Laval médical, 1 mars 1948, Mars

[" Vor.13 \u2014 No 3 : Quésec, Mars 1948 LAVA MEDICAL BULLETIN DE LA SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUEBEC DIRECTION \u2014 Faculté de Médecine, Université Laval, Québec.HEPAFER (A base de foie, fer st vitamines B) Tonique efficace dans les anémies, la convalescence, la débilité générale, la perte de poids et d\u2019appétit.Posologie : Une à deux cuillerées à thé, avec de l\u2019eau, une demi-heure avant les repas.: UNBPROD UI \u2018MRD ESBERGER \u2014 ttes.eve.tm.An mme SAVEZ-VOUS QUE D-ODOR valor 442 Fait disparaitre toute odeur d\u2019origine organique ?EST SUPÉRIEUR À LA TEINTURE D'\u2019'IODE ET PEROXYDE, DANS LES CAS DE BRÛLURES ET BLESSURES MINEURES.ARRÊTE IRRITATION NE TACHE PAS | Se vend en 4 oz., 8 oz., 16 oz., gallon \u201d © | USINES CHIMIQUES DU CANADA, INC.1338, Lagauchetière est, MONTRÉAL. LAVAL MÉDICAL VOL.13 N° 3 MARS 1948 COMMUNICATIONS TRAITEMENT DE DIFFÉRENTES FORMES DE TUBERCULOSE NON CUTANÉE PAR LA VITAMINE Dz (1) par R.DESMEULES, L.ROUSSEAU, Ph.RICHARD et C.-H.DORVAL de l\u2019Hôpital Laval Calmette (1) signale que la lésion tuberculeuse est souvent constituée par un follicule avasculaire qui l\u2019isole, dans une certarne mesure, des tissus environnants.Par contre, lorsque la lésion est de type exsudatif, elle entre en relation avec le stroma conjonctivo-vasculaire.Ce fait anatomo-pathologique justifie l\u2019emploi clmique des sulfamidés, des antibiotes fungiques et vitaminés, lorsque leur pouvoir bactériostatique et bactéricide a été établi par de nombreuses observations d\u2019ordre expérimental.(1) Travail fait en collaboration avec les Services de chirurgie, de laryngologie et des laboratoires de l\u2019Hôpital Laval.(5) LavAL MÉDicaAL Mars 1948 SYNTHÈSE HISTORIQUE SUR LA VITAMINE D, Les biochimistes reconnaissent, en 1919, que l\u2019huile de foie de morue - renferme une certaine proportion de vitamine À et de vitamine D.Stenbock (2), de l\u2019université du Wisconsin, prouve, en 1926, que les aliments irradiés corrigent la carence des rats soumis à une alimenta- tion déficiente en vitamine D.Windaus et Bourdillon isolent en même temps, soit en 1931, de l\u2019huile de foie de morue une substance que les Allemands nomment calci- férol, et les Américains, viostérol.Levaditi (3) démontre, avec Li Yuan Po, que le stérogyl, administré à des lapins, où des lésions tuberculeuses expérimentales évoluent lentement dans les testicules produit la calcification de l\u2019orchite.Brockman réussit, en 1936, un composé chimique pur ; il s\u2019agit d\u2019une poudre cristalline, liposoluble, dextrogyre, soluble dans l\u2019alcool à 95% et insoluble dans l\u2019eau.Charpy, de Dijon (4), rapporte, en juillet 1943, dans le Bulletin de la Société française de Dermatologie et de Syphiligraphie, les résultats remarquables qu\u2019il a obtenus dans le traitement du lupus par une solution glycéro-alcoolique de calciférol.J.Solomidés (5) établit, en 1946, que le pouvoir tuberculicide de l\u2019huile de foie de morue est augmenté par l\u2019action de la chaleur.W.Raab (6) emploie un concentrat de vitamine À et D dans les empyèmes tuberculeux consécutifs à des pneumothorax artificiels.M.Bachet (7) utilise la vitamine D2 sur des rapatriés fortement carencés, souffrant de tuberculose pulmonaire bilatérale évolutive ne pouvant bénéficier de la collapsothérapie.Feeney, Sandiland et Franklin (8) traitent, en 1946, douze cas de tuberculose pulmonaire, dont deux étaient associés à du lupus.QUELQUES ASPECTS PHARMACOLOGIQUES DE LA VITAMINE D, Tiffeneau (9) prétend que la vitamine D2 est un isomère des stérols soumis à l\u2019irradiation.Elle dérive de l\u2019ergostérol dans lequel le support phénanthrénocyclopentanique a subi une rupture sur le cycle central Mars 1948 LavaL.MÉDpicaL 275 du groupe phénanthrénique (cycle B).La possibilité d\u2019une telle transformation par l\u2019ouverture du cycle B tient à la présence, dans ce cycle, de deux doubles liaisons conjuguées.Une irradiation prolongée est susceptible de conduire à des produits de dégradation plus avancée.La chaîne latérale du produit est constituée par six atomes de carbone et elle est non saturée et substituée par trois groupements méthyles.Le médicament employé, à l\u2019Hôpital Laval, est une solution alcoolique de vitamine D» contenant 300,000 unités internationales ou sept milligrammes et demi du produit actif par centimètre cube *.Nous l\u2019avons utilisé à la suite des communications de Gaumond et Grandbois (10, 11).Dès le début de nos essais thérapeutiques cliniques, le docteur M.Giroux a procédé au traitement de la tuberculose expérimentale du cobaye par le radiostol.Afin de diminuer les réactions toxiques qui apparurent précocément chez nos malades, nous avons modifié la technique de Charpy.La posologie adoptée consista dans l\u2019administration, per os, de trois doses de 600,000 unités, la première semaine, et d\u2019une dose de 200,000 unités, tous les cinq jours, durant une période variant de un a huit mois, avec ou sans période de suspension, selon la tolérance individuelle.Nous voulions donner des doses susceptibles d\u2019entretenir l\u2019imprégnation vitaminée réalisée par les doses massives d\u2019attaque.Le lait, qui provoquait du dégoût, fut remplacé par du phosphate tricalcique, beaucoup mieux toléré.La littérature médicale est quelque peu discordante, quant à la toxicité de la vitamme D2.Gaumond et Grandbois (10, 11 et 12) ne signalent aucun incident particulier chez des [upiques traités à hautes doses.Dowling et Thomas (13) rappellent les travaux de Steck et de ses collaborateurs qui étudient, en 1936, l\u2019effet de doses massives de calciférol chez 44 chiens et 773 humains.L'administration de doses quotidiennes de 20,000 unités par kilogramme de poids corporel pendant une période , * Le produit employé est le radiostol.Il nous a été gracieusement fourni par British Drug House. 276 Lavar MéEbpicaL Mars 1948 indéfinie, s\u2019est révélée inoffensive, pourvu que les animaux et que les humains fussent exempts de tare rénale et vasculaire.Dowling (14), dans une lettre à l\u2019éditeur du Lancet, qui fut reproduite en janvier 1947, écrit que la dose quotidienne de 150,000 unités- est dangereuse, parce qu\u2019elle est trop voisine de la dose toxique.Snyder traite 200 arthritiques, depuis cinq ans, en 1943, et emploie des doses quotidiennes de 150,000 unités, sans déplorer d\u2019accident mortel ou d\u2019intoxication sérieuse.\u201c Par contre, Debré, Thieffrey, Brissaud et Mlle Treillu (15) signalent des troubles sérieux et même mortels chez des enfants avec une dose totale de 60 à 150 milligrammes administrés en doses fractionnées, tous les deux Jours ou toutes les semaines pendant un temps relativement court., Brauert et Freyberg (16) rapportent un cas mortel d\u2019intoxication chronique par le colciférol (Vitamin D Plasteseals) chez une adulte de trente-deux ans qui en Ingérait quotidiennement 50,000 unités, depuis un an.L'\u2019autopsie révéla une infiltration calcaire de tout l\u2019arbre artériel, des alvéoles pulmonaires et des reins.Ils colligent cinq autres observations d\u2019enfants présentant, à l\u2019autopsie, des calcifications artérielles ou \u2018 rénales, après avoir été traités au vigantol, à l\u2019ergostérol irradié en émul- .sion, a l\u2019ertron, à l\u2019ostogène, à l\u2019hurle de foie de morue purifiée.Ils croient que l\u2019intoxication est attribuable au rachystéro! présent dans la plupart des préparations commerciales.Goupelle et Bachert (17) considèrent que la solution huileuse administrée par voie Intramusculaire est mieux supportée que la solution glycéro-alcoolique.Mais ils ne peuvent compter sur l\u2019efficacité du produit administré par la voie parentérale.La plupart des auteurs admettent que la dose toxique de vitamine D) est individuelle, et que les hautes doses sont susceptibles de déterminer des troubles légers ou graves, d\u2019ordre clinique et humoral.Les signes d\u2019intoxication les plus fréquemment observés, surtout chez les néphritiques ou chez ceux qui sont atteints de néphrose, se manifestent cliniquement par la perte de l\u2019appétit, les nausées, les vomissements, la constipation, la perte de poids, la sécheresse de l\u2019arrière-gorge, la polyurie, l\u2019altération du facies et les épistaxis. Mars 1948 Lavar MgbicaL 277 Les modifications humorales sont représentées par une élévation du taux de l\u2019azotémie, de la calcémie, de la phosphorémie, de la lipémie et par une diminution de concentration des lipides.Les urines peuvent contenir de l\u2019albumine, des cylindres hyalins et calciques.LE CHOIX DES MALADES Nous avons soumis à la thérapeutique vitaminée deux enfants atteints d\u2019adénopathies tuberculeuses cervicales, deux tuberculeux pulmonaires atteints de lésions orchi-épididymaires de même nature, deux pulmonaires présentant un empyème tuberculeux surinfecté, quatre pulmonaires avec lésions laryngées prédominantes, onze osseux et un pulmonaire souffrant d\u2019une synovite du genou et trente-trois pulmonaires.Chaque malade fut soumis à un examen physique et radiologique de l\u2019appareil respiratoire, à un examen radiologique comparatif des régions ostéo-articulaires intéressées, au cours et à la fin de la thérapeutique expérimentale.Nous n\u2019avons pas utilisé de témoins parce que la tuberculose de réinfection obéit, chez l\u2019homme, à une foule de facteurs impondérables tenant et à la qualité et à Ja quantité des bacilles, ainsi qu\u2019au terrain physico-chimique et à la cyto-génétique individuels.ÉTUDES DE LABORATOIRE Les malades furent observés bactériologiquement avant, pendant et après le traitement.Trente-neuf malades ont été étudiés systématiquement par de nombreuses recherches biochimiques qui ont donné les résultats suivants.La sédimentation globulaire s\u2019est élevée, en moyenne, de 24 millimètres.L'augmentation se produisit dans 77 p.cent des cas.Comme elle ne fut pas en corrélation avec des poussées évolutives, nous n\u2019avons attribué aucune importance à cette modification.La calcémie, dont le taux moyen est de 100 milligrammes au litre, a atteint une hausse moyenne de trente-trois milligrammes.Quatre- 278 Lavar.MÉDicaL Mars 1948 vingt-sept pour cent des malades ont fait de l\u2019hypercalcémie dont le chiffre le plus élevé fut de 180 milligrammes au litre.La calciurie a donné un taux moyen de 273 milligrammes, alors que les chiffres normaux varient entre 70 et 290 milligrammes.Le taux le plus élevé fut de 450 milligrammes avec une calcémie de 180 milligrammes.On ne peut établir de rapport entre la calcémie et la calciurie, comme en témoignent les lectures concomitantes faites chez un tuberculeux pulmonaire évolutif qui avait une calcémie de 112 milligrammes et une calciurie de 440 milligrammes.La phosphatase (1.5 à 4 unités pour cent avec taux moyen de 2.7), la protidémie (65 à 82 grammes %,) la glycémie, l\u2019indice biliaire (4 à 6 unités pour cent), le métabolisme de base et l\u2019hémogramme n\u2019ont pas subi de modifications appréciables.L\u2019azotémie s\u2019éleva chez 67 p.cent des malades.Elle a dépassé temporairement 0 g.50 au litre, dans 47 p.cent des cas traités, et elle a même atteint le chiffre de 1 gramme par litre, chez un adulte qui a présenté des accidents convulsifs.Les urines, examinées toutes les semaines, contenaient de l\u2019albumine dans 6.6 p.cent des cas.Il s\u2019agissait d\u2019une albuminurie transitoire.La cylindrurie calcique et hyaline, observée de façon courante au début du traitement (93.3 p.cent des cas), dura quelques semaines chez quelques sujets.Les phosphates tricalciques et les oxalates de calcium apparurent chez 63.7 p.cent des tuberculeux que nous avons traités et observés.Nous avons limité nos recherches biochimiques subséquentes à l\u2019azotémie, à l\u2019examen hebdomadaire des urines, à la bactériologie des produjts de suppuration et des expectorations et à la sédimentation globulaire.VITAMINE D, ET TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE Deux enfants traités au radiostol répondirent de façon remarquable à la médication.L.F.(dossier 6502), douze ans, a un cou proconsulaire.Les adénites cervicales droites sont fistulisées, les adénites gauches nécessitent M EE Mars 1948 Lava\u2026.MÉDICAL 279 deux ponctions qui fournissent du pus bacillaire.À Ia suite d\u2019applications locales d\u2019onguent pénicilliné, d\u2019huile de foie de morue et d\u2019irradiation locale à la lampe alpine, l\u2019enfant prend régulièrement de la vitamine D2 durant un mois.Un amaigrissement de dix-sept livres et une anorexie grave amènent la suspension de la thérapeutique.Quelques semaines après, les ganglions dimmuent de volume, l\u2019écoulement purulent fait place à un suintement visqueux qui devient rapidement séreux.P.H.(dossier 7895), indien de onze ans, présente une adénite cervicale droite ramollie associée à une tumeur blanche fistulisée et bacillaire du genou gauche.Traité durant le même temps que son compagnon, il présente les mêmes signes d\u2019intolérance.Quelques semaines après la suspension du médicament, l\u2019examen clinique met en évidence un effacement marqué de l\u2019adénite, et la recherche du bacille de Koch dans le pus ostéo-articulaire est négative.L'amélioration ne fut pas contemporaire de l\u2019administration de la solution glycéro-alcoolique.Elle fut nettement postérieure mais elle n\u2019en a pas été moins réelle.La littérature médicale et la thérapeutique nous ont d\u2019ailleurs habr- tués à reconnaître les effets bienfaisants de l\u2019huile de foie de morue et de ses produits purifiés sur les adénopathies bacillaires.VITAMINE D, ET TUBERCULOSE ORCHI-ÉPIDIDYMAIRE Deux observations se rapportent à des lésions de l\u2019épididyme : A.N.(dossier 7842), quarante ans, est un tuberculeux pulmonaire évolutif avec lésion laryngée de même nature.\u2018 Il remarque une augmentation douloureuse de volume de l\u2019épididyme droit.Il supporte remarquablement bien la thérapeutique vitaminée, durant six mois.La lésion génitale diminue de volume et devient indolore.Le malade présente, plusieurs mois plus tard, des localisations génitales bilatérales qui coïncidèrent avec une évolution pulmonaire terminale.J.T.(dossier 7654), vingt-six ans, est un tuberculeux pulmonaire qui a subi une néphrectomie et une castration droites pour des lésions bacillaires.On remarque une fistule à l\u2019épididyme gauche.Le pus contient des bacilles de Koch.L\u2019administration de la vitamine D3, 280 LavaL MeEbicaL Mars 1948 depuis juin 1947, a été suivie d\u2019un tarissement progressif de la suppuration et d\u2019une modification favorable de l\u2019aspect de l\u2019écoulement.VITAMINE D, ET EMPYÈME TUBERCULEUX SURINFECTÉ Deux malades, un homme de trente-quatre ans (dossier 7758) et une femme de vingt-six ans (dossier 5602) ont vu leur suppuration pleurale tuberculeuse consécutive à un pneumothorax artificiel se surinfecter.Des ponctions pleurales, suivies d\u2019une thoracoplastie totale et de quelques temps de Schede, n\u2019avaient pas amené la guérison de l\u2019empyème.L\u2019addition de vitamine D2 n\u2019a influencé en aucune façon la suppuration de la séreuse.W.Raab (6) a traité six cas d\u2019empyème tuberculeux surinfecté avec des injections hebdomadaires intrapleurales de 5 à 8 c.c.d\u2019un concentrat mixte de vitamines À et D et il réussit à stériliser cinq malades chez qui il continuait de faire, au moment de son rapport intérimaire, des instillations intrapleurales.VITAMINE D, ET TUBERCULOSE OSSEUSE ET ARTICULAIRE Douze observations concernent huit tuberculeux ayant une lésion unique et quatre tuberculeux atteints de lésions multiples.L\u2019âge des malades varie entre quinze et quarante-six ans.Ce groupe comprend huit hommes et quatre femmes.Le début des ostéopathies, toutes fistulisées, remontait, en moyenne, a environ trente-six mois.Il en était de méme pour une synovite non fistulisée du genou.Le traitement a duré huit mois avec quelques intervalles de repos, selon les cas.On peut schématiser dans le tableau suivant les résultats obtenus : Malades Malade Malades Malades traités aggravé stationnaires améliorés 12 1 (9%) 3 (25%) 8 (65%) Mars 1948 L'avar MÉDICAL 281 Le malade aggravé était un tuberculeux pulmonaire évolutif attemnt de nombreuses localisations osseuses fistulisées qui ne furent traitées que durant deux mois.Le traitement fut abandonné pour intolérance.Nous ne pouvons attribuer cette aggravation exclusivement au calci- férol.Les trois malades dont l\u2019état resta stationnaire présentaient, en dépit de la cure, des radiographies stationnaires et des fistules persistantes.Les huit malades améliorés ont vu leur poids augmenter de quelques livres, et, au maximum, de trente-six livres.Quelques-uns bénéficiérent de foyers additionnels de condensation au niveau de leurs lésions.Le tarissement total des fistules survint dans plus de la moitié des cas (quatre sur sept).L'\u2019arthrite du genou a été guérie.J.Grandbois (12) a rapporté l\u2019action favorable attribuable à l\u2019adm1- nistration quotidienne de doses élevées de calciférol chez un malade souffrant d\u2019une arthrite tuberculeuse du genou gauche, de lupus et ayant un rein droit partiellement exclu.La littérature médicale s\u2019est enrichie de nombreuses observations d\u2019arthrite chronique favorablement influencées par le médicament.Nous n\u2019avons pu relever une série d\u2019observations contrôlées rapportant les résultats du traitement de la tuberculose osseuse par la vitamine D».VITAMINE D, ET TUBERCULOSE LARYNGÉE Nous limiterons nos observations à quatre malades ayant une lésion du larynx de type hyperplasique.L\u2019admmistration de la thérapeutique vitaminée était conditionnée par l\u2019état de la muqueuse endo-pharyngée et non par l\u2019état pulmonaire.L\u2019un des malades avait été dirigé chez un phtisiologue à la suite d\u2019une laryngoscopie directe.Le traitement fut suivi précocement, soit en deux mois, d\u2019une amélioration remarquable dans trois cas.Quant à l\u2019autre malade, 1l dut poursuivre la médication durant cinq mois avant de pouvoir être considéré comme guéri. 282 Lavar.MÉDpicAL Mars 1948 VITAMINE D, ET TUBERCULOSE PULMONAIRE Trente-trois sujets, dix-sept hommes et seize femmes, prirent du radiostol, durant une certaine période, à une dose compatible avec leur tolérance individuelle.Dix-sept souffraient de tuberculose pulmonaire très avancée et seize, de tuberculose pulmonaire modérément avancée.Aucun d\u2019eux ne pouvait bénéficier de la collapsothérapie.En effet, la plupart des auteurs qui utilisent les traitements chimiques et antibiotiques ne substituent pas un médicament d\u2019essai à une thérapeutique éprouvée.Afin de demeurer sur un terrain parfaitement objectif, nous avons laissé de côté les variations des symptômes subjectifs et la plupart des signes objectifs, pour nous limiter aux résultats des examens bactériologiques et radiographiques.Le tableau des constatations radiologiques et bactériologiques faites chez les tuberculeux très avancés ne comprend pas les six malades qui décédèrent.La statistique de ce groupe se Iimite à onze malades.Tous avaient des bacilles de Koch.Leur état radiographique peut être interprété ainsi : Ts et État Opacités ou cavités nouvelles ou Amélioration stationnaire augmentation de volume de cavités pré-existantes 0 2 9 Parmi les seize malades qui souffraient de tuberculose modérément avancée, deux décédérent.Nous limiterons nos observations à quatorze cas.\u2018Treize étaient bacillaires avant l\u2019essaz du traitement.Douze demeurérent bacillaires.L\u2019interprétation des radiographies se schématise ainsi : Etat Infiltrats nouveaux, cavités nouvelles Amélioration stationnaire ou augmentation de cavités durant le traitement Mars 1948 LavaL MgbicaL 283 Si nous ne tenons pas compte des tuberculeux trés avancés, pour fixer notre attention sur les tuberculeux modérément avancés, notre bilan est défavorable, puisque dix sur quatorze ou 71 p.cent ont des radiographies inchangées ou plus chargées qu\u2019au début du traitement.Les lésions laryngées de type ulcératif dont étaient atteints quelques- uns de ces pulmonaires ne furent aucunement Influencées par la médication.L\u2019apparition et l\u2019extension de processus bacillaires, la persistance des expectorations bacillifères, au cours et à la suite d\u2019un traitement associé à la cure d\u2019air et de repos, doivent faire modifier la posologie et le mode d\u2019administration du médicament ou en faire rejeter l\u2019emploi.En effet, le médicament n\u2019a pas réalisé l\u2019un des buts de la thérapeutique antituberculeuse : la modification favorable des images anormales et la stérilisation du sujet ; tels sont, en définitive, les résultats exigés d\u2019un produit chimique ou d\u2019un antibiotique.Bachet (7) rapporte les résultats favorables obtenus, à la suite de l\u2019administration de vitamine D», chez des tuberculeux pulmonaires rapatriés et fortement carencés atteints de lésions non justifiables de la collapsothérapie.Grégoire, Labrecque et Caron (18) signalent les effets heureux d\u2019une alimentation équilibrée adjointe à la thérapeutique antituberculeuse classique chez vingt prisonniers de Hong-Kong dont la plupart souffraient de béribéri.Après deux ans de cure hospitalière au Canada, 60 p.cent étaient retournés à leur travail, 20 p.cent étaient encore hospitalisés et 20 p.cent étaient décédés.Feeney, Sandiland et Franklin (8) n\u2019ont obtenu aucun résultat digne de mention en traitant douze tuberculeux pulmonaires par des doses quotidiennes de 500,000 à 3,000,000 d\u2019unités.L\u2019Espérance (19) conclut, après un certain nombre d\u2019observations, que les résultats obtenus dans le traitement de la tuberculose pulmonaire ne sont pas les mêmes que ceux que l\u2019on a obtenus dans le traitement de la tuberculose de la peau.CONCLUSIONS 1° Le calciférol a donné de bons résultats chez deux enfants souffrant d\u2019adénites cervicales bacillaires ; 284 Lavar.MÉDICAL Mars 1948 2° La solution glycéro-alcoolique de vitamine D» a agi favorablement sur une synovite tuberculeuse du genou et sur huit des onze lésions osseuses fistulisées ; 3° Notre expérimentation a été trop limitée pour nous permettre de tirer des conclusions à propos de l\u2019emploi du produit que nous avons essayé pour les lésions orchi-épididymaires et les empyèmes tuberculeux surinfectés ; 4° Les quatre cas de lésions hyperplasiques du larynx ont répondu favorablement à la médication ; 5° La vitamine D2, en solution alcoolique, administrée par la voie buccale ne peut être considérée comme un médicament d\u2019appoint dans le traitement de la tuberculose pulmonaire.BIBLIOGRAPHIE 1.CALMETTE, A, L\u2019infection bacillaire et la tuberculose, Masson et Cie, Paris, 1936.2.HaacenseN, C.D., et LLoyp, W.E.B., A hundred years of medicine, Sheridan House, New-York, 1943.3.LEVADITI, C., Action calcifiante de la vitamine D» sur les lésions tuberculeuses expérimentales, Presse méd., 30 : 425, 1946.4.CHARPY, J., Mise au point d\u2019un traitement du lupus tuberculeux, Bul.Soc.fr.de dermatologie et de syphiligrapbie, 11 : 340, (juillet) 1943.: >.SoLomipÈs, J., C.R.Soc.Biologie, (février) 1946.6.Raas, W., Tuberculous empyema treated with vitamin A-D concentrate (a preliminary report), Diseases of the Chest, 12 : 1 (janvier-février) 1946.7.BacHET, M., Les espérances et les inconvénients du traitement de la tuberculose par la vitamine D» à hautes doses, Bul.méd., 60 : (juin) 1946.8.FEeNey, P.J., SANDILAND, E.L., et FRANKLIN, L.M, Calciferol in pulmonary tuberculosis, Loncet, 1 : 439, (avril) 1947.9.TIFFENEAU, M., Abrégé de pharmacologie, Vigot Frères, Paris, 1947.10.GAUMOND, E., et GRANDBOIS, J., Vitamin D» in the treatment of lupus vulgaris, Can.Med.Ass.Journal, 56 : 205, 1947. Mars 1948 LavAar MÉDicAL 285 11.12.13.14, .DEBRE, THIEFFREY, BrissauDp, et Mlle TREILLU, Les troubles déter- 16.17.18.19.GAUMOND, E., et GRANDBOIS, J., Lupus tuberculeux et vitamine D3, Laval méd., 12 : 571, (jum) 1947.GRANDBOIS, J., Considérations sur le traitement du lupus tuberculeux par la vitamine Dj, Laval méd., 12 : 829, (sept.) 1947.DowLinc et THomas, Treatment of lupus vulgaris with calciferol, Loncet, 919, (22 juin) 1946.Dowuinc, G.B., Dangers of calciferol, Lancet, 45 : (4 janvier), 1947.minés par la vitamine D3 administrée à doses trop fortes chez l\u2019enfant, Presse méd., 56 : 769, (16 novembre) 1946.BAUER, J., et FREYBERG, R., Vitamin D intoxication with metastic calcification, J.A.M.A., 130 : 1208, (27 avril) 1946.GOUNELLE et DacHET, La vitamine D2 à hautes doses avec calci- thérapie dans la tuberculose pulmonaire de l\u2019adulte.Indications et limites, Bull.et Mém.Soc.méd.Hôp.Paris, 63 : 41, (24 janvier) 1947.GREGOIRE, G., LABRECQUE, J.-E., et Caron, M., Particularités de la tuberculose pulmonaire évoluant chez vingt prisonniers de Hong-Kong, Notes sur la tuberculose, 10 : (octobre-novembre) 1947.L\u2019EspErANCE, A., Le role du médicament dans le traitement de la tuberculose pulmonaire, Laval méd., 12 : 1031, (nov.) 1947. INDICATIONS ET RÉSULTATS ACTUELS DE LA LIGATURE-RÉSECTION DE LA SAPHÈNE INTERNE par Florian TREMPE Chef du Service de chirurgie de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement Il y a quelques années, à l\u2019occasion de la première journée clinique organisée par la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, nous avons fait une communication sur les varices des membres inférieurs, leur étiologie, leur pathogénie, leurs symptômes et leur traitement.Dans nos conclusions, nous avions souligné le fait que le traitement des varices devait, de plus en plus, entrer dans le domaine chirurgical.Nous n\u2019avions pas, à ce moment, une expérience personnelle suffisante du traitement chirurgical de cette maladie pour pouvoir en délimiter les indications et porter un jugement sur ses résultats.Cette communication, publiée dans le Laval Médical, en octobre 1943, dut créer une certaine impression, sinon chez les médecins, du moins chez les porteurs et surtout chez les porteuses de varices, car, depuis ce temps, nous avons reçu, à notre cabinet de consultation comme à l\u2019hôpital, un grand nombre de personnes atteintes de varices des jambes.C\u2019est ainsi que, en l\u2019espace de quatre années, nous avons eu l\u2019avantage d\u2019examiner plus d\u2019un millier de malades souffrant de troubles attribuables Mars 1948 LavAL MÉDicAL 287 à la présence de varices.Dans une certaine proportion des cas, 1l s\u2019agissait de troubles par mauvaise circulation veineuse, sans varices apparentes.Nous n\u2019avons proposé la ligature de la saphène interne, avec ou sans injections sclérosantes, que dans les cas où nous avons cru pouvoir rendre service par cette thérapeutique.À cause de l\u2019expérience que -nous avons maintenant acquise, nous nous croyons actuellement autorisé à faire une sélection et un classement des cas en rapport avec les résultats que nous en pouvons attendre.Pour ce faire, nous ignorons délibérément ce qui a pu être écrit sur ce sujet.Nous voulons ainsi exprimer une opinion basée uniquement sur nos constatations personnelles et nous laisserons de côté les données livresques.\u2018 Les observations que nous avons recueillies, jusqu\u2019à ce jour, montrent que les cas de varices qui relèvent du traitement chirurgical peuvent : être divisés en cinq groupes différents.Les résultats à attendre du- traitement chirurgical seront indiqués pour chacune de ces catégories.1° Les varices simples du domaine de la saphène interne.Nous entendons, par varices simples, celles qui ne s\u2019accompagnent pas d\u2019ulcère et d\u2019eczéma, celles qui n\u2019ont pas été précédées par une phlébite et qui apparaissent en dehors de la grossesse, cela va sans dire.Peu importe leur grosseur et leur nombre ; on serait même porté à dire qu\u2019il est mieux qu\u2019elles soient plutôt grosses et nombreuses et qu\u2019elles remontent haut, à la cuisse, c\u2019est-à-dire qu\u2019elles s\u2019accompagnent d\u2019insuffisance valvulaire.On peut affirmer sans crainte que ces varices simples constituent le triomphe de la ligature de Ja saphéne interne associée à une injection sclérosante rétrograde du bout distal et, si nécessaire, à des injections complémentaires dont le but est d\u2019atteindre les varices qui ont pu échapper à l\u2019injection rétrograde ; on peut, dans ces cas, toujours prédire des résultats immédiats.2° Les varices simples du domaine de la saphène interne accompagnées d\u2019un ulcère simple de la face interne du tiers inférieur de la jambe, mais sans eczéma concomitant et sans phlébite antérieure. 288 LavaL MEDicAL Mars 1948 Nous avons là une non moins belle indication opératoire.Les résultats sont encore excellents : l\u2019ulcère se comble et guérit de moitié en quarante-huit heures, au point que les malades croient que cela tient du miracle.Par la suite, on regarde guérir l\u2019ulcère plutôt qu\u2019on ne le traite vraiment ; on se contente d\u2019un dégraissage à l\u2019éther du pourtour de l\u2019ulcère pour enlever ce qui reste des nombreux onguents et des pommades qui y ont été appliqués pendant des mois.On applique un pansement sec stérile, on fait de la compression au moyen d\u2019un bandage élastique et l\u2019on y touche le moins souvent possible.Il faut faire exception pour l\u2019ulcère géant, phagédénique, profond, à fond très sanieux ; ce genre d\u2019ulcère ne se rencontre pas souvent, dans ce groupe, mais plutôt chez des malades qui ont déjà fait une phlébite ou qui sont des diabétiques.Pour n\u2019avoir pas à revenir sur le traitement local des ulcères, disons immédiatement que, dans ces cas, il faut, après le nettoyage de la plaie, appliquer un bandage Cruricast ou Viscopaste à base de pâte d\u2019Unna.On ne renouvelle ce bandage que tous les quinze jours.Nous ne voulons d\u2019ailleurs pas nous laisser entraîner dans les détails du traitement local des ulcères qui, à lui seul, pourrait faire le sujet d\u2019une communication.3° Varices accompagnées d\u2019une ulcération plutôt que d\u2019un ulcère vrai.L\u2019ulcération n\u2019est, le plus souvent, que le centre dénudé d\u2019une plaque d\u2019eczéma suintant.Ce sont, dans tous les cas, des varices s\u2019accompagnant d\u2019eczéma suintant.Ici, on conseille encore la ligature de la saphène interne, mais il faut déjà être prudent.I! est préférable de ne pas faire, au moment de l\u2019intervention, l\u2019injection sclérosante rétrograde du bout distal.On doit avertir la malade que ses varices vont disparaître avec la ligature et des injections sclérosantes complémentaires ; que l\u2019ædème des jambes va diminuer ; que l\u2019ulcération va guérir, elle aussi, mais que l\u2019eczéma, tout en étant amélioré, pourra ensuite être traité plus facilement par des méthodes médicales.4° Varices avec eczéma étendu à presque toute la jambe et ordinairement prurigineux, chez une malade faisant de l\u2019eczéma ailleurs. Mars 1948 LavAL\u2026 MÉDicaL 289 Dans ces cas, on peut conseiller la ligature de la saphène interne, mais il faut se méfier des injections sclérosantes qui peuvent déclencher une poussée d\u2019eczéma généralisé ou même une réaction urticarienne généralisée de nature allergique.Il ne faut donc pas trop promettre.L\u2019eczéma des jambes deviendra certainement plus facile à traiter, les autres troubles trophiques seront grandement améliorés, les varices seront déjà améliorées du seul fait de la ligature.Que reste-t-il à faire pour ces patients?Traiter le reste des varices.Pour ce faire, on injecte dans une des varices un quart de centimètre cube de solution sclérosante ; on demande au malade de revenir au bout de huit Jours, et, si aucune poussée locale ou générale de l\u2019eczéma n\u2019est apparue, on commence à scléroser les varices en injectant toujours de petites quantités à la fois, au plus 1 c.c.à 1 c.c.Enfin, une fois les varices sclérosées, iI faut continuer à traiter l\u2019eczéma médicalement.Ce long traitement est désavantageux pour les gens de la campagne, demeurant loin de la ville.C\u2019est pourquoi, malgré les recommandations qu\u2019on fait aux malades, plusieurs n\u2019ont pas bien compris la marche du traitement et ne reviennent pas ; elles sont désappointées de ne pas voir disparaître suffisamment leurs varices et de voir persister leur eczéma.5° Enfin, dans la dernière catégorie, nous plaçons les troubles trophiques consécutifs à une ancienne thrombo-phlébite profonde.On les reconnaît à l\u2019existence d\u2019un œdème dur accompagné ou non d\u2019ulcère, et quand on voit au moins un large placard jambonné très induré recouvert d\u2019exzéma.Il y a parfois de l\u2019éléphantiasis.Généralement, on voit peu ou pas de varices superficielles.Voilà le groupe qui cause le plus de désappointement et au malade et au chirurgien.Une grosse proportion des malades de cette catégorie que nous avons vus ont dû être renvoyés sans que nous ayons pu leur proposer autre chose que la guérison probablement temporaire de leur ulcère, quand 1l y en avait un, par des traitements locaux, le plus souvent par un bandage Ala pâte d\u2019Unna.Plusieurs d\u2019entre eux n\u2019ont même pas subi l\u2019épreuve (6) 290 LAavAL MÉDICAL Mars 1948 de la perméabilité veineuse, lorsque les troubles trophiques étaient très marqués ou qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un état éléphantiasique du membre.Quand les résultats des épreuves sont satisfaisants, nous proposons, mais sans y insister, une ligature de la saphène interne sans injection sclérosante.Nous conseillons aussi de traiter l\u2019ulcère en avertissant le malade que le traitement pourrait être long ; parfois même, nous recommandons l\u2019excision de l\u2019ulcère, et, ultérieurement, l\u2019application de greffes.Quant aux autres troubles trophiques, nous ne promettons qu\u2019une amélioration partielle d\u2019environ 50 p.cent après un traitement de plusieurs mois.Quand les malades acceptent l\u2019intervention et le traitement que nous proposons, nous leur faisons une ligature.Malheureusement, ces malades, bien qu\u2019ils aient été avertis à l\u2019avance, attendent du traitement une plus grande amélioration et une guérison plus rapide : ils sont désappointés.Nous avons voulu essayer de classifier les indications et les résultats actuels de la ligature-résection de la saphène, avec ou sans injections sclérosantes, en nous basant sur une interprétation impartiale des , résultats que nous avons obtenus.Comme on peut le constater, et nous voulons bien faire ressortir cette restriction afin de n\u2019être point taxé d\u2019exagération ou d\u2019enthousiasme outré, la ligature de la saphène n\u2019est pas une panacée pour tous les troubles d\u2019origine veineuse des membres inférieurs.Comme toute autre thérapeutique, dans quelque domaine que ce soit, elle produit de bons résultats, mais elle comporte aussi des déceptions.Nous le répétons, les varices simples, avec ou sans ulcère simple, sont évidemment sa plus belle indication, et les résultats immédiats de l\u2019intervention sont excellents.Devons-nous, cependant, nous limiter à ces cas et refuser aux autres les avantages de l\u2019amélioration qu\u2019ils en peuvent retirer?Nous ne le croyons pas.De plus, c\u2019est en continuant notre expérimentation que nous pourrons espérer progresser dans ce domaine.Nous serait-il permis de suggérer qu\u2019un progrès pourrait être réalisé dans l\u2019ensemble du traitement des varices par la collaboration d\u2019une équipe composée d\u2019un médecin, d\u2019un chirurgien et d\u2019un dermatologiste ?ee Mars 1948 LavaL MEbpicAL 291 Il est un autre fruit de notre expérience que nous ne pouvons passer sous silence, c\u2019est le développement d\u2019une technique personnelle de ligature-résection de la saphène interne et d\u2019injection sclérosante rétrograde, lorsque cette injection est indiquée.; Nous n\u2019avons évidemment pas changé la technique de base, mais, l\u2019expérience aidant, (fabricando fit faber), nous l\u2019avons peu à peu modifiée dans ses moindres détails pour la faire évoluer vers la plus grande simplification.Nous croyons que, dans notre milieu, c\u2019est vers la simplicité, nous devrions plus justement dire vers la simplification, que nous devons tendre dans la mise en application des techniques.C\u2019est ce fait qui frappe les étrangers qui, par hasard, viennent voir opérer dans nos milieux.SI nous voulons espérer faire école, un jour, orientons-nous vers une synthèse simplifiée des écoles française, américaime et anglaise\u2019; adaptons-les à notre milieu et à notre mentalité.