Laval médical, 1 novembre 1941, Novembre

[" No 9 NOVEMBRE 1941 VoL.6 VAL MEDICAL BULLETIN DE LA SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUEBEC Rédaction et Administration FACULTE DE MEDECINE UNIVERSITE LAVAL QUEBEC CONSTIPATION VALDINE VALOR \u2014h Peut être considéré comme l'aide mécanique idéal.Ne crée pas d'accoutumance.Absorde l'eau et passe par l'intestin comme une substance gélatineuse.Agit par sa puissance d'expansion et glisse facilement dans le tube digestif auquel il restore son mouvement physiologique.Granulés aromatisés.USINES CHIMIQUES DU CANADA INC.87 Station C - MONTREAL LAVAL MÉDICAL NOVEMBRE 1941 VOL.6 N° 9 MÉMOIRES ORIGINAUX HERNIE DU MÉDIASTIN par Roland DESMEULES Directeur médical de Hôpital Laval et Jules GOSSELIN Électro-radiologiste à l\u2019Hôpital Laval Étudiée depuis plusieurs années par Dumarest, Sergent, Eber et Sayago, la hernie du médiastin a fait le sujet d\u2019un grand nombre de publications.Deux facteurs ont favorisé sa fréquence et son étude : le pneumothorax artificiel et l\u2019exploration radiologique.La hernie consiste dans la distension d\u2019un cul-de-sac pleural.Cette distension peut se faire aux endroits du médiastin où il existe des zones de moindre résistance.Il y a un point faible antérieur et deux posté- rieurs.Le point antérieur est juste derrière le sternum et 1l s\u2019étend de la première à la troisième ou même à la cinquième côte.Il est limité par le ligament interpleural rétro-sternal et l\u2019espace cellulo-adipeux qui contient les vestiges du thymus.Il existe deux zones faibles postérieures, toutes deux situées devant et derrière l\u2019œsophage.Elles sont séparées l\u2019une de l\u2019autre par la veine pnag P P @) 404 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 azygos.La zone au-dessus de cette veine s\u2019étend de la troisième à la cinquième vertèbre dorsale ; celle qui est au-dessous de l\u2019azygos, de la cinquième à la onzième dorsale.La hernie médiastinale antérieure se traduit à la radioscopie et encore mieux à la radiographie par une ligne plus ou moins dense, arrondie, à concavité dirigée vers le médiastin.Cette concavité entoure le plus souvent une zone claire, différente de la densité pulmonaire voisine.La ligne courbe correspond à la distension maxima de la plèvre herniée, et la poche claire est due à la présence d\u2019air dans le sac pleural.« Les dimensions de la hernie antérieure, ainsi que l\u2019écrit Dumarest, peuvent être très variables : tantôt très volumineuse, elle débute vers l\u2019angle cléido-sternal, bombe dans l\u2019hémithorax sain et se termine en bas vers l\u2019ombre cardiaque.T'antôt elle ne s\u2019étend verticalement que sur la hauteur de deux ou trois côtes, prenant, aux Rayons X, la forme d\u2019un petit croissant lumineux plaqué contre le médiastin et siégeant le plus souvent vers la partie supérieure de celui-ci, plus rarement à la hauteur du cœur.» La hernie postérieure est moins fréquente que la hernie antérieure.Son existence est rarement affirmée par un examen radiographique ordinaire.Pruvost et ses collaborateurs ont préconisé de faire des radiographies après injections intra-pleurales de lipiodol.Ces auteurs ont démontré que la hernie postérieure peut avoir des contours, un volume et des aspects très variables.Nous avouons qu\u2019il ne nous paraît pas sage d\u2019exposer un patient à toutes sortes d\u2019ennuis dans le seul but de démontrer un état pathologique qui n\u2019a pratiquement jamais de traduction clinique ni de conséquence pour le malade.4 Ce qui est intéressant à connaître c\u2019est le mécanisme des hernies du médiastin.Ce mécanisme nous paraît avoir été bien étudié par Triboulet et Lecœur qui distinguent la hernie par refoulement de la hernie par aspiration.La hernie par refoulement peut être causée par un épanchement pleural séro-fibrineux ou purulent.Pruvost prétend que, dès 1933, il avait émis l\u2019hypothèse, acceptée maintenant par tous les auteurs, que le triangle de matité para-vertébral de Grocco était dû à une hernie Québec, novembre 1941 LAVAL MEDICAL 405 médiastinale postérieure provoquée par une pleurésie située du côté opposé à celui où le triangle de matité est perceptible.« La cause la plus fréquente de Ja hernie par refoulement est l\u2019épanchement d\u2019air intra-pleural, que cet épanchement soit spontané ou artificiel.Il existe alors un déséquilibre de pression intra-thoracique, une surpression du côté du pneumothorgz,.Cette surpression est plus forte au moment de l\u2019expiration qu\u2019au moment de l\u2019inspiration ; c\u2019est pour cela que la hernie est à maximum de \u201cdistension expiratoire.Notons 1m- médiatement que ces hernies, rencontrées lors de pneumothorax, ne peuvent exister que s\u2019il y & faiblesse du médiastin, conservation de l\u2019élasticité et de l\u2019intégrité de la plèvre.\u2019 La hernie par aspiration est plus rare et moins connue.Elle se produit au moment où la pression intra-thoracique est la plus faible, c\u2019est-à-dire dans le temps de l\u2019inspiration.Cette hernie est donc à maximum inspiratoire.C\u2019est le poumon opposé qui aspire le cul-de-sac pleural à son point faible médiastinal.L\u2019aspiration peut entrer en action lors de pneumothorax et même en l\u2019absence d\u2019épanchement d'air.Les facteurs qui provoquent la hernie par aspiration sont la sclérose rétractile et l\u2019atélectasie pulmonaire.Elrick a rapporté une belle observation de hernie médiastinale gauche survenue dans le cours d\u2019atélectasie massive du poumon droit.Les sept observations que nous avons à vous présenter ne concernent que des hernies antérieures, par refoulement, survenues chez des malades porteurs de pneumothorax artificiel.PREMIÈRE OBSERVATION A., Henri, 22 ans, journalier.Entre à l\u2019Hôpital Laval, le 30 mars 1932, pour tuberculose ulcéro-caséeuse occupant presque la moitié supérieure du poumon droit.Un pneumothorax est commencé le 19 avril 1932.Le collapsus est gêné par des adhérences qui empêchent l\u2019affaissement électif du Iobe supérieur excavé.Au mois d\u2019août suivant, un contrôle radioscopique fait voir une hernie médiastinale.Un cliché radiographique permet de noter que la hernie siège entre le hile et la clavicule gauches.Elle dessine deux; contours semi-lunaires, peu accentués.- 406 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 II semble bien que le collapsus insuffisant du foyer principal droit permette le développement d\u2019une infiltration à gauche et de signes cliniques de bacillose intestinale.Le patient est aggravé lorsqu\u2019il quitte l\u2019hôpital le 4 février 1933.Fig.1.\u2014 IIIe observation : Hernie médiastinale visible de la 2e à la 4e côte antérieure droite.DEUXIÈME OBSERVATION L., Flore, 20 ans, étudiante garde-malade.Se présente dans Ie Service de l\u2019un de nous le 24 novembre 1931.Elle est atteinte de tuberculose occupant le tiers supérieur du poumon droit avec cavité à Ia région sous-claviculaire.De nombreux bacilles existent dans les Québec, novembre 1941 LAVAL MÉDICAL 407 expectorations.En décembre 1931, un pneumothorax est commencé et il donne, malgré plusieurs adhérences, un collapsus efficace des lésions.Des examens radiologiques font voir, en septembre 1932, une hernie médiastinale du premier espace intercostal gauche à la région méso- cardiaque.Cette hernie apparaît pendant que Je pneumothorax est conduit en pression légèrement négative.Elle ne gêne pas le collapsus pulmonaire et l\u2019évolution de la maladie est arrêtée lorsque la malade quitte l\u2019hôpital en mai 1934.TROISIÈME OBSERVATION T., Mme A., 33 ans.Est envoyée à l\u2019Hôpital Laval, le 25 juin 1931, par le dispensaire antrtuberculeux de Sherbrooke.La patiente souffre de tuberculose ulcéro-caséeuse étendue du sommet à la base du poumon gauche.Le 4 juillet 1931, nous commençons un traitement par pneumothorax.Les pressions terminales sont faiblement négatives.Il y a amélioration marquée sous l\u2019influence de la collapsothérapie.En septembre 1931, la fluoroscopie permet de voir une hernie médiastimnale de la deuxième à la quatrième côte droite.(Fig.1.) La malade retourne chez elle Ie 17 janvier 1932; l\u2019évolution de la tuberculose est arrêtée.QUATRIÈME OBSERVATION C., Claire.Il s\u2019agit d\u2019une patiente, âgée de 19 ans, qui vient à l\u2019Hôpital Laval, en juillet 1934, pour lobite supérieure gauche avec cavernes nombreuses.Un pneumothorax est commencé quelques jours après l\u2019entrée.Il donne un bon décollement mais un collapsus inefficace.Une endoscopie pleurale montre qu\u2019il n\u2019existe pas d\u2019adhérences pleurales visibles.Ce qui paraît nuire à l\u2019efficacité de la collapsothérapie c\u2019est la mobilité du médiastin.Malgré les insufflations assez rapprochées, faites en pressions légèrement positives, la tuberculose pulmonaire continue son évolution et de belles images annulaires s\u2019installent dans le poumon partiellement collabé, 408 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 En octobre 1934, l\u2019exploration radiologique montre un refoulement du médiastin à droite et une hernie médiastinale sous forme, d\u2019un petit croissant de la première à la deuxième côte droite.(Fig.2.) La patiente n\u2019est pas améliorée lorsqu\u2019elle quitte l\u2019hôpital le 4 avril 1935.Fig.2.\u2014 IVe observation : Hernie médiastinale, sous forme d\u2019un petit croissant, de la 1re à la 2e côte droite.CINQUIÈME OBSERVATION ,Ç 5, Blandine, 17 ans.Est dirigée à l\u2019Hôpital Laval, le 28 Janvier 1941, par le Dr Gérard Michaud, directeur du sanatorium de Roberval, pour Jacobaeus.La patiente conserve des bacilles de Koch dans ses expectorations malgré un pneumothorax bien entretenu.La radiographie, prise à l\u2019entrée de la malade à Laval, indique un collapsus latéral pulmonaire gauche d\u2019environ 60%.Des adhérences sont visibles et Québec, novembre 1941 LAVAL MÉDICAL 409 paraissent faciles à sectionner.On voit en plus à droite une petite hernie médiastinale.Après l\u2019endoscopie pleurale, qui permet au Dr Paul Roger de sectionner de nombreuses brides, une nouvelle radiographie montre une accentuation de la hernie qui va de la deuxième à la troisième côte droite.SIXIÈME OBSERVATION G., Maurice, 19 ans, commis de magasin.Entre dans le Service de l\u2019un de nous le 13 septembre 1932.II est atteint de tuberculose très avancée, bacillaire, étendue du sommet à la base gauche.La région moyenne droite est infiltrée.Les caractères graves de la maladie nous inclinent, malgré le peu de chances que nous avons de réussir, à tenter un pneumothorax artificiel à gauche.Le décollement est assez facile à obtenir.Mais, une longue bride empêche le collapsus d\u2019une cavité située à l\u2019apex gauche.De plus, le médiastin est mobile et fuit vers la droite.Ce refoulement médiastinal s\u2019accompagne d\u2019une hernie antérieure qui part de la première pour finir à la troisième côte.En novembre 1932 nous sommes forcés d\u2019abandonner les insufflations à cause de la bi- latéralisation plus accentuée des lésions et de l\u2019état désespéré du patient.Quelques mois plus tard le malade meurt de phtisie.SEPTIÈME OBSERVATION G., Benoîte.Est une jeune fille de 16 ans qui nous est confiée par son médecin traitant, en Janvier 1931, quelques mois après la mort de son père emporté par la tuberculose.Il s\u2019agit d\u2019une lobite supérieure gauche avec caverne.Rapidement le pneumothorax est commencé.Il donne un bon collapsus et contribue à arrêter l\u2019évolution inquiétante de la tuberculose.Les insufflations ont lieu toutes les deux semaines et la pression terminale demeure négative.Un examen radioscopique de contrôle, fait en février 1932, montre une hernie médiastinale.Un film est aussitôt pris.Il fait voir une belle ligne courbe à convexité externe se projetant de la première à la quatrième côte droite.