Le journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal, 1 janvier 1938, Mars-Avril

[" Septième anné LE JOURNAL de L'HOTEL-DIEU DE MONTRÉAL 0d Fo) Aly =» MARS-AVRIL 1938 \u2014\u2014 \u2014 PR | FERRIERE NE at =>\" TIRAGE CERTIFIE : 2350 EXEMPLAIRES SOMMAIRE du No 2 Mars-avril 1938 Pages J.-ROMEO PEPIN: Les sulfamidés .69 OSCAR MERCIER: Les sulfamidés dans la colibacillose oo.81 JEAN-PAUL LEGAULT : Les sulfamidés en vénéréologie su.87 ROMÉO ROCHETTE: Le cyclopropane .\u2026 91 RENE DANDURAND: L\u2019insulino-sécrétion et les s glandes surrénale, hypophyse, thyroïde et parathyroïde .\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026 \u2026 \u2026 101 L.-J.TESSIER: Le kératocône et son traitement .LL.\u2026 115 OMER MANSEAU : Les symptômes de la euberculose pulmonaire au début .\u2026 \u2026 ; \u2026 120 L.de G.JOUBERT: Les dangers de Potite moyenne suppurée chronique, au point de vue fonctionnel et vital (suite et fin) .129 LEON LONGTIN: L\u2019anesthésie au cyclo-propane présente-elle un champ opératoire plus sanglant ?(addendum) .\u2026 .135 = ks) pod N (A Dé Vv 7 J MD) ele, co see \u201cRÉGULATEUR DE LA 5 hs CIRCULATION VEINEUSE\" 5% TROUBLES de la PUBERTE et de la MENOPAUSE LABORATOIRES DE LA PIPERAZINE MIDY gi New Birks Bldg.MONTREAL 2 à 4 comprimés par jour.Es e ee Ns LABORATOIRES MIDY VINANT Ltée.533 rue Bonsecours, MONTREAL 67 AVENUE DE WAGRAM, PARIS, Vile AGENTS POUR LE CANADA RÉDIGER son TESTAMENT est la chose la plus importante de la vite.AVEZ-VOUS PENSE AU VOTRE?CONSULTEZ-NOUS Société d\u2019Administration et de Fiducie Administratrice et fiduciaire 5 EST, RUE ST-JACQUES .MONTREAL (Immeuble Crédit Foncier Franco-Canadien) - 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LES SULFAMIDÉS 71 L\u2019acide sulfamido-phényl-azo-diamido-chrysoidine ou carboxy-sulfamido-chrysoidine (Azoique IV de Girard), dont la formule s\u2019exprime ainsi: NE soNE: >\u2014N=N -£ > Nm COOH permit d\u2019éviter la plupart des inconvénients de la premiere préparation.On remarquera que ce corps ressemble beaucoup au précédent.Il n\u2019en diffère que par l\u2019addition d\u2019un hydroxyle de carbone à la formule.Malgré leur activité, le manque de solubilité des premiers sulfamidés en limitait l\u2019administration à la voie orale.La découverte du prontosil soluble, de composition plus complexe, rendit possible l\u2019introduction des sulfamidés par la voie parentérale.Sa formule s\u2019écrit : OH H,N.0,8 \u2014¢ > N\u2014N\u2014 CT N\\ _ NHCOCH?En plus qu\u2019il se montra efficace, le prontosil soluble avait l\u2019avantage d\u2019une réaction neutre et se dissolvait facilement dans l\u2019eau.Bien que de composition différente, ces corps exercent la même action dans l\u2019organisme.Du point de vue de leur dissémination, les recherches de Hecht, portant sur la cataphorèse, ont montré que les composés acides et basiques suivent la même voie.Le carboxy-sulfamido-chrysoïdine, de couleur ocre, ne colore que faiblement les urines, alors que le chlorhydrate, de couleur rouge, les teinte fortement. 72 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Cependant que l\u2019Ecole allemande continuait ses expériences, Fourneau et ses colloborateurs, Tréfouel, Nitti et Bovet (1935) entreprirent des recherches sur les propriétés antistreptococciques des composés sulfamidés.À ces derniers expérimentateurs revient le mérite d\u2019avoir fait connaître au public médical l\u2019action identique des composés azoïques ou produits blancs.Le produit synthétique de Fourneau, le 1162F ou para-amino-phényl-sulfamide, de formule: SON?< > NH: se montra actif, àn vitro comme in vivo, contre le streptocoque surtout et aussi contre d\u2019autres germes, en partieu- lier les méningocoques et le gonocoque.On peut dire sans conteste que les nombreux autres sulfamidés que l\u2019on expérimenta dans la suite ne marquent aucun progrès sur le 1162F.Ce dernier, de constitution simple, ne comporte pas la liaison azoïque.Nous pouvons donc en conclure que cette liaison ne concourt pas nécessairement à l\u2019action des sulfa- nilamidés.L\u2019expérimentation d\u2019un autre produit plus complexe, le benzyl-para-amino-phényl-sulfamide, (46RP) 2 2 / N _ 2 (eI s5 SONH* { / NH CH?C°H tend à prouver l\u2019opinion émise par Girard sur le mécanisme d\u2019action des para-amino-phényl-sulfamides et des para- hydroxy-amino-phényl-sulfamides, à savoir que ces principes n\u2019expliquent pas, à eux seuls, l\u2019efficacité des préparations employées.Autrement, comment peut-on concevoir l\u2019action des para-para-diamino-diphényl-sulfones ?Pourquoi aussi, à supposer que le postulat de Girard fût inexact, devrait-on prescrire des doses plus fortes quand, au lieu LES SULFAMIDÉS 73 d\u2019employer les produits azoïques, on se sert des sulfamidés non azoïques.Ce paradoxe tend à prouver, suivant Harvier, que le problème de la partie vraiment active du médicament et des modifications qu\u2019elle peut subir dans l\u2019intimité des humeurs, des tissus et des cellules, n\u2019est pas encore résolu.Tous les expérimentateurs ont remarqué qu\u2019il existe une corrélation étroite entre les activités antistreptococcique et antibactérienne des préparations et la position para dans les groupes sulfamidés.Seule la position para assure l\u2019activité des produits.Cette constatation générale a guidé les recherches portant sur les composés des séries benzol-, naphtalène-, quinoline- et acridine, ainsi que sur les dérivés du diphényl-éther et des composés du diphényl-amine.La para-amino-phényl-sulfamide est exploitée sous des noms divers: Prontosil blanc (Bayer Ltée) : Sulfanamide P.(Allen & Handbury Ltd., Burroughs Welcome & Co.) ; Pron- tylin (Winthrop Chemical); Streptocide (Evans Sons, Charles E.Frosst Co.); Sulfamidyl (Abbott); Sulfocide (Casgrain & Charbonneau).Les Américains ont donné le nom générique de Sulfana- mide à ces divers produits.Plus soucieux de leur étymologie (soufre ou sulfone), et aussi de l\u2019orthographe, les Anglais ont changé le mot Sulfanamide en Sulphanamide.Sans entrer dans cette querelle de grammairiens, nous retiendrons que l\u2019appellation choisie est heureuse en cela qu\u2019elle évoque la fonction sulfamidée et permet d\u2019entrevoir les acei- dents qui traduiront souvent l\u2019emploi de ces produits pharmaceutiques.Comme principe général, nous admettrons volontiers que les produits ont plutôt la même valeur en fonction toutefois de doses qui ne sont pas comparables.Poudre blanche, cristalline, inodore, la sulfanilamide possède un goût amer.Elle est peu soluble dans l\u2019eau froide, 74 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU mais de grande solubilité dans l\u2019eau chaude.Son pourcentage théorique de soufre s\u2019élève à 18.6.Elle s\u2019élimine avec lenteur et n\u2019est guère toxique pour le rein et le foie.La clinique et l\u2019expérimentation démontrent que le médicament, après ingestion ou injection, franchit la barrière sanguine et pénètre même dans le liquide céphalo-rachidien.Pour l\u2019administration orale, on vend dans le commerce des comprimés dosés à 0 gr.20 et 0 gr.50.La dose moyenne, pro die, est de 2 grammes pour les sulfamidés azoïques et de 3 à 4 grammes pour les produits blanes.On aura la précaution de les broyer, s\u2019ils sont prescrits en ingestion, et de formuler concurremment des libations aqueuses abondantes.A la voie parentérale sont destinées les solutions.On les prépare en dissolvant un gramme de poudre dans 80 eme.d\u2019eau distillée à 80° C.La solution doit renfermer 0 gr.50 de chlorure de sodium.À une température inférieure à 34° C., la solution de sulfanilamide cristallise.La solution se montre neutre au tournesol.La posologie, on s\u2019en est rendu compte, comporte une marge assez étendue.Elle varie en fonction des maladies.Ainsi, faut-il recourir à des doses plus élevées dans le traitement de la septicémie due au streptocoque hémolytique que s\u2019il s\u2019agit de combattre des infections où le colibacille ou le gonocoque sont en cause.La dose varie de 2 à 5 grammes.On divisera la dose totale en 4 prises que l\u2019on fera prendre de préférence après les repas.Dans certains cas, on a intérêt à associer les administrations orale et parentérale.Long et Bliss emploient la méthode suivante de caleul des doses à prescrire: durant les 24 premiers heures, ils injectent un eme.de prontosil soluble à 2.5%, par livre, pourvu que le poids du patient n\u2019excède pas 100 lbs.Au-delà de telle limite, ils réduisent la dose à 0.75 cme.par 1b.La dose est coupée de moitié après les premières 24 heures de traite- LES SULFAMIDÉS T5 ment, à moins qu\u2019il ne s\u2019agisse d\u2019une septicémie par le streptocoque hémolytique.Avant que d\u2019aborder le problème des indications thérapeutiques, nous poserons en principe que la sulfanilamide, peu importe le mécanisme d\u2019action invoqué, tinctorial suivant Gley et Girard, ou reposant plutôt sur la lenteur de libération dans l\u2019organisme (Hecht), reconnaît des indications formelles: l\u2019érysipèle et les méningites purulentes.Parmi les indications secondaires, citons surtout pneumonie et empyème à streptocoque et à pneumocoque, fièvre scarlatine, infections engendrées par le streptocoque hémolytique, infection puerpérale, cellulite pelvienne, gonococcie, colibacillose, amygdalite et angine de Ludwig, ete.Quelle que soit sa localisation, la face, les membres ou la région péri-ombilicale, l\u2019érysipèle s\u2019améliore rapidement et guérit en 4 à 5 jours.La température est le premier symptôme touché; elle décroît rapidement passant en 12 à 24 heures de 40° C.à 36° C., cependant que les symptômes généraux s\u2019amendent de pair.La plaque disparaît parfois en 24 heures, plus souvent en deux jours.Les préparations utilisées, colorées ou blanches, fournissent les mêmes résultats.Dans la méningite streptococcique, on peut dire que la médication sert de pierre de touche.Cette maladie, qui revêt toujours une gravité extrême, peu importe son foyer d\u2019origine (otite moyenne ou mastoïdite), a évolué favorablement et rapidement dans de nombreux cas sous l\u2019influence de la thérapeutique sulfamidée.Nous ne voulons parler, bien entendu, que des méningites authentiques, méningites qui font leur preuve clinique et humorale.C\u2019est à Lucas, Fraser et Arnold que nous devons les observations les plus démonstratives.Dans les méningites à méningocoque, il va sans dire que la thérapeutique ne saurait être univoque.Malgré les 76 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU mérites des sulfamidés, il ne faut pas sousestimer l\u2019importance de la sérothérapie spécifique, pour décevante qu\u2019elle se soit montrée dans bien des circonstances.Vient-on à envisager les septicémies engendrées par le streptocoque dans d\u2019autres maladies, l\u2019angine, par exemple, qu\u2019il ne faudra pas tabler sur les résultats obtenus par la thérapeutique sulfamidée pour conclure à une preuve positive.Très souvent ces infections, impressionnantes par leur cortège symptomatique, ont tendance à disparaître sous l\u2019effet des thérapies banales.Prescrire les sulfamidés à titre de préventif contre la grippe, nous apparaît, au premier chef, un manque de sens critique.De même, il faut juger discutable l\u2019emploi de cette méthode de traitement dans le rhumatisme articulaire aigu à moins que l\u2019on n\u2019y voit une prophylaxie contre les complications secondaires.A l\u2019endroit de la scarlatine, 1l n\u2019existe pas de consensus d\u2019opinion quant à la valeur des sulfamidés.La gravité de cette maladie ne se compare guère de nos jours avec celle qu\u2019on lui a connue voilà plusieurs années.Vous vous attendez sans doute à me voir aborder la question de l\u2019infection puerpérale.Des auteurs tels que Colebrook, Kenny, Gilbert, Lacomme et Lorier ont publié des statistiques étayées sur un grand nombre de malades.Dans l\u2019ensemble, ces statistiques sont démonstratives et attestent la haute valeur des produits azoïques et non azoïques.Doit-on prescrire la médication à titre systématique?Voilà à mon sens faire oeuvre de peu de discernement.Existe-t-il des raisons valables de redouter la fièvre puerpérale, par exemple, manoeuvres répétées ou conditions locales particulières, que l\u2019on ne devrait pas hésiter à employer cette thérapeutique.La survenue d\u2019une intoxication médicamenteuse est un incident éventuel négligeable LES SULFAMIDÉS 7 si on la compare aux conséquences possibles de l\u2019infection a redouter.Dans les septicémies a streptocoque hémolytique démontrées par des hémocultures et des localisations cliniques indiscutables, les résultats se sont avérés nuls.Même insue- cès contre l\u2019endocardite bactérienne causée par le streptocoque viridans.A l\u2019Ecole allemande ressortissent les premiers essais de la thérapeutique des infections gonococciques par les sul- famidés.Shreuss (1935) obtient des résultats favorables dans l\u2019annexite neissérienne.Linser (1936) recourt à ce seul traitement dans des cas de gonorrhée chez l\u2019homme et rapporte de nombreuses guérisons.Depuis, Herrold (1937), Erskine, Johnson et Lloyd concourent dans le même sens d\u2019opinion.Il semble que la dose adoptée par ces divers auteurs soit sensiblement comparable, 4 gr.40 durant les deux premiers jours, 3 gr.60 pendant trois jours et 2 gr.40 au cours d\u2019une période variant de 4 à 8 jours.Au bout de 6 jours (1l s\u2019agit d\u2019une moyenne), l\u2019écoulement a d\u2019ordinaire disparu et les urines se libèrent rapidement du gonocoque.Colibacillose.