Laval médical, 1 novembre 1962, Novembre

[" Tic 1 dé 0G WE ph fs pi her gl i i VOLUME 33 CESARIENNE-HYSTERECTOMIE * (5 CAS) Les césariennes-hystérectomies étant des opérations peu fréquentes, nous avons cru bon de rapporter cing cas qui nous sont arrivés dans les débuts de notre pratique et, ce, dans une courte période de deux mois.Premier cas : M™e L, C., agée de 36 ans, gravida VII, para IV, dont l\u2019accouchement avait été fixé au 6 juin 1958, fut admise à l\u2019hôpital le 28 juin à 11 h.30 p.m., présentant un faux début de travail.Le cœur fœtal était normal et le fœtus en présentation céphalique, sans engagement.Le lendemain, on lui administra quatre doses consécutives de cinq gouttes de méthylergobasine aux 30 minutes, sans réussir à déclencher le travail.Le même soir, vers 8 heures, on prescrivit cinq unités de pitocin diluées dans 500 cm3 de soluté glucosé à cinq pour cent, par voie intraveineuse, à la vitesse de 30 gouttes à la minute.Les contractions prirent une intensité telle que, une heure plus tard, on lui donna une injection intramusculaire de 100 mg de démerol avec 50 mg de phénergan.A 11 h.30 p.m., le médecin traitant et le personnel hospitalier rapportaient ne plus percevoir les contractions utérines, bien que la patiente continuait à se plaindre d\u2019une douleur abdominale aiguë.* Regu pour publication le 27 avril 1962.(1) NUMÉRO 9 COMMUNICATIONS André-B.MARQUIS et Roland SCHERRER de I Hopital de I Enfant- Jésus Cing autres unités de pitocin furent alors administrées par voie intramusculaire, dans le vain espoir de provoquer l\u2019accouchement, ce qui, bien entendu, n\u2019apporta aucun changement.Lorsque nous vîmes cette patiente pour la première fois, elle était dans la salle d'accouchement, sous anesthésie générale.IL\u2019abdomen était légèrement contracturé et quelque peu distendu ; on pouvait difficilement percevoir une masse globuleuse dans la fosse iliaque droite.Le cœur fœtal demeurait imperceptible.À l\u2019examen vaginal on pouvait noter une présentation céphalique en gauche antérieure, à station \u2014 1, et un col complètement dilaté.Dans l\u2019espoir que l'enfant pourrait encore être vivant, nous avons fait une extraction par forceps au détroit moyen ; malheureusement, le fœtus était déjà mort.Une exploration utérine nous permit ensuite de découvrir une immense déchirure dans la région postéro-latérale, intéressant le segment inférieur et le corps utérin.Nous avons immédiatement procédé à une hystérectomie abdominale sub- totale.Les suites opératoires furent normales.Deuxième cas : M\"\"° G.G., âgée de 39 ans, dans sa cinquième grossesse, est admise d\u2019urgence à l\u2019hôpital à la trente-sixième semaine, pour une hémorragie va- medica NOVEMBRE 1962 i El RE Ih fi h il H 654 André-B.MARQUIS - ginale abondante.Le lendemain de son admission, l\u2019hémorragie s\u2019arrête spontanément ; à l\u2019examen, on note un abdomen sans particularité, le fœtus occupant toutefois une position transverse.Le cœur fœtal est normal, et l'examen vaginal révèle un col non dilaté et long.Une radiographie simple de l\u2019abdomen vient confirmer le diagnostique de placenta prævia central.Étant donné que l\u2019hémorragie est sous contrôle, nous décidons de garder la patiente sous surveillance, pendant deux autres semaines.À la trente-huitième semaine, nous procédons à une césarienne longitudinale basse ; un fœtus mâle est accouché sans difficulté, et le placenta situé sur le segment inférieur, couvrant le col utérin, se décolle facilement.Environ 30 minutes après l\u2019intervention, apparut une hémorragie vaginale, nécessitant deux transfusions.Toutefois, le fond utérin demeurait bien contracté, ce qui nous fit soupçonner l\u2019existence de sinus béants au niveau du segment inférieur.Étant donné la persistance de l\u2019hémorragie, en dépit de toute médication, nous avons dû nous résoudre à intervenir.Nous avons donc pratiqué une hystérectomie qui fut totale puisque la source de l\u2019hémorragie semblait parvenir du col.En effet le rapport anatomo-pathologique mentionna la présence de sinus ouverts au niveau du segment inférieur.La patiente est aujourd'hui vivante et en bonne santé.Troisième cas : Il s\u2019agit de M\" G.R., 28 ans, enceinte pour la deuxième fois qui devait accoucher le 19 août 1958.Le 3 août, vers midi, elle accusa soudainement une douleur abdominale continue ; malheureusement, elle ne fut hospitalisée que 12 heures plus tard.À l\u2019admission, bien qu\u2019elle ne présentait aucun signe de choc, l\u2019examen de l\u2019abdomen révéla un utérus ligneux et un cœur fœtal imperceptible.À l\u2019examen vaginal, le col était dilaté à deux cm, sur une présentation céphalique non engagée.Nous avons immédiatement pratiqué une amniotomie dans l\u2019espoir de provoquer un accouchement rapide.Après une heure d\u2019attente, comme il ne se faisait aucun progrès, nous avons donc opté pour une césarienne en dépit Laval Médical Roland SCHERRER Vol.33 \u2014 Nov.1962 du fait que nous soupçonnions une mort fœtale.Un dosage du fibrinogène, fait avant l\u2019intervention, se révéla normal.A Touverture de l\u2019abdomen, nous avons constaté un utérus plus large qu\u2019à l\u2019ordinaire, très tendu, et d\u2019une coloration noirâtre.Tout le péritoine pelvien était le siège d\u2019une infiltration hémorragique généralisée.Au moyen d\u2019une incision longitudinale basse, nous avons extrait un fœtus mort-né, suivi par un placenta complètement décollé, recouvrant un énorme hématome rétroplacentaire.Après la fermeture de l\u2019incision en deux surjets, l\u2019utérus demeurait atonique en dépit de massages et d\u2019ocitociques ; nous avons pratiqué une hystérectomie subtotale.Les suites opératoires furent normales.Quatrième cas : M\"e A.L., âgée de 36 ans, à terme, fut admise à l\u2019hôpital après sept heures de travail.Bien que les contractions fussent presque continues, aucune dilatation cervicale ne fut perçue à l\u2019examen digital.Un examen au spéculum révéla un dôme vaginal, rempli d\u2019adhérences et un orifice cervical inexistant.Une césarienne fut pratiquée, et l\u2019exploration de la cavité utérine révéla l\u2019absence de canal cervical.L'opération se termina par une hystérectomie subtotale.La patiente avoua par la suite avoir tenté de s\u2019avorter avec des tablettes de permanganate de potassium.Cinquième cas : M\" H.B., âgée de 35, gravida III, para I, devait accoucher le 15 juillet 1958.Dans le dernier mois de sa grossesse, elle présenta des signes d'intoxication gravidique qui furent jugulés par la médication habituelle.Le 15 juillet elle fut admise à l\u2019hôpital, présentant une hémorragie vaginale modérée, sans toutefois accuser de douleurs.Au moment de l\u2019examen l\u2019état général était bon, la tension normale, et l\u2019abdomen sans particularité.Le col était dilaté à deux cm sur une présentation céphalique non engagée.Une radiographie de l\u2019abdomen ne put mettre en évidence de placenia prævia.Un déclenchement médical fut tenté par l\u2019administration goutte à goutte de pitocin ba fl Jar \u20ac Hi pir on fé a a ple atone il gle A000 aa me que (elle int gen i, © gere rit a Jeti nh RC En | har tte rete sou, oo Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 dilué.Après deux à trois heures de contractions légères, l\u2019hémorragie sembla vouloir augmenter, sans qu\u2019il y ait de progrès dans la dilatation du col.Une césarienne fut donc pratiquée, et l\u2019on trouva un enfant mâle en parfait état.Le placenta, toutefois, se révéla être du type menbraneux et accrela puisque aucun plan de clivage ne put être mis en évidence.Nous avons donc pratiqué une hystérectomie subtotale dont les suites opératoires furent normales.DISCUSSION Bien que chacune de ces hystérectomies ait été faite pour une raison différente, elles ont toutes Gildea 4 dak CESARIENNE-HYSTERECTOMIE 655 été pratiquées à l\u2019occasion d\u2019un accouchement ou d\u2019une césarienne, et peuvent, à ce titre, nous permettre de tirer certaines conclusions.Tout d\u2019abord, 1l convient de remarquer que ces hystérectomies ont été pratiquées d\u2019urgence ; elles étaient indiquées, soit par l\u2019aspect macroscopique de l\u2019utérus ou par l\u2019état critique de la patiente.Dans la série qui nous intéresse, il n\u2019y a pas eu de mort maternelle ; une de ces patientes a dû subir une hystérectomie totale et bien qu\u2019elle ait été en état de choc au début de l\u2019intervention, elle la supporta très bien.C\u2019est pourquoi, nous croyons que nous devrions pratiquer l\u2019hystérectomie totale, même quand il s\u2019agit d\u2019une césarienne-hystérectomie. ANALYSES QUANTITATIVES DE L'ACIDE DÉSOXYRIBONUCLÉIQUE IN SITU PAR CYTOSPECTROPHOTOMETRIE |.Description de l'appareillage (cytospectrophotomètre) * La photométrie consiste à mesurer l\u2019absorption par un objet du faisceau lumineux qui le traverse.Dans la spectrophotométrie, le flux lumineux est monochromatique.La cytospectrophotométrie consiste à mesurer la quantité de lumière monochromatique absorbée par une cellule.La cyto- spectrophotométrie peut être appliquée soit à des structures cytoplasmiques, soit à des éléments nucléaires, soit aux deux à la fois.Depuis quelques mois nous avons entrepris des mesures quantitatives cytospectrophotométriques de l\u2019acide désoxyribonucléique (ADN) contenu dans le noyau de différentes cellules.Ces analyses quantitatives sont dites 2% silæ parce qu\u2019elles sont faites sur des coupes histologiques et qu\u2019elles étudient des noyaux pris isolément.Nous donnerons dans cette note la description de l\u2019appareil que nous utilisons.Description du cytospectrophotomètre : Notre cytospectrophotomètre a été construit, avec quelques modifications, selon les données fournies par Swift et Rasch (3).Il est composé essentiellement de quatre parties : une source lumineuse, un monochromateur (figure 1, mc), un microscope et un système photométrique.Source lumineuse : La source lumineuse est une lampe à bas voltage de marque Osram (8 110, 6V5 A).Elle est située à l\u2019entrée du monochromateur.Elle n\u2019apparaît pas sur la figure 1.Cette lampe est alimentée par le secteur et un transformateur permet d\u2019en contrôler l'intensité lumineuse.Afin d\u2019obtenir un * Travail du Département d\u2019anatomie pathologique de la Faculté de médecine de l\u2019université Laval.Directeur : professeur Carlton Auger.{ Ce travail a été rendu possible grâce à un octroi de l\u2019Institut national du cancer du Canada.Robert GARNEAU, FRC.P.(C) courant régulier, un stabilisateur de voltage (figure 1, s) est interposé entre la lampe et le secteur.Nous employons un stabilisateur de marque Sorensen (Sorensen Electronic AC Voltage Regulator), qui permet un courant stable de Figure 1.\u2014 Cytospectrophotomètre (voir lesexplications dans le texte).115 volts, avec des variations de +0,1 pour cent si le courant du secteur varie entre 95 et 125 volts.À la sortie de la source lumineuse, il y a un diaphragme-iris et une lentille convergente.Celle- ci permet de mettre au foyer le filament de la lampe sur la fente d\u2019entrée du monochromateur. re est = ee ad y cl oF @ I pl Laval Médical Vol 33 _ Nov 1962 ANALYSES QUANTITATIVES DE L\u2019ACIDE DÉSOXYRIBONUCLÉIQUE Monochromateur (figure 1, mc): Nous utilisons le « Monochromateur Leitz à haute puissance », qui permet d\u2019obtenir des longueurs d\u2019onde variant de 360 à 1000 mu (ou 3 600 à 10 000 À).Changement des longueurs d'onde : La technique employée pour les mesures est la méthode à deux longueurs d\u2019onde de Patau (2), que nous décrirons dans une note subséquente.Cette méthode oblige l\u2019observateur à faire de fréquents changements de la longueur d\u2019onde, ce qui présente plusieurs inconvénients : perte de temps, manque de précision et obligation d\u2019éclairer le tambour gradué qui fait tourner le prisme du monochromateur.Dans le but d\u2019éliminer ces inconvénients, nous avons ajouté au monochroma- teur un moteur électrique réversible (de marque Bodin) (figure 2, M), opéré par deux boutons- pression (B) placés près de l\u2019observateur.Le moteur tourne le tambour du prisme dans les deux sens de rotation.Deux vis ajustables (V) permettent un arrêt aux deux longueurs d\u2019onde choisies pour les mesures.Par le bruit entendu lorsque la vis bute sur le cran d\u2019arrêt, l\u2019observateur réalise que le prisme a atteint la position voulue.Ainsi, les manipulations peuvent être faites à l\u2019obscurité, les longueurs d\u2019onde sont toujours les mêmes à chaque noyau et les opérations sont beaucoup plus rapides.Microscope : Le microscope utilisé est un Ortholux (Leitz).Un miroir à surface primaire est disposé dans la base du microscope.Le condensateur a une ouverture numérique de 1,40.Il est aplanatique, à trois lentilles et à immersion avec une monture centrable.Un diaphragme-iris permet d\u2019en réduire l\u2019ouverture numérique à une valeur d\u2019environ 0,25.Nous employons un objectif à immersion 100 X dont l\u2019ouverture numérique est de 1,30.L'image produite par l'objectif passe par un oculaire 6x dans lequel est incorporé un diaphragme-iris.L'image est encore agrandie par suite de la distance entre l\u2019oculaire et la tête photométrique (figure 1, Tp).Celle-ci est reliée A4 Figure 2.\u2014 Un moteur réversible (M), fixé sur le mono- chromateur Leitz, permet un changement automatique de la longueur d\u2019onde.au microscope par un soufflet extensible.Au- dessous de la tête photométrique il y a un autre diaphragme-iris.Tête photométrique (figure 1, tp) : * Elle est formée d\u2019un disque tournant, percé de 25 trous de diamètres connus.Ceux-ci ont été mesurés au comparateur.Au-dessus de ce disque perforé, se trouve un prisme à réflexion totale, déplaçable, qui permet de voir la position du noyau et de faire le choix du trou approprié selon les dimensions du noyau à mesurer.Au-dessus, il y a une lentille collectrice qui concentre la lumière (qui passe par le noyau et par le trou), sur un point de la cathode du tube photomultipli- cateur.La cellule photo-électrique est attachée par une monture centrable, de telle sorte que la partie la plus sensible de la cathode peut être placée dans le point de convergence de la lumière, ce qui augmente la sensibilité du système photoélectrique.Photomètre (figure 1, p) : Le tube photomultiplicateur est relié à un Photovolt Multiplier Photometer, Model 520-M.* Les plans de la tête photométrique nous ont été fournis par le docteur George Setterfield, du National Research Council, qui les a dessinés avec l\u2019aide du docteur S.T.Bayley.657 658 Robert GARNEAU L\u2019illumination de Kohler est réalisée grâce à la présence de diaphragmes et de lentilles situées à la sortie de la source lumineuse (entrée du monochromateur) et à la sortie du monochroma- teur.Centrage : Les montures centrables du condensateur, de l\u2019objectif et de la tête photométrique nous permettent de centrer l\u2019appareil, c\u2019est-à-dire de placer le faisceau lumineux dans l\u2019axe optique du microscope.Évaluation de l\u2019appareillage : Dans le but d'évaluer l'efficacité d\u2019un cyto- spectrophotomètre, différentes épreuves ont été proposées (3).Nous en avons pratiqué quelques- unes et voici les résultats de deux d\u2019entre elles.Le test d\u2019alignement (linearity test) permet de contrôler l'alignement dans l\u2019axe optique des différentes parties du cytcspectrophotomètre.100 95 90 86 \u201880 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 12 345 678 91011 2 BK Figue 3.\u2014Test de I\u2019alignement.Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 Il consiste à faire passer un faisceau lumineux à travers une zone homogène et à établir les rapports entre la surface des trous et l\u2019intensité de la lumière transmise.Les chiffres obtenus, disposés sur un graphique, doivent représenter une ligne droite, du moins pour les trous qui servent aux mesures (1 et 3).La figure 3 représente le test d\u2019alignement fait sur notre cytospectrophotomè- tre.Les chiffres en ordonnée représentent la transmission, ceux en abscisse, le numéro de chaque trou.Ces derniers chiffres ont été placés sur l\u2019abscisse aux endroits correspondant aux surfaces des trous, exprimées en mm2.On constate que les lectures photométriques observées avec les trous 6 à 15, qu\u2019on emploie habituellement, représentent un rapport «linéaire », donc un bon alignement de l\u2019appareillage.Les trous 3, 4 et 5 sont situés au-dessus de la ligne droite, mais ne servent pas dans les mesures que nous pratiquons.Un autre test permet de vérifier l\u2019expérience de l\u2019observateur et également le fonctionnement de l\u2019appareil.Il consiste à faire des mesures d\u2019ADN sur des noyaux de cellules hépatiques d\u2019un rat ou d\u2019une souris adulte.S'il y a un minimum d\u2019erreurs occasionnées par l\u2019appareil et si l\u2019observateur a une certaine expérience, deux ou trois groupes nucléaires distincts, sans classes intermédiaires, doivent être trouvés.Un premier groupe, appelé « diploïde », correspond aux noyaux dont la teneur moyenne en ADN équivaut à celle des cellules somatiques témoins.Une deuxième classe nucléaire doit comprendre des noyaux « tétraploïdes », c\u2019est-à-dire des noyaux contenant deux fois la quantité normale d\u2019ADN des cellules somatiques témoins.Enfin, occasionnellement, il sera trouvé un noyau dit « octoploide » (3).Les mesures d\u2019ADN que nous avons pratiquées sur des cellules hépatiques de rat adulte (figure 4) donnent un histogramme dont l\u2019aspect est superposable aux observations des autres auteurs.En ordonnée, est exprimé le nombre de noyaux mesurés et en abscisse, la quantité d\u2019ADN en unités arbitraires.Sur le graphique du haut, on peut lire la teneur moyenne en ADN de huit lymphocytes témoins ; Li: Vi I k Un Midi, | Now joy leur à \u201cports lm ou le ligne il a8 Jee hota tent la lé dé {lacs min nos NTE le ence GE nt d'ADN Laval Médical Vol.33 - Nov.1962 ANALYSES QUANTITATIVES DE L\u2019ACIDE DESOXYRIBONUCLEIQUE 659 FOIE d\u2019erreurs et de plus, que le facteur « subjectif » 8 | 9! (rat adulte) est négligeable.lymphocytes RÉSUMÉ 4 Dans le premier d\u2019une série d\u2019articles sur l\u2019analyse cytospectrophotométrique de l\u2019ADN, l\u2019auteur : 2.0 4.0 décrit le cytospectrophotomètre qu\u2019il emploie : pour pratiquer des mesures quantitatives 2% g 12 situ de Jl\u2019acide désoxyribonucléique contenu g cellules hépatiques dans des noyaux colorés par la méthode de Feul- 8 4.26 gen.2.0 4.0 6.0 8.0 QUANTITE D'ADN EN UNITBS ARBITRAIRES Figure 4.\u2014 Mesures d\u2019ADN sur des cellules hépatiques de rat adulte.celle-ci est de 1,91 unité arbitraire (U.A.).Sur le graphique du bas, trois classes nucléaires distinctes sont observées : un premier groupe, dont la teneur moyenne en ADN est de 2,16 U.A., est donc formé de noyaux « diploïdes » ; un deuxième groupe a une teneur moyenne en ADN qui est à peu près le double de celle du premier groupe.il est appelé « tétraploïde » ; enfin un noyau est dit octoploïde, parce que contenant 8,89 U.A.d\u2019ADN, soit quatre fois la quantité d\u2019ADN des noyaux appelés « diploides ».Le graphique démontre donc que notre appareil occasionne un minimum Après la description des quatre parties essentielles qui composent l\u2019appareillage (source lumineuse, monochromateur, microscope et système photométrique), il expose les quelques tests qui ont été pratiqués dans le but d\u2019évaluer l\u2019efficacité du cytospectrophotomètre.Différentes parties du cytospectrophotomètre ont été construites par la maison Otto C.Watzka, de Montréal, qui a également assemblé l\u2019appareillage.BIBLIOGRAPHIE 1, LEUCHTENBERGER, C., Quantitative determination of DNA in cells by Feulgen microspectrophotometry, General cytochemical methods, vol.I, pp.219-278, Academic Press, Inc., New-York, 1958.2.PATAU, K., Absorption microphotometry of irregular- shaped objects, Chromosoma, 5 : 341-362, 1952.3.SWirT, H.H, et Rasch, E., Physical techniques in biological research, vol.III, chap.8, pp.355-400, Academic Press, Inc., New-York, 1956.H ji hi h I H i A LE MÉTABOLISME PHOSPHORÉ DES ÉRYTHROCYTES I.La glycolyse des globules rouges humains * Il y a maintenant plus d\u2019un siècle, en 1854, que Pavy (53) a constaté que le glucose disparaît rapidement du sang après son prélèvement in vitro et que le sang s\u2019acidifie.Claude Bernard, en 1876, a également signalé le phénomène.Et si, à cette disparition du glucose sanguin, Lépine donna en 1890 son nom de « glycolyse » qu\u2019il a depuis conservé (40), ce n\u2019est qu\u2019à partir de 1910 que les travaux se succèdent qui cherchent : \u2014 d\u2019une part, à localiser dans la phase cellulaire ou plasmatique le mécanisme responsable de l\u2019abaissement de la glycémie ix vitro ; \u2014 d\u2019autre part, à en préciser le mécanisme bio- chimique.1.La localisation du système glycolytique sanguin Les premiers, Rona et Doblin (61) ont montré que l\u2019activité glycolytique est liée à la présence des cellules sanguines.Levene et Meyer (41) localisent cette activité dans les leucocytes, mais Rona et Arnheim (60), puis MacLeod (46) démontrent que les globules rouges glycolysent également.Le premier travail qui cherche à préciser la part qui revient 22 vitro aux deux types cellulaires est celui de MacLean et Weir (45) qui montre que l\u2019utilisation du glucose par les leucocytes est de 200 à 1 000 fois celle des hématies.Ces conclusions sont confirmées par Hsu (31) et plus récemment par Bird (10) : compte tenu de la grande disproportion du nombre des globules rouges et des leucocytes, ce dernier considère que l\u2019activité glycolytique du sang normal est surtout due aux globules rouges et que la participation des leu- * Travail publié simultanément dans la Revue française d'études cliniques et biologiques.1 Boursier du Conseil médical des recherches du Canada.Pierre CARTIER et Marc BOUCHARD t Laboratoire de biochimie \u2014 Faculté de médecine 149, rue de Sèvres, Paris (XV°) cocytes ne représente pas plus de 12 pour cent de la glycolyse totale et peut être négligée.IT.Le mécanisme biochimique de la glycolyse L\u2019acidification du sang signalée par Pavy au siècle dernier correspond, comme Kraske (38), puis Evans (25) l\u2019ont montré, à une accumulation d'acide lactique, qui provoque l\u2019effondrement de la réserve alcaline et l\u2019abaissement du pH in vitro.Cette disparition du glucose est de nature enzymatique, et l\u2019addition au sang prélevé de substances dont le rôle inhibiteur sur certains enzymes était connu (telles le fluorure ou le monoiodacétate) est capable de freiner ou de supprimer cette glycolyse.Le mécanisme en est essentiellement anaérobie et la voie glycolytique a été définie par les travaux modernes : c\u2019est la voie d\u2019Embden- Meyerhof.Les divers substrats intermédiaires qui se forment aux dépens du glucose ont été identifiés et dosés en particulier par les méthodes modernes de chromatographie sur papier (19 et 26) ou sur résines échangeuses (5).Les divers systémes enzymatiques ont pour la plupart été isolés et leur activité déterminée (20).Les données actuelles sur la voie glycolytique normale de l\u2019hématie sont rassemblées dans le tableau I et la figure 1.Ce schéma de dégradation appelle quelques commentaires.a) D\u2019abord, un phosphodérivé y figure qui n\u2019apparaît pas habituellement parmi les termes de la glycolyse et qui s\u2019accumule dans l\u2019hématie de l\u2019homme à un taux élevé, puisqu\u2019il représente prés de 70 pour cent du P acidosoluble et plus de 90 pour cent du P des esters : c\u2019est l\u2019acide 2-3- Li: Ya tip fir Lu Ki lx et HARD- Elin \u2018XW Fe i pr (uit Laval Médical Vol.33 \u2014- Nov.1962 diphosphoglycérique (2-3-DPG).Cet ester se forme dans un cycle réduit, dit «cycle de Rapoport- Luebering qui se situe en dérivation de la chaine normale au niveau de l\u2019oxydation du triosephos- phate.Cette déviation place le 2-3-DPG à un carrefour entre deux possibilités de dégradation et assure une importante régulation métabolique (tableau II et figure 2) : \u2014 la voie habituelle, en transférant le radical 1-phosphoryle de l\u2019acide 1-3-DPG (riche en énergie) sur l\u2019ADP assure une recharge de l\u2019ATP, et l\u2019acide 3-phosphoglycérique (3-PG) qui en résulte est dégradé en acide lactique ; LE MÉTABOLISME PHOSPHORÉ DES ÉRYTHROCYTES 661 \u2014 dans la déviation de Rapoport-Luebering, une phosphomutase donne naissance à de l\u2019acide 2-3-diphosphoglycérique qui normalement s\u2019accumule, mais qui, en cas de déplétion glucidique de la cellule [comme cela s\u2019observe au cours de la conservation du sang (8)], peut être déphosphorylé par une phosphatase spécifique en acide phospho- 3-glycérique, qui rejoint alors la voie de dégradation précédente : dans ce cas, une liaison phos- phoryle riche en énergie est perdue : la recharge d\u2019ATP qui intervenait dans la voie d\u2019Embden- Meyerhof au stade d\u2019oxydation du triose-phos- phate ne se produit pas.TABLEAU I Les enzymes de la glycolyse d\u2019Embden-Meyerhof dans l\u2019érythrocyte normal CONCENTRATION DU SUBSTRAT ACTIVITÉ DE L'ENZYME CONCENTRATION DU COENZYME Réac- _ êté.ra C - Substrat Concen Refé tion Enzyme Acti Rété Coenzyme oncen Références tration |rences ne vité |rences tration 1 Phosphorylase (21) Glucose-1-P 0?