Laval médical, 1 décembre 1946, Décembre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.11 N° 10 DÉCEMBRE 1946 COMMUNICATIONS PÉNICILLINE ET SYPHILIS NERVEUSE par Geo.-H.LARUE et Alphonse PELLETIER de l'Hôpital Saint-Michel-Archange L\u2019action favorable de la pénicilline sur la syphilis n\u2019est plus à prouver.C\u2019est ce qui découle de son emploi, principalement pendant la guerre, et les bons résultats du début font que cette thérapeutique nouvelle est en train de se généraliser.Bien connue dans le traitement des syphilis récentes, son action sur la syphilis nerveuse l\u2019est peut-être moins, et c\u2019est la raison pour laquelle nous avons cru vous intéresser en \\ vous faisant part des résultats que nous avons obtenus dans le traitement de la paralysie générale des aliénés.Depuis septembre 1945, nous employons systématiquement la pénicilline dans le traitement des syphilis nerveuses.Les bons résultats obtenus à date nous laissent croire que cette nouvelle thérapeutique s\u2019avèrera indispensable dans le traitement de ces maladies.De septembre 1945 à juillet 1946, nous avons traité 14 paralytiques généraux par la pénicilline, soit seule, soit associée aux traitements usuels, pyrétothérapie et stovarsol.3) 988 Lavar Mépicar Décembre 1946 ° Voici, en résumé, les observations de ces malades qui étaient tous des paralytiques généraux nouvellement admis dans le Service et n\u2019avaient pas reçu, antérieurement, de traitement pour leur syphilis nerveuse.On peut les diviser en trois groupes : 1°\" \u2014 Cinq qui n\u2019ont reçu que de la pénicilline ; 2° \u2014 Deux qui ont eu pénicilline et stovarsol ; 3° \u2014 Sept qui ont eu, en plus, la malaria.1°\" Groupe, (pénicilline) : 1.G.B., 45 ans.Paralysie générale avancée, cécité par névrite optique.Mauvais état général.Reçoit, en 10 jours, 2,100,000 unités de pénicilline.Légère amélioration de l\u2019état physique seulement.Le - traitement est malheureusement arrêté par suite du manque de médicament.Des contre-indications physiques empêchent l\u2019emploi du stovarsol et de la malaria.Réapparition de la cachexie et décès après quelques mois.Le traitement fut nettement insuffisant.À noter que, malgré l\u2019absence d\u2019amélioration psychique, le Bordet-Wassermann, qui était à +++ s\u2019est négativé dans le sang 1 mois après le traitement.C\u2019est le seul dont le Bordet-Wassermann se soit négativé si vite.2.J.B., 47 ans.Démence paralvtique.Troubles mentaux remontant à plus de 1 an.Lésion valvulaire cardiaque.Mis à la pénicilline à raison de 200,000 unités par jour, pendant 10 jours.Vers la fin du traitement, il va beaucoup plus mal mentalement et physiquement.Rétention d\u2019urine.La fièvre s\u2019allume.Expectorations purulentes.Cachexie ct décès 10 jours après la fin du traitement avec 104° de température comme dans un délire aigu, causé par sa paralysie générale ou par le traitement ?3,4et5.Les trois malades suivants sont des paralytiques généraux de 57, 64 et 67 ans.Trop âgés pour recevoir du stovarsol ou la malaria.Ont pu quand même bénéficier d\u2019un traitement grâce à la pénicillmne.Furent tous trois améliorés malgré l\u2019évolution avancée de leur paralysie Décembre 1946 LavaL MEpicaL 989 générale.Antérieurement à cette nouvelle thérapeutique, il n\u2019y avait rien à faire pour de tels malades.2° groupe (pénicilline et stovarsol) : 1.L.B., 51 ans.Paralysie générale au début.Myocardite chronique contre-indiquant la malaria.Reçoit 2,700,000 unités de pénicilline et 2 séries de 21 grammes de stovarsol.I! quitte l\u2019hôpital apparem- ° ment guéri, devant continuer son traitement à l\u2019extérieur.Le stovarsol seul n\u2019aurait probablement pas donné aussi vite un tel résultat.2.M.F., 37 ans.Paralysie générale euphorique.Premier symp- tome six semaines avant admission.Reçoit 4,100,000 unités de pénicilline en deux séries et 21 grammes de stovarsol.Malaria jugée inutile car le malade va très bien et quitte l\u2019hôpital apparemment guéri.3° groupe, (pénicilline, stovarsol et malaria) : Comprend sept paralytiques généraux qui ont tous regu de la pénicilline à des doses variant de 2 à 6 millions d\u2019unités avec stovarsol et malaria.Deux ont quitté l\u2019hôpital apparemment guéri ; trois se sont améliorés, et le traitement est à continuer parce qu\u2019ils n\u2019ont pas atteint des doses plus élevées que 4,000,000 d\u2019unités de pénicilline.Deux ne se sont améliorés que du côté physique.À noter que les deux qui ont guéri ont reçu, l\u2019un 4,100,000, l\u2019autre 6,500,000 unités de pénicilline.Parmi les deux insuccès, l\u2019un reçut 4,490,0C0, l\u2019autre que 2,100,000 unités.Que faut-il conclure de cet essai thérapeutique?C\u2019est, d\u2019abord, que la pénicilline a une action certaine sur la syphilis même à sa période d\u2019atteinte du système nerveux, puisque : 1.L\u2019on constata un amendement des signes cliniques de la paralysie générale avec la pénicilline administrée sans ou avant les autres traitements.Chez 6 de ces 14 sujets, une amélioration nette des signes mentaux est apparue après leur première série de 2 millions d\u2019unités de\u2019 pénicilline, mais n\u2019a été que temporaire, preuve de l\u2019insuffisance d\u2019une telle dose. 990 Lava.MÉDicaL Décembre 1946 2.Aucun autre mode de traitement antérieur n\u2019amène des modifications aussi rapides des signes biologiques se traduisant par une baisse rapide des éléments et subséquemment du taux de l\u2019albumine dans le liquide céphalo-rachidien comme le prouvent les deux observations suivantes.17¢ observation : Avant le 1 mois 2 mois traitement après après LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN : Albumime.PL LL A A a La a 1.10 2.30 0.71 Cytologie .132 8 11 Bordet-Wassermann.+++ ++++ ++++ 2° observation : Avant le 1 mois 2 mois traitement après après Albumine.La 0.72 0.64 0.47 Cytologie.coi.36 28 9 Bordet-Wassermann.+ 44+ + +4 ++ + +++ Le Wassermann ne semble pas se modifier avant 1 an et commence par disparaître dans le sang d\u2019abord.Un seul des 14 malades présenta une négativation de son Bordet-Wassermann dans le sang 1 mois après le traitement.3.Le pourcentage des améliorations est le plus élevé que nous ayions eu depuis que nous traitons des paralytiques généraux à Saint- Michel-Archange.Si l\u2019on compare les résultats actuels à nos anciennes statistiques (1)» voici ce que nous trouvons : Décembre 1946 LavaL.MÉDicAL .,» Rémission ee Non , Ont Traités complète Améliorés améliorés [bénéficié du traitement Malaria seule.50 10% 24% 66% 34% Malaria et stovarsol .\u2026.44 16% 33% 51% 49% Pénicilline avec ou sans malaria, stovarsol.14 (4) 28.59, |(6) 43%, (4) 28.59, 71.5% L\u2019action plus rapide de cette nouvelle thérapeutique en fait pour nous le traitement d\u2019attaque idéal.De plus, elle peut être employée, parce que très bien tolérée, même chez des malades d\u2019âge avancé ou porteurs de lésions organiques contre- indiquant les autres traitements.Pourrait-elle supplanter les autres traitements?Il est trop tôt pour le dire, de sorte que, dans le moment, la meilleure ligne de conduite à tenir nous semble-t-il est d\u2019associer, lorsque cela est possible, la pyréto- thérapie et les pentavalents, à la pénicilline, qui doit être donnée à des doses élevées, d\u2019au moins 6,000,000 d\u2019unités par série de 2 millions.Une précaution à prendre, c\u2019est la même qu\u2019avec les arsenicaux, soit dans la syphilis congénitale ou nerveuse, d\u2019éviter une réaction d\u2019Herxheimer.en ne commençant pas par de trop fortes doses.100,000 unités le 1°\" jour, 200,000 le 2° jour, et continuer ensuite à 300,000, nous paraît être un mode pratique de début.Le deuxième malade de notre premier groupe est peut-être décédé pour un tel manque de précaution.Une nouvelle technique employée par Reynolds, Mohr et Moore, de Baltimore, préconise l\u2019emploi simultané de la pvrétothérapie et de la pénicilline (2), ce qui augmenterait le pouvoir spirillicide de cette dernière.Nous avons mis à l\u2019essai cette nouvelle méthode et le traitement parait aussi bien toléré.L\u2019un des malades de notre 3° groupe qui guérit, fut ainsi traité.Voici, en conclusion, la ligne de conduite que nous suivons mainte- nant en présence d\u2019une syphilis nerveuse. 992 Lavar MEeEbicaL Décembre 1946 D\u2019abord, une premiére série de 2,000,000 d\u2019unités de pénicilline en 8 jours.Repos de quelques jours, puis malaria accompagnée d\u2019une deuxième série de pénicilline.Après une période de repos, stovarsol alternativement avec une 3° série de pénicilline.Nous croyons qu\u2019avec cette technique, si nous pouvions traiter les malades dès le début de leurs manifestations nerveuses, le pourcentage des guérisons s\u2019élèverait encore.BIBLIOGRAPHIE 1.LarUE, G.-H., Résultats obtenus chez les paralytiques généraux | \u2018traités par la malariathérapie seule et par la malariathérapie associée à la chimiothérapie, Laval médical, 4 : 45, (jan.) 1939.2.ReynoLps, MoHR et Moore, Penicillin in the treatment of neuro- syphilis, J.A.M.A, 131 : n° 16, (17 août) 1946. SYNDROME DE RAYMOND ET CESTAN (Tuberculome protubérantiel) par Sylvio CARON, Charles-A.MARTIN, Mathieu SAMSON et Laurent PATRY de la Clinique Rov-Rousseau Le syndrome de Raymond et Cestan est interprété comme la traduction clinique d\u2019une lésion de la calotte, se manifestant par une paralysie oculogyre avec hémiplégie légère et hémianesthésie marquée croisées, auxquelles vient s\u2019ajouter un hémisyndrome cérébelleux direct.C\u2019est donc un syndrome de Foville protubérantiel avec association de troubles cérébelleux.Si on consulte les observations publiées à date sur ce sujet depuis 1903, l\u2019on est frappé par la fréquence de l\u2019étiologie tumorale du syndrome ; en effet, 1 a exceptionnellement pour cause l\u2019hémorragie, et pratiquement jamais le ramollissement.Bien que, parmi les tumeurs de la protubérance, les tubercules occupent incontestablement la première place, c\u2019est la première fois qu\u2019il nous a été donné d\u2019en obtenir une observation anatomo-clinique complète et nous croyons qu\u2019elle mérite d\u2019être rapportée.Voici cette observation : Mlle R.-A.B., âgée de trente-trois ans, est dirigée de l\u2019Hôpital de la Crèche Saint-Vincent-de-Paul de Québec vers la Clinique Rousseau, le 7 mai 1946, avec les renseignements suivants, fournis par un médecin 994 LavaL.MÉDICAL Décembre 1946 qui l\u2019a vue en consultation : « Mlle B.est une patiente qui a eu un passé orageux.Elle est issue d\u2019un père alcoolique, trois de ses cousins germains sont hospitalisés à l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange.Elle a déjà eu, à Montréal, un accouchement provoqué et, actuellement, elle est enceinte de quatre mois.On a tout lieu de croire, d\u2019après ce que la malade raconte, qu\u2019on l\u2019a traitée depuis plusieurs mois pour syphilis probable.« À l\u2019automne 1945, elle fut traitée pour pleurésie séro-fibrineuse droite, et on enlève 1,000 c.c.de liquide à deux reprises.Depuis quelques mois, la malade a constaté un engourdissement progressif de ses membres droits, intéressant surtout son membre supérieur, et graduellement, en plus de l\u2019engourdissement, sont apparues, d\u2019une façon nette, une hémi- Parésie droite et une paralysie faciale gauche du type périphérique ».Ce court questionnaire fut obtenu avec beaucoup de difficulté.L\u2019examen pratiqué à l\u2019Hôpital de la Crèche mit en évidence une hémiparésie droite un peu marquée sans excitation pyramidale importante du côté droit, avec signe d\u2019Hoffman, réflexes exagérés, ébauche de clonus de la rotule et du cou-de-pied, et signe de Babinski sub-positif & droite.Un examen du fond de l\u2019œil ne révèle aucun signe d\u2019cedéme ou de stase.Vu le passé de cette malade et les signes neurologiques constatés, on porte le diagnostic probable d\u2019artérite spécifique, bien que les réactions de Bordet-Wassermann dans le sang et le liquide céphalo-rachidien faites à la Crèche Saint-Vincent-de-Paul aient été négatives.On conseille son hospitalisation à la Clinique Roy-Rousseau à cause de troubles évidents du comportement.À son entrée ici en mai dernier, on fait les constatations suivantes : malade maigre, de mauvaise apparence générale, impotente, qui, mentalement, est manifestement une arriérée.Grossière, vulgaire, de caractère difficile, elle dispute continuellement, se montre exigeante, critiqueuse ; elle insulte ses voisines, prétend qu\u2019on la martyrise, et se plaint de sévices imaginaires ; elle cherche à attirer l\u2019attention de tout le monde et dérange tout le département.L\u2019examen physique nous donne les renseignements suivants : fo- Appareil respiratoire: le rhino-pharynx est normal ; on note, Qo Pauscultation pulmonaire, une diminution du murmure vésiculaire droite ; il n\u2019y a ni toux, ni expectoration. Décembre 1946 Lava\u2026 MÉDicaL 995 Circulation : les bruits du cœur sont normaux, la pression artérielle est de 105 sur 60, et le pouls bat à 64.La température est normale.Urines : rien à signaler.Azotémie 0.18 ; Bordet-Wassermann, négatif dans le sang.Du côté de l\u2019appareil digestif, on signale des vomissements fréquents après les repas, vomissements en jets, sans efforts.A l\u2019abdomen : tumeur utérine, signes de grossesse à quatre mois et demi.Examen neurologique : les réflexes oculo-pupillaires et du voile du palais sont normaux.L\u2019audition est normale des deux côtés.Il n\u2019y a pas de dysphagie.Mise en évidence d\u2019une paralysie faciale gauche, avec ptose de la paupière du même côté, perte des mouvements oculogyres gauches, nystagmus et dysarthrie évidente.Aux membres du côté droit : signes d\u2019hémiplégie droite spastique avec réflexes ostéo-tendineux manifestement exagérés de ce côté, signe de Babinski positif.On constate également dans les membres atteints, qu\u2019elle meut difficilement, des troubles de la coordination et de la dysmétrie.Les troubles subjectifs de la sensibilité existent du côté droit ; 1ls se manifestent par une sensation de froideur, de brûlure, et sous forme de piquements, etc.Une première ponction lombaire, a donné les résultats que voici : liquide clair, sous tension ; albumine 1 g.25 ; cytologie, 3 éléments par mmc.; chlorures, 5 g.85 ; urée 0 g.20 ; Bordet-Wassermann, négatif; benjoin colloidal : 1111,2222,2200,0000.Une deuxième ponction, pratiquée un peu plus tard, donne une albuminorachie de 0 g.72 et une cytologie de 0.2 éléments.En présence de cette symptomatologie, nous portons le diagnostic d\u2019hémiplégie protubérantielle, type Raymond et Cestan.Quelle était l\u2019étiologie de ce syndrome?S\u2019agissait-if d\u2019un ramollissement par artérite au niveau de la VI\u201c ou de la VII® paire, ou encore 996 LavaL.MéDicau Décembre 1946 d\u2019une lésion hémorragique, ou d\u2019une tumeur?.L\u2019artérite cérébrale étant la cause habituelle des troubles protubérantiels, nous y avons pensé en premier lieu ; cependant, nous en avons éliminé les deux types les plus fréquents, la syphilis et l\u2019artério-sclérose ; la syphilis, puisque les réactions sérologiques dans le sang et le liquide céphalo-rachidien étaient toujours demeurées négatives, et l\u2019artério-sclérose, à cause du Jeune âge de notre malade, de l\u2019absence de signes de sclérose, et de la dissociation albumino-cytologique du liquide rachidien.L\u2019hémorragie protubérantielle était possible également.Cependant, nous ne nous y sommes pas arrêtés, parce que l\u2019hémorragie amène des accidents aigus, ce qui n\u2019était pas le cas pour notre malade qui avait présenté une symptomatologie lente et progressive évoluant depuis plusieurs mois.L\u2019origine traumatique, toujours possible mais exceptionnelle, était inadmissible puisqu\u2019il n\u2019avait jamais été question d\u2019accident chez elle.Il restait l\u2019étiologie tumorale, c\u2019était la plus logique à notre sens, et c\u2019est pour elle que nous avons finalement opté.En effet, la dissociation albumino-cytologique du liquide céphalo-rachidien, l\u2019évolution très lente et progressive des troubles moteurs, sensitifs, et cérébelleux étaient tous des signes en faveur de l\u2019étiologie tumorale du syndrome.Quant à la nature de la tumeur, le diagnostic en est toujours très délicat, sinon impossible ; cependant, dans le cas qui nous intéresse, à cause des antécédents bacillaires de notre patiente, de son jeune âge, de la baisse importante du taux des chlorures, lors de la première ponction lombaire, nous avons pensé à la nature tuberculeuse probable de la tumeur.Le 22 juin, un mois et demi après son entrée à la Clinique, la malade est transférée à l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange, parce qu\u2019elle est devenue de plus en plus insupportable pour l\u2019entourage.Elle est vue au bureau médical et l\u2019on porte le diagnostic de psychose avec néoplasme cérébral (tuberculome probable).Dans la suite, les signes paralytiques s\u2019aggravent ; la dysarthrie, l\u2019incoordination, le nystagmus sont plus prononcés, les vomissements sont journaliers, c\u2019est l\u2019état cachectique. Décembre 1946 LavaL MEpbicaL 997 Consulté, le Dr Fabien Gagnon conseille l\u2019accouchement provoqué.Le 5 juillet, on pratique \"application d\u2019un ballon Tarnier, et l\u2019accouchement se fait le lendemain par présentation du siège décomplété mode des pieds.L\u2019enfant est de sexe masculin, malformé, débile, ne pesant que quatre livres.Il est immédiatement dirigé à la Crèche Saint-Vincent- de-Paul, où 1l meurt de débilité congénitale dix jours après son entrée.Le 29 juillet, notre patiente tombe subitement dans un état de somnolence, et elle meurt deux jours plus tard.Nous obtenons la permission de faire l\u2019autopsie du crâne seulement et voici le rapport du Dr M.Samson : « Néoplasme du volume d\u2019un œuf de pigeon, siégeant au niveau de la moitié postérieure de la protubérance, faisant saillie en arrière dans le quatrième ventricule et, en avant, intéressant la partie postérieure gauche du segment antérieur.L\u2019examen histologique de la tumeur a permis de constater qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un tuberculome à centre dégénéré et présentant, en bordure, de nombreuses cellules géantes.Présence de bacilles acido-résistants ».La topographie de la tumeur explique aisément l\u2019hémiplégie croisée constatée chez notre malade, hémiplégie qui, associée aux troubles cérébelleux et sentitifs, et à la paralysie directe de l\u2019oculogyre, devait être rattachée au syndrome de Raymond et Cestan Les troubles paralytiques marqués que provoquent une légère compression ou des pertes de substance relativement faibles dans cette région trouvent leur explication dans le groupement serré des fibres cortico-spinales dans l\u2019étage antérieur du pont ; il en est de même des troubles de la coordination qui sont liés à l\u2019atteinte des pédoncules cérébelleux moyens : les phénomènes sensitifs sont attribuables à la lésion du ruban de Reil et, enfin, les troubles de la motricité oculaire sont dus à l\u2019atteinte des fibres de la bandelette longitudinale supérieure.La protubérance, comme vous le savez, étant un carrefour des plus importants de l\u2019encéphale, joue un rôle primordial en tant que lieu de passage des grandes voies motrices, sensitives et cérébelleuses.Aussi, nous devrons toujours songer à une lésion protubérantielle en présence de troubles paralytiques associés à des troubles sensitifs et cérébelleux. 998 LavAaL MÉDicAL Décembre 1946 BIBLIOGRAPHIE 1.AcHARD, Foix et THIERS, Revue neurologique, p.998, 1922.2.CrLaupe, H., Précis de pathologie interne.Tumeurs de la protubérance, p.506.3.DuTE1L, M.-Ardin, et LÉvy-VALENSI, Tubercule de la protubérance, Revue neurologique, 2 : 464.4.MARCHAND et NOUET, Revue neurologique, 2 : 103, 1911.5.RimBaUD, L., Précis de neurologie.Les syndromes de la protubérance, p.108.6.TreLLESs, J.-O., Les ramollissements protubérantiels, p.285. GLIOME CÉRÉBRAL ET SYNDROME DE KORSAKOFF (Histoire clinique) par Sylvio CARON Chef de Service à la Clinique Rov-Rousseau Nous rapporterons ici l\u2019histoire d\u2019un malade mort subitement dans notre Service et sur le cadavre duquel on a pu pratiquer une autopsie.C\u2019était un vétéran de la première guerre mondiale, âgé de 52 ans et recevant une pension alimentaire du gouvernement fédéral à cause d\u2019une surdité moyenne apparue lors de son service militaire en Europe.Marié, père de dix enfants dont six vivants, 1l était chef de pompiers à l\u2019Arsenal de Saint-Malo, à Québec.Alcoolique depuis l\u2019âge de 25 ans, il avait joui d\u2019une excellente santé jusqu\u2019au mois d\u2019octobre 1945 où il fut ramassé inconscient sur la rue à la sortie d\u2019une taverne et conduit immédiatement dans un hôpital de la ville.A l\u2019hôpital où 1l fut transporté, il présenta une crise convulsive et demeura comateux durant une heure et demie.Du 17 octobre au 8 novembre 1945, il subit des examens médicaux qui n\u2019indiquèrent rien de particulier.Le Bordet-Wassermann du sang fut trouvé négatif, l\u2019azotémie de 0 g.28, et les urines, normales.La tension artérielle systolique se maintenait à 140/150 et la diastolique 4 80.On ne nota aucun signe neurologique.Le clinicien, ayant remarqué des radiales dures, porta le diagnostic d\u2019épilepsie chez un artério-scléreux. 1000 Lava\u2026 MÉpicaL Décembre 1946 Le patient retourna chez lui, reprit son travail et ses habitudes éthyliques.Or, sa femme et sa famille profitèrent d\u2019une 3° crise d\u2019épilepsie pour demander l\u2019admission du malade à la Clinique Roy-Rousseau en faisant bien observer les particularités suivantes : 1) Il serait devenu soupçonneux, jaloux, prétextant que sa femme fait le guêt à la fenêtre pour voir son ingénieur ; 2) Son caractère serait changé, il a sans cesse l\u2019apparence du coléreux et il a très souvent le verbe haut au cours de ses conversations.II est devenu disputeur et grognard ; 3) L\u2019épouse est fatiguée de l\u2019exaltation de l\u2019appétit sexuel du mari, scandalisée de le voir se masturber à chaque matin et révoltée des propos érotiques qu'il tient avec sa petite fille de dix ans à qui il offre de l\u2019argent dans un but de corruption ; 4) Ses troubles de la mémoire seraient aussi grossiers que ses troubles du caractère ; 11 oublie tout, 1l égare tout ; 5) Il est devenu malpropre, 1l ne se lave plus la figure, ni ne se rase.Il se rend en pantoufles à la taverne ; 6) Il aurait menacé sa femme avec ses poings.En résumé, il fut placé à la Clinique Rov-Rousseau à cause d\u2019accès épileptiques précédés de troubles du caractère, de la moralité, de la mémoire et de l\u2019auto-critique.A l\u2019admission, et les Jours suivants, nous avons pu mettre en évidence un syndrome de Korsakoff caractérisé par une polynévrite siégeant aux membres inférieurs, une amnésie très prononcée sur les faits récents et anciens, une euphorie fatigante pour l\u2019entourage, avec exhibitionisme.Le malade était un obèse robuste pesant 188 livres, avec une pression artérielle de 182/96, des pupilles irrégulières réagissant très bien à la lumière et à la convergence, ayant une abolition des réflexes tendineux aux membres inférieurs avec douleur à la pression des masses musculaires sans ataxie, sans Romberg.Le Bordet-Wassermann était négatif dans le sang et le liquide céphalo-rachidien. Décembre 1946 Lavar.MÉDICAL 1001 La ponction lombaire, pratiquée en position assise, a donné un liquide céphalo-rachidien sous pression de 65, mesuré avec le manomètre de Claude, une albuminorachie de O gr.47 par litre et une cytologie de 9.6 éléments.Dr 31 janvier au 19 février 1946, nous avons remarqué une meilleure orientation et une mémoire plus heureuse mais sans amélioration de l\u2019euphorie et de l\u2019érotisme.Vers midi, le 19 février 1946, il vomit plusieurs fois puis il s\u2019endormit et tomba dans un .coma profond sans avoir présenté d\u2019épilepsie et d\u2019hémiplégie.La pression artérielle, au moment du coma, était a 210/90, les urines ne contenaient ni sucre, ni acétone.La température était normale ; la respiration était stertoreuse.A trois heures, nous faisons une ponction lombaire en position couchée.La pression initiale était de 15.Nous retirons un liquide clair, eau de roche.L\u2019examen fait immédiatement au laboratoire donna comme résultat, albumine 0 g.65 par litre, cytologie 48 éléments par mme., Bordet-Wassermann, négatif.Le décès survint une heure plus tard avec des signes de congestion pulmonaire passive et cyanose.L\u2019autopsie a révélé la présence d\u2019un gliome oligodendrocytaire à la partie postérieure du lobe frontal, en avant des noyaux gris.Le centre du gliome était dégénéré.Dans cette observation, nous avons été frappé par l\u2019évolution simultanée et indépendante des deux affections du système nerveux central, l\u2019une intéressant le système nerveux central proprement dit, l\u2019autre le système nerveux périphérique sur lesquelles s\u2019étaient greffés des troubles psychiques et, deuxièmement, par la mort presque subite du sujet, mort d\u2019allure cardiaque dans sa phase terminale et d\u2019allure cérébrale dans sa phase initiale.Nous vous rappelons que le malade commença à vomir sans se plaindre d\u2019aucun malaise abdominal, cardiaque ou céphalique, puis tomba dans un état de somnolence, de sommeil profond avec respiration stertoreuse suivie d\u2019une phase de cyanose qui dura trois heures.Cette somnolence de dix heures, ce coma de trois heures sans signes organiques\u2018 1002 Lava\u2026.MÉDicaL Décembre 1946 attestant une lésion soit du myocarde ou de l\u2019endocarde, sans hémiplégie, sans Cheyne-Stokes, nous permettent d\u2019affirmer que cette mort soudaine fut d\u2019origine cérébrale.L\u2019autopsie n\u2019ayant révélé que la présence d\u2019un gliome oligodendrocytaire dans l\u2019hémisphère cérébral droit, la mort n\u2019a pas pu être causée par un autre facteur.Nous pouvons affirmer que le gliome cérébral a été responsable des trois crises épileptiques et qu\u2019il a causé la mort du patient.Analysons maintenant les troubles du système nerveux périphérique.L\u2019alcoolisme a causé la polynévrite, l\u2019amnésie, l\u2019euphorie et les perversions.Nous ne croyons pas qu\u2019il ait provoqué les crises convulsives.Nous avons observé, comme bien d\u2019autres cliniciens, des crises convulsives dans l\u2019alcoolisme aigu chez des personnes pour la plupart jeunes et chez lesquelles chaque accès d\u2019alcoolisme aigu provoquait des convulsions, mais rarement au cours de l\u2019alcoolisme chronique.Notre malade était un alcoolique chronique.Nous sommes justifiable de penser qu\u2019il n\u2019a pas dérogé à la règle générale et, de plus, nous avons la certitude histologique qu\u2019il ne souffrait d\u2019aucune lésion dégénérative des méninges et du cortex. = PERICARDITE TUBERCULEUSE ET GRANULIE \u2018) par G.GREGOIRE, M.CARON et J.-E.LABRECQUE de Hopital du Parc-Savard (Québec) L'observation qui fera l\u2019objet de la présente étude se résume de la curieuse façon suivante : épididymite tuberculeuse, au début, suivie, un mois plus tard, d\u2019une péricardite avec épanchement, puis tuberculose miliaire à forme floride pendant un autre mois et, enfin, forme aiguë, ce dernier processus avec exitus à la fin de la troisième semaine.SI nous nous arrêtons à réfléchir à chaque phase de la maladie et aux signes cliniques constatés, voici les conclusions qui s\u2019imposent : ce porteur d\u2019épididymite tuberculeuse a ensemencé, par voie sanguine, son péricarde et ses poumons, et, comme le bacille s\u2019est développé plus rapidement au premier foyer qu\u2019au second, on assiste à un double drame : péricardite avec épanchement suivie de granulie froide puis aiguë.Vu la rareté des péricardites tuberculeuses et, surtout, en raison de l\u2019intérêt provoqué par l\u2019association d\u2019une péricardite et d\u2019une granulie évoluant en deux temps, nous avons cru devoir rapporter l\u2019histoire du malade S.S.traité à l\u2019Hôpital du Parc-Savard.D\u2019abord, résumons brièvement ce chapitre de la pathologie.La péricardite tuberculeuse se rencontre à peine dans 4% des cas de tuber- (1) Travail présenté devant la Société de Phtisiologie de Québec.