce qui est facile à faire si l\u2019on y pense quand l\u2019enfant s\u2019étouffe et régurgite avec cyanose à la première déglutition et qu\u2019on peut confirmer à la radiographie en utilisant comme contraste du lipiodol ou une sonde opaque qui s\u2019enroule au niveau de obstruction.II sou- Avril 1959 Lavar MÉDicaL 485 ligne encore l\u2019importance des soins préopératoires et postopératoires.Avant l\u2019opération 1l faut faire un examen complet en portant une attention spéciale aux poumons et on ne doit rien donner par la bouche.On injecte des solutés avec des antibiotiques et des vitamines.Dans la plupart des cas, on a fait une gastrostomie pour pouvoir réaliser une réalimentation plus précoce.Après l\u2019opération, durant 48 heures on ne donne rien par la bouche, ni par la sonde gastrique.On donne des solutés en ne dépassant pas 40 cm* par livre de poids par 24 heures.Dès la troisième Journée, on entreprend l\u2019alimentation par la sonde gastrique en commençant par une demi-once et en augmentant graduellement.Quand l\u2019enfant semble assez alimenté, au bout d\u2019une ou parfois deux semames, on passe à l\u2019alimentation buccale.Les services d\u2019une Imfirmière sont requis jour et nuit pour faire des succions constantes du pharynx, même en s\u2019aidant de l\u2019æsophagoscope, et pour donner les injections.Le docteur Pierre-Paul Demers demande si dans les deux cas de récidive 11 ne pouvait pas s\u2019agir d\u2019une autre fistule qui était passée maperçue.Le docteur Turcot répond qu\u2019il s\u2019agissait bien d\u2019une complication de l\u2019anastomose qui s\u2019était mfectée et nécrosée.Dans les cas où la bronche a été suturée il faut prendre soin de ne pas perforer l\u2019endroit où la suture a été faite, lors des aspirations bronchiques.Le docteur Thibodeau félicite le docteur Turcot d\u2019avoir réussi à collectionner douze cas d\u2019une affection qui est très rare et que dans son service 1l n\u2019a pas rencontré plus qu\u2019une fois à tous les cinq ou six ans.Il demande combien de ces enfants sont nés à l\u2019hôpital.Le docteur Turcot dit qu\u2019un seul cas en quatre ans est né à l\u2019hôpital, tous les autres venaient de l\u2019extérieur dans les limites de deux à 18 Jours après la naissance et généralement avec des complications pulmonaires qui rendaient le traitement plus difficile.BIBLIOGRAPHIE 1.Gross, R.E., The surgery of infancy and childhood, W.B.Saunders, p.76, 1953.2.Haicur, C., Some observations on cesophageal atresia and tracho-æsophageal fistulas of congenital origin, J.Thoracic Sur., 34 : 141, (août) 1957. 486 Lavar.MÉDicaL Avril 1959 3.HewretT, H., Recurrent tracheo-æsophageal fistula, Thoracic Surg., 29 : 658, (juin) 1955.4.KarLan, M., THomeson, J., et CLaTworTHy, H.W., Congenital atresia of the cesophagus with tracheo-cesophageal fistula and duodenal atresia, Surgery, 41: 544, (avril) 1957.5.RosenthHAL, A.H., Congenital atresia of the aesophagus with tracheo-cesophageal fistula ; report of light cases, Arch.Path., 12 : 756-772, 1931.6.STEPHENS, C.A., Mustarp, W.T., et Simpson, J.S., Congenital atresia of the cesophagus with tracheo-cesophageal fistula, Surg.Clinics N.A., p.1465, (déc.) 1956.7.TERRACOL, J., et Sweet, R.H., Diseases of the cesophagus, W.B.Saunders, 1958.ét == LE CHOC TRAUMATIQUE * par Sylvio LEBLOND professeur titulaire de clinique médicale et chef du Service de médecine à l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Vallier de Chicoutimi DÉFINITION Le choc est caractérisé par un collapsus circulatoire général.Il est le fait d\u2019une réaction consécutive à une agression, survenant après un traumatisme violent et chambardant les mécanismes chargés de mam- tenir l\u2019homéostasie circulatoire normale.II en résulte un déséquilibre complet entre la masse sanguine et la capacité circulatoire, une mise en jeu des réflexes de défense et l\u2019apparition de changements histologiques et biochimiques dans les tissus.Dans le choc traumatique ou hémorragique, la masse sanguine ne remplit plus le lit vasculaire, le retour du sang au cœur est insuffisant, celui-ci travaille à vide ou presque et la pression artérielle tombe.Cette chute de pression provoque une excitation du sympathique par le truchement des nerfs de Cyon et de Hering (sinus carotidiens et du plexus péri- aortique (ganglion de Wrisberg), c\u2019est-à-dire une accélération du rythme et une vaso-constriction de compensation.Cette vaso-constriction est surtout marquée à la peau, au niveau des rems, des organes splanchniques et des muscles du squelette.Elle est * Travail présenté à la Journée médicale tenue à Sherbrooke, le 4 octobre 1958. 488 Lavar.MÉDICAL Avril 1959 pratiquement nulle dans les vaisseaux du cerveau, des poumons et des muscles respiratoires du thorax.Les artères coronaires, par contre, se dilatent sous l\u2019effet de cette excitation du sympathique.Le cerveau et le cœur, si sensibles à l\u2019anoxie, sont ainsi protégés aux dépens de viscères ou de muscles plus résistants qui sont exposés à recevoir beaucoup moins d\u2019oxygène et à souffrir.Ces moyens de défense suffiront souvent pour protéger l\u2019organisme contre un choc de moyenne importance ou des pertes de sang peu abondantes.Mais quand le choc a été violent, les blessures nombreuses et l\u2019hémorragie abondante, ces moyens ne suffisent plus.Les réflexes ne répondent plus à l\u2019influx homéostatique déséquilibré et la vaso-constriction lâche.La pression artérielle descend brusquement et les vaisseaux coronariens et cérébraux ne sont plus protégés.Durant la période de défense, les tissus ont souffert d\u2019une diminution de l\u2019oxygène qui leur est apporté en quantité trop petite et 1l en est résulté une perméabilité capillaire exagérée favorisant la perte des liquides circulants déjà rares.D\u2019après Shorr, Zweifach et Furchgott, en 1945, un facteur vaso-dépresseur (V.D.M., pour vaso-depressor material) est produit en excès par Je foie et par les muscles du squelette privés de sang.Normalement, le foie détruit ce facteur appelé ferritine, mais, au cours du choc, il ne suffit plus à la tâche.Le facteur vaso-dépresseur passe dans la circulation, inhibe l\u2019action vaso-constrictive d\u2019un autre facteur, le facteur vaso- excitateur (V.E.M., pour vaso-excitatory material), fabriqué, celui-là, par le rem, au cours de l\u2019hypotension.Il en résulte un collapsus circulatoire qui peut devenir irréversible et causer la mort du sujet traumatisé.Le malade tourne alors dans un cercle vicieux : le myocarde a perdu sa vigueur, le cerveau ischémique devient apathique, inconscient et les centres médullaires respiratoires et vaso-moteurs ne reçoivent plus d\u2019mmflux.Le cercle vicieux du choc (shock wheel), si utilisé depuis plusieurs années, donne une idée assez précise de la physiopathologie du choc.ASPECT CLINIQUE Le malade en état de choc offre à peu près l\u2019aspect du cholérique sidéré par la maladie. Avril 1959 Lavar MÉDicaL 489 TABLEAU Î Cercle vicieux du choc (shock wheel) Diminution de la masse sanguine Facteur vaso-dépresseur (V.D.M.) (Ferritine) Augmentation de la Diminution du perméabilité capillaire retour veineux Hypoxie tissulaire Diminution du débit cardiaque Facteur vaso-excitateur (V.E.M.) | (rein) | Diminution de la pression artérielle Vaso-constriction périphérique Le choc s\u2019installe progressivement dans les quelques heures qui suivent le traumatisme.Le malade est pâle, apathique ou impatient.Les extrémités sont cyanosées et froides.La peau est moite.Le pouls est petit, rapide, filant.La pression artérielle est habituellement, mais pas toujours, basse, en bas de 100 (pour la maximum) ; la pression différentielle est pincée.Les pupilles sont en myosis, la température, abaissée au début, est souvent élevée, par la suite.Le malade transpire abondamment.La respiration superficielle, d\u2019abord, devient ample et profonde.Le patient se sent faible, frileux et a mal au cœur.D\u2019après Davis, on peut considérer que la défaillance circulatoire se constitue en cinq stades qu\u2019il appelle : 1° Choc primaire, dû plus particulièrement à la douleur intense engendrée par certains traumatismes.Il est précoce et il cède à la posi- 490 Lavar.MÉDicaL Avril 1959 tion couchée sur le dos ou la tête basse.Il peut être assimilé au choc émotionnel.2° Choc latent, habituellement court, difficile à reconnaître.Le malade est anxieux, mais les signes du choc confirmé n\u2019existent pas encore.La pression artérielle peut être normale ou légèrement abaissée.3° Le choc secondaire ou constitué, caractérisé surtout par la chute de la pression artérielle.4° Le choc pseudo-irréversible est celui qui persiste tant qu\u2019on n\u2019a pas remplacé convenablement la masse sanguine déficiente.5° Et, enfin, le choc irréversible qui est celui qui persiste malgré un traitement suffisant, et qui tue son homme.Il n\u2019entre pas dans le cadre de ce travail de développer les différentes théories du choc.Il semble que l\u2019explication de Blalock et de son école, qui attribue à la perte du sang, du plasma et des liquides la défaillance circulatoire qui amène le choc, tant dans le choc traumatique que dans le choc hémorragique, soit plus admise, aujourd\u2019hui, que la théorie toxique d\u2019origme tissulaire de Cannon.PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DU CHOC La chute de la pression artérielle caractérise plus particulièrement l\u2019état de choc.On attribue cette chute à une drmmution de la masse sanguine.Il peut arriver que, grâce aux phénomènes vaso-moteurs de défense, la pression artérielle ne s\u2019abaisse pas tout de suite malgré une déperdition sanguine assez considérable.Les changements survenus à la suite d\u2019une déperdition sanguine considérable créent dans l\u2019organisme du traumatisé des dommages qui ne disparaissent pas nécessairement avec le recouvrement de la masse sanguine perdue et expliquent la persistance de l\u2019état de choc.Ces nouveaux facteurs surajoutés sont d\u2019ordre biochimique ou nerveux, soit une anoxie tissulaire prolongée, l\u2019hyperpotassémie, une activité médullaire surrénale exagérée transitoire contrastant avec une insuffisance corticale, etc.Une déperdition du tiers du volume sanguin est suffisante pour créer un état de choc.Si le traumatisé a perdu plus de Ia moitié de sa masse Avril 1959 Lavar MÉDicaL 491 sanguine, le choc est toujours sévère.Il en résulte une hémodilution qui se manifeste par un abaissement de l\u2019hémoglobine et de l\u2019hématocrite, contrairement à la perte des liquides tissulaires et du plasma qui entraînent une hémoconcentration avec augmentation du chiffre de l\u2019hématocrite.L\u2019atteinte rénale (lower nephron nephrosis) se rencontre surtout au cours ou a la suite du syndrome d\u2019écrasement (anurie traumatique).L\u2019hypotension du choc amènerait une hypersécrétion de rénine qui mterdirait la réabsorption tubulaire.Les débris hémoglobmiques ou myohémoglobiniques obstruent les tubes rénaux et empêchent l\u2019absorption tubulaire et l\u2019évacuation urinaire.Dans le choc, il faut considérer les changements nerveux et humoraux caractérisés par les changements biochimiques qui surviennent.Les examens de laboratoire qui peuvent aider sont : 1° La recherche de l\u2019hémoconcentration par fuite plasmatique (hématocrite) ; 2° La formule sanguine abaissée ou élevée suivant qu\u2019il y a hémo- dilution ou hémoconcentration ; 3° Le dosage de la protéinémie : les protêmes plasmatiques sont augmentées ; 4° L\u2019hématocrite, dont la valeur est augmentée, au début ; 5° L\u2019urée sangume, qui est élevée ; 6° La réserve alcalme : elle est abaissée ; 7° La chlorémie : il y a chute du chlore plasmatique ; 8° La chute du chlore plasmatique ; 9° Le dosage de l\u2019oxygène du sang : le taux de l\u2019oxygène est abaissé dans le sang périphérique ; 10° Il y a aussi une augmentation de l\u2019anhydride carbonique.La médullo-surrénale entre en jeu immédiatement après le choc