(Fig.3.) Cette hernie ne paraît pas nuire à l\u2019efficacité du collapsus pulmonaire.L\u2019évolution de la maladie est arrêtée lorsque la malade quitte l\u2019hôpital Ie 20 septembre 1932, 410 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 Malheureusement, une poussée bacillaire survient au sommet droit en décembre 1933.Une nouvelle hospitalisation au sanatorium permet d\u2019instituer un pneumothorax à droite.La collapsothérapie bilatérale arrête de nouveau la maladie et la patiente peut mener, après quelques Fig.3.\u2014 VIIe observation : On voit dans la plage droite une image courbe, très accentuée, due à une hernie médiastinale antérieure du cul-de-sac pleural gauche.mois, une vie presque normale.Elle néglige ses insufflations pleurales et une symphyse fait trop rapidement son apparition.Et, lorsqu\u2019une nouvelle poussée bacillaire apparaît en 1938, à droite et à gauche, nous sommes presque totalement désarmés.La cure d\u2019air et de repos aide à prolonger l\u2019existence de notre malade jusqu\u2019en novembre 1940. Québec, novembre 1941 LAVAL MÉDICAL 411 RÉSUMÉ 1° La hernie du médiastin est due à la distension d\u2019un cul-de-sac pleural ; 2° La hernie antérieure est beaucoup plus fréquente que la hernie postérieure ; 3° Il faut distinguer la hernie par refoulement de la hernie par aspiration ; 4° La hernie par refoulement est due à un épanchement d'air ou de liquide dans la plèvre ; elle est à maximum expiratoire ; 5° La sclérose rétractile et l\u2019atélectasie pulmonaire sont les causes de la hernie par aspiration qui est à maximum Inspiratoire ; 6° Sept observations illustrent cette communication.BIBLIOGRAPHIE Brun.Pneumothorax spontané.Revue de la Tuberculose, (mai) 1936, P.631.DUMAREST et BrETTE.La pratique du pneumothorax thérapeutique.P.102.Ercison, R.T.Mediastinal Hernia.Radiology, (novembre) 1937.Errick, Leroy.Mediastinal Hernia following massive atelectasis.The American Review of Tuberculosis, (sept.) 1937.Maier, H.C.Mediastinal Hernia in absence of pneumothorax.Am.J.Roentgenol., (mai) 1938.PruvosTt et Pescaroro.Hernies médiastinales.Revue de la Tuberculose (mai) 1938, p.617.PRUVOST, RYMER et PEscAROLO.Hernies médiastinales postérieures.\u2014 Étude topographique et radiologique.Revue de la Tuberculose, (juillet) 1936.TRIBOULET et LECŒUR.Considérations sur les hernies du médiastin et en particulier sur leur pathogénie.Presse Médicale, (janvier) 1935, p.32. A PROPOS D\u2019UN CAS D\u2019ANÉMIE par Renaud LEMIEUX Chef du Service de médecine à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement et Guy DROUIN Assistant à l'Hôpital du Saint-Sacrement Les maladies du sang constituent un des chapitres les plus difficiles de la pathologie interne ; à ce point de vue, les anémies occupent une place particulière, surtout depuis une décade, alors que de nombreuses théories pathogéniques et classifications sont venues tantôt éclairer, tantôt embrouiller la question.Puis, comme vous le savez pour en avoir sans doute déjà fait l\u2019expérience, le diagnostic d\u2019anémie est souvent porté, et souvent aussi éliminé, au hasard d\u2019une formule sanguine.C\u2019est un peu en raison de ces considérations que nous avons cru à l\u2019intérêt de l\u2019observation d\u2019une femme de cultivateur, Mme E.L., (dossier 6453B), âgée de 51 ans, admise dans le Service de médecine le 1°\" mars 1941.Cette malade motivait sa décision à venir consulter dans un hôpital de la ville par des troubles digestifs dont elle avait à se plaindre depuis une trentaine d\u2019années, et particulièrement depuis quatre ans. Québec, novembre 1941 LAVAL MÉDICAL 413 L\u2019interrogatoire sur les antécédents ne révèle rien de bien intéressant ; elle a eu la rougeole à 9 ans et une pneumopathie aiguë à 14 ans.Les menstruations apparues au même âge ont toujours été de fréquence, de durée et d\u2019abondance normales.Mariée à 21 ans, elle a conduit à terme toutes ses grossesses, sauf une, et elle est aujourd\u2019hui la mère de douze enfants qui vivent en bonne santé ; les cinq premiers accouchements ont été faciles, le sixième fœtus a dû être extrait à l\u2019aide du forceps, et les six derniers accouchements se sont terminés par une délivrance longue et laborieuse ; cependant, les suites de couche ont toujours été normales.Depuis une trentaine d\u2019années, notre patiente a éprouvé des troubles digestifs sous forme de constipation et de sensations de pesanteur épigastriques post-prandiales, de fréquence et de durée variables, s\u2019accompagnant de temps à autre de nausées, mais Jamais de vomissements.Ilya quatre ans, les troubles se sont accentués en ce sens qu\u2019ils sont devenus plus fréquents et que la constipation s\u2019est accentuée, nécessitant l\u2019usage régulier de laxatifs, et même parfois de purgatifs.Cinq mois avant l\u2019admission à l\u2019hôpital, un soir, est survenue une première crise de douleurs à l\u2019hypochondre droit, irradiant dans le dos, et d\u2019intensité assez forte pour immobiliser la malade pendant quatre heures ; elle n\u2019a pas vom, mais elle a fait du sub-ictére pendant les quelques jours suivants.Une seconde crise, semblable à la première, s\u2019est répétée un mois plus tard ; depuis, elle a dà en endurer six, la dernière une semaine avant l\u2019entrée à l\u2019hôpital.Elle a remarqué que, depuis quelques années, elle avait de la difficulté à digérer les graisses ; elle n\u2019a Jamais eu un teint franchement ictérique, et n\u2019a Jamais observé de modification de coloration des selles ou des urines.L\u2019examen physique ne fournit pas de renseignements complémentaires.La malade est une personne délicate, pesant 112 livres, ce qui est son poids habituel ; son teint est un peu pâle, sans attirer particulièrement l\u2019attention.Rien d\u2019anormal n\u2019est noté au niveau de Ja tête, du cou et du thorax ; non plus au niveau de l\u2019abdomen, notamment le foie n\u2019est pas hypertrophié, la rate n\u2019est ni palpable, ni percutable, et la pression au siège des différents points abdominaux ne provoque pas de douleur.L'examen des membres et du système nerveux est normal, et à la palpa- 414 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 tion les régions axillaires et inguinales ne se montrent pas le siège de tuméfactions.La pression artérielle est de 135-80, le pouls radial est perçu régulièrement 86 fois par minute et ses caractères sont normaux.La température est normale.L'analyse sommaire et l\u2019examen microscopique des urines sont normaux.II semble donc que l\u2019interne avait raison d\u2019inscrire sur la carte d\u2019admission le diagnostic de cholécystite chronique, ce dont nous cherchons d\u2019abord à faire la preuve.En pratiquant l\u2019épreuve du tubage duodénal, 1l a été noté qu\u2019à aucun moment l\u2019aspiration par le tube n\u2019a permis de retirer de liquide franchement acide, rougissant le papier tournesol ; cependant, l\u2019injection de sulfate de magnésie en plein milieu alcalin a été suivie de l\u2019écoulement des biles A, B et C macroscopique- ment et microscopiquement normales.Le taux du cholestérol sanguin était augmenté à 2.93%g.Le 5 mars, la malade a ingéré du stipolac qui n\u2019a provoqué ni vomissement, ni diarrhée ; le lendemain, à la radiographie, le Dr Perron a constaté que la vésicule s\u2019opacifiait, qu\u2019elle était en situation normale, de surface homogène, de contours réguliers, et qu\u2019elle se vidait de moitié après l\u2019absorption d\u2019un repas gras.Deux jours plus tard, le rapport de la formule sanguine pratiquée par le Dr Morin nous réservait une surprise : Globulesrouges.3,400,000 Globules blancs.5,500 Hémoglobine.or 100% Valeur globulaire .1.6 Polynucléaires.419, Lymphocytes.239, Mononucléaires.119, Basophiles.39, Eosinophiles.22% Nous nous attendions bien à une diminution moyenne du nombre des globules rouges, mais rien ne lassait prévoir un taux aussi élevé d\u2019éosinophiles.La recherche des œufs de parasites dans les selles et dans la bile s\u2019est montrée négative ; d\u2019ailleurs l\u2019épreuve thérapeutique n\u2019a pas influencé l\u2019éosinophilie qui était de 249, quelques jours plus tard. Québec, novembre 1941 LAVAL MÉDICAL 415 La découverte d\u2019une néoplasie gastrique aurait pu tout expliquer; les recherches étant dirigées dans ce sens, le 17 mars, 1l est pratiqué une épreuve à l\u2019histamine : à jeun, on retire 5 c.c.de liquide incolore, de réaction alcaline, dont le taux d\u2019acidité totale est de 0.25% o ; de quart d\u2019heure en quart d\u2019heure après l\u2019injection, on retire quatre fois une vingtaine de c.c.de liquide toujours incolore, de réaction alcaline et dont l\u2019acidité totale ne dépasse pas 0.29%.Le lendemain, le Dr Perron examine le tractus digestif sous écran fluoroscopique et 1l nous communique le rapport suivant : « Rien à signaler à l\u2019examen préalable ; le transit œsophagien est normal ; l\u2019estomac est en situation normale, et on ne voit aucune déformation de ses contours soit a la radioscopie, soit sur la radiographie ; Jes contractions sont assez fréquentes, mais inefficaces ; en position couchée ventrale, le baryum ne parvient pas plus à franchir parfaitement le bulbe duodénal, et ce n\u2019est qu\u2019à la pression qu\u2019on obtient un dessin de cet organe dont on ne voit aucune défectuosité.» Cing heures plus tard, l\u2019évacuation stomacale est complète, et on retrouve la substance opaque au niveau du cœcum, du côlon ascendant et de la portion droite du côlon transverse.Le 22 mars, l\u2019éosinophilie est à 6%.Le 27 mars, nous demandons au Dr J.-P.Dugal de pratiquer un examen gastro- scopique dont le rapport se lit comme suit: «La muqueuse est atrophique dans son ensemble, grisâtre, et présente les plages blanches nacrées caractéristiques de l\u2019anémie de Biermer.Diagnostic : anémie pernicieuse de Biermer.» Dès ce jour, la malade est soumise au traitement par le foie de veau ; et elle prend de l\u2019acide chlorhydrique après chaque repas.Dix jours plus tard, le 29 mars, la formule sanguine s\u2019est un peu modifiée : Globules rouges .3,840,000 Globules blanes.5,750 Hémoglobine.98% Valeur globulaire.1.3 Polynucléaires.50% Lymphocytes.16% Mononucléaires.6% Eosinophiles.28%, 416 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 Le 5 avril, une seconde épreuve à l\u2019histamine fournit un résultat absolument semblable à la première, et une nouvelle formule sanguine indique une légère amélioration : Globules rouges.3,840,000 Globules blancs.5,250 Hémoglobine .909% Valeur globulaire.1.1 Polynucléaires.55% Lymphocytes.18% Mononucléaires.12% Eosinophiles.15% En résumé, nous nous sommes trouvés en présence d\u2019une malade dont l\u2019histoire devait, tout d\u2019abord, faire penser à de la cholécystite chronique dont les signes objectifs n\u2019ont pu être mis en évidence ; chez qui la formule sanguine a révélé l\u2019existence d\u2019une éosinophilie à un taux qui est celui des éosinophilres secondaires, modérées et transitoires, que ne pouvaient expliquer aucune affection parasitaire, dermatose, intoxication, maladie anaphylactisante, ou tumeur quelconque, et une anémie hyperchrome, de moyenne Intensité, que la gastroscopie a montré être en réalité de l\u2019anémie pernicieuse.De prime abord, 1l semble surprenant de constater un tel degré d\u2019achlorhydrie et d\u2019achylie gastriques en même temps qu\u2019une atrophie aussI marquée de la muqueuse de l\u2019estomac avec une anémie hyperchrome, il est vrai, mais non d\u2019une intensité rappelant la déglobulisation extrême, lente et progressive de l\u2019anémie