Le journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal, 1 janvier 1940, Juillet-Août

[" Numéro 4 Neuvième annee LE JOURNAL de L\u2019HOTEL-DIEU DE MONTRÉAL hg a RL Li Ad y JUILLET-AOÛT 1940 AVIS Schering Corporation Limited est heureuse d'annoncer qu'elle dispose maintenant de moyens beaucoup plus considérables qui lui permettront de rendre de plus précieux services au corps médical.D'ici quelques mois nous serons en mesure de mettre sur le marché plusieurs nouvelles hormones de la plus haute importance.Leur pureté et leur activité iront de pair avec celles des autres préparations hormonales \u2018\u2019Schering\u2019\u2019, telles que le PROGYNON-B, le PROGYNON-DH et l'ORÉTON.Et, comme tous nos produits, ces hormones seront fabriquées par des spécialistes canadiens et américains dans les laboratoires canadiens et américains \u2014 car Schering Corporation Limited est entièrement canadienne et américaine.En plus de fournir des fonds et des produits pour des travaux indépendants dans les universités et les hôpitaux canadiens, comme nous l'avons fait dans le passé, nous développons nos propres moyens de recherches.D'ici peu notre Service de Recherches Médicales mettra à la disposition du corps médical une série de monographies concises et authentiques se rapportant à divers aspects pratiques de l\u2019endocrinologie.Pour vous assurer des produits de tout repos, spécifiez toujours le nom \u2018\u2018Schering\u2019\u2019.SCHERING (CANADA) LIMITED BOÎTE POSTALE 358 (Place d'Armes) 751 CARRÉ VICTORIA, Tél.: LAncaster 9073 MONTRÉAL, P.Q. TIRAGE CERTIFIÉ : 2350 EXEMPLAIRES SOMMAIRE du No 4 Juilllet-août 1940 e Pages {A J.-ALFRED MOUSSEAU : Gastroscopie et clinique \u2014 Trois observations concluantes .205 ALBERT JUTRAS : Les gastrites \u2014 Critique du radiodiagnostic en regard de la clinique et de la gastroscopie .219 RENE LEBEAU : Etude de la prothrombine, de la Vitamine K et des sels biliaires LL LL LL 110 251 Tonique nervin, sédatif, anti-névritique Facteur d\u2019équilibre fonctionnel du système nerveux sympathique.Neurophyl B Formule : Vitamine B1 500 unités intern.Aubépine, Passiflore, Valériane .45 grs 2.9 Methylarsinate de Sodium .1/16 gr.0.004 Glycerophosphate de Calcium .8 grs 0.518 Glycerophosphate de Sodium .16 grs 1.03 ® Glycerophosphate de Manganese 1 gr.0.065 ® Glycerophosphate de Quinine .Je gr.0.033 Diastases protéolytiques .\u2026 \u2026 .q.s.q.s.Véhicule non alcoolique ad .\u2026.1 once 30 gr.Mode d\u2019emploi : Une ou deux cuillerées à thé, trois ou quatre fois par jour.LABORATOIRE NADEAU LIMITÉE MONTRÉAL REDIGER son TESTAMENT est la chose la plus importante de la vie.AVEZ-VOUS PENSE AU VOTRE?CONSULTEZ- NOUS Société d'Administration et de Fiducie Administratrice et fiduciaire 5 EST, RUE ST-JACQUES - MONTRÉAL (Immeuble Crédit Foncier Franco-Canadien) - Téléphone : PLateau 3821 | AGENCES : QUÉBEC - WINNIPEG - RÉGINA - EDMONTON - VANCOUVER ETHER eux 4 pour Anesthésie De la plus haute qualité possible, telle qu'employée par les principaux hôpitaux à travers l'Amérique.MALLINCKRODT CHEMICAL WORKS, LIMITED 378, RUE SAINT-PAUL OUEST MONTRÉAL II sulfathiazole -Winthrop Une autre phase importante de la CHIMIOTHÉRAPIE - ANTIBACTÉRICIDE e La nouvelle addition aux dérivés des sulfamidés \u2014 Sulfathiazole \u2014 un triomphe qui s'ajoute à ceux, déjà nombreux, de la chimiothérapie, et dont la Faculté ne tardera pas à reconnaître la valeur curative en pratique courante.Des cures d'une promptitude inespérée réalisées dans de nombreux cas de pneumonie pneumococcique et de septicémie staphylococcique ont été attribuées à thiazole, ce composé analogue au Sulfapyridine.Les doses pour le Sulfathiazole sont essentiellement les mêmes que pour le Sulfapyridine, mais il s'absorbe plus uniformément que ce dernier et possède moins de tendance à provoquer de fortes nausées ou des vomissements.Sulfathiazole est encore effectif contre d'autres microbes pathogéniques.Toutefois, avant d\u2019y recourir dans de telles infections, nous croyons préférable d'attendre la publication de rapports en confirmant l'efficacité en pareils cas.Ecrivez-nous et demandez-nous le pamphlet décrivant les indications, la dose et les réactions défavorables possibles du Sulfathiazole.Exiger SULFATHIAZOLE-WINTHROP PRÉSENTATION : Flacons de 50, 100, 500 et 1,000 comprimés de WINTHROP 05 gm.(7.72 grains).Aussi (surtout pour les enfants) flacons de 50, 100, 500 et 1,000 comprimés de 0.25 gm.(3.86 grains).Poudre en flacons \u20185 gm.) pour la préparation des solutions standardisées.Une circulaire contenant des informations détaillées accompagne chaque paquet.WINTHROP CHEMICAL COMPANY, INC.Préparations pharmaceutiques supérieures à l'usage de la Faculté.Administration et Laboratoires à WINDSOR, ONT.Bureaux à la disposition de MM.les Médecins: IMMEUBLE DOMINION SQUARE, MONTRÉAL, P.Q.III Les PNEUMOCOCCIES GONOCOCCIES MÉNINGOCOCCIES (reveled Sear Pore LABORATOIRES POULENC FRÈRES bu CANADA, LTÉE 204, Place Youville \u2014 Montréal Sont vaincues dans la presque totalité des cas.En Obstétrique et en Chirurgie » \u201cDETTOL'\u201d\u2019 répond à un besoin \u2018DETTOL\u2019.\u2018Très peu toxique pour la peau et les muqueuses, cet antiseptique agit d'une façon merveilleuse sur les bactéries habituelles des fièvres puerpérales.Les colibacilles et les streptocoques pyrogènes sont détruits en moins de deux minutes, même «n présence de pus, par une solution à 2%.Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Empire, Vol.40 No 6, 1935.Les propriétés du \u2018Dettol\u2019, mises en évi- odeur agréable et peut être employé à dence par l'emploi de cet antiseptique en pratique courante, sont de plus en plus appréciées par le corps médical canadien.En effet, le \u2018Dettol' est bien supérieur aux vieux antiseptiques carboliques et crésyliques.en ce qu'il n'est pas toxique, n'irrite pas les tissus humains, ne tache pas, possède une action durable et une des concentrations élevées.Vous pouvez obtenir le \u2018Dettol\u2019 de votre pharmacien ou de votre fournisseur d'instruments chirurgicaux.Pour vous procurer des échantillons et des brochurettes descriptives, écrivez à: Reckitt & Colman (Canada) Limited, Service des produits pharmaceutiques, 1000, rue Amherst, Montréal, P.Q.\u2018DETTOL\u2019 Pantiseptique moderne \u2014 non toxique IV La Gonado-Stimuline du lobe Fee I EET ER \u20184 Une concentration trés élevée FORTE BT disposition CT qui recherche Cu [I EL activation: des fonctions.ovariennes ou testicülaires.Cette LCL LICE Cu OR de haute concentration \u2018est connue sous AEE RCE ED SPECIALE et se présente en.flacons-ampoules LORS OMR CUVE Fevold'Hysaws | La \u2019PREPHYSIN \u201cde concenfra- _ Le en y 2 ag US A \u2018quatre, i RT Coad \u2018sénadetrone d ea votés 4 EIEN Elle pe présente Ÿ Pa, CLE RU LIEN de 5 cc.\u2019 E> 15 cc.Bibliographie récente sur la PREP 1540 LF JOYA INL US AMPLES INFORMATIONS i \u2018Endocrine CE un 1 3.WIIG, Pathological AR erred oy EXPANSION RE INC.ps 2 LL Rh , UN DE NOS MEILLEURS PLAGEMENTS OILA, en substance, la réponse que donnent des centaines de cliniciens qui s'occupent du traitement des tumeurs, quand on les questionne sur la valeur de l'appareil Maximar G.E.dans la radiothérapie à haute tension.Ils ont constaté que cet appareil Maximar, par la constance jamais trahie de son rendement, leur facilitait la tâche de maintenir régulières les séries de traitements.Ils ont reconnu que son dessin pratique et sa haute flexibilité le rendaient facile à manipuler et d\u2019un maximum de confort pour le patient.Ils 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VANCOUVER: Motor Trans, Bldg., 570 Dunsmuir St.MONTREAL: 600 \u2018Medical Arts Building + WINNIPEG: Medical Arts Building VI Le Journal de I'Hotel-Dieu de Montréal Le Journal de l\u2019Hôtel-Dieu est un journal médical rédigé en collaboration.Les auteurs des articles restent seuls responsables des opinions émises sous leur signature.Numéro 4 Juillet-août 1940 GASTROSCOPIE ET CLINIQUE Trois observations concluantes Par J.- ALFRED MOUSSEAU, F.R.C.P.(C), Professeur Agrégé à l\u2019Université de Montréal, médecin de l\u2019Hôtel-Dieu, Chargé de la section de gastro-entérologie.Dans un travail présenté au congrès d\u2019Ottawa (septembre 1938) suivi d\u2019un film * illustrant la technique de la gastroscopie, nous avons démontré la bénignité de l\u2019opération, grâce à la flexibilité du nouvel instrument et les inestimables services rendus à la clinique par cette méthode endoscopique.Nous apportions à l\u2019appui de nos assertions quelque vingt-cinq observations pour lesquelles notre dia- gnostie clinique paraissant d\u2019abord bien établi, fut en définitive renversé par les données gastroscopiques.La radiologie qui met indubitablement en évidence certaines lésions ulcéreuses ou cancéreuses de l\u2019estomac, est incapable, de l\u2019aveu même des radiologistes, de déceler les diverses gastrites chroniques et d\u2019en déterminer la nature; de diagnostiquer les ulcères nains, fissuraires et plats dont la fréquence permet d\u2019affirmer que l\u2019ulcère gastrique est une lésion beaucoup plus commune qu\u2019on le pense cliniquement; encore moins de renseigner sur des ! Film tourné par nous à l\u2019Hôpital Notre-Dame en juillet 1938. 206 LE JOURNAL DE L\u2019'HÔTEL-DIEU troubles gastriques résultant d\u2019un dérangement fonctionnel du système neuro végétatif.Dans cette dernière éventualité, l\u2019emploi conjugué des méthodes radiologique et gastroscopique par la similitude de leur renseignement négatif, établissent de facon irréfutable que la cause n\u2019est pas organique.Mais, dans certaines lésions organiques superficielles ou profondes, il peut y avoir dissociation de verdiet des deux méthodes, par suite de la forme anatomique spéciale que revêtent les lésions.Pour illustrer une fois de plus le bien fondé de ces constatations, et démontrer l\u2019incomparable service rendu par la gastroscopie, nous rapportons l\u2019histoire de trois malades dont le diagnostic de la maladie fut longtemps hésitant, malgré la collaboration du laboratoire et de la radiologie.Etablissons de suite que radiologie et gastroscopie ne doivent jamais se concurrencer, mais, bien au contraire, travailler de concert dans le but d\u2019atteindre la vérité.OBSERVATION No 1.Mme B.37 ans, mariée, mère de quatre enfants vivants, est admise à l\u2019hôpital Notre-Dame \u2018 le 18 mars 1939.Régulièrement menstruée ; n\u2019a jamais fait de fausse-couche.Du côté des antécédents personnels et héréditaires: rien d\u2019important à signaler.Elle suit un régime sec depuis le début de ses troubles gastriques, caractérisés par des brulûres au creux épigastrique survenant après chaque repas, avec une intensité dont le rythme et la durée sont irréguliers.! Les 3 observations ont été recueillies à l\u2019hôpital Notre-Dame avant notre départ pour l\u2019Hôtel!-Dieu. GASTROSCOPIE ET CLINIQUE 207 La première crise a débuté en 1935, il y a quatre ans.A 2 heures dans la nuit la malade est prise d\u2019une douleur tellement forte qu\u2019elle s\u2019évanouit et ainsi à plusieurs reprises jusqu\u2019au matin.L\u2019absorption de poudres alcalines n\u2019amène aucun soulagement.Elle n\u2019a pas de vomissements.Dans la suite s\u2019installe une constipation qui ne cède qu\u2019aux laxatifs.La malade remarque que ses selles sont, depuis l\u2019apparition de la crise, noirâtres et d\u2019odeur fétide (mé- loena).Pendant les quinze jours suivants, l\u2019état de la malade s\u2019améliore légèrement; mais au bout des six semaines qui suivent, des crises identiques à la première, accompagnées d\u2019évanouissements, se succèdent presque quotidiennement.Cinq mois se passent sans incidents; après quoi, les crises diurnes et nocturnes réapparaissent de nouveau avec les mêmes caractères qu\u2019auparavant mais de moindre durée.La constipation persiste avec des selles diarrhéiques toujours noirâtres et malodorantes.Ces alternatives de crises et de répits s\u2019échelonnent sur une période de deux ans jusqu\u2019à l\u2019année 1938, au cours de laquelle deux crises surviennent en mars et novembre.La malade pèse alors 113 livres.Deux mois après, elle ne pèse plus que 98 livres.Très affaiblie et sans aucun appétit, elle s\u2019alite et le 12 janvier 1939 elle subit, à l\u2019hôpital de sa région, un premier examen radiologique de l\u2019estomac.Les conclusions n\u2019amènent aucun éclaircissement sur le lieu de l\u2019hémorragie et ne fournissent aucune preuve de l\u2019existence d\u2019un ulcère.Le 18 mars 1939, elle rentre à l\u2019hôpital Notre-Dame.Admise dans un service voisin du nôtre, on pratique un examen clinique très minutieux, complété de recherches de laboratoires, usuelles en pareil cas, qui ne parviennent pas à déceler le lieu ni la cause de ce méloena.Au bout de 5 semaines de séjour à l\u2019hôpital, pendant lesquelles l\u2019état de la malade reste stationnaire, nous sommes appelé à l\u2019exa- 208 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU miner à notre tour.Le poids de la malade est alors de 103 livres : donc amaigrissement notable.La pression artérielle est de 104/80.La dentition est défectueuse : carie dentaire.Le corps thyroïde est légèrement hypertrophié.Le rythme cardiaque est ralenti.L\u2019examen pulmonaire ne révèle rien de suspect.Dans l\u2019ensemble l\u2019examen abdominal est à peu près négatif sauf une légère tension au niveau du cadran droit inférieur (stase droite).Les points épigastrique et vésiculaire ne sont pas douloureux.Les plexus pas davantage.L\u2019abdomen très affaissé résulte d\u2019un régime de restriction, imposé à la malade dans le but d\u2019atténuer l\u2019intensité de ses crises douloureuses, d\u2019où constipation physiologique.Le foie et la rate ne sont pas augmentés de volume.Les réflexes