Laval médical, 1 novembre 1967, Novembre

[" Volume 38 - numéro 9 - FACULTÉ DE MÉDECINE, QUÉBEC - novembre 1967 Sommi COMMUNICATIONS édicale em Jean-Yves GOSSELIN : L'IMIPRAMINE DANS L'ÉNURÉSIE .sn Jean-Charles CLAVEAU, Paul GENEST et Mir-Ali MORTEZAI: LA TRISOMIE 18: SUR UN CAS DE MOSAIQUE .815 Jean DUSSAULT: DYSHORMONOGENÈSE THYROÏDIENNE (défaut d'organification de Mode).\u2014 VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L'ÉPREUVE À LA TSH.820 Jean-Paul BACHAND et Clément JEAN: LES CORDAGES FIBREUX DE L'ARTÈRE PULMONAIRE .826 Frédéric BREMER : LA PHYSIOLOGIE DU CORPS CALLEUX À LA LUMIÈRE DE TRAVAUX RÉCENTS .Ce 4 EL 835 PSYCHIATRIE Marcel BINETTE: | de clinique et de biolog UN CAS DE SCHIZOPHRENIE .« « « .- 844 Jean-Guy FONTAINE: LE 2-SUD, MILIEU THERAPEUTIQUE .853 Fernando LEAL: VOLONTE ET TROUBLES PSYCHIQUES .862 André NOBERT: DE FREUD A TEILHARD DE CHARDIN .- 868 ANALYSES.11111111 LL 1111111 LL 11, 875 © LIVRES REÇUS .1.122 111211111111 21 2, .878 C REVUE DES LIVRES .1 111111111111 111.880 NOUVELLES .11111111 111111111111 1.887 L CONGRÈS .LL 11111.893 3 NOUVEAUX PRODUITS PHARMACEUTIQUES .898 O NOUVELLES PHARMACEUTIQUES.900 * ) (SUITE DU SOMMAIRE A LA PAGE 10) \u201cpour 12 -action- Toy A see) x: orrhée, le: douleurs st partui ew rhée, le 3 SE pr mu aires, ere ts Pl (Documentation sur demande.) I roi UN LA RE TS Ered Crt 5 X,Y ; a w HA NON PAS un inhibiteur de la monoamine oxydase NON PAS une association de produits MAIS UN PRODUIT a la fois ANTI-DEPRESSIF et ANXIOLYTIQUE Pour renseignements complets sur indications, posologie, contre-indications, tolérance, réactions secondaires et précautions, DEMANDEZ NOTRE BROCHURE comprimés à 12.5 mg, 25 mg et 100 mg ampoules de 2 ml contenant 25 mg pour injection |.M.SURMONTIL, nom déposé de la trimipramine Ë oulenc cure 8580 ESPLANADE, MONTRÉAL 11 Directeur M.le professeur R.GINGRAS, Doyen de la Faculié de médecine, Rédacteur en chef M.le professeur Georges-A.BERGERON, Professeur de Physiologie pratique.Assistant-rédacieur M.le docteur Robert CARRIER, Département de Biochimie.Secrétaire à la rédaction M.le docteur Pierre POTVIN, Professeur agrégé en Physiologie.Secrétaire-administrative Mlle J.BERGERON CONDITIONS Laval médical paraît tous les mois, sauf en juillet et août.Il est DE l\u2019organe officiel de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de PUBLICATION Laval et publie les travaux originaux des membres de cette Société.Journal de clinique et de biologie médicale, le Laval médical accepte également les travaux soumis qui lui sont recommandés par son comité de rédaction.MANUSCRITS Il est essentiel que, dans les manuscrits, le nom des auteurs cités, dans le texte comme dans la bibliographie, vienne en écriture moulée.COPIES Les copies doivent être dactylographiées avec double espace.CLICHÉS Pour les fins de clichage, nos collaborateurs devront nous fournir des photographies noires sur papier glacé.Les dessins seront faits à l\u2019encre de Chine sur papier blanc.ABONNEMENT Le prix de l\u2019abonnement est de dix dollars par année au Canada et de quinze dollars à l'étranger.Les membres de la Société médicale des Hôpitaux universitaires jouissent du privilège d\u2019un abonnement de groupe dont les frais sont soldés par la Société.MICROFILMS Tous les anciens numéros du Laval médical sont maintenant microfilmés par University Microfilms, Inc., 313 North First Street, Ann Arbor, Michigan, 48107, et peuvent être obtenus de cette institution pour une charge nominale.Direction : FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITÉ LAVAL, QUÉBEC.(Téléphone : 656-2944) Indicatif régional : 418 bulletin de la société médicale des hôpitaux universitaires de laval (A) JOURNAL DE CLINIQUE ET DE BIOLOGIE MÉDICALE Faculté de médecine UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC BUREAU DE DIRECTION M.le docteur Renaud LEMIEUX, président ; MM.les docteurs Rosaire GINGRAS, vice-président ; Georges-A.BERGERON, secrélaire ; Robert CARRIER.COMITÉ SCIENTIFIQUE M.le docteur Rosaire GINGRAS, doyen de la Faculté de médecine ; M.le docteur Jean-Paul DÉCHÊNE, président de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval ; M.le docteur Pierre JOBIN, directeur du Département d\u2019 anatomie ; .le docteur André JACQUES, directeur du Département d anesthésie ; .le docteur Louis BERLINGUET, directeur du Département de biochimie ; directeur du Département de chirurgie ; .le docteur Jean-Luc BEAUDOIN, M M M.le docteur Wilfrid CARON, M directeur du Département de médecine ; M , le docteur Léo GAUVREAU, directeur du Département de microbiologie et trésorier de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval ; M.le docteur Charles-A.MARTIN, directeur du Département de psychiatrie ; M.le docteur René SIMARD, directeur du Département d'obstétrique et gynécologie ; M.le docteur Paul PAINCHAUD, directeur du Département d\u2019oto-rhino-laryngologie et d\u2019ophtalmologie ; M, le docteur Carlton AUGER, directeur du Département de pathologie ; M.le docteur Donat LAPOINTE, | directeur du Département de pédiatrie ; M.le docteur Corneille RADOUCO-THOMAS, directeur du Département de pharmacologie ; M.le docteur Claude FORTIER, ; directeur du Département de physiologie ; M.le docteur Rolland CôTÉ, vice-président de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval ; M.le docteur Louis DIONNE, secrétaire général de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval ; M.le docteur Georges-A.BERGERON, __ Secrétaire correspondant de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval.AAA 5 SE te Te *Geriatric Prescribing, Today's Drugs.Brit.M.J., 5378:289, 1964.Tofranil\u201d 10mg Geigy Posologie Vieillards Tofranil Dragées a 10 mg Dose d'attaque moyenne: 30 à 40 mg (3 ou 4 dragées) par jour.Dose d'entretien: la plus petite dose efficace possible.Réactions secondaires Rarement graves, elles relèvent pour la plupart d\u2019une action pharmacologique secondaire (xérostomie, diaphorèse, constipation et troubles de l\u2019'accommodation visuelle).Ces effets sont généralement transitoires, ou s'atténuent avec réduction de la posologie.Précautions d\u2019emploi Les vieillards doivent être suivis de très près.Artériosclérose grave, insuffisance cardiaque, rétention urinaire, pression intra-oculaire augmentée; idées de suicide (associées à la dépression); hypotension orthostatique.Li RC SEE a Contre-indications Les inhibiteurs de la monoamine oxydase.Présentation Tofranil (chlorhydrate d'imipramine): dragées triangulaires à 10 mg, couleur corail.Renseignements complets sur demande, ou par l'entremise de votre visiteur médical Geigy; également publiés dans le Vademecum international.(ei) Produits Pharmaceutiques Geigy Division de Geigy (Canada) Limited Montréal 9, P.Q.G-1991F quand la flore intestinale normale est alterée par les antibiotiques i : 2 ÿ i 1 1 ~IBACID.- traitement physiologique des diarrhées post-antibiothérapie H Le Lactobacillus acidophilus viable présenté sous Hi Favorise le rétablissement de la flore intestinale forme de capsules pour lui assurer une activité normale, contribue à enrayer les diarrhées con- maximum.sécutives à l\u2019antibiothérapie, d\u2019une façon efficace, sûre, strictement physiologique.H Le seul lactobacille qui se reproduise dans l\u2018intes- N Plus simple, plus sûr et plus savoureux que le yo- tin de l'homme.gourt, le lait fermenté ou le petit-lait.! Les capsules de Bacid apportent, dans les doses quotidiennes, des milliards de Lactoba- cillus acidophilus viables, comportant la souche humaine soumise à une culture spéciale.La capsule contient, en outre, 100 mg de carboxyméthylcellulose.Posologie: deux capsules de Bacid, de 2 à 4 fois par jour, de préférence avec du lait ou du lactose.Présentation: En flacons de 16, de 50 et de 100 capsules.Documentation détaillée envoyée sur demande.ARLINGTON-FUNK LABORATORIES div.U.S.Vitamin Corp.of Canada, Ltd.« C.P.2220, St-Laurent, Montréal 9, P.Q.1.Beck, C.et Necheles, M.: Am.J.Gastroenterology, 35: 522, 1961. (C) Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 A EST-IL PLUS GRAND QUE B NATISEDINE PHENYLETHYLBARBITURATE DE QUINIDINE 100 mg e PLUS ACTIF e MIEUX TOLÉRÉ SEL ORIGINAL e PAS UN MÉLANGE INDICATIONS ERETHISME CARDIAQUE PALPITATIONS EXTRASYSTOLES INSOMNIE EFFET THERAPEUTIQUE STABLE ALITY = FE, Wf: ha arr & léidren ter VOSISROUVrirez que vos yeux ih 4 LIMITEE 1775, BOUL.EDOUARD LAURIN, MONTREAL 9, QUE.Or k HES N R Mass bpe st tte Laval Médical Vol, 38- Nov.1967 IE IS us LR 0 NE J RE LEY INCONVENIENTS MINIMAUX A gere Ws CL à NE diur étique hypotenseur Ur comprimés à 10 ot A 25mg Le de 50 et de 500 renseignements complets sur demande STRAT Laval Médical Vol.38 \u2014 Nov.1967 Mécanisme d'action analogue a celui du chlorothiazide Action diurétique prolongée Selon les nombreux essais cliniques faits en Europe et au Canada, voici ses principales indications: (EDEMES DIVERS \u2014 INSUFFISANCE CARDIAQUE \u2014 HYPERTENSION (employé seul ou avec d'autres hypotenseurs) posologie et administration Voie orale \u2014 dose unique ou en prises fractionnées.Déterminer posologie; fréquence et durée de l'administration en fonction des besoins du malade.Guide posologique pour adultes: Oedèmes divers et insuffisance cardiaque: 25 à 50 mg par jour, 1 jour sur 2, ou 3 jours consécutifs par semaine; dans de rares cas, la dose quotidienne pourra atteindre 100 mg.Traitement d'entretien: 10, 20 ou 25 mg par jour peuvent suffire.Faible rétention d\u2019eau (comme dans syndrome prémenstruel): 10 mg par jour ou 25 mg trois fois par semaine.Cirrhose du foie: 25 à 75 mg, parfois jusqu\u2019à 100 mg, par jour pendant 3 à 4 jours.Toujours associer un supplément de potassium.Hypertension: le Nefrolan peut agir seul dans les cas bénins ou de gravité moyenne; commencer par une dose de 10 mg par jour et passer à 20 mg si l'effet n'est pas satisfaisant.Parfois 10 à 20 mg 1 jour sur 2 ou trois fois par semaine peuvent suffire.Au besoin, établir une posologie plus élevée ou associer d'autres hypotenseurs.traitement d \u201cappoint a) Supplément de potassium \u2014 le Nefrolan peut provoquer une déplétion potassique.On suggère l\u2019ingestion quotidienne de fruits riches en potassium.L'administration d\u2019un supplément de potassium, de 1 à 3 g par jour est recommandée: dans la cirrhose du foie \u2014 lorsqu'une préparation contenant de la digitale est également utilisée \u2014 au cours d\u2019un traitement prolongé aux cortico-stéroïdes.Chez les malades soumis au Nefrolan pendant plus de 2 ou 3 semaines, vérifier fréquemment les taux de potassium, de chlorure et de bicarbonate sériques.Administrer des suppléments de potassium si nécessaire.b) Spironolactone \u2014 l\u2019associer au Nefrolan si la proportion de chlorure de sodium urinaire est faible et qu\u2019on a des raisons de soupçonner de l\u2019aldostéronisme.'NEFROLAN réactions secondaires Les seules réactions secondaires relativement fréquentes, sont: la nausée (plus rarement les vomissements) et l\u2019anorexie particulièrement chez les malades ambulants.Des symptômes associés à l'hypotension ou à un taux faible de potassium sérique sont à prévoir lors de traitements aux hypo- tenseurs ou aux diurétiques utilisés séparément ou conjointement: ils ne sont pas spécifiques du Nefrolan.Jusqu'ici, le Nefrolan n'a manifesté aucun effet contraire sur le foie, les reins, les organes hématopoïétiques ou la glycémie.À doses diurétiques, quelques cas d\u2018urticaire ont été signalés.Le Nefrolan peut provoquer une baisse du taux de potassium sérique et, dans de rares cas, une alcalose hypochlorémique et hypokaliémique pouvant aboutir à la tétanie.L\u2019uricémie peut augmenter et déclencher une crise de goutte chez les sujets prédisposés.La perte de fluides organiques peut provoquer la soif, des mictions fréquentes, de la constipation et de la sécheresse buccale.contre-indications et précautions Généralement les mêmes que pour les diurétiques à base de thiazide: insuffisance surrénale: troubles rénaux; maladie hépatique grave; dans les cardiopathies, se rappeler qu'une hypokaliémie augmente la sensibilité du myocarde à la digitale.Si le débit urinaire est insuffisant, interrompre le traitement car il y a risque d'accumulation du médicament dans l'organisme.Employer le Nefrolan avec prudence chez les prédisposés à la goutte.Aucune étude clinique n'a prouvé que le traitement au Nefrolan pendant le premier trimestre de la grossesse provoque des anomalies foœtales: néanmoins, dans l\u2019état actuel de nos connaissances, il est recommandé de ne pas l\u2019administrer aux femmes en début de grossesse.Le Nefrolan a été très peu utilisé en pédiatrie; les renseignements dont nous disposons ne suffisent pas pour en recommander l'emploi chez les enfants.références 1.Simpson, F.0.: Clinical trial of a new oral diuretic, M & B 8430.Current Therap.Res., §, (1), 21-26, janvier 1964.\u20142.Baha, W.I.et coll.: Studies on the mechanism and characteristics of action of a new phthalimidine diuretic, clorexolone.Clin.Pharmacol.Therap., 7, (2), 212-223, mars-avril 1966, \u2014 3.\u2018Nenna, A.et Mariambourg, À.: Appréciation des résultats obtenus dans la pratique médicale courante par l\u2019utilisation du diurétique 12 833 R.P.Gaz.Méd.France, 73, (9e suppl.).48-51, 10 mai 1966.\u2014 4.Mary, P.et Mirouze, J.: Essai clinique de la clorexolone salidiurétique 12 833 R.P.(flonatril).Semaine Thérap., 42, (9), 529-532, novembre 1966.B.e n C LIMITEE PE Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 GASTROPATHIES COLOPATHIES LE PROBLEME EST COMPLEXE LA SOLUTION EST SIMPLE Une douleur qui tenaille Des spasmes qui torturent Des vomissements qui épuisent Une anxiété qui va croissant STELABID* un comprimé 2 fois par jour L'effet anticholinergique du composant \u2018Darbid\u2019 s'ajoute aux effets antiémétique et anxiolytique de \u2018Stelazine\u2019 pour assurer le traitement rationnel des divers troubles gastro-intestinaux, notamment de l\u2019ulcère gastro-duodénal, de la gastrite et de l'entérocolite muco-membraneuse.POSOLOGIE: la posologie courante est d'un comprimé \u2019Stelabid\u2019 au lever et d'un autre au coucher.Lorsque le trouble psychogène est relativement minime, on prescrira de préférence la concentration No 1.Toutefois, la concentration No 2 sera recommandée chez la majorité des patients.L'élixir \u2018Stela- bid\u2019 (chaque cuillerée à thé de 5 cc.équivaut à un comprimé \u2019Stelabid\u2019 No 1) offre aussi l'avantage de l'administration biquotidienne \u2014 la posologie recommandée est d\u2019une cuillerée à thé matin et soir.EFFETS SECONDAIRES ET PRECAUTIONS A PRENDRE : bien que les effets secondaires communs aux parasympatholytiques \u2014 constipation, xéros- tomie, troubles de la vision, oligurie \u2014 aient été observés avec \u2018Stelabid\u2019, ils sont en général moins fréquents et moins graves que les réactions signalées avec de nombreux anticholinergiques courants.Etant donné le faible dosage du composant \u2018Stela- zine\u2019, les réactions myoneurales (syndrome extra- pyramidal) ne sauraient résulter de la cure par \u2018Stelabid\u2019.Cependant, quelques sujets, sensibles aux *Marque déposée au Canada SMITH KLINE & FRENCH oF MONTREAL 9 QUEBEC phénothiazines, peuvent éprouver une stimulation passagére ou une trémulation caractérisées par de impatience et, parfois, de I'insomnie.Si ces manifestations sont par trop déplaisantes, on pourra avoir recours 3 \"administration concomitante d'un sédatif léger.En raison de sa puissante action antiémétique, \u2018Stelabid\u2019 peut masquer des signes de doses de médications toxiques trop fortes ou obscurcir le diagnostic d'affections comme l'obstruction intestinale ou la tumeur du cerveau, \u2018Stelabid\u2019 doit être administré avec précautions aux malades présentant une cardiopathie en plus de l'affection gastro- intestinale.N.B.: l'iodure d'isopropamide peut fausser les résultats des tests à la protéine iodée et supprime \"absorption de I'['3'.CONTRE-INDICATIONS : \u2018Stelabid\u2019 est contre-indiqué dans les états comateux et en présence de glaucome, d'obstruction du pylore d\u2019étiologie organique ou d\u2019hypertrophie de la prostate.PRÉSENTATION: comprimés \u2018Stelabid\u2019 (No 1 et No 2), en flacons de 50 et de 500 \u2014 comprimés maïs, monogrammés ; élixir \u2019Stelabid\u2019, en flacons de 6 oz liquides.(Pour tous renseignements complémentaires, veuillez consulter le Vademecum International ou vous adresser à notre représentant).SB:M17AF Quoc Laval Médical Vol.38 Nov.1967 \u2014\u2014 A F-Sepimmininiai I Tree YOSHoury 01 elle différence! le el Wo) lis (justellel d'e > fa d'alù nium) .& An Jeux HEI fy CE Aa Si vous ne l'avez pas encore essayé, goûtez toute la savoureuse différence entre un yoghourt ordinai re et un yoghourt LAVAL préparé sous la surveillan ce de l'Institut Rosell d'Oka 875, 4e Avenue, Québec 3, P.Q (418) 529-9021 DEM@ SOLUTION - DETERGENT Fongicide - Trichomonacide - Bactéricide [Fl ROUQUALONE-300 Hypnotique non-barbiturique DOCUMENTATION DETAILLEE SUR DEMANDE + Le plus important laboratoire pharmaceutique authentiquement canadien (F) tre » arm I Pg ARR 3 7 PT ee Lore #3 pre om \u2014 eus os rag i rues BE A) -\u2014 425 4 nb SPRL Si Yer Xm 1 se pr ar opt RAYE AE oA 7084 ab : ! 2 zie YE: is 3 i PIR Cds Hp ART, Jo 4 be w Eo 2 Pa pox gg x EAE amet A we x.» PE a ny - Sem] E57 meme ps aon rent opéré, qu ph ani avs ig Ap \u201cA » wre wise A Ladi = NY hy 7 + ED RER PS TX Il 2nd, yess - - ER eg Aron er \"re phe > 00e Fics wtf pt cd LE a 7 5 TE Fogo EE LS FRR on.A A pe 3 24 Xe ve: : Ha, i 1 pères pot a eu EE RAE J Sr AER vf SRA FA be rg À 1%: 5 NPN * tit * à f= 2 nl GÉR any TORI SE ee fail, La hy 22% ep 17 > Lid Fit BY dy See BY +, An Sw Li ng ba pa Li 5 ra QUE dry \u201ct Ë + .: i 4 Sy an eB om or pn PE es SAS ES EPRES Sets FRERE ERE 3 \u20ac at be es cu 5 cad py a da vse AY 2.8 ob Th, SH TS ter > À er Dame mines eo rm si 4.2s, Tt YS Samora ms, Jord 655) engin Ady os PL dw mete arr LAG Pecos = [ira Spi Fz vs, Med.ri OR A Sd ap Ne ow Pace Sy me \u2014 a) SRE etes Thy, has re og \u2014\u2014e 2 wy ES 22 ne er Cw OF \"area rame i pres Fm ee PP, ce wa 5 es =, Bi Se Sg A yal > \"4 - La es, = dit 3 73 & AM X A oN 7 wv ve, RE Coady rid > 2e à Ci 74 oN mm \u2014 ro Fi À 7 LAY #7 it de la.recherche Hoechs % pu EF t pos L , bd Lo .es en 2 Ri N .gs.OW 8 \u2018produ Ÿ 7 - inet A x S JIL r avenemen 2 9 * 4 No 3 b un 4 1 = 5, = ; .jurétique = Vs NE = jurese ï Ë Z + = = 3 4, N EN pu 2 i ç £ (od ; | E H 2 {=X im! 2 UN >» furosémide (es A.0.\" Practitioner, 194 :694, 1965, # i.BN 5 Sy 1% UE > = à le la d =, = = à = =) 2 / - 7 = .B = : [I AD 5 reg 0 0 \u20ac DVI alot 7 a Lee L/ Vs si S = eo comme un ro FE 3 Le nouveau à 3 N hod : Ë I & Kerr, fr 1 bo #;1 yo i) Ey st nn = 2 Lo os É bu du LA Rh LN mm = 2 2 FLE oe Se Lasix offre ces avantages cliniques remarquables : efficacité supérieure à celle de tout thiazide \u2014 Lasix l'emporte sur les thiazides en agissant tout au long du néphron action rapide, courte durée \u2014 Lasix se met à l'oeuvre plus tôt, termine la diurèse plus rapidement \u2014 libère les malades pour toute une journée de travail, une nuit de sommeil ininterrompu contrôle précis \u2014 diurèse prompte prévisible,réglable par la dose \u2014 posologie adaptable permettant d'obtenir une réaction de l'intensité voulue, au moment voulu meilleur rapport Na/K \u2014 excrétion grandement accrue de sodium, excrétion proportionnellement plus faible de potassium sécurité \u2014Lasix possède une large marge de sécurité, liée à la posologie, même dans les oedèmes réfractaires \u2014 moins d'effet sur le métabolisme hydrocarboné que les thiazides adaptable à une vaste gamme de malades \u2014 Lasix l'emporte en rendement sur les thiazi- des dans les oedèmes d'origine cardiaque, hépatique, rénale, faciles à maîtriser ou graves \u2014 efficace dans l'hypertension bénigne ou moyenne Renseignements complets en page suivante 3400 O., RUE JEAN-TALON, MONTRÉAL 16 DIVISION DE HOECHST DU CANADA LIMITÉE 496/627 \u2014 Lasix furosémide Le nouveau diurétique \u201crègle la diurèse A un 4 Composition: Chague fon contient 40 mg de furo- sémide.Indications: Oedéme lié à l'insuffisance cardiaque, à la cirrhose du foie, à la néphrose et à la néphrite chronique ou autres états oedémateux.Hypertension faible ou modérée, et avec d'autres hypotenseurs dans les cas sévères.Posologie \u2014 oedème: La dose initiale habituelle est de 1-2 comprimés (40-80 mg}.Adapter selon la réaction.Si la diurèse ne s'est pas produite après 6 heures, augmenter les doses suivantes de 1 comprimé (40 mg) à toutes les & heures, au besoin.Ensuite, la dose efficace peut être répétée de 1-3 fois par jour.Ne pas dépasser 200 mg/jour.Adapter la dose d'entretien aux besoins de chaque malade.Un programme posologique intermittent de 2-4 jours consécutifs par semaine peut être utilisé, Pour des doses dépassant 120 mg/jour, on conseille des observations cliniques et biochimiques attentives, Posologie \u2014 hypertension: La dose habituelle est de 1-2 comprimés (40-80 mg) par jour.Adapter la posologie et ajuster celle des hypotenseurs concomitants.Contre-indications: Arrêt complet de la fonction rénale, En présence de coma hépatique et de déplétion électrolytique, n'instaurer le traitement que lorsque l\u2019état du malade a été amélioré ou corrigé.Ne pas administrer aux enfants faute d'expérience dans ce domaine.Avertissement: On a rapporté que les diurétiques sulfamidés diminuaient la capacité des artères à réagir aux amines hypertensives et augmentaient l'effet de la tubocurarine.Donc, administrer avec prudence le curare ou ses dérivés pendant un traitement avec Lasix.Interrompre pendant 1 semaine avant toute chirurgie élective, Précautions: Ne pas restreindre sévèrement l'apport en chlorure de sodium.Comme avec tout nouveau médicament, observer régulièrement pour déceler toute dyscrasie sanguine, dommage hépatique ou autres réactions idiosyncratiques.Les études sur la reproduction animale n\u2019ont pas révélé d'anomalies foetales provoquées par le médicament.Cependant, Lasix a été très peu employé dans ta grossesse, l'administrer durant cette période seulement lorsque essentiel.Des études chez les animaux ayant suggéré une vague possibilité de relation avec des désordres du métabolisme calcique, déterminer\u2019 le calcium sérique lorsque le métabolisme calcique est anormal.Effets secondaires: Comme avec tout diurétique puissant, la déplétion électrolytique peut survenir, surtout avec des doses élevées et un régime déchloruré.Symptômes de déplétion électrolytique: faiblesse, étourdissements, léthargie, crampes dans les jambes, anorexie, vomissements ou confusion mentale.Vérifier les électrolytes sériques, surtout le potassium, aux doses élevées, durant un traitement avec des glucosides de la digitale, des stéroïdes susceptibles de produire une déplétion potassique, ou lorsqu'il y a risque de coma hépatique.Un supplément potassique, une diminution de la dose, ou l'interruption du traitement peuvent être nécessaires Chez les hypertendus recevant des agents ganglioplégiques, veratrum et hydralazine, guanéthidine ou méthyldopa, réduire la dose de ces médicaments dont l'effet hypotenseur est augmenté par Lasix.L'hyperuricémie asymptomatigue peut survenir, rarement avec goutte, Des élévations passagères de l'urée sanguine sont possibles au cours de la déshydratation, à être évitée durant l'insuffisance rénale.Lasix n\u2019a aucun effet prononcé sur le métabolisme des glucides.On conseille, toutefois de vérifier le glucose sanguin et urinaire chez les diabétiques.Une éruption cutanée, du prurit, des paresthésies, de l\u2019hypotension orthostatique ou une intolérance gastro- intestinale peuvent survenir.On soupçonne un seul cas de thrombocytopénie d\u2019avoir été lié au traitement avec Lasix.On n'a pas observé de manifestation de toxicité telle que leucopénie, agranulocytose, anémie aplastique, photosensibilité, complications hépatiques ou pancréatite, Comme avec les autres diurétiques sulfamidés.Présentation: Comprimé à 40 mg, blancs, sécables, en flacons ambrés de 50 et 500.Renseignements supplémentaires sur demande.(® HOECHST PHARMACEUTICALS 3400 0., RUE JEAN.TALON, MONTREAL 16 DIVISION DE HOECHST DU CANADA LIMITEE «le baiser» Ts CES | dis 1 es et d'a à marcher sur Rome?cas d\u2019aéné.L'ayant contracté à Sagonte, il n\u2019osa pas rentrer chez lui et faire face dé-plütôt de traverser les Alpes avec son armée d'éléphants et d'écraser ë laméliora.Maladie probablement psychosomatique, malades ne réagiront pas tout à fait de la même façon, mais, chose certaine, : sensibles aux imperfections de leur peau.Tout a bien changé depuis les ; \u2019Annibäl.Aujourd'hui, il existe une médication moderne qui peut aider ades.Elle-associe quatre agents thérapeutiques dans une lotion évanes- tiers acceptée du-point de vue esthétique: edni e)\u2026 pour supprimer l\u2019inflammation gp pour prévenir ou combattre I'infection bactériénne pour son action kératolytique résentation: En flacon de plastique compressible de IR 30 (GC, \u2018Une-doéumientation détaillée est envoyée-sur derman: \u201c5 MARQUES DÉPÔSÉES: MEDROLHNEO-HMEDROË* CF-4666.17 OMPANY OF NTARIC est-suffisante.i: juçocin inégalée dans les infections streptococciques CY EE LE Ld IEE AN JE Les proportions comparées de guérison clinique démontrent l\u2019efficacité inégalée de la Lincocin dans les infections streptococciques! LINCOCIN AMPICILLINE PÉNICILLINE G 70.6% Résultats du traitement d\u2019infections a streptocoques béta-hémolytiques du groupe A, avec la Pénicilline et la Lincocin?Comparaison entre la Lincocin, l\u2019Ampicilline et la Péniciiline G potassique dans le traitement de l\u2019infection à streptocoque bêta hémolytique! Nb.de cas avec lère culture positive Lincocin Ampicillin Pénicilline G 100 101 102 malades malades malades Malades traités a la Lincocin 140 Malades traités a la Pénicilline 125 Proportion de guérisons 82% 71.3% 70.6% Culture de contrôle négative positive Malades traités à la Lincocin 131 (93%) 9(7%) Malades traités à la Pénicilline 111(89%) 14(11%) Récidives (jusqu\u2019à 4 semaines) 11% 10.9% 12.7% Porteurs de germes (jusqu'à 4 semaines) O 7.0% 12.7% 12% 17.8% 25.4% Réaction subjective Échecs complets > bonne moyenne médiocre Malades traités à la Lincocin 82% 13% 5% Malades traités à la Pénicilline 73% 19% 8% 1, Tiré de Breese, B.B., et ai.: Beta-Hemolytic Streptococcal Iliness: Comparison of Lincocin, Ampicillin and Potassium Penicillin Gin Treatment.Amer.J.Dis.Children, 112: 21-27 (July) 1966.2.Jackson, H., et ai.: Group À 8- Hemolytic Streptococcal Pharyngitis\u2014Results of Treatment with Lincocin.J.A.M.A_, 194:1189-1191 (Dec.13) 1965. Ibn pi vec Disque 1 Disque 2 avantages supplémentaires de la = Pénétration tissulaire exceptionnelle Quarante minutes avant d'entreprendre une amygdalectomie, on a injecté à un enfant pesant 29.1 kg une seule dose |.M.de 10 mg/kg de chlorhydrate de lincomycine (correspondant à la base).Un specimen de tissu amygdalien du patient a été déposé sur une boîte de Petri dont l'agar avait été préalablement ensemencé avec une souche pathogène de streptocoque hémolytique.Après incubation, la photographie (à gauche) a été prise.La présence de la zône claire démontre que la Lincocin avait pénétré dans le tissu amygdalien en concentration suffisante pour inhiber la pousse de l'inoculum pathogène.(Les petites taches blanches qui apparaissent à une extrémité de l'échantillon du tissu ont été identifiées, dans des examens microscopiques ultérieurs, comme des colonies de Neisseria catarrhalis à Gram-négatif non- pathogène).Disques saturés du sérum du malade: Disque no 1\u2014avant administration de Lincocin Disque no 2\u2014après administration de Lincocin = Très efficace contre les staphylocoques « N\u2019est pas inactivée par la pénicillinase = Peut être employée par des malades allergiques à la Pénicilline Indications: Infections causées par les microbes à Gram-positif qui sont sensibles à l'action de la Lincocin, particulièrement les staphylocoques (y compris les souches de staphylocoques génératrices de pénicillinase), les streptocoques et les pneumocoques.La Lincocin n'agit pas contre le Streptococcus faecalis, les levures ou les microbes à Gram-négatif, notamment N.gonorrhoea et H.influenzae.POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION: Adultes Voie buccale *\u20141 capsule (500 mg) | 3 ou 4 fois par jour Voie |.M.\u2014600 mg (2 c.c.) toutes les 12 à 24 heures Voie | V.\u2014600 mg (2 c.c.) toutes les 8 à 12 heures à administrer sous forme de perfusion selon le degré de gravité de l'infection Enfants (âgés de plus d\u2019un mois): On calculera la dose de sirop de Lincocin de façon à ce qu'elle apporte au moins 15 mg par livre de poids et par jour.Cette posologie peut être doublée en présence d'infections graves.*Pour réaliser une absorption idéale, administrer seule, ou avec de l'eau seulement une demi-heure au moins avant les repas ou deux heures au moins après les repas.Avertissements: Généralement bien tolérée.L'administration par voie buccale a donné lieu à des réactions secondaires, comme selles molles ou diarrhée, nausée, vomissement et crampes abdominales.D'autres effets secondaires bénins ont été notés en de rares cas.Des effets secondaires comme neutropénie et leucopénie (ou l'un des deux) ont été notés, mais rarement.En attendant qu\u2019on dispose d'une plus ample expérience clinique, on déconseille d'employer la Lincocin chez le nouveau-né, comme prophylactique du rhumatisme articulaire aigu, ou chez des malades présentant des affections rénales, hépatiques, endocrines ou métaboliques pré-existantes.Bien qu'on n\u2019ait aucune preuve que la Lincocin ait exercé des effets pernicieux sur la mere ou le foetus, on se montrera prudent chez la femme enceinte.La Lincocin n'agit pas contre le Streptococcus faecalis, les levures ou les microbes à Gram-négatif, notamment N.gonorrhoea et H.influenzae.Une documentation détaillée sur les précautions, les réactions secondaires etc, est envoyée sur demande.Lincocin, capsules: Une capsule renferme le chlorhydrate- monohydraté de lincomycine, correspondant à 500 mg de linco- mycine base.En flacons de 12 et de 100 capsules.Lincocin, solution stérile: Un c.c.renferme le chlorhydrate de lincomycine correspondant à 300 mg de lincomycine base.En flacons-ampoules de 2 et de 10 c.c.Lincocin, sirop: La dose de 5 c.c.(cuillerée à thé) renferme l'équivalent de 250 mg de lincomycine base (à l'état de chlorhydrate monohydraté de lincomycine).En flacon de 30 c.c.(avec compte-gouttes calibré) et en flacon de 60 c.c.67 MARQUE DÉPOSÉE: LINCOCIN CF 46621 Upjohn THE UPJOHN COMPANY OF CANADA / DON MILLS, ONTARIO mettez en mouvement votre malade souffrant de bursite \u2026ÿrâce à l\u2019action anti-inflammatoire- analgésique combinée de la méthylprednisolone et de l\u2019acide acétylsalicylique ordex amélioré ordex Forte amélioré = rétablissent la mobilité, en atténuant la douleur et la raideur, d'ordinaire dans un délai de 24 à 48 heures = enrayent les symptômes avec une posologie plus faible, par suite de l'action additive des composants = assurent au malade un plus grand bien-être et les longues cures sont entachées de moins de complications, grâce aux faibles doses de corticoïdes utilisées Cordex amélioré pour traiter les pathologies bénignes ou de gravité modérée Composition par comprimé: Medrol (méthylprednisolone).0.5 mg Acide acétylsalicylique.; 300 mg Présentation: En flacons de 100 et de 1000 comprimés.Cordex Forte amélioré pour traiter les pathologies modérées ou graves Composition par comprimé: Medrol (méthylprednisolone) \u2026 .1.5 mg Acide acétylsalicylique Lu .300 mg Présentation: En flacons de 100 et de 500 comprimés.Posologie moyenne de l'adulte: 1 comprimé ou deux, quatre fois par jour, de préférence après les repas et au coucher.I! est conseillé de prendre une légère collation avant la dose du soir.Avertissements: Respecter les précautions et les contre-indications inhérentes à la corticothérapie.Une documentation détaillée sur les réactions secondaires, les précautions, etc., est envoyée sur demande, MARQUES DÉPOSÉES: CORDEX, MEDROL CF 4550.1 Upjohn THE UPJOHN COMPANY OF CANADA / DON MILLS, ONTARIO Laval Médical 19 Vol.38 - Nov.1967 la société médicale des hôpitaux universitaires de laval Secrétariat: Faculté de médecine, Université Laval, Québec.MEMBRES CORRESPONDANTS ÉTRANGERS .le professeur Raoul KOURILSKY, de Paris.le professeur Albert JENTZER, de Genève.le professeur Henry L.Bockus, de Philadelphie.le professeur Alexander BRUNSCHWIG, de New-York, .le professeur Charles H.BEST, de Toronto.le professeur Jean MARCHE, de Paris.le professeur P.M.F.BrsHoP, de Londres.EEEEEER BUREAU Président : M.le professeur Jean-Marc LESSARD.Vice-président : M.le docteur Jean-Marie DELAGE.Secrétaire général : M.le docteur Louis DIONNE.Secrétaire correspondant : M.le professeur Georges-A.BERGERON.Trésorier : M.le docteur Clément JEAN.Membres : MM.les professeurs Léo GAUVREAU et René SIMARD ; MM.les docteurs Louis-Philippe ALLEN, F.-X.BRISSON, Claude BROSSEAU, Jean-Paul DÉCHÊNE, Paul-M.GAGNON, André LAPOINTE, Jean-Marie LOISELLE, Georges NORMAND et Guy SAUCIER.MEMBRES Tout le personnel médical de la Faculté de médecine et des Hôpitaux universitaires.LAXATIF DOUX (sans accoutumance) | comprimés par jour à ETHICA LIMIT EE 3398 est, boulevard Métropolitain \u2014 MONTREAL E Ë Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 pestis e larthrite a oie iB Analgésic efficace sans accoutumance E , avec Darvon Composé-65 (propoxyphène, acide acétylsalicylique, phénacétine et caféine, Lilly) Contrairement à la codéine, des doses thérapeutiques de Darvon Composé- 65 présentent les avantages importants suivants: # N'entraîne pas de \u2018toxicomanie médicale\u201d\u2014ce qui est important dans le traitement à long terme ou comme analgésique pré-opératoire.Absence d'état de besoin\u2014évite l'abus par le malade.e Aucune action antitussive\u2014ainsi l'expectoration et le dégagement des poumons ne sont pas supprimés.e Incidence très basse des nausées et de la constipation\u2014avec les narcotiques ces effets secondaires se rencontrent fréquemment.Peu ou pas d'action spasmogène\u2014contrairement à la codéine.Description: Darvon est un analgésique efficace par voie orale dans le soulagement des douleurs aiguës, chroniques ou técurrentes.Le Darvon Composé et fe Darvon Composé-B5 associent à l'action analgésique du Darvon les effets antipyrétiques et anti-inflammatoires de l'acide acétylsalicylique et de la phénacétine.Dans le Darvon avec À.S.À.la phénacétine et la caféine sont remplacées par une dose plus forte d'acide acétylsalicylique.Contre-indications et effets secondaires: Aucune contre-indication à l'emploi du Darvon n'a été rapportée et les effets secondaires sont minimes.Une éruption cutanée ou des troubles gastro-intestinaux peuvent survenir dans de rares cas.Toutefois, nausées et constipation sont beaucoup moins fréquentes avec le Darvon qu'avec la codéine.Aucun effet n'a pu être démontré sur la respiration, la tension artérielle ou l'activité des réflexes après administration de doses thérapeutiques.De très fortes doses peuvent causer des étourdissements, de la sédation et de la somnolence.1045 FCD Au nombre des effets secondaires que peut causer l'acide acétylsalicylique sont les nausées, vomissements et autres troubles gastriques.Les préparations contenant de l'acide acétylsalicylique seront administrées avec prudence aux malades souffrant d'ulcère peptique.L'usage prolongé et excessif de produits renfermant de la phéna- cétine peut aggraver une affection rénale.Posologie usuelle: Darvon, 1 Pulvule trois ou quatre fois par jour.Darvon Composé, 1 ou 2 Pulvules trois ou quatre fois par jour.Darvon Composé-65, 1 Pulvule trois ou quatre fois par jour.Darvon avec À.S.A., 1 Pulvule trois où quatre fois par jour.De plus amples renseignements seront envoyés sur demande.La Compagnie Eli Lilly (Canada) Limitée Toronto, Ontario (£ f 21 Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 TOSHLA LU LX IE Tr MARQUE DE RG Lr: - SR généralisées.~ Niveaux sériques atteints en une heure.Solubilité et degré d'absorp- pt tion rapides.Evacuation aisée par voie urinaire, tid III a 2 IV Résultats efficaces par dose de deux (2) \u2014 comprimés, toutes les huit (8) heures.** ** Nanda K.G.S.et Batterman R.C.Ann.N.Y.Acad.Sci 63,521 (Oct.12) \"57.Dépliants et échantillons sur demande.EDQILLIOTT- MARION CIE LTÉE- (NE pe MONTREAL 9, QUEBEC .HEMATOGENE SACHETS Le seul tonique hématinique concentré sous forme de sachets e FACILE D'EMPLOI e DOSAGE RIGOUREUX e FACILE A TRANSPORTER e SAVEUR TRES AGRÉABLE J.M.MARSAN & COMPAGNIE LIMITÉE MONTRÉAL CANADA 22 OPOTHERAPIE ASSOCIEE VITAMINEE ampoules buvables CORTICO-SURRENALE SUBS\" CÉRÉBRALE EXT\" ORCHITIQUE Vitamine © 1000 mg aFthinies + buyprotemmon o convalescence une ampoule par jour = a jrs CORPORATION PHARMACEUTIQUE FRANÇAISE Ltée MONTRÉAL ou tous les deux jours i, NANTERRE-PARIS NORMOGASTRYL +61 imariïl dam les médicaments simples A permanents de ba Thérapeutique Médicale . ÿ VOLUME 38 NUMÉRO 9 COMMUNICATIONS L'IMIPRAMINE DANS L'ÉNURÉSIE * La plupart des études cliniques parues sur l\u2019imi- pramine depuis 1957 jusqu\u2019à ces toutes dernières années visaient à mettre en évidence son indication majeure, soit son effet thymo-analeptique.Quelques travaux publiés depuis 1961 signalent de nouvelles indications, entre autres : les névroses obsessionnelles et l\u2019énurésie.Les opinions sur ce dernier syndrome nous paraissent bien controversées au point que plusieurs auteurs parlent avec enthousiasme de son effet thérapeutique chez les énurétiques, alors que d\u2019autres le considèrent comme une sorte de fumisterie.MATÉRIEL CLINIQUE 1.ÉTUDE CHEZ L\u2019ADULTE : Notre évaluation clinique, commencée en septembre 1962, porte sur deux groupes de sujets bien distincts.Le premier groupe comprend vingt patients, dont dix-neuf hommes hospitalisés à Saint-Michel- Archange, et une femme traitée à l'Hôpital du * Communication présentée à la réunion de la Société medicale des Hôpitaux universitaires de Laval, le 4 février #* Assistant à la Clinique psychiatrique de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.1) Jean-Yves GOSSELIN ** Saint-Sacrement.Leur âge variait de seize à soixante-cinq ans et ils appartenaient à sept unités thérapeutiques différentes.Ils ignoraient ce qu\u2019était cette nouvelle médication et dans quel but elle leur était donnée.Elle leur était distribuée en comprimés, au souper et au coucher, à des doses variant de 25 à 50 mg chaque fois.Dans quinze cas, elle fut ajoutée à une médication soit anticon- vulsivante, soit neuroleptique déjà établie.Les patients présentaient de l\u2019énurésie depuis des années, quelques-uns faisaient en plus de l\u2019encoprésie.La durée moyenne d'observation, pour chaque cas de ce groupe a été de dix-sept mois.Résultats : L\u2019action thérapeutique se fit sentir dès les premiers jours pour certains alors que, pour d\u2019autres, il a fallu attendre jusqu\u2019à cinq mois.Dans ces rares derniers cas, nous avons dû porter la médication quotidienne de 50 mg à 75 puis à 100 mg avant de pouvoir constater une certaine amélioration.Sur les vingt patients de ce groupe, cinq ont bénéficié d\u2019une rémission totale sans recours ultérieur à leur médicament, six sont sous contrôle ou améliorés, mais reçoivent encore leur médication, car les tentatives de cessation ont provoqué la NOVEMBRE 1967 812 Jean-Yves GOSSELIN Laval Médical Vol.38 \u2014- Nov.1967 TABLEAU I L'imipramine chez l'adulle ÉNURÉSIE DIAGNOSTIC NOMBRE RECHUTE DE CAS | | (apres cessation! Contrôlée Améliorée Stationnaire Epilepsie.oo 6 3 1 2 3 Débilité mentale.7 1 2 1 4 Schizophrénie hébéphrénique .5 2 3 \u2014 3 Paranoïa.