| Dans une Société comme celle-ci, qui n\u2019est pas composée exclusivement de chirurgiens, il serait fastidieux de décrire notre technique personnelle dans tous ses détails.Retenons-en seulement certains points qui sont le fruit de notre expérience.Lorsqu\u2019on prévoit que l\u2019on devra faire, au moment de la ligature de la saphène, une injection sclérosante rétrograde du bout distal, on ne fait l\u2019opération que d\u2019un seul côté et on laisse un intervalle de quarante-huit à soixante-douze heures entre les deux opérations.Autrement, on s\u2019expose à des réactions générales assez sérieuses.Si l\u2019on sait que l\u2019on ne doit faire que la ligature, sans injection sclérosante immédiate, on fait les deux côtés dans une même séance opératoire.Qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019un seul côté ou des deux côtés à la fois, l\u2019intervention se fait toujours sous anesthésie locale.Nous avons même refusé d\u2019opérer des patientes qui voulaient à tout prix avoir une anesthésie générale.Il y a plusieurs raisons à notre attitude.D\u2019abord, il y a disproportion entre l\u2019anesthésie générale et l\u2019acte opératoire.Ensuite, lorsqu\u2019un patient est sous anesthésie générale, le chirurgien, bien inconsciemment, est porté à se presser un peu plus.Or, s\u2019il est une opération où Il faut prendre son temps et travailler délicatement, c\u2019est bien 292 Lavar MÉDicaL \u2018 Mars 1948 celle-là : un mouvement ou un tiraillement un peu brusques peuvent la transformer en une intervention dramatique, si par malheur on oublie, d\u2019abord, que l\u2019on travaille sur des veines et ensuite sur des veines qui sont fragiles, parce qu\u2019elles sont malades.Quelle solution et quelle quantité de cette solution injectons-nous ?Jusqu\u2019à 1l y à trois ans, nous employions le morrhuate de soude à 5 p.cent ; mais, depuis ce temps, nous avons changé de produit et nous employons l\u2019éthylamineoléate à 5 p.cent contenant 2 p.cent d\u2019alcool benzylique (Etalate).Pour l\u2019injection rétrograde, au moment de la ligature de la saphène, nous utilisons trois à sept centimètres cubes, suivant le volume des \u2018varices et l\u2019étendue du territoire intéressé, mais nous avons tendance à nous limiter de plus en plus et avantageusement à une quantité maximum de cinq centimètres cubes.Bien que les malades se lèvent généralement la journée même de leur opération, nous préférons les garder à l\u2019hôpital pendant quelques Jours, afin de surveiller les réactions aux injections, compléter le traitement, au besoin, par quelques injections complémentaires, voire amorcer le traitement de leur ulcère, surtout quand 1l s\u2019agit de malades de Ia campagne.Nous calculons, en général, quatre ou cinq jours d\u2019hospitalisation pour une seule jambe ; sept à huit jours, pour les deux jambes.La période d\u2019hospitalisation est souvent raccourcie pour les patients de la ville ou des environs.Nous croyons que cette façon de procéder nous a évité bien des ennuis rapportés par d\u2019autres chirurgiens, tels que l\u2019hémorragie, parce que la ligature principale ou celle d\u2019une collatérale a lâché, les hématomes de la plaie, les réactions trop intenses de phlébite chimique avec, parfois, de la périphlébite, etc.Bref, nous n\u2019avons pas encore fait, comme dans certains milieux, un traitement complètement ambulatoire et extrahospitalier, le malade ne venant à l\u2019hôpital que pour sa ligature.I! s\u2019agit là, encore une fois, d\u2019une question de milieu, de mentalité et d\u2019organisation qui nous sont propres.Nous nous sommes contenté, dans cette communication, d\u2019une appréciation d\u2019ensemble que nous n\u2019avons pas voulu embrouiller de Mars 1948 Lavar MÉDICAL 293 statistiques arides.Si, comme le disait Lord Moynihan, «l\u2019on peut tout faire dire à des statistiques, même la vérité », on peut, sans doute, arriver au même résultat sans elles.Discussion 1.Le docteur À.Jolicœur désire savoir l\u2019endroit où le rapporteur fait la ligature.Il a remarqué une foule de récidives dans l\u2019armée dans les cas de double résection.2.Le docteur E.Samson signale que Lane, de Boston, préconise la ligature des communicantes sous le genou.Il désire savoir si les femmes, souffrant de varices simples, devenues subséquemment enceintes ont eu des récidives.Il a observé personnellement, dans la proportion de 20 à 25 p.cent, des varices post- gravidiques marquées après la ligature de la saphène interne.Il préfère utiliser l\u2019anesthésie générale pour cette intervention qu\u2019il considère comme douloureuse.3.Le docteur Florian Trempe répond qu\u2019il fait sa ligature selon les cas individuels.II ligature souvent la communicante reliant la saphéne interne et la saphène externe.II ligature aussi les trois collatérales supérieures.Il ne recommande pas l\u2019intervention chez les jeunes femmes qui ont des varices qu\u2019elles supportent bien.Il leur recommande d\u2019attendre la fin des grossesses possibles.Lorsqu'\u2019elles désirent quand même l\u2019intervention, il procède à l\u2019opération qu\u2019il fait suivre d\u2019injections complémentaires.Les injections complémentaires sclérosantes doivent se faire fac:le- ment.Autrement, Il est préférable de recommencer parce qu\u2019elles sont techniquement défectueuses et qu\u2019elles ont échoué.II préfère l\u2019anesthésie locale avec une préparation à la morphine.(Pb.R.) INFARCTUS DU MYOCARDE ET CHOLESTÉROL (Rapport préliminaire) par Henri LALIBERTÉ et Malcolm VACHON (du Service de médecine de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus) Il est classique de dire que l\u2019infarctus du myocarde est la conséquence d\u2019une thrombose dont l\u2019étiologie est, soit une artérite chronique, soit la syphilis, soit le diabète, etc.On est tellement convaincu que l\u2019infarctus survient entre cinquante et soixante ans, qu\u2019il atteint les hommes plutôt que les femmes, qu\u2019il frappe les hypertendus et ignore les hypotendus, que, dans la pratique, on rejette le diagnostic d\u2019infarctus quand les facteurs précités sont absents.Pourtant, par la réflexion et l\u2019expérience, le médecin se rend compte très vite qu\u2019il y a du vrai et beaucoup de faux dans ces notions doctrinales.Comment expliquer, en effet, un infarctus survenant chez des individus jeunes, hommes ou femmes, âgés de trente à quarante ans, qui avaient, jusqu\u2019alors, été indemnes de toute maladie et qui, au surplus, sont des hypotendus?Plusieurs d\u2019entre nous ont dû traiter, soit pour infarctus, soit pour angor coronarien, des malades plutôt jeunes, sans avoir trouvé chez eux des preuves indéniables d\u2019une artérite quelconque. Mars 1948 LAvAL MÉDiCAL 295 Durant les vingt dernières années, l\u2019un de nous a été appelé auprès de cinquante-sept malades atteints d\u2019infarctus ; trente-neuf étaient âgés de vingt-huit à quarante-sept ans, et se répartissent comme suit : onze du sexe féminin et vingt-huit du sexe masculin.Ce groupe comprend des ménagères, des bureaucrates, des négociants, des comptables, des professionnels et un seul fermier.Chez les dix-huit autres patients, âgés de plus de cinquante ans, nous avons retrouvé les causes classiques de l\u2019infarctus, c\u2019est-à-dire, une artérite évidente.Ces malades n\u2019entrent pas dans le cadre de cette étude.Mais, à propos du premier groupe, il nous paraît nécessaire de reviser les notions classiques.I! faut chercher une autre cause déterminante de l\u2019infarctus.Nous avons pensé que les dépôts de cholestérol sur l\u2019endartère étaient, peut-être, le facteur mitial provoquant, à la longue, la formation d\u2019une thrombose et, éventuellement, d\u2019un infarctus.Dans la genèse d\u2019un infarctus du myocarde, il y a des facteurs mécaniques, sanguins, réflexes et humoraux.Ces derniers nous intéressent particulièrement : allergie, hypervitaminose D, hyperparathyroïdie, hyperadrénalinisme, hypercholestérinémie.On connaît à ce sujet les travaux d\u2019Anitschkow, en 1912, et d\u2019autres auteurs qui, après avoir administré du cholestérol pur à des lapins voient apparaître des lésions des grosses artères qui ressemblent à l\u2019artériosclérose humaine.Chez l\u2019homme, il a semblé à plusieurs qu\u2019à l\u2019état normal, le taux du cholestérol sanguin est plutôt stable.Par contre, Ruth Okey et Dorothy Stewart observent une élévation légère du cholestérol sanguin chez des femmes normales à qui elles donnent quatre jaunes d\u2019œuf par jour, et Kempner note une baisse de la cholestérinémie chez soixante-dix-neuf patients soumis à un régime asiatique.On sait d\u2019ailleurs que chez les races jaunes, qui se\u2018nourrissent de fécules, l\u2019artériosclérose et l\u2019athérome sont rares.On peut peut-être concilier les opinions différentes en disant que l\u2019accord serait plus unanime, si l\u2019on connaissait'mieux le métabolisme général du cholestérol, sa dépendance des glandes endocrines et sa synthèse alimentaire.Nous oublions trop facilement que les expériences in vitro ne reproduisent pas nécessairement ce qui se passe in vivo.La régulation, l\u2019utilisation ou l\u2019excrétion du cholestérol peuvent être troublées in vivo, 296 LavaL MEbicaL Mars 1948 bien avant l\u2019apparition des manifestations pathologiques.Le facteur hérédité est un mot qui cache mal notre ignorance.Dans la xanthomatose héréditaire, par exemple, il s\u2019agit d\u2019un trouble profond du métabolisme des lipides, bien que la nature exacte de la maladie soit encore mal connue.On y observe généralement une hypercholestérmémie, des dépôts de graisse sur les muqueuses, sur les téguments et sur les artères en général, y compris les coronaires.D\u2019après Muller, certaines formes cliniques de la xanthomatose ne se manifestent par aucun signe extérieur alors même que les lésions des coronaires sont importantes.On sait que, dans certaines familles, on n\u2019observe jamais de xanthélasma, de xanthomes ou d\u2019hypertension, mais on à remarqué que plusieurs membres de ces familles ont souffert d\u2019angine de poitrine et d\u2019infarctus ; tous avaient une cholestérinémie élevée.Muller pense que cette affection est plus fréquente qu\u2019on ne le croit.Elle est probablement ignorée parce que la cholestérinémie n\u2019est pas recherchée habituellement dans un examen de routine.Les changements anatomiques qu\u2019on trouve sur le cœur et les vaisseaux consistent en des dépôts de cholestérol circonscrits, plus ou moins proéminents, suffisants à provoquer une oblitération.Steiner et Domanski ont étudié, durant une période moyenne de treize mois, quinze sujets atteints de coronarite et trouvent, chez eux, des taux de cholestérol sanguin plus élevés que chez quinze autres sujets relativement normaux et de même âge.De plus, les variations du taux du cholestérol sont plus grandes chez les patients atteints de coronarite que chez les sujets normaux, et cela est conforme aux constatations qui ont été faites par d\u2019autres observateurs.On sait que les dépôts athéro- mateux trouvés sur les vaisseaux n\u2019ant pas tous le même âge : c\u2019est un processus discontinu.Aussi, 1l est possible que ces dépôts se constituent au moment des élévations et des fluctuations du taux de cholestérol dans le sang.I! serait exagéré de faire entrer dans le cadre de la xanthomatose à forme viscérale toutes les coronarites ou tous les angors coronariens, mais il vaut la peine que, en présence d\u2019un sujet qui n\u2019est ni un scléreux, ni un hypertendu mais qui souffre d\u2019angor, on pense à rechercher systématiquement le taux du cholestérol sanguin. Mars 1948 LAVAL MÉDICAL 297 La littérature médicale est parcimonieuse à ce sujet.On relève bon nombre d'articles où le mot cholestérol est cité, surtout au chapitre des artérites en général, mais aucun travail spécialisé, en dehors des recherches de nos confrères Pichette, Morin et Cliche, n\u2019a été publié.A propos de l\u2019infarctus du myocarde, il est probable que l\u2019étude de la cholestérinémie a été faite, mais nous ne connaissons aucune monographie qui puisse nous renseigner exactement sur les variations de la cholestérinémie au cours de cette affection.Il va sans dire qu\u2019il nous a été impossible de lire tous les travaux qui ont été publiés sur ce sujet.Pour illustrer notre hypothèse, nous présentons quelques-unes de nos observations.PREMIÈRE OBSERVATION Femme de vingt-neuf ans, pléthorique.Elle mange beaucoup d\u2019aliments gras, elle sort beaucoup, elle travaille peu mais elle dort longtemps, surtout le matin.Elle est prise, après un carème où l\u2019abstinence avait pratiquement été ignorée, de scintillements, de vertiges et de céphalée.Sa pression artérielle est de 129/80.Comme nous lui avions fait remarquer que, déjà, ses paupières s\u2019alourdissent de taches laiteuses, elle consulte un ophtalmologiste.Elle se soumet temporairement à une cure de restrictions alimentaires mais, peu après, ennuyée par toutes les privations alimentaires qu\u2019on lui a imposées, elle met de côté le régime qui lui avait été conseillé.Après une semaine de repas copieux, elle fait une violente crise d\u2019angor avec décompensation brusque.Nous la voyons à ce moment et pensons d\u2019abord à un angor ventriculaire gauche.Le lendemain, en présence d\u2019un effondrement de la tension, d\u2019un frottement péricardique et d\u2019un bruit de galop, nous corrigeons le diagnostic.Voilà, croyons-nous, un infarctus annoncé par des troubles cérébraux, oculaires, etc., avec cholestérol sanguin élevé.DEUXIÈME OBSERVATION M.G., trente-quatre ans, vétéran de la guerre 1914-18, bon mangeur, obèse, mais en bonne santé.Un soir, il dine copieusement, mange du foie gras et s\u2019abreuve de vin.Quelque temps après, en lisant son journal, 298 LavaL MeEbicaL Mars 1948 il ressent une douleur précordiale qui devient fulgurante.Appelé en consultation par son médecin, nous trouvons, au complet, le syndrome d\u2019infarctus.Nous instituons le traitement classique, sans aucun succès, car le malade meurt dans la même nuit.Pour certaines raisons, une autopsie du cœur est demandée et accordée ; on constate un infarctus très étendu de la paroi antérieure du ventricule gauche : foyer cruorique, artères farcies de plaques jaune nacré, cholestériformes, sans fibrose artérielle appréciable.II y a de cela près de vingt ans ; à cette époque, le rôle du cholestérol dans l\u2019infarctus nous avait laissé plutôt indifférent.TROISIÈME OBSERVATION G.L., quarante et un ans, comptable, souffre depuis six mois d\u2019angor coronarien sans substratum évident.Plusieurs électrocardiogrammes sont faits ; tous sont normaux, à part une onde T 1so-électrique en première et en deuxième dérivations.Un dernier électrocardiogramme, fait au cours d\u2019une crise plus violente, montre une hypotonie ventriculaire, une légère fibrillation intermittente et un début d\u2019onde de Pardee.Quatre mois se passent.Un midi, au cours d\u2019une sieste, le malade dit à sa femme qu\u2019il ressent une douleur atroce dans la poitrine.On nous appelle d\u2019urgence, mais à notre arrivée, nous ne pouvons que constater la mort de notre malade.Si nous avions mieux connu le rôle possible du cholestérol dans l\u2019infarctus, nous aurions pu faire des dosages sanguins qui auraient, peut-être, été probants.En tout cas, rien, en dehors de cette hypothèse, n\u2019éclaire la pathogénie de son infarctus.QUATRIÈME OBSERVATION L.D., un Grec de trente-six ans est laveur de vaisselle dans un restaurant.Obèse, pléthorique, fin mangeur, il ressent, après son dîner, une douleur atroce à la région précordiale.Nous le voyons, dix minutes après, étendu sur le parquet, en pleine lipothymie.Le cœur est en arythmie totale, la tension est imprenable.I! meurt en quelques heures.À l\u2019autopsie, on trouve un très gros cœur graisseux, un large infarctus antérieur gauche et des coronaires infiltrées de placards cholestériformes. Mars 1948 LavA\u2026 MÉDicAL 299 CINQUIÈME OBSERVATION J.À.S., notaire, quarante-six ans, est un gourmet dont la tension artérielle est de 120/80.Sa cholestérinémie semble fixée entre 2 gr.40 et2 gr.90 p.mille.En août dernier, pour « faire descendre son dîner », 1l coupe le gazon de son parterre, pendant une Journée très chaude.Un infarctus s\u2019installe en trois temps ; 1l en meurt, environ vingt jours plus tard.Nous examinions cet individu, une fois par année, parce qu\u2019il voulait s\u2019assurer de son état de santé, et positivement rien, sauf la cholestérinémie élevée et de ses abus alimentaires, n\u2019était anormal.L\u2019autopsie n\u2019a pas été permise.SIXIÈME OBSERVATION L.L., notaire, quarante-huit ans, cholémique depuis toujours, a une tension artérielle de 110/70.II fait un infarctus dont 11 meurt, après bien des péripéties plutôt malheureuses.Ici encore, la cholestérinémie variait entre 1 gr.90 et 2 gr.30 p.mille.Les électrocardiogrammes avaient toujours été sensiblement normaux, excepté un ou deux.Par ailleurs, plusieurs médecins ont pu vérifier avec nous qu\u2019il n\u2019était atteint d\u2019aucune affection vasculaire ou autre, décelable cliniquement.Cependant, il est mort d\u2019une thrombose coronarienne qui l\u2019a conduit à un infarctus terminal.SEPTIÈME OBSERVATION A.L., assureur, âgé de quarante-huit ans, était suivi annuellement par nous, depuis une vingtaine d\u2019années.II était l\u2019image de la santé, mais Il avait une cholestérolémie légèrement élevée.Nous lui avions demandé de manger moins d\u2019aliments gras en lui faisant connaître que possiblement, un Jour, ses artères en souffriraient.À l\u2019occasion d\u2019une crise de goutte, un repentir fugace lui fait regretter la bonne chère.Peu à peu, il reprend ses anciennes habitudes alimentaires, si bien que, au cours d\u2019un séjour en forêt, cet-automne, il mange en abondance des fèves au lard, du cochon de lait, des tourtières, de la tête en fromage et des plarines (crépinettes).Huit belles Journées se passent ainsi à bien 300 Lavar MÉpicaL Mars 1948 manger et, à peine sorti du bois, 1l mange un pâté à la viande, un samedi soir, afin de se consoler d\u2019avoir à revenir à une vie dite civilisée.La nuit est \u2018excellente, mais le lendemain matin, après un travail un peu fatigant, une douleur l\u2019étreint à la portrme avec syndrome lipothymique.Il pense à une indigestion.Il se sent mal à l\u2019aise, pendant toute la journée, et le soir, il nous fait appeler.Le diagnostic est différent : angor coronarien, infarctus probable en voie d\u2019organisation, car la douleur a été très vive durant toute la journée.Le cœur est rapide, le malade est pâle, la tension artérielle est à 90/60.Dans la nuit, l\u2019infarctus se complète et, le lendemain, la symphonie des symptômes est parfaite : hypotension, frottement, hyperthermie, tachycardie, etc.Il complète son infarctus en quatre temps séparés, fait curieux, par un intervalle de six à sept jours.Deux confrères ont vu ce malade avec nous.Actuellement 1l est encore vivant.Tous ces exemples et bien d\u2019autres qui leur sont identiques nous portent à admettre : 1° Que beaucoup de Jeunes sujets sont atteints d\u2019infarctus mortels, et cela dans une large proportion ; 2° Que les sujets que nous avons observés étaient indemnes de sclérose artérielle décelable par l\u2019examen clinique ; 3° Que, chez plusieurs d\u2019entre eux, la présence d\u2019une cholestérinémie légèrement augmentée était Ie seul fait connu ; 4° Que deux autopsies ont révélé sur l\u2019endartère (coronaire antérieure) la présence de dépôts de cholestérol.Par voie de déduction, nous pensons que les stérols jouent un rôle important, peut-être initial, dans le processus d\u2019occlusion artérielle, qui conduira avec le temps, à l\u2019aide de causes surajoutées, à la thrombose parfaite et qu\u2019une hygiène alimentaire préventive pourrait épargner bien des vies.CONCLUSION Qu\u2019on nous comprenne bien : nous ne voulons pas exagérer le rôle du cholestérol dans la genése des maladies, mais son influence doit étre Mars 1948 LavAL MÉDpicaL 301 étudiée et recherchée de plus en plus, surtout quand aucune autre cause morbide n\u2019est évidente, même si cela n\u2019est qu'une demi-vérité.En plein océan et dans l\u2019obscurité, faute de radeau, le naufragé se contente d\u2019une planche.BIBLIOGRAPHIE 1.Coronary Disease, relation to cholesterol, J.A.M.A., 134 : 1197, (août) 1947.2.Duncan, Diseases of metabolism.3.Etriort, A., Cholesterol content of whole blood in patients with arterial hypertension, Arch.Int.Med., 57 : 63, 1936.4.GravBIEL et WHITE, Diseases of the heart, Arch.Int.Med., 57 : 819, 1936 ; Arch.Int.Med., 71 : 729, 1943.5.Gross et STERNBERG, Myocardial infarction without significant lesions of coronary arteries, Arch.Int.Med., 64 : 249, 1939.6.KovarcHEFz, La thyroxine dans le traitement de l\u2019hypercholestéro- lémie dans les affections artérielles, Bull.et Mém.Soc.Méd.des Hôp.de Paris, 2 : 1292, 1934.7.MASTER et collaborateurs, Myocardial infarction, Arch.Int.Med., 63 : 767, 1939, 8.MuL.ER, Carl, Angina pectoris in hereditary xanthomatosis, Arch.of Int.Medicine, 64 : 675, 1939.9.PICHETTE, Henri, Morin, J.-Édouard, et CricHE, Émile, Le problème du cholestérol.Hypercholestérinémie : ses manifestations oculaires, Laval Médical, 5 : 9, (Janvier) 1940.10.POINDEXTER, C.A., et collaborateurs, Cholesterol content of the blood in heart diseases, Arch.Int.Med., 61 : 714, 1938.11.Scupnam et collaborateurs, Vascular diseases, Arch.Int.Med., 62 : 497, 1938.12.STEINER, A., Serum cholesterol level in coronary arteriosclerosis, Arch.Int.Med., T1 : 397, 1943.13.WILDER, et WILBUR, Diseases of metabolism and nutrition, Arch.Int.Med., 57 : 434, 1936.14.Worr, Endocrinology In modern practice. 302 Lava\u2026 MÉDICAL Mars 1948 Discussion Le docteur H.Pichette rappelle que les stérols sont à la fois à la base de la vie par leurs produits vitaminés et à celle de la mort par leurs produits de désintégration.Formés chimiquement de cinq anneaux difficiles à briser, l\u2019énergie vitale parvient à les scinder.Ils donnent lieu à des productions nocives dans l\u2019organisme surtout au cœur et à la rétine.Le cholestérol constitue, pour sa part, une accumulation de stérols dans les différents tissus.(Ph.R.) UN NOUVEAU MÉDICAMENT ANTICONVULSIF (Le triméthyl-5-phényléthylhydantoine*) Essai clinique \u2014 Rapport préliminaire (1) par C.-A.GAUTHIER de \u2019Hépital de l\u2019Enfant-Jésus Quand on songe à la curiosité presque morbide qu\u2019ont suscitée, de tout temps, dans le peuple, toutes les manifestations du mal comitial ; quand on examine sérieusement les explications fantastiques que les gens apportent pour essayer d\u2019en déterminer les causes et s\u2019efforcer d\u2019en comprendre les effets ; quand on étudie l\u2019attitude quasi didactique de la profession médicale qui, très lentement, se débarrasse à regret des notions empiriques prévalentes ; quand on se souvient de l\u2019abondance et de la confusion de la littérature médicale sur le sujet, on reste étonné de constater que la thérapeutique de ce syndrome n\u2019ait pas réussi à marcher de pair avec la curiosité et l\u2019intérêt que tous semblaient y apporter.On s\u2019étonne bien davantage en constatant la longueur * II s\u2019agit ici du produit connu sous le nom de Mésantoin, gracieusement fourni par la maison Sandoz.(1) Communication faite devant la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, le 19 décembre 1947. 304 Lava\u2026.MÉpicaL Mars 1948 du temps qui s\u2019est écoulé entre la « persévérance » de l\u2019exorcisme et l\u2019apparition de la médication bromurée.Non moins surprenante nous apparaît la longue période de temps qui s\u2019est écoulée avant que les bromures ne cèdent le pas aux différents composés uréiques.C\u2019est que la chimie organique et la chimie médicale ne sont apparues que beaucoup plus tard et que leur évolution est beaucoup plus lente que celle de la physio-pathologie, bien que celle-ci ait mis beaucoup de temps à se débarrasser des idées confuses.On s\u2019étonne aussi, mais pour des raisons bien différentes, des 1m- menses progrès réalisés, au cours des dix dernières années seulement, dans le traitement des diverses manifestations du syndrome épileptique.Sans nous arrêter à l\u2019apport considérable fourni par la neuro-chirurgie qui, heureusement, peut souvent s\u2019attaquer à la cause de la maladie, considérons seulement un aspect de la thérapeutique médicamenteuse : celui du symptôme convulsion.Nous avons eu la bonne fortune de pouvoir effectuer l\u2019essai clinique, avant qu\u2019ils ne soient mis en vente, des trois médicaments qui, en ces dernières années, ont transformé la thérapeutique des épilepsies.Les résultats obtenus avec le diphénylhydantoïnate sodique ont été publiés il y a déjà quelques années.Ce que nous a donné le tri-5-5- triméthyl- oxazolidine\u20142-4-dione (Tridione) a été rapporté au cours d\u2019une communication que nous avons faite au mois de juin 1947, et qui sera bientôt publiée.Nos essais avec l\u2019acide glutamique ont été faits à un moment où les médecins connaissaient ce médicament et, pour cette raison, les résultats qu\u2019il nous à fournis n\u2019ont pas été colligés ou offerts à la critique.Le but de ce travail est de présenter, pour la troisième fois, un nouveau médicament qui nous parait avoir subi l\u2019épreuve du temps, si courte soit-elle, et d\u2019en étudier les effets.Ce rapport n\u2019est qu\u2019une étude préliminaire du médicament et, de ce fait, il s\u2019avère incomplet et comporte les réserves inhérentes à ce genre de travail.Nous présentons ce médicament, pour la première fois au Canada, croyons-nous ; nous étudions les résultats que nous en avons obtenus, jusqu\u2019à ce jour, et nous recherchons si ce médicament, employé seul, est doué d\u2019activité propre. Mars 1948 Lavar MÉDrcaL 305 L\u2019action frénatrice sur le cortex moteur du diphénylhydantoïnate sodique (souvent désigné par le symbole incomplet DPH et dont on trouve surtout deux noms déposés dans le commerce) est maintenant assez bien connue.On se souvient qu\u2019il est, en effet, un agent anticonvulsif très important, qu\u2019il n\u2019a à peu près pas de propriétés sédatives et que son emploi est de plus en plus répandu.D'autre part, on sait aussi que son coeff- cient de toxicité, bien que peu élevé, doit retenir notre attention et que, surtout, trois manifestations de cette intolérance ou de cette toxicité exigent qu\u2019on utilise ce médicament à bon escient et avec prudence.La surveillance médicale du malade, durant l\u2019administration du médicament doit donc, on s\u2019en souvient, être continue.Les deux premières de ces manifestations toxiques sont la gengivite hyperplasique et la dermatite exfoliatrice.Graves et d\u2019apparition trop fréquente, ces deux signes d\u2019intolérance sont aussi sérieux que péremptoires, dans la majorité des cas, et constituent une indication à peu près absolue de [a cessation presque toujours complète et permanente de l\u2019administration du médicament.Moins grave, mais bien fâcheuse, est l\u2019apparition d\u2019hirsutisme dans quelques cas, et qui, tout en n\u2019étant pas une indication absolue de suppression de la drogue, n\u2019en constitue pas moins le sujet de questions pressantes de la part des malades et d\u2019explications pas toujours convaincantes de la part du thérapeute.Quoiqu'il en soit, l\u2019apparition du diphénylhydantoïnate de soude doit être considérée comme un véritable progrès dans le traitement du symptôme convulsion et les ennuis rencontrés ne devaient pas en empêcher l\u2019emploi de plus en plus fréquent.Cependant, à cause même de ces phénomènes toxiques, les efforts des chercheurs tendaïent toujours à trouver une formule aussi rapprochée que possible de celle du DPH, dont le pouvoir anticonvulsif serait aussi grand, sinon plus intense, et dont la tolérance serait plus complète.Il semble que l\u2019on y soit maintenant parvenu.C\u2019est ce que nous tenterons 1c1 de démontrer.Le médicament, connu actuellement sous le nom de Mésantoin, est un triméthyl- 5-5-phényléthylhydantoïne.Il appartient au même groupement chimique que le DPH et ne constitue pas une addition directe «en chaîne ») mais « d\u2019appendices », dite « de cercle ») (comme (7) ' 306 Lava\u2026.MÉDicaL Mars 1948 l\u2019autre d\u2019ailleurs) ; ces appendices n\u2019étant plus les seuls radicaux CÉH°.On peut comparer plus facilement les deux formules à l\u2019aide des deux graphiques schématiques suivants: Diphénylhydantoïnate sodique, ( « Dilantin » ) : H I CSH5 à \u20ac Na\u2014-O=C < C6H5 Az C=0 Triméthyl- 5-5-phényléthylhydantoine, ( « Mésantoin » ) : ï Az C2?2H5 C O=C C6H5 Az C=O | CH3 Ce produit se présente sous la forme d\u2019une poudre blanche, quasi insipide et sans odeur, soluble dans l\u2019eau et dans les milieux légèrement acides ou même alcalins.Au début, le produit avait été offert sous la forme d\u2019un comprimé légèrement rosé contenant 0 gr.10 du médicament que l\u2019on désignait alors communément par le symbole N4, dans les laboratoires de recherches.Cependant, à cause de la trop grande friabilité du comprimé, et peut-être aussi un peu à cause de ses propriétés hydrophiles, cette forme fut vite abandonnée pour être remplacée par une pilule à enrobage légèrement sucré, de couleur blanche et contenant toujours 0 gr.10 de N4.Des modifications appropriées ont été apportées au produit initial, qui ont permis au fabricant de maintenir \u2014 sa forme pharmaceutique originale.R re ee EE Mars 1948 Lavar MÉDicaL 307 A notre connaissance, la littérature médicale connue actuellement sur le sujet est très limitée, puisque nous n\u2019avons pu retrouver que trois rapports, accompagnés de commentaires, d\u2019autres chercheurs qui n\u2019ont pas encore, croyons-nous, fait part de leurs expériences en les publiant.Nous connaissons, en effet, les travaux publiés, en 1945 et en 1946, aux États-Unis, par Clein, par Loscalzo et par Kozol.Nous avons aussi lu [es commentaires de Lennox.II est fort possible, sinon probable, que des essais aient été faits en Suisse, mais nous n\u2019avons rien lu à ce sujet.Il arrive, peut-être trop souvent, que des chercheurs ou expérimentateurs, voulant contrôler les effets d\u2019une méthode, d\u2019une technique ou d\u2019un médicament, fassent ce qu\u2019il est convenu d\u2019appeler une sélection des cas sur lesquels les essais seront effectués, de façon à ce que l\u2019expérimentation ait le plus de chances possibles de réussir.Nous ne voulons pas discuter cette façon de procéder et nous préférons admettre que, possiblement, cette extrême « prudence » peut être justifiée, dans une certaine mesure, par la qualité du produit mis à l\u2019épreuve, par la technique mise à l\u2019essai et, surtout, par l\u2019état de gravité ou de bénignité actuelles des états au cours desquels l\u2019expérimentation est effectuée.Mais disons, dès maintenant, qu\u2019en autant que nous sommes concerné, 1l y eut, de notre part, chez les douze cas seulement qui sont le sujet de ce rapport, une sélection véritable, un choix de malades, sans aucun doute, mais dans le sens très péjoratif du mot.En effet, sauf deux cas où le Mésantoin constitue la première médication anticonvulsive administrée, les autres cas au contraire, sauf un, ont tous reçu antérieurement, et pour des périodes de temps variant de deux à vingt ans et plus, une médication que j\u2019appellerais polyvalente.Et chez tous, sauf un, le DPH admuistré avait dû forcément être abandonné, soit parce qu\u2019il s\u2019était montré mactif, soit parce qu\u2019on avait constaté que son efficacité diminuait progressivement, soit, enfin, à cause de l\u2019apparition de phénomènes toxiques.Le tableau suivant illustre schématiquement la qualité de la médication antérieure: 308 LavarL MÉDpicaL Mars 1948 MÉDICATION ANTÉRIEURE : Gardénal.Luminal.DPHNa Tridione.(1) (5) (2) 2 2 2 (1) 1 1 (1) 1 1 1 \u201cPAS DE MEDICATION ANTERIEURE : RANE (2) Ce tableau nous parait assez bien établir, d\u2019abord qu\u2019il y a bien eu un choix, au sens péjoratif du mot, et, ensuite, que les cas cliniques ne semblaient pas favoriser la réussite certaine du nouveau médicament employé.Il nous parait maintenant qu\u2019il vaille la peine de résumer très brièvement une dizaine de ces cas, pour bien apprécier ainsi l\u2019état des malades que nous avons traités.PREMIÈRE OBSERVATION Cas C\u2014 1423.Femme de 25 ans, pesant 123 Ibs.Médication antérieure : gardénal.A vingt-trois ans, elle subit une intervention chirurgicale pour kyste de l\u2019ovaire droit et appendicite chronique ; les suites immédiates sont normales.L\u2019état antérieur était très bon.En janvier 1946, alors qu\u2019elle est enceinte de deux mois, elle fait une première crise épileptoide avec morsure de la langue et blessure durant la chute.Pendant tout le cours de sa grossesse, elle fait une crise par mois, à intervalles inégaux.Après l\u2019accouchement, elle fait une crise régulièrement, tous les quinze jours.Mise au gardénal (0 gr.15, par jour), elle demeure deux mois sans subir d\u2019attaques ; mais celles-ci réapparaissent au bout Les niet be BEAM 4 Ett AEB 11 + Mars 1948 LavaL Mé£picar 309 de ce temps, alors que le gardénal avait été abandonné parce que là malade «dormait tout le temps».Le seul « médicament » qu\u2019elle prenait était alors du lait de magnésie.Les crises se répètent, en moyenne, trois fois par deux mois.Le 9 juillet, après les premiers examens qui, tant au point de vue clmique que laboratoire, ne nous renseignent à peu près pas, elle commence à prendre trois comprimés de Mésantoin par jour.Le 9 décembre, elle n\u2019avait pas encore été victime de nouvelle attaque, la médication étant régulièrement maintenue et facilement tolérée.DEUXIÈME OBSERVATION Cas L-\u2014 1404.Fille de 24 ans, pesant 164 Ibs.Médication antérieure : Dilantin.A cause d\u2019une métrite hémorragique d\u2019assez longue durée, cette malade subit, en décembre 1946, une ménopause par radiothérapie.En février 1947, son poids a passé de 130 Ibs a 157 Ibs et elle a eu ses trois premières attaques épileptiformes.Mise au Dilantin (gr.