L'union médicale du Canada, 1 mars 1932, Mars

[" Tome LXI No 3 Mars 1932 MÉMOIRES LES ECTOPIES THORACIQUES DU TUBE DIGESTIF Par Albert JUTRAS, L'éventration diaphragmatique diffère essentiellement de la hernie diaphragmatique.Ici le terme éventration indique avant tout qu\u2019il n\u2019y a pas de solution de continuité dans le diaphragme, qui par ailleurs, s\u2019est distendu et a subi une ascension plus ou moins considérable vers les poumons refoulés.Les organes abdominaux sous-jacents accompagnent nécessairement le muscle dans ses modifications de rapports mais demeurent toujours sous lui.Par hernie diaphragmatique au contraire, l\u2019on désigne l\u2019existence anormale d\u2019un orifice qui livre un passage transphrénique aux viscères de la cavité abdominale.Ceux-ci deviennent thoraciques, c\u2019est-à-dire sus-phréniques.La distinction entre l\u2019une et l\u2019autre de ces infirmités, ne manque pas d\u2019être précise.Aussi le choix d\u2019une appellation exacte nous paraît fort embarrassant pour cataloguer les deux cas curieux et rares par leur importance, que nous eûmes à examiner aux Rayons X.À proprement parler, il s\u2019agit bien là de hernies selon le sens que nous venons de remémorer.D\u2019autre part, l\u2019âge des sujets en cause, l\u2019absence de tout traumatisme obstérical, l\u2019étendue des bouleversements anatomiques, les constatations opératoires et post-mortem apportent des arguments de certitude sur leur nature congénitale.Mais, cependant, en raison de l\u2019énormité de la béance phrénique et du siège invraisemblable du tractus gastro-intestinal dans chacune de nos deux observations, nous sommes enclins à considérer insuffisant le diagnostic de hernie.Comment rendre compte par un simple mot de l\u2019absence presque totale de l\u2019hémidiaphragme gauche et de l\u2019habitat thoracique de l\u2019estomac, de tout l\u2019intestin grêle et du côlon droit ?(1) Travail du Service Central d\u2019Electro- -Radiologie de l\u2019Hôpital-de- la-Pitié (Dr DELHERM et du Dr P.THOYER- -ROZAT), Paris 472 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Nous avions songé à dire: \u201cgrosse hernie congénitale diaphragmatique gauche de la masse gastro-intestinale\u201d; mais, nous acceptons de préférence le titre plus concis, sinon plus clair, \u201cd\u2019ectopie thoracique des organes digestifs\u201d que Moreau a suggéré pour désigner ce genre de malformation.Cet auteur relate l\u2019histoire de trois anomalies de loin semblables à celles dont nous parlons.Elles concernaient des adultes pour lesquels il n\u2019y eut pas de vérification opératoire.Fig.I.\u2014 Sur ce premier cliché, la bouillie opaque fait reconnaître la portion distale de\u2019 l\u2019æsophage, la poche gastrique, l\u2019aspect en feuilles de fougère du duodénum et du segment initial du jéjunum.Ces organes au lieu d\u2019être dans l\u2019abdomen se trouvent dans le médiastin et à la base de l\u2019hémithorax gauche.Le cœur emplit presque tout le champ pulmonaire du côté opposé.D\u2019étranges clartés gazeuses font supposer que d\u2019autres portions d\u2019intestin occupent l\u2019étage supérieur du thorax.La transparence trop uniforme de l\u2019abdomen porte à croire que celui-ci est inhabité par les viscères digestifs qui contiennent toujours quelques bulles d\u2019air.Plus heureux que Moreau du point de vue anatomo-pathologique.nous possédons pour le premier de nos sujets un compte-rendu chirurgical et pour le second, des documents nécropsiques qui serviront de fondements à l\u2019étude embryologique que nos amis Merger et Leuret. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 473 Internes des Hôpitaux de Paris, doivent publier incessamment sur les lésions congénitales du diaphragme.Jusqu\u2019alors les clichés qui suivent, paraîtront peut-être n\u2019avoir qu\u2019un intérêt d\u2019iconographie et de curiosité; néanmoins, nous espérons qu\u2019ils ferons penser à la possibilité de toute une échelle de monstruosités de même nature, et que, dans ces circonstances, comme dans tant d\u2019autres, il n\u2019est pas nécessaire d\u2019attendre les états extrêmes et désespérés pour recourir à l\u2019exploration radiologique.Fig.II.\u2014 Sauf quelques traces de la substance opaque éparse dans les anses grêles, la grande partie du repas baryté dessine le cœcum et le premier segment du côlon ascendant vers le sommet pulmonaire gauche.PREMIERE OBSERVATION Solange N., fille née à terme, de parents sains et à la suite d\u2019un accouchement eutocique, est envoyée à l\u2019âge de sept semaines au Service Central d\u2019Electro-Radiologie de l\u2019Hôpital-de-la-Pitié par le Docteur Ribadeau-Dumas.Depuis sa naissance elle présente des crises violentes de suffocation et de cyanose qui apparaissent aussitôt après l\u2019ingestion de plus de 25 grammes de lait et ne cessent que lorsque le repas a été vomi. 474 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA L\u2019état général inquiète l\u2019entourage.Les insuffisances alimentaire, respiratoire et cireulatoire se traduisent à la fois par une maigreur marquée, de la polypnée, des téguments froids et violacés.Le thorax est gros, globuleux, sans proportion avec le ventre notablement rétréci.Cette particularité de la conformation extérieure du tronc n\u2019a trouvé sa véritable explication qu\u2019après l\u2019examen radiologique.À celui-ci nous avons procédé par une longue série d\u2019épreuves scopiques et graphiques, la petite ayant ingéré au biberon et toléré une quantité de liquide opaque suffisante pour nous permettre d\u2019observer la topographie des voies digestives et leur fonctionnement.Fig.III.\u2014 Une certaine quantité de baryum occupe encore le côlon descendant, le sigmoïde et le rectum qui ont un siège normal.Pour résumer nos constatations nous reproduisons ci-contre quelques-uns des clichés, avec des notes explicatives et un schéma visant à donner une vue d\u2019ensemble de divers aspects disjoints dans le temps.On peut y voir que l\u2019estomac, l\u2019intestin grêle, le cœcum, les côlons ascendant et transverse jusqu\u2019à l\u2019angle splénique, sont logés dans le thorax au- dessus du siège habituel du diaphragme.A gauche, celui-ci ne dessine pas sa convexité et le poumon correspondant semble ne pas exister: à lui se sont substitués le grêle et le côlon droit accroché au dôme pleural sus-claviculaire gauche par ce qui devait être l\u2019angle hépatique. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 475 L'estomac et des anses intestinales ont envahi le médiastin et Pont déplacé en entier vers la droite.Le cœur en dextrocardie complète, occupe la grande part du champ pulmonaire.La moitié interne de la région sous- claviculaire et le hile de ce même côté, offrent des images hyperpneumiques ou opaques selon les phases de l'examen, ce qui témoigne de leur origine digestive.Une mince bandelette de tissu pulmonaire part de l\u2019apex droit, longe sur la ligne axillaire, la paroi interne de la cage thoracique et s\u2019épanouit en un triangle très transparent entre les ombres du cœur et du foie.Ce minuscule parenchyme pourvoit seul à l\u2019hématose.Les contractions phréniques droites sont augmentées en fréquence et en intensité.MAXILLAIR iNFERIEVS \" J) J A) & > Li = = Ç » 0 = 0 A) ii 7 : JU M Un L/ 7 Oo Fig.IV.\u2014 Ce schéma un peu grossier réalise une vue d\u2019ensemble de nos constatations.Ye y À E J L\u2019on revoit le nourrisson successivement 6, 24, 30 et 48 heures après le premier examen.À cette dernière épreuve on constate la situation normale du côlon descendant, du sigmoïde et du rectum dont l\u2019opacification tardive indique un transic paresseux mais sans obstacle mécanique.La survie du bébé s\u2019avérait donc impossible, et tout autre espoir étant perdu, Monsieur VEAU tenta à l\u2019hospice des Enfants-Assistés, une intervention réparatrice.Du procès-verbal de l\u2019opération se détachent les notions importantes qui suivent: 476 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Après ouverture du ventre, un orifice dont le diamètre équivaut à celui d\u2019une grosse mandarine, s\u2019aperçoit à la partie postérieure de l\u2019hémidiaphragme gauche et semble être l\u2019agrandissement démesuré de l\u2019anneau œsophagien.La rate l\u2019obstrue en partie.Le paquet gastro-intestinal se laisse assez facilement ramener par traction dans la cavité abdominale.Un tissu musculaire épais, similaire à celui des piliers du diaphragme normal, constitue les pourtours du trou dont les lèvres avivées sont, sans trop de difficulté, rapprochées et suturées par du fil de soie.Quelques fibres musculaires s\u2019éraillent au cours des manœuvres, mais celles-ci s\u2019exécutent sans hémorragie et sans ligature d\u2019artère.\u2018Le foliole phrénique réparé ébauche des mouvements d\u2019expansion respiratoire.De l\u2019air circule par les pertuis des points de suture.Sans étonner personne, l\u2019enfant mourut des suites opératoires immédiates.L\u2019autopsie ne fut pas permise.Fig.V.\u2014 Le gros intestin opacifié par voie rectale.La progression du lavement a montré que l\u2019angle dit hépatique loge sous la clavicule gauche et que le bas-fond cœcal est à la place du cœur.L\u2019obscurité de l\u2019hémithorax droit indique ici l\u2019absence du poumon et la présence d\u2019organes plus denses.SECONDE OBSERVATION Dans le service du Professeur JANIN, un garçon à terme meurt d\u2019asphyxie, après quelques vains efforts respiratoires, dans les instants qui suivent sa naissance.L\u2019autopsie montre des lésions identiques à celles décrites dans l\u2019observations précédente : L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 477 Seul encore le colon gauche est en bonne position; mais, tout le reste du tube digestif se trouve dans le thorax à la place du cœur totalement déporté a droite, et des poumons absents.Les vestiges de ceux-ci pendent comme deux langues de chat au bout des troncs bronchiques primitifs, de chaque côté de la saillie vertébrale, dans les régions apicales.Les intestins et l\u2019estomac sont retenus à la colonne dorsale par un méso plutôt lâche.La perforation phrénique a pratiquement supprimé à gauche toute cloison inter-thoraco-abdominale.Là, le muscle n\u2019est plus représenté que par une faux charnue qui longe la gouttière sternocostale et vient finir en pointe sur la ligne axillaire.La reconstitution musculaire par simple suture n\u2019eut pas été possible, ici.Fig.VI.\u2014 La sonde et son contenu opaque indiquent la direction de I'esophage.Une partie de la masse gastro-intestinale se voit dans l\u2019hémi- thorax gauche.Par le vaste orifice, le foie et le pancréas prennent contact avec le duodénum.Le hasard nous ayant permis de connaître ces faits, nous y fûmes fort intéressé et l\u2019obligeant Interne MERGER nous autorisa à pratiquer sur le cadavre quelques radiographies pour les comparer à celles de l'autre cas. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Nous en présentons deux.La première fut obtenue après ligature de la valvule iléocæcale et injection de gélobarine dans le rectum.Elle illustre parfaitement la topographie et le moule interne du gros intestin.Pour procéder à la seconde il fallut d\u2019abord laver le côlon et ensuite introduire une sonde en caoutchouc dans l\u2019æsophage.Par malheur, une minime perforation s\u2019étant produite au cours de l\u2019autopsie en un point invisible du grêle, nos expériences furent laborieuses car la substance opaque fusait au dehors.La figure n° 6 donne quand même une idée de l\u2019ectopie monstrueuse.Il y a peut-être lieu de se demander en quoi ces descriptions peuvent servir au thérapeute.Evidemment, dans les grandes malformations rarissimes de l\u2019ordre de celles que nous venons de voir tous les avis se défendent et la perspective d\u2019une mort prochaine et irrémédiable pousse la main du chirurgien à tenter quelque chose.Dans les hernies congénitales de moindre gravité, compatibles avec une bonne santé relative, et qui sont la plupart du temps des trouvailles d\u2019examens radiologiques pratiqués chez des adultes pour de vagues ennuis digestifs, G.KUSS pense qu\u2019on doive s\u2019abstenir d\u2019opérer.Il n\u2019a la preuve d\u2019aucune guérison et il a vu des morts injustifiées causées par ces graves interventions.Par contre, depuis de longues années, il suit le comportement de l\u2019un de ses anciens élèves, médecin et pharmacien, qui mène sans traitement, une vie active, malgré une grosse hernie phrénique gauche avec ectopie thoracique de l\u2019estomac et de l\u2019angle splénique du côlon.Mais, d\u2019autres chirurgiens et Pierre Duval en particulier, ont mentionné des opérations qui auraient parfaitement réussi.L\u2019unique opinion personnelle que nous pouvons émettre c\u2019est que nous avons trouvé à l\u2019écran des hernies diaphragmatiques gauches plus ou moins volumineuses qu\u2019aucun symptôme clinique n\u2019avait fait au préalable soupconner. RECUEIL DE FAITS LA CÉSARIENNE BASSE DANS UN BASSIN PLAT Par Donatien MARION professeur agrégé à la Faculté de Médecine de l'Université de Montréal.et L.Arthur MAGNAN, assistant dans le Service de Gynécologie de l'Hôpital Notre-Dame.Le cadre des indications de la césarienne s\u2019est singulièrement élargi durant ces derniers dix ans.Pour le motif le plus futile, on fait subir aux patientes les risques et les conséquences d\u2019une intervention chirurgicale.Seules, il nous semble, doivent nous inciter à recourir à la césarienne des causes réelles de dystocie telles que rétrécissement ou déformation du bassin, placenta ou tumeur praevia.Le procédé d\u2019intervention même ne doit pas nous laisser indifférents.Mais voyons l\u2019observation ci-dessous qui renferme quelques particularités intéressantes.OBS.