Laval médical, 1 mars 1950, Mars

[" Vor.15 \u2014 N oL 03 Quésec, Mars 1950 LAVAL MÉDICAL BULLETIN DE LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC DIRECTION \u2014 Faculté de Médecine, Université Laval, Québec.° 2) \u201cÉcortine RÉSINE POLYAMINÉE Une nouvelle médication très efficace des Hyperacidité gastrique, Ulcère gastrique et duodénal, Pyrosis de la grossesse RÉALISE Promptement la Neutralisation de l'acide Efficacement l\u2019Inactivation de la pepsine SANS Alcalinisation \u2014 Hypersécrétion réactionnelle d\u2019HCI Modification de l\u2019équilibre acido-basique des humeurs Perte de phosphore ni de chlorure de sodium Destruction des facteurs nutritifs importants Action nocive sur l\u2019intestin \u2014 Toxicité (même à doses massives) COMPRIMÉS (No 373) à 0g.25 (4 grains) \u2014 Flacons de 100 et 500 POUDRE (No 375) \u2014 Bocaux de 2 onces AYERST, McKENNA & HARRISON LIMITEE Biologistes et Pharmaciens - MONTREAL, CANADA FOIE ET VITAMINES Pour le traitement de l\u2019anémie secondaire par voie orale (pas recommandé pour l\u2019anémie pernicieuse).VALOR 334 HEPATICO B Contient par millilitre : Chlorure Thiamine (B1).0.133 mg.Riboflavine (B2) .an ea aa ea 0.053 mg.Acde Nicotinique.coer.0.666 mg.Extrait de foie.VALOR 329 VITAVAL ET FOIE Contient par gramme : Chlorure ferreux citraté.14.8 mg.Sulfatedecuivre .aan ea en eee ee 0.2 mg.Glycérophosphate de calcium .5.7 mg.Lactatede calcium .13.25 mg.Vitamine A Unités internationales.200 Vitamine D Unités internationales.200 Vitamine B1.aan 0.16 mg.Vitamine B2.i na aan 0.2 mg.Extrait de malt.Extrait de foie.USINES CHIMIQUES DU CANADA, INC.1338, Lagauchetiére est, MONTREAL. LAVAL MÉDICAL VOL.15 N° 3 MARS 1950 COMMUNICATIONS ANESTHÉSIE EN CHIRURGIE INTRATHORACIQUE par Fernando HUDON Chef du Service d\u2019anesthésie à l\u2019Hôtel-Dieu Dans la chirurgie intrathoracique, il se présente des problèmes spéciaux intéressant autant le médecin et le chirurgien que l\u2019anesthésiste.Nous en considérerons quelques-uns assez brièvement, de même que la conduite à tenir.Quand il y a une anémie importante, les globules rouges porteurs d\u2019oxygène sont en nombre insuffisant et 1l peut exister un certain degré d\u2019hypoxie.La circulation essaie de compenser cette déficience respiratoire par l\u2019augmentation du travail du cœur et par une circulation plus active.Si cet état se prolonge, le cœur fatigue.L\u2019anémique, d\u2019hypoxique deviendra vite anoxique, s\u2019il subit une perte sanguine importante, au cours de l\u2019intervention.Dans ce cas, (5) 288 LavaL MÉDICAL ~~ Mars 1950 l\u2019oxygénothérapie sera insuffisante, puisque, les globules rouges étant normalement saturés à 95 pour cent d\u2019oxygène au niveau de l\u2019alvéole, la saturation n\u2019apportera en surplus que deux centimètres cubes d\u2019oxygène par 100 centimètres cubes de sang.D\u2019où l\u2019importance primordiale de la transfusion sanguine pour traiter cette anémie, avant et après l\u2019intervention, et pour remplacer le sang perdu au cours de l\u2019intervention.II Ce phénoméne que Dautrebande a étudié sous le nom de court- circuit circulatoire doit attirer tout particulièrement notre attention.Quand on a de la rigidité costale, avec symphise pleurale et immobilisation du diaphragme du même côté, la ventilation est inopérante, de ce côté.Donc, l\u2019air ne se renouvelle pas ; pourtant, la circulation sanguine continue.Il existe une anoxémie marquée.En effet, le sang sortant du poumon sain sera saturé à 95 pour cent d\u2019oxygène et le sang sortant du poumon non aéré ne sortira saturé qu\u2019à 49 pour cent.On aura donc un mélange de sang artériel saturé à 70 pour cent et non à 95 pour cent d\u2019oxygène.II va sans dire que tous les intermédiaires sont possibles, c\u2019est-à-dire tous les degrés d\u2019hypoxie.On doit noter qu\u2019à l\u2019effort ces troubles s\u2019exagèrent.Quand on considère la courbe de dissociation de l\u2019oxyhémoglobine, on voit qu\u2019à une pression au dessus de 85 millimètres de Hg, la courbe se maintient pratiquement horizontale et, à 100 millimètres de Hg (pression habituelle de l\u2019oxygène alvéolaire), le sang artériel est en moyenne saturé à 95 pour cent.Cela explique l\u2019impossibilrté de suppléer au défaut d\u2019aération de certaines zones pulmonaires par la surventilation d\u2019autres zones.Ainsi, l\u2019administration de 100 pour cent d\u2019oxygène, aura une action limitée, du côté du poumon sain, et nulle, du côté non aéré.Dans la pneumonie, par exemple, à la période d\u2019hépatisation rouge, ce court-circuit circulatoire est une des principales causes de la cyanose.A la période d\u2019hépatisation grise, 11 n\u2019y a plus de court-circuit circulatoire important et la couleur est meilleure.Celui-ci disparaît avec l\u2019imperméabilisation des capillaires. Mars 1950 Lavar.MÉpicAL 289 Si les alvéoles sont obstruées par un liquide d\u2019œdème, par des sécrétions, par un exsudat, etc, la perturbation est proportionnelle à l\u2019étendue du territoire intéressé, d\u2019une part, et au fait que la circulation persiste dans le secteur non ventilé.D\u2019où, l\u2019importance de l\u2019aspiration trachéo-bronchique.Semblable court-circuit existe, fréquemment, après les interventions de collapso- thérapie chirurgicale par paralysie réflexe totale de l\u2019hémithorax avec possibilité d\u2019insuffisance respiratoire aiguë.Normalement, dans les jours qui suivent, la ventilation s\u2019améliore dans les zones saines, pendant que la circulation diminue dans les territoires collabés.Les calmants qui ne sont pas broncho-constricteurs et les infiltrations intercostales, paravertébrales ou péridurales, pourront améliorer la ventilation.III Un autre problème important et qu\u2019il convient de mentionner est le ballottement médiastinal, qui peut survenir, en dehors d\u2019une intervention, quand il y a une sténose bronchique ou une atélectasie pulmonaire, dans le pneumothorax artificiel, quand la pression intrapleurale est voisine de zéro, et après certaines interventions chirurgicales.Dans la sténose bronchique, l\u2019obstacle à l\u2019entrée et à la sortie de Pair peut modifier suffisamment la mécanique respiratoire pour faire ballotter le médiastin ; dans l\u2019atélectasie, les mouvements de la paroi attireront celui-ci de façon intermittente.En plus des troubles réflexes, le ballottement cause une obstruction intermittente des veines caves.Dans le pneumothorax ouvert, la pression négative intrathoracique disparaît des deux côtés, le poumon s\u2019affaisse, le médiastin est attiré du côté sain (si, toutefois, il n\u2019est pas fixé par des adhérences).Comme la circulation du poumon collabé devient très \u2018réduite, 1l n\u2019y aurait pas de phénomène de court-circuit circulatôire.Ici, l\u2019oxygénothérapie corrige la désaturation oxyhémoglobinée, parce qu\u2019elle est causée par le mauvais fonctionnement du poumon sain.Comme le médiastin suit fidèlement le mouvement de l\u2019hémithorax opposé, le ballottement se produit, avec ses conséquences.Il y a, de 290 : Lava\u2026 MÉpicaL Mars 1950 plus, viciation de l\u2019air par respiration paradoxale, c\u2019est-à-dire qu\u2019à l\u2019inspiration il y a appel d\u2019air de la trachée et du poumon collabé et qu\u2019à l\u2019expiration, il y a renvoi de l\u2019air dans le poumon collabé et à l\u2019extérieur.IV La perte de la pression négative intrathoracique produite par l\u2019inspiration nuit au retour veineux.Quand on ferme la plaie thoracique, le déplacement médiastinal cesse et les conditions sont les mêmes que dans le pneumothorax artificiel, c\u2019est-à-dire dépendent de la pression intrapleurale et du rapport entre la quantité d\u2019air contenue dans la plèvre et l\u2019air résiduel.Au cours de l\u2019anesthésie, pour prévenir le ballottement médiastinal, pour diminuer la respiration paradoxale et les efforts exagérés du diaphragme, comme pour contrôler l\u2019hypoxie, on aide à la respiration en exerçant sur le ballon des pressions manuelles synchrones aux mouvements automatiques ou encore, si c\u2019était nécessaire, on pourrait produire l\u2019apnée et pratiquer la respiration artificielle.Comme précautions, on doit rester en circuit-filtre muni d\u2019une valve limitant la pression à 5 ou 10 millimètres de Hg, selon le degré de la paralysie intercostale, le degré du relâchement des bronches et l\u2019état de distension du poumon.S'il s\u2019agit d\u2019emplir un poumon qui est en état de collapsus, depuis plusieurs jours, 1l faut de la patience, procéder doucement et se limiter a cette pression, car cinq à dix minutes seront souvent nécessaires pour y parvenir.La pression positive intrapulmonaire produite par la compression du ballon cause un léger retard du retour vemeux.D\u2019après les études de Cournand, il faut laisser le ballon revenir brusquement à la pression atmosphérique et permettre à l\u2019expiration d\u2019être plus longue que l\u2019inspiration.V Fatigue respiratoire : Quand, pour une raison quelconque, la quantité d\u2019oxygéne transportée est insuffisante, le centre respiratoire répondra, d\u2019abord, par une Mars 1950 LavaL\u2026 MÉDICAL 291 modification de l\u2019amplitude et du rythme pour aboutir, à la longue, au syndrome de la fatigue respiratoire.Expérimentalement, 1l est démontré que, devant une résistance, la respiration devient d\u2019abord plus lente et plus profonde et, à la longue, elle prend le caractère de la respiration de Cheyne-Stokes ou celui de la respiration superficielle, étape ultime de la dyspnée.Dans ces conditions, l\u2019air courant diminue et on assiste à l\u2019établissement d\u2019un véritable cercle vicieux : « Le besoin d\u2019oxygène engendre la respiration superficielle qui, à son tour, entraîne le besoin d\u2019oxygène.» Puisque le poumon se déplisse comme un éventail, le sang en sortira de zones inégalement ventilées et, par conséquent, hypoxique.Ajoutez à cela encore l\u2019insuffisance de dilution de l\u2019air courant dans l\u2019air de réserve et l\u2019air résiduel.L\u2019insuffisance circulatoire elle-même, au niveau des centres nerveux, réalise également les conditions requises pour conduire à la respiration superficielle.À l\u2019anoxémie par stase vient donc s\u2019ajouter l\u2019anoxémie par insuffisance de la ventilation.Il faut donc, en anesthésie, maintenir libres les voies aériennes, aider la respiration rendue plus laborieuse par la position du sujet sur la table d\u2019opération et rendue plus superficielle par certains agents anesthésiques.Haldane et ses collaborateurs ont démontré que même la position strictement horizontale provoque un peu d\u2019hypoxie.À plus forte raison, la position latérale ou ventrale créera un obstacle au jeu des côtes et de la coupole diaphragmatique.VI Réflexes : Le problème des réflexes est d\u2019une grande importance.Le plus fréquent est le réflexe vago-vagal.Les réflexes peuvent être déclenchés par les anesthésiques, par les techniques anesthésiques ou par le stimulus chirurgical.Les zones les plus réflexogènes sont le périoste costal, la plèvre, le péricarde, le hile pulmonaire, la muqueuse bronchique. 292 Lavar MEpicaL Mars 1950 Il peut survenir un réflexe pulmonaire, un réflexe cardio-vasculaire ou les deux à la fois.Le réflexe pulmonaire peut se manifester par des modifications de l\u2019amplitude, du rythme respiratoire, de l\u2019apnée, de la toux ou par une constriction bronchique.Quand le malade est intubé et que le thorax est ouvert, on peut rencontrer un phénomène appelé bucking et qui gêne considérablement le chirurgien.Les efforts respiratoires deviennent rapides, spasmodiques, avec ballottement médiastinal, respiration paradoxale et mouvements exagérés du diaphragme.Les épaules avancent, le thorax se resserre, la tête est renvoyée en arrière, le menton en bas ; les bronchioles se ferment et le tronc se fléchit, avec le résultat qu\u2019il y a peu d\u2019échanges pulmonaires en proportion de tous ces mouvements.Ce phénomène est plus marqué chez les vagotoniques.Les agents parasympathicomimétiques, aussi bien que l\u2019anesthésie légère, favorisent ce réflexe, surtout lorsqu\u2019on excite le réflexe de Hering-Bruer par l\u2019inflation pulmonaire.En d\u2019autres circonstances, le réflexe pourra être d\u2019ordre circulatoire.Ce sont : les arythmies, la bradycardie, la chute de la tension artérielle et même la fibrillation ventriculaire.Comme moyens préventifs, on conseille la quinidine, les anti- histammiques, dans les Jours qui précèdent l\u2019opération, et il est recommandé, avant l\u2019intervention, de faire l\u2019anesthésie du vague, du sympathique et du phrénique, à la base du cou, par une seule injection ainsi qu\u2019une bonne anesthésie de la muqueuse bronchique et l\u2019infiltration des nerfs intercostaux avec un anesthésique huileux à action prolongée.Cette dernière peut être réalisée sous vision directe par le chirurgien, une fois le thorax ouvert.Dans notre milieu, nous prenons généralement x toutes ces précautions, et ce, à notre plus grande satisfaction.Ces précautions ont pour but d\u2019empêcher le réflexe cardio-vasculaire produit par l\u2019écartement des côtes ; de diminuer la douleur à la toux, après l\u2019opération ; de permettre une meilleure ventilation et de diminuer, ainsi, le court-circuit circulatoire.Durant l\u2019intervention, le chirurgien infiltre le hile pulmonaire avec de la novocaïne ; il en dépose ou en injecte dans le péricarde. Mars 1950 LavaL MEpbicaL 293 Enfin, 1l est très recommandé d\u2019en injecter par voie intraveineuse.L\u2019élimination étant rapide, l\u2019effet est de courte durée.L\u2019anesthésiste doit éviter l\u2019hypoxie et doit obtenir un degré suffisant d\u2019anesthésie, sans quoi, on aurait des conditions propices aux réflexes.Il est parfois préférable de répéter l\u2019injection de morphine-atropine afin de contrôler la respiration et la toux réflexe produite lors de l\u2019aspiration endo-trachéale.Le chirurgien évitera les tractions intempestives sur les plexus, les gros vaisseaux et la coudure de la bronche, chez l\u2019enfant.Les méthodes modernes ont permis à la chirurgie transthoracique de prendre un nouvel essor.L\u2019exploration de la fonction respiratoire et la bronchospirométrie exigent un outillage spécial et un effort de la part du patient.Malgré que cette dernière soit encore au stage expérimental, on prévoit qu\u2019elle fournira de précieux renseignements et qu\u2019elle guidera d\u2019une façon efficace le