\u2014 L'opinion générale est moins positive à l\u2019endroit des résultats obtenus.Cette maladie dure longtemps et récidive volontiers dans les circonstances ordinaires, ce que l\u2019on conçoit facilement.Malgré les guérisons rapportées par de nombreux auteurs, seul le temps pourra établir en dernier ressort la valeur des sulfamidés dans cette infection.Disons maintenant quelques mots des accidents toxiques observés au cours ou au décours du traitement par des sul- famidés.La marge qui sépare la dose utile de la dose toxique devrait permettre de les éviter.Mais il faut compter avec la constitution chimique des produits employés.Accidents cutanés: exanthèmes de types divers, scar- latiniforme, morbiliforme, purpura, épidermo-dermites et érythrodermie. 78 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Accidents sanguins : ils s\u2019expliquent par la présence du noyau benzénique dans la formule constitutive du médicament.Le plus grave des accidents sanguins est l\u2019agranulocytose.Nous savions d\u2019ailleurs que d\u2019autres corps à noyau identique (amidopyrine, phénacétine, certains sels d\u2019or et les arsenobenzols) exercent une action inhibitrice sur la granulocytogénèse.Sulfhémoglobinémie.Cet accident.s\u2019observe surtout quand, par inadvertance, le médecin a prescrit du sulfate de magnésie durant les deux ou trois jours qui ont précédé le traitement par les sulfamidés.Si la sulfhémoglobinémie revêt un caractère grave, on y opposera la transfusion sanguine.On voudra bien ne pas oublier qu\u2019elle persiste parfois pendant cinq à six semaines après la cessation du traitement.Méthémoglobinémie.Dans deux accidents caractérisés par la cyanose, la méthémoglobinémie est beaucoup moins grave que le précédent.Elle cède facilement à l\u2019oxygénothérapie.Nous signalerons, parmi les autres accidents souvent observés, la crise nitritoïde, l\u2019ictère passager, les nausées et les vomissements, l\u2019acidose, les vertiges, les lipothymies et la diarrhée.On relève aussi, assez volontiers, de l\u2019asthénie.Exceptionnellement ,on a noté de l\u2019hématurie, par ailleurs éphémère.CONCLUSION Nous possédons dans les sulfamidés une thérapeutique particulièrement puissante et à indications multiples.Nous ne saurions cependant trop nous élever contre l\u2019usage abusif des sulfamidés dans les cas d\u2019infection de nature indéterminée.Cette pratique irrationnelle tend à discréditer la médication sans compter qu\u2019elle n\u2019est pas dénuée de dangers.Pour ne rappeler que les complications dangereuses agian + ene ne - LES SULFAMIDES 79 qu\u2019elle peut provoquer, citons l\u2019anémie hémolytique, l\u2019agranulocytose, la sulfhémoglobinémie, la méthémoglobinémie et le purpura.Parce qu\u2019ils sont toxiques, il vaut mieux ne prescrire ces médicaments, à hautes doses, qu\u2019aux malades alités ou que l\u2019on examine régulièrement.Et l\u2019on fera bien, avant de les formuler, d\u2019en justifier l\u2019emploi en se basant sur des données bactériologiques ou, du moins, sur un examen approfondi du malade.BIBLIOGRAPHIE COLEBROOK, L., BUTTLE, G.A.H., et O'MEARA, R.A.Q.\u2014 Lancet, 2, 1323, (1936).DEES, J.E.et 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chimique de ce produit, tâche qui incombe à un de nos confrères.Notre statistique n\u2019est pas très importante.D\u2019une part, ceci tient à ce que notre attention était prise par l\u2019étude des effets de l\u2019acide mandélique sur le colibacille, lorsque les premiers composés de sulfanilamide apparurent sur le marché.D\u2019autre part, notre expérience dès le début a été décourageante par les accidents survenus chez nos malades, si bien que pendant \u2018quelques mois nous avons abandonné l\u2019usage du sulfanilamide.Nous verrons plus loin les causes de ces accidents et leur rareté depuis que nous avons modifié notre posologie.Si nous étudions la littérature médicale sur le sujet, nous sommes surpris de trouver une bibliographie à peu près inexistante.Le fait est compréhensible, puisque les sulfamidés ont été utilisés principalement contre les infections streptococciques et gonococciques.D'ailleurs, leur effet est extraordinairement efficace dans ces deux catégories d\u2019infection.1 Communication faite à la Société Médicale de Montréal le 5 avril 1938. 82 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Il semble que le premier qui ait eu l\u2019idée de l\u2019employer contre les infections colibacillaires fut Helhmolz' de la Clinique Mayo.En septembre 1937 il publie un article où il compare l\u2019effet de l\u2019acide mandélique et du sulfanilamide.Cependant, tout en concluant à l\u2019efficacité de ce dernier, il ne fournit aucune statistique.Kenny, Johnson et Hae- bler \u201d publient 46 cas de colibacillose traités par les sulfa- midés.Seize malades étaient atteintes de pyélite gravidique: Deux furent des insuccès complets, tandis que chez les quatorze autres la température tomba à la normale en 48 heures et les urines devinrent stériles en 5 jours.Dix-sept autres malades souffraient de pyélite dans les suites de couche.Chez toutes la guérison compléte eut lieu en 3 jours.Enfin, chez les sujets où l\u2019infection du bassinet par le colibacille, en dehors de la grossesse existait, la guérison fut complète et rapide.Il y eut quelques rares cas de sulfhé- moglobinémie.Weiser \u201c rapporte sept cas de colibacillose traités par le sulfanilamide, tous ont été guéris.La lecture de ces deux relations est faite pour soulever notre enthousiasme, puisque les résultats ont été presque à 100%.Nous verrons comment notre statistique se compare à ces deux précédentes.Cependant, avant de l\u2019exposer, nous voulons fournir des explications sur le mode d\u2019admimstration auquel nous avons recours.Il ne nous incombe pas ici la tâche de favoriser tel ou tel produit.De fait, parmi les nombreux specimens mis sur le marché, il nous semble que tous se valent.Cependant, il est admis que les produits aminés qui sont des sels blancs sont moins toxiques.Au début, nous avons utilisé un dosage élevé et nous prescrivions pour un sujet de 140 livres 7 grammes par jour pendant 3 jours pour décroître de un gramme par jour jus- 1 Helmholz: The Journal of the Am.Med.Ass., Sept.1937, Vol.109.13.2 Kenny, Johnson and Haebler: The Lancet, Juillet 1937.3 Weiser: Medical Kliniz (Berlin), 4 mai 1937. ET Se LES SULFAMIDES DANS LA COLIBACILLOSE 83 qu\u2019a une dose d\u2019entretien de 3 grammes en 24 heures.Nous avons diminué la quantité pour prescrire 5 grammes en 24 heures, pendant 3 jours, puis 3 grammes par jour pendant 4 jours et enfin la dose d\u2019entretien de deux grammes en 24 heures.Avec l\u2019une ou l\u2019autre méthode docimétrique nous avons eu les accidents dont nous parlerons plus loin.Ces accidents nous ont forcé à recourir à des doses moindres.D'ailleurs, il est maintenant admis que l\u2019excès de sulfanilamide n\u2019est pas absorbé par les tissus.Actuellement, pour un sujet adulte de poids moyen nous prescrivons pendant 4 jours 4 comprimés de 0 gr.50, c\u2019est- a-dire 2 grammes en 24 heures, puis durant les 3 jours suivants 3 comprimés de 0 gr.50 (1 gr.50) et apres un gramme par jour réparti en deux fois.Nous recommandons l\u2019ingestion des comprimés une heure après les repas.De plus, nous ordonnons au malade une diète alcalinisante et l\u2019ingestion marquée d\u2019une eau alcaline ou de cachets de bicarbonate de soude.Nous n\u2019avons pas eu recours à la forme injectable du produit et c\u2019est toujours par la voie buccale que le médicament a été administré.Depuis que nous avons adopté cette ligne de conduite, nous n\u2019avons à signaler aucun accident et ce n\u2019est que de temps à autre que nous remarquons quelques inconvénients (nausées, légère céphalée).Il va sans dire que nous interdisons d\u2019une façon formelle à nos malades l\u2019ingestion de sulfates de soude, de magnésie ete., dont 1\u2019usage concomitant peut produire des accidents.D\u2019ailleurs, en général, nous n\u2019adjoignons aucun autre médicament au sulfanilamide.Notre expérience nous a démontré que 1\u2019administration du médicament ne doit pas être poursuivi après une période de huit jours, si aucune amélioration n\u2019est notée durant cette période.C\u2019est dès le début que l\u2019effet curatif du produit a lieu.Il devient alors inutile de prolonger cette médication, si le sujet ne réagit pas favorablement dès la première semaine. 84 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU À notre avis, un autre facteur important au cours du traitement des colibacilloses par les sulfamidés est de continuer pendant plusieurs semaines l\u2019ingestion du composé à petite dose d\u2019entretien (1 gramme en 24 heures).Il nous a paru évident que la cessation trop rapide du médicament favorisait les récidives.Ainsi que nous le disions au début, notre statistique porte sur une quantité restreinte de cas en comparaison du nombre de cas de colibacillose que nous avons l\u2019occasion de traiter.Nous avons cru plus démonstratif de la présenter sous la forme du tableau suivant : Total des colibacilloses urinaires traités par les sulfa- midés: 96 cas qui se décomposent ainsi: Pyélite arguêë : 39 malades.15 guérisons 16 insuccès 8 améliorations.Pyélite chronique : 26 malades.8 guérisons 10 insuccès 8 améliorations.Cystite sans lésions rénales : 8 cas.7 guérisons 1 insuccès.Cystite à la suite de résections transurétrates de la prostate : 22 cas.19 guérisons 3 insuccès.Cystite avec diverticule de la vessia: 1 cas.1 guérison.Chez tous ces malades l\u2019identification des microbes a été faite microscopiquement et le colibacille existait à l\u2019état pur LES SULFAMIDÉS DANS LA COLIBACILLOSE 85 sans association microbienne.Nous n\u2019avons jamais prescrit le médicament chez les malades dont la fonction rénale était déficiente, et nous croyons que la néphrite est une des grandes contre-indications à son usage.Par contre, nous avons eu l\u2019occasion d\u2019étudier l\u2019effet du sulfanilamide chez la femme enceinte.Nous n\u2019avons, aux doses que nous utilisons, jamais remarqué d\u2019incidents ou d\u2019accidents.Il nous semble donc que la grossesse n\u2019est pas un obstacle à l\u2019administration des composés sulfamidés.Comme nous le voyons, nous sommes loin des statistiques enthousiastes que nous avons présentées au début de ce travail.Cependant, les succès sont à noter, et nous devons nous demander si ces malades auraient guéri par les autres antiseptiques urinaires.