\u2014 Madame J.L., 30 ans.I[pare.Ant.pers: premiers pas vers 2 1/2 ans.Ant.gén.: menstruée à 16 ans, régulière, durée 4-5 jours.Ant.obst.ler accouchement le 11 novembre 1928: l'enfant succombe au cours des manœuvres laborieuses (forceps et version) que nécessite son extraction.2ème grossesse: bien supportée.Début du travail le 12 novembre 1931, à 18 heures.Malgré les contraction régulières de l\u2019utérus, le travail progresse peu.Le 13 novembre, à 1 heure: rupture artificielle de la poche des eaux.Aucun changement appréciable au cours de la nuit.Le matin, vers 6 hevres, l'un de nous appelé en consultation par le médecin traitant, constate au toucher: un col mince, complètement dilaté; une tête non engagée, en position droite transverse.À l'auseultation, les bruits du cœur fœtal sont facilement percus: tions à la minute.130 pulsa- Mensurations du bassin: Diamètre bi-épineux 24 cms.66 bi-crête : 25 cms.+ Baudelocque : 18.5 cms.promonto-sous-pubien: 10 cms.66 \u201c pubien minimum: 8.5.cms. 480 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Il s\u2019agit donc d\u2019un bassin plat (rachitique) qui fait obstacle au passage de la tête fœtale.Seule, la césarienne nous permettra l\u2019extraction d\u2019un enfant vivant.La patiente est transportée immédiatement à l\u2019Hôpital Notre- Dame.La paratomie médiane sous-ombilicale.Césarienne segmentaire (technique Brindeau).Fermeture en trois plans sans drainage.Enfant vivant: bonne condition; poids: 7 1/2 livres.Suites opératoires: endométrite post-partum.Pyélonéphrite à colibacilles (Culture positive faite par le Docteur A.Bertrand, le 26 nov.1931) qui cède au traitement par le Vaccin Colitique.Les indications de la césarienne basse (ou césarienne suprasym- physaire ou sus-pubienne) sont dans l\u2019ensemble les mêmes que celles de la césarienne haute ou corporéale.Les bassins rétrécis généralement.les bassins plats dont les diamètres promonto-rétro-pubiens sont de moins de neuf centimètres, présentent les indications les plus usuelles.Il en est de même des obstacles praevia, des hémorragies rétro-placen- taires ou de l\u2019éclampsie.Mais si dans ces différents cas toutes les techniques de césarienne peuvent être justifiables, il en est autrement chez les malades infectées.Ce sont, suivant l\u2019expression de Brindeau, les cas impurs.Ces malades ayant des bassins limités, ont subi l\u2019épreuve du travail.La poche des eaux est rompue, la dilatation est plus ou moins marquée et la femme a couru les risques d\u2019une infection.C\u2019est la principale indication de la césarienne basse, et les résultats sont excellents.Il existe plusieurs techniques.Nous donnons la préférence à celle décrite par Brindeau (1): L\u2019incision est médiane sous-ombi- licale de 10 a 15 c.m.Après avoir insinué des grands champs autour de l\u2019utérus, on met l\u2019écarteur de Doyen et la position inclinée.On aperçoit alors le segment inférieur, le pôle supérieur de la vessie et le cul-de-sac utéro-vésical.C\u2019est là que l\u2019on doit saisir le péritoine et l\u2019inciser.Cette incision transversale se prolonge aux bords latéraux de l\u2019utérus.On décolle le péritoine en bas et en haut.II est préférable d\u2019exagérer le décollement en bas, car il est beaucoup plus difficile en haut.Le segment inférieur est ouvert longitudinalement et seulement dans les limites du décollement.Il faut être prudent: le segment inférieur est très aminci et les blessures de l\u2019enfant sont à éviter.Le fermeture de la paroi utérine est la même que pour la césarienne corporéale.Le péritoine est suturé en redingote i.e.que le lambeau inférieur est suturé sur le lambeau supérieur. GOITRE EXOPHTALMIQUE OPÉRÉ EN DEUX TEMPS ET GUÉRI.Rappel de quelques notions générales sur le goitre exophtalmique Par Real DORE et L.Henri GARIEPY chirurgien médecin de l'Hôpital Notre-Dame, Montréal.Nous avons eu l\u2019occasion dernièrement de suivre un malade atteint d\u2019un goitre exophtalmique dont l\u2019évolution fut marquée de quelques particularités qui en ont compliqué le traitement et qui soulèvent des questions qu\u2019il n\u2019est pas inutile de passer en revue de temps à autre.Voici l'observation : Charles G., 29 ans, célibataire, vient consulter le ler.juin 1930 pour de la faiblesse, des troubles digestifs et de l\u2019amaigrissement ayant \u2018débuté 5 à 6 semaines auparavant et pour lesquels un tonique quelconque et des extraits biliaires sont restés sans effet.Ce malade qui nous avait consulté il y a deux ans et demi pour des malaises qu\u2019il croit identiques revient nous demander le même traitement qui l'avait alors soulagé.Avant de répéter l'ordonnance que nous indique son dossier à la date de février 1929, nous refaisons un examen sommaire qui nous montre que la situation est loin d\u2019être la même.Il est beaucoup plus maigre: 116 livres contre 139 il v a 2 ans.Il manifeste une nervosité exagérée dans son langage et dans ses gestes.Il a du tremblement fibrillaire et ses yeux sans être très pro-éminents ont une fixité assez caractéristique.Peau moite et chaude.Température.99 3/5.Pouls: 120.Tension artérielle: 160/60.Le cœur est augmenté de volume, avec un léger souffle à la pointe au ler.temps; le choc de la pointe est élargi et on perçoit à l\u2019inspection le battement des carotides.Les urines ne montrent ni sucre ni albumine.Ces signes nous portent naturellement à explorer la région antérieure du cou que nous trouvons en effet tuméfiée au niveau de la glande thyroïde, mais plutôt légèrement.Diagnostic provisoire: Goitre exophtalmique, confirmé le lendemain par l'épreuve du métabolisme basal dont le taux est augmenté de 58 pour cent.Traitement: Repos complet et solution de Lugol par la bouche en attendant une diminution des symptômes toxiques qui permettra de confier le malade au chirurgien dans de meilleures conditions. 482 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA L'amélioration s\u2019amorce de la facon prévue avec, en moins de 15 jours, une chute de métabolisme basal a + 30.l\u2019opération est décidée pour le surlendemain mais le malade disparaît et ne nous revient que deux semaines plus tard, ayant cessé l\u2019iode, et dans un état identique à celui de sa première visite.De cette date, 3 juillet, jusqu\u2019au 23, nous essayons par tous les moyens de juguler cette intoxication qui en dépit de tout ne fait qu'augmenter, espérant toujours une accalmie qui permettra d\u2019intervenir sans trop de risques.À ce point la condition est encore aggravée par l\u2019apparition de vomissements qui rendent l'alimentation impossible et assombrissent beaucoup le pronostic.Le malade est alors transporté à l'hôpital.Pouls 120; langue sèche: respiration; 24 à la minute; présence d\u2019acetone et de sucre dans les urines; glycémie: 2.05 grammes au litre.Il est impossible de peser le malade à cause de sa faiblesse mais nous pouvons admettre qu\u2019il pesait alors moins de 70 livres puisque nous avons pu enrégistrer ce poids après la première opération alors qu\u2019une amélioration sensible s\u2019était déjà manifestée et que le malade s\u2019alimentait.Cette acidose par dénutrition est combattue par des injections intraveineuses de sérum glucose suivies, dès la cessation des vomissements, de limonades glucosées concentrées (1), puis d\u2019une alimentation hyperhydro- carbonée.Le ler.août une ligature quadripolaire pût être pratiquée sous anesthésie légère au protoxyde d'azote et oxygène, le M.B.étant, le veille, de + 69.L\u2019intervention, effectuée avec le minimum de manipulations fut cependant très fatigante pour le cœur dont l'état vers la fin devint franchement alarmant.Pouls incomptable et fléchissement subit de la tension artérielle que nous avons suivie toutes les 5 minutes pendant la durée de l\u2019opération.Des injections stimulantes redonnent de la force aux contractions mais le rythme se maintient entre 140 et 180 pendant les trois jours suivants malgré des doses maxima de digitaline par la bouche.Nous donnons alors 1/4 de milligramme du médicament en injection intra-musculaire ce qui a pour effet de faire tomber immédiatement le pouls à 90, chiffre autour duquel il se maintiendra par la suite.L\u2019amélioration se poursuivit, comme en témoigne le métabolisme basal qui, de + 69 tomba à + 46.Dix-huit jours après la ligature des artères thyroïdiennes, une thyroïdectomie sub-totale peut être pratiquée sans danger.Trois semaines plus tard le malade quittait l\u2019hôpital en pleine convalescence, ayant gagné 15 livres, et avec un métabolisme hasal a + 14.Cette observation.qui n\u2019offre en soi rien d\u2019extraordinaire, sauf peut-être la rapidité de l\u2019évolution vers un acidose d\u2019un pronostic toujours grave, et, la ligature des thyroïdiennes à laquelle le chirurgien dut avoir recours pour réduire l\u2019intoxication, le malade étant trop faible pour subir le choc d\u2019une thyroïdectomie d\u2019emblée, n\u2019est rapportée ici que pour nous guider dans le rappel de quelques considérations générales au sujet du goitre exophtalmique.(1) Glucose 100 grammes; Jus de citron 50; Eau ad 250 ce.Servir très froid. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA +83 DIAGNOSTIC.Le diagnostic du goitre exophtalmique est relativement facile dans la majorité des cas.Lorsque, en face d\u2019un malade, présentant comme le nôtre de l\u2019amaigrissement, de la tachycardie, du tremblement, des transpirations et une hypertrophie, même légère, de la glande thyroïde, on a écarté les autres causes d\u2019excitation du sympathique et d\u2019hypertrophie de la glande, il semblerait que le diagnostic de maladie de Basedow fut le seul qui restät.Or si, pour ce qui concerne le traitement on peut l\u2019admettre sans inconvénient, il n\u2019en demeure pas moins qu\u2019au point de vue du diagnostic on ne devra pas être satisfait avant d\u2019avoir éliminé l\u2019adénôme toxique ou goitre base- dowifié dont l\u2019individualité propre semble aujourd\u2019hui admise.Cette différentiation peut avoir dans certains cas plus qu\u2019un in- \u2018rêt académique car elle éclaire toujours le pronostic et donne l\u2019explication de certains échecs du traitement iodé.Pour aider le dia- gnostie, les signes suivants bien que n\u2019ayant rien d\u2019absolu plaideront plutôt en faveur de l\u2019adenome toxique : Histoire d\u2019une hypertrophie de la glande apparue avant les signes toxiques.Début et évolution plus lents.Signes cardio-vasculaires moins marqués.Age plus avancé du sujet.Exophtalmie moins marquée ou absente.Hypertrophie plus souvent circonscrite ou unilatérale.Métabolisme basal \u2018atteignant rarement les chiffres extrèmes de la maladie de Basedow.Réponse moins nette au traitement iodé.On voit que dans le cas de notre malade 1l s\u2019agissait plutôt de goitre exophtalmique que d\u2019adénome toxique.TRAITEMENT IODE.Que faut-il attendre de lode dans le goitre exophtalmique ?Il serait trop long et inutile, même de résumer les théories avancées pour expliquer l\u2019action de l\u2019iode dans le goitre, et les arguments pour et contre son emploi dans cette maladie, mais certains faits sont aujourd\u2019hui passés dans le domaine de la pratique qu\u2019il n\u2019est plus permis d\u2019ignorer.L'iode ne quérit pas le goitre toxique.Les guérisons apparentes qu\u2019on a rapportées ont toutes trait à des cas cliniquement bénins présentant au microscope de l\u2019hyperplasie simple des vésicules thyroi- diennes.TI est difficile évidemment de se prononcer sur la perma- 484 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA nence des résultats obtenus et füt-il possible d\u2019y arriver il resterait encore, avant d\u2019en attribuer le succès à l\u2019iode, à faire la part du traitement accessoire (repos, diète, etc.), éliminer l\u2019éventualité d\u2019une guérison spontanée toujours possible dans un cas léger et s'assurer que la guérison n\u2019est pas attribuable à la disparition d\u2019une cause toxi-in- lectieuse ou nerveuse sous l\u2019effet du traitement.Ces cas sont malheureusement trop rares pour autoriser le médecin à soumettre son malade à l\u2019iode autrement que pour diminuer momentanément son intoxication et comme traitement pré- ou post-opératoire.L'iode diminue momentanément la toxicité du goilre et produit, d\u2019après J.H.Means \u201ca striking decrease in intensity of the peculiar nervous and circulatory manifestations, a fall in pulse and basal meta bolism and an histological change in the thyroid gland in the direction of increase in the colloid and decrease in vascularity and epithelial hypertrophie.The iodine response may be obtained at any stage of exophtalmic goiter provided the patient is not already receiving lodine.