Laval médical, 1 novembre 1960, Novembre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.30 N° 4 NOVEMBRE 1960 COMMUNICATIONS THROMBO-ENDARTÉRECTOMIE ILIAQUE * par Pierre GRONDIN,! F.R.C.S.(C), Lucien BEDARD et Rosaire SAINT-PIERRE,* F.R.C.P.(C) de Hôpital Saint-Joseph de Trois-Rivières INTRODUCTION Au palmarès des progrès réalisés par la chirurgie au cours de la dernière décennie, l\u2019attaque directe des maladies vasculaires occupe un premier plan.A l'heure actuelle, peu de problèmes artériels sont sans solution chirurgicale et plusieurs syndromes vasculaires connaissent des corrections spectaculaires grâce aux techniques modernes.Aussi est-il de première importance que le monde médical se familiarise avec ce chapitre nouveau de la pathologie et que tous, du praticien au spécialiste, connaissent les possibilités de la chirurgie vasculaire.L\u2019artériosclérose est une maladie systémique progressive.Elle peut affecter toutes les artères mais elle se manifeste surtout au cerveau, au myocarde et aux membres.L\u2019étiologie en est mal connue.On a * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 25 février 1960.1.Assistants au département de chirurgie.2.Chef du département de médecine.(1) 442 Lavar.MÉDicaL Novembre 1960 blâmé les diètes riches en graisses saturées, l\u2019hypercholestérolémie, l\u2019usage excessif du tabac, le stress, le vieillissement, etc.La médecine et les sciences biochimiques poursuivent des recherches prometteuses dans le domaine de la nature et de la prévention de cette dégénérescence des parois artérielles.La chirurgie de son côté s\u2019est attaquée aux effets de la maladie : les rétrécissements, les oblitérations, les anévrysmes.S1 les phénomènes dégénératifs de l\u2019artériosclérose sont généralisés, les phénomènes obstructifs sont, au début du moins, bien localisés.Cette observation est la base de la correction chirurgicale.Pour restaurer la circulation dans une oblitération artérioscléreuse, la chirurgie recourt actuellement à trois techniques principales : 1.La résection du segment thrombosé et son remplacement Far une greffe ; 2.La grefle en court-circuit, dite by-pass ; 3.La thrombo-endartérectomie.L\u2019objet de ce travail est de présenter un cas d\u2019oblitération de la bifurcation aortique, ou syndrome de Leriche, traité par une thrombo- endartérectomie aorto-iliaque et de discuter de la technique et de la phvsiopathologie de ce mode de traitement.Observation : Un homme, âgé de cinquante-neuf ans, est admis à l\u2019Hôpital Saint- Joseph de Trois-Rivières en Juin 1959 pour une claudication intermittente de la fesse, de la cuisse et du mollet gauche depuis janvier 1959.Le patient ne se plaint d\u2019aucune douleur au repos.En 1955, le malade a fait un infarctus du myocarde sans séquelle angmeuse.L'examen des membres inférieurs montre une pâleur à l\u2019élévation et une érythrose de déclivité au pied gauche.Les pulsations artérielles sont normales à droite mais absentes à gauche, sauf pour un pouls fémoral à peine perceptible.Les oscillations sont absentes à tout le membre inférieur gauche et un peu diminuées à droite.Le membre inférieur gauche est aussi, au toucher, plus froid que le drait.Devant cet ensemble clinique, nous posons un diagnostic d\u2019oblitération athéromateuse de l\u2019artère 1liaque gauche et entreprenons une aorto- Novembre 1960 LavaL MEbpicAL 443 graphie translombaire.Malgré tous nos efforts, l\u2019aorte n\u2019est pas visualisée.L\u2019artère rénale droite est toutefois bien opacifiée par cing cm3 de rénograffine.L\u2019aiguille est alors retirée de 1,5 cm mais il n\u2019y à pas de sang qui jaillit de l\u2019aiguille.Cet insuccès apparent nous oblige à tenter l\u2019aortographie de nouveau, cette fois par voie rétrograde au moyen d\u2019un cathéter introduit dans l\u2019artère fémorale droite.Nous sommes incapables d\u2019opacifier l\u2019aorte.Le cathéter butte à un cm au-dessus de Ia bifurcation des 1liaques et le colorant ne montre