L'union médicale du Canada, 1 janvier 1929, Janvier

[" * L'Union Médicale du Canada Comité de Direction MM.Archambault, Benoît, Boulet, Bourgeois, Bruneau, DeCotret, Derome, Desloges, Dubé, Harwood, Lassalle, Latreille, Leduc, LeSage, Marien, Masson (D.), Masson (R.), Mercier, Parizeau (T.), Rhéaume, Roy, Saint-Jacques.Président: D.Masson: Secrétaire-trésorier: G.Archambault.Comité de Rédaction MM.Badeaux, Francois; Bellerose, A.; Bertrand, A.; Boucher, R.; Brault, Jules; Comtois, A.; Dubé, E.; DeGuise, A.; Fontaine, R.; Gérin-Lajoie, L.; Lapierre, G.; Legrand, E.; Letondal, P.; Marin, A.: Marion, D.; Mercier, Oscar; Mercier-Fauteux; Mousseau, J.Alfred; Pepin, R.; Rivard, J.; Simard, Ls C.; Trottier, E.; Vidal, J.A.Président: A.LeSage; Vice-Président: A.Marin; Secrétaire: O.Mercier.Prix de l\u2019abonnement pour 1928 Canada et Etats-Unis .1 2222 22 22 21 2e 4 1.$3.00 Etranger (pays faisant partie de l\u2019Union Postale) .4.00 Etudiants .1.1.222122 2 24 Le da ae ae aa 1e 2e 2e 150 Prix du numéro .2.21 vo ve ee ve eee ee 24 24 2 2.0,25 Conditions de Publication L'Union Médicale du Canada paraît tous les mois par fascicules de 60 pages.Chaque numéro contient des mémoires originaux, des faits cliniques, une revue générale, un mouvement médical, des notes de pharmacologie, des analyses et des nouvelles médicales.Le Comité de Rédaction accepte des articles de tous les médecins à condition que ceux-ci n\u2019aient pas déjà été publiés dans un autre journal.: Les Mémoires Originaux ne devront pas excéder 15 pages; les Faits Cliniques auront un maximum de 5 pages et les Revues Générales comprendront au plus 10 pages.Tout ce qui concerne la rédaction doit être adressé franco Pour la médecine: au Dr Roméo Boucher, 5130 Avenue du Parc.Tél.: Crescent 5800.Pour la Chirurgie: au Dr Oscar Mercier, 934 rue Cherrier.Tél.: Frontenac 1033.Tout ce qui concerne l\u2019administration doit être adressé franco à M.T.Valiquette, comptable, 3795 rue StAndré, ou.Baîte Ppstale 3026, .ov * \u2018 ° - - .+.+ ge e \".'.pO SUITE DU SOMMAIRE ANALYSES MEDECINE Guns, Phrénospasme ou cardiospasme dans les mégaoesophages (p.41).CHIRURGIE Stewart, Un cas de sodoku (p.41).\u2014 Sauvé, Insulinothérapie chirurgicale (p.42).\u2014 Fischmann, Un nouveau signe indirect pour le diagnostic différentiel de l\u2019ulcère et des affections biliaires (p.43).\u2014 Du- roux, Stase intestinale et péricolites droites (p.43).CHIRURGIE INFANTILE et ORTHOPEDIE Orr, Traitement des malformations de la jambe consécutives aux fractures du fémur (p.43).\u2014 Allison, L\u2019arthrotomie de la hanche (p.44).PEDIATRIE Duhem, Aspect radiologique de la péricar- dite chez l\u2019enfant (p.44).\u2014 Lesne et Clément, Prophylaxie et traitement du rachitisme (p.45).TUBERCULOSE PULMONAIRE Léon Bernard, De la spécialisation en médecine.La phtisiologie est une spécialité (p.46).\u2014 Tocilescu, La lobite tuberculeuse gauche (p.47)., « ® _®w 6 + \"°° ' v .oe ° .2 oe - ° » * © .0.3 cer \"a > : oe e .- +.~ .© « .ote tee 40 00 wr > e ae , - ae \" - .Sea 0,0, ; ° - - .* ° =; .- fee FY ty Yee se oo ; » .> - cv re o So .e ® a SL re a .\u201d - \u201c UROLOGIE Grandjean, Pyélonéphrite gravidique et sténose urétérale (p.47).\u2014 Blanchot, Sur un cas de sténose du col vésical (p.48).\u2014 Butterfield, L'urologie chez l\u2019enfant (p.48).GYNECOLOGIE Vidakovitch et Smokvina, Le diagnostic des fibromyomes sous muqueux par l\u2019hystérographie (p.49).\u2014 Castano, La syphilis comme complication du processus gonococcique (p.49).OBSTETRIQUE Allan, L\u2019anémie hémolytique pendant la grossesse (p.30).NEURO-PSYCHIATRIE Pinard, Vernier et Versini, Résultats de différentes thérapeutiques dans un cas de paralysie générale (p.51).ELECTRO-RADIOLOGIE Humbert, La diathermie avec les appareils à ondes amorties et à ondes entretenues (p.52).MEDECINE LEGALE Sorel, Deux cas d\u2019infanticide avant respiration (p.33).ANALYSE DE LIVRES Léon Daudet, Courrier des Pays Bas (p.54).\u2014 EE a «© Can GPR nde eo a li re \u2014 > = Go @?vm APs or PF on a Tome LVIII No Janvier 1929 pu à 1929 SIMPLES RÉFLEXIONS Il convient, au début de l\u2019année, de dresser le bilan du travail accompli depuis un an, à l'Union Médicale, et d'anticiper, si possible, l\u2019avenir en recherchant les meilleurs moyens à prendre pour atteindre le but que nous nous sommes assigné.Le travail accomph ?Nos lecteurs admettront sans doute que nous avons fait un effort sincère pour les intéresser et les instruire.Il suffit de parcourir la table des matières, numéro de décembre, pour se rendre compte de nos activités.Nous avons publié une série de mémoires originaux intéressants qui dénotent un acheminement vers les travaux de recherches malgré les difficultés de l\u2019heure, l'insuffisance de notre\u2019 matériel d\u2019expérimentation et l'indifférence regrettable avec laquelle on accueille les résultats de nos jeunes pionniers.Nous encouragerons ces rares initiatives par tous les moyens possibles.Nous avons, aussi, publié un bon nombre de recueils de faits.Le praticien aime la médecine vivante du fait quotidien, la maladie prise en flagrant délit.Nous multiplierons les observations de ce genre en mettant davantage à contribution notre matériel hospitalier.91738 bo L'UNION MÉDICALE DU CANADA Quant aux revues et analyses, elles constituent, déjà, un dossier volumineux bourré de renseignements puisés aux meilleures sources.Nous pouvons donc, sans ostentation, affirmer que nos lecteurs ont pu, en lisant attentivement l\u2019Union Médicale, suivre le mouvement scientifique médico-chirurgical au Canada et dans le monde entier.Nous avons suivi scrupuleusement notre programme.\u2014 L'organisation actuelle a un autre mérite: elle recherche la bonne entente entre les groupes anciens et nouveaux.Grâce à une saine émulation elle désire créer une certaine unité dans la pensée et l\u2019effort médical actuels.Sur ce point, nous avons gagné du terrain, mais nous progressons lentement.La critique nous émeut beaucoup trop.Elle nous divise tandis qu\u2019elle pourrait éclairer la route.Nous évoluerons pourvu que nous nous mettions en garde contre les appels incessants de l\u2019impatiente ambition ou les mirages estompés des jours désuets.Les épousailles de la tradition se consomment dans le temps.L'avenir ?Il sera ce que nous serons nous-mêmes.Notre Revue vaudra ce que nous valons.Si nous consentions à introduire dans nos méthodes d\u2019observation et de travail une discipline intellectuelle stricte, dont nous connaissons à peine les rudiments, nous obtiendrions des résultats surprenants.Depuis vingt-cinq ans tout a été rénové ici.L'on ne peut être à la fois capitaine et manœuvre.L'Union Médicale a toujours occupé un poste d'avant-garde.Elle continuera d\u2019évoluer aussi rapidement que possible, mais elle ne peut aller de l\u2019avant sans l\u2019appui de toute la profession.Pourquoi tous les médecins ne s\u2019abonnent-ils pas à nos revues médicales canadiennes ?Un trop grand nombre parmi eux ne lisent pas.Ils ont tort.Si tous se faisaient un devoir de lire leurs revues locales, ils en retireraient beaucoup de profit dans l\u2019exercice de leur profession et ils permettraient à notre exécutif de faire davantage pour eux.L\u2019évolution est si rapide dans les sciences médicales, qu\u2019un médecin éloigné des centres, ne lisant pas ou peu, ne mérite plus ce titre si envié, au bout de cinq ans.Il faudra trouver un moyen de créer l\u2019abonnement forcé. hain L'UNION MEDICALE DU CANADA 3 Quel sera ce moyen ?La fusion de tous nos journaux de médecine sous l\u2019égide de l'Association des médecins de langue française de l'Amérique du Nord.Cette innovation ne pceurra être acceptée de tous qu'à la condition de dépouiller notre détestable chauvinisme de clocher.| Nous sommes assez faibles pour désirer s'unir afin d'exister, et nous pourrions peut-être devenir assez grands, plus tard, pour ne pas regretter d\u2019avoir pris cette résolution en temps opportun.\u201cLa crainte de faillir n\u2019est pas une excuse Si les maîtres sont forts on peut les approcher Et leur gloire, après tout, n\u2019est pas une Méduse Qui change la poitrine et la tête en rocher.\u201d Au nom des directeurs et à titre de rédacteur en chef, j'adresse \u2018à tous les membres du bureau de rédaction, à leurs secrétaires dévoués et à notre fidèle administrateur, si intéressé au succès de notre Revue depuis longtemps, nous félicitations et mes remerciments pour le bel élan de 1928.Albert LESAGE. MÉMOIRES LE RÉGIME DE WHIPPLE DANS LES ANÉMIES Par J.E.DUBE, P.CHOQUETTE, Professeur de clinique médicale, et Assistant, Médecin de l\u2019Hôtel-Dieu Médecin de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.de Montréal.Au cours d\u2019une des dernières séances de la Société Médicale, 1l nous a été donné de présenter deux malades anémiques traités par la méthode de Whipple, ou administration de foie de veau, actuellement a \u201csi à la mode sur les deux continents.Cette méthode, d\u2019abord expérimentée sur les chiens pendant deux ans, fut mise a jour en 1925 par le prof.G.H .\\Vhipple, doyen de la Faculté de Médecine de Rochester (E.-U.), qui conseilla de I'employer dans les anémies de 'homme.Minot et Murphy, de l\u2019Université Harvard, à Boston, en firent aussitôt l\u2019application à la clinique humaine et, dans des publications successives, firent part de leurs succès dans des centaines de cas d\u2019anémies diverses.Aujour- d\u2019hui, les auteurs américains considèrent l\u2019action du foie de veau comme spécifique de l\u2019anémie pernicieuse, et cette opinion est maintenant admise par un si grand nombre d\u2019auteurs, qu\u2019elle est à peu près celle du monde scientifique en général.L'un de nous comparait cette découverte à celle de l'insuline ou du sérum anti-diphtérique, et ce sont des découvertes aussi précieuses les unes que les autres pour le genre humain.En principe, cette méthode ne s'applique que dans les anémies pernicieuses à type Biermer, c\u2019est-à-dire: anémies pernicieuses progressives essentielles; mais en réalité les expériences cliniques pratiquées un peu partout ont démontré que la méthode est valable dans tous les cas d\u2019anémie moyenne ou grave, que l\u2019origine en soit connue L'UNION MÉDICALE DU CANADA 5 ou non.Aussi l\u2019a-t-on employée avec succès dans les anémies: post- hémorrhagiques, suites de paludisme, d\u2019origine intestinale, rénale, cancéreuse, post-radiothérapiques, splénomégaliques, par \u201cfocal infection\u201d, de cause inconnue ou cryptogénitique.Bien entendu, il faut traiter en même temps la cause de cette anémie.Les deux cas que nous rapportons aujourd'hui entrent, l\u2019un dans le cadre des anémies post-hémorrhagiques, l\u2019autre, dans celui des anémies cryptogénitiques.En effet, dans ces différentes.anémies, la méthode de Whipple supplée avec avantage aux anciens traitements souvent pénibles: fer, arsénic, rayons X, opothérapie, transfusions, aux résultats généralement décevants.Si cette méthode n'est pas toujours agréable à suivre, elle est plus facile à appliquer que des transfusions, moins nocive pour le tube digestif que le fer à hautes doses: son application doit être généralisée.Nous pouvons dire qu\u2019elle est spécifique des anémies pernicieuses où elle a surtout fait ses preuves, mais son utilité est grande dans les cas d\u2019anémies simples ou secondaires.Cette méthode, maintenant connue du public en général, ne consiste pas seulement à donner du foie de veau de n'importe quelle manière, mais comporte un dosage assez rigoureux et certains adjuvants.En voici la technique a) Ration quotidienne de 250 à 250 grammes de foie de veau, cru ou cuit.Cru il se prend haché dans du bouillon ou en sandwich entre deux tartines de beurre d\u2019anchois.Cuit il ne doit pas être soumis trop longtemps à la cuisson, ne pas être rôti ni accommodé avec beaucoup de beurre ou de graisse.Ncus présentons (1) plus loin quelques recettes pouvant rendre agréable l\u2019acceptation de ce régime par nos malades.Vu la rareté crcissante et le coût de plus en plus élevé du foie de veau, acheté d\u2019avance à nos abattoirs par des maisons américaines, on peut le remplace par du foie de boeuf, de mouton ou de volaille, du rognon, moins efficaces, b) 125 grammes de bifteck ou de viande rcuge par jour.c) 300 grammes au moins de légumes verts (surtout épinards ou laitue).d) Beaucoup de fruits, de préférence des fruits crus : pêches, abricots, groseilles, oranges, raisins.e) Quantité modérée d\u2019aliments hydro-carbonnés : sucre, sucreries, pâtes et pain.f) Pas plus de 240 grammes de lait et peu de sel.g) Les graisses doivent être réduites à 70 grammes par jour.Le (1) Ces recettes paraîtront sous forme de revue générale dans le numéro de février. 