pernicieuse.Mais si l\u2019on admet la théorie pathogénique de Castle, de Boston, qui veut que l\u2019anémie pernicieuse s\u2019explique par l\u2019absence d\u2019un facteur anti-anémique, formé lui- même au niveau de l\u2019estomac par l\u2019union d\u2019un facteur intrinsèque contenu dans le produit de sécrétion gastrique et d\u2019un facteur extrinsèque de provenance alimentaire, 1l y a lieu de se demander si notre malade, laissée à elle-même, n\u2019aurait pas développé un syndrome hématologique plus caractéristique de l\u2019anémie de Biermer.D\u2019ailleurs, Chevallier et Lehmann dénomment métanémies certaines anémies hyperchromes de moyenne intensité qu\u2019ils considèrent comme prodromiques de l\u2019anémie Québec, novembre 1941 LAVAL MÉDICAL 417 pernicieuse et dans lesquelles ont été constatés, à la gastroscopie, des états d\u2019atrophie de la muqueuse gastrique.Après vingt Jours d\u2019hépatothérapie, notre malade s\u2019était améliorée ; en effet, si l\u2019anachlorhydrie et l\u2019achylie étaient aussi marquées, la formule sanguine s\u2019était, par contre, favorablement modifiée, le nombre des globules rouges avait augmenté, la valeur globulaire s\u2019était rapprochée de l\u2019unité, et le taux des éosinophiles était diminué de près de la moitié.Il aurait certainement été intéressant de contrôler ultérieurement l\u2019état de la muqueuse gastrique, mais il a été impossible de retenir plus longtemps la malade à l\u2019hôpital.Nous avons conseillé à son médecin de continuer à lui injecter des extraits de foie de veau, et de lui prescrire des cholagogues dans le but d\u2019empêcher le retour des crises douloureuses, traduction clinique probable d\u2019un état d\u2019angiocholite.Sous l\u2019influence de ce traitement, l\u2019amélioration ne devrait pas manquer de progresser.Cette observation, croyons-nous, a le mérite de mettre en évidence l\u2019importance et la valeur de la formule sanguine et de l\u2019examen gastro- scopique. CONSIDÉRATIONS SUR LE DIABETE INFANTILE par Roland THIBAUDEAU Assistant dans le Service de pédiatrie de l'Hôpital du Saint-Sacrement Le diabète, quoique plus rare chez l\u2019enfant que chez l\u2019adulte, ne doit plus être considéré comme une affection exceptionnelle à cet âge de la vie.Pour ne mentionner que les auteurs américains, Priscilla White, dans une publication récente, rapporte des statistiques concernant le Service de Joslin et portant sur plus de 1,000 enfants diabétiques.Nous ne pouvons évidemment fournir des chiffres aussi mposants ; cependant, ici méme, dans le Service de pédiatrie, nous avons presque régulièrement sous traitement des petits diabétiques.Notre but n\u2019est donc pas de vous donner une statistique importante ou une étude complète du diabète infantile, mais bien d\u2019attirer votre attention sur une affection assez souvent méconnue et d\u2019en faire ressortir les caractéristiques.Contrairement à ce qui se passe chez l\u2019adulte, où le diabète évolue sur un terrain pour ainsi dire stabilisé, le diabète infantile, au contraire, atteint un organisme en pleine croissance dont les besoins alimentaires sont conséquemment considérables.On comprend donc que cette dystrophie hydrocarbonée qu\u2019est le diabète, au cours de laquelle l\u2019enfant Québec, novembre 1941 LAVAL MÉDICAL 419 rejette par ses urines non seulement les sucres ingérés, mais aussi ceux provenant de ses tissus propres, ait un retentissement considérable sur sa nutrition.Aussi le diabète infantile est-il habituellement du type consomptif, évolutif qui mène à la cachexie et au coma.L\u2019insulinothérapie, heureusement, a changé l\u2019évolution de l\u2019affection en permettant, chez nos petits malades, des survies qui équivalent dans bien des cas à des guérisons.Et il n\u2019est pas rare, aujourd\u2019hui, de voir des enfants diabétiques atteindre l\u2019adolescence puis l\u2019âge adulte après une croissance normale ou à peu près normale.Une autre caractéristique du diabète infantile c\u2019est son instabilité.Quelquefois, sans raison apparente, fréquemment après la dose d\u2019insuline habituelle, un enfant Jusqu\u2019alors bien équilibré, fait subitement des accidents d\u2019hyper- ou d\u2019hypoglycémie inquiétants.C\u2019est pourquoi 1l est impossible de fixer une fois pour toutes le régime alimentaire et les doses d\u2019insuline.Des examens d\u2019urines quotidiens et des glycémies fréquentes s\u2019imposent si l\u2019on veut traiter avec succès ces petits malades.Cette surveillance incessante est des plus difficiles en dehors de l\u2019hôpital, au début du traitement surtout ; néanmoins, elle n\u2019est pas impossible à domicile, si l\u2019on veut se plier à certaines règles.Les symptômes du diabète infantile à la période d\u2019état sont généralement les symptômes classiques.Le début, par contre, est souvent plus silencieux et ce n\u2019est parfois qu\u2019à l\u2019occasion d\u2019un examen des urines demandé pour tout autre chose qu\u2019on découvre la glycosurie.Il en fut ainsi chez une petite malade de 4 ans, admise dans le Service pour une vulvite tenace, dont l\u2019examen des urines décela 55 grammes de sucre et qui, le lendemain, fit du coma avec une glycémie de 5 grammes.Quelquefois c\u2019est à l\u2019occasion d\u2019une infection ou d\u2019une suppuration persistante qu\u2019apparaissent les premières manifestations diabétiques.C\u2019est tantôt une glycosurie importante associée à une hyperglycémie et quelques vagues malaises, c\u2019est tantôt seulement une hyperglycémie moyenne, sans glycosurie, comme cela se voit lorsque le sucre sanguin ne dépasse pas les chiffres de 1.70 \u2014 1.80 gramme, ou lorsque le seuil rénal est plus élevé que normalement.Il ne faut donc pas hésiter, lorsqu\u2019on a (3) 420 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 le moindre doute, à pratiquer une glycémie.Si cette dernière est supérieure à 1.20 \u2014 1.25 gramme, il est nécessaire de faire une épreuve d\u2019hyperglycémie provoquée qui, seule, nous permet d\u2019affirmer ou de nier le diagnostic de diabète.Cette épreuve s\u2019effectue comme chez l\u2019adulte, mais nous tenons compte, évidemment, du poids de l\u2019enfant pour la dose de glucose à faire ingérer ; nous donnons 1.25 à 1.50 gramme de glucose par kilo de poids.Parmi les autres symptômes assez fréquemment rencontrés, on relève la lassitude, un poids stationnaire ou en baisse, de l\u2019énurésie et des troubles du caractère.La glycémie, nous l\u2019avons vu plus haut en parlant de l'instabilité du diabète infantile, varie beaucoup plus chez l\u2019enfant que chez l\u2019adulte.Alors que chez ce dernier les symptômes d\u2019hypoglycémie apparaissent en moyenne lorsque la glycémie s\u2019abaisse à 50 cgms, chez l\u2019enfant le taux du sucre sanguin peut atteindre des chiffres plus bas sans produire de malaise.D'autre part, il nous arrive de temps a autre d\u2019assister a des accidents hypoglycémiques chez des enfants ayant des glycémies considérées comme normales.La chose s\u2019est produite à plusieurs reprises chez deux de nos petits malades avec des chiffres aussi élevés que 0.85, 1 et même 1.10 gramme.En plus des symptômes habituels de l\u2019hypoglycémie: faim, hypotonie musculaire, étourdissement, torpeur, tremblement, transpirations suivis de somnolence et de coma, les enfants ont souvent des accès de colère ou de larmes.Parfois les manifestations abdominales prédominent ; nausées, vomissements, coliques, diarrhée.Enfin, il arrive que l\u2019enfant entre dans le coma sans présenter autre chose qu\u2019une pâleur du visage.Cependant l\u2019état hypoglycémique se rend rarement jusqu\u2019au coma puisque dès les premiers symptômes le patient qui en a éprouvé une fois les malaises ou les parents qui en ont déjà observé les signes prémonitoires se hâtent d\u2019intervenir.Le diabète, avons-nous dit précédemment, est très sérieux chez l\u2019enfant.Une glycosurie et une glycémie qui restent élevées malgré un traitement bien conduit, la persistance des corps acétoniques dans les urines et, enfin, l\u2019amaigrissement progressif sont d\u2019un mauvais pronostic. Québec, novembre 1941 LAVAL MÉDICAL 421 Les infections intercurrentes, en accentuant le déséquilibre hydrocarboné, contribuent largement à assombrir le tableau du diabète infantile.La thérapeutique du diabète de l\u2019enfant doit atteindre un double objectif : enrayer les progrès de la maladie tout en conservant le patient en bonne santé, de belle humeur et actif.La tâche est souvent ardue, et pour y arriver, l\u2019association insuline-régime est habituellement nécessaire.Celui-ci, cependant, n\u2019a rien perdu de son importante ; il doit être suffr- sant, à tous points de vue, pour permettre une croissance et une activité normales, se rapprochant autant que possible du régime normal, en tenant compte, évidemment, des manifestations diabétiques.Ainsi il faut essayer de donner, par kilogramme de poids de l\u2019enfant, de 4 à 6 grammes d\u2019hydrates de carbone, environ 2 grammes de protéines et de 1 à 3 grammes de graisses.Quant à l\u2019insuline, sa posologie n\u2019est guère différente de celle de l\u2019adulte.En ce qui concerne la répartition des doses, toutefois, on rencontre parfois des difficultés du fait de la grande sensibilité de l\u2019enfant à cette médication.L'enfant passant facilement et rapidement de l\u2019hyperglycémie à l\u2019hypoglycémie, 1l faut éviter les doses massives d\u2019insuline et s\u2019en tenir plutôt aux doses fractionnées.Depuis quelques années, heureusement, l\u2019insuline protamine zinc, par son action lente et prolongée, nous permet, tout en n\u2019en donnant qu\u2019une seule dose, de remédier, dans une certaine mesure, à cet inconvénient.Comme dans la majorité des cas les glycosurie et glycémie sont plus élevées le matin, nous injectons, & ce moment de la Journée, le maximum des doses d\u2019insuline ou l\u2019unique dose d\u2019insuline protamine zinc selon le cas, après avoir tenu compte, il va sans dire, de la répartition des glucides dans les différents repas.Mais avant d\u2019entreprendre le traitement d\u2019un diabète infantile, il faut tout d\u2019abord bien établir l\u2019importance de la dystrophie hydrocarbonée.Après un bon examen clinique, des analyses biochimiques nous permettent de déterminer le taux de la glycosurie, le chiffre de la glycémie à jeun, de rechercher les réactions d\u2019acidose et \u2018enfin .de doser, s\u2019il y a lieu, les produits cétoniques urinaires.Ces examens complétés, nous sommes en présence de deux éventualités: 1° Il n\u2019y a pas d\u2019acidose : Il faut tenter de réduire progressivement les hydrates de carbone du régime tout en surveillant l\u2019apparition 422 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 éventuelle de corps cétoniques dans les urines.Dans les diabètes bénins, Il arrive, quoique le fait soit rare, que nous réussissions de la sorte, pendant un certain temps du moins, a réaliser un équilibre convenable.Ces malades doivent être surveillés étroitement et 1l ne faut pas hésiter, lorsque leur état général n\u2019est plus satisfaisant ou que leur poids cesse de x F progresser, à élargir leur régime et à commencer l\u2019insuline.2° Il y a acidose ou, encore, l\u2019état général est profondément altéré : Dans l\u2019un ou l\u2019autre cas, l\u2019insuline est indispensable et 1l faut se hâter d\u2019agir.Grâce à celle-ci, l\u2019organisme peut métaboliser une quantité suffisante d\u2019hydrates de carbone pour permettre la combustion totale des graisses et ainsi faire disparaître l\u2019acidose.Subséquemment, l\u2019état général devient meilleur, le poids remonte, la torpeur se dissipe, et la galeté revient.Ces dangers écartés, 1l faut