- .1 1 \u2014 \u2014 \u2014 Syndrome post-traumatique .1 1 \u2014 \u2014 \u2014 ToraL.20 11 6 | 3 10 réapparition du symptôme.Huit autres demeurent sous observation, mais reçoivent une autre médication.Dans les cas d\u2019hébéphrénie, il a semblé que l\u2019amélioration ou l\u2019arrêt de l\u2019énurésie coïncidait avec la modification parallèle de l\u2019état mental.YŸ aurait-il, en surplus, effet potentialisateur de l\u2019imipramine sur la médication neuroleptique déjà prescrite ou vice-versa?Un épileptique demeuré stationnaire présentait de nombreuses « absences », mal contrôlées par la médication.On peut se demander ici jusqu\u2019à quel point l\u2019énurésie était inhérente à cette première maladie.Chez un patient atteint d\u2019un syndrome post- traumatique où était apparue une composante obsessionnelle extrêmement sévère avec forte régression et dépression doublée d\u2019un comportement quasi autistique, et ce, depuis quelques années, il y eut, non seulement rémission et contrôle de l\u2019énurésie mais transformation de l\u2019état mental.En effet, le patient est devenu plus communicatif, intéressé à l'entourage et même très actif.Il est aussi plus libéré d\u2019un état obsessif où un rituel avec paroxysmes s'était établi lorsque le patient avait à se vêtir ou se dévêtir, Ceci l\u2019amenait à glisser et enlever chaussettes ou pantalons de façon ininterrompue pendant des heures, si le surveillant n\u2019insistait pas pour y mettre fin.Même si un certain déficit intellectuel persiste, la régression est moins marquée depuis lors.Sur les vingt patients de ce groupe, quatre avaient été lobotomisés.Le premier, O.B., un hébéphrénique, l\u2019avait été en 1949.Il ne présente pas d\u2019énurésie en autant qu\u2019il reçoit régulièrement sa médication.Le second, G.B., un hébéphrénique, lobotomisé en 1960, présentait en surplus de l\u2019encoprésie.Ce nouvel état s\u2019est graduellement amélioré en parallèle à la récupération de l\u2019état mental après que l\u2019imipramine fut ajoutée au neuroleptique déjà prescrit.Le troisième, R.B., un épileptique caractériel, lobotomisé en février 1962, est demeuré «mal mentalement » et gâteux après un an de traitement.Le dernier, G.R,, lobotomisé en août 1962, un épileptique violent, était encore sous médication quinze mois plus tard et considéré comme amélioré.Douze de ces vingt patients ont subi un ou des électro-encéphalogrammes.Chez huit d\u2019entre eux on repéra des irrégularités compatibles avec un terrain ou des manifestations comitiales.Aucun n\u2019a présenté d\u2019effet secondaire fâcheux.Une formule sanguine de contrôle fut effectuée chez huit patients sans révéler d\u2019anomalie parti- culidre.Quatre ont pu quitter l\u2019hôpital, libérés de cet handicap qui retardait leur sortie et leur réhabilitation sociale. Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 II.ETUDE CHEZ L\u2019ENFANT : Nous avons réuni dans une seconde catégorie onze enfants dont l\u2019âge variait de cinq à douze ans ; plusieurs ont été aidés à la demande des préposés aux malades du premier groupe et certains ont été vus en consultation à l\u2019hôpital du Saint- Sacrement.Notre intervention était réduite au strict minimum dans chaque cas, de façon à minimiser l\u2019influence de la suggestion ou d\u2019une psychothérapie quelconque.L'évaluation psychologique n\u2019a pas été poussée, étant donné que notre but était de repérer surtout l\u2019action pharmacologique du médicament, quelle que soit la dynamique du sujet ou de son milieu.Six des onze étaient des fillettes.La dose quotidienne d\u2019imipramine allait de dix à trente mg, distribuée en un ou deux temps, soit au souper et au coucher.L'action curative se fit sentir dès la première nuit chez un patient et les plus rebelles ont mis trois semaines à répondre favorablement à cette médication.La durée moyenne d\u2019observation a été de quatre mois ; toutefois, un nouveau relevé pour chaque cas fut effectué un an plus tard.Dans deux cas, quatre et dix jours après le début de la médication, il y eut arrêt de l\u2019énurésie, contrôle qui persiste encore même si toute médication fut cessée sitôt le changement constaté.Un troisième a connu une rechute dès la cessation de l\u2019imipramine.Le tout fut corrigé dès que la prescription fut rétablie.Les neuf autres cas furent améliorés en ce sens qu\u2019ils mouillent leur lit une L\u2019IMIPRAMINE DANS L\u2019ÉNURÉSIE 813 ou deux fois par semaine alors qu\u2019ils le faisaient quotidiennement dans le passé.Un électro-encéphalogramme fut fait chez cing d\u2019entre eux.Un tracé montrait des signes d\u2019instabilité et les quatre autres une activité d\u2019allure comitiale.Un garçon de douze ans a présenté une dermite allergique alors qu\u2019il recevait 30 mg par jour ; on réduisit la médication à 20 mg et tout entra dans l\u2019ordre.Amélioré qu\u2019il était pendant six mois avec cette médication, il y eut non seulement reprise mais aggravation de l\u2019énurésie dès la cessation.Ceci a semblé coïncider avec certains problèmes familiaux importants.Un autre, D.M., âgé de 5 ans, présentait le même syndrome le jour ou la nuit : le tout fut amélioré, mais il y eut cessation définitive de l\u2019incontinence diurne même s\u2019il a recommencé à mouiller son lit après l\u2019arrêt de l\u2019imi- pramine.Le retour à la même thérapeutique corrigea à nouveau le symptôme de façon satisfaisante.CONCLUSION Si la suggestion a pu jouer un rôle de la part des parents chez les enfants réunis dans notre deuxième tableau, il n\u2019en pouvait être ainsi chez les adultes du premier groupe.En effet, ni les préposés aux malades, ni les malades eux-mêmes, ne connaissaient au départ ce médicament, ses propriétés thérapeutiques et les motifs qui nous avaient poussé à le prescrire.La plupart de ceux-ci avaient TABLEAU II L\u2019 imipramine chez I'enfanl ÉNURÉSIE SEXE NOMBRE ÂGE MOYEN Dose RECHUTE QUOTIDIENNE (après cessation) Contrôlée Améliorée Stationnaire Fillettes.Co 6 8 15 mg 1 5 Garçons.LL .5 8 20 mg 2 2 1 3* Total.11 3 7 1 3 * Un garçon de 12 ans a présenté des mictions encore plus fréquentes après cessation du médicament. 814 Jean-Yves GOSSELIN par ailleurs un quotient intellectuel souvent bien inférieur à la normale.Dans l\u2019ensemble, sept des trente et un patients observés ont été vraisemblablement guéris et n\u2019ont plus à prendre le médicament.Sept autres ne présentent aucun accident énurétique s'ils prennent régulièrement leur médicament.Treize sont améliorés en ce sens que, victimes d\u2019énurésie quotidienne, il ne leur arrive maintenant qu\u2019une ou deux fois par semaine ou même par mois de mouiller leur lit.Enfin quatre sont demeurés stationnaires.L\u2019imipramine nous parait donc indiquée dans I\u2019énurésie.Sonefficacité peut étre avantageusement comparée à celle des autres moyens à notre disposition.L\u2019observation des autres précautions thérapeutiques déjà connues demeure un atout important pour favoriser la qualité des résultats.L'action bienfaisante de ce médicament a aussi son écho sur la dynamique familiale où son effet psychothérapique a parfois des dimensions inap- Laval Médical Vol.38- Nov.1967 préciables en soustrayant un assujettissement quotidien souvent bien onéreux pour la mère.BIBLIOGRAPHIE 1.ABRAMS, À.L., Imipramine in enuresis, Amer.J.Psychiat., 120 : 177, 1963.2.ACHAINTRE, A.et coll, Actualités de thérapeutique psychiatrique, Masson & Cie, 1963.3.DorisoN, E.E., et BLACKMAN, S., Imipramine in the treatment of adult enuretics, Amer.J.Psychiat, 119 : 474, 1962.4.FISHER, G.W., MURRAY, F., WALLEY, M.R., et KILOH, L.G., À controlled trial of imipramine in the treatment of nocturnal enuresis in mentally subnormal patients, Amer.J.Ment.Defic., 67 : 536, 1963.5.Hicks, W.R,, et BARNES, E.H., A double-blind study of the effect of imipramine on enuresis in 100 naval recruits Amer.J.Psychiat., 120 : 812, 1964.6.MACLEAN, R.E.G., Imipramine hydrochloride (tofranil) and enuresis, Amer.J.Psychiat., 117 : 551, 1960.7 MARGOLIS, L.H., Control of enuresis with imipramine, Amer.J.Psychiat, 119 : 269, 1962.8.SCHUNZELAAR, K., Treatment of enuresis and encopresis with tofranil in chronic psychiatric female in patients, Acte Neurol.Psychiatr.Belg., 63 : 333, 1963.9.SOULE, M., et SOULE, N., L\u2019énurésie, P.U.F., 1960.10.TREFFERT, D.A., An evaluation of imipramine in enuresis, Amer.J.Psychiat., 121 : 178, 1964. Pet Aa ce rt tan LCS LA TRISOMIE 18: SUR UN CAS DE MOSAÏQUE * Jean-Charles CLAVEAU,! Paul GENEST?et Mir-Ali MORTEZAI INTRODUCTION L'existence à l\u2019état triple d\u2019un chromosome autosomique a été découverte pour la première fois en 1959 par Lejeune (8) chez le mongol.Un an plus tard, Edwards et Patau (3 et 6) découvraient respectivement la trisomie 18 et la trisomie 13.Ainsi, actuellement, trois maladies de ce type sont parfaitement connues où l'aberration consiste en un triple exemplaire d\u2019un chromosome autosomique, donnant un caryotype à 47 chromosomes.Ce sont : la trisomie 21, la trisomie 13 et la trisomie 18.À ce jour, plus de 100 observations de trisomie 18 ont été publiées et les caractéristiques communes à l\u2019ensemble de ces cas sont les suivantes : 1.l\u2019aspect dysmorphique particulier (oreilles malformées, occiput proéminent, chevauchement des doigts, etc.\u2026.); 2.l\u2019hypotrophie et le retard pondéral ; 3.le retard psycho-moteur ; 4, les malformations viscérales, surtout cardiaques et rénales ; 5.la disposition particulière des dermato- glyphes ; 6.le caryotype à 47 chromosomes, avec un chromosome supplémentaire présentant les caractères morphologiques d\u2019un élément du groupe 16-18.* Travail présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval, le ler décembre 1966.1.Pédiatre, assistant universitaire à l\u2019'Hôtel-Dieu Saint- Vallier de Chicoutimi.2.Pathologiste, professeur titulaire, au Département de pathologie de l\u2019université Laval.3.Résident à l\u2019Hôpital Sainte-Justine de Montréal.OBSERVATION CLINIQUE Le cas de trisomie 18 qui est rapporté ici, a été observé dans le Département de pédiatrie de l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Vallier de Chicoutimi.L\u2019étude du caryotype a été effectuée à l\u2019université Laval par le docteur Paul Genest.Il s\u2019agit d\u2019un enfant de sexe masculin, qui est né le 22 août 1964 à notre hôpital, au terme d\u2019une grossesse de 37 semaines.La présentation est céphalique, mais le travail s\u2019effectue rapidement et sans incident.Il s\u2019agit d\u2019une treizième grossesse avec dix enfants vivants dont cing garcons et cing filles, tous en bonne santé.Un nouveau-né de sexe féminin est décédé a l\u2019âge de trois jours de cause inconnue et un mort- né de sexe masculin au huitième mois de la grossesse.Le père est âgé de 46 ans et la mère de 43 ans.I] n\u2019y a pas de diathèse pathologique particulière dans la famille.Deux faits sont à signaler à l\u2019interrogatoire de la mère.Celle-ci a reçu de l\u2019hormonothérapie à partir du deuxième mois de la grossesse ; ce traitement a été ordonné par le médecin de famille pour menace d\u2019avortement répétée.De plus, les mouvements fœtaux sont perçus seulement au sixième mois de la grossesse.On est frappé par le faible poids de l\u2019enfant (3 livres et 12 onces) et par le dysmorphisme physique.L\u2019importante hypotrophie et le caractère des multiples malformations font évoquer la possibilité d\u2019une trisomie 18.Le crâne est petit, déformé, aplati latéralement et de type dolichocéphale (figure 1).Le périmètre crânien est de 37 centimètres.L\u2019occiput 816 Jean-Charles CLAVEAU - Paul GENEST - Mir-Ali MORTEZAI Figure 1.\u2014 Vue latérale de la tête.est proéminent.Les fontanelles antérieures et postérieures sont largement ouvertes.Au niveau de la face (figure 2), on constate : une microphtalmie modérée et de l\u2019hypertélo- risme, des fentes palpébrales obliques, des régions sus-orbitaires peu développées, des oreilles mal- formées, bassement implantées avec absence de conduit auditif externe et pavillons rudimentaires, une base de nez déformée en selle, une bouche petite et triangulaire, un maxillaire inférieur hypoplasique et peu développé et en retrait par rapport au maxillaire supérieur, réalisant du micro- et du rétrognathisme.Le cou est court, il y a absence de Piervgium coli.Le thorax est asymétrique, le sternum légèrement projeté en avant.L\u2019auscultation cardiaque révèle la présence d\u2019un souffle systolique, de grade IV/VI, avec maximum d'intensité au niveau du quatrième espace intercostal gauche.La musculature abdominale est faible et peu développée.Le foie et la rate sont palpables, Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 mais sans hypertrophie.Dans la région inguinale droite, on constate la présence d\u2019une volumineuse hernie.Les organes génitaux sont normaux et sans particularité.Aux extrémités supérieures (figure 3) les doigts sont fléchis en permanence et leur extension forcée ne peut pas être obtenue facilement.L\u2019index en inclinaison latérale recouvre le majeur et l\u2019auriculaire présente une incurvation à l\u2019intérieur vers l\u2019annulaire.Aux extrémités inférieures, le talon est proéminent et saillant.La peau est sèche et rugueuse.Les réflexes de Moro et de préhension sont faibles, mais présents.Le tonus est exagéré.EXAMENS DE LABORATOIRE L'examen d\u2019urine, la formule sanguine, le taux de glycémie, d\u2019azotémie, de calcémie et de phos- phorémie, les phosphatases alcalines et 1\u2019élec- trophorése des protéines sont dans les limites de ia normale.Le V.D.R.L.(venereal disease Figure 2, \u2014 Vue antérieure de la téte.mois anses me _ ii Wess: Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 Risley Figure 3.\u2014 Anomalies des doigts.research laboratory) est négatif.L\u2019enfant est du groupe O-positif et la mère, du groupe AB-positif.Le taux d\u2019enzymes sériques est par contre augmenté et il est de l\u2019ordre de 120 et 104 unités pour les transaminases S.G.O.T.et S.G.P.T.et de 680 unités pour la L.D.H.et de 20 unités pour l\u2019aldolase.L\u2019E.E.G.montre une électrogenèse très pauvre avec une activité lente et diffuse à prédominance d\u2019ondes delta, entremêlées de quelques ondes plus pointues atteignant un voltage de 75 à 100 microvolts, le tout traduisant une encéphalo- pathie diffuse.A VE.C.G., on constate la présence d\u2019une tachycardie sinusale de 140 à la minute, ainsi que les signes d\u2019hypertrophie du ventricule droit, l\u2019axe de QRS étant de 45°.L'examen du fond d\u2019œil est négatif.ÉTUDE RADIOLOGIQUE Le transit digestif et l\u2019urographie intraveineuse ne montrent aucune anomalie du tube digestif et de l\u2019arbre urinaire.LA TRISOMIE 18 : SUR UN CAS DE MOSAÏQUE 817 La radiographie du crâne, du rachis et des os longs ne montre pas d\u2019anomalie osseuse, sauf un retard d\u2019apparition des centres d\u2019ossification du fémur et des os des mains.Enfin, à l\u2019examen de la silhouette cardiaque, le cœur semble globuleux dans son ensemble avec des signes d\u2019hypertrophie du ventricule droit.La circulation pulmonaire est normale.ÉTUDE DERMATOGLYFHIQUE Le syndrome dermatoglyphique signalé en 1961 par Uchida et collaborateurs (10), puis par Penrose (7), semble très caractéristique dans cette maladie.Au niveau des doigts, on note une fréquence extraordinaire de type arche, alors que cette formation est peu fréquente chez les sujets normaux.En effet, sur les 18 cas de trisomie 18 étudiées par Uchida (9, 10, 11 et 12), 17 cas en possèdent au moins 6, et certains d\u2019entre eux ne présentent que cette seule figure.Bien que la dite particularité puisse se rencontrer chez des sujets normaux et qu\u2019elle ait été signalée chez les individus XXXXY, la présence de plus de six arches est très évocatrice de cette aberration chromosomique (moins de deux pour cent dans la population normale).Par ailleurs, la clinodactylie et la présence d\u2019un seul pli de flexion au niveau de l\u2019auriculaire semble être très fréquente (huit sujets sur 13 examinés).Dans notre cas (figures 4 et 5), l\u2019étude dermato- glyphique révèle au niveau des doigts la présence Figure 4, \u2014 Les dermatoglyphes du patient (c/iché de gauche: main gauche). 818 Jean-Charles CLAVEAU - Paul GENEST - Mir-Ali MORTEZAI I= f pe Ne A [~ Sr Fi a BX Le CL AK [ + - Ks) ) \u2014 p X \u2014 / NY \u2014 ~ Figure 5.\u2014 Dessin schématique des deux mains en rapport avec les dermatoglyphes.de huit arches, une boucle cubitale et un tourbillon.La clinodactylie et l\u2019existence d\u2019un seul pli de flexion sont retrouvées au niveau du cinquième doigt.Le pli transverse est unique à droite, double à gauche et le triradius est en position T au niveau des deux mains.Les triradius sous- digitaux sont normalement présents et l\u2019angle de Penrose est de 53° à droite et de 48° à gauche.ÉTUDE CYTOGÉNÉTIQUE L\u2019analyse cytogénétique (figure 6) a été faite par la culture des leucocytes du sang, selon une technique modifiée de la méthode de Moorhead.Les anomalies chromosomiques de cellules mito- tiques en métaphase ont été recherchées sur des agrandissements photographiques de 3500 environ.La nomenclature internationale de Denver a été utilisée pour l\u2019appariement des caryotypes chromosomiques.Soixante-deux cellules ont été examinées et vingt caryotypes ont été faits avec la disposition numérique suivante : Chromosomes 45 46 47 48 49 Cellules 2 29 29 1 1 Caryotypes \u2014 3 16 \u2014 1 L\u2019analyse révèle la présence d\u2019une mosaïque cellulaire formée de deux lignées d\u2019importance numérique à peu près égale, l\u2019une normale, formée de cellules à 46 chromosomes et l\u2019autre, anormale constituée de cellules à 47 chromosomes.L\u2019élément surnuméraire de cette dernière lignée est Laval Médical Vol.38 \u2014- Nov.1967 un petit chromosome submétacentrique identique a ceux de la 18% paire.Cette anomalie numérique constitue une trisomie 18.EVOLUTION L\u2019enfant s\u2019est développé lentement au point de vue psycho-moteur.À l\u2019âge de cing mois, il ne sourit pas, ne suit pas du regard, ne s\u2019intéresse pas à son entourage, ne se tient pas la tête et ne semble pas voir ni entendre.A 12 mois, il n'a guère progressé.Le développement staturo-pondéral a été également très lent.Alors qu\u2019il pesait trois livres et douze onces à la naissance, à l\u2019âge de sept mois il ne pesait que sept livres et à 14 mois, dix livres et trois onces.Le pannicule adipeux est peu abondant et la masse musculaire est faiblement développée.Au cours de ses trois séjours prolongés à l\u2019hôpital, l\u2019enfant a présenté à plusieurs reprises des infections respiratoires importantes et de la + _ > Ty = 7 £; Via Ww = { ~~ t= / Us + & vs 8° N = \u201cYe 4% 4 2 #7 = .7 Ty n se 9° fl \"4 (1 33 # ii KA 4\u20ac Mi Ta 88 4% ka { ii A A ax A4 A à { ne nf ASL ABn Figure 6.\u2014 Caryotype du patient avec un chromosome triple\u2019en position_18.Wy it 1 nig iy Trg i.TE \u20ac 0g ire: Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 défaillance cardiaque avec cyanose, mais contrd- lées à chaque fois par la médication.Il a finalement été retourné dans sa famille où il est mort le 9 janvier dernier, à l\u2019âge de 16 mois.L'\u2019autopsie n\u2019a pu être faite, par suite de l\u2019éloignement du domicile familial.COMMENTAIRES ET RÉSUMÉ Nous avons présenté l\u2019observation d\u2019un enfant ayant les caractéristiques cliniques et cytogénétiques de la trisomie 18.Il est un des rares cas rapportés jusqu'ici dans notre pays (1 et 3).Notre patient est de sexe masculin alors que dans les séries étudiées actuellement, notamment celles de Lafourcade, Lejeune et collaborateurs (5) il y a prédominance féminine marquée.Cette prédominance augmente avec le vieillissement de la mère et, après 35 ans, on compte six fois plus de filles que de garçons.Dans le cas présent, la mère est âgée de 43 ans.La survie moyenne des trisomiques 18 ne dépasse guère trois à quatre mois.Notre enfant a vécu 16 mois.Cette survie relativement prolongée pourrait peut-être s\u2019expliquer par le fait qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un cas de trisomie 18-mosaïque.Chez les porteurs d\u2019une double population cellulaire, comme dans notre cas, il semblerait que la maladie puisse revêtir des formes moins graves, ou tout au moins, plus tardivement lé- thales.LA TRISOMIE 18 : SUR UN CAS DE MOSAÏQUE 819 Nos remerciements vont à M.Jeanrie, photographe médical à l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Vallier de Chicoutimi, pour sa collaboration à ce travail.BIBLIOGRAPHIE 1.BRODIE, H.R., et DALLAIRE, L., The E.syndrome (trisomy 17-18) resulting from a maternal chromosomal translocation, Canad.Med.Ass.J., 87 : 559, 1962.2.EDWARDS, J.H., Terminology of trisomic syndromes, Lancet, ii, 197, 1963.3.GAGNON, J., ARCHAMBAULT, L., LABERGE, E., et KATYK- LONGTIN, N., Trisomie partielle 18 par insertion ou translocation 4/18, Union méd., 92 : 311, 1963.4.HOLMAN, G.H., ErRKMAN, B., ZACHARIAS, D.L., et Koch, H.F., The 18-trisomy syndrome.Two new clinical variants : one with associated tracheo-ceso- phagal fistula and the other with probable familial occurrence, New England J.Med., 268 : 982, 1963.LAFOURCADE, J., LEJEUNE, J., BERGER, R., RÉTHORÉ M.-O., et ARCHAMBAULT, L., La trisomie 18 : cing observations nouvelles.Revue de la littérature, Ann.Pédiat., 12 : 24, 1965.6.PATAU, K., THERMAN, E., SMITH, D.W., et de Mars, R.I, Trisomy for chromosome no.18 in man, Chromosoma, 12 : 280, 1961.7.PENROSE, L.S., Finger-prints, palms and chromosomes, Nature, 197 : 933, 1963.8.TURPIN, R., et LEJEUNE, J., Les chromosomes humains, Gauthier- Villars, éditeurs, Paris, 1965, chapitre V., p.118.9.UcHIDA, I.A., BOWMAN, J.M., et Wang, H.C., The 18-trisomy syndrome, New England, J.Med., 266 : 1196, 1962.10.UcHipa, I.À, PATAU, K,, et SMITH, D.W., The dermal pattern of the new autosomal trisomy syndromes, Am.J.Dis.Child, 102 : 588, 1961.11.Ucuipa, I.A., PATAU, K., et SMrTH, D.W., Dermal patterns of 18 and D1 trisomics, Am.J.Human.Genet., 14 : 345, 1962.12.UcHiDA, I.À., et SOLTAN, H.C., Evaluation of dermato- glyphics in medical genetics, Pediat.Clin.North America, 10 : 409, 1963.co DYSHORMONOGENÈSE THYROÏDIENNE (défaut d'organification de l\u2019iode).\u2014 VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L'ÉPREUVE À LA TSH* I, INTRODUCTION Ce n\u2019est que depuis l\u2019avènement des radioisotopes en 1943 (2) que nous pouvons distinguer deux types d\u2019hypothyroidisme.Le premier, caractérisé par une altération de la cellule thyroidienne, s\u2019accompagne d\u2019une captation basse en iodel3l et de tous les signes cliniques d\u2019un niveau abaissé de l\u2019hormone thyroïdienne circulante sans augmentation compensatrice du volume de la glande.Le second groupe est constitué par des patients présentant un goitre avec ou sans signes cliniques d'insuffisance thyroïdienne, caractérisé par une captation à l\u2019iode!81 normale ou élevée et un taux abaissé de l\u2019hormone thyroïdienne.La même année, Hamilton et ses collaborateurs (2) décrivent le premier cas de dyshormonogenèse thyroïdienne, soit un défaut de couplage dans la formation de l\u2019hormone thyroïdienne.Depuis, avec les nouvelles méthodes d'investigation et une connaissance plus approfondie de la physiologie thyroïdienne, ces divers types de dyshormono- genèse furent étudiés plus adéquatement, particulièrement par Stanbury, Fraser et Trotter.La classification de Stanbury (6), qui semble présentement la plus acceptée, se présente comme suit (tableau I), * Premier prix, Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval, section des résidents, 1967.j Résident senior, Service de médecine et résident senior en chef, Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus 1966-67.Adresse actuelle : «Fellow» M.R.C., Endocrine Research Laboratories (Thyroid), The Wellesley Hospital, 160 Wellesley Street East, Toronto 5, Ontario, Canada.Jean DUSSAULT, M.D.t TABLEAU I Dyshormonogenèse lhyroïdienne STANBURY, WYNGAARDEN, FREDERICKSON, The metabolic basis of inherited disease, McGraw-Hill, 2\u20ac éd, N.-Y., 1966, p, 226, Classification : I.Défaut de captation de l\u2019iode II.Défaut d\u2019organification de l\u2019iode a) complet b) partiel (surdi-mutité associée) HI.Défaut de couplage des monoiodotyrosines (M.I.T.) et diiodotyrosines (D.I.T.) IV.Défaut de désiodation des tyrosines V.Formation de peptides iodés anormaux Pour mieux comprendre les implications physiologiques et biologiques secondaires à ces divers troubles dans la formation de l\u2019hormone thyroi- dienne, un bref rappel du métabolisme de l\u2019iode s\u2019avère nécessaire (figure 1).L\u2019iode plasmatique sous forme d\u2019iodure est capté et concentré par la glande thyroïde.Par la suite, la molécule d\u2019iodure, grâce au système enzymatique de la peroxydase est convertie en iode élémentaire qui se combine, dans la molécule de thyroglobuline et grâce au système enzymatique de la iodotransférase, à la tyrosine pour former les monoiodo et diiodotyrosines (M.I.T.et D.I.T.).Toujours dans la molécule de thyroglobuline, les enzymes de couplage combinent les M.I.T.et les D.I.T.pour former la triiodothyronine (T3) et deux molécules de D.1.T.s\u2019accouplent pour former la thyroxine (T4).0 Ley [a \\: had ne qi Ji.ee lp Laval Médical Vol.38 - Nov, 1967 Par la suite, des enzymes protéolytiques scindent la thyroglobuline et libèrent la triiodothyro- nine et la thyroxine ainsi que des molécules de M.I.T.et D.I.T.Grâce à un autre système enzymatique (enzyme de désiodation), l\u2019iode lié aux molécules de mono- et diiodotyrosine ne servant plus, est scindé de ces mêmes molécules ; l\u2019iode libre retourne dans le pool thyroïdien, évitant ainsi la perte inutile des molécules d\u2019iode.1I.RAPPORT DE CAS (Matériel el méthodes) L.H.fillette de 13 ans consulte pour une masse cervicale ; sourde et muette depuis l\u2019enfance, elle présente cependant un comportement normal dans ses relations sociales et réussit même à atteindre une quatrième année scolaire.Cette masse cervicale fut notée pour la première fois alors qu\u2019elle était âgée de 10 ans et elle aurait augmenté de volume depuis.Dans ses antécédents, on ne note aucune consanguinité ; cependant, un de ses frères présente un COMPARTIMENT EXTRACELLULAIRE IODURES Alimentaires a ICDURES DYSHORMONOGENESE THYROIDIENNE 821 défaut congénital du palais dur et une cousine mariée présenterait elle aussi une masse cervicale sans autre anomalie, si ce n\u2019est une oligoménorrhée.Il a été impossible de rencontrer les membres de la famille.L'examen physique révèle une enfant normalement développée (55 pouces, 71 livres) qui coopère très bien durant tout son séjour à l'hôpital.A part la surdité et une glande thyroïde augmentée de volume (environ deux fois et demie son volume normal), surtout aux dépens du lobe droit (figures 2 et 3), il n\u2019y a aucun signe clinique d'insuffisance thyroïdienne ou d\u2019autre maladie.Un bilan biologique complet s\u2019avère par ailleurs normal.L\u2019investigation de la fonction thyroïdienne chez notre patiente s\u2019effectue sur deux plans : le taux de formation de l'hormone thyroïdienne et le métabolisme de l\u2019iode en relation avec son goitre.a) Les paramètres se rapportant à l'hormone thyroïdienne circulante révèlent une insuffisance thyroïdienne biochimique (tableau IT).Thyroïde TSH Systeme de nzyme de Captation I0DE captation TSH i.URINE { lodures Inorganiques) Paroxydase a er + Tyrosine 1 |/ Mit JUL hyroglobulline DESIODATION Î T, Forme libre active ; (théorique) PB! plasmat î «TSH T ; protease 1 conformation Ta T = pre e la 5 ug au-dessus du PBI) PBI = 4,2ugp 100 (N= 448) BEI = 2,4ugp.100 (N= 3,226,5) T4 = 3,1ugp.100 (N= 4211) T4! = 2,1ygp.100 (N= 2,7à7,3) T3 = 21,5 pourcent (N = 25 à 35 pour cent) Thyroxine libre 1,2 mug p.100 (N = 1,6 à 2,4) un TBG 20,5 mg p.100 (N 12 à 20 pour cent) (Bio-Science, Cal, U.S, A.) Figure 2.\u2014 Vue latérale droite du cou de la patiente.b) Une investigation à l\u2019iode!31, pratiquée au Laboratoire des radio-isotopes de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, fournit les données suivantes : 1.La captation de base de l\u2019iode!3! après 24 heures est de 14 pour cent (normalité : 20 à 40 pour cent), avec un taux de conversion de l\u2019iode protéique par rapport a l\u2019iode plasmatique radioactif de 20 pour cent (normalité: 20 à 40 pour cent).Jean DUSSAULT Laval Médical Vol.38 \u2014- Nov.1967 ch: 200G F4): 6115 Mots 51 ; Ploy Yoon a hvala bag Fog 1 al a ; \u2018 ETUI ISERE Prado eme LETITIA TE UII § Qi Ft ait déteste dia LR R RETA Ri Figure 3.\u2014 Cartographie de la thyroide.2.Le rapport de I'iode salivaire a 'iode sérique est de 18.Une épreuve au thiocyanate de potassium, avec 1 g donné par la bouche deux heures après administration de 18 microgrammes d\u2019iode!31 montre un vidangeage de 47 pour cent de l\u2019iode après deux heures (figure 4).3.La stimulation à l\u2019aide de TSH à la dose de 20 unités, élève la captation de l\u2019iode radio-actif à 34 pour cent après 24 heures (figure 5).III.DISCUSSION Pendred nota le premier l\u2019association de goitre et de surdité en 1896 (6).Depuis 1950, avec la publication de Stanbury et Hedge (9), une trentaine de ces cas furent diagnostiqués (4 et 7), certains avec crétinisme, d\u2019autres avec très peu de signes d\u2019hypothyroïdisme.Le défaut de formation d\u2019hormone thyroidienne chez ces patients se caractérise par un défaut d\u2019organification de l\u2019iode, confirmé par la facilité avec laquelle l\u2019iode libre Kscn 8x10° 6x10° 4 « 10° C [om « 7 T T T , 7 -2 1 0 1 2 3 4 5 Hr Figure 4.\u2014 Epreuve du thiocyanate de potassium (KS CN): contenu de la glande thyroïde en Nal131 (c/pm).Fi ii Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 ° ,! @ Captation de base Na1, BE \" apres TSH (20u) 40 - 30 L SF 20 L 10 5 \u2018Jo Hr 12 24 36 Figure 5.\u2014 La captation de l\u2019iode radioactif (Nal131): épreuve de contrôle et stimulation à la TSH.s\u2019échappe de la glande thyroïde après l\u2019absorption de thiocyanate de potassium (4 et 8).Ce défaut d\u2019organification peut être marqué ou non selon les caractéristiques suivantes : 1° l\u2019aspect clinique de l\u2019hypothyroïdisme ; 2° la captation à l\u2019iode!31 par la glande ainsi que par le taux d\u2019hormone thyroïdienne circu- lante.Trente pour cent de tous les cas rapportés avaient une captation élevée à l\u2019iode!31 alors que les autres présentaient une captation légèrement abaissée ou dans les limites de la normale, le tout dépendant toujours de la gravité du défaut de formation de cette hormone (4).Dans le premier sous-groupe, le défaut d\u2019orga- nification est si marqué que très peu d\u2019hormone est formée par la cellule thyroïdienne.Cette dernière, stimulée par un taux croissant d\u2019hormone thyréotrope, capte la très grande partie de l\u2019iode radio-actif qui lui est fourni.L\u2019incapacité de la cellule thyroïdienne de former des protéines iodées chez ces patients fut prouvée in vitro par Haddad et Sidbury (1) et par Stanbury, Ohela et Pitt- Rivers (10).DYSHORMONOGENÈSE THYROÏDIENNE 823 Lorsque le défaut n\u2019est que partiel, comme chez notre fillette, avec une captation normale ou presque de l\u2019iode!31, les patients montrent très peu de signes d\u2019hypothyroidisme.Cependant, dans les deux sous-groupes, l'épreuve au thio- cyanate est toujours pathognomonique (8).Stanbury émet à ce sujet une hypothèse qui est rationnellement acceptable (5 et 8).Dans le groupe où le défaut est complet, l\u2019anomalie serait secondaire à une absence totale de l\u2019enzyme peroxydase ; donc aucune oxydation de l\u2019iode ne serait possible, ce qui expliquerait la captation élevée de l\u2019iode radio-actif et le très bas niveau d\u2019hormone thyroidienne circulante, avec, comme conséquence, un hypothyroidisme marqué.Dans la seconde catégorie, l\u2019iode est organifié mais l\u2019enzyme iodotransférase est absent ; donc très peu d\u2019iode peut être fixé à la molécule de tyrosine.Dans ce groupe se situeraient le syndrome de Pendred et tous les patients présentant une captation normale ou légèrement abaissée de l\u2019iode131 avec un niveau d\u2019hormone thyroïdienne circulante légèrement abaissé (5 et 8).Chez notre fillette, la captation de base de l\u2019iode!81 à 14 pour cent, l\u2019épreuve au thiocyanate, les valeurs presque normales de l'hormone thyroïdienne circulante, l'association de surdi-mutité nous orientent vers un défaut partiel d\u2019organi- fication.Le défaut complet est éliminé par les valeurs citées plus haut et l\u2019aspect physique de la malade.On peut éliminer les autres catégories de dyshormonogenèse pour les raisons suivantes : 1.Le défaut de captation l\u2019est d\u2019emblée puisque le seul cas décrit dans cette catégorie (11) présentait une absence complète de captation de l\u2019iode!31 par la glande qui ne pouvait concentrer l'iode.2.Quant au défaut de couplage, c\u2019est-à-dire, la formation de T3 et T4 à partir des M.I.T.et D.I.T., les valeurs presque normales de la triiodothyronine et de la tyroxine permettent d\u2019éliminer cette catégorie (8).3.Le défaut de désiodation qui mime l'aspect biologique de l\u2019hypothyroïdisme par déficience en iode, et la formation de protéines iodées anormales, caractérisé par un PBI élevé et un BEI abaissé 824 ne sont pas acceptables en raison de la captation normale de l\u2019iode!31 ainsi que de la valeur du PBI et du BEI (8).De tous les patients présentant un défaut d\u2019or- ganification, un seul fut soumis à une épreuve de stimulation à la TSH qui a montré une diminution de la captation (1) alors que chez notre fillette la réponse semble normale, avec un passage de l\u2019absorption de l\u2019iode!3! de 14 à 34 pour cent.Que pouvons-nous déduire de ce résultat ?Qu'il prouve sûrement que le système de captation de la glande est fonctionnel puisque c\u2019est la première étape de la physiologie thyroïdienne affectée par l'hormone thyréotrope (3, 8 et 12).Cette épreuve nous permettrait-elle si nous acceptions la classification de Stanbury, de différencier le défaut d\u2019oxydation de l'incapacité de fixer l\u2019iode aux molécules de tyrosine, ou même de confirmer cette classification?C\u2019est ici que nous soumettons notre hypothèse.D\u2019après nos connaissances actuelles de l\u2019hormone thyréotrope et de son action, le système de la peroxydase serait sous la dépendance de cette hormone, contrairement au système de la iodo- transférase (3, 8 et 12).Nous pourrions donc postuler que si le système de la peroxydase est absent, l'hormone thyroïdienne ne pourrait pas être formée en plus grande quantité, même avec l\u2019aide de TSH exogène.Comme la TSH influence toujours le système de captation, pour prouver cette assertion, nous devrions faire de nouveau un PBI!31 après TSH, afin de vérifier si le niveau de l\u2019iode organique circulant est affecté.L\u2019enzyme iodotransférase n\u2019étant pas sous l\u2019influence de la TSH, si ce système est absent alors que le système de la peroxydase est présent, le niveau de l\u2019iode lié à l\u2019hormone thyroïdienne devrait être affecté quelque peu par la TSH: en effet, avec la formation d\u2019une quantité plus grande d\u2019iode organique par diffusion, plus d\u2019iode serait fixé aux molécules de tyrosine.Donc, si la classification de Stanbury est juste, une augmentation de la captation de l\u2019iode!3! par la thyroïde après TSH avec un dosage de l\u2019iode organique radioactif (PBI!3!) et de l\u2019hormone Jean DUSSAULT Laval Médical Vol.38 \u2014- Nov.1967 thyroidienne (T4 et T4l), avant et aprés TSH, devrait être fait afin de différencier ces deux défauts métaboliques (tableau III).TABLEAU III Défaut d\u2019organification de l\u2019iode ÉPREUVE À LA TSY Hypothèse : a) Défaut complet Peroxydase © PBI131! 5 Todotransférase + T4-T4! b) Défaut partiel Peroxydase + PB1131 Todotransférase © T4-T4! J Quoi qu\u2019il en soit, ceci n\u2019est qu\u2019une spéculation puisque ces diverses épreuves n\u2019ont pas été pratiquées chez notre patiente et que tous les sites de l\u2019action de l'hormone thyréotrope ne sont pas connus dans la formation de l'hormone thyroïdienne.De plus, nous ne savons pas encore si l\u2019oxydation et la fixation de l\u2019iode à la molécule de tyrosine ne sont pas le même processus.IV.RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS Nous avons présenté un cas de dyshormono- genèse thyroïdienne, soit un défaut d\u2019organifica- tion partiel de l\u2019iode associé à la surdi-mutité (syndrome de Pendred).Nous croyons que notre patiente devrait être classée dans cette catégorie en raison de la positivité du test au thiocyanate, du niveau circulant de l\u2019hormone thyroïdienne et de l\u2019aspect clinique de notre malade.Compte tenu de la classification de Stanbury, nous étudions la valeur d\u2019une épreuve de captation de l\u2019iode!31 après TSH, afin de distinguer entre les sous-groupes par déficience du système de la peroxydase et celui de l\u2019iodotransférase.REMERCIEMENT L\u2019auteur tient à remercier le docteur Charles Plamondon, chef du Service de médecine à Laval Médical Vol.38- Nov.1967 l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, Mlles Nicole Talbot (technicienne isotopiste), et Suzanne Bilodeau, (secrétaire médicale), dont la coopération a permis la réalisation de ce travail.BIBLIOGRAPHIE 1.Happap, H.M., et SIDBURY, J.B., Jr., Defect of the iodinating system in congenital goitrous cretinism : report of a case with biochemical studies, J.Clin.