Laval médical, 1 septembre 1945, Septembre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.10 N°7 SEPTEMBRE 1945 COMMUNICATIONS ÉRYTHÈME NOUEUX ET TUBERCULOSE par Roland DESMEULES et Philippe RICHARD de l\u2019Hôpital Laval L\u2019érythème noueux, d\u2019abord considéré comme fièvre infectieuse autonome, reconnaît, la plupart du temps, une étiologie tuberculeuse.Il ne traduit qu\u2019exceptionnellement une allergie cutanée à diverses autres infections ou intoxications.Comby (1) et Hallé (2) sont frappés par la guérison rapide et totale, la durée éphémère, l\u2019apparence de contagiosité et la dissemblance de l\u2019érythème noueux comparativement aux autres tuberculides souvent torpides et de cure difficile.Kerly (3) signale la prédominance de l\u2019éruption au sein des nations nordiques, l\u2019incidence saisonnière verno-automnale, son caractère parfois épidémique, une prédilection marquée pour le sexe féminin trois fois plus souvent atteint, une remarquable sélection parmi les enfants.Ces faits paraissent leur suffire pour considérer la maladie de Trousseau comme une entité clinique.En face de la théorie autonomiste se 3) 474 LavaL MebicaL Septembre 1945 dresse.l\u2019école qui fait de la dermatite contusiforme soit une maladie d\u2019étiologie tuberculeuse, soit un syndrome relevant d\u2019autres infections.Landouzy (4) démontre, en 1913, la présence du bacille tuberculeux dans la paroi d\u2019un vaisseau sillonnant un nodule et il tuberculise un cobaye avec des parcelles de ce prélèvement dermique.Il n\u2019hésite pas à affirmer la nature tuberculeuse de l\u2019érythème noueux.Wallgrenn (5) signale, en 1917, une épidémie scolaire frappant 12 élèves sur les 32 qui avaient eu un contact de sept mois avec un enfant atteint de tuberculose active.Tous répondirent positivement à l\u2019épreuve tuberculinique et plusieurs développèrent ultérieurement des manifestations pulmonaires tuberculeuses.Leederich et Richet, fils (6), trouvèrent des bacilles de Koch dans le sang des érythémateux.Sergent, Gaspar, Durand et Marcoux (7) obtinrent les mêmes résultats avec trois malades.Robert Debré, Saenz, Broca et Bernard (8) citent, devant la Société de biologie, l\u2019observation d\u2019un enfant atteint d\u2019érythème noueux qui était porteur de bacilles de Koch dans le sang et les nodules.Au cours de la séance du 7 juin 1935 de la Société médicale des Hôpitaux de Paris, Debré (9) reprend, avec Troisier, l\u2019étude de l\u2019érythème noueux.Il insiste sur les travaux poursuivis à l\u2019Institut Pasteur pour fournir la preuve bactériologique de la nature tuberculeuse de l\u2019éruption.Chez 5 enfants, il prouve la présence du bacille, quatre fois par culture des expectorations, une fois par celle du sang.Deux enfants étaient porteurs de nodules dont l\u2019inoculation au cobaye tuberculisa cet animal.Lowenstein (10) réussit douze hémocultures positives prélevées sur 14 malades érythémateux avec le même milieu de culture qui lui avait permis d\u2019obtenir des réponses positives au cours des endocardites rhumatismales dans le pourcentage extrêmement élevé de 81% des cas.Raûl Cibis et Pascual Cerini, de Buenos-Aires (11), découvrent, en 1931, dans des coupes de nodules, des bacilles tuberculeux qui poussent sur des milieux de culture appropriés.Ils réalisent, avec ces cultures, des réinoculätions sur des animaux de laboratoire. Septembre 1945 Lavar MÉDICAL 475 L\u2019érythème noueux est, la plupart du temps, une manifestation de primo-infection tuberculeuse récente.Troisier (12) affirme un pourcentage de 90 à 95 chez l\u2019enfant.Cette proportion n\u2019apparaît pas aussi nette chez l\u2019adolescent et le Jeune adulte.Très rare au cours de la phtisie, la dermatite peut survenir à toutes les phases de la maladie tuberculeuse.Elle précède, parfois de plusieurs mois et même de quelques années, la tuberculisation pulmonaire ou extra- pulmonaire.Symes (13) suit 50 cas d\u2019érythème noueux.Il constate deux généralisations tuberculeuses, deux pleurésies avec épanchement et une méningite dans les six mois consécutifs ; enfin, une pleurésie cinq ans après.Comby (14) signale le cas d\u2019une Jeune fille qui avait fait, à quatre ans, une pleurésie séro-fibrineuse à la suite d\u2019un contact avec un grand-père phtisique et qui ne présenta un érythème noueux qu\u2019à 21 ans.La maladie de Trousseau intéresse, de façon spéciale, les formes légères et hyperallergiques de tuberculose de réinfection.Bernard, Kreis et Mandes (15) rencontrent de l\u2019érythème noueux chez une personne présentant, depuis plus d\u2019un an, des poussées évolutives pleurales aiguës et bénignes.Ils constatent chez elle un fond hyper- allergique dont ils ont la curiosité de rechercher le seuil de la sensibilisation à la tuberculme.Elle s\u2019établit à un dix-millième de milligramme avec une solution brute de l\u2019Institut Pasteur utilisée sous la forme intradermique.Contrairement aux faits généralement observés, les manifestations pulmonaires consécutives à l\u2019éruption peuvent être graves d\u2019emblée.Troisier, Bariéty et Brouet (16) observent une Jeune domestique de 18 ans arrivant de la campagne qui fut soumise pendant dix jours à un contact d\u2019une phtisique moribonde.Elle fait rapidement un érythème noueux, une typho-bacillose, des localisations pulmonaires cavitaires avec ganglions caséeux para-trachéaux droits vérifiés à l\u2019autopsie et signant une primo-infection.A.Wallgrenn (17) et Ernberg soutiennent que l\u2019érythème noueux doit être considéré comme une éruption cutanée, allergique, non spéci- 476 Lavar MÉDicaL Septembre 1945 fique, apparaissant, le plus souvent, pendant la tuberculose et, occasionnellement, au cours d\u2019autres infections.Wallgrenn constate qu\u2019en Scandinavie, 95% des enfants atteints d\u2019érythème noueux donnent uhe réponse positive à la tuberculine et qu\u2019une proportion considérable ont des bacilles de Koch dans leur liquide de sécrétion gastrique.II conclut donc que tout enfant atteint d\u2019érythème noueux doit être considéré comme tuberculeux tant que l\u2019épreuve à la tuberculine n\u2019a pas permis de rechercher une autre étiologie.TABLEAU I Pourcentage d\u2019infection tuberculeuse chez des enfants porteurs d\u2019érythème noueux et chez des enfants du même âge observés dans la population, en général.A.WALLGRENN.) Age.anne 1 à 3 ans 3à 7 ans 7à10 ans 10 à 15 ans Enfants avec érythème noueux.\u2026 96.49, 95.69% 96.59, 95.89, Enfants observés dans la population, engénéral.10.09%, 25.09, 30.09, 40.09, L\u2019argumentation actuelle, en faveur de l\u2019origine tuberculeuse de l\u2019éerythème noueux, repose sur les preuves suivantes : 1° une proportion d\u2019environ 50% des enfants atteints de cette maladie présentent des bacilles de Koch dans le liquide gastrique ; 2° le virage de la réaction tuberculinique a été observé de façon extrêmement démonstrative au cours ou à la suite des éruptions ; 3° la radiographie pulmonaire démontre souvent des régions hilaires et para-hilaires chargées ou même des ombres parenchymateuses ; 4° les radiographies pulmonaires successives mettent souvent en évidence des dessins anormaux témoignant d\u2019une tuberculisation progressive ; 5° l\u2019histoire clinique établit fréquemment l\u2019existence d\u2019un contact familial ou scolaire précédant de peu le syndrome cutané ; 6° les pathologistes vérifient plusieurs fois, dans les nodules, la présence de bacilles qui tuberculisent animal ; Septembre 1945 Lava\u2026 MépricaL 477 7° ils réalisent, avec des méthodes adéquates, des hémocultures positives au bacille tuberculeux lorsque la prise de sang est faite en pleme poussée fébrile.Si le bacille tuberculeux est, la plupart du temps, en cause, il ne l\u2019est pas toujours.Le Streptobacillus moniliformis, de Levaditi, et le streptocoque viridans sont parfois à l\u2019origine de la maladie.Rosenow a isolé un streptocoque du sang d\u2019un malade souffrant d\u2019érythéme noueux.II a réalisé des nodules hémorragiques sous-cutanés en injectant des cultures de ce microbe dans les veines de certains animaux.Spink (18) publie plusieurs cas d\u2019érythéme noueux dus au streptocoque hémolytique à foyer amygdalien.Kerley (19) signale la fréquence de l\u2019éruption cutanée au cours de la sarcoïdose.Le même auteur reconnaît le rôle étiologique de la cocci- dioiomycose, maladie rencontrée dans la San Joaquim Valley, en Californie.A la réunion dermatologique de Strasbourg (20), tenue en 1938, les pédiatres et les dermatologistes mentionnent la maladie au cours des affections dermato-vénéréologiques suivantes : la syphilis, la chancrelle, la lèpre, les trichophyties allergisantes, les chancres mous ; plusieurs la signalent au cours des infections streptococcémiques, méningococcémi- ques, pneumococcémiques ; quelques-uns la voient conséeutivement à des injections d\u2019antigènes, d\u2019anatoxine ou de vaccins comme le Dmelcos et le TAB.Enfin, un certain nombre la mentionnent au cours de la chimiothérapie aux bromures, aux iodures ou aux sulfamidés.Ils remarquent, cependant, que l\u2019érythème noueux frappe de préférence le syphilitique floride au cours de la période secondaire et le porteur de la maladie de Nicolas-Favre au moment ou la réaction de Frei est la plus intense, c\u2019est-à-dire en pleine période allergique.Ils considèrent que, dans la plupart de ces cas d\u2019occurrence plutôt rare, 1l s\u2019agit de la traduction d\u2019une sensibilisation cutanée allergique vis-à-vis d\u2019une infection ou d\u2019une intoxication nettement identifiée.Il nous a été donné d\u2019étudier 24 malades qui ont présenté de l\u2019érythème noueux.Le tableau suivant montre l\u2019âge des différents malades que nous avons observés. 478 * Lavar MéDicaL Septembre 1945 TABLEAU II (suivant l\u2019âge des malades porteurs d\u2019érythème noueux) Age des malades.5 à 10 ans 10 à 15 ans 15 à 20 ans |20 ans et plus Nombre de cas.\u2026.7 5 - 8 4 Un autre tableau fait voir quelles formes de tuberculose ont précédé, accompagné ou suivi l\u2019éruption cutanée.TABLEAU IH (suivant les formes de tuberculose : antérieures, concomittantes ou postérieures aux 24 cas d\u2019érytbème noueux.) Tuberculose parenchymateuse.Tuberculose ganglio-pulmonaire.20 2 Pleurésie séro-fibrineuse.LL LL 2 Le tableau qui suit sert à indiquerle pourcentage élevé de bacilles tuberculeux chez nos 24 patients.Nous opposons ce résultat à celui obtenu par la recherche de bacilles de Koch dans le liquide de lavage gastrique d\u2019enfants atteints de tuberculose ganglio-pulmonaire ou parenchymateuse.La comparaison montre combien la tuberculose active est fréquente chez les malades atteints d\u2019érythème noueux.TABLEAU IV Résultats des recherches des bacilles tuberculeux dans les expectorations ou le liquide gastrique des 24 malades porteurs d\u2019érythème noueux mis en comparaison avec les résultats obtenus dans l\u2019examen bactériologique du liquide gastrique de 100 enfants porteurs de tuberculose ganglio-pulmonaire ou parenchymateuse.(M.Giroux, Hôpital Laval.) Bacilles Bacilles Bacilles Pour- NOMBRE de Koch de Koch de Koch centage CATÉGORIES DE dans les dans le après des cas expectora-| liquide |inoculation résultats tions gastrique au cobaye positifs Malades atteints d\u2019érythè- menoueux.24 2 9 3 58.33% Enfants tuberculeux.100 |.34 17 51.00% Septembre 1945 LavaL MEbicAL 479 Quatre observations nous paraissent particulièrement intéressantes parce qu\u2019elles illustrent les liens étroits qui existent entre l\u2019érythème noueux et la tuberculose.Fig.1.\u2014 Première observation.\u2014 J.B.Foyer de densité marquée à la base droite.Tuberculose ganglio-pulmonaire.PREMIÈRE OBSERVATION J.-C.B., dossier 6398, est un enfant de 9 ans.Il a eu un contact avec une sœur qui a souffert de tuberculose pulmonaire.En juillet 1943, survient l\u2019érythème noueux.La maladie s\u2019accompagne d\u2019une forte poussée fébrile, de faiblesse et d\u2019amaigrissement.L'enfant entre à l\u2019Hôpital Laval le 10 novembre 1943.La température est à 101 degrés, le pouls est à 114.La sédimentation globulaire est de 31 mm.après une 480 \\ LavaL MEbicaL Septembre 1945 heure.L\u2019image d\u2019Arneth est déviée à gauche et le séro-diagnostic d\u2019Ar- loing est de plus 10.La réaction de Vollmer est fortement positive.Il existe de la respiration soufflante à la base postérieure droite.La radiographie montre une opacification homogène du tiers inférieur de la plage droite.La densité de l\u2019ombre va en progressant de la périphérie et ene enti Fig.2.\u2014 Deuxiéme observation.\u2014 A.R.Ombres étendues et presque homogènes à la région inter-cléido-hilaire droite.vers le centre.Des bacilles de Koch\u2018 sont constatés après l\u2019homogénéisation du liquide de lavage gastrique.Il s\u2019agit de tuberculose ganglio-pulmonaire active et évolutive.DEUXIÈME OBSERVATION A.R., dossier 5450, est âgé de 9 ans lorsqu\u2019il entre à l\u2019Hôpital Laval le 12 février 1942.Contact avec un oncle qui a été soigné pour Septembre 1945 LavaL.MépicaL 481 tuberculose pulmonaire.En janvier 1942, l\u2019enfant fait de la fièvre, maigrit d\u2019environ 15 livres et présente l\u2019éruption caractéristique de l\u2019érythème noueux.Les symptômes généraux sont si marqués qu\u2019ils font penser à la possibilité de méningite.La ponction lombaire permet d\u2019écarter ce diagnostic.La température est à 100 degrés lorsque le malade entre dans le Service de l\u2019un de nous.La réaction de von Pirquet est tellement positive qu\u2019elle donne une eschare à la région scarifiée.L\u2019auscultation ne permet pas d\u2019entendre de bruits anormaux, mais la radiographie indique des images pathologiques : il existe un empâtement hilaire droit qui se confond avec une bande d\u2019opacité qui se prolonge jusqu\u2019au sommet du poumon.La recherche de bacilles tuberculeux est positive dans le liquide gastrique après homogénéisation et, aussi, à la suite d\u2019inoculation au cobaye.La sédimentation globulaire est de 23 mm.après une heure.Une hémoculture sur milieu de Loewen- stein est négative.Le diagnostic est celui de tuberculose ganglio- pulmonaire en activité.TROISIÈME OBSERVATION H.K., dossier 6225, est âgée de 21 ans.Elle eut un contact prolongé avec un frère et une sœur décédés de tuberculose pulmonaire.La malade fait de l\u2019érythème noueux en mars 1943.Elle est au repos incomplet jusqu\u2019en mai.À la suite de fatigue, la patiente présente des douleurs thoraciques, de la faiblesse et des malaises généraux.Les signes stétha- coustiques sont négatifs lorsque la malade entre à l\u2019Hôpital Laval, le 17 juin de la même année.Il n\u2019en est pas de même de la radiographie qui montre un foyer d\u2019opacité à gauche.Les ombres sont à contours flous, juxta-hilaires, avec franges opaques inter-cléido-hilaires.Des bacilles tuberculeux sont constatés dans le liquide de lavage gastrique.Le Patch test est fortement positif.La sédimentation globulaire est de 57 mm.après une heure.Le séro-diagnostic d\u2019Arloing est de plus 20, et la formule sanguine démontre que l\u2019image d\u2019Arneth est déviée à gauche ; l\u2019indice de Medlar est de 31.Le 15 juillet 1943, des signes d\u2019épanchement pleural apparaissent à la base droite.La ponction révèle qu\u2019il s\u2019agit de liquide séro-fibrineux, lymphocytaire et contenant des bacilles de Koch.Le 482 Lavar MÉDICAL Septembre 1945 diagnostic est celui de pleurésie tuberculeuse secondaire à la tuberculose ganglio-pulmonaire.Fig.3.\u2014 Troisième observation.\u2014 H.K.Images correspondant à une pleurésie assez étendue à droite.QUATRIÈME OBSERVATION (Déjà publiée en collaboration avec H.Marcoux [21 et 22].) J.-C.B., dossier 1887, écolier âgé de 6 ans, entre à l\u2019Hôpital Laval le 14 nôvembre 1935.Il n\u2019y a pas de contact tuberculeux connu.L'enfant tousse facilement depuis une broncho-pneumonie survenue à l\u2019âge d\u2019un an et demi.Au début d\u2019octobre 1935, la toux réapparaît.Elle s\u2019accompagne d\u2019état sub-fébrile, d\u2019amaigrissement, de fatigue.L'enfant devient suspect de tuberculose et est envoyé à l\u2019Hôpital Laval. Septembre 1945 LavaL MEbpicaL 483 A l\u2019entrée, nous constatons de la rudesse et des rales sonores aux régions inférieures des poumons.La radiographie montre une accentua- Fig.4.\u2014 Quatrième observation.\u2014 J.-C.B.Opacités hilaires et périhilaires gauches.Foyer de tuberculose ganglio-pulmonaire.tion des arborisations broncho-vasculaires aux bases et une opacité horizontale sus-diaphragmatique surtout marquée à gauche.La cuti- réaction et l\u2019intra-dermo sont négatives.Il n\u2019y a pas de bacilles de Koch dans les crachats.Nous portons le diagnostic de broncho-congestion sub-aiguë, non tuberculeuse, avec atteinte pleurale secondaire.Le malade, soumis à la cure hygiéno-diététique, s'améliore : la toux diminue, l\u2019état sub-fébrile disparaît, les râles sonores s\u2019atténuent.Le 16 décembre, une \u2018nouvelle intra-dermo-réaction est négative. 