(5) 2 Phospho-glucomutase 33 (52) Glu-1,6-P 210 (5) Glucose 4 300 3 Hexokinase 2,3 (7) ATP 67C (19) 750 (26) 950 (33) Glucose-6-P 80-100 (5) 4 Phospho-hexoisomérase 1050 (15) 820 (47) Fructose-6-P 10-20 (5) 5 Phospho-fructokinase 45 (11) ATP ; [60-120 (5) 6 Aldolase 1,5 (12) Fructose-1,6-P 1 475 26) Glycéraldéhyde P 420 25) 7 Phospho-Triose-isomérase 5 300 (44) P-dihydroxyCét ( P-Glycéraldéhyde ?8 Ph°Giycéraldéhyde-deshydrog.300 (44) DPN 1,3-Ph°Glycérate ?9 Ph®°-Glycérate kinase 190 (44) ADP 310 (19) 320 126) 170 (33) 140 (47) Ph°-3-Glycérate ?10 Ph°-Glycérate mutase 2,3-diPhz-Glycérate 4 100 (26) Ph®°-2-Glycérate ?11 Énolase 140 (44) Ph®°-énol-Pyruvate 12 Ph®°-Énolpyruvate kinase 280 (44) ADP Pyruvate Lactate 900 (9) 13 Lactico-déshydrogénase 1185 (44) DPN ?Glucose-1-P 0 (2) 14 UDPG-pyro-phosphorylase 1,3 (34) UTP ?UDPG 60 (47) 15 UDPG-glycogène transférase ?Les activités sont exprimées en y Moles de substrat utilisées/heure/ml GR.Les concentrations en substrats sont exprimées en y Moles/ml GR.(Les chiffres entre parenthèses figurent les références bibliographiques.) 2) 8 D i DA «i pt A RB! hi A 662 Pierre CARTIER - Marc BOUCHARD Laval Medical (Glycogen?15 2 presque complet du processus de glycolyse.Or, | 1 me 1 ao il ne semble pas que la concentration intracellu- ore Glucose se ope aire en PO* puisse constituer le facteur limitant are ! ; 14 dans le cas de l\u2019hématie : si le mécanisme de pénétration de PO* dans l\u2019érythrocyte est encore Glucose TE 97 PT Olvcose Shunt controversé, il est vraisemblable qu\u2019il n\u2019est pas ADP | ° univoque et qu\u2019il correspond en partie à un phéno- 6-Ph°- Fructose mène de diffusion passive, réglé par le gradient ATP e-eeeeee = Oe ALP positif de concentration qui existe entre plasma et I-6- diPh°- Fructose globule.Le freinage constaté est surtout provo- I 6 qué par la baisse de concentration de l\u2019ADP Ph°-dihydroxyCétone === Ph°-Glycéraldéhyde intracellulaire.Comme l\u2019absence de réactions de POg - } 8 synthèse dans l\u2019hématie limite les besoins en ATP (-3- diPh°- Glycérate Rapoport- (dont sa déphosphorylation en ADP), comme par |L 9 Luebering 2-Ph°-Glycérate po Ph°- enol- Pyruvate Pyruvate i | 13 Lactate Figure 1.\u2014 Représentation schématique des données actuelles sur la voie glycolytique normale de l\u2019hématie.Si la phosphorylation initiale du glucose (qui conditionne son utilisation par la cellule) nécessite la présence d\u2019ATP, déphosphorylé en ADP, il est actuellement bien établi que l\u2019absence d\u2019ADP et d\u2019orthophosphates provoquent un freinage ailleurs la dégradation phosphatasique de l\u2019ATP en ADP n\u2019a pas lieu dans la cellule intacte (l\u2019AT- 3-Ph°- Glycéraldéhyde | | I-3-diPh°®-Glycérate \u2014\u2014 2-3- diPh°- Glycérate ° ; 2 3- Ph°-Glycérate ADP - d-e- eee > ATP Pos\u201d 1 v Lactate Figure 2.\u2014 Schéma illustrant le cycle de Rapoport- Luebering.TABLEAU II Les enzymes du cycle de Ratopori-Luebering 0 ll CONCENTRATION DU SUBSTRAT i ACTIVITÉ DE L'ENZYME | CONCENTRATION DU COENZYME | | | ! ; ! | Con- pere.Réac- Acti- Réfé- Substrat centra- tion Enzyme ; ; rence ° vité |rences tion n | | | | | | | ! | i 1,3-diPh®-Glycérate ?1 | Diph®-Glycérate mutase | 157) | ?| (59) 2,3-diPh®-Glycérate 4 100 (26) 2 | Diph®-Glycérate Phosphatase i j (48) ?| (58) || Lai Val A Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 Pase liée au stroma est sans action sur ATP intracellulaire), la dérivation de Rapoport-Lue- bering représente pour l\u2019érythrocyte la double possibilité : \u2014 d\u2019une part, d\u2019assurer une dégradation glucidi- que avec un bilan de recharge en ATP moindre que celui de la voie normale d\u2019Embden-Meyerhof, donc laissant disponible une plus grande réserve d\u2019ADP ; \u2014 d\u2019autre part, d\u2019accumuler, sous forme de 2-3-DPG, une réserve glucidique et énergétique non négligeable ! utilisable pour maintenir un métabolisme réduit lorsque le glucose vient à faire défaut.b) La concentration élevée en glucose-1-6-di- phosphate, démontrée par Bartlett (5) est plus difficilement interprétable.Si cet ester ne figure pas parmi les termes intermédiaires de la chaîne de glycolyse d\u2019Embden-Meyerhof, il y joue cependant un rôle en réglant comme phosphodérivé intermédiaire l\u2019équilibre entre le glucose-1-phosphate et le glucose-6-phosphate.À ce titre, il ne devrait apparaître dans l\u2019hématie qu\u2019à de très faibles concentrations.Par ailleurs, la présence de glu- cose-1-6-diphosphate devrait correspondre a celle du glucose-1-phosphate [l\u2019ester des Cori fait défaut (5)] et traduire l'existence d\u2019un processus de glycogénolyse.c) La présence de glycogène dans les globules rouges est contestée.Si Wagner (70) n\u2019a pu déceler le polyholoside, il n\u2019est pas exclu qu\u2019il en existe des traces et qu\u2019une faible glycogénolyse se superpose à la glycolyse (2 et 6).Il est d\u2019ailleurs curieux de rappeler que Cornblatt et ses collaborateurs (21) ont caractérisé une activité phos- phorylasique, catalysant la réaction : Glycogène + PO* \u2014>+ Glucose \u2014 1 \u2014 phosphate Comme le note Bartlett (6), cette réaction pourrait contrôler en partie la pénétration de PO* dans l\u2019hématie en l\u2019introduisant directement dans un phosphodérivé de la chaîne.Que l\u2019on n\u2019ait pu déceler de glucose-1-phosphate pourrait 1.Dans l\u2019érythrocyte, les concentrations en glucose et en 2-3-DPG sont sensiblement égales : 4,3 ymoles par ml.LE MÉTABOLISME PHOSPHORÉ DES ÉRYTHROCYTES 663 s\u2019expliquer par l\u2019action de l'UDPG-pyrophospho- rylase en présence d\u2019ÜTP [ce dernier identifié par Schweiger et Rapoport (66)], donnant naissance à de l\u2019'UDPG (uridine-diphospho-glucose), décelé par Mandel (47).Le fait d\u2019avoir mis en évidence les activités enzymatiques correspondant aux réactions précédentes ne suffit pas pour affirmer une participation de la glycogénolyse.Il faut se défier du raisonnement finaliste qui incite à admettre l\u2019existence d\u2019un métabolisme dont tous les termes n\u2019ont pas été identifiés, sur la seule présence de certains enzymes dont on connaît la participation dans d\u2019autres tissus.Et l\u2019on doit s\u2019en défier plus spécialement dans le globule rouge, où plusieurs systèmes enzymatiques ont été décelés qui ne jouent aucun rôle biochimique, mais qui constituent des vestiges de chaînes métaboliques de l\u2019érythroblaste ou du réticulocyte, dont les autres termes ont disparu au cours de la maturation.L\u2019accumulation d\u2019acide lactique, concomitante à la disparition du glucose, ressort d\u2019un mécanisme essentiellement anaérobie.Placé en aérobiose, le globule rouge humain utilise très peu d\u2019oxygène (Q0?\u20140,02), alors que les globules rouges nucléés ou les réticulocytes ont une consommation plus importante (respectivement 0,17 et 1 à 1,9).La signification de cette faible consommation d'oxygène est encore très controversée, mais il paraît toutefois exclu qu\u2019elle puisse traduire un processus respiratoire.Car les modifications de la structure intracellulaire qui interviennent au cours de la maturation de la cellule rouge entrai- nent la disparition du noyau et des inclusions mitochondriales.Donc, les systèmes actifs qui s\u2019y trouvent normalement localisés, c\u2019est-à-dire la chaîne de transporteurs d\u2019électrons et la presque totalité des enzymes du cycle tricarboxylique sont absents dans l\u2019érythrocyte à l\u2019état de maturité.Si l\u2019on s\u2019en tient à la définition de la «glycolyse », c\u2019est-à-dire la disparition du glucose de la cellule, un second mécanisme se superpose dont la mise en évidence est plus récente et qui a été identifié à partir d\u2019un ancien travail de Warburg (71 et 72) : il existe dans le globule rouge une 664 Pierre CARTIER - Marc BOUCHARD déshydrogénase capable d\u2019oxyder spécifiquement le glucose-6-phosphate en acide phospho-6-gluco- nique.Ce système constitue le premier terme de la voie des pentoses-phosphates (ou shunt des hexoses monophosphates) de Dickens-Horecker (tableau III et figure 3).Cette voie de glycolyse oxydative ne participe que pour une faible part à la disparition du glucose (moins de dix pour cent).Elle n\u2019entraîne pas de consommation d\u2019oxygène, car le TPNH formé (les déshydrogénases du gluco- se-6-phosphate et de l\u2019acide phospho-6-gluconique ont pour coenzyme le triphosphopyridine nucléotide ou TPN) ne cède pas ses hydrogènes à la chaîne de transport, qui fait défaut le TPNH intervient dans le maintien physiologique de l\u2019hémoglobine sous sa forme réduite, couplé avec une méthémoglobine réductase qui a été isolée (27 et 32).ÉTUDE DE LA GLYCOLYSE I.Son expression Le mode d\u2019expression de l\u2019activité glycolyti- que \u2014 et d\u2019une manière plus générale celui de taba Laval Médical Vol.33 - Nov.1962 toutes ses activités enzymatiques \u2014 varie selon les auteurs.Les valeurs relevées dans la littérature sont rapportées : \u2014 soit au ml de sang total ; \u2014 soit au ml de globules rouges ; \u2014 soit au gramme de globules rouges ; \u2014 soit à un nombre déterminé de cellules ; (1,10° ou 1,10!°).\u2014 soit au mg de protéines globulaires ; \u2014 soit au poids sec des cellules.Les deux dernières représentations sont généralement employées dans les expériences où la glycolyse est mesurée manométriquement en flacon de Warburg.Il est évident que les activités déterminées sur les globules rouges isolés éliminent la participation glycolytique des leucocytes : les résultats rapportés ici sont exprimés en ml de globules rouges, mode d\u2019expression qui élimine les variations de l\u2019hématocrite ou de la numération.Nous figurerons également les valeurs calculées par rapport au sang total.Les résultats empruntés à d\u2019autres auteurs et exprimés différemment sont recalculés TABLEAU III Les enzymes du shunt des hexoses monophosbhates dans l\u2019érythrocyte normal | CONCENTRATION DU SUBSTRAT ACTIVITÉ DE L'ENZYME CONCENTRATION DU COENZYME Concen- Réfé- Réac- Acti- Réfé- Concen- Substrat tion Enzyme Le Coenzyme ; Références tration rences n° vité |rences tration Glucose-6-Ph 80-100 (5) 1 Glucose-6-Phosphate-Déshydro-| 38 (44) TPN 15 (5) génase 26 47) 6-Ph°-Gluconate ?2 6-Ph°-Gluconate-Déshydro- 57 (49) TPN génase 5-Ph°-Ribulose 2?3 Pho-Cétopentoses Epimérase 5-Ph°-Ribose traces (5) 4 Ph°-Ribose Isomérase 3200 (14) 5 800 5-Ph°-Ribose 5 Transcétolase 2,8- (13) TPP 0,5 (67) 5-Ph°-Xylulose ?7,8 4-Ph°-Érythrose ; ?| ! Ph°-Glycéraldéhyde ?6 Transaldolsase ! 7-Ph®-Sédoheptulose Ph°-Glycéraldéhyde 7 Aldolase 1,4 (12) Log Lil vs dé SE val ler tay Vidi Nor tp Ve ser a ite le; général J gly Jacon ness 31 patin Jenin TOUS tons & s igre ragpor duis pales À Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 en adoptant comme base de référence les valeurs suivantes : \u2014 numération normale : 5,10° par ml de sang total ; \u2014 hématocrite normal : 43 pour cent ; \u2014 densité des hématies : 1,10.\u2014 poids sec des hématies : 36 pour cent ; \u2014 taux des protéines globulaires : 158 mg par ml de sang total ; 367 mg par ml de globules rouges ; \u2014 taux d\u2019azote protéique globulaire : 25,3 mg par ml de sang total ; 58,8 mg par ml de globules rouges.Les techniques analytiques utilisées pour mesurer la glycolyse sont nombreuses : \u2014 La plus anciennement appliquée consiste à déterminer la disparition du glucose et l\u2019apparition de l\u2019acide lactique.Dans nos expériences, le glucose a été dosé selon la technique colorimé- trique de Nelson (51), l\u2019acide lactique selon Barker et Summerson (4).\u2014 La glycolyse est mesurée indirectement par la quantité d\u2019acide lactique formé, celui-ci étant déterminé par la méthode manométrique de War- burg : la production d\u2019acide lactique dans un milieu bicarbonaté déplace du CO2, qui est évalué manométriquement 2.L'avantage de cette technique est de pouvoir à tout instant indiquer le degré d\u2019acidogénèse (donc de suivre la cinétique de la glycolyse en fonction du temps) et de vérifier en fin d\u2019expérience par les dosages chimiques du glucose et du lactate les résultats manométriques.Ces résultats sont exprimés selon la notation classique : N2 QG =mmê de CO?formé en une heure par mg de protéine globulaire en anaérobiose (N2) ; N2 Qc =mm* de CO?formé en une heure par mg de protéine globulaire en aérobiose (02).\u2014 Une troisième méthode permet d\u2019explorer indirectement la voie glycolytique en suivant les modifications des phosphodérivés intermédiaires de la chaîne de glycolyse d'Embden-Meyerhof : en 2.Dans le cas de l\u2019érythrocyte, la mesure manométrique de la glycolyse demande certaines précautions techniques sur lesquelles Bird (10) a insisté.LE MÉTABOLISME PHOSPHORÉ DES ÉRYTHROCYTES 665 particulier, la recharge de l\u2019ATP est étroitement dépendante de la dégradation du glucose, et le blocage de la glycolyse provoque un effondrement du taux de l\u2019ATP et une accumulation des termes déphosphorylés (ADP et AMP).L'étude des variations de ces phosphodérivés adényliques reflète donc très fidèlement le fonctionnement de la voie métabolique normale.Cette méthode d\u2019exploration peut être complétée par le marquage isotopique des orthophosphates, qui permet de suivre l'incorporation du 32P dans les esters phosphoriques et les phosphodérivés adényliques : de la cinétique du marquage, il est possible de déterminer la part qui revient aux diverses voies métaboliques dans l\u2019utilisation du glucose et de localiser le niveau d\u2019action des inhibiteurs de la glycolyse.IT, L\u2019intensité de la glycolyse et sa cinétique On sait depuis longtemps que l'intensité de la glycolyse varie avec l'espèce animale, que, par exemple, le sang de porc glycolyse beaucoup plus lentement que celui du chien ou de l\u2019homme [Lœb (42)], que la glycolyse est également plus intense dans les espèces à hématies nucléées.De toutes les cellules de l\u2019organisme humain, l\u2019hématie est la seule que l\u2019on puisse prélever sans dommages en quantités très importantes : c\u2019est aussi celle pour laquelle on dispose des données les plus complètes sur son métabolisme et sur son équipement enzymatique.Aussi, nous n\u2019envisagerons ici que le problème posé par l\u2019étude de la glycolyse des globules rouges humains normaux.Avant de préciser la cinétique de la glycolyse et d\u2019étudier l'influence des facteurs chimiques susceptibles de la modifier, il n\u2019est pas inutile de rappeler que l\u2019intensité de ce processus enzymatique est très sensible aux conditions physico- chimiques fixées in vitro et que, en particulier, elle varie avec les conditions de température et de pH choisies pour la mesure.Le facteur température intervient comme dans toute réaction enzymatique : l\u2019élévation de température accélère la réaction et le Quo est généralement compris entre 2 et 3, ce qui signifie qu\u2019une 666 Pierre CARTIER - Marc BOUCHARD élévation de température de 30 à 40° par exemple multiplie par un facteur de deux ou trois la vitesse de disparition du glucose.L'influence des variations de pH est encore plus marquée.Des nombreux travaux publiés, nous ne retiendrons que la conclusion unanime : la glycolyse décroit linéairement avec le pH et est pratiquement arrêtée en dessous de pH-\u2014,8 (50 et 63).De la sensibilité du processus glycolytique à ces facteurs de milieu découlent les conditions qui ont été fixées pour la conservation du sang in vitro : conservation en milieu acide (milieu ACD) et à basse température (+4°).En freinant la glycolyse et en préservant la réserve d\u2019ATP, la viabilité du globule rouge est prolongée.Ces facteurs de température et de pH doivent évidemment être très étroitement précisés et fixés pour déterminer l\u2019activité glycolytique 2 vitro.Dans les conditions physiologiques habituellement réalisées, c\u2019est-à-dire à un pH de 7,4 et à 37°, la vitesse de disparition du glucose est relativement constante dans les hématies humaines.Dans le tableau IV, nous avons rassemblé des valeurs empruntées à la littérature et des résultats de nos propres expériences : d\u2019où il ressort que le taux de disparition du glucose se situe aux environs de 150 à 190 milligrammes par heure et par litre de sang : autrement dit, dans un sang normal placé dans les conditions précécem- Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 ment définies le glucose disparaît en cinq à huit heures.Exprimée sous cette forme, l\u2019activité glycolyti- que du globule rouge peut paraître élevée.En réalité, pour pouvoir la comparer à celle des autres tissus, nous devons utiliser la notation de Warburg QN de la glycolyse anaérobie et son expression rapportée au milligramme de tissu sec (tableau V).Comparée a celle des autres tissus (foie, poumon : 2 à 4 ; rein : 3 à 5 ; cœur : 6 à 8 ; tissu nerveux : 10 à 20 ; placenta : 4 à 8 ; leucocytes : 24), la glycolyse anaérobie de l\u2019hématie est très faible.Mais elle est cependant suffisante pour assurer les besoins énergétiques réduits associés : \u2014 aux processus de perméabilité et d\u2019échanges actifs de la membrane vis-à-vis des cations et des gaz ; \u2014 au maintien de la forme discoïdale de la cellule ; \u2014 à la protection de l\u2019hémoglobine sous sa forme réduite (Fe++).La cinétique de la disparition du glucose in vitro a été établie en fonction du temps par plusieurs auteurs.Les conclusions que l\u2019on peut dégager sont simples et montrent que le phénomène se poursuit régulièrement jusqu\u2019à l'épuisement du glucose.Le fait que la dégradation suit une, loi linéaire amène à conclure que la vitesse de la TABLEAU IV Consommation de glucose, exprimée en mg par heure, bar litre de sang total ou d\u2019hématies Bird (10).LR Buffa et collatorateurs (17).Buffa et collaborateurs (16).Hollingsworth (30) .de Lœcker et collaborateurs (43).Prankerd 55).Selwyn et collaborateurs (64) .Ultman et collaborateurs (69).Cartier et Bouchard.\u2026 Sang total Globules Condi tions rouges expérimentales 176 410 N2/37° 123 286 02/37° 185 430 air/37° Co : 189 439 air/37° oo | 185 | 430 air /37° 159 369 | air/37° 150 | 349 | O2/37°5 | 138 321 air/37° | 120 279 O2/37°5 RS | 173 402 air/37° Lui #8 isi hil buger {ay Bd 1 ; Indy Shi Sg Center \u2018Le We, | sois d i Rati fio lags \u2018eme hy Cup ke ols Tog Toge bis] ly i Ten Midi A T0 à hy Boot ve M isa Tar TIE eau de, pr ft Ju mie & aff ri dl nl pe pose fe ie pit + Jin ¢ \\ Laval Médical Vol.33 \u2014- Nov.1962 LE MÉTABOLISME PHOSPHORÉ DES ÉRYTHROCYTES TABLEAU V Intensité de la glycolyse en conditions aérobies et anaérobies (exprimée en mme de CO?dégagé par mg de protéines globulaires et par heure* et consommation de glucose correspondante (calculée en mg par litre de sang total ou d'hématies par heure) 667 Conditions + Globules d\u2019expérience Qc Sang total rouges Bird (10) Anaérobies 0,28 153 355 Burger (18).» 0,27 148 344 Cartier et Bouchard | » 0,25 137 318 Bird (10) .| Aérobies 0,25 137 318 Engelhardt (23).Co » 0,25 137 318 Schmitz (65).| » 0,30 164 381 Somogyi (68).» 0,27 148 344 Cartier et Bouchard.[ » 0,23 126 293 | Nz * Les valeurs de Ga ou de QE des tissus sont généralement rapportées au milligramme de poids sec.Or, dans le globule rouge, les protéines représentent plus de 97 pour cent du poids sec.L'erreur faite en exprimant la glycolyse par rapport au poids de protéines peut donc être négligée dans cette comparaison avec les autres tissus.$t On relève certaines valeurs de QE\u201d basses (Katayama et Garcia (36 et 37), obtenues avec du sang oxalaté : Ultman (68) a montré depuis que l\u2019oxalate a un effet dépresseur sur la glycolyse.glycolyse est pratiquement constante dans de très larges limites de concentration en substrat : autrement dit, que dans les limites physiologiques, la concentration sanguine en glucose demeure toujours supérieure à la capacité d\u2019utilisation par les enzymes glycolytiques de la cellule.Et ici nous apparaît déjà une notion importante que nous développerons ultérieurement : le globule rouge possède une capacité d\u2019utilisation du glucose très limitée, ce qui laisse supposer qu\u2019il existe dans la chaîne enzymatique de la glycolyse une réaction « limitante », un véritable « goulot d\u2019étranglement ».Plusieurs auteurs ont comparé à la disparition du glucose la quantité de lactate formée.Parmi les travaux les plus récents, celui de Bird (10) conclut qu'il se forme moins d\u2019acide lactique qu\u2019il ne disparaît de glucose et que le dégagement de CO?(qui mesure dans la technique manométrique l'intensité de la glycolyse) excède celui qui devrait correspondre à l\u2019acide lactique qui se forme, ce qui indique que d\u2019autres dérivés acides apparaissent.Nous savons maintenant que cette discordance traduit la participation dans la dégradation du glucose de la seconde voie, oxydative des hexoses monophosphates.La part qui revient au shunt de Dickens-Horecker nous est actuellement connue.Le travail de Bird nous en fournit une indication avant la lettre (puisqu\u2019il est paru avant la publication des travaux d\u2019Ho- recker), indication très approximative : d\u2019une moyenne de 18 déterminations de glycolyse en anaérobiose, 11 résulte que un ml de sang total consomme en une heure, à 37°, 176 ug de glucose (soit 0,978 umoles) et accumule 165 ug d\u2019acide lactique (soit 1,83 umoles).Autrement dit, la quantité d\u2019acide lactique formée correspond à 93,7 pour cent du glucose utilisé : donc, 6,3 pour cent du glucose disparu ne donne pas lieu à formation d\u2019acide lactique et l\u2019on peut supposer que cette fraction correspond à celle qui est engagée dans le shunt de Dickens-Horecker.Une mesure plus directe et plus précise de la participation de la voie des hexoses monophos- phates consiste a suivre le dégagement de CO?à partir de glucose marqué (généralement C,- glucose).Comme l\u2019oxydation de l\u2019acide phos- phogluconique est suivie d\u2019une décarboxylation du C, du glucose intitial (figure 3), la proportion de '\u201cCO?qui apparaît traduit l\u2019intensité de la voie oxydative directe.Par cette méthode, Murphy (50) montre que, dans le globule rouge ._ Laval Médical 668 Pierre CARTIER - Marc BOUCHARD Vol.33 \u2014 Nov.1962 I 2 5 6 TPN* TPN* ( 4 pro Ribose Sedoheptulose Erythrose Z 5P 4 7P 4 4 pP Z 2 2 ; Z z z Acide Ph° 6 Zz 2 Glucose 6 P vero gluconique \"7777 Ribulose SP Z f Ë = g 2 = » > \u20ac m mi TPNH TPNH 3 Zn Xylulose Glycéraldéhyde Fructose ezzzzzze> 5P 3P 6P Erythrose Fructose 4 P 4 6P 2 » =z 8 m 4 © 5 a 7 .\u2018 ALDOLASE \u2019 Xylulose Glycéraldéhyde x 2 t > Fructose 5P 3P I-6 diP Figure 7.\u2014 Représentation schématique du shunt des hexoses monophosphaties.humain, huit pour cent du glucose dégradé emprunte la voie des hexoses monophosphates, les 92 pour cent restant passant par la voie classique d\u2019Embden-Meyerhof.Plus récemment, de Læc- ker et Prankerd (43) ont obtenu une valeur moyenne de 8,5+ 1,25 III.Influence des conditions aérobies Si, pour certains [Selwyn (64), Granick (28)], les conditions d\u2019oxygénation n\u2019influencent pas la glycolyse, la plupart des auteurs attribuent à l\u2019oxygène une action inhibitrice sur la consommation de glucose (tableaux IV et V) : ce freinage de la glycolyse s'accompagne d\u2019une diminution de la quantité d\u2019acide lactique formé (10).L'influence de la concentration en oxygène sur la glycolyse a été plus nettement précisée par Murphy (50).Cet auteur a étudié l\u2019influence de la concentration en O° sur les deux voies de la glycolyse et montré que l\u2019augmentation de la concentration en O?, 3.Actuellement, le glucose uniformément marqué sur ses six carbones, moins onéreux, que le glucose marqué en Ci est souvent préféré à ce dernier.La mesure qu\u2019il fournit semble d\u2019ailleurs refléter plus exactement l'intensité du processus oxydatif direct, car elle tient compte du phénomène de «recyclisation », c\u2019est-à-dire de réintroduction dans le cycle de Dickens-Horecker des phosphodérivés qui apparaissent après le stade des penthoses phosphates (50).entraîne une diminution de l\u2019utilisation du glucose qui se fait surtout aux dépens de la voie d\u2019Embden- Meyerhof, puisque la participation de la voie des hexoses monophosphates est au contraire notablement augmentée aux fortes concentrations en O?