À côté des succès, il nous faut aussi signaler des accidents.Aucuns n\u2019ont entraîné la mort des sujets.Ces accidents se rapportent tous aux cas traités au début par de fortes doses.Ils se décomposent ainsi : sur 96 cas: 11 accidents, dont : éruption cutanée avec desquamation .vertiges très prononcés hématurie marquée \u2026 \u2026 \u2026 1 3 s\u2026.\u2026\u2026\u2026.1l céphalée intense .\u2026 \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u20268\u201c vomissements .\u2026 \u2026 \u2026 \u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.2 1 rétention d\u2019urine Nous signalons ici deux modes d\u2019accident que nous n\u2019avons pas vu relater ailleurs.Ce sont: l\u2019hématurie et la rétention d\u2019urine.L\u2019hématurie a été assez abondante pour nécessiter le lavage de la vessie et l\u2019aspiration des caillots.Quant à la rétention d\u2019urine, nous n\u2019avons trouvé aucune cause urinaire ou prostatique capable de l\u2019expliquer chez le sujet et il semble bien que ce soit le médicament lui-même qui en soit le facteur. 86 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Avant de tirer les conclusions à cette étude, il est important d\u2019attirer l\u2019attention sur la nécessité de procéder à un examen complet de l\u2019appareil urinaire chez les malades où l\u2019emploi du sulfanilamide ne donne aucun résultat.En effet, nous avons vu ces jours derniers un sujet qui avait ingéré depuis plusieurs mois sans succès une centaine de comprimés de sulfamidés.Chez lui l\u2019ingestion prolongée du médicament à haute dose avait produit une anémie marquée et l\u2019insuccès s\u2019expliquait par la présence d\u2019une pyonéphrose calculeuse droite.CONCLUSIONS De l\u2019ensemble de cette étude nous pouvons dégager les conclusions suivantes : 1° Les sels aminés de sulfamidé doivent être utilisés dans le traitement de la colibacillose à la dose suivante chez un sujet adulte moyen : le ler, 2e et 3e jour: 2 grammes en 24 heures.le 4e, 5e et 6e jour: 1 gramme 50 en 24 heures.dose d\u2019entretien : 1 gramme par jour.2° Il est inutile de prolonger la médication après 8 jours d\u2019insuccès.3° Il est nécessaire de continuer la dose d\u2019entretien pendant plusieurs semaines pour éviter les récidives.4° Il ne semble pas que dans la colibacillose où le bassinet est infecté le sulfanilamide soit plus efficace que plusieurs autres antiseptiques urinaires.5° Au contraire, il est évident que dans la colibacillose où seule la vessie est malade les guérisons par les sulfamidés sont nombreuses.6° En principe, la médication par les sulfamidés au cours de la colibacillose doit être utilisée et s\u2019ajoute à la liste des autres moyens thérapeutiques mis à la disposition du médecin dans la lutte contre le colibacille. LES SULFAMIDÉS EN VENÉRÉOLOGIE 87 LES SULFAMIDÉS EN VENÉRÉOLOGIE ! Par JEAN-PAUL LEGAULT Assistant du Service d\u2019Urologie de l\u2019Hôtel-Dieu On peut lire dans la Presse Médicale du mois de mars 1938 que «le sulfanilamide paraît avoir une action incontestable sur la blennorragie ».En effet si l\u2019on étudie les statistiques françaises, celles de Durel par exemple, voici ce que l\u2019on trouve: Sur 100 cas d\u2019urétrites aiguës traitées au 1162F, 66 cas ont donné de beaux résultats.Les urines sont devenues claires entre le 2ième et le 5ème jour et le gonocoque est disparu entre le Zième et le 7ième jour.On a trouvé 19 cas de guérison au 30ième jour et 15 cas d\u2019échecs.Dans l\u2019urétrite chronique, maintenant: sur 33 cas, 18 cas ont été chanceux ; 12 cas ont eu des résultats moyens et 3 cas d\u2019échecs.Passons maintenant aux Etats-Unis.Sur 47 cas variés de Dees et Colston, 36 cas ont été guéris en 5 jours; 5 cas ont vu leurs symptômes locaux disparaître sans toutefois se débarrasser du gonocoque ; 3 cas ont été des échecs et 2 cas ont guéri après la reprise du traitement au « sulfanilamide ».Les résultats obtenus à l\u2019Hôpital Johns Hopkins sont aussi encourageants.Trois cas ont vu leur écoulement disparaître en 1 jour et 7 cas ont vu leur écoulement disparaître en 2 Jours, 2 cas en 3 jours, 2 autres en 7 jours.Un cas arrivé avec de la prostatite et une épididymite, sans écoulement toutefois, a vu le pus et le gonocoque disparaître des urines en à jours.2 cas seulement ont persisté à couler après 12 jours.Leur système consiste à débuter par une dose ini- 1 Communication faite à la Société Médicale de Montréal le 5 avril 1938. 88 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU tiale de 4 grammes 8 durant les 2 premiers jours, 3 grammes 4 durant 3 autres jours, enfin 2 grammes 4 durant 4 à 8 jours.Ce dosage total est réparti en 4 fois durant 24 heures.Aucun autre traitement n\u2019est jugé nécessaire.J\u2019ai fait un relevé de 28 cas, tant du dispensaire de l\u2019Hôtel-Dieu que de ma clientèle.22 cas ont vu leur écoulement tarir et le gonocoque disparaître entre la 2ième et la 8ième journée.Parmi ceux-là, 14 ont été contrôlés dans la suite et la guérison s\u2019est maintenue.4 cas n\u2019ont pu avoir ce contrôle ultérieur.4 autres sont encore sous observation.Je n\u2019ai trouvé que 6 cas réfractaires.Parmi ces 28 cas, 15 avaient une urétrite aiguë; 9, une urétrite chronique de 4 mois à 6 ans; enfin, 4 avaient des complications variées.L\u2019un, en outre, d\u2019une urétrite chronique avait une spécificité confirmée par le B.W., ce cas est l\u2019un des cas « échecs du traitement ».Un autre cas, en plus d\u2019une vésiculite bi-laté- rale, avait une association microbienne.Depuis longtemps, son médecin le traitait pour acné rebelle, ses urines contenaient du gonocoque, du staphylocoque, de l\u2019entérocoque ; lui a été réfractaire ; de fait, il coule encore.2 cas d\u2019orchi-épididymite ont très bien guéri.Parmi les cas chroniques 7 avaïent eu des prostatites, un cas aigu est venu, douze heures après le début de l\u2019écoulement et il a guéri en trois jours.Tous ces malades ont eu le même dosage : 4 grammes 8 durant 2 jours, 3 grammes 6 durant 3 jours, 2 grammes 4 de 4 à 8 jours.Ce dosage était réparti en 4 fois en 24 heures.De plus, après chaque dose de médicament, le patient prenait 0 gr.65 de bicarbonate de soude pour alcaliniser les urines.Cette réaction alcaline est contrôlée au papier tournesol.Les malades ne doivent prendre aucun purgatif salin.Pour aider l\u2019élimination plus concentrée du sulfanilamide, l\u2019ingestion des liquides est diminuée.En plus du traitement au sulfanilamide, tous ces malades, sauf un, ont eu des grands lavages.Quelques-uns, régulièrement, af mn en pe rm LES SULFAMIDES EN VENEREOLOGIE 89 d\u2019autres, surtout ceux du dispensaire, un peu plus espacés.L\u2019école française, au contraire de l\u2019américaine, prescrit les grands lavages associés au traitement sulfamidé.Comme intolérance au médicament, on a noté par ordre de fréquence, de la cyanose (75% des cas en ont fait).La céphalée assez intense vient en second lieu avec 50% des cas.Les nausées, les vomissements en 3ième avec 33445%.Evidemment que ces signes d\u2019intolérance se sont manifestés parfois conjointement.L\u2019asthénie profonde, les troubles nerveux graves comme la confusion mentale ou le délire, l\u2019anémie grave, l\u2019anémie hémolitique surtout, les éruptions cutanées ne se sont pas manifestés dans nos cas.I] n\u2019y a qu\u2019un seul cas de rougeur de la peau avec prurit qui a cessé avec l\u2019abolition du traitement.Il n\u2019y en a aucun cas d\u2019anémie grave car tous les cas traités après la mi-novembre ont eu leur formule sanguine faite avant, pendant et après leur traitement et aucune modification n\u2019a été constatée.Chez la femme, le sulfanilamide est employé dans les cas de cervicite, d\u2019endocervicite ou de salpingite à gonocoques.Toutefois, les doses prescrites sont moindres que celles prescrites aux hommes.,De plus, on insiste pour y ajouter la douche vaginale quotidienne avec un antiseptique spéei- fique au gonocoque.Le permanganate de potasse est fréquemment employé.Comme l\u2019urétrite gonococcique est plus rare chez la femme, nous n\u2019avons pas encore de statistiques substantielles.Quant aux endocervicites, aux cervicites et aux salpingites, ces cas relèvent surtout des dispensaires de gynécologie.Seulement si l\u2019on relève des statistiques prises ailleurs, on trouve des résultats aussi encourageants que chez l\u2019homme.On peut dire qu\u2019on a 80% de succès, i.e.la disparition des pertes et la négativation du Neisser entre la 5ième et la 10ième journée ; 10% de cas discutables, i.e.où il y a eu un traitement adjoint et ou surtout le Neisser est réapparu pour disparaître à la fin; enfin 10% d\u2019insuccès.Dans la salpingite, les résultats sont plus discutables, vu que les malades avaient eu de la glace et le repos au lit 90 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU en plus du traitement sulfamidé.Quant à l\u2019urétrite à gonocoques, chez la femme, on n\u2019aurait eu que 60% de bons résultats.Dans les cervicites sans gonocoques, les résultats sont médiocres.Il n\u2019y a pas de contre-indication de le donner aux femmes enceintes.En définitive, l\u2019idée générale qui se dégage est celle-ci.Nous sommes en face d\u2019une thérapeutique nouvelle qui a donné au moins 75% de guérison entre le 2ième et le 8ième ou le 10ième jour de traitement d\u2019une infection qui durait en moyenne 40 jours.Il y a eu des échecs, mais peu nombreux, comparés à ceux du traitement habituel.Il y a aussi des signes d\u2019intolérance au médicament, quelquefois très graves.Mais, espérons qu\u2019avec la coopération de tous les expérimentateurs, on aura bientôt une formule définitive. LE CYCLOPROPANE 91 LE CYCLOPROPANE Par ROMÉO ROCHETTE Anesthésiste de l\u2019Hôtel-Dieu Ces tout dernières années, un anesthésique s\u2019est imposé à l\u2019attention des médecins tant chirurgiens qu\u2019anesthésistes, et de ce fait, il a progressé rapidement, en se faisant des adeptes nouveaux.Cet anesthésique se nomme le Cyclo- propane.Plusieurs raisons l\u2019ont fait adopter comme anesthésique de choix, entre autres, sa toxicité très légère, la produe- tion d\u2019une résolution musculaire remarquable, l\u2019induction de l\u2019anesthésie plutôt agréable, et des suites opératoires présentant beaucoup moins de complications.En somme, tout ce qui est propre à donner au malade le plus de confort possible, tout en facilitant le travail du chirurgien.Bien que le cyclopropane ait été décrit par Freund dès 1882, ce n\u2019est qu\u2019en 1927 que Lucas et Henderson de l\u2019Université de Toronto en firent la véritable découverte.Alors qu\u2019ils faisaient des expériences sur le propylène, ils s\u2019aperçurent que ce qu\u2019ils pensaient en être une impureté, avait des propriétés anesthésiques remarquables.Dès lors, commença une étude approfondie de ce nouveau gaz qui n\u2019était autre que le cyclopropane, et de nombreuses expériences furent faites sur les animaux.Bien que leurs conclusions furent plus que favorables, ils n\u2019osèrent pas encore en faire usage chez les êtres humains.C\u2019est en 1930 que Waters de l\u2019Université du Wisconsin et ses assistants en firent profiter l\u2019humanité, et les succès obtenus depuis lors n\u2019ont cessé d\u2019augmenter, à cause des résultats obtenus. 