et essaie de rétablir l\u2019équilibre, tandis que la cortico-surrénale reste inactive pour, un peu plus tard, essayer de contrôler les changements métaboliques et électrolvtiques.TRAITEMENT Le traitement doit tenir compte des connaissances physio-patho- logiques du choc.On doit viser à ramener le plus possible l\u2019organisme (4) 492 Lavar MÉDICAL Avril 1959 traumatisé vers son état normal en ménageant les moyens de défense que celui-ci a déjà mis en œuvre.Le plus tôt possible, 1l faut essayer d\u2019évaluer la qualité du traumatisme, et sauver la vie du patient par tous les moyens immédiats : dégager les voies respiratoires obstruées, etc, arrêter l\u2019hémorragie, enlever tout élément compresseur ou nuisible.Le fait important consiste à conserver le plus possible de sang circulant.II est donc urgent d\u2019arréter toute hémorragie, en autant qu\u2019il est possible de le faire : compression d\u2019artéres, tourniquet, etc.Le patient sera gardé en position horizontale ou en position téte basse, pieds élevés (cinq à 10 degrés).Application de chaleur avec précaution pour tenir le patient dans un état confortable.La chaleur doit être sèche et pas élevée au pomt de provoquer une vaso-dilatation ou une transpiration.Quand le malade ne vomit pas, on peut lui donner des breuvages chauds.Il faut encore calmer la douleur par des applications d\u2019attelles et de novocaine localement.La morphine intravemeuse, un à deux centigrammes, doit être donnée avec précaution pour ne pas déprimer les centres respiratoires et favoriser l\u2019anoxie.De toutes les médications recommandées (vaso-constrictrices), le 1-artérénol ou levophed est le seul qui semble agir.Nous en reparlerons.La digitale, les extraits corticaux ont peu d\u2019effets, à moins qu\u2019une éosimophilie exagérée indique une déficience surrénalienne importante.Alors la cortisone ou l\u2019ACTH par voie intramuseulaire devient indiquée.Les inhalations d\u2019oxygène sont précieuses.L\u2019oxygène à 100 pour cent peut augmenter le contenu en oxygène du sang artériel de 10 à 15 pour cent.Il s\u2019administre par Je tube nasal, la tente ou le masque.On ne peut le donner sans mterruption pendant plus de quarante-huit heures.La base essentielle du traitement, cependant, consiste à ramener le volume sangum à la normale le plus possible.Il n\u2019y a aucun doute que le sang total constitue le meilleur élément de remplacement, et plus particulièrement, le sang frais.Le sang conservé ne doit pas être plus vieux que dix-huit jours, et il ne doit pas présenter des signes d\u2019hémolyse. Avril 1959 Lavar MÉDicAL 493 Pour éviter les dangers de la transfusion, il faut être bien sûr de la compatibilité des sangs.Le sang de cadavre ou le sang placentaire peuvent être utilisés avec de grandes précautions.Le sang de groupe O, autant que possible, est donné par voie veineuse, ou, s\u2019il n\u2019est pas possible de le faire, par voie osseuse (moelle) à raison de 0,4 à 2,5 cm3 A la minute.La voie artérielle sous pression (100 cm* à la minute) a été utilisée, mais les résultats sont minimes.La quantité de sang à donner est variable avec la perte estimée : de 50 cm* chez le nourrisson à cinq litres chez l\u2019adulte.Pour éviter les hémolyses possibles, 1l est bon de classer la patient régulièrement, toutes les fois qu\u2019on lui a admmistré trois ou quatre transfusions de 500 cm3 de sang chacune.Lorsque, par hasard, une hémolyse survient provoquée par l\u2019accumulation d\u2019héparine engendrée par le stress, le titre de protamine s\u2019éléve et il faut imjecter immédiatement par la voie veineuse du bleu de toluidine (15 mg/kg dans 1 000 cm3 de glucose à cinq pour cent dans l\u2019eau distillée).Quand le fibrinogène dimmue, 1l faut donner du fibrinogène.Le gluconate de calcium (un g en dix cm?) doit être admmistré à toutes les trois transfusions pour prévenir l\u2019accumulation du citrate.Le plasma et le sérum peuvent être utilisés.Le plasma conservé et dont le Bordet-Wassermann est négatif ne requiert pas le groupage sanguin.Le plasma citraté a été aussi utilisé.Le plasma peut se conserver longtemps (plusieurs mois), réfrigéré à 4° centigrade.La contamination est facile, cependant.Le plasma desséché dissout dans l\u2019eau distillée est très utile lorsque le sang n\u2019est pas facilement disponible.SERUMS ARTIFICIELS Les « plasmas de remplacements, appelés, en anglais, expanders, extenders et augmenters » ne remplacent pas avantageusement le sang total.Le dextrane et le P.V.P., etc., ont pour effet de retenir les liquides dans le système vasculaire.Leur abus amène, cependant, des effets 494 Lavar MEbpicaL Avril 1959 toxiques pour le rem avec insuffisance rénale longue à se résorber (plusieurs semaines).L\u2019emploi des stéroïdes est indiqué s\u2019il y a évidence de défaillance surrénalienne.Sérums artificiels : Dextrane à six pour cent.Osséme-gélatine à six pour cent.Polyvmylpyrrolidone (P.V.P.) à 3,5 pour cent.Le plasma est moins employé parce qu\u2019il peut transmettre l\u2019hépatite à VIrus.L\u2019addition de bêta-propriolactone au plasma réduit les chances d\u2019infection.L\u2019albumine humaine a une action plus certaine, mais elle est plus coûteuse.Il faut quatre à cinq prises de sang (500 cm3 environ) pour fournir 25 cm* d\u2019albumme qui doit se donner à raison de 100 cm3 à la dose.Le dextrane est le produit de la croissance de la couche B-512 de Leuconostoc mesenteroïdes.Son poids moléculaire est à peu près celui de l\u2019albumme humaine.Les grosses quantités allongent le temps de saignement et des doses totales de deux à six litres peuvent provoquer des hémorragies.Cinquante pour cent en sont retenus encore au bout de douze heures après Padministration de 1 000 cm° de la solution.Le polyvinylpyrrolidone a été fabriqué par les Allemands durant la guerre.Il est synthétique provenant de l\u2019acétylène et de la formaldéhyde.Soixante-emq pour cent du produit sont éliminés ; le reste demeure indéfiniment et n\u2019est pas cancérigène, apparemment.On n\u2019a pas dépassé trois litres a la fois, et il ne semble pas hépatotoxique.L\u2019osséme-gélatine (Knox, P.20 Type).C\u2019est une substance solide à la température ordmaure, et elle doit être chauffée.D\u2019autre part, c\u2019est le meilleur substitut du sang.L\u2019oxypolygélatme O.P.G.à cinq pour cent.La gélatine appelée modified fluid gelatin, M.F.G., à trois pour cent est une substance instable. Avril 1959 Lava\u2026 MÉDICAL 495 Les plasmas qui augmentent la masse sangume (expanders) ont tendance à diluer des facteurs de coagulation et à favoriser les hémorragies.La 1-norépméphrime (1-noradrénaline), 1-artérénol ou levophed (Winthrop-Stearns), est une amine isomeére lévogyre de I\u2019adrénaline que l\u2019on retrouve dans le sang, les urines et la médullaire surrénale des man- miféres et au cours des phéochromocytomes.II semble que la nor- épinéphrine soit 'agent sympathicomimétique de la médullo-surrénale.Elle a une action vaso-constrictrice marquée, éléve la pression artérielle tant maxima que minima, sans altérer le débit cardiaque, contrairement à l\u2019adrénalme, ni le débit cérébral.Elle n\u2019altère en aucune façon les changements métaboliques de l\u2019organisme.Son action est immédiate et cesse dès qu\u2019on en arrête l\u2019administration.On la donne par voie veineuse en solution diluée à raison de 4 cm* de la solution à 0.2 pour cent dans 1 000 cm3 de solution sucrée à cinq pour cent à la dose de 0,5 à 1 cm3 à la mmute, en se basant sur l\u2019étude du pouls et la pression artérielle au cours de l\u2019admmistration.Ceux-ci doivent être vérifrés toutes les cinq mmutes jusqu\u2019à ce que la pression artérielle atteigne des chiffres normaux.Elle vient aider les autres thérapeutiques, en particulier l\u2019apport sangum ou les sérums artificiels.Il semble que, entre les mains des auteurs américams, en particulier Sokoloff, King et Wechsler, elle ait donné d\u2019excellents résultats dans 42 cas sur 111 chocs de diverses origines.SI on utilise les stéroïdes, il faut, de préférence, employer l\u2019hydrocortisone qui se donne à raison de 100 mg dans 500 em* de sérum glucosé à cinq pour cent, en goutte-à-goutte intravemeux, lentement, l\u2019administration s\u2019étalant sur une période de six heures.On fait suivre ce soluté d\u2019une mjection mtramusculaire de la même hydrocortisone à raison de 50 mg, toutes les six heures.Dans certams cas graves, cependant, on l\u2019a utilisé à raison de 50 mg à l\u2019heure sans danger par voie intraveineuse.Une autre question importante à discuter est celle du moment où le chirurgien doit intervenir chez le malade en état de choc : 1° Dans les grandes hémorragies, 1] faut mtervenir promptement et rapidement.Il faut absolument arrêter l\u2019hémorragie par tous les moyens. 496 Lavar.MÉDICAL Avril 1959 2° Chez les choqués qui répondent bien au traitement, soit chez les blessés des membres et de l\u2019abdomen, dès qu\u2019on a fait les traitements d\u2019urgence, que la pression maximum attemt 100 et que le pouls se tient aux environs de 120, que le malade paraît reprendre vie, 11 vaut mieux imtervenir, ce qui habituellement se fait dans les deux ou trois premières heures après l\u2019accident.3° Chez le malade qui, au bout de deux heures de traitement, est encore en état de choc et qui paraît saigner encore, il faut arrêter l\u2019hémorragie ou prévenir une infection massive quand les plaies sont très souillées ou que le péritoine a été attemt par le traumatisme.Dans tous les autres cas, Il vaut mieux déchoquer le blessé avant toute intervention en alliant aux médications antichoc, les antibiotiques à haute dose, en variant ceux-ci suivant les affinités de chacun de ces antibiotiques et les préférences du chirurgien.Le choc reste toujours une affection très grave, auquel 1l faut nous attaquer avec énergie et le plus tôt possible avec toutes les armes à notre disposition.Malgré tout, souvent le traitement est décevant et le blessé entre ou arrive dans un état de choc irréversible, qui gênera toute intervention et il mourra sans qu\u2019on n\u2019ait pu rien faire pour lui.BIBLIOGRAPHIE 1.Best, C.H,, et TayLor, N.B., Wound shock ; clinical and physiological considerations, in The physiological basis of medical practice, Williams & Wilkins Co, 1943.2.CuaBro., J., et BOCQUENTIN, C., Encyclopédie médico-chirurgicale, Urgence, art, 24008, A-10.3.Favre, R., et LaBoriT, H., L'heure de l\u2019intervention en fonction du déchocage chez les grands traumatisés, Presse méd., 24 : 65, 1957 ; 24 : 556-559, (23 mars) 1957.4.LABORIT, H., Réaction organique à l\u2019agression et au choc, Masson er Cie, Paris, 1952.5.Orr, T.G., et FrisEn, S.R., Lewis practice of surgery, t.I, ch.9., W.F.Prior Co.6.Ravpin, I.S., et Eckennorr, J.E., Christopher\u2019s text book of surgery, 6° éd., p.100-109, W.B.Saunders Co., 1956.7.Ruoaps, J.E., VARIN, W.S., Parkins, W.M., Bex, M., et Vors, H.M., Shock, Surg.Clinics N.A., pp.1585-1595, (déc.) 1955.8.SoxoLorr, L., King, B.D., et WescHLER, R.L., The role of 1-nor-¢pinéphrine in treatment of shocks, Med.Clinics N.A., pp.499-515, (mars) 1954.9.WricHT, S., Applied physiology, pp.339-345, Oxford University Press, 1952. ÉTUDE DE CENT CAS DE MALADIE HÉMOLYTIQUE DU NOUVEAU-NÉ * par Jean-Marie DELÂGE, F.R.C.P.(C), 1 pierre d\u2019AUTEUIL 2 et Rosario CLAVEAU 2 du Service des laboratoires (bématologie) de l'Hôpital du Saint-Sacrement Les progrès réalisés dans le diagnostic et le traitement de la maladie hémolytique du nouveau-né au cours des quinze dernières années, comptent parmi les plus belles réalisations de la médecme contempo- rame.L\u2019unanimité sur l\u2019attitude thérapeutique ne s\u2019est pas faite sans heurts ni difficultés.Rappelons les travaux fondamentaux de Diamond, Blackfan et Baby (2), qui ont réuni en un seul groupe cImique, l\u2019anasarque fæto- placentaire, l\u2019ictère grave et l\u2019anémie du nouveau-né ; ceux de Land- stemer et Wemer (4) et de Levme et Stetson (5) sur la relation de cause à effet existant entre l\u2019mcompatibilité Rh et l\u2019érythroblastose fœtale.Le primcipe de l\u2019incompatibilité fœto-maternelle découvert, on n\u2019allait pas tarder à s\u2019apercevoir que le système Rh-Hr n\u2019était pas toujours en cause, mais que d\u2019autres antigènes globulaires, jusque-là inconnus, pouvaient expliquer la sensibilisation maternelle et la pathologie fœtale.