(tableau VI).Nous ne possédons pas encore d'interprétation biochimique satisfaisante de cette action de l\u2019oxygène sur la glycolyse.Murphy (50), après Denstedt (22), considère que la diminution de consommation de glucose en conditions aérobies traduit l\u2019existence d\u2019un effet Pasteur dans l\u2019érythrocyte.En réalité, ce terme d\u2019effet Pasteur appliqué au globule rouge est erroné : l\u2019effet Pasteur est essentiellement une inhibition de la glycolyse anaérobie par la respiration.Or, comme nous l\u2019avons vu précédemment, le globule rouge ne respire pas et Murphy en apporte une preuve supplémentaire en montrant que le pyru- vate marqué en 1 par du \"\u201cC n\u2019est pas oxydé en CO?.Mais il est vraisemblable que le mécanisme d\u2019action de l\u2019oxygène au niveau du globule rouge est analogue à celui qui provoque l\u2019effet Pasteur dans les tissus et que la moindre consommation de glucose en aérobiose est la conséquence d\u2019une inhibition par l\u2019oxygène de certains enzymes de la voie d\u2019Embden-Meyerhof.Jr il t bah Vo Mu / Wide, So hs IE i pie fu à can + (on ld pag jé.gi Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 Cette inhibition a été localisée à divers niveaux : \u2014 Hexokinase [Potter (1)], mais dans ce cas, le shunt des hexoses monophosphates devrait également être inhibé ; \u2014 Triose phosphate deshydrogénase [Richter (3), Hatch et Turner (29)] ; \u2014 Aldolase (Warburg) ; \u2014 Plus vraisemblable nous paraît une inhibition de la phosphofructokinase, proposée par Engel- hardt et Sakov (24), plus récemment par Aisen- berg et Potter (1), qui, en accumulant du glucose- 6-phosphate, expliquerait l'effet favorisant de l'oxygène sur la voie oxydative, constaté par Murphy.IV.Influence de la concentration en glucose Quel que soit le mécanisme invoqué pour expliquer la pénétration du glucose dans l\u2019érythrocyte : diffusion ou transport actif, il est incontestable que cette pénétration est très rapide et que le glucose intraglobulaire s\u2019équilibre avec celui du plasma.Le glucose constituant pratiquement la seuls source énergétique du globule rouge, il était important de connaître l\u2019influence du taux de la glycémie sur le métabolisme glucidique.On relève sur ce sujet dans la littérature des divergences de conclusions importantes.Les données les plus anciennes concernant la cinétique de la glycolyse [Rona (57 et 58), Kanitz (34)] concluent à une réaction de premier ordre, c\u2019est-à- LE MÉTABOLISME PHOSPHORÉ DES ÉRYTHROCYTES 669 dire que la vitesse de la réaction décroit en fonction du temps et qu\u2019elle est à chaque instant proportionnelle à la concentration en glucose restant.Autrement dit, l'intensité de la glycolyse est fonction de la concentration en glucose et la courbe représentant la disparition du glucose (ou la formation de lactate) n\u2019est pas une droite, mais une exponnentielle.À l\u2019opposé, les travaux les plus récents s\u2019accordent pour conclure que ix vitro, dans de trés larges limites de concentration, la quantité de glucose disparu est proportionnelle à la durée de la glycolyse et est représentée par une droite traduisant une réaction d\u2019ordre zéro (10, 30, 54, 64 et 69).Toutefois des concentrations très élevées, supérieures à cinq g par litre semblent inhiber la glycolyse (64).Un autre aspect du métabolisme de l\u2019érythrocyte nous a conduit à étudier l'influence de la concentration en substrat : l\u2019utilisation du glucose met en jeu des réactions de phosphorylation et nécessite la présence dans la cellule d\u2019orthophos- phates.La glycolyse se trouve donc être étroitement dépendante de la pénétration de PO*-.Or, le mécanisme de cette perméabilité de la membrane globulaire est encore discuté : pour les uns, une simple diffusion intervient, favorisée par 4.Il semble que la cinétique de la glycolyse soit différente in vivo : Buffa et Maraini (16 et 17) observent dans ces conditions une corrélation entre le taux de la glycémie et l'intensité de la glycolyse, correspondant à une réaction d\u2019ordre 1 : in vivo, le globule rouge ajusterait son métabolisme aux conditions de milieu.TABLEAU VI Influence de l\u2019oxygène sur la glycolyse totale des globules rouges humains el sur la voie des hexoses monophosphates [d'après Murphy (50) .Pourcen- Pourcentage ; Pourcentage Concentration en oxygène tage Glycolyse des Voie ; des (pourcentage dans phase gaz) d'HbO?totale! variations 2 HM.P.variations 2 Jpourcent.1.112100 Lee 64 2,99 +34 0,25 \u201425 11 » LL LL LL LL LL Le 84 2,23 0 0,18 \u201410 20 » » (air).LL LL 98 2,23 \u2014 0,20 \u2014 100 » » (O2 pur).1111110 100 1,99 \u201411 0,35 +75 1.La consommation de glucose est exprimée en pg par minute et par ml, pour un hématocrite de 50 pour cent.2.Les variations sont calculées par rapport aux valeurs déterminées en présence d\u2019air (02 =20%).G) 670 Pierre CARTIER - Marc BOUCHARD un gradient de concentration négatif.Pour d\u2019autres, il s'agirait d\u2019un phénomène de transport actif lié à la glycolyse.En étudiant le mécanisme de perméabilité du globule aux phosphates, nous avons été conduits à préciser l\u2019influence du taux de la glycémie sur l\u2019intensité de la glycolyse.Technique expérimentale : Nous avons déterminé les modifications de la glycolyse, d\u2019une part par la mesure directe du glucose consommé et du lactase apparu et, d\u2019autre part, par le dosage des phosphodérivés adényliques et des esters phosphoriques, complétée par l\u2019étude cinétique de l\u2019incorporation du *?PO* dans ces fractions associées au métabolisme glucidique.1.Mesure directe de la glycolyse : Prélevé sur héparine (0,5 mg/ml de sang) le sang est immédiatement centrifugé à O° Le plasma et la couche leucocytaire sont éliminés par aspiration.Lavés une fois avec une solution de KCl isotonique refroidie, les globules rouges sont remis en suspension dans un égal volume (héma- tocrite=50) de KCl isotonique additionné de quantités variables de glucose.Le sang est mis a incuber sous agitation dans un thermostat de Warburg, a 37°, dans une fiole ouverte.Après une période de préincubation de 30 minutes, des prélévements sont effectués a 0, 30, 60, 90 et 120 minutes : sur lesquels on détermine immédiatement la concentration en glucose [Nelson (51)] et l\u2019acide lactique [Barker et Summerson (4)].2.Mesure indirecte de la glycolyse : Sur un prélèvement de sang hépariné, nous avons appliqué exactement la technique que nous Laval Médical Vol.33 - Nov.1962 avons décrite précédemment (19), l\u2019incubation étant réalisée sous agitation à 37° au thermostat de Warburg.RÉSULTATS : L'activité glycolytique a été mesurée dans des limites de concentration en glucose comprises entre 0,9 et 2,4 grammes par litre de sang.Les résultats fournis par la mesure directe (tableau VII et figure 4) montrent que la disparition du glucose dans nos limites de durée d\u2019expérience (deux heures) se traduit par une droite et que, même pour de faibles concentrations initiales, un pourcentage important de disparition du substrat (44 pour cent) ne ralentit pas la vitesse de la glycolyse.La répartition des phosphodérivés et la cinétique de l\u2019incorporation du **PO* dans les diverses [ 300 200 Concentration {mg /1.) 100 J 1 1 J 0 30 60 90 120 Temps (minutes) Figure 4.\u2014 Disparition du glucose et formation de lactate à 37°, exprimées en mg par litre de sang (héma- tocrite rétabli à 50).TABLEAU VII Variations de la glycémie en fonction de la durée de glycolyse (air, 37°) TrEMps GLYCÉMIE (g/LITRE) GLUCOSE DISPARU (g/LITRE) Moyenne+D.S, 0 0,91 1,46 1,92 | 2,41 30 minutes 0,83 1,41 1,83 3,35 c,08 0,05 0,09 C,06 7,0+1,8 60 minutes 0,74 1,33 1,76 2,24 0,17 0,13 0,16 0,17 15,9+1,9 90 minutes 0,69 1,25 1,63 2,15 0,22 0,21 0,29 0,26 24,5+3,7 120 minutes 0,54 | 1.11 1,56 | 2,10 0,37 0,35 0,36 0,31 34,7+2,6 Taf plo WH, [x // / fide, JF Wat ia i = = Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 fractions organiques (exprimée par leur activité spécifique atteinte au bout d\u2019une heure d\u2019incubation à 37°) sont rassemblées dans le tableau VITI ; les résultats confirment les conclusions précédentes : la recharge de l\u2019ATP n\u2019est pas influencés par le taux de la glycémie et la vitesse d\u2019incorporation du *?PO* dans les diverses fractions phosphorées ne présente pas de différences significatives.DISCUSSION Indépendamment des conclusions que l\u2019on peut dégager de la cinétique de la glycolyse sur le mécanisme de la perméabilité du globule rouge aux orthophosphates, une donnée importante apparaît : le fait que la réaction globale soit d\u2019ordre zéro, donc indépendante de la concentration en glucose.En général, la cinétique enzymatique répond à ce type de réaction lorsque la concentration en substrat est très élevée par rapport à la concentration en enzyme : autrement dit, dans les limites physiologiques ou pathologiques de la glycémie, la quantité de substrat disponible pour entretenir la glycolyse demeure supérieure à la capacité de dégradation de la cellule.Effectivement, comme nous l\u2019avons souligné, l\u2019activité glycolytique dans l\u2019érythrocyte est faible, LE MÉTABOLISME PHOSPHORÉ DES ÉRYTHROCYTES 671 comparée à celle des autres cellules.Le facteur qui fixe la vitesse globale de transformation dans une chaîne métabolique est généralement la concentration en substrat : dans le globule rouge, il semble donc que ce soit la concentration en enzyme qui constitue le facteur limitant.Dans une chaîne de réaction, telle la glycolyse d\u2019Embden-Meyerhof, la vitesse mesurée de l\u2019ensemble du système est imprimée par la réaction enzymatique qui présente la plus faible activité.Or, parmi les 12 systèmes enzymatiques qui interviennent entre le glucose et l\u2019acide lactique, les différences d\u2019activité sont considérables.Le tableau I met en évidence plusieurs « goulots d\u2019étranglement » possibles, trois enzymes surtout : l\u2019hexokinase, la phosphofructokinase, l\u2019aldolase ont des activités faibles.Pour localiser la réaction limitante, il conviendrait de mesurer l'intensité de la glycolyse en substituant au glucose divers phosphodérivés qui apparaissent au cours de la dégradation pour montrer à partir de quel substrat intermédiaire la production de l\u2019acide lactique est significativement accrue.En l\u2019absence de données plus pré- TABLEAU VIII Concentration en esters phosphoriques et en nucléotides adényliques et vitesse d\u2019incorporation du 32P04, en fonction du laux de la glycémie (incubation : une heure à 37°) CONCENTRATION (EN pu MOLES/LITRE) G.R, ACTIVITÉ SPÉCIFIQUE (C.M./y pl Glycémie g/litre 0,83 1,38 1,96 2,56 Movenne 0,83 1,38 1,96 2,56 Moyenne +DS.+D.S.Esters 9,3 9,1 10,2 9,4 9,5 290 320 262 288 290 (0,5) (24) ATP 0,80 0,84 6,76 0,84 0,81 2320 2530 224C 2410 2380 (0,04) (130) ADP 0,23 0,25 0,28 0,23 0,25 2410 2480 2280 2530 2430 (110) AMP 0,11 0,10 \u2014 0,14 0,12 158 142 \u2014 137 146 (0,02) arn Nucléotides adényliques 1,14 1,19 \u2014 1,21 1.Les activités spécifiques de l'ATP et de l'ADP sont rapportées aux P riches en énergie (P (A et y) pour l'ATP, P(8) pour l'ADP). 672 Pierre CARTIER - Marc BOUCHARD cises, nous pouvons noter que les seuls substrats intermédiaires que l\u2019on décèle en quantités notables (mis à part le 2-3-diphosphoglycérate, dont la signification est différente) se localisent avant l\u2019oxydation par la triosephosphate deshydrogéna- se : il semble donc vraisemblable d\u2019attribuer à l\u2019un des trois enzymes précédents à faible activité le rôle de facteur limitant de la glycolyse.Selon un travail récent de Rapoport, la glycolyse serait contrôlée par l\u2019hexokinase (56) et il existerait un parallélisme entre l\u2019activité hexokina- sique et le pouvoir glycolytique des hématies.Il faut toutefois souligner que ces conclusions s'accordent mal avec les résultats des expériences classiques d'activation de la glycolyse par le bleu de méthylène : on sait en effet que l\u2019addition au sang de bleu de méthylène (ou d\u2019autres accepteurs d'hydrogène artificiels) provoque une augmentation considérable de la consommation d\u2019oxygène, une élévation de la consommation de glucose traduisant un accroissement important de la participation du shunt des hexoses monophospha- tes.Selon de Loecker et Prankerd (42), 70 pour cent du glucose disparu emprunte alors cette voie, la consommation d\u2019O?étant multipliée par 20.Ces résultats nous indiquent que la capacité de phosphorylation du glucose par l\u2019hexokinase (donnant du glucose-6-phosphate, premier terme oxydé dans le skuni) n\u2019est pas normalement engagée à son maximum.Blanchær et collaborateurs (11) montrent que dans le globule rouge normal, la vitesse globale de la glycolyse est déterminée par la faible activité de l\u2019aldolase.Ils attribuent toutefois la baisse du pouvoir glycolytique (qui se manifeste dans le sang conserve sur ACD) à une diminution de l\u2019activité de la phosphofructokinase ; c\u2019est donc que cet enzyme interviendrait avec l\u2019aldolase comme facteur limitant de la glycolyse.D'ailleurs, Lepage (39) a constaté que, d\u2019une manière générale, les tissus animaux peuvent former plus d\u2019acide lactique à partir du fructose diphosphate qu\u2019à partir du glucose.Cette observation corroborerait l'hypothèse que nous formulions sur la participation de la phosphofructokinase dans le faux effet Pasteur observé avec le globule rouge en aérobiose.Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS Les érythrocytes sont responsables de la disparition du glucose du sang in vitro.Cette glycolyse dans le globule rouge humain normal, emprunte surtout la voie classique d\u2019Embden-Meyerhof (92 pour cent), mais le shunt oxydatif des hexoses monophosphates participe a cette dégradation pour une faible part (huit pour cent).Les tableaux \u2018de concentrations en substrats intermédiaires et d\u2019activité des divers enzymes montrent que la voie glycolytique anaérobie est analogue à celle des autres tissus, avec toutefois quelques particularités dont le mécanisme et la signification métaboliques sont analysés.La vitesse de glycolyse du globule rouge humain est très constante : 150 à 190 milligrammes de glucose disparaissent de 1 000 ml de sang par heure d\u2019incubation à 37°.La glycolyse est moins intense en conditions aérobies et ce faux effet Pasteur (faux, puisque le globule rouge ne posséde pas de chaines respiratoires) doit correspondre a une inhibition enzymatique dont la localisation dans la chaine d\u2019Embden-Meyerhof est discutée.Les conditions aérobies, par ailleurs, augmentent la participation de la voie oxydative de Dickens- Horecker.A Comparée a celle des autres tissus, la glycolyse anaérobie du globule rouge est faible.Sa cinétique répond a une réaction d\u2019ordre zéro, la quantité de glucose disparu étant proportionnelle a la durée de la glycolyse.Elle est donc dans de trés larges limites \u2014 physiologiques ou pathologiques \u2014 indépendante du taux de la glycémie : la quantité de substrat disponible pour entretenir la glycolyse demeure supérieure à la capacité de dégradation de la cellule.Ces conclusions, déduites de la mesure directe de la disparition du glucose et de la formation de l\u2019acide lactique, sont confirmées par l\u2019étude du métabolisme des phosphodérivés intermédiaires et la cinétique de l\u2019incorporation du PO?Le taux des esters phosphoriques, le taux des nucléotides adényliques (ATP, ADP et AMP), leur vitesse de marquage par \u201dP ne sont pas influencés par le niveau initial de la glycémie.Lowi id fuel Médir EF thi thik Ep Mover 5 leu md subst ETT fob & Toutes TR e hug ms pa heu Da + Past: fopiiE neil: Laval Médical Vol.33 - Nov.1962 Les facteurs limitant la vitesse globale du processus de glycolyse sont analysés : le « goulot d\u2019étranglement » semble se localiser au niveau des deux systémes enzymatiques les moins actifs de la chaine d\u2019Embden-Meyerhof : la phospho- fructokinase et l\u2019aldolase.10.11.12.13.14.15.16.17.18.BIBLIOGRAPHIE .AISENBERG, A.C., et POTTER, V.R., Studies on 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ÉTUDES PRÉLIMINAIRES DES EFFETS SUR LE RAT D'ACIDES DIAMINO-2,4 BUTYRIQUES SUBSTITUÉ S * INTRODUCTION Les recherches concernant le métabolisme des dérivés de l\u2019acide butyrique ont pris beaucoup d'importance depuis dix ans.On sait en effet que l\u2019acide amino-4 butyrique (ou GABA) est formé par la décarboxylation de l\u2019acide glutamique chez plusieurs bactéries (9), plantes (8) et mammifères (l et 11).Dès 1950, plusieurs groupes de chercheurs (2, 10 et 12) ont montré la présence de grandes quantités de cette substance dans le cerveau, où elle semble jouer un rôle important sur le système nerveux central.Quelques travaux ont mis en évidence une relation étroite entre la concentration de cette substance en cet endroit, et l\u2019apparition de convulsion (5).On sait d\u2019ailleurs que les substances chimiques qui peuvent bloquer la réaction de décarboxylation (figure 1) causent des crises de type épileptique.Le mécanisme d\u2019action de l\u2019acide amino-4 butyrique sur le système nerveux central n\u2019est pas encore élucidé.On a démontré que cet acide aminé est très peu toxique (7) puisque la dose léthale est de dix * Travail reçu pour publication le 21 septembre 1962.1.Boursier du Conseil national des recherches du Canada.Réal LALIBERTÉ*: et Louis BERLINGUET département de biochimie, Faculté de médecine, Université Laval, Québec grammes par kilogramme de poids corporel chez la souris.Lang (7) a observé qu\u2019après des injections intrapéritonéales de 100 à 500 mg de GABA, la substance injectée était presque entièrement éliminée.Sa concentration dans le sérum décroît de moitié à toutes les 20 minutes (4).L\u2019acide aminé est toutefois métabolisé in vitro par des homogénats de cerveau, de foie et de rein (7).11 semble donc qu\u2019il existe des enzymes pouvant le transformer et on a même isolé une enzyme susceptible de le transaminer, que l\u2019on nomme « GABAse ».Il devenait donc intéressant d\u2019étudier les propriétés biochimiques de quelques dérivés nouveaux de l\u2019acide amino-4 butyrique.Nous avons ainsi préparé huit dérivés de GABA (6) portant en position 2 un deuxième groupe aminé substitué par des radicaux aliphatiques.Ce sont des acides diamino-2,4 butyriques portant sur l\u2019azote placé en position 2, les radicaux méthyle, éthyle, propyle, isopropyle, butyle, cyclohexyle, diméthyle et diéthyle (tableau I).Après des essais de toxicité aiguë chez la souris, nous avons déterminé l\u2019effet de cing d\u2019entre eux sur la croissance de jeunes rats, en lesincorporant à un régime de base et nous avons étudié de façon sommaire leur élimination du sang.Nous avons HOOC-CH-CH,-CH,-COOH décarboxylation CH,-CH_-CH_-COOH 1 ' CO > NH NH, 2 2 acide glutamique acide amino-4 butyrique GABA Figure 1.\u2014 Décarboxylation de l\u2019acide glutamique en GABA au niveau du cerveau. 676 Réal LALIBERTÉ - Louis BERLINGUET de plus fait quelques essais de transamination 2% vitro avec l\u2019acide cétoglutarique de tous ces acides diaminobutyriques substitués.MÉTHODES ET RÉSULTATS A.Toxicité aiguë chez la souris Nous avons donné, par injection intrapéritonéale à des groupes de deux souris pesant en moyenne 15 g, 10 mg de substance dissoute dans 0,3 ml de solution physiologique (660 mg/kilo) ceci pour chacun des cinq acides aminés étudiés (substances 3, 5, 7, 8et 9).Aucune manifestation de toxicité n\u2019a été notée durant les dix premières heures et après trois jours tous les animaux semblaient normaux.Ces substances ne semblent pas présenter de toxicité aiguë, même à doses massives.B.Essais de nutrition 1.Méthode expérimentale : Nous avons alors étudié l\u2019effet de ces acides aminés non naturels sur la croissance de jeunes rats, en utilisant des animaux mâles de souche Wistar pesant environ 85 g au début de l\u2019expérience.Les animaux, répartis en six groupes de dix rats, ont reçu un régime de base comprenant un pour cent d\u2019un acide aminé synthétique.Pendant les 19 jours de l\u2019expérience, nous avons déterminé à tous les deux jours le poids des animaux et leur consommation en nourriture.2.Résultats : Les courbes de croissance (figure 2) et les moyennes de consommation de nourriture sont tout à fait semblables d\u2019un groupe expérimental à l\u2019autre et en particulier ne diffèrent en rien des résultats obtenus avec le groupe témoin.Dansles conditions expérimentales utilisées, les substances 3, 5, 7, 8 et 9 n\u2019ont donc aucun effet sur la croissance des rats et sur leur consommation en nourriture.La perte de poids initiale peut s'expliquer par la période de temps nécessaire pour que les animaux s\u2019adaptent à leur régime.Laval Médical Vol.33 - Nov.1962 Après dix-neuf jours, nous avons placé les rats, sans nourriture, dans des cages à métabolisme pour recueillir leur urine, avant de les sacrifier.L'examen sommaire des organes n\u2019a rien révélé d\u2019anormal, sauf quelques foies un peu blanchâtres.TABLEAU I Acides aminés synthétiques étudiés * NUMÉRO NOMS CHIMIQUES FORMULES 1 acide amino-4 butyri- NH?\u2014CH?\u2014CH?\u2014CH?\u2014COOH que 2 acide diamino-2,4 NH?\u2014-CH?\u2014CH?\u2014CH\u2014COOH butyrique | NH?3 acide amino-4 méthyl- NH?\u2014CH?\u2014CH?\u2014CH\u2014 COOH amino-2 butyrique | NH | CH?4 acide amino-4 éthyl- NH?-CH?\u2014CH?\u2014CH\u2014 COOH amino-2 butyrique | NH | C2H5 5 acide amino-4 propyl- NH?\u2014CH?\u2014CH?\u2014 CH\u2014COOH amino-2 butyrique | NH | C3H7 6 acide amino-4 isopro- NH?\u2014CH?\u2014CH?-CH \u2014 COOH pylamino-2 butyri- | que NH | CH CH: CH 7 acide amino-4 butyl- NH?-CH?\u2014CH?\u2014CH \u2014COOH amino-2 butyrique ! NH | Cig?8 acide amino-4 cyclo- NH?\u2014CH?\u2014CH?\u2014CH\u2014COOH hexylamino-2 buty- | rique NH | CéH!t 9 acide amino-4 dimé- NH?\u2014-CH?\u2014CH\u2014COOH thylamino-2 butyri- | que N N CH?CH?10 acide amino-4 diéthyl- NH?\u2014CH?\u2014CH?\u2014CH\u2014COOH amino-2 butyrique | N C2H5 C?H5 * Tous les acides aminés étudiés sont de la série DL et ont été utilisés sous forme de monochlorhydrate, Coranmnes > DES RATS rois Sou ti fy I Mig ti fy Um Y Midi sm Men.ji châtrs Nor Laval Médical Vol 33 _- Nov 1962 EFFETS SUR LE RAT D\u2019ACIDES DIAMINO-2,4 BUTYRIQUES SUBSTITUÉS 677 1407 130 120 lo POIDS DES RATS ( GRAMMES) 100 901 JOURS GROUPE TEMOIN GROUPE GROUPE GROUPE GROUPE GROUPE XxX OX OK OR ON x A & à à A A ss ss.© OW row | | ! Figure 2.\u2014 Courbes de croissance de rats soumis à un régime contenant un pour cent d\u2019un acide alkylamino-2 amino-4 butyrique, Nous avons alors soumis deux foies par groupe à un examen histologique soigné.On a alors décelé quelques cas de stéatose modérée répartie de façon irrégulière d\u2019un groupe à l\u2019autre (tableau II).Nous ne pouvons cependant attribuer leur présence aux acides aminés synthétiques, vu le petit nombre de foies soumis à l\u2019examen.Les moyennes des poids des organes prélevés (thymus, surrénales et reins) (tableau IT) ne permettent pas d'attribuer une influence quelconque à l\u2019une ou l\u2019autre de ces substances synthétiques.C.