que des artères iliaques bien perméables, du moins à leur partie distale.Le malade subit alors une exploration chirurgicale.Comme premier temps, une artériographie de la fémorale inférieure montre un arbre distal excellent.L\u2019artére fémorale commune est exposé à la région inguinale ; nous trouvons une plaque athéromateuse à sa bifurcation.En aval, aucune pulsation n\u2019est décelable sur la fémorale superficielle et, en amont, les pulsations sont faibles mais présentes.Nous effectuons alors une endartérectomie segmentaire de deux cm à l\u2019endroit de la plaque athéromateuse et, pour plus de sûreté, plaçons une greffe de Dacron en court-circuit entre l\u2019artère iliaque externe et la poplitée.Les suites opératoires sont sans incidents.Le malade note une augmentation de la chaleur du membre.Des oscillations quoique faibles apparaissent à la cheville.La pâleur à l\u2019élévation et l\u2019éry- throse à la déclivité ne sont plus observées.Les pulsations sont perçues à l\u2019artère poplitée.La claudication régresse nettement et le malade retourne chez lur.Au début d\u2019octobre, soit trois mois plus tard, les symptômes réapparaissent.Une impotence sexuelle s\u2019ajoute au tableau et le malade est réadmis le 27 obtobre 1959.Deux Jours plus tard, croyant à une thrombose secondaire du greffon, nous décidons de pratiquer une intervention chirurgicale.L\u2019examen peropératoire identifie une thrombose solide de la prothèse ; aucune pulsation n\u2019est perceptible sur l\u2019iliaque externe.L\u2019incision est alors agrandie, exposant successivement l\u2019iliaque primitive, la bifurcation aortique et l\u2019aorte abdominale jusqu\u2019aux artères rénales.Tous ces vaisseaux sont sans pulsations, transformés en tronçons solides, thrombosés et tortueux.Ce n\u2019est qu\u2019à un cm en-dessous des artères rénales que des pulsations sont palpables. 444 Lavar MépicaL Novembre 1960 Une pince de De Bakey est alors placée sur l\u2019aorte juste au-dessous des rénales.Une incision longitudinale en Ÿ renversé est pratiquée sur toute l\u2019aorte abdominale et sur les deux 1liaques jusqu\u2019à deux cm en-des- sous de l'origine des rliïaques internes.Par une dissection mousse, un manchon d\u2019athérome en Y renversé est excisé.Il mesure environ quinze centimètres de longueur.À la partie distale, quatre pinces bull-dog oblitèrent les 1liïaques internes et externes et, durant toute l\u2019occlusion artérielle, une solution d\u2019héparine à un pour cent est injectée dans l\u2019arbre distal par des cathéters de polyéthylène.A ce niveau, après obtention d\u2019un flot sanguin rétrograde satisfaisant, quatre sutures à la soie 00000 sont placées à chacune des iliaques pour fixer l\u2019intima épaissie aux parois et ainsi l\u2019empêcher de s\u2019inverser sous le flot sanguin et obstruer la lumière artérielle.A la partie proximale, l\u2019endartérectomie est continuée jusque sous la Fince aortique.Cette dernière est relâchée à plusieurs reprises afin d\u2019expulser tous les débris jusqu\u2019à l\u2019obtention d\u2019un Jet sanguin énergique et propre.Le lit de cette aorte largement ouverte est copieusement irrigué avec une solution d\u2019héparine et nettoyé de toutes substances nécrotiques.La longue incision est alors fermée par trois surjets simples à la soie 000.L\u2019aorte est remplie d\u2019héparine.Les pinces distales sont relâchées les premières et l\u2019aorte reconstituée se gonfle d\u2019un mélange de sang et d\u2019héparine.La pince supérieure graduellement enlevée, un flot sanguin violent et pulsatile s\u2019engouffre dans l\u2019aorte.A deux ou trois endroits le sang jaillit entre les sutures, nécessitant l\u2019application de points en huit.Des drains sont laissés en place, le péritoine replacé et l\u2019incision fermée par plans.L\u2019occlusion aortique a duré deux heures.Immédiatement après l\u2019intervention, les membres inférieurs sont froids et livides.Dans les trois heures qui suivent, ils reprennent lentement une coloration et une température normales.Le malade reçoit de l\u2019héparine en goutte-à-goutte intravemeux pendant soixante-douze heures.