chirurgien et l\u2019anesthésiste.L\u2019étude du débit cardiaque et de la résistance périphérique, faite par Loulger, Smith et Fleming, donnera également de bonnes informations.L\u2019agent anesthésique est d\u2019une importance secondaire et les techniques anesthésiques ne sont pas encore définitivement établies.Elles varient avec le genre d\u2019intervention.Pour ne parler que des techniques en anesthésie générale, on peut dire ceci : Les opérations sur l\u2019œsophage, le cardia, le diaphragme exigent, pour la bonne conduite de l\u2019anesthésie, qu\u2019on fasse une intubation intratrachéale et qu\u2019on aide à la respiration.S1 le chirurgien exige un silence respiratoire complet, l\u2019anesthésiste prendra le contrôle de la respiration ou, encore, fera une anesthésie intrabronchique, c\u2019est-à-dire qu\u2019il conduira l\u2019anesthésie par un seul poumon.Cette dernière méthode présente des inconvénients ; nous y reviendrons.Dans le drainage d\u2019un abcès pulmonaire, l\u2019évacuation des sécrétions par la position déclive ou par la bronchoscopie est nécessaire.L\u2019aspira- 294 Lavar MEbpicaL Mars 1950 tion des sécrétions, déjà faite avant l\u2019anesthésie, est répétée.Après ce premier temps, les uns conseillent la mise en place d\u2019un tube dans la trachée ; d\u2019autres font, d\u2019abord, sous vision directe, l\u2019obstruction de la bronche à l\u2019aide d\u2019un tamponnement à la gaze maintenu en place par une tige métallique (procédé de Crafoord) et, ensuite, l\u2019intubation intra- trachéale.La tige qui sort par la sonde est fixée à l\u2019extrémité de celle-ci.Certains anesthésistes utilisent un long cathéter à succion muni d\u2019un ballonnet pouvant être gonflé à son extrémité.Ce cathéter peut être dirigé, d\u2019abord, sous vision directe en même temps que le tube intratrachéal.Une fois en place, on descend, en dehors de celui-ci, le tube endotrachéal.Les deux sondes sont fixées.On fait l\u2019aspiration par ce cathéter (procédé de Magill).Ce procédé n\u2019isole que la partie malade du poumon.Il prévient l\u2019inondation des parties saines par le pus et empêche la perte du gaz quand il existe une fistule broncho- pleurale.Dans les lobectomies inférieures où 1l y a suppuration, l\u2019obstruction du lobe par le tampon ou le ballonnet offre les meilleures garanties.Les uns conseillent l\u2019intubation intrabronchique, où le poumon sain est isolé et le poumon du côté malade, collabé, ce qui rend l\u2019acte chirurgical plus aisé.Cependant, le lobe supérieur du côté malade n\u2019est pas isolé et la cyanose apparaît assez fréquemment.Lorsque nous employons cette technique, nous demandons au chirurgien d\u2019aspirer par voie rétrograde les régions supérieures, avant la fermeture de la bronche.Pour une lobectomie du lobe supérieur, on ne connaît encore aucune technique pour obstruer le lobe.S\u2019il s\u2019agit d\u2019une pneumectomie, l\u2019anesthésie intrabronchiale trouve sa principale indication.De cette façon, le danger de propagation de l\u2019infection ne se pose plus.En présence de suppuration pulmonaire, Beecher préfère l\u2019anesthésie à l\u2019éther et l\u2019intubation intratrachéale par voie orale, sans tampon ni ballonnet, dans la bronche ou autour du tube.Pour rester en circuit clos, 1l laisse le tube sous le masque ; la table est inclinée à 35 degrés pour permettre aux sécrétions de descendre par gravité à l\u2019intérieur et Mars 1950 LavaL MEbicaL 295 autour du tube.Celles-ci s\u2019accumulent dans le pharynx et sous le masque ou elles sont aspirées.De fréquentes aspirations sont faites par la sonde avec un cathéter, lorsqu\u2019on déplace le malade, lorsqu\u2019on ouvre la plèvre, à différents intervalles, pendant et après l\u2019intervention.Si cette méthode est beaucoup employée, c\u2019est que les autres procédés ne sont pas parfaits.En plus des difficultés techniques de la bronchoscopie, de l\u2019obstruction du lobe par un tampon ou un ballonet ou de l\u2019introduction d\u2019une sonde dans la bronche souche, on peut avoir des troubles respiratoires et circulatoires.La bronche supérieure du lobe droit n\u2019est qu\u2019à un centimètre et demi de la bifurcation bronchique et elle peut être obstruée par le tube.L\u2019intubation intrabronchique se fait à l\u2019aveuglette ou sous vision directe avec un bronchoscope spécial, comme guide, qu\u2019on introduit dans la lumière du tube ; elle se fait encore avec un bronchoscope muni d\u2019un ballonnet qu\u2019on laisse en place après avoir enlevé le conducteur.Il faut donc utiliser un tube à biseau court ou troué à son extrémité ou portant une rainure dirigée vers le lobe supérieur.En contrôlant à de fréquents intervalles l\u2019expansion thoracique et le murmure respiratoire, on peut juger de la position du tube.A gauche, le problème est plus simple parce que l\u2019ouverture de la bronche supérieure est à cinq centimètres de l\u2019éperon bronchique.Nous avons eu l\u2019occasion de faire des anesthésies intrabronchiques et, à notre point de vue, le procédé, tel que décrit, ne nous semble pas satisfaisant pour le malade, à cause des troubles respiratoires et circulatoires que nous avons notés.Ces troubles dépendent-ils de réflexes partant de l\u2019éperon bronchique ou du médiastin?Sont-ils le résultat d\u2019un court-circuit circulatoire ?Il est certain que, dans l\u2019anesthésie intrabronchique, il y a court- circuit circulatoire, tant que le thorax n\u2019est pas ouvert et que le poumon ne s\u2019est pas affaissé, ce qui peut représenter plusieurs minutes.De plus, une fois le thorax ouvert, le poumon peut rester distendu dans le cas de tumeur, d\u2019adhérences ; le ballonnet peut déborder l\u2019éperon bronchique et obstruer la bronche-souche de l\u2019autre côté.Même après l\u2019affaissement, 1l persiste une légère circulation sanguine. 296 LavaL MEbpicaL Mars 1950 En effet, malgré l\u2019application de hautes tensions d\u2019oxygène, on peut voir apparaître la cyanose, ce qui nous oblige à retirer le tube dans la trachée.Comme l\u2019anesthésie intrabronchique serait désirable, dans plusieurs cas, pour l\u2019améliorer, nous entrevoyons la possibilité de corriger le court- circuit circulatoire, s\u2019il existe, en introduisant, à côté de la sonde intra- bronchique et dans la bronche du côté malade, une petite sonde d\u2019un calibre plus élevé que celle déjà en usage et par laquelle on pourra faire l\u2019aspiration des sécrétions, l\u2019aspiration de l\u2019air et l\u2019administration intermittente d\u2019oxygène.Mise en relation avec une source d\u2019oxygène, celui-ci pourrait même descendre par diffusion, c\u2019est-à-dire par la pompe hémoglobine-oxygène pour combler le déficit artériel.Il est à signaler que cette technique d\u2019intubation intrabronchique n\u2019est pas réalisable chez l\u2019enfant.Chez celui-ci, le médiastin est plus mobile et l\u2019on préconise l\u2019institution d\u2019un pneumothorax, les jours précédents, s\u2019il n\u2019existe pas déjà, comme dans la hernie diaphragmatique.Suites opératoires : A la fin de l\u2019opération, on doit oxygéner le patient, pendant la toilette des bronches.Si celle-ci est faite à l\u2019aide d\u2019un bronchoscope, l\u2019oxygène est administré par le tube ; si elle est faite à l\u2019aide d\u2019une sonde bicoudée en soie gommée, l\u2019oxygène est administré par la sonde naso- pharyngée.Car, 1l faut à tout prix éviter l\u2019effort de l\u2019anoxie au patient.Le succès de l\u2019intervention dépendra, dans la suite, de plusieurs détails : 11 faudra prévenir le choc, l\u2019anoxémie, maintenir la pression négative intrapleurale, dans la lobectomie ; prévenir l\u2019atélectasie, le ballottement médiastinal ; contrôler l\u2019expansion du poumon et faire usage de drogues à action pharmacologique appropriée.En résumé, la conduite à tenir, en chirurgie intrathoracique, devant ces multiples problèmes qui se posent à l\u2019anesthésiste, avant, pendant et après l\u2019intervention, est avant tout d\u2019ordre respiratoire et circulatoire.Pour parer à chacun de ces problèmes, 1l faut assurer une intégrité parfaite du bon fonctionnement de ces deux systèmes. Mars 1950 LavaL MEpicaL 297 Seule une connaissance approfondie de la physiologie de ces deux fonctions et de la pharmacologie \u2014 à la lumière de l\u2019anesthésie \u2014 pourra être utile et efficace, en présence d\u2019une complication.C\u2019est le langage des physiologistes et des pharmacologistes qu\u2019il faut comprendre.BIBLIOGRAPHIE I.Arnau, J., Turou, P., MériGor, R.L\u2019exploration de la fonction pulmonaire, Masson et Cie, Paris, 1947.2.DAUTREBANDE, L., PHILIPPOT, E., DALLEMAGNE, M.J.Introduction à l\u2019étude de l\u2019anesthésie, J.Duculot, Belgique ; Masson et Cue, Paris, 1944. TRAITEMENT D\u2019UN PSORIASIS INVÉTÉRÉ PAR L\u2019ACIDE UNDÉCYLÉNIQUE Rapport provisoire par Richard THERRIEN Assistant dars le Service de dermatologie de l\u2019Hôtel-Dieu Chacun connaît cette dermatose érythémato-squameuse qu\u2019est le psoriasis, maladie curieuse qui fait le désespoir de ceux qui en sont affligés.L\u2019espoir, né d\u2019un nouveau médicament apparu dans le commerce, est souvent déçu et le blanchiment obtenu console le malade pendant quelques semaines, quelques mois ou même quelques années, jusqu\u2019à la récidive.Depuis quelques mois déjà, les travaux de Perlman ont attiré l\u2019attention du monde médical sur une nouvelle indication de l\u2019acide undécylénique, acide gras non saturé employé, d\u2019abord, comme fongicide et, maintenant, contre le psoriasis.Des résultats surprenants ont été observés, puisque cet auteur a vu survenir des améliorations importantes chez 30 pour cent, relatives chez 37 pour cent des quarante et un malades qu\u2019il a traités.Inutile de dire que des statistiques aussi prometteuses nous ont frappé et nous avons tenté l\u2019expérience, malgré un certain scepticisme.Depuis juin 1949, nous avons traité douze patients ; mais Mars 1950 LAvAa\u2026.MÉDICAL 299 il faut dire immédiatement que l\u2019insuffisance des doses, la durée trop courte de la thérapeutique et l\u2019usage de médications associées, ne nous permettent pas de donner les résultats de notre thérapeutique, saufe dans le cas d\u2019un seul malade dont nous parlerons.J.T.G., un ancien combattant de quarante et un ans, voit apparaître son affection, en 1940, à la suite d\u2019un choc émotif violent provoqué par l\u2019explosion d\u2019une bombe dans son entourage, lors d\u2019un bombardement.Son épiderme, vierge jusque-là, se couvre de lésions érythémateuses à la face plantaire des pieds et à la face palmaire des mains.À cause d\u2019un diagnostic provisoire de dermite récalcitrante, 1l est rapatrié, en 1941, et 1l partage son temps entre les hôpitaux de Québec et de Montréal.Ce n\u2019est qu\u2019en 1945 que le professeur Émile Gaumond êmet, après de longues hésitations, la possibilité d\u2019un psoriasis palmo-plantaire atypique, diagnostic que l\u2019histo-pathologiste ne peut confirmer par l\u2019examen des coupes, mais qui s\u2019avéra exact, plus tard, par l\u2019apparition de lésions typiques sur les poignets.Voici le rapport du professeur Édouard Morin, en date du 28 février 1946 : « Le minuscule fragment de peau contient les lésions histologiques suivantes : la couche épidermique est amincie et les papilles sont peu marquées.La couche cornée comprend un feuilleté assez épais de cellules dans lequel on trouve des éléments inflammatoires emprisonnés dans de la fibrine.Les couches superficielles du derme sont infiltrées d\u2019éléments lymphocytaires.La lésion n\u2019a aucun caractère histologique spécifique.» Durant le même mois, la réaction de Bordet-Wassermann est négative dans le sang, les urines sont normales, l\u2019azotémie est à 0 g.13 pour mille et la formule sanguine ne montre aucune anomalie.De juin 1945 à juin 1949, le malade a reçu des traitements aussi nombreux que variés, tantôt comme malade hospitalisé, tantôt comme malade externe.Rien n\u2019y fit et les lésions ne sont jamais disparues complètement, bien qu\u2019il y ait eu amélioration, à quelques rares intervalles.Entre temps, une rétraction des quatrième et cinquième doigts des deux mains, s\u2019accompagnant d\u2019une légère atrophie musculaire des avant- bras, s\u2019installait.Plusieurs clichés radiographiques des articulations 300 LavaL MeEbicaL Mars 1950 des mains et des poignets n\u2019ont jamais rien laissé voir d\u2019anormal, sauf une \u2018ancienne fracture non consolidée du scaphoïde droit avec léger *déplacement.Le patient, ne s\u2019est d\u2019ailleurs jamais plaint d\u2019aucune douleur articulaire et 1l ne présente pas de malformation arthropa- thique.Ce monsieur, que j'ai vu pour la première fois en juillet 1946, possédait un épiderme réagissant mal à tous les topiques et les traitements généraux n\u2019avaient souvent pour lui aucun attrait.Devant la ténacité de son éruption et les insuccès thérapeutiques nombreux, les suggestions thérapeutiques qu\u2019on nous faisait étaient toujours bien accueillies.Perdu de vue, puis retrouvé, en juillet 1949, le malade est porteur de nombreuses lésions aux oreilles, au cuir chevelu, aux paupières, aux lèvres, aux aines, sur le tronc et sur les membres supérieurs et Inférieurs, et nous décidons, à ce moment, de Jui administrer de l\u2019acide undécy- lénique.Le 10 juillet, le malade ingère les premières capsules de 44 centigrammes à des doses lentement progressives de douze, vingt-quatre, trente-six et quarante-cing capsules, par jour ; actuellement, 1! en a pris environ 4,500, soit près de deux kilogrammes, et il en prend encore.Absorbées au début entre les repas, divisées en trois doses et accompagnées d\u2019un breuvage carbonaté ; puis, depuis un mois, avalées, avant les repas du midi et du soir et au coucher, les capsules ont été difficilement supportées durant les trois premiers mois.Une sensation de faiblesse forçait le malade à se coucher, après chaque dose, des éructations, des nausées, une sensation de plénitude à la région épigastrique et de la céphalée modérée étant coutumières.Cependant, il n\u2019a pas fait de vomissements ni de diarrhée.Tous ces effets secondaires sont, d\u2019ailleurs, complètement disparus, depuis au delà d\u2019un mois, quoique la dose quotidienne soit maintenue à quarante-cing capsules.La surveillance du traitement s\u2019est résumée à demander au malade de rapporter tout symptôme persistant et, chaque mois, nous avons fait un examen de l\u2019urine