92 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU PROPRIÉTÉS Le cyclopropane est un gaz hydrocarbone cyclique dont la formule est C*H® Il est isomére du propylene, et n\u2019ayant que trois atomes de carbone, il est le plus petit composé cyeli- que qui soit.Son poids moléculaire est de 42.063, et il est plus dense que l\u2019air 1.46, ce qui fait qu\u2019à la moindre fuite, il cherche à aller vers le plancher, comme d\u2019ailleurs les vapeurs d\u2019éther.Il se liquéfie a une pression assez basse, comparativement aux autres gaz.Il est mis sur le marché dans des cylindres de dimension différente, mais a une pression de 75 livres par pouce carré.Une once, en poids, de cyclopropane équivaut a environ 4.29 gallons.Peu soluble dans l\u2019eau, par contre, il se dissout assez bien dans l\u2019huile ou les graisses.En haute concentration, il détériore le caoutchouc; c\u2019est pourquoi, il est préférable que les appareils servant à l\u2019administration de l\u2019anesthésie aient des valves métalliques.Tout de même, le mélange pouvant produire l\u2019anesthésie étant de concentration plutôt en bas de la moyenne, la détérioration des valves en caoutchouc sera très minime et presque négligeable.Le cyclopropane est un gaz inflammable, et combiné avec un certain pourcentage d\u2019oxygène, il devient explosif.Il faut done prendre les précautions nécessaires pour éviter ce danger.Plusieurs, toutefois, affirment que les dangers d\u2019explosion ne sont pas plus grands qu\u2019avec le mélange protoxyde d\u2019azote-éther.L\u2019absorption du cyclopropane par inhalation se fait rapidement, sans être désagréable.En faible concentration, il n\u2019est pas irritant pour les voies respiratoires, et au bout d\u2019à peine deux minutes, l\u2019on peut dire que le malade est inconscient.Par ailleurs, le point de saturation est atteint beaucoup plus tardivement; cela nécessite quelquefois de dix à quinze minutes, et même davantage, pour que l\u2019opération puisse être commencée. AAA en = LE CYCLOPROPANE 93 Son élimination du sang doit être assez rapide, puisque le patient redevient conscient assez tôt.Mais Waters et ses associés ont démontré que l\u2019élimination complète du eyclo- propane de tous les tissus, prenait souvent plusieurs heures.Très concentré, il est irritant pour les voies respiratoires, et peut aller jusqu\u2019à produire un spasme du larynx.Contrairement au protoxyde d\u2019azote, le cyclopropane n\u2019a pas l\u2019effet de stimuler la respiration ; il a plutôt un effet déprimant, c\u2019est-à-dire que la respiration, pendant l\u2019anesthésie, est superficielle, un grand avantage pour le chirurgien.L\u2019on remarque souvent, au cours d\u2019une anesthésie tres profonde, une certaine irrégularité du pouls; mais, en permettant un débit rapide d\u2019oxygène pur dans le circuit, le coeur reprend rapidement son rythme normal.Cet incident se présente surtout dans les cas où la concentration du cyclo- propane est très élevée.Bourne et Raginski ont fait des études approfondies, à l\u2019Université McGill, sur le cyclopropane, et surtout de ses effets tant sur le foie malade que sur le foie sain.Leurs conclusions furent que ce gaz n\u2019a aucun effet nocif sur cet organe, même après des anesthésies répétées.INDICATIONS En réalité, le cyclopropane ne présente pas de contre- indications, surtout dans les cas où l\u2019on désire une anesthésie par inhalation.Le calme respiratoire pendant l\u2019opération, la facilité d\u2019induction, la puissance du gaz qui demande une oxygénation considérable, en font un anesthésique de choix.Ajoutez, à tous ces avantages, son peu de toxicité, et l\u2019on voit que le cyclopropane est particulièrement indiqué dans les cas qui exigent un surcroît d\u2019oxygène, et où l\u2019on doit éviter l\u2019anoxémie, comme par exemple, dans les goîtres toxiques, ou dans la chirurgie thoracique. 94 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Chez les cardiaques, il faut être très prudent, à cause de l\u2019effet du cyclopropane sur le coeur, quand le mélange est très concentré.Tout de même il est à préférer aux autres gaz anesthésiques, à cause du taux d\u2019oxygène qu\u2019il exige.Le pouls est surveillé attentivement, la tension artérielle est prise, et au moindre changement de l\u2019un ou l\u2019autre, il faut se résigner à diminuer la profondeur de l\u2019anesthésie, en permettant au malade quelques respirations d\u2019oxvgène pur.Dans les cas d\u2019anémie, il va de soi, qu\u2019un anesthésique nécessitant un si grand pourcentage d\u2019oxygène, a une valeur indéniable.Il en est de même chez les cachectisés, les débiles, et dans les cas où l\u2019on prévoit le choc opératoire, toujours pour les mêmes raisons.Dans tous les autres cas de chirurgie, chirurgie abdominale, urologie, orthopédie, ete, la résolution musculaire engendrée par le cyclopropane, le silence abdominal le font préférer aux autres gaz, et souvent, même à l\u2019éther.En obstétrique, Bourne et Griffith favorisent l\u2019emploi du eyclopropane.Il facilite le travail du médecin, dans les cas nécessitant certaines manipulations, et surtout dans les cas de césariennes.Son peu de toxicité est d\u2019un grand avantage tant pour le mère que pour l\u2019enfant.Dans les cas d\u2019anesthésie locale ou d\u2019anesthésie rachidienne, soit qu\u2019elles soient insuffisantes, ou que l\u2019opération dépasse la durée de l\u2019anesthésie, une très petite quantité de cyclopropane pourra leur servir de complément, et permettre la terminaison de l\u2019opération sans autres inconvénients.Les suites opératoires, depuis l\u2019emploi du cyclopropane, ont été de beaucoup améliorées.Les vomissements et les nausées sont absents dans la grande majorité des cas.Les malades reprennent conscience rapidement, presque aussi vite qu\u2019avec le protoxyde d\u2019azote; ils peuvent commencer LE CYCLOPROPANE 95 à boire et à s\u2019alimenter plus tôt, raccourcissant d\u2019autant leur séjour hospitalier.A cause de la puissance du cyclopropane, il est très rarement nécessaire de faire usage d\u2019éther, pour produire le relächement musculaire désiré.Dans 90% des cas, l\u2019on peut produire une anesthésie très satisfaisante avec le eyelo- propane seul.Mais, pour obtenir ces résultats, 11 est nécessaire que les malades soient bien préparés; et, par préparation, l\u2019on entend la médication préliminaire.Deux préparations principales sont à notre disposition.La première consiste à faire prendre, par la bouche, une heure avant l\u2019opération, une ou deux capsules de Nembutal de 14 grain, puis, une demi-heure avant l\u2019opération, à donner en injection sous- cutanée, Ÿ5 ou ¥% de grain de sulfate de Morphine.Ainsi préparés, les malades se présente a la salle d\u2019opération dans un état de demi-somnolence, et sont libérés de cette anxiété qui accompagne généralement l\u2019attente de l\u2019intervention.L\u2019autre préparation dont nous disposons, consiste dans l\u2019administration, par le rectum, d\u2019une certaine dose d\u2019aver- tine, proportionnée au poids du malade.La dose employée est plutôt une dose de base, variant entre 70 et 90 milligrammes par kilogramme de poids du corps, tout dépendant de l\u2019état du sujet à anesthésier.Le malade reçoit son médicament dans son lit ; il s\u2019endort avec calme au bout d\u2019environ quinze à vingt minutes, et n\u2019a aucunement connaissance de son transport à la salle d\u2019opération, ni du début de l\u2019anesthésie.L\u2019avertine semble rendre l\u2019anesthésie au cyclopropane plus facile, et permet au malade de mieux reposer après l\u2019opération, son effet se prolongeant durant les quelques heures qui suivent. 96 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU TECHNIQUE Le cyclopropane peut être administré avec n\u2019importe quel appareil, pourvu qu\u2019il soit muni de ce qu\u2019on appelle, le filtre à circuit fermé.Ce filtre, par la chaux sodée qu\u2019il contient, a la propriété d\u2019absorber l\u2019acide carbonique, contenu dans l\u2019air expiré.Comme le protoxyde d\u2019azote est la base de toute anesthésie au gaz, il faut de suite faire une distinction.Dans l\u2019anesthésie au protoxyde d\u2019azote, l\u2019on cherche à produire un mélange anesthésique contenant le moins d\u2019oxygène possible, tout juste pour ne pas produire d\u2019anoxémie.Avec le cyclopropane, au contraire, le pourcentage d\u2019oxygène est très élevé, étant d\u2019environ 85%.En regard de 15% d\u2019oxygène demandé par le protoxyde d\u2019azote, la différence est de suite évidente, avec tous les avantages qui en découlent.Pour l\u2019induction, le ballon d\u2019exparsion est rempli d\u2019une certaine quantité d\u2019oxygène pur, suffisamment pour permettre au malade de respirer librement.Il est bon et à conseiller, pour le début, de faire l\u2019exclusion de la chaux sodée, de manière à ne pas trop diminuer l\u2019amplitude de la respiration.Puis, le masque une fois bien appliqué à la figure du malade, évitant toute fuite possible, le débit de l\u2019oxygène est établi à 300 c.e.par minute tandis que celui du cyclopropane peut varier entre 300 c.c.et 700 c.c.par minute, selon les sujets.On laisse le malade respirer ce mélange, jusqu\u2019a ce qu\u2019une anesthésie assez profonde soit obtenue, permettant de commencer l\u2019opération, cela exigeant de cinq à dix minutes et quelquefois davantage, selon que le malade a eu ou n\u2019a pas eu de médication préliminaire.A ce moment, le débit du cyclopropane est arrété, tout en permettant un courant continu d\u2019oxygène de 300 c.c.par minute.Cette quantité d\u2019oxygène, nécessitée par le méta- LE CYCLOPROPANE 97 bolisme, sera maintenue pendant toute l\u2019opération, en plus ou en moins, selon les besoins et la demande du malade.Durant la première demi-heure, il est presque toujours nécessaire d\u2019ajouter une certaine quantité de cyclopropane toutes les cinq minutes environ.Cela est du à l\u2019affinité de ce gaz pour les graisses ; une partie y restant fixée, 11 devient nécessaire de la remplacer par une nouvelle.Il est bon, alors, pour éviter l\u2019accumulation de l\u2019acide carbonique, de placer l\u2019appareil de manière à ce que les gaz expirés passent par la chaux sodée, pour en permettre l\u2019absorption.Si parfois l\u2019on veut approfondir l\u2019anesthésie, l\u2019on peut arrêter momentanément le courant continu d\u2019oxygène ; sous peu, s\u2019obtient une plus grande concentration de l\u2019anesthésique et par le fait même une anesthésie plus profonde, parce que l\u2019oxygène qui se trouvait dans le mélange, est rapidement absorbé par le malade.Dès que le résultat désiré est obtenu, l\u2019on continue de nouveau le courant continu d\u2019oxygène, au taux voulu.Dans la plupart des opérations, et surtout les opérations d\u2019une certaine longueur, 1l est important que les voies respiratoires soient parfaitement libres de toute obstruction, d\u2019où la nécessité de mettre en place un tube pharyngien approprié.Mais, il faut attendre que le patient soit profondément anesthésié, autrement, l\u2019on s\u2019expose à produire un spasme du larynx, très ennuyeux, et qui retarde l\u2019opération inutilement.\u2018 L'opération terminée, le cireuit est vidé de tout son mélange anesthésique, que l\u2019on remplace par de l\u2019oxygène pur.On laisse le malade respirer cet oxygène quelques minutes, lui permettant ainsi de s\u2019éveiller plus rapidement, tout en favorisant l\u2019élimination du cyclopropane contenu dans son organisme.Schmidt et Waters rapportent beaucoup moins de complications pulmonaires avec ce gaz qu\u2019avec n\u2019importe quel 98 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU des autres gaz anesthésiques.Les nausées et les vomissements sont très souvent absents dans les longues opérations, et celles présentant une certaine gravité.Par contre, ils sont plus fréquents dans les opérations mineures ou de courte durée.Les signes qui conduisent la marche de l\u2019anesthésie, ne se présentent pas dans un ordre aussi régulier qu\u2019avec l\u2019éther, par exemple.Peut-être est-ce dû à sa puissance et à sa rapidité d\u2019induction?Les différents stages de l\u2019anesthésie se fondent l\u2019un dans l\u2019autre, et, c\u2019est pourquoi, il faut bien surveiller le malade pendant cette anesthésie, et suivre attentivement tout ce qui peut survenir, soit du côté du pouls ou de la respiration.D\u2019après Guedel, le premier et le second stage se font assez rapidement, et, fait à remarquer, le malade présente rarement de l\u2019excitation.Le clignement de l\u2019oeil, au toucher des cils, marque généralement le passage du second stage au suivant, dit stage chirurgical.L'oeil présente alors des mouvements assez lents, mais, à un stage ultérieur, il devient fixe.Cette fixité de l\u2019oeil avec absence du réflexe cornéen indique que l\u2019anesthésie a été portée à un degré très avancé.Si l\u2019on augmente encore la profondeur de l\u2019anesthésie, la pupille commence à se dilater ; c\u2019est alors qu\u2019il faut surveiller s\u2019il se présente quelque changement du côté du pouls et de la tension artérielle.