* Travail présenté à la réunion annuelle de la Société des anatomo-pathologistes de la province de Québec, en juin 1958, à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval.1.Hématologiste à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.2.Résident en hématologie. 498 Lavar MEbpicaL Avril 1959 Du côté thérapeutique, a la transfusion simple se substitua rapidement l\u2019exsangumo-transfusion et, dans certains cas, l\u2019accouchement prématuré.Nous avons pensé qu\u2019il y aurait intérêt à relever les dossiers des cent derniers cas d\u2019érythroblastose fœtale observés dans notre hôpital.De cette étude se dégagent certaines observations que nous croyons utiles d\u2019exposer.Dans notre série, les cas d\u2019incompatibilité Rh sont en prédommance nette, ce qui contredit les affirmations récentes à l\u2019effet que l\u2019incompatibilité ABO serait au moins deux fois plus fréquente que I'mcompatibilité Rh.Nous aurons l\u2019occasion de discuter au cours de ce travail, de la fameuse mcompatibilité ABO et des quelques réticences que nous croyons devoir apporter à un diagnostic qui, à notre avis, est parfois trop facilement émis.lES DONNÉES DE LABORATOIRE 1° Le test de Coombs : Le test de Coombs est constamment positif dans les cas d\u2019mcom- patibilité Rh.L\u2019épreuve à l\u2019antiglobuline est la clé du diagnostic ; elle est réalisée sur le sang du cordon, immédiatement à la naissance.Par contre, malgré que l\u2019on observe parfois une réaction faiblement positive, la négativité presque constante du même test dans les cas d\u2019incompatibilité ABO est remarquable.Rappelons donc que le test de Coombs négatif n\u2019élimme pas l\u2019érythroblastose fœtale.La plupart du temps la réaction est fortement positive, les globules étant agglutinés en amas unique ou en quelques gros grumeaux, après centrifugation.Dans les cas où le test est positif, on ne peut tirer aucune information valable de la gravité du processus hémolytique, 11 n\u2019existe pas non plus de relation entre le pronostic et l\u2019intensité de la réaction elle-même.2° L\u2019érvtbroblastose : Le signe de laboratoire qui a donné son nom à la maladie est probablement le moins caractéristique. Avril 1959 Lavar MÉDICAL 499 Le nombre de globules rouges nucléés dans nos cas est très variable : de zéro pour cent à 5 000 érythroblastes par cent globules blancs.On n\u2019a pu établir de corrélation nette entre le nombre d\u2019érythroblastes et la gravité de la maladie.Notons cependant, qu\u2019une normoblastose supérieure à 200 pour cent est presque toujours un mauvais pronostic (tableau I).TapLEau | Évolution selon le taux de normoblastes dans 14 cas où l\u2019érythroblastose était supérieure à 100 NORMOBLASTES PAR 100 LEUCOCYTES ÉvoLUTION 400 Guérison 123 Décès 177 Guérison 158 Guérison 282 Décès 105 Guérison avec anémie 108 Guérison avec anémie 666 Décès 139 Guérison 100 Guérison 100 Guérison 100 Décès 143 Guérison 5 000 Décès 3° L\u2019hémoglobine : Le décompte des globules rouges n\u2019est d\u2019aucune utilité.II faut par contre attacher une grande importance au dosage de l\u2019hémoglobme.La valeur du taux d\u2019hémoglobme apparaît mdiscutable.D\u2019après tous nos cas sans distinction clinique, on peut confirmer le parallélisme reconnu depuis longtemps entre le taux de mortalité et l\u2019hémoglobino- métrie à la naissance.On trouve un taux de mortalité de 43 pour cent chez les patients dont l\u2019hémoglobine est inférieure à dix grammes.Par contre, la mortalité dimmue nettement chez les bébés ayant de dix à 15 grammes d\u2019hémoglobine ; dans ce cas le pourcentage de mortalité 500 LavaL MÉDpicaL Avril 1959 est de 16,6.Enfin le taux de mortalité s\u2019abaisse a 11,5 pour cent dans les cas où l\u2019hémoglobimne est de 15 grammes ou plus (tableau II).TapLEau Il Taux d\u2019hémoglobine et mortalité Hb inférieure 3 10 grammes.aa LL | 43,49, Hb de 10 à 15 grammes.1112020 LL LL ALL iii.16,6% Hb supérieure à 15 grammes.120020 00 ae ea aa aa ae 11,5% 4° La sphérocytose : Il est rare d\u2019observer de la sphérocytose dans les cas de Rh.Par contre, les sphérocytes constituent une forte proportion de la population érythrocytaire, lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019une incompatibilité ABO (tableau III).TasrLeau III Les données de laboratoire dans l\u2019incompatibilité ABO Test de Coombs direct : négatif ou faiblement positif Hémoglobine : de 12,1 à 21,5 g dans nos cas Normoblastose : de 0 à 25 dans nos cas Sphérocytose : toujours très nette À notre avis, on ne devrait diagnostiquer I\u2019mcompatibilité ABO sans avoir observé cette lésion globulaire qui nous paraît fondamentale.5° La bilirubine : Si le test de Coombs direct et la formule sanguine permettent le diagnostic de la maladie dès la naissance, et renseignent sur sa gravité immédiate, le dosage de la bilirubme sanguine est l\u2019examen fondamental, dans les heures et les jours qui suivent la naissance.Les auteurs sont d\u2019accord sur la notion suivante : le kernictère est à redouter si le taux de la bilrrubme est égal ou supérieur à 20 mg.À Avril 1959 Lavar.MÉDICAL 501 notre avis, et selon l\u2019expérience des cas que nous rapportons, 1l ne faut pas toujours attendre le chiffre fatidique pour procéder à une exsanguino- transfusion ; un taux qui s\u2019élève de trois & cinq mg en quelques heures, surtout si une première exsanguino-transfusion a été pratiquée, constitue une indication de transfuser sans attendre le taux de 20 mg.Walker, dans un travail récent (6), donne des indrcations qui semblent très justes.Il considère qu\u2019un taux de bilrrubine, à la naissance, égal ou supérieur à quatre mg, amsi qu\u2019un taux égal ou supérieur en mg au nombre d\u2019heures écoulées depuis la naissance, constitue une nette indication de l\u2019ex- sangumo-transfusion.En résumé, si le danger est réel lorsque le taux de la bilirubine atteint 20 mg, nous croyons nécessaire d\u2019Iinsister sur le risque à courir en laissant sans traitement les enfants dont le taux de bilirubine monte rapidement, même si la bilirubinémie n\u2019attemt pas 20 mg.A ce point de vue, citons le cas de notre patiente B.Cette enfant, attemte d\u2019une forme extrêmement grave de la maladie hémolytique, avait subi deux exsanguimo-transfusions le premier et le deuxième jour de sa naissance.Après la deuxième intervention, le taux de la bilirubine était passé de 11 mg à 14 mg.Nous avons décidé d\u2019attendre, la malade présentant un taux de bilirubine encore loin du taux dangereux.Au quatrième Jour on vit apparaître des signes discrets, mais indiscutables du kernictére ; une troisième exsanguino- transfusion fut pratiquée et la maladie évolua heureusement vers la guérison.Nous verrons dans les mois à venir, et surtout dans quelques années, si la guérison neurologique a été complète.En résumé, lorsque après une première ou une deuxième exsanguino- transfusion, la bilirubime monte rapidement, on doit surveiller l\u2019enfant d\u2019heure en heure, et ne pas hésiter à renouveller l\u2019exsangumo-transfusion, même si le taux de 20 mg de bilrrubme n\u2019est pas atteint.L\u2019INCOMPATIBILITÉ RH La majorité des malades qui constituent notre série d\u2019observations sont nés à l\u2019hôpital.Presque toujours le diagnostic a été établi dès la naissance, la sensibilisation maternelle étant connue. 502 Lavar MEbicaL Avril 1959 Certains enfants sont nés macérés, ont vécu quelques minutes a peine, ou sont morts en quelques heures sans que nous ayons eu la possibilité d\u2019appliquer un traitement.Chez le bébé né à terme, l\u2019ictère se développe dans les premières 24 heures, et s\u2019accentue rapidement.La rate est nettement palpable dans plus de 75 pour cent de nos cas.L\u2019hépatomégalie accompagne fréquemment les syndromes graves.L\u2019éruption de pétéchies est de mauvais pronostic.Le kernictére est la complication la plus redoutable de la maladie après la première journée, et montre une symptomatologie nette vers le quatrième jour.Ce syndrome est constitué de raideur, d\u2019opisthotonos avec, parfois, une composante choréo-athétosique.La grande flaccidité est observée plus rarement.La pratique de l\u2019exsan- guino-transfusion a largement contribué à diminuer l\u2019incidence de cette redoutable complication.L\u2019évolution de l\u2019mcompatibilité Rh, n\u2019est pas toujours aussi dramatique.Souvent la maladie évolue vers la guérison spontanée.L\u2019INCOMPATIBILITÉ ABO Voyons maintenant quelques aspects cliniques de la maladie hémolytique du nouveau-né, due à l\u2019mcompatibilité ABO.Dans la très grande majorité des cas, le syndrome évolue discrètement.Il s\u2019agit presque toujours d\u2019un ictère précoce, ou d\u2019un ictére qui attire l\u2019attention par son intensité.L\u2019hémoglobine n\u2019est pas affectée, la normoblastose ne dépasse pas la normale, et la maladie évolue vers la guérison spontanée.Cependant 1l ne faut pas, à cause de cette évolution habituellement bénigne, traiter ces cas à la légère, car 1l existe des formes graves.Le kernictére est toujours possible, même dans les formes cliniques mineures.Nous verrons que notre série comporte quelques cas très graves d\u2019mcompatibilité ABO.II faut donc tout mettre en œuvre pour diagnostiquer la maladie.À cette fin, on ne doit plus se contenter de détermmer systématiquement le facteur Rh, chez les femmes enceintes mais aussi déterminer leur groupe sangum.A la pouponniére, les enfants À ou B, nés de mère O, doivent être l\u2019objet d\u2019une surveillance particulière.Pour ceux qui présentent le Avril 1959 Lavar MÉDicar 503 syndrome de l\u2019incompatibilité, si bénm soit-il, la détermmation de la bilirubine mdiquera s\u2019il est nécessaire de procéder à l\u2019exsanguino-trans- fusion.Pour 1llustrer la gravité que prend parfois ce syndrome, nous citerons le cas suivant.L\u2019enfant G., hospitalisé le dixième jour de son existence, présente un état cachectique, un :ctère safran et une anémie gravissime ; malgré une exsangumo-transfusion effectuée comme manœu- vre désespérée, l\u2019enfant meurt quelques heures après son arrivée à l\u2019hôpital.LES ANTICORPS MATERNELS Les anti-Rb : On retrouve rarement les anti-Rh sous forme agglutmante.Notons cependant qu\u2019une de nos patientes, après quatre grossesses, dont deux se sont termimées par la mort du fœtus, garde un titre très élevé d\u2019anticorps agglutinants.Les taux vont de 14 à '/2048s.Certaines corrélations peuvent être établies entre le taux des anticorps et la gravité du syndrome présenté par l\u2019enfant.Le taux de !/es est considéré comme dangereux.Toutefois nous avons fait peu de cas du titre du sérum maternel dans notre conduite thérapeutique.Il nous est arrivé d\u2019observer une hausse du titre du sérum maternel chez les femmes qui, par la suite, ont mis au monde des enfants Rh négatifs, donc indemnes.En certams cas, la grossesse semble stimuler une sorte de réaction anamnestique ; ceci ne contredit pas la nécessité de détermmer régulièrement la présence des anticorps chez la mère.Une hausse de leur taux indiquerait que la sensibilisation progresse.Nous utilisons dans la détection des anticorps bloquants, les techniques à la trypsine et à l\u2019antiglobuline.Ces deux techniques donnent généralement des résultats superposables.Dans deux cas, cependant, seule l\u2019antiglobulme a donné un test positif, ce qui semble appuyer les théories selon lesquelles une troisième variété d\u2019anticorps existe, les cryptagglutinoïdes.Les anti-A et les anti-B immuns : Le diagnostic de l\u2019immunisation maternelle se fait ict beaucoup plus facilement que lorsqu\u2019il s\u2019agit du facteur Rh.Nous ne considérons 504 Lavar MEbpicaL Avril 1959 comme potentiellement dangereux que les anticorps anti-A, ou anti-B (quoique plus rares), possédant les caractéristiques suivantes : 1° Le titre de l\u2019anti-À est élevé, c\u2019est-à-dire qu\u2019il égale ou dépasse !