Élimination des acides diaminobutyriques substitués au niveau du rein 1.Méthode expérimentale : Tel que mentionné précédemment, les urines de six des dix rats de chaque groupe ont été re- (4) cueillies, et le volume total complété à 150 ml.L'analyse qualitative par chromatographie bidimensionnelle sur papier a été faite suivant la technique de Filteau et Martel (3).2.Résultats : Dans ces conditions, on retrouve dans l\u2019urine des cinq groupes expérimentaux de grandes quantités des acides aminés non naturels ingérés.Même si ces derniers n\u2019ont pas été dosés quantitativement, leur concentration était très élevée, beaucoup plus que celle des autres acides aminés normalement présents.Nous n\u2019avons pas relevé de différences sensibles dans l\u2019aspect des acides aminés normalement présents sur les chromatogrammes provenant de l\u2019urine des rats traités.Il semble donc que ces cinq aminés non naturels (substances 3, 5, 7, 8 et 9) sont en grande partie excrétés sans modification de structure.5 Bi ; 678 Réal LALIBERTÉ - Louis BERLINGUET Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 TABLEAU II Poids des organes brélevés et étal des foies THYMUS SURRENALE REIN HISTOLOGIE DE DEUX FOIES GROUPE DE CHAQUE GROUPE Poids en valeur de Poids en valeur de Poids en valeur de mg at» mg et» mg «t» Témoin 326+15,3 \u2014 16,9+1,0 \u2014 416+10,3 \u2014 structure régulière 2 259+15,8 3,05 18,7+0,8 1,3 427+ 9,7 0,78 structure régulière stéatose modérée 3 291+25,0 1,19 19,9x0,7 2,4 419+17,3 0,01 normal sensiblement régulier 4 275 +13,6 2,5 16,8+1,3 0,0 414% 9,2 0,06 stéatose discrète \u2019 stéatose discréte 5 297+25,3 0,98 17,0+1,0 0,6 451 +13,5 2,05 sensiblement régulier sensiblement régulier 6 296+19,9 1,20 17,4+1,1 0,3 410+ 9,2 0,43 sensiblement régulier stéatose très discrète D.Concentration des acides diaminobutyriques substitués dans le sang Après les essais de nutrition et le jeûne de 24 heures, nous avons prélevé les sérums des animaux dont les urines avaient déjà été étudiées pour les soumettre à l\u2019analyse chromatographique bidimensionnelle, suivant la technique citée plus haut.Les chromatogrammes obtenus ne présentaient aucune trace des acides aminés synthétiques ingérés.Ici aussi, il n\u2019y avait aucune différence, ni dans le nombre, ni dans l\u2019intensité des spois des acides aminés entre le groupe témoin et les cinq groupes expérimentaux.Les substances disparaissent donc rapidement du sang, puisqu\u2019après 24 heures nous n\u2019avons pu les déceler par chromatographie.On sait par ailleurs que l\u2019acide dia- mino-2,4 butyrique est très rapidement concentré dans les cellules, et disparaît lui aussi rapidement du sang.E.Essais de transamination in vitro Nous avons fait des essais de transamination in vitro en utilisant une transaminase * spécifique de l\u2019acide amino-4 butyrique (GABA), et la tech- * « GABASE » provenant de Worthington Biochemical Corporation Freehold, New-Jersey.nique suivante.Dans une éprouvette contenant 100 ul de la solution de l\u2019acide aminé (0,2M) on ajoute 100 ul d\u2019une solution d\u2019acide cétoglutarique (0,2M) et 1 400 ul de tampon phosphate (0,04M) à pH 8,4 contenant 10 mg de l\u2019enzyme.Après avoir porté le tout a l'étude à 38°C.pendant deux heures et demie, on ramène le pH à 5,0 en ajoutant 400 ul d\u2019HCI 0,2N, puis on chauffe le tout a 100°C.pendant cing minutes pour précipiter l\u2019enzyme qu\u2019on élimine par centrifugation.On utilise 10 ul du surnageant obtenu pour l\u2019analyse chromatographique.Un développement simple de 27 heures dans du phénol saturé d\u2019eau permet une bonne séparation de tous les acides aminés présents.Nous avons trouvé que l\u2019alanine, GABA et l\u2019acide diamino-2,4 butyrique sont facilement transaminés dans ces conditions et donnent tel qu\u2019attendu une tache prononcée à l'emplacement de l\u2019acide glutamique.Les substances synthétiques ne donnent qu\u2019une tache comparativement légère d'acide glutamique dont l'importance est, ou bien égale, ou bien inférieure au spot parasite résultant de l\u2019action de l\u2019enzyme utilisée sur l\u2019acide cétoglutarique.Il semble bien que ces acides diaminés (figure 3-II) (substances 3 à 10 inclusivement) ne soient pas transaminés avec la même facilité que l\u2019acide amino-4 butyri- Ch N# Fi qu tot fang GB qu Ton i di tip ben GiB typ Lan \u201cnb Noir i! ely Laval Médict! EFFETS SUR LE RAT D'ACIDES DIAMINO-2,4 BUTYRIQUES SUBSTITUÉS 679 0 CH,-CH,-CH,-COOH + R-C-COOHE\u2014y Sc-CH -CH,-C O OH + R-CH-COOH 2 NH 0 H NH 2 2 CH;CH-CH-COOH - R-C-COOH +HHH ne se fait pas \u2018 « n NH, NH oO R Figure 3.\u2014 Transamination de GABA (D) avec l\u2019acide a-cétoglutanique.Les acides aminés substitués en a (IT) ne sont pas transaminés.que (figure 3-I) (substance 1) dont ils sont pour- BIBLIOGRAPHIE tant les dérivés.1.ANsELL, G.B., et RICHTER, D., À note on the free amino acid content of rat brain, Biochem.J., 57 : 70, 1954.CONCLUSIONS 2.AWAPARA, J., LANDUA, J., FUERST, R., et SEALE, B., Free Y-aminobutyric acid in brain, J.Biol.Chem, Ces études préliminaires démontrent une cer- 187 : 35, 1950.3.FILTEAU, G., et MARTEL, F., Analyse quantitative des taine similitude de propriétés biochimiques entre ; Co ; .; ; acides aminés libres du sérum sanguin par chromato- GABA et les acides alkylamino-2 amino-4 butyri- graphie bi-dimensionnelle sur papier filtre, Rev.Canad.ques utilisés.Ces acides aminés non naturels biologie, 15 : 212, 1956.i CL , ye , .4.VAN GELDER, N.M., et ELLIOTT, K.A.C., Disposition of n\u2019ont pas d'action marquée sur la croissance de Y-aminobutyric acid administered to mammals, J.jeunes rats et ils sont peu toxiques.Par ailleurs, Neurochem., 5 : 139, 1958.: : : : 2 5.Kiam, K.F., et BAIN, J.A, Convulsant hydrazides : ils disparaissent rapidement cu sang et sont excré I.In vitro and in vivo inhibition of vitamin Be tés par le rein sous une forme inchangée.enzymes by convulsant hydrazydes, J.Pharm.Expl.In vitro, ces acides diaminobutyriques ne sem- Therap., 119 : 255, 1957.| 4 2 6.LALIBERTÉ, R., et BERLINGUET, L., Synthèses d\u2019acides blent pas transaminés de façon appréciable par la aminobutyriques.I.Acides alkylamino-2 amino-4 GABA, même si leur structure ressemble beau- butyriques, Can.J.Chem., 38 : 1983, 1960.A 4 , : 7.LANG, K., et OsTER, H., Untersuchungen iiber der coup a celle de GABA.La presence d'un substi Stoffenwechsel der Y-Aminobuttersäure und der a- tuant alkyle sur l\u2019azote du deuxième carbone Aminoisobuttersäure, Biochem.Z., 324 : 443, 1953.semble inhiber la réaction enzymatique qui a 8.MACPHERSON, H.T., et SLATER, J.S., y-amino-n-butyric, ite I d A.b aspartic, glutamic and pyrrolidonecarboxylic acid : pour site l'azote du quatrième carbone.their determination and occurence in gress during Il resterait à étudier le comportement de ces conservation, Biochem.J, 71 : 654, 1959.; : HA à 9.OKUNUKI, K., INAGAKI, M,, et YonEYA, T., Metabolism acides butyriques substitués sur le système ner- of aminobutyric acid by bacteria, Symposia on enzyme veux central.Chem.(Japan), 9 : 79, 1954.10.ROBERTS, E., et FRANKEL, S., Y-aminobutyric acid in REMERCIEMENTS brain ; its formation from glutamicacid, J.Biol.Chem, 187 : 55, 1950.Ce travail a été subventionné par un octroi du 11.SALVADOR, R.À., et ALBERS, R.W., The distribution of glutamic-v-aminobutyric transaminase in the nervous Conseil médical des recherches du Canada.system of the Rhesus monkey, J.Biol.Chem., 234: Les auteurs désirent aussi remercier le docteur 922, 1959.2; oo Paul-M.Gagnon, du département de pathologie, 12.UDENFRIEND, S., Identification of Y-aminobutyric acid in .; brain by the isotope derivative method., J.Biol.Chem, pour les examens histologiques.187 : 65, 1950. CAS 33-680 Il s\u2019agit d\u2019une patiente de 22 ans, hospitalisée pour de l\u2019anurie et de l\u2019anémie.Les antécédents familiaux ou personnels ne contribuent pas à la compréhension de la présente maladie.La patiente était serveuse dans un restaurant.Six mois avant son admission, elle a présenté un état de fatigue et d\u2019asthénie, sans température, sans signe urinaire ; un diagnostic d\u2019anémie avait été suggéré sans hémogramme, et une médication ferrugineuse installée.Depuis lors et jusqu\u2019à une semaine avant l\u2019admission, la patiente avait été capable de faire son travail, mais elle admet, sans apporter de précision, qu\u2019elle ne se sentait pas aussi bien que d\u2019habitude.Quinze jours avant l\u2019admission, la patiente accuse un petit état grippal, extériorisé par une température à 101°F., de la céphalée, des myalgies et une pharyngite non spécifique.Comme seule médication, elle prend de l'acide acétylsalycilique à dose modérée.Trois jours après le début de ses troubles, s\u2019installe une diarrhée liquide, de huit à dix selles par jour; il n'y a pas de sang.Peu à peu, apparait une douleur modérée dans le bas-ventre, irradiant vers la racine des cuisses, sans répercussion lombaire.Selon les dires de la patiente, durant toute cette période, la fonction urinaire aurait été normale.Trois jours plus tard, sans signe prémonitoire, la patiente arrête d\u2019uriner et, progressivement, s\u2019installe une atteinte de l\u2019état général faite d\u2019asthénie, de nausées, de vomissements.La diarrhée continue, tenace et rebelle.Deux jours plus tard, la patiente est admise à l'hôpital, pâle, modérément dyspnéique, se plaignant de petits paroxysmes de toux qui s\u2019accompagnent d\u2019expectorations, striées de sang.SEANCE ANATOMO-CLINIQUE DE L'HÔTEL-DIEU DE QUÉBEC Jean-Louis BONENFANT et Jean BEAUDOIN rédacteurs Examen physique : Poids : 116 (130) livres ; Température : 98,4°F, ; Pouls : 100 à la minute ; Pression artérielle : 130/70 mm de Hg.État de conscience : normal.État général : fatigue, pâleur.Peau : absence d\u2019ictère ou de pétéchies.Système ganglionnaire : pas d\u2019adénopathie palpable.Les bruits du cœur sont normaux et réguliers, et l\u2019auscultation pulmonaire permet de constater la présence de petits râles bilatéraux.L\u2019abdomen est légèrement distendu avec une sensibilité diffuse, légère qui semble s\u2019exagérer dans les flancs.Le toucher rectal était normal et ne nous permettait pas de reconnaitre une affection gynécologique particulière.La vascularisation et la réflexibilité au niveau des membres inférieurs étaient normales.Laboratoire : Bordet-Wassermann.Négatif ; Formule sanguine, le 24 juin 1961 : Hématocrite : 25 ; Hémoglobine 8,4 g ; C.G.M.H.: 3,6; Globules rouges : 2 900 000 ; diamètre 6,9 y anisocytose : +000 ; thrombocytes normaux ; Globules blancs : 8900 (polynucléaires : 85% ; stabs : 5% ; lymphocytes : 7% ; monocytes : 3%).Hémoglobine.Les 25 juin 1961 : 7,1 g 26 juin 1961 : 6,05 g 27 juin 1961 : 6,3 g 28 juin 1961 : 6,3 g 29 juin 1961 : 4,9 g Car Pal By En frog fit; ¢ ies Bil Py di ln Poy Mg $l ; lig fi gp Bi k Hn i ti Mt i My lin ty IQ } EN \u2014 AUD da pl ii Laval Médical Vol.33 \u2014- Nov.1962 Les 24 juin 1961 urée : 2,99 28 juin 1961 urée : 3,65 Réserve alcaline.Le 24 juin 1961 : 13,3 mÉq/l (34,5-23,8).Kaliémie.Les 25 juin 1961 : 6,3 mÉq/l.(4-6) ; 29 juin 1961 : 5,25 mEq/L Calcémie.Les 24 juin 1961 : 4,2 mEq/L.(4,5 5,7) ; 28 juin 1961 : 3,8 mEq/L.Les 24 juin 1961 : 42,5% ; 28 juin 1961 : 90%.Azotémie.Prothrombinémie.Épreuve de Coombs directe.Négative.Examen des urines.Couleur brune ; aspect trouble ; dépôt ; densité : 1013 ; réaction neutre ; albumine : 15,00 g ; glucose : nil ; leucocytes et globules rouges.Indirecte : 1,9 (0,6-8,0) ; Totale : 3,5 (3-10).Négatif.Bilirubinémie.Prélèvement pharyngé.L.E.cells.Antistreptolysines.Négatives à trois reprises.50 unités Todd.Examens radiologiques : Thorax : cœur et aorte : normaux.Poumons : aspect ouaté des deux plages pulmonaires, indiquant un œdème étendu ou la présence de multiples foyers hémorragiques (figure 1).Pyélographie rétrograde et cystoscopie : négatives.Abdomen simple : négatif.Électro-cardiogramme : normal, sauf le dernier tracé qui suggère une hyperkaliémie.Biopsie rénale : Le produit de ponction est constitué par un fragment de parenchyme rénal de nature corticale; la structure normale des glomérules est complètement disparue par suite d\u2019une prolifération épithéliale intense, qui fait disparaître presque complètement la structure vasculaire ; les glomérules présentent par endroits un début de transformation scléreuse.Cette prolifération épithéliale est accompagnée d\u2019un infiltrat polynucléaire assez CAS 33-680 681 Figure 1.\u2014 Prolifération épithéliale intraglomérulaire effaçant la structure normale.marqué qui intéresse également le tissu interstitiel juxtaglomérulaire.Les tubes proximaux sont légèrement dilatés et contiennent des cylindres albumineux denses, fortement acidophiles (figure 2).Le tissu intersticiel contient, en plus, des trainées d\u2019infiltration lymphocytaire.Evolution : La thérapeutique de soutien constituée par les liquides par voie intraveineuse, quelques transfusions et des résines échangeuses d\u2019ions ne s\u2019avérent pas un succès.L\u2019état général se détériore, la dyspnée devient de plus en plus importante et les petites expectorations sanglantes continuent.En dehors de ces expectorations, il n\u2019existe aucun foyer hémorragique particulier cliniquement décelable.La possibilité d\u2019une dialyse est envisagée mais dans la quatrième journée de son hospitalisation, la patiente devient de plus en plus dyspnéique et décède relativement rapidement, Une autopsie est pratiquée. 682 Jean-Louis BONENFANT - Jean BEAUDOIN 5145 2 005 A Figure 2.\u2014 Cylindre albumineux dans les lumières tubaires avec dégénésescence de l\u2019épithélium.Docteur Jean-Guy Gélinas : Il s\u2019agit donc d\u2019une patiente de 22 ans, décédée à la suite d\u2019un syndrome ayant évolué assez rapidement et constitué de phénomènes pulmonaires, gastro-intestinaux et rénaux, ainsi que d\u2019une anémie normocytaire et normochrome auxquels on avait attribué une asthénie qui remontait à six mois.Nous ferons porter la discussion sur l\u2019anurie, ce phénomène étant, en apparence du moins, le plus important, et nous essaierons par la suite d\u2019y rattacher ou d\u2019en faire découler les autres éléments de ce syndrome.L\u2019anurie peut être d\u2019origine obstructive, extra- rénale ou prérénale, et, enfin, elle peut dépendre de lésions rénales.Nous éliminons immédiatement la première possibilité, c\u2019est-à-dire l\u2019obstruction des voies urinaires, soit par lithiase urétérale bilatérale, malformation, tumeur, etc, soit par traumatisme, manipulation ou lithiase unilatérale avec anurie réflexe parce que ces phénomènes ne sont pas, pour Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 la plupart, compatibles avec la symptomatologie actuelle, et surtout parce qu\u2019ils ont été éliminés par l\u2019exploration radiologique.Quant à l\u2019anurie, qu\u2019on appelle prérénale ou extrarénale, elle peut être due au choc, à l\u2019insuffisance cardiaque, à la déshydratation consécutive à une diarrhée importante, à l\u2019obstruction intestinale ou à un défaut d'apport d\u2019eau.On peut aussi l\u2019attribuer aux hémorragies gastro-intestinales et sous-arachnoïdiennes.Enfin, les infections graves, les nécroses tissulaires et l\u2019hémolyse peuvent produire une anurie qu\u2019on ne peut rattacher au groupe des anuries extrarénales puis- qu\u2019elles sont capables de créer des lésions tissulaires rénales.Nous mettons tout de suite de côté ce deuxième groupe, étant donné les lésions glomérulaires décrites dans le rapport de la biopsie.D'ailleurs, il nous semble que l\u2019hémolyse et la déshydratation consécutive à la diarrhée auraient pu être les deux seules possibilités à envisager.Or, la symptomatologie n\u2019est pas en faveur d\u2019une hémolyse, et il est peu probable que la diarrhée à elle seule ait pu produire une insuffisance rénale aussi importante que celle-ci.Il nous reste le groupe des anuries dites rénales, que nous diviserons en anuries dues aux affections glomérulaires, tubulaires, interstitielles, vasculaires, aux malformations rénales et enfin, aux tumeurs rénales.Ces deux dernières catégories peuvent facilement être mises de côté dans la discussion actuelle, si l\u2019on s'attache au rapport de la pyélographie rétrograde.Nous écartons également toutes les affections qui intéressent les tubules en respectant les glomérules, les néphroses chimique et toxique, le lower nephron nephrosis, le myélome multiple, etc.Aussi, les néphrites interstitielles, les pyélo- néphrites, la papillite nécrosante et la tuberculose ne semblent pas devoir retenir notre attention.Parmi les maladies vasculaires, l\u2019absence d\u2019hypertension nous permet d\u2019éliminer la néphrosclé- rose ; et la prolifération épithéliale glomérulaire ne se rencontre ordinairement pas dans l\u2019artériosclérose rénale, l\u2019infarctus rénal, la nécrose corti- Jordi w4$ (lle! Jie Ilr Gem | deu la 00 sr gpl fi \u20ac att ni li trl fv EX dt des | lon gr que tél thr ty Ty à \u2018rte dy Peut uty tay lid; Mo lei: lin a Laval Médical Vol, 33 \u2014- Nov.1962 cale bilatérale, et la glomérulo-sclérose intercapil- laire.Il reste les affections glomérulaires et un groupe de maladies systémiques que nous nous proposons d\u2019étudier à part.L'absence de substance amyloïde au glomérule nous permet d'éliminer l\u2019amyloïdose rénale.Il ne saurait être question d\u2019éclampsie.Quant à la syphilis, elle se caractérise par un infiltrat intersti- tiel et ce n\u2019est que tardivement qu\u2019on note une atteinte glomérulaire qui est de l\u2019ordre de l\u2019hyali- nisation.La glomérulonéphrite membraneuse ou néphrose lipoïdique est plus fréquente chez les enfants ; habituellement, elle n\u2019amène pas une élévation importante de l\u2019azotémie et elle n\u2019évolue pas vers une insuffisance rénale aussi dramatique etrapide.On note une dégénérescence graisseuse des tubules proximaux et, habituellement, les lésions glomérulaires ne sont pas mises en évidence par les colorations de routine.De plus, ce n\u2019est que rarement qu\u2019on observe une prolifération cellulaire au niveau du glomérule.Dans la glomérulo-néphrite hémorragique, on observe la présence de globules rouges en dehors des vaisseaux des glomérules et des tubules, et il n\u2019y a pas de prolifération cellulaire.La glomérulo-néphrite focale, aussi appelée par certains « embolique », souvent consécutive à une endocardite bactérienne subaiguë, mais qu\u2019on peut rencontrer aussi dans la tuberculose et le rhumatisme articulaire aigu se limite la plupart du temps à un petit nombre de glomérules, et les troubles de la fonction rénale sont rarement importants.Discutons maintenant la possibilité d\u2019une glo- mérulo-néphrite aiguë.Dans cette affection, il y a souvent une histoire de syndrome grippal, précédant de dix a vingt jours le début des symptômes.Rarement, l\u2019anurie s\u2019installe aussi rapidement, et le patient accuse alors de l\u2019anorexie, des nausées, des vomissements et de la diarrhée, accompagnant une hyperazotémie progressive.Au point de vue histopathologique, on remarque une prolifération endothéliale au niveau des glomérules avec un envahissement de polynucléaires.CAS 33-680 683 Cependant, la glomérulo-néphrite aiguë se rencontre surtout chez les enfants.On observe assez souvent des œdèmes ; l\u2019hyperazotémie dépasse rarement un gramme, les antistreptolysines sont fréquemment élevées.De plus, l\u2019anémie est rarement aussi importante dès le début.Au point de vue histologique, la sclérose glomé- rulaire est un phénomène rencontré plus tard dans l\u2019évolution de cette affection.Pour toutes ces raisons, il ne nous semble pas que l'hypothèse d\u2019une glomérulo-néphrite aiguë mérite d'être retenue.Dans la glomérulo-néphrite subaiguë ou chronique, il est rare que l\u2019on observe une évolution aussi rapide, à moins qu\u2019il s'agisse d\u2019une phase aiguë, greffée sur une glomérulo-néphrite subaiguë ou chronique.Nous discuterons cette dernière hypothèse.Lors d\u2019une poussée aiguë au cours d\u2019une néphrite chronique, il n\u2019est pas rare de rencontrer une azotémie élevée et une anémie importante, et on doit s\u2019attendre à une réaction fibreuse au niveau des glomérules.Nous discuterons maintenant la possibilité d\u2019une maladie du collagène.Cependant, la période qui s\u2019écoule entre le syndrome grippal et la poussée aiguë est ordinairement plus courte.Il est encore plus surprenant dans une glomérulo-néphrite subaiguë ou chronique de ne pas avoir d\u2019hypertension artérielle ni d\u2019œdème.Enfin, les tubules rénaux sont atteints la plupart du temps, et on y retrouve une dégénérescence graisseuse.Il nous faut cependant admettre qu\u2019il ne nous paraît pas impossible à ce moment de la discussion, que la patiente ait été atteinte d\u2019une glomérulo-néphrite subaiguë atypique, et qu\u2019elle ait fait une poussée aiguë, responsable de l\u2019anurie.Nous éliminions tout de suite la sclérodermie, vu l\u2019absence de lésions cutanées.De même, il ne peut être question de maladie sérique, la malade n\u2019ayant pas reçu de sérum d\u2019origine animale, d\u2019après l\u2019observation.Quant a la péri-artérite noueuse, elle s\u2019accompagne habituellement d\u2019une leucocytose, et les lésions qu\u2019on peut retrouver aux reins sont de 684 Jean-Louis BONENFANT - Jean BEAUDOIN l\u2019ordre de la nécrose et de la dégénérescence fibri- noide, avec infiltrat leucocytaire et thrombivascu- laires ; mais il n\u2019est pas question de prolifération épithéliale au glomérule.Il existe cependant une affection appelée granu- lomatose nécrosante ou granulomatose de Wege- ner, que certains interprètent comme une variante de la péri-artérite noueuse, et que d\u2019autres classi- flent à part, en dehors des collagénoses.Cette affection se caractérise par la présence de granulomes nécrosants et de vasculites au niveau des poumons ou des voies aériennes supérieures, ainsi que par des lésions rénales de l\u2019ordre de la glomé- rulite focale.Mais au contraire, des glomérulites rencontrées au cours de la tuberculose, de l\u2019endocardite bactérienne et du RAA, cette affection peut amener une insuffisance rénale possiblement mortelle.Cette possibilité nous paraît ici vraisemblable.Il reste le lupus érythémateux disséminé ; l\u2019âge et le sexe de la patiente de même que la présence d\u2019une anémie importante peuvent s\u2019inscrire en faveur de cette affection ; d\u2019autre part, l\u2019absence d\u2019arthralgie, de leucopénie et de cellules du lupus érythémateux vont à l\u2019encontre de cette hypothèse.De plus, les lésions rénales classiques décrites sont soit l\u2019image en fil de fer (wire loop), soit une nécrose glomérulaire, soit des lésions vasculaires, mais rarement cependant une prolifération cellulaire du type décrit dans la biopsie rénale.Nous sommes donc en présence de trois possibilités ; 1° Une poussée aiguë de néphrite chronique ; 2° La granulomatose de Wegener ; 3° Le lupus érythémateux disséminé.En relisant l\u2019observation, nous avons été frappé par le fait que la patiente n\u2019était, à l\u2019arrivée, que modérément dyspnéique et que l\u2019on entendait seulement de petits râles bilatéraux, alors qu\u2019elle avait les poumons littéralement remplis d\u2019opacités.Il semble bien que si ces opacités avaient été attribuables à un œdème du poumon, la symptomatologie pulmonaire aurait été beaucoup plus importante.Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 De plus, ce n\u2019est pas la règle d\u2019avoir de véritables expectorations sanglantes au cours d\u2019un œdème aigu du poumon non compliqué, et il ne nous semble pas qu\u2019une baisse aussi dramatique de l\u2019hémoglobine puisse s'expliquer exclusivement par l\u2019insuffisance rénale.Comme il n\u2019y a pas d\u2019autres phénomènes hémorragiques, et qu\u2019il n\u2019est pas question d\u2019hémolyse, nous croyons à la possibilité de véritables petites hémoptysies rattacha- bles à des lésions pulmonaires.Ce raisonnement amène à douter de la possibilité de la glomérulo- néphrite ou du lupus erythémateux disséminé, car ces deux affections ne produisent pas de telles lésions pulmonaires.La granulomatose de Wegener, apparemment, se rencontre le plus souvent dans sa forme complète, c\u2019est-à-dire que les ulcérations des voies aériennes supérieures sont présentes la plupart du temps.On a cependant rapporté quelques cas de granulo- matose incomplète ou, comme on l\u2019a appelé, granulomatose décapitée, c\u2019est-à-dire sans lésions respiratoires supérieures.Dans ces cas, on observe uniquement un syndrome poumon-rein, et il est possible qu\u2019une infection respiratoire ou autre donne un coup de fouet à cette maladie, avec comme résultante, une insuffisance rénale et son cortège symptomatique.La granulomatose de Wegener à forme incomplète ou décapitée nous semble donc constituer l\u2019affection qui cadre le mieux avec le syndrome actuel et nous n\u2019hésitons pas à en faire notre diagnostic, en dépit de son extrême rareté.Diagnostic clinique : \u2014 Hémochromatose pulmonaire primitive.\u2014 Atteinte rénale glomérulaire consécutive.Diagnostic du docteur J.-G.Gélinas : Granulomatose nécrosante \u2014 type Wegener (forme incomplète).DISCUSSION ANATOMIQUE Une autopsie a été pratiquée.À l\u2019ouverture de la cage thoracique, on constate que les poumons sont très tuméfiés (gauche, 725 grammes ; = fib i id Laval Médical Vol.33 - Nov.1962 droit, 975 grammes).La coloration est rouge bleuté.A la palpation, la consistance est assez ferme et la surface de coupe est homogéne et rouge noirâtre.Les autres viscères ne présentent aucune parti- larité macroscopique (cœur : 285 grammes ; foie, 1525 grammes ; reins, 175 grammes chacun ; rate, 180 grammes).La cavité péritonéale contient 500 cm\u201c de liquide jaune citrin.