À la moindre alerte, augmenter le taux de l\u2019oxygène et diminuer la profondeur de l\u2019anesthésie.Un autre signe très précieux est la respiration.Généralement, au stage chirurgical, la respiration est plutôt superficielle, à cause de l\u2019absorption de l\u2019acide carbonique ; de plus, elle est régulière et de rythme moyen.Si la concentration du cyclopropane est augmentée progressivement, les mouvements respiratoires deviennent bientôt moins amples, plus rares, et peuvent même disparaître complètement, constituant ainsi la syncope respiratoire.Fait remarquable, le SE Sn weer LE CYCLOPROPANE 99 malade présente encore un pouls régulier, et une bonne coloration; mais peu a peu, s\u2019installe une cyanose croissante, nécessitant un débit rapide d\u2019oxygène, et quelquefois, la respiration artificielle.Mais, dès que quelques bouffées d\u2019oxygène ont pu pénétrer dans les poumons, tout rentre rapidement dans l\u2019ordre.Si les résultats obtenus avec le cyclopropane ne sont pas satisfaisants, et que l\u2019on a un malade présentant des signes d\u2019intoxication, il est préférable d\u2019ajouter au mélange anesthésique, des vapeurs d\u2019éther, en augmentant légèrement le taux de l\u2019oxygène.Quelques centimètres cubes d\u2019éther suffiront pour donner d\u2019excellents résultats.De rares anesthésistes ajoutent méme des vapeurs de chloroforme, sans ennui et sans intoxication pour le malade, a cause de la grande quantité d\u2019oxygène en circulation dans l\u2019appareil.Comme le mélange anesthésique, cyclopropane et oxy- géne tombe dans la zone explosive, il est des précautions à prendre pour éviter tout danger.Certains hôpitaux sont munis d\u2019appareils produisant automatiquement le degré d'humidité nécessaire, et c\u2019est là l\u2019idéal.Où cela n\u2019est pas, l\u2019aspersion d\u2019une petite quantité d\u2019eau sur le plancher, pourra avoir le même effet.De plus, prendre soin qu\u2019il n\u2019y ait aucune fuite de gaz, dans l\u2019appareil, soit dans l\u2019application du masque sur la figure du malade ou à d\u2019autres points du circuit.Et s\u2019il est nécessaire de, faire usage d\u2019appareils électriques dans la salle d\u2019opération, entourer le masque et la figure du sujet de compresses humides.Toutes ces précautions auront pour effet d\u2019éloigner et de rendre impossible toute exploision.Comme conclusion, considérant tous les avantages que présente le cyclopropane, son peu de toxicité, le taux d\u2019oxygène qu\u2019il exige, le relâchement musculaire et le silence abdominal qu\u2019il produit, ce serait l\u2019anesthésique idéal. 100 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Ajoutez à cela l\u2019amélioration dans les suites opératoires et la simplicité de la technique, et l\u2019on ne saurait trop insister pour que l\u2019emploi du cyclopropane se généralise encore plus qu\u2019actuellement.TRAVAUX CONSULTÉS URBAN H.EVERSOLE, M.D., LINCOLN F.SISE, M.D., PHILIP D.WOODBRIDGE, M.D.\u2014 The Clinical use of Cyclopropane \u2014 Surg.Gym.and Obstr., février 1937.BOURNE W.\u2014 Cyclopropane Anaesthesia in Obstetrics, Lancet 1934.GRIFFITH H.R.\u2014 Cycle propane Anaesthesia, Anes & Anal, 1935.GUEDEL, A.E.\u2014 Stages of Anaesthesia, Anes.& Anal, 1927.RAGINSKI, B.B.and BOURNE, W, \u2014 Effects of Cyclopropane on the normal and impaired liver, Can.Med.Ass.J., 1934.WATERS, R.M.and Schmidt, E.R.\u2014 Cyclopropane Anesthesia, J.Am.M, Ass., 1934.->] L\u2019INSULINO-SECRETION 101 L\u2019INSULINO-SÉCRÉTION ET LES GLANDES SURRÉNALE, HYPOPHYSE, THYROÏDE ET PARATHYROÏDE Par RENÉ DANDURAND.Le découverte de l\u2019hormone du pancréas interne a mis en lumière un grand nombre de problèmes qui jusque-là n\u2019avaient été qu\u2019effleurés.Son importance, soupçonnée depuis longtemps dans l\u2019équilibre glycémique sanguin, revêtit un caractère tout-à-fait spécifique dans le traitement du diabète.D\u2019autre part, l\u2019étude de ses effets thérapeutiques ainsi que l\u2019évolution de nos connaissances endocrinologiques en général ont permis de constater que la régulation de la glycémie ne pouvait être assurée dans les conditions physiologiques que par le fonctionnement harmonique de l\u2019ensemble des glandes endocrines.Fréquemment nous avons à assister à des manifestations hyper ou hypoglycémiques permanentes à la suite d\u2019états de décompensation ou d\u2019exagération endocrinienne localisés à une glande ou à une autre.En clinique, nous observons des modifications de l\u2019équilibre glycémique, résultats d\u2019altérations portant sur une autre glande que le pancréas sans que l\u2019indemnité de celui-ci soit fausse physiologiquement.Bien plus, si la sécrétion interne pancréatique devient déficitaire, il faut y voir la répercussion de ces altérations, tant l\u2019interrelation glandulaire est étroite.Aussi, est-il important de connaître les rapports régissant l\u2019activité des glandes endocrines.Nous avons pensé faire, dans ce présent article, un exposé succinct d\u2019un de ces rapports, soit celui de la sécrétion insulinienne vis-à-vis de l\u2019hypophyse, de la surrénale, de la thyroïde et de la para- thyroïde. 102 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU I.SURRENALES ET INSULINO-SECRETION MÉDULLO-SURRÉNALES.\u2014 Il est un fait reconnu, depuis l\u2019expérience de Blum en 1901, c\u2019est que l\u2019injection d\u2019adrénaline élève le taux de la glycémie.Plusieurs auteurs, en particulier, Lépine et Bierry, ont établi par la suite que l\u2019excitation du sympathique déclenche également l\u2019hyperglycémie par libération du glycogène hépatique (glycogéno- lyse) ou inversement que l\u2019adrénaline n\u2019entraîne plus d\u2019hyperglycémie après section de la moelle cervicale ou du splanchnique.Gottschalk et Pohle pensent que l\u2019adrénaline diminue l\u2019alcalinité du sang portal et entraîne par ce seul fait des modifications hépatiques qui ont pour conséquence l\u2019épuisement de la réserve glycogénique.Pour Croftan, Phocas, l\u2019extrait surrénalien agirait directement sur le glycogène à la façon d\u2019un ferment amy- lolytique.Si le mécanisme de l\u2019action de l\u2019adrénaline sur le glycogène hépatique n\u2019est pas tout à fait connu, quoique la théorie de l\u2019intermédiaire sympathique soit généralement admise, il reste un fait certain, c\u2019est son effet d\u2019épuisement sur la réserve glycogénique de cet organe.Mais, comme l\u2019ont démontré d\u2019une manière très précise Cori et Buckwald, l\u2019adrénaline agit aussi sur la lactacidémie et sur le glycogène musculaire.Les expériences de ces auteurs se résument ainsi: ils administrent au lapin par la voie sous-cutanée une injection de 0.2 mmg.par kg.d\u2019adrénaline.Quinze minutes après l\u2019injection, l\u2019acide lactique sanguin s\u2019élève, puis revient à la normale en 3 heures environ.En même temps, dans le muscle, on trouve une diminution de la teneur en glycogène et en phosphates inorganiques, et une ascension du taux de l\u2019acide lactique.Le glycogène hépatique, 3 heures après l\u2019injection, revient à la normale et dépasse même le taux initial, en raison de la synthèse réalisée dans le foie de l\u2019acide lactique d\u2019origine museu- laire. 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L\u2019INSULINO-SÉCRÉTION 105 Lewis, Cannon et Hallion notent la sensibilité à l\u2019insuline des animaux surrénoprives.Par la méthode du coeur énervé, Cannon, Mac Iver et Bliss ont mis en évidence une hyperadrénalinémie après l\u2019injection d\u2019insuline.Cette libération exagérée de l\u2019hormone surrénalienne résulte, suivant certains auteurs, de l\u2019action de l\u2019insuline ou de l\u2019hypoglycémie sur le sympathique qui excite la glande surrénale.Cette question fut particulièrement étudiée par La- Barre et Houssa et tout récemment par Meythaler et Was- sidlo ; les opinions de ces deux groupes d\u2019auteurs diffèrent beaucoup, tout en admettant communément l\u2019hyperadré- nalinémie post-insulinique.Les premiers croient que le mécanisme adrénalino-sécréteur compensateur de l\u2019hypoglycémie insulinique commence à entrer en jeu lorsque le taux du sucre sanguin atteint une basse limite de 75 centigrammes par litre de sang.Quand l\u2019hypoglycémie se chiffre aux environs de 55 à 60 centigrammes par litre, l\u2019adrénaline atteint dans le sang son taux maximum sans qu\u2019on puisse invoquer le rôle de l\u2019hypotension.D\u2019autre part, Meythaler et Wassidlo en comparant chez l\u2019homme les courbes du' pouls et de la glycémie prises de minute en minute, ont montré un tout autre phénomène; selon eux, il y a exagération de sécrétion surrénalienne post-insuli- nique même si la glycémie est à un taux de 3 grammes pour mille.Là en est la question qui semble être encore mal connue.Cependant, comme le fait remarquer LaBarre, « l\u2019efficacité de l\u2019hyperadrénalinémie considérée comme moyen de défense de l\u2019organisme en hypoglycémie est toutefois étroitement subordonnée à l\u2019existence des réserves glycogéniques importantes ».C\u2019est pour cette raison que le traitement adrénalinique est sans effet dans la crise convulsive post- insulinique.De l\u2019ensemble de ces travaux, rassemblés sommairement au cours de cet exposé, il semble nettement résulter que, dans les conditions physiologiques habituelles, l\u2019orga- 106 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU nisme se défend contre l\u2019hypoglycémie pour une décharge d\u2019adrénaline à action hyperglycémiante antagoniste, et qu\u2019il répond à l\u2019autre symptôme humoral opposé par une insu- lino-sécrétion accentuée.Dans les conditions pathologiques, où l\u2019un ou l\u2019autre désordre s\u2019affiche d\u2019une facon plus ou moins évidente et permanente, la nature n\u2019y peut remédier seule à cause des perturbations compliquées au sein d\u2019organes nombreux.La thérapeutique doit intervenir.CORTICO-SURRÉNALE.\u2014 L\u2019adrénaline est l\u2019élément intermédiaire de l\u2019action de plusieurs glandes sur la glande pancréatique.Ainsi, l\u2019hormone hypophysaire peut élever la glycémie par son action excitatrice sur la médullo-surrénale.De même la cortico-surrénale joue un certain rôle encore mal défini sur le mécanisme de la glyco-régulation, et, par suite, sur l\u2019insulino-sécrétion.La cortine augmente la teneur en adrénaline du sang veineux surrénal; ses effets hyper- glycémiants reconnaissent, en partie, tout au moins, pour cause une hyperadrénalinémie.Cependant, Britton et Sil- vette constatent que le taux du sucre sanguin et du glycogène hépatique revient à la normale après traitement cortical chez des chats décapsulés.Quoi qu\u2019il en soit, le jeu de cette glande est mal connu, et il ne semble pas que l\u2019hormone cortico-surrénale soit seule responsable de ces troubles du métabolisme glucidique observés chez les animaux décapsulés.Maladie d\u2019Addison.