sont normaux, les touchers vaginal et rectal sont négatifs.Etat d\u2019hypothermie.Examens de laboratoire : B.W.négatif ; urée sanguine : 0.33; glycémie: 1 gramme.Temps de saignement: 4 m.25.Temps de coagulation: 6 minutes.Signe du lacet: négatif.Analyse d\u2019urines: rien à signaler.Vandenberg: réaction indirecte : 1.04 unités (normal: 0.20 à 0.60).Cholesthérol sanguin: 1 gr.77.Cytologie sanguine : Numération globulaire : G.R.4,150,000, G.B.10,000, Hém.: 68 pour cent, V.G.: 0.8.Formule leucocytaire: Polyn.: 71 pour cent, G.mono.: 6%, Lympho.: 19%, Eosinophiles: 2%.Globulins: 83,000.Plaquettes sanguines: (4 avril 1939) 112,500, (7 avril 1939) 307,800.Analyse du sang dans les selles : 24 mars 1939 : présence de sang, 28 mars: idem, 10 avril : idem.Cholécystographie (25 avril 1939) Méthode Sandstrom.lia vésicule est longue, tout pres de la colonne, très basse, déformée, très bien colorée, sans GASTROSCOPIE ET CLINIQUE 209 trace de calculs visibles.Elle se vide très lentement après un repas gras (Dr.Léonard).L\u2019épreuve à l\u2019histamine ne présente pas la courbe de la tachyséerétion avee son maximum d\u2019acidité dans les 30 à 40 minutes qui suivent l\u2019injection.Le taux de l\u2019acidité ne s\u2019élève qu\u2019à 2°/00.L\u2019allure générale du graphique que nous ne reproduisons pas ici, fait plutôt penser à une affection hépatique qu\u2019à un ulcère d\u2019estomac.L\u2019épreuve de la galactosurie est négative.C\u2019est d\u2019un nouvel examen radiographique que nous attendions davantage et dont voici le rapport : Remplissage normal ; fond très prolabé jusqu\u2019au pubis ; pas de points douloureux.Il n\u2019a jamais été possible ni de voir ni d\u2019obtenir par une image radiographique le duodénum.En procubitus on constate seulement sur le cliché des traînées en forme de feuille d\u2019orchidée et une partie de la deuxième portion du duodénum accolée à la partie inférieure de l\u2019antre pylorique.Au bout de deux heures, l\u2019estomac est vide des trois quarts.En position debout une tache irrégulière, située au dessus de l\u2019antre, est peut-être le bulbe.Après 24 heures pas de selles.Le barium occupe le coeco- ascendant et le premier quart du transverse.48 heures: pas de selles.Le barium occupe tout le colon jusqu\u2019au rectum.Le transverse très prolabé en position debout remonte mal en position couchée.En résumé: grande ptose gastrique, bulbe en feuille d\u2019orchidée ; traversée du colon ralentie.( Signé Dr Laquer- rière).En possession de tous ces renseignements on porta le diagnostic clinique suivant: uleère duodénal probable, compliqué de méloena ; condition associée : thrombocytopénie. 210 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Un examen gastroscopique, pratiqué le 28 avril 1940, dans le but d\u2019éclairer davantage le diagnostic, donne les résultats suivants: Aspect généralement pale de la muqueuse gastrique.Pylore bien visible, net, avec ondes péristaltiques régulières.Aucune lésion organique au niveau de la zone antro- pylorique.Sur la partie verticale de la petite courbure on aperçoit deux à trois sillons ou fissures longitudinales dont le fond est couvert d\u2019un enduit noirâtre, soit de sang coagulé ; d\u2019autres fissures à peu de distance mais n\u2019ayant aucun contact avec les premières placées les unes obliquement, les autres transversalement, donnent l\u2019impression de lésions cicatricielles anciennes.Impression gastroscopique: Ulcères fissuraires de la petite courbure.Pour résumer l\u2019histoire de ce cas, antérieure à la gastroscopie, et la faire suivre de brefs commentaires, disons qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une ptose gastrique accompagnée d\u2019un syndrome douloureux épigastrique, durant depuis quatre ans, compliqué de méloena, dont le lieu et l\u2019origine restaient inconnus.Ce méloena fréquent, accompagnant un syndrome douloureux gastrique, devait logiquement, et tout au moins, faire penser à une lésion ulcéreuse haut située, soit de l\u2019estomac, soit du bulbe.Le laboratoire n\u2019avait fait que confirmer les impressions cliniques.De la radiologie on pouvait attendre plus de GASTROSCOPIE ET CLINIQUE 211 renseignements, mais elle ne donna aucune précision sur le lieu de l\u2019hémorragie.Elle ne décela que la ptose gastrique.En définitive, la gastroscopie seule a pu révéler le lieu de l\u2019hémorragie et nous renseigner sur la nature de la lésion anatomique.Les ulcères que nous avons découverts à la gastroscopie ne présentent pas la forme anatomique de l\u2019ulcère ordinaire.C\u2019est sans doute la raison pour laquelle ils ne se sont pas enrégistrés sur les clichés radiographiques.Il s\u2019agit ici, par conséquent, d\u2019une forme anatomique toute spéciale de l\u2019ulcère gastrique dont ne font pas encore mention les auteurs classiques et que les gastroscopistes appellent : ulcères fissuraires.Ces ulcères fissuraires sont excessivement douloureux et l\u2019horaire de la douleur est infiniment variable.Cela tient probablement à l\u2019état nerveux des malades qui vivent dans l\u2019appréhension constante des crises, mais peut-être plus sûrement à la localisation particulière de ces ulcères, le hile gastrique, centre nerveux par excellence de la douleur.Ces ulcères se compliquent souvent d\u2019hémorragies et peuvent évoluer vers la perforation.Leur évolution n\u2019a pas de cadre déterminé.Le diagnostic ne peut vraiment se faire que par la gastroscopie.Pratiquée à temps et le diagnostic précocément établi, cette affection ne réclame pas d\u2019intervention chirurgicale, et est susceptible de guérir rapidement par une simple thérapeutique médicale appropriée.OBSERVATION No 2 M.G., 43 ans, agent d\u2019assurance, est dirigé à l\u2019hôpital par son médecin de famille, pour des troubles digestifs qu\u2019un long traitement n\u2019a pu améliorer.Ces troubles digestifs, caractérisés par des sensations presque continues de 212 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU brulûres à l\u2019estomac et de diarrée, durent depuis quatre ans; aux dires du malade ils auraient originé il y a 7 ou 8 ans.Interrogé sur son mode de vie et ses habitudes, le malade raconte qu\u2019il est toujours par monts et par vaux, et qu\u2019il est généralement sobre en tout; mais à l\u2019interrogatoire plus poussé, il finit par avouer qu\u2019il fume régulièrement une vingtaine de cigarettes par jour, qu\u2019il fait un usage immodéré d\u2019alcool depuis plusieurs années et que ses heures de sommeil sont irrégulières et insuffisantes.Au moment où il se présente à nous il est dans un état de grande nervosité.De tempérament plutôt sec, il dit avoir tout de même maigri de quelques livres.Soumis à un régime de restriction il a fini par perdre l\u2019appétit.L\u2019absorption de la moindre nourriture fait s\u2019accentuer les douleurs qu\u2019il éprouve constamment.L\u2019examen somatique, comme on va le voir, ne révèle pas la moindre cause de ses troubles et reste plutôt décevant.Dans ses antécédents personnels, une pneumonie en 1937, qui fut suivie d\u2019une grande asthénie.Du côté de la bouche aucune anomalie.Le coeur et les poumons sont normaux.Le foie et la rate ne dépassent pas leur zone d\u2019emplacement normal.Les réflexes rotuliens et achilléens sont très vifs.Le ventre est excavé; on ne palpe aucun segment du gros intestin.Le point épigastrique et la zone gastrique sont quelque peu sensibles à la percussion.Le point vésiculaire est muet.Pas de bruit de flot ni clapotage gastrique au moment de l\u2019examen.Les battements aortiques sont très visibles à jour frisant, et le plexus solaire réagit vivement à l\u2019exploration digitale.Les plexus iliaques, droit et gauche, réagissent également.Le toucher rectal est négatif.Absence d\u2019hémorroïdes.Le pouvoir génital est conservé.La pression artérielle est de 110/78; le B.W.négatif.Les urines sont normales.L\u2019azotémie est de 0.40.La glycémie est de 1 gr.6. GASTROSCOPIE ET CLINIQUE 213 Le poids est de 105 livres.L\u2019examen des selles: absence de sang et de parasites.Un examen radiologique de l\u2019estomac, pratiqué avant son entrée à l\u2019hôpital Notre-Dame, n\u2019a rien montré.L\u2019impression que ce malade donne d\u2019être plutôt un « fonctionnel » qu'un « organique », nous fait remettre à plus tard un nouvel examen radiographique.Nous attribuons à son genre de vie et à ses habitudes son état que nous jugeons plutôt névropathique.En conséquence, nous négligeons les troubles gastriques et instituons un traitement sédatif général qui n\u2019amène aucune amélioration.Les troubles digestifs persistent malgré le repos et le régime prescrits.Le malade est de plus en plus inquiet de son estomac ; ses douleurs l\u2019obsèdent.L\u2019un de ses voisins de lit ayant été gastroscopé quelque temps auparavant avec avantage, il demande de l\u2019être à son tour.Nous acquiesçons à sa demande et, quinze jours après son entrée, le 8 février 1940, nous pratiquons une gastroscopie.L\u2019examen clinique nous avait autorisé à conclure à des troubles fonctionnels de l\u2019estomac.Une fois de plus, notre diagnostic clinique allait être renversé par l\u2019évidence des faits suivants.Examen gastroscopique du 8 février 1940: Les plis de la muqueuse sont très hypertrophiés et sont, dans l\u2019ensemble, beaucoup plus rouges que normalement, sans que, cependant, on ne puisse apercevoir de sécrétions anormales dans le fond des sillons.À la surface des plis de la muqueuse, de multiples petites érosions superficielles, en coup d\u2019ongle, avec quelques pointillés rouges, dispersés ça et là à la surface des plis; le tout plus prononcé au niveau de la grande courbure.La région du pylore nous parait indemne de lésions et les mouvements péristaltiques sont régulièrement rythmés. 214 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU En résumé il semble bien s\u2019agir d\u2019une gastrite hypertrophique, chronique, superficielle, érosive.En possession de ces précieux renseignements nous avons, par la suite, tout en conservant notre thérapeutique calmante, ajouté un traitement sous forme de pansements gastriques, qui aurait dû être appliqué dès son entrée à l\u2019hôpital si nous avions pratiqué plus tôt l\u2019examen gastros- copique.Quinze jours de traitement, scrupuleusement suivi, ont suffisamment amélioré notre malade pour qu\u2019il demande à quitter l\u2019hôpital, nous promettant de continuer chez-lui le même traitement.Les brûlures, ressenties presque continuellement au niveau de l\u2019estomac, et la diarrhée consécutive que nous rattachons à un état d\u2019hyperchlorhydrie permanente avaient presque complètement disparu.La gastroscopie a donc révélé ici la nature véritable de la lésion : la gastrite superficielle érosive.Chez ce malade, la muqueuse gastrique restera sans doute sensibilisée pendant un certain laps de temps à cause de la chronicité de la lésion, mais, étant donnée l\u2019amélioration rapide constatée, nous avons tout lieu d\u2019espérer que la persistance du traitement institué et l\u2019abandon des anciennes habitudes du malade amèneront la guérison définitive.Pendant combien de temps ce malade eût-il été traité, si nous en étions restés à notre premier diagnostic qui excluait toute lésion organique de l\u2019estomac, et quel résultat aurions-nous obtenu ?OBSERVATION No 3 J.N., 21 ans, vendeur dans une manufacture de linoleum, est dirigé d\u2019urgence à l\u2019hôpital le 14 janvier 1940, à la suite GASTROSCOPIE ET CLINIQUE 215 d\u2019une hématémèse abondante survenue de bonne heure dans l\u2019après-midi du dimanche.À l\u2019examen, son teint est d\u2019une blancheur de cire, cependant le regard est vif et il ne semble pas trop affaissé.Il raconte que le matin, après son déjeuner, et durant toute l\u2019avant-midi, il se sentit mal en train.Le midi, un peu fatigué, il s\u2019abtint de diner.A 2 heures il se rend à la salle de quilles et c\u2019est en arrivant qu\u2019il fait son hémorragie.Quatre jours auparavant, il avait eu un épistaxis abondant.L\u2019hématémèse ne parait pas avoir été précédé, ni de près ni de loin, de troubles digestifs.Les seuls qu\u2019il ait ressentis dans le passé ont toujours coïncidé avec un repas composé de fèves au lard.Le jeune homme raconte qu\u2019au cours de l\u2019année précédente, il eut plusieurs épistaxis sans cause connue.Dans ses antécédents personnels, aucune maladie de l\u2019enfance.Dans ses habitudes, rien à signaler.Au moment de l\u2019examen l\u2019état général est assez bon malgré l\u2019abondance de l\u2019hémorragie.Pâleur marquée des muqueuses et de la peau.Le pouls bat à 92, il n\u2019y a pas de fièvre.La dentition est bonne.Au niveau des muqueuses buccale et nasale aucune anomalie.Absence d\u2019adénopathie.Les battements cardiaques sont bien frappés, réguliers, un peu rapides.Absence de souffle dans l\u2019aire cardiaque.Poumons, foie, rate: rien à noter.L\u2019abdomen est souple.Aucun point douloureux.Les réflexes sont normaux.Les organes génitaux externes sont normalement développés.Une numération globulaire faite à 1\u2019entrée nous donne: G.R.2,500,000, G.B.8,450.Hémog.: 55 pour cent, V.G.1.Temps de saignement: 5 minutes.Temps de coagulation: 4 minutes.Signe du lacet : négatif. 216 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Examen des selles: présence de sang, absence de parasites.Le 19 janvier, une semaine après son entrée à l\u2019hôpital, les globules rouges sont au nombre de 2,975.000.Globules blanes 8,500.Hémog.58 pour cent.V.G.1.La formule leucocytaire : Polyn.72 pour cent, G.M.9 pour cent, Lymph.17 pour cent, Eos.2.Polychromatophilie: Oui.Hématies nuclées: présence.Un nouvel examen de sang dans les selles est encore positif.La pression artérielle qui était de 124/60 à son entrée n\u2019a pas changé.L\u2019état général s\u2019améliore et les vomissements de sang n\u2019ont pas réapparu.La formule sanguine s\u2019est améliorée sans médication spéciale, avec le seul régime alimentaire graduellement augmenté.Un examen radiologique pratiqué quelques jours après son entrée conclut à l\u2019absence de toute lésion organique de l\u2019estomac.