\u201d On a évalué l\u2019intensité de l\u2019action de liode dans ces conditions en comparant son effet à celui produit par l\u2019ablation des 4/5 de la glande, environ.Mais, contrairement a ce qui se passe généralement apres la thyroidectomie, cet effet n\u2019est pas permanent et, si on prend les modifications du métabolisme basal comme l\u2019expression la plus fidèle des désordres toxiques dûs à l\u2019hyperthvroïdie on observe qu\u2019une courbe du M.B.présente pendant 8 à 10 jours après le début cle l\u2019iode une descente assez régulière mais qu\u2019elle prend aussitôt une direction ascendante progressive que l\u2019iode sera impuissant à influencer.De la connaissance de.ces faits découle une conclusion importante: L'iode est le traitement préparatoire de choix à la thyroïdectomie.En effet l\u2019amélioration des symptômes généraux et surtout des symp- tomes cardio-vasculaires étant parallèles à ceux du métabolisme il s\u2019en suit que le meilleur moment pour intervenir serait au point le plus bas de la courbe ou, pour ceux qui mettent en doute la valeur de cette épreuve, le moment ou l\u2019iode a produit, son effet maximum en se guidant pour l\u2019apprécier sur les signes généraux seulement.Ce point est malheureusement difficile à reconnaître et c\u2019est pour avoir voulu faire trop bien qu\u2019on à souvent compromis irrémédiablement les résultats du traitement.C\u2019est ce qui faillit arriver dans l\u2019ohbservation rapportée plus haut.Aussi est-on unanime aujourd\u2019hui à recommander l\u2019opération dès que la toxicité, suivie par l\u2019épreuve du métabolisme basal en série ou les seuls symptômes généraux, accuse une tendance décroissante bien nette. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 485 L'épreuve du métabolisme basal à une valeur indiscutable pour apprécier la gravité de la maladie, sous la réserve (à laquelle, d\u2019ailleurs, sont sujettes toutes les épreuves de laboratoire) que la technique en soit parfaite et qu\u2019on sache l\u2019interpréter.Dans ces conditions un métabolisme basal élevé ne peut manquer nous semble-t-il, d\u2019être présent chaque fois que le goitre est toxique et les rares cas rapportés de toxicité évidente sans élévation de métabolisme basal ne doivent pas infirmer cette règle qui n\u2019est qu\u2019un corollaire de lois physiologiques.En face d\u2019une contradiction de ce genre et dans l\u2019impossibilité de l\u2019expliquer on devra évidemment s\u2019en tenir aux signes cliniques.TRAITEMENT CHIRURGICAL.L\u2019intervention pour un goitre toxique ne doit plus se limiter à l\u2019ablation d\u2019une tumeur encapsulée ou à la résection d\u2019un lobe plus hypertrophié que celui du côté opposé.Les résultats que nous sommes en droit d\u2019attendre de la thérapeutique chirurgicale ne serorit heureux qu\u2019en autant que la glande thyroïde sera enlevée dans presque sa totalité.Ce fait est admis aujour- d\u2019hui et mis en pratique par toutes les écoles, qui reconnaissent l\u2019insuffisance des interventions trop limitées.Quant à la ligature des artères thyroïdiennes elle constitue un procédé qui est toujours en usage et qui répond à des indications précises.Dequervain, Dunhill, Crile et Eberts l\u2019emploient, le cas échéant.Nous avons pu ainsi opérer avec succès un certain nombre de malades, tel celui de notre observation, qui n\u2019aurait pas pu supporter une résection d\u2019emblée et chez lesquels le traitement médical avait échoué.DIETETIQUE.Dans cette affection à nutrition viciée qu\u2019est le goitre toxique il est évident que la diète devra influencer la marche de la nraladie, et c\u2019est se priver d\u2019un moyen précieux que de négliger les prescriptions diététiques ou de donner un régime qui ne réponde pas aux indications particulières de cette condition.On pourra par exemple utiliser avec profit la propriété qu\u2019ont les hydrates de carbone d\u2019épargner la combustion des protéines et ainsi, de retarder la dénutrition et ses conséquences.La connaissance de \u201cl\u2019action dynamique spécifique\u201d sera également mise à profit en réduisant au minimum la teneur du régime en albumines pour éviter l\u2019action stimulante de cette catégorie d\u2019aliments (lans un organisme dont tous les échanges sont déjà trop stimulés.Dans l\u2019éventualité, heureusement assez rare, d\u2019accidents graves dûs à la dénutrition on devra remédier aux conséquences de l\u2019épuisement de la réserve glycogénique par l\u2019administration de glucose par la voie la plus appropriée suivant les conditions. 486 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA CONCLUSIONS En rappelant que nous avons volontairement omis dans ces considérations plusieurs points relatifs a la.question du goitre, nous pouvons résumer : Comme dans toute autre maladie, le traitement du goitre exophtal- nique ne doit être entrepris qu'après un diagnostic complet.L\u2019épreuve de métabolisme basal, bien pratiquée, occupe une place prépondérante parmi tous les symptômes, mais il faut savoir l\u2019interpréter.Le traitement chirurgical, indiqué dans la majorité des cas, est la thyroïdectomie sub-totale bilatérale, qui ne doit pas cependant faire rejeter systématiquement la ligature, qui reste précieuse dans certains cas.Cette maladie se manifestant principalement par un trouble de la nutrition, il ne faut pas perdre de vue l\u2019influence du régime aux différentes étapes de la maladie.Le maniement de l\u2019iode est délicat et exige une surveillance suivie.Ne pas en attendre une guérison mais s\u2019en servir comme préparation à l\u2019opération.| BIBLIOGRAPHIE HENRY.S.PLUMMER.\u2014 The function of the thyroid gland containing adenomatous tissue.(Transactions of the Association of American Phy- sitans), Vol.XLIII, 1928.GEORGES BARIL.\u2014 Goitre toxique et métabolisme.(/\u2019Union Médicale du Canada), sept.et oct 1930.J.H.MEANS, W.O.THOMFSON, P.K.THOMPSON.\u2014 On the nature of the iodine reaction in exophtalmie goiter; with particular reference to the effect of iodine, late in the course of the disease.(Transactions of the Association of American Physicians), Vol.XLIII, 1928.M.P.WEIL et M.ISELIN.\u2014 Conception récente de l'adérome toxique thyroidien et de ses relations avec le goitre exophtalmique.La Presse Medicale, 5 fév.1930, p.173.E.M.EBERTS, R.R.FITZGERALD, P.G.SILVER.\u2014 Surgical diseases of the thyroid gland.LUSK.\u2014 The elements of the science of nutrition, 4th.edition.ALLEN GRAHAM.\u2014 \u201cToxic Goiter\u201d.The American Journal of Surgery, avril 1927.DUNHILL, T.P.\u2014 \u201cToxic Goiter\u201d.The British Journal of Surgery no 67, 1930. L\u2019APPENDICITE CHRONIQUE ET CERTAINES AFFECTIONS DU COLON DROIT.PROCÉDÉS CLASSIQUES PERMETTANT D\u2019EN RÉTABLIR LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL.Par J.Alfred MOUSSEAU Médecin de l'Hôpital Notre-Dame.Je viens d\u2019examiner une malade présentant un syndrome douloureux chronique de la fosse illiaque droite.Souffre-t-elle d\u2019appendicite chronique ?L\u2019étude approfondie des renseignements cliniques, l\u2019épreuve thérapeutique et l\u2019examen radiographique qui ne devrait jamais être omis, vont me permettre de préciser ce diagnostic.Il serait téméraire d\u2019affirmer l\u2019existence d\u2019une appendicite chronique, sans avoir utilisé, au préalable, tous les éléments possibles de présomption diagnostique.OBSERVATION: Madame D.âgée de 29 ans, veuve, vient consulter à notre bureau le 23 novembre 1931.Bons antécédents héréditaires et personnels.Menstruée à 15 ans.Mariée à 21.4 enfants vivants.Pas de fausse couche.Six mois après la mort de son mari, elle commence de souffrir du côté droit de l\u2019abdomen.Ces douleurs existent maintenant depuis 315 ans, se localisant tantôt dans la fosse iliaque droite, tantôt à gauche, mais s\u2019affirme davantage à droite depuis deux ans.Variables dans leur intensité comme dans leur horaire, elles semb'ent répondre cependant au temps de la poussée digestive.Sa vie, depuis 4 ans, a été remplie d\u2019inquiétudes de toutes sortes: mort du mari, responsabilité entière d\u2019une famille de 4 jeunes enfants.des ressources matérielles très limités.Elle paraît très affectée de sa pénible situation.Depuis le début de ses ennuis, le sommeil est mauvais, l\u2019appétit nul, les forces diminuées.Pour se stimuler, elle boit 2 à 3 tasses de thé par repas.Elle aurait maigri de 10 livres en un an.Ses digestions sont fort pénibles: gaz, pesanteurs entre les repas: mais elle n'a jamais eu de vomissements; les garde-robes ne sont jamais spontanées.Muni de ces renseignements, nous procédons à l\u2019examen clinique.L\u2019examen révèle la pâleur de la peau et des muqueuses et la fonte du tissu adipeux; elle pèse 99 livres; la pression artérielle est faible 110/89.Les poumons et le coeur n'offrent aucune anomalie; pas d\u2019adénite inguinale, ni axillaire, ni sus-claviculaire gauche; les urines ne contiennent ni sucre ni albumine.On remarque un certain déséquilibre du système nerveux végétatif. 488 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA En jetant un regard sur l'abdomen, zone qui attire davantage notre attention, à cause des douleurs dont se plaint la malade, nous Voyons un ventre en cuvette, créée par l\u2019effrondrement abdominal, avec une légère voussure au niveau cœeum, qui, au palper paraît être le point le plus douleureux du ventre.Les points vésiculaire et solaire ne sont que légèrement douloureux ; le foie et la rate sont de volume normal.Continuant l\u2019exploration du cadre colique, nous touchons un sigmoide spasmé, ayant la consistance d'un tuyau de caoutchouc à résistance marquée ; Il est aussi douloureux que le cæcum.Si l\u2019on explore le plexus iliaque gauche (localisé au niveau de l\u2019artère iliaque primitive et de l\u2019iliaque externe qu'entourent les ramifications de la chaîne lombaire sympathique) on provoque une douleur, égale à celle du côté droit, au même niveau.Subjectivement, c\u2019est surtout à droite que la douleur domine, donnant lieu parfois à des exacerbations qui peuvent faire penser à l'existence d\u2019une appendicite chronique.Et ainsi que je l\u2019ai mentionné plus haut, cette douleur persiste depuis 2 ans, sans avoir provoqué d'accidents aigus, L\u2019Examen gynécologique: léger vaginisme; l'utérus est mobile et les annexes ne sont pas douleureuses; le toucher rectal est négatif.Cet ensemble symptomatique où l\u2019élément psychique joue un si grand rôle, au début tout au moins, serait susceptible de faire croire à l\u2019appendicite chronique, si l\u2019allure progressive de certains de ces mêmes symptômes, par ailleurs, n\u2019aboutissait pas logiquement à la ptose généralisés des organes abdominaux souvent provocatrice de constipation droite douloureuse.Pour tirer au clair cette question, il est nécessaire de pousser plus loin les investigations.Sur notre conseil la malade entre à lPhôpital Notre-Dame, le 3 décembre 1931, pour se soumettre aux épreuves thérapeutiques et radiologiques.L'EPREUVE THERAPEUTIQUE comporte le repos complet.Au besoin, nous intervenons pour assurer la qualité du sommeil ; l\u2019état général est tonifié; l\u2019alimentation abondante et variée; l\u2019évacuation intestinale surveillée.L'EPREUVE RADIOLOGIQUE dont les résultats seront extrè- mements importants, va consister : 1°.\u2014 Après repas baryté, à repérer sous l\u2019écran, avec wil et le doigt, le point douloureux accusé par la malade, aussi, à localiser la douleur provoquée.\u201cS'il y a des adhérences, le cœcum peut être fixé n\u2019Iimporte où : s\u2019il n\u2019y en a pas, il peut être très mobile ou en position vicieuse; on peut aussi bien le trouver dans la région sous-hépatique qu\u2019au-dessus du pubis.Et le pylore et la vésicule ne peuvent-ils pas se trouver.mais exceptionnellement il est vrai, au point de MacBurney ?\u201d L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 489 2°.\u2014 \u201cA déterminer le retard du transit iléo-cœcal: symptôme de premier ordre en matière d\u2019appendicite chronique, au cours de la- > quelle il existe avec une remarquable constance.\u201d + 3°.\u2014 \u201cÀ étudier la morphologie du cœcum ; car sous l\u2019influence de l\u2019appendicite chronique, des spasmes se développent dans la région iléo-cœcal, particuliers dans leur forme et leur localisation ; toutefois, on doit dire que ce n\u2019est que lorsqu\u2019ils sont associés aux symptômes précédemment décrits, qu\u2019ils apportent aux signes radiologiques de l\u2019appendicite chronique, une quasi certitude.