(4) 1004 Lavar MEpbicaL Décembre 1946 culose.C\u2019est la proportion généralement admise, et que signalent Lasday, Yardumian, Bellet et Ostrum.Cependant, Sir William Osler et M.Giroux rapportent des pourcentages beaucoup plus bas : soit 0.9 et 1.3 p.cent.Rappelons aussi que la tuberculose primaire du péricarde n\u2019existe pas : 1l s\u2019agit toujours d\u2019une réinfection.Le bacille tuberculeux, parti d\u2019un foyer quelconque de l\u2019organisme, est transporté au péricarde par vole sanguine ou lymphatique, à moins qu\u2019il n\u2019y arrive par contiguité.\u2019évolution se fait en trois phases : une première, aiguë, caractérisée par la prolifération de la granulation sur la séreuse ; une seconde, où s\u2019établit l\u2019épaississement des feuillets du péricarde et s\u2019installe l\u2019épanchement ; une troisième, marquée par la formation de la symphyse du péricarde.Maladie plus fréquente chez l\u2019homme que chez la femme.Keifer en rapporte vingt cas, la plupart survenus chez des hommes de plus de quarante ans.Les symptômes sont assez trompeurs, masqués par ceux qui existent déjà et qui proviennent du foyer principal.* D\u2019ordinaire, l\u2019attention du médecin est attirée par l\u2019apparition d\u2019une douleur tenace siégeant à la région sternale et accompagnée de dyspnée intense.A cette période le symptôme clinique important est le frottement péri- cardique, avec élargissement de la zone de matité cardiaque à la percussion.L'examen radiologique viendra confirmer le diagnostic clinique en mettant en évidence une ombre cardiaque fortement agrandie.Voici maintenant l\u2019observation de notre malade : S.S., âgé de vingt-deux ans, s\u2019enrôle en juillet 1941.Son examen d\u2019admission est excellent et la recrue est classée A.Le jeune homme demeure en bonne santé apparente jusqu\u2019au mois de juin 1944, alors qu\u2019il éprouve une douleur au testicule gauche et remarque une augmentation de volume de ce même organe.Comme la situation est tolérable 1l ne consulte pas le médecin et continue son travail régulier jusqu\u2019en septembre suivant.À ce moment, se manifestent des douleurs précordiales d\u2019intensité croissante accompagnées d\u2019une dyspnée intense.La courbe thermique est élevée 103-104 degrés.Son état général devenant mauvais, S.S.se rapporte à l\u2019officier médical du camp, qui le fait entrer immédiatement à l\u2019hôpital militaire de Québec, où l\u2019examen clinique et radiologique met en évidence une péricardite avec épanchement et Décembre 1946 LavaL MEbicaL 1005: une image de granulie pulmonaire.Le malade est alors transporte a l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.Un traitement salicylé intensif est institué : deux grammes de salicylate de soude par voie intra-veineuse, et six grammes par voie buccale toutes les vingt-quatre heures.- En peu de temps, les signes cliniques s\u2019amendent, la fièvre de 102 au début disparait graduellement en cinq jours, la respiration s\u2019allége.À l\u2019auscultation, on entend encore facilement des frottements péricardiques ; ils disparaîtront en deux semaines.Avant que S.S.soit transféré dans notre Service du Parc-Savard, une dernière radiographie est- prise, qui se lit comme suit : image cardiaque radiologiquement normale ; aspect granité généralisé des deux plages pulmonaires.Et les médecins du Saint-Sacrement déclarent, en nous remettant le patient : «la maladie est en voie de régression ; tous les signes cardiaques sont disparus, sauf un léger souffle systolique à la pointe ; cependant, l\u2019épididymite chronique subsiste, avec l\u2019aspect granulique des deux plages pulmonaires, ce qui pose un problème sur l\u2019étiologie de la péricardite et ne manque pas d\u2019inspirer des craintes pour l\u2019avenir ».L\u2019appréhension était juste, comme nous le démontre la suite de l\u2019observation.Admis à l\u2019Hôpital du Parc-Savard, le 27 octobre 1944, S.S.se croit revenu à la santé et ne parle que de retourner dans sa famille.Effectivement, l\u2019examen d\u2019entrée nous a mis en présence d\u2019un sujet dont l\u2019état général est très bon : poids de 162 livres pour un homme de 5\u2019 6\u2019 de taille ; pas de signe clinique important ; au cœur même rien à noter, sinon, a la pointe, un léger souffle présystolique ; aux poumons, quelques râles crépitants fins à gauche ; rien de plus.La radiographie indique une image granitée des deux plages pulmonaires avec un cœur d\u2019apparence normale.Il nous est difficile de convaincre le patient de la nécessité d\u2019une cure sanatoriale qui permette au moins d\u2019observer son état pulmonaire.Finalement, S.S.consent à rester quelques semaines à l\u2019hôpital.Rien d\u2019intéressant ne.se produit avant le 20 décembre.Notre diagnostic, pendant cette période, est celui de granulie froide, diagnostic établi sur l\u2019image radiologique, le bon état général et l\u2019absence de température.Les examens de laboratoire donnent les résultats suivants: 1° Sédimentation globulaire (Brook\u2019s) : 30% ; 1006 Lavar MÉDrcAL Décembre 1946 2° Examen d\u2019urine, normal ; 3° Recherche du bacille de Koch dans les expectorations (pratiquée a cinq reprises sur des concentrations de 38 heures) : négative ; 4° Épreuves de Bordet-Wassermann et de Kahn : négatives.Le 20 décembre, pour la première fois, S.S.fait 100 degrés de température, et celle-ci a tendance à l\u2019élever rapidement, atteignant 104 et 105 degrés les 28 et 29 du même mois.Elle se maintiendra à ce niveau Jusqu\u2019à l\u2019issue fatale.Le patient devient obnubilé, très dyspnéique, il accuse des douleurs rhumatismales quasi-généralisées, 1l est dans un état typhique caractéristique : inconscience, respiration superficielle, figure violacée.II meurt le 20 Janvier 1945, exactement deux mois et vingt jours après son entrée à notre hôpital.Dans les derniers jours, par acquit de conscience, nous avons fait une hémoculture et une ponction lombaire, mais ni l\u2019un ni l\u2019autre de ces examens n\u2019a donné de résultat.Le protocole d\u2019autopsie se lit comme suit : poumons : distribution généralisée de fines granulations à l\u2019ensemble des deux poumons.Péricarde : feuillets péricardiques très épais adhérents l\u2019un à l\u2019autre et couverts de granulations.Le feuillet pariétal est adhérent aux poumons et au diaphragme.Le cœur lui-même est de forme normale et les valvules sont d\u2019apparence régulière.La rate est parsemée de granulations.Cette observation appelle les commentaires suivants.Elle met d\u2019abord en évidence la notion bien connue que la tuberculose du péricarde est toujours secondaire.Elle démontre surtout que la phase aiguë a été améliorée sous l\u2019influence du traitement salicylé intensif.Cette action du salicylate de soude est admise quand 1l s\u2019agit de péricardite aiguë, mais on l\u2019a toujours considéré sans valeur pour les péricardites tuberculeuses.Or, chez notre malade, le salicylate a eu un effet nettement favorable, ce qui est contraire à l\u2019enseignement donné jusqu\u2019ici.Nous ne faisons que signaler la chose sans oser en tirer de conclusions.L'observation prouve encore que la tuberculose miliaire peut exister durant un certain temps sans manifester sa présence par ces signes cliniques tapageurs, comme dans la description classique de la maladie.Et ceci prouve aussi, par conséquent, que l\u2019école française a eu raison - Décembre 1946 LavarL MEbpicAL 1007 d\u2019accepter, sur la proposition de Burnand et Sayé, la dénomination de granulie froide pour bien caractériser tous ces états.BIBLIOGRAPHIE 1.BURNAND, R., et Save, L., Granulies froides et granulies chroniques, Ann.de méd., 15 : 365, (mai) 1924.2.BURWELL, C.S., et Avr, G.D., Constrictive pleuritis and pericarditis, Am.Heart J., 22 : 267, (août) 1941.3.DeEsMEULES, R., Péricardite tuberculeuse, Laval méd., 8 : 578, (oct.) 1943.4.Laspay, L., et YARDUMIAN, K., Case report of tuberculous peri- carditis, Pennsylvania M.J., 45 : 139, (nov.) 1941.5.Lemieux, R., et Napeau, H., Péricardites aigués, Laval méd., 10 : 81, (fév.) 1945.LU 6.SUZMAN, S., Tuberculous péricardial effusion, Brit.Heart J., 5: 19, (jan.) 1943. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES | CANCER DU PETIT INTESTIN ET DES CÔLONS (Le rectum excepté ) Les sièges les plus communs du cancer intestinal, si l\u2019on fait exception du rectum, sont le côlon pelvien en tout premier lieu, puis le cæcum.Ensuite viennent, par ordre de fréquence, le côlon ascendant, l\u2019angle splénique et l\u2019angle hépatique du côlon.Quant au cancer de l\u2019intestin grêle, il est tellement rare que nous l\u2019éliminerons immédiatement en donnant, brièvement, quelques-unes de ses caractéristiques, puis nous étudierons globalement le cancer du cæcum et des côlons, rectum excepté toujours.1.Le cancer de l'intestin grêle Répétons que le cancer du petit intestin, duodénum excepté, est une rarcté.De plus, les rares fois où il est donné de l\u2019y rencontrer, c\u2019est presque toujours dans l\u2019iléon qu\u2019il siège, très exceptionnellement dans le jéjunum.107 On ne peut s\u2019empêcher d\u2019être étonné de sa rareté particulière sur le segment intermédiaire du tube digestif qu\u2019est l\u2019intestin grêle, quand, par contre, sa fréquence est si grande au niveau des deux segments sus- et sous-jacents, c\u2019est-à-dire l\u2019estomac et le côlon. Décembre 1946 LavaL MéeEbicaL 1009 .On essaie de l\u2019expliquer par le fait que le contenu liquide du grêle ne produit pas les irritations chroniques auxquelles sont exposés les autres segments du tube digestif, à contenu plus solide.On ne peut s\u2019empêcher aussi de remarquer que le contenu du grêle est alcalin quand, par contre, celui des côlons et de l\u2019estomac (les deux segments où se trouve surtout le cancer) est acide.Dans la majorité des cas, le cancer du jéjuno-iléon est un adénocarcinome à tendance squirrheuse, revêtant l\u2019aspect d\u2019une petite tumeur « en ficelle » qui donne de l\u2019occlusion intestinale progressive.Notons, cependant, que l\u2019occlusion se manifeste assez tardivement, lorsque la sténose est presque complète, à cause du contenu liquide du grêle.L'établissement de la sténose étant progressif, une rétro-dilatation importante a toujours le temps-de se produire et c\u2019est précisément cette dilatation, parfois énorme, avec stase gastro-duodéno-jéjunale, constatée radiologiquement, qui fait le diagnostic de l\u2019obstacle, mais non de sa nature.Le cancer du grêle n\u2019a en effet aucun symptôme propre ; cependant, dans le cancer du jJéjunum, le vomissement est un symptôme précoce ; ce sont de grands vomissements bilieux, prenant progressivement la forme d\u2019une vraie intolérance gastrique.C\u2019est ordinairement le symptôme qui conduit à faire un transit digestif ; or, en présence de la dilatation et de la stase du segment proximal à l\u2019obstacle, on pense au rétrécissement tuberculeux, au rétrécissement fibreux inflammatoire banal, rarement au cancer.D'ailleurs, même dans le ventre, la pièce en mains, le chirurgien n\u2019est souvent pas sûr de la nature de la tumeur sténosante.Parce que la sténose complète est tardive, en raison du contenu liquide du grêle, et que l\u2019occlusion, progressive est à peu près le seul symptôme, il s\u2019ensuit que le diagnostic est fait tardivement, ce qui devrait influer défavorablement sur le pronostic ; mais, comme atténuation, l\u2019envahissement ganglionnaire du mésentère ne se fait pas précocement.On ne doit cependant pas trop compter sur la tardivité des métastases ganglionnaires et, dans l\u2019ensemble, le pronostic du cancer du grêle reste très sombre. 1010 LavAaL MÉDICAL Décembre 1946 S1, à l\u2019opération, on trouve le mésentère farci de ganglions, il faut tout de même courir la chance que ces ganglions soient de nature plutôt inflammatoire que néoplasique, comme c\u2019est parfois le cas.Le traitement consiste dans l\u2019entérectomie, c\u2019est-à-dire la résection de l\u2019anse portant la tumeur avec son triangle mésentérique, puis entéro- anastomose latéro-latérale ; il n\u2019est jamais question ici d\u2019amastomose termino-terminale, en raison de la différence de calibre marquée entre le segment distal et le segment proximal.2.Le cancer du gros intestin, rectum excepté Il est, 1cI, Important de diviser le gros intestin en deux segments bien distincts : le côlon droit et le côlon gauche.Cette division n\u2019a d\u2019ailleurs rien d\u2019arbitraire ; au contraire, elle est basée sur les multiples contrastes qui existent entre ces deux segments au point de vue anatomique, embryologique, physiologique et même opératoire.Le cæcum, le côlon ascendant et l\u2019angle hépatique (autrement dit le côlon droit) proviennent embryologiquement de ce que les anglais appellent le mid-gui et leur irrigation sanguine provient de l\u2019artère mésentérique supérieure.Par contre, l\u2019angle splénique, le côlon descendant et le côlon pelvien (autrement dit le côlon gauche) dérivent du bind-gut et sont nourris par l\u2019artère mésentérique inférieure.Au point de vue physiologique, la fonction du côlon droit est l\u2019absorption tandis que celle du côlon gauche est l\u2019emmagasinement et l\u2019excrétion.II ne faut pas oublier non plus la disposition en cul-de-sac du cæcum qui en fait un organe à stase facile.Que ce soit dans le côlon droit ou le côlon gauche, le néoplasme débute sur la muqueuse ; puis, la tumeur subit deux évolutions suivant qu\u2019elle siège à droite ou à gauche.Dans le côlon droit, la tumeur se projette dans la lumière intestinale sous l\u2019aspect d\u2019une masse fongueuse, en chou-fleur, qui, rapidement, devient ulcérée. Décembre 1946 Lava\u2026 MéDpicAL 1011 Dans le côlon gauche, au contraire, le néoplasme infiltre la paroi colique, de sorte qu\u2019il en résulte une tumeur annulaire, squirrheuse qui étrangle l\u2019intestin, c\u2019est le cancer « en ficelle ».SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC a) Cancer du cecum : Le début a lieu généralement par un syndrome intestinal peu précis car, à cause de son peu de tendance à sténoser précocément l\u2019intestin, on ne trouve pas ces crisettes de sub-occlusion intestinale observées dans le cancer des côlons, hormis les cas où la valvule 1léo-cæcale est précocement envahie.Souvent, le premier symptôme est une diarrhé rebelle avec ou sans melæna ; en effet, dans tout cancer en chou-fleur, dont celui du cæcum est surtout le type, il existe des bémorragies provenant des bourgeonnements mous et friables et, à la période d\u2019ulcération, des alternatives de constipation et de diarrhée.Une des caractéristiques du cancer du cæcum et même du côlon droit est de donner lieu précocement à de l\u2019anémie secondaire d\u2019un degré tel qu\u2019elle constitue parfois le symptôme prédominant par lequel on est orienté vers le diagnostic de cancer du côlon droit.C\u2019est une anémie qui ne peut être mise sur le seul compte des - hémorragies qui peuvent exister ; on la trouve même sans hémorragie.Pourquoi l\u2019anémie secondaire est-elle donc si souvent associée au cancer du côlon droit?Or n\u2019a jamais pu l\u2019expliquer d\u2019une façon \u2018 satisfaisante ; on a parlé d\u2019absorption massive, au niveau de l\u2019ulcération, de toxines nocives dues à la présence de micro-organismes très virulents dans les selles encore liquides du côlon droit et qui, de ce fait, fournissent un excellent milieu de culture?On observe des poussées fébriles et douloureuses qui en imposent parfois pour une appendicite aiguë avec péritonite plastique localisée, à cause de la sensation d\u2019une masse ; l\u2019explication en est que l\u2019ulcération engendre de l\u2019infection périnéoplasique avec abcès intrapariétaux et même phlegmons péri-cæcaux avec tendance à s\u2019ouvrir à la peau. 1012 Lavar.MéDpicaL Décembre 1946 Mais on peut dire qu\u2019en définitive, Ie seul vrai symptôme est la perception de la tumeur iliaque droite, dont la mobilité exagérée est frappante, au début ; c\u2019est une tumeur assez grosse (comme un poing environ), dure, bosselée, à limites nettes en dehors, mais imprécises en dedans.Enfin, le lavement baryté vient le plus souvent trancher la question en nous montrant des défauts de remplissage, c\u2019est-à-dire de véritables images lacunaires déchiquetées.b).Cancer des côlons : Il peut arriver qu\u2019un cancer des côlons ait comme première manifestation un iléus aigu, mais, généralement, il s\u2019agit d\u2019un malade ayant l\u2019âge du cancer colique et chez qui on retrace, depuis un certain temps, des crises de sub-obstruction intestinale, se terminant par une débâcle diarrhéique ; il se plaint aussi de borborygmes intestinaux et de bruits musicaux qui vont toujours aboutir au même endroit.Un signe important est le passage de selles glaireuses teintées de sang, de selles noirâtres, rarement de sang pur.Le malade a souvent remarqué que la forme de ses selles, lorsqu'elles sont solides, est modifiée, ce qui s\u2019observe surtout dans les cancers un peu bas situés./ La constatation d\u2019une tumeur n\u2019est pas constante, certains cancers coliques aboutissant à l\u2019iléus et à la mort sans qu\u2019on ait pu en constater ; si elle existe, elle est arrondie, nodulaire, mais surtout irrégulière, mobile ou fixe, suivant le segment colique où elle se trouve.Donc, en résumé, bien peu de symptômes rattachables au cancer lui-même, car il faut toujours se rappeler que, dans le côlon comme ailleurs, le cancer n\u2019a pas de symptômes propres, d\u2019où l\u2019impossibilité d\u2019un diagnostic précoce ; 1l ne donnera de signes indirects que par les troubles de colite qu\u2019il finira par provoquer, par l\u2019obstruction qu\u2019il peut entraîner et par la tumeur qu\u2019il peut mettre en évidence, mais toutes ces manifestations sont assez tardives par rapport au moment où la cancer a débuté, en général 6 à 7 mois après le début ; c\u2019est là un point sur lequel on ne saurait trop insister. Décembre 1946 Lava\u2026.MÉDicAL 1013 Donc, constipation et même crisette de sub-obstruction alternant avec des débâcles diarrhéiques, glaires sanguinolentes, crises coliques douloureuses, tumeur, âge du cancer, signes généraux communs à tout cancer, tels que anorexie, amailgrissement, teint Jaune paille, voilà la symptomatologie qui orientera vers le diagnostic de cancer des côlons.DIAGNOSTIC a) A la période de troubles coliques : Le cancer sera soupçonné par l\u2019âge du malade et la répétition des crises.Ici, une règle de conduite s\u2019impose : quand un homme de 45 à 50 ans consulte et que, par l\u2019interrogatoire, on peut relever chez lui un changement quelconque dans ses habitudes intestinales, 1l faut le soupçonner de développer un néoplasme intestinal et le soumettre à tous les examens nécessaires pour confirmer ou infrrmer l\u2019existence de telle néoformation ; ce changement quelconque peut être une constipation récente, des diarrhées sans cause, des crises de ballonnement.> b) A la période de tumeur : Il faut penser au cancer, à la tuberculose et aux tumeurs inflammatoires ; le cancer a en sa faveur la dureté, l\u2019irrégularité et le volume moyen de la tumeur.c) A la période d\u2019iléus : Il est alors difficile de faire le diagnostic d\u2019avec toutes les causes d\u2019iléus.Tous ces symptômes et ces constatations cliniques n\u2019induisent souvent qu\u2019à faire soupçonner l\u2019existence du cancer ; il reste à essayer de le Iocaliser par des moyens d\u2019exploration spéciaux et qui sont : 1.Le toucher rectal, si simple et pourtant si souvent omis et qui élimine le cancer rectal bas situé.2.La recto-sigmoïdoscopie, qui permet d\u2019éliminer le cancer du rectum haut situé et d\u2019explorer le sigmoïde pour y constater ou non la présence d\u2019une tumeur et, si oui, d\u2019en faire une biopsie pour en confirmer la nature. 1014 LavAaL MépicAL Décembre 1946 3.Le lavement baryté, qui reste encore, pour les cancers vraiment coliques, le moyen d\u2019exploration le plus précieux, alors que l\u2019on peut noter l\u2019arrêt au niveau de la sténose incomplète (si c\u2019est le cas) et le défilé étroit et déchiqueté au niveau de la tumeur, de même que la rétro- dilatation située au-dessus ; dans les cas où existe l\u2019iléus et, par conséquent, sténose complète, l\u2019arrêt de la substance barytée est complet et ne cède pas sous la pression.4.Enfin, lorsque tous les examens n\u2019ont pu établir, d\u2019une façon satisfaisante, le siège et la nature de Ia tumeur, il faut recourir à la laparotomie exploratrice, si les doutes sont en faveur de l\u2019existence probable d\u2019une néoplasie colique d\u2019après les symptômes cliniques.TRAITEMENT (du cancer du cæcum et des côlons) Disons tout de suite qu\u2019il est exclusivement chirurgical et à ce point de vue, 1l peut être ou radical ou palliatif.a) Radical : Nous n\u2019entrerons évidemment pas dans les détails techniques de ce traitement.Nous nous contenterons d\u2019en exposer les grands principes directeurs, vu que nous ne nous adressons pas 1ct au chirurgien versé dans la chirurgie intestinale.Pour exposer ces principes, plus que jamais encore, il nous faut revenir à notre division première des côlons en côlon droit et côlon gauche, puisque le principe de la chirurgie de l\u2019un diffère totalement du principe de l\u2019autre.Dans le côlon droit, on a affaire, comme nous l\u2019avons vu, à de grosses tumeurs envahissantes et où 1l faut sacrifier grand ; or, pour satisfaire à cette exigence, nous avons heureusement l\u2019avantage de pouvoir sacrifier tout le côlon droit, puisque l\u2019on peut recourir à une anastomose entre l\u2019iléon et le début du côlon gauche, ce qui nous laisse encore assez de gros intestin pour permettre la transformation solide des matières liquides du grêle ; en d\u2019autres termes, on fait ici une hémi-colectomie droite, en un ou deux temps. Décembre 1946 Lava\u2026.MéÉDpicaL 1015 Pour le côlon gauche, on a affaire à de petites tumeurs en ficelle, moins envahissantes, où l\u2019on peut sacrifier moins et d\u2019ailleurs, il le faut bien, puisque la continüité du tube digestif ne peut ici être rétablie par uncanastomose du grêle avec le sigmoïde ou le rectum, ce qui constituerait un chambardement physiologique, mais seulement par un abouchement bout à bout, primitif ou secondaire ; on recourt donc à une résection + segmentaire, en un ou plusieurs temps.b) Palliatif : On se contente d\u2019un anus artificiel définitif, lorsque la résection est jugée impraticable à cause soit de l\u2019extension trop grande de la tumeur, soit de métastases hépatiques, soit enfin de l\u2019état général du malade qui ne permet pas autre chose.Florian TREMPE, chef du Service de chirurgie de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement. LE CANCER DU RECTUM La fréquence de la maladie, la facilité du diagnostic, et les grandes possibilités thérapeutiques, tels sont les points saillants dans l\u2019étude du cancer du rectum.\u2018Ç Le cancer s\u2019attaque souvent à l\u2019appareil digestif.Environ 50% de toutes les morts attribuables au cancer sont causées par une telle localisation.Dans 5% des cas l\u2019organe atteint est le rectum.L\u2019importance de la lutte contre le cancer de l\u2019intestin terminal devient dès lors évidente.Le cancer de l\u2019estomac, malgré la perspicacité du clinicien, l\u2019habileté du radiologiste et du gastroscopiste, passe souvent inaperçu à ses premiers stades, et même s\u2019il est diagnostiqué précocement, n\u2019offre pas, après traitement chirurgical, un pronostic des meilleurs ; la lutte est plutôt décevante.Bien au contraire, le cancer du rectum est d\u2019un diagnostic très facile et son traitement des plus encourageants.À l\u2019exception du cancer de la peau et des lèvres, c\u2019est peut-être celui qui peut donner les plus belles chances de survie après traitement approprié ; les armes sont, pourrait-on dire, égales et le combat brillant.Comment se fait-il, alors, que le taux de mortalité par cette affection soit aussi élevé, et que la chirurgie ne guérisse pas plus de ces malades ?La réponse est bien simple ; c\u2019est que le médecin ne songe pas assez souvent à l\u2019existence possible de cette maladie et néglige de pratiquer un toucher rectal, procédé d\u2019examen très facile et à la portée de tous.Rien n\u2019est plus étonnant que de constater avec quelle opiniâtreté on recherche le cancer au niveau des autres organes alors que l\u2019on fait Décembre 1946 LavaL MEbicaL 1017 preuve d\u2019une telle négligence en face des symptômes qui attirent l\u2019attention vers le rectum.La paresse, le prétendu manque de temps, et l\u2019aversion de certains médecins pour toutes les affections de cette région sont des facteurs qui, malheureusement, jouent trop souvent.La mauvaise interprétation ou l\u2019ignorance de la valeur des symptômes présentés entre aussi en ligne de compte.Notre expérience nous permet d\u2019affirmer qu\u2019au moins 409, des cancéreux du rectum sont traités pendant des mois pour la diarrhée, de la côlite ou des hémorrhoïdes parce que le médecin traitant a négligé de faire un toucher rectal.Cette omission est incompréhensible alors que, depuis de nombreuses années, 11 a été répété que 75 à 80% des cancers du rectum peuvent être révélés par l\u2019eyamen digital.Osler avait l\u2019habitude de dire que le médecin consultant est celui qui fait Ie toucher rectal que les autres n\u2019ont pas fait.Ne serait-il pas temps de le faire mentir ?QUELS SONT LES SYMPTOMES QUI COMMANDENT UN TOUCHER RECTAL?L\u2019hémorragie, les changements du fonctionnement normal de l\u2019intestin, les douleurs et autres sensations anormales au niveau de la région ano-rectale exigent toujours un examen digital.Le jeune âge ne doit, en aucune façon, faire négliger cet examen.Nous avons vu des cancers du rectum chez des malades âgés de 16 et 17 ans ; il n\u2019est pas rare d\u2019en constater chez des individus dans la trentaine.D'ailleurs cet examen rectal doit être de routine au cours de tout examen complet.L\u2019hémorragie : L\u2019hémorragie est un symptôme qui existe à peu près toujours dans le cancer du rectum.C\u2019est le symptôme initial dans au moins 60% des cas.ll s\u2019agit d\u2019une perte sanguine légère qui tache une partie de la selle, ou teinte en rouge le papier ou l\u2019eau de la toilette, ou encore colore un peu de mucus.Au début espacée, elle devient constante avec le temps.Parfois il y a des intervalles \u2018assez longs entre les épisodes hemorragiques.La quantité de sang perdu est habituellement minime.Ce symptôme peut exister isolément pendant des mois et des mois. 1018 | Lavar MÉDicAL Décembre 1946 L\u2019individu qui a eu, au cours de sa vie, quelques poussées hémorrhoi- daires est bien excusable de croire encore à cette étiologie et de se traiter par les suppositoires, onguents et pommades bien connus du public.Pour le médecin 1l n\u2019est aucune excuse qui soit admissible.Au moins 509, des malades que nous avons examinés depuis 10 ans avaient été traités par leur médecin de cette façon pendant un temps variable, s\u2019étendant de quelques mois à un an.Quelques-uns avaient même été opérés par hémorrhoïdectomie.I! faut bien se rappeler que, souvent, des saignements d\u2019origine hémorrhoïdaire et d\u2019origine cancéreuse ne présentent pas de différences appréciables.Il ne faut pas Ignorer que l\u2019épithélioma du rectuin engendre des hémorrhoïdes secondaires ; constater la présence d\u2019hémorrhoïdes externes ne suffit donc pas pour nous rassurer sur le sort du malade.Changements dans le fonctionnement intestinal : Les troubles de la défécation apparaissent tôt ou tard dans le cours de la maladie ; c\u2019est le premier symptôme en date dans un bon nombre de cas.1! s\u2019agit, au début, d\u2019une tendance à la constipation qui, lentement, va en progressant ; ou bien le patient remarque que ses selles sont plus fréquentes et diarrhéiques.Souvent, il y a des périodes successives de diarrhée et de constipation.Dans la suite, les évacuations deviennent encore plus nombreuses et les fausses envies apparaissent ; un véritable syndrome dysentérique s\u2019est constitué avec émission de sang et de mucus.Certains malades, au début, ont comme unique symptôme l\u2019impression de ne pouvoir évacuer complètement leur Intestin.Les déformations des selles n\u2019apparaissent que tardivement et, de ce fait, n\u2019ont pas la valeur diagnostique que certains veulent encore leur attribuer.Les douleurs : La douleur est le plus souvent un symptôme tardif, à moins que le cancer ne soit situé très bas.Certains médecins ignorent que la muqueuse, au-dessus du sphincter anal, est dépourvue de nerfs sensitifs et, par conséquent, n\u2019est pas douloureuse.C\u2019est ce qui explique pourquoi Décembre 1946 Lavar MÉDicaL .1019 le cancer du rectum peut évoluer pendant un an, et plus parfois, sans provoquer de douleur.Quand le sphincter est envahi par un épithélioma bas situé, ou quand le processus, en s\u2019extériorisant, va irriter les filets nerveux des organes voisins, la douleur apparaît.La propagation antérieure peut causer des troubles urinaires et donner le change pour une affection vésicale.La propagation postérieure donne des douleurs périnéales et lombo-sacrées qui irradient vers les fesses et les cuisses.Il arrive que le symptôme initial soit une sensation de plénitude douloureuse qui n\u2019apparaît parfois que lorsque le malade s\u2019assoit.Les autres symptômes : Le cancer du rectum, étant pour ainsi dire situé en dehors de l\u2019organisme, n\u2019entraîne pas au début de troubles généraux.L\u2019espect du malade reste inchangé pendant très longtemps.Quand apparaissent l\u2019amaigrissement, la perte des forces, la pâleur, l\u2019anémie, et le masque néoplasique, la maladie est parvenue À un stade très avancé.DIAGNOSTIC L\u2019examen digital et la rectoscopie permettent d\u2019établir, de façon positive, l\u2019origine néoplasique des symptômes présentés.Comme nous l\u2019avons déjà dit, environ 75% des cancers du rectum sont situés dans une zone accessible au doigt.L\u2019ampoule rectale mesure environ 11 centimètres.Avec le doigt, il est possible d\u2019explorer 6, 7, et parfois 8 centimètres et même plus dans des conditions très favorables (zone A).Seule une zone, variant avec les individus, de 3 à 5 centimètres, demeure hors d\u2019atteinte (zone B).