« Le bulbe est bien dessiné, le cadre duodénal est normal.L\u2019évacuation gastrique se fait en temps normal.» Devant la négativité des renseignements radiologiques, un examen gastroscopique s\u2019imposait, puisque jusqu\u2019ici notre diagnostic clinique avait été: hématémèse d\u2019origine cryptogénétique.Gastroscopie: Au niveau de la partie antro-pylorique antérieure, on voit, sans longue recherche, une ulcération de la grandeur d\u2019un 5 sous, à fond grisâtre, d\u2019aspect très superficiel, isolée sur un fond de muqueuse elle-même très pâle.Les bords de l\u2019ulcération ne sont ni élevés ni rouges.Aspect de cicatrisation au début.Le reste de l\u2019estomac parait indemne de toute autre lésion. GASTROSCOPIE ET CLINIQUE 217 Impression gastroscopique: nous croyons être en présence d\u2019un ulcère plat.+ * * L\u2019histoire générale de ce cas, les circonstances dans lesquelles s\u2019est produite l\u2019hématémèse, les renseignements d\u2019ordre clinique et radiologique et les examens de laboratoire ont done été ici impuissants à déterminer le lieu et la cause de l\u2019hématémèse.Une fois de plus, seul l\u2019examen gastroscopique nous a permis de résoudre cette énigme.La physionomie anatomique de cette lésion nous la ferait ranger parmi les ulcérations simples de l\u2019estomac, « exulceratio simplex » de Dieulafoy.Voici ce qu\u2019en dit Ramond: « cette ulcération est tantôt unique (comme dans le cas présent), tantôt associée à des ulcérations du même ordre ou à de simples érosions; surtout localisée dans la région pylorique, elle est assez superficielle, ne dépassant pas habituellement la sous-muqueuse en profondeur, de sorte qu\u2019elle peut passer inapercue a un examen rapide », et surtout, ajouterons-nous, a un examen radiologique.« Les complications seules de cette ulcération peuvent révéler leur présence soit par une hémorragie discrète ou violente, (Comme ce fut le cas chez notre malade), ou même par la perforation.Rien ne nous dit que le suc gastrique aidant, elles ne se transformeront pas progressivement en un véritable ulcère calleux, maladie de Cruveilhier.» Ces ulcérations superficielles échappent le plus souvent à l\u2019enrégistrement sur cliché radiographique et les gastros- copistes les ont rangées dans la catégorie des «ulcères plats », ainsi appelés, depuis qu\u2019on les a découverts par l\u2019examen endoscopique.La cause n\u2019en reste pas moins ordinairement inconnue et c\u2019est pourquoi le traitement reste purement symptomatique. 218 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Les « ulcères plats » se rangent dans la même catégorie des ulcères fissuraires quant au point de vue de leur non- visibilité aux rayons X.Leur forme anatomique diffère, du moins au début, complètement de celle de l\u2019ulcère rond de Cruveilhier.Ils ressemblent à certains ulcères atones de la région ano-rectale.Ils peuvent déclencher de grosses hémorragies, comme dans le cas que nous rapportons, sans que la douleur en ait, au préalable, annoncé la présence.En rapportant ces trois observations, prises au hasard de nos statistiques, notre but a été de démontrer la grande difficulté du diagnostic dans les affections de l\u2019estomac.La clinique prétendait apporter autrefois des éléments d\u2019informations suffisants à établir un diagnostie irréfutable.Plus tard, elle devint plus catégorique quand elle s\u2019appuya sur les données radiologiques pour affirmer ou nier l\u2019existence de lésions gastriques.Avec l\u2019évolution et le perfectionnement des méthodes endoscopiques modernes nous ne pouvons plus nous borner au seul verdict radiologique en lui attribuant une infaillibilité incontestable.Sans nier les secours que les rayons X peuvent rendre et rendent de fait fréquemment à la clinique, nous croyons que toutes les fois qu\u2019elle sera hésitante sur le bien-fondé d\u2019un diagnostic elle devra recourir, pour plus de sûreté et de précision, à l\u2019intervention gastroscopique.Et l\u2019opinion de Schindler est que le jour vient, où les malades la réclameront avec la même obstination confiante qu\u2019ils ont mise à réclamer les rayons X au cours des deux dernières décades. LES GASTRITES LES GASTRITES Critique du radiodiagnostic en regard de la clinique et de la gastroscopie Par ALBERT JUTRAS, Chef du service de radiologie.Le terme GASTRITE qui désigne, 1l va sans dire, l\u2019inflammation des parois internes de l\u2019estomac, a connu des faveurs excessivement variables depuis Morgagni.Tour à tour admise ou contestée, cette notion a pris une place définitive et importante en gastrologie grâce aux progrès réalisés au cours de ces vingt dernières années dans nos procédés d\u2019exploration, notamment les rayons X et l\u2019endoscopie.Privé de ces deux moyens d\u2019observation visuelle, le clinicien recourait souvent à l\u2019étiquette dyspepsie pour masquer l\u2019embarras dans lequel les signes physiques et les symptômes le laissaient.Osler écrivait: « Cliniquement il n\u2019est pas facile de tirer une ligne entre la gastrite chronique et les troubles fonctionnels ».Les gastrites reçurent leur consécration en figurant comme principale question à l\u2019ordre du jour au Premier Congrès International de Gastro-Entérologie tenu à Bruxelles en 1935.Les grands travaux portent la signature de Lion, de Hurst, de Zweig, de Berg, de Moutier, de Kon- jetzny et de Paschould.Les procès-verbaux, rapports et discussions couvrent plus de sept cents pages d\u2019imprimerie et font le point de la question dans tous ses aspects: histo- 220 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU rique, étiologie, symptomatologie, diagnostic, radiologie, anatomo-pathologie, biochimie, thérapeutique.En prenant connaissance de documents aussi riches, on se demande comment les praticiens peuvent ignorer les gastrites et conduire a bien leur besogne journaliére, vu la complexité clinique de l\u2019affection, vu aussi sa fréquence qui semble la plus élevée de toutes les lésions organiques de l\u2019estomac, soit à l\u2019état isolé, soit en association avec d\u2019autres processus.Le présent travail poursuit un double but : 1° \u2014 exposer l\u2019essentiel de nos connaissances cliniques sur les diverses formes de gastrites ; 2° \u2014 évaluer l\u2019importance de la radiologie dans les gastrites, comparant ses renseignements à ceux de la gastroscopie chez les 400 malades environ que j\u2019ai personnellement examinés par les deux méthodes et dont un certain nombre ont subi la gastrectomie partielle avec contrôle histologique.Malgré l\u2019effort du Congrès de Bruxelles (1935), les controverses se continuent sur le classement des gastrites.Celui-ci cherche à s\u2019établir tantôt sur l\u2019histologie, tantôt sur la clinique, tantôt sur la gastroscopie, tantôt sur la biochimie, tantôt sur l\u2019étiologie.Avec la plupart des gastroscopistes américains, je me rallie à la classification de Schindler édifiée sur les corrélations de l\u2019endoscopie, de l\u2019évolution et du pronostic.Du point de vue microscopique, cette classification ne convient pas à tous les anatomo-pathologistes, mais elle concorde avec les descriptions de Knud Faber.En ce qui regarde la radiologie, les groupes de Schindler satisfont; à date, nul roengenologiste n\u2019en a proposé d\u2019autres. LES GASTRITES 221 Dans cette étude, il ne sera fait mention ni des infections spécifiques de l\u2019estomac (anthrax, tuberculose, syphilis), ni des mycoses, toutes maladies extrêmement rares.Done, pour suivre mon maitre R.Schindler, j\u2019envisagerai les gastrites dans l\u2019ordre suivant : 1° \u2014 Simple \u2014 Exogène : Co 9° __ Corrosi A \u2014 Gastrites aiguës Corrosive 3° \u2014 Infectieuse \u2014 Toxique 4° \u2014 Phlegmoneuse 1° \u2014 Superficielle B \u2014 Gastrites chroniques 2° \u2014 Atrophique 3° \u2014 Hypertrophique 4° \u2014 Post-opératoire A \u2014 GASTRITES AIGUËS On aura tout de suite remarqué que les gastrites aiguës se classent ici plutôt d\u2019après leurs causes et que, au contraire, les gastrites chroniques se divisent plutôt selon leur morphologie.L\u2019explication: on n\u2019a guère la chance d\u2019observer le premier groupe autrement que dans ses caractères cliniques.En général, la maladie ne dure pas.Quand, par exception, on a recours aux rayons X ou à la gastroscopie, il s\u2019agit de cas prolongés et les images représentent des phases tardives, pré-cicatricielles, non des états d\u2019activité.1° \u2014 La Gastrite simple, exogène, qui résulte de l\u2019ingestion en quantité plus ou moins excessive de substances irritantes (l\u2019alcool principalement), se traduit en clinique 222 \u201c LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU par une douleur, une tension au creux épigastrique.Ce malaise qu\u2019on appelle vulgairement mal de coeur, s\u2019accompagne de nausées, vomissements et diarrhées, auxquels succèdent une prostration de quelques heures et parfois des variations thermiques.Dans les quelques cas où l\u2019on a pu observer les réactions endo-stomacales, soit par fistule (observation classique de Beaumont 1838), soit par gastroscopie (Schindler, Henning), on a constaté une muqueuse très hyperémiée, couverte d\u2019un épais mucus vitreux et quelquefois tachetée de petites hémorrhagies sous-muqueuses ou d\u2019érosions.L\u2019examen radiologique ne révèle rien de spécial.L\u2019estomac se montre le plus souvent d\u2019une motilité exagérée, chassant le baryum en vitesse par le cardia et par le pylore; en une circonstance, j\u2019ai pu voir l\u2019estomac stupéfié, aky- nétique, avec abondance de liquide clair surmontant la masse opaque.La crise avait commencé la veille à la suite d\u2019excès alcooliques.La prise du baryum mit fin aux malaises.2° \u2014 La Gastrite corrosive se produit par le contact de caustiques ingurgités soit par accident, soit par intention de suicide.La gastroscopie est contre-indiquée dans la phase aigüe; plus tard, les rétrécissements cicatriciels de l\u2019oesophage empêchent le passage de l\u2019instrument.Voilà pourquoi les observations endoscopiques sont rares.Schindler (un cas) et Henning (3 cas) ont vu, peu après l\u2019ingestion d\u2019acide chlorhydrique et d\u2019acide oxalique, des petites érosions, une muqueuse congestionnée et des secré- tions laiteuses.Chez les malades qui survivent, les rayons X mettent en évidence le plus souvent une sténose pylorique et des défor- LES GASTRITES 223 mations antrales; ceci prouve que les régions les plus atteintes sont celles qui ont le plus longtemps subi l\u2019action du corrodant.3° \u2014 La Gastrite infectieuse ou toxique est la réaction de l\u2019estomac qui s\u2019efforce d\u2019éliminer les poisons bactériens, chimiques, humoraux (infections, empoisonnements, brûlures) en abondance dans le sang.Il s\u2019agit d\u2019une inflammation diffuse, intéressant la totalité du viscère (pangas- trite).Schindler pense que l\u2019anorexie, la dyspepsie et les vomissements qui surviennent dans les maladies fébriles appartiennent à ce genre de gastrite.Comme il n\u2019entre pas dans les moeurs actuelles de radiographier ou d\u2019endoscoper I\u2019estomac des diphtériques, typhiques, pneumoniques, etc., dans la période aigiie et que les lésions du genre disparaissent vite, nous ignorons ce que ces méthodes pourraient nous apprendre.4° \u2014 La Gastrite phlegmoneuse, cellulite purulente de l\u2019estomac, est rarissime.Dans une revue générale de la bibliographie en 1925, Brumm n\u2019en recueillait que 219 cas.La violence du début, l\u2019intensité des douleurs, les vomissements, la rigidité du ventre, la fièvre, l\u2019hyperleucocytose, parfois la perforation et la péritonite, réalisent un drame qui commande d\u2019urgence l\u2019intervention chirurgicale.En général, le diagnostic se pose après coup.Dans les quelques cas où on a pratiqué l\u2019examen radiologique on a constaté des aspects de linite plastique, c\u2019est-à-dire, un rétrécissement tubulaire et très étendu, l\u2019arrêt du péristaltisme, l\u2019effacement plus ou moins complet du relief.On ne sait pas ce que montrerait la gastroscopie, interdite à cause des risques de perforation et de dissémination.Le streptocoque est d\u2019habitude le microbe responsable; plus rarement, le colibacille, le pneumocoque, le staphylocoque.Les sulfanila- mides changeront peut-être le pronostic de cette maladie presque toujours mortelle. 224 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Commentaires Des notes précédentes, il faut conclure que la radiologie et la gastroscopie tiennent un rôle inférieur dans le diagnostic des gastrites aiguës; ces affections guérissent ou tuent trop vite.Au surplus, elles posent des contre-indications nombreuses aux manoeuvres traumatisantes ou simplement fatiguantes.Les données endoscopiques se résument ainsi : hyperé- mie, catarrhe vitreux ou laiteux, petites hémorrhagies sous- muqueuses, érosions.Du point de vue radiologique, les observations sont plus faciles et moins rares mais encore insuffisantes : péristaltisme excessif ou arrêté, perturbations sphinetériennes (cardia, pylore), hypersécrétion dans certains cas; après guérison des gastrites caustiques on enrégistre des rétrécissements de l\u2019antre et du pylore; dans la gastrite phlegmoneuse, le tableau rappelle la linite plastique (rétraction globale et rigidité des parois, effacement du relief muqueux).B \u2014 LES GASTRITES CHRONIQUES Par le vague et l\u2019impersonnel de sa physionomie symptomatique, la gastrite chronique se confond avec toutes les dyspepsies d\u2019origine intrinsèque ou extrinsèque.Contrairement à ce que nous avons vu pour les diverses gastrites aiguës, ici, la clinique avoue son impuissance et passe la main à l\u2019exploration morphologique : radiographie, gastroscopie.C\u2019est sur cette dernière surtout que se fonde le classement de Schindler.Quand, vers 1920, les gastrites chroniques commencèrent à renaître dans leur conception moderne, les radiologistes cherchèrent à obtenir sur film l\u2019équivalent de ce LES GASTRITES que dévoilait la vue directe.De là, l\u2019élaboration de la muco- radiographie selon les deux techniques décrites dans un article antérieur : l\u2019opacification en couche mince et la compression dosée.! 