L'union médicale du Canada, 1 août 1916, Août

[" L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872.7 PARAISSANT LE PREMIER DE CHAQUE MOIS PUBLIEE PAR MM.R.BOULET, M.A.LeSAGE, MM.L.de L.HARWOOD, J.E.DUBE, A.MARIEN, Tout ce qui concerne la rédaction doit être adressé à M.le Dr A.LeSAGE, 46, Avenue Laval, Montréal.Rédacteur en chet Vol.XLV ler AOUT 1916 No 8 L\u2019expertise psychiatrique en matière penale dans la province de Québec et plus particulièrement dans le district judiciaire de Montréal.Etude statistique.Par M.le Dr Geo.VILLENEUVE, Professeur de théorie et de clinique des maladies mentales et nerveuses à l\u2019Université Lava] de Montréal, surintendant médical de l'hôpital Saint- Jean de Dieu, membre de la société médico-psychologique de Paris, de la société de médécine mentale de Belgique et de Jl\u2019association médico-psychologique américaine.Dans sa séance du 21 mars dernier (1), la Société médicale de Montréal a émis des voeux qui incriminent l\u2019expertise psychiatrique en matière pénale, sans qu\u2019on ait offert un seul fait à l\u2019appui des Tésolutions présentées et votées à l\u2019improviste, en l\u2019absence de tout avis préalable et de tout avertissement aux principaux intéressés.C\u2019est par ses fruits qu\u2019on apprécie un arbre, de même que c\u2019est par ses résultats qu\u2019on juge un système.Ce n\u2019est pas mon intention d\u2019entrer aujourd\u2019hui dans une longue description de l\u2019organisation de l\u2019expertise psychiatrique en matière pénale dans la province de Québec.Cela viendra plus tard, à l\u2019occasion d\u2019un mémoire que je prépare sur les aliénés criminels.Disons seulement qu\u2019elle est confiée depuis un quart de siècle aux chefs de nos établissements d\u2019aliénés, c\u2019est-à-dire à des médecins spécialisés dans la pratique des maladies mentales et appelés, journellement, par la nature même de leurs fonctions, à résoudre les problèmes les plus ardus présentés par la psychiatrie clinique et médico-légale.(1) Union Médicale du Canada, livraison du mois de Mai 1916, page 247. 374 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Il me semble que, pour apprécier la valeur de cette organisation.le meilleur critérium doit consister à constater combien d\u2019aliénés ont été recueillis après condamnation et à comparer leur nombre à celui des mises en accusation et à celui des condamnations; puis à rechercher si ce sont des individus qui étaient aliénés au moment de leur condamnation et si leur nombre constitue une erreur qui dépasse les bornes permises, dénonçant ainsi une faillite du système; ou bien si ce sont des criminels devenus aliénés après leur condamnation.Il v a en effet une distinction importante à faire, entre l\u2019aliéné criminel et le criminel aliéné, le premier, seul, relevant de l\u2019expertise médicale, L\u2019aliéné recueilli après condamnation ne concerne l\u2019expertise médicale que pour l\u2019incriminer, lorsque son trouble mental existait au moment de sa comparution devant ses juges.Cette distinction a été merveilleusement bien établie par M.Lentz, dans uñe remärquable communication faite à l\u2019Académie de médecine de Bruxelles, vers 1900.\u201cPour qu\u2019on puisse ranger un malade dans la catégorie des aliénés criminels, il faut que l\u2019acte, contravention, délit ou crime dont il s\u2019est rendu coupable soit fonction de sa folie, c\u2019est-à-dire découle directement du dérangement de ses facultés intellectuelles et morales; il doit y avoir entre ces deux facteurs, crime et folie, une relation directe de cause à effet, ce qui, soit dit en passant, rend toujours ces malades dangereux en puissance, puisque, -tant que la folie persiste, celle-ci peut toujours ramener les actes une première fois commis.\u201cTels sont les seuls et véritables aliénés criminels; ce sont ceux qui, dans la nomenclature pénale répondent aux prévenus renvoyés des poursuites ou bien acquittés pour cause de folie.\u201d a Quels sont les malades qui appartiennent à la deuxième caté- aorie ?\u201cCe sont les condamnés qui, pendant qu\u2019ils subissent leur peine, sont pris d\u2019aliénation mentale, et ce, à une époque souvent très éloignée de leur entrée en prison.Ici disparaît complètement toute relation entre le crime et la folie; l\u2019état criminel et l\u2019état de folie sont deux états tout à fait étrangers l\u2019un à l\u2019autre ; ilsse bornent à coexister sans dépendre l\u2019un de l\u2019autre.Ce sont d\u2019autres facteurs, des conditions subséquentes à l\u2019emprisonnement: l\u2019isolement cellulaire, le remords, l\u2019onanisme, l\u2019étiolement, ete, qui ont amené les manifestations mentales et qui en aucun cas ne se sont traduites au dehors par aucun acte criminel quelconque.\u201d Dans cette dernière catégorie de malades, c\u2019est-à-dire celle des aliénés recueillis après condamnation, il faut distinguer les aliénés 1 UNION MEDICALE DU CANADA méconnus et condamnés, c\u2019est-à-dire, ceux dont le trouble mental passe inaperçu lors du procèès et ne devient évident que durant l\u2019emprisonnement.Nous ferons brièvement cette distinction plus tard.à l\u2019occasion des détenus des pénitenciers.Les chiffres que nous présentons aujourd\u2019hui établissent l'extrême rareté des aliénés recueillis après condamnation, comparés au nombre total des préventions et des condamnations et démontrent le triage efficace opéré par l\u2019expertise chez les prévenus, puisqu\u2019elle réduit le nombre des aliénés, chez les condamnés des prisons, à un chiffre de beaucoup inférieur à celui des aliénés dans la vie ordinaire.On verra aussi l\u2019influence néfaste exercée par la détention pénitentiaire sur les intelligences, par la longueur des sentences et la dureté du régime, à l'encontre des prisons ou les sentences sont plus courtes, ne dépassant jamais deux années, et où la répression est plus douce.Quand un malfaiteur entre au pénitencier, courbé sous le poids d\u2019une longue sentence, il peut se répéter, en franchissant le seuil, le \u201clasciate qui ogni speranza\u201d du pont des soupirs de Venise.Faut-il s\u2019étonner si l\u2019intelligence sombre ! Pour établir le nombre des aliénés dans la vie ordinaire, j'aurai recours à un excellent travail de M.le Dr Chagnon (1) sur le mouvement de l\u2019aliénation mentale au Canada.Pour la Province de Québec, M.le Dr Chagnon donne les chiffres suivants, que je reproduis d\u2019après ses tableaux : | Tableau indiquant la population totale des aliénés internés et non internés par 1000 de population; l\u2019augmentation et la diminution réelle des aliénés internés et non internés, et le pourcentage des aliénés internés sur la population totale des aliénés internés ou non \u2018internés, pour la Province de Québec, calculés sur les recensements de 1871, 1881, 1891 et 1901: hi + 1 = n = = ! ! \u20ac $1 8 s,¢ 22 $| EE 2 3 23 2 © o+ 3 5 2 ae b= 0 Ew =£ 3» #1 5028 EÉ RI2 2 2° 157 7ÉJÉ 1871/1,191,516 3,300 2.76 |0.00281 , 788] 0.24 1881) 1,359,027; 2,931 2.16 10.0022 0.0006 1,683| 0.57 1871] 1,488,535 4.550 3.05 [0.0031 0.009 2.54% 0.56 1901 1,648,898 5.245 3.18 10.0032 0.001 3,025 0.57 a Diminution.: Les tableaux qui concernent les aliénés criminels ont été divisés en deux séries, l\u2019une qui comprend les individus enfermés dans la (1) Les aliénés au Canada d\u2019après les recensements officiels.Union Médicale du Canada, page 275, 1903. 376 L'UNION MÉDICALE DU CANADA prison de Montréal, réservée exclusivement au district de Montréal, et l\u2019autre, les forçats du pénitencier de Saint-Vincent de Paul qui les reçoit de toute la province de Québec, c\u2019est-à-dire tous les malfaiteurs condamnés à plus de deux années d\u2019emprisonnement, par tous les tribunaux de juridiction criminelle de la province.Dans la première série, le premier tableau est celui qui nous regarde plus particulièrement, parce qu\u2019il concerne les tribunaux de juridiction criminelle, auxquels les médecins de \"Hopital Saint-Jean de Dieu sont attachés par le Gouvernement comme experts d\u2019office.Le deuxième tableau se réfère à la Cour du Recorder qui est un tribunal municipal et où l\u2019expertise est organisée par la ville de Montréal.Un aliéniste distingué, M.le Dr E.P.Chagnon, ancien médecin de l\u2019asile Saint-Jean de Dieu, est attaché à ce tribunal.Le troisième tableau se rapporte aux tribunaux ruraux du district.Les juges qui les président sont des magistrats d\u2019occasion, exerçant rarement leurs fonctions et ignorant les ressources que leur offre le Code criminel] pour disposer des aliénés amenés devant eux, autrement qu\u2019en les condamnant.Le quatrième tableau est une récapitulation statistique.Chaque tableau entraînera les remarques qui lui conviennent.Pour aujourd\u2019hui, je me bornerai à l\u2019étude statistique, c\u2019est-à- dire que nous tablerons sur le nombre des aliénés recueillis après condamnation, plutôt que sur les particularités de leur état menta!, Pinsignifiance du nombre étant suffisamment démonstrative.La partie clinique viendra à son heure.Disons seulement qu\u2019aucun de ces aliénés recueillis après condamnation n\u2019avait été soumis à l\u2019expertise et que la forte présomption est qu\u2019un petit nombre seulement présentaient des troubles mentaux lors de leur condamnation, mais si peu marqués qu\u2019ils ont pu échapper à la vigilance des magistrats.PREMIERE SERIE A En ajoutant le chiffre des aliénés recueillis après condamnation à celui des prévenus reconnus aliénés, on obtient le chiffre de 237, qui donne la proportion de 4.42 par mille relativement au nombre des prévenus, c\u2019est-à-dire, 1.24 par mille de plus, seulement, que celle des aliénés relativement à la population ordinaire.Les idées sur la fréquence des troubles mentaux chez les individus qui viennent en conflit avec les lois sont donc à reviser ; car les proportions calculées il y a dix ans ,par M.le Dr Chagnon, accuseraient une augmentation, aujourd\u2019hui, à cause de l\u2019accroissement constant du nombre des aliénés.a A se Stns L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 377 Quant à l\u2019expertise elle-même, elle a révélé chez les prévenus le nombre que je dirais normal d\u2019aliénés, puisque la proportion de ces aliénés relativement au nombre des prévenus est de 4.05 par mille, bien près de la proportion des aliénés relativement à la population ordinaire.Le chiffre de vingt aliénés recueillis après condamnation, ne donnant qu\u2019une proportion de 1.41 par mille, relativement au nombre des condamnations, vient à l\u2019appui de l\u2019efficacité de l\u2019expertise qui, par le triage opéré chez les prévenus, se trouve à réduire le nombre des aliénés à un chiffre bien inférieur à celui des aliénés dans la population ordinaire.