À partir du sixième Jour après l\u2019intervention, les pulsations apparaissent aux chevilles.Si l\u2019on excepte un hématome rétro-péri- tonéal à drainage satisfaisant, les suites opératoires sont normales.Le seizième Jour le malade quitte l\u2019hôpital avec des pulsations énergiques Novembre 1960 Lava\u2026 MépicAL 445 et symétriques aux artères fémorales, aux pédieuses et aux tibiales postérieures.Les oscillations se lisent à quatre au-dessous des genoux et à deux aux chevilles.Le malade a été revu à plusieurs reprises : les pulsations et les oscillations se sont maintenues.La claudication est entièrement disparue.Retourné à son travail depuis cinq semaines, le patient demeure asymptomatique.Nous avons jugé inutile une aorto- graphie de contrôle.LE SYNDROME DE LERICHE : Le professeur René Leriche (3) a décrit, en 1923, le syndrome qui porte son nom et qui résulte de l\u2019oblitération progressive de la bifurcation aortique.Cette entité nosologique est maintenant reconnue comme assez fréquente.Elle affecte les deux sexes et survient chez des sujets plus jeunes que dans le cas de l\u2019artériosclérose oblitérante des membres inférieurs, c\u2019est-à-dire entre cinquante-cinq et soixante-cinq ans.À début habituellement insidieux, elle se manifeste par les symptômes suivants : 1.Une claudication intermittente ressentie aux cuisses, aux parties latérales des hanches, aux fesses et à la région lombaire ; 2.Une faiblesse des membres inférieurs, qui peut s\u2019accompagner de signes ischémiques plutôt discrets aux pieds ; 3.La diminution ou la disparition des pulsations.Chez le mâle, une impotence sexuelle peut s\u2019ajouter.LA THROMBO-ENDARTÉRECTOMIE : C\u2019est au docteur J.C.dos Santos (2) que revient, en 1947, l\u2019application de la thrombo-endartérectomie dans le traitement des thromboses segmentaires des grosses artères.En 1952, Wylie (9) relate l\u2019emploi de cette technique chez vingt-six patients avec des résultats excellents chez dix-neuf.A la même époque, Julian et de Bakey emploient avec succès la résection des segments thrombosés et leur remplacement par des homogreffes.Depuis lors, la vogue de leur méthode s\u2019est propagée aux principaux centres de chirurgie vasculaire.Plus récemment, les travaux de Barker et Cannon (1) ont remis en lumière les avantages de la thrombo-endartérectomie.Les études de Longmire (5), en 1956, et de Warren (7), en 1957, sur les résultats éloignés des deux méthodes semblent indiquer la supériorité de la thrombo-endartérectomie sur les résections et les greffes. 446 LavaL MEpicaL Novembre 1960 Technique : Pour ceux qui soutiennent que les lésions de l\u2019intima sont à l\u2019origine de la plupart des thromboses, la thrombo-endartérectomie tient presque du mystère.Cette technique consiste, par une incision longitudinale sur le segment thrombotique, à provoquer par dissection mousse un plan de clivage entre le manchon athéromateux sous-intimal et la média.Pour les artères de moyen calibre, Bakey, Barker et Cannon (1) utilisent avec aise des curettes intralummales pour pratiquer ce curettage.Tous les débris qui demeurent dans le segment endartérectomisé doivent être scrupuleusement excisés pour empêcher qu\u2019ils ne servent de noyaux à des thromboses subséquentes.Un des points les plus importants de cette technique est la suture, à la partie distale, de l\u2019intima aux parois vasculaires.Ceci a pour but de prévenir la dissection pariétale et l\u2019oblitération de la lumière lorsque Ie flot sanguin est rétabli.A la partie proximale, l\u2019évacuation répétée des débris et caillots est suffisante, le flot sanguin accolant à cet endroit l\u2019intima à la média.L'emploi généreux peropératoire d\u2019une solution d\u2019héparine à un mg par cm3 directement dans l\u2019artère béante et dans l\u2019arbre distal est