L'union médicale du Canada, 1 mars 1974, Mars

[" F7 103 \u2014 No 3 MONTRÉAL \u2014 MARS 1974 - UNION MÉDICALE DU CANADA 1872-1974 CENTRE HOSPITALIER DE L'UNIVERSITE LAVAL EDITORIAL PRESENTATIONS CLINIQUES LA DIMENSION SCIENTIFIQUE DE LA MEDECINE 411 VALEUR DIAGNOSTIQUE DES CATECHOLAMINES PLASMA- Yves Morin TIQUES DANS LE TEST AU GLUCAGON POUR LE PHÉO- CHROMOCYTOME 460 S.J.Simard TRAVAUX ORIGINAUX LES CONVULSIONS EN PÉRIODE NÉO-NATALE: ÉVALUATION DIMINUTION DU RETARD DE SÉCRÉTION INSULINIQUE AU DE 21 CAS.: 465 DEBUT DU DIABETE SUCRE PAR UN TRAITEMENT CHRO- Pierre Langevin NIQUE AU TOLBUTAMIDE 413 LA GREFFE DE KNODT: UNE OPÉRATION À PROSCRIRE 469 André Nadeau et Claude Cateilier François Dubuc et Dai-Kha Dinh INFLUENCE DES HORMONES THYROÏDIENNES SUR LA DYSTROPHIE THORACIQUE ASPHYXIANTE: REVUE DE LA RÉPONSE HYPOPHYSAIRE EN PROLACTINE (H-PR.) LORS LITTÉRATURE À PROPOS DE DEUX CAS.472 D'UNE EPREUVE DE STIMULATION A LA TRH 417 R.Bouliane et A.Slomic Jean H.Dussault et Pierre Coulombe INSEMINATION ARTIFICIELLE ET UTILISATION D'UNE BANQUE DE SPERME A LA CONSULTATION DE FERTILITE DU CHUL 477 Jacques-E, Rioux, Diogène Cloutier, Jean Mailhot et Jean-Paul Valet EFFETS DE L'ÉTHYNIL ESTRADIOL ET DES ANDROGENES SUR LES PARAMETRES DE LA FONCTION THYROÏDIENNE DANS LE SYNDROME DE PSEUDOHERMAPHRODISME MÂLE AVEC FÉMINISATION TESTICULAIRE 421 , Roland R.Tremblay, Guy Schlaeder MEDECINE PRATIQUE j et Jean H.Dussault ) .L'HYPOKINETISME: LA MALADIE DU SIÈCLE CL 483 SIGNIFICATION DE LA RECHERCHE DES ANTICORPS CYTO- Réjean Grenier TOXI Z LE FUT FE 2 Ç - - OUD ez LFF mer Soucy 424 L\u2018INSULINOTHERAPIE DANS LE DIABETE JUVENILE OU LABILE: et Frit D Hard © UNE OU DEUX INJECTIONS PAR JOUR ?491 z Pagutar Claude Catellier PROTECTION CONTRE LE BRONCHOSPASME À L'HISTAMINE LA PLACE DU POUMON ARTIFICIEL EN PNEUMOLOGIE 497 ET LE MICROCHOC ANAPHYLACTIQUE DE HERXHEIMER John A.Awad, Robert Guidoin, Louisette Martin PAR UN EXTRAIT DE BILE 426 et Pierre J.Morin , P.Gauthier, I.Delagrave, G.Laflamme LA JUGULAIRE INTERNE: LA VEINE CENTRALE PAR EXCEL- \u2019 } LENCE .504 CARACTÉRISTIQUES IMMUNOLOGIQUES DES LYMPHOCYTES Tim Allen T ET B DE MALADES ATTEINTS D'UNE LEUCÉMIE LYM- TRAITEMENT DE L'INTOXICATION ALCOOLIQUE 508 PHOÏDE CHRONIQUE 431 Albert Nantel M.Tardieu, D.Thériault, J.Hébert et F.Daguillard ; ; N REVUE GÉNÉRALE ETUDE SUR LA THERMOREGULATION DANS LE DIABETE LIPOATROPHIQUE 434 PHYSIOLOGIE DE LA PUBERTE.ASPECTS ENDOCRINIENS .511 D.Brun, D.N.Gupta, C.Gagné, G.Bélanger Guy Olivier ef R.R.Tremblay A LA RECHERCHE DE LA REALITE PERDUE OU PROBLEMATI- ETUDE ULTRASTRUCTURALE DE LA SECRETION DE LA CELLULE QUE DE Lo POYCHOSE 516 PARAFOLLICULAIRE THYROÏDIENNE DU RAT 440 oël Montgrain Louis-Philippe Boulet et Georges Pelletier L'ALIMENTATION DE DEMAIN .528 , , ; Monique Delisle, Lyse Genest, Yolande Larochelle, : EFFETS DE LA METOPIRONE SUR LA DEOXYCORTICOSTERONE Louise LaRue.Colette Marchand i ET LE CORTISOL PLASMATIQUES CHEZ LES ENFANTS et Odette Tardif ATTEINTS D\u2019INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE IDIOPATHIQUE 448 François Szôts, Michel Lelièvre et Roland R.Tremblay NOUVELLES .( 361 DÉPISTAGE DES MALADIES MÉTABOLIQUES HÉRÉDITAIRES NÉCROLOGIE \u2018 \u2018 : 402 AU QUÉBEC | 453 REVUE DES PÉRIODIQUES 542 André Grenier et Claude Laberge LA PENSÉE DES AUTRES 560 | EFFETS DE L'INTOXICATION À LA MÉTHIONINE SUR LE COMMUNIQUÉS 2 : 568 MÉTABOLISME ÉNERGÉTIQUE DU FOIE DE COBAYES .456 LIVRES REÇUS 579 Andre Lescault et Claude Laberge NOUVELLES PHARMACEUTIQUES 581 Avant que votre patient ne soit entraîné vers un déficit potassique Slow- CC \u201cLes dragées Slow-K (chlorure de potassium) constituent « seule forme satisfaisante de kalitherapie orale.9 Les patients suivant un traitement diurétique au long cours sont le plus exposés \u201cL'hypokaliémie est une complication notoire d\u2019un grand nombre d\u2019affections médicales et chirurgicales, mais elle peut aussi évoluer insidieusement chez les malades sur pied et atteindre un sérieux degré de gravité avant de pouvoir être diagnostiquée.\u2019\u201d Faute d'un traitement approprié, un déficit chronique du potassium intracellulaire peut a la longue entraîner une dégénérescence des tubules rénaux et du myocarde en même temps que des troubles neuro-musculaires.\u2018La fuite excessive de potassium est une complication fréquente survenant à la suite de l'administration de certains diurétiques et plus particulièrement les benzo- thiodiazines, le furosémide et l'acide éthacrynique.'\"* \u2018Chaque médecin devrait envisager sérieusement l'emploi d'un supplément de potassium chez les patients soumis à un traitement prolongé aux diurétiques.\u201c C1 BA DORVAL, QUÉBEC \u201cEn regle générale, la façon la meilleure et la plus sûre de prescrire le potassium est de donner un comprimé connu sous le nom de SLOW-K.C'est je pense, de l'avis de la plupart, ia forme d'administration la plus satisfaisante et la moins toxique.Les dragées sont agréables au goût et ne causent pas d'irritation gastrique ni d'ulcération de l'intestin grêle\" du fait de leur mécanisme à libération lente.Les dragées SLOW-K contiennent du chlorure de potassium, le sel qu'il faut.i Guide thérapeutique, page { Ë PER CoE a TOME 103 \u2014 No 3 MONTREAL \u2014 MARS 1974 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1872-1974 CENTRE HOSPITALIER DE L\u2019UNIVERSITÉ LAVAL EDITORIAL CASE REPORTS ; SCIENTIFIC DIMENSION OF MEDICINE 411 DIAGNOSTIC VALUE OF PLASMA CATECHOLAMINES IN ves Morin GLUCAGON TEST FOR PHEOCHROMOCYTOMA C460 S.J.Simard ORIGINAL AND PAPERS CONVULSIONS IN THE NEONATAL PERIOD: EVALUATION DECREASE IN THE DELAY OF INSULIN SECRETION WITH OF 21 PATIENTS 465 CHRONIC TOLBUTAMIDE TREATMENT IN EARLY DIABETES Pierre Langevin MELLITUS .413 5 > THE KNODT GRAFT: AN OPERATION NOT TO DO 469 André Nadeau and Claude Catellier Francois Dubuc and Dai-Kha Dinh THYROID HORMONES INFLUENCE ON THE PITUITARY PRO- LACTIN RESPONSE TO TRH STIMULATION TEST ; 417 ASPHYXIATING THORACIC DYSTROPHY .472 Jean H.Dussault and Pierre Coulombe R.Bouliane and A.Slomic EFFECTS OF ETHYNIL ESTRADIOL AND ANDROGENS ON ARTIFICIAL INSEMINATION AND THE USE OF A LIQUID THYROID FUNCTION IN THE MALE PSEUDOHERMAPHRO- NITROGEN SPERM BANK AT THE FERTILITY CENTER OF DITE SYNDROME WITH TESTICULAR FEMINIZATION .421 C.H.U.L.477 Roland R.Tremblay, Guy Schlaeder Jacques-E.Rioux, Diogène Cloutier.and Jean H.Dussault Jean Mailhot and Jean-Paul Valet SIGNIFICANCE OF THE STUDY OF CYTOTOXIC ANTIBODIES IN CANDIDATES FOR TRANSPLANTS 424 Eva Prochazkova, Paul-Eugène Soucy CURRENT PRACTICE and Fritz Daguillard PRESENCE IN THE BILE OF A FACTOR ANTAGONIZING HYPOKINETISM: THE DISEASE OF THE CENTURY 483 HISTAMIN AEROSOL AND HERXHEIMER\u2019S ANAPHYLACTIC Réjean Grenier MICROSHOCK 426 P.Gauthier, J.Delagrave, G.Laflamme INSULIN TREATMENT IN JUVENILE AND BRITILE DIABETES: and G.Pelletier ONE OR TWO DAILY INJECTIONS?491 Claude Catellier IMMUNOLOGIC CHARACTERISTICS OF B AND T LYMPHOCYTES IN CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA (CLL) .431 THE PLACE OF THE ARTIFICIAL LUNG IN PNEUMOLOGY 497 M.Tardieu, D.Thériault, J.Hébert John A.Awad, Robert Guidoin, Louisette Martin and F.Daguillard and Pierre J.Morin STUDIES ON THERMOREGULATION IN LIPOATROPHIC THE INTERNAL JUGULAR: CENTRAL VEIN OF CHOICE .504 DIABETES .434 Tim Allen D.Brun, D.N.Gupta, C.Gagné, G.Bélanger and R.R.Tremblay THE MANAGEMENT OF ALCOHOLIC INTOXICATION .508 ULTRASTRUCTURAL STUDY OF THE PARAFOLLICULAR CELL Albert Nantel SECRETION 440 Louis-Philippe Boulet and Georges Pelletier EFFECTS OF METYRAPONE ON PLASMA DEOXYCORTICO- GENERAL REVIEW STERONE (DOC) AND CORTISOL IN HYPOPITUITARY SUBJECTS : | 448 HORMONAL PHYSIOLOGY OF PUBERTY 511 $8 Frangois Szôts, Michel Lelièvre Guy Olivier A and Roland R.Tremblay % SCREENING FOR INBORN METABOLIC ERRORS IN THE LOOKING FOR A LOST REALITY: THE PROBLEM OF PSYCHOSIS 516 PROVINCE OF QUEBEC oo 453 Noël Montgrain iF André Grenier and Claude Laber ge FOOD OF TOMORROW 528 1 EFFECTS OF METHIONINE INDUCED-TOXICITY OF ENERGY Monique Delisle, Lyse Genest, Yolande Larochelle, où METABOLISM OF GUINEA PIGS LIVER 456 Louise LaRue, Colette Marchand J André Lescault and Claude Laberge and Odette Tardif uk TOME 103 \u2014 MARS 1974 357 *Marque déposée Une Pénicilline V dont l\u2019efficacité n\u2019est pas le seul atout SUSPENSION \u2018PVF\u201d (benzathine-phénoxy-méthyl-pénicilline, norme de Frosst) Un format pratique: offert en flacon de 450 ml (16 onces).Un choix de deux teneurs: la cuillerée à thé de 5 ml renferme soit 500,000 U.!., soit 250,000 U.I., assurant ainsi une posologie souple.Une suspension prête à administrer: ne nécessite pas de réfrigération en raison de sa stabilité.Une saveur fruitée agréable: convient tant aux enfants qu\u2019aux adultes.Autre présentation COMPRIMÉS \u2018PVF\u201d K (500,000 U.l.de phénoxy-méthyl-péniciiline potassique, U.S.Frost SUSPENSION \u2018PVF (Suspension de benzathine-phénoxy- méthyl-pénicilline, norme de Frosst) COMPRIMES \u2018PVF K (Comprimés de phénoxy-méthyl- pénicilline potassique, U.S.P.) INDICATIONS: Indiqué dans le traitement d'infections légères ou modérément graves provoquées par des micro-organismes sensibles à l\u2019action de la pénicilline G y compris la pharyngite streptococcique, les staphylococcies sans bactériémie et les pneumococcies qui répondent habituellement à une thérapeutique par voie buccale.Egalement indiqué pour empêcher les récidives de fièvre rhumatismale ou de-chorée, ou les deux: l'endocardite bactérienne chez les malades atteints de lésions cardiaques congénitales ou rhumatismales; avant de subir une intervention dentaire, une intervention chirurgicale mineure des voies respiratoires supérieures ou un examen instrumental; pour prévenir une bactériémie consécutive à une extraction dentaire.CONTRE-INDICATIONS: La phénoxy-méthyl-pénicilline ne doit pas être utilisée chez les sujets qui ont des antécédents d'hypersensibilité à la pénicilline ou à la céphalosporine.Les préparations orales de pénicilline ne sont pas recommandées pour le traitement de la syphilis, de l'endocardite infectieuse subaiguë (endocardite lente), de la diphtérie, de Ja gangréne gazeuse et d'autres infections graves provoquées par des organismes pénicillino-sensibles.MISES EN GARDE: On à rapporté des réactions d'hypersensibilité graves et parfois mortelles, plus probables chez ceux qui ont des antécédents d'hypersensibilité à de nombreux allergènes, chez des malades soumis à la pénicillinothérapie.Des sujets ayant déjà accusé des manifestations d'hypersensibilité à la pénicilline ont accusé des réactions graves à la céphalospo- rine.Bien que plus fréquent après un traitement par voie parentérale, le choc anaphylactique s'est produit après l\u2019administration de pénicilline per os et doit être traité sur-le-champ en interrompant d'abord la médication puis en administrant de l'épinéphrine.Les antihistaminiques peuvent soulager les réactions allergiques plus légères.PRÉCAUTIONS: On ne doit pas administrer ce médicament avant de s'assurer que le malade n'a jamais manifesté de réactions d\u2019hypersensibilité à la pénicilline: user de prudence chez les sujets qui présentent des antécédents graves d'allergie ou d'asthme ou les deux.Comme avec tous les antibiotiques, une pénicillinothérapie prolongée à fortes doses peut provoquer une prolifération d'organismes non sensibles y compris les fongi.Ne pas avoir recours à la voie buccale chez les malades atteints d'affections graves ou de nausées, de vomissements, de dilatation gastrique, de cardiospasmes ou d\u2018hyperpéristal- tisme, Dans les streptococcies, un traitement de 10 jours au moins est nécessaire pour réussir à éliminer l'organisme causal; autrement, des séquelles de l'infection peuvent se présenter.Il arrive que l'absorption de doses thérapeutiques de péni- cilHine par voie buccale ne se fasse pas chez certains malades.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Bien que l\u2019on ait relevé beaucoup moins souvent des réactions allergiques après une pénicillinothérapie par voie buccale que par voie parentérale, il faut se rappeler que des manifestations d'hypersensibilité à tous les degrés, y compris des chocs anaphylactiques mortels, se sont présentées après l'administration orale de pénicilline.Les réactions les plus usuelles à la pénicilline sont les nausées, les vomissements, l\u2019épigastralgie, la diarrhée et la glosso- phytie.On a aussi relevé les réactions d'hypersensibilité suivantes: éruptions cutanées (de la dermatite maculopapulaire à la dermatite exfoliative), urticaire, réactions ressemblant aux accidents sériques comprenant frissons, fièvre, œdème et enfin choc anaphylactique.Il peut arriver que la fièvre et l'éosinophilie soient les seules manifestations allergiques.L'anémie hémolytique, la leucopénie, la thrombocytopénie, la neuropathie et la néphropathie sont des réactions rares et font habituellement suite à l'administration de fortes doses de pénicilline par voie parentérale.RESUME POSOLOGIQUE: Il faut régler la posologie suivant les besoins de chaque malade et en fonction du degré de sensibilité du micro-organisme en cause, de la gravité de l'infection et enfin de la réaction du malade.Afin d'assurer une absorption maximale de pénicilline G, administrer le médicament à jeun, c\u2019est-à-dire au moins une demi-heure avant le repas ou au moins 2 heures après.La posologie habituelle pour adultes et enfants de 12 ans et plus s\u2018échelonne entre 250,000 et 500,000 U.l.trois à quatre fois par jour.Chez les enfants de moins de 12 ans la dose est fonction du poids.Pour les nourrissons et les jeunes enfants, la dose recommandée est de 25.000 à 90,000 U.l.(15 à 50 mg) par Kg en trois à six doses fractionnées.RENSEIGNEMENTS COMPLETS SUR DEMANDE PRESENTATICN: N° 994\u2014'PVF'* 500, Suspension.Une cuillerée à thé de 5 ml de suspension à saveur fruitée, de couleur orangée, renferme 500,000 U.I.(300 mg) de phénoxy-méthyl-pénicilline sous forme de sel benzathinique.Présenté en flacons de 100 ml et de 450 ml (16 onces).N° 993\u2014'PVF'* 250, Suspension.Une cuillerée à thé de 5 ml de suspension à saveur fruitée, de couleur jaune serin, renferme 250,000 U.I.(150 mg) de phénoxy-méthyl-péniciiline sous forme de sel benzathinique.Présenté en flacons de 100 ml et de 450 mi (16 onces).N° 860\u2014'PVF'* K 500, Comprimé.Le comprimé renferme 500,000 U.l.(300 mg) de phénoxy-méthyl-pénicilline sous forme de sel potassique.|! est blanc, rond et mesure 7/16\u201d de diamêtre, Uni d\u2018un côté, il porte sur l\u2019autre une rainure et l'inscription PVF.Présenté en flacons de 20 et de 500.500 MAISON FONDCL AU CANADA EN 1899 \u20ac OSSTETCIE *Marque déposée RORKLAND CIOMTREAL) QUEBEC CONDITIONS DE PUBLICATION Les manuscrits soumis à L'Union Médicale du Canada doivent être envoyés en deux exemplaires, dactylographiés sur un seul côté d'un papier à double espace et avec une large marge.Les articles doivent étre originaux et complétés par un résumé substantiel rédigé en français et en anglais.!| est très important de donner au bas de la première page la clé des abréviations.L\u2019acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Comité de rédaction.Le Comité de rédaction se réserve le privilège d'apporter au texte les corrections de style nécessaires, mais aucun changement important ne sera fait sans le consentement de l\u2019auteur.Les auteurs recevront les épreuves d'imprimerie de leur texte, auxquelles ils sont priés de faire le minimum de corrections et de les retourner au siège social de L'Union Médicale du Canada le plus rapidement possible.L'auteur principal doit indiquer sa qualification académique la plus importante qu\u2019il inscrira en sous-titre ou en renvoi de bas de page, avec le nom complet du département hospitalier ou Universitaire auquel il appartient.Il doit également fournir sur une feuille détachée le titre anglais de son article et son adresse postale.L'Union Médicale du Canada assume les frais de quatre illustrations pour chaque article; les illustrations supplémentaires sont aux frais de l\u2019auteur.Chaque illustration doit porter au verso, écrit au crayon de plomb, le nom de l\u2019auteur et les mentions: haut et bas.Les photographies doivent être nettes en noir seulement et imprimées sur papier glacé.Les dessins et graphiques doivent être tracés à l'encre de Chine sur papier blanc et le lettrage devra être fait en caractères assez grands pour être encore lisibles, une fois réduits au format du journal.Les légendes explicatives des illustrations seront dactylographiées sur une feuille indépendante du texte de l\u2018article.Les tirés à part doivent être commandés par l\u2019auteur sur le papillon qui accompagne les épreuves d'imprimerie.Il est important de les commander avant la publication de l\u2019article, sous peine de devoir payer un supplément pour une nouvelle composition typographique.Tous les changements de texte entraînent des frais supplémentaires qui sont à la charge de l\u2019auteur.Les références bibliographiques doivent être numérotées et être restreintes aux publications les plus importantes.Le Journal se réserve le droit de les limiter 3 un nombre convenable.L'Union Médicale du Canada suggère qu\u2018un index des abréviations accompagne tout article qui les employe.La bibliographie doit être conforme à la coutume établie: nom de l\u2019auteur, titre, nom du périodique, son volume, les pages (première et dernière), le mois, le jour s'il s\u2019agit d'un hebdomadaire, l\u2019année.\u2018L'Union Médicale du Canada\u201d paraît tous les mois.L'abonnement est de vingt dollars par année (vingt- cinq dollars pour l\u2019étranger).Publicité : Le texte des annonces doit aller sous presse quinze jours avant la date de publication.Le barème des annonces est fourni sur demande à Roger Bergeron, publicitaire, 5064, avenue du Parc.Téléphone : 322-2110.Tout annonceur qui n\u2019observe pas l'éthique professionnelle est exclu de notre publicité, et nous saurons gré à nos lecteurs d'attirer notre attention sur toute dérogation à cette ligne de conduite.Tout ce qui regarde la rédaction et l'administration doit être adressé franco aux bureaux de \"L'Union Médicale du Canada\u201d, 5064, avenue du Parc.\u2014 Téléphone : 273-3065.COURRIER DE LA DEUXIÈME CLASSE \u2014 ENREGISTREMENT No 2134.359 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 5064, avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 \u2014 Tél.: 273-3065 RÉDACTION COLLABORATEURS: Pierre Audet-Lapointe Michèle Gagnan-Brunette Gilles Lorange Raymond Barcelo Jacques Gagnon Jacques Lorrain Jacques Bernier Michel Gagnon André Lussier Georges Boileau Paul-A.Gagnon Gérard Mignault Martial Bourassa Cecil Gendreau Réginald Nadeau Marcel Cadotte Claude Goulet André Panneton Jacques Cantin Fernand Grégoire Harry M.Pretty Jean Chagnon Pierre Grondin Claude C.Roy Luc Chicoine Otto Kuchel Paul Roy Michel Chrétien Lucette Lafleur Maurice Saint-Martin Gilles Dagenais Gilles Lamoureux Paul Stanley Louis Dallaire Pierre Lavoie Roger Thibert Pierre Daloze René Lebeau Jacques Trude! André Davignon Guy Lemieux Jacques Van Campenhout Ghislain Devroede Jacques Lespérance André Viallet Michel Dupuis Jacques Letarte REDACTEUR EN CHEF: REDACTEURS ADJOINTS: SECRETAIRE DE LA REDACTION: Edouard Desjardins Jean-Réal Brunette Marcel Cadotte .Camille Dufault REDACTEUR EN CHEF EMERITE: Paul Dumas Roma Amyot MEMBRES HONORAIRES Guy Albot (Paris) Jean-François Cier (Lyon) Richard Lessard (Québec) Jean-L.Beaudoin (Québec) Rosario Fontaine Paul Letondal Albert Bertrand Claude Fortier Jean-Jacques Lussier (Ottawa) Pierre Bois Gustave Gingras Gilles Pigeon (Sherbrooke) Paul Bourgeois Adélard Groulx Francis Tayeau (Bordeaux) Georges Brouet (Paris) Albert Jutras Paul-Louis Chigot (Paris) Raoul Kourilsky (Paris) MEMBRES DE LA CORPORATION Roma Amyot Camille Dufault Jean-Louis Léger Paul-René Archambault Origéne Dufresne Charles Lépine André Barbeau Roger R.Dufresne Marcel Rheault Jean-Marc Bordeleau Paul Dumas Rosario Robillard Jean-Réal Brunette Jacques Genest Claude C.Roy Serge Carrière Ghislaine Gilbert Pierre Smith Roland Charbonneau Jules Hardy Léon Tétreault Paul David Murat Kaludi Florent Thibert Edouard Desjardins Simon Lauzé CONSEIL D'\u2019ADMINISTRATION PUBLICITÉ PRÉSIDENT: CONSEILLERS: Roger Bergeron, Enr.Léon Tétreault Edouard Desjardins 5915 rue Arthur Chevrier Jean-Réal Brunette Tél.: 322-2110 TRÉSORIER: Camille Dufault SECRÉTAIRE: SECRÉTAIRE ADMINISTRATIVE: membre du EE: Marcel Rheault Gabrielle Faucher Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec \u2014 Enregistrement No 2134 \u2014 Courrier de la deuxième classe \u2014 Port de retour garanti.360 L'UNION MÉDICALE DU CANADA DA nouvelles HONNEUR CONFERE AU DOCTEUR ALBERT JUTRAS L\u2019American College of Radiology a décerné, a son récent congrès tenu à Chicago, une médaille d\u2019or au docteur Albert Jutras, présentement radiologiste à l\u2019Hôtel-Dieu d\u2019Amos et autrefois directeur du département de radiologie de l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal et de l'Université de Montréal.La décoration a été remise au docteur Albert Jutras en reconnaissance des services fort appréciables qu\u2019il a rendus à la médecine et en particulier à la radiologie.La médaille d\u2019or n\u2019a été décernée que 58 fois depuis 1927.Marie Curie, de réputation internationale, a été au nombre des élus.HONNEURS CONFÉRÉS AU DOCTEUR ARMAND FRAPPIER Le docteur Armand Frappier, directeur-fondateur de l\u2019Institut d\u2019Hygiène et de Microbiologie de Montréal, a été nommé rnembre associé honoraire du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, lors de la séance académique du 24 janvier 1974 tenue dans le Grand Salon de l\u2019Hôtel Reine Elizabeth de Montréal.Il a été présenté par le docteur Gilles Hurteau d'Ottawa.Lors du dernier Congrès de l'Association Canadienne d'Hygiène publique tenu à Montréal, on a remis au docteur Armand Frappier, directeur de l\u2019Institut de Microbiologie et d'Hygiène de Montréal, la médaille Défries en reconnaissance de ses travaux.LE DOCTEUR JEAN-PIERRE MALLIÉ, INVITÉ DE LA SECTION DE NÉPHROLOGIE-MÉTABOLISME DE L'HÔTEL-DIEU DE MONTRÉAL Le docteur Guy Lemieux, professeur titulaire à la Faculté de Médecine et chef de la section de néphrologie- métabolisme de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, a été l'hôte dans son service du docteur Jean-Pierre Mallié, néphrologue et directeur de la section d\u2019hémodialyse du Centre Hospitalier Universitaire de Saint-Étienne en France.Durant son séjour à Montréal qui dura du 21 au 25 janvier 1974, le docteur Jean-Pierre Mallié prononça à l\u2019Hôtel-Dieu une conférence intitulée: « Transport et consommation d\u2019oxygène chez les insuffisants rénaux chroniques et chez les hémodialysés ».CHANGEMENT À LA DIRECTION GÉNÉRALE DE L'HÔPITAL SAINT-LUC DE MONTRÉAL Le Conseil d'administration de l\u2019Hôpital Saint-Luc de Montréal, présidé par le notaire Lionel Leroux, fait connaître le changement suivant à la direction générale de son institution.M.Jean-Claude Deschênes a été nommé directeur général en remplacement du docteur Jean-Paul Laplante, admis à faire valoir ses droits à la retraite.TOME 103 \u2014 MARS 1974 HONNEUR CONFÉRÉ À SIR RONALD TUNBRIDGE PAR L'INSTITUT DE RÉHABILITATION DE MONTRÉAL Le 29 janvier 1974, l'Institut de Réhabilitation de Montréal a marqué le lancement de la campagne annuelle de souscription par une fête où l\u2019invité d\u2019honneur était Sir Ronald Tunbridge à qui une médaille d\u2019or a été décernée par le directeur de l\u2019Institut, le docteur Gustave Gingras, en reconnaissance du travail qu'il a accompli dans le domaine de la réadaptation médicale.Sir Ronald Tunbridge a publié récemment un rapport sur la question de la réhabilitation au Central Health Services Council de Grande-Bretagne.LE DOCTEUR PAUL-ÉMILE PATRY NOMMÉ À L'OFFICE DES PROFESSIONS M.Robert Bourassa, premier ministre a annoncé le 19 novembre 1973 la nomination de quatre membres de l'Office des professions parmi lesquels nous avons relevé le nom de M.le docteur Paul-Émile Patry, gouverneur du Collège, 3* vice-président du Comité exécutif et chef du Service de chirurgie de l'Hôtel-Dieu d\u2019Arthabaska.L'Office des professions créé en vertu de la Loi sur le Code des professions se compose au total de cinq membres: Me René Dussault, président, M.Jean-Marie Dionne, vice- président, Mlle Edith Aston, professeur de physiothérapie à l\u2019Université McGill, le docteur Paul-Émile Patry, gouverneur du Collège et 3© vice-président du Comité exécutif et M.Guy Drouin, ingénieur.CINQ MÉDECINS ÉMINENTS ONT ÉTÉ NOMMÉS SANS EXAMEN MEMBRES ASSOCIÉS DU COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA À la séance dite de convocation tenue le 24 janvier 1974, à l\u2019Hôtel Reine Elizabeth de Montréal, les docteurs Johann Anfreiter de London, Ontario, Mary Ellen Avery, chef du service de pédiatrie au Montreal Children\u2019s Hospital, John Maurice Gray de St.Anthony a Terre-Neuve, Bernard Jean Langford Kidd de Toronto et René Lefebvre, anatomo- pathologiste de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, ont été admis sans examen selon le paragraphe À de l\u2019article 3 du titre 4 des statuts membres associés (fellows) du Collège Royal.Ils ont été présentés par le doyen Jean Beaudoin, de la Faculté de Médecine de l\u2019Université de Québec.ÉLECTIONS À LA FÉDÉRATION DES MÉDECINS OMNIPRATICIENS DU QUÉBEC Le docteur Gérard Hamel a été réélu président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec lors de la dernière réunion du Conseil provincial de cette association.De plus, le conseil provincial a confié au bureau de la FMOQ et à son président le mandat de poursuivre en 1974, sous le nom d\u2019Action 1974, le programme d\u2019accessibilité aux soins instauré en janvier 1973 sous le nom d\u2019Objectif 73.361 5 | RY Le conseil a par ailleurs mandaté le président de la FMOQ pour reprendre au plus tôt les négociations avec le Gouvernement du Québec.La dernière entente est en effet expirée depuis le mois de juin 1972 et les négociations commencées en juillet dernier ont été suspendues durant la période électorale l\u2019automne dernier.Grâce au programme Action 74, le conseil provincial de la FMOQ entend parachever le système de distribution de soins généraux basé sur une meilleure répartition des tâches entre les omnipraticiens.Cette répartition devra se faire suivant des normes qualitatives (aptitude, intérêt, formation, expérience, âge, etc.) et viser une plus grande coordination entre le secteur public et le secteur privé à tous les niveaux (cabinet, hôpital, domicile, industrie, centre d\u2019accueil, centre local de services communautaires), et aussi une meilleure articulation entre les soins généraux et les soins spécialisés.Dans les régions où ce système est déjà en place, il permet d'offrir des soins généraux continus 24 heures par jour et 7 jours par semaine.Outre le docteur Hamel, réélu à la présidence, le conseil d\u2019administration de la FMOQ se compose dorénavant des personnes suivantes: P.-E.Bertrand, ler vice-président; Lucien Lévesque, 2e vice-président; Gilles des Rosiers, secrétaire général; Guy Bonenfant, trésorier; Yves Côté, André Czitrom, Claude Lauriault et Sylvain Laporte, administrateurs.Le docteur Gilles des Rosiers a été réélu président du comité de l\u2019enseignement médical; le docteur Guy Bonenfant, président du comité de planification et de régionalisation; le docteur Florent Breton, président du comité des finances; et le docteur Georges Boileau, président du comité des relations publiques.Le prochain congrès annuel de la FMOQ aura lieu au Québec-Hilton, les 24, 25 et 26 avril prochains.On consacrera une journée entière à l'étude de chacun des trois aspects qui seront discutés alors, soit l'enseignement médical permanent, le bilan du programme d'accessibilité aux soins et les moyens d\u2019humaniser les services médicaux.(Communiqué) Actualités CRMC GROUPE DU CRM EN ENDOCRINOLOGIE MOLÉCULAIRE INSTALLÉ AU CENTRE HOSPITALIER DE L'UNIVERSITE LAVAL Le Conseil de recherches médicales et l\u2019Université Laval annoncent la signature d\u2019un accord selon lequel le Conseil attribue une subvention de près de $1,500,000 qui sera distribuée au cours des cinq prochaines années pour l'établissement d\u2019un groupe du CRM en endocrinologie moléculaire au Centre Hospitalier de l\u2019Université Laval, Québec.Ce groupe est le premier établi en endocrinologie par le Conseil de recherches médicales du Canada.Huit autres groupes de différentes disciplines sont actuellement subventionnés par le Conseil.Le directeur du groupe est le docteur Fernand Labrie, alors que les docteurs Georges Pelletier, Nicholas Barden et Hiroko Watanabe sont les autres membres consacrant tous leurs efforts de recherche au programme du groupe.362 L'un des problèmes les plus importants en médecine est celui de la limitation des naissances.L'efficacité et la précision d'une telle limitation dépendra en grande partie des connaissances détaillées de l'interaction entre les centres nerveux, l'adénohypophyse, les gonades et les organes sexuels secondaires.L\u2019interaction entre ces différentes composantes est établie grâce à des substances chimiques (appelées hormones) transportées par le courant sanguin d'un tissu à l'autre.Le but du programme de recherche de ce goupe est de comprendre la façon selon laquelle diverses régions du cerveau contrôlent la sécrétion de neurohormones spécifiques et comment, à leur tour, ces hormones contrôlent l\u2019activité de l'adénohypophyse.Bien qu'une proportion importante du programme de recherche du groupe concerne les hormones contrôlant l'ovulation, un effort majeur sera aussi consacré au contrôle de la sécrétion des hormones affectant la croissance, la fonction thyroïdienne, et la fonction cortico- surrénalienne.Le groupe a fait des contributions considérables et est bien reconnu pour ses activités dans ce nouveau champ de recherche.Ce programme de recherche sera une approche multidisciplinaire impliquant surtout la physiologie, la biochimie et la morphologie.Le groupe accordera également une importance majeure à un programme de formation d'étudiants diplômés dans le domaine de l\u2019endocrinologie moléculaire.Le groupe de recherche en endocrinologie moléculaire à Laval s\u2019est développé au cours des quatre dernières années.Le groupe a débuté en 1969 au département de physiologie de la Faculté de médecine.Il y a une année, le laboratoire s\u2019est installé au Centre Hospitalier de l'Université Laval dans le but d'établir une continuité entre la recherche fondamentale, la recherche clinique et les applications cliniques.Le développement de ce secteur est considéré comme prioritaire par l'Université Laval, par sa Faculté de médecine et par le Centre Hospitalier de l'Université Laval.Notes biographiques Le docteur Fernand Labrie a obtenu un M.D.de l'Université Laval en 1962.Après une année de résidence en médecine interne à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, il a effectué trois années d\u2019études diplômées comme Fellow du CRM dans le laboratoire du docteur Claude Fortier au département de physiologie de l\u2019Université Laval où il a obtenu son degré de Ph.D.en 1966, pour son travail sur le rôle des hormones thyroïdiennes dans les interactions entre l'hypophyse, les surrénales, la thyroïde et les gonades.Au cours des deux années suivantes, il a travaillé comme Fellow postdoctoral du CRM avec le docteu Asher Korner dans les départements de biochimie des Universités de Cambridge et de Sussex, en Angleterre, sur le contrôle hormonal de la synthèse protéique.Il a ensuite passé une année comme Fellow du Centenaire du CRM au laboratoire de biologie moléculaire de Cambridge, Angleterre, avec le docteur Frederick Sanger, où il a travaillé sur la caractérisation de l'ARN messager de l\u2019hémoglobine.En 1969, il a été nommé Scholar du CRM et professeur associé au département de physiologie de l'Université Laval ainsi que directeur du laboratoire d'endocrinologie moléculaire dans le même département.Il a été nommé Associé du CRM en 1973.Le docteur Georges Pelletier, a obtenu un M.D.à l'Université Laval, puis son Ph.D.comme boursier de recherche du CRM dans le laboratoire du docteur Claude Fortier, à L'UNION MÉDICALE DU CANADA me A It a ig.Ie dy S Der.hich Sante $ hor.Su à Wg i fgg Clit Ing Omg.To inl ly ioe Cons 00 En Ji gure ans le ire à nées, ogi ioire Laval fon qs, pric tine Uni J elie CRM art: Jil des jig ours pos les ie og Grâce au réfiectomètre colorimétrique Eyetone et à Dextrostix, il suffit de quelques im pour dépister le diabète latent chez ce tains de vos patients \u2014et cela dans votre bureau même.Employez ce système dans les examens médicaux courants, ceux des femmes enceintes, des enfants nés de parents diabétique etdes _ obèses.Eyetone et Dextrostix facilitent aussi la lance des diabétiques que vous traitez.\u2018La lecture rapide et directe des résultats de l' épreuv : glycémie faite avec une seule goutte de sang représente ne économie de temps pour vous et pour votre patient; elle | aussi ia nécessité d'une autre consultation.Utilisez LapeAREl | 2 à Division des Laboratoires Miles, Ltée, 77 Belfield Road, Rexdale (Ontario) M9 L'appareil EYETONE de Ame - \u2018qu'on utilise avec DEXT ROSTIX i {ne mesure que 7} la même institution.Durant la période 1968-1971, il a fait des recherches postdoctorales sur la morphologie endocrinienne à l\u2019Université McGill, à l'Université de Paris et au Albert Einstein College of Medicine (N.Y.) en qualité de boursier de recherche du CRN sous la direction successive des docteurs N.Nadler, J.Racadot et Alex B.Novikoff.En 1971, il fut nommé Scholar du CRM pour étudier l\u2019ultra- structure de l'hypophyse et professeur adjoint au département de physiologie de la Faculté de médecine de l\u2019Université Laval.Le docteur Nicholas Barden a obtenu un Ph.D.en biochimie de l\u2019Université de Sussex, Angleterre, en 1970, sous la direction du docteur Asher Korner.Il est ensuite venu au Canada comme Fellow du CRM et a poursuivi des recherches sur les récepteurs hormonaux et le contrôle hormonal de la biosynthèse protéinique dans le laboratoire du docteur Fernand Labrie.Le docteur Nicholas Barden est présentement Scholar du CRM et professeur adjoint dans le département de physiologie de l\u2019Université Laval.Le docteur Hiroko Watanabe a obtenu un M.D.de l'Université McGill et un Ph.D.dans le département de biochimie de l'Université d\u2019Alberta.Elle est présentement professeur adjoint dans le département de physiologie de l\u2019Université Laval et Fellow du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada.Son travail de recherche porte surtout sur la régulation de la sécrétion d\u2019ACTH par les hormones glucocorticoïdes et autres facteurs.(Communiqué) HONNEUR CONFÉRÉ AU PROFESSEUR JEAN-LOUIS AMIEL DE PARIS Lors de la séance académique du 24 janvier 1974, tenue par le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada à l'Hôtel Reine Elizabeth de Montréal dans le cadre du 43° Congrès annuel, un diplôme de conférencier d\u2019honneur a été conféré au professeur Jean-Louis Amiel, du Centre de Cancérologie de Villejuif, près de Paris.Le docteur André Lanthier a présenté le docteur Jean- Louis Amiel.LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE RECHERCHES CLINIQUES Sous la présidence du docteur André Barbeau, la Société Canadienne de Recherches Cliniques s\u2019est réunie à Montréal du 21 au 24 janvier 1974, à l'Hôtel Reine Elizabeth, dans le cadre du 43e Congrès du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada.De nombreuses communications scientifiques ont été présentées au cours des séances qui se sont succédées sans répit.Durant les sessions de la Société, le docteur Philip Gold a reçu le Prix Steacie pour 1973, en reconnaissance de ses travaux de recherche en cancérologie.À la réunion d'affaires de la Société présidée par le docteur André Barbeau, il y eut élection des membres de l\u2019exécutif.Le docteur Charles Scriver de Montréal a été choisi pour succéder à la présidence au docteur André Barbeau.364 NOMINATION À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE SHERBROOKE L'Université de Sherbrooke annonce la nomination du docteur George P.Konok au poste de professeur au Département de chirurgie générale de la Faculté de médecine.Canadien d'origine hongroise, le docteur Konok est né à Budapest le 23 juillet 1939.Après ses études de médecine à l'Université de Toronto et ses années d'internat et de résidence au Montreal General Hospital, le docteur Konok a poursuivi des recherches en chirurgie à l'Université McGill où il obtenait une maîtrise ès sciences en 1967.Après une année de stage clinique au Johns Hopkins Hospital de Baltimore, le docteur Konok a exercé la chirurgie au Montreal General Hospital et au Jeffery Hale's Hospital de Québec.Au moment de sa nomination a la Faculté de médecine, le docteur Konok était chirurgien associé au Central Hospital de Toronto.SERVICE DE RECHERCHE À L'HÔTEL-DIEU DE QUÉBEC L'Hôtel-Dieu de Québec vient de se doter d'un Service de la Recherche, afin de coordonner introduction de la Recherche universitaire et clinique sur le cancer et la néphrologie.Le professeur Didier Dufour, Directeur du Centre de Biomédecine de l'Université Laval, en assume la direction.Le secteur initial du développement de la Recherche se fera en cancérologie, grâce à la présence de jeunes chercheurs scientifiques, soit le docteur Michel Pagé, Ph.D., dont les laboratoires sont déjà installés dans le Bloc Scolaire et le docteur Luc Bélanger, qui poursuit des études avancées au Centre de Biomédecine de la Faculté de Médecine sous la direction du professeur Didier Dufour, qui continue à assumer ses fonctions de Directeur du Centre de Recherche.Les travaux de ces deux jeunes scientifiques sur le cancer sont reconnus.Ils viennent en effet d'être invités à présenter le résultat de leurs recherches au Colloque International sur l\u2019alpha-fætoprotéine qui aura lieu, en mars prochain, à Nice, France.Grâce à ce Service de la Recherche, à la présence d\u2019un noyau de départ de chercheurs sur le cancer auquel viennent s\u2019ajouter d\u2019autres scientifiques, l'Hôtel-Dieu de Québec espère recevoir la collaboration du public et son support financier, afin d'aider au développement du diagnostic et du traitement du cancer, par la mise en application à Québec, de toutes les connaissances nouvelles acquises aiileurs dans le monde, obtenues par la Recherche.(Communiqué) LE DOCTEUR PHIL GOLD REÇOIT UN PRIX CANADIEN HAUTEMENT ESTIME Le prix Steacie pour 1973 a été remis aujourd'hui au docteur Philip Gold professeur de médecine et de médecine clinique, pour ses recherches sur le cancer.Ce prix a été décerné chaque année depuis 1964, et ses récipiendaires représentent six disciplines différentes.Le docteur Gold sera le deuxième titulaire appartenant au domaine médical.Le prix Steacie vise à honorer un jeune savant qui a apporté une contribution marquante aux sciences, Il perpétue la L'UNION MEDICALE DU CANADA \u2014 vie tla Lh N Colace gjoute leau.pour faciliter les mouvements sans laxation, irritation, douleurs ou efforts Colace est un émollient de selles qui permet une évacuation sans stimulation laxative.En améliorant \u2018action movuillante de I'eau intestinale, il évite les selles dures et sèches ou ramollit et garde humide le contenu fécal.Colace n\u2018entraine aucune accoutumance et ses effets sont prévisibles.Colace n\u2019irrite pas le tractus intestinal, son Con®a, Uhe a9 ne provoque pas de pénibles contractions.Et il évite ou minimise la défécation douloureuse en présence de pathologie ano-rectale.Peri-Colace* (sulfosuccinate de sodium dioctyl et casanthranol).Lorsqu'un péristaltisme paresseux aggrave le problème.Peri-Colace stimule doucement le péristaltisme, tout en ramollissant les selles.Peri-Colace agit doucement, habituellement pendant la nuit ou en 8 à 12 heures, pour permettre une évacuation agréable.COLACE Posologie orale habituelle quotidienne Adultes et enfants plus âgés 100-200 mg Où3 AN.see eee 10-40 mg 3A6ANS see 20-60 mg 6412ans ll.40-120 mg Colace (sulfosuccinate de sodium dioctyl) La dose de Colace requise pour obtenir une réponse maximum varie selon les patients.On peut obtenir de meilleurs résultats en divisant les doses, par exemple deux ou trois fois par jour.L'effet sur les selles est apparent de 1 à 3 jours après la dose initiale.CAPSULES: 10 mg, bouteilles de 60 capsules; SIROP, 20 mg par cuillerée à thé de 5 ml, bouteilles de 8 on.ligq.GOUTTES, solution à l%, 10 mg/ml, bouteilles de 30 ml avec compte-gouttes.PERI-COLACE Chaque capsule Peri-Colace contient 100 mg de Colace* (sulfosuccinate de sodium dioctyl) et 30 mg de casanthranol.Bouteilles de 60 et 250 capsules.Posologie Adultes: 1 ou 2 capsules au coucher ou selon les indications du médecin.Dans les cas graves de constipation, la dose peut être augmentée à 2 capsules 2 fois par jour, ou à 3 capsules au coucher.AVERTISSEMENT Ne pas donner en présence de symptômes suggérant une appendicite ou une obstruction intestinale.émolient des selles sons action laxative mémoire de M.E.W.R.Steacie qui influença considérablement le développement des sciences au Canada jusqu'à sa mort en 1962.Le docteur Gold a reçu ce prix aujourd\u2019hui à Montréal, à la première assemblée générale pour 1974 de la Société Canadienne de Recherches Cliniques.Le docteur Gold est membre du Conseil de cette association.À la demande du docteur A.Barbeau, président sortant, M.Robert Bell, recteur de McGill, a présenté M.DJ.LeRoy, vice- président (scientifique) du Conseil national de recherche, qui, en tant qu'administrateur de la Fondation Steacie, a remis au docteur Gold un chèque de $2 000.La citation accompagnant le prix déclarait que le travail du docteur Gold à l\u2019hôpital Montreal General représente une remarquable combinaison de recherches fondamentales et de recherches appliquées.Sa découverte d\u2019un antigène caractéristique dans le sang des malades souffrant de cancers de l'intestin a permis d\u2019établir une méthode précieuse de diagnostic clinique du cancer de l'appareil digestif.De plus, ses études extensives sur les antigènes apportent de nouveaux aperçus sur les changements génétiques caractéristiques des cellules néoplastiques.Par une heureuse coïncidence, on vient d\u2019annoncer que l'Administration américaine des aliments et drogues a approuvé l\u2019emploi, pour la détection du cancer, d'un test sanguin fondé sur les découvertes du docteur Gold.Le docteur Gold, qui travaillait en collaboration avec le docteur Samuel O.Freedman, a obtenu tous ses diplômes universitaires à McGill: son B.Sc.en 1957, son M.D.et son M.Sc.en 1961, et son Ph.D.en 1965.Le choix, pour récipiendaire du prix Steacie, d'un chercheur de McGill travaillant sur le cancer est peut-être particulièrement approprié.M.E.W.R.Steacie lui aussi a fait ses études à McGill; il y a reçu en 1923, un B.Sc., en génie chimique, en 1924 un M.Sc.et en 1926 un Ph.D.en chimie physique.Avant de se joindre au Conseil national de recherche en 1939, il enseigna à McGill dès 1923 et fut nommé professeur agrégé de chimie en 1937.L'impulsion qu\u2019il donna au CNR a été comparée au travail de pionnier de Sir William Dawson à McGill.Comme son grand prédécesseur au CNR, venu lui aussi de McGill, M.Henry Marshall Tory Steacie s'intéressa avant tout au développement des universités canadiennes; au moment de son déces, il était président du Conseil des gouverneurs de l'Université Carleton.Il mourut d\u2019un cancer dans sa soixante-deuxième année.Avec le prix Steacie, les administrateurs de la Fondation Steacie veulent reconnaître les mérites de jeunes savants de valeur travaillant actuellement au Canada.C\u2019est leur contribution individuelle, plus que l\u2019organisation de la science qui déterminera la qualité de l\u2019évolution scientifique au Canada.(Communiqué) .CHIRURGIENS DE CHINE RECUS A L'HÔPITAL ROYAL VICTORIA DE MONTRÉAL Quatre chirurgiens de la Chine communiste, considérés comme les meilleurs experts mondiaux dans le domaine de la réimplantation des membres sectionnés, participèrent à un symposium sur la réimplantation chirurgicale dans l\u2019amphithéâtre de l'Hôpital Royal Victoria.Toutes ces activités montréalaises ont été concentrées à McGill, à l\u2019exception d'une courte visite à l'université de Montréal.366 Un d'entre eux, M.Chen Choung-wei, a consenti à rencontrer les journalistes lundi à Ottawa, mais, si on se fie aux agences de presse, il a surtout insisté sur le fait que sa délégation cherche autant à connaître les réussites canadiennes qu'à faire connaître les réalisations chinoises.À Ottawa, ces médecins ont montré à leurs collègues canadiens un film sur la réimplantation de quatre doigts qu\u2019une Chinoise s'était accidentellement sectionnés.L'opération d'une durée de 17 heures a été un succès complet.Le symposium de l'Hôpital Royal Victoria s\u2019intéressa surtout aux techniques microchirurgicales.(Le Devoir, Gilles Prévost) LE DOCTEUR JEAN-N.FORTIN, DE L'HÔPITAL NOTRE-DAME, CONFÉRENCIER INVITÉ Le docteur Jean-N.Fortin, membre du service de psychiatrie de l\u2019Hôpital Notre-Dame a donné deux conférences en mai 1973 à l'Université de North Carolina.Il a parlé des recherches épidémiologiques en psychiatrie sociale et en écologie, de l'impact et des effets sociaux de la technologie sur une population rurale au Québec.En septembre 1973, invité par le département des Études Sociales et du Département de Psychiatrie de l\u2019Université du Maryland à Baltimore, il a présenté une conférence intitulée: « Conséquences écologiques et sociales de la création d\u2019un aéroport pour avions supersoniques dans la région de Montréal ».En octobre 1973, invité par le Département de Psychiatrie de l\u2019Université du Connecticut à Hartford, il a donné une communication sur la méthodologie dans la recherche en psychiatrie sociale.NOMINATIONS À L'HÔTEL-DIEU DE MONTRÉAL Les autorités de l'Hôtel-Dieu de Montréal font connaître les nominations suivantes faites au sein du Conseil des médecins et dentistes: les docteurs Louis Letendre (arrivée prévue pour juillet 1974), membre actif, en hématologie: Pavel Hamet (privilèges d'admission aux seules fins de recherche et investigation clinique), membre actif, en endocrinologie; Madeleine Landry, membre actif.en dermatologie: Gilles Grenier, membre actif, en endocrinologie; Bernard Leduc, membre actif, en physiatrie; Robert Amyot (privilèges temporaires limités à la Salle d\u2019urgence, sans privilège d\u2019admission), membre actif, en urgence.Nominations académiques à la Faculté de Médecine: le docteur André Dufour a été nommé professeur adjoint de clinique au Département d'anesthésie-réanimation pour la période s'étendant du 1«r décembre 1973 au 31 mai 1977, Le docteur Jacques Letendre a été nommé professeur adjoint de clinique au Département d\u2019anesthésie-réanimation pour la période s'étendant du l«r décembre 1973 au 31 mai 1977.LE DOCTEUR GUY LAMARCHE, ASSISTANT DIRECTEUR DE LA FÉDÉRATION DES FACULTÉS CANADIENNES DE MÉDECINE Le docteur Guy Lamarche, professeur de physiologie à l\u2019Université de Sherbrooke depuis 1962, vient d'être nommé assistant directeur de la Fédération des Facultés Canadiennes de Médecine.L'UNION MÉDICALE DU CANADA a, ANR cg tt 6e; REX tilt ot pas a ; gs 11 fi aly Pa sc nr fr fist fie El the i dh fi Agi is pet pif tie di tills Ale ns is 5; | ge i Bf) i dit A 1 flit i ; de 4 A ; ÿ ; RF ; : i : ; , i SR paire ; i He i i ir a 1 i i ot pi i 5 AN] tle je, i i 4 ; E fi fire x i hi i i til Et del fh D ol 5 i He | gi th it s.a it i il 1 gl y ft ith i i of i hi ffi i fin 2e pt Balt ; se So 2 tl ir te i SH = 3 ] i 5 | 5 à A ; = ui HR) Hl Hod ve Burt.= ge rt 2 eit hii ifs ti fi ft! 1th a i lp i, Bi He fic 2 itis pv = 2 a i ie ih, hd ve a fits ia ike x ih que ÿ 4 rer fe RS Ee fh hs 33 he i ! te iy IN iis fis ti ih, iti i ht 4 hn tr i fide, oe i és, i ih = ils vu i i hie 5 = i a it >.ili ÿ i de d i ee i = ui it tr = n 2 a Er if i he ln tH il | i ih ti E fi h i i! oi b i il | dil A ri DA i i ih if on st i ire it, lo TI I i 3 i Ih ] i 0 tu in hi Hi hi hi, je 4 fh i iL it Bh 4 1454 y\".à hy iti iid i > | dite ft Bt ih! Ri i fr Ea il.2 fli iti , pu ili ic 4 = Laboratoire Ltée = it | Qi hie ii 2 hi nadeau ki if fi 4 fh Laboratory Ltd Montréal Canada i ie Renseignements thérapeutiques sur demande.te ; Ë ET ai f UN {ih ii ve ji ok (ERIK an ii A 08 ve 5 ™~: A Hh foi LG {ins i rly vi sh He AT cn Hit! 4 Ai HRY iH fit i i Lu iu fh first ih he ial y's, de pid ad one.acl rr.«9 se oy {1 4 SE { Ne SSSR 32525785 3S% HE 2E È o.3%.4 ~ ofc Lei Fg =: 8 el SSROA = S BR 3T LYPBFC és \u20ac = ee, [a Chaque cuillerée a thé (5 ml.) de solution re- I constituée contient 250 mg.de Prostaphline i (oxacilline sodique).| INDICATIONS Prostaphline est recommandée pour les infec- li tions causées par Diplococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes et Staphylococcus fl ' aureus, particulièrement les infections causées par des souches staphylococciques qui résistent à la pénicilline G ou à d\u2019autres antibiotiques, telles que: Infections cutanées et des tissus mous: furoncles, anthrax, plaies infectées, cellulite et abcès.Infections des voies respiratoires: pneumonie, et infections de l'oreille, du nez et de la gorge.Autres infections causées par des staphylocoques résistants à la pénicilline G: ostéomyélite, infections génito-urinaires, bacté- riémie, septicémie et entérocolite.POSOLOGIE La Prostaphline a été administrée avec succès dans des dosages quotidiens variés chez les adultes et enfants.Adultes: Une dose de 250 à 500 mg.toutes les 4 à 6 heures pendant un minimum de 5 jours est suffisante pour contrôler les infections staphylococciques bénignes ou de gravité modérée, affectant la peau, les tissus mous, ou les voies respiratoires supérieures.Dans la septicémie staphylococcique ou autres infections chroniques graves, on peut utiliser des doses de 1 Gm.aux 4 ou 6 heures, selon la nature de l'infection et la réponse clinique du patient.Entants: Pour les infections bénignes et modérément graves, la dose minimale recommandée est de 50 mg.par Kg.de poids, par jour, en 4 doses divisées, pendant au moins 5 jours.Dans les infections plus graves, une dose de 100 mg.par Kg., par jour, ou plus, en 4 doses divisées, est recommandée.Les enfants pesant plus de 40 Kg.peuvent recevoir la posologie \u2018 da | à recommandée pour les adultes.180 Les études cliniques démontrent que la i Prostaphline est absorbée plus facilement si elle est administrée à jeun: de préférence 1 à 2 heures avant les repas.Ur 0 Note: Si un traitement initial par voie paren- Ice térale est indiqué pour contrôler une infection ; causée par un staphylocoque résistant, l'usage In de la Prostaphline Injectable ou de la Staph- & cilline est recommandé.oxacilline sodique PRECAUTIONS fia Comme dans le cas de toute autre pénicilline, é Un traitement initial de Bibliographies: (7) A.M.avant d adm nisirer le médicament, il est re .ner sur ré- Prostaphline \u2014 avec ou sans Rutenburg et H.L.Greenberg: actions antérieures du malade À la pénicilline W Bincision et drainage des lésions JAMA, 187:281 (25 janv.) 1964.ou à d\u2019autres antigènes.La possibilité de ul flocalisées \u2014 offre une excellente (2) Etude de la Sensibilité our oa, a CS ase i chance d'arrêter le processus Antibiotique du Staphylocoque sensibles.Si l\u2019on constate une manifestation infectieux des maladies dela de novembre 1962 a aolt 1965, Serie 3 a estate lo matin peau.Dans une etude, par présentée par L.J.Griffith, traité avec les agents habituels (antihistami- & Rexemple, 85 des 98 patients Staphylococcus Reterence niques, amines pressives ou corticosiéroides).; NA \u2018cd ; \u2018expérience clinique avec ce médicamen Les souffrant de cellulite généralisée Laboratory, V.A.Hospital, chez les prématurés et nourrissons étant limi- avec ou sans suppuration ont Batavia, N.Y.tée, on doit l\u2019utiliser dans de tels cas seule- , Eur répondu favorablement au ment en portant une attention particulière aux i .fonctions du système organique.mn ftraitement de Prostaphline et aux La sécurité en ce qui concerne l'usage de ce 1 soins chirurgicaux appropriés médicament pendant la grossesse n'a pas été établie.selon le cas.! | Sensibilité des staphylocoques: A 99.5°/o \u2014 par contraste avec les pénicillines G et V, et les antibiotiques à spectre moyen.\u2026 JLa Prostaphline est active contre bl presque toutes les souches de ir ¥staphylocoque \u2014 un pourcentage it §de 99.5 d'après une étude de 34 Comme avec les autres antibiotiques, la possibilité d\u2019une surinfection provoquée par des organismes mycosiques ou autres pathogènes est présente au cours des traitements de Prostaphline.Dans de tels cas, on doit appliquer les mesures appropriées.PRESENTATION Capsules de Prostaphline \u2014 250 mg.et 500 mg.Prostaphline pour Solution Orale \u2014 poudre sèche, 250 mg./5 ml.de solution reconstituée, bouteilles de 60 ml.Prostaphline pour Injection, Tamponnée \u2014 A Sodium Oxadih\" Fos rest 8e 230 mg, gor 5 \u20ac Sepang, we 77 5 .y: MOIS en milieu hospitalier, au diem Oo diam Oxear poudre Sur usage de 250 mg.50 mg.ef n |cours de laquelle 2,954 souches \"uy 230 mg- ?PS { staphylococciques furent be , analysées in vitro?BRISTOL LABORATORIES Û | 5 OF CANADA 4 # DIVISION OF BRISTOL-MYERS CANADA LIMITED ÉA J CANDIAC QUEBEC d\u2019une saisissante beauté naturelle et d'une mélancolique saveur historique.C\u2019est là qu\u2019à la fin de l\u2019après- midi, il retrouvait le vrai sens de l'amour de son foyer, une bonne table, la paix du soir, la détente culturelle et le sommeil du juste.Je pourrais ajouter avec un brin d'humour que c\u2019est là qu\u2019il habitait entre deux voyages.Une vingtaine de fois, nous avons partagé avec le couple Roy la joie des départs qui étaient toujours le recommencement d\u2019une aventure pleine d\u2019amitié.C\u2019est de là aussi, que chaque matin, à l'heure rituelle, les mêmes témoins voyaient sortir un homme chauve, souriant, au visage rond et quelque peu rubicon; un homme qui avait belle et grande allure, marchant toujours au même pas cadencé; un homme qui aimait sa ville et ses concitoyens, qui éprouvait toujours un léger frisson de fierté à passer à pied devant la citadelle, sous la Porte St-Louis, à parcourir les mêmes charmantes vieilles rues, la même Côte du Palais jusqu\u2019à l\u2019Hôtel-Dieu, cette vénérable institution hospitalière qui a réussi à conserver sa coquetterie, sa jeunesse et surtout ses trésors historiques.On parlera longtemps de Philippe Roy comme l\u2019un des plus dignes, l\u2019un des plus authentiques représentants de la société professionnelle québécoise de son époque.Il faisait partie du décor au sens le plus poétique et le plus vivant du mot.Il participait rituellement au réveil matinal de la vie québécoise comme le chant des oiseaux, le bruissement des grands arbres, le mouvement des calèches, les pas cadencés des fonctionnaires, le défilé des maisons serrées le long des vieilles rues, les sirènes du fleuve.Tous ces témoins du matin ne le verront plus, mais ils se souviendront longtemps de cet absent, apôtre de la paix et de la bonté, grand et digne dans le réveil du matin et le silence du soir.Nous prions Madame Roy, son fils le docteur Louis Roy, les membres de sa famille naturelle, les membres de sa famille spirituelle, ceux qui ont été ses collaborateurs les plus rapprochés, d\u2019accepter l\u2019hommage respectueux et les sincères condoléances des chirurgiens-orthopédistes du Canada et de l\u2019étranger et de tous les lecteurs de L'Union Médicale du Canada.J.C.FAVREAU, Professeur Emérite a l\u2019Université de Montréal.LE DOCTEUR PAUL R.BÉLANGER Le docteur Paul R.Bélanger est décédé subitement le 2 février 1974, à l\u2019âge de 48 ans.406 Diplômé en médecine en 1954 de l'Université de Montréal, il exerçait sa profession à Hemmingford, comté de Huntingdon.Il était le frère du docteur Ronaldo Bélanger de Sainte-Martine de Châteauguay.LE DOCTEUR WELLIE BERNIER Le docteur Wellie Bernier est décédé à La Sarre le 14 décembre 1973, à l'âge de 66 ans.I! avait obtenu, en 1934, son doctorat en médecine à l\u2019Université Laval de Québec.LE DOCTEUR GEORGES-HENRI BERGERON Le docteur Georges-Henri Bergeron est décédé à Chomedey de Laval le 18 janvier 1974, à l'âge de 65 ans.Radiologiste de carrière, le docteur Bergeron avait fait un stage de formation en radiologie à l'Hôtel- Dieu de Montréal, après avoir obtenu, en 1933, son doctorat en médecine à l'Université de Montréal.Il obtint son certificat de spécialiste du Collège des Médecins et Chirurgiens en 1952; après quoi, il occupa le poste de radiologiste à l'Hôpital du Sacré-Cœur de Hull, puis à l'Hôpital de Rouyn- Noranda.Il prit sa retraite il y a quelques années.LE DOCTEUR ROLAND BERGERON Le docteur Roland Bergeron de Matane est décédé le 29 octobre 1973, à l\u2019âge de 66 ans.Diplômé de Laval en 1933, il obtint en 1953 son certificat de spécialiste en chirurgie générale de la part du Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec.LE DOCTEUR J.HERVÉ BOILEAU Le docteur J.Hervé Boileau est décédé le 12 février 1974, à Notre-Dame de Stanbridge, à l\u2019âge de 77 ans.Docteur en médecine de l'Université de Montréal, promotion de 1921, le docteur Hervé Boileau exerça sa profession à Notre-Dame de Stanbridge, comté de Missisquoi, tout en étant coroner du district.Il occupa également le poste de maire de sa municipalité.LE DOCTEUR MICHEL BOUCHER Le docteur Michel Boucher est décédé à Québec le 21 novembre 1973, à l\u2019âge de 29 ans.Il avait obtenu son doctorat en médecine à Laval en 1970.L'UNION MÉDICALE DU CANADA i er voit 7 Ces moments Ce iendresse SOoNHIs Oublés ?Si la douleur provoquée par l\u2019uicère gastro-duodénal obnubile l\u2019esprit et la mémoire du malade au point de lui faire oublier les joies delavie.C\u2019est le moment de prendre les grands moyens.Le nouveau Etendant la marge thérapeutique dans le traitement de l\u2019uicère, STELABID Ultra a été conçu et éprouvé pour les cas difficiles, les cas d\u2019uicère duodénal modérés ou graves.\"Plusieurs chercheurst ont utilisé STELABID Ultra pour traiter divers cas d\u2019uicère gastro-duodénal.Les résultats ont été les suivants: STELABID (1, 2, Forte et Ultra) constitue une thérapeutique Succès 81% 80% globale pour tous les degrés d'uilcères gastro-duodénaux.STELABID Ultra \u2018Un produit extraordinaire pour des cas qui sortent de l'ordinaire.\u201d SIS Smith Kline & French Canada Ltd.S&F Montréal, Québec H4M 2L6 *Marque déposée au Canada \u201cD'après une étude sur l'innocuité du produit (dossiers SK&F Canada) Degré de gravité Modérés Graves Renseignements complets sur demande.i Hl dE LE DOCTEUR ZOLTAN GALLAI Le docteur Zoltan Gallai est décédé à Montréal le 16 janvier 1974.Il avait obtenu son doctorat en médecine, en 1938, à l\u2019Université de Genève, Suisse.Il était membre du Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec depuis 1962.Le docteur Zoltan Galli avait publié plusieurs travaux dans L\u2019Union Médicale du Canada, en collaboration avec le docteur Lucien Sylvestre, du département de vénéréologie de l\u2019Hôpital Notre-Dame de Montréal.Ces articles portaient en particulier sur la trichomonase humaine (1958-1959-1960-1965) et sur le traitement minute de la gonococcie (1967- 1968 et 1970).L\u2019Union Médicale du Canada offre ses sincères condoléances à la famille Gallai.LE DOCTEUR WILFRID LEROUX Le docteur Wilfrid Leroux est décédé à Calgary le 6 octobre 1973, à l\u2019âge de 63 ans.Il obtint son doctorat en médecine en 1934 à l\u2019Université du Manitoba.Il compléta sa formation à Vancouver.En 1936, il occupa le poste de médecin industriel à Fernie, en Colombie-Britannique.Il prit sa retraite en 1972, à Calgary, où il est décédé.LE DOCTEUR PAUL GÉRARD MORIN Le docteur Paul Gérard Morin est décédé à Pas- pebiac le 18 septembre 1973.LE DOCTEUR JACQUES LEFEBVRE Le docteur Jacques Lefebvre, docteur en médecine de l\u2019Université Laval de Québec, en 1973, est décédé récemment.LE DOCTEUR JOSEPH M.PERRON Le docteur Joseph M.Perron est décédé à Shawinigan le 15 octobre 1973, à l\u2019âge de 80 ans.408 Il fit ses études de médecine à l'Université de Montréal où il obtint son diplôme en 1920.Il s'installa dès ce moment à Shawinigan, où en plus d'une pratique générale, il accepta le poste de médecin de la Belgo-Pulp and Paper Co.; il occupa ce poste jusqu'en 1925.À ce moment, il se spécialisa en radiologie à Montréal et, en 1952, il reçut son certificat de spécialiste du Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec et du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada.Il fut chef de service en radiologie depuis 1931 à l'Hôpital Sainte-Thérèse et, plus tard, également, au Shawinigan Gencral Hospital.LE DOCTEUR FERNANDE RICHER-BELL Le docteur Fernande Richer-Bell est décédée, fin janvier 1974, à l'Hôpital Notre-Dame de Montréal, à l\u2019âge de 81 ans.Née à Saint-Philippe d'Argenteuil, elle décida en 1917 de faire carrière en médecine.À l\u2019époque, l'Université Laval de Montréal n\u2019acceptait pas la présence féminine au rang de ses élèves en médecine.Fernande Richer, qui avait fait plusieurs années d'enseignement dans le but d\u2019acquérir les fonds suffisants à sa formation médicale, décida de s'inscrire à la Faculté de Médecine de l\u2019Université de Toronto où elle obtint, en 1924, son doctorat.Elle exerça alors sa profession à Montréal; elle ouvrit un premier cabinet de consultation rue Sherbrooke.Quelques années plus tard, elle s'installa rue Saint-Denis, près de la rue Roy.Elle orienta différemment sa carrière quand, en 1929, elle épousa un officier de l\u2019armée britannique, M.Richard Bell; clle accompagna son mari à Toronto, à Hamilton, puis à Londres, où elle demeura jusqu\u2019à la déclaration de la guerre en 1939.En 1940, le docteur Fernande Richer et son mari Richard Bell revinrent au Canada.Elle occupa alors un poste de psychiatre pédiatrique dans plusieurs hôpitaux ontariens, dont ceux d'Orillia et de Toronto.Elle s'attacha particulièrement au traitement des arriérés mentaux.Son mari, qui fut attaché au ministère de la Défense dès 1940, mourut cn 1952.L'UNION MÉDICALE DU CANADA a a A de of ot a a pa à To di [ir Ri tou fix i i d' M Ge pe Je ?Le docteur Fernande Richer-Bell quitta l\u2019Ontario en 1953 et prit une retraite bien méritée en 1954.Des témoignages d\u2019estime ont été recueillis à l\u2019occasion de son décès par une journaliste de La Presse, madame Lily Tasso.Le 31 janvier 1974, celle-ci écrivit que: « La québécoise (Fernande Richer) fit sensation dans la Ville-Reine.Le « To- rontonensis » ou palmarès de l\u2019Université de Toronto pour 1924, parle de sa vivacité d\u2019esprit, de son intelligence prompte et de ses yeux bleus interrogateurs qui font d\u2019elle «le chou-chou » des professeurs.L'inscription sous sa photo se lit: « Un cœur pour décider, une tête pour mener à bien sa tâche et une main pour I'exécuter ».Le docteur Léo Ladouceur de Montréal, qui eut l\u2019occasion de la rencontrer au chevet de malades, a dit à la journaliste: « Je garde de Fernande Richer l\u2019impression d\u2019une femme dévouée, d\u2019une grande énergie et d\u2019un grand cœur pour qui la vie n\u2019a pas toujours été facile et qui méritait davantage ».Le docteur Fernande Richer ne fut pas la première femme médecin au Canada français.Il y eut avant elle Irma Levasseur qui mourut récemment à un âge avancé.Le docteur Irma Levasseur avait fait ses études au début du siècle au Minnesota, pratiqua d\u2019abord la pédiatrie à New York, puis s\u2019installa à Montréal vers 1904.Elle participa à la fondation de l\u2019Hôpital Sainte-Justine et, par la suite, retourna à Québec, sa ville natale, pour devenir la première pédiatre du sexe féminin à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant- Jésus.D\u2019autres femmes médecins ont, à la même époque, obtenu leur doctorat aux États-Unis, mais leur carrière s\u2019arrêta souvent dès après l\u2019obtention de leur diplôme; il y eut par exemple Mesdames Élodie Valois, Louise Benoit et Lydia Marquette.L'Université de Montréal donna un premier diplôme de médecine à une femme en 1930; le docteur Marthe Pelland-Alloucherie de Québec en fut la première récipiendaire.Édouard DESJARDINS TOME 103 \u2014 MARS 1974 Dans le traitement du choc et de ses complications pulmonaires S0iu-Medrol assez tot, assez souvent, a doses pharmacologiques Posologie et mode d\u2019administration Dans le traitement du choc sévère, la tendance actuelle en pratique médicale est de recourir à des doses massives (pharmacologiques) de corticostéroïdes.(L'activité anti-inflammatoire de 1 mg de Solu-Medrol équivaut à celle d'au moins 4 mg d\u2019 hydrocortisone).Dans le choc sévère, la posologie recommandée de Solu-Medrol est de 30 mg/kg stat, pouvant être répétée quatre heures plus tard, si nécessaire.Commencer le traitement en administrant le Solu-Medrol, par voie intraveineuse, sur une période d\u2019au moins dix minutes.En général, la corticothérapie ne doit être poursuivie que jusqu'à ce que l'état du malade se soit stabilisé, d'habitude pas plus de 48'à 72 heures.Le Solu-Medrol peut être administré en injection intraveineuse, en perfusion intraveineuse, ou en injection intramusculaire.La méthode préférée dans les cas d'urgence est l'injection intraveineuse.Avertissement: Les précautions et contre- indications inhérentes à la corticothérapie par voie générale s'appliquent au Solu-Me- droi.Cependant, employé dans des cas d'urgence ou des états apparentés au choc, il serait sage de mettre en parallèle, d\u2019une part la possibilité de sauver la vie du malade et d\u2019autre part les effets hormonaux défavorables du médicament.Dans le traitement du choc, le Solu-Medrol doit étre considéré comme un adjuvant des traitements classiques tels que sérothérapie, etc.Bien que les réactions secondaires résultant de doses élevées données durant une corticothérapie à brève échéance soient rares, une ulcération gastrique peut survenir.Présentation: Mix-O-Vials renfermant: Medrol (à l'état de succinate sodique de méthyl- prednisolone), 40 mg, 125 mg, 500 mg, ainsi que flacons de 1 g avec eau pour injection.Références: 1.Wilson, J.W.(1972).Surg., Gynec.& Obstet.134:675.2.Janoff, A.(1964).Shock, p.93 3.DeDuve, C.(1964).Injury, Inflammation and Immunity, p.283.UN PRODUIT DE LA RECHERCHE Upjohn EN STÉROÏDES LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 738 MARQUE DÉPOSÉE: MEDROL MARQUES DE COMMERCE: SOLU-MEDROL, MIX-O-VIAL 865 YORK MILLS ROAD/DON MILLS, ONTARIO A RPE AAR Lorsque le choc menace le poumon Représentation abstraite du tissu pulmonaire Solu-Medrol aide à réduire les lésions pulmonaires et à améliorer les chances de survie e protège les membranes lysosomiques et cellulaires, empé- chant ainsi la libération d'enzymes lysosomiques destructifs® e protège les plaquettes, réduisant ainsi le risque d'une coagulation intravasculaire\u2019 e protège l'intégrité des leucocytes, contribuant ainsi à maintenir la structure pulmonaire\u2019 La détérioration de la fonction pulmonaire est souvent l'obstacle au rétablissement des malades en état de choc.Cette insuffisance pulmonaire se poursuit.malgré la normalisation de l'équilibre hémodynamique et la stabilisation apparente de l'épisode aigu.Dans le choc prolongé, le manque d'oxygène au niveau des cellules produit des changements dans le mécanisme des échanges d'oxygène et de gaz carbonique.Ces changements du métabolisme cellulaire se traduisent finalement par un oedème inter stitiel et une hémorragie périvasculaire.' Les leucocytes polynucléaires s'agrègent dans les capillaires et obstruent le lit vasculaire pulmonaire.À mesure que les cellules empri sonnées se désintègrent elles libérent des lysomes.organites intracellulaires qui renferment des enzymes protéolytiques.! Ces enzymes détruisent la cellule dont ils sont l'hôte puis lèsent ou détruisent les cellules voisines.\u2019 Le tissu lésé peut avoir de la difficulté à se régénérer, même si le malade en état de choc survit.Utilisé conjointement avec les mesures thérapeutiques courantes, le Solu-Medrol exerce un effet protecteur sur |e poumon et améliore les chances de survie.Informations et posologie a la page 409 UN PRODUIT OF LA RECHERCHE Références: 1.Wilson, J.W.(1972).Surg., Gynec.& 134:675.2.Janoff, A.(1964).Shock, p.93 3.DeDuve, C.(1964).injury, inflammation] EN STÉROÏDES Immunity, p.283. Ii OX des échan- (ts es 1e inter 16) Les i dans aire sept tdes fren (es sont - rde ) ; 740 anale éditorial LA DIMENSION SCIENTIFIQUE DE LA MÉDECINE On trouvera encore cette année dans les pages qui suivent les communications de membres du Centre Hospitalier de l'Université Laval.Elles veulent témoigner dans notre milieu québécois d\u2019un souci qui ne prétend pas être exclusif, bien au contraire, de mettre en relief l'aspect de la médecine qui n\u2019est ni quotidien, ni routinier, ni indûment multiplié.Beaucoup de ces collaborateurs sont des chercheurs à un moment où nos Universités francophones surtout n'en recrutent à peu près plus; me permettra-t-on de répéter encore une fois dans ces pages la nécessité qu'il y a, pour notre médecine et pour la santé de notre nation, de voir progresser nos connaissances, de voir renouveler nos idées par la recherche dans nos universités et nos hôpitaux.La pauvreté des budgets, la désaffection des jeunes médecins, l'indifférence auront pour un milieu qui n\u2019a pas, comme les centres anglo-saxons, une longue tradition scientifique, des conséquences néfastes.Bien au contraire, une sorte de ravissement s\u2019est emparée de notre profession (sans qu\u2019elle en soit surtout responsable, j'en conviens) qui fait que la médecine ne consiste principalement qu'en une succession discontinue d'actes distribués, de par leur nombre même, de manière souvent problématique.Il aura été funeste d\u2019assimiler la clinique à la distribution de services « neutres», de valeur invariable et l'on aura oublié que Claude Bernard, il y a plus d\u2019un siècle, avait démontré que la médecine est, de toutes les disciplines scientifiques, à cause du caractère descriptif, verbal, de plusieurs de ses observations, la plus astreignante qui soit.On ne peut échapper au caractère scientifique de l\u2019acte clinique; les observations du médecin, objectives et surtout reproductibles, logiquement raffinées, d\u2019après des critères sans cesse renouvelés et liées en des entités nosologiques souvent multiples, servent de base à un plan d'interventions; on évalue celles-ci d\u2019après l\u2019évolution de l'entité non traitée.C\u2019est là l'essence même de toute expérience scientifique; la pertinence, la précision des observations, la standardisation des critères, l\u2019évaluation objective des interventions constituent finalement la ligne de démarcation entre le médecin et le charlatan.Lawrence Weed, un des penseurs médicaux qui aura le plus marqué notre époque, a pu, face à ces opérations TOME 103 \u2014 MARS 1974 cliniques, mettre au point une approche problématique qui demeure dans le cadre de la méthodologie scientifique décrite plus haut et qui, dans le concret, s'adapte particulièrement bien au mode de penser du clinicien.Par ailleurs, Weed le premier, nous a fait découvrir le dossier médical comme un indicateur et un instrument professionnel et pédagogique.Et ceci nous amène à une entreprise encore une fois basée sur le caractère scientifique, universel de l\u2019acte médical dont la nécessité s'impose de plus en plus: l\u2019évaluation de la qualité des soins.L'accessibilité universelle aux services de santé, les implications économiques de la distribution des soins perdent toute correspondance avec la réalité si les services prodigués ne sont pas valables.La profession médicale à toujours manifesté à cet égard une certaine méfiance qu\u2019elle ne peut maintenir, à moins de voir ces opérations de surveillance passer entre d'autres mains.D'ailleurs, rien n'est moins établi que ces méthodes d\u2019évaluation: devra-t-on opter pour l'évaluation périodique des connaissances sans en mesurer la performance ?Apprécier la qualité des observations et la rigueur de la logique clinique d\u2019après le dossier sans en évaluer les conclusions ?Ou observer l\u2019évolution du cas sans tenir compte des limitations et surtout des variables obligatoirement inconnues ?Même les standards qui serviront de base à ces études n\u2019ont pas été élaborés.Par ailleurs, puisqu\u2019elles déboucheront sur I'amélioration de la qualité des soins, ces évaluations doivent être entreprises, à titre expérimental, dans les plus brefs délais: quel clinicien voudra bien s\u2019en charger ?ll est par ailleurs évident qu'un système purement distributif n'a pas pour objectif primordial la promotion de la santé: rien n\u2019est plus relatif.plus identifiable que la santé, ou comme le dit Michel Foucault « la maladie n\u2019a sa réalité et sa valeur de maladie qu\u2019à l\u2019intérieur d\u2019une culture qui la reconnaît comme telle ».La malaria, même avancée, avec tous les stigmates extérieurs qu\u2019on lui attribue n\u2019était pas reconnue comme pathologique en Afrique Équatoriale et, autrefois, les paysans égyptiens, infestés de bilharziose, croyaient qu'il était normal d\u2019uriner le sang.La société masque nos déficiences, dissimule les distances qui nous séparent de la plénitude du 411 éditorial bien-être physique, mental et social que constitue la santé.Les défavorisés n\u2019ont pas conscience du fait que la mortalité infantile chez eux est trois fois plus élevée que dans les autres populations urbaines ct la façon traditionnelle d\u2019exposer les problèmes de santé de la collectivité, par les causes de mortalité, ne révèle pas le vrai tableau de notre état de santé.Plus de la moitié de notre population devient septuagénaire et le décès d\u2019un vieillard confiné depuis longtemps à l\u2019inactivité institutionnelle, à la frustration muette, au renoncement même de sa qualité humaine, ce décès, n\u2019est trop souvent qu\u2019une délivrance; cette pneumonie, cet accident cérébro-vasculaire, chiffré dans les statistiques, met en branle et pour longtemps le vaste appareil hospitalier; en deux jours d'hôpital, on dépensera pour lui le revenu annuel moyen de la population mondiale.N\u2019eût-il pas été préférable, auparavant, de tendre à ce vieillard une main secourable, de le fixer dans un milieu authentiquement vivant, de lui rendre sa dignité et sa raison d\u2019être ?René Dubos a insisté sur l'importance des facteurs sociaux dans la genèse des maladies: qui le démontrera au Québec ?Tout nous laisse croire que nous sommes plus sensibles que d\u2019autres aux méfaits de la société de consommation dans laquelle nous vivons et contre laquelle nous sommes sans défense.En premier lieu, notre mode d'alimentation est aberrant: nous abusons de graisses, dont certaines, comme l\u2019huile de Colza, sont incontestablement toxiques pour le cœur, mais que la raison économique refuse de supprimer.Les grandes firmes alimentaires ont artificiellement créé un appétit factice pour les produits à base de sucre raffiné, tant solides que liquides (boissons gazeuses) industriellement rentables, mais sûrement nuisibles à la santé de plusieurs.Comment s\u2019étonner de l'incidence croissante de l\u2019alcoolisme, alors que nous sommes sans cesse sollicités par une publicité télévisée qui associe tous les moments agréables, tous les succès à l\u2019absorption d'une bière blonde et pétillante ?Que faire pour contrecarrer chez l\u2019adolescent l\u2019établissement de l\u2019accoutumance, privilégiée par l\u2019appareil commercial, à la cigarette, facteur incontesté de cardiopathie et de pneumopathie ?L'\u2019illogisme d'un système de transports mécanisés et individualisés a conduit aux effets néfastes de la sédentarité; les appareils, les gadgets s'offrent en 412 obstacle au plus grand mal qui soit\u2026 « l'effort physique » ! Il n\u2019est pas étonnant que notre population soit flaccide, souffreteuse et bedonnante.Par ailleurs, les cardiopathies sont exceptionnelles dans les sociétés qu\u2019Illich a qualifié de « conviviales >; notre système de contrainte-production industrielle, consommation artificielle mène à la rareté du temps et rien n\u2019est plus stressant que cette disette factice.Et que d\u2019insatisfaction, de conflits, d'angoisse surviennent à la suite de la monotonic du travail à la chaîne ou de l'infécondité du chômage, de l'encombrement des ghettos ou de la solitude des grandes villes, des conflits familiaux ou de la démission des parents, de l'insécurité de la perte des valeurs ou de l\u2019exaspération d\u2019une manipulation omniprésente du viol de l'air, de l'eau et de la nature.Face à ces problèmes, comment réagissent nos systèmes de distribution de soins dont l'objectif essentiel, en principe, serait la promotion de la santé, de l'efficience physique et mentale de la population ?Is ne peuvent réagir différemment de l'ensemble dont ils ne sont qu'une partic du complexe économico-industriel dont ils sont l\u2019image.Encore une fois, on nous à programmés, au signal de la maladie, mais pas avant, à consommer des soins ponctuels, épisodiques, d\u2019établissements dont la raison d\u2019être n\u2019est pas la promotion de la santé, mais lc traitement de la maladie.Les compagnies pharmaceutiques tirent leur profit de la consommation de médicaments.Les hôpitaux évaluent leur cfficacité au taux d'occupation des lits, alors que des chambres désertes seraient, en théorie, l'indice de leur succès.La liste des problèmes de santé qui trouvent leur véritable étiologie dans notre contexte social s'allonge sans cesse ct l\u2019on peut percevoir l'importance que prennent les sciences non-biologiques en médecine clinique.Mais qui, dans le système médical qui nous est imposé, se chargera de faire avancer nos connaissances, de faire renouveler nos idées, d'évaluer nos activités, de planifier nos programmes ?Pour ce recrutement essentiel à notre survie, nous devons compter sur l\u2019idéalisme des jeunes, la compréhension des Universités et l'appui des gouvernements.Yves MORIN, Directeur du département de Médecine, Centre Hospitalier de l'Université Laval.Québec.L'UNION MÉDICALE DU CANADA tra fll as ohie I | & | Rl ont | que nt ip ie al | bla fini fon il ie ont ét ue travaux originaux DIMINUTION DU RETARD DE SÉCRÉTION INSULINIQUE AU DÉBUT DU DIABÈTE SUCRÉ PAR UN TRAITEMENT CHRONIQUE AU TOLBUTAMIDE André NADEAU, F.R.C.P.