Laval médical, 1 septembre 1959, Septembre

[" Vol.28 \u2014 No 2 QUEBEC SEPTEMBRE 1959 BULLETIN DE LA \u2019 SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES > _ D 'E LAVAL DIRECTION \u2014 FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ LAVAL, QUÉBEC, SOMMAIRE COMMUNICATIONS Sylvio LEBLOND et Gaston LA- LE TOLBUTAMIDE DANS LE DIABETE.page 145 Jean-Paul DECHENE et Claude FLUOTHANE-ETHER EN ANESTHESIE POUR CHIRURGIE PULMONAIRE.0000 page 153 Jean-Paul DECHENE ETUDE CARDIO-VASCULAIRE SUR LE FLUO- THANE-ETHER.reine eee.page 163 Henri DURAND INDICATIONS RELATIVES DE L'ANESTHÉSIE PERIDURALE page 169 RÔLE DE L'ANESTHÉSISTE DANS UN HÔPITAL REGIONAL.o page 172 MEDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES Jean LACERTE LA DOULEUR EN OPHTALMOLOGIE.,.page 183 HISTOIRE DE LA MEDECINE Emile GAUMOND., UNE OPERATION CHIRURGICALE A L'HOTEL- DIEU DE QUÉBEC EN 1700.,.page 189 PHYSIOLOGIE EXPÉRIMENTALE Jean-Yves McGRAW page 201 MEDICATION POLYVALENTE.ysnetamine pour le traitement des rhinites vasomotrices et la dyspnée de l'asthme ; Plus d\u2019un demi-s @ MINIMISE LA NOCIVITÉ ANTIHISTAMINIQUE PA consacré à l'avance au Can a Nouvelle ph&nOthiazine active J troisin Ja A aire dec] SPECIFIQUES TRIMEPRAZINE | PRURIT TOUX DYSPNÉE Présentation Comprimés a 2.5 mg 5 mg 10 mg renseignements sur demande oulenc LIMITÉE, MONTRÉAL LAVAL MÉDICAL VOL.28 N° 2 SEPTEMBRE 1959 COMMUNICATIONS LE TOLBUTAMIDE DANS LE DIABÈTE * par Sylvio LEBLOND et Gaston LAPOINTE du Service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Vallier de Chicoutimi En 1942, Jambon et ses collaborateurs, de Montpellier, éprouvant les propriétés thérapeutiques des sulfonamides, constatèrent que l\u2019un d\u2019eux, le p-amino-benzène-sulfonamidoïsopropylthiadazole (VK-57; 2254 RP; IPTD) avait des propriétés hypoglycémiantes.En collaboration avec Auguste Loubatières, du Laboratoire de physiologie appliquée et de l\u2019Institut de biologie de Montpellier, d\u2019importants travaux furent entrepris pour déterminer la nature et le mécanisme des manifestations hypoglycémiantes produites.Les Allemands poursuivaient de leur côté des travaux identiques à ceux de Montpellier et, durant les années 1953 et 1954, mettaient à Jour deux dérivés uréiques des sulfonamides, deux sulfonylurés moins toxiques et plus malléables que le IPTD : le 1-butyl-3 sulfonyluré (BZ55 ou carbutamide) et le 1-butyl-3-p- tolylsulfonylurée (D860 ou tolbutamide).D\u2019autres dérivés thiodazolés ou sulfonylurés sont apparus sur le marché depuis, en particulier le 2259 RP (Glispasol) ou tertiobutyl, et le chlorpropamide.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 9 avril 1959.(1) 146 LavaL\u2026 MÉDicaL Septembre 1959 .De nombreux travaux tant expérimentaux que cliniques ont été publiés par la suite.Les collaborateurs du professeur C.H.Best, de Toronto, se devaient de publier les résultats d\u2019une étude poussée de ces x produits.On retrouve leurs nombreux travaux à ce sujet, tant sur le plan clinique que sur le plan expérimental dans un numéro du Canadian Medical Association Journal (74 : 957-998, [15 juin] 1956).Mécanisme d\u2019action : Les sulfonamides agissent directement sur le pancréas, en stimulant l\u2019activité des cellules 8.L'administration prolongée de ces substances chez l\u2019animal fait apparaître de nouvelles cellules 8 aux dépens des cellules des acini et des canaux.Des mitoses peuvent apparaître.Le mécanisme intime de cette action physiologique, si localisée, est inconnu : cependant, 1l semble que le foie interviendrait en inhibant l\u2019action de Pinsulinase, enzyme hépatique qui détruit l\u2019insuline.Cette action de l\u2019anti-insulinase ne serait qu\u2019accessoire, car l\u2019ablation du foie chez l\u2019animal n\u2019empêche pas l\u2019action hypoglycémiante des sulfonamides.Les autres glandes endocrines n\u2019inhibent en aucun temps l\u2019action hypoglycé- miante des sulfonamides.Chez l\u2019homme normal ou diabétique, l\u2019action hypoglycémiante peut parfois nécessiter l\u2019injection de glucose intraveineux.Une hypoglycémie prolongée de plusieurs heures peut faire apparaître des accidents nerveux centraux.Ces substances produisent un état dépressif temporaire de la thyroïde, toujours de courte durée, même si l\u2019administration du médicament est continuée.Il est remarquable de constater que ces substances hypoglycémiantes agissent même chez des individus résistants à l\u2019insuline.Chez l\u2019homme, on remarque des rémissions temporaires assez prolongées qui peuvent durer plusieurs mois après la cessation du médicament.On a rapporté des guérisons apparentes, surtout chez les individus qui dépassent 50 ans.Les thiodazols semblent moins actifs que le carbutamide, le tolbuta- mide ou le tertiobutyl.On leur reconnaît une certaine toxicité, cependant.Ils peuvent provoquer des sensibilisations ou s\u2019accumuler dans certains organes ou tissus. Septembre 1959 Lavar MépicarL 147 La différence chimique entre les deux produits, réside dans le fait que le tolbutamide posséde un radical méthyl (CH3) attaché sur l\u2019anneau du benzéne.D\u2019après les expériences, leur mécanisme d\u2019action, leur puissance hypoglycémiante, leur propriété à réduire l\u2019hyperglycémie et la glycosurie des diabétiques semblent les mêmes.D'autre part, le carbutamide est légèrement bactériostatique, alors que le tolbutamide ne l\u2019est pas ; par contre 1] semble que le carbutamide possède une plus grande activité antithyroïdienne que le tolbutamide.Le carbutamide n\u2019est plus utilisé.Emploi clinique du tolbutamide : La façon de substituer ce produit à l\u2019insuline varie selon les diabétiques.Il en est de même pour le dosage.Généralement 1l est recommandé de donner trois grammes de ce médicament le premier jour, deux grammes le second, puis un gramme par jour.On peut commencer ainsi le traitement, que le diabétique ait été soumis ou non à l\u2019insuline.Puis on peut poursuivre avec des doses variant de 0,5 g à 1,5 g mais Jamais plus de deux g par jour, selon la tolérance de chaque individu.L\u2019insuline ne doit pas être cessée brusquement.Chez les sujets dont la dose quotidienne d\u2019insuline ne dépasse pas 30 unités, le début du traitement par le tolbutamide peut être associé à une réduction de l\u2019insulime de 30 à 50 pour cent ; dans la suite, on peut tenter de réduire encore plus l'insuline en autant que la glycémie et de la glycosurie se maintiennent à des taux satisfaisants.Chez les diabétiques dont l\u2019état nécessite plus de 30 unités d\u2019insuline par jour, on recommande une réduction de la dose d\u2019insuline d\u2019environ 20 pour cent, dès le début du traitement au tolbutamide ; par la suite, les réductions de l\u2019insuline varieront selon l\u2019état clinique du sujet.A toute période de traitement, 1l faut rapidement cesser la médication orale et revenir à l\u2019insuline si la glycémie se maintient trop élevée, si la glycosurie s\u2019élève ou si l\u2019acidose apparaît.Par contre, si la glycémie se maintient à un taux raisonnable, la médication orale peut être poursuivie indéfiniment en recommandant toutefois au diabétique de se rapporter régulièrement à son médecin, disons, une fois par mois.À cet examen périodique, 1l est conseillé de faire une recherche de la glycosurie 148 LavaL.MépicaL Septembre 1959 et de l\u2019acétonurie, une glycémie et, peut être, un décompte leucocytaire pour dépister une leucopénie toujours possible.Si le médecin craint des troubles hépatiques, il pourra faire avec avantage une phosphatase alcaline et un test au bromesulfaléine.Évidemment le médecin traitant devra toujours alerter son patient de la nécessité de suivre attentivement la diète établie antérieurement.Les hypoglycémiants n\u2019excluent ni ne remplacent la diète.Sélection des sujets : Il est admis universellement aujourd\u2019hui que le traitement du diabète par le tolbutamide doit être réservé aux patients ayant dépassé la quarantaine dont le diabète bien équilibré est exempt de complication ou d'infection.Ainsi, 1l n\u2019est pas recommandé de tenter ce traitement dans le diabète grave ni dans le diabète juvénile ; 1l en est de même chez les diabétiques prenant de fortes doses d\u2019insuline, présentant une hyperglycémie rebelle ou manifestant une tendance à l\u2019acidose.Les auteurs, d\u2019autre part, reconnaissent que le tolbutamide n\u2019est d\u2019aucune efficacité dans le diabète compliqué ni au cours des infections intercurrentes.En effet, il ne faut pas oublier les propriétés antidiabétiques de l\u2019insuline et les facteurs hypoglycémiants de cette hormone.On sait que les désordres internes du diabète ne se bornent pas à l\u2019élévation de la glycémie et à l\u2019apparition de la glycosurie ; l\u2019insuline a une influence heureuse sur le métabolisme des lipides, des lipo-protéines, des glyco-protémnes, des polysaccharides, en maintenant leur taux le plus près de la normale ; en plus, elle favorise la glycogénèse et la réserve organique du glycogène tout en prévenant la formation des corps cétoniques et en aidant à la balance urémique de l\u2019organisme humain.Or, d\u2019après les investigations cliniques, il semble que le tolbutamide réduise la glycémie dans une moyenne de 50 pour cent des cas de diabète léger : les auteurs ne luireconnaissent pas d\u2019action sur les autres facteurs comme l\u2019insuline.Ce fait expliquerait l\u2019échec du tolbutamide en dehors des diabètes bénins.Molinike, d\u2019Augsbaurg, et Stotter, de Franfort, dans leurs recherches ont prouvé que le tolbutamide était très rarement efficace chez les diabè- tiques des deux premières décades de la vie ; par ailleurs, leurs statistiques révélaient que plus de la moitié des diabétiques dont la maladie avait débuté après 40 ans, bénéficiaient de cette substance et que près de Septembre 1959 Lavar Mépicar 149 80 pour cent des malades dont la maladie était apparue dans la sixième et la septième décades, pouvaient utiliser avec succès Je tolbutamide.Pour la majorité des auteurs, les diabétiques répondent mieux au tolbutamide quand leur maladie apparaît dans la seconde moitié de la vie, lorsque celle-ci évolue depuis peu de temps et que le traitement de leur diabète n\u2019exige pas plus de 30 unités d\u2019insuline par jour.Selon les docteurs Arthur R.Coldwell et John A.Coldwell, de l\u2019université North Western, de Chicago, 70 à 80 pour cent des diabétiques adultes, dont la maladie est de type bénin, bénéficient de l\u2019usage du tol- butamide.Les expériences de l\u2019école de Joslin, de Ricketts, et de Kuhl donnent des chiffres semblables.Effets toxiques : Le tolbutamide étant un dérivé des sulfamidés, nous sommes en droit de nous demander si son usage prolongé et continu ne peut entrai- ner des troubles secondaires.Les auteurs reconnaissent que la crystallurie est inconnue avec le produit.Kirtley a relevé des réactions chez cinq pour cent des 7 200 sujets traités par le carbutamide ; les deux tiers de ces complications consistaient en des réactions cutanées, des troubles digestifs, l\u2019autre tiers comprenait des réactions allergiques sévères, des troubles hématologiques et cardio-vasculaires.Il a rapporté huit décès possiblement causés par ce médicament.Par ailleurs O\u2019Donovan a pu étudier 5 000 cas de diabète traités avec le tolbutamide durant une période de six mois à un an.Il a constaté des réactions toxiques chez 170 de ces cas, soit environ trois pour cent.Le plus souvent ces accidents furent bénins et consistaient en l\u2019apparition de réactions dermiques ou de nausées ; onze diabétiques de cette série présentèrent une leucopénie modérée et des 35 décès rapportés, un seul cas peut être rattaché à l\u2019emploi de ce médicament.Expérience clinique : Nous avons traité 46 diabétiques (tableau I) avec le tolbutamide.Les tableaux II et ITI présentent respectivement les résultats que nous avons obtenus et les complications que nous avons pu observer. 150 LavaL MEpicaL Septembre 1959 TaBLEAU | Traitements au tolbutamide NOMBRE DE CAS Nombre de diabétiques traités : Diabéte mellitus.02e a LL LL LL LL La aa ee 45 Diabète grave.2022020 40e e Lea aa aa ee a ea ae 1 (Durée du diabète : 4 mois à 10 ans) Sexe des patients : Femmes.i La Aa ae ee 1 30 Hommes.122000 100 aa aa La La AR A La aa ae 16 (Age des patients : 31 ans à 76 ans) Posologie utilisée : 2 comprimés par jour.220222202 04 a Le Le ea aa Le 17 3 comprimés par jour.2220 000404 ee eee aa ae ae aa eee 24 4 comprimés par jour.1.02222000 00 a aa aa aa na eee 5 TapLEaU Il Appréciation des résultats obtenus RÉSULTATS NOMBRE POURCENTAGE DE CAS Excellents.26 56.6 Bons.LL La LL LL LL 12 26.1 Moyens.2 4,3 Nuls.AS 6! 13.0 1.Le seul cas de diabète grave est Inclus dans ce nombre. Septembre 1959 LavaL.MÉDICAL 151 TapLEau III Complications observées au cours du traitement au tolbutamide COMPLICATIONS Nombre POURCENTAGE DE CAS Eruptions cutanées (rash).2 4,36 Stomatite.a aa Le 1 2,18 Intolérance digestive.1 ,18 Vertiges.iii La a a ae aa a a 6 1 ,18 Acidose.ae La ae ee ea ae 0 \u2014 Leucopénie.i.0 \u2014 Note.\u2014 Un décès survenu au cours d\u2019un traitement au tolbutamide fut causé par une hémorragie cérébrale secondaire à une hypertension artérielle maligne.Conclusions : En résumé, nous devons conclure que le tolbutamide n\u2019est pas un substitut vi vrai de l\u2019insulime.Son emploi est dangereux dans Jes compli- aa cations 15 diabétiques et chez les sujets souffrant de diabète malin.Dans les diabètes bénins qui apparaissent après la quarantaine, ce médicament peut être employé expérimentalement ; toutefois n\u2019oublions pas que même en présence d\u2019un résultat apparemment bon, l\u2019usage pro- Jongé peut provoquer des lésions des îlots de Langerhans, des troubles hépatiques ou allergiques.Enfin dans certains cas que nous avons traités est intervenu le facteur financier ; en effet, le tolbutamide coûte plus cher que les diverses formes d\u2019insuline utilisées par les diabétiques dans notre province.BIBLIOGRAPHIE 1.Best, C.E., et al, BZ-55 (carbutamide) ; experimental and clinical studies of an oral antidiabetic agent, Can.M.A.J., 74 : 757-998, (15 juin) 1956.2.CAMERINI, D.R., MARBLE, A., Clinical experience with orinase.A preliminary report, Metabolism, 5 : 904, 1956.3.Corpweuz, À.R., Coupweur, J.A., Oral sulfonylurea for diabetes, Modern Med., 25 : 69, 1957.4.KirTLEY, W.R., Occurrence of sensitivity and side reactions following carbutamide, Diabetes, 6 : 72, 1956. 