ÿ= (0 gr.10), trois fois par jour), par son médecin traitant, elle continue de souffrir du même mal assez régulièrement, tous les vingt-cinq ou vingt-sept jours.De plus, viennent s\u2019ajouter des absences fréquentes et irrégulièrement réparties, dans l\u2019intervalle des grandes crises.Elle nous est présentée le 3 juin 1947, et, sauf pour l\u2019obésité (164 Ibs) et le syndrome ménopausique, on ne peut rien mettre en évidence à la suite des examens de clinique et de laboratoire.Une cure mixte à base d\u2019extraits œstrogéniques associés au phéno-barbital (1 grain par jour) et de Mésantoin (cinq pilules par jour), est instituée.Du 7 juin au 11 décembre 1947, la malade a eu une attaque, à la mi-août, tandis que les absences ont complètement disparu, après les premiers dix jours du traitement.Le poids est à 149 Ibs et aucune intolérance au Mésantoin n\u2019a été notée.TROISIÈME OBSERVATION Cas T\u2014 1441.Femme de 37 ans, pesant 184 lbs.Médication antérieure : Dilantin.Grand mal ayant débuté à l\u2019âge de vingt- 310 LAavAL MÉDpicaL Mars 1948 neuf ans, à la suite d\u2019un accouchement compliqué de fièvre puerpérale et phlébite double.Elle a subi une hystérectomie, un an plus tard.Traitée par le Dilantin pendant deux ans, elle l\u2019abandonne par négligence, bien qu\u2019elle ait subi cinq attaques pendant cette période de traitement.Elle demeure sans médicament pendant six années et fait, en moyenne, sept crises par année.Une série de quatre attaques en dix Jours nous l\u2019amène le 11 août 1947.Les examens cliniques et de laboratoire ne nous donnent que très peu de renseignements précis concernant l\u2019étiologie exacte de sa maladie.Mise au Mésantoin, cinq pilules par jour, elle fait, le 15 août et le 2 septembre, deux très fortes crises parce que, on l\u2019apprend plus tard, elle ne prenait que deux pilules « par économie ».La dose est élevée à cinq pilules par jour, (qu\u2019elle prend cette fois) le 19 septembre, et il ne s\u2019est pas produit d\u2019incident depuis, Jusqu\u2019au 11 décembre.QUATRIÈME OBSERVATION Cas C\u2014 1385.Homme de 21 \u2018ans, pesant 160 lbs.Médication antérieure : gardénal, luminal, Dilantin.A l\u2019âge de cinq ans, il présente les premiers signes d\u2019un syndrome de petit mal et ne reçoit aucun traitement, bien que la fréquence et l\u2019intensité des attaques soient croissantes d\u2019année en année.Toujours du même type, ces attaques consistaient en une « absence », d\u2019apparition brusque; sans prodromes, durant quelques secondes seulement, au début, mais qui, avec les années, se sont prolongées jusqu\u2019 « à près d\u2019une minute ».A l\u2019âge de seize ans, il fait sa première crise convulsive et il voit le médecin pour la première fois.II pesait à ce moment 130 Ibs et Il reçoit, comme médicament, 0 gr.15 de gardénal par jour et continue de subir ses attaques épileptiques très intenses, sans aura, une fois par mois, toujours une heure après son réveil.Vers l\u2019âge de dix-huit ans, on change de médicament et on lur administre du [uminal, a la dose de gr.i= (0 gr.10), quatre fois par jour, le poids du malade étant alors de 140 Ibs.Une période silencieuse s\u2019établit alors, et, durant sept mois, le malade ne subit aucune crise.Mais, au bout de ce temps s\u2019installe un status epilepticus de deux jours de durée qui vient à un cheveu d\u2019emporter le malade.Un spécialiste, vers Mars 1948 LavaL MÉDicAL 311 qui on le dirigea à ce moment lui prescrit le Dilantin à raison de gr.= (0 gr.10) trois fois par Jour et gr.= (0 gr.10) de Juminal au coucher.Nouvelle accalmie de trois mois mais l\u2019apparition d\u2019une hyperplasie gengivale (la dose quotidienne de Dilantin étant pourtant faible) força le malade à abandonner le médicament.Dans la suite, la confiance du patient en la médecine et les médecins étant ébranlée, 11 décida de se traiter lui-même, et, passant du luminal au gardénal, sans autre guide que son « jugement », il vit réapparaître ses crises, d\u2019abord une fois par mois, puis deux fois par mois, puis une fois par semaine avec une régularité déconcertante.II se fit des blessures graves, et les doses con- Jointes de ces deux barbituriques provoquèrent chez lui une lenteur psychique excessivement prononcée.Vu au mois de mai, il pèse 160 Ibs et on lui prescrit trois pilules de Mésantoin par jour et du Juminal, gr.j5 (0 gr.10), seulement le soir.Revu le 3 juillet, il n\u2019a pas eu de crise depuis le mois de mai, il a été un peu somnolent, durant la première semaine où le nouveau médicament a été administré.En août, à cause de la réapparition d\u2019absences (au nombre de quatre) on cesse le luminal, et on associe deux capsules de Trimedone (Tridione) aux trois pilules de Mésantoin.Les absences cessent subitement et tout va très bien jusqu\u2019au 1°\" novembre, alors qu\u2019il décide « de fêter ça».Deux jours de jeûne à la bière seulement, sans aucune médication, provoquent l\u2019apparition, coup sur coup, de deux crises épileptiques avec morsures graves de la langue.Revenu à de meilleurs sentiments, le patient reprend sa médication et, le 3 décembre, 1l n\u2019avait pas eu ni absence, ni rechute.Deux hémogrammes ne révèlent aucune altération des formules sanguines rouge et blanche.CINQUIÈME OBSERVATION Cas L\u2014 2945.Femme de 56 ans, pesant 112 Ibs.Médication antérieure : gardénal, luminal, Dilantin.Syndrome comitial mixte (grand mal et absences) durant depuis plus de vingt ans.Pendant cette période, elle eut de nombreuses poussées d\u2019équivalence psychique et des phases confusionnelles de trois & neuf jours de durée.Elle est la mère de neuf enfants, maintenant Agés de quatorze à vingt-quatre ans, dont 312 LavAL MépicaL Mars 1948 aucun n\u2019est atteint, jusqu\u2019à aujourd\u2019hui, du même mal.Les attaques épileptiques sont d\u2019une gravité et d\u2019une intensité très marquées.Elle porte de nombreuses cicatrices et elle s\u2019est si fréquemment et si violemment mordu la langue, au cours des attaques, que celle-ci en est déformée.Il n\u2019y a aucun aura et le début des crises, diurnes et nocturnes, est d\u2019une brutalité remarquable.Très anémiée et lasse physiquement, elle présente, depuis 1940, un certain degré d\u2019affaiblissement intellectuel qui, heureusement, n\u2019évolue que très lentement.Tous les remèdes de la médication anticonvulsive ont été utilisés ; les résultats ont été inégaux mais, surtout et toujours, de durée peu prolongée.L'association Dilantin-luminal est sans contredit celle qui a donné les effets les plus satisfaisants et les plus persistants.De 1942 à 1944, avec du luminal et des extraits ovariens per os, on n\u2019a jamais noté moins de douze crises par mois.De 1944 à 1947, en donnant du Dilantin et du luminal, on réussit à en baisser le nombre à une moyenne de quatre par mois.Plus tard, en y ajoutant le tartrate borico-potassique, on voit aussi très sensiblement baisser la fréquence des absences qui sont tout de même demeurées quotidiennes.En août 1947, on revoit la malade et, brutalement, on remplace le Dilantin par le Mésantoin à la dose de cinq pilules par Jour tout en maintenant le tartrate borico-potassique, et on substitue tout aussi soudainement au luminal de faibles doses, per os, d\u2019æstrogènes et un grain de phéno-barbital par jour.Du 12 août au 4 décembre, les absences surviennent en moyenne deux fois par jour, mais il ne se produit aucune attaque.À cette date, on rapporte deux crises consécutives, peu intenses, avec aura prémonitoire qui permet à la malade d\u2019avoir le temps de se coucher.Elle demeure inconsciente durant près d\u2019une heure, à la suite de ces deux crises presque subintrantes, mais elle sort presque soudainement de cet état, sans période crépusculaire plus prolongée, puisqu\u2019elle reprend immédiatement la besogne de la maison qu\u2019elle avait forcément délaissée quelques heures plus tôt.Vue le 13 décembre, la dernière fois, elle prétend se sentir bien, les absences sont encore biquotidiennes (dans la matinée) et elle n\u2019a pas encore sub: d\u2019attique nouvelle.Aucune intolérance au Mésantoin. Mars 1948 Lavar.MÉDicAL 313 SIXIÈME OBSERVATION Cas L-\u2014 2680.Fille de 20 ans, pesant 140 Ibs.Médication antérieure : luminal, Dilantin.Première crise à l\u2019âge de 15 ans.Vue pour la première fois à 16 ans, en 1943, après dix Jours d\u2019attaques quotidiennes.Elle prenait 114 grain de luminal, trois fois par jour.Elle prend alors du Dilantin, trois fois par Jour, d\u2019une façon progressive et elle put, dans la suite, jouir de très longues périodes sans aucune attaque ; mais, en 1947, elle développa une gengivite hyperplasique grave, en même temps que des phénomènes tachycardiques dans l\u2019heure et demie qui suivait chaque prise du médicament.De plus, en juillet et en août, réapparition d\u2019un syndrome mixte, grand et petit mal ; le premier est très brutal bien qu\u2019espacé ; le second, de plus en plus fréquent bien que de très courte durée.Le 3 septembre, on lui fait subir brutalement un changement complet de médication et, du jour au lendemain, elle abandonne Dilantin et luminal et prend du Mésantoin, trois fois par Jour, et du Trimedone (Tridione), deux fois par jour.Il en résulte une cessation soudaine du double mal.Le 2 octobre, le Trimedone est aussi brutalement supprimé et le Mésantoin est porté à quatre pilules par jour.Depuis, et jusqu\u2019au 3 décembre, on note une cessation totale des « étourdissements » qui avaient persisté et le maintien de l\u2019état du mois pré- cédent.SEPTIÈME OBSERVATION Cas M \u2014 1445.Fille de 20 ans, pesant 122 lbs.Médication antérieure : luminal, Dilantin.Première attaque épileptique, grand mal, au printemps de 1946, quatre Jours avant les menstruations.Comme elle demeure dans un centre de colonisation très éloigné, elle ne voit pas de médecin avant septembre de la même année.Dans l\u2019intervalle, les crises se répètent et surviennent toujours durant les cing jours prémenstruels.(Qui a nié l\u2019entité de l\u2019épilepsie prémenstruelle?) Un médecin lui donne du diphénylhydantoïnate sodique, à la dose de trois capsules par jour.Les deux mois suivants se passent sans incident, mais, au troisième mois, les mêmes phénomènes se reproduisent pour se 314 LAavAL MÉDICAL Mars 1948 poursuivre sans interruption, bien que la médication soit maintenue et qu\u2019on y ait même ajouté 1 5 grain de luminal au coucher (les crises étant nocturnes).Vue en août 1947, on lui prescrit trois pilules de Mésantoin par jour associées à de faibles doses soutenues d\u2019extrait ovarien total, nécessairement per os, à cause des difficultés de service médical.Une correspondance régulière est échangée entre la patiente et son médecin et, le 27 novembre 1947, la malade pouvait écrire qu\u2019aucune crise n\u2019était survenue depuis le début de la nouvelle médication.A noter ici, une somnolence assez prononcée durant la première semaine de l\u2019administration du médicament.HUITIÈME OBSERVATION Cas M \u2014 1425.Fillette de 6 ans, pesant 43 Ibs.Médication antérieure : luminal, Dilantin, Trimedone.Vers l\u2019âge de 4 ans, sans histoire de traumatisme antérieur, obstétrical ou autre, elle fait une crise du type bravais-jacksonnien du membre inférieur gauche.Un médecin consulté prescrit 14 grain de luminal, deux fois par jour, ce qui n\u2019amène pas la disparition des attaques (trente, en neuf mois).Plus tard, un autre médecin ajoute 14 grain de Dilantin, deux fois par jour, et l\u2019association des deux médicaments fournit le résultat suivant : on ne constate que trois attaques durant les dix mois consécutifs.Le 9 juin, sans aura, la fillette fait une crise épileptique très forte, se mord la langue et se blesse au visage, lors de sa chute.Vue le 11 juillet, on lui administre J4 grain de Dilantin et 15 capsule de Tridione (maintenant Trimedone), l\u2019un et l\u2019autre deux fois par jour, les parents ayant refusé l\u2019encéphalographie d\u2019une façon péremptoire.Revue le 20 août, l\u2019enfant n\u2019avait pas eu de nouvelle attaque convulsive, mais, depuis plus de dix jours, elle faisait, tous les jours, de multiples équivalences psychomotrices de peu de durée.Continuant d\u2019administrer le Trimedone à la dose antérieurement donnée, on substitua le Mésantoin au DPH sodique, à raison de % pilule, deux fois par jour, le poids de la malade étant de trente-buit livres.Revue régulièrement depuis, la malade n\u2019a eu aucune rechute de quelque sorte que ce soit et la médication est maintenue tout en surveillant la courbe du poids qui conditionnera l\u2019augmentation de la dose quotidienne. Mars 1948 LAVAL MÉDICAL 315 NEUVIÈME OBSERVATION Cas L\u2014 1411.Garçonnet de 11 ans, pesant 74 Ibs.Aucune médication antérieure.Depuis l\u2019âge de sept ans, il faisait trois ou quatre crises convulsives consécutives, tous les quatre mois.Il n\u2019a pas été traité auparavant et, vu pour la première fois en avril 1947, on trouve, à la suite d\u2019examens, que l\u2019enfant est infesté d\u2019oxyures intestinaux.Des cures antiparasitaires répétées et soutenues sont iInstituées ; les oxyures disparaissent, les signes objectifs s\u2019amendent, l\u2019éosmophilie revient à la normale, mais les crises convulsives persistent.Le 11 juin, on lui fait prendre 15 pilule de Mésantoin trois fois par jour.Revu le 28 juillet, il présente un léger degré de gengivite hyperplasique (le premier et le seul que nous ayions observé pendant l\u2019administration du 'médicament).L\u2019on maintient les mêmes doses du médicament en y ajoutant 25 mgr.le Redoxon, deux fois par jour, et, le 18 août, tout est rentré dans l\u2019ordre, Le 5 décembre 1947, les crises épileptoides n\u2019étaient pas réapparues, la médication, maintenue aux mêmes doses, sans retour de la gengivite (le Redoxon ayant été supprimé à la mi-septembre).Il n\u2019est question ici que du symptôme convulsion, indépendamment de la relation étiologique possible oxyures-convulsion, ni même du mécanisme de la persistance des crises après la guérison apparente de l\u2019oxyurose.Cette question est d\u2019un tout autre domaine et n\u2019entre pas dans les cadres de ce travail, bien qu\u2019elle mérite que l\u2019on s\u2019y arrête, puisque nous avons rencontré de multiples cas semblables chez les enfants.Le seul fait que nous soulignons est que les convulsions ont cessé chronologiquement avec l\u2019admmnistration du médicament.DIXIÈME OBSERVATION Cas D\u2014 1492.Homme de 52 ans.Aucune médication antérieure.En 1944, il subit une néphrectomie droite pour épithélroma.L'histoire antérieure est celle d\u2019un homme qui « n\u2019a jamais été malade ».Les suites opératoires sont normales.En juin 1947, sans aucun prodrome, il fait, durant la nuit, une crise épileptique d\u2019une intensité très brutale.I! nous est envoyé, le 13 octobre, après sa troisième crise depuis 316 Lava\u2026 MÉDicar Mars 1948 le mois de juin.Au cours des examens pratiqués durant une hospitalisation de trois jours, on ne trouve pas d\u2019autres signes neurologiques qu\u2019une anisocorie, des réflexes oculaires lents, une parésie du droit externe de Pœil droit ; rien de plus.La tension rétinienne est de 60 à D et 40 à G.avec œdème papillaire double.La réaction de Bordet-Wassermann dans le sang est négative et la formule sanguine, normale, sauf une légère déviation à gauche de la formule d\u2019Arneth.Il refuse une ponction lombaire et une encéphalographie ; il est averti de la gravité possible de son état et il est renvoyé chez lui, le 17 octobre, avec une provision de Mésantoin qu\u2019il prendra à raison de quatre pilules par jour.Revu le 17 décembre, 1l n\u2019a pas eu de nouvelle attaque, mais les arguments que l\u2019on apporte en vue de compléter les examens médicaux demeurent infructueux.La tension rétinienne est à 50/40 sans augmentation du papillo-ædème ; les phénomènes moteurs oculaires restent les mêmes.On est fortement en droit de soupçonner, pour le moins, une métastase cérébrale.La médication symptomatique est au moins maintenue, en attendant que nos arguments soient assez convaincants pour obtenir une encéphalographie.Le nombre des cas que nous avons résumés nous semble suffisamment probant par leur qualité ; les autres cas ont été mis de côté parce qu\u2019ils ne constituent qu\u2019une répétition de faits, sans apporter rien de nouveau.Nous avons étudié dix malades dont les âges varient de six à cinquante-six ans ; sept sont du sexe féminin et trois, du sexe masculin, (simple coïncidence).Deux n\u2019avaient jamais été traités antérieurement, et les huit autres avaient reçu des médications variées.Chacun de ces dix cas, de même que les deux qui n\u2019ont pas été résumés ici, ont très favorablement et, de toute façon, réagi à la médication.La majorité avaient des antécédents thérapeutiques définitivement défavorables.ll ne s\u2019agit ici, encore une fois, que d\u2019un rapport prélimmaire ; il ne saurait donc être question de vouloir en tirer, dès maintenant, des conclusions dont les données pourraient être tenues pour absolues et inaltérables.Tout au plus, pouvons-nous offrir des commentaires, mais il est tout aussi certain que des commentaires s\u2019imposent. Mars 1948 LavaL MÉpicaL 317 Tout d\u2019abord, nous croyons pouvoir déclarer que, même pour un court espace de temps (le maximum est de six mois), même pour un petit nombre de cas (douze seulement), la réponse au Mésantoin a été assez nettement favorable.II nous paraît donc convenable de dire, dès maintenant, que nous possédons dans le N4 une nouvelle arme efficace contre le symptôme convulsion.De plus, 1l semble acquis que le médicament est actif et efficace seul et per se.Expérimentalement, en effet, on a démontré que, tandis qu\u2019il faut donner à l\u2019animal 50 mgr.de DPH par kilo de poids pour prévenir les convulsions produites par l\u2019électro-choc, on obtient les mêmes résultats négatifs, si l\u2019on peut dire, chez les mêmes animaux avec des doses de N4 aussi basses que 5 mgr.par kilo.Quant à l\u2019application clinique, nous constatons, tout au moins que, jusqu\u2019a aujourd\u2019hui, les crises convulsives ont été arrêtées dans deux cas chez qui aucun autre médicament n\u2019a été administré.Autre fait important et constaté : le produit en question a été jugé actif et bienfaisant (pour le temps où il a été employé jusqu\u2019à ce jour) chez les malades où le DPH avait été, soit inefficace, ou avait perdu de son efficacité, soit, enfin, nécessairement abandonné par l\u2019apparition de phénomènes toxiques.La tolérance gastrique du médicament a été parfaite chez tous ceux à qui nous l\u2019avons donné.Dans deux cas nous avons noté une certamne somnolence durant les premiers jours de administration du médicament.Il est évident, ce que nous avons constaté par la suite, que augmentation progressive de la dose (durant les cinq premiers Jours seulement, d\u2019après notre expérience) empêche l\u2019apparition de cette hypersédation, qui est d\u2019ailleurs transitoire.La gengivite bénigne que nous avons vue dans un cas ne nous semble pas attribuable au médicament, puisqu\u2019elle à entièrement disparu alors même que l\u2019admmistration du N4 était maintenue aux mêmes doses quotidiennes, du reste très faibles.Nous n\u2019avons pas encore vu de dermatite érythémateuse.Nous croyons bien que cela est dû au soin que nous apportons à donner des doses journaliéres proportionnelles au poids des malades, comme, du reste, pour tous les autres agents chimiques thérapeutiques.Il est 318 LavaL MEbpicaL Mars 1948 encore trop tôt pour établir un tableau de l\u2019indice de tolérance en rapport avec le poids des malades.Cette étude reste en cours et ne pourra êrre complétée qu\u2019avec un nombre plus considérable de cas traités pendant plus longtemps.La toxicité du Mésantoin nous paraît donc très faible et son administration est, jusqu\u2019à un certain point, facilement contrôlable.L'indice de toxicité est bas, et l\u2019activité thérapeutique nous semble puissante : nous avons donc là les deux conditions sine qua non.qui permettent de juger un médicament.II est, à notre avis, et pour le temps pendant lequel | nous avons pu l\u2019étudier, un agent médicamenteux définitivement moins toxique que le DPH.| Actuellement, nous n\u2019avons pas vu un seul cas chez qui les résultats n\u2019aient été très satisfaisants.Le Mésantoin est éminemment utile quand 1l est associé à d\u2019autres médicaments anticonvulsifs.Son activité permet de maintenir à des doses plutôt faibles l\u2019apport de chacun des composants de cette médication conjointe.Kozol prétend que l\u2019action synergique des deux hydantoïnes (DPH et N4) est heureuse.Nous n\u2019en avons aucune expérience personnelle.Mais les deux formules nous semblent tellement rapprochées l\u2019une de l\u2019autre que nous aurions tendance a en redouter les effets cumulatifs et à en voir augmenter l\u2019indice de toxicité, en même temps que s\u2019abaisserait l\u2019indice de tolérance.Et, bien que nous n\u2019ayons pas encore eu l\u2019occasion de l\u2019employer, 1l nous semble qu\u2019une autre association médicamenteuse sera peut-être plus intéressante et moins risquée.C\u2019est qu\u2019au N4 on pourrait associer ce comprimé que l\u2019on retrouve en pharmacie et qui est composé de traces d\u2019hyosciamine, de très faibles quantités de gardénal et, surtout, d\u2019une quantité non négligeable de tartrate borico- potassique, composant qui, depuis longtemps, a fait ses preuves dans Ie traitement du symptôme convulsion et a fourni une action synergique aussi efficace que dépourvue de toxicité et d\u2019accoutumance.Malgré tout, nous avons l\u2019impression que, dans un grand nombre de cas, des doses maximales de NA seul seront probablement très efficaces.a Mars 1948 LAavAL MÉDICAL 319 « Jusques à quand » semble actuellement la question importante.En effet, s\u2019établira-t-1l une tolérance rapide au médicament qui entraînera une augmentation progressive des doses quotidiennes au point d\u2019en arriver presque aux doses qui peuvent être franchement toxiques ?Ce point est évidemment inconnu, bien que le produit ait été maintenant employé depuis plus de deux ans, (Clein a en effet publié son rap- porten juin 1945), et il est sans doute présomptueux de vouloir se prononcer sur ce sujet, de façon prématurée.Cependant, on peut tout de même constater que la formule du DPH (qui est si rapprochée de celle du N4) n\u2019a pas requis, chez les épileptiques, une augmentation très prononcée de la dose quotidienne.Sans doute devons-nous, dans plusieurs cas, l\u2019augmenter un peu, mais nous n\u2019avons jamais considéré, jusqu\u2019à aujourd\u2019hui, cette augmentation comme inquiétante et 1l ne faut pas oublier que le DPH est employé depuis plus de dix ans.Il nous paraît donc qu\u2019il y ait lieu d\u2019espérer, à cause de l\u2019affinité chimique des deux formules, que la même chose se produira pour le N4.De plus, il ne faut pas I'oublier, le degre de toxicité est plus bas pour ce dernier et la « marge » disponible pour l\u2019application thérapeutique nous semble encore assez étendue.On remarquera peut-être que nous n\u2019avons pas fait mention de son application dans les manifestations psycho-motrices de l\u2019épilepsie.Une explication s\u2019impose donc.I! existe, à notre avis, tellement d\u2019incertitudes dans un diagnostic de ce genre, et tellement de points obscurs dans l\u2019étiologie et Ia psychopathologie de ces maladies que nous n\u2019avons pas cru en faire spécialement mention.On remarquera cependaht qu\u2019il en est question dans au moins quelques-uns de nos cas.Nous n\u2019en disons que ceci : l\u2019absence de commentaires n\u2019implique pas que nous nions l\u2019activité du médicament dans les « équivalences ».Finalement, sans tirer de conclusion définitive, encore une fois, nous croyons tout de même pouvoir dire que le Mésantoin, dans le traitement du symptôme convulsion, semble valoir l\u2019essai clinique et nous apparaît comme très prometteur dans ses résultats actuels.C\u2019est notre intention d\u2019en continuer et l\u2019étude et l\u2019utilisation.Le temps et l\u2019observation infirmeront ou confirmeront les commentaires que nous en avons faits. 320 Lavar Mépicar Mars 1948 BIBLIOGRAPHIE 1.CLEIN, N.W., New anticonvulsant in the treatment of epilepsy, Northwest Med., 44 : 210, (juillet) 1945.2.Kozor, Harry L., 3-methyl, 5-5 phenyl-ethyl-hydantoin, in the treatment of epilepsy, Boston Soc.of Psych.¢» Neuro., (18 mai) 1946, m Am.J.Psy., 103 : 154, (sept.) 1946.3.Lennox, W.E., Discussion of Kozol\u2019s paper, Am.J.Psyv., 103 : 159, (sept).1946.-.Loscarzo, À.E.Ibidem.Loscarzo, À.E., Treatment of epileptic patients with a combination of Di 3-methyl, 5-5 phenyl-ethyl-hydantoin and phenobarbital, J.Nerr.and Ment.Dis., 101 : 537, (juin) 1945.Discussion Le docteur Lucien Larue est d\u2019avis que le Mésantoin est moins toxique que le Dilantin.Il déplore le fait que nous ne pouvons disposer que d\u2019une médication symptomatique dans la plupart des cas d\u2019épilepsie, et que les médecins ne prescrivent le médicament que de façon temporaire, alors que le malade devrait recevoir des doses suffisantes et continues.(Ph.R.) mg a ae 2 BN A mS LA DIARRHEE EPIDEMIQUE DU NOUVEAU-NE par de la Broquerie FORTIER Chef du Service de pédiatrie de l\u2019Hôpital de I\u2019 Enfant-Jésus En pathologie digestive, il n\u2019est pas de syndrome plus communément observé, au cours de la première enfance, que celui de la diarrhée.Et cependant, il n\u2019y a probablement pas d\u2019entité clinique dont la physiopathologie ne soit plus diversement interprétée et le traitement, plus différemment institué.Si, autrefois, la thérapeutique des diarrhées était empreinte d\u2019un empirisme plus ou moins traditionnel et routinier, il semble qu\u2019aujourd\u2019hui, dans toutes les écoles de pédiatrie, la physiopathologie de cette affection est mieux comprise et sa guérison est plus rapide et plus certaine, parce que le traitement est mieux connu et plus précocement 1nstitué.La thérapeutique des diarrhées a, en effet, subi des modifications profondes, depuis un certain nombre d\u2019années, et les résultats obtenus ont contribué à améliorer, dans une très large mesure, le pronostic d\u2019une affection reconnue autrefois comme redoutable et mortelle.Il en fut également ainsi de la classification de ce symptôme.Primitivement, avec l\u2019école de Marfan, le type habituel de l\u2019alimentation en établissait l\u2019étiologie.Ce fut l\u2019ère des diarrhées au sein, des diarrhées au lait de vache et des diarrhées des farineux.Plus près de nous, avec l\u2019école de Czerney et Keller, c\u2019est l\u2019étiologie alimentaire, infectieuse ou (8) 322 Lava\u2026.MéÉDicaL Mars 1948 constitutionnelle qui est adoptée.C\u2019est l\u2019ère des dyspepsies gastro- intestinales de l\u2019école allemande et de l\u2019école française avec Cathala.Et, enfin, c\u2019est le retentissement plus ou moins important de ce symptôme sur l\u2019état général qui différencie les entités cliniques.Tour à tour, l\u2019on parle de gastro-entérites, de diarrhées aiguës simples ou graves et de dyspepsies.C\u2019est ce dernier terme qui, au- Jourd\u2019hui, semble assez universellement adopté.Mais, depuis quelques années, une nouvelle entité clinique a été décrite en différents pays, d\u2019abord, aux États-Unis, puis en Belgique et en France.Ce nouveau syndrome ne sévirait que chez le nouveau-né.Il à reçu le nom de diarrhée épidémique du nouveau-né ou, plus exactement, celui de syndrome toxi-infectieux épidémique du nouveau-né.Depuis quelques années, il nous a été donné de rencontrer ce syndrome dans certaines de nos pouponnières hospitalières.Nous désirons rapporter brièvement quelques observations qui illustrent les formes cliniques de cette affection et signaler le traitement qui semble le mieux approprié à leur guérison.De novembre 1946 à avril 1947, nous eûmes à traiter vingt et un cas de diarrhée épidémique du nouveau-né.En voici quelques observations caractéristiques.PREMIÈRE OBSERVATION Marc J.naît, le 12 novembre 1946, avec un poids de sept livres.Dès le cinquième jour, l\u2019enfant, qui est au sein, présente quatre selles diarrhéiques vertes.Sa température est à 98°.4F., sa pâleur est marquée et, sur le crâne, la peau est gris cendré.La déshydratation est déjà considérable et le syndrome neuro-toxique se précise.Nous instituons une thérapeutique stimulante, au moyen de coramine ; réhy- - dratante, au moyen de sérum glucosé et de sérum de Hartmann, et anti- infectieuse, au moyen de la pénicilline.Le régime au lait de femme associé à un complément de lait de vache est supprimé et remplacé par un allaitement mixte alternatif : lait de femme seul, puis lait condensé sucré avec Dryco.Le troisième Jour, les selles sont semi-liquides et jJaunâtres ; le cinquième jour, elles sont normales.La guérison de l\u2019enfant est certaine. Mars 1948 Lavar.MÉDICAL \u2018 323 DEUXIEME OBSERVATION Jacques D.naît, le 11 novembre ; son poids est de sept livres.Dès le troisième Jour, surviennent quatre selles jaunes, liquides et acides.Le lendemain, les selles sont au nombre de six et vertes.Et quatre Jours après le début, elles demeurent à six par jour ; elles sont très liquides et vertes.Le syndrome toxique est marqué, le teint est gris plombé.La déshydratation est marquée.La température oscille entre 98° et 99°F.L'alimentation mixte, lait de femme et complément de lait de vache, est remplacée par un allaitement mixte alternatif, lait de femme seul et lait condensé sucré avec Dryco.La cinquième journée du traitement diététique et sérothérapique (sérum glucosé et sérum de Hartmann), ce nouveau-né est considéré comme guéri.Ces deux observations d\u2019enfants nourris par leur mère ont eu une évolution rapide vers la guérison, grâce à la conservation de l\u2019allaitement ,maternel et, sans doute aussi, à la sérothérapie.Nous verrons que l\u2019évolution du syndrome toxi-infectieux épidémique du nouveau-né est différent lorsque l\u2019on ne peut instituer un régime de lait de femme.Les deux observations suivantes concernent des jumelles.TROISIÈME OBSERVATION Jeanne L.naît, le 10 décembre 1946, avec un poids de six livres et huit onces.Dès le onzième jour, les selles sont vertes, liquides et au nombre de huit.L'\u2019enfant est très intoxiqué, pâle, gris plombé, dyspnéique, la température est à 99°F.Le lendemain, la température demeure la même ; les selles sont au nombre de dix et douze et la déshydratation, déjà marquée dès.la première journée, s\u2019accentue davantage.L\u2019état général est très rapidement mauvais et l\u2019enfant meurt, le 23 décembre, deux jours après le début de sa maladie. 324 Lavar MeEpicaL Mars 1948 Le traitement institué fut un régime hydrocarboné, une sérothérapie intraveineuse alcaline et glucosée, une sulfamidothérapie et des stimulants cardiaques.Dans l\u2019étiologie, nous remarquons l\u2019éclosion d\u2019un état grippal chez la mère, cinq jours après la naissance de l\u2019enfant.QUATRIÈME OBSERVATION Jeannine L., sœur de l\u2019enfant précédente, pesait sept livres et six onces à sa naissance.Le 19 décembre, neuf Jours après sa naissance, et quatre jours seulement après l\u2019éclosion de la grippe chez sa mère, l\u2019enfant présente brusquement des selles vertes, liquides, au nombre de dix, la première journée, et de quinze, le lendemain.La température est à 99°F.La déshydratation est très marquée et l\u2019état toxi-infectieux s\u2019installe d\u2019emblée.Malgré un régime hydrique, protéinique et bydrocarboné, malgré une sérothérapie intensive, chlorurée, glucosée ou alcaline, l\u2019enfant meurt, Ie 3 février, quinze jours après le début de la maladie.Les recherches bactériologiques dans les matières fécales chez ces deux malades sont demeurées négatives.Mais il est à présumer que l\u2019étiologie grippale est celle qui doit être affirmée dans ces deux cas.Les observations suivantes concernent des enfants dont l\u2019éclosion de la maladie s\u2019est faite à domicile, dans les quelques jours qui ont suivi leur sortie de l\u2019hôpital.CINQUIÈME OBSERVATION André B.naît, le 12 janvier 1947, pesant six livres et six onces.Le quinzième jour après sa naissance, l\u2019enfant présente trois à quatre selles liquides et vertes.Sa température est 4 99°F.Le syndrome toxique est, dès ce Jour, très marqué, la pâleur de la peau est très accusée, le crâne est gris lilas et un état cyanotique de la peau s\u2019installe aux extrémités qui sont froides.L\u2019enfant est inerte dans son lit ; 1l est en état de collapsus et il pousse, de temps a autre, des petits cris plaintifs.ees Mars 1948 LavaL MEbicaL 325 Le régime au lait pasteurisé est supprimé, dès l\u2019hospitalisation de l\u2019enfant.Une période de douze heures de régime hydrique est instituée.Elle est suivie d\u2019une réalimentation lente et progressive à la poudre de pommes, puis au lait condensé sucré et au Dryco et enfin au lait évaporé.La sérothérapie est instituée, dès le premier jour, sous forme de sérum de Hartmann et de sérum glucosé à 10 p.cent.La médication anti-Infectieuse prescrite fut la pénicilline.La seule complication a été une otite latente congestive.La guérison put être affirmée, le 14 février, dix-huit Jours après le début du syndrome.SIXIÈME OBSERVATION Marguerite P.est née le 23 février 1947 ; elle pesait huit livres et quatre onces.Le onzième jour, à domicile, l\u2019enfant présente brusquement dix selles verdâtres liquides.Son teint est gris plombé, elle est dysnéique et en état de collapsus.Hospitalisée dans le Service de pédiatrie, la température est à 97°F., le poids à six livres et le syndrome toxique et la déshydratation sont marqués.Une réhydratation intensive au moyen de sérum de Hartmann et de sérum glucosé à 10 p.cent est rapidement instituée.Des stimulants cardiaques et de l\u2019oxygène sont employés.Un régime au lait de femme, au lait condensé sucré et au Dryco est institué.: Malgré cette thérapeutique, l\u2019enfant meurt quatre jours après son entrée à l\u2019hôpital.SEPTIÈME OBSERVATION Philippe C.est né le 5 mars 1947, et pesait sept livres et dix onces.L\u2019enfant quitte l\u2019hôpital, le 15 mars, en bonne santé.Le 19, il émet dix selles vertes, liquides.La température est à 98°4F., le teint est gris, l\u2019adynamie est marquée et les signes de déshydratation sont accusés.Les trois Jours suivants, le même syndrome persiste.Dès le quatrième jour, les symptômes s\u2019amendent ; les selles sont moins fréquentes, six par jour, semi-liquides et jaunâtres ; l\u2019adynamie est disparue; 326 LavAar MÉDICAL Mars 1948 la coloration grisâtre de la peau est moins marquée et les signes de déshydratation sont moins apparents.Le 28 mars, neuf Jours après le début de sa maladie, l\u2019enfant est considéré comme guéri.Le traitement a consisté en une réhydratation intensive par du sérum de Hartmann et du sérum glucosé à 10 p.cent alternativement, en une sulfadiazinothérapie et en une transfusion, dès le deuxième jour de son hospitalisation.Quant au régime alimentaire, il a été constitué d\u2019un régime hydrocarboné, puis successivement hypograisseux, hyperprotéiné et normal, en séquence rapide.De ces quelques observations, les plus caractéristiques parmi les vingt et un cas que nous rapportons, il semble se dégager certains caractères particuliers au syndrome toxi-infectieux épidémique du nouveau-né.