Ændocr., 19 : 1446, 1959.2.HAMmiLroN, J.G., SoLEy, M.H., REILLY, W.A, et EICHHORN, K.B., Radioactive iodine studies in childhood hypothyroidism, Am.J.Dis.Child, 66 : 495, 1943.3.HARRIS, G.W., et DONAVAN, B.T., The pituitary gland, 1'é éd.volume 1, Butlerworths (Londres), 1966, p.376.4.JosepH, R., CANLORBE, P., et JoB, J.C., Congenital abnormalities of thyroid hormonogenesis.17.Biological study, Presse méd., 70: 711, 1952.DYSHORMONOGENESE THYROIDIENNE 825 5.MEANS, J.H., DE GROOT, L.S., et STANBURY, J.B., The thyroid and its diseases, 3° éd.McGraw Hill (New- York) 1963, p.399.6.PENDRED, V., Lancet, 2, 1896.7.SHANE, S.R., JONES, J.E., et FLINK, E.B., Familial goiter and congenital nerve deafness, J.Clin.Endocr., 25 : 1085, 1965.8.STANBURY, J.B., et coll., The metabolic basis of inherited disease, 2° éd.MeGraw Hill (New-York) 1966, p.226.9.STANBURY, J.B., et HEDGE, A.M., Study of family of goitrous cretins, J.Clin.Endocr., 10: 1471, 1950.10.STANBURY, J.B., OHELA, K., et PITT-RIVERS, R., Metabolism of iodine in two goitrous cretins compared with that in two patients receiving methimazole, J.Clin.Endocr., 15: 54, 1955.11.STANBURY, J.B., et CHAPMAN, E.M., Congenital hypothyroidism with goitre.Absence of an iodide-concen- trating mechanism, Lancet, 1: 1162.1960.12.WILLIAM, R.H.et coll., Textbook of endocrinology, 3¢ éd.W.B.Saunders, (Philadelphie), 1962, p.112. Malgré l'arsenal thérapeutique impressionnant dont disposent aujourd\u2019hui l\u2019interniste et le chirurgien, les embolies pulmonaires restent encore une complication fréquente.Des statistiques récentes montrent même une augmentation des accidents thrombo-emboliques, augmentation qui, dans certains milieux, atteint 500 pour cent (10).Un grand nombre de facteurs contribuent aujourd\u2019hui à augmenter les risques de ces accidents vasculaires : ainsi, par exemple, les patients âgés sont de plus en plus nombreux, les malades chroniques voient leur survie prolongée, les actes chirurgicaux sont plus agressifs et, par le fait même, plus traumatisants.D\u2019un autre côté, des expériences récentes, ajoutées au perfectionnement des moyens de diagnostic, et surtout à un intérêt accru pour ce problème, ont permis aux cliniciens et aux chercheurs de mettre en évidence des embolies pulmonaires qui auraient pu passer inaperçues.Wessler, Wartman et Barnard (1, 14 et 15), ont démontré que le poumon possède des moyens de défense et d\u2019adaptation qui lui permettent de modifier et d\u2019absorber assez rapidement les embolies.Dans la majorité des cas, le processus aboutit à une disparition du thrombus ; cette lyse est rapide et complète.Occasionnellement, cependant, ces remaniements sont incomplets et aboutissent à la formation de structures fragiles et minuscules qui peuvent aisément échapper à l\u2019examen du prosec- * Travail présenté à la Faculté de médecine, le 2 mars 1966, à une des conférences du Département d'anatomie pathologique et à la réunion de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval, le 24 mars 1966.1.Résident dans le Service d'anatomie pathologique de l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise.2.Directeur du laboratoire d\u2019anatomie pathologique de l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise et professeur agrégé au Département d\u2019anatomie pathologique de l\u2019université Laval (Directeur : professeur Carlton Auger).LES CORDAGES FIBREUX DE L'ARTERE PULMONAIRE* Jean-Paul BACHAND ! et Clément JEAN,2 F.R.C.P.(C), Hôpital Saint-François-d'Assise, Québec, P.Q.teur.Ces structures, qu\u2019on appelle cordages fibreux, sont désignés dans la littérature anglo- saxonne sous les termes de fibrous bands ou encore de webs.Le fait que ces structures soient en général peu connues, quoique relativement fréquentes (environ neuf pour cent dans le matériel autopsique de certains auteurs) (5 et 13), nous a incités a revoir la littérature sur le sujet et à étudier ce problème à la lumière d\u2019une série consécutive de 143 autopsies d\u2019adultes, faites au cours de l\u2019année 1965-66.Durant cette période, nous avons pu découvrir 13 cas, représentant une fréquence relativement élevée, de plus de neuf pour cent.OBSERVATIONS Cas n° 1 (A 93/65) : Monsieur R.L., âgé de 75 ans, est admis d\u2019urgence pour une infection pulmonaire qui dure déjà depuis quelques jours.Il est reconnu comme un asthmatique et un bronchitique dont les symptômes se sont sérieusement aggravés depuis une prostatectomie subie trois mois auparavant.Il décède cinq jours après son entrée à l\u2019hôpital.L\u2019examen posi-moriem vient confirmer le diagnostic clinique d\u2019emphysème pulmonaire, de bronchite chronique compliquée d\u2019une broncho- pneumonie confluente à pneumocoques.L'\u2019artériosclérose est sévère, elle touche surtout le cœur et les reins.La découverte d\u2019un épithélioma de la vessie vient expliquer la présence d\u2019une anémie discrète mais persistante.Aux poumons, on retrouve une dizaine de cordages fibreux logés dans les artères de troisième et Ja va @ ; fir =>: = = \u201chg, PL 4 7 ag fore HE Tir êter Ua HI ks 5, Ur Mer Laval Médical Vol, 38 - Nov.1967 de quatrième divisions des lobes supérieur et inférieur droits et inférieur gauche.Ces cordages accompagnent des thrombus récents mais de petits calibre.On ne retrouve aucun foyer emboligène.Cas n° 2 (A 109/65) : Monsieur F.L., est âgé de 79 ans et porteur d\u2019un cancer du côlon.On procède à une hém1- colectomie.Les suites opératoires se compliquent d\u2019éventration, d'infection pulmonaire et, finalement, d\u2019hémorragie digestive massive, A l\u2019autopsie le décès est attribuable à une nécrose hémorragique de l'intestin grêle, à une broncho-pneumonie à colibacilles et à des abcès pulmonaires.Au niveau d\u2019une artère pulmonaire de deuxième division du lobe supérieur droit on retrouve un cordage fibreux, il y en a deux autres dans les artères de deuxième et troisième divisions du lobe supérieur gauche.L\u2019interrogatoire ne nous permet pas d\u2019établir l\u2019âge de ces lésions.On ne retrouve pas de foyer emboligène périphérique.Cas n° 3 (A 141/65) : Madame E.B.est une octogénaire admise d\u2019urgence pour une douleur vive à l\u2019abdomen.La laparotomie permet la découverte d\u2019un cancer inopérable de la vésicule biliaire.Le décès, qui survient brusquement 15 jours après l\u2019admission, est attribuable à des embolies pulmonaires massives en provenance du système veineux profond des membres inférieurs.Des cordages fibreux multiples sont logés dans les artères pulmonaires de deuxième, troisième et quatrième divisions des poumons droit et gauche.Ils accompagnent des emboles d\u2019âge variable.Cas n° 4 (A 154/65) : Madame C.G.est âgée de 72 ans.Elle subit une opération pour un cancer du cæcum.Deux mois plus tard, elle est réadmise d\u2019urgence pour une obstruction intestinale.Malgré une résection intestinale, elle décède subitement cinq jours plus tard.Le décès survient à la suite d\u2019une embolie pulmonaire massive dont le point de départ est le système veineux profond des membres inférieurs.@) LES CORDAGES FIBREUX DE L\u2019ARTÈRE PULMONAIRE 827 Les emboles pulmonaires sont assez récents mais d'âge variable.À la microscopie, on identifie quelques cordages fibreux localisés dans les artères de troisième et quatrième divisions.Cas n° 5 (A 44/65) : Monsieur D.G.a 78 ans.En 1956, il a été opéré pour un cancer du côlon sigmoiïde et aujour- d\u2019hui une nouvelle investigation s'impose : il souffre depuis quelque temps d\u2019une anémie hypochrome importante.Il est porteur d\u2019un deuxième néoplasme, localisé cette fois au niveau du côlon ascendant.L'\u2019état général ne permet cependant pas une seconde intervention chirurgicale.La maladie évolue encore pendant quelques mois ; le patient décède grabataire et cachectique.Malgré l\u2019absence de symptômes pulmonaires bien définis, on retrouve à l\u2019autopsie de multiples embolies pulmonaires récentes et anciennes.Les cordages fibreux ne sont décelés qu\u2019à l\u2019examen histologique, Ils sont pourtant nombreux et occupent surtout les artères pulmonaires de troisième et quatrième divisions.Cas n° 6 (A 46/66) : Monsieur L.L.décède subitement d\u2019un ramollissement cérébral à l\u2019âge de 76 ans.L'examen autopsique des poumons nous fait découvrir un cordage fibreux localisé dans une artère pulmonaire de troisième division au niveau du lobe inférieur gauche.La nature embolique de la lésion ne peut pas être confirmée.Cas n° 7 (A 76/66) : Monsieur A.A., âgé de 82 ans, est admis d\u2019urgence dans un état comateux, porteur d\u2019un cancer de l'estomac avec métastases généralisées.Le décès survient une semaine après son entrée à l'hôpital.À l'examen macroscopique des poumons, on identifie trois cordages fibreux.L'un est situé dans une artère pulmonaire de troisième division au niveau du lobe supérieur droit, les deux autres sont logés dans des artères de troisième division des lobes supérieur et inférieur gauches.Il n\u2019y a pas de thrombose périphérique notée à l\u2019autopsie.SL TAHITI 828 Cas n° 8 (V 82/66) : Monsieur J.P., âgé de 65 ans, est un hypertendu de longue date.Il est admis d'urgence pour une hémorragie cérébrale, Il décède deux mois plus tard.On retrouve de nombreux cordages fibreux dans les artères pulmonaires de troisième et quatrième divisions.La majorité d\u2019entre elles sont dans le poumon droit, quelques-unes sont logées dans le lobe inférieur gauche.On constate l\u2019absence de thrombose périphérique.Cas n° 9 (A 125/66): Monsieur L.G.a 66 ans.Il souffre depuis quelques années d\u2019une maladie de Vaquez traitée par des saignées et des agents chimiothérapiques.Il est admis d\u2019urgence pour une rupture traumatique de la rate.Le décès survient brusquement un mois après la splénectomie.La mort est attribuable à des embolies pulmonaires multiples.Les cordages fibreux sont nombreux ; on les rencontre dans tous les lobes, ils intéressent les artères pulmonaires de deuxième, troisième et quatrième divisions.Il existe de plus quelques thrombus anciens.On ne retrouve pas de foyer emboligène.Cas n° 10 (A 139/66) : Madame A.H.est une septuagénaire et une arthritique dont l\u2019activité physique se résume à sa plus simple expression depuis plusieurs années.Elle décède trois jours après l\u2019apparition soudaine d\u2019un état de choc.À l\u2019autopsie les artères pulmonaires renferment des thrombus anciens et récents.Les cordages fibreux sont nombreux et intéressent tous les lobes.Il y a phlébothrombose des membres inférieurs.Cas n° 11 (A 160/66) : Sr M.M, décéda à l\u2019âge de 40 ans d\u2019un cancer généralisé de l\u2019endomètre qui a évolué cliniquement pendant plusieurs mois.Dans les artères pulmonaires de gros calibre il y a des thrombus récents et anciens.L'examen histologique permet d'identifier quelques cordages fibreux localisés dans les artères de quatrième division.Jean-Paul BACHAND - Clément JEAN Laval Médical Vol.38 \u2014 Nov.1967 Cas n° 12 (A 161/66): Monsieur N.L.est âgé de 81 ans.Il décède à la suite d\u2019une hémorragie digestive causée par un ulcus peptique de l'estomac.L\u2019examen microscopique révèle un cordage fibreux dans une artère pulmonaire de troisième division au niveau du poumon droit.Cas n° 13 (A 182/66) : Monsieur N.P.est un cardiaque qui souffre d\u2019artériosclérose généralisée depuis plusieurs années.I] décède quelques heures après l\u2019apparition subite d\u2019une dyspnée importante.Le décès est attribuable à une embolie pulmonaire massive, en selle.Les cordages fibreux sont multiples.On les retrouve dans les artères pulmonaires de deuxième, troisième et quatrième divisions, à droite et à gauche.Ils accompagnent des thrombus récents et anciens.Le calibre des thrombus retrouvés aux poumons laisse soupçonner une origine fémorale ou cave.L'\u2019inspection du système veineux périphérique est cependant négative.DESCRIPTION ANATOMIQUE On distingue deux formes de cordages fibreux : la forme simple et la forme complexe.La forme simple (figure 1) est la plus fréquente.Elle se présente comme un mince cordage d\u2019à peine 1 à 2 mm de diamètre, qui est toujours orienté de Figure 1.\u2014 Plusieurs cordages fibreux de forme simple sont présents dans une artère pulmonaire de troisième division.À noter l'orientation parallèle ou oblique des cordages par rapport au grand axe du vaisseau. \"lag SÈme \\ Hk, hs Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 façon parallèle ou légèrement oblique par rapport au courant sanguin.Cette formation offre une surface lisse, de coloration blanc nacré.Les deux extrémités adhèrent à la paroi vasculaire alors que la portion médiane est le plus souvent surélevée et libre dans la lumière, constituant en quelque sorte un pont sur l\u2019intima vasculaire.Il peut arriver que la partie médiane du cordage présente quelques adhérences avec la paroi ou qu\u2019elle s\u2019accole à la paroi sur toute sa longueur.Très rarement, le cordage n\u2019est rattaché à la paroi qu\u2019en un seul point, formant ainsi une tige libre dans la lumière du vaisseau.Aux points d\u2019insertion principale on remarque un épaississement de l\u2019intima sur une surface de quelques millimètres.Cet épaississement est plus important au point d\u2019insertion proximale, ol il prend la forme d\u2019un placard irrégulier de coloration blanc jaunâtre, comparable à une lésion de nature athéroscléreuse.Ces cordages ont des dimensions qui varient quelque peu, mais en général, ils ne mesurent pas plus de deux centimètres de longueur.La surface est lisse ; elle ressemble à l\u2019intima d\u2019un vaisseau artériel ; on y retrouve parfois quelques bosselures ou encore du sang coagulé.A la coupe, le tissu est homogène, blanchâtre, induré, d'aspect fibreux.La forme complexe (figure 2) de cordages est rare, Ces cordages sont faits d\u2019un corps principal mesurant quelques millimètres d\u2019épaisseur et de diamètre et se présentent sous la forme d\u2019un bloc Figure 2.\u2014 Présence d\u2019un cordage fibreux de forme complexe situé dans une artére pulmonaire de troisième division.LES CORDAGES FIBREUX DE L'ARTÈRE PULMONAIRE 829 Figure 3.\u2014 Coupe transversale d\u2019une artère pulmonaire de troisième division.Un cordage fibreux en coupe transversale (au centre) sur lequel s\u2019est arrêté un embolus pulmonaire récent (en haut et à droite) (x400, hémalun-phloxine-safran).troué ou d\u2019une membrane irrégulière.De cette formation part un réseau de tentacules qui se croisent et se prolongent dans la lumière du vaisseau principal, cloisonnent partiellement l\u2019ostium des vaisseaux collatéraux et parfois s\u2019y engouffrent.Les points d\u2019adhérence à la paroi sont multiples et souvent du matériel thrombotique en recouvre incomplètement la surface.Par ailleurs, leur couleur et leur consistance ne différent pas des formes simples.Ces cordages, qu\u2019il s\u2019agisse de formes simple ou complexe, sont le plus souvent multiples.Ils n\u2019ont pas de siège de prédilection pulmonaire ou lobaire.On les retrouve de préférence dans les artères pulmonaires de deuxième, troisième et quatrième divisions, aux endroits de bifurcation.Ils sont souvent associés à des thrombus anciens ou récents.Occasionnellement, ils forment dans les lumières des obstacles sur lesquels viennent s\u2019empaler des emboles récents (figure 3).À l\u2019histologie, le cordage simple correspond à une charpente fibro-élastique peu cellulaire et presque toujours dépourvue de vaisseau ; on y retrouve assez souvent du pigment hémosidérique (figure 4).Le collagène, la réticuline et les fibres élastiques sont orientés de façon parallèle au grand axe du cordage.Des coupes sériées laissent voir en surface un revêtement endothélial fragmenté (figure 5).La charpente fibreuse n\u2019est pas toujours homogène ; le centre peut être formé de foyers plus ou moins importants de fibrine ou de collagène 12 bk: 2 i= 830 Jéan-Paul BACHAND - Clément JEAN Figure 4.\u2014 Coupe longitudinale d\u2019une artère pulmonaire de troisième division.Extrémité libre d\u2019un cordage fibreux; présence au tiers externe de granulations noires correspondant à de l\u2019hémosidérine.L'\u2019intima de l'artère à ce niveau est redevenue d'épaisseur normale.hyalin, entourés d\u2019une couche de collagène jeune accompagné de quelques fibrocytes, avec en surface une mince pellicule de fibrine en voie de transformation.Les structures complexes se montrent constituées, en coupe transversale, d\u2019un massif fibro- élastique percé de pertuis assez irréguliers (figure 6) qui sont généralement tapissés par un endothélium et dont les lumières renferment des thrombus ou des hématies libres.Souvent du tissu élastique s\u2019oriente en lamelles circulaires au pourtour de ces lumières (figure 7).L\u2019épaississement noté à la macroscopie au point d\u2019insertion correspond à une prolifération fibro- élastique toujours localisée en deça de la limi- Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 Fibure 5.\u2014 Coupe transversale d\u2019un cordage fibreux simple, en haut, au centre, se présentant sous la forme d\u2019un corps libre.À noter l'orientation des fibres de collagène et la présence d\u2019un endothélium en surface (x160, hémalun-phloxine-safran).tante élastique interne; ce tissu est recouvert par un endothélium vasculaire.Sur des coupes PW of TOR ERI A Ad A fig X57 Xs A Figure 6.\u2014 Coupe transversale et légèrement oblique d\u2019une artère pulmonaire de troisième division.Cloisons conjonctives intravasculaires revêtues d'un endothélium vasculaire, formant le corps principal d\u2019un cordage fibreux complexe.La lumière vasculaire est creusée de pertuis irréguliers renfermant des globules rouges libres (x450, bleu de Prusse).7 F3. aux orme JB \u2014 À Laval Médical Vol.38- Nov.1967 Figure 7.\u2014 Préparation histologique montrant une coupe transversale de la bifurcation d\u2019une artère de troisième division (au centre, en haut).La lumière de la branche de droite renferme un cordage de forme simple; la branche à gauche est occupée par un cordage de forme complexe (X6, hémalun-phloxine- safran).longitudinales on remarque que l\u2019intima est souvent épaissie en amont de la lésion alors qu\u2019elle demeure d\u2019épaisseur normale en aval (figure 8).Cet épaississement fibreux est dépourvu de dépôts calcaires ou lipidiques : par contre, il contient un peu de pigment hémosidérique par endroits.Enfin, nous avons retrouvé quelques structures qui nous ont semblé représenter le stade ultime de ces cordages.Il s\u2019agit alors d\u2019un épaississement fibreux intimal qui laisse proliférer dans la lumière de simples éperons microscopiques, constitués de collagène et recouverts en surface par des cellules endothéliales (figures 9 et 10).LES CORDAGES FIBREUX DE L\u2019ARTÈRE PULMONAIRE 831 RS mr Figure 9.\u2014 Coupe oblique d\u2019une artère pulmonaire de quatrième division.En bas, paroi artérielle.À droite, on note un simple éperon microscopique situé à la bifurcation de deux vaisseaux (dont seule une partie superficielle de la paroi est visible) (x450, hémalun- phloxine-safran).Figure 8 \u2014 Coupe longitudinale d\u2019une artére pulmonaire de troisieme division.Base d\u2019implantation (en haut, au centre) d\u2019un cordage fibreux simple.À remarquer l\u2019épaississement fibro-élastique de l\u2019intima en amont de la lésion ( x160, hémalun-pholoxine-safran).Figure 10.\u2014 Coupe longitudinale d\u2019une artère pulmonaire de quatrième division.Épaississement fibreux de l\u2019intima hérissée de deux crêtes intravasculaires se faisant face ( x450, hémalun-phloxine-safran}. DISCUSSION Le premier cas de cordages fibreux des artères pulmonaires fut rapporté dans la littérature allemande par Zahn (16), en 1889.Il s\u2019agit d\u2019un patient décédé subitement à la suite d\u2019une embolie massive du poumon et chez qui on retrouve un cordage fibreux logé dans une artère pulmonaire du lobe inférieur droit.L'auteur croit que la lésion correspond à une malformation congénitale.En 1922, Mgller (9) rapporte quatre nouveaux exemples.Il observe des formations nombreuses et de formes variées, localisées à la fois dans les grosses et les petites artères pulmonaires.L'orientation particulière de ces cordages et la présence de pigments hémosidériques lui font rejeter l\u2019hypo- these de Zahn: selon lui, il s\u2019agirait plutôt de thrombus anciens et remaniés.Il faut attendre 50 ans avant de voir apparaître le premier cas dans la littérature anglo-saxonne.En effet, ce n\u2019est qu\u2019en 1932 que Saphir (11) publie un premier cas.I! confirme les observations de Mdller et émet l'hypothèse que ces formations pourraient, dans certains cas, jouer un rôle dans l\u2019hypertension pulmonaire en provoquant une augmentation de la résistance périphérique du lit vasculaire.En 1939, Belt (2) rapporte trois cas associés à de l'hypertension pulmonaire.Jl est d\u2019opinion que ces formations sont constamment remaniées par l\u2019addition de matériel thrombotique.Ilcroit de plus qu\u2019elles résultent d\u2019embolies pulmonaires silencieuses qui aboutissent à la longue à l\u2019établissement d\u2019une hypertension pulmonaire sévère et d\u2019un cœur pulmonaire.Les publications sont nombreuses entre les années 1940 et 1962.Vanek (13), Castleman (3) et Korn (7) réunissent au total plus de 100 cas.Ils attirent l\u2019attention sur l\u2019analogie morphologique qui existe entre ces cordages, ceux reproduits expérimentalement chez l\u2019animal (14 et 15), et ceux que l\u2019on retrouve à l\u2019occasion chez l\u2019homme, au niveau de la veine cave inférieure, des veines rénales, des veines des membres inférieurs.Dans ces derniers cas, l\u2019origine thrombotique de ces Jean-Paul BACHAND - Clément JEAN Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 formations ne peut être mise en doute.L\u2019abondance du matériel autopsique à la disposition de Korn, par exemple, est telle qu\u2019il a pu retrouver toutes les formes de transition qui existent, depuis le thrombus récemment formé jusqu\u2019à l\u2019aboutissement final qui peut être un cordage fibreux, un épaississement irrégulier de la paroi vasculaire ou une lyse complète.L\u2019embole du poumon provient d\u2019un thrombus localisé au niveau du système veineux profond ou superficiel des membres inférieurs (environ 80 pour cent), des veines du bassin, des veines iliaques, de la veine cave ou du cœur droit.Peu après l\u2019impact, il se produit des changements morphologiques qui intéressent à la fois le vaisseau obstrué et le thrombus.L\u2019intima d\u2019une artère, se nourrissant par osmose, dépend pour sa nutrition du flot sanguin, de la pression hydrostatique et surtout de la perméabilité de son endothélium.Le thrombus qui obstrue complètement la lumière provoque donc rapidement de l\u2019anoxie.Ce stimulus détermine un épaississement fibro-élastique de l\u2019intima en tout point semblable à celui qui se produit lorsque, expérimentalement, on diminue le débit sanguin dans une artère.Cette prolifération se situe en dedans de la limitante élastique interne.La média ne participe pas au processus ; sauf dans les cas où la limitante élastique a perdu son intégrité : alors seulement on verra apparaître une prolifération fibroblastique et néocapillaire ayant comme point de départ des vasa vasorum.Ces vaisseaux de néoformation seront orientés de façon perpendiculaire à la paroi du vaisseau, ce qui nous permet de les distinguer facilement des vaisseaux de reca- nalisation qui, eux, sont disposés parallèlement au courant sanguin.Les changements microscopiques et macroscopiques au niveau du thrombus débutent dans les premières heures après l\u2019accident embolique.Dans les 48 heures qui suivent l\u2019impact, le caillot se rétracte grâce à l\u2019interaction des plaquettes sur la fibrine.Cette contraction aboutit à une diminution considérable du volume du caillot qui prend alors une position excentrique dans la lumière du vaisseau ; maintenant il n\u2019adhère a l'intima du los Laval Médical Vol.38 - Nov, 1967 vaisseau que sur une partie seulement de sa circonférence.Un espace se dessine entre la surface libre du thrombus et la paroi du vaisseau.Cet espace est vide au début mais rapidement on y voit apparaître des globules rouges libres, évidence d\u2019un début de circulation efficace à travers l\u2019obstruction (6).Plus tard, l\u2019espace sera tapissé par des cellules endothéliales qui finiront à la longue par recouvrir complètement l'obstacle.Au point de contact entre le thrombus et la paroi, l\u2019endothélium ne prend que quelques heures pour s\u2019effriter et disparaître complètement.Dès lors, il n\u2019existe plus de frontière entre la base du thrombus et les éléments cellulaires de la paroi du vaisseau.Les modifications morphologiques s\u2019accélèrent.Vers le troisième et le quatrième jours, on note une activité fibroblastique intense.Les fibroblastes envahissent rapidement la base du thrombus et forment ainsi des cloisons qui pénètrent en profondeur même du thrombus.À ce moment, des changements morphologiques se dessinent dans l\u2019épaisseur même du caillot.Ce dernier perd progressivement de son homogénéité et se creuse de lacunes contenant de la fibrine lâche et des débris cellulaires en provenance de la lyse des hématies et des polynucléaires.Progressivement, sous l\u2019action du système fibrinolytique, ces lacunes se vident pour ensuite être pénétrées par des globules rouges intacts apparemment en circulation.Quant au matériel thrombotique qui entoure ces lacunes, il se condense et prend la forme de mailles ou de cordons fibrineux denses.Alors seulement des cellules endothéliales font leur apparition.Elles tapissent les espaces lacunaires déjà formés et recouvrent ainsi leurs parois.La provenance de ces cellules est encore discutée.Il semble bien qu\u2019elles puissent naître sur place à partir d\u2019éléments cellulaires mononucléés que l\u2019on retrouve normalement dans le sang circulant (12) ou, encore, provenir tout simplement de l\u2019endothélium vasculaire.Sous ces cellules endothéliales, dans les cordons fibrineux, on constate rapidement l'apparition sue- cessive et dans un ordre bien défini d\u2019éléments histologiques : ce sont d\u2019abord les fibroblastes, ensuite la réticuline, le collagène, les fibres élastiques LES CORDAGES FIBREUX DE L\u2019ARTÈRE PULMONAIRE 833 et même, selon certains (7), des cellules musculaires lisses.Tous ces éléments finissent à la longue par remplacer la fibrine préexistante.Grâce à des facteurs d\u2019ordre hémodynamique encore mal connus, ces lacunes forment des véritables lumières permettant au sang de circuler et de franchir l\u2019obstacle.L\u2019objectif principal est maintenant atteint: la circulation est rétablie.Ceci a demandé quelques jours, quelques semaines, ou encore quelques mois; tout dépend de l\u2019âge qu\u2019avait le thrombus au moment de son impact, de la qualité de l'artère pulmonaire, de l'intégrité des poumons et surtout de facteurs hématologiques et hémodynamiques encore peu connus.L'objectif secondaire va maintenant se réaliser : éliminer complètement l\u2019obstacle intravasculaire.Les vaisseaux néoformés au sein du thrombus possèdent des parois plus ou moins fragiles qui ne résistent pas longtemps aux pressions qui s\u2019exercent dans le thrombus depuis sa réouverture.Elles se brisent, d\u2019autres lumières plus volumineuses apparaissent ; ces nouvelles parois s\u2019éliminent également.Ce processus d\u2019élimination est ralenti par l\u2019apport toujours constant de matière thrombo- tique sur ces parois fragmentées ou encore par l\u2019apparition de nouveaux emboles qui viennent à leur tour s\u2019empaler sur ces obstacles et empêcher ainsi pendant un certain temps la lyse complète du caillot.Ces modifications structurales qui aboutissent à la recanalisation et à l\u2019élimination du caillot sont responsables de la formation des cordages fibreux.RÉSUMÉ ET CONCLUSION L'examen attentif des artères pulmonaires dans une série consécutive de 143 autopsies d\u2019adulte nous a permis de retrouver des cordages fibreux dans 13 cas.Il s\u2019agit donc de lésions relativement fréquentes, soit neuf pour cent des cas.Les cordages fibreux des artères pulmonaires existent sous deux formes: une forme simple, la plus fréquente, représentée par une mince fibre parallèle au vaisseau et une forme complexe qui apparaît comme un filet irrégulier jeté dans la lumière vasculaire.Ces néoformations sont le 834 Jean-Paul BACHAND - Clément JEAN plus souvent multiples et siègent indifféremment dans le poumon droit et le poumon gauche.L'aspect morphologique des cordages de même que leur fréquente association avec des thrombo- embolies pulmonaires nous permettent de conclure, comme la plupart des auteurs, à une origine thrombo-embolique.Dans quelques cas, un cordage isolé dans une artère pulmonaire, demeure le seul vestige visible d\u2019une embolie pulmonaire silencieuse.La recherche de ces cordages chez les gens âgés, les cancéreux ou les invalides avec ou sans symptomatologie pulmonaire reconnue, contribue également à expliquer l\u2019augmentation des accidents emboliques notés par certains auteurs.BIBLIOGRAPHIE 1.BARNARD, P.J., The pathogenesis of experimental throm- boembolic pulmonary arteriosclerosis, J.Path.Bact.73 : 17-32, 1957.2.BELT, T.H, Late sequelæ of pulmonary embolism, Lancet, 2730-3319, 1939.3.4.10.11.12.14.15.16.Laval Médical Vol.38 \u2014- Nov.1967 CASTLEMAN, B., Organized embolus of the tertiary pulmonary arteries : an unusual cause of pulmonary hypertension, Arch.Path., 42 : 581-589, 1946.DIBLE, J.H., Organisation and canalisation in arterial thrombosis, J.Path.Bact, 75 : 1-7, 1958.Hupson, R.E.B., Cardio-vascular pathology, Vol.2, Edward Arnold (publishers) Lid., London.HumE, M., Behavior in the circulation of the radioactive pulmonary embolus, Ann.Surg., 151 : 507-511, 1960.KORN, D., Pulmonary arterial bands and webs, Am.J.Path., 15 : 129-151, 1962.LENÈGRE, J., Le cœur pulmonaire chronique par thrombose artérielle, Arch.Mal.Cœur, 45 : 289-314, 1952.M@LLER, P., Studien über embolische und autochtone thrombose in der arteria pulmonis, Beitr, path.Anat., 71 : 27-77, 1922.MORRELL, M.T., TRUELOVE, S.C., et BARR, A., Pulmonary embolism, Brit.Med.J., 11: 830-835, 1963.SAPHIR, O., Bands and ridges in the pulmonary artery, Arch.Path., 14 : 10-20, 1932.STIRLING, G.H., Organisation of thrombi, Bri.J.Surg., 53 : 213-235, 1966.3.VANEK, J., Fibrous bands and networks of post-embolic origin in the pulmonary arteries, J.Path.Bact., 81 : 536-539, 1961.WESSLER, S., Experimental pulmonary embolism with serum-induced thrombi, Am.J.Path., 38 : 89-101, 1961.WARTMAN, W.B., Experimental arterial disease, Cire, 45 : 747-756, 1951.ZAHN, F.W., cité par KOoRN (7). lye iy du ni li.LA PHYSIOLOGIE DU CORPS CALLEUX A LA LUMIERE DE TRAVAUX RÉCENTS * INTRODUCTION La connaissance de la signification fonctionnelle du corps calleux chez l\u2019homme et chez l\u2019animal a fait récemment de grands progrès grâce à de remarquables travaux neurochirurgicaux et psychophysiologiques.Ces progrès, joints à l\u2019avance réalisée dans l\u2019analyse des activités bioélectriques de la grande commissure interhémisphérique, ont une portée qui dépasse celle de la physiologie callosale.Car ces travaux nous présentent en fait la description des activités opérationnelles du plus important des faisceaux associatifs cérébraux.Ils s'inscrivent dans une tendance actuelle à la réhabilitation physiologique des connexions horizontales, cortico-corticales, dont l\u2019intérêt pour les intégrations nerveuses de déterminisme sous- cortical avait fait un moment sous-estimer l\u2019importance.Le corps calleux offre au surplus des facilités singulières pour l\u2019étude des activités d\u2019une structure associative cortico-corticale.À la différence des faisceaux associatifs siricio sensu enchissés dans la trame fibrillaire de la substance blanche sous-corticale, il se présente comme un groupement serré de millions de fibres, facilement accessibles dans leur parcours interhémisphérique et groupées en fascicules distincts selon leurs lieux d\u2019origine corticale et leurs terminaisons.Après une période de confusion et d\u2019incertitude qui fut marquée d\u2019abord par des erreurs d\u2019inter- , * Conférence présentée dans le cadre des conférences interdépartementales de la Faculté de médecine de l\u2019université Laval, le 31 mai 1967.1.Professeur émérite, Université de Bruxelles, Belgique, Frédéric BREMER,! Université de Bruxelles.prétation et des contradictions, puis par des constats de carence tout aussi décevants, le tableau des symptômes que détermine la section complète du corps calleux chez l\u2019animal et chez l'homme s\u2019est finalement dégagé avec netteté.Comme souvent, en de pareilles circonstances, les raisons de ce long retard sont à la fois d'ordre psychologique et d\u2019ordre technique.Tout d\u2019abord, on ne savait pas exactement quels symptômes il fallait rechercher et l\u2019on ignorait à quelles techniques psychophysiologiques spéciales 1l fallait recourir pour les mettre en évidence.Un progrès décisif fut d\u2019autre part le perfectionnement des méthodes neurochirurgicales et l\u2019adoption, pour les opérations sur de petits mammifères, de techniques s'inspirant de celles de la microchirurgie des embryologistes.Aussi n\u2019est-il pas surprenant que ce soit dans le laboratoire de Sperry, où ces techniques étaient mises au point de longue date, que Myers fit en 1955 sur le chat la démonstration de l'incapacité de l\u2019animal commis- surotomisé de transférer d\u2019un hémisphère à l\u2019autre un apprentissage cérébro-visuel unilatéral.La même incapacité de transfert interhémisphérique fut bientôt retrouvée pour des apprentissages so- mesthésiques, et les deux types de perturbations psychophysiologiques furent mises en évidence chez le singe.Enfin, l\u2019étude détaillée du comportement de sujets humains ayant dû subir une section complète du corps calleux pour une raison thérapeutique permit à Sperry et à ses collaborateurs de généraliser à l\u2019homme les conclusions déduites de l\u2019étude des animaux, en enrichissant ces notions par la description de la symptomatologie 836 particulière liée à la localisation dans l\u2019un des hémisphères des mécanismes symboliques du langage.Cette évocation d\u2019une évolution récente et décisive du problème ne peut toutefois négliger de mentionner les expériences de Bykoff qui, au début de ce siècle, dans le laboratoire de Pavlov, avait déjà observé l'impossibilité du pouvoir de transfert interhémisphérique d\u2019apprentissages somesthésiques unilatéraux chez deux chiens callosotomisés ; les travaux anatomocli- niques de Déjerine isolant le syndrome de l\u2019alexie sans aphasie de sujets atteints à la fois de la destruction thrombotique d\u2019une aire visuelle et de la lésion des fibres de la partie postérieure du corps calleux, et les observations de Trescher et Forbes et de Maspes qui décrivirent et interprétèrent correctement l\u2019alexie pour l\u2019hémichamp visuel gauche de sujets droitiers atteints d\u2019une lésion chirurgicale du corps calleux postérieur.LE TRANSFERT INTERHÉMISPHÉRIQUE D\u2019ENGRAMMES PAR LE CORPS CALLEUX Les premières expériences mettant clairement en évidence cette fonction de transfert, et qui restent les plus importantes par la richesse de leurs développements, sont celles qui concernent la transmission interhémisphérique d\u2019apprentissages visuels unilatéraux chez le chat et le singe.Myers, Sperry et Downer auxquels on les doit en ont donné d\u2019excellentes descriptions.Chez les chats et les singes qui furent examinés dans des conditionnements associatifs visuo-moteurs, la section préalable du chiasma des nerfs optiques avait comme conséquence que chacun des yeux n\u2019avait plus de connexions qu\u2019avec l\u2019hémisphère homo- latéral, par le contingent de fibres rétino-corticales non croisées.Dans ces conditions, il était possible de dresser l\u2019animal, dont l\u2019un des yeux était momentanément couvert, à la discrimination de figures géométriques et de stimulus visuels quelconques par le seul hémisphère voyant.Il s\u2019avéra ainsi : a) que cet apprentissage visuel, au terme du dressage, avait été transféré à l'hémisphère aveugle qui n\u2019y avait pas participé directement ; Frédéric BREMER Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 b) que l\u2019apprentissage visuel conféré par ce transfert était toutefois moins résistant que l\u2019apprentissage sensoriel direct ; c) que les traces mnémoniques du transfert persistaient après la section du corps calleux faite après l\u2019apprentissage ; d) que, par contre, la section commissurale faite avant celui-ci empêchait complètement la transmission ; e) que les discriminations visuelles simples (d\u2019intensité lumineuse, par exemple ou de fréquence de clignotement) n\u2019exigeaient pas l'intégrité du corps calleux pour leur transfert contralatéral ; f) enfin, que l\u2019animal chiasmatomisé et callosoto- misé réussissait facilement, et même simultanément, à apprendre des dressages visuo-moteurs contradictoires, mettant chacun en jeu un des couples rétino-corticaux : tels que, par exemple, le choix du triangle par un œil (et par l\u2019hémisphère correspondant) et celui du cercle par l\u2019autre œil dans le cas de l\u2019alternative triangle-cercle avec la récompense alimentaire pour le choix du triangle par un œil ou du choix du cercle par l\u2019autre œil.Une des fonctions de la commissure néocorticale semble donc être celle de faire bénéficier, par un processus de duplication d\u2019engrammes mnémoniques, un hémisphère non entraîné de l'expérience psychosensorielle de son homologue expérimenté.L\u2019étude du transfert direct d\u2019acquisitions mnémoniques gnostiques entre les systèmes visuels croisés et non croisés à l\u2019intérieur d\u2019un même hémisphère a révélé toutefois que le lien fonctionnel dont ce transfert d\u2019engrammes est l'expression, est nettement plus étroit que celui qu\u2019assurent les fibres commissurales du corps calleux entre les systèmes visuels non croisés des deux hémisphères.Cette donnée, déduite d\u2019expériences de Myers et de Muntz et Sutherland sur le chat doit être rapprochée des observations que je viens de mentionner, qui ont mis en évidence l'efficacité plus grande, pour les acquisitions gnostiques d\u2019un hémisphère, de l\u2019expérience sensorielle directe de celui-ci par comparaison avec celle que lui confère le transfert callosal.Des expériences de transfert interhémisphérique du même type, mais ne nécessitant évidemment pas la section chiasmatique préalable, furent re ic: Laval Médical Vol.38 \u2014- Nov.1967 réalisées avec le méme résultat pour des discriminations tactiles et kinesthésiques et pour des apprentissages moteurs, acquis par un des membres antérieurs chez le chat et chez le singe.Ce type de transfert callosal somesthésique, confirmant et étendant les expériences de Bykov déja citées, fut également démontré chez l\u2019homme grâce à l\u2019étude psychophysiologique de sujets com- missurotomisés qui fut faite par Gazzaniga, Bogen et Sperry.Leurs recherches mirent par ailleurs en évidence un ensemble d\u2019autres symptômes hautement significatifs, notamment : l\u2019impossibilité du transfert des décisions volitionnelles d\u2019un hémisphère à l\u2019aire motrice de l\u2019autre hémisphère, avec comme corollaire l\u2019incapacité pour le sujet droitier d\u2019exécuter des commandes verbales avec les membres gauches ; l\u2019impossibilité de nommer des objets présentés tachistoscopiquement dans la moitié gauche du champ visuel (confirmation des observations de Trescher et Forbes et de Maspes) ou bien manipulés, les yeux fermés, par la main gauche ; l\u2019ignorance par l\u2019hémisphère dominant de ces déficiences fonctionnelles de l\u2019autre hémisphère.L\u2019hémialezie de ces opérés ne résultait apparemment pas de l\u2019incapacité de leur hémisphère droit de comprendre la signification des mots projetés sur l\u2019hémichamp visuel gauche, mais bien de l\u2019impossibilité pour cet hémisphère de traduire verbalement une compréhension efficace, que démontrait l\u2019exécution correcte, par la main gauche, d\u2019instructions écrites transmises à l\u2019aire visuelle droite.Révélation surprenante, dont il est inutile de souligner la portée psychologique et philosophique, de la possession par l\u2019hémisphère mineur de capacités gnostiques au niveau le plus élevé, mais condamnées à rester toujours ignorées en l\u2019absence de tests appropriés pour les déceler ! Encore une fois, le sujet soumis avec succès à ces tests ne savait pas, et même niaiït, qu\u2019il avait vu quelque chose dans son champ visuel gauche : l\u2019hémisphère gauche interrogé ignorait ce qui s\u2019était passé dans l\u2019hémisphère droit muet.La section commissurale, rompant l\u2019unité mentale, avait fait deux cerveaux indépendants pour ces opérations gnostiques et praxiques.LA PHYSIOLOGIE DU CORPS CALLEUX 837 Les subdivisions du corps calleux qui président au transfert ont été, comme il fallait s\u2019y attendre, trouvées différentes selon qu\u2019il s'agissait d\u2019apprentissages somesthésiques et moteurs ou d\u2019apprentissages visuels.La partie antérieure de la commissure et sa partie moyenne assurent les premiers, sa subdivision postérieure (le splénium) les derniers.L\u2019homotopie des connexions callosales se vérifie donc ici, mais seulement en gros.Car, fait inattendu, il semble, d\u2019aprés les observations de Myers, qu\u2019en ce qui concerne le transfert de discriminations visuelles, les différents fascicules constituant le tiers postérieur du corps calleux soient fonctionnellement équivalents.Je reviendrai sur ce point.ASPECT ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE D'UN TRANSFERT CALLOSAL ÉLÉMENT AIRE L\u2019équivalence fonctionnelle apparente des subdivisions postérieures du corps calleux pour le transfert de discriminations visuelles semble indiquer que ce transfert ne devient opérationnel qu\u2019au terme de processus perceptuels complexes à l\u2019intérieur des aires corticales émettrices.Cependant, on savait, depuis les observations princeps de Curtis qu\u2019il est facile de susciter la réponse d\u2019un point du néocortex du chat et du singe, sous forme d\u2019un potentiel évoqué élémentaire, en appliquant un bref stimulus électrique sur le point correspondant de l\u2019autre hémisphère.Ces expériences avaient confirmé l\u2019homotopie générale des connexions callosales démontrée par les travaux anatomiques, avec cependant la possibilité chez le singe de dérogations à cette correspondance rigoureuse, notion qui s\u2019était déjà dégagée des recherches de McCulloch, Bailey et Garol, utilisant la méthode de neuronographie strych- nique.Tout intéressantes qu\u2019elles fussent, ces données expérimentales avaient, du point de vue fonctionnel, la limitation que leur conférait le caractére artificiel des méthodes utilisées pour mettre en évidence les liens commissuraux entre aires corticales homologues.Pour le cas qui nous occupe il importait de savoir si la réaction d\u2019un point de H 5 i 838 Frédéric BREMER l\u2019écorce, sous la forme d\u2019un potentiel évoqué suscité par une volée d\u2019influx corticipètes, serait- elle aussi accompagnée d\u2019une réaction d\u2019un point homotopique ou d\u2019une région plus étendue de l\u2019autre hémisphère, disparaissant après la section du corps calleux.Dans le circuit thalamo-cortico- cortical ainsi activé on pourrait alors analyser les propriétés d\u2019un transfert commissural physiologique et étudier la duplication cérébrale de messages corticipètes sous son aspect le plus élémentaire.C\u2019est l\u2019expérience que je fis avec Terzuolo il y a quelques années et dont j'ai repris l\u2019analyse récemment.Elle a donné les mêmes résultats dans tous les circuits cortico-thalamiques «spécifiques » explorés.L\u2019amplitude du potentiel évoqué contra- latéral a été trouvée proportionnelle à celle de la réponse enregistrée sur le point correspondant du cortex homolatéral.Elle peut atteindre le tiers du voltage de cette réponse et même davantage.La distribution spatiale du transfert est donc ici encore essentiellement homotopique.La différence de latence des deux réponses, homo- latérale et contralatérale, au choc thalamique représente la somme du temps de conduction commissural et du temps de transmission synaptique dans l'aire contralatérale (réceptrice).La brièveté de ce retard, ainsi que la simplicité de forme de la réponse transmise et la régularité de son obtention, sont des manifestations non équivoques de la facilité du processus de transfert.Il existe par ailleurs des indications de la relation causale particulière de la réponse contralatérale avec la phase surface-positive du potentiel évoqué du point correspondant de l\u2019aire homolatérale, phase qui est l\u2019expression de la dépolarisation réactionnelle des cellules stellaires et pyramidales de la couche réceptrice IV de cette aire.L\u2019homotopie des paires de réponses et leur relation causale ont comme conséquence une nette similitude des configurations réactionnelles spatiales des deux aires corticales activées par un stimulus thalamique unilatéral et associées par leurs liens commissuraux.Cette similitude des deux palterns réactionnels est toutefois limitée par l\u2019inégalité de la densité d\u2019innervation callosale à l\u2019intérieur d\u2019une même aire Laval Médical Vol.38- Nov.1967 de projection corticale, inégalité récemment mise en évidence par Ebner et Myers.Une communication récente de Gazzaniga, Berlucchi et Rizzolati vient de révéler de façon particulièrement frappante, la fidélité avec laquelle le corps calleux est capable de transmettre des informations sensorielles d\u2019un hémisphère à l\u2019autre.Leurs expériences, faites sur le chat non narcotisé (en préparation « prétrigéminale ») leur ont permis de retrouver, dans les réponses pho- tiques de fibres callosales (spéniales) isolées, les champs récepteurs (receptive fields) de configuration plus ou moins complexe qui caractérisent les réponses unitaires du cortex visuel décrites par Hubel et Wiesel.La conclusions des auteurs est que chaque hémisphère reçoit une information structurée provenant du champ visuel homolatéral grâce à la communication que lui en fait l\u2019autre hémisphère par l\u2019intermédiaire de leur connexion callosale.Sans méconnaître la différence considérable qui sépare les deux groupes de données expérimentales dans la hiérarchie fonctionnelle, il est permis de croire que l'interprétation physiologique des observations psychophysiologiques et comportementales peut tirer profit de leur confrontation avec les observations électrophysiologiques.