À l\u2019examen histologique, les lésions se situent aux reins et aux poumons.Les lésions rénales sont surtout d\u2019ordre glomé- rulaire ; la majorité des glomérules présentent en effet une hyperplasie épithéliale souvent du type dit «en croissant » ; plusieurs glomérules sont complètement sclérosés.Les lumières tubaires contiennent des cylindres albumineux et l\u2019épithélium des tubes distaux présente souvent des phénomènes de dégénérescence.Le tissu interstitiel est infiltré de quelques lymphocytes.L\u2019aspect histologique est celui d\u2019une glomérulo- néphrite subaiguë, de forme proliférative.Aux poumons, la lésion est de nature essentiellement hémorragique ; la majorité des alvéoles sont bourrés de globules rouges et de très nombreux macrophages remplis d\u2019hémosidérine.Plusieurs lumières bronchiolaires contiennent également du sang (figure 3).En résumé, il s\u2019agit d\u2019une association d\u2019hémorragie pulmonaire et de glomérulo-néphrite sub- aiguë proliférative telle que rencontrée dans le syndrome de Goodpasture.COMMENT AIRES En 1919, Goodpasture (1) décrivit un syndrome clinique où la glomérulo-néphrite se compliquait (5) CAS 33-680 685 Figure 3.\u2014 Hémorragie pulmonaire intra-alvéolaire.d\u2019hémorragie pulmonaire sévère.Plus récemment, soit en 1957, Stenton et Tange (2) rapportèrent neuf observations de ce syndrome.Les manifestations pulmonaires initiales sont habituellement de petites hémoptisies inexpliquées et récidivantes.Les signes d\u2019insuffisance rénale peuvent être plus ou moins marqués et il est parfois nécessaire de procéder à une biopsie rénale.BIBLIOGRAPHIE 1.GOODPASTURE, E.W., The significance of certain pulmonary lesions in relation to the etiology of influenza, Am.J.M.Sc., 158 : 863, 1919.2.STANTON, M.C., et TANGE, J.D., Goodpasture\u2019s syndrome (pulmonary associated with glomerulonephritis), Australasian Ann.Med, 7 : 132, 1958.Ky By: Bt A i IB Ri LA MUCOVISCIDOSE * I, HISTORIQUE ET TERMINOLOGIE La mucoviscidose est une affection connue de fort longue date, puisque Réboul, dès 1904, évoque un «infantilisme pancréatique » et que Garrod et Hurtley parlent de « stéatorrhée congénitale familiale » dès 1912.Vers 1925, Clark et Hadfield, Wilson et Dubois isolent de la maladie cœliaque un groupe de stéatorrhées caractérisées par leur début précoce, la fréquence des complications respiratoires et la gravité du pronostic.Le syndrome n\u2019est cependant individualisé avec précision que plus tard, entre 1930 et 1938, grâce aux travaux de Fanconi, Farber, Bodian et, surtout, de Dorothy Andersen, aux États-Unis, qui assure à la maladie son entité nosologique et la nomme « fibrose kystique du pancréas ».Dès lors, de très nombreuses observations sont publiées dans le monde entier, attestant la diffusion de la maladie.Mais on constate bientôt que l\u2019expression « fibrose kystique du pancréas » n\u2019évoque qu\u2019une conception limitative de la maladie ; il devient peu à peu évident que l\u2019ensemble des glandes à mucus de l\u2019économie peut être frappé, suscitant les termes devenus classiques de mucose, et surtout de mucoviscidose (Farber, 1945).Eux-mêmes, cependant, après le recul des dernières quinze années de recherche, paraissent inadéquats, depuis que l\u2019on sait que des systèmes excréteurs extramuqueux sont également susceptibles d\u2019être touchés, tels les glandes sudoripares, salivaires et, surtout, le pancréas.La pathologie pancréatique n\u2019est donc plus au- jourd\u2019hui qu\u2019un des aspects d\u2019une entité aux multiples faces, capable de frapper la plupart des sécrétions exocrines.* Ce travail a mérité à son auteur le prix Horner 1962.REVUE PÉDIATRIQUE Jean PELLETIER Les termes récents, mais encore peu usités de dysexocrinose ou d\u2019eccrinose ont le mérite d\u2019exprimer cette conception élargie de la maladie.II.FRÉQUENCE La fréquence de la mucoviscidose est loin d\u2019être négligeable, mais reste difficile à estimer avec précision.Les statistiques anglo-saxonnes, de loin les plus larges, fournissent des chiffres assez divers : l\u2019incidence de la maladie parmi les nouveau-nés est de '/sooe selon Andersen, et de '/, soo° selon Di Sant\u2019Agnese.Sa responsabilité dans la mortalité infantile est de trois à quatre pour cent.: Les spécialistes du probléme insistent sur le nombre de plus en plus considérable de cas reconnus chaque année, ce qui, selon Shwachman, de Boston, résulterait non seulement d\u2019une meilleure connaissance médicale, mais aussi d\u2019une fréquence réellement accrue de la maladie.Il est surprenant qu\u2019une maladie aussi grave que la muscoviscidose se maintienne à une fréquence élevée ; en effet, il se produit, à chaque génération, une élimination importante de gènes, puisque les enfants atteints meurent, en règle très générale, avant l\u2019âge de la reproduction.Faudrait-il admettre l'existence actuelle d\u2019un nombre élevé de mutations génétiques vers la pathologie ?On ne fait que commencer à mieux apprécier l'importance de la fibrose kystique du pancréas.Peut-être faut-il incriminer notre relative ignorance vis-à-vis d\u2019un diagnostic parfois difficile.Car l\u2019affection est polymorphe, multipliant des aspects cliniques souvent évocateurs certes, mais plus fréquemment bâtards, trompeurs, et d\u2019une apparente banalité.Lars Yol3 que, qe Dé, th mi Yet ig LET: Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 II, FACTEURS ÉTIOLOGIQUES Après enquêtes étiologiques, on a constaté que : a) Le milieu social et économique, ainsi que les habitudes alimentaires n\u2019entraînent aucune prédisposition ; b) De même, l\u2019âge de la mère, les conditions de la grossesse, le nombre d\u2019enfants nés de grossesses précédentes, n\u2019exercent aucune influence ; c) Chaque sexe est également frappé par la maladie ; d) Il ne s\u2019agit pas d\u2019une fœtopathie secondaire à un processus d\u2019iso-immunisation, comme l\u2019avait suggéré Glandzman, ou liée à une infection maternelle ; e) Par contre, l\u2019origine génétique de la muco- viscidose est abondamment prouvée : le fait que ces petits malades naissent de parents indemnes, que, dans certaines familles plusieurs sont touchés, que les jumeaux monozygotes sont tous deux frappés, mais avec une intensité variable, qu\u2019une répartition égale existe dans les deux sexes, tout cela évoque une transmission héréditaire selon le mode récessif mendélien.IV.ASPECTS ANATOMO-CLINIQUES CLASSIQUES Le tableau clinique réalisé par la mucoviscidose, varie avec l\u2019âge de l\u2019enfant.Chez le nouveau-né, c\u2019est le tableau de l\u2019iléus méconial.Plus tard, des troubles digestifs et respiratoires s\u2019y associent.A.L\u2019iléus méconial du nouveau-né La mucoviscidose est une cause fréquente des iléus du nouveau-né.En revanche, la fréquence de l\u2019iléus au cours de cette même maladie est faible (trois pour cent à l\u2019Hôpital des Enfants malades), et il est rare que dans une même famille, la maladie se manifeste à plusieurs reprises sous cette forme.L'enfant est normal à la naissance, mais les manifestations cliniques sont très précoces.Le tableau ressemble à celui-ci : le premier jour, il n\u2019évacue pas son méconium ; le deuxième jour, il LA MUCOVISCIDOSE 687 refuse le biberon.L\u2019abdomen se distend.Le troisième jour, parfois plus tôt, apparaissent des vomissements d\u2019allure méconiale et des signes de déshydratation.Le ballonnement abdominal progresse.Le toucher rectal nous permet d\u2019éliminer une imperforation anale.Souvent, on note des vomissements bilieux, abondants et répétés.Parfois, on note une zone mate à la percussion et pâteuse à la palpation, dans la partie inférieure droite de l\u2019abdomen.L\u2019examen radiologique simple de l\u2019abdomen montre une distension aérique des anses grêles de la partie supérieure de l\u2019abdomen, alors qu\u2019à la partie inférieure, on note la présence d\u2019une opacité non homogène, d'aspect moucheté, due à un mélange de bulles d\u2019air emprisonnées dans le méconium.Cette image est absolument caractéristique mais elle est inconstante (un tiers des cas).Si l\u2019état de l\u2019enfant le permet, un lavement opaque objective un microcôlon qui est perméable jusqu\u2019au moment où la substance opaque entre en contact avec le méconium.L'évolution spontanée de l\u2019iléus méconial vrai est rapidement fatal, du fait de l\u2019occlusion.Cela justifie l\u2019intervention systématique qui, de plus, a souvent un intérêt pour le diagnostic.L\u2019enfant est donc immédiatement dirigé vers un centre chirurgical néo-natal.On y découvre un cæcum normal, un côlon collabé, et des anses iléales distendues, les unes par des gaz, les autres par un méconium très épais, qu\u2019il est presque impossible d\u2019évacuer par l\u2019expression manuelle.Le péristaltisme est inexistant.L'évolution était régulièrement fatale jusqu\u2019à ces dernières années.Désormais l\u2019iléostomie simple ou double, suivie de l\u2019injection de soluté physiologique additionné d'extraits pancréatiques à haute dose, peut déterminer la liquéfaction et l\u2019expulsion de la masse méconiale.Malgré tous ces soins, le pronostic demeure sombre, car dans la plupart des cas la guérison n\u2019est malheureusement que temporaire.La majorité des malades meurent dans les jours suivant l'intervention, par occlusion intestinale tenace, choc opératoire ou complications pulmonaires suppuratives.Et même si le cap de la période post- 688 Jean PELLETIER opératoire est passé, et le transit intestinal rétabli, on voit se développer rapidement tous les signes digestifs et respiratoires de la maladie et les enfants meurent de complications pulmonaires dans un délai inférieur à un an.Certaines variantes anatomo-cliniques peuvent être décrites : 1° Les formes mineures : traduites par un simple retard de l\u2019évacuation méconiale ou par une subocclusion cédant spontanément après quelques jours d\u2019évolution ; 2° Les formes aggravées d\u2019une péritonite méco- niale survenant avant ou après la naissance ; 3° Les formes associées à une malformation congénitale : habituellement du tube digestif.Il s\u2019agit souvent d\u2019une atrésie intestinale isolée.B.Chez le nourrisson et l\u2019enfant La maladie associe de façon caractéristique trois syndromes : syndrome de dénutrition, syndrome digestif et syndrome respiratoire.1.LE SYNDROME DE DÉNUTRITION : Souvent le premier en date, il débute habituellement avant trois mois.Le déficit staturo-pondé- ral devient de plus en plus net, avec fonte du pannicule adipeux et du tissu musculaire.On sait maintenant, par le contrôle du poids de l\u2019enfant à la naissance, que l'enfant peut être affecté même au cours de sa vie intra-utérine.Cette dénutrition étonne d\u2019autant plus que, très souvent, l'appétit est normal et même augmenté, du moins au début.Le mauvais état général s\u2019accentue peu a peu.L\u2019hypotrophie, qui est surtout pondérale, s\u2019explique par l\u2019existence de troubles digestifs chroniques.2.LE SYNDROME DIGESTIF : Il est essentiellement représenté par le caractère anormal des selles.Elles sont plus fréquentes (quatre à cinq par jour), et surtout très volumineuses.Elles sont collantes, d\u2019un aspect brillant et d\u2019une odeur fétide, rappelant celle « d\u2019un fond de poulailler ».Laval Médical Vol.33 \u2014- Nov.1962 L\u2019abdomen est volumineux et distendu, contrastant avec la maigreur du thorax et des membres.La rate est normale.Le foie est souvent augmenté de volume, parfois suffisamment pour réaliser une hépatomégalie pseudo-tumorale.Des alternances de diarrhée et de constipation sont habituelles.3.LE SYNDROME RESPIRATOIRE : Responsable de 90 pour cent des mortalités, il apparaît en même temps ou après les troubles digestifs, mais son importance devient prépondérante, dominant la scène clinique et conditionnant le pronostic.Les aspects sont très variables d\u2019un malade à l\u2019autre, et chez le même sujet, d\u2019une poussée évolutive à la suivante.Un signe fonctionnel accapare l\u2019attention : la toux.Tantôt banale, le plus souvent quinteuse, elle peut ramener une rare expectoration visqueuse, très adhérente, riche d\u2019une flore microbienne et mycosique variée, où prédomine presque toujours le staphylocoque doré pathogène.Elle cède à un traitement antibiotique de quelques jours, mais récidive peu de temps aprés.La dyspnée survient ensuite, d\u2019abord légère, aux efforts au moment des repas, puis continue à mesure que progresse l\u2019encombrement bronchique.Elle devient alors bruyante, sifflante, expiratoire.Dans ce tableau de bronchites à répétition, survient brusquement un premier épisode aigu d\u2019infection pulmonaire, qui revét parfois d'emblée l\u2019aspect d\u2019une broncho-pneumonie sévère et souvent mortelle.Si l\u2019enfant survit, l\u2019évolution prend une allure cyclique, marquée par une succession de poussées d\u2019obstruction bronchique et d\u2019infections broncho-pulmonaires de plus en plus graves.Entre les poussées, la symptomatologie groupe une courbe thermique irrégulière, avec chute de poids, dyspnée permanente, toux quinteuse incessante et une expectoration visqueuse blanchâtre ou purulente, qui crée de réelles difficultés d'alimentation.À cette pathologie déjà chargée, la maladie associe souvent une atteinte des voies aériennes rs hits i les Hc on lc 2 fare Jeph \u20ac M di Au gpl Gli aft Laval Médical Vol.33 \u2014- Nov.1962 supérieures, et des cavités annexes (sinus, oreilles), donnant à ces petits un timbre de voix d\u2019une raucité surprenante.L\u2019examen clinique du malade révèle en plus un thorax dilaté, globuleux, avec voussure du sternum, témoin d\u2019un emphysème des languettes pulmonaires antérieures ; une cyanose tardive, mais un hippocratisme digital nettement accusé dès les premiers mois de la maladie.Aussi des zones de matité et de tympanisme, des râles bruyants et humides disséminés aux deux plages pulmonaires.L\u2019exploration radiologique montre des images pathologiques de grande diversité, Un aspect prédomine cependant par sa très haute fréquence : c\u2019est l\u2019hyperclarté emphysémateuse des bases et de la région sternale.On rencontre également : a) soit des opacités polaires ou segmentaires ; b) soit des opacités pommelées de type broncho- pneumonique ; c) soit des opacités évoquant la pneumonie franche ou la congestion pulmonaire ; d) soit une image micronodulaire disséminée avec accentuation hilifuge de la trame bronchique et parfois hypertrophie des ganglions médiasti- naux.Le syndrome respiratoire, par sa séméiologie extrêmement variée défie donc toute schématisation stricte.Son évolution est conditionnée par l\u2019atteinte broncho-pulmonaire.À chaque nouvel épisode d\u2019infection respiratoire, peut survenir un accident brutal qui provoque la mort : broncho- pneumonie disséminée, atélectasie massive, emphysème médiastinal, pneumothorax suffocant, perturbation de l\u2019hémodynamique pulmonaire, engendrant un tableau de cœur pulmonaire chronique et une acidose progressive par déséquilibre respiratoire.Parfois le sujet résiste mieux à l\u2019infection bron- cho-pulmonaire.L'évolution se fait alors vers une insuffisance respiratoire chronique, avec destruction de l\u2019armature bronchique, dilatation des bronches, insuffisance cardiaque chronique.La mort survient alors, au plus tard, vers la dixième LA MUCOVISCIDOSE 689 année.Dans 70 pour cent des cas, la durée totale de l\u2019évolution ne dépasse pas un an.V, ASPECTS ANATOMO-CLINIQUES D\u2019INDIVIDUALISATION RÉCENTE 1.FORMES AVEC COMPLICATIONS MÉTABOLIQUES : a) Déshydratation : La grande fréquence et la gravité des épisodes de déshydratation aiguë a été notée par Dorothée Andersen en 1951.Elle constata la sensibilité particulière de ces enfants à la chaleur.Le début est brutal, et se manifeste par des vomissements, bientôt suivis d\u2019un coma fébrile avec déshydratation et collapsus vasculaire.La découverte de l\u2019hyperconcentration électrolytique de la sueur devait fournir une explication pathogénique de ces troubles.b) Glycosurie : Cette possibilité a été notée par Glandzman.Dans certains cas, un authentique diabète sucré est venu compliquer le cours de la mucoviscidose, signant ainsi l\u2019envahissement du pancréas endocrine par la sclérose proliférative.Mais la survenue d\u2019un diabète demeure tout à fait exceptionnelle.D'ailleurs, l\u2019intégrité fonctionnelle du pancréas endocrine a été prouvée expérimentalement, à maintes reprises, par la ligature des canaux pancréatiques.On a réalisé ainsi une mucoviscidose expérimentale.La manœuvre s\u2019est avérée impuissante à provoquer le diabète, vu sans doute la grande capacité de réserve sécrétoire du tissu langhérentiel.c) Avitaminose D : Complication classique résultant du défaut de la lipase digestive.d) Avitaminose A : Les taux sériques de vitamine A et de caroténe sont habituellement abaissés, par défaut d\u2019absorb- tion.On sait que les accidents carentiels sont surtout d\u2019ordre oculaire : héméralopie, xérophtalmie. 690 e) Avitaminose E : Le tableau clinique, au cours des carences complètes et prolongées, associe une azoospermie à une fatigabilité musculaire accrue.Mais au cours de la mucoviscidose, l\u2019avitaminose E reste infraclinique.Le trouble gonadique ne peut être mis en évidence vu le jeune âge du patient, et l\u2019atteinte musculaire se traduit tout au plus par une asthénie anormale.2.FORMES AVEC COMPLICATIONS HÉPATIQUES : L'hépatomégalie est un des signes les plus classiques de la mucoviscidose.Il peut s'agir d\u2019une congestion passive asystoli- que.Cette éventualité est rare.La stéatose de la glande hépatique est extrêmement fréquente.Probablement liée à des désordres nutritionnels, elle reste sans retentissement sur les fonctions de l\u2019organe.La cirrhose est également très fréquente.En 1958, Di Sant\u2019Agnese estimait que la fibrose du pancréas était responsable d\u2019environ un tiers de l\u2019ensemble des cirrhoses infantiles.La pathogénie de cette cirrhose reste discutée, mais la majorité des auteurs la classent dans le cadre des cirrhoses biliaires.Comme au niveau du pancréas, la fibrose apparaitrait secondairement à l\u2019obstruction des canalicules excréteurs par une substance muqueuse anormale en quantité comme en qualité.3.FORMES AVEC COMPLICATIONS CARDIAQUES: L'insuffisance ventriculaire droite, compliquant à plus ou moins brève échéance les lésions de broncho-pneumopathie chronique diffuse, est une manifestation terminale classique de la mucovisci- dose.Beaucoup moins connue est la possibilité d\u2019une sclérose myocardique frappant les deux ventricules, sur laquelle ont insisté Nézélov et Lancret, en 1959.Sur un total de 44 observations étudiées aux Enfants malades, ils ont trouvé trois fois une fibrose myocardique très étendue et une fois des îlots de nécrose dans le myocarde.La cause est mal élucidée, mais on pense à une avitaminose B.Jean PELLETIER Laval Médical Vol.33 - Nov.1962 4.FORMES INCOMPLETES DE LA MALADIE : à) Forme athrepsique pure : Flle fut individualisée en France par Bernheim et ses collaborateurs en 1958.L'observation publiée concernait un nourrisson présentant un syndrome de dénutrition progressive rapidement fatale sans que les fonctions digestives ni l\u2019état pulmonaire n\u2019aient cliniquement évoqué l\u2019hypothèse d\u2019une mucoviscidose.Ce syndrome apparaîtrait dès la croissance 2% uiero.b) Forme digestive pure : Elle simule la maladie cœliaque et s\u2019explique probablement par le début retardé du syndrome respiratoire.c) Forme avec fonction pancréatique normale : a La plus intéressante à étudier.C\u2019est Gibbs qui, le premier, attira l\u2019attention sur elle.Depuis, d'importants travaux, surtout ceux de Shwachman et de Di Sant\u2019Agnese, y ont été consacrés.Leurs conclusions peuvent se résumer ainsi : dans ses formes typiques, la mucoviscidose associe trois atteintes fondamentales : pancréatique, pulmonaire et sudorale.Aucune d\u2019entre elles n\u2019est cependant obligatoire, mais l\u2019hyperélectrolytémie sudorale est de loin la plus fidèle, et l\u2019insuffisance digestive la moins constante.En effet, Di Sant\u2019Agnese estime que 99 pour cent des enfants qui souffrent du syndrome respiratoire et digestif, ont en même temps le trouble sudoral.L\u2019inverse n\u2019est pas vrai, puisqu\u2019une hyperélectrolytémie, associée à un trouble respiratoire évocateur, peut coexister avec une fonction pancréatique normale.Shwachman, en 1955, chiffrait cette éventualité à dix pour cent des cas de mucovisci- dose.Le syndrome sudoral est donc, et demeure, le seul stigmate de la maladie.La valeur de cette hyperélectrolytémie sudorale, dès lors qu\u2019elle dépasse une certaine norme (80 mEdq.par litre), apparaît pratiquement absolue et n\u2019a jamais été découverte hors du cadre de l\u2019affection.5.FORMES ÉVOLUTIVES : Fort heureusement, la notion classique d\u2019un début précoce et d\u2019une mortalité inéluctable dans Long il da Midi Nop erly ime tant un denen ni fia he oa ple on: bal: Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 les premières années de la vie, est tempérée par les statistiques les plus récentes ; les aspects d\u2019évolution moins sévère se multiplient, telles les formes incomplètes à fonction pancréatique conservée ou simplement dissociée.a) Forme a début clinique retardé : Les premiers signes de la maladie n\u2019apparaissent que dans la deuxième enfance ou même à l\u2019adolescence.b) Forme à évolution brolongée : Shwachman, en 1958, pouvait présenter une statistique de 105 malades, ayant tous survécu plus de cinq ans.Parmi eux, certains avaient dépassé l\u2019âge de 20 ans.Il eut même quelques cas où le tableau clinique finit par se stabiliser, voire même s\u2019améliorer spontanément et définitivement.VI.ASPECTS ANATOMO-PATHOLOGIQUES 1.Le pancréas : C\u2019est l\u2019organe le plus atteint, L\u2019examen macroscopique ne révèle que de discrètes modifications : bords émoussés, lobulations plus fines, consistance légèrement augmentée.Mais au microscope, les lésions sont patentes, et se groupent sous trois chefs : a) Dilatation pseudo-kystique des canalicules pancréatiques et des acini, le tout évoluant vers l\u2019atrophie ; b) Substitution progressive de la fibrose au tissu glandulaire ; c) Intégrité des îlots de Langhérans.En montrant que les lésions pancréatiques paraissent secondaires à l\u2019obstruction mécanique des acini et des canaux excréteurs par un mucus anormal, l\u2019histologie a permis d\u2019élaborer la théorie de la mucose.2.Le poumon : L'étude anatomique y découvre deux ordres de manifestations : a) Les unes, sans spécificité : emphysème, até- lectasie, obstructions et dilatations bronchiques, RER LA MUCOVISCIDOSE 691 sclérose proliférative et mutilante, infections bronchiques et parenchymenteuses de type divers; b) Les autres, à aspect histologique très évocateur : distension et obstruction des glandes et canalicules bronchiques par une sécrétion anormale ayant les mêmes caractères tinctoriaux que celle retrouvée au niveau du pancréas.3.Le tube digestif : On trouve, irrégulièrement réparties sur tout le tube digestif, des lésions de mucose ; hypersécrétions des glandes muqueuses, concrétions éosinophiles.Des lésions sont souvent notées sur l\u2019œsophage, l'intestin, la vésicule biliaire.Les glandes salivaires sont aussi le siège d\u2019une mucose avec dilatation des canaux, sans fibrose associée.4.Le foie: Il est aussi le siège d\u2019une évolution scléreuse.Les différents stades de l\u2019évolution iraient de l\u2019obstruction des canalicules biliaires jusqu\u2019à la cirrhose nodulaire.5.La rate: Le plus souvent, elle est normale.Lorsqu\u2019il existe une cirrhose avec hypertension portale, elle est le siège d\u2019une congestion mais sans fibrose.6.La peau: La peau est strictement normale.Il n\u2019existe aucune altération anatomique des glandes sudoripares.7.Autres lésions : Des lésions de mucose sont souvent rencontrées sur la luette, l\u2019urèthre, le col de l\u2019utérus, attestant ainsi la diffusion du processus.VII.PHYSIOPATHOLOGIE ET PATHOGÉNIE Une théorie pathogénique de la maladie doit rendre compte à la fois de la mucoviscidose et des anomalies sudorales.À l'heure actuelle, si l\u2019on conçoit les raisons et les conséquences de la mucose, la cause des anomalies sudorales reste mystérieuse et la coexistence de ces deux ordres de troubles reste incomprise. 