Laval médical, 1 décembre 1950, Décembre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.15 N° 10 DÉCEMBRE 1930 COMMUNICATIONS ESSAI SUR L\u2019ACTION CURARISANTE DU C\"° EN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ET EN OPHTALMOLOGIE * par F.HUDON et J.-P.DECHENE du Service d\u2019anesthésie de l\u2019Hôtel-Dieu À l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, en oto-rhino-laryngologie et en ophtalmologie, la technique anesthésique la plus couramment employée est : pentothal-curare, protoxyde d\u2019azote oxygène, avec intubation endo- trachéale.Dans le but d\u2019améliorer cette technique, nous avons employé divers curares : d\u2019abord la d-tubocurarine, ensuite le flaxédil ou 3697R.P.Nous vous présentons aujourd\u2019hui, les résultats obtenus avec le C'Ÿ ou bromure de décaméthylène-1, 10-bis-triméthylammonium.Notre série de cas avec le C'°, comprend plusieurs variétés d\u2019opérations et de procédés, que l\u2019on peut rencontrer en spécialités et se répartit comme suit : Amygdalectomies.Bronchoscopies simples.* Présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, le 15 septembre 1950.(5) 1302 Lava\u2026 MÉDICAL Décembre 1950 Bronchoscopies et Lipiodol.15 Laryngoscopies.20 (Esophagoscopies.20 Mastoidectomies.30 RSM.LL 20 Strabismes.15 Cures radicales des sinus max.10 Dacryocystorrhinostomies.Fénestrations.\u2014 U1 nn Greffe de la cornée.\u2019 soit un total de 500 cas.Avant de commencer cette étude, disons un mot, si vous le voulez bien, de l\u2019historique du curare C!°.Dans le British Journal of Pharmaco- logv, (1948), Barlow et Ing, de l\u2019université d\u2019Oxford, placent le pouvoir curarisant dans une molécule, composée de deux groupements azotés, quaternaires, dont l\u2019un est séparé de l\u2019autre par une longue chaîne de dix atomes de carbone ; de là le nom du curare C!°.Chimiquement, cette substance est connue comme du bromure ou de l\u2019iodure de décamé- thylène-1, 10-bis-triméthylammonium.Simultanément, Paton et Zaimis, de l\u2019Institut national des recherches médicales, de Londres, découvrent des propriétés curarisantes au C'° et trouvent ce dernier plus puissant que la d-tubocurarine.Organe, Paton et Zaimis sont les premiers à employer le C!'° chez l\u2019humain et, dans un article du Lancet (janvier 1949), ils concluent à l\u2019efficacité et à la sécurité de cette nouvelle substance curarisante synthétique.Dans un autre article du Journal médical de la Nouvelle- Angleterre (novembre 1949), Grob, Holaday et Harvey confirment leurs données.Castillo et DeBeer, de Tuckahoe, N.-Y., étudient la pharmacologie du C'°.Enfin, des travaux cliniques sur le C'° sont dirigés par Organe, Hewer, Davies, Lewis, Hobson, Prescott, Harris et Dripps.D\u2019après ces chercheurs et ces cliniciens, il est évident que le C'° a une fonction à remplir en anesthésie, comme drogue curarisante, et en thérapie convulsive, comme drogue préventive des spasmes musculaires. Décembre 1950 Lavar MÉDICAL 1303 Quant à nous, nous avons employé le C'° en oto-rhino-laryngologie et en ophtalmologie.Nous allons maintenant vous présenter, notre technique et nos résultats.AMYGDALECTOMIES L\u2019anesthésie générale, pour l\u2019ablation des amygdales, doit être considérée, dans les Services hospitaliers, comme un problème important.Aussi, dans le but d\u2019améliorer notre technique, particulièrement l\u2019intubation et le réveil, avons-nous employé le curare C'°, Comme tous les autres opérés, les candidats à l\u2019amygdalectomie, reçoivent une prémédication trois quarts d\u2019heure avant l\u2019intervention.Le tableau n° 1 vous donnera une idée de celle qui nous a semblé donner les meilleurs résultats.TaBLEAaU | ATROPINE CODÉINE MoORPHINE 1a 3ans .1/400\u20ac Lee 34 7» 111111110000 00 1/300\u20ac Lee LL.7àA100 3» 1.1 11111110 1/200\u20ac LL.1/20\u20ac 10à12 » 0 22111 1020.1/200\u20ac LL.1/15¢ 12a14 » .122211100 00 1/200e LL.1/10¢ 15350 » 111.111111020000 1/150e oo Lee 50460 » 1111111 2121100 1/150¢ Le | ge Chez les plus jeunes, la codéine donne de trés bons résultats : elle calme suffisamment les enfants, généralement nerveux, et déprime peu la respiration.Quant à la scopolamine, nous ne l\u2019employons pas ; l\u2019association pentothal-scopolamine provoquant un sommeil trop prolongé chez l\u2019enfant.Il faut vous dire maintenant qu\u2019à notre hôpital, toutes les amygdalectomies se font sous intubation naso-trachéale ; soit sous vision directe, soit à l\u2019aveuglette comme dans 90 p.cent des cas rapportés ici.Le 1304 Lavar MÉDICAL Décembre 1950 tableau n° 2, vous donne la calibration des tubes employés par rapport à l\u2019âge de nos opérés.TaBLeau II AGE CALIBRATION FRANCAISE CALIBRATION MAGILL 3ans.20 1 4 LL.LL L1 11100 22 2 5» LL 21211110 22 2 69 LL.L11111 1120 24 3 TY LL 11111120 24 3 83» 111111121200 26 4 OO» 111111111120 26 4 10» 0.26 4 11» oo 27 5 12» 00.27 5 13» 111111102000 27 5 14» .211111111200 28 6 15» L.1111112 100 28 6 165 L.11111111012 00 28 6 17» oo.30 7 18» L.1111110200.30 7 19» 112 0 30 7 20» LL LL 32 8 20 ans et plus.32 ou 33 8 ou 9 L'idéal serait d\u2019avoir à sa disposition, en plus du tube désigné, deux autres tubes de calibrations avoisinantes.Et tout, le matériel nécessaire à l\u2019intubation doit être disponible : un laryngoscope avec lames de diverses grandeurs, une pince Magill, de la cocaïne à 10 p.cent, de la gelée anesthésiante.Avant de tenter toute intubation, il faut s\u2019assurer du bon fonctionnement de notre machine à anesthésie et, surtout, de la présence en quantité suffisante d\u2019oxygène.Le masque doit toujours être prêt pour l\u2019administration d\u2019oxygène.Cette question d\u2019oxygénation est très importante avec tous les curares, mais encore plus avec le C'° parce qu\u2019il est puissant et produit facilement l\u2019arrêt complet de la respiration.Car, à toutes fins pratiques, l\u2019oxygène est le seul « antidote » d\u2019un surdosage, la prostigmine n\u2019ayant aucun effet.Aux doses employées Décembre 1950 Lavar MÉDicAL 1305 (2 à 4 milligrammes) le C'® déprime la respiration 5-8-10 minutes ; immédiatement après l\u2019intubation, nous devons donc pratiquer la respiration assistée et quelquefois même contrôlée par intermittences, jusqu\u2019au retour de la respiration spontanée.Cette dernière apparaît après un maximum de 10 minutes, et trois à 4 minutes plus tard, la respiration est complètement redevenue normale.C\u2019est justement pour faciliter cette intubation nasotrachéale que nous injectons, par voie intraveineuse, le mélange, curare C'°-pentothal 214 p.cent.Pour la préparation de cette solution, pentothal-C'°, nous divisons nos patients en trois groupes : les moins de 10 ans, les 10 à 20 ans, et les 20 ans et plus.Pour le premier groupe (les moins de 10 ans), la solution requise se compose de 25 centigrammes de pentothal à 274 p.cent et de 2 milligrammes de curare C'°.Les 10 à 20 ans, 37 4 centigrammes de pentothal à 2 p.cent et 3 milligrammes de curare C!'°.Et les 20 ans et plus, 50 centigrammes de pentothal à 214 p.cent et 4 à 5 milligrammes de curare C!°, Il va sans dire que ces doses sont susceptibles d\u2019augmentation ou de diminution, suivant la condition physique du patient.Le mélange pentothal-C!° s\u2019effectue très bien et dans le plus bref délai possible, ce qui est un avantage précieux.La solution ainsi obtenue, est injectée lentement par voie intraveineuse : c.c.par c.c., et on administre de l\u2019oxygène avec un masque.Nous procédons ensuite à l\u2019intubation et le tube endotrachéal est relié à la machine à anesthésie.S\u2019il y a retard dans l\u2019intubation, les dangers d\u2019asphyxie sont plus graves qu\u2019avec les autres curares parce que le C'° est plus rapide et plus puissant.C\u2019est pourquoi, avant d\u2019employer ce curare, 1l faut posséder parfaitement la technique de l\u2019endotrachéale.Du protoxide d\u2019azote (N°) est alors administré avec de l\u2019oxygène dans une proportion d\u2019environ 65 à 70 p.cent.Cette concentration, d\u2019après les signes cliniques et l\u2019analyseur de Beckman, est plus que suffisante pour permettre une bonne oxygénation.Notre technique ainsi exposée, le tableau n° 3 vous indiquera les résultats obtenus.Ces résultats connus, nous démontrerons les avantages et les désavantages du curare C'° pour amygdalectomies, et nous vous ferons part de nos conclusions.Dans ce tableau, parmi les suites opératoires TapLeau III w © AN AGES PENTOTHAL C10 TEMPS OPERATOIRE SUITES OPERATOIRES 34 Sans.0.12 0.001 25 minutes Normales 53410» .0.25 0.002 25 minutes Normales _ ee \u2014 > < 10à15» 1.111110.0.35 0.003 25 minutes Un cas de nausées et vomissements.= men mm - = ts 15aä2035 22112210.0.45 0.003 30 minutes Deux cas de dépression respiratoire.2 > \u2014__ _ _\u2014 _ \u2014 \u2014 Û 0.004 20440» 11111122.0.50 ou 30 minutes Un cas de spasme à l\u2019extubation.0.005 | > 40 ans et plus 0.50 0.004 30 minutes Un cas de spasme à l\u2019extubation.2 : Un cas de dépression respiratoire avec lè- 3 gère cyanose.= o i $ N.B.\u2014 Les chiffres donnés pour les doses et le temps opératoire sont des moyennes.> Décembre 1950 Lava\u2026.MÉDicaAL 1307 anormales, nous y voyons seulement un cas de nausées et vomissements ; ce qui est un grand avantage tant pour le patient lui-même que pour son entourage hospitalier.De plus, avec le curare C'° la toux et les spasmes, soit laryngés, soit bronchiques, sont réduits au minimum.Il serait intéressant de connaître l\u2019action du C'° sur le vague.Quand il y a apnée, les cordes vocales sont relâchées et l\u2019insufflation pulmonaire n\u2019offre aucune résistance.Quand les muscles respiratoires reprennent leur activité, la toux et le stridor ne conduisent pas s1 facilement à la cyanose qu\u2019avec les autres curares ; ce qui donne l\u2019impression clinique que le calibre des bronchioles ne serait pas réduit et qu\u2019il n\u2019existerait pas d\u2019obstruction inférieure.Au début, quand la curarisation est insuffisante, l\u2019intubation produit de la toux et un mouvement de déglutition, facilement contrôlable et ne donnant pas d\u2019ennuis.En fait nous n\u2019avons pas eu de spasmes à l\u2019intubation, mais 1l s\u2019en est produit deux à l\u2019extubation chez des malades dont l\u2019âge (43 et 46 ans), le poids (175 et 180 livres), la durée de l\u2019intervention (45-50 minutes) ont nécessité des doses plus élevées (pentothal 1 gramme et 0.85, C'° 0.008 gramme et 0.005 gramme) ; ce qui produit une hypersensibilité du larynx.Cette absence de spasmes constitue un véritable avantage aussi bien pour l\u2019anesthésiste que pour le patient, grâce à cette sécurité du curare C'°, l\u2019intubation n\u2019est plus à craindre.En effet, avec le curare C'°, les réactions histaminiques sont totalement absentes ou peu marquées.Quelquefois, on note une sialorrhée assez abondante, lorsque l\u2019intervention ayant été retardée, l\u2019effet de l\u2019atropine préopératoire a disparu.Donc, sur trois cents cas, seulement deux spasmes à l\u2019extuba- tion, ceci est pour le moins une très bonne moyenne et confirme en tous points les données des cliniciens dont nous avons parlé dans l\u2019historique de ce travail.Au début de la curarisation, on rencontre souvent, pour quelques secondes, une contraction tonique ou clonique des masséters.Il existe aussi parfois un strabisme convergent.Pour contrôler les mouvements de la déglutition du retour de la curarisation et de l\u2019anesthésie insuffisante, on a pris l\u2019habitude d\u2019ajouter au protoxide azote- oxygène quelques bouffées de trichloréthylène par intermittences, ou le cyclo-propane ou l\u2019éther.Nous donnons la préférence au trichloréthylène.Parmi les suites opératoires anormales, nous avons noté trois 1308 Lavar MÉDicaL Décembre 1950 cas de dépression respiratoire, dus à un surdosage en pentothal, rendu nécessaire par la prolongation du temps opératoire.A propos de dépression respiratoire, dans la description de notre technique, nous avons noté qu\u2019avec le curare C'°, il nous faut pratiquer la respiration assistée ou parfois même contrôlée, durant cing à vingt minutes.Ceci est, à première vue, un désavantage du C', On parle d\u2019augmentation de la pression veineuse, favorisant l\u2019hémorragie ; toutefois, certains auteurs, dont Burnstein, soutiennent que la respiration contrôlée chez l\u2019homme, contrairement à ce que l\u2019on voit chez les animaux, n\u2019élève pas la pression veineuse.En fait, chez nos patients, nous n\u2019avons noté aucune prolongation de l\u2019hémorragie et les chirurgiens ont tous été satisfaits à ce sujet.On parle aussi de ruptures alvéolaires, mais en se limitant à une pression positive de dix centimètres d\u2019eau il n\u2019y a pas de danger.Chez nos patients, la respiration contrôlée est pratiquée par intermittences, tandis que la respiration assistée est synchrone aux mouvements respiratoires ; de cette façon nous n\u2019avons noté aucun trouble sérieux.Avec le C'°, il est vrai, nous avons une dépression respiratoire ; mais elle est immédiate et Inoffensive, tandis qu\u2019avec les autres curares, elle est souvent tardive, lente, et alors très nuisible.Le début de l\u2019action curarisante du C!° étant immédiat, ceci facilite une intubation rapide.Le maximum de l\u2019action curarisante du C!° est obtenu une à trois minutes après l\u2019injection, pour disparaître progressivement après huit à dix minutes ; au bout de quinze à vingt minutes, la dépression respiratoire est complètement disparue et cette disparition précède la fin de l\u2019intervention.Avec le C'°, le malade est curarisé rapidement, mais la décurarisation est aussi très rapide ; ce qui est un grand avantage pour les opérations de courte durée telles les amygdalectomies.Toujours au sujet de cette dépression respiratoire, nous avons constaté chez l\u2019adulte que l\u2019on obtient une dépression légère avec deux milligrammes de C!°, une dépression modérée avec trois milligrammes et une dépression sévère avec quatre milligrammes.Les muscles respiratoires sont paralysés dans le même ordre qu\u2019avec les autres curares, l\u2019action du diaphragme et des muscles accessoires de la respiration, étanc la dernière à disparaître.Mais on reste sur l\u2019impression clinique que la respiration cesse avant la paralysie complète des muscles respiratoires.Après Décembre 1950 LavaL MEDICAL 1309 l\u2019opération, le patient est habituellement complètement décurarisé ; la dépression respiratoire est disparue, et si, par hasard, elle ne l\u2019est pas complètement, 1l suffit d\u2019administrer de l\u2019oxygène avec ou sans pression durant quelques minutes.Nous disons complètement ; le patient, en effet, ouvre les yeux, parle, peut saisir un objet, le tonus étant complètement réapparu, et il ne se plaint nullement de la sensation d\u2019étouffement produite par l\u2019action du curare.Avec le C'° \u2019extubation aussi est très facile.Le patient ne conserve qu\u2019une petite toux réflexe, protectrice de son pharynx et son réveil est très calme.Parfois, on note un petit tremblement localisé ou généralisé d\u2019une durée de quelques secondes, et nous interprétons ceci comme des troubles temporaires de la chronaxie musculaire.Le curare C'°, ne semble pas, non plus, agir défavorablement sur la circulation.Au cours de nos amygdalectomies, nous n\u2019avons noté aucune modification appréciable du pouls, de la pression sanguine, et des bruits cardiaques, qui puissent être attribués à la drogue elle- même.Nous l\u2019avons aussi employé chez des patients à myocarde douteux, et nous n\u2019avons eu aucun accident.Donc, l\u2019emploi du C'° pour amygdalectomies présente de multiples et de grands avantages, tant au point de vue intubation qu\u2019au point de vue réveil ; et nous croyons qu\u2019il mérite certainement une place en anesthésie moderne pour l\u2019ablation des amygdales.BRONCHOSCOPIES Nous employons aussi le C!°, pour les cas de bronchoscopies simples et pour instillation de lipiodol.Notre série de 45 cas, comprend seulement des adultes, c\u2019est-à-dire des patients âgés de quinze ans et plus.Voici en quoi consiste notre technique : 1.Nous faisons autant que possible l\u2019anesthésie du pharynx avec de la cocaïne à 10 p.cent.2.Nous plaçons un cathéter nasal d\u2019oxygène que nous relions par la suite au bronchoscope.Une fois que ce dernier est en place, l\u2019oxygè- nation se fait par la pompe hémoglobine-oxygène.3.Nous injectons, c.c.par c.c., notre solution pentothal-curare.4.Au besoin, pendant ou aprés \"examen, nous procédons a une endotrachéale ; c\u2019est pourquoi un nécessaire à intubation doit toujours être à notre disposition. 1310 LavaL MEbpicaL Décembre 1950 La broncoscopie est un examen de courte durée et qui demande un relâchement parfait, soit le silence respiratoire.Or c\u2019est justement ce que nous obtenons avec le C'°.Celui-ci est en effet un curare beaucoup plus puissant que les autres ; si on le compare à la d-tubocurarine, il est certainement trois fois plus actif que celle-ci.De plus, son effet est de courte durée et la décurarisation est non seulement rapide mais complète, cela sans l\u2019aide de prostigmine.Si, au cours de l\u2019intervention, quelques troubles surviennent, nous retirons le broncoscope et nous intubons le malade.Le C'° semble diminuer l\u2019excitabilité réflexe des cordes vocales alors que d\u2019autres curares semblent l\u2019augmenter ; c\u2019est pourquoi, avec lui, tout se passe dans le silence le plus complet, sans spasme, sans toux et sans mouvements de déglutition.Étant dénudé de toute action histaminique, le C'° ne produit pas la bronchoconstriction si à craindre chez les malades où l\u2019on procède précisément à un examen des bronches.Vu sa grande puissance, nous administrons de petites doses et les malades externes quittent l\u2019hôpital après un stage de quelques heures, sans aucun trouble de dépression respiratoire.Voici les doses moyennes et les résultats obtenus chez nos quarante-cinq cas de bronchoscopies : pentothal 0.40, grammes, C!° 0.003 grammes, suites opératoires normales, excepté un cas de cyanose chez un patient bronchitique et asthmatique.Ces malades, en effet ne sont pas des candidats au pentothal ni au C'°, à cause de l\u2019existence chez eux d\u2019une première insuffisance respiratoire.Cette réaction respiratoire a pu être causée par le pentothal.Un autre anesthésique aurait pu produire le même effet.La condition pulmonaire est le principal facteur de ces troubles respiratoires.Le C'° est certainement appelé à rendre de grands services en anesthésie : sa puissance, sa sécurité (absence d\u2019action histaminique) et la courte durée de son action constituent les qualités primordiales d\u2019un curare pour le bronchoscopiste.Si le C'° est utile pour la bronchoscopie, il ne l\u2019est pas moins pour les laryngoscopies et pour les œsophagoscopies.LARYNGOSCOPIES Pour les laryngoscopies, nous en avons fait une vingtaine, notre technique comprend : Décembre 1950 Lava\u2026 MÉDICAL 1.Une bonne anesthésie du pharynx à la cocaïne 10 p.cent ; 2.La mise en place d\u2019un cathéter nasal d\u2019oxygène ; 3.L\u2019injection lente de la solution pentothal-C\"°, Il est à noter, une fois de plus, qu\u2019avec le C'°, nous devons disposer x de tout le matériel nécessaire à une intubation d\u2019urgence.Nos vingt cas d\u2019examen du larynx ne comprennent que des adultes ; et chez la plupart, il ne s\u2019agit que de l\u2019ablation de nodules des cordes vocales.La moyenne du temps opératoire est de un quart d\u2019heure, et les doses habituelles, 0.45 gramme de pentothal et 0.003 gramme de C'°.Avec ce procédé, nous avons eu une seule suite opératoire anormale.Une fois de plus, il s\u2019agit d\u2019un malade souffrant de bronchite chronique, chez qui nous avons fait une aspiration bronchique suivie d\u2019une endo- trachéale pour favoriser l\u2019oxygénation.Immédiatement au début de l\u2019injection pentothal-C!'°, le malade a présenté une légère cyanose.Par la suite, le patient étant bien oxygéné, le chirurgien a pu faire son opéra- tion sans aucun trouble.Ici encore, pour les laryngoscopies, les avantages du C'° sont sa grande puissance, sa courte durée d\u2019action, et surtout le fait qu\u2019avec lui, les cordes vocales sont beaucoup moins sensibles aux diverses manipulations chirurgicales.Pour les œsophagoscopies, la technique est la même que pour les bronchoscopies, avec la différence que l\u2019on ne fait pas toujours l\u2019anesthésie locale et que l\u2019endotrachéale est de routine ; le x tube est alors relié à une machine à anesthésie avec laquelle on peut administrer du protoxide d\u2019azote, de l\u2019oxygène et si besoin du trichloréthylène.Chez nos vingt malades les résultats sont similaires à ceux obtenus pour les bronchoscopies ; deux malades seulement ont montré une dépression respiratoire après l'intervention.Il ne s\u2019agit, dans ces cas, que de l\u2019extraction de corps étrangers : c\u2019est une question de minutes ; et avec l\u2019administration d\u2019un peu d\u2019oxy- gène les malades peuvent regagner leur lit au bout d\u2019une demi-heure.Dans l\u2019æsophagoscopie, le grand avantage du C'° est surtout sa puissance qui permet un examen facile, l\u2019introduction d\u2019un œsophagoscope, de- mandant, on le sait, un très bon relâchement.Pour les autres cas de notre série, mastoïdectomies (30), sous- muqueuses (20), cures de sinus (10), fenestrations (5), strabismes (15), 1312 Lavar.MÉDICAL Décembre 1950 greffe de cornée (1), énucléations (15) et dacryocystorhinostomies (5), nous avons employé le C'° uniquement pour l\u2019endotrachéale et nous avons complété par la suite avec du protoxide d\u2019azote, du trichloréthylène, du pentothal seul ou additionné d\u2019un autre curare tel le flaxédil ou la d-tubocurarine.Nous avons employé cette technique pour éviter la prolongation tout à fait inutile de la dépression respiratoire En effet, pour les cas qui se prolongent et où le relâchement musculaire ne s\u2019impose pas, le C'° n\u2019est pas tellement pratique, vu le besoin absolu de la respiration assistée ou contrôlée.T'outefois, nous avons tenu à l\u2019employer pour l\u2019intubation, car nous sommes convaincu, qu\u2019il est le meilleur curare à date pour l\u2019endotrachéale.Un fait intéressant à noter, si la dose de C!° est précédée d\u2019une dose de d-tubocurarine ou de flaxédil, l\u2019action curarisante du C!° est nulle ; par contre, si elle est suivie d\u2019autres curares, l\u2019action curarisante des autres est présente.Ainsi se termine notre travail sur le C'° avec présentation de nos cinq cents malades.Diverses raisons ont motivé l\u2019emploi de ce nouveau curare synthétique et nous sommes satisfaits de l\u2019expérience.Nous n\u2019avons enregistré aucune mortalité ni même aucun accident sérieux.Par contre, nous avons pu constater les avantages du C'® composé parfaitement stable et mélangeable au pentothal, dénué de toute toxicité, sans action histaminique marquée, et doué d\u2019une puissance remarquable de courte durée.L\u2019emploi du C'° marque un pas de plus vers le progrès en anesthésie moderne.Il contribue à l\u2019amélioration de notre technique, surtout pour l\u2019intubation et le réveil.Une fois de plus, ce progrès est réalisé grâce à un curare de synthèse.Notre série comprend tous les cas à qui on a donné du C'° dans une période déterminée.Avant et après cette période, nous avons employé, ainsi que d\u2019autres membres du département, du C'° assez régulièrement et nous sommes arrivés aux mêmes conclusions.BIBLIOGRAPHIE 1.BarLow, et Inc, British Journal of Pharmacology, 3 : 298, 1948.2.Gros, Hora, Day, et Harvey, New England Medical Journal (24 nov.) 1949.rR Tl SE ET re SEE VST Décembre 1950 Lavar MÉDricaL 1313 3.Harris, Leroy C., Jr., et Drirps, Robert D., The use of de- camethonium bromide for the production of muscular relaxation, Anesthesiology, (mars) 1950.4.HEwgRr, Prescott, Lucas, Decamethonium iodide as a muscle relaxant in anæsthesia, The Lancet, (14 mars) 1949.5.Hupon, Fernando, Le mélange pentothal-curare dans les amygdalectomies, Laval médical, vol.13, n° 7, (septembre) 1949.6.ORGAN, PATON, et ZAimis, Lancet, (21 janvier) 1949.7.PATON, et ZAImis, Nature, Lond., 161 : 718, 1948. TRAITEMENT DES PANCRÉATITES AIGUËS * par Jean-Thomas MICHAUD Assistant universitaire à l\u2019Hôtel-Dieu Depuis quelques années, la littérature médico-chirurgicale a vu s\u2019épanouir une floraison sans précédent d\u2019articles sur la pancréatite aiguë, entité clinique dont bien des points ne sont pas encore élucidés.Des théories multiples ont été reprises et commentées touchant la pathogénie de cette affection, sa symptomatologie et son traitement.Cela peut être partiellement dû à une confusion dans l\u2019esprit de ceux qui étudient cette maladie.En effet, la description classique de Reginald Fitz, du Massachusetts General Hospital, en 1889, comme celle du drame pancréatique de Dieulafoy, ne brossent que le tableau de la phase la plus extrême et la plus tragique de la pancréatite, sans faire état des variantes multiples que la clinique est habituée de rencontrer.C\u2019est pourtant dans sa forme atténuée que la pancréatique aiguë se rencontre le plus souvent.En effet, les formes cliniques classiquement décrites ne sont que divers stades dans l\u2019évolution d\u2019un seul processus qui, dans l\u2019immense majorité des cas, avorte en cours de route.C\u2019est à Robert Elman que revient le mérite d\u2019avoir démontré que la forme courante est celle de la pancréatite aiguë œdémateuse ou interstitielle.* Travail préparé dans le Service du professeur J.-Ls Petitclere, à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, présent¢ le 15 septembre 1950. Décembre 1950 Lavar.MÉDICAL 1315 Les causes de la pancréatite aiguë ne peuvent pas se ramener à une entité unique, si l\u2019on veut expliquer tous les cas.Pour qu\u2019il y ait pancréatite, 1l faut une activation sur place du trypsinogène.L\u2019expérimentation a démontré que cette activation peut se faire par [acide chlorhydrique, la bile, les sels de calcium, les agents microbiens, par les produits mêmes de la destruction pancréatique, ou par d\u2019autres agents non encore déterminés.Et le facteur déclenchant, ou celui qui produira, au niveau du pancréas, les conditions nécessaires à la mise en branle du mécanisme destructeur, pourra être, indifféremment pour le résultat, un reflux biliaire dans les canaux pancréatiques (Opie), un spasme du sphincter d\u2019Oddi (Archibald), surtout d\u2019origine émotionnelle, une obstruction intrapancréatique par métaplasie intracanaliculaire (Rich et Duff) ou une perturbation vasculaire (Smyth), probablement par déséquilibre du système autonome, ou, enfin, une invasion microbienne directe par reflux des voies biliaires ou du duodénum, ou indirecte par vole sanguine ou lymphatique.La destruction locale sera encore plus marquée en période digestive, parce que la sécrétion pancréatique est alors en plus grande abondance et que c\u2019est à ce moment qu\u2019elle est le plus riche en ferments.Quels que soient la cause locale ou le facteur déclenchant, pour un individu donné, on observera toujours les mêmes phénomènes pancréatiques et systémiques.Au niveau du pancréas, d\u2019abord, on voit se produire un œdème, un engorgement vasculaire avec exsudat polynucléaire causant une distension locale, une irritation du péritoine postérieur et une douleur dorsale et épigastrique.La distension des canaux pancréatiques donne surtout la douleur gauche.S\u2019il y a, en même temps, une distension des voies biliaires, la douleur peut aussi exister à droite.Cette douleur est transmise par les nerfs splanchniques.L\u2019œdème et l\u2019exsudat augmentent le volume de la glande, surtout marqué, la plupart du temps, à la tête du pancréas.De la dilatation des canaux résulte une pression accrue sur les vaisseaux et ischémie, nécrose et hémorragie.La proximité des ganglions cœliaques explique la formation d\u2019un spasme vasculaire surajouté, entraînant un cercle vicieux : le spasme augmente l\u2019ischémie et la nécrose, et la nécrose, à son tour, agit sur les vaisseaux pour renforcer le spasme. 1316 LAvAL MÉDICAL Décembre 1950 D\u2019un autre côté, la distension provoque la rupture des acini ou elle les rend plus perméables, à la suite de l\u2019ischémie, et il y a libération des enzymes dans les tissus pancréatiques et dans la cavité péritonéale.Le trypsinogène, rendu trypsine active, digère le tissu protidique mais ne se rend pas jusqu\u2019au terme ultime de la dégradation des protides.I] laisse des produits toxiques qui seront absorbés et qui expliqueront en partie l\u2019atteinte de l\u2019état général.La lipase agit sur les graisses neutres qu\u2019elle scinde en glycérol, absorbé, et en acides gras qui se combinent aux ions calcrum locaux et forment des savons insolubles représentés par les taches blanches de cyto-stéatonécrose retrouvées sur le péritoine.Enfin, l\u2019amylase est absorbée comme telle, un peu par les lymphatiques, mais surtout par le sang et on la retrouve partiellement dans les urines.À ces phénomènes pathologiques, correspondent des manifestations cliniques plus ou moins marquées, suivant l\u2019importance des lésions sous- jacentes.On aura, tout d\u2019abord, le signe principal de la douleur soudaine, vive, haute, siégeant initialement à l\u2019épigastre, atteignant d\u2019emblée son intensité, tenace, irradiant à gauche ou dans le dos, résistant aux calmants et accrue par l\u2019ingestion d\u2019aliments liquides ou solides.Probablement réflexe, le second symptôme est presque aussi constant que le premier : ce sont les nausées et les vomissements.Ils sont faciles, répétés, prolongés et ne soulagent pratiquement pas.D\u2019abord alimentaires, ils deviennent vite bilieux, mais 1ls ne sont pas fécaloïdes.On enregistre également des signes généraux de haute gravité, dès le début : choc, anxiété marquée, cyanose du visage, dyspnée, discordance du pouls rapide avec une température normale.Ce qui frappe encore, devant un tableau clinique aussi chargé, c\u2019est la pauvreté des signes physiques, au début de la maladie.Il y a absence de contracture.À l\u2019épigastre, on note plutôt une résistance qui se laisse cependant fléchir.On peut encore trouver le signe de Mayo- Robson : la douleur dans l\u2019angle costo-lombaire gauche.Plus tard, on pourra rencontrer le signe de Cullen ou de Grey-Turner : des taches cyanotiques péri-ombilicales, mais, alors, plusieurs Jours se seront écoulés et le patient présentera également des signes de péritonite ou d\u2019occlusion Décembre 1950 LavaL MEbicaL 1317 intestinale.Si la nécrose est considérable, il sera parfois possible de percevoir une masse épigastrique.Ces éléments de diagnostic peuvent recevoir une confirmation, grâce à l\u2019emploi de diverses épreuves de laboratoire.La radiologie montre parfois un agrandissement du cercle duodénal.Le choc est mis en évidence par l\u2019hémoconcentration et la diminution du volume sanguin.Il y a aussi une leucocytose modérée et une augmentation des polynucléaires.Il y a de l\u2019hyperglycémie et, au bout de quelques jours, on peut noter une hypocalcémie.Mais, le gros apport est fourni par le dosage de l\u2019amylase danse sérum sanguin.Normalement de 80 à 150 unités, suivant la méthode de Somogyi, l\u2019amylase s\u2019élève rapidement, dès le début de l\u2019évolution, et elle reste haute de vingt-quatre à quarante-huit heures.Elle serait pathognomonique au dessus de 500 unités.Il y a eu, récemment, des controverses sur le chiffre de l\u2019amylase, un dosage élevé mais inférieur à 500 unités signifiant, suivant certains auteurs, une affection d\u2019une autre origine que pancréatique.Nous avons pu observer le contraire et il reste que l\u2019amylase, si elle est pathognomonique dans les chiffres très élevés, ne peut exclure cette affection, si elle est basse ou moyennement élevée, son degré variant avec l\u2019intensité même des phénomènes pancréatiques.Là, comme ailleurs en pathologie, les signes fonctionnels et physiques gardent toujours leur place et leur valeur.Le dosage de la lipase peut aussi fournir des renseignements.Elle n\u2019offre pas la même garantie que l\u2019amylase, parce que d\u2019autres lésions du pancréas peuvent en augmenter le taux sanguin, mais elle a l\u2019avantage de rester élevée plus longtemps et peut avoir de la valeur, plusieurs jours après le début des symptomes.Le traitement doit être basé sur la symptomatologie et sur les phénomènes pathologiques décrits.Actuellement, en face d\u2019un syndrome de pancréatite aiguë raisonne- blement sûr, la tendance est à la temporisation.D\u2019abord, l\u2019immense majorité des cas consistent en une pancréatite œdémateuse qui va régresser avec un traitement médical approprié.Ensuite, il n\u2019existe pas de procédé chirurgical sûr pour arrêter l\u2019évolution pathologique.Enfin, la mortalité est en rapport direct avec l\u2019étendue des interventions prati- (6) 1318 Lava\u2026 MÉDicAL Décembre 1950 quées dans ces circonstances.S\u2019il existe des doutes justifiables sur le diagnostic ou si la résolution n\u2019arrive pas dans le temps normalement prévu, le chirurgien serait évidemment justifié d\u2019intervenir.Il faut évidemment commencer par lutter contre le choc et la déshydratation par des solutés intraveineux, du plasma et du sang.C\u2019est la perte en plasma qui est la plus marquée et c\u2019est surtout du plasma qu\u2019on donnera pour restaurer le volume sanguin et réduire l\u2019hémo- concentration.La norme sera la loi de Harkin : cent centimètres cubes de plasma doivent être donnés pour chaque point marqué par l\u2019hémato- crite au dessus de quarante-cing.II serait cependant bon de donner un peu de sang pour combattre l\u2019anémie progressive des jours suivants.Enfin, les besoins en liquides seront comblés par deux ou trois litres par Jour répartis entre les solutés mixtes, glucosés et l\u2019Amigen, ce qui gardera, en même temps, l\u2019équilibre nutritif.Il ne faut pas, non plus, surcharger ces malades de liquides, bon nombre d\u2019entre eux faisant, en même temps, une atteinte rénale, comme le prouvent l\u2019albumine et les cylindres urinaires.Contre la douleur, on donnera de la papavérine, même par voie intraveineuse.Elle contribuera également à faire relâcher le sphincter d\u2019Oddi.Le grand remède à la douleur sera cependant l\u2019infiltration splanchnique qui arrêtera la conduction douloureuse et aura comme effet important de faire lâcher le spasme vasculaire local, rompant le cercle vicieux déjà vu.Quant au traitement de la maladie elle-même, son grand principe est de mettre le pancréas et le tube digestif lui-même au repos le plus complet possible : 1° Un siphon calmera les vomissements, préviendra l\u2019iléus, empêchera le suc gastrique d\u2019arriver au duodénum où 1l favoriserait la production de sécrétine excitatrice des sécrétions pancréatiques et biltaires ; 2° L\u2019atropine (/1sge de grain, toutes les quatre heures) arrêtera la sécrétion du pancréas, contribuera à faire relâcher le sphincter d\u2019Oddi et mettra au ralenti tout le tube digestif.À cause de la ressemblance entre le pancréas et la parotide, on a suggéré de faire des séances d\u2019irradiation sur le pancréas pour en diminuer la sécrétion ; Décembre 1950 Lavar MéDicAL 1319 3° Enfin, on ne donnera rien par la bouche durant toute la durée des symptômes et tant que l\u2019amylase ne sera pas à un taux normal.Le siphon étant alors enlevé, on permettra les liquides pour vingt- quatre heures.Si rien ne se produit, diète légère pour deux jours, puis diète complète, mais sans graisses, ce dont le patient aura à se priver ultérieurement, durant plusieurs mois.Les antibiotiques préviendront l\u2019infection des produits de nécrose qui sont dans la cavité péritonéale.Il importe aussi de surveiller le métabolisme des sucres, un diabète grave pouvant se développer en même temps qu\u2019une pancréatite aiguë et pouvant sans doute, s\u2019il n\u2019est pas reconnu, expliquer partiellement le taux de mortalité effarant de cette maladie.L\u2019hypocalcémie est prévenue par un dosage du calcium sanguin, la calcémie étant restaurée, au besoin, par voie intraveineuse.Parmi les dossiers de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, nous voudrions relever seulement quelques cas illustrant des pathogénies diverses et mettant en lumière les variations réelles du taux de l\u2019amylase, la fréquence de l\u2019atteinte rénale et la valeur de l\u2019infiltration splanchnique.Le docteur Fernando Hudon en a décrit sa technique et 1l serait fastidieux de revenir ici sur cette description magistrale.Nous tenons pourtant à noter que, depuis son introduction dans le traitement des pancréatites aiguës, les suites de cette affection nous ont paru plus courtes et moins dramatiques, les patients ont été soulagés beaucoup plus rapidement, de même que ceux qui avaient la tâche de les soigner.Première observation : Monsieur A.C.