484 LavaL.MÉpicaL Septembre 1945 Subitement, le 28 décembre, la température monte à 101 degrés ; l\u2019enfant devient affaissé, accuse des malaises généraux.Trois jours plus tard, apparaît une éruption noueuse, typique, aux jambes et aux avant-bras.La 6 janvier, cinq jours après le début de l\u2019érythème, la cuti-réaction est fortement positive, vésiculeuse.Une radiographie est prise le lendemain.Elle montre la disparition des opacités sus-diaphragmatiques, mais de nouvelles ombres très accentuées sont apparues aux régions hilaire gauche et juxta-trachéale droite.Le 3 Janvier, deux jours après l\u2019apparition de l\u2019érythème noueux, la température de l\u2019enfant étant à 100 degrés, prise de sang pour ensemencement sur milieu de Lœæwenstei\u2018et inoculation au cobaye.Il est impossible de retirer de la sérosité des nodules érythémateux.Le même jour, biopsie d\u2019un nodule.a) Le sang a été ensemencé sur six milieux de Læwenstein.Cinq de ces milieux sont restés stériles.Un tube a montré, le 18 mars 1936, quelques colonies dont la nature tuberculeuse a été confirmée au microscope.b) Le 15 janvier, nous constatons du bacille de Koch dans le liquide gastrique.c) Un nodule d\u2019érythème noueux a été inoculé à trois cobayes.L\u2019un d\u2019eux est mort sept mois après l\u2019inoculation sans lésion tuberculeuse.Les deux autres ont été tués un an après l\u2019inoculation, le 28 décembre 1936.Un des cobayes attira notre attention, car nous avons noté chez lui une adénite médiastinale assez importante et une hypertrophie de la rate.L\u2019examen bactériologique ne nous ayant pas permis de trouver du bacille de Koch, nous avons réinoculé ces organes à un autre cobaye, le 28 décembre 1936.Comme celui-ci présentait, le 24 février 1937, des adénopathies inguinales, nous l\u2019avons tué.A l\u2019autopsie du cobaye, nous avons trouvé les lésions ordinaires de la tuberculose expérimentale de Villemimn.C\u2019est dire que nous avions affaire à un bacille de Koch manifestement virulent.CONCLUSIONS 1° L\u2019érythème noueux est presque toujours, chez l\u2019enfant, de nature tuberculeuse.Il est contemporain d\u2019une primo-infection récente dans 90 à 95% des cas. Septembre 1945 LavaL.MÉDICAL 485 2° Chez le jeune adulte, 1l survient généralement au cours de la primo-infection et rarement au cours de la tuberculose de réinfection, comme témoin d\u2019une hyper-allergie cutanée.3° Une foule d\u2019autres infections ou intoxications sont susceptibles de provoquer l\u2019érythème noueux.Elles interviennent plutôt rarement.4° Il nous paraît logique de penser tout d\u2019abord à l\u2019étiologie tuberculeuse chez tout sujet atteint d\u2019érythème noueux et de considérer cette étiologie comme vraie jusqu\u2019à preuve du contraire.5° A la suite de la majorité des auteurs, nous préconisons la radiographie pulmonaire systématique de tout sujet atteint d\u2019érythème NOUEUX.Les 24 malades que nous avons observés justifient une telle ligne de conduite.BIBLIOGRAPHIE 1.Comby, J.Bull.et M.de la S.M.des Hôp.de Paris, (14 juin) 1935, p.1033 (en discussion).2.HarrÉ.Bull.et M.de la S.M.des Hôp.de Paris, (janvier) 1938, p.123 (en discussion).3.KerLEY, P.The Etiology of Erythema Nodosum.Br.Jour.of Radiology, (juillet) 1943.4.LaNnbpouzy, L.Erythéme noueux et septicémie a bacilles de Koch.Presse médicale, 21 : 41, 1913.5.WALLGRENN, A.Eine Sculapidemie von Erythema nodosum.Jabr.für Kinderbeilk, 117 : 313, 1927.6.LœpericH et RicHET, fils.L\u2019érythème noueux bacillo-tuberculeux.Revue T.B., 4 : 229, 1920.7.SERGENT, DURAND, GAsPAR, Marcoux.Société de Biologie, (17 décembre) 1932.8.DEBRE, R., SAENZ, BrRocA et BERNARD.Société de Biologie, n° 27, 1935.9.DeBRE, R., MARIE, BROCA, SAENZ et BERNARD.Particularités d\u2019un certain nombre de.cas d\u2019érythéme noueux.B.M.Soc.M.Hôp.de Paris, (14 juillet) 1935, p.1025. 486 Lavar MépicaL Septembre 1945 10.LowENSTEIN, E.Das Vorkomen der Tuberkelc.Munch.med.Woch., 78 : 261, 1931.11.Ciprs, Raul, CERINI, Pascual.Presse médicale, (janvier) 1936, p.110.12.TROISIER.Bull.M.de la Soc.M.des Hôp.de Paris, (14 janvier) 1938 (en discussion).13.Symes.The Significance of Erythema Nodosum.Br.Jour.Derm., 44 : 181, 1932.14.ComBy, J.Erythéme noueux et tuberculose.B.et M.de la S.M.des Hép.de Paris, (14 janvier) 1938.15.BERNARD, KrE1s, MaNDEs.Erythéme noueux au cours d\u2019une tuberculose pulmonaire.Hyperallergie.B.M.de la S.M.des Hôp.de Paris, (janvier) 1938, p.28.16.TroisiER, BARIETY et BROUET.Primo-infection tuberculeuse maligne de \u2019adolescent.B.M.de la S.M.des Hop.de Paris, (5 février) 1938, p.234.17.WaALLGRENN, A.Chapter on Erythema Nodosum.Du livre de St.Engel et von Pirquet, intitulé: Handbuch d.Kindertub., Leipzig, vol.I, 1930.18.SPINK.Archives of Internal Med., (Janv.) 1937.19.Kerrey, P.British Jour.of Radio., (juin) 1942.20.Réunion dermatologique de Strasbourg, 1938.Résumé des discussions dans l\u2019Union médicale du Canada, (avril) 1943.21.R.DesmEurEes et H.Marcoux.Présence de bacilles de Koch dans le sang et le liquide gastrique d\u2019un enfant atteint d\u2019érythème { noueux.Laval Médical, (février) 1937, p.86.d 22.R.DEsMEULES et H.Marcoux.Présence de bacilles de Koch dans un nodule d\u2019érythème noueux.Laval Médical, (octobre) 1937, Cg P- 241.boop UN CAS DE SARCOME PRIMITIF DU POUMON par G.-Léo COTÉ Chef de Service à l\u2019Hôpital Laval Dans le poumon, le problème du cancer reste toujours d\u2019une actualité très troublante, et les nombreuses publications médicales parues depuis dix ans montrent bien que cette question hante encore l\u2019esprit de nos cliniciens et de nos chirurgiens.Le cancer primitif du poumon est ajourd\u2019hui bien connu, et tout clinicien se doit de ne pas ignorer cette affection, considérée autrefois comme une entité rare et dont le diagnostic devait être réservé, dans 95% des cas, à l\u2019anatomo-pathologiste sur la table d\u2019autopsie ! Le clinicien, aidé du radiologiste et du bronchoscopiste ont, du moins en partie, remplacé l\u2019anatomo-pathologiste, et grâce à une connaissance plus approfondie des signes cliniques, à une amélioration de nos moyens modernes d\u2019investigations, le cancéreux du poumon peut espérer une autre fin ultime que la table de nécropsie.Nous assistons à cette victoire dont parlait Sergent en 1937 lorsqu\u2019il écrivait, à propos du cancer primitif du poumon : « Certes, nous n\u2019avons pas la prétention de croire que le cancer primitif du poumon peut être actuellement combattu \u2018victorieusement, mais nous avons le droit et le devoir d\u2019espérer que l\u2019avenir nous permettra d\u2019assister à cette victoire ». 488 LavaL MEbicaL Septembre 1945 Aujourd\u2019hui que s\u2019est réalisé le rêve de Sergent et de ses nombreux collaborateurs et élèves, que l\u2019on peut, par un acte chirurgical, faire disparaître, en l\u2019extirpant, le mal contre lequel toutes nos ressources thérapeutiques étaient restées jusque-là impuissantes, c\u2019est alors que s\u2019impose à nous la pratique de la collaboration constante et étroite du médecin et du chirurgien.C\u2019est elle qui permettra à la chirurgie de réaliser ce qu\u2019elle avait obtenu contre tant d\u2019autres localisations du cancer, et de s\u2019enorgueillir, avec raison, des mêmes résultats merveilleux; c\u2019est également grâce à cette collaboration bien comprise, qu\u2019il appartiendra que cette maîtrise chirurgicale, devant laquelle tous s\u2019inclinent avec admiration et reconnaissance, puisse réaliser autre chose qu\u2019un bel acte opératoire sans efficacité curative.Pour qu\u2019il en soit ainsi, pour que l\u2019exérèse, \u2014 lobectomie, ou pneumo- nectomie, \u2014 puisse supprimer le mal avant qu\u2019il n\u2019ait eu le temps de semer sa graine mortelle dans les ganglions satellites, d\u2019où, plus tard, naîtront des métastases fatales, 1l faut poser un diagnostic précoce, sans quoi notre action risque d\u2019arriver trop tard, la maladie ayant atteint une étape trop avancée.Nous connaissons les difficultés du diagnostic précoce du cancer du poumon, nous connaissons aussi son polymorphisme clinique ; nous savons que, surtout au stade de début, cette affection se montre si imprécise dans ses aspects cliniques, alors que sa symptomatologie s\u2019apparente d\u2019assez près avec celles de tant d\u2019autres affections pulmonaires contribuant, par là, à fausser encore notre diagnostic.Mais nous ne devons pas ignorer, d\u2019autre part, que les cadres de cette affection sont aujourd\u2019hui assez bien fixés ; qu\u2019il existe un ensemble de signes cliniques qui, sans être pour nous des signes de certitude, n\u2019en constituent pas moins des signes de présomption ; qu\u2019enfin, à côté de ces derniers, la science moderne a mis entre nos mains des moyens d\u2019investigation d\u2019une précision telle que le diagnostic s\u2019impose souvent d\u2019emblée : nous voulons parler ici de la radiographie et de la bronchoscopie.Le temps n\u2019est plus où le cancer primitif du poumon était une «trouvaille d\u2019autopsie » ; il est devenu une « trouvaille de radiologie et de bronchoscopie ».Nous désirons vous rapporter une observation personnelle d\u2019une forme rare de cancer pulmonaire.Elle nous permettra, à la fois, de vous Septembre 1945 Lavar MépicaL 489 présenter une affection considérée comme peu fréquente et d\u2019en tirer quelques conclusions qui s'imposent.Madame G.L., 66 ans, a des antécédents personnels peu chargés.Elle n\u2019a jamais été malade antérieurement, si l\u2019on excepte, cependant, une Figure 1.\u2014 Atélectasie lobaire gauche.Sténose de la bronche souche par la masse tumorale.(4 juin 1944.) opération pour fibrome utérin.Elle est mère de cinq enfants en parfaite santé.Ses troubles pulmonaires paraissent avoir débuté en janvier 1944, par une douleur localisée au côté gauche.Cette douleur, d\u2019abord un simple point de côté, devint bientôt très tenace, continue, avec recrudescences nocturnes\u2018 empêchant même tout sommeil ; en mai 1944, s\u2019installe une dyspnée ; d\u2019abord un simple essoufflement à l\u2019effort, sans (4) 490 LAvaL MÉDICAL Septembre 1945 grand caractère particulier, elle varie bientôt en intensité au point de présenter le caractère paroxystique, avec crises asthmatiformes.C\u2019est à ce moment, fin de mai 1944, qu\u2019elle consulte son médecin pour douleur thoracique et essoufflement.Elle ne tousse pas, ne crache pas, n\u2019a jamais eu d\u2019hémoptysie.Devant ce syndrome, où prédomine surtout l\u2019élément douleur, le médecin traitant croit d\u2019abord à une névralgie intercostale et dirige un traitement approprié.Devant l\u2019insuccès de cette thérapeutique, et.croyant à un angor pectoris, la malade est dirigée chez un cardiologue.Une radiographie est prise le 4 juin 1944 ; elle montre une opacité de tout le champ pulmonaire gauche sauf l\u2019apex.Suspecte de sténose bronchique d\u2019origine cancéreuse, la malade nous est adressée pour l\u2019exploration bronchoscopique et elle entre dans le Service de l\u2019Hôpital Laval, le 8 juin 1944.Elle présente, à ce moment, un syndrome d\u2019obstruction bronchique presque complet, imposant d\u2019emblée un diagnostic de sténose : dyspnée, sifflement, crise asthmatiforme et, surtout, opacité dense et homogène réalisant une image radiologique parfaite d\u2019atélectasie lobaire gauche.La bronchoscopie exploratrice est pratiquée dès le lendemain, soit le 9 Juin 1944, et nous permet de nous rendre compte des faits suivants : les ?/3 supérieurs de la bronche souche ne présentent rien d\u2019anormal ; mais, à la partie tout inférieure de cette dernière, à 1 cm.environ des orifices lobaires supérieur et inférieur, la lumière bronchique est totalement obstruée par une masse de coloration gris-blanchâtre.Cette masse est apparemment pédiculée, et présente, à chaque respiration, des mouvements d\u2019ascension et de descente, avec un jeu de « clapet » au niveau de l\u2019orifice lobaire supérieur.Elle semble naître quelque part dans la bronche lobaire inférieure et fuse, pour ainsi dire, jusque dans la bronche souche en épousant méme la forme cylindrique de cette derniére.Cette masse saigne peu et les manœuvres d\u2019exploration de même que le prélèvement à la pince d\u2019un assez gros fragment n\u2019amènent qu\u2019un très léger suintement sanguinolent.L\u2019aspect macroscopique ne rappelle en rien l\u2019épithélioma broncho- gène, et le diagnostic de polype muqueux probable est porté.Après morcellement à la pince, l\u2019orifice lobaire supérieur apparaît normal, mais il est impossible de morceler la masse en entier qui se prolongeait jusque dans les bronches secondaires du lobe inférieur. Septembre 1945 Lavar MÉpicaL 491 Une radiographie est prise trois jours après, et permet de nous rendre compte d\u2019un nettoyage complet de la plage pulmonaire gauche avec aération normale de l\u2019hémithorax gauche.La malade est renvoyée chez elle, présentant une amélioration de tous ses troubles.La dyspnée d\u2019effort est disparue ainsi que la douleur ® \u2014\u2014 mi de EEE Figure 2.\u2014 G.L.\u2014 9 juin 1944.Dessin schématique du siège de la tumeur au moment de la bronchoscopie.thoracique.La malade se croit guérie et nous ne sommes pas loin de partager son optimisme ! Entre temps, nous parvient le rapport histo-pathologique.L\u2019incertitude sur la nature-histologique de cette tumeur laisse en effet place à l\u2019espérance.Soit insuffisance du tissu à examiner, soit imprécision de 492 LavaL MEbicaL Septembre 1945 la nature des éléments cellulaires, le rapport histo-pathologique ne peut confirmer la nature exacte de la tumeur ; il s\u2019agit, sans aucun doute, d\u2019un néoplasme de nature conjonctive, mais sur la bénignité ou la malignité duquel il est impossible de se prononcer.Figure 3.\u2014 Nettoyage radiologique de la plage pulmonaire gauche après ablation de la tumeur sous bronchoscopie.Persistance d\u2019ombres denses à la base.(12 juin 1944.) Le 10 Juillet, soit un mois après, la malade est admise de nouveau dans le Service présentant un syndrome d\u2019obstruction bronchique superposable à celui du mois précédent : dyspnée d\u2019effort marquée, douleur thoracique, atélectasie de tout l\u2019hémithorax gauche ; à cet ensemble de symptômes vient s\u2019ajouter, cette fois, une toux tenace, sèche et quinteuse réveillant et aggravant même les douleurs thoraciques.La malade n\u2019expectore pas et n\u2019a pas craché de sang. Septembre 1945 Lavar MÉDicaL 493 Une nouvelle bronchoscopie est faite le 12 juillet.Elle permet de se rendre compte que la bronche souche, dans ses \u201d/3 supérieurs, reste indemne, mais que la tumeur a récidivé et obstrue complètement le \u20183 inférieur de la bronche souche.Macroscopiquement, la masse tumorale présente le même aspect, quoique plus arrondie et plus volumineuse.Le morcellement ne permet pas, cette fois, de libérer l\u2019orifice lobaire supérieur, la tumeur semblant avoir poussé des prolongements jusque dans les bronches lobaires.Une radiographie de contrôle, prise le lendemain de la bronchoscopie, montre que la densité homogène de toute la plage pulmonaire n\u2019a pas changé.L\u2019examen histo-pathologique ne donne pas, cette fois encore, plus de précision sur la nature des cellules en cause.« Les fragments », lit-on dans le rapport, « ont le même aspect histologique que lors de la première prise, c\u2019est-à-dire qu\u2019ils sont formés par des cellules fusiformes ayant parfois un aspect myxoïde comme on en rencontre dans les tumeurs mixtes des glandes salivaires, et 1l est absolument impossible d\u2019être plus précis dans le diagnostic histo-pathologique.» Le siège de la tumeur, assez loin de la bifurcation bronchique, son caractère récidivant et rapidement envahissant, sa transformation possible vers la malignité, l\u2019absence de tout envahissement ganglionnaire dans le médiastin ne laissaient qu\u2019une seule hypothèse à envisager : l\u2019exérèse complète par pneumonectomie.Dirigée en chirurgie, on ne crut pas bon de la soumettre à un tel risque opératoire.L\u2019âge de la malade, l\u2019état plus ou moins parfait de l\u2019appareil cardio-rénal, constituaient un handicap trop lourd pour nos chirurgiens.Elle retourne chez elle pour revenir, le 28 août, subir une troisième bronchoscopie exploratrice, dans le but, si possible, d\u2019en arriver à un caractère histologique plus précis._\u2019état de la malade, à ce moment, ne s\u2019est pas aggravé, elle présente le même syndrome d\u2019obstruction bronchique où le symptôme dyspnée prédomine surtout.Elle n\u2019a pas maigri, ne crache pas de sang, elle peut encore vaquer à ses occupations, et n\u2019est pas loin de croire que sa vie pourra se prolonger encore de longues années dans cet état.