1° \u2014 LA GASTRITE SUPERFICIELLE Gastroscopie.\u2014 Trois signes oculaires caractérisent cette variété : la rougeur, l\u2019oedème et l\u2019exsudation.Ils se trouvent en plus grande fréquence au corps gastrique qu\u2019à l\u2019antre.La rougeur est rarement diffuse et totale ; d\u2019habitude, elle se présente par plaques sur un fond plus orangé.L\u2019oedème gonfle les plis, surtout les crêtes plus humides qu\u2019au normal et plus riches en reflets.les zones oedé- matiées ont souvent une pâleur excessive et font contraste auprès des foyers d\u2019hyperchromie.L\u2019exsudation caractérise le mieux la gastrite superficielle; on évitera de confondre ce produit d\u2019inflammation avec les sucs de l\u2019estomac, la salive déglutie et les liquides intestinaux refluant par le pylore.Les secrétions normales coulent vers le point déclive et forment ce que Moutier nomme le lac muqueux presque toujours visible malgré un bon tubage préalable; par contre, les secrétions pathologiques adhèrent à la muqueuse, autant sur les plis que dans les sillons, et forment des pseudo-membranes assez épaisses dont la coloration va de l\u2019opalin au verdâtre du muco-pus.1 Jutras A.\u2014 La muco-radiographie de l\u2019estomac: Historique, Techniques, Avantages.Le Journal de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, 2; 69, mars- avril 1940. 226 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Les petites suffusions sanguines de la muqueuse sont communes.Elles apparaissent comme des taches rouges, sombres, lisses et à contours bien définis.Schindler recommande de ne pas se contenter de l\u2019épithète hémorrhagique pour désigner la gastrite superficielle, car l\u2019estomac saigne avec facilité dans toutes les sortes de gastrites.Les érosions sont aussi d\u2019une observation courante dans la gastrite superficielle.Les pertes de substances n\u2019affectent que les zones inflammatoires ; elles sont extrêmement discrètes, difficiles à détecter, vu le peu de profondeur et d\u2019étendue ; elles ne possèdent ni le fond nacré, ni le pourtour carmin de l\u2019ulcère de Cruveilhier, non plus la couche jaunâtre des ulcérations.L\u2019impossibilité de se procurer des spécimens convenables laisse le chapitre de l\u2019histologie dans la conjecture.L\u2019etiologie souffre de la même obscurité.Les irritations mécaniques (abondance et consistance des ingesta), thermiques (le froid et le chaud excessifs) et chimiques (alcool, épices, médicaments) figurent parmi les causes les plus vraisemblables.Certains accordent un rôle aux troubles nerveux et psychiques.La symptomatologre manque aussi de précision.La gastrite superficielle se rencontre rarement avant la vingtième année ; elle frappe les deux sexes avec une égale fréquence.Le malaise le mieux marqué consiste en une douleur épigastrique qui peut simuler l\u2019ulcère par son intensité et son horaire tardif.Chez certains, on note des troubles du goût, des nausées avec diminution des forces et du poids.S\u2019il arrive que ces mêmes malades présentent du sang occulte dans leurs selles et de la diarrhée, l\u2019idée du cancer émerge. LES GASTRITES 227 L\u2019examen physique ne dissipe pas l\u2019ambiguité ; l\u2019inspection, la percussion et la palpation ne décèlent jamais qu\u2019un peu d\u2019hypersensibilité para-ombilicale gauche.D\u2019habitude, les tests chimiques démontrent un taux normal d\u2019acidité; éventuellement, on trouve aussi de l\u2019hyper, de l\u2019hypo ou même de l\u2019anachlorhydrie.Quatre-vingt pour cent (80% ) des malades traités par Schindler ont guéri, la plupart sans récidive ; parmi les non- guéris qu\u2019il a suivis et observés au gastroscope, il a vu, chez plusieurs, la gastrite superficielle se changer en gastrite atrophique et plus tard en cancer.Le \u2018traitement ne se montre efficace que s\u2019il est énergique : grand repos, au lit de préférence ; éloignement des soucis; diète liquide au début, plus tard régime mixte et hypoexcitant; suppression du tabac, des foyers d\u2019infection, des parasites intestinaux ; grands lavages à l\u2019eau de chaux tiède aussi longtemps que les secrétions subsistent.Examen radiologique.\u2014 Schindler prétend que les rayons X n\u2019apportent pas d\u2019autre aide au diagnostic que la localisation au fluoroscope de la sensibilité.Berg attribue aux exsudats de la gastrite superficielle l\u2019aspect vermoulu ou brouillé (Schummerung) que donne la radiographie en couche mince.Maintes fois, j'ai obtenu l\u2019image sans que la gastroscopie corrobore la conjecture d\u2019altération muqueuse ou de gastrorrhée pathologique.Plusieurs expériences m\u2019ont confirmé dans la certitude que, dans la majorité des cas, on est en présence d\u2019un artifice tenant aux bulles d\u2019air dans le lait de baryum qu\u2019un brassage trop vigoureux et trop récent a rendu spumeux.Il faut donc considérer le signe avec circonspection, à plus forte raison, si le laminage de l\u2019estomac modifie la morphologie et 228 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU le siège des taches claires; on ne lui prêtera jamais que l\u2019importance d\u2019une possibilité sujette à vérification gastros- copique (fig.1).Fig.1.\u2014 Opacification en couche mince sans compression dans un cas de gastrite superficielle.Les fines irrégularités le long du pli frontière correspondaient à des érosions.Le nombre, la forme, les dimensions, l\u2019orientation, la souplesse des plis muqueux et le tracé de leurs contours ainsi que la pression nécessaire à leur effacement complet, ne LES GASTRITES 229 s\u2019éloignent pas assez de la normale au cours de la gastrite superficielle pour en tenir compte.Cet avis universel est aussi le mien.Néanmoins, dans les formes érosives, on peut recueillir un signe radiologique que je considère valable.Rappelons que les érosions ne sont pas exceptionnelles dans la gastrite superficielle, que ces érosions siègent de préférence le long de la petite courbure entre le cardia et le pli angulaire (sulcus angularis) et que, normalement, sur les radiographies, le contour du moule opaque dans cette région est si précis qu\u2019il semble découpé au rasoir.Cela suppose une muqueuse rigoureusement lisse ; or, des érosions même très superficielles suffisent à briser cette rigoureuse netteté.C\u2019est ainsi que l\u2019on trouve d\u2019infimes niches sur le profil droit de l\u2019estomac dans les processus érosifs.Plusieurs fois, J'ai confirmé le signe par gastroscopie ; il ne prend de valeur que sur des clichés très réussis, très riches en fins détails.Il faut donc corser la technique radiographique ; même pour la position verticale, j'utilise une grille anti-diffusante mobile et des temps de pose qui n\u2019excèdent pas le cinquième de seconde.À vrai dire, les images sont bien délicates, minuscules (Imm) et exigent de l\u2019entraînement pour être découvertes et interprétées.2° \u2014 LA GASTRITE ATROPHIQUE Gastroscopie.\u2014 Les caractères gastroscopiques de la gastrite atrophique sont précis.La muqueuse amincie, déprimée, possède une coloration grise plus ou moins teintée en vert; dans les stades avancés, les vaisseaux de la sous- muqueuse transparaissent sous l\u2019image d\u2019arborisations bleues, violettes ou rouges.Le plus communément la gastrite atrophique se distribue, par zones, dans la région du corps; elle peut être aussi diffuse et généralisée, mais 230 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU cette dernière forme reste l\u2019exception par rapport à la variété aréolaire.Le processeur n\u2019accuse pas une grande affinité pour l\u2019antre.Les plis de la muqueuse s\u2019effacent presque toujours dans les territoires atrophiés.Quand l\u2019atrophie affecte de larges étendues, on peut voir un plissement de la muqueuse au début de l\u2019examen gastroscopique ; mais l\u2019insufflation le supprime très vite.La couleur rose-orangé qui s\u2019observe dans certaines anémies ne prête à aucune confusion avee le gris-verdâtre de la gastrite atrophique.Histologiquement la gastrite atrophique se reconnaît à ce que, dans une première phase, les cellules de l\u2019épithélium et les glandes se transforment en cellules à godets et en glandes de Lieberkum (métaplasie intestinale) ; par la suite, la muqueuse s\u2019atrophie et les glandes disparaissent laissant un tissu de granulation et des petites formations kystiques (Faber).Etiologie.\u2014 Pour Schindler comme pour la plupart des auteurs, la gastrite atrophique est l\u2019aboutissement de la gastrite superficielle qui n\u2019a pas guéri.La symptomatologie de la gastrite atrophique n\u2019a rien de particulier ni d\u2019exact.Les malades passent plutôt pour des hypocondriaques tant l\u2019instabilité psychique prédomine les perturbations digestives.Celles-ci sont banales : appétit restreint, gaz, pesanteur à l\u2019épigastre, etc.L\u2019examen physique ne satisfait pas davantage.Moutier mentionne que la langue est parfois lisse même si l\u2019anémie pernicieuse ne coexiste pas.L\u2019analyse chimique démontre, en général, de l\u2019ana ou de l\u2019hypochlorhydrie mais Vhyperchlorhydrie se rencontre aussi. LES GASTRITES 231 Le pronostic de la gastrite atrophique est réservé, car la maladie n\u2019a pas de tendance naturelle à la guérison.Si quelques individus la tolèrent sans trop d\u2019ennuis, elle n\u2019en reste pas moins menaçante en raison des deux complications qui lui sont familières, l\u2019anémie pernicieuse et la dégénérescence néoplasique.En effet, en mainte occurrence, l\u2019évolution de la gastrite atrophique se fait vers le cancer ; du moins, c\u2019est la conclusion qui se dégage de l\u2019analyse microscopique des estomacs enlevés pour néoplasme ; on y observe immanquablement de la gastrite atrophique.Les auteurs sont unanimes sur cette coexistence et bien peu contredisent la filiation.Ceci ne va pas sans poser le problème d\u2019une chirurgie prophylactique du cancer par l\u2019ablation des estomacs atteints de gastrite atrophique.Cette dernière coïncide, en outre, très souvent avec l\u2019anémie pernicieuse.Reste à débattre si l\u2019anémie suit la gastrite ou la précède.La majorité se rallie, avec Faber, à la première des deux hypothèses, la théorie voulant que la destruction inflammatoire des glandes de Brunner entraîne la perte du facteur anti-anémique de Castle et secondairement l\u2019anémie.Un gros argument en faveur de ce concept se trouve dans la régression parfois étonnante de la gastrite atrophique que l\u2019on obtient par des extraits de foie de veau (Jones, Benedict et Hampton, ete.) qu\u2019il existe ou non des signes hémographiques d\u2019anémie.J'ai vu les mêmes résultats par \u2019emploi d\u2019extraits d\u2019estomac (ventriculin).Le traitement a donc accompli un grand progrés.De mes yeux, j\u2019al suivi la régénérescence anatomique et fone- tionnelle de la muqueuse stomacale atrophiée, en tout ou en partie, chez plusieurs malades, anémiques ou non, injectés soit par des extraits de foie, soit par des extraits gastriques, soit par les deux. 232 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Je soumets l\u2019exemple suivant : Madame C., 76 ans, août 1936, souffre depuis l\u2019âge de 15 ans, c\u2019est-à-dire depuis 60 années, de dyspepsie avec douleurs post-prandiales à l\u2019épigastre.Depuis quelques mois elle est sans appétence, perd du poids, pâlit, vomit, s\u2019affaiblit.Examen physique : peau blanche, atone mais encore adipeuse ; muqueuses décolorées.Hémogramme : normal.Chimisme gastrique par simple tubage : anacidité.Examen radiologique de l\u2019estomac : encoche concave mais peu profonde sur la petite courbure; la dépression va du cardia jusqu\u2019à l\u2019angle ; ce segment est rigide et sans péristaltisme.Les plis muqueux des faces sont interrompus par 5 ou 6 lacunes ovalaires mesurant de 1 à 2 em; ils s\u2019effacent aisément au palper manuel et instrumental.Gastroscopie : grandes zones grises, dépourvues de plis, riches en arborisations violacées; plusieurs polypes sessiles; matelas congestif, rouge vif, sur la petite courbure.Diagnostic : gastrite atrophique aréolaire; dégénérescence polypeuse et peut-être maligne.Traitement : uniquement des extraits concentrés de foie (Lederlé) en injection de 2 ce, tous les jours pendant la première quinzaine, 2 fois par semaine pendant les 5 mois qui suivent.Suites thérapeutiques : au cours du traitement, des gastrocopies répétées nous montrent les progrès de la muqueuse ; les zones atrophiées se rétrécissent ; les arborisations s\u2019en vont; la couleur revient.Résultats éloignés: au début de 1940, la malade, âgée maintenant de 80 ans, jouit d\u2019une santé parfaite; sans aucune médication, elle digère comme durant sa première enfance ; elle refuse obstinément les contrôles gastroscopiques et radiologiques par conviction de leur inutilité.Au traitement de base par les extraits de foie et d\u2019estomac on peut adjoindre le fer et le cuivre avec avantage. Traitement biologique des affections intestinales auto-intoxication, constipation, etc.V.P.LEVURE DE MYCÉLIUM synergie des vitamines naturelles et de la levure viable du Mycélium CARACTÉRISTIQUES : Formation de l\u2019acide lactique sans CO2 Augmentation du Ph du colon Pas de déshydratation Echantillon sur demande de M.ROBERT 442 RUE CHERRIER, MONTRÉAL La Cie Vitamin Products (V.P.) attire l\u2019attention de messieurs les médecins sur la compétence de son agent et ami de M.Robert à répondre aux questions touchant ce sujet si complexe des vitamines.M.Robert a participé de 1918 à 1922 à des recherches sur les vitamines du pain et du blé.SCILLITRINE Médication d\u2019Urgence des crises LABORATOIRE PERRIER FRANCE Agents généraux pour le Canada MILLET ROUX & CIE, LIMITEE 1215 RUE ST-DENIS MONTREAL VII m Traitement efficace de La Crise d\u2019Asthme \u2014 Rhume des Foins \u2014 Emphysème Gênes Respiratoires \u2014 Coryzas Spasmodiques \u2014 Dyspnées Suppression immédiate de la sensation d'étouffement par le DYSPNE-INHAL Médication non toxique, d\u2019une action indiscutable, puisque immédiate.