aussi essentiel.La reconstruction de l\u2019artère s\u2019effectue alors par une suture des parois restantes avec un surjet à la soie.La majorité des auteurs ne conseille pas l\u2019emploi postopératoire d\u2019anticoagulants par crainte d\u2019hématomes.Avantages : Cette technique est relativement simple.Aucune anastomose n\u2019est requise : celles-ci sont souvent difficiles et précaires en raison des parois artérielles dégénérées et calcifiées.De plus, ce mode de traitement, non seulement préserve les collatérales, mais souvent libère leurs orifices et les rend plus fonctionnelles.Les résections et greffes détruisent les collatérales et la technique du court-circuit les préserve mais ne les améliore pas.Avec l\u2019endartérectomie, aucune substance étrangère n\u2019est utilisée, ce qui prend de l\u2019importance en présence d\u2019infection.Le problème d\u2019angulation des greffons est évité.Les anévrysmes et les ruptures subséquentes des parois endartérectomisées ont été rapportés mais ils sont aussi rares qu\u2019avec les autres techniques. Novembre 1960 Lava\u2026 MÉDicAaL Physro-pathologie : Il est intéressant de se demander ce qui se passe à l\u2019intérieur des artères ainsi traitées après la restauration du flot sanguin.L\u2019étude post mortem a démontré que l\u2019intima se reforme en quatre à cinq semaines.Les cellules endothéliales pluripotentielles prolifèrent non seulement à partir des deux extrémités de l\u2019artère mais aussi à partir des orifices des collatérales et, ce qui est plus significatif, à partir de l\u2019endothélium de chacun des innombrables vasa vasorum.Si rapide soit-elle, cette régénération de l\u2019intima n\u2019explique pas la libre circulation du sang pendant quatre semaines sur des parois artérielles aussi rugueuses et dénudées.Les travaux de Travis Winsor et ses associés (8) proposent une explication intéressante.D\u2019après leur hypothèse, dès l\u2019arrivée du sang dans l\u2019artère endartérectomisée, 1l se ferait un tropisme particulier, une mar- gination immédiate des leucocytes qui tapissent les parois et forment une couche cellulaire lisse qui tient lieu d\u2019endothélium et permet le Irbre passage du sang.RÉSUMÉ Nous avons rapporté et discuté une méthode chirurgicale destinée à restaurer la circulation dans les oblitérations vasculaires de l\u2019artériosclérose.Il est permis de se demander quels sont les effets de ces corrections chirurgicales sur la maladie elle-même.Sont-ils uniquement palliatifs, comme les dérivations digestives dans les cas d\u2019obstruction néoplasique, ou laissent-ils espérer qu\u2019en redonnant à un arbre artériel un débit et une pression sanguine suffisants, il est possible non seulement d\u2019arrêter mais parfois de renverser les progrès de cette dégénérescence.BIBLIOGRAPHIE .BARKER, W.F., et Cannon, J.A., Management of obliterative femoral arteriosclerosis, Surgery, 38 : 48, 1955.2.Dos Santos, J.C., Sur la désobstruction des thromboses artérielles anciennes, Mém.Acad.Chir., 73 : 409, 1947.3.LericHE, R., Des oblitérations artérielles hautes (oblitération de la terminaison de l\u2019aorte) comme causes des insuffisances circulatoires des membres inférieurs, Bull.mém.Soc.de chir.Paris, 29 : 1404, 1923.4.LericHE, R., et MOREL, A., The syndrome of thrombotic obliteration of the aortic bifurcation, Ann.Surg., 128 : 193, 1948, 448 LavaL.MÉDicaL Novembre 1960 5.LonGMIRE, W.P., Discussion of paper by SziLacy1, E., WHiTcomB, J.C., et SMITH, R.F., Trans.Am.Surg.Assoc., 75 : 1956.6.Murrer, H., LipoLE, V., et Epmunps, M.C., Surgical management of arterial obliterative disease : special reference to thrombo-endarterectomy, Ann.Surg., 147 : 845, 1958.7.WARREN, R., Evaluation of thromboendarterectomy for arteriosclerosis obliterans of the femoral artery, Surg., Gynec er Obst., 104 : 571, 1957.8.Winsor, T., Peripheral vascular diseases, pp.805-807, Charles C.Thomas, 1959.9.WyLie, E.J., Thromboendarterectomv for arteriosclerotic thrombosis of major