152 LavaL MEbicaL Septembre 1959 5.Kun, W.J., Metabolism studies with arylusulfonylureas, Metabolism, 5 : 953, 1956.6.LouBaTiERes, A., The mechanisms of action of the hypoglycaemic sulfonamide : a concept based on investigations in animals and human beings, Ann.N.Y.Acad.Sc, 71 : 192-207.7, MOLINIKE, G., et ScroTrer, G., Kliniche Brgebnisse mit D860, Deutsche med.Wochensch., 81 : 826, 1965.8.WILDBERGER, H.L., et Ricketts, H.T., Effects of sulfonylurea drugs in hospital patients, J.A.M.A., 162 : 1045, 1956.Discussion Le docteur Yves Morin souligne l\u2019opportunité de cette mise au point sur une question qui est actuellement l\u2019objet de beaucoup de travaux expérimentaux et sur laquelle on a publié de nombreux rapports contradictoires.Au cours de ces derniers mois, encore sept nouveaux hypo- glycémiants synthétiques sont apparus, appartenant à des familles chimiques variées.Certains agiraïent par des mécanismes nouveaux, même en l\u2019absence de pancréas.Jusqu\u2019à ce jour, le tolbutamide a été le plus employé, le plus frable et a fourni les résultats les plus constants.Le docteur Morin a participé au travail de groupe entrepris à Toronto en 1956 et auquel le docteur Leblond a fait allusion.Tous les hôpitaux de la région ont pu suivre au-delà de 300 diabétiques.II serait probablement possible de faire appel au même genre de collaboration scientifique dans notre milieu. FLUOTHANE-ÉTHER EN ANESTHÉSIE POUR CHIRURGIE PULMONAIRE * par Jean-Paul DECHENE et Claude HEBERT du Service d\u2019anesthésie de l\u2019Hôpital Laval INTRODUCTION Depuis le début de février 1958, le mélange azéotrope fluothane- éther est employé couramment et avec grande satisfaction dans le Service d\u2019anesthésie de l\u2019Hôpital Laval.Au moment de cette compilation (fin de février 1959) nous l\u2019avons utilisé dans 214 cas différents de chirurgie pulmonaire, chez des patients d\u2019Ages variables, à l\u2019aide d\u2019appareils différents et selon diverses modalités techniques.Ce bref exposé n\u2019a pour but que de rapporter notre expérience clinique avec le fluothane-éther, spécialement en anesthésie pulmonaire, et de démontrer les nombreux avantages de cette méthode d\u2019anesthésie qui, entre nos mains du moins, contribue à diminuer le risque opératoire et anesthésique.GÉNÉRALITÉS SUR LE MÉLANGE AZÉOTROPE FLUOTHANE-ÉTHER Avant de rapporter notre expérience clinique avec le fluothane- éther en anesthésie pour chirurgie pulmonaire, nous exposerons quelques considérations générales.Ce fait d'associer des anesthésiques volatils * Travail présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval, le 9 avril 1959. 154 LAvaL MÉDICAL Septembre 1959 entre eux est bien connu de tous et en particulier du médecin praticien.Les associations chlorure d\u2019éthyle-éther, vinéthène-éther et, surtout, chloroforme-êther, bien qu\u2019elles soient des associations imparfaites, sont encore demeurées dans la pratique médicale quotidienne.Toutefois, dans les centres hospitaliers modernes, pourvus de plus en plus de spécialistes groupés dans un Service d\u2019anesthésie, des mélanges anesthésiques parfaits sont à la fois recherchés, désirés et désirables.C\u2019est ainsi qu\u2019a pris naissance, grâce au professeur Fernando Hudon et à ses collaborateurs, le mélange anesthésique volatil parfait, dit mélange azéotrope fluothane-éther, composé de 31,7 volumes pour cent d\u2019éther et de 68,3 volumes pour cent de fluothane, « solution d\u2019anesthésique a point d\u2019ébullition commun soit 51,5°C.et réalisant une action conco- mittante et non successive ».Comme on le sait pour avoir entendu ou lu plusieurs travaux sur le sujet, les résultats cliniques de ce nouveau mélange se sont avérés très intéressants en chirurgie générale.De l\u2019avis même des auteurs, on obtient « une anesthésie améliorée qui laisse entrevoir une utilisation de plus en plus étendue de ce mélange ».Or, à l\u2019Hôpital Laval, dans le but d\u2019améliorer nos techniques en anesthésie pour chirurgie pulmonaire et cardiaque, nous avons voulu utiliser ce mélange azéotrope et l\u2019étudier davantage si possible.Encouragés par les études cardio-vasculaires que nous avons faites chez le chien et stimulés par le succès de nos premiers essais cliniques en chirurgie pulmonaire, nous avons adopté cette méthode moderne d\u2019anesthésie comme une pratique Journalière spécialement en chirurgie pulmonaire.ExPÉRIENCE CLINIQUE A.Statistiques opératoires : Comme nous le disions au tout début de ce travail, le mélange azéotrope fluothane-éther a été employé à l\u2019Hôpital Laval, du 1°\" février 1958 au 28 février 1959, dans 214 cas différents de chirurgie pulmonaire.Parmi ces différents cas (tableau I) ce sont les segmentecto- mies (25 cas), les lobectomies (98 cas) et les pneumonectomies (51 cas) qui furent les interventions les plus nombreuses, soit un grand total de 174 cas de résections pulmonaires.On compte de plus 18 cas de Septembre 1959 Lavar.MÉpicaL 155 TaBLEAU | Analyse des interventions au cours desquelles le fluotane-éther fut utilisé INTERVENTION NOMBRE AGE DES DURÉE DE CAS PATIENTS MOYENNE Segmentectomies.25 6 4 63 ans 2 h.40 m.Moy.: 29,4 Lobectomies.98 10 à 64 ans 3h.12m.Moy.: 34,2 Pneumectomies.51 2 à 69 ans 2 h.54 m.Moy.: 33,5 Thoracoplasties.18 15 à 58 ans 1 h.35m.Moy.: 32,4 Bronchographies et broncho-aspirations.11 2 à 35 ans 45 h.6m.Moy.: 12,5 Costectomies et drainages.11 4 4 32 ans 58 m.Moy.: 18,3 thoracoplasties et quelques cas (soit 22 en tout) de bronchographies, de broncho-aspirations, de costectomies et de drainages thoraciques.L\u2019âge des patients, dans toutes ces interventions, varie grandement soit de 2 à 69 ans ; mais si l\u2019on calcule la moyenne d\u2019âge qui est de 27 ans, on s\u2019aperçoit vite que la majorité de nos patients sont dans la vingtaine ou la trentaine.B.Technique anesthésique : La prémédication, comme c\u2019est l\u2019habitude dans notre milieu, est plutôt forte et composée : la veille, un hypnotique non barbiturique (noludar) en association avec un antihistaminique (phénergan) ; le matin, également du phénergan suivi de morphine-atropine, environ une heure avant l\u2019intervention.Il va sans dire que les doses de ces médica- 156 LavaL MÉDICAL Septembre 1959 ments sont calculées selon l\u2019âge, le poids et la résistance de l\u2019individu.Quant à l\u2019induction de l\u2019anesthésie, elle est faite au pentothal ; un curare à action brève, du type de la succinylcholine, est utilisé pour faciliter les manœuvres endoscopiques, avec intubation et bronchoscopie aspiratrice si nécessaire auparavant.Le maintien de l\u2019anesthésie se fait par le fluothane-éther véhiculé et vaporisé à l\u2019aide du protoxyde d\u2019azote- oxygène (50-50) et lorsque nécessaire une perfusion curarisante (type succinylcholine) est administrée en goutte-à-goutte à 0,1 ou 0,2 pour cent réalisant ainsi une «anesthésie balancée ».Au début dans certains cas jugés résistants, l\u2019anesthésie a été potentialisée par l\u2019association nisentil-lorfan ou léritine-lorfan ; mais devant la puissance analgésique du fluothane-éther qui s\u2019affirme de plus en plus, nous employons de moins en moins cette potentialisation et cette médication ne sert aujour- d\u2019hui qu\u2019en prémédication immédiate par voie intraveineuse ou en sédation postopératoire dans la salle de réveil.C.Durée de l\u2019anesthésie : En anesthésie pulmonaire, il va sans dire que la durée moyenne des interventions est bien supérieure à celle que l\u2019on rencontre ordinairement en chirurgie générale soit environ trois heures pour les résections et parfois plus.D.Appareillage anesthésique : Les appareils anesthésiques employés sont de deux types soit l\u2019appareil anglais Boyle, soit l\u2019appareil américain Heidbrink (tableau II).Le mélange fluothane-éther a d\u2019abord été employé dans la bouteille à éther de l\u2019appareil Boyle en circuit ouvert ou semi-fermé (dix cas) ; ainsi que dans le vaporisateur n° 7 de la machine Heidbrink (deux cas) en circuit semi-fermé seulement.Un débit élevé (six à huit litres) de protoxyde d\u2019azote-oxygène (50-50) servait de véhicule pour la vaporisation des substances volatiles.Bientôt, nous avons fait l\u2019acquisition du vaporisateur Fluotec que nous avons employé avec l\u2019appareil Boyle dans la majorité de nos cas, soit 137.Le Fluotec est un vaporisateur merveilleux du fluothane dont le principal avantage réside dans la précision de la vaporisation.Nous en reparlerons plus loin.Le vaporisateur Vernitrol du nouvel appareil Herdbrink fut également utilisé pour Septembre 1959 Lava\u2026 MÉDICAL 157 TApLEAU [I Appareils utilisés ! APPAREIL BOYLE APPAREIL HEIDBRINK INTERVENTIONS Bouteille Fluotec Vap 9- Vernitrol a éther risateur Segmentectomies.3 15 1 6 Lobectomies.4 61 0 33 Pneumonectomies.2 30 0 19 Thoracoplasties.0 16 0 2 Bronchographies et broncho-aspirations.1 10 0 0 Costectomies et drainages.0 5 1 5 1.Respiration manuelle ou mécanique (Jefferson), lorsque nécessaire.65 cas.Ce systéme de vaporisation Vernitrol vaporise le mélange fluo- thane-éther à une concentration donnée, haute et uniforme.Cette concentration, toutefois, est trop élevée pour être administrée telle quelle au patient, et c\u2019est pourquoi, à l\u2019aide d\u2019un nomogramme abaque, nous calculons le débit nécessaire de protoxyde d\u2019azote et d\u2019oxygéne pour diluer notre mélange volatil.Enfin, nous pouvons lire sur un vernier la quantité de gaz administré au patient tant en fluothane-éther qu\u2019en protoxyde d\u2019azote-oxygène, d\u2019où le nom du vaporisateur : Vernitrol.Si la quantité de gaz diluant le protoxyde d\u2019azote-oxygène est insuffisante, ce vaporisateur Vernitrol peut certainement délivrer au patient des concentrations dangereuses, même Jléthales de fluothane-êther.Ceci est un désavantage sérieux.En effet, notre expérience clinique avec les vaporisateurs de fluothane confirme en tout point celle des docteurs MacKay et Kalow, de Toronto, à savoir que « le Fluotec possède une grande précision et que, par conséquent, ce vaporisateur est plus sûr et plus efficace ».Son système compensateur pour la température et la vitesse du courant gazeux, aussi bien en circuit semi-fermé qu\u2019en flot continu en circuit ouvert, permet cette grande précision et donne d\u2019excel- 158 Lavar MÉDicaL Septembre 1959 lents résultats.Enfin, pour une administration sûre et une vaporisation plus précise de fluothane-éther, il est important de toujours placer le vaporisateur sur l\u2019appareil d\u2019anesthésie entre les débit-mètres et l\u2019entrée du circuit et non pas dans le circuit lui-même, afin que la dilution du fluothane-éther par les gaz diluants protoxyde d\u2019azote-oxygène soit toujours la même et non dépendante de la ventilation-minute du patient variable avec chaque respiration.E.Chirurgie cardiaque et générale : Ajoutons qu\u2019en plus des cas de chirurgie pulmonaire que nous venons de rapporter, nous avons utilisé le mélange fluothane-éther (tableau III) dans 12 cas de chirurgie cardiaque (canal artériel, coarctation de l\u2019aorte, kyste péricardique et commissurotomie mitrale) et dans 112 cas de chirurgie générale (arthrodèse, greffe d\u2019Albee, appendicectomie, cholé- cystectomie, ouverture d\u2019abcés, amygdalectomie, néphrectomie, obste- trique).TapLeau III Emploi du fluotane-éther en chirurgie cardiaque et en chirurgie générale 1 CHIRURGIE CHIRURGIE CARDIAQUE GENERALE Nombre de cas.iii 12 cas 112 cas Age des patients.| 2456ans 1 à 58 ans Moyenne.02000 020 LL La eee eee ee eee 20,6 ans 18,0 ans Durée moyenne de \"intervention.3 h.25 m.1h.6m.Appareil Boyle : Bouteille à éther.0 16 Fluotec.ooo ee 9 71 Appareil Heidbrinck : VaporiSateur.o.oo 1 24 Vernitrol.Lee 2 1 1.Respiration manuelle ou mécanique (Jefferson), lorsque nécessaire. Septembre 1959 Lavar MÉpicaL 159 F.Le respirateur Jefferson et son emploi électif : Enfin, pour tous les cas, dont nous venons de parler, soit un grand total de 338 cas, la respiration, si nécessaire, a été assistée ou contrôlée, soit manuellement, soit mécaniquement à l\u2019aide du respirateur Jefferson, avec ou sans pression négative suivant le besoin.Discussion Dès le début de ce travail, nous avons témoigné de notre grande satisfaction pour le mélange azéotrope fluothane-éther en anesthésie pour chirurgie pulmonaire et ceci pour plusieurs raisons dont la sûreté du mélange azéotrope au point de vue cardio-respiratoire et les avantages pratiques de cette méthode d\u2019anesthésie en chirurgie pulmonaire.Les avantages au point de vue respiratoire : Une concentration de 1,5 pour cent en vapeurs inspirées suffit pour l\u2019entretien de l\u2019anesthésie.Le mélange azéotrope permet donc une oxygénation plus que satisfaisante en chirurgie pulmonaire où l\u2019on rencontre presque toujours des troubles d\u2019oxygénation.De plus, son effet broncho-dilatateur ne fait qu\u2019améliorer la ventilation de nos patients si souvent diminuée à cause de leurs lésions respiratoires.En effet, dans la présente série de cas rapportée, aucun malade n\u2019a présenté des troubles sérieux d\u2019anoxémie, ni même d\u2019hypoxémie peropératoire.Donc avec le fluothane-éther, pas le moindre incident respiratoire sérieux tandis qu\u2019avec le fluothane seul nous observons une diminution de lair courant et de la ventilation-minute.Postopératoirement, l\u2019incidence de l\u2019atélectasie a été réduite au minimum.Les avantages au point de vue cardio-vasculaire : Un autre facteur de sûreté et de sécurité du mélange fluothane- éther c\u2019est qu\u2019à l\u2019encontre du fluothane seul, il ne semble pas toucher la fonction cardio-vasculaire de nos patients du moins en anesthésie légère et cela d\u2019après notre propre expérience clinique à l\u2019hôpital et nos observations expérimentales chez le chien.L\u2019hypotension marquée de 20, 30 ou 40 mm de Hg n\u2019a été observée qu\u2019en anesthésie profonde et ce 160 Lava\u2026 MÉDicaL Septembre 1959 stade anesthésique n\u2019est nullement nécessaire en chirurgie pulmonaire.De même, en anesthésie légère, l\u2019arythmie est rarement relevée sur l\u2019électro-cardiogramme et ne consiste qu\u2019en quelques rares extrasystoles.Enfin, chez les chiens, nos études antérieures démontrent très clairement que le débit cardiaque n\u2019est à peu près pas touché en anesthésie légère.Dans la présente série de cas, 1l n\u2019y eut absolument aucun incident cardio- vasculaire, si ce n\u2019est que quelques extrasystoles, observées à l\u2019électrocardiogramme et de légères chutes de pression de l\u2019ordre de 10 mm de Hg.Comme l\u2019ont si bien dit les auteurs de la méthode, la fraction éther, jouant à la fois un rôle stimulant sur la respiration et sur la circulation, augmente ainsi d\u2019autant la sécurité du mélange et la sûreté de son emploi au strict point de vue cardio-respiratoire.Les avantages pratiques de cette méthode d\u2019anesthésie : La dernière raison de notre grande satisfaction de l\u2019emploi du fluothane-éther en anesthésie pour chirurgie pulmonaire découle de la première.En effet, à cause de la sûreté cardio-respiratoire du mélange, il peut être administré dans tous les cas de chirurgie pulmonaire qui puissent se présenter, sauf peut-être dans certains cas de fistules bronchiques où l\u2019anesthésie par inhalation elle-même est contre-indiquée, puis- qu\u2019on introduirait des gaz anesthésiques dans une canalisation percée à l\u2019avance.De plus, le fluothane rendant le mélange anesthésique non inflammable ce qui facilite l\u2019emploi du cautère ou du bistouri électrique, avantage indéniable en chirurgie pulmonaire.Cette méthode d\u2019anesthésie est donc essentiellement pratique.CONCLUSION En conclusion, après un emploi raisonnable du mélange azéotrope fluothane-éther en anesthésie pulmonaire, chez des patients de tous les âges, pour différentes interventions, à l\u2019aide d\u2019appareils variés et selon diverses modalités techniques, nous sommes très satisfaits des résultats obtenus et nous croyons pouvoir recommander en toute sécurité cette nouvelle méthode d\u2019anesthésie pour chirurgie pulmonaire. Septembre 1959 LavAL MÉDICAL 161 BIBLIOGRAPHIE 1.DÉcuÈne, J.