(C) et Claude CATELLIER, C.S.P.Q.Service d\u2019Endocrinologie et Métabolisme, Le Centre Hospitalier de l\u2019Université Laval.Bien que l\u2019utilisation des sulfonylurées dans le traitement du diabète sucré remonte à près de vingt ans, leur mode d'action demeure en bonne partie obscure.Sans doute, les études aiguës ont démontré un effet direct du tolbutamide sur la sécrétion de l'insuline par le pancréas!.Néanmoins, cet effet est de courte durée, et ainsi Chu et coll.\u201c ont trouvé que l\u2019amélioration de la relation insuline- glucose au cours d\u2019un traitement au chlorpropamide n\u2019était que passagère : en effet, bien que supérieure après cinq jours de traitement, elle était redevenue après cinq mois semblable à celle de la période de contrôle, malgré une amélioration de la tolérance au glucose.Ceci et d\u2019autres travaux montrant qu'il ne semblait pas y avoir d\u2019amélioration de la sécrétion insu- linique lors de l\u2019administration chronique des sul- fonylurées * ont fait rechercher des effets extra- pancréatiques à ces médicaments *.Néanmoins les travaux de Siegal et coll.* chez des sujets normaux, ont récemment démontré que l\u2019effet du tolbutamide était surtout évident au niveau de la phase précoce de sécrétion insulinique après stimulation par le glucose.Étant donné que l\u2019intolérance au glucose au début du diabète semble plus secondaire à un retard de réponse insulinique qu\u2019à un déficit net en insuline °, il nous a semblé intéressant d\u2019étudier, chez des sujets atteints de diabète au début, l\u2019effet à long terme d\u2019un traitement à faible dose de tolbutamide, en mettant surtout l\u2019accent sur l\u2019étude de la vitesse de réponse insulinique.Dans ce but, l\u2019hyperglycémie LV.rapide a été préférée à l\u2019hyperglycémie orale parce qu'elle permet mieux d\u2019évaluer cette vitesse de réponse, et un indice de retard spécialement construit a cette fin.MATERIEL ET METHODES a) Matériel clinique : L'étude a porté sur 10 sujets atteints de diabète léger; ils seront comparés à 18 sujets normaux.TOME 103 \u2014 MARS 1974 Leurs principales caractéristiques sont résumées au Tableau I.Le traitement a consisté dans la prise quotidienne de 500 mg de tolbutamide le matin, sauf le jour de l'examen; compte tenu de la demi-vie courte du médicament, 4 à 6 heures T, un effet direct après 24 heures est peu probable.La durée moyenne du traitement a été de 7 = 0.7 mois (moyenne + écart-type de la moyenne).TABLEAU 1 PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DES SUJETS ÉTUDIÉS.POUR LES DIABÉTIQUES, IL S'AGIT DES VALEURS AVANT TRAITEMENT Sujets Diabétiques Normaux Nombre 10 18 Sexe Masc.6 9 Sexe Fém.4 9 Age (ans) 35 + 5* 26 = 2 % Pds idéal 115 = 4 101 + 2 * Moyenne + Ecart-type de la moyenne.b) Protocole expérimental : Tous les sujets étudiés ont subi une épreuve d\u2019hyperglycémie provoquée par voie intra-veineuse à jeun, le matin, en position couchée.Une dose de 20 g de glucose par mètre carré de surface corporelle à été injectée en trois minutes.Des prélèvements ont été faits à répétition au moyen d\u2019une veine gardée perméable à \u201415 et O minutes avant l\u2019injection du glucose et à 1, 5, 10, 15, 20, 30, 40, 50, 60, 75 et 90 minutes après l'injection du glucose.Le sang a été collecté dans des tubes héparinés placés immédiatement sur la glace, puis il a été séparé par centrifugation; le plasma a été gardé congelé jusqu\u2019à la détermination de l\u2019insuline par méthode radio-immu- nologique * avec calcul des résultats par ordinateur °.La glycémie a été mesurée à l\u2019Auto-Analyzer 1°, c) Méthodes de calcul : Le coefficient de disparition du glucose (K) a été déterminé selon la technique de Conard !! sur papier 413 semi-logarithmique.Pour mesurer la réponse insu- linique, nous avons utilisé le rapport À 1/ À G (Fig.1), où À I représente la surface insulinique, calculée INDICE de RÉPONSE EXEMPLE INSULINÉMIE TU AI 750 (pu smh \u2014\u2014 = \u2014\u2014 = 735U/g 80 .AG 102 60 .\\ AT = 750 pU/mi-min.40 20 0 GLYCEMIE (g/l) 4.0 st AG = 102 g/l 1.0) chez 6 des 1O sujets.2) Effet du traitement sur la courbe insulinique : Avant le traitement, les sujets diabétiques avaient une insulinémie à jeun un peu plus élevée (t = 2.33.p < 0.05 au temps de 0 minute).Les niveaux insu- liniques après l'injection du glucose sont demeurés inférieurs à la moyenne de ceux des sujets normaux, de façon importante (p < 0.001) « aux temps » |.5, 10, 15 et 20 minutes, avec une valeur supérieure (p < 0.01) à 90 minutes.Ceci est présenté graphiquement à la Fig.2.INSULINEMIE (pus mi) we 120 + ; ÿ 7 100 7 nT 60 7 7, J , NS SN 4 1 NE 4 ! OV, 2 ! 20444 * 0 7 - = \u201c15 0 30 60 se MINUTES Fig.2\u2014 Courbe insulinique (moyenne + écart-type de la moyenne) avant traitement; la zone hachurée représente les limites de confiance à 95% de la moyenne des sujets normaux.Sous traitement, la sécrétion insulinique s\u2019est ame- liorée quelque peu dans la phase précoce (Fig.3).même si les valeurs à 5, 10, 15 et 20 minutes sont demeurées significativement inférieures (p < 0.01) à la normale, et statistiquement non différentes des valeurs contrôles (p > 0.05) sauf à la 90ème minute où elle est inférieure (t \u2014 2.45, p « 0.05).3) Effet du traitement sur l\u2019indice de réponse : Comme on peut le constater à la Fig.4, l'indice de réponse était en dchors des valeurs normales (limite de confiance à 95% ) chez 7 des 10 sujets L'UNION MÉDICALE DU CANADA He mot limi nor dish aid 18 bd INSULINEMIE 0 7 he © Fig.3 \u2014 Courbe insulinique (moyenne = écart-type de la moyenne) sous traitement; la zone hachurée représente les limites de confiance à 95% de la moyenne des sujets normaux.diabétiques.L'indice moyen à 6.95 + 1.07 était évidemment très différent de la moyenne normale à 27.62 + 3.41 (t = 4.43, p < 0.001).INDICE DE REPONSE 128 7 64 - NN 32 | S = © ae x NiiimR RRR NS S SSN CO EE, oH \u2014e O 4 + co, oO 2 _ 0 0000000005 1 Avant Après Fig.4 \u2014 Indice de réponse avant et pendant le traitement: la zone hachurée représente les limites de confiance à 95% des valeurs des sujets normaux.TOME 103 \u2014 MARS 1974 Durant le traitement, cet indice s\u2019est amélioré de façon générale, la moyenne passant a 12.94 = 2.81.Par rapport a la valeur de départ, la différence n\u2019est pas significative, bien que limite (t = 1.99, p > 0.05).Par ailleurs, on peut noter que l\u2019indice se normalise, chez 3 des 7 sujets avec indice anormal au départ.4) Effet du traitement sur l\u2019indice de retard : Avant le traitement l\u2019indice de retard était en dehors des limites normales chez 8 des 10 sujets diabétiques (Fig.5).L'indice moyen à 2.17 + 0.38 était évidemment très différent de la normale à 0.73 + 0.07 (t = 4.75, < 0.001).5- INDICE DE RETARD SN TE _ Apres 0 Fig.5 \u2014 Indice de retard avant et pendant le traitement; la zone hachurée représente les limites de confiance a 95% des valeurs des sujets normaux.Durant le traitement, l'indice s\u2019est amélioré de façon générale chez tous les sujets, avec une moyenne à 1.12 + 0.15, statistiquement différente de celle des tests contrôles (t = 2.52, p < 0.05), bien qu\u2019elle demeure différente des valeurs normales (t = 2.62, p < 0.05).À noter que l\u2019indice s\u2019est normalisé chez 4 des 8 sujets avec indice anormal au départ.DISCUSSION Les résultats présentés confirment qu\u2019au début du diabète on retrouve généralement une sécrétion insu- linique diminuée, particulièrement dans la phase précoce de sécrétion insulinique °, due à la libération d'insuline déjà storée 1\u201c.La diminution de sécrétion nous a semblé plus facilement quantifiée en utilisant un indice de réponse ou indice insulinogénique *.415 Par contre, le retard de sécrétion nous a paru caractérisé de façon plus simple en utilisant un indice de retard défini dans ce travail.Ainsi des 10 diabétiques étudiés ici, 5 présentaient les deux indices anormaux, 3 seulement l\u2019indice de retard anormal, 2 seulement l\u2019indice de réponse.Après un traitement de quelques mois à une faible dose de tolbutamide (500 mg correspondent à moins de 20% de la dose maximale recommandée \u201d), la tolérance au glucose s\u2019est améliorée de façon significative.Néanmoins, cette amélioration ne s\u2019est pas accompagnée de changement significatif dans les courbes de réponse insulinique à une charge en glucose.De même l\u2019indice de réponse ne s'est pas modifié de façon importante, conformément à ce qui a été trouvé par d\u2019autres auteurs *.Néanmoins, grâce à l\u2019utilisation d'un indice de retard assez simple, il a été possible de démontrer que la réponse insulinique était plus rapide après traitement.On est donc tenté de conclure que l\u2019amélioration de la tolérance au glucose est secondaire à cette augmentation de la vitesse de réponse.D'ailleurs Garcia et coll.'* ont déjà suggéré que c\u2019est l\u2019augmentation initiale de l\u2019insulinémie qui détermine la tolérance au glucose.Nos observations actuelles ne permettent pas de retrouver une corrélation significative entre l\u2019amélioration du K observé et le changement dans les indices de retard (données non présentées).mais ceci peut être secondaire au nombre restreint de sujets étudiés.On peut cependant offrir une autre explication à l\u2019amélioration du K en postulant un effet périphérique du tolbutamide.Des auteurs ont déjà démontré une augmentation de la sensibilité à l'insuline exogène chez des chiens pancréatectomisés et hépa- tectomisés soumis à un traitement aigu au tolbuta- mide *.Dans ce sens, il est intéressant de noter chez nos sujets, à l\u2019état basal, des glycémies à jeun plus basses malgré des insulinémies également plus basses.Ceci évidemment suggère une sensibilité accrue à l\u2019insuline endogène, sans évidemment permettre de dire si l\u2019un ou l\u2019autre des effets de l\u2019insuline est affecté de façon préférentielle, comme la production endogène de glucose ou la captation tissulaire du glucose.Il est possible de réconcilier de façon un peu plus uniciste ces deux hypothèses, en suggérant que la diminution de la sécrétion basale permet la formation de réserves insuliniques accrues avec possibilité d\u2019une plus grande libération d\u2019insuline lors de la stimulation par une charge de glucose.Dans ce contexte, le tolbutamide en utilisation chronique agirait donc plus 416 par potentialisation de l'effet de l'insuline que par l'effet direct sur la sécrétion insulinique qu'on lui reconneît en administration aiguë.Résumé Chez 10 sujets atteints de diabète au début, un traitement quotidien de 500 mg de tolbutamide a provoqué, après 7 \u2014 0.7 mois, une amélioration significative de la tolérance au glucose administré par voie intraveineuse (K \u2014 1.10 = 0.06 vs 0.80 + 0.04).Ceci n\u2019a pas semblé être relié à une sécrétion insulinique accrue, puisque les courbes de sécrétion insulinique ainsi qu\u2019un indice de réponse insulinique n'étaient pas différents de ceux de la période de contrôle.Cependant un indice de retard construit en divisant les valeurs d\u2019insulinémie intégrées pour la période 30-60 minutes par celles de la période 0-30 a permis de découvrir une amélioration significative dans la rapidité de réponse insulinique (1.12 = 0.15 vs 2.17 = 0.38).Ceci permet de suggérer que le changement dans la tolérance au glucose peut être relié à cette sécrétion plus rapide, elle-même possiblement secondaire à une meilleure réserve en insuline en raison d'effets extra-pancréa- tiques du tolbutamide diminuant les besoins insulini- ques.Summary After 7 \u2014 0.7 months of treatment with daily doses of 500 mg of tolbutamide in 10 patients with early diabetes mellitus, there was significant improvement in the intravenous glucose tolerance test (K 1.10 + 0.06 vs 0.80 + 0.04).This could not be explained by an increase in insulin secretion, since the insulin response curve as well as the insulino- genic index were not statistically different from the control results.However a delay index constructed by dividing the integrated insulin values over the baseline level for the 30-60 minutes period by the corresponding 0-30 minutes values disclosed a significant improvement in the rapidity of insulin response (1.12 + 0.15 vs 2.17 \u2014 0.38).It is suggested that the change in glucose tolerance may be related to this fastest response, possibly secondary to increase stores of insulin due to an insulin sparing effect associated with extra- pancreatic action of tolbutamide.BIBLIOGRAPHIE 1.Yalow, R.S., Black, H., Villazon, J.et Berson, S.A.: Comparison of plasma insulin levels following administration of tol- butamide and glucose.Diabetes, 9: 356-62, 1960.2.Chu, P.-C., Conway, M.J., Krouse, H.A.et Goodner, CJ.: The pattern of response of plasma insulin and glucose to meals and fasting during chlorpropamide therapy.Ann.Intern.Med., 68: 757-69, 1968.3.Seltzer, H.S., Allen, EW.et Brennan, M.T.:.Failure of prolonged sulfonylurea administration to enhange insulinogenic response to glycemic stimulus.Diabetes, 14: 392-95, 1965.4.Madsen, J: Mode of action of blood glucose lowering sulfo- namides.Other extra-pancreatic effects.Acta Diabetol.Lat.6: (Suppl.1): 415-28, 1969.5.Siegal, A.M., Kreisberg, R.A., Owen, W.C.et Fox, O.J.: Some aspects of \u2018\u2018acute phase\u201d insulin release in healthy subjects.Diabetes, 21: 157-62, 1972.6.Cerasi, E.et Luft, R.: Plasma insulin response to glucose infusion in healthy subjects and in diabetes mellitus.Acta Endocrinol., 55: 278-304, 1967.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \\ TR on \u201cdel aim Tish avai incl awd sp la T lit de ae leu Me, trop print him rid sible Thor laré lo à d \u201cle Di alte lin Jon 7.Review of Medical Pharmacology, Ed.F.H.Meyers, E.Jawetz et À.Goldfien.Lange Medical Publications, 1968.8.Nadeau, A.et Morissette, J.: Une nouvelle méthode simple de transformation linéaire de la courbe standard dans le dosage radio-immunologique de l\u2019insuline.Union Méd.Canada, 102: 566-69, 1973.9.Nadeau, A., Morissette, J.et Dussault, J.H.: Utilisation de Pinformatique dans les dosages radio-immunologiques.Union Méd.Canada, 102: 1511-15, 1973.10.Bittner, D.L.et McCleary, N.L.: The cupric phenanthroline chelate in the determination of monosaccharides in whole blood.Amer.J.Clin.Path., 40: 423-28, 1963.11.Conard, V., Franckson, J.R.M , Bastenie, P.A., Kestens, J.et Kovacs, L.: L\u2019étude critique du triangle d\u2019hyperglycémie intraveineuse chez l\u2019homme normal et détermination d\u2019un « coefficient d\u2019assimilation glucidique ».Arch.Int.Pharmacodyn., 93: 277-92, 1953.12.Porte, D.Jr.et Pupo, A.A.: Insulin responses to glucose: evidence for a two pool system in man.J.Clin.Invest, 48: 2309-19, 1969.13.Garcia, M.J., Soeldner, J.S., Gleason, R.E.et Williams, RF.: Relationship of blood glucose and serum immunoreactive insulin during repeated intravenous glucose tolerance test.J.Clin.Invest, 45: 1010-11, 1966.INFLUENCE DES HORMONES THYROÏDIENNES SUR LA RÉPONSE HYPOPHYSAIRE EN PROLACTINE (H-Pr.) LORS D'UNE ÉPREUVE DE STIMULATION À LA TRH Jean H.DUSSAULT et Pierre COULOMBE Service d\u2018Endocrinologie et Métabolisme, Centre Hospitalier de l\u2019Université Laval, Ste-Foy, Québec.INTRODUCTION Nous avons précédemment démontré l\u2019effet du TRH sur l\u2019axe hypophyso-thyroïdien ! ?et nous avons conclu que cette épreuve s\u2019avérait le moyen idéal d\u2019évaluer la réserve hypophysaire en TSH, ainsi que la réserve thyroïdienne.Les travaux de Tashjian et coll.* ont récemment démontré qu\u2019il y avait libération de prolactine (H-Pr.) après avoir incubé des cellules hypophysaires de rats en présence de TRH.Cette observation était pour le moins surprenante, puisque l\u2019on croyait, jusqu\u2019alors, que la TRH était le facteur hypothalamique qui stimulait de façon spécifique la libération et la synthèse de la TSH.Les difficultés à séparer la H-Pr.des autres hormones hypophysaires ne facilitaient pas l'étude de la sécrétion de cette hormone chez l\u2019homme.Plus récemment, à l\u2019aide de techniques d\u2019électrophorèse, on réussit à séparer la H-Pr.de son principal contaminant : la HGH *.Finalement avec la mise au point de méthodes radioimmunologiques précises pouvant mesurer la H-Pr.*, il devint possible d\u2019étudier la sécrétion de cette hormone chez l\u2019homme.Dans ce travail, nous avons donc évalué la réponse de la H-Pr.lors d\u2019une épreuve de stimulation à la TRH pratiquée chez des sujets normaux et chez des patients atteints de troubles hypophysaires ou thyroïdiens.MÉTHODES ET SUJETS Dix-sept (17) sujets normaux, trois (3) patients atteints d\u2019insuffisance hypophysaire, cinq (5) patients atteints d\u2019hyperthyroïdie et treize (13) atteints d\u2019hypothyroïdie furent soumis ou protocole suivant : Clé des abréviations: TRH: TSH: Thyrotropin-releasing hormone Thyroid-stimulating hormone H-Pr.: Prolactine humaine PRF: Prolactin-releasing factor T3: Triiodothyronine T4: Thyroxine TOME 103 \u2014 MARS 1974 Le patient était gardé à jeun depuis minuit.« Au temps » -15 et 0 minute, on prélevait des échantillons de sang (10cc) afin de mesurer les niveaux de base en H-Pr.« Au temps» 0, 400 pg de TRH synthétique étaient administrés par voie LV.« Au temps » 20, 30 et 45 minutes après injection, on recueillait de nouveaux échantillons de sang pour le dosage de la H-Pr.La concentration de H-Pr.fut mesurée par méthode radio-immunologique, en utilisant un standard de H-Pr.purifié (50 pg/ml) et des anticorps anti- H-Pr.développés chez la brebis *.RÉSULTATS Comme le démontre la Fig.1, les sujets normaux présentent une montée rapide de leur H-Pr.; cette montée est significative 20 minutes après l\u2019injection.Les concentrations passent alors de 19,7 = 11 ng/ml* a 53.3 = 22 ng/ml*.Dans l\u2019hypopituita- risme (Fig.2), les concentrations de H-Pr.demeurent en deçà de la limite de détection tout au long de l\u2019épreuve.Dans l\u2019hyperthyroïdie (Fig.3), les valeurs de base sont de 19.4 \u2014 5 ng/ml*, mais elles ne s\u2019élèvent pas de façon significative 20, 30 ou même 45 minutes après l\u2019injection (22 + 9.6 ng/ml*, 23.4 + 13 ng/ml*, 19 = 10.5 ng/ml*).Enfin dans l\u2019hypothyroïdie primaire (Fig.4), les valeurs de base sont de 14.6 + 8.2 ng/ml* ; l\u2019élévation était significative 20 minutes après l\u2019injection (70.1 \u2014 34.2 ng/ml).ll est important de remarquer qu\u2019il n\u2019y a pas de différence significative entre les niveaux de base que l\u2019on retrouve chez le sujet normal et ceux que l\u2019on retrouve dans l\u2019hypothyroïdie de même que dans l\u2019hyperthyroïdie.(Moy.+ ET) 417 a = ~ oO Zz a | I 64 \u2014\u2014 SUJETS NORMAUX (N:17) 51 44 MOY: ET 3 24 1 T T T î -15 0 20 30 45 TEMPS ( minutes) Fig.1 \u2014 Réponse de la H-Pr.lors d\u2019une épreuve de stimulation par la TRH.En ordonnée, sur échelle logarithmique, la concentration de H-Pr.(ng/ml).En abscisse, le temps en minutes.La région ombragée représente la moyenne + ET.La réponse est significative 20 minutes après l'injection.DISCUSSION Depuis la découverte de la structure du TRH par Schally et Guillemin en 1969, ce tripeptide hypotha- lamique a été utilisé en clinique pour l\u2019évaluation de la réserve hypophysaire de TSH.Les études de Tashjian * ayant démontré qu\u2019il y avait libération de prolactine lors de I'incubation de cellules hypophysaires de rats en présence de TRH, de nombreux H-Pr (NG/ ML) 74 SUJETS NORMAUX o HYPOPITUITARISME (N:3) 1 A Î pe t Tr ?-15 0 20 30 45 TEMPS ( minutes) Fig.2 \u2014 Réponse de la H-Pr.dans l\u2019hypopituitarisme (-) comparativement à celle obtenue chez les sujets normaux (région ombragée).À noter que la concentration de H-Pr.demeure en decà de la limite de détection tout au long de l'épreuve.418 3 = ~ © Zz SN a 10 a ESS Tr 3 \u20ac , 5 SUJETS NORMAUX 4 .+ HYPERTHYROIDIE (N:5) 3 + 2 { MOY: ET 14 i 1 1 J -15 0 20 30 45 TEMPS ( minutes) Fig.3 \u2014 Réponse de la H-Pr.apres stimulation par la TRH.La concentration de H-Pr.est exprimée en ng/ml sur une échelle logarithmique.Le temps est exprimé en minutes sur échelle linéaire.La ligne pointillée (-) représente la réponse obtenue dans l'hyperthyroïdie et la région ombragée représente celle obtenue chez les sujets normaux.À remarquer l\u2019absence de réponse dans l'hyperthyroïdie.auteurs investiguèrent cette réponse chez l'homme.Comme le rapporte Utiger *, la réponse de la H-Pr.est d\u2019abord fonction de la dose de TRH injectée.Même si l'on obtient une réponse maximale à la dose de 100 pg de TRH, il est préférable d\u2019utiliser une dose de 400 yg, puisqu'alors nous obtenons une réponse optimale à la fois de la TSH ct de la H-Pr.La réponse que nous avons décrite chez le sujet nor- 100 803 80 1 704 60 1 50 404 304 204 o\u2014\u2014\u2014 HYPOTHYROIDIL (N:13) wn OD ~NooD H-Pr (NG/ ML) } MOY?E 1 i N 1 À À + -15 0 20 30 45 TEMPS (minutes) Fig.4\u2014 Réponse de la H-Pr.dans l'hypothyroïdie.En ordonnée, la concentration de H-Pr.en ng/ml et en abscisse, le temps en minutes.A remarquer la réponse significative obtenue 20 minutes après l'injection.L'UNION MÉDICALE DU CANADA qui | gro rie Du pue \u20ac de ih BPs ol leurs sign i I 1 TRH rl sl de mé done HP comp nema de sn [son un Fi apr | soidk valeur mi, HP, Ness $ von p fi pro Los tg eit 4 contrd [omy que d hypoth TRY aly Pouton los vse ik Que le Tallon long Plus por tion it i | mal (c.f.Fig.1) est conforme à celle que l\u2019on retrouve dans la littérature \u201c *.La réponse est maximale 20 à 30 minutes après l\u2019injection.Dans l'insuffisance hypophysaire, des valeurs de base en deçà de la limite de détection et une absence de réponse aprés une injection de 400 pg de TRH synthétique nous montre bien une déficience en H-Pr.Dans l\u2019hyperthyroïdie la réponse observée est différente (c.f.Fig.3).Rappelons que les valeurs de base ne sont pas différentes d\u2019une façon significative de celles que l\u2019on retrouve chez le sujet normal (19.4 + S ng/ml* versus 19.7 + 11 ng/ml#).De plus, l\u2019injection de 400 pg de TRH synthétique ne réussit pas à déclencher la sécrétion de H-Pr.Ces données se rapprochent sensiblement de celles publiées par Snyder et coll.* de même que par le groupe de Friesen*.Il y a donc deux faits qui caractérisent la sécrétion de H-Pr.dans l\u2019hyperthyroïdie: des niveaux de base comparables à ceux que l\u2019on retrouve chez le sujet normal et une absence de réponse lors d\u2019une épreuve de stimulation à la TRH.D'autre part, comme nous l'avons vu, l\u2019hypothyroïdie primaire se traduit par une réponse significative de la H-Pr.20 minutes après l'injection.De même, comme dans l\u2019hyperthyroïdie, il n\u2019y a pas de différence statistique entre les valeurs de base et celles retrouvées chez le sujet normal.D\u2019autres auteurs * ° ont évalué la réponse de la H-Pr.dans l\u2019hypothyroïdie.Is rapportent des données semblables aux nôtres.Finalement, nous devons préciser qu\u2019aucun de nos sujets hypothyroïdiens ne présentait de la galacthorrée.Les résultats que nous avons présentés, ainsi que ceux que l\u2019on retrouve dans la littérature nous amènent à nous demander quels sont les mécanismes qui contrôlent la sécrétion et la synthèse de H-Pr.chez l\u2019homme.Le premier paramètre qui peut être impliqué dans ce mécanisme de contrôle est le facteur hypothalamique responsable de la stimulation : la TRH.Il est maintenant reconnu que la TRH stimule à la fois la libération de TSH et de H-Pr.Nous pouvons nous demander si ce facteur agit en plus sur la synthèse de la H-Pr.On estime le contenu hypophysaire en H-Pr.à 100 pg\"; par contre sa demi- vie est d'environ 20 minutes ; il faut donc conclure que la TRH stimule à la fois la synthèse et la libération de H-Pr.si l\u2019on veut expliquer les augmentations importantes que l\u2019on rapporte *.Il semble donc plausible d\u2019accorder au TRH un rôle physiologique important dans le mécanisme contrôlant la libération et la synthèse de la H-Pr.Sa structure s\u2019appa- * (Moy.= ET.) TOME 103 \u2014 MARS 1974 rente peut-être à celle du PRF (\u201cProlactin-releasing factor\u201d) que certains auteurs pensent avoir isolé \"*.Quant à la TSH, elle ne semble pas jouer un rôle primordial dans ce mécanisme de contrôle.En effet, la concentration de base en H-Pr.dans l\u2019hypothyroïdie comme dans l\u2019hyperthyroïdie n\u2019est pas statistiquement différente de celle que l\u2019on retrouve chez les sujets normaux.Or la TSH est élevée dans l\u2019hy- pothyroidie primaire (100 pU/ml), alors qu'il est difficile de la mesurer dans l\u2019hyperthyroïdie, les concentrations se situant à la limite de détection de notre méthode (1 pU/ml).Ces résultats semblent confirmer les hypothèses de Schally '* et Pittman \"*, hypothèses selon lesquelles la sécrétion de TRH n\u2019est pas anormalement élevée dans l\u2019hypothyroïdie et que l'augmentation dans la sécrétion de la TSH est due à une période d\u2019action plus longue de la TRH et à une sensibilité accrue des cellules thyréotrophes pour cette hormone hypothalamique.La troisième variable qui peut être impliquée dans ce mécanisme de contrôle est le taux d\u2019hormones thyroïdiennes en circulation.En effet, si l'on se reporte aux Fig.2 et 3, nous constatons que si le taux de T4 et de T3 en circulation n\u2019affecte pas les niveaux de base que ce soit dans l\u2019hypothyroïdie ou dans l\u2019hyperthyroïdie, il semble jouer un rôle important dans la réponse que l\u2019on observe après une stimulation par la TRH.Nous retrouvons une réponse importante dans l\u2019hypothyroïdie et une réponse nulle dans l\u2019hyperthyroïdie.Il semble donc que des concentrations élevées d'hormones thyroïdiennes annulent la réponse de la H-Pr., alors que des concentrations faibles la favorisent.Afin d\u2019appuyer cette hypothèse, Snyder et Utiger ° ont récemment démontré que des patients hypothyroïdiens et hyper- thyroïdiens retrouvaient une réponse normale de leur H-Pr.après avoir retrouvé une fonction thyroïdienne normale.En traitant le groupe contrôle avec des hormones thyroïdiennes, il n\u2019y a pas eu de différence significative dans la réponse de la H-Pr.Nous devons toutefois souligner que la dose administrée n\u2019était pas suffisante pour élever la concentration d'hormones thyroïdiennes à des niveaux compatibles avec l\u2019hyperthyroïdie.Toutefois, ces résultats suggèrent fortement que le taux circulant de T4 et de T3 influence la réponse de la H-Pr.On peut poser l\u2019hypothèse qu\u2019il s\u2019agit là d\u2019une rétrorégulation négative au niveau hypophysaire.Cet effet serait moins important que pour la TSH, n\u2019affectant que la réponse de la H-Pr.lors d\u2019une stimulation.Nous savons, par contre que cet effet est plus marqué pour la TSH puisqu\u2019il influence à la fois les niveaux de base et la réponse à la stimulation par la TRH.419 En conclusion, les résultats que nous avons présentés concordent avec ceux déjà publiés sur l\u2019effet du TRH sur la libération de la H-Pr.Ils ajoutent de nouvelles observations sur les mécanismes déjà avancés pour expliquer le contrôle de la sécrétion de cette hormone hypophysaire chez l\u2019homme, mécanismes selon lesquels la TRH agirait sur la libération comme sur la synthèse de H-Pr., de plus que le taux circulant d'hormones thyroïdiennes affecterait la réponse de la H-Pr.à la stimulation par la TRH, mais non les niveaux de base et qu'enfin la TRH aurait une structure voisine de celle du PRH, (\u201cPro- lactin-Releasing hormone\u201d).Résumé La réponse de la H-Pr.lors d\u2019une épreuve de stimulation à la TRH a été étudiée chez 17 sujets normaux, 3 patients atteints d\u2019insuffisance hypophysaire, 5 patients atteints d\u2019hyperthyroïdie et 13 patients atteints d\u2019hypothyroïdie primaire après une injection I.V.de 400 ng de TRH synthétique.Chez les sujets normaux, les valeurs de base passent de 19.7 \u2014 11 ng/ml (Moy = E.T.) a 53.3 + 22 ng/ml (Moy + E.T.) 20 minutes après l\u2019injection.Dans l\u2019hypo- pituitarisme, les niveaux de H-Pr.demeurent en deçà de la limite de détection.Dans l\u2019hyperthyroïdie, les niveaux de base sont de 19.4 \u2014 5 ng/ml (Moy + E.T.) et ne s\u2019élèvent pas de façon significative au cours de l\u2019épreuve.Enfin dans l\u2019hypothyroïdie, la concentration de base est de 14.6 = 8.2 ng/ml (Moy + E.T.) et la réponse est significative 20 minutes apres injection.Il n\u2019y a pas de différence significative dans les niveaux de base retrouvés chez le sujet normal, l\u2019hyperthyroïdien et l\u2019hypothyroïdien.Les résultats que nous avons présentés soutiennent les hypothèses déjà émises pour expliquer le mécanisme de contrôle de la sécrétion de H-Pr.chez l\u2019homme à savoir : la TRH agit probablement sur la libération et sur la synthèse de H-Pr., les hormones thyroïdiennes jouent un rôle important dans ce mécanisme de contrôle et la TRH a une structure voisine d\u2019un PRF (\u201cProlactin-Releasing factor\u201d).Summary Prolactin response after the administration of 400 ug of synthetic TRH has been studied in normal subjects, 3 patients with pituitary disease, 5 patients with Graves\u2019 disease 420 and 13 patients with primary hypothyroidism.In normal subjects, plasma H-Pr.levels increased from baseline values of 19.7 = 11 ng/ml (Mean = S.D.) to peak values of 53.3 + 22 ng/ml (Mean + S.D.) 20 minutes after the injection.Patients with pituitary disease had H-Pr concentration below lower limit of our radioimmunoassay.Patients with Graves\u2019 disease had baseline values of 19.4 + 5 ng/ml (Mean = S.D.) with no response to TRH administration, In patients with primary hypothyroidism, baseline values increased from 14.6 + 8.2 ng/ml (Mean + S.D.) to 70 + 34 ng/ml (Mean \u2014 S.D.) 20 minutes after the injection.There was no significant difference between the baseline values of normal subjects and patients with Graves\u2019 disease or primary hypothyroidism.Our data agree with the known hypothesis that TRH enhances H-Pr.synthesis as well as release, that thyroid hormones concentration is associated with changes in H-Pr.response to TRH and that TRH is structurally similar to PRF.REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier le docteur Friesen pour nous avoir gracieusement fourni le standard de H-Pr.purifié, ainsi que les anticorps anti-H-Pr.De plus, nous tenons à remercier Madame Cécile Lemay et Mesdemoiselles Louise Jobin et Christiane Hamel pour leur aide technique.BIBLIOGRAPHIE 1.Dussault, J.H.et Coulombe, P.: Epreuve de stimulation à la TRH: I.Etude de la réponse hypophysaire.Union Méd, Canada, 102: 2480, (déc.) 1973.2.Dussault, J.H.et Coulombe, P.: Epreuve de stimulation à la TRH: II.Etude de la réponse thyroïdienne.Union Méd.Canada.102: 2413, (déc.) 1973.3.Tashjian, A .H., Barowski, N.J.et Jensen, D.K.: Thyrotropin- releasing hormone: Direct evidence of prolactin production by pituitary cells in culture.Biochem.Biophys.Res.Commun., 43: 516, 1971.4.Friesen, H., Bélanger, C., Guyda.H.et Hwang, P.Ciba: Symposium on Lactogenic hormones, London, May, 1971.5.Hwang, P., Guyda, H.et Friesen, H.: A radioimmunoassay for human prolactin.Proc.Nat.Acad.Sci., 68: 1902, 1871.6.Jacobs, L.S., Snyder, P.J., Utiger, R.D.et Daughaday, W.H.: Prolactin response to thyrotropin-releasing hormone in nor- mals subjects.J.Clin.Endo, Metab., 36: 1069, 1973.7.Jacobs, L.S., Snyder, P.J, Wilher, JF., Utiger, RD.et Daughaday, W H.: Increased serum prolactin after administration of synthetic thyrotropin-releasing hormone (TRH) in man.J.Clin, Endo., 33: 998, 1971.8.Bowers, CY, Friesen, H.G., Hwang, P., Guyda, H.J.et Folkers, K.: Prolactin and thyrotropin release in man by synthetic pyroglutamyl-histidyl-prolinamide.Biochem.Biophys, Res.Commun, 45: 1033, 1971.9.Snyder, P.J., Jacobs, L.S., Utiger, R.D.et Daughaday, W.H.: Thyroid hormones inhibition of the prolactin response to thyrotropin-releasing hormone.J.Clin.Invest, 52: 2324, 1973.10.Friesen, H., Webster, B.R., Hwang, P., Guyda, H., Munro, R.E.et Reed, L.: Prolactin synthesis and secretion in patient with the Forbes-Albright syndrome.J.Clin, Endocrinol, Metab., 34: 192, 1972.11, Nicoll, C.S., Fiorindo, R.P., McKennee, C.T.et Parsons, J.A.: in hypophysiotropie hormones of the hypothalamus,.pp.115- 144, J.Meites, éditc., Baltimore, Maryland, 1970.12.Redding, T.W.et Schally, A.V.: Studies of the inactivation of thyrotropin-releasing hormone (TRH).Proc.Soc.Biol.Méd.131: 415, 1869.13.Haigler, E.D., Pittman, J.A., Hershman, J.M.et Baugh, C.M.: Direct evaluation of pituitary thyrotropin reserve utilizing synthetic thyrotropin-releasing hormone.J.Clin.Endocrinol.Metab., 33: 573, 1971.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Qu di ale ie bn ant te nr andr dien wel fèpo see ih is 4 mile dèxp offen dune là do Corse Gay emai Dar vo dan § bly de ch H Hedi \u2018Li bole bo, | 4 Dé Hogi Tong n ) L 1g EFFETS DE L\u2019ETHYNIL ESTRADIOL ET DES ANDROGENES SUR LES PARAMETRES DE LA FONCTION THYROIDIENNE DANS LE SYNDROME DE PSEUDOHERMAPHRODISME MALE AVEC FÉMINISATION TESTICULAIRE ' Roland R.TREMBLAY ?, Guy SCHLAEDER * et Jean H.DUSSAULT ?INTRODUCTION Les malades atteints du syndrome de féminisation testiculaire ont un génotype masculin associé à un phénotype féminin.Malgré l\u2019intégrité fonctionnelle des testicules, situés dans le canal inguinal ou dans la cavité abdominale, la virilisation de ces individus ne s'effectue pas dans la forme complète du syndrome ou demeure légère dans la forme incomplète !.Il est de ce fait communément admis que les individus atteints de cette anomalie génétique ont des tissus réfractaires à l'action de la testostérone endogène.En outre, l\u2019administration intramusculaire de cet androgène, à long terme, n\u2019altère en rien le phéño- type.Sur le plan biologique, il nous est apparu intéressant d\u2019étudier l'effet des estrogènes et des androgènes sur les paramètres de la fonction thyroi- dienne dans le but de mettre en évidence une éventuelle dissociation entre la réponse tissulaire et la réponse biologique dans ce syndrome dont la pathogénie demeure encore obscure.MATÉRIEL ET MÉTHODES La présente étude a été réalisée chez deux malades âgés respectivement de 20 (M.G.) et de 52 (B.L.) ans atteints du syndrome de pseudohermaphrodisme mâle avec féminisation testiculaire dans sa forme d\u2019expression pure.Le traitement hormonal a été effectué avant la castration chirurgicale.Il à consisté d\u2019une part dans l\u2019administration d\u2019éthinyl estradiol à la dose de 20 et 40 pg/jour pendant deux périodes consécutives de 14 jours chez la malade M.G.; d'autre part, après une période de repos de deux semaines, la Sa-dihydrotestostérone fut administrée par voie intramusculaire dans l\u2019huile de sésame pendant 5 jours à raison de 50 mg/jour.Les paramètres de la fonction thyroïdienne furent mesurés à la fin de chacun des traitements.Connaissant les résultats ! Etude subventionné par le Conseil de la Recherche Médicale du Québec.2 Laboratoire de Recherche en Endocrinologie et Métabolisme, Le Centre Hospitalier de l'Université Laval, 2705, boul.Laurier Ste-Foy, Québec 10, Canada.3 Département d\u2019Obstétrique-Gynécologie, Le Hospitalier Universitaire de Sherbrooke.Centre TOME 103 \u2014 MARS 1974 obtenus au préalable avec la dihydrotestostérone chez la malade M.G., la malade B.L.reçut une autre forme active de la testostérone, la 5x-androstanediol.Le stéroïde fut administré également dans l\u2019huile de sésame par voie i.m., pendant 5 jours, à raison de 50 mg/jour.Les paramètres de la fonction thyroi- dienne furent déterminés en fonction du temps.Les concentrations plasmatiques de la thyroxine \u201c (T,), de la tri-iodo-thyronine * (T;) et de la protéine de liaison spécifique du T, (TBG) * furent mesurées par des méthodes radio-immunologiques spécifiques.La capacité de liaison de la TBG et de la *\u201c\u2018thy- roxin-binding-pre albumin\u201d (TBPA) fut déterminée par électrophorèse sur papier selon la technique de Oppenheimer et coll.*, alors que la fraction libre de la T, fut évaluée par dialyse d\u2019équilibre selon la méthode de Sterling ©.RESULTATS 1) Protéine de liaison spécifique de la thyroxine (TBG) La concentration plasmatique basale de cette protéine est dans les limites normales chez les deux malades qui font l\u2019objet de cette étude (Tableaux I et 1I).Ces valeurs sont d\u2019emblée représentatives des résultats que l\u2019on pourrait retrouver dans un plus grand échantillonnage de malades atteints du syndrome de féminisation testiculaire (Tableau III: données non publiées).Sous l\u2019action de l\u2019éthinyl estradiol (Tableau 1), la concentration de TBG s\u2019élève de façon significative; quant à la capacité de liaison de la protéine, elle augmente de façon parallèle.L\u2019amplitude de la réponse observée, à savoir une augmentation de 50% de la TBG, de la T, et de la T, sous l\u2019effet des estrogènes, est en étroite corrélation avec notre expérience antérieure ?et nos observations en cours chez des sujets adultes mâles normaux.À la suite de l\u2019administration de deux androgènes, la DHT et l'A-DIOL, aucun change- 421 ment dans la capacité de liaison de la TBG n'est décelable après 5 jours chez les deux malades.D\u2019après Vagenakis et coll.*, une diminution de 20% thandrolone (agent anabolisant) chez 18 individus normaux.Dussault ?rapporte par ailleurs une diminution de 40% après un traitement de 2 semaines est observable après 5 jours de traitement à la noré- avec le même agent.TABLEAU 1 EFFET DE L\u2019ETHINYL ESTRADIOL (EE) ET DE LA DIHYDROTESTOSTERONE (DHT) SUR LES PARAMETRES DE LA FONCTION THYROIDIENNE DANS LE SYNDROME DE FEMINISATION TESTICULAIRE (MALADE M.G.) TBG TBG\u201d TBPA T.T.L Ts Traitement (mg%) (ug%) (ug%) (ug) (ng%) (ng%) Contrôle 3.1 26 107 8.5 2.1 114 EE : 20 ug/jour® 5.1 38 111 13.0 1.9 185 EE : 40 ug/jour* 6.4 36 101 15.8 24 184 DHT: 50 mg im.3.4 25 139 9.3 1.9 186 * Durée du traitement: 14 jours * Capacité de liaison de la protéine TABLEAU Il EFFET DE LA 5u-ANDROSTANEDIOL (A-DIOL) SUR LES PARAMÈTRES DE LA FONCTION THYROÏDIENNE DANS LE SYNDROME DE FÉMINISATION TESTICULAIRE (MALADE B.L.) TBG TBPA* T TL T; Traitement (mg%) (ug%) (ug) (ng%) (ng%) Contrôle 4.4 94 8.1 23 168 A-DIOL*: JOUR 2 4.7 85 \u2014 \u2014 \u2014 A-DIOL*: JOUR 3 4.3 101 8.9 2.6 220 A-DIOL*: JOUR 4 5.0 142 10.4 2.7 200 A-DIOL*: JOUR 5 4.9 110 9.8 3.1 183 * Dose administrée: 50 mg im.- Capacité de liaison de la protéine.TABLEAU HI CONCENTRATIONS PLASMATIQUES DE TBG DANS LE SYNDROME DE FÉMINISATION TESTICULAIRE TBG Malade (mg/100 ml) M.F.3.4 M.H.3.8 S.w.3.5 A.S.3.0 Si.0.4.1 Sh.0.4.4 IT.3.6 S.K.5.1 B.L.4.4 M.G.3.1 2) Capacité de liaison de la pré-albumine (Thyroxine-binding pre-albumin capacity == TBPA) Chez nos deux malades, les valeurs mesurées pendant la période contrôle sont d\u2019emblée inférieures à la normale.L'administration d\u2019estrogènes chez M.G.n\u2019entraîne pas de modifications de la capacité de liaison de la TBPA.Une augmentation négligeable (7% ) a été rapportée par d\u2019autres auteurs * chez 3 femmes adultes normales traitées pendant 9 semaines avec 20 pg d\u2019éthinyl estradiol.Sous l\u2019action 422 des androgènes, la TBPA sc normalise toutefois apres 4 à 5 jours de traitement; elle augmente respectivement de 30 à 50% chez M.G.et B.L.Une élévation de l\u2019ordre de 30% sc retrouve chez les sujets normaux de Vagenakis ct coll.* après 5 jours de traitement (40 mg/jour) à la noréthandrolone.3) Concentrations plasmatiques de T, et T, Les valeurs de base de la T, et de la T, sont normales chez les deux malades.Sous l'action des estrogenes, les concentrations totales de T, et de T, se sont élevées de façon significative, mais la valeur absolue de la T, libre est demeurée inchangée (Tableau I); Vagenakis et coll.® rapportent une diminution de 11% chez 3 malades atteints du syndrome de féminisation testiculaire.Après administration des androgènes, la T4 à tendance à s'élever cher M.G.et B.L.Compte tenu du nombre limité d\u2019observations, cc phénomène, s\u2019il est significatif, s'explique difficilement en l'absence d\u2019élévation de la T, et de la TBG; il peut toutefois être mis en corrélation avec l'augmentation de la capacité de liaison de la TBPA.DISCUSSION Les données de la présente étude démontrent clairement que la réponse de la TBG à l'administra- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ud il & fle ion sd ah ie lide lire MG fois, Prin drop cme de fé Me d ne TBp NOUS ple bey flor \"li tion d'estrogènes chez une malade atteinte du syndrome de féminisation testiculaire est pour le moins comparable à celle de sujets normaux; à cet égard, deux autres protéines spécifiques impliquées respectivement dans le transport et le métabolisme des corticoïdes et des androgènes, la transcortine ?et la \u201ctestosterone-estradiol binding globulin\u201d \"°, se comportent de façon similaire : leur capacité de liaison s\u2019élève rapidement sous l\u2019influence des estrogènes.Par contre, l\u2019absence d\u2019une diminution de la TBG chez nos deux malades traitées respectivement à la dihydrotestostérone et à la 5 x-androstanediol illustre bien la résistance tant biologique que somatique que ces malades montrent vis-à-vis les stéroïdes virili- sants et anabolisants.Une conclusion similaire se dégage de l\u2019étude de Vagenakis et coll.Ÿ chez 5 malades atteints du syndrome de féminisation testiculaire traités à la noréthandrolone.Sous l\u2019influence de tels traitements, la TBG des sujets normaux diminue rapidement \u201d: \"'.1°.Conséquemment, la thyroxine totale s\u2019abaisse et la proportion d\u2019hormone libre s'élève.Ces effets hormonaux n\u2019ont pas été mis en évidence chez les deux malades qui font l\u2019objet de la présente étude.La réponse de la TBPA aux différents traitements mérite quelques commentaires.Sous l\u2019action des petites doses d'estrogènes administrées pendant 28 jours chez M.G., la capacité de liaison de la protéine est demeurée inchangée; des doses 10 fois plus fortes diminuent toutefois la capacité de liaison de laTBPA chez des sujets normaux !*.Cet effet dépresseur observé chez des individus intacts peut simplement traduire l\u2019inhibition de l'effet anabolisant des androgènes testiculaires.En raison de l\u2019insensibilité relative de l\u2019hypothalamus aux estrogènes chez les malades atteints du syndrome de féminisation testiculaire \u2018*, il n\u2019est pas étonnant que le traitement de M.G.soit demeuré sans effet sur la TBPA.Toutefois, que la capacité de liaison de cette protéine soit principalement sous la dépendance des stéroïdes an- drogéniques, nos deux observations le suggèrent fortement; à cet égard, les patients atteints du syndrome de féminisation testiculaire se comportent donc comme des sujets normaux : agents anabolisants et androgènes font augmenter la capacité de liaison de la TBPA; l'élévation de la T, que nous avons observée sous l'action des androgènes peut donc résulter simplement de l'augmentation de la capacité de liaison de la TBPA ou encore être secondaire à une accélération du taux de conversion de la T, en Ts.TOME 103 \u2014 MARS 1974 Résumé L\u2019effet de l\u2019éthinyl estradiol (EE) et des androgènes sur la TBG et la TBPA a été étudié chez deux malades atteints du syndrome de féminisation testiculaire.La capacité de liaison de la TBG augmente normalement sous l\u2019action de EE, mais elle ne diminue pas sous l\u2019effet des androgènes.Donc cette absence de réponse de la TBG représente une autre anomalie biochimique caractéristique du syndrome.Par ailleurs, la capacité de liaison de la TBPA s\u2019élève normalement sous l'influence des androgènes.Summary The effect of ethinyl estradiol (EF) and of androgens on TBG and TBPA has been studied on 2 patients with the syndrome of testicular feminization.A normal increase in the binding capacity of TBG is observed under EE, while no inhibition could be demonstrated with androgens.This lack of reponse of TBG to androgens represents another typical biochemical feature of the syndrome.Otherwise, a normal increase in the binding capacity of TBPA is observed under the influence of androgens.BIBLIOGRAPHIE 1.Tremblay.R R., Kowarski, A., Blizzard, RM.et Migeon, C.J.; Blood Production Rate of Dihydrotestosterone in the Syndrome of Male Pseudo-hermaphroditism with Testicular Femi- nization.J.Clin.Endocr., 35: 101.108, 1972.2.Chopra, IJ.A rapid radioimmunoassay for measurement of thyroxine in unextracted serum.J.Clin.Endocr., 34: 938-948, 1972.3.Chopra, I.J., Ruey, Ho, S.et Laun, R.: An improved radio- immunoassay of triiodothyronine in serum: its application to clinical and physiological studies.J.Lab.Clin.Med., 80: 729- 740, 1972.4.Chopra, 1.J., Solomon, D.H.et Ho, R.S.: Competitive Lingand- Binding assay for measurement of Thyroxine-Binding Globulin CTBS.J.Clin, Endocr., 35: 565-574, 1972.5.Oppenheimer, J.H., Martinez, M.et Bernstein, G.: Determination of the maximal binding capacity and protein concentration of thyroxine-binding prealbumin in human serum.J, Lab.Clin.Med., 67: 500-509, 1966.6.Sterling, K.et Brenner, M.A.: Free thyroxine in human serum: simplified measurement with the aid of magnesium precipitation.J.Clin.Invest., 45: 155-173, 1966.7.Dussault, J.H.: Studies of serum {triiodothyronine in man, M.Sc.thesis; University of Toronto, 1969.8.Vagenakis, A.G., Hamilton, C., Maloof, F., Braveman, L.E.et Ingbar, S.H.: The concentration and binding of thyroxine in the serum of patients with the Testicular Feminization Syndrome: observations on the effects of Ethinyl Estradiol and Norethandrolone.J.Clin.Endocr., 34: 327-332, 1972.9.Tremblay, R.R., Ho-Kim, My-Anh et Migeon, C.J.: Effect of Ethinyl Estradiol on the binding capacity of transcortin in patients with the syndrome of testicular feminisation.In preparation, 10.Tremblay, R.R., Foley, T., Corvol, P., Park, 1.J., Kowarski, A., Blizzard, R.M., Jones, HW.et Migeon C.J.: Plasma Concentration of Testosterone, Dihydrotestosterone, Testosterone-estra- diol Binding Globulin, and Pituitary Gonadotropins in the Syndrome of Male Pseudohermaphroditism with Testicular Feminization.Acta.Endocrinol, (Kbwv), 70: 331-341, 1972.11.Fisher, D.A, et Oddie, T.H.: The effect of methyltestosterone on thyroxine metabolism and on triiodothyronine kinetics.J.Clin.Endocr., 28: 1690-1698, 1968.12.Braveman, L.E.et Ingbar, S.H.: Effects of norethandrolone on the transport in serum and peripheral turnover of thyroxine.J.Clin.Endocr., 27: 389-396, 1967 13.Sakurada, T., Saito, S., Inagaki, S., Tayama, S.et Torikat, T.: Polyacrylamide gel electrophoresis study on the effect of estrogen on human thyroxine-binding prealbumin.Tohoku J.Exp.Med.93: 339-362, 1967.14.Nusynowitz, M.L.et Strader, W.J.: Regulation of gonadotropin response in testicular feminization syndrome.Clin.Research, 21: abstract, tome 2, février 1973.423 SIGNIFICATION DE LA RECHERCHE DES ANTICORPS CYTOTOXIQUES CHEZ LE FUTUR GREFFÉ Eva PROCHAZKOVA, Paul-Eugène SOUCY et Fritz DAGUILLARD * INTRODUCTION L'évaluation du degré de réactivité du receveur éventuel d\u2019une greffe d\u2019organe vis-à-vis des antigènes de transplantation est le plus sûr moyen de déterminer si l\u2019organe greffé sera ou non toléré.Quand un patient est présensibilisé et porte des anticorps cyto- toxiques, un rejet suraigu s\u2019observe dans un pourcentage élevé de cas !.Par contre, on a récemment observé que certains malades qui reçoivent de nombreuses transfusions pendant un an ou plus et qui ne développent pas d\u2019anticorps cytotoxiques ont une excellente moyenne de survie de leur greffe\u201c.Ce sont les « non-répondeurs » qu\u2019il convient d\u2019identifier dans tout programme de transplantation rénale.Dans ce travail, nous avons essayé de déterminer, par la recherche régulière d\u2019anticorps cytotoxiques, la présence de « non-répondeurs » dans un groupe de vingt-sept patients, candidats à la greffe rénale.MÉTHODE La présence des anticorps cytotoxiques a été déterminée par un test de cytotoxicité * contre les lymphocytes d\u2019un groupe de 50 à 60 personnes.Les lymphocytes sont obtenus par séparation sur Ficoll-Isopaque et ajustés à une concentration de 2 X 10° cellules par mi.Ils sont ensuite congelés dans l\u2019azote liquide, selon la méthode de Bates et Sell * et conservés à basse température (\u2014190°C), jusqu\u2019à leur utilisation.Le test de cytotoxicité consiste à incuber les lymphocytes dans le sérum inactivé des patients (trente minutes à 56°C), en présence de complément de lapin.L\u2019addition d\u2019éosine permet d'apprécier le nombre de lymphocytes tués.Le test est positif si la mortalité cellulaire dépasse 30%.Un malade est considéré comme ayant des anticorps cytotoxiques si son sérum réagit avec les lymphocytes de plus de 5% des membres du groupe.Le sang de chacun des malades de cette série a été examiné quatre à dix fois, en moyenne chaque trois mois.#* Centre hospitalier de l\u2019Université Laval, Service d'immunologie.424 RÉSULTATS 1) Vingt patients ont été examinés pour la première fois six mois à sept ans après avoir reçu une ou plusieurs transfusions.Parmi ces patients, six n'ont pas reçu de nouvelles transfusions pendant la période d\u2019observation.Deux résultats sont positifs et quatre sont négatifs.Dans le groupe de quatorze patients qui ont reçu de nouvelles transfusions, deux avaient auparavant été examinés.Les deux étaient négatifs.Le premier cest devenu positif et l'autre est resté négatif.Les douze autres ont tous été examinés dans un intervalle de quelques jours à quatre mois après transfusion.Six sont positifs et six sont négatifs.Dans ce groupe de quatorze patients réinjectés, il y a donc sept négatifs et sept positifs.L'un de ces malades (J.F., numéro 20) était négatif lors de son premier examen, effectué vingt mois après cent seize transfusions.Il est cependant devenu positif après deux nouvelles transfusions (Fig.1).Les sept patients qui ont été traités à 968 : 1969 1970 9/4 10, 1973 £ | 3 ,03 ! \u2014 un \u201c/ * v5sé8 | 116 TRANSFUSIONS D 8 Fig.1 \u2014 Effet de la sensibilisation aux antigènes de transplantation sur le rejet de la greffe.plus d\u2019un an et sont restés négatifs malgré leurs transfusions, peuvent être considérés comme « non- répondeurs », selon les critères de Terasaki \u201c.Parmi eux, trois patients avaient reçu moins de dix unités de sang pendant le traitement (Tableau I).2) Sept patients ont été observés dès le début du traitement.Parmi eux, quatre n\u2019ont pas d'anticorps.Ces malades ont tous reçu moins de dix unités de sang.Deux sont restés négatifs pendant une période d'observation de plus d\u2019un an.Les deux autres sont L'UNION MÉDICALE DU CANADA wl ier dant SR sable encor UE doven I ug Fationt monter TABLEAU 1 APPARITION DES ANTICORPS CYTOTOXIQUES CHEZ VINGT MALADES DONT L\u2019OBSERVATION A COMMENCE APRES LE DEBUT DES TRANSFUSIONS Nombre Temps Nouvelle Anticorps Status ** de trans- avant stimu- cyto- immuno- Patient fusions examen * lation toxiques logique 1 A.D.38 36 non + R 2 RG.5 41 non \u2014 ?3 D.L.132 53 non \u2014 ?4 JL.19 34 non \u2014 ?5 IT.3 41 non + R 6 D.B.14 16 non \u2014 ?7 P.B.24 64 oui \u2014 N.R.8 M.C.12 10 oui \u2014 N.R.9 L.D.27 22 oui \u2014 N.R.10 JS.6 6 oui \u2014 N.R.11 HM.14 6 oui \u2014 N.R.12 J.M.7 23 oui \u2014 N.R.13 P.B.4 54 oui \u2014 N.R.14 L.C.65 82 oui + R 15 M.D.106 52 oui + R 16 M.G.61 41 oui + R 17 SP.20 12 oui + R 18 GS.35 11 oui - R 19 S.T.35 34 oui + R 20 JF.126 52 oui + R * Intervalle en mois entre la première transfusion et la recherche d\u2019anticorps cytotoxiques.#=* NR.== non-répondeur \u2014 R ==: nable.répondeur \u2014 ?= indétermi- encore négatifs après une période d\u2019observation de cinq à huit mois.Parmi les trois positifs, un l\u2019est devenu immédiatement après la première transfusion (M.P., numéro 24).Ses anticorps n\u2019ont pas disparu après la troisième et dernière transfusion.Cette patiente avait eu quatorze grossesses, la dernière remontent à cinq ans (Tableau IT).TABLEAU Il APPARITION DES ANTICORPS CYTOTOXIQUES CHEZ SEPT MALADES DONT L'OBSERVATION A COMMENCÉ DÈS LE DÉBUT DES TRANSFUSIONS Nombre de Période Anticorps Status *\u201d trans- d\u2019obser- cyto- immuno- Patient fusions vation\u201d toxiques logique 21 CB.8 8 \u2014 ?22 V.G.4 5 \u2014 ?23 R.N.1 14 _ 9 24 M.P.3 14 + R 25 G.T.3 14 + R 26 G.A.4 19 \u2014 9 27 F.L.10 12 + R * Nombre de mois d'observation après la première transfusion.La NR = non-répondeur \u2014 R = répondeur \u2014 ?= indétermi- 3) Dans les sérums de neuf patients qui n\u2019avaient jamais été transfusés, la présence d\u2019anticorps cyto- toxiques n\u2019a pas été observée.TOME 103 \u2014 MARS 1974 DISCUSSION Ce travail avait pour but de déterminer le degré de receveurs éventuels d\u2019une greffe de rein vis-à-vis des antigènes de transplantation.La réactivité contre les lymphocytes de plus de 5% des membres d\u2019un \u201cpanel\u201d de 50 à 60 personnes, dans un test de cy- totoxicité, était le critère choisi arbitrairement pour évaluer la réponse immunologique humorale vis-à-vis des antigènes de transplantation \u201c.Plusieurs de ces malades recevaient déjà des transfusions avant le début de nos observations.Certains avaient des anticorps cytotoxiques ; d\u2019autres étaient négatifs et, chez certains d\u2019entre eux, nous avons été en mesure d'apprécier le role des transfusions de rappel dans l\u2019apparition des anticorps.Un cas typique est représenté par le malade J.F.dont le sérum était dépourvu d\u2019anticorps vingt mois après cent-seize transfusions et qui est devenu fortement positif après deux nouvelles transfusions.L\u2019intervalle de vingt mois entre la stimulation antigéni- que massive et la réinjection créait, en quelque sorte, une situation idéale pour la mise en évidence d\u2019une mémoire immunologique.Certains travaux démontrent en effet que la prolongation de l\u2019intervalle entre les stimulations anti- géniques primaires et la dose de rappel permet souvent d'obtenir une meilleure production d\u2019anticorps \u201d.Un autre exemple de stimulation de rappel, jouée par une transfusion, est le cas de la patiente M.P., une multipare qui, cinq ans après sa dernière grossesse, à réagi fortement à sa première transfusion et est restée positive pendant une période d\u2019observation de neuf mois.Ces deux cas suggèrent qu\u2019on peut difficilement affirmer qu\u2019un malade est réellement négatif plusieurs mois après sa dernière stimulation antigénique s\u2019il ne reçoit pas de transfusion de rappel.Certains de nos malades sont cependant demeurés sans anticorps malgré de multiples transfusions nouvelles et tombent dans la catégorie des « non- répondeurs » de Terasaki.En effet, ces auteurs définissent comme « non-répondeur » un polytrans- fusé qui ne produit pas d'anticorps cytotoxiques, après un an d'observation *.Par la suite, ils ont remarqué * que les malades qui ne réagissaient pas après plus de dix transfusions avaient un excellent pronostic quant à la survie de leur greffe.Quatre de ces malades répondaient à ces deux critères.Chez un patient de ce groupe qui a subi une greffe rénale, le rein transplanté fonctionne normalement bien qu\u2019il ne présente qu\u2019une seule identité au niveau du premier locus.Par contre, chez le malade 425 J.F., qui a produit des anticorps après une transfusion de rappel, la greffe fut rejetée dans les premières semaines, sans qu'il y ait eu reprise de diurèse.La réactivité très variable des divers individus vis-à-vis des antigènes de transplantation a retenu l\u2019attention des immunologues.On tente de l'expliquer par le contrôle génétique de la réponse immu- nologique, en se basant sur de nombreux travaux expérimentaux qui démontrent que la production d'anticorps en réponse à certains antigènes dépend de la présence d\u2019un gène IR\u201d.L'expression de ce gène semble être thymo-dépendante puisque la thy- mectomie peut convertir un « répondeur» en un « non-répondeur ».Cependant, cette explication n\u2019est pas la seule possible et I'absence de réactivité de certains polytrans- fusés pourrait relever du phénomème de la tolérance.En faveur de ce mécanisme plaide l\u2019observation de malades qui reçoivent de nombreuses transfusions et qui souvent ont un meilleur pronostic que ceux qui n\u2019ont que peu ou pas de transfusions \u201c.Ce même mécanisme peut expliquer le fait qu'une deuxième greffe est mieux tolérée si la première a été rejetée après plus de trois mois*.Cependant, le rôle possible des « anticorps facilitants » doit être gardé dans l'esprit, car plusieurs travaux indiquent que l'apparition des « anticorps bloquants » des \u2018réactions cellulaires a un bon pronostic sur l'acceptation de la greffe \" 1°, Quelle que soit l'explication, il semble bien que l'absence de production d\u2019anticorps cytotoxiques en réponse aux transfusions sanguines va jouer un rôle de plus en plus important dans l'identification des « non-répondeurs » dans tout programme de transplantation rénale.Nos premiers résultats semblent confirmer la valeur de cette méthode et surtout attirent l'attention sur importance des transfusions de rappel et leur capacité de démasquer certains malades faussement négatifs lorsque leurs sérums sont testés trop longtemps après les premières transfusions.REMERCIEMENTS Les auteurs remercient le Service de dialvse et de transplantation rénale de l'Hôtel-Dieu de Québec pour leur étroite collaboration.Résumé Le degré de réactivité contre les antigènes de transplantation a été déterminé, dans un groupe de vingt-sept candidats à la greffe rénale, par la recherche régulière des anticorps cytotoxiques.Quatre patients pouvaient être qualifiés de non-répondeurs par le critère utilisé : absence d'anticorps cytotoxiques pendant une période d'observation de plus d'un an chez un patient ayant reçu plus de dix transfusions.Les résultats des premières greffes, effectuées dans ce groupe de malades, semblent confirmer la valeur de la recherche régulière des anticorps cytotoxiques dans l'évaluation immunologique des futurs greffés.Summary The degree of reactivity against transplantation antigens was determined in a group of 27 candidates for renal transplantation by the measurement of cytotoxic antibodies.Four patients could be classified as non-responders by the following criteria: Absence of cytotoxic antibodies during a period of observation of over one year in patients having received more than 10 blood transfusions.The results of the first transplants in this group of patients seem to confirm the value of the routine determination of cytotoxic antibodies in the immunological evaluation of future transplants.BIBLIOGRAPHIE 1.Patel, R.et Terasaki, PI: Significance of the positive cross- match test in kidney transplantation.New Eng.J.Med.280: 735, 1969.2.Opelz, G., Mickey, M.R.et Terasaki, P.I.: Identification of unresponsive Kkidney-transplant recipients.Lancet.1: 868, 1972.3.Kissmeyer-Nielscn, F.et Thorsby, E.: Lymphocytotoxic micro- technique.NIH manual of tissue typing techniques, page 42, Dhew, édit., No (NIH) 74-545, 1973.4.Bates, J.F.et Sell, K.W.: Preparation of frozen lymphocyte panels in Terasaki trays\u2019.Histocompatibility testing, page 633, Munksgaard, édit., Copenhagen, 1870.5.Barr, M.et Glenny.A.T.Some practical application of immunological principles.J.Hyg.44: 135, 1945.6.Opelz, G., Sengar, D.P.S, Mickey, MR.et Terasaki, P.1.: Effect of blood transfusions on subsequent kidney transplants.Transplant.Proc., 5: 253, 1973.7 Katz, D.H.et Benacerraf, B.: The regulatory influence of activated T cells on B cell responses to antigen, Adv.Imma nol., 15: 1, 1972.8.Opelz, G., Mickey, MR.et Terasaki, Pl: Prolonged survival of second human kidney transplants.Science, 178: 617, 1972.9.Hellstrom, I.et Hellstrom, KE: Cell-mediated immunity and blocking antibodies to renal allografts.Transplant, Proc., 4: 365, 1972.10, Quadracci, L.J., Pierce, G.E., Striker, GE, Tremann, J.A.et Marchioro, T.L.: Homograft survival and serum-blocking factors.Transplant.Proc.5: 649, 1973.PROTECTION CONTRE LE BRONCHOSPASME À L'HISTAMINE ET LE MICROCHOC ANAPHYLACTIQUE DE HERXHEIMER PAR UN EXTRAIT DE BILE P.GAUTHIER, J.DELAGRAVE, G.INTRODUCTION En 1952, Kovacs ! démontra que des doses croissantes d'éosinophiles, injectées à des cobayes augmentent, d'une façon proportionnelle, leur résistance à l\u2019effet léthal de l\u2019aérosol d\u2019histamine.* Centre hospitalier de l'Université Laval, Service d'immunologie.426 LAFLAMME et G.PELLETIER * Quelques années plus tard, en 1963, le même auteur = observe une protection contre l\u2019effet léthal de l\u2019aérosol d\u2019histamine par un extrait d'urine de cheval ct.en 1966, il * montra que des extraits d'urine chevaline et humaine peuvent empêcher la formation des ulcères gastriques induits chez le rat.L'UNION MÉDICALE DU CANADA {ra ch 1g hi HK on cha mn atl an gt i\" AU ly MH Tee L fut Vs à ie gl [ mod hes! diy lel | 4100} ie lly de nih rn Par la suite, nous avons trouvé \u2018 que le facteur antihistaminique chez les mammifères était présent dans la bile et que son taux était vingt fois plus élevé dans la bile que dans l'urine.Ce facteur antihistaminique inhibe l\u2019effet de l\u2019histamine sur la musculature lisse de l'iléon de cobaye et empêche la réaction de Schultz-Dale 5.Comme aucune étude in vivo de l'activité anti- anaphylactique de ce facteur biliaire n'a été faite, ce travail présente des résultats obtenus avec le bron- chospasme à l\u2019histamine et le microchoc anaphylactique.METHODES 1) Prélèvement et conservation : La bile est recueillie directement de la vésicule biliaire de vaches tuées à l\u2019abattoir, ensuite elle est acidifiée avec de l\u2019acide chlorhydrique à pH S et conservée à -15°C.L'activité antihistaminique de chaque échantillon est évaluée.2) Purification: Une première purification de la bile a été faite par une extraction répétée quatre fois, soit avec des solvants purs (benzène, chloroforme, éther) ou avec un mélange éther : éthanol (3:1).Cette extraction a été effectuée à quatre pH (2, 5, 7 et 9) pour chacun des solvants.Une modification de la méthode de Kovacs \u201c a aussi été utilisée : la bile a été extraite a pH 7 ou a pH 5 avec un mélange chloroforme: éthanol (4:1).La partie aqueuse est ramenée a son volume initial et acidifiée à pH 5 ou neutralisée à pH 7, selon le pH de l'extraction précédente puis réextraite de la façon déjà décrite.Les mélanges organiques de chacune de ces opérations sont séchés sous pression réduite et conservés à -10°C.Les extraits de même que les résidus aqueux sont évalués pour leur activité antihistaminique.L'extraction de la bile a aussi été faite selon une modification de la méthode de William et Merri- lees ®.Le gel de G-25 Séphadex est saturé avec de la bile (3g gel/10cc bile) puis séché sur évaporateur rotatif.Cinq volumes de benzène sont ensuite ajoutés puis le gel est de nouveau séché.Par la suite, on extrait successivement le gel avec cinq volumes de chacun des solvants suivants : benzène et chloroforme (50:50), éthanol et eau.L'activité antihistaminique est évaluée à la fois dans la partie organique et dans le résidu aqueux.3) Chromatographie : Les gels G-25 Séphadex ont été mis dans du tampon phosphate 0.03 molaire (aq), à pH 7.6, et TOME 103 \u2014 MARS 1974 l\u2019élution se faisait a une vitesse de 0.5 ml/min, sur colonne de 170 ml.Le dextran bleu a été utilisé comme marqueur de volume exclu.4) Dosage : L'extrait est dosé sur l'iléon de cobaye suspendu dans un bain de tyrode oxygéné, selon la méthode déjà décrite *.L'unité d\u2019activité est définie comme étant la quantité minimale d\u2019extrait qui, après deux minutes de contact avec l\u2019iléon, est capable d\u2019abolir la contraction induite par la dose standard de 0.1 mg d\u2019histamine *.L'activité peut aussi s'exprimer en pourcentage d\u2019inhibition de la contraction de l\u2019iléon obtenue quand on ajoute 0.1 ml d\u2019éluat des colonnes.L'iléon est stimulé régulièrement par une dose standard de 0.1 pg d\u2019histamine *.* Histamine Base.5) Précipitation de la bile : La bile à été précipitée par l'addition de différentes quantités de (NH,).SO, en solution sursaturée : 10, 20, 35, 38, 40, 45, 60 et 80% de concentration, poids/volume.6) Srabilité du facteur anti-allergique : Des portions des pics actifs élués du G-25 ont été séparées en parties aliquotes dont une portion a été séchée et conservées à -20°C et -70°C alors que l'autre portion était conservée en solution aqueuse à -20°C.À des temps déterminés (0, 7, 14, 21 ct 36 jours), l\u2019activité antihistaminique d\u2019un aliquot de chacune de ces conditions est évaluée.7) Essais in vivo ; A) AÉROSOL D'HISTAMINE Des cobayes de 100 à 200 g sont exposés dans une chambre de plexiglass (40 x 30 x 25 cm) à un aérosol d'une solution à 0.15% d\u2019histamine (dihydrochlo- rure d\u2019histamine #), calculée à la base, engendrée par un vaporisateur ** sous pression de 8 psi.Deux heures avant l'exposition à cet aérosol, les animaux traités reçoivent, par voie intrapéritonéale, une dose du facteur anti-allergique (FAA) (35, 65, 85, 105 ou 125 unités/kg de poids corporel) en solution dans du tyrode et les témoins reçoivent un volume équivalent du solvant par la même voie.On note ensuite le moment de la mort de ces animaux lors de leur exposition à l\u2019aérosol.Dans es secondes qui précèdent la mort, l'apnée marquée est accompagnée de l'apparition de mouvements spas- * Fisher Scientific Company.#* Jouan, Paris.427 modiques des muscles auxiliaires du nez.Lorsque ceux-ci cessent, l\u2019animal est considéré mort.Dans le cas où les animaux résisteraient plus de vingt minutes au contact de l\u2019aérosol, ils sont retirés et notés comme tels.B) MICROCHOC ANAPHYLACTIQUE Le microchoc anaphylactique a été fait selon la méthode d\u2019Herxheimer *.Au jour zéro, les cobayes sont sensibilisés avec une solution à 0.2% d\u2019ovalbumine (aq) par voie I.P.Au jour 16, la sensibilité des animaux a I'antigéne est vérifiée par l\u2019exposition à un aérosol d\u2019une solution d\u2019ovalbumine à 0.2% et le temps d\u2019apparition de la dyspnée est noté.Les animaux ne montrant pas de dyspnée après huit minutes sont rejetés de l\u2019expérience.Au jour 21, deux heures avant l\u2019aérosol, un premier groupe d\u2019animaux, testé au jour 16, reçoit une dose de 80 u/kg de FAA en solution dans du tyrode.Un deuxième groupe reçoit un volume équivalent de tyrode.Lors du contact avec l\u2019aérosol, au moment de l\u2019apparition de la dyspnée, l\u2019animal est retiré et le temps enregistré.Dans les cas ou ceux-ci ne présentent pas de dyspnée, ils sont retirés après vingt minutes.8) Statistiques : Les statistiques ont été faites par la méthode du \u201cT test\u201d RÉSULTATS A) PURIFICATION DU FAA 1) Extraction par les solvants : L\u2019extraction de la bile par les solvants mentionnés dans les méthodes n'apporte aucune purification du FAA aux pH 2, 5, 7 et 9.Cependant, l\u2019extrait au benzène est fortement stimulant et induit une contraction de l\u2019iléon.Afin de vérifier si l\u2019activité stimulante provenait du résidu de benzène, des volumes de 100 ml de benzene ont été séchés et les résidus resuspendus dans du tyrode.Aucune contraction de l\u2019intestin ne s\u2019est produite lorsque mis en contact avec ces résidus.Le Tableau I présente l\u2019activité antihistaminique des extraits de 100 mi de bile au chloroforme: éthanol.En A, on voit les résultats obtenus avec des parties aliquotes de bile extraites soit à pH 7, soit à pH 5.En B, on note les résultats obtenus pour deux extractions successives du même échantillon à pH 7, puis à pH 5.Nous pouvons voir que l\u2019activité obtenue à pH 5, 310 et 362 unités, est plus grande que celle obtenue à pH 7, 275 et 240 unités.L\u2019extraction de la bile à pH 7 n\u2019épuise pas le FAA et une 428 TABLEAU 1 ETUDE DE LA SOLUBILITE DU FAA DANS LES EXTRAITS DU CHLOROFORME-ETHANOL H Extrait Activité spécifique p unités unité/mg 7 275 (3 0.08 A 5 310 (2) 0.10 7 240 (3) 0.08 B 5 362 (3) 0.10 * nombre d'expérience.extraction supplémentaire à pH 5 permet d'obtenir une quantité aussi importante de ce facteur.L'activité spécifique de la bile brute étant de 0.03 a 0.04 u/mg, nous obtenons une purification de deux a trois fois.La méthode de William ct Merrilees n\u2019apporte aucune purification ct la récupération du FAA est faible (40-50%).Dans cette méthode, I'extrait au benzène a aussi stimulé fortement l'intestin du cobaye en provoquant une contraction qui débute après vingt secondes de contact et atteint son maximum à une minute pour revenir à la normale après deux minutes de contraction.2) Précipitation de la bile : Le sulfate d\u2019ammonium, en quatre expériences, a précipité le maximum d\u2019activité de la bile dans la zone de 35 à 45%.Cependant, aucune augmentation de l\u2019activité spécifique n'a cu lieu, la plus forte quantité du FAA coïncidant avec la plus grande masse de précipité.3) Chromatographie : La Fig.| représente l\u2019élution sur G-25 de l'extrait de bile fait a pH 7 en A ct a pH § en B.L\u2019extrait fait à pH 7 présente deux pics d\u2019activité du FAA.Ces deux pics sont inclus dans le gel, une différence significative (P < 0.01) existant entre ceux-ci et le pic du bleu dextran.Le deuxième pic (P < 0.01) était aussi d\u2019une façon significative différent du premier.L\u2019extrait fait a pH 5 présente un seul pic d\u2019activité, similaire au deuxième pic des extraits faits à pH 7 (P > 0.05).4) Stabilité du FAA : Le premier pic, conservé à sec ou en solution, à des températures de -20°C et -70°C (quatre expériences) semble avoir perdu 50% de l\u2019activité au trente-sixième jour alors que le second pic conserve 100% d\u2019activité pendant les trente-six jours de l\u2019expérience.Nous n'avons pas observé de différence L'UNION MÉDICALE DU CANADA ann Aœnceenes Ha à Las ve mh fais à gl color sig aa buses sont han Je ily UY in à Ming (aha Li thy font We any ay) Mit \u201con le Main TOM ® o-oo ¢ BLEU DEXTRAN o\u2014\u2014o ACTIVITE ANTICHISTAMINIQUE A I ERREUR TYPE - 50 20H 140 = E Z - D oO PREYS 130 E ® 2 I \u20ac Zz E of -20 8£ Q 1 2 / « / ost / 410 A 1 1 3 1 1 1 i 220H E = EL & A z ws 15 \\ F w SN 5 2 ; z < / z £ 10H Be 9 ; D / « J of} 1 1 60 70 80 90 100 10 120 mi ELUTION Fig.1 \u2014 Diagramme -d\u2019élution d'extraits de bile de bovin.Les colonnes sont faites de Séphadex G-25 medium (Phar- macia).Le débit était d'environ 0.6 ml/min.En A, extraits faits à pH 7, sur neuf colonnes dont le volume moyen de gel était de 165 ml.En B, extraits faits à pH 5, sur sept colonnes dont le volume moyen de gel était de 174 ml.significative entre les échantillons conservés à sec ou en solution.B) ESSAIS /N VIVO 1 \u2014 La Fig.2 montre l'effet du FAA sur des cobayes soumis à l\u2019aérosol d\u2019histamine.Les témoins sont tous morts en moins de cinq minutes alors que les animaux traités avec le FAA (premier pic G-25) présentent une courbe de résistance proportionnelle à la dose injectée pour un maximum de protection aux environs de 105 u/kg.À des doses supérieures, un abaissement de la résistance à l\u2019effet de l\u2019histamine est noté.2 \u2014 La Fig.3 montre l\u2019effet du FAA sur des cobayes subissant le microchoc anaphylactique.La partie supérieure de la figure montre que des cobayes, sensibilisés seize jours auparavant, présentent de la dyspnée en moins de huit minutes, lorsque mis en contact avec l\u2019aérosol de l\u2019antigène.La partie inférieure de la figure montre que les animaux traités avec une dose de 80 u/kg de FAA, au vingt-et-unième jour, ne présentent pas de dyspnée dans une proportion de 82%, après une exposition de vingt minutes à l\u2019aérosol d\u2019antigène, alors que tous les témoins, sauf un, sont dyspnéiques en moins de huit minutes de contact.TOME 103 \u2014 MARS 1974 AEROSOL HISTAMINE 164 Om traités 4 .- témoins i et.moment du décès (minutes) 3 T T 1 20 40 80 80 100 120 140 unités / Kg Fig.2\u2014 Moment du décès de cobayes soumis à un aérosol d\u2019histamine.Les points représentent deux animaux à 35 u/kg, trois animaux à 65 u/kg et cing animaux à chacune des autres doses.DISCUSSION Le faible coefficient de partage du FAA dans les différents solvants organiques confirme son peu de solubilité dans ces solvants et sa grande solubilité dans les solvants polaires comme l\u2019eau et l\u2019éthanol °.MICROCHOCS avant : a être traités =\" \" témoins x 5 0 5 10 15- \u20ac \\ £ apres © [| » témoins £ | NY - traités .g0 uv Kg E 104 © 2 J | N ° nN 0 5 10 15 >20 moment de ladyspnée en minutes Fig.3 \u2014 Microchoc chez des cobayes sensibilisés à l\u2019ovalbumine, dans la partie supérieure au seizième jour et au vingt et unième jour dans la partie inférieure.Chaque carré représente un animal.429 b:.A 4 ih bi | : i i | i à \\ ; i Cependant, un des résultats obtenus, soit l\u2019extraction de substance(s) stimulante(s) par le benzène, laisse entrevoir qu\u2019il y aurait, dans la bile un ago- niste à induction peu rapide et peu soluble dans l\u2019eau, probablement une substance lipidique comme le SRS de Feldberg et Kellaway *.Ces résultats nous ont incités à revenir à la méthode d\u2019extraction au chloroforme:éthanol de Kovacs.Le FAA semble, dans le Tableau IA, plus soluble à pH 5 qu\u2019à pH 7 dans ce solvant.Cependant, par l\u2019extraction successive à ces deux pH, on s\u2019aperçoit que le FAA sort à nouveau lors de la deuxième extraction en quantité aussi importante qu\u2019à la première.Ainsi, ce solvant ne permet pas de récupérer toute l\u2019activité contenue dans la bile et ne purifie que très sommairement le FAA (deux à trois fois).Un stade subséquent de purification par chromatographie sur G-25 fait apparaître deux pics d\u2019activité différents du point de vue pondéral, question qui a fait l\u2019objet d\u2019une discussion dans une publication précédente °.La substance de plus faible poids moléculaire (deuxième pic) se retrouve en plus grande quantité dans la bile mais possède une solubilité plus faible à pH 7 qu\u2019à pH 5.Cependant, ces observations n\u2019excluent pas la possibilité que -ces deux facteurs soient une entité, le deuxième pic étant la substance elle-même alors que le premier serait un aggrégat ou une micelle, composé du FAA, en association avec des sels et des pigments biliaires, comme il s\u2019en trouve dans la bile 1°.Ayant accumulé une quantité assez importante du premier pic de FAA, celui-ci fut injecté à des cobayes et leur résistance au bronchospasme à l\u2019aérosol d\u2019histamine montre que l\u2019activité antihistaminique du FAA biliaire se manifeste aussi bien in vivo qu\u2019in vitro.Cependant, nous n\u2019avons pu atteindre une protection totale.Le maximum de résistance pour la dose plus efficace fut de douze minutes et, à des doses plus élevées (100 /kg), la protection diminue.Ceci peut s\u2019expliquer par la toxicité des contaminants de l\u2019extrait.En effet, nous avons observé que les cobayes, injectés au FAA du premier pic, présentaient des symptômes d\u2019intoxication à des doses élevées, les effets variant d\u2019une simple diminution des réflexes jusqu\u2019à la mort en moins de deux heures, avec irritation évidente des viscères à l\u2019autopsie.D\u2019autre part, le FAA du deuxième pic confère une protection très efficace contre la réaction allergique dans le microchoc anaphylactique.Avec ce FAA, aucune réaction d\u2019intoxication n\u2019a été notée 430 jusqu'à des doses de 250 u/kg, de là son utilisation au lieu du premier.