et une formule sanguine complète. Mars 1950 Lava\u2026 MÉDicaL 301 Voici les résultats du premier et du dernier de ces examens : URINE 23 août 1949 14 novembre 1949 Couleur.citrin, citrin, Densité.1,019, 1,017, Réaction.acide, acide, Albumine.Le nég., nég., Sucre.La aa nég., nég., Pigments biliaires.nég., nég., Globules blanes.rares, rares, Cellules ¢pithéliales.2 à 3, p.c.m.rares, HÉMOGRAMME 12 septembre 1949 14 novembre 1949 Globulesrouges.Hémoglobine.Valeur globulaire.Leucocytes.Polynucléaires neutrophiles.Lymphocytes.Monocytes.Polynucléaires éosinophiles.Polynucléaires basophiles.Diamétre des hématies.Formule d\u2019Arneth.5,475,500 110.3%; 1.0 10,100 549, 429, 4% 0% 0% 7.4 u 11-39-40-9-1 4,900,000 100% 1.0 9,250 60% 28% 7% 4% 1% 704 (C & P) : 14-34- 39-13-0 Donc, il n\u2019y a aucun changement présentant de l\u2019intérêt.Pendant toute la durée de cette expérience, cet ancien combattant n\u2019a reçu aucun autre médicament et seule de la vaseline simple a été appliquée localement pour lubrifier la peau trop sèche.Cette vaseline 302 LAavAL MÉDICAL Mars 1950 avait d\u2019ailleurs servi assez souvent, dans le passé, à maintenir notre homme dans un confort relatif.Voyons, maintenant, les effets de l\u2019acide undécylénique.Après l\u2019absorption de 500 capsules environ, soit après cinq semaines d\u2019essai, l\u2019amélioration s\u2019amorce pour s\u2019accentuer proportionnellement à l\u2019augmentation de la dose, et cela, jusqu\u2019à ces jours derniers où l\u2019on peut affirmer, sans exagération, que les trois cinquièmes, 60 pour cent, de la surface de l\u2019éruption, sont nettoyés.Toutes les lésions du cuir chevelu, des oreilles, des paupières et des lèvres, se sont évanouies ; un grand placard à la cuisse gauche, celui des aines et de la région abdominale et un autre à l\u2019épigastre sont en voie de régression très marquée, de même que les lésions en nappe des membres supérieurs et des mains, en particulier.Seuls, des placards, à la cuisse droite et au flanc droit, tardent un peu, mais ils sont tout de même améliorés et se comportent, présentement, de la même façon que les autres qui sont disparus.Contrairement aux observations de Perlman, il faut remarquer que les squames et l\u2019érythème ont fait place à une pigmentation résiduelle brunâtre, commençant par la périphérie des lésions, ne laissant qu\u2019un ilot central qui disparait, à son tour, pigmentation temporaire, s\u2019il faut en juger par les petites plaques guéries plus vite où l\u2019on ne voit aucune trace de la dermatose.Cependant, durant les dernières semaines, 1l est apparu, ici et là, des flots de peau saine, au centre des plus grandes lésions, même si la guérison s\u2019est amorcée par la périphérie.L\u2019amélioration que nous avons constatée nous laisse espérer que, en maintenant la médication à de fortes doses, nous obtiendrons un blanchiment complet, probablement temporaire ; mais, si nous l\u2019obtenons, un traitement d\u2019entretien sera certainement institué.Ce malade n\u2019a pas travaillé depuis juin 1945 et 1l bénéficie d\u2019une incapacité totale.Encouragé par les résultats, il se voit déjà au travail, remplissant son rôle dans la grande famille humaine ; ce facteur psychologique continuera sûrement à Jouer encore.En conclusion, il semble que l\u2019on peut croire à l\u2019efficacité de l\u2019acide undécylénique employé à fortes doses chez le psoriasique, et cela, sans que l\u2019on connaisse aucunement son mode d\u2019action.Il ne semble pas toxique et c\u2019est un médicament relativement facile à administrer permet- Mars 1950 LavaLr MÉDICAL 303 tant de traiter et de surveiller les malades à la consultation externe, sans avoir recours aux topiques souvent embarrassants, parce que malpropres.Les inconvénients sont certainement le nombre imposant de capsules à déglutir et la longueur du traitement, mais 1l sera, peut-être, un jour, possible de simplifier encore ce traitement, ce qui favoriserait le malade et rendrait service au médecin .Enfin, 1l apparaît que cet acide peut être utile, du moins à l\u2019occasion, et qu\u2019il peut donner des résultats.Il est inutile d\u2019ajouter, cependant, qu\u2019il faudrait traiter de nombreux psoriasiques, avant de conclure de façon catégorique et, si cela s\u2019avère possible, c\u2019est ce que nous nous proposons de tenter.Chez notre malade, nous avons l\u2019impression que la peau pourrait maintenant beaucoup mieux tolérer les traitements locaux, et même s1 cette amélioration était le seul résultat que nous eussions obtenu, nous en serions satisfait.BIBLIOGRAPHIE 1.PERLMAN, H.H., Undecylenic acid in psoriasis and neurodermatitis, J.A.M.A., 139 ; 1940.2.PERLMAN, H.H.et WirBerc, I.L., Undecylenic acid in psoriasis, J.A.M.A., 140 ; (9 juillet) 1940.(6) FISTULISATION BRONCHIQUE D\u2019UN ABCES POTTIQUE DORSAL par J.-Paul ROGER et M.BEAULIEU de l\u2019Hôpital Laval L\u2019intérêt de cette communication réside dans le fait qu\u2019elle a trait à un malade souffrant d\u2019une tuberculose vertébrale étendue à toute la colonne dorso-lombaire et compliquée d\u2019un abcès ossifluent fistulisé dans un organe creux du médiastin postérieur.Pour bien comprendre le problème thérapeutique que pose ce malade, il convient, tout d\u2019abord, de décrire brièvement les formes anatomo- pathologiques du mal de Pott et d\u2019en exposer les principales éventualités.Classiquement, le mal de Pott se présente sous deux formes anatomo- pathologiques : la forme caverneuse, localisée et la forme diffuse, superficielle.Dans la forme caverneuse, le processus tuberculeux se localise en plein tissu spongieux et y détermine une destruction osseuse qui ne tarde pas à envahir le disque intervertébral et le corps vertébral adjacent.Puis, par le mécanisme de l\u2019ulcération compressive déterminée par le poids du corps et par la contracture des muscles locaux, les corps vertébraux s\u2019écrasent, d\u2019où formation de la gibbosité.La forme caverneuse est la forme habituelle chez l\u2019enfant, chez l\u2019adolescent et, dans la plupart des cas, chez l\u2019adulte. Mars 1950 Lavar MEbpicaL 305 Dans la forme diffuse superficielle, l\u2019infection se limite aux régions osseuses sous-périostées.Le plus souvent, plusieurs vertèbres sont atteintes simultanément, mais seules leurs courbes superficielles participent au processus, alors que la structure générale des corps vertébraux et même de la colonne dans son ensemble est respectée.Dans cette dernière forme, 1l n\u2019y a pas d\u2019écrasement du corps vertébral et, dès lors, pas de gibbosité ; par contre, les abcès sont importants, probablement à cause de la très grande surface osseuse suppurante.La radiologie ne révèle que tardivement les lésions osseuses qui se limitent à de fines érosions de la périphérie du corps vertébral.Dans ces formes diffuses, c\u2019est l\u2019augmentation des ombres paravertébrales en fuseau qui, soulignant la présence d\u2019un abcès probable, amorce le diagnostic d\u2019un mal de Pott.La forme diffuse superficielle se rencontre, le plus souvent, chez l\u2019adulte dont la résistance est amoindrie et chez le vieillard.De plus, durant l\u2019évolution d\u2019un mal de Pott à forme superficielle, 11 n\u2019est pas rare de rencontrer des productions ostéophytiques sous forme de becs de perroquet ou de ponts osseux unissant les corps vertébraux les uns aux autres ; le tout simulant le rhumatisme vertébral.On sait, par ailleurs, que l\u2019abcès pottique dorsal demeure, le plus souvent, sur place, appendu en nid d\u2019oiseau ou disposé en fuseau sur les flancs de la colonne vertébrale.C\u2019est pourquoi il lui arrive si souvent de comprimer les formations nerveuses locales ou les organes du médiastin postérieur dans lesquels 1l peut parfois se fistuliser.Cette dernière éventualité constitue une des complications les plus graves du mal de Pott et tous les auteurs s\u2019accordent à reconnaître qu\u2019elle entraîne toujours la mort à plus ou moins brève échéance.Et voici, maintenant, l\u2019observation de notre patient : M.À.R., âgé de vingt-cinq ans, journalier, entre à l\u2019Hôpital Laval, le 11 novembre 1948, avec le diagnostic de mal de Pott dorso-lombaire fistulisé.Le malade raconte que son père et sa mère sont encore vivants et sont en bonne santé, de même que neuf frères et six sœurs.Lui-même a toujours été bien portant jusqu\u2019au début de janvier 1946, alors qu\u2019apparaissent des douleurs en ceinture à la hauteur des deux bases pulmonaires. 306 Lava\u2026 MÉDicaL Mars 1950 Ces douleurs sont attribuées à une névralgie intercostale et, peu de temps après, soit le 15 mars 1946, le sujet est libéré de l\u2019armée avec une radiographie apparemment normale.Eñ dépit de douleurs persistantes et progressives à la région dorso-lombaire, il continue de travailler durement jusqu\u2019en juillet 1947.Il consulte alors son médecin qui, après radiographie, fait le diagnostic de pleurésie avec épanchement.Les douleurs étant devenues intolérables, il est hospitalisé, le 23 septembre 1947, dans un hôpital d\u2019un centre urbain d\u2019une autre province.Nous avons pu obtenir du médecin traitant les quelques renseignements qui suivent.À son entrée à l\u2019hôpital, on constate une tuméfaction mollasse, un peu rénitente et siégeant à la base thoracique gauche.D'autre part, le patient se plaint de douleurs dorso-lombaires ; il marche courbé en avant et garde la cuisse gauche fléchie sur le tronc.On porte le diagnostic de pleurésie séro-fibrineuse.Mais, en dépit du traitement, le malade continue de se plaindre.On songe, alors, à une atteinte rénale possible.Une radiographie fait porter le diagnostic d\u2019abcès périnéphrétique, le rein gauche n\u2019étant pas visible, à ce qu\u2019on affirme.Le 27 septembre 1947, on décide de faire une incision et un drainage dans l\u2019angle costo- vertebral gauche.L\u2019odeur fétide du pus fait penser que le colibacille est agent responsable de cette suppuration.Une radiographie pulmonaire subséquente ne révéle rien d\u2019anormal ; mais on signale déja une bande opaque paramédiastinale droite large d\u2019un travers de doigt et étendue de la clavicule au diaphragme.Le malade quitte l\u2019hôpital, le 21 décembre 1947, un peu amélioré et conservant une fistule lombaire gauche.La persistance de la fistule et des douleurs force le sujet, dont l\u2019état général fléchit, à se faire hospitaliser de nouveau, le 18 mars 1948.On porte alors le diagnostic de mal de Pott dorso-lombaire et la colonne est fixée par un greffon osseux, de la neuvième dorsale à la première lombaire inclusivement.Le 4 septembre de la même année, le patient quitte l\u2019hôpital pour aller continuer sa convalescence à domicile.Un mois plus tard, soit le 6 octobre 1948, 1l est examiné dans un hôpital de cette ville, d\u2019où 1l est immédiatement transféré à l\u2019Hôpital Laval.Lorsqu\u2019il entre à l\u2019hôpital le malade présente un mauvais état général et une fistule dans la fosse lombaire gauche.Une radiographie Mars 1950 LavaL MÉDicAL 307 révèle un mal de Pott dorso-lombaire, forme diffuse superficielle, intéressant la colonne dorsale moyenne et inférieure et la colonne lombaire supérieure ; les corps vertébraux présentent des lésions périphériques discrètes et sont, de plus, unis les uns aux autres par de gros ponts ostéo- phytiques ; enfin, il y a un pincement articulaire entre la septième et la huitième vertèbre dorsale.Les examens subséquents démontrent l\u2019intégrité des poumons.La sédimentation est de 64 millimètres.Le patient est alors immobilisé sur lit de Berck et soumis à la cure hygiéno-diététique habituelle des tuberculeux.Le 18 novembre 1948, on procède à une radiographie après injection lipiodolée de la fistule ; on constate alors que la substance opaque remonte jusqu\u2019à la huitième vertèbre dorsale.Jusqu\u2019à février 1949, l\u2019état général s\u2019améliore progressivement, comme le prouvent la courbe de la température, la courbe pondérale et la courbe de sédimentation.Mais, à cette période, apparaît une expectoration progressivement abondante, purulente et sanguinolente.On soupçonne, alors, une atteinte pulmonaire par le processus tuberculeux.Cependant, la radiographie montre des plages pulmonaires normales ; la recherche du bacille de Koch dans les crachats, après homogénéisation, est négative.A partir de ce moment, le malade est soumis à un traitement par la streptomycine, à la dose d\u2019un gramme par jour.Une bronchoscopie pratiquée, le 30 mars 1949, révèle que la muqueuse de l\u2019extrémité de la bronche-souche gauche est granuleuse, sans point hémorragique local.Ailleurs, l\u2019arbre bronchique est normal.Dans la suite, les expectorations purulentes et sanguinolentes persistent et leur volume s\u2019accroit, chaque fois que se produit une fermeture temporaire de la fistule lombaire.A la faveur de cette dernière éventualité, vers la fin d\u2019avril 1949, brusquement, la fièvre s\u2019allume et l\u2019état général devient mauvais.Le 3 mai 1949, le malade fait une vomique importante.Pendant la semaine suivante, l\u2019expectoration est abondante et toujours purulente et sanguinolente.Une radiographie pulmonaire prise, le 4 mai 1949, ne révèle qu\u2019une accentuation des images hilaires.Depuis ce dernier incident, le malade crache abondamment et ses expectorations gardent les mêmes caractères.Au début de juin 1949, la fistule se ferme définitivement. 