/s12 ; celui de l\u2019anti-B doit être au moins de \u2018/64.Un haut titre indique une certaine valeur « présomptive » ; 2° Le titre en antiglobuline doit dépasser d\u2019au moins deux dilutions, le titre en salin ; 3° Surtout le pouvoir hémolytique du sérum doit être très net.On ne doit considérer comme anormale que l\u2019hémolyse complète à une dilution dépassant 14, hémolyse qui ne laisse pas de dépôt de globules mtacts.Même dans les cas où le sérum exammé possède toutes ces caractéristiques, nous croyons qu\u2019il faut garder une certaine réserve et ne pas affirmer catégoriquement l\u2019hyper-immunisation.Aucun des critères énumérés ne possède de valeur absolue.Kabat (3) a fait de la question une excellente étude critique ; à notre avis, la seule preuve indiscutable de l\u2019hyper-immunisation est établie par l\u2019état de l\u2019enfant à la naissance : l\u2019ictère précoce et la sphérocytose sangume, valent plus que toute considération sérologique.TRAITEMENT L\u2019ACTH et les stéroïdes ont été préconisés.Nous en avons administré souvent sans pouvoir apporter la preuve absolue de leur utilité.Nous croyons que ces médications restent indiquées chez les bébés présentant un mauvais état général et, surtout, un syndrome hémorragique.Nous administrons de la vitamine K en ne dépassant pas la dose de deux mg par jour, les doses plus élevées ayant la réputation d\u2019exagérer l\u2019hémolyse (1).Quant au traitement proprement dit de l\u2019érythroblastose fœtale il peut se résumer ainsi : expectative armée ou exsangumo-transfusion ; Il n\u2019y a pas de place pour la transfusion simple qui n\u2019est indiquée que dans l\u2019anémie tardive.L\u2019anémie grave, une bilrrubmémie à la naissance supérieure à quatre mg, ou encore un taux de bilirrubme égal ou supérieur en milligrammes au nombre d\u2019heures vécues par l\u2019enfant, constituent l\u2019indication nette Avril 1959 LavaL MEbpicaL 505 d\u2019une exsangumo-transfusion dès la première Journée.Après le premier jour, l\u2019indication d\u2019une première, d\u2019une seconde, voire d\u2019une troisième exsangumo-transfusion, sera basée sur le taux de la bilirubinémie, en se rappelant qu\u2019on ne doit pas laisser celui-ci attemdre 20 mg, et que, selon notre expérience personnelle, une ascension rapide du taux de la bilirubine, même s\u2019il est inférieur à 20 mg constitue une indication de procéder.Il est inutile d\u2019insister sur la technique de l\u2019exsangumo-transfusion ; elle est bien standardisée et les méthodes utilisées dans les différents milieux, ne diffèrent que par des détails.Cependant, les nombreuses manipulations exposent les enfants à des contammations microbiennes.Nous donnons donc de la pénicilline pendant trois jours à faibles doses, soit 100 000 unités au maximum par 24 heures, associée à 0,25 g de streptomycine.Par ailleurs, l\u2019emploi des glucuronates dans le traitement de cette maladie ne semble pas devoir subsister.Quant au traitement préventif, il n\u2019existe rien à préconiser, à l\u2019exception de l\u2019accouchement prématuré.Nous le recommandons systématiquement chez les femmes ayant eu un enfant mort ou gravement atteint, lorsque le mari est homozygote quant au facteur incriminé.Dans les cas ordinaires, l\u2019accouchement doit être provoqué vers la trente-septième semame de la gestation.Cependant l\u2019anamnèse oblige parfois à prévoir l\u2019avortement vers la trente-troisième semaine.Tel a été le cas de Madame P.Cette patiente avait perdu quatre enfants avant terme vers la trente-quatriéme semaine.Nous avons provoqué deux fois, un accouchement prématuré, l\u2019un à la trente-troisième semaine, l\u2019autre à la trente-deuxième semaine.Les deux enfants énergiquement traités, ont survécu et sont maintenant âgés respectivement de deux et trois ans.* Nous avons toujours été favorable à l\u2019accouchement prématuré, même au moment où, des grandes cliniques, nous parvenalent des rapports condamnant ce procédé.A ce point de vue, influence des accoucheurs, parmi lesquels nous mentionnerons le docteur René Si- mard, nous a grandement aidés.* Rappelons qu\u2019en matière d\u2019accouchement prématuré, il faut toujours procéder avec la plus grande circonspection, car la prématurité en elle-même, constitue un risque Important. 506 LavaL.MÉDICAL Avril 1959 Il est essentiel de pratiquer immédiatement l\u2019exsanguino-transfusion à la naissance dans les cas de déclenchement du travail ; dans notre série, le nombre des exsanguino-transfusions a été plus élevé chez les prématurés que chez les enfants nés à terme.Le diagnostic et le traitement rationnel de la maladie hémolytique du nouveau-né, sont accessibles à tout hôpital bien organisé.En ce domaine une étroite collaboration entre le laboratoire et la clinique est indispensable.II n\u2019est pas permis de laisser à l\u2019improvisation individuelle, si brillante soit-elle, le traitement de chaque cas en particulier.Une politique d\u2019ensemble doit être adoptée.L\u2019unanimité sur la manière de procéder s\u2019est faite et il apparaît aussi dangereux de s\u2019arrêter à des méthodes périmées, que de faire confiance à des procédés nouveaux étayés sur des résultats cliniques douteux.En pratique extrahospitalière, le diagnostic précoce de l\u2019érythroblastose fœtale offre plus de difficultés.Les distances, l\u2019excès de travail, empêchent souvent le praticien de visiter le nouveau-né quotidiennement.Cependant, il serait désirable que le médecin renseigne les membres de l\u2019entourage sur la possibilité d\u2019un ictère précoce ou très marque, et sur la signification grave que prennent parfois ces Ictères, insistant pour être prévenu à la moindre alerte.RÉSULTATS Sur les cent cas étudiés, nous relevons 29 mortalités.Comment expliquer cet écart, entre un chiffre de mortalité aussi élevé, et les pourcentages de dix et même cinq pour cent, auxquels sont arrivées la plupart des grandes cliniques?L\u2019étude des causes de mortalité et des circonstances démontrent en fait, que cet écart n\u2019est qu\u2019apparent.L\u2019abaissement de la mortalité à dix et même cinq pour cent est possible, mais à condition de défalquer de la statistique les cas de mort in utero, ou encore de retirer les cas d\u2019enfants qui n\u2019ont survéeu que quelques minutes ou quelques heures.Nous estimons que cette manière de procéder est incorrecte puisqu\u2019elle contribue à accréditer l\u2019opmion entièrement fausse, que la mortalité globale de l\u2019érythroblastose fœtale se situe entre cinq et dix pour cent. Avril 1959 Lava\u2026 MÉDicaL 507 Pour donner une idée juste des conséquences de l\u2019incompatibilité feeto-maternelle, il faut, à notre avis, inclure dans les statistiques les morts fœtales, à sept, huit ou neuf mois, et les enfants qui n\u2019ont survécu que quelques minutes ou quelques heures.Si nous relevons nos décès, nous constatons que 13 de nos bébés sont mort-nés.Des 15 autres enfants, cmq sont nés vivants mais sont morts avant que le traitement ait pu être entrepris ; 1l ne reste donc que dix malades ayant reçu un traitement.Revisons chacun de ces cas.Nous croyons que le cas 59, qui présentait à la naissance, des signes d\u2019atteinte méningée, n\u2019a pas reçu le nombre suffisant d\u2019exsanguino- transfusions.Même constatation pour le cas 72.Le cas 74 a probablement été victime d\u2019une surcharge circulatoire, il semble que l\u2019on ait négligé de créer un déficit transfusionnel toujours nécessaire dans les formes graves.À l\u2019autopsie du cas 47, on a trouvé une thrombose iliaque bilatérale.Il y a lieu de croire qu\u2019une fausse manœuvre, favorisée par l\u2019état extrêmement friable de l\u2019appareil ombilical, ait aussi causé un épanchement sanguin dans \u2019abdomen.Le cas 81 est décédé d\u2019hémorragie pulmonaire.Le cas 24, est mort de pneumonie, et les cas 8, 10, 61, 82, sont arrivés à l\u2019hôpital, 3, 4 et 10 jours après la naissance ; deux de ces quatre malades présentaient à l\u2019admission des signes de kernictère.Quels sont donc en résumé, les facteurs de mortalité chez les enfants nés viables ?1° Le fait que les bébés sont arrivés à l\u2019hôpital plusieurs jours après le début de leur maladie, explique la mortalité dans quatre cas.2° Dans trois cas, des hémorragies internes ont été relevées.II s\u2019agit d\u2019un phénomène difficile à éviter.I! souligne la nécessité d\u2019une technique impeccable, du traitement précoce à la vitamine K et de l\u2019utilisation de sang frais.3° Un cas est probablement mort d\u2019une surcharge circulatoire.Rappelons donc l\u2019importance de créer un déficit transfusionnel dans tous les cas graves.4° Les complications pulmonaires ont emporté deux de nos malades.(5) 508 Lavar MEbicaL Avril 1959 On peut donc dire que, parmi les enfants nés dans notre hôpital, la mortalité est de cinq pour cent, ce qui correspond aux meilleures statistiques.Cependant, la simple honnêteté nous force à rappeler que nous n\u2019arrivons à ce chiffre qu\u2019en procédant comme la plupart des auteurs, c\u2019est-à-dire en éliminant les morts in utero et en soustrayant les cas qui nous ont été amenés tardivement.Pour améliorer les résultats, il faut donc insister sur le diagnostic précoce, préconiser la détermination systématique du groupe et du Rh sanguins chez toutes les parturientes, la recherche des anticorps ; recommander l\u2019accouchement prématuré lorsqu\u2019il est indiqué et insister pour que dans tout hôpital où naissent les enfants, les nouveau-nés soient soigneusement suivis au point de vue clinique et laboratoire et, enfm, mstituer dans les hôpitaux une collaboration étroite entre l\u2019accoucheur, le pédiatre et l\u2019hématologiste.REMERCIEMENTS Nous remercions les obstétriciens et pédiatres de notre hôpital qui ont pris une part capitale dans le traitement des cas que nous rapportons.Nous remercions aussi les confrères praticiens de nous avoir référé plusieurs des cas constituant cette étude. CALCULOSE DES GLANDES SALIVAIRES * par Alphonse MOREAU Assistantidans le Service d\u2019oto-rhino-laryngologie de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement La mastication est facilitée grâce à l\u2019imprégnation des aliments par la salive.Cette dernière s\u2019écoule dans la bouche par différents canaux reliés à six glandes secrétoires appelées glandes salivaires.Ce sont, de côté et d\u2019autre, les deux parotides, les deux sous-maxillaires et les deux sublinguales.La parotide est logée dans la dépression rétro-maxillaire vis-à-vis le tragus auriculaire et rejette ses sécrétions par le canal de Sténon qui s\u2019ouvre à la joue au niveau de la deuxième molaire supérieure.La sous-maxillaire est contenue dans le creux sous-maxillaire et la région sublinguale : ses sécrétions parcourent le canal de Wharton, qui s\u2019ouvre dans le plancher de la bouche, tout à côté du frem de la langue.La sublinguale est située à la face mférieure de la langue ; le canal de Rivinus se termine, lui aussi, à côté du frein de la langue.L\u2019injection des canaux excréteurs de ces glandes ou encore l\u2019imjection des glandes salivaires elles-mêmes peut déclencher la lithiase salivaire.Cette affection se rencontre assez fréquemment et se voit plus souvent * Reçu pour publication le 23 octobre 1958. 510 Lava\u2026.MÉDICAL Avril 1959 chez l\u2019homme que chez la femme.Elle est rare chez l\u2019enfant ou chez l\u2019adolescent.L\u2019étiologie est toujours une infection microbienne causée par une mauvaise hygiène buccale ou par la présence d\u2019un corps étranger quelconque : tartre dentaire, débris alimentaires, ete.Le conduit réagit à l\u2019irritation causée par le corps étranger par une desquamation qui forme petit à petit un bouchon fibrineux dont le noyau central est le corps étranger lui-même.