6 L'UNION MÉDICALE DU CANADA beurre doit être supprimé et l\u2019huile des salades remplacée par des huiles minérales.h) Pas plus d\u2019un oeuf par jour.En résumé, régime pauvre en graisse, riche en vitamines et en fer par l\u2019abondance de légumes et de fruits.Les malades acceptent assez facilement ce régime, ne s'en fa- tiquent pas trop vite et les troubles digestifs sont exceptionnels, surtout si on a soin de faire prendre après les repas une c.à thé d'acide chlorhydrique dilué tel que préconisé par Hurst, vu l'ana- chlorhydrie presque constante dans ces cas.Lorsque des résultats importants ont été obtenus, les doses sont diminuées ou les jours de régime espacés.A cause du dégoût qu\u2019ont\u201dcertaines personnes pour ce régime et leur refus de l\u2019accepter, on est parvenu à extraire, sans en connaître la nature exacte, les principes actifs du foie qu\u2019on parvient ainsi à administrer à hautes doses sous forme d\u2019extraits préparés par diverses maisons.Actuellement la plupart de ces extraits ont été expérimentés autant que le foie lui-même et leur efficacité semble équivalente d\u2019après Minot et Murphy.Leur principe actif serait soit une polypeptide, soit une base nitrogène et non une vitamine.Ils semblent, comme le foie lui-même, stimuler surtout la formation des globules rouges.Ces extraits sont titrés à 9 et 10 grammes par tube correspondant à 300 à 600 grammes de foie nature.On administre un tube environ par jour, même plus, dans des potages, pommes de terre, jus d'orange, jus de citron.Les principaux actuellement sur le marché sont : | Liver Extracts P.D.3 tubes par jour.Erytrogen Liver Extract Carnick Co., en bouteilles de onces, 1 à 4 cuillerées a thé par jour.\u201cWelcome\u201d Liver Extract, 14 tube aux repas.(Aujourd\u2019hui ces extraits sont distribués gratuitement aux pauvres par des hôpitaux de Toronto.) Les contre-indications au régime de Whipple sont: le brightisme et l\u2019uricémie (goutte, rhumatisme chronique, certaines migraines).Et voici maintenant les deux observations recueillies dans notre service médical à l\u2019Hôtel-Dieu: elles sont particulièrement intéressantes par les variations de la formule cytologique, du pouls, de la pression artérielle et du poids sous l'influence du régime de Whipple exclusivement : OBS.I\u2014Il s\u2019agit d\u2019une femme âgée de 29 ans, entrée dans un service de chirurgie, le 9 janvier 1928, pour des métrorragies continues @ de ct ct Date 9 mars 15 6c 21 < 29 « 4 avril 13 + 20 0\u201c 21 mai 28 mai 9 juin 15 \u201c 9 juillet 24 17 sept.8 octobre 16 nov.Saale alii speiting iiss, Particularités Arrivée .Sans régime .7 jours de Whipple 15 jours de Whipple .3 semaines de Whipple .1 mois de Whipple .Régime suspendu 5 jours .Régime de Whipple repris depuis 20 jours .2 2242 25 Régime suspendu 7 jours .Aprég 10 jours de ragime Whipple Départ de I'hdpital Dlsrensaire .Rézime de Whipple a domicile .Abandon Séjour a la campagne, du régime Whipple Régime Whipple mitigé Régime Whipple repris .Hémogl.12% 9% 12% 64% 51% 68% 63% 76% 62% 76% 78% 80% 83% 63% 90% 1 1 1 2 we Ww 121 115 547 890 194 786 988 GL R.400 205 960 438 188 324 906 GL B.3 593 2 812 2°031 9 687 5 468 13 281 10 560 6 563 6 822 4 686 6 094 Y.G.0.49 0.30 0.34 077 0.69 0.81 0.90 0.75 0.63 0.71 0.58 0.98 0.74 0.89 Poids, etc.80 lbs; P.A.82/40 Hématies nuclées, 8% Déformation globulaire Présence de mégalocytes 30% de polynucléaires 60% de polynucléaires 55 de %polynucléaires Pas de déformation globulaire Menstruations : Poids : 125 lbs, P.A.106/68 Pcids : 94 lbs.absentes 6 mo:s.VAYNVD NA JIVOICAIN NOINNT 8 L'UNION MÉDICALE DU CANADA depuis 8 à 10 jours à la suite d\u2019une fausse couche par manoeuvres abortives et rétention placentaire.Sous l'influence du curage et du traitement anti-infectieux les hémorrhagies cessent, la température tombe et il ne persiste qu\u2019une anémie grave secondaire aux métrorragies.Faciès pâle, P.A.90/53, pouls rapide, bruits du coeur affaiblis, céphalée, asthénie, autant de symptômes que présentait notre malade quand elle fut transportée dans notre service, et qui furent confirmés par une analyse cytologique du sang.Rien de particulier dans les antécédents de la malade ni dans les examens du sang ou des urines en dehors de son anémie.Donc anémie pernicieuse plastique secondaire aux métrorragies.Régime de Whipple institué immédiament.Voici les variations des différentes analyses, poids, etc, sous l\u2019influence de ce régime : (voir page ).OBS.II\u2014Mme E.V., 31 ans, entre dans notre service de médecine à l\u2019Hôtel-Dieu le 7 mars, présentant une tuméfaction douloureuse des deux genoux, Depuis 16 ans, douleurs rhumatismales à déplacement dans les différentes articulations devenant aiguës chaque automne et localisées depuis environ 4 ans aux deux genoux qui sont de plus en plus tuméfiés.Mère morte paralysée; père cardio-rénal.Pneumonie il y a 2 ans.Trois grossesses normales.Ménopause en train de s\u2019installer depuis 4 ans et particulèrement depuis 6 mois.Elle accuse de la céphalée, une digestion lente, des palpitations, de la pollakyurie nocturne, des troubles circulatoires de ménopause, surtout de la constipation chronique avec des douleurs de stase coecale et débâcles entéro-colitiques; la faiblesse est grande, la fatigue continuelle.Examen.\u2014 Objectif : Amaigrissement, faciès pâle, anémique, lèvres décolorées, absence de dents, enlevées comme traitement anti-rhuma- tismal, insuffisance mitrale, rien aux poumons, Hydartrose des deux genoux, surtout considérable au genou droit.Temp., oscillant autour de 100; pouls à 100; poids : 80 lbs, P.A.82/40; B.W.négatif; azotémie normale; urines négatives; examen gynécologique négatif; secrétions vaginales négatives, Traitement chirurgical des hydarthroses; soustraction de liquide, compression serrée; plus tard injection de Lipiodol dans les articulations, auto-sérothérapie, etc.Au bout de 3 mois le genou gauche est revenu à la normale tandis que le droit contient encore du liquide.En même temps médication salicylée nouvelle pour la malade, iodaseptine, intraveineux, applications de chaleur, repos absolu au lit.C\u2019est surtout l\u2019analyse cytologique du sang qui fût intéressante pour nous et vint confirmer notre diagnostic clinique et nous indiquer le genre d\u2019anémie auquel nous avions affaire.Vraisemblablement nous nous trouvions en présence d\u2019un cas d\u2019anémie pernicieuse plastique cryptogénitique, le rhumatisme articulaire subaigu, la mauvaise dentition, l\u2019infection intestinale ne semblant pas des causes toxiques suffisantes pour créer cette anémie.Dès les premiers jours de son séjour à l'hôpital la malade est soumise au régime de Whipple exclusivement.Voici les intéressantes variations cytologiques, pondérales, etc , depuis le début jusqu\u2019à aujourd\u2019hui : Date Particularités Hémogl.GI.R.12 janvier.Arrivée .22% 1 582 900 23 \u201c 10 jours Solution Fowler .12% 2 000 400 30 \u201c 4 injections intraveineuses Endofer Arsan 18% 1 979 800 6 février Régime Whipple .12% 1 871 500 13 \u201c 5 jours de Whipple 8% 2 660 780 17 \u201c 9 jours de Whipple .21% 2 793 125 24 \u201c 16 jours de Whipple .52% 4 444 060 6 mars 30 jours de Whipple .64% 3 818 438 Départ de la malade.Régime continué chez elle.Suivie au dispensaire : 22 mars 45 jours de Whipple .68% 4 339 625 18 avril 75 jours de Whipple 80% 3.191 650 7 juin 90 jours de Whipple .15% 6 119 063 (hyperglobulie) 10 juillet 5 mcis de Whipp'e .82% 6 009 0005 Malade perdue dc vue depus lors.G 1.R.17 wo ms Oo oy © 8 100 562 375 343 900 000 0.62 0.20 0.41 0.28 0.13 0.33 0.52 0.75 0.76 11% 15% 2,3% Poids, ete, 106 1bs; P.A.90/53 Eosinophiles 6% Déformation globulaire 115 lbs; P.A.140/80 119 lbs 120 lbs VAVNVD Ad A1VIIGAWN NOINA,T 10 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Malade continue à venir au dispensaire de temps en temps mais suit très mal son régime; les chiffres se maintiennent bons, l\u2019état général est médiocre, non comparable cependant à la déchéance du début.Ces deux observations nous amènent à certaines considérations générales, concordant avec celles d'auteurs ayant à leur acquit de multiples observations.La première, c\u2019est que les résultats sont probants et que cette thérapeutique est vraiment efficace.\u2018Très rapidement, en 15 jours à 1 mois, les signes généraux de l'anémie disparaissent, les téguments se recolorent, le poids augmente et l'appétit reparaît.L'examen du sang montre une augmentation considérable des globules rouges.Ce traitement semble un adjuvant des plus appréciables dans la thérapeutique des anémies secondaires où souvent fer et arsénic fatiguent le tube digestif, surtout le fer réduit, qui doit être donné à très hautes doses pour être efficace.Mais si l\u2019on se rappelle que dans les anémies graves primitives pernicieuses la maladie évoluait fatalement vers la mort, malgré les transfusions, on ne s\u2019étonnera pas que l\u2019on dise tant de bien de cette méthode employée dans ces cas.Y a-t-il guérison véritable ou simplement amélioration ?Si l\u2019on considère la disparition des symptômes cliniques de l\u2019anémie et l\u2019amélioration de la formule cytologique, on peut dire que le malade est guéri, en ce sens que la marche inexorable vers la mort est arrêtée.Tous les expérimentateurs en sont cependant venus à la conclusion que le traitement doit être continué pendant des mois, même si la guérison semble apparente.Le traitement pourra, être cependant relâché et, par exemple, des jours sans foie, v.g.un jour sur deux, seront institués, ou bien 100 grammes seulement de foie par jour.|! faut suivre le malade soigneusement, surveiller sa cytologie sanguine et revenir au traitement strict dès que la formule semble fléchir.Ce traitement nous semble identique dans ses effets, dans son mode d'action obscur et dans la nécessité d\u2019être longtemps continué, à celui par l'insuline dans le diabète, qui doit être, lui aussi, continuellement surveillé et indéfiniment continué: et cependant, personne ne conteste plus la valeur de l'insuline.De même que cette dernière a supplanté l\u2019antipyrine, la santonine et le bicarbonate de soude, de même le régime de Whipple a rempacé le fer et l\u2019arsénic.En consultant le travail sur ce sujet publié plus loin au chapitre de la Revue générale, (1) on trouvera quelques préparations de foie de (1) Paraîtra dans le numéro de février.AE EE te ti dma; Sol, L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 11 veau recommandées par deux diétitiennes d\u2019un hôpital de Boston et publiées dans \u201cHospital Progress\u201d, juillet 1927.Elles sont employées à l\u2019Hôtel-Dieu et bien acceptées des malades.Ces différentes recettes ont leur importance, car il faut rendre la plus agréable possible l\u2019absorption régulière et prolongée du foie de veau.Malgré tout il faut parfois beaucoup de temps, de tact et de sympathie pour persuader le malade de suivre correctement son régime. LA KERATITE A HYPOPION ET SON TRAITEMENT Par Jules BRAULT, Assistant au service d\u2019opthalmologie de l\u2019Hôpital Notre-Dame On appelle kératite à hypopion tout ulcère de la cornée s'accompagnant de collections purulentes dans la chambre antérieure de l'œil.Cette kératite a une étiologie assez spéciale et-une évolution particulière qui nous permettent de la schématiser et de la décrire dans un chapitre à part.La kératite à hypopion débute par une éraillure de la cornée produite le plus habituellement par une poussière métallique ou végétale.Aussi le porteur de cet ulcère vous raconte-t-il souvent qu\u2019il s\u2019est installé insidieusement.Si vous poussez plus loin l\u2019interrogatoire et demandez au malade s\u2019il n\u2019a rien reçu dans l'œil, il vous réporidra qu\u2019il a bien reçu une petite poussière deux ou trois jours avant que son œil commence à lui faire mal, mais que ce n\u2019était rien du tout.Le moissonneur vous dira par exemple: \u201cJ'étais à travailler aux champs.quand un grain de blé ou de mil me tomba dans l\u2019œil; je l\u2019enlevai et je continuai à travailler sans souffrir.