-~ 494 Lava\u2026.Mépicar Septembre 1945 L'examen endoscopique montre que la tumeur a quelque peu envahi la bronche souche mais qu\u2019elle laisse encore indemne les %/3 de cette même bronche.Un nouveau morcellement permet de libérer la bronche jusqu\u2019aux orifices lobaires.Figure 4.\u2014 G.L.\u2014 Septembre 1944.Propagation de la masse tumorale jusqu\u2019à la trachée.Atélectasie totale gauche.Emphysème d\u2019obstruction à droite.L\u2019examen histologique montre cette fois qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un sarcome fibroblastique.L'opération est de nouveau envisagée, mais, de nouveau, les risques opératoires semblent trop grands pour la tenter.La malade reste dans un état stationnaire jusqu\u2019au 3 décembre où, brusquement, elle est prise d\u2019un accès de suffocation intense : la dyspnée Septembre 1945 Lava\u2026 MéDicAL 495 présente les caractères qui se rapprochent de la dyspnée laryngée : tirage sus- et sous-sternal, cornage excessivement bruyant et donnant l\u2019impression d\u2019un blocage trachéal, cyanose des extrémités, avec crises paroxystiques et imminence d\u2019asphyxie.spa 200 isla sien on Chins i RAS an Ree a Be me EE aa à NL ds Figure 5.\u2014 Piéce macroscopique des poumons.LA \u2018Nous pensons immédiatement à la propagation trachéale de la tumeur, avec blocage plus ou moins complet de la trachée.L\u2019état de la malade ne permet pas une bronchoscopie exploratrice, jugée d\u2019ailleurs mutile ; et nous assistons, impuissants, à une asphyxie progressive qui se termine par la mort, le 8 décembre.Une radiographie post mortem montre peu de changements sur celles prises antérieurement. 496 LavaL MEbicaL Septembre 1945 Nous résumons 1ci le protocole d\u2019autopsie fait par le Dr M.Giroux : « Le poumon gauche est collabé sur le médiastin ; au palper, la base est parsemée de masses dures, roulant sous le doigt,sur toute la hauteur du lobe inférieur.À la coupe, le lobe inférieur à parenchyme dense, atélec- tasié est parsemé de nodules néoplasiques, blanc nacré, dont la taille varie d\u2019un œuf de poule, à une noisette ; les plus petits nodules s\u2019énucléent par simple pression, en épousant la forme des bronches et de leurs divisions.C À l\u2019ouverture de la trachée, il existe un gros boyau néoplasique qui, parti de la bronche lobaire inférieure gauche, se moule sur la bronche souche et se termine par une tête épousant la division de la trachée au niveau de l\u2019éperon, obstruant ainsi totalement la bronche souche gauche et incomplètement l\u2019orifice de la bronche souche droite où elle faisait office de « clapet ».« Histologiquement, il s\u2019agit d\u2019un fibro-sarcome.Il n\u2019existe de méta- states dans aucun organe, et les ganglions trachéo-bronchiques sont simplement anthracosiques sans aucune métastase.» Un fait domine toute l\u2019histologie pathologique des cancers pulmonaires ; c\u2019est le polymorphisme, l\u2019imprécision de la nature des éléments cellulaires.S\u2019il est des cancers qui sont constitués par des cellules dont le type morphologique, facile à reconnaître, est toujours le même, 1l en est d\u2019autres qui sont extrêmement atypiques.C\u2019est pourquoi G.Roussy et R.Huguenin admettaient la difficulté de classifier de tels cancers, dont la morphologie est souvent différente dans la tumeur primitive et dans ses métastases.On admet généralement que la plupart des cancers primitifs du poumon naissent aux dépens des bronches, et plus souvent aux dépens des petites bronches que des grosses.Qu\u2019ils se présentent sous différents aspects histologiques, ce sont cependant, pour la plupart, des cancers épithéliaux, de provenance strictement épithéliale, se rangeant sous trois variétés principales : l\u2019épithélioma cylindrique, l\u2019épithélioma pavimenteux à globes épidermiques, et l\u2019épithélioma atypique. Septembre 1945 Lavar.MépicaL 497 Beaucoup moins fréquentes sont les tumeurs malignes nées de la lignée connective, du squelette conjonctivo-vasculaire, les cancers conjonctifs.Nous savons, en effet, que les sarcomes primitifs du poumon sont tout à fait exceptionnels, et que la littérature n\u2019en renferme que quelques cas isolés.Tout en appuyant sur cette rareté du sarcome primitif du poumon, nous n\u2019en restons pas moins surpris qu\u2019une tumeur dont on reconnaît généralement le « pouvoir métastatique ») marqué, ait progressé sur place sans donner de métastases ailleurs.Et nous ajouterons, au risque de nous attirer les foudres des anatomo- pathologistes, que la difficulté de trouver le type morphologique exact de cette tumeur, pouvait ne pas tenir à une erreur de technique imputable seulement au bronchoscopiste, mais bien plutôt à cet aspect histologique polymorphe qui, sans être l\u2019apanage des cancers pulmonaires, se rencontre avec prédilection chez ces derniers.Enfin, 1l nous faut appuyer sur l\u2019importance du diagnostic précoce du cancer primitif du poumon.Il faut nous imprégner de cette idée fondamentale que le clinicien doit toujours songer à la possibilité de cette maladie, lorsque, comme le disait Sergent, « il se trouve en présence d\u2019un état pathologique de l\u2019appareil respiratoire qui ne fait pas sa preuve ».Rappelons-nous que le cancer primitif du poumon peut se dissimuler derrière les masques les plus divers ; sachons que, s\u2019il faut accorder une valeur indéniable aux symptômes cliniques, ceux-ci sont impuissants, dans la majorité des cas, pour nous aider à porter un diagnostic de certitude ; c\u2019est à l\u2019exploration radiologique, complétée par l\u2019exploration bronchoscopique, que doit s\u2019adresser aujourd\u2019hui le clinicien pour apporter, au dénouement de cette importante affection, un élément de plus grande certitude.N\u2019oublions pas, cependant, que les cancers périphériques, qui naissent des bronchioles ou des alvéoles pulmonaires, et qui constituent environ 20% des cancers primitifs, ne sont pas accessibles à l\u2019examen bronchoscopique et, qu\u2019ainsi, une réponse négative du broncho- scopiste n\u2019écarte pas nécessairement l\u2019idée d\u2019une néoformation.Les signes cliniques et radiologiques prendront alors plus d\u2019importance.La radiologie et la.bronchoscopie auront donc apporté une large contribution dans la lutte contre cette affection de plus en plus fréquente 498 LavaL MEbicaL Septembre 1945 qu\u2019est le cancer primitif du poumon ; et l\u2019on peut souhaiter, avec Chevalier-Jackson, Ewing et Oston, que la bronchoscopie, malgré ses insuffisances, devienne un de ces examens de routine systématiquement pratiqué dans les affections pulmonaires à caractère indéterminé.Et nous ne voudrions pas terminer ce travail sans remercier, d\u2019une façon spéciale, le Dr Berger qui a bien voulu se prêter, avec sa générosité habituelle, à l\u2019examen de nos pièces histologiques.BIBLIOGRAPHIE BONNAMOUR, DAUBROW et DELoxE.Un cas de cancer du poumon d\u2019origine bronchique.Soc.méd.des Hôpitaux de Lyon, (déc.) 1927.CHEVALIER-JACKSON.Malignant Growths of the Lung.Broncho- scopic Diagnosis.Arch.of Oto-Laryng., 1930, XII, pp.747-752.CHEVALIER-JACKSON et CHEVALIER-JACKsoN, L.Bronchoscopie et æso- phagoscopire.G.Doin & Cie, édit, 1933.Epwarps, A.T.Malignant Disease of the Lungs.Journal of Thor.Surg., (déc.) 1934.: GuitToN.Le cancer sténosant des bronches souches.Thése de Paris, 1933.Haurant.Fréquence du cancer broncho-pulmonaire.Annales d\u2019oto- rhino., (mai) 1933.HUGUENIN et DELARUE.Importance diagnostique de la bronchoscopie radiologique.LETULLE, Maurice.Le poumon.A.Maloine & fils, année 1924, pp.509- 555.Lroyp, M.S.The Early Classification and Yearly Diagnosis of Cancer of the Bronchus.New England J.M., (18 juillet) 1935.Lroyp, M.S.Cancer of Bronchus.Amer.Review of Tub., vol.XXXIV, (déc.) 1936, n° 6, p.78.MaxweLL, J.New Growths in the Lung.British Med.Journ., (23 fév.) 1935, n° 3868.MOUNIER-KuHN, P.Bronchoscopie et cancers broncho-pulmonaires.Bronchoscopie-æsophagoscopie, 1936, n° 1, pp.46-55. Septembre 1945 LAavAL MÉDICAL 499 Mounier, Pierre, Kuxn et PIAGET, Félix.Bronchoscopie et cancers broncho-pulmonaires.Journal de médecine de Lyon, année 1937, p.209.OcHsNER, O., et DEBAKEY, M.Significance of Metastasis in Primary Carcinoma of the Lungs.Journal of Thoracic Surgery, vol.11, 1942, n° 4.Overuort, R.H.Primary Carcinoma of the Lung.Early Diagnosis and Treatment.Amer.Review of Tub., vol.XXXVI, (août) 1937, n° 2, p.13.RaBin, C.B., et NEuHorr, H.Classification of Primary Cancer, of Lung.Journal of Thor.Surg., (déc.) 1934, 147.Roussy, G., et HUGUENIN, R.Vues sur l\u2019anatomo-pathologie des cancers du poumon.Arch.méd.-chir.de l\u2019App.resp., 1931, t.v1, n° 6.SERGENT, E.Diagnostic précoce du cancer pulmonaire.Monde médical, 1937, p.1025.SouLas.Diagnostic bronchoscopique des cancers du poumon.Soc.méd.des Hôpitaux de Paris, (16 oct.) 1931. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES QUELQUES DERMATOSES AU COURS DE LA PREMIÈRE ENFANCE La peau du nouveau-né et du nourrisson est tellement fragile, qu\u2019elle constitue un terrain propice à l\u2019éclosion de lésions multiples, sinon toujours graves, le plus souvent tenaces et aisément compliquées.C\u2019est à ce titre qu\u2019elles embarrassent le clinicien.Il ne saurait être question de donner une complète description, qualitative et quantitative, de ces lésions au cours de la première enfance ; cela nous entraînerait hors du cadre que nous nous sommes imposé.Les faits cliniques se présentent toujours sous des chefs à peu près les mêmes, comprenant de nombreux sous-groupes, permettant une meilleure appréciation étiologique, provoquant une thérapeutique appropriée.I.\u2014 DERMATOSES DUES A DES CAUSES CONNUES (1) Premier groupe : Dermatoses parasitaires Ce premier groupe de dermatoses en renferme plusieurs ; aussi laisserons-nous de côté toutes celles dues : a) à des bactéries connues ou inconnues ; b) à des champignons ; (1) Ce schéma des faits dermatologiques a été emprunté à Gougerot. Septembre 1945 Lavar MépicaL 501 c) à des acariens ou insectes piqueurs ; d) A des protozoaires ; .e) à des parasites animaux ; f) à des virus filtrants.Nous nous arrêtrons à quelques-unes de celles dont l\u2019étiologie parasitaire est encore discutée.LE PEMPHIGUS EPIDEMIQUE DES NOUVEAU-NES : En passant, il est bon de souligner que ce terme doit être remplacé par celui d\u2019impétigo contagieux.Cette lésion est caractérisée par l\u2019apparition simultanée de plusieurs phlyctènes de volume variable, contenant un liquide citrin sur fond rouge et siégeant ailleurs qu\u2019à la paume des mains et à la plante des pieds par opposition à la syphilis.Il apparaît à l\u2019état épidémique dans les agglomérations d\u2019enfants et plus fréquemment chez les enfants fragiles que chez les enfants sains et forts.C\u2019est entre le 4° et le 10° Jour après la naissance qu\u2019il survient.L'état général est le plus souvent indemne.Sa fréquence est modérée comme en témoignent les chiffres suivants, révélateurs de ce qui s\u2019est passé du 1°\" janvier 1930 au 25 octobre 1944, soit pendant 14 ans, dans un service de nouveau-nés de cette ville : , NOMBRE Cas ANNEES POURCENTAGE DE NAISSANCES| DE PEMPHIGUS 1930 131 3 23 9% 1931 190 0 0.0 % 1932 196 7 35 % 1933 242 9 3.7 % 1934 223 2 0.8 % 1935 205 2 0.9 % 1936 s 245 2 0.8 % 502 LavaL MEbpicaL Septembre 1945 NOMBRE Cas ANNÉES POURCENTAGE DE NAISSANCES| DE PEMPHIGUS 1937 263 3 1.1 % | 1938 320 14 43 % { 1939 339 21 6.1 % 4 1940 341 9 2.6 % 4 1941 413 13 3.1 % à 1942 462 7 1.5 % 1943 495 4 08 % 1944 454 12 2.6 % 4,619 108 2.349, Les travaux les plus récents en attribuent la cause au streptocoque, quoique la présence secondaire du staphylocoque y soit quasi constante.Cette infection est favorisée par : 1° la fragilité cutanée ; 2° l\u2019excès d\u2019hygiène ; 3° l\u2019absence d\u2019hygiène ; 4° les bains trop chauds dès la naissance ; 5° un certain degré de macération par abus de l\u2019eau ; 6° l\u2019emploi de corps gras irritants.Le traitement est avant tout prophylactique et dirigé contre les causes plus haut énumérées.Du point de vue curatif, il serait préférable de ne pas ouvrir les phlycténes et d\u2019appliquer, sur les régions concernées, du bleu de méthy- | .\\ lène en solution à 5%.découvert tout en conservant au bébé sa chaleur.Les régions atteintes doivent être laissées à Dans les formes les plus sévères où l\u2019érythrodermie tend à se propager on peut employer la \u2018 poudre de sulfathiazole. TSAR AD TD ent Septembre 1945 Lavar MEbicaL 503 L\u2019IMPETIGO, LES PYODERMITES ET LES FOLLICULITES Ces infections diffuses de la peau peuvent se produire sur un eczéma infecté, sur une cicatrice de vaccination, d\u2019une plaie quelconque, sur des lésions de grattage appartenant à une phtiriase ou à la gale.Tout le traitement se résume à essayer d\u2019empêcher la multiplication des foyers.Contre l\u2019impétigo\u2014 Provoquer la chute des croûtes par des applications d\u2019eau d\u2019Alibour diluée à raison de 1 dans 4 ou 1 dans 6, et appliquer ensuite de l\u2019oxyde jaune de mercure à 5%.Un autre traitement, qui donne d'excellents résultats, consiste à appliquer directement sur la croûte, et à l\u2019y laisser en place pendant cinq ou six jours, un morceau de diachylon (Elastoplast).Contre la pyodermite \u2014 Ouverture de chacun des éléments parvenus à la suppuration.Protéger les régions avoisinantes avec une pommade au sulfathiazole.Coucher l\u2019enfant sur des compresses stériles que l\u2019on change aux deux ou trois heures.Ne pas oublier l\u2019emploi de la pénicilline.Contre la folliculite.\u2014 Empécher la transpiration.Employer la poudre de sulfathiazole.Avoir recours aux compresses stériles et, par la bouche, administrer quelques gouttes d\u2019adrénaline.Deuxième groupe : Dermatoses toxiques Troisième groupe : Dermatoses dues à des irritations externes ERYTHÈME FFSSIER Cette lésion appartient à ce dernier groupe.Elle apparaît chez le nourrisson à l\u2019occasion d\u2019une diarrhée, mais aggravée et non provoquée dans nombre de cas par une des causes générales déjà responsables de l\u2019impétigo contagieux.De la simple rougeur à l\u2019ulcération infectée ou non de la peau et des plis environnants, il n\u2019y a qu'un pas.L\u2019enfant pleure chaque fois qu\u2019il se souille et l\u2019érythème augmente.Encore 1ci la prophylaxie s'impose par des mesures déjà mentionnées.La cure repose sur deux points distincts.Le premier c\u2019est l\u2019amélioration 504 LavaL MegbicaL Septembre 1945 du régime.Le deuxième consiste à isoler la peau du siège de tout contact irritant, soit en laissant l\u2019enfant nu, soit en enduisant le siège d\u2019un corps gras non irritant comme l\u2019huile russe ou une vaseline neutre.Il faudra se méfier des couches lavées dans des savons trop alcalins, à base d\u2019hypochlorite de chaux.II.\u2014 SYNDROMES DUS A UNE MANIÈRE D\u2019ÊTRE DU TÉGUMENT Réactions cutanées de défense : prurit et urticaire.L\u2019ECZEMA Placé dans ce cadre pour des raisons purement didactiques, cette lésion pourrait appartenir aussi bien au groupe de celles qui dépendent d\u2019une irritation externe ou interne et changer de place avec l\u2019érythème fessier qui, dans nombre de cas, se révèle comme une manière d\u2019être des téguments appelés à se défendre.En mentionnant cette étiologie possible de l\u2019eczéma et en soulignant le fait que c\u2019est une réaction de défense de la peau, nous avons l\u2019impression d\u2019avoir fait plus en pratique, que d\u2019avoir exposé, dans un travail de ce genre, toute la pathogénie et la thérapeutique de cette maladie si commune de 3 mois à 2 ans.III.