\u2018 Admettant que ces vingt aliénés recueillis après condamnation fussent des aliénés méconnus et condamnés (nous établirons plus tard que ceci n\u2019est nullement démontré), leur petit nombre, vingt par rapport à celui des prévenus, 53,980, constitue une proportion tellement réduite, qu\u2019elle ne peut incriminer ni la vigilance des magistrats ni la compétence des experts.Je ne crois pas qu\u2019une seule autre province de notre Confédération ni qu\u2019un seul autre pays puisse offrir à ce sujet une statistique aussi satisfaisante.Je puis garantir l\u2019exactitude de ces chiffres.Depuis vingt-deux ans que je suis chargé de l\u2019examen des prévenus et des condamnés, à la prison de Montréal, j'ai été en rapport constant avec cet établissement, j'ai souvent pris des renseignements et j'ai été fréquemment consulté par les geoliers.Durant cette période et jusqu\u2019à ces quelques dernières années, la prison de Montréal a eu pour gouverneur monsieur C.A.Vallée.Monsieur Vallée apporta toujours un soin extrême à l\u2019accomplissement de ses fonctions.Esprit cultivé et très averti, M.Vallée se tenait au courant de la pénologie moderne ; lecteur assidu des revues de criminologie et d\u2019anthropologie, M.Vallée avait acquis des connaissances spéciales qu\u2019il appliquait avec une grande sûreté de jugement.M.Vallée a toujours cherché à se rendre compte de la condition de chacun des détenus confiés à sa garde.Il est difficile de croire qu\u2019un nombre d\u2019aliénés eussent pu échapper à sa perspicacité et au système de surveillance qu\u2019il avait établi.I] existe aussi une autre particularité dont il faut tenir compte, 5 .+27 4 c'est que, dans tout endroit où il existe une discipline un peu sévère, les aliénés se revèlent d\u2019eux-mêmes par leur inaptitude à s\u2019y prêter.Cette constatation a été faite dans les communautés religieuses où il suffit d\u2019un détraqué pour mettre tout le couvent en l\u2019air.Elle a aussi été faite à l\u2019armée. L'UNION MÉDICALE DU CANADA M.-Chavigny, médecin militaire, en parlant de l\u2019indiscipline, s\u2019est exprimé dans ces termes: (1) \u201cNous avons dit la puissance révélatrice de la vie militaire sur les tares- mentales; combien la rigidité, l\u2019étroitesse et la minutie du code militaire constituent une épreuve cérébrale efficace, savent hâter l\u2019éclosion d\u2019accidents psychopathiques en quête d\u2019une circonstance occasionnelle et provoquer les réactions anormales symptomatiques, qui sont à la fois fonction du degré d\u2019intensité du trouble mental et du nombre des obligations imposées.Ces obligations que l\u2019élasticité et la tolérance relatives de la lqi civile n\u2019auraient pas su provoquer ou dont elle se serait à tout le moins accommodée, ne sauraient éclater dans le milieu militaire où tout est ordre, constance, uniformité sans heurter plus ou moins le règlement qui enserre l\u2019expansion du soldat et s'oppose aux écarts, aux irrégularités, à mille manifestations de l\u2019activité, et sans provoquer un conflit entre la discipline inflexible, permanente, et la volonté boiteuse, inégale et défaillante.\u201d I! faut donc accepter le chiffre vingt des aliénés recueillis après condamnation, auprès des tribunaux de juridiction criminelle de Montréal et mettant ce chiffre en regard du nombre total des prévenus le laisser en vedette, comme preuve de la vigilance des magistrats et de l\u2019efficacité de l\u2019expertise.B La Cour du Recorder est un tribunal municipal qui a une double juridiction : pénale et civique.\u2018C\u2019est-à-dire qu\u2019il connaît les offenses contre le droit pénal et les contraventions contre les lois et les règlements de la cité.La Cour du Recorder est aussi plus spécialement chargée, par les lois provinciales, de la collocation des aliénés dangereux et des aliénés qui compromettent la tranquillité et la décence publique.M.le Dr E.P.Chagnon, l\u2019aliéniste bien connu, est attaché à ce tribunal comme expert.Le travail accompli par ce tribunal est énorme ainsi que le démontre le tableau ci-dessus.; Cela ne nous empêche pas de trouver la même satisfaction dans le travail de M.le Dr Chagnon, médecin expert près ce tribunal, car, sur 184,306 prévenus, on ne trouve que 122 aliénés recueillis après condamnation, c\u2019est-à-dire, pas même la proportion de 1 par mille.Il est intéressant aussi de constater, encore ici, que les (1) Annales d'hygiène publique et de médecine légale, t.XI, 4e série, 1909, page 393. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 379 proportions se rapprochent de la normale: 3.43 par mille pour les prévenus aliénés et 4.59 par mille pour les prévenus et condamnés aliénés sur le total des prévenus.C Ce tableau n\u2019a pas d\u2019importance au point de vue de l\u2019expertise.Il concerne la justice de paix de la campagne et des petites municipalités où l\u2019on ne juge que d\u2019occasion.On y condamne les aliénés non par méprise, mais précisément parce qu\u2019ils sont aliénés, afin d\u2019obtenir leur internement d\u2019office, car on sait bien qu\u2019à la prison les aliénés n\u2019échappent pas à l\u2019attention.Il suffirait à ces magistrats d\u2019appliquer à ces aliénés les dispositions des lois provinciales concernant les aliénés dangereux, pour les interner immédiatement d\u2019office et leur éviter des condamnations imméritées.ÿ D .Ce tableau donne encore des proportions instructives: 3.57 par mille pour les prévenus aliénés et 4.21 par mille pour les prévenus et condamnés réunis sous l\u2019ensemble des prévenus.Quant au nombre des aliénés recueillis après condamnation, elle est de 0.64 par mille, c\u2019est-à-dire bien au-dessous de la normale.Laissons à ces chiffres le soin de donner l\u2019éloquente leçon qu\u2019ils comportent et signalons seulement le rapprochement des proportions des différents tableaux entr\u2019eux et celles établies par M.le Dr Chagnon.| DEUXIEME SERIE E Dans cette série, la statistique porte sur tous les individus condamnés au pénitencier par tous les tribunaux de juridiction criminelle de la province de Québec.Ils sont dénommés forcats et sont détenus, pour la province de Québec, au pénitencier de Saint-Vincent de Paul.Chaque province est pourvue d\u2019un établissement similaire.Celui de la province d\u2019Ontario est situé à Kingston.Ce dernier établissement possédait, aussi, jusqu\u2019à l\u2019an dernier, une division où étaient colloqués tous les forçats devenus aliénés au cours de leur détention dans tous les autres pénitenciers.C\u2019est ici qu\u2019il faut tenir compte de la durée de l\u2019intervalle écoulé entre la condamnation et le transfert à la division des aliénés.La durée de cet intervalle étant une indication certaine que l\u2019éclosion de la folie est postérieure à la condamnation et qu\u2019il ne peut s\u2019agir d\u2019aliénés méconnus et condamnés.Dans l\u2019immense majorité des cas, il s'agit donc de psychoses pénitentiaires et ni la vigilance, ni l\u2019efficacité de l\u2019expertise ne peuvent être mises en donte. 380 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA D\u2019après MM.Arsimiles et Halberstadt, (1) les formes cliniques des psychoses pénitentiaires peuvent se grouper en trois grandes catégories : \u201c1, Psychoses de la prévention, développées sous l\u2019influence des émotions déprimantes et comprenant les états confusionnels, stupo- reux, crépusculaires, qui sont tous essentiellement aigus, voisins les uns des autres et présentant des formes de passage.Ce sont des psychoses émotionnelles dégénératives, avec parfois un appoint hystérique.\u201c2.Psychoses de la détention, développées sous influence de l\u2019emprisonnement, surtout cellulaire, et comprenant les états délirants hallucinatoires.Ce sont des psychoses dégénératives dans l\u2019étiologie desquelles le désir d\u2019être mis en liberté joue un rôle déterminant (Wunschdelirium).Par l\u2019intervention décisive de l\u2019imagination dans le mécanisme psychologique du délire, ces psychoses pourraient être rattachées aux délires d\u2019imagination de Dupré.\u201c3.Psychoses tardives de la détention qui s\u2019observent chez les condamnés à de très longues peines, se caractérisant cliniquement par de l\u2019affaiblissement intellectuel avec coexistence d\u2019idées de grâce et d\u2019innocence ; elles sont en rapport avec la vie monotone et sans ini- tlative imposée par la prison (Kraepelin) et avec la sénescence précoce (Rudin).\u201d Cette vue nous a été confirmée par la compulsion des dossiers et par l\u2019examen de ceux de ces aliénés transférés à Saint-Jean de Dieu, qui nous a démontré que l\u2019aliénation mentale n\u2019existait lors du procès que dans une infime minorité des cas.Une particularité de la loi des pénitenciers vient à l\u2019appui.Cette clause dit que tout forcat reconnu aliéné dans les trois premiers mois de sa détention doit étre renvoyé dans la prison du district où il a été condamné, pour être placé dans un asile par les soins et aux frais des autorités provinciales, parce qu\u2019il est alors présumé que ce malade était aliéné lors de sa condamnation.Tout cas douteux est donc soumis à une observation suivie durant les trois premiers mois de sa détention.Or, nous ne connaissons qu\u2019un seul forçat qui ait été transféré à l\u2019asile dans ces conditions.Tous ces renseignements sont consignés dans le tableau F de la deuxième série.(1) Archives de neurologie, juin 1914. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 351 F Etant donné que les aliénés recueillis au pénitencier, après condamnation, relèvent de la folie pénitentiaire, il est évident que leur proportion relativement au nombre des condamnés ne saurait constituer un critérium de l\u2019expertise, Nous avons pensé que nous pourrions trouver ce critérium dans les comparaisons des chiffres fournis par les deux plus grandes provinces de la Confédération.La province d\u2019Ontario a envoyé de 1900 à 1914, 2325 forçats au pénitencier de Kingston ; sur ce nombre, 292 ont été transférés à la division des aliénés, soit 12.98 par cent.Les chiffres, pour la province de Québec, pour la même période sont, respectivement, 2503 et 51, soit 2.03 par cent.Mettons cette proportion de 2.03 pour cent, en regard des 12.98 pour cent de la province d\u2019Ontario et laissons-la démontrer, sans plus de discussion, l\u2019efficacité de l\u2019expertise dans la province de Québec qui révèle, avant condamnation, le plus grand nombre des aliénés.Une considération d\u2019une importance sociale considérale se présente ici.Alors que les condamnés dans les prisons ordinaires ne donnent qu\u2019une proportion d\u2019aliénés recueillis après condamnation de 2.40 par mille, cette proportion est de 2.04 par cent pour les aliénés recueillis après condamnation dans des pénitenciers, en prenant en considération le chiffre le plus favorable, celui de la province de Québec.Il est certain qu\u2019un régime qui prélève un tel tribut sur ceux qui en sont l\u2019objet, mérite une sérieuse révision.Les chiffres sur lesquels ces considérations s'appuient sont tirés du tableau F de la deuxième série.Conclusions \u2014La statistique démontre que, dans la province de Québec, l\u2019expertise médicale a toujours été traitée par le bureau du procureur-général avec la plus grande largeur de vue et la plus grande libéralité.Les tribunaux ont toujours fait preuve de vigilance.J\u2019ajoute que jamais, à ma connaissance, on a refusé une expertise légitimement demandée.Il est douteux qu\u2019aucune autre province ou aucun autre pays puisse offrir une statistique aussi favorable.Avant de clore ce mémoire, je désire offrir l\u2019expression de mon appréciation à tous ceux qui m\u2019ont aidé dans ma tâche de médecin expert.J\u2019ai déjà parlé de monsieur C.- A.Vallée.Sa perspicacité et ses aptitudes remarquables nous ont été précieuses.M.David, le second en commandement, à la prison, s\u2019applique avec intelligence ct zèle à l\u2019exécution des devoirs de sa charge.Son expérience, à laquelle nous avons eu souvent recours, nous a rendu de réels services, 382 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA M.le Dr Devlin m\u2019a donné une collaboration dont je reconnais toute la valeur.Psychologue consommé, aliéniste savant, observateur très .averti, expert très prudent dans ses décisions, il applique ces qualités avec une sûreté de main que lui donne une longue expérience.M.le Dr J.A.Larose, médecin interne de l\u2019Hôpital Saint-Jean de Dieu, m\u2019a aidé d\u2019une façon efficace dans la compilation des tableaux.A J Tableau des aliénés transférés de la prison de Montréal aux asiles d\u2019aliénés.C Cour Supérieure\u2014Cour de Circuit\u2014Juge de Paix\u2014Shérif\u2014 Cour martiale\u2014Agents des Sauvages\u2014Commissaires des incendies\u2014Commissaires des pécheries.\u2014 Inspecteurs des mines.; Nombre de \u201d Nombre de condamnés transférés Année Condamnations durant emprisonnement H F LE T 1900 188 1 0 1 1901 .159 1 0 i 1 1902 29 - 0 0 ! 0 1903 .51 1 0 i 1 1904 45 1 0 1 1905 42 1 0 | 1 1906 85 0 0 0 1907 59 0 0 0 1908 69 0 2 2 1909 92 0 0 ! 0 1910 59 1 0 1 1911 37 1 0 1 1912 30 0 0 0 1913 131 0 0 0 1914 131 0 1 1 1207 7 3 | 10 Tableau des aliénés transférés de la prison de Montréal aux asiles d\u2019aliénés.D Récapitulation.Total Nombre d\u2019instructions Total Total Total des 4 mandats préve- , .Année d\u2019empri- nus des condam Loi Contra- p condam- nés nal ti Total sonne- trans- nations.trans- pénale ventions ment.férés.pans 6163 3072 9235 3797 51 2878 6 1901 7583 3115 10698 3100 45 2626 7 1902 6795 2299 9094 3454 37 2623 8 1903 8132 3163 11295 4100 56 2980 4 1904 8991 3049 12040 +911 03 3899 5 1905 10162 3939 14101 5240 45 3985 7 1906 9811 2956 12767 5027 ol 3644 11 1907 7228 4178 | 11406 3807 48 2524 12 1908 7348 6101 | 13449 5763 52 3967 16 1909 7023 6957 | 13980 5005 49 3415 11 1910 7300 9438 16738 5283 85 3427 17 1911 8124 10624 | 18748 6014 83 4642 7 1912 8556 14151 22707 6820 60 4686 15 1913 11353 16831 28184 9274 67 6533 6 1914 12461 20983 33444 8726 68 5697 21 | | 127030 [110856 237886 80321 8350 57526 | 153 Tableau des aliénés transférés de la prison de Montréal aux asiles d\u2019aliénés.A Tribunaux de juridiction criminelle de Montréal.Banc du Roi\u2014Sessions\u2014Procés sommaires, etc.Nombre Nom.No.condamnés transfé- Année d'ins- d'ex- No, de prévenus Nombre de rés durant emprison- tions.perti- transférés.condammations.nement.H| F|T H F T H F T 1900 1832} 17| 13] 4 17 563| 64 627 Hh.0 0 1901 2705 18 8| 0 8 652] 87-| 739 1 0 1 1902 2241 13 6| 4 10 671 66 737 2 1 3 1903 2704 9 41 0 4 763 79 842 0 | O 0\" 1904 2787 24] 15| 4 191 1006| 34 1040 0 0 0 1905 2834 26j| 12} 1 13 819| 38 857 3 0 3 1906 3173 23) 13] 2 15 896 54 950 0 0 0 1907 3045 28] 13| 3 16 924 37 961 1 0 1 1908 3687} 31| 19| 2 21 1467) 52 1519 1 0 1 1909 3675) 24 91 1 10 749 34 783 0 0 0 1910 3464 31} 12] 1 13 547 31 578 3 0 3 1911 3888 19 \u201c1 8 785| 32 817 2 0 2 1912 44321 30| 13| 1 14 917 39 956 1 1 2 1913 6344 39] 21| 1 22 1227] 37 1264 3 0 3 1914 6769} 42| 22] 5 27 1429| 53 1482 1 0 1 53580 374 187 30 217'134151 757 |14152 18 2 20 Tableau des aliénés transférés de la prison de Montréal aux asiles d\u2019aliénés.B Cour du Recorder de Montréal.Nombre d\u2019instructions, .o.con Exver- No?de préve- | Ne.condam Année.Crimes Ce.utra- a nus transfé- No.de condamnations rés durant & ven- Total.1568 rés.emp ne: Delits tions.: HI F{T H F T H|F|T 1900 4331| 3072] 7403 22) 12| 34;| 1423 640 2063] 4j 1, 5 1901 4878| 3115| 7993 28| 9) 37|| 1054 674| 17282 3] 5 1902 4554) 2299; 6853 17| 10} 27|| 1267 590 18571 3 2| 8 1903 5428] 3163; 8391 36, 16 52| 1450 637] 20871 2 1| 3 1904 6204) 3049 9253 20| 14, 34} 1965 849 2814| 4 0] 4 1905 7328| 3939] 11267 17| 15, 32) 2084 1002 30863 0] 3 1906 6638} 2956| 9594] 116 22 14/ 36} 1929 680 2609 3 8) 11 1907 4183| 4178, 8361|| 124 18 14 32 999 505 150414 7] 11 1908 3661 6101} 9762 138 25 6 31}| 1808 571 2379| 7 6| 13 1909 3348] 6957| 10305|| 142 24| 15 39/| 1790 750 2540| 1 |10j 11 1910 3836| 9438 13274|| 209 51} 21 72/| 2058 732] 2790| 6 7| 13 1911 4236 10624| 14860|| 202 52| 23| 75|| 2440 799 3239| 3 1) 4 1912 4124 14151] 18275|| 178 35; 11 46, 2943 757 3700] 7 5) 12 1913 5009 16831] 21840/| 239 35| 10| 45, 4187 951| 5138) 2 1j 3.1914 5692 20983| 26675|| 207 21| 20] 41|| 3364 720 4084] 4 ;15/ 19 73450 110856184306!\" 1555 \\423:210 633 30761 10857 41618 55 {67 {122 \u2014 A am \u2014 cen vo \\e=2\\= = ve Ca \u2014 LD we RA ee a => Tableau des aliénés condamnés au pénitencier par les tribunaux de juridiction criminelle et transférés ensuite à la division des aliénés du pénitencier de Kingston.E Condamna- Crime on .| District tion.Transfert.Intervalle délit.Tribunal.judiciaire.25 nov.98 3 jan.00 404 jours Vol.Sessions p.| Québec.13 nov.97 3 jan.00 781 jours Vol effract.Banc Reine Montréal.14 oct.97 20 août 00 1040 jours Vol effract.Sess.paix Montréal.15 oct.96 20 août 00 1039 jours Vol effract.Sess.paix | Montréal.21 juin 00 24 jan.01 217 jours Meurtre.Banc Reine | Montréal.10 sept.97 13 mars 01 1279 jours Tentative.Banc Reine | Montréal.27 mars 00 13 mai 01 412 jours Tentative.Banc Reine Montréal.3 oct.01 I9 mai 02 217 jours Vol.Banc Roi | Montréal.10 déc.01 11 sept.02 274 jours Tentative.Banc Roi | Montréal.12 nov.01 11 sept.02 302 jours Vol effract.Banc Roi | Montréal.5 avril 02 11 sept.02 149 jours Tentative.Banc Roi Montréal.18 oct.01 7 nov.02 384 jours Vol effract.Sess.paix | Bedford.13 déc.00 14 juil.03 943 jours Vol effract.Sess, paix | Montréal.23 juil.01 12 avril 04 994 jours Vol.Sess.paix | Montréal.20 oct.03 12 avril 04 175 jours Vol.Sess.paix Montréal.7 oct.02 24 juin 04 616 jours Vol armé.Sess.paix Beauharnois 15 juin 03 15 tév.05 611 jours Vol.Banc Roi Montréal.I déc.04 23 juin 05 204 jours Volarmé.Sess.paix Montréal.1 déc.95 13 déc.05 3665 jours Meurtre.Banc Reine Beauharnois 13 juin 06 9 juil.06 26 jours Vol effract.Sess.paix St-François.26 avril 06 9 juil.06 74 jours Hom.inv.Banc Roi Québec.31 mai 06 20 jan.08 599 jours Obstruc.rail| Sess.paix Montréal.13 juil.00 20 jan.08 2856 jours Hom.inv.Banc Reine Montmagny 26 déc.06 11 juin 08 543 jours Vol et inc.Banc Roi | Kamouraska 4 fév.07 11 juin 08 493 jours Vol effract.Montréal : Montréal.25 oct.07 11 juin 08 230 jours Hom.inv.Bano Roi | Québec.26 mai 04 11 juin 08 1112 jours Voleffract Sess.paix ' Montréal.13 jan.08 11 juin 08 150 jours Inocenciaire Sess.paix \u2018 Pontiac.25 mars 09 17 juin 09 75 jours Vol.Sess.paix + Montréal.26 a at 09 15 oct.09 50 jours Comp.éva.Sess.paix.| Bedford.20 déc.09 | 21 mars 10 91 jours Vol.Sess.paix S-Hyacinthe 26 juin 05 25 mai 10 1794 jours Tent.meur.Banc Roi Pontiac.26 mai I0 26 aout 10 92 jours Volet bris p' Sess.paix 3-Rivières.26 août 09 9 déc.10 470 jours Voleffrac.| Sess.paix.| Bedford.25 jan.10 19 mai 11 479 jours Viol Banc Roi: St-Francois.27 déc.09 19 mai 11 508 jours Vol.Sess.paix Québec.21 jan.10 19 mai 11 483 jours Incendiaire Sess.paix | S-Hyacinthe 3nov.11 19 jan.12 77 jours Vol effract.Sess.paix | Bedford.26 oct.11 19 jan.12 85 jours Vol.Sess.paix | Montréal.22 nov.11 27 mail2 187 jours Tent tuer.Banc Roi = Montréal.13 mai 09 27 mai 12 1109 jours Vol effract.Sess.paix \u2018 Montréal.19 jan.12 13 août 12 207 jours Incendiaire Sess.paix ' Bedford.28 sept.11 13 août 12 325 jours Agression.Banc Roi: Montréal.12 avril 12 29 oct.12 190 jours Vol effract.[Sess paix | Montréal.21 mars 12 29 oct.12 -| 222 jours Tentative.Banc Roi ; Montréal.19 nov.12 14jan.13 56 jours Tentative.Banc Roi | Montréal.11 avril 12 | 14 jan.13 278 jours Hom.inv.Banc Roi | Montmagny 10 jan.11 5 mai 13 846 jours | Vol assaut.Sess.paix | Montréal.7 avril 10 4 aot 13 1214 jours Tent.meur.Banc Roi | Montréal.23 juin13 16 nov.13 146 jours Vol.Sess.paix St-François.18 juin 14 25 nov.14 160 jours |Indécence.Sess.paix | Montréal.a Tee AE LABS a CA ae Aan.