À la technique de Herxheimer, nous avons ajouté la sélection, au seizième jour, des animaux les plus sensibles augmentant ainsi la précision de ce test que nous considérons comme simple d'emploi et d'interprétation aisée.Le microchoc de Herxheimer présente aussi un avantage sur l\u2019aérosol d'histamine puisqu'il engage tous les médiateurs chimiques de l'allergie chez les cobayes le rapprochant ainsi de l\u2019asthme allergique chez l'humain.Nos expériences démontrent que le FAA agit non seulement contre l\u2019histamine mais aussi bien contre les autres médiateurs de l'allergie, libérés dans le choc anaphylactique chez le cobaye, alors que les antihistaminiques de synthèse actuels sont peu efficaces envers ces derniers.Cette substance présente donc un intérêt clinique comme application thérapeutique dans les maladies allergiques.Nous nous proposons donc maintenant de purifier ce FAA à l\u2019aide de techniques plus raffinées.Résumé Les études sur le facteur antiallergique trouvé dans la bile des bovins, nous ont permis d'établir que celui-ci se présente sous deux formes: l\u2019une plus soluble à pH 7, dans le chloroforme:éthanol, et l\u2019autre plus soluble à pH 5.Lc passage sur gel de Séphadex sépare ce facteur en deux substances de poids moléculaires différents, lesquelles, injectées à des cobayes, accroissent la résistance de ces animaux envers l\u2019effet léthal d\u2019un aérosol d\u2019histamine et les protègent contre le microchoc anaphylactique de Herxheimer.Summary Studies of an antiallergic factor found in bile of bovids showed that the antiallergic activity was present in two forms: one more soluble at pH 7 in chloroform:éthanol, the other more soluble at pH S§.Filtration of the bile extract on Sephadex gel G-25, separated this factor in two substances of different molecular weight.These substances.injected in guinea-pigs, enhanced the resistance of these animals to the lethal effect of an histamin aerosol and protected them from Herxheimer\u2019s anaphylactic microshock.BIBLIOGRAPHIE 1.Kovacs, A.et Juhasz, E.: Uber die antihistamin virkung von leukocyten suspensionen nut besendered beriik sichtigung der eosinophilen leukocyten.Arch.Int.Pharmacodyn., 138: 4: 383- 392, 1952.2.Kovacs, B.A.et Melville, K.I.: Antihistamine and antibrady- kinin effects on normal urine extracts.Nature, 198: 1060- 1061, 1963.3.Kovacs, B.A.et Voith, K.: Inhibition of ulcer formation by urine extracts with antihistamine activity.B.J.Pharmac.Chemother., 27: 205-212, 1966.4.Pelletier, G.et Laflamme, G.: Excretion of an antihistamine principle in mammals.J, Lab.Clin.Med., 81: 2: 252-257, 1973.L'UNION MEDICALE DU CANADA Li fie St, court tion | logs {ies phot limp! dove I alu is B a lear ila sd sera lues | forma INI ire | Naf Un ré {ils non Die | is ef (lle i Her que blir bovidé in we andl pe ile In 140 sance.i fhe qd pro uk aujradt- gh JE ation BF pug jstamine Va NADA 5.Pelletier, G., Pouliot, R.et Delagrave, J.: Effet in vitro des substances antiallergiques naturelles.Union Méd.Canada, 102: 542-545, 1973.6.Williams, J.P.et Merrilees, P.A.: The removal of water and non-lipid contaminants from lipid extracts.Lipids, 5: 367-370, 1970.7.Herxheimer, H.: Repeatable strength in guinea pig anaphylaxis.251-255, 1952.\u2018\u201c\u201cmicroshocks\u2019\u201d of constant J.Physiol.(Lond.), 17: CARACTERISTIQUES IMMUNOLOGIQUES DES LYMPHOCYTES TETB DE MALADES ATTEINTS D'UNE LEUCÉMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE M.TARDIEU, D.THÉRIAULT, J.La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est caractérisée par une prolifération lymphocytaire massive, variable chez le même sujet et n\u2019altérant pas, à court terme, le pronostic vital.Une telle prolifération ne pouvait pas laisser indifférents les immuno- logistes à un moment où Ja connaissance du lymphocyte s\u2019affine sans cesse.Deux sous-populations lymphocytaires sont désormais, en effet, bien connues: lymphocytes T (thymo-dépendant) et B (qui se développe indépendemment du thymus).Il est généralement reconnu que la majorité des cellules proliférant dans la LLC sont des lymphocytes B portant des « récepteurs-immunoglobulines » à leur surface \u2018+.Tl est aussi admis que la réponse a la PHA, mitogene spécifique du lymphocyte T *, est diminuée et retardée chez ces malades.Ceci serait dû soit à une anomalie fonctionnelle des cellules leucémiques \u201c, soit à la dilution des cellules normales dans une grande population de cellules inertes \u201c.Cependant, la réponse des lymphocytes de ces malades en présence d'un mitogène spécifique du lymphocyte B, n\u2019a jamais été évaluée.Le but de ce travail est d\u2019étudier la réponse de ces lymphocytes de LLC globalement ou séparés sur gradient de densité.Parallèlement, on a eu recours à des tests d'im- munofluorescence afin de mettre en évidence la présence et la répartition des cellules portant des immunoglobulines de surface.MATÉRIEL ET MÉTHODES Source et préparation des lymphocytes Neuf malades non traités et six témoins ont subi un prélèvement de sang périphérique.Les lymphocytes ont été isolés par la méthode au Ficoll-Isopa- * Centre hospitalier de l'Université Laval, Service d'immunologie, Québec._Adresser demande de tirés à part au docteur Fritz Da- guillard.TOME 103 \u2014 MARS 1974 8.Feldberg, W.et Kellaway, C.H.: Liberation of histamine from the perfused lung of the guinea-pig by bee venom.J.Physiol.(Lend.), 91: 2, 1937.9.Pelletier, G.et Laflamme, G.: Etude d\u2019un principe antiallergique naturel dans la bile.Union Méd.Canad., 102: 1508-1511, 1973.10.Bouchier, A.D.et Cooperband, S.R.: Sephadex filtration of a macromolecular aggregate associated with bilirubin.Clin.Chim.Acta, 15: 303-313, 1967 HEBERT et F.DAGUILLARD * que.La stimulation mitogénique a été réalisée par la PHA ou par les anti-immunoglobines humaines comme précédemment décrit *.La technique utilisée pour fractionner les lymphocytes sur un gradient discontinu de densité est une modification de la technique de Dicke et Van Bekkum *.Des solutions croissantes d\u2019albumine de bœuf (BSA ) sont superposées dans un tube de verre de 1 cm de diamètre par 16 cm.La dernière couche, la plus dense, est appelée couche D puis, par ordre de densité décroissante, couche C, B et toutes les couches légères sont désignées par A.Antisérum et marquage des lymphocytes Nous avons utilisé trois techniques différentes pour le marquage des cellules: l\u2019immunofluorescen- ce directe où les cellules sont mises en présence de sérum de lapin antihumain marqué à la fluorescéine; l\u2019immunofluorescence indirecte où les cellules sont également mises en présence de sérum de lapin anti- humain mais non marqué, puis, après lavage, sont incubées avec du sérum de chèvre antilapin fluorescent; l\u2019immunofluorescence double, enfin, combinant ces deux premières méthodes: le sérum de lapin antihumain de la technique précédente est alors marqué à la fluorescéine.RÉSULTATS Avant toute étude, un test devait vérifier le pourcentage de récupération cellulaire après passage sur gradient de BSA: alors que, chez le sujet normal, le pourcentage des cellules vivantes récupérées est en moyenne de 88.31%, chez le malade, ce taux est abaissé sensiblement (moyenne de 53.1%).1) Culture des lymphocytes stimulés par la PHA Le but de ces expériences est de tester la réponse de la population des lymphocytes T soit non séparés (NS), soit fractionnés sur gradient et ce, à différents moments de la culture.431 a) Culture de trois jours (Tableau I) TABLEAU 1 CULTURE DE TROIS JOURS EN PRESENCE DE PHA NS A B C Controle 194 279 160 112 Témoin PHA 47,577 47,602 37,990 27.574 Contrôle 83 138 91 120 LLC PHA 8,555 15,545 9,964 5,951 Incorporation de thymidine tritiée par les lymphocytes non séparés (NS) ou fractionnés (A, B, C) des sujets normaux ou atteints d\u2019une LLC.Chez les sujets normaux, la culture de la population totale de cellules (NS), donne une réponse à la PHA entre 10,000 et 74,000 cpm, écart large mais dans les limites de la normale.Chez les malades, cette réponse est nettement abaissée (86 à 31,000).Deux cas, cependant, ont répondu de façon normale.Dans la couche A du gradient, la moins dense, les cellules des témoins répondent de fagon analogue aux cellules non séparées alors que dans cette même couche A, les cellules LLC ont, cette fois, une très bonne réponse (3,000 à 54,000 cpm), proche parfois de la réponse normale.Dans les couches B et C, plus denses, la réactivité des cellules leucémiques va nettement en décroissant.b) Culture de sept jours: stimulation par la PHA, du quatrième au septième jour Ici encore, on retrouve, dans la population cellulaire non séparée, une très bonne stimulation chez les témoins alors que celle des patients reste faible.Les résultats de la stimulation des différentes couches du gradient sont comparables à ceux de la culture de trois jours: bonne réponse de À et de B chez les témoins, très forte réponse de la couche A des cellules LLC, comparativement à leur propre réponse en population non séparée.c) Culture de sept jours: stimulation par la PHA de zéro à sept jours (Tableau IT) Chez les sujets normaux, la culture pendant sept jours donne toujours une réponse très faible, particulièrement dans la population cellulaire non séparée.Cependant, cette réponse augmente dans les couches les plus denses du gradient.Chez le leucémique, au contraire, d\u2019emblée la réponse des cellules NS à la PHA est forte et le fractionnement permet, là aussi, d\u2019enrichir la réponse dans les couches B ct C les plus denses.432 TABLEAU 11 CULTURE DE SEPT JOURS EN PRESENCE DE PHA NS A B C Controle 208 202 148 198 Témoin PHA 1.210 2518 3.791 7.404 Controle 88 137 156 97 LLC PHA 11,032 11.914 14,560 13,285 Incorporation de thymidine tritiée par les lymphocytes non séparés (NS) ou fractionnés (A, B.C) des sujets normaux ou atteints d'une LLC.2) Culture des lymphocytes stimulés par les anti- immunoglobulines humaines (anti-Ig) de zéro à sept jours (Tableau HI) TABLEAU Il CULTURE DE SEPT JOURS EN PRÉSENCE D\u2019ANTI-IMMUNOGLOBULINES HUMAINES NS A B C Contrôle 208 174 148 198 Témoin Anti-lg 4.210 4,099 2.362 3.068 Contrôle 84 157 107 99 LIC Anti-Ig 189 815 349 65 Incorporation de thymidine tritiée par les lymphocytes non séparés (NS) ou fractionnés (A, B.C) des sujets normaux ou atteints d'une LLC.La population NS des cellules des témoins donne une bonne réponse aux anti-Ig (1,500 à 11,000 cpm).Cette bonne réponse se conserve sensiblement dans les différentes couches du gradient, un peu diminuée cependant dans la couche A.À l'inverse.les cellules leucémiques ont très peu ou pas de réponse aux anti-lg dans la population NS.Le gradient ne permet qu\u2019un léger enrichissement de la couche A.3) Immunofluorescence (Tableau IV) TABLEAU IV POURCENTAGE DE CELLULES FLUORESCENTES NS A B C D Témoin 21,3 30.2 16.5 20.6 41.1 LLC 62.3 52.7 55.6 62.9 81.6 La fluorescence observée chez les sujets normaux est forte et précise avec une moyenne de marquage de 21.3%.Après le passage sur gradient, on re- L'UNION MÉDICALE DU CANADA feu lee Che itp WT Jules da mr Prete {nit top ll ug lion Tépo lion IP bl ls Û \u201cog popu la] Fond ln {ing I) ge i marque une légère augmentation de pourcentage de cellules marquées dans la couche A, une légère diminution dans la couche B et un nombre croissant de cellules fluorescentes dans les couches C et D.Chez les patients, la fluorescence est beaucoup plus faible et diffuse et le pourcentage de marquage, très élevé a atteint 90.5%.Après fractionnement, apparaît une baisse générale des cellules marquées dans la couche A, et chez deux malades, cette baisse se poursuit dans les couches B et C.Dans la couche D, la fluorescence est nombreuse et l\u2019on obtient un pourcentage plus élevé que dans la population NS.DISCUSSION Cette étude a pour but de préciser les caractéristiques et la nature proliférative des lymphocytes des malades atteints de LLC.Le test préalable met en évidence une fragilité accrue des cellules leucémiques, comparées aux cellules des témoins.Le passage à travers le gradient de BSA détruit, jusqu\u2019à 50% de ces cellules.Dans les cultures de trois jours, stimulées par la PHA, nous avons remarqué une augmentation de réactivité des cellules des malades dans la couche légère du gradient par rapport à la population NS.Chez les sujets normaux, en revanche, la séparation sur gradient ne permet aucun enrichissement de la réponse.Ce fait déjà connu montre qu\u2019il existe chez les malades atteints de LLC une population de cellules capable de répondre précocement à la PHA et que cette population peut-être mise en évidence par séparation sur gradient.La forte réactivité des cellules leucémiques en présence de PHA pendant scpt jours a déjà été observée * © 1\".Melief et coll.© ont suggéré que cette réponse retardée était causée par une dilution des cellules T normales dans une population de cellules leucémiques anormales ce qui semble bien en relation avec l\u2019enrichissement chez le leucémique de la réponse dans la couche A, par rapport à la population cellulaire NS lors de la stimulation précoce à la PHA.En revanche, en regardant l\u2019augmentation de la réponse à la PHA de zéro à sept jours dans les couches denses, chez les sujets normaux, nous voyons qu\u2019il est possible de mettre en évidence une population de cellules normales capable de répondre à la PHA de façon retardée.Cet enrichissement au fond du gradient existe aussi chez les malades mais il semble moins clair du fait de la réponse déjà forte dans la population cellulaire NS.Notre étude suggère que ces populations de cellules répondant de façon précoce et tardive à la PHA TOME 103 \u2014 MARS 1974 appartiennent à des populations différentes qui peuvent être physiquement séparées.Ces deux réponses prolifératives distinctes ne semblent pas être dues à la dilution d\u2019une seule population de cellules normales par les cellules inertes comme l\u2019indiquent des travaux actuellement en cours dans notre laboratoire.D'ailleurs, les travaux antérieurs de Rubin et coll.¢ ont indiqué que les cellules leucémiques étudiées par radio-autographie montraient un retard dans l\u2019établissement de la réponse mitogénique.De même le métabolisme de l\u2019ARN ribosomal de ces cellules est trouvé anormal ®.Un fait plus important cependant a été l\u2019étude de la réponse proliférative en présence d\u2019anti-Ig.En effet, bien que ces cellules portent des immunoglobulines, elles ne répondent pratiquement pas aux anti-Ig.Ceci suggere que l'on est effectivement en présence d\u2019une cellule métaboliquement anormale.Ces différents résultats démontrent donc, d\u2019une part, la présence de plus en plus certaine, tant chez le sujet normal que chez le leucémique, de sous- populations lymphocytaires T, l\u2019une répondant de façon précoce à la PHA, l\u2019autre de façon tardive.Ils soulignent, d\u2019autre part, l\u2019existence d'anomalies fonctionnelles au sein du lymphocyte B dans la leucémie lymphoïde chronique.Cette augmentation dans le sang périphérique d\u2019une cellule au potentiel prolifératif diminué soulève certaines questions sur la pathogénie de la maladie.Cette augmentation de cellules B ne serait-elle pas due à un défaut dans la maturation de la cellule à un stade qui permettrait son élimination normale?Résumé CARACTÉRISTIQUES IMMUNOLOGIQUES DES LYMPHOCYTES B ET T DANS LA LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE (LLC) Des lymphocytes non séparés et séparés par gradient de densité, provenant de sujets normaux ou atteints de LLC, ont été stimulés par des mitogenes spécifiques des lymphocytes B ou T.La synthese d'ADN des cultures contrôles et des cultures en présence de PHA ou de sérum anti-immunoglobulines humaines était évaluée par l'incorporation de thymi- dine tritiée, ajoutée seize heures avant la fin des cultures.Des études d'immunofluorescence ont aussi été effectuées parallèlement pour déterminer la présence et la distribution de récepteurs Ig à la surface des lymphocytes normaux et des cellules leucémiques.Ces études ont permis de démontrer que les lymphocytes LLC, quoique portant des déterminants Ig, ne sont pas stimulés par le sérum anti-immunoglobuli- nes.Ces cellules, comme les cellules normales peuvent être fractionnées en sous-populations montrant 433 des profils prolifératifs distincts en présence de PHA.Les cellules ayant une réponse retardée à la PHA (stimulation de sept jours) formaient la majorité des cellules LLC et se distinguaient par leur forte densité.Cette même population ne formait qu'une fraction minime des lymphocytes contrôles.Les cellules répondant normalement à la PHA (stimulation de trois jours) formaient la majorité des lymphocytes normaux.Leur nombre s\u2019est trouvé enrichi de façon significative dans la fraction la moins dense des cellules LLC.Donc, ces résultats démontrent la présence de lymphocytes ayant une réponse ou bien normale ou bien retardée à la PHA, tant chez les sujets normaux que chez les sujets atteints de LLC.Summary IMMUNOLOGIC CHARACTERISTICS OF B AND T LYMPHOCYTES IN CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA (CLL) Unfractionnated and density gradient separated lymphocytes from normal and CLL individuals were stimulated with mitogens specific for B or T lymphocytes.Synthesis of DNA by both control cultures and by those stimulated with either PHA, anti-immunoglobulin serum or normal rabbit serum (control) was determinated by incorporation of tritiated thymidine added 16 hours before termination of cultures.Immunofluorescence studies were also carried at the same time to determine the presence and distribution of membrane bound Ig determinants on both control and CLI.lymphocytes.These studies demonstrated that CLL lymphocytes although bearing lg determinants cannot be stimulated by anti-immunoglobulin serum.These cells as well as control lymphocytes could be fractionnated into subpopulations showing distinct proliferative profiles in the presence of PHA.Cells having a delayed response to PHA (7 day stimulation) formed the majority of CLL lymphocytes and were characterized by a higher density.This cell population comprised only a minute proportion of control lymphocytes.Cells giving a normal response to PHA (3 day stimulation) formed the majority of normal lymphocytes.Their number was significantly enriched in the less dense fraction of CLL lymphocytes.Thus, evidence exists for the presence of lymphocytes having either an early or delayed response to PHA in both normal and CLL individuals.BIBLIOGRAPHIE 1.Siegal, F.P., Pernis, 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plus, dans l\u2019observation princeps de Lawrence, après thyroïdectomie totale conduisant à l\u2019hypothyroïdie confirmée, le métabolisme basal, initialement à + 150%, demeure supérieur à + 40% ! =, Or, dans sa forme commune (sans lipoatrophie) le diabète s'accompagne plutôt d\u2019un phénomène in- t Centre de Recherche sur les Maladies Lipidiques (C.R.M.L.) du Centre Hospitalier de l\u2019Université Laval.?Laboratoire de Physiologie Respiratoire du Centre Hospitalier de l'Université Laval.3 Service d'Endocrinologie du Centre Hospitalier de l'Université Laval.434 verse: lorsqu'il se décompense, on assiste à une élévation de la PO.du sang veineux * *, attribuée à une diminution de la consommation tissulaire d\u2019oxygène *, équivalant à une chute de la dépense calorique.Nous ne connaissons pas, dans leurs rouages intimes, les mécanismes responsables de l'augmentation du métabolisme basal dans le diabète lipoatro- phique.Les travaux * tendent à démontrer que cette maladie se caractérise par une augmentation de la « Masse active » ou « Résidu cellulaire > consommant l'oxygène, et les études suggerent une augmentation d'hormones anabolisantes protidiques dans le diabète lipotrophique (somatotropine) \u201c.Néanmoins, les publications consacrées à ce phe- nomène paradoxal, ne tiennent pas compte du rôle L'UNION MÉDICALE DU CANADA pf Wl qu pre spa mg qb man LN «Hi AL oe ls fond nh Ip \"eue possible, dans la thermolyse, de l\u2019absence de graisse sous-cutanée qui caractérise le diabète lipoatrophi- que.Or, l\u2019on sait que la dissipation de la chaleur produite par la consommation d\u2019oxygène se fait principalement par la peau.De plus, la conduction thermique de la peau dépend, chez les homéothermes, de nombreux facteurs dont les phanères (fourrure des mammifères et plumage des oiseaux), le degré de vaso-dilatation sous-cutanée et l\u2019épaisseur de la graisse hypodermique.Dans ce contexte, on peut considérer que la graisse sous-cutanée, constituant une protection naturelle, joue un rôle important dans la thermorégulation.Isolé sous sa graisse hypodermique, l\u2019individu se défend mieux contre les variations de la température ambiante.Par contre, le sujet atteint de diabète lipoatrophique, devrait être beaucoup plus vulnéra- ble qu\u2019un individu normal à toute variation de la température extérieure, en raison de son manque de graisse sous-cutanée.C\u2019est pourquoi il nous a semblé intéressant d\u2019étudier, chez un individu atteint de diabète lipoatrophi- que, la consommation d'oxygène en fonction des variations de la température ambiante.Une étude similaire a été réalisée chez un sujet normal du même sexe et du même âge.MATÉRIEL ET MÉTHODES a) Chambre isocalorique : Elle est illustrée dans les Fig.1 et 2.Le sujet, sur un lit muni d\u2019un matelas pneumatique, est couché au-dessous de cerceaux métalliques placés transversalement et rattachés aux deux bords latéraux du lit (Fig.1).Les cerceaux transversaux supportent Fig.1\u2014 On constate, sur le lit muni de cerceaux destinés à supporter la couverture chauffante: a) le thermomètre, permettant l\u2019enregistrement continu de la température ambiante, fixé sur le cerceau le plus rapproché de la tête de lit, et relié à l\u2019enregistreur oscillogra- phique; 5) le souffleur électrique, réalisant l'agitation continue de l'air ambiant, et fixé sur le cerceau le plus rapproché du pied du lit; c) les électrodes servant à l\u2019enregistrement électrocardiographique et reliées à l\u2019enregistreur oscillographique.TOME 103 \u2014 MARS 1974 435 une couverture électrique chauffante.Le sujet repose ainsi dans une chambre relativement hermétique d\u2019où n\u2019émerge que sa tête (Fig.2).À l\u2019un des cerceaux métalliques (Fig.1) est fixé un thermomètre permettant l\u2019enregistrement continuel sur papier de la température ambiante.Dans le but de maintenir uniforme la température de la chambre, un souffleur électrique (Fig.1) y est placé afin d\u2019assurer une agitation continuelle de l'air.À l\u2019aide de thermostats reliés à la couverture électrique chauffante, il est possible d\u2019augmenter graduellement la température de la chambre où repose le sujet.Lorsque la température ambiante est devenue constante (plateau de l'enregistrement sur papier) on procède à une mesure de la consommation d\u2019oxygène.La température centrale du sujet est chiffrée à l\u2019aide d\u2019un thermomètre buccal, avant et après chaque mesure de la consommation d\u2019oxygène.Chez le sujet témoin, un thermomètre placé dans la région axillaire, a permis d'enregistrer continuellement la température cutanée.Chez le sujet atteint de diabète lipoatrophique, un enregistrement électro- cardiographique constant du rythme cardiaque, a pu être réalisé.b) Enregistrement continu des températures et de l\u2019électrocardiogramme : L'enregistrement des deux paramètres physiologiques, température et électrocardiogramme, fut effectué au moyen d'un enregistreur oscillographique « Physiograph » de Narco Bio System.Dans le circuit thermistor-enregistreur est placé un pré-amplificateur qui rend possible une extension de l'enregistrement de la température et souligne la réponse du thermistor pour des températures s\u2019étendant de 0° à 45°C.Chacun était couplé à son pro- Fig.2 \u2014 La patiente repose sous la couverture chauffante supportée par les cerceaux et munie de thermostat, le tout réalisant une chambre isocalorique.le spiromètre « Collin ».436 La patiente respire dans L'UNION MÉDICALE DU CANADA pf op urd {lag wif on Shit Jon R fectu pati fia Sle cal gue dis af Li des à (ur, laide 4 Îtr bre à perd bre laissa ls a coura TURN pente STPD 8 Teg in B] clusig ahi \"ONE A pre pré-amplificateur.Pour l\u2019enregistrement de la température ambiante, la calibration était de 1 cm par degré centigrade et les limites de variations étaient situées entre 24° et 36°C pour une déflec- tion maximale de 12 cm.En cours d\u2019expérimentation, la température enregistrée par le thermistor était contrôlée au moyen d\u2019un thermomètre de précision au mercure ayant une graduation au 0.2°C.L\u2019enregistrement de l\u2019électrocardiogramme fut effectuée avec le même appareil.L'intérêt étant plus particulièrement porté sur le rythme cardiaque, l\u2019utilisation de la dérivation DII s\u2019avérait suffisante.Seule l\u2019onde R importait puisqu\u2019elle permettait de calculer le rythme cardiaque en fonction du temps, lequel était indiqué par une minuterie enregistrant des impulsions aux trentes secondes.c) Mesure de la consommation d'oxygène : La consommation d\u2019oxygène a été mesurée dans des conditions basales après 12 heures de jeûne nocturne.On utilisa une technique à circuit fermé à l\u2019aide d\u2019un spiromètre « Collin > d\u2019une capacité de 9 litres, muni de valves à sens unique et d\u2019une chambre à chaux sodée.Après obtention d\u2019un plateau, pendant 15 minutes, de la température de la chambre isocalorique, le sujet fut relié au circuit.On laissa le sujet s'adapter au circuit pendant 10 minutes avant d\u2019enregistrer un tracé de la respiration courante (V,) pendant 5 minutes.La consommation d\u2019oxygène (Vo:) fut calculée à partir de la pente de la disparition de l\u2019oxygène et corrigée en STPD.La ventilation/minute (VE) et la fréquence respiratoire (f) furent calculées à partir de l\u2019enregistrement de la poulie d\u2019intégration et corrigées en BTPS.RÉSULTATS ET DISCUSSION 1) Le sujet normal L\u2019analyse du Tableau I permet de tirer les conclusions suivantes: Le réchauffement graduel de l\u2019air ambiant, variant par palliers successifs entre 26 et 35°C, ne produit chez le sujet normal aucune modification de sa consommation d\u2019oxygène.Ces résultats étaient prévisibles car il est généralement admis que la lutte contre le réchauffement ambiant, ou processus de refroidissement, n\u2019entraîne qu\u2019une faible dépense de calories.En effet, pour contrôler sa thermolyse, l\u2019individu normal au repos ne fait que modifier la température et l\u2019humidité de sa peau.En fait, la peau est le principal émonctoire thermique.Elle dissipe la chaleur produite par l\u2019oxygène consommé de trois façons: par radiation, par convexion et par évaporation.Les travaux classiques ® de Hardy et du Bois ont établi qu\u2019aux températures ambiantes voisines de 20°C, la thermolyse s\u2019effectue surtout par radiation et convexion, facteurs qui dépendent étroitement de la conductibilité thermique de la peau, dont le contrôle s\u2019effectue par la vaso-dilation sous-cutanée et l\u2019épaisseur de la graisse hypodermique.Par contre, la vaporisation qui joue un rôle minime aux alentours de 20°C, devient de plus en plus importante à mesure que l\u2019air ambiant se réchauffe.La vaporisation, dont l\u2019effet peut être considérablement majoré par la sudation, joue un rôle prépondérant lorsque la température ambiante atteint et dépasse 31°C, pour assumer la totalité de la thermolyse à 35° 7.Nous pouvons donc conclure des données exprimées au Tableau I, que: 1) Le sujet normal, placé dans nos conditions expérimentales, se comporte comme prévu: dépense énergétique négligeable (variation non significative de la consommation d'oxygène) face à l\u2019augmentation de la température extérieure.Certes, certaines études * semblent montrer que la femme, possédant des mécanismes thermorégulateurs supérieurs à ceux de l\u2019homme, peut réduire sa thermogénèse dans les zones chaudes.Notre obser- TABLEAU 1 SUJET NORMAL (K.E.) TAILLE: 1.62 m POIDS: 54 kg Mesure 1 I I IV V Remarques T° ambiante 26°C 29°C 33°C T° bucale Vo: 36.9° C 176 cc/min 8.09 L/min f 16/min \\'Z 506cc 36.9° C 182 cc/min 7.36 L/min 17/min 433ce 36.9° C 179 cc/min 7.21 L/min 18/min 401cc 181 VE 35° C 36.9° C cc/min 7.95 L/min 18/min 442cc 26° C En plateau 15 minutes avant la mesure du Vo.avant et aprés la mesure du Vo.(STPD) 36.9° C 181 cc/min 7.14 L/min 17/min 420cc (BTPS) TOME 103 \u2014 MARS 1974 vation est différente, ce qui est probablement imputable à la différence de technique utilisée.2) Nos conditions expérimentales (Fig.1 et 2) sont valables, car elles nous permettent d\u2019observer chez l'individu normal une réponse conforme à celle prévue.11) La thermogénèse Par contre, si la lutte contre la chaleur extérieure est peu coûteuse en calories, l\u2019adaptation au froid peut exiger une dépense d'énergie considérable.Pour se réchauffer, l\u2019organisme devra bien sûr diminuer ses pertes thermiques cutanées, mais aussi (dans certains cas) augmenter sa thermogénèse, ce qui n\u2019est réalisable que par un accroissement des combustions et de la consommation d\u2019oxygène.Aux températures ambiantes où l\u2019on mesure habituellement le métabolisme basal (environ 20°C) la dépense énergétique est minimale.Malgré le gradient thermique existant entre son milieu intérieur (37°C) et le milieu extérieur (20°C), l\u2019individu normal ne dissipe qu\u2019un minimum de chaleur car il est bien isolé sous son revêtement graisseux hypodermique.Par contre, chez lc sujet atteint de diabète lipoa- trophique, la conductibilité thermique de la peau devrait être augmentée en raison de l\u2019absence totale d\u2019isolant graisseux.Pour une température extérieure de 20°C, il aurait donc tendance à excréter beaucoup plus de sa chaleur interne, ce qui devrait l\u2019amener à augmenter sa thermogénèse pour maintenir constante sa température centrale (37°C).En fait, un air ambiant dit « basal » pour un sujet normal (20°C) équivaudrait a une zone froide pour un sujet atteint de diabète lipoatrophique, soit une zone d\u2019accroissement de la thermogénèse (combustion), d'où l'élévation apparente de son métabolisme basal.Si cette hypothèse était vraie, la température ambiante.pour être véritablement « basale », devrait être supérieure à 20°C, chez le sujet atteint de diabète lipoatrophique.Autrement dit, en réchauffant l'air ambiant, on pourrait s'attendre à voir diminuer la consommation d'oxygène du sujet atteint de diabète lipoatrophique.11) Le sujet atteint de diabète lipoatrophique Les observations relatives à ce malade sont schématisées au Tableau IE: 1) Malgré un réchauffement progressif considérable de l\u2019air ambiant, atteignant des températures supérieures à 50°C, le sujet souffrant de diabète lipoatrophique ne modifie pas, de façon significative, sa consommation d'oxygène.Cette constatation n\u2019est évidemment pas conforme à l'hypothèse formulée précédemment, qui voulait qu\u2019une température dite « basale » pour un sujet normal, soit une zone froide pour le diabétique lipoatrophique et qu\u2019on pourrait éventuellement diminuer sa consommation d'oxygène en augmentant sa température extérieure.2) Pour de larges écarts de température ambiante, allant des conditions basales jusqu\u2019à des températures supérieures à 50°C, le diabétique lipoatro- phique conserve unc température centrale remarquablement stable.Ceci implique que ses mécanismes de thermorégulation sont parfaitement conservés, nonobstant une absence totale de graisse hypodermique.Il serait audacieux d'en conclure que, chez l'individu normal, la graisse sous-cutanée ne joue aucun rôle dans la thermorégulation.En fait, la graisse sous-cutanée ne peut intervenir qu\u2019en diminuant la TABLEAU Il DIABETE LIPOATROPHIQUE (SUJET N.B.) TAILLE: 1.66 m POIDS: 51.5 kg Mesure I I {IT IV V VI Remarques T° ambiante 24° C 27° C 31° C 33.5° C 50° C 26° C En plateau 15 minutes avant la mesure du Vo: T° buccale 36.7° C 36.6° C 36.7° C 36.6°C 367°C _36.7° C Avant et après la mesure du Vo.Vo- 379 372 365 367 362 345 (STPD) cc/mMin cc/Min cc/min cc/Min cec/Min cc/min VE 12.26 14.36 13.57 12.92 15.01 9.67 (BTPS) L/min L/min L/min L/min L/min L/min f 22/min 21/min 23/min 21/min 28/min 21/min Ve 557ce 684cc 590cc 615cc 536cc 460cc Pouls 102/min 90/min 98/min 96/min 94/min 95/min 438 L'UNION MÉDICALE DU CANADA fi Ww (hi {i do Ww gi N mi qu f 3 fes ie i, i lie fie ide ra ème (AD conduction thermique de la peau, donc en réduisant la dissipation de chaleur par radiation et convexion.Il se pourrait que dans le cas du diabète lipoatro- phique, la conduction cutanée soit si forte (par défaut d\u2019isolant graisseux) que les mécanismes de vaporisation deviennent l\u2019élément prépondérant de la thermolyse.En effet, les exigences de la thermorégulation sont impérieuses et les individus obligés à survivre dans des situations chroniques d\u2019échanges thermiques inhabituels, développent des mécanismes d\u2019adaptation appropriés à ces conditions \u201d.Il n\u2019est donc pas impossible que notre sujet N.B., forcé de vivre dans un état de thermogénèse élevée avec une peau hyperconductrice de chaleur, ait en plus développé à la longue des mécanismes de vaporisation majorés.En fait, elle s\u2019est toujours plaint, à ses médecins traitants, d\u2019avoir la peau moite.Le pro- panolol améliora subjectivement ce symptôme '* ce qui suggère ici un contrôle adrénergique.Lors des expériences de réchauffement de l\u2019air ambiant, elle présenta une sudation telle que les observateurs durent constamment lui éponger le visage.Par ailleurs, il n\u2019est pas exclu que l\u2019hypertrichose, parfois notée dans le diabète lipoatrophique, ne soit pas un mécanisme d\u2019adaptation à l\u2019hyperconductibilité thermique de la peau.Par ailleurs, il se pourrait que la dissipation de chaleur par vaporisation, à partir des muqueuses respiratoires, soit augmentée chez le sujet atteint de diabète lipoatrophique, ce dernier présentant une fréquence respiratoire (f), une ventilation/minute (VE) et une respiration courante (V+;), supérieures au sujet normal, quelle que soit la température ambiante (Tableaux J et IT).Les conclusions suivantes se dégagent de cette étude préliminaire, soit: que la perte de graisse sous- cutanée ne semble pas jouer un rôle prépondérant dans l\u2019augmentation du métabolisme basal caractérisant le diabète lipoatrophique; que les mécanismes de thermorégulation fonctionnent parfaitement dans le diabète lipoatrophique, face au réchauffement de l\u2019air ambiant, et malgré l\u2019absence totale de graisse hypodermique.Nos résultats devront être complétés par: 1) Une étude de la consommation d\u2019oxygène, face au refroidissement extérieur, chez notre sujet N.B.atteint de diabète lipoatrophique.2) Une étude des pertes aqueuses transcutanées en fonction de la température ambiante dans le diabète lipoatrophique.Résumé Les facteurs responsables de l\u2019augmentation du métabolisme basal dans le diabète lipoatrophique TOME 103 \u2014 MARS 1974 sont encore mal connus.La fonction thyroïdienne est normale dans les cas rapportés.Nous avons postulé que l\u2019absence de graisse hypodermique pouvait conduire à une déperdition cutanée excessive de chaleur par conduction et convexion, induisant une augmentation de la production de chaleur pour maintenir la thermostase.Afin de vérifier cette hypothèse, nous avons mesuré la consommation d\u2019oxygène d\u2019un sujet atteint de diabète lipoatrophique reposant dans une chambre isocalorique.La température de la chambre pouvait être élevée graduellement jusqu\u2019à égaler et même dépasser la température corporelle du patient.Une étude identique a été conduite chez un sujet normal du même sexe et du même âge, ayant une constitution physique similaire.Nous n\u2019avons pu démontrer une diminution significative de la consommation d\u2019oxygène lorsque la température ambiante atteignait et dépassait la température corporelle du patient.Le sujet normal répondit de la même manière.Cependant, contrairement au sujet normal, le patient présenta, lors du réchauffement de l\u2019air ambiant, une hyperventilation et une sudation profuse.Nous avons donc conclu que la perte excessive de chaleur par la surface cutanée, secondaire à l\u2019absence de graisse hypodermique, n\u2019était pas responsable de l\u2019élévation du métabolisme basal notée.Cette étude démontrait aussi que les mécanismes thermorégulateurs du patient fonctionnaient bien pour les températures ambiantes étudiées, mais pouvaient différer de ceux du sujet normal.Summary The underlying factors leading to a high basal metabolic rate in patients suffering with lipoatrophic diabetes are at present not clear.Thyroid function has been reported as normal by other workers.We postulated that the absence of subeutaneous fat might be responsible for excessive loss of heat by conduction and convection from the cutaneous surface thus stimulating production of extra heat for thermo- stasis.To test this hypothesis we studied the O.consumption of a patient of lipoatrophic diabetes in an isocaloric chamber.The temperature of this chamber could be raised in gradual steps to approximate the body temperature of the patient and to exceed it.A normal subject of the similar sex, age and body build was also studied in the same manner.The results failed to demonstrate any significant decrease in the oxygen consumption when the ambient temperature of the patient was raised to near body temperature and even exceeded.The normal subject also showed a similar response.A pronounced ventilatory response and perspiration was noted in the patient in contrast to the normal subject.439 a i Ï We therefore concluded that excessive loss of heat from the body in this patient due to absence of subcutaneous fat could not be responsible for the high metabolic rate noted.This study also demonstrated that the thermo-regulatory response of this patient was intact in the range of temperatures studied but may differ from the normal subject.BIBLIOGRAPHIE 1.Lawrence, R.D.: Lipodystrophy and Hepatomegaly with diabetes, lipaemia, and other metabolic disturbances.A case throwing new light on the action of insulin.Lancet, }: 724- 731 (mai) 1946.2.Lawrence, R.C.: Lipodystrophy and Hepatomegaly with diabetes, lipaemia and other metabolic disturbances.A case throwing new light on the action of insulin.Lancet, 1: 773- 775 (mai) 1946.3.Ditzel, J., Anderson, H.et Daugaard, N.: Tissue oxygenation in uncontrolled diabetes mellitus.Lancet, 2: 818 (octobre) 1972.4.Rooth, G.: Tissue oxygenation in uncontrolled diabetes melli- tus.Lancet, 2: 1087 (novembre) 1972.5.deGennes, J.L., Saltiel, H., Tremolieres, J., Apfelbaum, Met Laudat, Ph.: Révision de l'exploration métabolique et 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Louis-Philippe BOULET et Georges PELLETIER, Laboratoire d'Endocrinologie Moléculaire, Centre Hospitalier de l\u2019Université Laval, Québec Parmi les cellules constituantes de la glande thyroïde des mammifères, nous retrouvons, outre les cellules folliculaires sécrétant les hormone iodées, une catégorie de cellules dites « parafolliculaires » ¥, aussi appelées cellules C ou cellules claires.Les cellules parafolliculaires dérivent du corps ultimobranchial embryonnaire et se retrouvent à la périphérie des follicules thyroïdiens et parfois dans les espaces inter- felliculaires, où clles sont groupées en amas.Elles constituent de 1 a 5% de la totalité des cellules épithéliales de la thyroïde.Les cellules parafolliculaires sont considérées comme la source de la calcitonine *, une hormone poly- peptidique qui, chez les mammifères, diminue la calcémie en inhibant la résorption osseuse et la libération du calcium squelettique.Matsuzawa et Kuro- sumi © ont décrit des changements ultrastructuraux de ces cellules à la suite d\u2019une injection de chlorure de calcium.Il y notaient une dégranulation progressive qui était maximale au bout de quatre heures.Plusieurs groupes * '\u2019 ont étudié la stimulation à long terme des cellules parafolliculaires par des injections répétées de vitamine D: et ont produit ainsi unc dégranulation très marquée de ces cellules.Cependant rien n\u2019est connu sur le processus de sécrétion des cellules parafolliculaires (formation des granules, sortie des hormones .).Dans plusieurs types de cellules sécrétrices, la libération des produits de sécrétion se fait par le biais d\u2019un phénomène appellé exo- cytose ou émiocytose.Ce processus comprend la fusion de la membrane du granule avec la membrane 440 plasmique, libérant ainsi dans l'espace extracellulaire la substance contenue dans le granule.Abrahams ct Holtzman ! dans la médullo-surrénale et Pelletier * dans l\u2019adénohypophyse ont utilisé Ja peroxydasc comme marqueur intracellulaire et y ont noté une captation de cet enzyme directement en relation avec les foyers des exocytoses.Dans le but d'en apprendre davantage sur les processus sécrétoires de la cellule parafolliculaire, nous avons étudié la morphologie fine de cette cellule, dans diverses conditions de stimulation aiguë et chronique.Nous voulions par le fait même noter la possibilité d\u2019exocytose et les changements des organites impliqués dans la synthèse et l\u2019emmagasinage des hormones.La peroxydase fut utilisée afin de mieux suivre les phénomènes accompagnant la libération hormonale.MATÉRIEL ET MÉTHODES 1) Preparation des animaux 100 rats mâles et femelles de souche Sprague-Daw- ley (de 200 à 300 grammes) furent utilisés dans cette expérience.50 servirent à des études morphologiques et 50 aux déterminations de la calcémic.Pour augmenter la calcémie de façon chronique, la vitamine D» (ergocalciférol) dissoute dans l\u2019huile végétale fut injectée par voie sous-cutanée à raison de 125,000 U.l./rat/jour pendant 7 jours.Dans les expériences aiguës, 0.5 ml de CaCl.(10%) fut injecté par voie jugulaire chez les animaux préalablement anesthésiés au Surital.Les sacrifices furent L'UNION MÉDICALE DU CANADA fo fre Î des furent alt tion \u20ac on a laid coloré es Cer de 0 Ii fn Mi es la, Cepen Sant de de ts ls par Micro ide liques Jie Ber a Pri des \u201célues Lande CH Si \u201clg lon d Hany Mem, hg effectués 2, 5, 10, 30 et 60 min.après l'injection.La calcémie a été déterminé par spectromètre à flamme.Les divers résultats furent comparés par des analyses de variance ou des tests de T.2) Techniques morphologiques Les thyroïdes de rat furent fixées par perfusion intracardiaque d'une solution de glutaraldéhyde 2.5% tamponné par le cacodylate 0.1M (pH 7.3), pendant environ 5 minutes.Après avoir séjourné toute la nuit dans le même tampon, le tissu est alors sur- fixé par le tétroxyde d\u2019osmium (1% ) pendant une heure et ensuite coloré «en bloc» par l\u2019acétate d\u2019uranyl (5% ), pendant également une heure.Après déshydration dans des concentrations croissantes d\u2019éthanol, des fragments de tissu sont inclus à l\u2019aral- dite.Pour détecter la peroxydase, le tissu préalablement fixé fut coupé sur un microtome Smith-Farquhar à des épaisseurs de 75 à 100 microns.Les coupes furent alors incubées pendant environ 15 minutes à la température de la pièce (22°C) dans la solution classique de diaminobenzidine (DAB) et d\u2019eau oxygénée (H:O;).Les coupes fines furent obtenues à l\u2019aide d\u2019un ultramicrotome Reichert OMU2, puis colorées au citrate de plomb (Eastman) et examinées au microscope électronique Philipps EM 300 cpérant à 60 KV.180 blocs furent coupés et au-delà de 500 grilles furent observées.RÉSULTATS 1) Morphologie de la cellule parafolliculaire En microscopie électronique, le principal problème est le nombre restreint de cellules parafolliculaires (1 à 5% des cellules épithéliales thyroïdiennes).Cependant nous avons pu obtenir un nombre suffisant de cellules, après avoir coupé environ 180 blocs de tissu thyroïdien prélevé chez 50 rats.Les cellules parafolliculaires sont aisément reconnaissables au microscope électronique, car leur cytoplasme est rem- li de nombreux granules sécrétoires très caractéristiques (Fig.1).Les cellules folliculaires, en plus d\u2019être disposées autour de la colloïde, ne contiennent par ailleurs aucun granule et ont un réticulum endo- plasmique rugueux beaucoup plus dilaté que celui des cellules parafolliculaires.Les autres types de cellules épithéliales très rares ne possèdent pas de granules sécrétoires.Cependant, pour être plus précis signalons qu\u2019avec la fixation au glutaraldéhyde et la sur-fixation au tétroxyde d\u2019osmium, des variations dans l\u2019aspect des granules apparaissent.Ces granules de densité très variable sont entourés d\u2019une membrane et leur diamètre varie de 1000 à 2000 À.TOME 103 \u2014 MARS 1974 On rencontre très fréquemment des granules denses au niveau de l\u2019appareil de Golgi.Ils sont caractérisés par la présence d\u2019un espace clair entre la matière dense centrale et la membrane et semblent être des granules néoformés qui subiront par la suite un precessus de maturation.La grande majorité des granules se retrouve généralement au pôle de la cellule qui vient en contact avec la membrane basale péricapillaire.Au pôle opposé on apperçoit les citernes du réticulium endoplasmique rugueux disposées en rangées parallèles ; les ribosomes libres sont nombreux.L'appareil de Golgi, généralement bien développé, est constitué de plusieurs saccules parallèles et de vésicules associées.On retrouve souvent une substance dense présente à l\u2019extrémité d\u2019un saccule du pôle « maturationnel » de l\u2019appareil de Golgi, représentant probablement un granule en voie de formation.Les mitochondries sont généralement abondantes et il est fréquent de rencontrer des organites de forme arrondie contenant plusieurs petites vésicules (corps multivésiculaires) de même que des corps denses probablement de nature lysosomale.2) Effets de injection de CaCl, Trois minutes apres I'injection de CaCl, alors que la calcémie est très augmentée, les cellules sont toujours remplies de granules.Cependant on y observe assez souvent des invaginations assez marquées de la surface cellulaire.Ces cavités contiennent parfois une substance semblable au contenu granulaire (Fig.2).On retrouve également des vésicules lisses et serties (coated vesicles) à la périphérie de la cellule.Dix minutes après l\u2019injection du calcium, plusieurs granules sécrétoires sont encore visibles quoique leur nombre paraît avoir sensiblement diminué.Plusieurs granules denses de petite taille sont souvent retrouvés avec les autres granules de type habituel.À l\u2019intervalle de 30 minutes, la population granulaire est moins importante et on retrouve encore des granules de densité variable à un pôle de la cellule.Une heure après l'injection, la population granulaire de toutes les cellules a diminué d\u2019une façon significative.Cependant les phénomènes observés ne sont pas identiques dans toutes les cellules parafolli- culaires.Chez un même animal on peut voir des variations dans l\u2019aspect des cellules.C\u2019est ainsi que certains amas de cellules démontrent l\u2019apparition de nombreuses petites vésicules lisses le long de la surface cellulaire.Ces cellules sont entièrement dégra- nulées et laissent voir dans leur cytoplasme de nombreuses vésicules lisses de tailles moyenne et petite.Des corps multivésiculaires sont assez souvent rencontrés.Chez certaines de ces cellules vidées, les extrémités du réticulum endoplasmique rugueux sont 441 A Ee à +, NE Ter gn i i ji | ig i - ih Fy.après prèse brane on lies dit ome furen ont Da dègra km Wi i .bi vj REY - ; 4 all a x de .(Iwan Hb Aut flor C ut To +, .; / pe \u2019 / 2° .3 \u201cer ; 7 7 / À ; ZL > la ol ef % En LS d ; \u2018 J * fri Ka ; ely ate MW è les I Fig.1 \u2014 Cellule parafolliculaire chez un rat témoin.Les granules sécrétoires sont de densité fin très variable et sont accumulés au pôle vasculaire de la cellule.Certains sont très pâles (P) alors que d'autres sont plus denses (D).L'appareil de Golgi (GO) comprend des saccules bien Ey développés et des vésicules associées.Dans un saccule on peut voir une substance dense te (>) représentant probablement un granule en voie de formation.Le réticulum endoplasmique Sr rugueux (RER) est constitué de citernes parallèles.Quelques lysosomes (LY) sont présents.Many; Les mitochondries (Mi) sont assez abondantes.CA: capillaire.MB: membrane basale.en X 20,100.\u201cpare 442 L'UNION MÉDICALE DU CANADA T .SRE Al Fig.2 \u2014 Portion d'une cellule parafolliculaire fixée à 3 min.après linjection de CaCl.Les granules sécrétoires sont présents en grand nombre.Deux invaginations de la membrane plasmique (IN) sont présentes.L\u2019une delles (=) contient un matériel de méme densité que les granules matures (GS) avoisinants.CA : capillaire.X 31,500.dilatées, formant de larges citernes garnies de ribosomes.Des formations ayant l'apparence de lipides furent notées dans plusieurs cas.Les ribosomes sont nombreux et l'appareil de Golgi est très vésiculaire.D'autres cellules par contre ne présentent pas une dégranulation aussi marquée mais on y retrouve également des amas de vésicules lisses.3) Effets de la Vitamine D; Après avoir subi un traitement d\u2019une semaine à la vitamine D», les rats présentent des signes frappants tels une perte considérable de poids, une détérioration de l\u2019apparence extérieure générale comme en témoigne le pelage qui devient hérissé.Les viscères de ces animaux démontraient également une calcification importante.On note une élévation significative de la calcémie, qui passe de 5 meq./1 chez les rats contrôles a 7.1 meq./chez les animaux traités.En microscopie optique, les cellules parafolliculai- res traitées à la vitamine D, paraissent avoir augmenté en nombre.On en retrouve souvent dans les espaces interfolliculaires, en amas de 5 à 10.Leur TOME 103 \u2014 MARS 1974 cytoplasme est plus important et plus pâle que celui des cellules témoins.En microscopie électronique, le changement le plus évident à la suite du traitement à la vitamine Ds est la dégranulation massive des cellules parafolliculai- res (Fig.3).Quelques rares cellules seulement possèdent encore un nombre réduit de granules, surtout de type dense alors que dans les cellules témoins les granules très abondants sont presqu\u2019uniquement du type clair.Divers organites subissent également des changements importants.L'appareil de Golgi est beaucoup plus étendu, formant de longues rangées de saccules empilées.La présence de très nombreuses vésicules lisses dans la région golgienne est également très caractéristique.Des vésicules serties s\u2019y rencontrent également, mais elles sont moins nombreuses.Dans les saccules golgiens on observe souvent des granules en voie de formation et à proximité de la région golgienne des granules denses de type néoformé.Les citernes du réticulum endoplas- mique rugueux semblent plus nombreuses et plus dilatées ; ces citernes se retrouvent sous forme de courts tubules ou bien sous forme de longs tubules parallèles.Les mitochondries sont en très grand nombre, et les ribosomes libres très abondants.Tout comme pour les cellules traitées avec le CaCI », les cellules stimulées de façon chronique présentent occasionnellement des invaginations de la membrane plasmique.4) Captation de peroxydase Chez les animaux témoins n\u2019ayant pas reçu de peroxydase, aucune activité peroxydasique n\u2019a été mise en évidence.Dix minutes après l'injection de la peroxydase, une forte réaction est observée autour des capillaires.On retrouve également cet enzyme entre les diverses cellules.Les cellules parafollicu- laires des animaux témoins démontrent une très faible captation de peroxydase (Fig.4).La réaction, lorsque présente, se retrouve surtout dans des vésicules lisses et dans des lysosomes.Dix minutes après l'injection simultanée de peroxydase et de CaCl», on remarque la présence de nombreuses formations intracellulaires « positives » dans les cellules parafolliculaires.Ces formations « positives » sont surtout représentées par des vésicules lisses distribuées dans tout le cytoplasme.Dans ce cas, on peut noter que la peroxydase remplit parfois toute la vésicule ou le plus souvent s\u2019accole à la périphérie de la membrane.Les saccules gol- giens ne sont jamais marqués.Des lysosomes contenant de la peroxydase sont fréquemment observés.443 444 qu\u201d , jy AY st A Pap Fg ~ ; ne CET ul 51 A Ee Au ak 7 L 272 4 M.kids sand Fig.3 \u2014 Cellule parafolliculaire d'un animal traité durant 7 jours à la vitamine D.Le cytoplasme est dépourvu de granules sécrétoires à l'exception de quelques rares granules denses (\u2014) situés dans la région de l'appareil de Golgi (GO).Celui-ci, très important, comprend outre des saccules bien développés, de très nombreuses vésicules lisses (VG).Les citernes du réticulum endoplasmique rugueux (RER) sont généralement dilatées.X 25,200.LA ét a L'UNION MÉDICALE DU CANADA ( al ey ceur, bra (Fig [pp dem alg Tigo dans gy i they Taf Follistatin, lS sti ail tit.EY carotene Sn\u201d SE eM Doe Fig.4 \u2014 Portion d'une cellule parafolliculaire d\u2019un rat témoin 10 min.après l'injection de peroxydase.La présence de peroxydase (>) est observée à l'extérieur de la cellule au contact de la membrane plasmique.Aucune réaction n\u2019est présente dans le cytoplasme qui contient X 32,600.de trés nombreux granules sécrétoires (GS).Chez les animaux traités à la vitamine Ds, les cellules parafolliculaires montrent une forte captation de peroxydase.Dix minutes après l'injection du traceur, le produit de réaction se localise dans de nombreuses structures de forme et de taille variable (Fig.5).Plusieurs de ces formations présentent l'apparence de vésicules lisses.Comme noté précédemment, les vésicules « positives » se retrouvent aussi bien en périphérie de la cellule que dans les régions golgiennes.La peroxydase se retrouve aussi dans de larges structures probablement de nature lysosomale.DISCUSSION Malgré la difficulté d'observer au miscroscope électronique un nombre considérable de cellules pa- rafolliculaires, nous avons pu constater plusieurs changements morphologiques caractéristiques chez les animaux hypercalcémiques.Les principaux changements sont la dégranulation progressive, l\u2019augmentation de vésicules lisses et serties et l\u2019hypertrophie de l'appareil de Golgi.TOME 103 \u2014 MARS 1974 Matsuzawa et Kurosumi ¢ ont décrit une dégranu- lation des cellules parafolliculaires 2 et 4 heures après l\u2019injection d\u2019une dose unique de 10 mg de calcium ionique, la dégranulation étant plus marquée à l'intervalle de 4 heures.Nous avons également noté cette dégranulation des cellules parafolliculaires qui devient bien évidente 1 heure après l'injection de CaCl.De plus, nous avons pu mettre en évidence des phénomenes reliés a la sécrétion des les premières minutes apres injection de CaCl., alors que la calcémie est déja tres élevée.En effet, des invaginations de la membrane plasmique contenant occasionnellement une substance de même densité que les granules sécrétoires matures suggèrent très nettement que des processus d\u2019exocytose surviennent lors de la stimulation subite produite par l\u2019hypercalcémie.1] s'agit de la première observation d\u2019exocytose dans les cellules parafolliculaires.La présence de nombreuses vésicules lisses et serties à proximité des invaginations de la membrane plasmique peuvent suggérer des processus d\u2019endocytose.Cependant, dans 445 Fig.5 \u2014 Cellule parafolliculaire d'un animal traité à la vitamine D: et ayant reçu 10 min.plus tôt une injection de peroxydase.Une réaction est présente dans de nombreuses vésicules lisses (V) situées à la périphérie de la cellule et au niveau de la région golgienne (GO).Des structures plus grandes contenant également de la peroxydase (>) représentent probablement des lysosomes.Quelques rares granules sécrétoires (GS) sont présents.X 23,200.plusieurs cellules sécrétrices, comme celles de la neurohypophyse ?, de la médullosurrénale ' ct de l\u2019adénohypophyse * *, la stimulation hormonale s\u2019accompagne d\u2019une augmentation des vésicules qui traduirait une récupération d\u2019une partie des membranes après la fusion des membranes granulaire et plasmi- que responsable de l\u2019exocytose.Les cellules parafolliculaires ont répondu au traitement continu à la vitamine D.par une dégranula- tion très marquée.Il avait été démontré que la dé- granulation des cellules parafolliculaires sous l\u2019effet de la vitamine D» n\u2019était pas dû à la toxicité de la 446 = vitamine Dz mais plutôt à une réaction spécifique de cette cellule en réponse à l\u2019hypercalcémie * \"*.Dans ces cellules dégranulées, l'appareil de Golgi montre une hypertrophic notable caractérisée par 'abondance de saccules qui sont beaucoup plus développés et par le nombre très augmenté de vésicules lisses associées.Cette augmentation du contenu membraneux golgien a été notée récemment dans les cellules somatotropes ect mammotropes après stimulation de la sécrétion par l'AMP cyclique * *.Jamieson et Pala- de * ont aussi observé un excès de membranes dans la région golgicnne.lors de la stimulation des cellu- L'UNION MÉDICALE DU CANADA luk no 0) ll my con fiv ie is ir lg les pancréatiques exocrines.L\u2019hypertrophie de l\u2019appareil de Golgi est généralement considérée comme un signe d\u2019activité biosynthétique accrue.On retrouve généralement dans les cellules stimulées de façon continu des granules denses dans la région golgienne démontrant qu\u2019il y a formation de granules par l\u2019appareil de Golgi dans ces conditions.L\u2019absence des granules moins denses, considérés comme matures, suggèrent que l\u2019étape de maturation des granules est absente dans ces cellules et que les granules pourraient être libérés immédiatement après leur formation.La faible captation de peroxydase par les cellules témoins (non-stimulées), peut être mis en relation soit avec des phénomènes d\u2019endocytose ou des processus d\u2019exocytose qui traduiront une libération continue de la calcitonine servant à maintenir une normale calcémie.Comme la captation de peroxydase augmente lors de stimulation subite ou continue de la sécrétion, il semblerait donc que ce phénomène est en relation avec les processus d\u2019exocytose.Une augmentation de la captation de peroxydase a également été notée lors de stimulation de la sécrétion de la neurohypophyse ?, de la médullosurrénale ' et de l\u2019adénohypophyse 8.Comme la peroxydase dont le poids moléculaire est environ 40,000 ne peut traverser librement la membrane plasmique, elle doit donc pénétrer par l\u2019ouverture de la membrane plas- mique permettant la sortie des granules.Après la fusion des membranes granulaire et plasmique, une partie de ces membranes forment vraisemblablement des vésicules emprisonnant la peroxydase qui était déjà en contact avec la membrane invaginée.Ces vésicules migrent par la suite dans la région de l\u2019appareil de Golgi ou sont captés par des lysosomes qui deviennent peroxydase-positifs.La migration de ces vésicules peut expliquer en partie l\u2019hypertrophie du Golgi vésiculaire, comme c\u2019est le cas dans les cellules adénohypophysaires $ 9, Ces données expérimentales démontrent que les processus sécrétoires des cellules parafolliculaires sont semblables \u2018à ceux décrits dans d\u2019autres types de cel- Jules endocriniennes, telles les cellules adénohypo- physaires et médullosurrénaliennes.La calcitonine contenue dans les granules sécrétoires, fabriqués au niveau de l'appareil de Golgi, est libérée par un phénomène d\u2019exocytose.Par la suite les membranes des granules retournent dans le cytoplasme pour être détruites ou possiblement réutilisées au niveau de l'appareil de Golgi.Résumé L\u2019ultrastructure de la cellule parafolliculaire thyroïdienne qui est responsable de la sécrétion de cal- TOME 103 \u2014 MARS 1974 citonine a été étudiée dans diverses conditions sécrétoires.En induisant au moyen d\u2019une injection de CaCl, (stimulation aiguë) ou de l\u2019administration continu de vitamine D.(stimulation chronique) un état de forte stimulation de la sécrétion de calcitonine, ncus avons pu observer une dégranulation progressive des cellules parafolliculaires.Cette dégranulation s'accompagne d\u2019exocytoses et d\u2019une augmentation des vésicules lisses et serties dans le cytoplasme.Les cellules stimulées démontrent également une hypertrophie de l\u2019appareil de Golgi, se manifestant surtout par une augmentation des vésicules associées.La captation de peroxydase administrée de façon exogène est très augmentée dans les cellules stimulées de façon subite ou continue.La peroxydase se retrouve dans les vésicules lisses situées au niveau de la périphérie de la cellule aussi bien qu\u2019au niveau de l\u2019appareil de Golgi et dans les lysosomes.Ces études démontrent donc que la libération hormonale s\u2019effectue par la sortie de granules sécrétoires et qu\u2019après l\u2019exocytose les membranes granulaires retournent dans le cytoplasme pour être partiellement digérées par les lysosomes.Summary An ultrastructure study of the parafollicular cell, which is responsible for calcitonin secretion, has been performed in different conditions of secretion.During stimulation of calcitonin secretion induced by an CaCl.injection (acute stimulation) or by chronic administration of vitamin D.(chronic stimulation), a progressive degranulation of para- follicular cells has been noted.The presence of exocytosis and an increase in the number of smooth and coated vesicles have been observed.These stimulated cells also showed an hypertrophy of the Golgi apparatus, which was mainly due to an increase of Golgi vesicles.The uptake of peroxidase was markedly enhanced in both acutely or chronically stimulated cells.The peroxidase was found in smooth vesicles located in Golgi area and at the periphery of the cytoplasm.Lysosomes were also labelled.These studies clearly demonstrate that calcitonin is released by extrusion of secretory granules and that after exocytosis granular membranes are retrieved to be partially digested by lysosomes.BIBLIOGRAPHIE 1.Abrahams, S.J.et Holtzman, E.: Secretion and endocytosis in insulin-stimulated rat adrenal medulla cells.J.Cell.Biol., 56: 540-558, 1973.2.Douglas, W.W., Nagasawa, J.et Schulz, R.: Electron microscopic studies on the mechanism of secretion of posterior pituitary hormones and significance of microvesicles (Synaptic Vesicles): evidence of secretion of exocytosis and formation of microvesicles as a by-product of this process, in H.Heller et K.Lederis, vol.19, pp.353-378.Cambridge Univ.Press, édit., 1971.3.Ericson, L.E.: Degranulation of the parafollicular cells of the rat thyroid by vitamin D:-induced hypercalcemia.J.Ultra- struct.Res., 24: 145-149, 1968.4.Jamieson, J.P.et Palade, G.E.: Synthesis, intracellular transport and discharge of secretory proteins in stimulated pancreatic exocrine cells.J.Cell.Biol., 50: 135-158, 1971, 5.Matsuzawa, T.: Experimental morphological studies on the parafollicular cells of the rat thyroid gland, with special reference to the source of thyrocalcitonin, Arch.Histol.Jap., 27: 521-544, 1966.447 6.Matsuzawa, T.et Kurosumi, K.: Morphological changes in the parafollicular cells of the rat thyroid glands after administration of calcium shown by electron microscopy.Nature, 213: 927-928, 1967.7.Nodinez, J.F.: Further observations on the parafollicular cells of the mammalian thyroid.Anat.Rec., 53: 339-353, 1932.8.Pelletier, G.: Secretion and uptake of peroxydase by rat adenohypophyseal rat.J.Ultras, Res., 43: 445-459, 1973.9.Pelletier, G., Lemay, A., Beraud, G.et Labrie, 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(F) dans le cortex surréna- lien.Grâce à l\u2019opération du mécanisme de rétro- régulation négative, le bloc dans la biosynthèse du cortisol entraîne une augmentation de l'ACTH cir- culante dans le sang.Si les fonctions hypophysaires et surrénaliennes sont normales, il y à accumulation du composé S et de la DOC dans le plasma et dans les urines.Le paramètre le plus souvent étudié est l\u2019élévation des 17-hydroxycorticostéroïdes (17- OHCS) urinaires, puisque ces mêmes substances sont des chromogènes mesurables par la méthode de Porter-Silber.Notre expérience clinique, de même que des études publiées récemment \u201c * # montre toutefois que la réponse des 17-OHCS urinaires à l\u2019administration orale de la métopirone est difficile à interpréter, parce que le critère d\u2019appréciation d\u2019une réponse positive est basé sur l\u2019augmentation du double seulement des valeurs de base des 17-OHCS urinaires.De plus, on connaît toutes les difficultés entourant l\u2019administration orale de la métopirone et les collectes urinaires répétées chez les enfants.La présente étude a été entreprise dans le but de connaître l\u2019efficacité de l\u2019_épreuve à la métopirone, réalisée par voie orale et par voie intraveineuse pour évaluer la réserve hypophysaire en ACTH chez des enfants normaux et chez d\u2019autres atteints d\u2019insuffisance hypophysaire idiopathique.Les 17-OHCS uri- L 2,3 Professeurs adjoints: Départements de Pédiatrie !.= et de Médecine 3.Laboratoire d\u2019Endocrinologie et Métabolisme, le Centre Hospitalier de l\u2019Université Laval, Québec, Canada.* Travail présenté lors de la réunion de Septembre 1973 du Club de Recherches Cliniques du Québec.448 naires ont servi de paramètres lors de l'épreuve par voie orale, le cortisol et la DOC plasmatique lors de l\u2019épreuve par voie intraveineuse.MATÉRIEL ET MÉTHODES Vingt-trois sujets ont été étudiés.Le groupe des témoins comporte 10 enfants, âgés de 7 à 15 ans, dont 3 filles et 7 garçons, tous en bon état de santé et sans évidence de dysendocrinie.Treize malades, âgés de 5 à 17 ans, dont 2 filles ct ll garçons, étaient porteurs d\u2019une insuffisance hypophysaire idicpathique bien documentée, i.c.absence de sécrétion en hormone de croissance (sous arginine et sous hypoglycémie à l'insuline), isolée ou associée à d'autres déficits hypophysaires (Tableau I).Aucun d'entre eux n'a recu de traitement hormonal stéroïdien de remplacement avant ou pendant l'étude.La métopirone par voie orale a été administrée selon la méthode classique à raison de 500 à 750 mg, six fois par jour en prises espacées aux quatre heures.Les échantillons d\u2019urine des 24 heures ont été obtenus pendant les deux jours précédant l'administration de la substance, le jour même ct le jour suivant.Les épreuves par voic intraveineuse ont été faites le matin, les sujets étant à jeun ct au repos.La métopirone a été administrée en perfusion intraveineuse dans un soluté salin isotonique sur une période de 180 minutes a la dose de 30 mg/Kg de poids corporel.Dans cette étude, les prélèvements veineux ont été faits aux temps O et 180 minutes; le sang a été prélevé dans des tubes héparinés, le plasma a été séparé par centrifugation a 4°C ct les échantillons congelés a \u2014 20°C.Les 17-OHCS urinaires furent mesurés par la méthode de Porter- Silber modifiée *.Le cortisol plasmatique et la déoxycorticostérone ont été mesurés par une technique de liaison compétitive selon le principe de Murphy *.Cette méthode impliquant une étape L'UNION MÉDICALE DU CANADA all NI Li pour less seul men de lop Tepon deux «ne Tratio lage feng, lang \u201cpéri.lug TABLEAU 1 DONNEES CLINIQUES DES SUJETS AVEC INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE IDIOPATHIQUE Ave Taille Age osseux Puberté GH TSH ADH Sujets (ans-mois) (em) (années) (stade) (< 5ng/ml)# 1 14-2 138 9 1 Ds D N** 2 14-6 110 8 1 D D N 3 11-8 113.5 7 1 D N N 4 16-3 131 10 1 D D N 5 13-9 120.6 914 2 D N N 6 12-11 108.5 7 1 D D N 7 17-4 141 104 1 D N N 8 14-0 124 9 1 D N N 9 15-7 134 845 1 D N N 10 5-11 94,5 345 1 D N N 11 17-10 118.5 10 1 D D N 12 6-3 88.5 314 1 D D N 13 14-1 124 9 1 D D N Déficience.Normale.chromatographique pour la purification de F et de DOC a été décrite antérieurement et validée par Ho-Kim et Tremblay\".L\u2019âge osseux a été estimé à l\u2019aide des tables de Greulich et Pyle 8, RÉSULTATS 1) Épreuve à la métopirone par voie orale : Le Tableau 1I résume les valeurs individuelles pour les 17-hydroxycorticostéroïdes urinaires chez les sujets témoins.Dans ce groupe, 5 des 10 sujets seulement ont présenté des résultats positifs (augmentation des 17-OHCS urinaires de base de plus de 100% ), soit le jour même de la prise de la mé- topirone, soit le jour suivant.Il est à noter que la réponse maximale peut se produire le premier ou le deuxième jour.Chez les enfants atteints d\u2019insuffisance hypophysaire (Tableau III), après l\u2019administration orale de la métopirone, on observe une élé- * Réponse maximale à l\u2019arginine et à l\u2019hypoglycémie à l\u2019insuline.vation franche des 17-OHCS urinaires chez 4 des 13 sujets.Les valeurs de base ont été exceptionnellement élevées chez un malade (No 7).2) Epreuve à la métopirone par voie iv.: La Fig.| illustre les résultats individuels pour la DOC plasmatique chez les sujets normaux; la DOC plasmatique est élevée chez 9 des 10 témoins.Immédiatement avant la perfusion, la concentration moyenne de la DOC est de 1.45 = 0.2 ng/100 ml (moyenne = E.T.).A la fin de l\u2019épreuve, elle se chiffre a 12.2 = 1.9 ng/100 ml.La stimulation est restée sans effet chez le sujet No 3 et, de ce fait, cette valeur n\u2019a pas été utilisée dans le calcul de la réponse moyenne.Chez les insuffisants hypophysaires, le niveau plasmatique de la DOC de base a augmenté d'au moins quatre fois chez 11 des 13 sujets après per- TABLEAU II ÉPREUVE À LA MÉTOPIRONE ORALE (500 À 750 mg 6 FOIS PAR JOUR) CHEZ LES SUJETS NORMAUX 17-hydroxycorticostéroïdes urinaires mg/24 hrs Jours Interprétation Sujets Contrôle Contrôle Métopirone Postmétopirone réponse* 1 4.0 4.8 8.5 5.0 + 2 2.8 2.1 4.0 8.6 + 3 3.1 5.2 2.8 5.2 \u2014 4 2.1 1.6 5.0 4.0 + 5 \u2014 4.9 7.2 5.9 \u2014 6 3.1 3.1 2.3 2.8 \u2014 7 2.8 2.0 4.0 7.4 + 8 3.4 2.3 3.7 3.0 \u2014 9 1.3 1.7 0.8 2.0 \u2014 10 3.1 1.4 5.4 7.3 + * Réponse positive (+) ou négative (\u2014).TOME 103 \u2014 MARS 1974 449 TABLEAU IH ÉPREUVE À LA MÉTOPIRONE ORALE (50 À 750 mg 6 FOIS PAR JOUR) CHEZ LES SUJETS AVEC INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE IDIOPATHIQUE 17-hydroxvcorticostéroïdes urinaires mg/24 hrs Jours Interpretation Malades Contrôle Contrôle Métopirone Postmétopirone réponse\u201d 1 1.1 0.9 1.8 6.1 + 2 3.2 2.5 3.4 5.2 + 3 2.8 2.1 5.7 3.1 + 4 \u2014 1.2 2.0 1.8 \u2014 5 27 2,2 3.2 2.8 \u2014 6 2.1 1.9 1.7 1.1 \u2014 7 7.6.8 8.4 9.5 \u2014 8 4.1 3.0 2.1 2.1 \u2014 9 0.3 0.7 0.3 0.5 \u2014 10 3.0 2.1 3.0 3.0 \u2014 11 0.3 0.6 0.6 23 + 12 3.8 3.9 4.8 3.6 \u2014 13 1.6 2.4 1.4 1.5 \u2014 * Réponse positive (+) ou négative ( \u2014).@ REPONSE O NON REPONSE N= 10 [ @ REPONSE O NON REPONSE N=13 251 [METOPIRONE 30 mg / Kg.V.] METOPIRONE 30mg /kg IV ; , ; s \u2014 Q Z20H | Q © T 20+ Z 2 2 Lu = ® > w 9 3 / = < = 15h / L < ; 3 15 = ; | Urine: acides aminés, acide urique \u2014 \u2014 -\u2014 \u2014 Lesch-Nyhan \u2014- Homocystinurie \u2014 Cystinurie Université de Sher- Urine créatinine, homocys- 5 An tine, cystine, acides - Cétonuries cétoniques | brooke: CHUS Fig.2 \u2014 Diagramme du programme de dépistage des maladies métaboliques héréditaires dans la province de Québec.La phénylcétonurie La phénylalanine sanguine est déterminée par la technique fluorimétrique de McCaman et Robins \u201c automatisée (Hill et ses coll.)*.Cette méthode a été légèrement modifiée pour permettre d'analyser les échantillons à un rythme de 70 à l'heure à partir de pastilles de sang séché sur papier d'un quart de pouce de diamètre éluées dans 0.5 ml d\u2019eau distillée.Le niveau sanguin de phénylalanine au delà duquel un échantillon est considéré suspect est de 4.0 mg/100 ml.Cette concentration représente la moyenne additionnée de 3 écarts-types.Du I octobre 1969 au 8 septembre 1973, 253,000 échantillons ont été analysés.Onze cas de phénylcétonurie et quatorze cas d\u2019hyperphénylala- ninémie ont été dépistés (Tableau I).La fréquence TABLEAU 1 RÉSULTATS DU DÉPISTAGE DES MALADIES MÉTABOLIQUES HÉRÉDITAIRES AU QUÉBEC À PARTIR DE PRÉLÈVEMENTS SANGUINS Nombre Nombre de cas de tests dépistés Fréquence Phénylcétonurie 253,000 11 1/23,000 Hyperphénylalaninémie 253,000 14 1/18,000 Tyrosinémie héréditaire 208,000 17 1/12,000 Galactosémie 120,000 1 1/120,000 Déficience en galacto- kinase 120,000 1/120,000 de la phénylcétonurie dans l\u2019ensemble du Québec s\u2019établit donc à 1/23,000 comparativement à une moyenne de 1/8,000 pour 8 pays de l'Europe de l\u2019Ouest *.454 Des 11 phénylcétonuriques dépistés, 7 étaient des Canadiens français.La phénylcétonurie chez ces derniers a donc une incidence d\u2019environ 1/35,000 au Québec.La tvrosinémie héréditaire La tyrosine sanguine est déterminée par la méthode fluorimétrique automatisée de Hochella* à laquelle nous avons apporté des modifications substantielles qui l'ont rendue utilisable pour un dépistage de masse, Les modifications (non publiées) dont la principale est l'utilisation d\u2019une solution O.1M d'acide trichloroacétique comme éluant ont permis de stabiliser la ligne de base, d'utiliser une pastille de 5/16 de pouce (\u2014 8 mm) de diamêtre au lieu de 3/8 de pouce ct d'accélérer le débit des échantillons de 50 à 60 à l\u2019heure.Le seuil au delà duquel un deuxième test est jugé nécessaire est de 7.5 mg/100 ml de tyrosine sanguine, Environ 0.8 pour cent des nouveau-nés ont une concentration de tyrosine supérieure à ce seuil.Nous sommes toujours à la recherche d'un test discriminant qui nous permettrait de distinguer le tyro- sinémique héréditaire des cas transitoires sur le prélèvement de S jours.Si la tyrosine demeure supérieure à 7.5 mg/ 100 ml au deuxième test, des analyses supplémentaires sont faites.La tyrosinémie héréditaire sera confir- méc par une augmentation du temps de prothrombine, un abaissement de la glycémie, l'apparition dans le sang de l'u-fætoprotéine \u201c et une concentration de la tyrosine sanguine qui se maintient en gé- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ve a me | dec Queh Lt Li ye me dans | aude va Gels] Le dl le soit In ne 10m xl im lactose les wiles Tig ¢ doy Un D | BU) ap ug Post à M \u201cmem fey Le de \"ONE | a à uh Jes néral entre 10 et 20 mg/100 ml.Souvent il y aura aussi une hyperphénylalaninémie et une hypermé- thioninémie.D'octobre 1970 au 6 septembre 1973, 208,000 tests ont été réalisés et 17 cas de tyrosinémie héréditaire ont été dépistés.La fréquence pour I'ensemble de la province se chiffre donc à 1/12,000 (Tableau I).Si l'on ne considère que la région du Saguenay- Lac-St-Jean où la très haute fréquence de la maladie a déjà été rapportée par Larochelle et ses coll.7 en 1967, on retrouve une incidence d'environ 1/700.En France, en Belgique et en Angleterre, un seul cas a été dépisté sur un total de 585,000 tests *.Jusqu'à présent nous ne connaissons qu'un tyro- sinémique qui n\u2019a pas été repéré, son taux de tyrosine sanguine ayant été inférieur au seuil de 7.5 mg/100 ml.Bergeron et ses coll.