Laval médical, 1 juin 1971, Juin

[" IR 138 - | \u2019 ) dvd | médical | Revue canadienne de l\u2019actualité médicale et biologique Sommaire en page 3 Dans ce numéro : Communications Enseignement médical Enseignement médical permanent i | or 5 : WOT ail RE EEE ESS EE ESS nues pie do RE fim Ju w fall ff afl 1 fi OUT ic dus 5 sim oN el J ly Fuel | UE find set b Hl who 5 mél Pl a yal sus Ces Pré ve ier jan iio amp and hd it Sen wi bg ai hé ot eur fia hie sm E08 My a iy Hg atl ne 5 Ca 10k ben ft \u2018étain ji fon La ion ere AN \u201cha Ÿ/ J 2 Lig sion Fly PR Sa Win ig ent | Dès que votre pati ent est diagno- gs, = (olf 7s a tendu\u2019 vous by pouvez t 7 iy ie gel Shi ad UTÉL Bar ir SI enti uten D 1c] Qu ten JL 7 et qu Hap tenu mal Va ns tl dan Su IP pé nné La yy IE au médica pas gg problem théra ques ! El Sd b.i.AT Lm thy du uel iquë peu ent iy piderg {11g All S i cp Je TIQUE gel dent.Pre rivez SalutenSine re ur EE) ntréle prelongé d rtérielle élevée T donner J oe à votre patient a joie de vivre, Salutensine pour l\u2019hypertension ah | hydrofluméthiazide, 50 mg./réserpine, 0.125 mg./protovératrine A, 0.2 mg.ok.; REBEL; fy) Gai REE 22 oF TOTO oC D \u2014 DA q 3 2 2 t hb a | 2 oF 3 i M 1 2 | 4, ¥ # Information Thérapeutique _.; Documentation médicale à la disposition des médecins et pharmaciens sur demande.Description: Chaque comprimé de Salutensine contient: Hydrofluméthiazide (Saluron*), 50 mg.; Réserpine, 0.125 mg.; Protovératrine A, 0.2 mg.Les doses réduites de chacun des ingrédients de la formule minimisent le risque d'effets secondaires indésirables parfois observés chez les malades traités avec un seul médicament à doses maximales efficaces.Indications: Hypertension essentielle.Maladie cardio- vasculaire hypertensive.Résultats insuffisants avec un seul hypotenseur.Posologie: La dose ordinaire pour adultes est de un comprimé deux fois par jour.La majorité des patients répondront bien à ce dosage.Dans les cas réfractaires, le médecin peut augmenter prudemment la posologie à 3 ou 4 comprimés par jour, en doses divisées, pourvu que les précautions nécessaires soient observées.Dès que le résultat désiré est obtenu, la posologie sera ajustée à la dose minimale efficace, selon chaque cas.On peut ajouter au traitement des agents adrénolytiques ou de l'hydralazine, mais il faut réduire les doses habituelles de ces derniers.Précautions: En général \u2014 Salutensine doit étre employée avec prudence chez les patients hypertensifs souffrant d'insuffisance rénale.L'emploi de Salutensine conjointement avec la digitale peut accroître le risque d'intoxication digitalique.Si l\u2019on constate une irritation du myocarde, il faut réduire la dose ou cesser le traitement de Salutensine, sans tenir compte si le patient reçoit de la digitale.Si le malade doit subir une intervention chirurgicale sous anesthésie générale, le traitement de Salutensine doit être discontinué au moins deux semaines au préalable.En particulier, pour chacun des ingrédients \u2014 Hydrofluméthiazide: Un déséquilibre électrolytique et de l'azotémie peuvent survenir chez certains patients.Ce médicament accroiît de façon sensible l\u2019élimination du chlore et du sodium \u2014 et à Un degré moindre celle du potassium et du bicarbonate.Une déperdition du potassium sérique est plus susceptible de se produire dans les cas de rétention liquidienne causée par une cirrhose hépatique ou à la suite de l\u2019administration de stéroïdes.S\u2019il se produit une augmentation progressive des taux d'azote uréique (BUN, NPN, créatinine), on doit interrompre le traitement.Des cas de purpura avec ou sans thrombocytopénie ont été notés.On peut aussi constater une élévation du taux d'acide urique, Parmi les effets secondaires mineurs qui peuvent apparaître, on note: faiblesse, fatigue, étourdissements, paresthésie, crampes musculaires, éruptions cutanées, douleurs épigastriques, vomissements, diarrhée et constipation.Certains patients recevant des traitements diurétiques de thiazides ont donné des signes de leucopénie, d\u2019'hyperglycémie, de glycosurie et d'hyperuricémie.Réserpine: La réserpine doit être administrée avec précaution aux personnes déprimées; un dosage excessif peut aggraver cet état.On doit cesser la médication deux semaines avant le début d'un traitement par électrochoc.La réserpine doit aussi être employée avec prudence chez les patients ayant des antécédents d'ulcère gastro- duodénal.On peut parfois noter de la diarrhée, de la congestion nasale, et une sécheresse de la bouche.Protovératrine A: Un surdosage peut provoquer des nausées et vomissements, de l\u2019arythmie cardiaque, de I'hypotension excessive et de la prostration.On doit alors réduire la dose, et si les symptômes persistent, le traitement doit être discontinué.On peut aussi noter des signes de vision trouble et de confusion mentale.Usage pendant la grossesse: Le degré de sécurité de Salutensine en ce qui concerne son usage pendant les périodes de grossesse et de lactation n\u2019a pas encore été définitivement établi; alors, l'emploi de ce médicament chez les femmes enceintes ou celles en âge de concevoir est indiqué seulement dans le cas où, selon le jugement du médecin, ce traitement est jugé essentiel pour le bien- être de la patiente.Contre-Indications: Salutensine est contre-indiqué chez les sujets qui ont des antécédents d'hypersensibilité à l\u2019un ou l'autre des ingrédients de sa formule.Ce médicament ne doit pas être administré aux malades atteints d'anurie ou d\u2019oligurie.L\u2019usage de la réserpine est contre- indiqué dans les cas d'ulcère gastro-duodénal, de colite ulcéreuse ou de dépression grave.Présentation: Flacons de 60 et 250 comprimés verts, sécables.BRISTOL LABORATORIES BRISTOL |=: Eun CANDIAC PQ (A) NÉGOCIATIONS AU SUJET DE L\u2019ACCORD GERMANO-CANADIEN SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE De hauts fonctionnaires allemands sont présentement à Ottawa en vue de poursuivre les négociations au sujet de l\u2019accord sur la séeu- rité sociale, entre le Canada et la République fédérale d\u2019Allemagne.L\u2019honorable John Munro, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social, a déclaré qu'il espérait voir les négociations aboutir à la signature de l\u2019accord.«Si nous réussissons, a-t-il ajouté, plusieurs citoyens canadiens d'origine allemande pourront pour la première fois bénéficier d\u2019avantages acquis avant leur arrivée au Canada, au titre de régimes allemands de sécurité sociale.» L'accord entrera en vigueur dès qu\u2019il sera ratifié par les deux pays.Le professeur Kurt Jantz, « Ministerial- direktor » au ministère du Travail et des Affaires sociales, est le chef de la délégation allemande.Il est accompagné de MM.Alfred Schwarz et Gerhard Strenger, tous deux de ce même ministère.Les négociateurs canadiens sont des représentants du ministère de la Santé nationale et du Bien-être social et de celui des Affaires extérieures, ainsi que- de hauts fonctionnaires du gouvernement du Québec.Le projet de convention de réciprocité touche le Régime de pensions du Canada et de rentes du Québec, la législation canadienne sur la sécurité de la vieillesse, de même que la législation en vigueur dans ce domaine dans la République fédérale d\u2019Allemagne.i 4 ee oo J i naar a ane = a x IR i Ge = Ty an dE To Co 5 sn Laas oo cao on ui ES es 7 x 2 = = vs 5 ee Ze a a i Ny a.dry sŸ de ge .a .= i pf Ir: >.te Gr Ha Xe i 5 Ladin 7 ms i » it i id x 5 = > A 53 oh i ne a 7% p?Pa i = 7 aa i = a eo Le 5 # Gi i a a i 5 2 % A ZA 2 Bs hr je 7 5 or cs Fro 3 7 7 : 30 4 mit 2 oh i: po ThE = ir 5 oF x i ¥ ; | & 2 = = su i 4 id A & 20 (ny | se i - 3 D mt : 5 @ i 4 i ® > 5 i jo.Ÿ = er A 5 2 8 5 Es \u201c fl 15 AH wk i À o 2 i gr A u fi 3% 2 = wg HR 2 M © A SA 2 di i Lo : a ax se = , 5 Laval i Se = = Xe i 5 i Tir iE Re i SE = A = = 3 is ss Vol.42 \u2014 Juin 1971 médical = > ge nie = Lh 7% is 2 i 4 i 5 i a 5 SR \u2014 = = an \u2014 \u2014 = = \u2014\u2014 & If = & #4 FIX WF COMMUNICATIONS M.HANQUET : LA RÉANIMATION D'URGENCE: PRINCIPES GENERAUX ET TECHNIQUES .539 P.HUGUENARD : LA VENTILATION ARTIFICIELLE PROLONGÉE CHEZ LE COMATEUX .1 1 »5a1 P.HUGUENARD et Geneviève LABORIT : LA RÉANIMATION DES TRAUMATISÉS CRÂNIENS NON CHIRURGICAUX .1.121111._.552 M.HANQUET, J.LECOMTE, Mme CESSION, C.FÉVRIER et L.COLIN : LE CHOC : VARIATIONS DES CATECHOLAMINES AU COURS DE SON EVOLUTION ET USAGE DE LA DOPAMINE DANS SON TRAITEMENT .559 1.C.GEDDES : METABOLISM AND DISTRIBUTION OF HALOTHANE -*Br .22111 212111111112 1 1.57 Jean M.HILLEL : PSYCHOPHARMACOLOGIE EN PÉDOPSYCHIATRIE : RÉPONSES PARADOXALES ET DIFFICULTÉS RENCONTRÉES .2.21122 LL LL LL LL LL LL LL LL LL LL LL LL LL 11111 1.58 Jean POTVIN, Pierre BEAUDRY, Louis-Serge RHÉAULT, Nicole BERNIER, Pierre PARENTEAU, René-Paul PICOTTE et Benoît FRÉCHETTE : LA MÉDECINE INDUSTRIELLE AU QUÉBEC .21121 1121111111 1 41221 1., 58 ENSEIGNEMENT MÉDICAL Rosaire GINGRAS : ÉVOLUTION DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE L'UNIVERSITÉ LAVAL DE 1962 À 1970 .581 Jacques TURCOT : L'ENSEIGNEMENT DE LA MÉDECINE ET LES FACULTÉS DE MEDECINE .597 (suite du sommaire à la page 5) NN Cm \"Re îû S.à © a Cultures lyophilisées ANTIBIORESISTANTES de trois ferments lactiques: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus lactis 1 milliard de bactéries actives, par capsule.Cultures de souches canadiennes sélectionnées et rigoureusement contrôlées par les spécialistes de l'Institut ROSELL de Bactériologie.DIARRHÉES.Accidents intestinaux et muqueux dus aux antibiotiques.Dose moyenne: 1 à 2-capsules, 3 fois par jour: Aucun effet secondaire ou contre-indication.Flacons scellés de-10 et de 40 capsules.DOCUMENTATION DÉTAILLÉE SUR DEMANDE.ROUGIER Fo Laval Médical 3 Vol.42- Juin 1971 (B) | alfapsin (Alphachymotrypsine) cristallisée, dialysée et lyophylisée Thérapeutique enzymatique i anti-inflammatoire : Hate les processus physiologiques de résorption des oedémes et hématomes.7 7 CONTRE-INDICATIONS: Eviter l'emploi de la pommade sur les plaies cutanées, eczémas, dermatoses allergiques ou infectées, ou au voisinage des yeux; l'injection est contre-indiquée dans toutes les ankyloses spontanées ou chirurgicales, les gros fracas articulaires ayant laissé un déséquilibre osseux, arthrite aiguë ou subaiguë à pyogène en cours et en décours.MISE EN GARDE: L'alphachymotrypsine étant une protéine étrangère, elle peut donc sensibiliser un patient, surtout lorsqu\u2019elle est injectée de façon périodique.Il y a lieu alors de vérifier la susceptibilité individuelle lors de traitements itératifs ou lorsque le malade a déjà présenté des accidents de sensibilisation médicamenteuse.Il est alors préférable de n\u2019entreprendre le traitement que sous couvert d'antihistaminiques.Il convient de disposer, pour un emploi éventuel, d\u2019épinéphrine ou de corticostéroïdes en cas d\u2019une réaction anaphylactique.Une irritation locale se manifestar@a une sensation de prurit ou, dans « cas exceptionnels, par une ulcérai de la muqueuse, a déjà été obserig lors de l'emploi de l\u2019Alphachymotrg; par la voie sublinguale.De plus, of déjà signalé la possibilité d\u2019oedèn local et de douleur après les injec intramusculaires, intra et péri- articulaires du médicament.PRESENTATION: INJECTABLE: Hg de 5 flacons (25 u.C.Hb) Voie intr: musculaire (25 a 50 u.C.Hb par jo COMPRIMES: 20 comprimés (25 u.C.Hb) Voie sublinguale (5 a 8 comprimés par jour).POMMADE: Tube de 20 g.(300 u.C.Hb) Voie percutanée (3 à 4 applications quotidiennes).Renseignements complets dispon sur demande.laboratoires anglo-french Québec MEMBRE Montréal Agent exclusif des Laboratoires Choay\u2014France \u2014 MEMBRE 6 4B M ds dang 12 ig 160g my co AF Fh aw ae ti 4 OmMmmairi a ll $ \u201c> 3 LA : r (suite) ji ABLE: E Vole ny.| a ; = ENSEIGNEMENT MEDICAL PERMANENT i F (00 Pierre JOBIN : i LA BIBLIOTHÈQUE MÉDICALE DANS UN HOPITAL COMMUNAUTAIRE .603 j ) bi dispon Paul-André MARQUIS : ; LE TRAITEMENT DES ALCOOLIQUES .2 1 102 2 21 LL LL LL LL 4 LL 11112 2 2.604 3 P.G.COFFEY : 4 THERAPEUTIC ABORTION .1 2 21 1 2 2 LL LL LL LL LL LL LL LL LL LL LL 11222 61 i | ANALYSES ; | i AMÉNORRHÉES CONSÉCUTIVES AUX TRAUMATISMES CRÂNIENS .613 LES LESIONS HEPATIQUES AU COURS DES LEUCOSES.ETUDE HISTO-PATHOLOGIQUE .613 DIAGNOSTIC DES LESIONS TUMORALES ET PSEUDO-TUMORALES DE LA REGION ŒSO-CARDIALE .613 LES RETENTISSEMENTS HÉPATIQUES MINEURS LORS DE L'UTILISATION DES ŒSTROPROGESTATIFS ANTICONCEPTIONNELS .1.12 211 2 4 LL LL LL LL LL LL LL 4 a 1 4 4 222 2 2 614 \\ LE SYSTÈME NERVEUX SYMPATHIQUE DANS L'ADAPTATION AU FROID À COURT TERME .614 i * * * LIVRES REÇUS .2.12 21222 LL LL 4 LL LL LL A A LL a LL 4e a a ee 11-0618 REVUE DES LIVRES .1.1 12 1 1 1 1 LL LL LL LL LL LL LL LL 1 4 4 211120 2 0 616 | NOUVELLES .1.11 11111 LL LL LL LL LL LL LL LL LL LL LA 11111100 68 CONGRÈS .1.11 11 1 1 1 LL LL LL LL LL LL LL LL LL LL LA 4 2111110.626 NOUVELLES PHARMACEUTIQUES .1.1.2111 12122 LL LL LL 4 4 2 11 4 14110000 GBA | Laval Médical 5 J Vol, 42- Juin 1971 ©) Ni trop ni peu.exactement ce qu'il faut! Grace à la présentation d'Ilosone liquide 125 en flacons d\u2019une chopine, vous pouvez facilement prescrire la quantité nécessaire pour satisfaire les besoins individuels de vos malades, sans être limité par les formats habituellement offerts.RES prét a servir - .\u201cIlosone Liquide 125 estolate dérythromycine (Chaque cuillerée à thé de 5 ml équivaut à 125 mg d\u2019érythromycine basique.) Plus amples renseignements sur demande no LA COMPAGNIE ELI LILLY (CANADA) LIMITEE » TORONTO, ONTARIO ry = Volume 42, number 6 June, 1971 aval médical Contents ORIGINALS AND PAPERS MEDICAL EDUCATION q M.HANQUET : Rosaire GINGRAS : EMERGENCY RESUSCITATION : PRINCIPLES LAVAL UNIVERSITY FACULTY OF MEDICINE AND TECHNICS (french) .539 (1962-1970) (french) .591 Jacques TURCOT : MEDICAL EDUCATION AND FACULTIES OF MED- P.HUGUENARD : PROLONGED ARTIFICIAL RESPIRATION IN THE ICINE (french) .co a La aa 597 COMATOUS PATIENT (french) .547 P.HUGUENARD and Geneviève LABORIT : CONTINUING MEDICAL EDUCATION INTENSIVE CARE OF NON SURGICAL CRANIUM TRAUMATISMS (french) .11112220000, 552 Pierre JOBIN : MEDICAL LIBRARY IN A COMMUNITY HOSPITAL (french) oe 603 M.HANQUET, J.LECOMTE, Mme CESSION, C.FÉVRIER and L.COLIN : CATECHOLAMINES VARIATIONS DURING SHOCK AND EFFECTS OF DOPAMINE ON ITS MAN- Paul-André MARQUIS : ALCOHOLICS\u2019 TREATMENT AND REHABILITA- AGEMENT (french).ooo 1100000.559 TION (french) .civ.604 P.G.COFFEY : I.C.GEDDES: THERAPEUTIC ABORTION .611 METABOLISM AND DISTRIBUTION OF HALO- THANE \u2014¥Br i.574 a + 3 Jean M.HILLEL : ABSTRACTS ities 613 È PEDIATRIC PSYCHOPHARMACOTHERAPY : PROBLEMS ON PARADOXICAL ANSWERS (french) 582 BOOKS RECEIVED .020002 00 ee caca ee 615 BOOKS REVIEWS .inn Jean POTVIN.Pierre BEAUDRY, Louis-Serge RHEAULT, Nicole BERNIER, Pierre PARENTEAU, René-Paul PICOTTE and Benoit FRÉCHETTE : INDUSTRIAL MEDICINE IN QUEBEC (french) .585 PHARMACEUTICAL NEWS CONGRESS ies Hr Fr] ' HH = #*+% pe * | ; Es J : * § 2 À ef 4 y ÿ = oR iy 4 =, a i x y 3% = \u20ac = \\ f 3 AS Mise RIE AE, px AL FE ed 3 | Se + n° + À Af 8% w, = ra A A Tf me Ha ER a , %.24 i A.al a pr + *e \u201cà PROPHYLAXI = prévention quotidienne des crises d\u2019asthme i i Intal (CLONIGG Prés e disodiquenest an Spin i [LE LRT» init e10 yl que AT ote lls = «où a Si 20.mcleSt cro = za LINE res Kgenr Wy éseniees 2F (LA CORSE ouche © LE Simi Cala iques I] lIfes turbogin teurs Spin rl STAT bal pEESEDNLE en Do individu EE Maut âGess Tots « Intal =o voir a GE i dt tes sn ns exsol a Soir nee D LI LTT Gps escitr@ars TOUS BESO 7 \u20ac yo frien HE oS) ire sérieuse n du brusque .\\ntal réduit Ps ie 1 dell mn Di on ail où @l WE pa Ce ere ga]! patient: Ed LZ ame AYN ee [Ele a natemp io lB \u20ac res Frs el rob ee éd © LDC i Eur eRdOs LE) « Intal réduit le vo me des expe pan ce rio Cidé thérap atiquéd = \"Intal SEY rey jon Intal (ETS me avec tou nou LO i IEG TT exigen eaux, oN = i ; Xe ae ee NN = MH W > © 18 = s Ÿ i WN = : 1 s AN ü »$ y a .Lo aN S - © : « SN \"y 5 S A N S \\ = , S > S .N 10 eS & - Ps & = 2 N Ml = av Ÿ = aN DN A S , .\u2026 $ x a à oN Sn a a at 4 4 Ney S > Sag, a a Al AW .a ae , A iü .NN ve AN iy 3 = ! tts tag À = - N as $ > Ua, > = $ % Br) N\\ I .S = a \u2019.S MR A = AN .> \u2026 > Ii: | S Gû ve , Ÿ i av WW = \u201c Vs = a = S Al Yin A 1l Ne X « » ; \" a > = A S i 9% Qu a « i Ny \u201ca S 3 aN ON He $ aN y In A CL , = A 1 A % iy NN NS NG = Rll RES 7, 4 & \\ N fit N 3 S \"Ti Documentation médicale envoyée sur demande.df 8 *Nom déposé: Pentobarbital Sodique, Ni ES AE NAEII ABBOTT or i FAX - MONTRÉAL * TORONTO - WINNIPEG - VANCOUVER LABORATOIRES ASBOTT LIMITÉE Had Ÿ Laval médical 28 Vol.42- Juin 1971 Ean A Laval médical VOLUME 42 NUMÉRO 6 JUIN 1971 Communications LA RÉANIMATION D'URGENCE : Principes généraux et techniques La réanimation est un sujet à propos duquel on a beaucoup écrit et beaucoup diseuté au cours de ces dernières années.Contrairement à une opinion très généralement répandue, ce n\u2019est pas une discipline médicale nouvelle au sens strict du terme; c\u2019est plus simplement une attitude thérapeutique nouvelle, basée sur l'application pratique récente de notions déjà anciennes de la biochimie et de la physiopathologie.La réanimation a aujourd\u2019hui des conséquences qui ont fait naître des situations inconnues jusque- là ; celles-ci ont des répercussions sur les plans les plus divers: Sur le plan scientifique médical, c\u2019est l\u2019expansion toujours plus grande de la réanimation, tant dans ses techniques que dans les domaines de plus en plus variés auxquels elle s\u2019applique: anesthésiologie, chirurgie, médecine interne.Sur le plan hospitalier, c\u2019est la création des unités de soins intensifs et des services de réanimation, avec leur conception architecturale propre, avec les règles qui régissent le travail de leur personnel, et avec l\u2019implication des différentes spécialités médicales qui y donnent des prestations.Sur le plan social, ce sont les dépenses énormes entraînées par le fonctionnement de ces services avec l\u2019obligation de continuer à administrer des soins à des patients pour lesquels tout espoir de récupération est vain.Sur le plan moral et philosophique, c\u2019est la détermination des critères de la mort avee le problème des cadavres en survie artificielle.1.Professeur d\u2019anesthésiologie à l\u2019Université de Liège.[3] M.HANQUET ! Sur le plan juridique, enfin, c\u2019est le problème de la légitimité des prélèvements d'organes destinés aux greffes de rein, de cœur, de foie.Définition de la réanimation La réanimation est un ensemble de procédés thérapeutiques destinés à suppléer artificiellement à des défaillances graves, brutales le plus souvent, temporaires parfois, d\u2019une ou de plusieurs grandes fonctions vitales de l\u2019organisme, essentielles au maintien de la vie.Elle est surtout destinée au traitement des perturbations respiratoires, eardio-circulatoires et métaboliques, que ces perturbations soient seules, ce qui est assez rare, ou qu\u2019elles soient associées, ce qui est le cas le plus fréquent.Caractère de la réanimation La réanimation est un ensemble de procédés thérapeutiques aspécifiques du facteur causal; c\u2019est done un ensemble de thérapeutiques symptomatiques, applicables à un très grand nombre d\u2019états de détresse.Elle a pour but de permettre à l\u2019organisme de survivre pendant la période de restauration des fonctions déficitaires, que cette restauration soit spontanée ou qu\u2019elle soit obtenue grâce à une thérapeutique causale appropriée.De ce fait, la réanimation se présente sous un double aspect: un aspect urgent et un aspect continu.La réanimation d\u2019urgence, qui pourrait très bien s\u2019appeler ressuscitation, doit pouvoir être pratiquée partout, que ce soit à l\u2019hôpital ou que ce soit en 540 M.HANQUET dehors du milieu hospitalier, c\u2019est-à-dire à n\u2019importe quel endroit imprévisible où elle doit être appliquée de la facon la plus urgente.La réanimation continue est le maintien, pendant une période parfois prolongée, des mesures qui ont été prises d\u2019urgence.Ce sont les soins intensifs qui exigent des moyens appropriés en équipement et en personnel et qui ne peuvent s\u2019exercer valablement que dans des services spécialisés, LA RÉANIMATION D\u2019URGENCE: LA RESSUSCITATION La réanimation d\u2019urgence est un ensemble de tâches simples que chacun doit connaître, appliquer immédiatement et effectuer lui-même.C\u2019est un ensemble de tâches que l\u2019on pourrait presque qualifier d\u2019«ancillaires ».Elles ont été négligées pendant de nombreuses années et font encore trop souvent figure, aux yeux de certains médecins, de gestes à peine dignes de secouristes ou d\u2019ambulanciers.Elle fait fréquemment appel à des moyens physiques, l\u2019usage des médicaments y est relativement restreint et c\u2019est peut-être la raison pour laquelle certains confrères, tout au moins en Europe, hésitent à poser les gestes nécessaires devant un public qui ne comprend pas toujours qu\u2019une manœuvre simple, accessible à un grand nombre, est souvent plus efficace qu\u2019une « piqûre » dont l\u2019aspeet médical est plus flagrant.I.LES BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE LA RESSUSCITATION Les bases physiopathologiques de la ressuseitation sont simples: transporter par tous les moyens et à travers toutes les situations l\u2019oxygène qui se trouve dans l\u2019air ambiant aux cellules qui le consomment et évacuer l\u2019anhydride carbonique, des cellules qui le produisent, à l\u2019air ambiant qui le diffuse.L\u2019oxygène est un comburant cellulaire; c\u2019est un élément qui est rigoureusement indispensable au déroulement du métabolisme de chaque cellule, tout au moins dans sa phase aérobie.En cas de déficit d\u2019oxygène, une alternative est possible : pour certaines cellules qui le peuvent un métabolisme anaérobie se déclenche \u2014 c\u2019est une situation relativement anormale, elle entraîne la production de métabolites acides mais la vie de Laval médical Vol.42\u2014 Juin 1971 ces cellules est préservée pendant un certain temps; pour d\u2019autres cellules néanmoins, notamment les cellules cérébrales qui n\u2019ont pas la possibilité de déclencher un métabolisme anaérobie, tout déficit d'oxygène entraîne non seulement une perturbation de fonctionnement mais une détérioration qui peut être définitive.Dans ce cas, la vie de ces cellules est gravement menacée.L\u2019anhydride carbonique est un produit de combustion cellulaire ; toutes les cellules en produisent.En cas de détresse, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019une détresse respiratoire ou d\u2019une détresse cireulatoire, l\u2019anhydride carbonique est toujours en excès et tout apport supplémentaire, contrairement à ce qui a été préconisé si longtemps, est non seulement inutile mais peut être largement nuisible.Au vu de cette situation, la réanimation d\u2019urgence va donc poursuivre un double but: assurer la fourniture continue et suffisante d\u2019oxygène et évacuer le CO» en excès.Les moyens à mettre en œuvre peuvent être multiples ; ils consistent à suppléer en toute circonstance: aux perturbations respiratoires, en maintenant les voies respiratoires perméables et en assistant les mouvements respiratoires; aux perturbations cardiocireulatoires, en maintenant un état circulatoire valable par des transfusions et des perfusions qui restaurent la masse sanguine et par l\u2019administration de médicaments qui assurent une circulation périphérique efficace et en assistant éventuellement la pompe cardiaque par un massage du cœur adéquat; aux perturbations métaboliques, en ajoutant ce qui fait défaut, par l\u2019injection d\u2019électrolytes adéquats et en soustrayant ce qui est en excès, par d\u2019éventuelles épurations extrarénales.TI.LA REANIMATION RESPIRATOIRE La réanimation respiratoire poursuit un