\u2014O\u2014 Un pulvérisateur de poche spécial et pas encombrant en rend l\u2019utilisation possible à tout moment.\u2014O\u2014 LABORATOIRES A.FOURTON CLERMONT-FERRAND, FRANCE.Pour renseignements supplémentaires, s'adresser à : ROUGIER FRÈRES 350, rue Le Moyne, Montréal.VIII PRESCRIVEZ DES PRODUITS CANADIENS 4 \u201cIl vaut mieux prévenit.\u2026 L'usage précoce de l'Emménine est l\u2019un des moyens les plus efficaces d'empêcher l'apparition des malaises de la ménopause.\u2018Les femmes qui sont encore réglées lors de la ménopause, signale Hawkinson, * sont parfois plus difficiles à traiter.(.) La médication par voie buccale, sous forme d\u2019Emménine, est le traitement de choix de ces cas\u201d.* Hawkinson, LF.: J.A.M.A.111: 392, 20 juillet 1938.L\u2019Emménine \u2014 hormone cestrogéne du placenta, active \u201cper os\u201d \u2014 est présentée en liquide (120 unités orales-quotidiennes Collip par cuillerée à thé) et en comprimés (120 unités orales-quotidiennes Collip par comprimé).AYERST, McKENNA & HARRISON LIMITÉE - Méologiates et Pharmaciens MONTREAL CANADA \u2018AIDEZ A GAGNER LA GUERRE SERVEZ PAR VOTRE EPARGNE { SÉCURITÉ par l'épargne La plupart des gens reconnaissent qu\u2019un dépôt à la Banque donne un sentiment de sécurité qu\u2019on ne peut obtenir d\u2019aucune autre façon.L\u2019épargne fait naître la confiance, chasse l\u2019inquiétude et protège votre avenir.Epargnez et déposez vos fonds avec LA BANQUE PROVINCIALE DU CANADA Siège social : 221, RUE ST-JACQUES OUEST - MONTREAL 319 bureaux dans les provinces de Québec, Ontario, | Nouveaux-Brunswick et Ile du Prince-Edouard.\u201cOù l\u2019épargnant dépose ses économies\u201d FURONCLES ET FURONCULOSE Le traitement de ces affections repose sur deux grands principes: L\u2019entretien d\u2019une asepsie rigoureuse dans le voisinage du foyer d\u2019infection; La nécessité de laisser l\u2019affection suivre son cours, tout en y apportant les soins voulus.L\u2019Antiphlogistine répond d\u2019une manière absolue à ces conditions.ANTIPHLOGISTINE (fabriquée au Canada) THE DENVER CHEMICAL MPG CO.153 OUEST, LAGAUCHETIÈRE i .MONTRÉAL 7 BRN) \u20ac # RECALCIFIANT Coma - C [FA EE os i 3 RE fv .res Av ol LY ES ac Le ii ; st Her | k ab UR cost Marne se S gs er dar 58, 5m, oT TAIL, Tux ! i Ng J Qe Pe Ne 7 sci Rd 2 Gluconate de Chaux soluble assimilable.Indications : Rachitisme-Rhumatisme-Polyarthrite-Hémoptysies-Pleurésies.Echantillons sur demande ANGLO-FRENCH DRUG CIE.MONTRÉAL XI HEPATROL.® E P ; HEPATROL T R Extrait de Foie de veau frais O en ati Toutes anémies et insuffisances hépatiques.L Méthode de Whipple \u2014 Adultes et enfants sans contre-indication.2 Formes ! 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MONTREAL A VOTRE DISPOSITION Votre banque n\u2019est pas seulement votre caissière et la dépositaire de vos capitaux d\u2019épargne.Elle est en état de vous rendre d\u2019autres services.Vos occupations et vos préoceupations d\u2019ordre professionnel ne vous laissent guère le loisir de vous documenter au jour le jour sur les questions d\u2019affaires.Vous n\u2019en êtes pas moins tenu, à l\u2019occasion, de résoudre certains problèmes financiers qui mettent en jeu vos intérêts.Recourez donc avec confiance au gérant de votre banque dont les avis désintéressés vous sc nt souvent utiles.BANQUE CANADIENNE NATIONALE ACTIF, PLUS DE §160,000,000 534 bureaux au Canada 66 succursales à Montréal XIV ra m0 4B EE AMPHOJEL Comparé à l'Antiacide \"Idéal \u201cL\u2019Antiacide Idéal Insoluble (dans l\u2019eau) Non-irritant pour l\u2019estomac et l\u2019intestin Neutre dans une suspension aqueuse Capable de neutraliser les acides N\u2019altère pas indûment l\u2019équilibre acide-base N\u2019alcalise pas l\u2019urine, évitant ainsi le danger d\u2019une précipitation de phosphates cristallins dans le rein ou l\u2019uretère Non-laxatif Non-constipant N\u2019affecte pas gravement le métabolisme minéral * Beckman, H.\u201cTreatment In General Practice\u201d.3ème édition, 1938, p.395.\u2014\u2014\u2014 Amphojel Insoluble (dans l'eau) Non-irritant pour l\u2019estomac et l\u2019intestin Neutre dans une suspension aqueuse Capable de neutraliser les acides N\u2019altère pas indûment l\u2019équilibre acide-base N\u2019alcalise pas l\u2019urine, évitant ainsi le danger d\u2019une précipitation de phosphates cristallins dans le rein ou l\u2019uretère Non-laxatif Légérement constipant(V N\u2019affecte pas gravement le métabolisme minéral (1) PRESENTANT Amphoijel avec Huile Minérale.Recommandé dans les rares cas où la constipation est associée à la diminution de l'acidité gastrique par Amphoijel (Gelée à l'hydroxide d\u2019alumine de Wyeth).Amphojel simple et Amphojel avec Huile Minérale sont présentés en bouteilles de 12 onces.w JOHN WYETH & BROTHER (CANADA) LIMITED WALKERVILLE, Ontario XV NEURO-TRASENTINE \u201cCIBA\u201c (Trasentine + acide phényléthylbarbiturique) Nouveau produit \u201cCiba\u201d agissant, suivant la dose, soit comme sédatif-antispasmodique d\u2019action centrale et périphérique, soit comme médicament de choix dans le traitement des troubles neuro-végétatifs de l\u2019insomnie.En associant la Trasentine, antispasmodique de synthèse d\u2019action totale, à l\u2019acide phényléthylbarbiturique on réalisa, sous le nom de Neuro- Trasentine, une telle potentialisation des effets sédatifs et antispasmodiques de chacun des deux composants et ceci avec des doses si minimes sans tout danger d\u2019accoutumance, que même l\u2019administration prolongée d\u2019une même dose de Neuro-Trasentine assure un effet constant.La Neuro-Trasentine, renfermant donc ces deux substances en proportion judicieusement établie à la suite d\u2019essais cliniques systématiques, agit suivant la dose administrée, soit comme sédatif-antispas- modique d\u2019action centrale et périphérique, soit comme médicament de choix dans le traitement des troubles neuro-végétatifs de l\u2019insomnie.COMPAGNIE CIBA LIMITÉE MONTRÉAL, Qué.XVI PENTA-KAPS AMELIORÉE FORMAT REDUIT - 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Tél.FRontenac 5026 - MONTREAL INTÉGRAUX XVIII 233 LES GASTRITES Comme médication palliative, selon le cas, on preserira quelques gouttes d\u2019acide chlorhydrique au milieu des repas; le charbon de bois contre les gaz; les lavages carbonatés contre les douleurs.Le régime ne doit pas supprimer les aliments calo- rigènes, ni trop sévèrement les viandes puisqu\u2019on vise à relever l\u2019état général.D\u2019après Schindler, le lait est contre- indiqué, car il provoque des gaz ; les fruits et les légumes crus sont interdits comme susceptibles de provoquer hémor- rhagies et douleurs.Examen radiologique.Un raisonnement simple conduit à l\u2019idée que l\u2019atrophie de la muqueuse stomacale et l\u2019absence gastroscopique de plis, se manifestent à la radiographie par la diminution et même la disparition du relief.Il n\u2019en est pas ainsi.Comme le dit Moutier, même dans les gastrites atrophiques généralisées on peut constater une disposition normale des plis.Ceux-ci, d\u2019après Schindler, sont même quelquefois élargis.L\u2019histologie nous apporte la première explication en démontrant que, dans bien des cas, l\u2019infiltration de la charpente conjonctivo-vasculaire compense largement la réduction de la muqueuse (Moutier, Duval, Roux et Béclère).Seconde explication : une musculature de bonne tonicité dans un estomac vide détermine un plissement passif qui, à première vue, imite les plis normaux.À la gastroscopie, ces plis ne se voient pas à cause de la distension aérique.Les plis étroits, nombreux, rectilignes, très rapprochés les uns des autres appartiennent aux estomacs atoniques, en insuffisance hydro-dynamique.L\u2019observation est banale, mais on n\u2019a pas assez remarqué que ces plis supportent une compression relativement forte avant de disparaître.Il en est autrement dans la gastrite atrophique.La muqueuse Fig.2.\u2014 Les quatre clichés ci-dessus concernent le même sujet atteint d\u2019anémie pernicieuse et de gastrite atrophique généralisée.Le cliché A montre des plis à peu près normaux; en B une légère compression élargit les plis; en C, le relief disparait complètement avec une compression très légèrement plus forte.La radiographie D fut obtenue avec un remplissage de beaucoup diminué; les plis pourraient être considérés comme géants. LES GASTRITES 235 plisse, sans doute ; mais le faux plissement, si l\u2019on peut dire, témoigne d\u2019une excessive moellesse; en effleurant à peine la paroi abdominale on écrase, on étale, on élargit le relief Fig.3.\u2014 Gastrite hypertrophique: plis géants et dentelés.Petites ulcérations exprimées par de minuscules niches de face sur les plis supérieurs.Le relief grossi ne s\u2019efface pas même sans compression maxima.(effet de loupe); avec un tout petit peu plus de pression, on 1\u2019abolit tout-a-fait.De méme des quantités relativement faibles de liquide opaque (50 à 150cc) suffisent à rendre 236 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU l\u2019endogastre lisse comme cela se voit en gastroscopie avec de légères insufflations.En résumé, dans la gastrite atrophique, à l\u2019examen radiologique on constate d\u2019abord un relief muqueux presque normal qui se laisse facilement élargir par une compression douce, puis complètement effacer par une compression un tant soit peu plus forte ainsi que par un remplissage de 50 à 150 centimètres cubes (fig.2).Ces signes, je les ai expérimentés avec soin et je les tiens pour précieux.Bien entendu, ils sont subtils; ils ne peuvent s\u2019observer qu\u2019à l\u2019aide d\u2019une technique minutieuse et d\u2019une instrumentation adéquate.En revisant la bibliographie, j'ai trouvé que Pape en 1934 avait signalé la facilité avee laquelle on peut faire disparaître le relief muqueux dans la gastrite atrophique des anémiés.3° \u2014 LA GASTRITE HYPERTROPHIQUE Gastroscopie \u2014 Au stade initial, la muqueuse apparaît plus ou moins gonflée, spongieuse ; par la suite, elle perd son lustre ce qui établit une différence avec la gastrite superficielle dans laquelle les hautes lumières des crêtes sont accrues en nombre et en éclat.Plus tard, on voit des grains, puis des nodules, puis des formations verruqueuses qui s\u2019épandent dans les sillons et montent sur les plis.L\u2019hyperplasie n\u2019intéresse, au début, que des zones restreintes; celles-ci grandissent, se multiplient et confluent de sorte que, parfois, elles ne finissent pas de couvrir l\u2019endogastre entier.L'image gastroscopique est celle d\u2019une mosaïque, d\u2019un treillis, d\u2019un filet, d\u2019un tracé polygonal en noir, les crevasses qui circonscrivent les petites LES GASTRITES 237 protubérances n\u2019étant pas éclairées.Selon les dimensions et la morphologie des éminences, les gastrites hypertrophiques se subdivisent en granuleuses, nodulaires, mamelonnées, verruqueuses, polypoides, ete.Les ulcérations sont fréquentes dans la gastrite hypertrophique ; elles se distinguent des érosions de la gastrite superficielle par leurs dimensions plus fortes et leur fond nécrotique jaunâtre, de même que par leur pourtour rouge, à l\u2019occasion.L\u2019histologie met à jour une infiltration plasmocytaire et polynucléocytaire de l\u2019interstice des glandes lesquelles, loin de subir l\u2019atrophie, paraissent plutôt en surabondance.L\u2019étiologie s\u2019entoure d\u2019une obscurité jusqu\u2019ici impénétrable.On a mentionné 1\u2019alcool (Schindler) et le plomb (Henning) ; mais, la gastrite hypertrophique affecte des multitudes non touchées par ces toxiques.La symptomatologie offre quelques points saillants.La fréquence, qui augmente avec l\u2019âge, est à 7 contre 1 pour les hommes (Schindler).À l\u2019inverse de ce qui arrive en général dans la gastrite atrophique, les troubles d\u2019estomac occupent le premier plan du tableau tandis que l\u2019état général se laisse ordinairement peu miner.Les douleurs sont du type ulcéreux par leur intensité et leur horaire tardif ; mais l\u2019ingestion de lait ou d\u2019aliments n\u2019amène pas d\u2019accalmie bien notable.Les vomissements, l\u2019anorexie et la constipation ne sont pas de règle.L\u2019examen physique n\u2019a rien de positif, sauf, éventuellement, de la sensibilité dans l\u2019aire de projection stomacale comme il s\u2019en trouve dans la gastrite superficielle. 