songer à s\u2019attaquer au diabète proprement dit, en essayant de réduire la glycosurie.Pour y arriver, deux moyens sont à notre disposition, l\u2019action sur les hydrates de carbone du régime, la dose d\u2019insuline injectée.Il est bon, au début, pour remonter l\u2019état général, à condition toutefois que la glycosurie ne soit pas excessive, de ne pas trop restreindre les hydrates de carbone ; de bonnes doses d\u2019insuline nous aident à les faire tolérer.Plus tard, quand l\u2019enfant est dans de meilleures conditions, 1l faut essayer de réduire lentement, progressivement, les glucides du régime pour n\u2019employer que des doses minima d\u2019insuline.Si la restriction hydrocarbonée ne suffit pas à faire disparaître le sucre des urines, 1l faut alors relever petit a petit les doses d\u2019insuline, tout en nous basant sur le taux de la glycémie, principal repère qui nous permette de nous orienter et de nous rendre compte de l\u2019évolution de l\u2019affection.Les doses d\u2019insuline doivent être augmentées en cas d\u2019infections intercurrentes.Quant au coma confirmé, il se traite comme chez l\u2019adulte.Quels sont les résultats à attendre du traitement du diabète infantile ?a) Il y a des diabètes que nous parvenons à équilibrer sans trop de difficultés et qui cessent d\u2019évoluer grâce à l\u2019action combinée de l\u2019insuline et de la diététique, à condition, toutefois, de ne pas suspendre le traitement un seul jour. Québec, novembre 1941 LAVAL MÉDICAL 423 b) Certains diabètes légers ou même moyens sont complètement transformés par l\u2019insuline, à tel point qu\u2019après un certain temps la médication peut être diminuée ou même suspendue de temps en temps.Ces cas sont malheureusement l\u2019exception chez l\u2019enfant.c) Enfin certains diabètes sont difficiles ou impossibles à équilibrer.Dans une bonne proportion des cas, Il s\u2019agit, évidemment, de grands diabètes qui évoluent tôt ou tard vers le coma, malgré l\u2019insulinothérapie.Mais il s\u2019agit, parfois, de diabètes impossibles à équilibrer, surtout au point de vue humoral, si l\u2019on peut s\u2019exprimer ainsi, puisque les enfants qui en sont atteints présentent, par ailleurs, toutes les apparences d\u2019une excellente santé.Ici, il semble impossible, en effet, de réduire la glycosurie et la glycémie sans, en même temps, compromettre «l\u2019état de santé » de notre enfant.Cette question a toujours intéressé les diabétologues, et des auteurs, américains particulièrement, se demandent s\u2019il faut vraiment tant s\u2019inquiêter en présence d\u2019enfants diabétiques « à état général brillant, mais à bilan chimique mauvais ».Quoiqu\u2019il en soit, les exemples ne manquent pas d\u2019enfants qui, dans de telles conditions, se développent bien et se comportent comme des sujets sains.Après tout ce que nous venons de dire relativement à la gravité du diabète infantile, devons-nous considérer nos petits malades comme des sujets destinés à être hospitalisés le reste de leur vie?Nous ne le croyons pas, du moins dans bon nombre de cas.Après quelques semaines d\u2019observation et de traitement à l\u2019hôpital, l\u2019enfant peut souvent, à condition d\u2019être surveillé de près, retourner dans sa famille.C\u2019est d\u2019ailleurs le résultat qu\u2019il faut essayer d\u2019atteindre ; car ne l\u2019oublions pas, tout diabétique qui ne peut vivre une vie à peu près normale, qui ne peut poursuivre ses études et Jouer avec ses camarades ne doit pas être considéré comme un succès thérapeutique complet.II est évident, cependant, que certains exercices comme les courses à bicyclette doivent être défendues chez ces malades menacés à tout moment d\u2019hypoglycémie.Comme bien d\u2019autres, nous croyons qu\u2019il est préférable de ne pas trop fixer dans l\u2019esprit de ces enfants qu\u2019ils sont des incurables ou des infé- 424 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 rieurs.II faut, au contraire, leur faire comprendre que lorsqu\u2019ils suivent bien leur traitement, 1ls sont des enfants normaux.Avant de leur laisser quitter l\u2019hôpital, on aura soin d\u2019apprendre à ces petits diabétiques, s\u2019ils sont suffisamment raisonnables, ou apprendre à leurs parents, s\u2019ils sont plus Jeunes, comment pratiquer les examens indispensables à la bonne conduite du traitement.Nous leur suggérons également l\u2019acquisition d\u2019un de ces excellents petits volumes du genre de The Diabetic A.B.C., dont l\u2019auteur est le Dr R.D.Lawrence, célèbre diabétologue anglais.De temps en temps, une ou deux fois par mois, par exemple, ces malades se présentent au dispensaire où une glycémie est pratiquée, les urines et le poids contrôlés, et des modifications de régime opérées, s\u2019il y a lieu.Si, à ce moment, le traitement à domicile ne donne pas les résultats attendus nous réadmettons, pour quelque temps, l\u2019enfant à l\u2019hôpital.Tous les diabétiques ne peuvent, malheureusement, retrouver l\u2019équilibre qui leur permette cette existence.Il existe, en effet, un certain nombre d\u2019enfants atteints de diabète sérieux, à type évolutif, en déséquilibre presque constant, qui ne doivent, pour aucune considération, quitter l\u2019hôpital.Ce n\u2019est que grâce à une surveillance étroite que nous réussissons à leur conserver la vie.Malgré tout, l\u2019évolution se poursuit souvent de façon inexorable et,tôt ou tard, après une succession d\u2019aggravations et de rémissions passagères, à l\u2019occasion d\u2019une infection intercurrente, l\u2019acidose s\u2019installe en permanence suivie bientôt d\u2019un coma fatal.Le diabète infantile, pouvons-nous conclure, est certes une maladie terrible, mais depuis l\u2019ère insulinienne, cette affection n\u2019est plus au-dessus de notre thérapeutique.Les guérisons sont évidemment très rares, mais grâce à un traitement bien conduit, nous pouvons aujourd\u2019hui non seulement arracher ces malades à la mort, mais aussi leur permettre, dans bien des cas, une vie à peu près normale. CONGESTIONS PLEURO-PULMONAIRES par Renaud LEMIEUX Chef du Service de médecine à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement et Honoré NADEAU Assistant dans le Service de médecine de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement Les observations qui vont suivre ont trait à deux cas d\u2019infection pulmonaire d\u2019origine bacillaire ayant pris la forme de congestions pleuro- pulmonaires aiguës, à début brusque, entités cliniques que l\u2019on est plutôt habitué de rencontrer au cours des atteintes pneumococciques ou autres des poumons et des plèvres.Nous avons cru intéressant de les relater avec quelques détails à cause de l\u2019importance pratique du diagnostic étiologique dans ces deux cas et aussi pour 1llustrer les difficultés que nous avons rencontrées dans l\u2019établissement de ce diagnostic.PREMIÈRE OBSERVATION M.R.B., âgé de 20 ans, est admis dans le Service médical de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, le 17 janvier 1941, pour une affection pleuro- pulmonaire ayant débuté quelques Jours auparavant.En effet, depuis près d\u2019une semaine le malade présentait quelques petits signes prodromiques de son affection sous forme d\u2019inappétence, de céphalée légère, de douleurs thoraciques mal localisées, plus vives à l\u2019hémithorax gauche; il ressent une fatigue générale progressive qui lui rend pénible son travail quotidien. 426 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 Puis apparaît une toux quinteuse de plus en plus fréquente.Tous ces symptômes s\u2019accentuent rapidement et s\u2019accompagnent bientôt de frissons répétés, de courbature générale avec algies diverses; la fièvre s\u2019allume et s\u2019élève rapidement à 103° et 104° pour se maintenir à ce niveau pendant plusieurs semaines.Le malade nous est transporté dans cet état.Nous nous trouvons en présence d\u2019un malade profondément atteint, aux traits tirés, au facies bronzé, terreux, très dyspnéique, presque haletant, présentant une toux incessante accompagnée d\u2019une expectoration muqueuse peu abondante.Nous dirigeons immédiatement nos investigations vers les poumons, ceux-ci semblant être les organes les plus touchés.En effet l\u2019hémithorax gauche est pratiquement immobile, un peu distendu, la palpation et la percussion y réveillent des douleurs assez vives, celles-ci sont d\u2019ailleurs exagérées par les secousses de toux.I! existe une matité franche avec résistance aux doigts dans les deux tiers inférieurs de l\u2019hémithorax gauche, de la sub-matité vers le sommet du même côté.A [auscultation : silence respiratoire complet au niveau de la zone de matité ; on entend une profusion de râles muqueux et de râles crépitants disséminés dans la région du sommet.Le poumon droit semble être complètement indemne, on n\u2019y perçoit rien d\u2019anormal, si ce n\u2019est quelques signes d\u2019hyperventilation compensatrice.Il n\u2019y a pas de déplacement d\u2019organe, le cœur n\u2019est pas dévié vers la droite, l\u2019espace de Traube est respecté.L'examen radiologique met en évidence les anomalies suivantes : «Opacité de la base gauche qui efface complètement le sinus costo- diaphragmatique et remonte jusqu\u2019à la moitié de la plage en se dégradant par un contour flou à concavité supérieure.» L'examen des autres organes ne révèle rien de: bien particulier : la température est à 104°; le pouls est rapide (115 à la minute) bien frappé; le cœur ne montre encore aucun signe de faiblesse, les bruits en sont très nettement perçus ; les urines ne contiennent aucun élément suspect.Divers signes pulmonaires et l\u2019examen radiologique permettaient de soupçonner la présence d\u2019un épanchement liquidien accompagnant les lésions congestives ; une ponction pleurale pratiquée sur le champ en confirme l\u2019existence.On retire près de 200 c.c.d\u2019un liquide citrin, séro- fibrineux dont la composition est la suivante : ee maw Québec, novembre 1941 LAVAL MÉDICAL 427 Albumine : 55%o ; Rivalta : exsudat.Cytologie : lymphocytes en prédominance, cellules endothéliales, polynucléaires assez nombreux, globules rouges très abondants dont quelques-uns sont nucléés.Culture : négative sur les milieux ordinaires.Un nouvel examen du liquide pleural, pratiqué quinze jours plus tard, donne sensiblement les mêmes résultats.Dès son arrivée à l\u2019hôpital le malade est soumis au traitement intensif par les sulfamidés : sulfathiazole par voie buccale et sulfa- pyridine par voie intra-musculaire.Ce traitement est poursuivi pendant plusieurs jours et, contrairement à notre attente, il se montre dénué de toute efficacité.Les symptômes locaux et généraux persistent et s\u2019aggravent même, l\u2019état général devient inquiétant.Les sulfamidés sont alors supprimés et sont remplacés d\u2019abord par le salicylate de soude intra-veineux, puis par le benzoate de soude administré par la même vote.Ce nouveau traitement ne semble pas vouloir donner de meilleurs résultats ; 1l est discontinué après un essai d\u2019une dizaine de jours.Dans la suite le malade ne reçoit que des tonicardiaques et du sérum salé et glucosé, dans l\u2019attente d\u2019une issue fatale qui ne semble faire aucun doute.L\u2019évolution de la maladie se fait sans modification tangible pendant plus d\u2019un mois : la température se maintient constamment à 103° et 104°, les symptômes généraux et locaux sont toujours très marqués, à certains Jours l\u2019état général est des plus précaires.Puis la température commence à présenter des oscillations journalières de bon augure, les signes locaux perdent de leur netteté, l\u2019état général est moins mauvais de Jour en jour, l\u2019amélioration se fait lente et progressive pendant