+ Les conduions étiologiques sont assez particulières.Seule la troisième et la quatrième observations permettent de mettre en évidence l\u2019étiologie précise du syndrome.Ces sœurs jumelles ont présenté une diarrhée grave et mortelle, quatre et cinq jours après l\u2019éclosion d\u2019un état grippal chez leur mère.Dans tous les autres cas, il nous a été impossible de trouver l\u2019agent causal.Si la maladie ne semble pas avoir pris des proportions épidémiques, comme c\u2019est le cas généralement, il est permis de croire que les mesures de prophylaxie anti-Infectieuse qui ont été prises ont contribué à limiter l\u2019extension de la maladie.Toutefois, nous croyons que cette diarrhée a pour le moins sévi à l\u2019état endémique.Quelques-unes de nos observations révèlent que les enfants avaient quitté l\u2019hôpital, depuis quelques jours, lorsqu\u2019ils durent y revenir en plein syndrome toxi-infectieux.Nul doute qu\u2019ils furent infectés dans le milieu hospitalier, eux aussi.Tous les enfants atteints de cette affection étaient en bas âge.Tous sont âgés de moins d\u2019un mois.Et si l\u2019on calcule l\u2019âge moyen de nos vingt et un nouveau-nés atteints de cette diarrhée, on constate qu\u2019il s\u2019établit au treizième jour, en accord avec les auteurs américains, Mars 1948 LavAaL MÉDICAL 327 belges (1) et français (2).Les dates extrêmes sont de trois et trente Jours.La constitution physique de nos malades peut être considérée comme normale.Le poids moyen, lors de la naissance, oscille entre sept et huit livres.Le régime alimentaire nous a semblé prendre une part prépondérante dans l\u2019étiologie de la maladie puisque tous les enfants étaient alimentés artificiellement.Parmi eux, cependant, quatre bébés recevaient une alimentation mixte : lait de femme et complément de lait de vache.De ces quatre enfants, un seul est décédé, après cinq jours de maladie.Quant au syndrome clinique.il est remarquable par son identité constante, et ses éléments essentiels sont les suivants : 1° Le syndrome toxi-Infectieux grave est marqué par de la pâleur des téguments avec de la cyanose et une teinte gris plombé, de la torpeur, de l\u2019indifférence, de l\u2019adynamie marquée et une dyspnée d\u2019allure toxique.2° La déshydratation est prononcée et elle s'accompagne d\u2019une chute considérable du poids et, ultérieurement, d\u2019une acidose.[I est un autre fait remarquable, c\u2019est l\u2019absence de température ; on voit, tout au plus, un état subfébrile.Quant à la diarrhée elle-même, il faut signaler qu\u2019elle est généralement un symptôme de second plan.SI, parfois, le nombre des selles dépasse six ou huit en vingt-quatre heures, il n\u2019est, la plupart du temps, que de trois ou quatre.Leurs caractères, cependant, attirent l\u2019attention ; les matières fécales sont très liquides, elles sont jaunes, au début, et deviennent rapidement vertes ; elles ne contiennent ni glaires ni sang et elles n\u2019ont pas d\u2019odeur.Les complications sont rares.Cependant, nous avons constaté, chez quelques-uns de nos malades, une complication otitique qui est venu prolonger l\u2019évolution de la maladie et en compliquer la thérapeutique.L'évolution de cette affection présente également une uniformité frappante ; la mort survient entre deux à cinq Jours.Notre statistique comprend huit cas de décès et la moyenne de durée de la maladie a été de cinq jours et demi avec des chiffres extrêmes d\u2019une journée et de onze jours.Lorsque la guérison s\u2019amorce, elle se fait 328 Lavar MÉDICAL Mars 1948 lentement et progressivement.Peu de rémissions sont constatées et aucun auteur, nous semble-t-il, n\u2019a signalé des rechutes.La thérapeutique d\u2019une telle affection comporte des indications précises.Le traitement causal, pour le moment du moins, est impossible à réaliser puisque l\u2019étiologie n\u2019est pas encore connue.L\u2019opinion courante, aux États-Unis notamment, incrimine l\u2019existence d\u2019un virus filtrable.Toutefois, Light et Hodes (3) ont pu démontrer que certains enfants guéris d\u2019une diarrhée épidémique possédaient des facteurs de protection dans leur sérum sangum.La sérothérapie par le sérum de convalescent pourrait se montrer efficace, mais elle ne semble pas avoir été employée suffisamment pour que l\u2019on tente, même aux États-Unis, d\u2019en préconiser l\u2019emploi.Le traitement de la diarrhée elle-même est affectué par un régime alimentaire rigoureusement réglementé.Après une période de jeûne de douze heures (Glaser, Kurt et Bruce) ou plus, si nécessaire vingt-quatre ou trente-six heures (Martin J.Glynn), la reprise de l\u2019alimentation doit se faire lentement et progressivement.L\u2019eau stérile, le thé léger, l\u2019eau sucrée à 5 p.cent sont parmi les liquides employés.On en donne des quantités croissantes, 10 à 15 centimètres cubes, toutes les deux ou trois heures, jusqu\u2019à un maximum de 150 centimètres cubes par kilogramme et par vingt-quatre heures.Puis, le lait est introduit à petite dose tout d\u2019abord, puis on en augmente la quantité, selon l\u2019amélioration clinique de l\u2019état général.La variété de lait employé varie avec les auteurs.Pour Glynn (4), le lait totalement écrémé doit d\u2019abord être employé, puis le lait écrémé de moitié, auquel, après quelque temps, on ajoute un apport hydrocarboné suffisant pour atteindre un taux calorique de 120 calories par kilogramme par jour.Mœla Frank (5) suit ll même méthode.Pour Glaser, Kurt et Bruce (6), le lait de beurre et lait écrémé bouilli doivent être employés, non pas en petite quantité, mais au gré de l\u2019appétit du nouveau-né.Peu à peu, le nombre des repas est ramené à six et la formule alimentaire se rapproche de celle des nouveau-nés normaux.Le syndrome de déshydratation est combattu par une réhydratation intensive : 200 à 250 centimètres cubes par kilogramme sont nécessaires Te Mars 1948 LavaL MÉDicaL 329 pour les deux ou trois premiers jours: L\u2019acidose qui accompagne toujours le syndrome de déshydratation commande qu\u2019on utilise un sérum à tendance alcalinisante.Mais, le nouveau-né possédant un équilibre acide-base d\u2019une grande instabilité, il faut veiller, quand on emploie la sérothérapie, à conserver la relation normale des ions chlore et sodium afin de prévenir l\u2019alcalose.Aussi, croyons-nous que le sérum de Hartmann, composé de chlorure de potassium, de sodium et de calcium auquel on a ajouté du lactate de soude, permet, à cause de ses ions chlore et malgré sa prédominance alcalme (7), de rétablir l\u2019équilibre acido-basique sanguin nécessaire.Il est de plus recommandé d\u2019y associer du sérum glucosé à cinq ou dix p.cent afin de compléter l\u2019apport hydrique et fournir par ce moyen un apport énergétique précieux et un élément diurétique non négligeable.Le mode d\u2019administration de ce sérum peut varier.Nous croyons que la voie veineuse doit être employée de préférence à toutes les autres.Les veines épicrâniennes sont, dans notre Service d\u2019hôpital, très fréquemment utilisées, les saphènes internes, les jJugulaires et les veines du pli du coude sont aussi employées.Tout récemment, nous avons utilisé la veine fémorale, en employant, après l\u2019avoir légèrement modifiée, la technique que Shaffer (8), de la clinique Mayo, utilise chez les adultes.L\u2019utilisation du plasma et du sang total est aussi préconisée dans le traitement de ce syndrome (9).L\u2019état toxi-infectieux doit être combattu au moyen de stimulants diffusibles.L\u2019adrénaline et la coramine sont parmi ceux que nous employons couramment et nous leur associons souvent le cognac.Grâce à cette thérapeutique, que, parfois, les résultats quotidiens nous forcent à modifier, nous possédons aujourd\u2019hui une statistique sensiblement comparable à celle qui a été publiée, aux États-Unis ou en France, où le taux de mortalité de ce syndrome est de l\u2019ordre de 60 p.cent et de 82 p.cent (2).La nôtre, comme on le voit, s\u2019en rapproche beaucoup, puisqu\u2019elle indique une mortalité de 42.85 p.cent, en tenant compte des variations mensuelles. 330 Lava\u2026 MÉDicaAL Mars 1948 Nom C Taux Taux as Année Mois nou- de Gué- Dé Morbi- Morta- | veau- Diar- rison cès dité lité nés rhée p.cent p.cent 1946 Novembre.95 3 3 0 3.18 0 Décembre.91 3 1 2 3.2 66.6 1947 Janvier.65 3 1 2 4.9 66.6 Février .85 5 2 3 5.88 60 Mars .101 6 4 2 5.94 33.3 Avril LL 111120 98 1 1 0 1.02 0 Total .535 21 12 9 3.92 42.85 BIBLIOGRAPHIE 1.Liest, M., et NELEs, P., Le syndrome toxi-infectieux du nouveau-né, Bruxelles médical, (février) 1946.2.CHarTAaL, J., Quelques poussées de syndrome toxi-infectieux épidémique du nouveau-né dans une ville du midi de la France, Le Nourrisson, 35 : 49, (mars-avril) 1947.LicHT, J.S., et Hopes, H.L., Am.J.Pub.Health, 33 : 1451, 1943.GLyNN, Martin J., Jour.of Ped., 29 : 205, (août) 1946.MeEoLa, Frank, Ohio State M.J., 41: 137, (fév.) 1945.GRASER, KURT, et BrucE, J.of Ped., 24 : 53, (jan.) 1944, FORTIER, de la Broquerie, Le sérum de Hartmann, Le Nourrisson, (22 mai) 1934.8.SHAFFER, J.Ordée, À method of rapid transfusion into the femoral Sun» Nl vessels In patients without adequate peripheral superficial veins, Surgery, 21 : 659, (mar) 1947.9.BLAxsoNN, Allan, Texas S.J.of Med., 40 : 580, (mars) 1947. Mars 1948 Lava\u2026 MÉDICAL 331 © Discussion 1.Le docteur Marcel Langlois n\u2019a pas observé de diarrhée épidémique des nouveau-nés depuis 1930.Il attache une très grande 1m- portance, dans Ja pathogénie, au facteur de l\u2019allaitement maternel et à la surveillance adéquate du naso-pharynx des préposées aux soins des nouveau-nés.2.Le docteur Carlton Auger désire savoir si les enfants observés ont eu des stomatites.3.Le docteur Louis Berger désire savoir pour quelle raison les pédiatres qualifient de diarrhée épidémique des nouveau-nés une maladie qui ne frappe que 3.18% d\u2019entre eux, et emploient les termes de tox1- infection pour une entité qui ne donne à l\u2019autopsie aucune trace d\u2019infection.) 4.Le docteur de la Broquerie Fortier répond au docteur C.Auger qu\u2019il n\u2019a pas rencontré de stomatites mais des otites.II fait observer que la dénomination du syndrome est due aux auteurs américains.Il préfère de beaucoup employer les termes de syndrome neuro-toxique qui répond infiniment mieux aux faits cliniques et aux observations pathologiques.5.Le docteur Marcel Langlois avoue que le terme épidémique est employé dans un sens descriptif et non dans son séns absolu.Il est convaincu que le syndrome rencontré chez ces sujets est en rapport avec un déséquilibre dans la réserve du nitrogène comme conséquence des phénomènes toxiques.6.Le docteur Louis Berger croit que les médecins sont susceptibles de faire fausse route dans leurs applications thérapeutiques en employant des termes inexacts.La discussion amorcée avait pour but de clarifier la thérapeutique à employer.(Ph.R.) DEUX CAS DE CORPS ÉTRANGERS DE L\u2019ESTOMAC par Antoine PETTIGREW Chef de clinique chirurgicale à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus Nous avons eu récemment, l\u2019avantage de recevoir, dans le Service de \u2018chirurgie de cet hôpital, dans l\u2019espace d\u2019une quinzaine de jours, et selon la loi des séries, trois cas de corps étrangers solides et piquants de l\u2019estomac et du duodénum : deux chez des enfants et un chez une adulte.Nous avons cru vous intéresser en rapportant deux de ces observations et en vous rappelant rapidement quelques notions cliniques concernant cet état pathologique.Le premier cas est celui d\u2019un corps piquant qui avait perforé l\u2019estomac et qui habitait, à la fois, l\u2019arrière-cavité des épiploons, l\u2019estomac et le duodénum.Le deuxième, celui d\u2019un corps piquant, plus petit, trans- fixant la paroi postérieure du pylore.PREMIÈRE OBSERVATION Gilles B., âgé de six ans.Cet écolier est admis dans notre Service, \u201cle 12 février 1947, pour une douleur épigastrique qui est apparue à la suite de la déglutition, deux Jours auparavant, d\u2019une épingle à chapeau longue de deux pouces et demi. Mars 1948 LavAaL.MÉDicAL 333 Au moment de l\u2019accident, il ne ressentit pas de troubles, mais, depuis deux jours, il a une sensation de piqûre au creux épigastrique, surtout lorsqu\u2019il déglutit, lorsqu\u2019il respire et quand il marche.L'examen général du malade ne montre rien de particulier.L\u2019enfant est normalement développé et 1l est intelligent.On ne relève rien de particulier dans ses antécédents personnels et familiaux.| Obs-I:Epingle à chapeau âpanr perforé l'esromac.{ i | | Be Obs-T'Aiquirte decoururière Immabilisee das LA paroi posrerrevre du pyéere.anse Figure 1.A l\u2019examen physique, l\u2019enfant paraît en bonne santé, 11 pèse quarante-six livres et mesure quatre pieds.Il a une température de 99°F.et son pouls est de 96 ; la respiration est à 22.Il ressent une vive douleur de piqûre quand, au cours de l\u2019examen, on exerce une pression sur le creux épigastrique et 1l a une légère défense musculaire.Les examens de laboratoire fournissent une réaction de Bordet-.\\Vassermann négative et une leucocytose de 10,000 éléments. 334 Lava\u2026 MÉDicaL Mars 1948 La radioscopie de l\u2019abdomen se lit ainsi : « Corps étranger (épingle à chapeau ?) à la région sus-ombilicale.Direction : de droite à gauche, de bas en haut et d\u2019arriére en avant.Il semble, d\u2019après la direction du corps étranger et ses rapports avec l\u2019estomac, que l\u2019épingle a la tête dans le duodénum et que sa pointe a traversé la paroi stomacale dans le péritoine ».posse ot Cb | | ouEBEC POF \u201co x bo Ta | oo £ BT » | Fig.2.\u2014 Gilles B., 6 ans.Epingle à chapeau ayant perforé l\u2019estomac au niveau de la petite courbure.Nous opérons en faisant une gastrotomie prépylorique.On trouve que la petite courbure est œdématiée et blanchâtre ; on y voit des fausses membranes et un trou minime par où l\u2019on perçoit et l\u2019on Mars 1948 Lavar.MÉDicaL 335 voit la pointe d\u2019une épingle dont la tête est sentie dans le duodénum.Il n\u2019y a rien d\u2019autre.Le diagnostic final est donc celui de perforation de l\u2019estomac et du duodénum par un corps étranger piquant.On referme, on saupoudre cinq grammes de sulfanilamide et on donne 200,000 unités de pénicilline Fig.3.\u2014 Gilles B., 6 ans.Épingle à chapeau ayant perforé l\u2019estomac au niveau de la petite courbure.La tête de l\u2019épingle est située dans le duodénum.par 24 heures.Le malade est mis à la diète habituelle des opérés de l\u2019estomac.Les suites opératoires sont normales et l\u2019enfant, guéri, quitte l\u2019hôpital au bout de quatorze jours. 336 LavaL MEbpicaL Mars 1948 DEUXIEME OBSERVATION Marie-Claire T., servante et couturiére, est une célibataire âgée de 27 ans.Elle est admise dans notre Service, le 6 janvier 1947, pour douleur abdominale, ballonnement, arrêt des matières fécales et des gaz, vomissements bilieux et température de 100°F.La respiration est à 30 et le pouls, à 108.Ses malaises durent depuis octobre 1946, avec des rémissions intermittentes.Le ventre, uniformément tendu et douloureux, montre un tympanisme généralisé ; arrêt des gaz et des matières fécales, depuis huit jours, malgré tous les lavements et les cathartiques.Le facies est pâle et les traits sont tirés ; il y a de la gêne respiratoire.L\u2019examen général ne fournit aucun renseignement précis, excepté une longue menstruation irrégulière, abondante mais non douloureuse et, parfois, de la migraine.Les antécédents héréditaires sont normaux, mais les antécédents personnels, outre la rougeole et une typhoïde, sont des plus chargés, puisqu\u2019elle fut hospitalisée treize fois et opérée huit fois.Elle fut hospitalisée, à 19 ans, pour douleur abdominale et constipation chronique ; à 21 ans, le 28 janvier 1940, pour appendicite chronique et appendicectomie ; à 22 ans, le 13 septembre 1940, pour ménorragie due à une dysendocrinie pluriglandulaire et pour curettage ; en 1941, pour douleur abdominale et viscérolyse ; en 1942, le 21 octobre, pour douleur abdominale et rétention d\u2019urine chez une simulatrice ; en juin 1943, pour douleur abdominale chez une pithiatique ; en octobre 1944, pour adhérences postopératoires, laparotomie et débridement des adhérences ; le 4 novembre 1944, pour subocclusion par adhérences, laparotomie et débridement des adhérences ; le 9 janvier 1945, pour métrorragies et dysendocrinie ovarienne ; le 19 août 1946, pour tumeur kystique de cystostéatonécrose de la fesse gauche : le 9 septembre 1946, pour subocclusion intestinale par adhérences et viscérolyse ; en octobre 1946, pour subocclusion ; et, enfin, pour occlusion intestinale.C\u2019est à ce moment que nous l\u2019avons vue.L\u2019examen physique n\u2019offre rien à signaler, à part une certaine maigreur et une peau bronzée.La malade ne pèse que quatre-vingt- \\ Mars 1948 Lavar.MÉDicaL 337 quinze livres.Les examens de laboratoire fournissent une réaction de Bordet-Wassermann négative et une leucocytose de 9,250.Le transit gastro-intestinal se lit comme suit : « (Esophage : forme et physiolozie normales.Fig.4.\u2014 M.-Claire T., 27 ans.Aiguille de couturière logée au pylore.« Estomac : type orthotonique.Bas-fond au-dessus de la ligne bis-iliaque.La poche à air gastrique est petite.Il n\u2019y a pas d\u2019hypersécrétion et les replis muqueux sont normaux.Les courbures et les faces de l\u2019estomac ne sont pas déformées ; elles sont souples et indolores.La mobilité passive est normale.Le péristaltisme est normal.(9) 338 Lavar MegpicaL Mars 1948 « Pylore et duodénum : forme et physiologie normales.» Aprés six heures, pas de stase gastrique ou duodénale.Le transit iléo-cæcal est normal et les côlons ascendant et transverse se laissent franchir facilement.Les anses iléales paraissent refoulées vers le haut ; empâtement de la région, à la palpation, et douleur.Fig.5.\u2014 M.-Claire T., 27 ans.Aiguille de couturière logée au pylore et ayant déterminé un iléus.Après vingt-quatre heures, il ne reste plus qu\u2019une petite quantité de baryte dans le côlon gauche.Gazocolie des côlons tranverse et gauche.Stase droite.On voit une image d\u2019aiguille métallique, à la région épigastrique.En revisant les radiographies gastro-duodénales, on se rend compte que:l\u2019aiguille est en travers du pylore dans deux angles. Mars 1948 Lavar MÉDicaL 339 Après quarante-huit heures, la baryte pénètre dans le rectum, et des traces de baryte dessinent le revêtement muqueux du reste du côlon.Lavement baryté (fig.4) : la baryte remplit tout le côlon, qu\u2019elle franchit sans difficulté et à un rythme normal.On ne voit pas de signes de lésion organique localisée.Dolichocôlon sigmoïdien et transverse.On note une image uniformément opacifiée dans l\u2019étage inférieur de l\u2019abdomen ; elle paraît refouler l\u2019intestin, surtout le grêle.En 1942, un transit avait été fait et se lisait comme suit : « Le bulbe présente un décentrement du pylore, en dedans, et une image diverticulaire, à son angle inféro-externe ; mais il n\u2019y a pas de douleur fixe.» Nous portons le diagnostic d\u2019occlusion intestinale paralytique chez une hystérique porteuse d\u2019un corps étranger du pylore.Nous opérons la malade et trouvons une adhérence de l\u2019omentum à la paroi abdominale antérieure.L\u2019utérus et les annexes sont normaux.Le côlon transverse est ptosé.En travers du pylore, sur sa face postérieure et sous la séreuse, nous trouvons une aiguille de couturière et un granulome organisé.Nous faisons une gastrotomie et enlevons le corps étranger.Nous laissons dans la plaie cinq grammes de sulfanilamide, nous prescrivons 200,000 unités de pénicilline par jour, et la diète des opérés de l\u2019estomac.Les suites sont des plus normales.La malade, guérie, quitte l\u2019hôpital onze jours après l\u2019intervention.Nous savons que des corps étrangers de toute description, capables de cheminer dans l\u2019æsophage, ont été observés dans l\u2019estomac de l\u2019enfant ou de l\u2019adulte et qu\u2019il s\u2019agit, habituellement, de sujets infantiles, d\u2019aliénés ou d\u2019ouvriers exerçant un métier qui les expose à la déglutition de clous, de braquettes ou d\u2019épingles, comme chez la couturière, le cordonnier, le poseur de tapis, de pancartes.On trouve encore, dans l\u2019estomac, des couteaux et d\u2019autres gros objets, chez les avaleurs de différents objets, .les fakirs professionnels ou les mentaux.Ceux qui font fréquemment des œsophagoscopies et des gastroscopies pourraient dresser une longue liste des corps étrangers qui peuvent être introduits dans l\u2019estomac. 340 Lava.MéDpicaL Mars 1948 Ces corps étrangers sont de deux sortes.Les corps mous, ou bézoards, peuvent devenir volumineux et ils deviennent dangereux s\u2019ils ne peuvent pas franchir le pylore, parce qu\u2019ils sont trop gros.Ils peuvent être composés'de cheveux et atteindre le volume d\u2019un pamplemousse : ce sont les trichobézoards.Quand ils sont composés de végétaux ou de fibres de plantes, on les appelle phytobézoards.Le mélange de cheveux ou de végétaux constitue les trichophytobézoards, ou encore les médicaments minéraux ou le shellac.Les corps durs peuvent être lisses, comme les sous, les balles de plomb, les cuillères.D\u2019autres ont des aspérités et peuvent perforer la paroi gastro-intestinale, comme les fragments d\u2019os, le verre, les prothèses dentaires, les clous, les épmgles et les fourchettes.Les corps étrangers plus petits, qui, normalement, franchiraient le pylore sans difficulté, peuvent aussi être trouvés dans l\u2019estomac, lorsqu\u2019il y a une sténose du pylore.On peut aussi trouver des corps étrangers de l\u2019estomac qui ont pénétré à travers les parois de l\u2019estomac ou de toute autre portion du tube digestif.ANATOMIE PATHOLOGIQUE Quand les plus petits objets solides qui sont avalés accidentellement par un adulte ou un enfant ne sont ni pomntus ni coupants, ils traversent facilement, et sans causer de dommage, l\u2019estomac et tout le tube digestif pour être explusés par l\u2019anus.Il en est ainsi des épingles de sûreté fermées, des billes et des boutons.Les aiguilles peuvent perforer l\u2019estomac ou l\u2019intestin, produire la formation d\u2019une péritonite localisée ou généralisée, parfois même d\u2019une fistule gastro-cutanée ou gastro-intestinale ou, encore, être la cause d\u2019un simple granulome.Dans le premier cas, chez l\u2019enfant de six ans, nous avons eu une perforation de l\u2019estomac par une aiguille à chapeau et une péritonite loca- Iisée.Dans le second cas, nous avons constaté, chez une hystérique, un iléus paralytique, consécutif à la pénétration d\u2019une aiguille de couturière dans le pylore.Cette aiguille s\u2019est entourée d\u2019un granulome. Mars 1948 LavarL MÉDicAL 341 Ces aiguilles peuvent même parcourir un assez long chemin et on rapporte même qu\u2019une aiguille a été trouvée dans le thorax (Siegmund) et, une autre fois, dans le genou (Wide).SYMPTOMES Les bézoards déterminent tous la même symptomatologie.D\u2019abord, il peut y avoir, immédiatement après l\u2019ingestion du corps étranger, un épisode de nausées et de vomissements.Parfois, le corps étranger passe inaperçu, et il ne provoque l\u2019apparition d\u2019aucun symptôme pendant des mois et même pendant des années.Les symptômes dépendront nécessairement du corps étranger lui-même, de sa grosseur, de sa situation et de la perturbation qu\u2019il apporte dans le fonctionnement physiologique de l\u2019estomac.Les symptômes les plus fréquents sont une sensation de tirage, de plénitude, de boule ou de pesanteur à l\u2019épigastre ; des crises de douleur, sous forme de crampe, et des vomissements périodiques.Habituellement le malade rejette de petites quantités d\u2019eau et de mucus, parce que les grosses tumeurs agissent comme un clapet qui empêche l\u2019éjection de plus grandes quantités.Puis apparaissent des symptômes plus graves, Le syndrome clinique fait souvent penser à une gastrite ou à un ulcère gastrique atypique.Dans plusieurs cas, on a eu des hématémèses importantes ou du melæna.Et il arrive souvent que ces patients se plaignent de malaises postprandiaux tardifs soulagés, en totalité ou en partie, par la prise d\u2019alcalins ou d\u2019aliments.If est vrai que ces symptômes peuvent provenir d\u2019une gastrite ou d\u2019un ulcère gastrique concomitants dont plusieurs cas ont été rapportés, et que plusieurs auteurs considèrent comme un exemple de l\u2019ulcère traumatique vrai.Les symptômes de l\u2019ulcère, dans ces cas, sont modifiés par leur association avec une dyspepsie gazeuse, une sensation de plénitude, de la flatulence et, possiblement, de I\u2019anorexie.Dans certains cas, les symptômes prédominants sont ceux de la sténose du pylore.Dans d\u2019autres cas, la diarrhée est le symptôme le plus important.Éventuellement, s\u2019il y a une perte de poids considérable et une diminution des forces, l\u2019apparence clinique simule facilement un cancer gastri- 342 LavaL.MÉDicaL Mars 1948 que étendu.Non seulement les symptômes suggèrent l\u2019existence de cette tumeur, mais même la radiographie, en montrant un large ulcère et une image d\u2019amputation, peut en imposer pour un cancer.Il faut donc avoir à l\u2019esprit la possibilité des bézoards.L\u2019estomac est souvent distendu et clapotant, comme dans la sténose du pylore, et, au palper, on sent très souvent la tumeur pileuse.Habituellement, la radioscopie, après un repas baryté, permet de constater une image claire au centre de l\u2019ombre barytée et on peut faire varier la forme et la position de cette image en comprimant l\u2019estomac.Habituellement, les phytobézoards occupent l\u2019antre duodénal et ils ont été plus fréquemment suspectés, en ces dernières années, au cours des examens gastroscopiques.- Mais, encore là, la différenciation avec une tumeur maligne est souvent impossible.Mais quand le liquide gastrique contient de l\u2019acide chlorhydrique et que l\u2019on peut y apercevoir des débris de corps étrangers qui pourront être prélevés pour une étude microscopique, le diagnostic de corps étranger de l\u2019estomac devient plus facile.On est encore justifié de diagnostiquer un bézoard quand les rayons X nous laissent voir une image ressemblant à un cancer, qu\u2019une tumeur mobile est palpable à l\u2019épigastre, et qu\u2019on a une histoire de déglutition de cheveux.Les corps étrangers durs ne s\u2019accompagnent, souvent, d\u2019aucun symptôme alarmant et 1ls s\u2019évacuent rapidement, soit par des vomissement, soit par l\u2019anus, s\u2019ils peuvent passer la valvule de Bauhin et se rendre au rectum.Quand le corps étranger est gros et qu\u2019il séjourne dans l\u2019estomac, 1l s\u2019accompagne d\u2019une douleur vive à l\u2019épigastre et d\u2019angoisse.Cette douleur peut augmenter au moment de la digestion ; elle peut s\u2019exagérer, sous l\u2019influence des mouvements de la respiration.Des vomissements sanguins peuvent même apparaître.Le palper de l\u2019abdomen ne donne pas de renseignements précis, à part la douleur vive à l\u2019épigastre et, parfois, de la contracture.J\u2019ajouterai que ces corps durs peuvent déterminer un iléus réflexe, comme ce fut le cas pour notre deuxième malade.Certains corps étrangers pénétrent dans l\u2019estomac à partir des organes voisins : des calculs de la vésicule ou de la grande cavité, Mars 1948 LAavaL.MÉDICAL 343 des instruments que le chirurgien aurait pu oublier dans la cavité abdominale.La radiographie permet de préciser la nature, Ie volume et la situation de ces corps étrangers.L\u2019évolution spontanée est variable : quand l\u2019expulsion du corps étranger ne se fait pas par les voies naturelles, il se produit des accidents graves.Ces corps étrangers peuvent quitter l\u2019estomac et se fixer dans le duodénum ou l\u2019intestin qu\u2019ils peuvent perforer.Ils peuvent, soit ulcérer, soit perforer l\u2019estomac et déterminer une péritonite ou une périviscérite qui s\u2019ouvrira à la peau ou dans un organe voisin.Le diagnostic est facile, si nous connaissons la cause des malaises ; au contraire, c\u2019est la radiographie qui fera la découverte des corps étrangers insoupçonnés.TRAITEMENT Quand les corps étrangers sont mousses et peu volumineux, 1l faut attendre car leur évacuation spontanée n\u2019est pas rare.On facilitera le rejet de ces objets par l\u2019ingestion d\u2019aliments semi-liquides, sans donner ni vomitif ni purgatif.Quand le corps est volumineux et qu\u2019il est pourvu d\u2019aspérités, 1l faut intervenir tout de suite.La gastrotomie est l\u2019opération de choix pour les corps volumineux situés en bas du cardia ; c\u2019est l\u2019æsophagoscopie qui est indiquée lorsque les corps sont près du cardia.S\u2019il y a un abcès, il faut l\u2019inciser et le drainer.L'emploi de poudre de sulfamidés et de la pénicilline est tout indiqué.J'ai présenté ces deux cas de corps étrangers de l\u2019estomac, à cause de leur intérêt d\u2019ordre clinique et radiologique pratique, mais, surtout, à cause du facteur neuro-psychiatrique auquel le deuxième cas doit nous faire songer et que trop souvent nous oublions.Notre malade de vingt- sept ans a-t-elle fait un 1léus hystérique seulement ou un Iléus réflexe consécutif à un corps étranger du pylore ? 344 Lavar MeEbpicaL Mars 1948 Ce que nous savons fort bien, c\u2019est qu\u2019elle a quitté l\u2019hôpital, guérie de son iléus, et que cette guérison a persisté.II faut dire, cependant, que, lorsque le Service social qui s\u2019en occupe a voulu lui offrir du travail, elle a fait une métrorragie qui a cédé spontanément après l\u2019administration de graine de lin.Actuellement, notre patiente travaille et elle se porte bien.BIBLIOGRAPHIE 1.FUSTERMAN, G.B., et BALFour, D.C., The stomach and duodenum, W.B.Saunders Company, Philadelphie, 1935.2.GossET, À, et PETIT-DUTAILLIS, D, Précis de Pathologie chirurgicale.3.Rivers, À.B., et Davison, H.L., Foreign bodies in stomach, Am.Int.Med., 4 : 742, (janv.) 1931.4.SIEGMUND, G., cité par Rivers et Davison.5.WIDE, A., cité par Rivers et Davison.Discussion 1.Le docteur Jean-Paul Dugal cite des observations d\u2019ingestion de corps fort différents où prédominent cependant les capsules de bouteilles.[I met en garde contre les affirmations de ls mère à l\u2019égard de son enfant.Elle est souvent portée à croire fermement à l\u2019ingestion de corps étrangers alors qu\u2019il n\u2019en est rien.2.Le docteur Lucien Larue rapporte Ie cas d\u2019une femme qui avait absorbé 14 aiguilles facilement repérables à la radioscopie et qui réussit à les évacuer par l\u2019ingestion d\u2019asperges.3.Le docteur H.Lapointe raconte l\u2019odyssée d\u2019une aiguille à chapeau, longue de cinq pouces, ingérée par une jeune fille de 18 ans.Elle chemina par la tête jusqu\u2019à l\u2019angle splénique du côlon.À cet endroit, elle traversa l\u2019intestin et gagna le péritoine.Trois semaines après l\u2019ingestion, l\u2019épingle était de nouveau dans le côlon descendant, pointe en avant.Elle fut évacuée dans un moule de matières fécales et de baryte.4, Le docteur P.Poliquin a observé le cheminement de deux aiguilles à grosse tête à l\u2019aide de la bouillie barytée.Les aiguilles ont tourné Mars 1948 LavarL MEDICAL 345 complètement à l\u2019angle splénique de telle sorte que le bout effilé a fait place à la tête.5.Le docteur L.-P.Leclerc a lu, dans une revue, que l\u2019on avait trouvé un nombre incroyable de corps étrangers dans un estomac.(Ph.R.) REVUE OTOLOGIQUE « \u2018ÉTUDE CRITIQUE DES TECHNIQUES D\u2019EXAMEN FONCTIONNEL DE L\u2019APPAREIL AUDITIF par Louis ROYER Assistant dans le Service d\u2019oto-rhino-laryngologie de l\u2019Hôtel-Dieu Dans cette étude, nous essaierons d\u2019apprécier à leur valeur réelle les moyens que nous pouvons utiliser pour l\u2019examen fonctionnel de l\u2019ouïe.Nous nous efforcerons d\u2019en faire une juste critique et de démontrer ensuite leur utilité pratique en clinique.Lederer (1) divise les méthodes d\u2019examen de l\u2019appareil auditif en deux grands groupes ?celles qui se font par l\u2019intermédiaire de la voix et celles qui exigent l\u2019emploi de différents instruments qui produisent des sons élémentaires connus.Ces examens de l\u2019audition n\u2019ont pas seulement pour but de nous faire connaître le degré de surdité du patient, mais, comme le dit Fowler (2), ils nous aident à diagnostiquer et à différencier une maladie de l\u2019oreille moyenne (appareil de transmission) ou une lésion intéressant l\u2019oreille interne (appareil de perception).Ils Mars 1948 LavAL MÉDICAL 347 nous aident encore à obtenir des renseignements utiles pour le diagnostic et le pronostic de certaines maladies qui peuvent causer la surdité ou s\u2019associer à elle, comme les tumeurs du cerveau ou du nerf auditif, les désordres vestibulaires, le syndrome de Meniére, etc.Les méthodes d\u2019examen qui sont le plus couramment employées sont : l\u2019audition vocale, les diapasons, le monocorde, le sifflet de Galton et, enfin, l\u2019audiomètre émetteur de sons purs (pure tone) ou à fréquences discontinues.I.\u2014 L\u2019EXAMEN PAR AUDITION VOCALE A.\u2014 La voix naturelle : La voix naturelle (live voice), que l\u2019on ne doit pas confondre avec la voix transmise au moyen d\u2019un haut-parleur ou de disques, est utilisée de deux manières : la voix haute et la voix chuchotée.Pendant l\u2019examen, le patient se tient à l\u2019extrémité d\u2019une chambre ou d\u2019un corridor ayant au moins vingt pieds de longueur, construits et situés de manière à éliminer tous les bruits de l\u2019ambiance : les bruits des tuyaux d\u2019égout, le claquement des pieds sur le carrelage des planchers, les bruits de la circulation à l\u2019intérieur et à l\u2019extérieur de la maison.Ces dispositions sont nécessaires, car l\u2019examinateur a tendance à adapter l\u2019intensité de sa voix aux bruits environnants.Le malade ferme les yeux, et l\u2019oreille qui n\u2019est pas examinée est bouchée par une boîte de Barany, par un assourdisseur électrique ou encore par la main du patient appliquée sur le pavillon de l\u2019oreille.De préférence à des chiffres, on emploie des phrases ou simplement des mots, parce qu\u2019ils couvrent une échelle de fréquence plus étendue.Ces mots doivent être simples, courts et choisis parmi les mots usuels.Ils doivent être prononcés d\u2019une voix claire, sans intonation, et être suffisamment variés pour correspondre aux sons hauts comme aux sons bas.L\u2019examinateur commence à parler à une distance de vingt pieds et il s\u2019avance vers le malade jusqu\u2019au moment où celui-ci répète clairement ce qui a été dit ; la distance maxima est enregistrée et la même expérience est faite, à voix chuchotée en fin d\u2019expiration. 348 Lavar.MÉDICAL Mars 1948 Les examens que nous venons de mentionner sont très employés par les auristes, car Ils mesurent réellement l\u2019acuité auditive du patient, ce qui est très Important.Au point de vue scientifique, ils n\u2019ont, cependant, qu\u2019une valeur relative, à cause des nombreux facteurs qui peuvent en modifier les résultats, tels que le timbre et l\u2019amplitude de la voix, la diction de l\u2019examinateur, les mots employés, l\u2019intelligence et la nervosité du patient.En pratique, la voix chuchotée semble être moins sujette aux erreurs d\u2019interprétation, parce qu\u2019elle comporte moins de variantes et que examen est plus uniforme pour tous les malades.Un fait reste cependant certain : l\u2019examinateur ne sait pas exactement comment les sons et les mots perçus sont analysés par le malade.Si on veut étudier la valeur d\u2019un traitement et d\u2019une opération, seul un accroissement considérable de la distance à laquelle le malade peut entendre la voix peut nous permettre de conclure que des changements réels ont été apportés.Fowler, Jr.