À la lumière de celle-ci, le processus du transfert commissural des apprentissages sensoriels débuterait par la duplication interhémisphérique des impressions sensorielles homolatérales.Les processus du conditionnement différentiel s\u2019organiserailent parallèlement dans les deux aires corticales homologues.Ils s\u2019y fixeraient avec une forte prépondérance, dans l\u2019aire recevant directement les messages sensoriels.Au fur et a mesure de cette organisation progressive, importance des propriétés formelles, configurationnelles abstraites, des processus neuro- physiologiques se déroulant dans les aires corticales transmettrices l\u2019emporterait de plus en plus, en ce qui concerne le transfert, sur celle du principe d\u2019homotopie commissurale.Ainsi pourrait s\u2019expliquer l\u2019équivalence fonctionnelle déjà mentionnée entre les différentes subdivisions de la partie postérieure du corps calleux qui assure les transferts gnostiques visuels.Let Vol ds Laval Médical Vol.38\u2014 Nov.1967 L'ÉCHANGE INTERHÉMISPHÉRIQUE D\u2019 INFORMATIONS SANS TRANSFERT D\u2019ENGRAMMES MNEMONIQUES Des données expérimentales suggérent une distinction entre le transfert d\u2019acquisitions mnémoniques et un échange d\u2019informations entre les deux hémisphères, qui pourrait se faire sans véritable transfert de mémoires.La caractéristique du transfert callosal est que son effet survit à la section de la commissure.En d\u2019autres termes, l\u2019apprentissage gnostique dont a bénéficié l\u2019hémisphère qui n\u2019a pas subi d'entraînement direct reste acquis par celui-ci après sa déconnexion commissurale.Mais il a été constaté par Myers et par Downer expérimentant sur le chat et sur le singe chiasmatomisés que, lorsqu\u2019il s\u2019agit de discriminations visuelles difficiles, l\u2019hémisphère inexpérimenté ne bénéficie de l\u2019apprentissage de son conjoint que pour autant que leurs connexions callosales réciproques soient intactes au moment des épreuves.Il s\u2019agit donc apparemment de l\u2019utilisation momentanée par l'hémisphère non instruit de l\u2019expérience acquise par l\u2019hémisphère entraîné.A vrai dire, cette distinction pourrait ne pas être ici aussi fondamentale qu\u2019elle apparaît à première vue.On pourrait admettre aussi bien que les engrammes complexes, réellement inscrits dans l'hémisphère inexpérimenté, nécessitent pour s\u2019extérioriser fonctionnellement le soutien d'influx dynamogéniques issus des aires corticales homologues de l\u2019hémisphère entraîné.La notion d\u2019utilisation prend toutefois tout son sens chez l\u2019homme, dans le cas des échanges entre hémisphère dominant et hémisphère mineur.L'\u2019alexie et l\u2019agnosie de dénomination pour toutes les perceptions de mots, de chiffres et d'objets par l\u2019hémisphère droit résulte de l'impossibilité pour cet hémisphère de transmettre à l\u2019hémisphère gauche ses informations perceptuelles pour leur expression gnostique et lexique.Ou, en d\u2019autres termes, les systèmes gnostiques symboliques de l'hémisphère dominant ne peuvent plus utiliser les perceptions visuelles s\u2019accomplissant dans l\u2019hémisphère droit.La notion d\u2019échanges mutuels d'informations assurés par les fibres commissurales LA PHYSIOLOGIE DU CORPS CALLEUX 839 interhémisphériques prend ici tout son sens car le soutien dynamogénique d\u2019influx commissuraux issus de l\u2019hémisphère dominant n\u2019aurait évidemment pas pu permettre la manifestation verbale ou comportementale de la présence d\u2019engrammes symboliques dans un hémisphère mineur qui en est dépourvu constitutionnellement.Il n\u2019en eût pas été de même s\u2019il s\u2019était agi de sujets présentant des localisations bilatérales, mais de valeur fonctionnelle inégale, de leurs système symboliques du langage.L'EFFET FACILITATEUR DES INFLUX COMMISSURAUX L'intervention, dont la possibilité vient d\u2019être évoquée, d\u2019influx commissuraux exerçant une influence dynamogénique spécifique sur les aires corticales homologues n\u2019était qu\u2019une hypothèse suggérée pour interpréter la transmission inter- hémisphérique de discriminations visuelles difficiles.En fait, l\u2019existence d\u2019une action facilitatrice des influx commissuraux peut être démontrée élec- trophysiologiquement par le procédé classique consistant à examiner l\u2019effet de la précession d\u2019une volée d\u2019influx commissuraux conditionnants sur l\u2019amplitude d\u2019un potentiel évoqué cortical.L\u2019effet facilitateur du stimulus conditionnant callosal ne s\u2019observe que pour les potentiels évoqués enregistrés homotopiquement.Son maximum est tardif et sa durée est longue.Elle dépasse généralement 100 millisecondes.Par ce caractère de persistance, la facilitation callosale, bien que moins puissante, ressemble aux facilitations d\u2019origine réticulaire ascendante, mais elle en diffère par son caractère homotopique qui suggère sa relation causale avec la fixation mnémonique du transfert.L\u2019effet de facilitation qu\u2019exercent les influx du corps calleux sur la réactivité du cortex cérébral pourrait contribuer au déterminisme de la crise d\u2019épilepsie d\u2019origine corticale qui serait intensifiée progressivement par un processus de feedback positif interhémisphérique.Le corps calleux pourrait ainsi jouer dans la pathogénie des phénomènes comitiaux un rôle dynamique, en plus de celui de mécanisme d'irradiation spatiale qui 840 Frédéric BREMER Laval Médical Vol.38- Nov.1967 lui est déjà accordé.Des observations électro- physiologiques et neurochirurgicales peuvent être citées à l\u2019appui de cette hypothèse.Le retard de l\u2019apparition de la facilitation dans les expériences comportant le couplage d\u2019une volée callosale conditionnante et d\u2019une volée d\u2019influx corticipètes suggère la possibilité de l\u2019intervention initiale d\u2019une action commissurale inhibitrice, dont l\u2019effet masquerait initialement celui des influx dynamogéniques.L'hypothèse de l\u2019existence d\u2019une composante inhibitrice dans les interactions hémisphériques commissurales peut s'appuyer sur des arguments théoriques et sur des observations microphysiologiques.Celles- ci sont toutefois encore peu nombreuses et leur interprétation est difficile pour diverses raisons techniques.ACTIVITÉ TONIQUE DES FIBRES COMMISSURALES Des enregistrements électrophysiologiques faits récemment par Berlucchi sur le chat intact ont démontré que les fibres du corps calleux sont parcourues sans cesse par des influx nerveux et que cette activité spontanée continue reflète fidèlement par ses variations d\u2019intensité le niveau de la vigilance cérébrale et de l\u2019attention sensorielle.Forte chez l\u2019animal éveillé attentif, beaucoup moins intense déjà dans le sommeil léger défini électro-encéphalographiquement par des ondes corticales lentes groupées ou non en « fuseaux », elle est presque nulle dans le sommeil très profond caractérisé par un tracé électrocortical désynchronisé, par des mouvements oculaires spontanés et par une hypotonie musculaire généralisée.Elle est également pratiquement nulle dans la narcose barbiturique.L'effet essentiellement dynamogénique de cette activité commissurale tonique ressort d\u2019observations électrophysiologiques que j'ai faites sur le chat en préparation «encéphale isolé ».Leur principe a consisté à exalter (par l'application topique d\u2019une solution diluée de strychnine) ou au contraire, à réduire fortement ou à supprimer complètement (par l\u2019application locale d\u2019un narcotique ou par une cautérisation régionale) l\u2019acti- vité spontanée d\u2019une aire corticale de forte innervation callosale (en l\u2019espèce le gyrus suprasylvien moyen) et à examiner l\u2019effet de ces interventions sur l\u2019amplitude et la forme du potentiel évoqué suscité dans l\u2019aire homologue de l\u2019autre hémisphère par une volée d\u2019influx thalamo-corticaux.Les résultats de ces expériences ont été en accord avec l'hypothèse de l'existence d\u2019une activité commissurale tonique d\u2019effet dynamogénique : augmentation nette du voltage de la réponse-test homolatérale après la strychnisation légère de l\u2019aire contralatérale ; réduction importante de son amplitude ou ralentissement de son développement après la suppression fonctionnelle ou la destruction de cette même aire.LE RÔLE DU CORPS CALLEUX DANS LE DÉTERMINISME DE LA SYNCHRONISATION BIOÉLECTRIQUE DES HÉMISPHÈRES Ce rôle, auquel avaient conclu E.Claes et Bremer et Stoupel de leurs expériences aiguës sur le chat à encéphale isolé, puis Magni et ses collaborateurs d\u2019observations sur des chats calloso- tomisés en expérience chronique, avait été mis en doute sur la base d\u2019expériences faites sur des animaux barbiturisés.La controverse devrait être définitivement terminée, me semble-t-il, à la suite de la démonstration, par des expériences exécutées par Berlucchi dans le laboratoire de Sperry et récemment confirmées, de l'importance non seulement prépondérante, et même exclusive dans ces expériences, du fonctionnement callosal pour la synchronisation bioélectrique interhémi- sphérique chez le chat cérébralement intact et libre de ses mouvements.La suppression de la synergie bioélectrique des hémisphères faisant suite à la section commissurale a persisté chez ces animaux pendant toute la durée d\u2019une période d'observation s\u2019étendant sur plusieurs mois.Une suppléance par des structures sous-corticales ne s\u2019est donc pas manifestée dans ces conditions.Il semblerait que le mécanisme synchronisateur sous-cortical nécessite pour sa mise en évidence fonctionnelle une exaltation pharmacologique ou pathologique de son activité. Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 Les données que l\u2019on possède en ce qui concerne le rôle synchronisateur du corps calleux chez l\u2019homme sont encore très fragmentaires.Les sujets opérés par Van Wagenen et étudiés par Akélaitis n\u2019avaient pas fait d\u2019observations sur ce point.D'autre part, les opérés de Gazzaniga, Bogen et Sperry, comme ceux de Van Wagenen d\u2019ailleurs, étaient des épileptiques présentant une dysrythmie corticale empêchant vraisemblablement tout jugement quant à un éventuel déphasage bioélectrique des hémisphères.La persistance, qui a été décrite dans une observation unique, de la synchronie bilatérale des pointes- ondes du petit mal épileptique, après une section du corps calleux peut s\u2019expliquer par la puissance d\u2019action du pacemaker sous-cortical de cette activité paroxystique, rendant apparemment négligeable pour celle-ci le facteur commissural de synergie bioélectrique.ESSAI D'INTERPRÉTATION GÉNÉRALE La physiologie du corps calleux a certes fait de grands progrès depuis le dernier quart de siècle.Les informations diverses qui ont été recueillies ont une valeur empirique qu\u2019il n\u2019est pas question de sous-estimer.En particulier, l\u2019indépendance fonctionnelle, perceptuelle, réactionnelle et même mentale, des deux hémisphères lorsque la section callosale les a désolidarisés est un fait d\u2019une portée psychophysiologique et philosophique considérable.Mais la signification biologique fondamentale du lien commissural ne semble pas encore avoir été élucidée par ces brillants travaux On pourrait presque soutenir paradoxalement qu\u2019on entrevoit moins bien, intuitivement, cette signification fonctionnelle que celle des grands faisceaux associatifs intrahémisphériques, sur la physiologie précise desquels on possède cependant beaucoup moins d'informations.L\u2019existence de ces faisceaux apparaît en effet comme une nécessité anatomique pour les intégrations perceptuelles et symboliques.L'interprétation de nombreuses données anatomocliniques ne peut se passer de leur présence, Des revues critiques récentes, celles de Geschwind notamment, ont clairement LA PHYSIOLOGIE DU CORPS CALLEUX 841 mis en évidence cette nécessité.Les symptômes neurologiques et mentaux que provoque leur destruction sont par ailleurs d\u2019évidence immédiate et n\u2019exigent pas pour être décelés le recours à des méthodes d\u2019exploration spéciales.Par contraste, la section complète du corps calleux chez le chat et chez le singe n\u2019entraine pas de modifications frappantes du comportement de Panimal.Ce comportement paraît même normal à un examen superficiel.Il en est de même chez l\u2019homme.La rupture de l'unité mentale de l\u2019animal commissurotomisé n\u2019apparaît, et alors très clairement, que lorsqu\u2019il est soumis à des conditionnements sensori-moteurs contradictoires.Ses hémisphères déconnectés, fonctionnant chacun pour leur compte, sont capables de dressages sensoriels indépendants impliquant des choix directement opposés par les « unités de décision » de chacun des deux cerveaux, devenus indépendants l\u2019une de l\u2019autre à la suite de la suppression du lien commissural.Mais en dehors de ces situations expérimentales, les conflits d'initiative révélateurs de l\u2019atteinte de l\u2019unité mentale sont rares.Et quand ils se manifestent chez l\u2019animal ou chez l\u2019homme callosotomisé, 1ls sont rapidement résolus, un des hémisphères prenant le commandement.La première hypothèse qui vient à l\u2019esprit pour expliquer le maintien d\u2019une cohésion comportementale si efficace chez le sujet callosotomisé est celle de la suppléance efficace de mécanismes intégrateurs sous-corticaux.Ceux-ci ne peuvent être cherchés, semble-t-il, que dans des structures réticulaires ventrales du tronc cérébral, le rôle des autres systèmes, en particulier ceux qui sont constitués par les noyaux thalamiques non spécifiques et les structures subthalamiques et mésen- céphaliques dorsales ayant été exclus par des sections sagittales médianes très profondes.À l\u2019appui de cette hypothèse d\u2019un lien interhémi- sphérique assuré par des circuits cortico-réticulo- corticaux on peut invoquer des données expérimentales : possibilité de provoquer chez l\u2019animal callosotomisé un éveil cérébral généralisé, avec ses manifestations électro-encéphalographiques et comportementales par la stimulation électrique 842 unilatérale de la formation réticulaire mésen- céphalique (Moruzzi et Magoun ; Bremer) ou d\u2019un colliculus supérieur, ou de diverses aires néo- corticales (Bremer et Terzuolo) ; possibilité de transferts interhémisphériques de traces mnémoniques correspondant à des discriminations sensorielles faciles, transferts que supprime l'association d\u2019autres sections commissurales à la section du corps calleux (Meickle).Un rôle important devrait être également attribué, selon la suggestion de Sperry, aux répercussions proprioceptives des synergies musculaires bilatérales qui caractérisent toutes les activités spontanées du mammifère.L'efficacité de ces suppléances pourrait conduire à minimiser l\u2019importance fonctionnelle du mécanisme commissural de la synergie interhémisphé- rique.A vrai dire, l\u2019observation de chats et de singes callosotomisés conservés dans les conditions de vie très artificielles de l\u2019animalerie d\u2019un laboratoire ne permet pas de juger de ce que seraient leurs chances de survie s\u2019ils étaient en liberté dans la nature.Mais cette vérification étant évidemment irréalisable, il est sans doute préférable de reconnaître la disproportion qui existe entre l\u2019importance de la mutilation nerveuse et la bénignité apparente de ses conséquences comportementales, même chez l\u2019homme, et d'essayer de trouver une explication de cette discordance dans une recherche de la signification biologique générale de la commissure néo-corticale.Une remarque préalable n\u2019est sans doute pas inutile, Elle concerne l\u2019objection à l\u2019importance biologique du corps calleux que l\u2019on pourrait déduire de son absence chez la plupart des Marsupiaux, déjà cependant en possession d\u2019un néo- cortex très développé.Cette objection peut être écartée car elle méconnaît le fait que dans cette lignée de mammifères d\u2019évolution divergente la portion non rhinencéphalique, très développée, de la commissure antérieure remplit les fonctions de la commissure callosale.Chez tous les autres mammifères, l\u2019apparition et le développement du corps calleux se font parallèlement à ceux du manteau néo-cortical.Un pareil parallélisme ne peut être que l\u2019expression d\u2019une exigence fonction- Frédéric BREMER Laval Médical Vol, 38 - Nov.1967 nelle.Il suggère que le déroulement harmonieux des activités néo-corticales ne peut se passer du lien commissural.Chez l\u2019homme, sa nécessité est manifeste.La localisation dans l\u2019un des hémisphères de toutes les activités praxiques et symboliques mises en jeu dans le langage et la spécialisation différente de l\u2019autre hémisphère ne sont en effet pas concevables sans des liens interhémisphériques étroits assurant les relations de subordination impliquées par ces spécialisations distinctes.Chez l\u2019animal la raison d\u2019être du lien commissural est loin d\u2019être aussi évidente.Sans doute, des données expérimentales très frappantes ont démontré son rôle de mécanisme de transfert interhémisphérique des traces mnémoniques inscrites directement dans un seul hémisphère.Mais les conditions particulières dans lesquelles se fait cet apprentissage cérébral primairement unilatéral doivent se rencontrer très exceptionnellement dans la nature, surtout chez les animaux en possession d\u2019un important contingent de fibres optiques non croisées.Par ailleurs, si cette duplication des engrammes corticaux a bien une signification finaliste, celle-ci ne pourrait être, semble-t-il, que celle d\u2019une suppléance fonctionnelle.Or la Nature, quelle que soit la sagesse qu\u2019on lui attribue, ne semble pas construire en vue de suppléances problématiques.Quelles sont alors les approches possibles dans la recherche de cette signification fonctionnelle primordiale?On peut discerner pour cette enquête deux données fondamentales.La première est d\u2019ordre anatomique.C\u2019est l\u2019homotopie, vérifiée électrophysiologiquement, des connexions commissurales.La seconde donnée, de découverte récente, est le caractère continu de l\u2019_émission d\u2019influx interhémisphériques transmis par les fibres callosales et le parallélisme des variations d'intensité de cette activité commissurale tonique avec les fluctuations physiologiques de l\u2019activité des réseaux neuroniques corticaux.Cette notion s\u2019accorde avec I'hypothése d\u2019aprés laquelle une des fonctions primordiales du corps calleux serait le maintien d\u2019un équilibre dynamique entre les aires corticales homologues des deux hémisphères.On peut avancer à l\u2019appui de cette idée l\u2019exemple Laval Médical Vol.38- Nov.1967 de la commissure antérieure rhinencéphalique qui associe les cellules ganglionnaires des deux bulbes olfactifs par un échange d\u2019influx qui n\u2019est évidemment pas celui d'informations gnostiques.Il s\u2019est révélé que les influx callosaux sont essentiellement dynamogéniques pour les régions corticales qu\u2019ils atteignent.Mais du fait de la réciprocité des échanges d\u2019influx commissuraux et de leur symétrie, le principe du maintien d\u2019un équilibre dynamique interhémisphérique ne serait pas mis en cause si l'influence de la décharge callosale continue se révélait comporter une composante inhibitrice importante.Sur l\u2019activité de fond de cet échange incessant d\u2019influx interhémisphériques se superposeraient les émissions de messages chargés d'informations de plus en plus complexes au fur et à mesure de l\u2019évolution du cerveau.L\u2019appareil étant en place, il serait utilisé pour une harmonisation de LA PHYSIOLOGIE DU CORPS CALLEUX 843 plus en plus fine des activités des deux hémisphères.Au terme de cette évolution, la commissure callosale permet chez l\u2019homme l\u2019utilisation par l\u2019hémisphère dominant des informations sensorielles reçues et correctement interprétées par l\u2019hémisphère mineur incapable de les traduire en termes symboliques.Sans doute, ces considérations participent du caractère conjectural de tout essai de reconstitution historique.Elles n\u2019ont peut-être même pas le mérite de représenter une hypothèse de travail susceptible d\u2019être soumise à une vérification expérimentale.Leur justification est que les problèmes posés par la physiologie de la grande commissure cérébrale présentent pour celui qui les étudie l\u2019attrait passionnant d'une énigme dont on vient de soulever un coin du voile qui en dérobe encore la solution complète.3) UN CAS DE SCHIZOPHRÉNIE * INTRODUCTION Au terme de sa formation pensée suivant un mode déductif, habitué au processus désincarné qui conclut sur une base faite de prémisses mesurables, pondérables, le médecin évolue avec assez d\u2019aisance dans l\u2019échafaudage rationnel qui structure la médecine physique.Tout artificiel qu\u2019il paraisse en dernière analyse, ce mode de pensée n\u2019en comporte pas moins cet élément sécurisant qu\u2019implique la conclusion inférée des constatations de l\u2019observation directe.Au malade qu\u2019il observe et qu\u2019il écoute peu, il substitue progressivement l\u2019image d\u2019une symptomatologie qu\u2019il organise rationnellement en une représentation cartographique, d\u2019où il infère, suivant le processus scientifique, le diagnostic et les méthodes thérapeutiques qu\u2019il conditionne.L\u2019évidence de la relation de cause à effet, la logique du cheminement intellectuel du symptôme au diagnostic permettent d'appréhender une certitude qui est sécurisante en elle-même, peut être parce que la part d\u2019absolu circonscrite paraît plus grande.Mais lorsque les symptômes deviennent irréductibles à un dénominateur commun, quand la représentation cartographique de la pathologie affiche des éléments contradictoires, impossibles à imbriquer en un tout homogène, il ne peut y avoir qu\u2019une conclusion, si elle n\u2019a pas englobé tous les éléments, et c\u2019est la naissance des théories explicatives, des hypothèses, d\u2019autant moins vraisemblables qu'elles laissent en suspens plus de données initiales.La part d\u2019absolu devient moindre au * Travail soumis au concours du prix Albert-Prévost 1967.1.Résident I à l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange, Québec 5, PSYCHIATRIE Marcel BINETTE, M.D.,! Hôpital Saint-Michel-Archange.niveau de la solution, et de là s\u2019estompe l'élément sécurisant.Le problème de la pathologie irréductible à un seul facteur est celui de la pathologie mentale qu\u2019affronte le résident en psychiatrie habitué de par sa formation antérieure à une conception plus ou moins monolithique d\u2019une entité nosologique.En pathologie mentale, la confluence de notions polyvalentes qui supporte mal un encadrement rigoureux, la multiplicité des sources dont elle est tributaire sur le plan étiologique, la diversité de ses modes d'expression qui introduisent le subjectif, l\u2019impondérable, succèdent à la certitude immédiate du vu et du perçu en pathologie organique.La réalité du symptôme n\u2019a plus d\u2019importance, tant que le malade l\u2019éprouve lui-même comme tel et, au contraire de la médecine conventionnelle, le monde aux frontières vagues du conflit intériorisé prime désormais sur le monde aux latitudes bien définies de la froide constatation.Et cette approche multidimensionnelle du malade modifie profondément l'édifice ancien et au-delà même des critères d\u2019évaluation qu\u2019il force à repenser, il impose une dialectique nouvelle dont l\u2019apprentissage est ardu parce qu'il représente une brisure.C\u2019est le défi posé au résident lors de ses premiers contacts avec le malade mental.À l\u2019intérieur de la discipline elle-même, un conflit nouveau surgit quand se pose le problème de l\u2019appartenance étiologique de la pathologie qu\u2019il tente de circonscrire.C\u2019est celui de situer dans le cadre d\u2019une approche qui, tout en se voulant éclectique par crainte de s\u2019amoindrir, ne peut se défaire de la sécurité relative d\u2019une conception limitée par des cadres précis, celui de situer entre Laval Médical Vol.38- Nov.1967 les pôles organiques et dynamiques les manifestations pathologiques perçues, de les situer en un point optimal qui rende compte de façon satisfaisante des données initiales.Qu\u2019il s'agisse d\u2019un faux problème en réalité, là n\u2019est pas la question tant qu\u2019il l\u2019éprouve lui-même comme authentique, puisqu\u2019il tient à la structuration même de son mode de pensée et représente une étape dans son évolution.C\u2019est cette double équation que nous voulons illustrer après une expérience de quelques mois en psychiatrie, en relatant l\u2019histoire d\u2019un cas qui nous semble reproduire cette dualité de la maladie mentale telle que perçue par le résident à ses premières tentatives de compréhension, maladie d\u2019une part divisée entre les pôles organiques et dynamiques et, d\u2019autre part, échappant à une approche mécaniciste.Le cas est présenté pour l\u2019intérêt qu\u2019il comporte dans cette optique, nous paraissant illustrer ces premiers thèmes soulevés à l\u2019abord de la maladie mentale.OBSERVATION CLINIQUE Claudette est âgée de 19 ans Elle est de naissance illégitime et elle connaît l'identité de ses parents naturels.Elle a été hospitalisée six fois en milieu psychiatrique depuis l\u2019âge de 15 ans et chacune des hospitalisations correspond presque invariablement à son anniversaire de naissance.Sa mère, Juliette, était célibataire et âgée de 39 ans au moment de sa naissance.Elle travaillait et travaille encore dans une fabrique de corsets et elle fréquentait depuis quelques mois un individu de dix ans plus jeune qu\u2019elle, chauffeur de taxi de son métier, qui était en congé de l\u2019hôpital Saint-Michel-Archange où il avait été hospitalisé antérieurement à deux reprises.Célibataire, il était déjà père d\u2019une fille âgée de quatre ans, du nom de Jeannine, dont la mère est décédée un mois après l\u2019accouchement.En dehors de la maladie du père, prénommé Paul, chez qui on avait porté le diagnostic de psychose maniaque dépressive, de forme maniaque, on ne retrace pas de troubles psychiatriques du côté paternel chez UN CAS DE SCHIZOPHRÉNIE 845 les ascendants.Mais on note que Jeannine, au- jourd\u2019hui âgée de 24 ans, a toujours été un enfant- problème pour ses grands-parents paternels qui ont pourvu à son éducation et que son comportement actuel présente des traits pathologiques finalement mal précisés.Du côté maternel, la fréquence des troubles mentaux est frappante et elle se double au surplus d\u2019une incidence importante de diabète.Les grands-parents maternels étaient cousins germains.La grand-mère était diabétique.Le grand-père, fervent catholique, se rendait à la messe chaque jour, tôt le matin, au lieu de se rendre à son travail, ce qui souvent le rendit chômeur.Bien qu\u2019il ne faille pas considérer ces pieux agissements comme des manifestations de pathologie mentale, retenons qu\u2019on le qualifiait volontiers de «lunatique», sans autre précision.De cette union, naquirent huit enfants, quatre garçons et quatre filles.Chez les garçons, Léo, l\u2019ainé, est décédé à l\u2019Âge de 55 ans de troubles cardiaques.Il était diabétique, On ne fait pas mention chez lui de troubles mentaux.Armand, à l\u2019âge de 25 ans, a été retrouvé noyé dans le fleuve.Deux semaines avant son décès, il affichait un comportement bizarre, parlait seul, tenait des propos incompréhensibles, se mettait soudainement à crier et à courir dans la rue.Il disparut de la maison une semaine avant qu\u2019on le retrouvât noyé.Paul-Émile est hospitalisé à l\u2019hôpital Saint-Michel-Archange depuis 35 ans.Le diagnostic à l'admission était celui de psychose maniaque dépressive, de forme maniaque.Il est diabétique.Henri est hospitalisé à la même institution depuis 12 ans.La diagnostic est celui de psychonévrose hypocondriaque.Il a été lobotomisé.Les garçons étaient ou sont tous célibataires et on ne leur connaît pas de progéniture.Chez les filles, Bertha qui était l\u2019aînée est décédée à l\u2019âge de 62 ans.Sa vie a été sans histoire pour peu qu\u2019on la connaisse.Elle eut cinq enfants chez qui on ne retrace pas d\u2019éléments pathologiques.Elle était diabétique.Florence qui deviendra la mère adoptive de Claudette, a eu deux filles dont l'histoire n\u2019est pas contributoire.Florence est diabétique.Juliette, la mère naturelle de Claudette, paraît, aux dires de ses sœurs, AR ba 846 Marcel BINETTE souffrir de troubles caractériels notables, manifestés surtout par des accrochages fréquents avec son entourage.Entretenue par Paul, elle vit seule en appartement.La liaison dure donc depuis plus de 20 ans.Deux ans après la naissance de Claudette, Marie-Paule naquit et elle fut abandonnée à Montréal, contrairement à Claudette qui le fut à Québec.Elle mourut à l\u2019âge de deux mois.A l\u2019époque, Juliette partageait son appartement avec Alice, célibataire et âgée de 38 ans.On raconte que les deux sœurs étaient en guerre ouverte au point d\u2019en venir aux mains fréquemment et de façon assez violente au détriment de l\u2019appartement puisque l\u2019on devait solliciter l'intervention du menuisier.Les deux sœurs se disputaient de haute lutte les attentions de Paul qui entretenait le jeu à son profit, tantôt penchant du côté de Juliette, tantôt du côté d\u2019Alice.Alice eut un fils Patrick, qu\u2019elle garda et avec qui, de querelles en querelles, elle s\u2019en fut demeurer ailleurs.Patrick est aujourd\u2019hui âgé de 22 ans.On sait peu de choses de lui, sauf qu\u2019il a un dossier judiciaire assez chargé à la suite de vols et de cambriolages.Ainsi Claudette, sœur de Marie-Paule, demi- sœur de Jeannine et de Patrick, est née à l'hôpital de la Miséricorde et elle a vécu à la Crèche jusqu\u2019à l\u2019âge de 13 mois.Sa mère a toujours refusé à la fois de l\u2019abandonner et de la garder chez elle.Un jour, on lui a parlé d'adoption.C\u2019est à ce moment qu\u2019elle s\u2019est rendue, en compagnie du père, au bureau de la Sauvegarde de l\u2019Enfance et chez la supérieure de la Crèche Saint-Vincent-de-Paul, où elle a fait une scène dans le style de la mère éplorée en réclamant son enfant.Elle a gardé sa fille quelques jours pour la mettre en pension ensuite pendant un mois environ.C\u2019est à ce moment qu\u2019elle s\u2019est rendue chez sa sœur, Florence, avec l\u2019enfant, âgée de 14 mois, qu\u2019elle lui a remis en disant : «Si tu ne la gardes pas, je la laisserai sur le trottoir».La tante est donc devenue la mère adoptive.Elle était âgée de 45 ans, elle avait deux filles âgées de 15 et 16 ans.Le père adoptif était alors propriétaire d\u2019une petite épicerie dont les affaires périclitaient et qu\u2019il devait abandonner quelques Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 années plus tard pour travailler comme journalier au salaire de 29 dollars par semaine.Il ne s\u2019agissait pas à l\u2019époque d\u2019une adoption en bonne et due forme ; celle-ci ne sera complétée, légalement que deux années plus tard.Florence se faisait la gardienne de l\u2019enfant dans l\u2019espérance que sa sœur régularise sa situation avec Paul dans un avenir rapproché.Nous élaborerons plus loin sur le climat qui semble avoir prévalu dans ces circonstances.Dès l\u2019âge de 14 mois au moment de l'adoption, on fait mention de certaines anomalies dans le développement psychomoteur.L'enfant ne sourit jamais, n\u2019est pas éveillée à l\u2019entourage, elle paraît se satisfaire dans son isolement et ne semble pas intéressée à communiquer, elle ne tend pas à se saisir des objets qui l\u2019entourent et elle reste pratiquement immobile parmi ses jouets.Cette attitude inquiète la mère au point de l\u2019amener à consulter un pédiatre.Par la suite, l\u2019évolution tend à devenir normale.A l\u2019âge de trois ans, on note certains troubles caractériels, l\u2019enfant est impulsive, entêtée, coléreuse, elle aime imposer ses quatre volontés.