des semaines.Actuellement, le malade paraît cliniquement guéri ; l\u2019appétit est revenu, il a repris du poids et des forces, 1l semble en excellente santé ; tout au plus reste-t-il, comme témoin de sa maladie, une fermeture de son sinus costo- diaphragmatique gauche, signature d\u2019une infection pleurale récente.Chez ce malade l\u2019échec total de la médication ordinaire et en particulier de la médication sulfamidée nous a fait soupçonner la tuberculose à l\u2019origine de cette affection pulmonaire.De multiples recherches ont été faites dans le but de confirmer cette hypothèse.L\u2019examen bactériologique des crachats, maintes fois répété, est toujours resté négatif à ce point de vue.De même, le bacille de Koch n\u2019a pu être mis en évidence 428 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 par l\u2019examen direct dans le liquide pleural.Ce n\u2019est qu\u2019un mois après la première ponction pleurale que le Dr Ed.Morin nous avertit que le liquide pleural cultivé sur le milieu de Lowenstein avait donné des colonies de bacilles tuberculeux typiques ; ce qui signait la nature de l\u2019infection.Dans les antécédents personnels et familiaux de ce malade on ne relève aucun incident pathologique qui puisse faire songer à la possibilité d\u2019une infection tuberculeuse antérieure, tout au plus peut-on signaler un petit épisode infectieux pulmonaire survenu un mois avant le début de cette maladie, qu\u2019il est difficile de caractériser par suite de l\u2019insuffisance de renseignements précis, mais qui aurait bien pu être un premier stade de l\u2019atteinte du poumon par le bacille tuberculeux.DEUXIÈME OBSERVATION Le deuxième malade est à peu près dans les mêmes conditions pathologiques lors de son arrivée dans notre Service.Sa maladie a débuté quelques Jours auparavant par de la courbature avec arthralgies, une céphalée tenace, un état infectieux avee frissons répétés, auxquels est venue s\u2019adjoindre une toux quinteuse accompagnée d\u2019une expectoration muqueuse, peu abondante, sans caractère particulier.L\u2019ascension thermique est rapide, la température se maintient constamment à 103° et 104°.De même, chez ce malade, l\u2019anamnèse ne permet de relever aucun syndrome pathologique digne de mention tant dans ses antécédents personnels que dans ses antécédents familiaux.À son arrivée dans notre Service ce malade est très affaissé, son teint est blafard, terreux, la peau est recouverte de sueurs froides ; la dyspnée est intense ; le thorax est fréquemment soulevé par des secousses de toux qui semblent réveiller de fortes douleurs thoraciques.Le pouls est petit, filant, très rapide, les battements cardiaques sont lointains, la température est à 104°, l\u2019état général de ce sujet est franchement mauvais.À l\u2019examen l\u2019attention est attirée vers le thorax dont la moitié droite est immobilisée et semble légèrement distendue.On constate qu\u2019il existe une matité franche allant de l\u2019extrème base à la partie moyenne du poumon droit ; la région du sommet présente une hypersonorité assez nette.La respiration est abolie dans la zone de matité, à la limite supérieure de cette zone on perçoit un souffle expiratoire doux, lointain, Québec, novembre 1941 LAVAL MÉDICAL 429 associé à une pluie de râles crépitants fins et de râles humides qui se font entendre très nombreux dans la région moyenne et apicale du côté droit.Le poumon gauche apparaît normal.À part la tachycardie (110) et les signes de faiblesse du myocarde, l\u2019examen somatique ne révèle aucun signe anormal au niveau des autres organes.L\u2019examen radiologique des poumons donne l\u2019image suivante : « Voile qui efface les deux tiers inférieurs de la plage pulmonaire droite; de densité plus forte dans la région externe, cette opacité se diffuse dans la région hilaire en se dégradant.» Les signes physiques pulmonaires et l\u2019image radiologique imposent 1m- médiatement le diagnostic d\u2019une congestion pleuro-pulmonaire accompagnée d\u2019un épanchement de faible volume.Cet épanchement est mis en évidence par la thoracenthèse qui permet de retirer de la cavité pleurale une certaine quantité de liquide citrin qui contient les éléments suivants : Albumine : 609%, ; Rivalta : exsudat.Cytologie : prédominance de lymphocytes, rares polynucléaires, assez nombreux mononucléaires, nombreux globules rouges.La recherche des bacilles de Koch dans les crachats pratiquée à plusieurs reprises reste toujours négative.À son arrivée à l\u2019hôpital, ce malade est, lui aussi, soumis à un traitement sulfamidé intensif ; il reçoit la sulfapyridine à hautes doses tant par voie buccale que par voie intra-musculaire.Ce traitement est un échec complet et doit être discontinué après quelques jours d\u2019essai.En effet, on ne note aucune amélioration locale ou générale dans l\u2019état du malade sous l'influence de ce traitement.Les signes locaux demeurent inchangés, la température se maintient constamment à un haut niveau, l\u2019état général du malade est franchement mauvais.L\u2019évolution se fait ainsi pendant une vingtaine de jours, puis le malade présente du délire et devient très agité ; nécessitant une surveillance continue, on doit opérer son transfert à la Clinique Roy-Rousseau.Le Dr S.Caron nous apprend que le malade est décédé avant qu\u2019on ait pu mettre en évidence la nature tuberculeuse de l\u2019affection malgré les examens répétés des crachats pratiqués à cet hôpital.Le liquide pleural qui avait été ensemencé sur milieu de Lowenstein au laboratoire de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement n\u2019a donné aucune culture après un mois d\u2019étuve.Ces deux observations semblent offrir certains caractères particuliers qu\u2019il n\u2019est pas sans intérêt de signaler.Tout d\u2019abord la rapidité de 430 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 l\u2019atteinte massive des poumons et des plèvres chez des sujets jusque-là apparemment en excellente santé ; l\u2019importance des signes locaux et généraux, l\u2019atteinte profonde et rapide de l\u2019état général.Ces divers symptômes cadrent bien, nous semble-t-il, avec ce que l\u2019on est habitué de rencontrer au cours des infections pleuro-pulmonaires par les microbes habituels, tels le pneumocoque, le bacille de Friedlander, etc.Ce fut notre façon d\u2019envisager ces deux cas lors de leur entrée dans le Service.Mais le caractère insolite de leur évolution, joint à l\u2019échec complet de la médication sulfamidée, médication dont on connaît bien l\u2019action rapide et souvent radicale au cours des infections pulmonaires habituelles, nous ont vite fait douter du bien-fondé de notre diagnostic étiologique et nous ont Incités à poursuivre plus avant nos Investigations.La cytologie des liquides pleuraux constituait dejà un précieux indice permettant de suspecter la nature tuberculeuse de l\u2019affection, mais 1l fallait plus pour asseoir solidement le diagnostic.Dans le premier cas la culture sur le milieu de Lowenstein a permis, après un mois, de mettre en évidence la présence du bacille de Koch dans le liquide pleural.Les examens des crachats sont toujours demeurés négatifs.Dans le deuxième cas, s\u2019ilaétéimpossible d'obtenir une preuvecertaine, il persistetoutde méme une forte présomption en faveur de la nature tuberculeuse de l\u2019affection.N\u2019est-il pas opportun de signaler, en terminant, l\u2019intérêt de l\u2019administration des sulfamidés au début d\u2019une infection pulmonaire, comme traitement d\u2019épreuve dans l\u2019établissement du diagnostic étiologique.Maniés avec prudence, les sulfamidés, en particulier les derniers venus, n\u2019ont aucun effet nocif et sont doués d\u2019une efficacité certaine dans les infections pleuro-pulmonaires habituelles, au cours desquelles ils ont les plus heureux effets sur les signes locaux et généraux et amènent une guérison rapide dans la grande majorité des cas.Il n\u2019en est plus ainsi dans les affections bacillaires du poumon ou de la plèvre, dont l\u2019évolution n\u2019est nullement entravée par cette thérapeutique.En présence d\u2019une infection pulmonaire aiguë ou sub-aiguë qui n\u2019a pas fait ses preuves étiologiques et qui, par surcroît, résiste aux sulfa- midés, il y a lieu de pousser plus loin les recherches et de tenter, par tous les moyens à notre disposition, de mettre en évidence la présence du bacille de Koch, presque toujours responsable de ces infections rebelles au traitement ordinaire. QUELQUES ASPECTS DE LA SYPHILIS INFANTILE par Marcel LANGLOIS Chef de Clinique à l\u2019Hôptal du Saint-Sacrement La syphilis infantile n\u2019intéresse pas seulement le médecin.Elle pose aussi un problème à l\u2019hygiéniste, au psychiâtre, au neurologiste, au pédagogue, aux tribunaux, aux pouvoirs publics, en un mot, à toute l\u2019armature de la société contemporaine.C\u2019est une maladie qui, non contente de détruire le capital humain actuel, entame non moins largement le capital à venir.Cette multiplicité des points de contact ne saurait exister sans engendrer autant, sinon plus, d\u2019aspects à une entité aussi restreinte, en apparence, que la syphilis infantile.Il serait présomptueux de vouloir analyser complètement tous et chacun de ces aspects et 11 est préférable de n\u2019en retenir que trois principaux.L\u2019aspect diagnostique, l\u2019aspect thérapeutique et l\u2019aspect social corollaire des deux précédents.Si le diagnostic clinique de la syphilis infantile ne pose aucune difficulté au moment de l\u2019évolution d\u2019un signe somatique, dit de certitude, il n\u2019en est pas toujours ainsi lorsqu\u2019il s\u2019agit de porter un diagnostic rétrospectif surtout en matière de syphilis héréditaire.Faut-il se ranger sous la bannière de Parrot qui écrivait, il y a cinquante ans : « Rien n\u2019est moins démontré que les altérations des centres nerveux, chez les enfants atteints de syphilis héréditaire » ou endosser l\u2019assertion de Marfan : 432 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 « Les enfants de parents syphilitiques ne sont pas nécessairement syphilitiques, mais Ils doivent toujours être soupçonnés de l\u2019être.» SI cette dernière assertion ne peut être imposée unanimement, elle a au moins l\u2019avantage de tenir l\u2019esprit du médecin en éveil vis-à-vis d\u2019une probabilité riche de conséquences thérapeutiques et sociales.Babonneix ramènent à quatre principaux, tout en discutant leur valeur relative, les arguments d\u2019ordre étiologique qui motiveraient pareille attitude particulièrement dans les mutliples formes nerveuses de l\u2019hérédosyphilis.