-P, Études cardio-vasculaires sur le fluothane-éther, Laval méd., 28 : (sept.) 1959.2.Doekin, A.B., Circulatory dynamics during light halothane ansesthesia, Brit.J.Anæstb., 30 : 568-577, (déc.) 1958.3.FABIEN, W., STEPHEN, C.R., BoURGEOIS-GAvARDIN, M, et DENT, s.s., Performance characteristics of vaporizers for administration of fluothane, Anæstbesiology, 10 : 2, (jan.-fév.) 1959.4.Hupoon, F., Jacques, A., et Boivin, P.A.Fluothane-éther, mélange azéotrope, Laval méd., 25 : 607-614, (mai) 1958.5.Long, J.-P, PiTHINGER, C.B., et HamiLTon, W.K., Laboratory studies on the car- dio-vascular and respiratory effects of fluothane, Anaesth.¢» Analg., 37 : 355-360, (nov.-déc.) 1958.6.MacKay, I.M,, et KaLow, W., A clinical and laboratory evaluation of four fluo- thane vaporizers, Canad.Anesth.Soc.V., 5 : 248-261, (juil.) 1958.Discussion Le docteur Marc Allen demande si, avec ce mélange qui présente une marge de sécurité étroite, 1l n\u2019y aurait pas danger à employer un ventilateur mécanique.Le docteur Déchène dit qu\u2019en principe, il est dangereux d\u2019employer un ventilateur mécanique de routine avec n\u2019importe quel gaz anesthésique.Ces appareils peuvent rendre service à l\u2019occasion, dans des cas déterminés, mais la conduite d\u2019une anesthésie est une tâche trop sérieuse pour que le cerveau puisse être remplacé par un appareil mécanique.Plus précisément, le malade confié sans surveillance au respirateur mécanique risque de tomber en alcalose.Plus l\u2019agent anesthésique est puissant, comme dans le cas du fluothane-éther, plus le danger est grand.On a employé le respirateur automatique en chirurgie thoracique quand les mains étaient prises ailleurs, plutôt que de laisser le malade à lui seul reconnaissant le danger de la respiration paradoxale, d\u2019un pneumothorax, d\u2019une hypotension, d\u2019un arrêt cardiaque.On diminue ou on cesse alors l\u2019administration du fluothane-éther ou ne l\u2019emploie que par courtes périodes.Le docteur Allen fait remarquer que l\u2019alcalose est quand même moins dangereuse que l\u2019acidose.Le docteur Déchène en convient, mais on peut aussi mourir en alcalose et c\u2019est la survie qui compte.Employé durant une heure, un respi- (2) 162 LavaL MEbpicaL Septembre 1959 rateur mécanique est moins dangereux que si l\u2019usage est continué durant plusieurs heures.Le danger provient du fait que la pression, l\u2019air courant et le volume-minute deviennent insuffisants, à cause de l\u2019élasticité pulmonaire.Le respirateur ne donnant plus la pression qu\u2019on a réglée, il en résulte une hypoxie chronique qui est une bonne cause d\u2019arrêt cardiaque.Le docteur Philippe Gendron demande au rapporteur s\u2019il prévoit que le fluothane-éther deviendra d\u2019usage courant en chirurgie générale, compte tenu de ses avantages et de ses inconvénients.Le docteur Déchène croit qu\u2019il est trop tôt pour se prononcer.Il a l\u2019impression que le fluothane-éther gardera une place, mais pas pour tous les cas, ni tous les genres d\u2019anesthésie.C\u2019est la technique et non Je patient qu\u2019il faut adapter.Le docteur Yves Gourdeau ajoute que les chirurgiens apprécient l\u2019anesthésie au fluothane-éther parce qu\u2019elle est rapide et fournit un bon relâchement musculaire. ÉTUDES CARDIO-VASCULAIRES SUR LE FLUOTHANE-ETHER * t (Rapport préliminaire) par Jean-Paul DECHENE assistant universitaire dans le Service d\u2019anesthésie de l'Hôpital Laval Pour vérifier l\u2019efficacité du mélange azéotrope fluothane-éther (31,7 volumes pour cent d\u2019éther et 68,3 volumes pour cent de fluothane) en anesthésie pour chirurgie cardiaque, nous avons, depuis plusieurs mois, étudié au Département de recherches de l\u2019Institut de cardiologie de Québec, à l\u2019Hôpital Laval, l\u2019effet de ce nouveau mélange anesthésique sur la fonction cardio-vasculaire et, en particulier, sur la tension artérielle, la tension veineuse, l\u2019électrocardiogramme et le débit cardiaque (méthode de Fick).Ce travail n\u2019est qu\u2019un rapport préliminaire de cette étude.Expérimentation : Notre travail expérimental porte sur des chiens des deux sexes, de race indéterminée, de grosseur moyenne, soit de 20 à 30 livres.Après * Travail présenté à la Journée scientifique d\u2019anesthésie, tenue par la Société canadienne d\u2019anesthésie, division de Québec, le 31 janvier 1959, à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval.{ Le fluothane utilisé au cours de ces expériences nous a été gracieusement fourni par la Maison Ayerst-McKenna. 164 LavaL\u2026 MÉDICAL Septembre 1959 une prémédication standard à la morphine et à l\u2019atropine, environ une heure avant l\u2019anesthésie nous induisons l\u2019anesthésie par une injection intraveineuse de pentothal en solution à 2,5 pour cent à Ja dose de 20 mg/kg.Les chiens sont tous intubés à l\u2019aide de sondes Portex à ballonnet et l\u2019anesthésie est entretenue par le mélange azéotrope fluothane- éther administré à l\u2019aide du vaporisateur Fluotec et un débit élevé à parties égales de protoxyde d\u2019azote et d\u2019oxygène en circuit semi-fermé.Nous utilisons tantôt l\u2019appareil Heidbrink, tantôt l\u2019appareil Boyle.Au cours de l\u2019anesthésie, la respiration est normale, assistée ou contrôlée, selon l\u2019indication, avec ou sans pression positive de 15 cm d\u2019eau manuellement ou mécaniquement, c\u2019est-à-dire avec le respirateur Jefferson.Pour l\u2019induction de l\u2019anesthésie nous ajustons habituellement le vaporisateur Fluotec à 2,5 pour cent de vapeurs inspirées ; dans la suite nous maintenons une concentration de 1,5 pour cent.Les réactions cardio-vasculaires provoquées par le fluothane-éther sont observées à divers degrés d\u2019anesthésie indiqués par les signes, anesthésiques et électro-encéphalographiques, tels que décrits par Raymond Courtin, de Dallas.Pour ces observations, nous utilisons l\u2019électro-encéphalographe d\u2019Edin.Au cours de ces études, nous nous sommes particulièrement intéressés à trois degrés d\u2019anesthésie : 1° Le stade analgésique d\u2019Artusio ; 2° Le stade chirurgical léger ; 3° Le stade d\u2019anesthésie profonde, c\u2019est-à-dire le stade voisin des doses léthales d\u2019anesthésie.PREMIERE SERIE EXPERIMENTALE Une premiére série expérimentale a été effectuée chez le chien au Jaboratoire du Centre de recherches.La tension artérielle fémorale est continuellement mesurée sur le manomètre en U gradué en mm de Hg et enregistrée à divers intervalles par un électro-manomètre Sanborn.L\u2019électrocardiogramme est observé sur le cardioscope et inscrit à intervalles déterminés sur l\u2019électrocardiographe Edin. Septembre 1959 LavaL\u2026 MéÉpicaL 165.Résultats : Nous pouvons résumer nos observations de la façon suivante : 1° Au stade analgésique, nous notons une légère tachycardie sinu- sale ainsi qu\u2019une hypertension artérielle inconstante explicable, croyons- nous, par la trop grande légèreté de l\u2019anesthésie ; l\u2019animal qui ne peut fournir la coopération que l\u2019on obtient chez l\u2019homme est insuffisamment calmé à ce stade ; 2° Au stade chirurgical léger, nous n\u2019avons noté absolument aucune modification de la tension artérielle ni de l\u2019électrocardiogramme ; 3° Au stade d\u2019anesthésie très profonde, nous avons noté une hypotension aux environs de 80, 70 et même 60 mm de Hg ainsi qu\u2019une bradycardie aux environs de 50 à 40 par minute.Quant à la tension veineuse, elle s\u2019élève lors de la respiration en pression positive elle-même.DEUXIÈME SÉRIE EXPÉRIMENTALE Une deuxième série d\u2019expériences a été effectuée chez le chien dans la salle de ciné-angiocardiographie du Service de cathétérisme cardiaque de l\u2019Hôpital Laval, spécifiquement pour l\u2019étude du débit cardiaque.Ici encore, nous avons également mesuré et enregistré au besoin sur un enregistreur électronique à coordonnées multiples, la tension artérielle, la tension veineuse céphalique ou basilique, l\u2019électrocardiogramme et la tension de l\u2019artère pulmonaire.Résultats : En ce qui regarde la tension artérielle, la tension veineuse et l\u2019électrocardiogramme, les résultats sont similaires à ceux de la première série et correspondent certes à la réalité.Quant à la tension de l\u2019artère pulmonaire, en anesthésie légère du moins, elle est demeurée dans les limites de la normalité.Débit cardiaque : Pour nos études sur le débit cardiaque, nous nous sommes servis d\u2019une méthode gazométrique dont le prototype est la méthode de Fick. 166 Lavar.MÉDICAL Septembre 1959 Au sujet de cette méthode, qu\u2019il nous soit permis de rappeler que la détermination du débit cardiaque par le principe de Fick présuppose la possibilité de faire simultanément une collection de J\u2019air expiré, un prélèvement de sang veineux par cathétérisme cardiaque à l\u2019artère pulmonaire, et un échantillonnage de sang artériel par ponction radiale ou fémorale.Le prélèvement à l\u2019artère pulmonaire devient nécessaire afin d\u2019obtenir réellement un sang veineux mélangé.On sait en effet, que le sang veineux venant du rein est riche en oxygène tandis que celui du sinus veineux est le plus désaturé de l\u2019organisme.II importe donc d\u2019obtenir un échantillon veineux donnant bien la moyenne de ces saturations différentes et ce n\u2019est que dans l\u2019artère pulmonaire que l\u2019on considère ces différences annulées.La collection de l\u2019air expiré permet de calculer précisément la consommation d\u2019oxygène à la minute, tandis que l\u2019analyse des échantillons sanguins détermine les contenus en oxygène des sangs artériel et veineux.Expliquons l\u2019application du principe par un exemple : En supposant que le contenu en O2 du sang artériel soit de 20 volumes pour cent, ou de 200 cm?au litre, et que celui du sang veineux soit de 15 volumes pour cent, ou de 150 cm3 au litre, on peut dire que le passage d\u2019un litre de sang du côté veineux au côté artériel entraîne la prise de 50 cm* (200-150) d\u2019oxygène.S1 l\u2019on suppose encore que la consommation d\u2019oxygène a été de 250 cm3 à la minute, on peut conclure que chaque fois qu\u2019il passe un litre de sang du côté veineux au côté artériel il y a prise de 50 cm* d\u2019oxygène ; si, alors la consommation d\u2019oxygène minute est de 250 cm3, 1l est passé 250 cm3 à 50 cm3 soit cinq litres de sang à la minute.D\u2019où la formule de Fick : Consommation d\u2019oxygène par minute Débit cardiaque : \u2014\u2014, \u2014 ; : Différence artérto-veineuse en oxygène La méthode de Fick est une méthode de laboratoire, peu pratique en anesthésie clinique, car elle nécessite un cathétérisme cardiaque pour prélever un sang veineux mélangé à l\u2019artère pulmonaire, un échantillon de sang artériel par ponction de l\u2019artère radiale ou fémorale et, simulta- Septembre 1959 LavaL MÉDicaL 167 nément, une collection d\u2019air expiré pour calcul de la consommation d\u2019oxygène par minute.Toutefois, cette méthode a l\u2019avantage de la précision et, afin de diminuer les chances d\u2019erreur par une sursaturation d\u2019oxygène toujours possible en anesthésie au fluothane-éther avec concentration élevée en oxygène, nous avons remplacé pour un temps donné l\u2019oxygène par de l\u2019air comprimé quelques minutes avant l\u2019échantillonnage de l\u2019air expiré.À toute fin pratique, en anesthésie légère au stade analgésique et au stade chirurgical léger, nos résultats ont démontré que nous étions près de la vérité.Nous avons obtenu en effet des chiffres compatibles avec le débit cardiaque normal des chiens utilisés, soit des débits de 2,18 à 2,24 litres sur une base théorique normale de 3,5 litres par mètre carré de surface corporelle (par exemple : surface corporelle de 0,624 m2 X 3,5 litres, soit 2,18 litres).D\u2019ailleurs, en anesthésie générale, le débit cardiaque représente une constante biologique très relative puisque nous sommes plus ou moins éloignés des conditions basales où 1l demeure d\u2019une remarquable fixité (sujet au repos et à Jeun).En anesthésie très profonde au fluothane-éther, nous n\u2019avons aucune donnée vu que la dépression respiratoire atteinte à ce degré d\u2019anesthésie empéchait complètement de calculer précisément la consommation d\u2019oxygène par collection de l\u2019air expiré.Enfin nous aurions bien désiré employé un colorant pour la détermination de ce débit cardiaque, le « vert cardio » principalement, mais l\u2019absence d\u2019oxymètre à cuvette nous a jusqu\u2019ici empêché d\u2019utiliser cette méthode.Nous croyons comme Merriman, de l\u2019université de Saskatoon, que cette méthode demeure parmi les méthodes les plus utilisables en anesthésie clinique pour la détermination du débit cardiaque parce qu\u2019elle est plus pratique et qu\u2019elle semble assez précise.CONCLUSION En résumé, chez nos chiens, en anesthésie chirurgicale légère, nous n\u2019avons trouvé que peu de modifications de la fonction cardio-vasculaire Jors de l\u2019utilisation du mélange azéotrope fluothane éther et si ces résultats préliminaires se confirment ultérieurement et demeurent favorables, nous serons bientôt justifiable d\u2019employer sur une plus haute échelle l\u2019anesthésie au fluothane-éther pour la chirurgie cardiaque chez l\u2019homme. 