À cette sialodochite fibrmeuse, succède la calculose par juxtaposition des sels salivaires autour du noyau organique ; et ce, d\u2019autant plus qu\u2019il y a stase salivaire en arrière du bouchon fibrineux.La lithiase est plus fréquente aux glandes sous-maxillaires et aux parotides gu\u2019aux sublinguales.Le calcul du canal de Wharton est généralement unique, allongé et présente une rainure longitudinale, permettant ainsi le cheminement de la salive pendant un certain temps.Au canal de Sténon, des calculs sont nombreux mais petits.A la sub- Imguale, les calculs sont mtraglandulaires et très petits.Assez souvent, la lithiase salivaire se manifeste brusquement par la colique canaliculaire qui est très douloureuse et qui survient à l\u2019occasion d\u2019un repas.La douleur irradie vers la glande intéressée qui se tuméfie immédiatement.La turgescence et la coloration rouge de l\u2019orifice canaliculaire tranchent alors sur l\u2019aspect de la muqueuse buccale environnante.Cependant, la colique est habituellement de courte durée et cède alors que la bouche s\u2019emplit de salive sanieuse, mélangée de débris fibrineux.L\u2019examen digital nous permet assez souvent de palper le calcul dans le canal de Wharton ; toutefois, au canal de Sténon on perçoit plutôt une espèce d\u2019empâtement au bord antérieur du masséter.En utilisant alors un fin stylet, on obtiendra souvent un contact métallique, signe de la présence d\u2019un calcul.La palpation pourra si elle comprime les tissus, faire sortir le calcul obturateur ou, pour le moins, un amas sablonneux.Cette crise canaliculaire peut être unique lorsqu\u2019elle se termine par l\u2019élimination du calcul.Toutefois, comme c\u2019en est l\u2019habitude, parce que le calcul n\u2019est pas rejeté complètement ou parce qu\u2019il s\u2019en trouve plusieurs, les crises se Avril 1959 Lava.MÉpicAL 511 répètent à intervalles de plus en plus rapprochés, durent plus longtemps et sont plus douloureuses.Nous arrivons ainsi à observer l\u2019obstruction totale du canal excréteur avec rétention et infection caractérisées par des signes généraux plus ou moins sérieux et un œdème glandulaire ou péri- canaliculaire phlegmoneux.La muqueuse buccale est alors tuméfiée, empâtée, chaude et rouge.Si l\u2019évolution infectieuse persiste, l\u2019abcédation survient dans les jours suivants.Cependant, il existe à côté de cette forme aiguë, une modalité à évolution plus silencieuse qui se caractérise par de petites crises d\u2019empâtement récidivantes se termmant par la sclérose hypertrophique de la glande salivaire.La calculose peut, enfin, n\u2019attemdre que la glande sans arriver au canal excréteur.Cette forme se traduit par l\u2019apparition d\u2019un gonflement, transitoire au début, mais qui devient dur et permanent, à la longue.L\u2019évolution est habituellement discrète et moins douloureuse.Mais il faut cramdre, là encore, l\u2019infection et, ultérieurement, l\u2019abcédation.Le diagnostic de la lithiase salivaire est facile.En cas de doute, la sialoscopie et la radiographie tranchent la question.Le traitement préventif consiste en une bonne hygiène buccale.Au stade de colique canaliculaire, l\u2019expression de la glande et du canal amènera assez souvent l\u2019expulsion du calcul.On pourra, au préalable, prescrire de l\u2019urotropine qui est.un adjuvant efficace.Dans le cas d\u2019obstruction canaliculaire complète, le débridement du canal préalablement repéré est le traitement de choix.Dans les cas de lrthiase glandulaire sublmguale ou sous-maxillaire, on conseille l\u2019ablation complète de la glande en dehors d\u2019une poussée aiguë.Dans le cas de la parotide, on recommande son exérèse partielle, afin de respecter la septième paire.Au cours des derniers mois, nous avons traité quatre cas de lithiase salivaire.Dans deux cas 1l s\u2019agissait d\u2019une calculose mfectée du canal de Sténon.Nous avons jugulé l\u2019mfection à l\u2019aide d\u2019mjections de pénicilline (300 000 unités dans un quart de centimètre cube d\u2019eau) directement dans le canal de Sténon.Après quelques séances de dilatation, nous avons pu exprimer le calcul du canal.Nous avons utilisé des dilatateurs de nylon de calibre progressif. 512 LavaL MéEbpicaL Avril 1959 Le troisiéme cas était une calculose non infectée du canal de Wharton droit.Quelques séances de dilatation ramenèrent un caleul du volume de la moitié d\u2019un noyau d\u2019olive.Enfim, le quatrième cas était une sclérose hypertrophique de la sous- maxillaire gauche.Nous avons ouvert la glande et une partie du canal de Wharton pour extraire un calcul considérable du volume d\u2019une grosse noisette.Nous avons ainsi tenté de conserver la glande, bien qu\u2019il était indiqué d\u2019en pratiquer l\u2019exérèse totale.La guérison a été complète et durable : la séquelle d\u2019atrésie canaliculaire a été évitée grâce à l\u2019introduction immédiate, après l\u2019opération, d\u2019une sonde ou d\u2019un cathéter de nylon dans le canal de Wharton.Nous avons gardé le cathéter en place durant cing jours.Aimsi, nous avons pu conserver la sous-maxillaire qui a repris son fonctionnement physiologique temporairement arrêté par le processus calculeux.Nous croyons qu\u2019il serait peut-être indiqué de toujours essayer de conserver la glande malade.En cas d\u2019êchec, il est tou Jours temps de pratiquer l\u2019exérèse.En résumé, nous avons rapporté quatre cas de calculose salivaire que nous avons traités : les trois premiers par dilatation du canal salivaire en cause et par expression digitale du caleul, le quatrième par l\u2019ouverture chirurgicale de Ja glande sous-maxillaire et du canal de Wharton afin d\u2019en extraire le calcul.Dans ce dernier cas, nous avons sauvé la glande.Nous croyons qu\u2019aujourd\u2019hui, avec l\u2019aide des antibiotiques, il est devenu possible de laisser en place la glande salivaire hypertrophiée et scléreuse sans, pour cela, être toujours menacé de lithiase récidivante. HISTOIRE DE LA MÉDECINE PIERRE-MARTIAL BARDY * par Sylvio LEBLOND chef du département de médecine à l\u2019Hôtel-Dieu Saint- Vallier de Chicoutimi La Société Samt-Jean-Baptiste de Québec fit du 24 jum 1880 une grande manifestation nationale a laquelle elle convia tous les Canadiens d\u2019origine francaise du Canada et des Etats-Unis.À cette occasion, un long manifeste fut publié et distribué à profusion, en octobre 1879, dans tous les milieux français d\u2019Amérique du nord.Nulle part, cependant, dans cet écrit, on ne signalait ou ne mentionnait le nom du fondateur de cette Société à Québec, Pierre-Martial Bardv.Mais quelqu\u2019un veillait.Sa fille, Célima Bardy, releva cet oubli dans un article écrit en anglais et que publia le Quebec Mercury, le 21 janvier 1880.Ludger Duvernay avait bien établi cette société à Montréal en 1834, et, en 1874, au cours d\u2019une démonstration identique à celle que * Travail présenté à la Société canadienne d\u2019Histoire de la médecine, le 12 décembre 1958. 514 LavaL MEbicaL Avril 1959 voulait faire la Société de Québec, en 1880, on avait fait une place d\u2019honneur au buste du fondateur.Le docteur P.-M.Bardy fonde la Société Samt-Jean-Baptiste de Québec, en 1842 ; il en est le président pendant plusieurs années, et voici que, trente-huit ans plus tard, on l\u2019oublie complètement au cours d\u2019une grande démonstration de cette Société.Mademoiselle Bardy, après cet article paru dans le Quebec Mercury, s'adresse à tous les hommes politiques influents de langue française, soit l\u2019honorable P.-J.-O.Chauveau, sir Antoine-Aimé Dorion, juge en chef de la Cour d\u2019Appel, et d\u2019autres encore, défendant la mémoire de son père, insistant sur le grand mérite de celui-ci dans la fondation de la Société Saint-Jean-Baptiste de Québec et l\u2019érection du monument des Braves de 1760.Les esprits s\u2019agitent, les souvenirs endormis s\u2019éveillent et le nom du docteur Bardy revient à la surface, et, dès le mois de mars 1880, avant la célébration, le docteur Samson, de Saint-Roch, donne à la salle Jacques- Cartier une conférence dont le sujet est P.-M.Bardy.L.-O.David lui-même promet à mademoiselle Bardy une biographie de son père.Celle-ci, effectivement, paraît dans L\u2019Opinion publique, de Montréal, le 13 mai 1880.Le jour de la fête arrive.Un peu partout dans les journaux français et anglais de Québec et de Montréal, on avait rappelé la mémoire du docteur Bardy.La parade s\u2019organise sur les buttes à Neveu.Vingt-quatre chars allégoriques se mettent en marche à travers les rues de la ville.Le docteur Bardy est représenté dans la voiture des grands hommes.Tous les édifices publics étaient pavoisés.Madame Bardy et sa fille avaient orné avec profusion leur demeure, la maison qu\u2019avait habité le docteur, au n° 4 de la rue Saint-Vallier, et, à l\u2019msu des organisateurs, elles avaient mstallé en travers de la rue une large bannière de satm blanc portant, au milieu, un portrait du docteur Bardy qu\u2019entourait, en lettres d\u2019or, l\u2019inscription suivante: « D\" Pierre- Martial Bardy, président-fondateur de la Société Saint-Jean-Baptiste de Québec, 1842-1880 ».On dut improviser un programme spécial devant cette banniére mattendue.La fanfare de la Société Samt-Jean-Baptiste entonna Avril 1959 LavaLr MÉDicaL 515 immédiatement : « Par derrière chez mon père ».Les Zouaves pont1- ficaux présentérent le Salut royal et le président de la Société, M.J.-P.Rhéaume, alla offrir ses hommages à Madame et à Mademoiselle Bardy qui se tenaient à la fenêtre de leur demeure.Un des mats de la Grande Hermine, en passant, décrocha la bannière qui fut relevée intacte illico.La mémoire du docteur Bardy était réhabilitée, grâce au dévouement de son épouse et surtout de sa fille, Célma, qui deviendra, plus tard, madame P.Valm.Le docteur Pierre-Martial Bardy était un de ces hommes actifs, patriotes, qui, malgré ses nombreux devoirs professionnels, s\u2019était occupé de la chose publique, en particulier des œuvres canadiennes-françaises.Il a pratiqué sa profession pendant plus de quarante ans, dans Samt-Roch de Québec, parmi une population ouvrière, où l\u2019mdustrie principale était alors la construction de navires dans les différents chantiers qui s'étaient groupés le long de la rivière Saint-Charles.Son collègue dans le quartier, le docteur Ed.Rousseau, était un autre homme de la trempe de Bardy, mais qui, lui, s\u2019occupait plutôt de la politique municipale et provinciale.L.-O.David raconte que les Bardi étaient d\u2019origine italienne.Au XVIII siècle, le vicomte Pietro Luigi Enries de Bardi aurait quitté l\u2019Italie pour venir s\u2019établir à Brest avec ses neuf enfants.En 1716, Mathieu Bardi, âgé de neuf ans, quitte le vicomte et la vicomtesse, se glisse sur un navire en partance pour le Canada, où 1l grandit et fait souche.Le docteur Pierre-Martial était le petit-fils de ce noble et vigoureux rat de cale.Le docteur avait fondé la Société Samt-Jean-Baptiste de Québec en 1842, et pendant plusieurs années il en avait été le président.Il a été artisan de l\u2019érection du monument des Braves de 1760, dont la pierre angulaire fut posée par M.de Belvéze, commandant de La Capricieuse, le 18 juillet 1855.On oublia le monument, par la suite.Le docteur Bardy, en 1859, compromet les frnances de la Société Samt-Jean-Baptiste pour le parachèvement de ce monument.On s\u2019adresse à toutes les mstitutions patriotiques pour obtenir des fonds.On fait une grande soirée drama- 516 [LAvAaL MÉDICAL Avril 1959 tique, le 28 avril 1860 ; elle rapporte peu.Les dames de Saint-Roch organisent un bazar, en mai.Celui-ci rapporte six cent quatre-vingt deux piastres et quatre-vingt-six cents.En décembre 1860, la dette s\u2019élevait à mille neuf cents piastres.L\u2019administrateur-général, sir Fenwick Williams, envoie vingt-cing piastres.L\u2019empereur Napoléon III fournit la statue de Bellone qui surplombe le monument.La ville de Montréal et le gouvernement refusent de souscrire.Les entrepreneurs du monument ne sont pas payés.John et James Ritchie sont en mauvaises affaires et veulent faire un mauvais parti au docteur, afin de recouvrer leur argent.La Société Samt-Jean-Baptiste était très endettée quand il quitta la présidence en 1860, et ses successeurs, l\u2019honorable H.