\u2014 DERMATOSES DE CAUSES PLUS OU MOINS CERTAINES MAIS COMPLEXES Dermatoses par dépôt : pigmentations anormales, xanthèmes.Dermatoses neurotrophiques : glossy skin.Dermatoses par oblitération vasculaire : gangrènes.Dermatoses par dystrophies congénitales : icthyose, kératoses pilaires même acquises, callosités, nævi, etc.Les NEVI a) Les navi pigmentaires ou mélaniques : ce sont des taches régulières bleues ou brunes, siégeant n\u2019importe ou ; b) Nævw verruqueux : formant des saillies généralement mélaniques et mamelonnées ; egg moe 5 ASM: Ag +n A.AA + i ane Septembre 1945 LavAL MÉDICAL 505 c) Næu pilaires : le plus souvent leur pigmentation et leur étendue en font des monstruosités ; d) Nævwi vasculaires : ce sont les plus fréquents.On en distingue deux types : l\u2019angiome plan et l\u2019angiome tubéreux.ANGIOMES L\u2019angiome plan : peut varier en étendue du petit angiome à la vraie tache de vin très grande._ L\u2019angiome tubéreux : ressemble à des mûres ou des framboises pouvant atteindre des dimensions gênantes même du point de vue fonctionnel.Il est plus rare que les précédents.TRAITEMENT Tout angiome qui s\u2019étend doit être traité aussi précocement que possible.TT Petit angiome plan : cryothérapie avec ou sans électro-coagulation.Grand angiome plan : rayons limités dits de Bucky.Angiome tubéreux superficiel : cryothérapie.Angiome tubéreux d\u2019épaisseur moyenne : Radium ou injections sclérosantes.Angiome tubéreux très épais : Injections sclérosantes.De préférence, exérèse chirurgicale.IV.\u2014 LÉSIONS RELEVANT DE CAUSES DIVERSES Appartenant à ce groupe, 1l y a l\u2019éléphantiasis, les érythèmes polymorphes et les intertrigos.Cette dernière lésion est fréquente, mais: surtout dans son association avec d\u2019autres.V.\u2014 L\u2019'INCONNU Cancers, psoriasis, lichen, etc.Il est très rare que la première enfance en soit atteinte.: ~ Marcel LANGLOIS.(5) 0.éuseesos ad -o.canconuestnnepOnntAN.N SO 00000000 vessvessssssscs \"eess000000sasccacsensans Diagnostic d\u2019urétrite chez l\u2019homme On ne doit pas poser un diagnostic de gonorrhée en l\u2019absence d\u2019une confirmation au laboratoire.La présence d\u2019un écoulement urétral et la constatation de diplocoques intra-cellulaires gram-négatifs qui, au point de vue morphologique, ressemblent aux gonocoques dans les frottis de l\u2019exsudat urétral, établissent le diagnostic de gonorrhée.Lorsqu'on ne trouve pas d\u2019organismes spécifiques, on pose un diagnostic d\u2019urétrite non spécifique (non gonorrhéique).A Il faudrait prendre des frottis à couches minces de l\u2019écoulement urétral, aussitôt que le malade se présente avec un écoulement urétral.Il faudrait faire plusieurs frottis dès le premier examen, préférablement de deux à quatre, et même plus.Plus le nombre de frottis examinés sera élevé, plus grandes seront les probabilités de découverte des gonocoques et moins il y aura de chances de passer outre à un cas de gonorrhée Septembre 1945 LavaL MEpicaL 507 qu\u2019on aura étiqueté urétrite non spécifique.La première goutte de pus, qui est presque toujours fortement contaminée par d\u2019autres organismes, devrait être minutieusement essuyée du méat avant la prise de frottis.Suspicion de syphilis Tous les malades qui se présentent avec des symptômes indiquant une gonorrhée possible, devraient subir une épreuve sérologique de la syphilis.a) Au moment de l\u2019examen initial.La responsabilité de cette épreuve incombe au médecin ; b) Trois mois après la fin du traitement.La responsabilité de cette épreuve incombe au malade lui-même qui doit recevoir des explications précises à ce propos.Mapharsen bi-hebdomadaire Lorsqu\u2019on emploie le mapharsen dans le traitement de la syphilis récemment acquise, on devrait l\u2019administrer deux fois par semaine, au moins pour les deux premières séries arsenicales.Urétrite chez l\u2019homme On pose un diagnostc clinique d\u2019urétrite chez l\u2019homme en se basant sur l\u2019histoire du cas et sur les constatations physiques d\u2019un écoulement urétral. 508 Lavar MÉDpicaL Septembre 1945 Les résultats des examens de laboratoire établiront la différence entre la gonorrhée et l\u2019urétrite non spécifique (non gonococcique).Les malades chez qui le diagnostic d\u2019urétrite non spécifique a été posé se répartissent en deux groupes : a) Les cas d\u2019urétrite gonorrhéique mal diagnostiquée comme cas d\u2019urétrite non spécifique par suite d\u2019examens de laboratoire insuffisants ou parce qu\u2019il y a trop peu de gonocoques pour que leur présence puisse être facilement démontrée ; : b) Les cas d\u2019écoulement urétral non causé par le gonocoque.La syphilis récénte Points importants 1° Preuve du diagnostic, par le laboratoire ; 2° Histoire du cas et examen physique complets ; 3° Dossier soigneusement rédigé ; 4° Traitement suffisant et régulièrement suivi ; 5° Examens de sang tous les six mois au cours des deux premières années et tous les ans au cours des trois années suivantes ; 6° Examen du liquide céphalo-rachidien à la fin du traitement ; 7° Signalement du cas et enquête sur les « contacts ».Mapharsen tri-hebdomadaire Eagle a élaboré plusieurs régimes de traitement pour la syphilis récemment acquise.Suivant ces régimes, on injecte 0.06 de mapharsen trois fois par semaine pendant une période de 10 à 12 semaines.Lorsque le mapharsen est administré seul, les résultats sont uniformément médio- Septembre 1945 LAVAL MÉDICAL 509 cres.Lorsqu\u2019on ajoute des injections de bismuth au mapharsen, les résultats sont satisfaisants.Traitement normal de 18 mois pour la syphilis Le traitement normal de la syphilis récemment acquise consiste en au moins quarante injections d\u2019une substance arsenicale trivalente et \u201cau moins quarante injections d\u2019une préparation de bismuth, administrées au cours d\u2019une période de dix-huit mois.Le facteur le plus important de ce traitement, c\u2019est qu\u2019il doit être ininterrompu.Le malade doit recevoir au moins une injection par semaine.On ne devrait jamais lui permettre de passer plus de dix jours sans traitement, surtout au cours des six premiers mois.Epidémiologie Chaque vénérien a acquis son infection d\u2019une autre personne.De plus, 1l peut avoir transmis son infection à d\u2019autres personnes avant de venir se faire traiter par le médecin.Le malade est le seul à posséder des renseignements sur ces contacts à son infection.Il incombe au médecin d\u2019obtenir avec tact ces renseignements, afin qu\u2019ils puissent être transmis au service provincial de santé en vue d\u2019une enquête épidémio- logique confidentielle, 510 LavaL\u2026 MEbicAL Septembre 1945 Traitement de l\u2019urétrite non spécifique chez l\u2019homme L'expérience démontre que le plus grand nombre des cas d\u2019urétrite chez l\u2019homme sont causés par le gonocoque, même si cet organisme ne peut être facilement décelé au premier examen.Par conséquent chaque homme qui se présente avec un écoulement urétral devrait subir un traitement immédiat pour la gonorrhée pour le protéger lui-même contre le danger de complications possibles de cette maladie et pour protéger le public contre une source latente de propagation de la gonor- rhée à d\u2019autres personnes de la localité.SIGNALEZ TOUS LES CAS REPÉREZ LES CONTACTS ue AUTORITÉS ANALYSES L.BROUHA, A.GRAYBIED et C.W.HEATH.The Step Test.(Épreuve du pas.) Revue canadienne de Biologie, vol.2, n° 1, (fév.) 1943, pp.86-92.Cette méthode, très simple et facile d\u2019emploi, consiste à faire monter le sujet sur une plateforme de 20 pouces de hauteur à raison de 30 fois par minute pendant 5 minutes : c\u2019est un travail musculaire dur.L\u2019index d\u2019aptitude physique, facile à compter, permet de classer les sujets en excellent, bon, moyen ou faible.Il ne donne pas de résultats très précis, mais 1l permet de suivre les progrès d\u2019un sujet soumis à l\u2019entraînement physique et, aussi, de déterminer si cet entrainement est adéquat.Pierre JoBIN.Louis-Paul DUGAL et Henri LAUGIER.Recherches sur la cicatrisation des plaies.Revue canadienne de Biologie, vol.1, n° 7, (déc.) 1942, pp.687-720.Les auteurs ont soumis à l\u2019expérimentation l\u2019hypothèse d\u2019accélérer la cicatrisation des plaies par les substances capables de précipiter le calcium (acide oxalique, oxalate de sodium, oxalate de potassium et fluorure de sodium).Les concentrations les plus faibles sont les meilleures.Ils ont produit deux plaies égales sur le même lapin pour éliminer le facteur individuel.L\u2019 acide oxalique à à 2700 agit encore mieux que l\u2019eau salée à 8%3 qui, pourtant, s'était révélée expérimentalement la plus favorable à une cicatrisation rapide.La moyenne des gains effectués par l\u2019acide oxalique sur l\u2019eau salée est de 22% (maximum 42%)., L\u2019acide oxalique faible a donc une action favorable sur la cicatrisation des plaies et cette action se fait sentir durant toute la durée de la cicatrisation.Pierre JoBIN. 512 LAvAaL MEDICAL Septembre 1945 Jacques LEBEAU.Localisation cérébrale de la conscience.Revue canadienne de Biologie, vol.1, n° 2, (fév.) 1942, pp.134-156.La conscience est la faculté de se,comporter normalement, méme si le trouble des moyens de compréhension ou d\u2019expression diminue les possibilités de réaction du sujet.Les procédés d\u2019exploration de la perte de conscience sont nombreux : la tendance au sommeil, la lenteur des mouvements (sans paralysie), la diminution apparente des sensations, ou mieux, des perceptions, la désorientation, l\u2019apathie et, surtout, l\u2019obnubilation qui paraît résulter de tous les signes précédents et qui peut aller jusqu\u2019à la torpeur et même au coma.Dans ces derniers cas, le temps buccal de la déglutition est perturbé et, parfois, le temps pharyngé.On peut apprécier les troubles de la conscience par de simples moyens d\u2019observation clinique : dans les cas légers, ce sont les formes supérieures du comportement qui sont touchées, comme la lecture et la conversation ; dans les cas accentués, des formes plus simples sont affectées, comme la réaction à la douleur ; dans les cas graves, les formes primitives comme la déglutition sont perturbées.Parfois l\u2019agitation traduit un trouble de la conscience.L'auteur croit possible de localiser la conscience dans le tronc cérébral et, plus spécialement, dans la région mésencéphalodiencéphalique.Le centre de la conscience n\u2019est pas dans le corps calleux parce que les interventions larges (tumeurs du corps calleux nécessitant l\u2019ablation des 24 de l\u2019organe, tantôt en sa partie antérieure, tantôt en sa partie postérieure) n\u2019ont jamais causé de troubles de la conscience ; ainsi en est-il du noyau caudé.Les expériences de Penfield et les opérations de l\u2019auteur montrent que la conscience ne peut pas être localisée dans les hémisphéres cérébraux.La clinique permet de constater que les lésions de la protubérance, du bulbe et de la moelle ne s\u2019accompagnent jamais de trouble de la conscience.Il reste que les pédoncules cérébraux et les parois latérales du III\u201c ventricule (couches optiques et régions sous-optiques) montrent des lésions anatomiques dans l\u2019épilepsie (qui est essentiellement une perte de conscience).La neuro-chirurgie montre que, dans la compression des parois du III* ventricule par des tumeurs cérébrales, l\u2019obnubilation disparaît avec la tumeur et persiste dans les cas inopérables.L\u2019œdème cérébral, surtout aigu et s\u2019étendant à la région hypothalamique, produit toujours une perte de conscience, à tel point que les neurologues ne peuvent dissocier les trois vocables : œdème cérébral, perte de conscience et crise d\u2019épilepsie.La localisation de la conscience dans la partie antérieure du tronc cérébral et la région hypothalamique est rendue encore plus probante par les recherches récentes qui ont montré des lésions anatomiques dans les psychoses ; par l\u2019association de troubles vaso-moteurs (rougeur de la face) dans les tumeurs du diencéphale (l\u2019hypothalamus règle la vaso- motricité, la température, les rythmes cardiaque et respiratoire). Septembre 1945 LavAa\u2026 MÉDICAL 513 Cette localisation est probable ; sa démonstration rigoureuse n\u2019est pas encore faite.| Pierre JoBIN.Louis BERGER.Tumeurs des cellules sympathicotropes de l\u2019ovaire avec virilisation.Revue canadienne de Biologie, vol.1, n° 5, (Juin) 1942, pp.539-566.Les cellules sympathicotropes sont des cellules particulières que l\u2019on rencontre dans le hile de l\u2019ovaire et qui présentent toujours des relations étroites avec les nerfs.Elles sont les homologues des cellules de Leydig du testicule.Pierre Masson leur accorde un rôle endocrinien, non encore défini.L\u2019auteur rapporte l\u2019observation d\u2019une femme qui a présenté un syndrome de virilisation qui a duré 18 ans et qui s\u2019est partiellement effacé après castration.Un ovaire contenait un adénome fait de cellules sympa- thicotropes, situé dans le mésovaire, et au contact des nerfs.Cette observation anatomo-clinique fait concevoir la possibilité d\u2019un nouveau syndrome de masculinisation par hyperplasie des cellules et par arrhéno- blastome.Il semble logique de penser que le substratum anatomique des hormones androgènes des extraits ovariens soit les cellules sympathico- tropes normales du hile de l\u2019ovaire.Pierre JoBIN.J.-A.BLAIS, H.LAUGIER et E.ROBILLARD.Anesthésie et réflexe linguo-maxillaire.Revue canadienne de Brolognre, vol.1, n° 5, (Juin) 1942, pp.523-538.Les auteurs décrivent une méthode de mesure de profondeur de l\u2019anesthésie générale, basée sur la recherche du seuil du réflexe linguo- maxillaire qui permet de suivre à chaque instant le degré d\u2019anesthésie et d\u2019en donner une appréciation chiffrée.Divers anesthésiques respiratoire, intra-veineux ou péritonéal ont été étudiés et comparés dans leurs conditions d\u2019absorption par le système nerveux et d\u2019élimination.Le réflexe linguo-maxillaire consiste en un mouvement d\u2019abaissement du maxillaire inférieur provoqué par une excitation unique et brusque portée sur la langue ; ce mouvement est dû à la contraction des muscles digastriques.Le nerf Iingual représente la voie sensitive et le facial la voie motrice.Pour provoquer le réflexe, il suffit de pincer brusquement la langue ou d\u2019y appliquer un excitant électrique pour aussitôt observer la contraction des digastriques.C\u2019est.le réflexe de l\u2019individu qui se mord la langue.Son étonnante résistance à la fatigue permet de le répéter semblable à lui-même selon un rythme rapide et pendant des heures.Au cours de l\u2019anesthésie, 1l disparaît lentement et tardivement, bien après 514 Lavar MépicaL Septembre 1945 les réflexes palpébral ou cornéen.On peut encore le retrouver mais en augmentant progressivement l\u2019intensité de l\u2019excitation au cours d\u2019une anesthésie très profonde.C\u2019est Justement en employant des stimulants d\u2019intensité mesurable que l\u2019on peut définir la profondeur de l\u2019anesthésie : la courbe d\u2019élévation du seuil du réflexe correspond à la courbe de l\u2019anesthésie.Le seuil du réflexe devient de plus en plus élevé à mesure que l\u2019anesthésique est absorbé par le système nerveux et il s\u2019abaisse proportionnellement à son élimination.Les auteurs ont étudié les anesthésiques suivants : chloroforme, éther, cyclopropane, nembutal, pento- thal, chloralose, chloral-morphine et uréthane.La simplicité de cette épreuve rend son application facile à la clinique humaine.Pierre JoBIN.Les sulfamidés dans les maladies gastro-intestinales.(Symposium.) Gastroenterology, vol.4, n° 1, (janvier) 1945.I.\u2014 LE MODE D'ACTION DES SULFAMIDÉS DANS LES AFFECTIONS GASTRO-INTESTINALES (Aaron et Farber).En 1942, Poth introduit dans la thérapeutique le sulfasuxidine.Depuis ce temps le sulfaguanidine est détrôné à cause des complications provoquées par sa trop rapide absorption à travers l\u2019intestin, et de son inefficacité en présence de lésions ulcéreuses de l\u2019intestin.Le sulfasuxidine, comme les autres sulfamidés, agit par action bactériostatique.D\u2019après Poth, cette action peut être expliquée de la façon suivante : il existe une substance hypothétique, possiblement une enzyme, qui s\u2019unit avec l\u2019acide para-amino-benzoïque pour former un agent métabolique essentiel à la croissance de certaines bactéries.Le sulfonamide s\u2019unit avec cette substance X pour former une conjugaison inhibant le développement des bactéries, les conditions optima d\u2019action sont donc une concentration élevée de sulfamidés dans l\u2019intestin, et un taux abaissé d\u2019acide para-amino benzoïque.Quand une dose thérapeutique de sulfasuxidine est administrée, les selles, à cause de la destruction rapide des bactéries coliformes et de la flore protéolytique anaérobie, diminuent de volume et deviennent semi-liquides, conditions qui favorisent l\u2019absorption de l\u2019acide para- amino-benzoïque.Au contraire, la présence de pétrolatum, les selles diarrhéiques ou dures, et les lésions ulcéreuses extensives diminuent l\u2019absorption de l\u2019acide et, par conséquent, l\u2019action du sulfasuxidine.Dans le sang, on ne retrouve que des traces de sulfasuxidine ; dans l\u2019intestin, le taux de concentration est très élevé.Le sulfasuxidine aurait aussi une action virostatique.II.