(3) critique sévèrement cette manière d\u2019examiner l\u2019audition au moyen de la voix naturelle et il base ses avancés sur l\u2019épreuve suivante : au moyen d\u2019un voltmètre (decibel meter) il compare la voix de plusieurs examinateurs apparemment compétents en se plaçant à cinq pieds, puis à quinze pieds de ceux-ci et 1l remarque que l\u2019examinateur, lorsqu\u2019il s\u2019éloigne du patient, a une tendance naturelle à augmenter l\u2019intensité de sa voix, de sorte que, à quelques exceptions près, il n\u2019y a pas de changement dans l\u2019intensité de la voix qui est enregistrée par l\u2019appareil, que l\u2019examinateur soit à cinq ou à quinze pieds de distance.J'ai fait moi-même cette expérience avec le docteur Fowler et j\u2019ai observé le même phénomène.Bunch (4) a démontré que la distance à laquelle les voix haute et basse peuvent être entendues peut varier dans de très grandes proportions atteignant parfois deux cents pour cent.Ces variations sont dues aux mutations de tonalité des voix déjà diverses des examinateurs, et leur facteur le plus important est le bruit ambiant qui a un effet différent sur les sujets normaux ou souffrant de surdité de transmission ou de perception. Mars 1948 Lavar MEbpicaL 349 Il semble évident que, à cause des erreurs inévitables que nous venons de mentionner, cette épreuve faite à l\u2019aide de la voix naturelle devrait être abandonnée et être remplacée par des méthodes d\u2019examen utilisant la voix transmise électriquement et par l\u2019audiomètre, mème si l\u2019épreuve utilisant la voix naturelle peut nous permettre d\u2019apprécier rapidement l\u2019acuité auditive d\u2019un sujet.D'ailleurs, les examens par audition vocale, bien qu\u2019ils soient utiles, ne sont pas nécessaires pour mesurer l\u2019acuité auditive, l\u2019audiomètre à sons purs suffisant ordinairement (5).Un autre désavantage de l\u2019emploi, au cours des examens, de la voix naturelle résulte du fait que ce moyen d\u2019exploration ne permet pas, parfois, de reconnaître la perte de l\u2019audition des sons aigus (5 et 6) ; et, par conséquent, cette technique ne doit pas être employée dans le dépistage de la surdité chez des sujets normaux ou soi-disant normaux.B \u2014 La voix artificielle : À côté de ces méthodes d\u2019examens utilisant la voix naturelle, il y a aussi celles qui exigent l\u2019emploi de la voix artificielle ou transmise par des appareils électriques ou des disques.Quoique, ordinairement, il y ait une bonne corrélation entre les mesures obtenues dans les épreuves, par l\u2019audition vocale et par l\u2019audiomètre, combien d\u2019entre nous n\u2019ont-ils pas souvent constaté un manque de parallélisme entre les résultats de l\u2019audiogramme et l\u2019aptitude d\u2019un patient à comprendre (non à entendre) ce qui a été dit.Nous voyons quelquefois des malades qui semblent entendre assez bien les mots qui ont été prononcés et nous sommes très surpris de constater que leur audiogramme semble indiquer pour les sons du langage une surdité assez marquée s\u2019échelonnant entre 250 et 4,000 cycles à la seconde ou vice versa.Parmi les causes qui peuvent expliquer cet état de chose, Carhart (7) mentionne une lésion des centres nerveux, un manque de coopération volontaire ou involontaire, une déficience intellectuelle, un manque d\u2019instruction, un état psychique ou encore une attitude de simulateur.C\u2019est pourquoi il est intéressant, et quelquefois nécessaire, d\u2019adjomndre à l\u2019épreuve audiométrique les examens par audition de la voix transmise.> 350 LAavAL MÉDICAL Mars 1948 Comment pouvons-nous faire ces épreuves?Les méthodes les plus employées sont les suivantes (8) : 1.Il y a, d\u2019abord, une méthode très élaborée où la voix de celui qui parle est transmise indirectement par un haut-parleur de grande fidélité.La voix est contrôlée à l\u2019électricité et l\u2019appareil comporte un système d\u2019atténuation des sons qui fait varier l\u2019intensité de la voix, de cinq décibels à la fois, en commencant à quatre-vingts décibels.On lit au malade une série de phrases standardisées et celui-ci écrit ou répète ce qu\u2019il comprend.On contmue l\u2019examen jusqu\u2019à ce que le patient puisse écrire ou répêter correctement au moins 60 p.cent des phrases ou des mots.L\u2019intensité de voix qui s\u2019est avérée suffisante est alors notée.Cette méthode est excellente, mais elle est très complexe et exige un appareillage compliqué ; elle convient plutôt aux laboratoires d\u2019acoustique ou à certains hôpitaux particulièrement spécialisés dans cette discipline médicale.2.La deuxième méthode est, à peu de chose près, identique, à la première, sauf que la voix est transmise à l\u2019aide de disques phono- graphiques sur lesquels des mots faisant spondée ou des mots dissyllabiques (mots de deux longues syllabes qui sont également accentuées) ont été enregistrés.La voix parvient à l\u2019oreille à l\u2019aide de haut-parleurs ou d\u2019écouteurs électriques.Ces derniers ont l\u2019avantage d\u2019assourdir les bruits environnants et de rendre le patient forcément plus attentif.Le seuil d\u2019intelligibilité est calculé comme dans l\u2019examen précédent.C\u2019est une méthode très simple, assez exacte, qui était employée au Columbia Presbyterian Medical Center, de New-York, et qui mérite d\u2019être mieux connue des auristes.3.Un autre examen peut être fait à l\u2019aide d\u2019un mégaphone qui amplifie la voix haute normale de vingt décibels ; ce qui explique que l\u2019on commence cet examen avec une intensité de soixante-dix décibels environ.La transmission est amortie à l\u2019aide de disques de feutre que l\u2019on place devant l\u2019appareil, chacun des disques réduisant l\u2019intensité de douze décibels.Le volume de la voix peut aussi être augmenté en e Mars 1948 Lavar MéDpicAL 351 rapprochant l\u2019appareil du patient.L\u2019estimation de l\u2019audition se fait en mesurant la distance du mégaphone au sujet et la valeur des amortissements ondulatoires résultant de l\u2019interposition des disques de feutre.On emploie cette méthode d\u2019examen surtout pour l\u2019ajustement des appareils de prothèse.4.Il y a, enfin, un examen très simple que l\u2019on peut faire en utilisant la voix de conversation non transmise mais dont le degré de sonorité est contrôlé par un voltmètre.Des mots agencés phonétiquement sont utilisés et l\u2019examinateur baisse ou élève la voix, selon le besoin, jusqu\u2019à ce que le malade atteigne à un seuil d\u2019intelligibilité des mots d\u2019au moins 60 p.cent.Des recherches faites au Psycho-Acoustic Laboratory, de Harvard (9), permettent maintenant d\u2019établir la perte de l\u2019audition de la parole en décibels, comme on le fait pour des sons purs et audiométriques.Cet examen est basé sur le seuil auditif de plusieurs sujets que l\u2019on sait normaux.Si l\u2019on compare le seuil ainsi obtenu (fixé arbitrairement par la patient quand il entend 50 p.cent des mots) à celui de l\u2019audrogramme normal, la différence obtenue est la perte d\u2019audition vocale.I! n\u2019est pas nécessaire d\u2019ajouter que l\u2019épreuve audiométrique et la recherche du seuil d\u2019intelligibilité sont faites dans les mêmes conditions acoustiques.Maintenant que nous avons passé en revue ces méthodes d\u2019examen par audition vocale, que devons-nous en conclure?La voix transmise ou contrôlée est une méthode d\u2019examen très utile et même nécessaire pour l\u2019évaluation précise de l\u2019audition chez un individu qui se plaint d\u2019une diminution ou d\u2019une perte de l\u2019ouïe.Elle mesure le seuil d\u2019intelligibilité de la parole et peut rendre de grands services dans l\u2019évaluation du rendement probable d\u2019un appareil de prothèse chez un sujet donné.Tout de même, 1l ne faut pas oublier que les sons complexes, spécialement ceux de la voix humaine, ne conviennent pas quand 1l s\u2019agit de mesurer exactement l\u2019audition de différentes fréquences (10).En effet, quand l\u2019intensité des sons est diminuée à un tel point que les mots deviennent à peine perceptibles, il est impossible de reconnaître l\u2019harmonique qui donne naissance à la sensation du son ; pour cette raison, une 352 \u201c LAVAL MepicaL Mars 1948 méthode d\u2019examen employant des sons purs à une seule fréquence et sans harmoniques est supérieure aux examens par audition vocale.II.\u2014 L\u2019EMPLOI DU DIAPASON Les méthodes d\u2019examen par audition vocale ayant été exposées, il convient, maintenant, d'étudier d\u2019autres procédés d\u2019examen de l\u2019appareil cochléaire, à savoir ceux qui utilisent les sons purs.Le plus connu et l\u2019un des plus anciens est, sans contredit, le diapason.Vu que le diapason est l\u2019ancêtre de l\u2019audiométrie actuelle, nous avons pensé qu\u2019il pouvait être intéressant d\u2019en faire brièvement l\u2019historique.L\u2019usage des diapasons remonte à quatre cents ans (11), et le mérite d\u2019avoir découvert ce mode d\u2019investigation revient à Giovanni Ingrassia, professeur d\u2019anatomie à l\u2019École de médecine de Padoue.Le premier, il remarqua qu\u2019on pouvait entendre le son produit par les vibrations d\u2019une fourchette tenue entre les dents.C\u2019était la découverte de la transmission osseuse qu\u2019on appela le phénomène d\u2019Ingrassia.Mais, ce n\u2019est pas avant le x1x\u201c siècle que les bases de l\u2019exploration fonctionnelle moderne furent jetées, et Weber en fut un des premiers artisans.Jean- Pierre Bonnafont utilisa les expériences de Weber comme moyen de diagnostic en clinique médicale.Les épreuves les plus connues sont celles de Weber Rinne et de Schwabach dont les techniques sont bien connues et n\u2019ont plus besoin d\u2019être décrites.Ces épreuves classiques, qui impliquent une mesure de la transmission osseuse, n\u2019ont qu\u2019une valeur incertaine (12) et présentent plusieurs désavantages.Le diapason employé dans l\u2019acoumétrie est un moyen d\u2019examen dont les résultats sont trop individuels.S\u2019il est vrai qu\u2019un auriste bien entraîné et utilisant une série de bons diapasons qui lui sont familiers peut, en clinique, évaluer correctement le degré et le type de la perte d\u2019audition en comparant les résultats obtenus au moyen des renseignements fournis par l\u2019anamnèse et par l\u2019examen physique, il est aussi certain que ces conclusions ont pour autrui une signification très relative, à moins que tous les examinateurs possèdent des diapasons du même calibre et emploient la même technique et des méthodes absolument Mars 1948 Lavar MÉDiCAL 353 identiques dans l\u2019interprétation des résultats obtenus ; de cette façon seulement, il serait possible d\u2019établir des comparaisons quantitatives entre eux (13).Malheureusement cette uniformité n\u2019existe pas et elle ne peut pas exister.Chaque auriste a sa série de diapasons ; il les emploie suivant une technique personnelle et il interprète à sa guise les résultats fournis par les divers examens.Il ne faut oublier, d\u2019autre part, que si le diapason semble être un instrument d\u2019une simplicité banale, son emploi, sI on veut obtenir des résultats scientifiques sérieux, exige des connaissances très précises dont nous donnons quelques éléments techniques pour bien mettre en évidence les difficultés affrontées au cours de bons examens et les erreurs qu\u2019on peut commettre.a) Le diapason doit toujours être tenu à la même distance de l\u2019oreille et sa face extérieure ou large doit être placée en regard de l\u2019oreille.b) On doit toujours le frapper à son point de percussion, c\u2019est-à- dire, à la Jonction du tiers supérieur et du tiers moyen environ, parce que c\u2019est à ce point précis que l\u2019on obtient le son maximum et le plus dénué d\u2019harmoniques.La manière de frapper et la composition matérielle des objets sur lesquels on frappe peuvent faire varier l\u2019intensité du son.II est de règle de frapper plus mollement les diapasons de basse fréquence et réciproquement.c) La pression qui est exercée sur le crâne doit être toujours la même car une augmentation de la pression atténuera la vibration.d) Quelle est la fréquence à employer quand on se sert d\u2019un diapason?Si on emploie un instrument à trop basse fréquence, le patient croira entendre un son quand il ne sentira que les vibrations et, si l\u2019épreuve est conduite avec un appareil ayant une fréquence de 1,024 vibrations à la seconde ou plus, le patient ne pourra pas distinguer s\u2019il entend le son par transmission osseuse ou par transmission aérienne.Pour les examens courants, la dispason exécutant 256 vibrations à la seconde est toujours employée) Il ne faut pas oublier que les résultats de, l\u2019épreuve de Weber peuvent varier avec la fréquence et la qualité du diapason ; cela lui enlève beaucoup de sa valeur.(10) 354 Lavar.MéDpicaL Mars 1948 f) Ces épreuves par diapason sont ordinairement faites sans tenir compte des bruits ambiants qui ne sont aucunement atténués, tandis que le récepteur audiométrique, grâce à son coussinet de caoutchouc, amortit d\u2019environ 20 décibels les bruits environnants.Supposons, théoriquement, que tous les auristes se servent des mêmes techniques, des mêmes instruments et des mêmes manières de rapporter leurs résultats, il reste encore un immense désavantage : le diapason, au point de vue de l\u2019examen quantitatif, n\u2019a qu\u2019une faible valeur et il ne peut pas nous renseigner sur la quantité des sons qui sont perçus par l\u2019oreille et il devient, par conséquent, d\u2019aucune utilité pour l\u2019examen des sujets très sourds.Comment donc peut-on espérer appré- cler l\u2019acuité auditive raisonnablement et aussi exactement que possible avec un appareil qui ne peut fournir qu\u2019une certaine intensité sonore discontinue, en ce sens qu\u2019elle se dissipe en quelques secondes (plus rapidement pour la transmission osseuse que pour la transmission aérienne et plus vite encore pour les sons graves que pour les sons aigus).Certains auteurs ont réussi à étalonner le diapason au point de vue quantitatif en décibels, mais les techniques sont très compliquées et n\u2019en permettent pas l\u2019emploi courant.II devient alors très difficile, comme le dit Hunter, d\u2019obtenir des résultats uniformes pour un examinateur donné (14).On peut dire, en résumé, que les épreuves avec les diapasons peuvent nous donner une idée de la surdité d\u2019une personne, au point de vue qualitatif surtout.Ils sont peu coûteux, ils se transportent facilement et ne demandent pas d\u2019entretien.A côté de ces avantages de peu de valeur, ces Instruments ont, par contre, le grand défaut de nous faire croire à des résultats qui sont, fort souvent, très fictifs, parce qu\u2019ils ne mesurent bien que la qualité des sons de fréquence moyenne et que, s\u2019ils peuvent nous donner un aperçu de ce que le malade entend, 1ls ne nous disent pas jusqu\u2019à quel point 1l entend bien.D'autre part, ces épreuves ne sont pas comparables à des épreuves faites par d\u2019autres examinateurs, utilisant des diapasons différents ou identiques, mais qui ne savent pas dans quelles conditions les examens ont été pratiqués. Mars 1948 Lava\u2026.MÉDicaL 355 Nous devons donc conclure que les épreuves faites au moyen du diapason comprennent trop d\u2019impondérables et n\u2019ont pas leur place dans les traités modernes d\u2019audiométrie.La montre, le métronome, l\u2019acoumètre, le claquement des mains sont autant de moyens primaires d\u2019investigation qui ne méritent pas d\u2019être discutés.Le monocorde, le sifflet de Galton, l\u2019harmonica d\u2019Urbantschitsh, ne peuvent aussi mesurer des sons que qualitativement et, pour ces raisons, ils ne sont plus employés.Nous arrivons maintenant à la méthode la plus récente d\u2019audio- métrie, celle qui repose sur l\u2019utilisation de l\u2019audiomètre à sons purs.II[.\u2014 L\u2019AUDIOMÈTRE A SONS PURS OU A FREQUENCE DISCONTINUE Avec le développement scientifique formidable auquel nous assistons, depuis ces dernières années, est apparu, dans le domaine de l\u2019acoustique, l\u2019audiomètre à valve thermoionique.II est le résultat des recherches faites par les physiciens et les savants des grands centres de recherches téléphoniques qui, de plus en plus, se sont intéressés à l\u2019acoustique et à l\u2019appareil de l\u2019audition.Stimulés par cet intérêt et à cause des imperfections évidentes qu\u2019offraient les autres méthodes d\u2019examen, ces chercheurs ont construit un sonomètre électrique capable de produire des sons de toutes fréquences, susceptibles d\u2019être perçus par l\u2019oreille humaine et dont l\u2019intensité peut être connue, modifiée et contrôlée exactement par une manette qui règle la quantité du courant transmis à l\u2019appareil récepteur.L\u2019usage de cet instrument est l\u2019aboutissement logique des épreuves classiques de l\u2019audition par les diapasons, et la méthode qui consiste à examiner l\u2019audition au moyen des sons purs est encore la plus exacte et le plus précise pour deux raisons.D\u2019abord, la qualité du son employé comme stimulant est sujette à un contrôle exact.Comme on le sait, un diapason bien manié et bien construit produit un son d\u2019une fréquence.et d\u2019une hauteur variables.Le son engendré par l\u2019appareil électrique est un son pur, sans harmoni- 356 LavaL\u2026 MÉDICAL Mars 1948 ques, pouvant être maintenu à une intensité fixe pour une période indéfinie et qui peut être interrompu ou répété, à volonté.Le diapason, au contraire, selon Lierle (15), émet un son qui s\u2019atténue graduellement, à partir du moment où 1l est émis.Cette dégradation des vibrations peut varier de 0.96 débibel à 3.13 décibels par seconde.La deuxième raison que l\u2019on peut invoquer en faveur de l\u2019emploi des sons purs est le mécanisme de l\u2019oreille elle-même.En effet, les très intéressants travaux de Crowe ont démontré que chaque segment de la cochlée permet la perception d\u2019un son de ton différent ; que, pour donner un exemple, dans le cas d\u2019une lésion nerveuse de la base, la perte de l\u2019audition portera sur un rayon de fréquence correspondant à environ 4,096 vibrations par seconde et que l\u2019audition normale de cette même fréquence signifie que la portion correspondante de l\u2019organe de Corti est saine.Ces expériences furent basées sur des études faites chez des malades dont l\u2019audition avait été mesurée par l\u2019audiomètre et chez qui on avait eu l\u2019occasion de faire l\u2019examen histopathologique de l\u2019appareil cochléaire, après leur mort.L'appareil audiométrique, à part d\u2019émettre des sons qui couvrent toutes les fréquences nécessaires à la mesure de la fonction auditive, peut aussi produire des sons d\u2019une intensité très grande et que les autres instruments ne peuvent jamais atteindre.L\u2019audiomètre couramment employé a une échelle de fréquences s\u2019étendant habituellement, par octaves, de 128 à 8.192 cycles par seconde, et cela est plus que suffisant, car le registre minimum nécessaire pour éprouver l\u2019audition de la parole s\u2019étend approximativement de 250 à 5,000 vibrations par seconde (17).Pourquoi, peut-on se demander, l\u2019audiomètre émet-il des sons par octaves au lieu d\u2019avoir une échelle de fréquence de 100, 200, jusqu\u2019à 10,000?L\u2019explication la plus plausible est que les diapasons sont les ancêtres de l\u2019audiométrie actuelle, en ce sens que, eux aussi, Ils produisent des sons purs et qu\u2019ils sont étalonnés en octaves.C\u2019est probablement pour pouvoir établir des mesures comparatives avec les dispasons qu\u2019on a étalonné l\u2019audiomètre en octaves, - L\u2019appareil, comme vous le savez, se compose de : Mars 1948 Lavar MéDicaL 357 1° Un oscillateur à tube à vide qui produit des sons à fréquence discontinue ou fixe (pour différencier de la fréquence mobile ou sweep frequency) ; 2° Un atténuateur gradué en décibels qui règle l\u2019intensité du son ; 3° Un interrupteur qui, comme le mot le dit, Interrompt le courant transmis ; 4° Un récepteur semblable à un récepteur téléphonique qui porte les sons à l\u2019oreille même ; 5° Une lampe indicatrice que le patient emploie pour indiquer s\u2019il entend ou non ; 6° Un appareil d\u2019assourdissement.Nous mentionnons ces détails de construction parce qu\u2019ils seront, plus loin, l\u2019objet de quelques commentaires.\u2018 Le but de l\u2019audiométrie est de déterminer le seuil de l\u2019audition, c\u2019est-à-dire la plus faible intensité à laquelle un son d\u2019une fréquence donnée peut être perçu.L\u2019unité de sensation est le décibel qui est la plus petite variation dans l\u2019intensité d\u2019un son pur perceptible à l\u2019oreille humaine.L'\u2019atténuateur est gradué en échelons de 5 décibels et les différents seuils obtenus pour chaque fréquence sont reportés sur un graphique qu\u2019on appelle audiogramme.Il est très Important que ces épreuves soient faites dans une chambre partiellement insonorisée.On saut, d\u2019après les expériences de plusieurs auteurs, que le bruit ambiant, dans une chambre modérément silencieuse, est de l\u2019ordre de 30 à 40 décibels ; et c\u2019est un fait reconnu qu\u2019il peut y avoir une différence de 10 à 20 décibels dans le résultat de l\u2019audio- métrie suivant que les épreuves sont conduites dans une chambre à l\u2019abri du son ou dans une chambre habituellement silencieuse (18).Cette différence augmentera proportionnellement à l\u2019intensité du bruit environnant ; il faut, par conséquent, pratiquer les examens d\u2019audition dans une chambre où le niveau du bruit est constant, connu et le plus bas possible, c\u2019est-à-dire entre 25 et 30 décibels.Si nous calculons que le récepteur couvert d\u2019un coussinet de caoutchouc spongieux assourdit le bruit ambiant d\u2019environ 15 à 20 décibels, un examinateur pourra entreprendre, dans ces conditions, des examens des plus satisfaisants. 358 LavaL.MÉDICAL Mars 1948 Disons maintenant quelques mots sur des détails Importants de la technique.Le patient est assis devant l\u2019examinateur.On lui explique ce qu\u2019on attend de lui et la part qu\u2019il doit jouer dans cette épreuve qui n\u2019est pas sans l\u2019impressionner et même le rendre un peu nerveux (cela explique qu\u2019un deuxième audiogramme est presque toujours un peu plus exact).Le patient est placé de façon qu\u2019il ne puisse voir le contrôle de l\u2019appareil et on examine, d\u2019abord, l\u2019état de la conduction aérienne dans les deux oreilles en commençant par la meilleure.Tous les auteurs s\u2019accordent à dire qu\u2019on doit commencer l\u2019épreuve à la fréquence de 1,034, car c\u2019est la plus facile à entendre pour le patient.Le son est transmis a une intensité suffisante, disons 50 décibels pour une oreille normale et 70 décibels, selon le besoin, pour une oreille plus sourde, de façon à ce que l\u2019examiné ait une 1dée claire des sons qui seront employés.Puis, on procède à l\u2019examen des sons aigus dont la perception est plus sujette à produire de la fatigue.Point n\u2019est besoin de rappeler que les sons Importants pour l\u2019audition de la parole sont situés entre 200 et 5,000 cycles à la seconde et c\u2019est à ceux-là que l\u2019on doit attacher le plus d\u2019importance, quitte à ne pas examiner la perception des autres fréquences si la patient est fatigué, nerveux ou trop Jeune, ou à compléter l\u2019examen au cours d\u2019une deuxième séance.La plupart des auteurs américains sont d\u2019avis que les résultats des examens au cours desquels les demi-octaves ou autres intervalles de sons ont été utilisés n\u2019ont pas apporté de renseignements qui n\u2019aient déjà été obtenus par les épreuves à intervalles d\u2019octave.Il semble donc superflu d\u2019employer d\u2019autres intervalles que les octaves.Dans l\u2019épreuve de la conduction osseuse, toutes les fréquences ne doivent pas être utilisées pour les raisons que nous avons déjà mentionnées en parlant des diapasons, à savoir que les sons trop bas, s1 l\u2019intensité est assez grande, sont sentis plutôt qu\u2019entendus et que les sons trop hauts sont entendus par transmission aérienne autant que par transmission osseuse.Jones et Knudsen (19) recommandent d\u2019examiner seulement les trois fréquences 128, 512 et 2,048, tandis que Ewing utilise des fréquences de 256, 1,024 et 4,096.Altman (20) et Fowler (21) sont Mars 1948 Lavar MÉDICAL 359 d\u2019avis que les fréquences qui couvrent l\u2019échelle d\u2019audition de la parole, c\u2019est-à-dire celles qui s\u2019étendent de 256 à 4,096 vibrations sont les plus importantes.Bien que, actuellement, toutes les méthodes d\u2019examen de la conduction osseuse ne soient pas absolument au point, elles peuvent toujours contribuer à nous orienter vers un diagnostic de surdité nerveuse conductrice ou mixte.Quand nous avons décrit les parties constituantes de l\u2019audiomètre, nous avons retenu l\u2019existence d\u2019un instrument qu\u2019on peut appeler un assourdisseur de son.L'\u2019assourdissement, c\u2019est, d\u2019après\u2019 Hughson, la diminution de l\u2019acuité auditive normale en présence du bruit.C\u2019est un fait qu\u2019une force vibratoire appliquée sur une partie quelconque du crâne fait entrer celui-ci en vibration totale et qu\u2019il y a peu d\u2019atténuation de la vibration entre le point d\u2019application de la source vibratoire et les autres os du crâne.Cette atténuation est de l\u2019ordre de 10 décibels ou moins (22).Il découle de cela qu\u2019une différence de 10 à 15 décibels dans la transmission osseuse respective des deux oreilles nécessite l\u2019obturation fonctionnelle de l\u2019oreille saine, pour que le son émis ne soit entendu que x par l\u2019oreille soumise à l\u2019épreuve et non par l\u2019autre.S\u2019il y a une différence de 30 décibels ou plus dans la conduction aérienne, il faut aussi assourdir la meilleure oreille, car les sons transmis par conduction aérienne traversent la tête d\u2019une oreille à l\u2019autre en subissant une perte d\u2019environ 40 décibels.Si on ne diminue pas l\u2019acuité auditive de l\u2019oreille non examinée, on s\u2019expose à obtenir un faux audrogramme sur lequel on verra deux tracés : un, pour la bonne oreille et une fausse courbe pour l\u2019oreille malade.Cette fausse courbe disparaît, sI on assourdit suffisamment la bonne oreille.Un exemple de fausse courbe apparaît sur l\u2019audiogramme reproduit à la page suivante.L'existence de cette courbe-fantôme a été fréquemment vérifiée et ,prouvée.Bunch (23) a même conseillé de faire subir cette épreuve à ceux qui prétendent souffrir de surdité unilatérale complète.Quand on se sert de l\u2019assourdisseur, on doit employer une intensité suffisante, 65 à 70 décibels, mais il ne faut pas, par contre, exagérer, car on s\u2019exposerait à assourdir les deux oreilles. 360 Lava\u2026 MÉDpicaL Mars 1948 Malheureusement, l\u2019assourdisseur couramment employé présente quelques imperfections.Son intensité n\u2019est pas étalonnée en décibels de sorte que, pour connaître l\u2019intensité employée, il faut la comparer aux sons de basses fréquences émis par l\u2019audiomètre.De plus, le bruit assourdissant devrait couvrir pratiquement toutes les fréquences, comme le bruit qu\u2019on appelle wbite thermal noise, mais les appareils actuels ne font entendre qu\u2019un bruit de basse fréquence.Ces quelques défauts de l\u2019assourdisseur ne devraient pas tout de même en faire rejeter l\u2019emploi.L\u2019assourdisseur n\u2019est pas employé suffisamment et c\u2019est une grosse erreur de technique qui est très répandue.20- - AUDITION | | | NORMALE | Or.droite | | Or.gauche avant : assourdissement de i | l'oreille droite.| | ; BN | | | Or.gauche apres 110 | \u2014 TU : | 4 1 LIL 11 assourdissement.yz 4 PY ro Nous croyons qu\u2019il y aurait intérêt à employer une méthode standardisée et uniforme pour l\u2019inscription des résultats d\u2019examen sur la carte d\u2019audiométrie.Fowler et les principaux auteurs américains emploient à cette fin des crayons de deux couleurs : rouge, pour l\u2019oreille droite et bleu, pour l\u2019oreille gauche.La transmission aérienne est indiquée par des traits continus et pour la transmission osseuse on se sert d\u2019un petit crochet regardant à droite pour l\u2019oreille droite et à gauche, pour l\u2019oreille gauche.On place ce crochet au niveau de chacune des fréquen- Mars 1948 LavaL MEbicAL , 361 ces entendues.On devrait aussi indiquer le degré d\u2019assourdissement et indiquer l\u2019oreille pour laquelle il a été employe.La lecture et l\u2019interprétation de l\u2019audiogramme n\u2019entrent pas dans les cadres de ce travail.Qu\u2019il nous suffise de souligner tout particulièrement qu\u2019on ne peut pas et qu\u2019on ne doit pas regarder un audiogramme et diagnostiquer, à la simple lecture du tracé soit une surdité de transmission, soit une surdité nerveuse.On doit plutôt donner la prépondérance aux renseignements obtenus par un Interrogatoire soigné et un bon examen physique pour formuler un diagnostic qui sera le plus souvent confirmé par l\u2019audiogramme et non faire en sorte que l\u2019interrogatoire et l\u2019examen clinique s\u2019adaptent aux résultats audiométriques.L\u2019audiomètre, en plus des avantages déjà énumérés, nous permet de faire différentes épreuves très intéressantes et très utiles.Nous n\u2019en mentionnerons que quelques-unes, sans en expliquer la technique.On peut, par exemple, avoir recours à l\u2019épreuve de la fatigue de l\u2019ouïe, à l\u2019épreuve de la balance d\u2019intensité (loudness balance test) pour vérifier l\u2019origine nerveuse d\u2019une surdité à l\u2019aide du pouvoir compensateur des cellules nerveuses saines.Pour le dépistage précoce de la surdité chez les individus jeunes, c\u2019est encore l\u2019audiomètre qui offre les moyens de recherche les plus exacts.Dans le traitement chirurgical des otorrhées chroniques, un audiogramme montrant une audition encore utile fera hésiter à faire un évidement complet, à moins qu\u2019il n\u2019y ait une indication absolue, telle que le choléstéatome ou une tumeur.Pour cette raison, l\u2019oreille devrait être exammée avant d\u2019entreprendre tout acte chirurgical susceptible d\u2019amener une perte d\u2019audition.CONCLUSION En guise de conclusion, nous pouvons dire que, à l\u2019heure actuelle, nous disposons de deux excellents moyens pour faire l\u2019exploration de Pappareil cochléaire.L\u2019un est à la portée de tous : il est simple, rationnel et, de toute évidence, scientifique : c\u2019est l\u2019audiomètre.L\u2019autre est l\u2019épreuve par l\u2019audition de la voix transmise.Cette dernière méthode n\u2019est pas aussi pratique, parce qu\u2019elle demande plus d\u2019instrumentation et que, par conséquent, elle est plus dispendieuse; elle convient plutôt à des hôpitaux spécialisés ou à des centres de recherches, 362 LavaL MEbpicaL Mars 1948 Nous ne doutons pas que l\u2019avenir, grâce à l\u2019amélioration progressive des connaissances physiques, physiologiques et histo-pathologiques de l\u2019orelle humaine, nous apportera des méthodes plus précises pour évaluer l\u2019audition ; mais nous devons, au moins, utiliser le plus possible les connaissances et les techniques que la science nous offre présentement.BIBLIOGRAPHIE 1.LEDERER, Diseases of the ear, nose and throat, 5° édition, F.À.Davis et Cie.2.Fowrer, E.P., Jr., Medicine of the ear, Thomas Nelson and Sons, 1939.3.Fowrer, E.P., Jr., Discovery and evaluation of otic cripples, Arch.Otolaryngology, 45-55, (mai) 1947.4.Bunch, C.C., Methods of testing hearing in infants and young children, J.Pediat., 5 : 535, (octobre) 1934.FowLER, E.P., Measuring capacity to hear speech, Arch.Otolaryngo- logy, 36 : 814, (décembre) 1942.6.Maris, S., Individual audiograms versus mass testing as a mean of detecting heard of hearing, J.Internat.Coll.Surgeons, 5 : 498, (novembre) 1942.7.CARHART, Individual differences in hearing for speech, Annals of Di Otology Rbinology and Laryngology, 233, (juin) 1946.8.HucHson, Walter, Diseases of the nose, throat and ear, Jackson et Jackson.9.Hupcins, The development of recorded auditory test for measuring hearing loss for speech, The Laryngoscope, 57-57, (janv.) 1947.10.Ewinc et Ewinc, Handicap of deafness, Longmans, Green et Cie, 1946.11.Tscuiassny, K., Tuning fork test : Historical review, The Laryngoscope, 55-423, (juin) 1946.12.CraBBÈ, F., Etude critique des techniques d\u2019examen labyrinthique des traumatisés du crâne, Journal belge de Neurologie et de Psychiatrie, 221, (sept.-nov.) 1946. Mars 1948 Lavar.MéDpicaL 363 13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.LIERLE et REGEr, Bone and air conduction, The Laryngoscope, 56 : 188, (mai) 1946.Hunter, R.J., Tuning fork test reported in terms of decibels, The Laryngoscope, 48 : 560, 1938.LIERLE et REGER, Bone and air conduction, The Laryngoscope, 56 : 192, (mai) 1946.Crowe, S.J., Pathology of high tone deafness, Johns Hopkins Bulletin, 54 : 315, 1934.Ewing, EwING et LiTTER, The use of hearing aids, 1936.Fowrer, E.J., Jr., Extraneous factors in quantitative test for hearing, Acta Otolaryngologica, 28 : fasc.3, 1940.Jones, J.H.et KNuDpseN, V.O., Diagnosis of deafness, Laryngoscope, 45 : 29, 1935.ALTMAN, Franz, Communication personnelle.FowLER, E.P., Jr., Communication personnelle.FowLER, E.P., Medicine of the ear, Thomas Nelson and Son, 1939.Bunch, C.C., Clinical audiometry, C.V.Mosby et Cie, Saint-Louis, 1943. LA VIE MEDICALE LA PRÉSERVATION DE L\u2019ENFANCE CONTRE LA TUBERCULOSE par le docteur Manuel MORENO Ancien interne des Hôpitaux de Paris Après une accentuation très marquée en 1941, puis en 1943, et une pointe pendant l\u2019hiver 1945, la tuberculose, en France, est en régression sensible depuis 1946, malgré des conditions économiques et alimentaires qui sont loin d\u2019être revenues à une situation normale.Si ces facteurs défavorables et le retour des prisonniers tuberculeux ne se sont pas manifestés par une recrudescence de la tuberculose infantile et de l\u2019indice tuberculinique des enfants, cela tient à ce que le souci de la prévention, qui hantait depuis longtemps les savants et les pédiatres, et qui ne se traduisait que par l\u2019action de quelques œuvres privées, a conduit les pouvoirs publics à édicter et faire appliquer un ensemble de mesures prophylactiques et sanitaires, dont l\u2019efficience, en dépit des moyens encore très Iimités, fait déjà ses preuves. Mars 1948 Lavar MÉDICAL 365 La France possède à l\u2019heure actuelle une législation de la protection de l\u2019enfance contre la tuberculose, composée d\u2019un ensemble cohérent de dispositions, et dont la mise en œuvre est à la charge de trois ministères : la Santé publique, le Travail et Sécurité sociale, et l\u2019Éducation nationale.Nous allons exposer brièvement l\u2019esprit des textes légaux essentiels et leur mode d\u2019application.LES NOTIONS DE BASE La prévention de la tuberculose chez l\u2019enfant découle de quelques notions de base que personne ne conteste plus et qu\u2019il convient de rappeler : La tuberculose est une maladie contagieuse et non héréditaire.L\u2019enfant ne naît pas tuberculeux, mais il est particulièrement sensible à l\u2019infection tuberculeuse.L\u2019infection tuberculeuse est d\u2019autant plus grave que l\u2019enfant est plus jeune et Ja contamination massive et répétée.Si, dans l\u2019entourage d\u2019un enfant, vit un tuberculeux, il est à peu près certain que l\u2019enfant sera contaminé.L\u2019expérience maintes fois renouvelée prouve sans conteste qu\u2019un enfant né d\u2019un père ou d\u2019une mère tuberculeux, séparé immédiatement du malade et placé hors de toute nouvelle source de contamination, échappe à la tuberculose.Il arrive fréquemment que les premiers contacts infectants, la « primo-infection » \u2014 que met en évidence le virage de la cuti-réaction \u2014, ne donnent que des manifestations cliniques peu importantes, pouvant passer facilement inaperçues à une surveillance relâchée, et qui n\u2019en sont pas moins menaçantes pour l\u2019avenir.L\u2019enfant guérira d\u2019autant plus facilement que, la source de contage écartée, il sera placé dans de meilleures conditions hygiéno-diététiques.