-L.Langevin et M.J.-P.Rhéaume, firent des efforts considérables pour parvenir à payer ces dettes.Le 19 octobre 1863, lors de l\u2019inauguration du monument, celui-ci n\u2019était pascomplètement payé et, en 1864, 1] fut déclaré propriété publique pour nepasêtre démoli par les débiteurs.Cet insuccés financier contribua fortement à faire oublier le docteur Bardy et son œuvre patriotique.Comme médecin, 1l était bien vu, habile et avait une belle clientèle.Il se laissa tenter par un système en pleine virulence à l\u2019époque, l\u2019homéopathie.Et, en 1856, il s\u2019affrma comme un adepte d\u2019Hahnemann.Naturellement, il se mettait au ban de la profession organisée et 1l s\u2019attira les antipathies de tous ses confrères allopathes.Il avait été choisi comme secrétaire de l\u2019École de médecine incorporée, de Québec, fondée par le docteur Morrin en 1848.Il avait traduit et publié le discours d\u2019inauguration du président.Il en était un des professeurs, enseignant les mstituts de médecine et de chirurgie, la jurisprudence médicale et la botanique.On sait, d\u2019ailleurs, qu\u2019il était assez versé en botanique et qu\u2019il avait donné des conférences publiques sur ce sujet, notamment lors de la fondation de la Société d\u2019horticulture de Québec, en février 1852.II fut le secrétaire de cette École de médecine jusqu\u2019en 1854, époque où elle fut remplacée par la Faculté de médecme de l\u2019université Laval, sans Bardy et quelques autres.Déjà, en 1854, il était un fervent homéopathe.Cette année-là, on craint l\u2019apparition d\u2019une nouvelle épidémie de choléra.Voici que Avril 1959 LavaL MEbicaL 517 le docteur Bardy annonce dans les journaux de Québec ses « globules homéopathiques » contre le choléra en ces termes : « Le docteur soussigné, guidé par l\u2019expérience, offre des Globules Homoeopathiques, comme remèdes prophylactiques (préservatifs), préparés à l\u2019usage des familles, que l\u2019on doit prendre durant la durée de l\u2019épidémie.Il faut se suspendre un sou au creux de l\u2019estomac, vis-à-vis le plexus coronaire et la transpiration agissant sur le cuivre y produit le ver-de-gris, et concourt avec le remède pris intérieurement à neutraliser le virus cholérique ».P.-M.Bardy, médecin.(Le Canadien, 5 juillet 1854.) Vous pouvez bien vous imagmer qu\u2019une telle annonce parue dans les journaux de Québec provoqua l\u2019ire de ses confrères, en particulier du docteur Jos.Painchaud, qui avait l\u2019ironie et la plume faciles.Le numéro suivant du Canadien contenait cette autre annonce : « ATTENTION » « Voilà le CHOLÉRA qui s\u2019en va.» « M.le RÉDACTEUR, « Si tous les canards avaient péri dans le déluge universel, nous aurions encore l\u2019espoir de les voir ressusciter de nos jours ; car voilà un prétendu Homoeopathe qui se fait fort de couver les œufs de ces innocentes créatures amphibies : il se charge de plus de faire barboter les petits aussitôt qu\u2019ils seront éclos.« Vous croyez peut-être que je badine?Eh bien ! vous allez en juger par vous-mémes.« Suspendez-vous un sou au creux de l\u2019estomac, tout juste vis-a-vis le plexus coronaire, cherchez bien la place.Votre transpiration amènera du ver-de-gris sur le cuivre et puis quack .quack.quack.vous êtes guéris du choléra si vous avez la prudence de vous servir de mes Globules Homoeopathiques ».St-Roch, St-Vallier, n° 83 ».« M.le Rédacteur, si tout ceci n\u2019est pas le plus effronté des canards, Je désespère d\u2019en rencontrer de toute ma vie.» « Un Canard Apprivoisé » 518 LavaL MeEbpicaL Avril 1959 Le 10 juillet le docteur Bardv répond encore dans la section des annonces du Canadien : « M.le RÉDACTEUR, «Si le quack.quack.d\u2019un Canard Apprivoisé qui a barboté (le matin) dans votre dernière feuille, pouvait signifier quelque chose, J\u2019Mmviterais ce spirituel animal emplumé à couver longtemps encore, afin de faire éclore des petits plus rusés que leur père en démence.» Votre, etc, P.-M.Bardy, médecin.» La polémique dura jusqu\u2019au 11 août.Le docteur Painchaud, que le docteur Bardy avait devmé sous le pseudonyme du Canard Apprivoisé, finit par suggérer de faire trancher la question par l\u2019université Laval.On n\u2019entendit plus parler de cette question dans les journaux, par la suite.Le docteur Painchaud avait la plume facile et sarcastique et il n\u2019hésitait pas à s\u2019en servir pour défendre les intérêts professionnels, I\u2019éthique et la médecine contre tous ceux qui les attaquaient, médecins ou autres.Les relations entre ces deux médecins, l\u2019homéopathe Bardy et le doyen Pamchaud, comme on l\u2019appelait depuis de nombreuses années, furent longtemps tendues.La question de l\u2019éducation dans la Provmce avait toujours mtéressé le docteur Bardy et, en 1852, 11 devenait mspecteur des écoles pour les comtés de Portneuf, Québec, Montmorency et pour la ville de Québec.Il s\u2019occupa aussi activement de la question scolaire qu\u2019il s\u2019était attaché à la fondation de la Saint-Jean-Baptiste et à l\u2019érection du monument des Braves.II fit des suggestions importantes pour l\u2019ame- Iioration des programmes scolaires, et quand, en 1856, sir Georges- Étienne Cartier créa le Conseil d\u2019instruction publique, on avait tenu compte des améliorations prônées par Bardy.Le docteur Bardy écrivait bien, son style n\u2019avait rien d\u2019ampoulé comme cela se rencontrait souvent chez les conférenciers de l\u2019époque.Il était mstruit, connaissait son histoire et ses auteurs.En 1856, les journaux avaient publié son rapport au surmtendant de l\u2019Instruction publique. Avril 1959 Lava\u2026.MÉDicaL 519 Le National du 24 juillet 1856 avait relevé des bouts de phrase qui ressemblaient fort 4 celles d\u2019un certain auteur français bien connu.Le docteur admet, dans le Canadien du 28 juillet, qu\u2019il s\u2019est fortement inspiré d\u2019Émile de Girardin, pour qui il avait un culte littéraire.Et 1l termine ainsi : « Enfin, messieurs, pour rétorquer l\u2019argument de votre badinage enveloppé du nom de littérateur Québecquois, il est bon que vous sachiez que ce littérateur n\u2019a pas plus la sotte prétention de se croire plagié par Émile de Girardin, que M.A.Plamondon n\u2019a dû avoir celle de l\u2019avoir été par madame de Staél, en 1848.» En 1868, 1l quittait son emploi d\u2019imspecteur des écoles et acceptait une position d\u2019écrivain dans les bureaux du gouvernement.Il mourut, le 8 novembre 1869, à l\u2019âge de sorxante-douze ans, chez lui, au n° 4 de la rue Saint-Vallier.La Société Saint-Jean-Baptiste se réunit en signe de deuil et proposa des sympathies à la famille.On ne voit pas nulle part que la Société médicale de Québec l\u2019ait fait, suivant son habitude, à la suite du décès d\u2019un confrère.Il s\u2019était marié deux fois.Du premier mariage à Marie-Marguerite Archambault, il eut sept enfants.Un seul survécut, Louis-Eusébe, médecin comme son père, et qui mourut peu après celui-ci.Du second mariage avec Marie-S.Lefèvre, de Samt-Vallier, il eut deux filles, dont Célina, madame P.Valin, qui défendit sa mémoire avec l\u2019acharnement que l\u2019on sait.Apparemment, Painchaud et Bardy s\u2019étaient réconciliés avec l\u2019Âge.On retrouve dans la biographie de L.-O.David les paroles suivantes du docteur Pamchaud : « La Société vient de perdre un de ses plus dignes membres ; je perds, moi, mon intime ami ; il m\u2019a rendu de grands services ; je ne l\u2019ai pas abandonné durant sa longue et douloureuse maladie.A mon dernier adieu, deux jours avant sa mort, je lui ai dit : « Mon cher ami, vous allez quitter ce monde avant moi, je vous suivrai de près.Puissions-nous nous retrouver en Paradis.Notre foi nous le fait espérer.» | Le docteur Painchaud mourait lui-même, deux ans plus tard, en août 1871, à l\u2019âge de quatre-vingt-quatre ans. 2 Lavar.MÉDicaL Avril 1959 Le docteur Bardy avait une âme de poète et il avait écrit quelques poèmes dans sa jeunesse.En voici un que sa fille avait précieusement conservé et qu\u2019il lui avait dédié alors qu\u2019elle était enfant : 1 2 3 ma PRIÈRE \u2014 La prière Fait les délices du cœur Oui, ma chère À prier Dieu, quel bonheur.La prière Soulage, par sa douceur.La misère L\u2019imfortune et le malheur.Ta prière Pleine d\u2019amour et d\u2019ardeur.De ta mère Consolera la douleur.Ta prière Ange de foi, de pudeur De ton père Fera la joie et l\u2019honneur.BIBLIOGRAPHIE .Burqug, F.-X,, Df P.-M.Bardy, Québec, 1907.Davip, L.-O., Pierre-Martial Bardy, L\u2019Opinion publique, Montréal, (13 mai) 1880.Porvin, Damase, Information médicale et paramédicale, (19 janvier) 1954.Le Canadien (Québec), 1842, 1852, 1854, 1856, 1869.Quebec Mercury, (21 janvier) 1880. VISITES MÉDICALES EN COMÉTIQUES SUR L\u2019ÎLE D\u2019ANTICOSTI ET LA COTE NORD IL Y A UN DEMI-SIECLE * par Willie VERGE chef du Service des dispensaires à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus En commençant cet exposé, permettez-moi de vous rappeler brièvement la géographie et l\u2019histoire de ces régions, telles que Je les ai connues à cette époque, aux environs de 1908.\u2018île d\u2019Anticosti était alors la propriété particulière de M.Henri Menier, commandeur de l\u2019Ordre de la Légion d\u2019honneur, grand philanthrope, et manufacturier des fameux chocolats Menier, de France, pour moi de délicieuse mémoire, et si bien présentés dans leurs coffrets de bois à la pirate.\u2018île d\u2019Anticosti : cette île continentale, est géologiquement reliée à la Côte nord et au Labrador, située à mi-chemin entre l\u2019océan et Québec ; d\u2019environ soixante milles de longueur par vingt-cinq à trente milles de largeur.Elle est boisée aux trois-quarts, surtout par des sapins.Elle a d\u2019abord étéf'appelée Anti-costa ou avant-côtes, par des pêcheurs espagnols ; puis Anticosti ou île de l\u2019Assomption ; en langue indienne Natiskotek, plus tard modifié en Nataschwe (signifiant endroit * Travail présenté à la Société canadienne d\u2019Histoire de la médecine, le 12 décembre 1958. 522 Lavar MÉDICAL Avril 1959 de chasse à l\u2019ours), cette île est d\u2019ailleurs jalonnée par le téléphone à l\u2019usage des gardiens de chasse, tous les 25 milles et sur toute sa périphérie.Cette grande île du Canada, à l\u2019entrée du bras nord-ouest du golfe du Samt-Laurent, est la clé de notre grand fleuve dont elle commande les deux rives, qui sont à portée de canon.\u2018île d\u2019Anticosti fut découverte par Jacques Cartier au xvi1ê siècle, et fut donnée à la fin du xvi12 siècle (1680) comme seigneurie, à Louis Jolliet, né à Québec en 1642 et découvreur du Mississipi.