* donnent plus de détails sur les 14 premiers malades dépistés au Québec.La galactosémie et la déficience en galactokinase Le galactose sanguin est déterminé par une technique fluorimétrique automatisée que nous avons mise au point\u201d.Le principe de la technique réside dans la détermination du g-nicotinamide adénine di- nucléotide réduit (NADH) produit par Ja réaction suivante: Galactose Galactose + NAD -\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 > Galactonolactone Déshydrogénase + NADH + H- Le galactose provient des prélèvements de sang et le NAD et I'enzyme (galactose déshydrogénase) sont de source commerciale.Tous les enfants dont les échantillons présentent une concentration de galactose entre 20 et 40 mg/ 100 ml lors d\u2019un premier test, sont sujets à un rappel immédiat pour une deuxième analyse.Si le galactose est plus élevé que 40 mg/100 ml au premier test, le patient est immédiatement dirigé vers un des centres de traitement.Cette précaution supplémentaire est commandée par l\u2019évolution rapide et foudroyante de certains cas de galactosémie 1°.Un cas de déficience en galactokinase a été dépisté et un cas de galactosémie a échappé après 120,000 tests alors que des troubles techniques de l'appareil automatique avaient forcé l\u2019arrêt momentané du dépistage.L'analyse de l\u2019échantillon entreposé a démontré un taux de galactose sanguin de 88 mg/100 ml chez ce galactosémique comparativement à une concentration de 80 mg/100 ml chez l\u2019enfant atteint d\u2019une déficience en galactokinase.Les deux prélèvements ont été faits à 5 jours de vie.TOME 103 \u2014 MARS 1974 Rappelons que normalement le galactose est absent dans le sang des nouveau-nés.Le nombre de faux positifs ou de galactosémies transitoires est d'ailleurs très faible (16,000).Par comparaison avec certains pays d\u2019Europe de l'Ouest * où on retrouve une incidence de 1/35,000 pour la galactosémie, notre fréquence actuelle de 1/120,000 est faible.L\u2019hvpothyroidie néo-natale Le dosage de la thyroxine se fait par une méthode radio-immunologique à partir de sang séché sur papier.La technique est présentement à l'essai, et avec un seuil de 2.5 7g/100 ml, on arrive à un taux de rappel d\u2019environ 1%.Deux cas d\u2019hypothyroïdie secondaire ont été décelés.Pour le premier la mère avait pris des anti- thyroïdiens de synthèse pendant sa grossesse et le deuxième était atteint d\u2019une néphrose congénitale.DISCUSSION Le programme de dépistage des M M H dans la province de Québec est unique autant par son organisation que par ses résultats, Le RPMG, groupe responsable du programme, par la réunion d'intérêts gouvernementaux et universitaires est à même de faire une coordination adéquate du service et de la recherche.Le groupe physiquement décentralisé est aussi plus accessible pour le traitement des patients.Des services d'intérêts particuliers et régionaux, comme le dépistage intra-utérin de la maladie de Tay-Sachs et celui des hétérozygotes de la thalassémie, ont pu être mis sur pied.Des pastilles de sang non utilisées ont pu servir à des projets aussi importants que le dépistage de l'hypothyroïdie et la recherche d'un test discriminant pour le dépistage de la tyrosinémie héréditaire.Les données emmagasinées sur ordinateur sont utilisables pour des études à caractère épidémiolo- gique.Une utilisation aussi rationnelle du matériel et des données est réalisable parce que le service et la recherche font un tout dans l'objectif du RPMG qui est à même, par sa constitution unique, de le réaliser.En'in, il est à noter que jusqu\u2019à maintenant, le dépistage sanguin au Québec a révélé des incidences très différentes de celles qu\u2019on retrouve dans d'autres populations en ce qui concerne principalement la phénylcétonurie, la tyrosinémie héréditaire et la galactosémie.455 RE Résumé Le dépistage des maladies métaboliques au Québec est sous la responsabilité du Réseau provincial de médecine génétique qui groupe des représentants qualifiés gouvernementaux et universitaires.Par sa constitution unique, le RPMG a été à même de joindre la recherche au service et ainsi, d'améliorer le dépistage sanguin, mettre au point le dépistage urinaire et certains dépistages spéciaux.Le dépistage sanguin révèle jusqu'à maintenant une incidence de 1/23,000 pour la phénylcétonurie, de 1/12,000 pour la tyrosinémie héréditaire, de 1/120,000 pour la galactosémie et de 1/120,000 pour la déficience en galactokinase.Summary Screening for inborn metabolic errors in the Province of Quebec is the responsibility of Quebec Network of Genetic Medicine who groups people from provincial government and universities.Its unique constitution has permitted the Network to join research and service.New screening techniques from blood and urine specimens have thus been developped and special screenings are working.Un taux élevé de méthionine se rencontre comme une manifestation secondaire de certaines atteintes hépatiques graves.Chez le cobaye, l'administration d\u2019une quantité excessive de cet acide aminé essentiel provoque une hypoglycémie, une aminoacidémie, un foie gras ct la mort survient rapidement !.= *.L\u2019excès de méthionine affecte donc sérieusement les principaux métabolismes des sucres, des protéines et des lipides.Il est maintenant établi qu'une des premières conséquences biochimiques de l'intoxication aiguë ou chronique à la méthionine est la baisse dramatique, dans le foie, de l'ATP utilisé pour métaboliser cet acide aminé *.On peut aussi envisager une atteinte mitochondriale qui affecterait la formation de l'ATP, comme celle démontrée avec l\u2019éthionine chez le rat, par Vogt ct Farber *.Nous avons donc investigué cette possibilité d\u2019un effet de la méthionine sur la fonction mitochondriale ! Division de Génétique humaine, C.H.U.L.456 EFFETS DE L'INTOXICATION À LA MÉTHIONINE SUR LE MÉTABOLISME ÉNERGÉTIQUE DU FOIE DE COBAYES André LESCAULT, Ph.D.' et Claude LABERGE, F.R.C.P.(C)\" Screening from blood specimens reveals up to now an incidence of 1/23,000 for phenylketonuria, 1/12,000 for hereditary tyrosinemia.1/120,000 for galactosemia and 1/120,000 for galactokinase deficiency.BIBLIOGRAPHIE 1.Brand, E., Harris, M.M.et Bibon.S.: Cystinuria: The excretion of cystine complex which decomposes in the urine with the liberation of free cystine.J.Biol.Chem., 86: 315-331, 1930.2.McCaman, M.W.et Robins, E.: Fluorimetric method for the determination of phenylalanine in serum.J.Lab.Clin, Med.59: 885, 1562.3.Hill, J.B., Summer, G.K., Pender, M.W.et Roszel, N.O.: An automated procedure for blood phenylalanine.Clin.Chem.11: 541-546, 1965.4.Collective resulls of mass screening for inborn metabolic errors in eight European countries.Acta Paediat.Scand., 62: 413-416, 1973.5.Hochella, N.J.: An automated fluorometric determination of tyrosine in blood.Anal.Biochem., 21: 227, 1967.6.Bélanger, L., Bélanger, M.et Larochelle, J.: La tyrosinémie héréditaire: perspectives nouvelles.Saguenay Méd., 19: 30-31, 1972.7.Larochelle, J., Mortezai, A., Bélanger, M., Tremblay, M.Claveau, J.C.et Aubin, G.: Expérience with 37 infants with tyrosinemia.Can.Med.Ass.J., 97: 1051, 1867.6.Bergeron, P., Laberge C.et Grenier, A.: Hereditary tyro- sinemia in the province of Quebec: prevalence at birth and geographic distribution.Clin.Gen., accepté pour publication.9.Grenier, A.et Laberge, C.: Rapid method for screening for galactosemia and galactokinase deficiency by measuring galactose in whole blood spotted on paper.Clin, Chem., 19: 463-465, 1973.10.Lamy, M., Royer, P., Frezal, J.et Rey, J.: Maladies héréditaires du métabolisme chez l'enfant.Masson & Cie, édit, Paris, 1968.11.Dussault.J.H.et Laberge, C.: Dosage de la thyroxine (T4) par méthode radio-immunologique dans l'éluat de sang séché: nouvelle méthode de dépistage de l\u2019hypothyroïdie néonatale?Union Méd.Canada, 102: 2062-2064, 1973.hépatique en rapport avec le taux de nucléotides adényliques et le métabolisme de la méthionine.MATÉRIEL ET MÉTHODES Des cobayes mâles de 275-300 grammes, à jeun depuis 12-14 heures, reçoivent une seule injection intrapéritonéale de saline ou de L-Méthionine (1 mg/g de poids corporel).Des groupes de 5 an- maux chacun sont sacrifiés à des périodes de ! heure, 2 heures, 4 heures ct 8 heures après l'injection.Cinq minutes avant lc sacrifice de l'animal, celui-ci est anesthésié au Nembutal ct place dans une atmosphère d'oxygène à 100%.Le sung est prélevé par ponction cardiaque pour le dosage du glucose par méthode polarographique en présence de glucose oxydase et celui des acides aminés par auto-analy- seur.Une section de foic est prélevée int situ avec des pinces refroidies dans un mélange de glace sèche et d\u2019acétone ct immédiatement broyé au Potter-Elveh- gen dans du P.C.A.froid pour l'analyse des nucléo- L'UNION MÉDICALE DU CANADA msur spa most WN ab Ju tee Li peril soft alent me Tema jst meh Hl tides et des métabolites de la méthionine.Ces extraits sont neutralisés à pH 6.0 et congelés à -80°C.Les mitochondries sont préparées par centrifugations différentielles à partir d\u2019un homogenat de foie, dans sucrose 0.25 M, tampon Tris-Hcl pH 7,4, 10 molaire et EDTA 10* molaire.Le taux de respiration (QO.), le rapport ADP/O et le contrôle respiratoire sont mesurés à l\u2019oxygraphe (Gilson Medical Electronics) avec une électrode de Clark dans un milieu avec albumine de sérum bovin (1 mg/ml).Le substrat est le succinate de sodium (10 m Mole).A partir de I'homogenat total, nous avons aussi mesuré l\u2019activité des enzymes phosphofructokinase, au spectrophotometre, a 340 mp et phospho-enol pyruvate carboxykinase, par méthode radio-isotopi- que en présence de NaHCHO,.L\u2019ATP, ADP et AMP de l\u2019extrait au PCA sont mesurés à 340 mp selon la technique de Cartier et ses coll.19677.Le S-adénosylméthionine et S-adé- nosylhomocystéine sont séparés sur colonnes Dowex 50 Na + et Dowex 50 H + respectivement ct l'absorption des composés mesurés à 256 my selon la technique adaptée de Salvatore \u201c.RÉSULTATS | \u2014 ABSORPTION ET MÉTABOLISME DE LA METHIONINE La méthionine, administrée par injection intra- péritonéale, entre rapidement dans la circulation sanguine.En } heure, la concentration dans le sang atteint déjà un maximum (Tableau 1), soit 57 fois TABLEAU 1 VARIATION DU TAUX DE METHIONINE SERIQUE, DU S-ADÉNOSYLMÉTHIONINE ET DU S-ADÉNOSYL- HOMOCYSTÉINE HÉPATIQUE, APRÈS INJECTION INTRAPÉRITONÉALE DE L-MÉTHIONINE CHEZ DES COBAYES S-adenosyl- S-adenosyl- Meéthionine méthionine homocystéine sérique (uMole/g (uMole/g (uMole/ml) de foie) de foie) Témoins 4.96 0.084 N.D.* Injection de méthionine 1 heure 287 0.285 0.221 2 heures 236 0.353 0.254 4 heures 212 0.385 0.292 8 heures 77 0.458 0.085 : N.D.: non décelable.le taux initial.Elle baisse ensuite graduellement quoiqu\u2019elle soit encore subtantiellement élevée après 8 heures.En même temps, les deux métabolites adényliques de la méthionine, le S-adénosylméthio- nine et S-adénosylhomocystéine augmentent aussi TOME 103 \u2014 MARS 1974 dans le foie.Cette augmentation est de l\u2019ordre de 3 fois pour le S-adénosylméthionine dès la première heure et atteint un niveau 5.5 fois plus élevé à la 8° heure.Le S-adénosylhomocystéine, après avoir subit une augmentation appréciable au cours des 4 premières heures du traitement diminue par la suite.2 \u2014 TAUX DES NUCLEOTIDES ADENYLIQUES L\u2019injection de méthionine entraîne une réaction immédiate sur le taux d\u2019ATP hépatique (Tableau ID).En une heure, l\u2019ATP est réduit à 50% du taux TABLEAU H VARIATION DU TAUX DES NUCLÉOTIDES ADÉNYLIQUES DU FOIE APRÈS INJECTION DE L-MÉTHIONINE CHEZ DES COBAYES ATP ADP AMP (uMoles/g de foie) Témoins 2.28 0.902 0.549 Injection de méthionine 1 heure 1.15 0.824 0.552 2 heures 1.24 G.794 0.547 4 heures 1.27 0.704 0.418 8 heures 1.36 0.554 0.436 de base, Les modifications du taux d'ADP sont plus lentes à apparaître et sont surtout prononcées après 4 et 8 heures de traitement à la méthionine, soit 61% de la valeur des témoins après 8 heures.Les diminutions de l'AMP sont moins importantes.3 \u2014 ACTIVITÉS MITOCHONDRIALES Les mitochondries du foie des cobayes ont été isolées et leur activité mesurée au cours des mêmes périodes de O à 8 heures après l'injection d\u2019une dose toxique de méthionine (Tableau III).Le rapport ADP/O se maintient sensiblement dans les mêmes limites jusque vers la 4° heure.Après 2 heures, ce rapport quoique légèrement diminué est rétabli avec une deuxième addition d\u2019ADP.Cette deuxième addition d\u2019'ADP améliore considérablement le contrôle respiratoire des mitochondries du foie autant chez les témoins que chez les animaux traités.L\u2019importante diminution d\u2019activité des mitochondries isolées après 4 heures de traitement à la méthionine ne nous a toutefois pas permis de procéder à cette deuxième addition d\u2019ADP et après 8 heures, le contrôle respiratoire est complètement disparu.Le QO.au stade 3 (activité stimulé par ADP) avec le succinate de sodium comme substrat est affecté par une exposition de durée croissante à la méthionine, passant de 91.1 à 20.8 au cours des 457 TABLEAU III ACTIVITE DES MITOCHONDRIES DU FOIE, APRES INJECTION DE L-METHIONINE CHEZ DES COBAYES Qo.A Taux de (muAtomeQ./min/mgProtéine) ADP/O Ibid e phospho- vlation * Stade 2 Stade 3 Stade 4 ryiation Témoins 1° addition ADP 26.3 91.1 27.7 1.65 3.29 150.3 2° addition ADP \u2014 98.0 12.6 1.75 7.77 171.5 Injection de méthionine 1 heure 1° addition ADP 29.9 79.5 24.1 1.69 3.29 134.3 2° addition ADP \u2014 84.4 14.6 1.65 5.78 139,2 2 heures 1° addition ADP 27.9 49.3 15.8 1.34 3,12 66.0 2° addition ADP \u2014 70.9 12,2 1.65 5.80 117.0 4 heures 1° addition ADP 23.6 48.0 23.5 1.25 2.06 60.0 8 heures 1° addition ADP 14.5 20.8 20.8 \u2014 \u2014 \u2014 * Taux de phosphorylation: muMole ADP transformé/minute/mgProtéine.8 heures de l'expérience; là encore, une deuxième addition d'ADP limite les effets d\u2019inhibition.4 \u2014 MÉTABOLISME DU GLUCOSE Le taux de glucose sanguin n'est à peu près pas affecté pendant la période qui s'étend jusqu'à 4 heures, de même que celui des enzymes clefs de la glycolyse et de la néoglucogénèse, la phosphofruc- tokinase et la phosphoénolpyruvate carboxykinase.Un traitement de plus longue durée (8 heures) diminue le glucose sanguin à 55% tandis que l'activité de l\u2019enzyme phosphoénolcarboxykinase est réduite à 50%.L\u2019enzymc phosphofructokinase est inhibée aussi, mais à Un taux moindre.TABLEAU IV EFFETS SUR LE MÉTABOLISME DU GLUCOSE DE L'INJECTION DE L-MÉTHIONINE À DES COBAYES Enzymes hépatiques Glucose Phosphofructo- Phosphoénol- sanguin kinase pyruvate (mg%) carboxykinase (muMoles/ (muMoles/ min/mgP) min/mgpP) Témoins 132 9.97 11.10 Injection de méthionine 1 heure 149 9.65 11.68 2 heures 133 10.30 10.62 4 heures 122 10.40 11.42 8 heures 73 7.56 5.47 458 ETE La DISCUSSION Dans un cas de surcharge en méthionine comme celle utilisée dans ces expériences, nous pouvons prévoir une demande accrue d\u2019ATP, cosubstrat dans la réaction d'activation de la méthionine.Nos résultats montrent qu'en une heure, le taux de méthionine dans la circulation est maximum, les dérivés S-adénosylméthionine et S-adénosylhomocystéine s'accumulent et l'ATP, réduit à 50%, demeure à ce même niveau par la suite malgré une diminution progressive de la méthionine sérique.Les lésions mitochondriales apparaissent assez tardivement dans I'intoxication a la méthionine.Le contrôle respiratoire qui cst le principal critère biochimique de l'intégrité mitochondriale, de même que le rapport ADP/O qui est l'efficacité de couplage de la phos- phorylation sont conservés pendant près de 4 heures alors que la chute d'ATP intervient dès la première heure.La fonction non phosphorylante de l'ADP dans le maintient de l'intégrité mitochondriale peut être mise en cause dans la 4 et 8° heure.Une chute des nuclotides par contre, ne saurait affecter la consommation d'oxygène tel que démontré par Weber et Blais.Le QO.au stade 3 est affecté plus tot ct présente le principal facteur de la diminution du taux de phosphorylation.La respiration au stade 3 ou respiration stimulée cst définic comme l'état respiratoire où les composants de la chaîne de transfert d'électrons sont l'élément limitant \u201d.Donc une déficience à ce stade implique un effet soit sur les L'UNION MÉDICALE DU CANADA pr 1 \"% systèmes enzymatiques de la chaîne phosphorylative, soit sur la capacité du substrat, le succinate de sodium, à former le complexe enzyme-substrat, au niveau de la déshydrogénase-même de l'acide succinique.Cette deuxième hypothèse est à envisager en relation avec la forte inhibition de l\u2019enzyme phospho- énolpyruvate carboxykinase, lequel est aussi lié à l\u2019activité du cycle de Krebs.Toutefois, comme c\u2019est un enzyme au moins partiellement mitochondrial chez le cobaye '°, l'inhibition peut indiquer seulement un effet plus général de dégradation des mitochondries.Un début d\u2019inhibition de l\u2019enzyme cyto- solique phosphofructokinase est d\u2019ailleurs enregistrée.La baisse dans l\u2019activité de l\u2019enzyme clef de la néoglucogénèse, la phosphoénol pyruvate car- boxykinase peut aussi être en partie responsable de la chute du glucose sanguin.CONCLUSION Une déficience en ATP hépatique est une conséquence majeure de l'administration d\u2019une forte dose de méthionine.A plus long terme, les effets de I'intoxication se font aussi sentir sur l'efficacité même des mitochondries de former l\u2019'ATP empêchant une normalisation possible des taux.Si de bas niveaux d\u2019ATP ou d\u2019ADP peuvent modifier la morphologie des membranes mitochondria- les, mais sans, normalement, affecter le QO., il faut impliquer un autre mécanisme pour expliquer la chute de la respiration mitochondriale.Résumé Une surcharge en méthionine chez ces cobayes provoque en peu de temps une chute importante de ATP hépatique et l\u2019accumulation de dérivés adé- nyliques de la méthionine.TOME 103 \u2014 MARS 1974 Dans un deuxième temps, les effets apparaissent aussi au niveau des mitochondries elles-mêmes, avec une diminution graduelle du QO.et apres 8 heures, par la perte du contrôle respiratoire.Ces lésions structurales et fonctionnelles des mitochondries peuvent donc prévenir le retour à la normale des taux de nucléotides phosphorylés.Summary The administration of excessive amounts of methionine to guinea pigs leads to a state caracterized by acute hepatic ATP deficiency and accumulation of adenosylthionium compounds.A second change can be observed, related to mito- chondrial activity itself.Within 4 hours the respiratory response to added ADP is decreased gradually in the absence of any gross uncoupling of oxydation from phos- phorylation.After 4 hours the respiratory control has fallen off.These marked alterations of function and structure of mitochondria can prevent the nucleotides to rise back to control levels.BIBLIOGRAPHIE 1.Stekol, J.A.et Szaran, J.: Pathological effects of excessive methionine in the diet of growing rats.J.Nutr., 77: 81-89, 1962.2.Perry, T.L., Hardwick, D.F., Hansen, S., Pohlmann, L.et Warrington, P.D.: Methionine induction of experimental tyro- sinemia.J.Ment.Defic.Res., 4: 246-253, 1967.Hardwick, D.F., Applegarth, D.A., Cockcroft, D.M., Ross, P.M.et Calder.R.J.: Pathogenesis of methionine-induced toxicity.Metabolism, 19: 381-391, 1970.4.Vogt, M.T.et Farber, M.: The effects of ethionine treatment on the metabolis of liver mitochondria.Arch.Biochem.Biophys., 141: 162-173, 1970.Cartier, P., Leroux, JP.et Temkine, H.Techniques de dosage des intermédiaires de la glycolyse dans les tissus.Ann.Biol.Clin., 25: 791-813, 1967.6.Salvatore, F., Utili, R.et Zappia, V.: Quantitative analysis for S-adenosylmethionine and S-adenosylhomocysteine in animal tissues.Anal.Biochem., 47: 16-18, 1971.7.Connely, JL.et Hallstrom, CH.: A nonphosphorylative function of adenosine 5°-diphosphate in the maintenance of mitochondrial integrity.Biochemistry, 6: 1567-1572, 1967.8.Weber, N.E.et Blais, P.V.: Ultrastructural studies of beef heart mitochondria II.Adenine nucleotide induced modifications of mitochondrial morphology.Biochem.Biophys.Res.Comm., 41: 821-829, 1970.9.Chance, B.et Williams, G.R.: The respiratory chain and oxidative phosphorylation.Adv.Enzymol., 17: 65, 1956.10.Soling, H.D.Willms, B.et Kleineke, J.: Regulation of gluconeogenesis in rat and guinea pig liver.Regulation of gluconeogenesis, in Soling et Willns, pp.210-226, Academic Press, édit., London, 1971.es = 459 présentations cliniques VALEUR DIAGNOSTIQUE DES CATÉCHOLAMINES PLASMATIQUES DANS LE TEST AU GLUCAGON POUR LE PHÉOCHROMOCYTOME S.J.SIMARD * INTRODUCTION Le test au glucagon comme moyen de diagnostiquer le phéochromocytome a été proposé par Lawrence \u2019.Tel que décrit par cet auteur, il consistait à mesurer l\u2019effet sur la tension artérielle d\u2019une injection intraveineuse rapide de glucagon.D\u2019autres tests ont également comme critère diagnostique l\u2019augmentation de la tension artérielle, comme le test à l\u2019histamine ou a la tyramine ?, ou la diminution de la tension artérielle comme le test a la Régitine.L\u2019incidence de faux positifs et de faux négatifs, lorsque la tension artérielle sert de critére au test de stimulation, a amené Harrison et al.* à mesurer l\u2019excrétion urinaire des catécholamines après la stimulation de posture.Dans le présent travail ce sont la norépiné- phrine et l'épinéphrine plasmatiques qui servent de critère pour confirmer qu'une élévation de la tension artérielle après l\u2019injection de glucagon est bien causée par une décharge des catécholamines de la tumeur dans la circulation.MÉTHODES a) Test au glucagon Le patient à jeun est maintenu en position couchée pendant le test et au moins une demi-heure avant I'injection de glucagon alors que la tension artérielle est stabilisée.Un prélèvement de sang (sous héparine et métabisulfite de Na) est effectué 2 minutes avant l\u2019injection intraveineuse rapide de Img de glucagon.La t.a.est prise aux 30 secondes et le pouls est enregistré.Un deuxième prélèvement s\u2019effectue « au temps 3 minutes ».S'il y a eu une crise provoquée, un troisième prélèvement est fait « au temps 10 minutes ».La norépinéphrine et 1'épiné- phrine sont déterminées dans le plasma de l\u2019échantillon centrifugé à froid (4° C).Si le dosage doit se faire ultérieurement, le plasma est congelé.b) Dosage des catécholamines plasmatiques La méthode de dosage différentiel de la norépiné- phrine (NE) et de l\u2019épinéphrine (E) est inspirée de * Professeur-adjoint, Service d'Endocrinologie, Centre Hospitalier de l\u2019Université Laval, Québec.Clé des abréviations: NE = norépinéphrine; E = épinéphrine; VMA = acide vanilmandélique; T.A.\u2014 tension artérielle.460 celle de Anton & Sayre * que nous avons modifiée *$ pour la rendre plus sensible.Essentiellement, il s\u2019agit d'une séparation sur colonne d\u2019alumine des catécholamines qui sont par la suite transformées en produits fluorescents trihydroxyindoles mesurés au spectrofluorimètre à deux pHs et à deux ajustements de longueurs d'onde.Le dosage de 9 échantillons (9-1-73) d'un pool de plasma de sujets normaux a donné une moyenne (écart-type ) de 0.196 (0.035).0.005 (0.0048) et 0.21 (0.033) pour la NE, l'E et la NE & E respectivement, soit un coefficient de variation de 18 ct 16% pour la NE et la NE & E respectivement.Le rccouvrement d'une solution standard traitée comme un plasma et qui devait donner 4 ng de NE et 1 ng d'E dans la cuvette de fluorescence a été de 839% \u2014 12 (écart-type) pour la NE, 72% = 20 pour I'E ct 81% = 11% pour la NE & E ensemble dans 79 échantillons au cours de 59 séances différentes couvrant la période de la présente étude.La limite de détection est de 0.25 ng de NE ; à 0.8 ng la fluorescence de la réaction cst le double de celle du blanc.RÉSULTATS Les valeurs normales des catécholamines plasmatiques chez les sujets témoins et les hypertendus sont présentées dans le Tableau I.Les patients in- vestigués pour hypertension dont la tension artérielle est normale lors du prélèvement pour les catécho- lamines plasmatiques sont ci-après nommés « hypertendus labiles » et ceux dont la tension artérielle était élevée lors du prélèvement sont nommés « hypertendus constants ».Ces deux groupes d\u2019hypertendus ont un taux de norépinéphrine et d\u2019épinéphri- nc beaucoup plus élevé que lcs sujets normaux.L'effet du glucagon sur la tension artérielle, le pouls, les catécholamines plasmatiques, l\u2019excrétion urinaire des cathécholamines et la glycémie, a été mesuré chez 6 sujets normaux (voir Tableau IF).« Au temps 3 minutes », il y à cu une augmentation significative de la tension systolique, du pouls, de l\u2019excrétion urinaire des VMA et de la glycémie.Les VMA urinaires ont été comparés à ceux d'une période similaire de 8 heures d\u2019un jour différent ; dans la période suivant l\u2019injection du glucagon, l\u2019excrétion L'UNION MÉDICALE DU CANADA gril [aN sag comp dj lle! RIM cf \u20ac del dg fs por pas e Iran fuble & ph INT um TABLEAU I VALEUR DES CATÉCHOLAMINES PLASMATIQUES CHEZ LES NORMAUX ET LES HYPERTENDUS Groupe Nombre Sujets Catécholamines plasmatiques de ; wg/litre de plasma plasmas n Q é Moyenne \u2014 écart-type NE E 1) Normaux 44 27 19 8 0.172 + 0.085 0.022 + 0.020 2) Patients investigués _ Lu, pour hypertension 247 225 113 112 0.252 + 0.115%%% 0.039 \u2014 0.033#*## A) Normotendus lors Ç du prélèvement 82 77 36 41 0.238 \u2014 0.101### 0.038 = 0.036* n.s.n.s.B) Hypertendus lors du prélévement 165 148 77 71 0.259 = 0.121%%* 0.040 + 0,031#*# t test de comparaison avec les normaux.urinaire des VMA a été significativement plus élevée, La NE et l'E urinaires des 8 heures suivant le glu- cagon n\u2019ont pas été significativement augmentées en comparaison avec un autre jour de collection.Afin de voir si l\u2019intervalle de 3 minutes après le glucagon était le moment optimum pour observer les effets, nous avons comparé dans 5 tests au glucagon, chez des patients, le delta « des temps 0\u2019 et 3\u2019 » avec le delta « des temps 0\u201d et 10° » ; l'épinéphrine était augmentée à 3\u2019 mais non à 10\u2019.Les deltas pour la norépinéphrine et les catécholamines totales n\u2019ont pas été très différents.Malgré cet échantillonnage fragmentaire, « le temps 3\u2019 » nous est apparu préférable à d'autres temps.Chez deux patients porteurs de phéochromocytome mentionnés dans le Tableau HI, Teffet de stimulation observé à 3° était déjà cstompé à 10 minutes, Le Tableau III démontre l\u2019étude de 4 patients porteurs de phéochromocytome.Le premier patient (D.D.) était déjà en stimulation lors du test au glu- cagon et cet agent n'a pas fait augmenter davantage ses catécholamines plasmatiques.Chez les trois autres patients de ce tableau, le glucagon a fait augmenter la norépinéphrine et/ou l\u2019épinéphrine au- delà de 1 micro-gramme par litre de plasma.Il est à noter que la vitesse de stimulation est différente d\u2019un patient à l\u2019autre ; comparer dans le Tableau III le patient L.A.avec la patiente M.C.Dans ce même tableau apparaît le contenu en catécholamines de la tumeur ; il y a correspondance parfaite entre les taux circulants des catécholamines lors de la stimulation et la composition en catécholamines de la tumeur elle-même.TABLEAU IN VÉRIFICATION DE L'ACTION PHARMACOLOGIQUE DU GLUCAGON À LA DOSE DE 1 mg iv.COMPARAISON ENTRE LE TEMPS C0 ET LE TEMPS 3 MINUTES Catécholamines plasmatiques pg/Titre plasma V.MA.Glycémie Sujet Age T.A.mmHg Pouls/min N.E.E.slam mg% 0 3\u2019 0\u2019 3 0' 3 0 3 Avant Après Û' 3\u2019 JPH.& 28 110/65 110/70 48 56 30 .18 0 0 2.1 3.2 70 100 MD.& 25 110/60 120/70 52 52 15 17 .03 04 4.0 3.5 82 90 AT.\u20ac 23 115/65 125/70 60 92 22 11 0 .05 2.1 3.8 70 75 S.S.a 35 120/70 140/80 68 92 13 15 .03 .06 3.6 8.6 71 90 DM.¢& 27 110/65 120/80 72 104 22 15 .01 .10 4.0 6.9 86 100 JP.D.& 28 125/90 135/85 56 72 .23 .19 .01 .09 3.4 6.4 75 100 t test Syst.: p < .02 p< 02 n.s.p < .02 .05 > p > .02 p < 01 des paires Diast: .10 > p > .05 * Période de 8 heures (08.00 à 16.00 hre) un mois auparavant.** Période de 8 heures suivant immédiatement l\u2019injection au glucagon (mème horaire).TOME 103 \u2014 MARS 1974 461 a Be ih fli bi Bi TABLEAU III TEST AU GLUCAGON CHEZ 4 CAS DE PHEOCHROMOCYTOME Test au glucagon (Img iv.) Tumeur Patient Temps mi Île ug/litre de plasma mg/gm poids humide Norépiné- phrine Epinéphrine N.E.ED.D.3 20 ans 0 160/120 1.11 0.05 1.77 0.01 CHUL # 57450 3 160/112 0.90 0.05 L.A.& 61 ans 0 150/70 0.18 0 5.50 3.06 CHUL # 76882 2 214/80 0.50 0.11 8 227/85 1.97 0.21 FL.$ 43 ans 0 130/90 0.54 0.24 Zone hémorragique 1.51 3.45 CHUL # 90627 2 220/150 3.55 6.08 Zone blanchatre 7.08 0.43 10 140/100 2.47 1.96 M.C.$ 18 ans 0 120/75 0.43 0.02 4,37 0.13 CHUL # 115016 3 135/105 1.19 0.08 10 110/70 0.59 0.005 Chez le patient L.A., nous avons comparé l\u2019effet le glucagon après l'extirpation de la tumeur a fait du test au froid sur les catécholamines plasmatiques encore s'élever la tension artérielle mais il n'a pas (voir Fig.1) au test au glucagon.Nous voyons que fait augmenter les catécholamines plasmatiques.le test au froid a fait monter la tension artérielle L'effet du glucagon sur l'hématocrite a été me- mais non les catécholamines plasmatiques ; de même, suré chez 7 sujets pris au hasard à l\u2019occasion d\u2019un A.1 =7 HUL ba/L PLASMA Ou NE L 61ans & 6882 C e E TA.70] mm Hg TEST TEST u au au 68) GLUCAGON GLUCAGON À | 300 20] i ' .w 1 Zz 18] ' = | « | N 250 16 ; 028 2 5 4 ! D \u2018 1 > 1 \u2018 x 14 ; TEST ro Q 1 au yo! w ! FROID | z 5 200 12] ' vo! n Vo ¢ i , a 2 vt 1 1 | | = | ol } 1 ~ © Po | ' Vo » .[I ; | 2e Ê 2?EEN LS 08 ) ; \"| Pol a EE ! | \u20ac | 1 là roy! oc © 1 so.1 J [I roy! \u201cA Oo ' ' oo ! | | | t à : ; an | | | } 06 | ! , | Po 1 wo, ! ta 1 \\ v; \\ | | Zz ' ' \u2018 ' a 16 x 0° 04 ! ! ! i ' : 2 | 5 ' ! ! = .8 02] e .2 \u201c = = .! ' e o 50 00 ° eo e ° © e e° 1 | 1 1 À A À 1 16 17 18 23 8 22 15 1972 MAI JUIN AOUT Fig.1\u2014 Mesure de la NE et de l\u2019E ainsi que la tension artérielle concomitante chez un homme de 61 ans (CHUL dossier # 76882) chez qui on a trouvé un phéochromocytome.Les prélèvements sans en-tête ont été faits sans stimulation ou médication préalable.Les autres prélèvements ont été effectués successivement lors d'un test au froid, un test au glu- cagon pré-op, pendant l'administration de phénoxybenzamine et lors d'un test au glucagon 10 semaines post-op.462 L'UNION MÉDICALE DU CANADA fol Ni ik i fil qu | cor Li des \u20ac je dl 3 del 2 mel faire ph Nos nd miss four § all gi echan tant tes ti nues à plo pire standa an\u2019 mi p test.Le delta moyen entre les valeurs de l\u2019hémato- crite des « temps 0\u2019 et 3°» a donné \u2014 0.14% ; le « t test » des données pairées donne p > 0.7, donc une différence non significative.D\u2019après ces résultats, les changements des catécholamines plasmatiques ne peuvent donc pas être imputés à des modifications de l\u2019hématocrite.Le volume de sang soutiré pour la détermination des catécholamines plasmatiques pendant la présente étude a été de 50 ml.(Présentement, avec un système de « miroir éllipsoïdal condensant » attaché à notre fluorimètre Aminco-Bowman, nous pouvons faire la mesure de l\u2019épinéphrine et de la norépiné- phrine dans un prélèvement de 10 ml de sang).Nous avons vérifié l\u2019effet de cet échantillonnage sur les catécholamines plasmatiques ; ces valeurs apparaissent sur la Fig.n° 2 où sont représentés tour à tour un test au glucagon (séance 1), un duplicata sur un échantillon de 100 ml de sang (séance n° 2) et un test au glucagon stimulé, c\u2019est-à-dire que deux échantillons de sang ont été espacés de 3\u2019, le sujet étant dans les mêmes conditions de base que pour le test au glucagon, i.c.couché depuis une demi-heure et à jeun (séance n* 3).Ces 3 séances ont été tenues à un mois d'intervalle entre chacune.La compilation des échantillons de ces trois séries de tests apparaît dans le Tableau IV.Le caleul du \u201cpool standard deviation\u201d de la séance de duplicata (séance n° 2) donne 0.029 micro-gramme par litre de plasma pour la norépinéphrine et 0.013 pour l\u2019épiné- phrine.Au niveau de deux écarts-types la variation est donc pour la norépinéphrine plasmatique + 0.058 et pour l\u2019épinéphrine plasmatique + 0.026 micro-gramme par litre de plasma.Il est à noter que dans le test au glucagon (Tableau IV) l\u2019épinéphrine a augmenté de façon significative, comme il a été d'ailleurs mentionné ci-dessus.DISCUSSION Plusieurs tests diagnostiques ont été proposés pour le phéochromocytome comme il est mentionné dans le Tableau V.Les cadres de la présente étude ne nous permettent pas de faire une critique extensive des tests diagnostiques mentionnés dans ce tableau.Notre expérience cependant nous montre que le diagnostic positif n\u2019est vraiment établi que lorsqu\u2019une poussée hypertensive, provoquée ou non, s'accompagne d\u2019une élévation des catécholamines plasmatiques.Le test à l\u2019histamine est à notre avis un test à déconseiller à cause des effets secondaires comme la céphalée tenace et l\u2019augmentation de la perméabilité vasculaire qui rend plus dangereuse une poussée hypertensive.Le test à la Régitine demeure un test très spécifique qu\u2019il est pratique d\u2019effectuer lorsqu\u2019une décision rapide doit être prise comme, par exemple, lorsqu\u2019une intervention chirurgicale est envisagée chez un hypertendu.Ce dernier test cependant ne pourrait diagnostiquer un phéo- chromocytome dont la sécrétion serait à prédominance d'épinéphrine ; des cas de choc ont été rapportés avec un phéochromocytome à sécrétion d\u2019épi- HOMEOSTASE des CATECHOLAMINES PLASMATIQUES chez 6 SUJETS NORMAUX pa/L SUJET SS SUJET DM SUJET HJP| SUJET TA| SUJET MD SUJET DJp TA pa mm Hg 0.30 a 150 ' \u2019 : 025] .| qd A ul .Yi ' 1 ' 1 i a] m | ! 8 ' 1 ' i\" 1 NE HN = ' ; Es a | | à PR non ip i P ion 1 mit fie no di eo i si 5 [0 Hon \"I si qe à Li lio os] tp bE dela OHHH EE Eg a [EE SU om Ed de a rd al PH à Û' rl 1 i ! ! hn 1 ' nn vi 1 10 1) 1! 1 1 1! or à HI V1 oh ilo » Wh non ol pi ti i En 1 1\" 1 ï I oof 17 1d OO oar | dg CU Hoo ! 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Hi * 1 \u2019 W \"Ha 005] ° ti ° © ° e ° | so e 0004 ® of cojo © cle 00 02 | 4° % | Po 0 L* 2° 3 i 2 3 1 2 3 ) 2 3 1 2 3 ) 2 3 mois - TEST au GLUCAGON ** ECHANTILLON en DUPLICATA + ECHANTILLONS CONSECUTIFS Fig.2\u2014 Mesure de la NE, de I'E et de la tension artérielle concomitante à trois séances espacées de un mois chacune: 1.un test au glucagon; 2.duplicatas sur un échantillon unique de 100 ml de sang; 3.deux échantilions de sang espacés de 3 minutes dans les mêmes conditions qu'un test au glucagon mais sans injection de glucagon.TOME 103 \u2014 MARS 1974 463 TABLEAU IV DELTA MOYEN DES CONCENTRATIONS DES CATÉCHOLAMINES PLASMATIQUES AUX 3 SÉANCES SUCCESSIVES REPRESENTEES DANS LA « FIGURE 2», CHEZ 6 SUJETS NORMAUX.Séance A moven.ug/litre de plasma.Moyenne + S.D.N.E.E.I \u2014 Test au glucagon \u2014 0.050 + 0.061 N.S.+ 0.043 = 0.036 (p < 0.02) 2 \u2014 Duplicatas d\u2019un échantillon unique 3 \u2014 Echantillonnage espacé de 3 minutes sans injection de glucagon.\u2014 0.017 = 0.014 N.S.0 += 0.045 N.S.\u2014 0.015 = 0.01 N.S.+ 0.010 = 0.014 N.S.Test de signification: t test des paires.néphrine .Le test a la tyramine donne des faux négatifs selon l\u2019auteur même du test™ Le \u201ctilt test\u201d (la mesure de l\u2019excrétion urinaire de la NE avant et après le passage rapide de la position couchée à debout) s\u2019est révélé dans notre expérience une manœuvre difficile à conduire à cause de sa longue durée et du matériel qu'il faut mobiliser.De plus, c\u2019est l\u2019excrétion urinaire des catécholamines libres et de leurs métabolites qu\u2019il faudrait évaluer globalement à cause des particularités de sécrétion des phéochromocytomes.Le test au glucagon tel que proposé originalement par Lawrence \u2018, c\u2019est-à-dire en ne mesurant que la tension artérielle est, selon la présente étude, difficile d\u2019interprétation.En effet, la tension artérielle s\u2019est élevée chez les sujets normaux et chez un de ceux-ci à 20mm Hg (voir le Tableau II).Après l\u2019ablation d\u2019un phéochromocy- tome chez un patient, lors d\u2019un test au glucagon, sa tension artérielle systolique s\u2019est élevée au-delà de 20mm Hg, alors que les catécholamines n\u2019ont pas bougé (voir Fig.1).Comme nous n'avons pas systématiquement comparé au glucagon I'effet d'un autre stimulant pharmacologique comme [histamine ou la tyramine, il nous est difficile de parler d\u2019une supériorité réelle du glucagon.Il est vrai que dans la littérature on mentionne un cas de phéochromocytome qui n'avait pas répondu (le paramètre mesuré étant la tension artérielle) au glucagon ct qui avait répondu à l'histamine \u201d.Chez un patient porteur d\u2019un phéochro- mocytome, le glucagon comme l\u2019histamine n'avaient pas réussi la stimulation alors que le sulpiride (Dog- matil) a provoqué la crise hypertensive !\".Il est possible que pour un patient en particulier la dose du glucagon soit insuffisante ; il est apparu cependant que chez les sujets normaux la dose de 1 mg était suffisante pour faire varier plusieurs paramètres (voir Tableau II).Certains phéochromocyto- mes semblent être plus lents à être stimulés ct il est probable que « le temps 3\u2019 » après glucagon ne soit pas toujours le moment de la stimulation maximale (voir patient L.A.du Tableau III) ; il est donc im- TABLEAU V LES TESTS DIAGNOSTIQUES DU PHEOCHROMOCYTOME Test Positif si Spécificité Le paramètre Est Histamine 1 T.A.> test au froid ++ Rogitine } T.A.> 35/25 ++ Tyramine Î (Engelman) (2) T.A.syst.> 20 + \u201cTilt test\u201d (Harrison et al.) (3) NE urinaire > 25 ng NE/min.++ Glucagon (Lawrence) (1) T.A.augmentée ++ (7) Glucagon NE & E (Présente étude) plasmatiques Voir présente étude 464 L'UNION MÉDICALE DU CANADA por mi ie d ul f pas: gard ls ol ml tit Le ma rid fit ciné J fe fami valeur chez i mo lors d propo Mer, theig | chers ramèlr feat menta Cagon Mh femps hs Wari Meur \u20ac ey i gp hi meg pose ç \u201che My DX Diff Tenge sg à cu À MY Hospi .(ey une d am hire I, i elle dre on naval tension Ibis: cochro- wai (Dog la fa dose Rl ke mg parané- moe atlas 1 Me so maximale done im uhh portant de prendre un échantillon de sang au moment méme de la poussée hypertensive.La possibilité de faux négatifs au test du glucagon est a envisager pour des tumeurs qui seraient extrasurrénalien- nes ; la poursuite de la présente étude nous donnera probablement une réponse la-dessus.En conclusion, la stimulation au glucagon s\u2019est révélée un test diagnostique très précieux lorsqu\u2019en plus de la mesure de la tension artérielle l\u2019on détermine la no- répinéphrine et l\u2019épinéphrine plasmatiques.Résumé Les tests de stimulation pour le phéochromocyto- me ayant comme critère la montée de la tension artérielle (t.a.) souffrent tous d\u2019un manque de spécificité.La preuve que la montée de la t.a.est bien causée par une décharge des catécholamines de la tumeur n\u2019est vraiment établie que lorsque cette montée s\u2019accompagne d\u2019une augmentation des catécho- lamines en circulation.La présente étude décrit la valeur diagnostique du test au glucagon (1 mg i.v.) chez 4 cas de phéochromocytome.La proportion de Ja norépinéphrine et de l\u2019épinéphrine plasmatiques lors de la stimulation concorde parfaitement avec la proportion des catécholamines trouvées dans la tueur.« Le temps 3 minutes » après l'injection de glucagon est apparu comme le temps optimum pour cbserver les effets puisqu\u2019à ce moment plusieurs paramètres biologiques et physiologiques étaient significativement élevés chez des sujets normaux ; l\u2019augmentation significative de l\u2019épinéphrine après le glu- cagon que l\u2019on observe chez les non-porteurs de phéochromocytome est mise en évidence «au temps 3 minutes », mais non « au temps 10 minutes ».Chez les cas de phéochromocytome les particularités dans la vitesse de stimulation de la tumeur exigent qu\u2019un prélèvement de sang soit effectué au maximum de la crise et également au retour aux conditions du départ.Le test au glucagon avec la mesure des catécholamines plasmatiques est proposé comme un instrument de diagnostic sûr pour le phéochromocytome.Summary Provocative tests based on the increase of blood pressure (B.P.) for the diagnosis of pheochromocytoma have false positives.The proof that such an increase of B.P.is due to the secretion from pheochromocytoma is only established when it is accompanied by an increase of circulating catecholamines.Four patients with pheochromocytoma are described in present study; the increments of plasma nore- pinephrine and epinephrine after intravenous injection of I mg of glucagon perfectly parallel the proportion of these catecholamines found in tumors.Many biological and physiological changes secondary to glucagon are observed three minutes after glucagon injection; the significant increase of epinephrine observed at time \u201cthree minutes\u201d after gluca- gon in patients without tumor is no longer observed at time \u201cten minutes\u201d.Blood specimen must be taken at the maximum increase of B.P.when glucagon produces hypertensive crisis whenever it happens (at 2 minutes or after 3 minutes) due to peculiarities in stimulation rate of described pheo- chromocytomas.Glucagon test becomes an unvaluable test for the diagnosis of pheochromocytoma when plasma cate- cholamines are determined along with pressor effect.REMERCIEMENTS L'auteur désire remercier monsieur Jean-Pierre Huard, biochimiste, pour son assistance pendant la présente étude, madame Lise Garceau pour l'aide technique et mademoiselle Nicole Poisson pour la dactvlographie du manuscrit.Les collègues du Service d'Endocrinologie ont collaboré à cette étude par l'entremise de leurs patients.BIBLIOGRAPHIE 1.Lawrence, A.M.: Glucagon provocative test for pheochromo- cytoma.Ann.Int.Med., 66: 1091, 1967.Z.Engelman, K.et Sjoerdsma, A.: New test for pheochromocy- toma: pressor responsiveness to tyramine.J.A.M.A.189: 81, 1964.3.Harrison, T.S., Bartlett, J.D., jr.et Seaton, J.F.: Exaggerated urinary norepinephrine response to tilt in pheochromocytoma.New Engl, J.Med., 277: 725, 1967.4.Anton, A.H.et Sayre, D.F.: A study of the factors affecting the aluminum oxide trihydroxyindole procedure for the analysis of catecholamines.J.Pharmacol., 138: 360, 1962.5.Simard, S.J.: Studies on norepinephrine and cation content of the vascular wall and some observations on renin content.Ph.D.Thesis, McGill 1969.Diss.Abstracts, 30 (no 7), 3248-h, 1976.6.Genest, J., Simard, S., Rosenthal, J.et Boucher, R.: Nore- pinephrine and renin content in arterial tissue from different vascular beds.Can.J.Physiol.Pharmacol., 47: 87, 18969.7.Page, L.B., Raker, JW.et Berberich, F.R.: Pheochromocy- toma with predominant epinephrine secretion.Amer.J.Med,, 47: 648, 1969.8.Engelman, K., Horwitz, D., Ambrose, I.M.et Sjoerdsma, A.Further evaluation of the tyramine test for pheochromocyto- ma.New Engl.J.Med.278: 705, 1968.9.Jiang, N.S., Stoffer, S.S., Pikler, G.M., Wadel, O.et Sheps, S.G.: Laboratory and clinical observations with a two-column plasma catecholamines assay.Mayo Clin, Proc.48: 47, 1973.10.Milliez, P.: Communication personnelle.LES CONVULSIONS EN PERIODE NEO-NATALE EVALUATION DE 21 CAS Pierre LANGEVIN, F.R.C.P.(C)' PREVALENCE OU FREQUENCE DES CONVULSIONS DANS LES DIX PREMIERS JOURS DE LA VIE Différentes études ont montré une incidence différente dépendant de l\u2019hôpital où l\u2019étude est faite et aussi de la qualité des patients qui étaient référés à cet hôpital.Par exemple, dans une étude portant 1 Neurologue pour enfants et professeur adjoint, Centre Hospitalier de l'Université Laval.Ce travail a été présenté en partie à la Société Canadienne de Pédiatrie en juin 1973.TOME 103 \u2014 MARS 1974 sur 8679 naissances, Burke ! a trouvé une fréquence de 46 patients, ce qui signifie environ 0.2%.Dans une autre étude portant sur 125 patients, Craig \u201d a trouvé une fréquence de 1%.Dans notre hôpital, nous avons une unité néonatale spéciale ; il n\u2019y a pas d\u2019obstétrique dans cet hôpital.Les seuls patients que nous avons sont référés de l'extérieur.Nous avons examiné les dossiers de 300 patients qui ont 465 été admis dans l'unité depuis les débuts de l\u2019hôpital.Nous avons trouvé 21 patients ayant présenté des convulsions durant les 10 premiers jours de vie.Ceci représente environ 6.7% des patients.ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE Parmi les 21 cas que nous avons eus, le plus souvent, l\u2019étiologie a été multiple ou compliquée.Ceci signifie que nous avons rarement eu l\u2019anoxie, l\u2019hy- pocalcémie ou une malformation seules.Par exemple, parmi les trois cas de malformation sévère, un seul de ces cas était simple, et deux étaient accompagnés d\u2019hypocalcémie assez marquée.Parmi les 12 cas d\u2019anoxie, on a retrouvé chez 8 patients une autre cause associée comme l\u2019hypocalcémie ou une hémorragie sous-arachnoïdienne ou un traumatisme.Le seul cas de méningite avec convulsion était accompagné d\u2019hypocalcémie.Parmi les 9 cas d\u2019hypo- calcémie, 3 n\u2019ont que l\u2019hypocalcémie simple, alors que tous les autres cas étaient compliqués d\u2019un autre trouble comme une malformation, l\u2019anoxie ou encore une hémorragie sous-arachnoïdienne.Les 4 cas d\u2019hémorragies sous-arachnoidiennes apparaissaient associés à un autre problème comme une malformation ou de l\u2019anoxie.Le seul cas d\u2019hémorragie sous-durale était relié à un problème d\u2019anoxie, de même que le seul cas de traumatisme était relié à l\u2019anoxie et à une hémorragie sous-arachnoïdienne.Ainsi, au total, seulement 8 de nos cas ont une seule étiologie pour expliquer leurs convulsions.Parmi les cas dont les étiologies sont multiples, il n\u2019est pas toujours facile de savoir quelle est la principale cause.Il existe un certain nombre de facteurs qui nous permettent de prédire de quel côté nous devons diriger notre investigation et notre traitement.La plupart du temps, les convulsions d\u2019origine anoxique ou périnatale surviennent durant le premier ou le deuxième jour alors que les convulsions d\u2019origine métabolique commencent surtout à partir du troisième ou du quatrième jour.Ceci a été confirmé dans différentes études *.La cause la plus fréquente parmi les cas que nous avons eus est le traumatisme néo-natal.Ceci implique une circulaire du cordon, un problème de prématurité, un travail prolongé, un placenta previa ou tout autre difficulté mécanique lors de la délivrance.En général, le traumatisme néonatal est associé à l\u2019anoxie.ASPECT CLINIQUE La présentation clinique est variée tout comme l\u2019étiologie.Parfois il est difficile de différencier les trémulations d\u2019une convulsion, mais habituellement, la trémulation arrête si le membre est fléchi.De 466 plus, s'il s'agit d'une convulsion, on peut sentir dans sa main le mouvement convulsif.Par ailleurs, les crises se présentent d\u2019une façon bien décrite par Lombroso *.1.Elles sont rarement généralisées et, même si parfois on les décrit comme généralisées, certains auteurs insistent pour dire qu\u2019elles ne le sont pour ainsi dire jamais.2.On les appelle surtout fragmentaires, atteignant tantôt une partie du corps ou l\u2019autre et parfois, même si elles sont fragmentaires, ceci se fait tellement rapidement qu\u2019elles prennent l'aspect d'unc convulsion généralisée.Dans les convulsions fragmentaires, l\u2019électroencéphalogramme est identique et montre des foyers éparpillés donnant parfois l'impression de crise généralisée et, souvent, ces patients- là évoluent vers l\u2019hypsarythmic.3.Parfois, la crise demeure localisée et, souvent, l\u2019état de conscience semble même préservé.Ce genre de crise se verrait plus souvent lorsque l'origine est métabolique.4.On peut observer des hémi-convulsions alternantes, c\u2019est-à-dire atteignant tantôt un côté, tantôt l\u2019autre, avec des modifications électroencéphalogra- phiques, elles aussi, alternantes.Encore la, ces crises se voient quand l\u2019origine est métabolique.5.Plus rarement, la crise sera focale ou tonique, ressemblant à un état de décérébration.Si elle cst tonique et généralisée, on dit que le pronostic est moins bon et plusieurs de ces patients évolueraient vers l\u2019hypsarythmie.6.Finalement, il y à un dernier groupe très important, car souvent ce type de convulsions passe inaperçu.Il s\u2019agit des crises « minimes », c\u2019est-a- dire : a) changement dans le rythme respiratoire, b) plafonnement des yeux ou mouvements nystag- moïdes, c) apnée, d) bradycardie, e) mouvements de mastication ou de succion, f) salivation importante inusitée, g) épisodes de rougeur et de pâleur inexpliqués ou encore des épisodes de sudation, etc.Pourquoi toutes ces manifestations ?Ceci est relativement bien connu et a été étudié par Freeman \u201d et par Jasper\u201c.11 semble qu'il s\u2019agissc tout simplement d\u2019unc immaturité corticale.On sait que le système nerveux du nouveau-né fonctionne surtout au niveau du tronc mésencéphalique ct au niveau médullaire.La formation des dendrites et connections synaptiques et la myélinisation même du système nerveux sont incomplètes.De plus, les éléments gliaux n\u2019ont pas établi leurs relations normales avec les neurones.Chez l\u2019humain, il y a peu d\u2019étude mais chez le chat, plusieurs études ont été faites et L'UNION MÉDICALE DU CANADA qe We qu Par | Thigp sig ae Jour pls Pa HON ont montré que, dans le néocortex, le potentiel évoqué a une activité inhibitrice surtout alors que l\u2019activité excitatrice est retardée, ce qui expliquerait qu\u2019une décharge a de la difficulté à se propager.Par ailleurs, des structures sous-corticales, comme l\u2019hippocampe, se différencient plus vite, ce qui expliquerait les convulsions « minimes » qui peuvent faire penser à l\u2019épilepsie psychomotrice.De plus, leur différentiation précoce explique également leur plus grande susceptibilité à l\u2019hypoxie ou à l\u2019anoxie.ÉVOLUTION ET PRONOSTIC Parmi les 21 patients (voir tableau) que nous avons eus, 6, soit 28.5% sont très bien au \u201cfollowup\u201d et présentent un développement qui semble nor- TABLEAU 1 FOLLOW-UP DE 21 PATIENTS Status Nombre % Etiologie Normal 6 28.5 Hypocalcémie simple: 3 Anoxie: 3 Décédés 7 33.5 Malformations: 2 Méningites: 1 Anoxie: 3 Survivants avec 6 28.5 séquelles Perdus au follow-up 2 9.5 mal.Parmi ces 6, on retrouve les 3 qui ont présenté une hypocalcémie simple et 3 qui ont souffert d\u2019anoxie.Sept sont morts, soit 33.5%.Parmi ceux- ci, 3 avaient des malformations sévères, dont une malformation du système nerveux central, c\u2019est-à- dire que le patient présentait une chondro-dystrophie calcifiante avec formation de kystes paraventriculai- res.Un autre avait une méningite à coli et 3 avaient un problème d\u2019anoxie sévère.Six sont vivants, porteurs de séquelles plus ou moins graves et présentent un retard du développement moteur et intellectuel.Un avait une hémorragie intraventriculaire, un autre avait une hypoglycémie sévère et les 4 autres avaient primitivement souffert d\u2019anoxie.Donc, nos statistiques pour chacun des groupes sont en rapport avec celles des autres et on peut dire en général que les patients souffrant de malformations sérieuses ont des convulsions souvent précoces et terminales ou presque.Ceux qui ont un problème d\u2019anoxie présentent souvent des convulsions de façon précoce, et la plupart du temps associées à un autre trouble comme l\u2019hypocalcémie ou encore une hémorragie sous-arachnoïdienne, intraventriculaire ou sous- durale.Seulement 3 patients sur 12 ayant souffert d\u2019anoxie ont bien évolué au \u201cfollow-up\u201d.Tous les autres ont présenté un problème plus ou moins TOME 103 \u2014 MARS 1974 important dans Jeur développement psychomoteur, et 3 sont morts.Les cas d\u2019infection ont habituellement un mauvais pronostic et les convulsions peuvent débuter tôt.Si l\u2019origine est métabolique, le pronostic est excellent si la convulsion est d\u2019origine métabolique simple, c\u2019est-à-dire, une hypocalcémie ou une hypoglycémie simple sans autre complication.Habituellement, les crises d\u2019origine métabolique surviennent un peu plus tardivement, soit vers le quatrième ou cinquième jour.Si l\u2019hypoglycémie se prolonge, le pronostic est alors moins bon.Quant à l\u2019hémorragie sous-arachnoïdienne, elle a en général un bon pronostic mais dans nos études, elle complique très souvent un problème d\u2019anoxie et le pronostic est beaucoup moins bon dans nos statistiques que dans celles des autres.Nous avons eu 1 cas d\u2019hémorragie intraventriculaire qui a survécu mais avec un problème d\u2019hydrocéphalie et de retard important du développement psychomoteur.En général, l\u2019hémorragie intraventriculaire est d\u2019un mauvais pronostic.L'hémorragie sous-durale ne donne pas non plus un trop bon pronostic, de même que le trau- mastisme, quoique la sévérité des séquelles dépend de la sévérité du traumatisme lui-même.Donc, nos statistiques corroborent celles des autres.TRAITEMENT Le traitement se fera en trois phases.D\u2019abord, il y a une phase générale de soutien.L\u2019enfant doit recevoir de l'oxygène à être aspiré au besoin.La deuxième phase consiste en celle du traitement spécifique, c\u2019est-à-dire, que s\u2019il y a un déficit en glucose, le déficit doit être corrigé par une infusion de 5 à 10 ce d\u2019un glucose à 20 ou 30% ou plus.S\u2019il y a un déficit en calcium, celui-ci peut être remplacé par une infusion de 2 à 6 cc de gluconate de calcium.Le magnésium peut également être remplacé par une infusion de 2 à 6 cc d\u2019une solution de MgSO 4 à 2 ou 3%.Si nécessaire, la pyrydoxine peut être donnée.Il faut vérifier les électrolytes et tous les paramètres nécessaires.Finalement, la troisième phase qui est la phase des anticonvulsivants doit être commencée aussi rapidement que possible.Habituellement, nous donnons d\u2019emblée du Phénobarbital im.et la dose quotidienne peut varier de 4 à 6 mg/kg, mais occasionnellement, elle peut aller jusqu\u2019à 12 ou 15 mg/kg de poids par jour.Nous évitons de donner le Phénobarbital par voie intraveineuse étant donné l\u2019action synergétique avec le Valium.Nous nous servons beaucoup de Valium intraveineux que nous donnons à une dose variant autour de .3 mg/kg de poids.Nous n\u2019avons jamais rencontré d\u2019ictère ou d\u2019élévation marquée de la bilirubine avec le Valium.Nous éviterons cependant 467 de nous en servir chez un prématuré qui a déjà une bilirubine élevée.Une autre solution qui peut parfois être employée si le patient tombe en status épilepticus et qu\u2019il ne répond pas à aucune médication est le Paraldéhyde par voie intraveineuse.Nous mettons alors 3 à 10 cc de Paraldéhyde dans 100 cc de solution hypotonique et ceci est donné jusqu'à ce que l\u2019enfant arrête de convulser.Nous avons utilisé le Paraldéhyde en deux occasions et n\u2019avons pas eu de problème de pneumonite avec ce médicament.À remarquer que le Paraldéhyde peut aussi être donné par voie rectale ou par voie intramusculaire.D\u2019autres médications ont été employées mais avec peu de succès en général, comme les corticoïdes, la Lido- caïne ou encore le Mannitol.TRAITEMENTS À LONG TERME Nous n\u2019avons pas assez de recul chez nos propres patients pour savoir combien d\u2019entre eux continueront à faire des convulsions.Cependant, si nous nous fions aux statistiques données par Lombroso et les autres, un nombre important de ceux-ci feront des crises épileptiques par la suite.Le \u201cfollow-up\u201d est donc extrêmement important pendant les deux ou trois premières années.La plupart des auteurs sont d'accord pour traiter ces patients durant deux ou trois ans et pour les évaluer régulièrement.DISCUSSION Nous avons vu que parmi nos patients, seulement, 6 sur 21 ou 28.5% avaient bien évolués.Évidemment, nos statistiques sont peut être différentes des autres étant donné le nombre important de patients qui nous sont adressés à cause de problèmes d\u2019anoxie et/ou de traumatisme néo-natal.Il n\u2019en demeure pas moins que le pronostic est en général mauvais quelque soit le traitement que l\u2019on donne, qu\u2019il soit hâtif ou retardé.Souvent, malgré un traitement hâtif, les patients continuent de convulser pendant deux ou trois jours avant d\u2019arréter.Récemment, plusieurs chercheurs se sont penchés sur le problème des convulsions dans les premiers jours de la vie, principalement chez le rat.Voyons un peu ce que Waster- lain et Plum 7 disent à ce sujet-là.Ils ont choisi 74 rats immatures et ont fait convulser ces rats au moins une fois par jour durant dix jours.Les rats qui étaient âgés de deux à onze jours ont eu une réduction du poids de leur cerveau ainsi que du nombre des cellules.Ceux qui étaient âgés de neuf à dix-huit jours ont eu une réduction du poids du cerveau, de protéines et du R.N.A., mais sans chute du D.N.A., suggérant une réduction de la grosseur des cellules mais non du nombre des cellules.Ceux qui étaient âgés de dix-neuf à vingt- 468 huit jours n'ont pas montré de changement dans le poids de leur cerveau ni dans le nombre des cellules, ni dans la grosseur des cellules.Ceci suggère donc que le cerveau immature est vulnérable aux convulsions qui laisseront intact le cerveau des animaux plus âgés.Ce stage précoce correspond à un stage d'activité mitotique intense et semblable à ce qui sc passe dans le cerveau de l\u2019être humain juste avant la naissance.En somme, si nous parlons d\u2019activité mitotique, les rats nouveau-nés peuvent grossièrement être comparés aux enfants nés prématurément.Le groupe 2 de Wasterlain et Plum se situait à une période correspondant à un taux de division cellulaire moins rapide mais avec une myé- linisation encore très active.L'évolution est à peu près semblable chez l\u2019enfant humain à partir de quelques mois et jusqu'à un an.Le groupe 3 correspond à une période pendant laquelle l\u2019activité mito- tique du cerveau du rat est basse et la myélinisation très avancée.Ceci correspond chez l\u2019être humain à l\u2019âge d'un ou de deux ans.En somme, ces expériences reprises par d\u2019autres et faites précédemment nous permettent de constater la vulnérabilité du cerveau durant les premiers jours de la vie.Il semble qu\u2019actuellement, nous ayons été incapables d\u2019améliorer nos statistiques de façon valable et significative par un traitement curatif, même si celui-ci à été entrepris précocement.Nous serons probablement obligés dans les très prochaines années de nous tourner davantage vers Ic traitement préventif qui est avant tout de nature obstétricale *.D'ailleurs, certaines statistiques du Comité d\u2019Étude de la mortalité Périnatale du Québec * nous permettent d\u2019espérer en ce sens.Il n'en demeure pas moins qu'il est extrêmement important de traiter précocement ces enfants et de bien les suivre.Résumé Il est important de reconnaître et de faire le diagnostic des convulsions en période néo-natale.Leur présentation clinique est variée ct elles ne sont pas toujours faciles à diagnostiquer, particulièrement dans l\u2019état de mal épileptique.L\u2019étiologie est multiple ct le pronostic est en général mauvais mais relié de façon assez constante à l\u2019étiologie et aux modifications de l\u2019électroencéphalogramme qui devient très important durant cette période.Le traitement curatif doit être précoce, mais il semble évident que le pronostic s'améliorera davantage avec un traitement préventif.du moins lorsqu'il s\u2019agit d\u2019'anoxie.Summary We have evaluated 21 patients with seizures occuring during the neonatal period.We have briefly reviewed the L'UNION MÉDICALE DU CANADA ah fr = the fi ad ave ing The pF anh oral.fi jx mi sons aunt ob Vor o the \\ Las pls an dll fre, qu de fy min ae | hienin i grille Jentior de Ko Lehn de 55, qui or des band mpl No ling 1 Ale conda \u201cue (i Quy = eye {uch empl Yo lng Kat i 1% 4 etiology, the clinical aspect, the evolution, the treatment and finally we have discussed the danger of the convulsions in the first days of life.All the patients were referred because there is no obstetrics done in the hospital.The anoxia is the most frequent cause in our cases and remains the major problem.The prognosis is generally bad and somewhat related to the etiology and to the modifications of the electroencephalogram.It seems obvious that if we really want to improve the morbidity and mortality of the neonates having convulsions, we will have to consider more a preventive treatment which belongs mainly to the obstetrics.Moreover some statistics done by a \u201cSpecial Committee of the Neonatal Mortality in Quebec\u201d (Comité d'Etude de la mortalité périnatale du Québec) allow us to hope in this way for the future.BIBLIOGRAPHIE 1.Burke, Joyce B.: The Prognostic significance of neonatal convulsions.Arch.Dis.Child., 29: 342, 1954.2.Craig, W.S.: Convulsive movements occuring in the first ten days of life.Arch.Dis.Child., 35 336, 1960.3.Brown, J K., Cockburn, F.et Forgar, J.0.: Clinical and chemical correlates in convulsions of the newborn.Lancet, V: 135, 1972.4.Rose, Arthur L.et Lombroso, Cesare T.: Neonatal Seizures States.Pediatrics, 45: 3: 404, 1970.5.Freeman, John M.: Neonatal Seizures \u2014 diagnostic and management.J.Pediatrics, 77: 708, 1970.6.Jasper, Ward & Pope: Basic Mechanisins of Epilepsies.Little, Brown and Company, Boston, 1969.7.Wasterlain, C.G.: Vulnerability of Developing Rat Brain to Electroconvulsive Seizures.Arch.Neurol., 29: 1: 38, 1973.LA GREFFE DE KNODT: UNE OPERATION A PROSCRIRE Francois DUBUC, F.R.C.S(C)' et Dai-Kha DINH 2 INTRODUCTION Les greffes lombo-sacrées ont été décrites en multiples variantes, a partir de celles de Hibbs et d\u2019Albee en allant jusqu\u2019à la greffe postéro-latérale de Mac- Ilroy.C\u2019est en 1911, que Hibbs présenta sa technique de greffe des arcs postérieurs, tandis qu'Albee, la même année, proposait une greffe tibiale pincée entre les apophyses épineuses lombo-sacrées préalablement fendues.Herbert Knodt a décrit, en 1967, une technique d\u2019ostéosynthèse venant compléter une greffe postérieure facettaire.La qualité de la contention que donnaient les tiges de « détraction * » de Knodt nous ont poussés à nous servir de cette technique dans un pourcentage très élevé de greffes lombo-sacrées.Le travail actuel entend décrire notre expérience de 55 cas de greffe de Knodt et les mauvais résultats qui ont découlé de cette intervention.L\u2019opération a été suivie de tant de complications que nous l\u2019avons abandonnée et que nous ne recommandons pas son emploi.Nous présenterons donc les résultats obtenus à long terme (souvent après plus de deux ans) à la suite de cette opération qui a nécessité l\u2019ablation secondaire des crochets dans la majorité des cas et souvent la reprise de la greffe.MATÉRIEL Cinquante-cinq patients ont subi la greffe de Knodt qui a été utilisée pour les indications habituelles de ! Professeur adjoint à l\u2019Université Laval, Québec.?Résident, Programme de Chirurgie générale à l\u2019Université Laval.Adresse : C.H.U.1., 2705, boul.Laurier, Sainte-Foy, Québec G1V 4G2.* Détraction est la traduction du mot : « distraction » employé par le professeur Paul Harrington.du Texas.TOME 103 \u2014 MARS 1974 greffe lombo-sacrée, à savoir, l'instabilité lombo-sa- crée, la spondylolyse, la spondylotisthésis, les échecs des discoïdectomies et d\u2019autres anomalies osseuses.LA GREFFE DE KNODT La greffe de Knodt consiste en une discoïdectomie radicale et bilatérale avec curetage des plaques cartilagineuses, la destruction facettaire avec décortication des lames postérieures et des surfaces facettaires et des pars interarticularis.Les crochets de détraction de Knodt ont été ensuite fixés sur les lames proximale et distale de la greffe ; la détraction secondaire de ces deux crochets par la tige à filetage inversé a complété le montage.Deux de ces tiges sont placées en parallèle et une détraction symétrique est faite dans le but principal d'ouvrir les trous de conjugaison et de placer la colonne dans une position plus rectiligne, afin de prévenir les cisaillements qui sont souvent cause de lombo-sciatalgie.Le greffon employé était soit autogène local, c\u2019est-à-dire que les décortications et les débris des apophyses épineuses ont servi comme greffons, soit l\u2019autogène iliaque pris, par contre-incision, ou a travers la même incision médiane et déposé encore une fois sur la région décortiquée, soit de l\u2019os allogénéïque ; cet os était habituellement prélevé sur les têtes fémorales préalablement congelées à basse température.La plaie était ensuite refermée avec drainage à vide, en profondeur et en surface.LES RÉSULTATS Quarante des 55 patients opérés étaient des hommes et 15 des femmes.La moyenne d\u2019âge était pour les deux sexes de 39 ans et 7 mois (masculin : 39 ans et 10 mois ; féminin : 39 ans O mois).Seize cas relevaient de la Commission des Accidents du Tra- 469 Ea PI re Hi if PE É Fig.1 \u2014 Ce montage sur pièce de démonstration nous illustre bien la position des crochets de détraction de Knodt, en même temps que leur configuration.À noter que le crochet céphalique entre en-dessous de la lame supérieure, tandis que le crochet caudal entre en-dessous de la lame inférieure couvrant ainsi toute la région à greffer.Vue de dos et de côté.vail, dont 4 femmes.Un seul patient est décédé et ce, d\u2019infarctus, 7 mois après une greffe de Knodt à L4-S1 avec l\u2019os autogène local.INFECTION Cinq patients ont éprouvé une infection, quatre à staphylocoque pyogène coagulase positive et un à Escherichia coli.Deux des quatre infections à staphylocoque ont nécessité l\u2019ablation du matériel, mais la greffe était suffisamment prise pour qu\u2019on n'ait pas à la refaire ; ces deux patients sont retournés au travail sept mois après la greffe.Les deux autres infections ont été sans conséquence pour les tiges ou la greffe.SPONDYLOLYSE ET SPONDYLOLISTHÉSIS Sur un total de 13 patients, sept avaient une spondylolyse sans listhésis, tandis que six étaient atteints de listhésis; sur ces 13 cas, trois avaient subi une intervention préalable avec des résultats variables : 6 bons, 4 moyens et 3 pauvres; ces derniers avaient nécessité l\u2019ablation des tiges; il est aussi à noter que ces trois cas avaient eu une greffe avec l\u2019os allogénéïque.GREFFE ALLOGÉNÉÏQUE De juin à décembre 1971, dix cas de greffes lombo-sacrées ont été pratiquées avec l\u2019os allogénéï- 470 que.Cet os a été préalablement prélevé au niveau de la fracture de la tête fémorale congelée sans aucune autre préparation ; l'os spongieux à servi de greffon allogénéique en outre de quelques greffons autogènes locaux.Sur onze cas opérés originalement, neuf ont dû être ré-opérés pour ablation de tiges suivie d'une nouvelle greffe dans quatre cas.Les deux cas qui n\u2019ont pas été ré-opérés sont un homme de 31 ans, fermier de son métier, qui présente des malaises, mais peut continuer à faire son travail, ct une femme de 34 ans qui présente des malaises assez importants pour qu\u2019on puisse craindre l\u2019ablation des tiges.Un cas s\u2019est infecté sur onze.L\u2019os « de banque » cst a déconseiller dans ce genre de greffc.LES INTERVENTIONS PRÉCÉDANT LA GREFFE DE KNODT Au total, il y eut 51 interventions préalables à la greffe chez les 55 patients qui ont subi la technique de Knodt ; toutefois, 22 cas n\u2019avaient pas cu d\u2019intervention antérieure, il y eut !, 2, 3 ou même 4 interventions préalables chez les 33 autres cas.LES NIVEAUX GREFFÉS Seulement quatre opérations ont été faites au niveau de LS-SI, 30 au niveau de L4-S1, 16 de L3-S1 avec 1 de L2-S1 et quatre patients ont subi une greffe au niveau de L3-LS.La greffe de Knodt a été L'UNION MÉDICALE DU CANADA Lu ligs d four wad fue lige lrg on ts | dis } eff Teper i Ce Le I voir ney 08 Fig.2\u2014 Ceci est une myélographie avec la présence de tiges démontrant très bien la compression qui existe sur le fourreau dural par les crochets inférieurs plus à gauche qu\u2019à droite.faite chez 44 patients, mais une variante avec des tiges de détraction de Harrington et des crochets plus larges a été pratiquée chez 11 patients où les greffes ont été faites au niveau de L2-S1 et de L3-S1.Sur ces 11 cas, six ont exigé l\u2019ablation de leurs tiges à des périodes variant de 4 à 25 mois à la suite de la greffe de Knodt-Harrington.Il a été impossible de repérer jusqu\u2019à date ceux qui ont encore leurs tiges.DISCUSSION L'emploi de la tige de Knodt nous avait paru très satisfaisante au début et effectivement les patients se sentaient beaucoup mieux dans les premiers mois.Le problème survint graduellement avec les mois, voire même les années, de telle sorte que les différences de coefficient d\u2019élasticité qui existent entre le TOME 103 \u2014 MARS 1974 Fig.3 \u2014 Voici un exemple de compression par un crochet de Tiges de Knodt.Nous regardons ici de la téte vers les pieds et la racine S1 a gauche de la photographie démontre bien une dépression qui s\u2019est révélée seulement après l\u2019ablation des tiges et de leurs crochets.métal et l\u2019os apportent un problème majeur sous forme de bursite par mouvements anormaux du crochet à travers le greffon; en effet, plusieurs cas présentaient des greffes solides lors de l\u2019ablation des tiges, mais n\u2019en avaient pas moins une douleur très importante qui les rendait incapables de vaquer à leur occupation habituelle.La physiopathologie de ces douleurs semble reposer sur le jeu de la tige dans l\u2019os, de telle sorte que cette tige migre graduellement vers le fourreau dural et amène la compression des racines S1-S2-S3 sous la lame postérieure de SI, où s\u2019insère le crochet inférieur de la tige de détraction de Knodt.Malgré que l'intervention à court terme semble propice, il faut la mettre de côté, parce qu\u2019à long terme, la mobilité se crée graduellement au niveau de la tige et quasi immanquablement des phénomènes inflammatoires surviennent au niveau de ces crochets ; ce qui donne un status intolérable et la nécessité de l\u2019ablation secondaire des crochets.L\u2019emploi des greffes osseuses allogénéïques est à proscrire à cause de la transformation fibreuse de ces greffons et de l\u2019incapacité d\u2019obtenir une bonne greffe dans les onze cas opérés dans notre série ; neuf ont déjà été ré-opérés et les deux autres devraient probablement l\u2019être aussi.Quant à l\u2019emploi de l\u2019os localement disponible ou d\u2019une greffe iliaque, il devient plus difficile de se prononcer.En effet, 16 cas ont été faits avec de l\u2019os prélevé à la crête iliaque et déposé avec du tissu cortico-spongieux sur la région préalablement avivée.Cinq sur 16 cas ont obtenu de bons résultats, cinq des moyens et 471 ps CIE six des mauvais résultats.Les suites postopératoires ont duré en moyenne 18 mois dans ces cas, tandis que chez les 14 patients greffés avec de l\u2019os localement prélevé, nous avons obtenu quatre bons résultats, trois moyens et sept mauvais avec des suites opératoires de 17 mois en moyenne.Il semble qu\u2019il est nécessaire de prélever de l\u2019os iliaque, si nous voulons éviter plusieurs pseudarthroses.CONCLUSION Une opération qui oblige à ré-intervenir dans plus de 60 pour cent des cas, soit pour reprendre la greffe, soit pour enlever des crochets nuisibles, est une technique à éviter.Cette affirmation repose sur l\u2019étude des suites opératoires d\u2019une durée de 20 mois.Le dernier point relevé est celui de la contention trop rigide et de la résorption de la greffe secondaire à cette contention exigées par la greffe de Knodt.En effet, nous avons de multiples exemples de la transformation d\u2019os cortical qui devient spongieux sous l\u2019effet d'une plaque de compression trop rigide.Les crochets de Knodt ou les crochets de détraction de Harrington pourraient être nuisibles.Il est fréquent de voir des greffes qui semblent bien évoluer dans les premiers six mois se détériorer graduellement et se résorber pour donner des douleurs lombo- sacrées basses, avec irradiation le long de SI, S2, S3, voire même des anesthésies périrectales d\u2019un seul ou des deux côtés.On a pu démontrer ces troubles cliniquement lors de réinterventions ; nous avons trouvé des greffes complètement ou à peu près remplacées par du tissu cicatriciel.Toutes ces complications s\u2019expliqueraient par la trop grande rigidité des tiges de détraction ou des tiges de Knodt.La greffe de Knodt est donc à déconseiller pour les raisons suivantes : 1l\u2014 la greffe n\u2019est pas favorisée par l'immobilisation trop rigide ; 2\u2014 la pseudarthrose semble plus fréquente, parce qu'on se fie trop aux tiges pour la contention et que la greffe est moins bien faite ; par exemple, il suffit d\u2019étudier les nombreux cas où nous avons employé de l'os autogène local ou encore de l\u2019os « de banque » : 3\u2014 des bursites et des lésions de compression peuvent être causées par les mouvements secondaires des crochets qui se produisent même quand la greffe semble assez bonne.Résumé 55 greffes de Knodt ont été pratiquées sur une période de trois ans et suivies en moyenne 20 mois après l'intervention.La présentation a pour but de proscrire cette intervention et de la décrire pour qu\u2019on la mette de côté, car au-dessus de 60% des tiges de Knodt durent être enlevées pour pseudarthrose ou bursites douloureuses.Une preuve de 11 cas greffés avec de l'os congelé allogénéique a aussi été faite durant cette étude.Summary A review of 55 cases of Knodt grafts was undertaken to show that this type of operation is not good and should not be used.Some 60% of the rods had to be removed and this operation is just not good.Also we looked into some eleven cases that had been operated on with allogeneic bone graft.BIBLIOGRAPHIE 1.Beattie, F.C.: Distraction Rod Fusion.Clin.Orthop.& Rel.Res., 62: 218-222, 1969.DYSTROPHIE THORACIQUE ASPHYXIANTE : REVUE DE LA LITTÉRATURE À PROPOS DE DEUX CAS R.BOULIANE * et A.SLOMIC ** Depuis sa description magistrale \"\u2019.=, la dystrophie thoracique asphyxiante, a fait l\u2019objet de plusieurs publications isolées dans la littérature mondiale.Nous ne citerons que les contributions les plus remarquables !.* 19.12.21.78.79, Jusqu'en 1969 ! au moins 31 cas de cette affection ont été relevés dans la littérature; ainsi cette nouvelle affection est * Professeur adjoint du Département de Radiologie, Centre Hospitalier de l\u2019Université Laval, Québec (Canada).** Professeur adjoint du Département de Radiologie, Centre Hospitalier de l\u2019Université Laval, 2705 Boulevard Laurier, Sainte-Foy, Québec (Canada).Tirés-à-part: Service de Radiologie, C.H.U.L., 2705 Boulevard Laurier, Ste-Foy, Québec (Canada) G1V 4GE.472 mieux définie cet son cadre nosologique est mieux précisé.