\u2014 On connaît l\u2019hypoglycémie de l\u2019Addisonien.Maranon a insisté sur sa sensibilité à l\u2019insuline.Une dose minime d\u2019insuline suffit pour provoquer une crise hypoglycémique chez ces malades.On sait que l\u2019absence ou la diminution de l\u2019hormone médullo-surrénale est la principale cause de cette accentuation.Mais un tout autre problème intéressant semble se poser depuis les travaux de Loeb établissant le contrôle de la cortico-surrénale sur le métabolisme minéral.L\u2019importance d\u2019altérations minérales observées chez les addisoniens explique bien des phénomènes pathologiques produits.Un de ces phénomènes L'INSULINO-SÉCRÉTION 107 étudiés par Maranon est la déshydratation intense qui survient dans les moments avancés de la maladie.Cette déshydratation, sans doute, obéit au déséquilibre sodium/potassium.Le sodium est abaissé et le potassium augmenté.Un second phénomène étroitement lié à l\u2019hormone corticale est l\u2019asthénie musculaire, puisque l\u2019injection de cette hormone remédie à ce trouble.Or, nous savons que ce symptôme obéit à un trouble profond du métabolisme du muscle, à un déséquilibre du glycogène et du phospho- gêne musculaire, et de l\u2019acide lactique et de la créatine dans le sang et les urines.Voici les chiffres moyens donné par Maranon.normal Addison Phosphogène musculaire .55 mmgr.45 Glycogène .«i i i oo oo.676 515 Lactacidémie \u2026\u2026 \u2026 \u2026 \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026 14 25 Lactacidurie \u2026 \u2026 \u2026\u2026 \u2026 \u2026 ++.8 Créatinémie .17 0.95 On note une diminution importante du phosphogène et du glycogéne musculaire, et une augmentation nette de l\u2019acide lactique dans le sang et les urines.Il existe donc un trouble profond du métabolisme gluci- dique, origine de l\u2019asthénie caractéristique de cette maladie.Quelle en est la cause?Maranon l\u2019attribue à une insuffisance corticale, puisque l\u2019injection de glycose n\u2019a aucune action sur elle et que l\u2019hormone corticale la redresse, mais, conclut-il, « l\u2019hormone corticale intervient, grâce au métabolisme minéral, sur le métabolisme hydro-carboné, et l\u2019on devra attribuer non seulement au manque d\u2019adrénaline mais aussi au défaut de chlorure de sodium les troubles hyperglycémiques graves des organismes en insuffisance surrénale ». 108 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Nous soupçonnons ainsi la corrélation des métabolismes, de même des sécrétions insuliniques et cortico-surrénales ; nombreux sont les auteurs qui préconisent aujourd\u2019hui le chlorure de sodium dans le traitement du coma diabétique, et tout récemment Rudolf Engel recommande dans des cas particuliers l\u2019hormone corticale, tant la ressemblance du coma diabétique et les crises addisoniennes est grande : amaigrissement, adynamie, hypothermie, déshydratation, impossibilité de constituer les dépôts de glycogène, etc.II.INSULINO-SECRETION ET HYPOPHYSE Comme nous le verrons au cours de cet article, la surrénale est fréquemment l\u2019agent intermédiaire dans le fonctionnement glandulaire.Pour l\u2019hypophyse, le problème est tellement complexe qu\u2019il semble impossible en ce moment de connaître l\u2019action multiple de cet organe dans l\u2019organisme humain.Son rôle qui semble présider celui des autres glandes est de freiner ou de stimuler chacune de leurs propriétés.Disons immédiatement que l\u2019hypophyse joue un rôle dans le métabolisme général.Elle possède une fonction régulatrice de l\u2019élimination rénale d\u2019eau.Par son action thyroïdienne, elle intervient dans le métabolisme iodé et semble aussi contrôler celui d\u2019autres substances minérales.Pour ce qui est des protides, son action est profonde, quoique pas encore bien déterminée.Son effet sur les graisses est reconnu: quand l\u2019insuffisance hypophysaire conduit à la cachexie, on observe des amaigrissements extrêmement marqués chez l\u2019homme.L'effet cétogène du lobe antérieur peut être constamment démontré mais il est encore impossible de préciser si l\u2019effet diabétogène et l\u2019effet céto- gène sont dus au même principe actif.Burn et Ling et Rietti ont contaté une action cétonurique du lobe antérieur et Anselmino et Hoffman une action cétonémiante.Collip croit au développement d\u2019une substance anticétogène à la L\u2019INSULINO-SÉCRÉTION 109 suite d\u2019administration prolongée d\u2019extraits antéhypophy- saires riches en activité cétogène.Disons, enfin, que l\u2019ablation de l\u2019hypophyse entraîne chez le chien, a) une atténuation du diabète pancréatique, b) une augmentation de la tolérance en glucose, c) une sensibilité marquée à l\u2019insuline, d) une diminution de l\u2019hyperglycémie adrénalinique, e) une atténuation de la glucosurie phlorizosique.Le rôle de l\u2019hypophyse sur le métabolisme des glucides et sur l\u2019insulino-sécrétion a fait l\u2019objet de nombreux travaux.Nous nous étendrons plus longuement sur cette partie, en essayant de distinguer la part révolue à chacun des deux lobes.Lose ANTÉRIEUR \u2014 L\u2019action hyperglycémiante de l\u2019hypophyse n\u2019est plus contestée depuis les travaux de Cushing et de Houssay.Les opinions se partagent à savoir si cette action revient au lobe antérieur ou au lobe postérieur.L\u2019effet diabétogène du lobe antérieur a été magnifiquement prouvé dans les expériences de Houssay en provoquant chez le chien anté-hypophysoprive une sensibilité excessive à l\u2019insuline.Cet auteur trouve que le lobe antérieur diminue la sécrétion d\u2019insuline du pancréas, niant toute participation intermédiaire des surrénales et de la thyroxine, tandis que Long et Lukens ont démontré la nécessité des surrénales.Houssay, Biasotti ont réussi à mettre en évidence que l\u2019action diabétogène de l\u2019extrait antérieur peut être observée en privant l\u2019organisme du pancréas, de la glande thyroïde, de l\u2019hypophyse, des ovaires, des testicules, des nerfs splanchniques, des surrénales, ou en déterminant une lésion du tuber cinereum.Ils ont conclu qu\u2019il n\u2019y avait besoin que du foie. 110 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Il semble que cette hormone diabétogène ou contre- insuline ait un rôle prépondérant dans le métabolisme gly- cidique sur toutes les autres hormones de l\u2019anté- hypophyse, puisque après l\u2019ablation du lobe antérieur, on assiste à un syndrome d\u2019hyperinsulinémie et que les injections de cette hormone diabétogène donnent un syndrome analogue au diabète de la pancréatectomie, avec cette différence qu\u2019il existe ici une insulino-résistance.En clinique, les diabètes hypophysaires sont de plus en plus fréquents et la littérature s\u2019enrichit de faits tels que la coexistence de diabète et d\u2019affection hypophysaire depuis l\u2019acromégalie (Pierre Marie) jusqu\u2019à l\u2019adénome basophile (Cushing).On note également que l\u2019ablation de l\u2019hypophyse chez un certain nombre des sujets peut déterminer soit la guérison, soit une amélioration du diabète.La radiothérapie de l\u2019hypophyse a amélioré l\u2019action de l\u2019insuline, en certains cas (Rathery, etc.).Anselmino et Hoffman ont démontré l\u2019existence d\u2019une autre hormone à effet pancréatotrope.Ils ont observé que l\u2019administration de leur extrait spécial indépendamment de l\u2019action de la thyréo-stimuline, déterminait une augmentation de volume et de nombre des îlots pancréatiques, et aussi une chute de la glycémie du chien et du lapin.En clinique, cette hormone jouerait un rôle tout-à-fait secondaire.Cependant 1l a été relevé dans la littérature certains syndromes d\u2019hyperinsulinisme sans ou avec adénomes pancréatiques liées à un adénome hypophysaire.D\u2019autre part, la substance thyréotrope d\u2019origine anté- hypophysaire paraît déterminer une hypoglycémie précédée d\u2019une hyperglycémie passagère.Elle exerce une action excitante sur l\u2019insulino-sécrétion ainsi que Zunz et LaBarre l\u2019ont montré par la méthode de l\u2019anastomose pan- créatico-jugulaire.Nous verrons que l\u2019extrait thyroïdien possède la même action.La théréo-stimuline n\u2019agit pas en l\u2019absence de la thyroïde et de la parathyroïde. L\u2019INSULINO-SÉCRÉTION 111 Anselmino et Hoffman ont découvert, en 1934, une hormone glycogénolytique qui apparaît dans le sang après un repas riche en glucides pour abaisser la teneur du foie en glycogène.Chez le diabétique, l\u2019hormone glycogénoly- tique apparaît aussi bien dans le sang à jeun qu\u2019après le repas sucré.Son action n\u2019étant pas directement hyper- glycémiante, son influence sur l\u2019insulino-sécrétion serait très secondaire.D\u2019ailleurs le rôle de cette hormone est encore à l\u2019étude.Enfin, on a décrit des hormones parathy- réotropes (hypo-glycémiantes en augmentant la décharge d\u2019insuline) hormones surrénalotropes (hyperglycémiantes et insulino-sécrétrices).Dans son ensemble, l\u2019antéhypophyse est hyperglyeé- miante par mobilisation du glycogène hépatique, du glv- cogène musculaire, mais possède en elle certains principes compensateurs insulino-sécréteurs.La greffe de lobe antérieur d\u2019hypophyse ramène à la normale la sensibilité à l\u2019insuline des animaux hypophy- soprives et fait apparaître l\u2019hyperglycémie et la gluco- surie chez ceux dont on enlevé, au préalable, la glande pituitaire et le pancréas.LoBE POSTÉRIEUR.\u2014 Zunz et LaBarre ont attaché beaucoup d\u2019importance à l\u2019action rétro-pituitaire et lui ont attribué une action prépondérante à celle de l\u2019antéhypo- physe dans la charge glycémique.Les surrénales serviraient d\u2019intermédiaires, entraînant secondairement une exagération de la sécrétion interne du pancréas; le maintien de la glycémie à son taux normal dépend en partie de l\u2019antagonisme entre l\u2019adrénaline et l\u2019insuline.Utilisant l\u2019anastomose pancréatico-jugulaire, après surrénaleetomie, ces auteurs constatent les effets nettement opposés de l\u2019extrait hypophysaire à l\u2019insuline s\u2019expliquant par une mobilisation du glycogène hépatique et musculaire déterminée par une hyperadrénalinémie. 