| LAS 0 5 af 3eme RES Se =} T1 +1 DONC KE Détenus admis dans les pénitenciers et transférés ensuite à la division des aliénés du pénitencier de Kingston.F .Colombi Kingston St-Vincent | Dorchester Manitoba Britanni- Alberta Saskat- Année e Paul que chewan Adm.Tra.|Adm.Tra.|Adm.Tra.|Adm.Tra.[Adm, Tra.Adm.Tra.!Adm.Tra.TT | 1900 144 23 182 2| 81 3 32 3/| 50 0 1901 123 27) 160 5| 86 0) 45 0] 47 0 1902 125 22) 111 1] 115 01 35 11 33 0 1903 120 22) 127 4 112 1 78 0j 48 1 1904 143 18) 127 4| 113 0; 115 3| 47 0 1905 134 21, 185 2 101 1j 104 01 59 0 1906 156 18) 177 1/ 95 9, 111 0 50 0 1907 110 17) 121 2| 64 0j 43 | 34 01 42 0 1908 169 20) 172 2 118 0| 41 4| 84 0 46 0 1909 228 21} 276 5! 119 0 71 4+| 109 0) 58 0 1910 180 17) 222 3| 116 2, 79 0] 90 0| 103 2 1911 165 15| 179 3 117 2/ 90 1} 140 0 117 0 1912 161 17| 176 6| 82 3 95 0| 163 ol 95 of 29 0 1813 189 11H 158 8| 97 3| 95 0| 170 0; 113 01 65 0 1914 176 23} 180 3 108 2) 72 4/177 of 91 0 6 0 \u201c12323 292/2503 511524 20 1104 20 1301 1] 665 2| 159 ERRATUM Dans le travail du Professeur Villeneuve, sur l\u2019expertise médico-légale, numéro de juillet 1916, p.314, 15ème ligne, on doit lire comme suit .\u201cle titre d\u2019expert.A la cour d\u2019Appel de Paris, cette déclaration est faite, ete. R due Les hépatites infectieuses et toxiques (1) Par M.le Dr E.P.BENOIT, Professeur de Clinique Médicale, médecin de l'hôpital Notre-Dame La congestion du foie, vous le savez maintenant, est uñ trouble presque exclusivement circulatoire.Une irritation toxique, microbienne, ou alimentaire, venue par la veine porte, a fait agir les vasomoteurs et déterminé l\u2019hyperhémie; une affection du coeur ou des poumons, en forçant la valve tricuspide, a refoulé le sang veineux dans la veine cave inférieure et les veines sus-hépatiques, produisant la stase dans le foie.Le foie évidemment est gêné dans ses fonctions ; 11 est engorgé; mais les cellules sont peu atteintes, et les troubles, tant qu\u2019ils demeurent liés à la congestion seule, ne sont pas graves.Par contre, qu\u2019à la congestion active succède une hépatite véritable, ou que la congestion passive se transforme en cirrhose, et tout de suite l\u2019allure ne sera plus la même.C\u2019est que la congestion n\u2019atteint que les vaisseaux, tandis que l\u2019inflammation touche aux cellules et aux tissus.L\u2019hépatite, puisque c\u2019est d\u2019elle que nous allons nous occuper aujourd\u2019hui, l\u2019hépatite, c\u2019est l\u2019inflammation du tissu propre de l\u2019organe, c\u2019est à dire des cellules hépatiques.La congestion peut n\u2019être que le premier stade d\u2019une inflammation du foie; elle peut aussi en rester là ; c\u2019est que l\u2019irritation n\u2019a été que fonctionnelle et sensible, ou nerveuse.Lorsque l\u2019irritation est nutritive, qu\u2019elle modifie l\u2019assimilation ou la désassimilation cellulaire, c\u2019est alors qu\u2019apparait l\u2019inflammation véritable, l\u2019hépatite.Pour bien comprendre ce chapitre très important de clinique médicale, nous ferons, comme la dernière fois, précéder notre leçon de quelques notions de pathologie générale qui porteront, cette fois-ci, non pas sur l\u2019hyperhémie et la stase, mais sur la nutrition cellulaire et ses altérations inflammatoires.Puis nous verrons quelle application de ces notions on peut faire à l\u2019étude des différentes formes d\u2019hépatites, pour en bien expliquer les causes, les lésions et les symptômes.IL\u2014LES TROUBLES DE LA NUTRITION CELLULAIRE Puisque c\u2019est par la physiologie que l\u2019on explique le mieux les états pathologiques, voyons d\u2019abord comment se nourrit, comment fonctionne, je dirai histologiquement, dans son for intérieur, une ~ (1) Leçon du cours de Clinique Elémentaire donnée a I\u2019hopitat Notre-Dame lundi, le 27 mars 1916. 388 L'UNION MÉDICALE DU CANADA cellule organique, celle du foie, par exemple.C\u2019est Erlich qui va nous l\u2019expliquer, et ce sont Claude et Camus qui nous aideront à résumer la question.Toute cellule, toute molécule de matière vivante, du moins chez l\u2019homme, possède deux choses: un noyau et un protoplasma.Le noyau est le siège des propriétés spécifiques de la matière qu\u2019on examine.Dans la matière protoplasmique qui entoure le noyau, d\u2019après Erlich, se trouvent des groupes qu\u2019on peut difficilement décrire, puisqu\u2019on ne les a jamais vus, qui sont analogues aux atomes des corps chimiques, je suppose, et qu\u2019Erlich désigne par le nom de chaînes latérales ou récepteurs.Ce sont des groupes fonctionnels spécifiques qui peuvent: 1° fixer la matière assimilable qui leur convient; 2° élaborer cette matière 3° se détruire pendant l'acte vital de nutrition pour mettre en liberté une énergie équivalente à l\u2019accomplissement de cet acte: 4° se régénérer pour compenser les pertes réalisées (Claude et Camus).Pour appliquer ces notions au sujet qui nous occupe, la cellule hépatique ne peut accomplir ses diverses fonctions, c\u2019est à dire utiliser l\u2019azote, les graisses, les hydrocarbones, épurer le sang, aider à la digestion, collaborer avec le rein, secréter de la bile et emmagafiner du glycogene, protéger l\u2019organisme contre les substances nocives ou toxiques, qu\u2019à l\u2019aide de sa matière constituante spécifique, c\u2019est à dire ses noyaux et ses récepteurs protoplamastiques.Il faut des cellules normales pour établir et maintenir des fonctions normales.Les cellules hépatiques, tant qu\u2019elles demeurent normales, peuvent assimiler des éléments (matières albuminoïdes, sucre, hémoglobine des globules rouges détruits par la rate) ; elles peuvent élaborer ces éléments pour en faire des matières nouvelles (urée, glycogène, acides et pigments biliaires) ; et si elles ne se détruisent pas pendant l\u2019acte vital, comme certaines cellules du tube digestif, elles peuvent se régénérer à un moment donné pour compenser des pertes causées par le surcroît de travail ou la maladie.Tout ceci, répétons-le, exige comme première mise en jeu, l\u2019état physiologique, l\u2019intégrité cellulaire.Mais la maladie peut atteindre la cellule hépatique.Celle-ci peut être détruite, atrophiée par l\u2019inflammation.C\u2019est alors la dégénérescence qui entre en jeu, avec toutes ses conséquences anatomiques et fonctionnelles Le noyau est détruit; le protoplasma avec ses récepteurs ou chaînes latérales l\u2019est également.A la place du tissu propre de l\u2019organe, on trouve un tissu pathologique : dégénérescence trouble, vitreuse, hydropique, graisseuse, granuleuse, etc, suivant la nature ou le degré de l\u2019inflammation.La matière normale étant oa Sn aan etre tree a AE ES ss L'UNION MÉDICALE DU CANADA 389 détruite, comment la fonction pourrait-elle persister ?Le foie fonctionne mal ou il ne fonctionne plus, suivant l\u2019étendue ou l\u2019intensité de l\u2019inflammation.C\u2019est la vie mise en péril, c\u2019est la mort souvent à brève échéance.Aussi l\u2019hépatite est-elle autrement grave que la congestion du foie.IL\u2014LES HEPATITES INFECTIEUSES ET TOXIQUES.L\u2019inflammation, évidemment, n\u2019atteint pas toujours et en premier lieu la cellule hépatique.Nous verrons, en étudiant les cirrhoses, que le tissu conjonctif peut être le premier malade.Seulement, et c\u2019est là un fait qu\u2019il faut noter, le foie est bien lié à la circulation, mais d\u2019une façon spéciale, et chez lui c\u2019est surtout la cellule qui est en évidence.Le foie est une glande très active, glande digestive, glande émonctoire et glande à sécrétion interne.Elle est placée au premier plan de l\u2019absorption.Elle est donc, pour ces raisons multiples, la première menacée quand des substances toxiques ont été absorbées par le tube digestif ou que des toxines ont besoin d\u2019être éléminées du sang.Les infections, les intoxications sont un danger, un grand danger pour le foie, et surtout pour la partie du foie dont l\u2019action est immédiatement sollicitée et à la fois mise en péril, la cellule hépatique.Tels sont les faits qu\u2019il me reste à vous démontrer.L\u2019hépatite est causée par les infections et les intoxications.Elle est caractérisée au point de vue anatomique par une altération de la cellule hépatique.S\u2019il y a des degrés dans la gravité des symptômes de l'hépatite, ce n\u2019en est pas moins une maladie toujours à craindre.Etudions donc: 1° les causes; 2° les lésions; 3° les symptômes des hépatites infectieuses et toxiques.| 1° Les causes des hépatites.Pour que la cellule hépatique soit touchée par une inflammation, il faut que la substance irritante apportée au foie ait sur le proto- plasma et le noyau de la cellule une action altérante, atrophiante, qu\u2019elle y détermine un trouble profond de la nutrition cellulaire, une dégénérescence de Ja cellule.Cette altération, cette dégénérescence seront plus ou moins rapides, plus ou moins intnses, plus ou moins totales ou définitives suivarit que la substance toxique, qu\u2019elle soit d\u2019origine chimique ou d\u2019origine microbienne, aura été plus destructive, 390 L'UNION MÉDICALE DU CANADA plus virulente, ou qu\u2019elle aura agi à doses massives ou à doses répétées, fractionnées.Pour le foie comme pour le rein, la variété anatomique ou clinique de l'hépatite sera, comme la variété anatomique ou clinique de la néphrite, en relation directe avec l\u2019activité de la cause et l\u2019intensité d\u2019action de cette cause.Ceci s\u2019applique non seule: ment à la différence qui peut exister entre la pathogénie d\u2019une hépatite conjonctive ou d\u2019une hépatite glandulaire, mais \u2018aussi et d\u2019une facon très marquée aux variétés cliniques de l\u2019hépatite glandulaire elle-même.Prenons un exemple.Vous savez que le foie, annexe du tube digestif, ne reste jamais indifférent à l\u2019infection éberthienne, à la fièvre typhoïde.Mais l\u2019hépatite est bien différente suivant que l\u2019intoxication microbienne est aiguë, sur-aiguê ou chronique.L\u2019intoxication aiguë d\u2019une fièvre typhoide de moyenne intensité donne une hépatite aiguë simple, un foie infectieux, avec dégénérescence cellulaire trouble ; elle s'accompagne de symptômes nets, suffisamment marqués; mais la réparation est relativement facile.Une intoxication massive, due à la virulence de la fièvre typhoide, facilitée