\u2014 L\u2019EXCRÉTION GASTRIQUE .DES SULFAMIDÉS CHEZ L\u2019HOMME (L.Schiff).Expérimentalement, chez l\u2019animal, le taux de concentration des sulfamidés dans le suc gastrique est en rapport direct avec le taux de concentration sanguin, à l\u2019exception du sulfathiazole. Septembre 1945 LAavaL MEDICAL 515 Chez l\u2019homme, le taux de concentration gastrique de sulfadiazine (après injection intra-veineuse) est identique chez l\u2019individu sam et les patients atteints d\u2019ulcére, de gastrite atrophique et de cancer avec HCI libre.Dans le cancer étendu, le taux de concentration est beaucoup plus élevé.Avec le sulfapyridine, l\u2019état anatomique de l\u2019estomac n\u2019influence pas le taux de concentration, mais le pH a une influence.En présence de HCI libre, le taux de concentration du sulfapyridine est 4 à 8 fois supérieur à celui du sang.Quand le pH monte, le taux de concentration diminue.Il est possible que ce taux de concentration élevé dans le suc gastrique soit la cause des nausées et des vomissements qui surviennent fréquemment après l\u2019administration de cette drogue.III.\u2014 L\u2019EMPLOI DU SULFASUXIDINE DANS LA COLITE ULCÉREUSE CHRONIQUE (H.M.Pollard).36 patients furent traités avec les résultats suivants : Le sulfasuxidine amena une diminution dans le nombre des selles chez 83% des malades ; chez 18%, cette diminution fut rapide.La baisse de la température fut très fréquemment rapide.Une augmentation importante du poids fut enrégistrée chez 13 malades.Dans les deux tiers des cas environ, il y eut une amélioration de l\u2019image endoscopique.La flore pyogénique ne parût toutefois pas changée après le traitement.La dose thérapeutique fut de 12 grammes par jour pour au moins 2 ou 3 semaines.Un malade reçut 12 grammes pendant 60 jours et, ensuite, 6 grammes pendant 120 jours sans aucun effet toxique.Les manifestations toxiques furent rares et de peu d\u2019importance.Le taux de sulfathiazole dans le sang était trop bas pour être lu.IV.\u2014 LES RÉSULTATS ÉLOIGNÉS DANS LA COLITE ULCÉREUSE (E.N.Collins).Le rapport concerne surtout des patients qui furent traités il y a plusieurs années par le sulfanilamide et/ou le néoprontosil.Il est difficile d\u2019évaluer la valeur de cette thérapeutique, mais il est permis de croire, d\u2019après les résultats obtenus, que les sulfamidés ont une place de choix dans la thérapeutique de cette maladie.Le néoprontosil et/ou le sulfadiazine doivent être préférés dans les cas toxiques et le sulfasuxidine dans les cas non toxiques vus précocement.V.\u2014 L\u2019EMPLOI DES SULFAMIDÉS DANS L\u2019ILÉITE (B.B.Crohn).Il est trop tôt pour pouvoir évaluer la valeur de la thérapeutique dans l\u2019iléite.Il est hors de doute que dans la thérapeutique préopératoire, dans les cas inopérables parce que trop étendus, et tout parti- cülièrement dans les récidives post-opératoires (12 à 18%) le sulfa- suxidine joue un rôle important. 516 LAvAL MÉDICAL Septembre 1945 VI.\u2014 LE TRAITEMENT DES AFFECTIONS DES VOIES BILIAIRES PAR LES SULFAMIDÉS (M.E.Rehfuss).Les bactéries qui s\u2019attaquent aux voies biliaires sont très souvent sensibles aux sulfamidés.L\u2019expérience des dernières années a montré qué les patients souffrant d\u2019hépatite aiguë infectieuse ou d\u2019affection aiguë des voies biliaires bénéficient de la thérapeutique sulfamidée.; L'auteur croit que l\u2019existence de tares hépatiques \u2018n\u2019est pas une contre-indication à l\u2019emploi de ces médicaments quoiqu\u2019ils doivent être administrés prudemment chez de tels malades, surtout ceux souffrant de cirrhose.En chirurgie, dans les cas où il y a possibilité d\u2019infection, surtout après les interventions sur le cholédoque, et dans les complications postopératoires, les sulfamidés donnent de bons résultats.Le choix universel semble être le sulfadiazine.VII.\u2014 LES EFFETS DES SULFAMIDÉS DANS LA DYSENTERIE BACILLAIRE (J.Felsen)., Les facteurs suivants influencent l'efficacité de la thérapeutique par les sulfamidés : le dosage, la précocité de l\u2019institution du traitement, la variété de la souche dysentérique en cause, la présence d\u2019agents inhibiteurs et la possibilité d\u2019absorption de la drogue.Il semble que la meilleure mesure thérapeutique est l\u2019administration conjointe d\u2019un sulfamidé peu absorbable et d\u2019un sulfamidé très facilement absorbé.Les échecs, les rechutes et le passage à l\u2019état de porteur de germes sont dus surtout au dosage non adéquat des sulfamidés ou à la présence de souches sulfamido-résistantes.Le dosage, d\u2019après l\u2019opinion générale actuelle, doit être le suivant : la dose initiale doit être de 0.25 gr.par kilo de poids durant les premières 24 heures ; dans la suite, la moitié de la dose initiale jusqu\u2019à trois jours après la disparition des symptômes.Ainsi, pour les premières 24 heures, 9 grammes de sulfathiazole ou sulfadiazine plus 9 grammes de sulfasuxidine.: Jean-Paul Ducal.M.MEEKISON.Some Remarks on Three Common Fractures.(Quelques considérations sur trois fractures fréquentes : I.Fractures du scaphoide carpien ; II.Fractures de la téte du radius ; III.Fractures de la malléole interne.) The Journal of Bone and Joint Surgery, vol.XXVII, n° 1, (Janvier) 1945, pp.80-86.I.\u2014 FRACTURES DU SCAPHOIDE CARPIEN Tout a déjà été dit à leur sujet, mais comme personne n\u2019écoute, 1l faut toujours recommencer.Dans l\u2019entorse du poignet, 1l faut faire Septembre 1945 LavaL\u2026 MépicaL 517 quatre radiographies ; si l\u2019on soupçonne une fracture du scaphoïde, bien que la radio soit négative, un plâtre devra être appliqué pour trois semaines.Alors, nouvelle radio qui pourra révéler une fracture, invisible au premier examen.L'auteur a eu 8 cas sur 115 dont le diagnostic a été fait ainsi par seconde radio après 3 semaines.Le traitement comprend : a) les fractures récentes ; b) les fractures anciennes.a) Fractures récentes.Une immobilisation par plâtre en bonne position dônne 100% de bons résultats.* Le plâtre sera maintenu au moins huit semaines.Meekison prend le pouce dans l\u2019appareil plâtré et en abduction ; le plâtre tient mieux.b) Fractures anciennes (un mois ou plus) : Quatre méthodes de traitement : 1° Appareil plâtré pour quatre à six mois pour les fractures variant d\u2019un à trois mois.2° L\u2019excision quand le fragment proximal est petit et tend à se nécroser.La faire précocement avant qu\u2019il y ait processus dégénératif du cartilage du radrus \u2014 ce qui peut être vu après deux mois.3° Greffon osseux, par voie dorsale.Sur 115 cas, 17 ont été opérés avec de bons résultats.4° Arthrodèse du poignet \u2014 quand il y a modifications arthritiques osseuses du carpe.La flexion et l'extension sont perdues, mais la pronation et la supination persistent.II.\u2014 FRACTURES DE LA TÊTE DU RADIUS L'auteur a constaté que cette fracture, très fréquente dans les chutes de bicycles, produit une lésion considérable du cartilage articulaire de la tête radiale et que les lésions rencontrées à l\u2019opération sont plus étendues que celles indiquées par les rayons X.Dans les fractures récentes, l\u2019excision de la tête donne d\u2019excellents résultats ; dans les fractures anciennes il faut, de plus, s\u2019efforcer d\u2019enlever tous les petits fragments dans l\u2019articulation.Les exercices sont commencés aussitôt après l\u2019opération.L\u2019écharpe n\u2019est pas permise.Après trois à six semaines les mouvements, sont normaux dans les fractures récentes.III.\u2014 FRACTURES DE LA MALLÉOLE INTERNE Quand il y a déplacement, l\u2019auteur conseille la réduction sanglante et la fixation par une vis en vitallium suivi d\u2019un appareil plâtré bien rembourré pour deux semaines.Alors un nouvel appareil plâtré avec talon de caoutchouc est fait.La consolidation osseuse se fait en huit à dix semaines.Sur 56 cas ainsi traités, Meekison n\u2019a eu que trois mauvais résultats ; tous les autres sont retournés à leur travail antérieur.L.-P.Rov.i CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES M.LE Pr LOUIS BERGER CONSEILLER DE LA SOCIÉTÉ DU CANCER DU CANADA En juin dernier, la Canadian Society for tbe Control of Cancer, filiale de l\u2019Association médicale du Canada, nommait le Pr Louis Berger membre de son grand conseil et, en août, elle le priait de faire partie de son bureau de direction.La société a l\u2019intention d\u2019organiser en 1946 un programme éducatif en rapport avec la maladie du cancer et d\u2019en faire un mouvement d\u2019envergure nationale ; d\u2019autre part, cette campagne se poursuivra conjointement aux Etats-Unis et au Canada, à la demande expresse du regretté président Roosevelt.La compétence du Pr Berger en anatomie pathologique, et particulièrement en matière de cancer (Il est directeur du Centre anticancéreux de Laval), de même que l\u2019 expérience qu\u2019il a acquise au cours « semaines du cancer » qu il avant organisées avec feu le Pr Arthur Vallée, de 1931 à 1934, rendent tout à fait judicieuse sa nomination au bureau de direction de la Société canadienne de Contrôle du Cancer.PRIX CASGRAIN & CHARBONNEAU La maison Casgrain & Charbonneau a offert à la Faculté de médecine de Laval un montant annuel de cinq cents dollars pour un travail original se rapportant à la médecine expérimentale.Les deux lauréats du concours sont : M.Roger Gaudry, docteur-ès-sciences et professeur agrégé de biochimie, pour ses remarquables synthèses d\u2019acides aminés, et M.le Dr Maurice Giroux, professeur agrégé et chef des laboratoires de gp er bh Septembre 1945 Lava.MÉDICAL 519 l\u2019hôpital Laval, pour ses recherches sur « le traitement de la tuberculose expérimentale du cobaye par la diasone ».Le jury, qui se composait de MM.les Drs Charles Vézina, A.-R.Potvin, R.Gingras, R.Blanchet, J.-E.Morin et E.Gaumond, et le Laval Médical félicitent chaleureusement les lauréats de ce concours pour leurs travaux originaux dans le domaine expérimental.PRIX A LA FACULTÉ DE MÉDECINE Médaille Fiset : M.Gérard LETIENNE Prix Morrin : Première année.1°.M.Viateur DESHAYES 2°.M.Jean-Paul LANDRY Deuxième année.1°\" M.François GAGNÉ 26, M.François CLOUTIER M.Patrick Laucurea * FIVO Troisième année.1°\".M.Conrad Rousseau 2¢.M.Chs-Henri PARENT Quatrième année.M.André McNicoLL Prix Lemieux : M.Clément JEAN Prix Vézina : 1\u20ac\" M.Guy TARDIF 2e, M.Jean GOSSELIN Prix Laënnec : M.Guy TARDIF Médaille de l\u2019internat : (Prix Dagneau) .M.Joseph FooxEy Prix Ciba : 1\u20ac, M.J.-Marie LANOIE 2\u20ac.M.Conrad Rousseau Prix Nadeau : Premiére année.1\u20ac\", M.Viateur DESHAYES M.André Porvin EX quo A M.Roger DIONNE Quatriéme année.1°\".M.Jean GOSSELIN 2\u20ac, M.Rosario MORIN Prix Jobin : M.Jean Brochu. LA CROISÉE DES CHEMINS (1) Il n'avait pas quarante ans, l\u2019aimable Joachim Du Bellay, quand il écrivit son immortel sonnet : « Heureux qui, comme Ulysse, a fait un beau voyage Ou comme celui-là qui conquit la Toison Et puis, est revenu plein d\u2019usage et raison Vivre, chez ses parents, le reste de son âge» .À quarante ans le médecin a fait un beau voyage.Dans une exaltation, souvent douloureuse et toujours jeune, il connut des joies professionnelles et personnelles.Sa famille, ses enfants, continuent de lui apporter de chères préoccupations et des bonheurs inquiets.Il n\u2019a pas, tel Jason, conquis la Toison fantastique.Une situation acquise, une clientèle attachante, lui accordent la sécurité présente et pour l\u2019avenir une tranquillité relative.Plein d\u2019usage, il a vécu au sens fort du terme.Il a aimé ; il a souffert.En cours de route, il a perdu des amis; il en a trouvé de nouveaux.Ses contacts, indéfiniment répétés avec des gens de tous les milieux et dans les circonstances innombrables de la vie, lui ont appris ce qu\u2019on pouvait attendre, mais pas.plus, des êtres et des choses.Autour de lui, le monde a bougé .Ses maîtres, et ceux-ci qui, par leur personnalité, tenaient les rênes dans la société politique, religieuse, sociale de son milieu immédiat, sont partis les uns après les autres.Une guerre brutale, une prospérité factice, une débâcle financière, une autre guerre, les troublantes perspectives d\u2019un après-guerre prochain, ont engendré sous ses yeux un chambardement monstrueux des concepts et des mœurs.Il en a tellement vu que la folle 1llusion ne pousse plus sur ses plates-bandes .Plein de raison aussi, il connaît, par expérience, l\u2019écart qui existe entre ses désirs, ses rêves et leurs réalisations possibles.I! a livré, pour le bien commun, certaines batailles.Le résultat le meilleur fut un compromis entre l\u2019idéal et la réalité ! Et la cicatrice est toujours là des ingratitudes, des abandons, des calomnies dont on l\u2019a payé de retour.Maintenant, un petit serrement rétrosternal qui se répète, une vague douleur articulaire, une alerte sérieuse, la mort imprévue d\u2019un collègue, (1) Extrait du Journal de l\u2019Hôtel-Dieu, n° 6.(novembre-décembre) 1944. Septembre 1945 Lava\u2026 MÉpicaL 521 d\u2019un ami, d\u2019un parent, d\u2019une connaissance, l\u2019avertissent que, n\u2019étant pas encore vieux, il n\u2019est déjà cependant plus jeune.Et dans cette méditation mélancolique des soirs de lassitude, qui se font plus fréquents, se dessinent, d\u2019une part, l\u2019apparente inanité des enthousiasmes altruistes et, de l\u2019autre, les joies immédiates du métier, du foyer, des arts, des sports qu\u2019on aime.Solution des sages ou des faibles si l\u2019on veut, mais 1l fait si bon Vivre chez ses \u2018parents, le reste de son âge.Et cependant, que deviendrait la collectivité sans les hommes de quarante à cinquante ans?Ils assurent, dans le mobile, une permanence.Les aînés, qui sont maintenant dans la soixantaine et au delà, ont mené leurs combats.Leur œuvre est essentiellement accomplie.Ils ont marqué leur temps, leurs élèves et les institutions.La plupart, \u2014 mais pas tous, \u2014 car la notion de l\u2019âge n\u2019est pas chronologique -\u2014 ont maintenant une certaine rigidité de pensée et conservent une certaine amertune de ce que le monde n\u2019est pas exactement ce qu\u2019ils auraient voulu qu\u2019il fût.A l\u2019autre pôle, les Jeunes sont impatients, ivres d\u2019une liberté qui leur dévoilerait sans retard un horizon différent.Nous avons connu cet état d\u2019âme.Les hommes d\u2019âÂge moyen gardent assez de souplesse pour s'adapter aux conditions nouvelles, assez de sagesse et d'expérience pour éviter les désastreuses embardées.Ils sont les chefs naturels d\u2019une évolution progressive.Dans tous les pays.Dans toutes les sphères de l\u2019activité humaine : morale, politique, professions, commerce, etc.Cette fonction, les hommes de quarante à cinquante ans l\u2019assument en général.On les voit partout aux avant-postes, aux leviers de commande.Dans leurs milieux respectifs, ils créent le présent, ils dictent l\u2019avenir.Leur tâche est énorme.A cause des multiples défections égoïstes.A cause de ceux qui, parmi eux, sont restés pathologiquement jeunes ou sont prématurément devenus séniles.A cause surtout, par les temps qui courent, de ceci.Notre société sera demain ce que les hommes de notre génération auront, dans tel domaine, voulu qu\u2019elle soit.Si une philosophie générale, communément reçue, sait apporter partout, avec les nuances appropriées à tel cas particulier, la réponse concrète à nos problèmes, nous aurons la paix, l'harmonie, le succès.Il ne suffit plus, bien que ce soit toujours notre premier devoir, de posséder les meilleurs ingénieurs, les meilleurs architectes, les meilleurs commerçants, les meilleurs médecins.L\u2019ère du métier, se satisfaisant lui-même, est révolue.Nous vivons présentement, nous vivrons davantage demain sous le signe de la socialisation, qui s'empare de l\u2019individu dans toutes ses possibilités, dans toutes ses spécialités.Et alors le problème de nos médecins de quarante à cinquante ans devient, pour une grande part, celui de notre médecine canadienne- française, celui de notre peuple canadien-français.Nous sommes tous à la même croisée des chemins.Il nous faut décider.Deux écueils (6) 522 Lavar.MÉDICAL Septembre 1945 terribles nous menacent.D\u2019un côté, un nationalisme outré, aveugle, vaniteux, inconscient, égoïste, qui fermant les fenêtres extérieures, nous vouerait à une dégénérescence certaine ; de l\u2019autre, une assimilation par une majorité étrangère, orgueilleuse, accapareuse qui nous réduirait aux rôles de valets.Des problèmes apparemment aussi disparates que la réforme de notre enseignement médical, l\u2019assurance-santé, la socialisation de la médecine, la collaboration étrangère, la collaboration avec l\u2019étranger et combien d\u2019autres, ne pourraient-ils pas se résoudre à la lumière de principes doctrinaux sûrs, de perspectives historiques claires.La thèse, une fois de plus, nous donnerait-elle la solution de l\u2019hypothèse?Il ne peut déplaire à des esprits latins de puiser parfois dans la contemplation les directives de leurs actes.I.