arteries, Surgery, 32 : 275, 1952. EFFETS DU LAIT ACIDIFIÉ SUR LA FLORE PATHOGÈNE INTESTINALE * par Antoine LARUE assistant universitaire à la Crèche de Saint-Vincent-de-Paul La modification du milieu intestinal par les variations des constituants chimiques du lait et par l\u2019acidification ou l\u2019alcalinisation de la diète chez les nourrissons est connue depuis longtemps dans les milieux pédiatriques.Avant l\u2019antibiothérapie c\u2019était là le recours favori de la médecine.Témoins, toutes les sortes de laits avec lesquels jonglaient nos prédécesseurs.Cependant, depuis l\u2019avènement de la technologie moderne, nous sommes devenus, semble-t-il, trop enclins à délaisser ces jeux de diète pour ne centrer notre attention que sur l\u2019antibiothérapie intestinale plutôt que de réduire ce milieu de culture à un minimum par les diètes préventives.Nous avions pris l\u2019habitude facile de tabler sur les rapports de laboratoire pour traiter nos diarrhéiques avec une gamme d\u2019antibiotiques plus ou moins efficaces, d\u2019où les résultats aléatoires dans beaucoup de cas.De nombreux insuccès, avouons-le, vinrent Jeter une ombre sur le tableau scientifique et nous forcèrent à envisager l\u2019étude d\u2019une alimentation qui s\u2019avérerait capable de prévenir ces épidémies de gastro- * Ce travail a été fait à la Crèche Saint-Vincent-de-Paul dans le Service du docteur Domat Lapointe, en collaboration avec les laboratoires de bactériologie de la Crèche et de l\u2019université Laval. 450 Lavar MEbicaL Novembre 1960 entérites si dévastatrices chez le nourrisson, depuis la naissance jusqu\u2019à l\u2019âge de trois mois.Sachant particulièrement depuis les publications de Rohmer, Glanz- mann et Sacrez, en France, ainsi que celles de Fortier et Tremblay, au Canada, que le lait acidifié était sans conteste le meilleur préventif des dyspepsies aiguës, 1l nous vint à l\u2019esprit de connaître jusqu\u2019à quel point ce même lait acidifié pouvait être utile dans la prévention des entérites spécifiques à colibacilles pathogènes.Nous avions à notre disposition, à la Crèche, les sujets et les moyens de tenter l\u2019expérience.Une grave épidémie à colibacilles 0.127: B8 qui affectait tous les nouveau-nés au fur et à mesure de leur arrivée dans l\u2019imstitution s\u2019étant avérée rebelle aux traitements habituels, nous avons décidé d\u2019essayer de la juguler par le truchement d\u2019une alimentation préventive.Méthodes expérimentales : Les échantillons de matières fécales furent prélevés sur tige montée et ensemencés le Jour même sur gélose-sang et milieu de MacConkey.Ceux qui ne pouvaient être ensemencés dans la journée furent placés dans un cm3 de solution glycérinée tamponée et placés à 40°C.jusqu\u2019au moment de l\u2019ensemencement.Après un séjour de 24 heures à 37°C.quatre colonies furent prélevées sur chaque boîte de Pétri et mises en présence des sérums anti-ECEP (Escherichia Coli Entero-Pathogen) polyvalents A et B (Difco), actifs sur les types 0111: B4, 055: B5, 0127: B8, 026: B6, 086: B7, 0124: B17, 0126: B16, 0119: B14, 0125: B15 et 012A: B12.Les colonies agglutinant en présence d\u2019un de ces antisérums OB polyvalents furent repiquées sur gélose nutritive.Le lendemain cette culture était émulsionnée séparément avec les divers sérums OB compris dans le sérum polyvalent correspondant.L'\u2019antigène O fut déterminé après chauffage de la suspension microbienne à 100°C.pendant 60 minutes.Seules furent retenues les souches possédant les caractères biochimiques des Escherichia coli d\u2019après l'IMVIC et agglutinant au titre en présence du sérum anti-O. Novembre 1960 LavAa\u2026 MÉDICAL 451 Résultats : A.La première expérience a d\u2019abord consisté à surveiller trois dortoirs connexes, de douze nourrissons chacun, dont les deux dortoirs latéraux recevaient le lait pasteurisé ordinaire et le dortoir central du lait acidifié ! (figure 1).LL LIL Figure 1.