| I] guérira et sera protégé, pour la suite, de la tuberculose-maladie.Enfin, à cette protection où n\u2019interviennent que des mesures de sécurité, il est possible et recommandable d\u2019ajouter, chez l\u2019enfant non contaminé, une thérapeutique préventive : la prémunition par le vaccin de Calmette et Guérin, le B.C.G. 366 LavaL.MÉDicaL Mars 1948 LES TEXTES À ces notions prophylactiques correspondent les textes légaux que voici : Les femmes enceintes et les mères, les enfants du premier et du deuxième âge, jusqu\u2019à cinq ans révolus, sont soumis désormais, obligatoirement, à une protection sanitaire et sociale.Cette protection est organisée dans chaque département et mise en œuvre par un ou plusieurs Centres, dits de Protection maternelle et infantile (P.M.I.), essentiellement composés d\u2019une consultation pré et postnatale, et d\u2019une consultation médicale infantile.Ils doivent se tenir en liaison constante avec le Dispensaire antituberculeux voisin et avec toutes les organisations publiques et privées concourant au même but.Le Ministére de la Santé publique contrôle les Centres départementaux et, au besoin, leur apporte son aide financiére, soit directement, soit par le truchement de la Sécurité sociale.A partir de six ans, les enfants sont pris en charge par les Services d\u2019hygiéne scolaire, qui assurent la surveillance périodique et obligatoire des enfants, des maîtres et de toutes les personnes se trouvant en contact avec les élèves.La préservation antituberculeuse de l\u2019enfance comporte donc trois étapes : prénatale, postnatale et scolaire.PROTECTION PRÉNATALE Les Assurances sociales, dès 1942, s\u2019étalent préoccupées de cette question et exigeaient, pour leurs assujetties, trois visites avant la naissance, dont la première, faite au troisième mois, comportait toujours un examen radiologique.La législation actuelle étend, d\u2019autre part, l\u2019obligation des examens à toutes les catégories de femmes devant bénéficier d\u2019allocations de toute nature, versées par l\u2019État ou les collectivités publiques et les Caisses de sécurité sociale ; d\u2019autre part, elle a unifié les dates des examens, plaçant le premier avant la fin du troisième mois. Mars 1948 LavAaL.MÉDicaL 367 L'examen du père est obligatoire avant le cinquième mois de la grossesse.Des primes sont accordées aux femmes par la Sécurité sociale, avec majoration, si l\u2019examen est pratiqué aux dates fixées.En contre-partie, la Sécurité sociale se réserve le droit de supprimer les primes et de réduire certaines prestations de l\u2019assurance maladie si les femmes s\u2019abstiennent de ces examens.S1 la femme enceinte est reconnue tuberculeuse, elle est immédiatement adressée au Dispensaire antituberculeux qui va la prendre en charge et mettre en œuvre ou contrôler les soins qui lui sont nécessaires.À Paris, la plupart des Services de phtisiologie, et surtout ceux qui ont près d\u2019eux une Maternité, hospitalisent et soignent des femmes tuberculeuses.L\u2019idéal, cependant, est de développer l\u2019hospitalisation en sanatorium ou dans des Services spécialisés pour femmes enceintes tuberculeuses.Un Centre modèle de ce genre fonctionne déjà à Pér:- gueux.Si c\u2019est le père qui est reconnu malade, 1l est pris en charge par le Dispensaire qui assure son éloignement Immédiat du milieu familial et les soins que nécessite son état.Tous les membres de la famille destinés à vivre auprès de l\u2019enfant, ainsi que les personnes chez lesquelles 1l serait éventuellement placé, sont également examinées en vue du dépistage de la ruberculose.PROTECTION POSTNATALE Lorsque la mère, \u2014 hypothèse la plus Importante \u2014, est reconnue tuberculeuse, l\u2019enfant doit en être séparé aussitôt après sa naissance et son élevage assuré loin de toute source de contamination.Il convient cependant, avant son placement définitif, de vérifier ses conditions de vitalité, de l\u2019adapter à l\u2019allaitement artificiel et de s\u2019assurer, par un contrôle de six semaines, s\u2019il a été ou non contaminé.Dans ce but, les dispositions récentes prévoient le développement des Centres d\u2019observation déjà existants et la création d\u2019autres, à la charge de la Sécurité sociale.Du triage effectué dans ces centres, trois solutions vont découler : 368 Lavar MépicaL Mars 1948 St l'enfant est contaminé, il sera dirigé sur un centre hospitalier spécial.S\u20191l est sain, il peut être confié : \u2014 soit à un membre de sa famille, sous les conditions que nous avons signalées plus haut ; \u2014 soit à un centre surveillé.II existe deux types de Centres surveillés : l\u2019Œuvre Grancher, fondée en 1904, possédant 82 filiales où plus de 40,000 enfants ont été élevés ; et le Placement familial des Touts-Petits, fondé en 1921 par le professeur Armand-Delille et Mme Saligmann, et dont le principe est le groupement à la campagne, autour d\u2019un Dispensaire de puériculture muni d\u2019une biberonnerie, d\u2019un certain nombre de familles bien choisies qui reçoivent et élèvent des nourrissons.Des médecins et des infirmières spécialisés assurent la surveillance et les soins des enfants et des personnes qui les élèvent.Ces personnes bénéficient d\u2019un système de primes analogue et sont sujettes aux mêmes sanctions que la Sécurité sociale applique aux femmes enceintes.À partir de trois ans et jusqu\u2019à l\u2019âge scolaire, le placement des enfants est partagé par l\u2019Œuvre Grancher et par plusieurs autres institutions publiques ou privées établies sur le même modèle.Une circulaire de placement d\u2019urgence, du 17 janvier 1947, vise à obvier aux inconvénients qui peuvent résulter pour l\u2019enfant des lenteurs administratives.Ses dispositions prévoient la possibilité pour en enfant d\u2019être placé sur l\u2019heure et pour une durée illimitée dans une des œuvres le concernant.Restait, enfin, une question délicate à résoudre : quand et sous quelles conditions peut-on permettre à un tuberculeux ou à une tuberculeuse de reprendre son enfant?« D\u2019une manière générale, disent les textes, tout tuberculeux qui continue à tousser, même s\u2019il ne crache pas, doit être réputé dangereux.La non-contagiosité d\u2019un tuberculeux doit toujours être périodiquement et soigneusement contrôlée, si des enfants, et surtout des jeunes enfants, vivent au foyer familial.» La création \u2014 comme il en existe en Angleterre \u2014 de villages spécialement réservés aux tuberculeux cliniquement guéris, où ceux-ci peuvent travailler et vivre Mars 1948 Lavar MEbpicaL 369 avec leur famille, est la solution envisagée : avec le plus de faveur par les phtisiologues français.PROTECTION SCOLAIRE La contamination en milieu familial des enfants d\u2019Age scolaire est, sinon épuisée, au.moins beaucoup moins menaçante que chez le nourrisson.Par contre, les exemples sont nombreux de contamination dans le milieu scolaire lui-même.Les dispositions en vigueur prévoient un examen avec réaction tuberculinique et exploration radiologique entre 6 et 10 ans, et un second entre 11 ét 14 ans.Les mesures visant le personnel enseignant \u2018et auxiliaire sont particulièrement importantes, car c\u2019est souvent parmi ces ädultes que se trouve l\u2019agent contaminateur dont la présence est dénoncée, parfois, par le virage de la cuti-réaction chez une classe entière.La prévention ne vise pas seulement à préserver l\u2019enfant indemne, mais aussi à soigner à temps celui qui, ayant fait une primo-infection, en porte des manifestations plus ou moins évidentes.L'enfant d\u2019âge scolaire, en effet, guérit assez vite les manifestations pulmonaires de primo-infection, à part des exceptions qui, en raison de leur gravité, imposent l\u2019hôpital.Mais il ne s\u2019agit pas seulement de voir rétrocéder un accident passager ; il faut, par de bons soins hygiéno-diététiques, prémunir \u2019enfant contre le retour offensif d\u2019accidents ultérieurs osseux, ganglionnaires et même pulmonaires.C\u2019est le rôle des préventoria, dont les institutions publiques et privées s\u2019efforcent d\u2019augmenter le nombre, et qui ont maintenant un statut bien défini avec des indications précises.LA VACCINATION PAR LE B.C.G.Cette méthode, dont l\u2019efficacité n\u2019est plus à démontrer, est l\u2019objet de recommandations particulières dans les circulaires ministérielles récentes.Doivent y être soumis tous les nourrissons et enfants du premier et second âge dont la cuti-réaction reste négative et qui sont placés dans les Centres de placement familial surveillé, et [es enfants d\u2019âge scolaire réunissant les mêmes conditions.Cette vaccination, cependant, ne saurait remplacer (11) 370 Lava\u2026 MÉDicAL Mars 1948 la séparation du nourrisson de son milieu familial contagieux.Elle doit la compléter et non se substituer à elle.Grancher, le fondateur de l\u2019Œuvre qui porte son nom, écrivait à son ami Faisans, lui faisant part de ses projets : « Ne pensez-vous pas qu\u2019au point de vue humanitaire bien compris, au point de vue de la race, c\u2019est cette partie encore saine de la famille qui mérite notre attention?Quand Pasteur a voulu combattre la maladie des vers a sole, 1l a laissé là les vers malades et a fait la sélection des graines encore saines ».C\u2019est de cette pensée que les autorités médicales et administratives se sont inspirées à un moment particulièrement critique pour l\u2019avenir de la population française.Cela ne veut pas dire qu\u2019il faille, avec la rigueur pastorienne, abandonner à leur sort les adultes malades pour ne s\u2019occuper que des enfants, mais que, en donnant à la prophylaxie antituberculeuse infantile la place qui lui revient, en empêchant ces enfants de devenir à leur tour des adultes malades qu\u2019il faudra soigner, on complète harmonieusement l\u2019armement antituberculeux du pays. - LES GRANDES ÉCOLES FRANÇAISES : L\u2019Institut d\u2019hygiène dentaire et de stomatologie de la ville de Paris par Jeanne-Hélène DHAISNE En approchant du magnifique bâtiment moderne qui abrite l\u2019Institut d'hygiène dentaire et de stomatologie de la ville de Paris, en pénétrant dans son hall lumineux, élégant, et en apercevant par les larges baies l\u2019ample terrasse de marbre blanc qui domine un immense jardin public, je rendais grâce à la chance qui avait protégé l\u2019édifice lorsqu\u2019au lendemain de l\u2019évacuation de Paris, deux bombes allemandes étaient tombées à moins de 200 mètres de ses murs.Cependant, quelques instants de conversation avec le docteur Nespoulous, directeur de l\u2019Institut, suffirent à m\u2019éclairer : malgré son apparence intacte, l\u2019Institut est une grande victime de la guerre.De telles déprédations y furent commises par l\u2019occupant que sa remise en état coûterait aujourd\u2019hui 18 millions de francs, c\u2019est-à-dire exactement la somme qu\u2019avaient coûtée, en 1938, sa construction et son outillage.C\u2019est, en effet, au printemps de l\u2019année qui précéda la guerre que s\u2019ouvrit, dans un des quartiers les plus populeux de la capitale, un dispensaire, destiné à prévenir et à traiter chez les enfants des écoles publiques de Paris et de sa banlieue, les maladies de la denture et de la bouche.Ces affections, si elles n\u2019ont pas l\u2019effroyable renom des grands fléaux sociaux tels que la tuberculose et le cancer, sont cependant plus 372 LavaL MEbicaL Mars 1948 généralisées encore et compromettent dans une mesure insoupçonnée des profanes, la santé et le développement de la jeunesse et la capacité physique et morale de la nation.Le modèle des instituts de cet ordre fut créé à Rochester, dans l\u2019État de New-York, dés 1917.Le philanthrope américain G.Eastman avait vu là un moyen d\u2019employer utilement son immense fortune à combattre une maladie universelle qui, jusqu\u2019alors, n\u2019avait pas attiré de manière suffisante l\u2019attention des pouvoirs publics et du public tout court.Les résultats intéressants'de cette première expérience encouragèrent George Fastman à multiplier ces fondations et, à la veille de la guerre, cing instituts analogues fonctionnaient dans cinq villes d\u2019Europe, à Londres, Stockholm, Bruxelles, Rome et Paris.Dernière née, la Fondation parisienne bénéficia de la somme des expériences acquises.Dans la perfection de son installation technique et de son instrumentation, comme dans son architecture, son plan, général et son agencement, elle passe pour une exceptionnelle réussite.SI mes compétences ne me permettaient guère de juger en initiée, au cours de la visite que me fit faire le docteur Nespoulous, j\u2019ar pu néanmoins apprécier la logique et la parfaite exécution de l\u2019ensemble et remarquer que, partout, on s\u2019est préoccupé de la satisfaction et du bien-être des jeunes patients, du personnel, du simple visiteur.Déjà, pendant la première année de fonctionnement \u2014 la seule année complète \u2014 plus de treize mille enfants avaient été traités dans les Services de soins dentaires et d\u2019orthodontie (redressement).Les direéteürs de l\u2019enseignement primaire public des petits Parisiens, comprenant l\u2019importance de cette entreprise, avaient décidé que des classes entières d\u2019écoliers seraient conduites à l\u2019Institut pendant les heures de présence scolaire.La municipalité dont le rôle consistait ici à administrer l\u2019Institut et'à assumer les charges de son fonctionnement, se préoccupa en outre, d\u2019y transporter, par autobus spécial, les enfants.A la porte de l\u2019immeuble, des assistantes sociales accueillaient les Jeunes visiteurs.Grâce au travail d'enquête mené préalablement, des fiches étaient établies permettant de juger de l\u2019éventuelle capacité de paiement des soins par les familles, les indigents devant être traités gratuitement. Mars 1948 Lavar.MÉDicaL 373 Dans la charmante salle d\u2019attente, les oiseaux d\u2019une grande volière amusalent les petits dont [esprit inquiet appréhendait une première visite « chez le dentiste ».Car nulle part on n\u2019a oublié que la clientéle est exclusivement enfantine et que la tâche du praticien sera facilitée si une préparation psychologique y contribue.Le bureau du directeur est décoré d\u2019une fresque qui offre, même au plus craintif des jeunes patients, une distraction salutaire ; le long de l\u2019escalier court une rampe à la hauteur des « moins de six ans » ; des images garnissent le plafond des dortoirs sur lequel les opérés du Service de rhino-laryngologie porteront les yeux.Annexe des Services de soins dentaires, de redressentent et de radiologie, cette section comporte des salles d\u2019examens, une salle d\u2019opération et une Installation de stérilisation parfaitement modernes.On n\u2019a pas oublié l\u2019hygiène, le confort, le délassement du personnel médical qui dispose de salles de douche, d\u2019un petit restaurant, d\u2019une bibliothèque et de deux salons délicieusement meublés et décorés.Cependant la réalisation la plus spectaculaire est certainement la grande salle des soins dentaires avec ses quarante-huit fauteuils verts tous munis des meubles et des appareils utiles pour le travail chirurgical.La lumière entre à flots par les baies vitrées longues de 98 mètres qui bordent les deux côtés de la salle sur toute son étendue.Mais 1l a fallu que le directeur m\u2019indique que la moitié des fauteuils était actuellement inutilisables, que de grosses transformations effectuées par les Allemands \u2014 qui n\u2019y ont pas laissé soigner les enfants de Paris, mais y ont soigné leurs troupes \u2014 nécessitent d\u2019importantes réparations, qu\u2019une bonne partie du linge indispensable à la marche de la maison était à remplacer, pour que je comprenne quelques-unes des raisons pour lesquelles le magnifique instrument ne peut fonctionner, pour le moment, qu\u2019à un rythme ralenti.Pourtant, plus que jamais, la santé des petits Parisiens gravement compromise par les privations des années de guerre réclame la surveillance et les soins que l\u2019Institut doit être à même de leur prodiguer.\u2014 « Sur les 500,000 écoliers du département de la Seine, m\u2019a-t-on dit, l\u2019Institut aurait la capacité et la possibilité d\u2019en soigner environ 374 LavAaL\u2026 MÉDICAL Mars 1948 80,000 par an.Et parmi ceux-ci tous les indigents qui ne trouveraient pas ailleurs de traitements adéquats.» L\u2019Institut sert aussi de centre de perfectionnement et d\u2019application pour les jeunes diplômés de France qui répandront dans le pays les notions de prophylaxie et de traitement infantile indispensables à la santé de la nation.Un personnel suffisant a été recruté pour que, dès la rentrée scolaire, l\u2019Institut, avec un matériel remis à neuf, démarre à nouveau.II contribuera ainsi efficacement à la reconstruction du pays en protégeant la santé de ses enfants. ANALYSES Kendrick McCULLOUGH et Alfred P.V.OUERSPERG.Effect of penicillin and anti-anthrax serum in experimental anthrax.(Efficacité de la pénicilline et du sérum anticharbonneux dans le charbon expérimental.) American Journal of Clin.Path, 17 : 151, (février) 1947.Les auteurs ont tenté de démontrer expérimentalement chez l\u2019animal l\u2019efficacité comparée de la pénicilline et du sérum anticharbonneux dans le traitement de la pustule maligne.Une culture virulente de bactéridie charbonneuse fut inoculée à plusieurs animaux de laboratoire : souris, cobayes, et lapins.Les animaux furent répartis en deux groupes, mais chaque animal recevait une certaine quantité de la même culture.Un premier groupe d\u2019animaux reçut de la pénicilline à une dose comparable à celle qui est utilisée chez l\u2019humain tandis que, pour le second groupe, on employa le sérum anticharbonneux.Les injections thérapeutiques, dans tous les cas, furent données par voie intrapérito- néale et la première fut faite quatre heures après l\u2019inoculation.On fit l\u2019autopsie et l\u2019examen bactériologique de tous les animaux qui survécurent et de ceux qui moururent du charbon.Cette expérience a démontré que tous les animaux traités à la pénicilline survécurent, la dose de pénicilline devant être toutefois légèrement plus élevée chez les cobayes et les lapins que chez la souris.La pénicillme semble suffisante à une dose de trois unités Oxford par gramme de poids.Par ailleurs, une seule souris traitée par le sérum anticharbonneux a survécu et l\u2019animal n\u2019avait reçu qu\u2019une faible dose de culture microbienne.Les auteurs signalent enfin que le sérum anticharbonneux causa des réactions toxiques en plus de n\u2019offrir aucune protection aux animaux inoculés.Emile GaumoNnD. 376 Lava\u2026 MéÉDpicaL Mars 1948 C.W.KUMPE et collaborateurs.Needle biopsy of the liver.(La ponction biopsique du foie.) Gastroenterology, 9 : 672, (décembre) 1947.Les auteurs ont pratiqué 195 ponctions biopsiques du foie, chez 170 patients, à l\u2019aide de l\u2019aiguille Vim-Silverman.La plupart de ces biopsies furent faites par voie intercostale antérieure ou axillaire, sans tenir compte de la présence ou de l\u2019absence d\u2019un foie palpable.Le point choisi pour la ponction est le premier espace intercostal où la sonorité pulmonaire disparaît, la percussion étant faite à la fin de l\u2019expiration ; habituellement, c\u2019est le neuvième.La peau, la plèvre, le diaphragme et la capsule de Glisson sont infiltrés par une solution anesthésiante ; la peau est ensuite ouverte au bistourit.L\u2019aiguille est introduite de 1 à 2 centimètres dans le tissu hépatique, le patient immobilisant son thorax en expiration complète.Le temps requis pour la ponction est de vingt secondes environ.Après l\u2019opération, le malade doit rester sur le dos sous surveillance étroite, pendant 24 heures.Contre-indications.La prolongation du temps de prothrombine, les tendances hémorragiques, la congestion hépatique et le défaut de coopération du patient.Complications.Au moment de la ponction, environ 80 p.cent des malades éprouvent un vague malaise, habituellement épigastrique.Six patients ont\u2019 éprouvé, pendant 24 à 36 heures, une douleur hépatique assez vive irradiant vers l\u2019épaule droite.Deux patients ont développé un pseudo-syndrome abdominal aigu, sans conséquence fâcheuse.Des biopsies faites par le même procédé, au cours de laparotomie, ont démontré qu\u2019il s\u2019écoule, en moyenne, de 5 à 10 c.c.de sang, avant que le caillot n\u2019obstrue la plaie.Analyse des résultats.Dans seize cas, le matériel biopsique fut d\u2019abord jugé msuffisant ou inadéquat pour l\u2019étude histologique ; aucun accident n\u2019est survenu en répétant la ponction au même endroit.Dans quatre-vingt-cinq cas, le diagnostic fourni par la biopsie fut conforme au diagnostic établi par la clinique et le laboratoire.Dans quarante et un cas, le diagnostic biopsique fut confirmé par opération ou par l\u2019autopsie.Dans plusieurs de ces cas, la biopsie aida établir le diagnostic, fixer le traitement et déterminer le pronostic.Dans huit cas, la biopsie ne put déceler la lésion hépatique ou, du moins, ne fournit pas l\u2019image pathologique complète de l\u2019affection.Dans vingt-quatre cas, un diagnostic clinique erroné fut corrigé par la biopsie.Les auteurs concluent qu\u2019une expérimentation plus prolongée devra être faite, avant de juger la valeur de la méthode et d\u2019en connaître les dangers réels.Dans la série analysée, aucune mortalité ne fut enregistrée, mais d\u2019autres auteurs en ont eu ; aussi, il est trés important de sélectionner les cas et de suivre de très près les patients après la ponction.° J.-Paul DucaAL.IP x a Mars 1948 | Lavar.MÉpicaL 377 T.G.DEMPSEY et M.H.LOGG.Le traitement de la tuberculose par l\u2019acide para-aminosalicylique.(Rapport préliminaire.) Lancet, 24 : 871, (13 décembre) 1947.Lehmann, en Suède, a étudié l\u2019action bactéricide des dérivés benzoi- ques et salicyliques sur le bacille de Koch.Il a trouvé que l\u2019acide para- aminosalicylique est un agent bactéricide très actif et qu il est peu toxique pour les animaux de laboratoire, le cobaye excepté.Vallentin en fit l\u2019essai, chez l\u2019homme, et eut des succès appréciables.Pour maintenir un niveau sanguin de dix milligrammes pour cent, il faut des doses de 80 à 140 grammes d\u2019acide para-aminosalicylique, par semaine.Des doses beaucoup plus faibles 1 gr.50 à 3 grammes cependant se sont montrées actives.Dix-neuf patients ont été traités par les auteurs ; six d\u2019entre eux présentaient des lésions pulmonaires.Tuberculose pulmonaire.Les patients traités étaient tous des tuberculeux en pleine activité et porteurs de bacilles de Koch.Sous l\u2019effet du médicament, la température baisse rapidement ; la sédimentation globulaire descend vers la normale ; les bacilles se font de plus en plus rares, dans les expectorations ; l\u2019état général s\u2019améliore et la radiographie se nettoie.Tuberculoses compliquées.Une malade souffrait de tuberculose rénale ; elle avait du pus et des bacilles de Koch dans ses urines.Sous l\u2019influence du médicament pris par la bouche, elle a vu disparaître les bacilles, au douzième Jour ; le pus, le sang et l\u2019albumine, à la onzième semaine.Six mois après, elle se portait encore bien.Méningite.Un malade souffrant de méningite (diagnostic confirmé par la ponction lombaire et l\u2019autopsie) a vu disparaître tous ses symptômes, douze heures après le commencement du traitement qui a été fait par voie buccale et par voie intrarachidienne.Elle mourut trente-six heures après la cessation du traitement.Entérite.Une malade souffrant de tuberculose miliaire avec essaimage intestinal, n\u2019a pas vu améliorer ses symptômes généraux, mais la diarrhée disparut en vingt-quatre heures.Empyème.Un patient souffrant d\u2019empyème tuberculeux chronique avec fistule broncho-pleurale avait subi une thoracoplastie, mais la cavité ne disparaissait pas.Une suspension d\u2019acide para-ammosalicylique à 5 p.cent fut instillée dans la cavité qui fut fermée.Le traitement fut repris, quinze Jours plus tard.Un mois plus tard, la fistule était tarie et guérie ; la cavité était fermée et on en pouvait même plus ramener de pus, par la ponction.La radiographie s\u2019était nettoyée.Le malade a repris son travail et, quatre mois plus tard, la guérison se maintenait.Huit autres cas semblables furent traités de la même façon avec Ies mêmes résultats.Dans la plupart des cas, les lésions pulmonaires sous- Jacentes ou concomitantes se sont considérablement améliorées. 378 LAavAL MÉDICAL | Mars 1948 Conclusion.Le temps seul dira si les résultats obtenus sont de nature stable.Il semble cependant, jusqu\u2019à ce jour, que l\u2019acide para- aminosalicylique soit le médicament le plus actif et le plus rapide que nous possédions contre la tuberculose.Sylvio LEBLoND.Leo G.RIGLER et Gjert M.KELLY.Emphysema : an early roentgen sign of bronchogenic carcinoma.(L\u2019emphyséme : un signe radiologique précoce de cancer bronchogéne.) Radiology, 49 : 578-586, (nov.) 1947.Les auteurs rappellent que le nombre des cancers pulmonaires rencontrés chaque année va en augmentant.D\u2019autre part, la chirurgie pulmonaire s\u2019est développée au point que le taux de mortalité opératoire est aujourd\u2019hui très bas.D\u2019où l\u2019importance pour le clinicien et le radiologiste de poser un diagnostic précoce du cancer bronchogène.Le diagnostic radiologique d\u2019une tumeur bien constituée est facile et connu de tous mais le diagnostic au début est difficile et souvent méconnu.C\u2019est pourquoi les auteurs signalent à notre attention un signe précoce important, l\u2019emphysème d\u2019obstruction.Jusqu\u2019à ce jour, dans la littérature, on a peu parlé de ce symptôme primordial.Westermark, en 1938, a classifié en trois stages différents les effets de la bronchosténose.Dans un premier stage, une sténose peu serrée produira une diminution de la ventilation dans le territoire de la bronche rétrécie.Dans un stage plus avancé l\u2019air, pouvant entrer plus facilement qu\u2019il ne peut sortir, déterminera alors l\u2019emphysème d\u2019obstruction.Dans un dernier stage, la bronche sera complètement fermée et l\u2019atélectasie se développera.L\u2019emphysème peut difficilement parfois être mis en évidence en inspiration forcée, mais en expiration, il apparaîtra clairement : le diaphragme restera abaissé du côté de la lésion, le cœur et le médiastin seront déplacés vers le côté normal.II est donc à propos d\u2019examiner les patients suspects en fluoroscopie, d\u2019étudier leurs mouvements respiratoires en Inspiration et en expiration et de prendre des radiographies dans les deux phases respiratoires.Les auteurs rapportent l\u2019observation de sept patients atteints d\u2019une tumeur bronchogène et chez lesquels les premières radiographies mettent en évidence un emphysème localisé.Chez quelques-uns d\u2019entre eux, l\u2019emphysème fut méconnu parce que ces patients ne furent pas examinés en expiration.Chez d\u2019autres, un examen en expiration a clairement accentué un emphysème à peine décelable en inspiration.Chez les autres, nous voyons une zone d\u2019emphysème devenir une zone d\u2019atélec- tasie par suite de l\u2019occlusion complète de la bronche.Comme conclusion pratique, il y a donc lieu, pour le radiologiste, d\u2019examiner attentivement les patients suspects de cancer bronchogéne et d\u2019apporter une attention particulière à la moindre différence de ventr- Mars 1948 LavaL MeEbicAL 379 lation des deux champs pulmonaires ou de deux territoires d\u2019un même champ pulmonaire.Robert LEssARD.Marcel ROUX, Georges JACQUOT et Pierre HUGUENARD.L\u2019anes- thésie-retard au Pentothal-Subtosan.La Presse médicale, 67 : 778, (15 nov.) 1947.Depuis longtemps, on a cherché à prolonger l\u2019action de diverses substances médicamenteuses en employant, comme véhicule de ces substances, un solvant de résorption ralentie.Le subtosan, terme commercial français d\u2019un produit à base de polyvinylpyrrolidone, s\u2019est montré, parmi les véhicules-retard, un des plus faciles à manier et un des plus efficaces.Le subtosan a été utilisé comme véhicule-retard de nombreux médicaments : pour ralentir nettement l\u2019élimination de la phénol-sul- fone-phtaléine, en solution à 3.5 p.cent ; pour ralentir la résorption de la ouabaïne, du cyanure de mercure, du salicylate de soude, de l\u2019extrait cortico- surrénal, de l\u2019extrait hypophysaire, de l\u2019insuline et de la pénicilline ; pour prolonger l\u2019effet et la durée des anesthésiques locaux : ainsi l\u2019emploi du subtosan à 20 p.cent comme solvant de la novocaïne à 1 p.cent pour les infiltrations anesthésiantes périligamentaires dans le traitement de l\u2019entorse et de la périarthrite.D\u2019après les expériences de Quevauviller sur la souris, il y a accroissement du pouvoir anesthésiant de l\u2019évipan en présence du subtosan hypertonique, sans augmentation de la toxicité.Roux, J acquot et Huguenard, à la suite de ces travaux, étudient le rôle du subtosan à 3.5 p.cent solution ordinaire du commerce, comme véhicule du pentothal.Ils utilisent la méthode comparée entre le pen- tothal dissout dans le subtosan et le pentothal dissout dans l\u2019eau distillée, avec une technique d\u2019anesthésie toujours rigoureusement identique, pour des interventions ne déterminant qu\u2019 un minimum de réactions générales : appendicectomies, cures dé hernie, révisions utérines, chez des sujets classés en trois groupes : peu résistants, résistants et très résistants.L\u2019injection simultanée de morphine : 0.01 g.; atropine : 15 mg.; cora- mine : 0.02 g.sert de prémédication.Le pentothal provient des laboratoires Abbott et est utilisé en dilution à 5 p.cent par injections fractionnées.Le critére de la durée de l\u2019anesthésie est le temps écoulé entre le moment de l\u2019apnée initiale et le moment où le malade donne les premiers signes de réveil franc (ouverture spontanée des yeux, premiers balbutiements).Avec le pentothal dissout dans le subtosan, il y a un allongement très net du temps d\u2019anesthésie obtenu pour la même dose de pentothal.Ainsi chez un sujet peu résistant, tandis que la durée d\u2019anesthésie est en moyenne de 40 minutes pour une injection de 70 cg.de pentothal en solution aqueuse, la durée de l\u2019anesthésie est de 80 minutes lorsqu\u2019on utilise le subtosan comme solvant.En utilisant le subtosan comme 380 Lavar.MÉpicaL Mars 1948 véhicule du pentothal, la durée de la narcose, à dose égale, se trouve nettement augmentée, et la dose nécessaire, à durée égale, nettement diminuée pour une même catégorie de sujets.Avec le pentothal dissout dans le subtosan, la phase d\u2019induction est généralement allongée de 2 à 3 minutes par rapport à ce que l\u2019on observe avec une solution aqueuse.La solution pentothal-subtosan est d\u2019aspect opalin et légèrement mousseux ; cette apparence ne doit Inspirer aucune crainte, l\u2019injection de ces solutions n \u2018ayant jamais donné lieu au moindre incident.Roux, Jacquot, et Huguenard emploient aussi le pentothal-subtosan comme simple anesthésique starter avant une narcose par inhalation soit à l\u2019êther soit au protoxyde d\u2019azote ; comme anesthésique de base, un quart d\u2019heure avant l\u2019intervention par voie intramusculaire ; comme anesthésique, par perfusion intraveineuse continue, après induction au moyen d\u2019une solution concentrée ordinaire à 5%, en employant simultanément 2 solutions, l\u2019une de subtosan pure, l\u2019autre de subtosan- pentothal à 2/,000e, l\u2019injection de subtosan pur se substituant à l\u2019injection de subtosan- pentothal dans la période où la réinjection d\u2019anesthésique n\u2019est pas nécessaire.Il a semblé aux auteurs, qu\u2019avec cette méthode de perfusion combinée, la courbe anesthésique était beaucoup plus étalée et beaucoup moins oscillante qu\u2019au cours d\u2019une anesthésie au pentothal en solution aqueuse.Etant donné que la solution de pentothal dans le subtosan prolonge, à dose égale, la durée de l\u2019anesthésie, et, pour un même temps d\u2019anesthésie, permet de réduire la quantité d\u2019anesthésique injectée, les auteurs croient que cette méthode doit être surtout retenue pour les anesthésies de longue durée par perfusion continue concernant des interventions où l\u2019apport de subtosan vient heureusement ajouter à son action de renforcement de l\u2019anesthésie, son rôle éminent de soutien de la résistance organique générale.André JACQUES.D.SWARTZ.The management of urinary infections.(Traitement des infections urinaires.) Camsi Journal, 6 : 34, 1947.Au début de son travail, l\u2019auteur donne une description de la flore microbienne rencontrée dans les infections aiguës uro-génitales.C\u2019est sur cette recherche bactériologique qu\u2019est basé un traitement bien compris.Il détaille ensuite les divers régimes (acidifiant, alcalinisant, cétonique) qui peuvent modifier le pH urinaire.Puis 1l aborde la pharmacologie spéciale, urotropine, pyridium, acide mandélique et souligne qu\u2019il n\u2019y a pas de panacee.À part la pénicillme et la streptomycine, les sulfamidés demeurent encore la meilleure arme contre les infections urinaires.Leur action est bactériostatique et non bactéricide : ils facilitent les moyens de défense de l\u2019organisme, la phagocytose, en particulier.Les sulfamidés lèsent le rein par leurs dérivés acétyliques, peu solubles et susceptibles de se cristalliser.Leur efficacité est plus grande quand l\u2019urme est alcaline et Mars 1948 LavaL MEbpicaL 381 quand le sang contient au moins 5 milligrammes pour 100 de sulfamidés.Les plus employés dans les infections urinaires sont le sulfathiazole et la sulfadiazine.Cette derniére est moins toxique que le premier.La dose est de 2 grammes, les deux premiers jours, et de 1 gramme, par la suite.Durant la cure, on doit surveiller la formule leucocytaire, rechercher le taux de I\u2019 hémoglobine, mesurer la diurése et faire une analyse des urines, tous les trois jours.La pénicilline est supérieure aux sulfamidés, à cause de sa faible toxicité : elle cause rarement de l\u2019urticaire et de l\u2019hyperthermie.Elle a une action élective sur les cocci et elle est indiquée dans les abcès corticaux du rein -ou périnéphritiques.Son maximum d\u2019efficacité est atteint avec de fortes doses, toutes les trois heures, chez les malades \u2018hospitalisés.Quant au traitement ambulatoire, 300,000 unités de pénicilline huileuse donnent une concentration sanguine efficace pendant huit à douze heures.Les injections dorvent se prolonger cinq Jours durant jusqu\u2019à une dose totale de un à deux millions d\u2019unités.Contrairement à la pénicilline qui agit sur les bacilles gram-positifs, la streptomycine a une action élective sur les microbes gram-négatifs : proteus, pneumobacille, etc.Par contre, elle est plus toxique et elle peut causer des nausées, des vomissements, de l\u2019urticaire, des arthralgies, des myalgies, des érythèmes, de la surdité, des bourdonnements d\u2019oreille, du vertige.Les fonctions rénale et hépatique ne sont Jamais touchées.Pour que la streptomycine soit efficace, 1l faut atteindre une haute concentration, non seulement urinaire, mais surtout sanguine et tissulaire ; car, autrement, les microbes deviendront résistants à la médication.On recommande deux grammes par jour, à doses fractionnées, toutes les trois heures, pendant sept jours, dans les infections urinaires ordinaires.En terminant, l\u2019auteur dit un mot des affections chroniques et signale, qu \u2018en principe, le traitement doit être continué pendant quelque temps après la négativation des examens bactériologiques de l\u2019urine.Louis COULONVAL.Carl A.WATTENBERG.Bone changes and variations in skeletal metastases due to diethylstilbestrol during treatment of cancer of the prostate.