double but: garder les voies respiratoires perméables et assister la respiration.Une remarque préliminaire s\u2019impose, néanmoins.Si les défaillances respiratoires totales sont graves, ce qui est généralement compréhensible, les défaillances respiratoires partielles le sont tout autant, car au bout d\u2019un certain temps, elles aboutissent au même résultat: l\u2019hypoxie entraîne une détérioration progressive mais certaine des cellules et l\u2019acidose entraîne des perturbations fonctionnelles étendues qui compromettent les chances de viabilité de l\u2019organisme.li Laval médical Vol.42\u2014 Juin 1971 À.LA PERMÉABILITÉ DES VOIES RESPIRATOIRES 1.Les causes d\u2019obstruction respiratoire Les causes d\u2019obstruction respiratoire sont multiples; elles apparaissent le plus souvent chez des patients inconscients, mais on ne peut pas dire qu\u2019elles soient nécessairement absentes chez les patients conscients.Elles se localisent à la bouche et au pharynx, à la trachée et aux bronches.Dans la bouche et le pharynx, ce sont des bouchons ou une chute de la langue qui constitue les causes les plus fréquentes d\u2019obstruction, Les bouchons sont soit des corps étrangers (dentiers chez les adultes, petits jouets chez les enfants), des vomissements, du sang, des sécrétions qui s\u2019ac- eumulent dans la bouche et le pharynx des patients inconscients ou obnubilés, victimes par exemple d\u2019un trauma cérébral ou d\u2019un accident vasçulaire cérébral.La chute de la langue est l\u2019accident classique qui se produit chez le patient inconscient dont on dit alors qu\u2019il «avale» sa langue.L\u2019état d\u2019inconscience relächant le tonus du muscle lingual et des muscles masticateurs, la langue tombe dans le fond du pharynx et obstrue complètement les voies respiratoires supérieures.C\u2019est un accident classique en anesthésie; c\u2019est un accident auquel les anesthésistes sont particulièrement attentifs mais que, curieusement, les autres médecins connaissent généralement assez mal.Dans la trachée et les bronches, ce sont des vomissements et du sang qui inondent les voies respiratoires inférieures.Ils noient en quelque sorte le patient après avoir traversé un larynx non réactif, chez des individus le plus souvent en état de coma mais, chose étonnante, parfois aussi chez des individus très légèrement obnubilés.2.Le traitement de l\u2019obstruction respiratoire Le traitement de l\u2019obstruction des voies respiratoires est fonction des causes qui l\u2019ont provoquée.En cas d\u2019accumulation de vomissements, de sang, de sécrétions, dans la bouche et le pharynx, le nettoyage et l\u2019aspiration de ceux-ci constituent la seule thérapeutique efficace.Lies doigts peuvent parfois suffire, un simple mouchoir de poche peut avoir un rôle complémentaire, mais il est évident qu\u2019une aspiration à l\u2019aide d'un petit aspirateur, éventuellement manuel, sera des plus utile.En cas de chute de la langue, la luxation de la mâchoire en avant avec bascule de la tête en arrière LA RÉANIMATION D'URGENCE 541 est seule capable de dégager la langue de la position qu\u2019elle a prise dans le fond du pharynx qui est ainsi rendu perméable.Le placement d\u2019une canule oro-pharyngée ou naso-pharyngée peut être des plus utile.La mise du patient en position de coma ne doit jamais être négligée, particulièrement sur les lieux d\u2019un accident ou en cours de transport, pour autant néanmoins que le patient ne présente pas de lésions de la colonne vertébrale.Cette position de coma est caractérisée par la mise en position latérale avec flexion adéquate des membres inférieurs et supérieurs, de facon à éviter un glissement en position ventrale.De cette façon, la bouche est orientée vers le bas et les matières qui se sont éventuelle- nient accumulées dans le pharynx s\u2019écoulent alors spontanément à l\u2019extérieur.L\u2019intubation trachéale est, bien entendu, la méthode de choix mais elle est réservée à ceux qui en ont une expérience suffisante pour la pratiquer, dans les conditions parfois difficiles d\u2019un accident sur le terrain.La trachéotomie d'urgence est une manœuvre absolument exceptionnelle qui, chez nous, à totalement disparu des gestes de ressuscitation à poser sur les lieux mêmes d\u2019un accident ; toutes les trachéotomies que nous pratiquons sont des trachéotomies secondaires, pratiquées sans hâte, en salle d\u2019opération et avec toutes les conditions de stérilité voulues.B.L'ASSISTANCE RESPIRATOIRE 1.Les états d\u2019insuffisance respiratouwe Les états d'insuffisance respiratoire exigeant une assistance de la respiration surviennent aussi bien chez les patients conscients que chez les patients inconscients, Ils sont provoqués par des perturbations du centre respiratoire, des atteintes du système nerveux périphérique, des détériorations du soufflet respiratoire ou des atteintes du parenchyme pulmonaire.Parmi les perturbations du centre respiratoire, on note principalement : les intoxications par barbituriques, phénothiazines, oxyde de carbone, morphine; les trauma cérébraux avec principalement les commotions du tronc cérébral ; les accidents vasculaires cérébraux : thromboses, embolies, hémorragies cérébrales; les séquelles d\u2019anoxie cérébrale, faisant suite à un arrêt cardiaque ou à un choc très grave.Rl A D 549 M.HANQUET Les atteintes du systéme nerveux périphérique qui transmet l\u2019influx sont: les sections ou commotions médullaires, les blocs de la plaque neuro- musculaire par curarisants, insecticides, ete, la poliomyélite.Les détériorations du soufflet respiratoire sont constituées par les volets et enfoncements thoraciques qui surviennent si fréquemment au cours des accidents d\u2019automobile.Les atteintes du parenchyme pulmonaire aboutissent à un état de décompensation respiratoire qui survient chez certains emphysémateux, chez certains asthmatiques en crise, ou même dans certaines infections pulmonaires aiguës : pneumonie et bronchopneumonie.2.La respiration artificielle Les indications d assistance respiratoire sont non seulement l\u2019arrêt respiratoire complet mais également toutes les dépressions respiratoires qui entrai- nent des modifications biochimiques se traduisant soit par une hypoxie, soit par une hypercapnie.Ce moyen de traitement relève essentiellement de la respiration artificielle.Pendant longtemps les insuffisances respiratoires totales ou partielles ont été traitées par l\u2019administration intraveineuse d\u2019analeptiques respiratoires mais ceux-ci se sont, à l\u2019usage, révélés aussi inutiles que nuisibles et l\u2019expression « fouetter un cheval fatigué » prend toute sa valeur en ce qui les concerne.La respiration artificielle reste donc le moyen de choix ; elle peut se pratiquer soit par des manœuvres qui entraînent une expansion de la cage thoracique, soit par insufflation interne d'air.Les manœuvres d\u2019expansion thoracique sont les procédés de Holger-Nielsen ou de Sylvester.Ces manœuvres sont malheureusement peu efficaces chez les individus inconscients dont le diaphragme a perdu tout tonus.En effet chez l\u2019individu normal, lors de l\u2019inspiration, on constate en même temps qu\u2019une expansion de la cage thoracique un mouvement de descente du diaphragme; une diminution de pression survient à l\u2019intérieur du thorax et une augmentation de volume des poumons se produit; inversement à l\u2019expiration.Par contre, chez l\u2019individu en arrêt respiratoire, où le diaphragme a souvent perdu tout tonus, l\u2019expansion inspiratoire de la cage thoracique provoquée par les manœuvres externes provoque également une diminution de pression à l\u2019intérieur du thorax mais celle-ci entraîne un mouvement d\u2019ascension Laval médical Vol.42- Juin 1971 du diaphragme, et inversement à l\u2019expiration.En conséquence, si les manœuvres d\u2019expansion de la cage thoracique ont une certaine ampleur, elles n\u2019augmentent que très faiblement les volumes pulmonaires et la réanimation devient insuffisante.L'insufflation interne des poumons reste donc la méthode de choix ; c\u2019est le corollaire logique d\u2019une technique utilisée journellement en anesthésie ; c\u2019est un procédé qui a fait ses preuves depuis l\u2019époque de la première utilisation des curares quand il a été nécessaire d\u2019assister systématiquement la respiration.En réanimation, l\u2019insufflation interne peut se faire avec ou sans appareillage.Le bouche à bouche, ou le bouche à nez, en est probablement l\u2019application la plus simple.Le réa- nimateur commence par surventiler pour emmagasiner dans ses propres poumons une quantité d\u2019air riche en oxygène et pauvre en COs.Ensuite, il insuffle cet air dans les poumons du patient.L\u2019élasticité thoraco-pulmonaire jouant, l\u2019expiration se fait sans autre intervention extérieure.Cette technique a pris un développement absolument extraordinaire au cours de ces dernières années; elle n\u2019est pas sans objections, la plupart d\u2019entre elles sont d\u2019ordre psychologique et elles n\u2019ont guère résisté au rendement indiscutable du procédé.Pour éviter le contact direct entre la bouche du patient et celle du réanimateur, ce qui peut provoquer une certaine répulsion chez ce dernier, l\u2019interposition d\u2019un linge, mouchoir de poche par exemple, est intéressante alors qu\u2019elle n\u2019altère en rien la valeur de la méthode.Les respirateurs peuvent être soit des appareils manuels \u2014 Ambu par exemple \u2014 soit des appareils automatiques dont il existe de très nombreux modèles à l\u2019heure actuelle.Ils sont en général très efficaces.Une remarque très importante néanmoins: il ne faut jamais oublier d\u2019assurer la perméabilité des voies respiratoires avant de vouloir assister la respiration.III.LA RÉANIMATION CARDIOCIRCULATOIRE La perméabilité des voies respiratoires étant assurée et les mouvements respiratoires étant artificiellement assistés, l\u2019oxygène passe de l\u2019air ambiant dans le sang.Pour que cet oxygène parvienne aux cellules qui le consomment, il faut une masse sanguine cireu- lante suffisante et une pompe cardiaque efficace.Ig i il Laval médical Vol.42- Juin 1971 A.LA RÉANIMATION CIRCULATOIRE : LA MASSE SANGUINE 1.L\u2019hypovolémie Le problème majeur de la réanimation cireula- toire est lié à l\u2019état de la masse sanguine.C\u2019est le problème de l\u2019hypovolémie : hypovolémie par perte de sang total dans l\u2019hémorragie, hypovolémie par perte de plasma chez les brûlés par exemple, hypo- volémie par perte de liquide plasmatique dans l\u2019obstruction intestinale, la péritonite.La conséquence de cette hypovolémie est l\u2019apparition d\u2019un état de choc.Cet état de choc est une réaction de l\u2019organisme qui est destinée à protéger la circulation cérébrale et la circulation cardiaque et qui isole de la cireu- lation centrale une partie des territoires vasculaires: la peau, les museles, les reins.Le mécanisme de cette réaction procède d\u2019une vasoconstriction périphérique qui intéresse les territoires dont les vaisseaux sont porteurs de récepteurs c-adrénergiques.Sous l\u2019action d\u2019un stimulus, les surrénales et les terminaisons sympathiques sécrètent des catécholamines en abondance: adrénaline et noradrénaline, qui provoquent cette vasoconstriction, Le phénomène se déroule en deux étapes: Au cours de la première étape dite de choc réversible, les sphincters précapillaires et posteapillaires de la peau, des muscles, des reins se ferment.Des cloisons étanches sont ainsi closes, dans le but de conserver une pression artérielle centrale efficace mais au prix d\u2019ischémies localisées, avec comme conséquence globale un état d\u2019acidose métabolique, di au passage dans la circulation générale d'acide lactique formé dans les tissus mal oxygénés.Au cours d\u2019une deuxième étape, les sphincters précapillaires s\u2019ouvrent, vraisemblablement sous l\u2019effet de l\u2019acidose dont ils sont le siège ; les sphine- ters posteapillaires restent cependant fermés et une masse sanguine importante s\u2019engouffre alors dans un système capillaire périphérique largement dilaté : une hypovolémie complémentaire vient s\u2019ajouter à celle qui a déclenché le phénomène.Enfin, sous l\u2019effet de l\u2019hyperpression hydrostatique, la pression colloidosmotique du sang est débordée et du plasma passe en abondance dans les tissus interstitiels, la pression artérielle s\u2019effondre : c\u2019est le collapsus généralisé qui aboutit à l\u2019état de choe irréversible et à la mort.LA RÉANIMATION D'URGENCE 543 Dans ces conditions, il est donc essentiel de pouvoir mesurer la masse sanguine circulante.Pour pouvoir effectuer cette mesure, il existe différentes techniques mais, néanmoins, une seule peut être répétée aussi souvent qu\u2019il est nécessaire: le contrôle de la pression veineuse centrale.En effet, dans le choc la mesure de la pression artérielle n\u2019a qu\u2019une valeur très relative ; elle n\u2019est que le reflet de ce qui se passe en amont des sphine- ters précapillaires et les nombreux systèmes de compensation qui interviennent peuvent lui donner une valeur très artificielle.Pour ce qui est de la mesure de la masse sanguine globale, à l\u2019aide de traceurs, isotopiques ou autres, elle n\u2019est guère possible de façon itérative au fur et à mesure des besoins; elle est complexe d\u2019une part et d\u2019autre part les examens doivent être limités en nombre en raison de la rapide saturation du sang en traceurs.De plus, une quantité importante de sang étant celée dans les espaces capillaires, la détermination de la masse sanguine globale ne constitue jamais qu\u2019un mauvais reflet de la masse sanguine circulante.C\u2019est done le contrôle de la pression veineuse centrale qui s\u2019avère la méthode la plus utile de mesure de la masse sanguine circulante.C\u2019est une technique extrêmement simple, qui permet des mesures itératives, aussi souvent qu\u2019il est nécessaire, et dont l'absence de système de compensation fait toute la valeur.2.Le traitement du choc Le traitement du choc est basé sur la reconstitution de la masse sanguine et sur la recirculation du sang dans les espaces capillaires.Les analeptiques vasoconstricteurs dont il a été fait un très large usage jusqu\u2019à présent se révèlent inutiles et nuisibles dans la thérapeutique du choc vrai.Inutiles, car l\u2019organisme ne manque jamais de catécholamines, quelle que soit la gravité de l\u2019état de choe qu\u2019il subit.Nuisibles, car ils exagèrent la vasoconstriction périphérique par stimulation des récepteurs o-adrénergiques, aggravant ainsi l\u2019ischémie de certains organes, notamment les reins, et provoquant un état d\u2019acidose métabolique qui peut être dangereux.La masse sanguine est restaurée par l\u2019administration de transfusions et de perfusions intraveineuses adéquates.Le but est de remplacer les liquides perdus ou celés par du sang, du plasma 544 M.HANQUET ou du liquide plasmatique.Les expanseurs plasmatiques, notamment les dextrans de faible poids moléculaire, ont ici une grande utilité; ils augmentent la masse sanguine de leur propre volume, pompent l\u2019eau des tissus extracellulaires par la pression osmotique élevée qu\u2019ils exercent et réduisent les agrégats érythroeytaires qui se sont formés dans les capillaires isolés par la diminution de viscosité qu\u2019ils provoquent.L\u2019ouverture des sphincters précapillaires et post- capillaires permet de rétablir la circulation périphérique dans les zones qui ont été mises hors cireuit par les vasoconstrictions initiales.Pour ce faire, différentes drogues sont utilisables : la ehlor- promazine, la dibenzyline, les stimulateurs des récepteurs B (isopropylnoradrénaline) et les cor- ticoïdes à très hautes doses.La chlorpromazine et la dibenzyline sont d\u2019un emploi assez difficile en raison de la rapidité de leur action qui empêche la reconstitution simultanée de la masse sanguine déficitaire.Les stimulateurs des récepteurs B allient à une stimulation des fibres cardiaques une vasodilatation périphérique ; mais celle-ci est assez faible.Ces médicaments sont néanmoins très utiles.Les corticoï- des paraissent avoir l\u2019énorme avantage de provoquer une vasodilatation progressive et particuliérement efficace.B.LA RÉANIMATION CARDIAQUE : L\u2019EFFICACITÉ DU CŒUR Le but de la réanimation cardiaque est de faire circuler les transporteurs d\u2019oxygène, les globules rouges, du point de captation, les poumons, au point de distribution, les cellules.La base en est le massage cardiaque.1.Le massage cardiaque Les états de détresse cardiaque qui exigent un massage du cœur ne sont pas seulement les arrêts cardiaques complets.Ce sont aussi la fibrillation ventriculaire et l\u2019adynamie circulatoire aiguë, au cours de laquelle le cœur bat encore, mais d\u2019une façon telle que son débit est devenu absolument insuffisant.Le massage cardiaque nécessaire dans ces cireons- tances est actuellement possible sous deux formes : le massage interne et le massage externe.Le massage interne est une véritable opération chirurgicale; il exige une thoraçotomie qui doit Laval médical Vol.42- Juin 1971 se pratiquer dans les conditions d\u2019aseptie voulue et ses applications sont, de ce fait, relativement limitées aux conditions dans lesquelles il peut se dérouler.Le massage externe, au contraire, est une technique aujourd\u2019hui utilisable par tous et quel que soit le lieu où se trouve le patient en détresse.Son principe consiste à comprimer le cœur entre le sternum et la colonne vertébrale.Le péricarde étant inextensible, la compression réduit le volume du cœur, en expulse le contenu et peut ainsi assurer un débit, moindre que celui d\u2019une systole normale mais suffisant à assurer, pendant un temps court, l\u2019irrigation et l\u2019oxygénation du cerveau.Du point de vue technique, le patient est placé sur un plan dur et la partie inférieure du sternum est comprimée rythmiquement à raison de 60 compressions par minute.Ce procédé comporte cependant certains risques et les fractures de côtes ne sont pas rares, partieu- lièrement chez les malades âgés.On peut ainsi voir se produire de véritables volets thoraciques mobiles ou des dilacérations d\u2019organes, notamment des dilacérations du foie, entamés par des fragments de côtes ébréchées.À côté du massage cardiaque proprement dit, on peut espérer voir d\u2019iei quelques années les pompes externes, espèces de machine cceur-poumons dont on aurait supprimé l\u2019oxygénateur, jouer en réanimation le rôle que les grands respirateurs jouent en réanimation respiratoire.C\u2019est, bien entendu, encore un travail expérimental qui exige de nombreuses mises au point mais qui laisse augurer favorablement de l'avenir.2.Thérapeutiques accessoires Différentes thérapeutiques accessoires doivent être associées au massage pour faciliter la reprise des battements cardiaques.Les cardiotoniques du type digitalique ne doivent jamais être négligés, Il faut, bien entendu, choisir ceux qui ont une action rapide, comme par exemple la lanatoside C dont l'utilité est indiscutable.Parmi les analeptiques, les stimulateurs des récepteurs B, notamment l'isopropylnoradrénaline, sont extrêmement efficaces et sont utilisés soit dans le cas où le cœur ne repart pas, soit dans le cas où les premiers battements cardiaques spontanés restent inefficaces.La prudence est cependant de règle s\u2019il existe des extrasystoles ventriculaires, car une fibrillation ventriculaire peut être induite qui ne it ti il fy \" NS Tn Li Ay Jl i] le Rl tal sit = BE I | | pet ri dime ns ru bien se | @ Laval médical Vol.42- Juin 1971 facilite pas le déroulement ultérieur de la réanimation.Le calcium en injection intracardiaque est une drogue qui nous a donné d\u2019excellents résultats.Ce n\u2019est, bien entendu, pas une méthode à choisir d\u2019emblée mais c\u2019est un procédé qui a toute sa valeur quand, après une réoxygénation du patient et un massage de quelques minutes, on constate qu\u2019aucun battement spontané ne réapparaît.Le calcium, gluconate ou chlorure, en injection intracardiaque, provoque en effet assez souvent une tachycardie ventriculaire qui peut induire une fibrillation ventriculaire, mais c\u2019est un état qui est néanmoins préférable à l\u2019absence totale de systoles.La correction de l\u2019acidose métabolique est un point essentiel de la réanimation cardiaque.L'état d\u2019acidose qui existe généralement est en effet hautement préjudiciable, non seulement à la reprise des battements cardiaques spontanés mais à l\u2019efficacité des médicaments qui sont associés au massage; elle doit être corrigée soit par l\u2019injection de bicarbonate de soude, soit par l\u2019injection de THAM (ce dernier, dont l\u2019action est plus rapide, agit aussi bien dans les cellules que dans les espaces inters- titiels).3.La fibrillation ventriculane La fibrillation ventriculaire est une situation particulière qui mérite toute l'attention du réani- mateur; elle consiste en une désynchronisation de la contraction des fibres cardiaques.Le débit circulatoire devient nul, alors que la consommation en oxygène du cœur est très importante.Le principe de son traitement est basé sur la remise en phase des fibres cardiaques à l\u2019aide de choes électriques; ceux-ci sont distribués par des appareils qui donnent des décharges de courant alternatif ou mieux actuellement, de courant continu, pendant un temps très court, avec une différence de potentiel très élevée, La technique de défibrillation ventriculaire consiste d\u2019abord à masser le cœur pour l\u2019oxygéner et à donner des drogues destinées à compenser l\u2019état d\u2019acidose métabolique.Des chocs électriques sont alors administrés à travers de larges électrodes placées à la base et à la pointe du cœur.Ensuite le cœur est immédiatement remassé, pour maintenir une oxygénation suffisante pendant la phase de reprise des premières systoles, alors que celles-ci sont encore assez faibles.Un point important de la réanimation cardiaque LA RÉANIMATION D'URGENCE or He O1 est celui du diagnostie de l\u2019état dans lequel se trouve le patient qui exige un massage cardiaque : l\u2019absence de pouls carotidien et l\u2019absence de pouls fémoral, éventuellement associés à la mydriase, sont les signes qui nécessitent un massage cardiaque immédiat.L\u2019auseultation cardiaque est inutile, elle fait perdre un temps précieux et peut induire en erreur le réanimateur qui considère suffisantes des systoles audibles, alors que celles-ci peuvent ne pas être efficaces.L'enregistrement de l'électrocardiogramme, à l\u2019aide d\u2019un électrocardioscope dont les électrodes s'appliquent sur la paroi antérieure du thorax, est très utile pour établir un diagnostic différentiel entre l\u2019arrêt complet et la fibrillation ventriculaire.En réanimation cardiaque, il ne faut Jamais omettre les quatre gestes suivants qui sont à pratiquer simultanément: assurer la perméabilité des voies respiratoires, assister la respiration, masser assez longtemps et lutter contre l\u2019acidose.Ce sont les quatre piliers d\u2019une réanimation cardiaque efficace.CONCLUSION Dans le but de mettre en pratique ces différents aspects de la réanimation en dehors du milieu hospitalier, notre service d\u2019anesthésiologie a équipé une ambulance spécialement conçue à cet effet.Il v a deux ans, nous avons reçu du Rotary Club de Liège un véhicule Citroën dont la cellule avait été préalablement aménagée par la firme Miessen de Bonn.Contrairement à la plupart des ambulances, le brancard de cette antenne mobile de réanimation est placé au centre de la cellule et peut adopter les différentes positions nécessaires.De plus, il comporte une plaque rigide qui permet un massage cardiaque particulièrement aisé.L'équipement médical se compose de tout ce qui est