(dossier X-24,782) se présente, le 2 janvier 1950, avec une forte douleur ayant débuté la veille, soit le jour de l\u2019An, au creux épigastrique, puis s\u2019étant répandue à tout l\u2019abdomen.II a eu des nausées, mais pas de vomissement.L\u2019automne dernier, il a fait un épisode douloureux dans l\u2019hypochondre gauche, ce qui s\u2019est répété trois fois par la suite.Le pouls et la température sont dans les limites normales, mais le ventre est résistant et contracturé au creux épigastrique et à la fosse 1liaque droite.Il y a également arrêt des matières et des gaz.Opéré après qu\u2019on eût porté le diagnostic d\u2019ulcère perforé, le malade présente, à l\u2019intervention, une pancréatite aiguë, avec une vésicule sous 1320 LavaL MEbicaL Décembre 1950 tension, mais ne contenant pas de calculs.On referme immédiatement la plaie opératoire et on institue le traitement que nous avons décrit : siphon, papavérine, atropine, antibiotique et infiltration splanchnique.Voici le tableau de \"amylase et de la glvcémie : AMYLASE GLYCEMIE 4 janvier 1950.1,103; 0 g.152% 5janvier 1950.LL.1,6539, 0 g.102% 7 janvier 1950.11 111111011100 4636, 0 g.118% 14 Janvier 1950.111211 1111111110 1,023% 0 g.107% Le 5 janvier 1950, les urines contiennent de l\u2019albumine et des globules rouges.Le patient s\u2019améliore rapidement et quitte l\u2019Hôtel-Dieu en bon état de santé, le 17 janvier 1950.Deuxième observation : Monsieur O.S.(X-16,528) arrive, le 7 décembre 1948, avec une douleur aiguë ayant débuté, à six heures du matin, au creux épigastrique et accompagnée de vomissements.Le patient présente une histoire de brûlements d\u2019estomac, depuis cinq ou six ans, et Il raconte qu\u2019il a mangé une bonne quantité d\u2019arachides avant de se mettre au lit.On porte le diagnostic d\u2019ulcère perforé et le malade est opéré, mais on constate une pancréatite aiguë hémorragique.La vésicule est normale.Le dosage de l\u2019amylase, fait durant l\u2019intervention, montre seulement 250 unités.Le patient laisse l\u2019hôpital, très bien, le 20 décembre suivant.Il a eu une cholécystostomie.Revenu, le dix octobre 1949, avec un syndrome analogue, l\u2019amylase ne montre que 443 unités et il n\u2019est soumis qu\u2019au traitement médical qui lui permet de retourner chez lui, en bon état, le 19 octobre 1940. Décembre 1950 Lavar MÉDICAL 1321 Troisième observation : Madame G.W., quarante-quatre ans, demande le médecin, le 7 février 1950, pour une violente douleur qui a débuté au creux épigastrique et est maintenant, après deux ou trois jours, répandue à tout l\u2019abdomen.Elle a eu des nausées et des vomissements, les urines sont normales, le pouls et la température sont élevés.Surtout, il y a une forte distention de l\u2019abdomen mais qui ne semble pas prendre le cadre colique.Opérée pour occlusion intestinale, la malade présente une pancréatite aiguë, avec une vésicule distendue et remplie de petits calculs.On fait une cholécystostomie et on institue le traitement médical.L\u2019amylase, dosée une Journée et demie après l\u2019intervention, donne 133.La malade repart, très bien, quatorze jours plus tard.\u201c Quatrième observation : Monsieur M.V., vingt et un ans, se présente, le 3 février 1950, avec une forte douleur épigastrique ayant débuté au cours de la nuit.Il a des nausées et une défense à l\u2019épigastre.La leucocytose est à 10,850 avec 88 pour cent de polynucléaires.Un électro-cardiogramme est négatif, de même qu\u2019une radiographie simple de l\u2019abdomen et une radiographie de la vésicule biliaire, faite quelques jours plus tard.Devant la négativité des examens, un dosage de l\u2019amylase est fait et donne 451 unités.Le traitement habituel est institué et le malade se sent immédiatement soulagé.Nous croyons que le diagnostic est encore eonfirmé par la baisse du taux de l\u2019amylase dont voici le tableau : AMYLASE GLYCEMIE 3 février 1950.11 111111 4519, 0 g.096 9 féyrier 1950.211111111111 719 0 g.1047 14 février 1950.1111 111111 LL La 59% 0 g.087% Le malade a présenté de l\u2019albumine dans les urines, mais 1l est reparti très bien, le dix février 1950. 1322 Lavar MEbicaL Décembre 1950 BIBLIOGRAPHIE 1.Airp, lan, A companion In surgical studies, E.¢» S.Livingstone NI 10.11.12.13.Ltd., Edimburg, 1949.BAGGENSsToss, À.H., Dilatation of the acini of the pancreas, Collected Papers Mayo Clin., 40 : 54, 1948.BaiLey, H., Emergency surgery, J.Wright, Bristol, 1944.BARTUNEK, R.R., Coruins, E.N., Chronic relapsing pancreatitis; Report of 19 cases, Cleveland Clin.Quart, 14 : 230, (octobre) 1947.Best, C.H., et Tavror, N.B., The physiological basis of medical practice, Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1945.BINGHAM, J.R., INGELFINGER, F.J., SMituwick, R.H., The effects of sympathectomy on the motility of the human gastrointestinal and biliary tracts, Gastro-Enterology, 15 : 6, (mai) 1950.Bockus, H.L., RAFFENSPERGER, E.C., Acute pancreatitis, New York State J.Med., 48 : 2252, (octobre) 1948 ; \u2014 The effects of sympathectomy on abdominal pain in man, Gastro- Enterology, 15 : 18, (mai) 1950.Boyp, W., Surgical pathology, W.B.Saunders Co., 1947.CANTAROW, W., et Trumper, M., Clinical biochemistry, W.B.Saunders Co., 1950.Cuisuorm, T.C., SEBEL, R.E., Acute pancreatitis.An experimental study with special reference to X-Ray therapy, Surg, Gyn.es Obst., 85 : 794, (décembre) 1947.CourerT, R.W., KENNEDY, R.L.J., Chronic relapsing pancreatitis associated with hyperlipemia in an eight year old boy, Proc.Staff Meetings Mayo Clin, 23 : 158, (mars) 1948.Comrort, M.W., Gameirr, E.E., Baccenstoss, A.H., Chronic relapsing pancreatitis : a study of twenty-nine cases without associated disease of the biliary or gastro-intestinal tract, Gastro- Enterology, 6 : 239, (avril) 1946 ; \u2014 Gastro-Enterology, 6 : 376, (mai) 1946.Craic, W., Morrock, C.G., HicuTower, N.C.jr., The influence of sympathectomy on the gastro-intestinal tract, Surg.Clin.N.Am., 1035, (août) 1950. 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PNEUMO-ENCÉPHALOGRAPHIE THÉRAPEUTIQUE CHEZ LES ARRIÉRÉS MENTAUX * par Jean-Charles MILLER et Jean DELAGE de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange Ce travail de recherches nous a été suggéré par une publication du docteur J.Golse, dans les Annales médico-psychologiques de novembre 1949 et intitulé : Traitement systématique de l\u2019arriération mentale grave par l\u2019encéphalographie ; résultats de trois ans.Le docteur Golse avait traité quatorze enfants grabataires, avec de bons résultats dans douze cas.Toutefois, il faut noter que ces enfants étaient au lit continuellement, qu\u2019ils étaient gâteux et demandaient des soins de tous les instants.On leur fit une pneumo-encéphalographie en injectant quinze à quarante centimètres cubes d\u2019oxygène, suivant leur âge, puis une injection intra- rachidienne de vingt-cinq milligrammes de vitamine B1.Dans l\u2019ensemble, voici les résultats relatés dans le travail original du docteur Golse : douze sur quatorze de ces enfants arriérés et grabataires purent se lever, manger tout seul, dans plusieurs de ces cas, jouer à des jeux simples et quelques-uns devinrent même éducables jusqu\u2019à un certain point.Mais, surtout, le comportement de ces enfants s\u2019améliora beaucoup, au grand soulagement de personnel qui s\u2019occupait d\u2019eux.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 29 septembre 1950. Décembre 1950 Lavar MÉDICAL 1327 On essaya de répéter les pneumo-encéphalographies afin d\u2019obtenir de meilleurs résultats, mais Il n\u2019y eut aucune amélioration.Seul, persista le progrès accompli après la première pneumo-encéphalographie ; il n\u2019y a donc pas d\u2019effet cumulatif.Le mode d\u2019action de la pneumo-encéphalographie est obscur.Au début, l\u2019auteur a cru à la possibilité d\u2019une action directe sur le cortex.Il abandonna cette idée plus tard, et 11 émit l\u2019hypothèse d\u2019une action sur l\u2019hypo-thalamus.Dans la plupart des cas, en effet, il y a, dans les semaines et les mois qui suivent la pneumo-encéphalographie, une poussée de croissance staturale et glandulaire (puberté accélérée).D\u2019autres auteurs croient aussi à une régulation thymique ; il y aurait excitation du diencéphale par l\u2019oxygène injecté.x * x Nous avons donc pensé d\u2019essayer la pneumo-encéphalographie chez vingt arriérés mentaux, afin de confirmer ou d\u2019infirmer les résultats qui ont été publiés.Toutefois, nos résultats ne peuvent se comparer exactement à ceux du travail princeps.En effet, il s\u2019agissait, dans ce travail, d\u2019enfants grabataires, peu éveillés, demandant des soins de tous les instants.Quant à nos enfants, 1ls étaient déjà parvenus, quoique arriérés mentaux, à un état comparable à celui qui a été obtenu par le docteur Golse.Nous voulions établir quelle serait l\u2019amélioration chez les déficients mentaux moins profonds.Nous ne nous attendions pas à augmenter beaucoup leur intelligence, à en faire des enfants normaux ! C\u2019est parce qu\u2019ils s\u2019attendaïient à de tels résultats que certains crurent devoir qualifier notre expérience de faillite totale.Nous verrons, plus loin, que tel n\u2019est pas le cas.P TECHNIQUE ET EXAMENS Voici comment nous avons procédé dans les vingt cas que nous présentons.A) Préparation : Nous avons fait enregistrer le poids et la taille du sujet.A ceux qui peuvent parler, nous avons fait subir le test de Binet-Simon 1328 LavaL.MéDicar Décembre 1950 (modifié), afin d\u2019établir le quotient intellectuel.Enfin, nous avons noté le comportement et le caractère de l\u2019enfant.B) Technique : 1.Les enfants sont à jeun, depuis au moins cinq heures.2.Environ une demi-heure avant la pneumo-encéphalographie, ils reçoivent un calmant : nous avons essayé le somnifère par voie intraveineuse et la morphine par voie sous-cutanée ; nous avons opté pour la morphine, un quart de grain, en injection sous-cutanée.3.Ponction lombaire.a) Prise de la tension rachidienne.b) Quantité de liquide céphalo-rachidien retiré : 15 à 20 centimètres cubes pour les enfants ayant 8 ans et moins.30 centimètres cubes pour les enfants ayant de 8 à 13 ans.40 centimètres cubes pour les enfants ayant 13 ans et plus.Le liquide est retiré lentement, 10 ou 15 centimètres cubes à la fois.c) Injection d\u2019oxygène en quantité équivalente au liquide céphalo- rachidien retiré.d) Injections intrarachidiennes de 25 milligrammes de vitamine Bj.C) Examens : 1.Pneumo-encéphalographie (rapport radiologique) ; 2.Examen du liquide céphalo-rachidien retiré: Réaction de Bordet- Wassermann et benjoin colloïdal ; albumine et cytologie.Dosage du glucose et des chlorures.D) État du patient pendant la pneumo-encéphalograpbhie : Tous les enfants ont bien toléré la pneumo-encéphalographie.Nous n\u2019avons noté que les manifestations habituelles de cette technique : apparition de céphalée, moiteur de la peau, accélération du pouls.Dans deux cas seulement, nous avons donné un stimulant cardiaque, (spartocamphre, par voie sous-cutanée) pour prévenir un état lipothymi- que.Quelques patients ont eu des nausées et des vomissements aqueux.Les enfants tolèrent mieux la pneumo-encéphalographie que les adultes.E) Suites immédaates : Les enfants ont été gardés à l\u2019infirmerie, pendant quelques jours.Les suites furent identiques à celles qu\u2019on rencontre normalement chez TT ROE A em rae AIG Décembre 1950 LavaL MEDICAL 1329 l\u2019adulte, après pneumo-encéphalographie : légère céphalée, température (100° \u2014 101°F.), nausées et vomissements, pendant deux à trois jours.Les réactions furent variables suivant les enfants.Très légères chez les uns, plus marquées chez les autres, mais ne dépassant pas six ou sept jours.F) Constatations ultérieures : 1.Radiologie.L\u2019oxygène a pénétré dans les ventricules cérébraux dans tous les cas, sauf dans un.Dans celui-ci, l\u2019oxygène est passé par les espaces sous-arachnoïdiens et les ventricules n\u2019ont pas été rendus visibles.Chez ce patient, il n\u2019y a eu aucune amélioration physique ou mentale.Dans tous les autres cas, les ventricules étaient bien visibles et n\u2019étaient ni déplacés ni déformés, sauf dans un cas neurologique que nous verrons plus loin.2.Liquide céphalo-rachidien.Tous les examens du liquide céphalo- rachidien : réaction de Bordet-Wassermann, benjoin colloïdal, albumine et cytologie, dosage du sucre et des chlorures, se sont montrés normaux.3.Examen mental et physique.Les enfants ont été observés dans les semaines et les mois subséquents ; nous avons fait une étude comparée du poids, de la taille, de l\u2019âge mental, du quotient intellectuel, du comportement et de l\u2019affectivité.Il s\u2019est écoulé de quatre à six mois entre la pneumo-encéphalo- graphie et l\u2019étude comparative.G) Résultats thérapeuthiques : Nous avons divisé les enfants en trois groupes pour faciliter notre étude : le premier groupe se compose de dix enfants classés idiots ou imbéciles profonds.Trois de ces derniers avaient un quotient intellectuel inférieur à quarante.Les autres ne parlaient pas.Le deuxième groupe comprend neuf enfants classés débiles mentaux profonds, dont le quotient intellectuel variait de quarante à soixante-six.Enfin, nous avons mis à part une patiente de vingt-neuf ans qui présentait des troubles neurologiques en plus de son arriération mentale et chez qui la pneumo- encéphalographie révéla une malformation congénitale.Sauf cette dernière malade, les autres enfants sont du sexe masculin. 1330 Lavar.MÉDIcaL Décembre 1950 Pour l\u2019appréciation des résultats, nous avons considéré trois facteurs : a) l\u2019intelligence et la compréhension ; b) le comportement et les manifestations affectives ; c) l\u2019aspect physique : taille et poids.Premier groupe : Idiots ou imbéciles profonds âgés de onze à dix-huit ans.a) Intelligence et comprébension.Huit sur dix des enfants n\u2019ont montré aucune amélioration.Deux ont montré un progrès se manifestant par une amélioration du langage en quantité et en qualité.Ils sont âgés de quatorze ans.b) Comportement et manifestations affectives.Six sur dix : aucune amélioration.Deux sur dix : amélioration marquée du comportement ; l\u2019un d\u2019eux était très 1rascible, impulsif, violent.Il y a amélioration marquée.Le second était très agité et gâteux ; 1l est moins gâteux, beaucoup plus calme ; il peut assister à la messe.Deux sur dix : amélioration de l\u2019affectivité : intérêt accru, manifestations affectives nouvelles (joie à la visite de ses parents, par exemple).c) Composante physique.Taille et poids.Deux sur dix : aucun changement.Cinq sur dix : augmentation de la taille variant entre un demi-pouce et un pouce.Trois sur dix : augmentation du poids entre une demi-Jivre et quatre livres.Second groupe : Débiles mentaux profonds ayant un quotient intellectuel entre 40 et 66.Neuf enfants ayant de huit à dix-huit ans.a) Intelligence et compréhension.Six sur neuf : aucune amélioration du quotient intellectuel.Trois sur neuf : augmentation du quotient intellectuel variant de deux à huit points ; celui qui s\u2019est le plus amélioré a commencé à fréquenter l\u2019école.b) Comportement et manifestations affectives.Quatre sur neuf : aucune amélioration.Cinq sur neuf se sont améliorés comme suit : dans un cas, diminution du gâtisme ; dans deux cas, amélioration marquée chez des enfants qui avaient de gros troubles du caractère (colères, impulsivité, violence) ; dans deux cas, amélioration marquée du comportement : enfants moins agités, moins excitables, plus dociles. Décembre 1950 LavaL MEbpicAL 1331 c) État physique.Un sur neuf : aucune amélioration de la taille.Deux sur neuf : aucune amélioration du poids.Huit sur neuf : augmentation de la taille d\u2019un pouce à deux pouces et demi.Sept sur neuf : augmentation du poids d\u2019une à dix livres.Cas spécial : Il s\u2019agit d\u2019une imbécile âgée de vingt-neuf ans qui présentait, depuis son enfance, des troubles neurologiques associés : crises d\u2019épilepsie sporadiques et contracture avec parésie de la main gauche.La pneumo- encéphalographie a révélé une dilatation marquée du ventricule droit avec atrophie cérébrale de l\u2019hémisphère droit.Il s\u2019agit donc d\u2019une malformation congénitale : hydrocéphalie unilatérale droite avec atrophie cérébrale.Aucune amélioration de l\u2019état mental ou physique.DISCUSSION DES RÉSULTATS 1.Les meilleurs résultats obtenus dans le second groupe montrent que, dans l\u2019ensemble, moins l\u2019enfant est touché mentalement, meilleures sont les chances d\u2019amélioration.2.C\u2019est dans la sphère du comportement et des manifestations affectives que nous enregistrons les plus beaux succès.Ce point est particulièrement appréciable dans les circonstances où nous nous trouvons (enfants internés), car il permet d\u2019alléger la tâche des surveillantes et des religieuses qui sont en charge des départements.3.Les facteurs physiques sont plus difficiles à apprécier, à cause de l\u2019âge de ces enfants qui sont en période de croissance.Toutefois, le personnel qui surveille ces enfants a remarqué une accélération de la croissance (taille et poids) qui date de la pneumo-encépholographie et, particulièrement, chez des enfants dont la croissance paraissait arrêtée.De plus, ils ont, en général, une meilleure apparence et une physionomie plus éveillée.D\u2019ailleurs, ces phénomènes physiques avaient été notés par le docteur Golse.4.Quant à l\u2019intelligence, 11 semble que, mème dans les cas les plus favorables, elle ne soit pas notablement modifiée comme telle ; les améliorations constatées dans le quotient intellectuel seraient plutôt 1332 Lavar.MÉDICAL Décembre 1950 dues à une meilleure attention et à l\u2019intérêt plus vif que l\u2019enfant porte au test.Nous croyons que ces résultats sont intéressants et méritent une étude encore plus approfondie ; la pneumo-encéphalographie n\u2019est pas une technique dangereuse et ses inconvénients sont minimes en comparaison des renseignements qu\u2019elle nous donne.Au point de vue thérapeutique, elle a déjà donné des résultats étonnants dans les psychoses chez les adultes et les résultats que nous rapportons chez les enfants méritent certainement une étude plus poussée.En terminant, nous désirons remercier les docteurs Mathieu Samson et C.-A.Painchaud pour la collaboration parfaite qu\u2019il nous ont accordée dans la réalisation de ce travail.En résumé, nous avons soumis vingt enfants arriérés mentaux à la pneumo-encéphalographie suivie d\u2019injection intrarachidienne de vitamine B,.Nous avons constaté chez plusieurs une amélioration marquée, surtout des troubles du comportement et du caractère, ainsi qu\u2019une poussée de croissance.Le quotient intellectuel est demeure à peu près le même, sauf une légère amélioration dans quelques cas.Nous n\u2019avons eu aucun accident ou incident sérieux, pendant ou après la pneumo-encéphalographie. CANCERS CÉRÉBRAUX MÉTASTATIQUES (Observations) * par S.CARON, L.LEMIEUX et A.BEAUDRY de la clinique Roy-Rousseau Les chiffres d\u2019incidence des tumeurs métastatiques du cerveau sont-ils assez élevés pour légrtimer une inférence plus fréquente et une recherche plus attentive devant des phénomènes suspects?Existe-t-il 7 re : J 7 : une séméiologie assez spécifique des tumeurs métastatiques du cerveau pour qu\u2019il soit permis d\u2019individualiser un syndrome tumoral cérébro- métastatique?C\u2019est ce que nous avons l\u2019intention de discuter en présentant : 1° Quelques considérations générales touchant le sujet ; 2° L'observation, durant cinq ans, de cas de tumeurs métastatiques cérébrales ; 3° Les conclusions que nous amène à faire l\u2019étude de ces cas et celles que nous avons tirées de la littérature médicale parue à ce sujet.Les recherches poursuivies avec plus de souci scientifique et sur un échantillonnage suffisant, là comme ailleurs, ont détrôné quelques- unes des croyances anciennes et les nouvelles méritent considération * Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 29 septembre 1950.(7) 1334 Lavar MEbpicaL Décembre 1950 et pour la valeur du diagnostic et pour la conduite du traitement curatif, rarement ; palliatif, dans la majorité des cas, mais, certes, non indiffé- rent.Depuis que Cornil, Roger et Paillas, de Marseille, ont prétendu qu\u2019une tumeur cérébrale, sur neuf ou dix, est d\u2019origine métastatique, les taux ont oscillé entre 2 et 25 pour cent.Neustædter, au New York City Cancer Hospital, après l\u2019étude des dossiers de sujets dont l\u2019âge s'étend sur une période de huit ans (35 à 42 ans) et représentant 6,761 cas, note un pourcentage de 2.15 pour les carcinomes métastatiques cérébraux.Plus tard, Baker, de l\u2019université du Minnesota, en classifiant les tumeurs intracrâniennes et en basant sa statistique sur 637 cas vérifiés à l\u2019autopsie trouve 17.9 pour cent pour les métastatiques.Entre temps, Meagher et Eisenhardt, en revisant 1,850 cas, en arrivent à un taux de 3 pour cent, pendant qu\u2019Elkington s\u2019excuse de présenter un chiffre de 9 pour cent, convaincu que, à tout considérer les facteurs d\u2019erreurs, il devrait atteindre 20 pour cent.Enfin, c\u2019est avec Rupp, du Philadelphia General Hospital, que la courbe d\u2019incidence atteint son acmé, soit 27.2 pour cent pour les néoplasmes du système nerveux d\u2019origine métastatique.Ce sont les dernières statistiques publiées en 1948 et Rupp appuie ses conclusions sur une étude de 6,000 autopsies du cerveau.C\u2019en est assez pour attirer l\u2019attention sur le fait que, tout de même, les tumeurs métastatiques ont mérité la considération des chercheurs, depuis quelques années, et, du fait, la réponse est donnée, avec preuve à l\u2019appui, à la première question posée au début de ce travail.CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES Parce que, d\u2019une part, le carcinome bronchique fait plus de victimes chez l\u2019homme et que, d\u2019autre part, la tumeur primitive aurait une localisation pulmonaire dans 30 à 40 pour cent des cas, il appert que ce viscère est la source la plus fréquente des métastases cérébrales et que les tumeurs métastatiques du cerveau sont plus souvent trouvées chez l\u2019homme que chez la femme, soit 2.5 pour une.Plusieurs auteurs Décembre 1950 LavaL MEDICAL 1335 accordent la première place au sein, mais le tube digestif vient en troisième lieu, puis l\u2019utérus, ete.Enfin, les cas observés de cancers primitifs de la prostate et du pancréas avec métastases au cerveau trouvent une incidence minimum dans toutes les classifications.C\u2019est ce qui, d\u2019ailleurs, nous a incités à présenter nos deux observations.Cependant, tous les viscères peuvent donner des cancers encéphalophiles par propagation artérielle, nerveuse ou lymphatique.Pour ce qui regarde la tumeur secondaire, le site de prédilection serait dans les hémisphères cérébraux, à la jonction de la substance blanche et de la substance grise où émergent les capillaires des branches des artères pie-mériennes.L\u2019affinité semble plus grande pour le lobe frontal et, en second lieu, pour le cervelet.Enfin, les métastases considérées autrefois comme exceptionnellement uniques sont quasi aussi fréquemment uniques que multiples, d\u2019après Tom, de Toronto, et bien d\u2019autres.La fréquence relativement plus grande à l\u2019hémisphère gauche est signalée par la plupart des auteurs, mais Baker seulement risque une explication.Pour lui, la tumeur gauche, ajoutant au syndrome neurologique le symptôme impressionnant d\u2019aphasie, a moins de chance de passer inaperçue.| Et quelle est, au fait, la symptomatologie de la tumeur métastatique du cerveau.Comment se manifeste-t-elle et quel est son mode d\u2019évolution?L\u2019histoire l\u2019a voulue longtemps silencieuse, et, pourtant, il faut admettre que la tumeur primitive, ou parce qu\u2019elle mr\u2019est pas décelable ou parce qu\u2019elle n\u2019est pas suspectée, garde les coulisses et c\u2019est la complication cérébrale qui tient cliniquement le devant de la scène.Ce qui conduit l\u2019individu à l\u2019hôpital, ce sont les symptômes appartenant à la tumeur secondaire et c\u2019est bien cette dernière qui l\u2019amène sur la table d\u2019autopsie.Et, en l\u2019absence de tout signe de tumeur primitive, on porte, d\u2019une part, le diagnostic de tumeur cérébrale primaire, dans une grande proportion des cas.D\u2019autre part, selon Schwarz et Hare, la symptomatologie en impose pour un syndrome aigu, dans 36 pour cent des cas, et pour un syndrome d\u2019allure cérébro-vasculaire.Les foyers 1336 Lavar MÉDicaL Décembre 1950 encéphaliques, étant constamment nécrotiques, leur vascularisation défectueuse s\u2019associe à de nombreux raptus hémorragiques intra- ou extranéoplasiques.C\u2019est ce qui expliquerait la brusquerie du mode d\u2019apparition de la symptomatologre cérébro-métastatique.Ou bien, comme Globus et Selinsky l\u2019ont souligné, la tumeur secondaire peut simuler une méningo-encéphalite infectieuse, à cause de son évolution par poussées et de l\u2019adjonction fréquente d\u2019un syndrome fébrile.On peut avoir une régression temporaire après l\u2019installation aiguë de la métastase cérébrale.Ces formes trompeuses, sujettes à des rémissions, ont été signalées.Le début insidieux par des symptômes locaux ou des symptômes de foyers, parésie, monoplégie, hémiplégie, hémianopsie, aphasie, etc, très fréquent selon les uns, beaucoup moins selon d\u2019autres, doit être considéré.Nous n\u2019insisterons pas sur ces détails topographiques constituant le côté le plus délicat de la symptomatologie des tumeurs crâniennes.Mais, en ce qui regarde les tumeurs métastatiques, à cause de la multiplicité fréquente des noyaux, l\u2019association au syndrome pyramidal de signes épars labyrinthiques et cérébelleux et d\u2019autres manifestations morbides complique le diagnostic tant étiologique que topographique.Les syndromes restent imbriqués, les manifestations frustes et l\u2019interprétation diffrcile.Il est rare que la tumeur métastatique se manifeste par un syndrome aigu d\u2019hypertension intracrânienne et, précisément, l\u2019absence de ce syndrome, durant toute l\u2019évolution de la tumeur, fait noté par Paillas et d\u2019autres, est un caractère négatif qui fausse le diagnostic clinique pendant longtemps.Enfin, les troubles mentaux, allant de la simple obnubilation intellectuelle jusqu\u2019à l\u2019état pseudo-démentiel, sont présents dans plus de 50 pour cent des cas, mais 1l faut remarquer, et c\u2019est ce qui contredit les assertions anciennes, a) que, rarement les troubles psychiques apparaissent seuls et constituent toute la symptomatologie ; b) qu\u2019advenant leur éclosion, rarement ils doivent précéder le syndrome neurologique. Décembre 1950 Llavar MÉDICAL 1337 Ces quelques considérations générales et ces précisions sur le mode d\u2019apparition des tumeurs métastatiques du cerveau étant faites, nous verrons dans quelle mesure elles se vérifient dans les cing cas particuliers, dont voici les observations : PREMIÈRE OBSERVATION Henri O., soixante-trois ans, est admis à la Clinique Roy-Rousseau, le 19 mai 1947, dans un état pseudo-démentiel et subcomateux, porteur d\u2019une hémiplégie droite proportionnelle qui s\u2019est installée progressivement depuis un mois sans ictus.Les antécédents du malade sont négatifs sur tous les points.L\u2019état mental ne permit pas un examen détaillé.Cependant, examen du liquide céphalo-rachidien montra une albuminorachie élevée à O g.62 pour mille et 10 leucocytes (lymphocytes) par millimètre cube.Radiologiquement, le crâne avait un aspect osseux normal, avec une lame quadrilatère décalcifiée.Un repérage ventriculaire ne réussit pas à nous faire voir les ventricules.Le début faisait penser à un ramollissement cérébral, mais, à cause 1° de l\u2019état de torpeur, de somnolence de ce malade ; 2° du syndrome démentiel ; 3° de l\u2019hypertension du liquide céphalo-rachidien s\u2019élevant à 70.3 centimètres d\u2019eau, on pensa à la possibilité d\u2019une tumeur cérébrale en attendant le résultat de l\u2019autopsie qui ne fut permise que pour le cerveau et qui a été faite par le docteur M.Samson, une semaine après l\u2019entrée du malade à l\u2019hôpital.«On trouve dans les hémisphères cérébraux, le cervelet et la protubérance, des métastases néoplasiques dont la plupart présentent des phénomènes de dégénérescence.Ces métastases sont possiblement d\u2019origine pulmonaire.» DEUXIÈME OBSERVATION Rodolphe D., cinquante-neuf ans, après une pneumopathie évoluant depuis septembre 1949, est admis, le 19 octobre suivant, pour un syndrome neurologique fait d\u2019apraxie, d\u2019agnosie et d\u2019une hémiplégie droite 1338 Lavar MÉDiIcaL Décembre 1950 avec contracture marquée et hyperréflectivité tendineuse plus marquée de ce côté.Le tout s\u2019est installé progressivement et la paralysie faciale type central s\u2019est développée au même rythme.La radiographie pulmonaire révélant une trame accentuée avec, a la région moyenne de la plage gauche, une zone d\u2019opacification de forme triangulaire à base périphérique, nous incita à émettre l\u2019hypothèse d\u2019une tumeur.L'examen du liquide céphalo-rachidien fournit une albuminorachie a 0 g.48 pour mille et une cytologie de trois leucocytes, et tint le diagnostic en suspens.La radiographie du crâne montrant une selle turcique légèrement ballonnée avec érosion de la partie interne du rocher droit et la stase papillaire avec dilatation veineuse observée à gauche, firent progresser le diagnostic.Enfin, la confirmation de l\u2019hypothèse a été faite par l\u2019angiographie cérébrale gauche qui a été pratiquée par le docteur Sirois et qui a paru montrer un système vasculaire refoulé en haut et en avant.Puis, nous eumes l\u2019aide de l\u2019électro-encéphalogramme dont voici, en resumé, le rapport du docteur Martin : «L\u2019électro-encéphalographe suggère l\u2019existence d\u2019une lésion étendue à la région pariéto-temporale gauche.» Et l\u2019on vit chez notre malade, de jour en Jour, se fixer les signes neurologiques et s\u2019aggraver les troubles de déficit intellectuel.Il mourut le 8 décembre, en pleine cachexie cancéreuse et avec une cystite nécrosante hémorragique.L\u2019examen histo-pathologique révéla un épithélioma bronchique gauche avec métastases nombreuses, particulièrement au foie et aux surrénales.« Au cerveau, on constate, au niveau de l\u2019hémisphère gauche, à la région pariétale postérieure, une volumineuse tumeur.Multiples métastases à droite et au niveau du cervelet.La tumeur primitive, de forme arrondie avec lobulation accentuée, siège a la région moyenne sur la face postéro-latérale du poumon gauche.» TROISIÈME OBSERVATION Aimé R., cinquante-huit ans.C\u2019est l\u2019histoire mystérieuse d\u2019un malade ayant une symptomatologie variée et trompeuse et dont le Décembre 1950 Lavar MÉDICAL 1339 diagnostic n\u2019a pas pu être fait au moment de l\u2019autopsie.C\u2019est l\u2019étude histologique des organes qui, seule, a pu nous montrer la nature véritable des lésions.Traité depuis octobre 1949 pour des troubles neuro- psychiatriques, et plus précisément pour une parésie radiale droite, ce malade recevait une pension, après avoir abandonné son travail sous prétexte qu\u2019il échappait les objets qu\u2019il voulait tenir avec sa main droite.Au début, on suspecta une lésion du système nerveux central, mais, en dépit de tous les examens faits, la nature de cette lésion resta indéterminée.L'histoire n\u2019était pas claire et on finit, après enquête sociale, par trouver, chez notre individu, une toxicomanie qui, dans le temps, pouvait expliquer les troubles observés et cacher le véritable diagnostic.A cette époque, une radiographie osseuse mit bien en évidence certaines lésions et on pensa à la possibilité de métastases, sans qu\u2019il ait été possible de déceler une tumeur primitive et sans que rien n\u2019oriente le diagnostic de ce côté.Et le malade, d\u2019incohérent et confus qu\u2019il était, afficha bientôt un comportement d\u2019allure démentielle, pendant qu\u2019il se cachectisait progressivement et se plaignait de douleurs intolérables aux membres inférieurs, sans jamais trouver de soulagement à ses maux.Il souffrait de rétention vésicale, mais il en avait bien le droit, puisqu\u2019il était porteur d\u2019un phimosis pour lequel, d\u2019ailleurs, 1l subit une circoncision.Tout était logique, motivé, tout conspirait contre Jui et rien ne pouvait laisser deviner l\u2019issue de sa maladie.Le malade criant jour et nuit, devenu pertubateur d\u2019ordre et de paix, fut transporté à la Clinique Roy-Rousseau, le 20 mai 1950, pour y mourir le 26.Lors de son entrée à la Clinique, c\u2019était, au physique, un cachectique ayant un teint Jaunâtre, de l\u2019œdème aux membres et aux lombes et des escarres de décubitus, une anémie à 2,400,000 globules rouges et une sédimentation globulaire à 86 millimètres.Mentalement, 1l était complètement absurde dans ses actes comme dans ses paroles et tout laissait deviner une détérioration profonde des facultés intellectuelles. 1340 Lavar.MÉDICAL Décembre 1950 Voici! le rapport de l\u2019autopsie pratiquée par le docteur Lemieux : « Système osseux : Crâne.Les os du crâne sont nettement friables et d\u2019épaisseur non uniforme.À trois endroits, au niveau du pariétal droit, on note de petites saillies internes de consistance peu ferme dont l\u2019incision au bistouri laisse sourdre une substance crémeuse jaunâtre.Côtes.Presque toutes sont porteuses de multiples nodules sous- périostés de coloration jaune et rouge bigarrée et de consistance peu ferme.Macroscopiquement, la prostate ne semble qu\u2019hypertrophiée et ses limites sont nettes, mais l\u2019examen histologique révèle un épithélioma glandulaire, en partie atypique.» Et, Je résume le protocole par la conclusion : « Epithélioma de la prostate avec une généralisation très extensive s\u2019étant faite surtout par une véritable injection lymphatique, avec localisation surtout aux os, aux poumons, au foie, aux surrénales, aux ganglions médiastinaux et rétro-péritonéaux, enfin, au crâne et au cerveau.» QUATRIÈME OBSERVATION Madame Wilfrid L., dont le père est mort, à soixante-quatorze ans, d\u2019un cancer de la langue, a subi, à vingt-six ans, une ovariectomie, Jors d\u2019une grossesse ectopique avec tumeur.Depuis, elle s\u2019est plainte de troubles gynécologiques et une biopsie du col utérin, faite en 1943, a révélé l\u2019existence d\u2019une érosion avec métaplasie pavimenteuse stratifiée de la muqueuse, lésion considérée comme précancéreuse.Elle continua de vivre, sans accident particulier, jusqu\u2019en août 1950.Le 9, elle est conduite en ambulance à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, lucide et consciente, et elle demeure dans cet état jusqu\u2019au samedi, le 12, date à laquelle elle commença à se plaindre de raideur de la nuque et à présenter des vomissements.Le fond d\u2019œil montre un rétrécissement et de la sinuosité des vaisseaux rétiniens.La stéréo-radiographie du crâne est normale. Décembre 1950 Lavar MÉDICAL 1341 Le liquide céphalo-rachidien, eau de roche, renferme 0 g.20 pour mille d\u2019albumine et la cytologie est sans particularité.Malgré une coopération bien pauvre de la malade pour un examen neurologique satisfaisant, le docteur Caron, qui vit la malade en consultation, le 14, put observer : 1° une absence de lésions aux nerfs craniens ; 2° pas de trouble pyramidal.Les réflexes sont symétriques et Il n\u2019y a pas de Babinski.La raideur de la nuque et les troubles mentaux, sous forme de délire tranquille intermittent, constituaient tout le syndrome neurologique.Étant donné, 1° la notion d\u2019une lésion précancéreuse du col utérin ; 2° la déperdition de forces et l\u2019amaigrissement ; 3° une légère anémie ; 4° une sédimentation globulaire à 92.25 millimètres, on porta un diagnostic probable de tumeurs métastatiques cérébrales.La malade mourut le 19 août et le rapport anatomo-pathologique du docteur Auger se lit comme suit : Néoplasie du poumon droit vraisemblablement d\u2019origine bronchique.Multiples petits abcès du poumon droit.Thorax.Plèvre.Épanchement citrin d\u2019environ 300 centimètres cubes, à droite.Nombreuses et fortes adhérences du côté droit.Poumons.Le poumon droit forme un bloc compact, de coloration bien foncée, de consistance ferme.