(Les modifications osseuses et les variations des métastases squelettiques dues a ['effet du diéthylstilbestrol et de l\u2019orchidectomie au cours du traitement du cancer de la prostate.) J.Urol., 58 : 378, (nov.) 1947.L\u2019orchidectomie bilatérale associée à l\u2019œstrogénothérapie produit, chez les malades qui font des métassases osseuses consécutives à un épithélioma de la prostate, certaines modifications de leurs métastases et une diminution très marquée des douleurs qu\u2019elles provoquent.Cependant, 1l ne faudrait pas considérer l\u2019æstrogénothérapie et l\u2019orchi- dectomie comme pouvant faire disparaître le cancer prostatique. 382 Lavar MEbpicAL Mars 1948 L\u2019auteur prétend que les substances œstrogéniques peuvent inhiber les métastases cancéreuses non seulement en modifiant les cellules néoplasiques mais aussi en produisant une hyperossification autour des cellules tumorales en régression.L\u2019administration du dréthylstilbestrol entraîne d\u2019autres manifestations.\u2018Au niveau des seins, il y a parfois apparition d\u2019un œdème tissulaire, prolifération très marquée de l\u2019épithélium des canaux excréteurs, avec élongation de ces canaux et apparition de bourgeons sur leur trajet.En plus, 1l y à une augmentation du tissu conjonctivo-vasculaire.On signale parfois des dépôts de graisse.On remarque encore une série de modifications au niveau de l\u2019urètre, du veru montanum et de l\u2019épithé- lioma prostatique.L'auteur rapporte le cas d\u2019un patient atteint d\u2019un épithélioma prostatique qui a fait une hépatite après avoir reçu une certaine quantité de diéthylstilbestrol.: Dans le cours du traitement, il apparaît très fréquemment de l\u2019ædème aux membres inférieurs par suite d\u2019une diminution de l\u2019excrétion rénale sodique et chlorurée.Avant l\u2019institution du traitement, l\u2019aspect histologique de la prostate épithéliomateuse se caractérise par la présence de cellules cancéreuses sans forme d\u2019acini.Le protoplasme cellulaire a l\u2019apparence de mousse de savon (foamy) ; les noyaux, situés au centre de la cellule, sont gros, ronds et contiennent des vacuoles arrondies.Dès le début du traitement, le protoplasme régresse et les noyaux deviennent plus petits, irréguliers pigmentés (pyknotic) et sans arrangement défini.Dans certaines zones il n\u2019y a pas de noyaux mais seulement des vestiges cellulaires.CONCLUSION 1.Les œstrogènes (diéthylstilbestrol) produisent des modifications définies d\u2019hyperossification.2.Le diéthylstilbestrol et l\u2019orchidectomie bilatérale causent une régression des métastases prostatiques aussi bien qu\u2019une régression du cancer primitif de la prostate.Arthur MERCIER. REVUE DES LIVRES Traité de Médecine, publié sous la direction de MM.A.LEMIERRE, Ch.LENORMANT, Ph.PAGNIEZ, P.SAVY, N.FIESSINGER, L.DE GENNES, A.RAVINA.Secrétaires généraux : A.RAVINA (médecine) et J.PATEL (chirurgie).Masson et Cie, éditeurs.Viennent de paraître : Tome I.Maladies infectieuses (1'° partie), 1,096 pages, 81 figures, 2 planches en couleurs.Broché, 1,900 fr.; relié, 2,200 fr.Tome II.Maladies infectieuses (2° partie) et maladies parasitaires, 956 pages, 197 figures, 1 planche en couleurs.Broché, 1,650 fr.; relié, 1,950 fr.Tome V.Maladies de l\u2019appareil respiratoire : voies aériennes supérieures, trachée, bronches, poumons, plèvre et médiastin, 1,165 pages, 164 figures.Broché, 2,100 fr.; relié, 2,400 fr.Trois volumes du Traité de Médecine, édité par MM.Masson, viennent d\u2019être mis en vente.Deux autres sont annoncés pour février et trois pour mars 1948.Le reste suivra sensiblement à la même cadence.Tout permet d\u2019espérer que les dix-sept volumes de ce traité seront entre les mains des lecteurs vers le début de 1940.L\u2019effort accompli pour assurer dans un si court délai, malgré les difficultés de l\u2019heure présente, la parution de cette importante publication mérite d\u2019être tout de suite souligné.On a tenu à éviter ce qui s\u2019était passé pour le précédent Traité de Médecine dont les vingt-deux tomes se sont échelonnés de 1920 à 1933.Au cours de ces années, les sciences médicales s\u2019étaient enrichies de nombreuses acquisitions qui se sont encore multipliées pendant les années suivantes.Des maladies infectieuses, Jusque-là inconnues, ont été identifiées et décrites ; nous avons vu apparaître la sulfamidothérapie.Dans le domaine de la tuberculose, de la neurologie, de la pathologie des glandes endocrines, des avitaminoses et de leur traitement, pour ne citer que quelques exemples, bien des choses ont subi des transformations profondes. 384 Lavar\u2026 MÉDICAL Mars 1948 C\u2019est pourquoi, vers la fin de 1937, le Comité de direction d\u2019un nouveau Traité de Médecine, dont le besoin se faisait impérieusement sentir, à été constitué.Dès les premiers mois de 1938, la liste des principaux auteurs appelés à collaborer à ce Traité était arrêtée et leur acceptation obtenue.Afin que la tâche fût moins lourde pour chacun d\u2019eux et plus promptement exécutée, toute liberté leur avait été donnée de s\u2019adjoindre des collaborateurs choisis par eux-mêmes parmi leurs collègues, leurs élèves, parmi ceux qui, sur tel ou tel sujet, possédaient une compétence spéciale.C\u2019est en vertu de cette division du travail, organisée de bonne heure, que deux cent cinquante médecins, dont quelques- uns, appartenant à des nations amies de la France, ont participé à la rédaction du nouveau Traité de Médecine.La guerre a mis en sommeil l\u2019œuvre commencée.Les années ont passé, marquées par afflux supplémentaire en médecine de faits inédits, parmi lesquels l\u2019introduction des antibiotiques en thérapeutique.Peu après la libération, le Traité de Médecine, devenu plus que jamais nêces- saire, à été remis en marche.La tâche touche aujourd\u2019hui à sa fin ; mais plusieurs de ceux qui en ont été les premiers artisans ne sont plus là pour assister à son achèvement.Parmi les directeurs, nous avons à déplorer la mort de Noël Fiessinger et de Philippe Pagniez ; parmi les auteurs qui, dès la première heure, nous avaient donné leur concours, celle de Jean Troisier, de Marcel Brulé, de Victor Cordier, de Joseph Chalier et d\u2019Edouard Joltrain.A ces amis, trop tôt disparus, va notre souvenir reconnaissant.Un Traité de Médecine s\u2019adresse principalement à ceux qui, à tous les échelons de notre profession, exercent effectivement l\u2019art médical, à ceux dont le souci constant est de mieux connaître les maladies pour les mieux prévenir et les mieux guérir.II doit donc avant tout présenter un caractère essentiellement pratique.Il ne doit pourtant pas, sans qu\u2019il en résulte trop de longueurs, laisser dans l\u2019ombre le côté plus proprement scientifique des questions.C\u2019est dans cet esprit qu\u2019a été conçu le présent Traité de Médecine.La place dominante y a été réservée à la description minutieuse des symptômes, au diagnostic et à la thérapeutique.Certains points de l\u2019étiologie pouvant servir à l\u2019établissement des diagnostics ont été soigneusement soulignés.Les procédés de laboratoire, appliqués à la clinique, et d\u2019une valeur éprouvée, ont été l\u2019objet d\u2019une attention spéciale.L\u2019étude de l\u2019anatomie et de l\u2019histologie pathologiques, de la bactériologie, de la parasitologie, de la physiologie pathologique des maladies, a été poussée aussi loin que possible sans rompre l\u2019équilibre des chapitres.Dans ces domaines on a évité un trop grand luxe de détails et l\u2019on a cherché à mettre en lumière les notions essentielles qu\u2019il n\u2019est pas permis au médecins d\u2019ignorer.Dans toutes les matières on s\u2019est attaché à ne tenir compte que des faits solidement établis et à réduire au minimum ce qui n\u2019est qu\u2019hypothèse ou sujet à discussion, tout en mentionnant dans quel sens s\u2019orientent certains problèmes. Mars 1948 Lavar MÉDicAL 385 \\ On a pensé qu\u2019il y aurait avantage à faire une place plus grande qu\u2019autrefois à l\u2019exposé du traitement chirurgical des maladies internes.De plus en plus s\u2019avère salutaire la coopération suivie du médecin et du chirurgien en face de certaines de ces maladies.D\u2019autre part, il y a intérêt à ce que le médecin soit instruit non seulement des indications opératoires qui peuvent éventuellement se poser, mais aussi des méthodes auxquelles aura recours le chirurgien en ces occasions.On comprendra donc pourquoi un chirurgien a pris d\u2019emblée place parmi les directeurs ; un chirurgien est un des deux secrétaires généraux du Traité, et c\u2019est pourquoi l\u2019on y trouvera une série d\u2019articles dus à la plume de chirurgiens.Un traité français de médecine est fait pour servir aux médecins du monde entier.Dans le présent ouvrage figurent, sur un pied d\u2019égalité, les maladies qui s\u2019observent en France, et celles qui sévissent dans les régions éloignées de nous.On lira sans doute avec intérêt les articles rédigés par ceux que leurs études spéciales et leur expérience acquise, dans nos possessions d\u2019outre-mer, ont mis à même de bien connaître les affections des pays chauds.N\u2019oublions pas d\u2019ailleurs que certaines d\u2019entre elles, à cette époque de transports rapides, sont susceptibles de se manifester ou même de prendre un pied durable sur notre sol.Aux lecteurs de juger si Ie but que se sont proposé les directeurs et les éditeurs du Traité de Médecine a été atteint.A.LEMIERRE, La tuberculose dans le monde, par le docteur O.M.MISTAL.Librairie Payot, Lausanne.Voici un livre qu\u2019il me fait plaisir de présenter au public médical.En 496 pages, l\u2019auteur fait une étude d\u2019ensemble du problème actuel de l\u2019infection tuberculeuse dans le monde.Les renseignements abondent sur la fréquence et les ravages de la tuberculose dans différents pays et chez différentes races.Le docteur Mistal étudie et souligne avec grand soin les causes indirectes de l\u2019infection bacillaire : alimentation, surmenage, habitation, salaire, chômage, pauvreté et alcoolisme.Une partie entière de l\u2019ouvrage est consacrée aux répercussions de la guerre sur la tuberculose.La prévention de la maladie est étudiée de façon remarquable.Tous les aspects familiaux et sociaux de la question sont envisagés par un médecin habitué durant une longue pratique médicale à trouver une solution adéquate aux problèmes si complexes de la tuberculose.Je souligne aussi le chapitre sur le traitement moderne de la maladie tuberculeuse et l\u2019importance donnée par l\u2019auteur au dépistage de la bacillose par la radio-photographie.Le livre du docteur Mistal est à lire du commencement à la fin, il est à conseiller à tout médecin soucieux d\u2019avoir des idées claires et complètes sur la phtisiologie.Notre confrère de Genève a fait du beau et du bon travail et je l\u2019en félicite sincèrement.Roland DESMEULES.(12) 386 LAavAL MÉDICAL Mars 1948 Abrégé de pharmacologie, par M.TIFFENEAU.6° édition, Paris, Vigot Frères, 1947, 327 p., 24 cm.Ce précis de matière médicale et de pharmacodynamie reprend les grands chapitres des modificateurs cardio-vasculaires, de la nutrition, de l\u2019appareil respiratoire, mais il s\u2019étend en particulier sur le système nerveux central et le système autonome.La pharmacie galénique étudie les formes médicamenteuses différentes ayant l\u2019eau ou l\u2019alcool pour véhicule, les huiles, les extraits, etc.Cet abrégé est destiné aux étudiants en médecine ; il contient Ie minimum le plus strict des connaissances nécessaires à l\u2019étude de la thérapeutique.Pierre JoBIN.À symposium on mammary tumors in mice.National Cancer Institute.Publication of the American Association for the Advancement of Science by Members of the staff of the National Cancer Institute, edited by Forest Ray Moulton, Washington, 1945, 223 p., ill., 2624 cm.L\u2019Institut américain du cancer a publié un symposium sur les tumeurs de la glande mammaire chez la souris, lésion extrêmement répandue suivant certaines expériences et qui a permis d\u2019étudier la morphologie et l\u2019histogenèse des tumeurs.L\u2019ouvrage comprend aussi l\u2019histogenèse elle-même de la glande, sa vascularisation, ses hormones, l\u2019influence du lait, des hormones, du régime alimentaire sur la production des tumeurs.On parle à la fin de chimie, de traitement expérimental et d\u2019applications possibles à l\u2019homme des tumeurs de la glande mammaire chez la souris.Pierre JoBIN.Recherches médicales en France pendant la guerre (1939-1945), par Jean HAMBURGER.Trente textes réunis et présentés par Jean Hamburger.Préface du professeur Pasteur Vallery-Radot, Paris, Éditions médicales Flammarion, 322 p., fig., 25 cm.Le professeur Pasteur Vallery-Radot a eu l\u2019amabilité d\u2019offrir à la Bibliothèque médicale de la Faculté le livre qu\u2019il a préfacé et où sont réunis trente textes relatant les recherches médicales poursuivies en France durant l\u2019occupation allemande.On y rencontre des sujets connus, comme ceux de Pasteur Vallery- Radot sur les reins polykystiques et l\u2019action des sulfamidés sur le rein, Mars 1948 Lavar.MéDpicaL 387 de Leriche sur 800 gangliectomies lombaires, de Mallet-Guy sur les pancréatites chroniques gauches, de Caroli sur la radiomanométrie biliaire, de Gutmann sur les signes initlaux du cancer gastrique, de Lépine sur la détermination de la taille des bactériophages au moyen de l\u2019ultracentrifugation et de Justin-Besançon sur l\u2019ostéose de famine.On trouve aussi des études de Debré sur le syndrome neuro- œdémateux, de, Lemierre sur les septico-pyohémies à Bacillus fundu- liformis, de Ramon sur la prophylaxie de la diphtérie au moyen de la vaccination par l\u2019anatoxine diphtérique, de Giroud sur la vaccination contre le typhus, de Blamoutier sur l\u2019allergie digestive, de Halpern sur l\u2019histamine de synthèse, de Perrault sur le traitement de la maladie de Basedow par l\u2019aminothiazol, de Laubry sur le traitement mercuriel prolongé de l\u2019aortite syphilitique, de Mouriquand sur la maladie chro- naxique, d\u2019Alajouanine sur la lombosciatique, etc., etc.Pierre JoBIN.Heart disease, par Paul Dudley WHITE.3° éd., New-York.The Macmillan Company, 1946, xxvii, ill., 1025 p., 22 cm.Dans sa troisième édition, White apporte une immense expérience que ses Services de cardiologie lui ont fournie au Massachusetts General Hospital.La séméiologie cardiaque est revue au grand complet de même que la physio-pathologie et les anomalies.Les données les plus récentes portent sur les troubles de la circulation sanguine, l\u2019insuffisance myocardique et coronarienne, les troubles du rythme, la fibrillation auriculaire et ventriculaire, etc.C\u2019est là un livre extrêmement précieux que tout médecin devrait avoir dans sa bibliothèque.Pierre JoBIN.The early diagnosis of the acute abdomen, par Zachary COPE.9¢ éd., Toronto, London, New-York, Geoffrey Cumberlege Oxford University Press, 1947, xv, 262 p., ill, 2114 cm.Ce livre essentiellement clinique rappelle L\u2019Abdomen aigu de Mondor.On y retrouve non seulement des éléments de diagnostic, mais aussi des principes de thérapeutique basés sur la physio-pathologie.En plus d\u2019une séméiologie générale de l\u2019appendicite, de l\u2019ulcère gastro-duocénal, du cancer, du volvulus, de la hernie étranglée, de la grossesse extra-utérine, de la cholécystite, des coliques, des traumatismes et des péritonites, l\u2019on trouve dans cette édition récente (9°), deux chapitres fort instructifs et nouveaux, l\u2019un sur l\u2019obstruction intestinale aiguë, l\u2019autre sur l\u2019infection puerpérale et les complications de la parturition.Pierre JoBIN. 388 Lavar.MÉDicaL Mars 1948 Research conference on cancer.Washington, American Association for the Advancement of Science, 1945, 333 p., fig., 2615 cm.L\u2019Association américaine pour l\u2019Avancement des sciences a publié un ensemble de travaux relatifs au cancer et qui portent sur les virus, la carcinogenèse, les enzymes, les vitamines et la chimiothérapie où l\u2019on rencontre de particulières considérations sur la pénicilline.Pierre JoBIN.Developmental anatomy, par Leslie Brainerd AREY, Ph.D., sc.D., LL.D., Philadelphie et Londres.A textbook and Laboratory Manual of Embryology.W.B.Saunders Company, 1940, 612 p.2514 cm.Ce manuel d\u2019embryologie est une révision de la 4° édition avec 590 illustrations dont quelques-unes.en couleurs, et qui est un ouvrage parfait au point de vu didactique.Pierre JoBIN.Acetanilid, par Martin GROSS, m.p.A Critical Bibliographic Review, avec une introduction par Howard W.Haggard, m.p., New Haven, Hill House Press, 1946, 155 p.24 cm.L\u2019Institut de recherches sur les analgésiques et sédatifs nous adresse gracieusement une revue bibliographique sur l\u2019acétanilide par le docteur Martin Gross assistant au laboratoire de physiologie à l\u2019Université Yale.On y trouve : l\u2019historique, les propriétés physico-chimiques et le métabolisme de l\u2019acétanilide.De plus, on précise ses indications thérapeut:- ques, ses propriétés pharmacodynamiques et sa toxicité.Des Études sur l'interaction médicamenteuse, la tolérance et l\u2019accoutumance à l\u2019acé- tanilide complètent cette revue \u2018critique.Pierre JoBIN.Textbook of the nervous system, par H.C.ELLIOT.Avec introd.de Wilder Penfield, m.p., Philadelphie, Londres, Montréal, J.B.Lippincott Co., 1947, xu, 384 p., 158 ill, 62 suj.26 cm.Le Manuel du système nerveux de Elliot s\u2019adresse non seulement à l'étudiant, en présentant de façon bien didactique les éléments de neurologie, origine et fonction de la cellule, organisation du système nerveux central, topographie et description des organes des sens, des voies de conduction sensitives et motrices, mais aussi aux neurologues qui y Mars 1948 Lava\u2026 MÉpicaL 389 trouveront les bases anatomiques et physiologiques suffisantes à l\u2019intégration de la pathologie nerveuse, même évoluée ; en effet les considérations sur la moelle, Ie thalamus, l\u2019hypothalamus, le cervelet, les systèmes autonomes sont de très haute portée.Les graphiques présentés, habituellement en schémas, simplifient considérablement l\u2019étude de ce manuel.Pierre JoBIN.Dermatologie clinique et thérapeutique, par Clément SIMON, avec 192 figures dans le texte, Paris, G.Doin & Cie, 1946, 746 p., 25 cm.L\u2019auteur nous présente un traité d\u2019une rare qualité pédagogique dont voici les principaux chapitres : anatomie normale et histo-pathologie de la peau, lésions élémentaires, dermatoses, traitements externes et internes des dermatoses, examen d\u2019un malade dermatologique et outillage dermatologique.L\u2019ouvrage représente une véritable introduction à l\u2019étude de la dermatologie clinique, et devrait être entre toutes les mains, non seulement des étudiants, mais aussi des médecins.Pierre JoBIN.Régimes alimentaires usuels de l\u2019adulte, par Gérard DUHAMEL.J.-B.Baillière & Fils, Paris.Editeur 1946.169 pages, 19.5 cm.L\u2019auteur indique, dans ce volume essentiellement pratique et de consultation quotidienne, ce que doit être la répartition des repas dans une journée ; il y ajoute la liste de tous les aliments usuels classés en neuf catégories puis la description des régimes dans les maladies les plus courantes : Régime lacté et lacto-farineux.« végétarien et lacto-végétarien.« des maladies de l\u2019estomac et du duodénum.« des maladies de l\u2019intestin.« des maladies du foie et des voies biliaires.« des maladies des reins.« des maladies du cœur et des vaisseaux.« du diabète.Maigreur et régime de suralimentation.Régime de l\u2019obésité.« de la goutte, de l\u2019arthritisme.« standard.Pierre JoBiIN. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES In memoriam Le docteur Roscoe R.Graham est mort subitement, le 17 janvier, à l\u2019âge de 58 ans.Cette nouvelle, transmise par les ondes de Radio- Canada, frappait de stupeur les nombreux amis qu\u2019il s\u2019était acquis par sa souriante intelligence et le charme de son commerce.Graham, qui resplendissait de santé et communiquait sa joie de vivre et son dynamisme à tous ceux qui I\u2019approchaient, a succombé en quelques secondes à la première attaque d\u2019une affection coronarienne dont il avait été entièrement ignorant.Fils d\u2019un médecin praticien, il avait deux frères également médecins dont l\u2019un, professeur à l\u2019Université de Glasgow, lui survit.Au moment de sa mort, il était un des chirurgiens senior de l\u2019Hôpital général de Toronto et professeur adjoint de chirurgie à l\u2019Université.Graham était le modèle du chirurgien : autant médecin soucieux du diagnostic qu\u2019opérateur adroit et brillant, 1l était recherché comme consultant au delà des frontières provinciales et nationales.Autorité reconnue dans la chirurgie abdommale, il était l\u2019auteur de nombreux travaux originaux et un des collaborateurs du récent traité de Bancroft.Malgré son travail ardu, 1l trouva le temps de devenir un expert en photographie, de jouer au golf et de venir chasser et pêcher dans la région de Québec, où il fut membre d\u2019un club dans les Laurentides.Il était fin lettré et musicien averti.Sa compétence professionnelle, ses multiples Intérêts intellectuels et artistiques, son élégance impeccable, mais sobre, et son type physique puissant avec sa chevelure presque blanche et son regard vif, mais doux, faisaient de Roscoe Graham une personnalité singulièrement attachante.Ses amis, et surtout ses malades qui l\u2019adoralent, savaient en outre qu\u2019il possédait un cœur d\u2019or.«J'aime les malades, puisque je peux leur rendre service », dit-il un jour.Ceux qui ont vu avec quelle sollicitude il se penchait sur les misères du plus humble savent qu\u2019il était sincère. Mars 1948 Lavar MÉDpicaL 391 Graham vint souvent à Québec, tantôt pour participer à des réunions de chirurgiens, tantôt pour se détendre à la pratique d\u2019un de ses sports favoris.Partout il se créait des amitiés solides.II convient que le Laval Médical rende hommage à sa mémoire et présente à sa famille l\u2019expression de ses condoléances les plus sincères.: Louis BERGER.Études sur l\u2019arthritisme On nous signale que les Laboratoires-Poulenc, de Montréal, viennent d\u2019accorder une subvention à la clinique d\u2019arthrite de l\u2019Hôpital général d\u2019Ottawa pour permettre la poursuite des travaux sur différents médicaments antirhumatismaux.\u2018Ces études sont effectuées sous la direction du docteur Léopold Mantha.Prix Nobel Le professeur Bernardo Alberto Houssay Le professeur Houssay, de Buenos-Aires, a passé quelques Jours à Laval en février dernier pour y établir des contacts et parler de recherches en endocrinologie.Il revenait de Suède, où le roi lui avait remis le prix Nobel pour ses recherches expérimentales sur le pancréas et l\u2019hypophyse.Après avoir fait de l\u2019enseignement clinique en médecine pendant une dizaine d\u2019années dans les différents hôpitaux de la Faculté de médecine de l\u2019Argentine, 1l fit de l\u2019enseignement comme professeur de physiologie durant vingt ans avant de se consacrer à la médecine scientifique pure à l\u2019Institut de biologie et de médecine expérimentale.I! dirigea plusieurs sociétés savantes dont la Société de biologie de Cordoba, l\u2019Association argentine pour l\u2019avancement des sciences, la Commission nationale pour la coopération intellectuelle, etc.II reçut plusieurs titres honorifiques, dont celui de membre des Académies de médecine à Rio de Janeiro, à Madrid et à Mexico ; de l\u2019American Academy of Arts and Sciences, à Boston ; de la Société de physiologie de la Grande-Bretagne et des États-Unis ; de la Société royale d\u2019Edimbourg.Il est docteur en médecine bonoris causa des Facultés de médecine de Paris, de Santiago de Chile et de l\u2019Assomption du Paraguay, docteur ès sciences de l\u2019Université Harvard, officier de l\u2019Ordre de Léopold et de la Légion d\u2019Honneur.Ca 392 LavaL.MÉDicaL Mars 1948 Élection du Dr Jean Grandbois Le docteur Jean Grandbois, dermatologiste à l\u2019Hôtel-Dieu et à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, a été élu membre de l\u2019American Academy of Dermatology and Syphilology lors de la dernière réunion de cet organisme, tenue à Chicago en décembre dernier.Don à la bibliothèque Monsieur le docteur Jean-Baptiste Jobin, professeur de clinique médicale, a offert gracieusement à la bibliothèque de la Faculté le Traité de l\u2019Auscultation médiate des Maladies des Poumons et du Cœur, de Laënnec.Cet ouvrage, en deux tomes, complète avantageusement notre collection des grands auteurs.L\u2019on se rappelle que R.-T.-H.Laënnec était médecin de S.A.R.Madame la duchesse de Berry, lecteur et professeur royal en Médecme au Collège de France, professeur de Clinique à la Faculté de médecine de Paris, membre de l\u2019Académie royale de médecine, des sociétés de Médecine de Stockholm, Bonn, Liège, et de plusieurs autres sociétés savantes nationales et étrangères, Chevalier de l\u2019ordre royal de la Légion d\u2019Honneur, etc.Dans cette édition de 1927, l\u2019éditeur a reproduit intégralement la préface de la première édition (1819).Pierre JoBIN.Médecins-internes demandés L\u2019Hôpital Saint-Luc, de Montréal, considèrera les demandes des médecins-internes pour l\u2019internat rotatif dans les différents Services de l\u2019institution.L\u2019Hôpital Saint-Luc a une capacité de 456 lits et est approuvé par le Canadian Intern Board de l\u2019Association médicale canadienne en même temps que par l\u2019American College of Surgeons.Le département des internes est des mieux organisés.Le salaire est de $75.00 par mois pour la première année et de $100.00 par mois par la suite.Les demandes écrites devront être adressées au docteur Harold-I.Tétreault, Hôpital Saint-Luc, 1058 rue Saint-Denis, Montréal, P.Q. Mars 1948 LavAar MépicaL 393 10 Réunion annuelle de l\u2019Association médicale canadienne (division de Québec).A Sherbrooke, les vendredi et samedi, 23 et 24 avril 1948.PROGRAMME SCIENTIFIQUE Il sera assuré par des conférenciers de Sherbrooke, Montréal, Lennoxville et Québec, qui feront des communications en anglais et en français.EXHIBITS COMMERCIAUX Divers fabricants ou distributeurs de produits pharmaceutiques exposeront dans le Mayfair Room de l\u2019Hôtel New-Sherbrooke.RÉCEPTIONS POUR LES DAMES Celles-ci sont les bienvenues à la Réunion.Elles sont invitées à assister et aux déjeuners, et au banquet annuel du vendredi, 23 avril.Le Comité des Dames, de Sherbrooke, les recevra à un Thé-Concert le vendredi après-midi.ACCOMMODATIONS L\u2019Hôtel New-Sherbrooke recevra le plus de monde possible.Le Comité du logement a également pris des dispositions pour accommoder les congressistes dans les autres hôtels de la localité.Pour faire vos réservations, veuillez vous adresser, soit à l\u2019Hôtel New-Sherbrooke, ou au Dr Georges Saine, 30, rue Aberdeen, Sherbrooke.Faites vos réservations le plus tôt possible.PROGRAMME VENDREDI, 23 AvRiL 1948 : 8 h.30 à 9 h.30 a.m.Inscription : Salon Mayfair, Hotel New-Sherbrooke.PROGRAMME SCIENTIFIQUE \u2014 HopirAL SAINT-VINCENT-DE-PAUL 9 h.30 à 9 h.45 a.m.Traitement des méningites aiguës.Dr Adrien Pagé, Sherbrooke.9 h.50 à 10 h.05 a.m.Trichomonas vaginalis.Dr.W.W.Klinck, Lennoxville. 394 LavAL MÉDicAL Mars 1948 10 h.10 à 10 h.30 a.m.Recent advances in antibiotic therapy.Dr.Fred Smith; doyen de la Faculté de médecine, Université McGill, Montréal.10 h.35 à 10 h.50 a.m.| Café.10 b.50 3 11 h.10 a.m.Traitement de l\u2019anémie macrocytaire.Dr Roland Dussault, Montréal.11 h.15 à 11 h.30 a.m.Mesantoin \u2014 a new anticonvulsive medication.Dr C.-A.Gauthier, Québec.11 h.35 à midi Handling of head injuries.Dr.Wilder Penfield, directeur de l\u2019Institut neurologique de Montréal.12 h.30 à 1 h.15 p.m.\u2019 Visite des exhibits commerciaux \u2014 Salon Mayfair, Hôtel New- Sherbrooke.1 h.15à2 h.30 p.m.Déjeuner \u2014 Salle à manger de l\u2019Hôtel New-Sherbrooke.Conférencier : Dr.D.L.Thomson, doyen de l\u2019École des gradués et des recherches, Université McGill.VENDREDI APRÈS-MIDI, 23 AVRIL 1948 : PROGRAMME SCIENTIFIQUE A L\u2019HorEL-DiEU DE SHERBROOKE.2 h.45 à 3 h.05 p.m.Histoire de la Médecine dans les Cantons de l\u2019Est.Dr Jacques Olivier, Sherbrooke.3 h.10 à3h.25 p.m.The use of the anti-bistamine drugs.Dr.H.S.Mitchell, Montréal.3 h.30 à 3 h.45 p.m Troubles neuro-moteurs du grêle.Dr René Duberger, Sherbrooke.3 h.50 à 4 h.05 p.m.Management of anæsthetic emergencies.Dr.Paul McMahon, Sherbrooke.4 h.10 à 4 h.25 p.m.Maladies congénitales opérables du ceur.Dr Paul David, Montréal.4 h.30 à 6 h.p.m.Réunion annuelle de la division de Québec, Hôtel-Dieu de Sherbrooke. Mars 1948 Lavar Mépicar 7h.15à7h.45 p.m.Coquetel \u2014 Salon Mayfair, Hotel New-Sherbrooke.Offert par l\u2019Exécutif de \u2019'A.M.C., D.Q.7 h.45 p.m.Banquet annuel de l\u2019A.M.C., D.Q.Salle à manger, Hôtel New- Sherbrooke.Tenue de ville.Conférencier : Dr Albert Jutras, radiologrste à l\u2019Hôtel-Dieu, Montréal.« DÉTENTE » SAMEDI, 24 AVRIL 1948 : 8 h.30 à 9 h.30 a.m.Inscription : Salon Mayfair, Hôtel New-Sherbrooke.PROGRAMME SCIENTIFIQUE HoTEL-DiEv, SHERBROOKE.9 h.30 à 9 h.45 a.m.' Épiphysite vertébrale douloureuse de Scheuermann.Dr Lionel Gro- leau, Sherbrooke.9 h.50 à 10 h.05 a.m.Infantile byperostosis.Dr.Gordon Loomis, Sherbrooke.10 h.10 4 10 h.25 a.m.Problèmes gynécologiques en tuberculose» Dr Victor Brosseau, Sherbrooke.10 h.30 à 10 h.50 a.m.Café.10h.504 11 h.10 a.m.L\u2019examen des crachats du tuberculeux pulmonaire.Dr Jacques Olivier, Sherbrooke.11 h.15 à 11 h.35 a.m.History of Medicine in the Eastern Townships.Dr.Ronald Bayne, Montréal.11 h.40 3 midi Blood transfusion in general practice.Dr.Louis Lowenstein, Montréal.12 h.30 à 1 h.15 p.m.Visite des exhibits commerciaux \u2014 Salon Mayfair, Hôtel New- Sherbrooke.1 h.15à2h.30 p.m.Déjeuner \u2014 Salle à manger, Hôtel New-Sherbrooke.Conférencier : Dr.À.D.Kelly, Toronto, assistant secrétaire général de l\u2019Association médicale canadienne. 396 LavAL\u2026 MÉDiCAL Mars 1948 2 h.30 à 3 h.30 p.m.Cas à diagnostiquer : conférence clinique et pathologique \u2014 Salle , à manger, Hôtel New-Sherbrooke.Discussion par les Drs Guy Bertrand, chirurgien et T.J.Quintin, médecin de Sherbrooke.L'histoire de ce cas sera mis à la disposition de tous au moment de inscription, pour que chacun puisse faire son diagnostic et le remettre avant midi, samedi, le 24 avril.Les exposants d\u2019exhibits commerciaux ont donné des prix pour être attribués à ceux qui feront un diagnostic juste.EXHIBITS SCIENTIFIQUES On trouvera plusieurs exhibits fort intéressants exposés dans la Salle des conférences, à l\u2019Hôtel-Dieu de Sherbrooke.Association des Médecins de Langue française du Canada XIX° Congrès, Ottawa-Hull, Septembre 1948 SECTION DES FILMS SCIENTIFIQUES Afin d\u2019inventorier de ce que l\u2019on fait chez nous dans le domaine de la cinématographie médico-scientifique, afin de rendre témoignage aux réussites en les divulgant, afin également d\u2019intéresser un plus grand nombre d\u2019adeptes potentiels, le comité de la section des films scientifiques a décidé de faire, de la session de septembre prochain, presque exclusivement une séance d\u2019amateurs.Ceci ne pourra cependant être réalisé que s\u2019il y a suffisamment de matériel acceptable.En conséquence tous les cinéastes sont par les présentes invités à soumettre dès maintenant au comité tous films de fabrication personnelle, qui pourraient être d\u2019intérêt scientifique ou paramédical et qui seraient susceptibles d\u2019être montrés au Congrès de septembre.Les films devront être expédiés (express collect) à l\u2019adresse ci-dessous mentionnée.Ils seront traités avec tous les égards techniques entre nos mains, et ils seront retournés à leurs auteurs respectifs dans le plus bref délai possible.Chaque film sera étudié par le comité, suivant la méthode de la Section médicale de l\u2019Office national du film.Une copie du rapport sera adressée à l\u2019auteur.Au cours du mois d\u2019août, le comité avisera, par lettre, ceux dont les films auront été choisis pour être montrés durant le Congrès.Léonard-F.BÉLANGER, président, Département d\u2019Histologie et d\u2019Embryologie, Faculté de médecine, Université d\u2019Ottawa, Ottawa, Canada. UNION FÉDÉRATIVE NATIONALE DES MÉDECINS DE RÉSERVE CONFÉRENCE faite au grand amphithéâtre de la Faculté de médecine le 21 janvier 1947 SOUS LA PRÉSIDENCE DU GÉNÉRAL DE LATTRE DE | ASSIGNY par le Dr Jean BRAINE Médecin lieutenant-colonel de Réserve, Ancien chirurgien de la I\" armée française, Directeur de l\u2019Amphithéâtre d\u2019anatomie des Hôpitaux \u2018de Paris, Chirurgien des Hôpitaux de Paris, Membre de l\u2019Académie de chirurgie.SOUVENIRS DE LA PREMIÈRE ARMÉE \u201c) VII \u2014 TABLEAU DES FORMATIONS SANITAIRES DE LA [RE ARMÉE Pour vous donner une idée du nombre, de la nature et de l\u2019importance des formations sanitaires de notre armée, Je vous les ai inscrites ici sur le bref tableau suivant et éviterai, en cours de route, d\u2019abuser de ces indicatifs chiffrés, de ces numéros 400 en particulier, destinés sans doute à tromper l'ennemi sur l\u2019importance de nos moyens et auxquels, à l\u2019usage, on finissait par s\u2019accoutumer.Ils ne feraient qu\u2019alourdir et embrouiller sans profit mon exposé.TABLEAU DES FORMATIONS SANITAIRES DE LA PREMIÈRE ARMÉE 11 HoPITAUX : 3 Hôpitaux de campagne (H.C.) : Uniquement chirurgicaux.421 380 Its.«ot LA LA La ea aa ae 422 3 sections identiques de chacune 1 équipe.425 (1) Première partie parue dans Laval Médical, vol.13, n° 2, p.262, (fév.) 1948. 398 Lavar.MépicaL Mars 1948 4 Hôpitaux d'évacuation motorisés (H.E.M.) : 3 équipes chirurgicales.401 + 1 chef des Services chirurgicaux.405 + lpartiemédicale.LL, 411 1008 (RAR AIS 415 4 Hôpitaux d\u2019évacuation (H.E.) : .700 fits.LL LL LL LL a LL AA aa a a ee 402 3 équipes chirurgicales.ane 412 + 1chefdeService.co aa a nana 413 + 1 partie médicale PP 414 FORMATIONS CHIRURGICALES AVANCÉES : F.C.M.1 (Comtesse de Luart) : Médecin- chef Foures (Fabre-Villechaise) ; 40 lits \u2014 3 équipes \u2014 tentes \u2014 camions opératoires.F.C.M.2 (Générale Catroux) : Médecin-chef Baumann ; 30 lits \u2014 3 équipes.F, C.M.3 (Générale Spears) : Médecin-chef Vernier ; 150 lits \u2014 équipes de spécialistes M.F.La F.C.M.4 : Médecin-chef Cachin était au front de l\u2019Ouest.F.C.M.5 (Croix Rouge \u2014 Comtesse de Montferrand) : Médecin-chef Fèvre.F.C.M.6 (Croix Rouge \u2014 Mlle de Courcelles) : Médecin-chef Lazare (gagna le front de l\u2019Ouest).TROIS GROUPES CHIRURGICAUX AVANCÉS : G.C.A.1,2 et 3.LES BATAILLONS MÉDICAUX : Endivisionnés et non endivisionnés.3 bataillons médicaux de réserve d\u2019armée.DEUX GROUPES CHIRURGICAUX MOBILES : G.C.M.1\u2014G.C.M.2.UN GROUPE TIRÉ Des F.F.I.