\u201d Après 27 jours d\u2019hospitalisation, voici le résultat comparatif de nos différentes épreuves clinique, thérapeutique et radiologique.A \u2014 Epreuves de laboratoire et cliniques: urine, rien à noter, B.W.négatif.urée: 0.40; glycémie: 1 grm.08.3 décembre 1931.Numération globulaire: Gl.R.3,240,000 Gl.B.14,067 Hémog.60% V.G.1.Formule leucocytaire: Polyn.52% Gr.Mon.12% Lymp.35% Eosinop.1 15 décembre 1931.Num.glob.GL.R.4,624,000 Gl.B.6250 Hémog.70% | Formule leucocytaire: Polyn.65% Lymph.26% Gr.Mon.8% Le 3 décembre 1931 poids 99 livres Le 26 «\u201c \u201c \u201c105 \u201c B\u2014 L'épreuve thérapeutique nous donna une amélioration de l\u2019état général et local.L\u2019appétit est excellent; le moral très amélioré; l\u2019intestin fonctionne régulièrement, grâce aux mucilages, au régime végétarien et aux divers toniques généraux.La douleur spontanée apparaît encore au niveau du cœcum mais plus distancée et plus supportable.Si on peut la provoquer à ce niveau, on la trouve également de l\u2019autre côté du ventre à un point symétrique.(plexus illaque gauche) Cette dernière localisation douloureuse, peu connue, parce que peu recherchée, est fréquente, et permet de juger souvent de l\u2019état des plans profonds souvent douloureux au cours de la colite ou encore des affections génitales.S'il restait des doutes au point de vue clinique et thérapeutique sur l\u2019existence d\u2019une appendicite chronique, lésion à évolution fatalement progressive.comment expliquer l\u2019amélioration d\u2019un état général et local, l\u2019augmentation du poids, la plus grande facilité du transit intestinal, et l\u2019enrichissement de la formule sanguine ? 490 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA C\u2014EREUVE RADIOLOGIQUE: Résultats.Estomac: Position verticale S cent.au-dessous des crètes.Forme hypertonique: Position horizontale: niveau des crètes.Intestins: après 24 heures, la plus grande partie du barytum est dans le côlon gauche.Les 2 angles sont très bas.Le tranverse est très bas, assez mobile à droite, mais peu mobilisable à gauche.Peu de douleurs à gauche; on voit l\u2019appendice qui n\u2019est pas douloureux au palper.CONCLUSIONS: aucune lésion organique visible à l\u2019estomac ni aux intestins, mais ptose des côlons.\u201cDr Léonard.\u201d Confrontons maintenant le résultat de cet examen radioscopique et graphique avec les signes radiologiques, caractéristiques de l\u2019appendicite chronique, rapportés plus haut.L\u2019appendice, visible à l\u2019écran et que nous palpons à travers la paroi amincie de l\u2019abdomen, n\u2019est pas douloureux.(Dr Léonard) C\u2019est tout le cœcum et le côlon ascendant qui sont douloureux à la palpation.En second lieu, il y a absence de stase iléale.Troisièmement: aucun spasme particulier dans la région iléo-cæ- cale.Enfin l\u2019appendice est visible mais ce signe n\u2019a plus d\u2019importance.Il ne nous resterait pour contrôler le diagnostic que la vérification opératoire.L\u2019amélioration de notre malade ne nous incite nullement à exercer ce contrôle.CONCLUSION : ° On pense avec tous ses organes et tous ses tissus, a-t-on déjà dit : c\u2019est ce qu\u2019on oublie trop souvent.L\u2019état psychique des patients, qui accusent des troubles révélateurs du syndrome iliaque droit, ne retient pas assez souvent notre attention.Et voici comment je comprends la génèse et l\u2019évolution du cas qui nous intéresse : Une femme jeune, à qui incombe, de par les circonstances la responsabilité de toute une famille et pour y faire face des moyens pécuniaires très limités.D\u2019où une inhibition du système nerveux central et végétatif: insomnie, perte d\u2019appétit, inanition, amaigrissement, etc.De là une ptose de l\u2019estomac et de l\u2019intestin provoquant la constipation droite et une réaction colique douloureuse.Les épreuves thérapeutiques et radiologique ont d\u2019ailleurs éliminé l\u2019appendicite chronique et confirmé nos conjectures du début. REVUE GÉNÉRALE L\u2019ANGINE DE POITRINE ET SON TRAITEMENT Variétés d\u2019angine de poitrine: Angor car- dio-arté- riel : Par Adélard TETREAULT Médecin de l'Hôpital Saint-Joseph, Les Trois-Rivières.La conception actuelle du syndrome angine de poitrine, d\u2019après Lian et Laubry, se définie ainsi: \u201cl\u2019angine de poitrine est le cri de souffrance du plexus cardiaque.\u201d 1°.l\u2019angor cardio-artériel qui comprend l\u2019angor d\u2019effort et l\u2019angor de décubitus.Cette forme cardio-artérielle décrite par Vaquez, est la plus fréquente.2°.l\u2019angor coronarien aigu fébrile: forme décrite par Lian.3°.l\u2019angor névropathique.4°.lPangor réflexe.5°.l\u2019angor toxique.Etiologie: Athérome \u2014 artériosclérose \u2014 hypertension artérielle \u2014 auto-intoxication (diabète \u2014 goutte) \u2014 syphilis (sur 283 cas d\u2019angor cardio-artériel Lian a observé 70 cas de syphilis et 10 cas douteux).Fréquence: D\u2019après Lian l\u2019angor cardio-artériel se rencontre dans la cinquantaine et est plus fréquent chez l\u2019homme.Voici la statistique de Lian selon l\u2019âge: à 25 ans (un cas) \u2014 30 ans (8 cas) \u2014 40 ans (54 cas) \u2014 45 ans (68 cas) \u2014 50 ans (103 cas) \u2014 55 ans (123 cas) \u2014 60 ans (150 cas).D\u2019après Gallavardin de Lyon, l\u2019angor cardio-artériel se rencontre surtout entre 40 et 60 ans, chez l\u2019homme 80% des cas, chez la femme 20% des cas.Symptômes: angor d\u2019effort: Début brusque sans aucun prodrôme chez des malades qui n\u2019ont aucun autre symptôme cardiaque important la plupart du temps.Ce début est marqué par l\u2019apparition subite d\u2019une douleur précordiale violente, paroxystique, rétro-sternale, avec sen- 492 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA sation de mort imminente.Cette douleur, les malades la comparent au déchirement, à la pression d\u2019une griffe à l\u2019intérieur de la poitrine.Elle est telle que le malade s\u2019Immobilise à l\u2019endroit où il a été frappé.Cette douleur siège surtout du côté du membre supérieur gauche et s\u2019irradie jusqu\u2019aux trois derniers doigts de la main gauche le long du trajet des nerfs cubital et brachial cutané interne.Lian rapporte un cas d\u2019une douleur en écharpe irradiant au bras gauche et au testicule.On peut observer des irradiations motrices (parésie légère et transitoire du membre supérieur).Des circonstances, presque toujours les mêmes, ont déterminé l\u2019éclosion de cette crise.Elle est due à une sensibilisation à l\u2019effort (Fiessinger).Avec Laubry on peut classer les efforts en gradation progressive: effort violent (course-saut) effort modéré (marche plus ou moins rapide, marche sur une côte \u2014 au vent) effort petit (se mettre au lit, se lever) effort intellectuel et affectif (émotion, pleure, rire).D\u2019après Lian le fait de passer du chaud au froid peut amener une crise d\u2019angor.À côté de ces symptômes fonctionnels qui sont les signes capitaux de l\u2019angine de poitrine, l\u2019examen du malade nous montre quelques symptômes objectifs à savoir : le malade au cours de sa crise, se présente à nous immobile, jamais un angineux ne cherche de position durant l\u2019accès.Le facies est pale, les yeux fixes; tout exprime la plus grande terreur et la plus grande angoisse.Quelques fois une sueur froide couvre tout le corps.I examen des divers appareils est négatif généralement.Le pouls du malade est régulier, bien frappé.Si le sujet était hypertendu, on retrouve l\u2019hypertension pendant la crise.Pour les auteurs modernes, il y aurait un abaissement de la pression maxima et élévation de la pression minima (Fiessinger) ; d\u2019autres auteurs au contraire (Aubertin et Gambillard) ont observé une élévation de la pression artérielle au moment de la crise; d\u2019autres enfin prétendent que la pression artérielle n\u2019est nullement modifiée.L\u2019auscultation du cœur ne révèle rien; les bruits anormaux (bruit de galop, dédoublement du second bruit aortique, souffles que l\u2019on peut percevoir n\u2019appartiennent Durée et Evolution de l\u2019angor cardio-arté- riel : L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 493 pas à l\u2019angine de poitrine; mais à des lésions cardiaques concomitantes; le plus fréquemment rencontrées sont les lésions aortiques (15%des cas).Angor de décubitus: Cette forme se rapproche beaucoup de celle que nous venons de décrire; mais sa signification, son mode d\u2019apparition, méritent que nous la décrivions spécialement.C\u2019est un accident de grande insuffisance ventriculaire gauche.Le sujet s\u2019endort le soir avec une respiration assez calme, quand vers 10 et 11 heures, il est éveillé brusquement par de la douleur et de la dyspnée.La douleur n\u2019est pas toujours comme dans l\u2019angine de poitrine d\u2019effort, rétro-sternale, en griffe, mais elle dure plus longtemps, une demi-heure habituellement et même plus.Au niveau de l\u2019appareil respiratoire, on voit l\u2019oppression succéder peu à peu à la douleur qui va diminuant.Au début, il s\u2019agit souvent simplement de pseudo-asthme cardiaque (Lian).Mais on voit parfois s\u2019établir le tableau d\u2019une crise plus ou moins marquée d\u2019œdème aiguë du poumon avec son cortège de signes habituels (toux-marée montante de râles fins pulmonaires, rejet de crachats spumeux rosés).Cette association est d\u2019ailleurs un bon signe d\u2019insuffisance ventriculaire gauche (Lian).Quant au cœur de ces malades, il est souvent accéléré et arythmique, on entend dans nombre de cas un bruit de galop gauche, un souffle d\u2019insuffisance mitrale fonctionnelle.Le pouls est petit.La pression artérielle reste élevée, mais pour peu que l\u2019accès dure, on voit une tendance à la convergence de la pression maxima et de la pression minima.Enfin c\u2019est surtout dans ces cas que l\u2019on observe les phénomènes de mal angineux.La maladie évolue par reprises successives à moins que le traitement ne fasse disparaître ou tout au moins atténue l\u2019insuffisance ventriculaire gauche; il arrive un moment ou celle-ci s\u2019accentue de plus en plus et lorsque le cœur est complètement défaillant, l\u2019angine de poitrine disparait.Quelques instants après le début de la crise, l\u2019angine de poitrine cesse.Le malade peut avoir d\u2019autres crises successives, rapprochées ou de grandes rémissions.Le malade peut aussi mourir subitement.Voici d\u2019après les statistiques de Lian et Gallavardin les plus grandes phases le rémissions observées. 494 Angor coronarien aigu fébrile: Evolution de l\u2019angor coronarien aigu fébrile : L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Lian Gallavardin un an: un un deux ans: huit huit trois ans: six onze quatre ans: quatre trois huit ans: deux deux dix ans: trois deux quinze ans: deux 0 dix-huit ans: 0 un D\u2019après les cardiologues 50% des angineux meurent dans les cinq premières années de la crise.La quasi-totalité des angineux sont améliorés par le médecin.C\u2019est une ischiémie du myocarde, véritable coronarite et n\u2019allant pas jusqu\u2019à l\u2019infractus du myocarde.I s\u2019agit d\u2019une thrombose locale du cœur d\u2019une coronarite chronique.Ktiologie: hypertension artérielle, athrérome aortite, alcoolisme, diabète.(Lian a observé 3 cas de diabète sur 46 cas d\u2019angor coronarien aigu fébrile) syphilis, (Lian a observé 11 cas sur 46) suites d\u2019une infection légère.Symptômes: trois signes capitaux: longueur de la durée de la douleur dépassant 24 heures \u2014 symptôme de défaillance cardiaque, fièvre.Douleur très brusque et atroce avec caractère de l\u2019angor cardio-artériel, caractère spécial: irradiation aux deux bras et à l\u2019épigastre avec au moins douze heures de durée.Défaillance cardiaque caractérisée par: cyanose, pouls petit et rapide, assourdissement des bruits du cœur.La pression artérielle maxima et minima baisse durant les trois jours qui suivent la crise.Si elle baisse encore après trois jours suivant de la crise, le pronostic est sombre.La fièvre est à 99° au début de la crise, peut monter durant trois jours jusqu\u2019à 103° et elle baisse ensuite.Quelques fois on observe une dyspnée intense, nausée, vomissement.S'il se produit un infarctus du myocarde, on entendra à l\u2019auscultation cardiaque un frottement péri- cardiaque qui durera trois à cinq jours et va en s\u2019atténuant.Cas graves: mort dans les premières heures ou syncope tardive ou rupture du cœur vers le 10e ou 15e jour.Complications pulmonaires.Cas moyens: la douleur cède, fièvre disparait, la pression artérielle remonte.On peut avoir des rechutes.\" a Ti Angor hé- mopathi- que: Angor réflexe : Angor toxique : Pronostic général des angines de poitrine : L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 495 Fréquence : l\u2019angor coronarien aigu fébrile est plus fréquent en ville et chez l\u2019homme entre 45 et 75 ans surtout a 50 ans.Lian sur 600 cardiaques a observé 44 hommes ayant fait de l\u2019angor coronarien aigu fébrile et deux femmes.Prenons un schéma démonstratif (Vaquez) c\u2019est une jeune femme qui est prise d\u2019une douleur épouvantable siégeant à gauche dans son cœur dit-elle, et non rétro- sternale, s\u2019irradiant dans tous les sens; en même temps la malade s\u2019agite, crie ou pleure, se plaint de sa douleur.L\u2019angine est plus ou moins marquée, puis, au bout d\u2019un certain temps, la crise se termine, soit par une crise de larmes, soit par une crise urinaire.C\u2019est le cas le plus typique; mais il existe des sujets qui, grands instables nerveux, font des crises d\u2019angor intermédiaires entre les deux tableaux: angor vrai et angor névrosique encore appelé quelquefois angor minor (Potain).Dans ces cas.il est souvent difficile de reconnaître l\u2019origine de l\u2019angine.Cepndant l\u2019absence de toute lésion organique, l\u2019existence de troubles vago-sympathiques permettent d\u2019en soupçonner l\u2019origine.