À notre connaissance, cette maladie n'a pas été traitée dans la littérature canadienne de langue française.Dans la littérature canadienne anglaise, elle a fait l\u2019objet de quelques publications ** *.Contrairement à ce qu'on pouvait attendre du nom de cette affection, il s'agit plutôt d\u2019une maladie généralisée, à caractère héréditaire, à transmission autosomique récessive qui frapperait en importance égale les deux sexes.Son appellation consacrée dans la littérature française est celle de dystrophie thoracique asphyxiante (D.T.A.).Les autres noms pro- L'UNION MÉDICALE DU CANADA pst $ pod! sil\u201d efi pit sont Ded deux 1 dune d ous ier J port ge dogo [evenly Ag al] gr m deux d resp raciue ova Lan oe tout à equi ss, pouma Go per contre qui on chez le Oseny fes.Elo) ; alley { Men gy J ; fe el i as I % posés sont: dystrophie thoracique !, dystrophie tho- raco-phalango-pelvienne \u2018?, dystrophie thoracique infantile 8.Chacune de ces désignations essaie de définir un des aspects de cette maladie.Nous allons rester fidèles à l\u2019appellation originelle, quoique conscient de son insuffisance.Dernièrement, nous avons eu l\u2019occasion de suivre deux nouveaux-nés de la même famille souffrant d\u2019une détresse respiratoire grave à issue fatale.Nous nous proposons de relater ces deux cas et de montrer les signes radiologiques de la maladie et l\u2019apport de l\u2019examen radiologique dans l\u2019élaboration du diagnostic, car le radiodiagnostic est précieux dans l\u2019éventualité de grossesse ultérieure.PRÉSENTATION DES DEUX CAS À quinze mois d\u2019intervalle, nous avons observé, en 1971 et 1972, deux nouveau-nés, le premier de sexe masculin et le deuxième de sexe féminin, tous deux d\u2019une même fratrie, souffrant d\u2019une détresse respiratoire prononcée, dûe à une malformation thoracique qui bloquait les mouvements respiratoires costaux, dont l\u2019issue fut rapidement fatale.L'anamnèse familiale ne révèle aucune pathologie; le père et la mère sont en bonne santé; un enfant tout à fait bien conformé encore vivant et bien équilibré mentalement est né d\u2019une première grossesse.Les radiographies du thorax, du bassin, du poumon et des mains de cet enfant ainsi que celles du père et de la mère sont normales; ceci à l\u2019encontre des constatations des autres auteurs !- * 10, 15 qui ont pu mettre en évidence des formes frustes chez les parents et chez les collatéraux.Observation no | Fig.1 \u2014 Poumons face et profil: (Obs.1) \u2014 Thorax long, étroit et côtes se terminant sur la ligne axillaire.Clavicules hautes et à courbure renversée.Colonne dorso-lombaire bien conformée et sans anomalie.TOME 103 \u2014 MARS 1974 Il s\u2019agit d\u2019un bébé du sexe masculin né à terme et pesant 3,200 grammes.Sa respiration d\u2019abord spontanée, puis suivie d\u2019une apnée de quelques minutes, reprend avec une cyanose généralisée malgré l\u2019administration d\u2019oxygène.Le rythme cardiaque se maintient à 100 pulsations par minute.À l\u2019examen externe, il n\u2019y a aucune malformation et les testicules sont en place dans les bourses.Le seul aspect frappant est un thorax petit, diminué dans tous ses diamètres, mais relativement long et contrastant sur un abdomen un peu volumineux.Ce thorax est immobile et la respiration est uniquement abdominale.Les membres apparaissent de longueur normale et il n\u2019y a pas de doigts surnuméraires.Les ongles sont bien formés.Le bébé ne survécut que 24 heures.Les rapports biochimiques montrent: pH à 7.20; pCO: à 73.0 mm Hg; CO* à 30.1 mEq/L; calcémie a 4.5 mEq/L; sodium a 136 mEq/L; chlorure a 113.8 mEq/L; potassium a 7.0 mEq/L et glycémie a 136.0 mgr %.L'autopsie * est pratiquée.Le larynx, la trachée, les bronches, le pharynx et l\u2019œsophage sont tous sans particularité.Les cavités pleurales, péricardia- ques et abdominales sont strictement normales.Pas de situs inversus.Le thymus (10 gr.), la rate (10 gr.), le foie (108 gr.), les surrénales (6 gr.), les reins (38 gr.) sont tous histologiquement normaux.Il n\u2019y a pas de ganglions médiastinaux ou abdominaux.Le tube digestif est bien conformé depuis sa partie supérieure jusqu\u2019à l\u2019anus de même que toutes ses annexes.Aucune anomalie du système génito- urinaire, Les poumons, quoique bien lobulés, montrent un peu d\u2019atélectasie.La paroi ventriculaire gauche est un peu épaissie et le ventricule gauche est un peu plus petit que le droit.Par ailleurs, toutes les cavités sont normales.L\u2019aorte ascendante, la crosse et sa portion isthmique est légèrement hypoplasique.Le canal artériel est ouvert.Un deuxième bébé du même couple est né; il s'agit d\u2019une fille, née à terme, pesant 3,740 grammes.Il y a spontanéité respiratoire suivie cependant d\u2019une apnée respiratoire comme dans le premier cas et la cyanose tégumentaire généralisée s\u2019installe et demeure malgré l\u2019oxygène.Le pH est à 7.195; le CO?total à 29.50 mEq/L; le pCO* a 73.0 mmHg; le pO* a 21.50 mmHg; la calcémie à 7.1 mg %; la glycémie a 117.0 mg %.Il s'agit d\u2019un bébé actif, mais ses cris sont faibles.À l'inspection (Fig.2), on ne décèle aucune ano- * L'autopsie a été pratiquée par le docteur Jacques Ché- nard, Pathologiste à l\u2019Hôpital Laval, Québec.473 Observation no 2 : SSY EN Fig.2 \u2014 Photographie: (Obs.2) \u2014 Thorax petit, long et abdomen proéminent.x Fig.3 \u2014 Poumons de face: (Obs.2) \u2014 Thorax long, étroit, clavicules haut situées en guidon de bicycle, côtes horizontales se terminant sur la ligne axillaire.malie.Les membres supérieurs et inférieurs sont bien développés, sans polydactylie et les phanères sont normaux.Graduellement, l\u2019état général périclite et au quatrième jour le décès survient.474 Fig.4 \u2014 Bassin de face: (Obs.2) \u2014 Ailes iliaques raccourcies, réduites dans leur hauteur et a bord inférieur en « trident ».L'examen du cadavre * montre un nouveau-né de 52 cm de longueur et pesant 3,400 grammes.Au thorax, il y a des traces d'une chirurgie thoracique pratiquée pour section des cartilages costaux.À T'ouverture, les cavités pleurales, péricardiaques ct abdominales sont normales.Le cœur pèse 19 grammes et sa dissection laisse voir des cavités bien développées et les vaisseaux tous présents sont bien constitués.Le système digestif est continu depuis la bouche jusqu\u2019à l'anus et sans anomalie à ses diverses annexes.Le foie (102 gr.), lc pancréas (41 gr.), les reins (41 gr.), la rate (7 gr.), le thymus (6.5 gr.), la thyroïde (2.0 gr.), les surrénales (3.0 gr.) sont tous histologiquement normaux.Les septa pulmonaires sont épaissies, distenducs avec capillaires dilatés et les alvéoles sont affaissés.Les systèmes génito-urinaire, hémo-lymphatique ct nerveux sont macroscopiquement et cytologiquement normaux.Au cours de ces deux grossesses, la mère avait présenté de l\u2019hydramnios et l\u2019utérus remontait dans les deux cas à 42 cm.Les accouchements se sont déroulés sans incident.Les radiographies des poumons des deux observations sont un décalque parfait (Fig.1, Fig.3).Les clavicules débordent en hauteur le thorax supérieur pour se situer en projection de C-6 (au lieu de D-2 normalement).Les côtes courtes et rectilignes finissent sur les lignes axillaires; leurs extrémités distales un peu renflées en massue se terminent en cupule irrégulière contenant le noyau chondrocostal.Toutes les côtes supérieures sont horizontales à l\u2019ex- * L\u2019autopsie a été pratiquée par le docteur Claude D\u2019Amour, pathologiste au C.H.U.L., Québec.L'UNION MÉDICALE DU CANADA fs pi In aly 10 Our en Ye Ja us a as ont ception des cinq dernières qui conservent une certaine obliquité progressive.Les omoplates ont une position externe par rapport au thorax.Les cavités glénoïdes scapulo-humérales présentent des contours irréguliers.La colonne dorsale visible sur les clichés pulmonaires (Fig.1) et la colonne dorso-lombaire (Fig.3) montrent une structure normale, des corps vertébraux bien conformés; leur hauteur est dans les limites de la normale qui sont à contours bien dessinés.Le bassin (Fig.4) est très caractéristique.Les ailes iliaques sont raccourcies dans le sens cranio- caudal; les toits des cavités acétabulaires sont en trident avec un éperon interne, un éperon externe et une proéminence intermédiaire irrégulière.Il n\u2019y a aucun retard d\u2019ossification; les points épiphysaires fémoraux étaient présents.Malheureusement, les clichés des membres et des extrémités n\u2019ont pas été pratiqués.DISCUSSION Malgré les documents radiologiques peu nombreux (le thorax pour le premier cas et le thorax et le bassin pour le deuxième cas), il est possible de poser le diagnostic d\u2019une dystrophie thoracique asphyxiante chez nos deux patients.Nous nous trouvons, en effet, en présence d\u2019une détresse respiratoire grave chez des enfants à thorax étroit et à déformation du bassin en trident.La longueur des membres était cliniquement dans les limites de la normale.Toutefois, nous n\u2019avons pas à notre disposition les radiographies des membres et des extrémités.Il s\u2019agit donc d\u2019une affection généralisée se manifestant chez le nouveau-né et chez le nourrisson principalement par un thorax étroit, un bassin en trident et des extrémités courtes (mains et pieds).Souvent la maladie est mortelle au cours de la première année.Le thorax montre des clavicules courtes et hautes !.10.11, #5.29 à courbure renversée en guidon de bicyclette; des côtes courtes, horizontales avec renflement de leurs extrémités antérieures 1.10.11, 21, 25, 29, Le bassin présente des ailes iliaques raccourcies dans le sens crânio-caudal + 910.21, 79, 32, le toit des cavités acétabulaires en « trident » !°.!! consistant en un éperon interne, un éperon externe et une proéminence intermédiaire souvent irrégulière et convexe vers le bas.Un seul auteur n\u2019a pas observé cette déformation en trident !.Des phalanges distales courtes ont été observées aux mains '\u2019, ainsi que des métacarpiens courts ! # 10.15, 17, 79, Le même raccourcissement est moins net aux pieds.Au cours de la détresse respiratoire, TOME 103 \u2014 MARS 1974 on peut observer au poumon, des opacités apicales *! 2, 82 ou diffuses & 19, 12, A ce tableau, en quelque sorte classique, on peut ajouter parfois une polydactylie aux membres supérieurs et inférieurs + * *!, une anomalie dentaire * 21, une atteinte rénale * 17.3°, un aspect dentelé de la cavité glénoïde scapulo-humérale ® !, une micro- mélie *, une irrégularité des têtes fémorales !* 23, des incurvations diaphysaires >.Chez I\u2019enfant 17, on observe des ailes iliaques carrées et aux mains des épiphyses en cône avec soudure précoce aux métaphyses.Chez les parents et la parenté proche, des formes frustes ont été signalées ! 19.75 sans symptomatologie clinique.Radiologiquement, on peut observer au thorax des côtes courtes 27, et sur le bassin des ailes iliaques carrées !°.Le thorax étroit, par lui-même, ne permet pas de poser le diagnostic d\u2019une dystrophie thoracique asphyxiante.Le thorax étroit associé à une micro- mélie s\u2019observe dans l\u2019achondroplasie, le nanisme thanatophore, le nanisme métatropique, l\u2019achondro- génèse, l\u2019ostéogénèse imparfaite précoce, l\u2019hypophos- phatasie ainsi que dans le rachitisme grave et dans une forme de nanisme spécial décrite dernièrement \u201c°.Le thorax étroit avec la longueur des membres dans les limites de la normale se rencontre dans les atteintes neurologiques, dans le syndrome cam- pomélique et dans la dysplasie chondro-ectodermi- que (D.C.FE.), autrement appelée la maladie de Ellys-Van Creveld # 6.1°, L'achondroplasie est caractérisée chez le nouveau-né et chez les nourrissons par une micromélie rhizomélique, par un gros crâne avec raccourcissement de sa base et par des distances interpédicu- laires diminuées au niveau de la colonne lombaire et plus prononcées allant vers la cinquième vertèbre 1* 16, 19.20, Le bassin montre des ailes iliaques carrées; le toit acétabulaire est horizontal avec un éperon interne.Dans la forme hétérozygote de la maladie, on ne note pas de trouble respiratoire malgré des côtes courtes; dans la forme homozygote, une détresse respiratoire grave a été signalée !®.Le diagnostic de ce dernier cas est posé facilement en raison des atteintes des parents.Dans la forme hétérozygote, on parvient facilement à porter le diagnostic en tenant compte des atteintes typiques.28.26 Le nanisme thanatophore ® 18 ?2, 26.81 montre un thorax étroit, des membres courts, mais il se différentie radiologiquement par des corps vertébraux très aplatis.Le bassin est à toit horizontal comme dans l\u2019achondroplasie ainsi que la distance inter- 475 pédiculaire diminuée.Rien d'étonnant que cette maladie a été confondue longtemps avec des formes graves de l\u2019achondroplasie (forme monozygote).L\u2019issue fatale rapide la différencie de l\u2019achondropla- 09 sie 7 sur le plan clinique ainsi que l\u2019aspect du rachis #2 18 sur le plan radiologique.Dans le nanisme métatropique ® '* 23, on met en évidence un thorax étroit, des membres courts, avec des métaphyses larges ainsi qu'une cypho-scoliose.ses.Tous les cas connus sont mort-nés.L\u2019achondrogénèse © * 1% 22 2%.31 présente un thorax étroit, des membres courts et une absence d\u2019ossification de la colonne lombo-sacrée.Le bassin montre un défaut du pubis, des ischions et un rebord interne des ailes iliaques en large arc.Les métaphyses des membres sont étalées et peu précises.Tous les cas connus sont mort-nés.Dans la forme précoce de l\u2019ostéogénèse imparfaite \u201c2 #7, connue dans la littérature française comme la maladie de Porak et Durante, on observe une étroitesse du thorax avec des nombreux cals sur les côtes, une micromélie avec des cals multiples et un défaut d\u2019ossification du crâne.L\u2019hypophosphatasie congénitale * * !7, ainsi que le rachitisme grave peuvent présenter un thorax étroit, mais l\u2019irrégularité des côtes et la décalcification complète du crâne ainsi que du rachis la différencie facilement de l\u2019hypophosphatasie; le rachitisme est reconnu par ses métaphyses frangées, évasées et par un squelette délavé.Le nanisme micromélique dernièrement décrit * montre un thorax étroit, des côtes très courtes (un quart (4) de la distance rachis-sternum), des ébauches d\u2019ossification des fémurs, mais des corps vertébraux calcifiés avec plateaux irréguliers; tous sont mort-nés.Dans le groupe des maladies à thorax étroit avec des membres plus ou moins normaux, les maladies neurogènes sont facilement différenciées, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019une maladie de Werdnig-Hoffman ou de la myasthénie congénitale; dans les deux maladies, les côtes ne sont pas courtes ni le bassin en trident.Dans le cas de la myasthénie, elle est présente chez la mère.L'examen électromyographique avec Pros- tigmine confirme le diagnostic.Le syndrome campomélique \u201c ** se caractérise par des fémurs et des tibias arqués dans le sens antéro- externe, mais la longueur des membres est normale.Le bassin peut montrer une aplasie de l\u2019aileron sacré, une subluxation des têtes fémorales.Il peut y avoir une brachyphalangie de certaines phalanges des mains; le thorax peut avoir des côtes courtes *.476 Si le syndrome est au complet *, le diagnostic ne pose pas de difficulté.Encore faut-il le rechercher.Le diagnostic différentiel de la D.T.A.et de la D.C.E.chez le nouveau-né et le nourrisson peut être tres difficile **.La longueur des membres supérieurs et inférieurs est quasi normale dans les deux maladies.Le thorax est étroit dans la D.T.A.et dans les formes sévères de la D.C.E.* avec présence de détresse respiratoire dans les deux affections.Le bassin est en trident dans les deux maladies.Ainsi, rien d\u2019étonnant qu\u2019il y ait des auteurs qui considèrent ces deux maladies étroitement liées * #1, D\u2019autres signes peuvent être présents.Une polydactylie aux membres supérieurs serait plutôt en faveur d\u2019une D.C.E.'*.Une polydactylie aux membres supérieurs et aux membres inférieurs serait plutôt en faveur d\u2019une D.T.A.?.L'\u2019anomalie dentaire se rencontre dans les deux maladies, mais une hypodontie avec dysgénésie des germes dentaires ainsi que des plis muqueux labio-gingivaux sont en faveur d\u2019une D.C.E.L\u2019anomalie des ongles aux membres supérieurs et la rareté des cheveux sont les seuls signes qui plaident pour une D.C.E.Chez l'enfant plus âgé, on observe dans la D.C.E.l\u2019aspect pathognomonique de la maladie consistant en l'aplatissement de la partie externe du noyau tibial supérieur.On note une fusion du grand os et de l'os crochu.Souvent on observe des anomalies cardiaques.Malgré la ressemblance, l'apparition de cas de la D.C.E.dans des familles à la D.T.A.ou vice- versa n'a pas été constatée !\u2019, signe que les deux maladies sont des entités distinctes.Après cette revue générale, le seul diagnostic différentiel véritable à envisager est celui de la D.C.E.Dans la période néo-natale et du nourrisson, l\u2019aspect du thorax et du bassin est identique dans les deux maladies, mais le diagnostic est facilité dans notre cas par l\u2019absenée de polydactylie, d\u2019anomalie dentaire et unguéale.Il ne semble donc pas exister d'autre possibilité de diagnostic à envisager que celui de dystrophie thoracique asphyxiante.Résumé Les auteurs présentent deux cas de dystrophic thoracique asphyxiante.La revue de la littérature est faite et les signes radiologiques discutés.Summary Two cases of asphyxiating thoracic dystrophy are reported.A review of literature is added and radiological signs are discuted.*# Index des abréviations: D.T.A.= dystrophie thoracique asphyxiante, D.C.E.= dysplasie chondro-ectodermique.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2018ai dill sé Ji i 1 parm: 1 1 Bau le 3 Cf Dist 4 (red hl 5 (ur hs § Els IR and | 10 : Fran Mese Path.§ Ham Vari 41 9.Hous! ds, 10.Jequi Fron 1} Jeune racig 12 Jeunt acd 1; Kah drom 14 Kaul nisme 6e Ling puis o Vetting the che dien-r \u201ccon Cine à (in gy Si 08 ariy oi yg \u201cgel à dote (eu zen mr of ery hy To £5 Dug 7 Lg Ti) REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier le docteur Pierre Maroteaux pour ses conseils précieux et pour l\u2019enseignement qu\u2019il wa cessé de nous prodiguer.BIBLIOGRAPHIE 1.Barnes, N.D.et coll.: Thoracic Dystrophy.Arch.Dis.Childh., 44: 11-17, 1969.2.Bianchine, W.J.et coll: Camptomelic Dwarfism.Lancet, 1: 1017-1018, 1971, 3.Caffey, J.: Chondroectodermal Dysplasia (Ellis-Van Creveld Disease).Amer.J.Roentgenol., 68: 875-886, 1952.4.Cremin, B.J.: Infantile Thoracic Dystrophy.Brit.J.Radiol., 43, 199-204, 1970.5.Currarino, G.et coll.: Hypophosphatasis.Amer.J.Roentge- nol., 78: 392-419, 1957.6.Ellis, R.W.B.et Van Creveld, S.: A Syndrome Characterized by Ectodermal Dysplasia, Polydactyly, Chondro-Dysplasia and Congenital Morbus Cordis.Arch.Dis.Childh., 15: 65-84, 1940.7.Fraccaro, M.: Contributo Allo Studio Delle Malattie Del Mesenchima Osteoporetico L\u2019Acondrogenesi.Folia Hered.Path., 1: 180-207, 1952.8.Hannissian, A.S.et coll: 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L\u2019insémination artificielle, bien que pratiquée depuis longtemps sur une haute échelle en médecine vétérinaire, a mis beaucoup de temps à être acceptée chez l\u2019humain, surtout dans notre milieu cana- dien-français.Encore maintenant, en parle-t-on avec circonspection et à voix basse.Pourtant il s\u2019agit là d\u2019une alternative fort élégante, lorsque l\u2019infertilité d\u2019un couple est secondaire à la stérilité du mari.Si au terme de l\u2019investigation complète d\u2019un couple, on arrive au diagnostic de stérilité féminine, le couple doit accepter une vie familiale sans enfant ou faire appel à l\u2019adoption.Or, on sait combien difficile est l\u2019adoption à cause du manque d\u2019enfants disponibles.Ceci semble être le résultat de plusieurs facteurs dont l\u2019importance relative est assez difficile à évaluer : il est certain qu\u2019une contraception mieux connue, plus efficace et mieux employée, de même que l\u2019accessi- Les demandes de tirés à part doivent être adressées au : Docteur Jacques-E.Rioux, le Centre hospitalier de l\u2019université Laval, 2705, boul.Laurier, Québec G1V 4G2.TOME 103 \u2014 MARS 1974 bilité plus facile à l\u2019avortement diminuent le nombre d\u2019enfants non désirés, éventuellement cédés à l\u2019adoption.Par contre, si la stérilité est imputable au mari, en plus de l\u2019adoption, il existe l\u2019alternative de l\u2019insémination artificielle.LES INDICATIONS DE L\u2019INSÉMINATION ARTIFICIELLE L\u2019insémination artificielle ou encore dite thérapeutique peut être faite en utilisant le sperme du mari ou celui d\u2019un donneur.Les rares indications qui justifient l\u2019insémination artificielle à partir du sperme du mari, peuvent être les suivantes : \u2014 hypospadias sévère (recueillir le sperme au périnée et le déposer au col utérin de l\u2019épouse).\u2014 l\u2019éjaculation rétrograde (recueillir le sperme dans la vessie après éjaculation et inséminer).\u2014 des éjaculats dont la concentration serait trop faible (accumuler les spécimens, les congeler, 477 puis inséminer après centrifugation) (utiliser la première partie seulement de l\u2019éjaculat).\u2014 enfin, utilisation du sperme d\u2019un mari vasec- tomisé qui a fait congeler des éjaculats pour parer à une telle éventualité.Les indications de l\u2019insémination avec le sperme du mari étant donc rares, nous parlerons surtout ici de l\u2019insémination par donneur, c\u2019est-à-dire de l\u2019insémination hétérologue.Les indications de celle-ci sont absolues dans la stérilité mâle par aspermie, azoospermie, oligospermie sévère avec asthénosper- mie et présence d\u2019une morphologie anormale, enfin après toutes les stérilisations masculines thérapeutiques, médicales ou chirurgicales.Si l\u2019on considère que l'infertilité mâle se retrouve chez 30 à 40 pour cent des couples infertiles qui forment 10 pour cent de la population, l\u2019insémination artificielle par donneur est appelée à rendre de grands services.COMPARAISON ENTRE L\u2019ADOPTION ET L'INSÉMINATION ARTIFICIELLE Lorsque nous avons commencé à faire nos premières inséminations artificielles \u201c>, nous devions la proposer aux couples qui pouvaient bénéficier de cette technique.Les réactions, au début, étaient très variées, allant de l\u2019étonnement (on ne savait pas que ça se faisait!) au dégoût (on n\u2019est pas des animaux !).Maintenant, cette technique est bien connue et les couples sont référés ou viennent spontanément, dans le but de recevoir une insémination artificielle.Les arguments en faveur de l\u2019insémination artificielle ont été fort bien décrits par Fine- gold \u201d ; et nous nous contenterons de les reprendre en les résumant.Ceci peut nous permettre de tracer certains parallèles entre l\u2019insémination et l\u2019adoption et faire comprendre que l\u2019insémination comble pour certains des aspirations que l\u2019adoptation ne peut satisfaire.a) L'héritage génétique d\u2019un enfant adopté est le plus souvent inconnu, alors que celui de l\u2019enfant de l\u2019insémination artificielle par donneur est de 50 pour cent celui du couple.Le 50 pour cent inconnu est le résultat d\u2019une recherche et d\u2019un choix judicieux.b) L\u2019adoption commande des démarches légales impliquant un avocat, des travailleurs sociaux, des médecins.et surtout une longue attente.L\u2019enfant doit en être informé et le choc émotionnel qui en résulte est bien connu.Dans l\u2019insémination artificielle, le secret est absolu et l\u2019enfant n\u2019est jamais informé.478 c) L'adoption est un fait public.Le couple est connu comme stérile.Dans l'insémination artificielle, la femme devient enceinte, et le mari stérile, sachant que le secret est bien gardé, en retire une certaine fierté, ce qui ne manque pas de le revaloriser.d) Le bébé adopté, quoique désiré, arrive subitement, sans préparatif dans la famille.À la suite d\u2019insémination, le couple se prépare au cours de la grossesse à la venue de leur enfant, le mari se prend au jeu et oublie qu\u2019il n\u2019est pas véritablement le père.e) Le bébé conçu par insémination artificielle, ressemble beaucoup à ses parents, puisque le donneur est choisi d\u2019après les caractéristiques physiques du mari et que sa mère est véritable.Si tel est le cas, dans l'adoption, c\u2019est un pur hasard.f) Dans l\u2019adoption, quelle que soit la valeur des procédures légales, le couple craint toujours l\u2019apparition de la mère réclamant son enfant à la suite d\u2019une indiscrétion.g) Si un couple désire plusieurs enfants, l'insémination artificielle assure une certaine homogénéité à la progéniture, puisque la mère est la même.Toutes les combinaisons sont possibles dans l\u2019adoption.h) Finalement, l\u2019insémination artificielle peut vraiment satisfaire les désirs les plus profonds de maternité de la femme, puisqu\u2019elle porte elle-même son enfant.L\u2019ANALYSE DU SPERME Il est bien entendu que la meilleure preuve de fertilité demeure la paternité.Toutefois, lorsque nous évaluons la fertilité d\u2019un couple, nous devons décider qui de l'homme ou de la femme en est responsable.Quels seront alors les critères d\u2019évaluation masculine ?Les paramètres qui régissent l\u2019évaluation du sperme sont nombreux.Cependant, certains d\u2019entre eux ont une importance primordiale qui justifie leur utilisation dans chaque cas, alors que d\u2019autres sont moins spécifiques et donnent des informations plus ou moins valables.La triade essentielle d\u2019un bon spermogramme se compose de : 1) la concentration des spermatozoi- des, 2) leur motilité et leur progression, et enfin 3) leur morphologie en tenant compte du pourcentage des différentes formes.A notre avis, le volume et la viscosité ont unc importance moindre.Nous insistons sur le fait qu\u2019il existe une grande subjectivité dans l\u2019analyse et l\u2019interprétation d\u2019un spermogramme.Ainsi, plusieurs échantillons sont nécessaires pour obtenir une moyenne valable, les résultats ne sont pas nécessairement reproductibles d\u2019un laboratoire à l\u2019autre et chacun des paramètres doit être évalué en fonction des autres.Donc, seul le L'UNION MÉDICALE DU CANADA pi cr que Das 931, ¢ ad quencé ainsi FEU du 0 Wil fre JH us à ging fie | ful (ie opie IF ml 10° al mètres favored melilié Lin l'un de d'évalu la tr sion bles pe bra ade de ton presses mes de Quant Malo Elle po qui les du L'étaly ère J Dent tr Bia mpl figon I Jie inf Rrsony 10h | lk ant ie le.responsable du laboratoire, ou quelqu'un qui en connaît parfaitement les techniques, peut donner une interprétation valable des résultats obtenus.A \u2014 CONCENTRATION Dès les premiers travaux de MacLeod !*'* en 1951, on a pu constater qu\u2019il n\u2019y avait pas une concentration fertile ou infertile absolue, mais des fréquences statistiques significatives quoique variables : ainsi le premier quart du groupe fertile (N = 1000) se situait à 54 x 106/ml, alors que le premier quart du groupe infertile (N = 800) se retrouvait à 30 x 10°/ml.De plus, trois fois plus de mâles infertiles que de mâles fertiles avaient 20 x 10%/m1, c\u2019est-à-dire 17% vs 5%.Par la suite, d\u2019autres auteurs ont pu faire la même constatation et ont ainsi donné naissance à un point de repère dont la limite inférieure de la normale varierait entre.20 et 40 x 10%/ml.À la consultation de fertilité du Centre hospitalier de l\u2019université Laval, nous avons opté pour une limite inférieure normale de 40 x 10%/ml et considérons la zone entre 20 et 40 x 106/mI comme étant favorable si les autres paramètres du spermogramme sont satisfaisants mais peu favorables en présence d\u2019une morphologie ou d\u2019une motilité nettement pathologique.B \u2014 MOTILITÉ La motilité quantitative et qualitative est sûrement l\u2019un des paramètres les plus importants des critères d'évaluation.Ceci fut démontré abondamment dans la littérature ! > 1% et on le comprendra facilement, si l\u2019on considère que seuls les spermatozoïdes mobiles peuvent traverser le canal cervical et s\u2019accumuler au niveau des cryptes glandulaires 1% 19.9, Ceci a été démontré tant chez l\u2019homme que chez l\u2019animal et l\u2019on retrouve même une corrélation : motilité \u2014 grossesse chez les femelles inséminées avec des spermes de motilités différentes 8.La motilité mesurée quantitativement sous forme de pourcentage de spermatozoïdes motiles n\u2019est qu\u2019une donnée partielle.Elle peut être utilisée en corrélation statistique avec la qualité de la motilité et les possibilités fertilisantes du sperme, tel que montré par MacLeod \u2018+ 15, L'évaluation de la motilité qualitative demeure peut- être le paramètre le plus subjectif, donc difficilement transférable ; en effet, les méthodes de mesures objectives connues jusqu\u2019à maintenant sont soit incomplètes, soit pratiquement impossibles à utiliser de façon routinière, telles la méthode photographique * 10 et les méthodes ultrasonographiques dont I'inefficacité a été démontrée par des expériences personnelles.TOME 103 \u2014 MARS 1974 En résumé, la motilité nous apparaît satisfaisante, si environ 60% des spermatozoïdes sont mobiles après 2 heures (nous la mesurons aussi après 6 heures) et si environ 40 à 45% des spermatozoïdes ont une motilité directionnelle.Enfin, nous confirmons le pourcentage véritable des spermatozoïdes vivants par une coloration dite \u201clive dead\u201d ©, ce qui jusqu\u2019à présent nous a toujours donné une très bonne corrélation.C \u2014 MORPHOLOGIE A nouveau, MacLeod !+ 15 fut le premier a faire ressortir I'importance d'un nombre satisfaisant de spermatozoides morphologiquement normaux.L\u2019importance de cette différentielle morphologique avait depuis de nombreuses années été confirmée par l'expérience clinique.Toutefois, depuis un symposium sur le testicule humain qui s\u2019est tenu en Italie en 19707, on a reconnu de façon définitive son importance.C\u2019est en étudiant toutes les différentes formes de spermatozoïdes à partir du testicule même jusqu'au niveau tubaire que l\u2019on a pu démontrer l'importance de différencier morphologiquement les spermatozoïdes.En effet, l\u2019éjaculat peut refléter l\u2019état de la spermatogénèse, mais ce n\u2019est que par des prélèvements dans le tractus génital supérieur de la femelle, c\u2019est-à-dire au niveau intra-utérin, que l\u2019on retrouve les formes qui ont vraiment un pouvoir fertilisant \u201d.Nous croyons que la seule forme de spermatozoïdes capables de remonter le tractus génital de la femme et de féconder l\u2019ovule est la forme ovale de grosseur normale (Fig.1).Un spécimen normal doit répondre aux normes énumérées dans le Tableau I.TABLEAU 1 MORPHOLOGIE DES SPERMATOZOIDES Formes % de normalité Ovales \u2014 normales CL \u2026 73% \u2014 petites 1.1.Co 8.6% \u2014 grandes .2.7% Effilées ; _.LL LL Co 6.1% Amorphes Ce 86% Polycéphaliques .1.0% Immatures 1111111111 < 1.00% D \u2014 VOLUME Nous croyons que le volume d\u2019une éjaculation normale doit se situer entre 2 et 5 ml.En effet, on sait qu\u2019un volume moindre sera insuffisant pour former le pool vaginal où devra baigner le col.Lorsque nous faisons une insémination artificielle, un seul ml suffit, puisque nous le déposons directement dans le canal cervical.Les volumes supérieurs à 5 ml ne semblent pas poser trop de problèmes du 479 Y i POLYCEPHALIQUE \u2014 | i OVAL NORMAL OVAL PETIT OVAL LARGE i EFFILE : x» x | i | { | j i | i AMORPHE ; 4 - PE - Ne e ® Te No _ NA q = ce \\0 w.: Sens IMMATURE Fig.1\u2014 Morphologie des spermatozoïdes d\u2019après MacLeod (14-15).côté fertilité, si la concentration par ml est bonne et si les autres paramètres sont dans des limites normales.E \u2014 LA VISCOSITÉ Il ne faut pas confondre la viscosité avec la coagulation temporaire qui suit l\u2019éjaculation.On sait en effet, que l\u2019éjaculat forme un coagulum qui se dissout habituellement dans les 15 à 20 minutes qui suivent l\u2019éjaculation.Puis, la liquéfaction se produit et l\u2019on considère que la viscosité est normale, lorsque le sperme peut être versé en goutte-à-goutte.Un spécimen légèrement visqueux, mais qui n\u2019empêche pas une motilité dynamique et dirigée des spermatozoïdes, peut aussi être considérée comme satisfaisant.L'INSÉMINATION ARTIFICIELLE L'application des normes ci-haut mentionnées à plusieurs spermogrammes consécutifs en cours d\u2019investigation d\u2019un couple infertile peut conduire au diagnostic d\u2019infertilité mâle.Un examen plus complet du mari s\u2019impose alors pour trouver la cause de cette infertilité et éventuellement la traiter.L\u2019histoire nous révèle parfois qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un patient 480 qui travaille à température très élevée ou encore qui a eu une maladie aiguë dans les trois mois précédant les examens de sperme ou encore qu'il a subi une opération pour hernie inguinale bilatérale; l'enquête peut être poussée jusqu\u2019à la vasographie et même la biopsie testiculaire.Si un traitement médical ou chirurgical est possible, nous le ferons avant même de proposer l\u2019insémination artificielle.Cependant, lorsqu\u2019aucun traitement n\u2019existe, ou lorsqu\u2019il y a échec du traitement, nous proposons au couple l\u2019insémination artificielle, qui même acceptée par lc couple, ne sera d\u2019ailleurs entreprise qu\u2019à la suite de l\u2019investigation féminine complète.La première étape consiste à trouver un donneur compatible.Nous recherchons les principales caractéristiques physiques du mari.Cette fiche est alors placée dans un dossier confidentiel qui servira au moment de la sélection du donneur.Celui-ci de son côté doit remplir le même type de fiche à laquelle s'ajoute en surplus un questionnaire serré sur ses antécédents héréditaires.Cette fiche du donneur est conservée dans un endroit distinct de celle du couple receveur, par un personnel différent de sorte que l\u2019anonymat demeure total.Le médecin inséminateur pourra faire la demande de sperme d\u2019un donneur compatible inconnu.D'autre part le personnel en relation avec le donneur ignorera l\u2019identité du receveur.La technique d\u2019insémination est simple.L\u2019échantillon de sperme est déposé dans le canal cervical à l\u2019aide d'une aiguille mousse et malléable qui ne dépassera jamais l\u2019orifice interne du col.En effet, nous croyons que l\u2019insémination intra-utérine est dangereuse, parce qu\u2019elle peut se compliquer de péritonite.Il semble que le mucus cervical ait pour effet de nettoyer les spermatozoïdes pour leur permettre d\u2019envahir la cavité utérine de façon aseptique.L'utilisation du sperme frais est sûrement idéale; toutefois, pour être efficace il faut avoir une liste importante de donneurs disposés à fournir un échantillon a un ou deux jours d\u2019avis.Cette exigence étant assez difficile à réaliser dans notre milieu, nous nous sommes tournés vers la congélation du sperme et la création d\u2019une banque de sperme.Cette formule est éminemment pratique pour la personne qui fait les inséminations, puisqu\u2019à quelques minutes d'avis, elle peut obtenir une ampoule de sperme dont le donneur possède les caractéristiques physiques du mari.CONGÉLATION DU SPERME HUMAIN Les spécimens obtenus par éjaculation, sont collectés directement dans des récipients en polypro- pylène de 50 ml et déposés dans un bain-marie à 37° C pendant 15 à 30 minutes en attendant la liquéfaction.Un spermogramme est alors effectué L'UNION MÉDICALE DU CANADA pour [a IK is gd gro form ni Po vis il KE Jes fie hl Beto borg ol Ley les Qu san avons au ht Tu ks me rei Tg pour déterminer la concentration en spermatozoïdes, la morphologie et le pourcentage de motilité.Seuls les spécimens contenant 60 milions de spermatozoïdes et plus par ml, dont au moint 45% sont motiles, seront retenus pour congélation; un pourcentage de formes anormales supérieures à 30% entraîne le rejet du spécimen.Pour le conditionnement du sperme, nous avons utilisé deux sortes d\u2019additifs: a) le glycérol seul: du glycérol conservé à 4° C est ajouté goutte à goutte et sous agitation lente, à l'échantillon de sperme jusqu\u2019à une concentration finale de 7.5% b) le milieu glycérol-jaune d\u2019œuf préconisé par Behrman et Sawada modifié par Matheson, Carl- borg et Gemzell, ce mélange est ajouté à volume égal à l\u2019échantillon de sperme liquéfié.Le sperme ainsi traité est transféré dans des ampoules de verre de 1 ml qui sont scellés à la flamme.Quant à la congélation proprement dite, ne disposant pas d\u2019un coffret à congélation automatique, nous avons employé un récipient thermique confectionné au laboratoire à partir d\u2019un container fluo-War, Vir- Tis; un plateau mobile pouvant supporter 40 ampoules peut être descendu à volonté à l\u2019intérieur du récipient (Fig.2).Quinze minutes avant l\u2019emploi, Fig.2 \u2014 Récipient thermique pour congélation.TOME 103 \u2014 MARS 1974 on doit introduire 300 ml d\u2019azote liquide dans le récipient afin de permettre à un gradient de température de s\u2019établir, le plateau est remonté au maximum.Les ampoules de sperme dont la température a été amenée à 4° C sont placées sur le plateau par des orifices perforées à même le couvercle.Le plateau est ensuite descendu lentement à un niveau où la température est d\u2019environ moins 40° C après 7 minutes, le plateau est abaissé de deux pouces à un niveau où la température est de \u2014 85 à \u2014 90° C après 5 minutes les ampoules sont plongées dans l\u2019azote liquide au fond du récipient avant d\u2019être transférées dans un congélateur à l\u2019azote liquide LR-50#*.Le processus de congélation doit débuter dans l\u2019heure qui suit l\u2019éjaculation en vue d\u2019obtenir un maximum de récupération.Lorsqu\u2019une ampoule est désirée, il suffit de la sortir du récipient et de l\u2019exposer à la température ambiante.Après 15 minutes la température est dans les limites normales et on peut en faire l\u2019examen du sperme au microscope et l\u2019utiliser pour insémination artificielle si la récupération est satisfaisante.Cette méthode de congélation nous permet d\u2019obtenir un taux de refroidissement d\u2019environ 5° C par minute entre 4° C et \u2014 30° C, et de 8 à 9° C par minute entre \u2014 30 et \u2014 80° C tel que nous pouvons le vérifier à l\u2019aide d\u2019un thermocouple placé dans une ampoule témoin.Après quelques essais comparatifs, nous avons opté pour la congélation en milieu gly- cérol-jaune d\u2019œuf, les pourcentages de motilité après dégel et la durée de survie des spermatozoïdes étant plus élevés dans ce milieu.RÉSULTATS Nous avons congelé 42 éjaculats provenant de 27 donneurs; le pourcentage moyen de motilité avant la congélation était de 61% (43 à 75% ) et est tombé à 33% (19 à 49% ) après la décongélation, soit un rendement moyen de survie de 54% (30 a 70%).Ces valeurs sont comparables à celles données par d\u2019autres auteurs (Tableau II).La durée de vie in vitro, à 37° C des spermatozoïdes après décongélation est drastiquement raccourcie et il est extrêmement rare d\u2019observer des spermatozoïdes mobiles après 12 heures.La même observation peut être vérifiée in vivo, lorsque l\u2019on fait un test post-coital 12 heures après insémination artificielle avec du sperme congelé.Ceci nous permet de conclure que pour obtenir des résultats tangibles avec l\u2019insémination artificielle en utilisant du sperme congelé, il faut pratiquer des inséminations quotidiennes en pé- * Union Carbide Corporation, Linde Division, New York.481 TABLEAU Il SOMMAIRE DE LA LITTÉRATURE SUR LES EFFETS DE LA CONGÉLATION DU SPERME DANS L\u2019AZOTE LIQUIDE Durée du Nombre de storage So motilité % de Auteurs spécimens (mois) avant apres survie Perloff et al (1964) 21 6 1-54 82 62 75.6 Steinberger et al (1965) 25 13 1-10 80 55 68.8 Behrman et al (1966) 4 12 1-4 62.9 36.3 57.6 Behrman et al (1969) 3 16 1-9 \u2014 \u2014 69 Matheson et al (1969) 17 6 < 1-3 \u2014 25-45 35-50 Lebech (1972) 18 147 ?66-89 0-66 0-80 Sherman (1972) 24 25 120 58 39 66 Cette étude 42 < 1-12 él 33 54 (43-68) (19-49) (30-70) riode ovulatoire.Cette étude nous a aussi permis de constater que certains échantillons de sperme récupèrent très bien après congélation alors que d\u2019autres perdent presque toute valeur.Il est impossible de savoir à l'avance si un sperme sera bon ou pas après congélation.C\u2019est pourquoi nous doutons fortement de la valeur scientifique de certaines banques commerciales de sperme qui congèlent les éjaculats avant la vasectomie et affirment qu\u2019ils conservent leur pouvoir fécondant en banque sans même avoir fait des essais de récupération préliminaires.Nous avons obtenu en clinique des résultats positifs avec les deux techniques, c\u2019est-à-dire en utilisant du sperme frais et du sperme après congélation.Toutefois, nos résultats ne nous permettent pas présentement d\u2019évaluer scientifiquement leur efficacité relative à cause du manque de recul.Résumé Les auteurs évaluent les besoins de l\u2019insémination artificielle dans le cadre d\u2019une consultation de fertilité, suivent les indications de l\u2019insémination homologue et hétérologue \u2014 revues brièvement \u2014 puis leur conception d\u2019un spermogramme normal.La technique de l\u2019insémination artificielle est décrite, de même que leur méthode de congélation pour stockage du sperme dans une banque à azote liquide.Les auteurs concluent en affirmant que le sperme congelé perd certaines qualités surtout du côté récupération de la motilité, ce qui implique des inséminations plus fréquentes.Toutefois, les avantages pratiques de la banque surpassent les inconvénients chniques.te ques Summary The authors after appraising the need for artificial insemination within the frame of a fertility clinic review briefly the indications for homologues and heterologues therapeutic insemination.Then they review their own conception of a normal sperm analysis.They describe the technique for insemination and their method of sperm freezing for storage in a liquid nitrogen bank.Their conclusion is that in spite of the fact that frozen semen 482 loose some of its qualities, mostly in motility, the advantages of banking outweight these technical problems.REMERCIEMENTS Nous remercions le docteur Jean Matte pour sa collaboration, -Mlle M.Parent, Mme D.Parent et Mme M.Chatillon pour leur aide technique, ainsi que Mme S.Robitaille pour la dactvlographie.BIBLIOGRAPHIE 1.Amelar, R.D.: Infertility in man, pp.30-53.F.A.Davis Co.Publ., édit., 1966.2.Amelar, R.D., Dubin, L., Epstein, J.A.et Stewart, B.: Basic and clinical aspects of the diagnosis and management of male infertility.Amer.Fertil.Soc.4th Post Graduate Course, New Orleans, La., 1971.3.Behrman, S.J.et Ackerman, D.R.: Freeze preservation of human sperm.Amer.J.Obstet.Gynec., 103: 654, 1969.4.Behrman, S.J.et Sawada, Y.Heterologous and homologous inseminations with human semen frozen and stored in a liquid-nitrogen refrigerator.Fertil, Steril., 17: 457, 1966.5.Davajan, D.S.: Reversible male sterilization: current status and future directions.Contraception, 5: 327, 1972.6.Dott, HM.et Foster, G.C.: A technique for studying the morphology of spermatozoa which an eosinophilic in a differential \u201clive-dead\u2019 stain.J.Reprod.Fertil., 29: 443, 1972.7.Finegold, W.J.: Artificial insemination, Charles C.Thomas, édit, Springfield, Ill, 1964.8.Gregoire, A.T., Moran, M.J., Quintero, R.et O'\u2019Connell, R.: The pregnancy rate, duration of infertility, months of treatment and semen characteristics expressed in age specific groups of couples attending a fertility service.Fertil.Steril., 23: 894, 1972.9.Hynie, J.: A quick calculation of the velocity of spermatozoa.Int.J.Fertil., 7: 345, 1962.10.Janiek, J.et MacLeod, J.: The measurement of human spermatozoa motility.Fertil.Steril., 21: 140, 1970.11.Johnson, D.S.: Reversible male sterilization: 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Jatt illite, compé & dan Marche loger lp Ÿ com défi QUE de Le ste figues Qu D be for \u201csg } > On RS ho [3 i i! médecine pratique L'HYPOKINÉTISME : LA MALADIE DU SIÈCLE Réjean GRENIER * L\u2019inactivité physique constitue l\u2019une des caractéristiques dominantes de notre monde moderne.L\u2019avènement de l\u2019industrialisation et de la mécanisation a engendré graduellement une société, qui, aujourd\u2019hui, est devenue de moins en moins active sur le plan physique.Cette société moderne souffre maintenant des conséquences malheureuses de cette inactivité.C\u2019est précisément cet état de santé résultant de l\u2019inactivité physique qu\u2019on appelle hypokinétisme.TRAVAIL ET LOISIRS Nous vivons dans un monde, où il y a de plus en plus de temps disponible pour les loisirs et les sports.d\u2019une part, il y a eu au cours du demi-siècle dernier une augmentation de la longévité, grâce au développement sans précédent des connaissances médicales; d\u2019autre part, on parle d\u2019abaisser l\u2019Âge de la retraite à 60 ans.La syndicalisation des ouvriers a aussi entraîné, par les conventions collectives, une diminution du nombre d\u2019heures de travail, et une augmentation du nombre de jours de vacances.Tous sont pour les loisirs et les sports, mais de- mandons-nous si le sport est vraiment pour tous.On parle beaucoup de sport, mais en réalité, quel pourcentage de la population peut être considéré comme athlète?On ne compte environ que 2% seulement d\u2019athlètes et 98% de non-athlètes.J'entends par athlète, celui qui participe ou qui est engagé dans la compétition.Le non-athlète est l\u2019individu non engagé dans des compétitions.Le non-athlète, c\u2019est le marcheur, le golfeur, le skieur de fins de semaine, le joggeur, le chasseur, le pêcheur, le campeur, etc.ORIGINE DU PROBLÈME Le problème origine de notre mode actuel de vie et conséquemment du stress qu\u2019il apporte.Selye !! définit le stress comme étant la réponse non spécifique de l'organisme à toute demande qui lui est faite.Le stress est donc responsable des modifications organiques produites par des conditions physiologiques ou psychologiques, qui tendent à perturber l\u2019équilibre homéostatique.Selon cette théorie, un agent de stress produit une réponse biologique d\u2019adaptation, * Orthopédiste, Centre Hospitalier de l\u2019Université Laval, 2705, boul.Sir Wilfrid Laurier, Ste-Foy, Québec, G1V 4G2.TOME 103 \u2014 MARS 1974 qui rend normalement l\u2019organisme capable de supporter le stress.Cette réponse est d\u2019ailleurs transmise par les voies nerveuses et/ou hormonales.Cette définition du stress est évidemment très générale.Le stress qui nous intéresse cependant est surtout le stress émotionnel, résultant de frustrations créatrices d\u2019anxiété.L\u2019exercice peut aider au maintien de l\u2019équilibre homéostatique en fournissant une soupape, c\u2019est-à-dire un moyen de substitution pour neutraliser les conséquences physiologiques du stress émotionnel.L'homme s\u2019efforce sans cesse de trouver des moyens de diminuer les tensions intérieures et il serait mal venu d\u2019essayer de tirer des conclusions et d\u2019établir un parallèle trop grand entre le type de stress résultant de la participation sportive et celui que Selye a étudié.On commence à connaître les effets de l\u2019exercice sur tous les systèmes °.On sait que les périodes régulières d\u2019exercices modérés ont un effet bénéfique pour un individu en augmentant sa résistance non spécifique à des stress défavorables, comme la surchauffe, le refroidissement, l\u2019hypoxie, les radiations et les infections.D\u2019un autre côté, les athlètes de compétitions, en présence de tensions émotionnelles très intenses, travaillent souvent trop fort pour obtenir ces effets bénéfiques.Il en résulte donc une diminution de leur capacité d\u2019adaptation.Certaines fonctions végétatives comme le sommeil et l\u2019appétit sont alors perturbées, et l\u2019individu coordonne difficilement les mouvements ou gestes qui ne sont pas automatisés.Lors d\u2019un entraînement forcé, sous de fortes tensions émotionnelles, l\u2019athlète perd d\u2019abord cette résistance au stress, puis ses fonctions végétatives se détériorent et finalement sa coordonnation motrice est affectée, résultant en une diminution de sa performance.C\u2019est ce processus qui se produit lors du surentraînement (\u201covertraining\u201d).Ceci peut être la cause d\u2019une augmentation de la morbidité chez un grand nombre d\u2019athlètes d\u2019élite.Lors des compétitions athlétiques de niveau supérieur, l\u2019activité physique et la tension émotionnelle ne peuvent pas être réduites facilement et les moyens pour contrecarrer ces stress sont recherchés dans la diète, les moyens pharmacologiques ou physiothérapeutiques et également dans des routines améliorées d\u2019entraînement de travail et de relaxation.483 La vie d\u2019aujourd\u2019hui est donc l\u2019agent de stress.Cette vie rapide en pleine évolution engendre aussi des tensions émotionnelles élevées se manifestant par une anxiété.Pour se défouler et diminuer ces tensions, l\u2019homme se tourne naturellement vers son mi- lleu pour chercher des solutions au problème.1I essaie de se divertir par ce qu\u2019on veut bien lui présenter, par le truchement des média d'information comme la radio, la télévision, les journaux, les spectacles, le théâtre, le cinéma, la lecture et les sports.Il recherche aussi le bien-être dans le boire et le manger, tel que le lui suggère si bien la publicité.L\u2019alimentation constitue donc aussi un moyen de diminuer les tensions.Fidèle à la loi du moindre effort (Fig.1) l\u2019homme préfère évidemment regarder une Fig.1 activité se dérouler, plutôt que d\u2019y participer lui- même.C\u2019est ainsi qu\u2019on aboutit à l\u2019établissement d\u2019un cercle vicieux, engendré par notre mode de vie, inactive mais remplie de frustrations et d\u2019anxiété, pouvant causer la maladie, si aucune soupape de substitution n\u2019est ouverte.Malheureusement l\u2019homme se contente trop souvent du rôle de spectateur et ceci résulte en une inactivité encore plus grande.Le cercle vicieux est alors établi (Fig.2).484 VIE MODERNE STRESS INACTIVITE MALADIE Fig.2 L\u2019Hypokinétisme comporte donc trois caractéristiques principales: 1.Le stress de la vie, 2.la suralimentation, 3.l\u2019inactivité physique.Le syndrome hypokinétique a été décrit en détails par Kraus et Raab* et je n\u2019en rappellerai que les manifestations cliniques les plus importantes.Les stress, que la vie moderne engendre, affectent non seulement la santé mentale des individus, mais aussi et secondairement la santé physique.C\u2019est ainsi qu\u2019on a tant de problèmes psychosomatiques.Il est évident que les stress physiques peuvent modifier la morphologie ou le fonctionnement des différents systèmes.Les stress émotionnels, qui produisent des effets néfastes sur la santé mentale pour celui qui n'a pas les moyens de les contrecarrer, peuvent secondairement entraîner une fatigabilité, une lassitude, qui auront des répercussions sur le plan physique.La loi du moindre effort préconise d\u2019avoir des activités qui ne demandent aucun effort physique.Alors, les individus sont portés à s\u2019asseoir, à se coucher et à s\u2019alimenter sans faire de dépenses énergétiques pour garder un équilibre normal.L'HYPOKINÉTISME ET LA SANTÉ MENTALE Sur le plan psychologique, les manifestations sont celles d\u2019une anxiété secondaire, de l\u2019insomnie, un ralentissement psychomoteur, des troubles caractériels, qui se caractérisent surtout par une irritabilité et de l'impatience; ceci se répercute évidemment sur la production et l'efficacité au travail.Par ailleurs, le point de vue esthétique importe beaucoup aussi, et le test du miroir et de la balance sont des reflets frustrants de la condition physique, qui ajoutent encore au cercle vicieux.L'HYPOKINÉTISME ET L'OBÉSITÉ Sur le plan physique, la manifestation la plus importante est l\u2019obésité.Celle-ci dépend de deux facteurs: |.la suralimentation, 2.l\u2019inactivité physique.L'UNION MÉDICALE DU CANADA r fe Eu i! it a md Ww | AU IH li dur tion fa fla eel Du lig.qe, rd art: Jes ax sont | prob alten ent akg dével eo hove LHyp Lk Sans à UN Ses D i À A On a pensé longtemps que l\u2019alimentation était le facteur important qu\u2019il fallait modifier pour maintenir l\u2019équilibre.On peut également maintenir cet équilibre par des activités physiques nombreuses.Encore ici la vertu se situe au juste milieu.C\u2019est donc par une alimentation et des activités physiques normales que l\u2019obésité peut être contrôlé (Fig.3).ACTIVITÉS PHYSIQUES Fig.3 L'HYPOKINÉTISME ET LE SYSTÈME DIGESTIF La suralimentation et l\u2019inactivité physique, en plus d\u2019entraîner l\u2019obésité, provoquent des problèmes fonctionnels caractérisés surtout par de la dyspepsie, de la flatulence, une sensation de plénitude postprandia- le et de la constipation.L'HYPOKINÉTISME ET LE SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE Du point de vue cardiaque, il est connu que l\u2019inactivité engendre une diminution de la réserve cardiaque, de l\u2019efficacité du travail cardiaque, du débit cardiaque et de la force des contractions du myocarde.Au niveau circulatoire, la circulation dans les extrémités se fait au ralenti chez des patients qui sont inactifs; c\u2019est pourquoi on a aussi beaucoup de problèmes d\u2019insuffisance veineuse.Celui qui est déjà atteint de pathologies cardio-vasculaires peut également bénéficier de l\u2019exercice par une réadaptation adéquate, faite sous surveillance médicale, en vue de développer au maximum son potentiel de réserve et de pouvoir répondre adéquatement aux urgences que la vie impose.L\u2019HYPOKINÉTISME ET LE SYSTÈME LOCOMOTEUR Le problème majeur rencontré dans ce secteur est sans aucun doute la lombalgie.Kraus 7 estime que 80% des lombalgies sont d\u2019origine musculaire, causées par des vices de posture, secondaires à l\u2019inactivité physique, à une insuffisance ou déséquilibre mus- TOME 103 \u2014 MARS 1974 culaire On comprend facilement que l\u2019abdomen proéminent de l\u2019obèse modifie la statique vertébrale normale.Il s\u2019ensuit une lordose exagérée, qui s\u2019accompagne d\u2019une rotation antérieure du bassin, entrai- nant à la longue un relâchement, une élongation des muscles antérieurs du tronc et des muscles abdominaux, de même qu\u2019une contracture des structures para-vertébrales postérieures.Aussi on retrouve très souvent des contractures associées des muscles ischio- jambier et des tendons d\u2019Achille.Le problème global chez ces patients est donc celui d\u2019un déséquilibre musculaire avec insuffisance des muscles antérieurs du tronc et une diminution de la flexibilité par contracture des structures postérieures.Sur le plan musculaire en général, on note une diminution du tonus, de la force et de l\u2019endurance, sans oublier la coordination et la vitesse de réaction.L\u2019inactivité rend ces individus vulnérables aux traumatismes et aux moindres efforts, surtout pour répondre aux urgences de la vie (Fig.4).Durant l\u2019hiver par exemple, il arrive Une urgence de la vie Fig.4 que les individus doivent pelleter la neige ou pousser leur automobile enlisée.Certains, qui ne peuvent répondre à la demande, qui leur est faite sur le moment, se réveillent le lendemain matin avec des lombalgies, des hernies discales aiguës, des courbatures, qui causent souvent des pertes de temps, de travail et d\u2019argent.Ainsi on peut voir très facilement l'impact économique causé par cet état de piètre condition physique sur la population.Sur le plan osseux en général, il semble que plus on vieillit, plus on est inactif et plus on a une alimentation déséquilibrée.C\u2019est une des causes de l\u2019apparition progressive d\u2019une atrophie osseuse, en particulier l\u2019ostéoporose.L\u2019'HYPOKINETISME ET LE SYSTEME RESPIRATOIRE L\u2019inactivité a aussi des répercussions sur le syste- me respiratoire.En effet, on constate souvent la 485 dyspnée à l\u2019effort, l\u2019hyperpnée et surtout un retard dans la récupération du rythme respiratoire normal.L\u2019inactivité engendre une diminution de l\u2019efficacité du système de transport de l\u2019oxygène aux tissus avec une baisse de la capacité de la consommation maximale d\u2019oxygène.La mesure de cette capacité constitue, d\u2019ailleurs, l\u2019un des meilleurs moyens de connaître la condition ou la capacité de travail d\u2019un individu.UNE SOCIÉTÉ DE SPECTATEURS Les loisirs de toutes sortes constituent une porte de sortie que les individus empruntent volontiers pour oublier les problèmes quotidiens.Cependant les loisirs choisis sont pour la plupart passifs ou négatifs sur le plan de la dépense énergétique.En effet, la télévision, le cinéma, le théâtre, les spectacles, l\u2019assistance aux compétitions sportives sont tous des moyens agréables de se défouler ou de compenser, mais ce sont des moyens qui ne produisent aucune dépense d\u2019énergie.Bien au contraire, ils sont très souvent une occasion sociale de plus pour s\u2019alimenter davantage et donc accentuer le déséquilibre (Fig.5).oot | SS = on = SNS EL EES ca 32 ee EP SORES eel eet Tee SEATS SN wR dE nat eue ver Une société de spectateurs Fig.5 On commence même à l\u2019école à développer une société de spectateurs.En effet, il semble que les étudiants qui entrent à l\u2019école soient en meilleure condition physique que lorsqu\u2019ils en sortent.Pourquoi?À l\u2019école on organise des sports d\u2019équipes et on essaie de former des équipes représentatives de façon à créer des compétitions interscolaires, inter- collégiales ou interuniversitaires.On essaie ainsi de trouver les vingt ou trente meilleurs athlètes, à qui on va fournir les facilités matérielles, l\u2019_équipement, alors que les autres doivent se contenter d\u2019assister au lieu de participer.Tous sont pour le sport, mais il faudrait aussi que le sport soit pour tous.À l\u2019école, on devrait organiser des équipes pour tous les niveaux de façon à encourager non pas la compétition, 486 mais plutôt la participation.Il n\u2019est pas important de gagner, mais plutôt de participer.Il serait préférable d'éviter de comparer un individu avec les autres individus; on devrait plutôt essayer d\u2019encourager un individu à se mesurer à lui-même.Il faut que les parents évitent d\u2019exploiter les enfants.Je n\u2019ai rien personnellement contre les petites ligues ou contre les tournois « pee-wee », etc.Cependant il ne faudrait pas, que par ces organisations, on abuse des enfants.Très souvent les parents stimulent les enfants à participer de façon abusive.Ils veulent que les enfants réalisent des rêves qu\u2019eux-mêmes n\u2019ont jamais pu matérialiser.Au niveau des petites ligues de baseball par exemple, j'en ai contre ces instructeurs qui, sous prétexte qu'un jeune est le meilleur lanceur de l\u2019équipe, exige de lui qu\u2019il lance une partie de 9 manches une journée, et qu\u2019il lance de nouveau le lendemain; c\u2019est absurde, car on n\u2019exige même pas cela des professionnels.Je sais que certains médecins américains recommandent l\u2019utilisation de lanceurs automatiques ou de « tce », ou autres moyens, de façon à éviter aux enfants de tancer tant qu\u2019ils n\u2019ont pas terminé leur croissance, c\u2019est-à-dire avant l\u2019âge de 16 ans.Pour ma part, je serais peut-être un peu moins radical; je leur permets de lancer deux ou trois manches par joute, avec unc période de repos de quatre jours.Cependant dès qu\u2019un jeune a un mal de bras, il devrait abandonner la position de lanceur, tant et aussi longtemps que sa croissance n\u2019est pas terminée.Les dommages à l\u2019épaule et au coude secondaires à cette activité sont d\u2019ailleurs bien connus !.= 6 1*, COMMENT SOLUTIONNER LE PROBLÈME ?On peut solutionner ce problème de deux façons: 1.par une éducation populaire, 2.par la motivation.1 \u2014 L'ÉDUCATION POPULAIRE A) Rapport Nutrition Canada: Le 6 novembre 1973, le Ministre fédéral de la Santé, Monsieur Marc Lalonde, rendait public le rapport de Nutrition Canada.On dit que cette enquête, qui a coûté 2 millions et demi de dollars, et qui a duré plus de trois ans, est la plus importante et la plus complète jamais entreprise dans aucun pays.Elle a été effectuée auprès de 25,000 Canadiens.On nous a confirmé ce qu\u2019on savait déjà, à savoir que les Canadiens doivent reviser entièrement leurs habitudes alimentaires en rapport avec leurs activités physiqus.Pour en arriver là, le Rapport dit qu\u2019il faut organiser de vastes campagnes d\u2019information dans la population.Nutrition Canada affirme que plus de la moitié des Canadiens souffrent d\u2019obésité, et que cela ne dépend L'UNION MÉDICALE DU CANADA all ik} res yl ur spl fe fi de ti appar jl ul.heures gD spout lop de termi mis \u20ac pure a 00 refi Bi?fae term fats dans card fume ong aa pop jours ou { doo qu'a tou Ton im, timp om in; À elude Ley (i soi tue ive Ton ès pas uniquement de la quantité de calories absorbées, mais plus justement d\u2019un type d\u2019alimentation qui ne correspond pas du tout à leurs activités physiques.Nutrition Canada propose un plan destiné à réformer le régime de vie des Canadiens.L\u2019une des principales recommandations qu\u2019il fait, est de développer les facilités de sports par les exercices sur les lieux de travail.Personnellement je ne crois pas qu\u2019il appartient au milieu du travail de développer les facilités de sports ou d\u2019exercices sur les lieux du travail.On sait aujourd\u2019hui qu\u2019avec la diminution des heures de travail et les salaires payés, les employeurs exigent un rendement maximum.Je pense qu\u2019il appartient aux individus et aux municipalités de développer les facilités de loisirs et de sports à l\u2019aide de subventions des gouvernements supérieurs.En terminant son rapport, Nutrition Canada fait une mise en garde, en rappelant que les résultats obtenus par cette enquête présentent le problème de nutrition au Canada dans un optique optimiste, possiblement non conforme à la réalité.Il y a vraiment de quoi réfléchir.B) Peut-on vendre à la population l\u2019idée de faire des activités physiques?II est possible, que par une publicité bien faite, on puisse inciter momentanément la population à bouger.La campagne de Particip-Action tente de le faire.Je doute personnellement des effets à long terme d\u2019une telle campagne.On connaît les résultats de la campagne contre la cigarette et sur son rôle dans la génèse du cancer pulmonaire et des maladies cardio-vasculaires.Je ne crois pas que la population fume moins ou qu\u2019elle a plus peur du cancer pulmonaire ou des maladies cardio-vasculaires qu\u2019elle avait peur autrefois.La peur ne fait pas marcher la population dans ces cas.Individuellement on a toujours tendance à apporter l\u2019argument du grand-père ou du grand-oncle qui a toujours fumé et qui est décédé à l\u2019âge de 85 ans d\u2019autre cause, ou encore qu\u2019on doit mourir de quelque chose.Aussi, on croit toujours que ces maladies surviennent aux autres et non à soi-même, comme si, individuellement, on était immunisé contre de telles affections.Par de telles campagnes, il est possible d\u2019éveiller la population dormante, mais de la a la faire bouger, il y a toute une différence, tout un pas a franchir.Aux Etats-Unis, on vient tout juste de publier une étude sur la condition physique des Américains 1°.L'enquête a révélé que 49 millions sur 109 millions d'adultes ne pratiquent aucune forme d\u2019exercices, soit 45% de la population; les autres pratiquent quelques formes d\u2019activités physiques.L\u2019enquéte révèle que 57% des Américains disent qu\u2019ils font TOME 103 \u2014 MARS 1974 assez d\u2019exercices.Paradoxalement ceux qui ne font aucun exercice physique sont plus enclins à croire qu\u2019ils en font assez; en effet, plus de 63% de ceux qui ne font aucun exercice physique prétendent qu\u2019ils en font assez, alors que 53% de ceux qui en font, croient qu\u2019ils n\u2019en font pas suffisamment.L\u2019étude rapporte que la marche constitue l\u2019exercice le plus populaire.En effet, 40 millions sur les 60 millions qui font des exercices ne font que marcher.18 millions font du cyclisme, 14 millions de la natation, 14 millions des exercices de réchauffement \u201ccalisthénics\u201d, 6,5 millions font du \u201cjogging\u201d.Parmi ceux qui marchent, la moitié seulement marchent presque quotidiennement.Les trois quarts marchent environ 20 minutes.Très peu des autres font trois séances d\u2019exercices par semaine.Un tiers seulement de ceux qui font du \u201cjogging\u201d, une ou deux fois par semaine, le font pendant plus de dix minutes.Les cyclistes et les nageurs semblent pratiquer avec plus de régularité et aussi avec une durée plus longue.Nous n\u2019avons donc pas à essayer d\u2019imiter les Américains sur ce point.C) La Condition ou la Forme physique: Il semble que le monde en général, le Nord-Américain en particulier, soit absolument inconscient du problème et totalement ignorant de ce qu\u2019est la condition physique.Il ignore que l\u2019inactivité peut être cause du manque de vigueur et de la lassitude et même de la désintégration de l\u2019unité familiale.Le problème au fond est un manque d\u2019intérêt personnel et un bas niveau de participation active à des programmes d'activités physiques.On peut définir la condition physique comme étant une capacité de faire des activités.C\u2019est donc une capacité à effectuer un travail physique.Par définition on doit distinguer entre la condition physique de l\u2019athlète de pointe et celle de Monsieur Tout-le- Monde, car elles sont des entités complètement différentes.La condition physique, c\u2019est donc relatif.On connaît d\u2019ailleurs bien les déterminants de cette condition *.Cooper * a bien démontré que la condition physique est un phénomène cardio-circulo-respiratoire.Le meilleur indicateur de l\u2019endurance organique et aussi de la condition physique est la mesure de la consommation maximale d\u2019oxygène.Elle doit être normalement de l\u2019ordre de 2,8 à 3 litres par minute.Elle est à son plus haut niveau autour de l\u2019âge de 20 ans pour ensuite descendre rapidement vers l\u2019âge de 50 ans et à l\u2019âge de 80 ans, elle atteint un niveau très bas.Par ailleurs, les individus possèdent en général un pourcentage de tissus graisseux qui est le plus bas 487 autour de l'âge de 20 ans pour ensuite monter graduellement avec l\u2019âge.Cependant chez la femme, on constate que le pourcentage de tissus graisseux n\u2019a pas de tendance à diminuer autour de l\u2019âge de 20 ans, mais continue à augmenter à partir de l\u2019âge de 15 ou 20 ans et progresse ensuite graduellement.Il est en général supérieur à celui de l\u2019homme.On considère normal un pourcentage de 8 à 10% de tissus graisseux.On connaît des skieurs de fond, chez qui on a mesuré un pourcentage de graisse d\u2019environ de 1 à 2% du poids corporel.La condition physique est donc relative, car le conditionnement de l\u2019haltérophile poids lourd est bien différent de celui du « marathonier »; les exigences des deux activités sont bien différentes.QUELLE DOIT ÊTRE LA CONDITION PHYSIQUE MINIMUM ?Le minimum de conditionnement requis est celui qui vise à développer le système cardio-circulo-respi- ratoire, par des exercices aérobiques destinés à développer le système de transport de l\u2019oxygène, en augmentant la capacité de consommation maximale d\u2019oxygène des individus.Ces activités aérobiques ont comme dénominateur commun d\u2019essoufler et ainsi de développer l\u2019endurance cardio-respiratoire.Une des activités les plus populaires est le \u201cjogging\u201d *.COMMENT PROCÉDER ?La fréquence doit être d\u2019au moins trois périodes d\u2019exercices par semaine.Les exercices doivent être pratiqués avec une certaine intensité.Le débutant au cours des deux premières semaines doit essayer de faire des exercices avec une intensité utilisant autour de 50% de sa capacité maximale de consommation d\u2019oxygène, de façon à briser la routine, sans trop de difficultés.Dans les semaines subséquentes, il devrait travailler avec une intensité accrue demandant environ 70 à 80% de sa capacité maximale, dans le but justement de stimuler le système de transport d\u2019oxygène aux tissus, et essayer de maintenir le pouls à un taux supérieur à 120 par minute pour une période d\u2019environ 15 minutes.La durée d\u2019une période d\u2019exercices devrait être donc d\u2019au moins 15 minutes.COMMENT ÉVALUER LES RÉSULTATS ?L'indicateur le plus fiable est la mesure de la consommation maximale d\u2019oxygène.Cette mesure n\u2019est cependant pas à la portée de tous.On peut plus facilement apprécier l'index de récupération.Il s\u2019agit ici de prendre le pouls à la fin d\u2019un exercice et normalement chez un individu en condition, le pouls redevient normal après une période de deux minutes environ.488 Avec l'amélioration de sa condition l'individu verra son index s'améliorer graduellement.Cooper * a rapporté des évaluations de la condition physique, en mesurant d'abord la consommation maximale d\u2019oxygène (VO) des individus.TABLEAU 1 EVALUATION DE LA CONDITION PHYSIQUE D\u2019UN INDIVIDU DE 29 ANS Condition physique VO.\u2014 très pauvre < 25 ml O./Kg./min.\u2014 pauvre > 25 < 33,7 ml O:/Kg./min.\u2014 satisfaisante > 33,7 < 42,6 ml O./Kg./min.\u2014 bone > 42,6 < 51,5 ml O./Kg./min.\u2014 excellente > 51,5 ml O:/Kg./min.Jim Ryan, un des meilleurs « marathoniers » que le Canada ait produit, avait une consommation maximale d'O.qui a été mesurée à 85 millilitres par kilogramme par minute.Un Suédois, skieur de fond a été mesuré avec une VO, maximale supérieure a 92m! O./Kg./min.Par ailleurs, Cooper * a aussi démontré une relation entre la distance maximale parcourue en 12 minutes et la consommation maximale d\u2019O.TABLEAU 11 RELATION ENTRE LA COURSE EN 12 MINUTES ET LA CONDITION PHYSIQUE Condition physique Distance parcourue en 12 min.\u2014 très pauvre < 1 mille \u2014 pauvre > 1 < 1,25 milles \u2014 satisfaisante > 1,25 < 1,50 milles \u2014 bonne > 1,50 < 1,75 milles \u2014 excellente > 1,75 milles II \u2014 LA MOTIVATION La motivation constitue l'élément de solution le plus important.Mais comment injecter de la motivation à la population?Motiver la population, c\u2019est tout simplement essayer de changer complètement notre mode actuel de vie.C\u2019est là tout un défi.A) Les Jeux Olympiques Les Jeux Olympiques constituent-ils un incitatif à l\u2019activité pour la population?Je le souhaite de tout cœur, mais j'en doute.Cela suscite sûrement l'intérêt et l\u2019admiration.Il est sûr qu'après les Jeux de Montréal de 1976, il restera des installations; il est simplement à espérer que ces facilités seront accessibles à tous.IH est à souhaiter que les Jeux olympiques servent de tremplin à un engagement ultérieur pour le développement d\u2019une pyramide athlétique normale.Jusqu'à maintenant on a toujours procédé a l\u2019envers, un peu à la pige, en essayant de découvrir L'UNION MÉDICALE DU CANADA pm offic J NE fot fs Pour ai st ment à um des di Je fond time.quar el Alp dil do fils ris les être ui Che change duns ke wal nes.dents.sure pent ou mis socide 3 pou Bi Tu Para Qu | Ril à us de sition raquet Impose haut des fé Uk de Mere Sol nos au d'en in dy lr { Gly gy UN OM Ï | le sommet de la pyramide (l\u2019élite), avant d\u2019avoir édifié une base solide.Cette base se construit avec les jeunes et la masse de la population; l\u2019élite sortira elle-même de cette masse, si on lui donne les facilités et l\u2019opportunité.Pour une fois, on ne peut regarder chez nos voisins du Sud, car, étant les plus mécanisés, ils sont aussi le peuple le moins en forme du globe, actuellement avec les Canadiens.Le système est le même.Au nivau de l\u2019Université par exemple, on dépense des centaines de milliers de dollars par année pour le fonctionnement des différents programmes d\u2019athlétisme.On accorde des « scholarships » dont les trois quarts vont pour le football et à côté de ce secteur nettement hypertrophié, on laisse les autres athlètes et la population sans grandes facilités.La majorité doit donc se contenter du rôle de spectateurs, car les facilités déjà existantes comme les pistes, les patinoires, les terrains de football, les pelouses ne peuvent Être utilisées que par les superathlètes.Chez nous il faut bien l\u2019admettre, la tendance a changé; mais il faudrait que les facilités existantes dans les écoles et dans les municipalités soient utilisées à leur maximum, incluant le soir, les fins de semaines et également les périodes de vacances des étudiants.Cela coûtera plus cher bien sûr, à cause du surtemps à payer pour les individus qui s\u2019en occupent ou encore l\u2019emploi de personnel supplémentaire: mais ça vaut l\u2019investissement, c\u2019est là que la médecine sociale et préventive peut vraiment jouer son rôle et pouver sa réelle valeur.B) Taxes sur les exercices Paradoxalement, le 6 novembre 73, on apprenait que le Gouvernement de la Province de Québec songeait à imposer une taxe ou droit d\u2019entrée aux usagers des facilités gouvernementales mises à la disposition de la population pour le ski de fond, la raquette et la moto-neige.Je suis d\u2019accord pour imposer une taxe pour la moto-neige, mais non pour les autres.Le Gouvernement provincial n\u2019a reçu que des félicitations pour avoir pris dans le passé l\u2019initiative de rendre accessibles ces facilités.Si une telle mesure devrait être appliquée, je crois qu\u2019elle serait absolument ridicule.En effet, une taxe déguisée, imposée ainsi, serait loin d\u2019être un incitatif à l\u2019activité physique.Si on veut absolument imposer un prix d'entrée, qu\u2019on le fasse, mais comme en Suède, où l\u2019on demande $1.00 par personne pour faire le parcours de ski de fond ou de raquette, mais à la fin de la jounée, on fait tirer la valeur du montant d'argent récolté parmi les participants.Ils peuvent ainsi gagner soit des voyages, soit des bicyclettes, ou TOME 103 \u2014 MARS 1974 autres articles de sport ou encore des prix en argent.Ceci constitue réellement un incitatif à la participation.Que le Gouvernement provincial investisse donc un peu plus au profit de la santé de la population et il verra que ses dépenses consacrées à la maladie diminueront.Qu\u2019on accorde des décorations (médailles, insignes) à ceux qui peuvent passer avec succès des épreuves de condition physique! Qu\u2019on ne taxe donc pas les exercices aérobiques qui visent à améliorer la condition physique de la population.C\u2019est donc plutôt vers les pays socialistes qu\u2019il faut se tourner pour prendre l\u2019exemple.La Suède, pays nordique comme le nôtre, a une population d\u2019environ 8 millions d'habitants.Le Gouvernement suédois dépense présentement 25 millions de dollars par année pour les loisirs et les sports.Actuellement on accorde $1 pour l\u2019élite et $1 pour la population, ce qui constitue le rapport normal.Ce budget n\u2019inclue pas les dépenses des municipalités, à qui doivent revenir la responsabilité et le rôle d\u2019élaborer et de mettre en pratique les politiques dans ce domaine.Au Canada, pays de plus de 21 millions d\u2019habitants, le Gouvernement fédéral accordait en 1972 un budget de 11 millions de dollars en donnant $3 à l'élite contre $1 pour la population.Ce budget n\u2019était peut-être même pas suffisant pour se donner des structures sportives et de loisirs adéquates.En 1973 les prévisions sont de dépenser 17,9 millions dans une proportion de $3 pour l\u2019élite et $2 à la population, pour le développement des programmes de conditionnement physique.Pour 1975, le Gouvernement canadien prévoit consacrer une somme de 25 millions pour le développement des loisirs et des sports au Canada, soit environ $4 pour l\u2019élite et $3 pour la population.On voit qu\u2019il se fait un effort de rattrapage, mais c\u2019est insuffisant, car ce ne sera pas 25 millions de dollars dont on aura besoin, mais plutôt 60 milions, de façon à utiliser au maximum et à améliorer les facilités actuelles et aussi tenter d'atteindre l\u2019objectif du rapport normal de 1 à 1.Le même principe s\u2019applique d\u2019ailleurs pour les provinces qui devraient davantage supporter les municipalités dans ce domaine, car c\u2019est à ce niveau que se fait la participation de masse.Il est tout de même encourageant de voir les efforts qui se font actuellement.