238 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU A analyse chimique on note, en général, de l\u2019hyperchlorhydrie mais on rencontre tous les degrés d\u2019acidité depuis le taux normal jusqu\u2019à l\u2019absence.Le pronostic est sérieux non pour la vie mais pour l\u2019estomac qui, en autant qu\u2019on le sache, ne guérit jamais.En effet, l\u2019évolution est progressive, parfois régulièrement, le plus souvent par poussées.Les arrêts ou les rémissions éventuelles empruntent, en de rares circonstances, la périodicité de l\u2019uleus.Les complications se résument aux ulcérations et, par voie de conséquence, à des hémorrhagies d\u2019habitude sans gravité.L'association fréquente de l\u2019uleus de Cruveilhier et de la gastrite du type hypertrophique porte beaucoup d\u2019auteurs (Konjetzny, ete.) à croire que celle-ci engendre celui-là.Pour l\u2019heure, la question semble insoluble.Il y a autant d\u2019argument en faveur soit de la coïncidence des deux entités, soit de réactions secondaires du type gastrite hypertrophique dans le territoire ulcéreux.La discussion pourrait se prolonger sans fin et nous conduirait tôt hors des bornes de cette étude.Le traitement demeure palliatif.Le plus raisonnable me semble de recommander avec discernement la médication et le régime anti-ulcéreux: la belladone ou ses équivalents antispasmodiques et sédatifs ; les neutralisants tels que bismuth, craie, magnésie, alumine, silice, bicarbonate, etc.; la suppression du tabac ainsi que des aliments et liquides excitants comme l\u2019alcool, le thé, le café, la soupe, les épices, les condiments, les viandes rouges en trop grandes quantités et pas assez cuites, etc.Le sulfate de baryum s\u2019est révélé à moi comme plâtrage efficace par le soulagement que les patients signalent après LES GASTRITES 239 les examens radiologiques.Il faut l\u2019administrer par cuillérées à soupe en suspension aqueuse loin des repas.On a préconisé des lavages d\u2019estomac à l\u2019eau oxygénée (Hurst), au collargol (Stepp, Gutzeit), au nitrate d\u2019argent (Kaufmann), au bicarbonate de soude (Kantor).Quel que soit le produit, on l\u2019utilisera toujours en dilutions faibles.Schindler rapporte que dans un cas suivi depuis 8 ans, il s\u2019est adressé à la radiothérapie profonde selon la technique employée par Coutard contre le cancer; le résultat final fut la transformation de la gastrite hypertrophique avec érosions en gastrite atrophique beaucoup plus suppor- .table, nous l\u2019avons vu.Une telle méthode ne convient qu\u2019aux formes graves et rebelles.La difficulté d\u2019atteindre l\u2019estomac par les rayons X à cause de la motilité particulière de ce viscère dans les changements de positions et la nécessité d\u2019irradier en même temps et à tort beaucoup d\u2019autres organes et tissus, m\u2019avait incité à chercher une technique pour l\u2019emploi intra-cavitaire du radium.Afin d\u2019obtenir l\u2019éloignement convenable des tubes radioactifs et des parois de l\u2019estomac, j'ai dû gonfler le viscère avec force.Dès la première tentative, le sujet déclara une amélioration considérable ; au contrôle, avec des tubes dépourvus de radium, j\u2019obtins le même résultat et j'en inférai les bons effets de l\u2019insufflation.Je me souvins qu\u2019autrefois la distension gazeuse de l\u2019estomac, par des moyens physiques ou chimiques, entrait dans la thérapeutique des gastralgies.Par la suite, quand le gastroscope me faisait découvrir une gastrite hypertrophique, je m\u2019appliquais à pousser, prolonger et répéter les insufflations bien que l\u2019estomac manifestât généralement de l\u2019intolérance pour l\u2019air, ce qui, j'allais l\u2019oublier, est un signe de la maladie.Eh bien ! avec une constance étonnante, les patients 240 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU en éprouvaient du soulagement pendant 24 ou 48 heures.On peut donner comme hypothèse la chasse des éléments anormaux et mobiles hors des interstices glandulaires et assimiler le bien-être passager à celui qui résulte de la compression douce des tuméfactions inflammatoires à la surface du corps.Radiologie.\u2014 C\u2019est a propos de la gastrite hypertrophique que l\u2019examen radiologique de la muqueuse de l\u2019estomac par les techniques de relief (couche mince et compression) semblait promettre le plus.Les premiers travaux de Forsell, de Chaoul, de Berg, etc.laissaient entrevoir, par l\u2019innovation de ces méthodes, une grande facilité à reconnaître les hyperplasies de la membrane endo-stomacale.Les espoirs se sont vite ébranlés.Voyons donc ce qu\u2019il reste de solide après l\u2019épreuve du temps et les contrôles gastrosco- piques ou histologiques.L\u2019épaississement et l\u2019élargissement des plis viennent en tête de liste car pour encore nombre de radiologistes, ils expriment l\u2019hyperplasie.La pratique conjointe du roent- gendiagnostic et de la gastroscopie me prouve couramment l\u2019inexactitude de ce concept trop simple et trop répandu.Beaucoup d\u2019autres avant moi ont reconnu que des plis plus ou moins géants sur les radiographies ne signifient pas, de toute nécessité, une hypertrophie de la muqueuse.Le faux semblant peut tenir au tonus de la musculeuse et de la muscularis mucosae de même qu\u2019à la richesse en eau de la sous-muqueuse (Kadrnka), à l\u2019excitation du système nerveux autonome par divers agents chimiques et physiques (Forsell, Velde, à des réactions allergiques (Hansen et Simonsen).Par ailleurs, des plis de volume normal ne traduisent pas l\u2019absence de la gastrite hypertrophique, car on sait que simultanément à l\u2019hyperplasie de la muqueuse il peut LES GASTRITES 241 exister une réduction compensatrice de la sous-muqueuse (Moutier).Enfin, Henning a mesuré des muqueuses gastri- tiques et 11 a constaté que dans la gastrite hypertrophique i a Fig.4.\u2014 Gastrite hypertrophique: gros plis rigides, c\u2019est-à-dire ineffaçables; dépôts opaques dans les ulcérations près de la grande courbure.l\u2019épaisseur moyenne est de 1 millimètre.26, tandis qu\u2019elle descend à 1 millimètre.16, dans la gastrite atrophique.Il n\u2019en faut pas davantage pour comprendre qu\u2019une aussi 242 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU minime différence (1/10 de millimètre) entre les deux altérations les plus opposées est radiologiquement insaisissable et, à plus forte raison, l\u2019écart entre la normale et l\u2019hypertrophie.Des plis vraiment gigantesques n\u2019ont été notés que 2 fois sur 2500 malades examinés aux rayons X par Kantor qui met en garde contre la possibilité d\u2019une méprise pour le cancer.Je produis un échantillon de plis géants dans la figure 3; la gastroscopie a confirmé la gastrite hypertrophique.On a aussi parlé de l\u2019excès en nombre des plis.Personnellement, je ne consens pas à cette prétention, sachant que les plis les plus nombreux s\u2019observent dans les estomacs atoniques avec ou sans lésions muqueuses.Les plis tortueux, désorientés formant angle, ne valent que s\u2019ils persistent dans les changements de position et le pétrissage; ils sont beaucoup plus le propre des rétractions ulcéreuses et de la périgastrite adhésive.Dans les aspects granuleux, micro-polypoïdes on possède un signe plus certain (Gutzeit) mais infiniment rare d\u2019après tous les auteurs (1 fois sur 200 cas de gastrite chronique (Schindler).Les petites éminences percent la lame opaque et y font des ronds clairs.Si elles siègent en bordure des plis et que les rayons X les frappent sous l\u2019incidence convenable, elles dentellent les contours qui sont réguliers à l\u2019état normal.Comme Berg le remarque, le signe ne compte que si l\u2019on élimine les artifices tels que particules alimentaires, mucus, bulles d\u2019air, ete.Par ailleurs, des nodules gros et abondants peuvent échapper à l\u2019examen radiologique à cause même des résidus qui, emplissant les crevasses, empêchent le baryum de circonscrire les protubérances et, par conséquent, de les dessiner.Certains tiennent la rigidité des plis pour élément de diagnostic.Je ne connais pas de critère qui permette de LES GASTRITES 245 l\u2019apprécier si ce n\u2019est la résistance du plissement muqueux à la compression et au remplissage.Ainsi, à l\u2019inverse de ce que j\u2019ai décrit au sujet de la gastrite atrophique dans laquelle un laminage délicat ou de faibles quantités de liquide suffisent à faire disparaître le relief, celui-ci, dans la gastrite hypertrophique, persiste malgré les fortes pressions externes, les gros remplissages, les insufflations poussées.Ainsi que nous l\u2019avons vu au chapitre de la gastroscopie, les ulcérations sont fréquentes dans la gastrite hypertrophique.Elles sont plus larges et plus profondes, il va de soi, que les érosions de la gastrite superficielle ; en conséquence, elles s\u2019inscrivent sur les radiographies avec plus de netteté.Quand elles se profilent sur la petite courbure, elles se traduisent par des niches punctiformes qui se découvrent sans peine pourvu que les clichés soient très bons.Le signe suggère la gastrite hypertrophique ; il ne permet pas d\u2019affirmer.Holmes et Schatzki ont rapporté un cas de gastrite hypertrophique où le sommet des nodules était érodé, ce qui s\u2019exprimait radiographiquement par un point opaque dans un anneau transparent.C\u2019est l\u2019analogue de ce que j\u2019ai décrit en 1935, comme signe de folliculite ulcéreuse dans les colites bacillaires et non bacillaires.Chaoul a aussi noté que des petits dépôts opaques peuvent se former dedans ou sur les ulcérations et y adhérer après le passage du médium de contraste, donnant une apparence granitée aux faces de l\u2019estomac.Dans l\u2019interprétation du phénomène, il importe de se rappeler que les solutions de thorium floculent pour des raisons très diverses, que les suspensions de baryum ou de bismuth déposent à tout propos et que, sans cause définie, les opacifiants s\u2019incorporent aux résidus muqueux ou alimentaires (fig.4).Enfin, parmi les signes indirects de la gastrite hypertrophique, arrêtons-nous un instant aux plus réputés.Cer- 244 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU tains, avec Kirklin, portent de 1\u2019intérét au rétrécissement de l\u2019antre; d\u2019autre, dont Gutzeit, s\u2019attachent plutôt à sa dilatation.L\u2019un et l\u2019autre phénomène appartiennent, sans exclusivité, à tous les états fonctionnels ou organiques, intrinsèques ou extrinsèques, qui dérangent l\u2019équilibre neuro- musculaire.Il n\u2019en est pas autrement de l\u2019hypertonicité et de l\u2019hyperpéristaltisme sur lesquels Korbsch insiste.L\u2019aspect hypertrophique du pylore peut exprimer un spasme prolongé ou la persistance d\u2019une anomalie congénitale.4° LA GASTRITE POST-OPÉRATOIRE Gastroscopire.\u2014 L\u2019étude endoscopique des estomacs opérés a fait découvrir par Schindler, en 1922, cette gastrite particulière.Elle n\u2019a pas lieu quand la gastro-entéro-anas- tomose s\u2019ouvre et se ferme au rythme d\u2019un pylore normal.Les images de toutes les autres variétés de gastrite, isolément ou en association, peuvent se voir sur les estomacs opérés.Voici la description gastroscopique, selon le texte de Schindler que je traduis: « Les plis muqueux sont extrêmement oedématiés, tumé- « fiés et rougis ; les érosions sont fréquentes; on peut trou- « ver d\u2019abondantes sécrétions d\u2019aspect purulent entre les « plis.Des nodules d\u2019hypertrophie et des verrues couvrent « parfois l\u2019entière surface de l\u2019estomac.Les altérations « atrophiques sont tout-à-fait rares.Parfois, on est fasciné « par les changements dans la couleur de la muqueuse; au «lieu du rouge-orange normal, celle-ci est d\u2019un léger rouge- « pourpre ou vineux, occasionnellement rouge-foncé.» La symptomatologie ne se caractérise pas davantage que pour les autres gastrites ; elle rappelle surtout la variété hypertrophique, c\u2019est-à-dire une gastralgie atypiquement ulcériforme. LES GASTRITES 245 Le traitement consiste avant tout dans la réforme chirurgicale du rythme fonctionnel de la néo-bouche.Le pronostic, dans les cas non repris par la chirurgie, est mauvais car nous ignorons toute autre médication efficace.Radiologie.