par l\u2019atteinte antérienre de la cellule hépatiqué (alcoolisme, fièvre éruptive, etc.),-fait éclater l\u2019atrophie jaune aiguë, avec le cortège nombreux et dangereux des symptomes de l\u2019ictère grave.Tandis qu\u2019une fièvre typhoïde légère, ou même de moyenne intensité, mais qui persiste, mais qui s\u2019éternise, parce qu\u2019on l\u2019a mal soignée, parce que la résistance du sujet est faible, détermine une dégénérescence graisseuse qui n\u2019est pas bruyante cliniquement, mais qui cristallise la cachexie et la rend définitive.Pour être calme et souvent latente, la dégénérescence graisseuse du foie, l\u2019hépatite à forme chronique n\u2019en a pas moins un mauvais pronostic et n\u2019achemine pas moins sûrement la maladie vers une terminaison fatale, bien qu\u2019éloignée.Ce que nous venons de dire de l\u2019hépatite dans la fièvre typhoide, nous pourrions le répéter, avec assez d\u2019exactitude, de presque toutes les maladies infectieuses: de la diphtérie, des fièvres -éruptives, de l\u2019erysipèle, de la pneumonie, de la tuberculose, de l\u2019infection puerpérale, de l\u2019infection purulente.Toutes ces maladies peuvent déterminer le foie infectieux, la dégénérescence graisseuse (qui dans certains cas même peut être aiguë) et dans les infections trés virulent.s l\u2019ictère grave.Ce qu\u2019il est bon de savoir aussi, c\u2019est que certaines maladies infectieuses, comme la fièvre jaune, sont constamment me- cantes pour le foie, tandis que d\u2019autres, comme la tuberculose, ou la syphilis, le deviennent à un moment donné.Le même fait se répète avec les intoxications.Le phosphore est L'UNION MÉDICALE DU CANADA 391 pour le foie une cause efficace d\u2019atrophie aiguë, tandis que l\u2019arsenic, l\u2019iodoforme ou la morphine déterminent la dégénérescence graisseuse.C\u2019est une question de dose et c\u2019est en même temps une question d\u2019action élective.Enfin, il ne faudra pas oublier que les maladies propres du foie peuvent mettre en péril la cellule hépatique à un degré variable, et créer des hépatites secondaires également variées.L\u2019ictère, la cirrhose, la lithiase, le cancer, en diminuant la résistance cellulaire, en facilitant l\u2019atteinte des infections et des intoxications, sont des causes fréquentes d\u2019hépatite.Dernier fait, et des plus importants.Certains microbes peuvent déterminer l\u2019infection en premier lieu, primitivement, dans le foie : tel est le cas pour les streptocoques, les staphylocoques, le coli-bacille, qui sont des microbes que l\u2019on pourrait qualifier de communs.Tel.est le cas aussi pour certains microbes hautement spécifiques, comme le bacille de Koch, ou pour des parasites du sang comme le tréponème de Schaudinn.2° Les lésions des hépatites.Ce qui caractérise l\u2019hépatite, c\u2019est donc une altération dégéné- Tative de la glande, et cette dégénérescence glandulaire peut revêtir différentes formes, suivant l\u2019intensité, la rapidité ou la nature de l'infection ou de l\u2019intoxication qui la détermine.Au point de vue anatomo-pathologique, on distingue trois formes d\u2019hépatite qui sont, d\u2019après l\u2019étendue des lésions, le foie infectieux, la dégénérescence graisseuse du foie, l\u2019ictère grave.(a) Le foie infectieux.c Le foie infectieux, gros, congestionné et mou, présente a la Périphérie et sur les surfaces de section les plaques infectieuses décrites par Gastou: ce sont, sur la face convexe surtout, des ilots blancs, superficiels, qu\u2019on voit se prolonger sur les coupes transversales sous forme de marbrures.Le tissu blanc est du tissu hépatique dégénéré.C\u2019est là la forme habituelle.Quelquefois, par association pathologique, le foie est en outre granuleux, hémorrhagique, purulent ou imprégné de bile.L'examen microscopique révèle l\u2019existence de lésions cellulaires caractéristiques.Les travées cellulaires sont disloquées (Hanot).Les noyaux sont altérés, décolorés.Le protoplasma est dégénéré et présente l\u2019un des aspects suivants: graisseux, trouble, vitreux, hydro- of 392 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA pique.Le tissu conjonctif est infiltré par les cellules, soit d\u2019une \u2018façon diffuse, soit sous forme de nodules infectieux.Les capillaires sont engorgés.L\u2019irritation inflammatoire, d\u2019origine microbienne ou toxique (urémie), mais surtout microbienne, a donc déterminé une hyper- hémie active et une dégénérescence aiguê des cellules hépatiques qui revêt les diverses formes connues de l\u2019atrophie cellulaire.Seulement, et c\u2019est là un fait de premier ordre, si l\u2019hyperhémie est totale, ln dégénérescence cellulaire est limitée, nodulaire ; elle n\u2019est pas massive, elle n\u2019atteint pas toute la glande.(b) La dégénérescence graisseuse du foie.Le foie atteint de dégénérescence graisseuse peut conserver son volume normal.Si la stéatose est généralisée, il est gros, jaune et mou.La proportion de la graisse, qui, normalement est de 2 à 3 p.c., peut s\u2019élever, suivant l'intensité du processus, à 30 p.c., 50 p.c., 78 p.c.Les parties grasses du foie sont huileuses à la coupe et tachent le papier.Lorsque la lésion est intense, le foie, plutôt diminué de volume, présente l\u2019aspect de l\u2019atrophie jaune aiguë que l\u2019on trouve dans l\u2019ictère grave.A l\u2019examen microscopique, les lésions offrent un degré différent d\u2019intensité, suivant les cas.On peut avoir une simple infiltration graisseuse, sans déformation des noyaux, les cellules étant simplement encombrées de graisse.Ou bien la dégénérescence est constituée et plus ou moins étendue, plus ou moins généralisée; les noyaux sont altérés, la graisse est formée aux dépens du protoplasma cellulaire lui-même.Il va sans dire que dans cette forme d\u2019hépatite sub-aigué habituellement, aigué quelquefois, l\u2019insuffisance de la glande sera proportionnée à l\u2019étendue et l\u2019intensité des lésions établies.(ec) L\u2019ictère grave.ll s\u2019agit d\u2019une forme sur-aiguë, intense, spéciale, qu\u2019on a appelée l\u2019atrophie jaune aiguë du foie.Le foie est petit, affaissé et mou.1 présente a la surface un aspect .saumoné.La surface de section est homogène, de couleur ocreuse ; elle ne laisse suinter ni bile, ni sang.On remarque dans la glande de nombreux points d\u2019hémorrhagies limitées (hémorrhagies \u2018punctiformes).A l\u2019examen microscopique, on trouve les cellules considérablement \u2018déformées, Les noyaux sont altérés.Le protoplasma est bourré de Previa L'UNION \u2018MEDICALE DU CANADA 393 granulations qui sont, soit hématiques, soit biliaires, soit graisseuses.Il y a, en somme, une destruction totale des cellules.Les lésions sont massives et généralisées.Ces malades présentent une intoxication du sang qui reléve évidemment de intoxication causale, mais dont l\u2019intensité est dûe à l\u2019altération profonde de la glande hépatique, puisqu\u2019il n\u2019offre pas les mêmes caractères dans les mêmes infections non accompagnées d\u2019hépatite.Le sang est laqué et contient de nombreuses substances de désassimilation : leucine, tyrosine, cholestérine, graisse, xanthine, urée en exces.Les collaborateurs directs du foie sont entrainés dans sa déchéance.La rate est congestionnée, hypertrophiée et molle.Les reins sont gros, mous et ecchymotiques.Leur tissu noble, eux aussi, est touché.3° Les symptomes des hépatites.Vous comprendrez facilement, apres toutes ces explications préliminaires, que les symptômes des hépatites soient liés à l\u2019intensité, à la rapidité de l\u2019inflammation, c\u2019est à dire au degré de destruction des cellules.Vous vous rendrez compte également que l\u2019hépatite ne peut pas donner des symptômes uniquement hépatiques; que le tube digestif, que les reins doivent nécessairement participer aux manifestations cliniques, et cela, non seulement parce que la cause déterminante est générale, mais encore et surtout parce que l'hépatite en augmente les effets, en aggrave les conséquences.\u2018Enfin, comme tous les organes sont solidaires les uns des autres, vous ne vous étonnerez pas si, dans les cas graves, la rate, le sang, la nutrition générale, le système nerveux, les poumons mêmes sont entraînés dans cette catastrophe pathologique.Etudions donc rapidement les formes cliniques de l\u2019hépatite infectieuse ou toxique, en commençant par celle qui est la plus lente, mais pas toujours, la dégénérescence graisseuse, et en poursuivant avec les formes aiguës et sur-aiguës, le foie infectieux et l\u2019ictère grave.A.\u2014La dégénérescence graisseuse du foie.9 , .A ' Lt 4 C\u2019est une forme d\u2019hépatite qui revêt souvent des allures bénignes, qui peut demeurer à l\u2019état latent, par exemple, chez les obèses, les gros mangeurs, les alcooliques, qui peut être entièrement masquée 394 L'UNION MÉDICALE DU CANADA par la maladie infectieuse ou cachectisante qui la détermine, par la cirrhose qui en fut le point de départ.Mais ne vous y trompez pas: c\u2019est une hépatite glandulaire, et si l\u2019insuffisance hépatique est lente à se montrer, si les crises durent peu ou se renouvellent souvent (comme l\u2019hyposystolie), un jour survient où la grande insuffisance éclate et, du coup, se montre irréductible, comme certaines asystolies tardives.C\u2019est une forme d\u2019hépatite que, chez certains malades, les tuberculeux, par exemple, ou les cachectiques, on peut reconnaître assez facilement aux signes physiques: foie volumineux, mais indolore ; bord inférieur mou, pâteux, difficilement appréciable.I absence de l\u2019ascite, de l\u2019ictère, de la splénomégalie, de la circulation veineuse complémentaire ont une grande valeur pour éliminer les cirrhoses et les maladies du sang.Au tube digestif, on note l\u2019anorexie, les digesitons pénibles, le tympanisme gastro-intestinal, les alternatives de diarrhée et de constipation, les selles huileuses ou décolorées (acholie pigmentaire).C\u2019est la preuve que la fonction digestive est mise en péril par le foie.Le rein, privé du concours de son meilleur collaborateur, passe des urines rares, colorées, pauvres en urée, riches en urates, renfermant de l\u2019urobiline et de l\u2019indican.Les épreuves urinaires usuelles (bleu de