À QUI LA RESPONSABILITÉ ?La responsabilité d\u2019organiser les loisirs et les sports pour tous doit revenir aux régions et aux municipalités avec l\u2019aide des Gouvernements supérieurs.L\u2019école doit mettre d\u2019abord ses facilités non seulement à la disposition des étudiants, mais aussi de la population en général ; elle doit ouvrir ses portes.On 489 doit encourager les élèves à participer.Le premier changement à faire à l\u2019école qui aurait une répercussion sur la condition physique des étudiants, serait de les obliger à utiliser les escaliers pour changer de classe entre chaque période au lieu de prendre les ascenseurs.Par ailleurs, je ne crois pas pour ma part qu\u2019il appartienne à l\u2019industrie de donner des facilités pour faire des exercices sur les lieux de travail.Cette responsabilité doit appartenir plutôt aux individus.H appartient donc aux municipalités et aux régions de développer les programmes, les facilités matérielles, les terrains et les parcs pour marcher ou courir, les pistes où les individus peuvent circuler en bicyclette sans avoir à arrêter aux lumières à tous les coins de rues, etc.Au niveau de ces parcs, on pourrait établir des stations d\u2019exercices en plein air, qui soient accessibles à tous, 24 heures par jour, où les gens pourraient se délasser, se détendre, se défouler.Il semble actuellement que tout ce que nos administrateurs municipaux ont pensé en cette matière, c\u2019est de construire des arénas.Il en pousse partout.Il est sûr qu\u2019il faut des patinoires, mais ces patinoires devraient être utilisées 365 jours par année.Elles devraient être gratuites, subventionnées et disponibles pour tous.Ces arénas pourraient être construites de façon à avoir une piste intérieure autour\u2019 de la patinoire, les rendant ainsi polyvalentes.Elles pourraient alors servir à plus d\u2019un type d\u2019activité, car ces patinoires actuellement ne servent qu\u2019au hockey et au patinage artistique.C\u2019est d\u2019ailleurs la même chose pour les piscines, le tennis et autres activités intramurales.Au lieu de faire Payer les gens pour voir, on devrait les encourager à la participation au moyen de différents incitatifs.Il est admirable de constater que certains de nos athlètes canadiens et québécois en particulier ont pu dans des conditions aussi défavorables, atteindre à des niveaux supérieurs de compétition et bien figurer au niveau international.Ne cherchons pas midi à quatorze heures, et ne mettons pas la charrue devant les bœufs ; encourageons et développons le sport pour tous, le sport de masse, et nous verrons pousser ou sortir de cette masse une élite qui pourra nous représenter avec fierté.Actuellement nous récoltons ce que nous avons semé.Nous n\u2019avons rien fait ou à peu près dans le passé ; c\u2019est pourquoi les résultats sur le plan international ont toujours été peu éclatants, sauf quelques rares exceptions.490 CONCLUSION Je pense qu'il est important que le médecin en pratique générale.qui voit des malades présentant une symptomatologie variée et curieuse et des analyses de laboratoire normales, pense à un syndrome hypokinétique.Il faut alors rechercher les trois facteurs qui jouent dans ce fléau : le stress de la vie, la suralimentation et l\u2019inactivité.L'utilisation des exercices comme moyen thérapeutique n'est pas nouvelle, puisque Galien du temps des Romains utilisait déjà les exercices comme moyen thérapeutique.L'état de santé résultant de l'inactivité peut être amélioré par l\u2019effort concerté de tous les intéressés, dans le but d'informer et de motiver les individus à surveiller leur alimentation et à augmenter leurs activités physiques.Ce n'est que lorsque notre population et nos dirigeants auront compris l'importance de cet équilibre que la vie deviendra moins « stressante », et qu\u2019on deviendra un peuple en santé.Résumé L'auteur a rappelé les causes et les principales manifestations de l\u2019hypokinétisme.Il a tenté de définir la condition physique et certains moyens de la développer et de l\u2019évaluer.Il à également suggéré des moyens de solutionner le problème de l\u2019inactivité de la population.Il a essayé de déterminer le rôle et la responsabilité des différents gouvernements dans ce domaine.Summary The author has reviewed causes and most common clinical findings of hypokinetic syndrome; he defined physical fitness and gave various means to improve the public health.He suggested solutions to the problem of inertia of the population.He attempted to determine the role and responsibilities of the various governments in that matter.BIBLIOGRAPHIE 1.Adams, J.E.: Injury to the throwing arm.Calif.Med., 102: 127-132.2.Anderson, K.N.: Little league injuries.Today's Health, 43: 18, 1965.3.Bouchard, C.et Brunelle, J: En Mouvement.Editions Pelican, Québec, 1970.4.Bowerman, W.J.et Harris, W.E.: Jogging.Grosset and Dun- lop, édit., New York, 1967.5.Cooper, K.H.: Aerobics.Grosset and Dunlop, édit., New York, 1968.6.Hale, C.J.: Injuries among 771, 810, Little league baseball players.J.Sports Med., 1: 80-83 (sept.) 1961.7.Kraus, Hans: Diagnosis and Treatment of Low Back Pain.G.P., V: 56-60 (no 4-avril) 1952.8.Kraus, H.et Raab, W.: Hypokinetic disease.Chs.C.Thomas Publisher, édit., Springfield, 1961.9.Morehouse et Miller: Physiology of Exercice.6e éd.Mosby, édit., Saint-Louis, 1971.10.Newsletter, President's Council on Physical Fitness and Sports.Washington D.C., 20202 Mai 1973.11.Selye, H.: The stress of Life.McGraw-Hill Book Co., édit., New York, 1956.12.Slocum, D.B.: Classification of elbow injuries from baseball pitching.Texas Med, 64: 48-53, 1968.L'UNION MÉDICALE DU CANADA (1 i Io he ede dia selon mR.Sal Ile dr à sole ble En à no beau Rapid Tor Sem Iter Glob NP) Lens Fro Pro; Uhr \u2014_ i alii Jetior des mn fons TEnces Soins; durée Poly ogg pen dif ~~ § Hye ONE lei gy tes gy, Mone 10 fe.thy lon de Pas op.ull Ji, 5.at.ang ieller i phy- Net nos à qu Ie gf Dciales de défi 5 d la suggéré [nef liner le eens common defined ove the bem of Nice ff in that oh ah jons Per ad Du Yorks baseball i Pain.Thomas Wash 5 al , dls asl ADA L'INSULINOTHÉRAPIE DANS LE DIABETE JUVENILE OU LABILE : UNE OU DEUX INJECTIONS PAR JOUR ?Claude CATELLIER * L\u2019histoire de l\u2019insulinothérapie depuis 1922 peut se résumer, pour une bonne partie, dans la recherche de l\u2019insuline idéale.Celle-ci, pour satisfaire médecins et diabétiques, devrait reproduire les principales caractéristiques du pancréas endocrine: une action à la fois flexible et soutenue dans le nycthémère, répondant immédiatement à l\u2019alimentation, s\u2019atténuant en période de jeûne et durant le sommeil.Implicitement, comme cette insuline exogène doit être administrée en injection, la possibilité d\u2019une seule piqûre par jour, devient un autre élément désirable du traitement.En Amérique du Nord, nous avons actuellement à notre disposition sept variétés d\u2019insuline (Tableau I).La composition et les courbes d\u2019action de TABLEAU I INSULINES \u2014 (ACTIONS) Début Maximum Durée totale (heures) (heures) (heures) Rapide Toronto (cristalline) 1 2-4 6-8 Semi-lente 114 - 2 5-7 12 - 16 Intermédiaire Globine 2-4 10-14 10 - 22 NPH 1-2 10-16 18 - 24 Lente 1-2 10 - 18 18 - 24 Prolongée Protamine Zinc 6-8 14 - 24 24 - 36 Ultra-lente 5-8 14 - 24 24 - 36 ces insulines sont bien connues.Toutes ont une activité hypoglycémique « nécessaire » qui suit l\u2019injection et ne tient compte ni de l\u2019alimentation ni des intervalles entre les repas.Par des manipulations physico-chimiques, on a pu réaliser des différences dans les durées d\u2019action: rapide pour les besoins immédiats, intermédiaire, visant surtout à une durée pratique de 24 heures.Les insulines d\u2019action prolongée \u2014 celles dépassant 24 heures \u2014 ont pour nous une importance surtout historique.Il faut cependant réaliser que des habitudes alimentaires différentes des nôtres, comme en Argentine, où le # Service d\u2019Endocrinologie, Centre Hospitalier de l\u2019Université Laval; Département de Médecine, Université Laval.TOME 103 \u2014 MARS 1974 repas du soir a lieu vers 21 heures et la sieste est encore traditionnelle l\u2019après-midi, s\u2019accommodent mieux de ces insulines à action tardive et prolongée.Dans ce contexte thérapeutique, il n\u2019apparaît pas logique de vouloir imposer à chaque diabétique le même programme insulinique.Par définition, le diabète sucré est une condition labile sous la dépendance d\u2019une foule de facteurs qui, pour la plupart, échappent à notre contrôle: le tonus neuro- végétatif et l\u2019absorption digestive, la sécrétion résiduelle d\u2019insuline dont l\u2019existence est en voie d\u2019être démontrée même dans le diabète du jeune âge, l\u2019influence des hormones gastro-intestinales sur cette sécrétion insulaire, le status endocrinien, l\u2019activité physique, les émotions, l\u2019horaire et la composition des repas, etc, etc.La réponse d\u2019un diabétique à une injection d'insuline représente la résultante de tous ces facteurs avec des variations journalières inévitables.Une solution populaire au cours des dernières années consiste à donner une dose d\u2019insuline intermédiaire de façon à couvrir le mieux possible les besoins journaliers d\u2019un diabétique.À ce traitement de base, des modifications et additions sont effectuées selon les résultats des glycémies et des tests d\u2019urine a divers moments de la journée.On peut ainsi dégager un certain nombre de profil de réponses tels qu\u2019illustrés dans le Tableau IT.Une telle façon de procéder ne doit quand même pas trop simplifier le problème toujours difficile de trouver le programme insulinique le mieux adapté aux besoins de chaque diabétique.Voici quelques prérequis à l\u2019utilisation de cette méthode: a) Un changement majeur dans la dose d\u2019insuline d\u2019un diabétique \u2014 par addition d\u2019une autre insuline ou d\u2019une deuxième injection \u2014 doit s\u2019appuyer sur une observation prolongée et non sur un résultat isolé.Le profil obtenu, sans être constant, doit être assez répétitif pour correspondre à un besoin réel.b) La distinction d\u2019un profil par rapport à un autre s\u2019établit par des examens répétés \u2014 tests d'urine, glycémie à différentes heures de la journée si cela est possible.Le seul test d\u2019urine au réveil, 491 TABLEAU Il INSULINOTHÉRAPIE Corrections apportées à une dose d\u2019insuline intermédiaire donnée le matin à jeun Clinitests Glycémie Correction Profil à jeun Matin Midi Souper Coucher Insulinique 1 ++++ ++++ ++++ +++ N.P.H.Ÿ 0 ou + 0 ou ++++ ++++ N.P.H.} 3 0ou + 0 ou + d+ 0+, ++ N.P.H.} 4 0ou + ++++ ++++ 0 ou + Ajouter Toronto le matin 5 N 0 ou + 444+ 0 ou + 0 ou + Ajouter Toronto le matin 6 élevée 0 ou + + 0 ou + 0 ou 4 Ajouter N.P.H.au coucher 7 = 0 ou + 0 ou + 0 ou + Ajouter N.P.H.au coucher 8 +444 ++++ Oou + 0 ou + Ajouter N.P.H.au coucher 9 0 ou + 0 ou + 0 ou 4 ++++ Diminuer H.de Cau souper ou ajouter Toronto avant souper surtout s\u2019il est fait sur la première miction, ou la glycémie à jeun, ne peuvent donner cette perspective des 24 heures nécessaire à une appréciation valable du contrôle du diabète au jour le jour.c) La reconnaissance de l\u2019existence d\u2019un profil donné ne doit pas exclure le passage à un autre dans l\u2019avenir.L\u2019instabilité naturelle du diabète, surtout insulino-dépendant, ne se prête pas à des solutions simplistes ni définitives.d) Avant de poser le geste désirable pour un problème clinique donné, le principal intéressé, le diabétique lui-même, doit en être informé.Une information claire et précise demeure la base du traitement du diabète sucrée) Enfin, il ne faudrait pas pousser la naïveté jusqu\u2019à vouloir retrouver l\u2019un de ces 9 profils chez chaque diabétique.Ceux-ci sont représentatifs de principes directeurs pour orienter une décision thérapeutique.D\u2019autres éléments chez un diabétique donné, par exemple un état vasculaire lourdement hypothéqué, peuvent rendre moins désirable une solution en apparence idéale, mais qui accentue peut-être le risque d\u2019hypoglycémie.Surtout, plus un état diabétique est labile, moins il peut s\u2019accommoder d\u2019un cadre thérapeutique rigide.APPLICATIONS PRATIQUES 1 \u2014 Diabète du jeune âge Au cours des dernières années, nous avons fait un large emploi de cette notion de profils glycémi- 492 ques ou glycosuriques dans l'évaluation des besoins insuliniques, surtout dans le diabète du jeune âge.Il est en général bien accepté que les variations très grandes du diabète juvénile ne peuvent être couvertes par une seule dose d\u2019insuline intermédiaire *; d\u2019où la nécessité presque absolue d\u2019y associer au moins une insuline d'action rapide: Toronto (cristalline) \u2014 NPH, Toronto + Lente, ou Semi-Lente + Lente.Moins bien apprécié est le fait que beaucoup de ces jeunes diabétiques doivent recevoir deux injections par jour pour éviter les écueils hypoglycémi- ques trop nombreux l\u2019après-midi et minimiser les flèches hyperglycémiques en soirée ou le lendemain matin.Dans l\u2019évaluation de ce problème, c\u2019est l\u2019hypoglycémie qui doit surtout attirer l\u2019attention, l\u2019hyperglycémie étant souvent un phénomène secondaire, résultat de la correction alimentaire de I'hypoglycémie additionnée aux phénomenes physiologiques qui caractérisent la réponse normale de tout organisme \u2014 diabétique ou non \u2014 à une chute de la glycémie au-dessous d\u2019un certain niveau '.Deux exemples récents illustrent bien ces notions théoriques.Observation 1 : C.M.(dossier 80340), née le 8 avril 1970, a présenté des symptômes diabétiques vers août ou septembre 1971, soit à l\u2019âge de 16 mois.Hospitalisée d\u2019urgence à cause d\u2019une glycémie très élevée, L'UNION MÉDICALE DU CANADA ge 16 fot | Lu Da pene dos 4 Pen abi: fast prof i des 18 lis g uit quelqu 3 elle reçoit un traitement insulinique qui s\u2019établit au départ à 2 unités d\u2019insuline Toronto (crystalline) et à 4 unités d'insuline NPH le matin.Dans les semaines suivantes, cette dose est augmentée jusqu\u2019à 14 unités avant d\u2019être diminuée à la dose qui existait au départ de l\u2019hôpital.Pendant environ un an, l\u2019évolution demeure favorable; la mère modifie la dose d\u2019insuline selon les instructions reçues.Vers le mois d\u2019octobre 1972, un profil assez net semble se dessiner dans les résultats des tests d\u2019urine (Tableau III).La mère note en plus que l\u2019enfant est maussade en fin d\u2019après-midi, qu\u2019elle se plaint de la faim, surtout la survenue de quelques réactions hypoglycémiques franches \u2014 sudation importante, regard fixe, insouciance qui l\u2019ont beaucoup inquiétée.Devant ce tableau, il est proposé à la mère une division de la dose d\u2019insuline: Toronto 2 unités, NPH 2 unités le matin, NPH 2 unités le soir, avec l\u2019espoir d\u2019une diminution de la chute de la glycémie l\u2019après-midi et d\u2019une amélioration du contrôle d\u2019ensemble.C\u2019est effectivement ce qui se produit, sauf que les tests d\u2019urine au coucher demeurent le plus souvent à 5% (Tableau IV).L\u2019addition d\u2019insuline Toronto à la deuxième dose de NPH permet d\u2019obtenir une nouvelle amélioration, satisfaisante pour la mère et le médecin (Tableau V).TABLEAU III PATIENTE C.M.\u2014 PHASE 1 CLINITESTS Date Matin Midi Souper Coucher Dose d'insuline 7-10-72 0 +++ 0 +++ Tor.3 N.P.H.3 8-10-72 0 0 \" 9-10-72 ++++ +++ 0 + \u201d > 10-10-72 0 +++ 0 ++ > > 11-10-72 0 0 0 IRE a \u201d 12-10-72 +++ ++++ 0 ++++ \u201d \u201d 13-10-72 ++++ ++++ 0 0 Tor.3 N.P.H.4 14-10-72 ++++ ++++ 0 0 > » 15-10-72 ++++ ++++ 0 0 Tor.4 N.P.H.4 16-10-72 0 ++++ +++ ++++ \" > 17-10-72 0 444 4a + \u201d TABLEAU IV PATIENTE C.M.\u2014 PHASE 2 CLINITESTS Date Matin Midi Souper Coucher Dose d\u2019insuline Matin Soir 17-12-72 0 +++ ++++ ++++ Tor.3 NNP.H.4 N.P.H.2 18-12-72 0 0 » » mn 19-12-72 0 0 +++ PH » » » 20-12-72 0 0 + +++ Tor.2 NNPH.2 N.PH.2 21-12-72 0 ++++ » » 3 22-12-72 + 0 0 fda » > » 23-12-72 0 + ++++ ++++ \u201d \u201d \u201d 24-12-72 0 + 0 + > 25-12-72 0 0 44a » » » 26-12-72 0 +++ d+ » » \u201d TOME 103 \u2014 MARS 1974 493 TABLEAU V PATIENTE C.M.\u2014 PHASE 3 CLINITESTS Date Matin Midi Souper Coucher Dose d'insuline Matin Soir 21-7-73 0 +++ 0 Tor.4 NNPH.3 Tor.2 N.P.H.2 22-7-73 0 0 + \u201d 23-7-73 0 + 0 0 24-7-73 0 0 \u2019 25-7-73 +++ ++++ +++ 26-7-73 0 0 + + 27-7-73 0 0 + +++ - - \u201d 28-7-73 0 0 T T \u201d 29-7-73 0 0 0 30-7-73 0 +++ + \u2019 \u201d \u2019 Il est intéressant de rapporter ici une expérience tentée par la mère et qu\u2019elle nous a rapportée plus tard.Non satisfaite que l\u2019enfant eût besoin de deux injections par jour, elle reprit d\u2019elle-même la dose journalière unique.Rapidement, les tests d\u2019urine ont montré le profil antérieur et le comportement de l\u2019enfant avait les mêmes caractéristiques cn fin d\u2019après-midi.Après une expérience de deux semaines, la mère a repris le traitement proposé avec la double injection quotidienne.Observation 2 : R.R.(dossier 89149), né le 11 juin 1969, est hospitalisé le 29 septembre 1972, soit a l\u2019âge de 3 ans et 3 mois, à cause d\u2019une histoire typique de pollakyurie, de polydipsie, d\u2019amaigrissement et d\u2019énurésie.Le traitement insulinique fait disparaître tous ces symptômes et, au départ de l\u2019hôpital, l\u2019enfant doit recevoir 2 unités d'insuline Toronto (cristalline) et 3 unités d\u2019insuline Lente le matin.Durant les six mois suivants, malgré une évolution en apparence favorable, l'enfant n'a engraissé que d\u2019une livre et demie de poids.Ses tests d'urine montrent également un profil qui tend à se répéter: 5% le matin et le soir, très souvent négatifs le midi et au souper.Ces résultats persistent malgré une augmentation nécessaire de la dose d'insuline jusqu\u2019à 4 unités d'insuline Toronto et 6 unités d\u2019insuline Lente (Tableau VI).Après discussion avec les parents, la dose journalière d\u2019insuline est divisée: Toronto 2 unités, Lente 4 unités le matin, Toronto 2 unités, Lente 2 unités le soir.Rapidement la courbe pondérale reprend unc ascension plus normale, les résultats des tests d'urine TABLEAU VI PATIENT R.R.\u2014 PHASE 1 CLINITESTS Date Matin Midi Souper Coucher Dose d\u2019insuline 1-4-73 Traces 0 0 ++ Tor.4 Le.6 2-4-73 +++ 0 0 + > \u201d 3-4-73 ++++ + 0 Traces \u201d , 4-4-73 +++ 0 0 +++ \u201d \u201d 5-4-73 ++++ 0 0 +++ \u201d \u201d 6-4-73 +++ 0 + ++++ \u201d \u201d 7-4-73 ++++ 0 Traces ++++ \u201d \u201d 8-4-73 ++++ 0 0 ++++ \u201d \u201d 9-4-73 ++++ ++++ 0 ++++ \u201d 5 494 L'UNION MEDICALE DU CANADA RU if nl read md vil an cour pq di ud (alle Joti lique œn tir IRs pren d'a mel dk er pes Ie pr Vrai fuck pale (hag Nous vont sente Thi sont meilleurs (Tableau VII) et, détail intéressant, la mère note que l\u2019enfant a un meilleur comportement, qu\u2019il est moins « irritable ».COMMENTAIRES La première histoire clinique est centrée sur les réactions hypoglycémiques fréquentes en fin d\u2019après- midi avec des conséquences désagréables sur l\u2019activité de l\u2019enfant et qui donnent naissance à une anxiété bien compréhensible chez la mère.Pour le deuxième enfant, c\u2019est la stabilité de la courbe staturo-pondérale associée au profil assez typique des résultats des tests d\u2019urine qui a justifié la division de la dose d\u2019insuline.Dans le traitement du diabète juvénile, l\u2019évolution du poids et de la taille sont des critères de premier plan dans l\u2019évaluation du contrôle diabétique >.Hormone anabo- lique, l\u2019insuline y joue un rôle décisif: une croissance normale chez un enfant diabétique ne peut s\u2019obtenir avec un mauvais contrôle métabolique.En présence de ces résultats, hypoglycémie l\u2019après-midi, hyperglycémie en soirée et le lendemain matin, le premier réflexe est d\u2019avoir recours à une insuline d'action plus prolongée.Le geste est habituellement peu heureux.Ces insulines, justement à cause de leur lenteur et de leur durée d\u2019action, sont en général moins aptes à faire face aux variations rapides et nombreuses de ces diabètes du jeune âge.Il est évidemment hasardeux de vouloir préciser le pourcentage de ces jeunes diabétiques qui devraient bénéficier de la double injection.Plusieurs facteurs entrent en ligne de compte: le nombre de patients, l\u2019intérêt et la philosophie de traitement de chaque médecin, la compréhension des parents, etc.Nous croyons que pour les diabétiques reconnus avant l\u2019âge de 8 ans, au moins de 30 à 50% présentent un jour des résultats qui justifient ce geste.2 \u2014 Diabète labile de l\u2019adulte Observation 3 : M.A.G.(dossier 18257), né le 2-10-13, est reconnu diabétique depuis 1946 à la suite d\u2019un tableau classique de polydipsie, de pollakiurie et d\u2019amaigrissement évoluant depuis 6 mois.L\u2019insulinothérapie a été instituée et maintenue sans faille entre 1946 et novembre 1968.Il est hospitalisé le 21 novembre 1968 avec comme raison d\u2019entrée un diabète devenu incontrôlable.Le patient raconte que depuis 2 ans environ, les épisodes d\u2019hypoglycémie se répètent, sans horaire, qu\u2019ils sont plus rapides dans leur apparition et, surtout, qu\u2019il ne peut en reconnaître aussi nettement les symptômes prémonitoires habituels.Un de ces épisodes a évolué vers l\u2019inconscience à l\u2019été 1968.Par ailleurs, ses glycémies, qui étaient le plus souvent inférieures à 200 mg%, oscillent maintenant entre les niveaux de l\u2019hypoglycémie et des chiffres supérieurs à 400 mg%.Au questionnaire, aucun indice d\u2019infection ni d\u2019une autre maladie susceptible d\u2019expliquer cette évolution, ne peut être retrouvé.À l\u2019examen physique, on note, comme signes positifs, une diminution des réflexes achilléens et quelques lésions d\u2019une rétinopathie diabétique au début.Le patient n\u2019est pas obèse, la tension artérielle est à 120/65.À l\u2019examen des urines, il n\u2019y a pas d\u2019albumine, ni indices d\u2019infection urinaire.Après une observation de quelques jours au cours de laquelle la grande variation des résultats de la glycémie confirme l\u2019histoire racontée par le malade, il est proposé de diviser sa dose quotidienne d\u2019insuline.Sa dose d\u2019admission de 10 unités d\u2019insuline Toronto et de 35 unités d\u2019insuline NPH devient au TABLEAU VII PATIENT R.R.\u2014 PHASE 2 CLINITESTS Date Matin Souper Dose d'insuline Matin Soir Coucher 20-6-73 Traces Tor.3 Le.4 Tor.2 Le.3 21-6-73 0 = = 2» = 22-6-73 0 = 23-6-73 ++ 24-6-73 Traces 25-6-73 0 26-6-73 0 27-6-73 0 28-6-73 0 TOME 103 \u2014 MARS À départ: le matin 6 unités de Toronto, 30 unités de NPH et le soir 6 unités de NPH.Au cours des 5 années suivantes, le patient a pu reprendre son travail régulier sans aucun incident.Il s\u2019est senti subjectivement amélioré, n\u2019a eu aucun épisode d\u2019hypoglycémie sévère, ni hyperglycémie importante.Il n\u2019a pas été réhospitalisé et il s\u2019agissait pour lui, depuis le début de son diabète, de la plus longue période sans hospitalisation pour son état diabétique.COMMENTAIRES Cette histoire peut être interprétée comme celle d\u2019un diabète devenu labile, chez qui les notions habituelles des réponses aux agents hypo et hypergly- cémiants ne s\u2019appliquent plus.Un véritable diabète labile existe lorsque, dans des conditions contrôlées, les oscillations de la glycémie dépassent les niveaux habituels sans facteurs extrinsèques évidents.C\u2019est une condition peu fréquente.On abuse malheureusement souvent du terme de diabète labile ou instable: on l\u2019applique sans raison pour excuser des diabétiques au comportement instable ou encore à ceux chez qui les prescriptions insuliniques ne sont pas judicieuses et deviennent responsables de variations qui ne devraient pas exister.La pathogénie du diabète instable demeure mal connue \u201c $, Des études récentes bien conduites, par Molnar et collaborateurs, ont surtout porté sur les facteurs de contre-régulations comme l\u2019hormone de croissance ®.Aucune conclusion bien nette n\u2019a pu encore être formulée.L\u2019autre aspect intéressant chez M.A.G.est le fait que sa dose totale d\u2019insuline, en deux injections, est légèrement inférieure à sa dose antérieure.C\u2019est souvent ce qui se produit, l\u2019explication en étant probablement une meilleure distribution de l\u2019effet in- sulinique dans le nycthémère.Sans être parfaite, la concordance entre les oscillations glycémiques et l\u2019action de l\u2019insuline s\u2019en trouve améliorée.Il découle aussi de cette observation un détail pratique d\u2019une très grande importance pour la prescription de l\u2019insuline.Ces diabétiques, surtout ceux du jeune âge, ont souvent une réponse exagérée en fin d\u2019après-midi, à l\u2019injection d\u2019insuline intermédiaire du matin.C\u2019est ce que nous avons vu avec l\u2019histoire de C.M.Dans la période de transition, lorsque vient le temps de prescrire la deuxième injection de NPH ou d\u2019insuline Lente le soir, il faut avoir la précaution de diminuer d\u2019au moins la même quantité celle du matin.C\u2019est la chute de la glycémie l\u2019après-midi qui conditionne souvent le rebondissement glycémique du soir et du lendemain matin.496 La prévention de cette chute est un geste tout aussi important que l\u2019addition de la deuxième injection.Enfin, il faut se souvenir que le test d'urine fait avant le repas du soir ne devrait pas avoir d'influence sur la deuxième injection d'insuline.Ce test est le reflet de la dose d\u2019insuline reçue le matin et son interprétation doit se faire en tenant compte de cette relation.Résumé Le traitement du diabète sucré du jeune âge et du diabète labile à tous les âges de la vie demeure l\u2019objet de controverses.La nécessité d'un contrôle métabolique rigoureux avec ses exigences journalières et le risque accru d\u2019hypoglycémic, ne fait pas encore l\u2019unanimité.Il est toujours populaire dans certains milieux, de parler du « seul contrôle de la cétonurie », de la « glycosurie de sécurité » nécessaire chez les jeunes diabétiques, du besoin « d\u2019affranchir » le diabétique de son diabète, etc.Ces affirmations gratuites ne trouvent pas d\u2019appui dans l\u2019expérience médicale des cinquante dernières années: malgré l\u2019absence de conclusions définitives due à l'imperfection de nos moyens de traitement, les diabétiques les mieux contrôlés ont en général un avenir meilleur ct plus long\".Surtout, ces affirmations cachent un écueil dangereux qu\u2019on feint d'ignorer: une condition labile ct difficile comme le diabète du jeune âge ne peut s\u2019accommoder d'un traitement facile et simplifié.À vouloir se montrer sympathique plutôt que réaliste, bon garçon plutôt que bon médecin, on n'apporte peut-être pas au diabétique la meilleure garantie pour l'avenir.« Le diabète est la maladie la moins bien traitée.Le pronostic n'est pas encore bon.Nous avons manqué quelque chose.Nous avons peut-être oublié de copier la physiologie normale avec notre traitement\u2026 Le patient accepte mal de recevoir deux injections plutôt qu\u2019une.Par la suite, il viendra vous dire qu\u2019il est moins fatigué qu\u2019auparavant\u2026 » *.L'utilisation des profils mentionnés plus haut, la division de la dose journalière d'insuline ne peuvent être des copies de la physiologie normale.Pour beaucoup de diabétiques, surtout les jeunes, cette façon d\u2019aborder leur traitement apparaît infiniment préférable au carcan illogique qui veut englober en une seule injection d\u2019insuline toutes les oscillations de leur glycémie.Summary A continuing chapter in the history of insulin treatment since 1922 concerns the search for the ideal insulin.In North America, we have.at the moment, seven types of insulin, whose characteristics and duration of action are well known.They all have a \u201cnecessary\u201d hypoglycemic L'UNION MEDICALE DU CANADA eff infu pl ine ie hp Thés \u201cHl int tion Jove! pol wild fes he iff un Cara dr fh \"M effect and do not take into account the multiple physiologic influences on the blood sugar in the daily life of a diabetic.The treatment of diabetes in the young age, before age 8, is always difficult.The usual combination of a rapid and intermediate \u2014 acting insulin not infrequently brings out a pattern of low blood sugar in the afternoon followed by a hyperglycemic rebound in the evening and the next morning.These patients often receive great benefit from a second dose of intermediate insulin at the evening meal.A multiple-dose treatment is also necessary for the \u201cbrittle\u201d diabetics of all ages.The pattern of blood sugar in these is one of such unpredictability that no combination of insulin in one injection can give an acceptable coverage.Although we do not as yet have the ideal insulin preparation, the multiple-injection regimen should not be rejected because of the inconvenience to the patient.BIBLIOGRAPHIE 1.Bloom, M.E., Mintz, D.H.et Field, J.B.: Insulin \u2014 Induced Posthypoglycemic Hyperglycemia as a cause of \u201cBrittle\u201d Diabetes.Amer.J.Med., 47: 891-903, 1969.2.White, P.et Graham, C.H.: The Child with Diabetes, dans Joslin\u2019s Diabetes Mellitus.Chap.13, 11e édition.Lea et Febiger, édit., Philadelphie, 1971.3.Hadley, W.B.: Insulin Treatment of Diabetes Mellitus.Med.Clin.N.Amer., 49: 921-927, 1965.4.Forsham, P.H.: Cit.dans the Medical Post, p.20, November 27.1973.5.Molnar, G.D., Gastineau, C.F., Rosevear, J W., Helmholz, H.F., McGuckin, W.F.et Chenoweth, W.L.: Metabolic effects of exercise and of multipledose insulin regimens in hyperlabile diabetes mellitus.Metabolism, 12: 157, 1963.6.Molnar, G.D., Fatourechi, V., Ackerman, E., Taylor, W.F., Ro- sevear, J.W., Gatewood, L.C., Service, J.F.et Moxness, KE.Growth Hormone and Glucose Interrelationships in Diabetes: Studies of Inadvertent Hypoglycemic Episodes during Continuous Blood Glucose Analysis.J.Clin.Endocr., 32: 425, 1971.7.Marble, A.: Current Concepts of Diabetes dans Joslin\u2019s Dia- hetes Mellitus, Chap.1, Lea & Febiger, édit., Philadelphie, 1971.LA PLACE DU POUMON ARTIFICIEL EN PNEUMOLOGIE John A.AWAD, M.D., D.Sc., Robert GUIDOIN, Ph.D., Louisette MARTIN et Pierre J.MORIN, Ph.D.Groupe de Recherche sur les Organes Artificiels Université Laval Québec 10, Québec, Canada L\u2019utilisation de cceur-poumon artificiel en chirurgie fût une des réalisations les plus importantes de ces dernières décennies dans le domaine médical.Toutefois, bien que plus d\u2019un quart de siècle se soit écoulé depuis sa première utilisation en 1937 par Gibbon !, qui en fût le pionnier, le poumon artificiel accuse un retard quand à son application pour la suppléance pulmonaire.En effet, pendant que le rein artificiel passait du stade de curiosité scientifique à celui d\u2019un appareillage de routine avec des indications biens définies, seuls les oxygénateurs à contact direct étaient employés en chirurgie cardio- vasculaire pendant une période assez brève > 3.Les causes de ce retard, sur lesquelles nous reviendrons au cours de cet exposé ont été plus ou moins bien résolues récemment.C\u2019est pourquoi nous devons répondre à un certain nombre de questions.I.\u2014 AVONS-NOUS BESOIN D'UN POUMON ARTIFICIEL ?Dans le traitement des maladies pulmonaires, les résultats obtenus par les méthodes conventionnelles ne donnent pas toujours pleinement satisfaction.En effet malgré les énormes progrès accomplis ces der- 1 Département de Chirurgie, Centre Hospitalier de l\u2019Université Laval, boul.Laurier, Québec 10, Qué., Canada.= Subvention du Conseil Médical de la Recherche du Canada, Octroi n° MA-4502.3 Présentation faite devant la Société de Thoracologie du Québec, à Ottawa le 17 octobre 1973.TOME 103 \u2014 MARS 1974 nières années dans les soins apportés aux malades souffrant d\u2019insuffisance ou de détresse respiratoire et surtout depuis l\u2019instauration des unités des soins respiratoires intensifs de nombreux malades meurent quand même de lésions pulmonaires *.Il convient par ailleurs de réaliser les dangers et les limites de certaines de ces méthodes.Nous ne nous étendrons pas sur les complications de la ventilation instrumentale prolongée ni sur la toxicité due à l\u2019utilisation de concentrations élevées d\u2019oxygène pendant de longues périodes *, ce que les pneumologues connaissent bien.Il faut aussi se rendre compte que les lésions parenchymateuses étendues, telles que les pneumopathies diffuses et généralisées à la quasi totalité des poumons rendent les poumons inaptes à leur fonction d\u2019hématose et la ventilation mécanique la mieux conduite ne peut rétablir des échanges gazeux suffisants pour maintenir le patient en vie.Cependant, dans de tels cas, les lésions pulmonaires sont souvent réversibles.Ainsi de nombreuses catégories de maladies peuvent théoriquement être susceptibles de bénéficier de ce nouvel instrument à la disposition des médecins (Tableau I).La transplantation pulmonaire doit faire face à de nombreuses difficultés.Outre les problèmes communs à toutes les transplantations (problèmes im- munologiques du rejet et problèmes de l\u2019approvisionnement et de l\u2019organisation des banques d\u2019organes) 497 TABLEAU 1 UTILISATIONS CLINIQUES A \u2014 Pulmonaire: Membrane hyaline Poumon de choc Embolie graisseuse Embolie pulmonaire Brûlures pulmonaires Pneumonie à virus Pneumonie à pneumocystis carinii Pneumonie bactérienne Pneumonie par aspiration 10.Post-chirurgical 11.Transplantation pulmonaire WHO NAR BN = B \u2014 Cardiaque: 1.Infarctus du myocarde avec choc 2.Choc cardiogénique 3.Arrêt cardiaque réfractaire 4.Défaillance cardiaque 2 \u2014 POUMON ARTIFICIEL vs TRANSPLANTATION PULMONAIRE (Fig.1) i Fig.1 \u2014 Poumon artificiel vs transplantation pulmonaire.le poumon greffé ne semble pas fonctionner de façon bien satisfaisante même après une opération parfaitement bien réussie au point de vue de la technique chirurgicale.En effet, la fonction pulmonaire n\u2019est pas assurée convenablement en raison d\u2019une accumulation d\u2019exsudation et de cellules diverses et d\u2019un épaississement de la membrane alvéolaire.Ainsi le volume des alvéoles diminue et les échanges gazeux décroissent , Nous pouvons donc expliquer de cette façon le nombre restreint de greffes pulmonaires rapportées jusqu\u2019à maintenant.Cependant, nous croyons que le vrai problème n\u2019est pas là, tout au moins en ce qui concerne la suppléance pulmonaire temporaire.En effet il est illogique de penser à réséquer deux poumons même très gravement atteints pour les remplacer par des greffons, quand les lésions parenchymateuses ne sont que temporaires et réversibles.C\u2019est donc là que se situe l\u2019application la plus im- 498 portante du poumon à membranes.Toutefois, il convient d'être plus réservé en ce qui concerne l\u2019installation d\u2019une prothèse pulmonaire permanente, car les problèmes d\u2019antithrombogénicité ne sont toujours pas résolus.3\u2014 CAUSES DU RETARD ; DE L'ASSISTANCE RESPIRATOIRE PROLONGEE Si l'appareil cœur-poumon a été si efficaces à remplacer complètement ces organes durant la chirurgie à cœur ouvert, on peut se demander pourquoi il n\u2019a pas été employé plus tôt pour l'assistance cardiorespiratoire ?Il faut d\u2019abord mentionner que les poumons artificiels employés dans ces cas sont du type à contact direct avec interface sang-gaz.Après de multiples essais effectués tant sur les animaux que sur les humains, les chercheurs se sont très vite aperçus que même si ces appareils fonctionnent de façon très satisfaisante durant les quelques heures que nécessite la chirurgie à cœur ouvert, il en va tout autrement quant il faut les employer plusieurs jours.La difficulté principale au niveau des oxygénateurs à contact direct sang-gaz, fréquemment utilisés au cours d\u2019interventions chirurgicales, tient aux nombreuses perturbations tant hématologiques que biochimiques qu\u2019ils entraînent.Les capacités de récupération du corps sont incapables de les corriger au delà de cinq à six heures d'utilisation 7.Ainsi au laboratoire nous n\u2019avons obtenu que 4 survies sur 60 chiens auxquels des oxygénateurs à disques ou à bulles (Fig.2 et 3) ont été branchés plus de huit heures *.Au cours de ces essais on constate une hémolyse relativement importante des globules rouges et l\u2019interface sang- gaz cause une dénaturation des protéines et des lipoprotéines du sang.Des changements se produisent dans la viscosité, la solubilité et la turbidité de ces protéines, avec libération de lipides et d\u2019aggrégats dans la circulation, produisant aussi des embolics graisseuses.De plus, des embolies gazeuses ont souvent été impliquées dans la production de lésions cérébrales °.Aussi des recherches nombreuses ont été effectuées pour pallier à ces inconvénients par l\u2019interposition d\u2019une membrane perméable entre le sang ct les gaz empéchant ainsi le contact direct sang-gaz.Clowes et ses collaborateurs furent les premiers à décrire un appareil de ce type dès 1955 !\"\u2019.Malheureusement celui-ci n\u2019a jamais été très populaire, car il présentait de nombreux inconvénients.Il était énorme, complexe à monter ct à installer.De plus, il présentait une trop forte résistance au passage du sang et le volume d\u2019amorçage n\u2019était pas acceptable.La diffusion des gaz demeurait très faible.Mais L'UNION MÉDICALE DU CANADA lu \u201cDer Talon dre TH co A tt vis ARTERE FEMORALE VIS OXYGENATEUR À DISQUES ; FILTRE & SORTIE D AR ES [= 1 I+ + VEINE FEMORALE DEBITMETRE Fig.2 \u2014 Fonctionnement d\u2019un oxygénateur à disques.INTUBATION & RESPIRATEUR ECG BIRD TEMP OES DEBITMETRE BALANCE TEMP RECT \u201cNOXYGENE OXYGENATEUR à BULLES \u2014= BOUCHE DAIR TEMP OXYGENATEUR & SANG Fig.3 \u2014 Fonctionnement d'un oxygénateur à bulles.l\u2019utilisation des membranes en élastomère de siloxane a permis le développement de ces oxygénateurs !! 1% 13, 14, 15, Leur propriété de diffusion des gaz respiratoires est en effet très supérieure à celle de tout autre matériau (ayant la même structure physique).TOME 103 \u2014 MARS 1974 (Fig.4, 5) D\u2019autre part, de nombreuses modifications ont été apportées quant au \u201cdesign\u201d et à la composition de ces appareils.Il est certes possible de les améliorer très grandement encore, néamoins leur utilisation en clinique se fait en toute sécurité 16 17, 499 a Fig.4 \u2014 Oxygénateur 3 membrane Landé-Edwards.Fig.5a \u2014 Oxygénateur développé par notre groupe.\u2014 Oxy- génateur seul.Z Fig.5b \u2014 Oxygénateur avec circuit en élastomère de silo- xane.4 \u2014 PROBLÈMES TECHNIQUES D'EMPLOI Les poumons à membrane ont déjà été utilisés cliniquement pour l\u2019assistance cardio-respiratoire chez plus d\u2019une cinquantaine de malades !* de manière plus que satisfaisante car les premiers essais ont 500 tous été tentés chez des moribonds, toutefois, quelques insuffisances restent à corriger : \u2014Échanges gazeux trop faibles : ce problème n'est pas tant un problème de membrane qu'un problème de configuration puisque, à épaisseur égale, la membrane de polydiméthylsiloxane est plus perméable aux gaz respiratoires que la membrane alvéolaire '*.Cependant, avec l\u2019apparition de matériaux ayant une nouvelle texture tel que le téflon microporeux \u201c°, il semble possible d\u2019obtenir des membranes plus perméables encore et de fabriquer ainsi des appareils beaucoup plus compacts.\u2014Couche limite : contrairement à ce qui se passe dans les poumons, le film sanguin est relativement épais dans les oxygénateurs.Il se forme ainsi unc couche limite à l\u2019interface sang-membrane, qui offre une résistance à l\u2019oxygénation du sang dans le centre du courant.Plusieurs méthodes ont été employées pour pallier à cet inconvénient : a) film sanguin plus mince, b) agitation externe pour produire de la turbulence, c) recirculation, d) insertion d\u2019un treillis dans le courant sanguin, \u20ac) formation de courants secondaires, f) interruption du courant dans des chambres à mélange.\u2014Résistance : celle-ci varie beaucoup en fonction du désign de l\u2019appareil utilisé ; plus celui-ci est compact, plus elle tend à augmenter.\u2014Embouts de distribution : celle-ci est loin d\u2019être idéale, puisqu'il se forme des zones de stagnation ct le sang se répartit de manière inégale, ce qui diminue l\u2019efficacité de l\u2019appareil ; il s\u2019agirait de trouver un embout susceptible d\u2019assurer une distribution homogène.\u2014Canaux préférentiels : ils sont surtout importants dans les oxygénateurs à membranes planes.Le sang passe dans des zones particulières et laisse d\u2019autres régions sans utilité.\u2014Perte d\u2019efficacité : certaines substances telles que les protéines et les lipoprotéines, de même que les plaquettes ont tendance à se déposer avec le temps sur les membranes, altérant ainsi progressivement la perméabilité de celles-ci et donc l\u2019efficacité de l\u2019oxy- génateur.\u2014Perforations et embolies gazeuses : bien que le danger de telles embolies soit minime, il n\u2019en demeure pas moins que des perforations peuvent se produire lorsque la pression dans la phase gazeuse est beaucoup plus élevée que celle de la phase liquide.Leurs conséquences, quelle que soit leur taille, sont toujours fâcheuses.L'UNION MÉDICALE DU CANADA I J di gi pr a il He Fig Pro 1 \u2014Antithrombogénicité : les membranes de silicone, bien qu\u2019étant plus inertes que la majorité des autres substances nécessitent quand même l\u2019anticoagu- lation du patient.Des membranes possédant de meilleures propriétés antithrombogènes pourraient éliminer ce problème.5 \u2014 TECHNIQUES ET MÉTHODES DE DÉRIVATION Dans toute assistance cardio-respiratoire on emploie en général une dérivation partielle.Nous représentons les différentes possibilités que nous avons employées au Tableau II.5.1 \u2014 Technique La technique d\u2019instauration de la circulation extra- corporelle est simple.Sous anesthésie locale, les vaissseaux fémoraux (artères et veines) sont canulés avec les plus grosse canules possibles (Fig.6).Dans | DEBITMETRE Ë = a\u201d Fig.6 \u2014 Circulation extracorporelle branchée sur un patient.Figure reproduite avec la permission de The Journal of Pediatric Surgery, 8: (déc.) 1973.le cas de perfusion veino-veineuse, la veine fémorale et jugulaire, au cou, sont canulées.Le sang est alors reçu dans un réservoir par une pompe à rouleaux sur laquelle s\u2019adapte un senseur de pression.Dans certains appareils, le sang peut être reçu directement dans l\u2019oxygénateur puis passe par la pompe.Le sang est alors réinjecté au patient.Si la résistance dans le C.E.C.est faible, une dérivation artério- veineuse sans pompe peut être employée.L\u2019anticoagulation du malade est faite par injection d\u2019héparine à une dose de 300 unités par kilogramme une demi heure avant l\u2019instauration de la circulation et puis à 100 unités par kilogramme aux deux heures dépendant du temps de Céphaline.La perfusion est maintenue jusqu\u2019à ce qu\u2019on ait des signes clairs d\u2019amélioration des lésions pulmonaires.Le débit de la pompe est alors graduellement réduit et finalement arrêté.Une période d\u2019observation de quelques heures suit.Un by-pass permet de faire circuler le sang dans le circuit extracorporel (CEC).Si l\u2019état du malade continue à être satisfaisant les canules sont enlevées et les vaisseaux réparés.5.2 \u2014 Méthodes de dérivations (\u201cby-pass\u201d) Plusieurs méthodes de dérivation sont possibles.Toutefois, chez nos malades nous avons utilisés deux de ces méthodes quoique trois types sont couramment employés en clinique =! : (Fig.7) da) La dérivation artério-veineuse : Nous avons été, à notre connaissance, les seuls à l\u2019employer cliniquement \u201c\u201c.Elle peut se faire : Sans pompe : Cette méthode est alors très simple, rapide et ne produit qu\u2019un minimum de traumatismes ; cependant, elle nécessite un appareil de très faible résistance sans quoi le débit sanguin diminuerait très rapidement.Avec une pompe : Des débits relativement élevés avec les perfusions artério-veineuses peuvent ainsi être obtenus mais la saturation du sang artériel étant plus élevée que celui de la veine, la quantité d\u2019oxygène ajoutée à ce sang sera moindre qu\u2019en dérivation veino-veineuse ou veino-artérielle.TABLEAU II CAS TRAITÉS Déri- Temps Cas n° Sexe Age Diagnostic vation perfusion hres Résultat & 41/2 Pneumonie double A-V 46 hres Survie 2 Q 32 Leucémie V-A 60 hres Décédée Pneumocystic carinii 3 4 54 Infarctus myocarde V-A 10 hres Infarctus Choc cardiogénique étendue 4 é 2 jrs Membrane hyaline A-V 3 hres Arrét card.Hgie cerb.5 8 6 ms Pour préservation V-A 10 hres du foie TOME 103 \u2014 MARS 1974 501 ARTERIO-ARTERIELLE UNE POMPE a a PRESSION E.G BASSE PPESSION E.G HAUTE VEINO-VEINEUSE UNF PONPE PRESSIUN E.G EBSSE PRESSION E.G FOYENNE ARTERIO-VEINEUSE UNE POMPE PRESSION E.G BASSE PRESSION E.G BASSE Fig.7 \u2014 Méthodes de dérivation.b) La dérivation veino-veineuse : Elle fat employée dans une dizaine de cas ; cette méthode ne soulage pas le cœur et ne diminue pas le débit sanguin dans les poumons.C\u2019est là une objection majeure que l\u2019on peut faire à cette méthode.c) La dérivation veino-artérielle ; Elle fût la plus fréquemment employée en clinique ; elle diminue le travail cardiaque en soulageant le cœur d\u2019une partie de son débit ; cette assistance cardiaque n\u2019est cependant pas complète, car le cœur doit pomper contre une pression aortique élevée par le C.E.C.Autre objection: il est possible que le sang oxygéné ne parvienne pas a la partie supérieure du corps et surtout ne se rende pas au cerveau.Il ne semble pas que cela se soit produit en pratique à cause des très fort débits (3 à S litres) employés dans la CEC.Toutefois, il serait toujours plus sage de faire des prélèvements pour mesurer les gaz sanguins au moyen d\u2019un cathéter inséré dans l\u2019aorte thoracique.Il est donc difficile à ce stade de se prononcer sur la méthode idéale de dérivation.Probablement, avec le temps, des indications plus spécifiques pour l\u2019emploi de chacune de ces méthodes se préciseront.502 5.3 \u2014 Soins et conduite à tenir durant les perfusions Durant ces perfusions, le malade est souvent inconscient, intubé et sur ventilateur.À part les soins généraux communs à tous les malades, des soins plus spécifiques à la C.E.C.sont nécessaires : a) Anticoagulation : Elle doit étre surveillée aux deux heures, tout au moins au début.Une héparination excessive peut causer des hémorragies très sévères.Une anticoagu- lation inadéquate peut produire des caillots et des thrombi dans le circuit extracorporel.Toutefois, il semble qu\u2019après les deux premiers jours, un certain équilibre s\u2019établit et les doses d\u2019héparines ne doivent plus être administrées qu'à des périodes cespacées.b) Alimentation : La majorité de ces malades ne peuvent se nourir par la bouche et un système d'hyperalimentation est nécessaire.Il est facile à instaurer dans le C.E.C.Nous avons évité d\u2019employer des solutés de lipides à cause de la possibilité théorique de leur absorption sur les membranes d\u2019élastomères de siloxane.c) Transfusion : Souvent des transfusions de sang sont nécessaires.Nous n\u2019avons pas eu quant à nous à donner des transfusions plaquettaires bien que celles-ci aient été nécessaires dans quelques cas rapportés par différents auteurs =.d) Les antibiotiques : La résistance de ces malades aux infections n\u2019est pas connue avec précision toutefois par précaution nous avons toujours administré des antibiotiques de routine.e) Electrolytes : Très peu de changements même durant de longues perfusions ont été notés ; toutefois, il est toujours utile de les déterminer (surtout le potassium) au moins aux 24 heures.f) L\u2019hémoglobine plasmatique : Durant les premières perfusions, nous faisions une détermination systématique de l\u2019hémoglobine plasmatique toutes les 4 heures ; avec les oxygénateurs à membrane cela n\u2019est sans doute pas nécessaire il suffit de la faire une fois aux 12 heures.g) Le coagulogramme : Comme nous n\u2019avons pas eu de problème graves durant les perfusions cliniques, nous ne faisons plus L'UNION MÉDICALE DU CANADA il À pari mes à Dé A come car 0 peu | des UN Un sant, adver JUS cons chou Mules, decide Ÿ Pau mor 00s Is Ing des coagulogrammes complets.Nous avons limité nos tests a la mesure du temps de Quick, temps de Céphaline et le temps de prothrombine.Cependant, la formule sanguine doit étre faite assez fréquemment a cause du danger de disparition des plaquettes.h) Les gaz sanguins : Ceux-ci sont faits aux quatre heures et parfois plus souvent ; nous devrions diminuer le nombre de ces prises de sang, car nous espérons bientôt employer un appareil récemment développé pour la mesure de la saturation du sang dans le circuit en continu.i) Les enzymes plasmatiques : À part une augmentation des SGOT et SGPT et parfois LDH, nous n\u2019avons pas observé de changements significatifs.1) Débalancement liquidien et débit urinaire : Avec les oxygénateurs à membranes, un débalan- cement dans le volume sanguin circulant est rare, car ces appareils ont tous un volume constant.Il peut toutefois se produire une surcharge en raison de solutés surtout chez les insuffisants cardiaques.k) Surveillance du C.E.C.: Une surveillance constante du C.E.C.est nécessaire.Ainsi les pompes étant à débit fixe, il peut advenir que pour une raison spéciale, le malade ne puisse fournir ce débit, ce qui entraîne de fâcheuses conséquences, telle que la formation de gaz dans le circuit ou un traumatisme des vaisseaux par les canules.Un autre danger à prévenir est la compression accidentelle des tubes à la sortie de la pompe ; celle- ci peut entrainer l\u2019éclatement des tubes et une hémorragie rapide.l) Personnel : L'assistance cardio-respiratoire telle qu\u2019employée présentement, nécessite un personnel nombreux pour son application.Mais nous espérons pouvoir automatiser et simplifier ce circuit afin de permettre une utilisation plus simple du système.6 \u2014 INDICATION DE LA CIRCULATION EXTRACORPORELLE Avant de brancher celle-ci, il convient de s\u2019assurer que : la lésion pulmonaire est réversible ; le patient n\u2019est pas atteint d\u2019une maladie incurable ; toutes les méthodes conventionnelles ont été employées sans succès ; la PaO: se situe au-dessous de 40 mm Hg ; toute diathèse hémorragique soit absente.TOME 103 \u2014 MARS 1974 Il est enfin préférable que le malade n\u2019ait pas été soumis pendant une longue période à une ventilation mécanique.Cependant, il ne s\u2019agit pas de chercher toutes les objections possibles car il est aberrant de refuser à la circulation extracorporelle la place qui lui revient pour l\u2019assistance cardio-respiratoire ?!, CONCLUSION Quant à l\u2019avenir on peut prévoir une amélioration graduelle des oxygénateurs actuels surtout dans deux domaines : 1.Amélioration des performances : a) meilleures membranes, b) meilleur \u201cdesign\u201d des appareils Amélioration des qualités antithrombogènes des membranes.Toutefois d\u2019autres améliorations devront porter sur les canules et les tubes du circuit avec l\u2019élimination des zones de turbulence et de stagnation.Ensuite, il faudra développer un système automatisé qui assurera la sécurité du malade afin que sa mise en application n\u2019épuise pas les ressources matériels et humaines de l\u2019institution.Les indications se préciseront de plus en plus dans les années à venir mais il ne faudra jamais perdre de vue le but principal de cette méthode de traitement mis à la disposition du médecin, reste le, qui doit être retourné à une vie productive.Quant à la prothèse pulmonaire totale implantable qui sera reliée à la trachée et actionnée par les muscles respiratoires, elle devra attendre des améliorations majeures dans l\u2019efficacité des échanges gazeux et dans la production de matériel vraiment antithrombogène.Résumé Les auteurs formulent ici un plaidoyer en faveur de l\u2019utilisation des oxygénateurs à membrane en pneumologie pour les insuffisants respiratoires soit chroniques soit aïgus.Le besoin de cet « outil » est réel et celui-ci ne s\u2019oppose pas à la transplantation pulmonaire car ses champs d\u2019action différents.Bien qu\u2019il ait un certain retard, il peut dans un proche avenir être d\u2019un usage courant puisque ses spécifications et ses méthodes d\u2019utilisation sont maintenant bien établies.Summary The authors recommend the use of prolonged extra- corporeal cardiorespiratory support with a membrane oxy- genator in the treatment of certain pulmonary and cardiac insufficiencies.The types of lesions susceptible to benefit from this method of treatment and the criteria for selecting these patients is discussed.Based on their clinical experience in five cases of prolonged cardiorespiratory assistance, the problems, difficulties and management of this technique are explained.A plea is made for the treatment of such patients before they reach the terminal phase of the disease.503 BIBLIOGRAPHIE 1.Gibbon, J.H.Jr: Application of a mechnical heart and lung apparatus to cardiac surgery.Minnesota Med., 37: 171, 1954.2.Dennis, C., Spreng, D.S.Jr., Nelson, G.E., Karlson, KE, Nelson, R.M., Thomas, J.V., Eder, W.P.et Vasco, R.L.: Development of a pump oxygenator to replace the heart and lungs: an apparatus applicable to human patients and application to one case.Ann.Surg., 134: 709, 1951.3.De Wall, Warden, H.E., Gott, V.L., Read, R.C., Vasco, RL.et Lillehei, C.W.: Total body perfusion for open cardiotomy utilizing the bubble oxygenator.J.Thor.Surg., 32: 591, 1956.4.Sadoul, P.et Giile, J.P.: Les espoirs de l\u2019assistance respiratoire extracorporelle.Anesth.Anal.Réan., 29: 833, 1972.5.Bryan et Brown, C.W.: Respiratory intensive care, a review with possible indications for membrane oxygenator support.Mount Sinai J.M., 40: 181, 1973.6.Kondo, Y., Don Turner, M., Lockard, V.G., Hallford, C.et Hardy, J.D.: Scanning electron microscopy of canine lung transplants.J.Thorac.Cardiov.Surg, 65: 940, 1973.7.Lee, H., Krumhaar, D., Fonkalsrud, E., Schjeide, O.et Maloney, J.: Denaturation of plasma proteins as a cause of morbidity and death after intracardiac operations.Surgery, 50: 29, 1961.8.Awad, J.A., Brassard, A., Roy, J., Nadeau, P.et Caron, W.M.: Arteriovenous perfusion with the disc oxygenator.Treatment of acute respiratory failure.Arch.Surg., 99: 69, 1969.9.Awad, J.A.: Extrapulmonary Respiration.Thèse de Doctorat.Université Laval.Février 1971.10.Clowes, J.H.A.et Neville, W.E.: Further development of a blood oxygenator dependant upon the diffusion of gases through plastic membranes.Trans.Amer.Soc.Artif.Int.Organs., 3: 52, 1957.11.Peirce, E.C.: II.A modification of the Clowes 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Assistance respiratoire prolongée avec un poumon artificiel à membranes.Union Méd.Canada, 102: 578, 1973.18.Awad, J.A., Dumont, S.et Guidoin, R.: L'usage des échangeurs gazeux a membrane pendant de longues périodes en clinique.Vie Méd.Can.Fr., 2: 9, 1973.19.Galletti, P.M.: Etat actuel du poumon artificiel.Bull.Phys.Path.Resp.8: 1, 1972.20.Eiseman, Ben, Birnbaum, D., Léonard, R.et Martinez, F.J.: À new gas permeable membrane for blood oxygenators.Surg.Gyn.Obstet., 135: 732, 1972.21.Gille, J.P., Polu, J.M., Lambert, H.et Sadoul, P.: Assistance respiratoire par CEC avec poumon artificiel a membrane: application hors des insuffisances chroniques et aigués.Conf.de la Société Européenne de Physio.Pathologie Respiratoire.Oxford (Grande-Bretagne) septembre 1973.22.Awad, J.A, Cloutier, R., Paradis, B., Dorval, J., Martin, L.et Morin, P.J.: Prolonged pulmonary assistance with the membrane gas exchanger.A case report.J.Pediatric Surg.taccep- té pour publication).23.Hill, J.D:, De Leval, M.R., Mielke, C.H., Bramson, M.L.et Gerbode, F.: Clinical prolonged extracorporeal circulation for respiratory insufficiency: hematological effects.Trans.Amer.Soc.Art.Int.Organs., 18: 546, 1972.LA JUGULAIRE INTERNE: LA VEINE CENTRALE PAR EXCELLENCE Tim ALLEN I \u2014 AVANT-PROPOS Le cathétérisme veineux central a obtenu une popularité grandissante au cours des cinq dernières années; l\u2019enregistrement de la pression veineuse centrale, l\u2019échantillonnage sanguin, l\u2019hyperalimentation intraveineuse et l\u2019insertion temporaire des \u201cpacemakers\u201d intraveineux et des cathéters Swan-Ganz en sont de nombreux exemples.Le cathétérisme veineux central a aussi supplanté la dissection veineuse en tant que méthode par excellence d\u2019accès rapide au système veineux, dans les cas d\u2019arrêt cardio-pulmonaire ou d\u2019état de choc grave.Les veines sont grosses; elles ont un pouce de diamètre si dilatées et le demeurent méme s\u2019il y a arrét cardiaque ou mort.On peut agir plus rapidement et être ainsi plus certain d\u2019approvisionner le cœur en liquides et en médications qu\u2019avec les dissections de la saphène.Dans les cas de traumatismes abdominaux et des membres, les lésions importantes des veines causent une perte instantanée, dans un troisième espace, des liquides administrés par voie du membre inférieur et c\u2019est ainsi que la réanimation, malgré les liquides, échoue.Le cathétérisme veineux ! Médecine d'urgence, C.H.U.L., Québec.504 central est donc devenu essentiel dans les traitements d'urgence et dans les soins progressifs complets prodigués aux patients (de médecine ct de chirurgie) gravement atteints.Les deux techniques actuelles les plus populaires sont: celle de la veine sous-clavière par l\u2019approche infraclaviculaire et celle de la veine jugulaire interne; elles peuvent toutes deux subir un cathétérisme par ponction directe à l\u2019aide d\u2019un « Intracath.».Cet article a pour but de passer en revue la littérature traitant de ces deux techniques et de décrire brièvement le cathétérisme de la veine jugulaire interne et de soumettre notre expérience dans ce domaine.I \u2014 LA REVUE DE LA LITTÉRATURE 1) Cathétérisme de la sous-clavière (C.S.C.).* I! est déplorable que le cathétérisme de la sous- clavière soit devenu la technique actuelle la plus employée.Elle présente plusieurs contre-indications théoriques et anatomiques qui ont été vérifiées cn pratique selon certains auteurs \"=.La veine se dissimule sous la clavicule; de là, la nécessité de l'in- * Clé des abréviations.L'UNION MÉDICALE DU CANADA me ! tom jours i bien.Quat pres al calion afin.fo ration gr ral.diff comp partic de la chez | Bl d wl Sue | La du mé SO mut; dower vee Le 02 Men de lou relevé \u201cml SOI dy tlh lu Dili 0 gy Tere toute | bem tg y cathér fay \u201cif Tong 4 r Cl it Ii f.ADA sertion compliquée de I'aiguille « qui se promene » sous la clavicule.En deuxième lieu, l\u2019anatomie de la veine n\u2019est pas constante et puisqu\u2019elle doit être rejointe tangentiellement, il est souvent difficile de la ponctionner, particulièrement chez le patient obèse, chez le vieillard, çhez les patients dont le mouvement de l\u2019épaule est restreint, de même que pendant une réanimation cardio-respiratoire et une thoraco- tomie !.Troisièmement, le cathéter introduit doit tourner à l\u2019angle de la jonction de la veine sous- clavière et de la jugulaire interne et le cathéter peut bien se diriger vers la jugulaire interne ou s\u2019y arrêter.Quatrièmement, le parcours de l\u2019aiguille file très près de l\u2019apex du poumon et risque de créer un pneumothorax; ce qui s\u2019avère toujours une complication grave et encore plus chez les grands malades.Enfin, une hémorragie artérielle, causée par la ponction de l\u2019artère sous-clavière ou par d\u2019autres lacérations artérielles moins importantes, risque de causer un hématome qui peut envahir la cavité pleurale, du fait même, difficile à déceler et encore plus difficile à soigner, puisque cette région ne peut être comprimée directement ®.C\u2019est aussi un problème particulier chez les patients présentant des troubles de la coagulation, v.g.hémorragie gastro-intestinale chez les cirrhotiques et certains polytraumatisés en état de choc, où la compression directe peut être le seul moyen de réaliser une hémostase, même à la suite d\u2019une ponction veineuse efficace.Les dangers d\u2019embolie gazeuse, d\u2019envahissement du médiastin, de perforation cardiaque et d\u2019infection, sont importants, mais ils ne sont pas nécessairement imputables à la ponction de la sous-clavière, et ils doivent aussi être prévenus lors de tout cathétérisme veineux.Le taux reconnu des complications graves est de 0 à 21%, et la plupart des travaux publiés mentionnent des taux de 5 à 10%.Le pneumothorax est de loin la complication la plus fréquente; on a ainsi relevé plusieurs cas de décès.Bernard et coll.! ont signalé un taux de 4.5% de complications graves, soit un hémothorax, soit un pneumothorax, sur 202 cathétérismes.Cinq cathéters seulement furent introduits dans des cas d\u2019urgence, mais quatre de ces patients, soit 80%, ont développé un hémothorax ou un pneumothorax; autrement dit 3% des cas représentent à eux seuls 44% des complications de toute la série.Le taux de complications est indéniablement relié à l\u2019expérience du médecin, qui ne peut être valable s\u2019il n\u2019a pas lui-même fait cinquante cathétérismes et plus ! *.Les échecs parallèles aux taux de cathétérismes ne sont pas constants, mais \"> significatifs et peuvent atteindre 24% =.TOME 103 \u2014 MARS 1974 LE CATHÉTÉRISME DE LA JUGULAIRE INTERNE (C.J.L) # La jugulaire interne possède par contre une anatomie qui rend la ponction plus facile.Les statistiques disponibles prouvent l\u2019absence de complications graves.Cette importante veine se situe toujours sous la bordure interne de l\u2019insertion claviculaire du muscle sternocléidomastoïdien, soit de 3 à 5 cm au- dessus de la clavicule, permettant ainsi une pénétration de l'aiguille facile et directe, presque perpendiculaire.Le cathéter a libre accès à la veine cave supérieure, dès qu\u2019il est dans la veine.Les seules structures importantes situées à proximité de cette veine sont l\u2019artère carotide interne (postérieure et médiane) et le nerf vague; aucune atteinte du nerf vague n\u2019a été soulignée.Une ponction de l\u2019artère carotide, bien que non souhaitable, est bénigne et les complications ne sont pas appréciables.Dimant et ses coll.ont rapporté une incidence de 5% d\u2019hématomes localisés qui réagissaient favorablement à la pression directe; seulement trois des 1,556 cas, tous sans séquelles, ont requis une observation prolongée *.La veine est assez éloignée du poumon; ce qui veut dire qu\u2019un pneumothorax peut être le résultat d\u2019une technique mal dirigée.En raison de toutes ces caractéristiques, la veine jugulaire interne est facile et sûre à cathétériser chez les patients de tout âge et de toute taille, même pendant la ventilation et le massage cardiaque.Il est préférable d\u2019opérer du côté droit, afin d\u2019éviter une blessure du canal thoracique à gauche.Jernigan et ses coll.ont rapporté 2,500 cas de cathétérismes de la veine jugulaire interne sans une seule mention de pneumothorax et d\u2019hémothorax .Le taux d\u2019échecs est infime et la seule complication susceptible de se produire, et plus que rarement, serait la ponction de l\u2019artère carotide.Les incidents rapportés sont de 0.1% à 7.6%, toutes sans conséquences * *.Le risque de ponction de la carotide diminue très rapidement avec l\u2019expérience *, et surtout si toute l\u2019attention est accordée aux points de repères.On a rapporté à deux reprises un envahissement de liquide dans le médiastin, ceci peut être évité si l\u2019on aspire du sang par le cathéter en place et si l\u2019on vérifie sa localisation par l'injection d\u2019une petite quantité de substance radio-opaque coïncidant avec la radiographie pulmonaire.Une seule complication fatale résultant d\u2019un cathétérisme de la veine jugulaire interne a été notée, à savoir une hémorragie survenue chez un patient héparinisé, à la suite d\u2019une blessure ignorée de l\u2019artè- * Clé des abréviations : C.S.C.: cathétérisme de la sous-clavière.C.J.I.: cathétérisme de la jugulaire interne.505 re cervicale ascendante, lors d\u2019une tentative de cathétérisme de la jugulaire interne; le patient est décédé en état de choc hypovolémique.Il va s'en dire qu\u2019aucune technique n\u2019est complètement à l\u2019abri de risques, mais chacune requiert une observation constante du patient \"°.Les articles consultés ne mentionnent aucun cas de complications neurologiques et un seul cas de pneumothorax parmi les 3,300 C.J.I.Tous les auteurs, qui ont à la fois expérimenté la technique du C.S.C.et du C.J.I, ont renoncé à la première et l\u2019ont même envisagé comme veine de dernier recours.* III \u2014 LA TECHNIQUE La meilleure voie d'accès et la plus sûre est celle d\u2019English 3, modifiée par Daily et ses coll.*.On fait la ponction de trois à cinq cm au-dessus de la clavicule, appuyé au bord interne de la portion claviculaire du sternocléidomastoïdien.Ce point de repère peut être reconnu aisément sauf dans les cas d'urgence ou chez les patients obèses, alors qu'on doit le déceler par la palpation.Le bord du muscle fait naître une proéminence osseuse sur la partie supérieure de la clavicule; on palpe celle-ci avec le pouce gauche, pendant qu\u2019on effectue la ponction, 3 à 5 cm directement au-dessus du point de repère, en tenant la seringue de la main droite (cf.Fig.1).m.Sternocleidomastoidien «\u2014 Pouce gauche Clavicule \u2014 Veine Fig.1 \u2014 Ponction percutanée de la veine jugulaire interne droite.Voici les points importants de cette technique: 1 \u2014 La technique se doit d\u2019être aseptique mais seulement si le temps le permet.On pratique une anesthésie locale en utilisant une aiguille #22 et, du même coup, on repère la veine.2 \u2014 La pénétration de l\u2019aiguille doit se faire de 45° à 60° par rapport au plan horizontal sans déviation latérale.506 3 \u2014 Le biseau de l'aiguille doit être ventral et l\u2019on doit continuer l'insertion de l'aiguille de 2 à 3 mm après avoir soutiré du sang pour la première fois, afin de s'assurer de sa localisation dans la lumière de la veine.4 \u2014 La valve tridirectionnelle ou le pouce doivent empêcher l\u2019air ambiant de s'infiltrer dans la veine %.5 \u2014 Il ne faut jamais retirer le cathéter à l\u2019aide de l\u2019aiguille, s\u2019il n'est pas bien introduit et si la veine n\u2019est pas repérée.On doit retirer l\u2019aiguille avant le cathéter ou avec celui-ci, et ceci dans le but d'éviter de sectionner le cathéter avec le bout de l'aiguille.6 \u2014 On doit une fois de plus soutirer assez de sang dans le but de vérifier la position du cathéter dans la veine; ceci constitue une vérification minimale.IV \u2014 EXPÉRIENCE PERSONNELLE 35 cathétérismes de la jugulaire interne ont été pratiqués.On a pu ainsi vérifier toutes les constatations précédentes et l\u2019avantage de cette technique en cas d'urgence.Le Tableau I est un résumé des conditions dans lesquelles ont été pratiquées ces ponctions.Deux ponctions artérielles sont survenues et un autre ca- TABLEAU 1 CATHÉTÉRISMES PERCUTANÉS DE LA VEINE JUGULAIRE INTERNE Conditions Cas Total (droite : 33, gauche : 2) 35 Electif 19 Urgent 16 pendant réanimation 11 pendant choc 5 pendant thoracotomie d'urgence 2 iv Trouble d\u2019hémostase Complications Pneumothorax 0 Echecs 1 Ponction carotidienne 2 théter ne put étre introduit; ceci est survenu lors des premières tentatives, dans des circonstances électives.Nous avons noté a la suite d'un cathétérisme efficace précédé d\u2019une ponction de la carotide, une légère distension du médiastin chez un polytraumatisé.Une angiographie s\u2019imposait afin d\u2019éliminer la possibilité d'une rupture de l\u2019aorte.Nous avons présumé que cette distension du médiastin était due à L'UNION MÉDICALE DU CANADA il 1159 {ion oe sen cri aid ah pul fing qu cou dun dui AY cu ei mn pres fem Que sorte \\ = ème term de | lion Port \u201cmp de |; Allg iM ug To ns d une perte de sang par la voie de la ponction artérielle.Il n\u2019y eut aucune autre complication et aucun traitement ne fut institué.Deux patients présentant des troubles de coagulation furent cathétérisés, l\u2019un en état de choc septique et l\u2019autre, souffrant d\u2019une cirrhose et présentant une hémorragie gastro-intestinale; tous deux avaient des hémorragies multiples.On eut vite fait de contrôler le saignement de la ponction par une pression jusqu\u2019à ce que l\u2019hémostase puisse se faire.Cette technique est aisée au cours d\u2019une réanimation cardio-pulmonaire; le médecin doit se tenir au côté de celui qui ventile le patient; point n\u2019est besoin d\u2019interrompre le massage cardiaque.Dans ces circonstances une aspiration de sang constitue une évidence satisfaisante de la localisation exacte du cathéter.Une ponction de la carotide sera perçue par les pulsations sanguines relevées à chaque massage cardiaque; chose que nous ne pouvons corroborer, puisque nous n\u2019avons pu l\u2019observer.La radiographie a toujours confirmé la position du cathéter à la suite d\u2019une réanimation efficace.Des difficultés à introduire le cathéter se sont présentées à quelques reprises et ceci sans raison explicable.L\u2019aiguille et le cathéter furent retirés ensemble à chaque fois, et la technique répétée immédiatement et avec succès du même côté et sans difficulté ni complication.Il est très important de surveiller le patient de près, dès le traitement terminé afin de prévenir une hémorragie interne, causée par cette technique, bien que nous n\u2019ayons rencontré aucun problème de la sorte au cours de ces expériences.CONCLUSION _ Nous en sommes venus à une conclusion, appuyés de l\u2019expérience personnelle et de nombreuses références, soit que le cathétérisme de la jugulaire interne est de beaucoup préférable et efficace à celui de la sous-clavière, en raison de toutes les restrictions, complications et nombre d\u2019échecs que comporte cette dernière.La technique est relativement simple et facile à assimiler en comparaison de celle de la sous-clavière.L\u2019évidence démontre que le cathétérisme de la sous-clavière devient moins dangereux à mesure que le médecin acquiert de l\u2019expérience; l\u2019expérience requise s'avère considérable.TOME 103 \u2014 MARS 1974 Il est donc bien justifiable de reléguer le cathétérisme de la sous-clavière au second plan, et pour le moins on ne devrait pas l\u2019enseigner à l\u2019étudiant ou à l\u2019interne, comme première technique de cathétérisme veineux central 8.La jugulaire interne est de beaucoup plus appropriée, à la fois pour le patient et le médecin.On préconise l\u2019enseignement de cette technique chez les cadavres à la suite des réanimations qui ont échoué.Résumé L\u2019auteur passe en revue les techniques et les indications du cathétérisme des veines sous-clavière et jugulaire interne; il souligne la fréquence relativement élevée des complications sérieuses que comporte le cathétérisme de la sous-clavière, surtout dans les situations d\u2019urgence.Il décrit un point de repère palpable, qui permet d\u2019effectuer le cathétérisme de la veine jugulaire interne avec succès, dans les situations d\u2019urgence sans complication grave.On devrait choisir de préférence la veine jugulaire interne pour tout cathétérisme veineux central et enseigner cette technique, de préférence au cathétérisme de la sous-clavière, à tous les médecins qui s\u2019intéressent au traitement des urgences.Summary The technique and applications of catheterization of the subclavian and internal jugular veins are reviewed, emphasizing the relatively high rate of serious complications of the subclavian technique, especially in the emergency situation.The internal jugular vein can be catheterized under emergency conditions with success and without significant complications by using a palpable landmark.The internal jugular vein is the vein of choice for central venous catheter- ization and this technique, and not the subclavian technique, should be learned by those involved in the care of acutely ill patients.BIBLIOGRAPHIE 1, Bernard, R.W.et coll: Subclavian vein catheterization: a 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496, 1972.507 dot CY EMR HH, a ah ih TRAITEMENT DE L'INTOXICATION ALCOOLIQUE Albert NANTEL, M.Sc.INTRODUCTION Le traitement de l'intoxication alcoolique a toujours été relativement négligé par la profession médicale.Il s\u2019agit pourtant d\u2019une situation grave qui, dans certains cas, peut entraîner la mort du sujet.Il ne m\u2019appartient pas d\u2019analyser les causes de ce désintéressement de la profession vis-à-vis de ces malades, mais il est évident qu\u2019ils ne sont pas toujours d\u2019agréable compagnie surtout dans une salle d\u2019urgence fortement achalandée.De plus, le fait qu\u2019il s'agisse presque toujours d\u2019une intoxication volontaire, donne à notre attitude une tendance à être punitive.Quoiqu'il en soit, il est essentiel de considérer ces malades à part entière et de leur assurer le meilleur traitement possible.