À la coupe, il s\u2019en écoule une grande quantité de muco-pus.Ce pus sort abondamment des bronchioles dilatées et sourd, en gouttelettes, du parenchyme.De plus, une masse néoplasique blanchâtre, de consistance ferme, sèche, d\u2019environ 7 X 5 centimètres envahit le parenchyme de dedans en dehors, faisant saillie dans le médiastin et encerclant la bronche droite où le néoplasme semble prendre origine.Organes génitaux.Absence de trompes et d\u2019ovaires.Présence d\u2019un petit fibrome sous-séreux de la grosseur d\u2019une noix, à la partie supérieure de l\u2019utérus, du côté droit.Kyste para-ovarien droit.Le col utérin ne présente aucune lésion microscopique.Nous passons sous silence l\u2019examen des autres viscères pour en arriver à l\u2019examen histologique. 1342 Lava\u2026 MÉDicAL Décembre 1950 « Poumon.Épithélioma indifférent du type oat-cell carcinoma du poumon droit avec, à la base, des bronchiectasies purulentes.« Cervelet.Métastase à la partie postérieure du lobe droit, constituant un nodule de 4.0 X 2.5 X 2.0 centimètres.« Surrénales.Présence d\u2019une petite métastase centrale, d\u2019un côté.« Utérus.Fibromyone légèrement sclérosé et petite érosion du col.» CINQUIÈME OBSERVATION Faite et rédigée par le docteur Sylvio Caron, à l\u2019Hôpital des Anciens Combattants.Charles-Henri H., âgé de vingt-huit ans, a fait du service militaire, de 1942 à 1946, et, durant cette période, il a été, le plus souvent, traité pour des malaises dans le poignet droit ; ces malaises étaient dus à une fracture non consolidée du scaphoïde droit.Non satisfait de la pension qu\u2019il recevait, il a tenté d\u2019en faire augmenter le montant en se plaignant, de plus en plus, de son poignet droit et de sa gorge, à tel point que l\u2019on dut intervenir chirurgicalement (amygdalectomie).II s\u2019est aussi plaint de son ventre.Les chirurgiens se sont demandé à un moment donné, s\u2019ils devaient l\u2019opérer pour une appendicite chronique.Il se plaignait de maux de tête, surtout à la région occipitale.Quand 1l n\u2019était pas hospitalisé, le vétéran conduisait un taxi et, le 31 juillet 1950, il fut admis d\u2019urgence à l\u2019Hôpiral Saint-François- d\u2019Assise pour une céphalée violente, des vomissements et une monoplégie brachiale droite.De cet hôpital, on l\u2019envoya immédiatement à l\u2019Hôpital des Anciens Combattants.À son arrivée, le malade était subconscient.On constate chez lui une ébauche de délire ; 1l avait des épisodes de désorientation dans le temps et le lieu, de la raideur de nuque, de la céphalée violente et des vomissements.Sa famille nous a appris que le vétéran avait, depuis quelques mois, des accès de céphalée s\u2019accompagnant de troubles visuels, au point que le patient devait arrêter son taxi et se reposer, durant quelques minutes.Les troubles visuels disparaissaient, la céphalée devenait moins vive et le malade pouvait continuer sa besogne.FRS RE Er CTI ES TESTS ah Décembre 1950 Lava\u2026.MÉDICAL 1343 Ce renseignement, joint à la certitude que notre malade ne souffrait pas de syphilis artérielle et nerveuse, nous a portés à croire que l\u2019étiologie des troubles neurologiques devait être tumorale.La ponction lombaire, qui a été faite le jour même de son admission à l\u2019Hôpital des Anciens Combattants, a révélé un liquide non hypertendu, d\u2019aspect eau de roche et contenant 13 lymphocytes et O g.58 pour mille d\u2019albumine.Après cette ponction, le malade est redevenu lucide et la monoplégie brachiale droite a régressé.Nous remarquions, cependant, un abaissement léger de l\u2019hémi-face droite.Ce bien-être ne dura pas longtemps.Le malade se plaignit de nouveau de maux de tête intenses, de raideur de la nuque plus marquée ; il fit un état mental confusionnel, du Cheyne-Stokes et, après quelques heures, survint une mort rapide, le 11 août 1950.L\u2019autopsie qui a été pratiquée a révélé l\u2019existence de cancers métasta- tiques cérébraux.Autopsie : Cerveau.Les deux hémisphères cérébraux, le cervelet et le mésencéphale, sont parsemés de nodules néoplasiques très mollasses, dont une partie sont gris-rosé et d\u2019autres, entièrement hémorragiques.La majorité ont environ un centimètre de diamètre, mais il y en a trois qui sont beaucoup plus volumineux, ayant de 3 à 5 centimètres ; l\u2019un est dans le lobe pariétal gauche, l\u2019autre est dans la couche optique droite et envahit le ventricule moyen, le troisième est dans le lobe cérébelleux gauche.Après l\u2019examen de tous les viscères, les seules constatations macroscopiques qu\u2019on a faites sont : une parathyroïde inférieure gauche de la taille d\u2019un petit pois et d\u2019une couleur bleutée ; dans le mésentère, à proximité de l\u2019angle jéjuno-duodénal, la présence de deux nodules arrondis, mollasses, gris-rosé et bien limités : l\u2019un a le volume d\u2019une olive, l\u2019autre, celui d\u2019un gros pois ; enfin, une stase assez marquée aux deux reins. 1344 LavaL MEDICAL Décembre 1950 En résumé, nous avons présenté cinq cas de tumeurs métastatiques du cerveau, dont quatre hommes et une femme.L\u2019Age de ces sujets varie de vingt-huit à soixante-trois ans.La durée d\u2019hospitalisation a été, en moyenne, de douze jours seulement et celle de la maladie, à partir de l\u2019apparition des premiers symptômes, a été de deux mois et demi, environ.La localisation cancéreuse primitive siégeait trois fois au poumon et, pour les deux autres, à la prostate et au pancréas, respectivement.Les malades ont été admis à cause d\u2019un syndrome neurologique et tous ont présenté des troubles mentaux.L\u2019étude histo-pathologique des lésions a été faite pour tous les malades.CONCLUSIONS Si le diagnostic de tumeur est encore très difficile et sujet à erreur, celui de la tumeur métastatique est encore plus compliqué.Le caractère étiologique de cette affection en lui-même est difficile à connaître et de plus, les signes cliniques qu\u2019on observe, au cours de cette maladie, sont assez trompeurs pour en fausser le diagnostic générique proprement dit.Cependant, il y a une constellation de petits signes qui peuvent aider au diagnostic différentiel entre les tumeurs primaires et secondaires du cerveau.Ce ne sont pas des signes absolus ; ils ne peuvent certainement pas constituer un syndrome spécifique, mais ils ont été observés dans un nombre majoritaire de cas et leur valeur est acceptée par les spécialistes en la matière.Comme signes positifs, mentionnons : 1° La présence des troubles mentaux ; 2° La dissociation des signes neurologiques, leur bilatéralité ; 3° Les signes méningés, spécialement la raideur de la nuque et l\u2019ébauche du signe de Kernig ; 4° La céphalée et les vomissements ; 5° Les modifications de l\u2019état général et la progression rapide de la maladie. Décembre 1950 Lavar MÉDICAL 1345 Comme signes négatifs, on remarque : 1° L\u2019absence même d\u2019hypertension intracrânienne, malgré la céphalée et les vomissements, car la tumeur métastatique aurait tendance à refouler le tissu cérébral plus qu\u2019à le détrurre ; 2° Le peu de signes fournis par l\u2019examen du liquide céphalo- rachidien ; 3° La rareté de l\u2019œdème de la papille.Qu\u2019ils soient présents ou absents, ces signes restent secondaires.Il faut considérer que : 1° L\u2019examen physique et radiologique attentif de tout individu qui, après quarante ans, consulte pour des troubles neurologiques ; 2° Le dépistage du cancer du sein, chez la femme, et du poumon, chez l\u2019homme, étant donné que les métastases se font rapidement et à partir de noyaux discrets, constituent l\u2019effort que tout clinicien doit apporter en vue d\u2019un meilleur diagnostic neurologique.BIBLIOGRAPHIE I.BAKER, A.B., Metastatic tumors of the nervous system, Arch.of Pathology, 34 : 495, 1942.2.CorniL, Roger et PAiLLas, Étude anatomique et pathogénique des tumeurs cérébrales métastatiques, Revue neurologique, 619, (mai) 1939.3.GARCIN, R., et HUGUERIN, R., Le syndrome métastatique aigu et régressif des tumeurs secondaires du cerveau, Revue neurol., 55, 1935.4.Grosus, J.N., et MErTzER, Metastatic tumors, Arch.Neurol.e Psych., 48 : 163, 1942.Hare, Cl., et Scuwarz, Intracerebral carcinomatous metastasis, Arch.of Neur.ev Psych., 44 : 890, 1940.6.Hope, G.B., et Harry, S., Carcinoma of the uterine fundus with metastasis to the brain, Arch.of Neur.¢» Psych., 53 : 218, (mars) 1945.Di 1346 Lava\u2026 MÉDICAL Décembre 1950 7.LARUE, L., et PAaTRrY, L., Néoplasies cérébrales métastatiques sans modification du liquide céphalo-rachidien.Épilepsie.Laval médical, 10 : 241, (avril) 1945.8.NOFFzIGER, H., et BoLprey, E., Cancer of the nervous system, J.A.M.A., 136 : 96, (janvier) 1948.9, NEUSTÆDTER, Incidence of metastasis to the nervous system, Arch.of Neur.& Psych., 51 : 423, 1944.10.Rocer, N., et PArrLas, J.E., Les tumeurs cérébrales métastatiques, La Presse médicale, 104 : 2093, (décembre) 1934.11.Rupp, Charles, Metastatic tumors of the central nervous system.Intracerebral metastasis as only evidence of dissemination of visceral cancer, Arch.of Neuro.¢= Psych., 59 : 635, 1948.12.Tom, Mary, Metastatic tumors of brain, C.M.A.J., 54 : 265, (mars) 1946. LOBOTOMIE ET HYPOCHONDRIE * par G.-H.LARUE, A.PELLETIER et C.DROLET de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange Le Laval médical d\u2019avril 1948, dans un travail signé par le docteur Lucien LaRue et par le docteur Jean Sirois, fait, en quelque sorte, un x rapport préliminaire sur les lobotomies pratiquées à l\u2019Hôpital Saint- Michel-Archange.Comme le dit alors le docteur Sirois, « nos six malades ont été choisis parmi les grands agités, chez qui, les autres thérapeutiques n\u2019avaient donné aucun résultat ».Il s\u2019agissait de déments précoces dont les troubles mentaux, évoluant depuis plusieurs années, en avaient fait des malades chroniques pour lesquels 1l s\u2019agissait de faire disparaître ou d\u2019atténuer leurs habitudes d\u2019impulsivité.En fait, l\u2019intervention leur permettait de demeurer parmi les autres patients, sans constituer un danger pour ces derniers.D\u2019autre part, ces opérés n\u2019en étaient plus réduits à être gardé en cellule ou à porter la camisole de force.Plusieurs déments précoces ont bénéficié de la même action sédative et leur nombre se chiffre à plus de cinquante.Cette Intervention ne s\u2019est pas limitée à ce type de malade mental et on a étendu les secours de cette opération à divers groupes d\u2019aliénés.* Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 29 septembre 1950. 1348 LavaL MEbpicaL Décembre 1950 Dans ce bref exposé, nous parlerons des hypocondriaques, ces inconsolables, pour qui aucune médication n\u2019est adéquate à leurs maladies et qui constituent, dès le début du traitement, le désespoir des médecins en clientèle.Une fois internés, ils deviennent des pensionnaires récalcitrants qui protestent contre le peu de soulagement que l\u2019on apporte à leurs souffrances.L\u2019électro-choc, comme l\u2019insuline, se sont montrés tout au plus, dans certains cas, des palliatifs provisoires.Dans de rares occasions, nous avons obtenu des résultats appréciables quand l\u2019hypocondrie n\u2019était pas ancrée depuis quelques années.C\u2019est pourquoi, nous avons soumis quatre de ces malades au Service de neuro-chirurgie afin de connaître les résultats que fourniraient les interventions chirurgicales.Voie: l\u2019histoire aussi complète que possible de nos quatre clients.PREMIÈRE OBSERVATION Alice D., quarante-quatre ans, est admise ici, une première fois, à l\u2019âge de vingt-six ans, en 1932.Les troubles durent depuis six ans ; elle a fréquenté plusieurs hôpitaux et a subi, tour à tour, une appendicectomie, une hystérectomie et une herniectomie.Elle se plaint de douleurs dans le ventre et rend les interventions subies responsables de ses troubles actuels.Elle dit qu\u2019elle a été mal soignée dans les hôpitaux qu\u2019elle a fréquentés.Elle présente un fonds mental pauvre.A la maison, cette débile était Irascible, tempétait contre ses parents et contre les médecins qui ne l\u2019ont pas soignée à temps.On a pratiqué des interventions qui lui ont été nuisibles, alors que l\u2019on a négligé certaines opérations qui l\u2019auraient guérie.Elle a prévenu les siens qu\u2019elle allait se noyer ou s\u2019empoisonner.Durant son séjour ici, elle est demeurée dans un état stationnaire, continuant à se plaindre de divers malaises pour lesquels tous les examens se sont montrés négatifs.En avril 1937, la famille essaie de la ramener chez elle, avec l\u2019espoir que le changement d\u2019ambiance va opérer un changement d\u2019esprit. Décembre 1950 Lavar MÉDICAL 1349 Ce fut peine perdue, puisque la demoiselle nous revenait, le mois suivant, avec la même kyrielle de points douloureux.C\u2019est le foie, particulièrement, qui était assiégé par les symptômes qui disparurent temporairement avec un traitement efficace à l\u2019eau bidistillée.Elle présenta également des accès de tachycardie paroxystique qui furent néanmoins de courte durée.La seule diversion permise à la malade consista en des séjours alternés à la maison paternelle et à l\u2019hôpital.C\u2019est l\u2019hôpital qui s\u2019avéra le milieu le plus approprié au traitement de cette malade, puisqu'il ne fut plus question de congé d\u2019essai à partir de septembre 1940.Par la suite, le métrazol et l\u2019électro-choc se montrèrent des analgésiques assez fugaces.De guerre lasse on avait capitulé devant les troubles persistants de la malade ; puis on pensa à la lobotomie.Les examens répétés démontrèrent que, comme par le passé, 1l n\u2019existait que des cicatrices d\u2019intervention.On la confia au docteur Sirois qui l\u2019opéra en février de cette année.L'intervention fut assez bien supportée et les suites auraient été sans histoire, si la malade n\u2019avait pas infecté son pansement en voulant montrer avec ses doigts le site d\u2019une céphalée bien légitime.La pénicilline se chargea de nettoyer la plaie.La patiente reprit graduellement ses forces et, de temps à autre, quelques-uns de ses malaises, douleurs dans le dos, douleurs dans les reins, etc.Depuis, elle a passé plusieurs Jours sans se plaindre, elle s\u2019occupe à des distractions qui sont au diapason de son esprit débile.II lui arrive bien encore de s\u2019inquiéter de sa santé, mais on a vite fait de la rassurer en lui disant que ce n\u2019est pas grave, que ce n\u2019est qu\u2019un trouble passager.Elle n\u2019est plus la personne entétée d\u2019autrefois, toujours en quête de médicaments dont aucun ne la guérissait, d\u2019ailleurs.Elle est devenue docile à nos raisonnements et à nos conseils et c\u2019est quelque chose.DEUXIÈME OBSERVATION Imelda L., vingt-cinq ans, admise le 8 septembre 1948.Raison d'entrée : elle veut se faire opérer.On ne sait pourquoi, on devrait (8) 1350 LavaL.MÉDICAL Décembre 1950 l\u2019opérer parce que personne ne connaît sa maladie.Personne, non plus, n\u2019a voulu la soigner : on riait d\u2019elle.Elle a une boule qui monte de son estomac et qui y descend ; elle a également une barre dans l\u2019abdomen.Les examens fonctionnels de l\u2019estomac s\u2019avérèrent négatifs, ce qui eut pour résultat d\u2019irriter notre patiente qui trouva que nous n\u2019étions guère plus sympathiques qu\u2019à l\u2019hospice, où tout le monde avait fait la sourde oreille.En même temps « que la maladie progressait », la malade devenait plus obstinée dans ses imprécations.Tout en absorbant des repas assez copieux, elle nous Invectivait parce que nous ne prenions pas soin de son appétit.Pour nous le prouver, le malade se mit à ne pas manger et à réclamer une intervention à tout prix.L\u2019msuline, comme d\u2019autres thérapeutiques, se montrèrent impuissantes à changer les idées de notre infortunée malade.À la fin, et de guerre lasse, on l\u2019opéra.Le docteur Sirois lui fit une lobotomie frontale.Hormis la céphalée dont, du reste, la malade ne se plaignait pas spontanément, il n\u2019y eut pas d\u2019autres plaintes.L\u2019intervention de juillet dernier est des plus encourageantes.C\u2019est nous qui, maintenant, sollicitons une plainte, et c\u2019est elle qui, aujourd\u2019hui, se contente de sourire, en ajoutant « qu\u2019on ne parle plus de cela ».Depuis ce temps, la patiente est gaie, elle se promène dans la salle et occupe ses loisirs à Jouer aux cartes.Parfois, 1l lui arrive de se plaindre encore de « sa longue maladie ».Alors, elle risque une plainte, sans argumenter, et, comme sa compagne, on la convainc rapidement qu\u2019il n\u2019y a pas lieu de s\u2019inquiêter.Ce qui masque la bonne qualité des résultats obtenus, c\u2019est sa débilité qui n\u2019a cessé de s\u2019affirmer.TROISIÈME OBSERVATION Jean-Paul R., né d\u2019un père alcoolique, a hérité, nous dit-il, d\u2019une constitution maladive.C\u2019est ainsi qu\u2019il arriva à l\u2019Hôpital Saint- Michel-Archange en novembre 1945.Sa maladie est centrée sur son cœur qui est gravement atteint, selon lui.Quand 1l se penche un peu Décembre 1950 Lavar MEbicaL 1351 la tête en avant, le sang lui monte à la tête.C\u2019est comme s\u2019il était un peu mort.Pour se convaincre de sa cardiopathie, 1l passe son temps à prendre son pouls qui est irrégulier, trop rapide.En fait, il présente une tachycardie, mais c\u2019est le seul symptôme qui peut être constaté dans le cortège des sensations pathologiques qu\u2019il éprouve.C\u2019est la main sur le cœur, l\u2019air inquiet, qu\u2019il regarde s\u2019écouler les journées.Deux congés d\u2019essai qu\u2019on lui avait accordés sur les instances de sa mère n\u2019eurent aucun succès.Sa maladie a empiré, nous dit-il, à son retour, et son cas est désespéré.Comme les précédents, on le dirigea vers le Service de neuro-chirurgie.Le 8 mars 1949, il subissait une lobotomie qu\u2019il supporta facilement.Durant sa convalescence, il continua à se sentir faible durant quelques semaines.Il refuse tout travail et écrit à sa famille pour l\u2019implorer de venir le chercher, parce qu\u2019on veut le faire travailler.D\u2019un autre côté, il a bon appétit et ses nuits sont sans cauchemar.Le mois suivant, 1l accepte de travailler à la lingerie et s\u2019intéresse à son ouvrage.Il n\u2019a plus d\u2019inquiétude sur sa santé.Mis en congé d\u2019essai, en juillet 1949, amélioré, il est demeuré un an chez ses parents.Il n\u2019exprimait aucune plainte à propos de son état physique, mais il était apathique et paresseux.De plus, son père tousse beaucoup et Jean-Paul n\u2019aime pas sa compagnie et couche à l\u2019étable.Comme sa mère était inquiète de cette attitude, elle l\u2019a ramené en avril dernier.Il n\u2019a plus aucune préoccupation hypochondriaque mais 1l manque d\u2019initiative.II faut le stimuler à l\u2019effort.Spontanément, Il a demandé à reprendre son ancien emploi qu\u2019il accomplit d\u2019une façon satisfaisante.C\u2019est, aujourd\u2019hui, un homme nouveau, si l\u2019on se rappelle que, auparavant, 1l se plaignait constamment de son sort.Le seul fait qu\u2019il ait repris le travail, aujourd\u2019hui, est certainement, dans son cas, un événement inusité et encourageant.QUATRIÈME OBSERVATION Dollard L., trente-quatre ans, à son arrivée, ici, il nous déclara qu\u2019il était tuberculeux et se plaignit de troubles digestifs, de points 1352 LAava\u2026 MÉDICAL Décembre 1950 de côté.C\u2019est un débile mental, qui, dans ses lamentations, déplore, en pleurant, qu\u2019il est fini, bon à rien.L\u2019électro-choc calma son anxiété, mais ses.préoccupations hypochondriaques prirent vite le dessus.Il continua a penser à ses poumons, au point d\u2019en arriver à déclarer qu\u2019il n\u2019en avait pas.Une fois convaincu.de ce fait, 11 chercha ensuite à savoir comment Il pouvait vivre sans poumons.Les examens démontrèrent que rien ne lui manquait et il fut, lui aussi, confié au docteur Sirois, le 9 mai dernier.Les suites opératoires furent marquées par une période d\u2019agitation de quelques Jours accompagnée d\u2019un peu de céphalée.Le patient s\u2019est calme graduellement, à mesure que ses craintes de mourir s\u2019estompaient et, quinze jours plus tard, il était debout, dans la salle, se distrayant a jouer aux dames.Le mois suivant, il se sentait plus vigoureux ; lui-méme, déclara qu\u2019il faisait provision d\u2019énergie, en vue de travailler bientét.On accéda à ses désirs et on l\u2019envoya à la thérapeutique d\u2019occupation, où, en somme, le travail est plutôt facile pour un individu occupé, auparavant, à des travaux assez durs.En effet, chaque malade est confortablement assis à un bureau et son activité est limitée à une occupation qui demande un peu de dextérité manuelle.Dollard réalisa que son emploi était inférieur à ses capacités et demanda À faire partie de l\u2019équipe de travailleurs qui déploient leur activité sur la ferme ou à d\u2019autres travaux du même genre.Physiquement, il y eut également un changement notable et notre malade a engraissé d\u2019une façon marquée, ce qui a contribué à lui redonner sa vigueur d\u2019antan.Pour tout dire, ajoutons que gous avons écrit à sa famille qui doit venir le chercher sous peu.Ces résultats, quoiqu\u2019encore récents, démontrent sans contredit qu\u2019il s\u2019opère chez ces malades un changement radical.Ils deviennent gais, ils cessent leurs jJérémiades et vont même jusqu\u2019à sourire, quand on essaie de leur rappeler leurs malaises antérieurs.Ces résultats concordent en tout point avec le rapport de Fernander, Freeman et Meyer qui a été présenté cette année à Paris, au congrès internationaÏ de psychiatrie: Décembre 1950 LavAaL MÉDICAL 1353 Ces auteurs s\u2019accordent à dire que la lobotomie donne des résultats tangibles dans les états constitutionnels non évolutifs que sont, pour la plupart, les psychonévroses.Dans ce type de maladie, on ne retrouve pas de déficit intellectuel, mais un sens analytique du moi exagéré au point d\u2019être pathologique.La lobotomie vient calmer cet esprit trop discriminatif sans donner d\u2019affaiblissement intellectuel.Chez les déments précoces, constitutionnels ou pas, on sait que la maladie est évolutive et on assiste à une désagrégation graduelle de l\u2019intelligence comme de l\u2019affectivité de ces individus.C\u2019est pourquoi la lobotomie semble, jusqu\u2019à un certain point, favoriser cette dégénérescence mentale, en même temps qu\u2019elle permet à ces malades d\u2019être laissés en compagnie des autres, sans qu\u2019il y ait risque qu\u2019ils soient, à tout moment, des batailleurs dangereux.\u2014 Toujours suivant les rapports de Fernander, Freeman et Meyer, il appert que les résultats sont encore plus démonstratifs chez les psy- chasthéniques qui voient leurs scrupules et leurs indécisions s\u2019envoler.Il sera intéressant de constater ici des résultats aussi encourageants. SYNDROME D\u2019UNVERRICHT (Maladie familiale et héréditaire du système nerveux) * par Sylvio CARON et Ph.MICHEL de la clinique Roy-Rousseau D\u2019après la définition de certains auteurs, comme Charcot, Pauly, Bonne, 1l faut réserver le nom de maladies familiales à un groupe de maladies bien définies par les caractères suivants : a) Elles frappent de nombreux sujets d\u2019une même famille, dans la même génération, et se répètent dans cette famille, dans les générations successives ; b) Elles doivent prendre dans cette même famille, une forme symptomatique et une évolution presque identiques chez chacun des sujets atteints, débutant à peu près au même âge chez tous les enfants d\u2019une même génération.« Ainsi là maladie de Friedreich est une maladie qui débute au même âge, à deux ou trois ans près, pour tous les membres d\u2019une même famille qu\u2019elle frappe.» c) Elles doivent se manifester comme la conséquence d\u2019une tare originelle du germe devenant manifeste par le seul fait du développement et, plus souvent, indépendamment de toute influence extérieure, d\u2019une affection acquise ou d\u2019un accident de la vie intra-utérine.d) Les divers caractères doivent constituer la règle et non l\u2019exception.* Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec le 29 septembre 1950. Décembre 1950 Lavar MÉDicaL 1355 À ces caractères fondamentaux s\u2019ajoutent, quelquefois, quelques autres caractères : les maladies familiales peuvent être congénitales, c\u2019est-à-dire exister à la naissance.Le caractère congénital vise tout ce qui dépend de l\u2019organisation de l\u2019individu, tel qu\u2019il est au moment de sa naissance.Mais, il ne faut pas confondre maladies familiales et maladies congénitales ; car, d\u2019une part, les maladies congénitales peuvent ne pas être familiales et, d\u2019autre part, les maladies familiales, tout en étant essentiellement originelles et, par conséquent, remontant plus haut que certaines maladies fœtales non originelles, peuvent cependant ne se révéler que tardivement.L\u2019hérédité peut être directe et transmise du père au fils, sans intermédiaire.Elle peut être atavique, quand une ou plusieurs générations s\u2019écoulent avant que la particularité d\u2019un ancêtre n\u2019apparaisse chez un ou plusieurs de ses descendants.Elle peut apparaître chez des frères, chez des cousins, chez un oncle et un neveu, 1.e.chez des collatéraux, sans qu\u2019on puisse trouver l\u2019hérédité chez les descendants : 1l s\u2019agit alors de l\u2019hérédité collatérale.Somme toute, si la chorée de Huntingdon, l\u2019hérédo-ataxie cérébelleuse et la névrite hypertrophique du type Pierre Marie, répondent à des proportions mendéliennes et, si quelques autres types cliniques peuvent s\u2019en rapprocher, il reste néanmoins, pour le plus grand nombre de maladies héréditaires familiales, l\u2019impossibilité de leur appliquer les lois de Mendel qui apportent une si grande clarté dans l\u2019hérédité chez les animaux et les végétaux.Depuis que Unverricht décrivit, pour la première fois en 1891, la maladie qui porte son nom, la myoclonie-épilepsie ou épilepsie- myoclonie progressive, l\u2019affection, bien qu\u2019assez exceptionnelle, a été l\u2019objet d\u2019assez nombreuses publications.Néanmoins, étant donné l\u2019olfscurité de son étiologie, l\u2019imprécision actuelle de nos connaissances sur son substratum anatomique, sa conception anatomo-physiologique et les rapports unissant cette affection aux autres syndromes myocloniques, il ne nous a pas semblé inutile de 1356 LavaL MEbicaL Décembre 1950 présenter un nouvel exemple de cette maladie et d\u2019attirer l\u2019attention sur ce sujet.S.L., dix-neuf ans, entre à la Clinique Roy-Rousseau le 25 mai 1950, pour un syndrome neurologique caractérisé par des myoclonies, des tremblements intentionnels et des pertes de conscience.Antécédents héréditaires : Son père a cinquante-deux ans, 1l est en bonne santé et travaille comme agent d\u2019immeubles.Sa mère, décédée à quarante-deux ans environ, a présenté, pendant plusieurs années avant sa mort, le même syndrome que sa fille.Un frère, âgé de vingt-cinq ans, est alité, depuis dix ans environ, pour les mêmes troubles : tremblements, crises convulsives, troubles de la marche, dysarthrie.Une sœur, âgée de douze ans, présente, depuis deux ans, des tremblements, des pertes de conscience, des troubles de la marche et de la parole.Nous avons obtenu ces renseignements de la malade elle-même qui nous a raconté ses antécédents hérédo-collatéraux.Quant à notre malade, elle est née à terme, elle a eu un développement physique et mental normal jusqu\u2019à l\u2019âge de onze ans.Elle a fait ses premiers pas et dit ses premiers mots dans les limites de la normale et elle s\u2019est révélée, de bonne heure, une enfant propre.Cette enfant éveillée, intelligente, aurait commencé à présenter des mouvements anormaux dans les membres supérieurs à l\u2019âge de onze ans.Ces secousses furent d\u2019abord remarquées en classe, quand elle s\u2019appliquait pour écrire.Elles restèrent limitées, pendant quelques années, puis devinrent peu à peu plus fréquentes et plus amples, si bien que ses camarades de classe l\u2019appelèrent shaker.Quelques jours avant ses premières menstruations, qui eurent lieu à douze ans, elle fait sa première perte de conscience ; ultérieurement Décembre 1950 Lava\u2026.MépicaL 1357 les crises ont continué à apparaître cinq ou six fois par mois, surtout le matin.À treize ans, elle abandonne l\u2019école et, après une grande émotion, son frère ayant fait une chute en sa présence, ses tremblements devinrent si forts qu\u2019elle a dû s\u2019aliter.Depuis cinq ans, les secousses musculaires ont augmenté de fréquence, d\u2019intensité et d\u2019amplitude ; elles se sont généralisées aux membres inférieurs, d\u2019où incapacité de travailler, de se tenir debout.Puis, elle eut des troubles de la parole consistant en une sorte de bégaiement.Les pertes de conscience deviennent plus fréquentes ; elles surviennent deux ou trois fois par semaine et, parfois, deux fois dans la journée.Elles présentent les caractères des crises épileptiques : un petit cri initial, pâleur du visage, perte de connaissance, convulsions uniquement toniques s\u2019accompagnant de tremblement ; sommeil profond consécutif.À quinze ans, les troubles de la parole ont augmenté, la parole est lente, spasmodique, explosive ; les mouvements myocloniques sont plus brusques et plus amples.Il faut l\u2019habiller, la faire manger.Elle est conduite au Royal Victoria pour y subir un examen clinique.Nous n\u2019avons pas encore reçu le résumé des constatations qu\u2019on a faites lors de cet examen.C\u2019est dans cet état que la malade nous est arrivée avec des « secousses myocloniques » généralisées, surtout marquées aux membres supérieurs et à la face.T'antôt, 1l s\u2019agit d\u2019une contraction brusque portant sur un ensemble de muscles, tantôt sur un seul muscle, parfois sur un faisceau musculaire.Il n\u2019y a pas de contractions fibrillaires.Les secousses ne déterm1- nent aucune douleur.Elles varient d\u2019intensité : les plus fortes ressemblent à une décharge électrique et entraînent le déplacement du membre ; quelquefois, un des membres supérieurs se déplace tout d\u2019une pièce ; d\u2019autres fois, il s\u2019agit d\u2019une simple flexion ou d\u2019une extension, soit de l\u2019avant-bras, soit d\u2019un ou de plusieurs doigts.Aux membres inférieurs, les secousses musculaires entraînent des mouvements des orteils et des pieds.Les myoclonies intéressent aussi le cou, la face, 1358 Lavar MÉDicaL Décembre 1950 les lèvres surtout.La tête est déplacée, tantôt à droite, tantôt à gauche, par la contraction des muscles sterno-cléido-mastoidiens.La langue est parfois projetée en avant ou sur le côté.On observe de légères secousses au niveau du voile du palais, un léger nystagmus horizontal.Ces dyskinésies sont exagérées par le simple déplacement d\u2019une partie du corps.Elles augmentent quand on fait asseoir la malade et quand on lui parle ; elles troublent la direction des mouvements.On ne constate aucun synchronisme entre les myoclonies du côté gauche et celles du côté droit.Plusieurs secousses peuvent intéresser différents segments des membres en même temps.Les myoclonies n\u2019augmentent pas d\u2019intensité, mais elles deviennent plus fréquentes avant les crises épileptiques.Elles sont moins fortes et moins nombreuses après celles-ci.Elles disparaissent pendant la période de sommeil qui suit quelquefois les crises et elles sont rares pendant le sommeil naturel.Les facteurs affectifs, les émotions gaies ou tristes, sont, en effet, ceux qui exagèrent le plus l\u2019agitation motrice de la malade.La malade raconte que, le matin, les secousses musculaires sont plus marquées ; puis, au cours de la journée, elles s\u2019atténuent relativement et c\u2019est, en général, vers le soir que le plus grand calme survient.Les travaux intellectuels ne l\u2019agitent pas.Elle est particulièrement calme quand elle lit.Les excitations physiques périphériques : piqûres, pincements, ne paraissent pas avoir d\u2019action bien appréciable dans un sens ou dans l\u2019autre.La période cataméniale est celle qui a l\u2019action la plus nette et qui exagère au plus haut point l\u2019agitation motrice.Et, dès que les règles apparaissent, une sédation se manifeste.Les règles sont d\u2019ailleurs régulières, peu abondantes et non douloureuses.Leur action, que nous venons de signaler, est plus ou moins marquée mais constante.CRISES ÉPILEPTIQUES Durant les premiers jours qui suivirent l\u2019arrivée de la malade à l\u2019hôpital, les crises épileptiques étaient presque quotidiennes et, quelquefois, elles survenaient plusieurs fois par vingt-quatre heures.MER dade ins ll Décembre 1950 LavaL MEDICAL 1359 ETAT MENTAL La malade cause peu, elle semble triste, absorbée, plutôt sombre.Avant sa maladie, elle avait un caractère très gal et enjoué et c\u2019est depuis l\u2019apparition et l\u2019évolution progressive de son affection, dont elle se rend compte et qui l\u2019attriste, qu\u2019elle a une thymie triste.Il n\u2019y a, d\u2019ailleurs, pas de troubles du caractère.Cette enfant a toujours été très émotive et impressionnable, timide, peureuse et craintive.L\u2019intelligence ne semble pas notablement touchée, si ce n\u2019est, peut-être, quelques petits troubles de la mémoire qui semble moins vive et moins présente.EXAMENS Examen neurologique : L'examen somatique de la malade est également négatif.On peut facilement fléchir et étendre les membres sans éprouver de résistance.[Il n\u2019y a pas de paralysie.La force musculaire est cependant nettement diminuée ; l\u2019atrophie musculaire est surtout marquée aux membres inférieurs.La malade avale très bien.Les réflexes tendineux sont très exagérés aux membres supérieurs et inférieurs : déformation du pied en équinisme, pas de contractions frbrillaires, mais, au repos, on note un état de vibration musculaire dans le quadriceps de la cuisse.Dysarthrie importante : parole explosive.Dysmétrie légère : les secousses sont presque exclusivement tonico-cloniques.Les réflexes cutanés plantaires sont en flexion.Le réflexe ostéo-tendineux un peu vif ; la recherche des réflexes déclenche des décharges myocloniques généralisées.Nystagmus horizontal et rotatoire.La malade est grabataire.La sensibilité parait obtuse.Le cœur est régulier, non tachycardique.La réaction de Wassermann est négative dans le sang et dans le liquide céphalo-rachidien qui est entièrement normal.L\u2019état général de la malade est actuellement satisfaisant.Examen du fond d\u2019œil (fait par le docteur Larochelle) : Il n\u2019y a rien de spécial à l\u2019œil gauche. 1360 Lava\u2026 MéDicaL Décembre 1950 Dans l\u2019œil droit, il semble y avoir de la stase.La malade est, à ce moment, en crise myoclonique, mais elle est consciente.Examens de laboratoire : Les urines n\u2019ont rien de spécial.La sédimentation globulaire est de 17 millimètres, après une heure.Première ponction lombaire : Albumine, 0 g.15 pour mille ; Cytologie, 1.8 leucocyte par millimètre cube ; Chlorure, 7 g.60 pour mille.La calcémie, faite durant une crise, est de 8 milligrammes pour cent.Deuxième ponction lombaire (environ un mois après la première) : Albumine, 0 g.12 pour mille ; Cytologie, 0.6 leucocyte par millimètre cube ; La radiographie des poumons est négative.La radiographie du crâne montre une hyperostose fronto-pariétale.Les sinus frontaux sont plutôt volumineux ; la selle turcique est petite.La bilirubinémie est normale.En résumé, le syndrome clinique présenté par cette Jeune fille est constitué par trois éléments principaux : les myoclonies, les crises convulsives et l\u2019état psychique un peu particulier.Ce sont ceux qui constituent essentiellement le syndrome décrit par Unverricht, en 1891, et sur lequel Lundborg, en 1904, et d\u2019autres auteurs sont revenus ultérieurement.Sur l\u2019analyse des myoclonies, nous ne reviendrons pas.Celles que présente notre malade sont typiques.Elles se distinguent des spasmes par le fait que ces derniers réalisent un mouvement adapté à un but.Elles diffèrent des mouvements choréiques par leur brusquerie plus Décembre 1950 Lava.MÉDICAL 1361 marquée, en particulier, de ceux de la chorée chronique, qui, par leur lenteur, se rapprochent parfois de l\u2019athétose.Signalons encore que les myoclonies, chez notre malade, n\u2019ont nullement le caractère rythmique que l\u2019on observe fréquemment dans celles de l\u2019encéphalite léthargique.Chez notre malade, les crises nerveuses sont généralisées comme dans l\u2019épilepsie-myoclonique et surviennent surtout le matin et la nuit ; le début de la crise est brusque et jamais on n\u2019a observé de signal, ou de symptômes qui puissent faire soupçonner l\u2019existence de crises jacksoniennes au début de l\u2019affection.Les troubles psychiques sont certes très frustes chez elle.On ne saurait nier néanmoins qu\u2019ils existent.La tristesse et la dépression se lisent sur la figure de cette jeune fille.La torpeur intellectuelle et la lenteur de l\u2019idéation apparaissent dans l\u2019interrogatoire.Un début de déficit intellectuel est amorcé.La maladie est franchement familiale un frère est grabataire depuis dix ans.L\u2019affection évolue progressivement, depuis deux ans, chez une sœur de douze ans.Sa mère est morte après avoir développé le même syndrome pendant plusieurs années.Les myoclonies ont été la première manifestation de l\u2019affection dans le cas présent.Les crises convulsives ne sont apparues que secondairement, plusieurs mois après les myoclonies.Or, Unverricht et Lundborg accordaient au syndrome clinique qu\u2019ils ont décrit trois étapes évolutives : une phase épileptique, une phase myoclonique et une phase marastique.1.Le premier stade épileptico-tétaniforme est constitué par les crises convulsives nocturnes, premières manifestations de l\u2019affection, et des crampes douloureuses nocturnes cloniques ou clonico-toniques interrompant le sommeil, analogues à celles que présente notre malade ; des myoclonies diurnes apparaissent à la fin de cette période.2.Un stade myoclonique-épileptique constitué, outre les crises convulsives et les myoclonies, par les troubles psychiques avec affaiblissement intellectuel, trouble du caractère, somnolence, torpeur, manifestations délirantes avec alternative de dépression et d\u2019excitation. 