308 LAVAL MÉDICAL Mars 1950 L'examen des crachats montre la présence de bacilles de Koch, à l\u2019exa- ment direct.Une bronchoscopie, faite le 28 octobre 1949, révèle que la bronche-souche gauche, à sa région proximale et sur sa paroi interne, là où elle participe à la formation de l\u2019éperon trachéal, présente un amas de tissus granuleux bien limité qui semble être le point de départ d\u2019une fistule bronchique.Il n\u2019y a pas d\u2019ouverture visible, à ce moment par où le pus peut s\u2019écouler.Par contre, c\u2019est la seule lésion qu\u2019on peut trouver sur l\u2019arbre bronchique.Une radiographie pulmonaire récente \u2014 elle a été faite, le 4 novembre 1949 \u2014 montre que les plages pulmonaires sont toujours normales.Nous avons pensé que cette observation pouvait présenter quelque intérêt pour plusieurs raisons.Tout d\u2019abord, 1l faut admettre que le diagnostic est parfois difficile, surtout au début, dans les formes diffuses superficielles.En effet, les lésions vertébrales sont très discrètes et ce n\u2019est souvent qu\u2019à l\u2019occasion de la prise d\u2019une radiographie démontrant l\u2019existence d\u2019un abcès en fuseau ou simplement un élargissement de l\u2019ombre normale du médiastin qu\u2019on peut localiser le foyer pottique.En second lieu, la présence de nombreux becs-de-corbeau ou de ponts ostéophytiques réunissant les corps vertébraux peut prêter à confusion et en imposer pour un rhumatisme vertébral, surtout en l\u2019absence de complications nerveuses ou de fistules.Enfin, la fistulisation de l\u2019abcès pottique dans les voies respiratoires constitue une complication très grave contre laquelle le chirurgien est pratiquement désarmé.Toutefois, depuis l\u2019apparition de la streptomycine, il semble qu\u2019on peut maintenant espérer la guérison, dans certains cas, si l\u2019on s\u2019en rapporte aux observations qui ont été publiées jusqu\u2019à aujourd\u2019hui.Chez notre malade, la streptomycine n\u2019a pas encore amené la fermeture de la fistule bronchique ; mais il faut admettre qu\u2019elle a contribué à faire diminer sa suppuration, à remonter sensiblement son état général et à stabiliser sa température.Comme traitement ultime, en cas d\u2019êchec de la streptomycine, on pourrait proposer la réouverture chirurgicale de la fistule lombaire fermée depuis le début de juin dernier.Avec un bon drainage de l\u2019abcès et un traitement endobronchique appro- Mars 1950 LavarL MÉDiCaL 309 prié, on pourrait, en effet, espérer obtenir une guérison de cette terrible complication que constitue la fistulisation bronchique d\u2019un abcès pottique.BIBLIOGRAPHIE 1.SorreL, Étienne, Tuberculose osseuse et ostéo-articulaire, The Journal of Bone and Joint Surgery, (octobre) 1946. CONSIDÉRATIONS SUR LA SPONDYLITE ANKYLOSANTE AU DÉBUT par Jean ROUSSEAU Assistant dans le Service de médecine de l\u2019Hôpital des Anciens-Combattants La spondylite ankylosante, ou spondylose rhizomélique, ou, comme on l\u2019appelle aussi chez les Américains, l\u2019arthrite rhumatoïde de la colonne vertébrale est une maladie qui fournit peu de succès thérapeutiques, parce qu\u2019elle est souvent diagnostiquée trop tard et que, à ce moment, l\u2019ankylose est définitive.Gilbert Scott a décrit un stade préspondylitique, caractérisé par des douleurs voyageant dans les épaules, les bras, les côtes, et les Jambes, et au cours duquel les articulations sacro-iliaques seraient silencieusement atteintes.Il croit que les symptômes de la colonne n\u2019apparaissent qu\u2019au moment ou ily a une ankylose complète des articulations sacro- iliaques.II semble plutôt Juste de croire que les premières articulations atteintes sont les sacro-iliaques et que le malade vient souvent consulter son médecin pour une lombalgie ou une sacralgie, sans qu\u2019il y ait ankylose complète des sacro-iliaques. Mars 1950 Lavar\u2026 MÉDICAL 311 Pour illustrer certains de ces points, je présenteral, très succinctement, quatre cas de spondylite ankylosante au début.Tous les malades dont il sera question ont eu une sédimentation des érythrocytes, une formule sanguine compléte, une radiographie centrée sur les articulations sacro-iliaques et une radiographie de la colonne dorso-lombaire.Première observation : Monsieur L.-S.P., âgé de trente ans.Les douleurs lombaires, chez ce patient, ont débuté, 1l y a sept ou huit ans, et ne s\u2019accompagnaient d\u2019aucune raideur musculaire.II a fait, en 1945, une poussée d\u2019arthrite rhumatoïde des articulations périphériques qui a régressé, après deux mois, au cours d\u2019une hépatite infectieuse.L\u2019examen physique a révélé un léger spasme des muscles paravertébraux lombaires en position verticale, ce spasme disparaissant en position horizontale.La sédimentation était de 2 millimètres, en une heure, le 12 août 1949.La formule sanguine était normale.La radiographie (13595) des articulations sacro-iliaques montre un léger degré de sclérose sur les rebords articulaires.Deuxième observation : Monsieur L.G., âgé de vingt-neuf ans, fait remonter le début de ses troubles à 1942, I! s\u2019agissait de sacralgies avec irradiation des douleurs dans la jambe gauche.Ce patient a noté une raideur musculaire au niveau de ses muscles paravertébraux lombaires.A l\u2019examen physique, l\u2019on note un redressement de la colonne lombaire.Il ne présente aucune atteinte des articulations périphériques.La sédimentation était de 32 millimètres, en une heure, le 25 octobre 1949, et de 21 millimètres, en une heure, le 3 novembre 1949.La formule sanguine était normale.La radiographie (12052) des articulations sacro-iliaques montre une sclérose marquée des rebords articulaires et une irrégularité des articulations.Les radiographies de la colonne dorso-lombaire ne montrent pas de calcification des ligaments. 312 Lava\u2026 MÉpicar Mars 1950 Troisième observation : Monsieur M.M., âgé de vingt-sept ans, a commencé à ressentir, en 1943, à la suite d\u2019une blessure par éclats d\u2019obus à la région lombaire, des lombalgies s\u2019accompagnant de raideur musculaire.Depuis 1945, il a ressenti des irradiations de ses douleurs, tantôt dans son membre inférieur droit, tantôt dans le gauche.L\u2019examen physique révèle une contracture des muscles paravertébraux lombaires.Les articulations périphériques sont normales.La sédimentation était de 34 millimètres, en une heure, le 3 novembre 1949, et la formule sanguine était normale.La radiographie (14081) des articulations sacro-iliaques montre un aspect mitê et irrégulier des interlignes articulaires.Les radiographies de la colonne dorso-lombaire ne montrent pas de calcification des ligaments.\u201c ; Quatrième observation : Monsieur J.À, âgé de vingt-sept ans, a commencé à souffrir de sa- cralgies en 1943.Ces douleurs s\u2019accompagnaient de raideur musculaire au niveau des muscles paravertébraux.Il avait des irradiations de ses douleurs dans les deux membres inférieurs.En 1944, ce patient a fait une syphilis primaire qui a été traitée dès le début.L\u2019examen séro- logique est actuellement négatif.L'examen physique n\u2019a pas montré de contracture des muscles paravertébraux lombaires.La sédimentation était de 12 millimètres en une heure, le 14 octobre 1949, et la formule sanguine était normale.La radiographie (13911) des articulations sacro-iliaques montre une sclérose des rebords articulaires et une oblitération partielle des interlignes.Il n\u2019existe pas de calcification des ligaments de la colonne dorso- lombaire.Vous remarquerez que, dans ces quatre cas, J'ai porté une attention particulière à la raideur musculaire et à la contracture des muscles para- vertébraux lombaires.C\u2019est que, dans la spondylite ankylosante au début avec atteinte des articulations sacro-iliaques seulement, les symp- Mars 1950 Lava\u2026 MÉDICAL 313 tomes consistent, d\u2019après Boland, en un endolorissement et en une raideur musculaire dans la région lombaire.Il en était ainsi, chez trois de mes patients.Boland rapporte encore que la sciatique est présente dans 10 pour cent des cas ; j'ai relevé ce symptôme chez trois de mes patients, et, chez deux d\u2019entre eux, il s\u2019agissait d\u2019une sciatique à bascule, assez caractéristique dans cette maladie.Dans trois cas, il y avait contracture des muscles paravertébraux lombaires, ce qui inciterait à croire que, déjà, la colonne lombaire était atteinte.Chez un patient, j'ai retrouvé un redressement de la colonne lombaire et, chez lui, la limitation des mouvements de la colonne vertébrale était plus marquée que chez les autres qui avaient conservé un bon degré de mouvements.Dans mon premier cas, j'ai relevé une atteinte des articulations périphériques qu\u2019a fait régresser une hépatite infectieuse.Boland croit qu\u2019on trouve une atteinte des articulations périphériques dans 2 pour cent des cas.Que cette atteinte régresse au cours d\u2019un ictère infectieux, ce fait contribue à confirmer un diagnostic d\u2019arthrite rhumatoïde.Pour ce qui est de la sédimentation des érythrocytes, elle était élevée dans deux cas.Buckley est d\u2019avis que la sédimentation est élevée, dans la majorité des cas, et que, si on la trouve normale, le diagnostic de spondylite ankylosante doit être reconsidéré.Il ajoute, toutefois, que le taux de la sédimentation est un indice de la gravité de la maladie et que ce taux peut descendre et retomber à la normale si l\u2019infection devient latente.Pour les Américains, la sédimentation est élevée dans 20 pour cent des cas.Dans aucun de mes cas, n\u2019ai-je trouvé d\u2019anémie.D'ailleurs, l\u2019atteinte de l\u2019état général n\u2019était marquée chez aucun de mes patients.Pour ce qui est des radiographies des articulations sacro-iliaques, Je ne crois pas que nous puissions émettre de doute au sujet d\u2019un changement pathologique à ce niveau.Peut-être la première montre-t-elle des modifications plus discrètes que les autres, mais, chez ce patient, les douleurs lombaires ayant débuté 1l y a sept ou huit ans, l\u2019atteinte de ses articulations périphériques nous aide à porter le diagnostic de spon- dylite ankylosante au début. 314 Lava\u2026 MÉDICAL Mars 1950 Si l\u2019âge de mes patients ne s\u2019échelonnait entre vingt-sept et trente ans, nous pourrions penser à de l\u2019ostéoarthrite.Quant à l\u2019activité de la maladie, je crois que le premier cas est latent et que les trois autres cas sont a un stade évolutif.Au point de vue traitement, l\u2019on sait qu\u2019il n\u2019est pas de guérison pour la spondylite ankylosante.Aux Etats-Unis, le cortisone a déjà donné de grands espoirs.En attendant l\u2019emploi de ce produit, nous pouvons tout de même faire quelque chose pour soulager nos malades et empêcher que l\u2019ankylose ne progresse irrévocablement en position vicieuse.A Sunnybrook, la coutume était de faire suivre aux malades une cure sanatoriale, pendant une période de six mois.Pendant sa cure que le patient passait en grande partie couché sur un lit dur, les physio- thérapeutes s\u2019efforçaient d\u2019enrayer l\u2019ankylose articulaire par des exercices que les patients suivaient en groupe.On portait une attention particulière aux exercices respiratoires, pour empêcher l\u2019ankylose des articulations costo-vertébrales qui a, parfois, pour résultat de réduire l\u2019indice respiratoire à un quart ce pouce.A Toronto, pour pallier à la douleur, on soumettait les malades à la radiothérapie.On a noté, à cet endroit, ainsi que partout ailleurs, que la radiothérapie n\u2019arrêtait pas la maladie, mais qu\u2019elle donnait au malade une souplesse musculaire temporaire.Ici, pour faire relâcher les spasmes musculaires, nous avons recours aux injections intraveineuses de novocaïne dans un soluté physiologique.Le résultat est à peu près le même, sans que le patient n\u2019ait à subir l\u2019effet asthéniant des radiations.Pour prévenir la courbure vertébrale, 11 est sage de prescrire un corset dorso-lombaire que le malade portera, même pendant son sommeil.Quant au régime, il doit être riche en calories : 11 faut toujours songer que le malade résiste mieux à une infection lorsque sa résistance est accrue.Avant de terminer, je voudrais ajouter que nous devons toujours penser, chez un jeune homme présentant des douleurs lombaires basses qui persistent ou des douleurs sciatiques à bascule sans signe neuro- Mars 1950 LAvAL MÉDICAL 315 à) logique, à une spondylite ankylosante au début.Une radiographie centrée sur les articulations sacro-iliaques est alors indispensable pour nous permettre d\u2019entreprendre, à temps, un traitement pouvant prévenir une déformation définitive de la colonne.BIBLIOGRAPHIE 1.BoLanp, E., in Comroe\u2019s Arthritis.2.BucxLEy, C.W., in Copeman\u2019s textbook of rhumatic diseases. LA FARINE DE CAROUBE DANS LE TRAITEMENT DES DIARRHÉES DU NOURRISSON par De la Broquerie FORTIER, Chef du Service de pédiatrie Hôpital de I Enfant-Jésus CONSIDERATIONS HISTORIQUES Les troubles digestifs du nourrisson, les diarrhées en particulier, offrent toujours une fréquence telle qu\u2019ils incitent les pédiatres à rechercher une thérapeutique appropriée à leur physiopathologie et rapidement curative des perturbations métaboliques qui les caractérisent.Depuis un certain nombre d\u2019années, l\u2019on s\u2019est attaché à trouver un traitement des diarrhées infantiles qui contrecarrerait les modifications digestives aussi bien que la maladie métabolique qu\u2019elles déclenchent.L\u2019étude du métabolisme de l\u2019eau et de ses perturbations chimiques au cours des diarrhées, a conduit à l\u2019emploi d\u2019une sérothérapie plus élaborée.Le traitement diététique, à son tour, a vu ses modalités évoluer vers une restriction moins sévère, une période de jeûne absolu écourtée et une réalimentation plus hâtive.La diète hydrique a perdu ses droits et est Travail présenté devant le Bureau médical de l'Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, samedi, le 14 janvier 1950. Mars 1950 LAvAaL MÉDicAL 317 souvent abandonnée ; le régime hydrocarbonné a subi de profondes modifications.Et, aujourd\u2019hui, l\u2019on préconise surtout l\u2019emploi des légumes et des fruits comme traitement de base des diarrhées.Moro (1), en 1907, préconise une «soupe de carottes » qui obtient des succès notables et qu\u2019en certains milieux en France, l\u2019on emploie actuellement avec enthousiasme (2).Haas, en 1924 (3), Franconi, en 1928 (4), Feer, en 1929 (5), emploient fort heureusement la pulpe de bananes.Heisler (6), en 1928, et Moro, en 1930 (7), mettent au point l\u2019emploi de la pomme.Mais il faut attendre la guerre civile espagnole pour voir le professeur Ramos publier, en 1941, ses premiers essais thérapeutiques antidiarrhéiques avec la farine de caroube.Il avait remarqué, en effet, au cours de la guerre civile « que les enfants pauvres, grands consommateurs de caroubes, étaient moins atteints par les affections gastro-intestinales que les enfants de milieux aisés, pourtant bien mieux élevés et soignés mais ne mangeant pas de caroubes ».Il lui avait été aussi donné de constater, en outre, qu\u2019une consommation importante de ces fruits produisait une constipation qui pouvait parfois conduire à une véritable obstruction mécanique.Il résolut alors d\u2019utiliser cette propriété antidiarrhéique du caroube dans le traitement des diarrhées infantiles.Ses essais ne concernèrent que des enfants âgés de plus d\u2019un an.Il eut, en Espagne, des imitateurs.Salvis Rozalès consacre sa thèse, en 1942, à l\u2019emploi de la farine de carouche ; Yague Espinosa la même année, Luis Anton en 1943 et José Golzalès Galvan en 1944, publient leurs succès thérapeutiques.Les pédiatres suisses nous initient aux recherches cliniques, physico- chimiques et coprologiques.Martin du Pan (8), de Bâle, nous en révèle les propriétés antidyspeptiques ; Marc Neyroud (9), en 1946, nous démontre les multiples indications et le mode d\u2019emploi de ce médicament antidiarrhéique.L\u2019école française, avec P.Rohmer (10), avec Jean Lévesque (11), ou H.Boussardon (12), sous la direction du professeur Gathala, nous rapporte les succès thérapeutiques de cette nouvelle farine.Aux Etats-Unis, les premières observations sont récemment publiées (13). 