À deux reprises, elle jette dans la rue des cornets de crème glacée parce que la boule y est placée de travers et, déjà, elle emprunte le langage peu académique de son père quand elle se fâche.A l\u2019âge de cinq ans, elle saisit deux petits chats, monte sur le balcon au premier étage et les laisse tomber sur le trottoir d\u2019en bas.Elle répète ce manège à plusieurs reprises.Corrigée par sa mère, elle recommence quelques jours plus tard.Souvent elle disparaît de la maison pour se rendre chez l\u2019ami de sa sœur à qui elle semble s'être attachée à cette époque.A l\u2019âge de six ans, c\u2019est le début de la fréquentation scolaire et la période la plus troublée.Pendant les deux premiers mois, ce sont les crises de larmes répétées, l\u2019enfant lance son sac d\u2019écoliére, éparpille ses objets, refuse d\u2019aller à l\u2019école ; on doit l\u2019y reconduire souvent, ou bien elle revient sur ses pas à mi-chemin, retourne et revient jusqu\u2019à deux ou trois fois de suite.Ce comportement devient presque quotidien.On décide alors de la placer au pensionnat.Mais bientôt les parents se culpabilisent : « Elle est trop jeune pour être pensionnaire, elle en restera marquée, Laval Médical Vol.38- Nov.1967 si elle ne s\u2019est pas adaptée, c\u2019est peut-être qu\u2019on n\u2019a pas su la prendre», etc.De fait, elle ne restera pensionnaire que pendant un mois.De façon paradoxale, les religieuses notent que son comportement a été exemplaire pendant ce court laps de temps.De retour à la maison, c\u2019est le même manège ; crises de larmes, va-et-vient entre l\u2019école et la maison, retards, bagarres avec ses compagnes.Souvent elle rentre tard à la maison après l\u2019école, au point que sa mère s\u2019inquiète auprès des religieuses, mais le rendement scolaire reste bon.Toujours à l\u2019âge de six ans, on se demande s\u2019il n\u2019existe pas une certaine activité masturbatoire.L\u2019enfant se frotte sur les meubles de façon bizarre.La mère, inquiète, consulte un pédiatre qui ne trouve pas d\u2019oxyures, mais il traite quand même l\u2019enfant dans ce sens.Le même comportement persiste.Plus tard, elle avoue à sa mère que ses agissements n\u2019avaient rien à voir avec les vers et semble se culpabiliser beaucoup sans préciser davantage.Dans les mois qui suivent, c\u2019est sa première communion.Pendant toute la journée, elle reste en mutisme absolu et elle pleure continuellement.Elle n\u2019a jamais voulu s'expliquer.La mère note qu\u2019elle avait le comportement d\u2019une personne qui avait un crime à se reprocher.Jusqu\u2019à l\u2019âge de huit ans, sa conduite demeure à peu près identique sur le plan familial et scolaire.A ce moment, les troubles s\u2019aggravent dans le même sens : on la met pensionnaire pendant les quatre derniers mois de l\u2019année, Un jour, elle revient à la maison au moment où sa mère sert des friandises à des invités.Elle fait une colère parce qu\u2019on ne l\u2019a pas attendue, invective les invités, lance ses livres sur le plancher et s\u2019enferme dans sa chambre.A l\u2019âge de neuf ans, Claudette ignore toujours ses origines véritables.La mère, la considérant trop instable et émotive, remet toujours la confidence au lendemain.Un jour, c\u2019est la visite paroissiale et le curé exhorte la mère à s\u2019expliquer dans le plus bref délai avec sa fille adoptive.Elle n\u2019ose pas et elle décide de se rendre chez le curé avec sa fille et lui laisser le soin de le faire lui- même.Mais, entre temps, survient une dispute UN CAS DE SCHIZOPHRÉNIE 847 entre la mère et la fille.Celle-ci établit des comparaisons défavorables entre sa famille et celles de ses compagnes.La mère lui répond sans ménagement, dans un mouvement d\u2019impulsivité, qu\u2019elle doit se compter chanceuse malgré tout puisqu\u2019elle est née à la Crèche et qu\u2019elle a été adoptée.L'enfant pleure, puis demeure en mutisme presque complet pendant une semaine.La mère, quiregrette sa brusquerie, tente sans succès de rétablir la situation.Claudette se promène dans la rue, crie la nouvelle à tue-tête à tous ses compagnons, fait du porte en porte pour l\u2019annoncer à presque toutes les voisines et réussit si bien à ameuter le quartier que les appels téléphoniques commencent à affluer à la maison.A ce moment elle ignore toujours l'identité véritable de sa mère.Mais si elle n\u2019a jamais entendu parler de son père naturel à cette époque, elle connaît sa mère qui se présente à elle comme sa tante.Celle-ci l\u2019a toujours suivie de près et ses attentions se font même assez pressantes pour que la situation dégénère en guerre ouverte avec les parents adoptifs, surtout le père qui ne mâche pas ses mots.Elle a même menacé de reprendre sa fille malgré l\u2019adoption légale à l\u2019âge de trois ans.Son attitude reste ambivalente à son égard.À de longues périodes de silence, où elle semble être disparue du milieu, succèdent des périodes d\u2019attention soutenue, cadeaux, visites, sorties et démonstrations multiples d\u2019affection, puis à nouveau, elle s\u2019éclipse.A cause des troubles qui se sont accentués à ce moment, c\u2019est-à-dire à l\u2019âge de neuf ans, elle complète l\u2019année scolaire comme demi-pensionnaire.A partir de ce moment et jusqu\u2019à l\u2019âge de 15 ans, la situation continue de se détériorer, mais à bas bruit.Elle est coléreuse, impulsive ; tantôt apathique et en mutisme, elle laisse sa chambre en désordre, refuse de manger, de se lever, d\u2019aller à l\u2019école ; tantôt elle devient agressive, lance des objets, sort sans avertir, se querelle avec son père.Elle n\u2019a pas d\u2019amis, ne s'entend ni avec les adultes, ni avec les personnes de son âge.Elle se complait en la présence des enfants et des bébés.Elle ne joue qu'avec des jeunes enfants et elle fuit ses compagnes.Elle n\u2019a pas 848 d\u2019amis et son attrait pour les enfants demeure absolument constant dans son comportement.À l\u2019âge de 15 ans, au terme de sa neuvième année scolaire, elle travaille pour la première fois pendant ses vacances, comme bonne dans un hôpital.Elle commence sa 10° année et en complète quatre mois.C\u2019est à ce moment qu\u2019elle est hospitalisée pour la première fois à la Clinique Roy- Rousseau en janvier 1963.Depuis le mois précé- dent, elle est devenue agitée, saute sur son lit, lance des objets, met sa chambre à l\u2019envers, met un manteau de fourrure et se roule par terre, invective ses parents, ses compagnes, les voisins, les inconnus dans la rue, devient incontrôlable en classe, fait du vol à l\u2019étalage, refuse de manger, de dormir, veut aller à la Crèche pour connaître l\u2019identité de sa mère.Elle se rend à l\u2019hôpital où sa sœur vient d\u2019accoucher, elle pleure et visite toutes les patientes du Service d\u2019obstétrique.Elle n\u2019a jamais donné de précision sur ce fait.Elle est hospitalisée durant un mois et demi.On porte le diagnostic de manie, personnalité dyssociale.On parle d\u2019amélioration satisfaisante à la sortie.De retour à la maison, elle reste désœuvrée, elle ne retourne pas à l\u2019école, elle est triste, mais il n\u2019y a pas de sautes d'humeur.C\u2019est à cette époque que sa mère naturelle, qu\u2019elle connaît comme sa tante, la visite avec insistance depuis l\u2019annonce de sa maladie.Un jour, elle l\u2019invite à son appartement où son ami continue de l\u2019entretenir et de la visiter quand bon lui semble et lui apprend brusquement qu\u2019elle n\u2019est pas sa tante, mais sa mère.Claudette ne bronche pas, ne dit pas un mot.«Elle pensait peut-être que j'allais pleurer et me jeter à son cou comme dans les films », dira-t-elle plus tard.De retour à la maison, elle crie à qui veut l\u2019entendre qu\u2019elle connaît l\u2019identité de sa mère, de son père et répand à nouveau la nouvelle à tout le quartier.Quand on l\u2019interpelle, elle répond : «Je ne m'appelle pas Claudette X, mais Claudette Y.» A la maison, c\u2019est la pagaille et lors d\u2019une visite de la mère à la maison, on la met carrément à la porte.Quelque temps plus tard, Claudette devient en mutisme presque absolu.Elle ne parle pas, ne répond pas aux questions, passe par des périodes Marcel BINETTE Laval Médical Vol.38- Nov.1967 de négativisme, refuse ce qu\u2019on lui présente, fait le contraire de ce qu\u2019on lui suggère.Sa mère lui fait cadeau d\u2019un gilet blanc, elle en veut un rose : on lui en offre un, elle en veut un bleu.Elle est triste, songeuse, solitaire, peut demeurer une heure debout à fixer quelqu'un.Elle sursaute quand on lui adresse la parole.Elle devient agressive, ne dort pas, ne mange pas, marche dans la nuit, dit qu\u2019elle a peur et en vient à perdre la notion du temps.On est en juin 1963.Elle est hospitalisée à l\u2019hôpital Saint-Michel-Archange.Elle y demeure pendant un mois et demi.On porte le diagnostic de psychose maniaque dépressive, de forme mélancolique, avec réserve sur l\u2019évolution.Sur l\u2019insistance des parents, elle quitte contre avis médical.Elle reste un mois à la maison, devient excitée, en désaccord avec tout le monde, raconte à nouveau son histoire au voisinage, casse des vitres, frappe sa mère, poste des lettres où elle traite les gens de fous.On l\u2019hospitalise à nouveau à la Clinique Roy-Rousseau.Elle y reste deux jours et on la dirige à Saint-Michel-Archange.Elle est hospitalisée pendant deux mois.Elle parle constamment de sa mère naturelle, la traite de courailleuse, de putain, elle évolue par périodes alternées de mélancolie et d\u2019excitation.Elle quitte en octobre 1963.De retour à la maison, elle se comporte relativement bien.Elle se trouve un emploi dans un magasin, mais est bientôt congédiée.Sa mère naturelle la poursuit à son travail.Elle n\u2019a toujours pas d\u2019ami, elle s'intéresse toujours aux enfants.Au début de l\u2019été suivant, elle se montre arrogante, agressive, tantôt triste, tantôt euphorique.Elle dort peu, sort tous les soirs jusqu\u2019à deux heures du matin.Aux repas, elle prend une bouchée et, subitement, elle se met à rire en allant se bercer et répète le manège à plusieurs reprises.Elle est grossière dans son langage, sacre contre ses parents.Elle est hospitalisée pendant neuf mois.On porte le diagnostic de psychose maniaque dépressive, de forme maniaque, mais l\u2019évolution est considérée comme schizophrénique.Souvent elle est mise en cellule.Elle est agressive, menaçante, jette des mégots de cigarettes Laval Médical Vol.38- Nov.1967 au visage des autres, menace de mettre le feu à l\u2019hôpital.On la dit discordante, ambivalente, peut-être hallucinée.Elle parle toujours de ses parents.Elle a des périodes de tristesse profonde.Au départ, sollicité par les parents, on parle d\u2019amélioration momentanée et d\u2019évolution vers une schizophrénie.De retour à la maison, en mars 1965, elle reste désœuvrée.Elle ne fait rien, ne lit pas, ne travaille pas, s\u2019occupe peu de sa chambre.Elle fait la connaissance d\u2019une jeune fille, de quatre ans son aînée, épileptique, hospitalisée plusieurs fois à l\u2019hôpital Saint-Michel-Archange.On ne parle que d'hôpital, de médecins, de maladie mentale, de médicaments, d\u2019électrochocs.Trois ou quatre fois, elle ira danser dans une salle de loisirs.Là se résument ses activités.L\u2019atmosphère familiale est identique.La mère continue de couver, le père de maugréer, la fille aînée de diriger, la plus jeune de s\u2019effacer.Du père naturel, elle n\u2019a jamais entendu parler et n\u2019en connaît pas plus.Avec la mère naturelle, les contacts s\u2019espacent, surtout depuis la querelle de 1963.En août 1966, Claudette ne dort plus, elle est excitée, parle de tout à la fois, tient des propos sans suite, parle de l\u2019hôpital, de folie, de médecins.Elle crie, blasphème, répète qu\u2019elle va en enfer, s\u2019engueule à nouveau avec son père, met sa chambre à l\u2019envers.A la maison elle est intenable, violente, ameute et provoque tout le voisinage.Notons ici que la famille en est à son quatrième déménagement, déménagements en partie motivés par les prises de bec que provoque la conduite de Claudette.On l\u2019hospitalise à nouveau.Elle se présente en état de subexcitation.Elle accepte l\u2019entrevue avec réticence, est bien mise, porte des verres fumés, s\u2019asseoit avec précipitation dans son fauteuil et commence à se bercer en se heurtant contre le mur.Elle semble en marge de ce qui se passe autour d\u2019elle, Il est difficile de fixer son attention.Par moments, elle est triste et s\u2019exprime d\u2019une voix lente.Par contre, son activité motrice est augmentée.Elle ne reste pas en place, se lève, marche de long en large, montre des photographies d'elle-même, de quelques membres de sa famille qu\u2019elle a affichées autour de son UN CAS DE SCHIZOPHRÉNIE 849 miroir.Elle insiste à montrer les négatifs.Quand il est question de sa famille, elle demeure muette, se met à trembler, garde les yeux fixes sans sourciller.Les périodes de silence durent plusieurs minutes.Tout à coup, elle se met à pleurer bruyamment à la façon d\u2019une enfant.Elle précise qu'elle a peur des électrochocs, de demeurer longtemps à l\u2019hôpital, qu\u2019elle n\u2019est ni débile, ni malade mentale, qu\u2019elle a été hospitalisée cinq fois depuis l\u2019âge de 15 ans, toujours au moment de son anniversaire de naissance et qu\u2019elle prend une poignée de pilules par jour et de toutes les Le cours de la pensée est habituellement accéléré.À plusieurs reprises on note des hésitations et souvent un blocage net.Elle commence rapidement une phrase pour s\u2019arrêter brusquement, demeure figée, les yeux fermés et se met à trembler légèrement.La conversation se continue ensuite sur un sujet totalement diffé- rent.Il n\u2019y a aucune transition perceptible dans son langage.Le contenu de la pensée est fait d'éléments juxtaposés et souvent en paradoxe, mais qui paraissent affectivement très chargés.Elle s\u2019exprime ainsi : «Ma mère adoptive est bonne pour moi.J'ai mal aux yeux.Le monde est plus beau avec mes verres fumés.Mon beau-frère m\u2019a mis des poissons autour du cou.Les surveillants sont des durs.Mon père a voulu m'\u2019étouffer.Mon vrai père est chauffeur de taxi.C\u2019est un salaud.Il ne s\u2019est jamais occupé de moi.C\u2019est un malade mental.Je ne m\u2019appelle pas Claudette X, mais Claudette Y.Est-ce que je m\u2019appelle Claudette X ou bien Claudette Y?Ma mère est une putain, une courailleuse.Je l\u2019aime, elle m'a abandonnée à la Crèche.Je la dêteste.Je m\u2019appelle Claudette X.C'est ma mère adoptive qui s\u2019est occupée de moi \u2026 » couleurs.Elle parle constamment ainsi et avec beaucoup d\u2019agressivité.Les sujets les plus souvent touchés sont ceux de ses parents naturels et adoptifs.ses hospitalisations antérieures, ses électrochocs antérieurs.Elle répète qu\u2019elle en rêve la nuit, qu\u2019elle en sursaute.Elle dit en avoir subi 50 au total (en fait, elle en a eu précisément 51).Souvent elle fait des jeux de mots.Elle raconte qu\u2019elle est malade depuis l\u2019âge de 15 ans, malheureuse 850 Marcel BINETTE surtout depuis l\u2019âge de neuf ans, ou sa mère lui a appris le lieu de sa naissance: « À la crèche comme le petit Jésus.» Le problème crucial c\u2019est celui de son identité propre.Elle est indécise et manifeste une anxiété débordante sur ce point.Elle se pose et repose la question sans arrêt.Elle ne sait qui aimer, qui détester.Souvent elle prend des attitudes bizarres : elle s\u2019asseoit toute raide pour demeurer immobile les yeux fermés, puis se lève brusquement pour tenir des propos vulgaires sur la sexualité : « Moi aussi je vais en faire des petits».A un moment donné, elle saisit un tampon d\u2019ouate qu\u2019elle se place entre les dents, ferme les yeux et se crispe le visage.Puis elle éclate en sanglots et dit avoir peur des électrochocs.Plus tard, elle réclame un électrochoc à grands cris.Dans la mesure ou la fragmentation de sa conversation en permette l\u2019exploration, la mémoire et l\u2019orientation temporo-spatiale restent suffisantes.Mais quelques jours plus tard, la malade se détériore nettement.Elle devient extraordinairement impulsive, agressive, frappe les autres malades, les infirmières, engueule tout le monde, brise une vitre, s\u2019inflige une profonde blessure à un doigt, met sa cellule à l\u2019envers, blasphème continuellement.Il faut la mettre sous contention presque continuellement.Elle a perdu tout contact.Elle reçoit deux électrochocs par jour pendant deux jours, 120 mg de Majeptil par jour associé à deux neuroplégiques à forte dose, sans aucune évidence clinique de sédation.Elle crie nuit et jour.Parfois elle adresse la parole comme si elle voulait confier quelque chose, demeure silencieuse quelques instants, puis se remet à crier et à pleurer.Elle se maquille le visage de pâte à dents, urine dans son lit, émiette du savon dans sa cellule et en vient à barbouiller sa cellule de matières fécales.Cette phase aiguë persiste pendant deux semaines.Par la suite, elle se montre moins agressive, mais demeure instable.Elle sacre contre ses parents quand ils viennent la visiter.Le jour de sa fête, elle reçoit la visite de sa mère naturelle qui lui offre une bouteille de parfum.Elle la brise sur le plancher après son départ.Progressivement, elle manifeste envers l\u2019électrochocthérapie Laval Médical Vol.38- Nov.1967 ce qui apparaît comme une frayeur caractérisée, Les électrochocs sont discontinués et c\u2019est à partir de ce moment qu\u2019elle commence à s\u2019améliorer de façon notable.Mais elle se montre affective à l\u2019extrême envers les gens qui lui montrent de l\u2019attention, comme elle est violente aussi à l\u2019extrême pour ceux qui la brusquent.Elle se lie d\u2019amitié avec une étudiante infirmière, s\u2019attache à elle à la façon d\u2019une enfant au point que cette dernière doit lui consacrer tout son temps, sinon ce sont les cris, les pleurs, les écarts de comportement.Elle exige d\u2019être alimentée au lit, de satisfaire ses besoins physiologiques au lit et cette régression infantile dans les exigences, les attitudes, le comportement qui exprime un besoin d\u2019attentions maternelles soutenues, devient évidente de jour en jour.Elle se veut le centre d\u2019intérêt, réagit violemment à l\u2019indifférence ou à la frustation.Un jour l\u2019étudiante infirmière, qui a été pour elle d\u2019une sollicitude quasi angélique, termine son stage d\u2019études et elle doit quitter le département.La réaction est aussi immédiate que violente : elle crie, pleure, ne veut pas la laisser partir et se suspend littéralement à ses jupes.Dans les jours qui suivent, elle ne quitte presque pas sa cellule, elle parle peu et son comportement devient d\u2019un calme contrastant avec son attitude antérieure.Désormais, elle semble fuir les contacts, parait inhibée, ne communique pas spontanément.Plus tard, elle avoue avoir perdu tout contact avec la réalité pendant une période de temps qu\u2019elle ne peut préciser.Elle devient mal à l\u2019aise quand on lui rappelle ses agissements antérieurs et elle avoue avoir honte de son comportement devant les infirmières.Elle craint d\u2019avoir fait fait des bêtises que personne n\u2019ose lui rappeler.Elle manifeste toujours une anxiété débordante en parallèle avec une affectivité aussi débordante qu\u2019elle ne paraît pas savoir où porter.Quand il est question de sa naissance illégitime ou de tout problème connexe, elle rougit, devient dysp- néique, bouge sur sa chaise, se lève, marche de long en large, répète qu\u2019elle a chaud, va ouvrir la fenêtre, fume une cigarette, se cache partiellement la figure de ses mains. li ery ÎtEz ll Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 Progressivement, elle se montre plus communicative, moins anxieuse, mais l\u2019apathie domine le tableau.Elle quitte l\u2019hôpital en fin de semaine régulièrement après trois mois d\u2019hospitalisation.Tantôt elle en revient bouleversée, d\u2019une agressivité non dissimulée envers ses parents, sa famille ; tantôt elle se montre d\u2019une froide indifférence, mais il ressort de façon constante que ces sorties représentent avec son milieu familial une confrontation souvent traumatique et le plus souvent mal compensée.Un jour, on lui parle d\u2019un retour définitif à la maison.A une attitude de dépendance infantile, brusquement fait suite celle d\u2019une gamine en chahut.Elle se montre intraitable, ne se plie à aucune exigence et paraît provoquer à dessein son entourage.Mais l\u2019ensemble du tableau présente des discordances, le geste et la présentation mentale, dans le contexte, sont dysrythmiques et il devient évident qu\u2019elle joue la comédie, ce dont elle conviendra plus tard.Elle a repris contact depuis peu avec son amie d\u2019autrefois, jeune épileptique antérieurement hospitalisée à plusieurs reprises à Saint-Michel-Ar- change, et qui lui a dit, au moment où il a été question d\u2019une mise en congé : « Fais la folle et on te gardera ».° Après ce court épisode, la collaboration devient plus étroite, le dialogue plus facile, l\u2019autocritique s'affirme.Elle envisage sans appréhension le congé de Noël, le départ, elle accepte un placement en foyer à court terme, des visites hebdomadaires à l\u2019hôpital, elle collabore assez bien à des démarches en vue de lui procurer un travail à temps partiel et elle commence à pratiquer la dactylographie dans ce sens.Mais l'édifice partiellement restructuré reste frêle, la collaboration pauvre, l\u2019activité spontanée et la communication réduites.Elle reste passive, inhibée.Elle donne l\u2019impression d\u2019une masse inerte sans principe moteur autonome.Mais les entrevues, d\u2019abord limitées à un schéma strictement directif, commencent à s\u2019animer et laissent poindre le début d\u2019un dialogue, le début de la mise en branle de ses propres ressources par l\u2019émergence et une amorce de résolution du conflit intériorisé.Tels sont les éléments majeurs du tableau qu\u2019elle présente aujourd\u2019hui.UN CAS DE SCHIZOPHRÉNIE 851 DISCUSSION ET CONCLUSIONS Cette description d\u2019un cas de maladie mentale nous semble contenir les éléments du problème qui apparaît au résident au premier abord de la psychiatrie.Formé à la méthodologie de la science exacte, il y transposera son mode de penser avec ses implications rigoristes et il tentera d\u2019isoler dans le complexe de la symptomatologie qu\u2019il observe les faits mesurables qu\u2019il voudra lier dans un système de cause à effet dont la logique lui paraîtra pleine de sécurité.Le premier contact sera donc mécaniciste et il ne dépassera pas le niveau du symptôme.Dans cette optique, le chapitre chargé des antécédents familiaux donne lieu à une première interprétation.La notion de consanguinité chez les grands-parents maternels pose le jalon initial auquel succèdent de nouveaux éléments récupérables sur un plan objectif, telle la forte tare diabétique, d\u2019étiologie génétique reconnue, qui se double au surplus d\u2019une fréquence imposante de troubles mentaux à divers échelons dans la famille maternelle.A cela s\u2019ajoutent aussi la maladie du pére et les quelques éléments pathologiques de ses descendants.De là à conclure à l\u2019organi- cité liée à une transmission génétique de la maladie en cause, la voie paraît courte, même alléchante pour la sécurité inhérente à une telle conception, mais cette voie même est fort longue, voire impraticable à la lumière d\u2019un examen rigoureux et, dès lors, au-delà du symptôme qui en est la pâle expression, la réalité impose une approche différente où l\u2019empathie dans la recherche du mobile précurseur déterminera le premier niveau.C\u2019est ainsi qu\u2019une perspective de l\u2019intérieur où le thérapeute quitte le poste du spectateur dans une tentative d\u2019engagement, de participation sur un plan figuré dans le nœud du conflit qu\u2019il rejoint par la voie du symptôme se révélera intellectuellement plus rentable.La malade ne sera plus le cas de schizophrénie aux manifestations typiques, mais d\u2019abord l\u2019enfant de 13 mois dont la perception de la réalité, les premiers liens avec les objets, l\u2019image de soi, déjà handicapée par un milieu 852 Marcel BINETTE jusqu\u2019alors anonyme, deviendra davantage perturbée par le contact avec une mère dont le message à l\u2019enfant est à signification double : ni mère, ni gardienne.À l\u2019époque, l\u2019adoption représentait un acte de charité, de dévouement envers l\u2019enfant qui allait être abandonnée, envers la sœur en mauvaise posture.C\u2019était aussi un bébé à enrubanner, à fignoler au seuil de sa ménopause ; en somme une acceptation aigre-douce devenue résignation au moment de l\u2019adoption légale.Pour le père, cette résignation parfois compatissante était le plus souvent froide : c\u2019était une nouvelle bouche à nourrir avec 29 dollars par semaine.Pour les deux sœurs, c\u2019était la petite poupée vivante.L\u2019atmosphère familiale qui semble avoir prévalu à cette époque, conservera les mêmes facteurs dominants, et les éléments sociaux, les premiers contacts scolaires, médicaux, graviteront autour de ce thème central d\u2019une image de soi faussée à l\u2019origine.Déjà tronquée, elle évoluera toujours suivant les mêmes facteurs dominants : carence affective intense, recherche de sa propre Laval Médical Vol.38- Nov.1967 identité, Et au moment des anniversaires de naissance, qui reproduisent le conflit latent avec une acuité nouvelle, la charge émotionnelle deviendra trop lourde à porter et la brisure schizo- phrénique se produira, la régression infantile à un mode primitif de satisfaction s\u2019installera.La réponse se fera périodiquement plus désorganisée et si l\u2019hospitalisation s\u2019impose en raison d\u2019une conduite devenue socialement inacceptable, l\u2019hôpital même, par filiation symbolique d\u2019où elle est issue par son père, se transformera en un refuge où la maladie devient prétexte à attentions maternelles dans la recherche d\u2019une reconstitution de son moi et de la satisfaction de ses besoins affectifs.L'histoire de cette maladie mentale d\u2019une richesse peu commune comporte des éléments qui sont loin d\u2019être exploités dans ce survol dynamique assez simpliste dans sa concision, mais il suffit à faire valoir ce thème d\u2019une panoplie symptomatique inabordable dans une perspective diagnostique bornée à l\u2019anatomie du fait sans le contenu affectif qui le soustend. LE 2-SUD, MILIEU THÉRAPEUTIQUE* SITUATION Ce travail est le fruit d'observations recueillies lors d\u2019un stage à l\u2019hôpital psychiatrique de Sainte- Anne-de-Bellevue.Il a pour but de montrer l\u2019utilité pour le résident d'acquérir une formation psychiatrique qui soit à la fois basée sur l\u2019observation clinique et la médication ainsi que sur l\u2019étude du milieu en tant que facteur thérapeutique.Greenblatt disait (6) « de nos jours, l\u2019en- trainement en psychiatrie a ceci de particulier qu\u2019on espère que les résidents s\u2019entraînent également à l\u2019administration d\u2019un département ou à la charge de malades hospitalisés.Le département 2-Sud fut ouvert en 1945.Il comprend 55 lits répartis comme suit: un grand dortoir de 26 lits et deux autres de 12 lits chacun.De plus, trois chambres simples peuvent être utilisées à des fins spéciales.En l'occurrence, l\u2019une est occupée par un malade aveugle, une autre par un homosexuel et la dernière sert en cas d'urgence.Le poste de garde est situé près de l'entrée, position stratégique pour la distribution des médicaments et l\u2019observation des allées et venues des malades.A l\u2019autre bout du corridor se trouve la salle de détente aménagée d\u2019un billard, d\u2019une table de tennis sur table, d\u2019une télévision, de fauteuils attrayants et confortables et de quelques berceuses.Des tables pour quatre sont utilisées pour écrire des lettres, pour faire des casse-téte, pour jouer aux cartes et, pour les plus malades, a 9 Travail présenté au concours du prix Albert-Prévost en 7.Jean-Guy FONTAINE, m.D., Allan Memorial Institute, Royal Victoria Hospital, Montréal, Québec.prendre leur repas.Ces malades nécessitent une aide quelconque ou encore sont à une diète spéciale.MÉTHODOLOGIE Notre étude découle de l\u2019observation directe et courante de la population du 2-Sud.Cette observation est faite tantôt par le médecin-résident lui-même, tantôt par l\u2019équipe thérapeutique formée des gardes-malades, des infirmiers et du résident ; cette équipe se réunit une fois la semaine.L'observation porte sur les points suivants : 1.l\u2019étude des dossiers ; 2.la réévaluation clinique des malades ; 3.la répartition de la population du 2-Sud en cinq groupes, selon le degré de socialisation ; 4.l\u2019énumération des facteurs permettant l\u2019appréciation d\u2019un malade ; 5.la revue chronologique des activités des malades et des examens auxquels ils sont soumis ; 6.les considérations sur l\u2019événement de l\u2019ouverture des portes du 2-Sud.RÉSULTATS La population se compose de cinquante et un sujets mâles dont l\u2019âge varie de trente-huit à soixante-seize ans, avec une moyenne de cinquante-deux ans.Trente-deux patients (64 pour cent) sont célibataires et dix-neuf (30 pour cent) sont mariés.L\u2019anglais est parlé par vingt-trois d\u2019entre eux (45 pour cent) et vingt-huit (55 pour cent) utilisent le français et l\u2019anglais à volonté. 2 Mh tata da de 854 Jean-Guy FONTAINE Si l\u2019on considère l\u2019assistance aux offices religieux, on retrouve trente-neuf catholiques, onze protestants et un qui ne pratique pas.La majorité des patients sont hospitalisés pour un état schizophrénique, soit trente-cing (68 pour cent) d\u2019entre eux.Ils consistent surtout en schizophrènes paranoïdes et en schizophrènes chroniques et indifférentiés.Parmi eux, on compte quinze malades qui ont subi une lobotomie.Onze autres (22 pour cent) apparaissent comme atteints de syndromes cérébraux chroniques, la plupart consécutifs à un alcoolisme chronique.Finalement, deux sont atteints de paralysie générale, deux autres souffrent de psychopathie et un dernier est en manie (PMD).A part leur état mental, ces malades présentent des troubles physiques qui ajoutent au problème de surveillance et de traitement.Ainsi, deux ont une démarche chancelante et doivent être soutenus; deux autres font de l\u2019incontinence urinaire grave ; et onze sont suivis pour leur diabète.Quant à la médication, elle varie d\u2019un individu à l\u2019autre.Six malades ne prennent que des vitamines ; quatre sont sous médicaments anticonvulsivants (Dilantin et phénolbarbital) ; six utilisent de l\u2019insuline ou des hypoglycémiants ; et le plus fort contingent, soit trente-six, reçoivent, l\u2019un ou l\u2019autre des neuroleptiques.Si l\u2019on ajoute à ceci la diète, pour l\u2019obésité ou pour le diabète, on se rend compte des nombreuses attentions dont bénéficie chacun des malades.Ces malades ont une période d\u2019hospitalisation allant de un an et sept mois comme période la plus courte, à quasi un demi-siècle ou quarante- quatre ans et dix mois pour la plus longue, avec une moyenne surprenante de douze ans et neuf mois.Même en milieu psychiatrique, le malade a un rôle social.La façon de se comporter avec les autres sert dans l\u2019appréciation du fonctionnement individuel.Pour ce faire, on évalue la population du 2-Sud selon cinq attitudes que prennent ordinairement les malades.La première catégorie est constituée de malades qui s\u2019isolent et qui évitent (de façon active) les contacts, soit avec le person- Sept patients nel, soit avec d\u2019autres malades.Laval Médical Vol.38- Nov.1967 (14 pour cent) sont de cette catégorie.La seconde catégorie se caractérise non plus par un effort d\u2019isolement mais par une attitude d\u2019indifférence passive, le malade ne répondant pas à l\u2019invitation de faire quelque activité que ce soit : de ce groupe on en trouve six (12 pourcent).Un troisième groupe a aussi comme caractéristique cette attitude passive mais lorsqu'il est abordé par quelqu\u2019un, le malade, dans cette catégorie, répond à l\u2019approche : neuf malades (19 pour cent) forment ce groupe.Les malades du groupe suivant, au nombre de dix-huit (38 pour cent), sont reconnus pour maintenir des relations avec le personnel ou avec d\u2019autres malades.Enfin, la cinquième catégorie est formée de malades qui demandent toujours, au point parfois d\u2019être agressifs : il y en a sept (14 pour cent).Cette façon de voir la population des malades semble n\u2019avoir que de bons côtés.En plus de garder un personnel alerte et intéressé, elle permet d\u2019évaluer s\u2019il y a amélioration au sein de la population des malades et de contrôler l\u2019effet thérapeutique.On connaît le phénomène des malades oubliés ; l\u2019attitude d'acceptation de la part du personnel (qu\u2019est-ce que ça change) ; le calme et la quiétude du médecin lui-même.Cette appréciation sociale des malades permet de déceler les points morts et les changements pour concentrer les efforts et adopter la thérapie selon les besoins.Reportée sur un tableau, elle permet, en un coup d\u2019œil, de voir s\u2019il y a amélioration ou non d\u2019une semaine ou d\u2019un mois à l\u2019autre.Une autre appréciation des malades consiste à établir certains critères pour la détermination du meilleur et du pire malade.Ces critères sont répartis en deux classes : ceux qui ne semblent pas avoir d'influence, comme le statut marital, la religion, le langage et le type de travail ; et ceux qui ont une réelle influence comme l\u2019âge, le genre de maladie, la durée de l\u2019hospitalisation, les troubles physiques, la médication, le caractère du patient et le fait d\u2019avoir ou de ne pas avoir de visiteurs.Ainsi, par rapport à l\u2019âge un malade plus jeune semble préférable parce qu\u2019il est plus facilement contrôlable et plus compréhensif, que son Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 pronostic est meilleur et qu\u2019il demande moins de petits soins, et peut-être aussi à cause de l\u2019identification avec ce qui représente la jeunesse et la vie.Le genre de maladie a aussi son influence.Plusieurs gardes-malades avouent avoir peu de sympathie pour les alcooliques parce que, selon eux, ces malades «ont bien voulu être malades».À ceci, il faut ajouter que les alcooliques hospitalisés ont un pronostic plutôt sombre.Quant aux épileptiques, ils ne sont pas sans causer une certaine anxiété avec la possibilité de faire des crises au moment le plus inattendu.Une préoccupation similaire s\u2019applique encore pour les malades diabétiques dont la coopération est parfois nulle.Un troisième facteur est celui de la durée de l\u2019hospitalisation.Chose curieuse, le personnel avoue préférer un malade qui a un plus long séjour à l'hôpital.En corollaire, on regarde avec réticence la venue ou le transfert d\u2019un nouveau malade.La médication a peu d'influence, mais si elle est simple elle engendre le sentiment de sécurité, elle diminue le risque des complications et elle requiert moins de travail.Les troubles physiques, comme cinquième facteur, attirent la sympathie et, de ce fait, rendent le malade plus acceptable.Le caractère du malade joue un rôle important dans l\u2019appréciation par le personnel.Tous préfèrent un malade gai à un malade triste, celui qui est plus sociable à celui qui demeure renfrogné.Enfin, le fait ou non d\u2019avoir des visiteurs n\u2019est pas indifférent au personnel.A prime abord, on n\u2019y voit que des avantages, mais pour les malades diabétiques, les gâteries viennent altérer la glycémie et les complications s\u2019ensuivent.En résumé, est un bon malade celui qui est propre, poli, de bonne humeur, compréhensif et coopératif.En d'autres mots, un tel malade est bien près d\u2019être normal.A l\u2019opposé, le patient mal mis, «chiâleux », impoli, qui a peu de jugement, qui communique peu ou difficilement, constitue ce qu\u2019on appelle un mauvais malade.Dans le milieu où ont été faites ces observations, on a pu déterminer le meilleur et le pire malade.On a relevé leur dossier et dressé un parallèle.Le LE 2-SUD, MILIEU THÉRAPEUTIQUE 855 = mauvais malade est âgé de cinquante et un ans.Il est à l\u2019hôpital depuis vingt ans pour une réaction schizophrénique de type hébéphrénique.Son attitude peut être caractérisée par de la tristesse et de l\u2019hilarité, et son comportement est presque imprévisible.En plus d\u2019une lobotomie, il a reçu un total de cent quarante-cing électrochocs et il prend des neuroleptiques à hautes doses.Malgré tout, les résultats sont positifs, étant donné qu\u2019il est capable de communiquer avec son entourage et qu\u2019il peut demeurer dans un département «ouvert».Il est le pire malade parce qu\u2019il est malpropre, qu\u2019il ne parle pas, qu\u2019il a une conduite imprévisible et qu\u2019il est peu encourageant pour le personnel.Quant au bon ou meilleur malade c\u2019est un homme de cinquante ans, séparé, hospitalisé depuis deux ans pour une épilepsie temporale et une psychose de Korsakoff.Il est propre, plaisant et actif.Il va à l\u2019entraînement physique, 1l joue au bridge et il surveille ses programmes de télévision.Il est bien contrôlé par la médication et la raison de son hospitalisation est de fournir un appui à son ego.Après avoir considéré les malades eux-mêmes, voyons maintenant leurs activités à l'hôpital.La journée débute le matin a sept heures.Après le déjeuner, c\u2019est la distribution des médicaments.Ensuite les malades se brossent les dents et dressent leurs lits Deux malades ne peuvent faire leurs lits et cing autres ont besoin d\u2019aide pour se vétir.Quand vient le temps du rasage, les infirmiers doivent assister seize malades.Chaque jour les malades reçoivent une cantine (tabac, cigarettes, pierres à briquet, etc.) et une fois la semaine, le lundi, un dollar est remis à trente-deux malades pour leurs petites dépenses.Ceci a pour but de promouvoir les contacts, de redonner le sens des responsabilités et de les gratifier pour les légers travaux qu\u2019ils ont faits.Certains malades doivent même recevoir ce dollar par mode fragmenté, soit par tranches de dix sous, autrement ils gaspillent tout la première journée.Neuf malades travaillent régulièrement, soit à la buanderie ou à l\u2019atelier protégé, et ils reçoivent un petit salaire mensuel. 