168 LavaL MEbpicaL Septembre 1959 REMERCIEMENTS Ces études cardio-vasculaires sur le fluothane-éther ont été rendues possibles grâce à l\u2019aide gouvernementale, et grâce aux autorités de l\u2019Hôp1- tal Laval, de même que par la coopération du personnel de notre centre de recherches sous l\u2019habile direction du docteur Jean-Louis Tremblay, biologiste, ainsi que du Service de cathétérisme cardiaque et de physiologie cardio-respiratoire, avec la collaboration des docteurs Marcel Bilodeau et Paul-Émile Gareau.BIBLIOGRAPHIE 1.CourTiN, R., The electro-encephalogram significance and application in anæsthesia, Ninth Annual refresher lecture course, outlines and summaries of lectures presented.2.Ersren, B.E., et LI, T.H., The determination of cardiac output by the dye dilution method : modifications, comparison with the Fick method, and application during anæsthesia, Anæsth.Soc.J., 15 : 403, (oct.) 1958.3.Hupon, F., Jacques, A., et Boivin, P.A., Fluotane-ether : an azeotropic mixture, Canad.Anæsth.Soc.J., 5 : 403, (oct.) 1958.4, MERRIMAN, G.E., Wyant, G.M, et McGeacny, W., Serial cardiac output determinations in man, Canad.Anasth.Soc.J., 5 : 375, (oct.) 1958. INDICATIONS RELATIVES DE L\u2019ANESTHÉSIE PÉRIDURALE * par Henri DURAND Assistant dans le Service d\u2019anesthésie du Saint-Sacrement et anesthésiste à l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange Le but de ce travail n\u2019est pas d\u2019exposer les techniques d\u2019une méthode d\u2019anesthésie familière à tous, mais de souligner simplement les avantages que nous avons cru en tirer dans le cours de notre pratique, en particulier, en milieu psychiatrique.Une plus grande sécurité avec des malades tels que ceux d\u2019un hôpital psychiatrique, l\u2019absence de céphalée postanesthésiques chez des gens qui pourraient en souffrir sans s\u2019en plaindre, la diminution indiscutable du saignement peropératoire, particulièrement en neuro-chirurgie, le développement de la dextérité manuelle de l\u2019anesthésiste, telles sont, dans près de 400 cas, les raisons qui nous ont fait fréquemment choisir ce mode d\u2019anesthésie de préférence à la rachi-anesthésie quand celle-ci devait prendre la vedette sur l\u2019anesthésie générale.En effet, nul r\u2019ignore que chez les malades mentaux, le comportement est souvent imprévisible.Il peut facilement compremettre la coopération dont on peut avoir besoin.Aussi en milieu psychiatrique * Travail présenté à la Journée scientifique d\u2019anesthésie, tenue par la Société canadienne d\u2019anesthésie, division de Québec, le 31 janvier 1959, à la Faculté de mêde- cine de l\u2019université Laval. 170 LavaL\u2026 MÉDicaL Septembre 1959 faisons-nous relativement peu de rachi-anesthésies dont la baricité risque tantôt de ne plus compter, ou en tous cas de demeurer très aléatoire.Le foramen magum demeure donc à cet égard le meilleur indicatif du no man\u2019s land anesthésique, surtout en chirurgie sus-mésocolique.La loi de la gravité étant à toute fin négligeable dans l\u2019anesthésie péridurale, nous mettons donc l\u2019accent sur le volume et la concentration qui ne risquent pas d\u2019être le Jouet d\u2019un mouvement soudain ou mal exécuté de la part du patient.On a dit et même prouvé que le calibre de l\u2019aiguille utilisée pour perforer la dure-mère avait un rapport direct avec la céphalée postrachi- dienne.Or, par la pratique de l\u2019anesthésie péridurale, nous supprimons cette perforation.Car même si nos malades ne sont pas, en règle générale, des plus plaignards, 11 importe quand même, pour des raisons d'humanité, de prévenir autant que possible les malaises qu\u2019ils pourraient éprouver.Comme ils ne peuvent pas toujours nous en faire part, il devient alors difficile de les faire bénéficier de mesures palliatives ou curatives connues.À cet égard, il faut bien en convenir, notre médecine, privée parfois de tout contexte subjectif, devient un peu cousine de la médecine vétérinaire.Enfin, avantage que nous estimons Important, cette méthode nous permet de développer notre dextérité manuelle au bénéfice de toute la gamme des anesthésies régionales et des infiltrations dont l\u2019efficacité est directement proportionnelle à l\u2019habileté et à l\u2019expérience acquises.Enfin, toutes choses étant égales, nous restons convaineu que les indications, les avantages et les inconvénients de l\u2019anesthésie péridurale et de la rachi-anesthésie demeurent à peu près superposables.En pratique hospitalière générale, si nous restons persuadé que les chutes ten- sionnelles de l\u2019anesthésie péridurale sont plus nuancées, moins abruptes et, partant, mieux contrôlables, il n\u2019en reste pas moins que le temps nécessaire à son usage demeure un inconvénient qui n\u2019est pas toujours compatible avec l'importance du programme opératoire.Cependant, de concert avec certains chirurgiens, notamment pour les laminectomies alors que l\u2019on désire réduire au minimum la perte de sang, placer le patient dans une position spéciale et permettre un lever précoce, nos préférences sont nettement à l\u2019anesthésie péridurale. Septembre 1959 Lavar MEÉDrcaL 171 SUMMARY There\u2019s no exposure from the author of different technies for spinal epidural anæsthesia, but explanations about advantages and superiority he found on spinal anæsthesia for about 400 cases, in the course of his personal practice chiefly among psychiatric patients.Arguing safety is greater in the positioning with this type of patient, he also pretends patient will so avoid postspinal headache about which there would be no complain, since there is no perforation of the dura.In Jaminectomies and explorations of the spinal cord, he argues the epinephrine content of the anzsthetic solution diminishes the troublesome bleeding that so often hampers the surgeon\u2019s work there.Finally, though remaining general anaesthesia partisan, he likes that very kind of anesthesia on account of the dexterity developped and maintained by Its practice for the greater benefit of any kind of regional anæsthesia or infiltrations that have to be performed and succeeded proportionnally to the previous experience one may have.BIBLIOGRAPHIE 1.Bromagce, P.R., Spinal epidural analgesia, E.S.Levingstone, Edimbourg, Londres.2.DuBoucHET et BricanD, Anesthésie, réanimation, Editions médicales Flammarion, Paris. RÔLE DE L\u2019ANESTHÉSISTE DANS UN HÔPITAL RÉGIONAL * par François CLICHE anesthésiste à l\u2019Hôtel-Dieu Notre-Dame de Beauce C\u2019est un peu pour satisfaire la curiosité de nos confrères des grands centres sur nos activités dans un petit hôpital régional de 150 lits, mais bien plus pour renseigner les plus jeunes, qui s\u2019orienteront vers un centre médical de petite ville, que nous avons voulu présenter ces quelques notes forcément incomplètes.Que l\u2019exercice de notre art se situe dans un hôpital grand ou petit, universitaire ou non, nous avons tous une même activité générale : l\u2019anesthésie-réanimation.Cette étude et cette application de l\u2019anesthésie et de la réanimation chirurgicale et médicale ont un seul but qui est la protection générale de l\u2019organisme ; à partir de cette dernière 1dée, Laborit (11) a proposé qu\u2019on donne à l\u2019anesthésiste le nom plus générique d\u2019agressologiste, c\u2019est-à-dire, d\u2019un médecin «chargé de prévenir et de traiter la réaction à l\u2019agression ».Nous n\u2019avons pas l\u2019intention de commenter le tableau I de ce travail qui expose le rôle de l\u2019anesthésiste, en général (9 et 16).Disons, cependant, que si nous avons séparé l\u2019anesthésie de la réanimation, ce n\u2019est que * Travail présenté à la Journée scientifique d\u2019anesthésie, tenue par la Société canadienne d\u2019anesthésie, division de Québec, le 31 janvier 1959, à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval. Septembre 1959 LavAL MÉDICAL 173 TaBLEAU | Rôle de l\u2019anesthésiste en général A.Anestbésies 1.Anesthésies locales, régionales, générales.2.Narcoses : a) Cures de sommeil ; b) Traitement des agités.3.Inconscience : a) Traumatismes crâniens ; b) Accidents vasculaires Intracrâniens ; c) Coma : Origine exogène : intoxication ; Origine endogène : diabétique, urémique, hépatique.B.Réanimation .Maintien de l\u2019équilibre respiratoire ; .Maintien de l\u2019équilibre circulatoire ; .Maintien de l\u2019équilibre hydro-électrolytique ; .Maintien de l\u2019équilibre nutritif ; .Maintien de l\u2019équilibre excrétoire ; .Maintien de l\u2019équilibre nerveux ; VA os OU NA .Maintien de l\u2019équilibre hémostatique.pour les besoins de notre exposé, car il nous semblerait vain de vouloir séparer ce qui semble si naturellement uni dans la pratique et nous ne pouvons concevoir un anesthésiste qui ne serait réanimateur, ni un réani- mateur qui ne serait anesthésiste.Un exemple typique est bien celui de l\u2019inconscience : ce problème est constamment associé à l\u2019anesthésiste durant toute sa vie professionnelle et rien ne semble nous enseigner davantage les principes de base de l\u2019anesthésie, que les soins du malade inconscient (10).Mais abordons le problème du rôle de l\u2019anesthésiste dans un hôpital régional.Ce rôle nous semble avoir deux caractéristiques : il est d\u2019abord conditionné en partie par l\u2019existence ou non des autres services : ainsi, 174 Lava\u2026 MÉDicAL Septembre 1959 si nous avons un service de médecine sur lequel nous pouvons compter en tout temps et en toutes choses, notre rôle d\u2019interniste sera moins étendu ; si, par ailleurs, le service fonctionne mal ou peu, nous aurons à prendre des responsabilités médicales plus importantes.A l\u2019expérience, cependant (15), nous pouvons maintenant affirmer qu\u2019on ne peut facilement ouvrir un nouvel hôpital si on n\u2019a les services d\u2019un chirurgien, d\u2019un anesthésiste et d\u2019un médecin qualifiés.La seconde caractéristique, c\u2019est que notre rôle est influencé par la présence majoritaire de médecins de pratique générale.Cette présence, loin d\u2019entraver nos fonctions, en élargit les cadres et donne à notre activité une direction particulière.Tout service, médical ou chirurgical, a trois objectifs (3), sans quoi il n\u2019est pas un Service.Le premier objectif d\u2019un service ou département est d\u2019ordre pratique, clinique : le soin des malades.Le second est d\u2019ordre didactique et a pour but l\u2019enseignement ; le troisième est scientifique et a pour objet la recherche qui peut être clinique ou expérimentale.Comme dans nos petits centres, nous voulons bien remplir ces trois ob- Jectifs, ne pas rendre un service purement technique, mais bien diriger un service d\u2019anesthésie, nous allons voir si nous remplissons ces trois conditions et dans quel sens particulier.En clinique d\u2019abord : il est bien certain que l\u2019anesthésiste de l\u2019hôpital régional] a besoin de connaissances médicales (7) dont 1l ne se servirait probablement jamais dans un grand hôpital universitaire.En ce qui concerne l'appareil cardio-vasculaire (tableau II), par exemple, un diagnostic différentiel important à connaître est bien celui du choc d\u2019avec celui de l\u2019insuffisance cardiaque ; il faut encore savoir digitaliser (6) un patient, prescrire des anticoagulants et en surveiller l\u2019activité ; 1l n\u2019est pas nécessaire pour un anesthésiste d\u2019hôpital régional d\u2019avoir un entraînement personnel en anesthésie cardiaque ou neurochirurgicale ; sans doute, doit-il avoir vu cette anesthésie et en connaître les principaux problèmes, mais 1l est inexcusable de ne pas connaître à fond les causes de l\u2019arrêt cardiaque ; il lui faut le diagnostiquer rapidement et le traiter judicieusement ; 1l lui appartient encore de s\u2019assurer que tous ceux qui font de la chirurgie sont capables de faire correctement le massage cardiaque. Septembre 1959 Lavar MéDicaL 175 TaBLEAU II Rôle de l\u2019anesthésiste dans un bôpital régional A.EN MÉDECINE : 1.Cœur et vaisseaux : a) Diagnostic et traitement : Insuffisance cardiaque ; Arrêt cardiaque ; Anticoagulants.b) Électro-cardiogramme.2.Poumons : a) Bronchoscopie ; b) Oxygénothérapie : Administration ; Indications ; Limitations ; Equipements et techniques ; Dangers de l\u2019oxygénation (explosions).3.Nutrition : a) Éléments de base : eau, minéraux, vitamines, glucides, lipides, protides ; b) Ionogrammes : bilan électrolytique.B.EN CHIRURGIE : connaissances étendues.C.EN OBSTETRIQUE : réanimation.D.EN PÉDIATRIE : mortalité néo-natale.E.EN NEUROLOGIE : clinique de la douleur : 1.Pronostic ; 2.Diagnostic ; 3.Thérapeutique.F.EN HÉMATOLOGIE ET BANQUE DE SANG : 1.Sérologie : connaissances sommaires ; 2.Problèmes cliniques ; 3.Préparation et conservation des produits biologiques ; 4.Problèmes d'organisation régionale. 176 Lavar MÉDICAL Septembre 1959 Devons-nous être en état de lire un électro-cardiogramme?Personnellement, nous ne le pouvons, bien que cette notion nous eut parfois rendu bien service ; à toutes fins pratiques, l\u2019anesthésiste d\u2019un hôpital régional qui maîtriserait cette connaissance ajouterait beaucoup à la sécurité et à la satisfaction de sa pratique journalière.En ce qui touche l\u2019appareil respiratoire, un premier point qui intéresse les anesthésistes des petits hôpitaux est celui de la bronchoscopie ; plusieurs oto-rhino-laryngologistes, excellents par ailleurs, ne se risquent pas à faire de la bronchoscopie ; (8) il semble alors que les anesthésistes habitués 4 faire journellement de la laryngoscopie seraient des gens tout indiqués pour un traitement d\u2019urgence.Voici à ce sujet l\u2019avis d\u2019un anesthésiste anglais (5) : « Tous les anesthésistes devraient être familiers avec la technique de la bronchoscopie et capables d\u2019intervenir en cas d\u2019urgence.Quelles que soient les circonstances locales, il surviendra sûrement des situations inattendues où l\u2019anesthésiste, vu son entraînement, sera le plus qualifié pour faire le traitement exigé, soit par exemple, une aspiration sous vision directe.» Évidemment, continue l\u2019article, il sera plus difficile de placer un tube endo-trachéal ou un tampon endo- bronchique ; ces dernières techniques ne sont vouées au succès qu\u2019après beaucoup de pratique : ce n\u2019est pas d\u2019ailleurs ce dont a besoin l\u2019anesthésiste du petit hôpital.II est bien évident qu\u2019un second point concernant exclusivement l\u2019anesthésiste, est la question de l\u2019oxygénothérapie.Disons seulement qu\u2019à notre avis, c\u2019est la responsabilité de l\u2019anesthésiste d\u2019un petit hôpital de s\u2019occuper de tout ce qui regarde l\u2019oxygène(4) ; 1l est en fait consulté fort souvent à ce sujet ; en plus, 1l lui revient de faire et d\u2019afficher les règlements concernant les dangers d\u2019explosions dans les salles d\u2019opération ou autres lieux de l\u2019hôpital où sont entreposés des gaz servant à l\u2019anesthésie ou à la réanimation.L\u2019anesthésiologiste peut encore s\u2019attendre à être consulté par ses confrères de pratique générale, voir par des ambulanciers, comme 1l nous est arrivé de l\u2019être, au sujet d\u2019équipement de campagne d\u2019oxygène.II faut alors conseiller sur ce qui est Je plus pratique, expliquer souvent en plus, le mode de fonctionnement.Tout ceci est d\u2019ordinaire bénévole, mais ajoute au prestige de l\u2019anesthésiste et rapporte souvent d\u2019une autre façon. Septembre 1959 Lavar MÉDICAL 177 L\u2019anesthésiste d\u2019un petit hôpital est le plus souvent, à part le chirurgien, le seul médecin capable d\u2019établir un régime hydro-électrolytique balancé dans les cas le moindrement compliqués ; 1l lui revient donc de prescrire un ionogramme et d\u2019interprêter un bilan électrolytique ; c\u2019est à lui encore d\u2019établir des formules mesurant les entrées et sorties liquidiennes organiques, formules à la disposition de tous les services de l\u2019hôpital.Voici donc quelques points que nous voulions mettre en évidence en médecine.En chirurgie, nous ne ferons qu\u2019une seule suggestion : c\u2019est que si le Jeune anesthésiste s\u2019entend bien avec le ou les chirurgiens et qu\u2019il en a le temps, 1l y aurait tout intérêt, dans les premières années du moins, pour lui de faire ses visites avec le chirurgien sur la fin de la matinée, quitte à faire ses propres visites préopératoires vers la fin de l\u2019après-midi.Alors que, durant nos deux premières années à l\u2019hôpital, nous avions plus de temps libre, nous nous étions accoutumé à faire de telles visites et nous en avons tiré un bénéfice certain, particulièrement dans la question des complications postopératoires, alors que l\u2019établissement d\u2019un diagnostic différentiel est important, mais souvent difficile.Le service d\u2019obstétrique d\u2019un hôpital régional est d\u2019ordinaire un service fort achalandé ; et l\u2019anesthésiste qui a de bonne notions d\u2019obstétrique, il en acquerra d\u2019ailleurs s\u2019il n\u2019en a point, est appelé à rendre de grands services.Il est bien souhaitable que le service d\u2019anesthésie soit assuré durant vingt-quatre heures pour toutes les parturientes ; après essai, nous avons constaté que notre service n\u2019était pas suffssamment rentable ; nous ne pouvions donner l\u2019anesthésie la nuit et gagner notre vie le jour.Nous ne faisons actuellement d\u2019anesthésie ou d\u2019analgésie obstétricales que pour les cas pathologiques, ce qui représente à peu près- le cinquième des cas annuels.Il est important que l\u2019anesthésiologiste ait de bonnes connaissances obstétricales, particulièrement de certaines maladies touchant à la réanimation : tel est le cas par exemple, de l\u2019afibrinogénémie (13).C\u2019est encore en obstétrique, malgré l\u2019expérience de nos obstétriciens, que l\u2019anesthésiste voit ses plus graves cas de choc et de réanimation : ruptures utérines, grossesses ectopiques, déchirures du col, désinsertion du col, hémorragies postpartum, etc.