318 Lava.MÉDicaL Mars 1950 En notre pays, nous ne connaissons pas actuellement de publications sur le sujet.| Ce bref aperçu historique relatant des succès thérapeutiques incontestables en des pays divers d\u2019un médicament antidiarrhéique nouveau, nous suggère d\u2019apporter à la connaissance de la profession médicale, aux pédiatres en particulier, notre modeste expérience clinique de l\u2019emploi de la farine de caroube chez le nourrisson.La caroube est le fruit du caroubier, qui, récoltée en juillet, sous forme de longues gousses, et réduite en poudre, est utilisée dans l\u2019alimentation à l\u2019état sec ou additionnée d\u2019hydrates de carbone de variétés diverses selon les préparations commerciales.Connue depuis la plus haute antiquité, mentionnée au xv1C siècle avant Jésus-Christ, révélée par les hiéroglyphes égyptiennes, la caroube est introduite en Europe par les Arabes au x11\u20ac siècle de notre ère.Ses propriétés pharmacologiques étaient connues de Galien et de Dioscoride.Ils lui attribuaient, l\u2019un, une action nocive, l\u2019autre, une propriété laxative et constipante à la fois.I! fallut les observations de Ramos, \u2018en 1941, pour l\u2019introduire dans la pharmacopée moderne.Le mécanisme d\u2019action de la farine de caroube, connu grâce aux travaux des pédiatres suisses, Martin du Pan et Marc Neyroud, est assez complexe.Elle corrige, contrecarre et fait disparaître les perturbations digestives qui surviennent au cours de la diarrhée.Ces perturbations digestives sont multiples.Au cours du phénomène digestif normal existe une coopération étroite entre les trois grandes fonctions intestinales motrice, physiochimique et de résorption colique.S1 la diarrhée survient, la synergie entre la progression du bol alimentaire, sa dégradation et la concentration colique de son résidu n\u2019existe plus.Il y a viciation du travail digestif, depuis l\u2019estomac, tout Je long de l\u2019intestin grêle et jusque dans le côlon lur- Mars 1950 Lava\u2026 MÉDicaL 319 même.À chacun de ces échelons du tube digestif, le chyme peut acquérir des caractères physiques, chimiques ou bactériologiques susceptibles de provoquer une diarrhée.Et l\u2019on assiste alors à une diarrhée d\u2019origine gastrique, d\u2019origine entérique ou, enfin, d\u2019origine colitique.La diarrhée colitique peut exister seule : c\u2019est la colite.Mais les autres diarrhées ne vont pas sans provoquer une perturbation au niveau des segments du tube digestif situés au-dessous de l\u2019étage où elles évoluent.Lorsque les différents facteurs étiologiques de la diarrhée entrent en jeu, ils ont pour effet : 1° de perturber, en les exagérant ou en les diminuant, la sécrétion et la motricité gastriques pour aboutir à la fabrication d\u2019un chyme de mauvaise qualité.2° de provoquer, dans l\u2019intestin grêle, une rétention pathologique du chyme dans sa partie supérieure, favorisant l\u2019envahissement de cette portion haute amicrobienne par la flore microbienne des segments entériques sous-jacents et du gros intestin.Les bactéries protéolytiques produisent alors des toxines (endo- et exotoxines) et donnent naissance a des poisons (acides aminés, amines biogénes, ptomaines) irritant la paroi de la portion terminale du gréle, favorisant la desquamation de son revéte- ment épithélial.3° de produire, enfin, et par suite du trouble digestif profond de l\u2019intestin grêle, une hypersécrétion de liquide par la muqueuse colique qui sécrète au lieu de résorber.L\u2019expulsion des matières fécales est accélérée et celles-ci sont anormalement riches en eau.La viciation du travail digestif originairement gastrique devient intestinale et, enfin, colitique.Si l\u2019estomac joue un rôle incontestable dans la génèse de la diarrhée, son facteur principal réside cependant dans l\u2019acticité propre du gros intestin.Et l\u2019on a écrit, avec raison, que le côlon est l\u2019organe de la diarrhée et que la diarrhée apparaît comme une réaction colitique à la viciation du travail digestif.Ce rappel de la physiopathologie de la diarrhée nous a paru nécessaire à la compréhension du mécanisme d\u2019action de la farine de caroube.(7) 320 Lava\u2026 MÉDICAL Mars 1950 Cette farine se compose d\u2019une quantité minime de lipides, d\u2019une quantité faible de protides et d\u2019une forte proportion de glucides.Ces glucides sont la pectine, la lignine, la cellulose et les tannins qui, conjointement, agissent pour conjuguer leurs pouvoirs antidiarrhéiques qui sont : 1° d\u2019ordre mécanique : Ces glucides, la pectine et la lignine, en présence d\u2019une diastase, se transforment en acides divers tous colloides hydrophiles doués d\u2019un grand pouvoir d\u2019inhibition.Le péristaltisme intestinal s\u2019en trouve ains1 régularisé.2° d\u2019ordre physico-chimique : Martin du Pan a pu démontrer que le pouvoir absorbant de la farine de caroube pour les toxines et les produits intermédiaires du métabolisme bactérien était élevé.Étudiant particulièrement l\u2019Arobon, il lui attribue ce pouvoir à sa haute teneur en lignine (qui absorberait les corps alcalins) et à l\u2019effet de la pectine, des tannins et des protéines (qui absorberaient les acides simples et les acides aminés).Cette farine de caroube aurait, en outre, un pouvoir tampon respectivement double et triple de celui de la pomme et de la banane.3° d\u2019ordre bactériostatique : Marc Neyroud aurait, en effet, observé une diminution évidente du nombre absolu de germes, ainsi qu\u2019un retour à la normale de la pro- ., portion entre les diverses espèces bactériennes.Une telle action, née de l\u2019absorption des substances biogènes, rend impropre à la multiplication des germes le milieu intestinal ainsi soumis à la farine de caroube.4° d\u2019ordre cicatriciel : L\u2019équilibre colloidal des cellules épithéliales de l\u2019intestin est rétabli et il permet la récupération des fonctions normales de la muqueuse. Mars 1950 LavarL MEebicaL 321 ETUDE CLINIQUE Nos essais personnels de la farine de caroube dans les diarrhées ne concernent, pour le moment, qu\u2019un petit nombre de nourrissons : une quinzaine.Tous ces cas furent traités au cours des six derniers mois de 1949, particulièrement en septembre et octobre (8 cas sur 14).Pendant ce même laps de temps, d\u2019autres cas de diarrhées furent traités par une médication et une diète différentes qui serviront, un Jour, nous l\u2019espérons, à démontrer la supériorité de l\u2019une ou de l\u2019autre méthode.Notre statistique restreinte nous a incités à grouper nos observations selon l\u2019âge des enfants atteints et non selon la forme clinique que présentait la diarrhée.Nous n\u2019avions pour but, non pas d\u2019étudier ici les indications cliniques de la farine d\u2019Arobon!, déjà d\u2019ailleurs bien délimitées, par l\u2019école suisse et l\u2019école française, mais plutôt de démontrer l\u2019efficacité de son emploi chez le nourrisson de un ou de moins d\u2019un an.Nous signalons la forme clinique sans étudier, cependant, les résultats obtenus avec l\u2019Arobon selon cette forme elle-même.Quelques observations 1llustreront avec éloquence, je crois, les avantages de cette farine.Première observation : Elle concerne un nouveau-né.Francine Ch., âgée de 27 jours, entre dans notre Service, le 14 octobre 1949, pour hyponutrition par sous-alimentation qualitative et quantitative.À l\u2019examen, nous sommes en présence d\u2019une enfant pâle, légèrement déshydratée dont le pannicule adipeux est diminué à l\u2019abdomen et aux membres mais conservé à la face et au thorax.La température est à 98°, le poids est de 6.14 Ibs alors que celui de la naissance était de 7.4 Ibs.\u2018L\u2019enfant reçoit un régime approprié à son âge ; et, du 14 au 28 octobre, son poids s\u2019accroît de 10 onces, ses selles sont normales.Les 29 et 30 octobre, le poids décroit de 6 onces, la température centrale atteint 99°-100° et les selles sont vertes au nombre de 4 a 6 par jour.1.La maison Nestlé a mis gracieusement à notre disposition, pour ces recherches cliniques, la farine de caroube qu\u2019elle prépare sous le nom d\u2019Arobon. 322 LavaL MEbpicaL Mars 1950 Le 31 octobre, les selles, au nombre de 7, sont liquides, glaireuses et verdâtres.L\u2019on institue une diète au lait évaporé à l\u2019eau de riz et à l\u2019eau de chaux.Du 2 au 4 novembre, les selles au nombre de 8 sont semi-liquides.Nous commençons alors l\u2019emploi de l\u2019Arobon.Le 1°\" jour, elle reçoit : Arobon.34 d\u2019once Eauderiz.5 onces Lait écrémé.15 onces Babeurre.5 onces Mais devant la persistance de la diarrhée, le lendemain, 5 novembre, la diète est composée d\u2019une solution d\u2019Arobon à 5% et de 5 onces de babeurre.Les 5, 6 et 7 novembre, les selles sont d\u2019abord liquides puis semi- [liquides et finalement pâteuses au nombre de 6 par jour.Dès le 6, la coloration brune caractéristique de l\u2019Arobon est apparue.Le 8 novembre, 3 jours après le début de l\u2019Arobon, les selles sont pâteuses, brunes et au nombre de 4 par jour.Elles devaient garder ces mêmes caractères et diminuer à 2, le 10 novembre.Le poids est d\u2019abord stable à 7 lbs, puis croît lentement pour atteindre 7.10 lbs, le 12 novembre.Pendant ce temps, l\u2019Arobon est diminué pendant que s\u2019accroit la proportion du babeurre liquide.Le 12, l\u2019Arobon est prescrit à L4 once par jour et le babeurre satisfait à 80% de la ration quotidienne.Nous considérons alors la diarrhée comme guérie, 8 jours après l\u2019emploi de l\u2019Arobon.Le 15 novembre, seul le babeurre constitue le régime ; il est remplacé graduellement par du lait écrémé et, 5 jours plus tard, il est supprimé.Le lait écrémé constitue alors le seul régime qui, à son tour, sera remplacé par du lait entier pasteurisé.L'\u2019enfant quitte l\u2019hôpital le 28 novembre.Une telle observation d\u2019une hypotrophique chez qui apparaît une infection latente dont la clinique n\u2019a pu déterminer la localisation, Mars 1950 LAava.MÉDiCAL 323 démontre une action bienfaisante et rapide de l\u2019Arobon sur la réaction secondaire intestinale de cette infection latente.Rapidement, la diarrhée infectieuse secondaire est jugulée et la guérison survient le 8° jour.Deuxième observation : Marc-André G., âgé de 214 mois, entre dans notre Service le 10 mai 1940.Depuis deux Jours, l\u2019enfant vomit, tousse et présente une diarrhée à selles liquides et verdâtres.Le jour de son hospitalisation, la fièvre s\u2019inscrit à 100.3°, son aspect général révèle un syndrome toxique assez profond ; le crâne est grisâtre, la respiration est dyspnéique, un certain état de somnolence est parfois entrecoupé d\u2019agitation et de cris.La gorge est rouge, la toux est sèche, douloureuse, parfois quinteuse.I! ne semble pas y avoir d\u2019infection \u201c otitique.Les selles au nombre de 4 sont verdâtres et liquides.Une diète à l\u2019Arobon en solution à 5% (1 once pour 20 onces d\u2019eau de riz et 2 comprimés de saccharine) est instituée.Une pénicillino- thérapie nasale et intramusculaire est prescrite.Deux jours après, les selles sont glaireuses, brunes et au nombre de 2, la fièvre est à 100°.Il y a une légère amélioration de l\u2019aspect toxique de l\u2019enfant.Le 2° jour, l\u2019Arobon à 5% est réduit à °/5se d\u2019once dans 12 onces d\u2019eau de riz additionnée de 8 onces de babeurre liquide.Les selles deviennent semi-pâteuses, puis pâteuses brunes.L\u2019enfant est toujours d\u2019aspect sub-toxique, sa fièvre est encore à 100°.Malheureusement, 1l quitte l\u2019hôpital sans autorisation et nous apprenons qu\u2019il meurt deux Jours après.L\u2019Arobon avait été supprimé depuis sa sortie et la diarrhée était réapparue.L\u2019emploi de l\u2019Arobon avait cependant permis une amélioration macroscopique des selles diarrhéiques de cet enfant infecté profondément.Aurait-il permis une survie de quelques jours ou plus si l\u2019enfant était demeuré à l\u2019hôpital sous la même influence diététique.Nous ne pouvons que le présumer. 324 LAvar.MÉDicAL Mars 1950 Troisième observation : Serge F., (dossier 87,746), âgé de 2 mois, entre à l\u2019hôpital le 8 octobre 1949, pour troubles intestinaux.Né à terme, d\u2019une mère tuberculeuse actuellement guérie, l\u2019enfant pesait 5 Ibs.Il est nourri au lait évaporé écrémé (Farmer\u2019s Wife) 14 once pour 14 once d\u2019eau toutes les 3 heures.\u2019 Le 25 septembre, 15 jours avant son hospitalisation, l\u2019enfant présente des troubles digestifs sous forme de diarrhées liquides, verdatres, fréquentes, survenant immédiatement après ses boires.Parfois, il y a des vomissements après les repas.Depuis le 6 octobre, l\u2019enfant fait de la fièvre et tousse.Sa diète est composée de lait évaporé écrémé 214 onces, eau de riz 2 onces et Appella (poudre de pomme) 1 c.à thé à un intervalle de 4 heures.Lors de son entrée, la température est à 101.3°, le poids est de 5 Ibs.La déshydratation est peu marquée, il n\u2019y a aucun aspect toxique.Les selles sont diarrhéiques, liquides, vertes et glaireuses et au nombre de 6 par jour.L\u2019Arobon est donné à raison de 1 once pour 20 onces d\u2019eau de riz et deux comprimés de saccharine divisés en 5 biberons.Le lendemain, les selles, au nombre de 5, sont pâteuses et brunes.Le 10, l\u2019Arobon est donné à raison de 1 once pour 15 onces d\u2019eau de riz, deux comprimés de saccharine et 5 onces de babeurre liquide.Les 11, 12, 13, 14 et 15, l\u2019Arobon est diminué à %, 15, Ÿg, 3 et 5 d\u2019once respectivement et la solution de 5% d\u2019eau de riz et le babeurre liquide est augmenté à 10, 12, 14, 15 et 20 onces respectivement.Les selles diminuent de nombre, 3 par jour, demeurent pâteuses et brunes.La température est normale.Le poids est de 6.12 Ibs le 11, atteint 7 lbs le 15, et continue sa progression régulière les jours suivants.Le 20, l\u2019Arobon est suspendu et la diète se compose de lait écrémé et de babeurre liquide.Nous attendons le 27, avant de supprimer le babeurre et de le remplacer par du lait pasteurisé non écrémé.Le poids a atteint 7.10 lbs.L\u2019enfant est guéri. Mars 1950 Lava\u2026.MÉDICAL 325 Les formes cliniques des diarrhées sont parfois d\u2019une gravité telle qu\u2019elles requièrent une thérapeutique énergique et prolongée dont les résultats, très souvent, se font attendre.L\u2019Arobon nous a semblé apporter un progrès sensible dans ces cas.L\u2019observation suivante nous en fournit un s«emple typique.Quatrième observation : Liliane L., (dossier 88,490), âgée de 6 mois, entre à l\u2019hôpital pour vomissements et hypotrophie pondérale.Née à terme, pesant 8 Ibs, elle est nourrie au lait pasteurisé, présente depuis l\u2019âge de 3 mois un eczéma de la face.Depuis 4 jours, l\u2019enfant vomit immédiatement après ses boires, du lait caillé.Depuis deux jours, elle est constipée.Sa diète est composée de : lait, 4 onces ; eau, 1 once ; sucre, 1 c.