\u2018ile d\u2019Anticosti contient de nombreux lacs, de belles rivières poissonneuses, de nombreuses chutes, dont l\u2019une peut se comparer à notre chute Montmorency.J\u2019arrivais donc dans cette île en 1908, comme médecin à l\u2019emploi de Monsieur Menier, et je m\u2019aperçus vite qu\u2019en plus de mes services médicaux, j'avais à faire face à nombre de spécialités, car j'étais devenu a Jack of all trades.En plus d\u2019être médecin praticien, 11 me fallait être pharmacien, dentiste, vétérinaire, infirmier, anesthésiste, chirurgien et, à l\u2019occasion, embouteilleur de bons vins ; parfois même, comme taxidermiste, jJ\u2019empaillais des gibiers de toutes sortes.En plus, j\u2019avais la digne tâche de coroner, pour laquelle j'étais dûment diplômé.A ce propos, je me souviens encore à mon départ de Québec, en 1908, des paroles de Sir Lomer Goum, alors premier ministre du gouvernement provincial, en me remettant ma commission de coroner : « Ce n\u2019est pas pour vous, me dit-il, que le gouvernement provincial vous octroie ce certificat de coroner, mais bien pour monsieur Menier.» Ayant bien compris son allusion politique (mon père était conservateur), je l\u2019aïi remercié pour sa condescendance bien libérale.Le coroner- médecin de l\u2019île d\u2019Anticosti avait comme confrères les plus proches, les docteurs Honoré Labrecque, de la Malbaie, et Tremblay, de la Pointe- aux-Esquimaux.A sa mort, Monsieur Menier, célibataire, céda sa propriété à son neveu, le sénateur Menier.Vers 1910, elle fut vendue à la Compagnie de pulpe de Trois-Rivières.Cette grande île fut témoin de bien des naufrages, surtout avant l\u2019installation de ses nombreux phares, à Pointe-Ouest, Pointe-Est et Pointe-Sud.A Port-Menier se trouve un cimetière où reposent les Avril 1959 Lavar MÉDICAL 523 ossements des marins victimes de ces désastres maritimes, et aussi ceux d'Olivier Gamache, véritable sorcier, Isolé sur une île, et trafiquant habile avec les Montagnais et les pêcheurs.\u2018tle était sous le régime féodal.Monsieur Henri Menier avait pour gouverneur Monsieur Martin Zédé, célibataire ; et comme directeur général et administratif de l\u2019île, Monsieur Alfred Malouin, dont l\u2019épouse, une québécoise très distinguée, était la première dame de l\u2019île.J\u2019ai toujours conservé un agréable souvenir de son hospitalité et de son savoir-faire.Les principaux centres d\u2019habitation étaient : 1° Baie-Sainte-Claire, située à quatre milles de la Pomte-Ouest.Là, se trouvaient les bâtiments de l\u2019admumnistration, l\u2019église et le presbytère, desservis par les Pères Eudistes ; l\u2019hôpital de vingt lits, la pharmacie, le laboratoire, le logement du gardien de l\u2019hôpital et de sa famille, et la ferme Sainte-Claire.J\u2019habitais moi-même à cet endroit.2° A Port-Menier ou Baie-Ellis, se trouvaient le magnifique château Menier et ses dépendances, de même que la résidence de mon prédécesseur, le docteur Schmith, savant géologue, auteur d\u2019une monographie de l\u2019île d\u2019Anticosti.A la Baie-Ellis, sur le quai d\u2019un mille de long, circulait un petit chemm de fer pour le transport des voyageurs.Ce quai pouvait recevoir des vaisseaux de fort tonnage.On trouvait aussi à cet endroit, la ferme Saint-Georges avec ses bâtiments.A mi-chemin entre ces deux centres (Baie-Sainte-Claire et Port- Menier), se trouvait l\u2019Anse-des-fraises, dont le littoral était habité par des pêcheurs acadiens.Ayant cheval et voiture à ma disposition, j'avais à parcourir ces lieux sur une magnifique route macadamisée ; l\u2019été, c\u2019était une belle promenade, mais l\u2019hiver, avec les rafales de neige, c\u2019était moins beau.Il fallait recourir aux raquettes et aux cométiques.A ma première expérience de ce genre de transport, alors que j'allais voir un malade atteint de pneumonie aiguë, chez les gardiens du château, Je dus d\u2019avoir la vie sauve, à mon chien de tête qui m\u2019a protégé du mauvais parti que voulait me faire mon attelage ; j'ai vraiment cru être dévoré par les chiens affamés.(6) 524 LavaL MeEbicaL Avril 1959 Durant mon séjour de deux ans, l\u2019êté, en voiture ou à cheval, j\u2019ai souvent rencontré des ours.Ces carnassiers n\u2019étaient pas très dangereux car 1ls avaient suffisamment de nourriture sur l\u2019île elle-même, à part ce qu\u2019ils volaient sur les fermes et dans les camps de bûcherons, mais je n\u2019al jamais cherché à les flatter.Il y avait quantité de renards, et surtout de chevreuils, qui venaient se nourrir sur les fermes avec les bêtes à cornes.L'hiver était très long sur l\u2019île, car nous étions complètement isolés, n\u2019ayant que le télégraphe comme moyen de communication, et comme visite, le brise-glace Montcalm qui venait à l\u2019ile seulement une fois durant la saison hivernale d\u2019une durée de six mois.Pour un citadin comme moi, ce fut plutôt un genre de vie assez nouveau.La Côte nord : Sur la Côte nord, résidait une population composée de pêcheurs, dont les principaux postes étaient : la Pointe-aux-Esquimaux, actuellement appelée Havre-Saint-Pierre, située vis-à-vis la Pointe-Est de \u2018île d\u2019Anticosti.Longue-Pointe de Mingan.La, habitait Monsieur David Tétu, gardien de phare, et son demi-frére Monsieur Emile Tétu, télégraphiste, qui étaient très actifs à cet endroit de la côte.La Rivière-au-Tonnerre, située vis-à-vis la Baie-Sainte-Claire, Pomte-Ouest de l\u2019île d\u2019Anticosti.Souvent, de la côte, communiquaient avec moi, par télégraphe, les sages-femmes, pour consultation, lorsque l\u2019accouchement était difficile.Après recommandations faites et renseignements donnés, souvent je n\u2019en n\u2019avais aucune nouvelle, d\u2019où je supposais, suivant le proverbe anglais : no news, good news.Clark-Caty : ville industrielle (gros moulins de pulpe), qui est un des centres populeux de la côte où mon frère le docteur Edmond Verge, décédé, pratiqua plusieurs années.Je l\u2019ai même remplacé avec plaisir durant sa lune de miel ; j\u2019utilisai moi-même plusieurs fois son attelage personnel de cométiques, qui était un attelage particulièrement bien dressé.Les Sept-Îles : le principal centre de la côte, où se trouvait l\u2019évêché, une population assez considérable et une bourgade de Montagnais.Ce havre naturel, magnifique, pourrait contenir la flotte anglaise entière. Avril 1959 LavaL MEbpicaL 525 La Baie-Comeau : le lieu d\u2019habitation de Monsieur Napoléon Comeau, gardien de la rivière Godbout, paradis des pêcheurs où l\u2019on prenait de magnifiques saumons.Monsieur Comeau, que j'ai très bien connu, était un homme très humanitaire, possédant des connaissances de médecme et qui, bien que n\u2019étant pas professionnel, rendit des services médicaux en maintes occasions, surtout comme sauveteur de naufragés.À sa résidence de Godbout, il possédait une belle bibliothèque.Cet homme parlait couramment le français, l\u2019anglais, le montagnais ; il était membre du Royal Human Society, de la Société des Chevaliers sauveteurs des Alpes, et aussi l\u2019auteur d\u2019un volume bien connu, Life and sport of the North Shore of lower St.Lawrence Gulf.Sa réputation était universelle au Canada, aux États-Unis et en France.Ma deuxième expérience en cométiques eut lieu de Clark-City à Sept-Îles.Cette fois, c\u2019était avec l\u2019équipe de chiens de mon frère, dont le chien de tête, un magnifique collie du nom de Bruce, pesant environ cent cinquante livres, chien familial et fidèle, pilotait l\u2019attelage de six autres chiens.J\u2019étais accompagné, en route, d\u2019une fillette de dix ans, habituée à ce genre de trajet, quand, à un moment donné, je constatai que mon équipage augmentait de vitesse considérablement, et n\u2019en comprenais pas les raisons, lorsque la fillette me dit : « Be carefull, another team is coming.» Par vent favorable, ces chiens se sentent au moins à un mille de distance et si, par malheur, ils se rencontrent, il faut les séparer à coup de bâtons, quitte à se faire mordre dangereusement.Grâce à l\u2019obéissance de mon chien de tête, J\u2019évitai l\u2019autre équipage.Le but médical de cette visite était un accouchement à domicile, compliqué d\u2019une dystocie obstétricale.Et voici une troisième expérience, toujours avec la même équipe de chiens.Parti de Clark-City, sur la rivière Samte-Marguerite, je remontais la rivière vers sa source pour y traiter d\u2019urgence un adulte souffrant de broncho-pneumonie grave.Le seul chemin pour se rendre à ce poste était la glace de la rivière sur laquelle nous glissions.À un moment donné, j\u2019entendis le bris de la glace et tout l\u2019équipage, traîneau, chiens, bagages et moi-même, enfonçâmes dans l\u2019eau.Ce n\u2019est que grâce au courage, à la rapidité, et à la force de mon chien 526 Lava\u2026.MÉDICAL Avril 1959 Bruce, que nous fâmes tirés de cette fâcheuse position ; mais je vous assure que le bain, si court fut-il, était froid.De retour sur la glace, heureusement, J'avais dans ma trousse médicale quelque chose pour nous réchauffer le dedans, comme disent les canadiens.De mes voyages en cométiques, J'ai conclu d\u2019après mon expérience personnelle qu\u2019il faut, d\u2019abord, avoir une équipe dont le chien de tête est notre ami ; avoir un bâton qu\u2019on enfonce dans la neige afin de diminuer la vitesse de course et sans lequel nous ne pouvons arrêter.Il faut aussi avoir un fouet, et surtout ne pas paraitre craintif et être très autoritaire, ll est aussi essentiel de connaître les deux principaux mots de conduite : bec, à gauche, et boc, à droite.D\u2019après mon observation personnelle, les médecins et les gardiens de phares du bas Saint-Laurent ont été souvent parmi les principaux pionniers et bienfaiteurs de ces régions.J\u2019ai pu aussi, dans ces régions lointaines, admirer le dévouement des pères Eudistes, missionnaires de la Côte, dont l\u2019évêque de ce diocèse, M8\" Blanche, demeurait à Sept-Îles.À cette époque, l\u2019accomplissement du devoir médical demandait du courage, de la résistance et du jugement scientifique, selon les circonstances.Ce que J'ai accompli comme médecin en ces régions, d\u2019autres de mes collègues l\u2019ont pratiqué avec le même courage et le même enthou- silasme, poursuivant le même but : le bien de l\u2019humanité.Me rappelant cette étape heureuse de ma vie médicale, il m\u2019est très agréable, aujourd\u2019hui, de suivre les projets de plus en plus précis de navigation hivernale proposée pour le plus grand bien de la population dispersée du bas Saint-Laurent, et qui viendra s\u2019ajouter aux immenses services déjà rendus par le service aérien.Nous croyons sincèrement que la solidité accrue de l\u2019armature des navires d\u2019aujourd\u2019hui, l\u2019augmentation de la puissance des moteurs modernes, l\u2019action décuplée des hélices et, en général, le perfectionnement actuel des vaisseaux, permettront la navigation sur la Côte nord à l\u2019année longue. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES CONSIDÉRATIONS SUR L\u2019ANESTHÉSIE EN PRATIQUE GÉNÉRALE * par André JACQUES, F.R.C.P.professeur agrégé, assistant dans le Service d\u2019anesthésie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec Nous traiterons dans ce travail de certams aspects de l\u2019anesthésie générale par inhalation et par voie intraveineuse, de l\u2019anesthésie locale et régionale, et de certains facteurs de réanimation utiles en obstétrique et en thérapeutique courante.I.Anesthésie par inhalation : a) Préparation du patient.Jeùne et prémédication : atropine pour assécher les sécrétions et pour obvier à la bradycardie, surtout avec le chloroforme.Vérifier la présence de corps étrangers dans la bouche : prothèse dentaire, gomme à mâcher, bonbon, pilules, capsules.b) Instrumentation.Masques appropriés à l\u2019âge.Nombre de gazes.Bouteilles d\u2019anesthésiques : petit format.Loups de caoutchouc pour * Travail présenté à la Journée médicale tenue à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, le 6 septembre 1958. 528 LavaL MéEbicaL Avril 1959 protéger les yeux.Pince a langue.Canule oropharyngée.Canule ou tube naso-pharyngé type Bardex.Succion adaptable au robinet.Oxygène : petit ballon ou celui du garage voisin.Laryngoscope.Tubes endotrachéaux.Bouteille de Flagg.c) Anesthésiques.Le chloroforme.Avantages.Action rapide ; puissance ; non inflammabilité.Désavantages.Marge étroite de sécurité ; tendance à déprimer le centre vaso-moteur ; tendance à produire la dépression myocardique pouvant aboutir à l\u2019arrêt cardiaque.Effet toxique sur le myocarde, action toxique sur le foie.Précautions.Éviter les fortes concentrations.Éviter l\u2019hypo- ventilation.