indispensable à la réanimation : pour la réanimation respiratoire, un respirateur manuel, un respirateur automatique, un laryngoscope, des tubes trachéaux et un aspirateur; pour la réanimation cardiocirculatoire, un électrocardioseope qui peut se poser directement sur la paroi antérieure du thorax sans avoir à placer les électrodes traditionnelles et un défibrillateur portable.Ces deux appareils dont l'autonomie est complète fonctionnent sur piles de lampe de poche et ne sont absolument pas tributaires d\u2019une alimentation électrique traditionnelle.wh of) A i pi 546 Cette antenne de réanimation a été intégrée dans notre service 900 ?; elle est systématiquement accompagnée en plus de son équipage, pilote et convoyeur, d\u2019un étudiant en médecine de dernière année qui a reçu un entraînement adéquat.Plusieurs sorties 2.Le service 900 est un service officiel d\u2019aide à la population civile qui comporte un numéro d\u2019appel téléphonique unique.Il est ainsi possible, en formant le numéro 900, sur le cadran de n\u2019importe quel appareil téléphonique du territoire belge, d\u2019alerter une des 16 centrales qui sont réparties en différents points du pays.De là les appels sont transmis au groupe intéressé qui envoie une ambulance sur les lieux de l\u2019accident et qui oriente celle- ci vers un hôpital capable d\u2019accueillir le patient.L\u2019antenne mobile de réanimation de notre service d\u2019Anesthésiologie est intégrée dans ce service.M.HANQUET Laval médical Vol.42- Juin 1971 sont journellement effectuées par ce véhicule qui effectue, en plus de transports primaires, un certain nombre de transports secondaires destinés à transférer certains patients d\u2019hôpitaux régionaux périphériques vers les hôpitaux spécialisés.Cette expérience est extrêmement productive : elle a permis de sauver un certain nombre de personnes qui ne seraient jamais arrivées vivantes à l'hôpital autrement; de plus, elle permet aux étudiants de dernière année de se familiariser avee les techniques de réanimation d\u2019urgence dont ils auront à faire grand usage au cours de l\u2019exercice de leur profession. I GS LA VENTILATION ARTIFICIELLE PROLONGÉE CHEZ LE COMATEUX * Le traitement symptomatique d\u2019un malade dans le coma a pour buts: le maintien des fonctions vitales, aussi proches que possible de la normale (respiration, cireulation, nutrition), la prévention des complications liées à l\u2019état grabataire (escharres, thromboses, blocs alvéolocapillaires) et aux gestes thérapeutiques eux-mêmes (cathétérismes).Le contrôle de la fonction ventilatoire est naturellement essentiel.Il ne constitue pas seulement, d\u2019ailleurs, un traitement symptomatique mais participe aussi au rétablissement des fonctions cérébrales.Le comateux doit être maintenu en état de normo- ventilation, c\u2019est-à-dire en normoxie (pA Os supérieure à 70 mm Hg) en normocapnie (pA CO, aux environs de 40 mm Hg) et en normobarie (pression moyenne intrathoracique proche de zéro et pression veineuse centrale au-dessous de 10 cm H»O).En effet, l\u2019hypoxie augmente la souffrance encé- phalique et l\u2019hyperoxie diminue le débit cérébral ; l\u2019hypercapnie exagère la turgescence intracrinienne et l\u2019hypocapnie amène une vasoconstriction cérébrale; l\u2019hyperpression endothoracique empêche le drainage veineux de l\u2019encéphale tandis qu\u2019une pression moyenne négative aggrave les risques de collapsus cérébral.Le plus souvent de telles conditions ne peuvent être réalisées que par une ventilation mécanique par insufflation soit entièrement contrôlée par l\u2019appareil, soit assistée (respiration auto-déclenchée).Le respirateur sera à fréquence fixe (éventuellement chez l\u2019enfant un relaxateur de volume), suffisamment puissant, aux performances élevées (fréquence maximum 60, volume maximum 40 |, pressions négative maximum \u201460 em Hz:0, positive maximum + 80 em Hz:0) et permettant un découpage du cycle avec des pauses compensatrices de l\u2019inversion du rapport ventilation/perfusion.* Résumé du Rapport présenté au XIX° Congrès fran- cçais d\u2019anesthésie-réanimation, Lyon, 1969.ft Chef du Service d\u2019anesthésie-réanimation, Centre hospitalier universitaire Henri-Mondor, 94, Créteil, Paris.P.HUGUENARD : En effet, baisse de compliance, encombrement bronchopulmonaire, bronchospasme, trauma thoracique associé, ete, rendent souvent l'insufflation difficile, tandis que les besoins du comateux atteignent parfois des taux très importants.Pour certains comas neurologiques, la ventilation/minute peut aller jusqu\u2019à 35 litres et davantage.L\u2019aide ventilatoire non seulement assure une hématose correcte, mais aussi participe au contrôle de l'équilibre acido-basique et en outre réduit les dépenses musculaires, réalisant ainsi une économie d\u2019énergie précieuse chez des sujets dont la nutrition est toujours insuffisante.I.LA TECHNIQUE DE LA VENTILATION ARTIFICIELLE La ventilation artificielle par insufflation réclame une connexion directe étanche avec l\u2019arbre aérien.Celle-ci est réalisée pour de courtes périodes (quatre jours) par l\u2019intubation trachéale perorale ou nasale et pour des comas prolongés par la trachéotomie pratiquée seulement sur un patient intubé.1.L\u2019intubation trachéale L\u2019intubation trachéale utilise des sondes bien tolérées (vinyl ou latex siliconé) mises en place de façon atraumatique, après anesthésie topique pharyngée soigneuse (pistolet-pulvérisateur, xylocaïne à cinq pour cent).La fixation des sondes est telle qu\u2019elles ne puissent ni s\u2019enfoncer (dans la bronche souche droite), ni s\u2019extraire (ce qui en outre, sous respirateur surtout, réduit les mouvements de va-et-vient traumatisants) et que les soins de bouche soient faciles (toilette biquotidienne à l\u2019Hextril dilué).2.La trachéotomie La trachéotomie sous-cricothyroidienne sur les deuxième et troisième anneaux, transisthmique ou susisthmique, par ablation d\u2019une pastille trachéale +8 au bistouri électrique, fait appel à des canules à ballonnet, en vinyl siliconé (Warne) ou en latex siliconé armé (Trachéoflex) tant que le patient est sous respirateur, puis à des canules de Krishaber en argent ou mieux en résine acrylique, avec ballonnet, aussi longtemps qu\u2019une nutrition par sonde est nécessaire.3.Les soins Les soins aux intubés et aux trachéotomisés visent à remplacer les fonctions défaillantes ou suppriniées.L\u2019humidification des gaz inspirés se fait par l\u2019évaporateur du respirateur ou, en respiration spontanée, par un nébuliseur efficace, des instillations répétées ou un nez artificiel de Toremalm.La protection contre les germes pathogènes est réalisée par l\u2019isolement rigoureux (sous tente microclimat aseptrex) si le malade ventile spontanément, par une discipline stricte de l\u2019entourage (masque obligatoire, désinfection des mains, survêtement, type casaque, changé à chaque lit, un stéthoscope par malade, ete.) et par la désinfection régulière du respirateur (au bioxyde d\u2019éthylène, appareil type Mallet \u2014 ou au formol, ammoniaque, tvpe Aérovap \u2014 ou par nébulisation de H.0.).La vaporisation continue d\u2019hexylrésorcinol dans les chambres est un adjuvant utile.La protection peut être complétée par une anti- biothérapie adaptée d\u2019après les résultats des examens bactériologiques sur sécrétions et des mises en culture du matériel de cathétérisme, Le désencombrement bronchique chez ces patients incapables de tousser est absolument capital : Par des séances répétées de kinésithérapie (clapping, vibrations facilitées par des vibromasseurs, drainage de posture, décubitus latéral alterné).Par la toux provoquée : les « toussoirs » brutaux ont donné des déboires, mais il est possible avec tous les respirateurs (et certains le font automatiquement) d\u2019augmenter périodiquement deux minutes par heure les volumes insufflés, reproduisant ainsi les soupirs physiologiques.Ces insufflations brutales favorisent la toux évacuatrice qui sera suivie d aspiration.Le soupir périodique fait également la prévention des baisses progressives de compliance entraînée par les ventilationss monotones.Et surtout par des aspirations trachéobronchi- ques: celles-ci doivent respecter absolument des P.HUGUENARD Laval médical Vol.42- Juin 1971 règles rigoureuses : être efficaces, être atraumatiques et être aseptiques.Pour être efficaces, elles doivent être bronchiques : oreille gauche sur l\u2019épaule gauche pour cathétériser la bronche souche droite, oreille droite sur l\u2019épaule droite pour passer à gauche.Pour être atraumatiques, elles doivent être pratiquées avec des sondes souples (vinyl) et l\u2019aspiration (mise en route seulement au retrait de la sonde) doit être douce.Quant à l\u2019asepsie, elle exige l\u2019usage de sondes à Jeter si possible après chaque aspiration, et saisies avec gants, pince ou compresse stérile.Les sondes doivent être au moins changées quotidiennement, conservées entre-temps dans un antiseptique (Dakin ou mieux Hextril), rincées avant aspiration dans un flacon et après dans un autre.Le contenu des flacons doit être changé plusieurs fois par jour et vérifié bactériologiquement de temps à autre.Le désencombrement peut être facilité par des instillations trachéales diluées, aseptiques, de petit volume, adaptées au type de sécrétions : pour du mucus épais, fween fluidifiant ; pour du mueus adhérent, mucolytique (acétyl- cystéine) ; pour des bouchons fibrineux, œ-chymotrypsine.4, La surveillance La surveillance de la ventilation doit être : à) Clinique avec examens fréquents: auseulta- tion complète, mouvements du thorax, battements des ailes du nez, teint, sudation.b) Instrumentale : spirométrie, pressions endu- trachéales, pression veineuse, radiographies répétées.Le contrôle des variations d\u2019impédance thoracique est maintenant utilisable: il permet un affichage analogique correct des variations de volume et un affichage numérique précis de la fréquence.c) Biologique: Pa CO, Pa Os, pH, Sa Oz sont des grandeurs à mesurer chaque jour, au moins au début et après chaque modification importante des réglages ou de l\u2019état du malade.Les résultats gagnent à être fournis sous forme de diagrammes (Astrup - Davenport) qui aident à préciser l\u2019équilibre acido-basique du patient.Théoriquement ces contrôles devraient être multipliés et même devenir continus.Pratiquement.pour le moment, leur nombre est limité par la nécessité des ponctions artérielles.Les microméthodes I b Laval médical Vol.42\u2014 Juin 1971 ne sont pas toujours utilisables, faute de donner des Pa Oz précises.Dans les phases aiguës, la pose à demeure d\u2019un trocart artériel en teflon facilite ces prélèvements.II.LES COMPLICATIONS DE LA VENTILATION ARTIFICIELLE PROLONGEE CHEZ LE COMATEUX Les complications sont nombreuses, mais la plupart sont prévenues par une surveillance intensive, Les plus importantes sont les lésions pharyngo- trachéales et les atteintes du parenchvme pulmonaire.A.LES LESIONS PHARYNGOTRACHEALES Les lésions pharyngotrachéales peuvent être aggravées par l\u2019infection rhinopharyngée et celle-ci peut être déclenchée et entretenue par la sonde gastroduodénale.Celle-ci doit être de matière plastique siliconée.La désinfection régulière des fosses nasales avec des antiseptiques non irritants doit être entreprise dès le premier jour.La canule de Guedel parfois utilisée pour empêcher la morsure du tube trachéal est souvent responsable d\u2019une érosion de la paroi pharyngée postérieure.Mais c\u2019est, surtout le tube trachéal qui est traumatisant, même s\u2019il est de diamètre adéquat, de consistance assez souple et correctement stérilisé.\\ Rappelons, à ce propos, qu\u2019il faut naturellement proserire l\u2019usage du trioxyméthylène, mais aussi qu\u2019il faut éviter d\u2019avoir recours aux radiations après bioxyde d\u2019éthylène, à cause du risque de dégagement d\u2019ions CI-.Rares sont maintenant les lésions produites à l'introduction du tube.Une bonne anesthésie topique, un matériel bien étudié, un minimum d'adresse permettent de les éviter, sauf peut-être pour ce qui est de la voie nasale : elle expose en effet à la fracture de la queue du cornet moyen, il est vrai sans gravité, mais aussi aux épistaxis, surtout après ablation du tube.Les lésions larvngées n'apparaissent habituellement qu\u2019après intubation prolongée.Leur délai d\u2019apparition est très variable : plus court chez le vieillard que chez l\u2019adulte, nettement plus long chez le nourrisson.Chez l\u2019adulte, en tout cas, il est rare qu'après quatre jours d\u2019intubation ne se constitue pas un minimum de lésions, LA VENTILATION ARTIFICIELLE PROLONGÉE 549 Elles sont favorisées par la pression sur la niu- queuse (tube trop gros, ballonnet trop gonflé) et par les mouvements du tube.Ceux-ci sont évidemment exagérés par la ventilation artificielle surtout si la sonde trachéale est reliée trop directement au respirateur.Le contact du corps étranger avec la muqueuse n\u2019est pas sensiblement atténué par un lubrifiant, encore moins par un gel hvdrosoluble.La tolérance semble toutefois améliorée par la pulvérisation d'une pellicule de silicone sur le tube, Les lésions intéressent : les cordes vocales qui présentent au minimum un défaut d'adduection, au maximum une érosion totale; les arvténoides qui sont parfois rapidement mis à nu par une ulcération longue à cicatriser ; les parois trachéales, enfin, qui peuvent être nécrosées par le biseau du tube mais plutôt par le ballonnet.De toute facon, sans atteindre le stade de nécrose, la compression par le corps étranger suffit à léser les cils vibratiles sur une certaine surface.La conséquence en est naturellement au moins une diminution de l\u2019expectoration.Quant au traumatisme de la carène, il est rare et se voit surtout avee la sonde de Carlens, mais celle-ci n\u2019est pas utilisée pour la ventilation artificielle prolongée.Comme la sonde nasotrachéale ou orotrachéale, la canule de trachéotomie est responsable d\u2019ulcérations de la trachée par son biseau ou par son ballonnet.La forme et la position de la canule jouent un grand rôle dans le mécanisme de ces lésions: le plus souvent la canule baseule en avant vers le sternum, de sorte que son biseau s\u2019appuie sur la paroi postérieure de la trachée.Il importe donc que le tube soit en une matière souple qui épouse les courbures anatomiques, sans pour autant risquer de se collaber en se coudant.Le caoutchoue ordinaire des Sjoberg étant abandonné à cause de ses effets irritants sur la muqueuse, nous préférons maintenant, comme nous l\u2019avons dit, le chlorure de vinyl (Warne) et surtout le latex siliconé avec armature spiralée, des canules Trachéoflex.Pour ce qui est du ballonnet, quelyues précautions simples en diminuent un peu l'agressivité : le gonfler modérément, le dégonfler périodiquement et le déplacer, ou avoir recours à des sondes munies de deux ballonnets utilisés alternativement.Mais le traumatisme de la paroi trachéale est surtout le fait des aspirations répétées: cathêters jt À I li 550 P.HUGUENARD Laval médical trop durs, manipulés sans douceur, succion trop forte.Les hémorragies qu\u2019ils peuvent provoquer en venant éroder la muqueuse toujours au même endroit constituent une complication dramatique de la ventilation artificielle de longue durée.Au cours du coma.prolongé, elles sont favorisées encore par la fragilité des tissus, l\u2019infection, les troubles de la coagulation.Même minimes elles sont redoutables par les bouchons fibrineux bronchiques ou bronchiolaires qu'elles constituent et par le bouillon de culture microbienne qu'elles réalisent dans les voies aériennes.Elles peuvent aussi, par l\u2019ulcération d\u2019un vaisseau, prendre une allure catastrophique.L\u2019ouverture du tronc innominé avec issue massive de sang dans l'arbre bronchique tue par asphyxie et par hémorragie cataclysmique en quelques secondes.Nous ne connaissons pas de traitement assez rapide pour être efficace.À côté des lésions pharyngotrachéales, il faut bien parler des obstructions et d'une facon générale des accidents de « tuyauterie » chez le trachéo- tomisé ou l\u2019intubé.Ils sont le résultat d\u2019un défaut de surveillance, mais dans un service surchargé un malade peut souffrir d\u2019un moment d\u2019inattention du personnel.Le rétrécissement annulaire progressif de la lumière du tube, quasi inéluctable au bout d\u2019un certain temps, est décelé par le bruit de la respiration quand le malade ventile spontanément, par l\u2019augmentation des pressions au manométre sous respirateur.Le vrai bouchon bronchique donne des signes d\u2019auscultation, des signes biologiques (baisse de la Pa CO») et des signes radiologiques.Son extraction n\u2019est pas toujours facile, surtout si la bronchoscopie est contre-indiquée, et réclame parfois sa dilution préalable par instillation.L\u2019extubation accidentelle chez un malade agité ne devrait plus se voir.Il suffit, pour la prévenir, d\u2019une part que les sondes et canules soient fixées avec soin au malade, d\u2019autre part qu\u2019elles ne soient pas raccordées trop solidement au respirateur.En général, les respirateurs sont munis d\u2019un système d\u2019alarme en cas de débranchement.L\u2019intubation bronchique (habituellement à droite) est un incident classique mais facilement évitable par les auscultations répétées et les contrôles radiographiques.Notons toutefois que certaines matières plastiques non thermostables peuvent s\u2019allonger à la chaleur de la trachée.Vol.42- Juin 1971 B.LES ATTEINTES DU PARENCHYME PULMONAIRE Les atteintes du parenchyme pulmonaire sont souvent la conséquence des lésions, obstructions ou infections de l\u2019arbre aérien.Trois phénomènes les favorisent et les aggravent : Le surfactant est vite détruit par l\u2019insufflation d'oxygène, ce qui nuit à la mixique alvéolaire et à la bonne répartition des gaz entre les différents territoires, de sorte qu\u2019apparaissent des zones mal ventilées.La circulation pulmonaire est très perturbée d\u2019abord parce que la ventilation artificielle par insufflation inverse le rapport perfusion/ventilation, ensuite parce que la microcirculation du comateux, immobile, perfusé, infecté, agressé, acidosique, dé- nutri, est souvent le siège d\u2019un sludge, de sorte qu\u2019apparaissent des zones mal perfusées.L'effet shuni (PA Oz et Pa CO» basses) est fréquent chez le comateux.La compliance thoracopulmonaire, a cause des phénomènes précédents et aussi à cause de l\u2019ankylose thoracique, diminue progressivement sous ventilation artificielle monotone.La prévention de ces facteurs défavorables n\u2019est pas toujours facile.Nous ne savons pas reconstituer le surfactant.Nous savons seulement qu\u2019une nutrition correcte et une microcirculation efficace y contribuent et nous essayons d\u2019éviter les hy- peroxies prolongées.Sur la microcireulation nous pouvons mieux agir par le dextran (p.m.40 000), dont la posologie est malheureusement limitée, et surtout par les a-lytiques comme l\u2019hydergine.Quant à la gêne sur la petite circulation, elle est minimisée par de bons réglages des Vr et des pressions, mais essentiellement aussi par des pauses dans le eycle de l\u2019appareil.Enfin la baisse de compliance est retardée par des périodes répétées d\u2019hyperinflation (soupirs périodiques).La bronchioloalvéolite diffuse Sur cet appareil respiratoire néanmoins fragilisé, tous les types d\u2019atteinte parenchymateuse peuvent se produire, de l\u2019atélectasie du lobe moyen à l\u2019até- lectasie congestive massive bilatérale, de la bron- chorrhée à l\u2019ædème pulmonaire, ete.Nous retiendrons seulement à titre d\u2019exemple la bronchioloalvéolite diffuse par inhalation de liquide régurgité, baptisée parfois syndrome de Mendelson. Laval médical Vol.42- Juin 1971 Elle se constitue généralement avant que la victime arrive en réanimation, avant même le ramassage ou au cours d\u2019un transport sans précautions.Mais elle peut être la conséquence d\u2019une régurgitation, notamment au cours du gavage, avec un ballonnet trachéal mal gonflé.Sa gravité est en corrélation directe avec l'acidité du liquide inhalé.À ph2, le pronostic est souvent fatal.Ses signes cliniques peuvent être discrets, découverts seulement par l\u2019auscultation, ou par une chute de la Pa O», mais affirmés par la radiographie : aspect floconneux, grumeleux, «mité», souvent prédominant à droite.Mais ils peuvent aussi être spectaculaires : état de détresse respiratoire, œdème pulmonaire aigu.Le traitement impose le recours d'urgence à une corticothérapie puissante (10 mg/kg d\u2019hydrocortisone pendant plusieurs jours) sous couverture antibiotique massive.Le traitement de l\u2019œdème associé est classique ; perfusion d'albumine (parfois d'\u2019urée- mannitol), salidiurétiques, ventilation en pression positive.Mais celle-ci n\u2019est pas sans risque avec ce type d\u2019ædème par inhalation de toxique.La nécrose du parenchyme favorise la rupture des alvéoles et le pneumothorax qui peut être bilatéral et suffocant.L'évolution se fait inéluctablement vers la mort en asphyxie, accélérée parfois par des hémorragies pulmonaires profuses, dans les formes massives, LA VENTILATION ARTIFICIELLE PROLONGÉE qui prennent une allure de hyalinose, avec bloc alvéolocapillaire.Lorsqu'il reste suffisamment de parenchyme sain le traitement a des chances d'être efficace, mais la guérison est généralement suivie de séquelles, marquées par des épreuves fonctionnelles respiratoires mauvaises.CONCLUSION La ventilation artificielle prolongée est une arme remarquable qui permet chaque jour la survie de nombreux malades ou accidentés.Elle donne lieu toutefois à de nombreuses et graves complications, Il est inutile de préciser qu'en conséquence les indications en seront mûrement pesées; car il va de soi qu\u2019on ne met en œuvre une ventilation artificielle pour une longue période que contraint et forcé, Mais les complications sont beaucoup moins nombreuses si la technologie est correcte.Des locaux adaptés, des respirateurs perfectionnés, une surveillance biologique et électronique intensive et surtout un personnel très entraîné sont des conditions indispensables.Celles-ci ne peuvent être réunies que dans des centres spécialisés.Les anesthésistes réanimateurs sont particulièrement bien préparés et les départements d'\u2019anesthésie-réanimation particulièrement bien adaptés pour traiter de tels malades, LA RÉANIMATION DES TRAUMATISÉS CRÂNIENS NON CHIRURGICAUX * Le nombre des traumatisés crâniens augmente avec l'accélération de la vie moderne: ils posent donc un problème médico-social de première importance.Parmi ces traumatisés, certains nécessitent une thérapeutique chirurgicale souvent urgente, parfois extrêmement urgente.La réaction quasi constante du cerveau à toutes les agressions est la constitution d\u2019un œdème cérébral.On comprend done que, dans certains cas, une réanimation visant à minimiser cet œdème et une attitude temporisatrice d\u2019abstention chirurgicale permettront aux tissus contus, mals non fonctionnellement détruits, de reprendre une activité métabolique ultérieure.L'acte chirurgical, au contraire, devant l\u2019étendue des lésions et la multiplicité fréquente des foyers de contusion, risque d\u2019entraîner des exérèses difficiles à limiter, en raison de l\u2019œdème et de l\u2019imprécision des limites entre cerveau sain et contus, donc dangereuses pour l\u2019avenir fonctionnel du blessé.T1 n\u2019est pas de notre propos, ici, de faire la description anatomo-pathologique des lésions cérébrales après traumatisme crânien, mais simplement d'essayer de définir, aussi simplement que possible, quelques règles de réanimation en traumatologie crânienne.Comment se présente done un traumatisé crânien et quels vont être les critères essentiels capables d'orienter le thérapeute vers la chirurgie (associée, bien sûr, à la réanimation) ou vers une attitude de réanimation strictement médicale ?Le blessé, en effet, arrive en milieu hospitalier, soit avec la notion d\u2019un intervalle libre, signant la plupart du temps un hématome extradural (éventualité essentiellement chirurgicale), soit après l'installation d\u2019un coma d'emblée.