112 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Toutefois cette hormone est directement insulino- sécrétrice comme LaBarre l\u2019a démontré chez des chiens décapsulés et azotomisés.Comment s\u2019effectue l\u2019action hyperglycémiante de la rétropituitine, le problème n\u2019est pas complètement élucidé.Pour LaBarre, c\u2019est par l\u2019adrénalinémie; pour Lawrence et Hewlett, c\u2019est par une excitation sympathique; pour Achard par l\u2019inhibition du pouvoir assimilateur des tissus vis-a-vis du sucre.A la lueur\u2019 de ces faits l\u2019appareil gluco-régulateur semble englober la surrénale et le pancréas ainsi que l\u2019hypophyse et la thyroïde qui agissent directement les unes sur les autres par la voie humorale.Pour l\u2019hypophyse, elle intervient à coup sûr, que le lobe antérieur prédomine physiologiquement ou que ce soit le lobe postérieur qui tienne le premier plan, ou que ce soit sous l\u2019influence des noyaux végétatifs de l\u2019infundibulo-tuber, \u2014 le problème n\u2019est pas réglé.Elle intervient dans la charge glycémique, exerçant dans l\u2019ensemble une action hyperglycémiante; elle intervient dans le fonctionnement du pancréas interne, le stimulant et le freinant selon les exigences physiologiques de l\u2019organisme.La connaissance de ces notions accroît l\u2019intérêt à l\u2019étude de la pathologie de l\u2019équilibre glycémique.HI.THYROÏDE La thyroïde est-elle insulino-sécrétrice?On sait que cette glande est hyperglycémiante dans le même ordre que l\u2019hypophyse.Depuis que Von Noorden relate la production de la glycosurie à la suite d\u2019ingestion de substance thyroïdienne, plusieurs recherches sont faites à ce sujet.Cependant la clinique nous montre fréquemment la coïncidence de l\u2019hyperthyroïdie et du diabète.La radiothérapie (Falta) ou l\u2019iodo-thérapie (Labbé et Dreyfus) ou la thyroïdectomie (Anderson, Joslin) ont réussi, dans ces occasion, de diminuer l\u2019intensité du diabète et même de le L\u2019INSULINO-SÉCRÉTION 113 guérir.Chez l\u2019homme diabétique, non accompagnée de Basedow, la thyroïdectomie n\u2019a donné qu\u2019un résultat partiel.Dans le champ de l\u2019expérimentation, le problème n\u2019est pas encore élucidé.La corrélation de la thyroïde et du pancréas semble être étroite sans intervention de l\u2019adrénaline.Selon Burns et Marks, l\u2019ingestion de corps thyroïde amène une diminution de l\u2019effet hypoglycémiant de l\u2019insuline, chez les animaux dont le foie possède une grande réserve glycogénique.Si le foie est très pauvre en glycogène, l\u2019ingestion accentue au contraire la chute du sucre sanguin amenée par l\u2019insuline.D\u2019autres auteurs ont montré que l\u2019extirpation du corps thyroïde chez le rat et le lapin, exalte leur sensibilité à l\u2019insuline.Par contre, la thyroidectomie ne diminue en aucune manière l\u2019hyperglycémie des chiens dépancréatés.Malgré ces dernières expériences de Wolfan et d\u2019Yriart beaucoup d\u2019arguments plaident en faveur d\u2019un antagonisme fonctionnel entre le pancréas endocrine et la thyroïde.Watrin et Florentin constatent l\u2019augmentation du nombre des îlots de Langerhaus après l\u2019injection de thyroxine.Zunz et LaBarre ont repris la question à l\u2019aide de l\u2019anastomose pancréatico-jugulaire.Ils examinent tout d\u2019abord l\u2019action de la thyroxine et de la thyroglobuline sur la charge glycémique.L\u2019hyperglycémie est évidente à la suite de l\u2019injection intra-veineuse de ces substances ; par contre chez des animaux surrénalectomisés, il y a légère chute du sucre sanguin.Ils observent également qu\u2019aux doses de 1 a 2 milligrammes par kilogramme de poids corporel, la thyroxine exagère de façon constante la production d\u2019adrénaline à la sortie de la glande.C\u2019est là une première manifestation importante de la thyroxine sur l\u2019adrénalo-sécrétion qui augmentent tout d\u2019abord la glycémie.Poursuivant leur enquête, ces auteurs se sont demandé si l\u2019exagération de l\u2019incrétion surrénalienne pouvait influencer la régulation glycémique en déclen- 114 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU chant l\u2019hyperinsulinémie.Certes, comme nous l\u2019avons vu au début de ce travail, l\u2019hyperglycémie post-adrénalinique stimule la sécrétion du pancréas interne.Cependant la thyroxine peut à l\u2019instar de l\u2019adrénaline, produire direec- tement sur le pancréas une exagération de sécrétion.Pour arriver à cette hypersécrétion insulinienne sans intervention de la part des surrénales, il a fallu que ces auteurs disposent de fortes doses de thyroxine.Dans la pathologie humaine, l\u2019effet du corps thyroïde agit sûrement d\u2019une façon prédominante sur l\u2019incrétion surrénalienne avant de se faire sentir sur le pancréas.Cependant il ne faut pas perdre de vue cette action directe de la thyroxine sur l\u2019insulino-sécrétion, qui nous permettra de comprendre des phénomènes cliniques et expérimentaux quoique isolés.IV.PARATHYROÏDE La corrélation entre les hormones parathyroïdiennes et pancréatiques n\u2019apparaît pas clairement établie.L\u2019ensemble des expériences semble prouver que l\u2019extrait para- thyroïdien renforce l\u2019action hypoglycémiante de l\u2019insuline; à doses appropriées, il diminue la glycémie chez les animaux dont l\u2019incrétion surrénalienne ne parvient plus dans la circulation générale.L\u2019injection intra-veineuse d\u2019incrétion parathyroïdienne accroît la décharge d\u2019insuline dans le sang veineux pancréatique par stimulation directe de l\u2019insulino-sécrétion (Zunz et LaBarre). LE KÉRATOCÔNE ET SON TRAITEMENT 115 LE KÉRATOCÔNE ET SON TRAITEMENT Par L.-J.TESSIER.Service d\u2019ophtalmologie et d\u2019oto-laryngologie de l\u2019Hôtel-Dieu.Le kératocône est une maladie rare qui atteint, en général, les deux yeux.Elle commence d\u2019ordinaire entre 12 et 20 ans, se développe au bout d\u2019un certain nombre d\u2019années, abaissant peu à peu l\u2019acuité visuelle.Pour le patient, l\u2019affection ne se trahit que par le trouble de la vue.Peu à peu et sans phénomènes inflammatoires, la partie centrale de la cornée commence à bomber en avant sous forme d\u2019un cône.De profil, la cornée paraît nettement conique.La réfraction est toujours myopique et irrégulièrement astigmatique.Mais si, au début, un verre sphérique concave combiné ou non à un cylindre, améliore considérablement la vision, plus tard la déformation devient telle que ces verres n\u2019ont plus aucune influence sur l\u2019acuité visuelle.L\u2019opacification du sommet du cône, complication relativement fréquente, reste limitée au centre de la corne.On peut voir parfois une opacification passagère du sommet du cône résultant d\u2019une rupture de la membrane de Desce- met.Le sommet du cône peut s\u2019ulcérer soit primitivement, soit secondairement à l\u2019opacification.Le kératocône n\u2019est pas une affection fatalement progressive car elle finit par s\u2019arrêter, tantôt plus tôt, tantôt plus tard, et elle ne produit jamais de cécité.La cause de cette maladie, malgré de nombreuses théories créées pour l\u2019expliquer, est encore inconnue.Un amincissement progressif des parties centrales de la cornée qui, 116 LE JOURNAL DE L'HOTEL-DIEU par suite, sont incapables de résister à la pression intra- oculaire, conduit au kératocône; mais, par quelles circonstances cet amincissement est provoqué, c\u2019est ce que l\u2019on ignore jusqu\u2019ici.TRAITEMENT Différents procédés sont actuellement employés: Sclé- rotomies répétées, l\u2019iridectomie large et supérieure ayant pour but de diminuer la tension oculaire, à laquelle certains auteurs attribuent le kratocône.C\u2019est dans ce même but que l\u2019on conseille, dès le début, l\u2019usage prolongé des myo- tiques.Dans les cas graves, on conseille une cautérisation du sommet du cône avec le galvanocautère.Ceci donne une amélioration relative.Les lunettes sténopéïques donnent dans certains cas des résultats relatifs.Les verres de contact semblent arrêter le progrès de la maladie, donnent une bonne acuité visuelle à nombre de malades, mais ils ont l\u2019inconvénient de ne pas pouvoir être supportés longtemps, quoique je connaisse une malade qui les porte huit heures par jour sans inconvénient.M.Wibo, de Bruxelles, a opéré un certain nombre de cas de kératocône en faisant une sclérectomie fistulisante aux deux yeux avec de très bons résultats.Le Dr W.Dodge vient de rapporter quelques cas de kératocône, traités par des injections d\u2019Antuitrine.4 c.e.3 fois par semaine pour 2 semaines 1 C.C.3 cc (a cc (a 8 (44 1 c.C.2 L\u2019expectoration.En pathologie pulmonaire, l\u2019expectoration, par les caractères particuliers qu\u2019elle présente, peut être d\u2019une aide précieuse dans l\u2019orientation du diagnostic.Ses caractères physiques: l\u2019odeur, la couleur, la saveur, la quantité, la consistance et la transparence sont autant d\u2019éléments qui peuvent contribuer à fixer le diagnostic.C\u2019est ainsi que le crachat rouillé de la pneumonie est presque pathognomonique de cette affection.En tuberculose pulmonaire, ce symptôme peut parfois manqué totalement \u2014 soit que le malade déglutisse inconsciemment ses crachats, soit que les sécrétions pathologiques soient réellement très peu abondantes.Quand l\u2019expectoration existe, sa constatation n\u2019a de valeur que dans un seul cas : \u2014 c\u2019est celui où le crachat présente un aspect pelotonné, tombant au fond du verre et indiquant l\u2019existence d\u2019une caverne.Cet aspect est si caractéristique, qu\u2019il permet souvent à lui seul de faire le diagnostic.L\u2019hémoptysie.L\u2019hémoptysie est un accident fréquent au cours d\u2019un grand nombre d\u2019affections de l\u2019appareil respiratoire, mais c\u2019est surtout dans la tuberculose pulmonaire qu\u2019il se rencontre le plus souvent.Cet accident prend done une impor- 126 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU tance capitale dans le diagnostic de cette affection; et il est tout naturel pour un médecin appelé a se prononcer sur la nature d\u2019une hémoptysie de s\u2019efforcer a faire la preuve de la tuberculose.Pratiquement, on peut dire que toute affection intra- thoracique est susceptible de se traduire par une petite ou une grosse hémorragie.Etant donnée la multiplicité des causes dont elle relève, l\u2019hémoptysie est un des symptômes les plus difficiles à interpréter en pathologie pulmonaire.Le médecin devra donc, avant de se prononcer sur l\u2019étiologie tuberculeuse de l\u2019hémoptysie, envisager les faits avec un sens critique averti.Ce symptôme, à lui seul, est insuffisant pour faire un diagnostic de tuberculose.Les douleurs thoraciques.Nombreux sont les malades qui, se plaignant de « points dans le dos sont convaincus d\u2019être atteints de tuberculose, même en dépit de l\u2019assurance de leur médecin qu\u2019il n\u2019en est rien.En raison de la multiplicité des causes les plus diverses pouvant leur donner naissance et siégeant à distance, les douleurs thoraciques sont un symptôme trompeur.Elles peuvent avoir pour origine l\u2019appareil digestif et ses annexes: telle la douleur irradiée vers l\u2019épaule droite, inter- scapulo-vertébrale et résultant de la colique hépatique.L\u2019aérophagie est la cause de douleurs thoraciques fréquentes.Par contre, il est très fréquent de voir d\u2019énormes cavernes évoluer sans douleur, ou sans même donner aucun signe clinique.La dyspnée.La dyspnée n\u2019appartient pas exclusivement aux affections de l\u2019appareil respiratoire.Elle peut être la conséquence d\u2019une foule d\u2019affections les plus diverses parmi les- LA TUBERCULOSE PULMONAIRE 127 quelles passent au premier plan les affections cardiaques et les troubles circulatoires.Elle n\u2019est pas, non plus, en rapport avec la réduction du champ respiratoire, comme l\u2019a démontré la pratique du pneumothorax bilatéral simultané.Sa valeur est donc nulle dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire.D\u2019après l\u2019étude des symptômes cliniques décrits plus haut il apparait qu\u2019il n\u2019en est pas un seul qui ne puisse pas tout aussi bien convenir à n\u2019importe quelle affection de l\u2019appareil respiratoire.L\u2019examen le plus méthodique, le plus rigoureux ne peut conduire à la constatation d\u2019aucun signe clinique pathognomonique de la tuberculose au début.Il n\u2019en est pas un seul auquel il soit possible d\u2019attribuer une signification pathogénique.Doit-on, pour cela, conclure que le diagnostic de la tuberculose pulmonaire à son début est impossible à faire.Nullement.Il n\u2019est, à vrai dire, qu\u2019un seul signe positif et absolu de la tuberculose et qui en est sa signature: c\u2019est la présence du bacille de Koch dans les crachats.Mais sa constatation dans l\u2019expectoration n\u2019est pas toujours la règle.En son absence, il est d\u2019autres signes qui permettent, après une étude approfondie, de conclure à l\u2019existence de la tuberculose.Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire au début se fera en associant aux symptômes, les signes radiologiques et stéthacoustiques que l\u2019on constatera, et complétés par l\u2019intervention des procédés de laboratoire.Comme le disait le professeur Sergent, «si un signe à lui seul ne peut avoir une valeur absolue pathognomonique, il n\u2019en attire pas moins l\u2019attention et invite à rechercher 128 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU d\u2019autres signes qui, s\u2019ajoutant, à lui, constituent un syndrome dont la signification devient une probabilité, puis une quasi-certitude après élimination des causes d\u2019erreurs.» Si les symptômes par eux-mêmes ne permettent pas de faire un diagnostic, ils ont une valeur d\u2019orientation de premier ordre.C\u2019est une fois le diagnostic établi que leur observation prend toute son importance car ce sont eux qui permettront d\u2019apprécier la marche de la maladie et l\u2019efficacité ou l\u2019inefficacité du traitement. L\u2019OTITE MOYENNE SUPPURÉE CHRONIQUE 129 LES DANGERS DE L\u2019OTITE MOYENNE SUPPURÉE CHRONIQUE, AU POINT DE VUE FONCTIONNEL ET VITAL Par L.de G.JOUBERT, Chef du service d\u2019ophtalmologie et d\u2019oto-rhino-laryngologie de l\u2019Hôtel-Dieu.Médecin consultant de l\u2019Hôpital de Verdun, Professeur Agrégé de l\u2019Université de Montréal.(suite)?Labyrinthites suppurées Fréquence: Hautant note une fréquence de 10%, comme faisant suite aux otites.Anatomie: Le labyrinthe se divise en labyrinthe antérieur et en labyrinthe postérieur.Le premier comprend le limacon, le second le vestibule et les canaux semi-circulaires.Le nerf auditif qui innerve les deux labyrinthes est en réalité composé de deux nerfs accolés, l\u2019un le cochléaire pour le limaçon, l\u2019autre le vestibulaire pour le vestibule et les canaux semi-circulaires.Nous aurons à considérer l\u2019examen fonctionnel du premier par les épreuves acoumétriques et l\u2019examen du second par les épreuves nystagmiques.1 Voir le Journal de l\u2019Hôtel-Dieu No 1, janvier-février 1938 pour le début de ce travail. 130 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Les épreuves acoumétriques se font par la montre, la voix chuchotée ou élevée, et par les diapasons.Ils nous renseignent sur le fonctionnement plus au moins normal de l\u2019appareil de transmission et de réception.Les épreuves nystagmiques nous feront connaître l\u2019intégrité ou l\u2019irritation ou la mort du labyrinthe postérieur.La réponse du labyrinthe aux différentes épreuves est le nystagmus provoqué, réaction physiologique qu\u2019il ne faudrait pas confondre avec le nystagmus spontané qui est une réaction pathologique.Formes: On distingue 4 formes de labyrinthites : a) Labyrinthites circonserites.b) Diffuses aiguës.c) Diffuses chroniques.d) Labyrinthites compliquées.I.Labyrinthites curconscraites.La suppuration se cantonne dans une partie de l\u2019oreille interne, la plupart du temps aux canaux semi-circulaires, le limaçon étant intact.Trois formes: 1ère forme: Il existe une perte de substance osseuse (capsule osseuse) de l\u2019oreille interne, le labyrinthe membraneux étant indemne.2e forme (séreuse): Le labyrinthe membraneux est envahi.3e forme (purulente): Les canaux semi-circulaires sont détruits (limaçon indemne).C\u2019est le prologue des labyrinthites diffuses. L\u2019OTITE MOYENNE SUPPURÉE CHRONIQUE 131 Symptômes : Les symptômes sont à peu près les mêmes sauf à des degrés variés.On y rencontre les vertiges, le nystagmus spontané, les troubles de l\u2019équilibre.Evolution: Dans les deux premières formes la guérison est possible; dans le 3e forme le labyrinthe postérieur est détruit.II.Labyrinthites diffuses aigués.Elle est caractérisée par un envahissement subit et brusque des labyrinthes.Symptomes: Les symptomes sont ceux de la labyrin- thite circonscrite avec addition de la surdité du côté lésé.Nystagmus, vertiges, troubles de l\u2019équilibre, surdité.Etiologie: Panotite unilatérale.Suppuration chronique de l\u2019oreille moyenne par rétention ou traumatismes opératoires.Evolution: Elles peuvent guérir spontanément ou être cause de méningite aiguë, ou bien elles peuvent passer à l\u2019état chronique et devenir une cause grave de complications endocrâniennes.III.Labyrinthites diffuses chroniques.Caractérisées par l\u2019absence de symptômes bruyants.Etrologie: Elles peuvent survenir à la suite de l\u2019otite moyenne suppurée chronique banale, ou être causées par la tuberculose de l\u2019oreille avec une progression plus rapide qn\u2019à l\u2019ordinaire. 132 LE JOURNAL DE L\u2019'HÔTEL-DIEU Les traumatismes opératoires peuvent aussi être en cause.Symptêmes et évolution : Les symptômes sont toujours les mêmes, sauf qu\u2019après la destruction du labyrinthe tout s\u2019amende et il ne reste que la paralysie du nerf vestibulo- cochléaire.IV.Labyrinthites compliquées.Je ne ferai que citer les complications les plus fréquentes qui sont celles de la méningite et de l\u2019abcès du cervelet.Le diagnostic différentiel se fera en rapportant à la labyrinthite les symptômes qui lui sont propres.Pronostic: Le pronostic est toujours grave à cause de la surdité, des paralysies faciales et des phénomènes vertigineux rendant la vie sociale impossible.Traitement: Le traitement est variable suivant les cas.L\u2019auriste devra nettoyer le foyer infectieux, faire la para- centhèse, curetter la caisse, trépaner la mastoïde.Toutefois il ne devra pas toucher au labyrinthe dans le cas de tuberculose, intervention qui ne ferait qu\u2019aggraver la situation.TRAITEMENT DES OTITES MOYENNES SUPPUREES CHRONIQUES Qu\u2019on se rappelle bien que l\u2019otite moyenne suppurée chronique est susceptible de guérison lorsqu'elle est prise au début. L\u2019OTITE MOYENNE SUPPURÉE CHRONIQUE 133 Le traitement sera 1° local, 2° causal, 3° général.lo Local: L\u2019auriste doit tendre à assurer le drainage de la caisse en supprimant les obstacles.Contre l\u2019écoulement: paracentèse, lavages au Dakin 5%, à l\u2019eau oxygénée pure ou diluée à 50%, alcool boriqué, après assèchement de la caisse.Traiter les perforations au nitrate d\u2019argent, au chlorure de zinc au 1/20ème, fermer ensuite les perforations.Les fongosités seront cautérisées ou curettées, pulvérisations de poudre d\u2019acide borique.Les suppurations de la cavité de Shrapnell seront combattues par les lavages boriqués à la canule d\u2019Hartmann et quelquefois il sera nécessaire de faire l\u2019ablation des osselets ou l\u2019évidement pétro-mastoïdien.2° Causal: Chez les enfants on fera l\u2019ablation des tumeurs adénoïdes, des amygdales infectées et des corps étrangers du nez.Chez les adultes on opérera : les polypes, sinusites, déviation des cloisons, les queues de cornets, etc.3° Général: On donnera aux enfants serofuleux de l\u2019huile de foie de morue ou de flétan, tandis qu\u2019on soutiendra les forces de l\u2019adulte par un tonique approprié.Cependant dans les cas d\u2019otorrhée chronique on interdira toute baignade.PROTHESES.\u2014 L'\u2019auriste pourra renseigner son malade sur le choix des prothèses au moyen de cornets acoustiques ou de microphone à piles électriques. 134 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU CONCLUSIONS D\u2019après l\u2019exposé que nous venons de faire qu\u2019il nous soit permis de conclure que l\u2019otite moyenne suppurée chronique est une affection très grave, qu\u2019elle constitue un danger menaçant sans cesse le malade au point de vue de son audition et de son existence par les redoutables complica- fions intracräâniennes et métastatiques qu\u2019elle peut créer dans l\u2019économie. \u2014emmpraene L\u2019ANESTHESIE AU CYCLO-PROPANE 135 L\u2019ANESTHESIE AU CYCLO-PROPANE PRESENTE-ELLE UN CHAMP OPERATOIRE PLUS SANGLANT ?Par LEON LONGTIN Anesthésiste bénévole à l\u2019Hôtel-Dieu.N.D.L.R.\u2014 La hâte, que nous avons mise à vouloir que notre premier numéro de l\u2019année 1938 sorte à la date prévue, a été cause d\u2019une erreur typographique bien involontaire commise aux dépens de l\u2019article de M.Longtin.Nous nous en excusons auprès de l\u2019auteur et prions nos lecteurs de bien vouloir se reporter à la page 57 du numéro de janvier-février et de lire comme suit ce qui accompagne le premier tableau: Après un examen sommaire de ce tableau, nous retenons que, dans 80% des cas, le temps de coagulation durant l\u2019opération est plus long et nous pourrions conclure positivement c\u2019est-à-dire que cette impression que le champ opératoire est plus sanglant est bien vraie.Mais voyons les objections qui s\u2019élèvent : Les uns diront: \u2014 « Le fait de causer un traumatisme quelconque peut modifier le temps de coagulation »; les autres: \u2014 «le fait de provoquer une hémorragie modifie certainement le temps de coagulation» ; et d\u2019autres ajouteront même: \u2014 «les différentes phases que vit le patient au moment où il doit être opéré influent sur son psychisme et son temps de coagulation peut varier » ; d\u2019autres enfin diront: « il n\u2019y a pas de relation de cause à effet entre l\u2019anesthésique qui, 136 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU dans 1\u2019oceurrence, est le cyclopropane et les modifications du temps de coagulation ».Ce sont 1a en effet autant de gens qui ont raison et autant de causes d\u2019erreur qui nous empéchent de conclure catégoriquement en consultant ce tableau.Un assortiment complet de LIVRES MEDICAUX ET SCIENTIFIQUES, comportant les dernières éditions et les ouvrages les plus récents en provenance des Editeurs suivants: F.Alcan - J.B.Baillière & Fils - G.Doin & Cie - Expansion Scientifique Française - Gauthier Villars - A.Legrand N.Maloine - Vigot Frères - Masson & Cie se trouve chez J.EDDÉ Limitée, Edifice New Birks, \u2014 MONTRÉAL va ms ai 5 ESC.© Ce un fait bien connu qu\u2019à dose thérapeutique l\u2019alcool est un antipyrétique et un stimulant diffusible.Il est surtout indiqué chez les alcooliques atteints d\u2019une affection aiguë, dans les infections à forme adynamique avec asthénie cardiaque et dans la pneumonie.Dans les cas où le médecin jugera nécessaire d\u2019administrer l\u2019alcool sous forme d\u2019eau-de-vie, le COGNAC MONNET se recommande particulièrement à son choix.Le médecin est assuré de prescrire alors un produit vraiment supérieur.4 XXI TÉLÉPHONE: 435 EST, RUE LAncaster 1424 LAGAUCHETIÈRE A RELIURE D'ART FRANÇAISE RELIURE DE LUXE v SPECIALITE: Reliure de Bibliotheque MONTR EA L Emile Carrière, O.D.Adrien Senécal, O.D.CARRIÈRE & SENÉCAL _ Optométristes-Opticiens à l\u2019'Hôtel-Dieu 271 RUE SAINTE-CATHERINE EST, MONTREAL Tél.LAncaster 2211-2212 Spécialités: A justement des yeux artificiels Prescriptions de MM.les Oculistes remplies avec soin.XXII \u2014 Il NOS ANNONCEURS SOUTIENNENT VOTRE JOURNAL v SOUTENEZ NOS ANNONCEURS Î PAR VOS ACHATS \u201cUE Il | ~ ~~ Oeufs du Jour CATEGORIE A-1 Spécialement recommandés aux patients qui ont besoin d'une nourriture riche et fraiche.000000000000A00005000600 00000000000000000000060 & XXIII L\u2019ASSOCIATION JEANNE MANCE prie les lecteurs du journal de bien vouloir prendre note que son Registre fait maintenant partie d\u2019un Registre général où sont inscrites toutes les gardes-malades du groupe Ville-Marie, lequel constitue désormais un sous-comité de l\u2019Association Catholique des Infirmières Canadiennes- françaises.S\u2019adresser à GABRIELLE BROSSARD, G.M.E.57 est, rue Sainte-Catherine Téléphone: MArquette 6901 Montréal FINANCE ADMINISTRATION ASSURANCES Guardian Finance & Insurance Agency AGENTS FINANCIERS Spécialité : Assurances contre les risques professionnels Accidents et Maladies - Automobiles 266 RUE ST-JACQUES OUEST - - - - MONTRÉAL GASTON RIVET, Gérant.Tél.MArquette 2587 Renseignez-vous auprès de vos confrères et demandez nos conditions.Des centaines de médecins sont nos clients satisfaits.Demandez notre brochurette \u201c L\u2019'INVENT AIRE DE LA MAISON \u201d.Elle vous sera envoyée sans frais sur demande.XXIV Dernière Création de la Prothèse Prodige de la mécanique moderne Une jambe artificielle en métal, presque \u201cnaturelle\u201d grâce à son articulation sur billes du genou et de la cheville.Plus solide et plus légère que les appareils de prothèse en bois, fibre ou cuir.Cuissard et molletière parfaitement moulés \u2014 Pièces de rechange uniformes \u2014 Pas de rivets criards \u2014 forme gracieuse ; 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