\u2014 QUELQUES POINTS DE DOCTRINE Notre premier devoir de médecins est de posséder un métier complet.C\u2019est un truisme sur lequel 1l serait impertinent de s\u2019appesantir.Or, le métier est universel dans ses sources, dans ses réalisations, dans ses techniques.Partout, la médecine et la chirurgie empruntent les données de la physique, de la chimie, de la biologie, de l\u2019anatomie, de l\u2019anatomie-pathologique, de l\u2019examen clinique.Partout les procédés d\u2019investigation, les voies de l\u2019interprétation et du traitement sont les mêmes.Une organisation plus poussée, un personnel plus entraîné et plus nombreux, des ressources financières plus abondantes, une pédagogie plus systématisée, font que tel pays, dans tel domaine et à tel moment de l\u2019histoire possède une supériorité éclatante.C\u2019est là qu\u2019il faut aller.C\u2019est de là qu\u2019il faut cueillir pour les mettre en pratique, dans toute la mesure de nos possibilités, les avantages d\u2019autrui.Mais à moins d\u2019être d\u2019éternels parasites, nous avons l\u2019obligation, nous aussi, d\u2019enrichir le métier universel.Personne, je crois, n\u2019en discutera .Cet internationalisme n\u2019exclut d\u2019ailleurs pas, au sein du métier, des particularités d\u2019application.À science égale, tous les médecins ont à leur disposition les mêmes techniques.Est-ce à dire qu\u2019ils les doivent toutes employer concurremment?Je sais bien que cela se fait et qu\u2019en certains milieux, on en vient à réaliser pour tout malade en acte ou en puissance un profil biopathologique complet.Sorte de pêche au filet menu : tous les poissons, petits et grands, morts et vifs, comestibles ou non s\u2019y prennent ; on garde les bons, on rejette les autres.C\u2019est là une médecine d\u2019exception, parfois nécessaire, matériellement impossible sur une vaste échelle.D\u2019ordinaire quand un choix est permis entre les procédés susceptibles de conduire à la fin désirée, qui est un diagnostic précis et une thérapeutique efficace, l\u2019art apparaît.L\u2019art, façon singulière de mettre en œuvre des moyens identiques.En ce sens, une touche originale distingue, dans leur ensemble, la médecine anglo-saxonne, américaine, française, etc.Ainsi la médecine américaine met l\u2019accent sur les constatations de laboratoire, raisonne sur des données statistiques ; la médecine française est plus intuitive, elle s'appuie davantage sur un examen clinique approfondi du malade et sur une anamnèse subtile.Question de tournure d\u2019esprit et de Septembre 1945 Lavar MépicaL 523 culture générale, colorant l\u2019exercice courant du métier, n\u2019excusant jamais les omissions préjudiciables, mais soulignant déjà les préférences intellectuelles et affectives du médecin.La biologie humaine obéit aux lois qui régissent toute la matière vivante.Les données que nous fournissent l\u2019observation et l\u2019expérimentation biologiques trouvent chez l\u2019homme leurs applications, dans la mesure précise où l\u2019homme participe à la vie.C\u2019est en ce sens, que, nonobstant les différences de genres et d\u2019espèces, nous puisons à pleines mains dans les trésors des sciences de laboratoire.Il y a plus.Le climat, l\u2019hérédité spécifique et familiale, la race, les notes particulières de la constitution et du tempérament, etc, font de chaque sujet un individu que nous n\u2019embrassons jamais que par approximation plus ou moins adéquate.Suffisamment, toutefois, pour établir des groupes ou des sous-groupes aux systèmes réactionnels peut-étre comparables.Ce n\u2019est cependant encore qu\u2019 \u2019une ébauche en ce qui concerne l\u2019être humain.Car, il est plus qu\u2019un individu ; il est une personne douée d\u2019un psychisme propre, d\u2019une volonté libre et d\u2019une fin ultime exclusive.Or, certains médecins continuent à ne voir dans le malade qu\u2019un ensemble de mécanismes biologiques perturbés de telle ou de telle façon.D\u2019autres s\u2019élèvent jusqu\u2019au concept plus ou moins évolué de l\u2019individualité.C\u2019est, par exemple, dans son élan merveilleux mais incomplet, le grand mouvement contemporain de la médecine psychosomatique.Rares sont les malades chez qui un complexe affectif individuel ou social n\u2019entre pas dans la genèse de la maladie ou dans l\u2019œuvre de la guérison .Nous croyons qu\u2019il y a plus encore.Comprendre convenablement un malade, c\u2019est le saisir dans toute sa biologie, dans toute son individualité, dans toutes les nuances subtiles de sa personne.Et pour cette appréhension intégrale, 1l n\u2019est pas indifférent que malades et médecins, maîtres et élèves, participent d\u2019un même milieu humain, d\u2019une même culture générale, d\u2019une même philosophie de la vie.En voici une autre raison, supérieure.La médecine ne se confine pas a des rapports isolés entre médecins et malades.Elle embrasse le domaine social.Le médecin est le confident et le conseiller, non seulement de ses clients, mais aussi des familles de ses malades, et en des matières qui ne sont pas exclusivement médicales.Son influence indéniable fut maintes fois décisive.Il fut de tout temps, au chapitre de l\u2019hygiène, conseiller des municipalités, des provinces et des pays.Il est appelé à le devenir de plus en plus.Après la guerre, le nombre des lois visant à l\u2019amélioration de la santé physique et psychologique des citoyens sera indiscutablement décuplé.« On verra alors maints faits, maintes théories sortir de la cage dorée où nous les gardons présentement, pour gagner les législatures et les codes.Faits et théories venus de partout, universels comme la culture médicale, mais qui devront, dans l\u2019application, se nuancer à la couleur des cultures particulières, se couler dans le moule des philosophies singulières de la vie, propres à chaque peuple et à chaque race » (1).Déjà les projets d\u2019assurances-santé nous en fournissent des exemples.Il en est d\u2019autres, de multiples autres.(1) A.BarBEau : « Le Médecin ».Revue Dominicaine, vol.XLVIIT, (fév.) 1942. 524 Lavar MéprcaL Septembre 1945 Ainsi l\u2019euthanasie, l\u2019avortement thérapeutique, la stérilisation des inaptes sont, du strict point de vue du métier médical, discutables.\u2018Pour les médecins de notre mentalité et de notre foi, ils sont inadmissibles.Et ils sont inadmissibles pour des motifs supérieurs à ceux de l'exercice coutumier de notre profession mais essentiellement intégrés dans notre personnalité médicale.En résumé, le médecin doit viser à posséder un métier parfait.C\u2019est son obligation fondamentale, indiscutable.Pour atteindre à ce sommet, 1l lui faut communier avec tout l\u2019univers dans l\u2019orbite de ses préoccupations scientifiques.Mais ce métier, ce savoir ne restent pas suspendus dans l\u2019abstrait.Dès qu\u2019il se concrétise, apparaît l\u2019art que polarisent les innéités, la formation antérieure professionnelle, que spécifient davantage encore la personne du malade et celle du médecin.Enfin, sur le plan social, notre métier rencontre une culture plus vaste et plus particularisée à la fois, culture dont 1l doit épouser les contours.Toute conception de la médecine, qui n\u2019embrasse pas l\u2019existence de tous ces facteurs et qui ne les dispose pas dans une hiérarchie nécessaire, est fatalement fautive et destructrice.Peu importe le brio apparent dont elle s\u2019affuble .II.\u2014 PERSPECTIVES HISTORIQUES Quelle est la meilleure médecine?L\u2019américaine, l\u2019anglaise, la française, la russe, etc., etc.?Cette question est insoluble, car elle n\u2019a pas de sens.Le terme médecine est très générique.Il comprend la médecine proprement dite, la chirurgie, les diverses spécialités, l\u2019hygiène.Il implique un enseignement universitaire et post-universitaire.Il s\u2019entend aussi de l\u2019exercice de notre profession dans des circonstances de temps et de lieux extrêmement variables ; pratique à la campagne, dans de petits ou de grands centres urbains, dans nos vastes hôpitaux, dans les instituts spécialisés.Certes, un même lien doctrinal réunit ces éléments disparates, une même source de savoir les alimente.Mais, dans l\u2019ordre concret, il est impossible de les juger tous avec les mêmes critères.À l\u2019heure présente, la similitude de l\u2019ensergnement médical à travers le monde, les innombrables moyens de diffusion de la science ; livres, revues, conférences, etc., etc, rendent partout assez uniforme, dans des circonstances semblables d\u2019organisation, l\u2019exercice de notre métier.Le médecin de nos campagnes, de.nos villages, de nos villes, de nos hôpitaux procèdent comme leurs confrères des autres pays : France, Angleterre, Etats-Unis, Allemagne, etc, ete.Et les résultats sont comparables.Malheureusement, quand on parle de l\u2019excellence d\u2019une médecine, on oublie d\u2019ordinaire les milliers et les milliers de praticiens qui en sont les plus efficaces et les plus féconds dispensateurs.Lettres minuscules essentielles, sans lesquelles, 11 n\u2019y aurait pas de livres .; anonymes sacrifiés, sans lesquels la médecine, science d\u2019application, perdrait presqu\u2019entiérement sa raison d\u2019être.On s\u2019arrête uniquement aux majuscules superbes.C\u2019est par les maîtres, les hôpitaux, les instituts Septembre 1945 Lavar.MÉpicaL 525 de recherches, les universités avec leurs laboratoires, que se fondent les renommées.Appréciée sous cet angle, la supériorité apparente d\u2019un pays sur les autres a varié au cours des siècles.Chacun eut sa part ; aucun ne l\u2019eut en entier.Autrefois le facteur humain jouait presque seul.Pour avoir, à tel moment et dans tel domaine, produit un ou plusieurs génies, certains pays ont connu la gloire.La France, l\u2019Angleterre, l\u2019Allemagne, tour à tour, et parfois simultanément, vécurent ces moments prestigieux.Mais voici que depuis cinquante ans au moins, la médecine ayant résolument accepté les prémices de Bacon et de Descartes, fait aux sciences connexes un appel de plus en plus poussé.Les difficultés du travail individuel s\u2019en trouvent indéfiniment multipliées.Au stage où nous en sommes, les découvertes sensationnelles et bouleversantes sont rarissimes.Quand elles éclatent aux yeux ébahis des profanes, elles ont déjà toute une histoire.Des chercheurs plus ou moins anonymes ont de partout collaboré à cette pseudo-génération spontanée.D\u2019ordinaire, c\u2019est sous l\u2019égide d\u2019une organisation matérielle puissante, sous la direction de maîtres nombreux et libres de toute servitude pratique, qu\u2019une multitude d'individus spécialement entraînés créent la science nouvelle .Les peuples qui, par leur tournure d'esprit, ont saisi ces nécessités de notre époque ; ceux-ci qui dans un altruisme intelligent ont su délier convenablement les cordons de leurs bourses ont vu leur médecine s\u2019élever au premier rang.L'exemple le plus typique de cette ascension nous est fourn: par nos amis des Etats-Unis.Ce sont des maîtres organisateurs.Convertis à l\u2019idée du travail par équipe, ils ont appliqué a la mobilisation des plus grands savants étrangers et américains, à la création de laboratoires merveilleusement outillés, à la fondation d\u2019instituts parfaits, les sommes énormes .que leur versaient l\u2019Etat et de riches philanthropes.Leur enthousiasme leur a interdit d\u2019être d\u2019éternels suiveurs.Ils ont créé et ayant créé et ayant démontré qu\u2019ils pouvaient créer, ils ont attiré à leurs œuvres des subsides nouveaux.Tant et si bien qu\u2019en maints domaines, ils sont devenus les maîtres incontestés .que les autres nations admirent .et copient.Les Sud-Américains, les Allemands, les Anglo-Canadiens ont, à une échelle moindre, procédé de la même façon .Restent la France et nous.Nous avions accoutumé à voir toujours, dans les sphères intellectuelles, la France à l\u2019avant-garde.Médicalement, son art demeure suprême à nos yeux.Son métier n\u2019a pas trop démérité si l\u2019on tient compte des circonstances tragiques qui ont, depuis trente ans, accablé notre ancienne mère-patrie ; deux guerres dévastatrices ont fauché ses plus beaux espoirs humains et drainé vers d\u2019incessantes reconstructions ses ressources matérielles.Mais elle a tenu, et en certains cas, tenu magnifiquement.: Nous avons dit ailleurs (1) l\u2019évolution de notre médecine canadienne-française.Inutile d\u2019y revenir, sinon pour rappeler que, du (1) BARBEAU.« Évolution de la médecine canadienne- française », Le Bulletin des Études françaises, (janv.) 1942. 526 Lava.MÉpicaL Septembre 1945 point de vue doctrinal, cette évolution se divise depuis cinquante ans en trois périodes d\u2019inégale durée.La première, la plus longue, embrasse un quart de siècle.Nos maîtres y ont résolument adopté la forme et le fond de la médecine française.Puis, notre génération, tout en gardant l\u2019esprit médical de France a de plus en plus abondamment puisé au métier universel.À partir de 1939, les Jeunes ont tendance à n\u2019épouser que le fond et la forme de la médecine anglo-saxonne.Est-il téméraire d\u2019affirmer que, dans un juste milieu, la meilleure formule était la nôtre ?Quoi qu\u2019il en soit, nous avons réussi à fournir à notre peuple une armée de praticiens dont la valeur n\u2019est inférieure à aucune autre.Toutefois, nos laboratoires, mal pourvus matériellement, peuplés d\u2019un personnel habituellement compétent, mais mal rétribué et insuffisant en nombre n\u2019ont pas donné les chercheurs éminents que nous espérions.Nos cliniciens, absorbés par une accablante besogne et par le souci du pain à gagner, n\u2019ont guère cultivé le travail en profondeur et, par une timidité de mauvais aloi, se sont abstenus de publier leurs belles réussites.Nous avons surtout souffert de deux maux.La pauvreté matérielle, que n\u2019ont pas corrigée des subsides d\u2019état, généreux mais sporadiques et de rares dons individuels.Le manque d'organisation .qui nous a empêché, entre autres choses, du point de vue métier, de construire des centres rédicaux et des instituts spécialisés, capables de nous placer sur la carte géographique de la médecine universelle, du point de vue social, de revendiquer, pour notre médecine canadienne-française, la place qui lui revient de droit .En deux lignes, la supériorité toute relative d\u2019une médecine sur les autres s\u2019exprime essentiellement dans le domaine de la recherche, de l\u2019enseignement et de l\u2019exercice hautement spécialisé.Si le facteur humain reste primordial dans l\u2019acquisition de cette supériorité, 1l est éminemment conditionné dans sa réalisation et dans l\u2019état actuel de l\u2019évolution de la médecine par une organisation matérielle adéquate.Il semble bien qu\u2019à l\u2019heure présente, la médecine américaine et anglo- saxonne puisse, du point de vue métier, nous servir de modèle.En ce qui a trait à la culture et à l\u2019art, nous croyons nécessaire de nous abreuver à d\u2019autres sources .plus conformes à nos affinités et à nos aspirations naturelles.II.