1362 Lava\u2026.MÉDicaL Décembre 1950 3.Un stade terminal d\u2019épuisement et de cachexie où les myoclonies s\u2019exagèrent et où les crises convulsives s\u2019atténuent.Dans le cas que nous présentons, il semble que les secousses myo- cloniques aient précédé d\u2019une année environ l\u2019apparition des crises d\u2019épilepsie.Ce fait avait déjà été signalé dans l\u2019observation de MM.Abadie et Nolin de Tryssien.D'ailleurs, quand on relit les diverses observations d\u2019épilepsie-myoclonie, on se rend compte que, suivant les cas, la précession des myoclonies ou des paroxysmes convulsifs varie et qu\u2019il serait vain de vouloir établir une règle à ce sujet.À ces caractères principaux que nous venons de citer, il y a lieu d\u2019ajouter que, dans presque tous les cas, les sujets présentent des symptômes pyramidaux (réflexes tendineux spasmodiques, clonus du pied, signe de Babinski et d\u2019Oppenheim, contractures, rigidités de décérébration) ; que, dans la moitié des cas, aux symptômes pyramidaux s\u2019associent des symptômes extrapyramidaux (rigidité généralisée, facies figé, crises toniques, sous-corticales, dystonies, disparition des réflexes de posture).Plus rarement, le tableau clinique comprend des symptômes cérébelleux, tels que nystagmus, tremblement intentionnel, asynergie, adiadococinésie, marche ébrieuse.La myoclonie peut apparaître en même temps que l\u2019épilepsie (cas de Suzaret de Rovant, Volland, Lafora et Glucck, etc.) ou, secondairement, tout en restant liée aux accès épileptiques qui la font disparaître en l\u2019atténuant momentanément (cas de Garnier et Santenoise, Frenel, Euzière, Zand ; Westphall et Lioli, Crouzon et Bouthier, Sicard et Lermoyez).Chez certains sujets, les crises ne disparaissent pas, à la troisième période ; elles persistent jusqu\u2019à la mort.Malgré les variétés symptomatiques, cette affection est considérée comme particulière et cliniquement autonome.Ce qui la caractérise surtout, c\u2019est son évolution progressive très grave.L\u2019étiologie des accidents présentés par notre malade semble être évidente ; c\u2019est une maladie familiale.Parmi les facteurs héréditaires de la myoclonie épileptique progressive, on a cité la consanguimité des Décembre 1950 Lavar MÉDicaL 1363 parents, l\u2019aliénation mentale, les traumatismes crâniens, les émotions et les frayeurs, enfin, une foule de causes qui, à notre avis, n\u2019ont aucune influence déclenchante et évolutive sur le syndrome.Dans de nombreux cas, on ne note aucune tare héréditaire.L\u2019apparition des convulsions et l\u2019exagération des myoclonies au moment de la puberté de notre malade, et leur exagération au moment de la période cataméniale, sont un témoin de l\u2019incidence des troubles endocriniens.Mais, nous croyons qu\u2019un trouble glandulaire, dont il resterait, d\u2019ailleurs, à préciser la nature, est dans l\u2019impossibilité de créer à lui seul de tels accidents.Signalons pour terminer que, chez notre malade, comme dans la majorité des cas, la myoclonie-épilepsie s\u2019est développée chez un sujet du sexe féminin et est apparue au moment de la puberté ou un peu auparavant ; elle a les caractères d\u2019une maladie familiale et elle > 7 \\ 7 , s\u2019est aggravée après une grande émotion.A la phase de début du syndrome d\u2019Unverricht, les myoclonies ne sont, le plus souvent, qu\u2019intermittentes et non continues.Anatomo-pathologie.Les lésions se localisent dans la figuration triangulaire bulbo-cérébello-pédonculaire.Elles consistent en une sclérose diffuse, des lésions dégénératives des cellules prédominant dans le cortex cérébral, les couches optiques, les noyaux dentelés du cervelet, le locus niger.Il faut noter, souvent, la présence de corpuscules amydoïdes dans les cellules nerveuses, etc.Le pronostic réservé à l\u2019évolution des accidents que présente cette jeune fille ne semble pas devoir être favorable.Depuis le début de son affection, elle a vu son état s\u2019aggraver lentement mais sûrement, sans rémission aucune, tant pour les myoclonies que pour les paroxysmes convulsifs.Et ce cas paraît devoir malheureusement confirmer l\u2019opinion de Lundborg qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une maladie à évolution mortelle.Le traitement qu\u2019a suivi cette malade est celui que l\u2019on donne dans les cas semblables.Elle a d\u2019abord eu du gluconate de calcium en injections intraveineuses et du gardénal, à dose moyenne continue ; les crises convulsives ont continué et elle a menacé de faire un état de mal qui a nécessité l\u2019injection intraveineuse de somnifène. 1364 LAavAL MÉDicAL Décembre 1950 On y a ajouté du diparcol à dose progressive.Les myoclonies ont persisté.Elle a continué de vouloir faire encore des états de mal.On lui a donné du gardénal à dose convenable, associé à la scopolamine et au dilantin.Toutes ces médications ont eu une action temporaire et relative, mais elles ont, en fin de compte, lamentablement échoué.La malade a été soumise à l\u2019électro-choc pour améliorer les facteurs émotionnels, peut-être pithiatiques, qui pourraient Jouer un rôle dans son cas ; on se rappelle, en effet, qu\u2019elle s\u2019est alitée après une grande émotion.L\u2019électro-choc s\u2019est révélé inefficace.Les myoclonies persistent encore, de même que les crises convulsives.Cet échec thérapeutique est, d\u2019ailleurs, à peu près habituel dans la myoclonie-épilepsie.Et ce n\u2019est pas un des caractères les moins particuliers de cette affection que son évolution lentement progressive et mortelle, malgré tous les essais thérapeutiques employés jusqu\u2019à ce jour.BIBLIOGRAPHIE Crouzon, Maladies nerveuses familiales.Proceeding of the Staff meetings of the Mayo Clinic.Bulletin de l\u2019Académie de médecine de Roumanie, vol.I, 1936.Archives de la Société des sciences médicales et biologiques de Montpellier, 14 (1932-33).La presse médicale, 1 (1933).La semaine des Hôpitaux (14 août 1947).Archivos de medicina interna, Habana, vol.1 (1935).Ru vs Year Book of neurology, psychiatry neuro-surgery (1948).SON SH SERGENT, Émile, Traité de pathologie médicale (neurologie).10.Archives of neurology and psychiatry, tome 1 (1936).11.L\u2019encéphale, vol.1, 1934.12.Rimbaup, L., Précis de neurologie.13.GUILLAIN, Georges, et ALAJOUANINE, Th., Études neurologiques.14.DEJERINE, J., Sémiologie des affections du système nerveux.15.JELLIFFE et WHITE, Diseases of the nervous sustem.16.Encyclopédie médico-chirurgicale (neurologie), tome 1.Bare 1 wr LA NARCO-ANALYSE par Jean DELAGE assistant hospitalier, Hôpital Saint-Maichel-Archange a ad he Les phénomènes du domaine psychique ont toujours passionné l\u2019opinion publique.La narco-analyse a donc subi le sort habituel de la vulgarisation plus ou moins exacte.Il y a quelques mois encore, elle était qualifiée et discutée dans la grande presse sous le nom de « sérum de vérité ».Nous verrons plus loin, ce qu\u2019il faut en penser.Regrettons d\u2019abord l\u2019importance démesurée dorinée à la narco- analyse et la généralisation hâtive faite par des esprits probablement bien intentionnés, mais insuffisamment informés, de la narco-analyse comme méthode régulière de traitement.La réaction passionnelle de l\u2019opinion, réaction qui ne s\u2019explique pas seulement par de nobles motifs, empêcha, à l\u2019origine, de situer le problème sur son véritable terrain.La preuve est faite, et amplement, que le pentothal ou l\u2019amytal de sodium ne font pas entrer le sujet dans la voie des aveux spontanés.Sans doute, certains médecins avaient-ils, de leur côté, exagéré les résultats et l\u2019action de la narco-analyse.Mais en donnant une qualification morale à ce procédé, on a rendu la tâche des thérapeutes plus délicate.Il en résulte dans beaucoup de milieux, une méfiance difficile à dissiper contre une technique médicale légitime.Cette crainte doit être bannie, car elle est injustifiée, à condition que le médecin à qui on (9) ) LavaL\u2026 MÉDICAL Décembre 1950 Te le malade soit compétent et consciencieux.Certes, depuis 1946, vogue a sévi dans des Services hospitaliers ou dans le cabinet de ains psychiatres en faveur d\u2019une utilisation fréquente de la narco- > lyse.L\u2019audace nécessaire à l\u2019expérimentation médicale ne légitime cependant pas tous les essais.Une profonde culture psychiatrique demeure indispensable lorsqu\u2019il s\u2019agit de traiter des malades mentaux.Par ailleurs, un danger est vite apparu : des malades en étaient venus à ne pouvoir se passer de leur pentothal et prenaient le goût de leur drogue.On a en effet vu venir dans des Services de psychiatrie des malades ayant subi ailleurs une série de 60 à 80 séances d\u2019analyse sous narcose.Non seulement les résultats étaient négatifs, mais on avait créé chez ces psychopathes l\u2019habitude de la « pipe d\u2019oprum », la nostalgie de l\u2019état bienheureux d\u2019ivresse narcotique et le charme de se raconter sans entraves à un psychiatre un peu naif.Mentionnons aussi le danger de fournir de nouveaux thèmes délirants à des patients déjà fragiles.I importe donc moins de condamner à la légère un procédé thérapeutique acceptable dans certains cas que de rappeler à cette occasion l\u2019importance des indications et du choix du psychiatre.La narco-analyse ne doit, en effet, être maniée que par un excellent spécialiste.Parce que le procédé peut paraître simple, une intraveineuse, 1l n\u2019en reste pas moins d\u2019un maniement fort délicat.De simples interventions chirurgicales faites sous narcose ne peuvent-elles pas donner parfois lieu à des crises d\u2019angoisses, à de véritables délires même.En psychiatrie, pour que le retour des souvenirs ou des tendances refoulées s\u2019opère dans le conscient sans explosion d\u2019angoisse, il faut que la personnalité du malade puisse les accepter avec courage et les intégrer dans sa vie.Ici, seul un médecin compétent et averti peut Jouer par sa présence le rôle de catalyseur nécessaire.La tâche de l\u2019analyse réclame expérience, prudence et souplesse ; toute démarche de la part du médecin, si elle est inopportune ou maladroite, sera traumatisante pour un psychisme déjà délicat.Bien des travaux ont paru depuis cinq ou six ans sur la narco- analyse qui expriment des opinions diverses.Notre intention n\u2019est pas d\u2019en faire ici un exposé complet, mais seulement d\u2019indiquer comment cette méthode de psychothérapie est apparue, tout d\u2019abord au cours Décembre 1950 LavaL MEpicaL 1367 de la guerre, puis dans la pratique civile de psychiatrie.Comment en un mot, on est passé du problème de la névrose émotionnelle de guerre à celui des névroses conflictuelles de la vie civile.Autant, dans le premier cas, l\u2019indication de la narco-analyse était nette et son résultat assez prévisible, le plus souvent favorable, autant dans le second tout prête à discussion : indications, résultats, mode de conduite, ne se dégagent pas facilement des cas observés, et c\u2019est pourquoi la littérature sur ce sujet décèle des avis divergents.HISTORIQUE La narco-analyse est née de la dernière guerre, et a été enseignée par les psychiatres militaires anglo-saxons.Certes, une vue historique de la méthode obligerait à en chercher beaucoup plus loin les origines.On rappelle souvent que l\u2019idée de provoquer une sorte d\u2019ivresse propice à l\u2019évocation de souvenirs enfouis dans la subconscience date de plusieurs années : Moreau de Tours, en 1845, avait pensé à utiliser le haschich ou marijuana.D\u2019autres auteurs ont essayé aussi successivement l\u2019éther, la cocaïne, l\u2019alcool, le protoxyde d\u2019azote, le sommifère, l\u2019opium et la morphine, pour ne citer que les plus importants.Tous ces essais avaient surtout pour but de lever les réticences et les oppositions et de favoriser l\u2019examen psychiatrique en utilisant une modification de psychisme un peu comparable à l\u2019excitation de l\u2019ivresse.Au cours de la guerre 1914-18, des psychiatres avaient cherché à utiliser la rêverie hypnagogique provoquée par certains somnifères pour traiter des amnésiques et des hystériques de guerre.Mais 1l n\u2019y avait là que des tentatives éparses, demeurées dans l\u2019oubli jusqu\u2019à la guerre de 1939-44.Celle-ci posa à nouveau les mêmes problèmes, et les posa même sous un Jour un peu différent : la guerre avait changé et au lieu des longues attentes dans les tranchées, c\u2019étaient des actions soudaines, d\u2019une violence parfois extrême, plus génératrices encore d\u2019anxiété aiguë.D\u2019une guerre à l\u2019autre, la psychiatrie avait évolué et pris davantage conscience de son rôle social ; les méthodes de psychothérapie s\u2019étaient diversifiées, l\u2019influence des travaux psychanalytiques s\u2019y était introduite.Aussi, l\u2019étude des modes de psychothérapie adaptées aux circonstances 1368 LavAa\u2026 MÉDicaL Décembre 1950 de la guerre fut-elle poussée très loin.La narco-analyse y est étudiée dans l\u2019ensemble des activités thérapeutiques auxquelles sont soumis les soldats conduits au bataillon médical ou à l\u2019hôpital de campagne en crise d\u2019anxiété aiguë.On y prévoit tout d\u2019abord de simples mesures d'hygiène mentale qui comportent le repos, la restauration physique sous toutes ses formes et le rétablissement du sommeil, puis les mesures d\u2019isolement avec un personnel compétent.C\u2019est seulement si ces mesures échouent, si le sujet demeure anxieux, ou, surtout, s\u2019il*manifeste un accident somatique (hystérie de guerre), que l\u2019on recourt, entre autres mesures, à l\u2019injection de pentothal, celle-ci étant particulièrement indiquée chez.les amnésiques et chez les sujets inhibés, avec lesquels on ne peut obtenir de contact.Les produits proposés sont divers : amytal de sodium, pentothal, etc.C\u2019est à ce dernier produit que la plupart des auteurs donnent la préférence.Les techniques sont donc variables ; voici la plus courante : on emploie un barbiturique à action rapide ; prenons comme exemple le pentothal.TECHNIQUE On injecte, par voie intraveineuse, une solution habituellement a 2.59, de pentothal, lentement, au rythme de 1 c.c.par minute.Pendant cette injection, on fait compter le sujet.Lorsque le patient commence à faire des erreurs de numération, qu\u2019il ralentit son rythme et que sa voix devient pâteuse, on injecte encore 4 à 1 c.c.puis on arrête.L'\u2019aiguille demeure dans la veine et l\u2019on donne & à 1 ec.quand le patient semble vouloir sortir de sa narcose.D\u2019autres auteurs préfèrent endormir le patient et conduire l\u2019examen lors du réveil.Dans les deux cas, l\u2019effet est le même : le sujet se détend physiquement et psychique- ment ; la parole devient facile, abondante ; la réticence cesse le plus souvent ; l\u2019angoisse disparait.Le sujet est porté à la confidence, 1l est hypermnésique, i.e.que sa mémoire est hypersensible, spécialement sur les souvenirs chargés affectivement et qui, pourtant, n\u2019apparaissent pas spontanément à la conscience de l\u2019état normal.La séance dure environ trois quarts d\u2019heure et peut être répétée à deux ou trois fois par semaine jusqu\u2019à environ 20 séances, si nécessaire. Décembre 1950 Lavar MÉDicAL 1369 A ce moment, si les résultats ne sont pas favorables, il est inutile de continuer.CONTRE-INDICATIONS Quoique certains auteurs aient utilisé la narco-analyse pour étudier le développement de la personnalité psychopatique de l\u2019alcoolique et tenter de la corriger, elle demeure dangereuse dans ce cas ; il en est de même des narcomanes.De plus, la narco-analyse est contre-indiquée ou doit être employée avec grandes précautions dans l\u2019hypotension artérielle, la décompensation cardiaque, l\u2019altération sérieuse du myocarde, l\u2019hypertension artérielle et dans les cas où 1l y a obstruction respiratoire.MopE D\u2019ACTION Comment la narcose agit-elle?L'action sédative de la drogue amène une détente physique et psychique ; l\u2019anxiété disparaît ; passivement, le patient devient moins résistant, il est plus réceptif et suggestible ; activement, 11 devient hypermnésique ce qui permet une information plus complète pour le psychiatre ; le transfert ou rapport affectif du patient au médecin se fait plus rapidement que dans les entrevues ordinaires.Enfin, il peut y avoir soulagement presque immédiat de certains troubles psycho-somatiques (céphalée, tachycardie, etc.) qui donnent confiance au malade et préparent le terrain à la psychothérapie.La narco-analyse permet l\u2019exploration des couches inférieures de la personnalité, le subconscient et l\u2019inconscient.Elle permet parfois de lever la barrière qui existe entre le conscient et l\u2019inconscient et de mettre ainsi à jour et de discuter certains faits qui seraient démeurés inconnus, du moins dans un interrogatoire ordinaire.En atteignant ainsi les couches profondes et considérant le degré de passivité atteint, la narco-analyse permet de faire revivre des actes et des situations passées.Cette « abréaction » consiste dans la prise de conscience de \u2019événement ou de la situation traumatisante avec réaction émotive concomitante et dans la perception de la relation qui existe entre les comportements morbides et leur motivation psychologique ; lorsque th 1370 Lava\u2026.MÉDICAL Décembre 1950 le sujet, remontant d'association en association vers son passé, retrouve la scène traumatisante, saisit le lien entre ses symptômes et le choc émotionnel oublié, il se trouve souvent guéri ; s\u2019il ne l\u2019est pas, les faits révélés permettent d\u2019orienter autrement le traitement ou de modifier le diagnostic.Il ne faut toutefois pas oublier que si la narcose réduit jusqu\u2019à un certain point le contrôle volontaire des centres psychiques supérieurs et diminue les résistances, elle n\u2019exclut pas le mensonge et n\u2019a pas droit au nom de « sérum de vérité ».Il est maintenant bien établi que lorsque le sujet présente un intérêt capital à ne pas faire certaines révélations ou à mentir, cet intérêt sous- tend encore les manifestations psychiques conscientes ou semi-conscientes que provoque la narco-analyse.Cet intérêt à ne pas dire la vérité a acquis une telle importance aux yeux du sujet qu\u2019il imprègne son affectivité et ses centres supérieurs et ceux-ci agissent en sa faveur, même sous narcose.INDICATIONS La narco-analyse peut être employée pour quatre buts différents : comme procédé général de diagnostic, comme procédé d\u2019abréaction, comme procédé de thérapeutique analytique et comme procédé de suggestion thérapeutique.a) Comme procédé général de diagnostic + La narco-analyse permet parfois de faire le diagnostic entre certaines psychoses et des psycho-névroses graves.La psychose se caractérisant entre autres par une désorganisation de la personnalité totale, la perte de la discrimination entre le monde subjectif et la réalité, l\u2019absence d\u2019auto-critique et un comportement antisocial.Ainsi, elle permet un diagnostic différentiel entre une psychasténie grave et une schizophrénie au début.Elle permet la révélation de délires ou d\u2019hallucinations cachés ainsi que des modifications importantes du contenu mental qui n\u2019existent pas dans les névroses, sauf dans des circonstances très particulières, at Acts TEE 0 0 Décembre 1950 Lava\u2026.MÉDICAL 1371 comme l\u2019épuisement très marqué qui accompagne et permet certaines névroses de guerre.Exemple : délire caché de paranoïaque.Elle peut aussi favoriser la découverte d\u2019un simulateur qui imite une psychose, une névrose ou une maladie somatique.Enfin, elle permet de distinguer certains troubles physiques de ceux créés par l\u2019anxiété (ex.: test à l'amytal dans l\u2019hypertension artérielle).b) Comme procédé d\u2019« abréaction » :- Elle est surtout utile dans les névroses actuelles, c\u2019est-à-dire Irées à un choc affectif récent.C\u2019est le procédé par lequel on fait revivre au patient les faits ou les situations que nous croyons cause de sa maladie ; il arrive que la narcose provoque, avec un minimum d\u2019action positive de la part du thérapeute, l\u2019évocation inattendue d\u2019émotions inhibées qui joueralent le rôle principal dans le comportement du malade (Ex.amnésique, hystérique).Le mécanisme de guérison semble le suivant : l\u2019anxiété qui a accompagné le traumatisme affectif initial a été telle que, pour ne pas l\u2019éprouver de nouveau, le sujet se refuse, inconsciemment ou consciemment, à se rappeler ce souvenir, à l\u2019intêgrer à sa personnalité.La narco-analyse permet la remémoration sans angoisse, le lien conditionnel établi entre le souvenir et l\u2019anxiété disparaît.Le fait remémoré peut ainsi s\u2019intégrer à la personnalité : la névrose disparaît.c) Comme procédé de thérapeutique analytique : La narco-analyse, c\u2019est de la psychanalyse en raccourci.Elle permet d\u2019aller plus vite, mais son influence est moins profonde et les résultats seraient moins durables ; elle a toutefois l\u2019avantage de durer moins longtemps et d\u2019être plus économique.La narcose peut aussi indiquer, par les progrès obtenus, si un traitement ordinaire vaut d\u2019être entrepris.Il est incontestable, toutefois, qu\u2019elle a permis de guérir des névroses dans un temps record (une à six séances) et que lorsqu\u2019elle a son indication, elle mérite d\u2019être tentée avant d\u2019entreprendre une thérapeutique plus longue.Si elle échoue, comme thérapeutique, elle a permis au thérapeute de mieux connaître son patient ; c\u2019est la névrose d\u2019information, d\u2019exploration, et le traitement psychiatrique doit suivre. 1372 | LavaL MEDICAL Décembre 1950 d) Enfin, comme procédé de suggestion thérapeutique : La narco-analyse présente des succés et des échecs.Ici, nous tombons dans la technique de la psychothérapie.Disons pour résumer que le sujet devient passif, et plus suggestible sous narcose.La persuasion et la suggestion agissent plus fortement, d\u2019autant plus que la résistance du patient diminue ; on essaié de faire accepter par le malade l\u2019idée que les troubles éprouvés ont un mécanisme tout psychologique, on lui en explique le mécanisme, etc.Certains thérapeutes ont un plan d\u2019information qu\u2019ils cherchent à suivre systématiquement ; la plupart procèdent comme au cours d\u2019un interrogatoire psychiatrique, en suggérant le moins possible (sauf s\u2019il s\u2019agit d\u2019un traitement par suggestion) et en se laissant diriger par les évocations ou les propos du sujet.L\u2019opinion varie aussi en ce qui concerne les préambules de la narcose ; faut-il avoir l\u2019acceptation du sujet ou peut-on s\u2019en passer ?La plupart des auteurs insistent beaucoup sur la nécessité d\u2019une bonne préparation, d\u2019une mise en confiance nécessaire, au terme de laquelle la narcose est proposée comme une aide qu\u2019apporte le thérapeute au patient ; ils sont unanimes à croire qu\u2019il n\u2019y a pas de bon résultat à escompter si l\u2019on n\u2019a pas au préalable établi un accord sincère et total de médecin à malade sur la méthode à employer.Si le patient refuse, faut-il alors passer outre et agir en quelque sorte par contrainte?Nous ne le croyons pas et l\u2019opinion générale est qu\u2019une narcose pratiquée dans ces conditions risque de donner des indications erronées et ne peut avoir d\u2019action thérapeutique.Sur le plan strictement médical, l\u2019indication d\u2019une narcose est donc pour le médecin affaire de jugement et de conscience ; chaque cas doit être étudié en lui-même et si la méthode a pour but de connaître mieux et plus vite les problèmes et la structure mentale du sujet, elle s\u2019intègre dans l\u2019ensemble de la psychothérapie.C\u2019est que, comme nous l\u2019avons vu, la narcose n\u2019est pas seulement une thérapeutique en soi Décembre 1950 LavaL\u2026 MÉDICAL 1373 dans certains cas, elle est surtout un des moyens d\u2019approche du problème mental ; elle a sa place en psychothérapie.Elle doit être menée sans témoins, et 1l faut à ce sujet se méfier des réactions du public chez qui un double courant d\u2019idées se développe en présence de la narco-analyse : à la fois une excessive curiosité, liée au caractère mystérieux ou magique que l\u2019on prête à la méthode, et d\u2019autre part, un sentiment de révolte collectif contre le supposé « viol de la conscience », qui, pour beaucoup, cache une crainte panique de voir ses propres pensées mises à nu, crainte sans doute chimérique puisque, nous l\u2019avons vu, les possibilités de la narcose sont bien inférieures à celles que le public lui a assignées.Si la narco-analyse n\u2019a pas réalisé tous les espoirs que certains thérapeutes fondaient à l\u2019origme: sur elle, elle possède du moins, une utilité réelle.Elle prend pew à peu, sa place parmi les techniques en usage en psyekratrie et son succès dans les cas aux indications précises ne doit pas la faire négliger.II convient de ne pas la condamner, sans appel, ni d\u2019en faire une thérapeutique souveraine. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES § INSULINE par W.CLOUTIER HISTORIQUE L\u2019insuline est une hormone hypoglycémiante.Elle est excrétée par les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas.Ce n\u2019est qu\u2019en 1890 que fut établie la relation entre le pancréas et le diabète sucré, alors que von Mehring et Minkowski provoquèrent cette maladie par des pancréatectomies chez des animaux de laboratoire.En 1894, Hédon confirma cette découverte par des greffes sous-cutanées de tissu pancréatique.Le mot insuline remonte à 1909 et on le doit à De Meyer.Cependant, 1l fallut attendre à 1922 avant de pouvoir isoler l\u2019insuline.Banting et Best y réussirent alors en ligaturant les canaux excréteurs du pancréas.De cette façon, ils provoquèrent une dégénérescence du tissu acineux, évitant ainsi la digestion de l\u2019insuline par le suc pancréatique.BIOCHIMIE Au point de vue biochimique, l'insuline est une protéine ayant un poids moléculaire de 35,100.Elle contient neuf acides aminés liés par Décembre 1950 Lava.MÉDICAL 1375 des groupements S-S II suffit de réduire un ou deux de ces groupements S-S en S-H pour voir l\u2019activité de l\u2019insuline diminuer de cinquante pour cent.L\u2019hydrolyse de l\u2019insuline par un acide ou un enzyme y détruit toute activité physiologique.C\u2019est pourquoi l\u2019msulme est inactive par voie buccale.Jusqu\u2019à aujourd\u2019hui, il a été impossible d\u2019obtenir un composé, A la fois, plus simple et actif et il semble bien que la configuration même de la molécule soit nécessaire à son activité.L\u2019insuline, par contre, ne doit pas être chauffée au-dessus de 50°C.ni exposée à la congélation.Le dosage de l\u2019insuline se fait par des procédés biologiques, à l\u2019aide de lapins, habituellement.Il s\u2019exprime en unités et le standard de comparaison est l\u2019insuline cristallisée.Celle-ci, au milligramme, équivaut à vingt-deux unités internationales.PHYSIOLOGIE Au point de vue physiologique, l\u2019insuline est libérée du pancréas par l\u2019action chimique du glucose sur les éléments cellulaires du pancréas.Le mécanisme d\u2019action de l\u2019insuline est encore peu connu ; on 1gnore la phase précise où elle agit, au cours du métabolisme du glucose.Toutefois, l\u2019on constate que, par elle.1° l\u2019oxydation des hydrates de carbone est augmentée ; 2° le quotient respiratoire est élevé ; 3° l\u2019excrétion des substances azotées est diminuée ; 4° le glycogène est déposé dans le foie, mais la glucogénèse est inhibée.i L\u2019insuline est à peu près complètement détruite dans l\u2019organisme.Dans les urines des vingt-quatre heures, au plus trouve-t-on une unité d\u2019insuline.Il en paraît une quantité encore moindre dans les matières fécales.Il est possible qu\u2019un enzyme, l\u2019insulinase, soit responsable de la destruction de l\u2019insuline.Cet enzyme serait produit par le foie.Ce détail, selon certains, permettra peut-être, un jour, de mieux comprendre les cas d\u2019insulino-résistance.Enfin, plusieurs hormones sont antagonistes de l'insuline : telles sont les hormones de l\u2019antéhypophyse, du cortex surrénalien et de la médullo-rénale. 1376 Lavar MEbicaL Décembre 1950 PHARMACOLOGIE Au point de vue pharmacologique, l\u2019on décrit plusieurs variétés d\u2019insuline, dont trois surtout sont en usage : 1° les insulines à action rapide qui sont l\u2019insuline ordinaire et l\u2019insuline-zine cristallisée (le zinc prolonge l\u2019action de l\u2019insuline et en permet la cristallisation) ; c\u2019est l\u2019insuline-Toronto ; 2° l\u2019insuline-protamine, introduite, en 1936, par Hagedorn, (son pH de 7.3 rend l\u2019absorption plus lente) ; cette variété fut bientôt suivie de la protamine-zinc-insuline, un produit plus stable, et tout récemment, de la NPH-50 (insuline-protamine-zinc à un p H neutre et ne contenant par cent unités que 0.50 milligrammes de protamine au lieu de 1.25 milligrammes pour la protamine-zinc-insuline) ; 3° la globmne-zinc-insuline (à base d\u2019hémoglobine de beeuf).Il en existe d\u2019autres variétés, mais elles ne sont pas en usage, telles l\u2019insuline- héxamine et l\u2019histone-zinc-insuline.Unité pour unité, chacune de ces insulines exerce une action physiologique de même intensité, c\u2019est-à-dire que, en moyenne, une unité brûle deux grammes de glucose.La différence de leur action réside dans la rapidité et dans la durée de leur action.On peut, de plus, réaliser des mélanges de ces diverses insulines, afin d\u2019obtenir des variantes dans les effets propres à chacune.Votrci un graphique qui résumera comparativement l\u2019activité de chaque variété d\u2019insuline, à doses égales.Ainsi, l\u2019insuline ordinaire, cristallisée ou non, agit très précocement, mais, au bout de quelques heures, son action est épuisée.La protamine- zinc-insuline, par contre, est plus lente à agir et moins drastique dans son action hypoglycémiante, mais cette action peut se prolonger de trente-six à quarante-huit heures.On mélange souvent ces deux insulines pour en faire varier l\u2019action de chacune.Ainsi, le mélange 2:1 (deux parties d\u2019insuline ordinaire pour une partie de protamine- zinc-insuline) réalise une action intermédiaire.Les auteurs emploient ce mélange de préférence aux autres, car, à parties égales d\u2019insuline ordinaire et de protamine-zinc-insuline, on obtient une action analogue à celle de la protamine-zinc-insuline la portion d\u2019insuline ordinaire ACTION DES DIVERSES INSULINES 34 >» \u2014\u2014-.-\u2014 a \u2014\u2026\u2014.\u2014 _- \u2014 => 1 N - eo \u2014\u2014\u2014\u2014 20 :\u2026\u2014- _ \u20140tm te ST Pa N 0561 °1GU259G NSN Sooo ACC _ \\ JN - < CE > 2: yp 1 Glycémie en grammes \\/ TVIICFIN TVAYT \"NIECTION SF ret = 80 Unies - de Heures a4 9 T% \" RAS : Insuline-protamine-zinc (PZI) : Mélange 2 :1 (2 I.O.+ 1 PZI) Insuline-globine-ziné.Légende NPH-50 (Insuline-protamine neutre de Hagedorn, avec 0.50 mg.de Protamine).Mélange 3 : 1 (3 1.0.+ 1 PZI) Insuline ordinaire.D\u2019après Tice.LLET 1378 Lava\u2026.MÉDicaL Décembre 1950 étant protaminée.Par contre, le mélange 3:1, au contraire, équivaut sensiblement à l\u2019insuline ordinaire seule, La globine-insuline a une action comparable à celle du mélange 2:1, de même que la NPH-50, avec cette différence que la NPH-50 a une action plus prolongée que la globine, allant, par exemple, de vingt-huit à cinquante heures.L\u2019insuline ordinaire est administrée par voie sous-cutanée ou par voie intraveineuse, en cas d\u2019urgence.Les autres insulines s\u2019administrent par voie sous-cutanée exclusivement.THÉRAPEUTIQUE Au point de vue thérapeutique, la grande indication de l\u2019insuline est évidemment le diabète sucré.Nous en parlerons en premier lieu, quitte à mentionner plus loin les indications secondaires.L\u2019insulino-thérapie est le prototype de la thérapeutique de substitution.Son but est d\u2019imiter les mécanismes normaux de la sécrétion pancréatique, c\u2019est-à-dire : 1° de fournir une sécrétion continuelle et lente durant le jeûne, afin d\u2019éviter une dépense excessive de protéines et de graisses, tout en maintenant la glycémie à un niveau normal ; et, 2° de fournir une sécrétion plus abondante d\u2019insuline, après les repas, pour éviter la perte de glucose par les urines.Il faut se souvenir que 50 pour cent des diabétiques n\u2019ont pas besoin d'insuline, qu\u2019au moins 25 pour cent peuvent être traités à l\u2019aide de n\u2019importe quelle variété d\u2019insuline et que les autres 25 pour cent sont atteints de diabète grave.Dans ce dernier groupe, il faut mentionner le diabète instable où le malade peut passer, en l\u2019espace de quelques heures, de l\u2019hypoglycémie à l\u2019hyperglycémie et vice-versa, et, finalement, dans l\u2019acidose et le coma diabétiques, l\u2019insuline est un élément sine qua non du traitement (Joslin).On peut résumer comme suit les indications des diverses insulines.Parlons, d\u2019abord, de l\u2019insuline ordinaire.Dans le diabète léger, l\u2019insuline ordinaire est indiquée pour parer à la glucosurie postprandiale.Cette même Insuline s\u2019emploie à raison de deux ou trois doses par Jour quand Décembre 1950 Lavar MÉDicaL 1379 la protamine-zinc-insuline seule ne peut donner satisfaction.Ici, les mélanges de protamine-zinc-insuline et d\u2019insuline ordinaire peuvent donner de bons résultats.Dans le diabète grave, difficile à équilibrer.seule l\u2019insuline ordinaire, parfois, donne satisfaction.Si plusieurs doses quotidiennes sont nécessaires, il convient de donner une forte dose, le matin ; la moitié de celle-ci, avant le souper, et une petite dose au coucher ; car, avec cette variété d\u2019insuline, Il y a sommation d\u2019action si les doses sont administrées à moins de huit heures d\u2019intervalle.Enfin, l\u2019insuline ordinaire est particulièrement indiquée dans les cas d\u2019urgence, tels que l\u2019acidose et le coma diabétiques, l\u2019insulino-résistance, les infections, les interventions chirurgicales, etc.Quant à la protamine-zinc-insuline, on peut l\u2019employer avec succès pour 80 pour cent des diabétiques adultes.Bruce l\u2019emploie aussi chez les enfants avec la diète libre, ne cherchant qu\u2019à combattre l\u2019acidose et l\u2019hyperglycémie trop marquée.Tolstoi préconise la même thérapeutique chez les adultes.Dans le diabète léger, on obtiendra de meilleurs résultats, si la maladie exige une dose progressive et peu marquée.Les cas moyens sont plus facilement maîtrisés par le mélange 2:1, à plus forte raison si le malade a besoin de plus de quarante unités de protamine-zinc-insuline par jour.Ici, la répartition des repas au cours des vingt-quatre heures est un bon moyen pour empêcher les réactions hvpoglycémiques de la nuit.Ainsi, on peut donner une collation entre les repas et au coucher ; ou, étant donné que 58 pour cent des protéines sont lentement transformés en sucre, on donnera, au souper, 50 pour cent de la portion de protéines du jour ; ou bien on pourra diviser le régime en quatre repas, distribués comme suit : \u2018/se au déjeûner, \u2018/se au diner, ?