\u201d Quel que soit, donc, le corps étranger qui entre en cause, \u2014 grain d\u2019émeri, parcelle végétale, coup d\u2019ongle ou cil mal implanté \u2014 la kératite à hypopion débute toujours par une lésion de l\u2019épithélium cornéen.L\u2019érosion épithéliale de la cornée se produisant sur un œil antérieurement sain est la moindre des lésions, c\u2019est celle qui guérit avec le plus de rapidité et cela souvent sans aucun traitement.En effet la sécrétion lacrymale, par son action à la fois mécanique et bactéricide nettoie l\u2019œil sans cesse.Mais si, par contre, un œil est déjà atteint de conjonctivite, ou s'il souffre de drainage défectueux par obstruction ou par rétrécissement du conduit lacrymal, il contient tous les germes nécessaires pour produire une kératite à hypopion.Seule la porte d'entrée manque, une solution de continuité de l\u2019épithélium cornéen.Comme vous le voyez la dacryocystite chronique prépare le lit à la kératite à hypopion.Aussi le professeur Foucher, chacun de nous se rappelle de la chose, insistait toujours sur l\u2019importance de traiter toutes lésions des voies lacrymales et disait en parlant de la Loa bats.ee L'UNION MÉDICALE DU CANADA 13 dacryocystite: \u201cC\u2019est le loup à la porte de la bergerie, il guette sa proie et l\u2019étranglera à Ja première occasion.\u201d Quand un malade vient consulter pour un ulcére a hypopion, il accuse une sensation de corps étranger sous la paupiére, de la photophobie, du larmoiement et souvent un peu de douleur péri-orbitaire.A l'inspection on aperçoit une petite tache grisâtre superficielle, entourée d\u2019un liséré opalescent.Elle s'accroît rapidement, le fond devient gris-jaunâtre; sur un de ses bords l\u2019infiltration est plus marquée, c\u2019est de ce côté que l\u2019ulcère tend à se propager.Apparaît alors à la partie la plus déclive de la chambre antérieure une petite collection purulente qui est plus ou moins considérable suivant la gravité de l'infection.Le pus est épais, et, stérile jusqu'à ce qu\u2019il y ait rupture ou ouverture de la cornée.La formation du pus de la chambre antérieure s\u2019explique par la diffusion des substances toxiques chimio-tactiques du foyer microbien par osmose à travers la cornée et par l\u2019exsudation produite des vaisseaux du tractus uvéal, de l\u2019iris et de l\u2019espace de Fontana.Dans les cas favorables et lorsque le traitement est institué dès le début, l\u2019infiltration diminue peu à peu, l\u2019hypopion se résorbe et l\u2019ulcère s\u2019épithélialise, laissant à sa place une cicatrice blanche, taie ou leucome.Dans les cas plus sérieux l\u2019ulcération s\u2019étendra au tiers ou à toute la cornée, perforera cette dernière.Et alors participeront souvent à l\u2019infection l\u2019iris et la cristalloïde antérieure.La cicatrisation se fera en bloc et tout le segment antérieur de la cornée sera transformé en un amas de tissu cicatriciel.Nous aurons enfin une panophtalmie si la suppuration atteint la totalité du globe.L\u2019évis- cération ou l\u2019énucléation en seront la terminaison.Le glaucome peut aussi être au nombre des complications.L'agent microbien quasi-spécifique de l\u2019ulcère à hypopion est le pneumocoque, il entre en cause dans 90% des cas.Parmi les autres microbes quelquefois rencontrés on mentionne: le staphylocoque, le streptocoque, le bacille de Morax, le diplo-bacille liquéfiant de Petit et le champignon Aspergillus fumigatus.Le traitement de l\u2019ulcère à hypopion est avant tout étiologique et local et d'ordre général.Je premier devoir du médecin sera d\u2019explorer les voies lacrymales; presque toujours la pression du sac fera sourdre une certaine quantité de pus ou de muco-pus.La guérison ne peut être obtenue sans le traitement de la blennorhée du sac.En l\u2019absence de pus on trouvera presque toujours un rétrécissement des voies lacrymales. 14 L'UNION MÉDICALE DU CANADA En cas de dacryocystite suppurée l\u2019ablation du sac suivie de cautérisation de la logette lacrymale au galvano-cautère est indiquée.S'il ne s\u2019agit que de rétrécissement des voies lacrymales on fera la dilatation du conduit ainsi que l\u2019instillation d\u2019une solution antiseptique, de préférence une solution d'acide chromique à 2%.Si l\u2019ulcère n\u2019est pas trop étendu on le stérilisera directement à l\u2019aide du galvano-cautère porté au rouge sombre.Le contact de la pointe du galvano sur l\u2019ulcère n\u2019est pas toujours nécessaire.Il sera souvent suffisant de chauffer l\u2019ulcère en en rapprochant la pointe portée au rouge vif.C\u2019est une manœuvre du reste moins dangereuse et qu\u2019il nous est possible de renouveler plus souvent.Si l\u2019ulcération est très étendue, la cornée, très infiltrée et en imminence de se rup- turer spontanément, mieux vaut alors aider la nature et inciser la cornée horizontalernent en son point le plus infiltré.Un collyre à la dionine et à l\u2019atropine sera instillé; le premier agira à la fois comme analgésique et antiseptique tandis que le dernier aura une action bienfaisante sur les complications iriennes toujours présentes dans ces cas, Si l'agent microbien est diagnostiqué et si c\u2019est du pneumocoque on fera un pansement occlusif de l\u2019œil avec une pommade à l\u2019opto- chine à 2%, qui est l\u2019antiseptique spécifique de ce microbe.Si d\u2019un autre côté le bacille de Morax est en cause, le sulfate de zinc en solution à 2% sera instillé cinq à six fois par jour.L'évolution de la kératite à hypopion, comme toute plaie du reste, est sous la dépendance de trois grands facteurs que j\u2019énumère comme suit: la virulence de l\u2019agent pathogène seul ou associé: la plus ou moins bonne vascularisation locale; l\u2019immunité naturelle ou acquise du sujet vis-à-vis l\u2019infection.La deuxième et la troisième partie du traitement que je vais vous décrire sont inspirées de l\u2019enseignement tant pratique que théorique de mon professeur C.Duverger.de l\u2019Université de Strasbourg: c\u2019est aussi le mode de traitement que j'ai toujours appliqué depuis que je suis en clientèle.Afin d'obtenir une forte révulsion locale on fera des injections sous-conjonctivales de cyanure de mercure à 1/5000.Ces dernières de plus ont un pouvoir antiseptique marqué, aseptisent les milieux de l\u2019œil et semblent avoir une action bienfaisante sur l\u2019évolution et les complications de la kératite à hypopion.Voici la technique que nous suivons pour ces injections : pp \u2014 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 15 A \u2014 Anesthésie de la conjonctive oculaire avec une solution de cocaïne à 4%, deux ou trois gouttes dans l\u2019œil à quelques minutes d\u2019intervalle.oo B.\u2014Aprés quelques minutes d'attente, six a huit gouttes en injection sous-conjonctivale de la formule suivante : Cyanure de mercure .++ 00 0.01 gr.Chlorure de sodium .* .1.sé Eau distillée .44 42 44 ++ 00 50.\u201c Novocaïne .vv vr cn oe se sa os 1 \u201c C.\u2014Puis immédiatement après, applications humides maintenues chaudes pendant trente minutes.Ainsi faites, les injections sous-conjonctivales de cyanure de mercure, tout à fait indolores, sont bien supportées même par les enfants.Au cours d\u2019une kératite à hypopion il est d\u2019une importance capitale de surveiller la tension oculaire qui est souvent très élevée.En plus des souffrances qu\u2019elle occasionne au patient elle retarde la guérison par suite de la mauvaise circulation qu\u2019elle engendre et compromet gravement la vision.Dans ces cas d\u2019hypertonie il faut éviter l\u2019atropine et abaisser la tension oculaire.Quand les myotiques ne réussissent pas il faut recourir à la ponction de la cornée à la lance faite à sa partie inférieure.Cette ponction sera renouvelée aussi souvent qu\u2019il sera nécessaire pour maintenir la tension normale.Pour activer la défense de l'organisme en face de l'infecrion microbienne nous avons recours aux injections sous-cutanées de lait de vache de préférence à l'emploi des sérums.Dans les cas, par exemple, d\u2019ulcère à pneumocoque, le sérum anti-pneumococcique ne semble avoir qu\u2019une action très limitée; même dans ces cas le sérum anti-diphtérique agirait peut-être mieux.Aussi beaucoup conseillent l\u2019injection de ce dernier dans les cas d\u2019ulcère où l\u2019agent microbien n\u2019est pas connu.Ce sérum possède en effet une action spécifique des plus précieuses, ainsi qu\u2019une action para-spécifique reconnue et réelle.Mais le lait nous donne pour le moins d\u2019aussi bons résultats dans les kératites infectieuses.De plus, il a l\u2019avantage sur le sérum d\u2019étre facile a se procurer et a la portée de toutes les bourses, de ne pas sensibiliser le malade comme le fait le sérum anti-diphtérique et de l\u2019exposer plus tard, à la suite d\u2019une nouvelle injection, à des crises d\u2019anaphylaxie parfois mortelles. 16 L'UNION MÉDICALE DU CANADA La préparation lait est chose des plus simples.Vous lui faites subir une ébullition d'une durée de dix minutes, vous le filtrez avec un papier-filtre ou un coton ouaté et l'injectez sous la peau du flanc ou de la région fessière.Vous injectez la première journée 2 c.c.; cette injection est suivie quatre ou cinq heures plus tard d'une ascension thermique que précéde parfois un frisson.La réaction locale est peu douloureuse et de courte durée.Si la réaction obtenue est forte on renouvellera la même dose le lendemain; si au contraire elle est faible on doublera la quantité de lait injectée le jour suivant, on la triplera au troisième jour.Je puise à travers plusieurs observations de kératites à hypopion les deux plus typiques que je résumerai brièvement.OBSERVATION No 1\u2014Monsieur À.M., âgé de 55 ans, cultivateur, recoit le 30 septembre 1926 un grain de blé dans l\u2019œil droit qu\u2019il enlève lui-même.Le 3 octobre, soit 3 jours après l\u2019incident, il se présente à mon bureau.ler jour\u2014Photophobie, larmoiement \u2014 ulcération para-centrale de la cornée à 5 hres, infiltration de la cornée; pus en petite quantité dans la chambre antérieure, synéchies iriennes; muco-pus venant du conduit lacrymal et contenant du pneumocoque; vision = 1/50.Traitement \u2014Sonde lacrymale No 4, lavage des voies lacrymales à l\u2019acide chromique à 2%; chauffage de l\u2019ulcère; atropine et dionine; injection sous-conjonctivale de cyanure de mercure; pansement occlusif à l\u2019optoshine à 2%.Lait, 2 cc.en injection sous-cutanée, suivi 4 heures plus tard d\u2019un frisson et d\u2019une élévation de température à 101°.2ème jour \u2014Amélioration marquée, œil moins douloureux et moins infiltré, les synéchies iriennes ont lâché.Le même traitement est appliqué.Lait 3 c.c., un frisson léger, 100° de température.3ème jour.