méthylène, glycosurie alimentaire) révèlent une insuffisance limitée, mais réelle: élimination du bleu intermittente, quelquefois glycosurie alimentaire positive.Plus tard, à une période plus avancée, l\u2019insuffisance urinaire s\u2019ajoute aux troubles hépatiques: la face est pâle et terreuse, l\u2019oedème apparaît aux membres inférieurs, le malade est en hypothermie.N\u2019est-ce pas par l\u2019urémie hépatique que se révèle brutalement l\u2019hépatite latente des alcooliques rendue à sa période terminale (Gilbert et Lereboullet), ou renforcée par un traumatisme ou une maladie infectieuse sur-ajoutée ?Comme l\u2019asystolie des aortiques, l\u2019insuffisance hépatique du foie stéatosé prend du temps à apparaître; une fois établie, elle ne rétrocède plus, parce qu\u2019on est en face d\u2019une lésion irrémédiable.B\u2014Le foie infectieux.C\u2019est une forme d\u2019hépatite dont le pronostic immédiat, quoique sérieux, n\u2019est pas fatal, et qui peut guérir.La cellule hépatique est touchée vivement par les toxines, mais le dommage est souvent réparable.Voici les symptômes qui doivent attirer l\u2019attention du côté du L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA - 395 foie au cours ou au déclin d\u2019une maladie infectieuse: une hypertrophie légère du foie; une légère douleur à la pression; un teint sub-ictérique, donnant aux parties découvertes du corps (face et mains) une couleur brun-jaunâtre, sale, terreuse; enfin, signe de grande importance, les hémorrhagies, sous forme d\u2019épistaxis, ou de pétéchies sur les membres inférieurs.Les troubles digestifs sont constants: langue blanche, saburrale, parfois desquamée ; bouche amère ; anorexie ; nausées et vomissements causés par l'alimentation ; ventre ballonné, alternatives de constipation et de diarrhée, selles fétides.Combien de fois ces symptômes ont-ils fait croire à la persistance de la fièvre typhoïde, alors que l\u2019intestin est cicatrisé.Les symptômes urinaires démontrent l\u2019insuffisance hépatique : urobilinurie, hypoazoturie, résultat positif de l\u2019épreuve du bleu, de la glycosurie alimentaire.Enfin, dans cette forme plus ou moins aiguë, apparaissent déjà des symptômes nerveux que la dégénérescence graisseuse nous laisse ignorer : de l\u2019agitation, du délire, ou souvent encore de la dépression, de la somnolence, de la torpeur.La fièvre existe, devient dans les cas sérieux assez marquée, prend le type hectique à larges oscillations, et peut faire croire d\u2019autant mieux à une suppuration du foie que la douleur devient intense, l\u2019état général mauvais, le faciès grippé, et que le foie est gros et sensible.C\u2019est ainsi, par exemple, qu\u2019on a opéré des typhiques pour des abcès du foie ou périhépatique qui n\u2019étaient rien autre que l\u2019hépatite infectieuse.Rappelons-nous enfin que la partie postérieure du foie entourée par le ligament coronaire est en contact direct avec le diaphragme, sans interposition de lame séreuse, et nous ne serons pas surpris si parfois l'infection hépatique gagne la plèvre sus-jacente.Quel est le pronostic du foie infectieux ?Tout dépend, encore et toujours, de l\u2019intensité ou de l\u2019étendue des lésions, du nombre et de la gravité des plaques infectieuses et des nodules infectieux.Le foie légèrement touché peut guérir complètement, sans traces, sans cicatrices.Le foie profondément touché peut guérir, mais en demeurant un foie \u2018fragile; le plus souvent, il entraîne le malade vers l\u2019ictère grave ou vers le foie suppuré.| Dans les maladies infectieuses, c\u2019est une grande faute pour le clinicien de ne pas penser à l\u2019hépatite glandulaire; il risque de se faire enlever brusquement son malade au moment où il espérait triompher de la maladie. 396 L'UNION MÉDICALE DU CANADA C.\u2014L\u2019ictére grave.Nous arrivons maintenant à une forme d\u2019hépatite qui est toujours grave d\u2019emblée, toujours mortelle, parce qu\u2019elle traduit une destruction rapide et massive de la glande hépatique, et, par là même, une insuffisance fonctionnelle totale.S\u2019il est possible de traiter le foie infectieux par le salicylate de soude, on reste tout à fait désarmé devant l\u2019ictère grave, c\u2019est à dire l\u2019atrophie jaune aiguë du foie.Le début de la maladie peut être brusque ou progressif.Brusque, il s\u2019accompagne de grands frissons, de céphalalgie intense, de rachialgie, de vomissements, de fièvre vive; la faiblesse est tout de suite très grande ; l\u2019ictère ne tarde pas à apparaître.Progressif, le début fournit une phase pré-ictérique qui dure de quatre à huit jours et se traduit par des symptômes moins bruyants: malaise, anorexie, céphalée, arthralgies, myalgies, pesanteur et douleur à l\u2019épigastre et à l\u2019hypochondre droit.Après 4 à 8 jours, l\u2019ictère vient confirmer la localisation du mal.Quelquefois le début peut être insidieux, durer deux ou trois semaines, ressembler à un embarras gastrique simple ou à un ictère catarrhal; puis tout à coup éclatent les symptômes graves de la période d\u2019état.C\u2019est que, dans ces cas exceptionnels, l\u2019intoxication massive a été précédée d\u2019une intoxication lente et fractionnée.Caractères distinctifs, le foie de l\u2019ictère grave est petit, atrophié, mais douloureux, et s\u2019accompagne toujours d\u2019une rate grosse et douloureuse aussi, et de symptômes digestifs très marqués.Puis l\u2019on a, comme triade significative, l\u2019ictère, les hémorrhagies et les troubles nerveux.Etudions séparément ces trois groupes de signes cliniques.(a) Ictère et troubles digestifs.L\u2019ictère a ceci de particulier, c\u2019est qu\u2019il est peu foncé, qu\u2019il ne tient pas une grande place, qu\u2019il peut même s\u2019atténuer beaucoup, l\u2019insuffisance rapide de la glande hépatique atteignant la fonction biliaire tout aussi bien que les autres fonctions.Ce fait clinique, joint à l\u2019atrophie du foie, sépare nettement l\u2019ictère grave de la maladie de Hanot.On notera également que les selles, bilieuses au début, deviennent ensuite décolorées.Les troubles digestifs, accompagnés qu\u2019ils sont de troubles nerveux, rappellent ceux de la fièvre typhoïde.La langue est trému- lante, noirâtre, rotie; le malade a des fuliginosités sur les dents, sur les lèvres et des placards d\u2019herpès hémorrhagique sur les lèvres et les narines ; l\u2019haleine est forte ou fétide ; l\u2019anorexie est complète.L\u2019alimentation est rendue difficile par les nausées, les vomissements promo RIRE A L'UNION MÉDICALE DU CANADA 397 biliaires, les hématémèses quelquefois, et souvent par le hoquet, qui fait rarement défaut à la période terminale.Enfin on constate une dyspnée caractérisée par des mouvements respiratoires rapides, irréguliers, suspirieux, qui sont d\u2019origine bulbaire, et que la simple congestion hypostatique qu\u2019on trouve à l\u2019auscultation ne suffit pas à expliquer.(b) Les hémorrhagies.Les hémorrhagies ne font jamais défaut et sont liées à l\u2019altération rapide du sang.Elles surviennent chez des malades, fait à noter, qui présentent de l\u2019hypotension artérielle, Elles n\u2019apparaissent qu\u2019à la période d\u2019état, après l\u2019ictère.Elles se traduisent par des épistaxis fréquentes et graves, quelquefois des hématémèses considérables (fièvre jaune), des pétéchies, du purpura, des érythèmes, des ecchymoses aux endroits de pression, et même des hémorrhagies intestinales.L'hémorrhagie méningée est possible.La métrorrhagie existe souvent chez les femmes.(c) Les troubles nerveux.Ils viennent compléter le tableau et donner à l\u2019ictère grave son allure de grande infection.La céphalée est intense et continuelle et l\u2019insomnie est de règle.Le malade subit des phases alternantes d\u2019excitation et de dépression d\u2019abord, puis il tombe dans la stupeur, et finalement dans le coma.Les crampes, les soubresauts des tendons, le tremblement fibrillaire, la carphologie existent souvent.On a noté des convulsions partielles ou généralisées.Il y a là un ensemble de symptômes tout à fait caractéristiques, traduisant l\u2019atteinte grave portée à la glande hépatique et que l\u2019examen de l\u2019urine vient confirmer.La sécrétion urinaire diminue considérablement, jusqu\u2019à 500, jusqu\u2019à 250 grammes par 24 heures, et cette diminution peut aller jusqu\u2019à l\u2019anurie.La densité est élevée, 1030.L\u2019urée, élevée au début, s\u2019abaisse d\u2019une facon incroyable, jusqu\u2019à 0.50, jusqu\u2019à 0.20 centigrammes par 24 heures.L\u2019urine contient de l\u2019albumine, des cylindres hyalins et granuleux, de la leucine, de la tyrosine; elle est devenue excessivement toxique pour les animaux de laboratoire.La fonction hépatique supprimée paralyse la fonction rénale.L\u2019état général se traduit par un pouls inégal, irrégulier, très rapide, rapidité qui n\u2019est pas rigoureusement proportionnée à l\u2019ascension thermique.L\u2019insuffisance du myocarde amène la cyanose, la lividité de la peau ; si vous joignez à cela le teint jaune sub-ictérique, 398 L'UNION MÉDICALE DU CANADA vous aurez l\u2019aspect caractéristique du faciès dans l\u2019ictère grave.Enfin rien n\u2019est plus variable que la courbe thermique : 1.elle peut présenter trois périodes: ascendante, stationnaire et de déclin, comme dans la fièvre typhoide; 2.elle peut s\u2019élever brusquement, puis présenter de grandes oscillations ; 3.elle peut se terminer en hypothermie.D\u2019après Hanot, l\u2019allure de la fièvre serait déterminée par la nature du microbe en cause, les streptocoques et les staphylocoques étant hyperthermisants et le coli-bacille, au contraire, hypothermisant.CONCLUSIONS.1° Les hépatites infectieuses et toxiques ne font que traduire les différentes formes de l\u2019hépatite glandulaire, c\u2019est à dire de l\u2019inflammation dégénérative de la cellule hépatique.2° La forme de la dégénérescence cellulaire est déterminée par l\u2019intensité ou la rapidité d\u2019action du poison qui intoxique le foie.3° La gravité des symptômes est en relation directe de la destruction des cellules.4° Certaines hépatites étant curables au début, le clinicien ne saurait être trop averti à leur sujet, ni trop minutieux dans leur recherche.