/se au souper et '/se au cours de la soirée.Ces techniques seront particulièrement utiles également dans les cas de diabète grave et chez l\u2019enfant.Les réajustements des doses d\u2019insuline se feront à la lumière des glucosuries, celle du matin nous renseignant sur la dose de protamine-zinc-insuline et un autre dosage de la glucosurie, effectuée avant le souper, nous indiquant s\u2019il faut changer la dose d\u2019insuline ordinaire.Ces variations seront de l\u2019ordre de quatre unités, si le malade reçoit un total de 40 unités par jour.Elles seront de six à huit unités, s\u2019il reçoit plus de 40 unités par jour.Chez les sujets sensibles, 1l faudra 1380 LavaL MEbpicaL Décembre 1950 procéder par des changements de deux unités seulement, à la fois.Les réajustements doivent être faits surtout aux dépens de l\u2019insuline ordinaire et, comme principe, à domicile, la dose de protamine-zinc- insuline prescrite à l\u2019hôpital ne devra pas être soumise à des variations.Pour ce qui est de la globine-zinc-insuline, elle a la même indication que le mélange 2:1, c\u2019est-à-dire qu\u2019on doit l\u2019utiliser dans le diabète moyen impossible à maitriser par une dose unique de protamine-insuline, le matin.On conseille au malade de prendre une collation, vers quatre heures de l\u2019après-midi, heure où cette insuline exerce son maximum d\u2019action.La globine, cependant, n\u2019a pas encore acquis la popularité du mélange 2:1 ; tout au plus, lui accorde-t-on la propriété d\u2019être moins allergisante et de présenter moins de difficultés pour le patient dans son administration.Certains auteurs plus enthousiastes, affirment cependant que la globine n\u2019aurait pas l\u2019action erratique de la protamine et de l\u2019insuline ordinaire.On mélange, parfois aussi, la globine aux autres insulines pour obtenir des actions intermédiaires.Beckman, cependant, condamne cette méthode comme 1llogique.Il existe certains cas particuliers au cours du traitement du diabète par l\u2019insuline.Par exemple, si pour une raison ou pour une autre, un diabétique ne peut prendre d\u2019insuline, 1l lui faut diminuer le plus possible sa portion de lipides et de protéines pour éviter l\u2019acidose.Si, d\u2019autre part, ce diabétique manque de glucides, il pourra réduire au tiers ou à la demie la dose d\u2019insuline et s\u2019abstenir complètement de toute alimentation.Par ailleurs, on doit avertir le diabétique qu\u2019il doit prendre sa dose d\u2019insuline avant de se livrer à un exercice physique extraordinaire.En chirurgie, dans les cas mineurs, on peut, parfois, suivre la routine ordinaire, mais, dès que l\u2019opération en vue est quelque peu sérieuse, Il faut effectuer des changements.Si le patient est fort et bien nourri, on pourra l\u2019envoyer à la salle d\u2019opération sans déjeûner ni insuline, comme s\u2019il n\u2019était pas diabétique.Cependant, comme principe, il faut s\u2019en tenir le plus possible à la routine habituelle.Ainsi, trois heures avant l\u2019opération, l\u2019on pourra administrer par voie buccale, sous forme de jus de fruits, ou par voie intraveineuse, la quantité d\u2019hydrates de carbone que le patient prend ordinairement, à son déjeûner, et y adjoindre Décembre 1950 LavaL MEbicaL 1381 la dose habituelle d\u2019insuline.Certains auteurs coupent diète et insuline de moitié ; d\u2019autres donnent vingt grammes d\u2019hydrates de carbone et dix unités d\u2019insuline, toujours trois heures avant l\u2019opération.Il est inutile de donner trop de glucose, car le choc opératoire, qui provoque une décharge d\u2019adrénaline, amènera la libération du glycogène en quantité marquée dans le courant circulatoire.À cette fin, 1l faudra assurer au patient, durant les Jours précédents, une réserve de glycogène et ne pas l\u2019épuiser par le jeûne pré-opératoire ; sans quoi, le manque de glucose pourrait provoquer l\u2019apparition d\u2019acidose au cours du métabolisme des lipides.Par ailleurs, il est inutile et même dangereux de majorer la dose d\u2019insuline, avant l\u2019opération, au risque de provoquer de l\u2019hypoglycémie.Durant l\u2019opération, on procédera comme pour un patient non- diabétique, évitant, toutefois, de lui administrer des solutés glucosés.Au cours de la période de recouvrement, la surveillance étroite évitera les accidents pulmonaires particulièrement dangereux chez ces patients.Dans le traitement postopératoire, Mason recommande d\u2019administrer l\u2019insuline, toutes les trois heures.La dose, évidemment, doit varier avec les sujets.Cependant, certains se basent sur des épreuves de Benedict faites à répétition et, chez le patient habitué à l\u2019insuline, en moyenne, on donne des doses de quinze unités d\u2019insuline ordinaire pour des réactions de Benedict rouges, brunes et orangées (+ +++, +++) ; dix, pour les réactions jaunes (++) ; cinq, pour les réactions vertes (+) ; et rien pour les réactions bleues (négatives).L\u2019on retournera, le plus tôt possible, aux doses habituelles de chaque patient en temps ordinaire.Nous mentionnerons maintenant les indications de l\u2019insuline chez les sujets non-diabétiques.L\u2019insuline est utilisée à petites doses dans les cures d\u2019engraissement ; 1l faut, cependant, y adjoindre une diète hyperglucidique.L\u2019insuline agirait sur le tonus du tractus digestif, soit par stimulation centrale du pneumogastrique, soit dans l\u2019élaboration d\u2019acétylcholine.Certains auteurs emploient aussi l\u2019insuline chez les cancéreux inopérables en état de cachexie ; cela leur donne une sensation (10) 1382 Lavar MÉDICAL Décembre 1950 de bien-être très appréciable.Les ulcéreux du duodénum en état de dénutrition bénéficient également de l\u2019insuline parfois.Dans les deux cas, l\u2019on prescrit des doses très faibles, c\u2019est-à-dire de l\u2019ordre de cinq à dix unités par jour.En psychiatrie, l\u2019insuline a plusieurs indications : chez les anxieux, par exemple, on utilise des doses plutôt faibles, pour provoquer simplement la sensation de la faim.Ou encore, on utilise des doses suffisantes pour atteindre un état précomateux qui, selon certains auteurs, réalise une détente, tant psychique que physique, et rend le patient plus réceptif à la psychothérapie.Dans certaines psychonévroses dépressives, dans la démence précoce et les états paranoïaques, l\u2019insuline est admmistrée à doses suffisantes pour obtenir le coma hypoglycémique.Les alcooliques mentaux bénéficient particulièrement de cette thérapeutique.Dans l\u2019alcoolisme aigu, les opinions sont partagées, car certains auteurs ne voient pas d\u2019avantages à l\u2019insulinothérapie.COMPLICATIONS Les complications les plus fréquentes de l\u2019insulinothérapie sont : l\u2019hypoglycémie, l\u2019insulino-résistance et l\u2019allergie, les réactions locales d\u2019atrophie ou d\u2019hypertrophie graisseuses, l\u2019ædème insulinique et la presbytie.La réaction hypoglycémique est souvent attribuable plutôt au déclin précipité de la glycémie.Les symptômes sont surtout d\u2019ordre nerveux, car le tissu cérébral est le plus sensible à l\u2019hypoglycémie.Ces accidents sont parfois irréversibles, allant des fuites de mémoire simplement au tableau complet de la rigidité de décérébration.Certains patients présenteront de l\u2019angor, de l\u2019arythmie.L\u2019insulino-résistance peut, parfois, être attribuée à une cause décelable, telle que l\u2019infection grave, l\u2019hyperthyroïdie, l\u2019acidose grave et prolongée, les lésions extensives du foie et du pancréas, celles de l\u2019antéhypophyse et du cortex surrénalien conduisant à un hyperfonc- tionnement de ces deux glandes.Dans ces cas, le traitement étiologique est évidemment indiqué.I! existe, cependant, des cas d\u2019insulino- résistance dont la cause est absolument impossible à mettre en évidence.Certains auteurs, ici, auraient découvert des anticorps anti-Insuline chez plusieurs de ces patients ; d\u2019autres attribuent cette résistance à la Décembre 1950 Lavar MÉDicAL 1383 déficience de quelque substance responsable de l\u2019activation de l\u2019insuline.Tous s\u2019accordent à administrer à ces patients une drète hyperglucidique et des doses d\u2019insuline suffisantes, même si elles doivent paraître astronomiques.Dans les complications moins sérieuses, on note l\u2019allergie.Dans dix pour cent des cas, l\u2019insuline peut donner une douleur au point d\u2019injection, suivie, pendant quelques jours, de prurit et d\u2019imduration.Il peut s\u2019y ajouter, parfois, de la température et des malaises généraux.Dans un pour cent des cas, l\u2019on verra de l\u2019urticaire géant, des arthralgies, des symptômes gastro-intestinaux et cardio-vasculaires pouvant aller jusqu\u2019au collapsus.Pour parer à l\u2019allergie, on pourra changer de produit.La protamine-zinc-insulme a mauvaise réputation à ce point de vue.La désensibilisation du patient peut être essayée au moyen de la méthode de Besredka.Certains utilisent avec profit le phosphate d\u2019histamine.Enfin, l\u2019usage des antihistaminiques est de plus en plus mentionné dans la littérature récente.Les réactions locales d\u2019atrophie ou d\u2019hypertrophie graisseuse n\u2019ont, en réalité, qu\u2019un intérêt esthétique, car seul le tissu adipeux est touché.Pour éviter cet ennui, il suffit de recommander au malade de ne jamais se piquer au même endroit, plus d\u2019une fois par mois.L\u2019insulinothérapie amène, parfois, de l\u2019œdème apparaissant surtout au visage.Cela serait dû à la mise en réserve de glycogène, car, pour chaque gramme de glucose, l\u2019organisme retient également trois grammes d\u2019eau.D\u2019habitude, cette complication ne requiert aucun traitement.Cependant, dans les cas extrêmes, on conseille une diète déchlorurée et on peut ajouter du lactate de soude, car, pour plusieurs, la perte d\u2019alcalins provoquée par l\u2019insuline dans les urines, serait en cause Ici.L\u2019insuline provoque parfois de la presbytie.Ce trouble serait du à la perte de l\u2019élasticité du cristallin.Tout rentre dans l\u2019ordre, habituellement, en deux ou trois semaines.Aussi, 1l n\u2019y a pas lieu de s\u2019en inquiéter et, encore moins, de prescrire des verres à ces patients.EXPERIMENTATION L\u2019avenir de l\u2019insuline n\u2019est pas sans promesses.En effet, chez le lapin, après pancréatectomie, on a pu remarquer qu\u2019avec l\u2019adjonction 1384 Lava\u2026 MÉDicaL Décembre 1950 de certains acides aminés, dont la glycine surtout, la dose d\u2019insuline pouvait être réduite de moitié.Les auteurs espèrent que cette expérience pourra se vérifier chez l\u2019homme et que plusieurs diabétiques, traités autrefois par l\u2019insuline, n\u2019auront besoin, désormais, que du régime.La glycine agirait a titre de désintoxicant cellulaire général.Certains auteurs ont réussi à implanter dans les tissus sous-cutanés des cristaux de protamine-zinc-insuline mélangés à du cholestérol.Dans ces cas, l\u2019absorption de l\u2019insuline se ferait à la vitesse de 1 pour cent par jour et certains diabétiques auraient passé jusqu\u2019à cent jours, sans avoir besoin d\u2019injections supplémentaires.Cela est évidemment très prometteur, mais reste encore à l\u2019état expérimental.I! persiste encore, cependant, des incertitudes dans le traitement du diabète.L'\u2019insuline régularise bien la glycémie, mais elle ne peut empêcher l\u2019apparition et l\u2019évolution des processus dégénératifs dont souffrent souvent les diabétiques, tels que la rétinite, la néphrosclérose, l\u2019hypertension artérielle modérée, les accidents cérébro-vasculaires, les névrites, l\u2019artérite oblitérante des membres inférieurs, l\u2019infarctus, etc.Même ici, certains auteurs se montrent très optimistes : Ils dénoncent les statistiques pessimistes en disant qu\u2019elles n\u2019ont pas été rédigées à la lumière d\u2019une observation prolongée.De plus, 1ls affirment que les biochimistes et les physiologistes parviendront, avant longtemps, à dévoiler les secrets du métabolisme et leurs découvertes seront sûrement utilisées pour le plus grand bien des diabétiques.Dès maintenant, l\u2019on peut affirmer que la diète pauvre en graisses a grandement diminué l\u2019incidence de ces accidénts que l\u2019on a réunis dans le syndrome de Kimmelstiel-Wilson, 1936.De toute façon, l\u2019insuline demeure l\u2019une des grandes découvertes du siècle.Dans le diabète, comme en psychiatrie et ailleurs, elle constitue une arme thérapeutique d\u2019une valeur indéniable.N.B.\u2014 En marge des lipodystrophies qui compliquent l\u2019administration de l\u2019insuline, l\u2019on a rapporté, récemment, que l\u2019atrophie graisseuse est parfois la cause d\u2019insulino-résistance et que parfois, l\u2019hypertrophie Décembre 1950 LavaL MEbicaL 1385 graisseuse, amène le diabète instable ou brittle diabetes.Si l\u2019insuline est injectée où il y a atrophie graisseuse, elle ne se résorbe pas.Si elle est injectée où 1l y a hypertrophie graisseuse, elle se résorbe très inégalement, exposant ainsi à des variations très grandes de la glycémie (Lamar).Il y a donc plus qu\u2019un intérêt esthétique à ces complications, contrairement à l\u2019opinion émise plus haut.BIBLIOGRAPHIE BECKMAN, H., Treatment in general practice, Saunders, Philadelphie, 1946.Bepeur, S.G., Insulin subschock in anxiety states, Southern Med.Journal, 42 : 130, (février 1949) analysé dans J.A.M.A., 142 : 1125, (30 juillet) 1949.BELGIUM CORRESPONDENT, Therapy of diabetes, J.A.M.A., 142 : 8: 583, (25 février) 1950.Best et TavLor, Physiological basis of medical practice, Williams ¢» Wilkins, Philadelphie, 1939.1 Brack, A.B., et Mauins, J.M., Diabetic ketosis, Lancet, 1 : 56, (8 janvier), 1949, analysé dans J.A.M.A., 140 : 570, (11 juin) 1949.BoLoTiN M.T., 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CHRONIQUE DE PSYCHOTHÉRAPIE ET D'HYGIÈNE MENTALE LA RELATION THÉRAPEUTIQUE * par Henri SAMSON et Roméo BLANCHET de l\u2019Institut de psychothérapie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec Dans un article précédent du Laval médical, |! nous avons voulu mettre en lumière le rôle prépondérant et souvent méconnu que joue la personnalité même du thérapeute médical en psychothérapie.Aujour- d\u2019hur, nous voudrions saisir sur le vif cet agent thérapeutique en action dans cette série d\u2019échange subtils, polyvalents, émotifs et notionnels qui constituent la relation thérapeutique.Cette activité chatoyante entre le médecin et son malade émotionnellement endommagé, ténue comme un simple récit confidentiel chargé de lourds silences évocateurs, est à la fois plus que toute autre relation humaine, puissamment structurée.Dans celle-ci, rien n\u2019est laissé au hasard de ces conversations fragmentaires, de ces rencontres de surface entre deux personnes amies, sans doute, mais irréversiblement emmurées dans leurs propres préoccupations utilitaires ou animées d\u2019un vague désir de plaire ou d\u2019être utile à l\u2019autre.* Sujet discuté aux sCances d\u2019études hebdomadaires de l\u2019Institut de psychothérapie à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.1.Laval médical, 8 : 1092-1099, (octobre) 1950. 1390 LavarL MÉDicAL Décembre 1950 La relation psychothérapeutique est tout autre.D\u2019un côté le médecin, muni malgré lui d\u2019un prestige et investi par le malade d\u2019un pouvoir quasi magique d\u2019omniscience et d\u2019omnipotence ; de l\u2019autre, ce dernier, à la merci de ces craintes infantiles, de ces inhibitions, de ces conflits intérieurs qui paraissent, à un simple énoncé, si puérils et humiliants pour une personne par ailleurs souvent supérieurement douée.Forte et presque irrésistible est la tentation pour un clinicien insuffisamment averti des techniques psychothérapeutiques de prendre d\u2019emblée une attitude dogmatisante, d\u2019assumer un rôle d\u2019autorité et de déclarer péremptoirement que le malade s\u2019en fait, qu\u2019il faut tout mettre de côté des craintes aussi stupides que celles de marcher seul dans la rue, de voyager en tram, en chemin de fer ou en autobus, de paraître dans les foules, à l\u2019église ou au cinéma.Il est facile de tout réduire à l\u2019absurde par quelques mots et de déclarer que le malade n\u2019a rien, qu\u2019il imagine tous ses malaises, qu\u2019il devrait ne pas s\u2019écouter, passer par dessus tout cela et se comporter comme les autres.Cette façon de nier le mal avant même de l\u2019avoir abordé rompt définitivement tout lien thérapeutique.Et le malade continue de subir l\u2019existence dans l\u2019incompréhension.Pour plus de clarté, et en vue d\u2019un exposé plus systématique des différentes relations qui peuvent se présenter en psychothérapie, nous voulons exposer ici les fausses relations thérapeutiques et ensuite celles qui offrent des garanties suffisantes de succès, du moins pour les malades atteints de névroses et de troubles émotionnels variés avec un comportement socialement ou psychologiquement mésadapté.LES FAUSSES RELATIONS PSYCHOTHÉRAPEUTIQUES On peut ranger sous ce sous-titre celles provenant d\u2019erreurs de technique de la part du médecin ou les autres dérivant d\u2019un manque de compréhension de la part du malade lui-même.1.Dès le premier contact, le médecin peut engager la relation thérapeutique avec son patient sur une base fausse, en introduisant, sans qu\u2019il soit nécessaire, un tiers élément dans cet échange bipolaire Décembre 1950 LavaL\u2026 MÉDICAL 1391 thérapeute-client.Cet élément étranger serait, par exemple, une croyance excessive et quasi magique dans la puissance d\u2019un médicament pour solutionner un problème de personnalité.La même erreur peut se commettre en surévaluant et par voie de suggestion massive l\u2019influence des chocs électriques pour faire disparaître des troubles persistants du comportement émotionnel sous forme de phobies inhibitrices, d\u2019obsessions encombrantes, etc.Le malade s\u2019adressait au médecin en vue de se comprendre lui-même, parce que sa névrose lui causait une infirmité psychologique, et on ne trouve rien de mieux à lui offrir qu\u2019une mutilation temporaire de ses facultés supérieures.Pour un malade lucide, dejà un peu endommagé dans son contrôle émotionnel, une telle perspective ne peut qu\u2019entraver la relation thérapeutique et brise souvent tout lien d\u2019échanges émotionnels avec le médecin.La sensation pénible qu\u2019éprouve fréquemment le malade au sortir d\u2019un choc électrique soulève une vague d\u2019hostilité contre le médecin qui lui cause ce malaise, telle que l\u2019aménité, les bonnes paroles encourageantes de celui-ci ne pourront pas facilement rétablir à un stade fonctionnel les liens de confiance que le malade s\u2019était forgés avant de se présenter à la consultation.Une autre façon pour le médecin d\u2019endommager sérieusement la relation thérapeutique, c\u2019est d\u2019assumer dès le début un rôle d\u2019autorité, ou bien en réduisant à l\u2019absurde les symptômes présentés par le malade, ou en faisant appel à la volonté de celui-ci pour oublier ses malaises, passer outre et marcher.Il faut bien se mettre en tête que le patient a reçu depuis longtemps ce genre de bons conseils, d\u2019avis bénévoles que l\u2019ami de la rue ne manque pas de lui distribuer généreusement, quand ce n\u2019est pas la parenté qui assume directement ce rôle, à la longue assez choquant, pour celui qui se sent déjà ridicule de subir contre son vouloir des craintes qui gênent considérablement sa conduite libre.Le médecin qui prend ce rôle facile se démunit par le fait même du pouvoir incantateur d\u2019une thérapeutique qu\u2019il voudrait, par la suite, voir compréhensive et adaptée aux besoins émotionnels de son patient.En thérapeutique psychologique, il est également contre-indiqué pour le médecin de s\u2019attribuer un rôle de juge de la conduite « nerveuse » de son patient.Toute remarque de désapprobation à ce sujet, toute parole de reproche compromet gravement la relation thérapeutique. 1392 Lavar MÉDICAL Décembre 1950 Depuis son enfance, et à maintes reprises, le sujet a déjà eu à se défendre contre son milieu, à tort ou à raison, d\u2019une telle attitude qui ne faisait que renforcer ses moyens de résistance à une modification émotionnelle et à un comportement plus normal.Il faut, pour que l\u2019échange thérapeutique soit efficace, que le malade ait l\u2019avantage de pouvoir revivre sans craintes les expériences malheureuses de son enfance.C\u2019est à cette condition, comme dit Sandor Lorand 2 « que le sujet peut affermir son moi resté infantile pour devenir actuellement capable par lui-même de se défaire de ses dépendances et même de son appui sur le thérapeute ».D\u2019autres auteurs proposent la même doctrine.Dans un symposium sur la psychothérapie, tenu à Détroit, Stanley Estes, 3 de l\u2019université Harvard, fait une revue de la position des différents auteurs sur le dynamisme de la cure dans la relation thérapeutique et il dit que « le thérapeute est en permanence (consistently) une figure de non autorité, du moins pas de celle que le patient a connue par expérience ».2.Du côté des malades aussi, la relation thérapeutique est souvent faussée.Les uns ont tendance à interpréter tous leurs symptômes en termes exclusivement somatiques en vue d\u2019éviter toute responsabilité psychologique.Rares sont les hommes, même en santé, qui peuvent porter allègrement la sérieuse responsabilité de se voir et de s\u2019accepter tels qu\u2019ils sont.La vérité sur soi-même et sur son passé paraît à plusieurs si cruelle qu\u2019il faut à tout prix la réprimer et l\u2019exprimer plutôt par des symptômes physiques moins révélateurs.A ce propos Hesnard 4 fait des considérations intéressantes : « Les uns, dit-il, pensent que les causes nécessaires et suffisantes de la névrose et à fortiori de la psychose sont constamment et exclusivement des causes biologiques générales (hérédo- éthylisme syphilis des générateurs, consanguinité, etc.) ; le conflit \u2014 quand 1l y en a un \u2014 est secondaire et générateur d\u2019illusion.2.Sandor Loranp, Technique of psychoanalytic therapy, International University Press, p.16, 1946.3.Stanley Estes, Concerning the therapeutic relationship in the dynamics of cure, Journal of Consulting Psychology, 12 ; 2 : 79, 1946.4.Docteur HEsNArD, Du conflit au symptôme, Évolution psychiatrique, f.3, pp.35- 36, 1939.Voir aussi à ce sujet Ch OprER, Évol.psychiatrique, ibid, p.57, et Les deux sources consciente et inconsciente de la vie morale, du même auteur, Éd.de la Bacon- nière, Neuchatel, p.3, 1947. Décembre 1950 Lavar MÉDICAL 1393 « Pour ces observateurs, les conflits, tels qu\u2019ils sont révélés par des événements évocables et notamment les conflits infantiles ne peuvent rien expliquer sinon un vague contenu ou aspect intérieur, subjectif, de l\u2019affection neuropsychiatrique ; par exemple l\u2019enchaînement retrouvé par la psychanalyse \u2014 à supposer que celle-ci ne se trompe pas \u2014 depuis l\u2019anneau symptôme élément du tableau clinique actuel, jusqu\u2019aux tout premiers anneaux de la chaîne psychogénétique, à savoir les premières souffrances du malade durant son enfance.(.) « Les autres observateurs, parmi lesquels nous rangeons les psychana- lvstes dits orthodoxes, enseignent au contraire que les conflits relevés par la biographie psychanalytique, et tout spécialement les conflits infantiles de la première enfance jouent un rôle primordial et sans aucun doute causal dans la détermination des symptômes.» À propos de ces conflits d\u2019enfance l\u2019auteur fait remarquer justement que ce qui importe, ce sont moins les faits mêmes de l\u2019enfance, que la manière dont le sujet les résout.I! faut surtout tenir compte de la puissance affective et de la valeur pathogène d\u2019un événement ou d\u2019une série d\u2019événements malencontreux ; ces facteurs varient selon qu\u2019on apprécie ces faits perturbateurs sous leur angle objectif et social ou d\u2019après l\u2019aspect subjectif et imaginatif sous lequel ils sont évoqués.Tel fait de l\u2019enfance raconté banalement ne détermine aucune décharge émotionnelle parce qu\u2019il est décentré du cadre de vie et d\u2019angoisse dans lequel 1l a été réellement vécu.D\u2019autres raisons pertinentes au malade peuvent fausser une relation thérapeutique.La personne qui se présente en consultation de psychothérapie est déjà, avant d\u2019entrer, sous l\u2019influence de craintes infantiles plus ou moins heureusement réprimées.Une appréhension du premier contact avec le médecin rend le malade plus vulnérable, plus enclin à accentuer la relation de dépendance.Comment cette tournure d\u2019esprit, marquée d\u2019anxiété à la fois ancienne et actuelle, peut-elle s\u2019'accommoder à un nouveau type (pattern) de sécurité et d\u2019aisance dans la situation thérapeutique?Comment articuler ces deux modes de vie émotionnelle différents?Tout un comportement de « résistances » s\u2019installe à l\u2019insu du patient, et c\u2019est au thérapeute d\u2019établir clairement le sens de cette activité en grande partie inconsciente chez le malade.Sans une clair- 1394 Lavar MÉDicaAL Décembre 1950 voyance spécifique, acquise au cours de sa formation technique, le thérapeute peut laisser la relation thérapeutique s\u2019égarer dans des tâtonnements inutiles ou se terminer brusquement par erreur de tactique.LES RELATIONS PSYCHOTHÉRAPEUTIQUES VALABLES Ce qui rend une relation thérapeutique vraiment efficace a été formulé différemment par certains auteurs.Les uns, tel Rogers °, parlent d\u2019un courant (trend) de croissance émotionnelle qui serait libéré au cours d\u2019un traitement réussi.D\u2019autres, avec Horney 6, évoquent une recouvrance du moi et l\u2019acquisition de la spontanéité dans les rapports avec les autres.Alexander et French 7 assument qu\u2019un traitement favorable suscite chez le patient des potentialités dynamiques vers un équilibre de sécurité.Une bonne et saine relation thérapeutique s\u2019établit en pleine conscience de la part du médecin et, graduellement, chez le malade l\u2019élucidation s\u2019opère à même les éclaircissements donnés au cours des premières sessions de thérapie.Une activité thérapeutique appuyée sur de la suggestion, du volontarisme est centrée sur une base précaire faite de répression massive et de courte durée ou sur une fuite dans la santé, également précaire.On a représenté le thérapeute en face de son patient comme un miroir fidèle réfléchissant les moindres nuances de pensées et de sentiments.Nous suggérons qu\u2019il faudrait aussi parler de filtre régénérant le malade à travers la personnalité même du médecin sensibilisé au fait humain à quelque niveau qu\u2019il se trouve.Comme une eau brouillée et chargée de déchets sort du filtre purificateur limpide et saine, ainsi les élans affectifs ou les relents instinctifs d\u2019un patient perdent, à travers la personnalité du thérapeute, leur nocivité et cette saveur de dégoût dont les malades émotionnels sont souvent affligés, pour reprendre leur saveur d'utilité, de joie et de santé.Il y a des déceptions profondes, de l\u2019aigreur, de la rancune enfouies dans les étages inférieurs de la personnalité, qui ne peuvent être portées 5, 6 et 7.Ces différents auteurs sont cités par Estes, ibid, p.76. Décembre 1950 LavaL MEbpicaL 1395 sans élaboration de symptômes protecteurs, physiques ou psychologiques.C\u2019est le sens profond de ces symptômes que le médecin, dans une relation thérapeutique saine, apprend à respecter, à comprendre, pour pouvoir les interpréter convenablement quand le psychisme du malade sera devenu réceptif à ces éclaircissements.On pourrait dire la même chose des frustrations de l\u2019enfance ou de l\u2019adolescence.Elles sont devenues pathogènes à force d\u2019être portées dans les zones profondes de la personnalité, et elles ne peuvent être liquidées qu\u2019à la faveur d\u2019une relation thérapeutique sans cesse accueillante de la part du médecin.Le rôle de filtre se continue également dans l\u2019analyse des « résistances » au changement vers un comportement plus adulte et plus difficile.Ces « résistances » résultent d\u2019habitudes invétérées qui ne peuvent être mises en surface que dans une atmosphère de tolérance et de bienveillance imperturbables.Nous aurons, dans des articles subséquents, à analyser en détail la « résistance » en psychothérapie et à indiquer les techniques utiles pour y faire face.Qu\u2019il nous suffise, pour maintenant, de signaler que des « résistances » bien comprises et bien menées, au lieu d\u2019entraver la relation, contribuent à la consolider, à la rendre plus vigoureuse et plus thérapeutiquement valable.Une bonne relation thérapeutique respecte le malade, est attentive aux conflits et sait tirer partie des « résistances ».Dans tout ce procédé, le thérapeute bien informé de son rôle et de sa technique, ne perd jamais le sens du réalisme et de l\u2019orientation vers un remodelage de la personnalité libérée de cette charge de craintes infantiles, de ce monde dissolvant de peurs incoercibles dont elle a été victime.Au cours de cette relation thérapeutique, les forces d\u2019unification toujours présentes dans tout sujet intellectuellement développé se remettent progressivement en action, les distorsions intrapsychiques s\u2019atténuent, les habitudes faussées se redressent petit à petit, et la personne reprend avec fierté la Joie de vivre d\u2019une vie libre, indépendante et tournée vers l\u2019action.Peut-être y a-t-il plus de joie dans ce cheminement vers la maturité, dans cette découverte de soi-même à la lumière d\u2019un autre que dans toute autre expérience humaine. 1396 Lavar MEbicaL Décembre 1950 Di SI 10.11.12.13.14.BIBLIOGRAPHIE .CURRAN, C.A., Personality factors in counseling, Grune and Strat- ton, New-York, 1945.CURRAN, C.À, An analysis of a process of therapy through counseling and its implications for a philosophy of personality.Columbus : Obro State University, (Doctor\u2019s thesis), Pp.375, 1944.Curran, C.A., Structuring the counseling relationship : a case report, J.Abnor.Soc.Psychol., 39 : 189-216, 1944.ENGLISH, O.S., et Pearson, G.H.J., Emotional problems of living.W.W.Norton and Company, New-York, 1945.HorNEY, Karen, Our inner conflicts.Conclusion : resolution of neurotic conflicts, WW.W.Norton & Company, New-York, Pp.217, 1945.HOrNEY, Karen, The neurotic personality of our time, W°.W°.Norton & Company, New-York, Pp.299, 1937.LEviNE, M., Psychotherapy in medical practice, Macmillan, New- York, Pp.320, 1943.NACHT, Sacha, Du Moi et de son rôle dans la thérapeutique psychanalytique, Revue française de psvchanalvse, 12 : 27, (janvier- mars), 1948.Ramy, V.R., The self-concept as a factor in counseling and personality organization.Columbus : Ohio State Universitv, (Doctor\u2019s thesis), Pp.466, 1943.Rocers, C.R., Counseling and psychotherapy, Hougbton Miflin, Boston, Pp.450, 1942.Rocers, C.R., The development of insight in a counseling relationship, J.Consult.Psychol., 8 : 331-341, 1944.ScHILDER, Paul, Psychotherapy.Ch.IX : The Relation between physician and patient, W.W°.Norton & Company, New-York, Pp.160, 1938.Snyper, W.U., A short-term non-directive treatment of an adult, J.Abnor.Soc.Psvchol.(Clinical Supplement), 38 : 87-137, 1943.SNypEr, W.U., An investigation of the nature of non-directive psychotherapy, Columbus : Ohio State University, (Doctor\u2019s thesis), Pp.254, 1943. Décembre 1950 Lavar MÉDICAL 1397 15.THORNE, F.C., À critique of non-directive methods of psychotherapy, J.Abnor.Soc.Psychol., 39 : 459-470, 1944.16.THORNE, F.C., Directive psychotherapy VI : The technique of psychological palliation.Journal of Clinical Psychology, 2 ; : 68, (Janvier) 1946.17.Weiss, E., et Encuisn, O.S., Psychosomatic medicine, W.B.Saunders Company, Philadelphie, Pp.687, 1943.an) MÉDECINE EXPÉRIMENTALE LE LEVER PRÉCOCE EN OBSTÉTRIQUE * par Jean de SAINT-VICTOR Chef de clinique à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, Assistant universitaire à l\u2019Hôpital des Anciens Combattants, Chargé d\u2019un cours d\u2019obstétrique.Deuxième Partie CHAPITRE PREMIER ROLE DU LEVER PRÉCOCE Avant d\u2019apprécier en détail le rôle favorable du lever précoce, 1l faut se souvenir que son efficacité découle de son application en présence de l\u2019élément temps.Toujours, lorsque sera discutée la valeur de cette technique, il faudra se souvenir de ce fait important.Nous croirons qu\u2019il y a de nombreux avantages au lever précoce, si nous sommes capables de démontrer que cette intervention se situe à un moment suffisamment propice de l\u2019évolution du post partum pour enrayer ou amoindrir une des nombreuses complications.* Cf.Laval médical, 15 : 1219, (novembre) 1950. Décembre 1950 LavaL.MÉDICAL 1399 Nous n\u2019avons pas à revenir sur l\u2019importance qu\u2019il y a de prévenir ces infections.Nous avons vu, dans le chapitre premier, et leur grande fréquence et la part qu\u2019elles jouent dans l\u2019étiologie des thrombo- phlébites.A.ROLE DU LEVER PRECOCE SUR LES INFECTIONS DE L'APPAREIL GÉNITAL ET LES INFECTIONS PARAGÉNITALES.Sur la cause efficiente des infections puerpérales, il est inutile de l\u2019ajouter, le lever précoce ne peut avoir aucune action et ici les antibiotiques ont conservé toute leur valeur.Il n\u2019en est pas de même, cependant, des causes adjuvantes, prédisposantes où le lever précoce joue un rôle de premier plan.Ces causes prédisposantes sont : la rétention des lochies et le ralentissement de la circulation.Son rôle bienfaisant en sera donc un de prévention.La stagnation des lochies au fond du vagin, provoquée par le décubitus dorsal, constitue un milieu de culture idéal au développement de l\u2019infection.De plus, comme le col qui y baigné est très souvent lésé au cours d\u2019un accouchement, la porte d\u2019entrée de l\u2019infection se trouve, par le fait même constituée.Avec Dieckmann, nous croyons que l\u2019utérus de toute accouchée contient des microbes en deçà des quarante-huit heures qui suivent un accouchement.Ces microbes lui sont amenés, par voie ascendante, du vagin qui draine, comme nous l\u2019avons vu antérieurement, vers l\u2019utérus.Voilà donc réalisées toutes les conditions nécessaires à l\u2019infection : milieu de culture, porte d\u2019entrée et microbes.Comment agira maintenant le lever précoce pour remédier à cet état de chose?Son premier rôle sera, d\u2019abord, un rôle purement mécanique, un role de drainage.En changeant la direction de l\u2019axe principal de la patiente, de la position horizontale à la position verticale, nous permettons un drainage parfait des lochies et nous empéchons cette accumulation indésirable au bas-fond du vagin.Nous éliminerons donc ce milieu de culture, cause d\u2019infection éventuelle.Ce meilleur drainage des lochies, proclamé par Charles White, dès 1793, et par Charpentier, en 1899, nous avons été à même de nous en rendre compte sur les 450 cas que nous avons étudiés où, pas une seule fois, nous n\u2019avons eu à noter une lochimétrie.De plus, nous avons 1400 LavaL MEbpicaL Décembre 1950 constaté que les lochies sont beaucoup plus abondantes qu\u2019auparavant pendant les deux premiers jours.Le rôle bienfaisant du lever précoce sur le ralentissement de la circulation sera discuté plus amplement lors de l\u2019étude de son rôle dans la prévention des thrombophlébites.Qu'il nous soit permis, pour le moment, de mentionner qu\u2019il favorise une meilleure circulation, par conséquent, qu\u2019il permet un apport plus grand de sang nouveau.Les globules blancs ainsi amenés, non seulement favoriseront la lutte contre une infection en voie d\u2019organisation, mais aussi permettront une élimination plus rapide des débris tissulaires qui concourent à la formation des lochies.Il découle de ceci que, si le lever précoce, par son drainage et par le rétablissement d\u2019une circulation normale, s\u2019oppose au développement de petites infections telles que les cervicites, les vaginites, les endo- meétrites, etc., il empéchera, par le fait même, le développement d\u2019infections plus graves, puisque celles-ci sont secondaires à celles-là Cette assertion est confirmée par l\u2019étude de nos 450 accouchées levées précocement où, pas une seule fois, nous n\u2019avons eu à déplorer un cas d\u2019infection puerpérale!.Dans quelques cas, comme dans nos observations 11, 19, 24, nous avons rencontré de légères réactions d\u2019endométrite avec élévation thermique aux environs de 100°F.et accélération du pouls, mais ce fut l\u2019exception et jamais l\u2019infection n\u2019a dépassé l\u2019endomètre.Ce qui nous a frappé surtout, ce fut le nombre imposant de suites de couches sans aucune élévation thermique que nous avons rencontrées (observations 2, 5, 6, 9, 10, 13, 18, 20, 21, 22 et 23.) Nous ne voyons même plus cette élévation de la température et du pouls qu\u2019on attribue généralement à la montée laiteuse.D'ailleurs, plusieurs auteurs, aujour- d\u2019hui, rejettent cette théorie d\u2019élévation thermique, à l\u2019occasion de la montée laiteuse et, pour eux, toute élévation thermique est l\u2019indice d\u2019une infection sous-jacente.Le grand nombre de nos suites de couches apyrétiques, chez nos accouchées levées précocement, semble donner raison à cette théorie.1.Le comité conjoint du bien-être maternel a défini ainsi l\u2019infection puerpérale : Élévation thermique de 100°F.