\u2014L\u2019amélioration continue.Traitement répété.Lait 5 c.c., absence de frisson, à peine 99° de température.4ème jour.\u2014La cornée a repris sa transparence, l\u2019ulcère est épithé- lialisée, l\u2019hypopion presque nul, 6ème jour.égale à 7/10.Un mois plus tard le malade fut revu et ne présentait plus qu\u2019une très légère taie, et la vision était sensiblement voisine de la normale = 9/10.Le malade a son congé.Leucome peu marqué.Vision OBSERVATION No 2\u2014Monsieur J.P., âgé de 46 ans, mécanicien, reçoit le 5 juillet 1927, un petit grain d\u2019émeri dans l\u2019œil droit.Le contremaître le lui enlève et il continue son travail.Le 8 juillet il consulte son médecin pour douleurs à l\u2019œil et vient nous consulter le 10 du même mois, soit 5 jours après l\u2019accident.gp TV te tue db SE a amin L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 17 ler jour.\u2014Douleurs péri-orbitaires intenses, photophobie; large ulcération inféro-extterse comprenant le tiers de la cornée, infiltration étendue à toute la cornée, chambre antérieure remplie de pus; impossible de distinguer l\u2019iris et la pupille.Tension aux doigts, très élevée.Sac - lacrymal rempli de pus à pneumocoques.Vision \u2014 lumière à peine perceptible.Traitement \u2014Ablation du sac et cautérisation de la logette au gal- vano-cautére.Cautérisation de l\u2019ulcère au galvano-cautére.Ponction de la cornée à la lance à la partie inférieure du lymbe scléro-cornéen pour évacuer le pus et abaisser la tension.Injection de cyanure de mercure, dionine et pansement à l\u2019optochine.Lait 3 c.c.suivi de frisson et de réaction thermique de 102°.2ème jour \u2014Légère amélioration des symptômes subjectifs, mais l\u2019œil est encore dur.Nouvelle ponction, chauffage de la cornée.Lait 3 ce, nouveau frisson et nouvelle élévation de température à 101°.3ème jour \u2014Œil peu douloureux mais encore dur.Chauffage de l\u2018'ulcère, ponction de la cornée.Lait 5 c.c., léger frisson et température à 100°.dème jour\u2014L\u2019œil est.encore un peu dur, mais la cornée moins infiltrée.Chauffage de la cornée renouvelé.Les jours suivants les phénomènes inflammatoires s\u2019amendérent considérablement jusque vers le douzième jour où l\u2019ulcère s\u2019épithélialisa définitivement; mais la cornée présentait alors un épais et large leucome ainsi qu\u2019une infiltratton définitive de tout son parenchyme.La chambre antérieure était conservée.La séclusion de l\u2019iris à la cristalloïde antérieure s\u2019était installée et l\u2019œil ne conservait plus de vision qu\u2019une bonne projection lumineuse.Six mois plus tard l\u2019état de cet œil ne s\u2019était guère amélioré.Que faut-il conclure de ces deux observations ?J'avouerai qu\u2019il est impossible d\u2019affirmer à quelle méthode de traitement revient le mérite de la guérison.Sans aucun doute ce qui contribua le plus à la guérison fut la suppression du foyer contaminant par la destruction ou Ja désinfection du sac lacrymal, et, en second lieu, la défense de l\u2019organisme vis-à-vis l\u2019infection.Il est bien difficile de dire dans quelle proportion les injections sous-conjonctivales de cyanure de mercure ont diminué localement la virulence de l\u2019agent pathogène, et jusqu\u2019à quel point les injections sous-cutanées de lait ont augmenté Ja phagocytose.Quoi qu\u2019il en soit, il semble que lorsqu\u2019on ajoute à l\u2019arsenal thérapeutique, les injections de lait et de cyanure de mercure dans le traitement des kératites à hypopion, ces dernières ont une évolution plus heureuse.C\u2019est ce que l'observation clinique nous porte à croire, et c\u2019est aussi ce que j'ai cherché à vous démontrer dans ce court exposé. 18 L'UNION MÉDICALE DU CANADA BIBLIOGRAPHIE L.de Wecker et Landolt\u2014 Traité d\u2019Ophtalmologie.1880.\"L.de Wecker et Masselon Manuel d\u2019Ophtalmologie.1880.L.de Wecker\u2014 Traitement des ulcères et des abcès exulcérés de la cornée.\u2014 Société Française d\u2019Ophtalmologie.1893.H.True.\u2014Contribution clinique à la pathogénie de certaines Kératites lacrymales.\u2014 Archives d\u2019Ophtalmologie.1893.E.L.Jones (de Cumberland, U.S.A.).\u2014Des injections sous-conjonctivales de Cy2Hg.\u2014 Communication lue à l\u2019American Medical Association.Juin 1912.F.Therrien.\u2014Sémiologie oculaire.1923.Guibert.\u2014Injections sous-cutanées de lait de vache.\u2014 La Clinique Ophtalmologique.Juillet 1919.Ben Witt Key.\u2014Du sérum anti-diphtéritique dans les infections oculaires graves surtout dans la kératite à hypopion,.\u2014 Clinique Ophtalmologique.Juin 1920.Morax\u2014 Traité d\u2019Ophtalmologie.1923. TRAITEMENT DES FRACTURES DES MÉTACARPIENS Par Antonio BELLEROSE, Assistant à la Clinique chirurgicale de l\u2019Hôpital Notre-Dame.De nos jours, imaginer une méthode nouvelle, créer quelque chose d\u2019inédit en chirurgie, plus particulièrement en chirurgie osseuse, n\u2019est pas du ressort de tout le monde.Celui qui étudie, celui qui, de temps en temps, Jette un coup d'œil dans les traités médicaux, même dans ceux que l\u2019on est convenu d'appeler manuels de l'étudiant, s'aperçoit bien vite hélas, que trop souvent, les nouveautés que l\u2019on nous sert aujourd\u2019hui, ne sont que d'anciens procédés mis en pratique depuis nombre d'années; ces procédés ne sont nouveaux que pour le médecin dont les livres reposent en paix sous une épaisse couche de poussière.Loin de nous l\u2019idée de présenter dans cette communication un appareillage nouveau genre pour le traitement des fractures des métacarpiens, celui que nous employons existe depuis longtemps, peut-être lui avons-nous fait subir certaines modifications, mais celles-ci sont sans importance, libre à vous maintenant de le transformer à votre tour pour l'adapter aux circonstances : le principe reste toujours le même.Au point de vue thérapeutique, on divise les fractures des métacarpiens en deux grandes classes: 1° les fractures des métacarpiens sans déplacements, 2° les fractures des métacarpiens avec déplacement.Le traitement des fractures des métacarpiens sans déplacement est bien simple; on immobilise au moyen d\u2019une petite gouttière plâtrée les fractures du premier, du deuxième et cinquième métacarpien, celles du troisième et quatrième le sont au moyen de deux attelles en bois (un abaisse-languec) bien rembourrées et maintenues en place par des bandelettes de diachylon.Cette immobilisation est maintenue tout au plus pendant une quinzaine de jours, on la fait suivre de séances de massage.Je ne citerai que pour mémoire un traitement préconisé par Locke Scudder, il consiste à immobiliser la main fléchie sur un rouleau. \u201d 20 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Pour les fractures des métacarpiens avec chevauchement, le traitement diffère selon que l\u2019on a affaire à des fractures où le déplacement a tendance ou non à se reproduire après réduction.Le traitement que nous venons de préconiser convient parfaitement pour les fractures n'ayant aucune tendance à se reproduire après réduction.Pour celles au contraire où le chevauchement se reproduit facilement nous employons un appareillage (voir la vignette) qui jusqu'ici nous a doñné d'excellents résultats; il évite une déformation qui, bien que peu importante, n\u2019en est pas moins génante.Lorsqu'il y a fracture de plusieurs métacarpiens d\u2019une même main, l'appareil est constitué par un fil de fer No 6 courbé en demi- Appareil pour un iuctacarpien Appareil pour plusieurs métacarpiens.cercle dont les deux branches libres sont fixées au poignet par des bandes plâtrées.Le demi-cercle doit dépasser largement l\u2019extrémité des doigts et les bords de la main, il doit être parallèle à \u2018la face palmaire de la main.La traction continue s\u2019exerce au moyen de bandes de caoutchouc élastique fixée d\u2019une part au fil de fer, d\u2019autre part aux doigts par l'intermédiaire de leucoplastes maintenus en place par un solide bandage.oa tés i dea.oo L'UNION MÉDICALE DU CANADA 21 Pour les fractures d\u2019un seul métacarpien, on se sert d\u2019un appareil semblable avec cette différence que le cadre constitué par le fil métallique est orienté perpendiculairement à la face palmaire de la main; pour la fracture de Bennett 1l faut avoir soin de placer le pouce en abduction.TESTÉES STE EUTTE Avant appareillage.Après appareillage.Cet appareil doit être surveillé afin de constater si la réduction se maintient et si la traction est suffisante.Il est laissé en place une quinzaine de jours, au plus trois semaines, et ci, comme dans tous les 22 L'UNION MÉDICALE DU CANADA cas où l\u2019on immobilise de petites articulations, il faut avoir recours à la massothérapie.Les radiographies ci-dessus démontrent, il me semble, l\u2019efficacité de l'appareil que nous vous proposons.Il s'agit d\u2019un jeune garçon ayant subi un traumatisme considérable de la main gauche avec fractures du deuxième, troisième, quatrième et cinquième métacarpien, le chevauchement que vous voyez sur la première vignette n'existe pas sur la deuxième après la mise en place de l'appareil à extension continue. RECUEIL DE FAITS UN CAS DE POLYDACTILIE \u2018) Par Roméo BOUCHER et Hector FORGUES.Nous avons eu l\u2019occasion .d'observer dans le service médical de l'hôpital Saint-Luc un cas bilatéral de doigt surnuméraire dont nous donnons ici à titre de curiosité clinique les photographies et les radiographies.Ces cas sont assez rares pour que nous les rapportions, Fig.I Il s\u2019agit d\u2019un marin de 25 ans, un noir, né dans la Guinée anglaise, qui a été hospitalisé pour une grippe banale.Le hasard de l'examen nous a révélé qu\u2019il souffrait en plus d\u2019une spécificité (1) Travail présenté à la Société Médicale de Montréal, 16 oct.1928. 24 L'UNION MÉDICALE DU CANADA acquise et avouée, traitée à intervalles réguliers depuis deux ans.Le Bordet-Wassermann est, du reste, fortement positif.Aucune lésion organique.Toutefois ce malade présentait (Fig.I et II) à la face externe de l\u2019auriculaire de chaque main, un sixième doigt ayant presque toutes les apparences d\u2019un doigt véritable, mais en miniature.Ce doigt surnuméraire possède une sensibilité subjective et objective très nette, un ongle complètement formé, et la consistance osseuse Fig.Il d\u2019un doigt normal.Seul, le rattache à la peau un mince pédicule contenant probablement des vaisseaux et des nerfs, mais sans tissu osseux, ni cartilagineux.La radiographie (Fig.III) a montré qu\u2019il existait dans ce doigt du tissu osseux, paraissant formé par la soudure d\u2019une phalangine et d\u2019une phalangette, diminuées de volume, bien entendu.L'aspect radiographique est le même pour les deux mains.Le pied droit (Fig.IV) présente aussi une anomalie curieuse.Les deux derniers doigts sont apparemment soudés, mais la radio- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 25.RE = ve S RR 4 » NN , , NE War SN mm me Fig.ITI % 7% Ÿ 7 2 2 = 7 ZE 7 7 = \u20ac 7 22 i: 7 ES 5 AS [pre AE PET EEE Fig.IV 26 L'UNION MÉDICALE DU CANADA graphie démontre leur intégrité osseuse.Seule, la phalangette du troisième doigt est disparue pour être reportée au petit doigt où elle s'accole à celle de ce dernier.Ces malformations pourraient facilement être corrigées par une intervention que refuse énergiquement le malade.L\u2019hérédité, dans ces malformations, comme dans beaucoup Fig.V Fig.VI d'autres, joue un rôle prépondérant.D\u2019après le malade, sa mère et ses deux sœurs auraient exactement les mêmes malformations digitales.Ce n\u2019est pas un cas de polydactilie pure que nous présentons ici, mais plutôt un cas de doigt surnuméraire.Nous reproduisons pour faire la comparaison entre les deux une véritable polydactilie tirée d\u2019une observation publiée par le Dr D.P.Penhallow, de Washington, D.C.) (Fig.V et VI). UN CAS DE GROSSESSE GÉMELLAIRE AVEC UN OEUF INTRA-UTÉRIN ET UN OEUF EXTRA-UTERIN © Par Léon GERIN-LAJOIE, Médecin au service de gynécologie de l\u2019hôpital Notre-Dame, Les cas de grossesse gémellaire avec un œuf intra-utérin et un œuf extra-utérin sont assez rares pour qu\u2019ils méritent d\u2019être rapportés.Nous avons eu l\u2019occasion d\u2019en rencontrer un dans le service de gynécologie de l'hôpital Notre-Dame, le professeur- agrégé Trudeau et moi-même.Ce n\u2019est pas uniquement à titre de curiosité que je publie cette histoire, mais bien plutôt pour insister sur certaines particularités des suites opératoires qui devraient servir à notre enseignement.Madame V.Y., âgée de 27 ans, femme de cultivateur, entre à l\u2019hôpital Notre-Dame, le 19 septembre 1928, après un assez long trajet en automobile, soit environ 35 milles.Elle est envoyée par son médecin pour appendicite aiguë, ayant eu trois crises consécutives en deux mois.Ses douleurs abdominales, lorsque nous la voyons, sont plus fortes à gauche qu\u2019à droite, s\u2019irradiant dans les lombes et dans le creux épigastrique.