(Voir figure 1.) Pour faire un toucher rectal convenable, il faut placer le malade dans une position favorable, en décubitus latéral gauche, en décubitus dorsal, les cuisses fléchies ou, encore, en position génu-pectorale.L'examen fait en position debout, le tronc légèrement fléchi, est forcément incomplet.Le doigt doit être bien lubréfié, la vaseline étant le meilleur lubréfiant.En demandant au malade de faire un effort de défécation (5) 1020 LavAL MÉDicCar Décembre 1946 lorsque le doigt est poussé A fond, on peut explorer un segment supplémentaire.II est inutile de décrire l\u2019impression perçue par le doigt qui palpe un épithélioma ; la tumeur dure, bosselée, irrégulière et saignant facilement est tout à fait caractéristique.Quand l\u2019examen digital est négatif une rectoscopie s\u2019impose, les Indications de ce procédé d\u2019examen étant exactement les mêmes que pour le toucher rectal.L\u2019endoscopie permet d\u2019explorer la partie haute Figure 1 de l\u2019ampoule rectale et la partie basse du sigmoïde jusqu\u2019à 25 centimètres de l\u2019anus en moyenne.Lorsqu\u2019il existe une tumeur, il est très facile de faire une biopsie pour établir le diagnostic de façon certaine.La radiographie : Un facteur causant un retard préjudiciable dans le diagnostic du cancer est la confiance que mettent certains médecins en la radiographie Décembre 1946 Lavar MÉDicaL 1021 pour dépister cette maladie.Dans la plupart des cas, il est en effet impossible au radiologiste de visualiser la tumeur pour les raisons suivantes : souvent le bout de la canule atteint ou dépasse la tumeur de sorte que les contours de la partie inférieure de l\u2019ampoule rectale ne sont pas visibles ou ne le sont que très peu.Poùr ce qui est de la partie supérieure de l\u2019ampoule, la première anse du sigmoïde vient se projeter devant elle et la masquer.De plus, l\u2019ampoule rectale est une cavité d\u2019un diamètre assez important et, pour en voir tous les pourtours, il faut prendre plusieurs radiographies sous des angles différents, ce qui Figure 2.\u2014 H.D.214/32.Polype en transformation maligne.Gross.X 15.: .n\u2019est pas fait sans demande expresse au radiologiste.Un*rapport de v radiographie mentionnant un colon normal n\u2019exclut pas du tout la possibilité d\u2019un néoplasme rectal.Po1 YPE ET CANCER L\u2019existence trés fréquente de un ou plusieurs polvpes simples sur la muqueuse avoisinant un épithélioma du côlon, la transformation 1022 LAvar MÉDICAL Décembre 1946 maligne, à plus ou moins brève échéance, de un ou plusieurs polypes dans la polypose recto-colique, et les constatations anatomo-pathologi- ques démontrant souvent la transformation maligne d\u2019un polype bénin, sont des arguments qui permettent de conclure à l\u2019existence de relations étroites entre le polype banal et l\u2019épithélioma.Il ne paraît pas exagéré de dire que le cancer nait d\u2019un polype dans au moins 30% des cas, et peut-être\"encore plus.II s\u2019ensuit qu\u2019un élément important de la lutte Figure 3.\u2014 H.D.214/32.Deux éléments glandulaires néoplasiques envahissant les fibres musculaires lisses de la région du pédicule.Gross.X 475.contre le cancer du rectum est la destruction préventive de tout polype découvert lors d\u2019un examen rectoscopique.L\u2019électro-coagulation à travers le rectoscope effectue très facilement cette destruction.L\u2019observation suivante est tout à fait significative : Mme X., âgée de 70 ans, m\u2019est adressée, Il y a un an et demi, pour hémorragies légères par l\u2019anus.Une rectoscopie démontre l\u2019existence Décembre 1946 Lavar.MÉDICAL 1023 d\u2019un petit polype, tout à fait bénin d\u2019aspect, qui est enlevé par l\u2019électrocoagulation.L\u2019examen histo-pathologique révèle toutefois la transformation maligne de cette petite tumeur.(Voir figures 2 et 3.) La malade, revue récemment, ne présente rien d\u2019anormal dans son rectum ; la guérison est définitive.TRAITEMENT Le traitement du cancer du rectum est chirurgical, il va s\u2019en dire.Malheureusement, dans le traitement de cette affection, la chirurgie a mauvaise presse auprès du public.C\u2019est que, pendant de nombreuses années, la seule intervention pratiquée était une dérivation colique avec anus artificiel permanent ; la technique chirurgicale ne permettant pas l\u2019ablation de la tumeur, le malade continuait à mourir de son cancer en subissant, en plus, les ennuis de l\u2019anus abdominal.Aujourd\u2019hui, il est possible de faire l\u2019ablation complète d\u2019un cancer du rectum, même très évolué.Le public en général et les médecins doivent en être avertis.Quand l\u2019examen de l\u2019abdomen révèle l\u2019existence de métastases hépatiques ou autres, ou quand le toucher rectal démontre un envahissement massif du bassin, évidemment, 1l ne peut être question d\u2019ablation ; tout au plus peut-on envisager l\u2019utilité d\u2019une dérivation dans les cas où il v a sténose.L\u2019absence de métastases à distance permet de croire l\u2019extirpation du néoplasme possible.Même dans les cas ou l\u2019examen digital fait penser à un envahissement important, il vaut la peine de tenter une intervention.Les possibilités chirurgicales ne peuvent être jugées réellement qu\u2019au cours de l\u2019opération.Le genre d\u2019intervention dépend avant tout de la localisation.Le cancer très haut situé dans l\u2019ampoule rectale peut être enlevé par voie abdominale ; le cours normal des selles est conservé.Quand la tumeur siège plus bas, l\u2019opération par voie abdominale seule est impossible, et il faut passer par le sacrum en y pratiquant une fenétre.Ici encore la fonction anale est conservée.Si l\u2019épithélioma est bas situé, le sphincter ne peut être sauvé.Pour pratiquer une intervention adéquate l\u2019abdomino-périnéale est nécessaire. 1024 Lavar MegpbicaL Décembre 1946 C\u2019est l\u2019anus artificiel permanent ; les inconvénients en sont toutefois bien amoindris lorsque l\u2019intervention est bien faite et que le malade reçoit les indications hygiéno-diététiques appropriées.Les résultats éloignés méritent-ils de tels efforts thérapeutiques ?À n\u2019en pas douter, oui.La survie, après traitement chirurgical du cancer du rectum, est habituellement longue ; il n\u2019est pas rare de voir des malades vivre 4 ou 5 ans.Malheureusement, comme nous l\u2019avons dit plus haut, la plupart des patients sont opérés alors que la maladie est très avancée.Combien meilleures seraient les statistiques si le traitement était plus précocement établi ?\\ La rœntgenthérapie permet de soulager, de façon appréciable, certains malades.La curiethérapie est encore, pour ainsi dire, dans le domaine de l\u2019expérimentation.J.-Paul DUGAL, Hôtel-Dieu de Québec. MÉDECINE PRÉVENTIVE ENQUÊTE SUR L\u2019ÉTAT DE NUTRITION DES ENFANTS D\u2019AGE SCOLAIRE EN GASPÉSIE \u2014 Premier rapport \u2014 par M.V.BALL, L.BROUHA, A.GASNIER et J.-L.TREMBLAY (Travail de l\u2019Institut d'Hygiène et de Biologie humaine \u2014 Université Laval) Grâce à l\u2019obligeance des autorités scolaires de quelques localités de la côte sud de Gaspésie, il nous a été possible d\u2019observer, chez un grand nombre d\u2019enfants, la présence de lésions attribuables à une alimentation défectueuse et, plus particulièrement, à des carences vitaminiques.Par ailleurs, nous avons pu réaliser des observations analogues sur quelques adultes.Au cours de cette première enquête, simple enquête d\u2019orientation, nous nous sommes contentés d\u2019un examen ne tenant compte que des lésions macroscopiques.Un examen plus approfondi nous eût certainement permis de classer, par ordre de gravité, les cas que nous avons observés, et de les mieux sélectionner ; mais il nous aurait surtout permis de dépister des cas bénins de précarence qui nous ont, à coup sûr, N Nombre .Nombre de Nombre de \u2018ombre de Nombre d'enfants Catégories Sexe cas d'avi- Pour- cas d'avi- Pour- taminose Pour- d'enfants Pour- examinés d'âges taminose centage taminose centage Bet C centage ||sanslésion| centage B combinées apparente ÉCOLE 1! \u2014 (Mixte) 19 10 à 14 ans M.et F.7 36.8 6 31.6 2 10.5 8 42.1 35 9 à 12 ans M.etF.18 51.4 22 62.8 9 25.7 4 11.4 Totaux.54 9 à 14 ans M.etF.25 46.3 28 51.8 11 20.4 12 22.2 ÉCOLE 2 \u2014 (Filles) 25 12 à 17 ans F.19 76.0 13 52.0 11 44.0 4 16.0 62 6 à 14 ans F.43 69,3 27 43.5.25 40,3 17 27.4 Totaux.87 6 à 17 ans F.62 713 40 46.0 36 41.4 21 24.1 ÉCOLE 3 \u2014 (Garçons) 46 10 à 15 ans M.10 21,7 21 45.6 3 6.5 18 39.1 28 7 à 13 ans M.F1 39.3 8 28.6 1 3.6 10 35.7 Totaux.74 7 à 13 ans M.21 28.4 29 39.2 4 5.4 28 37.8 ÉCOLE 4 \u2014 (Mixte) 19 6 à 14 ans F.15 78.9 10 52.6 10 52.6 4 21.0 18 6 à 14 ans M.9 50.0 11 61.1 7 38.9 5 27.8 Totaux.37 6 à 14 ans M.et F.24 64.9 21 56.7 17 45.9 9 243 RECAPITULATION 106 6 à 17 ans F.77 72.6 50 47.2 46 43.4 25 23.6 92.6 à 15 ans M.30 32.6 40 43.5 11 11.9 33 35.9 Totaux.252 6 à 17 ans M.et F.132 52.4 118 46.8 68 27.0 70 27.8 9201 TVOIAIN TVAV] 961 °1GU399G Décembre 1946 LAavAL MÉDICAL 1027 échappé, de sorte que les résultats que l\u2019on trouvera ci-dessous correspondent à une estimation plutôt optimiste de l\u2019état de nutrition des écoliers en Gaspésie.I \u2014 TECHNIQUE UTILISÉE \u2014 MODE D\u2019EXPRESSION DES RÉSULTATS Nous avons successivement recherché, pour chaque enfant, les symptômes suivants : Avitaminose À : épaississement de la conjonctive, taches de Bitot, variation de transparence de la cornée \u2014 signes cutanés.Avitaminose B2: rougissement et gonflement des paupières, présence d\u2019un exsudat sec, hyperémie de la conjonctive sclérale ; érythème des ailes du nez ; lèvres rouges, brillantes, fissurées ; commissures des lèvres rouges et fissurées, perlèche ; langue pourpre.Avitaminose PP : langue vermillon ; papilles fongiformes hypertrophiées, infiltrées ; langue fissurée ; langue lisse.« Avitaminose C: gencives rouges, gonflées, épaisses ; rétractées ; disparition des papilles interdentaires ; dents déchaussées.Dans la présentation de nos résultats, nous avons groupé, sous le titre général d\u2019avitaminose B, les cas dans lesquels les enfants présentaient des symptômes nets de carence soit en riboflavine, soit en niacine, soit en riboflavine et en niacine, les deux avitaminoses n\u2019étant pas nécessairement présentes chez les mêmes sujets.Le tableau ci-contre résume les observations que nous avons pu faire sur les enfants, et les figures 1 à 8 illustrent quelques-uns des cas les plus typiques que nous avons rencontrés.D\u2019autre part, les pourcentages ont toujours été calculés par rapport à l\u2019ensemble des sujets examinés dans chaque catégorie : il doit être bien entendu que ce mode d\u2019expression n\u2019a pas la même valeur dans tous les cas que nous présentons parce que le nombre d\u2019enfants varie considérablement d\u2019une école à l\u2019autre ; il y a donc lieu de ne pas attribuer uniformément aux résultats ainsi calculés une signification absolue. 1028 Lavar.MÉDICAL Décembre 1946 II \u2014 L\u2019ÉTAT DE NUTRITION DES ENFANTS \u2014 RÉSULTATS QUANTITATIFS ET QUALITATIFS Malgré le petit nombre d\u2019enfants soumis à l\u2019examen, et compte tenu des moyens que nous avons utilisés, il semble que nous soyons en droit de tirer, de notre rapide enquête, les conclusions suivantes : 1° Sur 252 enfants de 6 à 17 ans, à peine plus d\u2019un quart est exempt de grosses lésions apparentes d\u2019avitaminoses.La moitié des sujets, environ, présente des carences caractérisées en vitamines du groupe B ou en vitamine C, et le quart de la population scolaire examinée se révèle carencée à la fois en vitamines B et C.L\u2019époque de l\u2019année que nous avons choisie pour réaliser notre enquête (fin de la première quinzaine de mai 1946) est, pour une part, responsable du nombre considérable de déficiences alimentaires que nous avons observé ; pendant tout l\u2019hiver, en effet, l\u2019alimentation, en Gaspésie, comprend presque uniquement, à cause de l\u2019insuffisance des approvisionnements due à la précarité des moyens de transport: poisson salé ou fumé, pain blanc, lard très gras, gâteaux, féculents (pois et fèves), pommes de terre en petite quantité.Rien d\u2019étonnant à ce que les carences en vitamines du groupe B et en vitamine C soient s1 fréquentes et si marquées au début du printemps.2° Que l\u2019on considère l\u2019ensemble des enfants ou une école en particulier (école 4), la proportion de sujets sans lésion apparente est toujours plus grande chez les garçons.Ce résultat est dû au fait que, pour les filles, le nombre de cas d\u2019avitaminose B est toujours extrêmement élevé, toujours supérieur à celui que l\u2019on enregistre chez leurs camarades de l\u2019autre sexe.On peut tenter d\u2019expliquer cette observation par le fait que, de l\u2019aveu même'des institutrices, les filles mangent quantité de bonbons et de sucreries de toute nature, augmentant encore le déséquilibre habituel de l\u2019alimentation.En ce qui concerne l\u2019avitaminose C, garçons et filles semblent être également carencés.3° Du tableau de nos résultats, on peut facilement extraire, d\u2019une part, le nombre de cas que nous avons rencontrés où les enfants présen- PLANCHE I © neal CSR ad SE SO RO il Figure 1 Figure 2 Figure 3 Figure 4 R.D.Garçon \u2014 13 ans \u2014 Avitaminose B.Figures 1 et 2.Blépharite des 2 yeux.Rougeur et gonflement des paupiéres.Exsudat sec, visible sur toute la longueur des paupiéres et a la commissure externe de l'œil gauche.Pigmentation sous-orbitaire.Figure 3.Fissure profonde au pli naso-génien.Dépôt séborrhéique.Infection secondaire.Figure 4.Cheilose.Lèvres rouges, brillantes, fissurées à la partie antérieure.Epithélium aminci et lisse à la partie postérieure.Fissuration des commissures.Perlèche de la commissure droite. PLANCHE Il \u201c \"cet Ln Figure 5 Figure 6 Figure 7 Figure 8 Figure 5.G.N.Fille \u2014 15 ans \u2014 Avitaminose PP.Langue écarlate.Hypertrophie et infiltration des papilles fongiformes.Fissuration longitudinale.Oedème de la langue avec empreintes des molaires a la région marginale postérieure.Figure 6.L.C.Fille \u2014 14 ans \u2014 Avitaminose PP aux premiers stades.Hypertrophie des papilles linguales, particulièrement marquée à la pointe de l'organe.Absence de fissuration.Figure 7.L.G.Fille \u2014 13 ans \u2014 Avitaminoses B.et PP.Commissures des levres fissurées avec infection secondaire.Folliculose de la joue.Lèvre rouge, fissurée.Hypertrophie des papilles fongiformes, très marquée à- la pointe de la langue.Figure 8.E.L.Homme \u2014 69 ans \u2014 Avitaminose B».Blépharite bilatérale.Rougeur marquée et gonflement des paupières.Exsudat sec à la commissure externe. Lavar MÉDICAL 1029 Décembre 1946 talent uniquement des lésions d\u2019avitaminoses B ou d\u2019avitaminose C et, d\u2019autre part, le nombre de cas dans lesquels les lésions coexistaient.Si l\u2019on considère séparément les garçons et les filles, on constate ainsi que, pour 92 garçons examinés, 48 présentaient des lésions d\u2019avitaminoses simples (soit 52.1% de la population totale) et 11 seulement montraient des signes de carences multiples (soit 11.9).Les valeurs correspondantes, chez les filles, s\u2019établissent comme suit : 106 enfants examinés, 35 cas d\u2019avitaminoses simples (33%) et 46 cas d\u2019avitaminoses multiples (43.49).Le même fait se retrouve en étudiant séparément les différentes écoles, mais les proportions des cas d\u2019avitaminoses multiples par rapport à la population totale sont extrêmement variables.Nous avons noté les valeurs les plus élevées (52.6% chez les filles et 38.9% chez les garçons) à l\u2019école 4, petite école de « rang », fréquentée par des enfants apparte- nant manifestement à des familles pauvres.Pour donner plus de valeur à notre observation, de nouvelles déterminations seraient certainement nécessaires ; mais il semble, toute- fois, que nous puissions tirer des résultats qui précèdent la conclusion que, chez les filles, non seulement les cas d\u2019avitaminose B sont plus nombreux, mais, qu\u2019en outre, les carences multiples sont beaucoup plus fréquentes que chez les garçons : la population scolaire féminine présente donc un état de déséquilibre alimentaire extrêmement marqué.4° Si l\u2019on considère les catégories d\u2019âge,' nos résultats semblent indiquer que les garçons les plus jeunes sont plus facilement carençables que les aînés ; c\u2019est le contraire que l\u2019on observe chez les filles.Il faudrait évidemment disposer de beaucoup plus de résultats pour affirmer qu\u2019il en est bien toujours ainsi.5° Nous n\u2019avons rencontré qu\u2019un seul cas vraiment net \u2014 étant donnés les moyens dont nous disposions \u2014 d\u2019avitaminose A : conjonc- tive épaisse, fortement colorée en jaune, peau sèche, craquelée.Un autre enfant présentait quelques symptômes mais, à la vérité si peu marqués, qu il est bien difficile d\u2019assurer qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une carence en axérophtol.Par conséquent, l\u2019apport de vitamine À par l\u2019alimentation habituelle parait être suffisant, au moins chez les enfants. 1030 LavaL MEpicaL Décembre 1946 Notons également une absence compléte de troubles thyroidiens, absence due vraisemblablement à un métabolisme parfaitement normal de l\u2019iode à cause même de la situation géographique de la région de Gaspésie où nous avons enquêté.7° Par contre, 1l n\u2019est pas douteux que la population scolaire que nous avons examinée présente des carences considérables au point de vue vitamine D et calcium : le nombre et la gravité des caries dentaires, lrmplantation défectueuse des dents, ainsi que de multiples déformations osseuses en sont les témoins irrécusables.La très grande pénurie de lait ainsi que le manque presque absolu de toute hygiène buccale sont sans doute responsables de cet état de choses.8° Enfin, nous avons constaté \u2014 qualitativement \u2014 un très grand nombre de cas d\u2019anémie ; il faudrait, pour pouvoir être plus précis, disposer de résultats d\u2019examens hématologiques que nous n\u2019avons malheureusement pas pu réaliser.Une telle constatation n\u2019a d\u2019ailleurs rien de surprenant, étant donnée la nature de l\u2019alimentation des enfants : l\u2019apport de fer est certainement insuffisant en l\u2019absence de légumes verts, d\u2019œufs, d\u2019abats et de céréales entières.II.\u2014 Discussion Ainsi, l\u2019enquête très rapide et, somme toute, très sommaire que nous avons menée nous a permis de mettre en évidence un état certain de malnutrition dans la population d\u2019Âge scolaire de la côte sud de la péninsule de Gaspé.Nous n\u2019avons pu entreprendre des recherches systématiques chez les adultes, notamment chez les pêcheurs, mais 1l est déjà bien connu que ceux-ci présentent très fréquemment des troubles qu\u2019on peut imputer, au moins en partie, à une hygiène alimentaire défectueuse, notamment lorsque, au printemps, s\u2019ouvre la nouvelle saison de pêche.(Voir fig.8) Cependant, si les habitudes et les possibilités alimentaires sont telles, dans Gaspé-Sud, qu\u2019il en résulte pour toute la population un état généralisé de malnutrition, il semble qu\u2019on puisse assez facilement porter remède à cette situation.En effet, l\u2019apport de vitamines du complexe B serait aisément assuré par le pain et la farine à condition qu\u2019on élève notable- Décembre 1946 | LAvAL MÉDICAL 1031 ment le taux de blutage ou, à défaut, que l\u2019on distribue, au moins à la population scolaire, des comprimés de levure.De même, on pourrait tenter de développer la consommation des abats (foire, rognons), et des légumes verts (de provenance extérieure et locale).En ce qui concerne la vitamine C, 1l serait nécessaire d\u2019augmenter considérablement, surtout en hiver, la consommation de fruits frais \u2014 agrumes \u2014 et de jus de fruits.Enfin, pour la vitamine D et pour le calcium, 1l faudrait à tout prix que la population puisse disposer de quantités importantes de lait et d\u2019œufs.Toutes ces modifications aux habitudes alimentaires locales ne peuvent pas, bien entendu, étre réalisées du jour au lendemain ; elles impliquent, en effet, l\u2019entrée en jeu d\u2019un grand nombre de facteurs.À notre sens, 1l faudrait s\u2019attaquer à la question du taux de blutage de la farine ou, au moins enrichir la farine en vitamines du groupe B ; il faudrait également promouvoir le développement de l\u2019élevage des bovins, ce qui permettrait d\u2019assurer à la population toute entière un apport suffisant de lait et de produits dérivés, ainsi que de viande fraîche, surtout pendant la saison d\u2019hiver.Le développement des jardins familiaux et de l\u2019élevage de basse-cour devrait être encouragé.Enfin, il v aurait lieu de veiller à ce que l\u2019approvisionnement en fruits et en jus de fruits soit non seulement suffisant mais auss1 à la portée des budgets familiaux, souvent encore très restreints dans cette population laborieuse.Par ailleurs, le clergé, les instituteurs, les institutrices, préalablement avertis des dangers que fait courir aux enfants comme aux adultes une malnutrition prolongée, seraient en mesure de faire comprendre petit à petit à la population tous les avantages d\u2019une alimentation plus équilibrée, plus variée dans ses constituants et, au total, guère plus coûteuse que celle actuellement pratiquée.Ajoutons qu\u2019il serait absolument indispensable que chaque école soit dotée d\u2019un système de douches et de lavabos pour que les enfants prennent, dès le jeune âge, des habitudes d\u2019hygiène corporelle que la plupart d\u2019entre eux semblent pratiquer trop rarement ou même ignorer complètement.Les éducateurs auraient, ici encore, un rôle de tout premier plan à jouer, Il n\u2019est pas douteux qu\u2019une amélioration des 1032 LavaL MEbicaL Décembre 1946 conditions d'hygiène et d\u2019alimentation, venant s\u2019ajouter à la lutte contre les épidémies, lutte que poursuivent avec un admirable dévouement le personnel des unités sanitaires et la Ligue de Santé de Gaspé-Sud, provoqueraient un accroissement de la résistance aux infections, une diminution de la morbidité et, par suite, augmenteraient rapidement le bien-être de toute la population.CONCLUSIONS L\u2019état de nutrition d\u2019un groupe d\u2019enfants d\u2019Âge scolaire, choisis au hasard dans une région de Gaspé-Sud, nous a paru, en général, peu satisfaisant.En plus de nombreux cas d\u2019anémie, nous avons constaté la présence de signes d\u2019avitaminoses du groupe B ou d\u2019avitaminose C, chez environ 70% des sujets examinés.Il semble relativement facile - de remédier à cette situation et différentes solutions ont été discutées.Nous Insistons tout spécialement sur la nécessité d\u2019informer les éducateurs du rôle considérable qu\u2019ils sont appelés à jouer pour améliorer les conditions de vie de toute la population.RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES On trouvera une liste des principaux mémoires relatifs au dépistage des états de malnutrition dans les travaux suivants : 1.Apamson, J.D., JoLLiFrg, N., Krusg, H.D., Lowry, O.H., MOORE, P.E., Pratt, B.S., SEBRELL, W.H., TICE, J.W., TispaLrL, F.F., Wirper, R.M., ZAMECNIK, P.E., Medical Survey of Nutrition in Newfoundland, Can.Med.Ass.Journal, 52 : 227-250, 1945.2.Moore, P.E., Kruse, H.D., TispaLry, F.F., and Corrican, R.S.C., \"Medical Survey of Nutrition among the Northern Manitoba Indians, Can.Med.Ass.Journal, 54 : 223-233, 1946.3.MAYER, André, et GuitoN, Micheline, Les méthodes d\u2019examen applicables à des groupes d\u2019enfants et permettant le dépistage des états de sous-nutrition et de malnutrition, Rapport inédit, 1944. TROIS ANNÉES DE DÉPISTAGE DE LA TUBERCULOSE DANS LE BAS SAINT-LAURENT PAR LES MEDECINS DU SANATORIUM SAINT-GEORGES (1) par J.-A.COUILLARD médecin-directeur, Sanatorium Saint-Georges, Mont-Joli, P.Qué.Nous avons cru utile de vous présenter un rapport bien sommaire de nos activités cliniques extra-murales, touchant le dépistage de la tuberculose dans Ie Bas Saint-Laurent au cours des trois étés consécutifs 1944, 1945 et 1946.Ce travail fut rendu possible grâce au généreux concours : 1° Du ministère provincial de la Santé ; 2° De l\u2019Association canadienne antituberculeuse ; 3° Du Comité provincial de Défense contre la tuberculose ; 4° Du Sanatorium Saint-Georges par son comité du Timbre de Noël ; 5° De la Ligue de Santé de Gaspé.Le mérite de cette louable initiative revient à M.E.M.Little, président et gérant-général de la Cie Gaspesia Sulphite dont les usines sont situées à Chandler, dans le comté de Gaspé-sud.(1) Travail présenté devant la Société de Phtisiologie de Québec. 1034 LavarL MÉDicaL Décembre 1946 Cet industriel important, imbu d\u2019un esprit civique et philanthropique qu'il nous plait à signaler, ayant été avisé par les médecins de la Compagnie des ravages causés par la tuberculose au sein de la population gaspésienne et particulièrement chez les employés de la compagnie et leur famille, fit le geste généreux d\u2019offrir dix mille dollars pour entreprendre une grande compagne de dépistage.Cet argent devait servir à l\u2019achat d\u2019un camion radiologique.Une première communication fut adressée à l\u2019Association antituberculeuse canadienne dans le but de recueillir des renseignements et des directives.