«1° Aveux des parents ou des grands-parents ; «2° Constatations, chez les parents ou chez les grands-parents, de symptômes ou stigmates que l\u2019on peut rattacher à la syphilis ; «3° Résultat d\u2019une enquête établissant : a) que la mère a fait, sans aucune cause apparente, de nombreuses fausses-couches, b) accouchements prématurés d\u2019enfants malades, c) la naissance d\u2019enfants mort-nés et macérés, d) la multiléthalité infantile dans les milieux aisés et intelligents surtout, e) les grossesses gémellaires le plus souvent uni-ovulaires, f) l\u2019hydramnios, g) augmentation du poids du placenta, bh) résultats sérologiques obtenus chez les parents, les grands- parents, sinon chez les enfants malades.» Les preuves d\u2019ordre clinique sont suffisamment connues, et tous les pédiâtres, en particulier, connaissent la valeur diagnostique, tout au moins présomptive, des troubles de croissance sans cause manifeste.Si on ajoute à cette liste les preuves d\u2019ordre nosologique et thérapeutique, le diagnostic étiologique de syphilis héréditaire prend une forme de plus en plus consistante.D'ailleurs le principal point de discussion Québec, novembre 1941 LAVAL MÉDICAL 433 diagnostique dans l\u2019hérédo-syphilis a toujours été l\u2019absence trop fréquente de preuves sérologiques absolues.Il faut toujours se rappeler certaines particularités propres au sérum des enfants hérédo-syphilitiques.En premier lieu, un nouveau-né, apparemment non syphilitique, peut naître d\u2019une mère dont le sérum montre une réaction fortement positive ; celle de l\u2019enfant n\u2019apparaîtra telle que du 15° Jour au 2° ou 3 mois.II faudra savoir attendre avant de traiter cet enfant.En second lieu, 1l faudra adopter la même attitude thérapeutique en présence d\u2019un nouveau- né dont la séro-réaction est négative, à cause d\u2019un traitement intensif suivi par la mère.Jeans et Cooke ont observé un virage tardif du sérum dans 37% des cas au cours des premiers mois de la vie.Il découle de ces quelques constatations, que tout enfant né d\u2019une mère syphilitique reconnue doit être surveillé à différents intervalles afin de pouvoir appliquer au moment opportun un traitement énergique et continu.Depuis quelques années, à la Crèche Saint-Vincent-de-Paul, on a adopté, sous forme de mesure routinière, l\u2019examen du sérum du cordon, au moment même de la naissance.Aux dires des intéressés, cette méthode semble vouloir révéler une corrélation étroite entre le sérum de la mère et celui de l\u2019enfant, mais d\u2019après le même témoignage, elle ne constitue pas encore une preuve irréfutable de la non atteinte de l\u2019enfant.Ce scepticisme clinique peut s\u2019expliquer aussi par la trop longue survie accordée à la mauvaise interprétation des lois de Colles et Profeta.La première loi voulait impliquer qu\u2019une mère saine ne pouvait pas être contaminée par son enfant syphilitique.La seconde loi laissait entendre qu\u2019un enfant sain né d\u2019une mère syphilitique ne pouvait être contaminé par celle-ci.Dans les deux cas, 1l se serait agi d\u2019immunité.Ces deux lois reçurent leur coup de grâce, après que Matzenauer, de Vienne, en 1903, eut établi, sans Ie secours des réactions sérologiques et de l\u2019ultramicroscope, et par son seul esprit déductif, que seule la mère pouvait transmettre la syphilis.Il réussit tout de même à établir le bien fondé de sa manière de voir en publiant plusieurs observations de contamination obstétricale ou sub-partum, chez des enfants présumés immunisés.Des lésions initiales étant apparues aux joues, à la tête, ou sur le moignon du cordon. 434 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 La controverse fut universelle, mais la découverte de la réaction de Wassermann et du tréponème pâle, confirmèrent sa manière de voir.Ce que Colles et Profeta croyaient être immunité n\u2019était que latence.La vole maternelle transplacentaire reste donc le seul canal de transmission ; tout au plus pourrait-on accorder une influence indirecte au plasma germinal du père, par la découverte, encore spéculative, d\u2019un stade de transition ou granuleux du tréponème pâle.Il va sans dire que cette discussion ne saurait s\u2019appliquer aux rarissimes cas de syphilis infantile acquise, mais elle doit toujours orienter l\u2019esprit du clinicien en face de l\u2019aspect diagnostique de l\u2019hérédo-syphilis.L\u2019aspect thérapeutique de l\u2019hérédo-syphilis est à envisager en deux phases distinctes.La première sera constituée par la double physionomie clinique de la maladie, et la seconde par le choix du médicament.Il faudra donc distinguer cliniquement une syphilis héréditaire précoce ou de germe, d\u2019une syphilis tardive ou dystrophique.Dans la forme précoce, le médicament de choix serait le stovarsol, d\u2019après Becker et Obermayer.D\u2019après Marfan et ses élèves, Turquety et Blechmann, 1l serait préférable d\u2019avoir recours aux arsénobenzènes (le Novar et le Sulfar).Le premier utilisant la voie intra-verneuse et le second la voie sous-cutanée ou intra-musculaire.La dose doit en être fixée par le poids du malade plutôt que par l\u2019âge, et l\u2019administration de ces médicaments doit être surveillée de très près.Gomme dose totale, il faut donner de 0.75 gramme à 1.50 gramme par kilog.Comme cure d\u2019entretien, 1l est à conseiller de donner les préparations lodo-bismutées au taux de 1.5 gramme par 10 kilogrammes et à raison de une piqûre intra-musculaire par semaine.Les frictions percutanées à l\u2019onguent napolitain sont indiquées comme moyen thérapeutique domiciliaire et ne doivent être appréciées que comme modérément actives.Combien de temps doit durer le traitement?En réponse, il n'y a pas lieu ici de reprendre toutes les considérations conditionnelles qui établissent la durée globale du traitement de l\u2019enfant syphilitique, ou qui fixent les intervalles du cure et de repos.Mais 1l faut insister sur l\u2019importance primordiale qu\u2019il y a, pour cet enfant, d\u2019être suivi, pendant des années, quels qu\u2019aient été les changements de temps et de lieu. Québec, novembre 1941 LAVAL MÉDICAL 435 C\u2019est à cause de cette surveillance uniforme et nécessairement prolongée du traitement, et à cause de l\u2019enquête épidémiologique que l\u2019aspect social de la syphilis infantile prend de l\u2019ampleur.Dans son volume Shadow on the land (syphilis) le Dr Parran, chef du bureau fédéral de la santé, aux États-Unis, déclare qu\u2019il y a « un million de femmes susceptibles de devenir mères ayant actuellement, ou ayant eu la syphilis.« Aux Etats-Unis, 60,000 enfants naissent avec la syphilis chaque année.« 69, des femmes enceintes traitées dans les cliniques présentent une réaction de Wassermann positive.« Une campagne antisyphilitique aussi efficace que celle du Danemark, poursuivie aux Etats-Unis durant les 10 derniéres années aurait réduit de 60,000 à 2,600 le nombre d\u2019hérédo-syphilitiques qui naissent annuellement.« Parmi les mères syphilitiques traitées, seulement une sur neuf reçoit un traitement suffisant pour protéger son enfant.» Le Dr Grant Fleming, de Montréal, affirme que près de 10% des nouveaux cas annuels de syphilis sont de nature congénitale.II déclare « qu\u2019en 1939, au Canada, 1l y a eu 86 décès causés par la syphilis chez les enfants âgés de moins d\u2019un an, et 51 de ces décès sont survenus dans Québec ».En présence de ces quelques faits la prophylaxie sociale n\u2019est pas un vain mot, en particulier vis-à-vis d\u2019une enfance non responsable.La verra-t-on débuter par l\u2019exigence d\u2019un certificat prénuptial, tolérant le mariage entre syphilitiques, et exigeant des époux une soumission contrôlée à une thérapeutique appropriée et poursuivie aussi longtemps que nécessaire.Le contrôle devra en être fait par des centres dérivant du Service social.Ces centres seraient localisés à des endroits stratégiques de la province, et leur façon de procéder serait uniforme, permettant au malade de ne rien perdre en se déplaçant.Ils serviraient non seulement de cliniques thérapeutiques compétentes, mais aussi de centres de dépistage.Un malade obligatoirement enregistré à un de ces centres, le (4) 436 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 serait automatiquement dans chacun d\u2019eaux, au même moment, sous le même pseudonyme, et au fur et à mesure sa fiche serait complétée de la même façon.Ces centres pourraient servir à diriger, en des milieux plus spécialisés, les sujets qui en seraient justifiables, et pourraient même voir à leur réhabilitation sociale, le cas échéant.Ce serait le noyau central d\u2019organisations qui, pour être déjà existantes, déplorent l\u2019absence d\u2019une canalisation uniforme.Ce n\u2019est peut-être qu\u2019un rêve, mais en est-il de plus beau que celui de la victoire ?BIBLIOGRAPHIE EF.JEANSELME.Traité de la syphilis.Tome I.J.Mever et C.LEvy.Encyclopédie M.C,, fasc, 4120.Thomas PARRAN, M.D.Shadow on the land (syphilis).Grant Freminc, M.D.Le problème de la syphilis.(Conférence au Rotary, Montréal, le 7 juin 1941.) BABONNEIX.Syphilis héréditaire du système nerveux.Becker et OBERMAYER.Modern Dermatology and Syphilology. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES COMMENT TRAITER LES PIEDS DOULOUREUX Bien des gens souffrent des pieds, ceux du sexe féminin surtout.Outre les séquelles de fractures, d\u2019infections ou de certains ulcères que Je passerai sous silence, il y a beaucoup d\u2019autres causes qui rendent le pied douloureux et que le médecin, souvent, néglige de traiter.Le pédi- curiste, le chiropodiste, le charlatan même sont consultés avant lui.La profession médicale devrait, tout de même, s\u2019intéresser davantage à ceux qui souffrent de leurs pieds et s\u2019efforcer de les soulager.Un examen attentif, parfois l\u2019aide des rayons X, révèlera qu\u2019il s\u2019agit : 1° d\u2019affections intéressant les parties molles ; 2° de lésions ou de malformations squelettiques ; 3° de douleurs provenant d\u2019un déséquilibre du pied.[.\u2014 LES AFFECTIONS INTÉRESSANT LES PARTIES MOLLES Les cors : On les rencontre dans la proportion de 80% chez la femme.Ils sont le résultat de pressions ou de frictions répétées sur une petite surface.C\u2019est presque toujours la chaussure qui en est la cause.S1 le soulier est trop court, le cor apparaîtra à la face dorsale des orteils, au niveau de la deuxième articulation phalangienne.Plus le talon de la chaussure 438 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 sera élevé, plus elle sera courte, plus le cor sera douloureux et incommodant.Mais le cor pour lequel on est le plus souvent consulté est celui qui se développe sur la face dorsale et externe du petit orteil.Le soulier mal ajusté en est le plus souvent la cause.II est très douloureux, parfois dur et épais, et 1l peut amener des douleurs dans les jambes, les cuisses le dos.La prophylaxie de 95% des cors réside dans le port d\u2019un bon soulier à talon cubain, large, assez long et à bout pas trop pointu.J\u2019insiste sur la longueur, car, d\u2019après mon expérience, bien des dames portent un soulier qui devrait avoir un ou deux points de plus ; ce qui permettrait l\u2019allongement des orteils dans la chaussure.\u201c Le cor du bout de l\u2019orteil est rare ; on le voit chez un porteur de soulier extrêmement court ou après une poliomyélite.Traitement curatif des cors : a) Corriger, s\u2019il y a lieu, la déformation du pied.b) Porter un soulier approprié.c) Appliquer une pommade, à base d\u2019acide salicylique afin de ramollir le cor.Il faut la laisser 3 ou 4 jours en place.Quand on l\u2019enlève, l\u2019application d\u2019élastoplaste est nécessaire pour quelques jours encore.Les bains chauds calment la douleur et ramollissent le cord) L\u2019amputation peut être nécessaire, parfois, au niveau du petit orteil.Les callosités : Elles se rencontrent, à la face plantaire, au niveau de la téte du II¢ métatarsien ou du IVS, sous le bord interne du gros orteil ou de la première articulation métatarso-phalangienne.Elles résultent de frictions et de pressions répétées sur des tissus non préparés à cet effet.La callosité sous le II métatarsien est fréquente et très douloureuse.Souvent étendue comme une pièce de vingt-cinq sous, dure, elle est cause de douleurs à distance : jambe, genou, hanche, tellement elle peut modifier la marche. m, 2) © © ( re [TI Ir6I @Iquudaou \u2018sagan Ce - | 2) (8 2 (1 dl) LE) 55 (e pierre [] pag?TVOIAIN \"IVAYT a >(® À.\u2014 Les trois principaux points d\u2019appui du pied normal.B.\u2014 Section transversale du pied normal à travers la région métatarsienne.C.