\u2014 DE LA THÈSE A L\u2019HYPOTHÈSE Telle est la thèse.En conclusion, nous voulons une médecine canadienne-française capable de tout assimiler et de créer pour sa part, .forte du point de vue métier, originale dans sa conception doctrinale, éminemment adaptée à nos malades, rayonnante et sûre dans ses applications sociales.Les prémices ne soulèvent guère d\u2019objections.L'hypothèse est autrement litigieuse.Pour arriver à une même fin, les moyens sont multiples.Ceux que nous suggérons, et qui ne sont pas les seuls possibles, nous paraissent appropriés.Les uns ont trait à notre métier.Les autres visent à l\u2019intégration de notre métier dans notre milieu propre.Distinction d\u2019ailleurs très souvent artificielle, ainsi qu\u2019on le verra par la suite. Septembre 1945 LavaL MEpicaL 527 En ce qui concerne notre métier, nos efforts doivent porter sur tous les fronts, mais avec une pression très différente et fort inégale.Ainsi nos médecins praticiens, qui exercent excellemment leur art, ont surtout besoin d\u2019une meilleure organisation matérielle.Ils ont appris à l\u2019université et à l\u2019hôpital l\u2019apport considérable que dans le diagnostic et le traitement leur peuvent donner les techniques de laboratoires.Or, ils sont privés de laboratoires.Ne pourrait-on pas, comme on l\u2019a déjà proposé, leur fournir, des laboratoires physico-chimiques et radiologiques, en des endroits stratégiques et pratiques.Ne conviendrait-il pas aussi d\u2019ouvrir toutes grandes aux véritables collaborateurs qu\u2019ils sont les portes de nos hôpitaux.De leur ouvrir également, dans des circonstances particulières, ainsi que Judicieusement en a récemment décide l\u2019Exécutif de notre Faculté, nos chaires d\u2019enseignement .Ne devrait- on pas instituer d\u2019une façon permanente dans nos hôpitaux des cours et des cliniques qui permettraient à nos confrères de rafraîchir périèdi- quement leurs connaissances médicales .Déjà la fréquentation des sociétés médicales régionales, des congrès, la lecture des revues médicales peuvent les tenir en haleine.Au sujet de ces dernières, nous ne pensons pas qu\u2019il y en ait trop chez-nous.Il en manque au contraire pour ceux dont l\u2019appétit intellectuel est normal.Cependant, pour la majorité des praticiens, pressés de toutes parts, 1l devrait en exister une; transcendant les autres, qui publierait, outre des articles originaux, des pages dec doctrine, des chroniques d\u2019intérêt professionnel et social, ou de culture générale, des analyses nombreuses d\u2019articles parus dans les revues étrangères, et dans les nôtres.L\u2019Union médicale paraît toute désignée à ce rôle éminent .Il serait à souhaiter que, convenablement traduit, le sommaire de nos revues françaises paraisse dans le Canadian Medical Journal.Histoire de faire savoir à ceux qui l\u2019ignorent que nous existons et que nous travaillons ! L\u2019enseignement et l'exercice de la médecine, de la chirurgie, des spécialités se réalisent dans nos grands hôpitaux selon un standard d\u2019excellence, comparable à celui des centres semblables dans le monde entier.Le rendement de chaque service, considéré individuellement, est satisfaisant.Ce qui fait défaut, c\u2019est la coordination.Chaque département travaille dans son coin, isolé des autres.I! y a bien les réquisitions, les consultations occasionnelles ; guère plus.La collaboration réelle entre les différents services est nettement déficiente.Il faudrait des assemblées scientifiques plus fréquentes, plus suivies, où chacun mettrait les autres au courant de ses techniques, de ses recherches, de ses trouvailles, de ses préoccupations et se soumettrait volontiers a la critique constructive des collègues.II en résulterait pour tout le monde, car la médecine est une, un enrichissement considérable ct facile.Il faudrait aussi, à chaque hôpital, le fond commun pouvant aller à l\u2019Université, un minimum de bibliothèque, pourvue des revues et des collections les plus récentes.Un minimum de bibliothèque facilement accessible et utilisable .Enfin, au delà de cette collaboration intra-hospitalrère, s\u2019imposent, sur le plan du métier, les contacts amicaux et fréquents entre les différents hôpitaux canadiens-français.Je n\u2019ai jamais compris pourquoi 1l pouvait exister entre des hôpitaux où 528 Lava\u2026 MÉDpicaL Septembre 1945 travaillent des médecins de même sang autre chose qu'une tonifiante émulation.D'autant que la médecine évolue vers la création de ce que l\u2019on a appelé ailleurs des centres médicaux.Il s\u2019agit, en deux mots, d\u2019une réunion de départements ayant en commun des facilités de laboratoire et de personnel et permettant, avec un minimum de frais, l\u2019examen intégral d\u2019un malade.Le projet d\u2019assurance-santé récemment soumis au parlement fédéral comporte la création de tels centres (1).Déjà, dans les milieux américains, 1ls existent et déjà, dans les milieux anglo-cana- diens, on y songe sérieusement.Je crois qu\u2019il est grandement temps que nous arrivions, nous aussi, à cette conception nécessaire et qu\u2019avec les éléments dont nous disposons nous nous imposions de la réaliser.Outre leur efficacité intrinsèque, ces centres constitueraient, pour la recherche, l\u2019enseignement, la formation des étudiants en médecine et pour l\u2019organisation de cours post-univers.taires, des milieux extraordinairement favorables.Que dire, maintenant, de notre enseignement médical universitaire.J'avais d\u2019abord pensé en faire une critique complète, en enlevant au terme critique ce qu\u2019il comporte de péjoratif.Car, en certains milieux, et à tort, on le tient, tel l\u2019âne de la fable, responsable de tous nos maux.II est clair qu\u2019à l\u2019Université, la valeur et le rendement des différents départements sont extrêmement inégaux.II saute aux yeux que la synchronisation des enseignements théoriques, pratiques et cliniques est défaillante.Il n\u2019est pas nécessaire d\u2019être grand clerc, indigène ou étranger, pour s\u2019en rendre compte.D'ailleurs, avec une discrétion exclusive et chatouilleuse, l\u2019Exécutif de notre Faculté semble s\u2019être sérieusement attaqué au problème.Et pour le moment nous devons lui faire confiance.Quitte à signaler trois points importants : 1° Les gens de laboratoire et les cliniciens qui se consacrent entièrement \u2014 et il faudrait qu\u2019ils se consacrent entièrement \u2014 à l\u2019enseignement et à la recherche, ne vivent pas de l\u2019air du temps, pour la gloire et pour des prunes.Si l\u2019on veut exiger d\u2019eux, après les sacrifices de temps, d\u2019argent et les efforts qu\u2019ils doivent consentir, un rendement convenable, 1! importe qu\u2019on leur fournisse d\u2019abord un milieu matériel et humain qui leur assure la paix de l\u2019esprit et un intérêt sérieux dans leur besogne.2° Pour ne pas dédoubler inutilement le personnel ou imposer à ce personnel un dédoublement de son temps, pourquoi notre Faculté de médecine n\u2019utiliserait-elle pas, comme déjà elle le fait à la Faculté des Sciences, les cours donnés dans d\u2019autres facultés ou dans des Instituts existants ou à créer.Un seul exemple : La médecine psycho-somatique, nécessaire au médecin d\u2019aujourd\u2019hui, n\u2019est pas enseignée dans notre Faculté ; elle l\u2019est à l\u2019Institut de psychologie.Pourquoi n\u2019y pas envoyer nos élèves?3° La médecine étant une science en continuel devenir, il ne suffit pas, dans une Faculté, d\u2019enseigner les notions momifiées des manuels, mais 1l importe autant que possible de montrer aux élèves la science en formation.D\u2019où l\u2019importance de permettre aux professeurs de créer eux-mêmes .et de leur donner à cette fin Iles loisirs et les budgets nécessaires.(1) Émile BouviERr : « L\u2019avant-projet d\u2019assurance-santé ».Relations, (nov.) 1944. Septembre 1945 LavaL MEbicaL 529 Et cela nous amène aux plus grandes lacunes de notre médecine canadienne-française.Comparée à la médecine anglo-saxonne, elle manque essentiellement de chercheurs et de créateurs.Où les trouverons- nous ?On a parlé, on parle encore d\u2019un hôpital universitaire pourvu des services essentiels de médecine, de chirurgie et de quelques spécialités, d\u2019un hôpital universitaire fonctionnant en synergie étroite avec nos laboratoires de l\u2019Université.Très bien.Si cet hôpital doit être un centre de recherches originales, d\u2019enseignement extraordinaire, sous la direction de maîtres convenablement payés pour n\u2019avoir pas à se préoccuper de courir après la clientèle lucrative, ce serait un immense pas en avant.Moindre, cependant, que celui que vous ferait connaître le développement et la création d\u2019instituts spécialisés.Certains, qui existent déjà à l\u2019Université, ont fait leurs preuves.D\u2019autres, strictement médicaux, s'imposent.Ceux-là, dont nous parlerons seulement, offrent en effet plusieurs avantages.Ils reçoivent, nombreux, des malades d\u2019une même spécialité ; ce qui permet un véritable travail de recherche.Cette concentration rend moins onéreuse l\u2019acquisition d\u2019un outillage complet, au point, toujours en opération et l\u2019emploi d\u2019un personnel hautement entrainé, sans cesse à l\u2019affût des perfectionnements nouveaux et possibles.Les instituts sont en mesure de donner, dans les conditions 1déales, l\u2019enseignement spécialisé que réclament plusieurs Facultés.Enfin, ils permettent la formation sur place, en quantité et en qualité raisonnables, des spécialistes dont nos hôpitaux et nos centres médicaux ont un pressant besoin.Et du point de vue sociologique, ils complètent le cycle de nos possibilités de diagnostic et de traitement pour certains de nos malades, comme 1ls assurent à certaines de nos œuvres sociales l\u2019impétus scientifique et la coordination nécessaires.Ces deux dernières considérations revêtent pour nous une importance primordiale.Jusqu\u2019à maintenant, nous avons été presqu\u2019entièrement tributaires de l\u2019étranger pour la formation de nos spécialistes.Ils séjournaient pendant un temps variable, les uns dans tel pays, les autres dans tel autre.Et, revenus chez-nous, ils étaient, tout de go, sacrés grands maîtres, bientôt débordés par une accablante clientèle.Et faute d\u2019émules, l\u2019émulation cessait.Que nos jeunes aillent ailleurs voir ce qui se passe, apprendre des techniques, élargir leurs horizons, soit, mais après avoir été formés en spécialité dans le milieu et l\u2019atmosphère où 1ls devront plus tard exercer.II est déjà assez humiliant pour un peuple de ne pas pouvoir élever les siens au delà du niveau strictement universitaire.Cette dépendance vis-à-vis l\u2019étranger a le grave inconvénient qu\u2019elle nous a donné trop peu de spécialistes et, qu\u2019en certaines spécialités, il n\u2019y eut quasi pas, depuis quinze ans, de renouvellements.; J\u2019aurais mauvaise grâce à choisir, pour illustrer cette thèse, telle ou telle spécialité quand celle que j'ai l\u2019honneur d\u2019exercer s\u2019offre tout naturellement à moi.Nous manquons, à l\u2019heure actuelle, dans un monde où les cas de maladies mentales et nerveuses augmentent de façon désastreuse, de neurologistes, de psychiâtres et de neuro-thirurgiens 530 Lavar.MépicaL Septembre 1945 canadiens-français.Je sais bien que la guerre présente a éloigné de notre spécialité une multitude de jeunes et ferventes vocations.Je sais bien que les salaires offerts par les institutions pour maladies mentales ne sont pas suffisants pour attirer une Jeunesse ambitieuse.Mais je sais aussi que nous n\u2019avons pas pu, jusqu\u2019a maintenant, pour une multitude de raisons ou de prétextes, offrir aux jeunes, désireux de se consacrer à la neurologie et à la psychiâtrie, un milieu culturel et scientifique qui, sur place, leur aurait permis un entraînement spécialisé de haute valeur.Nos voisins, plus riches, mieux soutenus, plus unis, plus audacieux, ont pu, pendant que nous dormions, créer pour les leurs ce milieu désirable.Au surplus, c\u2019est autour de ces instituts que devront se grouper lcs œuvres de prophylaxie sociale dont le développement s\u2019annonce de plus en plus considérable.Un institut de neurologie et de psychiatrie, par exemple, pourrait assumer la direction scientifique des colonies pour épileptiques que l\u2019on réclame de partout.Il couvrirait le vaste domaine de la criminologie pathologique.Nos différentes œuvres sociales qui recevraient de cet institut le concours d\u2019un personnel compétent lui fourniraient en échange un immense matériel humain de recherche.Ft puis, l\u2019industrie, les écoles, les professions connexes, les asiles et les hospices que l\u2019on construira pour nos retours du front canadiens- français feront de plus en plus appel à un nombre considérable de jeune spécialistes en neurologie et en psychiatrie.Où les prendrons- nous ?D\u2019autres ont prévu cette évolution et s'organisent en conséquence.Avons-nous le droit de laisser à une direction étrangère la thérapeutique et la prophylaxie des maladies nerveuses et mentales qui frappent nos compatriotes.Avons-nous le droit, encore, de ne pas créer pour les jeunes qui nous suivent, pour le laisser à d\u2019 autres, un avenir intéressant et fructueux ?Et ce que nous disons d\u2019un institut de neurologie et de psychiatrie s\u2019applique, mutatis mutandis, à un institut d\u2019hygiène, à un institut de rhumatisme, à un institut de dermato-syphiligraphie, à un institut d\u2019endocrinologie, etc, ete.C\u2019est encore une fois dans ces instituts hautement spécialisés, munis de toutes les facilités techniques, pourvus d'un personnel compétent et suffisant que pourra se réaliser au maximum notre médecine canadienne-française.Insensiblement, nous avons glissé du métier pur aux applications sociales du métier.D'ailleurs il n\u2019y a pas de métier \u2018pur.Dès qu\u2019il passe de la puissance à l\u2019acte, il rencontre l\u2019individu, la famille, la société, pour lesquels il existe, sur lesquels :l agit et dont 1l reçoit le choc en retour.Notre médecine prendra donc nécessairement contact avec le monde, avec nos collègues anglo-saxons, avec nos compatriotes canadiens-français .En d\u2019autres termes, le problème se pose dans le concret de nos rapports avec l\u2019étranger et avec les nôtres.Création de centres médicaux, d\u2019instituts spécialisés, réformes et enrichissement de notre enseignement médical, nous ne pourrons jairais réaliser cela tout seul, sans faire appel à l\u2019extérieur.Même si nous le pouvions, même s1 notre système fonctionnait à plein rendement, nous n\u2019aurions pas le droit de nous enfermer dans notre chère coquille.Prêcher l\u2019isolement systématique et la béate contemplation du nombril, Septembre 1945 LavaL MEbicaL 531 serait pour nous le plus grand péché collectif imaginable.Nous avons, nous aurons toujours besoin de maintenir avec le reste du monde une incessante collaboration.Cette collaboration culturelle entre peuples est vieille comme l\u2019humanisme, dont elle procède.La vérité, la beauté, la vie sont universelles.Sous des climats intellectuels différents, elles cristallisen t en systèmes variés.Les facettes qu\u2019elles présentent à qui les arme sont toutes intéressantes et passionnantes.Et puis, combien restent en puissance dans les eaux-méres.L\u2019effort de tous les hommes dans tous les mondes n\u2019est pas de trop pour en amener chaque j jour une précipitation plus abondante et plus riche.Un peuple à mentalité d\u2019insulaire paraît parfois original ; 1l ne saurait jamais être complet Dans le monde de la pensée et de la science, les associations, les échanges sont essentiels.Si ce besoin ne répondait pas à une nécessité profonde, nous ne pensons pas que toutes les nations l\u2019eussent aussi profondément ressenti.De fait toutes les universités, dignes de ce nom, ont, à un moment de leur histoire, appelé à la rescousse des maîtres étrangers.Au moyen- âge, ce fut Paris.Dans les temps modernes, le plus bel exemple nous en est fourni par les universités du nouveau monde.L\u2019Amérique du Sud fait aux meilleurs esprits français et espagnols un appel incessant.Nos voisins d\u2019outre quarante-cinquième ont sollicité une collaboration considérable allemande et anglaise, voir latine, et ont fourni à tous des moyens extraordinaires de travail.A Montréal, McGill possède \u2014 et s\u2019en flatte \u2014 d\u2019éminents professeurs anglais, américains, russes, etc.En fait, comme en droit, la cause est donc entendue.II serait bien étrange qu\u2019en cette matière le commun assentiment fut la commune erreur.Là n\u2019est pas la question.Ce qu\u2019il importe pour nous de savoir et de retenir, c\u2019est le mode suivant lequel ces universités modèles ont envisagé la participation des étrangers dans leur enseignement et leurs laboratoires et les conditions auxquelles les étrangers y sont tout naturellement soumis.Premièrement, on prend son bien où on le trouve.Et Je ne vois pas pourquoi, nous qui sommes si pauvres, nous négligerions à l\u2019occasion, et sous certaines réserves, une collaboration anglaise, américaine, suisse, etc.Il est cependant naturel pour nous \u2014 toutes nos affinités de sang et de culture nous y poussent \u2014 d\u2019aller chercher en pays latin nos collaborateurs étrangers.Nous vivons, il faut que nous vivions dans une atmosphère française et chrétienne.Qu\u2019on le veuille ou non, nos livres, nos inspirations, nos modes de sentir et de penser, voire même de critiquer sont marqués à cette empreinte.En donnant ainsi la préférence à cette collaboration, nous restons franchement dans la ligne de nos destinées.Nous imitons comme toujours les autres universités plus puissantes, sinon plus sages.Imitons-les jusqu\u2019au bout et gardons- nous d\u2019un exclusivisme dangereux.Deuxièmement, l\u2019évolution des Américains peut nous servir d\u2019indication.On n\u2019y compte plus les grands capitaines qui, sur la mer des découvertes, pilotent les navires de la science.S\u2019agit-il d\u2019étrangers ? 