* D'après une conférence de Mme G.LABORIT, juillet 1966.P.HUGUENARD et Geneviève LABORIT, Département d\u2019anesthésie-réanimation, Centre hospitalier universitaire Henri-Mondor, 94, Créteil, Paris.Nous prendrons donc comme type de description le traumatisé crânien ayant présenté un coma d\u2019emblée, de profondeur variable, et chez lequel on ne peut mettre en évidence aucun signe neurologique de localisation, La profondeur du coma dépend de l\u2019étendue et de la sévérité des lésions cérébrales et les signes majeurs de gravité, tels que la rigidité de décéré- bration, sont la manifestation de la souffrance du trone cérébral.Ce sont ces différentes réactions que le réanima- teur va être appelé à traiter, permettant ainsi à l\u2019organisme de gagner du temps pour réparer les lésions qui sont encore réversibles.En outre, ces différentes réactions (respiratoires, cardiovaseulai- res, digestives, métaboliques) non corrigées peuvent, à elles seules et par l'intermédiaire de l\u2019ædè- me, entretenir et aggraver les lésions.C\u2019est ainsi que la thérapeutique symptomatique devient en même temps une thérapeutique étiologique.Parmi ces actes de réanimation, certains sont communs à toutes les urgences médico-chirurgicales, et certains plus spécifiques de la neuro-chirurgie : nous allons envisager les uns et les autres.A.RÈGLES GÉNÉRALES DE RÉANIMATION Il est banal, actuellement, d\u2019énoncer les règles essentielles à respecter en cas d'urgence, de quelque origine qu\u2019elle soit: 11 faut respecter la liberté des voies aériennes supérieures, avoir rapidement un accès veineux à grand débit, vider l\u2019estomac et sonder la vessie.1.LA LIBERTÉ DES VOIES AÉRIENNEs SUPÉRIEURES La liberté des voies aériennes supérieures est d\u2019autant plus importante à conserver que nous Laval médical Vol.42 \u2014 Juin 1971 avons affaire à des malades inconscients.Pour l\u2019obtenir, il existe différents moyens, des plus simples aux plus complexes.Si le coma est léger, de simples artifices de posture (décubitus latéral alterné), associés à des manœuvres efficaces de gymnastique respiratoire (clapping, vibrations), à des aérosols de produits fluidifiant les sécrétions et à des aspirations naso- pharyngées répétées, permettent dans certains cas d\u2019éviter le recours à l\u2019intubation ou à la trachéotomie.Mais, dans bien des cas, la détresse respiratoire est évidente et 1l faut agir vite pour empêcher que l\u2019hypoventilation et l'hypercapnie qui en découle n\u2019aggravent l\u2019ædème déjà provoqué par les lésions traumatiques.On peut, dans ce cas, hésiter entre l\u2019intubation orotrachéale ou la trachéotomie.L'intubation «en catastrophe », pratiquée par les médecins ayant l\u2019habitude de ce geste simple, ne demande que quelques minutes (avec, de préférence, pulvérisation d\u2019un anesthésique local) et permet ainsi de redresser rapidement une situation dramatique.Une fois le malade intubé, et s\u2019il ventile spontanément de façon efficace, de simples aspirations permettent de rétablir des conditions respiratoires normales.La discussion peut se faire alors entre le maintien de cette intubation et la trachéotomie.Mais, alors que chez un malade (en coma barbiturique, par exemple) dont on pense que le retour à la conscience ne saurait tarder, il est légitime d\u2019essayer d\u2019éviter l\u2019ouverture chirurgicale de la trachée, chez les traumatisés crâniens, dont le coma est parfois agité avec lutte sur la sonde orotrachéale et dont on ne peut prévoir les délais de retour à la conscience, la trachéotomie est la plupart du temps indispensable.Il existe indiseutablement des complications infectieuses ou mécaniques de la trachéotomie, les premières étant plus fréquentes que les secondes.Mais quand, dans un service de neurochirurgie, on fait la comparaison entre les risques encourus et les avantages obtenus, on doit admettre que le bilan de la trachéotomie est nettement positif.Enfin, quand c\u2019est nécessaire, la trachéotomie permet l\u2019adaptation, pour une durée parfois indéterminée, aux appareils de ventilation artificielle mécanique, On peut être amené à mettre en route une ventilation artificielle soit parce que le traumatisé, souvent après une série de pauses respiratoires, se met en apnée, soit parce que les caractéristiques LA RÉANIMATION DES TRAUMATISÉS CRÂNIENS 553 de sa ventilation (fréquence élevée allant jusqu\u2019à 60 par minute, respiration superficielle, travail ven- tilatoire accru) la rendent inefficace.En cas d'apnée, si l'on constate en même temps une mydriase bilatérale et la disparition de toute réaction aux incitations douloureuses, il est probable que le cerveau est fonctionnellement mort, et l'électroencéphalogramme répété montrant des tracés plats permet de prévoir une issue fatale à peu près certaine.Il existe cependant des cas d'apnée réversible, probablement par œdème ou contusion du trone, où la ventilation artificielle permet actuellement de passer un stade autrefois terminal.Enfin, dans le cas de ventilation inefficace par tachypnée extrême la mise en route de la ventilation artificielle pose des problèmes parfois difficiles à résoudre.Nous en parlons plus loïn.Disons seulement au passage qu'on est parfois amené à ins- fituer des débits ventilatoires importants, pour adapter au début le malade à l'appareil.Mais, dès que cette adaptation se réalise de façon progressivement harmonieuse, il est indispensable de réduire la ventilation à des chiffres normaux, compte tenu des besoins souvent acerus d'un traumatisé fréquemment hvperthermique.En effet.autant le rétablissement d'une normo-ventilation, vérifiée par les chiffres du pH, de la PCO:z et de la R.À, est indispensable, autant une hvperventilation prolongée peut être dangereuse.On connaît, en effet, la vasoconstriction cérébrale qu\u2019elle entraîne.ainsi que l\u2019hyperlactacidémie, probablement génératrice d\u2019œdème.Enfin, une meilleure connaissance du rôle du CO» dans le métabolisme oxydatif montre combien une hypocapnie peut être.elle aussi, dangereuse à la longue.Il faut, en somme, savoir naviguer entre deux écueils, l\u2019hypercapnie et l\u2019hypocapnie.Moyennant quoi, le rétablissement d\u2019une ventilation judicieusement adaptée permet l'amélioration et la guérison de nombreux traumatisés erâniens.9.L'ACCÈS VEINEUX S'il n\u2019a rien de spécifiquement neurochirurgical, l\u2019accès veineux réclame toutefois une attitude immédiatement prospective et, les perfusions devant durer longtemps, il faudra éviter, dans la mesure du possible, l\u2019irritation veineuse et l'infection.Done, actuellement, notre attitude est la suivante: Préférer à la dénudation veineuse sanglante l\u2019introduction dun cathéter percutané; Faire ce geste avec une asepsie aussi rigoureuse ei A (lavage de mains et port de gants stériles) que pour une dénudation ; Quand la dénudation est inévitable, la faire dans des conditions d\u2019asepsie chirurgicale ; Préférer les membres supérieurs aux membres inférieurs et élargir les indications du cathétérisme de la sous-clavière.Nous insistons sur ces détails de prophylaxie infectieuse, quoiqu\u2019ils puissent paraître indépendants de l\u2019urgence, car il est indispensable de ne pas sacrifier l\u2019avenir à des commodités du moment, même quand le temps presse.3.L\u2019ÉVACUATION GASTRIQUE En neurochirurgie, il est une règle à respecter de façon formelle, c\u2019est l\u2019introduction d\u2019une sonde gastrique par voie nasale.À partir d\u2019un certain stade de gravité, le vomissement de sang noir est très fréquent, souvent abondant, et se constitue parfois en quelques heures.Il n\u2019est pas rare de voir un traumatisé de la voie publique, amené quelques heures après l\u2019acei- dent, rejeter dès l\u2019introduction de la sonde gastrique 500 à 1000 ml de liquide sanglant déjà noir.Ce geste est donc indispensable pour éviter l\u2019inondation broncho-pulmonaire qui peut survenir à la moindre mobilisation chez des malades qui n\u2019ont plus de réflexe de déglutition.4.L\u2019ÉVACUATION VÉSICALE Enfin, l\u2019introduction d\u2019une sonde dans la vessie chez un comateux est le dernier de ces quatre gestes indispensables, d\u2019abord pour vider un globe vésical souvent constitué, pour prévenir les escarres chez un malade incontinent et pour permettre le calcul précis du bilan hydrique.La encore, il faut observer une asepsie rigoureuse.L\u2019utilisation de sondes raccordées à des sacs en plastique stériles, à usage unique, permet de diminuer le risque infectieux.B.LA RÉANIMATION EN NEUROCHIRURGIE Après les gestes symptomatiques, il convient d\u2019aborder les problèmes plus spécifiquement neurochirurgicaux et essayer de définir une conduite thérapeutique.1.LE PROBLÈME DE L\u2019ÉTAT DE CHOC Il faut d\u2019abord insister sur un fait connu: le traumatisé crânien, à l\u2019exclusion de tout autre trau- P.HUGUENARD et Geneviève LABORIT Laval médical Vol.42- Juin 1971 matisme, n\u2019est apparemment pas en état de choc, si l\u2019on définit le choe comme un état évoluant dans le temps, avee conservation de la conscience et nouvelle répartition des liquides circulants due à des réactions vasomotrices maintenant bien étudiées.En particulier, on n\u2019observe pas la paleur, due a la vasocontriction cutanée intense, du traumatisé des membres ou de l\u2019abdomen.Ou le traumatisme crânien a causé des dégâts centraux irréversibles et le malade arrive dans un véritable état de sidération, avec mydriase bilatérale et absence de toute réactivité (il n\u2019a même plus de réactions de décérébration) et alors, quelle que soit la thérapeutique, l\u2019issue est fatale à plus ou moins longue échéance; ou alors, en dehors de ces cas dépassés et même en cas de traumatisme grave, l\u2019aspect du traumatisé est au contraire parfois vultueux (on peut penser à une éventuelle rétention de CO» par troubles ventilatoires).Les veines périphériques sont presque toujours apparentes et facilement accessibles : on se trouve rarement aux prises avec les veines filiformes rencontrées en cas de rupture de rate ou de perforation intestinale.2.INTRAVEINOTHÉRAPIE Le remplissage vasculaire par du sang ou des liquides de remplacement est nécessaire s\u2019il y a une hémorragie locale importante (plaie du cuir chevelu, rupture d\u2019artère méningée moyenne ou plaie d\u2019un sinus), ou s\u2019il y a, par exemple, un autre traumatisme hémorragique associé.En fait, en cas de traumatisme crânien isolé, et avant tout acte chirurgical entraînant par lui-même une hémorragie, la transfusion est rarement nécessaire.En raison des désordres neurovégétatifs fréquents (sinon constants) tels que: hyperthermie, tachyp- née et signes de décérébration, ete., la protection neurovégétative trouve en neurochirurgie ses indications majeures.Le choix des neuroplégiques est de peu d\u2019intérêt, allant de la xylocaïne aux phéno- thiazines, butyrophénones, ou aux sympatholyti- ques, telle l\u2019hydergine, etc, mais leur intérêt se juge à la transformation clinique qui se manifeste en quelques heures.Il est souvent utile d\u2019associer le froid (vessies de glace) à la neuroplégie pour obtenir sinon une hypothermie, tout au moins une température aux environs de la normale.La vasoplégie entraînée par les neuroplégiques utilisés lentement dans les perfusions n\u2019est pas Laval médical Vol.42 - Juin 1971 responsable de chutes tensionnelles dangereuses, mais elle peut justifier l\u2019association d\u2019un certain remplissage vaseulaire de départ associé à la neuro- plégie.Par contre, chez les malades inconscients dont la souffrance végétative ne s\u2019est pas intégrée en une douleur consciente, nous pensons que l\u2019utilisation des analgésiques non seulement n\u2019est pas indiquée, mais risque d\u2019être dangereuse par la dépression respiratoire qu\u2019elle entraîne.Dans le seul cas d\u2019une adaptation difficile à une ventilation artificielle éventuelle (et encore existe-t-il d\u2019autres moyens plus logiques permettant cette adaptation), il est permis d\u2019utiliser des dépresseurs des centres respiratoires.Sinon, il vaut mieux les proserire.En dehors du sang et des liquides macromoléeu- laires, le choix des solutés en urgence se résume principalement aux solutés glucidiques à des concentrations différentes (10, 15, 30 pour cent selon l\u2019état du malade: âge, équilibre tensionnel, état cardiaque antérieur).Les solutés à forte concentration sont utilisés en quantité limitée, moins comme agents de déplétion cérébrale, car on sait maintenant qu\u2019il existe un rebond secondaire et on a des produits plus intéressants à notre disposition, dont nous parlerons plus loin, mais comme aliment cardiaque et cérébral.On se souviendra, à ce propos, que le glucose est le seul aliment directement utilisable par l\u2019encéphale.Quant à l\u2019utilisation des vasopresseurs, en dehors de la grande sidération du coma dépassé, elle est superflue, les malades réagissant en général favorablement à une thérapeutique de restauration liquidienne et à visée métabolique.D'ailleurs, l\u2019utilisation des vasopresseurs entraîne une augmentation progressive de leur posologie pour maintenir l\u2019effet obtenu.En outre, les catécholamines sont facteur d\u2019œdème cérébral et il ne s\u2019agit pas d\u2019un pur phénomène vasomoteur, conséquence de l\u2019hypertension, mais bien de perturbations métaboliques provoquées par les catécholamines sur les cellules gliales.Après ces soins de première urgence, quand on à rétabli l\u2019efficacité ventilatoire, qu\u2019on a restauré la volémie et limité les désordres neurovégétatifs, on est parfois étonné, lorsque les signes de localisation neurologique sont absents, de voir le malade sortir du coma, qui n\u2019était peut-être qu\u2019une carbo- narcose ou un état de déséquilibre métabolique intense, capable à lui seul d\u2019entraîner la perte de conscience.(2) LA RÉANIMATION DES TRAUMATISÉS CRÂNIENS 555 Mais ces cas sont rares et, la plupart du temps, le coma persiste, car son origine est traumatique et la réanimation qui a été immédiatement entreprise va durer des semaines, simon des mois.3.LE PROBLÈME DE L\u2019ARTÉRIOGRAPHIE CÉRÉBRALE Nous venons d\u2019envisager le cas du traumatisé crânien dans un coma grave d\u2019emblée, sans signes de localisation neurologique.Mais dans certains cas, les signes sont moins nets; le coma est peut- être un peu moins profond, puis il s\u2019aggrave et apparaissent ou s\u2019accentuent certains signes cliniques de localisation pouvant faire penser que l\u2019hémorragie va jouer un rôle prépondérant.Il est alors nécessaire de faire certains examens, l\u2019artériographie en particulier, qui va permettre soit d\u2019affirmer, soit d\u2019infirmer ce diagnostic.Le malade qui doit subir une artériographie en urgence ne peut y être préparé comme pour un examen prévu à l'avance.Toutefois, l\u2019administration de neuroplégiques dans les perfusions permet de diminuer la réactivité vasomotrice cérébrale.Nous avons pu montrer, avec artériographies à l\u2019appui, la levée de spasmes vasculaires par l\u2019utilisation de sympatholytiques tels que l\u2019hydergine.Le liquide choisi pour véhiculer ces neuroplégiques ou sympatholytiques est, de préférence, le dextran de bas poids moléculaire (Rhéomacrodex), doté d\u2019une action probable sur la microcirculation et les phénomènes d\u2019agrégats, et qui protégerait expérimentalement le cerveau contre les répercussions de l\u2019injection de substances de contraste.En général, cette protection suffit, mais pour certains malades en état de coma vigile et trés agités, il est nécessaire de recourir à l\u2019anesthésie générale.C\u2019est là qu\u2019un bon appoint narcotique nous semble être le y-hydroxybutyrate de sodium (gamma-OH), non-dépresseur ventilatoire, bradycardisant et de toxicité extrêmement réduite sinon nulle.En outre, il est maintenant certain qu\u2019il n\u2019agit pas directement sur le métabolisme du neurone et expérimentalement il s\u2019est montré un agent efficace contre l\u2019œdème cérébral.Et, s\u2019il n\u2019y a pas de nécessité d\u2019intubation ou de trachéotomie immédiate, ces méthodes permettent de conserver la ventilation spontanée efficace.Devant l'absence de signes radiologiques indiquant une hémorragie intracérébrale prépondérante, l\u2019abstention chirurgicale est maintenue et on est ainsi ramené au problème précédent.3 Bi ki I P.HUGUENARD et Geneviève LABORIT C.PROBLÈMES PARTICULIERS À LA NEUROCHIRURGIE Ayant envisagé de façon succincte les grands principes de réanimation d\u2019urgence en traumatologie crânienne, il est nécessaire de se pencher sur quelques problèmes très particuliers à la neurochirurgie.Parmi eux, nous envisagerons: la lutte contre l\u2019ædème du cerveau, la lutte contre les crises comi- tiales, le problème du retour à la conscience et les substances d\u2019éveil, le problème de l\u2019infection en neurochirurgie et les complications provoquées par les traumatismes associés.1.L\u2019®DEME CEREBRAL Phénomène réactionnel, c\u2019est la façon de répondre du cerveau à la plupart des agressions.Encore faut-il distinguer le gonflement ou turgescence cérébrale, d\u2019origine vasculaire, de l\u2019œdème vrai, glial, et de l\u2019association œdème et turgescence.Les moyens de lutte sont variés : certains s\u2019adressent plus spécifiquement à la turgescence (moyens osmotiques), d\u2019autres à l\u2019ædème vrai (corticoïdes, par exemple) ou aux deux (ventilation artificielle en pression équilibrée, améliorant le drainage veineux cérébral, mais jouant aussi sur l\u2019ædème en empêchant la rétention de COs).a) Les méthodes de déplétion Les méthodes osmotiques : solutés hypertoniques, albumine humaine concentrée, urée, mannitol, ou association de ces deux derniers.Le mannitol provoque moins de rebond hyper- tensif secondaire, car il ne pénètre pas dans un deuxième temps, comme l\u2019urée et les glucides, dans le secteur intracellulaire.Le mannitol est utilisé à 10, 30, 25 pour cent, la concentration la plus forte étant peut-être la plus efficace, mais le délai de chauffage nécessaire pour dissoudre les cristaux lui enlève une partie de son intérêt dans le cadre de l\u2019urgence.Les méthodes salidiurétiques, agissant par inhibition de la carbo-anhydrase (diamox) ou d\u2019autres mécanismes de fuite hydrosaline.Personnellement, en raison de son inocuité, de son efficacité et de sa facilité d\u2019administration, nous donnons la préférence au mannitol à la concentration de 10 pour cent.Laval médical Vol.42- Juin 1971 T1 est évident que ces méthodes de déplétion sont contre-indiquées en cas de collapsus cérébral et d\u2019un grand danger en cas d\u2019hématome extradural, car la diminution du volume cérébral risque d\u2019augmenter l\u2019importance de l\u2019hématome.b) Les méthodes mécamiques Les méthodes mécaniques font appel à la ventilation artificielle mécanique en normocapnie, nor- moxie, normobarie.L\u2019hyperventilation prolongée peut entraîner une vasoconstriction cérébrale dangereuse sur une vascularisation déjà déficiente du fait de l\u2019ædème.En revanche, le rétablissement d\u2019une normoventilation équilibrée, autrement dit l\u2019absence de toute hypo- ventilation génératrice de rétention de CO», est un facteur essentiel de lutte contre l\u2019ædème.Signalons au passage le danger de la lutte appareil-malade et l\u2019intérêt de l\u2019utilisation, plutôt que d\u2019analgésiques dépresseurs, du gamma OH, dont l\u2019action sur les stretch-receptors déprime le réflexe d\u2019Hering-Breuer et facilite considérablement l\u2019adaptation au respirateur sans inhiber les centres respiratoires.e) Les méthodes pharmacodynamiques Rappelons que la neuroplégie, par sa lutte contre l\u2019adrénalinémie postagressive ou secondaire à l\u2019hypercapnie, est aussi un élément de lutte prophylactique contre l\u2019ædème.d) Les méthodes endocriniennes Les méthodes endocriniennes permettent, par l\u2019utilisation de petites doses de corticoïdes, d\u2019obtenir des résultats spectaculaires.Nous reparlerons plus loin des corticoïdes dans le cadre des substances d\u2019éveil.2.L\u2019ÉTAT DE MAL ÉPILEPTIQUE L\u2019état de mal épileptique représente aussi un des aspects de l\u2019urgence neurochirurgicale.De tous les anticomitiaux que nous avons utilisés, notre préférence va à l\u2019hémineurine (S.C.T.Z.), partie thiazolique de la vitamine B,, dont l\u2019administration, d\u2019abord pure, en goutte à goutte rapide, puis en dilutions progressivement croissantes, amène dans la très grande majorité des cas la sédation des crises.Les raisons de cette préférence sont d\u2019une part son efficacité et sa toxicité réduite et, d\u2019autre part, l\u2019absence de phénomènes secondaires nuisibles.Li Laval médical Vol.42 - Juin 1971 3.LE RETOUR À LA CONSCIENCE Au cours de tous les drames neurochirurgicaux, il existe un dénominateur commun : c\u2019est la souffrance cérébrale grave.Outre la mise au repos neurovégétative et la lutte contre l\u2019ædème par les moyens physiques ou pharmacodynamiques, il existe actuellement une thérapeutique de réanimation métabolique, dont le but est de normaliser le fonctionnement cellulaire cérébral et de favoriser le retour à la conscience.La caractéristique commune de toutes ces substances dites d\u2019éveil est d\u2019être des substances rédue- trices possédant un hydrogène labile, capable probablement de réduire le coenzyme NADP et d\u2019orienter le métabolisme vers le cycle tricarboxylique couplant harmonieusement oxydations et phosphory- lations.Parmi les substances réductrices qui possèdent soit un sulthydrile (A.E.T.ou Surrectan), soit un oxhydrile (hydroquinone), soit une enzyme NAD- NADP dépendante (semi-aldéhyde-succinique), il est intéressant de noter qu\u2019on peut inclure la cortisone, stéroïde réducteur, dont les propriétés d\u2019éveil semblent actuellement admises.On peut d\u2019ailleurs opposer à la cortisone un autre stéroïde oxydé, le 21-hydroxy-pregnandione ou Viadril G qui, au contraire, entraîne le sommeil.4, L'INFECTION La prévention et la lutte contre l\u2019infection est un problème majeur en traumatologie crânienne.Nous avons déjà parlé des mesures de prévention à prendre lors de la pose de sondes vésicales et de cathéters intraveineux.La trachéotomie, à elle seule, est une cause surajoutée d'infection ; les soins aux trachéotomisés demandent un souci constant de propreté : sondes d\u2019aspiration à usage unique, compresses stériles, gants, présence de cuvettes de solutions bactéricides.Malgré toutes les précautions, on ne peut pas empêcher parfois l\u2019infection.Il ne semble pas d\u2019ailleurs qu\u2019une antibiothérapie systématique améliore les résultats.Mais quand on l\u2019institue pour une raison déterminée et quand on n\u2019a pu mettre en cause un germe particulier, on choisit une association d\u2019antibiotiques à large spectre et en quantité massive.En eas d\u2019antibiogramme, on utilise évidemment l\u2019antibiotique spécifique.Il ne semble pas non plus que l\u2019antibiothérapie locale par aérosols lutte efficacement contre l\u2019infec- LA RÉANIMATION DES TRAUMATISÉS CRÂNIENS = or ot tion pulmonaire.Les tentes stériles dans lesquelles on peut isoler le malade apportent une solution élégante.5.LES TRAUMATISMES ASSOCIÉS Enfin, parmi les associations d\u2019autres traumatismes au traumatisme crânien, nous choisirons deux cas particuliers rencontrés assez fréquemment : L'association trauma thoracique - trauma crânien qui, lorsqu\u2019il y à volet costal, respiration paradoxale et hypoventilation, entraîne la trachéotomie et la mise sous ventilation artificielle ; dans ce cas, les thérapeutiques peuvent être opposées (pression positive pour maintenir le volet, pression négative pour diminuer la turgescence) et l\u2019on doit s\u2019en tenir à un compromis.L'association à des fractures périphériques et la détermination de la date de la réduction (souvent sanglante) de ces fractures prêtent à discussion.Là encore, il faut adopter un compromis entre l'intérêt qu\u2019il y à à traiter toutes les lésions en une fois et le risque d\u2019aggravation de la souffrance cérébrale par une intervention complexe trop précoce, D.LA SURVEILLANCE DE L\u2019ÉVOLUTION Pour terminer, nous voudrions dire un mot de l\u2019évolution de ces traumas crâniens non chirurgicaux et des critères de surveillance de cette évolution.Il faut surveiller de façon quotidienne l\u2019évolution de la conscience, analysée par des tests allant du plus élémentaire aux plus complexes: réaction à la douleur, réaction au bruit, ouverture des yeux, réponse à un ordre simple (tirer la langue, serrer la main), réponse de mieux en mieux élaborée (première parole, etc.).Il faut surveiller aussi l\u2019évolution des manifestations neurovégétatives: signes de décérébration, avec enroulement des membres supérieurs en hyper- extension, adduction et pronation, et hyperexten- sion des membres inférieurs à l\u2019occasion d\u2019une excitation douloureuse, ou même d\u2019un simple bruit ; les manifestations digestives, telles que la persistance de vomissements de sang noir; les troubles respiratoires, allant de l\u2019apnée à la tachypnée et nécessitant l\u2019installation d\u2019une ventilation artificielle, puis la reprise progressive d\u2019une ventilation 558 P.HUGUENARD et spontanée efficace, contrôlée au spiromètre ; l\u2019hyperthermie, qui va souvent de pair avec la décérébra- tion et les troubles ventilatoires.On doit porter attention à la persistance ou à la diminution de manifestations comitiales traduisant une irritation corticale et qui cèdent généralement à une thérapeutique adaptée.Enfin, il faut surveiller et essayer de diriger l\u2019équilibre nutritionnel du blessé.L'alimentation, d\u2019abord parentérale, doit apporter au malade 40 à 50 calories/kg par 24 heures, outre l\u2019apport hydrique et électrolytique équilibré.Progressivement, l\u2019adjonction aux hydrates de carbone d\u2019un apport protidique et, actuellement, lipi- dique permet d\u2019enrichir cette ration.L\u2019anémie sera corrigée par la transfusion de sang total ou, mieux, de culots globulaires; mais, cependant, l\u2019amaigrissement de ces traumatisés est considérable et la fonte musculaire impressionnante.Aussi, dès que possible (c\u2019est-à-dire dès qu\u2019on pense que la muqueuse digestive est capable d\u2019absorber ce qu\u2019on va lui proposer, et lorsqu\u2019il n\u2019y a plus de réactions neurovégétatives d\u2019ordre digestif) on va progressivement remplacer, en les associant pendant une période transitoire, l\u2019alimentation parentérale par une alimentation par sonde de gavage.En instituant au début une désinfection intestinale desti- Laval médical Vol, 42- Juin 1971 Geneviève LABORIT née à détruire la flore ammoniogénique, associée à des bacilles lactiques, on peut ainsi amener au patient des rations caloriques de 2 000 à 3 000 calories, chaque calorie nécessitant l\u2019apport équivalent d\u2019un millilitre d\u2019eau.Parfois une diarrhée intempestive fait arrêter momentanément le gavage, qu\u2019on reprend dès que possible; mais là encore l\u2019amaigrissement est difficile à contrôler et ce n\u2019est que lorsqu\u2019on pourra instituer une alimentation par voie orale qu\u2019on observera une transformation de l\u2019état général.À ce moment seulement, on peut suspendre les contrôles biologiques jusque-là nécessaires : bihebdomadaires en cas d\u2019alimentation parentérale, et hebdomadaires en cas de gavage.Nous ne pouvons parler ici des syndromes de cachexie progressive rencontrés chez certains traumatisés, quels que soient les moyens thérapeutiques mis en œuvre pour les corriger et qui sont la traduction de lésions centrales spécifiques.En même temps que le rétablissement de l\u2019équilibre nutritionnel et la surveillance clinique de l\u2019état neurologique, des éleetroencéphalogrammes répétés toutes les semaines confirment les échecs ou les progrès.En outre, la rééducation, passive au début, puis active dès que possible, est un élément essentiel de la récupération motrice future. LE CHOC : Variations des catécholamines au cours de son évolution et usage de la dopamine dans son traitement M.HANQUET', J.LECOMTE 2, Mme CESSION ?, C.FÉVRIER', et L.COLIN.Les nombreux travaux parus sur le choe au cours de ces derniéres années ont fortement modifié les conceptions jadis classiques de ce syndrome.À la lumière des conclusions actuelles, le choc n\u2019est plus assimilable à un simple collapsus, son diagnostic n\u2019est plus tributaire de la seule chute de la pression artérielle, bien que nombreux sont encore ceux pour qui une hypotension sévère en est un signe essentiel, allant jusqu\u2019à faire inconsciemment de cette hypotension son facteur causal (5).Qu\u2019il soit cardiogénique, neurogénique, hémorragique ou septique, le choc apparaît done aujour- d\u2019hui comme une voie terminale commune empruntée par l\u2019organisme.C\u2019est une réaction de défense destinée à protéger par tous les moyens, fussent-ils même préjudiciables à certaines autres fonctions, l\u2019irrigation du cœur et surtout celle du cerveau ; le contenant s\u2019adapte au nouveau contenu, la surface de l\u2019aire vaseulaire diminue selon les nécessités du moment ; le débit sanguin réduit est alors réservé à la circulation cérébrale et à la cireulation coronarienne (26 et 55).Il en résulte une symptomatologie connue de longue date, qui traduit un intense ralentissement cireulatoire périphérique et qui se manifeste par une pâleur de la peau qui est froide et cyanosée, par une réduction de la diurèse, par des perturbations respiratoires et enfin par diverses modifications de la pression artérielle dont le pincement de la différentielle est le signe le plus habituel.Différentes conséquences peuvent avoir sur l\u2019évolution du choc les plus graves effets: \u2014 au niveau de la peau et des muscles, le ralentissement cireulatoire provoque un état d\u2019acidose métabolique, conséquence de l\u2019insuffisance d\u2019oxygénation tissulaire ; \u2014 au niveau du tube digestif, l\u2019ischémie provoque 1.Service d\u2019anesthésiologie de l\u2019Université de Liège.2.Laboratoire de physiologie de l\u2019Université de Liège.la résorption des toxines microbiennes qui passent dans le système veineux portal ; \u2014 le foie est l\u2019objet de perturbations circulatoires qui, tout en provoquant des modifications métaboliques, 1\u2019empéchent de jouer son réle normal de barrière aux toxines intestinales ; \u2014 la fonction rénale est réduite et parfois l\u2019état d\u2019anurie survient.Le mécanisme responsable de cette situation procède d\u2019une intense vasoconstriction qui intéresse tous ces territoires et plus généralement les différents vaisseaux porteurs de récepteurs a-adrénergi- ques.Ces derniers sont stimulés par les catécho- lamines que sécrètent en abondance la médullo- surrénale et les terminaisons sympathiques, en réponse à l\u2019état de détresse cireulatoire aiguë initiale (29).Le phénomène se déroule en deux étapes successives appelées par certains choc réversible et choc irréversible (36 et 37).Au cours de la première étape, la vasoconstriction intéresse les sphincters artériels précapillaires et les sphincters veineux postcapillaires d\u2019un vaste territoire vaseulaire qui est ainsi isolé de la cireu- lation centrale.Celle-ci, soulagée d\u2019une large partie des besoins qu\u2019elle doit normalement satisfaire, conserve un débit suffisant à l\u2019irrigation cérébrale et myocardique.La pression systolique qui règne dans les vaisseaux centraux est conservée, la pression diastolique est augmentée, la pression différentielle est pincée mais l\u2019irrigation des tissus périphériques devient insuffisante.C\u2019est dans ces conditions que survient l\u2019acidose métabolique ainsi que les perturbations fonctionnelles de l\u2019intestin, du foie et surtout des reins.Progressivement apparaît la deuxième étape qui est caractérisée par un relâchement des sphineters artériels précapillaires alors que les sphincters veineux postcapillaires restent fermés.De ce fait, une importante quantité de sang s\u2019engouffre dans le 560 système capillaire primitivement isolé.La pression hydrostatique qui règne dans les capillaires s\u2019élève jusqu\u2019à atteindre des valeurs qui dépassent celles de la pression colloidosmotique du sang; du plasma passe alors en abondance dans les espaces intersti- tiels.La masse sanguine précaire qui maintenaït artificiellement jusque-là une pression systolique suffisante dans les vaisseaux centraux diminue brusquement par perte de sang dans les capillaires dilatés, puis par perte de plasma dans les espaces intertitiels, et c\u2019est l\u2019effrondement circulatoire généralisé qui aboutit à l\u2019état de choe irréversible et à la mort.Plusieurs interprétations ont été données à cette différence de comportement des sphincters pré- capillaires et postcapillaires; parmi celles-ci, une sensibilité peut-être plus grande des sphincters artériels précapillaires à l\u2019acidose sur lesquels les caté- cholamines n\u2019auraient plus une action suffisante.À la lumière de ces différentes considérations sur le rôle des catéeholamines et sur la vasoconstrie- tion qu\u2019elles entraînent, il nous a paru intéressant, premièrement, de doser l\u2019adrénaline et la noradrénaline chez l\u2019homme au cours du choc et ensuite d\u2019étudier l\u2019action thérapeutique d\u2019un stimulateur des récepteurs B dont l\u2019usage clinique est encore peu répandu: la dopamine.TI.LES VARIATIONS DES CATECHOLAMINES AU COURS DU CHOC Notre recherche sur les variations du taux des catécholamines au cours du choc chez l\u2019homme s\u2019est déroulée en deux étapes.Dans une première étude, nous avons dosé les catécholamines circulantes des blessés atteints de choc clinique grave et nous avons comparé les résultats obtenus à ceux d'individus normaux.Dans une deuxième étude, nous avons dosé les catécholamines des surrénales de blessés, morts en état de choe, en comparant les taux observés à ceux obtenus dans les surrénales d'individus qui n\u2019étaient pas en état de choc.A.TECHNIQUE 1.DOSAGE DES CATECHOLAMINES SANGUINES a) Sujets normaux: Vingt ml de sang sont prélevés chez 21 adultes normaux soumis à un régime hospitalier ambulatoire.Le sang est immédiatement additionné d\u2019aci- HANQUET, LECOMTE, CESSION, FÉVRIER et COLIN Luval médical Vol.42- Juin 1971 de ascorbique (0,5 ml d\u2019une solution à 0,02 pour mille) dans le but d\u2019éviter l\u2019autooxydation des caté- cholamines.Il est ensuite centrifugé sur place, l\u2019hématocrite est mesuré et le plasma est récolté.Les aûines qu\u2019il contient sont dosées par la méthode fluorimétrique de Von Euler et Lishajko (20) ; le plasma est passé sur une colonne d\u2019alumine à pH 8,4 en présence d\u2019EDTA et les catéeholamines sont éluées par l\u2019acide acétique 0,25 N.Elles sont oxydées par du ferrocyanate de potassium et transformées en lutines fluorescentes par un mélange de NaOH et d\u2019acide ascorbique.Lies mesures s\u2019effectuent au spectrofluorimètre Zeiss.b) Sujets en état de choc: La méthode de dosage est la même que chez les individus normaux.Les prélèvements sont effectués chez 14 patients hospitalisés au Centre de réanimation du Service de chirurgie de l\u2019Hôpital universitaire de Liège, qui ont des affections diverses, le plus souvent traumatiques, ayant entraîné un état de choc cliniquement indiscutable.Plusieurs prélèvements sont effectués chez le même patient, si possible jusqu\u2019au moment de la dissipation clinique du choc.2.DOSAGE DES CATECHOLAMINES SURRENALIENNES a) Surrénales normales : Les surrénales sont prélevées chez des individus atteints d\u2019artérite oblitérante, dont le fonctionnement cardiovasculaire est par ailleurs normal et pour lesquels une surrénaleetomie était pratiquée à titre thérapeutique sous anesthésie générale.Dès leur prélèvement, les surrénales ont été soigneusement nettoyées, pesées et broyées dans l'acide trichloracétique à 5 pour cent.Leur teneur en caté- cholamines est déterminée par speetrofluorimétrie selon la technique de Von Euler et Lishajko (20).b) Surrénales prélevées en cours de choc: Les surrénales sont prélevées chez des individus morts en état de choc, immédiatement après le décès.B.RÉSULTATS 1.CATECHOLAMINES SANGUINES Le tableau I reprend les valeurs des catéchola- mines sanguines chez les individus normaux exprimées en ug/l de sang.La teneur en noradrénaline est toujours supérieure à la teneur en adrénaline ; Laval médical Vol.42\u2014 Juin 1971 les moyennes sont de 1,58 ug d\u2019adrénaline par litre de sang et de 2,35 ug de noradrénaline.La caté- cholaminémie globale est de 3,93 ug par litre de sang et, en général, dans 16 cas sur 21 le chiffre obtenu est inférieur à 4 pg/l.Le tableau II montre, outre les valeurs des caté- cholamines observées chez les patients en état de choc, les causes du choc, l\u2019âge des patients, leur état circulatoire et leur diurèse horaire.Chez ces 14 patients, on relève : cing hémorragies intrapéritonéales d\u2019origine traumatique (rupture du foie, rupture de la rate, rupture d\u2019un viscère creux) ; cinq hémorragies rétropéritonéales par fractures du bassin; une hémorragie externe importante; une hémorragie gastrique; une fracture du crâne avec réactions neurovégétatives sévères, et un cas de choc septique.Tous ces patients manifestaient un état clinique de choc très marqué avee vasoconstrietion intense, accompagnée le plus souvent de lividités périphériques.Chez dix d\u2019entre eux, la diurèse horaire est devenue inférieur à 50 ml/heure dans le décours de l\u2019affection, mais c\u2019est cependant dans cinq cas seulement que la pression artérielle systolique est TABLEAU Î Taux de catécholamines chez 21 individus normaux NORADRENA- LINE (NA) pg/l de sang ADRENALINE (A) ug/l de sang A + NA ug/l de sang 1,24 1,22 2,32 3,97 1,83 1,75 0,52 1,34 2,31 1,43 2,62 1,24 1,33 1,11 1,26 1,25 1,31 1,30 1,25 1,71 0,89 2,55 2,29 2,74 4,80 2,95 2,09 1,82 1,85 3,07 1,90 3,58 2,59 1,64 2,15 1,51 1,63 1,57 2,42 2,46 2,23 1,44 3,79 3,51 5,06 8,77 4,78 3,84 2,34 3,19 5,38 3,33 6,19 3,83 2,97 3,26 2,77 2,88 2,88 3,72 3,71 3,94 2,33 00 ~1 © TT i Wo BODO HR BS W010 UW HS © Moyenne : 1,58 2,35 3,93 LE CHOC : SON ÉVOLUTION ET SON TRAITEMENT 561 tombée en dessous de 10 em Hg.Chacun a, bien entendu, reçu le traitement qu\u2019exigeait son état de choe; il a été perfusé et transfusé selon les nécessités, sans cependant recevoir la moindre dose d\u2019analeptiques, stimulateurs des récepteurs œ ou stimulateurs des récepteurs S.Les catécholamines sont très variables selon les malades étudiés.Alors que le taux d\u2019adrénaline le plus élevé trouvé chez l\u2019un des témoins est de 3,97 pg/l (moyenne: 1,58 ug/l), quatre des 14 patients en état de choc dépassent ce chiffre avec 4,41 ; 4,41 ; 6,08 et 11,87 pg/l.Pour ce qui est de la noradrénaline, le taux le plus élevé chez l\u2019un des témoins est de 4,80 ug/l (moyenne: 2,35 ug/l), cing des 14 patients en état de choc dépassant ce chiffre avee 4,95; 6,00; 6,25; 9,65 et 46,18 ug/l.L\u2019examen des chiffres moyens obtenus pour l\u2019ensemble de l\u2019étude sont peut-être plus évocateurs, ainsi que le montre la partie inférieure du tableau IT.On peut ainsi constater que: 1° Pour l\u2019adrénaline, le chiffre moyen obtenu chez les sujets normaux est de 1,58 ug/l alors que chez les malades en choc il est de 3,30 pg/l; 2° Pour la noradrénaline, le chiffre moyen obtenu chez les sujets normaux est de 2,35 ug/l alors que chez les malades en choc il est de 7,34 pg/l; 3° Pour les catécholamines globales, le chiffre moyen obtenu chez les sujets normaux est de 3,93 mg/l alors que chez les malades en choe il est de 10,64 ug/l.Ainsi donc une libération accrue des catéchola- mines se manifeste au cours du choe, témoin d\u2019une stimulation intensive et prolongée du système orthosympathique.Cette stimulation semble porter non seulement sur la surrénale mais de façon importante sur le système sympathique périphérique, comme le témoigne le taux élevé de noradrénaline décelé dans le courant sanguin.Cette hypercatécholaminémie régresse avec la disparition du choe jusqu\u2019à aboutir aux teneurs qui ont été relevées chez l\u2019homme normal.Six heures après le choc, on trouve en effet chez trois patients chez lesquels il a été possible de faire un nouveau dosage : pour l\u2019adrénaline, un taux moyen de 0,91 pue/l alors qu\u2019il est de 1,58 ug/l chez les individus normaux ; pour la noradrénaline, un taux moyen de 2,17 jug/l alors qu\u2019il est de 2,35 ug/l chez les individus normaux; pour les catécholamines globales 3,08 ug/l alors qu\u2019il est de 3,93 ug/l chez les individus normaux. HANQUET, LECOMTE, CESSION, FÉVRIER et COLIN Tauæs de catécholamines chez 18 patients en état de choc.TABLEAU II avec les moyennes de 21 sujets normuuæ Laval médical Vol.42- Juin 1971 Comparaison des moyennes obtenues DIAGNOSTIC ÉTAT DE CHOC 1° heure 2° heure 3° heure CHOC TERMINÉ .Fractures multiples (Bassin) 12/7 90 100 1,63 2,55 4,18 14/7 100 30 1,21 2,51 3,72 14/7 120 30 .Rupture hépatique 14/8 80 50 1,99 4,95 6,94 14/8 80 10 .Fracture du crâne 14/8 70 90 2,44 2,36 4,80 11/5 80 70 4,41 6,29 10,70 .Hémorragie externe 8/0 90 30 2,85 4,18 7,03 11/6 100 65 3,39 4,08 7,47 .Hémorragie abdominale 10/6 120 0 7,40 18,40 25,80 9/6 140 0 11,87 46,18 58,05 .Fractures multiples (Bassin) 18/9 160 75 1,28 3,19 4,47 13/9 130 50 0,86 3,10 3,96 .Fractures multiples (Bassin) 130 15 1,97 3,48 5,45 120 30 1,14 2,81 3,95 = pression artérielle en em Hg ; \u2014 fréquence cardiaque ; = diurèse horaire en ml ; adrénaline en ug/l; \u2014 noradrénaline en ug/l. Laval médical LE CHOC : SON ÉVOLUTION ET SON TRAITEMENT 563 i Vol.42- Juin 1971 pr TABLEAU II (suite) j ÉTAT DE CHOC DIAGNOSTIC ÂGE CHOC TERMINÉ ! 1°* heure 2° heure 3° heure A 8.Fractures multiples 55 a 13/8 14/8 15/8 16/8 2 (Bassin) b 100 120 120 90 a e 75 175 100 50 a A 4,41 3,52 3,45 \u2014 i NA 3,25 3,68 3,33 \u2014 ; A+ NA 7,66 7,20 6,78 \u2014 9.Hémorragie abdominale 64 a 4/0 11/5 4/0 14/8 i b 100 110 100 100 E Cc 0 0 0 40 : A 5,46 6,08 \u2014 \u2014 g NA 9,65 8,99 \u2014 \u2014 À A + NA 15,11 15,07 \u2014 \u2014 10.Fractures multiples 47 a 10/5 10/5 12/7 14/8 À (Bassin) b 100 120 130 100 | c 0 50 100 50 k A 2,00 1,95 5,42 \u2014 K NA 2,62 2,47 5,50 \u2014 4 A + NA 4,62 4,42 10,92 \u2014 i 11.Hémorragie gastrique 65 a 11/6 13/6 9/5 16/9 b 120 130 140 80 c 0 0 100 80 A 1,58 2,51 \u2014 1,01 Ë NA 2,85 5,69 \u2014 1,34 = A+ NA 4,38 8,20 \u2014 2,35 É 12, Choc septique 48 a 13/8 13/8 14/8 \u2014 b 120 120 120 \u2014 e 70 40 20 40 A 3,85 2,28 1,93 \u2014 NA 6,00 3,06 2,58 \u2014 A + NA 9,85 5,34 4,51 \u2014 13.Rupture splénique 69 a 16/10 15/10 14/9 15/10 b 100 100 100 80 c 100 60 100 70 A 2,44 1,81 \u2014 \u2014 NA 4,05 2,37 \u2014 \u2014 A+ NA 6,49 4,18 \u2014 \u2014 MOYENNE CHEZ LES PATIENTS A 2,89 3,30 3,02 0,91 EN CHOC NA 5,19 7,34 3,46 2,17 A + NA 8,08 10,64 6,48 3,08 MOYENNE CHEZ LES INDIVIDUS A 1,58 NORMAUX NA 2,35 A + NA 3,93 a \u2014 pression artérielle en cm Hg ; A \u2014 adrénaline en ug/l; b = fréquence cardiaque ; NA = noradrénaline en ug/l.¢ \u2014 diurése horaire en ml ; 564 La relation entre l\u2019hypercatécholaminémie et l\u2019hypotension artérielle n\u2019est pas absolument évidente.En effet, si l\u2019on prend cinq des cas (cas n°5 8, 5, 9, 11, 12) dont le taux global d\u2019adrénaline ++ noradrénaline est de plus de 8 pg/l \u2014 soit plus du double de la moyenne observée chez les individus normaux \u2014 on constate que seuls trois patients (cas n°8 5, 9, 11) ont présenté pendant le décours de leur choc une pression artérielle systolique inférieure à 9 em Hg alors que deux de ces patients (eas n°° 3 et 12) avaient des pressions artérielles systoliques supérieures à 11 em Hg.Par contre, une réduction importante de la diurèse accompagne les états d\u2019hypercatécholaminémie les plus élevés.En effet, deux des patients (cas n°° 5 et 9) qui ont atteint les taux d\u2019adrénaline + noradrénaline les plus élevés, soit respectivement 58,05 ug/1 et 15,11 u2/1, ont souffert d\u2019une anurie totale pendant le décours de leur choc.Bien entendu, il est a remarquer que leur pression artérielle était basse : 4/0 pour le n° 9 mais néanmoins 8/6 pour le n° 5.9.CATECHOLAMINES SURRENALIENNES L\u2019examen comparatif des surrénales prélevées chez des individus normaux et au moment de la mort traduit également la stimulation intense que subit la surrénale au cours du choc, ainsi que le montre le tableau III.Dans les surrénales normales, les taux moyens respectifs d\u2019adrénaline, de noradrénaline et de caté- cholamines totales sont respectivement de: \u2014 adrénaline : 6,95 pg/10 me; \u2014 noradrénaline : 3,76 pg/10 mg; HANQUET, LECOMTE, CESSION, FÉVRIER et COLIN Laval médical Vol.42\u2014 Juin 1971 \u2014 catécholamines globales: 8,54 pg/10 mg.Après le choc, ces taux moyens deviennent respectivement : \u2014 adrénaline : 2,35 pe/10 mg; \u2014 noradrénaline : 2,23 pg/10 mg; \u2014 catécholamines globales: 4,58pg/10 me.Le choe provoque done une stimulation trop importante des surrénales pour pouvoir être compensé par une resynthèse immédiate de catécholamines par le parenchyme surrénalien.Néanmoins, si le taux des catécholamines surrénaliennes est abaissé chez les patients morts en état de choc, il parait encore suffisant aux besoins éventuels.Il en va de même pour la catécholaminémie et d\u2019autres chercheurs (28) n\u2019ont jamais pu mettre en évidence d\u2019insuffisance de catécholamines au cours du choc.CONCLUSIONS De l\u2019ensemble des résultats obtenus et qui intéressent tant le taux plasmatique en catécholamines que leurs organes formateurs, on peut conclure que le système orthosympathique est stimulé de façon très intense chez l\u2019individu en état de choc.Cette stimulation se marque par une hausse de la catécho- laminémie sanguine accompagnée d\u2019un appauvrissement relatif de réserves en amines hypertensives de la médullosurrénale.Du point de vue clinique, l\u2019état de choc et l\u2019hyper- catécholaminémie ne sont pas nécessairement liées à une chute importante de la pression artérielle.Par contre, la réduction de la diurèse accompagne les états d\u2019hypercatécholaminémie les plus marqués.Tasreav III Taux de catécholamines des médullosurrénales chez cinq individus normaux et chez quatre patients morts en état de choc SURRÉNALES NORMALES SURRÉNALES EN COURS DE CHOC SUJETS LL, Adrénaline pg/10 mg Noradrénaline ug/10 mg A + NA pg/10 mg Adrénaline pg/10 mg Noradrénaline p8/10 mg A+ NA pg/10 mg 10,58 7,11 5,45 6,45 5,17 5,10 3,59 3,56 3,20 3,37 6,86 4,82 6,05 0,59 15,68 10,70 9,01 9,65 8,54 3,89 2,46 2,78 0,28 2,97 2,36 3,27 0,31 MOYENNE 2,23 4,58 6,95 3,76 8,54 2,35 Laval médical Vol.42\u2014 Juin 1971 IT.LA DOPAMINE DANS LE TRAITEMENT DU CHOC Pendant très longtemps la base du traitement du choc a été constituée par l\u2019administration d\u2019amines sympathicomimétiques dans le seul but de maintenir une pression artérielle centrale élevée.C\u2019étaiït l\u2019époque où le concept choc-hypotension avait toute sa valeur et où le réanimateur était très satisfait d\u2019avoir rétabli une pression systolique satisfaisante à l\u2019artère humérale, compte non tenu de la circulation périphérique au niveau des tissus.