\u2014 Section transversale, arche tombée, à travers la région métatarsienne.6\u20acF 440 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 Afin de mieux saisir comment 1l faut la traiter, je rappelle brièvement quels sont les points d\u2019appui normaux du pied.Au nombre de trois, le calque emprunté à P.Kelly les représente en « À », pour l\u2019arche longitudinale.Sous l\u2019influence de certains facteurs : hérédité, obésité, traumatisme, l\u2019arche, ou plutôt la voûte plantaire transversale normale, qui existe au niveau des métatarsiens représentée en « B », s\u2019affaisse pour donner « C».La tête du II© métatarsien se trouve alors rapprochée du sol ; les tissus n\u2019étant pas préparés à ce niveau pour l\u2019appui plantaire, 1l se forme la callosité si douloureuse que l\u2019on rencontre.La prophylaxie consistera encore plus souvent dans le port d\u2019un bon soulier.Le traitement curatif devra viser à rétablir l\u2019arche transversale normale des métatarsiens.Si la callosité est peu marquée, peu douloureuse encore, une bande élastique autour de l\u2019avant-pied pourra amener un soulagement.Ces bandes se trouvent dans toutes les pharmacies ; on peut, avec de l\u2019élasto- plaste ou du diachylon obtenir le même effet.Dans les cas plus prononcés, 1l faudra ajouter un support plantaire spécial, afin de relever la tête du II® métatarsien.Outre la bande élastique, les bains de pieds, chauds et froids alternés, amènent un soulagement marqué de la douleur et de la contracture ; ils assouplissent la callosité.Les œils de perdrix : Le meilleur traitement est l\u2019exérèse chirurgicale.Je passe sous silence les affections qui relèvent surtout du dermatologiste telles que le pied d\u2019athlète, l\u2019eczéma, la transpiration profuse.Les ongles incarnés : Ils se rencontrent surtout au gros orteil, sur le bord interne ou externe et sont causés par une chaussure trop étroite ou encore par la taille mal faite de l\u2019ongle.Prophylaxie : Chaussures assez larges de la pointe.Toujours couper l\u2019ongle à angle droit sur les bords.\\ 1 ET ATE Me IUT DAS UE Québec, novembre 1941 LAVAL MÉDICAL 441 Traitement curatif : Si l\u2019ongle est peu douloureux, sans infection, l\u2019introduction délicate d\u2019un coton ouaté imbibé d\u2019alcool ou d\u2019un autre désinfectant soulage suffisamment parfois.S\u2019il y a gonflement et pus, pansement humide et ablation après quelques jours de l\u2019ongle ou d\u2019une partie.Les ongles épaissis : Ils se rencontrent surtout chez des personnes âgées.Le traitement consiste à les couper courts avec de forts ciseaux.[I.\u2014 LES LESIONS OU MALFORMATIONS SQUELETTIQUES L\u2019hallux valgus : Le gros orteil se dévie en dehors et le métatarsien correspondant se dirige en dedans d\u2019une façon exagérée.Par le frottement répété de la chaussure, il se produit, au niveau de l\u2019articulation métatarso- phalangienne, une excroissance osseuse et une bursite qui peut même s\u2019infecter.On le rencontre surtout chez la femme.Tous les degrés peuvent exister.Le principal symptôme subjectif est la douleur causée par la pression de l\u2019exostose sur la chaussure ou par l\u2019arthrite.La déformation est le symptôme objectif capital.Parfois même on trouve un 2° orteil en marteau.Traitement prophylactique : Le moyen le plus sûr de prévenir l\u2019hallux est encore Ie port d\u2019un bon soulter, assez long, à talon large et d\u2019environ un pouce et demi de hauteur.Traitement conservateur : Si l\u2019hallux est peu marqué, souvent une chaussure appropriée, à bout assez large, suffit.Les protecteurs spéciaux peuvent soulager beaucoup, de même qu\u2019une bande élastique au niveau de la tête des métatarsiens.oo Traitement opératoire : Les procédés opératoires sont nombreux.D\u2019après mon expérience, un très bon procédé consiste à enlever la bursite et l\u2019exostose et, par une seconde incision entre le 1e\" et le 2° orterl, à 442 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 transplanter le faisceau oblique de l\u2019abducteur du gros orteil de la phalange sur le tête du métatarsien.Un plâtre est appliqué que l\u2019on enlève après 4 semaines environ.Port d\u2019un bon soulier ensuite.L\u2019orteil en marteau : C\u2019est le II© qui est le plus atteint, souvent à cause d\u2019un ballux valgus.Il faut presque toujours intervenir, à moins qu\u2019il ne soit causé par l\u2019hallux, et faire une arthrodèse.La métatarsalgie ou maladie de Morton : Habituellement unilatérale, elle se voit chez la femms surtout.Elle produit une douleur ou une vive brûlure à la marche sous le IV® métatarsien.Une bande élastique avec support améliore parfois ainsi que la gymnastique.Talons douloureux : Il arrive assez souvent qu\u2019un patient accuse une douleur sous le milieu du talon, surtout après une maladie longue ou un changement d\u2019occupation qui exige une station debout plus longue.II peut arriver que la radiographie fasse voir une exostose sous-calcanéenne, dite épine de Lenoir.La gonorrhée est rarement en cause.Souvent, alors, en mettant un feutre dans le talon, 1l y aura amélioration.Il y aura toujours intérêt aussi à faire examiner les dents, la gorge, le tractus intestinal ou la vésicule.Le traitement opératoire \u2018consiste à enlever l\u2019exostose, à laisser le malade 8 à 10 Jours sans marcher et à lui demander de porter un feutre dans le talon durant quelque temps lencore.Il arrive aussi que le frottement du soulier produise une bursite rétro- calcanéenne.Le repos, les applications locales peuvent amener une sédation.Souvent 1l faudra jenlever la bourse.Je ne parle pas des os surnuméraires du pied, tels que le scaphoïde accessoire, l\u2019os trigone, qui peuvent amener des troubles.C\u2019est une malformation rare, que la radio révèle et que la chirurgie peut enlever facilement. Québec, novembre 1941 LAVAL MÉDICAL 443 III.\u2014 DOULEURS PROVENANT D\u2019UN DÉSÉQUILIBRE DU PIED Le pied creux, soit congénital, soit acquis.Cette déformation du pied est caractérisée par une élévation de l\u2019arche longitudinale, un affaissement de l\u2019arche des métatarsiens et un raccourcissement des extenseurs des orteils.Les personnes qui en souffrent ont souvent une callosité sous la tête d\u2019un ou de plusieurs métatarsiens, de même que des cors sur les orteils.La cause peut être un spina bifida, \u2014 j\u2019en al vu un cas typique, \u2014 la syphilis, un accident, I\u2019hérédité, la poliomyélite ou les encéphalopathies.Les bains chauds, les antispasmodiques, la gymnastique rendent service ; la chaussure assez longue avec support plantaire peu prononcé et talon du type Lovett seront utiles.Mais il faudra trés souvent recourir à une ténotomie ou mieux à une arthrodèse sous-astragalienne et médio-tarsienne.Le pied plat : Les principales causes sont l\u2019hérédité, les accidents, les infections ; le genre de travail, les troubles glandulaires, l\u2019obésité peuvent également en être la cause.Le pied plat est caractérisé par un affaissement de l\u2019arche longitudinale du pied, par l\u2019abduction de la partie antérieure et une éversion en valgus de l\u2019ensemble.Les symptômes principaux, chez l\u2019adolescent et l\u2019adulte, sont la fatigue et la douleur dans le pied, le gonflement.Bien des patients viendront même consulter parce qu\u2019ils souffrent du dos, de la cuisse ou de la jambe et la cause des douleurs sera un pied plat.A l\u2019examen, le pied peut ne pas paraître plat, c\u2019est l\u2019empreinte qui nous renseigne le mieux sur le degré d\u2019affaissement de l\u2019arche longitudinale.Traitement : Dans les cas peu marqués, l\u2019exercice, le massage, la chaussure appropriée suffisent ; à un degré plus prononcé, 1] faudra ajouter un support dans la chaussure, parfois faire un plâtre pour assouplir le pied et pouvoir mieux le modeler.Le chirurgie peut même être nécessaire.Celui qui a des pieds plats ne doit pas porter de pantoufles n: de chaussures trop souples.Il lui faut un soulter solide, à talon plutôt bas 444 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 et large.Les dames devront porter une telle chaussure pour la marche et à la maison, mais en certaines occasions, elles porteront le soulier de leur goût.Chez l\u2019enfant, 1l n\u2019est pas nécessaire d\u2019avoir une chaussure de correction, mais il doit être chaussé correctement de suite, ce qui est bien diffé- rent : bottines de préférence, résistante et assez longue.Les exercices appropriés aux pieds plats sont nombreux ; qu\u2019il me suffise de mentionner la marche sur le bord externe du pied, sur le talon, sur la pointe des orteils, la contraction active des muscles plantaires, des fléchisseurs des orteils.Le support est une question discutée.Les uns préfèrent le support en métal, les autres ne le prescrivent jamais.Le support de cuir ou autre me semble préférable car 1l permet une certaine contraction musculaire, 1l est léger, peut être incorporé à la chaussure et il n\u2019exige pas de soulier plus haut.Pour le pied plat très douloureux, le repos et un plâtre peuvent être requis pour vaincre la contracture.La chirurgie peut même être nécessaire ; des transplantations, une arthrodèse pourront être faites.J\u2019ai énuméré rapidement quelques-unes des causes qui rendent le pied douloureux et les moyens d\u2019y rémédier.Je souhaite que ces considérations soient de quelque utilité.L.-P.Roy. L'ACTUALITÉ THÉRAPEUTIQUE L\u2019ACTION DES ANTISEPTIQUES SUR LES BLESSURES D\u2019APRÈS L.GARROD \u201c) Un antiseptique tue les microbes, mais aussi, peut agir en en empêchant le développement.FACTEURS QUI CONDITIONNENT L\u2019ACTION D'UN DÉSINFECTANT Dans une culture microbienne pure un antiseptique tue les cellules.Le reste des microbes qui survivent mesure la rapidité et l\u2019intensité de l\u2019agent bactéricide ; la répétition de l\u2019expérience avec diverses solutions de l\u2019agent antiseptique déterminera la concentration optima, et l\u2019expérience reproduite à des températures variées définira Ja température adéquate.Il s\u2019agit en somme de déterminer la concentration précise qui détruira toute une culture microbienne en un temps donné.Le phénol sert habituellement de point de comparaison à ces expériences.En somme l\u2019action d\u2019un antiseptique dépend de trois facteurs : sa concentration ; son temps d\u2019action ; la température.Deux autres facteurs s\u2019ajoutent, dont 1l faut tenir compte : le comportement de la substance antiseptique vis-à-vis des matières organiques et son action sur les tissus.Concentration : Il est utile de connaître le degré minimum de dilution efficace.Il varie pour chaque substance.Une solution à 1% de phénol tue les j .: SE microbes en quelques minutes tandis qu\u2019avec une solution a /isoe les (1) Lancet, 27 : 4, 1940. 