(\u2018e sont les crises d\u2019angine qui succèdent à des affections douloureuses des viscères ou périphériques qui en sont les causes provocatrices (névralgies du piexus cervico- brachial, névrites, affections entéro-annexielles, rénales et surtout des affections digestives), (angine par aerophagie de Lian et Florat) troubles hépatiques.L\u2019angor toxique est dû à des poisons d\u2019origine exogène et endogène.C\u2019est surtout, comme toxique exogène le saturnisme.Quant au tabac son rôle est assez effacé.Quant à l\u2019action des toxiques endogènes, elle est plus que mise en doute.Seule l\u2019angine de poitrine d\u2019origine goutteuse semble avoir une existence démontrée par quelques observations probantes.La symptomatologie de ces crises n\u2019a rien de spécial.1°.de la crise: rarement on observe la mort subite, cependant on sait comment commence l\u2019accès, jamais comment il finira.2°.de l\u2019angine de poitrine elle-même: pronostic réservé.Citons les deux axiomes de Laubry.\u201cTout angor, même le plus bénin en apparence, peut, un jour ou l\u2019autre, entraîner la mort.\u201d 496 Traitement de l\u2019angor cardio-arté- riel et angor coronarien aigu sive qui peut suivre; il vaudra mieux faire ingérer 2 à fébrile : a L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u201cTout angor, même nettement organique, est passible de rémissions et de survie équivalente à la guérison.\u201d 1°.de la crise : Pendant la crise, on donnera des médicaments hypoten- seurs et vaso-dilatateurs.On prescrira en inhalation 3 à + gouttes de nitrite d\u2019Amyle qui amène une \u2018cessation de la crise; mais il faudra se méfier d\u2019une crise hyperten- 3 gouttes de solution alcoolique de trinitrine au centième dans un peu d\u2019eau sucrée.Il faut garder la solution dans la bouche quelques minutes avant de l\u2019avaler, car il est prouvé que la trinitrine est mieux absorbée par la muqueuse buccale que stomacale (Lian).La maison Dubois vend des dragées de trinitrine au 100e; il s\u2019agit de faire croquer et mastiquer les dragées 3 à 4 minutes avant de les avaler.Le malade peut prendre 6 à 8 dragées à la dose trois à six fois par jour sans danger.On pourra associer la trinitrine à l\u2019héroïne et la caféine suivant la formule de Vaquez: Solution alcoolique de trinitrine au 100¢ LX gouttes Chlorhydrate d\u2019héroine 5 centigr.Caféine 1 gram.Benzoate de soude R gram.Sirop d\u2019éther 60 gram.Eau distillée q s p.120 c.c.Sig: Une c.a café de demi-heure en demi-heure au moment de la crise jusqu\u2019à concurrence de trois crises.L\u2019action de la trinitrine est moins rapide mais plus durable que celle du nitrite d\u2019amyle.Se rappeler que quand le malade inhale le nitrite d\u2019amyle.sa figure devient rouge, battement artériel du cou, mal de tête avec sensation que la tête va éclater, (il faut en prévenir le malade de ses sensations qui sont sans danger.) Si le cœur faiblit, éventualité qui se produit surtout dans l\u2019angine de poitrine de décubitus, on pourra être amené à pratiquer une saignée abondante surtout s\u2019il y a menace d\u2019æ- dème aiguë du poumon, une injection intra-veineuse d\u2019ouabaïne. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 497 Enfin si la douleur est trop intense on donnera une injection sous-cutanée de un demi-centigramme de morphine.Citons encore deux médicaments nouveaux: 1°.L\u2019acé- tylcholine, spécialisé à l\u2019heure actuelle sous le nom de diacholine (une ampoule de 5 ce.en injection au moment de la crise) 2°.L\u2019Angioxyl; hypotenseur extrait du pancréas sans insuline et qui entre les mains de certains maîtres (Vaquez et autres) aurait donné des résultats merveilleux dans l\u2019angine de poitrine.Son action serait rapide et durable.Se donne en injection intra-musculaire à la dose d\u2019une ampoule au moment de la crise.Traitement entre les crises: 1°.hygiène: veiller à éviter tout effort au malade, qui pourra déterminer l\u2019apparition d\u2019une crise.Eviter les émotions, les repas copieux.Prendre le moins de médicaments possibles.2°.traitement médicamenteux étudié depuis quatre ans par Lian : a) médication iodo iodurée en injection intra veineuse.Cette médication employée depuis quatre ans par Lian et ses élèves a donné d\u2019excellents résultats.Il emploie une solution d\u2019iodaseptine-iodurée vendue dans le commerce sous le nom de cortiode, en ampoule de 5 cc.On donne trois injections intra veineuses par semaine.La durée du traitement est de six semaines.On peut méme porter la dose a deux ampoules (10 cc) et donner même quatre injections par semaine.Il ne fût jamais observé la moindre réaction pour attirer l\u2019attention.Il faut bien s\u2019assurer que l\u2019aiguille est dans la veine avant d\u2019injecter le médicament, car la solution est douloureuse sous la peau.Ce produit peut s\u2019employer intramusculaire mais pas aussi efficace.Ce médicament sclérose un peu les veines mais ne les bouche pas.Cette médication depuis 4 ans a apporté 55% d\u2019amélioration dans le service de Lian.b) la deuxième médication employée depuis deux ans dans le service de Lian : ce sont les injections sous-cutanées de gaz carbonique.L'idée est venue du fait qu\u2019en injectant de l\u2019oxygène sous-eutanée, on soulageait les gens atteints d\u2019emphysème pulmonaire, de dyspnée cardiaque. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Anderson un physiologiste américain a fait inhaler du gaz carbonique à deux sujets atteints d\u2019angine de poitrine en 1927 et il a constaté l\u2019amélioration.Il a abandonné cette méthode ennuyeuse d\u2019application.Lian a étudié il y a deux ans le mode d\u2019action du gaz carbonique en injection sous-cutanée.L\u2019expérience a démontré que le gaz carbonique à petite dose agit comme vaso-dilatateur et à haute dose comme vaso-constricteur et spasmodique.Au début de leurs expériences ils injectaient 50 ce.de gaz carbonique sous-cutané et ils augmentèrent graduellement sans constater de graves inconvénients.On peut injecter à 500 ce.sans inconvénient.Il faut faire les injections dans le tissu sous-cutané des cuisses.L\u2019injection n\u2019est pas douloureuse et peut se faire avec n\u2019importe quel appareil à oxygène.Les injections se font tous les jours durant trois semaines ensuite une injection tous les deux jours durant deux semaines.La durée du traitement est de six semaines.Au début on injecte 50 cc.et on augmente graduellement jusqu\u2019à soulagement.Jusqu\u2019ici il n\u2019y a pas eu d\u2019accidents à des doses de 500 ce.Ces injections de gaz carbonique diminuent l\u2019intensité des phénomènes angineux et éloignent les crises pour un temps-résultats: 38 angineux traités par ces injections 11 grandes améliorations 20 légères améliorations Ÿ cas inefficaces.c) la troisième méthode de traitement c\u2019est la radiothérapie.Le traitement de l\u2019angine de poitrine par les Rayons N a trouvé sa première application en France en 1926 par le docteur Némours-Auguste qui a mis la technique au point.Les rayons X agissent sur les terminaisons nerveuses du cœur et de l\u2019aorte.Etincelle: 25 com.Filtre: 5 a 7 m.m.aluminium.Technique: Ampérage: 2 à 3 milliampère.du Distance: 30 c.m.variable selon les su- Dr Marchal jets.service de Champs: irradiation antérieure et pos- C.Lian térieure avec irradiation en supplément de la zone réflexe (vésicule biliaire ete). Paris.L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 499 Au début petite dose pour tater la susceptibilité du malade (25 R.) et augmenter graduellement toujours en s\u2019informant si réaction.On peut aller jusqu\u2019à 400 R.La durée du traitement: une séance trois fois par semaine de 20 minutes à peu près.Il faut trois à quatre semaines pour obtenir la disparition des crises, Le traitement est d\u2019une innocuité absolue, la seule précaution à prendre est de protéger le corps thyroïde.Ni les poumons, ni le cœur, ni les centres nerveux ne sont sensibles aux rayons X, aux doses nécessaires pour le traitement exposé.Contre-indication aux rayons A: 1°.Grande insuffisance cardiaque, 2°.Sujet âgé, 3°.Malade en période aiguë, attendre 10 jours après la crise d\u2019angine de poitrine.Statistiques: En France 60% d\u2019amélioration des cas revus tous les ans.Quatre cas revus tous les ans durant trois ans après le traitement et amélioration s\u2019est continuée.Le malade éprouve un soulagement dès la première ou deuxième séance.Les angineux depuis des années sont plus tenaces au traitement que les jeunes angineux.d) une quatrième méthode de traitement de l\u2019angine de poitrine: la méthode chirurgicale.C\u2019est une méthode encore à l\u2019étude.L\u2019intervention chirurgicale doit avoir pour but d\u2019intercepter le réflexe presseur et le réflexe douloureux.Elle doit par contre laisser intacte la plus grande partie des voies centrifuges.l\u2019intervention chirurgicale est pratiquée en France par Leriche.Indication: opérer les cas où il y a des lésions coronariennes discrètes et les cas résistants à la thérapeutique médicale.C'ontre-indication : a) myocardite prononcée b) infare- tus du myocarde c) lésion coronarienne trés prononcée (1) bruit de galop e) électrocardiogramme atypique.(1) Travail inspiré par le Docteur Camille Lian à l\u2019Hôpital Ténon, PETITE CLINIQUE LA POLYNÉVRITE DIPHTÉRIQUE.Observation d\u2019un malade.Présence inusitée de signes cérébelleux.Par Roma AMYOT, Service de neurologie de l'Hôpital Notre-Dame.Léonce C., 35 ans, commis voyageur, s\u2019est présenté à l\u2019hôpital Notre- Dame, le 1 décembre 1931, avec des engourdissements aux segments distaux des quatre membres, une difficulté de perception sensorielle aux mains et aux pieds, et un amoindrissement marqué de la force segmentaire aux membres inférieurs et supérieurs.Les antécédents du malade n\u2019offrait que cette particularité, d\u2019ailleurs importante, qu'il fut traité pour syphilis, pendant 3 ans, à partir de 1920, un Bordet-Wasserman ayant été trouvé positif à cette époque.L\u2019examen objectif qui fut pratiqué dans le service du Prof.LeSage, dès l\u2019entrée à l\u2019hôpital, ne permit de constater aucune anomalie fonctionnelle du cœur, des poumons, du foie et des reins.Le débit urinaire des 24 heures se faisait en quantitée suffisante; l\u2019azotémie était de 0.41 centig.au litre de sang et la glycémie de ler.05.La formule sanguine se montra normale et le chimisme gastrique révéla la présence d\u2019acide chlorhydrique en quantité satisfaisante.Mais si l'examen des appareils ci-haut mentionnés ne manifesta aucun c'ément pathologique, il n\u2019en fut de même de l\u2019investigation du système nerveux.En effet, celui-ci apparut comme étant troublé profondément dans ses fonctions motrices et sensitives.La force musculaire était grandement diminué aux quatre membres et surtout aux segments distaux et aux membres du côté gauche, sans toutefois grande modification du tonus, du volume et de l\u2019extensibilité des muscles.Tous les réflexes ostéo-tendineux et périostés étaient abolis alors que les réflexes cutanés se montraient normaux.Les sensibilités superficielles étaient, à peu de chose près, intégralement conservées, alors que les sensibilités profondes étaient profondément atteintes aux extrémités: le malade ne pouvait renseigner sur la position que l'on faisait prendre à ses doigts, sur le volume et la forme des objets que l\u2019on mettait en contact avec ses mains et ses pieds, les cercles de Weber étaient écartés sur la face palmaire des doigts.Les vibrations du diapason étaient, cependant, assez bien perçues. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 501 En plus de ces troubles sensitivo-moteurs, il fut possible de constater une ataxie d\u2019aspect cérébelleux intéressant aussi bien les membres inférieurs que les membres supérieurs et à prédominance gauche.Elle se manifestait par de la dysmétrie mise en valeur par les épreuves courantes, de l\u2019adiadococé- nésie, de l\u2019asynergie ou décomposition des mouvements et une certaine passivité du membre supérieur gauche objectivée par l\u2019épreuve du ballottement de la main.En plus, la démarche était incertaine, légèrement ébrieuse avec écartement des jambes et la pulsion, exercée sur le malade dans tous les sens, lui faisait très facilement perdre l\u2019équilibre.Le signe de Romberg n\u2019était pas évident; toutes les épreuves commandées en vue de rechercher l\u2019incoordination n\u2019étaient pas plus mal exécutées, les yeux clos.La parole était légèrement explosive et de petites secousses nystagmiques des globes oculaires apparaissaient, quand on faisait regarder le malade à gauche et à droite.La recherche de l\u2019intégrité fonctionnelle des paires craniennes ne montra qu\u2019un déviation du voile du palais vers la droite, qu\u2019un réflexe du voile faible surtout à droite et qu\u2019une hypoacousie gauche.Ma première impression clinique fut qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une polynévrite.Les engourdissements & disposition distale, les troubles objectifs de la sensibilité à même disposition et l\u2019abolition des réflexes tendineux m\u2019orientaient fortement dans cette direction.Mais les troubles à aspect cérébelleux m\u2019intriguaient énormément, d\u2019autant plus que j'avais constaté des secousses nystagmiques et des troubles de la parole.Ces symptômes se présentent avec une constance indéniable dans le processus de la sclérose en plaques.Vu que mon malade souffrait d\u2019une maladie à évolution sub-aigué au sein du système nerveux, que les lésions semblaient diffuses, puisqu\u2019elles amenaient des troubles aux quatre membres et à la tête, vu également qu\u2019il était d\u2019âge à voir s\u2019installer un tel processus, il n\u2019était pas illogique d\u2019entretenir un doute et d\u2019entrevoir la possibilité de l\u2019installation d\u2019une sclérose en plaques.Et l\u2019on sait très bien (Alajouanine-Congrès des Aliénistes et Neurologiques français, 1929) que la sclérose en plaques se présente très souvent avec une prédominance symptomatique de troubles sensitifs subjectifs (engourdissements, fourmillements) et objectifs dans le domaine de la sensibilité profonde.Par ailleurs, l\u2019abolition des réflexes, l\u2019absence de signes pyramidaux et l\u2019intégrité des réflexes cutanés étaient des arguments cliniques très importants contre cette entité nosologique.Et je n\u2019oubliais pas qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un ancien syphilitique.Il avait fait traiter sa vérole durant trois ans.Etait-elle bien éteinte ?Sinon, ne revenait-elle pas maintenant en activité au sein du système nerveux?Mais, le Bordet-Wasserman sanguin fut négatif; mais le > : 502 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA liquide céphalo-rachidien ne montra aucune anomalie de tension, de composition et des réactions de B.W., de l\u2019or et du benjoin, des globulines.J\u2019éliminai la syphilis nerveuse.D\u2019autant plus, que je ne pouvais enlever de mon esprit cette quasi-conviction du processus polynévritique et que la syphilis ne provoque que très exceptionnellement des lésions névritiques.Ayant presque résolu la première partie du problème, c\u2019est-à- dire la partie syndromique, il me restait à résoudre la seconde, celle qui concernait l\u2019étiologie.Quelle était la cause de cette polynévrite ?Ici; l'histoire de la maladie actuelle prit une importance primordiale; elle s\u2019imposa sur un plan supérieur à celui qu\u2019occupaient l'examen objectif et les épreuves de laboratoire.Où l\u2019on doit juger que, pour en arriver à un diagnostic précis et complet ,tous les moyens d'investigation placés à la portée du médecin sont d\u2019importance généralement égale, et que l\u2019on ne doit pas négliger les uns à l\u2019avantage des autres.Dans l\u2019examen des malades, une méthode doit être systématiquement suivie, procédant de l\u2019examen clinique aux épreuves de laboratoire, afin qu\u2019aucun élément diagnostique ne soit laissé dans ombre.Donc, mon malade me raconta ce qui suit: En août 1931, ses trois enfants ont contracté la diphtérie.Le 19 septembre de la même année, il fut pris subitement d\u2019une angine grave, à prédominance droite, qui s\u2019accentua au point que l\u2019enflure obstrua complètement l\u2019isthme du gosier.Le malade remarqua un enduit blanchâtre sur ses amygdales et nota que son haleine était fétide.Le 22 septembre, l\u2019inflammation étant à son acmé, l\u2019enflure apparaisait à l\u2019extérieur et le cou était tuméfié jusqu\u2019aux clavicules.Un médecin, consulté, erut qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un abcès amygdalien et lanca l\u2019amygdale droite ; aucun pus n\u2019en sortit.La température ne dépassa pas 99° Far.Une semaine après le début de cette angine, l\u2019inflammation régressa.Vers le 9iéme jour, le malade constata des troubles de la déglutition: il avalait difficilement les solides, les liquides passait par le nez au lieu de s\u2019introduire dans l\u2019æsophage.La voix était nasonnée.Ces phénomènes persistèrent durant 2-3 semaines.Mais alors qu\u2019ils disparaissaient, s\u2019installaient des troubles de la vue que le malade nota durant une semaine environ: il pouvait très bien distinguer les objets situés à une certaine distance, mais il ne pouvait pas lire, les petits caractères lui apparaissaient particulièrement frou- blés.Un examen de la vue a été pratiqué par le docteur Lucien Gélinas durant le séjour à l\u2019hôpital ; il ne décela aucune anomalie du L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 503 fond de l\u2019œil, de l\u2019accomodation et de l\u2019acuité visuelle.Le champ visuel fut trouvé normal et il ne fut découvert de scotôme central.Cependant, cet examen permit de constater une diplopie croisée dans le champ externe du droit supérieur droit.En même temps que les troubles de la vue, s\u2019étaient manifestés des engourdissements à l\u2019hémi-face droite qui durèrent un peu plus longtemps que les troubles de la vision, c\u2019est-à-dire 2-3 semaines.Ces engourdissements dépendaient de l\u2019atteinte des branches du trijumeau de ce côté.Puis, enfin, au moment où disparaissaient les troubles de la vue, coïncidant avec des intraveineuses de cyanure de mercure, se montrèrent les engourdissements dans les doigts des mains et dans celles-ci, ensuite aux orteils et aux pieds.Ces derniers troubles évoluèrent progressivement jusqu\u2019à présenter l\u2019aspect pathologique que le malade offrait, lors de son arrivée à l\u2019hôpital.En possession de ces informations, cette seconde partie du problème diagnostique dont j'ai parlé était franchie et je pouvais inscrire sur le dossier du malade: polynévrite diphtérique.Vous n\u2019êtes pas sans savoir que la polynévrite est une complication assez fréquente de la diphtérie.Certains auteurs, entr\u2019autres Pierre Marie et R.Mathieu son élève, ont mis en doute le processus polynévritique et prétendirent que les complications nerveuses dépendaient plutôt de l\u2019atteinte de la moelle et ses noyaux cellulaires ou de l\u2019axe encéphalique (bulbe, protubérance, pédoncules cérébraux) et les noyaux des paires craniennes.Ils combattirent la conception classique.On ne peut nier que, chez mon malade, il y eut des signes de po- Iynévrites; d\u2019autre part, les phénomènes à aspect cérébelleux, les modifications de la parole, les secousses nystagmiques sont susceptibles de faire croire que les centres encéphaliques, en plus des troncs nerveux, ont été imprégnés par la toxine diphtérique, et cela malgré la normalité du liquide céphalo-rachidien.À tout événement, mon malade présenta l\u2019évolution schématique des principales complications nerveuses de la diphtérie.Le voile du palais, probablement le pharynx, furent pris durant le cours de la seconde semaine de la maladie.Les phénomènes importants qui suivirent intéressèrent la vision dans ses fonctions acco- modatives.Puis s\u2019installèrent aux membres des engourdissements et de la faiblesse musculaire; il y fut remarqué, à l\u2019hôpital, l\u2019abolition des réflexes tendineux et les troubles de la sensibilité profonde. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA La paralysie du voile complique très fréquemment l\u2019angine diphtérique.Elle est due à l\u2019imprégnation des filets nerveux qui l\u2019innervent par la toxine des bacilles qui pullulent dans la région.La caractéristique de cette paralysie consiste dans le nasonnement de la voix, et le reflux des liquides par le nez lors des tentatives de leur déglutition.Cette paralysie du voile du palais à la suite d\u2019angine diphtérique constitue la forme circonscrite des paralysies diphtériques.Il arrive habituellement que ce sont d\u2019abord les muscles voisins de la région infectée qui sont pris les premiers.Cette paralysie se diffuse très souvent pour constituer la forme extenso-progressive, par diffusion de la toxine bactérienne et fixation élective sur certains éléments nerveux.Ainsi, lorsqu\u2019elle atteint certaines paires craniennes, on constate le plus souvent que le muscle cilaire est d\u2019abord intéressé.Ce muscle fait varier la courbure des mérédiens du cristallin et en définitive le pouvoir de réfraction de cet organe; il est innervé par des filets nerveux contenus dans les nerfs ciliaires courts et fournis par le moteur oculaire commun.La paralysie de l\u2019accomodation, sans atteinte de l\u2019iris et par conséquent sans modification du réflexe de la pupille à la convergence et à la lumière est le plus souvent due à la diphtérie.S\u2019en souvenir! Elle se reconnaît au fait que la vision de près, et particulièrement la lecture, sont presqu\u2019exclusivement troublées.Ce phénomène si arbitrairement électif dépend soit de l\u2019imprégnation toxinique de ces filets nerveux du moteur oculaire commun, soit du centre de l\u2019accomodation situé au sein du noyau d\u2019origine de cette 3ième paire.La diffusion se faisant encore plus étendue, il arrive aussi que les membres soient également le siège de phénomènes paralytiques et sensitifs.Ces derniers se localisent d\u2019abord aux membres inférieurs, puis aux membres supérieurs; ils se caractérisent par de la faiblesse musculaire, de la diminution ou abolition des réflexes tendineux, des dysesthésies (engourdissements picotements, fourmillements) et par des troubles objectifs de la sensibilité à prédominance profonde.Cette dernière singularité montre bien une affinité de plus de la toxine diphtérique pour certains faisceaux nerveux, pour certains systèmes fonctionnels dont les complexes physico-chimiques particuliers s\u2019objecti- \u2018vent par une chronaxie particulière.Bourguignon, en France, a montré admirablement bien que les chronaxies différentes des divers systèmes fonctionnels de l\u2019appareil nerveux correspondent à des affinités indépendantes de ces systèmes aux toxiques et aux infections.Mon malade m\u2019affirme que des troubles apparurent aux membres à la suite d\u2019intra-veineuses de cyanure de mercure.Il se peut que cette L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 505 substance toxique ait provoqué l\u2019apparition des lésions sur les nerfs fragilisés primitivement par l\u2019infection.Les modifications de la sensibilité profonde, très accentuées dans certaines polynévrites, donnent le change, par l\u2019ataxie d\u2019ordre médullaire qu\u2019elles créent, pour un processus tabétique.Aussi s\u2019est-on servi du vocable \u201cnervo-tabes\u201d pour désigner ces aspects polynévri- tiques.D\u2019autant plus, que rarement la polynévrite diphtérique s\u2019accompagne d\u2019hyperesthésies superficielle et profonde comme certaines polynévrites d\u2019étiologie différente (ex: alcoolique.) Le malade dont il s\u2019agit présenta bien ces divers caractères de la polynévrite diphtérique.Cependant, comme je l\u2019ai déjà mentionné, l\u2019ataxie qu\u2019il offrait n\u2019avait pas l\u2019allure de l\u2019ataxie par déficience de la sensibilité profonde.Elle se rapprochait bien plus de l\u2019ataxie cérébelleuse.Je ne puis qu\u2019émettre une hypothèse explicative de cette bizarrerie inhabituelle.Y eut-il des lésions superficielles du système cérébelleux?Des déficiences de certains groupes musculaires associées aux conséquences de la diminution de la sensibilité profonde ont-elles pu créer cette symptomatologie particulière?Je ne puis conclure radicalement.Je me contente de noter.Le pronostic de ces complications nerveuses de la diphtérie est habituellement favorable.Je pus rassurer le malade.Il a reçu un traitement physiothérapique (diathermie, décharges faradiques) institué par M.Laquerrière.Il lui fut ordonné aussi des intraveineuses de salicylate de soude.On serait porté à croire que le sérum anti-diphtérique serait de quelqu\u2019efficacité contre ces phénomènes.Il est reconnu, au contraire, qu\u2019il n\u2019amène aucune amélioration évidente.Il ne fut pas employé, de par cette expérience des auteurs et parce que l\u2019examen des sécrétions de la gorge du malade ne conduisit à la découverte d\u2019aucun bacille de Klebs-Leeffler.Je revis le malade le 5 février, c\u2019est-à-dire un mois après son entrée à l\u2019hôpital; il était en bonne voie de guérison.\u2014\u2014\u2014\u2014OFHo\u2014\u2014\u2014 MOUVEMENT MÉDICAL LE SEPTIEME CONGRES DES PEDIATRES DE LANGUE FRANCAISE (Strasbourg, 5, 6 et 7 octobre 1931) (suite) (1) Par Paul LETONDAL, Médecin de l'hôpital Ste-Justine, Professeur agrégé de Pédiatrie à l'Université de Montréal.LES TUMEURS CEREBRALES CHEZ L\u2019ENFANT Etude clinique des lumeurs cérébrales chez Uenfant.M.G.Heuyer et Mlle C.Vogt (Paris), rapporteurs Une tumeur cérébrale peut étre une simple trouvaille d\u2019autopsie.Les tumeurs latentes sont loin d\u2019être rares.Pour Duret elles constituent 9% des tumeurs cérébrales.Mais, en général, les tumeurs infantiles ont une histoire clinique.Celle-ci diffère des tumeurs cérébrales de l\u2019adulte: par l\u2019importance des signes d\u2019hypertension cranienne et par la discrétion habituelle des signes de localisation.La symptomatologie générale de tumeurs cérébrales infantiles est toujours semblable à elle-même quelle que soit la localisation.Elle est spéciale à l\u2019enfance et c\u2019est sur elle qu\u2019insistent les rapporteur.Ils décrivent schématiquement trois périodes dans l\u2019évolution des tumeurs cérébrales infantiles.1.Période de début.