Éviter la rétention et l\u2019accumulation d\u2019anhydride carbonique.Atropine pour obvier la bradycardie.Prudence avec l\u2019adrénaline.L\u2019éther.Il est mflammable, mais 1l offre une plus grande sécurité.Le chlorure d\u2019éthyle.Il est imprudent d\u2019administrer le chlorure d\u2019éthyle pendant plus longtemps que deux à trois minutes ; l\u2019administration prolongée peut entraîner le collapsus cardiovasculaire.Le vinéthène est employé pour de courtes anesthésies.Il cause parfois une abondance de sécrétions salrvaires et trachéo-bronchiques.Le trichloréthylène est plutôt un analgésique qu\u2019un anesthésique.Il faut agir avec beaucoup de prudence quand on croit devoir employer aussi l\u2019adrénalme.d) Techniques.Le masque pour le goutte à goutte est un appareil d\u2019anesthésie que doivent traverser les gaz inspirés et expirés par le patient.En inspiration : l\u2019air et la vapeur du liquide anesthésique versé sur le masque ; en expiration : de l\u2019air contenant moms d\u2019oxygène et plus d\u2019anhydride carbonique.1! faut donc mamtenir la ventilation normale par des voies respiratoires libres.Le masque ne doit donc être recouvert que de six à douze épaisseurs de gazes et n\u2019être jamais rempli d\u2019ouate hydrophile.Jusqu\u2019à preuve du contraire, toute diminution ou altération des mouvements thoraciques durant le stade d\u2019anesthésie légère doit être considérée comme un signe d\u2019obstruction respiratoire.L\u2019obstruction respiratoire est souvent silencieuse, particulièrement lorsque la respiration est déprimée. Avril 1959 Lava.MÉpicau 529 Une respiration bruyante, ronflante est un indice d\u2019obstruction respiratoire.Il faut essayer d\u2019y rémédier par une canule oro-pharyngée, un tube naso-pharyngé, une pmce sur Ja langue ou un changement de position de la tête.Les signes d\u2019anesthésie n\u2019ont pas changé.La phase d\u2019excitation est moins prononcée quand le patient ne s\u2019asphyxie pas en même temps qu\u2019on essaie de l\u2019endormir.Une bonne manière d\u2019augmenter l\u2019apport d\u2019air est de soulever le masque légèrement en plaçant un doigt entre le masque et la joue du patient.Le bon sens fait partie de la technique anesthésique.II manque très souvent dans la conduite de l\u2019anesthésie au goutte à goutte.Voici les erreurs les plus fréquentes : 1° Continuer à verser le liquide anesthésique sur un masque qui est déjà saturé.C\u2019est du gaspillage.De plus, il est évident que ce liquide doit être vaporisé avant d\u2019être mspiré.On ne peut pas augmenter la concentration anesthésique dans l\u2019air mspiré en sursaturant le masque au pomt que le liquide anesthésique coule le long des joues du patient.2° Persister à admmistrer l\u2019anesthésique lorsque le patient ne respire pas.La respiration retenue peut être une manifestation du stade d\u2019excitation.Elle peut être un réflexe d\u2019irritation des voies respiratoires par la vapeur anesthésique ou elle peut être causée par une forte concentration anesthésique au niveau de la circulation cérébrale artérielle.3° Negliger de tirer avantage d\u2019une phase d\u2019hyperventilation.A la suite d\u2019une respiration retenue, d\u2019une période de lutte ou d\u2019excitation, les mouvements respiratoires augmentent d\u2019amplitude à cause de l\u2019accumulation d\u2019anhydride carbonique.Cette hyperventilation permet d\u2019élever la concentration anesthésique et d\u2019accélérer l\u2019entrée de l\u2019anesthésique dans le courant sanguin.L\u2019anesthésie s\u2019obtient plus facilement en versant régulièrement l'agent anesthésique.Le débit du goutte à goutte peut varier avec la phase de l\u2019anesthésie.Il est lent au début ; il augmente de façon soutenue Jusqu\u2019à atteinte du plan désiré et il dimmue durant le maintien.Plus la durée de l\u2019anesthésie se prolonge, plus le goutte à goutte doit ralentir.Si le goutte à goutte est irrégulier, l\u2019anesthésie sera tantôt 530 LAava\u2026.MÉDICAL Avril 1959 légère, tantôt profonde et vice versa.L\u2019anesthésiste consciencieux observe le patient en entier, pas seulement la tête : coloration, mouvements respiratoires, pouls, tension artérielle, signes oculaires.II surveille la présence de sécrétions salivaires, trachéo-bronchiques, l'apparition de vomissements.Le vomissement peut être fatal s\u2019il n\u2019est pas reconnu.Ne pas craindre d\u2019installer un tube gastrique.Après l\u2019anesthésie, placer le patient sur le côté est une mesure de prudence simple et efficace contre l\u2019obstruction respiratoire.Au réveil, le patient passe par les mêmes stades d\u2019anesthésie mais en sens inverse.Après l\u2019anesthésie, le malade ambulant doit être accompagné et ne doit pas conduire une voiture.II.Anesthésie intraveineuse : L'anesthésie intraveineuse ne doit pas être utilisée si l\u2019on ne peut s'assurer que les voies respiratoires demeurent libres durant toute la durée de l\u2019intervention et durant la période de réveil.Sauf en cas d\u2019absolue nécessité, il faudrait s\u2019abstenir de choisir la veme basilique pour y injecter un produit irritant, tellement il est possible de toucher dangereusement l\u2019artère humérale ou le nerf médian.IIT.Anesthésie locale et régionale : Cette méthode d\u2019anesthésie peut rendre d\u2019utiles services si elle est employée avec prudence.Pour éviter la gangréne, il ne faut jamais associer un vaso-constricteur, comme l\u2019adrénaline, à l\u2019anesthésique local ni non plus utiliser un anesthésique local qui en contient pour faire l\u2019anesthésie d\u2019un doigt, d\u2019un orteil, du nez et de la verge.Les anesthésiques locaux sont nombreux : novocaïne, cyclaïne, xylocaine.II faut être prudent et ne pas dépasser une certaine dose totale à une concentration donnée d\u2019anesthésique local, ceci afin de prévenir l\u2019apparition possible de convulsions ou de collapsus circulatoire.IV.En obstétrique : Les narcotiques dépriment la respiration de l\u2019enfant aussi bien que celle de la mère.Les narcotiques ne doivent être admmistrés à la mere que modérément et jamais dans les soixante à quatre-vingt-dix minutes qui précèdent la délivrance. Avril 1959 LavAaL\u2026 MÉDicaL 531 Les sécrétions, le liquide amniotique, les débris dorvent être aspirés de l\u2019oro-pharynx et du naso-pharynx de l\u2019enfant au moyen d\u2019une poire de caoutchouc.Parfois, il est nécessaire d\u2019aspirer I\u2019estomac au moyen d\u2019un petit tube gastrique de Levine.S\u2019il y a quelque raison de soupçonner que l\u2019enfant est déprimé par les narcotiques qui ont été donnés à la mère, on peut mjecter un antidote spécifique des narcotiques dans la veine ombilicale : nallme ou lorfan.Il faut ramener la dose de cet antidote à un total de deux centimètres cubes, au moins avec du soluté salé isotonique pour être certain que le médicament entre dans la circulation de l\u2019enfant.V.Réanimation : En réanimation, la mode est revenue à la méthode de respiration artificielle préconisée, en 1792, par l\u2019Irlandais James Curry : la méthode de respiration artificielle bouche à bouche ou par l\u2019imtermédiaire de certains appareils branchant Ie pharynx ou la trachée à une source de ventilation d\u2019air ou d\u2019oxygène.Cette méthode est plus efficace que toute autre méthode par manœuvre externe sur la cage thoracique.Elle est basée sur le maintien libre des voies respiratoires : libération de l\u2019obstruction respiratoire par corps étrangers, sécrétions, etc.et l\u2019emploi d\u2019une source de succion : poire de caoutchouc, succion sur robmet, sur le tuyau d\u2019échappement de \"automobile.Elle suppose l\u2019emploi de canules ou de tubes oro-pharyngés ou naso-pharyngés, la respiration bouche à bouche ou à l\u2019aide d\u2019un appareil pour ventiler les poumons.Cette méthode trouve son application dans la réanimation du noyé, de l\u2019êlec- trocuté, de certains empoisonnements, du coma, de la poliomyélite bulbaire et du tétanos.De toutes ces considérations, il s\u2019ensuit que le grand principe physiologique de l\u2019anesthésie demeure le maintien des voies respiratoires libres pour permettre la pénétration de l\u2019oxygène et l\u2019élimination de Panhydride carbonique. MÉDECINE EXPÉRIMENTALE ÉTUDE DE LA FONCTION THYROÏDIENNE PAR L\u2019IODE 131 (suite et fin) * t par Guy SAUCIER résidant étranger des hôpitaux de Paris J.LE TEST STANDARD DANS L\u2019ANOREXIE NERVEUSE L'étude de la fonction thyroïdienne dans l\u2019oligophagie psychogène présente plusieurs points d\u2019intérêt ; la dénutrition avancée de ces malades en jeûne volontaire prolongé réduit les besoins énergéitiques au plus strict mmimum vital et tous les métabolismes fonctionnent au ralenti.Ainsi se trouve réalisé un véritable panhypopituitarisme fonctionnel transitoire.Nous avons retenu onze cas bien caractérisés avec perte de poids supérieure à dix kilogrammes, et aménorrhée chez les dix sujets de sexe feminin.Une étude endocrinologique complète met en évidence un taux abaissé de gonadotrophimes urinaires, des éliminations de corticoïdes * Travail effectué dans le Service du professeur Jacques Decourt, à l\u2019Hôpital de la Pitié, en collaboration avec le laboratoire des isotopes de l\u2019Hôpital de la Pitié (docteur Guérin).{ Cf.Laval Médical, 27 : 375, (mars) 1959. Avril 1959 Lava\u2026 MÉDICAL 533 urmaires en-dessous de la normale qui augmentent bien par une stimulation par l'ACTH.Le métabolisme basal était normal chez dix de ces onze malades, un seul était anormalement bas.Les résultats moyens sont compilés au tableau XIV et à la figure 15.Nous avons mis à part quatre cas (courbe 11) où l\u2019état d\u2019inanition confmait à la cachexie.Le seul facteur commun à tous ces malades est la présence de problèmes psychologiques à la source de leur comportement alimentaire: une psychothérapie bien dirigée permet d\u2019amorcer la réalimentation et la guérison est marquée par le retour des règles, sans médication hormonale, au moment où le poids normal est atteint.Les différents signes cliniques et biologiques de la sphère thyroi- dienne : pouls, poids, métabolisme basal, cholestérol sanguin perdent ici de leur valeur à cause du caractère primitif de l\u2019amaigrissement et des modifications apportées par le jeûne prolongé.S\u2019il existe une dysfonction thyroïdienne, elle est secondaire à la baisse des dépenses énergétiques.La courbe de fixation thyroïdienne des quatre sujets cachectiques (courbe Il) est significativement inférieure à la normale en chacun de ses points ; le rapport H/P demeure élevé jusqu\u2019à quarante-huit heures.Ces deux paramètres de la fonction thyroïdienne ne se distinguent nullement des chiffres moyens trouvés dans l\u2019hypopituitarisme (courbe [V) et cette similitude frappante appuie la thèse d\u2019une hyposécrétion thyroïdienne dans l\u2019anorexie nerveuse grave par défaut de stimulation hypophysaire.Diminution de la demande hormonale tissulaire ou blocage hypothalamique, le phénomène premier est encore à déterminer.La courbe III obtenue chez sept malades moins sévèrement atteints se rapproche plus de la courbe normale I que de Ja courbe hypopituitaire [IV ; 1l existe une légère chute du rapport H/P signant une sécrétion ralentie mais présente.Les cas étudiés ne sont pas assez nombreux pour permettre d\u2019isoler l\u2019effet de la durée du syndrome anorexique ni de la phase évolutive d\u2019aggravation ou de régression du blocage hypotha- lamique.La plupart des auteurs rapportent des tests de fixation dans les limites normales (5, 21, 32 et 60).Emmanuel (17) constate une fixation inférieure à la normale dans huit cas sur neuf et pose en conclusion TaBrLeau XIV Le test standard dans l\u2019anorexie nerveuse NOMBRE FIXATION THYROÏDIENNE, EN POURCENTAGE RAPPORT H/F GROUPES DE _ CAS 3h 6h 24 h 48 h 3h.24 h 48 h I Normaux.17 19,3+1,3 26,1+t1,6 37,7t1.5| 39,1+1,5 0,61+0,01 0,4610,01 0,3230,01 Il Anorexie A.4 9,7+0,3 12,7+1,3 23,2+2,5 26,0124 0,66+0,04 0,59+0,04 0,61+0,07 III Anorexie B.\u2026.7 19,0+2,9 22.8+2,9 32,8+3,8| 35,4%4,1 0,60+0,02 0.49+0,03 0,39+0,02 IV Hypopituitarisme.6 11,6+1,8] 15.5+1.8| 25,6+3,5| 26.8+3,6 0,601+0,02 0,6010,02 0,58+0,03 - Valeurs de «Cp» GROUPES COMPARÉS | | 1 LL