446 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 microbes résistent 4 heures.Des dilutions à '/100.000e de sels mercuriels inhibent toute activité bactériologique mais l\u2019action bactéricide de ces faibles solutions est très lente.Temps : Habituellement, 1l y à une relation inverse entre la rapidité d\u2019action de l\u2019agent antiseptique et sa concentration.Cependant certains de ces antiseptiques sont lents, d\u2019autres plus rapides.Les halogènes, par exemple, ont une action rapide par l\u2019oxygène qu\u2019ils dégagent.Le chlorure de chaux à \u2018/1,000,000e dans l\u2019eau pure tue en 30 secondes.Par contre, une solution de bichlorure de mercure à '/200° prend plus de 15 minutes à tuer le staphylocoque.Les sels, les métaux lourds et les teintures ont une action lente.Température : Habituellement l\u2019élévation de la température favorise l\u2019action bactéricide, bien que cette action soit des plus variables avec la substance en cause.Peu marquée avec les halogènes, elle l\u2019est beaucoup plus avec le phénol.Il faut tenir compte de cette propriété pour les pansements à appliquer : les dérivés du goudron, par exemple, doublent l\u2019intensité de leur action par le simple passage de la température d\u2019une chambre froide à la température du corps humain.Réaction vis-à-vis des matières organiques : Le fait que l\u2019agent antiseptique ne se comporte pas de la même façon in vitro et in vivo, est dû à ce qu\u2019il vient, dans ces derniers cas, en présence des substances complexes du milieu qui lui est offert.La mort du microbe est due à une réaction chimique entre la substance antiseptique et certains constituants de la cellule bactérienne, mais des réactions semblables peuvent se produire entre l\u2019agent antiseptique et les tissus avoisinants.Il faut bien connaître la façon dont se comporte cette substance, toxique pour le microbe, vis-a-vis des protéines sériques, des exsudats, des globules rouges du sang, et blancs de la défense qui s\u2019organise.Ces combinaisons réduisent souvent l\u2019action bactéricide de l\u2019antiseptique en cause. Québec, novembre 1941 LAVAL MÉDICAL 447 Toxicité : L\u2019antiseptique idéal doit être très toxique pour les microbes et peu pour les tissus.On distingue trois stades dans l\u2019intensité de cette toxicité pour les tissus : 1° L'action caustique et escharotique des acides et des alcalis forts et même du phénol et du crésol ; 2° L'alcool, le formaldéhyde, le bichlorure de mercure précipitent les protéines et fixent les tissus ; 3° Certaines substances ne causent pas de grands dommages apparents, mais inhibent les cellules dans leurs fonctions et leur croissance.I! n\u2019existe pas de méthode sûre pour déterminer le degré de toxicité d\u2019une substance antiseptique.Les méthodes par injections ou par la bouche déterminent la toxicité d\u2019une substance sur les centres nerveux ou les organes Internes, mais ne donnent pas sa valeur toxique vis-à-vis de la peau, du muscle et du tissu conjonctif.Variétés d\u2019antiseptiques : On groupe les antiseptiques chimiques en neuf classes.Six d\u2019entre elles comportent des substances utilisées dans le traitement des blessures.Les trois autres classes sont les acides, les savons et les huiles esssentielles.Les acides sont en général trop forts, d\u2019autres sont trop faibles : acide borique, acide benzoïque, acide salrcylique.Seul l\u2019acide acétique a une certaine valeur antiseptique et on l\u2019a utilisé comme tel depuis la plus haute antiquité.Les savons ont été, à tort, oubliés ; certains, le palmitate de soude entre autres, sont très bactéricides.Ils ont cependant peu d\u2019action sur le staphylocoque.Les huiles essentielles ont une action inconstante sur les bactéries et presque nulle sur les staphylocoques.Antiseptiques oxydants : L\u2019oxygène à l\u2019état naissant se combine avec presque toutes les substances organiques dès sa libération et entrave l\u2019action microbienne sur les tissus.On a cru lui trouver une action favorable contre la gangrène gazeuse. 448 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 Halogènes : Le chlore et l\u2019iode sont très antiseptiques en solution faible dans l\u2019eau pure, mais se combinent facilement avec les substances organiques.Leur action n\u2019a donc de valeur qu\u2019en autant qu\u2019ils existent en excès, ou bien, qu\u2019ils sont renouvelés fréquemment.La haute teneur en protéine d\u2019une blessure rend ces substances inopérantes à moins que l\u2019immersion ou l\u2019irrigation ne mette la blessure en présence d\u2019une substance active répétée.L\u2019iode est très toxique et est inactif en présence du sang.II est un mauvais désinfectant des plaies, mais un très bon antiseptique de la peau saine.Le chlore s\u2019emploie sous forme d\u2019hypochlorite de Ca ou de Na, d\u2019eau de Javelle ou de Labarraque, de Dakin.L\u2019addition de chlore au crésol et au xylénol renforce l\u2019action de ces derniers.L\u2019iode s\u2019emploie comme sel sous forme de teinture ou combiné sous forme d\u2019iodoforme.L\u2019odeur de l\u2019iodoforme s\u2019est tellement longtemps confondue avec la notion d\u2019antisepsie qu\u2019on accepte difficilement qu\u2019il a une action très restreinte.L\u2019iodoforme est presque insoluble dans l\u2019eau.L\u2019iodoforme, enrobé dans une pâte à l\u2019huile (Bipp), est inefficace.Si on place de cette pâte dans un tube de bouillon ensemencé avec du streptocoque, on voit naître des cultures sur la pâte elle-même.Il n\u2019a pas été prouvé que l\u2019iodoforme libère de l\u2019iode.Métaux lourds : Les sels de mercure, d\u2019argent, de cuivre et de zinc ont été les plus utilisés comme antiseptiques.Le métal basique lui-même est antiseptique.Une très petite quantité d\u2019argent stérilisé, une grande quantité d\u2019eau et le procédé est économique.Les choses ne se passent pas de la même façon, cependant, dans les plaies.Les sels de mercure ont une action lente, se combinent en substances insolubles et inertes avec les protéines et leur action sur les bactéries est tellement superficielle que celles-ci peuvent recouvrer.Il faut employer des doses élevées et prolonger leur action pour tuer les microbes.Ces sels deviennent alors dangereux à utiliser et doivent être rejetés.Cependant, certains sels organiques du mercure, tels que Québec, novembre 1941 LAVAL MÉDICAL 449 le métaphen, le merthiolite, et le phryl mercuric nitrate sont beaucoup plus germicides et conservent leurs propriétés même en présence des protéines sériques.Le sang plus que le sérum prévient leur action.Ils sont cependant, comme tous les sels de mercure, plus utiles pour la peau saine, et pour le traitement des infections superficielles que pour les plaies.Le mercurochrome a été expérimenté en milieu acide.En milieu alcalin, il a une action des plus faibles, et l\u2019expérience a démontré qu\u2019il est incapable de stériliser la peau, les blessures superficielles ou le sang Infecté.Alcools : L\u2019action bactéricide des alcools est en proportion directe de leur poids moléculaire et indirecte de leur solubilité.L\u2019action de l\u2019éther et du chloroforme est identique à celle des alcools.L'alcool éthylique agit bien à 70%.Il perd presque toute son activité quand 1l est pur ou très dilué.Il coagule les protéines.Il est donc toxique pour les tissus superficiels.Cette coagulation permet aux bactéries sous-jacentes de continuer à se développer.Les solutions de substances antiseptiques dans l\u2019alcool se comportent presque comme l\u2019alcool lui-même.: Dérivés du goudron : La distillation du goudron à une température variant entre 180° et 250° permet d\u2019isoler des substances dont le point d\u2019ébullition et le pouvoir bactéricide sont inversement proportionnels à leur toxicité.Le phénol, par exemple, qui bout à une température très basse et qui a un pouvoir antiseptique très restreint, n\u2019est soluble qu\u2019au taux de 15% dans l\u2019eau et est un grand destructeur de tissus.Les crésols suivent ; ils doivent être dissous dans des solutions de savon.Le lysol est une solution à 50% d\u2019un mélange d\u2019ortho-, de méta- et de paracrésol.Il est 3 fois plus antiseptique que le phénol et moins toxique.Il est caustique cependant et, à cause cette propriété, 1l est l\u2019agent le plus utilisé pour le suicide après le gaz.Il peut irriter la peau, l\u2019endommager.Les acides du goudron à point d\u2019ébullition élevé ne sont pas utilisé comme 450 LAVAL MÉDICAL Québec, novembre 1941 tels, mais sous forme de préparations, de mélanges dans l\u2019huile.L\u2019Izol et le Cyllin en sont des exemples.Une quatrième classe de produits du goudron est apparue ces derniers temps : le type en est le Dettol qui est un crésol ou un xylénol avec un atome de chlore.Le chlore triple l\u2019action antiseptique du produit extrait du goudron, mais diminue sa solubilité et son efficacité en présence des matières organiques.L\u2019izol, le cyllin, le dettol, ne coagulent pas les protéines, agissent assez rapidement, aussi bien en présence du sérum ou du sang, en solution adéquate.Teintures : Di- et Tri-phénylméthane : Les teintures d\u2019alinine ont un pouvoir de pénétration qui les rend bactéricides, mais pas toutes.Les teintures du type vert brillant et violet sont les plus antiseptiques.Leur action est lente, accélérée par la chaleur et activée en solutions étendues.Le sérum et le sang diminuent leur activité mais ne la détruisent pas.Teinture d\u2019acridine : Les « flavines » constituent une série de mélanges : l\u2019acriflavine ou trypaflavine, l\u2019enflavine, la proflavine, le revanol sont tous des mélanges de sels organiques des flavines.Elles ont une action germicide rapide en solution à 0.2%.Elles ont une action spécifique sur le streptocoque pyogène, peu active sur le staphylocoque doré, le colibacille, et nulle sur le pyocyanique.Elles résistent mieux que tout autre antiseptique au sérum et au sang.Elles sont les moins toxiques de tous les antiseptiques.Elles n\u2019empéchent pas l\u2019action phogocytaire des leucocytes.Enfin, les composés d\u2019acridine ont montré d\u2019une façon constante leur pouvoir de prévenir l\u2019infection expérimentale d\u2019une blessure chez animal.La proflavine s\u2019est montrée la plus efficace de toutes ces flavines.Svlvio LEBLOND. Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 pe NS x i hut ER IN y % La i & Ra # (0 y a i 1 À ve Li +} \u2018Gf hid i + i À ; + 5 \u20ac $ + A 1?Ne W tu ÿ i 59 Mo» ï % i He 1 + 8 Lo : ; a 4, y a =, A» oF ; 3 3 wh be poh i \u20ac À ; 3 Caw oy et te i\u201d i À p$ mw rhe Li Io | j 4% I ji | i sue #2; \u2018 + oF 3 1 ÿ * is 3 9 43, 3-3 4 £3 KY 4d Sd +3 MONS pS ad V4 i wok &2 # A + È Ÿ ANT 31 -GR ine et xa- J and rc xt a P owne He nite (on ns ent dard?goxid® sor su ve le © N est P RTE f wok osé: gave os Et) # ER) ç DA ii 4 ART CRE ot (RE 1 CE GA sh ai os © noe ; he ° 2065 2H a end çonde ou dort 8° % ac 1° «e \\a 7 ce?oh à Xi ty ans ê+ on % on Any (0 % eM xoRt A ch AVE x LL 150H \u20ac + A t.$ 4 iv a i ; was 18 : À xx * io Pi 7 ; % 9 & à AN \u201cyt \u201cf WY, en ; fi x # KY + ib, a i $ ; * a w : 41 \"À ES SOCIÉTÉ D'EXPANSION PHARMACEUTIQUE C., 917, RUE CHERRIER - MONT , = \u2014 19 Laval Médical, Québec, novembre 1941 \u2014 Vol.6 = No 9 (5) C\u2019est un fait bien reconnu qu\u2019on rencontre rarement une déficience nette d\u2019un seul facteur alimentaire.Puisque dans la plupart des cas les \u2018arences vitaminiques sont multiples, les Produits Vitaminiques Squibb suivants vous seront d\u2019une grande utilité.0 Nt TABLETS | ADEX-YEAST TABLETS SQUIBB {| VITAMIN A-B-D-G TABLETS : BIOLOGICALLY TESTED LEVURE-ADEX Fournit les Vitamines À, D et B,, ainsi que les autres facteurs du Complexe B dans les mêmes proportions que dans la levure.Tmployer régulièrement pour fournir un supplément économique au régime.Ces comprimés enrobés de chocolat s\u2019avalent facilement, ne provoquent pas de flatulence, et n\u2019ont aucun goût huileux.En flacons de 80, de 250 et de 1,000 comprimés.Mope D'EMPLOI : 3 ou plus par jour.VIGRAN Chaque capsule fournit la quantité considérée quotidiennement nécessaire de Vitamines À, B, C et D, et d\u2019autres facteurs du Complexe B provenant d\u2019une levure spéciale riche en vitamines.Particulièrement utile comme préventif de l\u2019avitaminose, surtout après les interventions chirurgicales ou les infections graves.ln flacons de 25, de 100 et de 250 capsules.fes dons cod poioncy ses side ponst ¢ ER: Saves & Soxs oF Canapa.Lid * Strauss, M.B., J.A.M.4, 110: 953, 1938, Pour obtenir des notices descriptives el des échantillons, s'adresser a 36 Cdledonia Road, Toronto E'-R:SQUIBB & SONS OF CANADA.Ltd.FABRICANTS DE PRODUITS CHIMIQUES POUR LE CORPS MÉDICAL DEPUIS 1858.Laval Médical, Québec, novembre 1941 \u2014 Vol.6 \u2014 No 9 Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 "]