À l\u2019heure actuelle, cette manière de voir est fortement battue en brèche et cède de jour en jour.La plupart des amines sympathicomimétiques ont en effet très schématiquement une double action : elles stimulent les récepteurs œ des vaisseaux et provoquent une vasoconstriction, et elles stimulent les récepteurs 8 du cœur et en augmentent la force contractile.Le premier effet est nuisible, le deuxième effet est utile.Comme nous avons pu le confirmer une nouvelle fois par le dosage des catécholamines chez l\u2019homme en état de choc, le phénomène majeur du choc est une vasoconstriction.Cette vasoconstriction a pour but de préserver la circulation du cœur et surtout celle du cerveau; malheureusement, cette action protectrice se fait au prix de perturbations telles qu\u2019une situation très grave peut en résulter au niveau du foie, au niveau du rein et dans le métabolisme global de l\u2019organisme.Administrer au malade en choc des médicaments vasoconstricteurs ne fait done qu\u2019aggraver le phénomène et peut être responsable de nombreuses complications parmi lesquelles les accidents rénaux, l\u2019anurie, sont peut-être les plus flagrants.Le geste est d\u2019autant plus inutile que les réserves LE CHOC: SON EVOLUTION ET SON TRAITEMENT [21 co er en catécholamines naturelles de l\u2019organisme sont considérables.Von Euler a en effet bien démontré que les granules à noradrénaline des vaisseaux d\u2019animaux morts en choc disposaient encore de charges plus que suffisantes pour faire face aux besoins et nos travaux personnels nous ont confirmé le fait bien connu de l\u2019hypercatécholaminémie spontanée de l\u2019état de choc.Sur la base de ces considérations aujourd\u2019hui bien établies, on peut conclure que la thérapeutique de base du choc est la reconstitution de la masse sanguine cireulante à l\u2019aide de perfusions et de transfusions adéquates.Néanmoins, des thérapeutiques complémentaires apparaissent dont le rôle est loin d\u2019être négligeable; elles ont pour but non plus de renforcer la vasoconstriction périphérique qui est dommageable mais d\u2019améliorer la perfusion des tissus en levant les vasoconstrictions qui se sont installées dans l\u2019aire capillaire périphérique.Faisant suite à l\u2019isoprotérénol (Isuprel) qui stimule les récepteurs B-adrénergiques et qui, par cette action, améliore la contraction du myocarde et provoque une indiscutable vasodilatation périphérique, faisant suite aux hautes doses de corti- coïdes qui ont pour but de bloquer les récepteurs a-adrénergiques des vaisseaux, apparaît aujour- d\u2019hui la dopamine dont l\u2019intérêt clinique est certain et qui joue déjà un rôle appréciable dans la thérapeutique du choc.Avant d\u2019étudier les propriétés spécifiques de la dopamine, il semble cependant nécessaire, pour en situer la place, de rappeler de façon très schématique les propriétés générales des amines sympathi- comimétiques au groupe desquelles la dopamine appartient.Les différentes amines sympathicomimétiques peuvent intervenir de différentes facons (tableau IV) : TABLEAU IV Action des amines sympathicomimétiques sur le cœur et les VAISSEUUX MÉDIATEUR STIMULATION VAISSEAUX Cœur ; ; \u2014\u2014 Récepteurs a Vasoconstriction Action directe _ Récepteurs 8 Vasodilatation + Rythme (faible) 1 Contractilité ; Lo ; .Récepteurs a Vasoconstriction Action indirecte Noradrénaline Récepteurs 8 Vasodilatation 1 Rythme (faible) + Contractilité Effet cardiovasculaire indépendant des récepteurs o et SB. 566 HANQUET, LECOMTE, CESSION, FÉVRIER et COLIN Laval médical Elles peuvent avoir une action directe : elles stimulent les récepteurs œ-adrénergiques des vaisseaux et elles entrainent une vasoconstriction; elles stimulent les récepteurs B-adrénergiques du cceur et des vaisseaux et elles provoquent une stimulation cardiaque et une vasodilatation.Elles peuvent aussi avoir une action indirecte: elles libérent la noradrénaline des terminaisons nerveuses et stimulent ainsi les récepteurs œ et B.Enfin, certaines d\u2019entre elles peuvent avoir un effet cardiovasculaire complémentaire, indépendant de la stimulation des récepteurs a et 3.Quel que soit celui des groupes auxquels elles appartiennent, les amines sympathicomimétiques ne produisent pas ces différents effets de façon égale (28).La noradrénaline, par exemple, stimule direete- ment les récepteurs œ des vaisseaux et, à un degré moindre, les récepteurs 8 du cœur; dans le choe, elle provoque une intense augmentation des résistances périphériques et des modulations défavorables (2, 17 et 24).Le métaraminol (Aramine) est un sympathico- mimétique indirect; il libère la noradrénaline des terminaisons sympathiques, stimule un peu les récepteurs B du cœur avec parfois une action inotrope positive mais stimule surtout les récepteurs a des vaisseaux, entraînant une augmentation des résistances périphériques et une vasoconstrietion notamment rénale (68).L\u2019isoprotérénol (Isuprel) possède déjà une action plus élaborée, plus spécifique et, aux doses cliniques habituelles, il n\u2019exerce qu\u2019une action B-adrénergique directe sur le cœur et les vaisseaux (15 et 34); grâce à cette action B-adrénergique, il augmente le débit cardiaque par accélération du rythme et augmentation de la force contractile du myocarde mais, à l\u2019inverse de la noradrénaline et de l\u2019Ara- mine, il ne provoque pas de vasoconstriction artérielle ni d\u2019augmentation des résistances périphériques.Au contraire, son action sur les récepteurs B-adrénergiques des vaisseaux entraîne une certaine vasodilatation (2 et 24).Ces propriétés en font une drogue extrêmement utile dans le traitement du choe (46, 58 et 65).La dopamine est la plus récente des amines sympathicomimétiques introduites dans la thérapeutique du choc (40, 62 et 63).Elle fut identifiée pour la première fois en petites quantités dans la médullosurrénale de l\u2019animal en 1951 (23 et 61) ; elle fut ultérieurement trouvée dans des extraits de phéochromoeytome chez l\u2019homme (47 et 67).Vol.42- Juin 1971 Depuis, on à pu la mettre en évidence chez beaucoup d\u2019espéces animales et dans presque tous les tissus de l\u2019organisme (18 et 60).1.ORIGINE DE LA DOPAMINE La dopamine est une catécholamine; chimiquement, c\u2019est la 3-4 dihydroxyphényléthylamine et dans le schéma de la biosynthèse de l\u2019adrénaline (figure 1) elle est le précurseur immédiat de la noradrénaline (10, 13 et 35).2.PHARMACOLOGIE DE LA DOPAMINE Schématiquement et d\u2019un point de vue global, la dopamine cumule trois effets (tableau V) : elle stimule les récepteurs œ-adrénergiques mais uniquement aux fortes doses; elle stimule surtout les récepteurs B-adrénergiques, déjà aux faibles doses; elle provoque une vasodilatation mésentérique et surtout rénale très intense.a) Action sur le cœur: Sur le cœur, grâce à son effet B-adrénergique, la dopamine possède une action inotrope positive, puis elle entraîne une certaine tachycardie (tableau VI).Son action inotrope est tellement prédominante que, pour des doses moyennes et faibles, il est possible d\u2019obtenir une augmentation du volume d\u2019éjection systolique avant de provoquer la tachycardie (2, 7, 30, 32, 38, 41, 42 et 57).b) Action sur les vaisseaux périphériques: Sur les vaisseaux périphériques, la dopamine peut exercer une action œ ou 8 (2, 3, 4, 33, 39, 41, 48, 49 et 69).OH Tyrosine Hydroxylose CH, CH- COOH NH, TYROSINE Decarboxylose H Dopomine N-Methyl B-Hydroxylose Transferase HÇOH HÇOH i ge NH, NH, NH _CH, DOPAMINE NOREPINEPHRINE EPINEPHRINE Figure 1 \u2014 Voie de biosynthèse de l\u2019adrénaline. Laval médical Vol.42 - Juin 1971 TaBLEAU V Action générale de la dopamine FAIBLES DOSES FORTES DOSES Stimulation des 0 récepteurs a + Stimulation des récepteurs g ++ +++ Vasodilatation mésentérique et +++ +++ rénale Pour des doses faibles de 10 pg/kg/min, elle augmente la pression systolique sans guère modifier la pression diastolique; aucune vasoconstriction ni dans le domaine cutané, ni dans le domaine musculaire ne peut être mise en évidence.Au contraire, la résistance périphérique caleulée diminue (9, 27, 38, 40, 42, 48 et 49).Par contre, aux très hautes doses, au moment où l\u2019action B-adrénergique est saturée apparaît une certaine vasoconstriction (8, 9, 16, 48, 49 et 54).Dans ces conditions, l\u2019action B-adrénergique vasodilatatrice est débordée par l\u2019action œ prédominante.LE CHOC: SON ÉVOLUTION ET SON TRAITEMENT 567 c) Action sur l\u2019aire vasculaire rénale et mésentérique : L'action de la dopamine sur les vaisseaux rénaux et mésentériques est unique parmi les différentes catécholamines étudiées jusqu\u2019à présent et constitue un des grands intérêts de ce médicament.La dopamine augmente le débit sanguin rénal et mésentérique par une vasodilatation puissante (16, 40, 44, 45, 50, 51, 52 et 54).Cette vasodilatation rénale semble bien due à une action directe sur les vaisseaux du rein ; en effet, elle apparaît immédiatement après une injection faite dans l\u2019artère rénale dénervée et ne peut donc pas être imputée à une augmentation du débit cardiaque (51, 52 et 53).Cette vasodilatation est indépendante d\u2019une stimulation des récepteurs B-adrénergiques, car elle n\u2019est pas modifiée par les inhibiteurs des récepteurs B (48, 49 et 59) ; de plus, elle survient d\u2019une façon quasi maximale à des doses qui ont encore peu d'effets sur la pression artérielle systémique (41 et 53).Curieusement, du reste, le débit san- euin rénal augmente avant ou après blocage des récepteurs œ par la phénoxybenzamine, done indépendamment de la chute de pression artérielle qui survient sous l\u2019effet de ce blocage œ (49).Le mécanisme d'action de la dopamine sur le rein TaBLEAU VI Action de la dopamine sur l\u2019appareil cardiovasculaire et sur le rein MopE D'ACTION RÉSULTATS Doses faibles Doses fortes Cœur Stimulation des récepteurs f 1 Rythme + Contractilité 1 Contractilité Vaisseaux Stimulation des Vasodilatation Vasoconstriction périphériques récepteurs a et 8 (Action 8 prédominante) (Action œ prédominante) Vaisseaux Action directe Vasodilatation Vasodilatation mésentériques Action indépendante et rénaux des récepteurs œ et 8 Action sélective Filtration + Filtration glomérulaire glomérulaire ?} Natriurèse Natriurèse Indépendante du débit cardiaque Indépendante du débit plasmatique rénal Sans réabsorption du K (n\u2019inhibe done pas l\u2019aldostérone) 568 serait très particulier ; ce serait notamment un mécanisme sélectif, différent de celui des autres substances comme l\u2019hydralazine par exemple qui dilate aussi les vaisseaux rénaux et les vaisseaux mésentériques mais qui ne peut le faire de façon sélective (1 et 70).D\u2019autres faits plaident, du reste, en faveur d\u2019un rôle physiologique de la dopamine sur l\u2019aire rénale et mésentérique : la dopamine est la catécholamine dont on retrouve le pourcentage le plus élevé dans l'urine (19); la majeure partie de la dopamine excrétée serait d\u2019origine rénale (21); la dopa- décarboxylase, enzyme qui intervient dans la transformation de la dopa en dopamine, est très abondaute dans le tissu rénal (66) ; une importante quantité de dopamine existe dans le tissu intestinal, ce qui fait supposer un rôle neuro-humoral local possible de cette amine (31).d) Action sur la filtration glomérulaire : Chez le sujet sain ou même chez le sujet en décompensation cardiaque, la dopamine augmente la filtration glomérulaire mais surtout l\u2019excrétion de sodium dans les urines (tableau VI), par un mode d\u2019action dont on connaît peu de choses à l\u2019heure actuelle (22, 43, 44 et 71).La natriurèse débute dix minutes environ après le début de la perfusion ; elle persiste pendant toute la durée de celle-ci et est indépendante tant du débit cardiaque que du débit rénal (12).Enfin l\u2019excrétion urinaire de sodium ne s\u2019accompagne pas d\u2019une réabsorption réciproque du potassium, permettant ainsi d\u2019exclure une action inhibitrice éventuelle de la dopamine sur l\u2019aldostérone (14 et 56).3.UTILISATION Un agent thérapeutique qui possède une action inotrope positive, sans entraîner une tachycardie trop importante, qui ne provoque pas de vasoconstriction et qui augmente le débit rénal et splanchnique est du plus haut intérêt dans le traitement du choe.Il ne dispense pas, bien entendu, de la thérapeutique de base du choe qui est la reconstitution de la masse sanguine cireulante par des perfusions et des transfusions adéquates, mais il peut contribuer largement à améliorer la microcireulation et à réduire ou à prévenir des incidents parmi lesquels les complications rénales occupent une place redoutable.HANQUET, LECOMTE, CESSION, FÉVRIER et COLIN Laval médical Vol.42- Juin 1971 C\u2019est dans ce but que nous avons utilisé la dopamine à titre expérimental au cours du traitement d\u2019un certain nombre de chocs traumatiques et dans les suites de certaines interventions de chirurgie majeures chez 63 patients où la diurèse était insuffisante (tableau VIT).Nous avons ainsi employé la dopamine en solution à 5 pour cent en soluté physiologique avec adjonction de métabisulfite de soude à 0,2 pour cent comme antioxydant et nous l\u2019avons administrée dans une perfusion de soluté glucosé où elle a été diluée de façon à donner approximativement 6 à 20 ug/kg/min.Le médicament n\u2019étant pas commercialisé en Europe, les solutions ont été préparées par le pharmacien de l\u2019hôpital et les tests de stabilité du médicament ont été contrôlés dans le laboratoire de l\u2019un d\u2019entre nous (professeur Lecomte) pour en permettre l\u2019emploi avec un maximum de sécurité chez l\u2019homme.Les résultats cliniques obtenus sont très encourageants et parmi ceux-ci figurent deux cas assez caractéristiques : a) L'un de ces cas (figure 2) est celui d\u2019un traumatisé crânien arrivé en état de collapsus grave avee des signes de choc très sévères.Alors que le rétablissement de la masse sanguine avait un résultat insuffisant sur la pression artérielle et sur la diurèse qui avait fortement diminué (moins de 20 ml/heure), l\u2019adjonetion de dopamine a rétabli une pression systolique satisfaisante tout en améliorant la pression différentielle.Les signes de choc, notamment la vasoconstriction périphérique, ont disparu et la diurèse a repris un volume appréciable.Cette observation est surtout destinée à TABLEAU VII Patients en état de choc pour lesquels la dopamine a été employée comme seule thérapeutique complémentaire Traumatismes crâniens en état de choc Polytraumatisés en état de choc Opérés vasculaires en oligurie (anévrysme aortique rompu, greffe de carrefour aortique.) Opérés abdominaux en détresse circulatoire Chocs divers Laval médical Vol.42 \u2014 Juin 1971 montrer l\u2019action favorable de la dopamine sur la pression artérielle au cours du choc.b) L'autre cas (figure 3) est celui d\u2019un opéré abdominal grave, légèrement hypertendu au départ qui a fait un choc hémorragique dans les suites postopératoires et chez lequel est apparue secondairement une oligurie sévère (5 à 8 ml/heure) malgré le rétablissement de conditions circulatoires suffisantes.Chez ce patient également, l\u2019administration de dopamine a stabilisé la pression artérielle mais a surtout fait réapparaître une diurèse de 50 puis de 80 ml/heure.Dans ce cas, c\u2019est surtout l\u2019action diurétique de la dopamine qui est démontrée.LE CHOC : SON ÉVOLUTION ET SON TRAITEMENT 569 Les 61 autres observations ont apporté des résultats tout aussi encourageants.En plus de ces expériences faites chez des patients en choc ou qui avaient subi un choe, nous avons étudié les réactions que produit la dopamine chez des individus en condition cireulatoire normale.Nous avons ainsi observé la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la diurèse ; de plus, nous avons mesuré le débit cardiaque par méthode colorimétrique à l\u2019aide d\u2019un appareil de Waters et d\u2019un intégrateur Hewlett-Packard et nous avons caleulé la résistance périphérique.Chez un homme de 70 kg (figure 4) non en état de choc, recevant 4 pe/kg/min de dopamine, la fréquence cardiaque passe de 70 à 92/min, la pres- \u2014 © o emHg sion artérielle de 18/7 à 17/7; le débit cardiaque 18 emHg 16 8 14 16 4 3 J > 9 12 A 8 .14 ~ 10, J eZ 0 ~ © .\u2019 \u2018 _ & VA , \\ Qo 10 HS 84 m4 +- \\ il $ S at Vu 8 + 0 6 © £0 ~ @ « 61 a 4 a > LR 4 RE bE HON D #4 2 24 TITI \" 0 3 6 9 12 15 18 21 % 3 6 9H 0 1 2 4 5 6 7 8H cc .cc DOPAMINE : 15 pa/Kg/min 2400 DOPAMINE © 20pg/Kg/min 250 [\u2014\u2014\u2014\u2014 © ] © = n no 00 v 4 300 2 = = ° w © 0 5 Qa B 0150 H @ & = x 200 ¢ 4 A à = 3 9 A NN te 25 AR 100 8 H 6 7 Figure 2 \u2014 Cas d\u2019un traumatisé cranien avec état de collapsus grave et des signes de choc très sévères : effet de la dopamine sur la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la diurèse.50 0 3 6 9 12 15 18 21 2 3 6 9H Figure 3 \u2014 Cas d\u2019un opéré abdominal grave qui a fait un choc hémorragique postopératoire : effet de la dopamine sur la pression artérielle et sur la diurèse. 570 HANQUET, LECOMTE, CESSION, FÉVRIER et COLIN Laval médical de 5542 4 7292 ml/min; la résistance périphérique calculée de 1550 a 1040 dynes/em™®/sec; et la diurèse de 1 à 2 puis a4 4 ml/min.Avec 8 pg/kg/min, la fréquence cardiaque passe de 92 à 100/min ; la pression artérielle de 17/7 à 19/5 puis 19/6 (la différentielle augmente) ; le débit cardiaque reste élevé aux environs de 1 010 dynes/ cm*/sec; et la diurèse augmente pour atteindre cette fois 15 ml/min.Pour des variations mineures de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, le débit cardiaque augmente donc de plus de 31 pour cent, la résistance périphérique diminue de plus de 33 pour cent et la diurèse augmente de 1500 pour cent; ce sont là des conditions particulièrement favorables à l\u2019usage d\u2019une drogue destinée au traitement du choe, là où l\u2019on essaie d\u2019augmenter le débit cardiaque en réduisant la résistance périphérique, tout en diminuant la diurèse.T.EMILE 70 Ka.CENTRE de REANIMATION 16.1.1969 SERVICE D'ANESTHESIOLOGIE Fréquence L110 +100 - 90 I 80 -\u2014 F 70 -10 10 20 30 40 50 «6 70 80 90 ; 2 Prarterièlle (cmH[g) I 18 7 7 [16 7 7 D Débit cardiaque }7000 (ec/min) Le +6000 \u2014\" 50% -10 19 20 30 4p 50 60 70 80 so Resistance périph.totale 1600 \u2018Dynes Sed Cm\u201d5 1530 \u2014 F490 +1300 1200 1160 100 Diurèse (cc/min) 16 14 12 10 i zl 0 2 Dopamine 10 10 20 30 40 50 \u20ac 8 (pgr/kg min) 6 3 7 7 77 75) 2 # Figure 4 \u2014 Effet de la dopamine chez un sujet normal : infusion de 4, puis de 8 g/kg/min.nm 90 Vol.42\u2014 Juin 1971 4.INCONVÉNIENTS ET DANGERS La toxicité rénale de la dopamine semble pratiquement nulle, car, même chez des sujets urémiques, en insuffisance rénale aiguë ou chronique, certains auteurs l\u2019ont injectée à des patients hypertendus sans observer d\u2019effets secondaires (48 et 49).Bien entendu, c\u2019est un stimulant des récepteurs 8 et son indication pourrait faire l\u2019objet de controverses chez des coronariens ou chez des patients qui présentent des troubles du rythme cardiaque.Dans cet ordre d\u2019idées, on trouve dans la littérature des cas d\u2019apparition de douleurs angineuses ou de troubles du rythme survenus sous dopamine, mais il s\u2019agissait toujours d\u2019études expérimentales du médicament, là où des doses dépassant fortement celles employées dans la thérapeutique du choc avaient été administrées (1, 22, 44 et 45).Par contre, d\u2019autres auteurs signalent que chez des patients en état de choc, là où l\u2019Isuprel et l\u2019Aramine avaient déclenché des arythmies diverses, notamment de la tachycardie ventriculaire dans un cas, aucun trouble de rythme n\u2019est apparu sous dopamine avec des doses raisonnables (40).Chez le sujet normal, la dopamine augmente du reste le débit coronaire, ce qui permet au cœur de faire face aux besoins accrus en oxygène provoqués par la stimulation des récepteurs B (11).Bien entendu, c\u2019est un stimulateur des récepteurs œ-adrénergiques aux hautes doses et c\u2019est une condition qu\u2019il ne faudra pas perdre de vue pour éviter que le médicament, initialement vasodilatateur, devienne à un moment donné vasoconstricteur, par inversion de son action.CONCLUSIONS La dopamine paraît donc un médicament tres intéressant comme agent complémentaire du traitement du choc (25, 62, 63 et 64).Son étude pharmacodynamique est loin d\u2019être terminée et d\u2019autres observations sont certes encore indispensables pour confirmer ces premières observations.La dopamine n\u2019est pas encore commercialisée en Belgique; son utilisation est donc encore très limitée, mais d\u2019ores et déjà elle peut être très utile à ceux qui peuvent en disposer.BIBLIOGRAPHIE 1.ABLAD, B., et MELLANDER, S., Comparative effects of hydralazine, sodium nitrite and acetylcholine on resistance and capacitance blood vessels and capillary filtration in skeletal muscle of the cat, Acta Physiol.Scand., 58 : 319, 1963.Li Vi Laval médical Vol.42- Juin 1971 2.co 4 = fi.2 8.10.11.14.16.17.ALLWooDp, M.J., Conrorp, À.F., et GINSBURG, J., Peripheral vascular effects of noradrenaline, isopro- pylnoradrénaline and dopamine, Brit.Med.Bull, 19 : 132, 1968.ALrwoop, M.J., et GINSBURG, J., XXII International congress of Physiological Sciences, Leiden, vol.2, Abstract n° 185, Amsterdam, 1962.ALLwoop, M.J., et GiNsBURG, J., Peripheral vascular and other effects of dopamine infusions in man, Clin.Sci, 27 : 271, 1964.ARCHIBAID, E.W., et McLEAN, W.S., Observations upon shock with particular reference to the condition as seen in war surgery, Ann.Sury., 66 : 280, 1917.Baewerr, 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METABOLISM AND DISTRIBUTION OF HALOTHANE - * Br.INTRODUCTION Until recently there has been a universal acceptance that volatile anaesthetics are biochemically inert.Theories of narcosis involve physical rather than chemical interaction but concern with the toxicity of anaesthetics has stimulated serious study of their metabolism.The use of radioactive compounds has made it possible to observe the small amounts of metabolism in vivo in animals and in vitro in tissue slices and microsomes.It is now recognized that many of the volatile anaesthetics undergo biotransformation.Greene (13) and Van Dyke and Chenoweth (32 and 33) have recently reviewed this topic.Only the hydrocarbon anaesthetics are metabolised and nitrous oxide, xenon and other inorganic anaesthetics do not undergo chemical alteration in vivo.Tt is, however, much easier to demonstrate that a volatile anaesthetic is metabolised than to determine the exact percentage broken down in the body.There are many problems associated with the administration and quantitative recovery of volatile anaesthetics.Following a single dose of an agent it is removed from the body so rapidly by exhalation that little metabolism is expected or found.If continuous inhalation is used the major portion of the anaesthetic is located in areas of the body that do not participate in metabolic processes and the extent of metabolism again appears small.Since liguid anaesthetics can not only be inhaled, but also injected into the peritoneal cavity, the route of administration influences the degree of metabolism.Intraperitoneal injection in animals results in more metabolism taking place since all of the injected anaesthetic is absorbed into the blood circulating through the liver.It is thus difficult to extrapolate the information concerning the rate of metabolism to man from experiments in animals especially where the anaesthetic has been administered by injection.I.C.GEDDES, University of Liverpool.Metabolism of halothane Duncan and Raventos (7) investigated the metabolism of halothane by four different methods.Firstly three rabbits were anaesthetised with 1.5 per cent v/v halothane in oxygen for three hours and then were bled to death while still under halo- thane anaesthesia.Forty to fifty ml of blood was collected, heparinised, and shaken for ten minutes with cyclohexane.This extract was examined by vapour phase chromatography.Only the characteristic peaks of halothane and cyclohexane were observed.Secondly trifluoroacetic acid was looked for in urine of dogs given halothane anaesthesia for three hours.Paper ehromatography was used and though it was demonstrated that known trifluoroacetic acid could be detected by this technique it was absent in the urine collected from dogs receiving halo- thane.A further method involved the total recovery of halothane from anaesthetised mice and it was found that during a two hour period after anaesthesia with halothane, 87 to 94 per cent could be recovered as unchanged halothane.Finally a group of six rats were anaesthetised with halothane for two periods of three hours in one day and their urine collected over the following 48 hours.A potentiometric titration for bromine failed to detect an increase of bromine excreted by these animals when compared with control animals.It was thus concluded that little if any metabolism of halothane occurred in the body and that it was mainly excreted unchanged by the lungs.Radioactive halothane Halothane, 1,1,1 trifluoro-2-chloro-2-bromo ethane, has been labelled with C, 36Cl, and °2Br.No reports have appeared of tritiated halothane and the isotopes of fluorine are unsuitable mainly due to their short half-life.Halothane 1-'*C has been synthesized by Van Laval médical Vol.42- Juin 1971 Dyke, Chenoweth and Larsen (34).The extent of the conversion of the halothane 1-M to #CQ, was very small and only 0.84 per cent (0.41-1.23 per cent from nine animals) of the injected dose appeared as CO; in 24 hours.In this same period an average of 1.56 per cent (0.95-2.68 per cent from nine animals) was obtained in the urine as nonvolatile unidentified products.Cohen and Hood (6) and Cohen (5) have reported the use of halothane 1-1#C in mice, to study its uptake and metabolism by low temperature whole body autoradiography.Halothane-*°C1 has been given to rats by Van Dyke, Chenoweth and Van Poznak (35).Following injection of halothane-*$C1, 70 per cent of the halo- thane expired in 30 hours was expired in the first two hours and the total 3%Cl recovered in 30 hours was 85 to 90 per cent of the administered dose.56C] was also recovered in the urine and since the excretion appeared for a long period of time this would indicate that dechlorination was taking place.At the end of fourteen days \u201c°C] was still appearing in the urine as inorganic chloride and at that time the total collected amounted to 2.9 per cent of the injected dose.Van Dyke and Chenoweth (32) in vitro found that the carbon-chlorine bond was broken by enzymes found in microsomes and this reaction required reduced nicotinamide adenine dinucleotide and oxygen.Stier, Alter, Hessler and Rehder (29) and Rehder, Forbes, Alter, Hessler and Stier (21) have reported the appearance of bromine in urine following administration of nonradioactive halothane to man.The use of halothane labelled Br To date no reports have appeared concerning the fate of halothane-32Br.