\u2014 Puisque la gastrite post-opératoire emprunte tous les aspects morphologiques des autres gastrites, il n\u2019y a pas lieu de reprendre la discussion de chacun des signes radiologiques.Quand l\u2019hyperplasie prévaut \u2014 et c\u2019est l\u2019ordinaire \u2014 on observera peut-être un relief grossier, tortueux, difficilement effaçable au voisinage de la bouche artificielle ; le palper de la région, sous contrôle fluo- roscopique, éveillera de la douleur.Ici encore, on se souviendra qu\u2019un relief normal ne signifie pas l\u2019absence de gastrite ; on ne décidera pas davantage de l\u2019existence d\u2019une gastrite, moins encore du type des altérations muqueuses, uniquement d\u2019après la singularité radiologique des plis.Les rayons X serviront à éliminer l\u2019uleus peptique gastro-jéjunal, à démontrer la non guérison ou la récidive de la lésion qui a commandé l\u2019opération et surtout à analyser le fonctionnement de l\u2019anastomose.Hormis l\u2019évidence d\u2019un ulcère ou d\u2019un cancer, la gastroscopie s\u2019impose ; les probabilités sont en faveur de la gastrite.Commentaires Présentement, le diagnostie des gastrites chroniques est à peu près réservé à la gastroscopie.Les syndromes cliniques n\u2019ont rien de pathognomonique.La radiologie se montre sujette à caution sauf dans quelques cas; il faut la tenir à mi-chemin d\u2019un pessimisme 246 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU extrême et d\u2019un optimisme exagéré.Comme on l\u2019a dit et répété, on obtient des radiographies d\u2019apparence normale dans toutes les variétés de gastrite ; les aspects anormaux du relief n\u2019autorisent que des présomptions.N\u2019en concluons pas que dans tous les états pathologiques de l\u2019estomac la gastroscopie est un procédé qui supplante l\u2019exploration par ravons X ; la supériorité est spéciale aux gastriques chroniques.Mais pourquoi ranimer une concurrence sans raison d\u2019être ?est-ce qu\u2019en urologie, par exemple, on se prive des rayons X parce qu\u2019on a la eystos- copie ?De plus en plus, on réalise que la radiologie et l\u2019endoscopie se complètent mutuellement.Dans le cas particulier des gastrites, la radio rendra l\u2019énorme service de surveiller la si commune et si troublante coexistence d\u2019autres lésions à l\u2019estomac, à l\u2019intestin, aux voies hépato-biliaires, ete.Ne serait-ce que cela, c\u2019est capital.RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS La renaissance des gastrites selon les concepts morphologiques que nous apportent la radiologie et surtout l\u2019endoscopie, démembre le chapitre des dyspepsies et des gastro- névroses.Les gastrites aiguës ressortissent de la clinique.Les gastrites chroniques ne possèdent en propre, ni symptomatologie, ni signe physique, ni réaction bio-chimique ; leur diagnostic dépend de l\u2019exploration visuelle soit directement par le gastroscope, soit indirectement par les rayons X.Les gastrites aigués se classent par leur étiologie.Les gastrites chroniques se subdivisent selon leur morphologie en trois groupes principaux, les gastrites superficielles, les gastrites atrophiques et les gastrites hypertrophiques (Schindler). LES GASTRITES 247 Le diagnostic de la gastrite superficielle revient à peu près exclusivement à la gastroscopie.On peut la présumer dans sa forme érosive si les radiographies inscrivent des micro-niches sur la petite courbure.La maladie guérit avec un traitement sévère; autrement elle évolue vers la gastrite atrophique.Cette dernière se caractérise au gastroscope par une muqueuse sans pli, grise et amincie, à travers laquelle transparaissent les vaisseaux de la sous-muqueuse.Le meilleur signe radiologique consiste en l\u2019effacement facile du relief par la compression ou par un faible remplissage.La gastrite atrophique ne tend pas à guérir spontanément.On la trouve souvent associée à l\u2019anémie pernicieuse ; elle se transforme fréquemment en cancer ; elle peut s\u2019améliorer et même guérir par les extraits de foie et d\u2019estomac.Dans la gastrite hypertrophique, la gastroscopie dévoile des gros plis spongieux ainsi que des granules, des nodules ou des pseudopolypes dont l\u2019agglomération produit des crevasses où la lumière ne pénètre pas et, conséquemment, des aspects de treillis noirs.Les rayons X démontrent le plus souvent des gros plis qui résistent à la compression.Les ulcérations, fréquentes dans ces états, se traduisent par de minuscules et nombreuses niches sur la petite courbure et sur le bord des plis en vue tangentielle ; éventuellement aussi, sur les faces.Les nodules font parfois taches transparentes sur le fond opaque.La gastrite hypertrophique est incurable sauf peut-être par les rayons X à doses cancéricides.Du point de vue clinique, la gastrite atrophique épuise plutôt l\u2019état général et le système nerveux ; la gastrite hypertrophique cause des algies qui simulent l\u2019uleus avec cette particularité que les aliments et les alcalins soulagent peu. 248 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Il existe une quatrième variété de gastrite chronique : la gastrite des estomacs opérés.Par ses caractères gastros- copiques, elle rappelle toutes les autres formes, spécialement le type superficiel et le type hypertrophique.Elle guérit par le rétablissement d\u2019un bon mécanisme gastrointestinal, d\u2019ordinaire par la suppression ou la reconstruction de l\u2019entéro-anastomose.Dans le diagnostic des gastrites, le gastroscope est l\u2019agent principal; toutefois, les rayons X constituent un adjoint indispensable moins pour identifier les lésions gas- tritiques que pour vérifier l\u2019ensemble du tractus gastrointestinal sur lequel plusieurs maladies peuvent se développer à la fois.BIBLIOGRAPHIE BERG, H.H.\u2014 Les Gastrites.(Radiologie).Cong.Int.Gastro-Ent.p.171, Bruxelles, 1935.BERG, H.H.\u2014 Rontgenunters., am Innenrelief d.Verdauungskanals, 2.Aufl.Leipzig: Thieme, 1931.BUCKSTEIN, J.\u2014 Clinical Roentgenology of the Alimentary Tract.Philadelphia of London: W.B.Saunders Comp., 1940.CHAOUL, H.\u2014 Dtsch.Chir., 314:351, 1929.COLE, L.G.\u2014 Radiological exploration of the mucosa of the gastrointestinal tract., IIIe Congrès internat.d.radiol., p.95 Paris: Masson, 1931.COLE, W.G.\u2014 Hypertrophic gastritis, Med.J.of North America, 17:7, 1933.DUVAL, ROUX, BECLERE et MOUTIER.\u2014 Les Plis de la muqueuse gastrique, IIIe Congrés internat.d.radiol., p.261, 1931.FABER, K.\u2014 Gastritis and its consequences.Oxford Press, 1936.FELDMAN, M.\u2014 Clinical Roentgenology of the Digestive Tract.Baltimore: W.Wood & Co., 1938.FORSSELL, G.\u2014 Fortschr.a.d.Geb.d.Rontgenstrahlen, 21; 361, 1913. 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ÉTUDE DE LA PROTHROMBINE 251 ÉTUDE DE LA PROTHROMBINE, DE LA VITAMINE K ET DES SELS BILIAIRES Par RENÉ LEBEAU « Toutes les hémorragies de pronostic bien différent selon leur origine et leur abondance, représentent une alarme immédiate et imposent une thérapeutique d\u2019urgence » (Dr Georges Marshal).Elles sont une source fréquente de morbidité et de léthalité chez les patients qui relèvent du domaine médical comme ceux qui bénéficient de la chirurgie.Le présent exposé portera sur les causes et le traitement d\u2019un type spécial d\u2019hémorragie, qui caractérise certains troubles biliaire, hépatique ou intestinal.Les connaissances aujourd\u2019hui acquises sur le métabolisme de la prothrombine et le rôle joué par la bile dans l\u2019absorption de la vitamine K fournissent une explication scientifique de cette tendance à saigner, particulière à de telles affections.De quoi cette diathèse hémorragique dépend-elle ?Elle ne réside pas en une déperdition du fibrinogène ni du taux calcique ni du nombre des héma- toblastes.Ce qui entrave l\u2019hémostase, c\u2019est en définitive un abaissement de la prothrombine plasmatique ; quand cette teneur descend au-dessous de la normale, il se produit une hypoprothrombinémie qui détient la clef du problème.Il ne semble pas hors de propos de rappeler les notions fondamentales ressortissant à la physiologie de la coagulation.Parmi les éléments qui participent à ce phénomène, il convient d\u2019accorder la première mention au thrombogène (de Morawitz) ou sérozyme (de Bordet et Delange) qui a encore le synonyme de prothrombine ; c\u2019est une substance, 252 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU dont le lieu de provenance serait le foie et qui se trouverait à l\u2019état de solution dans le sérum sanguin.En cas de perte sanguine, le thrombogène se combine aussitôt avec la throm- bokinase (de Morawitz) ou cytozyne (de Bordet et De- lange) qui est alors libérée des globulins ; et la pro-enzyme, en présence des sels de calcium, devient la thrombine qui agit sur le fibrinogène élaboré par la glande hépatique.À ce moment, va naître le caillot, qui revêt au microscope la forme d\u2019un réticulum composé d\u2019une infinité de réseaux de fibrine où figurent des amas de plaquettes auxquels s\u2019entremêlent des hématies et des leucocytes.Du point de vue physiologique passons sur un terrain davantage pratique.Existe-t-il une méthode capable d\u2019évaluer avec précision le taux de la prothrombine dans l\u2019organisme ?Nous répondons par l\u2019affirmative.Les moyens habituels qui servent à mesurer le temps de saignement et de coagulation ne peuvent révéler une déficience du throm- bogène à la condition « sine qua non » que la concentration en soit excessivement basse.Une insuffisance prothrom- binique altère et ralentit le processus de la coagulation.Dans l\u2019ictère par exemple, le caillot ne sera pas, comme à l\u2019ordinaire, aussi constant et rétractile, car non seulement le potentiel quantitatif de la sérozyme variera, mais encore la rapidité avec laquelle elle doit se changer en thrombine véritable.L\u2019épreuve de Quick offre beaucoup d\u2019exactitude, cependant elle a le défaut d\u2019exiger des solutions chimiques toujours fraîches, parce qu\u2019instables.Ici, un temps pro- thrombinique de 12 à 13 secondes indique un pourcentage qui approche la valeur idéale.Si l\u2019obtention du caillot s\u2019effectue en 20 secondes, cela correspond à 30% du titre normal: c\u2019est un chiffre considéré comme critique ; par contre, si elle se prolonge au voisinage de 45 secondes, c\u2019est l\u2019annonce imminente d\u2019hémorragies : la prothrombinémie ÉTUDE DE LA PROTHROMBINE 253 n\u2019atteint alors que 10%.Résumons en quelques lignes la technique.On utilise le sang qui vient d\u2019être recueilli du malade ; on le traite par le citrate de sodium; on mélange 0.1 ce du plasma citraté à un égal volume de solution de thromboplastine, qui est une poudre extraite par triturage avec l\u2019acétone à partir du cerveau de lapin.À cette préparation, l\u2019on ajoute sans retard 0.1 ce de chlorure de calcium.Et on note à la fin l\u2019instant où apparaissent les fils de fibrine dans le plasma limpide.La méthode qui mérite, à notre humble avis, le plus d\u2019intérêt actuellement est celle de Smith, Ziffren, Owen et Hoffman.D\u2019une manipulation facile, elle peut s\u2019exécuter au lit même du patient.Le principe de cet essai repose sur un calcul par lequel on compare le temps de coagulation du sang normal avec celui du sang malade.On n\u2019emploie qu\u2019un seul réactif, contenant 10 grammes de cerveau ou de poumon d\u2019origine animale (boeuf ou lapin) que l\u2019on a broyés et mêlés à 10 c.c.de sérum salé physiologique ; sa mise au froid évite temporairement sa détérioration.Dans une éprouvette, on dépose 0.1 c.c.de cette thromboplastine; on complète avec le sang frais jusqu\u2019à un centimètre cube.On renverse une fois le tube en fermant l\u2019orifice au moyen de l\u2019index ; et à toutes les secondes, on l\u2019incline lentement tant qu\u2019on n\u2019aperçoit pas le caillot.Parce que, en ce cas, le titrage de la préparation est inconnu, il faut un contrôle à l\u2019aide du sang normal soumis aux mêmes règles.On observe le temps de coagulation ; si celui-ci dépasse une minute, c\u2019est qu\u2019on a une thromboplastine qui n\u2019est pas assez concentrée : d\u2019où la nécessité de la renouveler; au contraire, on doit la réduire avec du sérum isotonique, lorsque le caillot se constitue en moins de 25 secondes.Pas plus que les autres procédés, 1l ne détermine d\u2019une façon directe le taux de la prothrombinémie ; mais il révèle sans conteste l\u2019existence d\u2019une diathèse hémorragipare. 254 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Les résultats se traduisent par un coefficient appelé la « puissance de coagulation », qui peut s\u2019exprimer sous une figure mathématique : Temps de coagulation du sang normal Temps de coagulation du sang du malade x 100 Un exemple permettra de rendre concrets les termes de la formule: si le sang d\u2019un sujet en bonne santé coagule en 30 secondes tandis que celui*du patient le fait en 60 secondes, l\u2019activité coagulante sera seulement 509, de la valeur essentielle.Ainsi donc, des taux alternant entre ce dernier et 709, témoignent d\u2019un danger plus ou moins prochain.À un degré plus avancé, le chiffre de 40%, signifie que l\u2019hémorragie surviendra inévitablement.* + * Les recherches expérimentales et cliniques des récentes années ont mis en lumière l\u2019étiologie de cette prédisposition aux hémorragies, spécifiques à certains désordres du tractus digestif; elle serait attribuable (Greaves et Schmidt) à un manque total ou partiel en vitamine K, qui est parallèle à une déficience plus ou moins complète de la bile ; ces deux facteurs assureraient normalement, dans le milieu sanguin, une réserve adéquate en thrombogène.Des éléments indispensables à la croissance et à l\u2019équilibre de l\u2019organisme et agissant à dose infime sur les phénomènes vitaux, l\u2019un des derniers venus est la vitamine K de Dam.Pourquoi cette désignation alphabétique qui paraît a priori paradoxale?En langue danoise, le mot coagulation commence par la lettre K.Cette vitamine possède diverses sources.On la trouve notamment dans les végétaux: choux, épinards, tomates; aussi dans la graine de chanvre, le foie de porc et le jaune d\u2019oeuf.On prétend que le coli-bacille en produirait au niveau de l\u2019intestin des ÉTUDE DE LA PROTHROMBINE 255 mammifères.D\u2019après Almquist, Pentler et Mecchi, elle serait sécrétée par d\u2019autres espèces des bactéries : la sarcina lutea et le bacillus subtilis.Les investigations de Newman et d\u2019Anderson, qui datent déjà de 7 ans, ont démontré que le microbe de la tuberculose renferme une substance qu\u2019ils nomment le phtiocol, apparenté à la vitamine K.La composition chimique de celle-ci est fort complexe, avec quelques variantes selon les laboratoires qui la fabriquent: c\u2019est un 2 méthyle - 1.4 naphtoquinone ou encore un 2 méthyle - 4 animo-naphtohydroquinone.À l\u2019heure actuelle, on lui reconnaît comme propriété dominante celle de pourvoir intimement à l\u2019élaboration et à l\u2019activité de la prothrombine.Faisant partie du groupe des vitastérines À et D, la vitamine K requiert la présence d\u2019agents qui rendent solubles et partant absorbables les gras.Or il appert que les sels biliaires sont les plus susceptibles de remplir cette condition.Il semble que le taurocholate et le glycocholate de sodium soient les seuls composants de la bile qui aient une efficacité thérapeutique ; cela désigne des sels biliaires très purs, dépourvus le plus possible de pigments qui provoquent des nausées et de l\u2019ictère, et de cholestérol qui engendre d\u2019autres calculs.Indiquons sommairement leurs caractères principaux.Doués d\u2019un effet cholépotétique, ils augmentent au sein même du foie la formation de la bile; la sécrétion hépatique de cette dernière est stimulée par leur pouvoir cholérétique.Etant en outre cholagogues, ils aident à l\u2019évacuation de la vésicule et entretiennent un meilleur draînage de ses canaux efférents.Leur fonction substitutrice consiste surtout à activer certaines lipases, à favoriser l\u2019émulsion et le transit des graisses, de même que l\u2019absorption des vitamines liposolubles au travers de la paroi intestinale.