© Cours de Pathologie interne LA SYPHILIS AU POINT DE VUE MEDICAL Par M.C.-F GAUTHIER, .Elève de IVième année à la Faculté de Médecine Laval, à Montréal.Messieurs les Professeurs, Mes amis, I.NOTIONS GENERALES La médecine se transforme et prospère tous les jours: c\u2019est le type des sciences vivantes.Combien elle a changé, si on regarde en arrière, surtout depuis une cinquantaine d\u2019années.Prenons la syphilis comme exemple: on la disait alors produite par un virus, et encore, ce mot ne signifiait-il pas grand\u2019 chose.J\u2019al eu la curiosité d\u2019ouvrir un dictonnaire de l\u2019époque et j\u2019y lis au mot virus: \u201cOn donne le nom de virus au produit d\u2019une secrétion morbide, accidentelle, produit indivisible, insaississable, ayant ordinairement pour véhicule le pus, le mucus, une matière séreuse ou le sang.Les virus mis en contact avec un corps sain y déterminent une série constante de phénomènes morbides qui ont pour effet la reproduction du même agent, lequel peut ainsi se transmettre d\u2019une manière indéfinie.\u201d Eclairés aujourd\u2019hui par les doctrines pastoriennes, nous sommes frappés de l\u2019expression \u201creproduction du même agent\u201d, ce qui implique presque nécessairement que les microbes se multiplient.A cette époque, bien hardi, je crois, ou du moins il eut passé pour un esprit paradoxal celui qui eut émis que la syphilis est une affection parasitaire.Actuellement, nous entendons par syphilis \u201cune toxi-infection due au tréponème pâle de Schandinn-Hoffmann, infection acquise par contagion ou transmise héréditairement, pouvant atteindre tous les tissus et évoluer pendant des années par poussées, tantôt semblant guérie, mais sujette à des récidives, tantôt aboutissant,, lorsqu\u2019elle n\u2019est pas traitée, à des lésions graves mortelles\u201d.(Gougerot).Il me semble superflu de vous décrire toute la kyrielle bactériologique de l\u2019agent pathogène de la syphilis, protozoaire filiforme, contourné en tire-bouchon, de la classe des flagellés et de la famille des trypanosomidae.(1) Travail du cours de pathologie interne, 1915-1916.\u2014Prof.Dr A.LeSage. 400 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA La contagion est le facteur étiologique par excellence de la syphilis.L\u2019origine vénérieñne se rencontre dans les neuf dixièmes des cas.La syphilis- se- transmet généralement au cours de rapports xuels normaux, à preuve la grande prédomnance des chancres dans la région génitale, pénis, vulve, etc.Il va sans dire que le défaut d'hygiène (avant et après le coït) facilite beaucoup la syphilisation.Les rapports sexuels anormaux nous fournissent deux localisations de l\u2019accident primitif, la bouche et l\u2019anus.La contagion directe peut être aussi non vénérienne dans les cas, par exemple, de contagion de la nourrice par son nourrisson et réciproquement, la contagion par les baisers, les morsures, le toucher vaginal pour les médecins et les sage-femmes.Pl.I.\u2014Chancre syphilitique de la racine de la cuisse.Quant à la contagion indirecte, je ne citerai que les principaux objets intermédiaires: objets de toilette ou de ménage, instruments ou appareils médicaux, instruments de musique à vent, pipes, bouts de cigarettes, cannes à souffler le verre dans la syphilis des verriers, ete., ete.Ces notions préliminaires étant rappelées, permettez-moi de passer aux deux points fondamentaux que j'ai à traiter devant vous: l\u2019évolution et le pronostic de la syphilis.II.EVOLUTION (A) Evolution typique.1° Période primaire.La syphilis débute, après une incubation plus ou moins longue \u2014 15 à 20 jours après la contagion \u2014 par une lésion appelée chancre induré. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 401 En raison des modes multiples de contagion, il peut siéger dans toutes les parties du revêtement cutanéo-muqueux, prépuce, gland, scrotum, grandes et petites lèvres, vagin, anus, mont de Vénus, face interne des cuisses, cou, menton, amygdales, nez, doigts, etc.Il peut revêtir des formes multiples: plat, papuleux, en godet, cratériforme, en volet ou bivalve au niveau du sillon balano-préputial, annulaire vers le limbe, en raquette sur le frein.Au point de vue physique, il commence par une petite tache rouge qui devient papuleuse, s\u2019indure et s\u2019ulcère, ulcération lisse ct régulière sans suppuration, de couleur rouge sombre, jambonnée, ou encore grisâtre, lardacée.Pl.2.\u2014Chancre induré (syphil.) de la lèvre inférieure (extra-génital)., Habituellement, le chancre est induré, indolore et unique.Cependant, on peut compter plusieurs chancres successifs; mais alors linfection doit avoir lieu dans les quinze premiers jours à partir de l\u2019infection initiale, i.e.avant que le sujet devienne réfractaire à toute nouvelle inoculation.Et c\u2019est encore un des caractères du chancre d\u2019être inoculable au porteur, pourvu que ce soit, comme je viens de le dire, un chancre datant de moins de 15 jours.Le chancre peut être l\u2019occasion de complications bénignes (phi- mosis) ou grayes: phagédénisme destructeur, hémorragie et même scepticémie fatale.L\u2019infection reste localisée pendant quelque temps et un traitement sévère peut espérer éteindre l\u2019infection dès son premier foyer; mais trop souvent, hélas! en raison d\u2019un traitement insuffisant ou négligé, les tréponèmes remontent peu à peu, silencieusement, le long 402 L'UNION MÉDICALE DU CANADA des lymphatiques vers le courant veineux: d\u2019où envahissement sanguin et dissémination générale.Cette deuxième incubation, puis-je dire, qui demande de 20 à 40 jours, survient donc 40 à 70 jours environ après la contamination et marque la fin de la période primaire.2° Période secondaire.Cette généralisation scepticémique se traduit généralement par une éruption de macules rosées sur la peau (roséole) et de taches blanchâtres sur les muqueuses (plaques mu- P.3\u2014Syphilides secondaires papulo-squammeuses en cocardes.queuses), par une hypertrophie de tous les ganglions (polyadénopa- thie), par de l\u2019anémie, de la céphalée, de l\u2019alopécie en clairière.Même à cette période le système nerveux est souvent atteint: névralgies diverses, monoplégies, hémiplégies.L\u2019exanthème est souvent la seule et première manifestation du début de la période secondaire; mais quelquefois, nous constatons aussi des phénomènes généraux assez intenses.L\u2019anorexie, la fièvre continue ou intermittente, la dépression physique ou morale provo- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 403 quent des troubles de nutrition plus ou moins marqués: anémie, amaigrissement.La céphalée, frontale ou occipitale, à accès vespéraux ou nocturnes est un symptôme quasi constant de cette période.Chez la femme, on remarque de l\u2019anesthésie des seins et de la tendance aux avortements \u2014 la rate, les amygdales sont hypertrophiées.Ces éruptions ou syphilis, suivant l\u2019expression d\u2019Alibert, caractéristiques de cette seconde période de la syphilis, peuvent intéresser la peau elle-même ou les muqueuses.Les syphilides de la peau sont très variées comme forme.La forme erythémateuse ou roséole, comme on l\u2019appelle, apparaît en moyenne de 40 à 50 jours après le dé ut PI, 4\u2014Syphilides (secondaires) papulo-squammeuses circinées tardives.Au centre, de la peau saine.du chancre et peut persister pendant une couple de mois.Ce sont des taches d\u2019un rose tendre, arrondies, de la grosseur d\u2019une lentille, se disséminant un peu partout, sur le tronc, surtout, rarement à la face et aux extrémités.Cette roséole peut disparaître et réapparaît-: plus tard, même pendant le cours de la troisième période : c\u2019est la -3- séole de retour.Les syphilides cutanées peuvent encore revêtir les caractères squameux, papuleux,.fistuleux y compris les types intermédiaires, papulo-squameux, crofiteux, papulo-ulcéreux et circinées, dont la seule audition des noms vaut une description. 404 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ces syphilides secondaires des muqueuses sont très fréquentes et intéressent surtout la cavité buccale.Ici nous remarquons encore des variétés cliniques diverses: syphilides erythémateuses, érosives ou plaques muqueuses communément appelées les syphilides hypertrophiques et ulcéreuses.L\u2019oeil paie aussi son tribut à la syphilis secondaire.L?iritis est une manifestation commune à cette période.Elle se caractérise par des douleurs orbitaires, du myosis, de la paresse musculaire, le signe d\u2019Argyll Robertson.Pl.5.-\u2014Syphilides tertiaires ulcéreuses de l\u2019aile du nez.Un traitement.énergique peut enrayer l\u2019infection, l\u2019endormir, la rendre latente pour plusieurs mois, même plusieurs années sinon définitivement.Mais souvent des récidives se produisent bénignes ou graves.Dans la plupart des cas, le syphilitique longuement traité et suivi de proche ne présente, après l\u2019explosion secondaire, que des accidents légers, plaques muqueuses, papules cutanées dans la lère année ; les accidents s\u2019atténuent et disparaissent dans les années subséquentes.Cette période dite secondaire dure 1, 2, 3, 4 ans, la durée variant avec les malades.C\u2019est la période la moins grave par les complications viscérales, mais la plus dangereuse par les chances de contagion qu\u2019offrent les plaques muqueuses.C\u2019est encore la période la plus funeste par la fréquence de transmission du virus syphilitique So L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 405 au foetus: \u201cL\u2019infection la plus silencieuse peut déterminer l\u2019avortement ou donner un rejeton dystrophique\u201d, dit un auteur.Mais si le traitement a été peu suivi, ou encore si le tréponème est très virulent, l\u2019évolution de la syphilis continue et le malade entre dans la période tertiaire.3° Période tertiaire.La dissémination, la diffusion du virus dans l\u2019organisme traduisent bien l\u2019évolution de la deuxième période dont les accidents ont plutôt un caractère infectieux, superficiel, résolutif, Pl.6 \u2014Syphilis tertiaire, gomme ulcéreuse du frontal.transitoire ; tandis que la période tertiaire est le résultat au contraire de la localisation des accidents, néoplasies inflammatoires, non plus à tendance résolutive, mais fibreuse, dégénérative et même nécroti- que.Ce sont des gommes, des infiltrations gommeuses, scléro-gom- meuses, phagédéniques localisées à la peau (syphilides tuberculo- ulcéreuses) , aux muqueuses (au voile du palais fréquemment) ou au névraxe.Ces manifestations peuvent se rencontrer dans tous les 406 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA tissus, tous les viscères dont vous me ferez grâce, je l\u2019espère, d\u2019une énumération détaillée.