\u2014 Le début de la tumeur cérébrale est souvent rapporté à un traumatisme par la famille.Le rôle étiologiqu du traumatisme a été fort discuté.Les rapporteurs ne s\u2019y arrêtent pas et ne font que signaler cette controverse.(1) Voir L\u2019Union Médicale du Canada, No de janvier. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 507 Le début d\u2019une tumeur cérébrale peut être brusque.Ce début est loin d\u2019être exceptionnel et il est intéressant à signaler à cause des erreurs de diagnostic qu\u2019il peut causer.En quelques heures un syndrome d\u2019hypertension aiguë se constitue: céphalée, vomissements, convulsions.Des signes méningés surajoutés: raideur de la nuque, signe de Kernig, peuvent faire porter le diagnostic de méningite aiguë, en dépit de l\u2019apyrexie.Parfois c\u2019est une cécité subite qui marque le début apparent de la néoformation.Dans d\u2019autres cas, ce sont des troubles moteurs: syndrome cérébelleux, paralysies, qui surviennent après un épisode infectieux banal, rhino-pharyngite, par exemple.Dans le cas où les troubles paralytiques dominent, le diagnostic de paralysie infantile a pu être posé.Dans la règle, une tumeur cérébrale a un début lent, insidieur, progressif.Il est parfois difficile d\u2019en préciser la date exacte, c\u2019est la période où le diagnostic est le plus délicat, et où pourtant il est nécessaire de le faire en raison de la gravité du pronostic et de l\u2019importance de l\u2019intervention précoce.Parmi les signes prémonitoires d\u2019une tumeur cérébrale, les plus importants sont certainement les troubles du caractère.Ils ne sont d\u2019ailleurs jamais très accusés mais ils semblent constants.Dès le début de l\u2019évolution d\u2019une néoformation encéphalique, on peut noter une tendance anormale au sommeil.Plus ou moins rapidement les signes cliniques de tumeur cér- brale vont apparaître.Ceux-ci peuvent être des signes de foyer.Le plus souvent, ce sont les signes d\u2019hypertension qui sont les premiers en date.La céphalée se rencontre dans la majorité des cas.Elle n\u2019est en rien comparable à la céphalée de l\u2019adulte atteint de tumeur cérébrale, exception faite de certaines poussées hypertensives brutales qui s\u2019accompagnent d\u2019une céphalée très vive.Dans la règle, la céphalée symtomatique d\u2019une tumeur cérébrale chez l\u2019enfant a une allure paroxystique et rythmique.Tous les mois, tous les quinze jours, ou même deux fois par semaine, l\u2019enfant :e réveille le matin avec un mal de tête plus ou moins violent.Cette céphalée est de durée variable, de quelques heures à deux ou trois jours, rarement plus.Les vomissements sont un signe banal des tumeurs cérébrales.Ils peuvent apparaître très tôt et précéder de beaucoup l\u2019apparition de la céphalée.Classiquement, ce sont des vomissements à type cérébral.Mais ce caractère est loin d\u2019être constant.De même que la 508 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA céphalée, les vomissements surviennent d\u2019une manière rythmée, à date fixe, pendant une période limitée.Ils peuvent se répéter à plusieurs reprises dans la même journée ou ne se produit qu\u2019une seule fois le matin, au réveil ou au lever de l\u2019enfant.Les crises convulsives se rencontrent en moyenne dans la moitié des cas de tumeurs cérébrales infantiles (Auvray) et peut-être même sont-elles plus fréquentes encore.Elles peuvent marquer le début de la néoformation intra-cranienne, et pendant fort longtemps en rester l\u2019unique symptôme.Les crises convulsives se présentent Je plus souvent sous forme de crises d\u2019épilepsie généralisée avec les deux phases classiques: tonique, clonique.Il est à noter que chez les enfants, la phase tonique prédomine sur la phase clonique, dans la majorité des cas.À côté de ces crises convulsives, il convient de mentionner des troubles oculaires qui sont d\u2019un intérêt capital.Ils peuvent apparaître spontanément et attirer l\u2019attention \u2014 ou bien, ils accompagnent d\u2019autres signes cliniques et leur donnent toute leur valeur.Souvent la première manifestation oculaire de l\u2019hypertension intracranienne est une paralysie de la 6e paire.L\u2019hypertension se traduit aussi par une baisse de l\u2019acuité visuelle ; symptomatique de la stase papillaire.Dans d\u2019autres cas, l\u2019amblyopi: est liée à une atrophie optique primitive.Dans certains cas, la cécité s\u2019installe d\u2019une façon assez brutale et impressionnante.En 24 heures parfois, ou bien en huit ou quinze jours environ, l\u2019enfant peut devenir complètement aveugle.Cette perte soudaine de la vue est spéciale à l\u2019enfant.Tous les signes d\u2019hypertension que nous venons d\u2019énumérer : céphalée, vomissements, crises convulsives, troubles oculaires, peuvent se grouper de façon variée ou s\u2019associer à des signes de foyer.Habituellement, après quelques mois de vomissements survenus de façon périodique et irrégulière, à une des poussées, la céphalée fait son apparition et accompagne désormais les vomissements, ou bien c\u2019est une crise convulsive qui s\u2019associe à la céphalée.La poussée hypertensive dure 1, 2, 4 jours, parfois davantage.La crise passée, l\u2019enfant revient à un état qui paraît normal.Les crises se répètent à intervalles réguliers à un rythme variable, suivant les malades.Au lieu d\u2019avoir cette évolution assez habituelle par crises paroxystiques, la tumeur peut évoluer d\u2019une façon continue et progressive: la céphalée est permanente, les vomissements à peu près quotidiens, la vision s\u2019affaiblit chaque jour davantage.Mais quel que soit le mode d\u2019évolution, de toutes façons, à un moment donné, l\u2019hydrocéphalie finit par apparaître. > L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 509 II.Deurvième période.\u2014 Cette période est, en effet, caractérisée par l\u2019importance de l\u2019hydrocéphalie qui devient cliniquement appréciable et peut même devenir à ce point prépondérante que les autres signes cliniques apparaissent comme secondaires.L\u2019hydrocéphalie peut acquérir rapidement des dimensions importantes, mais sans atteindre, en général, les énormes proportions es hydrocéphalies congénitales, sauf chez les très jeunes enfants de quelques mois où le tableau clinique de la tumeur est souvent reduit à la seule existence d\u2019une hydrocéphalie.Tant que cette hydrocéphalie se constitue, les crises hypertensives persistent, se rapprochent même au début pour s\u2019espacer à nouveau quand elle a atteint un certain degré.Les troubles de la vue apparaissent, s\u2019ils n\u2019existaient pas à la période précédente, sinon ils s\u2019accentuent.Mais le pronostic visuel est plus mauvais qu\u2019au début: l\u2019enfant devient aveugle en peu de temps et sans espoir de rétrocession, l\u2019atrophie optique pouvant succéder très vite à la stase papillaire: cécité et hydrocéphalie peuvent être les deux seules manifestations cliniques de la tumeur.Toutefois, les signes neurologiques sont de règle.Ils sont complexes: les uns sont des signes de foyer, les autres sont de psudo- signes de localisation et dus uniquement à l\u2019hypertension.Leur intrication peut rendre difficile, parfois impossible, un diagnostie de localisation.Le ralentissement du pouls et de la respiration, classiquement décrits, sont très inconstants.Plus fréquent est l\u2019abaissement du métabolisme basal que Guillain et Alajouanine ont signalé dans les tumeurs cérébrales et que l\u2019on note dans toutes les observations de tumeurs cérébrales infantiles où il a été recherché.IT.Troisième période.\u2014 Si, à la période d\u2019état, une intervention n\u2019est pas pratiquée, alors que l\u2019hydrocéphalie est encore peu accentuée, l\u2019enfant entre dans la phase terminale où il n\u2019est plus qu\u2019ua infirme.La mort peut survenir rapidement en quelques semaines ou en quelques mois.L\u2019évolution aiguë d\u2019une tumeur cérébrale n\u2019est pas rare.Parfois, l\u2019évolution est beaucoup plus lente et les petits malades traînent six mois, un an, plusieurs années même qu\u2019une trépanation Jécompressive ait été faite ou non.On voit le syndrome d\u2019hypertension s\u2019améliorer.L\u2019hydrocéphalie étant définitivement constituée, la céphalée devient moins vive et disparaît complètement. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Les vomissements cessent, les crises épileptiques ne se reproduisent plus.Si les signes subjectifs sont moins pénibles, les signes physiques sont au maximum.Ces enfants hydrocéphales sont aveugles, quelques uns sont devenus sourds.Rares ceux qui peuvent marcher.En général, ils sont confinés au lit, immobilisés et fixés dans des attitudes vicieuses par des paralysies avec contracture: ils font des troubles sphinctériens.Contrastant avec ce physique grave, les troubles psychiques sont nuls.Il est frappant, en effet, de voir l\u2019intégrité de l\u2019état mental \u201chez des enfants atteints de tumeur cérébrale même à un degré avancé.L'intelligence est conservée.La seule anomalie psychique que l\u2019on relève est un certain degré d\u2019euphorie.Cette absence de troubles psychiques dans les tumeurs cérébrales, chez l\u2019enfant, contrastent avec l\u2019existence fréquente de troubles mentaux, chez l\u2019adulte atteint de tumeur cérébrale.Les résultats donnés par l'examen oculaire, la radiographie, ln ponction lombaire sont capitaux en cas de tumeur cérébrale.1° Les signes oculaires dans les tumeurs cérébrales ont été bien étudiés par Bollak et Hartmann (Congrès de Neurologie 1928).Il est bien entendu que le signe par excellence est la stase papillaire qui s\u2019observe dans 80 à 90% des tumeurs infantiles.Elle ne s'accompagne, au début, d\u2019aucun trouble fonctionnel, et parfois la vue malgré un œdème très intense reste normale.Ce fait s\u2019observe surtout chez l\u2019enfant.Le plus souvent, à l\u2019ædème succède l\u2019atrophie optique.Parfois l\u2019examen ophtalmoscopique décèle une atrophie optique primitive non précédée de stase.2° La radiographie traduit les modifications que produit l\u2019hypertension sur les os du crâne.Elle montre l\u2019augmentation de volume du crâne et l\u2019aminciz- sement des os.Elle rend visible la disjonction des sutures et un aspect spécial du crâne que l\u2019on rencontre presque toujours dans les hypertensions craniennes de l\u2019enfance; l\u2019aspect cérébriforme qui est dû à l\u2019impression des circonvolutions cérébrales sur la table interne du crâne.Au lieu de l\u2019image homogène habituelle de la voûte cra- nienne, celle-ci prend une apparence floue, cotonneuse, pommelée.Elle est parsemée de taches claires bordées par des sillons plus sombres.Ces altérations se font aux dépens de la table interne, la table externe restant régulière.Elles se trouvent tout le long de la voûte cranienne avec maximum au niveau de la région fronto-pariétale.Dans les cas anciens, tout le crâne peut présenter des impressions digitales. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 511 L\u2019hypertension ventriculaire se traduit encore par d\u2019autres manifestations osseuses: si la base du crâne est à peu près respectée, il n\u2019en est pas de même de la selle turcique qui présente souvent des altérations pathologiques: il faut se garder de les prendre pour l\u2019indice d\u2019une lésion de la glande pituitaire.Sous la poussée hypertensive, rapidement les apophyses clinoïdes antérieures et postérieures sont abrasées \u2014 la selle turcique apparaît aplatie et agrandie.Ces modifications se voient surtout dans les tumeurs qui s\u2019accompagnent d\u2019une hydrocéphalie marquée: elles sont donc presque constantes dans les tumeurs du cervelet.Les signes cliniques dans certains cas sont impuissants à localiser la tumeur, la radiographie aussi.On est ainsi amené à faire une ventriculographie.L\u2019encéphalographie gazeuse préconisée par Dandy en 1918 est la plus employée.Elle a été répandue en France par Clovis Vincent et par de Martel.L\u2019air injecté dans les ventricules cérébraux les dessine, indiquant leur forme, leur situation, leur volume.Toute anomalie des images ventriculaires devient précieuse pour déterminer l\u2019existence et le siège de la tumeur, les tumeurs des différentes régions donnant lieu à des déformations ventriculaires, à peu près constantes.Faite précocement, et réservée au cas où la localisation n\u2019est pas possible autrement et où le syndrome hypertensif n\u2019est pas très accentué, la ventriculographie est en général inoffensive et peut rendre de grands services.3° La ponction lombaire doit être faite avec précaution, en position couchée.La quantité de liquide évacué ne doit pas être considérable.Les données fournies par la ponction lombaire ne diffère pas chez l\u2019enfant de celles observées chez l\u2019adulte.La meilleure et la plus constante est l\u2019hypertension rachidienne.La tension initiale mesurée au manomètre de Claude entre 30 et 50 traduit une hypertension moyenne.De 50 à 80 une forte hypertension, elle peut s\u2019élever jusqu\u2019à 100.De précieuses indications peuvent être tirées de Pexamen du liquide céphalo-rachidien.La réaction cellulaire est nulle et la caractéristique d\u2019une tumeur cérébrale est la dissociation elbumino-cytologique.C\u2019est l\u2019éventualité habituelle.Traitement chirurgical des crantopharyngiomes MM.Clovis Vincent, M.David et P.Puech (Paris) rapporteurs.Les craniopharyngiomes sont des tumeurs développées aux dépens des vestiges de la poche de Rathke et situées pour la plus grande 512 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA partie au-dessus de la selle turcique.Pour les rapporteurs et la plupart des neuro-chirurgiens américains leur traitement est chirurgical.La seule voie d\u2019intervention possible est la voie intra-cranienne sous-frontale.L?ablation complète de ces tumeurs est dans la majorité des cas impossible sans risquer la vie du malade, et l\u2019on doit, sauf exception, se contenter de résection partielle.Sil en est ainsi}, c\u2019est qu\u2019il existe des difficultés et pour l\u2019instant même des impossibilités d\u2019ordre anatomique.La plus grande partie des craniopha- ryngiomes est rétrochiasmatique, avec parfois des nerfs optiques courts, ils sont développés dans le cercle artériel de Willis; ils se sont fait une sorte d\u2019enveloppe vasculaire angiomateuse propre.Surtout le plus souvent, la tumeur adhère intimement au plancher du troisième ventricule.