* * * 256 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Les remarques qui précèdent nous conduisent à poser maintenant les indications de la thérapie biliaire et vitaminée anti-coagulante.C\u2019est dans la chirurgie des voies biliaires qu\u2019elle se recommande d\u2019une manière toute spéciale.Entre parenthèses, l\u2019on peut se demander pourquoi la tendance aux hémorragies s\u2019accentue-t-elle après l\u2019opération ?Il y a deux motifs à cela : le premier, c\u2019est que le trauma chirurgical exerce une influence néfaste, d\u2019ailleurs passagère, sur la structure des cellules du foie, par l\u2019apparition de nouvelles polypeptides dans l\u2019organisme ; le second, c\u2019est que le niveau de la prothromine, s\u2019il est faible préalablement, baissera davantage, en raison d\u2019un besoin plus grand de cette pro-enzyme que nécessite la formation du caillot à l\u2019endroit de la plaie.Tout dernièrement, Zuckerman et ses collaborateurs ont mis en relief, par une expérience dramatique, le fait que l\u2019hypoprothrombinémie crée à coup sûr un état hémorra- gipare.Il s\u2019agit d\u2019une jeune femme très forte, portant une fistule d\u2019où la bile était en entier draînée à l\u2019extérieur.Pendant quinze jours, elle reçut une diète pauvre en lipides; on lui avait proserit également toute médication.Bientôt, elle commença de saigner avec facilité; et cinq semaines après le début de l\u2019épreuve, surgirent des pertes de sang considérables qui, en l\u2019espace de cinq jours, cessèrent grâce à l\u2019administration simultanée des sels biliaires et de la vitastérine de Dam ; effectivement, le temps de coagulation revint au point originel en moins de dix jours.Selon les observations de Stewart, à l\u2019Hôpital Général du Massachusetts, le thrombogène plasmatique se montre réduit chez les sujets atteints de fistule biliaire et peut en certaines circonstances diminuer encore au cours de la période qui suit l\u2019intervention ; l\u2019auteur cite le cas typique d\u2019un homme âgé de 34 ans, dont la teneur en prothrombine ÉTUDE DE LA PROTHROMBINE 257 du sang monta de 37,5% à 68.99%, après une semaine du traitement combiné.Mais là où la thérapeutique apparaît très précieuse, c\u2019est dans l\u2019ictère par rétention, dont les causes les plus plausibles sont au premier chef la lithiase biliaire, puis le cancer de la tête du pancréas, les adhérences bilio-sous- hépatiques et coliques droites et les brides péritonéales.Toute jaunisse par obstruction dresse une barrière à l\u2019entrée de la bile dans le duodénum: ce qui n\u2019est pas sans troubler la digestion des graisses et en fin de compte l\u2019action des vitamines liposolubles.Aux dires de Stewart, ses patients, à l\u2019exception d\u2019un seul, présentèrent une prothrombinémie ne répondant qu\u2019à 809, du chiffre normal, lorsque le blocage biliaire durait au-delà d\u2019une semaine.Voici l\u2019opinion de Butt et de ses assistants : « Le moment le plus propice pour remédier aux perturbations organiques est celui où les moyens de laboratoire les décèlent avant même que la clinique les soupçonne.Tout malade dont le temps prothrombinique excède trente secondes a besoin d\u2019une préparation minutieuse ; a fortiori, s\u2019il dépasse quarante-cinq secondes.Un taux de pro-enzyme, qui serait correct la journée de l\u2019intervention, n\u2019est pas une garantie absolue contre toute éventualité hémorragique ; à cet égard, on conseille de donner aux ictériques des sels biliaires et la vitamine anti-coagulante, si l\u2019on veut que les suites opératoires soient heureuses ».Nous rapportons entre autres un cas de Crile.C\u2019est une personne qui saignait abondamment au niveau de l\u2019incision, de l\u2019utérus et des muqueuses ; ses téguments étaient couleur de safran, et son état très grave, car elle avait une épreuve de Quick atteignant soixante secondes.On réussit toutefois à contrôler les hémorragies, au bout de douze heures \u2014 ce qui est vraiment notable \u2014 après lui avoir administré 200 milligrammes de vitamine K et 30 grains de sels biliaires par voies orale ; le jour suivant, on lui fit ingérer encore la même quantité de 298 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU vitamine et déjà la réserve de la sérozyme avait recouvré sa valeur primitive.Et Crile de conclure ainsi : « La vitamine K n\u2019augmente pas à elle seule le thrombogène sanguin, si la bile est absente de l\u2019intestin ; 11 faut toujours qu\u2019elle soit associée aux sels biliaires ».Dans un communiqué, Snell, Butt et Osterberg signalent l\u2019histoire de trente malades qui accusaient de la jaunisse par rétention ; après trois jours de traitement énergique, leur temps de coagulation fut ramené à la normale; il est à souligner que des transfussions pratiquées avant l\u2019opération n\u2019avaient influé en rien ou presque sur la crase sanguine.Si l\u2019on regarde de près le problème concernant l\u2019inei- dence de la mortalité dont les hémorragies sont responsables chez les ictériques, on se rend compte qu\u2019il y a une baisse remarquable depuis que la pathogénie de la prothrombi- némie est mieux connue ; auparavant, le taux des décès de ce genre était de 16%, selon un relevé d\u2019Illingsworth d\u2019Ecosse, compilant 4000 opérés.Les caleuls mêmes de Crile estiment que naguère ce pourcentage était deux fois plus élevé.Il se rencontre d\u2019autres conditions similaires qui peuvent tirer profit de cette médication nouvelle sur laquelle nous avons cru bon d\u2019insister un peu: c\u2019est une hépatite toxique due à l\u2019arsénic, au phosphore, ou infectieuse causée par la syphilis et la spirochétose ; c\u2019est aussi une choléan- géite, une cirrhose et un néoplasme du foie.Ce dernier ne peut, comme il convient, remplir sa tâche, qui est en 1\u2019occurrence l\u2019assimilation de la vitamine K, et produire la quantité de\u2018bile nécessaire à l\u2019action de cette substance liposoluble, parce qu\u2019il y a dyshépatie, à savoir une altération du parenchyme glandulaire.De même, Clark attire l\u2019attention sur les rapports qui relient l\u2019hypoprothrombinémie à certains troubles de l\u2019intestin, tels que la colite ulcérative chro- ÉTUDE DE LA PROTHROMBINE 259 nique, la rétention stomacale post-opératoire, la polypose, la fistule et l\u2019obstruction intestinale.Nous ne saurions terminer cet article sans esquisser un bref apercu sur les modes d\u2019administration et la posologie qui ont trait a la vitamine K et aux sels biliaires.En voie buccale, on donne sous forme de capsule la vitamine anti-hémorragique dissoute dans l\u2019huile de pistache; 1000 unités (Almquist) ou 37,500 unités (Dam), trois fois par jour aux repas, durant une semaine avant et après l\u2019intervention, sont suffisantes, lorsque le temps prothrombinique est de trente secondes; on double cette dose s1 le sang retarde davantage à coaguler.Pour un individu souffrant d\u2019ictère moyen, l\u2019ingestion quotidienne de sels biliaires sera de 15 a 30 grains.A un opéré qui vient de subir une cholécystotomie, une cholécystectomie ou une cholédochotomie, on lui fait prendre chaque jour, pendant une semaine, 30 à 60 grains de sels biliaires : cela en vue d\u2019enraver au surplus une jaunisse consécutive, souvent imputable à un petit caleul qui obstrue le canal commun conduisant à l\u2019ampoule de Vater.Il existe des circonstances qui appellent un traitement d\u2019urgence, parce qu\u2019il faut arrêter une hémorragie ou bien quand le malade ne tolère pas les médicaments per os à cause des nausées et des vomissements.L\u2019on préconise alors l\u2019introduction, par le truchement d\u2019un tube duodénal ou du tube opératoire en T, de la vitamine K à raison de 10,000 unités (Almquist) en solution huileuse de pistache ou de maïs; on prépare une émulsion chaude de sérum salé (200 à 250 ce.), contenant 30 à 60 grains de sels biliaires ; un détail qui a son importance : on doit instiller lentement, c\u2019est- à-dire en une heure, ce mélange qu\u2019on aura la précaution d\u2019agiter à différents intervalles.Depuis à peine quelques mois, des succès intéressants ont été constatés avec les injections intra-museulaires et 260 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU hypodermiques de vitastérine anti-coagulante aux doses respectives de un a deux milligrammes.Une fois de plus, l\u2019hypothèse passée à la certitude fait réaliser à la médecine des progrès étonnants pour la conservation des vies humaines.BIBLIOGRAPHIE 1 \u2014 Almquist, H.J., Pentler, C.F., and Mecchi, E.(April 1938), Synthesis of Antihemorrhagie Vitamin by Bacteria.Proc.Soc.Exp.Biol.and Med., 38:336.2 \u2014 Crile, G., Jr.(1939), Cleveland Clin.Quart., 6:116.3 \u2014 Dam, H., and Glavind, J.(September 1938), The Cloting Powers of Human and Mamalian Blood in Relation to Vitamin K, Acta Med.Scandinav., 96:108.4 \u2014 Greaves, J.D., and Schmidt, C.L.A.(October 1937), Nature of the Factor Concerned in Loss of Blood Coagulation of Bile Fistula Rates, Proc.Soc.Exp.Biol.and Med., 37:43.5 \u2014 Illingsworth, C.F.W.(March 1939), Hemorrhage in Jaundice, Edinburgh Med.J., 46:32; 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il disposera de méthodes techniques précises pour déterminer exactement le degré de gravité de ces risques.Les maladies d\u2019origine industrielle comprennent non seulement des entités pathologiques distinctes particulières à une occupation donnée telles que: le saturnisme, la silicose, l\u2019amiantose, la maladie de l\u2019air comprimé, etc.mais aussi presque toute la gamme des conditions pathologiques que l\u2019on rencontre en médecine.Le nombre de femmes et d\u2019enfants employés dans les industries de la province est surprenant.N\u2019y a-t-il pas jusqu\u2019aux agriculteurs qui de par leur profession sont exposés à certaines maladies telles que les mycoses, les dermatoses, l\u2019aspergillose, l\u2019anthrax, etc.Le métier, la profession, le genre de travail prend donc une importance capitale dans l\u2019étiologie, le diagnostic et le traitement des maladies chez une clientèle ouvrière.Ils ne sont pas nombreux aujourd\u2019hui les médecins qui exercent leur profession dans les régions vierges de toute industrie.En pathologie, le médecin ne pourra apprécier le rôle étiologique du facteur (occupation) que s\u2019il se renseigne à fond au moins sur les industries de sa région, sur la nature des opérations qui y sont en cours, sur les: risques particuliers, gaz, vapeurs, fumées, poussières toxiques, mauvais éclairement, chaleur et humidité excessives, etc, auxquels l\u2019ouvrier est exposé durant le cours de son travail, sur les matières premières, les procédés qu\u2019on y utilise, sur des mesure de protection employées, etc.Il doit ensuite étudier les effets que peuvent avoir tous ces facteurs sur l\u2019organisme humain.La division provinciale de l\u2019Hygiène Industrielle est à la disposition des médecins pour leur donner tous les renseignements qu\u2019ils désirent obtenir sur ces questions.À cet effet, un véritable centre d\u2019information a été organisé à ses bureaux où elle possède des références nombreuses et de premier ordre sur tous les objets d\u2019hygiène industrielle et de médecine industrielle.Les médecins sont invités à en profiter pour leur propre avantage et celui de leur clientèle.HENRI GROULX, Ministre de la Santé.NN XXII rer ty | SERVICE DE VOITURES AMBULANCES à la VILLE et à la CAMPAGNE, JOUR et NUIT Spécialistes dans le transport des malades et des blessés GEO.VANDELAC LIMITÉE Fondée en 1890 G.VANDELAC, jr.ALEX.GOUR DIRECTEURS DE FUNERAILLES SALONS MORTUAIRES 120 RUE RACHEL EST, - - MONTREAL Tél.: BElair 1717 Voulez-vous épargner de 10 à 20% sur le coût de vos assurances Consultez-nous aujourd\u2019hui pour détails.Les Meilleurs Contrats aux Meilleurs Prix Spécialités : Assurances contre les risques professionnels.ACCIDENT ET MALADIE \u2014 AUTOMOBILE GASTON RIVET Assurances générales 266, RUE ST-JACQUES OUEST .Tél.MArquette 2587 Renseignez-vous auprés de vos confréres et demandez nos conditions.Des centaines de médecins sont nos clients satisfaits.Demandez notre brochurette « L\u2019INVENT AIRE DE LA MAISON ».Elle vous sera envoyée sans frais sur demande.XXIII TABLE DES ANNONCEURS Page Page Abbott Lab.XVII Jufruit Inc.nc XVIII Anglo-French Drug .XI Laboratoire Nadeau Ltée .I Antiphlogistine x Laboratoire Poulene Iv Ayerst, McKenna & Harrison Ltée .IX Mallinckrodt Chem.CII .Merck & Co.000000 Couvert.4 Banque Canadienne Nationale .\u2026\u2026 XIV Millet, Roux et Cie \u2026 .VII et XII Banque Provinciale du Canada .x Ministre de la Santé XXII Canada Drug .XXI Oxygène du Canada Carrière et Senécal XX (Compagnie) .Couvert 3 Casgrain & Charbonneau .XIII Phelan, F.H.Couvert 3 Ciba (Compagnie) .XVI Reckitt & Colman (Canada) Ltd.Iv Rivet, Gaston .XXIII Cognac Monnet 00 XIX M.Robert VII Ducket, J.A.ee ee XX Rougier Frères.VIII Eddé, J.un VII et XXIV Schering (Canada) Limited \u2026 Couvert 2 Jean de Passilé XVIII Soc.d\u2019Administration et de Fiducie II John de Kuyper & Son \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 XXTV Soc.d\u2019Expansion Pharmaceutique .Vv John Wyeth & Brother (Canada Ltd) XV Vandelac, Georges .XXIII Joubert, J.J.\u2026 XXI Victor X-Ray anne VI Jouot, G.ll.XIV Winthrop Chemical Co.Ine.\u2026\u2026 M! 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