| Ayant été mises au courant de ces démarches, les autorités du Sanatorium Saint-Georges s\u2019empressèrent d\u2019offrir leur concours pour faciliter la réalisation du projet.Des représentations furent faites au ministère provincial de la Santé.Les autorités provinciales consentirent de verser l\u2019argent nécessaire pour combler le prix d\u2019achat du camion radiologique.Le Sanatorium Saint- Georges assuma la responsabilité d\u2019organiser et de diriger les cliniques et aussi de percevoir les fonds pour assurer le solde des dépenses d\u2019administration.En agissant ainsi, nous avons cru faire œuvre utile et rendre un service signalé à la population gaspésienne.Nous étions heureux d\u2019aider, par notre expérience clinique et par notre organisation sanatoriale, cette entreprise éminemment humanitaire qui avait pour but d\u2019atténuer, autant que possible, la morbidité tuberculeuse dans cette partie éloignée de notre province jusque-là si lamentablement négligée.L\u2019expérience dont nous avons l\u2019avantage de vous faire part sur ce mode de dépistage, nouveau genre pour nous, arrive peut-être à point en vue de l\u2019intensification prochaine de la lutte antituberculeuse dans la province de Québec.Tous, nous avons applaudi la législation promulguée lors de la dernière session du parlement provincial, à l\u2019effet de dépenser dix millions de dollars pendant les prochaines quatre années pour combattre plus efficacement le fléau de la peste blanche.II ne fait pas de doute que, dans le programme élaboré par le ministre de la Santé et ses conseillers, le dépistage recevra une attention par- Décembre 1946 Lavar MEbicAL 1035 ticuliére, puisque, de pair avec l\u2019éducation et l\u2019hospitalisation, il constitue les bases essentielles et indispensables de tout armement antituberculeux.Le diagnostic précoce, la recherche des cracheurs de bacilles qui sèment la mort et la désolation dans leur ambiance sont des objectifs d'importance vitale qu\u2019un dépistage massif seul peut atteindre.Les régions rurales posent un problème tout autre que les centres urbains où existent des dispensaires bien organisés et facilement accessibles, des ligues antituberculeuses qui se dévouent sans compter.L\u2019importance de l\u2019examen radiologique étant universellement reconnue, il importe d\u2019en faire bénéficier la population rurale.Le camion radiologique est le seul moyen pratique et logique de le faire.Conduit d\u2019un village à l\u2019autre, il offre aux habitants de la campagne une facilité d\u2019accès à l\u2019examen radiographique des poumons que nul autre moyen peut procurer.L\u2019excellent travail accompli dans les provinces d\u2019Ontario et de l\u2019ouest, notamment dans la Saskatchewan, atteste de l\u2019incontestabilité des grands avantages qui en découlent.Leur taux de mortalité quatre fois moins élevé que le nôtre est une preuve tangible des excellents résultats à espérer.L'organisation matérielle de la clinique mobile fut confiée, par le ministère de la Santé, à la Maison Casgrain & Charbonneau, représentants canadiens de la Cie Westinghouse.Le coût de la confection fut approximativement de $18,000.(Je cite ce chiffre sous réserve, car le prix d\u2019achat ne m\u2019a Jamais été communiqué.) Ce camion radiologique est composé d\u2019une remorque et d\u2019un camion tracteur.La remorque est divisée en deux pièces.L'une, la plus spacieuse, contient le transformateur, les condensateurs, les contrôles, le tube à rayons X, le caméra, ete.Les techniciens sont protégés par une cloison munie de lamelles de plomb à l\u2019arrière de laquelle 1ls se.placent pendant la prise des radiographies, se dérobant ainsi à l\u2019effet des radiations secondaires ; nous n\u2019avons jamais eu à déplorer d\u2019accidents de ce côté.À gauche de la porte d\u2019entrée, est situé le bureau de la secrétaire où se fait l\u2019enregistrement des personnes qui se présentent à la clinique.(6) 1036 Lavar.MépicaL Décembre 1946 La seconde pièce, d\u2019environ six pieds, est la chambre noire contenant les bassins pour le traitement des films.On y trouve les bains et les séchoirs, un évier, un réservoir à eau de 50 gallons, les armoires pour recevoir les différents accessoires et conserver les films et régistres.Dans cette pièce, également, se fait la lecture des radiographies.À l'arrière de la remorque, dans un compartiment d\u2019acier construit spécialement pour la contenir, est installée une génératrice électrique suffisamment puissante pour alimenter le tube Rœntgen et, aussi, pour fournir la lumière et le courant électrique utilisés.Cette génératrice, mue à l\u2019essence, est indispensable à cause de l\u2019absence de l\u2019énergie électrique sur presque tout le littoral gaspésien.Le camion tracteur est un modèle standard, Ford 2 tonnes, mais muni d\u2019un mécanisme de raccordement qui permet de le libérer à volonté.La remorque peut être laissée en place pour la tenue de cliniques pendant que le camion est employé aux messageries ou pour effectuer des réparations quand il y a lieu.Dans certains modèles, le moteur tracteur est installé dans le même véhicule que les appareils à rayons X.Cet arrangement n\u2019est pas aussi avantageux et ne nous paraît pas recommandable.Malgré la pesanteur de la remorque, environ 17,000 livres, les voyages s\u2019effectuent assez facilement en dépit de chemins accidentés et tortueux comme Il s\u2019en rencontre en Gaspésie.Les quelques ennuis que nous avons essuyés sont sans doute dus au fait que le moteur du camion tracteur n\u2019était pas suffisamment puissant, à savoir un moteur pour voiture de 2 tonnes.Pour le nouveau camion qui nous sera livré au printemps, nous avons exigé un moteur White ou G.M.C.pour une voiture de capacité de 5 tonnes.L\u2019appareil à rayons X employé est un modèle photo-fluorographique de 35 millimètres.Au besoin, nous pouvons prendre des radiographies 14 x 17 en opérant un changement facile dans le contrôle.Nous y avons eu recours assez souvent mais moins, cependant, que nous l\u2019aurions voulu.La lecture des films miniatures se faisant le lendemain de leur tirage, il était difficile de faire revenir à la clinique les personnes intéressées, soit à cause des distances à parcourir ou des difficultés de transport.Les séances se tenaient tous les jours de la semaine, sauf le samedi et le dimanche, de 9 heures du matin à 5 heures de l\u2019après-midr.Plus Décembre 1946 Lava\u2026.MépicaL 1037 d\u2019une fois, il a fallu continuer notre travail jusqu\u2019à une heure assez avancée de la veillée pour éviter aux personnes présentes l\u2019obligation de venir une seconde fois.La journée terminée, le personnel se retirait à l\u2019hôtel du village où des réservations avaient été faites.Au cours des étés 1944 et 1945, les touristes étant très peu nombreux, les locaux mis à notre disposition furent très convenables.En 1946, cependant, l\u2019affluence du tourisme nous obligea à accepter des conditions qui laissaient parfois à désirer.Notre personnel, toutefois, s\u2019accommoda de bonne grâce à ces Inconvénients Inévitables.Ce personnel, dont je ne peux dire que du bien, se composait tout d\u2019abord du médecin, qui avait l\u2019entière responsabilité de la clinique et de son bon fonctionnement.Aidé du technicien, agissant en qualité de comptable, 1l soldait toutes les dépenses encourues et faisait rapport, avec pièces justificatives, à l\u2019administrateur-frnancier du Sanatorium, M.De Champlain, à l\u2019exprration de sa période d\u2019exercice.Tous les médecins du Sanatorium ont dirigé la clinique mobile à x tour de rôle, à savoir les Drs Gauthier, Kimpton, Reid, Caux et moi- même.Le rôle principal du médecin était, naturellement, l\u2019interprétation des radiographies, ce qui l\u2019occupait une couple d'heures chaque Jour.Quand l\u2019assistance était nombreuse, il devait prêter main forte aux infirmières, afin d\u2019éviter de longues attentes au public.Les deux infirmières alternaient leurs rôles.Pendant que l\u2019une manipulait les contrôles, ayant soin d\u2019effectuer les changements mdiqués par la mensuration du thorax que lui indiquait sa compagne, l\u2019autre plaçait le sujet en face de l\u2019écran indiquant la position à prendre et la manière de respirer.Le technicien est responsable des films.Il s\u2019occupe de les développer, de les faire sécher et de les enrouler sur les bobines.En plus, il a la surveillance du tube à rayons X qu\u2019il doit placer dans une casette spéciale avant chaque déplacement.Il accompagne aussi le médecin à l\u2019occasion de la lecture des radiographies et inscrit dans les régistres l\u2019interprétation qui lui est dictée à haute voix.La lecture terminée, il transcrit sur la fiche U.C.10 les diagnostics ou recommandations relevés des régistres. 1038 Lavar MEgEpicaL Décembre 1946 Cette fiche U.C.10 contient tous les renseignements usuels, l\u2019âge, la profession, le domicile, les antécédents personnels et familiaux ainsi que l\u2019état actuel du sujet examiné.Ces fiches, une fois terminées, sont adressées au directeur de l\u2019Unité sanitaire qui se charge d\u2019avertir le médecin de famille, ou même l\u2019intéressé s\u2019il y a lieu.L\u2019infirmière visiteuse, ayant accès à ces dossiers, se renseigne afin de pouvoir secourir ou du moins surveiller en les visitant les personnes chez qui un diagnostic positif fut posé.Seuls les résultats positifs sont rapportés.Enfin, le mécanicien chauffeur complète le personnel.Ses attributions sont de surveiller les moteurs, particulièrement la génératrice électrique, et d\u2019en assurer le bon fonctionnement, en plus de conduire le camion d\u2019un village à l\u2019autre.g La composition d\u2019un personnel d\u2019une clinique mobile comme la nôtre est diversement commentée.Dans les conditions où nous travaillons je doute qu\u2019un rendement satisfaisant soit possible avec un personnel numériquement inférieur au nôtre.Il y avait, à l\u2019avant de la remorque, trois petits compartiments où les personnes pouvaient se déshabiller.II nous a fallu changer notre manière de procéder, car il en résultait des retards ennuyeux.La remorque fut donc stationnée à proximité d\u2019une école ou d\u2019une salle paroissiale où des locaux furent facilement organisés pour permettre aux hommes et aux femmes de se déshabiller jusqu\u2019à la ceinture avant de se présenter à l\u2019examen.Pour les femmes nous employions des camisoles ou chemises amples dont nous disposions d\u2019un grand nombre.Au cours de la dernière année, les radiographies furent prises sans \u2018dévêtir les gens.Après avoir répété l\u2019expérience du Dr J.A.Lewis, du ministère de la Santé, à Washington, nous en sommes venu à la même conclusion que lui, à savoir que les habits n\u2019affectent pas sensiblement l\u2019interprétation des films.Évidemment, il faut avoir la précaution d\u2019enlever tous les objets susceptibles de créer une opacité sur le cliché radiographique, tels que plume-réservoir, crayons métalliques, médailles, etc.Nous croyons sincèrement que les multiples avantages qui découlent de cette technique l\u2019emportent d\u2019emblée sur ses inconvénients plutôt négligeables. Décembre 1946.LavaL MEbicaL 1039 Ainsi, nous avons constaté qu\u2019un certain nombre de femmes, par pusillanimité ou par pudeur un peu exagérée, refusaient de se faire radiographier.Le fait d\u2019avoir à se déshabiller dans une salle commune leur déplaisait.Cette repugnance est vaincue par notre nouveau mode de procéder.Les institutrices, sur tout le parcours, ont profité du passage de la roulotte pour se procurer le certificat de santé exigé par les commissions scolaires qui les emploient.Le nombre de certificats émis en 1946 fut beaucoup plus considérable que les années précédentes.Notre nouvelle manière de procéder n\u2019est peut-être pas étrangère à cette assistance féminine accrue.L\u2019économie de temps qui résulte de cette nouvelle technique est particulièrement appréciable.Le tableau schématique que nous reproduisons plus bas est vraiment l\u2019exposé du bilan radiologique établi au cours de ces trois années.Ce rapport est incomplet vu que notre premier triage sur, la péninsule de Gaspé n\u2019est pas terminé.Lorsque nous aurons parcouru tout le territoire, il nous reste à visiter les comtés de Matapédia et de Matane, nous comptons compiler des statistiques plus détaillées et fournir\u2018 de nombreux renseignements additionnels.Pour ce faire, nous aurons à consulter toutes les fiches U.C.10 qui seules contiennent toutes les informations sur des personnes examinées et dont le cliché radiographique signe la tuberculose.Le temps dont nous disposions pour la préparation de la présente communication ne permettait pas l\u2019étude d\u2019un \u2018aussi volumineux matériel.C\u2019est pourquoi, pour le moment, un rapport médical bien sommaire vous est présenté.Nous nous sommes appliqué, surtout, à faire connaître l\u2019organisation matérielle d\u2019une clinique mobile et son fonctionnement.Les observations que nous vous signalons seront, nous l\u2019espérons, de quelqu\u2019utilité à quelques-uns d\u2019entre vous, si vous êtes appelés à diriger une campagne de dépistage dans vos territoires respectifs.Au cours des trois étés, nous avons examiné, ou plutôt radiographié, 31,265 personnes réparties dans les comtés suivants : Bonaventure.10,566 Gaspé-sud.020000000 000000000002.7,376 1040 LavAaL MÉDicaL Décembre 1946 Gaspé-nord.o.oo 1112 2,594 Témiscouata.LL Le aa eee 122 5,246 Matane (3 municipalités) LL La.426 Sainte-Angèle et institutions religieuses de Ri- mouski.eee ee.2,472 Cote nord \u2014 _ Baie-Comeau \u20ac et les alentours.2,585 Cette assistance représente approximativement 22% de la population totale.Seuls les enfants d\u2019âge pré-scolaire furent exclus, sauf ceux qui vivaient sous le même toît qu\u2019un tuberculeux reconnu.Devons-nous être satisfaits de cette assistance?Évidemment non.Dans certains endroits l\u2019indifférence fut déconcertante.Comment expliquer cet état de chose?La raison la plus plausible semble être le manque d\u2019éducation en matiére de tuberculose.De là, la nécessité d\u2019une propagande éducative, d\u2019une publicité bien dirigée et entreprise assez longtemps avant la venue de la clinique mobile.Il importe de faire comprendre au public les dangers de la tuberculose, la nécessité de subir un examen périodique, les avantages qu\u2019offre la tenue des cliniques dans leur localité, la gratuité de l\u2019examen radiologique, mais surtout, que sans la coopération intelligente et entière de la population, les efforts des pouvoirs publics et des phtisiologues resteront vains.Il nous fut donné d'apprécier la valeur d\u2019une publicité bien faite.Dans un certain comté de la Gaspésie, en dix jours, nous avons examiné 3,894 personnes, une moyenne de près de 400 par jour.Dans ce comté, le directeur de l\u2019Unité sanitaire et ses infirmières avaient bien préparé la population par des causeries à la radio, la distribution de littérature, l\u2019annonce au prône, l\u2019épreuve à la tuberculine dans les écoles, etc,, etc.L\u2019absence du personnel de l\u2019Unité sanitaire du comté voisin fut déplorable.L'assistance tomba à 150 par jour en moyenne.Les résultats de ce dépistage furent les suivants : Positifs.702 ou 2.29 Suspects.c.oeovevenn.316 ou 0.99 Primo-infection.1,556 ou 59 Décembre 1946 Lavar MEbpicaL 1041 Si nous répartissons les anomalies pulmonaires selon l\u2019aspect radio- logique, nous trouvons : 48% d\u2019infiltration minime, 31% de lésions modérément étendues ou avancées, 21% de lésions étendues ou avancées.Par positif, nous entendons les anomalies pulmonaires vraisemblablement dues à l\u2019infection bacillaire.Le nombre de dépistés dont le diagnostic fut bactériologiquement confirmé étant minime, force nous fut d\u2019exprimer notre opinion avec réserve.Dans les lésions unilatérales et même bilatérales assez étendues, l\u2019aspect radiologique permet au phtisiologue averti d\u2019avancer une opinion, quitte à la faire confirmer ou infirrmer par des examens complémentaires.Nous nous rendons compte qu\u2019il aurait été préférable de pousser plus loin nos investigations, mais des circonstances particulières les rendaient matériellement impossibles.Il s\u2019agissait d\u2019un premier triage basé surtout sur la lecture des films.Aux directeurs des Unités sanitaires, des recommandations furent faites, des directives furent données dans le but de compléter l\u2019examen radiologique.À cause du manque de personnel, des longues distances à parcourir, nous comprenons fort bien pourquoi nos conseils n\u2019ont pas été suivis.C\u2019est pourquoi nous vous parlons d\u2019un bilan radiologique tout court.Les directives données comprenaient cette réserve, surtout lorsqu\u2019il s\u2019agissait du diagnostic d\u2019infiltration minime.Ainsi, à la description du cliché radiographique, nous ajoutions : « S1 l\u2019état de santé de cette personne laisse à désirer, il y aurait lieu d\u2019instituer une cure hygiéno- diététique et de faire répéter l\u2019examen dans deux mois.Examen d\u2019expectoration recommandé » ; \u2014 ou encore : « L'image floue décelée dans la fosse sous-claviculaire suggère la présence d\u2019une infiltration tuberculeuse \u2014 et un séjour dans un sanatorium, pour une période d\u2019observation du moins, paraît indiqué ».En dépit de beaucoup d\u2019imperfections et de quelques erreurs de diagnostic probables, nous croyons avoir accompli une tâche utile qui prépare de plus heureux lendemains. 1042 LavaL MEbicaL Décembre 1946 Les cas suspects sont ceux chez qui l\u2019image radiologique n\u2019était pas suffisamment concluante pour justifier un diagnostic positif.Pour la plupart, une radiographie de 14 x 17 était exigée ou un autre examen dans 3 mois était conseillé.Tous pouvaient se présenter à une de nos cliniques tenues à date fixe dans les comtés de Matapédia et Matane ou au sanatorium même.Sous le chef de primo-infection, nous avons inclus les séquelles de pleurésie, effacement au cul-de-sac, symphyse de base, ou noyaux de Kohn en plein parenchyme.Nous comptions, par là, déterminer l\u2019étendue de l\u2019ensemencement bacillaire de la population.Le territoire parcouru s\u2019étend de Matapédia dans la Baie des Chaleurs jusqu\u2019à Matane sur le littoral nord de la Gaspésie, une distance de près de 400 milles.Tant au point de vue hygiénique que social et économique, il est généralement admis que cette partie de la province fut négligée.Il suffit d\u2019y vivre quelque temps pour constater un état de chose déplorable.Point n\u2019est étonnant que les plaies sociales y fassent tant de ravages.La tuberculose n\u2019est pas des moindres.La mortalité par tuberculose dans Gaspé s\u2019avère une des plus élevées au pays.Toute aide quoiqu\u2019incomplete qu\u2019elle soit qui a pour objet d\u2019apporter un soulagement à ceux des nôtres qui sont si durement éprouvés à son entière raison d\u2019être.C\u2019est avec cet esprit que nous avons entrepris la tâche, convaincus aussi que le rôle de nos institutions ne comporte pas uniquement le traitement des malades qui leur sont confiés, mais qu\u2019en plus elles se doivent de faire rayonner autour d\u2019elles les avantages de leur organisation médicale et administrative.Pour notre part, nous croyons fermement, et ceci s\u2019applique particulièrement aux districts ruraux, qu\u2019il importe de confier aux médecins de sanatoriums l\u2019exécution de tout programme antituberculeux dans le territoire où Ils exercent leur juridiction.De par sa formation, le médecin de sanatorium offre la meilleure garantie de satisfaire aux exigences de la mise à exécution d\u2019une campagne contre la tuberculose.Son accès à l\u2019institution qui l\u2019emploie rend possible l\u2019admission des cas urgents qu\u2019il dépiste en clinique et l\u2019émulation résultant de son Décembre 1946 LavarL MÉDicaL 1043 contact quotidien avec des confrères avertis en fait un précieux auxiliaire.Nous sommes loin du jour où 1l nous sera possible d\u2019admettre sans délai dans nos institutions tous les malades susceptibles de tirer profit : d\u2019une cure sanatoriale.Vous ne serez pas étonnés d\u2019apprendre qu\u2019un bien petit nombre de dépistés fut admis.Chez la plupart, la cure hygiéno- diététique fut appliquée à domicile, avec quel résultat ! Dieu seul le sait ! Nous avons eu, cependant, la satisfaction de constater quelques améliorations à l\u2019occasion d\u2019examens itératifs pratiqués à une année d\u2019intervalle.Ces constatations furent surtout faites chez des sujets porteurs de lésions minimes.Il ne serait peut-être pas superflu de considérer brièvement le côté financier.Certains renseignements sur le coût d\u2019opération pourront être utiles à ceux d\u2019entre vous qui auront à diriger de telles cliniques.La somme globale des déboursés, contrôlée et vérifiée par le trésorier du comité de dépistage se chiffre à $16,609.07.Le nombre total des examens étant de 31,265, 1l découle que le coût de chaque examen a été de 53 cents.Les tuberculeux dépistés sont au nombre de 702 ; par conséquent, chaque diagnostic positif a coûté $23.Cette somme peut vous paraître élevée.Nous croyons qu\u2019elle se compare favorablement avec d\u2019autres données du même genre qu'il fut possible d\u2019obtenir.Ainsi, le Dr Gauthier nous informe que le coût d\u2019un diagnostic positif, dans la région de Montréal, lorsqu\u2019il était à l\u2019emploi du ministère de la Santé en qualité de clinicien ambulant, était de $50.De la même source d\u2019information nous apprenons, qu\u2019en 1942, à la clinique Laurier, il en coûtait $27.pour chaque cas positif.Considérant la rémunération du personnel, les dépenses de voyage, les longues distances à parcourir, les frais d\u2019hôtellerie, il y a lieu de conclure que le coût d\u2019opération de nos cliniques ne fut pas exorbitant.Au cours de l\u2019été 1947, nous comptons continuer cette campagne de dépistage dans les comtés de Matapédia, Matane et Rimouski.Ces comtés étant à proximité de Mont-Joli, les dépenses de déplacement seront beaucoup moindres.Le nouveau camion radiologique, que nous utiliserons, sera muni d\u2019un appareil portatif P.F.X.Westinghouse de 70mm.Nous le croyons 1044 LavAa.MÉDICAL Décembre 1946 plus avantageux que le 35mm.Le film étant plus grand, la lecture en sera plus facile et les causes d\u2019erreurs moindres.La manipulation est aussi facile et le coût du film n\u2019est pas sensiblement plus élevé.Il me reste à réitérer nos plus sincères remerciements à tous ceux qui nous ont aidé dans l\u2019accomplissement de notre tâche.L\u2019assistance financière fut très généreuse de la part du ministère de la Santé et des associations antituberculeuses plus haut mentionnées.Les membres du clergé nous ont été d\u2019un précieux.concours, par la publicité qu\u2019il nous ont faite du haut de la chaire ou par leur présence aux cliniques.Maintes fois le curé se présentait le premier pour donner le bon exemple.Maintes fois, Ils ont mis leur auto à notre disposition pour le transport des personnes éloignées.De tout cela, nous leur savons bon gré.Ce dépistage au moyen du camion radiologique est maintenant une institution permanente au Sanatorium Saint-Georges.Tous les étés, nous reprendrons la route afin de parcourir tout le territoire que nous desservons, au moins une fois à tous les deux ou trois ans.Nous avons lieu de croire que les cliniques à venir, le public étant mieux averti, et nous, tirant profit de l\u2019expérience acquise, nous permettront d\u2019obtenir des résultats meilleurs et plus complets. REVUE GÉNÉRALE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES AFFECTIONS PLEURALES (V II.\u2014 LES PLEURESIES 1° Pleurésies purulentes aiguës ; 2° Pleurésies purulentes chroniques ; 3° Pleurésies purulentes tuberculeuses.HISTORIQUE La connaissance des pleurésies purulentes remonte à l\u2019antiquité et Hippocrate a fait une description clinique bien vivante de l\u2019empyème.Bale et Laënnec en ont codifié l\u2019anatomie pathologique et les symptômes.Enfin, les recherches bactériologiques et, en particulier, les travaux de Netter, en France, ont identifié les différentes variétés de pleurésies suivant la nature du germe en cause.1.\u2014 PLEURÉSIES PURULENTES AIGUES Étiologie : Les pleurésies purulentes aiguës sont dues à l\u2019ensemencement de la plèvre par les microbes pathogènes et on pourrait les citer presque tous.(1) Voir Laval médical, 11 : 944, (nov.) 1946. 1046 Lavar.MéDicaL Décembre 1946 Les microbes qui atteignent la plèvre peuvent venir d\u2019une lésion pulmonaire, d\u2019une infection de voisinage, d\u2019un foyer à distance ou d\u2019une septicé mie.Le foyer pulmonaire peut être un bloc de pneumonie, de broncho- pneumonie, de gangrène pulmonaire ou un abcès pulmonaire parfois dissimulé complètement par la pleurésie.Les infections de voisinage sont représentées par l\u2019ostéomyélite des côtes, les phlegmons de la paroi, la rupture d\u2019abcès péri-æsophagiens, les suppurations médiastinales ou sous-phréniques, les phlegmons péri- néphritiques.Bactériologie des épanchements pleuraux : A peu près tous les microbes peuvent donner des pleurésies purulentes.Citons, par ordre de fréquence, le bacille de Koch, le pneumocoque, le staphylocoque, le streptocoque, le bacille d\u2019Ebert, le pneumobacille, le coli-bacille, les anaérobies associés aux aérobies.Au cours des épidémies, on peut trouver des associations particulières, des virulences plus marquées qu'à l\u2019ordinaire.Il est important d\u2019étudier les pleurésies suivant leur nature microbienne, car les réactions anatomo-pathologiques et l\u2019évolution varient quelque peu avec chaque espèce.1° Pleurésies à pneumocoque.Elles sont plus fréquentes chez l\u2019enfant que chez l\u2019adulte.Elles sont le plus souvent secondaires à des infections pulmonaires.On distingue les pleurésies à pneumocoque para-pneumoniques, c\u2019est-à-dire celles dont l\u2019évolution est concomitante à l\u2019infection pulmonaire, et les pleurésies méta-pneumoniques qui surviennent après la défervescence de la pneumonie.La pleurésie para-pneumonique peut guérir par simple ponction évacuatrice, mais Ja pleurésie méta- pneumonique ne guérit pas spontanément et, dans la majorité des cas, elle nécessite une pleurotomie.Le pneumocoque est le microbe qui donne naissance aux fausses membranes et aux .adhérences les plus nombreuses et les plus précoces.Et on observe presque toujours les phénomènes de la collection et de l\u2019enkystement. Décembre 1946 Lavar MéÉDicAL 1047 2° Pleurésies purulentes à strepiocoque.La gravité de ces pleurésies est plus grande et elles sont, chez l\u2019adulte, relativement plus fréquentes que les pleurésies à pneumocoque.Chez l\u2019enfant, on l\u2019observe à l\u2019occasion de la rougeole, de la scarlatine, de la diphtérie, de la variole, de la varicelle.Flle nécessite toujours l\u2019opération et comporte une mortalité élevée.La pleurésie à streptocoque peut être due à un foyer pulmonaire, ou secondaire à une septicémie à streptocoque, une infection puerpérale, un érysipèle ou une amygdalite.L\u2019épanchement n\u2019est pas purulent d\u2019emblée, il est d\u2019abord louche, séro-purulent.Lorsqu\u2019on laisse déposer le pus, la partie inférieure est formée d\u2019une couche jaunitre, grumeleuse.Ce pus, ordinairement, est inodore et assez fluide.Sur la plèvre, on ne trouve que quelques fausses membranes peu épaisses.La pauvreté relative de la production de fausses membranes est la règle.Enfin, il s\u2019agit d\u2019une pleurésie dont la tocixité est élevée.3° Pleurésies à stapbylocoque.Elles sont secondaires, habituellement, à des anthrax, des furoncles, des ostéo-myélites ou d\u2019autres infections staphylococciques.4° La pleurésie putride est habituellement secondaire à des abcès pulmonaires, des bronchiectasies, des pneumonies suppuratives.Elle peut aussi résulter de perforation de l\u2019œsophage, de médiastinite, de blessure du thorax ou d\u2019abcès sous-phréniques.Comme flore microbienne, on trouve des bacilles fusiformes, des spirochètes, des streptocoques.La symbiose semble jouer un rôle important.Le diagnostic s\u2019établit par l\u2019examen du pus.5° Pleurésie gangréneuse.Cette pleurésie succède, habituellement, à la gangrène pulmonaire et au cancer de l\u2019œsophage.On trouve alors un pus plutôt séreux, brunâtre, et contenant des débris et des morceaux de tissus gangrénés.Les signes généraux sont très graves.6° Enfin, il existe des pleurésies puriformes aseptiques apparaissant dans le cours de certaines affections pulmonaires.Elles sont caractérisées par un épanchement jaunâtre, opaque ou louche ressemblant à du pus ou à des sérosités en voie de transformation purulente.Les ensemen- 1048 LavarL MéÉDpicaL Décembre 1946 cements ne mettent en évidence aucun microbe.L\u2019examen cytologique montre des polynucléaires intacts.Physio-pathologie : En pratique, au point de vue physio-pathologique, on peut ramener le mécanisme de l\u2019infection pleurale à deux processus : la propagation et la rupture.Cette distinction est importante pour établir la gravité et le traitement des pleurésies purulentes.Dans la propagation, il s\u2019agit, au début, d\u2019un épanchement de réaction, séro-fibrineux avec quelques polynucléaires et absence de microbes.Cet épanchement ne tarde pas à s\u2019infecter par l\u2019arrivée des microbes et à évoluer vers la purulence.Le deuxième processus est le processus par rupture.Il s\u2019agit, alors, de la rupture d\u2019une collection pulmonaire dans la plèvre et on peut assister à la formation d\u2019un pyo-pneumothorax.Ce processus est beaucoup plus grave.Si la dimension de la rupture est minime, la pleurésie pourra être assimilée à une pleurésie par propagation, mais si la communication est grande, il se fait alors une infection brutale de la plèvre.La production d\u2019un pyo-pneumothorax signifie une fistule broncho-pleurale avec collapsus du poumon, ce qui rend la production d\u2019adhérences impossibles.L'existence de cette fistule broncho-pleurale constitue un foyer qui ne cesse de réinfecter de façon continue l\u2019épanchement ; et la pleurésie par rupture en plèvre libre est très grave et souvent mortelle.Si, heureusement, la plèvre était déjà cloisonnée par des infections pleurales antérieures, la pleurésie sera enkystée partiellement et le pronostic sera meilleur.