\u2018 - La malade a toujours accusé des douleurs abdominales depuis trois ans; cependant, il y a environ deux mois, elle a eu une crise douloureuse très forte qui s\u2019est renouvelée à intervalles divers, surtout depuis trois semaines.Elle accuse en outre des pertes bianc-jaunâtres habituelles, plus fortes depuis le début de ses douleurs; celui-ci a été accompagné de nausées et de vomissements; la semaine dernière elle passa un peu d\u2019eau rousse.La malade est une constipée chronique et souffre en outre de pollakiurie.Dans ses antécédents héréditaires, rien de particulier.Dans ses antécédents personnels, on relève une typhoide à l\u2019âge de 15 ans.Au point de vue gynécologique, la malade a été réglée à 13 ans, a toujours été régulière, souffrant à ses règles qui duraient de trois à quatre jours.Mariée à 23 ans elle devient irrégulière, souffre toujours (1) Travail du service de gynécologie de l\u2019hôpital Notre-Dame, prof.L.de L.Harwood. 28 L'UNION MÉDICALE DU CANADA à ses règles qui durent maintenant de sept à huit jours.La malade a eu trois grossesses, n\u2019a fait aucune fausse couche, et ses accouchements et ses relevailles ont été normaux.Le dernier accouchement a eu lieu il y a dix mois.Ses dernières règles sont de juillet dernier.Examen.\u2014Etat général bon.Abdominal: vergetures, léger météorisme.À la palpation défense musculaire dans les deux fosses iliaques et dans la région appendiculaire.On sent une masse remontant à quatre travers de doigt au-dessus du pubis.A la percussion, matité a convexité supérieure de toute la région hypogastrique.\u2018 Vulvaire: écoulement d\u2019eau rousse; au toucher, vagin lisse, col granuleux et ramolli, utérus gros ramolli, douloureux et refoulé à droite.Cul-de-sac gauche rempli par une masse qui remonte jusque dans la fosse iliaque du même côté, rénittente, douloureuse, difficilement mobilisable et paraissant unie au corps utérin.Cul-de-sac droit souple, ne présentant aucune masse particulière.Cul-de-sac de Douglas légèrement empâté, très sensible, difficilement dépressible.Pouls variant de 68 à 96, température se maintenant toujours sous la normale, 98.2, 97.3, 97.4, pression artérielle de 130 sur 70.Urée au litre de sang: 0.gr.19.Urine: traces d\u2019albumine, épithélium rare.Diagnostic clinique: avortement tubo-abdominal gauche probable.Appendicite chronique.Traitement.\u2014Le 24 septembre 1928, le professeur agrégé R.Trudeau et moi-même procédons à la laparotomie médiane.A l'ouverture de l\u2019abdomen on trouve un bassin rempli par des caillots enkystés indiquant bien qu\u2019il y a eu hémorragies internes.Cependant l\u2019utérus est gros, mou et paraît gravide de deux mois environ; on se dirige du côté de l\u2019annexe gauche qui est grosse et dont le pavillon contient ce qui semble être un œuf entouré de fibrine et de caillots, tout près d\u2019avorter.On procède à la salpingo-cophorectomie gauche; exploration rapide de l\u2019appendice reconnu sain et laissé en place.Fermeture de la paroi sans drainage.Le traitement post-opératoire habituel a été suivi: dès le retour de la malade à son lit, injection d\u2019huile camphrée et d\u2019huile goménolée, lavement stimulant, deux sacs de glace sur l\u2019abdomen, huile camphrée 5 cc.alternée avec strychnine 1/60 de grain toutes les six heures, complété par morphine 14 de grain et atropine 1/120 de grain deux fois par jour pendant huit jours.Un lavement évacuant est donné trois jours après l\u2019opération; et tous les matins, dans la suite, la malade recevait 15 grammes d\u2019huile de ricin, et tous les soirs elle recevait également un petit lavement évacuant.Les suites opératoires furent des plus calmes et des plus normales.La pièce pathologique, envoyée au laboratoire, fut examinée par M.le prof.P.Masson qui nous fit le rapport suivant: Hématocèle pelvienne.Trompe distendue par du sang.Par places, la muqueuse manque et lon trouve à sa place un tissu conjonctif chronique enflammé dans lequel sont englobés des cylindres de collagène hyalin.Ceux-ci ont la dimension de villosités choriales et représentent vraisemblablement des pp py L'UNION MÉDICALE DU CANADA 29 villosités dénudées de leur syncytium, sclérosées, en voie de résorption, indice d\u2019un avortement tubaire déjà ancien.La paroi interne de la trompe présente des lésions internes de péritonite plastique avec inclusion de kystes et de papilles formés par l\u2019épithélium péritonéal.Dans ce tissu conjonctif de nouvelle formation on trouve des amas de cellules déciduales sans aucun signe de dégénérescence.Ces cellules déciduales se trouvent normalement dans toute la sphère génitale dans la grossesse.Elles peuvent aussi bien répondre à la grossesse tubaire qu\u2019à une grossesse utérine concomitante.Cette malade fut congédiée le 10 octobre, en parfaite santé, sans avoir perdu une seule goutte de sang depuis son opération.L\u2019entente avec elle était toutefois qu\u2019elle ne devrait quitter la ville qu\u2019une dizaine de jours plus tard pour retourner chez elle.Le 14 octobre, elle fait une hémorragie abondante, et le professeur Trudeau, appelé, fait revenir la malade à l'hôpital en toute hâte; nausées, vomissements, céphalées, voiles, mouches, vertige; le repos au lit, sacs de glace sur l\u2019abdomen, du viburnum prunifolium à fortes doses arrête les hémorragies, et la grossesse continue d\u2019évoluer.Les urines analysées à cette époque montrent de fortes traces d\u2019albumine, des phosphates, quelques globules de pus, des bactéries et des épithéliums.La malade continue sa grossesse et est congédiée le 27 octobre, 12 jours après sa deuxième entrée à l\u2019hôpital, exactement 33 jours après son opération.Nous avons eu des nouvelles de la malade ces jours derniers; elle continue à se maintenir en bonne santé sans présenter aucune perte sanguine.\u2019 Quelques points intéressants à noter dans l\u2019histoire de cette malade : 1° Le voyage en auto avec une grossesse tubaire en imminence d\u2019avortement tubo-abdominal, cela sans inconvénient apparent.2° La douleur au creux épigastrique, douleur haute, tardive que nous rencontrons presque dans tous les cas d\u2019épanchement hémorragique du bassin.3° La manipulation directe de l'utérus gravide sans produire l'avortement.4° La nécessité \u2018d\u2019avoir dans ces cas un calme post-opératoire absolu, que nous avons obtenu par la morphine à doses assez élevées pendant plusieurs jours.Chez cette malade, nous avons eu des suites opératoires si calmes, si privées d\u2019agitation et d\u2019ennuis intestinaux ou gastriques que nous serions presque tentés de préconiser la systématisation des fortes doses de calmants après les opérations.5° Le retour des hémorragies abondantes cette fois après 18 jours de repos complet, sans cependant amener l'avortement. REVUE GÉNÉRALE A PROPOS DU DIAGNOSTIC DE LA RÊTEN- TION D\u2019URINE Par Oscar MERCIER, Chargé du service d\u2019Urologie de l\u2019Hôtel Dieu.La rétention d\u2019urine est un syndrome, caractérisé par Uimpossi- bilité d\u2019évacuer naturellement la totalité ou une partie de l'urine contenue dans la vessie.Elle se divise donc en deux formes: la rétention complète et la rétention incomplète.Dans la rétention complète, le malade ne peut émettre la moindre quantité d\u2019urine.Dans la majorité des cas, son apparition est brusque; il s\u2019agit alors d\u2019une rétention complète aiguë.Parfois, elle fait suite à une période aiguë ou elle s\u2019installe chez un malade dysurique qui se sonde quotidiennement; elle est dite chronique.Au cours de l\u2019hypertrophie de la prostate, à la sixième semaine de son évolution, une rétention complète aiguë devient chronique et définitive.Lorsqu\u2019elle survient brusquement, le malade ne peut satisfaire les besoins d\u2019uriner qu\u2019il ressent.Ces besoins deviennent douloureux et subintrants.L'hypogastre est le siège d\u2019une douleur vive.D'une façon générale, si le malade ne consulte pas, ce qui est l\u2019extrême exception, cette phase de tension angoissante prend fin par une évacuation par regorgement.Cette fausse incontinence me s\u2019observe jamais, lorsque l\u2019hypertrophie de la prostate est la cause de la rétention; la vessie se rompt plutôt que de s\u2019évacuer par regorgement.D'ailleurs, en pratique, cette fin ne s\u2019observe jamais.A l\u2019examen, la rétention complète sera facilement reconnue par la palpation hypogastrique.Elle montre une masse médiane sus- pubienne rénitente, douloureuse, qui est la vessie distendue.Le sondage vésical, de plus, tranche la question en ramenant de l'urine.wor aw L'UNION MÉDICALE DU CANADA 31 On ne pourra guère confondre la rétention qu\u2019avec l\u2019anurie.Cependant, celle-ci ne s'accompagne pas de douleurs hypogastriques, la palpation n\u2019indique aucun globe vésical et le sondage montre une vessie vide.Les causes des rétentions complètes sont multiples; le plus souvent elles sont facilement reconnues.Au point de vue patho- génique, ces causes peuvent être schématiquement groupées en plusieurs catégories: 1° D\u2019origine nerveuse, soit psychopathique, soit cérébro-médul- laire, soit par réflexe nerveux : Ce groupe comprend : Hystérie Etats ataxo-adynamiques: fièvre typhoïde, péritonite Apoplexie et coma Méningo-encéphalites et méningo-myélites Compressions médullaires Tabès, sclérose en plaques Opération, choc, rachianesthésie Fissures anales et hémorrhoïdes Appendicite Etc, etc.2° Par réflexe réno-vésical : Tuberculose rénale Pyélonéphrite de la grossesse 3° Par modifications pathologiques du muscle vésical : Traumatisme de la vessie Cystites : Diverticules de la vessie Suites de couche.4° Par modifications pathologiques de l\u2019urètre : A) Modifications qui compriment l\u2019urètre : Hématome périnéal Compression par fragments osseux Tumeurs utérines enclavées.B) Modifications qui obstruent l\u2019urètre : Calculs et caillots Corps étrangers de l\u2019urètre Rétrécissement de l\u2019urètre Affections de la prostate: prostatite aiguë et cancer Adénome périurétral Rigidité du col vésical, par sclérose ou par hypertrophie musculaire Spasme du col vésical, à la suite d\u2019exploration urétrale. 