(3) 178 LavaL\u2026 MÉDicAL Septembre 1959 En pédiatrie, le problème capital de nos hôpitaux régionaux était, il y a quelques années, le taux élevé de la mortalité néo-natale (1).Nous nous en sommes rapidement aperçu et nous avons secondé dans la mesure du possible tous les efforts, cliniques et administratifs, qui se sont faits pour améliorer de mauvaises statistiques et en faire, aujourd\u2019hui, des résultats comparables à ceux de n\u2019importe quel autre hôpital général.En ce domaine de la pédiatrie, l\u2019anesthésiste d\u2019un hôpital régional, toujours consulté si les choses vont mal, doit être en mesure de faire un diagnostic rapide d\u2019atrésie œsophagienne, d\u2019hernie diaphragmatique, d\u2019anus imperforé, de méningocèle, d\u2019érythroblastose fœtale.II doit encore, non seulement, savoir coucher le nouveau-né sur le côté, tête basse, faire au besoin de la succion pharyngée, ventiler suffisamment, désencombrer les voies aériennes, mais enseigner toutes ces choses au personnel ; il doit être au fait de la fibroplasie rétrolentale, du kernictère, de l\u2019anémie du prématuré, de la maladie hémorragique du nouveau-né.Au sujet de l\u2019intubation pour aspiration bronchique à la suite d\u2019introduction in utero de liquide amniotique dans les bronches, nous avons discontinué cette pratique qui nous semblait plus nuisible qu\u2019utile.Nous croyons que lorsque le liquide amniotique pénètre dans les bronches, il ne se rend pas aux alvéoles qui n\u2019ont d\u2019ailleurs jamais respiré et sont colla- bées.II s\u2019ensuit une des deux hypothèses suivantes : le liquide sera évacué de lui-même des bronches par la position de Trendelenburg et sur le côté ; si, lors de la réanimation ou des premiers mouvements respiratoires, le liquide a gagné les petites bronches, une aspiration bronchique est encore d\u2019aucun effet.Cependant, alors que les pédiatres abondent dans deux ou trois grandes villes, nous avons, dans nos petits hôpitaux, un pressant besoin d\u2019eux et nos services si actifs d\u2019obstétrique et de pédiatrie seraient très heureux de les accueillir ; 11 nous semble qu\u2019en cette branche, en particulier, une meilleure répartition des tâches s\u2019imposerait à l\u2019échelle provinciale.Le travail de l\u2019anesthésiste d\u2019un hôpital régional requiert quelques bonnes notions de neurologie : 1l est bien important qu\u2019il puisse faire un examen neurologique complet ; qu\u2019il connaisse les grandes notions en traumatologie crânienne.Car, s\u2019il s\u2019intéresse le moindrement aux traumatisés, surtout à ceux qui sont inconscients, l\u2019anesthésiste en héritera Septembre 1959 Lava.MépicaL 179 rapidement et sans discussion.Nous nous occupons donc des traumatises du crâne, conscients et inconscients, et nous les dirigeons vers un centre spécialisé quand il y a lieu ; il ne se passe peu de jours aussi ou nous ne devons méme faire une ponction lombaire chez un enfant et souvent chez un adulte particuliérement capricieux ; une ponction lombaire sans douleur fait souvent plus pour le prestige de l\u2019anesthésiste dans nos petits centres, qu\u2019une anesthésie la plus longue et la plus compliquée.Au sujet de la douleur, nous avons assez souvent à faire des blocs nerveux soit pour le pronostic, le diagnostic ou la thérapeutique (2).Ces cas nous sont tous dirigés par nos confrères des autres spécialités ou de pratique générale.L\u2019anesthésiste Joue enfin un certain rôle en hématologie, puisqu\u2019il doit diriger la banque de sang.Cette tâche amène en réalité beaucoup de soucis, mais elle est indispensable au fonctionnement de l\u2019hôpital.Dans les grands hôpitaux, l\u2019anesthésiste n\u2019a pas à s\u2019occuper de cette organisation, car un personnel spécial y voit ou encore un organisme centralisé pourvoit à l\u2019approvisionnement.Dans nos petits hôpitaux, l\u2019anesthésiste doit avoir des connaissances sommaires en sérologie ; pouvoir faire un classement sanguin, un Rh, un examen de compatibilité.Il doit en second lieu, connaître à fond les réactions posttransfusionnelles, les brûlures, les indications des transfusions et les abus, les maladies transmissibles, les substituts du sang, l\u2019érythroblastose fœtale.Il doit avoir des notions sur la préparation et la conservation des produits biologiques ; enfin, 1l doit être au fait des problèmes d\u2019organisation régionale.Nous avons un fichier où nous avons compilé les noms des donneurs par paroisses ; les gens de chaque paroisse sont classés par groupe sanguin.Nos donneurs, tous bénévoles, sont d\u2019abord des parents et amis des transfusés, les membres d\u2019organisations sociales (Chambre de commerce, Chevaliers de Colomb, etc.), les ouvriers de nos deux usines, la radio locale est encore à notre disposition s\u2019il survient une rareté subite.Dans notre hôpital de 150 lits, nous faisons en moyenne de 400 à 500 transfusions par année et gardons de 10 à 15 bouteilles comme réserve constante.Nous ne collectons, sauf exception, que le sang des groupes 180 Lava\u2026 MÉDicaL Septembre 1959 4-O et 2-À qui représentent 88 pour cent de la population ; notre débit ne nous permet pas de conserver tous les groupes sans gaspillage.Le second rôle de l\u2019anesthésiologiste de l\u2019hôpital régional est didactique et a pour but l\u2019enseignement.Nous n\u2019avons jamais pensé pouvoir faire de l\u2019enseignement auprès d\u2019étudiants en anesthésie : là n\u2019est pas notre rôle et nous croyons, pour la bonne marche de l\u2019anesthésie, que la formation des futurs anesthésistes doit rester entre les mains de quelques centres parfaitement organisés pour cette éducation.Un ancien professeur de déontologie parlait du faire-savoir avec conviction ; dans un petit centre en particulier, il est important que l\u2019anesthésiste, dont parfois on n\u2019a jamais entendu parler, se voie faciliter les choses par une bonne presse (14) : au début de sa carrière, 1l ne faut pas que le jeune anesthésiologiste, par scrupule, se prive d\u2019une annonce bien faite et fort légitime, par le journal, la conférence, l\u2019interview.Nous nous sommes organisé une entrevue avec le journal local, à nos débuts dans notre hôpital et nous nous rappellons y avoir écrit questions et réponses, mais n\u2019avoir jamais vu le Journaliste qui devait nous interviewer.\u2018 Un anesthésiologiste d\u2019un autre centre a traduit le petit fascicule fourni en anglais par l\u2019American Societv of Anæstbesiologists et l\u2019a intitulé L\u2019anesthésie et son bistoire (16).Mais, l\u2019enseignement proprement dit de l\u2019anesthésiste s'adresse aux gardes-malades graduées de son hôpital, à qui 1l montre, par exemple, les techniques qu\u2019elles doivent appliquer à la salle de réveil ; le soin de certains malades, la symptomatologie d\u2019une maladie récemment décrite, l\u2019effet des divers neuroleptiques, des notions théoriques d\u2019hibernation, de chirurgie cardiaque, de circulation extracorporelle.L\u2019anesthésiste est encore d\u2019une aide précieuse dans le fonctionnement d\u2019une école de gardes-malades et son professeur attitré de pharmacologie.Auprès de ses confrères, l\u2019anesthésiste, à cause de ses connaissances de base est en fait un médecin dont les avis sont recherchés et considérés et il n\u2019est pas une journée où 1l ne doive expliquer une notion de physiologie, de pharmacologie, à un confrère (12).Au bureau médical, 1l doit expliquer le sens de certains examens de laboratoires concernant par exemple, l\u2019équilibre électrolytique, les indications du photomètre à flamme, le traitement des brûlures, etc. Septembre 1959 LavaL MEbpicaL 181 Le troisième rôle d\u2019un anesthésiologiste régional, est d\u2019ordre scienti- fique et comporte fa recherche clinique.Nous ne nous attendons pas dans nos petits centres, à ce qu\u2019on nous propose d\u2019expérimenter de nou- velles substances ; ceci appartient à de grands hôpitaux outillés expéri- mentalement et cliniquement ; à eux revient le mérite de faire jaillir l\u2019étincelle, à nous de l\u2019activer.Si la recherche au laboratoire est impossi- ble, la recherche clinique est assez facile et trouvera rapidement des ob- jectifs.Un problème clinique particulier nous ennuie-t-il parce qu\u2019il n\u2019est pas résolu?Prenons-le comme objet de notre recherche.C\u2019est ainsi, par exemple, que nous avons, il y a quelques années, étudié de près tout ce qui concernait l\u2019éclampsie : c\u2019est que nous recevions alors à l\u2019hô- pital une moyenne de deux cas d\u2019éclampsie par semaine.Diverses observations nous ont amené à publier à ce sujet ; en plus, à nos bureaux médicaux, nous avons entretenu nos confrères à plusieurs reprises au sujet de l\u2019éclampsie.Nous mettons enfin, sous la rubrique de la recherche scientifique, les problèmes d\u2019avancement et d'organisation de l\u2019hôpital régional.C\u2019est jouer vraiment un rôle scientifique que de vouloir améliorer les standards médicaux d\u2019un hôpital et nous ne connaissons pas d\u2019anesthé- siste d\u2019un petit centre, qui n\u2019ait compris son rôle et ait refusé sa collabo- ration soit dans \"administration, comme directeur d\u2019hépital, ou dans le cadre des bureaux médicaux, comme membre de l\u2019exécutif ou de ses divers comités.CONCLUSIONS GÉNÉRALES L'activité de l\u2019anesthésiste d\u2019un hôpital régional varie suivant les circonstances et est assez étendue dans son ensemble ; cependant, en raison même de ce vaste champ d\u2019activité, l\u2019anesthésiste doit se mettre en garde contre deux dangers qui le menacent : 1° Disperser ses énergies à trop de tâches aux confins ou en dehors de l\u2019anesthésie ; 2° Entreprendre des traitements en des disciplines qu\u2019il ne connaît peu ou pas.Le jeune anesthésiste devra considérer encore que le milieu médical universitaire qu\u2019il quitte, même s\u2019il comprend parfois un assujettissement 182 LavaL MÉDICAL Septembre 1959 à la longue fatigant, est un milieu qui favorise davantage l\u2019étude et la recherche que le petit centre.En ce dernier cependant, 1l acquerra plus rapidement de prestige, développera davantage son esprit d\u2019initiative, et aura un contact plus intime avec le malade ; son concours en fera un collaborateur indispensable au petit hôpital régional.BIBLIOGRAPHIE 1.Arcar, V., The role of the anæsthesiologist In reducing neonatal mortality, New York State Med.J., 55 : 2365, (15 août).2.Bonica, J.J., Teaching residents diagnostic and therapeutic nerve blocks, Anæstb.er Analg., 34 : 202-213, (juil.-août) 1955.3.BOURNE, W., On the duties of the anæsthesiologist as a physician, Anæsth.& \u201c Analg., 29 : 189, (juil.-août) 1950.4.Briccs, B.D., Organisation of an inhalation therapy department, Anesth.er Analg., 30 : 167, 1951.5.Bryce-SmitH, R., Bronchoscopy for the anaesthetist : Proceed.World Congress of Anastbesiologists : Burgess Publishing Co., Minn.CrossLey, W., Digitalis in anesthesiology : Anasth.er Analg., 35 : 48, 1956.EDITORIAL, An invitation, Anæstbesiology : 14 : 203, (mars) 1953.GriFrriTH, H.R., The anæsthesioldgist as a physician : Anæsth.& Analg., 35 : 304, 1956.9.HUGUENARD, P., et al., Discussion planifiée sur l\u2019organisation d\u2019un Service d\u2019anesthésiologie, Anesthésie-Analgésie-Réanimation, 15 : 404, 1958.10.James, N.R., Basic principles in the teaching of anesthesia, Proceed.World Congress of Anæstbesiologists, Burgess Publishing Co., Minn, 11.Lasorit, H., Discussion planifiée sur organisation d\u2019un Service d\u2019anesthésiologie, Anesth., Analg., Réanimation, 15 : 418, 1958.12.Morris, E., Teaching of basic sciences in anæsthesiology, Anæsth.& Analg., 34 : 181-184 (juil.-août) 1955.13.MurpHY, Picor et THompson, Afibrinogenemia, Am.J.Obst.& Gynec., 27 : 1192-1204, (déc.) 1956.14.Puiuiees, O.C., The anæsthesiology department : problems of organisation and development, Anæstb.& Analg., 37 : 381, (nov.-déc.) 1958.15.PicH£, G., Communication personnelle.16.Soares, L.E., L\u2019anesthésie dans un Service d\u2019urgences : son organisation, ses techniques, Cabiers d\u2019anestb., 6 : 117-156, (nov.) 1958.Co NO MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES LA DOULEUR EN OPHTALMOLOGIE * par Jean LACERTE chef du Service d\u2019ophtalmologie de l\u2019Hôtel-Dieu La douleur est un des phénomènes dominants des lésions oculaires.La douleur possède toujours une signification.Pour le malade, elle est déprimante et, pour le médecin, elle peut être un important élément de diagnostic.La photophobie est une gêne douloureuse déterminée par la lumière.La photophobie survient dans les mflammations du segment antérieur et surtout de la cornée.On peut même dire que plus Ta lésion est superficielle, plus la photophobie est forte.Le nerf sensitif de l\u2019œil et de ses annexes est le trijumeau par sa branche ophtalmique.Les cellules siègent dans le ganglion de Gasser.Le ganglion ciliaire sur le parcours du nerf ophtalmique, au sommet de l\u2019orbite, à l\u2019anneau de Zinn entre le nerf optique et l\u2019origme du muscle droit externe est le relais ganglionnaire de tout le globe oculaire au pomt de vue sensitif et sympathique.La comée possède au plus haut point * Travail présenté à la Journée médicale tenue à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, le 6 septembre 1958. 