692 Jean PELLETIER 1.L\u2019ATTEINTE PANCRÉATIQUE : On a déjà dit que le pancréas fut longtemps considéré comme le substratum physiopathologi- que exclusif de la maladie.En fait, il ne peut rendre compte de toutes les manifestations cliniques.Cette atteinte du pancréas expliquerait bien, quoique partiellement, l\u2019iléus méconial du nouveau-né.L'\u2019iléus proviendrait, en effet, d\u2019une viciation des fonctions exocrines des glandes muqueuses de l\u2019estomac et de l'intestin d\u2019une part, des acini pancréatiques d\u2019autre part.Il est en effet prouvé que l\u2019activité sécrétoire gastro- intestinale joue un rôle prépondérant dans la formation du méconium ; que ce méconium, au cours de la mucoviscidose, présente une composition anormale, surtout au niveau des muco-protéi- nes, dont les propriétés physico-chimiques sont différentes de celles du méconium normal.L\u2019iléus résulterait donc du caractère pathologique des sécrétions muqueuses du tube digestif et de l\u2019achylie pancréatique.Les troubles digestifs et nutritionnels du nourrisson et de l'enfant seraient liés au même mécanisme : l\u2019absence d\u2019enzyme pancréatique entraîne le défaut de digestion des lipides et des protéines.D'ailleurs, l\u2019ingestion orale de graisse ne produit aucune élévation sensible de la lipémie.2.L\u2019ATTEINTE PULMONAIRE : Flle a vu s\u2019affronter deux conceptions : pour D.Andersen, les troubles respiratoires étaient directement liés à l\u2019avitaminose À.Cette théorie, maintenant, est abandonnée et fait place à la notion d\u2019une atteinte bronchique, liée à l\u2019obstruction des glandes muqueuses bronchiques par un mucus anormalement épais.Il en résulte un emphysème obstructif, point d\u2019appel de surinfections aux manifestations diverses.3.L\u2019ATTEINTE GLANDES MUQUEUSES : DE TOUTES LES On sait que toutes les glandes muqueuses de l'organisme peuvent être intéressées dans ce processus de mucoviscidose.Mais le mécanisme Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 de cette anomalie demeure parfaitement inconnu.Certains évoquent l\u2019absence d\u2019une mucinase, nécessaire à la fluidification des sécrétions muqueuses.4.L\u2019ATTEINTE DES GLANDES EXOCRINES : Cependant l\u2019anomalie sudorale ne nous permet pas de réduire la maladie à une atteinte exclusive du système sécrétoire muqueux.Le pancréas, qui est pourtant gravement impliqué dans ce syndrome, n\u2019est-il pas lui-même une glande séreuse plutôt que muqueuse ?On a remarqué, au niveau de la parotide, un flot salivaire plus abondant et plus concentré en électrolytes et même, un seuil d\u2019excitation vagomimétique diminué.Et la parotide n\u2019est-elle pas une glande à sécrétion exclusivement séreuse ?C\u2019est cependant au niveau des glandes sudoripares que la perturbation est la plus manifeste et la plus constante.Perturbation à la fois quantitative (flux sudoral accru) et qualitative (hyperélectrolytémie).Mais ce qui frappe, c\u2019est que le trouble reste purement fonctionnel, sans aucune altération histologique de la glande.La sécrétion sudorale, on le sait, est sous le contrôle du système nerveux végétatif à commande choli- nergique.Tout se passe donc comme si la mucoviscidose s\u2019accompagne d\u2019une activité choli- nergique augmentée au niveau des glandes sudoripares.Or toutes les fonctions touchées sont à commande cholinergique, et cela nous conduit à l\u2019hypothèse de Gochberg, à savoir que la muco- viscidose serait une maladie héréditaire, enzymatique, frappant toutes les sécrétions exocrines à commande cholinergique.VIII.DIAGNOSTIC À la période néo-natale, c\u2019est le problème de l\u2019iléus méconial et de sa cause qui peut se poser.C\u2019est un diagnostic d\u2019urgence.On élimine facilement une imperforation anale par le toucher rectal.Il faut discuter parfois une occlusion fonctionnelle par atonie intestinale.L\u2019éventualité d\u2019une occlusion mécanique produite par Lars fil I! by Midi Nor J: Toon Tela js 1: FN 5 em exc PACT ds Ca i CATH, ie gli tes © ie din gnc Laval Médical Vol.33 - Nov.1962 volvulus, atrésie ou brides, peut aussi en imposer pour un iléus a méconium.Au demeurant, un simple retard d\u2019évacuation doit nous faire soupçonner une mucoviscidose.En dehors de la période néo-natale, quatre critères de base doivent nous guider dans le diagnostic d\u2019une mucoviscidose : A.L\u2019insuffisance pancréatique ; B.La broncho-pneumopathie ; C.L\u2019anomalie sudorale ; D.La diathèse familiale.Reprenons-les maintenant un à un.A.L'insuffisance pancréatique : Elle s\u2019extériorise par des troubles digestifs dans 90 pour cent des cas.Retard staturo- pondéral.Stéatorrhée.Abdomen volumineux.Hypotrophie musculaire.Absence de ferments LA MUCOVISCIDOSE 693 pancréatiques dans le suc duodénal et dans les selles.L\u2019un des diagnostics les plus classiques oppose la mucoviscidose, à prédominance digestive, et la maladie cœliaque, se situant au niveau de l\u2019absorption.Dans les deux cas, le tableau clinique est essentiellement marqué par des troubles intestinaux chroniques, dominés par la diarrhée, et compliqués d\u2019un syndrome de dénutrition grave.Le tableau I résume les principaux éléments permettant de distinguer les deux affections.B.La broncho-pneumopathie : Toux quinteuse.Expectoration visqueuse.Cyanose.Dyspnée.Hippocratisme digital.Thorax globuleux.Riles sibilants et sous-crépi- tants.Images radiologiques d\u2019emphysème obstructif, d\u2019atélectasie lobaire, de broncho-pneumonie, de pneumonie lobaire.TABLEAU I Diagnostic différentiel de la maladie cæliaque el de la mucoviscidose MALADIE CŒLIAQUE MUCOVISCIDOSE Examens cliniques : Histoire familiale Age de début Pas de notion héréditaire Au-dessus de un an Notion héréditaire fréquente Chez nouveau-né et nourrisson Signes respiratoires Absents Présents dans 95 pour cent des cas Appétit Diminué Augmenté Sudation Normale Augmentée Manifestations psychiques.Examens paracliniques : Tristesse, irritabilité Caractère gai et enjoué Suc duodénal : Viscosité Normale Augmentée Activité enzymatique Normale Absente, diminuée ou dissociée Chimisme des selles : Stéatorrhée Présente Présente Azote fécal Normal Augmenté Activité trypsique des selles Normale Absente ou abaissée Hyperglycémie provoquée Absorption de la vitamine À : En solution huileuse En solution alcoolique Épreuve d\u2019hyperaminoacidémie provoquée (West) Test de la sueur (6) Courbe aplatie Nulle ou basse Nulle ou basse Normale Normal Courbe normale Nulle ou basse Normale Très perturbée Abondance et hyperconcentration 694 Jean PELLETIER C.L\u2019anomalie sudorale : C\u2019est nettement le signe le plus fidèle, survenant dans 99 pour cent des cas.Toutes les publications confirment que la concentration saline des malades est de deux à quatre fois superieure à celle des témoins.On sait maintenant que le test de la sueur est d\u2019une importance primordiale dans le diagnostic de la mucoviscidose.Mais le test a ses limites : chez un individu sain, la concentration ionique de la sueur peut être majorée : 1.Selon certains facteurs physiologiques : a) La sueur de la paume des mains est plus riche en sel que celle du tronc ; b) La concentration en NaCI tend à augmenter avec la température superficielle du tégument et profonde du corps ; c) L\u2019ingestion préalable d\u2019une grande quantité de sel peut majorer son excrétion sudorale.2.Selon certains facteurs pathologiques : a) L\u2019insuffisance surrénalienne ; b) L\u2019hypothyroïdie ; c) La néphropathie ; d) Le diabète insipide ; e) La méningite tuberculeuse ; f) Les bronchites chroniques.Il apparaît cependant que ces majorations de l\u2019électrolytémie sudorale en dehors de la muco- viscidose, sont à la fois inconstantes et peu marquées, ce qui les oppose aux hyperélectrolytémies constantes et importantes de la fibrose du pancréas.Le diagnostic de mucoviscidose en fonction du test de la sueur présente une difficulté variable selon les chiffres obtenus : a) Lorsque le taux des électrolytes dépasse 80 mkEq/litre, la fibrose du pancréas est très probable ; elle est pratiquement certaine lorsqu\u2019un des chiffres atteint ou dépasse 100mEg/litre, b) Lorsque le taux du Na et du CI n\u2019atteint pas 60 mEg/litre, l\u2019hypothèse de mucoviscidose est très improbable ; elle peut être pratiquement Laval Médical Vol.33 - Nov.1962 éliminée, lorsque les chiffres restent inférieurs à 50 mEq.c) Il existe donc une zone transitionnelle entre 60 et 80 mEq ou l\u2019on rencontre à la fois des mucoviscidoses, des sujets sains, et des états pathologiques autres que la fibrose kystique du pancréas.Nous ne pensons pas qu\u2019il soit nécessaire de parler longuement sur les différentes techniques du test de la sueur.Les procédés proposés depuis 1953 sont fort nombreux, et cette recherche de méthodes nouvelles découle des considérations suivantes : a) Il n\u2019est pas toujours facile de recueillir la sueur, notamment chez les bébés de moins de six mois ; b) Le procédé doit être sans danger, ce qui n\u2019est pas vrai pour toutes les techniques préconisées.Plusieurs d\u2019entre elles peuvent devenir facilement exténuantes pour un nourrisson souvent aux prises avec une grave infection.Inutile d\u2019insister sur les précautions à prendre lorsque l\u2019on a affaire à un prématuré.IX.TRAITEMENT A.Chez le nouveau-né La thérapeutique de l\u2019iléus méconial est chirurgicale ; elle autorise certains espoirs depuis les premiers succès de Hiatt et Wilson en 1948, et depuis les statistiques de Gross faisant état d\u2019une survie de 79 pour cent des cas opérés.Gross recommande la résection de l\u2019iléon terminal avec iléostomie double transitoire.B.Chez le nourrission et l\u2019enfant plus âgé Le traitement est difficile à schématiser, tant sont variés les manifestations cliniques et les modes évolutifs de la mucoviscidose.La thérapeutique peut se résumer sous trois chefs : 1.Compenser les troubles nutritionnels ; 2.Prévenir puis guérir l\u2019infection pulmonaire ; 3.Pallier aux éventuelles pertes de sel.Lure id fi Vi No fer : ell eg A fis dx \u20ac és Stee lt & aris os de echo: deaf cell moi = RE es pri déve: A Jour 0 omg: A nid Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 1.LA DIÉTÉTIQUE La diététique de la fibrose kystique du pancréas a été l\u2019objet de nombreuses études.On sait toute l'importance que D.Andersen lui donna, convaincue que tous les troubles s\u2019expliquaient par une hypovitaminose A.Depuis, le rôle de la carence en carotène a perdu beaucoup de son importance au profit d\u2019une conception plus large de la maladie.Tous les auteurs sont d\u2019accord pour prescrire un régime riche en calories : 150 à 200 cal./kg.Cette haute teneur en calories aide à retenir les produits azotés, indispensables à la croissance.On évitera une diététique trop riche en graisses, mais l\u2019on prescrira une ration très largement pourvue en protéines.Il peut être utile, surtout chez les tout jeunes enfants, de faciliter l\u2019apport azoté par l\u2019usage d\u2019hydrolysats de protéines.Ne perdons pas de vue que l'azote fécal est sensiblement augmenté au cours de la mucoviscidose.Les vitamines seront utilisées de façon systématique et à des posologies assez fortes.On choisira de préférence les hydrosols polyvitaminés.Les doses seront de 2 000 unités par jour de vitamines D, et de 10 000 unités par jour de vitamines A.L'efficacité de l\u2019opothérapie pancréatique est moins grande qu\u2019on ne l\u2019avait espéré.La plupart des auteurs en recommandent quand même l\u2019emploi, et proposent d\u2019en vérifier l\u2019efficacité en suivant l\u2019aspect, le poids et l\u2019activité trypsique des selles.2.LA PERTE EXCESSIVE DE SEL : C\u2019est un phénomène souvent oublié et pourtant susceptible de graves conséquences, Chez l\u2019enfant du second âge il suffira de saler abondamment les repas.Chez le nourrisson, en cas de sudation exagérée, la prise de biberons de soluté physiologique sera nécessaire et, en cas de coup de chaleur, l\u2019apport immédiat, par voie veineuse, de solutions salines s'impose.3.L'ÉTAT DES POUMONS : Il conditionne habituellement le pronostic.Il n\u2019existe aucun traitement pour prévenir l\u2019anomalie sécrétoire bronchique.LA MUCOVISCIDOSE 695 C\u2019est toutefois le développement très rapide de l\u2019infection qui est responsable des désordres anatomiques les plus sévères et, 4 plus ou moins longue échéance, de la défaillance respiratoire et cardiaque.Di Sant\u2019Agnese, à New-York, et Shwachman, à Boston, présentent la même recette thérapeutique, au cours d\u2019un état d'infection pulmonaire grave : a) Intramusculaire : Pénicilline, 800 000 unités/jour ; Streptomycine, 1g/jour.b) Par inhalation : Pénicilline, 100 000, quid.; Streptomycine, 200 mg, q.i.d.c) Per os : Chloromycétine, 50 mg/kg/jour ; Tétracycline, 50/kg/jour.Le traitement prophylactique ne doit pas être négligé, as long as there is rœntgenologic evidence of lung involvement, comme l\u2019affirme Shwachman.Per os : tétracycline ou chloromycétine, 500 mg/jour ; Par inhalation : comme plus haut.De nombreuses tentatives ont été faites pour essayer de fluidifier les sécrétions bronchiques.Les fluidifiants et expectorants classiques, tels que le benzoate de sodium, les iodures de sodium et de potassium, sont toujours restés d'efficacité médiocre.Par contre, les aérosols de streptokinase et streptodornase semblent utiles et sont recommandés par Shwachman.On recherchera et traitera avec beaucoup de soins les infections qui atteignent fréquemment les voies aériennes supérieures et leurs cavités annexes : rhinopharyngites, sinusites, otites.Malgré le manque de spécificité de ces différentes thérapeutiques, et l\u2019absence d\u2019un traitement susceptible de s'attaquer à l\u2019origine même d\u2019une maladie dont nous ignorons la nature profonde, la durée de vie des malades s\u2019est notablement allongée depuis une décade.X.RÉSUMÉ La mucoviscidose est une maladie impliquant toutes les glandes exocrines de l\u2019organisme.C\u2019est un dysfonctionnement des glandes exocrines, se traduisant, en autant que les glandes muqueuses sont concernées, par la sécrétion d\u2019un mucus très 696 Jean PELLETIER épais qui, ne parvenant pas à être évacué, stagne sur place et entraîne une obstruction mécanique de la glande intéressée.Au niveau du pancréas l\u2019anomalie se traduit par une achylie pancréatique, laquelle rend compte du syndrome athrepsique et digestif.Les lésions de l\u2019arbre bronchique se réclament des mêmes facteurs : production de sécrétions très épaisses et stagnation sur place de ces mêmes produits.L\u2019évolution de l\u2019encombrement bronchique vers l\u2019infection bronchique ne nous surprend pas du tout.C\u2019est l\u2019atteinte des appareils exocrines extra- muqueux, telles les glandes salivaires, parotides et surtout sudoripares, qui est plus difficile à expliquer.On sait que cette atteinte reste purement fonctionnelle.Si on veut se défaire de l\u2019impasse, on doit se ranger à l\u2019hypothèse de Gochberg : \u20ac.maladie héréditaire enzymatique frappant toutes les sécrétions exocrines à commande choli- nergique .>» L\u2019arsenal des antibiotiques nous aide à prolonger la vie de ces petits presque sans défense, mais hélas, la résistance microbienne au traitement finit par s\u2019installer tôt ou tard et, alors, on assiste, impuissants, à l\u2019évolution vers l\u2019issue fatale.BIBLIOGRAPHIE 1, BARBERO, G.J., et CHERNICK, W., Function of the salivary glands in cystic fibrosis of the pancreas, Pædiatrics, 22 : 945, 1958.2.BARBERO, G.J., Th CHIN KIM et MCGAVRAN, J., À simplified technique for the sweat test in the diagnosis of fibrocystic disease of the pancreas, Pædiatrics, 18 : 189, 1956.3.BOYER, P.H., Low birth weight in cystic fibrosis of the pancreas, Pediatrics, 16 : 778, 1955.4.CHERNICK, W., et BARBERO, G.J., Composition of tra- cheobronchitic secretions in mucoviscidosis, Pædiatrics, 24 : 739, 1959.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.Laval Médical Vol.33 \u2014- Nov.1962 .CHRISTOPHER, F., Textbook of surgery, p.588, Saunders, Philadelphie, 1960.DISANT\u2019AGNESE, P.A., Fibrocystic disease of the pancreas, a generalized disease of exocrine glands, J.A.M.A., 160 : 846, 1956, .D1 SANT\u2019AGNESE, P.A., Fibrocystic disease of the pancreas with normal or partial pancreatic function, Pzdiatrics, 15 : 685, 1955.D1 SANT\u2019AGNESE, P.A., Bronchial obstruction with lobar atelectasis 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gt sf pale doh 94 ques es ori toa aon CHIRURGIE EXPERIMENTALE ETUDE EXPERIMENTALE DU PROLAPSUS GENITAL Considérations préliminaires \u201c J.-Y.McGRAW département de chirurgie, Hôpital Royal Victoria et université McGill, Montréal I.NATURE ET ORIGINE DES PROCÉDÉS DE TRAITEMENT L\u2019opinion générale a longtemps été unanime à ne reconnaître au prolapsus génital aucune méthode universelle de traitement capable de parer indifféremment a toutes ses éventualités.Conformément à l\u2019heureux succès remporté avec une pratique extensive de la technique, mais bien qu\u2019une telle présomption soit loin d\u2019être acceptée ou même partagée dans tous les milieux, il semble qu\u2019un seul procédé chirurgical, l\u2019opération de Manchester, ne soit ainsi avéré directement applicable à tous les cas de prolapsus chez des patientes de tout âge.La technique, initialement décrite par Donald (3) de Manchester, et légèrement modifiée dans la suite par Fothergill (4) de la même clinique, bien que comportant aujourd\u2019hui de multiples variantes, reconnaît comme principe fondamental, associée à une colporraphie antérieure, l\u2019amputation du col utérin suivie d\u2019une colpopérinéorraphie avec suture des muscles releveurs de l\u2019anus.L\u2019École française, un peu dans le même sens, soutient que dans tous les cas, la restauration du plancher vagino-périnéal constitue l\u2019acte fondamental et l\u2019intervention, qui en conséquence doit comprendre, outre le rétrécissement des parois vaginales, après excision des tissus en excès (ce que réalisent les colporraphies antérieure et postérieure), la réfection du périnée, avec relèvement de la fourchette par l\u2019opération de Hégar, * Regu le 22 août 1962.la colpo-périnéorraphie.De plus, pour qu\u2019elle ait son plein et durable effet de maintien, l\u2019opération doit satisfaire à une triple condition : d\u2019abord rendre à la vulve son étroitesse normale et rétablir l\u2019éperon, normalement relevé, de sa commissure inférieure ; restaurer ensuite un périnée long, épais et bien étoffé ; enfin refaire, à l\u2019étage supérieur, le plancher pelvien.L\u2019École américaine, pour sa part, n\u2019utilise presque exclusivement que l\u2019hystérectomie vaginale.Or, comme l\u2019opération par elle-même ne peut constituer un traitement du prolapsus vaginal, il s\u2019ensuit qu\u2019une attention particulière doit être apportée pour bien ancrer la partie supérieure de ce dernier, de façon à assurer sa suspension.Malgré, cependant, le plus grand soin apporté à la fermeture supérieure du canal vaginal, il reste encore assez fréquent de déplorer dans les suites postopératoires plus ou moins éloignées une chute du dôme vaginal (1), pour lequel, d\u2019ailleurs, l\u2019opération que nous voulons proposer ici représente une indication particulière.Parmi les procédés d'importance encore proposés, mais bien que d\u2019un usage aujourd\u2019hui très restreint, il convient en plus de mentionner l\u2019opération de Neugebauer-Le Fort et certaines opérations d\u2019interposition.Quant aux interventions de suspension de l\u2019utérus, si elles furent au nombre des toutes premières à être utilisées dans le traitement du prolapsus utérin, leur emploi fut initialement de courte durée.À la suite en effet des pauvres résultats obtenus par Kocher, Murphy et Olshausen (10 et 11), qui s\u2019étaient respectivement Hf fe A i RB pl 698 proposés de fixer l\u2019utérus soit à toutes les couches de la paroi abdominale, soit à l\u2019aponévrose du muscle grand droit après excision de la muqueuse utérine, le recours à l\u2019approche abdominale était progressivement tombé en désuétude, de sorte que dès 1930 leur oubli était devenu complet et général.Aujourd\u2019hui leur emploi semble limité à de rares cas exceptionnels, comme par exemple au cours d\u2019une laparotomie chez une patiente atteinte d\u2019un prolapsus.Il se trouve encore quelques auteurs, toutefois, qui décrivent sporadiquement de nouvelles méthodes abdominales de traitement du prolapsus.C\u2019est ainsi que Schultz (14 et 15) rapportant tout récemment quelque soixante-dix cas de prolapsus ainsi traités par fixation de l\u2019isthme utérin au promontoire, affirma avoir obtenu de très bons résultats avec un tel procédé, dont le plus grand inconvénient à son avis était le danger d\u2019iléus, mais qu\u2019il recommandait seulement dans les cas de prolapsus complet ou encore récidivant.D\u2019autres opérations utilisant la même voie d'approche, et spécialement proposées pour les larges cystocèles, furent ultérieurement décrites d\u2019abord en Amérique par Peterson et Arje (12) et Speirs (16), puis en Russie par Dobrotin et Drobjazka (2).Enfin le procédé de la suspension- fixation utérine semble avoir été repopularisé au cours des dernières années (5 et 7) et les derniers travaux parus sur le sujet (6, 13 et 17) soutiennent qu\u2019il constitue effectivement un mode sûr de traitement, particulièrement convenable aux cas de prolapsus où une laparotomie est rendue nécessaire pour d\u2019autres raisons, y trouvant alors sa plus grande indication.Il reste cependant que la très grande partie de la littérature parue sur le sujet depuis de nombreuses années consiste presque exclusivement en comptes rendus de volumineuses séries de cas cherchant à démontrer les résultats éloignés obtenus avec les quatre grands procédés conventionnels de traitement, soit par ordre d\u2019importance l'opération de Manchester, l\u2019hystérectomie vaginale, l\u2019opération de Neugebauer-LeFort et les interventions d\u2019interposition.Quelques modi- J.-Y.McGRAW Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 fications furent bien apportées au cours des années à l\u2019une ou l\u2019autre de ces méthodes, mais ont été pour la plupart de peu d\u2019importance, de sorte que les techniques opératoires vraiment nouvelles qui ont pu être décrites depuis leur introduction ont été extrêmement rares et peu nombreuses.II.BASES DU TRAITEMENT Les pauvres résultats, comme les récidives rapides, obtenus avec les simples procédés de suture et les opérations de ventrofixation eurent au moins le mérite de donner naissance à une étude plus approfondie de l\u2019anatomie pelvienne, d\u2019où résulta cependant la formation de deux écoles assez distinctes et très opposées : la première, attachant plus d'importance aux muscles du plancher pelvien dans le maintien de la position de l\u2019utérus ; la seconde, considérant au contraire le tissu conjonctif pelvien avec ses fascias et ses ligaments comme la partie essentielle du mécanisme de fixation de l\u2019organe.À la suite de ces premiers travaux et comme résultat d\u2019une pareille divergence d\u2019opinions, il devint d\u2019usage, au cours des opérations pour prolapsus, de suturer à la fois les structures profondes, les muscles releveurs de l\u2019anus, les fascias et la base des ligaments larges.Ceci conduisit évidemment à une reconnaissance accrue de l'opération de Manchester et de son exactitude anatomique.Or le problème n\u2019est peut-être pas aussi tranché que semblerait l\u2019indiquer l\u2019une ou l\u2019autre de ces théories, et il est fort vraisemblable que les deux facteurs, dans la fixité et le support des organes génitaux, agissent comme une unité fonctionnelle où le rôle le plus important doit cependant être attribué au tissu conjonctif pelvien, et plus particulièrement aux ligaments cardinaux.Une telle conception rejoint d\u2019ailleurs notre compréhension du mécanisme général de fixation des organes intrapelviens comportant à côté du rôle actif de la suspension viscérale, le rôle passif du support périnéal, où une incompétence du plancher pelvien peut évidemment faciliter secondairement l\u2019incidence du prolapsus (8 et 9). pp gif fier Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 Puisqu\u2019elle constitue la base même sur laquelle doit se fonder l'intervention thérapeutique pour être rationnelle et efficace, une connaissance éclairée du mécanisme anatomo-pathologique des déplacements utéro-vaginaux, appuyée sur une considération minutieuse du double facteur anatomique et physiologique, s'avère donc extrêmement importante et primordiale.Or, bien qu\u2019en pratique la thérapeutique chirurgicale ait surtout considéré le soutien inférieur de l\u2019utérus, par intervention plastique sur le plancher vagino- périnéal (restauration et relèvement du périnée, diminution de la béance de l\u2019orifice vulvaire, rétrécissement et consolidation des parois vaginales), il faut bien reconnaître la primauté des moyens de suspension de l\u2019utérus sur ses moyens de soutien : l\u2019organe en effet, un peu comme la plupart des autres viscères de l\u2019organisme (cœur, œsophage, foie, rate), est activement suspendu par en haut et passivement soutenu par en bas.Le diaphragme pelvien, sous la poussée duquel s\u2019exerce la pression abdominale, en réalité ne supporte normalement rien et n\u2019intervient, comme mécanisme secondaire, qu\u2019en résistant à cette pression.Dans le mécanisme de production du prolapsus génital, le tout premier facteur mécanique en cause relève en effet exclusivement d\u2019un changement dans l\u2019axe de l\u2019utérus, avec modification surtout de la position du col utérin, auquel sont unis les ligaments utéro-sacrés et cardinaux.Aussi longtemps que ces ligaments demeurent actifs, le col conserve sa position normale dans le bassin ; advenant toutefois une diminution de leur tonicité ou de leur force, par atonie tissulaire ou même simple étirement mécanique, le propre poids de l\u2019utérus en conjonction avec la pression intra-abdomi- nale entraînent éventuellement sa chute dans le trajet du canal vaginal (déterminant secondairement un raccourcissement de la paroi vaginale antérieure), le repoussant à des niveaux toujours plus bas dans l\u2019épaisseur de l'excavation pelvienne.