à thé toutes les 3 heures, auxquels on a ajouté récemment des céréales et des légumes à raison de 2 c.a thé.Le poids est 10.3 lbs.A son entrée, la température est à 99° et 101° le lendemain.L\u2019enfant est déshydratée.Une diète selon son âge est rapidement instituée.Du 19 au 26 novembre, la fièvre est oscillante, les premiers jours, atteint 100.4° le 22, puis 104.1° le 23, baisse à 99.2° le 25, remonte à 100.1° le 26, pour retomber et demeurer à la normale les jours suivants.Pendant ce temps, le poids baisse à 9.8 le 23 novembre pour s\u2019mstaller à 9.10 les jours suivants et demeurer ainsi jusqu\u2019au 9 décembre.Le 20, est apparu un coryza accompagné de toux et une selle jaune, liquide la nuit.Le lendemain, les selles au nombre de 5 sont liquides, jaunes.Une diète à la poudre de pomme et au lait écrémé est instituée.Le 23, la diarrhée persiste, nous instituons une diète à l\u2019Arobon en solution a 5% dans de l\u2019eau de riz et du babeurre liquide.L'état toxique est sérieux, l\u2019enfant est cyanotique, la dyspepsie est très intense, la température est à 104.1 ; les extrémités sont froides et l\u2019enfant est somnolente.Elle est incapable de prendre aucune nourriture, l\u2019on doit la gaver, son ventre est ballonné et, un tube rectal en permanence et de la prostigmine arrivent à peine à faire céder la subocclusion intestinale. 326 Lavar MÉDicaL Mars 1950 Des stimulants cardiaques et une oxygénothérapie maintiennent l\u2019enfant en vie.Le 24, la température est à 102.3° ; l\u2019aspect général est légèrement modifié.Le ballonnement abdominal persiste, l\u2019état de toxicose est en somme peu modifié.Les selles, cependant, sont semi-pâteuses, brunes au nombre de trois., Le 25, l\u2019amélioration de l\u2019état toxique s\u2019amorce, la température est à 99.2° ; l\u2019enfant parvient à boire une partie de ses repas, elle a une selle brune pâteuse.Le lendemain, 2 seuls gavages sont nécessaires, le ballonnement du ventre n\u2019existe plus.Les selles, au nombre de 2, sont brunes pâteuses.L\u2019Arobon est donné à raison de 34 d\u2019once dilué dans 15 onces d\u2019eau de riz, 15 onces de babeurre liquide et 3 comprimés de saccharine.Le 28, le poids atteint 10 Ibs mais retombe à 9.10 le lendemain ; l\u2019Arobon est diminué à L4 once puis à 14 d\u2019once le lendemain et 1l est remplacé, le 30, par du babeurre gras.Les 2 et 3 décembre, la diète comprend du lait humanisé.Le 17 décembre, l\u2019enfant reçoit une diète selon son âge, le poids est de 10.4 Ibs et le 22, elle quitte l\u2019hôpital guérie et pesant 10.12 Ibs.La forme grave toxique de la diarrhée peut n\u2019apparaître que tardivement.L\u2019on assiste alors à une invasion infectieuse de gravité croissante et dont la répercussion digestive devient à chaque poussée plus intense.En voici une illustration clinique manifeste.Cinquième observation : Roch D., (dossier 87,795), âgé de 11 mois, entre à l\u2019hôpital le 11 octobre 1949 pour vomissements et fièvre.Né à terme, pesant 6 Ibs, son régime alimentaire aurait été normal.Depuis trois mois, l\u2019enfant présenterait des alternances de diarrhée et de constipation.Une médication antidiarrhéique (Pectin-Agar et Dextrimaltose) améliore les épisodes de diarrhée pendant quelques jours puis le syndrome réapparaît. Mars 1950 Lavar.MÉDICAL 327 Il y a trois jours, à l\u2019occasion d\u2019une fièvre à 104°, l\u2019enfant présente un syndrome méningé, qui, dès le lendemain, est disparu mais la fièvre persiste toujours aux environs de 102° à 103°.Au moment de son entrée, la fièvre est à 102°, la gorge est rouge, l\u2019examen des oreilles est négatif.Les selles sont liquides au nombre de 5, vertes, d\u2019odeur fétide et glaireuses.L\u2019Arobon est institué à raison de 1 once pour 10 onces d\u2019eau de riz et 20 onces de babeurre additionné de 3 comprimés de saccharine.Dès le t4, les selles sont en cyballes, au nombre de 2 et brunes.L\u2019Arobon est réduit à & once dans 5 onces de riz et 25 onces de babeurre.Le 18, nous cessons l\u2019Arobon, la diarrhée est considérée comme guérie.Le poids a atteint 17.2 Ibs; l\u2019état général de l\u2019enfant est très amélioré.La température demeure cependant oscillante, le 15, elle est a 99.4°, le 22, elle monte brusquement à 100°, et le 25 un nouveau clocher à 100.4° s\u2019inscrit pour 24 heures.Du 24 au 28 octobre, le poids fait une chute catastrophique de 17.4 lbs et tombe à 15.12 Ibs (114 Ib.en 4 jours).Le 28, une otite moyenne aiguë gauche est constatée.Les selles demeurent pâteuses, abondantes, au nombre de une par jour ; le 28, elles sont semi-pâteuses, au nombre de trois.Nous 1nsti- tuons à titre de prophylaxie une diète à l\u2019Arobon en solution à 10 p.cent.Une sérothérapie intensive est instituée et la pénicilline est prescrite.La courbe du poids reprend pour quelques Jours, atteint 16.8 Ibs le 31 octobre, retombe à 16 Ibs, le 2 novembre, s\u2019y maintient jusqu\u2019au 9 pour reprendre une ascension lente les jours suivants.Le 1°\" novembre, l\u2019otite moyenne aiguë est bilatérale, la paracenthèse n\u2019est pas effectuée.La pénicilline est intensive à 150,000 unités.Le 5, la température est à 97.4° le matin et à 103.2° le soir ; la pénicilline est portée à 200,000 unités par 24 heures.L'enfant est pâle, somnolent, les yeux sont bistrés, le crâne est lilas.Des vomissements surviennent espacés, mais la selle unique demeure toujours semi-pâteuse, brunâtre.Du cognac, du gardénal et du Ginger Ale « Canada Drv » lui est prescrit.Dans la nuit, il n\u2019y a pas de vomissement.La même NOMBRE JOURS NOMBRE DE DE DE NOMS AGE DIAGNOSTIC MALADIE JOURS JOURS REMARQUES AVANT T0 \u2014 HOSPITALISATION SELLES GUÉRISON NORMALES Francine C.27 jours Diarrhée alimentaire et infectieuse .14 3 8 (après entrée) M-A.G.214 mois Diarrhée infectieuse.2 3 \u2014 Quitte l'hopital sans autorisation = \u201d Carole P.2 mois Diarrhée infectieuse \u2014 Broncho-pneu- .58 monie.iii es 12 3 \u2014 Décès OE , .Ce.on Aline P.2 mois Diarrhée infectieuse.18 2 6 Ola (après entrée) © 3, Serge F.2 mois Diarrhée alimentaire et infectieuse.15 2 7 Yvon V.| 144 mois Diarrhée infectieuse \u2014 Sténose p.du pylore.12240000c 0005000000 30 2 15 (après entrée) Camille S.2 mois Diarrhée alimentaire et infectieuse.6 1 5 m 5% J.Thomas L.| 31 mois Diarrhée alimentaire.3 1 6 SE Liliane L.\\ 6 mois Diarrhée alimentaire et infectieuse.2 2 Toxicose oO.© = Denis D.5 mois Diarrhée alimentaire.30 1 3 o~ = vs 3 Jacqueline M 61s mois Diarrhée infectieuse.13 2 5 E Oa Judith B.8 mois Diarrhée alimentaire.4 2 4 Ou Roch D.11 mois Diarrhée infectieuse.3 3 7 Otite bilatérale cn Denis St, H.14 mois Diarrhée alimentaire.1 1 2 TVDIAI TVAV] 0661 STEN Mars 1950 Lava\u2026.MÉDicaL 329 médication est continuée le lendemain.La température baisse à 99.2° puis 98.2°, la selle demeure pâteuse.Le 9, tout état toxique est disparu ; le poids s\u2019inscrit à 16 Ibs ; la température est à 98° le matin et 99° le soir.La diète à l\u2019Arobon est remplacée par du babeurre farineux.L\u2019épisode infectieux est jugulé ; à deux reprises, l\u2019enfant présentera des clochers de température voisins de 101° et 102° mais sans participation intestinale et 1l quittera l\u2019hôpital guéri, le 2 décembre.D\u2019autres observations cliniques comporteraient peu d\u2019intérêt additionnel et nous prions le lecteur d\u2019en trouver un résumé thérapeutique dans le tableau général des résultats obtenus publié ci-haut.De ces quelques observations rapportées et de celles que nous n\u2019avons que colligées en un synopsis graphique, nous pouvons déterminer le mode d\u2019administration schématique suivant.MODE D\u2019ADMINISTRATION L\u2019administration de la farine de caroube différe quelque peu selon les auteurs suisses et francais.Pour notre essai clinique actuel, nous nous sommes inspirés du schéma d\u2019utilisation de Marc Neyroud.L\u2019Arobon en solution à 5% est employé d\u2019emblée sans la faire précéder d\u2019une diète hydrique.Le solvant a toujours été de l\u2019eau de riz et le volume de liquide prescrit correspondait au volume de liquide que le nourrisson doit absorber en 24 heures.Après 18, 24, 36 ou 48 heures, selon la gravité de la diarrhée, nous remplaçons le 14 de la ration totale d\u2019Arobon par du babeurre liquide dans la même proportion.Les jours suivants, le babeurre constitue 50, 60, 80% de la ration quotidienne et l\u2019Arobon est diminué d\u2019autant pour n\u2019être plus employé le 6° ou le 8° Jour après le début.L'emploi de l\u2019eau de riz comme diluant de l\u2019Arobon nous a semblé une intuition fort heureuse.Elle a, sans doute, contribué aux résultats thérapeutiques rapides obtenus en ajoutant ses propriétés antidiarrhéi- ques à celle de l\u2019Arobon.L\u2019on remarquera qu\u2019au cours de ces essais thérapeutiques, nous n\u2019avons Jamais fait précéder le traitement à l\u2019Arobon d\u2019une période de 330 Lavar MÉDICAL Mars 1950 «jeûne hydrique », car nous considérions cette période comme une nécessité d\u2019exception, réservée aux diarrhées avec toxicoses seulement.Nous avons lieu de croire qu\u2019il n\u2019y eut là aucune erreur thérapeutique et que, même, nous avons ainsi écourté, de quelques jours peut-être, la durée de la diarrhée et diminué aussi sa répercussion nocive sur l\u2019organisme tout entier du nourrisson.RÉSULTATS CLINIQUES Nos résultats, nous les avons groupés dans le tableau précédent ; inspiré d\u2019une publication de l\u2019auteur suisse Martin du Pan.Nous pouvons y constater que : 1° pour les nourrissons du 1\u201d groupe, âgés de 0 à 3 mois et comprenant 7 cas, deux sont décédés : l\u2019un de broncho-pneumonie, 3 jours après l\u2019mstitution de l\u2019Arobon, l\u2019autre, 2 jours après avoir quitté l'hôpital sans autorisation et avoir abandonné l\u2019Arobon.Ils peuvent être exclus d\u2019une statistique qui cherche à connaître l\u2019efficacité d\u2019une thérapeutique lorsqu\u2019elle est administrée d\u2019une façon assez continue et prolongée.Les 5 autres observations nous révèlent qu\u2019en 6 à 8 jours, leur diarrhée a pu être considérée comme guérie, et que, en moins de 3 jours (215 jours en moyenne) les caractères des selles eurent l\u2019apparence de toutes les selles d\u2019Arobon, brunes foncées, homogènes, moulées et rappelant par leur volume et leur consistance les excréments de la chèvre.2° pour les nourrissons du 2° groupe, âgés de 3 à 6 mois et comprenant 3 cas, une guérison absolue en 5 jours, et que, les selles normales d\u2019Arobon sont apparues 32 heures après son emploi.3° pour les nourrissons du 3° groupe, âgés de 6 à 12 mois, au nombre de 3, les résultats furent comparables.En un peu plus de deux jours (2! 3 jours) les selles étaient normales et la guérison pouvait être déclarée après 5 Jours.En outre de la diarrhée, les symptômes habituels qui l\u2019accompagnent, la fièvre et la chute du poids, ont diminué d\u2019intensité ou sont disparus au cours des premiers jours du traitement.L\u2019amélioration de l\u2019état digestif a contribué a faire disparaître rapidement la déshydratation, la fièvre et la courbe décroissante du poids.Cette dernière, générale- Mars 1950 LAavAL MÉDICAL 331 ment après 4 à 5 jours, a conservé un état stationnaire et, à la fin de la première semaine, a pris une marche ascensionnelle assez rapide et chaque fois régulière.Il nous a été donné de constater parfois, lors des premiers biberons, des vomissements ou plus souvent de simples régurgitations.Ces incidents ne se répétérent pas le second jour du traitement.L\u2019amélioration de tout le syndrome diarrhéique nous a paru imputable directement ou indirectement à l\u2019emploi de l\u2019Arobon.CONCLUSIONS De nos observations, nous pouvons conclure que : a) La farine de caroube (L\u2019Arobon Nestlé) constitue une excellente médication antidiarrhéique qui nous a permis d\u2019enrayer, en quelques jours, des diarrhées d\u2019étiologie et de gravité diverses chez le nourrisson ; b) L\u2019Arobon a été prescrit en solution à 5% dans de l\u2019eau de riz ; au début seul, puis graduellement remplacé en proportion croissante par du babeurre ; c) Ainsi administré, la période de réalimentation des diarrhées a pu être instituée 18 à 24 heures après le début de l\u2019emploi de l\u2019Arobon et elle a toujours été progressivement croissante ; d) Dans la plupart des cas, l\u2019Arobon n\u2019a été employé que pendant une semaine ; e) Cette durée très courte du traitement nous a semblé éviter certains inconvénients signalés par les auteurs, notamment l\u2019augmentation du volume des selles une élimination massive et une perte de poids, ainsi qu\u2019un retour à des selles diarrhéiques aggravant de nouveau la situation clinique ; f) En un mot, l\u2019Arobon nous a confirmé dans l\u2019opinion que son emploi constitue une thérapeutique précieuse et efficace des diarrhées infantiles.BIBLIOGRAPHIE I.Moro, E., Experimentelle Beitrage zur Frage der künstlichen Sauglingsernahrung, Munchen med.Wochnschr., 44 : 2223, 1907. 