532 Lavar.MépicaL Septembre 1945 Oui, en certains cas.Mais le nombre diminue continuellement, en regard de celui des travailleurs bundred per cent american.Cette ascension culturelle de nos voisins prouve à notre avis deux choses.D'abord, on a su garder à la collaboration étrangère, qui fut essentielle, son caractère véritable et, deuxièmement, l\u2019orienter vers son but primordial : la formation des indigènes.De grands penseurs, de grands savants sont venus aux États-Unis.Après métamorphose, sanctionnée le plus souvent par une naturalisation officielle marquant bien leur option définitive, certains sont restés.Ils ne sont plus étrangers et personne ne songerait là-bas à les considérer comme tels.Les autres ont travaillé en collaboration intime avec les professeurs et les élèves rencontrés sur place, auxquels les autorités locales n\u2019avaient pas a priori décerné un brevet d\u2019impuissance congénitale et définitive.Le milieu s\u2019est formé, propice aux grandes œuvres, aux belles réalisations généreusement encouragées par les directeurs universitaires, Et puis, au terme de leur contrat les maîtres qui l\u2019ont voulu, sont repartis, heureux et regrettés.Leurs noms demeurent affectueusement gravés dans le bronze .Nous devons donc, nous aussi, faire de plus en plus appel aux compétences étrangères, en ayant soin de les choisir à la lumière des critères énoncés plus haut.Notre expérience du passé nous permet d\u2019affirmer que certains étrangers firent, chez nous, œuvre discutable et que d\u2019autres surent former de véritables écoles dont nous sommes fiers.D'ailleurs ces étrangers ne sont plus des étrangers .Troisièmement, la venue des maîtres du dehors réalise et doit réaliser une des sources les plus importantes par quoi s\u2019enrichit notre civilisation.Nulle part on a pensé que ce dut être la seule.Toute une pléiade de jeunes et de moins jeunes sont allés ailleurs parfaire leur entraînement professionnel, élargir les cadres de leur culture générale, s\u2019imprégner d\u2019une mentalité nouvelle.Revenus au pays, ils en ont décuplé, par l\u2019exemple et la diffusion, les bienfaits inestimables.Eux aussi, de par les circonstances, furent messagers d\u2019une pensée différente au sens le meilleur du mot.Et si, par définition et dans tous les pays, les étrangers doivent toujours venir, il n\u2019est pas moins désirable que les nationaux aullent et retournent se retremper ensuite à l\u2019étranger.C\u2019est un peu la formule adoptée aux Etats-Unis.Elle est faite d\u2019une réciprocité de bon aloi, comportant une participation active aux congrès internationaux, des stages d\u2019études au dehors, un échange de professeurs et d\u2019élèves, etc, etc.C\u2019est envisager pathologiquement la collaboration étrangère que de la réduire à une immigration contrôlée.Si nous étions moins casaniers, certaines tribunes de l\u2019Amérique du Sud, de Haiti, des Etats-Unis, etc., nous seraient largement offertes .Nos relations avec nos confrères anglophones, relations à toutes fins nécessaires, comportent de grands avantages et quelques inconvénients.Ces médecins sont pour nous, les plus proches représentants de la vaste profession médicale anglo-saxonne, et dans leurs belles réalisations, ils nous permettent, avec chic, de puiser à pleines mains.Ils nous donnent ; nous pouvons leur donner.Il est vrai que l\u2019emploi exclusif de l\u2019anglais nous place, au point de départ, dans un état d\u2019infériorité .Les véritables bilingues sont rares chez nos confrères anglais, Septembre 1945 Lavar.MÉDICAL 533 plus nombreux chez nous.Il n\u2019empêche que nous gagnerions tous à des contacts plus fréquents, plus intimes et qui ne seraient pas toujours à sens unique.Car nos amis anglophones sont, au même titre que nous, canadiens ; ils servent une même cause, leur culture différente est, comme la nôtre, un acquis précieux pour la grandeur de notre pays.Mais ils sont le nombre et ils sont eux-mêmes.Je ne les blame pas.J\u2019essaie de les comprendre et de les expliquer.Il arrive que, dans les postes de commande, ils sont déjà en place, que, dans les organismes fédéraux, qu\u2019au Royal College of Physicians and Surgeons, aux différentes sections du National Research Council, ils possèdent une écrasante majorité.II arrive que, se connaissant mieux entre eux, que nous ignorant pour la plupart, 1ls se choisissent de préférence pour occuper les situations nouvelles.Il arrive qu\u2019ils sont devenus en fait, sinon en droit, les con - seillers naturels des autorités, les interprètes en quelque sorte officiels de notre profession auprès des législateurs, les régisseurs plus ou moins déclarés de l\u2019exercice de la médecine.Il arrive surtout que plusieurs d\u2019entre eux, et pas des moindres, ne peuvent pas ou ne veulent pas nous comprendre.Enfin, que nous reproche-t-on ?Pas notre métier.En tout cas, on n\u2019y fait pas allusion.On s\u2019en prend à ce qu\u2019on appelle notre mouvement religio-racial linguistique.«À movement, écrivait naguère le docteur Stevenson, which would appear as impracticable as Hitler and his Nordicks, as unnecessary as two telephone compagnies in the same city ».Au lieu de nous isoler, nous devrions, nous a-t-on suggéré naguère et récemment encore, rencontrer nos confrères anglais sur leur terrain, c\u2019est-à-dire après nous être appauvris de tout ce qui semble être une entrave à l\u2019unité, à savoir notre langue, notre culture, notre foi.En d\u2019autres termes on nous propose l\u2019union par soustraction de la personne d\u2019un des conjoints ou un simulacre d\u2019association homme-cheval dans laquelle nous voudrions bien toujours consentir à être le cheval .Joseph Boisdoré, qui est un pseudonyme, a, dans la défunte revue l\u2019Hôpaital, (1), répondu dans le temps au Dr Stevenson.Le Dr M.-A.Roux, dans le dernier numéro de l\u2019Action médicale reprend brillamment la réfutation de l\u2019étrange thèse soutenue par certains de nos confrères anglophones.Notre position est cependant bien simple.Sur le plan du métier médical, nous sommes prêts à collaborer cent pour cent, ou pour être plus exact à cinquante cinquante avec nos confrères anglo- canadiens.S'il s\u2019agit de pourvoir de titulaires des postes médicaux importants, nous voulons dans tout le Canada, et particulièrement dans la province de Québec, notre juste part.Si des décisions doivent être prises quant aux modalités de l\u2019exercice de la médecine, nous voulons être écoutés et entendus.De même nous voulons voix au chapitre pour conseiller nos législateurs .Et n\u2019exigeant pas de nos confrères qu\u2019ils sacrifient leur personnalité, nous n\u2019entendons pas du tout sacrifier un iota de la nôtre.(1) Josep Boisporé.«Isolement».L\u2019Hôpital, (oct.) 1937, pages 545-548.M.-A.Roux.« Unity-Union ».L\u2019Action médicale, (déc.) 1944, pages 259-266.(7) 534 Lavar MépicaL Septembre 1945 Et alors que faire?Inviter, en plus grand nombre, à nos réunions nos confrères anglophones?Sans doute.Ils y trouveraient avantage.Viendront-ils?Nous enrôler plus nombreux dans les asso: ciations médicales anglaises, dans la Canadian Medical Association ; etc, etc.?Essayer de faire nommer plus des nôtres dans les diverses organisations médicales du gouvernement fédéral?Je veux bien.Mais, nous resterons partout minoritaires, même si on nous confie de brillants postes honorifiques.N\u2019y aurait-il pas moyen que nous soyons de ces réunions mixtes, non pas à titre purement individuel, mais comme représentants d\u2019un groupe, le nôtre, fort de tout l'appui que le groupe peut donner .Autrement .Plus on analyse les causes qui motivent les succès des Anglo- -saxons, américains ou canadiens, plus on est naturellement amené à une notion de psychologie raciale.Une qualité prédominante les caractérise.Ils ont le sens grégaire.Ils l\u2019ont, presque sur le plan de la subconscience liminaire.Leurs réflexes sont depuis toujours ainsi conditionnés, que les Anglo-saxons réagissent dans le sens de leur propre intérêt.La question de personne se pose certes, mais comme à l\u2019arrière-plan.C\u2019est le groupe qui compte.C\u2019est la collectivité qui prend les bénéfices.Naturellement, si une situation s\u2019ouvre, si un poste s \u2018annonce, SI une ceuvre se dessine, c\u2019est dans le sens du groupe qu\u2019on prendra attitude.Cela tout naturellement.Je ne dis pas que l\u2019on veuille nous faire systématiquement des injustices, que l\u2019on veuille malicieusement nous éliminer ; ce serait faux.Mais je crois que pour nous rendre justice, que pour admettre notre point de vue, nos besoins, nos désirs et nos craintes, les Anglo-saxons doivent presque toujours faire un effort de volonté contre leurs instincts.Cette notion psychologique, Je crois, explique facilement comment il se fait que, sans le chercher d\u2019une façon expresse, nos voisins s\u2019organisent en une force puissante, presque toujours unidirectionnelle.A l\u2019opposé, nous, Latins, sommes terriblement individualistes.C\u2019est la personnalité qui compte avant tout.Chacun cherche ses fins propres et admet comme des contingences parfois hostiles, les fins des autres et la fin du groupe.Chacun travaille dans son petit coin, chaque réunion dans son petit territoire, chaque société dans son milieu, chaque hôpital dans ses murs, chaque faculté dans sa tour d\u2019ivoire, chaque université sur sa montagne.Et de tous ces efforts cahotiques résulte finalement une, poussière d\u2019efforts.Sur le terrain scientifique comme sur le terrain professionnel et social.C\u2019est le propre des peuples trop jeunes, ou trop usés de mesurer par le dehors ce qui doit être jugé par le dedans.Le salut, il est en nous-mêmes.Nous le trouverons si nous acceptons \u2014 et comment ne pas les accepter \u2014 quelques prémices philosophiques toutes simples, si nous admettons certaines, données de l\u2019histoire médicale universelle et certains impératifs de notre propre histoire, si nous acceptons humblement la naturelle nécessité d\u2019une collaboration étroite avec les nôtres, avec tous les nôtres.Au terme de ce travail d\u2019analyse, trop long et cependant fort incomplet, peut-être conviendrait-il d\u2019en résumer les idées principales et de tirer quelques conclusions : i 1 i i Septembre 1945 Lavar.MÉpicaL 535 1° La doctrine proposée admet chez le médecin trois sagesses ; celle de son métier, de sa culture générale, de sa philosophie de la vie.Le métier qui est universel, s\u2019apprend en puisant à toutes les sources, sans distinction de clochers ou de pays.L'art médical, façon orig1- nale de mettre en œuvre des moyens identiques, varie d\u2019école à école.La notion de personne, celle du malade et celle du médecin, singularise encore plus l\u2019exercice du métier et rend éminemment désirable le traitement des malades par des médecins de leur nationalité.Et quand la médecine embrasse davantage le social, elle doit se mouler dans la culture du peuple qu\u2019elle a mission de servir.2° La supériorité relative \u2014 il n\u2019y en a pas d\u2019absolue \u2014 de telle médecine sur telle autre, a changé au cours des siècles.A l\u2019heure présente, les Anglo-saxons, riches, entraînés au travail par équipe.possesseurs de laboratoires et d\u2019hôpitaux modèles, ayant à leur tête des maîtres nombreux et intelligents, paraissent, du point de vue métier, à l\u2019avant-garde.La France marque le pas.Si nos praticiens exercent excellemment, nous manquons de chercheurs et de créateurs.Et nous en manquons parce que le milieu matériel fait défaut.Evidemment il ne s\u2019agit toujours que du métier, car pour l\u2019art et la doctrine nous renions tout complexe indu d\u2019infériorité.3° Si, passant de la thèse à l\u2019hypothèse, nous cherchons les moyens de créer une médecine canadienne-française, originale et forte, nous pourrions en suggérer qui sont propres au métier, d\u2019autres qui visent à l\u2019application sociale de celui-ci.a) Toutes nos classes médicales sont passibles d\u2019amélioration.Les praticiens de nos campagnes ont besoin de laboratoires, de sociétés médicales, de revues, de cours post-universitaires plus nombreux et plus fréquentés.Dans nos grands hôpitaux, une coopération plus réelle et plus efficace des services, un échange habituel des techniques et des résultats, une bibliothèque à date s'imposent.Comme s\u2019imposent chez nous la création de centres médicaux et l\u2019active collaboration entre les différents hôpitaux.Notre enseignement médical, à la réorganisation duquel travaille l\u2019Exécutif de notre Faculté, y gagnerait à fournir aux professeurs des moyens matériels de travail qui en feraient de véritables savants, à donner aux élèves la vision d\u2019une science en perpétuel devenir, a utiliser les services des autres Facultés.Mais la grande déficience de notre médecine canadienne-française, c\u2019est la pénurie ou l\u2019absence des instituts spécialisés, foyers d\u2019un véritable travail de recherches en profondeur, seuls capables de former sur place des spécialistes au service de nos institutions et de nos œuvres sociales.Et que ces instituts soient les uns à Montréal, les autres à Québec, pourvu qu\u2019ils existent.C\u2019est à nos autorités universitaires et hospitalières \u2014 celles de Québec et de Montréal \u2014 qu\u2019il appartient au premier chef de réaliser ces améliorations de notre métier médical.b) Du point de vue social, notre médegine rencontre le monde, nos compatriotes anglo-saxons et nos frères français.La collaboration étrangère est et sera de plus en plus nécessaire à notre développement intellectuel et professionnel.Soit que les nôtres aillent ailleurs, professeurs et élèves, ou que les étrangers viennent chez nous.Mais cette 536 LAavaL MÉpicaL Septembre 19-45 collaboration, fatalement polymorphe, sera soumise à certaines condi- tiors.Elle comporte d\u2019abord un choix, puis elle doit être essentiellement ordonnée au développement des indigènes et tendre à créer un développement des indigènes et tendre à créer un milieu culturel local.Nos compatriotes anglo-canadiens ne sont pas des étrangers.Avec une culture différente, 1ls exercent au bénéfice de notre Canada le même métier que le nôtre.Nos rapports avec eux seront les plus fraternels possible, les plus entiers sur le plan de métier.Ces messieurs comprendront toutefois que, leur donnant leur dû, nous réclamions le nôtre.Et qu\u2019en matière d\u2019organisation hospitalière, de situations officielles et supérieures, nous ne tenions pas à Jouer sempiternellement les seconds violons.Ils admettront que, reconnaissant la valeur de leur complexe religio-racial-linguistique, nous exigions d\u2019eux qu\u2019ils respectent le nôtre et en acceptent dans le concret les applications sociales et légales.Cette compréhension réciproque est à la base de notre commune prospérité.Enfin, c\u2019est par l\u2019union de toutes nos forces canadiennes-françaises que nous orienterons définitivement notre doctrine médico-sociale et que nous assurerons l\u2019intégrale protection de nos droits.Toutes nos forces : universités, hôpitaux, sociétés médicales, associations de praticiens, Collège des médecins et chirurgiens de notre province, etc.Peut-être pourrions-nous et devrions-nous, avec des représentants de toutes ces forces, créer une sorte de Conseil supérieur de la médecine canadienne- française, où nos problèmes de toutes natures seraient étudiés, fouillés à la lumière de principes généraux, puis résolus dans le sens de nos meilleurs intérêts professionnels.De là sortiraient des directives, qui engageant tout le groupe, forceraient l\u2019attention et déclencheraient les gestes sauveurs.Inutile de nous leurrer de mots.Le salut ne viendra pas d\u2019un homme, fût-il un génie, ni d\u2019un groupe d\u2019hommes ne représentant qu\u2019un milieu médical, fussent-ils des surhommes.Il viendra de l\u2019accord de toutes les volontés désireuses de donner au peuple auquel nous avons l\u2019honneur d\u2019appartenir le meilleur d\u2019elles-mémes.A cette croisée des chemins où se trouvent notre médecine, notre peuple et les hommes de quarante ans, le bon Joachim Du Bellay, comme nous, repartirait en voyage .En dépit des tempêtes, des vents hostiles, des naufrages possibles.Qu\u2019importe ! Pour le médecin, connaître les misères physiques et morales, c\u2019est déjà les guérir à moitié.Savoir tous les maux présents, passés et futurs, c\u2019est déjà pour ceux qui ont l\u2019avenir dans leurs mams, l\u2019impérieux appel aux remèdes et aux préservatifs.Ecoutons Mauriac (1) : « Ce n\u2019est pas nous qui haïssons la vie.Ceux-là seuls haïssent la vie qui, ne pouvant en souffrir l\u2019aspect, la falsifient.Les véritables amants de la vie l\u2019aiment telle qu\u2019elle est.Ils lui ont arraché, un à un, tous ses masques et, à ce monstre enfin mis à nu, ils donnent leur cœur ».(1) Mon Journal, tome 1, page 66.Dr Antonio BARBEAU."]