856 Jean-Guy FONTAINE A neuf heures les malades quittent l\u2019étage, sauf dans quelques exceptions ; neuf vont à leur travail et quelque trente-cing autres se rendent soit à des leçons de chant, en classe, aux champs ou à l\u2019entraînement physique.C\u2019est aussi l\u2019heure à laquelle le médecin-résident fait la tournée, s\u2019enquiert de la soirée précédente, examine quelques malades et prescrit au besoin.Avant de quitter le Département, les malades sont invités à signer leurs noms dans un cahier, en y indiquant le lieu et l\u2019heure.Le but est de les habituer à être responsables et conscients des réalités.A onze heures, les malades reviennent au département et ils échangent leurs propos dans la salle commune avant de passer à la cafétéria.Puis la médication est donnée une seconde fois, suivie de la sieste générale.L\u2019après-midi reprend avec ses activités à une heure et se termine à quatre heures.gante et ils sont contents de regagner le lit entre huit et dix heures.Deux fois la semaine, les malades sont conduits aux douches et ces séances sont suivies de la clinique « des pieds ».En effet, une garde-malade assistée d\u2019un infirmier examine les pieds méticuleusement afin de prévenir les infections.On sait le soin que requièrent les pieds des diabétiques et des malades ataxiques.Toujours deux fois la semaine, le médecin-résident rencontre les malades en groupe.Enfin, les lundis et vendredis, des films sont projetés et environ trente à quarante malades peuvent y assister.Chaque semaine une quinzaine de malades vont Pour quelques-uns la journée a été fati- à la piscine de Senneville pour prendre leurs ébats.Il y a encore, de façon hebdomadaire, les quilles, les danses carrées du mardi, et la visite des « bénévoles » à chaque jeudi.Ces dernières font un travail qui mérite d\u2019être souligné.Il en faut de la patience et du dévouement pour lire une lettre, aider à la rédaction d\u2019une autre ou, encore, pour amener un malade visiter la ville.L\u2019événement important par excellence est la réunion dite de l\u2019équipe thérapeutique qui a lieu le mardi après-midi.Cette réunion, à laquelle assistent les gardes-malades, les infirmiers et le Laval Médical Vol, 38 - Nov.1967 médecin-résident, traite des problèmes de l'étage et des différents moyens d\u2019y remédier.Parmi les principaux examens auxquels sont soumis les malades, mentionnons que, chaque mois, la pesée est obligatoire, les signes vitaux sont enregistrés et, pour les diabétiques, une analyse d\u2019urine et une glycémie sont demandées au laboratoire.Pour les malades non diabétiques, l\u2019analyse d\u2019urine n\u2019a lieu qu\u2019à tous les six mois.Il en est de même pour l'examen psychiatrique faite par le médecin-résident.Enfin, une fois l\u2019an, tous les malades subissent une hémoglobinémie.La dernière partie de notre étude porte sur le phénomène dit des « portes ouvertes».Le 2-Sud, comme quelques autres départements, était fermé à clef.C\u2019est comme s\u2019il n\u2019y avait pas de contacts avec le monde extérieur.Bien sûr, les portes s\u2019ouvraient pour laisser passer un groupe amorphe, souvent à la queue-leu-leu, et se refermaient aussitôt après.A la nouvelle de ouverture des portes une joie paraît chez le personnel mais elle est vite suivie d\u2019un sentiment vague d\u2019anxiété.Où les malades iront-ils?Qui va s'occuper de monsieur Untel?Qu\u2019est-ce qui arrive si l\u2019un d\u2019eux s\u2019évade ?, etc.Du côté des malades, il règne un peu de confusion au début.Quelques-uns furettent dans les cuisines, d\u2019autres se promènent dans les ascenseurs, et les malades enfin semblent plus nombreux qu\u2019auparavant.Néanmoins, après quelques jours on place un cahier à la sortie et les malades sont invités à inscrire leurs noms, l\u2019heure et le lieu.Quelques malades qui savent à peine écrire doivent se contenter de faire un signe comme ceci G (veut dire sorti) et © (entré).Dès le premier jour un psychopathe qui n\u2019attendait que sa chance descend par le souterrain, s'empare du coupe-vent d\u2019un électricien et prend la clef des champs.Le soir même il est repéré et transféré dans un département voisin.Un autre patient réalise seulement après trois semaines que les portes sont ouvertes.Il se met à sortir sans permission et même après avertissements et confiscation de ses vêtements, il quitte l\u2019hôpital en pyjama.Son comportement nous oblige à le placer en résidence fermé.Comme c\u2019est l\u2019hiver, il faut surveiller les malades qui Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 négligent de s'habiller suffisamment.En plus de mauvais rhumes, trois d\u2019entre eux présentent des signes de pneumonie et ils doivent être traités par l\u2019interniste.Mentionnons encore que les diètes sont plus difficiles à surveiller vu que les malades peuvent se rendre à la cantine ou à la Croix-rouge.De façon générale l\u2019expérience se montre fructueuse si l\u2019on en juge par les témoignages suivants : « Les patients semblent plus quémandant mais, par contre, ont plus de rapport avec le personnel.Au lieu de leur mettre tout cuit dans la bouche, on leur enseigne à prendre soin d'eux-mêmes.Ainsi, avec leur argent de poche, ils achètent eux- mêmes tabac, chocolat et autres gâteries.Graduellement ils apprennent à ne pas dépenser tout le premier jour et à organiser leur budget pour la semaine » (selon la garde-malade-en-chef et les infirmiers).Une autre garde s\u2019exprime comme suit : « La plupart des malades se conduisent de façon plus indépendante, Ils se départent de cet esprit de mouton qui les faisait s'agglomérer auparavant.La communication verbale, soit le tête- à-tête ou au sein d\u2019un groupe, s\u2019est améliorée.Par exemple, un malade avait l\u2019habitude d\u2019arpenter le corridor continuellement.On le retrouve maintenant se mêlant aux autres, à l\u2019extérieur ».Et elle continue .«les avantages pour les malades consistent en un sentiment de confiance, de liberté et d\u2019assurance, et pour le personnel, en une diminution de la tension qui provenait d\u2019une surveillance étroite et rigoureuse.Les inconvénients pour les malades sont un sentiment d\u2019insécurité et, pour le personnel, un engagement plus marqué et plus individualisé ».Une derniére impression nous est donnée par la réceptioniste de l\u2019étage : «Les malades semblent plus heureux.Le fait de se sentir libres et d'agir comme des personnes normales augmentent leur initiative.Je n\u2019oublierai pas le jour où j'ai donné dix sous à un malade lui disant d\u2019aller prendre un café à la cantine.Quelle joie sur son visage ! La première fois il perdit son chemin, mais par la suite il pouvait y aller seul.Aussi, chose curieuse, la plupart reviennent à temps, même s\u2019ils n\u2019ont pas de montre ».LE 2-SUD, MILIEU THÉRAPEUTIQUE 857 DISCUSSION Le présent travail vise à une étude synthétique du malade, c\u2019est-à-dire, du malade en tant que tout.Plus précisement, le malade n\u2019est plus considéré en lui-même, avec sa maladie particulière qui menace l'intégrité de son ego, mais en tant qu\u2019être social (10), participant d\u2019une communauté, vivant dans un milieu, influençant et étant influencé par lui (14).L'importance de ce concept a été mentionnée à maintes reprises (15) et, comme le disait Adams (1), même le plus bizarre schizophrène est influencé par son environnement pour le mieux ou pour le pire.Le docteur Leighton, lors d\u2019une conférence donnée à Montréal en 1966 (11), soulignait l\u2019importance du milieu sur le déclenchement des symptômes et sur le recouvrement dans la maladie psychiatrique.Il concluait : «changer le milieu pour changer les gens ».De son côté, Greenblatt (6) mentionne que la chronicité chez nos malades psychiatriques peut de fait provenir de l\u2019inertie plutôt que de la maladie elle-même.Si l\u2019on se rappelle les buts de l\u2019hôpital psychiatrique tels que mentionnés par Stanton et Schwartz (16), à savoir, la protection de la communauté, le traitement des malades, l\u2019entraînement des résidents, des gardes-malades et des aides, la recherche et le profit, on voit que l\u2019idée de milieu met l\u2019accent sur le malade et son environnement (4 et 7).Le malade a été exclu de la grande communauté parce qu\u2019il était incapable d\u2019adhérer à ses mœurs ou incapable d\u2019être responsable de lui-même.A ce moment l'hôpital devient un asile pour protéger et la société et le malade.On a voulu aller au-delà de la garde et du soin des malades, on a voulu traiter ces gens.De négative et empirique qu\u2019elle était, la thérapie est progressivement passée comme adjuvant et comme aide au malade à mieux se comporter.C\u2019est ainsi que l\u2019électrochoc, la lobotomie, l\u2019insuline et les tranquillisants ont préparé le malade à une expérience plus satisfaisante, celle d\u2019un milieu qui favorise les relations entre personnes et qui fournit un «ego auxiliaire » (8), pour sa survie. 858 Jean-Guy FONTAINE Cumming (3) définit le milieu thérapeutique comme : «la manipulation scientifique de l\u2019environnement dans le but de produire des changements dans la personnalité du malade ».Cette notion est développée plus à fond par Schwartz (16) qui divise la question en trois points principaux : d\u2019abord la structure sociale de l'institution comme telle.L'auteur décrit dans quels cadres les relations humaines (pensées, sentiments, comportements) doivent évoluer.De cette façon, un sens humanitaire remplace l'attitude oppressive ; la thérapie prévaut sur la « garde » ; la flexibilité se substitue à la rigidité et un climat démocratique supplante l\u2019attitude autoritaire.En second lieu, les relations interpersonnelles sont axées sur la compréhension, la sympathie et l'intérêt du malade afin d\u2019éliminer les attitudes routinières, désintéressées, stéréotypées et même hostiles.Enfin, l\u2019auteur décrit les effets recherchés ou buts que le personnel essaie d\u2019accomplir chez ou avec le malade.On souhaite que le malade soit capable d'accepter sa maladie, sans la nier, ni la projeter ; que son autocritique se développe et remplace son manque de présence d\u2019esprit.On l\u2019aidera donc à corriger ses distortions de la réalité au lieu de le laisser entretenir des idées irréelles ou paranoïdes.En résumé, le milieu thérapeutique a pour but de faciliter le contact avec la réalité, de réduire l\u2019anxiété, d\u2019augmenter le sentiment de soi et l\u2019autocritique et de mobiliser chez le malade l\u2019initiative, la créativité et la productivité.C\u2019est Cumming (3) qui disait : « on ne peut concevoir un patient qui n\u2019est pas influencé par son environnement ; le milieu est favorable ou défavorable, » et il poursuit .«le milieu peut être le premier traitement aussi bien que le traitement de support ou complémentaire».On rejoint ainsi l\u2019idée de « continuité de traitement » (17), c\u2019est-à-dire que le malade ne reçoit pas une entrevue thérapeutique puis retourne dans une sorte de storage a son département, mais l\u2019ambiance ou l\u2019environnement est thérapeutique en lui-même.Ceci nous amène à parler des conditions nêces- saires à la réalisation d\u2019un tel milieu.Ces conditions sont de deux ordres : les conditions physiques ou matérielles et les conditions morales ou humai- Laval Médical Vol.38- Nov.1967 nes.Physiquement, le milieu doit apparaître clair, organisé et non ambigu.Si l\u2019on regarde l\u2019architecture de certains hôpitaux de psychiatrie, elle est souvent inexistante ou baroque et reflète bien la pensée et les sentiments de ceux qui ont procédé à la construction de pareils établissements.L'important est que le milieu physique contienne des éléments familiers susceptibles de donner au malade un sentiment de réalité.Ainsi, couleurs, ameublement et divisions doivent, sans être ni trop communs ni trop luxueux, ressembler aux milieux de gens moyens.L'organisation mondiale de la santé (OMS) recommande des départements d\u2019environ 32 malades, répartis en groupes de huit.Les pièces doivent être de différentes dimensions afin de favoriser l\u2019intimité, l\u2019esprit de famille ou le plaisir d\u2019être en groupe.Le milieu physique doit servir à l\u2019orientation : calendriers, horloges, journaux et télévisions sont indispensables.D\u2019autres effets matériels comme l'habillement, les nécessaires de toilette, y gagnent à être personnels, tout comme c\u2019est la règle à l\u2019extérieur de l'hôpital.Quant aux conditions morales ou humaines, elles reposent sur l\u2019attitude, les relations et les rôles de ceux qui vivent dans le milieu.On connaît la relation qui existe entre le moral du personnel et l\u2019efficacité thérapeutique.Un personnel avec un bon moral et de l\u2019enthousiasme retire de la satisfaction de son travail et motive les malades à l\u2019action thérapeutique.La façon avec laquelle on traite les gens, spécialement les inférieurs (enfants, malades, etc.\u2026 .), joue un rôle important puisqu'ils réagissent par une identification inconsciente avec l\u2019autorité comme modèle.Cette autorité a un rôle de contrôle, les malades étant souvent référés pour conduite dangereuse, et un rôle thérapeutique (2).Elle diffère du vieux système en ce sens qu\u2019elle est démocratique, c\u2019est-à-dire partagée.Le directeur voit aux problèmes société-hôpital et les problèmes internes relèvent plutôt de ceux qui sont plus près de l\u2019application des lois.Jones (9) raconte comment la hiérarchie originale de son hôpital fut mise à bas et comment les communications libres entre médecins, gardes- malades et malades furent établies.Ceci ne veut pas dire qu\u2019il n\u2019y a pas de stratifications, mais que Laval Médical Vol.38- Nov.1967 les responsabilités de l\u2019Autorité sont déléguées.Le changement consiste dans la participation démocratique dans le procédé de faire ou de prendre des décisions.À ce moment, le consentement devient le résultat d\u2019une communication réussie, c\u2019est-à-dire, à la fois sûre et satisfaisante.Sans entrer dans le détail du procédé de la communication, disons qu\u2019il fait partie intrinsèque de toute vie en société.Il s\u2019agit bien de la communication comme moyen (par opposition à fin) de réaliser l\u2019intégration appropriée des rôles et l\u2019exercice de l\u2019autorité légitime.La communication doit être claire et s\u2019écouler normalement.Les blocages temporaires doivent être découverts et corrigés ; les messages transmis dans un temps et de façon appropriés.Le climat dans lequel elle se déroule doit réfléter de la sympathie, de la bonté, de la compréhension et de l\u2019intérêt.Ceci nous amène à dire un mot du rôle de chacun dans l\u2019hôpital vu comme milieu thérapeutique.Dans toute société, même la plus démocratique, il existe une autorité, un chef.Dans le monde médical ce chef, c\u2019est le médecin.Cependant, le rôle du médecin dans l\u2019hôpital psychiatrique diffère de celui du médecin dans l'hôpital général.Car, en plus du soin médical, le psychiatre doit assumer des devoirs administratifs tels que la garde ou le contrôle des malades, De plus, le rapport, ou mieux, la relation médecin \u2014 gardes- malades est différente.Le médecin doit travailler à travers elles et elles à travers leurs subalternes.Il doit reconnaître qu\u2019elles ont un potentiel thérapeutique.Ce rôle demande de la modestie, surtout s\u2019il faut porter attention à des gens de rang inférieur, avant de prendre une décision.Comme dit Hayward (8), il doit être conscient de sa toute- puissance parce qu\u2019il a le droit de prescrire, mais il ne devrait pas se servir de ce droit pour maintenir son statut ni pour apaiser son anxiété.Ce n\u2019est pas avant qu\u2019il puisse s\u2019asseoir et se contenter de ne rien faire qu\u2019il va être capable de faire vraiment quelque chose.Mais ce rôle de chef n\u2019a pas besoin d\u2019être vraiment autoritaire.Le chef peut aider en définissant les buts sans les imposer catégoriquement.Il peut encore discuter différentes méthodes de procéder sans encourager l\u2019anarchie.(4) LE 2-SUD, MILIEU THÉRAPQUTIQUE 859 Enfin, il peut supporter et approuver sans créer la dépendance.On a déjà dit de la garde-malade qu\u2019elle est la clef de voûte de la structure thérapeutique.Adams (1) affirme que ceux qui font exécuter les ordres sont réellement ceux qui traitent les malades.La garde-malade doit être capable de communiquer ses propres pensées aux malades, en termes simples, non ambigus, et être capable de saisir les nuances selon leurs significations dans l\u2019échange ordinaire ; d\u2019être humaine, énergique, spontanée et capable de résoudre des problèmes.Pour ceci elle doit considérer le malade comme un individu, c\u2019est-à-dire, reconnaître les idyosyncra- sies des malades, évitant tout ce qui fait opposition comme les portes fermées à clef, les clôtures et les grillages, les chambres de séclusion, etc.Elle doit contribuer à créer une atmosphère familiale et amicale.Elle doit être permissive, c\u2019est-à-dire, imposer le minimum de restrictions (un code positif de la liberté pour renforcir un ego réaliste) ; se servir de situation non définie pour amener l\u2019initiative ; avoir une préoccupation du monde réel afin d\u2019éviter une plus grande régression et un re- croquevillement de la personnalité (5).Elle doit aussi assurer les besoins des malades en gratifiant autant de souhaits et de demandes que possible.Pour résumer, elle doit utiliser au maximum sa capacité de causer, d\u2019échanger des points de vue, de recevoir des confidences, de rassurer, d'apporter des solutions.Pour les autres membres du personnel, aides, gardiens, réceptionistes, les mêmes qualités s\u2019appliquent sauf que l\u2019on requiert moins pour ce qui est de la capacité d\u2019administrer les activités des gens.Ils doivent éviter d'agir comme contrôleurs mais plutôt comme guides et aides précieux (13).On s\u2019attend à ce qu\u2019ils passent la majeure partie de leur temps avec les malades et qu\u2019ils voient à leurs besoins.Parfois ils prennent figure de mères ou de servantes ; parfois ils se contentent simplement de s\u2019asseoir avec les malades.Des auteurs comme Middleton (12) ont souligné l\u2019importance du choix du personnel pour travailler avec les malades psychiatriques.Outre les qualités intellectuelles, appréciées par le degré d'instruction, le dotée a MM us ANI aa 860 Jean-Guy FONTAINE quotient intellectuel, le MMPI ou un autre test de personnalité, il conseille de choisir des gens bien éduqués, jeunes, sans préjugés et dont l\u2019attitude ne consiste ni à ignorer le malade ni à le punir.Menninger (dans Hall, 1952) trouve que ces gens représentent un important potentiel thérapeutique.Les infirmiers ne sont plus utilisés pour leurs muscles comme gardiens ou hâbleurs, non plus pour leur intelligence supérieure car, à ce moment, ils n\u2019ont plus la patience et l'humilité pour se consacrer à ces tâches qu\u2019ils trouvent ennuyantes.Sont préférables des personnes dont la patience est grande, la maîtrise de soi sûre et qui possèdent la volonté de rendre service.De la sorte, ils contribuent à un environnement plus structuré pour le malade et ils réduisent l\u2019ambiguïté du milieu tout en pourvoyant un support approprié.Il resterait beaucoup à dire des auxiliaires, des volontaires et même des étudiants (7) qui dispensent leur temps en milieu psychiatrique.Ces gens forcent l\u2019hôpital à maintenir une atmosphère physique décente et ils contribuent par leur enthousiasme, leur flexibilité et leur relatif manque de crainte à développer chez les patients un intérêt grandissant pour le monde extérieur, et ce qui, peut-être, est plus important, disposent la communauté à prendre connaissance du fait psychiatrique et à le regarder comme un problème social.La raison d\u2019être de ces règles et de ces rôles est le malade.Contrairement à ce que l\u2019on pense, on attend de lui une collaboration active.Tout d\u2019abord, il doit reconnaître qu\u2019il est malade ; ceci n\u2019est pas toujours le cas, comme on le sait.Puis, il doit chercher l\u2019aide de personnes compétentes (travailleur social, psychologue ou psychiatre) pour finalement essayer de suivre leurs recommendations.C\u2019est encore un rôle actif que Maxwell Jones exige de ses malades.Partant du fait que le malade réagit à l\u2019hôpital comme dans la communauté extérieure, il donne aux malades une activité similaire.Les malades travaillent comme coiffeurs, tailleurs, briqueleurs, menuisiers, etc.\u2026, non pas en vue d'apprendre le métier mais pour leur fournir des conditions de travail telles qu\u2019on les rencontre dans le monde.Il considère impor- Laval Médicai Vol.38 \u2014 Nov.1967 tant de retourner les malades à l\u2019habitude de travail.Le travail est naturel à l\u2019homme, c\u2019est une partie de sa vie, et ce devrait être aussi une partie fondamentale dans le traitement des patients à long terme.CONCLUSIONS Ces observations ont pour but de souligner l\u2019importance, pour le résident, d'acquérir une formation psychiatrique qui soit basée non seulement sur l\u2019expérience clinique mais encore sur le travail en équipe dans la connaissance des problèmes humains, individuels et sociaux.À ce moment le malade est considéré dans sa totalité et il bénéficie du concours de tout le personnel dans la réalisation de son recouvrement.RÉSUMÉ À partir de l\u2019expérience obligatoire de faire un stage en milieu asilaire, nous avons voulu considérer le malade psychiatrique comme entité clinique et, surtout, comme membre d\u2019une petite société dite thérapeutique.En effet, après une évaluation individuelle, basée sur l\u2019étude du dossier et l\u2019entrevue du malade, nous avons étudié la population d\u2019un Service d\u2019après son degré de socialisation, en répartissant les malades en cinq groupes principaux.Ensuite, nous avons tenté d'évaluer selon certains critères quel est le meilleur et le pire malade.Enfin, toujours au niveau communautaire, nous avons pensé rapporter les activités des malades et les examens auxquels ils sont soumis, pour terminer par quelques impressions sur l\u2019ouverture des portes de l\u2019étage.Ces expériences nous ont amené à discuter la notion de milieu thérapeutique, ses conditions, et les rôles de ceux qui concourent à sa réalisation.BIBLIOGRAPHIE 1.ADAMS, E.C., Problems in attitude therapy in a mental hospital, A.J.Psychiat., 105 : 456-461, (déc.) 1948.2.CAUDILL, W., The psychiatric hospital as a small society, Harvard University Press, 1958.3.CUMMING et CUMMING, Ego and milieu : theory and practice of environmental therapy, N.Y.Atherlon Press, 1962. Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 4.Un 11.DENBER, H., Therapeutic community, Thomas Books, 1960.DEVEREUX, G., The social structure of the hospital as a factor in total therapy, A.J.Orth., 19 : 492-500, 1949.GREENBLATT, M.The patient and the mental hospital, Glencoe Free Press, pp.611-619, 1957.GREENBLATT, M, et KANTOR, D., The College students and the mental patient, Massachusetts Mental Health Center, U.S.A.HAYWARD, S.R., On being ill in a mental hospital.JONES, M., The therapeutic community, Basic Books, pp.1-34, 1953.KaArTUS, L., et SCHLESINGER, J.J., The psychiatric hospital physician and his patient, dans GREENBLATT, M., The patient and the mental hospital Glencoe Free Press, pp.286-299, 1957.LEIGHTON, D., Journée d\u2019étude sur la psychiatrie sociale, tenue à l\u2019hôpital Notre-Dame, février 1966.LE 2-SUD, MILIEU THÉRAPEUTIQUE 861 12.MIDDLETON, J., Prejudices and opinions of mental hospital employees regarding mental illness, A.J.Psy- chiat., 110 : 133, (août) 1953.13.MISHLER, E., The nursing service and the aim of a psychiatric hospital : orientations of ward personnel and the care and rehabilitation of psychiatric patients, A.J.Psychial., 111 : 664, (mars) 1955.14.PARSON, T., The mental hospital as a type of organisation, dans GREENBLATT, M., The patient and the mental hospital, pp.108-129, 1957.15.RACAMIER, P.C., Introduction à une sociopathologie des schizophrènes hospitalisés, L'Evolulion psychiatrique, 1: 47, 1957.16.STANTON et SCHWARTZ, The mental hospital, N.Y.Basic Books, p.27, 1954.17.STANTON-WILLIAMS el al, Nature and purposes of mental hospital wards, dens GREENBLATT, A., The patient and the mental hospital, pp.327-357, 1957. Rata asin tien a INTRODUCTION Il est curieux de voir comme 1l y a certains domaines de la connaissance humaine qui sont, encore de nos jours, presque complètement inexplorés, et cependant il y a nombre d\u2019intellectuels qui ont pensé et pensent que ce sont des domaines clairs et connus.C\u2019est au moment où l\u2019on se met à la tâche de les étudier, de chercher une bibliographie appropriée, et d\u2019essayer de les comprendre, qu\u2019on s'aperçoit combien peu précis sont certains concepts et combien vagues et obscures sont certaines hypothèses.L'étude de la volonté, et plus particulièrement de la volonté par rapport aux troubles psychiques nous semble un de ces domaines dont nous parlons.Nous allons l\u2019aborder dans ce travail.En le faisant, nous avons le désir fondamental d\u2019être clairs dans l\u2019exposé et conscients de nos propres limites.VOLONTÉ, CONCEPT ET GÉNÉRALITÉS Etymologiquement, le mot volonté vient du latin volunias, voluniatis, qui dérive à son tour du verbe volo qui signifie vouloir.C\u2019est pourquoi certains auteurs en se basant sur l\u2019étymologie, définissent la volonté comme «la capacité de vouloir », d\u2019autres, parlent de capacité de « décider », de « déterminer », de « choisir » ou de « maîtriser ».* Travail présenté au concours du prix Albert-Prévost 67.1.Résident IITe à l\u2019Institut Albert-Prévost.VOLONTÉ ET TROUBLES PSYCHIQUES * Fernando LEAL,! Institut Albert-Prévost, 6555 ouest, boulevard Gouin, Montréal 9.Tous ces mots nous laissent entendre que la volonté est une faculté au moyen de laquelle l\u2019être humain peut agir par lui-même et dans un sens désiré.Cependant, il est évident que la volonté ne jouit pas d\u2019une liberté absolue dans l\u2019acte de la volition, et que celle-ci est conditionnée par de nombreux facteurs souvent très complexes, qui peuvent l\u2019inhiber, la renforcer, l\u2019orienter, la déformer, la limiter temporairement ou de façon définitive.Tout au long de sa vie, l'individu subit une évolution constante dans sa volonté.La formation et l\u2019évolution de la volonté humaine nous semble avoir deux sources fondamentales.L\u2019une des sources, l\u2019énergie vitale individuelle, innée,2 semble représenter la tendance naturelle au vouloir.L'autre, l\u2019ensemble d'interactions et compromis entre l\u2019individu et son entourage (parents, école, genre de vie, milieu, etc.), représenterait la totalité d\u2019éléments modifiants de l\u2019énergie primaire, innée.La résultante des deux sources serait la volonté comme capacité de vouloir à un moment donné.Mais cette résultante est variable et changeante, puisque une des composantes, au moins la deuxième, est en changement continuel.LA VOLONTÉ DANS LA VIE PSYCHIQUE, NIVEAU CONSCIENT ET NIVEAU INCONSCIENT DE LA VOLONTÉ De même que la volonté a deux sources, elle a aussi deux niveaux : le conscient et l\u2019inconscient.Le niveau conscient est très facilement observable 2.Cette énergie serait une sorte de désir non spécifique et polyvalent. A Laval Médical Vol.38 \u2014 Nov.1967 dans la vie courante : la prise d\u2019une décision, le choix libre, l\u2019effort ordonné et dirigé, le contrôle de soi-même, et, enfin, la plupart des actes libres et responsables, demandent une participation active de la volonté.A ce moment-là l\u2019action volitive est immédiate ou postérieure à une appréciation ou à un jugement.Aussi bien les appréciations que les jugements et les actions volitives qui le suivent ont besoin d\u2019une conscience éveillée pour pouvoir se réaliser, c\u2019est-à-dire que tout cela tombe dans le champ du conscient.La volonté a son activité plus apparente et plus propre au niveau conscient.C\u2019est là que la volonté sert à l'homme à être «acteur de sa propre vie, auteur de sa propre existence », tel que le prônent parmi d\u2019autres les existentialistes.Au niveau inconscient, il est plus difficile de déceler la réalité de la volonté.Où est la volonté dans l\u2019inconscient ?Comment arriver à la connaître, à percevoir sa présence ou son activité ?Nous allons étudier brièvement ce point.Pour parvenir à connaître l'existence ou la participation de la volonté dans le champ de l\u2019inconscient, 1l faut l\u2019essayer en suivant un procédé méthodologique indirect comme pour tout autre connaissance des phénomènes inconscients, puisque l\u2019inconscient en soi-même ne peut pas être connu consciemment, directement.Une des méthodes indirectes pour y parvenir est celle de se rapporter aux frontières de la volonté, aux limites de la volonté.Dallemagne (2) et Boutonnier (1) ont, séparément et en parcourant différents chemins, assez bien étudié le sujet.Si un acte volontaire quelconque est répété fréquemment et devient routinier, il arrive un moment où le sujet exécute l'acte d\u2019une façon automatique, sans avoir recours à la volonté, sans être conscient de l\u2019acte lui-même.A ce moment-là, il n\u2019y a plus d\u2019action volitive consciente, mais une sorte d\u2019intention implicite inconsciente (il y a des auteurs qui s\u2019objecteraient à appeler inconsciente ce type d'intention.Ils préfèrent appeler préconsciente tout ce qui peut facilement devenir conscient).Une autre façon d\u2019aborder le problème des limites de la volonté est la référence à l\u2019apparition de la volonté chez l\u2019enfant.Il paraît qu\u2019à l\u2019âge VOLONTÉ ET TROUBLES PSYCHIQUES 863 de sept ans l\u2019enfant a déjà une volonté relativement bien structurée.Il sait ce qu\u2019il veut et ce qu\u2019il ne veut pas, il sait pourquoi il le veut ou il ne le veut pas, et il est capable de porter un jugement au sujet des choses.Avant cet âge, de la première à la septième année de sa vie, l\u2019enfant présente une ébauche de volonté, qui se formerait à partir de la tendance naturelle, innée, au « pouvoir » et serait modifié par les instances extérieures.Selon Boutonnier, chez le jeune enfant il n\u2019y aurait, au début de sa vie, que des impulsions incontrôlées, et à mesure qu\u2019il grandit, qu\u2019il apprend à parler, à agir socialement, il contrôle de plus en plus ses impulsions.De cette façon-là l'impulsion primitive incontrôlée devient contrôlée et ceci serait la base de l\u2019agir libre, c\u2019est-à-dire, de l\u2019action volitive.Revenant à notre sujet, la tendance indifférenciée au «pouvoir » dont nous avons déjà parlé, qui serait la première ébauche de la future volonté, est une énergie primitive inconsciente.Seraient également inconscientes les impulsions incontrôlées dont Boutonnier parle.L\u2019impulsion incon- trolée correspond a ce que nous appelons tendance indifférenciée au pouvoir, en entendant ce mot «pouvoir » dans sons sens le plus large.INTERACTIONS DE LA VOLONTÉ Comme nous le mentionnons au début, la liberté d'action de la volonté n\u2019est pas absolue et les possibilités ne sont pas illimitées.Nombre de facteurs conditionnent la volonté et son activité.La nature de ces facteurs peut être très variée et différente, mais il nous semble, d\u2019après ce que nous avons pu observer chez les malades, que la plupart des facteurs de conditionnement de la volonté sont des facteurs internes, qui proviennent de l'individu lui-même.Par cela, nous ne voulons pas dire que les facteurs extérieurs n'aient pas aussi une influence directe sur la volonté, mais plutôt que ce sont les interactions (modifiées directement ou indirectement par l\u2019extérieur, l\u2019entourage) entre les tendances primitives et la volonté consciente, celles qui vont donner comme résultat l\u2019activité concrète de la volonté.Cette 864 Fernando LEAL activité volitive est très changeante, elle est en rapport avec l\u2019équilibre instable de l\u2019évolution de la personnalité.Sa dynamique est une tentative constante de la part de l\u2019individu de canaliser l\u2019énergie des tendances profondes pour les intégrer dans la volonté consciente.Une volonté libre présuppose une intégration réussie, autrement dit, une harmonie dynamique entre les tendances primitives, la volonté consciente et l\u2019activité volitive concrète.Une fois rendus à ce point-ci, nous allons étudier quelques aspects de l\u2019activité volitive.a) Volonté et déterminisme : Certaines cultures ont eu un sens fataliste de la vie.Aussi de nos jours nous retrouvons des gens fatalistes, des patients qui nous disent qu'on ne peut rien faire contre la destinée, des personnes qui pensent qu\u2019il y a nombre de choses prédéterminées.Si l\u2019on tente de voir pourquoi certains individus sont convaincus de la fatalité d\u2019un phénomène quelconque qui va leur arriver, on pourrait dire, sur un plan hypothétique, que le fait qu\u2019ils aient l\u2019impression du déterminisme du phénomène leur permet de dire, «même si je fais quoi que ce soit pour l\u2019éviter, ça va m'\u2019arrivery».En conséquence, s\u2019ils ne «peuvent» rien faire pour éviter le phénomène fatal, ils n\u2019ont aucun effort à fournir, aucune activité volitive à mettre sur place, puisque cela «ne changerait rien ».Certes, en pratique, dans les cas de prédétermination, il y aurait quelques fois certains éléments vraiment étrangers à l'individu, qu\u2019il ne pourrait pas modifier.Mais une fois cette base de réalité admise, pourquoi l\u2019individu se sent-il pris dans la fatalité?En dernier terme, il pourrait toujours réagir d\u2019une façon non fataliste, même dans les cas où le phénomène fatal arriverait nécessairement.Pourquoi ne le fait-il pas ?L\u2019explication possible serait la suivante : les phénomènes fatals qui sont craints au niveau conscient peuvent être désirés au niveau inconscient.Ils peuvent correspondre aux tendances primitives, les tendances au pouvoir.Celles-ci ne sont pas intégrées dans la volonté consciente, il y a donc une dissociation et même un antagonisme entre les TOR Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 tendances volitives inconscientes et ce que, au niveau conscient, la volonté « veut » faire, Le résultat de ceci pourrait bien être un trouble de l\u2019activité volitive concrète, qui rendrait, jusqu\u2019à un certain point, impuissante la volonté devant le phénomène fatal, ou supposé fatal.Et de là, l\u2019apparente inactivité volitive du sujet.b) Volonté et habitude : Quel est le rôle de la volonté dans les habitudes ?Nous avons l'impression que les habitudes offrent un exemple vaste de la variation de l'intervention de la volonté.Normalement la volonté n\u2019est pas exercée d'une façon uniforme même au cours des faits les plus conscients et volontaires.Elle est plutôt exercée d\u2019une façon discontinue et avec une intensité variable.En ce qui concerne les habitudes, il y en a, bien sûr, de toutes sortes, mais généralement les habitudes sont des faits dont la répétition est le dénominateur commun, répétition d\u2019où découle la familiarité de l\u2019individu avec le fait qui lui est habituel.Alors, dans le fait habituel, qui est en pur essence répétitif, l'individu n\u2019est pas obligé de déployer une activité volitive comme s\u2019il s'agissait d\u2019un fait complètement nouveau, où aucune routine n\u2019aurait pu être apprise préalablement.Au fur et à mesure que le fait habituel est répété, 1l y a plus de chances que le sujet automatise le fait.Plus l'individu automatise le fait habituel, plus celui-ci devient un acte réflexe, moins l'individu a besoin du concours de la volonté pour le réaliser.Lorsque les actes habituels deviennent réflexes, la volonté reste à l'écart.Cependant les habitudes ont eu un début.L\u2019acte qui devient habituel a été, à un moment donné, réalisé pour la première fois.C\u2019est alors que l\u2019activité volontaire a été plus intense autour de l\u2019acte.Comme Dallemagne a dit très précisément dans son livre Pathologie de la volonté (vol.2) : « L\u2019habitude est au début un acte volontaire.» Enfin, les habitudes une fois installées, dans la plupart des cas, se déroulent indépendamment de la volonté, et celle-ci n'entre pas en activité par Laval Médical Vol.38\u2014 Nov, 1967 rapport à l\u2019acte habituel qu\u2019au moment où il serait question de modifier ou d\u2019abolir l'habitude.c) Volonté ei motivation : De règle générale, nous entendons par motivation l\u2019intérêt que l\u2019on porte envers quelque chose.Il y a donc deux éléments principaux qui jouent dans la motivation : l\u2019individu qui s\u2019intéresse et la chose pour laquelle il s'intéresse, c\u2019est-à-dire, le sujet et l\u2019objet.Le sujet est le champ où se déroule la motivation.Dans l'individu il y a tout un engrenage psychologique où s\u2019élabore la motivation.Nombre de causes poussent le sujet à s'intéresser à un objet, et ces poussées vers la motivation peuvent être inhibées ou contrecarrées par d\u2019autres raisons également subjectives, et souvent inconscientes.Au niveau des éléments inconscients de la volonté 1l est aussi possible que la poussée soit faite dans le sens de la motivation comme dans le sens de l\u2019inhibition de la motivation, et ce sera, en définitive, la volonté consciente qui orientera et qui intégrera la poussée vers la motivation, pour l\u2019actualiser dans une motivation concrète.Il y a deux mises au point qui s'avèrent nécessaires : l\u2019une, serait que la volonté consciente n\u2019est pas toujours capable d'orienter, intégrer et actualiser la poussée qui arrive de l\u2019inconscient, comme nous l\u2019avons déjà laissé entendre quand nous avons parlé du déterminisme ; l\u2019autre, serait que la volonté, en elle-même, a toujours une certaine éner- gle, une certaine force pour réagir librement quels que soient les conditionnements inconscients et environnants, à moins qu\u2019il n\u2019existe une pathologie psychique déterminée qui l\u2019empêche.FONCTION DE L\u2019OBJET COMME FINALITÉ Si le sujet est le terrain psychique, où se passent les phénomènes psychologiques, tels que la motivation, l\u2019objet a lui aussi une fonction comme finalité de la motivation.Le sujet n\u2019investit pas tous les objets de la même façon.L\u2019objet peut correspondre à un grand besoin du sujet, à ce moment-là, la motivation sera très intense, ou bien l\u2019objet peut être secondaire, alors le sujet peut bien se passer VOLONTÉ ET TROUBLES PSYCHIQUES 865 de lui et la motivation sera plus faible.Le degré d\u2019intensité de la motivation varie d\u2019après les individus, bien sûr, mais aussi d\u2019après les objets.Il y a des objets, nous semble-t-il, qui sont la finalité d\u2019une forte motivation de la part de la majorité des individus, c\u2019est-à-dire, les parents, la beauté, l\u2019argent, etc.D\u2019autres objets intéressent peu ou pas du tout la plupart des individus.N\u2019y aurait-il pas une sorte d\u2019appel du côté de l\u2019objet qui aurait ou qui n\u2019aurait pas son écho chez le sujet?Dans ce sens-là, il paraît y avoir une certaine hiérarchisation des objets, plus ou moins structurée, depuis les objets qui provoquent plus facilement et plus généralement une réponse motivée, aux objets qui la provoquent d\u2019une façon plus rare et difficile.