À côté des ligaments propres de l\u2019organe et des variations structurales du tissu conjonctif pelvien, le vagin lui-même qui, à l\u2019état normal, n\u2019est qu\u2019une cavité virtuelle où il s\u2019établit effectivement un ÉTUDE EXPÉRIMENTALE DU PROLAPSUS GÉNITAL 699 contact intime entre ses parois antérieure et postérieure, concourt en une certaine façon au mécanisme suspenseur de l\u2019utérus.Étant donnée, en effet, cette condition d\u2019obturation vaginale, quand la pression abdominale s\u2019exerce sur l\u2019utérus en antéflexion normale, elle n\u2019a d'autre effet que de pousser la paroi antérieure du vagin contre sa paroi postérieure qui, soutenue par l\u2019aponévrose pelvienne et le tissu conjonctif pelvien, repose sur le plancher périnéal : d\u2019où l\u2019absolue passivité du rôle de support de ce dernier qui, en faisant opposition à la pression abdominale transmise de haut en bas, contribue ainsi très indirectement à soutenir l\u2019utérus, organe distant, en sa position normale.Normalement, donc, l\u2019utérus est suspendu et repose sur le vagin (ou encore sur le plancher vagino-périnéal) sans s\u2019y appuyer ; à l\u2019état pathologique, cependant, quand pour une raison ou pour une autre ses moyens de suspension (représentés surtout par les ligaments larges et utéro- sacrés) deviennent déficients, l\u2019utérus appuie dès lors sur le vagin.C\u2019est ce qui explique d\u2019ailleurs qu\u2019en général c\u2019est le glissement, le déroulement au dehors des parois vaginales qui commence, l\u2019utérus ne s\u2019abaissant que consécutivement ; la paroi vaginale antérieure, non soutenue, glisse et la paroi postérieure la suit, grâce à la béance vulvaire.Il en résulte donc, en définitive, que le prolapsus vaginal pourra ainsi reconnaître une double étiologie déclenchante et être secondaire soit, d\u2019abord et surtout, aux lésions postgravidi- ques, soit ensuite à la poussée même de l\u2019utérus.Il ne fait aucun doute que, dans la plupart des cas, le prolapsus génital résulte des modifications tissulaires inhérentes à la gestation et également des lésions locales qui accompagnent le travail de l\u2019accouchement : double source de perturbations anatomiques et physiologiques qui atteignent à la fois l\u2019utérus et le vagin.Sous la pression abdominale, il se produit alors un lâchage progressif des moyens de fixité déjà affaiblis de l\u2019utérus, qui le pousse en rétroversion au-dessus de l\u2019axe du vagin où il s\u2019engage, initiant ainsi le prolapsus : or la perte du soutien offert latéralement à l\u2019utérus par ses ligaments larges représente le facteur basal et décisif de ce processus. 700 J.-Y.McGRAW II.MÉTHODES EXPÉRIMENTALES L\u2019anatomie topographique des organes intra- pelviens du chien ne diffère pas tellement, en réalité, de celle de l'homme.Seules existent en effet quelques particularités qu\u2019il suffira ici de rappeler brièvement.Le rectum, chez le chien, est entièrement entouré par la séreuse péritonéale.La vessie, pour sa part, offre la même description que chez l\u2019homme, avec cette seule différence peut-être qu\u2019elle est presque complètement recouverte de péritoine.L\u2019utérus, enfin, est bipartite et comprend un premier segment, inférieur ou caudal, qui est un court tube, d\u2019environ deux centimètres de longueur, situé entre la vessie et le rectum et constituant le fond, le corps et le col de l\u2019organe ; un second segment, supérieur ou céphalique, qui est bifide et représente les cornes, longues de douze centimètres environ, se détachant du fond de l\u2019organe comme deux conduits divergents qui se rendant de chaque côté jusqu\u2019à la hauteur du pôle inférieur du rein, font communiquer les cornes de l\u2019utérus avec la cavité péritonéale.Les ligaments larges, pour leur part, très volumineux, s'étendent des régions sous-lombaires, où ils se réfléchissent, au vagin, à l\u2019utérus, aux trompes et aux ovaires ; ils contribuent, de plus, à former la fosse recto-utérine où repose la portion terminale du côlon.Les ligaments ronds, enfin, apparaissent comme de simples cordons fibreux, très grêles, situés sur la face externe du ligament large correspondant, d\u2019où ils se détachent pour s\u2019engager dans le canal inguinal.L'opération, par elle-même, est par ailleurs simple, rapide et très bien supportée, d'exécution banale même en dépit des précautions particulières que nécessitent chez le chien, l\u2019ouverture et la fermeture de la paroi abdominale.La technique elle-même de l\u2019intervention se résume à prélever une bandelette aponévrotique et, après avoir libéré l\u2019organe de ses attaches ligamentaires, à fixer la bandelette à la paroi antérieure du corps de l\u2019utérus.L'originalité de la technique réside surtout dans l\u2019origine et la nature de la bandelette qui, prélevée Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 à même l\u2019aponévrose du muscle grand droit de l'abdomen, donne en réalité, par conservation de son insertion inférieure pubienne, l\u2019apparence d\u2019une greffe aponévrotique pédiculée.La fixation de la bandelette ne présente, d\u2019autre part, aucune difficulté : après obtention du degré d\u2019ascension maximum de l\u2019utérus par traction légère (mais ferme) sur l\u2019organe, la bandelette y est couchée sur sa paroi antérieure et fixée sous tension sur une longueur d\u2019environ sept centimètres, à l\u2019aide de points de suture simples et séparés utilisant un matériel non résorbable, en l\u2019occurrence une fine soie noire montée 00000.Enfin, l\u2019évolution du comportement local de la bandelette, la réalité et la permanence de sa nouvelle fonction en dépit des nombreuses conditions défavorables auxquelles les protocoles expérimentaux l\u2019ont soumise, représentant les critères mêmes qui ont servi à juger la valeur de la techni- a que proposée, comme a expliquer le succés des résultats obtenus et, partant, a assurer son efficacité évidente dans la cure du prolapsus.BIBLIOGRAPHIE 1.DEMERS, F.-X., Traitement du prolapsus génital chez l\u2019hystérectomisée, Laval méd., 15 : 856, 1950.2.DOBROTIN, S.S., et DROBJAZKA, À.E., Die chirurgische Therapie vollständiger Prolapsus Uteri nach der Methode von K.F.Bogus, Sovet.Med, 9 : 59, 1955.3.DONALD, A., The operative treatment of prolapse of the uterus and vagina, J.Obst.and Gynac.Brit.Emp., 1: 312, 1902.4, FOTHERGILL, W.E., On the pathology and the operative treatment of displacements of the pelvic viscera, J.Obst.and Gynæc.Brit.Emp., 13 : 410, 1908.5.KŒNEN, F.W., von, et BREMER, K., Fin neues abdomi- nelles Suspensionsverfahren des Prolapsus Recti und des Genitaltraktus, Geburish.u.Frauenk., 15 : 163, 1955.6.MACLEOD, D., Abdominal colporrhaphy for vault prolapse and cystocele, J.Obst.and Gynæc.Brit.Emp., 58 : 583, 1951.7.MALYSCHEW, J.L, Ergehnisse der Fixation des Mastdar- mes nach Kümmell nach angaben sowjetischer Chirur- gen, Zentralbl.f.Chirurgie, 82 : 789, 1957.8.McGraw, J.Y., Description d\u2019une nouvelle technique chirurgicale de suspension artificielle des organes intra- pelviens.Résumé d\u2019une étude expérimentale et clinique, Laval méd., à paraître.9.McGraw, J.Y., Etude combinée des prolapsus rectal et génital.Conclusions générales d\u2019une étude expérimentale et clinique, Laval méd, à paraître.10.OLSHAUSEN, R., Olshausen\u2019s uterine suspension, Zentralb.f.Gyndk., 19 : 698, 1886.Lots vs lié Laval Médical ue, Vol.33 - Nov.1962 ÉTUDE EXPÉRIMENTALE DU PROLAPSUS GÉNITAL 701 fo | 11.OLSHAUSEN, R., Clshausen\u2019s uterine suspension, Zeniralb.14, ScHuLTz.W., Die Promontoriumfixur, Zentralbl.f.Gynäk, in: | f.Gynëk., 31 : 1225, 1907.4 : 355, 1948.4 12.PETERSON, P., et ARJE, S.L., Abdominal hysteropexy for 15.ScHuLTz, W., Die Fothergillsche Prolapsoperationem, uterine prolapse, U.S.Armed Forces Med.J., 2 : Geburish.Frauenh., 12 : 1085, 1952.pr 113, 1951.16.SPEIRS, R.E., The abdominal approach for repair of a i as | 13.SCHAUFFLER, G., The management of cystocele during cystocele, Surg., Gyn., Obst., 2 : 244, 1956.i: ° abdominal hysterectomy, Urol.and Cuian.Rev, 55: 17.WYNNe, H.M.N., Fixation of the uterus to abdominal i a | 269, 1951.wall with fascia sutures, Lancet, 61 : 281, 1941.A M | $ ke | .(7) MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES L'APPLICATION DES ORDINATEURS ÉLECTRONIQUES A LA CARDIOLOGIE * L\u2019ordinateur est une machine mécano-électro- nique dont les capacités sont non seulement arithmétiques mais aussi logiques.Il comprend : 1° Un milieu interne comprenant les éléments doués de mémoire, constitués de dispositifs magnétiques, des moyens de calcul, et des moyens de contrôle ; 2° Des moyens de communication, avec le monde extérieur, sous la forme de cartes, de bandes perforées ou de bandes magnétiques.L'ordinateur possède un langage particulier, dit : «langage machine », constitué d\u2019éléments unitaires (la mémoire n\u2019étant capable que de deux états stables).La combinaison successive, avec ou sans redondance, de ces éléments unitaires constituera un code.On utilise généralement le système de numération linéaire qui est directement assimilable par la machine (ce qui n\u2019est pas le cas du système décimal).(Comme nous avons pu le constater à plusieurs reprises, c\u2019est à ce niveau que l\u2019application de l\u2019ordinateur à la médecine est la plus ardue.La machine et le médecin ne parlent pas le même langage, et c\u2019est évidemment le médecin qui doit changer sa méthode de travail s\u2019il veut utiliser au maximum ces « manœuvres intellectuels ».) À titre d\u2019exemple extrêmement simpliste de l\u2019unité de mémoire permanente de ces appareils, on peut se rappeler qu\u2019une pièce d\u2019acier, placée à proximité d\u2019un électro-aimant chargé, s\u2019aimante et ceci de façon permanente.Si, plus tard, la * Notes recueillies au cours d\u2019un symposium intitulé : The application of compulers in cardiavascular disease, et organisé par l\u2019American Heari Association, à Philadelphie, les 27 et 28 février 1962.Yves MORIN, F.AC.P.(C) Service de médecine de I Hotel-Dieu de Québec même pièce est déplacée à l\u2019intérieur d\u2019un électro- aimant non chargé, elle y créera un courant qui pourra être enregistré.Par conséquent, l\u2019unité de mémoire contient une unité d\u2019information (0 ou 1) et la combinaison successive de ces unités à une adresse particulière est l\u2019élément constitutif du langage interne de la machine.Par exemple, l'IBM.\u2014RAMAC comprend 140 000 000 de telles unités.Il existe deux grands types d\u2019ordinateurs : 1° Les ordinateurs numériques (digital) sont surtout adaptés à l\u2019étude analytique des problèmes.Leurs potentialités sont très étendues, mais ils sont complexes et dispendieux ; 2° Les ordinateurs « analogues », qui font l'étude continue et comparée de phénomènes dynamiques par rapport au temps dit réel.Ils sont simples, peu coûteux et peuvent facilement, par exemple, être appliqués à l\u2019étude de certains phénomènes cardio-pulmonaires.L'ordinateur possède, en regard de la science clinique, sept fonctions générales : 1° La transduction, ou la transformation d\u2019une donnée physique en une autre ; 2° La transpondance, ou l\u2019élimination systématique de toutes les données, sauf celles sous étude ; 3° L\u2019agencement ordonné des données ; 4° Le calcul adapié.La machine effectue rapidement les opérations mathématiques les plus élaborées, mais peut, d\u2019après les circonstances, ou les erreurs, modifier son activité ; 5° L\u2019emmagasinage passif de données (compact et facilement accessible) ; \u201cQué élire a Qi gate ira li: pit.MA ili ges ju jin fle op Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 6° La simulation, par l\u2019intermédiaire d\u2019un modèle mathématique, des phénomènes sous étude, avec modification des paramètres de l\u2019équation.C\u2019est la computation par imitation ; 7° La démonstration des données.Une illustration vectorielle, par exemple, peut remplacer plusieurs pages de courbes et de graphiques.Bien que l'application des ordinateurs à la machine soit à ses débuts, il est possible actuellement d\u2019en souligner quelques exemples.A.\u2014 F.Sindgun (Cal.U.) analyse les différents acides gras du sérum par chromatographie (gaz).Il doit intégrer les surfaces obtenues au temps d\u2019apparition.Ces calculs sont très longs à effectuer (plusieurs jours), mais la machine les complète en quelques minutes.Cet exemple illustre bien qu\u2019en face d\u2019un problème précis, mathématique, l\u2019ordinateur libère le chercheur des tâches fastidieuses et parcellaires, et devient un excellent manœuvre intellectuel.B.\u2014 C.McCarthy (Mayo) a communiqué ses résultats préliminaires dans l'interprétation de l\u2019électro-encéphalographe par un ordinateur numérique.Il s\u2019agit, apparemment, d\u2019un travail assez long et ardu où chaque instant des différents accidents doit être soigneusement analysé.L\u2019emploi clinique d\u2019un tel système semble assez éloigné.C.\u2014 Clynes (Orangeburg), de façon très élégante, a utilisé un ordinateur analogue, spécialisé et peu coûteux, pour certaines études physiologiques humaines.Voulant étudier l\u2019interaction de deux phénomènes, il formule dans un modèle mathématique les lois qui la régissent, pour comparer, en cours d\u2019expérience, la courbe simulée à la courbe réelle.En cas de superposition intégrale, la prédiction est juste et la loi confirmée.Sinon, et si la disparité n\u2019est pas expliquée, l\u2019observateur modifie ses paramètres et recommence l\u2019expérience.On peut prévoir, pour ce genre de simulation, de prédiction par modèles mathématiques, les applications médicales les plus vastes.Il s\u2019agit, en somme, de vouloir connaître l\u2019effet de variables sur un phénomène qui peut s\u2019inscrire dans le ORDINATEURS ÉLECTRONIQUES À LA CARDIOLOGIE 703 temps dit réel.Les autres sciences appliquées sont beaucoup plus avancées dans ce domaine, probablement parce que le médecin ne possède ordinairement pas la formation requise pour l\u2019édification de ces modèles mathématiques.D.\u2014 Un grand nombre de situations cliniques ont été soulignées, au cours desquelles le nombre même des données rend leur étude statistique habituelle inabordable.L\u2019évaluation thérapeutique de plus de 1000 cas de cancer par mois (étude conjointe de l\u2019ACS), l\u2019analyse anamnestique détaillée de milliers d\u2019infarctus (Krasnof), la célèbre étude du NIH à Farmingham, Mass, le dépistage phonocardiographique de la population scolaire (simple dépistage qui n\u2019est pas une analyse, distinction très importante).Par contre, l\u2019ordination de ce matériel est aisée, rapide et efficace.E.\u2014 Plusieurs communications ont porté sur l\u2019emploi de ces appareils dans l\u2019administration hospitalière.En plus d'applications strictement administratives, certains aspects du sujet avaient des connotations cliniques très intéressantes : un grand nombre d\u2019hôpitaux résument leurs archives médicales sur des cartes perforées, dont elles envoient une copie à un organisme central ; par exemple, après étude, on a pu constater que, dans un hôpital donné, la durée de l\u2019hospitalisation en obstétrique était beaucoup plus longue que la moyenne de tous les hôpitaux ; après enquête, l\u2019erreur a été corrigée et le temps d\u2019hospitalisation réduit.Un autre hôpital présentait un taux de mortalité postcholécystectomie plus élevé que les autres.Ailleurs, la proportion des antibiotiques prescrits sans culture ou antibiogramme dépassait de beaucoup la moyenne.Enfin, un hôpital présentait un taux moyen d\u2019hémoglobine chez tous ses patients remarquablement plus faible que les moyennes des autres hôpitaux ; le standard utilisé était incorrect.On le corrigea, le taux d\u2019hémoglobine s\u2019éleva et, en même temps, incidemment, l\u2019administration de transfusions diminua de plus du tiers.Ces comparaisons interhospitalières de l\u2019activité clinique me paraissent excellentes car, précisement, 704 Yves MORIN notre travail médical manque de contrôle et de surveillance.F.\u2014 Comme on pouvait s\u2019y attendre, l\u2019ordination des données électro-cardiographiques a été longuement discutée (Rushmer, Brody, Pipberger, Caceres).Dans les différentes communications, on pouvait déceler deux voies d'approche totalement différentes.Certains, par une opération analytique ardue, traduisajent les variations des courbes de voltage sur le temps dans les différentes dérivations primaires en un grand nombre de données numériques.On établissait pour chacune de ces données une limite de confiance.L\u2019intégration dans un agencement particulier de chacune des données s\u2019écartant de ces limites, permet d\u2019établir une entité nosologique plus ou moins précise, selon la valeur statistique du matériel ordiné.D\u2019autres, plus logiques et plus directs, abandonnent l\u2019électro-cardiographie pour la vecto- cardiographie orthogonale et conçoivent l\u2019activité électrique du myocarde comme l\u2019inscription dans le temps d\u2019une courbe siégeant dans l\u2019espace dit optique.Dans un modèle mathématique, ils prédéterminent les conditions qui modifient les dimensions physiques de la courbe, puis les simulent sur un ordinateur analogue.Il est ensuite facile de comparer la courbe réelle aux courbes simulées, Cette deuxiéme voie d\u2019approche me semble singulièrement heureuse, et mérite certainement d\u2019être étudiée à fond.G.\u2014 Au cours de ces journées, les cliniciens s\u2019attendaient à ce qu\u2019on leur parle avec enthousiasme de la « machine à diagnostic », qui fournirait, sur présentation des symptômes et des signes physiques, le diagnostic et le traitement.On nous a démontré qu\u2019à plus d\u2019un titre, il ne s\u2019agissait que de chimères et d\u2019illusions : Allan Toronto a comparé l\u2019efficacité diagnostique de trois médecins et d\u2019un ordinateur dans certains cas de cardiopathies congénitales.Chaque médecin fournissait à la machine une vingtaine d'éléments, fruits de ses propres observations sur un patient donné, et posait lui-même son diagnostic.En lice, se trouvaient un cardiologue Laval Médical Vol.33 - Nov.1962 d'expérience, un physiologiste cardiovasculaire, un résident et la machine.Après que le diagnostic fut confirmé à la chirurgie, on a calculé l\u2019efficacité de chacun sur l\u2019ensemble des cas étudiés.Les chiffres suivants sont approximatifs : Ordinateur Cardiologue.95% 91% Physiologiste.82% 85% Résident.65% 69% Ces résultats démontrent assez bien que l\u2019élément fondamental dans la véracité du diagnostic est la précision et la rigueur de l\u2019observation clinique et non un processus mental particulier ou supérieur.Il n\u2019y a rien de nouveau dans cette vérité et on la répète depuis au moins un siècle à tous les étudiants en médecine.Même si l\u2019observation est parfaite (fait assez rare), on ne peut, à l\u2019heure actuelle, utiliser l\u2019ordinateur dans les diagnostics cliniques, et ceci pour deux raisons principales : D\u2019un point de vue statistique, les patients sur qui porte la recherche clinique (d\u2019où découlent les bases théoriques du diagnostic), représentent presque toujours un groupe sélectionné et non la population en général.Par conséquent, devant un cas donné, tiré de la population générale, les barèmes utilisés seront imprécis ou mal fondés.(Le clinicien tient inconsciemment compte de cet état de chose, mais la machine ne peut être que consciente.) Par ailleurs, et ceci est fondamental, le clinicien ne peut communiquer avec la machine, ils ne parlent pas le même langage.A titre d\u2019exemple, on dira d\u2019un patient « qu\u2019il a l\u2019air malade ».Il s\u2019agit d\u2019une impression indéfinissable, impossible à mesurer, mais qui représente quelque chose de réel et d\u2019authentique à tout clinicien d\u2019expérience.Mais l\u2019ordinateur ne saurait que faire avec une information de ce genre.Comment mesurer la douleur, l\u2019asthénie ou l\u2019anxiété ?La machine n\u2019accepte pas les nuances et les impondérables ; elle ne peut tâtonner ni tergiverser, comme nous le faisons tous.gi Aide, \u201cSon air, I fag fants is a je le ag | ervali cu du 15 cel WEA i vise GE ois SF jet = see unk devil ih fonts Td el ge | js + gh OAH MOR od bade OM RIM Oc Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 Par contre, nous aurions tort de ne pas nous adapter aux ordinateurs.Les autres sciences appliquées en retirent de grands avantages, ne serait-ce qu\u2019en libérant l\u2019esprit des tâches intellectuelles fastidieuses et parcellaires.Il faudra, pour ce faire, préciser, « mathématiser », notre mode d\u2019expression.Nous devrions, en clinique, abandonner la pensée linéaire (la maladie n\u2019étant qu\u2019une juxtaposition désordonnée de symptômes et de signes) pour adopter un mode de pensée matricielle où nous aurons constamment à l\u2019esprit l\u2019interaction et le groupement hiérarchisé ORDINATEURS ÉLECTRONIQUES À LA CARDIOLOGIE 705 des éléments cliniques, car c\u2019est justement dans ces relations, dans ces liaisons dans l\u2019espace que l\u2019on pourra tirer de l\u2019ordinateur son rendement maximum.BIBLIOGRAPHIE 1.DEAMINE, P., et ROUQUEROL, M., Les ordinateurs électroniques, Presses universitaires de France, 1961.2.LEDEY, R.S., et LUSTED, L.B., Reasoning foundations of medical diagnosis, Science, 130 : 3366, 1959.3.RUTSTEIN, D.D, EDEN, M., et SCHUTZENBERGER, M.F., Report on mathematics in the medical sciences, New Engl.J.Med., 265 : 172, 1961.4.WAXMAN, Dr.Bruce, Executive Secretary, Advisory Committee on Computers, Room 2B31, Bldg.3, National Institute of Health, Bethesda, Maryland. INDICATIONS DES HÉMATIES DÉPLASMATISÉES Les globules rouges déplasmatisés ou culot globulaire peuvent être utilisés avec avantage dans nombre de circonstances.Depuis peu, on nous demande souvent des culots globulaires.Malheureusement, nous n\u2019avons pas suffisamment de personnel pour assurer ce service.Aussi avons-nous pensé que quelques notions sur les indications des culots globulaires et sur la façon de les préparer seraient de nature à vous aider dans votre travail.On administre des hématies déplasmatisées plutôt que du sang total : 1° Quand on ne veut pas augmenter indûment la volémie du malade.Il ne faut pas croire que le sang total est contre-indiqué chaque fois que la volémie est normale ou supérieure à la normale.C\u2019est lorsque la réserve cardiaque du sujet est compromise qu\u2019il devient dangereux d\u2019augmenter sa masse sanguine Par exemple un jeune homme de 30 ans, en bonne santé par ailleurs, qu\u2019on voit environ 24 heures après une hématémèse importante et dont la volémie est à peu près normale à ce moment-là, va très bien supporter du sang total.Il n\u2019en sera pas de même chez un vieillard porteur de sclérose du myocarde ou d\u2019insuffisance coronarienne franche.2° Quand on veut donner le moins possible : a) de citrate au malade (dans les insuffisances hépatiques par exemple) ; b) de sodium (dans l\u2019insuffisance cardiaque et tous les états œdémateux) ; c) de potassium, lorsqu'il s\u2019agit de sang conservé ; on sait en effet que la kaliémie du sang conservé augmente progressivement et qu\u2019elle est de l\u2019ordre de 23 mEqg/litre après 21 jours de conservation en A.C.D.; il est à noter que les 11,5 mEq Jacques BOULAY, FRCP.