Évolution : A mesure que la maladie évoluera, si le mécanisme de défense de l\u2019organisme fonctionne normalement, on verra le pus s\u2019épaissir tandis qu\u2019une production d\u2019adhérences, dont l\u2019importance varie énormément suivant la variété du microbe, amènera une limitation et une localisation de l\u2019infection pleurale.C\u2019est la collection.L\u2019accolement et l\u2019épaississe- Décembre 1946 Lavar MÉDicAL 1049 ment de la plèvre excluent, en quelque sorte, l\u2019épanchement pleural de la grande cavité.Il existe plusieurs moyens de constater la présence de la collection purulente : 1° L\u2019amélioration des symptômes généraux et l\u2019abaissement de la température ; 2° La radiographie ; 3° La consistance du pus ; 4° La prise de la pression intra-pleurale.Au début de l\u2019épanchement la pression est négative, ou quelquefois positive, dans les épanchements avec compression ; puis elle tend à aller vers zéro et tant que l\u2019épanchement n\u2019est pas collecté cette pression reste influençable par les mouvements respiratoires.Au moment où la collection est réalisée, la pression est aux environs de zéro et ne subit que des variations insignifiantes à l\u2019inspiration et à l\u2019expiration.Si l\u2019on n\u2019intervient pas, l\u2019évolution se fera vers la vomique, l\u2019empyème de nécessité ou l\u2019enkystement.Dans certains cas, le pus gagnera peu à peu les plans superficiels ou profonds et s\u2019évacuera à l\u2019extérieur.S\u2019il gagne les plans superficiels, on assistera à la formation de ce qu\u2019on appelle l\u2019empyème de nécessité.On voit alors la peau s\u2019ædématier, rougir, devenir hypersensible, puis il se forme un soulèvement qui prend bientôt l\u2019aspect d\u2019un abcès.Lorsque cet abcès se fait à gauche, peut exister des soulèvements synchrones aux contractions cardiaques et l\u2019empyème est dit alors « pulsatile ».Lorsqu\u2019on incise cet abcès, on s\u2019aperçoit qu\u2019il communique avec la cavité pleurale par un orifice petit (abcés en bouton de chemise).L\u2019évacuation du pus par ce petit orifice est rarement suffisante et 1l s\u2019ensuit une longue suppuration qui, le plus souvent, conduit à la mort par cachexie progressive.S1 le pus cherche à se faire Jour par la profondeur, l\u2019épanchement s\u2019ouvrira dans une bronche et provoquera une vomique.L\u2019évacuation peut aussi se faire plus rarement dans l\u2019æsophage, le péritoine ou le péricarde.Habituellement, l\u2019empyème et la vomique ne 1050 Lavar.MÉDICAL Décembre 1946 sont pas des processus de guérison.Cependant, surtout chez l\u2019enfant et l\u2019adolescent, la guérison spontanée peut suivre.Quant à la guérison par résorption, elle n\u2019est possible que dans les épanchements de petit volume.L\u2019enkystement est caractérisé par l\u2019épaississement de la paroi et de la cavité pleurale.Il se développe alors une pachypleurite très importante qui forme une cuirasse rigide à la collection.Quant à l\u2019épanchement, il va en s\u2019épaississant de plus en plus ; tandis que les microbes ont tendance à disparaître.En même temps, il devient de plus en plus riche en cholestérine, si bien que, dans les cas extrêmes, on a pu décrire de véritables épanchements à cholestérine.Des épanchements enkystés ont pu être tolérés extrêmement longtemps.Graham a signalé un cas de trois ans ; Dieulafoy un cas de dix ans et Schulman un cas de quarante ans.L\u2019aspect du liquide devient alors celui d\u2019une masse pulpeuse avec cristaux de cholestérine visibles au microscope.On peut aussi observer une calcification.des parois de la cavité.Pleurésies enkystées : Lorsque l\u2019épanchement s\u2019est collecté et enkysté à la région latérale ou postéro-latérale de la cavité pleurale, il ne se pose pas de problème important pour la localisation, mais, quelquefois, les pleurésies sont enkystées dans d\u2019autres régions plus cachées et la localisation de l\u2019épanchement devient alors plus difficile.On distingue : 1° Les pleurésies inter-lobaires.Elles sont toujours en discussion et, comme l\u2019ont démontré Sergent et Kourilsky, elles correspondraient à des abcès pulmonaires.Ils basent leurs affirmations sur le fait qu\u2019à l\u2019autopsie on ne trouve presque Jamais de pleurésies purulentes vraies Inter- lobaires.Lorsqu\u2019elles existent, elles se font dans les scissures et, au point de vue clinique, la différenciation ne présente guère d\u2019intérêt, car ces pleurésies sont traitées comme des abcès pulmonaires.On peut observer assez souvent des vomiques. Décembre 1946 LavaL MéÉDicaL 1051 2° Pleurésies des gouitières vertébrales.On trouve quelquefois des pleurésies dans les gouttières vertébrales, soit entièrement sous l\u2019omoplate ou dépassant un peu la pointe de l\u2019omoplate.3° Pleurésies diaphragmatiques.Elles sont soit consécutives à des affections pulmonaires ou bien d\u2019origine abdominale (affection du foie, des reins, appendicite).Elles peuvent se vider par vomique, s\u2019ouvrir dans la région lombaire, dans la cavité abdominale, dans un espace intercostal ou dans la gaine du psoas.Elles sont particulièrement graves ; le diagnostic est souvent difficile à trancher d\u2019avec les abcès sous-phréniques ou hépatiques.4° Pleurésies médiastines.Les pleurésies médiastines sont relativement rares.Leur traitement est difficile.Les complications a redouter sont la médiastinite et la pachypleurite.Elles sont ou antérieures ou postérieures.L'existence des pleurésies médiastines est connue depuis assez longtemps, c\u2019est-à-dire, depuis les autopsies de Laënnec, Adral et Cruvelier.Dieulafoy en fit une description clinique en 1898, Grancher les étudia en 1900.Les pleurésies médiastines antérieures sont surtout localisées à gauche.Elles peuvent simuler un épanchement péricardique, d\u2019où le nom de pleurésies pseudo-péricardiques.Le diagnostic est souvent difficile et les grands épanchements donnent une image similaire à celle de la péricardite.Les pleurésies médiastines postérieures sont de diagnostic difficile.Elles peuvent venir s'ouvrir dans un espace intercostal, près de la colonne vertébrale.Enfin, 1l existe des pleurésies médiastines moyennes.Les postérieures et les moyennes seront drainées par une résection para-vertébrale des côtes et des apophyses transverses.5° Les pleurêsies apicales peuvent être sous-pectorales ou axillaires.Elles sont rares.6° Les pleurésies cloisonnées.1l existe des pleurésies à plusieurs logettes par suite de l\u2019existence de symphyse et d\u2019adhérences anciennes, (7) 1052 Lavar MÉDicaL Décembre 1946 ou à cause de formation d\u2019adhérences nouvelles.On a signalé des cas de pleurésie cloisonnée dans lesquelles on a pu trouver des agents microbiens différents pour chaque collection.Traitement : Ce traitement est basé sur de grands principes généraux qui expliquent pour la plus grande Partie les bons ou les mauvais résultats.On ne saurait s\u2019écarter de ces règles sans aboutir à des échecs.Ces grands principes, nous les ramènerons à trois : 1° Le bon moment de l\u2019intervention : 2° Le bon endroit de l\u2019intervention ; 3° Le choix du meilleur moyen de drainage.a) PriNciPES.Pendant longtemps, la conduite du médecin et du chirurgien, en présence d\u2019une pleurésie purulente, était très tranchée : chaque fois que l\u2019aiguille ramenait du pus, on procédait immédiatement à l\u2019opération.D\u2019autres se basaient sur la nature du microbe.S'il s'agissait d\u2019une pleurésie à pneumocoque, on attendait ; s\u2019il s\u2019agissait d\u2019une pleurésie d\u2019une autre variété microbienne, on ouvrait immédiatement.Il y a douze ans, 56 chirurgiens venus de tous les pays se réunissaient aux États-Unis pour étudier l\u2019empyème et ils édictèrent quelques principes généraux de base pour le traitement des empyèmes aigus.Alexander, dans un article paru dans Surgerv, Gynecology & Obstetrics, les a rappelés et a insisté sur leur actualité qui est loin de disparaître.En principe, il ne faut pas drainer l\u2019empyème avant qu\u2019il ne soit bien circonscrit par des adhérences pleurales qui éviteront le collapsus du poumon au moment de l\u2019intervention et, si l\u2019on y est obligé, il faut le faire par des interventions minima fermées.Il faut se garder des opérations trop précoces, et, comme le dit Jourdan, une intervention trop précoce est un danger vital.Il existe alors, en plus de l\u2019empyème, des lésions pulmonaires en évolution aiguë avec, parfois, état septicémique, et la véritable maladie Décembre 1946 Lavar MÉpicaL 1053 est celle du poumon et la septicémie ; d\u2019autre part, l\u2019épanchement n\u2019étant pas limité par des adhérences solides, son évacuation donnera lieu à tous les troubles du pneumothorax chirurgical complet.Le pneumothorax chirurgical doit être redouté et son danger est indiscutable.Il est responsable de la mort qui suit la pleurotomie.Comme le médiastin n\u2019est pas encore fixé, il se produit un ballottement respiratoire qui aggrave l\u2019état du sujet ; la capacité pulmonaire est réduite considérablement et la surface pleurale infectée augmente brusquement par la disparition d\u2019adhérences fragiles qui commençaient à se faire.De plus, si le poumon contient un abcès, la pleurotomie accroît la gravité de la maladie d\u2019une façon effroyable.Enfin, le pneumothorax détermine une grande chambre pleurale qui va suppurer longtemps et qui peut être la cause du passage de la pleurésie à la chronicité.Il en va tout autrement si la pleurésie est collectée.L'organisme a alors pris le dessus sur l\u2019infection, les lésions pulmonaires sont guéries, le médiastin est fixé et l\u2019intervention se résumera à ouvrir un abcès pleural.Pendant longtemps on a cru que les pleurésies à certaines variétés de microbes nécessitaient une opération d\u2019urgence, même si la pleurésie n\u2019était qu\u2019à son début et qu\u2019il ne fallait pas attendre l\u2019enkystement, mais aujourd\u2019hui on sait que quelque soit le microbe, sauf peut-étre les anaérobiques, la collection, aprés un temps plus ou moins long, finit par se produire.Pour juger de ce danger des interventions précoces, on ne peut se baser sur les statistiques des chirurgiens ; en effet, règle générale, les pleurésies livrées au chirurgien ne le sont qu\u2019après un temps assez côn- sidérable et ce dernier agit sur des pleurésies collectées ; c\u2019est pourquoi, dans toutes les statistiques, la mortalité n\u2019est pas considérable et ne varie que très peu ; mais il reste un fait frappant : c\u2019est que les morts sont fournies en majorité par les cas où la pleurésie fut ouverte avant sa collection.Pour choisir le bon moment, on se base sur les signes généraux, sur des radrographies successives et le résultat des ponctions.Les radiographies successives montrent la contraction de l\u2019épanchement, les ponctions montrent l\u2019épaississement du pus.De plus, si on prend la \u201c1054 LAVAL MEDICAL Décembre 1946 pression, on constate qu\u2019elle est aux environs de zéro et ne subit que des variations insignifiantes à l\u2019inspiration et à l\u2019expiration.Lorsque ces conditions sont réalisées, et c\u2019est la maiorité des cas, on peut alors supposer que la pleurésie est collectée et ouvrir sans crainte.Quelquefois, certaines pleurésies ne cessent d\u2019évoluer vers la diffusion.Ce qui est l\u2019indice d\u2019une déficience des moyens de défense de l\u2019organisme, d\u2019une virulence sur-aiguë de l\u2019infection ou de la présence de lésions pulmonaires importantes.Les signes généraux sont alors très graves et ne s\u2019atténuent nullement ; le malade est intoxiqué, dyspnéique : à la radiographie, on trouve un épanchement de gros volume qui refoule le médiastin, donnant des signes importants de compression.Pour Sauerbruch et Lechtenstens, ce danger serait plus grand à droite, à cause de l\u2019in- compressibilité du foie.De plus, on remarque que l\u2019ombre de l\u2019épanchement reste diffuse sans limites nettes.Habituellement, dans ces cas, il vaut mieux gagner du temps, traiter l\u2019état général et remédier aux indications de compression en évacuant le pus.L'opération, dans de telles circonstances, est à la fois inutile à cause de l'infection générale, et dangereuse parce qu\u2019elle déterminera un pneumothorax total.Si la pleurésie est un pyo-pneumothorax, elle est alors le résultat de la rupture d\u2019une collection et il existe une fistule broncho-pleurale probable.On peut prouver l\u2019existence de la fistule pleurale en injectant dansla plèvre du bleu de méthylène qui ira teinter les crachats du malade.Dans ce cas, le danger du pneumothorax opératoire ne se présente plus, puisqu\u2019il est déjà réalisé et on peut faire immédiatement l\u2019opération.Lorsque le pneumothorax est petit, il ne faut pas risquer de l\u2019augmenter et on emploie une méthode chirurgicale fermée à minima.S\u2019il ne faut pas trop se hater de drainer, il ne faut pas, non plus, attendre trop tard.Le poumon sera alors recouvert d\u2019une coque de \u2018pachypleurite qui pourra être un facteur de passage de la pleurésie à la chronicité.Conditions d\u2019un bon drainage.Le drainage adéquat doit être au point déclive et son calibre doit être suffisant pour assurer l\u2019évacuation facile du contenu de la plèvre. Décembre 1946 LavaL.MÉDICAL 1055 Pour établir le point déclive, 1l faut d\u2019abord localiser parfaitement la collection purulente.On y arrive à l\u2019aide de la radiographie.On conseille, après aspiration d\u2019une certaine quantité de pus, d\u2019injecter un peu d\u2019air et de lipiodol.On obtient ainsi la limite supérieure et inférieure de la collection.Cependant, 1l faut se souvenir qu\u2019une fois l\u2019épanchement évacué, le médiastin, de même que le diaphragme, reviendront sur eux-mêmes et quelquefois le point déclive aura changé après la pleurotomie.En outre, un drainage trop au point déclive peut conduire, lors de l\u2019opération, à des blessures du diaphragme et à des péritonites.En principe, ce drainage doit être à l\u2019endroit où persistera la cavité résiduelle et pour cela 1l faut se rappeler que le poumon ne retourne pas à la paroi également partout avec la même vitesse.Autant que possible ce drainage doit être situé près de la ligne axillaire afin qu\u2019il puisse se faire parfaitement, le malade étant en position couchée.L\u2019endroit du drainage ne semble pas être le point capital dans le passage d\u2019une pleurésie purulente aiguë à la chronicité, car même s1 le drain n\u2019est pas au point idéal, si la plèvre est souple et que l'inspiration et l\u2019expiration se transmettent à l\u2019épanchement, il y aura drainage quand même.Il en va autrement si la cavité a des parois épaissies et 1l faut alors absolument que le drain soit au point déclive.Ce drainage peut être ouvert ou fermé.Comme règle générale, le drainage ouvert est défendu chaque fois qu\u2019il produit un pneumothorax chirurgical.Le drainage fermé est impératif dans les pleurésies qui ne sont pas encore collectées.- Dans les pleurésies bien collectées ou enkystées, le drainage fermé ou ouvert ne semble pas avoir une grande importance et les résultats donnés dans les statistiques sont à peu près d\u2019égale valeur.Mais en principe, le drainage fermé, en réalisant une pression négative dans la plèvre, amènerait plus facilement le retour du poumon à la paroi, quoique, pour certains auteurs, le facteur capital dans l\u2019oblitération d\u2019une cavité pleurale puisse être la marche progressive d\u2019une pleurite d\u2019accolement dont la contraction centripète produit l\u2019effacement de cette cavité.b) Moyens.Les moyens de drainage sont nombreux, surtout dans les pleurotomies, et l\u2019ingéniosité des chirurgiens s\u2019est employée, depuis 1056 Lavar MEbicaL .Décembre 1946 des années, à trouver toutes les formes imaginables de valves, de clapets, et de syphons.1° La méthode la plus simple, la ponction.Avant de faire une une ponction, si le patient est nerveux, il faut lui donner de la morphine et faire l\u2019anesthésie de la paroi.Cette ponction sert surtout à faire le diagnostic de pleurésie purulente, à déterminer la nature microbienne, à établir la consistance du pus et la pression du liquide.Sans cette ponction on ne doit entreprendre aucun traitement.Cette ponction doit être faite au point le plus mat et le lieu d\u2019élection peut être déterminé par la percussion.Il faut se servir, règle générale, d\u2019une grosse aiguille.Si l\u2019on ne retire pas de pus et que l\u2019on croie qu\u2019il existe vraisemblablement une pleurésie purulente, on répètera la ponction dans les Jours suivants.Le pus pourra alors être devenu plus fluide.Dans les pleurésjes anciennes enkystées, il est quelquefois nécessaire, si le pus ne vient pas, de placer une autre aiguille pour laisser entrer l\u2019air et permettre ainsi au pus de sortir.Lorsqu'on a réussi à retirer du pus, on peut, comme nous l\u2019avons vu, injecter dans la plèvre un peu de lipiodol (1 ou 2 centimètres cubes) et un peu d\u2019air, pour déterminer les limites de l\u2019épanchement.La tache noire de lipiodol ira au fond de la cavité et nous empêchera de nous égarer au milieu des opacités radiologiques que présente un thorax renfermant une pleurésie purulente tandis que la bulle d\u2019air donnera la limite supérieure.Cependant, certains auteurs déconseillent cette injection d\u2019air.Brock a démontré que l\u2019entrée de l\u2019air dans la plèvre favorisait l\u2019absorption des liquides pleuraux augmentant ainsi la toxémie.La ponction servira aussi comme moyen thérapeutique ; il vaut mieu, alors, se servir de l\u2019appareil de Potain ou d\u2019une seringue avec deux tubulures.Pour éviter les inconvénients de l\u2019anesthésie et les piqûres répétées qui peuvent amener une infection de la paroi, Edwards a préconisé la méthode suivante : Sous anesthésie locale, on fait une résection costale, mais sans ouvrir le périoste profond et la plèvre.La plaie est tamponnée avec de la gaze qu\u2019on enlève chaque jour pour faire les aspirations ; le moment venu , 1057 Lavar MeEbicaL Décembre 1946 d\u2019établir le drainage, on incise le périoste et la plèvre.Cette méthode peut aussi rendre service dans les épanchements considérables qu\u2019il serait dangereux d\u2019évacuer immédiatement après la résection costale.La ponction servira surtout comme moyen d\u2019attente et pour diminuer la toxicité et la compression.; Enfin, quelquefois, surtout chez les enfants, elle pourra amener la guérison.2° La pleurotomie.La pleurotomie est une opération qui consiste à évacuer le pus et à drainer la cavité pleurale par un orifice pratiqué à travers la cage thoracique.Cette pleurotomie peut être à minima lorsqu\u2019elle se fait par un tout petit orifice intercostal, avec bistouri ou trocart spécial, ou elle peut être majeure s\u2019accompagnant d\u2019une résection .d\u2019une ou de plusieurs côtes.a) Drainage intercostal.\u2014 Lorsque l\u2019épanchement est diffus, que les ponctions répétées ne diminuent pas la toxémie, que l\u2019état général grave du malade ou son jeune âge ne nous permettent pas de faire une intervention majeure, on doit alors se contenter d\u2019une intervention à minima et on emploie le drainage intercostal.Plusieurs moyens sont à notre disposition : on -peut se servir d\u2019une canule avec trocart qu\u2019on introduit dans la plèvre.On retire ensuite le trocart pour faire pénétrer un petit tube de caoutchouc.On peut aussi utiliser des trocarts métalliques spéciaux, fabriqués à cette fin.Le drainage est habituellement fait sur la ligne axillaire, au niveau des 6°, 7° et 8° espaces intercostaux.Une bonne anesthésie de la peau et de tous les tissus en profondeur est conseillée.Ordinairement, ces drainages intercostaux sont des drainages fermés reliés par un tube à une bouteille contenant de l\u2019eau.On peut aussi annexer un autre petit tube qui permettra de faire des lavages intra-pleuraux.Si, après quelques jours, le drain Joue dans l\u2019orifice, on peut le remplacer par un autre de calibre plus gros qui assurera de nouveau l\u2019étanchéité.Cette méthode est excellente dans les conditions énumérées plus haut, mais habituellement, c\u2019est une mesure préliminaire en attendant le moment propice pour la résection costale dont le malade s\u2019exempte rarement, sauf occasionnellement l\u2019enfant. 1058 Lavar.MÉDicaL Décembre 1946 L\u2019inconvénient de cette méthode est le blocage du tube par les grumeaux et l\u2019insuffisance du drainage, 1l y a alors indication de faire une résection costale, ou d\u2019agrandir l\u2019orifice intercostal pour mettre un tube plus gros.b) Drainage avec résection costale.\u2014 Cette pleurotomie peut porter sur une ou plusieurs côtes et elle peut se faire à thorax ouvert ou à thorax fermé.Dans la pleurotomie à thorax ouvert, l\u2019air entre librement ; dans la pleurotomie à thorax fermé, l\u2019air ne peut entrer.L\u2019incision de la peau peut être oblique, ce qui permet de disséquer les fibres musculaires au lieu de les couper et d\u2019avoir une ouverture de la plèvre vis-à-vis celle de la peau.Pour prévenir les douleurs dont les sujets se plaignent fréquemment après les costotomies, on pourra réséquer le nerf intercostal.Il est Important de réséquer tout segment de côte qui a été dénudée de son périoste pour éviter l\u2019ostéomyélite.On conseille de prélever un petit morceau de plèvre pour étude microscopique (on décèlera parfois des empyèmes tuberculeux qui, sans cela, auraient été méconnus).Il s\u2019agit ensuite d\u2019établir le drainage et c\u2019est à ce moment qu\u2019on utilisera le drainage ouvert ou le drainage fermé.Ce point aura déjà été décidé à l\u2019avance par l\u2019étude du cas, mais, au moment de l\u2019opération, cette décision sera confirmée par les constatations opératoires.Si le pus est épais et la cavité petite, un drainage ouvert pourra suffir.On se sert alors d\u2019un tube de gros diamètre, d\u2019une longueur qui ne devra pas comprendre plus que l\u2019épaisseur de la paroi et quelques centimètres à l\u2019intérieur de la cavité pleurale.Une épingle de sûreté empêchera le tube de tomber à l\u2019intérieur.Si le liquide est clair et la cavité grande, et si, pour toutes les raisons déjà données, un drainage fermé est nécessaire, plusieurs moyens sont a notre disposition.En principe, il s\u2019agit de mettre un tube qui s\u2019adaptera de façon étanche dans la plaie et qui sera relié à un autre tube plongeant dans un bocal d\u2019eau.Bien des procédés ont été présentés par les chirurgiens depuis quelques années, Mais le procédé à l\u2019état parfait n\u2019existe pas encore à l\u2019heure actuelle et, étant donné qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une lésion infectée, l\u2019étanchéité ne dure que peu de temps.Le drainage fermé a pour avantage de maintenir une pression négative dans la cavité Décembre 1946 LavarL MÉDicarL 1059 pleurale, d\u2019empêcher la formation du pneumothorax chirurgical et d\u2019éviter les pansements renouvelés.Il a aussi des Inconvénients, et il est gênant pour le malade lorsqu\u2019on le fait lever, mais 1l existe des procédés de drainage fermé pour malades ambulants.Si le drain fonctionne bien, il peut rester en place plusieurs semaines.Toutefois, habituellement, le drainage fermé est remplacé par un drainage ouvert au bout d\u2019une quinzaine de Jours lorsqu\u2019on fait lever le patiént.Si le poumon prend du temps à revenir à la paroi, il est à conseiller de prolonger le drainage fermé et même de faire de la succion.¢) MEDICAMENTS EMPIOYES DANS LES PLEURESIES PURUILENTES AIGUES : 1° Les sulfamidés.Les bons effets des sulfamidés dans le traitement de la pneumonie ont conduit naturellement à leur utilisation dans l\u2019empyème et on a cru qu\u2019avec l\u2019avènement de cette substance chimique, on pourrait éliminer la nécessité des Interventions chirurgicales.A l\u2019heure actuelle, il existe une expérience suffisante pour pouvoir affirmer qu\u2019une fois l\u2019empyème thoracique constitué, le pus doit être évacué et cela ne modifie en rien les principes généraux du traitement de l\u2019empyème.Cependant, il faut admettre le fait suivant : que l\u2019emploi des sulfamidés dans les infections respiratoires a réduit, de façon marquée, le nombre de pleurésies, mais lorsque cet empyème survient, il semble plus atypique, plus difficile à traiter et les suites opératoires sont prolongées.Lorsqu\u2019on a traité l\u2019infection pulmonaire par les sulfamidés, une fois l\u2019infection pulmonaire sous contrôle, si un épanchement purulent s\u2019est formé dans la cavité pleurale, on doit alors arrêter la médication.2° Lathyrotbricine.Ce produit, mis sur le marché assez récemment, a été employé dans les pleurésies.Rammel Kamp, de Boston, d\u2019après des expériences, a montré que les injections de thyrothricine dans la plèvre diminue considérablement Le nombre de microbes par c.c.Cependant, Ici encore, ce ne peut être une médication qui sauvera le malade de l\u2019intervention chirurgicale.3° La pénicilline.La pénicilline peut être utilisée par voie générale ou par vole locale.Butler, Perry et Valentine, de Londres, ont donné 1060 Lava\u2026 MÉDicaL Décembre 1946 une étude de l\u2019emploi local de la pénicilline dans 18 cas qu\u2019ils ont observés.Ils se sont servis d\u2019une solution de pénicilline à la concentration de 10,C0C unités par c.c.et ils ont donné des doses quotidiennes de 10,C00 à 40,C00 unités pour commencer puis de 5,000 à 10,C00 unités une fois le traitement institué.Sur leurs 18 cas, 10 étaient des pleurésies à streptocoque et 7 des pleurésies à pneumocoque.Ils ont montré que ces injections de pénicilline peuvent stériliser une cavité d\u2019empyème et, par le fait même, améliorer la condition toxique du malade.Cependant, chaque fois qu\u2019il existe une collection purulente dans la plèvre, que cette collection purulente soit stérile ou infectée, elle doit être évacuée, lorsqu\u2019elle est collectée, car il semble possible que les microbes, quoique morts, restent pyogéniques.D\u2019autre part, le réveil de l\u2019infection s\u2019observe souvent.Lorsque les masses fibrineuses se dissolvent, les microbes qui étaient emprisonnés dans ces masses et à l\u2019abri de la pénicilline sont remis en liberté et réinfectent le contenu pleural.Enfin, le drainage a un avantage qui ne pourrait être remplacé par n\u2019importe quel médicament : c\u2019est celui de l\u2019évacuation des caillots de fibrine et des fausses membranes qui couvrent le plèvre.Les fausses membranes favorisaient le développement de la pachypleurite.Nous croyons que la pénicilline peut avoir une action efficace sur la lésion causale, et qu\u2019elle peut stériliser le contenu pleural et permettre d\u2019attendre l\u2019enkystement sans que les phénomènes toxiques ne nous forcent la main, mais nous ne croyons pas que cette médication puisse éviter le drainage final de la collection purulente aseptique.La pénicilline peut aussi être employée avec avantage pour prévenir l\u2019infection dans les hémo-pneumothorax traumatiques ou chirurgicaux à la suite de lobectomies ou pneumonectomies.Enfin, elle peut être d\u2019une grande utilité lorsqu\u2019il existe une fistule broncho-pleurale pour stériliser la flore microbienne des sécrétions bronchiques.d) CONDUITE CLINIQUE.En principe, s\u2019il s\u2019agit d\u2019un épanchement diffus, on temporisera et on tâchera de diminuer la compression et la toxicité par des ponctions.SI la pleurésie évolue favorablement, lorsque la collection sera réalisée, on pratiquera une pleurotomie fermée avec résection costale. 