(38°C.) au moins deux fois dans les dix jours qui suivent un accouchement, abstraction faite des premières 48 heures. Décembre 1950 Lava.MÉDICAL 1401 La subinvolution utérine, qui est la signature d\u2019une infection, ne se rencontre à peu près plus.Nous avons, de plus, noté que l\u2019involution utérine se fait beaucoup plus rapidement et que dès le cinquième ou le sixième Jour, l\u2019utérus est déjà rendu derrière le pubis.Le lever précoce remplira son rôle vraiment préventif; s\u2019il a lieu suffisamment tôt pour éviter la propagation ascendante des microbes du vagin à l\u2019utérus et s\u2019il rétablit la circulation sanguine avant que le mal ne soit fait.Or l\u2019on sait que les microbes sont déjà rendus à l\u2019intérieur de la cavité utérine, dès 48 heures après un accouchement.Il faut donc que le lever ait lieu avant ces 48 heures au moins, pour drainer à l\u2019extérieur et les lochies et les microbes du vagin.Pour garder en sa faveur une bonne marge de sécurité 1l est préférable de lever les accouchées dans les 24 premières heures.II est inutile d\u2019insister sur l\u2019importance du rétablissement rapide de la vitesse normale de la circulation sanguine.Elle parle par elle- même.Nous voulons bien concéder au lever prêcece une action curative s\u2019il a lieu plus tard que dans les 24 premières heures, mais non une action préventive.B.SUR LES PHLÉBITES.Nous avons vu que tous les auteurs ne s\u2019accordent pas sur l\u2019étiologie de la thrombophlébite puerpérale qui est encore sujette à controverse.Pour les uns, elle serait toujours d\u2019origmne infectieuse et secondaire à une thrombophlébite des veines utéro-pelviennes ; alors que, pour d\u2019autres, elle commencerait, le plus souvent, par la formation d\u2019un thrombus au niveau d\u2019une des veines du mollet ou du talon, sans qu\u2019aucune infection ne puisse être mise en évidence.Il ne nous appartient pas, ici, de trancher la question et il semble que les deux théories soient possibles.Quelle que soit celle que l\u2019on admette comme la plus probable, cela ne change rien au problème, nous prétendons que le lever précoce après les accouchements est susceptible d\u2019agir d\u2019une façon préventive dans un cas comme dans l\u2019autre.En effet, admettons pour les besoins de la cause, que la phlegmatia alba dolens soit toujours d\u2019origine infectieuse.Ce qui donne de la force 1402 Lavar MÉDICAL Décembre 1950 à cette théorie, c\u2019est la fréquence des suites de couches subfébriles chez les patientes qui voient, ultérieurement, celles-ci compliquées d\u2019une thrombophlébite.Admettons que l\u2019infection, d\u2019abord localisée au col ou au vagin, se propage ensuite à l\u2019endomètre, au muscle utérin et au paramètre ; qu\u2019il y a, d\u2019abord, cellulite pelvienne avec thrombophlébite des veines utéro-pelviennes qui se propage, ensuite, aux veines des membres inférieurs.Nous venons de prouver, du moins nous croyons l\u2019avoir prouvé, que, par le lever précoce, nous évitions un grand nombre de petites infections, ou que, du moins, par le drainage, nous empêchions qu\u2019une infection localisée soit au vagin ou au col, se propage à l\u2019endomètre et, de là, dégénère en infection plus grave.De ce fait même, découle l\u2019action préventive du lever précoce dans les complications veineuses des membres inférieurs.Si, au contraire, l\u2019on admet la théorie que la plupart des thrombo- phlébites puerpérales commencent au niveau d\u2019une veine du mollet ou du talon, voyons comment agira le lever précoce.Disons, en passant, que ce qui renforcit cette théorie, c\u2019est le développement d\u2019une phlegmatia alba dolens chez une accouchée n\u2019ayant présenté aucun signe d\u2019infection dans les suites de couches.Que se passe-t-il alors?Il surviendrait, au niveau d\u2019une des veines du mollet ou du talon, une petite inflammation de l\u2019endoveine ; parfois, un simple dépoli, sur lequel viendrait se déposer, en grand nombre, les plaquettes sanguines, amenant ainsi la formation d\u2019un thrombus.Ce dépôt de plaquettes sanguines est rendu possible par le ralentissement de la circulation.Or, nous avons vu que la stagnation du sang au niveau des membres inférieurs était un phénomène réflexe.De plus, ce ralentissement de la circulation est sûrement aidé par le décubitus dorsal, à cause de la pression continuelle qu\u2019il implique au mollet et au talon sur le plan rigide du lit.Donc, tout ce que l\u2019on fera, et pour rétablir la vitesse normale du sang et pour éviter cette pression localisée continuelle, tendra à éviter la formation de thrombus.C\u2019est l\u2019opinion de Carl H.Davis qui dit : « There is definite reason to believe that any measure which will eliminate circulatory statis in the puerperium will prove of great value in the prevention of a vascular thrombosis.» Décembre 1950 Lavar MÉDICAL 1403 Le lever précoce, par la marche qu\u2019il implique, est le moyen par excellence de rétablir le rythme normal de la circulation sanguine.De plus, 11 empêche cette pression continuelle localisée qu\u2019entraîne avec lui le décubitus dorsal prolongé.Nous disons bien le lever précoce avec la marche qu\u2019il implique, parce que des expériences ont prouvé que la gymnastique au lit, tout en ayant une action bienfaisante, ne pouvait remplacer l\u2019exercice de la marche.Des expérimentateurs ont fait l\u2019épreuve suivante : une substance radio-opaque fut injectée dans la circulation veineuse d\u2019une patiente alitée et des radiographies furent prises à différents stades de l\u2019expérience.Voici quels furent les résultats.Tant que la patiente fut immobilisée au lit, la radiographie a décelé la présence de la substance radio-opaque au niveau des veines des membres inférieurs, signature de la stase à cet endroit.L\u2019on fit ensuite faire des exercices de gymnastique au lit, sous forme de flexions et d\u2019extensions ; sous l\u2019influence de ces exercices, une partie de la substance radio-opaque remonta dans la circulation, mais il en persista toujours une bonne partie au niveau du pied.La patiente fut ensuite levée et, sous influence de la marche, toute la substance radio-opaque regagna la grande circulation.Cela est, à notre avis, une preuve Indubitable de l\u2019effet bienfaisant du lever précoce sur le rétablissement du cours normal de la circulation sanguine.Le moment du post partum où doit intervenir le lever précoce a ici une importance capitale.Dans le cas de thrombophlébite d\u2019origine infectieuse, 11 faut qu\u2019il intervienne, par son action de drainage, avant qu\u2019une infection localisée au col ou au vagin ait eu le temps d\u2019atteindre l\u2019endomètre ou le muscle.Nous ne croyons pas que le lever précoce, à la quatrième ou cinquième Journée du post partum, puisse agir d\u2019une façon préventive contre la thrombophlébite d\u2019origine infectieuse, parce que, à ce moment-là, 1l est trop tard et l\u2019infection a atteint le paramètre (observation 30).Il en est ainsi de la formation d\u2019un thrombus au niveau des veines du mollet ou du talon.Ce thrombus, s\u2019il ne donne des signes de sa présence que le dixième ou le quinzième Jour après un accouchement n\u2019en a pas moins commencé sa formation dans les tout premiers jours des suites de couches.Là encore, le lever précoce à la quatrième ou cinquième Journée ne peut nullement empêcher la formation du thrombus. 1404 LavAL.MÉDICAL Décembre 1950 Pour être vraiment efficace, pour jouer le rôle préventif qu\u2019on lui attribue, le premier lever doit avoir lieu au moins dans les 24 premières heures qui suivent un accouchement.Les résultats obtenus chez nos 450 accouchées semblent bien concorder avec ces données.En effet, alors que chaque année, avant le lever précoce, nous payions notre écot à la statistique des thrombo- phlébites puerpérales, depuis que nous pratiquons le lever précoce de nos accouchées ou de nos césarisées, nous n\u2019avons eu à déplorer aucun cas de phlegmatia alba dolens.Cela est aussi vrai pour au moins 450 autres femmes qui se sont levées précocement, mais dont les observations ne sont pas rapportées dans ce travail.Les seuls cas de thrombo- phlébites que nous avons eu à traiter, pendant cette période, survinrent chez des patientes n\u2019ayant pas pratiqué le lever précoce pour une raison ou pour une autre (observations 28, 29 et 30).Doit-on conclure, pour cela, que la question des thrombophlébites puerpérales est définitivement réglée, en ce qui nous concerne?Non, évidemment non, 1l serait téméraire de le prétendre.Il se peut fort bien qu\u2019un Jour ou l\u2019autre une thrombophlébite se déclare chez une accouchée levée précocement et cela n\u2019enlèverait nullement de valeur à la méthode.Mais si, comme les faits semblent vouloir le prouver, par le lever précoce nous baissons, d\u2019une façon appréciable, le taux de la thrombo- phlébite puerpérale, nous croyons que la méthode conserve toute sa valeur et qu\u2019elle doit être pratiquée.La crainte de voir survenir une embolie mortelle, au premier lever, semble en retenir plusieurs dans l\u2019adoption de la méthode.À notre avis, cette crainte est sans fondement, si le premier lever est réalisé dans les 24 premières heures.Comme nous l\u2019avons prouvé antérieurement, nous prévenons la formation du thrombus, d\u2019où l\u2019embolie devient impossible.Non seulement les faits semblent vouloir nous donner raison, puisque, chez nos 450 accouchées étudiées dans ce travail et sur un nombre égal dont l\u2019étude n\u2019est pas faite ici, et que nous savons n\u2019avoir présenté aucune thrombose ou embolie, mais de plus, nulle part dans la littérature que nous avons étudiée, n\u2019avons-nous trouvé le rapport d\u2019un seul cas d\u2019embolie mortelle, au cours du lever précoce après un Décembre 1950 Lavar MÉDicaL 1405 accouchement.Nous n\u2019ignorons pas le cas d\u2019embolie mortelle, au huitième jour rapporté par M.G.Cotte chez une opérée levée le troisième jour ni les deux autres cas rapportés par M.Villard, chez des patientes ayant pratiqué le lever précoce.Mais ces embolies sont survenues chez des opérées et non chez des accouchées, et, de plus, dans le cas de M.Cotte, le lever n\u2019a pas été un lever précoce au sens propre du mot, puisqu\u2019il a été pratiqué au troisième jour, et cela ne fait que confirmer le fait suivant : pour jouer un rôle vraiment préventif, le lever précoce doit avoir lieu dans les vingt-quatre premières heures.Par contre, nous avons trouvé, dans la littérature, de nombreux témoignages en faveur de la méthode, entre autres : Kronig rapporte 2,300 cas et Klein, 2,524 cas d\u2019accouchées levées précocement sans un seul cas de thrombose.Il n\u2019est pas inutile de noter, croyons-nous, que depuis, que nous avons adopté le lever précoce chez nos accouchées, les seuls cas de thrombophlébites que nous ayons eu à traiter l\u2019ont été chez des patientes qui ne s\u2019étaient pas levées précocement.Coincidence peut-être, mais curieuse de coïncidence ! C.SUR LES PROLAPSUS GENITAUX.Comme nous l\u2019avons vu antérieurement, deux conditions sont essentielles à la production d\u2019un prolapsus génital : 1° la disparition de l\u2019angle que forment entre eux l\u2019axe de l\u2019utérus et celui du vagin, c\u2019est-à-dire la rétrodéviation utérine ; et, 2° l\u2019affaiblissement de la musculature du périnée.S1 le lever précoce des accouchées s\u2019oppose à la production de ces deux accidents, logiquement, nous devons conclure qu\u2019il s\u2019oppose à la formation des prolapsus génitaux et, de toute évidence, qu\u2019il ne peut pas en être la cause.Voyons, maintenant, comment agit le lever précoce pour empêcher la rétrodéviation utérine.Il ne s\u2019agit ici que d\u2019un processus physique purement et simplement.L\u2019utérus, après l\u2019accouchement, reste gros et son involution, c\u2019est-à-dire son retour à la normale se fait lentement.Les ligaments ronds et les ligaments larges sont étirés à leur maximum et, n\u2019ayant aucun pouvoir de contraction, restent flasques.D'\u2019ailleurs, 1406 Lavar MÉDICAL Décembre 1950 Davis prétend que les ligaments ronds prennent deux à trois mois à se restaurer.Ces conditions étant posées, que se passera-t-il si la femme reste dans le décubitus dorsal prolongé?Le promontoire empêchera l\u2019utérus de basculer, de tomber en rétroversion, pendant trois à quatre Jours ; mais, sitôt l\u2019utérus involué suffisamment, le promontoire ne lu servant plus d\u2019appui, les ligaments ne présentant aucun tonus, l\u2019action de la pesanteur entrera en jeu et l\u2019utérus basculera en arrière et tombera en rétroposition.Quand la patiente se lèvera, au bout de dix jours, l\u2019utérus aura pris définitrvement la position rétrofléchie.Par contre, faisons lever la patiente, dès quatre heures après son accouchement, ou du moins dans les 24 premières heures, que se passe- ra-t-11?L'\u2019utérus, soutenu par le promontoire, reprendra sa position normale qui est l\u2019antéfléxion.Les ligaments, ne supportant plus la pesanteur de l\u2019utérus rétrofléchi, reprendront plus rapidement leur tonus et pourront, dans la suite, remplir leur rôle, celui de maintenir l\u2019utérus en antéflexion.Cette explication, toute théorique qu\u2019elle paraisse, est confirmée par la clinique et, depuis que nos accouchées se lèvent précocement, nous avons noté une diminution marquée des rétroflexions utérines à la suite d\u2019accouchement.Ce fait, d\u2019ailleurs, a été observé par tous ceux qui ont essayé la méthode.Sur l\u2019affaiblissement de la musculature du périnée consécutivement à un accouchement, le lever précoce aura aussi une action salutaire.Nous avons vu que l\u2019accouchement provoquait, au niveau des muscles du périnée, des délabrements qui amenaient souvent une section au niveau du filet nerveux de la fibre musculaire, produisant une atonie marquée.Cette atonie de la fibre musculaire sera encore exagérée par l\u2019inactivité qu\u2019impose le repos au lit, à la suite d\u2019un accouchement.II s\u2019ensuit donc une atrophie marquée des muscles du périnée.Il suffit d\u2019avoir vu un membre immobilisé dans un appareil plâtré, pendant dix jours seulement, pour se rendre compte de la rapidité avec laquelle s\u2019atrophie un muscle.Cela conduit donc à un affaiblissement de la musculature du périnée.Par le lever précoce et l\u2019exercice qu\u2019il entraine, non seulement nous favorisons le retour de l\u2019innervation de la fibre musculaire, mais, encore, Décembre 1950 Lava\u2026 MéDica\u2026 1407 nous empêcherons cette atrophie qui concourt, à un si haut point, à cet affaiblissement musculaire.Van Skolvik, qui a fait de la médecine coloniale, en Afrique, a remarqué que, chez une certaine tribu, les femmes présentaient des périnées beaucoup plus solides que celles des autres tribus.Intrigué, 1l fit une enquête qui le conduisit à la connaissance du fait suivant : la coutume voulait, dans cette tribu, que la sage-femme fasse en sorte que la jeune mère renforcisse sa musculature périnéale après l\u2019accouchement.Pour ce faire, elle introduisait la main, en forme de main d\u2019accoucheur, dans le vagin de la nouvelle accouchée et elle lui faisait contracter ses muscles périneaux contre la résistance qu\u2019offrait l\u2019extension des doigts.Ces exercices étaient commencés, dès les premiers Jours qui suivaient un accouchement et étaient continués pendant plusieurs mois.Ce fait, à notre avis, semble prouver suffisamment, l\u2019influence bienfaisante des exercices sur le rétablissement du tonus musculaire.Les Américains, exploitant ce fait, ont fabriqué un appareil appelé pelvimètre qui enregistre l\u2019intensité de ses contractions, de façon à encourager la patiente à persévérer.La marche, sans exercer une action très puissante sur la musculature périnéale, joue tout de même un certain rôle et favorise sa contraction.Il découle de tout cela, croyons-nous, que le lever précoce, avec la marche qu\u2019il implique, s\u2019oppose et à la rétroposition utérine et à l\u2019affaiblissement de la musculature du périnée et, par le fait même, s\u2019oppose au prolapsus.Malheureusement, nous n\u2019avons pas le recul du temps nécessaire pour la constatation clinique de ces données, puisque nous ne pratiquons le lever précoce que depuis un an et demi environ ; cependant, nous pouvons dire que, depuis le début, nous n\u2019avons observé aucun prolapsus aigu.De plus, Keller et Ginglinger, de Strasbourg, qui pratiquent le lever précoce de leurs accouchées, en dedans des vingt-quatre premières heures, depuis au delà de quinze ans, rapportent qu\u2019ils ont noté en ces dernières années, vne diminution marquée des prolapsus utérins chez leurs patientes.Nous sommes persuadés que, dans quelques années, nous pourrons l\u2019affirmer nous aussi.Pour le moment, contentons-nous de dire que 1408 Lavar MÉDicaL Décembre 1950 tout laisse croire que les prolapsus génitaux diminueront de beaucoup par la mise en pratique du lever précoce, Pour jouer le rôle qu\u2019on veut lui attribuer, le lever précoce doit intervenir avant que l\u2019utérus ait pris une tendance à la rétroposition, ce qui se produit assez tôt dans le post partum.De plus, il doit intervenir avant que l\u2019atonie et l\u2019atrophie ne se soient installées au niveau de la musculature périnéale, sans quoi son action devient inutile.En effet, un muscle atrophié exige une période d\u2019exercice très longue avant de reprendre sa force et son tonus.Or, cette atonie et cette atrophie se produisent au tout début du post partum.Donc, pour être efficace, le lever précoce doit avoir lieu dans les vingt-quatre premières heures qui suivent l\u2019accouchement.Il est à propos, croyons-nous, de mentionner, en terminant ce chapitre, l\u2019importance que peut avoir une bonne réparation du périnée après une déchirure ou une épisiotomie.Il est évident que c\u2019est un fait indispensable au maintien de l\u2019intégrité du plancher périnéal et que le lever précoce ne peut exercer son action bienfaisante, si une bonne réparation en trois plans n\u2019est faite, à la suite d\u2019une déchirure ou d\u2019une épisiotomie.D.SUR LE PSYCHISME DE L\u2019ACCOUCHÉE.Il n\u2019existe pas de troubles physiologiques ou pathologiques au niveau d\u2019un organe ou d\u2019une portion d\u2019organe sans que le psychisme y participe de façon variable et à des degrés différents.Il sera d\u2019autant plus touché que les phénomènes qui provoquent sa participation seront prolongés et en disproportion avec l\u2019euphorie de la patiente.Comment diminuer l\u2019angoisse chez la patiente, si on lui refuse d\u2019accomplir ce qu\u2019elle se sent capable de faire sans effort?Ou, si on l\u2019entoure d\u2019une infinité de précautions plus formalistes que nécessaires.En n\u2019importe quel cas, cette ambiance est condamnable, car elle favorise beaucoup trop la pusillanimité, alors que l\u2019ambiance contraire tend à démontrer l\u2019inconstance de la pusillanimité dans ces cas.Il y a aussi, dans tout événement pathologique, un élément subjectif qui devrait être traité avec les mêmes égards que les éléments objectifs.Ces deux notions, pour n\u2019être pas nouvelles en soi, concourent puissam- Décembre 1950 LavaL MEbicaL 1409 ment à la convalescence accélérée de toute maladie.Il nous semble qu\u2019à ce titre, il ne serait pas exagéré de parler de l\u2019heureuse influence du lever précoce sur l\u2019état psychique de nos accouchées.La première impression que provoque, chez la patiente, l\u2019ordre médical de se lever si tôt en sera une de surprise.Cette surprise lui fera réaliser l\u2019alternative suivante : ou le médecin se trompe ou elle n\u2019a pas été suffisamment malade pour garder le lit.C\u2019est presque toujours a la seconde hypothèse que se rattache inconsciemment l\u2019accouchée.Ce premier moment de surprise passé, les phénomènes biologiques et subconscients reprendront le dessus et, pendant que la patiente sera debout, on assistera aux réactions provoquées par les fonctions hormonales se manifestant surtout par l\u2019apparition de la sécrétion lactée.Si, comme certains auteurs le prétendent, la prolongation du décubitus dorsal réagit défavorablement sur la circulation et entraîne un certain retard à la montée laiteuse, 1l s\u2019ensuit que le lever précoce sera d\u2019autant plus indiqué.L\u2019établissement de la sécrétion lactée, et c\u2019est une notion connue de tout temps, ne se borne pas à des manifestations anatomiques plus ou moins locales, mais elle entraîne avec elle, ce qu\u2019on a convenu d\u2019appeler l\u2019exacerbation de l\u2019instinct maternel.En vertu de cet instinct, la mère a hâte de nourrir son enfant ou, tout au moins, de participer activement dans l\u2019orientation de ses premières manifestations vitales.Le lever précoce ne fait que contribuer à cette disposition naturelle.De toute façon, il ne la contrecarre pas.Actuellement, on se propose, aux États-Unis, de plus en plus, de garder l\u2019enfant dans la chambre de sa mère ; par le lever précoce nous proposons de rapprocher la mère de son enfant.L\u2019angoisse maternelle se trouve aussi beaucoup diminuée, lorsque la mère sait que, puisqu\u2019elle est déjà levée, 1l lui reste fort peu de temps à rester séparée des siens.Cette angoisse est aussi diminuée parce que, si l\u2019accouchement qu\u2019elle vient de subir lui a paru amoindri, elle sera certes en mesure de mieux envisager les accouchements futurs.Pour être impondérables ou impalpables, ces effets du lever précoce sur le psychisme n\u2019en existent pas moins pour une part indiscutables.Du point de vue subjectif, il ne faut pas, non plus, sous-estimer l\u2019état de dépendance dans lequel se trouve la mère, tant qu\u2019elle n\u2019est 1410 Lava\u2026 MÉDicAL Décembre 1950 pas levée.Elle est forcée d\u2019avoir recours aux personnes de son entourage pour la satisfaction de ses besoins personnels.Elle réalise pleinement cet état avec un certain degré d\u2019humiliation dont on ne tient pas toujours assez compte et qui peut avoir des répercussions sur le rythme normal des émonctoires.Or, le lever précoce rend à la mère cette indépendance fonctionnelle indispensable au bon fonctionnement de l\u2019élimination rénale et intestinale.Le lever précoce contribue donc, pour sa part, à constituer, tant au point de vue psychique qu\u2019au point de vue de certaines réactions subjectives précises, un climat éminemment favorable à l\u2019accélération du retour à la normale.La précocité de son intervention, ici, comme à l\u2019endroit de bien d\u2019autres perturbations, minimise la durée de celles-ci et les prive d\u2019une part de leur action novice.E.DANS LE DOMAINE ÉCONOMICO-SOCIAL.Il est inutile de vouloir soustraire du domaine social et économique l\u2019importance que prend, de jour en jour, l\u2019accouchement à l\u2019hôpital.Plusieurs facteurs concourent à accroître cette tendance vers l\u2019hôpital.Ce sont, d\u2019abord, les exigences d\u2019ordre clinique, suffisamment établies pour n\u2019avoir pas à les discuter ici.Ce sont, ensuite, les exigences d\u2019ordre social qui méritent un peu plus de développement, à cause de leur répercussion sur l\u2019économique hospitalière et familiale et, surtout, à cause des tendances de l\u2019exercice actuel de la médecine.L\u2019accroissement numérique de l\u2019accouchement à l\u2019hôpital entraîne ce qu\u2019il est convenu d\u2019appeler l\u2019encombrement hospitalier.Cet encombrement ne se résume pas seulement à l\u2019exiguïté spatiale, mais relève aussi d\u2019une rareté du personnel spécialisé et général.Cet encombrement ne saurait être soulagé par l\u2019orientation sociale actuelle de la médecine.On cherche par tous les moyens à faciliter l\u2019hospitalisation, non plus à cause de l\u2019excellence de ses résultats, mais afin de pouvoir en faire bénéficier le plus grand nombre possible.Au rythme actuel, peu de solutions s\u2019offrent pour pallier efficacement à ce problème.L\u2019agrandissement des locaux ne comporte pas toujours une augmentation proportionnelle du personnel et n\u2019élimine pas l\u2019affluence accrue des hospitalisés. Décembre 1950 Lavar MÉDICAL 1411 Si, en vertu des facilités financières mises à la disposition des mères, le nombre des accouchements à l\u2019hôpital augmente, on peut en dire autant de la raréfaction progressive de l\u2019assistance à domicile.Il s\u2019ensuit qu\u2019il s\u2019établit une sorte de course à l\u2019infini que pourra faire diminuer, dans une certaine mesure, le raccourcissement du séjour des accouchées.Comme le démontre le tableau suivant le lever précoce a certes contribué en ce sens : JOUR DU DÉPART DE L'HOPITAL ACCOUCHÉES Tora [|= | \u201cIv | Vt | |\u2014 3e 4e 5\u20ac| 6\u20ac 7e 8e ge 10e 11\u20ac 12\u20ac 132 14e 15e Primipares.164 .1 2116 39 43 27 14 10 5 2 3 2 Multipares.286 1 1 8 29 93 69 44 20 9 6 3 1 2 Total.} 450 1 2 10 45 132 112 71 34 19 11 5 4 4 Il a aussi, à cause du séjour moins long des malades à l\u2019hôpital, contribué à l\u2019exonération d\u2019une partie des frais obstétricaux.Cette exonération, cependant, fournit le prétexte plus facile à une hospitalisation subséquente.La brièveté du séjour n\u2019est pas indifférente, non plus, comme on l\u2019a déjà signalé, à l\u2019euphorie de la malade pour qui les frais encourus sont amoindris d\u2019autant.Sans avoir à nous étendre davantage sur ce sujet, nous avons cru opportun de signaler l\u2019heureuse influence du lever précoce dans le domaine économico-social si intimement lié à l\u2019accélération de toute convalescence.Malgré ces avantages du lever précoce, jamais 1l ne devra être préconisé au détriment de ses indications d\u2019opportunité et Il vaut mieux prolonger le séjour, dans ces cas, que de trop hâter le lever dans le seul but de libérer l\u2019hôpital. 1412 LAavAL MÉDICAL Décembre 1950 F.SUR L\u2019ÉTAT GÉNÉRAL DE L\u2019ACCOUCHÉES1 l\u2019on reconnaît au lever précoce une bonne partie des avantages dont nous venons de parler, il va sans dire que sa répercussion sur l\u2019état général ne sera qu\u2019une conséquence logique.C\u2019est, d\u2019ailleurs, ce que nous avons constaté chez toutes nos patientes, mais dont le témoignage ne saurait être discuté, ici, à cause du subjectivisme qu\u2019il comporte et qui pourrait, pour certaines, en affaiblir la valeur qualitative, sinon quantitative.L\u2019accouchée levée précocement voit son état général remonter beaucoup plus rapidement.On ne rencontre plus, en effet, chez nos accouchées, cet état de faiblesse qu\u2019amenait chez elle un séjour au lit de dix jours dans le décubitus dorsal.Cet état de faiblesse se manifestait par des vertiges, des picotements aux membres inférieurs, lors du premier lever.Tout cela est du domaine du passé pour nous et il n\u2019est pas exagéré de dire qu\u2019au septième jour après son accouchement, l\u2019état général de la patiente, levée précocement, se compare à celui du quinzième jour chez celle qui se lève tardivement.La convalescence est définitivement plus rapide.De cette rapidité de la convalescence découle que la femme peut reprendre ses activités domestiques beaucoup plus précocement, et ce, sans aucun danger.Tous les auteurs qui ont traité du lever précoce et qui l\u2019ont expérimenté ont rapporté son action bienfaisante sur le péristaltisme intestinal et sur la vessie.Ils ont tous noté une grande diminution dans la nécessité des lavements et des cathétérismes.Les 450 cas que nous avons étudiés nous ont permis de nous rendre compte, par nous-mêmes, de la véracité de leurs assertions.En effet, généralement, le système gastro-Intestinal reprend son fonctionnement normal, dès la deuxième ou la troisième Journée après l\u2019accouchement.Il faut mentionner, cependant, que, dans plusieurs cas, nous avons administré des purgatifs salins, à titre préventif, chez nos accouchées qui ne devaient pas allaiter leur enfant.Les cathétérismes répétés ne sont plus nécessaires chez les accouchées levées précocement.Dans quelques cas seulement, comme dans l\u2019observation 2, nous avons dû cathétériser, à deux reprises, mais ce fut l\u2019exception.Il est inutile d\u2019ajouter, croyons-nous, que nous ne tenons pas compte des cathétérismes faits pour prise aseptique d\u2019urine, Décembre 1950 Lavar MÉDicaL 1413 en vue de la recherche de l\u2019albumine.Cette action bienfaisante du fonctionnement libre de l\u2019intestin sur l\u2019état général ne saurait être sous-estimée.En effet, de ce fait, la patiente voit son appétit reprendre rapidement et, avec une alimentation substantielle plus précoce, les forces augmentent proportionnellement.Disons, pour terminer, que toutes celles qui ont expérimenté les deux méthodes et qui n\u2019ont que leur état général pour juger des résultats de l\u2019une et de l\u2019autre ne tarissent pas d\u2019éloges sur le lever précoce.Elles diront toutes, sans exception, qu\u2019elles sont sorties beaucoup moins affaiblies de leur accouchement ; qu\u2019elles n\u2019ont pas ressenti nombre de petits troubles que leur avait occasionnés le lever tardif.G.TECHNIQUE SUIVIE ET CONTRE-INDICATIONS.Quelle technique avons-nous suivie dans notre pratique du lever précoce ?Au début, nous avons suivi intégralement la technique préconisée par Leithauser au sujet du lever précoce après les opérations.Cette technique consiste en exercices de gymnastique au lrt, avant de procéder au premier lever.La patiente doit faire fréquemment des exercices de flexion et d\u2019extension des orteils.Elle doit ensuite fléchir et étendre les jambes quatre fois à l\u2019heure, ayant soin de faire des mouvements d\u2019extension forcée.L\u2019heure du premier lever étant arrivée, la patiente est couchée sur le côté droit, les jambes en dehors du lit ; ensuite, par ses propres moyens, elle doit s\u2019asseoir sur le bord du lit et se lever en mettant les pieds sur un tabouret.Elle doit ensuite descendre de son tabouret et s\u2019appuyer sur le bord de son lit.Elle doit alors faire de grands mouvements respiratoires et tousser, de façon à vider ses bronches des quelques sécrétions qui auraient pu s\u2019accumuler.Vient ensuite le temps de faire quelques pas.La patiente fait le tour de son lit, qu\u2019elle regagne en utilisant le même procédé, mais en sens contraire.Cette technique, si elle est encore suivie en ce qui regarde nos opérées, a été quelque peu modifiée en ce qui regarde le lever après les accouchements.Le premier lever de nos accouchées a lieu quatre heures après l\u2019accouchement, selon les circonstances de lieu et de temps.Elles se lèvent généralement seules ou, s: nécessaire, aidées de l\u2019infirmière et (12) 1414 Lavar MÉDiCAL Décembre 1950 s\u2019asseorent dans leur fauteuil où elles demeurent 5 à 6 minutes ; après quoi, elles regagnent leur lit.Si possible, un deuxième lever, dès le premier jour.Si une salle de bain est attenante à la chambre de la patiente, 1l lui est permis de l\u2019utiliser, évitant ainsi l\u2019emploi de la bassine qui ne sert que pour les patientes éloignées d\u2019une salle de bain.Cependant ces dernières utilisent la salle de bain, dès le deuxième jour.Le lendemain de l\u2019accouchement, les levers sont plus fréquents, les marches plus longues et le séjour au fauteuil plus prolongé.Dès le troisième ou le quatrième Jour, les accouchées passent la majeure partie de leur temps debout à marcher ou assises dans leur fauteuil.Cependant, elles doivent se coucher, pendant un certain temps, au cours de l\u2019avant-midi, dans l\u2019après-midi, et être tôt au lit, le soir.La question suivante qui nous vient à l\u2019esprit est celle-c1 : doit-on imposer le lever précoce ou le laisser à la discrétion des patientes?La réponse à cette question vient facilement, si l\u2019on est convaincu, comme nous le sommes, de l\u2019action bienfaisante du lever précoce.Demande-t- on à une patiente la permission de lui administrer de la pénrcilline, si nous la croyons nécessaire?Il en est de même du lever précoce ; cela est une opinion personnelle, qui laisse une large porte ouverte à la discussion.Il faut, d\u2019ailleurs, avouer que nous n\u2019avons jamais eu à l\u2019imposer à nos patientes.Chaque fois, il a été accepté de bonne grâce et si, dans quelques cas, il y eut hésitation, au début, il a toujours été très facile de convaincre la patiente.Nous n\u2019avons jamais enregistré de refus formel, au contraire, nous devons même avouer que, fréquemment, il nous a été demandé.Existe-t-il des contre-indications au lever précoce apres les accouchements ?Certes, il s\u2019en trouve, mais elles sont rares.A notre avis, un travail long, laborieux, terminé par un forceps avec épisiotomie large ou déchirure (observations 1 et 24) n\u2019est pas une contre-indication au lever précoce ; pas plus, d\u2019ailleurs, qu\u2019une déchirure complète compliquée ou non.La version par manœuvres internes (observation 1) n\u2019entre pas, non plus, dans la catégorie des contre-indications.Une élévation de température, même jusqu\u2019à 101 ou 102°F.(observation 4) ne doit pas nous retenir de faire lever une patiente.Les cardiopathies compensées (observation 14), l\u2019albuminurie avec hypertension (observation 16), les ES Décembre 1950 Lavar MÉDricaL 1415 lésions tuberculeuses non évolutives (observation 3), ne sont pas, non plus, des contre-indications au lever précoce.HEURE DU PREMIER LEVER ACCOUCHÉES 0à6 6 à 12 12 à 18 18 à 24 hrs hrs hrs hrs Primipares.58 56 25 25 Multipares.LL 91 100 55 40 Total.LL 149 156 80 65 Pourcentage.33.3% 34.69, 17.7% 14.49, Quelles sont donc, alors, les contre-indications?Une hémorragie grave, de 500 centimétres cubes ou plus, chez une patiente qu\u2019on ne transfuse pas, les cardiopathies en état de décompensation, les tuberculoses évolutives, sont autant d\u2019états morbides qui à notre avis, constituent des contre-indications au lever précoce.De même, 1l ne doit pas être pratiqué chez les patientes cachectiques ou encore chez celles qui ont été alitées pendant longtemps avant leur accouchement.Voilà, d\u2019après nous, les seules contre-indications au lever précoce et, encore là, la contre- indication ne vient pas du fait obstétrical, mais bien d\u2019une maladie intercurrente.CHAPITRE DEUXIÈME OBSERVATIONS Le chapitre suivant sera consacré exclusivement au résumé d\u2019une trentaine d\u2019observations choisies parmi nos 450 cas étudiés qui, sans 1416 Lavar MÉDICAL Décembre 1950 avoir été choisies complètement au hasard, n\u2019ont pas été non plus sujettes à un choix minutieux.Nous avons pris quelques cas normaux et quelques cas susceptibles de présenter quelque intérêt, de façon à reproduire une image aussi exacte que possible de l\u2019ensemble.