©) directeur médical du Service de transfusion du sang de la Croix-Rouge canadienne, secteur est, du Québec de potassium apporté dans ces circonstances au malade dans un flacon de 500 cm* ne peuvent vraiment constituer un danger pour le patient que lorsqu\u2019il y a anurie ou oligurie importante ; d) d\u2019agglutinine anti-A et anti-B lorsqu\u2019on administre du sang O à un sujet qui n\u2019est pas O ; à telle enseigne que beaucoup de sangs O, qui ne pourraient être donnés à des A, des B ou des AB (parce qu\u2019ils contiennent des hémolysines anti-A et anti-B), peuvent l\u2019être si l\u2019on prend la précaution de les déplasmatiser.On comprendra facilement à quel point l\u2019administration des culots globulaires peut être avantageuse dans une banque de sang.Il est facile de préparer des culots globulaires.Si l'on a pas de centrifugeuse réfrigérée, il faut choisir dans la banque un flacon bien sédimenté.On flambe le bouchon de caoutchouc puis, en respectant toutes les précautions usuelles d\u2019asepsie, on introduit une longue aiguille dans la couche de plasma, en prenant soin de laisser le bout de l\u2019aiguille assez au-dessus des globules rouges pour qu\u2019en aspirant ceux-ci ne soient pas dérangés.On peut faire l\u2019aspiration avec une seringue de 50 cm* ou avec une aspiration au mur.Le plasma soutiré devra être rejeté ; en tout cas, la Croix Rouge n\u2019accepte pas de le reprendre.On enlèvera autant de plasma que possible.Le culot globulaire ainsi préparé devra toujours être utilisé dans les 24 heures qui suivent sa préparation.Pour ce qui est des culots globulaires préparés en circuit fermé, dans des sacs en plastique à cet effet, ils peuvent être conservés aussi longtemps que du sang total.Nous vous signalons, en passant, que la maison Abbott vend un appareillage à prélèvement de plasma, qui est rejetable après Larol Te iit 1 Ir ghd fig fi M md du Qu fakes 2 BRU ent 0: le [orage spas 0, que nds ys at la précis nt l'a avale le 1 édite pil, à dus foo bou igs pal LS pe i] Jo JB LB b ge 0 Jol re gif gi qu ë Ie i go a La ul jp Laval Médical Vol.33 - Nov.1962 emploi.Ceci peut être avantageux pour ceux qui ne possèdent pas déjà d\u2019aiguilles longues.Il n\u2019y a aucune raison sérieuse d\u2019exiger que des globules rouges déplasmatisés soient préparés avec du sang frais.La seule différence entre un culot globulaire de sang de un jour et celui d\u2019un sang de Bit Ua Mid A agde Miia AAA AM babi Matick Uti Utd) INDICATIONS DES HEMATIES DEPLASMATISEES 707 21 jours, c\u2019est que dans le premier 100 pour cent des hématies ont une viabilité normale, alors que dans le second seulement 70 pour cent des hématies sont viables.Il suffira donc de transfuser le malade un peu plus dans le cas du sang conservé.Bi E i it 4 TECHNIQUES DE LABORATOIRE L'ABC DE LA PRATIQUE HISTOENZYMOLOGIQUE * Lucie ARVY, M.D, D.Sc., maître de recherches, Laboratoire de physiologie du C.N.R.Z.à Jouy-en-Josas, France, avec la collaboration de Gilbert RUCART, MD.B.56, professeur agrégé, ei de Gérald RACINE, mse., assistant, au Département d'anatomie de l\u2019université Laval INTRODUCTION Une longue série d\u2019innombrables efforts faits par les biochimistes a préludé à la création d\u2019une nouvelle discipline, l\u2019histoenzymologie.En une vingtaine d\u2019années l\u2019histoenzymologie, biochimie appliquée à des coupes de tissu, s\u2019est tellement développée que le candidat histoenzymologiste se trouve face à face avec de multiples données, présentées plus ou moins sur un même plan.Il m'a paru utile de dégager les grandes idées directrices qui ont préparé le développement actuel de l\u2019histoenzymologie et d\u2019indiquer au débutant un choix des meilleures techniques afin de ménager son effort et son temps.Mes remerciements les plus vifs vont à l\u2019université qui m\u2019a donné l\u2019occasion d\u2019exposer mes conceptions devant un public déjà gagné à la cause de l\u2019histoenzymologie.J\u2019estime que les temps où l\u2019histologie topographique donnait toute satisfaction aux histologistes sont révolus, qu\u2019il s'agisse d\u2019ailleurs de l\u2019histologie de nos grand-pères avec ses techniques si admira- * Série de conférences données à l\u2019université Laval, Québec (Canada), du 3 au 26 avril 1962.N.D.L.R.\u2014Grâce à l'initiative du docteur Pierre Jobin, directeur du Département d\u2019anatomie à la Faculté de médecine, mademoiselle Lucie Arvy, membre du Centre national de la recherche scientifique de France, a accepté de passer six semaines dans nos laboratcires d\u2019anatomie afin de nous informer des données techniques les plus récentes pour la mise en évidence des enzymes.Le directeur du Département d\u2019anatomie et les membres de la Faculté de médecine désirent lui exprimer leur vive satisfaction pour l'excellence de sa contribution à leurs travaux.bles par leur diversité et leur ingéniosité, ou de l\u2019histologie topographique contemporaine, telle que la microscopie électronique est en train de l\u2019édifier.Cette histologie nous rend, en effet, des services fondamentaux et satisfait un certain besoin que nous avons de caractériser les détails morphologiques.Les efforts des histologistes morphologistes ont abouti à ce résultat que, lorsque nous entendons les mots muscles striés, cellule adipeuse, cellule pyramidale, mitochondrion, ergas- toplasme ou complexe golgien, nous avons aussitôt devant les yeux certaines architectonies, typiques de ces entités morphologiques.Cependant nous avons d\u2019autres besoins, nous devenons plus exigeants et les histoenzymologistes actuels ont la prétention de stigmatiser, non seulement les fonctions des divers tissus mais encore les variations de ces fonctions dans les diverses conditions physiopathologiques.Nous estimons qu\u2019il est temps de tenter de superposer à l\u2019architectonie morphologique une architectonie fonctionnelle et l\u2019histoenzymologie nous en fournit les moyens.Quand on applique à des coupes histologiques les techniques de mise en évidence des activités enzymatiques, tous les tissus nous apparaissent avec un facies nouveau, à peine soupçonnable, dans le meilleur des cas, avec l\u2019aide des techniques de l\u2019histologie classique.On prend alors conscience que nous nous sommes attardés à contempler un seul aspect des tissus et que ces derniers peuvent avoir d\u2019autres visages, d\u2019ailleurs TOR Vine, 3, Fron AT, Wok ar sg CINE, vs ré La té, où ë ie, te fen en dl mn cé es dti john qe, Ir cel lay js facon js, 208 | og | mn js ef due rns it cls gui lé ga oF op\" ite i] ) pl (i fig Laval Médical Vol.33 \u2014- Nov.1962 très variables avec l\u2019état physiologique, ou pathologique, et suivant l\u2019activité enzymatique révélée.Il suffit d\u2019effectuer quelques recherches histoenzymologiques pour se convaincre qu\u2019il est possible d\u2019entrevoir les mécanismes qui assurent, soit l\u2019équilibre et la permanence des organismes, soit le déséquilibre et le déclin des organismes.Qu'est-ce donc que l'histoenzymologie?Ce n\u2019est rien d\u2019autre que la biochimie appliquée à des coupes histologiques ; les biochimistes travaillent sur coupes.Les réactions chimiques mise en œuvre sont les mêmes ; cependant, le biochimiste travaille avec des extraits et des fractions de tissu, tandis que l\u2019histoenzymologiste travaille sur le tissu entier ; ce dernier est, de ce fait, exposé à certaines interactions qui ne risquent pas de gêner le premier.Les trouvailles des biochimistes ont souvent devancé celles des histoenzymologistes : c\u2019est Robison qui a observé que le cartilage était pourvu d\u2019une activité phosphatasique telle que lorsqu'on mettait à son contact du phosphate de calcium il était capable d\u2019hydrolyser cet ester et de fixer le calcium.Cette observation, faite vers 1923, reste sans application jusqu\u2019en 1939 ; mais alors, 16 ans après l\u2019observation de Robison, simultanément, Gomori en Amérique et Takamatsu au Japon appliquèrent à des coupes histologiques de tissus variés, l\u2019observation faite par Robison sur le tissu cartilagineux, et simultanément ces deux chercheurs visualisèrent le précipité calcique formé à la suite du travail de l\u2019enzyme par le sulfure d\u2019ammonium.Cette technique de Gomori-Taka- matsu a pris un essor considérable ; elle est si simple que chacun l\u2019a appliquée à des tissus variés, sans toujours observer scrupuleusement les détails de techniques qui, pourtant, avaient été bien précisés par Georges Gomori.Il en est résulté une littérature pléthorique avec une accumulation de données plus ou moins approximatives.Quoi qu\u2019il en soit sur ce point, la technique décrite par Gomori-Takamatsu est à l\u2019origine d\u2019un renouvellement intégral de l\u2019histo-enzymo- logie, limitée jusqu\u2019en 1939 à la mise en évidence d'activités oxydasiques et peroxydasiques.(8) L\u2019A B C DE LA PRATIQUE HISTOENZYMOLOGIQUE 709 En moins de 25 ans une centaine de techniques de mise en évidence d\u2019activités enzymatiques ont vu le jour et l\u2019histoenzymologie a pris corps ; elle a considérablement élargi le champ de notre entendement.La pratique des diverses réactions impose aux chercheurs certaines évidences que je vais vous résumer sous forme de remarques.Première remarque : Nous ne décelons pas des enzymes mais seulement des activités enzymatiques.C\u2019est dire que les activités que nous révélons sont peut-être dues à des molécules définies et qui, idéalement, pourraient être isolées, voire purifiées, cristallisées .mais qu\u2019elles peuvent être dues à la résultante du jeu d\u2019activités enzymatiques variées, parties d\u2019une chaîne de réactions, résultant de la dynamique cellulaire, saisies à un moment donné de la vie de la cellule ; elles n\u2019existeraient pas avant le moment précis et elles n\u2019existent plus après.Deuxième remarque : Le nombre des activités enzymatiques est infini.Même dans un cas simple comme la mise en évidence de l\u2019activité dite phosphomonoestéra- sique alcaline, plus d\u2019une activité phosphatasique joue.Néanmoins il est souhaitable que l\u2019activité enzymatique mise en évidence soit dénommée d\u2019après le substrat qui a servi à la déceler, suivie du suffixe ase.Au moment où nous en sommes, c\u2019est-à-dire à la constitution d\u2019un inventaire précis des activités enzymatiques des divers organes, il est plus rationnel de parler d\u2019activité butyrylcholinestérasique que d\u2019activité cholines- térasique non spécifique.En effet quand nous mettons en œuvre l\u2019iodure de butyrylthiocholine, si cet ester est hydrolysé, il ne l\u2019est pas par une pseudo-activité, il l\u2019est par une activité qui est spécifique pour la butyrylthiocholine tout aussi spécifique que l\u2019activité dite « spécifique » qui hydrolyse l\u2019acétylthiocholine.En enzymologie il n\u2019y a pas de pseudoactivité (l n\u2019y a que l\u2019activité humaine qui est parfois une pseudo-activité, j'espère que la nôtre ne rentre pas dans cette catégorie !) Ces données étant admises, l\u2019histoenzymologiste dispose de quelques grands groupes de méthodes 710 Lucie ARVY - Gilbert RUCART - Gérald RACINE pour mettre en évidence des activités enzymatiques.Je n\u2019ai l\u2019intention de vous donner que deux exemples ; ils suffiront, je pense, à vous faire comprendre la manière dont nous procédons.L'un des groupes consiste à révéler l\u2019existence d\u2019enzymes capables de réaliser des synthèses ; l\u2019autre groupe consiste à révéler l\u2019existence d\u2019enzymes capables de réaliser des hydrolyses.Premier groupe de méthodes : La mise en évidence de l\u2019activité phosphorylasi- que est un bon exemple du premier groupe de méthode.Quand on place des coupes histologiques d\u2019un tissu animal ou végétal dans un bain dit d\u2019incubation, c\u2019est-à-dire dans une solution d\u2019un certain pH, tamponnée, pourvue d\u2019activateurs adéquats et de glucose-1-phosphate, chacun des points des coupes pourvus de phosphorylase clive le glucose- 1-phosphate et soude les molécules de glucose pour donner du glycogène, ou de l\u2019amidon.Il suffit de déceler le glycogène formé au cours de l\u2019incubation des coupes par la technique que décrivit Claude Bernard, il y a un siècle pour apprécier l\u2019activité phosphorylasique des coupes.C\u2019est ce qu\u2019ont fait Takeuchi et Kuriaki (1955).Deuxième groupe de méthodes : Il vise à révéler l\u2019un ou l\u2019autre des composants d\u2019un ester qui a été mis au contact d\u2019un tissu et qui a été clivé par l\u2019estérase correspondant à cet ester ; quand on met au contact de coupes histologiques un ester AB, si le tissu possède une esté- rase compétente pour lui l\u2019ester est clivé en : À et B il suffit de mettre à la disposition du tissu un réactif approprié capable de donner soit avec À, soit avec B, un précipité coloré pour que le travail effectué par l\u2019enzyme soit révélé.Deux exemples vont préciser ce point : quand on met au contact de coupes histologiques du glycéro- phosphate de sodium, chaque point de la coupe pourvu de phosphomonoestérase alcaline clive la molécule de glycérophosphate, libère du glycérol et des ions phosphates ; il suffit de mettre au contact des coupes, en même temps que le glycéro- phosphate de sodium, du calcium, pour que les ions phosphates libérés, captent du calcium au Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 fur et à mesure de leur libération, de sorte qu\u2019en chaque point on obtienne un précipité de phosphate de calcium.Déjà visible sans autre réaction, ce précipité peut être révélé de diverses manières.Quand on met au contact de coupes histologiques un naphtylphosphate, la phosphatase clive encore la molécule de l\u2019ester et l\u2019histoenzymolo- giste peut, à son gré, révéler, soit encore le phosphate, soit la partie organique de l\u2019ester- phosphate, le naphtyle, il suffit de coupler ce dernier avec un sel de diazomium pour obtenir aux points d'activité enzymatique un précipité coloré.En somme, dans le premier type de réaction, avec le glycérophosphate, l\u2019histoenzymologiste estime l\u2019activité enzymatique d\u2019après l\u2019abondance des ions phosphate et dans le deuxième type de réactions, mettant en œuvre des naphtylphos- phates, il peut évaluer l\u2019activité enzymatique soit avec le naphtyle, soit avec les phosphates.Ce schéma a été appliqué a toutes les estérases.Il suffit de trouver un ester approprié.Pour que la technique de détection soit valable il suffit que le composé observé in fine dans les coupes résulte bien de l\u2019activité enzymatique ; dans le cas de la phosphomonoestérase alcaline, par exemple, il faut distinguer, évidemment, entre le phosphate de calcium formé à la suite du travail de l\u2019enzyme le cas échéant, soit le calcium, soit les phosphates préexistants dans la coupe.Les tissus peuvent encore contenir des composés ferrugineux qui pourront faire croire à l\u2019existence d\u2019une activité phosphatasique, car, traités par le sulfure d\u2019ammonium, ils donnent, comme le phosphate de calcium un sulfure noir.C\u2019est dire que l\u2019histoenzymo- logiste doit toujours mener simultanément deux types de réactions : un type où tous les composants nécessaires au travail de l\u2019enzyme sont réunis et un type en tous points semblables, à une exception près : le substrat spécifique de l\u2019activité enzymatique recherchée est omis.La comparaison des réactions obtenues avec les deux types de réaction permet d\u2019évaluer correctement l\u2019activité enzymatique.Il faut, évidemment que l\u2019enzyme tissulaire, d\u2019une part, et les produits des diverses réactions, [ost] id fa cs nd i] By iy Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 d\u2019autre part, ne se soient pas dispersés, n\u2019aient pas diffusé, depuis la zone tissulaire où ils existaient, ou dans laquelle ils étaient apparus.Par ces biais et quelques autres les histoenzy- mologistes ont comparé les vitesses de clivage d\u2019un grand nombre d\u2019esters ; ils ont cherché les conditions optimales de travail des divers enzymes (conditions liées à la température, au pH, à la viscosité du milieu, etc.) et ils ont cherché les « coupleurs », les « précipitants », les « bloquants » les plus efficaces, de manière à limiter la diffusion et les pertes d\u2019activité enzymatique.Les premiers histoenzymologistes travaillaient sur des tissus fixés par l\u2019acétone, ou par l'alcool, et inclus à la paraffine.Cette méthode est extrêmement précieuse pour les petites pièces ; elle l\u2019est encore quand on veut comparer des activités enzymatiques évoluant en fonction du temps, sur coupes sériées, par exemple, au cours de l'em- bryogénèse.Mais, d'une part, la perte d\u2019activité enzymatique est considérable, l\u2019inclusion à la paraffine en détruit une part, l\u2019étalement des coupes une autre part, de sorte que lorsque les coupes sériées ne sont pas utiles, il est avantageux de travailler sur coupes à la congélation.Ce dernier procédé a, en outre, l\u2019avantage de permettre de rechercher nombre d\u2019activités enzymatiques qui sont détruites par l\u2019acétone et l\u2019alcool.Si on effectue les coupes sans fixation préalable, les coupes sont difficiles à faire, difficiles à manipuler et la diffusion de l\u2019enzyme d\u2019une part, des dérivés des réactions d\u2019autre part, à la température optimale pour le travail de l\u2019enzyme (> BURSTONE Formol neutre CPMn 109, Tampon acélate 0,2M \u2014 pH 5,4 il Journ.Nat.Can.Inst., froid Acide acétique 0,2M, (1,2%) 14,5cc 1958, 21 : 523.Acétate de Na 0,2M, (1,649) 85,5cc LI __ _\u2014 SSS GLUCOSE-6-PHOSPHTASE CHIQUOINE.Tissu frais 1.Glucose-6-phosphate de i; Journ.Histochem.& Cylochem., Na 0,1% 1955, 3 : 471.2.(NOPPb 2% 3.KOH, IN, (5,7%) >S ACETYLNAPHTOLESTERASE BURSTONE Formol neutre Acétate d\u2019alpha naphtol 250 mg Tampon Sgrensen 0,1M \u2014 pH 8.i Journ.Histochem.& Cylochem., froid dans Méthanol 25 cc PO4Na.H20 - 0,1M, (1,389) 3,70cc 1956, 4 : 130.PO4HNa?-0,1M, (1,42%) 96,3cc val Nor Ji hd ry, \u2014= i |B Laval Médical Vol.33 - Nov.1962 L\u2019A B C DE LA PRATIQUE HISTOENZYMOLOGIQUE 713 | techniques exposées H BAIN D\u2019INCUBATION DURÉE DE É É P L\u2019 INCUBATION OPERATIONS COMPLEMENTAIRES 9,3 Glycérophosphate de Na 20cc 10 à 45 minutes Laver à l\u2019eau froide et au nitrate de cobalt 2%, Véronal sodique 20cc à 37° Laver à l\u2019eau froide.CPCa 40cc Sulfure d\u2019ammonium 2%.CPMg 2cc Laver à l\u2019eau.AD 10cc 9,1 Phosphate de naphtol AS 30mg Réaction a froid Laver à l\u2019eau froide.Tampon Tris 100cc Fixer au formol neutre 10%.Fast Blue BBN 100mg 7,2 Tampon Tris 40cc 5 à 15 minutes Laver à l\u2019eau froide.SO4Mg 10cc Sulfure d\u2019ammonium 2%, 1 minute.(NO3)2Pb 6cc Laver à l\u2019eau.AD 4ec Fixer au formol 10% 2 h.(Filtrer s\u2019il y a précipité.) Solution d\u2019ATP 40cc 8,2 Adénosine-5-phosphate 50mg Env.15 minutes Laver à l\u2019eau froide et au nitrate de cobalt 2%.CPCa lgr à 37° Laver à l\u2019eau.Tampon Tris 100cc Sulfure d\u2019ammonium, 1 minute.Laver à l\u2019eau.4,7 Glycérophosphate de Na 6cc 15 à 30 minutes Laver à l\u2019eau froide.Tampon acétate 10cc à 37° Sulfure d\u2019ammonium 2%, 1 minute.(NO3)2Pb Acc AD Q.S.P.100ec 5,4 Naphtol phosphate AS-MX 8mg 15 à 30 minutes Laver à l\u2019eau froide.Diméthylformamide 0,5ec à 37° Formol 109, 2h.AD 40cc Tampon acétate 50cc Red Violet Salt B 70mg CPMn TV gouttes 6,7 Glucose-6-phosphate de Na 1 vol.5 à 15 minutes Laver à l\u2019eau froide.(NO3)2Pb 2 vol.à 32° Sulfure d\u2019ammonium 2%, 1 minute.Amener le pH du milieu à 6,7 Laver.avec KOH, 1N.8 Acétate d\u2019alpha naphtol 2cc 10 à 40 minutes Fixer au formol neutre et froid.AD glacée 100ce Laver à l\u2019eau froide.Tampon Sgrensen Sec O-Dianisidine 50mg (i i H 24 Bil fit Jit i i fi 714 Lucie ARVY - Gilbert RUCART \u2014 Gérald RACINE Laval Médical Vol.33 \u2014 Nov.1962 ENZYME FIXATION SOLUTIONS REQUISES ET OPÉRATIONS PRELIMINAIRES TAMPON ACETYLCHOLINESTERASE & BUTYRYLCHOLINESTERASE Arvy 1962.Formol neutre froid 1.Glycocolle 3,75% 2.Acétate de Cu.0,1M 3.Ester de choline cuprique : Mettre dans deux éprouvettes : a) 150 mg iodure acétylthio- choline b) 185 mg iodure butyrylthio- choline Compléter à 7,9 cc avec AD.Après dilution y ajouter 2,6 cc d\u2019acétate de Cu 0,1M - Centrifuger 10 min.Utiliser le surnageant.Tampon acétate 0,1M \u2014 pH 6,75 Acide acétique 0,1M, (0,6%) Acétate de Na 0,1M, (0,82%) 100cc PHOSPHORYLASE TAKEUSHI & KUMATSI Journ.Histochem & Cytochem., 1954, 2 : 269.Formol neutre froid SULFATAGE RUTENBURG & COLL.Science, 1952, 116 : 539.Formol neutre froid Tampon acétate 0,1M \u2014 pH 5,8 Acide acétique 0,1M, (0,6%) 5,lcc Acétate de Na 0,1M, (0,829) 95cc Passer les coupes par des bains successifs de NaCl, 0,85%,, 1%, et 29, avant de les mettre en incubation.Tampon acétate 0,5M \u2014 pH 6,1 Acide acétique 0,5M, (3%) Acétate de Na 0,5M, (4,1%) 5, 89cc 95¢c BETA-GLYCURONIDASE SELIGMAN & COLL.Formol neutre froid Tampon citrate-phosphate pH 4,95 Acide citrique 0,1M, (1,929) 50cc Journ.Histochem & Cytochem., PO4HNa \u2014 0,2M, (2,849) 50cc 1954, 2 : 269.AMINOPEPTIDASE NACHLAS & COLL.Formol neutre 1.NaCl, 8/1 000 Tampon acélate 0,1M - pH 6,5 Journ.Histochem & Cyltochem., froid 2.CKN, 0,015M, (0,09%,) Acide acétique 0,1M, (0,69) 59cc 1957, 5 : 264.3.Leucyl bêta naphtylamide 8 mg au cc.Acétate de Na 0,1M, (9,82%) 99cc ner leur hydrolyse que pour conditionner leur synthèse ; ce dernier pouvoir des phosphatases est très généralement ignoré, voire nié ; néanmoins, Meyerhof a indubitablement montré qu\u2019il suffirait de mettre en contact ir vitro, du glycérol, un phosphate et de la phosphatase pour obtenir du glycérophosphate.Cependant, l\u2019histoenzymo- logiste fait toujours appel aux capacités hydroly- santes des phosphatases quand il veut soit les localiser, soit évaluer leur intensité.Si on ne veut pas se perdre dans les détails et ne garder que l'essentiel, il convient de distinguer Lot CE i te it i na gr aN fl i .on og Laval Médical Vol.33 - Nov.1962 L\u2019A BC DE LA PRATIQUE HISTOENZYMOLOGIQUE 715 DURÉE DE - - pH BAIN D\u2019INCUBATION L\u2019 INCUBATION OPERATIONS COMPLEMENTAIRES 6,8 Tampon acétate 50cc 3 a 30 heures Laver à l\u2019eau froide.Glycocolle (glycine) 2cc à 37° Sulfure d\u2019ammonium 295, 1 minute.AD 38cc Laver à l\u2019eau.Acétate de Cu 2ce Ester de choline cuprique 10 5cc 5,8 AD 60cc 1 à 3 heures Immersion au Lugol (*) dilué 10 fois au moment Insuline 80 unités à 37° de l\u2019emploi.Tampon acétate 40cc Acide adénylique 40mg * Lugol : IXlgr.Glucose-1-phosphate de K 200mg IK X2gr.Glycogène 20mg AD X 300 ce.6,1 6-Bromo-2-Naphtylsulfate 25mg Laver dans 50cc d\u2019une solution de O-dianisidine NaCl 8/1000 80cc (1 mg par cc de sol,) dans un tampon acétate Tampon acétate 20cc froid 0,5M - pH 7,6 - préparé extratemporané- Ajouter à la solution salée bouillante le bro- ment.Passer les coupes dans la solution mo-naphtyl sulf.Refroidir, ajouter le tam- Pas plus de 5 heures froide du coupleur- agitant 5 minutes - réac- bon acétate et, au moment de mettre les cou- à 37° selon les tissus tion rapide.pes, ajouter 2,6 gr.NaCl.Laver au NaCl 8/1 000.4,95 6-Bromo-2-naphtyl glucuronide 20mg 2 à 4 heures à 37° Rincer une minute dans l\u2019eau froide.Méthanol absolu Bec Plonger dans la solution suivante préparée Tampon citrate-phosphate 20cc extratemporanément : AD 75ce Tampon Sgrensen 0,2M - Ph 7,5 refroidie à 4°C.50cc.O dianisidine 50mg.6,5 Tampon acétate 50cc 1 à 2 heures à 37° Pour chélater : NaCl 8/1000 Rincer 2 minutes dans NaCl 8/1 000.KCN 5ce Passer dans CuS04 0,1M.Leucyl Bêta naphtylamide 5cc Rincer à l\u2019eau salée 8/1 000.O-Dianisidine 50mg Fixer au fermol neutre 2 à 4 heures.deux grands groupes d\u2019activités phosphatasiques : celles qui travaillent en milieu alcalin et celles qui travaillent en milieu acide.cas l\u2019histoenzymologiste met au contact de coupes de tissus, une solution de l\u2019ester-phosphate choisi et ajoute une solution tampon assurant la perma- Dans les deux nence du pH convenant \u2014 alcalin ou acide \u2014 au travail de l\u2019enzyme.exemple, l\u2019activité enzymatique qu\u2019il révèle, il ajoute certains ions, connus pour être des activateurs ou des inhibiteurs de l\u2019activité enzymatique.Le cas échéant si, par il veut approfondir les caractères de Parfois, 716 Lucie ARVY \u2014 Gilbert RUCART - Gérald RACINE enfin, si l\u2019enzyme qu\u2019il étudie est très diffusible ou si les réactions qui permettent de les révéler font apparaître des produits très diffusibles, il ajoute des substances inertes qui augmentent la viscosité du milieu et freinent la diffusion (glycocolle, chlorure de sodium, polyvinylpyro- lidone .) L\u2019ester phosphate, X-phosphate, mis au contact de la coupe histologique est clivé en chacun des points de la coupe pourvue de phosphatase ; il suffit pour visualiser l\u2019enzyme que le milieu où baignent les coupes contienne des ions capables de donner soit avec l\u2019une, soit avec l\u2019autre, des parties de l\u2019ester-phosphate libéré, un composé insoluble qui précipite en chacun des points en question, La nature des ions convenables pour obtenir une bonne précipitation varie suivant qu\u2019on fait travailler l\u2019enzyme en milieu acide ou en milieu alcalin ; en milieu acide, il suffit d\u2019a- jJouter à la solution de l\u2019ester-phosphate du nitrate de plomb pour qu\u2019un précipité de phosphate de plomb se fasse en chacun des points de la coupe qui a clivé l\u2019ester-phosphate, car en milieu acide, (=pH>