184 LavaL MEbicaL Septembre 1959 la sensibilité à la douleur.Elle doit cette sensibilité à la richesse de son mnervation parenchymateuse, sous-épithéliale et intra-épithéliale.Le segment antérieur du globe, et particulièrement l\u2019iris, partagent cette sensibilité qui est à la base des différents réflexes oculaires.La douleur, isolée ou associée à d\u2019autres manifestations oculaires, acquiert une importance d\u2019autant plus grande qu\u2019elle nous aide souvent à dépister d\u2019autres symptômes.Les caractères de la douleur doivent donc être très soigneusement précisés : siège, intensité, durée.Est-elle permanente ou mtermittente, fixe ou irradiée, continue avec ou sans exacerbation?Elle affecte le type lancinant avec des irradiations rétrobulbaires, orbrtaires et péri-orbitaires, dentaires, sans localisation précise.Il est donc juste de dire que toute céphalée commande l\u2019examen de l\u2019œil.Souvent, douleurs oculaires et céphalée sont confondues par le malade.En pratique générale, aussi bien qu\u2019en spécialité, le patient consulte pour des maux de tête.Alors que l\u2019ophtalmologiste dans un milieu hospitalier bien organisé, bien outillé et surtout bien entouré, comme ici, de savants confrères en médecine interne et de non moins savants confrères dans toutes les spécialités, jouit de l\u2019avantage de pouvoir consulter sur les lieux ; nous comprenons les difficultés que rencontre le médecin en pratique générale pour établir un diagnostic précis devant un cas de céphalée frontale ou de vague douleur oculaire.Il faut qu\u2019il soit à la fois médecin, neurologiste, oto-laryngologiste, ophtalmologiste et psychiatre.Nous faisons souvent remarquer à nos élèves qu\u2019un malade qui a été bien examiné par un médecin de pratique générale apporte avec lui un diagnostic exact qu\u2019il reste à compléter par des examens spécialisés ou de laboratoire.Ce médecin a sur nous l\u2019avantage de connaître à fond l\u2019histoire de la maladie, son début, son évolution, sans compter qu\u2019il possède l\u2019histoire des antécédents héréditaires et collatéraux.On peut envisager trois sortes d\u2019états douloureux.Douleurs superficielles.Dans les affections conjonctivales et cornéennes, la douleur affecte le type de sensation de corps étranger.L\u2019érosion cornéenne, en coup d\u2019ongle, lésant la surface de l\u2019épithélium provoque une des douleurs les plus vives.Le diagnostic est facilité par l\u2019instillation d\u2019une goutte de cocaïne et de fluorescéine et le malade Septembre 1959 LavaL MEpicaL 185 est soulagé du coup et surtout rassuré, car 1l pensait avoir l\u2019œil crevé.Un repos oculaire complet d\u2019une douzaine d\u2019heures amènera une cicatrisation parfaite de cette ulcération avec l\u2019aide d\u2019une pommade antibiotI- .que.Quelquefois, cependant, une dizaine de jours plus tard, le patient, qui paraissait guéri, est réveillé par une vive douleur de caractère névralgique, irradiée, péri-orbitaire.Il s\u2019agit d\u2019une kératite vésiculeuse intermittente, passagère, sans gravité.Les inflammations de l\u2019iris sont parfois aussi pénibles que les inflammations cornéennes.Au début, c\u2019est une gêne avec trouble visuel, puis la douleur prend un caractère névralgique par irradiation péri- orbitaire.Les inflammations de l\u2019iris et de la sclérotique accompagnées de la douleur sont très souvent l\u2019apanage des rhumatisants.En général, chez tous les malades souffrant d\u2019une affection du segment antérieur oculaire, il y a toujours sensation de corps étranger apportée par la congestion vasculaire de la conjonctive.II faut, tout de même, s'assurer qu\u2019il n\u2019y en a pas, autant sur la cornée que sous la paupière.Une petite épme piquée sous la paupière supérieure ulcère la cornée et provoque un martyr à chaque clignement.Il faut la rechercher très soigneusement.La même chose pour l\u2019écaille de blé qui colle sur la cornée et provoque une ulcération avec vives douleurs.Un bon éclairage, une bonne anesthésie oculaire et une bonne loupe aident considérablement à poser le diagnostic et apportent au malade un soulagement Immédiat.Deux affections de la cornée très communes et très douloureuses méritent une attention spéciale : la kératite herpétique et du zona.L\u2019herpès de la cornée correspond à la localisation sur cette membrane du virus filtrant de la maladie herpétique.Le patient éprouve une sensation de cuisson, de corps étranger ou de vives douleurs péri- oculaires.La photophobie est intense de même que le larmoïement.On fait facilement un diagnostic en anesthésiant la cornée et en mettant une goutte de colorant à la fluorescéme.On voit alors de petites vésicules colorées disposées en grappes.L\u2019affection est généralement unilatérale, mais très tenace.On recommande plusieurs sortes de traitements : le raclage de l\u2019ulcération et la cautérisation à la temture d\u2019iode, l\u2019application de radiumthérapie, et même la vacemation antivariolique. 186 Lavar.MEpicaL Septembre 1959 Ces divers traitements nous ont donné quelquefois de bons résultats et avec l\u2019aide du docteur Payeur pour la radiumthérapie et du docteur Therrien pour la vaccination nous avons obtenu quelques bons succès.Un traitement plus récent et qui semble prometteur est l\u2019injection sous-conjonctivale de la trophormone.C\u2019est un principe trophique du pancréas.La trophormone a pour propriété essentielle sa puissante action cicatrisante.La kératite herpétique est une affection très courante.Cet hiver, nous en avons vu plusieurs cas à la consultation.C\u2019est une affection non immunisante et alors, quelquefois, récidivante.En qualifiant le zona d\u2019ophtalmique, on entend que cette maladie touche les tissus mnervés par la branche ophtalmique du trijumeau.II s\u2019agit de lésions survenant dans ce territoire nerveux consécutives à l\u2019mfection névritique zonateuse.C\u2019est une infection immunisante, ce qui explique la grande rareté des récidives et le fait que l\u2019infection névritique reste cantonnée à un petit territoire nerveux.Malgré le nom d\u2019herpès zostérien, Il n\u2019y a pas de parenté entre le zona et l\u2019herpès, mais Il semble y en avoir beaucoup plus entre la varicelle et le zona.On voit souvent que la transformation des deux affections peut se faire dans les deux sens : on voit des varicelles provenir d\u2019un zona ou vice versa, et cela, dans un intervalle de quinze jours qui correspond bien à la période d\u2019incubation de la varicelle.C\u2019est une maladie aussi bien oculaire que dermatologique et nous sommes chanceux ici d\u2019avoir la collaboration de nos confrères dermatologistes.Nous connaissons tous les signes caractéristiques bien définis du zona ophtalmique ; sa démarcation unilatérale, son adénopathie prétragienne et sa douleur sous forme de brûlure profonde de toute la région ophtalmique, douleur d\u2019autant plus vive que la cornée ou l\u2019iris sont attemte.Le zona étant une infection neurologique, il ne faut pas s\u2019étonner de la fréquence et de la gravité des phénomènes nerveux.Nous avons déjà traité, avec l\u2019aide du docteur Gaumond, un malade qui a fait, comme complication d\u2019un zona ophtalmique, une méningite zostérienne confirmée par la ponction lombaire.La plupart du temps, la maladie ne présente pas cette gravité.L\u2019affection est bénigne, l\u2019éruption est absente ou légère, ce qui rend Septembre 1959 LavaL MEbpicaL 187 le diagnostic difficile.Le dermatologiste fera alors un diagnostic rétrospectif par quelques petites cicatrices indélébiles ou pigmentées, et l\u2019ophtalmologiste par une céphalée s\u2019accompagnant d\u2019une anesthésie douloureuse de la cornée.Le docteur Gaumond, à qui nous demandions de nous donner une idée du traitement moderne du zona, nous disait qu\u2019il y en avait trop pour en recommander un qui soit meilleur qu\u2019un autre.Le plus simple est souvent le meilleur.Éviter les infections secondaires par l\u2019auréomycine.La radiothérapie nous a donné quelques bons résultats, de même que la simple aspirme.C\u2019est ce dernier médicament qu\u2019a pris l\u2019un de nos collègues lui-même, alors qu\u2019à la veille de partir pour son excursion annuelle à la chasse a Pours, Il s\u2019est aperçu qu\u2019il avait un début de zona.I] n\u2019a pas retardé son voyage.Il a même tué un ours, et, à son retour, dans son enthousiasme, 1l s\u2019est aperçu qu\u2019il avait laissé son zona dans les bois.Quant aux douleurs profondes, elles sont caractéristiques dans le glaucome aigu ou subaigu.Elle est vive ou même très violente.En même temps que la tension oculaire s\u2019est élevée brusquement, elle s\u2019accompagne de réflexes oculo-cardiaques dont les nausées et vomissements sont les manifestations les plus objectives.Elle diffère de la migraine par sa limitation au territoire imnervé par le nerf ophtalmique.La migrame présente, en plus de son aura, ses scotomes scintillants.Nous avons eu, au cours de l\u2019été, plusieurs traumatismes oculaires : contusions oculaires par flèche, bâton, balle de golf ou de tennis.II se produit alors une hémorragie mtra-oculaire et un glaucome aigu secondaire avec tout son cortège de douleurs et de vomissements.Aussi bien dans la crise de glaucome aigu que dans celle du glaucome secondaire à un traumatisme, tout médecin doit faire d'urgence le traitement 1déal qui est l\u2019mjection rétrobulbaire de novocaïne et d\u2019alcool.Cette injection qu\u2019on pourra renouveler, vingt-quatre heures plus tard, calmera immédiatement les douleurs oculaires et fera baisser la tension.L\u2019instrumentation consiste en une seringue de deux cm* et une aiguille en acier de 30 mm de long.Il est préférable d\u2019utiliser des aiguilles à biseau court.L\u2019aiguille est enfoncée à travers la peau de la paupière inférieure entre le droit externe et le droit inférieur, sa pointe étant dirigée vers la fente sphénoïdale, en arrière dans la région du ganglion 188 Lava.MépicaL Septembre 1959 ophtalmique.Avec la sermgue, on s\u2019assure qu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019écoulement sanguin et l\u2019on commence par imjecter deux cm* de novocaïne à deux pour cent.On laisse l\u2019aiguille en place en la tenant poussée au fond de l\u2019orbite et, au bout d\u2019une ou deux minutes, on injecte un cm3 d\u2019alcool à 40 ou 60 pour cent.Cette imjection est à peine douloureuse et ses effets sédatifs sont immédiats.Les mcidents consécutifs aux injections d\u2019alcool sont bénms ; un œdème conjonctival et palpébral qui disparaît avec des pansements humides.Tous mes internes font sans difficulté cette injection.Tous les médecins devraient la pratiquer sans aucun danger dans tous les phénomènes douloureux aigus du globe oculaire.Elle ne guérit pas, mais elle soulage immédiatement le malade et amène nécessairement une sédation des symptômes d\u2019anxiété que l\u2019on rencontre dans ces affections oculaires.Les barbituriques et le diamox sont des compléments nécessaires et des plus utiles à cette thérapeutique d\u2019urgence, surtout dans les cas de glaucome aigu et subaigu.Nous rencontrons en pratique des douleurs consécutives aux vices de réfraction.Les troubles douloureux consistent en céphalée, en sensation de pesanteur frontale, de lourdeur des paupières.Tous ceux qui doivent porter des verres connaissent bien ces troubles lorsqu\u2019ils ne portent pas leurs lunettes ou encore lorsqu\u2019ils n\u2019ont pas la correction appropriée.Un bon signe distinctif est que cette gêne, plus intense en fin de journée, manque au réveil.Une correction msuffisante d\u2019une hypermétropie est, le plus souvent, responsable de la céphalée due à un défaut de réfraction.En conclusion, le praticien devra s\u2019efforcer de soulager son malade et se persuader que cette conduite est, non seulement humaine, mais qu\u2019au point de vue thérapeutique elle présente l\u2019avantage incontestable de supprimer des réflexes et des réactions qui, par leur presence, retardent souvent et considérablement la guérison anatomique de la lésion. HISTOIRE DE LA MÉDECINE UNE OPÉRATION CHIRURGICALE À L\u2019HÔTEL-DIEU DE QUÉBEC EN 1700 par Émile GAUMOND président de la Société canadienne d\u2019histoire de la médecine On était en 1700 durant le règne de celui qu\u2019on désignait comme le grand roi, Louis le quatorzième.La colonie québécoise, qui était la colonie canadienne du temps, renfermait 14 000 habitants.Québec n\u2019avait pas cent ans, mais, déjà, depuis 1639, les religieuses de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec dispensaient leurs soins aux malades tant civils que militaires.Déjà à cette époque la spécialisation avait cours.La chirurgie était l\u2019apanage des chirurgiens, la médecine, des médecins, et les différents remèdes étaient préparés par les apothicaires.De tous ceux-ci, un seul retiendra notre attention, Michel Sarrazin.Michel Sarrazin, né à Nuits-Samnt-Georges, en Bourgogne, le 5 septembre 1659, était le fils de Claude et de Madeleine Bonnefoy (7).D\u2019abord étudiant au Séminaire des Missions étrangères de Paris, puis étudiant en médecine, 1l était venu au Canada en 1685, attaché aux troupes en qualité de chirurgien-major ; il avait pratiqué son art à Montréal et à Québec.we 190 Lavar MÉDICAL Septembre 1959 Comme le dit Vallée (6) : « Comme tous du reste, il n\u2019était encore que chirurgien, mais les efforts accomplis bientôt pour devenir médecin indiquent nettement sa mentalité supérieure.» Il passe donc trois ans en France et revient quelques années après docteur en médecine de l\u2019École de médecine de Reims et se fixe à l\u2019Hôtel- Dieu.Pendant son voyage de retour, il donne ses soins sur le bateau aux passagers atteints du « Pourpre » qui devait être le typhus à forme purpurique.En 1702-1703, une épidémie de variole lui donna l\u2019occasion de faire montre de ses connaissances médicales.Membre correspondant de l\u2019Académie royale des sciences, ami de Tournefort, du Jardin des plantes, appelé aussi Jardin royal, et de Réau- mur, botaniste, anatomiste, naturaliste, biologiste, chirurgien, médecin et praticien remarquable, 1l devait faire partie du Conseil supérieur de Québec, en 1707, et mourir, en 1734,à I Hôtel- Dieu d\u2019une fièvre maligne contractée pendant qu\u2019il soignait des malades