#Br is an isotope with a short half-life of 35.7 hours and is a strong gamma emittor with several gamma rays of energies between 0.55 and 1.48 MeV.As such it is of value not only for studying the metabolism of halothane but also allows distribution to be observed in intact animals and man with the use of thallium activated sodium iodide scintillation detectors.METHODS Preparation of halothane labelled #Br Attempts to obtain halothane labelled Br by neutron activation were begun in 1963 but it was found to be difficult to purify the halothane-82Br obtained.It was not until 1966 that the method of purification and means of checking for radio- METABOLISM AND DISTRIBUTION OF HALOTHANE -®Br 575 active purity was reported by Geddes (9).Commercially available halothane 0.5-1.0 ml was encapsulated in a 10 ml silica ampoule and irradiated for three hours in a thermal flux 10% neutrons per em?per second.On return to Liverpool, \u201cBr with a half-life of 18 minutes was allowed to decay.$°Br had all disappeared by 30 hours when it was established that $2Br was the only isotope present.This was achieved by plotting the half-life and analysing the emission spectra on a 50 channel 2-inch erystal analyser.Purification of halothane-8 Br Prior to opening the ampoule in a hot cell it was immersed in liquid nitrogen to reduce the internal pressure.At this temperature halothane is solid and on opening the ampoule loss of radioactive halothane was avoided.The opened ampoule was transferred to a separating funnel containing sodium sulphite and carrier halothane.Free halogens were removed and some one third of the total activity returned from the reactor remained in the separating flask.The halothane was transferred to a chain of separating fllasks to remove water contamination and finally purified by gas chromato- graphy.Raventos and Lemon (20) have described up to sixteen trace impurities that can be associated with the synthesis of commercial halothane.Some of these are mono- or dibromo compounds and are removed by preparative gas chromatography.Details of the columns used for gas chromatography to identify these impurities have been given by Chapman and colleagues (4).Tt was found possible to obtain halothane-®Br with less than 25 ppm of contaminants (10).ANIMAL EXPERIMENTS The gamma emission of halothane-32Br can be used to determine the presence of radioactivity in vivo and can be quantitated by the use of a scintillation detector.1.RAT EXPERIMENTS Rats were exposed to halothane-%2Br in an all glass metabolism chamber (11).The radioactive $2Br present was monitored by a 2 x 1 inch thallium activated sodium iodide scintillation detector with standard geometry.To allow comparison of radioactive counts obtained at different time intervals the counts were corrected for decay to zero time 576 (Figure 1).After 22 hours some 9 per cent of the 8Br administered to the rat as halothane-8?Br was still present.Trace amounts of 52Br were observed in the urine.When similar experiments were performed following intraperitoneal injection of halothane-82Br, a higher percentage of activity was observed to remain in the animal.This can be explained by there being greater contact of the injected halothane with liver and an increase in bio- transformation.Distribution experiments in rats Following exposure of two rats to similar quantities of inspired halothane-3?Br the animals were killed at 4 and 20 hours.Organs were removed, placed in nylon bags, weighed and counted immediately with a scintillation detector under standard counting conditions (Table I).The counts were corrected for decay and expressed as counts per minute per gram of wet tissue.Perirenal fat and intestine contained the highest specific activities in the 4 hour rat.At 20 hours no radioactivity could be observed in the perirenal fat and the highest specific activity was in the lungs.Appreciable counts were also observed in the kidneys and head from which the brain had been removed.It is thus apparent that at 4 hours there was still considerable radioactivity present in areas in the animal rich in lipoid material.In the 20 hour rat there has been a movement of radioactivity away from fat.Soremark (25) found that bromide ions were not incorporated in fat.This suggests that at twenty hours the radioactivity present in the rats was in the form of bromide ions.Soremark (26) also % ACTIVITY REMAINING IN RAT I.C.GEDDES 10C 1 e 904: 807 ; 704 i > \\ E eo] } 82 > ° x\u2014x HAL Br by inhalation = \\ vo 591] * 82 | L\u2019ENSEIGNEMENT DE LA MÉDECINE ET LES FACULTÉS DE MÉDECINE TRADITION ET HISTOIRE Pendant toute la première partie du siècle, jusqu'aux environs de 1950, l\u2019enseignement de la médecine a été traditionnel, intuitif, basé sur la volonté de servir de quelques-uns; en somme, basé sur le bénévolat et les concepts de contacts maître- élève.Durant la même période, la recherche a fait un bond en avant, tant au niveau fondamental qu\u2019à l\u2019application clinique.La méthode scientifique s\u2019est graduellement installée comme base de la thérapie médicale et chirurgicale, Cependant, l\u2019enseignement de la médecine et les méthodes d\u2019évaluation ne se sont pas modifiés, à ce moment-là, quoique des moyens audio-visuels nouveaux aient été ajoutés.La période d\u2019après-guerre avait cependant permis de constater que des problèmes majeurs allaient devoir être solutionnés; problèmes soulevés par l\u2019explosion des connaissances, par le grand nombre des étudiants et la nécessité d\u2019atteindre l\u2019excellence, grâce aux mêmes méthodes traditionnelles.Systèmes et analyses Heureusement, quelques éducateurs avertis ont réalisé, depuis une quinzaine d\u2019années, qu\u2019il était de toute nécessité d\u2019appliquer à l\u2019enseignement de la médecine la méthode scientifique, celle qu\u2019on utilisait déjà pour le soin des malades, en utilisant également l'ordinateur pour l\u2019appréeiation des données : objectifs et évaluations.En fin de compte, la méthode des systèmes, de leur étude, de leur analyse s\u2019est graduellement implantée dans le champ de l\u2019enseignement médical.Malgré l\u2019introduction graduelle de ces méthodes, les milieux universitaires restent empiriques sur Jacques TURCOT, M.D, F.R.C.S.(C), Protesseur titulaire de chirurgie, Faculté de médecine, Université Laval.bien des points, posant souvent des postulats qu\u2019on essale ensuite de justifier.Evolution sociale Durant la même période, des études sociologiques avaient montré que la société doit savoir utiliser toutes ses ressources et toutes les disponibilités scientifiques pour le progrès même de la société, non seulement par l\u2019action bénévole de quelques- uns mais par une action concertée à tous les échelons, depuis le pouvoir public jusqu\u2019aux plus petits organismes, tout en respectant la motivation et l'initiative individuelles.Or, si l\u2019on regarde le problème universitaire actuel, on voit publier des résultats d\u2019enquêtes et d'études qui suggèrent que l\u2019université n\u2019a pas rejoint la masse et ses besoins, mais s\u2019est plus ou moins confinée dans un isolement qui l\u2019empêche souvent de voir les problèmes qui existent même dans son sein.De plus, la société actuelle a des besoins immenses dans le domaine médical.La société attend des solutions, et 1l arrive que l\u2019université se renferme sur ce qu\u2019elle appelle l\u2019enseignement et la recherche, bien qu\u2019elle fasse appel à des sociologues, des économistes, ete, mais elle n\u2019établit pas de lien réel entre la théorie et la pratique, entre l\u2019enseignement et la recherche universitaires et le professionnalisme.LES FACULTÉS DE MÉDECINE Défimitron.T1 est extrêmement difficile de donner une définition adéquate d\u2019une Faculté de médecine.Autrefois, cela était assez simple puisque la Faculté était un groupe de professeurs unis pour former des médecins au cours d\u2019une période de quatre ou cinq ans d'instruction. 598 Jacques TURCOT Mais avec les développements rappelés au début de ce travail, la Faculté de médecine inelut toute une multitude de spécialistes, œuvrant dans des sphères d'activités extrêmement diverses, depuis la recherche fondamentale superspécialisée jusqu'à la sociologie et l\u2019économie; comprenant une lignée allant des professeurs de sciences fondamentales jusqu\u2019aux praticiens généraux, De telle sorte qu\u2019il est probablement plus facile de comprendre ce qu'est une Faculté de médecine, en jetant un coup d\u2019œil sur ses objectifs et les rôles qu\u2019elle a à remplir.Objectifs et rôles.À l'objectif unique et facile d'antan, la formation des médecins, s'ajoutent des compléments aussi importants.En effet, la Faculté de médecine a encore pour objectif la formation de base des médecins; mais elle a aussi, et parfois d\u2019une façon prédominante pour certains individus et professeurs, le rôle de promouvoir la recherche fondamentale dans la plupart des départements dits de sciences préclimiques.Cependant, d\u2019autres objectifs sont venus s\u2019ajouter, soit la formation des praticiens, la formation des spécialistes, par l\u2019organisation des programmes de formation dans toutes les spécialités; la formation des scientifiques fondamentaux; la poursuite de l\u2019enseignement permanent, pour le corps médical lui-même et pour la population ; la formation partielle des membres des autres disciplines de la santé : dentistes, infirmières, pharmaciens, ete.Cette énumération donne une idée de l\u2019ampleur et de la diversité des objectifs à poursuivre, en alliant la formation universitaire de base à l\u2019entraînement professionnel, axé sur les demandes et les besoins de la société.Ces rôles très complexes et divers que doit jouer la Faculté de médecine l\u2019ont souvent portée à vouloir vivre par elle-même, se souciant peu des attaches qui doivent l\u2019unir à l\u2019université-mère.Cette tendance est à déplorer parce que la Faculté de médecine pourra réaliser ses objectifs en périphérie, vis-à-vis la société, d'autant mieux qu\u2019elle sera plus fortement ancrée au centre universitaire lui-même.D'ailleurs, les rôles divers à remplir exigent maintenant l\u2019établissement d\u2019une coopération étroite avec les autres secteurs, facultés, écoles ou départements.Les moyens qu'utilisera la Faculté de médecine pour atteindre ses objectifs sont multiples et variés.Comme je viens de l\u2019exprimer plus haut, il est nécessaire qu'elle soit fortement ancrée à l\u2019université- mère, Ce lien avec l'université peut se faire de diverses façons ; de plus en plus, c\u2019est par le tru- Laval médical Vol.42- Juin 1971 chement d\u2019un vice-recteur ou d\u2019un vice-président aux affaires de la santé (encore faut-il que les prérogatives de ce vice-président n\u2019empiètent pas sur celles du doyen et vice versa); il est également nécessaire que des liens étroits existent avec et entre les départements de la Faculté pour assurer la collaboration de plus en plus nécessaire entre les diverses disciplines ; il est nécessaire aussi que des liens étroits existent entre la Faculté et la périphérie, je veux parler de toutes ces institutions qui gravitent autour de la Faculté: hôpitaux de tout genre, centres ou instituts de recherche, sociétés scientifiques et savantes, ete.Pour mieux comprendre l\u2019extension multidimensionnelle d\u2019une Faculté de médecine, j'ai eru bou de séparer arbitrairement les zones d\u2019extension en trois secteurs : 1° l\u2019extension géographique de la Faculté de médecine ; 9° l\u2019extension structurale de la Faculté; 3° la composition de la Faculté.1° L'extension géographique de la Faculté (figure 1) peut se concevoir comme un petit système solaire, ayant la Faculté au centre (fortement attachée au noyau central qu\u2019est l\u2019université) et comportant sur diverses orbites les institutions (corporations) qui sont complémentaires et indispensables, comme les hôpitaux et centres de recherche Figure 1 \u2014 Extension géographique de la Faculté de médecine.A.Hôpital universitaire ; B.Hôpitaux généraux affiliés; C.Hôpitaux spécialisés ; D.Organismes paramédicaux.» Laval médical L'ENSEIGNEMENT DE LA MÉDECINE Vol.42- Juin 1971 intégrés ; les hôpitaux affiliés et centres affiliés ; les hôpitaux spécialisés et les sociétés scientifiques.Il ne faut pas s\u2019illusionner, à l\u2019heure actuelle, la force d\u2019attraction des Facultés vis-à-vis ces institutions est très faible et dans bien des cas en voie d\u2019effritement.2° L'extension structurale (figure 2): La strue- ture des Facultés est encore basée sur les départements et je crois que si l\u2019on permet à ceux-ci de se développer dans le sens indiqué ici, ils pourront ajouter à la cohésion et à la force de la Faculté.Les départements doivent être fortement ancrés à la Faculté elle-même et pousser ensuite des pointes d\u2019activités, des tentacules dans toutes les institutions déjà énumérées dans le secteur d\u2019extension géographique, et même jusqu\u2019au niveau des comités d\u2019enseignement des sociétés et associations spécialisées.3° La composition de la Faculté (tableau I) : Il s\u2019agit iei du corps professoral et du corps étudiant.On semble l\u2019avoir compris en haut lieu, mais pour des raisons incompréhensibles on tend à le TABLEAU 1 La composition de la faculté 599 I.LES PROFESSEURS A.Selon le temps : 1.Professeurs à plein temps ; 2.Professeurs à demi-temps et à temps partiel.B.Selon la hiérarchie : 1, Professeurs émérites ; Professeurs titulaires ; Professeurs agrégés.2.Professeurs adjoints : Assistants.3.Chargés d\u2019enseignement ; Professeurs visiteurs.II.LES ÉTUDIANTS A.Les étudiants prégradués (sciences fondamentales et sciences cliniques).B.Les étudiants en spécialisation clinique (résidents).C.Les étudiants à l\u2019École des gradués.FACULTE DE MÉDECINE ] ASSEMBLEE DES PROFESSEURS CONSEIL ] DOYEN 1 EXECUTIF | ] I ] _ AUTRES ENSEIGNEMENT CLINIQUE ADMINISTRATION SCIENCES FONDAMENTALES SECTEURS | | DEPARTEMENTS DEPARTEMENTS v 0 © Lx] ol +} - v oo 0) ov colo oj Se 18 of ol o 4] 4] 4d] ®B wii ol oj) fA] Plow od] Of ®] Of O wl wl al o Of H| | O Al El] o] oo] A Sl sll vj] Je] H]AA gld}12o]ld] di 0 £1 31 o hl ws) 2) oo o|H4H]0|/OjJE + nu] H} 0] |] | lH] OH Lol ala] a] uw ol Hd gl ul =| dB) »] J sl ojoflLl dd} > gltelw]w]|.o slo) nul 8 = ol + oS Res = Spectre utile englobant germes Gram positifs et Gram négatifs Ë Taux urinaires élevés \u201c d\u2019antibiotique actif x Absorption presque complète 4 .Absence remarquable de toxicité % Faible fréquence d\u2019effets secondaires ï Administration orale commode ¢ ; Staphylocoques producteurs de pénicillinase généralement sensibles ET DANS CERTAINS ÉTATS PATHOLOGIQUES FREQUENTS.® Insuffisance rénale: le Keflex peut s\u2019administrer .Toutefois, les doses quotidiennes doivent être proportionnellement moins élevées que les doses habituelles.© Maladie sous-jacente: le Keflex assure une activité bactéricide qui peut se révéler utile chez les sujets aux défenses naturelles affaiblies, par exemple les diabétiques, les malades atteints de fibrose kystique ou de leucémie ou encore les sujets en stéroïdothérapie.i egitim Ligh it an en vil ; lif il © Infections des voies urinaires causées par Esch.coli, Dose habituelle pour adultes: POSOLOGIE: 250 mg quatre fois par jour.Pulvule de Posologie souple: dans les infections 250 mg difficiles à traiter, on peut donner de 500 mg à 1 g quatre fois par jour.DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS FREQUENTES.Infections respiratoires dues au D.pneumoniae et aux streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A, de même qu\u2019à plusieurs souches d\u2019Hemophilus influenzae.Activité bactéricide contre les pneumocoques et les streptocoques bêta-hémolytiques.Posologie souple s\u2019adaptant à la gravité de l\u2019infection traitée.Chez les malades hospitalisés: fréquence ; i remarquablement basse des réactions gastro-intestinales .avantage des plus souhaitables après une opération.Pr.mirabilis et certaines espèces de Klebsiella.Taux urinaires élevés d\u2019antibiotique actif.Infections de la peau et des tissus mous dues aux staphylocoques.Efficace contre les staphylocoques, y compris les souches coagulase positives, coagulase négatives et productrices de pénicillinase.Laval medical Vol.42 \u2014 Juin 1971 ff 5 nouveau es oral monohydrate de céphalexine Efficacité clinique documentée dans les infections causées par des germes pathogènes Gram positifs et Gram négatifs* NFECTIONS DES VOIES Streptocoques Diplococcus bêta-hémolytiques pneumoniae 90% 90% 88% \u2018Stomatite Anorexie Esch.coli|Certaines espéces Pr.mirabilis URINAIRES de Klebsiella 821 cas à Infections aiguës\u2014 Cystite et pyélonéphrite 93% 89% 86% à Infections chroniques\u2014 Cystite et pyélonéphrite 74% 82% 84% Bactériurie asymptomatique 83% 83% \u2014 INFECTIONS DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS Staphylocoquest 139 cas à Furoncles, cellulite, lymphangite, abcès sous-cutanés, pyodermie 93% et infections des plaies N pénicillinase.M *L'évaluation des résultats des essais cliniques est basée sur les éléments suivants: (1) cas évalués par l\u2019investigateur et par le commanditaire, (2) germes pathogènes isolés et leur sensibilité au Keflex déterminée par les épreuves appropriées, (3) prise de Keflex pendant au moins cinq jours, (4) cultures faites après le traitement, sauf dans les infections de la peau et des tissus mous et dans les cas où il n\u2018y avait pas d'exsudat ou de spécimen pouvant servir à une culture et (5) exclusion d\u2019un traitement concomitant par un autre antibiotique.tComprennent les souches coagulase positives, coagulase négatives et productrices de Description \u2014 Le Keflex (monohydrate de céphalexine, Lilly) est un antibiotique semi- synthétique dérivé de la céphalosporine pour administration orale.De par sa formule chimique, c\u2019est le monohydrate de l\u2019acide 7-(D-a- amino-a-phénylacétamido)-3-méthyl-3-cephem-4- carboxylique.Action: Microbiologie \u2014 Les épreuves effectuées in vitro ont démontré que les céphalosporines exercent leur activité bactéricide en inhibant la synthése des parois cellulaires.Le Keflex est actif in vitro contre les micro-organismes suivants: Streptocoques béta-hémolytiques et autres (plusieurs souches d\u2019entérocoques, par ex., Streptococcus faecalis, sont résistantes) Staphylocoques, y compris les staphylocoques coagulase+, coagulase\u2014 et les souches productrices de pénicillinase (quelques souches de staphylocoques résistent à la céphalexine) Diplococcus pneumoniae; Escherichia coli; Proteus mirabilis; Klebsiella pneumoniae; plusieurs souches d\u2019Hemophilus influenzae.Le Keflex n\u2019est pas actif contre la plupart des souches de Proteus morganii ou de Proteus vul- garis.Il n\u2019exerce aucune action contre les diverses espèces de Pseudomonas.Le Keflex résiste à la destruction par la pénicillinase mais il est sensible à la B-lactamase produite par certains bacilles Gram négatifs.Pharmacologie humaine \u2014 Le Keflex est rapidement absorbé après administration orale.Après la prise de 250 mg et de 500 mg, la moyenne des sommets sériques atteints était respectivement d\u2019environ 9 mcg/ml et 18 mcg/ml au bout d\u2019une heure.Six heures après l\u2019administration, il y avait encore des taux mesurables d\u2019antibiotique.Plus de 90% du médicament s\u2019élimine dans l'urine sous forme non modifiée dans les huit heures.Les concentrations urinaires maximales sont d'environ 1000 mcg/ml pendant cette période qui suit Ia prise de 250 mg.Indications \u2014 Le Keflex est indiqué dans le traitement des infections des voies respiratoires, de l'appareil génito-urinaire, de la peau et des tissus mous, lorsque l'infection est causée par des germes sensibles.Contre-indications \u2014 Le Keflex est contre-indiqué chez les malades dont l'allergie au groupe des céphalosporines est connue.AVERTISSEMENT \u2014 Chez les malades pénicil- lino-sensibles, les dérivés de la céphalosporine C ne doivent s\u2019employer qu\u2019avec beaucoup de prudence.Il existe des preuves cliniques et des données de laboratoire démontrant l\u2019existence d\u2019une allergie croisée partielle entre les pénicillines et les céphalosporines.Des cas de malades qui ont presenté des réactions graves aux deux médicaments (y compris la mort par anaphylaxie après Padministration parentérale) ont été signalés.Tout comme pour les pénicillines orales, il y a três peu de risques que des réactions immédiates et graves surviennent après l\u2019administration