1061 Lavar Mépicar Décembre 1946 Le malade guérira alors facilement, que le trou soit petit ou grand, qu\u2019on enlève ou qu\u2019on n\u2019enlève pas de côtes, car la cavité pathologique ne participe plus à la physiologie pleurale.Si la pleurésie, au lieu d\u2019évoluer vers la guérison, reste diffuse et même augmente, elle devra bien, un jour, être évacuée : et après avoir temporisé autant que possible par des ponctions on emploiera, lorsqu\u2019on aura la main forcée, un drainage fermé intercostal.Dans les pleurésies par rupture avec pyopneumothorax, le pronostic est grave et on doit faire un drainage immédiat par pleurotomie fermée ou ouverte.Un excellent drainage est alors important à cause de la réinfection constante de la cavité par la fistule ou l\u2019abcès pulmonaire.Le drainage fermé n\u2019a plus grande importance puisque l\u2019aspiration est Impossible.Dans les pleurésies bilatérales, il faut éviter systématiquement les opérations à thorax ouvert.Il faut faire des ponctions le plus longtemps possible et, s\u2019il faut ouvrir, on ouvre le côté qui semble le mieux collecté, par conséquent souvent le plus ancien.Un.dispositif à thorax fermé est absolument indispensable.La pleurésie bilatérale est extrêmement grave.Le traitement des pleurésies peut aussi être envisagé suivant la rature du microbe.Dans les pleurésies à pneumocoque, tous les médecins admettent qu\u2019il vaut mieux attendre.Cependant, dans les autres pleurésies, on se hâte de livrer le patient au chirurgien à cause de la toxicité.Nous croyons que c\u2019est là une erreur, car même alors (sauf pour les pleurésies putrides) si on sait attendre, la pleurésie, après un temps plus ou moins long, finira par se collecter.En attendant ce moment, on peut remédier à la toxicité par les ponctions répétées et les instillations de pénicilline.Dans la pleurésie à pneumocoque, le drainage ouvert ou fermé n\u2019a guère d'importance, étant donné que ces pleurésies, habituellement, sont presque toujours collectées.Pour les autres pleurésies, 1l est important * de faire un drainage fermé.Quant aux pleurésies putrides, le traitement varie quelque peu.Il faut faire une thoracotomie ouverte à bonne heure et, cela, indépendamment de la consistance du pus, car la toxicité est très grande et le 1062 Lavar MÉDicaL Décembre 1946 pus peut rester clair très longtemps.De plus, les aspirations sont dangereuses à cause des infections de la paroi.En 1939 et 1940, Maier et Grace ont étudié 23 cas d\u2019empyémes putrides traités au King\u2019s Couniy Hospital, et leurs observations montrent que si la thoracotomie est retardée, les résultats sont mauvais.la thoracotomie ouverte doit donc être faite aussitôt le diagnostic confirmé.Cependant, si l\u2019épanchement est considérable, avec déplacement du médiastin, l\u2019intervention sera précédée de ponctions décom- pressives faites au fond d\u2019un'entonnoir où il n\u2019existera plus que la plèvre.Dans l\u2019intervalle, la blessure sera tamponnée avec des gazes de peroxyde de zinc afin d\u2019éviter l\u2019infection de la paroi qui est une complication grave et souvent mortelle.Dans les infections ordinaires, cette complication est relativement rare et s1 elle se développe, elle est facilement contrôlée, mais dans les infections putrides, le pus trouve un excellent milieu de culture.Lorsqu\u2019il se fait un abcès putride de la paroi, cet abcès est profond, souvent méconnu, et lorsque le diagnostic est porté, une gangrène étendue existe déjà.Au moment de l\u2019intervention, comme ces pleurésies s\u2019accompagnent très fréquemment de fistules broncho-pleurales, il faut mettre le patient en position propre à prévenir l\u2019inondation bronchique.L\u2019ouverture sera large et il sera utile d\u2019explorer, en même temps, la cavité pleurale pour rechercher l\u2019existence d\u2019un abcès pulmonaire, qu\u2019on devra ouvrir largement.| Règle générale, il ne faut mettre aucune suture, pas même pour retenir les tubes.La plaie sera tamponnée avec de la ga7e trempée dans le peroxyde de zinc.Le peroxyde de zinc jouit d\u2019une grande faveur dans le traitement des affections anaérobiques.Sur 23 malades rapportés par Maier et Grace, 22 furent traités par une thoracotomie ouverte, 3 sont morts, 4 ont développé des infections de la paroi.Dès que le drainage large a été réalisé, au bout de 24 heures, le pus peut être devenu inodore.Les médicaments employés sont l\u2019oxygène, le peroxyde de zinc, les sulfamidés et la pénicilline. Décembre 1946 Lavar Mépica\u2026 1063 e) TRAITEMENT DES PLEURESIES A LOCALISATION ANORMALE.\u2014 La grosse difficulté consiste à repérer la poche purulente, mais la pleurotomie est formelle, même si l\u2019épanchement est bien toléré.Pour repérer ces pleurésies, on dispose de l\u2019examen radiologique et de la ponction ; cependant, celle-ci est souvent blanche et l\u2019examen radiologique ne donne pas toujours des renseignements parfaits à cause de la pachypleurite.Les masses fibrineuses qui existent dans le pus expliquent souvent les échecs de la ponction et on doit alors se servir d'une aiguille plus grosse.Au besoin, dans les cavités petites et difficiles à ponctionner, la ponction sera faite en scopie.Pleurésies de la région sus-scapulaire.On peut faire une incision axillaire et enlever deux bouts de côtes avec résection de la moitié de l\u2019omoplate si nécessaire.Collections inter-lobaires.Elles doivent être traitées comme des abcès pulmonaires.Pleurésies diapbragmatiques.On peut les drainer par en arriére et par le côté.Les collections médiastines moyennes et postériqures seront opérées par résection para-vertébrale des côtes et des apophyses.Traitement des pleurésies enkystées.L'ouverture de la cavité doit être faite large parce que l\u2019opération est bien tolérée et que la plaie a alors tendance à se refermer rapidement.Il est capital de faire le drainage au point déclive, car les forces de la gravité jouent alors un grand rôle étant donné que l\u2019inspiration et le refoulement respiratoire ne se font plus sentir.Le pronostic dépend de l\u2019importance de la pachypleurite.f) SUITES OPÉRATOIRES.\u2014 Elles varient suivant le genre de pleurésie et le genre d\u2019intervention.Une fois le drainage installé, la guérison va se produire par une oblitération de la cavité pleurale qui se fera grâce à la production d\u2019adhérences progressives.La réexpansion du poumon est aussi favorisée par le maintien d\u2019une pression négative dans la cavité pléurale et les exercices respiratoires.1° Température.Plusieurs points sont à surveiller : d\u2019abord la température.Cette température tombe ordinairement apres le drainage d\u2019une pleurésie purulente.Si la température reste élevée, 1l faut vérifier 1064 Lavar MÉDicaL Décembre 1946 le drainage par une radiographie.La température persistante peut encore s\u2019expliquer par des cloisonnements ou un abcès pulmonaire.Si on ne trouve aucune cause, la température peut, dans quelques cas, être la résultante de l\u2019infection pleurale sur une surface très étendue ou être due à l\u2019infection générale de l\u2019organisme, qui persiste.2° Drain.Dans les épanchements collectés et enkystés, le drain ne doit être enlevé que lorsque la cavité est devenue minime, et l\u2019écoulement à peu près nul.Lorsqu\u2019on a fait une pleurotomie à minima, au bout de quelaue temps, si les accidents persistent, 1l faut agrandir cette pleurotomie.Dans les drainages fermés, après une dizaine de jours, on peut substituer un drainage ouvert qui est plus commode et qui permet au patient de se lever.D'ailleurs, rendu à ce moment, l\u2019étanchérté du drainage fermé est souvent disparue.3° Les lavages sont à conseiller dans les pleurésies putrides, lorsque le pus est épais, et que le drain s\u2019obstrue.Ces lavages amènent, en plus, la liquéfaction des fausses membranes adhérant à la plèvre et, enfin, ils servent à mesurer la grandeur de la cavité et à suivre le progrès de la guérison.Ces lavages sont faits avec des solutions de Dakin étendues ou des solutions de sérum physiologique.Résultats : Les résultats du traitement des pleurésies purulentes sont difficiles à juger.Ils varient : 1° Suivant l\u2019âge.Chez les tout jeunes enfants en bas de six mois, la pleurésie purulente est habituellement mortelle.Chez les vieillards, elle est rare, mais c\u2019est une complication grave qui amène la mort lentement, même après l\u2019opération, par cachexie progressive.La mortalité de 5 ans à 10 ans, est de 22% ; de 21 ans à 30 ans, de 10% ; et elle monte à 50% au-dessus de 30 ans.uivant la nature du macrobe.m ité, suivant l\u2019espèce 2° S t 1 ! d be.La mortalit ant | microbienne, peut s\u2019évaluer approximativement à : Décembre 1946 Jlavar MÉDiCAIL 10% pour le pneumocoque ; 22% pour le streptocoque simple ; 25% pour le streptocoque hémolytique ; 17% pour le straphylocoque.3° Suivant la virulence de l\u2019infection.Cette virulence varie d\u2019un pays à l\u2019autre, d\u2019une ville à l\u2019autre et d\u2019une année à l\u2019autre ; certaines années, elle est faible et toutes les pleurésies purulentes sont simples ; d\u2019autres années, elle est forte, et la mortalité devient considérable.Quant aux résultats opératoires, il est difficile d\u2019attribuer les bons ou les mauvais résultats à un procédé technique plutôt qu\u2019à un autre, car les résultats dépendent surtout de l\u2019observation des principes généraux.Seule la mortalité immédiate peut être directement imputable à l\u2019acte chirurgical.La mort est alors surtout causée par le pneumothorax chirurgical et le ballottement médiastinal.Le réflexe pleural et l\u2019inondation bronchique peuvent aussi être Invoqués dans certains cas.Sauerbruch a beaucoup insisté sur la fréquence de l\u2019œdème aigu du poumon par décompression brusque lorsqu\u2019on évacue un épanchement qui était sous pression positive.Comme résultats éloignés, Il nous a été donné de voir, dans l\u2019armée, plusieurs sujets antérieurement costotomisés, et la plupart ne gardalent aucune trace de la maladie et d\u2019autant moins qu\u2019elle était arrivée à un âge moins avancé.Le seul vestige était des cicatrices vicieuses, adhérentes, plus ou moins en entonnoir.Et, à ce sujet, nous en profitons pour suggérer que les malades nous reviennent après quelques années ; rien ne serait plus facile, alors, que d\u2019enlever cette cicatrice, d\u2019enfouir le foyer costal et de redonner à la peau sa souplesse.Nous avons relevé les pleurésies purulentes observées à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement de 1934 à 1944, et voici les constatations que nous avons faites : Nous avons relevé 87 pleurésies ; nous n\u2019avons gardé que les pleurésies consécutives à un état pulmonaire infectieux de l\u2019ordre des 1066 Lavar MÉDicaAL Décembre 1946 pneumonies ou des broncho-pneumonies, ou à une infection grippale.Nous avons laissé de côté les pleurésies secondaires : à des traumatismes thoraciques ; à des péricardites ; à des abcès du poumon ; à des cirrhoses de Laënnec ; à des pancréatites ; à des maladies de Hodgkin ; à des cholécystites ; à des péritonites appendiculaires.La pleurésie purulente passait alors au second plan, l\u2019affection causale étant responsable de la mort du patient.Nous avons aussi laissé de côté les pleurésies tuberculeuses et les pleurésies purulentes qui ont été des découvertes de l\u2019autopsie comme cela est quelquefois le cas dans les premiers mois de la vie.Nous sommes alors resté avec un total de soixante-quatorze (74) pleurésies et c\u2019est sur ce nombre qu\u2019a porté notre étude.Le plus jeune avait un mois et le plus âgé, 76 ans.PREMIÈRE ANNÉE DE LA VIE , ; JOURS AGE MICROBE OPERES GUERIS MORTS D\u2019HOSPITALISATION 1 mois (PL LL LL non + 28 1144 \u201c (2) Le 1e non + 30 5 \u201c Staphylocoque.oul + 43 8 \u201c Staphylocoque.non + 16 9 \u201c Pneumocoque ; La oui + 96 11 \u201c Pneumocoque.oul ' + 47 1 an Pneumocoque.non + 38 Décembre 1946 Lavar.MÉDicar Sept malades : 2 staphylocoques 3 opérés \u2014 2 guéris \u2014 1 mort 3 pneumocoques 4 non op.\u2014 1 guérr \u2014 3 morts 2 (2) 3 guéris \u2014 4 morts Mortalité de Comby : Nos malades : 0a 6 mois 100% 2/2 100% 6 à 12 mois 76% 2/5 40% , JOURS MICROBE GUERIS D HOSPITALISATION Pneumocoque Pneumocoque Pneumocoque Pneumocoque Pneumocoque Pneumocoque Staphylocoque Pneumocoque Staphylocoque Pneumocoque Pneumocoque Pneumocoque Staphylocoque Pneumocoque Pneymocoque +++ Ft Pneumo et Streptocoque Staphylocoque doré hémolytique Pneumocoque Staphylocoque Pneumocoque Pneumocoque Streptocoque hémolytique Pneumocoque Streptocoque Pneumocoque Pneumocoque + +++ ++ + 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 5 5 ++++ 1068 Lavar.Mépicar Décembre 1946 JOURS AGE MICROBE OPERES GUERIS MORTS D\u2019HOSPITALISATION 5 « (PJ) LL ee.oui + 97 5 \u201c Pneumocoque.oui \u2018+ 122 5 ¢ Pneumocoque.oul + 74 5 Pneumocoque.non + 23 51g Pneumocoque.oul + 45 6 Pneumocoque.oul + 36 6 \u2018 Pneumocoque.oul + 65 6 \u201c Pneumocoque.oui + 20 614 \u201c Pneumocoque.oui + 16 7 Pneumocoque.oul + 69 7 \u201c Pneumocoque.oul + 46 7% Pneumocoque.oui + 80 7 \u201c6 Pneumocoque.oui + 10 7 \u201c6 Prieumocoque.oul + 126 7 \u201c Pneumocoque.oul + 52 714 Pneumocoque.oui + 110 10\u201c Pneumocoque et Strep- .tocoque.oul + 60 10\u201c Streptocoque.oul + 75 10 Pneumocoque.oui + 34 11 \u201c Streptocoque.non + 4 12\u201c Pneumocoque.oul + 80 13\u201c Streptocoque et Pneumocoque.oul + 44 13 \u201c« PL Lee non + 31 15 \u201c6 Pneumocoque.oul + 82 16 \u201c MM.oui + 129 18 Staphylocoque.oui + 71 24 Streptocoque.oui + 25\u201c den aan oui + 50 26 \u201c Streptocoque.oul + 81 27 \u201c Streptocoque.oui + 15 33 \u201c Pneumocoque.oui + 51 35 \u2018 PL LL oul + 66 35 \u201c (PJ.LL.non + 38 37\u201c Streptocoque.oul + 78 39 0\u201c Pneumocoque.\u2026.oui + 112 42 Staphylocoque.oui + 45 52\u201c Pneumocoque.oui + 40 57\u201c Pneumocoque.oui + 25 65 \u201c Streptocoque RS oul + 60 76 \u2018 (M) LL oui + 9 Sur ces soixante-quatorze pleurésies : 56 malades ont guéris, soit environ 68% ; 18 malades sont morts, soit environ 32%. Décembre 1946 Lavar MépicarL 1069 Voici un tableau où figure la répartition des différents microbes qui ont été en cause MICROBES NOMBRE GUÉRIS MORTS TOTAL Pneumocoque.39 32 8 Pneumocoque : 39 Streptocoque.10 7 3 Streptocoque hémolytique.1 \u2014 1 Autres microbes : Staphylocoque.8 6 2 35 Pneumocoque et Streptocoque 3 3 \u2014 Pneumocoque et Staphylocoque.1 1 \u2014 Microbes non identifiés.12 8 4 Comme traitement nos malades ont surtout subi des costotomies * 61 ont été livrés à la chirurgie : sur ce nombre, 51, soit environ 84% ont guéri et 10, soit environ 16% sont morts.Quant à la durée des suites opératoires, nous l\u2019avons mesurée par le temps d\u2019hospitalisation.Nos malades ont pris de 18 à 228 jours pour guérir, soit une moyenne de 69 jours.Moins d\u2019un mois 1 à 2 mois 2 à 3 mois 3 à 4 mois Plus de 4 mois 2 cas 30 cas 13 cas 6 cas 5 cas Trois ont été opérés deux fois et ont fini par guérir.Un est mort malgré trois opérations.Aucun des malades n\u2019est passé à la chronicité et ne nous a obligés à pratiquer un Schede. 1070 Lavar.MÉDicaL Décembre 1946 Ceci confirme ce que nous disions, à savéir que le plus grand nombre des pleurésies purulentes chroniques serait évité si on appliquait à temps un traitement chirurgical approprié.Dans la plupart de ces cas, c\u2019est le drainage ouvert qui a été employé.Comme dernière étude, nous avons compilé la statistique de nos morts et nous avons cherché les facteurs de gravité.Nous avons pu les ramener à quatre : 1° Le Jeune âge ou Pâge avancé ; 2° La cachexie et la débilité ; 3° La malignité du microbe et, en premier lieu, les gangréneux ; 4° La bilatéralité des lésions.Jean-Marie LEMIEUX, (A suivre.) professeur agrégé. BIOLOGIE EXPÉRIMENTALE PRINCIPES GÉNÉRAUX APPLIQUÉS A LA MODIFICATION DU TERRAIN ORGANIQUE par Jacques MÉNÉTRIER Ancien interne des hôpitaux de Paris ; médecin inspecteur général honoraire du Travail.La biologie, comme la plupart de nos sciences actuelles, nous apporte des moyens extrêmement perfectionnés d'exploration, de mesure et de connaissance.Le problème qui se pose est maintenant celui de l\u2019utilisation de ces moyens dans un sens déterminé.La médecine, qui est en fait l\u2019application pratique des sciences biologiques à la conservation et à la défense de l\u2019espèce humaine, se trouve donc arrivée à un carrefour où elle doit choisir sa voie.Persévérer dans les seuls chemins, c\u2019est perdre progressivement de vue l\u2019unité organique, c\u2019est s\u2019abandonner à la symptomatologie pure et à l\u2019action palliative.S\u2019engager dans une synthèse, c\u2019est rassembler notre acquis pour ouvrir les voies d\u2019une recherche positive vers la santé, la prévention et la protection de la personne humaine. 1072 LavarL MéÉprcar\u2026 Décembre 1946 Nous nous sommes personnellement engagé dans cette dernière voie depuis plus de quinze ans, abandonnant toute activité ou carrière officielle, et nous pouvons dès maintenant affirmer que cette recherche est féconde et qu\u2019elle offre, à Ia biologie comme à la médecine, d\u2019immenses possibilités.Les points de départ sont simples : une hypothèse scientifique et une méthode de travail.Il existe indiscutablement, à l\u2019origine de toute organisation vivante, un principe d\u2019équilibre qui se concrétise par un fonctionnement physiologique dont les mécanismes sont progressivement démontrés par la physico-chimie, la physiologie endocrinienne et neuro- végétative, la génétique, la diétique, l\u2019immunologie et toutes les sciences biologiques.L\u2019immense masse des connaissances accumulées par un siècle d\u2019analyse offre une matière inépuisable de faits et de moyens qui peut être utilisée à l\u2019étude et à la connaissance méthodique du terrain organique, c\u2019est-à-dire des conditions nécessaires sinon suffisantes d\u2019une prédisposition et d\u2019une réceptivité aux maladies.Parmi celles-ci, 11 en est qui paraissent plus immédiatement accessibles à nos investigations : les constituants physico-chimiques de la matière vivante et les fonctions métaboliques des endocrines.Si l\u2019on considère, d\u2019abord, la notion simple des plastiques et des catalytiques, il apparaît tout aussitôt que les éléments habituels de nos actes thérapeutiques ne peuvent acquérir une actfvité quelconque que dans la mesure où intervient le catalyseur, c\u2019est-à-dire le métal ou le métalloïde qui détermine toutes les combinaisons de plastiques.D'autre part, il est connu et démontré que la substance vivante dépend d\u2019états physiques et qu\u2019elle n\u2019utilise que des éléments doués d\u2019une structure physico- chimique comparable ou identique à sa propre substance.Par ailleurs, de nombreux travaux mettent en évidence la synergie entre les fonctionnements endocriniens, neuro-végétatifs et les métabolismes des oligo- éléments.Enfin, l\u2019expérience a montré les perturbations générales provoquées par la carence ou le dysfonctionnement d\u2019un des éléments chimique, endocrinien et neuro-végétatif.Toutes ces connaissances orientent donc la recherche vers le métabolisme synergique des catalyseurs et des endocrines dans la détermination des conditions réceptives d\u2019un terrain organique.En fait, l\u2019expérience Décembre 1946 Lavar.MÉDicaL 1073 nous a montré à la fois la réalité et la spécificité des synergies endocrino- catalytiques comme l\u2019action rééquilibrante et curative de métaux et de métalloïdes apportés à l\u2019organisme sous des formes et à des doses physiologiques.Bien que les travaux n\u2019en soient qu\u2019à leur phase primitive et qu\u2019ils impliquent l\u2019intervention de tous les biologistes qui s\u2019intéressent à ce problème « vital », il apparaît déjà un certain nombre de faits vérifiables par tous les spécialistes : 1° Il existe une relation certaine entre certains catalyseurs et certaines endocrines.Le zinc et l\u2019hypophyse.Le manganèse et le corps thyroïde.Le cuivre et Jes réticulo-endothéliaux tels que le thymus, le foie, la rate, ainsi que la thyroïde et les parathyroïdes, par exemple.2° La combinaison endocrino-catalytique régularise la fonction endocrinienne perturbée et permet d\u2019envisager essentiellement des dysfonctionnements et non plus des hyper- ou des hypo-fonctionnements.3° [association médicamenteuse, à des doses et sous des formes physiologiques, de certaines endocrines et de certains métaux ou métalloïdes (et non plus de sels métalliques) donne des résultats totalement différents des thérapeutiques habituelles.C\u2019est ainsi que les manifestations classiques de la diathèse arthritique (hypertension essentielle, asthme, rhume des foins, migraines, urticaires, eczéma, fibrome, asthénie cyclique, douleurs articulaires ou névralgies) sont influencées par une même thérapeutique donnée aux mêmes doses pendant le même laps de temps.Il semble donc bien que le métabolisme du manganèse et la fonction thyroïdienne et hépatique soient les éléments essentiels d\u2019une diathèse uniquement connue jusqu'ici par sa clinique et ses équivalences symptomatiques.De même, 1l est remarquable de noter l\u2019influence nette d\u2019un apport de cuivre ou de cuivre-manganèse, associé à la thyroïde, la rate, le thymus, sur l\u2019évolution des tuberculoses chroniques.L\u2019expérience de plusieurs années et de centaines de malades nous a montré l\u2019action indiscutable, sur l\u2019état général et local, de ces associations médicamenteuses sur toutes les formes de tuberculoses récidivantes, localisées et asthéniques.Nous ne citerons qu\u2019à titre d\u2019autres exemples, l\u2019influence du zinc dans le développement de l\u2019enfant, les troubles génitaux et la 1074 Lavar MÉDICAL Décembre 1946 contre-indication formelle de ce catalyseur en tuberculose et en cancer, les actions du cobalt comme sympathicolytique, Ies actions bien connues du fer, de l\u2019iode, du cuivre.Il y a là une immense source de recherches si l\u2019on songe que seuls quelques métaux et métalloïdes commencent à être connus, que leur présence est indispensable à toute vie, que leurs activités se retrouvent dans le monde animal et végétal, que nous avons des moyens directs et indirects de mesure (dosage, spectrographie, isotopes, etc.), et qu'ils sont intimement liés aux fonctions endocriniennes et neuro-végétatives.SI nous avons pu esquisser les grandes lignes d\u2019une recherche et d\u2019une première application à la médecine, nous le devons à une méthode.En effet, la transposition clinique et thérapeutique n\u2019a pu se faire que grâce au travail combiné de médecins, de physiciens, de chimistes, de physiologistes, de généticiens, d\u2019ethnologues, de diététistes, de morpho- psychologues, qui ont apporté leurs diverses connaissances à une recherche commune.A partir de cette analyse polyvalente des faits connus ou connaissables, il s\u2019est dégagé des synthèses, c\u2019est-à-dire des rapports entre les faits.Ces synthèses, nous avons tenté de les vérifier par l\u2019expérience et celle-ci a confirmé les hypothèses formulées.Appliquée à l\u2019examen du malade lui-même, cette méthode nous a permis de retrouver, au delà du symptôme, l\u2019unité organique, l\u2019être vivant dans sa réalité matérielle et spirituelle et, par là, de simplifier la complexité des aspects analytiques.Réintégré dans sa « personne », dans son « milieu », dans son hérédité somatique et psychologique, le malade représente alors un « terrain » accessible à nos moyens d\u2019exploration et modifiable physiologiquement, des auto-défenses mesurables directement, des hérédités physico-chimiques, endocriniennes appréciables et démontrables.De même, 1l est possible d\u2019étudier les conséquences organiques des influences du milieu, qu\u2019elles soient toxiques, infectieuses, alimentaires ou physiques, et de préparer l\u2019étude de la prévention par la mise en œuvre de processus physiologiques spécifiques ou généraux.D\u2019une connaissance synthétique des faits acquis, d\u2019une méthode de travail et d\u2019une expérience remontant à plus de dix ans, nous pensons qu\u2019il est maintenant possible d\u2019orienter la recherche biologique puis la pratique médicale vers la connaissance des réceptivités aux maladies, . Décembre 1946 Lavar.MÉDicAL 1075 vers la prévention et vers la protection de la santé.D\u2019ores et déjà, les conditions préalables de cette étude sont acquises dans tous les laboratoires actuels et une nouvelle arme thérapeutique, d\u2019ordre physiologique, d\u2019une innocuité évidente et indiscutablement efficace, permet de modifier les « terrains organiques ».Aussi, souhaitons-nous vivement apporter à la Biologie canadienne le fruit de nos recherches, de nos expériences et de nos échecs.En associant nos efforts et nos moyens, nous resterons dans la grande ligne qui a toujours guidé une culture et une tradition chères au Canada comme à la France, le sens de Phumain et de Ia vie. ANALYSES G.CALDWELL, T.F.BRODERICK et R.M.ROSE.Sympathetic block of the stellate ganglion.Its application in orthopaedic conditions.(Le blocage sympathique du ganglion stellaire.Son application à l\u2019orthopédie.) The Journal of Bone and Joint Surgery, 28 : 513, (juil.) 1946.| Le blocage sympathique lombaire est bien connu et il est souvent employé pour aider au diagnostic et à la thérapeutique de troubles des membres inférieurs ; le blocage sympathique du membre supérieur, au contraire, est d\u2019usage moins fréquent quoique ses applications soient également très nombreuses.Les auteurs s\u2019en sont servi dans 400 cas environ : 1° Dans la bursite aiguë sous-deltoïdienne, caractérisée par de la douleur, de la chaleur, du gonflement et des mouvements limités, à cause de douleur au niveau de la bourse.Dix-huit patients ont eu des infiltrations du ganglion stellaire ; certains avaient été traités antérieurement, d\u2019autres pas ; les symptômes duraient depuis 5.8 jours en moyenne.Dans 83.3% des cas, il y a eu cessation immédiate des douleurs, et 50% des patients ont obtenu un soulagement important après un seul blocage, les autres ont dû recevoir une injection par semaine.2° Dans la périarthrite, qui est souvent une séquelle de bursite sous- deltoïdienne, la limitation des mouvements provient des adhérences.Douze patients, avec périarthrite évoluant depuis plus d\u2019un mois, ont reçu, en moyenne, deux blocages à intervalle d\u2019une semaine.Les résultats ne sont pas aussi étonnants que dans la bursite aiguë, mais la douleur diminue notablement et permet la physiothérapie.3° Dans la myosite, où un certain groupe de muscles sont atteints, soit de façon aiguë ou chronique.Le soulagement provient probablement Décembre 1946 LavaL MEbpicaL 1077 de l\u2019anesthésie des branches provenant du ganglion, qui vont au 5° et au 6° nerf cervical.4° Dans Uarthrite bypertrophique avec douleur au coude, à l\u2019épaule, à la main et modifications du cartilage articulaire.Huit patients qui présentaient des signes depuis quelques semaines, même deux ans, ont tiré profit de plusieurs blocages.| oo 3 : 5° Dans les arthrites infectieuses, spécifiques ou non, il n\u2019y a eu que sédation temporaire.6° Dans les douleurs avec gonflement, consécutives à des fractures, à des luxations, soit de l\u2019épaule ou d\u2019une autre région du membre supérieur.Dix-huit patients ont eu des blocages du ganglion stellaire, en moyenne 1.94, à quelques jours d\u2019intervalle, avec résultat excellent.7° Dans les douleurs aprés contusion, dans les causalgies après amputation, les auteurs ont également eu une sédation importante des troubles douloureux.Ils ont employé la technique de Sousa Pereira modifiée.Le ganglion est atteint soit en avant, soit en arrière du sterno-cléido-mastoïdien.En avant.