contagieux.Voilà ce qu\u2019était celui dont nous allons raconter les prouesses.Marie Barbier de l\u2019Assomption était fille de Gilbert Barbier, le Minime, charpentier, l\u2019un des premiers colons de Ville-Marie, où il était arrivé, en 1642, avec la première recrue de Maisonneuve, et de Catherine Bellaveau.Entrée, en 1678, à la Congrégation de Notre-Dame, fondée à Montréal par Marguerite Bourgeoys, elle avait été envoyée, en 1686, à la Mission de la Sainte-Famille dans l\u2019île d\u2019Orléans ; puis, en 1686, mise à la tête de la Maison de la Providence, qui venait d\u2019être établie à Québec.Rentrée quelque temps à Montréal, elle y avait été élue, en 1693, supérieure de la Congrégation où elle succédait à Marguerite Bour- geoys, démissionnaire.Marie Barbier de l\u2019Assomption était la première canadienne entrée dans le nouvel institut.Voici donc, décrits en quelques mots, les deux sujets qui font l\u2019objet de ce travail : « Dès le petit printemps (7) de l\u2019année 1700, la chère Sœur Marie Barbier de l\u2019Assomption, Congréganiste, descendit de Montréal pour se faire guérir chez nous d\u2019un cancer qu\u2019elle avait au sein. Septembre 1959 Lavar MépicaL 191 Elle avait déjà demeuré quatre mois dans notre Communauté en 1698, où on la traita pour ce même mal, qui, étant depuis considérablement augmenté, l\u2019obligea d\u2019y revenir, et après quelques préparations, monsieur Sarrazin, aussy habile chyrurgien que sçavant me- decin luy fit très heureusement I\u2019 opération le 29° de may ; c\u2019était le seul remède qui pouvoit l\u2019empêcher de mourir.» C\u2019est en ces termes laconiques qu\u2019est racontée, dans les Annales de l\u2019Hôtel-Dieu, la première opération, paraît-il, d\u2019un cancer du sein au Canada.Nous analyserons ce bref exposé et, à l\u2019aide de documents de l\u2019époque, nous allons essayer de démontrer comment on faisait le diagnostic de cancer du sein, quels étaient la technique chirurgicale, les soins préopératoires et postopératoires, de même que toutes les choses qui accompagnaient ce genre d\u2019opération inusité en l\u2019an 1700.Il est dit dans les Annales que la Sœur Barbier avait déjà passé quatre mois à l\u2019Hôtel-Dieu, deux ans auparavant.Elle avait, sans doute, une plaie au sein, à ce moment, plaie qui était peut-être occasionnée par les mortifications que s\u2019imposait la Sœur Barbier : port de cilices, de corsets et de ceintures hérissées de pointes.Ce traumatisme constant fut, sans doute, à l\u2019origine de cette plaie que Sœur Barbier vint se faire traiter en 1698 et pour laquelle Sarrazin ne préconise que les traitements locaux.Apparemment, cette plaie ainsi traitée par des emplâtres, onguents ou lotions ne guérit pas, car, en 1700, la Sœur Barbier revient pour se faire amputer le sein.C\u2019est à ce moment que le diagnostic de cancer est porté.S\u2019agissait-il d\u2019un véritable cancer?Il est à croire que oui si on se fie aux connaissances qu\u2019avait Sarrazin de cette sorte de tumeur, connaissances qu\u2019il avait acquises, sans doute, en suivant le cours de Dionis, au Jardin royal, à Paris.Sarrazin, toutefois, est hésitant : « Quelque parti que Je prenne, disait-il, je vois la Sœur de l\u2019Assomption en danger d\u2019une mort prochaine.Si on ne lui fait pas l\u2019opération elle mourra certainement et sous peu de jours, son mal empirant à vue d\u2019œil ; et tenter l\u2019 opération c\u2019est lui donner presque infailliblement le coup de mort, n\u2019y ayant quasi pas d \u2018espérance qu\u2019elle la soutienne et moins encore qu\u2019elle en puisse guérir.» Lavar MÉDicaL Septembre 1959 Sarrazin avait donc raison de diagnostiquer un cancer, les connaissances qu\u2019il avait acquises lui en donnant toute autorité.Sarrazin avait dû suivre les cours de chirurgie du Jardin royal, comme nous l\u2019avons dit, et voici ce que Dionis (3), qui donnait ces cours dit du cancer : « Le cancer est d\u2019un consentement unanime le plus horrible de tous les maux qui attaquent l\u2019homme ; quoique la rage et la peste je fe .\u2019 EES : ; > .# RES a WANES .- - : LL | 9: SI SAIN TATA REL LAN % Te ; ps A .4 .co wld VE Figure 1.\u2014 Instruments de chirurgie (Dionis, 1708).tuent en moins de temps elles ne me paraissent pas si cruelles que le cancer qui mène aussi sûrement, mais plus lentement son homme au tombeau, en lui causant des douleurs qui lui font tous les jours souhaiter la mort.» Dionis divise le cancer en deux variétés : le cancer apostème et le cancer ulcéré.La description qu\u2019il en fait correspond très bien à ce que nous connaissons du cancer aujourd\u2019hui. Septembre 1959 Lavar MÉDICAL Les causes des cancers, et je cite Dionis (3), «les causes, selon quelques-uns, sont externes et internes : les premières se rapportent à une forte contusion, ou bien à une compression, comme 1l arrive plus ordinairement aux glandes des mamelles des femmes ; ce qui donne lieu à la lymphe de s\u2019arrêter, de s\u2019épaissir et d\u2019acquérir de l\u2019âcreté par son séjour.La principale des causes internes est dans le vice des liqueurs séparées d\u2019un sang terrestre et visqueux tout rempli d\u2019acides coagulants qui forment des obs- Figure 2.\u2014 Tentes et canules (Dionis, 1708).tructions dans les glandes, y retiennent la lymphe et l\u2019y disposent à s\u2019aigrir jusqu\u2019à corrompre la substance glanduleuse qui la renferme.« De vingt femmes qui auront des cancers Il y en aura quinze qui seront dans l\u2019âge de quarante-cinq à cinquante ans, où la nature a contribué de faire cesser les évacuations menstruelles.Ce mal est fort fréquent dans les couvents de fille .\u2026 » Dans le cancer ulcéré, dit Dionis (3), le pronostic n\u2019en peut être que x fâcheux.D\u2019après Hippocrate, il ne fallait pas toucher à ces cancers (4) 194 LavaL MEpicaL Septembre 1959 ulcérés ; mais, comme le dit justement le méme auteur (Dionis) dans sa .oy \u2019 .7: y cinquième démonstration au Jardin royal, comment résister aux persecutions d\u2019une pauvre malade qui souffre et qui implore votre secours ; un chirurgien doit chercher les moyens de la guérir et, si cela n\u2019est pas dans son pouvoir, il faut, du moins, qu\u2019il travaille à adoucir son mal et à le lui rendre plus supportable.; as.gabe HR a) ih vi { Figure 3.\u2014 Plumaceaux (Dionis, 1708).Non seulement, dans le temps, on était au courant de \"existence du cancer, de son diagnostic, d\u2019une partie au moins de ses causes, mais onen connaissait aussi le pronostic.Revenons au thème principal de ce travail et imaginons un peu l\u2019opération que subit la Mère Barbier.D\u2019après Rumilly, « À Québec, les religieuses de l\u2019Hôtel-Dieu la reçurent avec l\u2019agrê- ment de l\u2019évêque, et la traitèrent comme une des leurs.» Septembre 1959 LavAL MÉDicaL 195 Elle fit une neuvaine à saint Joseph, et toutes les religieuses de l\u2019Hôtel-Dieu la firent avec elle, comme si elles eussent prié pour une agonisante.On priait aussi à Ville-Marie.Le dernier jour de la neuvaine, le 29 mai, devait être le jour de l\u2019opération.Marie Barbier avait fait une confession générale ; elle entendit la messe avec les religieuses à quatre heures et demie du matin.Elle communia après les religieuses et, comme elles, à la grille.Le docteur Sarrazin (7) communiait aussi pour ; \u2018 2° ou \u2018 te 1 Cee sw il Figure 4.\u2014 Emplatres (Dionis, 1708).renforcer le peu de chances qu\u2019il avait de réussir une opération si exceptionnelle et si périlleuse.On imagine facilement la Sœur Barbier, qui a déjeuné ou non, se dirigeant d\u2019un pas calme et en priant vers le lieu du supplice qui était la salle d\u2019opération.Sarrazin (7) y avait fait placer sur une table les instruments dont 1l devait se servir : bistouri, rasoir, pinces, couteau, tentes, canules, plu- maceaux, compresses, emplâtres et bandages. 196 LavaL MEbicaL Septembre 1959 Disons en \u2018passant, qu\u2019aucune anesthésie ne fut faite, car, selon Rümilly, \u201c©\u20acMarie Barbier pria tout le temps de l\u2019opération, qu\u2019elle offrait en expiation de ses péchés.» Sans doute lui a-t-on donné auparavant une liqueur alcoolique, du cognac par exemple, afin de soutenir un courage qui aurait pu devenir chancelant.Figure 5.\u2014 Compresses (Dionis, 1708).Aucune potion narcotique ne fut, semble-t-il, donnée.Les potions -narcotiques étaient, d\u2019ailleurs, prohibées en France et assimilées à la pratique de la sorcellerie.L\u2019opium, toutefois, est- encore utilisé au XVIIIÉ siècle par Borhaeve et Sassard, mais la Mère Barbier « pria tout le temps de l\u2019opération », ce qui indique bien qu\u2019elle était consciente.« C\u2019est sur le stoïcisme (1) du patient aidé parfois de l\u2019obnubilation par les fumées de l\u2019alcool et plus encore sur une immobilisation Septembre 1959 LavaL MÉDICAL 197 par des entraves résistantes et des aides solides que le chirurgien doit compter pour mener à terme l\u2019opération.» Il est à croire que la position donnée à la malade était celle adoptée au Jardin royal, à Paris.De même la technique opératoire devait être celle enseignée, sans doute, à Sarrazin (7) et toujours au Jardin royal.« Dans l\u2019opération 1l faut situer la malade commodément pour elle et pour le chirurgien, c\u2019est-à-dire à demi couchée à la renverse ; I PTT Term IVD BBY ICL bet Figure 6.\u2014 Bandages (Dionis, 1708).le bras du côté de la tumeur doit être élevé et porté en arriére,afin qu\u2019elle paraisse davantage et que le muscle pectoral soit un peu retiré de dessous la tumeur.L'on en marque ensuite avec de l\u2019encre toute la circonférence qui est l\u2019endroit où l\u2019on doit faire l\u2019incision ; puis l\u2019on passe une aiguille courbe à travers le corps de la tumeur, elle est enfilée d\u2019un cordonnet, dont on lie les deux bouts, et dont on fait une anse qui sert à soutenir la tumeur, et en la tirant à l\u2019éloigner des côtes.Il serait inutile de passer l\u2019aiguille deux fois, l\u2019on peut épargner cette douleur, car l\u2019on soutient aussi bien avec une anse simple 198 LavaL MEbpicaL Septembre 1959 qu\u2019avec une courbe ; puis, avec un rasoir ou un grand couteau que je trouve plus commode que le rasoir qui peut ployer dans l\u2019opération, l\u2019on coupe à l\u2019endroit marqué et l\u2019on enlève tout le corps de la mamelle en peu de temps ; il se trouve plus de facilité dans cette opération que l\u2019on ne s\u2019était imaginé avant que de la faire ; car la mamelle se sépare aussi aisément des côtes, que quand on lève l\u2019épaule d\u2019un cartier d\u2019agneau.» COA ag .stingy SRE PROPRES iE] oti i! 5 ea ki a rin pass 7 [Ea Figure 7.\u2014 Nécessaire pour l\u2019opération du cancer (Dionis, 1708).La tumeur enlevée, on presse avec la main pour expurger le sang du pourtour.Si le saignement est trop abondant, on met de petits boutons de vitriol sur les ouvertures des artères qui le versent.Par après, la plaie est recouverte de plumaceaux faits d\u2019étoupe et couverts de poudres astringentes incorporées avec le blanc d\u2019œuf.Or emploie aussi l\u2019emplâtre Diacaleiteos une compresse et une serviette dont on fait une circulaire autour du corps.Dionis (3) ajoute que, selon Helvétius, chirurgien hol- Septembre 1959 Lavar MÉDICAL 199 landais réputé, on peut mettre sur la poitrine une serviette pliée en plusieurs doubles et trempée dans la bière et le beurre frais fondu battus ensemble.Chose excessivement curieuse, dans un numéro récent du Canadian Medical Association Journal, Mustard (4) pratiquant des épreuves de coagulation du sang à l\u2019aide de différentes substances graisseuses, déclare ce qui suit : « Le beurre est aussi actif que les thrombocytes ou l\u2019extrait de cerveau dans l\u2019épreuve de formation de thromboplastine.» Les soins postopératoires consistaient en une surveillance de la plaie et en applications d\u2019onguents variés.La cicatrisation est lente à se faire, tant à cause de la figure ronde de la plaie que par la qualité de la tumeur qui a causé le mal et qui, d\u2019ordinaire, est rebelle à toutes sortes de remèdes.Dionis (3) ajoute : « Quand la plaie est cicatrisée, 1l ne faut pas discontinuer l\u2019usage des remèdes internes pendant quelques années, de crainte qu\u2019une nouvelle tumeur ne se jette sur quelque autre partie et ne fasse un nouveau cancer.» Comme conduite à tenir pour le malade après l\u2019intervention, on lui conseillera un bon régime de vie, on évitera les aliments acides ; on conseillera plutôt une nourriture pleine de sels d\u2019alcalin volatils.Le malade doit respirer un air subtil.Le ventre sera tenu libre.On bannira tout sujet de colère, de chagrin et de tristesse ; la tranquillité de l\u2019esprit et la Joie contribuent à une douce fermentation du sang, conseils qui sont encore très appropriés de nos Jours.Sarrazin (7) usa-t-il d\u2019asepsie ou d\u2019antisepsie?L'\u2019asepsie n\u2019était sûrement pas connue à ce moment (1700).Quant à l\u2019antisepsie, 1l est à croire qu\u2019elle était rudimentaire.L\u2019Hôtel-Dieu de Québec possédait depuis 1690 un aqueduc et il est vraisemblable de croire que le sein de la Mère Barbier a été lavé avant l\u2019intervention de même que Sarrazin (7), qui devait opérer manches retroussées mais dans un costume ordinaire, doit s\u2019étre au moins lave les mains.Les instruments employés devaient eux aussi être lavés \u2014 c\u2019est probablement la seule antisepsie à laquelle on eut recours.Elle fut apparemment suffisante, car le résultat de l\u2019in- 200 Lava.MéÉDicaL Septembre 1959 tervention fut des plus heureux, malgré qu\u2019il y eut alerte au cours de la convalescence.La Sœur Barbier guérit très bien et vécut encore dix- neuf ans après l\u2019intervention.Sarrazin (7) fit au moins deux autres interventions semblables pour cancer du sein, l\u2019une à la Mère Saint-Joseph, hospitalière de Montréal, l\u2019autre à Sœur Marie-Élisabeth Chéron, de Sainte-Anne.Voici, brièvement imaginé, ce qui a dû se passer lors de cette première amputation du sein pour cancer au Canada.BIBLIOGRAPHIE .BAUMANN, J., Médecine de France, n° 48, 1953.CASTIGLIONI, A., Histoire de la Médecine, Payot, 1931.Dionis, Cours d\u2019opérations de chirurgie, Bruxelles, 1708.Mustarp, J.F., In vitro and in vivo effect of different fat preparations on blood coagulation, Can.M.A.J., 79 : 818, (15 nov.) 1958.Rumirry, Y., Marie Barbier, Biographie, p.127.VALLÉE, A., Michel Sarrazin, 1927.Annales de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec. PHYSIOLOGIE EXPÉRIMENTALE LA RÉGULATION DE LA RÉSISTANCE CAPILLAIRE V.Influence du froid sur la résistance capillaire (suite) * par Jean-Yves McGRAW, M.D., D.Sc.TROISIÈME EXPÉRIENCE Influence du froid sur l\u2019évolution du scorbut Le but de cette courte expérience a été uniquement de rechercher l\u2019influence du froid sur l\u2019évolution du scorbut.Sachant que la carence en acide ascorbique diminue, à la fois, la résistance capillaire et la résistance au froid (deuxième expérience), il devenait facile, par la mesure de Ja résistance capillaire, de savoir comment l\u2019exposition au froid, qui favorise effectivement la rétention de l\u2019acide ascorbique, pouvait influencer l\u2019évolution des signes d\u2019avitaminose : le problème se résumait donc à savoir si l\u2019exposition au froid précipitait ou retardait la progression de la carence en vitamine C.Protocole expérimental L'expérience a été effectuée chez des cobayes albinos mâles adultes, d\u2019un poids moyen initial de 330,5 g (315,0 à 345,0 g).Les animaux, * Cf.Laval médical, 28: 82, (juin) 1959. 