ÉVALUATION DU MALADE On peut généralement diviser les intoxications alcooliques de la façon suivante : 1) Intoxication aiguë : a) Accidentelle.Surtout chez l'enfant.La plupart des parfums, lotions et eaux de Cologne contiennent de fortes quantités d'alcool ; b) Volontaire.Va de l\u2019état d\u2019ébriété simple au coma éthylique.2) Intoxication chronique : a) Avec épisode aigu surajouté ; b) Avec consommation relativement stable ; c) En période de sevrage.Devant un accès éthylique aigu, il est essentiel de vérifier si l\u2019on est en présence d\u2019un alcoolique chronique ou non, puisque le pronostic et le traitement varient selon la cas.Le questionnaire n\u2019est pas toujours facile et il faut souvent le compléter par une courte enquête auprès de ceux qui accompagnent le malade, (famille, amis ou médecin de famille).Il faut particulièrement insister sur les points suivants : début des excès éthyliques, évolution consécutive des habitudes de consommation, quantités d\u2019alcool ingérées quotidiennement en précisant à quelle heure il commence à boire et s\u2019il boit tous les jours sans exception, épisodes antérieurs de _ 1 Directeur, Centre régional de toxicologie, Centre Hospitalier de l\u2019Université Laval, Ste-Foy, Québec.508 sevrage, cures de désintoxication et de réhabilitation, médication actuelle et en particulier les sédatifs.hypnotiques, stimulants et autres psychotropes, dépendance possible aux médicaments : augmentation progressive des doses ct épisodes antérieurs de sevrage, crises convulsives inexpliquées.Antécédents médicaux et chirurgicaux, habitudes alimentaires tant sur Je plan quantitatif que qualitatif, situation familiale ct sociale.Il est de plus essenticl de vérifier lors du questionnaire la présence ou l'absence de symptômes qui caractérisent certaines complications fréquentes de l\u2019alcoolisme chronique, comme : les crampes dans les membres, les paresthésies, le dysesthésies et les blancs de mémoire qui signent une déficience en thiamine, les convulsions, les rêves effarants ct les hallucinoses visuelles qui dénotent un niveau de sevrage sévère, les dyspnées d\u2019effort, orthopnée ct palpitations qui peuvent être les premiers indices d'une cardiomyopathie alcoolique, les mono-arthral- gies qui sont le plus souvent secondaires à des accès de goutte, l'hématémèse et le méléna, les brûlements épigastriques, les douleurs abdominales.L'examen physique doit être le plus complet possible.En effet, il est fréquent qu\u2019une affection même grave passe inaperçue chez un alcoolique, parce que l'on n\u2019a pas jugé bon de faire un examen détaillé.I] faut, entre autres, insister sur : 1) L'examen neuro-psychiatrique - état de conscience, orientation temporo-spatiale, mémoire : notamment celle des faits récents, tremblements des doigts, des membres et de la langue, mouvements cculaires, équilibre et démarche, sensibilité, réflexes estéo-tendineux.2) L'examen du foie : hépato-splénomégalie, signes de circulation collatérale, la gynécomastie et l\u2019atrophie testiculaire, les angiomes stellaires, Jes hémorroïdes, les conjonctives ct les téguments.Certains examens de laboratoire peuvent aider à préciser lc niveau d'atteinte organique secondaire à l'abus d'alcool ct à la malnutrition.Il est évident qu'il n'est pas essentiel de demander un bilan complet dans chaque cas d\u2019éthylisme et aucune rc- cette ne remplace le jugement clinique.On peut L'UNION MÉDICALE DU CANADA NX mf ok Ni ol citer les examens suivants qui sont particulièrement indiqués chez l\u2019alcoolique chronique : l\u2019alcoolémie ; il est à noter que l\u2019éthylique chronique peut tolérer des taux d\u2019alcool plasmatiques très élevés sans présenter de signes cliniques d\u2019intoxication ; ceci est dû à sa tolérance pour le produit en cause, la formule sanguine permet d\u2019éliminer une anémie macrocytaire nutritionnelle ou par hypersplénisme, une leucopénie ou une thrombocytopénie ; la leucocytose peut de plus signer une infection non décelée à l\u2019histoire ou à l'examen, les enzymes (SGOT, SGPT et phosphatase alcaline) qui dénotent le plus souvent l'hépatite alcoolique, l\u2019antigène australien qui permet d\u2019éliminer l\u2019hépatite agressive évolutive, l\u2019électrocardiogramme, beaucoup d\u2019infarctus aigus du myocarde sont passés inaperçus lors d\u2019accès éthyliques aigus; la myocardite alcoolique est aussi à retenir, l\u2019\u2019onogramme ; la malnutrition et les vomissements peuvent entraîner des débalancements hydro- électrolytiques qui doivent être corrigés rapidement ; la calcémie et la magnésémie sont aussi fréquemment perturbées chez ces malades, la glycémie ; l\u2019intoxication aiguë alcoolique peut souvent entraîner un état d\u2019hypoglycémie qui complique le tableau clinique et nécessite un traitement rapide, l\u2019hypertriglycéridémie est fréquente chez l\u2019alcoolique et peut se corriger avec l\u2019abstinence de boissons alcooliques, l\u2019acide urique ; il n\u2019est pas rare qu\u2019un accès de goutte survienne à la suite d\u2019un abus d\u2019alcool, le micro-Astrup ou les gaz artériels ; le tableau de sevrage s\u2019accompagne fréquemment d\u2019alcalose respiratoire; par contre, l\u2019accès éthylique aigu entraîne souvent un état d\u2019acidose métabolique, l\u2019analyse d'urine et le R.X.pulmonaire permettent d\u2019éliminer une infection qui aurait pu passer inaperçue.TRAITEMENT 1 L\u2019intoxication aiguë accidentelle La dose létale est de 4 à 6 ml/Kg calculée en alcool pur.Le traitement consiste principalement en : des vomissements provoqués à l\u2019aide du sirop d\u2019Ipécac ou un lavage gastrique ; les vomissements provoqués sont contre-indiqués si le malade est somnolent ou comateux, en une réhydratation, en une surveillance de la glycémie et des électrolytes et en une surveillance de la ventilation et de la tension artérielle.II L\u2019intoxication aiguë volontaire Dans la plupart des cas, il suffit de laisser le malade se dégriser de lui-même.On doit éviter toute médication psychotrope intempestive.Certains auteurs ont recommandé l\u2019usage du fructose pour accélérer le métabolisme de l\u2019éthanol + #.Cette thérapeutique n\u2019est pas sans risque et doit s\u2019accom- TOME 103 \u2014 MARS 1974 pagner de précautions particulières notamment en ce qui a trait à l\u2019équilibre acido-basique *.Elle est de toute façon contre-indiquée chez l\u2019alcoolique chronique car elle peut provoquer un état de sevrage aigu ou une acidose métabolique.L\u2019équilibre hydro- électrolytique et la glycémie sont à surveiller.III La désintoxication chez l\u2019éthylique chronique Plusieurs méthodes ont été préconisées dans la désintoxication de l\u2019éthylique chronique.Malheureusement, il existe peu de données vraiment scientifiques pour supporter ces techniques.La méthode la mieux documentée et la plus sûre de procéder demeure pour l\u2019instant celle qui se base sur la substitution de l\u2019alcool par un médicament qui possède avec celui-ci une tolérance croisée.Nous avons choisi le chlordiazépoxyde, parce qu\u2019il possède un index thérapeutique étendu, mais plusieurs autres médicaments agissent de la même façon.Notre façon de procéder est la suivante : 1 \u2014 Nous évaluons d\u2019abord la consommation quotidienne en alcool en retenant bien que les boissons fortes contiennent en moyenne 40% d'alcool, la bière 6 à 10% et le vin 11 à 14%.On a pu empiriquement définir les équivalences suivantes : -\u2014 | once de boisson forte = 15mg de chlor- diazépoxyde \u2014 | bière = 25mg de chlordiazépoxyde 2 \u2014 Nous calculons à l\u2019aide de ces valeurs l\u2019équivalence en chlordiazépoxyde de la consommation quotidienne d\u2019alcool.3 \u2014 Nous subdivisons cette dose totale en trois, quatre ou six doses selon le cas.4 \u2014 Nous maintenons cette dose durant au moins 24 heures pour en évaluer l\u2019efficacité.5 \u2014 Nous réduisons chaque jour la dose de la veille de 30% suivant le tableau clinique.6 \u2014 Si une sédation est requise en cours de sevrage, nous ajoutons une phénothiazine sédative selon le besoin.L'exemple suivant peut aider à illustrer la façon de calculer la décroissance des doses de chlordiazé- poxyde : La consommation quotidienne du malade est de 40 onces de gin ou de 24 bières par jour : 40 onces X 15mg \u2014 600mg de chlordiazépoxyde/jr 24 bieres X 15mg = 600mg de chlordiazépoxyde/jr 509 Dose initiale de chlordiazépoxyde : 100mg I.V.aux 4 heures pour 24 heures 100mg I.V.aux 6 heures pour 24 heures 75mg P.O.q.i.d.pour 24 heures 50mg P.O.q.i.d.pour 24 heures 25mg P.O.t.id.pour 24 heures 25mg b.i.d.pour 24 heures Ceci ne constitue évidemment qu\u2019un exemple et doit être adapté à chaque cas.Les premières doses doivent être ajustées pour obtenir la disparition des signes de sevrage et une légère imprégnation médicamenteuse.Si une réaction dite paradoxale (agitation) se produit, on ne doit pas continuer à administrer du chlordiazépoxyde mais plutôt de la chlorpromazine à la dose de 25mg I.M.Les premiers signes de sevrage sont marqués par : l\u2019anxiété, les tremblements, l\u2019anorexie, l\u2019insomnie, les crampes abdominales.Si on laisse progresser le sevrage, ces signes peuvent aller en s\u2019amenuisant ou alors progresser vers : les tremblements de plus en plus séveres qui deviennent généralisés, de la confusion, des hallucinations visuelles qui sont presque toujours effarantes pour le malade, des convulsions, l\u2019état de choc et le coma.Par contre, l\u2019intoxication au chlordiazépoxyde entraîne : de la somnolence, un nystagmus horizontal, de l\u2019ataxie, de la dysarthrie.Si l\u2019intoxication devient plus sévère, on note : de l\u2019hypotension, une dépression respiratoire, un état de choc et un coma hypotonique progressif.Une des complications graves que l\u2019on doit surveiller dans tous les cas d\u2019éthylisme chronique est l\u2019apparition des signes d\u2019encéphalopathie de Gayet- Wernicke qui sont l\u2019ophtalmoplégie, le nystagmus horizontal et parfois vertical, les troubles d\u2019acco- modation, l\u2019ataxie et l\u2019amnésie des faits récents.Ce tableau peut se compliquer d\u2019un syndrome dit de Korsakoff : confusion, fabulation, hallucinations visuelles.L\u2019encéphalopathie de Wernicke représente une urgence médicale et nécessite un traitement immédiat.Celui-ci consiste à administrer de la thiamine à la dose de 100mg I.V.stat suivie de 50mg I.M.chaque jour jusqu\u2019à ce que le malade puisse prendre une médication orale.On donne alors des complexes B (B:, By, et By.) pour plusieurs mois.Des phé- 510 nothiazines de type chlorpromazine peuvent aider à contrôler les symptômes de Korsakoff mais ne sont pas un substitut a la vitaminothérapie.CONCLUSION Bien que l\u2019éthylisme ait été considéré jusqu'à maintenant comme le parent pauvre de la médecine, l\u2019on se rend compte en s'y.intéressant de plus près que son traitement requiert autant d'attention ct de compétence que la plupart des grands problèmes médicaux.Nous avons tenté de définir une approche systématique au diagnostic ct au traitement de l\u2019intoxication alcoolique.Une recherche clinique ct fondamentale plus poussée sera requise dans les années qui viennent si l\u2019on veut pouvoir traiter ces malades de façon scientifique et non point empirique.Résumé L\u2019intoxication alcoolique présente un problème d'évaluation du malade ct de traitement qui n\u2019est pas simple.Malheureusement la profession médicale à quelque peu négligé ce secteur.Nous insistons sur l\u2019importance de l'examen subjectif ct notamment sur l\u2019histoire des habitudes éthyliques de même que des symptômes antérieurs de sevrage.L'examen physique doit être méticuleux car, le malade étant obnubilé par l\u2019alcool, des pathologies sérieuses peuvent passer inaperçues.Enfin, nous proposons une technique de traitement du tableau de sevrage à l\u2019aide du chlordiazépoxyde.Summary The evaluation as well as the treatment of an alcoholic intoxication is not as simple as it appears.Unfortunately, the medical profession has not given it the consideration it deserves.We have insisted on the importance of the past history and especially the drinking habits and the previous withdrawal symptoms.A complete physical examination is essential since the anesthetic effect of alcohol might conceal a serious pathology.Finally, we have proposed a way of treating the withdrawal syndrome with chlordiaze- poxide.BIBLIOGRAPHIE 1.Carpenter, T.M.et Lee, R.C.: The effect of fructose on the metabolism of ethyl alcohol in man.J.Pharmacol.Exper.Ther., 60: 286-95, 1937.2, Thieden, HID.et Lundquist, F.: The influence of fructose and its metabolites on ethanol metabolites in vitro.Biochem.J., 102: 177-80, 1967.3.Editorial \u2014 Fructose: a closer look.Emergency Med., 5: 55-59 (août) 1973.4.Myerson, R.M.: Metabolic aspects of alcohol and their biological significance.Med.Clin.North Amer., 57: 925.40, 1973.5.Hawkins, R.D.et Kalant, H.: The metabolism of ethanol and its metabolic effects.Pharmacol.Rev., 24: 67-157, 1972.6.Roach, E.M.K., Mclsaac, W.M.et Creaven, P.J.Biological aspects of alcohol.Advances in Mental Science III.University of Texas Press, édit., 1971.L'UNION MEDICALE DU CANADA et Lu port itl Qi mon pid hypol Ie rl produ soie di des d res al tech cond Ie uber dela a ei an (lig alls de (484 Ii te i.le ts i Te est ale en qu ant eu Ing ii oli tl, fin ma fon dhl il Îbe pet, tos em, i bio: fi and jal sly revue générale PHYSIOLOGIE DE LA PUBERTE ASPECTS ENDOCRINIENS Guy OLIVIER, F.R.C.P.(C) * La puberté, du point de vue endocrinien, est cette période de la vie qui conduit au développement des caractères sexuels primaires et secondaires de même qu\u2019à une potentialité de reproduction.Les changements morphologiques observés au cours de cette période sont secondaires à la maturation de l\u2019axe hypothalamo-hypophyso-gonadique; l\u2019activation de l\u2019axe étant responsable d\u2019une augmentation de la sécrétion des stéroïdes gonadiques en réponse à une production accrue des gonadostimulines hypophysaires.Dans le cadre d\u2019une revue sur ce sujet qui a vu des développements importants au cours des dernières années ! * (surtout secondaires à l\u2019utilisation de techniques radioimmunologiques pour le dosage des gonadostimulines), nous avons cru bon de revoir, 1° les caractéristiques cliniques du développement pubertaire, 2° les facteurs impliqués dans l\u2019initiation de la puberté, 3° la sécrétion des gonadostimulines au cours de cette période.Dans cette revue nous avons voulu volontairement demeurer sur une base clinique et ce n\u2019est qu\u2019à l\u2019occasion que l\u2019on fera allusion à la recherche chez l\u2019animal dans le domaine de la puberté.CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DE LA PUBERTÉ L\u2019âge d'apparition des signes initiaux de la puberté est variable.On peut dire de façon générale que les premières manifestations surviennent entre 10 et 14 ans chez 90% des garçons et entre 9 et 13 ans chez 90% des filles.Par contre, il faut se rappeler que des facteurs génétiques et des facteurs d\u2019environnement peuvent facilement modifier ces données générales.Dans certaines familles, par exemple, l\u2019âge d'apparition des caractères sexuels secondaires peut être avancé ou retardé par rapport aux moyennes mentionnées plus haut, sans qu\u2019il n\u2019y ait nécessairement de pathologies sous-jacentes.Il est bien connu également que chez les jumeaux identiques, la courbe de croissance et le début de la puberté ont à peu de chose près le même schéma.De même il existe une très bonne corrélation entre l\u2019âge d\u2019apparition de la * Laboratoire d\u2019Endocrinologie et Métabolisme, Centre Hospitalier de l\u2019Université Laval, 2705, boul.Wilfrid Laurier, Québec (10e), P.Québec, G1V 4G2.TOME 103 \u2014 MARS 1974 ménarche chez les mères et leurs filles.Certains facteurs reliés à l\u2019environnement (classe socio-économique, état de santé, alimentation) affectent le début de la puberté.Au cours du dernier siècle, par exemple, dans les pays industrialisés, on a noté que l\u2019âge d\u2019apparition des ménarches s\u2019est abaissé d\u2019environ 1 an tous les 25 ans.Tous ces facteurs, en relation avec le milieu, influencent l\u2019état de nutrition des individus lequel affecte la maturation de l\u2019organisme en général et de façon plus particulière l\u2019âge osseux qui est la mesure la plus adéquate de l\u2019âge physiologique.En effet les premières manifestations pubertaires surviennent, quand la maturation osseuse à atteint environ 11 ans chez le garçon indépendamment de l\u2019âge chronologique.De même, les premières menstruations sont proches chez la fille dont l'âge osseux est de 1215 ans.En clinique, la mesure de ce paramètre est donc important pour identifier l\u2019âge physiologique du patient.Sur la Fig.1, on peut voir les Ages extrêmes au moment de l'apparition des signes initiaux de la puberté.Tant chez le garçon que chez la fille, la pilosité pubienne est habituellement l\u2019un des premiers signes à apparaître et la présence ou l\u2019absence de cette manifestation avant ou après les âges notés doivent orienter l\u2019investigateur vers une puberté précoce ou un retard pubertaire selon le cas.À propos de l'initiation de la puberté, nous croyons important de rapporter ici les conclusions de Marshall et Tanner +5 obtenues après l\u2019analyse de données considérables : 1° l\u2019initiation des changements pubertaires survient en général 6 mois plus tôt chez la fille que chez le garçon; 2° le développement complet des caractères sexuels secondaires après initiation du processus pubertaire prend approximativement 4 ans; 3° la ménarche survient 2 ans à 21, ans après le début des changements pubertaires; 4° la poussée de croissance est à son maximum environ 2 ans plus tôt chez la fille (précédant toujours la ménarche) que chez le garçon; 5° il y a de grandes variations dans la séquence d\u2019apparition des changements observés au cours de la puberté : poils pubiens, apparition des seins, développement génital et poussée de croissance.511 Fig.1 \u2014 Apparition des signes initiaux de la puberté (interprétation personnelle des données de la littérature).Stades pubertaires : il est également très important de pouvoir classifier après un examen physique le degré de développement sexuel chez un enfant afin principalement de pouvoir noter au cours d\u2019une visite subséquente, s\u2019il y a progression ou non du processus pubertaire.Plusieurs classifications ont été données par différents groupes *$ et nous avons essayé de les résumer dans les Tableaux I et 2.TABLEAU 1 STADES DU DEVELOPPEMENT DE LA PUBERTE CHEZ LE GARCON Stade 1: Caractères sexuels infantiles Stade 2: Apparition de la pilosité pubienne Augmentation du volume testiculaire (long diamètre 2.4 à 3.2 cm) Changements au niveau du scrotum (peau plissée et pigmentée) Stade 3: Augmentation du volume testiculaire (long diamètre 3.3 à 4.0 cm) Augmentation de la longueur du pénis Augmentation de la pilosité pubienne Augmentation de la pilosité axillaire Stade 4: Augmentation du volume testiculaire (long diamètre 4.1 à 4.5 cm) Augmentation de la pilosité pubienne et axillaire Augmentation du volume phallique Apparition de la barbe Stade 5: Caractères sexuels adultes 512 TABLEAU II STADES DU DÉVELOPPEMENT DE LA PUBERTÉ CHEZ LA FILLE Stade 1: Caractères sexuels secondaires infantiles Stade tJ Apparition d'un bourgeon mammaire Apparition de la pilosité labiale Stade 3: Augmentation du volume des seins (sans contour bien défini) Stade 4: Augmentation du volume des seins (aréoles surélevées) Augmentation de la pilosité pubienne Augmentation de la pilosité axillaire Première menstruation Stade Caractères sexuels secondaires adultes wn INITIATION DE LA PUBERTE Les mécanismes qui amorcent le développement pubertaire sont encore obscurs.Cependant il cst maintenant reconnu qu\u2019avant la puberté, l'axe hypo- thalamo-hypophyso-gonadique est fonctionnel, mais à un niveau d'activité (set point) plus bas que chez l\u2019adulte.En effet, tous les paramètres de cet axe (LH, FSH, testostéronc ct œstrogènes) peuvent être mesurés avant la puberté ct il existe un équilibre entre les composantes de l\u2019axe.C'est ainsi que dans les cas de dysgénésic ou d\u2019agénésic gonadique, on observe une légère élévation des niveaux de LH ct de FSH par absence de rétrorégulation négative *.On peut également supprimer les gonadostimulines chez l\u2019enfant pré-pubère avec des doses d'œstrogènes 10 fois inférieures à celles nécessaires chez l'adulte '.L'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique est donc fonctionnel très tôt chez l\u2019humain ct la puberté ne représente pas l\u2019activation soudaine d\u2019un système au repos, mais plutôt l\u2019activation progressive d\u2019un système qui était actif depuis la naissance.Le contrôle de cette activation semble être situé au niveau de l'hypothalamus.En effet, on sait depuis longtemps que les gonades de l\u2019enfant pré-pubère peuvent être stimulées par les gonadostimulines exogènes.On sait également depuis peu que les cellules gonadotropes de l\u2019adénohypophyse peuvent être stimulées par le LH-RH synthétique avant la puberté 7.Cependant l\u2019activation de l\u2019hypothalamus ne se produit qu\u2019au moment prévu de la puberté.Par exemple, les concentrations de LH ct de FSH rencontrées dans les cas de dysgénésic ou d\u2019agénésie gonadique n\u2019atteignent jamais avant la puberté les niveaux retrouvés chez l\u2019adulte castré ou chez la femme ménopause.Ce n\u2019est qu\u2019au moment prévu de la puberté que ces élévations plus importantes sont décelées *.La maturation de l\u2019hypothalamus se produit donc à un moment donné même en l'absence de gonades et est en relation plus étroite avec l\u2019âge osseux qu\u2019avec l\u2019âge chronologique.La pseudo-puberté pré- L'UNION MÉDICALE DU CANADA a pe fst Boul oe Ji w whe ons Li mer met com pute D fonc tons pls | dla qu debut ull den lg fomb Tor que pls dors ulin fix param Un illo iy J Ire, fon (Fig pir [ alg dela Vin [way {uy tev Tulon Kg Von «de La Lu I Mu, \"he nc is Is t coce isosexuelle se produisant dans les cas d\u2019hyperplasie surrénalienne congénitale chez le garçon peut illustrer ce point.En effet, tel que démontré par Boyar *, lorsque les androgènes surrénaliens ont provoqué dans ces cas une certaine maturation osseuse, la sécrétion des gonadostimulines se fait selon un schéma pubertaire avec hypersécrétion de LH au cours du sommeil comme nous le verrons plus loin.La suppression surrénalienne par les stéroïdes commencée à ce moment ne prévient pas le développement précoce de la puberté, alors que le traitement commencé plus tôt peut retarder l\u2019apparition de cette puberté.Donc l\u2019axe hypothalamo-hypophyso-gonadique est fonctionnel avant la puberté et lorsqu\u2019il y a maturation suffisante de l\u2019organisme en général et de façon plus particulière de l\u2019hypothalamus il y a initiation de la puberté.On pense qu\u2019au niveau hypothalami- que un des changements importants associés avec le début de la puberté est une diminution de la sensibilité des récepteurs impliqués dans le mécanisme de rétrorégulation par les stéroïdes gonadiques !.(Il pourrait également s\u2019agir d\u2019une augmentation du nombre de récepteurs hypothalamiques).Cette diminution de la sensibilité des récepteurs hypothalami- ques implique que les sécrétions gonadiques ne sont plus suffisantes pour inhiber l\u2019hypothalamus.Il y a alors une augmentation de production des gonadostimulines et stimulation des testicules ou des ovaires jusqu\u2019à ce qu\u2019un nouvel équilibre entre les différents paramètres de l\u2019axe soit atteint.Un autre événement important se produit chez la fille au cours de ce processus de maturation sexuelle : il s\u2019agit du phénomène de libération cyclique des gonadostimulines et de l\u2019apparition du cycle menstruel.En effet, l\u2019ovulation est induite par la libération rapide et importante de LH au milieu du cycle (Fig.2); libération soudaine qui serait déclenchée par l\u2019élévation progressive des œstrogènes se produisant à la fin de la phase folliculaire et qui témoigne de la maturation du follicule.Dans ce contexte, il y a rétrorégulation positive (feedback positif) entre l\u2019ovaire et l\u2019hypothalamus par opposition au processus classique de rétrorégulation négative où une élévation des œstrogènes devrait amener une diminution des gonadostimulines.Cependant, certains pensent \u2018° que la chute des œstrogènes avant l\u2019ovulation serait la cause de cette libération subite de LH et de FSH.Lorsque l\u2019on parle d\u2019initiation de la puberté, il ne faut pas oublier de mentionner certaines structures neuro-endocriniennes qui ont une action inhibitrice TOME 103 \u2014 MARS 1974 NG LER- 907/mi LH + FSHo-\u2014 800} 700] 600| 500+ 400 R 300 200 100 E2 400 Fig.2 \u2014 Variations de la LH, FSH, cestradiol et progestérone au cours du cycle menstruel normal.sur la sécrétion des gonadostimulines.Nous ne parlerons ici que du rôle de la glande pinéale étant donné que le rôle des autres structures nerveuses demeure encore très spéculatif chez l\u2019humain.Au sujet de la glande pinéale, on connaît l\u2019action stimulatrice de la noirceur sur l\u2019enzyme 5-hydroxy-O- methyltransférase (HIOMT) responsable de la synthèse de la mélatonine et de certains autres inhibiteurs de la sécrétion des gonadostimulines.C\u2019est par ce rôle qu\u2019on explique en clinique les cas de précocité sexuelle associés à une tumeur détruisant la glande pinéale et par ce fait empêchant la synthèse normale de la mélatonine.Par ailleurs, les tumeurs parenchymateuses de la pinéale qui sécrète un excès d\u2019hormones seraient responsables des cas de retard pubertaire.La constatation que les jeunes filles aveugles ont leurs ménarches plus tôt que la fille normale va à l\u2019encontre de ces faits.Certains ont voulu également impliquer la surrénale dans l'initiation de la puberté.Ducharme et coll.! ont montré qu\u2019une augmentation de la dé- hydroépiandrostérone suivie d\u2019une élévation des taux d\u2019androsténédione se produisait chez l\u2019enfant entre 8 et 9 ans avant toute modification des valeurs de testostérone, de di-hydrotestostérone ou d\u2019oestradiol ce qui est compatible avec l'hypothèse que ces hormones pourraient jouer un rôle dans la diminution de sensibilité des récepteurs hypothalamiques ou dans 513 la maturation de l\u2019organisme.Les groupes de Mi- geon !® et Rosenfield \u2018 ont également corroboré le fait que la déhydroépiandrostérone et l\u2019androstérone augmentaient chez l\u2019enfant entre 6 et 9 ans.Par contre Frasier et Horton \u2018* n\u2019ont noté qu\u2019une très faible élévation de l\u2019androsténédione au cours de la puberté.Le fait que l\u2019on connaisse en clinique des cas de pubarche sans activation secondaire de l\u2019axe hypothalamo-hypophysaire va un peu à l\u2019encontre de l\u2019hypothèse que la surrénale pourrait avoir un rôle à jouer dans l\u2019initiation de la puberté.Également dans les cas d\u2019hypopituitarisme, la pousse des poils ne se produit pas; ce qui laisserait suspecter que la sécrétion androgénique surrénalienne est sous la dépendance d\u2019une hormone hypophysaire; cette hormone serait différente de l\u2019'ACTH, car il ne se produit pas d\u2019augmentation de la sécrétion des gluco- corticoïdes ou des minéralocorticoïdes au moment de l\u2019adolescence.En résumé, même si l\u2019on connaît un peu mieux les facteurs impliqués dans l\u2019initiation de la puberté, le facteur unique s\u2019il existe est encore inconnu.SÉCRÉTION DES GONADOSTIMULINES Au niveau hypophysaire, comme l\u2019ont démontré des études récèntes d\u2019immunofluorescence, il existe une seule cellule responsable de la synthèse de LH et de FSH !*.Au niveau hypothalamique par ailleurs il existe deux centres de contrôle de la sécrétion des gonadostimulines : un centre cyclique actif seulement chez la femme pubère situé à la partie antérieure de l\u2019hypothalamus et un centre tonique situé au niveau de l\u2019_éminence médiane.C\u2019est ce dernier centre qui est actif avant la puberté.Ces deux centres hypotha- lamiques sont responsables de la synthèse et de la libération du LH-RH (luteinizing hormone-releasing hormone).Certains appellent cette hormone hypo- thalamique le Gn-RH (Gonadotropins releasing-hor- mone) parce quelle agit sur la cellule gonadotrope hypophysaire et stimule la synthèse et la libération non seulement de LH mais également de FSH.Nous possédons maintenant cette hormone dans sa forme synthétique et elle est utilisée pour étudier la réserve hypophysaire en gonadostimulines.Disons tout de suite que l\u2019épreuve au LH-RH est le seul moyen actuellement de diagnostiquer de façon précoce un hypogonadisme hypogonadotrophique d\u2019origine hypophysaire.Bell '*, en effet, a démontré qu\u2019il existe des cas d\u2019hypogonadisme hypogonadotrophique d\u2019origine hypophysaire par déficience en LH et FSH de même que par déficience seulement de l\u2019une ou l\u2019autre de ces hormones.514 Nous allons maintenant jeter un coup d'œil sur les concentrations des gonadostimulines au cours de la période pubertaire.Chez le garçon, (Fig.3), la LH LH FSH NG/ml NG /ml 50 200 40 160 30+ 20 20} 80 10} 40 ol , \u2018 oy ng\u2019.Testosterone IE.600 + 2 500 | Vol testiculaire 400 300 f 200 | 100} 0 2 3 4 5 ADULTE STADE PUBERTAIRE Fig.3 \u2014 Variations de certains paramètres au cours de la puberté chez le garçon (interprétation personnelle des données de la littérature).et la FSH commencent à s'élever entre le stade 1 et 2.Cette augmentation est progressive tout au long de la puberté pour ce qui est de la LH alors que pour la FSH, on atteint un plateau qui est plus précoce.Par ailleurs, l\u2019élévation de la testostérone débute entre les stades 2 et 3 et est par la suite très rapide.Les changements du volume testiculaire sont parallèles aux variations de la testostérone et secondaires aux concentrations accrues de LH ct de FSH.Ce sont là des caractéristiques que l\u2019on retrouve dans la plupart des articles publiés sur le sujet.Si l\u2019on examine maintenant les données détaillées obtenues par Winter et Faiman * chez 253 garçons normaux, on peut détecter une légère augmentation de la LH entre 6 et 8 ans, alors qu'une élévation plus significative se produit entre 10 et 12 ans ct se prolonge jusqu\u2019à 17 ans.Au point de vue FSH, il semble y avoir également une sécrétion plus importante entre 6 ct 8 ans.Cette libération accrue des gonadostimulines s'accompagne d\u2019une augmentation du volume des testicules sans variation cependant des taux de testostérone.Entre 10 et 12 ans, il y a unc sécrétion accrue de FSH avec atteinte d'un plateau plus rapidement que pour la LH.Par ailleurs, le volume testiculaire augmente entre 6 ct 8 ans; ce L'UNION MÉDICALE DU CANADA 7 un en vi tof de vi pl kl apr Ir iit mer © i mi put din nad ii led UN sale aile ni Sp clés du pros JU] | ie] J] qe our changement est cependant beaucoup plus important entre 10 et 14 ans.La testostérone s\u2019élève de façon rapide et importante après l\u2019âge de 10 ans.C\u2019est en fait ce paramètre où la différence entre l\u2019enfant pré-pubère et l\u2019enfant pubère est la plus significative.Les changements au point de vue longueur du pénis et apparition des poils pubiens sont concomitants aux variations de la testostérone.Par contre, l\u2019apparition des poils axillaires est retardée d\u2019environ 3 ans.Chez la fille, les données au point de vue des gonadostimulines sont plus variables.Il semble cependant que la sécrétion de FSH est la première à se modifier : alors que certains ont noté des élévations entre 5 et 8 ans, la majorité des auteurs ont détecté cette augmentation vers l\u2019âge de 9 ans.Il s\u2019agit d\u2019une augmentation rapide avec atteinte d\u2019un plateau dès l\u2019âge de 13 ans.Par contre, la sécrétion de LH change de façon significative environ, 1 an apres la FSH : cette libération plus importante de LH est progressive tout au long de la puberté.L\u2019oes- tradiol, par ailleurs, est détecté en plus grande quantité d\u2019un stade pubertaire à l\u2019autre et ces changements sont parallèles aux variations de la LH '.Les concentrations d\u2019eestradiol ont une corrélation significative avec l\u2019âge chronologique et l\u2019âge osseux mais la corrélation avec le stade du développement pubertaire est meilleure.Donc de façon générale, la puberté est précédée d'une augmentation progressive des niveaux de gonadostimulines dans le sang.Cependant, en clinique, il est difficile d\u2019utiliser ces dosages pour documenter le début d\u2019une puberté précoce par exemple, et cela en raison du chevauchement qu\u2019il existe entre les valeurs obtenues dans les stades 1, 2 et 3.Si par ailleurs, la LH et la FSH sériques sont mesurées à intervalles réguliers au cours des 24 heures, l\u2019on s\u2019aperçoit que déjà au stade 2 de la puberté, une élévation importante de la LH se produit au cours du sommeil °.Cette hypersécrétion paroxyotique se produit dans les cas de puberté précoce idiopathique ou pathologique.Cette différence entre les niveaux de LH durant le jour et le sommeil disparaît à l\u2019âge adulte alors qu\u2019on assiste plutôt à une sécrétion en paroxysme non synchronisé tout au long de la journée.Dans deux cas de puberté précoce idiopathique, nous avons voulu vérifier s\u2019il était possible de mettre en évidence cette hypersécrétion nocturne.On peut voir sur la Fig.4 des valeurs nettement élevées au cours du sommeil qui représentent très probablement un peak de sécrétion nocturne.On pense donc que la mise en évidence d\u2019un tel « peak » est un excellent moyen de documenter le début d\u2019une puberté.TOME 103 \u2014 MARS 1974 PUBERTE PRECOCE Gans 8ans r I no Ww o oO NG - LER 907/mI 3 \u2014 1 1 1 1 1 1 6 7 8 22 23 2 EVEL SOMMEIL 0 HRS Fig.4 \u2014 Variations de la LH sérique au cours des 24 heures chez deux cas de puberté précoce.Résumé La puberté est encore un phénomène mystérieux même si aujourd\u2019hui l\u2019on connaît un peu mieux la physiologie de cette période de la vie.Nous avons revu les principales caractéristiques cliniques de la puberté, les facteurs impliqués dans l\u2019initiation de ce processus, de même que les changements hormonaux observés au cours de la maturation sexuelle.Les mécanismes responsables de l\u2019initiation de la puberté sont encore obscurs.Par ailleurs, le dosage des gonadostimulines et des stéroïdes gonadiques a contribué grandement au cours des dernières années à une meilleure compréhension de la physiologie pubertaire.Summary \u201cDespite considerable improvement in the understanding of puberty in man the process still remains a mysterious one\u201d 1.We have reviewed in this paper the clinical characteristics of puberty, the factors implicated in the initiation of this period of life and the pattern of gonadotropins secretion recently observed during sexual maturation.The mechanisms which initiate puberty are still unknown.However the measurement of gonadotropins and steroid hormones have certainly contributed in the last few years to a better understanding of puberty.BIBLIOGRAPHIE Kulin, H.E.et Reiter, E.O.: Gonadotropins during childhood and adolescence: A review.Pediatrics, 52: 260-270, 1973.Visser, HK.A.: Some physiological aspects of puberty.Arch.Dis.Child., 48: 169-182, 1973.Root, A'W.: Endocrinology of puberty.J.Pediatr., 83: 1-19, 1973.Marshall, W.A.et Tanner, J.M.: Variations in the pattern of pubertal changes in girls.Arch.Dis.Child., 44: 291, 1969.Marshall, W.A.et Tanner, J.M.: Variations in the pattern of pubertal changes in boys.Arch.Dis.Child., 45: 13, 1970.Winter, J.S.D.et Faiman, C.: Pituitary-gonadal relations in male children and adolescents.Pediatr.Res., 6: 126, 1972.Roth, J.C., Kelch, R.P., Kaplan, SL.et Grumbach, M.M.: FSH and LH response to luteinizing hormone releasing factor in prepubertal and pubertal children, adults males and patients with hypogonadotropic and hypergonadotropic hypogo- nadism.J.Clin.Endocrinol.Metab., 35: 926, 1972.515 9.Boyar, R.M., Kinkelstein, J.W., David, R., Roffward, H., Kapen, S., Weitzman, E.D.et Hellman L.: Twenty-four hour patterns of plasma luteinizing hormone and follicule-stimulat- ing hormone in sexual precocity.New Engl.J.Med., 289: 282, 1973.10.Yen, S.C.C.et Tsai, C.C.: Acute gonadotropin release induced by exogenous estradiol during the mid follicular phase of the menstrual cycle.J.Clin.Endocrinol.Metab., 34: 298, 1972.11.Ducharme, J.R., Forest, M.G., de Peretti, E., Sempe M.et Bertrand, J.: Androgénes et œstrogènes plasmatiques chez l\u2019enfant et l\u2019adolescent.Quinzième réunion annuelle.Club de Recherche Clinique du Québec, 1973.12, Phifer, R.F., Midgley, A.R.et Spicer, S.S.: Immunohistologic and histologic evidence that follicle-stimulating hormone and luteinizing hormone are present in the same cell type in the human pars distalis.J.Clin.Endocrinol.Métab., 36: 125, 1973.13.Bell, J., Spitz, I, Slonim, A., Perlman, A., Segal, S., Patti, Z.et Rabinowitz, D.: Heterogeneity of gonadotropin response to LH-RH in hypogonadotropic hypogonadism.J.Clin.Endocri- nol.Metab., 36: 791, 1973.14.Jenner, M.R., Kelch, R.P,, Kaplan, SL.et Grumbach, MM: Hormonal changes in puberty: IV.Plasma estradiol, LH and FSH in prepubertal children, pubertal females, and in precocious puberty, premature thelarche, hypogonadism and in a child with a feminizing ovarian tumor.J.Metab., 34; 521, 1972.15.Frasier, S., Gafford, F.et Horton, R.: Plasma androgens in chilhood and adolescence.J.Clin.Endocr., 29: 1404, 1969 16.Migeon, C.J., Keller, A.R, Lawrence, B.et Shepard, T.H.: Dehydroepiandrosterone and androsterone levels in human plasma.Effect of age and sex; day-to-day and diurnal variations.J.Clin.Endocr.Metab., 17: 1051, 1957.17.Rosenfield, R.J.et Eberlein, W.R.: Plasma 17-ketosteroids levels during adolescence.J.Pediat., 74: 932, 1969.Clin.Endocrinol.A LA RECHERCHE DE LA REALITE PERDUE OU PROBLEMATIQUE DE LA PSYCHOSE Noël MONTGRAIN, F.R.C.P.(C) La psychose continue de faire tristement problème.Si notre recherche doit mettre en accusation tout autant la famille et la société que la biochimie et la psychopharmacologie, il reste que ce serait un grave déni que d\u2019oublier qu\u2019un sujet a perdu le sens de la réalité et que c\u2019est dans son soubassement à lui, d\u2019abord, que la faille a pris son origine.Le psychotique en effet démasque une réalité en apparence bien concrète, bien solide, sensorielle et viscérale.À son contact, on s\u2019aperçoit étonné que son statut ne va pas de soi et qu\u2019elle garde une énigme dont il est le fait vivant.* * * La psychose n\u2019a jamais vraiment été au premier plan des intéréts de Freud.En 1911, avec le « Président Schreber », et en 1914, avec « Pour Introduire le Narcissisme », c\u2019est déjà plus par nécessité, à cause des dissensions théoriques de Jung et Adler, qu\u2019il l\u2019aborde.C\u2019en est le premier temps.Freud s\u2019y aventurera sous un angle essentiellement économique.Sur la distinction entre pulsions du moi et pulsions sexuelles, il articulera une nouvelle version du conflit psychique que la psychologie du moi, démontée par la psychose, dégage avec prégnance : conflit entre libido du moi et libido d\u2019objet.À la façon de l\u2019animalcule protoplasmique qui pousse des prolongements à l\u2019extérieur puis les ramène à soi, le psychotique sera celui qui aura retiré du monde extérieur la libido qu\u2019il y avait investie.L\u2019authentique moment psychotique, qui passe souvent inaperçu au profit du délire, c\u2019est ce retrait libidinal, cette « catastrophe intérieure » projetée en un sentiment de fin du monde.L'hypocondrie et le délire seront 516 les tentatives de guérison consécutives à la stase massive et douloureuse de la libido, reconstruction d\u2019un monde plus tolérable, plus près du fantasme de désir.Freud emploie pour décrire ce processus le terme d2 refoulement : « Nous pouvons donc dire que le processus propre du refoulement consiste dans ce fait que la libido se détache des personnes ou des choses auparavant aimées » pour revenir sur le moi.C\u2019est un refoulement d\u2019un autre type et Freud y reviendra dans son article sur L\u2019« Inconscient » : « Le processus ici appelé refoulement a-t-il encore quoi que ce soit de commun avec le refoulement observé dans les névroses de transfert?» Ce qui lui fera préciser qu\u2019à la différence de la névrose, où c\u2019est la traduction verbale qui est interdite à la représentation refoulée, dans la schizophrénie, le processus se traduit par le retrait de l\u2019investissement pulsionnel des endroits qui figurent la représentation objectale inconsciente.Au cours de la tentative de guérison, l\u2019investissement s\u2019arrêtera sur la représentation de mot, sans rejoindre la représentation de chose.L'introduction de la deuxième topique apportera des changements sans grandes conséquences apparentes.Dans « La Perte de la Réalité dans la Névrose et la Psychose » (1924) et « La Névrose et la Psychose » (1923), le conflit sera décrit comme une rupture entre le moi et la réalité, rupture qui laisse le moi sous l\u2019emprise du ça et l\u2019amène à reconstruire une réalité plus conforme aux désirs de ce dernier.Conflit donc entre le moi et la réalité L'UNION MÉDICALE DU CANADA i 7 to er, hy.Tog.Ua Pro, sin lig TY; lig.lige se on DE 7 s toute ia journé s gk © ; 7 nt 3 \\soutagement de la rhini 3 ÿ 3 Ton /et du rhume avec une absence remarquable de réactions secondaires FORMULE : POSOLOGIE : Chaque tabule renferme : Adultes: 1 tabule deux fois par jour.Tannate de Phényléphrine .25.0 mg.Enfants : De 12 ans et plus, 1 tabule Tannate de Prophenpyridamine.37.5 mg.par jour.De 6 a 11 ans \u2014 14 tabule deux Tannate de Mépyramine.37.5 mg.fois par jour.La dose peut être augmentée ou diminuée, INDICATIONS : selon l\u2019avis du médecin.Sinusite, rhinite, coryza, rhume des foins, .et une variété d\u2019affections allergiques ou PRESENTATION : associées, Flacons de 30 et 500 tabules, AVANTAGES @ Procure 10 à 12 heures de soulagement avec une seule dose orale.@ Dégage les voies respiratoires @ Soulage les maux de têtes sinusaux.@ Enraye le larmoiement et le picotement des yeux et du nez.@ Arrête l\u2019écoulement nasal.PRÉCAUTION : Doit être employé sur le conseil du médecin seulement, Echantillon envoyé aux médecins sur demande.2 Mallinckrodt Préparé par MALLINCKRODT CHEMICAL WORKS, ST.LOUIS, MO., U.S.A.Représentants exclusifs au Canada Herdt :Charton Inc.2245 RUE VIAU + MONTRÉAL, P.Q.*Marque déposée au Canada extérieure.La problématique apparaîtra simplifiée et mieux recentrée autour du moi dont on pourra décrire les fonctions perturbées.Mais quelque chose de fondamental se perd dans ces formulations nouvelles que l\u2019on découvrait dans les versions antérieures au tournant de 1920.La réalité devient une force autonome, presque l\u2019équivalent d\u2019une instance.Il me semble que la position freudienne de 1915, qui faisait porter le désinvestissement sur la représentation objectale inconsciente, nous garde au plus près d\u2019une structure de la psychose, décrit mieux le démantèlement de nature essentiellement fantasmatique qu\u2019elle représente.Déjà d\u2019ailleurs, en 1894, dans « Les Psychonévroses de Défense » Freud décrivait le conflit psychotique en des termes analogues : « Le moi s\u2019arrache à la représentation insupportable, mais celle-ci est indissolublement attachée à un fragment de réalité et, en accomplissant cette action, le moi s\u2019est aussi détaché totalement ou partiellement de la réalité.» Freud demeurait cependant insatisfait de ses vues sur la psychose.Il recherchait un mécanisme plus fondamental rendant compte du rejet de la réalité.C\u2019est dans un article sur le « Fétichisme » (1927) qu\u2019il ébauche une réponse qu\u2019il reprendra sur la toute fin de sa vie dans « Le Clivage du Moi dans les Mécanismes de Défense» (1938) et dans l\u2019« Abrégé de Psychanalyse ».Il s\u2019agissait pour Freud de décrire un processus radicalement différent du refoulement, un mécanisme primitif de défense contre la réalité : le déni (Ver- leugnung) de la réalité.T1 montre que le fétichisme perpétue une attitude infantile qui permet de faire coexister deux courants inconciliables : le déni et la reconnaissance de la castration féminine.Le moi sera clivé en deux.Il verra dans ce mécanisme l\u2019origine possible de la psychose : « (Ce processus), que j'aimerais désigner du terme de « déni » (Ver- leugnung, Disavowal) .me semble n\u2019être ni rare ni très dangereux dans la vie psychique de l\u2019enfant mais., chez l\u2019adulte, il serait le point de départ d\u2019une psychose.» L\u2019œuvre de Freud apparaît comme un tissage de haute qualité.Comme tel fil posé en bordure puis apparemment abandonné sera repris et développé en larges et multiples compositions, l\u2019idée lancée un jour par Freud décante durant des années avant d\u2019être à nouveau l\u2019objet d\u2019élaborations éclairantes.Ceci pour dire, finalement, que cette notion de déni était préfigurée déjà dans un passage de « L\u2019Homme au Loups » qui a servi d\u2019ailleurs largement aux auteurs français qui se disent continuateurs de 518 Freud : « En fin de compte deux courants contraires existaient en lui côte à côte, dont l\u2019un abominait la castration tandis que l\u2019autre était tout prêt de l\u2019accepter et à se consoler avec la féminité à titre de substitut.Mais sans aucun doute, le troisième courant, le plus ancien et le plus profond, qui avait tout simplement rejeté la castration, celui pour lequel il ne pouvait à ce moment être question d\u2019un jugement sur la réalité était encore capable d'entrer en activité.» Suit une description de l\u2019hallucination du doigt coupé de « L'Homme aux Loups » à cinq ans.Lacan se servira en virtuose de ce texte pour introduire le concept du « réel » comme « ce domaine, qui subsiste hors de la symbolisation ».Le réel, c\u2019est l\u2019aire de ce qui est forclos, de ce qui a subit une abolition symbolique.Lacan dira : « Ce qui est forclos du symbolique réapparaît dans le réel.» (L\u2019hallucination du doigt coupé de «L\u2019Homme aux Loups » par exemple) Disant ainsi, en son langage, ce que Freud avait déjà pourtant bien dit: «II n\u2019était pas juste de dire que ce sentiment réprimé au-dedans fut projeté au-dehors ; on devrait plutôt dire, nous le voyons à présent, que ce qui est aboli au-dedans revient du dehors.» Leclaire, au sujet de « L'Homme aux Loups » et Laplanche pour « Holderlin » préciseront que, dans la psychose, ce qui sera forclos, c\u2019est le symbole phallique lui-même, l\u2019Homme-Père dans sa fonction symbolique.Sur le Père, donc, comme personnage dans une certaine position structurale par rapport au sujet, comme tiers terme, comme rival, comme interdicteur.« Il interdit, précise Laplanche, sans doute au fils l\u2019accès de la mère, mais aussi bien à la mère la possession du fils, la réintégration de son objet-produit.Son attribut phallique est là pour signifier qu\u2019il détient la loi.» Ainsi le problème de la psychose, c\u2019est le problème du père manquant comme promoteur de la loi.Père non symbolisé.Mais, à mon sens, c\u2019est suivre trop loin Freud sur une voie qu\u2019il n\u2019a pas réussi à dépasser lui-même.Ou plutôt c\u2019est s'arrêter trop tôt dans la remontée vers la Mère, c\u2019est, d\u2019une certaine façon, regarder par le mauvais bout de la lorgnette.C\u2019est prendre pour du vrai la structure oedipienne de carton-pâte du psychotique.C\u2019est oublier que le père du psychotique, selon la formule de Rosen, n\u2019est impliqué que pour autant qu\u2019il est la mère pour l\u2019enfant.Cette dernière, on ne la voit se profiler qu\u2019en négatif.Au mépris d\u2019une observation qui nous la montre omniprésente, bonne comme Dieu, ou attirante comme le vide, dangereuse et vampirisante.L'UNION MÉDICALE DU CANADA i les cristoux durates, an saccumulant peuvent se déposer aux orteils, aux doigts, ux genoux, aux coudes \u2014 et même dans le avillon de l'oreille et le cartilage du nez.| | Aucune forme d'arthrite n'est aussi douloureuse jue la goutte.Zyloprim (allopurinol) ne soulage as la douleur causée par une crise aiguë de foutic comme le fait la colchicine.L'effet de fyloprim, unique en son genre, est tout autre: diminue la formation d'acide urique dans l'organisme par voie métabolique, plutôt ve d'augmenter l'élimination de cet cide par le rein, comme le font les iricosuriques.Zyloprim réduit donc e risque de l'atteinte rénale cau- ée par l'hyperuricémie et l'hyper- Jricosurie.| Zyloprim permet également \u2018administration simultanée d alicylates, de colchicine bu d'uricosuriques, se- on les indications.Son sffet secondaire le plus réquent est l'éruption cutanée.© J [XIE TETE EUR EUROS ne nouveauté! Un système éducatif sur la goutte bréparé par Medcom Inc.) \\dopté par plusieurs écoles et centres de édecine de I\u2019 Amérique du Nord, ce stéme comprend un documentaire d'une lemi-heure, une monographie rationnelle et ne épreuve d'auto-évaluation.Votre repré- pntant Burroughs Wellcome se fera un plaisir p vous donner tous les détails à ce sujet.contre la goutte: VLOP (allopurinol) nhibe la for r demande, les praticiens et les pharmaciens peuvent btenir des renseignements d'ordonnance et une monographie U produit.e urique Burroughs Wellcome Ltd.Montréal P.Q.Wellcome L\u2019expérience clinique avec le psychotique, enseigne pourtant que le père n\u2019est jamais trouvé que dans le défilé maternel.À dire même que le seul père qui compte vraiment c\u2019est celui de la mère, l\u2019image qu\u2019elle en garde.Le statut du père propre de la mère déterminera celui de son mari, qualifiera son désir à son endroit.Et par voie de conséquence c\u2019est elle qui introduit adéquatement ou non le père à l\u2019enfant.Désirer d\u2019abord, et de façon prépondérante le père, c\u2019est ouvrir la porte de l\u2019autonomie à l\u2019enfant.Le psychotique est en situation « duelle », il est trop près ou trop loin, comme dirait Matussek ; près de la mère il est anéanti en elle, fusionné ; loin d\u2019elle, il meurt de froid.Caractère massif d\u2019un échange qui n\u2019implique aucun tiers structurant.Ceci nous amène à examiner l\u2019œuvre kleinienne.Le psychotique s\u2019y débat dans une structure duelle aux échanges massifs.Mère bonne ou mauvaise, comme il est bon ou mauvais, divisé lui-même en deux (ces patients par exemple dont une moitié du corps est mauvaise et sous la dominance du démon, et l\u2019autre bonne, immensément, divine).Mère dont il est trop près ou trop loin, qui veut le détruire comme il a peur de la détruire, qui le fait mourir de faim, qui le dévore comme il la dévore, etc.Enfin, le caractère terrifiant du monde psychotique décrit par Klein comme une reviviscence d\u2019un vécu infantile authentique, peut-être n\u2019est-il que la panique de celui qui revit un mode d\u2019échange trop massif.Je suis bien prêt d\u2019admettre avec Green que les fantasmes kleiniens sont plus une sorte de fantasmagorie, comme « connotation représentative d\u2019une situation dont la réalité est de l\u2019ordre de l\u2019économie relationnelle.Cette fantasmagorie colle au mode économique, elle nous le rend maniable et nous permet d\u2019accéder aux processus primaires ».Quoi qu\u2019il en soit, ce langage est inévitable, il décrit au mieux, sur un mode symbolique, linguistique, un vécu par ailleurs ineffable, une phénoménologie de l\u2019oralité en deça du langage.Caractère massif, donc, des échanges du fait d\u2019une proximité trop grande avec la mère.Investissement libidinal dont l\u2019intensité ne laisse plus de place au sens.Mais alors, si l\u2019on peut ainsi, avec la grille kleinienne, parler à l\u2019enfant traqué qui se débat dans le psychotique, on voit mal, toutefois comment il lui est possible de sortir d\u2019une sorte d\u2019indépassable de cette situation primitive où il est le lieu de fantasmes agressifs, projetés, introjectés, reprojetés, indéfiniment.Mélanie Klein dit que c\u2019est de la réalité que doit venir la correction de l\u2019expérience imaginaire.C\u2019est la mère réelle qui doit s\u2019avérer à la 520 longue, plus bonne que mauvaise.Et ce saut fantasme au réel m\u2019apparaît vite fait et l\u2019explication fort peu démonstrative.Car «La réalité en tant que réalité, quand le fantasme inconscient ne la confirme pas, est l\u2019ombre d\u2019une ombre.c\u2019est elle qui est apparence.» (Viderman) Enfin, avons-nous tout dit sur la psychose en en faisant, d\u2019une part, la conséquence d\u2019un déni de réalité à mon sens bien haut situé génétiquement chez Freud, d\u2019autre part de ratés de présence concrète comme l\u2019affirme Klein à la suite d\u2019une sorte de revirement radical de sa pensée ?Pasche, à mon avis, s\u2019est posé cette question fondamentale en son lieu privilégié : au niveau de la distinction freudienne entre moi-réalité et moi-plai- sir.« Pourquoi, écrira-t-il, ce désinvestissement ou cette impossibilité d\u2019investissement lors du stade du moi-réalité ?Qu\u2019est-ce qui manque ?Est-ce qu\u2019une attitude spécifique de la mère est en cause.?Il faut se référer aux analyses autrement pénétrantes de M.Fain qui insiste sur le détournement de la mère de l\u2019enfant vers le père, une mère qui alors reprend pour s\u2019en revêtir la portion de son narcissisme dont elle avait oint l\u2019enfant, qui le reprend non sans l\u2019avoir endormi tout d\u2019abord.Michel Fain montre la vertu formatrice de cette désaffection intermittente.» Ne rejoint-il pas là l\u2019excellent pédiatre-psychana- lyste qu\u2019était Winnicott qui insiste si justement sur le fait que l\u2019adaptation de la mère doit décroître à mesure que l'enfant s\u2019avère apte à tolérer les conséquences de la frustration ?Pasche, plus finement je pense, introduira une étape intermédiaire qui m\u2019apparaît fondamentale.« Ce que la mère doit laisser à l\u2019enfant quand elle le quitte, quand elle cesse de le nourrir, de s\u2019en occuper, c\u2019est sans doute la réalisation hallucinatoire d\u2019un désir, mais ce qui doit être souligné, c\u2019est le mot hallucinatoire, c\u2019est-à-dire l\u2019évocation d\u2019une présence indépendamment de l\u2019assouvissement qu\u2019elle promet.» La distance, elle doit être d\u2019abord le fait du désir de la mère.« Ce bouclier que la mère tend à l\u2019enfant, c\u2019est bien la barrière qui les sépare, qui s\u2019oppose à ce qu\u2019ils refusionnent, qui interdit à l\u2019enfant le chemin du retour vers le ventre maternel, qui l'empêche de rentrer tout entier dans la structure, dans le système maternel.Ce qui est décisif pour son avenir (le psychotique) ce n\u2019est pas seulement la place qu\u2019il occupe dans ces fantasmes et le rôle qu\u2019il y joue, mais qu\u2019il ne soit que là, qu\u2019il soit absent du monde perçu par la mère, du monde réel pour la mère.» L'UNION MÉDICALE DU CANADA fon la! Ld ur a ie al fé par voir pus l ls ar Alo a ds prog red Bol Man ie dy Com Dour Cis [SIT Son Jo fn.lion Qu leg ln x Dent 0p.rte Lou lent or, elle ii ur of ie al al On voit bien, finalement, à quel point les jeux se font à l\u2019orée de l\u2019existence, dans les bras de la mère.La mère doit permettre que l\u2019enfant s\u2019éloigne, lui laisser sans contester son objet transitionnel, lui enseigner la signification des mots, après les lui avoir chantés comme pure trame sonore de l\u2019expérience d\u2019allaitement.Nommer les choses en effet est un grand pouvoir qu\u2019elle lui donne sur elle et sur la réalité.Dire un mot, c\u2019est prendre une distance par rapport à la chose ; appeler la mère, c\u2019est pouvoir exprimer un désir qui la concerne, qu\u2019elle n\u2019a pas encore assouvi mais qu\u2019elle assouvira.La Loi du Père, si elle joue, c\u2019est à priori à l\u2019intérieur de la propre triangulation maternelle, c\u2019est par ce détour seulement qu\u2019elle peut être efficace.Alors il est possible que la mère laisse au père ses attributs du pouvoir, permettre que joue entre elle et son fils sa Loi.Pasche décrit bien ce dégagement progressif de l\u2019enfant de la mère, son ouverture à la réalité ou moyen d\u2019une image mythique : celle du Bouclier de Persée.L'on sait que Persée put décapiter Méduse dont le regard pétrifiait parce qu\u2019il put l\u2019affronter sans jamais avoir à la regarder en face, Athéna lui ayant donné un bouclier spécial, poli comme un miroir.« Grâce au miroir Méduse ne sera pas seulement atteinte mais regardée.parce que privée de sa troisième dimension, la profondeur.» Plus de danger « d\u2019être aspiré, envahi ou pétrifié par la Gorgone ».Elle sera enfin « perçue.(et) devenue partie intégrante de la réalité extérieure ».Le miroir apparaît comme ce qui est donné par la mère et que l\u2019enfant a pu accepter pour affronter la réalité.Un objet de médiation.Un objet qui lui serve de paravent, de parexcitation face aux « formidables énergies extérieures », représentées primordialement par l\u2019aspect redoutable de la mère.C\u2019est ce qui permet à l\u2019enfant, en même temps qu\u2019il voit la mère, de se voir lui- même distinct d\u2019elle.C\u2019est ce qui permet les investissements inaliénables de soi et de l\u2019autre, ce qui permet la représentation.C\u2019est aussi l\u2019objet transitionnel dont nous avons déjà parlé.Et le langage comme distance face aux choses.Sans ce bouclier, c\u2019est la mère qui envahit le psychotique, l\u2019annihile.C\u2019est la mère et la réalité première qu\u2019elle représente.La réalité n\u2019est pas refoulée dans la psychose, elle envahit le sujet et cesse dès lors d\u2019être perçue, elle ne ressortira que comme hallucination, comme faux réel.La réalité pour le psychotique, c\u2019est une mère qui le pénètre.C\u2019est une « scène primitive, une lutte à deux où l\u2019un est toujours ou alternativement la victime de l\u2019autre\u2026 Nous croyons que le non-psychotique peut s\u2019en don- TOME 103 \u2014 MARS 1974 Pour éviter que l\u2019hypc- kaliémie ne s\u2019installe insidieusement Slow-K \u201c.la seule forme satisfaisante de kalithérapie orale.\u201d\u2019* e Les dragées SLOW-K sont enrobées de sucre et agréables au goût e Pas d'enrobage kératinisé e SLOW-K renferme l'ion CI\u201d, le sel physiologique qui convient e La libération graduelle de la substance active facilite son absorption continue et son utilisation maximale par l'organisme e Les dragées SLOW-K sont économiques INDICATIONS\u2014Tous les états où un supplément de potassium s'avère nécessaire et surtout durant le traitement prolongé ou intensif aux diurétiques.La fuite potassique présente un danger particulier chez les malades souffrant de cirrhose hépatique grave ou de néphropaihie chronique, chez les patients atteints d'œdème grave (surtout dans les cas où la diurèse est abondante), chez les patients soumis à un régime désodé ainsi que chez les patients digitalisés puisqu'une carence en potassium rend le myocarde plus sensible à l'action toxique de la digitale.Le champ des indications de Slow-K peut donc se résumer comme suit: Supplément aux diurétiques Alcalose hypochlorémique Stéarrhées Syndrome de Cushing Diarrhée chronique Traitement aux stéroides liéite régionale Cirrhose hépatique lléostomie Affections caractérisées par Néoplasmes ou obstructions des vomissements persistants gastro-intestinales ou de la diarrhée Colite ulcéreuse Traitement a la digitale POSOLOGIE\u2014La dose est a établir individuellement, suivant les besoins.Lorsque le médicament est administré comme supplément de potassium durant le traitement aux diurétiques, une dragée Slow-K par comprimé de diurétique est habituellement suffisante, mais on peut augmenter cette proportion, si besoin est.En régle générale, une dose variant entre 2 et 6 dragées Slow-K (environ 16 à 48 mEqK * ) par jour ou tous les deux jours procure un supplément de potassium suffisant dans la plupart des cas.Administrer de préférence après les repas.MISE EN GARDE\u2014II existe une corrélation probable entre l'emploi de comprimés enrobés contenant des sels de potassium, avec ou sans diurétiques thiazidiques, et l'incidence d\u2019ulcération grave de l'intestin grêle.Ces préparations ne doivent être employées que s'il n'est pas possible de suppléer convenablement au régime alimentaire; il faut en cesser l'emploi dès qu'apparaissent des douleurs abdominales, une distension abdominale, des nausées, des vomissements ou des hémorragies gastro-intestinales.EFFET SECONDAIRE\u2014 Jusqu'à présent, on n\u2019a signalé que trois cas d'ulcération intestinale, dont l'un d'étiologie douteuse.PRÉCAUTIONS À PRENDRE\u2014Administrer avec prudence aux patients atteints d'insuffisance rénale grave, afin d'éviter une hyperkaliémie possible.Slow-K doit également être prescrit avec circonspection dans les états liés à un bloc cardiaque, une augmentation du taux de potassium sérique étant susceptible d'aggraver ce blocage.CONTRE-INDICATIONS\u2014Troubles de la fonction rénale se manifestant par de l'oligurie ou de l'azotémie, maladie d'Addison non traitée, myotonie congénitale, hypersurrénalisme lié à un syndrome génito-surrénal, déshydratation aiguë, crampes de chaleur et hyperkaliémie d\u2019étiologies diverses.PRÉSENTATION \u2014Dragées (orange pâle) dosées à 600 mg de chlorure de potassium intégrés dans un noyau de cire inerte, à libération lente: flacons de 100, 1000 et 5000.BIBLIOGRAPHIE: 1.O'Driscoll, B.J.: Potassium Chloride with diuretics, Br.Med.J.1:348, 1966.Potassium deficiency in ambulant patients, Br.Med.J.1l:191, 1967.Wilson, G.M.Diuretics, Practitioner 200:39, 1968.Hinman, E.J.: Potassium supplements and diuretics, Md.State Med.J.11:42, 1962.Milne, M.D.: Potassium, Gen.Pract.5:4, 1968.CI BA DORVAL, QUÉBEC ner le spectacle, peut y assister en tiers même s\u2019il y participe \u2014 alors que le psychotique doit y entrer et n\u2019en plus sortir, il est comme aspiré par la place vacante de l\u2019un des partenaires.La psychose loin de résulter d\u2019une sorte de trou dans le symbolique en réalise au contraire le comblement, le psychotique vient se loger dans la scène primitive et ainsi parachève le système sans rien laisser au-dehors.» * * * LA CONFIRMATION CLINIQUE Le cas Claire Nous avons choisi d\u2019une analyse en cours, une séance qui éclaire particulièrement bien notre conception de l\u2019achoppement psychotique et dont nous ne présenterons, bien à regret, que quelques séquences.Un an de traitement déjà a eu lieu et, au début de l\u2019entrevue, elle demande à s\u2019absenter un instant pour vérifier deux choses : 1° que les jambes de son pantalon sont assez bien remontées derrière son manteau; elle porte toujours des jeans et, manifestement, elle veut avoir l\u2019air cette fois de porter une robe; elle associe d\u2019ailleurs spontanément son désir velléïtaire de se présenter à moi comme femme; 2° qu\u2019une plaque d\u2019acnée qu\u2019elle a sur le bord de la lèvre ne paraît pas trop.Patiente: J\u2019avais peut-être peur de vous dégoûter.Je sais, vous êtes habitué à en voir beaucoup, parce que celle que vous voyez sont toutes parfaites.Alors, moi, ça vous déçoit, ça vous dégoûte\u2026.et vous vous retenez pour m\u2019endurer, pour ne pas me vomir dessus.Jy peux rien, si je donne cette image la! Thérapeute: Pour ne pas vous vomir dessus ?P.: D\u2019une certaine manière, je me sens dégoûtante\u2026 Je renvoie ça sur vous, et vous, à votre tour, vous renvoyez ça sur moi.Pourquoi le livre de téléphone est-il toujours ouvert ?Qu\u2019avez-vous à regarder dedans ?T.: Que pensez-vous que je regarde dedans ?P.: Bah! C\u2019est ridicule.je ne sais pas.des affaires\u2026 de la nourriture.des repas.c\u2019est St-Germain, je ne sais quoi.le Paysan ou autre chose.peut-être pour savoir.mes parents.ou je demeurais avant.T.: Oui! P.: C\u2019est comme l\u2019affaire de la femme de Loth.La nourriture, c\u2019est étrange, c\u2019est toujours associé à un sort, à un sortilège.Je ne sais pourquoi, peut-être que j'ai vu quelque chose dans mon enfance pendant que je mangeais.Je ne me souviens pas d\u2019avoir mangé quelque chose qui n\u2019était pas bon.Ça cache peut-être quelque chose\u2026 La nourriture et la vue.La nourriture, c\u2019est peut-être en un sens se faire détruire.Des fois dans les livres.se faire manger par quelqu\u2019un, c\u2019est ridicule.¢a a une signification affective.manger quelqu\u2019un.¢a a une signification.Quant à la vue ça me fait penser a un miroir.Chez moi, ça sert à plusieurs choses.Par exemple, à Noël, on mettait un miroir, ça servait de 522 lac, il y avait des animaux qui venaient boire dans le miroir.Aussi, quand on se regarde et qu'on se trouve belle.Aussi, ça peut rendre aveugle.Vous savez, quand le soleil rentre dedans.ça peut aveugler quel- qu'un.Dans un film, un monsieur avait mis des miroirs\u2026 ça avait aveuglé d\u2019autres hommes et ils étaient tombés dans un précipice.Ca peut mettre le feu aussi.ça peut servir à préparer de la nourriture dans le bois.aussi, quand on se déteste, quand on se trouve pas beau, on peut donner un coup de poing dedans, pour se détruire.Ça peut rappeler un genre de passé.Le fait qu'on se regarde.qu'est-ce que ça peut faire aussi.Ah oui! signification de viol, quand on casse quelque chose, une sorte de liberté quand on passe a travers, on brise une fenêtre et il y a de l\u2019air\u2026 C\u2019est un peu magique ce que je dis.C'est peut-être mon intérieur aussi, quand dans un miroir on rumine sur soi.T.: Le miroir c\u2019est aussi un peu moi.P.: Oui! Vous êtes une sorte de miroir et je me regarde dedans et ça me fait peur\u2026 C\u2019est peut-être une sorte de mirage.comme dans le désert, qu\u2019on prend pour la réalité.C\u2019est peut-être vous et ça me fait peur d\u2019une certaine manière.parce que quand je viens ici, j'ai toujours l\u2019impression que je vous vois pour la première fois.pourtant ça fait longtemps que je vous vois.Comme si je me regardais pour la première fois dans un miroir.Ca me fait peur.Vous pouvez peut-étre pas comprendre ces affaires-la.Le miroir.comme dans Blanche Neige.elle disait: « C\u2019est moi la plus belle ».et la vieille sorcière.moi ça me faisait peur, et, dans Blanche Neige il y a une pomme, et moi, je mange beaucoup de pommes.c\u2019était une pomme empoisonnée et elle l\u2019a mangée et elle s\u2019est endormie d\u2019un grand sommeil.elle était belle, endormie, je me demandais pourquoi ils ne l'avaient pas laissée endormie.Moi, jai toujours trouvé ça beau une mort éternelle.j'ai peut- être voulu faire la même chose quand tout m'a sauté dans la tête.c\u2019est peut-être ridicule de dire des choses comme ça.Pour moi, le visage avait beaucoup d\u2019importance.quand une personne était belle, je m'identifiais beaucoup à elle.Chez nous, ma mère a beaucoup de photos d\u2019elle quand elle avait sept ou huit ans, elle était blonde et toute belle et toute pure et toute naive.elle était très belle et je me demande si cette recherche de la beauté, avec les cheveux blonds, l'image pure d\u2019une petite fille blonde.comme Alice au pays des merveilles.quand j'étais petite, je cherchais l'image de ma mère dans moi, parce que ma mère était belle avec ses cheveux blonds.T.: Une sorte de miroir.P.: Ma meére.était comme dans les contes de fées.P.: Je me demandais des fois si je n'étais pas née comme ça.Maintenant, il y a comme une séparation entre ce que je vis et l\u2019an passé.Avec ce que j'ai vécu les autres années.Une sorte de recul par rapport aux événements.C\u2019est peut-être une impression mais j'ai peur un jour de me réveiller et d'avoir le sentiment de n'avoir jamais existé.vous comprenez.que je n'aurais pas de passé.Je vis dans le présent.comme si je n\u2019avais jamais existé.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 00) D0 00 0 0 00! D 00 Rob Myo.Chae Miho; Acide lie, | Robaxisal® Myo-Résolutif/Analgésique | Chaque comprimé contient : Méthocarbamol.400.0 mg | Acide acétylsalicylique (5 gr.) .325.0 mg ®Robaxisal® C4 Myo-Résolutif/Analgésique Chaque comprimé contient : Méthocarbamol.400.0 mg Acide acétylsalicylique (5 gr.) .325.0 mg Phosphate de codéine (% gr.).16.2 mg AH-ROBI NS DOU UR Robaxisal® C4 Myo-Résolutif/Analgésique Chaque comprimé contient : Méthocarbamol.400.0 mg Acide acétylsalicylique (5 gr.) .325.0 mg Phosphate de codéine (% gr.).8.1 mg La Compagnie A.H.Robins du Canada, Ltée Montréal, Québec Pour informations complétes quant a la prescription, consulter la documentation sur ce produit ou le Compendium. EXIGER UN DOSAGE DU CHOLESTEROL NEST QU'UNE DEMI-MESURE SR mm GE DEs [ Pipe be \u201cRides = IL FAUT AUSSI DEMANDER LE DOSAGE DES TRIGLYCERIDES LE MÉDECIN AVERTI RECONNAÎT MAINTENANT LA NÉCESSITÉ DE PROCEDER AUX DEUX EXAMENS.Jusqu'à récemment, le dosage du cholestérol était la seule détermination lipidémique exécutée couramment.Or depuis que la classification de Fredrickson des dyslipidémies a démontré que les triglycérides sont aussi importants que le cholestérol dans le diagnostic des hyperlipidémies primaires, de nombreux médecins requièrent le dosage des triglycérides aussi souvent que celui du cholestérol.Fredrickson' et coll.ont en effet prouvé que les 95 p.100 des cas d\u2019hyperlipidémie primaire sont dépistés par le dosage du cholestérol et des triglycérides.|| paraît donc logique de faire faire les deux déterminations.Et lorsque les taux lipidiques sont au-dessus de la normale, il est tout aussi logique de prescrire spécifiquement ATROMIDE-S* (clofibrate), I'hypolipidémiant le plus couramment recommandé, parce qu'ATROMIDE-S abaisse à la fois les taux de cholestérol et ceux des triglycérides.L'importance du traitement avec ATROMIDE-S à été confirmée au cours d\u2019essais dont les principaux sont: Le clofibrate dans l'affection coronarienne par Krasno, L.R.et Kidera, G.J.publié dans le J.A.M.A., 14 février 1972, vol.219, 845 et Essais de prévention secondaire avec le clofibrate: commentaires conjoints concernant les travaux de Newcastle et d'Écosse par Dewar, H.A.et Oliver, M.F.publiés dans B.M.J., 1971, 4, 784.1.Fredrickson, D.S., et coll.: Drugs Affecting Lipid Metabolism, New York, Plenum Press, 1969, pp.307-325.Indications ATROMIDE-S est indiqué dans les cas où la diminution de la lipidémie est souhaitable, par exemple, en présence d'hypercholestérolémie et d'hypertriglycé- ridémie.Contre-indications La sécurité du clofibrate chez les femmes enceintes n'a pas été établie.On peut administrer le médicament aux femmes fécondes non enceintes à condition qu'elles observent très strictement les mesures anticonceptionnelles.aux femmes allaitantes.On ne peut en indiquer l'usage chez les enfants, les essais pertinents n'ayant pas été pratiqués.ATHOMIDE-S ne doit pas être employé en présence d'insuffisance hépatique où rénale.Mesufes de prévoyance L'ATROMIDE-S doit être administré avec prudence lorsque ce traitement s'ajoute à une thérapeutique anticoagulante.On réduira celle-ci du tiers et même de la moitié (selon le cas individuel) afin de maintenir le temps prothrombinique au taux souhaitable pour prévenir toute complication hémorragique.On doit procéder à de fréquentes déterminations proth- rombiniques jusqu'à ce qu\u2019il ait été établi avec certitude que les niveaux en sont stabilisés.Les mesures de prévoyance et les réactions anormales sont consignées dans la brochure scientifique sur le produit.Posologie et mode d\u2019emploi Pour usage chez les adultes seulement \u2014 La dose est d\u2019une capsule (500 mg) quatre fois par jour.Présentation No 3243 \u2014 La capsule renferme 500 mg de clofibrate et le conditionnement est en flacons de 100 et de 360.Bibliographie et renseignements supplémentaires sur demande.Lorsqu'elles désirent une grossesse, elles doivent abandonner le traitement au clofi- brate plusieurs mois avant la conception.On ne doit pas administrer ce médicament ATROMIDE-S\u201d L'HYPOLIPIDÉMIANT SÛR ET EFFICACE MEMBRE [acim LABORATOIRES AYERST Division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée, Montréal, Canada.Fabrication canadienne selon accord avec imperial Chemical Industries Limited.*Nom déposé (Elle me dit par la suite qu\u2019elle est allée à l'hôpital parce qu\u2019elle avait mal au ventre après la dernière entrevue.En fait, elle était à ce moment-là, menstruée.C'est ce dont elle me parle lorsqu\u2019elle enchaîne sur ces mots.) P.: C\u2019est peut-être quelque chose que j'ai mangé.T.: Et ça se rapporte peut-être à moi.P.: Je ne sais pas, quand je sors d\u2019ici, je suis toujours crevée.J\u2019ai comme l\u2019impression d\u2019être une poule à qui, il manque une tête.vous m'avez tordu le cou, vous prenez des plumes, est-ce que je sais\u2026 quand je sors d\u2019ici, j'ai souvent mal au ventre.T.: Comme si, ce que vous prenez ici, pendant un moment c\u2019est bon, mais lorsque vous partez, ça devient vite quelque chose de mauvais qu\u2019il faut éliminer.P.: Quand je viens ici c\u2019est peut-être naïf de dire ça, je sais que d\u2019une certaine manière je ne peux pas toujours avoir du bon.mais, vous comprenez.quand je sors d'ici j'ai toujours l\u2019impression d\u2019avoir du mauvais.je ne sais pas.j'ai beaucoup de difficulté à communiquer avec vous, a parler avec vous.et comme je suis un peu naïve, je voudrais, ici, sur l\u2019étage\u2026 que ce soit juste du bon.c\u2019est dur à expliquer, comme à des places où on se sent bien.que je ne sois pas toujours nerveuse, prise de panique.que je pense du mal sur vous.comme on voit, pour les moines du Tibet.les gens qui les rencontrent, c\u2019est des occidentaux.ils leur donnent tout le temps du bon.ce sont des gens a la recherche d\u2019eux-mémes.ils sont agressifs.ces moines sont des vieillards en sandales nu-pieds avec une canne et une vieille robe et, ils demandent comme ça.et les moines leur donnent une connaissance d'eux-mêmes, et quand ils partent, ils ont découvert quelque chose sur eux, ils sont contents.il y a comme une sorte de transcendance.T.: Eux, ils peuvent garder le bon.P.: Oui! T.: Même quand ils sont partis.P.: Qui !.T.: Vous, quand vous partez, vous laissez le bon ici.vous partez juste avec le mauvais.P.: Peut-être, de toute façon.je pars avec le mauvais et je laisse le bon ici, je ne m\u2019en rends pas compte.c\u2019est vrai.je voudrais que ce soit comme les moines.je trouve étrange d\u2019éprouver ça à mon âge.je voudrais une sorte de transcendance de vous par rapport a moi.je ne sais si ça s'appelle comme ¢a.la transcendance.une personne dans une autre.COMMENTAIRES La richesse d\u2019une telle entrevue nécessitera que nous revenions dans un autre contexte.Nous nous bornerons ici à souligner quelques points en rapport plus immédiat avec notre intérêt présent.Claire nous montre bien l\u2019échec chez elle de la médiation du miroir.Celui-ci, nous l\u2019avons vu, introduit une première séparation véritable entre soi et l\u2019objet.L'exemple de l\u2019enfant au sein est éclairant.L'observation attentive nous enseigne que l\u2019enfant 526 qui tète regarde sa mère jusqu'à la fin.À l'introjection réelle de l\u2019objet, il oppose une construction représentative visuelle, une authentique distance.La vision, bien qu\u2019ayant lieu dans le sujet, n\u2019en perçoit pas moins les choses là où elles sont.Claire nous avoue que la nourriture et la vue sont associées d\u2019une façon absolue, l\u2019une renvoie l\u2019autre, et regarder un miroir, c\u2019est dévorer l'objet, c\u2019est détruire sa propre image, c\u2019est mourir.La représentation hallucinatoire ne bloque pas le glissement du désir et le sujet est perpétuellement renvoyé à une problématique fusionnelle.Pasche évoquera le stade du miroir de Lacan : « Nous ne songeons pas à en nier l\u2019intérêt, mais nous croyons qu'il n'illustre que l'une des phases d\u2019une évolution dont le premier temps est l\u2019investissement du corps maternel comme premier modèle, comme exemple visible d\u2019unification et de différenciation du corps, comme miroir.Le corps de la mère est le premier miroir.» Il est vrai que le second temps qu'introduira le miroir, c\u2019est cette capacité de me voir \u2014 de la voir \u2014 de nous voir, dans le miroir, séparés.Première ébauche d\u2019une triangulation à venir.La représentation se développe et prépare la place où s\u2019introduira le père.L'image du miroir s\u2019avèrera un viatique auquel le sujet peut avoir recours pour se rassurer de l\u2019inaliénable de son désir et de celui de sa mère.Claire est devant moi, comme devant l\u2019image idéalisée de sa mère, et elle meurt comme Blanche Neige, ou me perçoit comme un mirage, comme un nuage qui envahit la pièce, qui l\u2019étourdit, qui l\u2019oblige à quitter à toute vitesse la pièce où nous sommes.Claire demande à ce que, à la longue, elle puisse garder une bonne image de l\u2019Autre (« une personne dans une autre ») sous forme de représentation stable, une image qui la laisse libre, qui ne soit plus contingente de la présence, et qui n\u2019entraîne pas non plus de risque fusionnel.J'ai eu envie un moment de livrer le mot à mot de la séance, sans plus.Peut-on dire mieux qu\u2019elle.et quoi ?On ne peut même que s\u2019étonner, à la vérité, de l\u2019extrême facilité de Claire à exprimer ses fantasmes et leur signification profonde.Cléopâtre qui jouerait Cléopâtre nous laisserait tout aussi perplexe.Pourtant, je veux m\u2019attarder un moment a I'aspect purement verbal de son discours.Freud, dans son article sur l\u2019« Inconscient » nous rappelle que, dans la psychose, il y a prédominance de la relation de mot sur la relation de chose.L'investissement chez le psychotique s\u2019arrête sur la première sans rejoindre la seconde.Claire parle sans arrêt, attendant de nous, de l\u2019intervention analytique, que L'UNION MÉDICALE DU CANADA La présentation filmée Nouveauté! Butazolidine\u2026 (enrobage pelliculaire) maintenant enrobée d'une pellicule spéciale qui procure: accélération de la désagrégation accélération de la dissolution + tous les avantages de la Butazolidine originale Le standard perfectionné sans qu'il en coûte plus cher au patient Spécifiez ce qu'il y a de mieux.Butazolidine ep.(enrobage pelliculaire) Geigy Dorval, Québec se rebranche, par l\u2019intermédiaire du transfert et de qu\u2019il tente de dégager et qu\u2019il illustre d\u2019un cas l\u2019interprétation, le rapport aux choses, un rapport clinique.aux choses médiatisé, comme par un miroir.Support Summary d\u2019une altérité radicale.« Il y a comme une sépara- The author discusses the main psychoanalytical con- tion entre ce que je vis et 'an passé.» ceptions on psychosis, particularly Freud's, Klein's and Ce rapport verbal privilésié.nous le démasquons Lacan's.He thinks that psychosis origins from a particular pp , P ; gic, nn q pattern of mother-child relationschip on which he elaborates encore lorsqu\u2019elle décrira la projection sur nous through a case illustration.de son dégoût comme le fait de « renvoyer » sur ; BIBLIOGRAPHIE nous.Renvoyer, c\u2019est projeter sur nous et c\u2019est tout i bi ir.C id ité d\u2019 .bal 1.Freud, S: Les Psychonévroses de défense, S.E.III, p.59, 1894.aussi 01en Vomir.est I'l entité expression verbale 2.Freud, S.: Remarques psychanalytiques sur l\u2019autobiographie qui commande le rapport.À un autre moment, SEP SES Jeg paranoia, 1911, in: Cing Psychanalyses, p.315, lorsqu\u2019à l\u2019occasion d\u2019une inspiration elle aurait cru 3.Freud, S.: L'Homme aux loups, in: Cinq Psychanalyses, p.389, S.E.p.XVII, p.85.nous avoir « respiré », elle dira « je me souviens 4.Freud, S.: Remarques psychanalytiques sur l\u2019autobiographie d\u2019un cas de paranoïa, 1911, in: Cing Psychanalyses, p.315, pu.plus!.plus!.» La correction verbale sera S.E.XII, p.71.1 A \u201cmili 3 3 5.Freud, S.: L'Inconscient, p.121, in: Métapsychologie, S.E.imposée par une pure similitude verbale qui fait XIV.203, 1915.