32 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Toutes ces causes peuvent être ramenées au point de vue clinique à deux catégories.La rétention survient en debors de toutes lésions urinaires ou elle est sous la dépendance d\u2019une affection des voies urinaires.Le diagnostic étiologique est facile à établir, lorsque l\u2019impossibilité d\u2019évacuer la vessie apparaît au cours d\u2019une affection quelconque en dehors de toutes lésions urinaires.En somme, le fait le plus important est de reconnaître la rétention, qui peut échapper à un examen superficiel.Dès qu\u2019elle sera reconnu, elle sera nécessairement attribuée à la maladie en évolution.Chez un traumatisé, il faut alors rechercher quelle lésion produit Ja rétention.Une plaie ou une rupture de la vessie est reconnue par le cathétérisme de l\u2019urètre.Celui-ci ne ramène qu\u2019une quantité plus ou moins minime d\u2019urines sanglantes.Dans les déchirures, ou les plaies de l\u2019urètre, le cathétérisme est souvent impossible.Lorsque la sonde peut pénétrer dans la vessie, elle ramène des urines non sanglantes.De plus, une blessure de l\u2019urètre s'accompagne, d'une façon générale, d\u2019urétrorragie.Enfin, si au cours d\u2019un traumatisme, le malade rétentionniste ne présente aucune lésion urétrale ou vésicale, il faudra examiner la moelle épinière, rechercher l\u2019état des réflexes.S\u2019il n\u2019existe aucune lésion médullaire; on est en droit de conclure qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une rétention réflexe par choc traumatique.Lorsqu\u2019en dehors de tout traumatisme et d'affection extra-urinaire une rétention aiguë s\u2019installe, le médecin doit envisager deux cas.Le rétentionniste est âgé de moins de quarante-cinq ans ou bien il a dépassé cet âge.La rétention aiguë chez un jeune sujet est le plus souvent sous la dépendance d\u2019un rétrécissement de l\u2019urètre, ou d\u2019une prostatite aiguêë.Ces deux affections urinaires seront aisément diagnostiquées.Le toucher rectal fera voir, s\u2019il s\u2019agit d\u2019une inflammation aiguë de la prostate, les modifications architecturales de l\u2019organe.La prostatite aiguë folliculaire augmente le volume des lobes prostatiques sans les déformer.Leur surface est régulière, leur consistance est égale et leurs limites précises.Dans l\u2019abcès de la prostate, la fluctuation ne caractérise pas la lésion; au contraire, elle est le plus souvent absente.D'ailleurs, l\u2019aspect physique en est très variable.Parfois, les deux lobes sont rénitents, plus gros que dans la prostatite folliculaire.Le plus souvent, le doigt perçoit une masse irrégulière, formée de parties fermes et d\u2019autres molles, où les lobes ne peuvent plus être distingués.Les limites de cette masse sont imprécises.Cette diffusion péri- ~ dec L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 33 .phérique est un des caractères les plus importants de l\u2019abcès de la prostate.Chez quelques malades, sur cette masse imprécise, il existe, en un point, une zone dépressible circonscrite par un pourtour dur, assez comparable à une peau de baudruche insuffisamment tendue sur le cercle d\u2019un tambour.Le rétrécissement de l\u2019urètre sera reconnu par l\u2019exploration du canal urétral au moyen d\u2019explorateur à boule.Si l\u2019examen ne révèle aucune lésion prostatique, ni aucun rétrécissement urétral, le médecin doit penser, en face d\u2019un malade jeune Fig.1\u2014Cystoraudicgraphie montrant deux diverticuies latéraux.à urines troubles, à une affection rénale ou à un diverticule vésical.Les infections du rein produisent parfois de la rétention ; ce sont la tuberculose ou la pyélonéphrite gravidique.Chez une femme enceinte qui présente de la fièvre et des urines troubles, on peut sans hésitation attribuer la rétention aiguë à une infection banale du bassinet.Le fait est d\u2019ailleurs rère.La tuberculose rénale, bien qu\u2019exceptionnellement, produit plus souvent de la rétention que la 34 L'UNION MÉDICALE DU CANADA .pyélonéphrite.La pâleur des urines, leur acidité, la pyurie sans microbes, la présence de bacilles de Koch dans l'urine permettent au médecin de dépister les lésions bacillaires du rein.L'urologue par un cathétérisme urétéral cenfirmera et précisera le diagnostic.Les diverticules de la vessie seront scupçonnés, lorsque le malade, avant sa rétention, présentait de la pyurie vésicale spontanée et de la miction en deux temps.Un examen cystoscopique et au besoin une cysto-radiographie pratiquée en position antéro-postérieure et en position oblique mettrent en évidence les diverticules.(Fig.1 et 2) Fig 2.\u2014Diverticule latéral de la vessie.{ Après quarante-cing ans, la rétention complète aiguë a le plus souvent comme facteur une bypertrophie de la prostate.Le toucher rectal et au besoin un examen cystoscopique qui montre les déformations du col vésical par l'adénome feront reconnaître l\u2019hypertrophie prostatique.Le toucher +rectal indiquera encore que la rétention es* seus la dépendance d'un cancer de la prostate. ae ae L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 35 Lorsque la prostate n\u2019est pas déformée, le médecin doit éliminer un rétrécissement de l\u2019urètre qui peut d\u2019ailleurs coïncider avec un adénome périurétral.Devant l\u2019absence de lésions prostatiques ou urétrales, les autres causes urinaires dont nous avons avons parlé, tels les infections rénales et les diverticules vésicaux, seront recherchés.En présence d\u2019un rétentionniste complet dont les urines sont limpides et qui ne présente aucune modification pathologique de la vessie, de la prostate et de l\u2019urètre, on doit penser à une rigidité du col vésical.Cette rigidité est fréquemment consécutive à une sclérose; elles est plus rarement sous la dépendance d\u2019une hypertrophie des fibres musculaires du col vésical.Cependant, ce diagnostic de rétention par rigidité du col de la vessie ne peut être affirmé que chez un malade présentant un syndrome de prostatisme et chez lequel un examen général complet et une étude approfondie de la moelle épinière ne révèle aucune affection.On dit qu\u2019il existe une RÉTENTION INCOMPLÈTE lorsqu\u2019un malade ne peut vider entièrement sa vessie qui conserve un résidu perpétuel Si le résidu ne remplit pas complètement la cavité vésicale, la rétention incomplète est dite sans distension.Au contraire, la rétention incomplète est dite avec distension, lorsque la vessie est toujours remplie par la quantité d'urine qui y stagne.Cliniquement, la rétention incomplète présente un tableau très différent de celui de la rétention complète aiguë.Un résidu peu considérable ne provoque que des troubles peu marqués.Tout au plus, le malade a de la pollakiurie un peu plus intense le jour et la nuit.Seul, le sondage vésical, après miction, met en évidence cette rétention incomplète sans distension.La rétention incomplète avec DISTENSION crée des symptômes plus nets.Le vrai distendu urinaire se présente au médecin sous l\u2019un des trois tableaux suivants.Chez les uns, la pollakiurie est très intense, le malade éprouvant des besoins impérieux à toutes les 5 ou 10 minutes.D\u2019autres ne ressentent aucune envie d'uriner, mais ils perdent continuellement leurs urines.C\u2019est en somme une miction par regorgement.Enfin, un iroisième groupe comprend des malades qui ont un peu de pollakiurie, mais chez qui les troubles digestifs occupent toute la symptomatologie.Ils se plaignent d\u2019anorexie, de sécheresse de la gorge, de nausées, de constipation ou de diarrhée et de météorisme.La palpation hypogastrique fera sentir la vessie distendue qui apparaît sous forme d\u2019un globe rénitent et mat. 36 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Chez les opérés.l'impossibilité d'évacuer incomplètement la vessie survient d'une facon aiguë.La rétention sera facilement mise en évidence par le palper hypogastrique et le sondage vésical.Il s\u2019agit d'y penser pour la reconnaître.Chez les autres rétentionnistes incomplets.les accidents, d\u2019une façon générale, ont une évolution chronique.Chez un sujet âgé, la rétention incomplète a pour cause un adénome périurétral.Le cancer de la prostate peut aussi la produire.Dans les deux cas, le toucher rectal fera faire le diagnostic.Quelques Fig.3\u2014Cystoradiographie latérale.rares malades sont rétentionnistes incomplets du fait d\u2019une rigidité de leur col vésical par sclérose.La vessie d\u2019un malade jeune se vide incomplètement, parce qu\u2019il présente des rétrécissements urétraux qui peuvent d\u2019ailleurs s\u2019observer chez le vieillard.Elle peut être aussi le fait d\u2019une prostatite chronique.Lorsque la cause de la stagnation d'urine n\u2019est ni un rétré- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 37 cissement, ni une modification de la prostate, il faut rechercher, aussi bien chez le malade jeune que chez le vieillard, les états nerveux pathologiques, susceptibles de produire une hypotonie de la musculature vésicale.Les troubles psychopathiques seront dépistés et les réflexes seront attentivement examinés.Si la rétention ne peut être rattachée ni à des troubles nerveux, ni à des modifications pathologiques de la prostate ou de l\u2019urètre, le médecin doit alors penser à une cause rénale.La tuberculose rénale sera éliminée par le caractère de la pyurie, par l\u2019examen des urines qui sont acides et qui contiennent du pus sans microbes ou des bacilles de Koch.Certaines malformations vésicales peuvent produire une stagnation d'urine dans la vessie.Ce sont la barre interurétérale et les diverticules vésicaux.La cystoscopie et au besoin la cystoradio- graphie feront reconnaître*ces malformations.Les cystites créent un résidu vésical en raison de la souffrance de la musculature de la vessie qui ne peut se constracter à fond.Cependant dans les cystites, le résidu est peu considérable et n\u2019amène aucun trouble par lui-même.BIBLIOGRAPHIE Guyon.\u2014Physiologie pathologique de la rétention.Annales des maladies des organes génito-urinaires, 1889.Albarran et Nogues.\u2014Rétentions d\u2019urine sans obstacle mécanique.ler Congrès de l\u2019Ass.intern, d\u2019Urologie, Paris, 1908.Rochet et Mulier.\u2014Contribution à l'étude des rétentions chroniques d'urine sans obstacle mécanique.Lyon Médical, 1910, No 30.Legueu.\u2014Le mécanisme des rétentions vésicales d\u2019origine prostatique.Archives urologiques de la clinique Necker, tome II, p.197-231. MÉDECINE PRATIQUE LA GRIPPE 1° Repos à la maison et au lit s\u2019il y a de la fièvre.2° Le soir, un bain chaud complet 5 à 10 minutes, suivi d\u2019un grog chaud accompagné d\u2019un comprimé sudorifique : aspirine, eryogénine, empirine simple ou composée, quinine 0.40 centigr.par jour durant 2 à 3 jours selon effet Boire abondamment: limonade, jus d\u2019orange, eau, etc.3° Gargarisme au glyco-thymoline, listerine ou bicarbonate de soude, surtout rien d\u2019irritant, ni d\u2019acide, toutes les heures ou plus souvent.4° Se méfier des vaporisations violentes ou même des inhalations \u2014 dont on abuse \u2014 qui favorisent la pénétration des germes dans le poumon.On peut en dire autant des pommades irritantes qui obstruent les fosses nasales, irritent la muqueuse du nez et empêchent la libre circulation de l\u2019air.Nous créons ainsi des vases clos.Il faut les employer avec discernement.5° Le matin à jeun un purgatif léger précédé ou non d\u2019un lavement, selon les cas.6° Une diète liquide légère.7° Une injection sous-cutanée d\u2019huile camphrée à 20% en ampoule stérilisée une fois par jour durant 2 à 3 jours a produit un excellent effet.Cn prétend que c\u2019est un préventif contre les complications puimonaires.8° Contre la toux quinteuse on prescrit les sirops à base d\u2019opium, codéine, etc.Pas de visites.9° Durant la convalescence on prescrit la strychnine 1/30 grain 2 a 3 fois par jour durant plusieurs jours.La grippe est suivie d\u2019un état d\u2019asthénie prolongé.Le système nerveux doit être longuement stimulé.10° Eviter les veilles prolongées, le travail trop précoce et trop prolongé.Il importe de surveiller le sommeil, surtout chez les surmenés: 30 gouttes de somnifène le soir dans une infusion de tilleul peuvent être utiles.Contre les complications on emploie les traitements usuels.Ces conseils simples suffisent dans la majorité des cas.LeSAGE. CHRONIQUE SIMPLES RÉFLEXIONS EN MARGE DE LA MÉDECINE - 1°\u2014Prothése dentaire M.Louis Bertrand de l\u2019Académie Française dans son beau livre sur Louis XIV nous a dit les misères physiques de ce grand roi.