\u2014 Le patient est couché sur le dos, la tête en légère extension, au moyen d\u2019un coussin sous l\u2019épaule, et tournée du côté opposé.Le pouce cherche à palper la 6° apophyse transverse qui est au niveau du cartilage cricoïde en avant, ceci se fait en repoussant le sterno et la carotide en arrière.Quand le pouce atteint l\u2019apophyse transverse, alors, une aiguille 22 ou 24, de 2\u2019 de longueur est introduite parallèlement sous le pouce jusqu\u2019au contact osseux.Avant d\u2019injecter l\u2019anesthésique, il est prudent d\u2019aspirer et de voir s\u2019il n\u2019y a pas de liquide rachidien ou pleural.Si l\u2019injection atteint son but, presque aussitôt il y a syndrome de Horner.En arrière.\u2014 Le patient est couché sur le dos, l\u2019apophyse transverse de la 6° cervicale.est palpée sur le bord postérieur du sterno en repoussant en avant le sterno et la carotide.Des complications peuvent survenir : a) Réactions psychiques : transpiration, excitation, défaillance.b) Réactions dues à l\u2019anesthésique ; elles sont rares et se traduisent par de la dyspnée, des convulsions, arrêt de la respiration, que l\u2019on traite par les barbiturates, l\u2019oxygène.c) Pneumothorax \u2014 alors la dyspnée, une douleur thoracique, se manifestent.Le repos au lit, l\u2019oxygène sont à employer.d) Hématome \u2014 sans conséquence.e) Injection sous-anachroïdienne \u2014 rare, mais fatale.f) Paralysie du nerf laryngé ou du phrénique, qui se manifeste par de l\u2019aphonie, par une paralysie du diaphragme.Ces symptômes cèdent spontanément.Louis-Ph.Roy. 1078 LavaL.MéDpicaL Décembre 1946 H.J.MŒRSCH et B.R.KIRKLIN.La valeur comparée de la gastroscopie et de la radiologie dans le diagnostic du cancer de l\u2019estomac.Gastrology, 7 : 285, (sept.) 1946.L\u2019étude suivante est faite dans le but d\u2019établir la valeur relative de Ja radiologie et de la gastroscopie dans le diagnostic du cancer de l\u2019estomac.Les auteurs ont étudié 100 cancers de l\u2019estomac (vérifiés à l\u2019opération ou à l\u2019autopsie) qui avaient subi des examens radiologiques et gastroscopiques.Il s'agissait exclusivement de cas difficiles, puisque l\u2019incertitude du rapport radiologique commandait une gastroscopie.Le gastroscopiste ne put fournir un diagnostic déterminé dans 10 cas, le radiologiste dans 6 cas.Le gastroscopiste fit une erreur de diagnostic 20 fois, le radiologiste 42 fois ; les causes d\u2019erreur les plus fréquentes étant la gastrite hypertrophique et l\u2019ulcère simple.Le radiologiste s\u2019est trompé 14 fois et le gastroscopiste 5 fois en tentant de différencier un ulcère simple d\u2019avec un ulcère malin.La radiologie doit être employée de préférence à la gastroscopie comme procédé d\u2019exploration de routine pour les deux raisons suivantes : la radiologie, en plus d\u2019être un moyen d\u2019examen plus rapide, plus facilement supporté et plus sûr est rarement contre-indiquée ; la gastroscopie ne s\u2019est pas montrée supérieure à la radiologie dans l\u2019étude d\u2019une longue série de malades.Le gastroscope a son utilité surtout dans les cas où le radiologiste n\u2019a pas été capable d\u2019établir la nature exacte de la lésion, ou d\u2019affrrmer la présence ou l\u2019absence d\u2019une lésion.Il est utile aussi pour contrôler un rapport radiologique qui ne cadre pas avec l\u2019impression clinique.La répétition des examens radiologiques et gastroscopiques, nécessaire dans bien des cas, réduit, dans une bonne proportion le nombre des erreurs.Une fois de plus, la nécessité de la collaboration entre le clinicien, le radiologiste et le gastroscopiste est soulignée.J.-Paul Ducal.Hermon TAYLOR.Ulcère peptique perforé traité sans opération.Lancet, 2 : 441, (28 sept.) 1946.Depuis longtemps, 1l est de règle que l\u2019ulcère perforé commande l\u2019intervention immédiate, la suture, et le drainage du péritoine.On se demande, aujourd\u2019hui, si cette indication est si absolue.La gravité de l\u2019attaque ne dépend pas tant de la perforation que de l\u2019inondation péritonéale.Les facteurs déterminants de la gravité du cas varient dans une très grande mesure ; c\u2019est, d\u2019abord, l\u2019intervalle du temps qui s\u2019est écoulé entre la perforation et le début du traitement, ensuite, la grandeur de la perforation.L\u2019intervention automatique ne tient pas compte de ces facteurs, pas plus que la tendance naturelle, que possède le péritoine à se défendre. lAvAL MÉDiCAL 1079 Décembre 1946 Celui-ci présente des moyens de défense particuliers contre l\u2019infection : abondance de vaisseaux sanguins et lymphatiques, des cellules endothéliales et des phagocytes en quantité.Une fois la péritonite installée, il n\u2019y a pas de choix, l\u2019intervention et le drainage s \u2018Imposent, mais si l\u2019infection s\u2019est localisée, ou a pu être prévenue, le drainage n\u2019est pas nécessaire et le patient peut guérir sans opération.DÉVELOPPEMENT DE LA MÉTHODE CONSERVATRICE L\u2019auteur avait remarqué que, souvent, opérant précocement, le liquide péritonéal était stérile.Petit à petit, dans ces cas, il ne draine plus et les malades guérissent quand même.Il avait remarqué surtout que, de temps en temps, la perforation était déjà obstruée ; des adhérences s\u2019étaient formées tout autour à la surface d\u2019un viscère voisin, la plupart du temps à la face inférieure du foie et qu\u2019il devait défaire toutes ces adhérences pour suturer une perforation que la nature avait déjà obstruée.Parfois la réaction péri-ulcéreuse était très solide.Petit à petit, il n\u2019y toucha plus et il en vint à la conclusion que, dans ces cas, l\u2019opération n\u2019était pas nécessaire.Depuis janvier 1945, il a traité 28 cas de cette façon.Trois sont morts de causes n\u2019ayant aucun rapport avec le traitement.Un est mort qui aurait pu être sauvé, celui-là par l\u2019opération immédiate.CONDUITE DU TRAITEMENT Dès l\u2019arrivée du patient à l\u2019hôpital, 11 est décidé, après l\u2019examen, si le malade doit être opéré immédiatement ou pas opéré du tout.Dans ce dernier cas, il reçoit 14 de gr.de morphine intra-veineux et 1l suce un lozange d\u2019 améthocaine (1gr.).Aussitôt que la douleur et l\u2019angoisse sont contrôlées et que l\u2019anesthésie pharyngée est obtenue, on vide l\u2019estomac au moyen d\u2019un tube gastrique communiquant à une bouteille à succion de Sénoran.Une fois le malade Installé confortablement dans son lit, on [ui passe un petit tube gastrique à travers le nez et, toutes les demi- heures, on aspire au moyen d\u2019une seringue.Rien n\u2019est donné par la bouche.Toute médication doit se faire par vole parenteéale.Au bout de 24 heures, les aspirations se font toutes les heures et le malade peut boire 1 once d\u2019eau à ce moment.Au 3° Jour, on fait boire un mélange de lait et d\u2019eau et, quand on est sûr que les aliments ne s\u2019accumulent plus dans l\u2019estomac, mais passent dans l\u2019intestin, on retire le tube.Le traitement antérieur est le même que celui de l\u2019ulcère non perforé.Avec ce traitement, la douleur diminue rapidement en moins de 12 heures.La défense musculaire disparaît tranquillement à gauche de l\u2019abdomen d\u2019abord puis à l\u2019épigastre et, enfin, au flanc droit où elle peut persister quelques Jours.L\u2019auteur rapporte 28 cas ainsi traités.Tous ces cas avaient été diagnostiqués scrupuleusement avant l\u2019institution du traitement.24 cas 1080 \u2019 Lavar MÉDicaL Décembre 1946 guérirent parfaitement et purent quitter l\u2019hôpital de 2 à 4 semaines après leur admission.Un seul est mort qui aurait probablement profité d\u2019une opération précoce, à cause de l\u2019inondation péritonéale immédiate.Les 3 autres moururent de complications n\u2019ayant rien à faire avec le traitement.MORTALITÉ ET MORBIDITÉ Monsieur Ian Soutar, chirurgien, releva tous les cas traités chirurgi- calement dans les 5 années précédentes.Certains étaient morts de défaillance cardiaque ou de complications pulmonaires.Les complications opératoires chez les autres se montaient à 40%, la moitié était des complications pulmonaires, les autres étaient soit des infections locales ou des hernies.\u2018 Dans les 28 cas traités, il n\u2019y eut aucune complication pulmonaire ou autre.Discussion En somme l\u2019intervention chirurgicale n\u2019est réservée qu\u2019aux cas tardifs, aux sténoses pyloriques et aux malades qui avaient ingéré une grande quantité de liquide immédiatement avant la perforation.Tous les malades, moins 2, présentaient des ulcères duodénaux ; reste à savoir si l\u2019ulcère d\u2019estomac réagit de la même façon à ce traitement.Sylvio LEBLOND.Robert EHMAN, C.R.MERRY, Celsus E.BEGUESSE et Raphael TISDALE.Severe burns : clinical findings with a simplified plan of early treatement.(Résultats obtenus par une méthode simplifiée dans le traitement précoce des brûlures étendues.) Surg., Gynecol.& Obst., 83 : 187, (août) 1946.Les auteurs font part de leurs constatations dans le traitement des brûlures étendues.Le groupe de patients traités, comprend 55 personnes.L\u2019étendue des brûlures comprenait de 10% à 45% de la surface cutanée, chez ceux qui ont survécu et de 20% à 100% chez ceux qui sont décédés.Localement, le traitement a consisté uniquement en un pansement avec des gazes sèches, sans débridement des plaies, le pansement étant strictement aseptique et laissé en place aussi longtemps que possible, souvent deux semaines.Le plasma ne fut donné qu\u2019aux malades souffrant de troubles de la circulation ; en fait, il fut donné à 10 malades des 43 qui ont guéri.Les liquides pris par la bouche furent donnés en quantité dans la majorité des cas.La morphine fut employée et seulement pour 9 des 55 brûlés. Décembre 1946 LavaL MEbicaL 1081 - Les constatations cliniques furent les suivantes : absence relative d'infection, guérison rapide et greffes peu nécessaires.I! a paru aux auteurs que ni l\u2019étendue ni la profondeur des brûlures ne pouvaient en indiquer la gravité.Ce qui leur a semblé avoir beaucoup plus d\u2019importance, c\u2019est la substance ou l\u2019agent qui cause la brûlure.En effet, sur les 55 brûlés, 12 sont morts dont l\u2019étendue des lésions allait de 20% à 100% de la surface cutanée, mais tous avaient subi des brûlures par le feu.Par ailleurs, des malades brûlés de 40 à 45% en étendue, mais par l\u2019eau bouillante, ont guéri.L\u2019étude des cas qui se sont terminés par la mort fait voir que les vomissements, le shock et la toxémie sont d\u2019un mauvais pronostic.Quelle que soit l\u2019étendue des brûlures on doit porter une attention spéciale à ces symptômes.Emile GAUMOND.W.Calhoun STIRLING.An analysis of 40 cases of carcinoma of the prostate.(Analyse de 40 cas de cancer de la prostate.) J.Urol, 53, (janv.) 1945.Le cancer de la prostate pose un problème difficile à résoudre ; dans 50% des cas, il cause de l\u2019obstruction.Il apparaît tardivement (entre 65 et 80 ans) ; 1l donne des métastases dans 35% des cas ; 1l est douloureux dans 75% ; 11 amène la cachexie et, enfin, 1l affecte 15% des hommes au-dessus de 50 ans dont 5% en meurent.5% des cas bénéficient de la prostatectomie périnéale radicale ; dans les autres cas, le traitement n\u2019est que palliatif et l\u2019auteur cite Nisht, Lewis Dean et Aleya pour appuyer cette opinion.Le temps permettra de savoir la valeur exacte des traitements nouveaux.On peut admettre que les travaux de Hujjins, ausi bien que les travaux analogues de Hensley sur le cancer du sein, montrent une relation indubitable entre un mauvais équilibre endocrinien et le cancer des organes génitaux.L'auteur rapporte 40 cas observés depuis plus de 36 mois.Il a divisé ces cas en 4 catégories : 1° les cas où on a fait la castration ; 2° ceux où on a fait la castration avant ou après une résection ; 3° ceux où la résection, la castration et le stilbestrol ont été combinés ; 4° ceux où le stilbestrol fut seul employé.Le 1°\" groupe comprend 4 cas avec deux réponses favorables avec survie de 2 ans.Le 2° groupe comprend 18 malades dont 52% ont survécu pour une moyenne de 16 mois.Le 3° groupe comprend 12 patients dont 10 vivent encore et 2 sont morts ; ce groupe montre que la castration seule n\u2019enléve pas toute activité androgénique au stilbestrol, supplément à la castration. 1082 LAvaL MÉDICAL Décembre 1946 Enfin, le 4° et dernier groupe comprend 6 cas dont 3 vivent et 3 sont morts.Chez ces 3 malades, on a régression complète de la tumeur sans obstruction pour une période de plus de 25 mois.Il a été donné une dose Journalière de 1 à 5 milligrammes de stilbestrol.L\u2019auteur conclut que la thérapie endocrinienne prolonge la vie et soulage les douleurs, et qu\u2019elle est un supplément à la castration mais qu\u2019elle ne doit pas la supplanter.- L\u2019auteur conseille la castration sous-capsulaire mieux acceptée par le patient.Arthur BÉDARD.R.SOHIER et L.GIRIER.Valeur et limites de la réaction d\u2019agglutination (Paul-Bunnell-Davidson) pour la diagnostic sérologique de la mononucléose infectieuse.La Presse médicale, 46 : 622, (28 sept.) 1946.La réaction de Paul-Bunnell, tout en n\u2019ayant pas le caractère de la spécificité antigénique, est très importante dans le diagnostic de la mononucléose infectieuse.L'emploi de cette épreuve d\u2019agglutination fournit cependant quelques résultats déroutants et qui risquent d\u2019en amoindrir la valeur.Négative chez certains malades atteints, à coup sûr, de mononucléose infectieuse, la réaction se montre positive dans des cas où aucun signe clinique de mononucléose infectieuse ne s\u2019est manifesté.La méthode connaît donc des « erreurs par défaut ») que, jusqu\u2019à présent, il faut accepter sans pouvoir les expliquer.De même, signale-t-on, exceptionnellement, des exemples où la réaction positive constitue ur paradoxe sérologique que les auteurs se sont attachés à étudier.Ce fait semble surtout avoir été observé après l\u2019administration de sérums équins thérapeutiques ou après des transfusions de sang total et laisse penser qu\u2019il pourrait être attribué à l\u2019introduction dans I\u2019 organisme d\u2019albumines hétérogènes.Ces « positivités inattendues sont en très petit nombre », et 1l est possible, parfois, de dissocier celles qui sont dues à la sérothérapie de celles qui sont le signe d\u2019une mononucléose inapparente.Pour arriver à ce résultat, il est utile, pour un sérum donné, de comparer le taux d\u2019agglutination pour les globules rouges du mouton et du lapin, de mesurer l\u2019absorption des agglutinines anti-globules rouge de cheval au moyen des hématies de bœuf bouillies et de se rendre compte de l\u2019absorption des agglutinines anti-mouton au moyen d\u2019une suspension colloïdale de sérum de cheval.En résumé, I\u2019épreuve de Paul-Bunnell bien faite, et dâÂment contrôlée par les réactions sérologiques indiquées plus haut, demeure un des plus Importants moyens de diagnostic de la mononucléose infectieuse.+ Henri MArcoux. Décembre 1946 Lavar MÉDicaL 1083 P.THIBAULT, F.ROLLAND et Mlle D.BOURBON.Le sérodiagnostic des infections dysentériques a bacille de Flexner.La Presse médicale, 46 : 623, (28 sept.) 1946.Les formes frustres de la dysentérie microbienne peuvent passer Inaperçues même après un minutieux examen bactériologique des matières fécales.Le plus sûr est de recourir au séro-diagnostic.On conseille de faire cette épreuve d\u2019agglutination pour le bacille de Shiga et pour le bacille de Flexner, chaque fois qu\u2019on suspecte l\u2019existence d\u2019une dysentérie microbienne.Quand il s\u2019agit du seul bacille de Shiga, la technique est relativement simple et une agglutination positive à '/100e comporte une grande proba- ilité Pour le bacille de Flexner, c\u2019est plus compliqué.L'épreuve doit être pratiquée avec des suspensions tuées par le formol des cinq espèces de Flexner V, W, X, Y, Z (classification d\u2019Andrewes) ou au moyen d\u2019une suspension polymicrobienne.Les tubes doivent étre laissés dans un bain-marie à 50°C.pendant 18 heures, à l\u2019étuve à 37°C.pendant 2 heures et à la température du laboratoire, environ 4 heures.L'interprétation est assez difficile et les causes d\u2019erreur, assez nombreuses.Le sérum humain normal agglutine variablement les bacilles dysentériques et parfois jusqu\u2019à la dilution de Y400e pour le bacille de Flexner.La grossesse, certaines affections intestinales autres que la dysentérie à bacille de Flexner, le typhus notamment, fournissent souvent de fortes agglutinations.La vaccination anti-typhique n\u2019a aucune influence sur le sérodiagnostic pour le bacille de Flexner.Dans tous les cas, l\u2019épreuve sérologique doit être faite à la fin de la première semaine (du 6° au 12° jour).Chez les malades, elle est positive d'habitude jusqu\u2019au ane, parfois au \u2018/so0e, rarement au 20008, et reste telle pendant environ 3' semaines.[\u2019agglutination fournit une lecture normale vers la 6° semaine.Environ 50% des malades souffrant de dysentérie flexnérienne conservent un séro-diagnostic négatif.: Henri MARrcoux.D.VINCENT.Cholinestérase et pseudo-cholinestérase.Des difficultés d\u2019interprétation des données apportées par l\u2019étude de la cholinestérase du sérum en pathologie.La Presse médicale, 41 : 571, (7 sept.) 1946.D\u2019après l\u2019expérience de l\u2019auteur et de nombreux chercheurs, l\u2019étude de la cholinestérase sérique s\u2019est montrée très décevante au cours des affections nerveuses et neuro-musculaires bien que l\u2019acétylcholine ait une action bien établie sur le système nerveux autonome, les centres nerveux et les synapses neuro-musculaires, (9) 1084 : Lavar MEbpicaL Décembre 1946 Où l\u2019on s\u2019attendait à une suractivité, on trouve presque toujours une diminution de l\u2019activité de la cholinestérase ou des chiffres discordants et le plus souvent incompatibles avec la théorie.Tels sont les résultats obtenus au cours des myotonies, des myasthénies, du parkin- sonisme, etc.C\u2019est dans les maladies qui n\u2019ont rien de commun avec le système nerveux que le dosage de la cholinestérase sérique s\u2019avère le plus fécond.Il faut retenir son abarssement très marqué chez les insuffisants hépatiques, les tuberculeux ou les cancéreux en pleine cachexie.On a fini par distinguer, en étudiant la spécificité de [a cholinestérase, deux diastases qui peuvent hydrolyser I\u2019acétylcholine et peuvent coexis- \u2018ter, tout en gardant leur action propre, dans un même milieu biologique : 1.La cholinestérase vrate : elle agit sur les esters de la choline seulement et acquiert son maximum d\u2019activité au contact d\u2019une toute petite quantité d\u2019acétylcholine.2.La pseudo-cholinestérase : elle peut aussi scinder les esters non choliniques et agit mieux en présence d\u2019une forte quantité d\u2019acétyl- choline.On la trouve dans le sérum, dans le pancréas, dans le cerveau.Ce qu\u2019on appelle la cholinestérase du sérum ne serait en réalité qu\u2019une pseudo-cholinestérase et ne saurait être confondue avec la véritable cholinestérase trouvée dans le système nerveux.La cholinestérase du sérum est surtout due au foie et son étude reste intéressante dans un bon nombre de maladies qui, apparemment, n\u2019ont aucune relation avec le système nerveux.Jusqu\u2019à plus ample informé, on peut déduire des données expérimentales que les variations de la cholinestérase sérique peuvent difficilement servir à l\u2019exploration du système enzymatique cholinergique.Henri MArcoux.P.CRISTOL, P.PASSOUANT, C.BENEZCH et Mlle J.DUTARTE.Valeur séméiologique de la cholinestérase sérique.La Presse médicale, 40 : 557, (31 août) 1946.Les auteurs, aprés avoir utilisé la méthode de Stedman et White, qui dose l\u2019acide acétique libéré par l\u2019action de la cholinestérase sur l\u2019acétylcholine, ont obtenu les résultats suivants chez 230 malades : 1.Sujet normal.L'activité cholinestérasique varie entre 4 et 6.Ce taux est assez fixe ; 1l est le même chez l\u2019homme et chez la femme et ne varie pas sensiblement pendant les menstruations ni pendant la grossesse.2.Chez les malades.Certains troubles métaboliques sembleraient être capables de faire varier l\u2019activité de la cholinestérase.Ainsi agissent l\u2019insuffisance du métabolisme des glucides, la production des corps cétoniques et certaines déficiences en vitamines, particulièrement celle de la vitamine C. Décembre 1946 Lavar MÉDicaL 1085 , Ordinairement, le taux de la cholinestérase suit fidèlement l\u2019évolution des maladies.En général, les états qui présupposent une prédominance cholinerg- que abaissent le chiffre de la cholinestérase dans le sérum.On a trouvé une cholinestérase plus ou moins basse au cours des cirrhoses décompen- sées, des Ictères (excepté l\u2019ictère lithiasique), des poussées évolutives de la tuberculose pulmonaire, des néphrites avec œdème, à l\u2019occasion des complications pulmonaires du diabète sucré et chez les diabétiques traités par l\u2019insuline.Les états adrénergiques s \u2018accompagnent d\u2019une élévation de l\u2019activité cholinestérasique : diabète sucré, polynévrite par avitaminose B, hypertension artérielle et néphrite vasculaire.Henri MArcoux.D.L.ANDREWS.A simple test for hormone deficiency in the male.(Test pour apprécier la déficience hormonale chez l\u2019homme.) Journ.Clin.Endocrinol., 6 : 516, 1946.Jusqu\u2019à date, 1l n\u2019existait pas de méthode biologique pratique pour évaluer le fonctionnement glandulaire dans le « climatère masculin ».Le dosage des hormones gonadotropiques et testiculaires demeure un procédé de laboratoire, long, compliqué et laborieux.L\u2019auteur propose une technique nouvelle pour mesurer l\u2019activité testiculaire.Ce procédé, qui s\u2019inspire de la technique du « frottis vaginal » chez la femme, consiste à recueillir sur lames les cellules de surface du méat urétral et a les colorer avec la solution de Shorr.Chez l\u2019homme en pleine activité testiculaire, les cellules cuboïdes apparaissent avec un cytoplasme rose et des noyaux bruns.Au contraire, dans les cas d\u2019insuffisance hormonale, comme dans le climatère masculin, les cellules ont un cytoplasme franchement bleu avec noyaux rouges.La présence de ces cellules qui sont identiques à celles que l\u2019on observe dans le « frottis vaginal » de la femme à la ménopause sont caractéristiques de l\u2019insuffisance testiculaire chez l\u2019homme comme elles témoignent de l\u2019insuffisance œstrogénique chez la femme.Antonio MARTEL.J.Lowry MILLER et alii.Traitement local des teignes.J.A.M.A, 132 : 67, (14 sept.) 1946.L\u2019épidémie récente de teignes a fait rechercher aux auteurs un traitement simple de cette affection.De janvier 1943 à mai 1945, 1086 Lavar.MÉDICAL Décembre 1946 928 cas se sont présentés à la clinique Vanderbilt et, sur ce nombre, 96.9% des teignes étaient dues au Microsporon audouini.Les auteurs ont fait l\u2019essai de quatre modes différents de traitements : 1° Application de nouveaux fongicides : dinitrocyclohexyl phénol, propionate de soude, acide « undecylénique », esters salicylique et benzoique, trinitrophénol, streptothricin ; litrop p 2° Emploi de nouveaux solvants de la kératine pilaire : propylène glycol, « carbowax », acétone, alcools éthylique et propylique, dioctyl sulfosuccinate de soude, sulfate tétradécyl de soude ; 3° L'usage de la cataphorèse avec le propionate de soude, l\u2019iode et le\u2018sulfure de baryum (barium sulfide) ; 4° L'emploi de médicaments irritants : iode, solution de Lugol, hypochlorite de soude, réactif de Nessler, solution saponifiée de crésol et sulfures de baryum et de soude.Méthode suivre : 1° Histoire du patient ; 2° Examen à la lampe de Wood ; 3° Examen microscopique direct ; 4° Culture sur milieu de Sabouraud ; 5° Description des lésions ; 6° Identification du champignon après culture.Instructions données aux patients : 1° Couper les cheveux le plus court possible ; 2° Laver le cuir chevelu une fois par jour à l\u2019eau chaude et au savon et appliquer la médication aux endroits atteints, tous les jours et partout une fois la semaine ; 3° Épilation à la pince des endroits atteints ; 4° Porter une coiffure serrée contre la tête ; 5° La veille de la visite à la clinique, laver la tête sans appliquer de médicaments.Résultats : 1° De tous les nouveaux fongicides employés, aucun ne semble particulièrement efficace ; - 2° Les guérisons semblent être en rapport plutôt avec la meilleure épilation manuelle qu\u2019avec le médicament employé ; 3° Quoique les fongicides n\u2019alent pas toujours donné une guérison ils ont presque toujours prévenu la dissémination.Il semble que l\u2019iode et le mercure donnent d\u2019aussi bons résultats que tous les nouveaux médicaments employês.R.THERRIEN. Décembre 1946 Lavar MÉDicaL 1087 Louis SCHWARTZ et alii.Contrôle d\u2019une épidémie de teignes chez des enfants d\u2019âge scolaire.J.A.M.A., 132 : 58, (14 sept.) 1946.Durant l\u2019hiver 1943-44, une épidémie de teignes sévissait dans certaines villes de Pennsylvanie, New-York et autres états de l\u2019Est.Les hygiénistes locaux demandèrent l\u2019aide du Public Health Service et les consultants, dépéchés sur les lieux, désapprouvèrent les méthodes anciennes (l\u2019isolation et l\u2019épilation par rayons X) et recommandèrent que les enfants continuent à fréquenter l\u2019école pourvu qu\u2019ils portent une coiffure adéquate et qu\u2019ils reçoivent des traitements locaux.Sources d\u2019 infection : 1.À la maison moins de 10% des enfants auraient été infectés par contact ; 2.A l\u2019école et sur les terrains de Jeux tous les enfants étaient admis à condition d\u2019avoir la tête bien couverte ; 3.Au cinéma, on n\u2019a pas trouvé de cheveux infectés sur le dossier des sièges examinés à la lampe de Wood ; 4.Chez beaucoup de coiffeurs, on a découvert des peignes, des ciseaux et des brosses mfectés.Durant cette période, 8,657 enfants de Hagerstown, Md., furent examinés à la lampe de Wood et 565 furent trouvés atteints du Micro- sporon audouim, sauf huit.Dix-sept formules différentes furent employés localement avec plus ou moins de résultats et les trois préparations qui ont donné les meilleurs résultats étaient à base de « salicylanilide », de « copper undecylenate » et de Pentachlorphenol.Conclusions : 1° L\u2019épidémie fut contrôlée en un an sans empêcher les enfants de fréquenter l\u2019école ; 2° L\u2019épidémie semble s\u2019être propagée surtout par l\u2019intermédiaire des coiffeurs ; 3° Les trois meilleurs préparations pour le traitement local des teignes sont celles mentionnées ci-haut.R.THERRIEN. REVUE DES LIVRES ANALYSES BIBLIOGRAPHIQUES Jean-Albert WEILL.Les phénomènes d\u2019allergie non spécifique dans la tuberculose et les fièvres typhoïdes.Librairie Maloine, Paris, 1946.L'auteur base l\u2019existence «d\u2019une allergie non spécifique dans les états infectieux sur les phénomènes de Senarelli et de Schwartzmann, qui sont essentiellement constitués par la production d\u2019accidents mortels à la suite d\u2019une seconde Injection d\u2019un agent bactérien différent de celui employé lors de la première injection.Il étudie particulièrement cette « Hétéroallergie » dans la tuberculose et la dothiénentérie où les antigènes déclenchants peuvent être fournis par les microbes des infections intercurrentes ou additionnelles ou encore par des substances.toxiques dérivées de la lésion première.Il conseille, parce que la spécificité bactérienne a des Iimites, d\u2019ajouter au traitement anti-bactérien la vaccination, le désensibilisation et la désintoxication contre les germes additionnels et contre les produits de désintégration cellulaire de la lésion primitive.Une bibliographie riche de 76 références documente le travail scientifique de cet auteur que Leriche, dans une préface brève et louangeuse, qualifie de travailleur d\u2019une haute valeur intellectuelle et morale.Philippe RicHARD.Les recherches médicales dans l\u2019armée canadienne au cours de la deuxième guerre mondiale, 1942-46.Volume d\u2019une centaine de pages miméographiées où sont brièvement exposés les différents travaux de recherches exécutés par le corps médical de l\u2019armée canadienne au cours de la dernière guerre.On y parle de la vision de nuit, de résistances bactériennes, du problème de l\u2019alimentation (rations condensées), du métabolisme dans les traumatismes et la convalescence, de la chaleur et du froid, du syndrome de l\u2019effort, du problème des pieds, de l\u2019hygiène, du transport des blessés, du pentothal, des chocs nerveux, du facteur Rh dans les transfusions sanguines, de l\u2019héparine et du métabolisme des graisses, de chirurgie plastique, de psychiâtrie, des inseètes nuisibles, etc., le tout abondamment illustré. Lava\u2026.MÉDICAL 1089 Décembre 1946 .On y trouve résumées des découvertes portant sur des points qui peuvent paraitre des détails négligeables, mais qui, considérés dans leur résultat global, assurent au travailleur un rendement supérieur.Pierre JoBIN.The precentral motor cortex \u2014 IllinoisYMonographsFin the Medical Sciences, IV : 1-4.En coll.sous la direction de Paul C.BUDY.The University of Illinois Press, Urbana, Illinois, 605}p., $4.50.Une monographie magistrale sur l\u2019anatomie et la physiologie du cortex moteur, contenant 18 chapitres, rédigée par 15 auteurs, professeurs et chercheurs d\u2019importants centres américains, sous la direction de Paul C.Budy, professeur de neuro-chirurgie à l\u2019Université d\u2019Illinois.