À ceci, il faut ajouter, peut- être, que les différences culturelles peuvent entraîner des différences dans la hiérarchisation des objets (hiérarchie de valeurs).LA VOLONTÉ DANS L\u2019ÉTIOLOGIE, LA PATHOGÉNIE ET LE TRAITEMENT DES TROUBLES PSYCHIQUES Le sujet de ce chapitre nous semble problématique et délicat à traiter.Nous ne le toucherons ici que superficiellement.Depuis quelque temps, le problème de la volonté en relation avec les troubles psychiques nous préoccupe.Quelle est la fonction de la volonté dans l\u2019apparition, l\u2019évolution et le traitement des maladies mentales ?L'\u2019individu, désire-t-il consciemment ou inconsciemment, profondément ou légèrement devenir malade ?Peut-il éviter la maladie par son propre effort?Peut-il aggraver ou améliorer sa maladie volontairement ?Lorsqu'il est malade, sa volonté demeure-t-elle libre?Toutes ces questions et d\u2019autres semblables nous viennent à l\u2019esprit, sans que nous arrivions pour autant à aborder le problème avec une méthodologie correcte.Commençant par l\u2019origine des maladies mentales, il faudrait se demander d\u2019abord quelle est la fonction de la volonté dans son étiologie.Indépendamment de la cause de la maladie, qu\u2019elle soit psychogénique, organogénique, sociogénique ou Sl 866 Fernando LEAL pluricausale, il semble que l\u2019actuation de la volonté à l\u2019origine de la maladie ne soit pas la même dans des maladies différentes ni pour des individus différents.La volonté humaine joue vraisemblablement un rôle très différent dans l'apparition d\u2019un alcoolisme et dans l\u2019apparition d\u2019une schizophrénie.L\u2019alcoolisme, d\u2019après l\u2019exemple précédent, est une habitude, une accoutumance, mais au début le fait de prendre de l\u2019alcool est un acte volontaire, comme il l\u2019était aussi pour les habitudes.Pourquoi le futur alcoolique, ou un autre toxicomane prend-il « volontairement » le toxique ?La psychiatrie moderne nous apprend combien attaché se trouve souvent le sujet malade aux bénéfices secondaires que sa maladie lui rapporte, ces bénéfices étant inconscients, sociaux, etc.Chez les alcooliques et les toxicomanes, il y a aussi le soulagement ou le plaisir qui suit immédiatement l\u2019ingurgitation de l\u2019élément toxique.Ne pourrait-on pas dire que les alcooliques et les toxicomanes deviennent malades volontairement ?4 Chez d\u2019autres malades le problème devient plus compliqué.Prenons, par exemple, les névrosés.Combien d'individus ayant une structure névrotique, avec des symptômes actuels ou sans symptômes fonctionnent plus ou moins bien dans la société et ne sont pas soignés en psychiatrie, tandis que d\u2019autres se font hospitaliser à maintes reprises et se font suivre indéfinitivement par leur thérapeute.N\u2019y aurait-il pas dans cette différence de se faire traiter une différence aussi d\u2019activité volitive ?Certes, chaque individu vit la maladie «à sa façon y, mais nous sommes portés à penser que l\u2019activité volitive a une fonction déterminée, et probablement considérable dans l'apparition d\u2019une bonne partie d'épisodes névrotiques et en particulier des épisodes hystériques.Si l\u2019on parle longuement avec une malade hystérique au sujet d\u2019une crise d\u2019agitation qu\u2019elle a faite, ou de n'importe quel autre passage à l\u2019acte, on peut observer que la malade nous dit elle- 3.Certaines recherches modernes semblent indiquer qu\u2019un nombre d\u2019alcooliques, relativement petit, aurait une avidité alcoolique biologique, dont la base se trouverait au niveau du métabolisme cellulaire.4.Il faut rappeler ici tous les conditionnements auxquels la volonté peut être soumise.Laval Médical Vol.38- Nov.1967 même (comme il nous est arrivé à plusieurs reprises) qu\u2019elle aurait pu «se contrôler », mais que cela ne «l\u2019intéressait» pas.Il arrive de même pour ce qui a trait à un nombre considérable de «manipulations».Lorsqu\u2019on se donne la peine de chercher la finalité de la manipulation et les moyens que les malades utilisent, on peut voir comment ils choisissent soigneusement, et peut- être volontairement, le type et la modalité de la manipulation.Par tout ceci nous voulons dire que le comportement des névrosés peut généralement être dirigé par la volonté, même si cela ne règle pas le conflit névrotique.Pour les psychotiques, il nous semble que la volonté joue un rôle beaucoup plus secondaire, puisque la volonté, ainsi que d\u2019autres fonctions psychiques et la personnalité elle-même, se trouvent affectées chez eux.La volonté n\u2019échappe pas au chaos psychotique.Nous voyons difficilement comment le psychotique, avant de faire un épisode clinique aigu, peut «agir volitrvement » pour éviter, retarder ou amoindrir l\u2019épisode psychotique.Cependant, dans la lutte continuelle contre la « régression » qui représente la vie du psychotique, il y a des fluctuations dans lesquelles la volonté accomplit une tâche considérable.Combien de fois nous avons vu qu\u2019un malade psychotique « régresse » car il est arrivé quelque chose autour de lui qui le décourage.A ce mo- ment-là, il a perdu la volonté de s\u2019activer, d\u2019établir des liens affectifs, de se libérer de la régression, il a cessé volitivement la lutte pour la motivation.Il nous semble que la «motivation » et la «remo- tivation » des malades psychotiques doit se faire, entre autre choses, en stimulant leur volonté, comme nous l\u2019avons mentionné au chapitre : volonté et motivation.Chez les psychopathes on peut dire qu\u2019ils ont une volonté pathologique, puisque la clinique nous apprend qu\u2019ils sont incapables d\u2019avoir une conduite ordonnée, logique et responsable, aussi qu\u2019ils sont incapables de se borner à un système, à une situation, à un horaire, etc.Cela implique un trouble sérieux de la volonté.Il s\u2019agit probablement d\u2019un défaut de structure concomitant à la Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 structure pathologique de la personnalité qui rend impossible la fonction volitive normale.Le chapitre du traitement des troubles psychiques est celui qui offre des possibilités plus claires pour l\u2019activité volitive.Il est très difficile de traiter un malade s\u2019il ne le veut pas.Si sa volonté ne cherche pas l\u2019amélioration et la guérison il est presque impossible de les lui imposer.Par contre, nous avons observé que les malades qui ont envie de s\u2019améliorer s\u2019améliorent plus facilement.On peut considérer que la volonté d\u2019amélioration est très convenable sinon nécessaire pour le traitement.Dans la volonté d\u2019amélioration ou de guérison, il y a plusieurs éléments implicites, tels que : l\u2019acceptation du thérapeute, l\u2019acceptation des mesures thérapeutiques (hospitalisation, médicaments, etc.) et la collaboration motivée.Evi- demment autour de tout ceci peuvent apparaître des problèmes nombreux.Actuellement, on trouve assez fréquemment des centres psychiatriques où les malades ne sont pas acceptés s\u2019ils ne sont pas motivés, et cela se fait surtout avec les alcooliques, les toxicomanes, les psychopathes ou les malades avec des traits psychopatiques, et souvent avec les névrosés.Cette attitude comporte deux choses : l\u2019évaluation de la volonté de se faire traiter que le malade présente à ce moment-là, et le choix des malades les plus motivés, en vue d\u2019une plus grande efficacité thérapeutique, Certes, cette méthode ne règle pas les problèmes des malades refusés et, sur le plan de l\u2019éthique, il faut aussi offrir des possibilités de traitement aux malades non motivés.D'ailleurs, la motivation peut surgir à un moment donné chez eux.VOLONTÉ ET TROUBLES PSYCHIQUES 867 Quant au traitement des psychotiques, il nous semble nécessaire d\u2019avoir recours à leur volonté, d\u2019abord pour les motiver d\u2019une façon pluri- dimensionnelle et concrète, et ensuite pour essayer de leur faire faire un effort volitif pour mettre en pratique certaines activités régulières qui, plus tard, deviendront habituelles et qui seront très profitables pour le comportement du malade et pour éviter les rechutes.Ces habitudes étant : le travail, les loisirs, l\u2019assiduité aux entrevues avec le thérapeute, la prise des médicaments, etc.CONCLUSION Enfin, dans ce court travail nous avons voulu soulever quelques questions que nous nous sommes posées en attendant que dans l\u2019avenir nous puissions les approfondir davantage.BIBLIOGRAPHIE 1.BOUTONNIER, J., Les défaillances de la volonté, Les Presses universitaires de France (Paris), 2 éd, 1951.2.DALLEMAGNE, Pathologie de la volonté, Masson Gauthier (Paris).3.DALLEMAGNE, Physiologie de la volonté, Masson Gautlier (Paris).4.Dupuis, Léon, Les aboulies sociales : le scrupule, la timidité, la susceptibilité et l\u2019autoritarisme, Les Presses universitaires de France (Paris), 1940.5.Ey, Henri, La conscience, Les Presses universitaires de France (Paris), 1963.6.HESSNARD, La relativité de la conscience de soi, Alcan (Paris), 1925.7.LAPIE, P., La logique de la volonté, Alcan (Paris), 1902.8.MADINIER, C., La conscience morale, Les Presses universitaires de France (Paris), 1954.9.ODIER, Ch, Les deux sources consciente et inconsciente de la vie morale, Baconnière, Neuchâtel, 1943.10.PAULHAN, F., La volonté, Doin (Paris), 1903.11.Payor, J., L\u2019éducation de la volonté, Alcan (Paris), 1899.12.Riot, Th, Les maladies de la volonté, Alcan (Paris), 13° éd, 1899.13.SCHOPENHAUER, Le monde comme volonté et comme représentation, Alcan (Paris), 1888-1890. DE FREUD À TEILHARD DE CHARDIN * « Ils ont osé adjoindre le courbe à Dieu et le droit aux choses créées » (KÉ- PLER : Mysterium Cosmographicum).Les dix dernières années ont vu apparaître dans la littérature internationale un nouveau personnage qui bientôt a pris figure de chef de file vers une nouvelle école de pensée.De son vivant, Teilhard de Chardin n\u2019était connu que d\u2019un tout petit groupe de privilégiés qui se passaient ses écrits sous le manteau le plus souvent.Sil\u2019on excepte la plus grande circulation donnée au Phénomène humain en 1948, il faut attendre seulement à 1955, pour parler d\u2019une réelle diffusion de sa théorie.Mais depuis ce temps que de publications à son sujet ! Les congrès, les livres, les commentaires, les critiques se sont multipliés au point que Jean Rostand a pu parler avec raison d\u2019une sorte de snobisme qui se serait maintenant attaché autour de l\u2019œuvre de Teilhard de Chardin.Il est des milieux où son nom ne se prononce qu\u2019avec une résonnance de chapelle et où l\u2019on fait abstraction et table rase de tout ce qui s\u2019est dit avant lui.Un des premiers à désavouer une telle attitude serait bien Teilhard de Chardin lui-même qui se voulait un simple observateur scientifique du phénomène humain.Il n\u2019en reste pas moins vrai cependant, que l\u2019engouement pour son œuvre est réel et qu\u2019une pareille chose ne saurait survenir sans un fondement valable.Trop de gens de haute valeur se sont penchés sur ses écrits pour lui refuser toute considération et ne voir que le snobisme d\u2019une petite coterie de thuriféraires.* Travail présenté au Concours du prix Albert-Prévost en 67.1.Adresse actuelle : 3620, Toupin, Saint-Laurent, Montréal 9, Québec.André NOBERT, M.D.,! Hôpital Saint-Charles, Joliette, Québec.Ce qui a retenu l\u2019attention sur son œuvre, ce fut surtout, croyons-nous, non pas la seule hardiesse de sa pensée mais bien le sujet traité lui-même ; l\u2019homme dans sa complexité, l\u2019homme perdu dans un monde qui semble l\u2019écraser, l\u2019homme qui se met à réfléchir sur ses propres mécanismes de penser et sur sa solitude dans le Cosmos.Pour celui qui aborde la psychiatrie comme autre chose qu\u2019une simple nosologie, il est important de connaître son œuvre.Teilhard de Chardin n\u2019est pas un psychiatre.Il n\u2019apporte pas une solution «freudienne» ou «jungienne » ; 11 ne se substitue pas à une théorie psychanalytique ou existentielle.Il demeure un paléontologiste donnant non pas une réponse mais apportant un point de vue issu d\u2019une autre discipline des sciences de l\u2019Homme.Il serait donc peut-être bon d\u2019essayer de voir les principales zones où la pensée de Teilhard de Chardin recoupe ou s\u2019approche ou diffère des données psychanalytiques.Une semblable démarche est forcément vouée à l\u2019échec si elle se veut complète et interprétative.Vouée à l'échec d\u2019abord parce que la tentative, même si elle ne semble pas avoir été déjà entreprise ailleurs, ne saurait prétendre découvrir une nouvelle théorie psychiatrique.Et vouée à l\u2019échec également en succombant à la tentation de solliciter les textes pour établir un parallélisme inexistant.Il est préférable d'aborder un travail semblable dans le seul but de susciter de l'intérêt à de futures recherches.Freud, à partir de la biologie, a édifié toute la psychanalyse.TI! n\u2019a pas tant créé de nouveaux objets conceptuels que donné une orientation neuve à d\u2019anciennes idées lui permettant une Laval Médical Vol.38 \u2014 Nov, 1967 formulation nouvelle.De son côté, Teilhard de Chardin est parti de la paléontologie pour construire sa vision de l'Homme.Étudiées par deux disciplines différentes, leurs théories respectives ne sauraient coincider.L\u2019Homme «freudien » et l'Homme «teilhardien» ne sont pas le même homme.Paradoxe normal auquel on doit s\u2019attendre.Niels Borhs, dans son concept des caractères complémentaires nous a déjà montré qu\u2019un tel paradoxe est inévitable (34).Il va de soi qu\u2019abordant un même problème selon des méthodes distinctes d'analyse, les schémas de structure obtenus par l\u2019une et l\u2019autre ne seront pas superposables.La somme des angles d\u2019un triangle «euclidien» est différente de la somme d\u2019un triangle dans un espace courbe.Le danger de toute étude comparative est justement de négliger cette dissimilitude de formulation qui devient parfois gênante.Et ce n\u2019est qu\u2019au prix d\u2019entorses ou même d\u2019amputation à la vérité de chacun, que l\u2019on obtient un accord forcé.LA RÉSIGNATION Il est inutile de vouloir s\u2019aveugler et de ne pas voir les résultats dissemblables énoncés par Freud et Teilhard de Chardin.L\u2019optimisme cosmique du Jésuite et la désillusion de Freud ne sont pas des voix qui se déforment et finissent par se confondre aux abords d\u2019un quelconque abîme «pas- calien » (4 et 18).Mais c\u2019est peut-être justement cette dissemblance même qui nous frappe le plus et qui nous empêche de voir ce qu\u2019il peut y avoir d\u2019analogue chez eux.En serrant de près la désillusion de Freud, on ne retrouve pas d\u2019amertume devant cette aventure de la vie qui se terminerait par un cul-de-sac.Il y a comme une froide tolérance de la vie.Tout le texte de Malaise dans la civilisation respire la résignation et proclame fortement la nécessité de restreindre les plaisirs pulsionnels immédiats mais insiste également sur la nécessité de conserver les désirs.C\u2019est par la possession des désirs que Freud ne tombe pas dans le pessimisme.C\u2019est en quelque DE FREUD À TEILHARD DE CHARDIN 869 sorte un optimisme d'évasion.Assujetti au Karma, pris dans la toile de l\u2019existence temporelle, par une sorte de dépouillement de l'immédiat, il semble retrouver espoir dans l\u2019attente non pas d\u2019un Nirvanah, mais d\u2019une action qui le libérera.«Au commencement était l\u2019action », ainsi s'achève Totem et Tabou (5).Cette action est un devoir envers soi-même.Il faut revenir aux sources primitives, vouloir la vie en préparant la mort.Si vis vitam, para mortem (6).C\u2019est donc par une sorte d\u2019évasion ou de retournement en arrière de la condition humaine actuelle, que la vie deviendra supportable.«Rendre la vie supportable est le premier devoir du vivant.L\u2019illusion perd toute sa valeur lorsqu\u2019elle est en opposition avec ce devoir » (6).Teilhard de Chardin, par contre, sûrement à cause de sa longue habitude aux lents déroulements des époques terrestres, n\u2019a pas la renonciation aussi facile devant la lenteur des progrès.Ainsi peut s\u2019expliquer en partie cette impatience de Freud, impatience que lui reproche Antoine Vergote (15).La familiarité des ères géologiques a pu permettre à Teilhard de Chardin de voir un mouvement, là où sa lenteur même en cachait l\u2019existence.La vague du présent semble toujours noyer l\u2019horizon.L\u2019ÉVOLUTIONISME DE TEILHARD DE CHARDIN L\u2019un des services rendus à l'humanité par Teil- hard de Chardin est d\u2019avoir exorcisé l\u2019évolution, un peu comme Freud, dans une société victorienne, avait exorcisé la sexualité.Les deux principales hypothèses avec leurs nombreuses variantes, de la naissance des mondes par condensation brusque d\u2019un plasma primordial diffus, ou par une explosion d\u2019un noyau ou quasi- atome primitif sont considérées comme équivalentes quant à l\u2019organisation de l\u2019étoffe de l'univers où s\u2019élaborera le processus de l\u2019évolution.Sur les franges de la voie lactée, soit par rupture interne ou frôlement d\u2019étoile, un lambeau de matière\u201d s\u2019est arraché du soleil.Par concentration, A.is i i hi 870 André NOBERT attraction ou cristallisation des masses, cette poussière d\u2019atomes s\u2019enroulait sur elle-même et donnait naissance à la barysphère et à la lithosphère.Plus tard, par arrangement polymérisant, des molécules de plus en plus complexes, s\u2019organisèrent, recouvrant les premières nappes géologiques d\u2019un nouveau feuillet où, lentement, s\u2019engendrait la vie.Au sein même de cette biosphère par le seul effet des grands nombres, les molécules se groupèrent en assemblages de plus en plus complexes.La vie proliféra et donna naissance aux différents Phyla.Partant d\u2019ébauches des plus probables aux structures les moins probables, la loi du grand nombre a joué.Toutes les combinaisons sont explorées, tous les arrangements sont essayés.Les réussites et les échecs s'accumulent.La Vie progresse selon la loi du tout ou rien.Mais dans les réussites, on voit qu\u2019il n\u2019y a pas simple aggrégation d\u2019éléments disparates ou répétition géométrique indéfinie d\u2019unités qui se juxtaposent.Il y a au contraire, un arrangement, une hétérogénéité organisée.La vie a procédé à des arrangements de plus en plus compliqués, de plus en plus liés, de plus en plus centrés.Des arrangements de plus en plus improbables ont surgi, De ces arrangements complexes est née la conscience.L\u2019étoffede l'Univers possède une face externe, matérielle, et une face interne, consciente : « Point par point, les deux faces interne et externe du monde se répondent » (19).«La concentration d\u2019une conscience, pouvons-nous dire, varie en raison inverse de la simplicité du matériel qu\u2019elle double » (20).On peut donc voir qu\u2019il y a des degrés de conscience.Dans certains arrangements moléculaires simples, la conscience est diluée.Mais elle existerait même au plus bas niveau d'organisation.Cette conception n\u2019est pas sans rappeler les étranges «esprits animaux» de Descartes.Le moyen de mesurer le degré de conscience chez le vivant est inscrit dans le système nerveux de chaque espèce.«.Pour suivre dans le dédale des invertébrés, des arthropodes et des vertébrés, la montée de la complexité, nous pouvons utiliser comme paramètre indicateur la montée corrélative du psychisme ou ce qui revient au même les progrès de la cérébralisation » (21).Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 Pour Teilhard de Chardin, la vie « n\u2019est apparemment rien d\u2019autre chose que l\u2019exagération privilégiée d\u2019une dérive cosmique fondamentale \u2026.la dérive de cérébration » (22).La complexité engendre la conscience et chez l\u2019homme «.\u2026.la conscience pour la première fois sur terre, s\u2019est reployée sur soi jusqu\u2019à devenir pensée » (23).C'est ce que Julian Huxley exprimait d\u2019une autre façon en définissant l\u2019homme comme l\u2019évolution devenue consciente d\u2019elle-même.L\u2019apparition de la pensée sur la biosphère, préparée dès le Tertiaire chez les lémuriens et survenant à l\u2019époque quaternaire s\u2019est propagée de foyer conscient en foyer conscient d\u2019humanisation et a pris la relève de la biogenèse.La psycho- genèse a engendré un nouveau feuillet tellurique, «une nappe pensante, la Noosphère »., Ainsi donc, tout se tient, la pensée n\u2019est pas un épiphénomène, une sorte de propriété secondaire superposée à la vie mais la pensée s'inscrit dans l\u2019homme comme dans un continuum évolutif.LEUR LANGAGE SCIENTIFIQUE La connaissance humaine a depuis toujours procédé de deux façons: soit que l\u2019on saisisse un phénomène comme une matière discontinue et corpusculaire, soit qu\u2019on l\u2019aperçoive comme une matière continue et unitaire.Ces deux aspects de la connaissance se trouvent bien illustrés, d\u2019une part par la théorie quantique, de Démocrite à Plank, et d\u2019autre part par la théorie de la relativité générale.Personne ne niera l\u2019objectivité scientifique de ces deux positions.Mais la particularité du langage de la relativité est d\u2019employer des symboles.Le symbole employé n\u2019étant pas ésotérique mais susceptible au contraire d\u2019être saisi par tous et interprété que d\u2019une seule façon, ce langage demeure également scientifique.Il est tout à la fois impersonnel et interpersonnel.L'Univers d\u2019Einstein est géométrisable Il se met en formules mathématiques, il se courbe dans l\u2019espace.Freud et Teilhard de Chardin perçoivent et décrivent la réalité comme un continu à la façon relativiste.De là l\u2019utilisation fréquente de l\u2019analogue mythique chez Freud et du recours Laval Médical Vol.38- Nov.1967 métaphorique chez Teilhard de Chardin.La rigueur de leur démonstration n\u2019en est pas amoindrie.Le symbole sert de doublure sécable permettant au continu d\u2019être plus « visuabilisable ».L\u2019ŒDIPE PRIMITIF ET LA SOCIALISATION L\u2019Œdipe primitif, le meurtre du Père, n\u2019a aucune équivalence teilhardienne directe.Mais c\u2019est quand même là une visualisation d\u2019un phénomène ethnologique primordial, la naissance de la société à laquelle Teilhard de Chardin attribue une valeur critique d\u2019évolution, «.Un jour, les frères chassés se sont réunis, ont tué et mangé le père, ce qui a mis fin à l\u2019existence de la horde paternelle.Une fois réunis, ils sont devenus entreprenants et ont pu réaliser ce que chacun d\u2019eux, pris individuellement, aurait été incapable de faire .Le repas totémique qui est peut-être la première fête de l\u2019Humanité serait la reproduction et comme la fête commémorative de cet acte mémorable et criminel qui a servi de point de départ à tant de choses : organisations sociales, restrictions morales, religion » (7).Ce texte, comme le fait remarquer Vergote (16) n\u2019a jamais été admis comme démontrable par aucun ethnologue.Mais la plupart lui confèrent une valeur de symbole, comme une extrapolation plausible de l'émergence de la socialisation.Ce dont Freud parle ici, c\u2019est un événement pris dans une horde primitive, une micromolécule d\u2019humains, écrirait Teilhard de Chardin, en proie au vertige exhaltant du Psychozoïque.L\u2019Œdipe primitif est l'illustration d\u2019une profonde conviction de Teilhard de Chardin : «jamais l\u2019homme n\u2019acceptera de travailler comme un Si- syphe » (24).Dans cette optique, le meurtre n\u2019est plus celui du père, mais de Zeus lui-même.Condamnés à rouler un rocher fait de solitude par Zeus-père, ne pouvant même se survivre par les femmes jalousement gardées, les frères, dont le destin inéluctable est d\u2019être chassés pour s\u2019en aller mourir, se révoltent et le tuent.Le Père était une force qui s\u2019opposait à une socialisation plus poussée.Le meurtre consommé, les hommes s\u2019unirent de plus en plus, et les atomes humains se rappro- DE FREUD À TEILHARD DE CHARDIN 871 chèrent, selon l\u2019image de Teilhard de Chardin, par «serrage dans un corps meurtrier » (25).Cette extrapolation de Freud et de Teilhard de Chardin est renforcée par l\u2019étude du comportement des gibbons, de Carpenter.Dans sa monographie Field study in Siam of behaviour and social relations of the gibbons, et cité par Coon (7), pour étayer un comportement œdipien chez l'homme primitif, Carpenter soutient que chez ce primate monogamme, chacun des parents chasse le rejeton de son propre sexe «dès que celui-ci suscite la convoitise d\u2019un des conjoints».Lévi-Strauss (13) n\u2019hésite pas à attribuer à la version freudienne du mythe d\u2019Œdipe une valeur équivalente à la source classique.Mais fidèle à la loi expérimentale de récurrence, Teilhard de Char- din ne demande pas une «trace matérielle de la naissance de la socialisation.La suppression des pédoncules, la disparition des preuves matérielles des origines par l\u2019érosion du temps est inexorable » (26).L\u2019INACCESSIBILITÉ DE L\u2019'INCONSCIENT Freud, à maintes reprises, a insisté sur l\u2019impossibilité de connaître directement l'inconscient.Non pas seulement par la force même de la seule définition, mais par la raison de sa primitivité ou de son antériorité.Le rêve est bien la voie royale de l'inconscient mais c\u2019est d\u2019une royauté dont le domaine est sans limite et dont la profondeur brouille les échos de la sonde onirique.Le rêve est à la psychiatrie ce que le silex est à la paléontologie.Tous deux sont interprétables.Il faut leur donner un langage de présence.Dans son introduction à Tolem et Tabou, Freud a éprouvé cette difficulté «paléontologique».C\u2019est la même difficulté qui se retrouve pour un inconscient qui enracine dans la biosphère; et enracinement tellement profond que la loi de la perte des pédoncules, joue avec force pour le cacher à jamais à la Noosphére, LE CA, L'ÉNERGIE ET L\u2019ENTROPIE Tout enfoui dans l\u2019inconscient, le Ca «noyau d\u2019un chaos dynamique » (3) est indisponible à la 872 André NOBERT conscience.Il participerait au Plural, a I'Inorganisé de Teilhard de Chardin.Mais cette participation n'est qu\u2019apparente, l\u2019Inorganisé est voué a la mort.Son énergie s\u2019entropise.C\u2019est une chute «inévitable en apparence par suite de laquelle les ensembles corpusculaires glissent en vertu des lois statistiques de probabilité vers un état moyen d\u2019agitation diffuse, état où cesse tout échange d'énergie utile à l\u2019échelle de notre expérience » (27).Le principe de constance emprunté à Fechner, Freud ne l\u2019a jamais abandonné (12).C\u2019est une déduction des lois de la thermodynamie de Carnot dont l\u2019équivalence biologique se retrouve dans le principe d\u2019homéostasie de Cannon.Les trois disciplines, biologique, psychique et physique aboutissent à la même conclusion : l\u2019élan vital de Bergson s\u2019en va s\u2019acheminant vers la mort.Or Freud, de prime abord, n\u2019y croit pas a la mort.« C\u2019est pourquoi l\u2019école psychanalytique a pu décrire qu'au fond personne ne croit à sa propre mort, ou ce qui revient au même dans son inconscient chacun est persuadé de sa propre immortalité » (8).Cette conviction intime, Teilhard de Chardin la transpose sur le plan de la Monade humaine.«La Vie, c\u2019est, contrairement au jeu nivelant de l\u2019entropie, la construction méthodique, sans cesse élargie, d\u2019un édifice toujours plus improbable » (28).Depuis Einstein, la loi de la conservation de l\u2019énergié a été relativisée pour faire place à la loi de la conservation de la masse.Il faudrait également une relativisation de l\u2019Entropie.L\u2019énergétique de Freud aboutit nécessairement au Nirva- nah de Barbara Low, où les trois instances psychiques, un jour, disparaîtront soudées dans un ensemble étale.L\u2019illusion serait de croire à la vie.Teilhard de Chardin est arrivé à la même impasse.«La vie, plus elle est consciente, est tellement pénible» (10).«Le monde, je le sens de plus en plus, est une grande et terrible chose» (29).Mais sur le plan tout personnel, il est parvenu a sortir de cette sorte de prison.Comme le fait remarquer Henri de Lubac, l\u2019optimisme de Teilhard de Chardin, c\u2019est un pessimisme surmonté (2).La force de l\u2019évolution rompt le cercle qui se rétrécissait sur lui-même.Laval Médical Vol.38- Nov.1967 Il a donc postulé une énergétique se propageant sur deux axes conjugués : une énergie d\u2019entropie de plus grande probabilité et une énergie vitale de plus grande complexité, «une énergie de deuxième espèce échappant à la désorganisation par un effet spécifique de réflexion » (30).Cette énergétique est un remaniement complet de sa première théorie exposée dans le Phénomène humain.Il s\u2019est départi de sa distinction entre énergie radiale et énergie tangentielle afin d\u2019appuyer plus fortement sur le rôle unique de la réflexion permettant à cette énergie d'aller à contre courant de l\u2019Entropie.LA NOOSPHÈRE ET LE SURMOI La théorie structurale est une théorie évolutive en ce que la genèse de l\u2019appareil psychique s\u2019explique par la potentialité du Ca à donner naissance au Moi et au Surmoi.Le Ca n\u2019est pas uniquement une assise où la superstructure de l\u2019édifice s\u2019élèvera par des apports extérieurs ou des imbrications étrangères.Le Ca porte déjà le Moi et le Surmoi en lui.Par différenciations successives, ils émergeront dans le temps, comme la biosphère de Teilhard de Chardin contient en germe la Noo- sphère.Ce que Freud a fait à l\u2019échelle humaine, une évolution partant du moins organisé au plus organisé, Teilhard de Chardin l\u2019a repris à l\u2019échelle cosmique.La Noosphère, une nappe pensante «tissée par toutes les intelligences à la fois sur la surface de la terre .» (31).Dans cette optique, le Surmoi serait une différenciation obtenue par la pression de la Noosphère sur le Moi.«L\u2019hérédité d\u2019exemple et d\u2019éducation n\u2019est pas chromosomique mais noosphérique une nouvelle matrice coextensive au groupe humain tout entier s\u2019est formée autour du petit de l\u2019Homme » (32).Un peu comme le déplacement des zones érogènes vers la génitalité, il y a eu une montée de la noosphère vers plus de maturité.Teilhard de Chardin parle du shifting des Anticyclones d\u2019hominisation.La tache humaine s\u2019étend sur la terre en variant sur le globe même ses points de pres- Ainsi de point en point, on sions maximums. Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 accède à la chasse, à la cueillette, à l\u2019élevage, à l\u2019agriculture, pour aboutir à la cité, On passe de l\u2019australopithèque à l'homo sapiens.La culture s\u2019affine, la «température psychique de la terre s\u2019élève », la Noosphére va s\u2019agrandissant.Ces changements s\u2019accompagnent forcément de luttes et de destruction, d\u2019un va-et-vient, de progrès et de recul.Il y a «régression» à des états antérieurs.Les guerres sont des retours en arrière à des étapes de barbarie, à des cyclones du passé.La Noosphère a même inspiré à Infield (11) une « météorologie » de la Noosphère où le contenu de celle-ci expliquerait l\u2019atmosphère mentale d\u2019une époque.La Noosphère en effet est une émanation de l\u2019homme et par effet de conséquence influe sur sa manière de penser.Des espèces de centre de basse pression pourraient donc s\u2019établir et contaminer la Noosphère par endroits, permettant le déchainement de forces destructrices sur des civilisations.L\u2019« HOMO PROGRESSIVUS » Quoi qu\u2019il en soit de la météorologie, les guerres et les brutalités de l\u2019homme risquent de briser, de faire éclater la Noosphère.La possibilité est des plus actuelles.Freud a connu la première guerre mondiale et a assisté aux prémices de la seconde.Teilhard de Chardin a vécu les débuts de la terreur atomique.Cette autodestruction, c\u2019est le risque de l\u2019évolution.Freud ne voyait que peu d'espoir de réussite devant ce risque.Teilhard de Chardin, par contre, voit une possibilité grandissante d\u2019y échapper.Il est significatif cependant que tous les deux ont vu et compris qu\u2019il n\u2019y avait qu\u2019un seul moyen d\u2019y parvenir : la venue d\u2019une nouvelle espèce d\u2019humains.Pour Freud, ces hommes nouveaux chez qui «le penchant a la vie civilisée est devenu une propriété organique» existent déja mais ne sont pas assez nombreux (9).Teilhard de Chardin, par contre, le voit déjà proliférant un peu partout sur la terre et l\u2019appelle Homo progressivus (33).Discernables depuis à peine 200 ans, ces hommes sont «tous ceux qui possèdent le démon ou l\u2019ange de la recherche».Par l\u2019effet d'accélération de DE FREUD À TEILHARD DE CHARDIN 873 l\u2019évolution, ils apparaissent partout sur le globe et en nombre de plus en plus grand.Des études statistiques montrent que les neuf dixièmes des savants que la terre a engendrés depuis le Pithécanthrope sont nés depuis le début du siècle.«Sans violence, ni haine, mais par pur effet de dominance biologique, ils seront demain le genre humain » (33).Freud s\u2019est bien défendu de croire au succès de cette nouvelle émergence.Il aurait accepté sans aucun doute de mettre en exergue de son Avenir d\u2019une illusion, les paroles de Jean Rostand : « Ma réaction primaire, cénesthésique est la même que Teilhard de Chardin mais la différence entre nous c'est qu\u2019il pense : cela ne peut pas n'être que ça car ce serait trop horrible, alors que moi, je me borne à penser ; cela est horrible, mais puisque c\u2019est ça .» (17).De Freud à Teilhard de Chardin des routes s\u2019entrelacent, des directions s\u2019échangent, des secteurs inconnus sont explorés.Notre filet de connaissances se tisse en mailles de plus en plus serrées pour saisir l'homme qui, toujours, semble échapper et fuir comme une ombre.Il est bien probable que cette poursuite durera indéfiniment.Les réponses apportées ne seront qu'approximatives dans leur ensembie.Mais c'est peut-être bien là le propre de l\u2019homme que de se chercher en ne se trouvant jamais.Pascal avait déjà noté que «nous ne cherchons jamais les choses mais la recherche des choses » (14).Tout compte fait l\u2019Inconscient de Freud et la Noosphére de Teilhard de Chardin ne sont que deux structures pour capter la réalité.Une vitalité changeante et mouvante comme le fleuve d\u2019Héraclite, et dont la lecture nécessite l'édification de moyens complexes et diversifiés.L'homme n\u2019est pas simplement freudien ou teilhardien ; il est les deux à la fois et en même temps.Le mystère de l'homme ce n\u2019est pas qu'il soit mystérieux mais que ce soit le mystère même qui l\u2019explique.BIBLIOGRAPHIE 1.CooN, S., Histoire de l\u2019homme, Calmann-Lévy, p.86.DE LuBAC, H., La pensée religieuse de P.Teilhard de Chardin, Aubier, p.47.3.FENICHEL, O., Psychoanalytic theory of neurosis, Horton, p.16.ro Sn 874 4.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.Freup, S., Civilization and its discontent, Stendard Edition V\u2014 XXI\u2014 p.144, «1 can at least listen without indignation to the critic who is of the opinion that when one surveys the aim of cultural endeavour .one is bound to come to the conclusion that the whole effort is not worth the trouble.» .FREUD, S., Totem et tabou, Æd.Payot, p.185.FreUD, S., Considérations actuelles sur la guerre et sur la mort, dans Essais de psychnalalyse, p.267.FREUD, S., Totem et tabou, Payot, p.163.FrEuD, S., Considérations actuelles sur la guerre et sur la mort, dans : Essais de psychanalyse : Payot, p.253.FREUD, S., Considérations actuelles sur la guerre et sur la mort, Payot, p.247.GuÉNor, C., Pierre Teilhard de Chardin, les grandes étapes de son évolution, p.302.INFIELD, H.F., The noetic nature of mental process, The Israel Annals of Psychiatry, 3 : 159, 1965.LAGACHE, D., La psychanalyse, Les presses universilaires de France, p.19.LEVI-STRAYSS, C., Anthropologie structurale, Plon, p.240.PASCAL, Pensées, Edition Brunschvicg, 135.PIRON, H.W., et VERGOTE, A., La psychanalyse, science de l\u2019homme, Coll.Psychologie et Sciencés humaines, Dessart.PIRON, W.H., et VERGOTE, A, La psychanalyse, science de l\u2019homme, Dessart, p.252.RosTAND, Hommes d\u2019autrefois et d'aujourd'hui, Galli- mard, pp.124-141.TEILHARD DE CHARDIN, P., L'avenir de l\u2019homme, Ed#- tions du Seuil, pp.63 et suivantes.TEILHARD DE CHARDIN, P., Le phénomène humain, Ædi- tions du Seuil, p.55.André NOBERT 20.21.22.24, 25.26.27.28.30.31.32.33.Laval Médical Vol.38 \u2014 Nov.1967 TEILHARD DE CHARDIN, P., Le phénomène humain, Editions du Seuil, p.57.TEILHARD DE CHARDIN, P., L'avenir de l'homme, Ed?- tions du Seuil, p.145.TEILHARD DE CHARDIN, P., Structure phylitique du groupe humain, Annales de paléontologie, 37 : 54-55, 1951.3.TEILHARD DE CHARDIN, P., L'avenir de l\u2019homme, Editions du Seuil, p.381.TEILHARD DE CHARDIN, P., La vision du passé, Editions du Seuil, p.323.TEILHARD DE CHARDIN, P., La vision du passé, Editions du Seuil, p.325.TEILHARD DE CHARDIN, P., Le phénomène humain, Ædi- tions du Seuil, pp.128 et suivantes.TEILHARD DE CHARDIN, P., La vision du passé, Editions du Seuil, p.204.TEILHARD DE CHARDIN, P., La vision du passé, Editions du Seuil, p.209.TEILHARD DE CHARDIN, P., Lettres de voyage (1923- 1939), Recueillies et présentées par Claude Aragonnès, p.3l.TEILHARD DE CHARDIN, P., L'énergie humaine, Editions du Seuil, pp.143 et suivantes.TEILHARD DE CHARDIN, P., La vision du passé, Edilions du Seuil, p.321.TEILHARD DE CHARDIN, P., L\u2019avenir de l\u2019homme, Editions du Seuil, pp.208 et suivantes.TEILHARD DE CHARDIN, P., L'avenir de l\u2019homme, Editions du Seuil, pp.172 et suivantes.WERNER, H., La nature dans la physique contemporaine, N.R.F., collection Idées, pp.47 et suivantes. Laval Médical 23 Vol.38 Nov.1967 VICHY, | TNT EAU MINÉRALE ALCALN TTL NATURELLE, PROPRIÉTÉ DE Tia TT rT FOIE, VOIES BILIAIRES VOIES DIGESTIVES EQUILIBRE DE LA NUTRITION og PA Sg Py RY ot PN À Ad © RY o% RC RA) ve \\4 KY OF Méfiez-vous des substitutions «0 HENCE IH se \u2018 = .= i \u2018 Le : de, AE on 7 2 2 VE e Ao i 0 dat Ga 7 dE 7 A i i 4 io, 7 \u201c2 2 CCE Lo EE A 7 2 7; 5 ; i 2 7 2 7 7 2 i 7 5 2, 7; 7: oi i i 2 Ê i 2 GE GA 7 i LÉ 7% ÂGE 2 2 i i 22 7 li 2 RE , 5.2 2 rr 7 A 2 i @ 7 a i a, 6 i 7 i 2 À Z 4 cri - 7 2 7 4 Ë 7 2 9 vin 5 7 2 i 2 2 7 / 2 7 7 7 GE US oo 27 \u2018oo > 2 2 Æ 4 # 7 0 i 40 7 Vs 7 7 i 2 7 0 7 A .7 2 7 265 7 Ge 5 a i 2 wl GE 5 i nt ZE 2 3 7 i A GE à i 7 7 2 oy 7 = 7 rs 2 7 2 2 ; 7 à SE 7 da 2 5 7 | i 7 TE 2 7 7 2 ri 7 4 7 GE 2 7 oh 7 7 2 7 2 Z , 5 7 7 4 ; 2 ; ve is 7.CA À 2 Gé i i : 0 2 2 Hi Viki be 5 2 7 7 i 4 i 27 Es) 2 ê 7 7 i i Cae = A se 2 7 Sn G7 0 2 2 % Z i 2 7 7 ei 2 i 2 7 2 % i 5 i a 2 od 7 7 2 7 2 7 GE 2 UE Go 2 2 Gé D 7 .7 27 2 sé 2 5 2 a Vi E i as 2 i DRE GE anti .GE LL 7 5 i ; 5 7 is 20 7 i 7 & 7 i 2 2 G7 or A 7.7 7 7 7) Zo i: Lo i 4 compri = A 2 2 Zr 5 % i ÿ E AE 5 CE 7 7 2 0 2 4 \u2018 Hi 7 i Ge 72 2 ou 7 i 2 ; 2 4 2 - i 2 i 7 Le 4 2 ; 7 2 2 25 4 5 7 7; 4 4 i vs S A GE A ÿ 7% 7 2 Documentati \u201d 2 Gi Gi; 7 0 / bs 7 A 7 CP 4 7 i Go i GE 22 2 i: 2 7 me 2 wr hi % 3 i \u201c fi & % 2 ; a 2 id LÉ > 2 2 i i a i i 27 2 MONTREAL i 57 7 7 OU 7 .ini i 2 2 5 UE 2 7 2 7 7 ; 7 ; 4 D i 7 dE 2 7 i 7 is GE i 7 7 Ge 5 7.Ce | 7 vs 7 2 \u201c7 7 2 i i 2 i i 2 7 7 .Dan 2 Vi y 7 GE Ze GE, \u201c UN GE 7 5 LE) 7 le plus prescrit A 7 a 2 ; = GA 4 7 %; 7 7 5 LE 5 Cr Bo Ge i i 2 7 7 7 7 EE nu 4 2 y.3 2 2 i 7 7 7 C5 2 i i o 2 7 2) ind 7 4 .i 7 2 = = 0 4 Vii J 7.A on comple 7 7 i 7% 4 47 i SE 5 ss A 7 = s de phé A 2 # 4 7 : 2 Un i 7 2 7 A = 7 2e 22 i Gi 7 5 75 2 4 2 À 2 i Tw 7 5 ZA ES 4 2 TES i AE 2 i = : coagulant oral i 5 2 / Gh A 4 2 2 i à 2 ii i i 7 22 4 Yi 7 a Es % J Gi 5 % FL 2 7 2 i 7e 275 Te 7; A i A ii 2 Ci À 7 i Su 2 RE 7 2 Ti 7 MAISON FONDEE AU CANADA EN 1899 nyli 2 i 7 i ES EN il a 2 i CE 7 7 : i i 7 2 = A 5 io PRODUITS PHARMACEUTIQUES DE QUALITÉ 2 Gc 2 7 0 2 7 2 A 7 7 7 A % 2 4 E 2 2 i oo 7 a 2 Ë - 5 7 i SE Ui ik 2 e Ge 2 DE 40 0 i 7% 2 GE 9 i 4 Ge i .i 6 Z i 0 a > 0 TRE 2 2 7 ii 7 6 dE 7 7 oo 7 2 ZE 7 i oo 2e GE 2 7 ui 7 7 7 F5 Si GE GE 7 GE eg GE a 7 5 i) 7 7 2 7 5 AC 2 2 2 SA 7 22 Gist 5 2 a J i 7 GE 2 2 A ÿ 7% 0 GE 2 GE dE 2 be ZE i GE i 227 i 7 2 Ge 7 Gi 7 diy 2 i i : 7 bi VE 7 2 i ÉD i 2 7 iin 7 te sur demande GA 2 2 Eu 2 25 = 2 .7 i i 7 2 i 7 a 7 7 i 2 É Ge ndanedi Ÿ de or ui 2 ni 7 5 7 a, 5 A 7 7 2 5 bos 7 2 i i 7 i 2 7 A _ Gis %; 2 A Ze py : i i i > 7 a ii 2 2 2 2 i 0 i Yi 7a 7 Ti 7 2 i GE i 5 7 i 6 2 7 i CP 20 2 24 7 2 EL 2 Gy Lon i 7 lone 2 4 0 7 4 i 2 7 i 7 i i y 7 = GE 7 vor i 7 7 7 2 i 2 i 3 Re SE oo 7% 0 yp 7 i 5) 7 CR 7 7 Ji 7 7 22 2 = 2 it i GE 7 vo 2 77 7 2 7 0 Gé 2 2 7 7% 4; 5 7 4, 3 a : 2 = GA i ® 7 7 i 7 4 A = 4 7 i 2 7 i 7 7 i 2e JA A GE # 7 > 7 Yo GE 7 one BP a 2 7 EE 5 2 7 SA i Ë 2 7 2 Ga de 7 i 14 7 7 | 4 2 ESS 7 2e 0 i J = 5 EE GE 7 7 0 7 2 7 7 2 > 7% 2 / 7 GE 7 @ 4 ve 7 = N Ji UE 7 Es 2 6, i Wi 7 7 7 7 2 i i Fe 27 \u20ac GE 7 7 2 ds Yi GES A EU 2 2 4 i 7 i 7 i 5 7 7 i i 7 27 2 7 a dE 7 wi i 7 7 4 20 A 7 i 2 a 7 i .7 i : 2 7 7 i 7 0, du 7 4 7 2 i Givi SE i 5 % 2 4 2 £7 i i 2 A US GE 7 Vi .7 2 7 7.oh 7 A GE i 7 2 4 7 i 2 2 7 Gr 7 2 7 i 2 2 7 7 4 7 2 i 22 a ; 4 A 4 i 4 i = i i 7 7 GE 24 2 5 2 A Z i A 5 bi N i a 7 7 7 or 7 7 a 7 7 5 7 4 i GA 7 2 2 7; \u201d ii 7 Sa di CIRE.Gi Pl 2 22 7 a Gé 4 Gi i 2 al i 2 22 Gé i 2 = > wi A 7 7 4 Ce 7 i 7, 7 7 2 5 py CE 7 7 4 # 7 D EE 7 7 7 i GE 7 7 7 2 i ov ie 2 a 7 2 Li 2 i 7 % iy 3 2 7 2 2 7 77; Fe 7 y % 7 7 7 oi 2 DE 7 4 7 RE EE 2 AE ; 7 CU FE i 2 4: 29 A 7 % J 7 GA SE 7 GE 7 7 i 7 i i) 7 i 7 5 i 7 i 7 Si 7 oh GG 2 2 2 7 7 4 = A LE se Gi Rodi Ex x oe x 5 a pn Lo an pr pO ne o_o ?i 0 - x pas x TR PE os ii = a Sch a 2 ox Elle savait qu\u2019elle allait faire de l'équitation cette fin de semaine Elle avait fait ses plans à l'avance.(Elle a choisi le meilleur temps pour être libre de menstruations).Elle peut se fier au Lyndiol-22.Le contraceptif oral qui lui donne un cycle régulier de 28 jours.Lyndiol-22 est unique: elle peut choisir le jour où elle termine etcommence son cycle\u2026 aa, seulement un jour a se rappeler! Le Lyndiol-22 agit de la façon suivante: Dans le cycle initial, elle prend un comprimé chaque soir, le premier comprimé étant pris au coucher n'importe lequel des premiers 5 jours de menstruations.La patiente peut donc choisir le jour qu'elle désire commencer.