\u201cHeureux comme un roi\u201d, dit-on encore et pourtant qui voudrait l'être \u201d Ceux d'aujourd'hui sont les esclaves de leurs sujets, ceux de jadis étaient esclaves de leurs infirmités : Louis XIV, dans toute sa gloire, était édenté, 11 mangeait avec la plus grande peine, et les seigneurs les plus élégants de sa cour, les favorites les plus célèbres de son règne avaient sans doute bien des brèches dans la denture.Ce qui ne veut pas dire que ces élégants de la Cour du Roi Soleil n'auraient pas aimé à \u2018découvrir un collier de perles en ouvrant des lèvres de corail\u201d; ce qui ne veut pas dire non plus que le Grand Roi considérait comme agréable de baver à table: c\u2019est qu'il n'y avait alors que des arracheurs de dents et des casseurs de gueules qui s'affublaient du titre de dentistes.Plus heureux que ces seigneurs d'autrefois, nous avons des dents \u2014 naturelles ou artificielles, nous en avons et nous nous en servons, et il est rare aujour- d'hui qu\u2019une bouche s'ouvre sans montrer quelques parcelles d\u2019or, il en est même qui cachent de véritables Klondykes.On peut actuellement meubler sa bouche aussi facilement qu\u2019un appartement et il est aussi inconvenant de se promener brèche dent qu\u2019il le serait de sortir sur la rue avec un fond de culotte déchiré.La prothèse dentaire qui est esthétique et hygiénique fait partie de nos moeurs.Progrès du capitalisme comme le chauffage central, l\u2019automobilisme et le coca cola.IT est bien vrai de dire que les hommes de notre siècle quelque soit leur situation de fortune disposent de moyens de confort qu\u2019à 40 L'UNION MÉDICALE DU CANADA n'importe quel prix n'auraient pu se procurer les grands seigneurs d'autrefois et que le plus modeste ouvrier de Montréal se trouverait très malheureux s\u2019il lui fallait vivre comme un marquis de jadis dans les appartements somptueux mais glacés et sans commodités de Versailles.2°'\u2014 Justice moderne Il n\u2019y a pas longtemps, une femme d\u2019une petite ville du Connecticut vint se plaindre au Procureur Général de l\u2019Etat que son mari ne cessait de la tourmenter de ses attentions; considérant qu\u2019elle avait eu assez d\u2019enfants de son premier mari, elle déclarait que c'était attenter à sa liberté que de vouloir la forcer à des relations sexuelles qui d\u2019ailleurs lui répugnaient.La femme en question était une belle femelle de 42 ans, bien conservée malgré les cinq enfants qu\u2019elle avait eus de son premier mari.\u201cRegardez-moi aujourd\u2019hui et regardez-moi à 18 ans, disait- elle en tendant à l'avocat une image de sa jeunesse, pouvez-vous en croire vos yeux\u201d.L'avocat, auquel elle s\u2019adressait ainsi, était un de ces magistrats puritains, plus honnêtes qu\u2019intelligents mais par contre très moderne; savez-vous ce qu\u2019il fit dans les circonstances ?Il éconduisit cette femme en lui rappelant ses devoirs conjugaux ?Croyez-vous ?Eh bien, pas du tout, il fit immédiatement incarcérer le pauvre mari sous prétexte de conduite scandaleuse et tyrannique et ordonna en même temps son examen mental pour se rendre compte s\u2019il n\u2019était pas urgent de castrer cet homme d\u2019un autre age, ce \u201ccave man\u201d qui poussait l\u2019imprudence jusqu\u2019à exiger que sa femme se prétât à des relations sexuelles.O eugénisme! que de bétises ne fait-on pas en ton nom ! Heureusement ou plutôt malheureusement pour le pauvre mari, il fut trouvé normal et ne fut pas castré, on lui redonna sa liberté en échange d\u2019une promesse solennelle d\u2019être à l\u2019avenir plus sage.Cette petite histoire peut paraître fantastique, elle est malheu- sement vraie.Le pauvre homme qui en fut la victime, encore ahuri de cette \u201cmagistrale\u201d bêtise pense sérieusement, dit-on, à se payer une opération que l\u2019on n\u2019a pas daigné lui faire gratuitement durant son incarcération.Justitia nomen.R.FONTAINE. ANALYSES MEDECINE M.GUNS (Louvain).\u2014 Phrénospasme ou cardiospasme dans les méga- oesophages (\u201cArch.Mal.App.Digestif et Nutrition\u201d, déc.1927).A l\u2019origine des grandes ectasies oesophagiennes (mégaoesophages) le Spasme est-il dû à la contraction de l\u2019anneau diaphragmatique ou du cardia ?Les recherches entreprises par l\u2019auteur viennent après bien des discussions, soulevées par Jackson, Guisez, Sargum, William Hill, Shattock, Van Der Wildenburg, sur le mécanisme de ce spasme.Voici les constatations de Guns.Il commence par expérimenter, à l\u2019aide de la Radioscopie, d\u2019abord sur ies oesophages normaux.Première constatation stupéfiante : 1/1000 d\u2019atropine, injecté sous la peau, au lieu de paralyser l\u2019oesophage et le cardia provoque un spasme.Réré:ition du même phénomène dans toute la suite de leurs expériences.Conclusion plausible : effet spasmodiant de l'atropine sur le rétrécissement phréno- cardiaque.Le cardia n\u2019est donc plus considéré comme innervé uniquement par la Xème paire, mais aussi par le sympathique.L'auteur continue ensuite ses expériences sur les mégacesophages.Dans ces cas, il ne constate plus qu\u2019un spasme du cardia et pas de phrénospasme.Comment expliquer ce phénomène ?11 faut admettre qu\u2019au début de la dysphagie, il y a un phréno- cardiaspasme; et qu\u2019à mesure que la dysphagie progresse, le résidu alimentaire de l\u2019oesophage augmente créant de ce fait une influence mécanique qui fatigue la musculature phrénique pour ne plus laisser en action que le spasme du cardia.Pour l\u2019auteur, le facteur \u201cinflammation\u201d dans la production du spagme, n\u2019est pas à invequer: la prédominance d\u2019un élément nerveux est plus plausible; quant à la prédominance du Vague dans ces affections, elle semblerait réduite à son minimum le sympathique paraissant de beaucoup le plus intéressé en même temps qu\u2019existerait tout au moins une hypotonie du Vague.J.-Alfred MOUSSEAU.- CHIRURGIE R.CAMERON STEWART.\u2014 Un cas de sodoku [A case of rat-bite fever] (\u201cThe Can.Med.Ass.Journ.\u201d).Le sodoku ou le rat-bite fever est une infection généralisée causée par une morsure de rat, c\u2019est une entité clinique qui se distingue facilement, du moins dans la dernière période des septicémies ordinaires engendrées par certaînes morsures de rat ou d\u2019autres animaux. 42 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Cette maladie est surtout commune en Orient où elle a été étudiée par les savants japonnais Miyake et Hata.Elle est caractérisée : 1° Par la morsure initiale d\u2019un rat ou d\u2019un animal en contact avec les rats.2° Par une incubation qui dure de dix à trente jours, habituellement deux semaines.3° Par une courbe de température particulière qui ressemble à celle de la malaria, c\u2019est-à-dire présentant des rémissions de plusieurs jours; le nombre de leucocytes s\u2019élève jusqu\u2019à 15,000 ou plus.4° Par une réaction de la peau présentant différentes formes.(a) Erythème à l\u2019endroit de la morsure.(b) Une réaction semblable dans les ganglions lymphatiques proximaux.(c) Erythème au niveau des articulations situées au voisinage de la morsure.(d) Grandes macules recouvrant tout le tronc et les membres, ces macules rouges deviennent pâles à la pression, elles diminuent pendant les rémissions de température.5° Par une amélioration rapide au moyen des injections de Salvar- san ou néo-salvarsan.- Laissée à elle-même, sans aucun traitement, la maladie peut durer indéfiniment.La mortalité est aux environs de 10%.La cause serait un spirochète appelé \u201cspirochoeta morsu muris\u201d.L'auteur nous rapporte l\u2019observation l\u2019observation d\u2019un enfant mordu par un rat.Ce dernier atteint du sodoku a été guéri à la trente-sixième journée de sa maladie par une injection intramusculaire de 70 mam.de sulpharspenamine.A.BELLEROSE.M.SAUVE.\u2014 Insulinothérapie chirurgicale (Bull.et Mém.de la Soc.Nat.de Chir.\u201d).L\u2019insuline est un arme à deux tranchants, elle porte dans les plis de son manteau la mort ou la vie comme le héros de la fable antique.Au point de vue chirurgical, elle permet de parer aux complications chirurgicales du diabète, elle permet de limiter les processus infectieux chez les diabétiques, elle augmente considérablement la marge de sécurité dans les opérations sérieuses chez les grands diabétiques.L\u2019auteur nous rapporte une dizaine d\u2019observations qui démontrent bien la vérité de ces énoncés L'auteur conclut que l\u2019insulinothérapie est un moyen quasi-mécanique de ramener !a glycosurie à O, d\u2019abaisser la glycémie, et de placer, tout au moins momentanément, le malade dans des conditions opératoires se rapprochant de la normale.A.BELLEROSE. L'UNION MEDICALE DU CANADA 43 FISCHMANN.\u2014 Un nouveau signe indirect pour le diagnostic différentiel de l\u2019ulcère et des affections biliaires (\u201c\u201cFortschr.ad.Geb.Roent- genst.\u201d, mai 1928, pp.701-705).D'après l\u2019auteur l\u2019examen radiologique du transit du grèle pourrait servir indirectement au diagnostic différentiel d\u2019un ulcus et d'une atfec- tion biliaire.Dans l\u2019uleus le repas opaque est plutôt lent à atteindre le caecum, jamais avant 4 heures, tandis que dans les affections biliaires le transit est accéléré.Mercier FAUTEUX.DUROUX, E.\u2014 Stase intestinale et péricolites droites (\u201cPresse Méd.\u201d, déc.24, 1927).L'auteur, après avoir rappelé le tableau clinique de la stase intestinale droite, et exposé les différents aspects qu\u2019elle présente à ia radio, étudie son traitement chirurgical.Il rejette les pexies, l\u2019iléo et la coeccsigmoïdostomie et les colecto- mies totales ou partielles.Il préconise de préférence la cololyse et la plicature caecale suivant les bandes fibreuses.Ces opérations, complétées par le port d\u2019une ceinture et un traite- mont médical de longue durée auraient une heureuse 1niluence sur l\u2019évagu::tiou coliaue.* Mercier FAUTEUX.CHIRURGIE INFANTILE ET ORTHOPEDIE H.W.ORR.\u2014 Traitement des malformations de la jambe consécutives aux fractures du fémur | Special methods for the treatment of fracture deformities of the femur] (\u2018Surg., Gyne.& Obst.\u201d, vol.XLVII, No 2, août 1928).Chez l\u2018adulte, les malformations consécutives aux fractures du fémur sont très fréquentes, et quelquefois même, on les croit inévitables.L\u2019incapacité peut varier de 10 à 25%, et les compagnies d\u2019assurances sont satisfaites, si elles ne dépassent pas ce chiffre.Dans les fractures ouvertes, l\u2019incapacité est souvent la règle, Orr croit qu\u2019elle est due au fait que la blessure est traitée, sans tenir compte de la fracture.Pour Orr, toute maiformation peut être ccrrigée.Le traitement idéal de la fracture du fémur, chez l\u2019adulte, est l\u2019immobilisation dans un appareil plâtré combinée avec la traction continue.Si cette méthode ne donne pas un bon résultat dès le début de l\u2019intervention, l\u2019auteur conseille lopération sanglante et le maintien des fragments à l\u2019aide de la 44 L'UNION MEDICALE DU CANADA greffe osseuse, sans extension.Par cette méthode, Orr a obtenu des résultats satisfaisants et cite une observation à l\u2019appui de sa technique.Edouard DUBE.N.ALLISON.\u2014 L\u2019arthrotomie de la hanche [Arthrotomy of the hip] (\u201cSurg., Gyne.& Obs.