« Ce volume n\u2019est pas l\u2019expression définitive des faits et d\u2019opinions se rapportant au cortex moteur, mais il résume toutes les importantes découvertes à date, afin que ceux qui voudront connaître ce qu\u2019il y a d\u2019acquis \u2018en ce domaine, et ceux qui voudront pousser plus loin les recherches, aient à leur portée un ouvrage cohérent et un guide bibliographique qui leur facilitera la connaissance du sujet et leur épargnera du temps.» (Introduction, p.6.) Bibliographue de 43 pages, des publications de 1850 à 1943.Une traduction de l\u2019article fondamental de Nicolaï Bubnoff et Rudolph Heidenhain, publié en 1781 sur Les processus d\u2019excitation?et d\u2019inbibition.L.H, L.Studies in infant speech and thought \u2014 Part I : The development of sentence structure in infancy from the viewpoint of grammar, par Abraham A.LOW.Univ.of Il.Bull, XXXII : (26 mai) 1936.Univ.of Ill., Urbana, Illinois, 1 vol., 71 p., $1.00.De deux enfants, âgés de 1 an et 2 mois et de 2 ans et 8 mois, on recueille et on classe toutes les paroles prononcées pendant deux ans.On en fait une analyse systématique, laquelle n\u2019est plus basée sur la premiére apparition du mot et la maîtrise finale de son emploi, comme le faisaient les psychologues jusqu\u2019à récemment, mais qui s\u2019attache plutôt au facteur quantitatif et qualitatif grammatical, ayant toujours en vue l\u2019acheminement vers la maîtrise, non plus du mot, mais de l\u2019unité d\u2019expression, la phrase.| Cependant la monographie que l\u2019auteur nous livre ne peut conclure à des lois universelles, ses recherches actuelles ne portant que sur deux sujets.Elle vise avant tout à exposer une méthode d\u2019exploration du langage infantile.L.H, L. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Le professeur Justin-Besançon Le Dr Justin-Besançon, M.D., D.sc., professeur de climatologie et d\u2019hydrologie à la Faculté de Médecine de Paris, est venu offrir au personnel de la Faculté et des hôpitaux de Québec, une série de conférences où 1l a particulièrement traité des grands problèmes d\u2019ordre biologique que provoqua en France la sous-alimentation durant l\u2019occupation allemande.Clinicien et biologiste, il alimente .sa clinique aux données scientifr- ques de la physiopathologie ; les avitaminoses B, D et PP, les embolies, l\u2019exophtalmie et la tétanie ont brillamment Illustré sa double formation de médecin et de savant.L\u2019on sait aussi qu\u2019il fut à la tête de la Croix- Rouge française en 1944-45 et, à ce titre, 1l a visité tous les fronts des armées en campagne, organisé le rapatriement des prisonniers et réussi à convoquer à Paris la première réunion internationale de la Croix-Rouge.Enfin, il est président de l\u2019Union de la Presse médicale française et secrétaire général de la Semaine des Hôpitaux.Conférences du Pr Justin-Besançon Ostéropathies de carence.\u2014 Le professeur Justin-Besançon a présenté, le 24 septembre, un travail sur les ostéopathies de carence observées en France, au cours du régime de famine imposé durant l\u2019occupation.Les expériences du médecin et du biologiste ont montré qu\u2019une alimentation insuffisante en pain, lait et fromage cause non seulement des ostéalgies Décembre 1946 Lavar MÉDicarL 1091 mais aussi des fractures spontanées totalement indolores et qui évoluent vers la pseudarthose.La cause en est due évidemment à l\u2019insuffisance de calcium et de vitamine D ; les femmes âgées et les enfants sont les sujets les plus fréquemment atteints.Il suffit de redonner à ces malades de la vitamine D, du calcium et du soleil pour voir guérir rapidement ces troubles osseux ou douloureux.En France, on a fabriqué un pain spécial, riche en calcium et en vitamine D, mais, de toute façon, il faut voir à ce que le régime alimentaire soit équilibré.Les conclusions de cette conférence s\u2019appliquent particulièrement à notre milieu où la question de l\u2019alimentation doit être étudiée à fond, car l\u2019on sait que, dans certaines régions, les populations souffrent d\u2019avitaminose.Œdème de carence.\u2014 Le professeur Besançon a constaté que les œdèmes de carence causaient 909, des morts par famine en France durant la guerre 1940-45 et que ces observations se superposaient exactement à celles des guerres antérieures 1914-18, 1905 et 1870.Il suffit de trois éléments pour constituer le syndrome : \u2018d\u2019abord, un régime alimentaire insuffisant en quantité et en qualité, un travail musculaire Intense, puis un terrain individuel où [es hommes et les vieillards sont principalement atteints.L\u2019amaigrissement, l\u2019asthénie, l\u2019hypothermie, la bradycardie, la polyurie et même, parfois, la diarrhée aqueuse sont des symptômes prémonitoires à l\u2019ædème.Cet œdème, parfois considérable, peut s\u2019installer en quelques jours en se manifestant d\u2019abord dans l\u2019 orthostatis- me.On ne trouve évidemment rien ni au cœur, ni au rein, ni au foie.Il s\u2019agit, en biologie, d\u2019 une hydrémie qui augmente de 50%, d\u2019un volume sanguin qui atteint jusqu\u2019à 9% du poids du corps et, surtout, d\u2019une élévation considérable du taux du volume des liquides interstitiels (40%).L\u2019analyse chimique du sang révèle principalement une hypoprotidémie qui atteint même 50% de sa valeur normale.Laissés à eux-mêmes, ces œdèmes de carence conduisent à l\u2019asthénie complète et à la mort rapide une fois installés, quoique leur manifestation ait demandée six mois.Mais si l\u2019on corrige cette carence en protides par des ingesta de lait, de viande, de farine de soya et même par des transfusions sanguines dans les cas graves l\u2019on voit rapidement disparaître ces œdèmes de carence.Le repos au lit, à la chaleur, est une Indication essentielle.II est évident qu\u2019un régime équilibré saura prévenir un tel état.Pellagre ou carence en acide micotinique.\u2014 Les trois symptômes essentiels de la pellagre : l\u2019érythème, les troubles digestifs et les troubles mentaux constituent un tableau classique que l'expérience, cependant, révèle inconstant ; en effet, 11 manque habituellement à cette triade un ou deux symptômes.L\u2019érythème, d\u2019un rouge foncé et vif sur fond œdémateux et douloureux, se manifeste rapidement à la suite d\u2019une exposition prolongée au soleil et sur les parties découvertes seulement.Les troubles digestifs, qui sont essentiellement représentés par de la rougeur et de l\u2019œdème, siègent sur toute la hauteur du tube digestif : la langue est caractéristique avec son œdème rouge vermillon accompagné 1092 Lavar.MÉDicaL Décembre 1946 de stomatite apthoïde multiple et tenace ; les cesophagites spasmodiques, la gastrite et l\u2019entérite diarrhéique de même que la rectite sont des phénomènes constants.Les troubles mentaux sont très Imprécis : Irritation du caractère, hyperémotivité puis psychasthénie et stupeur comateuse.D\u2019une part, un pellagreux est habituellement un multicarencé ; la polynévrite de l\u2019avitaminose Bi et la conjonctivite de l\u2019 ariboflavinose constituent les deux phénomènes les plus fréquemment surajoutés à la pellagre.D'autre part, le diagnostic devient difficile en pratique à cause de la dissociation habituelle des symptômes.L\u2019enquête alimentaire montre que cette carence en acide nicotinique survient chez les gens qui se nourrissent de céréales seulement (ble, , mais, riz) ou bien chez les sujets qui ont supprimé de leur alimentation \u201ctoutes les viandes.L'alcool, la grossesse et la croissance favorisent le développement de cette avitaminose PP.Le traitement consiste à administrer de grosses doses d\u2019acide nicotinique et la guérison survient en un deux Jours.Pierre JoBIN. TABLE ALPHABÉTIQUE DES AUTEURS AUDET, J., 804.Aucer, C., 283.BauL, M.-V., 1025.BERGER, L., 299, 409.Brouna, L., 1025.Caron, M,, 1003.CaRoN, S., 365, 383, 916, 993, 999.Caron, W.-M, 257, 683.CourLLARD, J.-A., 1033.DécHÊnE, E., 221, 581.DrsaagNés, J.-R., 383.: DEsMEULES, R., 35, 594, 605.Dvuaar, J.-P., 1016.GASNIER, À., 1025.GAuMmoNDp, E,, 75.GrNGRras, R., 964.Giroux, M., 24, 133, 614.GRANDBOIS, J., 168.GREGOIRE, G., 1003.HaurÉé, J., 13.HéserT, M., 75.Hvopon, F., 293, 899.JACQUES, A., 760, 864.Join, J., 265.JoBIN, J.-B., 489, 937.Join, P., 535.\\ L ABRECQUE, J.-E., 1003.Langrois, M., 483, 728.Larce, T., 605.LaPornTE, D., 810, 882.L'AROCHELLE, J.-L., 505.LAROCHELLE, L.-N., 265.LARUE, Geo.-H., 987.LARUE, L., 374.LEBLOND, S., 205, 393, 797.LEMIEUX, J.-M., 594, 944, 1045.LEMIEUX, R., 145, 471.LETARTE, F., 577.M Arcoux, H., 622.MARTEL, A., 318, 418, 471, 518, 718, 797.MARTIN, C.-A., 387, 916, 993.MENETRIER, J., 1071.MircuauDp, J.-T., 279, 501, 911.Morin, J.-E., 403.Pact, E., 964.PAINCHAUD, C.-A., 377.Parapis, Y., 589.Parror, P., 195.PATRY, L, 374, 993.PELLETIER, A., 987.PELLETIER, J.-E., 649, 736, 842.Poriquin, P.-A., 930.Porvin, A.-R., 511.RicHARD, P., 35, 131, 594, 605.Rousseau, L., 35, 57, 614.Rousseau, M., 483.Roy, F., 706, 838.SAINT-ARNAUD, G., 906.Samson, M., 374, 993.SIMONNET, H., 549.SYLVESTRE, J.-E., 47.TurropEaU, R., 483.TREMBLAY, J.-L., 1025.TrEMPE, F., 257, 1008.Turcor, J., 706, 825.VÉzINA, C., 69.Voyer, V., 393. A Abcès pulmonaires (Évolution favorable d\u2019\u2014 multiples consécutifs à une péritonite appendiculaire.).594 Abcès sous-phrénique.Traitement à la pénicilline.257 Allergiques (Manifestations \u2014 et oto-rhino-laryngologie.).13 Amiantose.(Quelques considérations sur l\u2019\u2014 ).57 Analeptiques.(Les \u2014).760 Anesthésie (L\u2019\u2014 chez le dentiste.) .Anorexie mentale.(Maigreur par 864 ED SA ae 471 Anosmie psychique.(Un casd\u2019\u2014) 365 Appendiculaire.(Evolution favorable d\u2019abcès pulmonaires multiples consécutifs à une péritonite \u2014).Appendiculaire.(Le drainage dans les affections d\u2019origine \u2014).594 911 B Bacille de Pfeiffer.(Méningite à ee 483 Bacillus proteus?(Septicémie à \u2014) Forme pseudo-palustre à point de départ urinaire.Bouche.(Le cancer de la langue et 377 du plancher de la \u2014) C Cancer de l\u2019estomac.937 Cancer de l\u2019œsophage.930 Cancer du petit intestin et des côlons, (le rectum excepté).1008 Cancer et glandes endocrines.718 Cancer.La biopsie : son utilité et son interprétation.403 Cancer.(La chimie biologique et le ee 622 Cancer.(La lutte contrele \u2014).69 Cancer.(La radiologie dans le dia- gnosticdu \u2014).511 Cancer (Le \u2014 A travers les 4ges.).205 Cancer (Le \u2014 chez enfant.) .728 Cancer (Le\u2014 de la langue et du plancher de la bouche.) .838 Cancer (Le\u2014 delalévre.).825 Cancer (Le\u2014 du rectum).1016 TABLE ANALYTIQUE ET ALPHABETIQUE DES TRAVAUX Cancer.Les maladies et lésions pré- cancéreuses.202000000000 Cancer (Mortalité par le\u2014 dans la province de Québec.).\u2026.Cancer.(Nos connaissances actuel- lessurle\u2014).Cancer d\u2019estomac.(Forme thora- ciquedun\u2014).Cancérisation du moignon du col 409 195 299 383 utérin après hystérectomie.906 Carbachol (Le\u2014 dans les méga-doli- cho-codlons.).501 Champ visuel (L\u2019étude du\u2014 comme moyen de diagnostic.).649, 736 et 842 Climatère masculin.(Le\u2014) 318, 418 et 518 Cortunon.(A proposdu\u2014).489 Crèches.(Le problème des\u2014) (Aspect médical).882 Curare (Le\u2014 en médecine.).899 D Dentiste.(L\u2019anesthésie chez le\u2014).864 Dermatofibrosarcomes de Darier- Ferrand.co.Déshydratation aigué (La perfusion intra-veineuse continue dans la\u2014 chez le jeune enfant.) .289 581 E Endocrines.(Cancer et glandes\u2014) 718 Enfant.(La perfusion intra-veineu- se continue dans la déshydratation aigué chez le jeune\u2014).581 Enfant.(Le cancer chez l'\u2014).728 Enfant.(Le rhumatisme articulaire chez '\u2014).810 Enquête sur l\u2019état de nutrition des enfants d\u2019âge scolaire en Gaspésie.1025 Estomac.(Cancer del'\u2014).937 G Gangrène des extrémités chez un tuberculeux pulmonaire.605 Glande mammaire (Tumeurs de la\u2014 chez 'homme.).283 Gliome cérébral et syndrome de Korsakoff.999 Décembre 1946 Granulie (Péricardite tuberculose et\u2014 ).1003 Hémangiome caverneux de la rate.797 Hémorragie tardive du post partum.589 Hyperostose frontale.(Présentation d\u2019une malade atteinte d'\u2014).374 Hypertension artérielle.(Étude clinique et psychiatrique de l\u2019\u2014 ).393 Hypertension essentielle.535 I Inanition (Étude sur les régimes alimentaires durant l'\u2014 chez le rat.).964 K Korsakoff.(Gliome cérébral et syndrome de\u2014 ).999 Langue (Le cancer de la\u2014 et du plancher de la bouche.).838 Lèvre.(Le cancer de la\u2014).825 Lombalgie avec ou sans sciatique.505 M Maigreur par anorexic mentale.471 Maladies vénériennes (Evolution de la lutte aux\u2014 dans la ville de Québec).75 Méga-dolicho-côlons.(Le Carba- choldans les\u2014).501 Meéningite 4 haalle de Pfeiffer.483 Microphtalmie.804 N Nécrologie.Le docteur Georges- Léo Coté.131 Nutrition (Enquête sur l\u2019état de\u2014 des enfants d\u2019âge scolaire en Gaspésie.).1025 O Œsophage.(Cancer de l'\u2014).930 Otite moyenne aiguë.(Traitement de l'+).1.111111 1 1111210200 577 Oto-rhino-laryngologie.(Man: festations allergiques et\u2014).13 P Pancréatites aiguës.(Étude clinique des\u2014).111 121 can 683 Lavar MÉDicAL 1095 Pasteur.(Les conséquences de 'ceuvrede\u2014).549 Pénicilline (Considérations générales sur les résultats obtenus par la\u2014 en clinique.) .145 Pénicilline et syphilis nerveuse.987 Pénicilline.(La\u2014) Quelques considérations biologiques.133 Pénicilline.(Traitement à la\u2014) Abcès sous-phrénique.257 Pénicilline.(Traitement de la sy- philisparla\u2014).168 Perfusion intra-veineuse (La\u2014 continue dans la déshydratation aiguë ches le jeune enfant.).581 Péricardite tuberculeuse et granulie .1003 Péritonite appendiculaire.(Evolution favorable d\u2019abcés pulmonaires multiples consécutifs à une\u2014 ).594 Pleurales.(Traitement chirurgical des affections\u2014 ).944 et 1045 Poliomyélite.(Considérations sur la\u2014).LL LL LL Polyradiculite postérieure ascendante a virus._ .Post partum.(Hémorragie tardive du\u2014).o.LL LL 387 589 Radiologie dans le diagnostic du can- CEL Lie ALL LL LL 511 LL LL Re LL La LL ALL LL 797 Raymond et Cestan.de\u2014 ).L LL LL a LL Respiration sous pression positive dans les trachéotomies.293 Rhumatisme et tuberculose.\u2026.35 Rhumatisme articulaire aigu (Le 993 \u2014 chez l'enfant.) .810 S Sciatique.(Lombalgie avec ou Sans\u2014 ).1122111 LL LL LL 505 Septicémie à Bacillus proteus ?Forme pseudo-palustre à point de départ urinaire.377 Stovarsol (Le\u2014 buccal dans le traitement de la syphilis congénitale.).221 Sulfadiazine et tuberculese expérimentale du cobave.\u2026.24 Synovialosarcome du bras droit.Métastases pulmonaires étendues.614 Syphilis (Traitement de la\u2014 par la pénicilline.) .168 Syphilis congénitale.(Le Stovar- sol buccal dans le traitement de la\u2014).221 1096 LavaL Syphilis nerveuse.(Pénicilline et\u2014 ).220 0 LL aa eee.T Terrain organique.(Principes généraux appliqués à la modifica- tiondu\u2014 ).1071 Trachéotomies.(Respiration sous pression positive dans les\u2014).293 Thiouracil (Le\u2014 : aspect théorique et clinique.) .265 Tuberculeux (Résultats d\u2019un régime balancé sur le poids de\u2014 hospitalisés 4 Hopital Laval.).47 Tuberculeux pulmonaire.(Gan- gréne des extrémités chez un\u2014).605 Tuberculome protubérantiel.(Syndrome de Raymond et Cestan.).993 Tuberculose.(Rhumatisme et\u2014).35 MEpicaL Tuberculose expérimentale (Sulfa- diazine et\u2014 du cobaye.).Tuberculose (Trois années de dépistage de la\u2014 dans le Bas Saint- Laurent par les médecins du Sanatorium Saint-Georges.Tumeurs de la glande mammaire chez l\u2019homme Ulcère gastro-duodénal.(Résul- id du traitement chirurgical de l\u2019\u2014 Utérin (Cancérisation du moignon du col\u2014 après hystérectomie.).Vv Virus.(Polyradiculite postérieure ascendante à\u2014 ) \"4 + 2% 2 8 2 4 8 5 4 0 01 5 4 0 01 0 0 et se 8 sr es ee cv Décembre 1946 24 1033 706 906 JE Ee ae TABLE ALPHABETIQUE DES ANALYSES A Acides aminés (Le traitement de l\u2019ulcère peptique par hyperalimenta- tion aux\u2014 et à la dextri-maltose.).114 Acide folique.(Encore '\u2014).792 Agranulocytose.(La pénicilline dans PH) 111111 LL LL Lee 783 Allergie des articulations.892 Anaérobies (Rôle des microbes\u2014 dans l\u2019étiologie des septico-pyohémies consécutives aux appendircites.).347 Anastomose (Développement d\u2019une\u2014 entre les \u2018vaisseaux coronaires et l\u2019artère mammaire interne).\u2026.979 Angineuses (La neurectomie péricoro- narienne peut-elle abolir les dou- leurs\u2014 de la maladie coronarienne?) .Le La 663 Antbelminthique (L\u2019action de la phé- nothiazime (thiodiphénylamine) et de ses dérivés.).790 Antbélone (Entérogastrone, \u2014 et uro- gastrone.).20202000000000 570 Appendicites.(Rôle des microbes anaérobies dans l\u2019étiologie des septi- co-pyohémies consécutives aux\u2014).347 Artére mammaire interne.(Développement d\u2019une anastomose entre les vaisseaux coronaires et \u2014).\u2026.979 Artbrite rbumastismale.(Le traitement par l\u2019or de l\u2014).250 Articulations.(Allergie des\u2014).892 B Bacille tuberculeux (Recherche du\u2014 au moyen de la méthode du mous- sage-essorage.).4.346 Bénadryl (Étude clinique de cas traités avec\u2014, une nouvelle préparation antihistaminique.Je 464 Bismutb (Synergie de la pénicilline et du\u2014 dans le traitement de la syphilis FS ) 786 Blocage atbique du ganglion stellaire.va Le\u2014 ) Son application alorthopédie.(10) Brûlures (Résultats obtenus par une méthode simplifiée dans le traitement précoce des\u2014 étendues.).1080 Cc Camp de concentration (Aspect médical du\u2014 de Belsen.).457 Cancer de la prostate.Analyse de 40 casde\u2014 ).1081 Cancer de l\u2019estomac.(La valeur comparée de la gastroscopie et de la adiologie dans le diagnostic Una anne Cancer du sein.(Testostérone et castration chirurgicale dans le traite- mentdu\u2014).791 Carbasone (Le\u2014 dans le traitement du pemphigus).LL.575 Carte dentaire.(La\u2014 ) Ses causes, sa prévention.110 Charbon bénit (Emploi du\u2014 comme sédatif de la douleur.).\u2026.890 Chimiothérapie locale associée au drainage et à l\u2019irrigation locale avec fermeture immédiate des cavités septiques.2200 2e s aa a anne 351 Chlorelline (La\u2014, substance antibac- térienne extraite de la chlorella.).254 Cholinestérase et pseudo-cholines- tETaSe.1083 Cholinestérase sérique.(Valeur sé- méiologique de la\u2014 ).1084 Colchicine (L\u2019effet de la\u2014 sur le développement de l\u2019œuf chez la souris.) 571 Coronaire (Développement d\u2019une anastomose entre les vaisseaux\u2014 et l\u2019artère mammaire interne).\u2026.979 Curare.Intocostrin.790 D DDT.Les progrès dans la désinfes- tation.1220000 000 ea nana ne 458 Désinfestation (DDT).(Les progrès dansla\u2014).458 Dextri-maltose.(Le traitement de Pulcère peptique par hyperalimen- tation aux acides aminés et à la\u2014).114 1098 Diétbylstilbestrol.(L\u2019administration prolongée de\u2014).Digitale (Digitalisation par dose orale unique de feuille de\u2014 et de digitaline « Nativelle ».).Dysentériques (Le sérodiagnostic des Lavar MÉpicaL 343 infections\u2014 à bacille de Flexner.) 1083 E Enclouage (L\u2019\u2014 intramédullaire des fractures diaphysaires.).Endocrinothérapie, (De l\u2019abus de I'\u2014 en gynécolo Enseignement (L\u2019\u2014 de la médecine.) Entérogastrone, anthélone et urogas- _trone.2222020000 0004006 Epanchements pleuraux.(Application de la coloration vitale à l\u2019étude cytologique des\u2014) Exopbtalmae thyrotoxique (Le point de vue de l\u2019ophtalmologiste sur l\u2019\u2014 et thyrotropique.).F Foie (Un nouveau mode d\u2019exploration fonctionnelle du\u2014 basé sur l\u2019étude de la novocaïnestérase du sérum sanguin.).110202010000 0000000 Foie de morue.(Traitement local du rhume de cerveau par l\u2019huile de\u2014).Foie de veau (L\u2019emploi simultané duet du thiouracil.).Fractures diapbysaires.(L\u2019enclouage intramédulaire des\u2014).Fractures ouvertes.(La suture retardée dans les plaies avec\u2014) G Gastrectomie partielle.(Complication dela\u2014/).TL Gonorrbée.(La valeur de la pénicilline dans le traitement et la guérison de la\u2014) Gonorrbée aiguë (Traitement de la\u2014 par injection unique de pénicilli- DE.) eee aa Lea Grossesse.(Le dosage du prégnandiol pour le diagnostic de la\u2014 Gynécologie.(De l\u2019abus de l\u2019endocri- nothérapieen\u2014).H Hémorragie cérébrale (Signes et symp- tomes d\u2019une\u2014 menacgante.).976 115 673 570 460 665 979 976 248 354 246 785 570 115 670 Heémospermie chronique (L\u2019\u2014 ; origine et œstrogénothérapie.).\u2026.Hormonale (Test pour apprécier la déficience\u2014 chez l\u2019homme).\u2026.Hormone mâle.(Résistance des tissus à la tension sous l\u2019influence de Hormone masculine.(Traitement des troubles de la ménopause par l\u2019\u2014 ) Hypertension.(Traitement chirurgical de I'\u2014) Hypertension essentielle (Le traitement de l\u2019\u2014 au thiocyanate de sodium.).1111111 11110 Hypertension rénale (Le mécanisme de l\u2019\u2014 chez l\u2019homme.).\u2026.Hypertbyroïdisme.(De l'emploi du thiobarbital dans le traitement de Ictère des noyaux gris centraux.thogénie de l\u2019\u2014) 1 nfections respiratoires.axie des\u2014) Infiltration (La valeur de I'\u2014 sympathique lombaire.).Insufhsance rénale.(Les parathyroi- desdans I\u2019).Intocostrin.(Curare.).M Médecine.(L'enseignement de la\u2014) Méningite endothélio-leucocytaire (La\u2014 multiple bénigne.).\u2014 Ménopause (Traitement des troubles de la\u2014 par l\u2019hormone masculine.) Métabolisme basal (Modification du\u2014 sous l\u2019influence de l\u2019entraînement physique.).120220000000 Mononucléose infectieuse.Valeur et limites de la réaction d\u2019agglutination (Paul-Bunnell-Davidson) pour le diagnostic de la\u2014 ) Muscle.(Valeur clinique de Ia biop- stedu\u2014).Myotonie.(Sur le syndrome neuro- humoral de la\u2014).Neurectomie (La\u2014 péricoronarienne peut-elle abolir les douleurs angi- neusés de la maladie coronarienne ?) Novocaine (Hydrolyse de la\u2014 par le sérum sanguin.) valuation quantitative de cette hydrolyse.Décembre 1946 116 1085 464 355 252 118 665 353 787 895 978 356 790 673 344 355 671 1082 672 663 Décembre 1946 Novocaïnestérase (Un nouveau mode d\u2019exploration fonctionnelle du foie basé sur l\u2019étude de la\u2014 du sérum Sanguin.).20102 0001 La nee 460 oO Obésué (Traitements de l\u2019\u2014 par des médicaments dépresseurs de l\u2019ap- Petit.) .568 Estrogénothérapie.(L\u2019hémospermie chronique ; origineet\u2014).,.116 Or (Le traitement par l\u2019\u2014 de l\u2019arthrite rhumastismale.).250 Ostéomyélite post-traumatique.(L\u2019oblitération chirurgicale des cavités osseuses résultant de '\u2014 ).113 P Pancréatectomie totale.Un sympo- slum présentant quatre cas opérés avec succès et un rapport sur les modifications du métabolisme.667 Paratbyroïdes (Les\u2014 dans l\u2019insuffisan- cerénale.).356 Parkinson.(Le traitement chirurgical dans la maladie de\u2014).\u2026.664 Pempbigus.(Le carbasone dans le traitement du\u2014).573 Pénicilline (La\u2014 dans l\u2019agranulocy- LOSE.) sv oe 0111 783 Pénicilline (La\u2014 dans le traitement de l\u2019ulcère de jambe par les greffes.).784 Pénicilline (La\u2014 par voie buccale.).244 Pénicilline (La valeur de la\u2014 dans le traitement et la guérison de la go- norrhée.).011210000000 246 Pénicilline.(Le traitement de la scarlatine par la\u2014).247 Pénicilline.(Les principes du traitement par la\u2014).243 Pénicilline (Les sulfamidés, la\u2014 et le rhume banal).247 Pénicilline.(Mode d\u2019action de la\u2014).243 Pénicilline (Synergie de la\u2014 et du bismuth dans le traitement de la syphilis expérimentale.).\u2026.786 Pénicilline.(Traitement de la gonor- rhée aiguë par l\u2019injection unique un) A RAA 785 Pénicilline.(Un procédé prolongeant Pactionde la\u2014).242 Pénicilline X (L\u2019action de la\u2014 administrée par vole buccale.).786 Pbhénothiazine (L\u2019action anthelmin- thique de la\u2014 (thiodiphénylamine) et de ses dérivés.).790 Pied plat rigide.(Le\u2014).573 Plates (La suture retardée dans les\u2014 avec fractures ouvertes.).248 Lavar MéDpicaL 1099 Prégnandiol (Le dosage du\u2014 pour le diagnostic de la grossesse.).570 Prostate.(Analyse de 40 cas de cancerdeJa\u2014).1081 Prostatique.(La thrombine en applications locales pour contribuer à l\u2019hémostase dans la chirurgie\u2014).119 Prurit anal.Une étude clinique.890 Prurus localisés (Traitement des\u2014, par le violet de gentiane.).891 Pseudarthroses (Le traitement des\u2014 desoslongs.).462 Ptose rénale et lésions coexistantes.896 R Rbumatismale aiguë.(La médication salicylée dans le traitement de la fidvre\u2014).LL Rbume banal.(Les sulfamidés, la pénicilline et le\u2014).247 Rbume de cerveau (Traitement local du\u2014 par l\u2019huile de foie de morue.).665 459 S Scarlatine (Le traitement de la\u2014 par la pénicilline.).247 Sédatif (Emploi du charbon bénit com- me\u2014 de la douleur.).890 Septico-pyobémies (Rôle des microbes anaérobies dans l\u2019étiologie des\u2014 consécutives aux appendicites.).Streptomycine (Action de la\u2014 sur le?microbes habituels des infections urinaires.).01222020000000 Streptomycine (La\u2014 : absorption, diffusion, excrétion et toxIcité.).668 Sulfamidés (Les\u2014, la pénicilline et le rhume banal).247 Sulfatbalidine (Phthalylsulfathiazo- Ie).tude clinique, chimique et bactériologique dans les infections ductlon.463 Sympathique lombaire.Pinfiltration\u2014).978 Syphilis expérimentale.(Synergie de la pénicilline et du bismuth dans le 347 traitement de la\u2014).786 Système nerveux (Hyperplasie du\u2014 chez une grenouille ayant des membres supplémentaires.).569 T Teignes (Contrôle d\u2019une épidémie de\u2014 chez des enfants d\u2019âge scolaire).1087 Teignes.(Traitement local des\u2014).1085 DR / ll, Cent oC \\\\ 1100 LavaL Test d\u2019aptitude physique (Un\u2014 par un exercice épuisant.) 347 Test pour apprécier la déficience hormonale chez \"homme.1085 Testostérone et castration chirurgicale dans le traitément du cancer du sein 791 Thérapeutique salée.(La\u2014) Ses bases physiologiques.566 Thiobarbital (De l\u2019emploi du\u2014 dans le traitement de l\u2019hyperthyroïdis- me).1120011 01000 LL 353 Thiocyanate de sodium.(Le traitement de l\u2019hypertension essentielle au\u2014).1221 1111 LL aa 118 Thiouracil.(L\u2019emploi simultané du foie de veau et du\u2014).\u2026 979 > Thrombine (La\u2014 en applications locales pour contribuer à l\u2019hémostase dans la chirurgie prostatique.).119 Transfusions sanguines (Recherches expérimentales sur les\u2014 massives.) 671 7 \u2018yy \u20184 ef freer! MEDICAL Décembre 1946 U Ulcère.(Le problème de l'\u2014).249 Ulcère de jambe (La pénicilline dans le traitement de l\u2019\u2014 par les greffes.).784 Ulcère peptique (Le traitement de I'\u2014 par hyperalimentation aux acides aminés et à la dextri-maltose.).114 Ulcère peptique perforé traité sans operation.1078 Urinaires.(Action de la streptomycine sur les microbes habituels des infections\u2014).669 Urogastrone.(Entérogastrone, an- théloneet\u2014).570 Vv Violet de gentiane.(Traitement des prurits localisés, par le\u2014).\u2026 391 Vitamine D.(Intoxication par la\u2014) 788 . rene TT -\u2014 a | » #* 1 7% À \u2018Sh -\" Qi a = p ra | ¥ Jy og » \\\\ 0 a oe - eg 2 7 ; mel pe SBN ss rt SU SE aie HN Ds \u201c> A Wn % ; + J 1% La re \\ fie 2 > Ame Mh.TTT » er î Star \u201c av YR