À côté d\u2019accouchements absolument normaux, nous verrons des césariennes, des applications de forceps difficiles et des versions ; nous verrons encore certains états pathologiques préexistants à l\u2019accouchement, susceptibles, eux aussi, d\u2019engendrer des suites de couches plus ou moins accidentées.Nous verrons que, dans plusieurs cas, nous avons employé la pêni- cilline ou les sulfamidés, soit à titre préventif ou à titre curatif.Loin de nous la prétention que le [ever précoce soit une panacée et 1l serait insensé, en face d\u2019une menace aussi grave que l\u2019infection puerpérale de ne pas employer tous les moyens mis à notre disposition.Nous rapporterons, enfin, les observations de toutes les patientes ayant, dans leur post partum, présenté des accidents du côté du système veineux des membres inférieurs, accidents diagnostiqués thrombo- phlébites ou phlébothromboses.Nous avons cru qu\u2019il serait intéressant de rapporter tous les cas de complications veineuses des membres inférieurs chez les patientes sous nos soins, depuis la mise en pratique du lever précoce, même si, pour une raison ou pour une autre, le lever précoce n\u2019a pas été pratiqué chez elles ; ce sera le cas de quatre observations sur cinq (observations 27, 28, 29, 30).Avant de procéder au rapport de nos observations, nous vous donnons plus bas, un tableau montrant certains détails intéressants de I\u2019étude de nos 450 dossiers.PREMIÈRE OBSERVATION Dossier n° 3561 J.Madame H.C.est une secondipare de vingt- quatre ans, qui nous est amenée à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, le 26 mai 1948, par son médecin de famille.Elle est en travail, depuis plusieurs heures, et son médecin nous explique qu\u2019il a fait des manœuvres internes dans le but de descendre un pied et que, à sa grande surprise, c\u2019est une main qu\u2019il a ramenée à la vulve.Des tentatives infructueuses furent faites, à domicile, pour rentrer le membre supérieur à l\u2019intérieur Décembre 1950 LAvAL MÉDICAL 1417 de l\u2019utérus.Devant I'insucces, il décide d\u2019amener la patiente a \u2019hopital.Nous la voyons, dès son arrivée, et nous diagnostiquons une présentation de l\u2019épaule, variété brachiale avec fœtus mort.La main est violacée, macérée et l\u2019auscultation est négative.Nous décidons de faire une embryotomie par décollation.Le premier lever eut lieu 23 heures plus tard, et nous lisons ce qui suit sur le dossier : « Se lève pour la première fois.S\u2019asseoit dans une chaise pendant dix minutes.Pouls, avant, 88 ; après, 76.Ne se sent pas fatiguée.Se remet au lit et dort, par la suite.» Cette patiente a reçu 1,000,000 d\u2019unités de pénicilline, à titre préventif.Les intestins ont fonctionné le deuxième jour après l\u2019accouchement.Aucun cathétérisme ne fut nécessaire.La patiente quitte l\u2019hôpital le sixième jour.La plus haute température enregistrée fut de 99°F., à trois reprises.DEUXIÈME OBSERVATION Dossier n° 5445 J.Madame J.M.S., secondipare de vingt-neuf ans, accouche, le 8 août 1948, d\u2019une fille de sept livres et trois onces, après un travail de deux heures et cinquante-cing minutes.Rien de particulier au cours de son accouchement.Accouchée à une heure du matin, elle se lève pour la première fois à dix heures a.m.Dit ne pas se sentir fatiguée.On a dû cathétériser cette patiente, une fois.Les suites de couches furent complètement apyrétiques et elle quitte l\u2019hôpital, le septième Jour.TROISIÈME OBSERVATION Dossier n° 8348 J.Madame R.G., multipare de trente-trois ans, est porteuse d\u2019un pneumothorax gauche depuis plusieurs années.Le 20 décembre 1948, elle accouche naturellement de son sixième enfant.Le premier lever se fait vingt-quatre heures après son accouchement.La température et le pouls restent normaux, pendant toute la durée de ses suites de couches.I! est intéressant de noter que, l\u2019an dernier, lors de son cinquième accouchement, le lever avait été pratiqué le troisiéme jour du post partum.La patiente dit s\u2019être sentie beaucoup mieux cette fois-ci.Elle a été gardée quelques jours de plus que l\u2019habitude pour contrôle. nen a ira as: 2e 117 3e 73 4e 46 se 16 6ê 16 7e 8e ge 10\u20ac 11° 12\u20ac 13° 14° 19\u20ac ToraL 286 0561 IQUE] PARTAGE DES MULTIPARES TOTAUX.Entre 12 & 18 heures .Entre 0 4 6 heures.Entre 6 à 12 heures .Entre 18 à 24 heures .PATIENTES LEVÉES 450 149 156 80 65 Nombre 164 58 56 25 25 Primipares 286 91 100 55 40 Multipares ACCOUCHÉES Césariennes 2 Sièges 1 1 0 0 0 Gêmellaires Forceps 39 51 13 21 Épisiotomies 41 13 13 8 7 Déchirures 1° 5 Déchirure 2° PRIMIPARES Césariennes Sièges Gémellaires 21 Forceps Episiotomies 52 Déchirures 1° Déchirures 2° TVDIGFIN TVAV] Version int.MULTIPARES SIFI Décembre 1950 Lava\u2026 MÉDICAL QUATRIÈME OBSERVATION Dossier no 7165 I.Madame G.G., est une primipare de trente et un ans.Elle donne naissance à un garçon de sept livres et cinq onces, le 21 juillet 1947.Cette patiente a été admise, six Jours avant son accouchement, pour une rupture prématurée des membranes.Le travail est déclenché médicalement.La veille de son accouchement, la patiente fait 102°F.de température et, le soir de son accouchement, la patiente atteint 103°F.Le premier lever se fait après sept heures, il dure quinze minutes.La patiente dit ne ressentir aucune fatigue.La pénicilline est administrée, à raison de 150,000 unités par jour, pendant 4 jours.La température descend à la normale, le troisième jour après son accouchement.Elle quitte l\u2019hôpital, le huitième jour, guérie.Les intestins ont fonctionné, le lendemain de l\u2019accouchement, et aucun cathétérisme ne fut nécessaire.Un examen d\u2019urine fait le lendemain de son accouchement a révélé la présence de pus abondant, de bactéries nombreuses et de cellules épithéliales.La patiente a accouché au cours d\u2019une crise de pyélonéphrite aiguë.CINQUIÈME OBSERVATION Dossier n° 5277 J.Madame W.M.est une secondigeste de vingt- quatre ans qui a été césarisée à sa première grossesse après un travail infructueux de quarante-huit heures.Le 2 août 1948, elle donne naissance, par les voies naturelles, à un enfant de huit livres et deux onces après une application de forceps en O.P.Son travail a duré dix-sept heures et le dossier montre une déchirure du périnée du premier degré réparée.La malade se lève, vingt-quatre heures après son accouchement, et ne ressent aucune fatigue.Les intestins fonctionnent, le lendemain.Aucun cathétérisme.Elle quitte l\u2019hôpital, le dixième jour, sans avoir montré aucune température pendant ses suites de couches.SIXIÈME OBSERVATION Dossier no 1180 J.Madame G.T., secondipare de trente-sept ans, entre à l\u2019hôpital, le 29 janvier 1948, pour rétention d\u2019un fœtus mort de 1420 Lavar MEbicaL Décembre 1950 sept mois et demi.Le 13 février, nous faisons l\u2019extraction d\u2019un fœtus mort, après mise en place de tiges laminaires.La patiente se lève quatre heures après.Elle quitte l\u2019hôpital, le huitième jour.Elle a reçu 375,000 unités de pénicilline à titre préventif.Ses suites de couches furent apyrétiques.A son entrée, elle présentait une albuminurie de 7 g.80 % 0, et une tension artérielle de 190/130.A son départ l\u2019albuminurie est à 0 g.55 %o et sa tension artérielle est à 120/80.SEPTIEME OBSERVATION Dossier n° 9271 I.Madame J.R.B., âgée de trente-cinq ans, est admise à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, le 22 octobre 1947.Elle est enceinte de huit mois et demi et présente des hémorragies, depuis quelques jours.Le diagnostic de placenta prævia est porté et la patiente subit une césarienne supra-symphysaire, à onze heures du soir.Le lendemain, à neuf heures a.m., la patiente se lève pour la première fois.Voici ce que l\u2019on lit sur le dossier à ce sujet : « La malade se lève pour la première fois, cinq minutes, s\u2019asseoit dans sa chaise ; se plaint d\u2019une forte douleur à l\u2019épaule gauche sous forme de point, difficulté à respirer.Gymnastique respiratoire, passe des gaz stomacaux.» A quatre heures de l\u2019après-midi, elle se lève de nouveau et se rend à la chambre de toilette en chaise roulante.Elle quitte l\u2019hôpital, le neuvième jour.La température monte à 99°F.trois fois, pendant ses suites opératoires.Les intestins fonctionnent normalement, le cinquième Jour.HUITIÈMF OBSERVATION Dossier n° 7686 I.Madame H.N.est une multipare de quarante ans qui est admise à l\u2019hôpital, le 10 août 1947, présentant de l\u2019hydramnios.Une heure après son arrivée, la poche des eaux se rupture spontanément et environ 8,000 cm?de liquide amniotique sont recueillis.A six heures et demie a.m., neuf heures après son admission à l\u2019hôpital, elle accouche spontanément, dans son lit, d\u2019un anencéphale.Le premier lever a lieu six heures plus tard, dure cinq minutes et la patiente dit se sentir fatiguée.Elle quitte l\u2019hôpital, le huitième jour, sans qu\u2019aucun incident n\u2019ait été Décembre 1950 Lavar MÉDICAL 1421 noté dans ses suites de couches.Aucun cathétérisme, et les intestins ont fonctionné dès le lendemain.NEUVIÈME OBSERVATION Dossier n° 4600 J.Madame P.T.P., secondigeste de trente-six ans, accouchée, le 29 juin 1948, après un travail de huit heures, d\u2019un hydrocéphale mort-né.Présentation : SIGA, manœuvre de Moriceau difficile.Elle se lève, six heures plus tard, pendant dix minutes.Se plaint d\u2019une légère céphalée ; elle quitte l\u2019hôpital, le huitième Jour.Aucune température dans ses suites de couches.DIXIÈME OBSERVATION Dossier n° 2184 J.Madame J.T.U., multipare, est une patiente de trente-huit ans, chez qui le travail a été déclenché médicalement pour une grossesse dépassant terme.L\u2019accouchement se fait spontanément sans déchirure ou épisiotomie.Le premier lever a lieu, onze heures après son accouchement.Suite de couches apyrétiques.ONZIÈME OBSERVATION Madame C.W.est une une multipare de trente-quatre ans qui donna naissance à son troisième enfant le 12 juin 1948.Après un travail long, la tête s\u2019arrête en transverse O.I.D.T.Une application de de forceps (Keilland) est pratiquée avec déchirure di périnée au deuxième degré.La patiente se lève pour la première fois, cinq heures plus tard, et les notes de l\u2019infirmière indiquent que la patiente se sent un peu fatiguée.Un deuxième lever est pratiqué au cours de la Journée et cette fois, elle ressent moins de fatigue.Le lendemain de son accouchement, la température monte à 99°F.; les Jours suivants elle monte à 100.2°F.et à 101°F., le troisième jour.Le quatrième jour, la température retombe à la normale.On lui administre cependant de la pénicilline.Elle en reçoit 200,000 unitées et refuse les autres injections.Le septième jour, elle quitte l\u2019hôpital. 1422 Lavar MéDpicar Décembre 1950 DOUZIÈME OBSERVATION Dossier n° 1396 J.Madame D.P.est une primipare âgée de quarante ans présentant un rétrécissement du bassin.Après huit heures de travail infructueux, la tête refusant de s\u2019engager, une césarienne est décidée.Le premier lever a lieu, sept heures plus tard, et la patiente dit se sentir bien.Elle reçoit préventivement 250,000 unités de pénicilline.Elle quitte l\u2019hôpital, le neuvième jour.Aucune complication postopératoire.TRFEIZIEME OBSERVATION Dossier n° 5483 J.Madame P.E.L., secondipare de vingt-cinq ans, arrive à l\u2019hôpital, le 9 août 1948, accompagnée de son médecin.L\u2019examen révèle une présentation de l\u2019épaule, acromio-iliaque gauche en dorso-antérieure.Le fœtus est mort depuis quelque temps déjà.Nous endormons la patiente et les contractions utérines reprenant un peu, l\u2019expulsion du fœtus se fait en conduplicado-corpore.Le premier lever a lieu dix heures après l\u2019accouchement, et le dossier nous rapporte que la patiente se lève pendant cinq minutes et se remet au lit.Elle dit se sentir fatiguée, son pouls bat à 75 et est bien frappé.Nous prescrivons à titre préventif 1,000,000 unités de pénicilline.Les suites de couches sont apyrétiques et la patiente quitte l\u2019hôpital, le neuvième jour.QUATORZIEME OBSERVATION Dossier n° 5820 J.Madame E.P.est une multipare de trente-neuf ans porteuse d\u2019une lésion mitrale compensée.Elle accouche de son troisième enfant, le 24 août 1948.L\u2019expulsion est spontanée et aucune déchirure n\u2019est faite.Elle se lève, neuf heures après son accouchement.Le troisiéme jour du post partum, elle montre une température à 101°F.sans raison appréciable.Le lendemain, sa température redevient normale et le pouls se maintient entre 70 et 80, pendant toute la durée des suites de couches.Elle quitte l\u2019hôpital, le neuvième Jour, sans qu\u2019aucune complication ne soit survenue.ts me mari à rc a np à 3021 Décembre 1950 Lavar MÉDICAL 1423 QUINZIÈME OBSERVATION Dossier n° 6483 I.Madame C.T., primipare de vingt-cinq ans, accouche spontanément, le 14 janvier 1947, après un travail de neuf heures et demie.Elle se lève, pour la première fois, six heures après son accouchement et voici ce qu\u2019on lit au dossier : « Se lève et va à la chambre de toilette sans trop de fatigue.» Elle quitte l\u2019hôpital, le huitième jour, et ses suites de couches ont été sans particularités.SEIZIÈME OBSERVATION Dossier n° 6447 I.Madame À.L., multipare de trente-sept ans, présente, pendant sa grossesse, de l\u2019hypertension artérielle allant jusqu\u2019à 210, des œdèmes moyens et une légère albummurie.Elle accouche, le 13 juin 1947, de son cinquième enfant, après un travail de quatre heures.Elle se lève, quinze heures après son accouchement, sans ressentir aucune fatigue.Elle quitte l\u2019hôpital, le dixième Jour avec son hypertension et son albuminurie.DIXx-SEPTIÈME OBSERVATION Dossier n° 6507 I.Madame M.O., vingt-cinq ans, primipare, accouche spontanément, le 28 juin 1947, après une épisiotomie.Ses membranes se sont rupturées, douze jours avant son accouchement.Elle se lève, quatre heures après, et se sent bien.Elle quitte l\u2019hôpital, le septième Jour, sans qu\u2019aucun incident ne soit venu assombrir ses suites de couches.DIX-HUITIÈME OBSERVATION .Madame E.B., trente-trois ans, multipare, accouche de son quatorzième enfant, le 27 mars 1947.Elle se lève pour la première fois, quinze heures après son accouchement.Elle quitte l\u2019hôpital, le huitième jour, sans qu\u2019aucun incident ne soit rapporté dans ses suites de couches.Cette patiente faisait habituellement des hémorragies du post partum.avant nécessité des transfusions sanguines à deux reprises. 1424 Lava\u2026 MÉDicaL Décembre 1950 DIX-NEUVIÈME OBSERVATION Dossier n° 4791 I.Madame G.W., primipare, de vingt-cinq ans, accouche le 2 avril 1947, après un déclenchement médical du travail, d\u2019un enfant de neuf livres et deux onces.Déchirure du périnée premier degré, , f x x * : x réparée.Elle se lève pour la première fois, dix heures après son accouchement, et ne ressent aucune fatigue.Elle présente un peu de température à 99° et 100°F., les troisième et quatrième Jours des suites de ses couches, température accompagnée de douleurs au niveau des cornes utérines.Légère endométrite.Elle quitte l\u2019hôpital, le neuvième Jour, guérie.VINGTIÈME OBSERVATION Dossier n° 1240 J.Madame R.B.est une secondipare de dix-neuf ans, présentant une anémie aux environs de 3,300,000 globules rouges.Elle accouche spontanément le 31 janvier 1948.Elle se lève, huit heures après son accouchement, et rien d\u2019anormal n\u2019est rapporté.Ses suites de couches sont apyrétiques et elle quitte l\u2019hôpital, le sixième jour.VINGT ET UNIEME OBSERVATION Dossier no 169 J.Madame A.R., multipare de trente-trois ans, voit sa septième grossesse se prolonger au delà du terme.Son travail est déclenché médicalement et elle accouche, le 6 décembre 1947, d\u2019un bébé de neuf livres et neuf onces.Elle se lève, douze heures après son accouchement, et quitte l\u2019hôpital, le huitième jour, sans que rien de particulier n\u2019arrive.VINGT-DEUXIÈME OBSERVATION Dossier n° 3301 J.Madame E.R., trente ans, accouche pour la première fois le 2 mai 1948.Son accouchement se fait spontanément avec épisiotomie réparée.Le premier lever a lieu, sept heures plus tard, et dure quinze minutes sans fatigue.Se lève une deuxième fois au cours de la journée.Suites de couches apyrétiques.Elle quitte l\u2019hôpital, le huitième Jour. Décembre 1950 Lavar MÉDICAL 1425 VINGT-TROISIÈME OBSERVATION Dossier n° 545 J.Madame P.H.L., âgée de quarante-deux ans, est admise à l\u2019hôpital, un mois avant son accouchement, pour toxémie gravidique.Elle est enceinte de son dixième enfant, présente de l\u2019hypertension artérielle et de l\u2019albuminurie.Le 27 janvier, elle accouche naturellement.Elle se lève pour la première fois, quatre heures après son accouchement.Ses suites de couches sont sans aucune particularité.Elle quitte l\u2019hôpital, le onzième Jour après son accouchement, avec une tension artérielle de 170/100 et des traces d\u2019albumine dans ses urines.VINGT-QUATRIÈME OBSERVATION Dossier n° 4101 J.Madame I.P.B., âgée de vingt-six ans, est une primipare obèse qui a présenté deux avortements antérieurs.Elle accouche, le 9 juin 1948, par une application de forceps en O.S., après une large épisiotomie postéro-latérale réparée en trois plans.Son travail a duré trente-six heures.Elle se lève pour la première fois, 12 heures après son accouchement.Elle reçoit, à titre préventif, 600,000 unités de pénicilline.Les suites de couches sont apyrétiques et la patiente quitte l\u2019hôpital, le huitième jour.Une semaine plus tard, elle est admise avec une température à 100°F.ainsi qu\u2019une vague douleur à abdomen.Cette patiente avait présenté des réactions annexielles antérieures à sa grossesse.Elle a vraisemblablement fait une petite poussée évolutive de ce côté, qui a régressé rapidement avec la pénicilline et les sulfamidés.Sa température qui était de 100°F., à sa réadmission, est descendue à la normale, le lendemain, et s\u2019y est maintenue.VINGT-CINQUIÈME OBSERVATION Dossier n° 4789 J.Madame P.P., multipare de trente-neuf ans, accouche par forceps en O.P., en juillet 1948, d\u2019un bébé de huit livres et treize onces.Le premier lever a lieu, huit heures après l\u2019accouchement.Les suites de couches sont apyrétiques, la seule complication venant d\u2019une crise hémorroïdaire qui persiste pendant quelque temps.Elle quitte l\u2019hôpital, le neuvième jour. 1426 LavaL MEDICAL Décembre 1950 VINGT-SIXIEME OBSERVATION Dossier n° 2971 J.Madame L.B., est une multipare de quarante- cing ans, qui accouche, le 31 mars 1948, de son quatriéme enfant.Elle se léve pour la premiére fois, dix heures aprés son accouchement.Ses suites de couches sont sans incident.Aucune élévation thermique au- dessus de 98.3°F.et son pouls est stable entre 80 et 90.Elle quitte l\u2019hôpital, le neuvième jour.Neuf jours plus tard, c\u2019est-à-dire dix-huit jours après son accouchement, la patiente est réadmise pour une douleur au membre inférieur gauche.Cette patiente était porteuse de nombreuses varices.À son arrivée, l\u2019on note la présence d\u2019une traînée rouge, douloureuse à la face interne de la jambe gauche.Aucun œdème.La température est à 100.2°F.et le pouls est à 116.La pénicilline est commencée immédiatement ainsi que les pansements humides chauds.Deux jours plus tard, la température est tombée à la normale et le pouls se maintient à 80.Elle a reçu, en tout, 700,000 unités de pénicilline.Elle quitte l\u2019hôpital, quinze Jours plus tard.C\u2019est là ce que nous avons vu de plus près d\u2019une thrombophlébite depuis que nous pratiquons le lever précoce.VINGT-SEPTIÈME OBSERVATION Dossier n° 1010 J.Madame R.M., primipare de vingt-trois ans, accouche naturellement le 21 janvier 1948.Le premier lever a lieu huit heures plus tard.Le sixième jour des suites de couches, la patiente présente une douleur vague à la jambe droite, région postérieure, sans élévation de température ni de pouls, et sans œdème.Une application de glace est faite immédiatement et une médication aux sulfamidés est commencée.Le lendemain, tout rentre dans l\u2019ordre et le septième Jour, la patiente quitte l\u2019hôpital.Rien d\u2019autre n\u2019est survenu depuis.VINGT-HUITIÈME OBSERVATION Dossier n° 9768 I.Madame J.N., âgée de trente et un ans, accouche chez elle, à la campagne, de son troisième enfant, le 3 novembre 1947.Rien de particulier à son accouchement, semble-t-il.Les suites de couches s\u2019avéraient devoir être normales, quand, tout à coup, le 10 novembre, un début d\u2019infection mammaire oblige la patiente à cesser Décembre 1950 Lavar MÉDicaL 1427 l\u2019allaitement.Le 13 novembre, la patiente ressent de la douleur à son membre inférieur gauche qui est très œdématié.Elle arrive à l\u2019hôpital, le 14 novembre 1947, avec une phlegmatia alba dolens de son membre inférieur gauche.A son arrivée à l\u2019hôpital, la patiente perd encore passablement et, de plus, son utérus est gros, mollasse, globuleux, en subinvolution.Sa thrombophlébite évolue normalement.C\u2019est une patiente qui n\u2019a pas pratiqué le lever précoce.VINGT-NEUVIÈME OBSERVATION Dossier n° 9172 I.Madame H.B., trente-trois ans, nous arrive de la campagne, le 18 octobre 1947, avec une thrombophlébite au membre inférieur gauche.Son membre est œdématié, douloureux.La température est à 101°F.et le pouls bat 4 99.La thrombophlébite est constituée.C\u2019est une multipare qui a accouché chez elle, le 5 octobre.Elle se serait levée, le quatrième jour après son accouchement, et elle aurait ressenti alors, une douleur à son membre inférieur gauche.Cette patiente, levée le quatrième jour après son accouchement, a fait une thrombophlébite puerpérale.Cela prouve ce que nous avons avancé au cours de l\u2019étude du rôle du lever précoce sur les phlébites, à savoir que, pour jouer un rôle vraiment préventif, le lever doit avoir lieu au moins dans les vingt-quatre premières heures.TRENTIEME OBSERVATION Dossier no 7777 I.Madame J.A., âgée de vingt-sept ans, est une patiente qui nous arrive, le 13 août 1947, avec une douleur à la fosse illiaque droite, accompagnée d\u2019une température à 99°F, et d\u2019un pouls à 84.Son histoire est la suivante : c\u2019est une primipare, gui a accouché chez elle, quelques jours auparavant.À son arrivée, elle est admise en chirurgie avec un diagnostic d\u2019appendicite aiguë dans les suites de couches.Elle est gardée sous observation, pendant quelques jours, et un traitement à la pénicilline est institué.La patiente est vue dans le Service de gynécologie et le diagnostic d\u2019appendicite semble le plus probable.Devant l\u2019insuccès de la thérapeutique par la pénicilline, la chirurgie intervient, neuf jours après son admission, et l\u2019opération révèle 1428 LavaL MEbpicaL Décembre 1950 un appendice trés légérement congestionné avec réaction inflammatoire au niveau des annexes des deux côtés.Dès le lendemain, la patiente accuse une douleur au membre inférieur droit avec œdème très marqué.Quelques Jours plus tard, la patiente présente une thrombophlébite du membre inférieur gauche.C\u2019est donc là, encore, une patiente qui n\u2019a pas pratiqué le lever précoce et qui a fait, dans ses suites de couches, une thrombophlébite bilatérale.CONCLUSIONS Grâce à cette étude, qui a porté sur 450 accouchées levées au cours des vingt-quatre premières heures après l\u2019accouchement, nous avons cru pouvoir démontrer : 1° Que le lever précoce gagne en importance numérique et qu\u2019il se mesure de plus en plus en heures ; 2° Que la prolongation du décubitus dorsal, après un accouchement, est plus du domaine moral que clinique ; 3° Que la physiopathologie de l\u2019accouchement ne comporte aucune contre-indication au lever précoce ; 4° Que le lever précoce joue un rôle mécanique éminemment favorable au cours du post partum.5° Que, dans la littérature que nous avons parcourue, aucun accident n\u2019a été rapporté qui soit imputable au lever précoce comme cause unique ; 6° Que, sur nos 450 cas, nous n\u2019avons observé ni infection puerpérale ni thrombophlébite ; 7° Que le lever précoce constitue une excellente prophylaxie contre le prolapsus en s\u2019opposant à la dynamique susceptible de le provoquer.BIBLIOGRAPHIE 1.ALTON, J.A., Morbidity and early puerperal rising, C.M.A.J., 51 : 170-171, 1948.2.Brack, B., 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Décembre 1950 LAavAL MÉDicaL 1429 4.10.11.12.13.14.16.17.18.19.Burrows, H., et EMERs, P.J., Prolapse : cause in women in light of perineal prolapse in mice, Journ.Obst.and Gyn.Brit.Emp., 53 : 377-378.COTTE, C., Embolie mortelle au huitième Jour chez une malade levée précocement, Lyon Chir., 36 : 441, 1939.CHALIER, André, La prévention et le traitement abortif des phlébites postopératoires, La Presse médicale, 73 : (septembre) 1938.CHALIER, André, Sur la prophylaxie des phlébites postopératoires en gynécologie, Bull.et Mém.Soc.Nat.Chir., LVII, 1931.DEVRAIGNE, L., Le lever précoce des accouchées et des opérées, La médecine, 1 : 434, 1919-1920.DE LEE-GREENHILL, Principles and practise of obstetrics, 9¢ édition.Davis, C.H., Gynecology and obstetrics, vol.1.GAGNON, F., de SAINT-VicTor, H., CaYER, L., et de SAINT-VICTOR, J., Lever précoce en obstétrique et en gynécologie, Loval médical, 13 : 79-85, 1948.Gonzarez, C.A., On early rising and gymnastics of puerperæ, Cuarto Congreso Nacional de medecina, Buenos Aires, 1931, vol.4, (5° partie) p.262, 1932.GreENHILL, J.P., Year Book of obstetrics and gynecology, 213, 1947.Guerrirro, W.F., Early controlled ambulation in the puerperium, 51 : 210-212, 1946.| Co .Heapings, D.W., PaLMER, R.E., et Morristown, B.S., Relation of early rising to morbidity in cesarian section, Amer.J.of \u2018Obst.e Gyn., 52 : (juiltet) 1946.JEANNEY, M.-G., Le lever précoce, Bull.et Mém.Soc.nat.Chir, octobre, 1933.KELLER, R., et GINLINGER, A, Les avantages du lever précoce après les accouchements, Gyn.et Obst., 47 : 310-312, 1948.KeGeL, A.H., Progressive resistance exersice in the functional restoration of the perineal muscles, Amer.J.of Obst.ez Gyn., 56 : 238-248, 1948.; King, A.G., Early puerperal rising, Amer.J.of Obst.& Gyn., 52 : 657, 1946.(13) 1430 Lavar\u2026 MÉDICAL Décembre 1950 20.21.22.23.24.26.27.28.29.30.31.32.33.34.36.37.Koster, Harry, Support of the pelvic viscera and mechanism of prolapse, Amer.J.of Surg., 226-235, (août) 1935.LEITHAUSER, D.J., Early ambulation and related procedures in surgical management, Charles C.Thomas, Springfield, 1946.L\u2019 Information médicale, 1 : 1948.Mason, R.L., et ZinTEL, H.A., Preoperative and postoperative treatment, 2° édition, 1947.Masson, J.C., A consideration of uterine prolapse and related conditions, Amer.J.of Surg., 50 : 605-613, 1940.McCarL, M.L., Backache and uterine retrodisplacement, Soc.Clin.of North America, 1313-1323 (décembre) 1945.McNas, D.S., The etiology and treatment of pelvic floor insufficiency, C.M.A.J., juillet, 1939.MENDELSOHN, S.H., Early walking after major gynecologic surgery Amer.J.of Surg., vol.LXXI, 1946.MERGER, R., Prolapsus génitaux, Encyclopédie médico-chirurgicale, Gynécologie, vol.1.Ricci, Guido, et Pedro, Early release from bed in obstetrics, Boletin de la Sociedad de Obstetricia v Gyvnecologia de Buenos-Aires, 20 : 579, 1941.RosENBLUM, G., MELINKOFF, E., et Fist, H.S., Early rising in puerperium, Amer.Med.J., 849-853, 1945.RoTsTEIN, M.L., Getting patients out of bed early in the puerpe- rium, J.À.M.A., 125 : 838, 1944.RouviÈrE, H., Anatomie humaine, tome I.SHuTE, E., What significance has retroversion, C.M.À.J., 514-519, (Juin) 1943.STANGA, C., How long should bed rest be continued following childbirth, Weiner Medizinische Wochenschrift, 90 : 176, 1940.Turner, J.W., Prolapse, etiology factors, South.Med.J., 35: 643-649, 1942.ViLLarp, M., Deux cas d\u2019embolies mortelles au cours du lever précoce, Lyon chir., 30 : 1933.WARRENBURG, C.B., Early ambulation post partum, Arizona Medicine, 4 : 40, 1947. ANALYSES A.GAMELIN, R.STEIGER, M.MOREL et A.TARY.Le gentisate de sodium, agent thérapeutique de la maladie de Bouillaud.La Presse médicale, 51 : 899, (12 août) 1950.Le traitement ordinaire du rhumatisme articulaire aigu par le salicylate de sodium offre parfois certains inconvénients, surtout lorsqu\u2019on tend à obtenir une salicylémie satisfaisante, réellement efficace.Ces inconvénients : troubles digestifs, troubles sensoriels ; très rarement, acidocétose salicylée, obligent parfois à réduire les doses du médicament, rendant le traitement insuffisant et permettant ainsi le développement de complications graves, en particulier, de l\u2019endocardite rhumatismale.Un nouveau médicament vient d\u2019être introduit dans la thérapeutique antirhumatismale : le gentisate de sodium.Ce produit paraît avoir tous les avantages de salicylate de sodium, sans en avoir les inconvénients.Le gentisate de sodium est le sel de sodium d\u2019un paradiphénol, l\u2019acide di-hydro-2-5-benzoïque, lui-même produit de l\u2019oxydation du salicylate dans l\u2019organisme.Le nouveau médicament serait huit à dix fois moins toxique que le salicylate de soude ; comme ce dernier il est absorbé et éliminé trés rapidement.L\u2019absorption de quatre grammes de gentisate produit une concentration de 130 milligrammes pour mille, après une heure ; 120 milligrammes, après deux heures ; 60 milligrammes, après la sixième heure ; l\u2019élimination serait de 80 pour cent au bout de vingt-quatre heures.La principale voie d\u2019administration du gentisate de sodium est la voie buccale.Il peut être administré par voie intraveineuse en solution glucosée au \u2018/10e ; il ne sclérose pas les veines ; la voie intramusculaire donne de bons résultats, mais les injections sont parfois douloureuses.Le gentisate de sodium doit être administré à la dose journalière de 12 à 20 grammes, par prises fractionnées, toutes les trois ou quatre heures.La tolérance digestive pour le médicament est toujours excellente, quelle que soit la dose employée.De même, la tolérance humorale paraît parfaite.Même après un traitement prolongé, 1l n\u2019apparaît pas de signes d\u2019acidocétose ; 1l n\u2019y a donc pas lieu d\u2019instituer une médication 1432 Lavar MÉDicaL Décembre 1950 bicarbonatée, de régime acétogène strict, les protides peuvent même entrer dans l'alimentation, dès la disparition de la fièvre.Le gentisate de sodium n\u2019exerce aucune influence sur [a formule sanguine, sur le taux de la prothrombinémie, sur le taux de l\u2019azotémie ; il n\u2019a jamais provoqué de lésions rénales décelables ; enfin, quelles que soient les doses employées et la durée du traitement, on n\u2019a jamais observé de troubles sensoriels.Au cours de la crise de rhumatisme articulaire aigu, après quarante- huit heures de traitement, à raison de 12, 18 et 20 grammes de gentisate de sodium par jour, les algies articulaires sont habituellement en voie de régression et, parfois, totalement disparues.La courbe thermique n\u2019est influencée qu\u2019après le quatrième jour.La courbe de sédimentation globulaire s\u2019élève légèrement, tout d\u2019abord ; puis, elle décroit graduellement, mais plus lentement que la courbe thermique.La sédimentation globulaire ne revient à la normale qu\u2019après trois semaines, en moyenne ; il faut donc continuer le traitement pendant toute cette période et le prolonger encore pendant un mois, tout en diminuant les doses du médicament.Dans la suite, et pendant deux à trois ans, il est fortement conseillé de donner à un sujet adulte, pendant dix.jours par mois, une dose de 10 grammes par jour de gentisate dans le but de prévenir les rechutes.Chez l\u2019enfant, le gentisate de sodium est administré à des doses supérieures à celles du salicylate de soude ; on l\u2019emploie alors sous forme de sirop, de granulé mélangé à de la confiture, à du miel, etc.Il est toujours bien toléré et facilement accepté.Chez la femme enceinte le traitement a pu être prolongé pendant deux à trois mois, sans inconvénient: Le gentisate de sodium possède une action anti-algique qu\u2019on peut mettre à profit dans le traitement des algies articulaires diverses ; par contre, il a peu ou pas d\u2019action antipyrétique.Il n\u2019a aucune activité dans le rhumatisme tuberculeux de Poncet.Le gentisate de sodium paraît être un médicament des plus utiles.Bien qu\u2019il ne doive pas remplacer systématiquement le salicylate de sodium chez tous les rhumatisants, 1l [ui sera substitué avec avantage dans tous les cas d\u2019intolérance salicylée où les troubles digestifs et sensoriels sont un obstacle sérieux au traitement et où l\u2019acidocétose salicylée paraît menaçante.Honoré NADEAU.David B.FISHBOCK.A new test for vasopressor substances in hypertension.(Un nouveau procédé de détection des substances vasopressives dans l\u2019hypertension.) \u2018American Journal of Medical Sciences, 219 : 517, 1950.Une épreuve démontrant chez le lapin la présence, dans le sérum humain, de substances vasopressives abondantes peut servir à dépister l\u2019hypertension.David B.Fishbock, du Jewish Hospital, de Philadelphie, constate que l\u2019injection dans la veine marginale de l\u2019oreille du lapin de trois Décembre 1950 LavaL MEbicaL 1433 centimètres cubes du sérum sanguin d\u2019un hypertendu augmente habituellement le temps de circulation de l\u2019animal.La vasoconstriction périphérique du lapin est probablement due à la présence d\u2019un excès de substances vasopressives apportées par le sérum injecté.Chez le lapin, le temps de circulation est habituellement de cinq à six secondes.Dans le test, on considère qu\u2019un temps de circulation de sept secondes et demie est prolongé : on utilise la fluorescéine en injection intraveineuse.Quand on injecte du sérum d\u2019une personne qui a une pression artérielle normale, le temps de circulation chez l\u2019animal est presque toujours normal, bien que l\u2019on ne puisse pas savoir si les quelques personnes à pression normale dont le sérum a causé une prolongation du temps de circulation feront plus tard de l\u2019hypertension.La plupart des hypertendus, particulièrement dans les cas graves, ont donné des résultats anormaux.Dans [es cas où le temps de circulation du lapin n\u2019est pas prolongé, la maladie peut être d\u2019un type bénin ; quand l\u2019hypertension s\u2019accompagne d\u2019urémie, la prolongation existe, mais elle est faible.Si la malade a pris de l\u2019ergot, on peut obtenir des résultats anormaux et lorsque l\u2019on utilise du sang citraté ou hépariné, le lapin peut mourir.Pierre JoBIN.Maurice M.BEST et Walter S.COE.Effect of Khellin on conorary artery insufficiency as evaluated by electrocardiographic tests.(Évaluation par des épreuves électrocardiographiques de l\u2019effet de la Khelline sur l\u2019insuffisance de l\u2019artère coronaire.) Circulation, 2 : 344, 1950.La Khelline est une substance cristallisée isolée des graines de la plante ammi visnaga qui croît en Egypte et dans les contrées de l\u2019est méditerranéen.Depuis longtemps, elle a été employée pour faire relâcher les spasmes des muscles lisses (colique rénale et urétérale).Samaan a démontré qu\u2019elle agissait par action directe sur le muscle.Anrep et ses collaborateurs ont étudié son action pharmacologique sur la circulation coronarienne, en Angleterre, en 1946 ; ils ont observé qu\u2019à dose thérapeutique elle agissait avec prédilection sur les vaisseaux coronariens, sans avoir d\u2019effet sur les artères périphériques et sur la pression sanguine.Sur une série de 250 cas traités par injection intramusculaire, ils ont noté 56 pour cent d\u2019amélioration subjective nette, 10 pour cent d\u2019échecs, et 34 pour cent d\u2019amélioration modérée.Les auteurs ont étudié l\u2019effet de l\u2019administration orale (à la dose d\u2019une tablette de 50 milligrammes, trois fois par jour) pendant deux à quatre semaines, dans neuf cas.Les effets ont été appréciés suivant les modifications électrocardio- graphiques accompagnant les épreuves à l\u2019exercice, à l\u2019anoxémie et à 1434 Lavar.MéDicaL Décembre 1950 l\u2019injection intraveineuse d\u2019ergonovine, avant et après traitement à la Khelline et au placebo.Les résultats notés ont été les suivants : Avant traitement, sur 25 épreuves, 14 ont été positives ; après traitement à la Khelline, 10 (71.4 pour cent) de ces épreuves ont êté nagatives, deux sont restées positives, deux n\u2019ont pas été répétées.Avant traitement, 17 fois sur 25, Pé épreuve à l\u2019exercice a provoquée une douleur ; après traitement, la douleur n\u2019est survenue que quatre fois.Sur neuf malades, huit ont noté une augmentation de la tolérance à l\u2019exercice ; le neuvième était syphilitique.Tous les malades ont noté une diminution importante de la quantité de nitroglycérine requise.Dans trois cas, il y a eu une légère intoxication sous forme de nausées et de vomissements.La Khelline semble donc être d\u2019une réelle valeur dans le traitement de l\u2019angine de poitrine.Guy DROUIN.P.OURY, J.ESTIVAL et P.BEAU.La novocaine, médication cardiaque.La Presse médicale, 58 : 408, (15 avril) 1950.La novocaïne, restée pendant longtemps un anesthésique local universellement employé, a vu, au cours de ces dernières années, se multiplier ses indications, en particulier en thérapeutique cardiaque où elle semble appelée à rendre de grands services.En cardiologie, la novocaïne peut être employée par des voies multiples que les auteurs passent en revue et dont 1ls précisent les indications.La novocaïne intradermique.Cette voie d\u2019application n\u2019est pas récente.Administrée par cette voie, la novocaïne amène une anesthésie cutanée immédiate, très souvent suivie d\u2019une sédation douloureuse profonde.Ces mouchetures sont indiquées, en premier lieu, chez les sujets neurotoniques présentant, par intermittences courtes ou éloignées ou par périodes prolongées de plusieurs jours, des douleurs punctiformes nettement latérothoraciques, surtout périmammelonnaires.Ces algies irradient souvent au bras, s\u2019accompagnent parfois de palpitations, de tachycardie, de malaises lipothymiques.Il s\u2019agit pratiquement toujours de faux cardiaques qui sont rapidement soulagés par ces mouchetures à la novocaïne.Elles sont encore indiquées dans les précardialgies qui accompagnent une affection cardiaque parfaitement compensée (affection valvulaires rhumatismales, hypertension solitaire).Dans ces cas, les intradermiques apportent une sédation rapide des douleurs où les antispasmodiques se sont montrés inefficaces.Enfin, dans les douleurs coronariennes, les mouchetures à la novocaïne se sont montrées insuffisantes ; cependant, elles semblent améliorer nettement les effets de la novocaïne intraveineuse.La norvocaïne intraveineuse.La novocaine semble parfaitement bien tolérée par voie intraveineuse ; les seules précautions à prendre sont la lenteur de l\u2019injection et le décubitus dorsal, quelques minutes après = Décembre 1950 LavaL MEbpicaL 1435 celle-ci.Certains malaises ressentis par les malades (vertiges, céphalée) sont facilement évités par une lenteur plus grande de l\u2019injection.Les auteurs n\u2019ont rencontré aucun cas d\u2019intolérance absolue au cours de milliers d\u2019injections.Le novocaïne se comporte comme un véhicule parfait pour de nombreux agents pharmaco-dynamiques ; cette association permet une meilleure tolérance de l\u2019un et de l\u2019autre et renforce souvent leur action.Ainsi, la novocaïne peut être associée avec avantage à l\u2019ouabaïne, la théophyline, l\u2019atropme.L\u2019atropine-novocaine est [\u2019association la plus fréquemment employée ; la posologie actuelle en est la suivante : un demi-milligramme de sulfate neutre d\u2019atropine, 3 45 centimètres cubes de novocaïne (syncaïne T, scurocaïne) à !