332 LavaL MEbpicaL Mars 1950 2.Lamy, H., JAMMET, M.L., et BERNARD, J., L\u2019emplo1 de la soupe de carottes pour le traitement de diarrhées du premier âge.Le Nourrisson, 35 : (mars-avril) 1947.3.Haas, Sidney, V., The value of the banana in the treatment of celiac disease, Am.J.Dis.Child., 28 : 421, 1924.Fanconi, G., Abb.Kinderklk., 1921, 21.FEER, Schweiz.med.Webnschr., 1929, 59, 925.HekrsLEr, Dennoch Landarzt, Munich, 1928.Moro, E., Klin.Wchnschr., 409, 1930.MARTIN DU PAN, R., La caroube, ses propriétés antidyspeptiques.Schw.Med.Wschr., 75 : 35, 763 (sept.1945).9.NEyrouDp, Marc.Une nouvelle médication antidiarrhéique : la farine de caroube, Annales Pædiatrici, 166 : 3, 1946, p.113.10.Roumer, P., Sacrez, R., Roxumer, J.A., Résultats obtenus par la diète aux carottes et à la poudre de caroube dans les diarrhées du nourrisson, Arch.de Ped., 1946, 3, p.214.11.LEVESQUE, J., et LAFOURCADE, J., La farine de caroube en diététique infantile, Bull.Med., n° 15, 1947, p.211.12.BoussarpoN, H., La farine de caroube dans le traitement des diarrhées du nourrisson, Le Nourrisson, 35 : 4, (juillet-août), 1947, L 58.13.SmrTH, Alan E., et FrswEr, Carl C., The use of caroube flour in the treatment of diarrhea in infants and children, The Jour.of Pæd.35 : 4 p.422-426 (oct.) 1949.ON A VA MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES TRAITEMENT DES ICTÈRES L\u2019ictère est une maladie tant qu\u2019on n\u2019a pu en déterminer la cause exacte.À part, peut-être, certains ictères hémolytiques, où la coloration des muqueuses et des tissus est due à un pigment d\u2019origine hématique, il traduit l\u2019atteinte de la cellule hépatique ou du système canaliculaire.MeNee divise les ictères en trois catégories étiologiques : 1° Ictères hémolytiques ; 2° Ictères par obstruction ; 3° Ictères toxiques et infectieux.Portis, plus simplement, les classe en : 1° Ictères par obstruction ; 2° Ictères sans obstruction.Ces derniers comprennent les ictéres hémolytiques et les ictéres toxiques ou infectieux, qui sont les témoins de l\u2019atteinte du système hépato- canaliculaire.Ce sont des hépatites aiguës, comme l\u2019atrophie jaune aiguë du foie, ou des hépatites chroniques, comme les cirrhoses. 334 Lavar MEbpicAL Mars 1950 Plusieurs autres divisions physiologiques ou anatomiques ont été préconisées, mais elles servent mal la clinique ou la thérapeutique.Les ictères par obstruction relèvent de la chirurgie et ils constituent 50 pour cent du nombre total des ictères.Ils sont secondaires à une cholécystite calculeuse ou à une obstruction des canaux biliaires par une masse extrinsèque, le cancer de la tête du pancréas, par exemple.Le traitement consiste à enlever les calculs, drainer la vésicule malade, dégager les canaux comprimés et favoriser le flux biliaire.Ces stases biliaires peuvent, cependant, désorganiser la physiologie hépatique et indiquer le traitement général des ictères.Il ne nous appartient pas de décrire les techniques chirurgicales qui sont utilisées dans ces cas d\u2019obstruction et toute la mise en scène pré- et postopératoire qui visent surtout à prévenir et à atténuer les manifestations pathologiques possibles de la cellule hépatique ; tendance aux hémorragies, hypoprotéinémie, hypoglycémie, infection, etc.Les ictères sans obstruction, ou ictères par atteinte du système hépato- canaliculaire, ont des étiologies très variables, depuis la destruction massive de l\u2019atrophie jaune jusqu\u2019à la cirrhose de Laënnec, en passant par les hépatites toxiques médicamenteuses ou industrielles ; les infections à virus, comme les hépatites aiguës, la leptospirochétose ; le cancer du foie ou la cirrhose cardiaque.Le traitement général vise à rétablir le flux biliaire, à ramener la cellule hépatique à son fonctionnement normal et à empêcher les accidents secondaires à l\u2019atteinte de cette cellule.Hygiène et diététique : L\u2019ictérique sera mis au lit, autant que possible, ou gardé à la maison.Il est assez facile de le convaincre de la nécessité du repos.Les gens ont une certaine crainte de cette teinte jaune de leurs conjonctives et de leurs téguments.L\u2019hygiène générale sera des mieux observée.La cellule hépatique a des pouvoirs restreints d\u2019élimination et de lutte contre les toxines microbiennes.Il faudra éviter le contact avec les personnes souffrant d\u2019affections de l\u2019appareil respiratoire et prévenir les infections cutanées. Mars 1950 LavarL MÉDICAL 335 Le régime alimentaire sera riche en hydrates de carbone et en protéines et pauvre en graisses.Les graisses s\u2019accumulent dans la cellule hépatique et sont très vulnérables par les toxines microbiennes.Les hydrates de carbone et les protéines, par contre, résistent mieux.Les protéines, d\u2019autre part, favorisent la régénération cellulaire.Le régime comportera environ, 3,500 calories réparties comme suit : Hydrates de carbone.400 à 500 grammes ; Protéines.100 a 150 grammes ; Graisses .20 grammes.Eviter, autant que possible, les protéines animales des viandes et des poissons.Les condiments, les épices et l\u2019alcool sous toutes ses formes, seront proscrits du régime.Les repas seront nombreux, peu abondants, variés et appétissants, car ces malades souffrent, très souvent, d\u2019anorexie et 1ls sont anxieux.Chez les malades assez gravement atteints qui mangent peu et qui ont du dégoût pour toute nourriture, il faudra suppléer par des solutions sucrées : 100 à 200 centimètres cubes, par jour, de solution dextrosée à 50 pour cent, en injection dans les veines.Une solution mixte, salée et dextrosée physiologique (5 pour cent), en goutte à goutte, intravemneux (1,000 à 2,000 cm.\u201d par Jour) combattra efficacement la déshydratation et la déchloruration.Dès que le malade pourra s\u2019alimenter et boire avec plus de facilité, :l n\u2019y a pas de doute que l\u2019alimentation buccale reprendra au moyen de liquides abondants : jus de fruits sucrés, laits peptonisés et autres substances semblables.Vitamines : L\u2019absence de bile au niveau de la muqueuse intestinale empêche l\u2019absorption des vitamines À et D.Les vitamines du complexe B préviennent la dégénérescence graisseuse et favorisent la régénération cellulaire.La vitamine C protège contre les toxines venues de la cellule hépatique malade.Leur administration est donc nécessaire.Le complexe B se donnera, sous forme de levure de bière, à la dose de 30 à 50 grammes, par jour, ou en injections (intraveineuses ou intramusculaires) (8) 336 Lava\u2026 MÉDICAL Mars 1950 sous forme de thiamine (10 à 20 milligrammes) et d\u2019acide nicotinique (50 à 100 milligrammes).Le chlorure de thiamine favorise l\u2019utilisation du dextrose, chez les malades gravement atteints, à la dose de 20 à 30 milligrammes par 100 grammes de dextrose injectés dans les veines.La vitamine sera administrée sous forme de jus de fruits citrins (250 a 300 em\u201d, par jour) ou en tablettes de 50 milligrammes trois fois par jour.Les concentrés d\u2019huile de foie de morue usuels fourniront la vitamine D, et la vitamine À se donnera.à la dose de 25,000 unités.Toutes ces vitamines se présentent aujourd\u2019hui dans le commerce préparées en une seule capsule facile à avaler.La vitamine K est une indication précise chez l\u2019ictérique, quel que soit le temps de la prothrombine sanguine.Il n\u2019est pas prouvé que l\u2019administration concomitante des sels biliaires favorise l\u2019absorption de la vitamine K.Celle-ci se donne à la dose de 1 à 5 milligrammes, tous les jours, de préférence par la voie sous-cutanée.Per os, les doses seront plus élevées : 3.5 à 10 milligrammes.Les sels biliaires se donneront à la dose de 0 g.30 4 0 g.80, par jour.La vitamine K, ainsi administrée, ramène ou maintient habituellement la prothrombine aux environs de 60 pour cent et les hémorragies n\u2019apparaissent pas.Si, malgré la vitamine K, le malade saigne et que la prothrombine reste basse, 1l faut administrer du plasma (500 cm\u201d).Les amino-acides en solution intraveineuse seront données avec précaution, ils peuvent produire des réactions dommageables à la cellule hépatique.I! faudra les mélanger au sérum sucré.Ils ne devront être utilisés que chez les grands malades qui ne s\u2019alimentent pas et chez qui les protéines du sang s\u2019abaissent en bas de cinq grammes pour cent.Médicaments : Les médicaments visent à favoriser le flux biliaire et à prévenir la dégénérescence graisseuse.Il a été démontré expérimentalement que la choline associée à la cystine prévenait la surcharge graisseuse chez les malades exposés à des poisons industriels, chez les cirrhotiques et dans l\u2019hépatite épidémique. Mars 1950 Lavar MÉDICAL 337 La méthionine, un autre acide aminé, à lui seul, a un effet semblable, si elle est associée à une alimentation riche en protéines et en complexe B.Elle se donne à la dose de 3 à 6 grammes, par Jour, en comprimés de 0 g.50.Les extraits de foie cru sont antitoxiques et fournissent un apport assez important de xanthine nécessaire à la régénération cellulaire.On en donne 3 à 5 centimètres cubes en injection intramusculaire, trois fois par semaine.L\u2019iodure de potassium (10 grains, trois fois par jour) abaisse le taux de la bilirubinémie qui est toujours très élevé chez les ictériques.Il est indiqué au même titre que le mercure ou le bismuth, si le sujet est syphilitique.Les arsenicaux sont nettement contre-indiqués.Il va sans dire que la pénicilline garde tous ses droits dans le traitement d\u2019attaque de la syphilis, même chez un hépatique.L'absence de bile empêche l\u2019absorption du calcium et il existe une déficience assez marquée de ce sel.On a suggéré d\u2019y suppléer par des injections de gluconate de calcium à 10 pour cent, 10 centimètres cubes dans les veines, tous les jours.Les cholagogues ont pour effet de favoriser la sécrétion biliaire et d\u2019en augmenter le flux.Les médications salines sont les plus utilisées.Ce sont surtout le sulfate de magnésie, le phosphate de soude et le citrate de magnésie, sous la forme d\u2019un sel effervescent ou sous une autre forme.Ces sels doivent être employés à faible dose, a dose non laxative.Il ne faut pas violenter l\u2019intestin des ictériques.On donnera + grammes de sulfate de magnésie (une cuillerée à thé), le matin, à jeun.A plus forte dose, il provoque des contractions de la vésicule et, si celle-ci contient des calculs, une crise de colique vésiculaire peut survenir.Aussi faut-il s\u2019en abstenir si on soupçonne une calculose.Le phosphate de soude, le bicarbonate et le citrate de soude, ont une action cholagogue plus marquée, un pouvoir laxatif restreint et ne provoquent pas, comme le sulfate de magnésie, de contractions vésiculaires.On peut les associer comme dans la solution de Bourget, dont voici la formule : Bicarbonate de soude,.8 grammes ; Phosphate de soude .6 grammes ; 338 LavaL MeEbpicaL Mars 1950 Sulfate de soude .4 grammes.Pour un paquet, dans une pinte d\u2019eau.A prendre par verre à l\u2019eau, avant les repas.Il existe, dans le commerce, beaucoup de préparations salines, qui ont une action identique.Le calomel est encore utilisé comme cholagogue.On le donne associé au lactose : Calomel.1 centigramme ; Lactose.0 gramme 50.Médication physique : Les lavements froids à 32°C.(un litre) combattent la constipation et favorisent le flux biliaire.Le drainage biliaire a été utilisé dans les ictéres prolongés, soit par des movens chirurgicaux, soit par des moyens médicaux.Le drainage chirurgical comporte le risque d\u2019une intervention sur un malade dont la cellule hépatique est déficiente.Le drainage médical est moins choquant, mais 1l est d\u2019une technique assez ardue.L\u2019olive du tube d\u2019Einhorn doit entrer dans le duodénum, ce qui peut prendre plusieurs heures avant de se produire, et, souvent, le tube s\u2019enroule dans l\u2019estomac, sans jamais franchir le pylore.Ces deux techniques ont pour effet d\u2019amener à l\u2019extérieur une bile dont le tube digestif a besoin.Cependant, on ne peut nier qu\u2019ils ont donné, dans les ictères prolongés, des résultats appréciables.Dans les cas graves, à la sérothérapie intraveineuse, on ajoutera l\u2019oxygène sous tente, qui combat l\u2019anoxémie produite par les substances toxiques de provenance hépatique.Les cathéters nasaux déterminent facilement, et avec une prédilection particulière chez les hépatiques, des lésions nécrotiques des muqueuses qui facilitent les hémorragies, sont lentes à guérir et font beaucoup souffrir les malades. Mars 1950 Lavar MÉDICAL 339 Le traitement de l\u2019ictère pourvoit à une thérapeutique physiologique de la cellule hépatique avec toutes ses fonctions et la diète y prend une importance égale, sinon plus grande, que la médication.BIBLIOGRAPHIE BECKMAN, Harry, Treatment in general practice.MARTINET, À, Thérapeutique clinique.PorTis, Sydney, A, Diseases of the digestive system\u2019 Aw = Savy, Paul, Traité de thérapeutique clinique, Masson et Cie, Paris, 1948.Tick, Frederick, Practice of medecine, vol.VII.Sylvio LEBLOND. CHRONIQUE NEURO-PSYCHIATRIQUE LE PSYCHODIAGNOSTIC DE RORSCHACH par Louis BOURGOIN Médecin-assistant Hôpital Saint-Michel-Archange Depuis quelques années, on parle beaucoup, dans les milieux psychologiques et psychiatriques, d\u2019un test mental d\u2019une réelle valeur et dont la vogue actuelle mérite d\u2019attirer l\u2019attention du public médical : 1l s\u2019agit du psychodiagnostic de Rorschach.Nous croyons que le test présente assez d'intérêt pour en indiquer les grandes lignes dans notre chronique neuro-psychiatrique.C\u2019est en 1921 que le docteur Hermann Rorschach publiait, en Suisse, son Psychodiagnostic, qu\u2019il considérait lui-même comme un ouvrage de début.II continua à étudier le problème sans relâche après la publication de son livre, mais il mourut l\u2019année suivante à l\u2019âge de trente-sept ans.Son collaborateur, Oberholzer publia, en 1923, un travail intitulé : Contribution à l\u2019utilisation du test des formes, inspiré d\u2019une conférence que Rorschach avait faite quelques semaines avant sa mort. Mars 1950 Lavar MÉDicar 341 Pendant plusieurs années, le test de Rorschach connut peu de succès, sauf en Suisse, son pays d\u2019origine, où une école d\u2019interprétation s\u2019est développée.Mais depuis quelque dix ans, aux États-Unis surtout, le test Jouit d\u2019une vogue prodigieuse.Ce qui a provoqué la publication en 1936, d\u2019une revue entièrement consacrée à ce test et la création, trois ans plus tard, d\u2019un Institut Rorschach, à New-York.NATURE ET PRINCIPE DU TEST Le test de Rorschach est une technique projective, permettant de donner une image des tendances générales de la personnalité.Ilne doit pas être considéré comme une méthode psychométrique au sens strict puisqu\u2019il a pour objet non pas de mesurer un rendement intellectuel mais de connaître les traits essentiels de la personnalité.L\u2019expérience peut être considérée comme une situation, ou plutôt, comme un ensemble de situations, où l\u2019individu révèle, à son insu, son comportement habituel et ses mécanismes d\u2019adaptation.Le principe du test est très simple : faire interpréter librement, c\u2019est-à-dire sans contrainte et avec le minimum d\u2019explications, une série d\u2019images standardisées.Les images ont été réalisées d\u2019une manière indéterminée et ne présentent aucune signification particulière, mais par leurs formes et leurs couleurs elles suggèrent des interprétations.Le matériel comprend dix planches dont cinq présentent d\u2019autres couleurs que le noir et le blanc.On doit nécessairement utiliser les reproductions authentiques des planches de Rorschach.II existe également des planches dites parallèles qu\u2019on utilise quand on répète l\u2019épreuve chez un même sujet.Il ne s\u2019agit pas d\u2019une épreuve d\u2019imagination comme plusieurs sont portés à le croire.Sans doute on reconnaîtra dans le test le sujet doué d'imagination, mais il répondra non pas mieux mais autrement qu\u2019un autre qui a moins d'imagination.On considère plutôt le test comme une étude de la perception ; or, le mode de perception, phénomène essentiellement individuel, traduit les tendances innées et acquises de la personnalité. 