\u201cLes accidents surviennent 2, 4, 10, 20 et même 50 ans après le chancre, isolés ou groupés; ils guérissent et l\u2019infection entre de nouveau en la période latente, où ils résident, parfois sous la même forme, dans la même région, plus souvent en un autre point; ils peuvent prendre les formes les plus inattendues, les plus éloignées de la gomme; erythème cutané tertiaire, accident chancriforme et roséole de retour faisant croire à une réinfection syphilitique, etc.\u201d (Gougerot, p.6).{ Le plus souvent l\u2019apparition des premiers accidents tertiaires et des récidives est due à l\u2019interruption précoce du traitement; parfeis ils sont tenaces cu guérissent avec peine et réapparaissent malgré le traitement.\u2019Tantôt ils emportent le malade par une ou plusieurs localisations viscérales ; tantôt ils finissent par guérir, laissant parfois dégâts irréparables.4° Syphilis quaternaire ou parasyphilis.Les manifestations tertiaires que les traitements spécifiques peuvent guérir ou du moins amoindrir l\u2019intensité ne constituent pas les lésions les plus redoutables que cause le tréponème.La syphilis peut donner naissance à d\u2019autres lésions qui, bien que d\u2019origine syphilitique, évoluent pour leur propre compte et sont réfractaires aux traitements antisyphilitiques.Ces accidents quaternaires ou parasyphilitiques, de Fournier, sont tantôt nerveux: tabès, paralysie générale; tantôt muqueux: leucoplasie, graine de cancer artériels; tantôt: artériose-sclérose, anévrismes, etc, ; tantôt viscéraux : sclérose viscérales, etc.Leur résistance aux traitements explique leur incurabilité et partant leur extrême gravité.2 Ils apparaisent entre la 6e et la 12e année.Résumé de l\u2019évolution typique.En résumé, cette évolution générale de la syphilis ressemble à celle de toute infection ; c\u2019est d\u2019abord la porte d\u2019entrée du virus, la lésion initiale, le chancre erphilitique, période primaire; puis survient la dissémination du germe dans l\u2019organisme accompagné de symptômes généraux et suivis de réactions cutanéo-muqueuses, période secondaire; la période tertiaire, c\u2019est, la phase des lésions localisées à tendances dégénératives ou sclérosantes ; enfin, la période quaternaire, c\u2019est celle des séquelles, des scléroses viscérales tardives, à localisations prédominantes au niveau du système nerveux pour déterminer le tabès et la paralysie générale. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 407 (B)Syphilis d'évolution atypique.Mais cette évolution classique et commode de la syphilis en période primaire, secondaire, tertiaire et quaternaire n\u2019est pas sans exception ; c\u2019est-à-dire qu\u2019elle peut évoluer aussi d\u2019une façon atypique.Par exemple, un malade au lieu d\u2019avoir un chancre initial bénin, puis une roséole, aura un chancre grave phagédénique qui rétrocè- dera et sera suivi longtemps après d\u2019accidents tertiaires.D\u2019autres malades, 6, 7, 12 mois après un chancre, souvent insignifiant, après une explosion secondaire légère, tellement qu\u2019elle aura passé inaperçue, présenteront une lésion locale extrêmement grave: qui, une syphilis mutilante du nez, du voile du palais; qui, un anévrisme, une aortite, etc.Pl.7\u2014Syphilis tertiaire, destruction des os du nez, perforation du voile du palais.Syphilis maritale 12 ans aprés.Mariée à 19 ans, Ou bien l\u2019on constatera en pleine période tertiaire, des accidents secondaires : roséole de retour, plaques muqueuses tardives.\u201cCe sont ces récidives imprévues, ces brusques retours d\u2019accidents graves ou d\u2019accidents légers, mais contagieux, de longues années après la guérison apparente ou même après les traitements les plus prolongés, qui constituent le danger lointain de la syphilis.\u201d (Gougerot). 408 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Conclusion.Cette pensée du professeur Gougerot, syphiligraphe actuel de grande expérience, devrait être la notion capitale à retirer - de l\u2019étude évolutive de la syphilis afin d\u2019en prévenir le malade, de lui prescrire un traitement prolongé, de l\u2019observer attentivement et périodiquement, méme lorsque l\u2019infection latente et les réactions de Wassermann répétées ne donnent aucun résultat.III PRONOSTIC Suivre l\u2019évolution d\u2019une maladie, c\u2019est chose relativement facile ; mais en prévoir les complications possibles et l\u2019issue, voilà qui est plus difficile, surtout quand il est question de syphilis.© \u201cEst-ce que je guérirai, Docteur ?\u201d \u2014 Quelle question alarmante pour le syphilitique! La syphilis, c\u2019est bien le mal par excellence qui répand la terreur! Cette réponse tant désirée, la voici: \u201cOui, monsieur ,vous en guérirez, mais à de certaines conditions que je vous exposerai; vous en guérirez non pas seulement pour le présent, mais pour l\u2019avenir ; et cela non seulement pour vous-même, mais pour votre femme et vos enfants\u201d.Je pourrais lui ajouter, comme consolation suprême, en m\u2019inspirant du professeur Fournier, notre maître à tous: \u201cde toutes les maladies, sérieuses bien entendu, la syphilis est celle qui guérit le mieux, le plus facilement et le plus sûrement.\u201d Guérir de la syphilis, cela veut dire pour tout homme d\u2019honneur et de coeur, en guérir non seulement quant aux dangers personnels, mais pour autrui; et pour autrui, signifie en l\u2019espèce pour les siens, à savoir : sa compagne future et ses enfants.Cette question pronostique de la syphilis est donc triple et je la précise à nouveau : 1° Peut-on guérir de syphilis quant aux dangers dont elle menace l\u2019individu ?2° Peut-on en guérir quant aux dangers qui peuvent en dériver pour la femme d\u2019un mari syphilitique ?3° Peut-on en guérir quant aux dangers qui peuvent en dériver pour les enfants .Oui, dirais-je encore, on en guérit, mais qu\u2019en satisfaisant à certaines conditions, conditions d\u2019hygiène, conditions de traitement.Un auteur se demande si, spontanément et par ses seules forces, l\u2019organisme peut se débarrasser de la souillure syphilitique.Ce qu\u2019il en sait et que l\u2019expérience lui a appris c\u2019est qu\u2019artificiellement, i.e.avec un traitement approprié, méthodique, long, à cures multiples et répétées, on parvient à rendre la syphilis inoffensive, muette, si- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 409 lencieuse, tout comme si elle n\u2019existait pas.Le mercure et l\u2019iodure de potassium, pour ne pas parler des médicaments récents, ne sont-ce pas là ces deux perles de la thérapeutique antisyphilitique?Par leur action, qui, dans certains cas, semble tenir du miracle, les aveugles voient, les paralytiques marchent, les muets parlent, etc.Et si au traitement spécifique on y ajoute celui de l\u2019hygiène, le pronostic est d\u2019autant moins sévère; car, pas plus qu'ailleurs, Phy- giène ne perd ici ses droits.Ne sait-on pas que toutes les conditions défectueuses d\u2019hygiène : misère, alimentation insuffisante, excès, surmenage de tout genre, alcoolisme, tabagisme, causes morales débilitantes, etc, constituent pour la syphilis, plus que pour toute autre infection, autant de facteurs de gravité, voire même de malignité.Je n\u2019en prendrai que troïs comme exemples : | Le tabagisme, qui appelle la syphilis sur la bouche ; d\u2019où glossites graves, scléroses linguales, leucoplasie, graines de cancer, et c\u2019est tout dire.Plus désastreuse est l\u2019influence de l\u2019azcoolisme ( 1), il intensifie les manifestations cutanées ; il ouvre la voie des centres nerveux à l\u2019action de la syphilis; enfin, il provoque surtout les mauvaises formes de syphilis, les syphilis à tertiarisme précoce, les syphilis à poussées multiples et récidivantes, les syphilis dépressives, dénutritives, toutes formes très rebelles et dangereuses.; Non moins nocive est l\u2019influence du surmenage ; surmenage intellectuel qui épuise l\u2019économie ; surmenage vénérien dont la réputation n\u2019est pas à faire; et plus spécialement, pour certains milieux, le surmenage mondain, consistant en agitation constante et fébrile, fêtes, repas fastueux, abus de liqueurs riches., en poisons divers, veilles prolongées, nuits passées au club dans une atmosphère de tabac, émotions de jeu, etc.Le lot habituel à ces éreintés du grand monde, si une syphilis vient se greffer sur ces organismes décrépités avant l\u2019âge, c\u2019est le tertiarisme nerveux, la paralysie générale, le tabès ! Et que d\u2019autres conditions d\u2019hygiène je pourrais citer! Mais non, à quoi bon ; rien de tout cela n\u2019est contestable ni contesté.Passons donc sur ce point et entrons dans l\u2019analyse intime de notre sujet.» (A) Pronostic pour soi-méme.1° Pour le présent.Ce pronostic de la syphilis sera d\u2019autant moins sombre \u2014 et je me répète avec plaisir, car on ne saurait trop (1) Voir le travail de M.Robillard, E.EM., dans l\u2019Union Médicale, numéro de juin 1916. 410 L'UNION MÉDICALE DU CANADA être trop imprégné de cette pensée, \u2014 qu\u2019un traitement approprié, suffisamment énergique et suffisamme prolongé sera intervenu à temps.Très peu nombreuses, en effet, sont les manifestations syphilitiques qui se montrent réfractaires à un tel traitement.- Même, c\u2019est leur propre de guérir, et guérir rapidement, sous l\u2019influence de la médication spécifique ; par exemple : quelques jours à une semaine pour la sédation des phénomènes douloureux ; céphalée, douleurs articulaires ; trois à six semaines pour l\u2019effacement d\u2019une syphilide secondaire ; un à deux mois pour la guérison d\u2019une gomme moyenne, et ainsi de suite.Ce n\u2019est pas seulement la rapidité des effets curatifs qui est