À ces difficultés propres s\u2019en ajoutent d\u2019autres non insolubles mais réelles.Un grand nombre de ces malades sont des hydrocéphales.Or le cerveau d\u2019un hydrocéphale est plus encombrant qu\u2019un cerveau normal, et il est difficile de récliner assez le lobe frontal sans le vider en partie de son liquide céphalo-rachidien.Le plus souvent les cerveaux de ces malades sont peu tolérants et présentent des réactions.Huit opérations ont été pratiquées par les rapporteurs sur sept malades.L\u2019une de ces malades a été opérée deux fois à un an d\u2019intervalle.En lisant les observations, on se rend compte de la technique employée.Dans tous les cas sauf un les ablations n\u2019ont été que partielles.L\u2019objectif de la plupart des neuro-chirurgiens qui opèrent un craniopharyngiome est cependant de l\u2019enlever en totalité si possible, dans le cas contraire le plus complètement possible et non pas ¢eulement de le ponctionner, ce qui ne sert presque à rien.La mortalité opératoire varie suivant les chirurgiens de 25 à 50 pour 100.En 1927, la mortalité de Cushing fut de 40 pour 100.Celle des rapporteurs est de 25 pour cent; 2 décès pour 8 interventions.De tels résultats pour des études cliniques aussi complexes et des interventions aussi périlleuses pourront paraître maigres, mais il convient de ne pas oublier qu\u2019on est en présence d\u2019affections qui ne pardonnent pas et que les neuro-chirurgiens en sont à leurs premières recherches dans un champ ingrat et dangereux.Leur espoir est d\u2019établir des règles précises relatives au développement, au diagnostic et au traitement des craniopharyngiomes.(à suivre) \u2014 es \u2014 + VARIÉTÉS LE COLLÈGE DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DE LA PROVINCE DE QUÉBEC son évolution depuis la cession jusqu\u2019à nos jours.Par le Docteur Joseph Gauvreau MÉDECINS LICENCIÉS PAR LE BUREAU MÉDICAL DE QUÉBEC, (1788 à 1847), ET PAR LE BUREAU MÉDICAL DE MONTRÉAL, (1839 à 1847), qui exerçaient leur profession dans le Bas-Canada, en 1847, à l\u2019époque de la GRANDE CHARTE NOM RESIDENCE Date de Licence A.Arnoldi, Daniel .| Montréal .| Juin 22, 1795 Alexander, Asa T.| Laprairie.| Oct.21, 1817 Alexander, C.| Nicolet.| Sept.4, 1818 Arnoldi, F.T.C, M.D.| Montréal .| Sept.25, 1827 Andrews, Alfred A.| .| Oct.6, 1827 Aimong, Gabriel .| Chateauguay.| Août 6, 1828 Allen, John .ee ve ol we oo ooo.+ +.Mars 23, 1831 Abbot, George Murray 224 LP 4 1 14 12 20 0e Fév.1, 1832 Allard, Jean B.fee 24 4e 40 2e 42 Avril 11, 1832 Alexander, Adolphus Augustus cel ee oo oo oo.oof Juillet 17, 1833 Allsopp, George Alfred .| .| Juillet, 8, 1835 Anderson, John .sf 44 4 2e 2e +.+ Sept.6, 1837 Archambault, Ananis Raphael col ee ev oo 4e +.+.Juillet, 23, 1841 Aitkin, William .| _.| Mars 7, 1846 Allen, William Cox .| .Mai 24, 1847 B.Blyth, Stephen C.| Chateauguay.| Août, 4, 1809 Barbier, L.M.R.Berthier .- Sept.7, 1812 Bouthillier, Thomas .| St-Hyacinthe.| Juin 4, 1817 Pourdage, R.S.| St-Hyacinthe.| Oct.13, 1818 99 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA RESIDENCE Date de Licence Blanchet, Jean .ce Barsalou, H.P.Berthelet, Benj.M.D.Buckley, Patrick .Bowie, James, M.D.Bent, Luke .Badgley, Francis, M.D.Belin, William, M.D.Boucher, Frs.X.0.Bruneau, Ol.T., M.D.Brosseau, P.D.Leaubien, Pierre, M.D.Plumhart, William Barr, John .Brown, Léonard Berthelot, J.M.J.Bernard, Joseph H.Belin, Belair, J.C.Prent, James .Eoucher, C.P.A.Blais, X.B.Bedard, René .Bardy, Pierre Martial Bender, F.X.Borwine, Charles John Boucher de Grosbois, Charles Brosseau, J.C.Christophe .Brassard, Pantaléon .Barbier, Joseph Narcisse Black, Thomas .Badaux, George .Brousseau, Jean- Baptiste Buchanan, Peter .Brien, Jean B.H.Belleau, Edouard Severin, M.D.Boudriau, J.Guillaume .Blanchet, Frs.Denis, M.R.CS.L.Boudreau, Edouard Breadon, John, half pay, R.N.Betty, James .Bibaud, G., M.D.Bosworth, Alfred .Bernard, Cléophas, M.D.Bicknell, Nathon J.Québec.St.Roch .Montréal .St.Johns.Montréal .St.Genevieve.Montréal .L\u2019Assomption.Maskinongé Montréal .Montréal .Montréal .St.Michel.Belle Rivière.Durham St.Geneviève.Maskinongé St.Jacques Montréal .Juillet Oct.jDéc.Sept.Oct.Avril Mai Juin Août Août Oct.Fév.Mai Juillet Sept.Déc.Mars Avril, Avril, Juin, Août Sept.Nov.Mbre du Fév.Nov.Avril Mai Avril Oct.Jan.Mai Juillet Oct.Oct.Nov.Jan.Juillet Mars Juillet Août Août Sept.Nov.24, 20, 31, 25, 28, 12, 19, 19, 21, 30, 17, 29, 10, 16, 11, 27, 4, 29, 29, 1820 1820 1823 1825 1825 1826 1826 1826 1826 1826 1826 1828 1828 1828 1828 1828 1829 1829 1829 1829 1829 1829 1829 B.Med.1830 1830 1832 1833 1834 1834 1835 1835 1835 1837 1839 1839 1840 1840 1841 1841 1842 1843 1843 1843 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 515 NOM RESIDENCE Date de Licence Beauchemin, Hyacinthe .| .| Juillet 12, 1844 Barber, Josiah P.| .| Fév.15, 1845 Beaubien, Joseph Octave .| .| Fév.22, 1845 Brossard, P.E.| .| Juin 7, 1845 Bowlby, Alfred .| .| Mai 9, 1846 Beemer, James G.| .| Mai 9, 1846 Parry, Edward .| .4e 4e 4e + 1.Mai 23, 1846 Beigue, John Francois Xavier .| .| Mai 29, 1846 Bull, Edward .+.oo ov oof or 12 vi | Now.7, 1846 Brown, Simon .| .| Nov.21, 1846 Bourgeois, Narcisse .{ .| Nov.28, 1846 Butler, Jay Clinton .| .| Mai 24, 1847 Bondy, Agapite Donaire .| + +.+.+.| Mai 24, 1847 C.Carter, George .Trois-Riviéres.| Sept.5, 1805 Couillard, Ant.G.| Québec.| Juin 12, 1811 Caldwell, William, M.D.| Montréal .| Juin 25, 1817 Charlebois, Bazile .| Montréal .| Juillet 26, 1817 Caseneuve, L.J.C.| L\u2019Assomption.| Juillet 8, 1818 Carter, E.W, .| Sorel .| Now.1, 1819 Caldwell, Hugh, M.D.| Québec.| Fév, 12, 1820 Clark, John .| Isle Orléans.| Juillet 12, 1821 Chamberlin, Brown .| St-Armand.| Mars 1, 1824 Campbell, James, M.D.| Montréal .| Juin 1, 1824 Castle, Charles H.| Montréal .| Mai 4, 1826 Chamberlain, Johua .| Dunham .| Mai 10, 1827 Chenier, Jean O.St-Benoit .Fév.20, 1828 Cairns, James .| «+ «+ 4e 2e 2e + Juillet, 28, 1830 Colby, Moses Franch .[ .«.| Jan.5, 1832 Cote, Cyrille H.O.ce ee ee ee ee 2.Avril 11, 1832 Campbell, George William, M.D.+.+.+.+.Juillet, 24, 1833 Currie, James .22 vf +111 44 2e 0e + Oct.23, 1833 Cushing, Frederick .| .| Déc.4, 1833 Carter, Christopher .| .| Jan.22, 1834 Crawford, James, M.D.| .| Juin 1, 1836 Cartier, Sylvestre, M.D.| .| Juillet, 13, 1836 Cowan, James P.| .| Juillet 27, 1836 Chartrand, Toussaint .| .| Aoft 17, 1836 Christie, Robert André .| .| Avril 5, 1837 Cartier, Henry, M.D.| .| Juillet 31, 1839 Cotton, Charles Edward .| .| Août 6, 1839 Coté, Félix .| .| Oct.15, 1839 101 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA RESIDENCE Date de Licence Campbell, Géorge Archibald, M.D.Carter, Henry .ee.Couillard, Charles Gaspard - Case, Wm.J.A.Carson, Augustus, M.D.Connick, Owen Thomas Cartier, Robert .Coderre, Joseph Emery Charest, Tiburce Craig, André Boniface Carter, Brack .Clouthier, Jean Auguste .Calder, Benjamin George .Chamberland, Robert .Calwell, Frederick A., M.D.Courteau, Chs.Eugène Napoléon Cadieux, Pantaléon Clarke, John .Church, Peter N., M.D.Cameron, Charles .D.Dame, A.A.Duvert, Francois C.Donnely, Patrick .Dorion, James .Demers, Alexis .Drolet, Etienne .Dorwin, Louis .Douglas, James .Deschambault, Wm.F Douglas, George, M.D.Drolet, F.-X.Dormer, John .Delabruere, P.C.R.Dykeman, Abraham .Duchenois, Eugène Napoléon De Lagorgendière, Olivier F.Dubord, Louis D.Davignon, Pierre A.H.Davignon, Francois Joseph Dumouchelle, Léandre .Dame, Suetone .Rivière du Loup .St-Charles.St-Roch, Q.St-Ours Montréal .Québec.Riviére du Loup .Québec.Pte aux Trembles Québec.St-Jean Boucherville .Nov.11, Mai 19, Avril 26, Mai 19, Juin 9, Déc.15, Fév.23, Août Juin Fév.Mai Août Oct.Nov.No.Nov.Nov.Mai Juillet Juillet Mars Mars Oct.Oct.Mai Sept.Fév.Avril Oct.Nov.Mars Juin Mars Juillet Déc.Fév.Oct.Oct.Août Avril, Oct. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 517 NOM RESIDENCE Date de Licence Dansereau, Pierre .22 24 44 .| Oct.14, 1835 Dugat, Aimé .af 24 2e I Jan.13, 1836 David, Aeron Hart, M.D.12414044 4e 2e 2e 22 Jan.13, 1836 Dick, James Ritchie, M.D.| .Juillet, 20, 1836 Dorion, Charles .2 2141 44 12 2e 4 1 Oct.26, 1836 Donegani, William, M.D.1 2 4f 44 24 44 4e 22 24 Avril 5, 1837 Davignon, Louis .| .| Avril 26, 1837 Dille, William .24 ef 21 44 21 22 + .Août 7, 1839 Dorion, J.B.Théophile ee ve ou] vo oo 0 42 2e 22 Nov.11, 1839 Dechéne, George Mivillee M.D.| Avril 28, 1840 De Creitz, Pierre P, alias Lacroix| .| Nov.18, 1840 D\u2019odet Dorsonnens, Thomas Edm.| Sept.24, 1841 Dechene, Henri Miville .| .+.+ | Déc.9, 1841 Dubé, Charles Timothé .| .| Avril 20, 1842 Dansereau, Charles, M.D.| .| Déec.8, 1842 Duvert, John .ce ve +.+.+.| Juillet 13, 1843 De Boucherville, Chs.E N.B., M.D.ce ve ev ve oo | Nov.11, 1843 Dugas, Adolphe .| .| Now 25, 1843 Desilets, Nerée Hercule .| .| Mars 22, 1844 Dubois, P.C.A.| .| Mars 22, 1844 Desrosiers, Jean-Baptiste .| .| Juillet 12, 1844 Decelles, Charles .| .| Sept.6, 1844 Dubord, Louis Adolphe .| .| Now.16, 1844 Degal, Adhelin .| .| Fév.22, 1845 Duquet, Francois .| .| Juin 7, 1845 Demour, Remi .| .«.| Août 30, 1845 Delisle, David B.| .| Mai 15, 1846 Duguay, William .col ee ee 0e 0e +.Sept.12, 1846 Donnelly, Edmund B., M.D.oe oo oo oo oo 22 Nov.7, 1846 Desmarais, Louis .| 24 44 oo +.+ +.Déc.5, 1846 Dickenson, James John, M.D.fee oo oo oo oo +.Mai 24, 1847 E.Emmons, Lewis .2 ef 42 44 24 4e ee 0e Jan, 5, 1832 Ellsworth, William Hanson sf 444 I Mai, 29, 1846 F.Terris, J.H.e+ ++ + 4.+.-| Chateauguay.1804 Fortier, François .| Québec.| Mars 31, 1813 Forgues, Thomas, M.D.eo | Québec.| Jan.11, 1814 Fraser, William .| Malbaie.Juillet 2, 1817 Fortier, Thomas .| Gentilly .| Oct.13, 1818 103 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA RESIDENCE Date de Licence Fraser, Anselm M.Fortin, Richard A.Forest, W.W.Fowler, Wilo H.Fleming, Charles Fournier, J.C.Fremont, Chs.J., M.D.Foster, Sewell .Frary, George .Fortier, Octave C.Franch, William, Junior, Forbes, Jean Louis .Fraser, William, M.D.Fenwick, Alexander Greig Fisher, Arthur, M.D.Fournier, André Fortin, Peter, M.D.Fitzpatrick, John .Faneuf, Aleide .G.Gillies, George .Gray, John .Gaucher, J.G.Gillon, Alexander .Girard, Louis .Glen, Jacob .Grenier, L.U.Grenier, J.B.Gilmor, William .Gigon, Amaclet .Grasset, Henry .Globensky, Benjamin .Gauvreau, Louis Henry, M.D.Giard, Louis .cee Grassett, George Robert .Guay, Benoni, M.D.Glines, Moses Sylvester Garneau, Jean B.Gauthier, Jean B.Gendron, Francois Xavier Gautier, Léon .Guérin, Hyacinthe .M.D.St-Francis.Nouvelle Beauce .Rivière du Loup .St-Grégoire Québec.St-Giles cee Cap Santé .St-Jacques.L\u2019Islet .Chambly Juillet, Déc.Juin Avril Août Sept.Nov.Avril Avril, Nov.Avril Mai Août Mai Sept.Mai Sept.Nov.Juin Août Mai Juin Déc.Juin Mai Sept.Juillet, Juillet Août Fév.Avril Juillet Avril Avril Juillet Juillet Juillet Août Fév.Fév.Mai L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 519 NOM RESIDENCE Date de Licence Gouin, Nérée .LL 11 1 LL ee ee ae Mai 19, 1843 Godfrey, Robert, M.D.LL LL LA fee 4 Le LL 24 0 Mai 26, 1843 Griffin, George .| .| Nov.25, 1843 Gariepy, Jacob .| 4401 .| Fév.23, 1844 Gilbert, Francis Drummond FR 21 LA 4 4 0 Fév.15, 1845 Gernon, John Hall .| .| Juin 7, 1845 Gernon, Gerald Dillon .| .+.++ | Déc.13, 1845 Germain, Hildevert .| ++ .| Aolt 29, 1846 Gibb, George D, M.D.| .| Nov.14, 1846 Gauthier, Séraphin .| .| Mars 6, 1847 IT.Harsman, Thomas .| Kamouraska .| Janv.7, 1813 Holmes, A: F.,, M.D.Montréal .| Mai 15, 1816 Hicks, Stephen .| -.| Oct.5, 1819 Henry, Simon Z.| Laprairie.| Avril 3, 1820 Hall, Robert .| St-Johns .| Août 31, 1821 Hensley, Joseph .| Rouville .| Juin 21, 1822 Haller, Joseph .| St