\u2014 Distribution des enfants au cours de la premiére expérience, selon qu\u2019ils reçoivent du lait pasteurisé ordinaire ou du lait acidifié.Les rectangles hachurés représentent les enfants recevant du lait acidifié.S [IN | [IN S \u2014> +P AL Figure 2.\u2014 Distribution des enfants au cours de la deuxième expérience.Les rectangles hachurês représentent les enfants recevant du lait acidifié.Ces 36 poupons ont été observés régulièrement durant trois mois.Sur les 24 sujets nourris du lait pasteurisé, nous en relevons 16 qui ont présenté des selles d\u2019entérite et des manifestations infectieuses courantes, alors qu\u2019aucun des 12 nouveau-nés du dortoir central n\u2019a fait de diarrhée.Deux seulement ont souffert de pharyngite sans importance.1.Le lait acidifié (Pelargon) a été mis à notre disposition par la maison Nestlé du Canada. 452 Lava.MÉDicaL Novembre 1960 B.Croyant que l\u2019essarmage (cross infection) des dortoirs latéraux au dortoir central n\u2019ait pas eu lieu pour une fois, nous avons employé une technique plus sévère et plus convaincante que la première.Au lieu d\u2019alterner les dortoirs, nous avons dans une même section alterne les rangées de lits, (figure 2) de façon à obtenir un contact infectieux plus intime entre les nouveau-nés et à exposer plus directement ceux qui étaient alimentés au lait acidifié.Ici encore, les résultats ont été identiques.Les adeptes du lait pasteurisé étaient tous atteints alors que leurs voisins nourris au lait acidifié se portaient à merveille.C.Persuadés que le lait acidifié jouait un rôle préventif incontestable, nous avons voulu, cependant, lui faire subir une dernière épreuve : celle du pouvoir curatif vis-à-vis des infections à colibacilles.Nous avons tenté cette alimentation chez les porteurs de germes chroniques au colibacille 0127: B8 pour voir si cette technique alimentaire pouvait par elle seule réduire ou même annrhiler la flore pathogène.Dans un dortoir spécialement isolé à cette fin, nous avions pour l\u2019expérience dix sujets porteurs de 0127: B8 dont cing avaient subi six prélèvements positifs et les cinq autres respectivement, 40, 27, 7,5 et 3 prélèvements positifs.Tous les prélèvements avaient été faits à une semaine d\u2019intervalle et, au moment de la mise au lait acidifié, tous ces porteurs de germes avaient des selles dans les limites de la normale, sauf, bien entendu, la présence tenace du 0127: B8 : aucun ne recevait d\u2019antibiotiques.Les résultats de l\u2019alimentation acidifiée seule sur la flore pathogène de ces porteurs de germes furent plus que renversants.Tous sans exception devinrent négatifs après une semaine et devaient le demeurer comme 1l le fut confirmé par des prélèvements renouvelés.D.Devant ces résultats, nous avons étendu l\u2019expérience à tous les nouveau-nés durant leur premier trimestre avec des résultats identiques, c\u2019est-à-dire une baisse extraordinaire des infections intestinales et aussi, comme on l\u2019avait déjà signalé, très peu d\u2019infections aiguës courantes (otites, pharyngites, pneumopathies, etc.).E.Ces résultats cliniques devaient, en plus de favoriser la bonne santé des nourrissons, toucher favorablement l\u2019état financier de l\u2019nsti- Novembre 1960 Lavar MÉDICAL 453 tution, dû au fait que, malgré le coût légèrement supérieur du lait acr- difré, les solutés, les antibiotiques, les constipants, etc., étaient réduits 4 un minimum.Le tableau I et la figure 3 indiquent le coût mensuel de l\u2019antibio- thérapie avant l\u2019expérience en avril et après sa généralisation aux nouveau-nés en mai 1959.TABLEAU | Coût menseul de l\u2019antibiothérapie avant et après l\u2019alimentation acidifiée 1959 Janvier.$388.66 Avant Palimentation acidifice.Février.537.89 Mars.661.06 Avril.684.76 Mai.$280.70 Juin.157.74 Juillet.117.35 Après la généralisation de l\u2019alimentation Aolit.116.80 acidifi¢e aux nouveau-nés.Septembre.107.35 Octobre.150.00 Novembre.98.00 Décembre.79.00 Il ne semble pas y avoir l\u2019ombre d\u2019un doute, en dépit du peu de recul du temps, que l\u2019alimentation au lait acidifié a contribué à abaisser notablement le coût de la thérapeutique, et cela, durant des mois de chaleur et d\u2019épidémie.