À 22 jours après, le dernier comprimé est pris exactement le méme jour de la semaine qu'elle avait débuté.La patiente termine ainsi son traitement automatiquement le jour qu'elle avait précédemment choisi.À Aucun comprimé n'est pris durant les 6 prochains jours du cycle, pendant lesquels les menstruations apparaissent (généralement de 3 à 5 jours).La patiente a, de ce fait, choisi le temps de sa période menstruelle.A Le cycle de traitement suivant commence le 7e jour, le premier comprimé étant pris exactement le même jour de la semaine que la patiente a choisi pour débuter et terminer son cycle.SEULEMENT UN JOUR A SE RAPPELER! A Pour plus d'informations ou pour un échantillon gratuit, écrivez à: ORGANON INC., MONTREAL, P.Q., 286 ouest rue St.Paul.Le Lyndio! associe un nouvel agent progestatif oral, le lynestrénol (2.5 mg.) à un oestrogène, le mestranol (0.075 mg.).li a reçu, en 1963, l'approbation du \u201cBritish Family Planning Asso- oo\u2019 © Ÿ)\\ ciation.\u201d\u201d Effets secondaires: ceux qui accompagnent les associations de ce genre, tels: ! 5600660 saignements inter-menstruel, gain pondéral et nausées peuvent se produire avec le Lyndiol.d a n S le Pla n = Pa K Ces effets secondaires sont rares et diminuent aprés le premier cycle.Contre-indications: tumeurs malignes des seins ou des organes génitaux, cardiopathie, troubles hépatiques graves, femmes jeunes chez qui les fusions épiphysaires sont incomplètes, mères qui allaitent; la rétention hydrique peut également nuire aux malades atteints d\u2019épilepsie, de migraine ou d\u2019asthme.Précautions: l'emploi intelligent des produits qui inhibent l\u2019ovulation exige que certaines précautions soient observées, par exemple chez les patientes souffrant de troubles métaboliques ou endocriniens.Las fibromes peuvent augmenter de volume au cours de l\u2019administration d\u2019une association progestine-oestrogène et tout gain pondéral subit ou tout saignement inexpliqué peut justifier un arrêt de l'administration du Lyndiol.Si une grossesse accidentelle survient, le traitement doit être arrêté immédiatement.MONTREAL, P.Q. Laval Médical Vol.38- Nov.1967 Cette troisième édition s'adresse particulièrement aux jeunes médecins qui suivent cet enseignement.Beaucoup de ses têtes de chapitres sont les mêmes que celles de l\u2019arrêté instituant son enseignement.L'étudiant et le médecin chevronné y trouveront beaucoup à apprendre ne seraient-ce que : 1° les techniques de l\u2019auteur pour les traitements rachidiens ; 2° le signe pathognomonique du blocage si important de l\u2019articulation de la cinquième vertèbre lombaire avec la première sacrée.Un livre dans le vent de l\u2019évolution de la thérapeutique que tout médecin lira avec profit.L'avortement en France, Colloque organisé sous l\u2019égide du Mouvement français pour le Planning familial (M.F.P.F.), par M¢ A.-M.DOUR- LEN-ROLLIER.Un volume 13,5 x21 de 184 pages : 14 f.Librairie Maloine, S.A., éditeur, 27, rue de I\u2019Ecole-de-Médecine, Paris (VI®).Lors d\u2019un Colloque international organisé à Royaumont, les 4, 5, 6 mai 1963, les personnalités en présence avaient émis le vœu suivant : « Ayant constaté que la régulation des naissances propose, parmi ses buts essentiels de combattre par la prévention le fléau de l\u2019avortement, souhaitent que le Conseil d\u2019administration du «Mouvement français pour le Planning familial » provoque, sous la forme qu\u2019il jugera la plus appropriée une étude scientifique de toutes les causes, conséquences et incidences diverses de ce redoutable danger social, autour duquel ne peut continuer sans risques l\u2019actuelle conspiration du silence.» Le M.F.P.F.confia alors le soin à Maître Dourlen-Rollier, avocat à la Cour et auteur de plusieurs ouvrages sur l\u2019avortement, d\u2019organiser une «table ronde».C\u2019est ainsi, qu\u2019au Centre de Conférences internationales du ministère des affaires étrangères à Paris, ont pu, pour la première fois en France, être réunis des spécialistes européens du problème de l\u2019avortement, pour essayer de l\u2019étudier, de mieux le cerner et d\u2019envisager les remèdes possibles.Il a été fait appel à des personnalités étrangères, qui exposèrent la situation dans leur pays respectif : a2) REVUE DES LIVRES 881 Le professeur B.Beric (Belgrade) traita de L'état actuel de la régulation des naissances en Yougoslavie ; \u2014 Le docteur A.Bræstrup (Copenhague), du « Planning » familial au Danemark ; \u2014 Le professeur W.Geisendorf (Genève), du Fonctionnement de la Commission de pré-expertise à Genève et des Françaises qui vont en Suisse demander un avortement médical ; \u2014 Le professeur J.Peel (université de Hull), de l\u2019avortement et du «Planning» familial en Angleterre ; \u2014 Le docteur C.Van Embe Boas, Les lois néerlandaises sur l\u2019avoriement doivent-elles être changées?Le pour el le contre.Des rapports ont également été présentés par des spécialistes français, notamment : \u2014 Avortement et stérilité, par les docteurs J.Dalsace et À.Fribourg.\u2014 Avortement et contraception, par les docteurs Ch.Verdoux et R.Boutet de Monvel.\u2014 Les aspects psychologiques de l\u2019avortemeni provoqué, par les docteurs G.Deshaies et P.Bailly Sallin.\u2014 Les aspects juridiques de l'avortement en Europe, par Me A, M.Dourlen-Rollier.\u2014 Conclusions, par le professeur J.Grasset.On trouvera en outre, dans cet ouvrage, rédigé d'après la sténotypie des séances, les interventions du docteur Arnaud, du Centre national d\u2019éducation sanitaire et sociale du ministère de la santé publique et de la population ; de mademoiselle Bergeron, secrétaire générale de la Fédération des travailleurs sociaux ; de monsieur Bourgeois Pichat, directeur de l\u2019Institut national d\u2019études démographiques ; de monsieur Bossard, commissaire principal au Cabinet des délégations judiciaires ; du docteur J.Cohen ; de monsieur Defrance, secrétaire général de la Confédération des aveugles et grands-infirmes ; du docteur Henri Fabre ; du docteur J.Kahn-Nathan ; de Madame Joan Rettie, secrétaire régionale de I'L.P.P.F.(International planned Parenthood Federation) ; du docteur M.H.Revault D\u2019AI- lones ; du \u2018docteur Pierre Simon ; de madame G.Texier, agrégée de l\u2019université ; du professeur Thieblot ; du docteur Weill Halle, etc.L\u2019intérêt que les Pouvoirs publics prennent au sujet démontre la nécessité et l\u2019urgence d\u2019entreprendre une action de lutte efficace et humaine, contre le fléau de l\u2019avortement clandestin. prod si tatin ce 882 REVUE DES LIVRES Embryologie \u2014 travaux pratiques et enseignement dirigé (Chaire d\u2019embryologie de la Faculté de médecine de Paris \u2014 Professeur H- TUCHMANN-DUPLESSIS).Fascicule Il : Première année, par M.SOLÈRE, chef des travaux pratiques d\u2019embryologie, et P.HEGEL, assistant d\u2019embryologie.Un volume 21X27 de 158 pages, avec 306 figures en noir et en couleurs : 36 f.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VIe).Le deuxième fascicule des Travaux pratiques d\u2019embryologie répond à l\u2019actuel programme de la première année des études médicales.Il suit le même principe directeur qui avait guidé le premier volume : priorité à l\u2019iconographie (schémas et photographies se complétant et s'authentifiant mutuellement) ; diminution du texte au strict minimum nécessaire à la compréhension des phénomènes généraux ; sacrifice délibéré des détails dont la connaissance n\u2019est pas indispensable à l\u2019enchaînement de l\u2019exposé.A une lecture peu attentive, il peut cependant paraître assez différent, plus hétérogène : mais plus qu\u2019à la conception de l\u2019ouvrage, cela tient à la matière qui y est étudiée.L\u2019avant-propos souligne que l\u2019organogenèse des divers appareils ne peut être commodément exposés qu\u2019en sériant des problèmes qui, dans la réalité, sont étroitement interdépendants.C\u2019est là un point de vue parfaitement classique.Mais ce qui l\u2019est moins, c\u2019est l\u2019inégalité voulue des différents chapitres : \u2014 certains de ceux-ci, survolés d'assez loin dans les traités déjà existants, ont été ici volontairement approfondis, non pas pour donner plus de travail aux étudiants, mais au contraire pour leur faciliter la compréhension de phénomènes particulièrement complexes, en multipliant les «termes de passages».\u2014 d\u2019autres, à l\u2019inverse, peuvent sembler assez légers : mais ce sont justement ceux qui traitent de problèmes facilement retrouvés dans les autres travaux ou résolus lors de l\u2019enseignement pratique ou magistral.Ainsi ce livre représente-t-il véritablement le prolongement et le complément de l\u2019enseignement reçu par l'étudiant à la Faculté.Pourtant, il n\u2019aurait pu prétendre éduquer de futurs médecins Laval Médical Vol.38- Nov.1967 s\u2019il était cantonné dans le fondamentalisme pur, sans ouverture sur la clinique : c\u2019est pourquoi, logiquement, l\u2019étude de chaque appareil est suivie d\u2019un court exposé des principales anomalies du développement, réduit à quelques exemples pour ne pas alourdir l\u2019ensemble, volontairement limité à des mécanismes malformatifs précis et que tout médecin peut être amené à rencontrer dans sa pratique.GRANDES DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE Appareil de soutien.\u2014 Face et stomodæum.\u2014 Appareil digestif, Intestin antérieur, moyen et postérieur.\u2014 Appareil respiratoire.\u2014 Appareil urinaire.\u2014 Appareil génital.Appareil génital primitif, mâle, femelle.Différenciation sexuelle.\u2014 Appareil circulatoire.Ilots vasculo-sanguins primitifs.Hématopoïèse.Développement de l\u2019appareil circulatoire.Développement du cœur.Réseaux circulatoires primitifs.Évolution du système artériel.Évolution du système veineux.Circulation fœtale.Circulation néonatale.Malformations du cœur et des gros vaisseaux.Malformations cardiaques complexes.\u2014 Dérivés épiblastiques.Index.Nouveau traité de technique chirurgicale, publié sous la direction des professeurs Jean PATEL et Lucien LÉGER.Tome IX.Paroi abdominale.Sutures digestives.Laparo- tomies, par Ph.DETRIE.Un volume de 474 pages, avec 463 figures.Masson & Cie, éditeurs, Paris, 1967.Prix : cartonné toile : 115 f.(par souscription : 98 f).Le nouveau traité de technique chirurgicale dont commence avec la sortie des tomes IX et XIII, la publication, comprendra quinze tomes couvrant toute la chirurgie.Les auteurs ont tenu à ce que le chirurgien puisse y trouver la description très explicite des interventions usuellement pratiquées, les variantes techniques exceptionnelles figurant plus brièvement.Texte et schémas s\u2019éclairent réciproquement, et les figures ont été groupées et placées aussi souvent que possible en face du texte qu\u2019elles illustrent.La qualité technique de l\u2019iconographie a d\u2019ailleurs été particulièrement développée, et une part importante est donnée aux dessins au lavis exécutés en cours d\u2019intervention.En étant le plus complet possible, cet ensemble se présente ainsi comme un instrument de travail pratique, facile et rapide à consulter en cas de besoin.Le tome IX, dû entièrement au docteur Philippe Detrie, débute par un exposé des soins préopératoires et postopératoires chez le malade Laval Médical Vol.38- Nov.1967 31 Lo i ii litt li Jan meri Ih i; ie | (Sin rc NB A N N = = NS NN N NS = Ss A , N où, N S y DN : NW NN NN, SN > S a \\ x IX NS, AN N \\\\ AN NW = © MN \\ We N 2 S S - N S SN S A $ ER NR N > - îi a \\ S R A 2 S RN A NS NY N *N 2 A NS URN 83 WN S X Tu NX S N S NX \u201c.+ s \\ \\ i i.§ AR Wn S S = Ÿ NT NN \u2026 N SS N = Bh Nt N - S A , Ee) = x S y N N S WN WN a or IN OE N S S NN A & .S a NN SN N = NW RX NS = « nN NY i OW N A A = SN S NN S © NIE SS S ss AN À = S S \u2026 N NN S WN S = sg is = ce SX AN AN \\ S NN \\ \\ A Ne RN EN $ es WE S S S N = X N NN NN N N = N , Nn A AN SN \\ NN = S A RD A NN = ° = = \\ Wt SN Es QD 3 S NS N N N N) S .aN NS e S = Se NN \\ Ne 2 NS A N MN N \\ = N Nt SN NN NN NW N .S S se WN N N ae ae \\ \\ = \\ S N \\ = S S = x , S N WN \u2026 , 3 S N S A Ds S N S NN A \\ A Tr, 2 &.NR NN A + S > SN i.= N \\ SS u NG W § = =.=.S N A =: N S à \u2026 NW 3 \\ WN \\ x NS A S \\ NN S N NS S po ?; h Nb = NY S N SN \\ Nu Ne N N \\ \\ Ne & N S » S NW IN A W A ee S S S = SN NR .S N à = , NN , NS S SN S > - 5 oe Ne = NS A : = \\ a 2 \\ NN .ee SN S , > , - S RE NN S S \u201d = un NX S ; a SS S N \\ \\ , a Nk A .Nk Na \\ S NN S TN A NN \\ SN , S \\ .S A \\ 2 A 5 Nn , > NN WN .S NN \\ AN \\ DN ps = \\ NAN S A Voir le guide posologique au verso Comprimés HydroDiURIL* Hydrochiorathicride bop.A à ki ie à MERCK SHARP & DOHME arecherche d'aujourd'hui OF CANADA LIMITED MONTRÉAL au service de la thérapeutique de demain R *Marque déposée (16) 8 Un antihypertensif et un diurétique INDICATIONS L'HydroDiURIL* est indiqué dans toutes les formes d'œdème, y compris celui accompagnant l\u2019insuffisance cardiaque, les affections rénales ou hépatiques, le syndrome prémenstruel ou l'œdème d\u2019origine médicamenteuse (incluant celui provoqué par les stéroides).Il peut s\u2019employer seul ou associé a d'autres antihypertensifs.Le syndrome angineux qui accompagne soit l'insuffisance cardiaque, soit l'hypertension peut être atténué ou même supprimé lorsque l'effet diurétique ou anti- hypertensif de ce composé améliore le facteur étiologique.La prompte administration de l\u2019HydroDIURIL peut aider à conjurer l\u2019apparition de la toxémie gravidique quand on l\u2019administre dès que l\u2019œdème ou une hausse passagère de la tension artérielle se manifeste.L\u2019HydroDIURIL s\u2019emploie efficacement contre l'hypertension et contre la toxémie au cours de la grossesse.Il est également utile pour combattre les accès d'acné prémenstruels.Il peut aider à déclencher une élimination des liquides et, par suite, une perte de poids chez les sujets obèses dont l'état se complique de rétention hydrique.POSOLOGIE Diurèse La dose courante pour adultes est de 50 à 100 mg, une ou deux fois par jour par voie buccale.Nombreux sont les sujets qui répondent à une dose tous les deux jours ou trois à cinq jours par semaine.Dans les cas d\u2019œdème et de toxémie de la grossesse, la dose quotidienne recommandée est de 100 mg, par jour ou dans les cas graves et durant de brèves périodes, de 200 mg, par jour (en doses fractionnées).La posologie est de 25 à 50 mg, une ou deux fois par jour, en présence de tension prémenstruelle avec œdème, à prendre le premier jour de l'apparition des symptômes jusqu\u2019au début des menstruations.Pour faire échec aux accès d'acné prémenstruels, la dose quotidienne est de 25 à 100 mg, durant cinq à sept jours avant et pendant la période menstruelle.Hypertension La dose d'attaque courante chez les adultes est de 50 mg, deux fois par jour par voie buccale.Augmenter ou diminuer la dose d'après la réponse de chaque malade.Certains sujets peuvent exiger 200 mg par jour, en prises fractionnées.Nourrissons et enfants En pédiatrie la dose usuelle par voie buccale s'établit sur une base de 1.0 mg d'HydroDIU- RIL par livre de poids par jour en deux prises.CONTRE-INDICATIONS L'HydroDIURIL est contre-indiqué en cas d\u2019anurie.Cesser la médication si l'azotémie augmente et si l'oligurie surgit au cours du traitement d'une néphropathie grave et évolutive; user de précautions en présence d\u2019une affection hépatique d'évolution rapide; ne pas administrer aux personnes reconnues pour leur idiosyncrasie à ce médicament.MISE EN GARDE Le médicament peut provoquer ou aggraver l\u2019azotémie.Il faut être partic.lièrement prudent en présence de troubles de la fonction rénale et de cirrhose, Réduire la dose des autres antihypertensifs d'au moins la moitié, MEMBRE ACFP *Marque déposée HDD-7-573-JA-F-(MC-417) surtout celle des ganglioplégiques aussitôt qu\u2019on ajoute l\u2019HydroDIURIL à la médication.On a relié l\u2019usage de comprimés à enrobage entérique contenant du potassium seul ou combiné avec des dérivés de la thiazide à la sténose et l'ulcération de l'intestin grêle accompagnées de complications, De telles préparations ne devraient être employées que si le besoin d\u2019un supplément de potassium est réel ou jugé nécessaire et si un tel apport dans la diète est insuffisant ou impraticable; en discontinuer l'emploi s\u2019il survient des troubles gastro-intestinaux.PRÉCAUTIONS ET EFFETS SECONDAIRES Rechercher soigneusement les signes de déséquilibre des liquides et des électrolytes.L'analyse des électrolytes sériques et urinaires est importante lorsque le malade vomit abondamment ou reçoit des liquides par voie parentérale ou si l'apport d'électrolytes est insuffisant.Même si l\u2019excrétion du potassium est habituellement minime, la médication peut quand même entraîner l\u2019hypokaliémie surtout après une diurèse rapide, en présence de cirrhose grave ou pendant l'administration concomitante de stéroïdes ou d'ACTH.Le coma hépatique peut être provoqué.L'hypo- kaliémie peut entraîner une intoxication à la digitale.L\u2019alcalose hypochiorémique est peu fréquente et rarement grave.La diminution exagérée de sel dans la diète peut compliquer le traitement avec un dérivé de la thiazide.L'emploi de chlorure de potassium ou d'aliments riches en potassium peut prévenir ou traiter une hypokaliémie; de même l'emploi du chlorure d'ammonium (sauf chez les cirrho- tiques) et une ingestion à-peu-près normale de sel ou les deux à la fois peuvent prévenir ou traiter un manque de chlorure.Cesser l'administration de ce médicament 48 heures avant une intervention chirurgicale prévue.L\u2019hyper- uricémie et la goutte peuvent survenir.Chez les diabétiques les besoins en insuline peuvent augmenter, diminuer ou demeurer les mêmes.Une hyperglycémie et de la glycosurie peuvent apparaître.La littérature a signalé que les diurétiques dérivés de la thiazide ont provoqué une vascularite cutanée chez des malades âgés ayant absorbé plusieurs médicaments de manière assidue.La thrombocy- topénie, la leucopénie, l'agranulocytose, l\u2019anémie aplastique et l\u2019ictère ont été signalés comme de rares effets secondaires.Des nausées, des vomissements, de la diarrhée, des étourdissements et des paresthésies peuvent survenir.On a noté une faible proportion de purpura, d'érythéme, de photosen- sibilité ou d\u2019autres réactions d'idiosyncrasie.Il y a eu quelques rares observations de pancréatite, de xanthopsie, de méme que de thrombocytopénie et d'ictère du nouveau-né mais les renseignements insuffisants ne permettent pas de déterminer un lien de cause à effet.il est possible que les effets secondaires présents chez l\u2019adulte se produisent aussi chez le nouveau-né car les thiazides traversent le placenta et on les retrouve dans le lait maternel.Renseignements détaillés concernant la posologie, les indications, les précautions, les effets secondaires et bibliographie sur demande.PRÉSENTATION Les comprimés d'HydroDIURIL, dosés à 25 me et à 50 mg respectivement, sont présentés en flacons de 100 et de 1000.MERCK SHARP & DOHME OF CANADA LIMITED MONTREAL La recherche d'aujourd'hui au service de la thérapeutique de demain Laval Médical Vol.38- Nov.1967 529-5741 Téléphone W.BRUNET & CIE PHARMACIE EN GROS Au service de la profession médicale - » imitée L 600 EST, BOULEVARD CHAREST, C 2, P.Q.QUEBE Laval Médical Vol.38 \u2014 Nov.1967 35 Pour être informé avec précision et objectivité PI-JOURS Le seul hebdomagazine en langue française au Canada, conçu pour renseigner toute la famille.SEPT JOURS s'adresse à tous les Canadiens français modernes qui veulent être mieux renseignés que les autres: parents dynamiques, professeurs, hommes d'affaires, cadres, fonctionnaires, gens de profession, étudiants.SEPT JOURS, conçu par des Québécois pour les Québécois, s'est assuré le concours de collaborateurs de grande classe, tels que Gérard Pelletier, Antonio Ba- rette, Yves Michaud, Dominique Clift, Yves Margraff, Michel Alexandre, Boris- V.Volkoff et Armande Saint-Jean.SEPT-JOURS informe, distrait et instruit toute la famille : articles de politique internationale et canadienne, grands reportages et enquêtes sur les sujets les plus divers, chroniques consacrées aux sports, à la vie moderne, à l'éducation, au cinéma, au théâtre, à la musique et, en général, à tout ce qui touche la culture et les loisirs.Tous ces sujets, traités avec honnêteté par des spécialistes, sont présentés dans un format agréable et pratique qui constituera une collection de valeur, véritable encyclopédie de la vie au 20° siècle.SEPT-JOURS est en vente tous les mardis.Si vous ne le trouvez pas chez votre marchand habituel, envoyez vos nom et adresse à SEPT-JOURS, a/s de Periodica Inc., 5090, avenue Papineau, Montréal 34, en incluant 10 cents (timbres) pour frais de poste.Vous recevrez gratuitement un numéro-spécimen.VIENT DE PARAÎTRE LE RAPPORT DE LA COMMISSION D'ENQUÊTE SUR LA SANTÉ ET LE BIEN-ÊTRE SOCIAL (RAPPORT CASTONGUAY) Volume | \u2014L\u2019assurance-maladie $2.50 Volume I|\u2014Les médecins internes et résidents $1.00 EN VENTE e au bureau de l\u2019Imprimeur de la Reine, Hôtel du Gouvernement, Québec.e au bureau de la Commission, 360, rue McGill, Montréal.Les commandes sont payables d'avance par mandat ou par chèque visé à l'ordre du ministre des Finances.MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DU BIEN-ÊTRE DU QUÉBEC HUILE \u2014 COMBUSTIBLE \u2014 CHARBON CANADIAN IMPORT COMPANY 83, rue Dalhousie, Québec.- Tél.: 692-1510 Ily a une succursale dans votre localité pour vous servir LA BANQUE D\u2019ÉCONOMIE DE QUÉBEC (THE QUEBEC SAVINGS BANK) Siège social : 1161, rue Saint-Jean, - Québec.Téléphone : 681-4119 MAINGUY, JARNUSZKIEWICZ & BOUTIN ARCHITECTES 1327, avenue Maguire, - QUÉBEC 6, P.Q.Téléphone : 522- 1235 PHARMACIE SOUCY 999, avenue Cartier, - Québec Téléphone : 522-2091 J.- ANTONIN MARQUIS PHARMACIEN Directeur de l'École de Pharmacie de l\u2019Université Laval 501, 3 Avenue - - Québec.(17) RE FI ETES or dis Laval Médical 36 Vol.38\u2014 Nov.1967 N N Nb N EN NS i) ano WH as où SN 1 7 % F » 2 ca = 2\\ PLN Ne Cd © À Na E ~% cha ca x SU AM {3 20° We o° 995 gt 9 28 48 A > 199 sas % pe - ga » 08S Ÿ pa Lo Wwe » 108 188 ns wo OF A A) 0 Ee (es te an pes Lae 9% \u20ac oe! oo $ x WJ: \\ 2A Se gas as?0 DP $s EC) A > 0 fi 2) \u20ac Q | a set 4e ne ne 413 7 9° A ge gone\u201d so ga a?xeS a 3 we et ov 10 vues ce® ares 08 et et co w at res ae ns de co res où col ~~ Came où où ow ca ce \\ \\ ce Pa wo pot en oc ane ea CORPORATION PHARMACEUTIQUE FRANÇAISE Ltée MONTREAL SI 1 .TSO Laval Médical 37 Vol.38 - Nov.1967 * Complamin augmente le débit minute Lh a lez sen cardiaque get Ja PA, a Ce Au hg TE IE de réserve.: 5 .* Comp il active la vitesse circulatoire & * Complamin s'avère efficace dans le § et fay CUE [re] Mau CYT Jgseau (IP traitement de La ; ] \\ feral en RE OURS ns 1 FR Lure Le ee gi et Aa TIR MONTREAL, P.Q.ELLTOTT-MARION COMPAGNIE LTÉE, MONTRÉAL, P Après entente avec JOHANN A.WÜLFING, PRE | 38 grace Les observations cliniques et immunalogiques d\u2019une durée de plus de six ans ont démontré qu'une injection de RupÉovax (virus vaccin vivant et atténué contre la rougeole) administré seul, sans globuline- gamma, constitue un moyen efficace et bien toléré de protéger les enfants contre la rougeole.L'expérience en champ clinique repose sur l\u2019immunisation de plus de sept millions d'enfants dont plus d\u2019un million qui ont reçu le RuBEovax seul.Et, fait à signaler, les réactions au RuB£ovax employé seul n\u2019ont pas été génantes.Les données immunologiques recueillies pendant ptus de six ans ont démontré que les taux de séroconversion que confère le RUBEOVAX employé seul atteignent de 99 à 100 p.cent.Des observations récentes ont confirmé que le degre d'atténuation de la souche de virus utilisée dans le RuBEovax est tel que les niveaux d\u2019anticorps conférés égalent ceux qui assurent l'immunisation permanente acquise a la suite de la rougeole naturelle.Cette protection est durable et les enfants vaccinés au RuBEovax sont demeurés exempts de la rougeole même durant des épidémies survenant des années plus tard.Si vous rencontrez au cours de votre pratique des enfants qui n\u2019ont pas été vaccinés et qui n'ont pas eu la rougeole, vous pouvez les protéger à l\u2019aide de cette méthode simple au cabinet de consultation: une injection de RuBÉovax seul.sans besoin d'y joindre de la globuline-gamma.Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 > Une seule visite., Une seule injection ; Immunité contre la rougeole à RUBEOVAX Virus vaccin vivant et atténué contre la rougeole Posologie: injection sous-cutanée de 0.5 cc dans le haut du bras.Indication: Immunisation contre la rougeole en Une seule dose des enfants âgés de neuf mois et plus, Contre-indications: Leucémie; tuberculose active non traitée; lésion cérébrale chez les enfants âgés de moins d'un an; lymphomes et autres affections malignes généralisées; traitement actif aux corticoïdes, aux radiations, aux agents d\u2019alcoylation ou aux antimétabolites.Précautions: Les enfants inoculés au virus vaccin vivant et atténué sont atteints de fièvre ou d'éruption environ cinq à douze jours après la vaccination.La poussée fébrile est d'ordinaire bénigne, mais, en certains cas, elle peut parfois atteindre un degré assez élevé pour nécessiter un traitement à l\u2019aide d'un antipyrétique selon une posologie pédiatrique.User de précaution chez les enfants ayant des antécédents de convulsions fébriles et chez les adultes.Différer l'emploi en présence d'affections respiratoires accompagnées de fièvre, d'infections actives, en temps d\u2019épidémie de poliomyélite, chez des enfants ayant reçu une transfusion ou plus de 0.01 cc d\u2019immuno- sérum-globuline par livre de poids dans les six semaines précédentes, Ce produit n\u2019est pas recommandé pour l'immunisation des enfants âgés de moins de neuf mois et des femmes enceintes.Une idiosyncrasie aux oeufs, au poulet ou aux plumes de poulet peut se manifester.Si le vaccin vivant contre /a rougeole doit être administré à des enfants affectés de fibrose kystique, ayant des antécédents de tuberculose ou de convulsions accompagnées de fièvre ou de tout autre syndrome d'aggression physiologique, ON recommande l'administration de la globuline-gamma titrée pour son contenu en anticorps antimorbilleux à raison de 0.02 cc par livre de poids.Effets secondaires: Peuvent survenir de la fièvre, une éruption et quelques rares réactions locales de même qu'une adénopathie régionale.Sont possibles aussi des réactions graves à la protéine des oeufs ou aux injections de globuline.Une injection d\u2019immuno-sérum- globuline peut donner lieu à une sensibilité locale et à de la rigidité musculaire.Renseignements détaillés au sujet des indications, de la posologie, des effets secondaires, des précautions et bibliographie sur demande.Présentation: Fiole de 0.5 cc de vaccin lyophilisé accompagnée dans un emballage à part d'une ampoule de 0.7 cc de solvant stérile pour la reconstitution et d'une seringue stérile uniservice avec aiguille.*Marque déposée @B MERCK SHARP & DOHME OF CANADA LIMITED MONTREAL La recherche d'aujourd'hui au service de la thérapeutique de demain __ \u201cDocteur, dites donc à ma femme que ce n'est pas contagieux.I; | Leaf | | 3 À F Ei AE Voilà un cas où : | N - 1° 4 He y.3 SU A Cie S Impose ; Le dermocorticostéroïde à action locale remarquable dans l'eczéma et la dermatite de contact.Calme la démangeaison, atténue l'inflammation.Effet rapide.Indications: eczéma, dermatite de contact.Posologie: faire des applications 2 ou 3 fois par jour.En présence d'infection bactérienne concomitante, employer conjointement le traitement anti-infectieux approprié.Si l'infection tarde à régresser, cesser les applications de Locacorten jusqu'à ce qu'elle soit enrayée.t Effets secondaires: a irritation légère, peu fréquente.Avec les pansements occlusifs, on a observé quelques cas de vergetures.Précautions à prendre: lors de l'emploi prolongé, sous occlusion, de la médication, la possibilité d'effets systémiques sur le métabolisme est un risque dont il faut tenir compte.Contre-indications: dermatoses de nature tuberculeuse, dermatoses d'origine syphilitique, varicelle, infections virales ou fongiques, éruptions post-vaccinales, grossesse.Le Locacorten ne doit pas servir au traitement des affections oculaires.Renseignements détaillés fournis sur demande.Présentation: crème Locacorten (pivalate de fluméthasone CIBA) à 0.03% dans un excipient hydrosoluble; tubes de 15 Gm, pots d'une Ivre. alors.c\u2019est tout?e nez est le trait le plus apparent du visage\u201d a dit Buffon, cela suffirait-il à en faire la partie la plus méprisable ?Aucun autre point de l'anatomie humaine ne subit autant d\u2019humiliation .Le coeur reçoit toutes les attentions, le foie a toute notre sympathie et tous nos soins vont à la peau.Mais notre pauvre nez .busqué, courbé, crochu, tortu ou épaté, camard ou en trompette .enluminé ou bourgeonnant .attrape tous les quolibets .On prétend qu\u2019il est toujours fourré partout.qu\u2019on lui tire les vers .qu\u2019il se fait toujours regarder par en-dessous .et pourtant .tant de choses lui pendent au bout! Songez au nez de Cléopâtre.Les Romains faisaient de leur nez l\u2019objet de leur orgueil .leur long nez aquilin était un signe de distinction.Mais avec le temps le nez tomba en disgrace.Pourtant, quoi de plus gracieux qu'un nez mutin, spirituel, méme impertinent et parfois fripon.Heureusement, vint un jour Rostand, qui sauva l'honneur des nez .Cyrano, qui avait autant d\u2019esprit que de nez, a bien vengé tous les grands nez du monde.\u201cApprenez que je m\u2019enorgueillis d'un pareil appendice, attendu qu'un grand nez est proprement l'indice d'un homme affable, bon, courtois, spirituel.\u201d Les auteurs n\u2019ont pas tous traité le nez avec autant de respect et pour bien démontrer que le nez est un endroit où les enfants ne doivent pas se mettre les doigts, Jules Romain écrit: \u201c.le nez est un organe qui renifle, et qu'il faut \u2018\u2019Pour un parfumeur, quelle enseigne!\u201d \"k (Rostand) moucher de temps en temps avec bruit, le mouchoir s\u2019attardant ensuite une seconde à curer le creux de chaque nari- I , ne.\u201d (Les hommes de bonne volonté) C\u2019est si sensible un nez .aux humiliations, aux insultes, aux coups d'encen- .et s1 sensible aussi au froid .soir .aux courants d\u2019air .Un nez .c'est si vite enchifrené .alors au moins traitons-le avec respect .Avec Otri- vin, bien sûr, .car Otrivin traite les nez avec tout le respect qu\u2019on leur doit.Otrivin ressemble au vaso-constric- teur \u201cidéal\u201d plus que tout autre décongestif nasal sur le marché.Otrivin soulage les voies nasales enflammées, l\u2019enchifrènement, la sinusite aiguë et chronique, le rhume des foins et l\u2019otite moyenne en ramenant à la normale, en quelques minutes, les muqueuses nasales enflées.Otrivin conserve son activité durant au moins 12 heures.On attribue l\u2019efficacité d'Otrivin au fait que son activité s'exerce graduellement et élimine ainsi les effets ischémiques soudains de l\u2019adrénaline et des médicaments du même type.L'effet prolongé d\u2019Otrivin ne cause aucun dommage aux muqueuses, n\u2019affecte pas l\u2019activité ciliaire, ne produit pas d\u2019accoutumance et son action douce prévient toute réaction de sevrage.Aussi, Otrivin est-il devenu le médicament le plus fréquemment prescrit au Canada pour ces affections.Sûr, même pour les nourrissons, Otrivin est bien accepté par les malades de tout âge et par les médecins.\u201cNous sommes d avis qu Otrivin 2 0.1% libère et draine les voies nasales de fagon douce et efficace, produisant la décongestion prolongée des muqueuses sans entraîner les effets secondaires habituels des vaso-constricteurs.Otrivin est efficace en faibles concentrations et on peut l\u2019administrer en toute sécurité même aux jeunes enfants\u201d! Otrivin, pour les nez enchifrenés .Indications: Congestion nasale accompagnant le rhume, la rhinite, la sihusite; mal de tête de tension, blocage de l'oreille ou otite moyenne grave causée par la congestion nasale.Otrivin facilite l\u2019exploration; c\u2019est aussi un adjuvant précieux avant et après une intervention.Posologie: Deux ou trois fois par jour ou plus souvent s\u2019il y a lieu.Adultes et enfants d'au moins I2 ans: une ou deux vaporisations ou deux ou trois gouttes d'Otrivin à 0.1% dans chaque narine, Enfants de 6 à 12 ans: une ou deux vaporisations ou deux ou trois gouttes d\u2019Otrivin à 0.05% dans chaque narine.Enfants de moins de 6 ans: une vaporisation ou une goutte d\u2019Otrivin à 0.05% dans chaque narine.Effets secondaires: Enflure de compensation, tintement et picotement sont des réactions rares et bénignes.On a parfois observé des maux de tête, des palpitations et des étourdissements.On peut demander des renseignements détaillés sur l\u2019activité thérapeutique, les effets secondaires et les précautions à observer.Présentation: Gouttes nasales d\u2019Otrivin à 0.1%, flacon de 1 oz liquide avec compte-gouttes et flacon compressible de 20 ml pour vaporisations.Gouttes nasales d\u2019Otrivin à 0.05%, pour enfants; flacon de 1 oz liquide avec compte-gouttes et flacon compressible de 20 ml pour vaporisations.Bibliographie: 1.Peluse, A.\u201cAn Improved Topical Vasocon- strictor for the Stuffy Nose.\u201d Eye, Ear, Nose, and Throat Monthly, 38:936, nov.1959.OTRIVIN (xylométazoline CIBA) traite les nez avec respeet CI BA DORVAL, QUÉBEC 7001 oO: QO eu soit, ha uetiement ! comprimé trois fois par i pertenset! 5 (le cas échéant \u201cinstaurer napituelle.en exerça! Lune surveillance étroite.184] ourdissemen® somnolence ou congestion nasale.ot! \\e quant! raïson pie, Mais con dere\u2019 m iment ire OÙ À \u201ccirrhose.diabèt goutte er cémie OÙ d'hyP glyc e.Uicère pe tiques colite U ë énérale Co re-ndicatiory i Dépression entale- mngutfisancé rénale aigué- présentation yaygrotonrR eserpine- comprimés rains 250 M9 d Hygroton : (ghydrony-* (a-chtororô\" A | sulf yiph \\) remain) 10% à éserpine if ' Renseigh nts çomplets sur demande: ou par ventremise de votre visiteur médical Geigy Ih : égalem t ubliés dans te Vademecun iernational À 65) È produits pharmaceutiaues Geigy pivision de Geigy (canada) Limited Montréal 9,Q Ë G-1986F i gn le Tf \u2018ZYLOPRIM\u2019 d S Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 ave traitement au \u2018ZYLOPRIM\u2019 sn Diminution des dépôts tophacés\u2026 Preuve visible de l'efficacité de Le \u2019Zyloprim' possède une action unique, en ce sens qu'il inhibe I'enzyme xanthine oxydase et prévient ainsi la formation d'acide urique à partir de la xanthine et de I'hypoxanthine.Grâce à ce médicament, les concentrations urinaire et sérique en_urate peuvent étre abaissées et maintenues dans les limites normales aussi longtemps qu'on le désire.POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION Traitement de la Goutte Là dose de 'Zyloprim\u2019, marque d\u2019Allopurinol, varie selon la gravité de la maladie.La moyenne est de 200 à 300 mg.par jour pour les patients atteints de goutte bénigne, et de 400 à 600 mg.par jour pour ceux souffrant de goutte tophacée grave.Dès que l\u2019on a établi la dose d'allopurinol requise pour provoquer le taux voulu d\u2019uricémie, on devrait la continuer jusqu'à ce qu\u2019une variation de ce taux en exige le réajustement.EFFETS SECONDAIRES A doses thérapeutiques Zyloprim\u2019 est un médicament de faible toxicité pour l'homme.On a parfois rapporté de la diarrhée, des douleurs abdominales intermittentes, des éruptions cutanées et une fièvre légère.On a observé, dans deux cas, des symptômes évoquant une idiosyncrasie au médicament: fièvre, frissons, leucopénie, éruption cutanée, prurit, nausées et vomissements.On a noté de l\u2018hépatomégalie et de l\u2019ictère chez deux malades dont l'un présentait du purpura et une éruption cutanée; on a décelé, dans plusieurs cas, des niveaux anormaux passagers d'enzymes hépatiques.Ces modifications sont revenues à la MARQUE DÉPOSEE normale, après arrêt de toute médication, et leur signification n\u2019est pas encore nettement établie.PRÉCAUTIONS ET CONTRE-INDICATIONS \u2018Zyloprim\u2019, tout comme les autres agents uricosuriques et anti-inflammatoires, peut précipiter les attaques aigués de goutte au début du traitement de nouveaux malades, et ces attaques peuvent persister, même après une baisse des niveaux d'acide urique dans le plasma.Comme on l'a déjà dit, l'administration prophylactique de colchicine est recommandable, en particulier pour les nouveaux malades et pour ceux chez qui le taux d'attaque était élevé.Au cours d'un traitement qui associe \u2018Purinethol\u2019 (marque de mercaptopurine) et \u2018Zyloprim\u2019, il faut diminuer la dose de \u2018Purinethol\u2019 jusqu'à environ 25 pour cent de la dose habituelle.On a rapporté que \u2018Zyloprim\u2019 potentialise les effets de \u2018Purinetho!\u201d.Quelques expériences non confirmées sur les animaux portent à croire que l\u2019allopurinol pourrait augmenter l'accumulation de fer dans le foie, effet dont l'importance n\u2019est pas encore connue chez l'homme.Jusqu'à ce qu'on ait effectué des études plus approfondies, \u2018Zyloprim' n'est pas recommandé pour les femmes au cours de leurs années de fécondité.Une documentation détaillée et des références sur le \u2018Zyloprim' sont envoyées sur demande._ PRÉSENTATION © \u2018Zyloprim\u2019 (marque d'allopurinol) est présenté en flacons de 100 et de 500 comprimés blancs, sécables, de 100 mg.chacun.MEMBRE BURROUGHS WELLCOME & CO.(CANADA) LTD.ont ae ANGLE SAINT\u2014ROCH et SAINT\u2014VALLIER \u2014 QUÉBEC Fs § 09) IMPRIMEURS =X %* LITHOGRAPHGES T EL EPH ONE S 524-2454 et 524-2455 Cs Rl PA TUE IAA D'IMPHESSION THPOGHAFHIQUE Lo réussite de nos frovoux est noîre meilleure publicité LT DE LIIOOHAPHIF, L.= se + x + i.= Lo pe RE rasage ee - ne an oo 5 eps on oy Sn = Lx SP \u201d on IY i SO a az ps ses aise vire je i = Le x nues ea 35 5 xs ec 7 23 ES Fen: ETS ess Ga Za 5a 3 EG ses Te Xe Eat Saker fh; ess zx 70 A A 5 hd Le = i EEE es a st =X us Ray fe Re & A ; A A J = Ti ya.gl! Laval Médical Vol.38- Nov.1967 45 S/ PUR .SI BON .ET SAIN POUR TOUS Téléphone : 525-4825 ADÉLARD LABERGE, Ltée ENTREPRENEUR 260, 5° Rue, - Québec 3, P.Q.Téléphone : 5290213 OSCAR DORVAL, B.sc.A.INGENIEUR CONSEIL 500, Grande-Allée est, suite 407 - QUÉBEC 4, P.Q.CONTRIBUTION DE KOMO CONSTRUCTION, LIMITÉE AMÉDÉE DEMERS, président.Les régimes politiques?Les plans économiques ?L'éducation des masses ?L'évolution démographique ?Les intérêts contradictoires au Congo ?L'objet des luttes au Moyen-Orient ?Le «boom » économique en Côte-d'Ivoire ?Les difficultés de la planification maghrébine ?Toutes ces questions et bien d'autres, JEUNE AFRIQUE les suit de près.JEUNE AFRIQUE est d'abord un magazine international qui apporte à ses lecteurs une information inédite sur l'Afrique et le Tiers Monde.INDISPENSABLE A TOUS CEUX QUI S\u2019INTÉRESSENT AU TIERS MONDE .© Le Vous verrez que JE une a fi VIQUE ae Te spansable.HEBDOMADAIRE INTERNATIONAL JEUNE AFRIQUE est aussi un regard et une pensée; le regard que le Tiers Monde porte sur le reste de l'univers et l'interprétation qu'il donne du fait politique et culturel de l'heure.JEUNE AFRIQUE est ainsi un instrument de travail irremplagable pour tous ceux qui ont besoin d'un matériel orginal pour connaître et étudier les RÉALITÉS et les RÉACTIONS du Tiers Monde.Demandez un numéro spécimen gratuit à Periodica Inc.5090, avenue Papineau, Montréal.(19) 46 Laval Médical Vol.38 - Nov.1967 TABLE ALPHABÉTIQUE DES ANNONCEURS +