du Keflex, céphalosporine orale.Tout malade qui a déjà souffert d\u2019une allergie quelconque, particulièrement aux médicaments, ne doit prendre des antibiotiques qu\u2019avec précaution et seulement Iorsqu\u2019ils sont absolument nécessaires.Aucune exception ne doit être faite pour le Keflex.Précautions \u2014 Comme pour tout nouveau médicament, il faut suivre les malades avec soin de façon à dépister tout effet secondaire ou toute manifestation inhabituelle d\u2019idiosyncrasie médicamenteuse.S\u2019il se produit une réaction allergique, le Keflex doit être discontinué et le malade traité avec les agents habituels (par ex., épinéphrine, antihistaminiques, amines vaso-pressives ou cor- ticostéroïdes).L\u2019emploi prolongé du Keflex entraîne une pullulation de germes non sensibles.Une observation étroite du malade s\u2019impose donc.Si une surinfection survient pendant le traitement, il faut prendre les mesures voulues.Comme les autres agents antibactériens puissants qui s\u2019éliminent par le rein, le Keflex doit s\u2019administrer avec prudence en présence d\u2019altération de la fonction rénale.En pareil cas, on doit garder le malade en observation clinique étroite et pratiquer des analyses de laboratoire, car la dose sûre peut être moins élevée que la dose habituellement préconisée.Si l\u2019on doit administrer du Keflex pour un traitement prolongé, des analyses hématologiques de contrôle et des épreuves fonctionnelles du rein et du foie doivent être effectuées régulièrement.L\u2019innocuité de ce médicament chez les femmes enceintes n\u2019a pas été établie.Les interventions chirurgicales indiquées, par exemple l\u2019incision et le drainage des abcès, doivent Renseignements à l\u2019intention du prescripteur être pratiquées de concert avec l\u2019antibiothérapie.Le Keflex peut donner une fausse réaction positive dans la détermination de la glycosurie effectuée avec les solutions de Benedict ou de Fehling ou avec les comprimés Clinitest mais non avec 1 tare (papier pour l'épreuve glycosurique, illy).Réactions adverses: Troubles gastro-intestinaux \u2014 L\u2019effet contraire le plus fréquent est la diarrhée.Chez la plupart des malades, elle n\u2019a pas été assez grave pour justifier la cessation du traitement.1! s\u2019est également produit des nausées et des vomissements et des cas de dyspepsie et de douleur abdominale ont été signalés.Hypersensibilité \u2014 Il est survenu des allergies (sous forme d\u2019éruptions et d\u2019urticaire).Ces réactions ont habituellement disparu à l\u2019arrêt du traitement.Les autres réactions observées étaient un prurit génital et anal, une moniliase génitale, une vaginite et des pertes vaginales, des étourdissements, de la fatigue et une céphalalgie.On a signalé des cas d\u2019éosinophilie; environ 13% des malades ont manifesté une augmentation supérieure à 4%.Une leucopénie et une neutropénie ont été constatées chez quelques malades.Symptômes et traitement du surdosage \u2014 On ne dispose d\u2019aucun renseignement sur le traitement du surdosage de Kefiex.Il n\u2019existe pas d\u2019antidote spécifique.Administration et posologie \u2014 Le Keflex s\u2019administre par voie orale.La posologie pour adultes est de | g a 4 g par jour a prendre en doses fractionnées.La dose habituelle pour adultes est de 250 mg toutes les six heures.Dans les infections plus graves ou dans celles qui sont causées par des germes moins sensibles, il peut être nécessaire de donner des doses plus fortes, Si les doses quotidiennes de Keflex nécessaires sont supérieures à 4 g, il faut envisager l\u2019administration parentérale de céphalosporine aux doses appropriées.Dans le traitement des infections à streptocoques, on doit administrer une dose thérapeutique de Keflex pendant au moins dix jours.Forme posologique \u2014 Les Pulvules de Keflex, équivalant chacune à 250 mg de céphalexine (No 402), sont présentées en flacons de 50.Identi-code Hé9.Laval médical Vol.42- Juin 1971 LA COMPAGNIE ELI LILLY (CANADA) LIMITÉE - TORONTO, ONTARIO Monographie du produit et bibliographie sur demande 59 \u201cLe mendiant affamé et le glouton qui mange trop, le petit boutiquier qui a la hantise de la faillite et le riche marchand luttant pour un nouveau million, sont, eux aussi, en proie au stress\u201d.Hans Selye L'homme naît sous le stress, vit avec le stress et peut en mourir.Le stress, c\u2019est l\u2019homme irrité par son environnement, réagissant aux innombrables agents stressants physiques et psychologiques.Tout comme pour l\u2019anxiété, on admet en général qu\u2019un stress modéré fait partie de la vie, qu\u2019il est normal, voire utile.L\u2019homme réalise souvent les plus beaux exploits et adopte le comportement le plus efficace lorsque l'intensité de l\u2019agent irritant n\u2019est ni trop grande ni trop faible.Le stress requis pour obtenir des résultats sportifs, par exemple, est supérieur à la normale mais ne doit pas être démesuré au point d\u2019avoir un effet paralysant.Le stress chez l\u2019homme est le reflet de ses réactions à la réalité; c\u2019est un état de tension non-spécifique qui peut également se traduire par des transformations morphologiques tangibles dans des organes-cibles spécifiques.Pour se protéger des effets nuisibles d\u2019une stimulation adverse, l\u2019homme devient en quelque sorte un amortisseur équipé pour rétablir et maintenir un équilibre interne indispensable.Par la défense, l\u2019adaptation ou si nécessaire, la fuite, le corps et l\u2019esprit agissent contre les pressions de la vie afin de préserver une harmonie physiologique.Le froid et la chaleur, la faim et la douleur, la maladie, la menace et le conflit sont des influences inévitables mais épuisantes auxquelles l\u2019homme peut normalement faire face.Mais lorsque la réaction à ces agents stressants ou à d\u2019autres est inadéquate ou exagérée, avec pour résultat une tension excessive prolongée, la dissonance dans la psyché a un retentissement redoutable sur le Le stress rampant, qui est trop souvent une caractéristique de la vie moderne, place notre époque sous un jour défavorable.Parmi les conséquences de la vie en cette ère d\u2019anxiété se rangent le nombre élevé de troubles psychosomatiques, découlant de réactions inappropriées aux dilemmes quotidiens.Se propageant à travers le corps par les voies neuro- Laval médical Vol.42- Juin 1971 physiologiques et neuro- endocriniennes, la tension émotionnelle aiguë se transforme en une attaque lancée contre un organe-cible spécifique, soit le cœur, le système digestif ou tout autre organe.C\u2019est au tout début de ce processus que le patient tourmenté peut être apaisé et aidé par un agent chimiothérapeutique qui prévient ou enraye les ravages causés par le stress en rétablissant l\u2019harmonie dans l\u2019organismes humain.Le \u2018Valium\u2019 Roche, le diazé- pam original, l\u2019un des médicaments psychopharma- ceutiques les plus étudiés, documentés et prescrits, Laval médical Vol.42 - Juin 1971 (21: convient particulièrement bien.En sa qualité d\u2019anxio- lytique et de myo-résolutif, il a fait ses preuves dans une gamme de troubles émotionnels et musculaires.L'action inhibitrice sélective qu\u2019exerce le \u2018Valium\u2019 Roche sur les manifestations aux réactions émotionnelles s\u2019est prouvée très utile en médecine psychosomatique.L'action calmante du \u2018Valium\u2019 Roche s\u2019exerçant directement sur les substrats émotionnels de la tension, de l\u2019agitation et de l\u2019agressivité, l\u2019activité générale n\u2019est pratiquement pas affectée.Valium Roche procure la détente psychique et physique Valium® Roche Indications: Troubles émotifs.Le \u2018Valium\u2019 Roche est indiqué dans tous les cas où la tension, l\u2019excitation, l'agitation, l'angoisse ou l'agressivité dominent ou aggravent le tableau clinique: anxiété aiguë et chronique, tension émotive, anxiété avec symptômes coexistants de dépression, maladies psychosomatiques ou organiques, céphalées ten- sionnelles, psychonévroses, syndrome obsessif- compulsif, troubles du sommeil, fatigue névrotique.Troubles musculaires.Spasmes musculaires d'origine centrale ou périphérique accompagnés ou non par de la tension: états spastiques d'origine cérébro-vasculaire, en particulier dans la paralysie cérébrale et l'athétose, hémiplégie, paraplégie, dystonie de torsion.Foulures et étirements, spasmes musculaires d'origine rhumatismale ou arthritique, hernies discales, syndrome dorso-lombaire, lumbago, accidents \u2018\u2018en coup de fouet\u201d, fractures, myalgies.Contre-indications: Myathénie grave, hypersensibilité connue au médicament et, vu le manque de données cliniques, chez les nourrissons jusqu'à 6 mois.Précautions: Déconseillé chez les psychotiques ou patients fortement déprimés.Ne pas l'administrer au cours des trois premiers mois de grossesse sauf en cas d'absolue nécessité.Faire preuve de prudence lorsque le \u2018Valium\u2019 Roche est associé à d'autres agents psychotropes (phé- nothiazines, barbituriques, inhibiteurs de la MAO et autres antidépressifs), ces agents pouvant potentialiser l\u2019action du \u2018Valium' Roche.Vu que le médicament exerce un effet dépressif sur le SNC mettre en garde les patients contre la prise simultanée de boissons alcooliques et d'autres médicaments dépresseurs du SNC durant un traitement au \u2018Valium\u2019 Roche.Les patients qui reçoivent du \u2018Valium' Roche devraient être avertis d'être prudents dans toute situation nécessitant une parfaite acuité mentale ou des réflexes rapides.Observer les précautions habituelles chez les patients dont les fonctions hépatique et rénale sont diminuées.Effets secondaires: La somnolence et l\u2019ataxie sont les effets secondaires les plus communs.Ont également été rapportés à l'occasion: fatigue, étourdissements, nausées, vision brouillée, diplopie, vertiges, céphalées, parler inarticulé, tremblements, hypoactivité, dysarthrie, euphorie, trous de mémoire, confusion, dépression, incontinence ou rétention urinaire, constipation, éruptions cutanées, dermatite exfoliatrice généralisée, hypotension, modifications de la libido.Des réactions paradoxales telles que états d'hyperexcitation, anxiété, hallucinations, accroissement de la spas- ticité musculaire, insomnie, rage, troubles du sommeil et de la stimulation ont été occasionnellement signalées.Leur apparition commande l\u2019arrêt du traitement.Troubles émotifs: Traitement ambulatoire.Dose moyenne pour adultes dans les états légers à modérés: 2-10 mg deux à quatre fois par Jour.Patients âgés et débiles: 2 mg une à deux fois par jour au début; augmenter graduellement selon les besoins et la tolérance.Enfants: 1-24 mg trois à quatre fois par jour au début; augmenter graduellement selon les besoins et la tolérance.Traitement à l'hôpital \u2014 conditions graves ou aiguës \u2014 Adultes: jusqu'à 40 mg par jour (en doses fractionnées).Spasticité, Adultes, enfants: 2-10 mg trois à quatre fois par jour.Spasmes musculo-osseux, Adultes: 2-10 mg trois à quatre fois par jour.Enfants: 2 mg deux ou trois fois par Jour.Patients âgés et débiles: 2 mg deux fois par jour.Présentation: \u2018Valium\u2019 2 Roche: comprimés sécables à 2 mg (blancs) 100, 500, 1000.Capsules à 2 mg (blanches) 100, 500, 1000.\u2018Valium\u2019 5 Roche: comprimés sécables à 5 mg (jaunes) 100, 500, 1000.Capsules à 5 mg (Jaunes) 100, 500, 1000.\u2018Valium\u2019 10 Roche: comprimés sécables à 10 mg (bleus) 100, 500, 1000.Capsules à 10 mg (bieues) 100, 500, 1000, Suspension 5 mg/5 ml, 4 oz et 16 oz.Egalement disponible: ampoules \u2018Valium\u2019 Roche 10 mg/2 mi, 6 et 25.Monographie détaillée sur demande.®Marque déposée du diazépam Roche 61 * L\u2019antispasmodique régulateur de la cholérèse *Tiliae Sylvestris Alburnum Atomisat.Spasme: Traitement électif du spasme des voies biliaires (Sphincter d'Oddi) Migraine: Migraines d'origine digestive.Evite l'hyper-pression.Régularise le débit biliaire.Cholecystectomie: Soulagement des séquelles douloureuses.LYSTER CHEMICALS LIMITÉE Montréal.Renseignements sur demande. Protégez toute la famille de la même façon En Fayez la plupart des infections causées par les oxyures\u2014rapidement, facilement, économiquement avec une seule dose bien tolérée de suspension VANQUIN ou de comprimés VANQUIN.De plus \u2026 È protégez toute la famille en rédigeant une ordonnance qui convient à tous: / VANQUIN contre I'oxyurase, une fois pour toutes.Vanquin | (pamoate de pyrvinium P.D.& Co.) Posologie: Enfants et adultes, une seule dose par voie buccale équivalant 3 5 mg par kg de poids, soit environ une c.à thé de 5 cc de suspension VANQUIN ou un comprimé VANQUIN par 22 livres de poids.: Précautions: Avaler le comprimé sans le croquer pour ne pas tacher les dents.; Le pamoate de pyrvinium tache la plupart des tissus et peut donner aux selles une coloration rouge.Effets secondaires: On a rapporté de rares cas de nausées, vomissements et malaises intestinaux.Présentation: La suspension VANQUIN, agréablement parfumée à la fraise, est présentée en flacons de 1 et de 2 0z; les comprimés VANQUIN enrobés de sucre se vendent en boite de 12 et en flacons de 25 et de 100.La suspension VANQUIN renferme du pamoate de pyrvinium, à raison de 10 mg de pyrvinium (base) par cc.Chaque comprimé VANQUIN renferme du pamoate de pyrvinium équivalant à 50 mg de pyrvinium (base).Guide posologique détaillé fourni sur demande.PARKE-DAVIS PARKE, DAVIS & COMPANY LTD.MONTREAL 379 os Lo sn nn si eZ so rh SU ane PA San RI Ln Li » 25 hg 5 is i i dt = a SE PSE pre ATS Sd 2 Pht Ï 4 a \u20ac A ES Pr Fa 3 A = 4 3 a + N { a ry e \u201c5 pour le Syntex Lig, Montrdal O By \u2014 ; Québet SYNTEX traitement eff x WRAL.hE RE % Es iL pe Le icace 2 Synalar des troublés cutané conçus uniquement S z = 5 © Synaform 5 i 45 2 2 Synal # = = ; > SL iL 5 2 a & 5 ci ol s J fs Le 2 5 x 2 4 A f Me 2 cu a PY hh 4 7 = be SRR x ig Le .ie EL # eh i E x en x HE iE a 7 ex; is Za oy i .5 Si se i da ve 5 % RB RS, es i 2 3 5 | = x EN © pe 2 2 bi oy a = se Ro.%, ses = Ge 7 Si Sm: Q ior 5 Ÿ 2 oN - = du S A = LG tr 4 be Bs ni 4 tés 5 cire ges ve ag «5 i = L a ae i \u201c ae ite tr 2 ii A 7 5 LA i ha 7 4 5 oy 3.; 3 5 fa a pe 9 Z i 5 + J 5 die.7 Ju \u201c ; Re a Sn.AF : % % se st Aus # > 5% ey 2 pr x oy es i cs a 9 a i, hE Su af a A A # sg a 5 i Figs Ga sp E 7 At 2 7 2 « A pe = = se 8 EA 45 a i PRON LAXATIF DOUX (sans accoutumance) ETHICA LIMITÉE 12250, Albert Hudon \u2014 MONTRÉAL 462, P.Q.Membre de l\u2019Association des Fabricants du Québec des Produits Pharmaceutiques Au Gigeu \u20ac Claocutés Perception et administration par ordinateur \u2014 NOS FRAIS DE COLLECTION SONT PAYÉS SUR MONTANTS COLLECTÉS SEULEMENT.\u2014 NOS FRAIS D'ADMINISTRATION SONT BASÉS SUR LE NOMBRE D'ENTRÉES SEULEMENT.\u2014 AUSSI INCLUS VOS RAPPORTS D'IMPÔTS.\u2014 TÉL.QUÉBEC (418) 651-6455.3400, Quatre-Bourgeois, Suite 5, Ste-Foy, Québec Laval médical Vol.42 - Juin 1971 65 (23) 7 h i d et lo listé des prix, adressez votre demande à: S/ PUR .SI BON .ET SAIN POUR TOUS TELEPHONE 529-5741 Téléphone 522-2073 C.P.1933 W.Brunet & Cie Limitée AUDART, Inc.PHARMACIE EN GROS 181, rue St-Vallier est Québec 2, P.Q.Au service de la profession médicale Photos, dessins, clichés.flans, électros.plaques lithographiques, 600 est, boulevard Charest, Québec 2, P.Q.films, séparations couleurs.Téléphone 683-2795 Téléphone 681-4119 OSCAR DORVAL B.sca.MAINGUY, JARNUSZKIEWICZ & BOUTIN INGÉNIEUR CONSEIL ARCHITECTES 2136, ch.Ste-Foy, suite 302 Québec 10, P.Q.1327, avenue Maguire Québec 6, P.Q.AS CENSEUR=s Téléphone 522-1235 ALPIN-OTIS oe SIE.PHARMACIE SOUCY SIESE SOCIAL ET MANUFACTURE À QUEBEC BUREAU: 656 RUE DE LA SALLE, TEL 529-378 999, avenue Cartier Québec Téléphone : 529-9244 Téléphone 525-4825 CLÉMENT & CLÉMENT, INC.ADÉLARD LABERGE, Ltée Clavigraphes et machines à additionner Underwood VENTE \u2014 SERVICE \u2014 LOCATION ENTREPRENEUR 555 est, boulevard Charest (face à la Cie Paquet) Québec 260, 5e rue Québec 3, P.Q.Achetez toujours vos FOURRURES des experts pour plus de satisfaction J.-O.NADEAU & FILS, Inc.600, côte d\u2019Abraham, Québec.Téléphone : 522-6429 Laval médical 66 Vol.42- Juin 1971 \u2014 \u2014] 0, Cl DEM Ca e NEOL SuUpposi toires 3 formules F ADULTES DIVINE BÉBÉS LE Te PEUSMACHI aoe lun VE Tue dE OR LEgléABORATOIRE DEMERS®LIMITÉE =\" EX 2721, rue Tremblay, Sainte-Foy, Québec 10, P.Q.MEMBRE DE L'ASSOCIATION DES FABRICANTS DU QUEBEC DE PRODUITS PHARMACEUTIQUES I | fl : Ÿ % | | hs ) A | | y {| lh ieeuvite.deda communaut Il da Je (EH pod] La i J {0 al In =, ZZ ie Ji) atom Higa) i J » | A B econe Il | i si N \\ XN \\ \\ \\ i li it 1 [i = \\ \\ y | | Ir | / Ii j 7 =F _ \\ H 1] ¥ Hi \\ \\\\ À I | | | | vi » ASS SE as 4 2 VA I ÿ | | 3 y V7 as ê © N | \u2018 Lo SS | ' ; H / 4 | | i ih Z il fi | J | T | l Un J I | | po | E \u2014 | | | | | \\ ki p < 5 7 2 i | Ï i | q I i he | i | p 4 i | [1 i | ph X ar TE 7 7 7 7 CAE tira J ral le } à | « i | inl | , | van 3 == Banque Canadienne Nationale gl la banque qui a le souci de satisfaire sa clientele 1 I / médical Vol.42 \u2014 Juin 1971 67 (24 RY Des laboratoires du Normogastul un nouveau produit ASADRINE le seul comprimé EFFERVESCENT d'acide acétylsalicylique (A.S.A.) avec 200 mg de vitamine C nouveau, parce que: @ totalement soluble, tamponné, de pH 5,8 est bien toléré par la muqueuse gastrique, et donne une sa- licylémie plus rapide, plus élevée, plus prolongée ; © les pyrexies, les infections, les antithermiques accroissent les besoins en acide ascorbique ; © le seul ASA anti-infectieux (dose élevée de Vitamine C), et n\u2019irritant pas l\u2019estomac comme les formules ordinaires ; @ donnant une action plus complète dans les : États grippaux ou infectieux \u2014 Céphalées \u2014 Douleurs articulaires et musculaires \u2014 Affections rhumatismales \u2014 Névralgies \u2014 Intolérances à l\u2019ASA.1 à & comprimés d\u2019'ASADRINE par jour, dans L verre d\u2019eau, donnent une solution peu acide, gazeuse et agréable.Acide acétylsalicylique.coooiiii Vitamine C.cooiviniivnnennn.etree dans un milieu tamponné.LABORATOIRE U.P.S.ÀA.(NORMOGASTRYL), AGEN - FRANCE.CORPORATION PHARMACEUTIQUE FRANÇAISE LIMITÉE, MONTRÉAL.Laval médical Vol.42 - Juin 1971 hummm.Level Cg A Le nouveau yoghourt nature Laval fait de lait entière- 1, ment écremé répond à toutes les diètes.Son contenant de 5 oz.renferme 75 calories et rapporte une valeur alimentaire inestimable au tube digestif.Le yoghourt nature est i aussi, facile a digérer et se mange sans faim.Accompagné Z de fruits, confitures, gelée ou sirop, il ne saurait déplaire à LAITERIE LAVAL LTÉE ne et tous en retireront les effets spécifiques bien 875, 4IEME AVE.QUÉBEC, P.Q.i pb © \u2019 re SSP ques TEL.: 529-9021 ] CONTRIBUTION DE KOMO | NSTRUCTION LIMITEE AMÉDÉE DEMERS président Larat médical Vol.42- Juin 1971 69 (25) TABLE ALPHABÉTIQUE DES ANNONCEURS A Air Canada .12201 1101111111 A LA LL 53 Anachemia Chemicals, Ltd.66 Angers, Arnold & Associates Limited .65 Ascenseurs Alpin-Otis Cie Ltée .66 Audart, Inc.102210000000 LL LL ee 66 B Banque Canadienne Nationale .67 Baxter Laboratories of Can, Ltd.18 Bristol Laboratories .Couv.Il, 1, 26 Brunet, W.& Cie Lice .66 C Centre de recherches pour le développement international .4e 4e a a aa a ee LL 32 Claire-Fontaine Ltée .66 Clément & Clément Inc.66 Corporation Pharmaceutique Francaise, Ltée .20, 68 D Dorval, Oscar .112222000141 a a LL LL LL 4 66 E Ethica, Limitée .LL LL Le 65 F Fisons Canada Ltd.8 Frosst & Co., Charles E.24, 44 G Geigy Canada Ltd.33, 38, 39 Glaxo-Allenburys Can.Ltd.14 H Herdt & Charton, Inc.1111122200 .41, 43 Hoffmann-La Roche, Limitée .19, 34, 35, 60, 61 et Couv.IV I Iberia .1112011111 LL LL LL ALL Lo.51 K Komo Construction Ltée .69 L Laberge, Adélard, Ltée .66 Laboratoires Abbott, Ltée .\u2026.16, 17, 28, 36 Laboratoires Anglo-French Cie Ltée .4 Laboratoire Demers, Ltée (Le) .67 Laboratoires Franca Inc.12, 30 Laboratoires Mead Johnson .10 Laboratoire Pentagone Ltée .2 Laiterie Laval Enr.69 Lilly, Eli & Co.Ltd.6, 58, 59 Livernois, J.-E.Ltée .32 Lyster Chemicals Ltée .62 M Mainguy, Jarnuszkiewicz & Boutin .66 Marsan, J.-M.& Cie Ltée .27 N Nadeau & Fils, J.-O.66 Pp Parke Davis & Co.Ltd.40, 63 Pfizer Company Ltd.21 Pharmacie SOUCY .«vi a ae 66 Postes ouverts .oo 2 32 Poulenc, Ltée .aa a eee 15 et verso enveloppe d'adressage Résidence en orthopédie .32 Rougier, Inc.3, 29, Couv.Ill et recto enveloppe d\u2019adressage S Sandoz Pharmaceuticals Ltd.25 Smith, Kline & French .42 Société Hôtelière Guadeloupe-Canada .-.56 Syntex Canada Ltée .45, 46, 47, 64 Vv Vichy France .212122 87 w Warner-Chilcott Lab.Co.Ltd.31 Welcker & Cie, Ltée .57 Wyeth, John & Brother A NOS LECTEURS Ce bulletin est édité avec le généreux concours de ses annonceurs.Aidez donc ceux qui vous aident en prescrivant, de préférence a toutes les autres, les spécialités qui se rappellent régulierement ici a votre bienveillante attention.es 70 La Cik pr L'EcLaIRrUR LTEZ, imprimeurs-lithographes, Beauceville.Laval médical Vol.42- Juin 1971 rs rr Cea ET > 7 ee \u2014 eras ec = - Grae rare Si > ac PA = cc ee Gif 2 6 7 ÿ DR 7, 7, ¢ CU 7 7 i Gt 7 7 TE CG 76 7 i oh 7 _ Fu 7 a GE 5 7 7 GE GE % Pe i) 7 L 7 | 7 0 7 2 7 i dé 7 i a 0; 7 7 % 7 Zs 7 7 i DO = i 7 2 4 5 2 V0 TE ONE\" UNE 7 A 7 / SE 7 i | / CG a 7 ¢ 7 A 7 7 VE 7% Di JV 4 7 777 7 7 6 \u2019 J vy 2 7 A dé we A 4 Æ ; GG 7 \u20ac z _ 7 7 S 7.4 s 2 1 7 7 7 7 7 7 D - 1 .; ro EEN A he i 7 7 TA 7 4 \u201c \u2014 2 i \u201c4 .2 0 7 7 7 7.GE 2 0 7 % 2 7 .\u2026 A 7 5 2) A .à \u2018 2 .CO _ 2) gr > .7 > 7 7 A ZE 7 2 4 .7 = 77 _ Doro 7 2 a 2 7 A D = 7 \u2019 7 06 _ i 7 2 7 | 0 CO 7 2% 7 GE nf 2 70 7) 7 7 7: A _ Ji 7 .i LL 7 7 % i - 7 GE 7 % LE 7 D 7 .7 4 A 5 A _ = 7 , GE CO %, CE 00 20 5 7 _ 7 7 A Vo a 2 2) 7 7 4 CD 2 7 f GE 7 7 a 7 7 7 7 ui GE dé 7 7 7, 7 _ 7 7 7 _ 4.Wy sf = GA 2 FN A 7 A i 7 GE 7 Gy 7 7 7.GC GC Git 2 4 Je A 7 c 7 0 6 i Zi A 7 éophylline 200 .tis CE 0 A 7 7 = 2 D 2 7 _ 7 .5 7 70 7 4 Zi 7 _ 7 7 _ 7 .hy, _ Hh 7 7 _ 4 A Ce .7 7 he, À 7 J À 7 7 7 = 7 7 = GE 7 i A 1 di 0 % A A 7 7 Z, _ Wi, Psi UE 0 0 TE 2 5 ¢ hl Ae Tu .2 ; 7 7 - 7 7 2 7 4 7 A0 _ f i A a 7 : 7 7 7 a | 5 2 \u201c 2 7 4 / 7 7 7 7 : js 2 À 7 Dihydroxypropylth À \u2019 2 0 vi 7 0 7 GE 7 = %, 7 2 GE 97 D 7 7 7 - 5 i 7 7 \u201c0 GE 2 wr 4 7 se GE 0 Ge A 2 4 7 rg we 7 a 4 7 Lam 4 4 7 % A GE TE 7 ; 0 7 2 24 7 4 0 7 É C0 .C 2 7 7 de A \u2018 % % A Vi 7 7 4 Ga 7 2 7 A A 7 2 4 7 e 7: 7 7 D 2 7 7 7 7 A Zi A i A 4 = Qu 2 5 à 7 % 7 à à A H , ou, A %, 7 Z.= ÿ / 7 7 se ; / ; À 7 A = 2 2 7 7, .A 7 J it 7 da 7 7 yg wr 0 LA o> 5 , i Gé 7 LM 7 dé # .A 2 A dE _ de 4 .it J .4 7 oo J 7 _ ou \u2019 4 7 % wo VOIR LE CPS ET LE VADEMECUM POUR DES INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES .7 7 2 7 7 Le A 7 À, 2, | A » 7 % 7 7 3 4) 5 Traitement avec pratique Gantanol\u201d de la cystite 0.12 h.Chimiothérapie commode dans les infections urogénitales Rg Mactériennes causées la sulfamidothérapie doivent être observées.poids corporel deux fois par jour.nes ensibles aux sulfona- Posologie: Adultes: traitement d'attaque: Présentation: Comprimés de 0.5 g.Flacons def des infections secondaires 4 comprimés ou 4 cuillerées à thé de sus- de 100, 500 et 1,000.Suspension, 0.5 g par Ves à l\u2019instrumentation urologique.pension, dose de consolidation: 2 compri- c.à thé (5 ml).Flacons de 4 oz et 16 oz.Contre-indications: Le \u2018Gantanol\u2019 est contre- més ou 2 cuillerées à thé de suspension deux Monographie sur demande.indiqué chez le prématuré et le nouveau-né, fois par jour, Enfants jusqu'à 80 Ibs: dose ®Marque déposée du sulfaméthoxazole en cas d'intolérance générale aux sulfa- d\u2019attaque: 1 comprimé ou 1 cuillerée a thé de Roche.mides et atteintes graves du parenchyme suspension par 20 Ibs de poids corporel, hépatique.dose de consolidation: % comprimé ou % 2, Mise en garde: Les précautions inhérentes à cuillerée à thé de suspension par 20 Ibs de Hoffmann-La Roche Limitée, Montréal "]