/100e.Au cours des deux premières injections, on emploiera un quart de milligramme d\u2019atropine et deux centimètres cubes de novocaïne pour tâter la susceptibilité du sujet ; puis, on pourra monter progressivement à 1 milligramme d\u2019atropine et 5 à 8 centimètres cubes de novocaïne ; la posologie standard (un demi-milligramme d\u2019atropine plus trois centimètres cubes de novocaïne) est habituellement suffisante.La novocaïne intraveineuse trouve sa première indication dans les neurotonies cardiaques, lorsque les douleurs s\u2019associent à des troubles du rythme (palpitations, extrasystoles, tachycardie) désagréablement perçus par les malades.Cette voie d\u2019administration peut être employée avec avantage dans la tachycardie paroxystique ; ici, la novocaine est employée seule, sans atropine.Dans l\u2019hypertension artérielle, la novocaïne intraveineuse provoque un abaissement transitoire ; par contre, elle amène une importante sédation des troubles subjectifs.L\u2019association atropine-novocaïne procure un mieux-être général avec disparition de la céphalée, des vertiges, du nervosisme, de la fébrilité, en même temps que l\u2019on constate une amélioration rapide du sommeil.Dans les diverses formes de coronarites, la novocaine, seule ou associée à l\u2019atropine ou à la théophylline, est une étape indispensable du traitement.L\u2019action est, ici, moins constante que dans les neuro- tonies ; cependant, associée au gardénal, elle espace plus largement les crises.Dans les insuffisances coronariennes chroniques, les intraveineuses espacent les crises 1solées ; elles permettent, parfois, de faire cesser un état de mal angineux.Dans l\u2019insuffisance coronarienne aiguë, la novocaïne intraveineuse peut être employée, même au cours de l\u2019infarctus du myocarde, où, cependant, elle devrait céder la place a la morphine.Après quelques jours, elle sera employee largement, elle permettra de diminuer les doses de morphine, évitant ainsi une toxicomanie involontaire.Dans les séquelles douloureuses de l\u2019infarctus, la novocaïne intraveineuse agit sur les douleurs et sur leurs irradiations, sur l\u2019angoisse, sur les manifestations dyspnéiques associées.Dans l\u2019insuffisance cardiaque, en particulier, dans l\u2019insuffisance ventriculaire gauche, ces intraveineuses agissent efficacement sur la dyspnée ; elles sont un adjuvant utile dans les phases intercalaires entre les cures d\u2019ouabaine et de digitaline ; de plus, par son action sur le rein, la novocaine reléve le volume de la diurèse. 1436 Lavar.MÉDicaL Décembre 1950 La novocaïne en infiltrations stellaire et pré-aortique.Ces infiltrations ont une indication unique et commune : la sédation de la douleur.Ici, il y a lieu d\u2019user d\u2019une très grande prudence.Ces infiltrations sont nettement contre-indiquées chez les angineux âgés présentant des tares viscérales multiples évidentes ou cachées.Passé la soixantaine, il vaut mieux s\u2019abstenir de tout acte qui pourrait impressionner trop fortement le malade.On devra s\u2019en abstenir également chez les sujets jeunes nerveux qui manifestent la moindre appréhension.Ce mode de traitement doit être réservé aux angineux encore jeunes (au voisinage de la cinquantaine), avec ou sans modification de l\u2019électrocardiogramme.Elles seront toujours pratiquées avec prudence par des praticiens ayant une certaine dextérité.Pour les infiltrations stellaires, les auteurs emploient, de préférence, la voie antérieure, 1ls réservent la voie postérieure aux angineux qui supportent difficilement le décubitus dorsal.Certains malades donnent la préférence aux infiltrations pré-aortiques, moins impressionnantes, moins douloureuses.En général, les infiltrations sont pratiquées, une ou deux fois la semaine.Les auteurs terminent leur rapport en ces termes : « La novocaïne, par quatre voies d\u2019introduction : intradermique, intraveineuse, stellaire, pré-aortique, permet toute une gamme de traitements efficaces et inoffensifs chez les sujets neurotoniques, hypertendus, coronariens ou atteints d\u2019insuffisance cardiaque.» Honoré NADEAU.Bernard WISSMER.Les facteurs alimentaires dans l\u2019hémato- poièse.Presse médicale, 64 : 898-900, 1949.Cet article est une mise au point sur nos connaissances actuelles des anémies par déficiences alimentaires.L'auteur néglige délibérément toutes les anémies de cause non alimentaire, telles que les anémies consécutives à une hémolyse, à des facteurs chimiques, toxiques, à une néoplasie, une néphrite, à une atteinte quelconque des organes hématopoïétiques, etc.Les anémies alimentaires peuvent être classées en trois groupes.1.Les anémies bypochromes par manque de fer : La quantité de fer ingérée par Jour est en moyenne de 12 à 16 mg, dont 50% est utilisable, ce qui dépasse les besoins de l\u2019organisme.Le fer est absorbé dans l\u2019intestin et est mis en réserve sous forme de ferritine dans les cellules intestinales.La perte journalière, très faible dans les fecès et minime dans les urines, est de 1 mg.Il est peu probable qu\u2019une déficience alimentaire en fer puisse, à elle seule, provoquer une anémie hypochrome.D\u2019autres facteurs entrent généralement en Jeu : de petites hémorragies chroniques, une infection, des besoins accrus au cours de la croissance, la grossesse, la lactation ou une absorption intestinale insuffisante soit par achylie, soit lors de diarrhées chroniques. Décembre 1950 Lava\u2026 MÉDICAL 1437 2.Les anémies byperchromes par manque de facteur anti-anémique : Depuis les travaux de Whipple, de Minot et Murphy et de Castle, on sait que la maturation des globules rouges dans la moelle est contrôlée par le facteur anti- -anémique, produit de la réaction entre le « facteur extrinsèque » apporte par les protéines alimentaires et le « facteur intrinsèque » sécrété par les glandes du fundus gastrique.La vitamine B12, isolée par Shorb de divers extraits anti-anémiques, serait semblable au « facteur extrinsèque ».Elle s\u2019administre par voie intramusculaire.Donnée par la bouche, elle est inactive, sauf si on y ajoute du suc gastrique de sujet normal.Utilisé à des doses journalières de 4 à 5/1,000\u20ac de milligramme cette substance corrige rapidement non seulement la formule sanguine des biermériens, mais aussi leurs troubles digestifs et nerveux.Les anémies hyperchromes réagissent aussi favorablement à un traitement avec l\u2019acide folique, connu également sous le nom de vitamine Bc ou acide ptéroylglutamique.Dans la levure, le foie et les aliments, l acide folique se trouve sous forme de combinaison : la vitamine Be-con- juguée, qui correspond au facteur M de Wills et à la vitamine B12.Sa libération résulte de l\u2019action d\u2019une enzyme, la vitamine Bc-conjuguase qui se trouve dans la plupart des tissus animaux, Le besoin de l\u2019homme normal en acide folique est d\u2019environ 0.1 mg à 0.2 mg par jour ; cet apport est réalisé par les aliments et par la synthèse bactérienne dans l\u2019intestin, synthèse qui peut être gênée par les antibiotiques.L\u2019apport est presque toujours suffisant, mais l\u2019acide folique est à l\u2019état conjugué dans les aliments de la biermérien est incapable de l\u2019utiliser dans cet état.L\u2019acide folique agirait comme un enzyme ou un co-enzyme dans la synthèse de la thymine, Indispensable à à la production des acides nucléiques nécessaires à la cucopoïèse et à l\u2019érythropoïèse.3.Les états anémiques qui ne réagissent ni au traitement hépatique, ni à l\u2019admimistration de fer : Ces états sont les conséquences de carences vitaminiques ou de carences alimentaires en protéines.Toutes les vitamines sont nécessaires pour l\u2019hématopoièse, mais seulement celles du groupe B déjà mentionnées sont primordiales.Les hypovitaminoses entrainent généralement une anémie hypochrome microcytaire, sauf l\u2019hypovitaminose PP qui provoque une anémie hyperchrome macrocytaire.Les acides aminés essentielles sont des précurseurs de l\u2019anneau porphyrique et de la globine de \u2019hémoglobine.La carence en protéines, donc en acides aminés, peut être admise comme un facteur étiologique de première importance dans : a) les anémies normocytaires et macrocytaires de la grossesse ; b) les anémies par sous-alimentation en périodes de guerre ; c) l\u2019anémie macrocytaire tropicale de Lucy Wills ; et, d) les anémies des grands brûlés.Carlton AUGER. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Le professeur Jean Lenègre à Québec Au cours des mois d\u2019octobre et novembre, le professeur Jean Lenègre, de la Faculté de médecine de Paris, a présenté une série de conférences médicales à la Faculté de médecine.Le chef du Service de cardiologie de l\u2019Hôpital de Boucicault nous a parlé du cœur et des vaisseaux avec une aisance remarquable et une grande simplicité.Sa spécialité, c\u2019est l\u2019électro-cardiogramme ; 1l lui a consacré une douzaine de leçons.Puis il a traité de l\u2019œdème aigu du poumon, du cœur pulmonaire chronique, du rétrécissement mitral serré, des hémiplégies du rétrécissement mitral, des embolies pulmonaires, des effets de la digitaline, des diurétiques mercuriels (et de divers autres médicaments de l\u2019insuffisance cardiaque) sur la pression sanguine de la petite circulation.Ses cours, quoique très savants, n\u2019en restaient quand même pas moins accessibles et ses auditoires nombreux témoignent de l\u2019intérêt de ses cours.De plus, il a profité de son séjour à Québec pour faire des stages dans les Services d\u2019enseignement clinique à l\u2019Hôtel-Dieu, à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement et de l\u2019Enfant-Jësus, des Anciens Combattants, à l\u2019Hôpital Laval et l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise.Pierre JoBIN.La Société d\u2019histoire de la Médecine L\u2019Histoire de la Médecine canadienne offre au chercheur et à l\u2019historien un matériel de travail considérable.Plusieurs s\u2019y sont déjà adonnés et ont produit des œuvres remarquable.Il faut signaler : J.J.Heagerty, Caniff, Maud Abbott, Michel Décembre 1950 Lava\u2026.MÉDicaL 1439 et George Ahern, McDermott, Jamieson, Arthur Vallée et d\u2019autres encore qu\u2019il serait trop long d\u2019énumérer.Leurs écrits constituent des sources de renseignements intéressants, mais tous les sujets ne sont pas épuisés.Il suffit de lire ces auteurs pour trouver à chaque page, un nom, un fait médical dont l\u2019histoire médicale est à faire.Un travail semblable se fait mieux en collaboration.C\u2019est ainsi qu\u2019est née la « Société d\u2019histoire de la Médecine » qui a pour but l\u2019étude historique des sciences médicales et paramédicales québécoises et canadiennes.Elle groupe actuellement des hommes de bonne volonté, la plupart ayant déjà une expérience consommée dans la recherche, la rédaction d\u2019œuvres semblables et auteurs d\u2019ouvrages relatifs à l\u2019histoire canadienne.Elle s\u2019adresse cependant à tous les autres, médecins ou non médecins, hommes ou femmes, qui ont le feu sacré et qui sont prêts à apporter une collaboration active dans le vaste domaine de notre histoire médicale.Actuellement, elle groupe déjà des écrivains et des historiens qui lui assurent une base solide dès le début, tels que l\u2019abbé Arthur Maheux, directeur de l\u2019Institut d'histoire et de géographie de l\u2019université Laval, M.Antoine Roy, archiviste de la province et M.J.-C.Bonenfant, assistant-bibliothécaire au parlement provincial.Elle s\u2019est assurée de la collaboration universitaire.La Faculté de médecine de Laval l\u2019a prise sous sa tutelle et le doyen, le docteur Charles Vézina, a bien voulu accepter d\u2019en devenir le président honoraire.Le docteur Rosaire Gingras, secrétaire de la Faculté est un des membres dont l\u2019activité et le dynamisme, ont servi à mettre sur pied la nouvelle Société.Dès ses débuts la Société a accepté de collaborer à une Monographie historique de la Faculté de médecine, monographie qui fera partie de l\u2019œuvre importante que sera l\u2019histoire de l\u2019université Laval, que dirige l\u2019abbé Arthur Maheux et qui doit paraître avec le Centenaire de notre université, en 1952.Le travail est commencé.Les officiers élus pour la première année à la Société sont : Président d\u2019honneur : docteur Charles Vézina, doyen de la Faculté de médecine ; Président actif : docteur Sylvio LeBlond, professeur d\u2019histoire de la médecine à Laval ; 1° vice-président : l\u2019abbé Arthur Maheux, directeur de l\u2019Institut d\u2019histoire et de géographie à Laval ; 2\u20ac vice-président : docteur C.-A.Gauthier, professeur de déontologie ; Secrétaire : docteur Pierre Jobin, professeur d\u2019anatomie ; Assistant-secsétaire : docteur L.-T.Michaud, assistant-chirurgien à l\u2019Hôtel-Dieu.Le TC Le Laval médical sera l\u2019organe officiel de la nouvelle société qui a son siège social à Québec.Le Bureau de direction de cette revue a 1440 Lavar MÉDicaL Décembre 1950 bien voulu mettre ses pages à notre disposition.Tous les numéros contiendront un sujet d\u2019 histoire médicale.Nous lançons un appel à tout Canadien qui est intéressé à joindre nos rangs.Il servira la cause de l\u2019Histoire, la cause médicale et paramédicale et il contribuera à écrire l\u2019Histoire des sciences médicales au Canada.Docteur Sylvio LEBLoND.Aide financière fédérale aux enfants infirmes du Québec Ottawa, 18 octobre.\u2014 L\u2019honorable Paul Martin, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social, annonce aujourd\u201d hur que le gouvernement fédéral affectera $40,000 environ des subventions nationales d\u2019hygiène à l\u2019aide aux enfants infirmes de la province de Québec.Les trois-quarts environ de ce montant serviront à acheter des appareils orthopédiques pour les victimes de la poliomyélite et d\u2019autres affections difformantes qui, autrement, ne pourraient pas s\u2019en procurer.M.Martin fait remarquer qu\u2019on ne dérangera en rien l\u2019œuvre qu\u2019accomplissent déjà dans ce domaine les clubs de service et des groupes de bien-être social.L'\u2019argent des subventions sera réservé aux enfants qui habitent des régions où ces clubs et ces organismes n\u2019existent pas, ou ne disposent pas des fonds nécessaires.Dans chaque cas, l\u2019orthopédiste spécialiste attestera que l\u2019achat d\u2019appareils s'impose : chaussures correctives, appareils pour marcher, jambes et bras artificiels, etc.On estime à plusieurs centaines le nombre d\u2019enfants que ces subventions aideront chaque année.Grâce à une subvention de plus de $9,400, la Société de l\u2019aide aux enfants infirmes de la province de Québec donnera plus d\u2019ampleur à ses services.Cette Société s\u2019occupe, entre autres choses, de transporter de chez eux aux dispensaires orthopédiques les enfants qui, autrement, ne pourraient pas le faire, et d\u2019enseigner aux parents comment donner à domicile les traitements prescrits par les orthopédistes et les physio- thérapistes.L\u2019an dernier, ajoute M.Martin, une subvention fédérale de $6,700 a été affectée à cette œuvre.Celle-ci a eu tellement de succès que l\u2019on maintient la subvention.Par exemple, l\u2019an dernier, il y a eu 4,900 visites de plus aux dispensaires qu\u2019en 1948, et on a fait plus de 500 visites à domicile.Durant l\u2019année entière, on va chercher chez eux, tous les jours, plus d\u2019une centaine d\u2019enfants pour les faire traiter dans divers hôpitaux.L\u2019an dernier, cette Société s\u2019est chargée de 142 nouveaux cas. AupeT, J., 31, 514.BEauDRrY, A., 1333.BERGERON, G.-À., 227, 344.Bras, A., 1030.BLANCHET, R., 948, 1092, 1389.BONENFANT, J.-L., 609.Boucuarp, M., 1030.Bourgoin, L., 340, 619.Caron, S., 1333, 1354.Caron, W.-M., 662, 809.CaucHxon, R., 581.Caux, M., 743.CLOUTIER, F., 391.CLOUTIER, W., 1374.Core, P.-E., 905.CouLoMBE, M., 1177.Crévy, C., 185.DeBray, C., 185.DÉCHÈNE, E., 922.DÉCHÈNE, J.-P., 1301.DeLAGE, J., 624, 1326, 1365.DerÂce, J.-M, 1017.DEuisLE, C., 913.Demers, F.-X., 856.DE SAINT-VicToR, J., 1219, 1398.DesmeUuLEs, R., 154, 1043.DESROCHERS, G., 619.Dion, R., 1043.DorvaL, C.-H., 890.Drover, C., 1347.Duvurs, J., 598.ForTiER, de la B., 316, 481.GAUMOND, E., 593, 1184.GéLINAs, C., 31.Giroux, M., 881.GossELIN, J., 439.GRANDBOIS, J., 1184.Groson, P., 1280.Guay, M., 609.HauLÉ, J., 727.Hupon, F., 12, 598, 1059, 1301.Jacques, A., 12.Josin, J.-B., 937.TABLE ALPHABETIQUE DES AUTEURS Lapouceur.P., 1177.LAHAM, J., 1252.LALIBERTÉ, H., 1177.LANGLoIs, M., 167.LAPOINTE, D., 143, 769.LARUE, À., 143, 1174.Larue, G.-H., 631, 1347.Larue, L.69.LEBLOND, S., 333, 905.Lemieux, L.-H., 1333.Lemieux, R., 23, 1017.Lesace, R., 23.Lessarp, R., 1073, 1213.LETARTE, F., 900.Marceau, G., 751.MARCHAND, R., 932.MARCHE, J., 79, 202.M ArTEL, À., 1017, 1161.M arre,, F., 651, 966, 1100.MARTIN, C.-A., 780.\u201c Masson, G., 1252.MrcHaup, J.-Ths, 1314.MicueL, Ph., 1354.MILLER, J.-C., 1030, 1326.MonTMminy, L., 1043.NADEAU, G., 72, 491.NapEau, H., 23, 639.Parapis, B., 761.PELLETIER, A., 619, 624, 1347.PeriTCcLERC, J.-L., 751.Picuerte, H., 31.PicHETTE, R., 905.PLAMONDON, M., 446.RinrreT, L., 55.Rivarp, A., 951.Rourrau, Y., 631.Rousseau, J., 913.Roux, M., 185.Roy, L.-P., 62, 195.Samson, H., 948, 1092, 1389.Sirois, J., 457.THIBAUDEAU, R., 44, 1080.THERRIEN, R., 1184.VEILLEUX, J.-M., 467. TABLE ANALYTIQUE ET ALPHABÉTIQUE DES TRAVAUX A Abcès pottique dorsal.(Fistuli- sation bronchique d\u2019'un\u2014).304 Acide para-aminosalicylique (Considérations sur l'\u2014 en tuberculose puilmonaire.).890 Acide undécylénique.(Traitement d\u2019un psoriasis invétéré par Ya 298 ACTH.(Cortisoneet\u2014).1161 Alcoolique.(La valeur des analyses chimiques dans l\u2019intoxica- tion\u2014).a Le 491 Alimentation artificielle (L\u2019\u2014 de l\u2019enfant normal de la naissance à deux ans.).769 Analeptique (Le pouvoir\u2014 de la d- désoxyéphédrine.).227 et 344 Analyse.(La narco-\u2014).1365 Anémie pernicieuse.(Etude clinique et hématologique de quarante-huit cas d\u2019\u2014 ).609 Anesthésie en chirurgie intrathora- clique.287 Anesthésie en pédiatrie.12 Anesthésie et neuro-chirurgie.446 Anesthésie générale (L\u2019\u2014 dans les laparotomies basses.).55 Angine de poitrine.(Traitement - de l'\u2014).1.111111 11 1111110 1213 Antibiotiques.(Les\u2014 ).639 Arbre urinaire.(Lésions \u2018multi- er plesdel'\u2014).581 Arriérés mentaux.(Pneumo-en- céphalographie thérapeutique chez les\u2014).La LL 1326 Arthrite (Revue des cas d\u2019\u2014 depuis juillet 194A.) 1.111211 11110 913 Auréomycine.(Chloromyeétine et\u2014) LL La 1073 B Bacille de Pfeiffer.(Insuccès de la thérapeutique dans un cas de méningite à\u2014 ).1222200 1174 Biochimie (La\u2014 dans les maladies mentales.) .72 Bleu de méthylène (L'emploi du\u2014 pendant le travail.).932 Bronchoscopie et collapsothérapie.727 Bronchoscopie et suppurations broncho-pulmonaires.743 Brucelloses animales.(Les\u2014).467 C Cancers cérébraux métastati- ques.\u2014 Observations.1333 Carotène Études et recherches sur les métabolismes des vitamines A et\u2014, vitamine CC, vitamine PP.) .79 et 202 Caroube (La farine de\u2014 dans le traitement des diarrhées du nour- FISSOML) .oo.316 Cérébrales.(Cure chirurgicale des hémorragies\u2014 ).457 Chloromycétine et auréomycine.1073 Cholécyste.(Sur les tumeurs adénomateuses du\u2014).185 Cœur.(Rupture spontanée du\u2014).631 Collapsothérapie.(Bronchosco- lect\u2014).727 Confusions mentales primitives traitées en service ouvert.1030 Cortisone et ACTH.1161 Cour.(Le médecin devant la\u2014).951 Créatinine.(Contribution à l\u2019étude du métabolisme de la\u2014 ) LL LL LL LL LL LL 20 966 ct 1100 Croissance (Somatographie de la\u2014 a l'aide du Wetzel Grid.).167 Curarisant (Nouveau\u2014 de syn- thése.).Cl 761 Curarisante (Essai sur l\u2019action\u2014 du CU en oto-rhino-laryngologie- et en ophtalmologie.}.1301 D Dermatites industrielles.(Brèves considérations sur les\u2014 ).593 d-Désoxyéphédrine.(Le pouvoir analeptique de la\u2014 }.:.227 et 344 Diarrhées infantiles.(Les\u2014 ).481 Diarrhées du nourrisson.(Lafa- - rine de caroube dans le traitement : des\u2014).316 Dihydrostreptomycine.(Méningite tuberculeuse aiguë de l'adulte et\u2014).1111111111 a LL Le 1177 Décembre 1950 Dilatations bronchiques des lobes supérieurs.RS E Electrocardiogramme normal.Dérivations standard, dérivations unipolaires des membres, dérivations précordiales.\u2014 Etude de 200cas.Encéphalite.(Leuco-\u2014).Encéphalite non suppurée avec dissociation albumino-cytologi- Érythroblastose.(Facteur «Rh » et\u2014 1121 Facteur « Rh » et érythroblastose.G Glomérulosclérose intercapillaire .Graisses.(L\u2019absorption des\u2014 ).H Hématémèse.(Deux cas d'\u2014).Hémorragie (Considérations sur la prevention de l\u2019\u2014 per-opératoire.).Hémorragies cérébrales.(Cure chrirgicale des\u2014 ).Hygiène mentale.psychothérapie et\u2014 ) (Chronique de Introduc- [?(0) CR Hypochondrie.(Lobotomie et\u2014 ).Hystérectomisée.(Traitement du prolapsus génital chez l'\u2014 ).I Ictères.(Traitement des\u2014 ).Infiltration continue du splanchnique par voie épidurale.Insuline.(L\u2019\u2014) Intoxication alcoolique.(La valeur des analyses chimiques dans I'\u2014 Intrathoracique.chirurgie\u2014 ) Leuco-encéphalite.Lever précoce (Le\u2014 en obstétri- 1219 et 6 4 ne ee rr eee see ae Lobotomie et hypochondrie.154 1252 624 619 143 143 23 651 751 598 457 948 1347 856 333 1059 1374 491 287 624 1398 .1347 Lavar.MÉDICAL 1443 M Maladie d\u2019Albers-Schonberg.(La\u2014 ) Ostéopétrose-Ostéomar- MOFréose.2222212 1021200 905 Maladies mentales.(La biochimie dans les\u2014 ).72 Médecin (Le\u2014 devant la cour.).951 Méningite (Insuccès de la thérapeutique dans un cas de\u2014 à bacille de Pfeiffer.).11111121021 00 1174 Méningite tuberculeuse aiguë de l\u2019adulte et dihydrostreptomycine.1177 Métabolismes (Étude et recherches sur les\u2014 des vitamines A et carotène, vitamine C, vitamine PP.11L LL 79 et 202 Myasthémie grave chez un enfant de quatre ans et demi.44 N Narco-analyse.(La\u2014).1365 Neuro-chirurgie.(Anesthésie et JL LL LL LL a LL 446 Neuro-psychiatrique.(Chroni- que\u2014 ) Introduction.\u2026.69 Oo Obstétrique.(Le lever précoce en \u2014 EL 1219 et 1398 Opératoire.(Considérations sur la prévention de l\u2019hémorragie per- 0 RAS 598 Opothérapie nerveuse et ulcères gastro-duodénaux.1280 Orthopédiques (Considérations\u2014 utiles 4 tout praticien.).62 et 195 Ostéopétrose, ostéomarmoréose.La maladie d\u2019Albers-Schônberg.905 P Pancréas.(Un cas de stéatorrhée : maladie fibrokystique probable du\u2014).922 Pancréatites aiguës.(Traite- mentdes\u2014 ).1314 Pédiatrie.(Anesthésie en\u2014 ).12 Personnalité (La\u2014 du psychothérapeute.) .1092 Pneumo-encéphalographie thérapeutique chez les arriérés mentaux.1326 Pneumoconioses.(Présentation de classification d\u2019interprétations radiologiques des\u2014 ).439 Prolapsus génital.Traitement du\u2014 chez l\u2019hystérectomisée.).856 1444 Prurit et sensibilité.Psoriasis (Traitement d\u2019un\u2014 invétéré par l\u2019acide undécylénique.).Psychodiagnostic (Le\u2014 de Rorschach.,).Psychothérapeute.(La person- nalitédu\u2014).Psychothérapie (Chronique de\u2014 et d\u2019hygième mentale.) introduction.Pulmonaire.(Application de divers Jrattaments de la tuberculo- se\u2014 Relation (La\u2014 thérapeutique.).Rétinocytome.(Considérations suruncasde\u2014).Rorschach.(Le psychodiagnostic de\u2014) Rupture spontanée du cceur.S Sac lacrymal (Ablation du\u2014 et fistulisation intranasale.).Sensibilité.(Pruritet\u2014).Splanchnique (Infiltration continue du\u2014 par voie épidurale.).Spondylite ankylosante (Considérations sur la\u2014 au début.) .Stéatorrhée (Un cas de\u2014 : maladie fibrokystique probable du pan- Créas.).2 Strabisme.(Contribution à l\u2019étude de la pathogénie et du traitement chirurgical du\u2014).\u2026 Streptomycine.(Méningite tuberculeuse aiguë de l'adulte et di- hydro-\u2014).Streptomycino-résistance et cor- rollaires thérapeutiques.Lavar MEbpicaL 298 340 1092 948 1043 1389 900 340 631 31 391 1059 310 922 514 1177 881 Décembre 1950 Sutures tendineuses.(Considération à l'étude des\u2014 ).662 et 809 T Tétanie postopératoire.1017 Thérapeutique.(La relation\u2014 ).1389 Toxoplasmose (La\u2014 infantile.).1080 Travail.(L'emploi du bleu de mé- thyléne pendant le\u2014).932 Tuberculeuse (Méningite\u2014 aiguë de l\u2019adulte et dihydrostreptomy- cine.).22022200000 10222 1177 Tuberculose cutanéo-osseuse.La vitamine D2 en solution alcoolique dans le traitement de la\u2014).Lean 1184 Tuberculose pulmonaire.(Application de divers traitements dela\u2014).1043 Tuberculose pulmonaire.(Considérations sur l\u2019acide para-amino- salicyliqueen\u2014).890 Typhoide.(La\u2014).937 U Ulcères gastro-duodénaux.(Opothérapie nerveuse et\u2014).\u2026.1280 Unverricht.(Syndrome d'\u2014 ).1354 vV Vérité (La\u2014 sort de la bouche des enfants.)._.780 Vitamines A, C et PP (Etude et recherches sur les métabolismes des\u2014 et caroténe.).79 et 202 Vitamine D2 (La\u2014 en solution alcoolique dans le traitement de la tuberculose cutanéo-osseuse.).1184 TABLE ALPHABÉTIQUE DES ANALYSES A Acné vulgaire : (Traitement hormonal de l\u2019\u2014 essai clinique.) .ACTH.(Symposium sur la corti- soneet\u2019™\u2014).Adaptation (Le syndrome général \u2014 et les maladies de l\u2019adaptation de Sélyé.).Alcoolisme.(Un aspect de l\u2019étiologie de l\u2019\u2014 ) Allergie respiratoire (La valeur du test conjonctival dans \u2019\u2014 extrin- SEQUE.).«LL Analgésiques (Les nouveaux\u2014- indications et leurs dangers.) LL.Anesthésiantes (Propriétés\u2014 du Suri- tal et de quelques autres thiobar- biturates chez le chien.) EU Antibiotiques (Les\u2014 récents employés pour le traitement des maladies vénériennes, la syphilis exceptée.) Antibistaminique.(Les\u2014) de leur activité relative chez l\u2019homme au moyen de l\u2019iontopho- rése a 'histamine.Aorte abdominale (Une nouvelle technique pour l\u2019artériographie de I\u2019\u2014 et de ses branches.) .Artériograpbie (Une nouvelle technique pour l\u2019\u2014 de l\u2019aorte abdominale et de ses branches.).\u2026.Arthbrite (La neurotomie intrapel- vienne de l\u2019obturateur dans le traitement de l\u2019\u2014 de la hanche.) Arthrite goutteuse (Traitement de la crise aigué d\u2019\u2014 par hormone adrénocorticotropique hypophy- SAITE.) oo eee Arthrite rbumatismale.(Les effets du prégnénolone dans '\u2014).Arthrite thumatoide.(La déoxycor- fone et le bleu de méthyléne dans Auréomycine (Pellicule d\u2019\u2014 dans le traitement local des maladies de peau causées par un virus.).B Béryllium.(Granulomatose produite par le\u2014 ) : leurs 871 1148 420 1291 277 722 134 715 1010 1294 1294 1006 715 868 1153 131 Bismuth (L'emploi des sels dedans le traitement des goitres sporadiques.) .LL.Bleu de méthylène (La déoxycortone et le\u2014 dans l\u2019arthrite rhumatoiï- de.Bouillaud.(Le gentisate de sodium, agent thérapeutique de la maladie.de\u2014 Cc Calcification (La vitamine D et lades tissus.).Cancer.(Chimiothérapie mentale et\u2014 ) Cancer.(Évaluation des greffes cutanées dans la mastectomie radicale en rapport avec les récidives localesdu\u2014).Cancers avancés.(L\u2019ablation com- pléte des viscéres pelviens dans les cas de\u2014 ) Cancer bronchiogénique.Cancer de la lèvre.(L\u2019irradiation, traitement préféré du\u2014 ).Cancer de la prostate.(Étude de la moelle osseuse dans le\u2014 ).\u2026 Cancer de la vessie.(Une nouvelle technique pour le traitement ra- diumthérapique du\u2014- ) Cancer primitif de la vésicule biliai- TE.LL LL LL ALL Cancers de l\u2019estomac.(Distribution des modifications gastriques dans les\u2014 ) Cancers glottiques.expéri- rieurs).1222011 02110 a ee Cardiaque.(La novocaïne, médica- tion\u2014).112111001 010040 Céphalées chroniques.(Le traitement symptomatique de certai- nes\u2014 ) Chimiothérapie expérimentale et can- (C0 AAA AA AS Chirurgie.(Traité d\u2014).\u2026.Choc obstétrical fatal par embolie pulmonaire de liquide amniotique.Cholestérolémie (Uricémie et\u2014 congénitales.).Chylothorax.(Le\u2014 traumatique : revue de la littérature et présentation d\u2019un cas.) 126 1153 1431 1296 874 422 275 1296 869 272 135 1152 1292 1155 1434 281 422 425 423 1446 Coefficient Lipocytique (Le\u2014 de Mayer et Schaffer : sa valeur no- sographique, pronostique et the- rapeutique dans les obésités.).Colite ulcéreuse (Les effets de la va- gotomie dans la\u2014 primitive et l\u2019entérite régionale.).Coquelucheuse (La vaccination anti- \u2014 prophylactique.).\u2026.Coronaire.(Évaluation par des épreuves électrocardiographiques de l\u2019effet de la Khelline sur l\u2019insuffisance de l\u2019artère \u2014 ) Cortisone (Symposium sur la\u2014 et I\u2019ACTH.Crise nitritoïde déclenchée par la pénicilline.Curarisante (Action\u2014 du bromure de décaméthyline-1, 10-bis-tri- méthylammonium.).Cystite.(La\u2014 ) Classement et traitement ; discussion d\u2019une forme consécutive à la résection trans- urétrale.Cystite interstitielle (La stre tomyci- ne dans le traitement de Ya pyélo- néphrite, la\u2014 , l\u2019urétrite et la tuberculose de l\u2019arbre génito-urinaire.).D Décaméthylène-1 (Action curarisante du bromure de\u2014, 10-bis-trimé- thylammonium.).Déoxycortone (La\u2014 et le bleu de méthylène dans l\u2019arthrite rhumatoi- de).a aa Diabète.(Les fonctions hépatiques dansle\u2014).Douleur.(Radiothérapie et soula- gementdela\u2014).Drainage osmotique à la glycérine dans les péritonites.Dysménarr ée.(Etude clinique de Bm ete LL anna ee Dystrophie sympathique reflexe, (Fréquence et traitement de la\u2014 ).E Electrocardiograpbiques (Evaluation ar des épreuves\u2014 de l\u2019effet de la Khelline sur l\u2019insuffisance de l\u2019artère coronaire).Embolie pulmonaire (Choc obstétrical fatal par\u2014 de liquide amniotique.).Endométriose : sa signification chirurgicale.Entérite régionale.(Les effets de la vagotomie dans la colite ulcéreuse primitive et ['\u2014) LavaL MEbicaL 417 276 1007 1433 1148 421 424 129 278 424 1153 870 711 1151 1156 279 1433 423 1158 Epithélioma superficiel de la peau des parties couvertes du corps.Estomac.(Distribution des modifications gastriques dans les cancers de l'\u2014 Facteurs alimentaires (Les\u2014- dans [\u2019hématopoiése.).Fractures (La nécrose avasculaire des grands fragments segmentaires dans les\u2014 des os longs.).\u2026 Fractures de la colonne dorso-lom- baire.1221111 1110000 Fractures de l\u2019avant-bras (Traitement des\u2014 avec des clous intramédul- laires.) Gentisate de sodium (Le\u2014, agent thérapeutique de la maladie de Bouillaud.).Glottiques (Les cancers\u2014 antérieurs.) Goitres sporadiques.(L\u2019emploi des sels de bismuth dans le traitement des\u2014 ).lL.Granulomatose produite par le béryl- um.LL Greffes cutanées (Evaluation des\u2014 dans [a mastectomie radicale, en rapport avec les récidives locales ducancer.).H Hancbe.(La neurotomie intra- pelvienne de l\u2019obturateur dans le traitement de l\u2019arthrite de la\u2014 ).Hématopoiese.(Les facteurs alimentaires dans l\u2019\u2014 ) Héparine (Les effets de l\u2019\u2014 et de la pénicilline sur la thrombophlébite expérimentale.).Héparine et rhumatisme.L\u2019action anti-exsudative de l\u2019héparine.Hormone adrénocorticotropique (Traitement de la crise aiguë d\u2019arthrite goutteuse par l\u2019\u2014 hypophysaire.).Hygiène mentale (L\u2019\u2014 et les problèmes internationaux.).Hypertension.(Un nouveau procédé de détection des substances vasopressives dans I'\u2014 Hypopbysaire.(Traitement de la crise aiguë d\u2019arthrite goutteuse par l\u2019hormone adrénocorticotro- pique\u2014 ) Décembre 1950 1009 1292 718 1290 416 414 1431 1155 126 873 1291 1006 718 274 716 715 1293 1432 \u2014 Décembre 1950 Ictère et sulfamides.LL Leite localisée chronique.\u201c(Le trai- tementde'\u2014).Implantation sous-cutanée d\u2019insuline chez les diabétiques.Infarctus du myocarde.Comportements des malades de 1 à 6 ans apres [accident aigu.Insuline (Implantation sous-cutanée d\u2019\u2014- chez les diabétiques.) Insuline protamine-zinc.(Absorption retardée d\u2019implants d'\u2014) Irradiation (L\u2019\u2014 , traitement préféré du cancer de la Ièvre.).K Kbelline (Evaluation par des épreuves électrocardiographiques de l\u2019effet de la\u2014 sur 'insuffisance de I\u2019artére coronaire.) .L Leucémies bumaines.(Considérations sur les\u2014-).Lèvre.(L\u2019irradiation, traitement préfére du cancer de la\u2014 ) Liquide amniotique.(Choc obstétrical fatal par embolie pulmonaire de\u2014).1111111 LL Lobéline.(Sur la détermination de la vitesse circulatoire par la\u2014 ).M Maladie des coronaires.(Les repercussions possibles du régime riche en graisse dans la\u2014- ) Maladies vénériennes (Les antibiotiques récents employés pour le traitement des\u2014 , syphilis excep- tee).1122101100 a aa Mastectomie (Évaluation des greffes cutanées dans la\u2014 radicale, en rapport avec les récidives locales ducancer.).Ménisque interne.(Les déchirures u\u2014) 1122 LL aan Moelle osseuse (Etude de la\u2014 dans le cancer de la prostate.).N Nécrose avasculaire (La\u2014 des grands fragments segmentaires dans les fractures des os longs.) .419 871 273 132 273 137 869 1433 410 869 423 714 280 715 1291 1011 272 1290 Lavar MEDicAL Néomycine.(La\u2014) Neurotomie intrapelvienne (La\u2014 de l\u2019obturateur dans le traitement de larthrite de la hanche.).Novocaïne (La\u2014, médication cardiaque.).222000 01 LL Lee O Obturateur (La neurotomie intrapel- vienne de l\u2014 dans le traitement de l\u2019arthrite de la hanche.).\u2026.Ostéome ostéoide.Peau (Epithélioma superficiel de la \u2014 des parties couvertes du corps.).Pénicilline.(Crise nitritoide déclenchée parla\u2014).Pénicilline (Les effets de I\u2019héparine et de la\u2014 sur la thrombophlébite expérimentale.) .Pénicilline.(Le traitement de la syphilis cardiovasculaire par la Péritonites.(Drainage osmotique à la glycérine dans les\u2014).Poliomyélite (Les réactions de l\u2019organisme à la\u2014 et les procédés de GUETISON.) .Prégnénolone (Les effets du\u2014 dans Parthrite thumatismale.).Pyélonépbrite (La streptomycine dans le traitement de la\u2014- , la cystite iInterstitielle, Purétrite et la tuberculose de l\u2019arbre génito-urinaire.).111221000002 1 0 R Radiothérapie et soulagement de la douleur.Radiumthérapique (Une nouvelle technique pour le Jrgitemgent \u2014 du cancer de la vessie.) Régime (Les répercussions possibles du\u2014 riche en graisses dans la maladie des coronaires.).Rbumatisme.(Héparine et\u2014 ) L\u2019action anti-exsudative de l\u2019héparine.S Salicylate du soude.(Les accidents sanguins du\u2014).Streptomycine (La\u2014 dans le traitement de la pyélonéphrite, la cystite Interstitielle, Purétrite et Na tuberculose de l\u2019arbre génito-urinaire.).10102202200 0001000446 1447 1006 1434 1006 712 1009 421 274 127 1151 1295 868 278 711 135 280 716 128 1448 Sulfamides.(Ictèreet\u2014).Sulfathalidine (Effets de la\u2014 sur les temps de saignement et de coagulation du sang.).Surital (Propriétés anesthésiantes du\u2014 et de quelques autres thio- barbiturates chez le chien.).Svndrome général d\u2019 adaptation (Le\u2014 et les maladies de l\u2019adaptation de Sélvé.).1111001001 Lee Syphilis cardio-vasculaire (Le traitement de la\u2014 par la pénicilline.) .T Test conjonctival (La valeur du\u2014 dans l\u2019allergie respiratoire extrinsèque.).200004 20200 Thrombophlébite expérimentale.(Les effets de l\u2019héparine et de la péni- cillinesurla\u2014).Tuberculose de l\u2019arbre génito-urinatre.(La streptomycine dans le traitement de la pyélonéphrite, la cystite interstitielle, l\u2019urétrite et la Lava\u2026 MÉDICAL 1007 134 420 127 277 274 U Urétrite (La streptomycine dans le traitement de la pyélonéphrite, la cystite interstitielle, P\u2014 et la tuberculose de l\u2019arbre génito-uri- NATE.) .22e Uricémie et cholestérolémie congénitales Vaccination (La\u2014 anticoquelucheu- se prophylactique.).- Vagotomie (Les effets de la\u2014 dans la colite ulcéreuse primitive et l\u2019entérite régionale.).Vésicule biliaire.(Cancer primitif dela\u2014).Virus.(Pellicule d\u2019auréomycine dans le traitement local des maladies de peau causées par un\u2014 ).Vitamine D (La\u2014 et la calcification destissus.).c.i.Vitesse circulatoire (Sur le détermination de la\u2014 par la lobéline.).Décembre 1950 278 1155 1007 276 1152 131 874 714 nem me \u2014 er mere am oe \u2014 ge \u2019 id A \u201c0 ~~ A - \u2014 ee, ~~ + 145 = ; QT vo SN.or - 4 ea gt or Tes \u2014\u2014 Spur NE - RY \u2019 er RN Pe A =: É S A Ai : 7 9 >= AN NN NE { NN = 2 © ® = SR A .SNe A août NÉS À ha = $ +% À ir $7 \\ % > ® >> 2 - § J ~~ \u2014 pr rae "]