202 Lavar MéDicaL Septembre 1959 nourris ad libitum, sont soumis à un régime scorbutigène strict, consistant en cubes pulvérisés de nourriture Purina pour chiens.Les animaux furent divisés, dès le début de l\u2019expérience, en deux groupes de dix animaux chacun, dont l\u2019un a été laissé à Ja température normale (température constante de 24°C.), et l\u2019autre placé au froid (température constante de 14°C.).Aucun traitement ne fut administré pendant toute la durée de l\u2019expérience.Enfin, l\u2019expérience étudiant principalement l\u2019évolution des signes de carence, de même que la durée de survie dans chacun des groupes, il ne sera pas tenu compte des résultats des autopsies qui, pratiquées au moment de la mort de l\u2019animal, ont d\u2019ailleurs été faites en des temps différents.Résultats Les figures 7 et 8 ne représentent que les valeurs moyennes du poids ou de la résistance capillaire en fonction du nombre actuel d\u2019animaux dans chacun des groupes, ou mieux, en ne tenant pas compte des variations du nombre des animaux.Croissance : Il est évident, d\u2019après l\u2019analyse des résultats représentés sur la figure 7, que l\u2019arrêt de la croissance provoqué par la carence en acide ascorbique survient beaucoup plus rapidement chez les animaux exposés au froid.En effet, chez ces animaux (groupe F), la courbe de croissance, qui était rapidement redevenue normale après le léger déficit contemporain de l\u2019exposition au froid, devient bientôt stationnaire (onzième au dix-huitième jour) et finalement franchement descendante à partir du dix-huitième jour.Chez les animaux laissés à la température normale, au contraire, augmentation de poids est beaucoup plus grande et la croissance est maintenue, bien qu\u2019à un rythme très ralenti, jusqu\u2019au vingt-cinquième jour.ll est intéressant de noter que la déperdition de poids, une fois instituée, est cependant beaucoup plus brusque et plus rapide chez les animaux maintenus à la température normale que chez ceux placés au froid.Au trente et unième jour, cependant, qui marque la fin de l\u2019expérience pour les animaux exposés au froid, le chiffre moyen du poids Septembre 1959 LavaL MEbpicaL 203 est encore passablement plus élevé chez les animaux laissés à la température normale (groupe N).Enfin, au quarante-troisième jour, dernier jour de survie des quatre derniers animaux gardés à la température normale, la déperdition totale de poids est évaluée à 162,0 g ou représente encore une diminution de 43,5 pour cent par rapport aux chiffres initiaux.L\u2019autopsie des animaux révèle alors, en plus d\u2019hémorragies très étendues (+ +++), des surrénales considérablement hypertrophiées, d\u2019un poids absolu de 445,5 g.Foids en g.3£0\u2014 Groupes .N eo ° 250 .\u2014_ ° 0 F oO - 0 M °./ ~~ ~ / o 320 / \\ S07 \\ ; / \\ vo\u2019 \\ 290 \\ \\ IN 260 >, 230\u2014 200 | | { | | ] Jours o 3 11 16 25 131 43 Figure 7.\u2014 Croissance de cobayes soumis à un régime scorbutigène et maintenus à température normale (24°C.) ou au froid (14°C.).Résistance capillaire : L\u2019étude de la figure 8, où ont été représentés les résultats de la résistance capillaire, montre également que, chez les animaux scorbutiques maintenus à la température normale, [a chute de la résistance capillaire est moins rapidement accentuée que chez les animaux exposés au froid.En effet, alors que la diminution de la résistance capillaire, dans le groupe N, est plutôt progressive et régulière, elle apparaît drastique et importante chez les animaux du groupe F où la résistance capillaire, 204 Lavar MEpicaL Septembre 1959 apres une élévation passagère correspondant à l\u2019exposition au froid, atteint très tôt (dix-huitième Jour) des valeurs extrêmement basses.Il est à remarquer, comme ce fut d\u2019ailleurs le cas pour la croissance, que les différences sont particulièrement frappantes entre le dix-huitième et le vingt-cinquième jour, alors que les valeurs de la résistance capillaire sont définitivement plus élevées chez les animaux maintenus à la température normale.Résistance capillaire 18\u2014 en cm He.° Groupes HN e © F O \u2014\u2014\u2014- O Sea =-0T\u2014\u2014\u2014\u2014e 0 | ] | I I \u2014 ours 0 3 11 18 25 31 43 Figure 8.\u2014 Résistance capillaire de cobayes soumis & un régime scorbutigéne et maintenus à température normale (24°C.) ou au froid (14°C.).Survie : Mais le fait le plus remarquable, qui vient d\u2019ailleurs confirmer les résultats obtenus par l\u2019étude de la croissance et de la résistance capillaire, est certes la prolongation de la survie chez les animaux gardés à la température normale (figure 9).En effet, alors que l\u2019expérience, par suite de la mortalité totale des animaux, se termine dès le trente et unième jour chez les cobayes scorbutiques exposés au froid, elle peut être continuée jusqu\u2019au quarante-troisième jour, soit une prolongation de 12 jours, chez les animaux maintenus à la température normale. Septembre 1959 Lavar MépicaL 205 De plus, le taux de mortalité qui, initialement, apparaît légèrement plus bas chez les cobayes du groupe F, devient cependant extrêmement élevé avec la progression ou l\u2019accentuation de la sévérité de la carence, de sorte que la mortalité devient en effet totale entre le vingt-hurtième et le trente et unième Jour de l\u2019expérience.Nombre d'animaux Groupes N eo © F O-0,5 >0,5 >0,5 >0,1 >0.2 >0,05 >0,3 >0,8 >0,1 >0,5 * Identification des groupes : voir tableau XI.TasLeau XIII Croissance, en grammes, de cobayes soumis à un régime scorbutigène, maintenus à 15°C., et recevant divers traitements et, de plus, dix mg de cortisone par jour TRAITEMENTS JOUR DE LA MESURE TÉMOINS A75 A150 C5 C20 A75C5 A150C20 D T Th \u2014 eee 698,0 +24,2 682,6 +174 3990 + 93 716,5 +228 700,5 +19,7 595,3 +12,6 644,0 +16,2 783,5 £29.4 642,4 +18,7 589,5 +138 ER 687,7 +25,6 656,3 +196 388,55 + 99 6992 +246 685,2 +21,4 592,0 +14,1 632,5+ 15,9 768,0 +312 611,0 +204 568,0 +14,6 Ve.Lee ee La ee 670,2 +278 640,0 +20,5 367,1 +11,2 6740 +26,3 675,4 +239 561,4 +15,8 616,1 +18,6 743,3 +32,8 606,5 +21,1 547,4 +174 CA 655,2(+30,5) 592,1(+26,3) 330,3(+14,6) 662,4(+29,7) 672,0(+24,7) 538,2(+17,3) 606,0(+20,5) 719,2(+36,3) 586,0(+24,6) 490,2( +20,8) Valeurs totales : 1.absolues.\u201427,8 \u201442,6 \u201431,9 \u201442,5 \u201425,1 \u201433,8 \u201427,9 \u201440,2 \u201435,9 \u201442,1 2.en pourcentage.\u2014 40 \u2014 62 \u2014 8,0 \u2014 5,9 \u2014 3,6 \u2014 5,7 \u2014 43 \u2014 51 \u2014 5,6 \u2014 71 Valeurs de « p>».>0,5 >0,2 >0,1 >0,3 >0,5 >0,1 >0,3 >0,5 >0,3 >0,2 212 LavaL MÉDICAL Septembre 1959 Enfin, mentionnons que la suppression des traitements, en l\u2019absence ou en présence de cortisone, ne modifie effectivement pas l\u2019évolution de la déperdition de poids primitivement induite par la carence en acide ascorbique et l\u2019exposition au froid.Poids en g,.\u201cWm 100 J 1 1 T 1 owe -1 0 1 3 Figure 10.\u2014 Croissance de cobayes soumis à un régime scorbutigène, maintenus à 15°C.et recevant divers traitements, sans cortisone.Résistance capillaire : a) Sans cortisone.L'étude des résultats représentés dans le tableau XIV montre que tous les traitements, sauf ceux à la vitamine À et la Septembre 1959 Lavar.MÉDicaL 213 thyroxine, ramènent vers la normale la résistance capillaire des animaux carencés exposés au froid.Poids en \u20ac.== < 4 A150C20 «190 ! ] -1 0 1 Figure 11.\u2014 Croissance de cobayes soumis à un régime scorbutigène, maintenus à 15°C,, recevant divers traitements et, de plus, dix mg de cortisone par jour.Mais l\u2019évolution des courbes représentées sur la figure 12 montre que, dans les seuls groupes recevant de la vitamine C, l\u2019élévation de la résistance capillaire est très élevée et maintenue.De plus, l\u2019addition TaBLeau XIV Résistance capillaire, en cm de Hg, de cobayes soumis à un régime scorbutigène, maintenus à 15°C.et recevant divers traitements, sans cortisone JOUR DE LA MESURE TÉMOINS TRAITEMENTS AT5 A150 C5 C20 A75C5 A150C20 D T Th 2,0 +022 1,7 +0,25 1,3 +0,22 1,0(+0,00) 8,1 +0,00 8,1 +0,00 5,2 +0,05 4,2( +0,05) 7,0 +0,00 8,3 +0,04 6.2 +0,06 3,2( +0,07) 5,2 +0,07 8,3 +0,04 11,5 +0,22 5,2( +0,05) 5,2 +0,07 20,5 +0,25 25,2 +0,32 11,2( +0,32) 2,2 +0,08 15,2 +0,32 20,2 +0,32 10,2(+0,32) 3,2 +0,07 20,2 +0,32 25,5 +0,25 15,2(+0,32) 9,2 +0,00 10,0 +0,14 13,2 +0,32 6,2(+0,25) 2,0 +0,00 5,5 +0,18 2,5 +0,18 1,4( +0,27) 2,0 +0,00 1,0 +0.00 1,0 +0,00 2,3(+0,17) Variations totales : 1.absolues.2.en pourcentage.\u2014 0,7 \u201435,0 \u2014 2,0 \u201435,0 \u2014 08 \u201411,4 + 63 +121,1 + 20,0 +384,6 + 18,0 +818,2 + 22,3 +696,9 + 40 +43,5 + 0,5 +25,0 \u2014 10 \u2014 50,0 Valeurs de « p » < 0,02 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,00! TABLEAU XV < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,02 < 0,001 Résistance capillaire, en cm de Hg, de cobayes soumis d un régime scorbutigéne, maintenus a 15°C.recevant divers traitements et, en plus, dix mg de cortisone par jour JOUR DE LA MESURE TÉMOINS TRAITEMENTS A75 A150 C5 C20 A75C5 A150C20 D T Th 4,0 +1,06 4,7 +0,65 4,5 +0,47 1,5( +0,17) 2,0(+0,00) 1,3 +0,17 2,3 +0,19 2,3 +0,19 1,0 +0,00 3,2 +0,07 2,2 +0,08 1,0( +0,04) 1,0 +0,00 5,2 +0,07 13,5 +0,08 6,2(+0,06) 1.0 +0,00 35,2 +0,00 35,2 +0,00 18,2( +0,30) 3,3 +0,53 20,2 +0,32 26,2 +0,32 12,2(+0,32) 5,3 +0,12 25,2 +0,25 35,2 +0,32 25,2(+0,20) 52 +0,05 3,5 +0,18 3,0 +0,00 2,0(x 0,02) 1,0 +0,00 5,2 +0,05 9,0 +0,32 2,3( +0,17) 3,5 +0,18 2,5 +0,18 1,0 +0,00 1,0(+0,00) Variations totales : 1.absolues 2.en pourcentage.\u2014 16 \u2014 40,0 + 1,0 +76,9 + 12 +120,0 + 12,5 +125,0 + 342 +2520,0 + 22,9 +693,9 + 29,9 +564,1 \u2014 22 \u201442,3 + 80 +800,0 \u2014 2,5 \u2014714 Valeurs de « p » >0,05 0,7 6561 2Iquaidag TVOICFIN TVAYT 6EC 240 Lavar.MÉDicaL Septembre 1959 quement aussi importante, bien que retardée et moins régulière, chez les animaux recevant 50 mg de thiouracil (groupe T50).Par contre, le traitement à une plus forte dose de thiouracil (groupe T100) réussit à enrayer la chute de poids des animaux scorbutiques exposés au froid.Poids en \u20ac.Groupes : 04 A 50 eo e T100 o ° 5 \u2014 ,° T100CO o \u2014- 0 + \\ / \\ \u2019 \\ \u2019 \\ \\ / \\ 30 \u2014 \u2019 ® = oe e - I >.\\ Le 7 , \\ 1) \u201c, \\ [) 15 \u2014 \\ 1 ® \\ \\ ly es \\ ~ I ~ \\ , ss 1! ° SS ê .15 \u2014 a N, Ds, 30 ° = a se 5 I 1 T ] Jours -3 o 1 2 4 5 7 9 10 Figure 18.\u2014 Croissance de cobayes soumis à un régime scorbutigène, maintenus au froid et recevant du thiouracil, avec ou sans cortisone.L'administration de cortisone permet une reprise initiale de la croissance chez les animaux des groupes T50CO et T100CO, mais semble agir différemment, à partir du cinquième jour de traitement, suivant la dose Septembre 1959 LAvAL MÉDICAL 241 de thiouracil utilisée.En effet, alors que l\u2019adjonction de cortisone à 50 mg de thiouracil permet une augmentation considérable de poids et modifie complètement l\u2019influence du thiouracil (augmentation de 63,8 g comparativement au groupe T50), l\u2019association cortisone-thiouracil, dans le groupe T100CO, ne modifie que peu la croissance totale des animaux de ce groupe bien que, dans ce dernier cas, la cortisone semble favoriser légèrement la courbe de croissance, les différences dans la croissance totale des animaux des groupes T100 et T100CO ne sont aucunement significatives.Il semble donc que l\u2019action antithyroïdienne de 50 mg de thiouracil, qui ne s\u2019avère pas suffisante à enrayer la chute de poids des animaux scorbutiques exposés au froid, soit hautement influencée par l\u2019addition de cortisone.Par contre, \"administration de cortisone, chez les animaux où la dose de 100 mg de thiouracil a réussi à arrêter la déperdition de poids, n\u2019influence que peu l\u2019effet du thiouracil : il semble même qu\u2019après un certain synergisme d\u2019action des deux substances, l\u2019action dépressive de la cortisone sur la croissance commence à se manifester (perte de 19,1 g en quatre jours).Un tel phénomène veut peut-être signifier que l\u2019association de cortisone et de thiouracil, dans le groupe T100CO, parce que inadéquate, est impropre à rétablir le déséquilibre hormonal engendré par l\u2019avitaminose C : 1l semble, en effet, que l\u2019association des deux substances exerce une action antithyroïdienne excessive ou trop puissante qui ne ermette plus l\u2019intervention thyvroïdienne requise par l\u2019exposition au froid.P P y q P P Résistance capillaire : I] ressort, de l\u2019analyse des résultats obtenus (tableau XXIV et figure 19), que l\u2019administration de thiouracil a pour effet d\u2019empêcher la chute de la résistance capillaire (groupe T50) ou même d\u2019en augmenter la valeur (groupe T100).L\u2019addition de cortisone augmente indiscutablement l\u2019action du thiou- racil et permet un retour de la résistance capillaire à des valeurs sensiblement normales.S1 l\u2019admmnistration de cortisone ne semble pas modifier de façon appréciable l\u2019effet du traitement à 100 mg de thiouracil, alors que son influence apparaît tellement importante dans le traitement à 50 mg de cette même substance, il faut se reporter aux chiffres initiaux de résistance capillaire qui, extrêmement bas chez les animaux du groure T50CO, sont déjà normaux chez les cobayes du groupe T100C0.(7) TABLEAU XXIV Résistance capillaire, en cm de Hg, de cobayes soumis à un régime scorbutique, maintenus au froid et recevant du thiouracil avec ou sans cortisone TRAITEMENTS JOUR DE LA MESURE TÉMOINS | ; ( Thiouracil, 50 mg [Thiouracil, 50 mg Thi 1 100 Thiouracil, 100 mg 50 mg Cortisone, 10 mg touracil, 100 mg Cortisone, 10 mg LS ARR AAA AAA AAA 4,0( +0,57) 14,2(+0,32) 14,2(+0,32) 32,2(+0,32) 32,2( +0,32) RS 3,5 +0,32 9,2 +0,20 5,0 +0,20 9,0 +0,20 13,2 +0,20 PL LL LL LL aa aa aa a ae 3,5 +0,22 9,2 +0,00 5,0 +0,00 9,0 +0,00 13,5 +0,22 VS 3,0 +0,22 8,1 +0,20 8,1 +0,20 9,2 +0,20 14,2 +0,00 4.3,0 +0,20 9,2 +0,30 8,1 +0,00 14,2 +0,32 15,2 +0,20 LAS 2,0 +0,20 8,5 +0,20 10,5 +0,21 10,5 +0,21 15,5 +0,23 ERA AAA AAA 2,5 +0,32 7,7 +0,22 11,2 +0,20 8,1 +0,00 17,2 0,20 HARRIS 2,0 +0,22 8,1 +0,00 13,2 +0,32 10,2 +0,20 17,2 +0,00 Pl.LL L Lea La na aan 1,5 +0,20 9,2 +0,20 14,5 +0,23 13,2 +0,32 17,2 +0,20 Variations totales : 1.absolues.\u2014 2,0 0,0 + 9,5 + 4,0 + 4,0 2.en pourcentage.\u201457,1 0,0 +190,0 +43,5 +30,3 Valeursde «p».< 0,001 _