À la suite de cette étude nous pouvons donc tirer les conclusions suivantes : 1.Effectivement, le lait acidifié se montre supérieur aux laits ordinaires dans la prévention des entérites spécifiques ; 454 LavarL MÉDpicaL Novembre 1960 2.Même s\u2019il y a quelques échecs, ceux-ci sont plus facilement surmontés par les constipants ordinaires avec ou sans antibiothérapie ; 3.L\u2019alimentation acidifiée par elle seule s\u2019est montrée capable de négativer des porteurs de germes chroniques ; 700 600 » A 500 un | 2 > 400} TU \u2014\u2014\u2014\u2014 c [ 3007 Oo Oo 200} \u2014] »B [00 [F \u2014 | le cl sll sl-o|8|5|58|35|35|2| 2 5|8w 0 2|t|Z||>| = H [ \u201c ¥, EE pps FA ï Ps) a à EF hh PS | pe EE Voy Lu To : WA k | 2 Ga Na 9 4 Hs RSS AND 4 Pa a 7 BH Figure 2.\u2014 Dessin spontané d\u2019un enfant schizophréne.Artisan Te 4e EX, BS B, 2 \\ S CL : rat) »: z 2 or ft Pr 7) / 7 5 | h Qu i) 2 @ ©)! V £5 y @ 8 Figure 3.\u2014 Dessin spontané d\u2019un enfant schizophrène (obs.6). Novembre 1960 Lavar MÉDicaL 525 du monde ambiant, on jette souvent l\u2019enfant dans une réaction d\u2019irritabilité et d\u2019agressivité intense.Il s\u2019agit donc d\u2019une « polarisation de toute la vie mentale d\u2019un sujet sur son monde intérieur et d\u2019une perte du contact avec le monde extérieur .(pour lui), le monde extérieur n\u2019est qu\u2019une apparence ou tout au moins un monde sans échanges possibles avec le sien propre.Cette attitude rend le malade absolument impénétrable et son comportement incompréhensible » (Porot).Tous nos malades, sans excer tion, présentaient, à des degrés divers, les caractéristiques qui précèdent.C\u2019est même le trait commun qui, malgré la variété des présentations cliniques, leur donne l\u2019allure schizo- phrénique par excellence.Quelques-uns de ces traits ressortent des exemples précédemment cités : en voici d\u2019autres : B.R., vu à treize ans, a un facies figé, aucune expression, répond à peine aux questions.Il n\u2019a aucun ami, ne Joue avec personne.Il a cessé toute activité pragmatique depuis un an.Il a eu une scolarité normale avec ce temps, mais, depuis le début de sa maladie, 1l s\u2019est complètement désintéressé de ses livres (obs.1).H.D., six ans et demi, n\u2019a aucun contact avec les autres enfants (obs.2).M.L., huit ans, cherche à frapper quand on veut la distraire de ses jeux (obs.4).R.C., cinq ans et demi, ne présente aucune manifestation d\u2019affectivité, Joie ou peine.II ne sort de son indifférence que pour faire des crises agressives et impulsives si on veut entrer en contact avec lui : 1l crie et se lance à terre (obs.5).D.M.ne se mêle à aucun groupe ; s'amuse avec des «riens y».Il est absolument indifférent aux adultes : il ne «les voit pas».Il n\u2019a jamais l\u2019air de reconnaître la parenté.Devient « fébrile » si on le sort de son isolement (obs.6).R.B., quinze ans, a toujours été un enfant « seul », solitaire.N\u2019a jamais voulu jouer avec d\u2019autres.II reste seul, se berce, écoute de la musique.I! n\u2019a pas d\u2019autre intérêt, n\u2019aime rien.II n\u2019endure pas la présence de ses frères et sœurs ; ils lui sont tout a fait indifférents.II se désintéresse complètement de tout ce qui l\u2019entoure, sa famille, etc.II n\u2019a aucun des goûts habituels de cet âge (hockey, etc.) Il est compléte- ment apathique et son affectivité est nulle (obs.13).J.R., quatorze ans, a toujours été plus « tranquille » que les autres.Depuis un an, 1l s\u2019isole, « jongle » pendant des heures.Il ne veut pas 526 Lf a.GRESSIVITE LS te.§ ( 0 \u2018a?SE A fie | & ~ ya Ps 6 7 7) J Gs Wf a i j SCA ! LY / err 4 Cf x Wa YH - LA A 7 à Ï da Y + 5, Py 5 A ) 2 ¥ ih JU LG Le pi ey ~/ 7 + \u2018 = 7 ne | XY / 7 4 iw HE | : LN Lavar.MÉDICAL FE 4 :; (4 7 Ps W = Ty J = be Sx Co \u2018 4e JA