342 Lava\u2026 MÉDICAL Mars 1950 TECHNIQUE La technique consiste à remettre au sujet une planche après l\u2019autre en lui demandant qu\u2019est-ce que cela peut bien être pour lui, et après lui avoir dit que les planches n\u2019ont en soi aucune signification.On permet au sujet de tourner les planches dans tous les sens s\u2019il le désire, mais on ne le lui dit que s\u2019il le demande.I! arrive parfois que le sujet refuse d\u2019interpréter une planche après l\u2019avoir examiné ou encore prétend ne pouvoir donner aucune réponse ; on doit alors passer à la suivante.On évite de suggestionner le sujet, car il s\u2019agit bien d\u2019interprétation libre.On peut cependant l\u2019encourager au cours de l\u2019épreuve, pour qu\u2019il donne au moins une interprétation par planche.Durant l\u2019épreuve, l\u2019examinateur rédige ce qu\u2019on appelle un protocole, qui est fait pour une bonne part d\u2019abréviations et de symboles.Le protocole constitue en quelque sorte un enregistrement quasi complet de l\u2019examen et comprend de nombreux éléments : temps de réaction, orientation des planches, contenu de l\u2019interprétation, remarques concernant l\u2019attitude du sujet, etc.L\u2019examinateur est parfois forcé de com- plêter le protocole à la fin de l\u2019épreuve, le sujet est alors appelé à donner certaines précisions sur la nature de ses réponses.Une fois le protocole terminé, l\u2019examinateur procède au dépouillement qui est une synthèse du protocole, avec, en plus, certaines formules ou rapports tirés des résultats.Enfin, l\u2019examinateur établit son psycho- diagnostic.Les éléments du diagnostic, surtout leur interprétation, dépassent de beaucoup les limites que nous nous sommes tracées dans cette chronique.Disons seulement qu\u2019en pathologie mentale la présence de certains signes révèle telle ou telle anomalie.Il existe des protocoles typiquement pathologiques ; l\u2019organique, le schizophrène, le paranoïaque, l\u2019hypocondriaque, l\u2019obsédé, l\u2019anxieux présentent souvent leurs symptômes assez nettement.Les conclusions tirées de l\u2019épreuve sont théoriquement d\u2019une grande objectivité, puisqu\u2019elles expriment des résultats fournis par le sujet lui- même et spontanément.Ce qui ne veut pas dire que le test soit à l\u2019abri d\u2019erreurs, car on sait en effet que la signification relative des résultats Mars 1950 Lava\u2026.MÉDicaL 343 relève de déductions d\u2019ordre statistique et aussi d\u2019ordre purement théorique, tirées de l\u2019enseignement de la psychologie.On a coutume d\u2019ajouter au psychodiagnostic, en guise de complément, les renseignements obtenus par l\u2019anamnèse, surtout quand il s\u2019agit d\u2019un malade.On conseille même d\u2019étudier soigneusement l\u2019anamnèse avant même de faire passer le test au sujet.Cependant, ceux qui ont une grande expérience du test prétendent pouvoir se passer de l\u2019anamnèse et faire ainsi un diagnostic aveugle.Mais on est en droit, ici, de douter d\u2019une telle compétence.CoNncLUSIONS Comme on le sait, le psychodiagnostic de Rorschach est une méthode d\u2019exploration du psychisme, par conséquent un instrument.Il est un examen complémentaire, au même titre qu\u2019une analyse de laboratoire en pathologie générale.Il suppose donc l\u2019utilisation préalable des autres méthodes d\u2019examen psychiatrique, notamment l\u2019anamnèse et l\u2019examen clinique dont on ne saurait se dispenser.Le test s\u2019est néanmoins révélé d\u2019un précieux secours en psychiatrie, soit pour préciser un diagnostic clinique hésitant, soit encore dans un but thérapeutique, pour donner une connaissance plus conforme de la personnalité malade.Le test doit être utilisé par un psychologue qualifié ou un psychiatre qui sait le maîtriser.Pour acquérir une bonne expérience du test, il faut se procurer soi-même un matériel comparatif suffisant.En pathologie mentale, le psychiatre seul, parce que médecin, devrait pouvoir l\u2019utiliser avec profit.BIBLIOGRAPHIE 1.BocHNER, R., et HarpErn, F., L'application clinique du test de Rorschach (traduction par le docteur A.Ombredane et le docteur G.-J.Verdeaux).2.PicHor, P., Les tests mentaux en psychiatrie.3.RorscHAacH, H., Psychodiagnostic (traduction par le docteur À.Ombredane et Mme A.Landau). MÉDECINE EXPÉRIMENTALE LE POUVOIR ANALEPTIQUE DE LA d-DÉSOXYÉPHÉDRINE ! (Suite et fin) par Georges-A.BERGERON Assistant au département de Physiologie Deuxiéme partie ETUDE EXPERIMENTALE CHAPITRE I MODE D\u2019ACTION DE LA D-DESOXYEPHEDRINE, A DIVERSES CONCENTRATIONS, SUR LA CIRCULATION (TENSION ARTERIELLE ET RYTHME CARDIAQUE) ET SUR LA RESPIRATION Nos premières études sur les propriétés pharmacodynamiques de la d-désoxyéphédrine portent sur les réactions cardio-respiratoires que son injection par voie intraveinsuese détermine chez l\u2019animal sain anesthésié.CONDITIONS EXPÉRIMENTALES Nos observations furent faites chez des chats adultes d\u2019un poids de 2 kg.500 à 3 kg.270, anesthésiés par une injection intrapéritonéale de 1.Cf.Laval médical, 15 : 227, (février) 1950. Mars 1950 Lavar.MÉDicar 345 diall, à la dose de 0.7 de c.c.par kilogramme de poids corporel.Lorsque nécessaire, au moment de l\u2019intervention, cette anesthésie fut complétée par de légères doses (6 à 10 mg.) de pentobarbital de sodium administrées par voie intraveineuse.Seul, le chat C-92 fut anesthésié par l\u2019association de pentobarbital de sodium (18 mg./kg.) et de morphine (2 mg./kg.) en injections intrapéritonéales.La pression artérielle fut inscrite par un manomètre à mercure en relation avec une carotide et la respiration, par un tambour enrégistreur de Marey en relation avec une canule intrapleurale (C-4 et C-8) ou avec une tubulure latérale branchée sur une canule intratrachéale.La fréquence cardiaque fut déterminée d\u2019après la courbe de pression artérielle prise à une vitesse accélérée.Les solutions à essayer furent préparées à partir d\u2019une solution mère de chlorhydrate de d-désoxyéphédrine (Méthédrine) contenant une molécule-gramme au litre (poids moléculaire : 185.5).Toutes les injections de d-désoxyéphédrine furent faite par voie intraveineuse, par l\u2019intermédiaire d\u2019une canule avec mandrin placée à demeure dans une veine superficielle tributaire de la veine fémorale.Le volume injecté était de 1 c.c.par kilogramme de poids corporel et la dose utile obtenue en employant des solutions de dilutions diverses.OBSERVATIONS Nous avons exploré l\u2019action de la d-désoxyéphédrine avec des solutions de concentration de M 107* à M 1072, ce qui, pour une injection d\u2019un centimètre cube par kilogramme, équivaut à des doses de 0.0185 mg.à 1.85 mg.par kg.et couvre largement le champ des doses habituellement utilisées en clinique.Solution de concentration M 10 : L\u2019injection de 1 c.c.de la solution de concentration M 107* par kilogramme de poids d\u2019animal équivaut à une dose de 0.0185 mg.par kg.et correspond à une injection de 1.3 mg.pour un homme de 70 kg.Cette dose dépasse à peine le seuil d\u2019action de la d-désoxyéphédrine que Haus- child (46) avait fixé à 10 microgrammes par kilogramme.1.Le dial est une préparation commerciale (Ciba) qui contient par centimètre cube : Og.10 de dial (diallyImalonylurée), 0 g.40 d\u2019uréthane et 0 g.40 de monoéthylurée. 346 \u201cAvec dette dose, répétce trois fois consécutivement, nous obtenons une légère réaction hypertensive qui élève la pression initiale de 13 à 15 mm.de Hg, soit une augmentation moyenne de 12 p.100 de la valeur contrôle.IT).Cette réaction hypertensive est très fugace et, en cinq à six Lava\u2026 MÉDICAL Mars 1950 Expérience C-4.B C-4, C C-4, D C-4,E C-17, G C-16, G C-17, C C-17, D A minutes, la pression est déjà revenue à son niveau initial (fig.1, tableau TapLEau [I Variations de lo respiration apres des injections intraveineuses de d-déxoyéphédrine, à diverses concentrations i Pression artérielle en mm.de Hg.Solution , Dose 7 - TT oléculaire équivalente ! m en mg/kg Pourcen- Durée de | Pression Pression tage Lecture l'observa- initiale maximum d\u2019augmen- terminale tion tation (minutes) 1074 0.0185 115 128 119, 115 6\u2019 1074 00185 115 130 13% 116 5\u2019 1071 0.0185 116 130 129, 115 5.5 i | | ! 1073 0.185 112 130 16% 112 | 1\u2019 | 1073 0.185 116 156 34% 146 207 | 1073 0.185 146 166 14% 156 18\u2019 ; 1073 0.185 156 172 119 152 25 1073 0.185 155 190 239, 155 25\u2019 1073 0.185 95 140 47% 95 10° 1075 0.185 112 170 51% 110 50\u201d \u2014 0.250 120 148 23% 125 33 2.1078 0.370 110 138 259, 120 32° 2.1073 0.370 93 115 24% 90 20\u2019 5.1073 0.925 110 138 259, 120 32\" 5.1073 0.925 100 120 20% 100 30\u2019 1072 1.85 102 115 13% 107 30° 10-2 1.85 140 195 399, 158 108\u2019 À C-18, C-18, B dr x æ * # % - .Y /30 3 + ¥ WH À ñ BF AW LEN iy oy à ; ë ; À Rai vi 504 3 bh prit va af a Bo tag 4 + 0561 SIEN ani À yd?oF a he IY +2 Fink Ÿ fhe # TVOICA]N TVAVT] - ES AO at DNS RES ASE toc\" = RTT Foor ja Le ~ # are Ang i ES ge ob ow ES pe Figure 1.Action d\u2019une faible dose de d-désoxyéphédrine sur la pression artérielle d\u2019un chat anesthésié.Légende C- Injection intraveineuse de 0.0185 mg./kg de d-désoxyéphédrine.Les intervalles entre les lignes pointillées correspondent à 10 mm.de Hg. 348 LavarL MÉDicaL Mars 1950 Par contre, nous n\u2019observons aucune modification respiratoire qui soit appréciable, tant dans l\u2019amplitude que dans la fréquence des mouvements respiratoires (tableau III).TaAprEeau III Variations de la pression artérielle après des injections intraveineuses de d-désoxyéphédrine, à diverses concentrations Dose Variations de la respiration Expérience en mg./Kg.Fréquence Amglitude C-4, B 0.0185 0 0 C4, C 0.0185 0 0 C-4, D 0.0185 0 0 C4, E 0.185 \u2014 + C-8, À 0.185 0 0 C-8, B 0.185 0 0 C8, C 0.185 0 0 C-16, B 0.185 0 0 C-16, K 0.185 0 0 C-17, A 0.185 + + C92 0.250 + + C-16, C 0.370 + 0 C-17, G 0.370 \u2014 0 C-16, C 0.925 0 C-17, C 0.925 + + C-17, D 1.85 + 0 C-18, A 1.85 ++++ ++++ C-18, B 1.85 ++ ++ Mars 1950 LAvAL MÉDICAL 349 Solution de concentration M 10-3: A cette concentration, une injection d\u2019un centimètre cube par kilogramme contient 0.185 milligrammes et équivaut à une injection de 13 mg.pour un homme de 70 kilogrammes.Notons que cette concentration correspond sensiblement à la dose habituellement utilisée en clinique.A cette dose, la d-désoxyéphédrine exerce une action hypertensive nette et prolongée.Dans cing cas (C4-E, C8-A, C16-B, Cl16-K et C17-A) des sept courbes que nous avons relevées chez quatre chats différents, nous obtenons une hausse absolue de pression de 18 à 58 mm.de Hg, avec une augmentation moyenne de 34 p.100 de la valeur initiale ; les deux autres cas (C8-B et C8-C) sont écartés de cette moyenne, parce que la deuxième et la troisième doses furent administrées avant que la pression ne soit revenue à sa valeur initiale (figure 2) ; ce qui a déterminé de la tachyphylaxie.Ce qui caractérise les courbes obtenues, c\u2019est l\u2019importance de l\u2019hypertension déclenchée, sa durée prolongée, soit des périodes de 11 à 50 minutes dans les cas rapportés, et, surtout, l\u2019absence d\u2019hypotension secondaire.Cette courbe de pression se rapproche beaucoup de celle qui est consécutive à une injection d\u2019éphédrine et est forcément tout à fait différente de l\u2019hypertension adrénalinique, qui se caractérise par une réaction intense, mais fugace et suivie, d\u2019une importante hypotension secondaire (figure 3).Au cours de ces observations, nous avons pu relever la fréquence cardiaque (tableau IV) dans trois cas et chacun d\u2019eux révèle une hausse de la fréquence cardiaque respectivement de 11 p.100, 13 p.100 et 20 p.100.Cette accélération est progressive et son sommet est toujours en retard de plusieurs minutes sur le sommet de la réaction hypertensive.De même, cette augmentation de la fréquence cardiaque régresse lentement et elle n\u2019est pas encore revenue à sa valeur initiale alors que la pression est redevenue normale.Dans un cas (C17-A) où la réaction hypertensive fut particulièrement importante, nous avons observé un ralentissement cardiaque fugace, qui nous semble bien d\u2019origine réflexe vagale.Pour ce qui est de la respiration (tableau IIT), nous n\u2019avons pas encore observé de réaction appréciable, si ce n\u2019est dans deux cas (C4-E Figure 2.Action de la d-désoxyéphédrine à la dose de 0.185 mg./kg.Trois courbes successives, les doses étant répétées avant que la pression ne soit revenue à sa valeur initiale.Légende : À, B et C.\u2014 Injection intraveineuse de la d-désoxyéphédrine.Courbes de la respiration à la partie supérieure des graphiques.Il s\u2019écoule un intervalle de 14 minutes entre la première partie et la seconde, et de 20 minutes entre la seconde et la dernière.TVOIAIA TVAYT 0561 SIEIN (6) COURBES DE 0561 SIEN .220 PRESSION ARTERIELLE T O go} Cc 140} TVOIGAJAT TVAVT] H- 100 Adrénaline d-Desoxyéphédrine Op= 15 30 45 60 Temps en minutes ISE Figure 3.Courbes comparées de l\u2019action de l\u2019adrénaline (0.022 mg./kg.) et de la d-désoxyéphédrine (0.185 mg./kg.) sur la pression artérielle. 352 Lava\u2026.MÉDicaL Mars 1950 TasrLeau IV Variations de la fréquence cardiaque apres des injections intraveineuses de d-dexoxvéphédrine, à diverses concentrations Fréquence cardiaque Expérience Solution é ee | p moléculaire > m Jk Pourcen- Durée de B/