\u201d, vol.XLVII, No 3, sept.1928).L\u2019articulation de la hanche profondément située, est entourée et revêtue par une couche musculaire épaisse et importante.La tête fémorale peut être abordée par des voies multiples (soit 18) et l\u2019intervention est toujours sérieuse.Pratiquée depuis longtemps, au début avec une mortalité très élevée, elle exige une technique et une habilité spéciales.L'arthrotomie présente des dangers quelquefois très sérieux et l\u2019opération ne sera pratiquée qu\u2019avec la connaissance exacte de l\u2019état de la lésion et de l\u2019état général du malade.Le chirurgien devra agir rapidement pour diminuer le shock opératoire, respecter les tissus environnants et prendre toutes les précautions contre l\u2019infection possible et toujours désastreuse.Les lésions suivantes sont justifiables d\u2019une arthrotomie; les infections aiguês de la hanche, la tuberculose coxo-fémorale, la fracture du col du fémur, la luxation irréductible, l\u2019arthrite douloureuse.Elle se pratique également pour l\u2019arthrodèse de la hanche, pour la désarticulation, pour la fixation d\u2019un hariche paralysée et dans la luxation congénitale.L\u2019articulation peut être abordée par voie antérieure, latérale et postérieure; elles ont chacune leurs indications précises.Allison décrit la technique pour chaque voie en donnant les indications et les contre-indications et insiste sur la préparation du malade avec chaque cas en particulier.L\u2019auteur illustre son articule de nombreuses vignettes et contribue à mettre au point toute la question de l\u2019arthrotomie de la hanche.Edouard DUBE, PEDIATRIE DUHEM.\u2014 Aspect radiologique de la péricardite chez l\u2019enfant (\u201cBulletins de la Société de Pédiatrie de Paris\u201d, séance du 19 juin 1928).L\u2019aspect radiologique de la péricardite chez l\u2019enfant se présente avec trois caractères bien distinctifs : 1° augmentation considérable de l\u2019ombre cardiaque; 2° netteté parfaite des contours de cette ombre; 3° absence de battements.L'augmentation de l\u2019ombre cardiaque est due à l\u2019épanchement qui distend le péricarde.La netteté des contours est due à la présence du troisième signe : l\u2019absence de battements.Bien qu'il y ait des péricardites qui battent, et d'autres qui ne battent le diagnostic radiologique de péricardite avec épanchement ne peut être L'UNION MÉDICALE DU CANADA 45 fait de façen précise qu\u2019en l\u2019absence de battements, dûment constatée à ia radioscopie.Paul LETONDAL.LESNE et CLEMENT.\u2014 Prophylaxie et traitement du rachitisme (\u201cLa Médecine\u201d, août 1928).- \u2018 Aucun enfant, régulièrement suivi par un médecin éclairé durant premiers dix-huit mois de sa vie, ne devrait devenir rachitique, tant il est loisible de prévenir le rachitisme ou de le guérir dès l\u2019apparition de ses premiers symptômes.Laissant de côté le rachitisme congénital, rare, en rapport dans un grand nombre de cas avec la syphilis héréditaire, les auteurs ne s\u2019occupent, dans cet article de médecine pratique, que du rachitisme vrai, commun, qui survient en général chez de beaux enfants, souvent chez de gros enfants dont les mères sont fières.Prephylaxie.\u2014 Les causes de beaucoup les plus fréquentes du rachitisme sont : les troubles digestifs chroniques de la première enfance, erreurs de régime et l'absence de soleil et de lumière.C\u2019est en évitant qu\u2019un de ces facteurs n\u2019intervienne chez le nourrisson qu\u2019on réalisera la prophylaxie du rachitisme.Les troubles digestifs de la première eufance doivent être soignés a minutieusement pour éviter le passage de ceux-ci à la chronicité.Parmi les erreurs de régime, L.et C.ivsistent sur l'abus du pain et dcs farineux donnés trop précocement, et, d'Unc facon plus générale, soulignent l'importance de la suralimentation dans l\u2019étiologie du rachitisme.Il faut veiller à ce que Penfant ne soit privé ni d\u2019air, ni de luinière, ni de soleil.La vie au grand air et au soleil est un élément non négligeable de la prophylaxie antirachitique.Traitement.Le régime constitue dans le rachitisme un élément thérapeutique qui a autant de valeur que les médications que l\u2019on doit y ajouter.Il faut, bien entendu, mettre l\u2019enfant au régime normal de son âge, s\u2019il n\u2019y était pas, et l'on se trouvera bien, dans la plupart des cas, de diminuer chez lui la quantité de lait et de farines qu\u2019il prenait et de donner précocement des soupes de légumes frais, des oeufs, et même des protéines animales.A l'heure présente, le traitement curatif.du rachitisme comprend trois méthodes, que l\u2019on peut d\u2019ailleurs combiner avec avantage: l\u2019huile de foie de morue; \u2018les rayons ultra-violets; les aliments irradiés.Toutes les huiles de foie de morue ne présentent pas la même activité antirachitique; seules les huiles de fcie de morue, qui ont été contrôlées biologiquement sur l\u2019animal, doivent ètre employées dans le rachitisme.L'efficacité de l'huile de foie de morue ne saurait être mise en doute, mais il semble que l\u2019amélioration soit en général plus rapide avee les rayons ultra-violets qu\u2019avec l\u2019huilie de foie de morue.Dans les défor- 46 L'UNION MEDICALE DU CANADA mations squelettiques, si longues à se modifier, il est préférable d\u2019associer l\u2019actinothérapie à l\u2019huile de foie de morue.Il semble prématuré de formuler actuellement une opinion définitive sur les aliments irradiés.Le pouvoir antirachitique de ces substances paraît indéniable.mais assez fragile.Le rachitisme est donc une maladie évitable et curable : la connaissance des causes qui le produisent et les moyens thérapeutiques puissants dont nous disposons pour le prévenir et le guérir permettent d\u2019espérer quon arrivera à le supprimer du cadre de la pathologie.Paul LETONDAL.TUBERCULOSE PULMONAIRE Prof.LEON BERNARD.\u2014 De la spécialisation en médecine.La phtisiologie est une spécialité.(\u201cLa Presse Médicale\u201d, 17 nov.1928).L\u2019auteur, après avoir fait l\u2019historique de la lutte antituberculeuse en France, démontre que la tuberculose réunit tous les caractères que l\u2019on trouve avec une valeur de définition dans les autres spécialités.Pour justifier son affirmation, l\u2019auteur s\u2019appuit sur l\u2019incroyable polymorphisme de l'infection tuberculeuse et sur les variations considérables de la marche et de la durée de ses processus anatomo-cliniques.L\u2019étiologie, tant au point de vue bactericlogique que pathogénique soulëvent des problèmes qui n\u2019ont rien de commun avec ceux qui concernent les autres infections.La clinique mème de la tuberculose a, durant ces dernières années, subi des transformations profondes sous l'influence des conceptions nouvelles, pathogéniques de la maladie et sous l\u2019influence de l\u2019addition de la bactérioscopie et de la radiologie.Le problème diagnostique semble être déplacé.Le médecin n\u2019a plus à distinguer de degrés, ni de périodes de la maladie.Il faut d\u2019abord certifier l\u2019origine tuberculeuse de la maladie, ceci étant fait, il faut reconnaître l'activité ou l\u2019inactivité, le caractère évolutif ou l'arrêt des lésions.Parlant des techniques d\u2019examen et des traitements en usage en pthisiolcgie, l\u2019auteur s\u2019exprime ainsi.\u201cQui contestera la nécessité d\u2019un entraînement prolongé et sérieux pour l'interprétation des images radio- scopiques et radiographiques des voies respiratoires ?Et qui ne voit qu\u2019il se crée jour par jour et pièce à pièce en sémiologie puilmcnaire, une technique aussi spéciale que peuvent l\u2019être les techniques d\u2019examen dermatologique, neurologique ou urologique\u201d.En thérapeutique ce sont surtout les méthodes opératoires qui oceu- pent une place de plus en plus grande et les succès de la collapsothérapie, de la phrénicectomie et de la thoracoplastie dépendent du véritable choix des indications ce qui ne peut être motivé en dehors d'une longue pratique de la méthode.Après de multiples considérations tant au point de vue médicai que social, l\u2019auteur conclue que la tuberculose doit passer au rang de la L'UNION MÉDICALE DU CANADA 47 spécialité et qu\u2019un enseignement particulier soit fait aux étudiants -et aussi aux médecins qu: doivent prendre charge des oeuvres antituberculeuses afin que par leur valeur éducationelle, ils puissent gagner la confiance des practiciens et ce n\u2019est qu\u2019en maintenant ce prestige scientifique que le travail antituberculeux fera de réels progrès.J.A.VIDAL.ALEXANDRE TOCILESCU.\u2014 La lobite tuberculeuse gauche (\u201cPresse Médicale\u201d, 14 nov.1928).La dénomination de tuberculose lobaire'\u2019 englobe toutes les formes anatomo-clinique de la tuberculose localisée à l\u2019un des lobes du poumon, quel que soit leur type évolutif.Elle indique plutôt une notion de localisation et non pas une notion de forme évolutive.La tuberculose lobaire ne saurait être renfermée uniquement dans le cadre d\u2019un type unique qui serait la lobite supérieure droite décrite par Léon Bernard, mais elle peut affecter tous les lobes.L\u2019auteur démontre que la tuberculose lobaire gauche est aussi fréquente qu\u2019à droite et décrit la marche à suivre pour la reconnaître.Si l\u2019on a reconnu la lobite supérieure droite c\u2019est parce qu\u2019elle est limitée par un reberd inférieur droit, presque horizontal, rectiligne et est ainsi aisément reconnue; tandis que l\u2019interlcbe gauche constitue un plan oblique incliné de plus de 45° sur l\u2019horizontale.On comprend que des lésions qui intéressent seulement le lobe supérieur gauche se superposeront facilement aussi bien cliniquement que radiologiquement sur une grand partie du parenchyme sain du lobe inférieur et vice-versa.Cepeu- \u2018dant le clinicien averti, par une interprétation minutieuse des signes physiques pourra se rendre compte si les lésions sont en avant ou en arrière du plan de la scissure, si elles sont plus proches de la paroi antérieure que de la paroi postérieure du thorax et réussira ainsi très souvent à formuler un diagnostic de tuberculose lobaire gauche qui pourra être confirmer par l\u2019éclairage latéral des Rayons X.Après avoir décrit les signes cliniques de la lobite tuberculeuse gauche l\u2019auteur conclut que dès le début de l\u2019évolution le pneumothorax s'impose.Plus vite il sera appliqué, plus le malade aura la chance que les lésions cantonnées dans un seul lobe ne dépassent pas la barrière scissurale.J.A.VIDAL.UROLOGIE GRANDJEAN.\u2014 Pyélo-néphrite gravidique et sténose urétérale (\u201cLe Monde Médical\u201d, 15 septembre 1928, p.748).Granjean fait une étude de la pyélo-néphrite gravidique et de ses rapports avec le rétrécissement de l\u2019uretère.11 commence par 48 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA rappeler la fréquence des sténoses urétérales.Pour lui de nombreuses infections du rein durant la grossesse ont pour cause favorisant, en outre de la constipation, une diminution du calibre de la lumière urétérale.A cet effet il cite le travail de Corbus et Danforch qui dans treize cas de pyélite gravidique trouvèrent treize fois un rétrécissement de l\u2019uretère, Pour l\u2019auteur si les rétrécissements peuvent être la cause de l\u2019infection, ils peuvent aussi être la conséquence de la pyélite de la grossesse.Une des causes des sténoses urétérales serait donc la pyélo-urétérite gravidique.Il termine son article en résumant le traitement de la pyélo- néphrite de la grossesse.Il conseille la désinfection intestinale par le benzonaphtol.Il prescrit des liquides en abondance.Il conseille, lorsqu\u2019il s\u2019agit de colibacille, d\u2019adjoindre aux antiseptiques urinaires, des acidifiants tel le chlorure d\u2019ammonium, l\u2019acide phosphorique.Lorsqu'il s\u2019agit d\u2019autres microbes il croît qu\u2019il vaut mieux alcaliniser les urines.Il préconise la bactériothérapie dont il ne vante pas trop l\u2019efficacité.Enfin il est un partisan enthousiaste du cathétérisme urétérale, qui en vidant le bassinet est la thérapétique héroïque.Pour lui l\u2019interruption de la grossesse doit-être tout à fait exceptionnelle.Oscar MERCIER.