\u2014 GroupE TOULOUSE : Bataillon médical de la 17° D.I.; Médecins Its-colonels Baudot et Lieux ; Médecin-commandant Lamy. Mars 1948 LavaL MEbpicaL 399 \u2014 do DoT > 2 Lobia, LJ LL = Lou À À ine Me % So Pire If J £3) - oN AH pe A0 A Ao mre LN 0 BN 400 Lava.MÉDicaL Mars 1948 EQUIPES CHIRURGICALES MOBILES : DeAal; Isolées, a droite et à gauche.EQUIPES CHIRURGICALES MOBILES DE SPECIALITES : A.Stricker \u2014 Forster Neuro-chirurgicales B.Mme Lepintre C.Curtillet, frére \u2014 Feld.Maxillo-faciales A.B.C GROUPES THORACIQUES : Aux H.E.M.401 Belfort 415 Besançon CENTRE DE FRACTURES : A l\u2019H.E.412 Besançon Médecin-commandant Dietrich, de Mulhouse.Médecin-capitaine Sarlin.LABORATOIRE D\u2019ARMÉE : Hôpital Pasteur, Colmar.CENTRE DE TRANSFUSION \u2014 Belfort : Ricard et Fangeau.CENTRE D\u2019ANESTHÉSIE : Anesthésiste principal Bisquerra.VIII \u2014 L\u2019ALSACE RECONQUISE Les formations qui s\u2019y trouvaient contenaient, à mon arrivée, de nombreux blessés.La résistance des Allemands dans les Vosges, leur farouche accrochage au Tillot, la prise de Belfort (par le 9° Zouaves d\u2019Alger) puis les durs combats de la poche de Colmar, avaient été meurtriers.De Belfort, Je commençai mes randonnées.De là à Besançon, à Montbéliard ou à Lure, où les routes étaient effroyables, mais surtout à Mulhouse, à Zillisheim et à Altkirch, à Wesserling, à Munster, à Colmar, à Oberhersheim, à à Matzenheim plus haut encore à Mutzig, à Vendenheim et à Strasbourg et aussi en plein massif boisé des Vosges, au Hohwald, à Schirmeck, à Sainte-Marie-aux-Mines, j'allais visiter nos différents hôpitaux ou formations chirurgicales mobiles.Combien de fois ai-je parcouru cette route de Cernay, laquelle, si défoncée au niveau des carrefours et des ponts sautés, paraissait à chaque cahot devoir mettre définitivement hors de combat ma vieille 402 Peugeot.Elle gémissait tout le long des belles pentes des Vosges alsaciennes et du vignoble, où se reconnaissaient de loin les silhouettes célèbres du vieil Armand, vieux fT Fs RB BE a Cc ter BEB ea TL Wem = TOR mA =E- = co Mars 1948 Lava\u2026 MéÉDicaL 401 LE GÉNÉRAL D'ARMÉE J.DE LATTRE DE TASSIGNY (14) Cher Docteur, C'est avec un très réel plaisir que j'ai assisté, il y a quelques jours, à votre conférence à la Faculté de Médecine.Vous avez, avec talent et dans un style imagé, fait revivre cette atuosphère de camaraderie et de confiance réciproque qui a donné à la tère Armée cette cohésion et cette flamme, facteurs essentiels de sa magnifique épopée.Je sais avec quelle abnégation et quel sentiment du devoir vous avez rejoint nos rangs.Je sais aussi les conseils éclairés et les directives précises que, dans vos délicates fonctions de chirurgien consultant, vous avez prodigués dans des conditions parfois difficiles et qui ont contribué à sauver de nombreuses vies humaines.De tout cela, je vous remercie de tout coeur, et vous prie de croire, mon cher Docteur, à mes sentiments les meilleurs.ge el aes ll 402 Lava.MéDicaL Mars 1948 briscard de la précédente guerre, du Haut-Konigsbourg ou des trois Sorcières d\u2019Egisheim, plus haut de Sainte-Odile.Je saluais au passage le Q.G.de notre général en chef, qui se situait à Gubviller, à cette époque.Les deux cartes que J\u2019ai fait établir par le Service cartographique del\u2019 Amphitheatre d\u2019 anatomie, en fait par mon ami Chatelin, prosecteur, (il y a si près de l\u2019anatomie à la géographie !) situeront pour vous mieux que de longs discours le théâtre de mes habituelles randonnées.Je ne crois pas qu °il soit possible de mieux connaître l\u2019Alsace que je ne la connais après l\u2019avoir ainsi parcourue, maintes fois, en tous sens.Mais toutes ces inspections et reconnaissances chirurgicales me laissaient trop, à mon gré, dans l'ignorance de ce qui se passait en ligne ; mes vieux souvenirs de médecin de bataillon m\u2019invitaient à aller jeter un coup d\u2019œil sur Ie Rhin.Aussi fis-je quelques escapades de ce côté, dont une, au début de mars, à Huningue.Après un arrêt à Mulhouse où était installée, dans la magnifique clinique Saint-Damien, la F.C.M.5 de Fèvre, puis à Altkirch, où se tenait le groupe Toulouse des F.F.I.devenu le 114¢ bataillon médical (où je rencontrai le médecin-colonel Lieux, le médecin- colonel Baudot, médecin des Hôpitaux de Toulouse, et mon collègue et ami le médecin-commandant Maurice Lamy, médecin des Hôpitaux de Paris), Je gagnai, avec le colonel Galiacy, cette curieuse matrson d\u2019angle de Huningue, située en 1'° ligne, le long de la rive gauche du Rhin.Sur sa face regardant la Suisse, vers Bâle, on pouvait circuler sans crainte, et le soir, tout le paysage était copieusement Illuminé et largement orné de drapeaux helvétiques ; les deux faces qui regardaient la rive badoise du Rhin étaient plongées dans une obscurité totale ; cette rive allemande était morte, en apparence, mais des armes pointées d\u2019avance sur des toits d\u2019usines envoyaient volontiers quelques rafales bien ajustées ; les deux faces alsaciennes étaient masquées à la vue des Allemands par l\u2019écran de quelques palissades.Dans la maison, les armes étaient aux créneaux, alors qu\u2019on jouait du piano ou qu\u2019on pouvait prendre un bain chaud à à toute heure : un vieux sous-officier de la Coloniale nous montra à la « bête à corne » les détails de la défense adverse.C\u2019est dans ces \u2018 parages que le général de Hesdin, commandant la 4° D.M.M.avait été blessé, peu de temps auparavant, par les gens d\u2019en face.Le général, qui fut un moment gouverneur de Rome et son médecin-divisionnaire, le médecin-colonel Chavialle, m\u2019invitérent au Q.G.de la division, orné d\u2019attributs et de souvenirs marocains ; les soldats magnifiques de cette unité d'élite, figés au garde à vous, laissaient à penser que nous dinions fort loin d\u2019ici, chez un grand seigneur de l\u2019Atlas ! Il y avait loin entre cet Huningue de 1945 et l\u2019idée qu\u2019on pouvait se faire \u201cde la vieille forteresse de 1815, démantelée, depuis, en application des traités et qu\u2019 on voit sur les gravures d\u2019 Édouard Detaille figurant la reddition, après un siège mémorable, de l\u2019héroïque garnison française d\u2019alors ; le général Barbanègre en tête, un bandeau sur l\u2019œil et les valeureux défenseurs de la place sortent de la ville devant les dolmans blancs de l\u2019armée autrichienne, frappée d\u2019admiration et qui leur rend les honneurs. Mars 1948 LavaL MEDICAL 403 Une tournée d\u2019inspection me conduisit une autre fois au Hohwald à la formation de la générale Spears (les équipes maxillo-faciales, celle du médecin- capitaine Prochasson en particulier, y faisaient des merveilles), puis à Schirmeck où les Équipes neuro- -chirurgicales de Mme Lepintre et du frère de Curtillet opéraient cranes et rachis avec les plus heureux résultats ; en haut, de l\u2019autre côté de la vallée de la Bruche, on apercevait les barraques du sinistre Struthof où tant de malheureux ont trouvé la mort, victimes de la barbarie nazie.Un retour à Belfort par le versant ouest des Vosges, par le col de Saales, par Saint-Dié et Gérardmer m\u2019a fait traverser la région la plus martyrisée des Vosges.A La Bresse, la furor teutonica s\u2019est particulièrement déchainée ; c\u2019est un spectacle inoubliable que celur de cette région des Hautes Vosges systématiquement détruite par les Allemands avant leur repli définitif .ou leur anéantissement sur place.Sur des dizaines de kilomètres tout a été détruit ; pas une grange, pas une étable 1solée dans la montagne, qui soit intacte ; des bombes placées dans les marsons en ont fait sauter les murs, le toit s\u2019est écroulé au milieu d\u2019eux ; tout est aplati au sol, comme un château de cartes.Permettez-moi de saluer un instant La Bresse, une des malheureuses cités les plus éprouvées ; elle fut pillée, incendiée, dynamitée volontairement par les boches du 11 au 17 novembre 1944.Voici le sinistre bilan que m\u2019a fourni, depuis, une de ses habitantes : 1936 1944 5,200 habitants, 1,300 habitants y demeurent, 1,400 familles, 1,076 familles sont totalement sinistrées, 1,030 immeubles, 800 immeubles détruits, 100 maisons de commerce, 97 maisons de commerce détruites, 23 tissages, 20 tissages détruits, 8 chantiers de granit, 8 chantiers de granit détruits.Elle compte : 483 déportés, 330 prisonniers, 59 de ses enfants sont morts pour la France, 2,900 se sont réfugiés ailleurs.L\u2019Allemand a passé par là, tout est ruine et deuil ! Et ces courageuses populations vosgiennes ne laissaient entendre aucune plainte : quelques habitants circulaient dans les ruines ; on se demandait d\u2019où ils sortaient, comment ils vivaient.Les randonnées s\u2019allongent, mes pneus me lâchent et je ne sais comment, après tant d\u2019incidents automobiles, J\u2019ai pu sortir indemne de ces routes d\u2019Alsace et de ces carrefours écrasés par l\u2019aviation. 404 LavaL.MÉDicaL Mars 1948 J\u2019Irai, quelque Jour, si Je repasse par là, allumer un cierge à Sainte- Odile ! Les blessés par mines, une des plaies de cette dernière guerre, sont nombreux : la forêt de la Hardt, le long du Rhin, en est truffée, de mème que certains coins des Vosges, les abords du col de la Schlucht en particulier.Je fus alerté par une proportion inusitée d\u2019amputations dans certaines formations sanitaires, je dûs aller enquêter sur place.Il ne s\u2019agissait pas, en réalité, d\u2019 amputations, mais d\u2019inévitables régularisations des dégâts causés par les explosions mêmes de ces engins redoutables.Ayant confié mon équipe de Neuilly (médecin-capitaine Perrotin chef d\u2019équipe, Lemaire, Denoel, H.Garnier, Mme Perrotin, Mlle Stœcklin puis, plus tard, Mlle Dupuy) revenue d\u2019un stage chez nos alliés américains, à l\u2019H.C.421 (colonel Jacob, médecin-capitaine Bolot) qui se trouvait à Munster, je me rendis là fort souvent.Par bonheur, il y avait peu de dégâts dans cette jolie localité.Comme plus au Nord, à Ribeauville et à Obernai, l\u2019Alsace n\u2019était pas totalement défigurée : les vieilles maisons locales, les drapeaux tricolores participant à la décoration des villages, les défilés costumés du dimanche, donnaient aux rues et aux places ces aspects classiques, si séduisants, qu\u2019a popularisés Hansi.Les cicognes, par contre, fuyant la guerre, y vinrent moins nombreuses que de coutume au printemps.La direction du Service de santé devenait maintenant, à Belfort, trop éloignée de la zone des opérations qui s\u2019amorçailent plus au Nord, dans le Palatinat, pour le passage du Rhin.Elle se transporta, au début d\u2019avril, à Strasbourg, 5 quai Koch.La ville était sans doute libérée depuis longtemps, mais elle restait sous le feu des canons ennemis : elle était arrosée chaque jour de quelques obus provenant du pays de Bade, de l\u2019autre côté du Rhin.La popote était située dans une jolie villa du quai de Mullenheim et qu\u2019avait occupée la Gestapo.II n\u2019y avait pas loin à aller pour inspecter les positions de l\u2019ennemi sur le Rhin et pour voir les ponts, docks et bateaux détruits, enfoncés dans l\u2019eau.Ce serait faire preuve d\u2019une ingratitude caractérisée que de ne pas dire ici les services éminents que nous a rendus durant toute cette phase des opérations le magnifique Hôpital civil de Strasbourg et avant tout mon ami le Pr René Fontaine lequel opéra avec un inlassable dévouement dans son Service, à côté de ses blessés civils, victimes eux aussi des bombardements de la ville, nombre de nos blessés urgents de la I'® armée.Dans cet hôpital, si longtemps occupé par les Allemands, on pouvait voir les traces irrécusables des entreprises criminelles des Nazis sur les déportés et de l\u2019ampleur prise par leurs recherches atomiques, menées sous le couvert et avec le financement de la Luftwaffe ; de nombreux cadavres appartenant à des victimes des camps de concentration étaient entreposés dans des cuves ; 1ls avaient été utilisés pour des « expériences » et résultaient d\u2019investigations allemandes dirigées, hélas, par des médecins .ou soi-disant tels ! Mars 1948 LAavAa.MÉDicaL 405 À cette époque l\u2019axe de direction de mes déplacements de consultant avait changé : c\u2019était vers le Nord, vers l\u2019Hôpital de Spire (ville où se tenait le Q.G.du S/S du 2° corps d\u2019armée : médecin-général Castex) que s\u2019orientaient mes tournées, en franchissant l\u2019ancienne frontière de la Lauter et les vestiges de la ligne Siegfried, avec ses hautes bornes en ciment.J\u2019 empruntais d\u2019ordinaire la route de Lauterbourg qui longe le Rhin : elle était plus courte et en assez bon état, mais interdite aux camions et convois, car elle passait en vue de la rive droite du Rhin, tenue par les Allemands.De nombreux cadavres de tanks allemands et alliés jonchaient les prairies, témoignant des luttes farouches de blindés qui s\u2019étaient affrontés par Ici.IX \u2014 LA TRAVERSÉE DU RHIN La traversée du Rhin, là haut dans le Palatinat, à Spire et à Ger- mesheim, fut un des plus beaux exploits de la I', armée.Elle avait été réussie avec des moyens beaucoup plus réduits que ceux dont disposaient, plus au Nord, les armées américaines.Elle renouvelait le célèbre passage du grand fleuve par les armées de Louis XIV, sous le prince de Condé.Notre 2° corps d\u2019armée et la 9° D.I.C.partaient en avant et, abordant la trouée de Pforzheim, allaient commencer la bataille décisive, pour la prise de Stuttgart, pour la possession de la Forêt Noire et pour la mise à l\u2019abri définitive de Strasbourg, que les canons ennemis bombardaient d\u2019Oberkich.La splendide manœuvre du général de Lattre se précisait.Cette phase des hostilités s\u2019accompagna d\u2019un nouveau déplacement des formations sanitaires ; à Spire puis à Karlsruhe, rapidement conquise, ainsi que sur toute la rive droite du Rhin occupée par nous, nos blessés étaient traités très rapidement.Ce fut une phase très active de fonctionnement pour le Service de santé.Une journée type de consultant (12 avril 1945).J\u2019ai copié sur mon carnet de notes, à titre d\u2019exemple, mon Itinéraire dans la journée du 12 avril : il fallait faire un long trajet récurrent, puisque les Allemands tenaient encore la rive droite du Rhin, face à l\u2019Alsace, à Kehl et dans le pays de Bade.Strasbourg \u2014 Lauterbourg \u2014 Worth am Rheim \u2014 Pont de bateaux de Maximiliansau (en face de Karlsruhe).Le large fleuve majestueux roule, au ras du pont établi par Ie Génie, ses eaux rapides : c\u2019est vraiment la frontière naturelle entre les Gaules et la Germanie.A l\u2019hôpital de Karlsruhe, un peu démoli, l\u2019'H.C.421 vient de s\u2019installer, ainsi que des équipes de spécialités et le 25° bataillon médical (méêde- cin-capitaine Munaret).J\u2019examine les blessés et je transmets divers ordres de la direction au G.C.M.2 et au 25° bataillon médical.Bretten \u2014 Sickingen.J\u2019y confère avec le médecin-colonel Vachet; directeur du Service de santé de la 3° D.I.A.et le médecin-commandant Baumann qui s\u2019y trouve, avec sa F.C.M.2.Sternenfeld \u2014 Lienzingen, ou est situé le 3° bataillon médical. 406 Lava\u2026 MÉDICAL Mars 1948 Nous sommes parvenus en face de Stuttgart, encore tenu par les boches.Au camp de Kleingladbach, situé au sud de Vaihingen, Je vois pour la première fois, au delà du Rhin, ce qu\u2019est un camp de représailles, ou plutôt ce qu\u2019il y reste d\u2019êtres vivants : tout ce qu\u2019on peut en dire reste au-dessous de la vérité ; la cachexie majeure des malheureux survivants dépasse toute imagination ; l'immense majorité d\u2019entre eux sont dans un état préagonique, absolument irréversible, beaucoup sont atteints du typhus.Les plus prévenus d\u2019entre nous en restent stupéfaits et profondément humiliés pour le genre humain ; on s\u2019efforce de secourir pour le mieux ces pauvres gens.Les Allemands se sont vraiement déshonorés à jamais.Nous rentrons à Strasbourg par le même pont de Karlsruhe, avec mon collègue et prédécesseur le médecin-commandant Curtillet qui, rentrant d\u2019une mission à Londres, était venu saluer ses anciens camarades avant de regagner définitivement Alger.À notre arrivée à Strasbourg, qui venait d\u2019être à nouveau arrosé de bombes ce soir-là, nous apprenons par le général Guirriec que le frère d\u2019Étienne Curtillet, mon prédécesseur et toute son équipe neuro-chirur- gicale viennent d\u2019être atteints à l\u2019instant par un obus : Curtillet frère et son aide sont morts sur le coup ; notre camarade Sutter a été criblé d\u2019éclats ; conduit aussitôt dans le Service du professeur Fontaine, 1l y est opéré, après réanimation : plusieurs perforations avec éclatement de l\u2019intestin nécessitent une longue intervention.Il faudra le réopérer plusieurs fois pour de nombreuses autres blessures.il finira par guérir, après plusieurs mois, avec des séquelles fonctionnelles importantes (ses deux plexus brachiaux ont été atteints).C\u2019est un bel exemple de l\u2019efficacité de la réanimation-transfusion, de l\u2019opération précoce et des soins postopératoires minutieux : 1l était froid et sans pouls, à son entrée.X \u2014 VISITE AU GÉNÉRAL EN CHEF La manœuvre de la Forêt Noire, clef de la victoire décisive.C\u2019est au médecin-général-inspecteur Maisonnet, venu de Paris en inspection, que je dus l\u2019inestimable privilège d\u2019une première rencontre avec notre général-commandant en chef, dans des circonstances mémorables, alors que son Q.G.était établi dans une villa de Karlsruhe, située à l\u2019écart du centre de la ville.La partie principale de celle-ci, broyée par le bombardement aérien, était littéralement anéantie, comme le sont tant de grandes villes allemandes.Il ne restait guère intacte que la statue équestre, en bronze, du vieil empereur Guillaume I*\", lequel, casque à pointe en tête, caracolait devant ses ruines.Karlsruhe n\u2019avait jamais si mal mérité son nom : la tranquillité n\u2019y était plus qu\u2019un lointain souvenir ! Avec M.Maisonnet, qui avait eu lui aussi, des déboires avec les pneus de sa voiture, nous gagnons, de Strasbourg, le Palatinat, Lauter- bourg, Kandel, Herxheim (ou est l\u2019H.C.425), puis Karlsruhe et son hôpital, où nous visitons les blessés.Le général Maisonnet tenait à rendre visite à notre général en chef.Le général de Lattre venant de recevoir un général américain, une ma- Mars 1948 Llava\u2026.MÉDicaL 407 gnifique garde d\u2019honneur de tirailleurs marocains est encore là, sous les armes ; elle nous précise l\u2019emplacement de son Q.G.Notre général en chef nous fait, avec sa bonne grâce coutumière, en très grand seigneur, les honneurs de sa belle villa ; il nous fait même visiter le sous-sol, depuis longtemps aménagé, par l\u2019Allemand qui l\u2019habitait, en une vaste demeure à l\u2019épreuve des bombardements, dotée d\u2019un éclairage indirect très étudié, de tout le luxe possible, de bibliothèque, de salles de jeu et de réserves de vivres, permettant un séjour prelongé des plus confortables.Avant de prendre congé du général de Lattre, celui-ci nous donna le régal d\u2019un exposé personnel de sa magnifique manœuvre, qui allait lui donner bientôt la victoire définitive.Debout, non seulement il nous indiqua, sur l\u2019énorme carte murale de son bureau, les opérations en cours (hémisection verticale de la Forêt Noire vers Freudenstadt, chute de Stuttgart, d\u2019une part, de tout le pays de Bade, de l\u2019autre, de Rastadt jusqu\u2019à Fribourg et Bâle), mais il nous brosse à grands traits, avec une précision surprenante, tout le déroulement ultérieur qu\u2019allaient, dans un avenir immédiat et sous son impulsion, prendre les événements.L\u2019encerclement et la destruction définitive des dernières divisions de S.S.dans le sud de la Forêt noire, l\u2019envahissement du Wurtemberg, la capitulation d\u2019Ulm (comme en 1805 !), l\u2019accès au lac de Constance, la pénétration en Autriche, par l\u2019Arlberg ! Nous en croyions à peine nos yeux et nos oreilles .et pourtant ! Tout cela devait, en effet, se réaliser avec une rapidité vertigineuse, exactement comme le général venait de l\u2019exposer devant nous.Nous étions émotionnés, enthousiasmés, émerveillés .et si j'ose dire un peu « soufflés », M.Maisonnet et moi.En pareil cas, le Service de santé se sent, 1l faut bien le dire, nettement surclassé, surtout devant un grand chef en pleine possession de sa force, de son ardeur, de son talent et de sa manœuvre .avec la certitude de « sa » victoire.Le dirai-je?notre chef, qui ne m\u2019apparut jamais plus beau que ce Jour-là, me fit penser, tandis qu\u2019il bondissait sur son énorme carte murale, les bras étendus, à un superbe félin poursuivant sa proie, la manœuvrant à sa guise et prêt à la saisir de ses griffes au moment qu\u2019il estimera le plus favorable.Je pensai au lion de Belfort, dont, par un étrange pressentiment, javais prévu, trois mois auparavant, le bond en avant, le départ au combat et l\u2019assaut final, décisif, victorieux, au delà du Rhin, contre l\u2019Allemand.Ce singulier présage avait fait place a la magnifique réalité d\u2019aujourd\u2019hui ! En sortant de chez le général, M.Maisonnet, visiblement impressionné, rencontra notre ami Robert Worms, médecin des hôpitaux de Paris, qui remplissait volontiers au Q.G.le rôle d\u2019un chef du protocole et il lui demanda.un sabre ! Ce vœu me surprit quelque peu ; je pensai que, galvanisé sans doute par l\u2019exposé du général de Lattre, M.Maisonnet s\u2019apprêtait à bondir en avant, lui aussi, sabre au clair, contre les boches.En réalité, c\u2019est d\u2019un trophée qu\u2019il s\u2019agissait.Le plus curieux de l\u2019affaire, c\u2019est que Worms en un clin d\u2019œil sut trouver et apporta tout un faisceau de sabres magnifiques.à choisir.M.Maisonnet s\u2019empara du plus beau ; la poignée, toute dorée, s\u2019ornait d\u2019une 408 Lava\u2026.MÉDICAL Mars 1948 tête de Iron d\u2019une espèce à tête plate, badoise ou bavaroise, dont les deux yeux de verre, de couleur écarlate brillaient dans la nuit.II est, très certainement, pour le médecin-général-inspecteur Maisonnet un précieux souvenir \u2018de cette entrevue mémorable.Même sans sabre, je ne suis pas près, moi-même, d\u2019en avoir perdu la mémoire ! NI \u2014 CHIRURGIE ET ART MILITAIRE Le chirurgien et l\u2019bomme de guerre Il y a bien longtemps que j'ai été frappé pour la première fois par leurs ressemblances, par leurs communes affinités.Depuis, j\u2019ai bien souvent vérifié, durant les deux guerres, combien l\u2019analogie de ces deux hommes est réelle.Leurs tendances, leurs méthodes de raisonnement et de travail, leurs réactions et jusqu\u2019à leurs goûts, en un mot tout leur comportement, même dans la vie courante, me semblent présenter de grandes similitudes.La besogne de ces deux hommes de décision et d\u2019action ne consiste- t-elle pas en la conduite d\u2019opérations, militaires pour l\u2019un, chirurgicales pour l\u2019autre ; tous deux objectivent leurs théories par un entraînement « sur le terrain».Ils aiment à établir dans le calme et la réflexion leurs plans d\u2019action et leurs indications opératoires, ce qui, pour tous deux, est de la stratégie.L\u2019inventaire géographique, c\u2019est-à-dire anatomique, du terrain est, pour chacun d\u2019eux, d\u2019une connaissance essentielle.J'ai été frappé, lorsqu\u2019on me fit visiter en détail, en Moravie, le célèbre champ de bataille d\u2019Austerlitz (aujourd\u2019hui Slavkov) de la minutieuse étude préalable du champ de bataille, du célèbre plateau de Pratze, que fit l\u2019Empereur lui-même, avant d'engager l\u2019action ; ce fut un « examen clinique » poussé aussi loin que possible et qui lui permit de diriger la manœuvre à sa convenance, en évitant toute surprise, en forçant les événements .et l'ennemi même, à se conformer à ses plans soigneusement préétablis.De même, le chirurgien, comme l\u2019homme de guerre, doit choisir attentivement, avant l\u2019action, son matériel instrumental et connaître parfaitement l\u2019utilisation des différentes armes, parmi lesquelles les plus modernes : bistouri électrique .et projectiles atomiques ! Passant à l\u2019exécution, tous deux ont coutume d\u2019agir avec promptitude et célérité : leur attaque est souvent fulgurante.La tactique de l\u2019un s\u2019apparente, à coup sûr, à celle de l\u2019autre : mêmes méthodes et mêmes procédés depuis les plus classiques et les plus simplistes, l\u2019enfoncement du centre et le débordement par les ailes ; 1ls cèdent le pas le plus souvent, à des procédés plus nuancés et plus subtils : décollement progressif des lésions pathologiques, c\u2019est-à-dire attaque d\u2019un adversaire solidement fixé et retranché au sol, en utilisant habilement les plans de clivage.Un magnifique exemple illustra, durant cette campagne d\u2019Allemagne, cette Identité des méthodes : cette bémisection de haut en bas de la Forêt Mars 1948 Lavar MÉDICAL .409 Noire, réalisée par notre grand stratège, le général de Lattre.Cela tient à droite, cela tient à gauche, passons par le milieu, par le Schwartzwald, réputé à tort impénétrable, et faisons sauter ensuite par l\u2019arrière, l\u2019une après l\u2019autre, les zones les plus adhérentes (j'allais dire les annexes !) .c\u2019est-à-dire les plus fortifiées, verrou badois de Rastadt et verrou wurtembourgeois de Stuttgart, tournant ainsi les lignes de résistance principales de l\u2019ennemi.Je m\u2019excuse de mon audace et de jouer ainsi, après coup, les Jominr, devant notre général en chef! Certains hommes de guerre sont plus spécialement des stratéges, ¢xcellant dans les conceptions d\u2019ensemble .dans les indications et les plans opératoires.D\u2019autres, au contraire, se révèlent et excellent dans l\u2019exécution, ce sont surtout des tacticiens.Il en va de même des chirurgiens.Ce parallèle pourrait s\u2019étendre plus loin encore, dans le détail ; par exemple jusqu\u2019aux moyens d\u2019information utilisés par l\u2019un et par l\u2019 autre : un coup de main, chez nous, s\u2019appelle une biopsie et on pourrait rattacher au Service de renseignements les informations que nous demandons au laboratoire et à la radiographie ! Je ne puis pousser ici davantage ce rapprochement, cette parenté entre le chirurgien et l\u2019homme de guerre.Ce serait pour moi d\u2019une impardonnable suffisance que de vouloir me poser en stratège ou en tacticien.Mais je crois pouvoir reconnaître chez le général de Lattre, de réelles et grandes aptitudes chirurgicales : il eut été certainement, s\u2019il eut choisi cette carrière, un très grand chirurgien.Nous y aurions tous beaucoup perdu ! XII \u2014 PÉNÉTRATION PROFONDE EN ALLEMAGNE 8 Le succès total de la manœuvre du général de Lattre et l\u2019anéantissement des dernières forces allemandes en Forêt Noire, en Wurtemberg et dans le Jura souabe, nous ouvrait la route vers le lac de Constance et au delà de lui, vers le Vorarlberg autrichien.Nos formations sanitaires suivirent le mouvement.Le nettoyage du pays de Bade par la 9° D.I.C.dans sa descente verticale entre Rhin et Forêt Noire, de Rastadt vers Fribourg-en-Brisgau, marque, par la prise de Kehl, à revers, la possibilité de franchir le Rhin devant Strasbourg, enfin délivrée de ces canons qui la bombardaient chaque jour d\u2019Oberkirch.Kehl brûlait et nous allAmes, la nuit qui précèda immédiatement sa prise par la 9° D.I.C., examiner la situation du haut d\u2019une tour, observatoire d\u2019artillerie de l\u2019ancienne Iigne Maginot resté debout : l\u2019incendie faisait rage et s\u2019étendait au loin ; le boche déguerpissait en vitesse ! En traversant le Rhin en vedette automobile, le jour même de la prise de Kehl, le 15 avril, avec le médecin-général Robert et le médecin- capitaine Belaubre, je trouvai, dans la coquette villa d\u2019un haut personnage du parti nazi (il avait des drapeaux à croix gammée, roulés par dizaines dans ses armoires), un bain, coulé pour lui dans sa baignoire , 410 LavaL MépicaL Mars 1948 et qui était encore tiède : il était parti depuis peu.promptement sans laisser d\u2019adresse ! Tout en n \u2018ayant aucune disposition pour la «récupération » et le pillage, je m\u2019emparai d\u2019ene belle savonnette neuve.dont nous manquions assez à cette époque et qu\u2019il avait préparée \u2018pour son bain ! Combien de fois, par la suite, ai-je traversé le Rhin devant Kehl, d\u2019 abord sur des radeaux, puis en bas, puis sur le premier pont de bateaux à sens unique, enfin sur un magnifique pont à double courant installé par le Génie avec des éléments métalliques américains.Sur la rive alsacienne surtout, d\u2019innombrables mines avaient ête posées, qui nous amenèrent des blessés graves, surtout atteints aux membres inférieurs.Un déminage systématique, actif et bien conduit, réduisit heureusement, par la suite, le nombre des accidents.Je crois n\u2019avoir jamais assisté à une soirée plus émouvante que celle où le général de Lattre ayant fait son entrée le 16 avril à Strasbourg en venant d\u2019Allemagne par la porte de Kehl, toute l\u2019Alsace défila entre les rangs de nos soldats sur la place Kléber.Les faisceaux des projecteurs iIlluminant la haute cathédrale : le cœur de l\u2019Alsace française et celui de la I'° armée battaient à plein régime et à l\u2019unisson.J\u2019étais accompagné d\u2019un collègue Suisse, le médecin-colonel Moppert, venu en mission à la I'® armée et auquel J'avais été chargé de montrer toute notre organisation chirurgicale Ne spectacle de cette foule bigarrée en délire, restera certainement pour lui, comme pour moi, inoubliable.La pénétration de la Forêt Noire par nos troupes et la libération de la rive droite du Rhin transformèrent totalement la situation.C\u2019était pour nous la possibilité du passage du fleuve directement à l\u2019est de l\u2019Alsace, en face de Strasbourg en particulier.Le passage du Rbin à Kebl fut établi très rapidement et progressivement amélioré.Par la suite, les ponts se multiplièrent.L'installation de nos formations sanitaires sur le territoire ennemi en allait être grandement facilitée.Pour nos tournées de Consultant, je ne passais plus guère maintenant par la route de Lauterbourg, mais le plus souvent par Kehl et Kork et de Ia soit vers le Nord, en direction Rottweil (par Schramberg et Schwenningen).Ultérieurement j je passal parfois par les ponts rétablis de Neuf-Brisach ou de Chalampé et méme, plus au sud, par le barrage de Kembs qui n\u2019avait pas subi de trop importants dommages.Si la plupart de nos formations sanitaires (H.C.421-422-425 ; H.E.M.415) étaient passées sur la rive droite du Rhin à la suite de notre 2° corps d\u2019armée, par en haut, par le Palatinat, par contre d\u2019autres, maintenant, comme la F.C.M.5, purent passer à la suite de notre I\u20ac' corps d\u2019armée par Kehl et avancer sur une transversale directe vers Freudenstadt, position clé dont la prise était Ie but de la manœuvre et nous ouvrait, cette fois, la perspective de la victoire définitive.J\u2019allai voir le F.C.M.5 de Fèvre fonctionner à Freudenstadt ; dans une école dominant la ville détruite elle y accomplit le meilleur travail ; plus tard, à Schwenningen elle devait être menacée d\u2019un total encerclement par les S.S., auxquels elle n\u2019échappa que de justesse. Mars 1948 LavaL MEpicatL 411 Toujours accompagné du médecin-colonel Moppert, de l\u2019armée suisse, Je fis une tournée de plusieurs jours par toutes nos formations, à ce moment en pleine activité.Nous vimes fonctionner à à Karlsruhe le 413, arrivé 1A après le 421 ; à Bruchsal le 422, puis à Wilbad le 425 lequel, d\u2019Herxheim (près de Kandel, dans le Palatinat, ou il était sous la tente), était maintenant parvenu jusqu\u2019à Wilbad.Il y était idéalement installé, dans un grand hôtel de cure thermale.Rien n\u2019est plus beau à observer que le travail réglé qui s\u2019accomplit dans un hôpital de campagne en pleine activité ; travail de ruche, méthodique et sans heurts, si fécond en résultats magnifiques.Nous avons aujourd\u2019hui dans les guerres modernes, dépassé largement le stade de l\u2019individualisme, l\u2019époque où un « virtuose de la chirurgie » pouvait se tailler, pour lui-même, une brillante et durable réputation de chirurgien d\u2019armée hors de pair.C\u2019est l\u2019action coordonnée, méthodique, d\u2019hommes qui travaillent en équipe, avec une indispensable division et une répartition judicieuse du travail, qui peut venir à bout de la tâche écrasante que réclame un afflux subit de blessés victimes de la puissance destructrice multipliée des engins et des méthodes de la guerre dite « totale ».Il n\u2019y a plus possibilité de traiter correctement des blessés, en pareil cas, qu\u2019en disposent en quelque sorte d\u2019usines sanitaires où la qualité et l\u2019entraîjnement des équipes, le rythme du fonctionnement, la division du travail, la standardisation des moyens matériels, sont la condition essentielle du rendement et des résultats statistiques favorables.Nos formations sanitaires de la 1\"° armée, parfaitement \u2018 rodées » en 1945, nous ont permis d\u2019obtenir les meilleurs résultats.Le dévouement n\u2019y a jamais fait défaut, mais cela ne suffit pas ; le rythme était au point.Rien n\u2019était, en particulier beau à voir comme l\u2019organisation de ces Services, si efficaces, de réanimation-transfusion, de « repompage » comme nous disions, et qui i permirent d\u2019 opérer avec succes tant de blessés choqués, moribonds, qui, auparavant, auraient à coup sûr succombé.Je vous ai dit qu\u2019 Ici ce soir, je n\u2019aborderai pas de questions de technique.Mais je tiens à redire un grand merci aux Initiateurs de la méthode nouvelle.Les travaux français ont fait faire de grands progrès à la question (oxygénothérapie, utilisation respective du plasma et du sang conservé, etc.mais on ne saurait, sans une réelle et Impardonnable ingratitude, oublier la part prépondérante de nos alliés américains dans l\u2019organisation matérielle de la réanimation, la standardisation de son matériel (bouteilles, aiguilles, etc .) dont ils ont bien voulu nous doter très généreusement.Sans eux, nous n\u2019aurions jamais pu nous outiller ; notre dénûment, là comme ailleurs, était complet.Pour créer et mettre au point le matériel standard convenable et pour recruter, instruire et entraîner un personnel idoine, 1l faut des hommes de premier plan, des têtes froides ayant Ie don d\u2019organisation autant qu\u2019en peut avoir un grand industriel ; 1l faut être un meneur d'hommes et non pas seulement un habile artisan, du genre « individualiste farouche ».Les américains, aux s1 larges ressources, à ce point de vue comme à tant d\u2019autres, ont eu la bonne fortune de trouver des organisateurs, des (15) 412 LAVAL MÉDICAL Mars 1948 hommes de l\u2019envergure d\u2019Eliott C.Cutler et qui ont travaillé méthodiquement, sans relâche, pour mettre au point une technique et surtout des moyens matériels standardisés, dont ils nous ont fait bénéficier.Sans doute peut-on toujours concevoir des modifications, des améliorations ultérieures.Mais des amis Américains m\u2019ont parfois marqué leur dépit devant les critiques, les coups d\u2019épingle, que leur ont trop souvent réservés certains des nôtres .et qui n\u2019étaient pas toujours des meilleurs ! Il faut mettre à la tête de ces Services de réanimation- transfusion d\u2019excellents médecins, très qualifiés : on ne peut transfuser à l\u2019aveugle, sans tenir grand compte et du blessé et de la blessure.Les chefs de réanimation, par leur savoir et l\u2019à- -propos de leurs initiatives, peuvent, aussi bien que les chirurgiens qui opèrent, sauver nombre de vies humaines, (A sure.) Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 "]