# è épi i _\u2026 6.Freud, S.: Quelques conséquences psychiques de la distinc- pes problème, en dépit de la coutume argotique tion anatomique entre les sexes, 1925, S.E.XIX, p.253, 1925.8 * + * 7.Freud, S.: La Perte de la réalité dans la névrose et la psychose, S.E.XIX, p.184, 1924.Je m\u2019arrête maintenant, non pas avec l\u2019impression 8 Green A.Jur la Mére phallique, Rev.franc.Psychanal., 32: d\u2019avoir tout dit sur l\u2019entrevue de Claire, encore moins 9.Klein, M: Les Premiers Stades du conflit oedipien et la ?formation du surmoi, in: La Psychanalyse des enfants, Presses F sur la psychose.Nos instruments de recherche sont Universitaires de France, édit.Paris, 1932.Bi .re 10.Id: Le Rôle des premières situations anxiogènes dans la i imparfaits.L\u2019analogie avec la recherche scientifique formation du moi, in: La Psychanalyse des enfants.Presses y.os .Universitaires de France, édit., Paris, 1932.s impose.Cette dernière doit souvent rendre senso- 11.Id.: Contribution à la psychogénèse des états maniaco-dépres- rielle une information qui ne l\u2019est pas.Nous avons sifs, in: Essais de Psychanalyse.Payot, édit, Paris, 1934.12.Laplanche, J.: Hälderlin et la question du Père, p.42.Presses 4 pour percer un univers binaire une grille triangulée Universitaires de France, édit, Paris, 1961.8 4 ; 3 13.Laplanche, J.et Pontalis, J.-B.: Vocabulaire de psychanalyse, Er que nous reussissons mal a adapter.p.116.P.UF., 1967.Ua ; ; 14, Leclaire, S.: À propos de l\u2019épisode psychotique que présenta Résumé L\u2019Homme aux loups, in: Les Psychoses (Revue de psychana- lyse, No 4), p.98, 1958.> * 9 ,.L'auteur fait d\u2019abord un survol critique des gran- 15.Montgrain, N.: La Psychose et le Problème de la réalité, in: des conceptions psychanalytiques de la psychose.En Détente nee, Collection Inerprétation He particulier, celles de Freud, de Mélanie Klein et de 16.Pasche, F.: Le Bouclier de Persée ou psychose et réalité.Rev.frang.Psychanal., XXXV: 859-870, 1971.Jacques Lacan.17.Viderman, S.: La construction de l'espace analytique.Denoël, Paris, 1970.Il pense que la psychose trouve sa source dans 18.Winnicott, D.W.: Objets transitionnels et phénomènes transi- une modalité particulière de la relation mère-enfants ones gin: De la Pédiatrie à la psychanalyse.Payot, édit, L'ALIMENTATION DE DEMAIN Monique DELISLE *, Lyse GENEST *, Yolande LAROCHELLE *, Louise LaRUE *, Colette MARCHAND * et Odette TARDIF * Déjà au XVIIIe siècle, Malthus dans son « Essai sur presque gavée qui peut même être représentée en 1973 de le principe de population» avait prédit que l\u2019humanité façon caricaturale dans le film « La grande bouffe », cette courait à sa perte en ne sachant pas prévoir l\u2019augmentation histoire de quatre hommes qui décident d\u2019en finir avec de ses moyens de subsistance par rapport à l\u2019augmentation la vie et qui mangent, mangent jusqu\u2019à en crever! de sa population.244 ee pop Dans ce genre de société, les nutritionnistes passent la Sa prédiction reste valable pour l'avenir, mais jusqu\u2019au- majeure partie de leur temps a parler de calories, à essayer jourd\u2019hui, le vrai problème a été la mauvaise répartition de faire maigrir les obèses, à tenter d'apprendre aux gens de nos ressources alimentaires.D\u2019un côté, une société sous- a adapter leur alimentation à des besoins nouveaux, amoin- alimentée qui représente les deux tiers de l'humanité et dris par le fait de la mécanisation et de la sédentarisation dont le taux élevé de mortalité infantile est attribuable de la vie.rincipalement à la malnutriti à 242 a su: p in De T : u tion, eo à la carence en Cependant, cette société d'abondance commence à s\u2019in- ines., .i\u201d .\\ JE proteines ce l'autre, une minorité bien nourrie, repue quiéter; en 1973, le prix de la viande n'a cessé d'augmenter * Diététistes du C.H.UL., Québec.et dans nos pays industrialisés, parallèlement à l'élévation 528 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Sont tls diy D Sn Vire ong Poy tery Rly re ri Jo and Jar les = he 5, à Cphie EX SE tin 19%, tlh I, dh Tees ms lg Tesses fires.i Presses lyse, réselfa jehand- ith in: 7 Be rglith Dexoël, {rod t, edit 1953 de ele if a in alr 11 ge amar gré çà it gine domi ADH du standard de vie, la consommation de la viande s\u2019accroit.Or, d\u2019après les spécialistes de l\u2019agronomie, nous avons l\u2019impression de vivre dans l'abondance alimentaire, mais en réalité, nous sommes déjà entrés dans l\u2019ère de la pénurie.Les rendements agricoles actuels atteignent leur limite alors que notre population, dont déjà les deux tiers sont sous- alimentés, ne cesse de croître.Il faut donc trouver de nouvelles sources de nutriments, et surtout de nouvelles sources de protéines, matériaux essentiels de notre organisme.C\u2019est ce sur quoi travaillent actuellement les spécialistes en nutrition de tous les pays du monde: mettre au point la production agricole de protéines végétales contenant une plus grande proportion d\u2019acides aminés essentiels.LE PASSÉ Le supermarché débordant de produits d\u2019une infinie variété fait facilement oublier les combats que l\u2019homme a dû mener au cours des siècles pour assurer sa subsistance.L\u2019homme des cavernes se nourrissait surtout de fruits, de graines et de racines.Mais petit-à-petit, les hommes apprennent à chasser et ils acquièrent pour la nourriture animale un goût qui n\u2019a cessé de se développer.Les festins orgiaques des Romains sont passés à l\u2019histoire; le bœuf, le porc, l\u2019agneau voisinaient avec des volailles et des poissons d\u2019une variété infinie.Au Moyen Âge, la chasse devint un privilège seigneurial et la viande fut désormais un mets rare, réservé à l'aristocratie.Il est donc compréhensible qu\u2019à l\u2019époque, Henri IV ait considéré comme un grand accomplissement le fait que chaque Français puisse avoir le dimanche «sa poule au pot ».Au XIXe siècle, c\u2019est la révolution industrielle.Arraché à sa terre qui lui fournissait quotidiennement ses moyens de subsistance, le prolétaire des villes se nourrit presque exclusivement de féculents.SITUATION ACTUELLE (nouveaux aliments) Nous vivons actuellement une ère de complète industrialisation en ce qui a trait à l\u2019agriculture et à l\u2019alimentation.Aux progrès dans le domaine des productions s\u2019ajoute une évolution considérable dans le domaine des transformations, de la conservation et de la valeur biologique des aliments.Chaque jour, de nouvelles présentations s'offrent aux consommateurs.Assez récemment de nouveaux produits déshydratés venaient s\u2019ajouter à ceux qui existent déjà.D'abord, de nouvelles tablettes faites de cristaux d\u2019orange compressés.Dans la catégorie des fruits, nous obtenons par procédé dit « osmovac » (déshydratation après sucrage) des tranches de fruits de texture croquante, agréablement colorées et sucrées (pommes, bananes, pêches et fraises).Quant aux légumes déshydratés, quelques nouveaux venus sont apparus sur le marché, entre autres les champignons et les patates sucrées.Enfin, le lait entier est maintenant disponible en poudre.D\u2019autres nouveaux produits sont le résultat d\u2019études visant à améliorer la valeur nutritive.Par exemple, le breuvage à l\u2019orange provenant du fruit entier ou le breuvage constitué de lait et d\u2019orange à valeur nutritive combinée.Pour d\u2019autres produits, il s\u2019agit d\u2019une diminution de la teneur en gras avec enrichissement nutritif; ainsi, dans certaines variétés d\u2019arachides, un fort pourcentage de gras est remplacé par un égal pourcentage d\u2019eau, puis on les enrichit d\u2019acides aminés, de vitamines et de minéraux.Des TOME 103 \u2014 MARS 1974 pommes de terre frites à faible teneur en gras sont obtenues grâce à un simple passage sous les rayons infra-rouges avant la friture.Dans le domaine de la culture des plantes, d\u2019autres recherches visent à améliorer la production de façon quantitative et aussi de façon qualitative, en augmentant la teneur en protéines, minéraux et vitamines.Une farine fut obtenue à partir de grains de coton, celle-ci contenant 65% de protéines.On a aussi produit une poudre de fève soja qui, additionnée de sucre, vitamines, minéraux, saveur artificielle de crème et colorant, se reconstitue facilement en un breuvage agréable et surtout à haute teneur en protéines.Dans ce type de production, il importe toujours d\u2019obtenir un bon équilibre des acides aminés essentiels.Des cultures croisées sont effectuées afin d\u2019établir les caractères génétiques nécessaires à cet équilibre.Dans un autre domaine, des programmes d\u2019élevage d\u2019animaux sont maintenant effectués au moyen d\u2019ordinateurs.Ceci permet une évaluation préliminaire des différentes expérimentations.Il y a donc moins de risques encourus et économie de temps et d'argent.Plus récemment, les chercheurs de l\u2019industrie alimentaire ont travaillé à produire des éléments nutritifs comparables à ceux des meilleures viandes.Pour ce faire, ils utilisent des protéines de plusieurs végétaux, afin d\u2019assurer un bon équilibre des acides aminés, auxquelles ils ajoutent des protéines des œufs et du lait.Ces produits sont fabriqués de façon à imiter la viande quant au goût et à la texture.Ils sont vendus congelés, en conserves ou déshydratés.Actuellement, les succédanés produits imitent le poulet, le bœuf, le \u201ccorned beef\u201d, la saucisse et la dinde.Malgré toutes ces tentatives, les ressources alimentaires créées par l'industrialisation ne peuvent suffire à assurer une alimentation adéquate à toute la population humaine.Mais il existe d\u2019autres possibilités comme les productions alimentaires non agricoles et la synthèse d\u2019aliments chimiques à partir de constituants naturels.Examinons maintenant de façon un peu plus détaillée quelques-unes des ressources qui s'offrent à l'homme.PROTÉINES VÉGÉTALES TELLES LE SOJA, LA LUZERNE, LE TRÈFLE, ETC, On reconnaît actuellement quatre groupes de plantes qui sont à la fois relativement riches en protéines et dont la culture est mieux établie que les autres du règne végétal.Ce sont les céréales (blé, riz, maïs, avoine, etc.), les plantes oléagineuses (soja, colza, tournesol, coton, arachide), les légumineuses à grains (haricots, pois, lentilles, féveroles) et les légumineuses feuillues (luzerne, trèfle).Il sera question plus particulièrement ici du soja et de la luzerne.Au Canada, nous devons recourir à l\u2019importation parce que nous ne produisons pas assez de certains types de protéines nécessaires aux suppléments de rations animales.Les fèves soja comptent pour près de la moitié de ces importations.Leur culture est l\u2019une des plus anciennes et occupe une place de plus en plus importante dans l\u2019alimentation américaine.On sait que les Chinois, en particulier, utilisent des produits à base de soja depuis des siècles.La fève soja est maintenant cultivée à travers toute l\u2019Asie.Elle est riche en protéines, en gras et autres éléments nutritifs: Eau 8 % Calories/100 g 335 Protéines 38 % Gras 18 % 529 De meilleurs jours pour [ arthritique .\u2026 7 * LACS J ES 1 WY 19) 8 ; M À même s\u2019il est figé MORIN \u201cUne fréquence remarquablement faible d\u2019irritation gastrique souligne les avantages de l\u2019ibpuprofène dans le traitement 5,1 des affections arthritiques efficacité prouvée par les études cliniqu au cours d\u2019une étude clinique avec 721 malades atteints d\u2019ostéo-arthrite ou d\u2019arthrite rhumatoïde, 68% ont obtenu une amélioration subjective et objective\u201d «=; niveau de sécurité élevé en clinique aucune anomalie hématologique, rénale ou hépatique grave\u201d Mode d'action: L'ibuprofène a exercé une activité anti-inflammatoire, analgésique et antipyrétique au cours des études sur les animaux faites dans le but précis de démontrer ces activités.L'ibuproféne n'exerce aucun effet glucocorticoïde démontrable.L'ibuprofène est moins uicérogène et moins apte à provoquer des hémorragies gastro-intestinales, aux doses courantes, que l'acide acétylsalicylique.Chez l'homme, les essais cliniques ont démontré que l\u2019activité clinique d'une dose quotidienne de 1200 mg d'ibuprofène est sembiable à celle d'une dose de 3.6 grammes d'acide acétylsalicylique.Indications et usage clinique: L'ibuprofène est indiqué dans le traitement de l\u2019arthrite rhumatoïde et de l'ostéo-arthrite.Contre-indications: Ne pas utiliser l'ibuprofène au cours de la grossesse et chez l'enfant, étant donné que sa sécurité n'a pas été établie dans ces cas.L'ibuprofène ne doit pas non plus étre utilisé chez les malades ayant des antécédents de bronchospasme provoqué par I'acide acétylsalicylique.Précautions: Etre prudent chez les malades ayant des antécédents d\u2019ulcère gastro-intestinal.Il a été rapporté que l\u2019'ibuprofène a été associé à une amblyopie toxique.Il importe donc d'avertir les sujets traités à l'ibuprofène de consulter leur médecin, en cas de troubles de la vue, quels qu'ils soient, pour subir un examen ophtalmologique complet.Discontinuer le traitement en cas de signe d'amblyopie toxique.Réactions défavorables: Les réactions défavorables suivantes ont été constatées chez les malades traités à l'ibuprofène.(ibuproféne) Appareil gastro-intestinal: Les réactions suivantes ont été éprouvées par quelques malades traités à l'ibuprofène: nausée, vomissement, diarrhée, constipation, dyspepsie, douleur épigastrique et selles positives au gaïac.Les examens radiologiques n'ont révélé aucun cas d'ulcéère gastrique ou duodénal pouvant être relié à l'emploi de l'ibuprofène.Système nerveux central: Certains malades traités à l'ibuprofène ont eu les réactions suivantes: vertige, étourdissement, céphalée, anxiété, confusion mentale et dépression.Réactions ophtalmologiques: Certains malades prenant l'ibuprofène ont eu la vue trouble et d'autres, rares du reste, ont eu des hallucinations visuelles.De plus, trois cas d'amblyopie toxique associée à l'inuprofène ont été publiés.Bien que les médecins responsables n'aient pas pu établir un rapport définitif entre la cause et l'effet, ils ont considéré ces cas comme étant reliés à la médication.La condition se caractérisait par une diminution de l'acuité visuelle et une difficulté à distinguer les couleurs.D'autres troubles (habituellement un scotome central de la rétine) ont été observés au cours de l'examen du champ visuel.Ces symptômes sont disparus après que le traitement fut discontinué.Un examen rétrospectif de 142 sujets ayant subi un traitement continu a 'ibuproféne (pendant des périodes allant de 1 à 4 ans) n'a pas révélé de semblables troubles visuels.739 MARQUE DÉPOSÉE: MOTRIN LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA/865 YORK MILLS ROAD/DON MILLS, ONTARIO Réactions cutanées: Des éruptions maculo-papuleuses et du prurit généralisé ont été signalés au cours du traitement à l\u2019ibuprofène.Des cas d'oedème ont également été signalés de temps à autre.Epreuves de laboratoire: Des anomalies sporadiques dans les épreuves de la fonction hépatique ont été observées chez des malades traités à l'ipupro- fène (TGOS, bilirubine sérique et phosphatase alcaline), mais il n'y a eu aucune tendance définitive à la toxicité.De semblables anomalies sporadiques ont été constatées dans les formules leucocytaires et les déterminations de l'urée sanguine.Symptômes et traitement du surdosage: Chez des volontaires sains, des doses de 2400 mg par jour d'ibuprofène administrées pendant quatre semaines n'ont causé aucune réaction défavorable grave.Au cours d'une autre étude, la perte de sang gastro-intestinal n'a pas augmenté chez les sujets ayant reçu des doses d'ibuprofène aussi élevées que 1800 mg par jour, pendant trois semaines, tel que déterminé par la mesure des érythrocytes marqués au °'Cr.Un cas de surdosage a été rapporté.Un enfant âgé d'un an a ingéré 1200 mg d'ibuprofène et n'a subi aucune réaction fâcheuse, sauf une somnolence le lendemain.Les.niveaux sanguins d'ibuprofène ont atteint 711 ug/m!, ce qui est considérablement supérieur à ceux de 90 j7g/m! qui ont été enregistrés auparavant comme étant les niveaux les plus élevés chez des adultes ayant reçu une dose orale unique de 800 mg.Le niveau de la TGPS a été de 72, neuf jours après l'ingestion d'ibuprofène.On ne connaît aucun antidote spécifique.En cas de surdosage, il importe de prendre aussitôt les mesures requises pour enrayer la progression de l\u2019absorption et pour maintenir le débit urinaire.Le médicament s'élimine rapidement, et l\u2019excrétion est virtuellement complète en six heures.Posologie et mode d'administration: Adultes \u2014Pour obtenir une réaction thérapeutique rapide, au début du traitement, surtout dans les cas où l\u2019on passe au Motrin à partir d'autres agents anti-inflammatoires, on conseille de donner le Motrin à la posologie de deux comprimés trois fois par jour (soit 1200 mg par jour) jusqu\u2019à l\u2019obtention d'une réaction clinique optimale.Le médicament sera pris au lever, dans l'après-midi et au coucher, en vue de répartir son effet uniformément le long de la période de 24 heures.Pour le traitement d'entretien, on peut réduire la posologie à un comprimé, trois ou quatre fois pas jour (600 à 800 mg par jour), selon la réaction du malade.Enfants: Vu l'absence d'expérience clinique, l'ibuprofène n'est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans.Présentation: Comprimés jaunes, dragéifiés, renfermant 200 mg d'ibupro- fène.Flacons de 100 et de 1000.Références: 1 Buckler, JW.et Adams, S.S.(1968).Med.Proc.14:574.2.Goldberg, A.A.J.et coll.(1971).Practitioner, 207:343.3.Dick-Smith, J.B.(25 octobre 1969).Med.J.Austr., p.853. H.C.31.3% Calcium mg/100 g 208 Fer mg/100 g 6.5 Thiamine mg/100 g 1.03 Riboflavine mg/100 g .03 Niacine mg/100 g 2.1 Cependant, elle doit subir un traitement spécial afin d'être acceptée par l'homme et de contribuer ainsi à solutionner les problèmes de malnutrition à travers le monde.L'huile de soja est très répandue aujourd\u2019hui et utilisée dans nombre de produits tels que vinaigrettes, margarines, \u201cshortening\u201d.La farine de soja se retrouve dans la fabrication de pains, gâteaux, biscuits, etc.L'industrie utilise 85% de l\u2019huile de soja produite aux États-Unis.Comme tous les légumes, la fève soja est riche en lysine et pauvre en méthionine.À ce sujet, des travaux récents nous laissent croire qu\u2019une ingestion élevée de méthionine pourrait être un facteur important dans la pathogénèse de l\u2019athérosclérose.Ces observations ont été basées sur une incidence accrue de complications athérosclérotiques rencontrées chez des personnes souffrant d\u2019homocystinurie, également chez un enfant mort d\u2019homocystinémie, et enfin sur des études faites chez des lapins tout à fait normaux.Or, comme l\u2019homocystéine du sang est un dérivé de la méthionine, cela porte à croire qu\u2019il y aurait peut-être avantage à diminuer l\u2019ingestion de méthionine en utilisant plus de protéines végétales dans notre alimentation.Ceci dit; il est bien établi que l\u2019on peut mélanger, si on le désire, plusieurs sortes de protéines végétales de façon à obtenir un produit dont la valeur nutritive soit augmentée.De plus, il est possible d\u2019ajouter à une protéine végétale des acides aminés synthétiques qui augmenteront sa valeur biologique.Ce procédé permettra aux pays à court de sol arable, qui ont des difficultés à développer leurs productions animales, d\u2019augmenter quand même leur production de protéines de haute qualité.D'autre part, il faut bien ajouter qu\u2019on rencontre dans la fève soja certains facteurs antinutritionnels tels des inhibiteurs de trypsine et d\u2019hémaglutinine.On y remarque également la présence de gossypol.Heureusement, il existe des techniques d\u2019extraction qui permettent d\u2019exclure ces substances, et qui du même coup améliorent la saveur du produit final, le rendant ainsi prêt pour la consommation.Depuis quelques années, on a réussi à produire à partir de protéines végétales telles le soja des aliments dont l\u2019apparence, la texture et le goût ressemblent à ceux de la viande.Par conséquent, ces aliments ont été acceptés beaucoup plus rapidement par le consommateur qu\u2019une simple poudre.Aux États-Unis, les produits à base de soja sont de plus en plus populaires et la consommation de soja prévue dans 10 ans sera de 10 à 20 fois supérieure à celle d\u2019aujourd\u2019hui.Quant au prix, il va sans dire que tous ces produits, du plus simple au plus sophistiqué, ont un coût de production variable.Toutefois, en dépit des prix élevés sur notre continent, les céréales fourragères, le soja et ses produits demeurent des achats au rabais pour le consommateur, et sans doute n\u2019atteindront-ils jamais les prix du bœuf, de la volaille et du poisson.Soulignons aussi que ces mêmes produits peuvent être un important élément de solution du problème de la malnutrition ou celui de la suralimentation, avec les conséquences qu\u2019on lui connait: obésité, hypertension, trou- 532 bles cardio-vasculaires, diabète, goutte.À ce sujet, il est intéressant de se rappeler que ces produits à base de protéines végétales présentent un avantage bien important en ce qui concerne leur composition, à savoir l'absence de cholestérol.On peut donc produire ainsi un aliment tel la viande, par exemple, qui soit susceptible de plaire au consommateur d\u2019une part, tout en ne possédant pas, d'autre part, l'excès de calories, de gras, et la proportion élevée de gras saturé qui s\u2019y retrouvent habituellement.Certes, il n'est pas facile de modifier les habitudes alimentaires de toute une population.À l'heure présente, il est vrai que ces produits ne se rencontrent pas de façon courante sur nos tables.Mais on peut prévoir que dans un avenir rapproché, ils deviendront un apport important de protéines dans notre alimentation.Dans la catégorie des plantes fourragères, la luzerne et le trèfle donnent un rendement protéique appréciable.En effet, ces concentrés fournissent respectivement 32 et 15 g de prot./kg.La luzerne, pour sa part, contient plus de cystine, d'acide aspartique et de sérine que le trèfle.De plus, le coefficient d'efficacité protidique (P.E.R.) et la digestibilité apparente sont plus élevés avec les protéines de luzerne qu\u2019avec celles du trèfle, mais les unes et les autres sont inférieures à la caséine sous ces rapports.Des études faites par Duckworth et Woodham ont démontré que les concentrés protidiques des feuillus, lorsque traités de façon appropriée, ont une valeur nutritive plus élevée que des mets à base de soja, et une valeur égale au poisson blanc lorsque servi comme repas à des rats, des poulets ou des porcs.In vitro, on a trouvé également que ces mêmes protéines ont une grande valeur biologique, moindre que celles des œufs entiers et du blanc d'œuf, mais plus grande que celles du bœuf, de la caséine, de la fève soja, de la levure, de la farine de blé, du gluten et de la zéine.Enfin, d\u2019autres études, en 1969, montrent que des enfants et de jeunes bébés souffrant de malnutrition recouvraient leur santé après avoir reçu de telles protéines.Ce qui nous laisse croire qu'elles peuvent être une source ou un supplément de protéines fort valable.Comme on peut le voir, les protéines végétales se tailleront une place de plus en plus importante dans les approvisionnements alimentaires futurs de l\u2019homme.À mesure que le rapport sol et population diminue, l\u2019homme doit vaincre l'animal dans sa lutte pour le meilleur sol.L'animal est une usine dispendieuse de protéines.La vache retourne à l\u2019homme seulement 23% de son ingestion, le porc, 12%, et le bœuf de boucherie, 10%.C\u2019est pourquoi il est recommandable de favoriser la production de plantes protéiques.Sans faire ici le procès économique de ces productions, rappelons qu\u2019elles dépendent dans tous les cas de matières premières plus abondantes, plus disponibles, peu dispendieuses, et qu\u2019elles sont capables de rendements considérables par unité d\u2019espace.ALIMENTS DE SYNTHÈSE Les levures La potentialité de la levure comme source de protéines alimentaires a été reconnue, spécialement dans les pays en voie de développement.La levure est capable de synthétiser très rapidement des protéines à partir d'azote inorganique; de plus, son pouvoir de convertir les glucides en protéines est de l\u2019ordre de 16 à 33%.Les industries de la L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tr pee VE fils 4 fe fe i re Li Hie ard) i | i Gi i iil fe ist ci 0 pie fit Hes if i at ; ih i ft nacre ti Cladus ities teal ti tir iu ih dd Hr i LL rnd Hii le) ot Landis : i: f fit i Si fe [7 nt fi Hilt .Hi ï dé i 4 i ht En ie He 0 i hit: i Hh i 2 a Jit .ki i ; if 2 i el fe i 7 1 0: flan 1 du ht = Lt te hi tw! & te Di is i on 1; h 0.Jie i 41! i pe lire fs es 2 i ih i it ft Vee i i i i ft Cu 2 il fi i) au .fe oF fhe dh se LE = fh ti hi Al sit i Ai Hh ir 1 3 4 | par pet fh, aa ii! fi its pi ; dé.its ang .0 fi ile fie .lant i 2 ls 2 vi Le ht! te ff er a fii 7 cal i 5 de ths fr # ge yi 2 ile i iy thes ln i it tie fhe a i & lite | > De pt ho bi fi NE La fil fifi 7 ji 2 i ines hy Bit ls Bi! mf Des jit: gt y ire it ts as i tree iW it ; son ; : i i i Ve pic .Us Bi fit = i i oi fli ls Fu fir ii mas Pre fère J eh jin fr i 2 Gi it fi des 1 i li i a i ie Af £5.33 i jt | i ree sa .i eis I Ml = ie oh Hi) tH i Ur le i bi i di pre: a fe ÿ ! Se ite | doi e ju 5 it it iy! il flilt, ih 2 i 2 roe a hilt 5 nie 1 PA .th i tlt ft Gio hi Le ; a im 3 1 ih ih a it He tons, i lit ils res SE i xr | i fe i fis iho a M = ih j 48 i 5: te ë Ines 1 dE il i Tw i | ! tel te i i i (Hi i él i in pour le traitement ti An i EN-V.es voles respiratoires i DA Laboratoire Ltée ihe i : | | nadeau : : ; Laboratory Ltd Montréal -Canada NADOP ÿ i | Renseignements thérapeutiques sur demande = = = = \u2014 i 0 Ns Hip TRAIT st Hi vie HI Li TE aii i TN yt hn RG FH Ou RAI iH Bit HI ii RGR ui Qu He { ht i SUPRES (méthyldopa et chlorothiazide) pour ¢ abaisser et { maîtriser Ÿ l'hypertension artérielle Quand les sédatifs ou ASPECT PRATIQUE ACTION SANS A-COUPS : Le: Le traitement est facile à suivre L'hypotension à l'effort et les les diurétiq ues seu Is ne parce que facile à retenir.fluctuations tensionnelles réussissent pl us à EFFICACITÉ diurnes se produisent rarement.maîtriser l'hypertension 'SUPRES\u201d* réduit la tension RÉACTION SÛRE .artérielle tant clinostatique Si le malade développe une essentielle permanente, qu\u2019orthostatique et de ce fait certaine accoutumance, une / \u2019 sk aide à protéger, jour et nuit, les augmentation de la dose rétablit SU PRES peut se reins, le coeur et le cerveau habituellement la maîtrise de la révéler avantageux pour contre les effets nocifs liés à la tension artérielle.tension.vous et pour votre ÉCONOMIE malade.Le malade peut obtenir deux agents antihypertensifs Jnosst efficaces au moyen d'une seule sion nin 3 eat ete *Marque déposée ord onnance.KIRKLAND (MONTABAL) GUESSES ANY en Ne ie tee raie ed rs SUPRES (méthyldopa et chlorothiazide) INDICATION Hypertension essentielle permanente.CONTRE-INDICATIONS Affections hépatiques évolutives telles une hépatite aiguë ou une cirrhose évolutive; idiosyncrasie reconnue au chlo- rothiazide ou à la méthyldopa; phéochromocytome; malades atteints d\u2019hypertension labile ou bénigne qui peut être traitée par de légers sédatifs ou par des thiazides seuls; anurie.Utiliser avec prudence chez les malades qui ont des antécédents de matadie ou d'insuffisance hépatiques.Voir également Emploi au cours de la grossesse et chez la mère nourrice sous la rubrique MISE EN GARDE.MISE EN GARDE Le traitement peut provoquer ou aggraver l\u2019hyperazotémie.User de prudence chez les malades dont la fonction rénale est altérée afin d'empêcher des effets toxiques ou cumulatifs.Si une hyperazotémie ou une oligurie s'aggrave pendant le traitement d'une affection rénale évolutive grave, cesser l'administration du produit.En présence de cirrhose, les moindres modifications de l\u2019équilibre hydro-électrolyti- que peuvent causer le coma, aussi doit-on faire preuve de prudence.On doit tenir compte de la possibilité de réactions allergiques chez les personnes ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme.La posologie des autres antihyper- tenseurs, surtout des ganglioplégiques, doit être réduite d'au moins de moitié dès que le chlorothiazide fait partie de la thérapeutique.Des risques d\u2019exacerbation ou d\u2019un réveil du lupus érythémateux disséminé ont été signalés.On rapporté de la sténose et de l\u2019ulcération de l'intestin grêle, liées à l'administration de comprimés de sels de potassium entéro-solubles, employés seuls ou en adjonction à des thiazides sans enrobage entéro-soluble ou certains autres diurétiques per os.Ces lésions de l'intestin grêle ont causé de l\u2019obstruction, des hémorragies et des perforations.Il a souvent fallu recourir à la chirurgie et des décès sont survenus.On doit administrer des comprimés de potassium enrobés seulement quand | eur usage est vraiment justifié et quand il est impossible de recourir à un supplément suffisant de potassium dans le régime alimentaire.Cesser immédiatement l'administration dès qu'il se manifeste des douleurs abdominales, de la distension, de la nausée, des vomissements ou des hémorragies gastro-intestinales.Emploi au cours de la grossesse et chez la mêre nourrice: A l'heure actuelle, l'expérience clinique et les études à long terme avec la méthyldopa sont encore trop limitées.De plus, les thiazides traversent le placenta etapparaissent dans le sang ombilical.Ainsi, l\u2019utilisation de ce produit en cas de grossesse avérée ou soupçonnée nécessite que l\u2019on soupèse les avantages de la médication par rapport aux risques qu\u2019elle peut présenter pour le foetus.Ces risques comprennent l\u2019ictère foetal ou du nouveau-né, la throm- bocytopénie, ainsi que d\u2019autres réactions nocives qui se sont manifestées chez l'adulte.Les thiazides apparaissent dans le lait, raison pour laquelle l'on déconseille l'usage de ce produit chez la mère nourrice à moins qu\u2019elle ne cesse d'\u2019allaiter, PRÉCAUTIONS La méthyldopa: De rares cas d\u2019anémie hémolytique acquise se sont produits.En cas de signes cliniques évocateurs d'anémie, on doit faire la détermination du taux d\u2019hémoglobine ou une hématocritie, ou les deux à la fois.Si l\u2019anémie se confirme, les tests de laboratoire doivent être pratiqués pour déceler la présence d'hémolyse.La présence d\u2019une anémie hémolytique commande l'arrêt du traitement Cette interruption, seule ou associée à une corticothérapie, fut suivie d\u2019une rapide rémission de l\u2019anémie.Une épreuve directe de Coombs s\u2019est révélée positive chez un certain nombre de sujets en traitement prolongé à la méthyldopa.Le mécanisme et la portée de ce phénomène n\u2019ont pas été établis avec précision.La fréquence de la positivité de l\u2019épreuve de Coombs est en moyenne de 10 à 20 p.c.Advenant un résultat positif, on le constate d\u2019ordinaire dans les douze mois après le début du traitement.Le retour à un résultat négatif survient dans les semaines ou les mois après l'arrêt du traitement.S'il arrive qu'une transfusion sanguine soit nécessaire, on pourra mieux évaluer l'épreuve croisée de compatibilité sanguine si l\u2019on sait déjà que l'épreuve de Coombs est positive.Certains malades dont la réaction de Coombs est positive au moment de l'exécution de l'épreuve croisée de compatibilité peuvent présenter une incompatibilité mineure.Il faut dans ce cas faire une épreuve indirecte de Coombs.Si elle est négative, on pourra alors faire latransfusion de ce sang dont la compatibilité a, par ailleurs, été prouvée par l'épreuve croisée de compatibilité majeure.Toutefois, devant un résultat positif, il relève de l\u2019hématologue ou d'un spécialiste en problèmes de transfusion de déterminer de l\u2019opportunité d'une telle transfusion.Il est rare que l\u2019on ait constaté une leucopénie réversible portant surtout sur les granulocytes.On a rapporté quelques cas d'agranulocytose clinique; la numération des granulocytes et des leucocytes est rapidement redevenue normale après l'abandon du médicament.On a noté parfois de la fièvre dans les trois premières semaines du traitement à la méthyldopa.Dans quelques cas, cette fièvre a été associée à une éosinophilie ou à des anomalies portant sur une ou sur plusieurs explorations *Marque déposée fonctionnelles hépatiques.La biopsie du foie, effectuée chez plusieurs malades souffrant d'insuffisance hépatique, a mis en évidence un foyer microscopique de nécrose qui était compatible avec l'existence d\u2019une hypersensibilité au médicament.Il faut effectuer périodiquement des épreuves fonctionnelles hépatiques, des numérations leucocytaires ainsi qu\u2019une détermination de la formule différentielle leucocytaire au cours des six ou huit premières semaines du traitement ou chaque fois qu\u2019apparaît une fièvre inexpliquée.S'il se manifeste de la fièvre en l'absence de toute infection, il faut discontinuer le médicament.Lorsque la méthyldopa est combinée à d'autres antihyper- tenseurs, 11 peut se produire une potentialisation de l'action hypotensive.Une surveillance étroite s'impose afin de dépister le moindre effet secondaire ou toute manifestation inhabituelle d\u2019idiosyncrasie médicamenteuse.La méthyldopa cause une fluorescence dans les urines aux mêmes longueurs d\u2019onde que les catécholamines; aussi a-t-on signalé une fausse augmentation des concentrations de catécholamines urinaires, ce qui peut faire poser un diagnostic erroné de phéochromocytome, La méthyldopa ne peut pas être utilisée comme moyen de diagnostic pour le phéochromocytome.La méthyldopa peut fausser les résultats de la détermination de la créatinine par la méthode au picrate alcalin et de la détermination de l\u2019acide urique par la méthode au phosphotungstate.Le chlorothiazide: On doit surveiller le malade de près pour dépister des signes de déséquilibre hydro-électrolytique, surtout quand il vomit à l'excès ou quand il reçoit des liquides par voie parentérale.(Les signes avant-coureurs, quelle qu\u2019en soit la cause, sont comme suit: sécheresse buccale, soif, faiblesse, léthargie, somnolence, agitation, douleurs musculaires ou crampes, fatigue musculaire, hypotension, oligurie, tachycardie et malaises gastro-intestinaux.} Une hypokaliémie peut survenir lors d'une diurése intense, notamment en présence de cirrhose grave ou au cours de l'administration concomitante de stéroïdes ou d\u2019ACTH, ou s\u2019il y a ingestion insuffisante d\u2019électrolytes.Un traitement à Ja digitale peut intensifier les effets métaboliques de l\u2019'hypokaliémie surtout en ce qui concerne l\u2019activité myo- cardique.La prophylaxie ou la thérapeutique de l\u2018hypoka- liémie se fait par l\u2018administration de chlorure de potassium ou d'aliments à forte teneur potassique.Toute carence de chlorure peut être corrigée pareillement par l\u2019usage de chlorure d\u2019ammonium (sauf chez des malades atteints d'affections hépatiques); on peut également l'empêcher par un apport quasi normal de sel.Une alcalose hypochlorémi- que ne se produit que quelques fois et, le cas échéant, n\u2019est que rarement grave.Un régime désodé particulièrement rigoureux, surtout chez les grands oedémateux qui souffrent d'insuffisance cardiaque ou d'une maladie rénale, peut causer de l\u2019hyponatrémie et ainsi compliquer le traitement surtout en période de temps chaud.Les thiazides peuvent accroître la sensibilité à la tubocura- rine.Les effets antihypertensifs du médicament peuvent être plus intenses chez le malade qui a subi une sympathecto- mie.Le chlorothiazide diminue les effets de la noradrénaline sur les artéres, nécessitant des soins chez les malades soumis à la chirurgie.Ji faut donc cesser le traitement aux thiazides 48 heures avant une intervention chirurgicale.De l\u2018hypotension orthostatique peut survenir et s\u2019intensifier sous l\u2019effet de l'alcool, des barbituriques et des narcotiques.Des modifications pathologiques des glandes parathyroïdes accompagnées d'hypercalcémieetd'hypophosphatémieont été observées chez quelques malades en cure prolongée aux thiazides.Les complications courantes de l\u2019hyperpara- thyroïdie telles lithiase rénale, résorption osseuse et ulcération gastro-duodénale n\u2019ont pas eu lieu.En évaluant la nécessité d'une intervention au niveau des parathyroïdes chez ces malades, 1l peut être utile de connaître les effets que produit la cessation du traitement aux thiazides sur les niveaux sériques de calcium et de phosphore.Une parathyroïdectomie entraîne la plupart du temps une amélioration clinique subjective, mais elle demeure sans effets sur l'hypertension.Après l\u2019operation, on peut instituer le traitement aux thiazides de nouveau.Il faut être prudent chez les malades atteints d'hyperuricé- mie ou ceux dont les antécédents révèlent des accès de goutte car la médication peut provoquer une crise de goutte.Chez les diabétiques, les besoins en insuline peuvent changer ou demeurer stables.Dans les cas de diabète latent, le médicament peut causer de l\u2019hyperglycémie et de la glycosurie, EFFETS SECONDAIRES La méthyldopa.Effets cardio-vasculaires: || peut se produire Une aggravation de l\u2019angine de poitrine; en présence d\u2019hypotension orthostatique, réduire la posologie.On observe parfois de la bradycardie.Effets neurologiques: Les symptômes que l\u2019on associe parfois à une baisse de la tension artérielle sont: vertiges, étourdissements et signes d'insuffisance cérébro-vasculaire.La sédation, qui est d'ordinaire temporaire, se manifeste pendant le stade initial du traitement ou chaque fois que l\u2019on augmente la dose.Pareillement, les céphalées, l\u2019asthénie ou la faiblesse peuvent être des symptômes initiaux, mais provisoires.On a également signalé, mais rarement: paresthésie, maladie de Parkinson, troubles psychiques y compris cauchemars, psychose ou dépression légère et réversible, ainsi qu\u2019un seul cas de paralysie bilatérale de Bell.Effets gastro-intestinaux: Symp- tômes occasionnels qui disparaissent habituellement en diminuant la dose: légère sécheresse buccale, distension, constipation, flatulence et diarrhée; symptômes plus rares: nausées et vomissements.Effets hématologiques: Résultat positif de l'épreuve directe de Coombs, anémie hémolytique acquise, leucopénie et de rares cas de thrombocytopé- nie.Effets toxiques et allergiques: Fièvre médicamenteuse et anomalies de la fonction hépatique occasionnelles, élévation de l'urée sanguine.It peut survenir, mais rarement, un léger ictère réversible, des éruptions cutanées, une sensibilité de la langue et de la glossophytie, Effets endocriniens et métaboliques: De façon rare, hypertrophie mammaire, lactation et impuissance; gain pondéral et oedème qui peuvent disparaître lorsqu'on administre un diurétique dérivé des thiazides.Si l'oedère s'aggrave ou s'ilse manifeste des signes d'insuffisance pulmonaire, cesser le traitement.Effets divers: A l'occasion, enchifrènement, arthralgie légère, myalgie et, rarement, noircissement des urines après évacuation.Le chlorothiazide: On a rapporté rarement de la thrombo- cytopénie, de la leucopénie, de l\u2019agranulocytose, de l\u2019anémie aplastique, de la cholostase et de l'hépatite péricho- langiolitique.Des nausées, vomissements, diarrhées, étourdissements, vertiges, paresthésies, une vision brouillée passagère et une sialadénite peuvent survenir.On a signalé également du purpura, des éruptions, de l\u2018urticaire, de la photosensibilité ou d\u2019autres réactions d'hypersensibilité.Les diurétiques à base de thiazides ont provoqué de la vascularite cutanée chez des malades âgés dont les antécédents faisaient état d\u2019un usage répété et continu de plusieurs médicaments.Des cas isolés ont associé l'usage des thiazides avec de la pancréatite, de la xanthopsie, de la thrombocytopénie et de l'ictère chez les nouveau-nés Chaque fois que les effets secondaires sont modérés ou intenses, on doit diminuer la posologie ou bien cesser le traitement.POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI La dose d'attaque est habituellement de un comprimé \u201cSUPRES\u201d*-150 ou'SUPRES\u2018*-250, deux fois par jour, pendant les 48 premières heures.Ensuite, l\u2019on peut modifier la posologie quotidienne en y soustrayant un comprimé ou en y ajoutant un ou deux comprimés, de préférence à intervalles d'au moins deux jours, jusqu\u2019à l\u2018obtention d'effets satisfaisants.La dose quotidienne maximale que nous conseillons est de 3.0 g de méthyldopa et de 10220 g de chtorothiazide (12 comprimés \u2018SUPRES**-150 ou 8 comprimés \"SUPRES\u2018*-250 respectivement).Quand la dose maximum ne parvient pas à maîtriser de façon adéquate l\u2018hypertension, l\u2019on conseille d'y ajouter de la méthyldopa seule afin d'obtenir le maximum d'effets antihypertensifs.Les malades dont la fonction rénale est altérée peuvent nécessiter de plus petites doses que les sujets dont la fanction rénale est normale.Chez des personnes plus âgées, atteintes d\u2019affections artériosclérotiques vasculaires graves, on a attribué des syncopes à une sensibilisation accrue: on peut éviler ces réactions en diminuant la dose de \u2018SUPRES™.S'il est nécessaire d'accroître la dose, l\u2019on conseille de commencer par la prise du soir afin d'atténuer les effets sédatifs {ces effets ont parfois lieu au tout début du traitement ou lorsqu\u2019on augmente la dose) sans aggraver I'hypotension orthostatique du matin.\u2018SUPRES\u201d* peut à l\u2019occasion causer de l\u2019accoutumance au début ou vers la fin du traitement: toutefois elle se produit surtout entre le deuxième et troisième mois.En accroissant la posologie de \u2018SUPRES\u2019* ou celle de l\u2019un ou de l\u2019autre des composants de façon individuelle, l'on réussit souvent à équilibrer la tension artérielle, Substitution d'agents antihypertensifs: On peut donner \u201cSUPRES\u201d* à des hypertendus traités aux thiazides en cessant simplement l'administration de ces derniers.Le traitement au \u2018SUPRES\u2018* peut être institué chez des malades soumis à des ganglioplégiques ou à la guanéthidine en décroissant dès le début la posologie de moitié avec servrage graduel au fur et à mesure que l\u2019on ajoute \u2018SUPRES*.L'adjonction graduelle de 'SUPRES™ peut assurer une période de transition sans à-coups, de pair avec une maîtrise optimale de la tension.Il est possible d\u2019amorcer un traitement au \u2018SUPRES™ chez la plupart des malades auxquels on administre déjà des antihypertenseurs (par exemple la réserpine, l\u2019hydralazine et des antihypertenseurs qui appartiennent au groupe des inhibiteurs de la mono-amine-oxydase), en cessant l'administration de ces médicaments.Dans le cas de traitement antihypertensif antérieur, on doit limiter la dose d'attaque de \u2018SUPRES\u2019*-150 ou \u2018SUPRES\u2019*-250 à un comprimé par jour en l\u2019augmentant au besoin à intervalles d\u2019au moins deux jours.PRÉSENTATION N° 8758 \u2014 \u201cSUPRES'*-150, à 150 mg de chlarothiazide et 250 mg de méthyldopa, comprimés ovales, biconvexes et laqués, de couleur beige, dont une surface porte un phi: présentés en flacons de 100 et de 500.N° 8759 \u2014 \u2018SUPRES\u2019*-250, à 250 mg de chlorothiazide et 250 mg de méthyldopa, comprimés ovales, biconvexes et laqués, de couleur verte, dont une surface porte un phi; présentés en flacons de 100 et de 500.Nous fournissons tous les renseignements au sujet de la posologie, les contre-indications, la mise en garde, les précautions, les effets secondaires, ainsi qu\u2019une bibliographie, sur demande.MEMBRE MAISON FONDEE AU CANADA EN 1899 CHARLES E.FROBSTETCIE S KINKLAND (MONTARAL) QUÉBEC NNN iis i SHARIN: levure ont été créées en Allemagne, lors de la dernière guerre mondiale, et se sont par la suite développées aux États-Unis, en Inde.en Jamaïque, en Suède et finalement en France.Les levures sont des champignons monocellulaires; les variétés les plus utilisées sont les « Saccharomyces cere- visiae » (levure de bière) et < torula uritis», d\u2019une valeur biologique moindre.Les conditions de multiplication sont relativement souples, sous réserve d\u2019un apport convenable d'azote et de sels minéraux, d'un PH acide aux environs de 5 et d\u2019une température de 25° à 30°C.Leur valeur alimentaire varie suivant le milieu de culture.Les protéines y représentent 40 à 50% du poids sec.Tous les acides aminés indispensables y sont représentés, mais la méthionine n\u2019est présente qu\u2019en petite quantité.Les lipides représentent 2 à 5% du poids sec, les glucides 40 à 50% du poids sec.Les matières minérales constituent entre 4 et 10% du poids sec, dont la moitié sous forme d\u2019acide phosphorique.La teneur en vitamines, surtout hydrosolubles, est exceptionnellement élevée.La coexistence des acides aminés indispensables et des vitamines justifie le caractère d\u2019aliment équilibré auquel la levure peut prétendre.La levure se présente comme une poudre jaune pâle avec un goût de noix.En conclusion, les possibilités de cet aliment exceptionnel, peu onéreux, ne sont pas exploitées comme elles devraient l\u2019être alors que la sous-alimentation chronique atteint une grande partie du monde.Les algues (Phytoplancton) La Chlorella La Chlorella est une algue verte unicellulaire.Cultivée dans des conditions idéales, sa teneur en protéines peut varier entre 50 et 60% de son poids sec.Les protéines de la Chlorella sont une bonne source de tous les acides aminés essentiels à l'exception de la méthionine et de la cystine.Sa teneur en lipides est de 4.5 à 86% et celle des glucides de 5.7 à 38%.On y trouve aussi des pigments (chlorophylle, carotène, xantophylle), des vitamines (presque toutes), des métalloïdes et des métaux, catalyseurs normaux de toute activité biologique.Des études faites au Japon ont montré que des quantités considérables de Chlo- rella séchée peuvent être ajoutées au thé, aux soupes, nouilles et autres féculents, sans affecter leur goût et leur apparence.Des essais sur les humains ont démontré que la consommation de 100 gms de poudre d\u2019algue par jour était bien tolérée.Par contre, l\u2019ingestion d\u2019une grande quantité de cette poudre provoquait la nausée, des vomissements, de la distension abdominale, de la flatulence ainsi que des selles volumineuses et dures.Ces symptômes abdominaux disparaissaient rapidement dès que l\u2019on arrêtait la consommation.Aucune autre évidence de toxicité a été notée.En conclusion, d\u2019autres études sont nécessaires pour améliorer la digestibilité du produit et le rendre plus acceptable avant son utilisation comme supplément alimentaire.Les algues marines (Zooplancton) Les quantités énormes d'algues marines qui croissent dans les océans ont amené l'homme à étudier les possibilités de cette réserve alimentaire.La classification usuelle des algues marines se fait d\u2019après la couleur: brune (phaeophyceae), rouge (rhodophyceae), verte (chlorophyceae) et aqua (myxophycea).Seules les plus prolifiques, les algues brunes et rouges, offrent des possibilités en tant 536 qu\u2019aliments économiques.Depuis longtemps déjà le plancton est utilisé par les pays orientaux.Les Japonais le consomment en salade.Les Chinois en font une sorte de pâte après en avoir extrait l'huile.En Europe et en Amérique du Nord, on l'utilise principalement comme agent stabilisant.Sa teneur en protéines varie de 4 à 18% du poids sec.Son apport calorique est faible: 30 calories par 100 gms.Par contre, sa teneur en chlorure de sodium est élevée: 57%.Il peut cependant être une source intéressante de vitamines et d'oligo-éléments.En alimentation humaine, les essais avec ce produit ont été décevants.Le plancton est franchement mauvais, il est indigeste et sa conservation est difficile.Pour toutes ces raisons, il ne peut être consommé qu'en petite quantité dans l'alimentation humaine.En conclusion, dans l\u2019état actuel de nos connaissances, le seul intérêt que pourrait présenter la multiplication du plancton serait sa consommation par le poisson; des expériences ont été réalisées à ce sujet en Écosse.La protéine dérivée du pétrole La découverte de nouvelles sources de protéines de qualité supérieure s'impose pour répondre aux besoins du globe.Une des plus prometteuse est celle qu'on peut tirer du pétrole.Des laboratoires et des usines expérimentales de divers pays sont à mettre au point ce produit, fine poudre blanche, inodore, de saveur douce, qui regorge de protéines.Le Massachusetts Institute of Technology donnait récemment au produit le nom de « protéine monocellulaire » (SCP ou Single Cell Protein).Un des plus grands producteurs d\u2019aliments au monde, la Nestlé Alimentaire de Suisse, surtout connue au Canada par son café, effectue des recherches dans ce domaine avec la compagnie Jersey Enterprises, affiliée à l'Imperial Oil et à l'Esso Research and Engineering Co.Pour produire du bœuf, il faut servir aux bovins des protéines végétales dont 40 à 80% sont perdues en cours de transformation, et de plus, l'élevage prend environ 2 ans.Quand on nourrit des microorganis- mes à l\u2019aide d'hydrocarbures d'origine pétrolière, il faut une livre de matière nutritive pour obtenir une livre d\u2019aliment, constituée à 70% environ de protéines, et la production prend quelques heures à peine.Depuis plus de trois ans, on sert la protéine monocellulaire d\u2019Esso-Nestlé aux bêtes.Selon le docteur McNab, elle s'est révélée « fondamentalement dénuée de toxicité et propre à l\u2019alimentation ».À l'endroit des recherches, plusieurs personnes en ont consommé sans jamais éprouver de réaction défavorable.Il s\u2019agit d\u2019une protéine très bien équilibrée, supérieure en valeur nutritive à celles de la plupart des céréales et légumes, et rappelant de très près les protéines animales.Les méthodes de production de la protéine à partir des hydrocarbures diffèrent faiblement d'un groupe de chercheurs à un autre.Certains utilisent les levures, d'autres les bactéries.Le groupe Esso-Nestlé fournit aux micro- organismes producteurs de protéines un produit pétrolier très raffiné.Il s\u2019agit d\u2019un extrait pur de kérosène, de goût et d'odeur peu prononcés.Cette substance nutritive chimiquement pure donne un produit à saveur et à senteur neutres au terme de la fermentation.En laboratoire, la fermentation a lieu aux températures normales dans un baril de verre rempli d\u2019une eau blanchâtre ou l\u2019air barbote sans cesse.Dans l'eau croissent et se multiplient les bactéries qui produisent la protéine à une L'UNION MÉDICALE DU CANADA = eo = = = on = = = == ins = £8 le, = 3 3 = = tag sont ir = nf = ie = ude de = = et aes oe £ clon \\ Maine ile le 3g ; wp | Pois Ë = = page = = 2 NS S _ A Wo SORTS.LS A \\ , .N NE N aN A A = = A S a a \\ Nu - SN Nt $ y x .Se i - S s is .\\ , ny = NN Ne 2 WA |.hy A / i Zi , gr ve SN \\ \\ on \\ a MN a i | SN .S .u a a XD a N $ Ses ve \\ \\ \" X Re \u2026 \u2026 , .s % 2 > 2 .S BD WW $ \u2026 > 2 a \\ > a AN , ne oe 4 of ~ DN NK Ÿ .boues, \\ \\ S A NX \\ WN \\ .100 ss iN AN Se atts AAO à he Lo ., DN NW s q S .C & $ i = se AWN sous a @ N Sa a SN DN \\ SIN S = al ., , \u2026 GE rr S se TN - , .Gi ss > ° & aN : \\ \\& Nu .R SO A Ny \\ oe a \u2018 S A A \\ \\ N .QD , I à \u20ac ae .\\ \u201ccop an i Ty \\ A S \\ , S , .S.\u2026.§ = SQ Q a Na AN RAIL ee: oo ARE : ue Sa AN .uw) Lh % N SN 2 > % ie AN Nw he Ph sho .» Le , \\ NN + = \\ NN .cv., a phalot nu .\\ .a S any .en .> ; ne \\ Ny Jd .\\ La , wu NN .i , > AN ss S - .a bn Ee.> Si = .2 S \\ .a > \u2026 À.\\ = \u201c.Ç NN , \u2026 = : Big, Wn Ÿ N ., > O = = iS Bay GE N Ine.sa .me SN UV % su .- = .S Xs se 2 ve .a $ D] a S = S a \\ + N ) v , fy, \\ » .a DO .= a = .= SO \\ | C .LL N AN Ÿ vy ® Q Ui .Ve ee NN & ye (A \\ A S = S .TETE ECO So .wf ian; aN N e S N N = ON S a oy p fi | LE / +\u201c s 2 f \\ 3 .a x 9 » SC Na 2 RN § .N Nn N ept e .NN a S N ve $ > so de reu = AY TTR s D \\ , AN a = - J , ° $ = aN « S > $ NS 4.N i .= A .\\ .\u201c .A AW oy ae O.\\ se be $ a \\ % ve d ICEMI = n , ., , Ù \\ No Ne i Sieg an, .\u2014 S À NY 7 Æ à A \\ Ê 9 e L -.\\ & > \u201d i S Fong Bo 4: Re i Ril yd N x = % Ji = CE Wo ! D A +.NS Pe .8 ) N = Peu S S A : = wile a N & S Nn o a ° a 2 NL 2) = se Ne À NN a Po Sa : i S à Ne He \\ .S 1 oF 3 = \\ 4 © NE 2 .N S x Aa a N S we da .\\ s S A .DN NV SS # % NS : nv .We, , ce x , 3 S S & Sam z S 7 DN S Nt = \\ » = « = a.an : S \\ \u201cA ~ , Ji \\ N \u201c4 .NN , ona, \u201cps > \u2019 N HY N 5 a A 4 EN Ne vy: ne NN tee $ re « a a Ne wo \\ NN sh és WE Ww = S x .\\ = S \\ \u2018 % e ¥ \\ Sw N .E \\ ie \\ S .= A S > A 1% a TN .2 A 8 $ N N fer, ss & \\ SE -.\u2026 se x .Ÿ SN SO WD 0 VER « N Nu = Nz : he AN y S NN Ÿ 3 i oF à \u201css A i i nn, & A = AN Dna SEN S Na 4 8 AR S DONE SN a sn Ma BN =.= ES pas ES EE ES EEE er ER Geis I es iio TE Ty == Le Sake rs is a i A = = es = = i ey = = a Sa = ee EM L = ETES _ rates ES Sa is = oes NCL Cr = pre = = = = \u20ac EE RTE RE Era Cort eee es = ere es ss EE = rss as re a sers HE = = = = = = 3 = = = Ge = = css SE et ES a see rs re sn ne es == = se = = es EE es = = ct = 5 = as = es = = EN 2 = Sree = 72: SEES Soa == 2e esse ee ee SAN re = Th SE Tete ete = sr = = es = rt rs pe TE PE se A = = = ca = PRIE ere Er LE PETER EE re EE Cm = DE = = = css = = = = - = = = ee mr eee Cr = TEE EE es vs ae = = GE \u2014 = a = see = = PERS ES = = = Pa Ir = = ss = RES 2 = 23 = REMISES Pers eer En A re Sa = Ee = EE ano na Sa aT >> es = 22 = = = A =x ASE > = = Shen = Si = = =H aR hh y \u2018Keflin LV.efficace dans les infections graves céphalotine sodique Indications: Antibiotique bactéricide à large spectre indiqué dans les infections causées par des souches sensibles des micro- organismes suivants: staphylocoques dorés (pénicillino-sensibles et producteurs de pénicillinase), streptocoques bêta-hémoly- tiques et autres streptocoques (plusieurs entérocoques, dont Streptococcus faecalis, sont relativement résistants), pneumocoques, Clostridium, Hemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli et autres bactéries coliformes, certaines espèces de K/ebsiella-Aerobacter, Proteus, certaines espèces de Sa/monella et de Shigella.Le Keflin (céphalotine sodique, Lilly) s'est avéré efficace dans les infections graves des voies respiratoires, de l'appareil uro-génital, des voies gastro-intestinales, de la peau et des tissus mous, des os et des articulations, du sang et du système cardio-vasculaire causées par des micro-organismes sensibles et dans les cas de péritonite, d\u2019avortement septique, de méningite à staphylocoques et à pneumocoques.Son efficacité n\u2019a pas été prouvée dans les autres infections des méninges.Le Pseudomonas oppose une résistance remarquable.Même si toutes les souches de streptocoques du groupe A, de pneumocoques, de staphylocoques pénicillino-sensibles et producteurs de pénicillinase et la plupart des souches d\u2019Hemophilus influenzae, de Proteus, d\u2019Esch.coli et de Klebsiella-Aerobacter soumises à l\u2019antibiogramme se sont révélées sensibles aux concentrations de Keflin atteintes dans le sérum ou l'urine, on doit faire une culture du micro-organisme incriminé pour établir sa sensibilité à l\u2019antibiotique.Contre-indications: Le Keflin est contre-indiqué chez les sujets qui ont manifesté de l'hypersensibilité_ à cet antibiotique.Mise en garde: CHEZ LES MALADES PÉNICILLINO-SEN- SIBLES, LES DÉRIVÉS DE LA CÉPHALOSPORINE C NE DOIVENT S'ADMINISTRER QU'AVEC BEAUCOUP DE PRUDENCE, CAR DES PREUVES CLINIQUES ET DES DONNÉES DE LABORATOIRE DÉMONTRENT QUE LES PÉNICILLINES ET LES CÉPHALOSPORINES PROVOQUENT PARFOIS UNE ALLERGIE CROISÉE PARTIELLE.DES CAS DE REACTIONS GRAVES A CES DEUX MEDI- CAMENTS ET MEME DE MORT PAR ANAPHYLAXIE ONT ETE SIGNALES.On ne doit administrer le Keflin qu'avec prudence et seulement en cas de nécessité à tout malade qui a déjà manifesté de l'allergie, particulièrement aux médicaments.Emploi pendant la grossesse: L'innocuité du médicament, chez la femme enceinte n\u2019a pas encore été prouvée.Précautions: Le Keflin est physiquement compatible avec la plupart des électrolytes et des solutés couramment employés pour administration I.V.En général il n\u2019est pas compatible avec les composés de poids moléculaire élevé ou avec les métaux alcalino-terreux.Son adjonction à des solutions dont le pH est inférieur à 4 ou supérieur à 7 n'est pas conseillée.Le médecin doit surveiller attentivement le malade; si une réaction allergique se produit, il doit interrompre l\u2019administration de l\u2019antibiotique et traiter le malade avec les agents habituels (e.g.épinéphrine, antihistaminiques, amines vaso- pressives ou corticosteroides).Chez certains malades, particulièrement les azotémiques, l\u2019épreuve directe de Coombs a été positive pendant le traitement à la céphalotine.On n\u2019a obtenu aucune preuve concluante de la présence d\u2019une anémie hémolytique d\u2019origine médicamenteuse.Toutefois, dans les analyses hématologiques ou dans les épreuves de compatibilité sanguine effectuées en vue d'une transfusion, lorsqu'on fait les épreuves à l\u2019antiglobuline sur la mineure, ou encore dans les épreuves de Coombs pratiquées chez les nouveau-nés dont la mère avait reçu du Keflin pendant sa grossesse, un résultat positif peut être dû à l\u2019antibiotique.Ampoules de dintenant Offertes La perfusion |.V.d\u2019une dose supérieure à 6 g par jour pendant plus de trois jours peut entraîner l\u2019apparition d\u2019une thrombo-phlébite; il est donc parfois nécessaire de faire alterner les veines.L'usage prolongé du Keflin peut engendrer une croissance excessive de micro-organismes non sensibles.L'observation constante du malade est essentielle.Si une surinfection survient au cours de la thérapie, il faut prendre les mesures appropriées.Une fausse réaction positive à l'épreuve de la glycosurie peut se produire avec les solutions de Benedict ou de Fehling ou avec les comprimés Clinitest mais non avec Tes-Tape (papier pour l\u2019épreuve de la glycosurie, Lilly).Réactions contraires: Neutropénie \u2014 Plusieurs cas, peut-être d'origine médicamenteuse, ont été signalés chez les malades recevant du Keflin.Allergie \u2014 Les éruptions maculopapuleuses, l\u2019urticaire et l\u2019éosinophilie ont été rares.Quelques cas d\u2019anaphylaxie, notamment Un cas qui s\u2019est présenté après la première injection de Keflin, ont.été signalés.L'existence d\u2019une allergie croisée avec d\u2019autres antibiotiques n\u2019a pas été démontrée de façon concluante, mais cette possibilité ne peut être éliminée, Des réactions d'allergie au Keflin se sont produites chez quelques sujets sensibles à la pénicilline.Etudes hématologiques, hépatiques et rénales \u2014 Le taux d'azote uréique dans le sang qui était modérément élevé chez les malades atteints d'insuffisance rénale marquée est revenu à la normale après l'administration de Keflin.Des taux plus élevés et prolongés de l\u2019antibiotique ont été atteints dans l'organisme chez des sujets qui souffraient d'oligurie temporaire ou persistante; en pareil cas, le total des doses quotidiennes doit donc être diminué d'autant.Autres réactions \u2014 Certains sujets éprouvent une douleur après une injection |.M.de céphalotine.La dose de 500 mg est bien tolérée, mais les doses de 1 g causent, chez la plupart des malades, une douleur qui augmente jusqu\u2019à devenir parfois intolérable après le 52 jour.De l'induration et de la sensibilité, ainsi qu\u2019une élévation de température, ont été notées après des injections I.M.répétées.Comme des abcès froids consécutifs a injection sous-cutanée de 1 g de céphalotine ont été signalés, la nécessité de faire une injection intramusculaire profonde ressort davantage.La fièvre persistante, non accompagnée d'inflammation au point d'injection, qui a été constatée chez quelques malades, semble être le genre de réaction médicamenteuse observée au cours de l\u2019emploi de la pénicilline et des autres antibiotiques.Elle disparut brusquement après la discontinuation du médicament.Administration et posologie: Les modes d'administration et de traitement varient selon le malade.Pour de plus amples détails, consulter le dépliant de conditionnement.Chez les adultes, la dose habituelle est de 500 mg à 1 g toutes les 4 ou 6 heures.Dans certaines infections graves ou qui mettent la vie du malade en danger, de 4 à 12 g par jour peuvent être indiqués.Réduire la dose à un maximum de 6 g par jour chez les malades qui souffrent d\u2019oligurie ou qui ont Un taux élevé d'azote uréique dans le sang (voir le dépliant de conditionnement).Chez les nourrissons et les enfants, la dose doit être diminuée proportionnellement à l\u2019âge, au poids et à la gravité de l\u2019infection.Habituellement, 50 mg par kg par jour sont donnés en doses fractionnées.Présentation: Ampoules de Keflin (céphalotine sodique, Lilly), avec bouchon de caoutchouc, renfermant chacune l'équivalent de 1 g de céphalotine, capacité de 10 ml; ampoules de Keflin (céphalotine sodique, Lilly), avec bouchon de caoutchouc, renfermant chacune l'équivalent de 2 g de céphalotine, capacité de 30 ml.LA COMPAGNIE ELI LILLY (CANADA) LIMITEE Las, TORONTO, ONTARIO by i Tele pay ng 0 (page Ute lids aie ylèe ve in lrg tit ge mine, chez fay the By X plus dns tm doses wer est it des aris bile, après con e ont Jaire ation ie, i dl ques, mé net ples 1g qi jour 60% vitesse sans précédent.Selon des calculs théoriques, un microbe monocellulaire d\u2019un millionième de gramme pourrait, s\u2019il avait l\u2019espace et la nourriture voulus, produire une masse environ 4,000 fois plus lourde que la terre en 48 heures.Les bactéries adoptées pour ces recherches se nourrissent de carbone, d\u2019hydrogène, d\u2019oxygène, d\u2019azote et d\u2019une douzaine de composés minéraux tels les sels de sodium, de phosphore, de calcium et de magnésium.Les minimes quantités de sels inorganiques nécessaires sont ajoutées à l\u2019eau.L\u2019hydrogène et le carbone sont fournis par les hydrocarbures très raffinés et l\u2019azote, par l\u2019ammoniaque, alors que l\u2019oxygène vient de l\u2019air.Après la fermentation, on peut isoler les cellules à la centrifugeuse et les stériliser, après quoi on obtient par dessication le produit fini, une poudre contenant 70% de protéines.Selon le docteur McNab, il serait sans doute possible d\u2019incorporer la protéine monocellulaire à des aliments fort variés: biscuits, pain, soupes, pâtes alimentaires, céréales, etc.Plusieurs compagnies pétrolières l\u2019ont fait à titre expérimental.En conclusion, ces nouvelles sources de vivres seront chose courante dans une trentaine d\u2019années, pour les mêmes raisons qui font la vogue des déjeuners instantanés.« L\u2019aliment de bon goût, qui est facile à empaqueter et à conserver est accepté d\u2019emblée ».Cependant, d\u2019autres études sont nécessaires avant qu\u2019on puisse faire la mise en marché de ces produits.MÉTHODES DE CONSERVATION ET DE PRODUCTION Le régime alimentaire de l\u2019avenir sera conditionné non seulement par les ressources alimentaires mais aussi par les nouvelles techniques en voie de développement.On doit accorder la priorité à l\u2019amélioration des méthodes de conservation des aliments, surtout à cause du caractère saisonnier et de la vulnérabilité des produits alimentaires.Les détériorations qu\u2019ils subissent peuvent être d\u2019ordre bactériologique et d\u2019ordre chimique.Il nous est impossible de passer en revue en quelques pages l\u2019ensemble des techniques alimentaires.On se bornera à examiner l\u2019évolution enregistrée dans quelques grandes « familles » de procédés et à évoquer quelques techniques nouvelles.L\u2019irradiation Avec cette technique, la denrée alimentaire ou le produit agricole est exposé au rayonnement provenant de radio-éléments ou d\u2019accélérateurs d'électrons, à des doses variables suivant le type de traitement recherché.Ainsi, aux doses de 5,000 à 15,000 rads on empêche la germination.Les insectes sont détruits aux doses de 20,000 à 50,000 rads.Les doses de pasteurisation qui détruisent les organismes pathogènes comme la salmonelle et jusqu\u2019à 99% des autres bactéries sont de l\u2019ordre de 100,000 à 1,000,000 rads.Les doses de 5.6 mégarads sont des doses de stérilisation.En deçà de ce dernier niveau, l\u2019irradiation n\u2019induit pas de radio-activité.L'aspect nutritionnel: aucun changement significatif n\u2019a été constaté dans la digestibilité des protéines, des graisses et des hydrates de carbone des produits traités.La valeur biologique des protéines n\u2019est pas différente de celle des aliments traités par d\u2019autres procédés.TOME 103 \u2014 MARS 1974 L\u2019action la plus perceptible des radiations ionisantes concerne l\u2019oxydation des graisses qui se manifeste par l\u2019apparition de peroxydes, le phénomène restant lié au type de graisse, à la dose utilisée, à la température, à la présence d\u2019oxygène, etc.L\u2019effet de l\u2019irradiation sur la teneur en vitamines est variable et dépend de la composition des aliments, comme de la dose de radiations utilisée.La vitamine C et la thiamine sont les plus touchées, la vitamine B,, est la plus stable.La surcongélation s La congélation à l'azote liquide est un procédé nouveau dans l\u2019industrie alimentaire.L\u2019azote liquide doit d\u2019abord atteindre des températures de -196°C.La congélation des aliments se fait ensuite par immersion ou par atomisation.La surcongélation à l\u2019azote liquide est relativement chère mais présente certains avantages: 1) la très basse température de traitement (-196°C) permet de congeler des produits à structure fragile (fraises, melons, etc.); 2) la qualité finale de certains produits s\u2019en trouve améliorée.L'aspect nutritionnel: la phase initiale du traitement (lavage, blanchiment) est identique à celle de la mise en conserve.Cependant, il n\u2019y a pas de stérilisation, celle-ci étant remplacée par le traitement à froid.Il s\u2019ensuit que les qualités nutritionnelles sont au moins égales et généralement supérieures à celles du produit de conserve.Toutefois, I'entreposage demande beaucoup de précautions.Les nouveaux procédés de dessication Cette technique de conservation, qui est probablement la plus ancienne, est aussi celle sur laquelle le plus de recherches sont menées.Aujourd'hui, on assiste à une progression rapide dans ce domaine (lait, café, potages, pommes de terre, etc.).Si on retient une classification suivant le procédé de transmission de la chaleur, on trouve le séchage par convection, par conduction, sous vide et par rayonnement.La dessication à froid sous vide préserve les caractéristiques physiques des aliments solides et retient les constituants du goût et de la valeur nutritive.Les aliments granulés ont des propriétés physiques supérieures à celles des aliments en poudre.Les micro-ondes Le principe en est le suivant: la masse des corps comporte un équilibre des charges électriques positives et négatives.Soumises à un champ d\u2019hyperfréquence, ces dipôles s\u2019inversent 2,450 milliards de fois par seconde, le mouvement ainsi créé engendrant des frottements, donc de la chaleur.Le produit soumis aux micro-ondes devient sa propre source de chaleur, celle-ci étant produite instantanément dans la totalité de sa masse.Le procédé est déjà largement utilisé aux États-Unis pour le séchage final des croustilles; il permet également de déshydrater des légumes et des fruits.L'application la mieux connue des microondes est celle des fours à cuisson.Les procédés chimiques d'extraction Leur développement vise actuellement l'objectif suivant: extraire des protéines directement des plantes tout en les débarrassant des facteurs antinutritionnels qu\u2019elles contiennent.La présence de gossypol dans certaines graines oléagineuses sert d\u2019exemple typique d\u2019interférence nutritionnelle.Beaucoup d\u2019autres végétaux contiennent aussi des constituants toxiques pour l\u2019homme.Retenons que la cuis- 539 son est un moyen qui s'avère efficace dans la destruction de nombreux constituants toxiques.La farine de poisson, utilisée jusqu'ici en production animale, commence à faire son introduction en alimentation humaine.Cette farine contient 80% de protéines.Le procédé d'extraction utilisé permet d\u2019obtenir un concentré de protéines de poisson inodore et sans goût de poisson.Ce développement permettra certainement l\u2019utilisation future d\u2019espèces de poisson rejetées jusqu\u2019ici de l\u2019alimentation humaine, en plus de la récupération de quantités considérables de déchets de pêcheries de haute valeur nutritive.Technologie de la production des aliments texturisés Cette technologie sert à conférer une texture contrôlée à des aliments fabriqués, la matière première étant un fluide, une pâte ou une poudre.C\u2019est ainsi qu\u2019on recherche, entre autres choses, les moyens de texturiser le lait pour en faire un aliment tout à fait nouveau, du type viande, par exemple.La base du procédé de texturisation est la fabrication de fibres par la technique d\u2019extrusion.Il y a deux méthodes fondamentales de filage: le filage humide et le filage à sec.Jusqu'à présent, il n\u2019y a que le filage humide qui ait été utilisé en rapport avec les préparations protéiques.Dans ces deux techniques, le filage est réalisé en forçant la préparation à travers une estampe trouée ayant la forme d\u2019un disque plat et appelée spinnerette.Les principales étapes du procédé sont les suivantes: la formulation de la préparation à filer correspondant au produit comestible recherché; le filage de la préparation en fibres, suivi de l\u2019étirage des fibres; le groupement et l\u2019assemblage de ces fibres en mini-étoupes, et le groupement de ces dernières en maxi-étoupes, après qu\u2019on leur ait ajouté des éléments nutritifs, des substances pouvant modifier le goût, la couleur, etc.L\u2019étoupe est ensuite découpée de façon à imiter différentes sortes de viande.Celle-ci peut être cuite par friture, au four, au gril, ou encore fumée comme toute autre viande.CARACTÉRISTIQUES DE L\u2019ALIMENT FUTUR Après avoir étudié quelques-unes des possibilités d\u2019accroître la production alimentaire, essayons d\u2019entrevoir les caractéristiques des aliments futurs.Comme il s\u2019agira pour la plupart d\u2019aliments artificiels, la variété sera très grande, l\u2019utilisation facile et les saveurs seront agréables.Le consommateur exigera des aliments qui répondent aux exigences de la santé et dont les propriétés rhéologiques et orga- noleptiques soient satisfaisantes.Chez l'homme, la rhéologie des aliments peut influencer le fonctionnement de l\u2019appareil digestif.On cherchera donc, en créant de nouveaux aliments, à surpasser les qualités des aliments naturels.Pour ce qui est des breuvages, une attention spéciale sera portée à l\u2019homogénéité et au contrôle de la viscosité; quant aux aliments solides, la science et la technologie moderne pourront leur donner de nouvelles textures agréables.Présentement, les textures de fibres, d\u2019éponge, de gel et de granules sont facilement réalisables.Les qualités organo- leptiques sont celles qui affectent directement les organes sensoriels avant, pendant et après l'ingestion d\u2019aliments.Les propriétés physiques d'apparence, de couleur et de texture sont donc aussi importantes que la saveur et l\u2019odeur des aliments puisqu\u2019elles agissent sur les cellules stimulatrices.540 Chez le consommateur, le goût est souvent le facteur primordial de son choix d'aliments.L'industrie alimentaire doit donc tenir compte de cette exigence.La recherche des aliments prêts à servir est un autre facteur important dans le choix qu'effectue le consommateur.Celui-ci voudra des repas complets, surgelés, qu'il n'aura qu\u2019à placer dans un réchaud électronique.Non seulement ces aliments devront être supérieurs quant au goût et à la texture mais ils devront l'être aussi quant à la valeur nutritive, tout en étant économiques.Il importera aux sciences de la nutrition de faire à l\u2019avenir des analyses plus poussées des parasiticides et des additifs alimentaires: préservatifs chimiques, colorants, modificateurs rhéologiques et organolepti- ques et additifs nutritifs.C\u2019est là un travail de grande envergure mais d'importance capitale.Un travail sérieux en vue d'améliorer les disponibilités alimentaires mondiales a donc été amorcé.Mais pour éviter que le spectre d\u2019une famine mondiale ne devienne redoutable, il faudra que les résultats se fassent sentir rapidement et surtout il faudra réussir à faire accepter aux populations, un très grand changement dans les habitudes alimentaires.Déjà en ce sens, il y a un mouvement très encourageant: les gens ne se contentent plus de manger de la bonne cuisine.Ils veulent une alimentation saine.Ils s\u2019intéressent de plus en plus à la science de l\u2019alimentation, et abandonnent peu à peu leurs préjugés; ainsi, ils accepteront de nouvelles façons de se nourrir.Dans un monde dont la population s'accroît à un rythme effarant, mais qui en même temps s'oriente de plus en plus vers une optique de justice sociale, les problèmes nutritionnels prennent une importance de premier plan.Il est à espérer qu\u2019un nombre toujours grandissant de professionnels de la santé s\u2019y intéressent.Résumé L\u2019humanité fait face actuellement à un grave problème: les ressources alimentaires diminuent sans cesse tandis que la population augmente rapidement.Les spécialistes en nutrition travaillent donc actuellement sur la mise au point de nouveaux produits alimentaires.D{ au fait que la production de protéines animales ne peut étre augmentée assez rapidement pour satisfaire aux besoins de la population mondiale, on recherche d\u2019autres sources de protéines et on établit de nouvelles méthodes de production et de conservation des aliments.Des expériences sont faites en ce sens et on tient compte de la réaction du consommateur face au bouleversement de ses habitudes alimentaires.Summary People of the 70\u2019s are facing a critical problem: the shortage of food resources for a constantly growing population.Nutrition specialists are presently working on the development of new products that will be able to meet the worldwide need for dietary proteins.The specialists are also developing news ways of producing and preserving food; the primary concern of the researches is to listen to the consumer who shows a renewed interest in the health benefits and the nutritive quality of food.BIBLIOGRAPHIE \u2014 Sergent, Jean-Pierre; La viande: on en mangera moins, Science et Vie, octobre 1973, No 673, Tome XXIV, pp.61-73.Excelsior Publications, édit, Paris, France.\u2014 Dardenne, Guy: La technologie alimentaire, Science et Vie, numéro hors-série, juin 1972.Excelsior Publications, édit, Paris, France.-\u2014 Altschuld, Aaron M., Ph.D.: The Revered Legume, Nutrition Today, mars-avril 1973, Vol.8, No 2, pp.22-29.Published by Nutrition Today Inc., Annapolis, Maryland, U.S.A.L'UNION MEDICALE DU CANADA 4 tr fi RICA AGS titled 1} GLORIA AY if said ui dtd fat ui du titth 0j pes : Fite Denain \u201cere Drag fr ei Vg.fit Ie À pl 1 dingy TE ais fir tr lout en à mir.i: fs fy Hs 5 chi.Hi opt dt ep.fx gp i lees à dine fh 0 que les faudra À chan- \u20ac Sens, hh ue De § th veulent ih gl à fit leurs dx il yl i lus en 6s QU ti let 0 2sion- il be ne Hi h fils li ih re: i H js que Hi i i ih js él il ii it oi i à pr ln az le Jaton fi go onsiT- He Ki ho > SES Bi fue i | M ih i oriage rition fe hi ef j for ji ih was ih f the it! eed n fou.dei ht ile it ufr i iene atanRax i Jit A 0 3 Vie ARfelna)y ANY OX V a(S) i iit tio?ii He j by antinistaminiqu e=anxiolytigue i de ih ri} ji i 0 OA hh it hi ii ih i EU hi DI AICI = MON ave nh BEC it, FT To TROT \u201d il Hy i MH AI 1! i HRA HE ne i) n a 3 iN i in \u2014 Turk, RE.et coll.: Adequacy of spun-soy protein containing egg albumin for human nutrition, Journal of the American Dietetic Association, novembre 1973, Vol.63, No 5, Published by the American Dietetic Association, Chicago, U.S.A., pp.519-524.\u2014 Riel, R.R.: Le régime alimentaire de l'avenir, causerie prononcée au Symposium sur l\u2019Agriculture en vue de l\u2019alimentation humaine, organisé par la Faculté d\u2019Agriculture de l\u2019Université Laval, le 2 octobre 1967.Reproduit du Journal de l\u2019Institut canadien de technologie alimentaire, Vol.1, No 1.revue des périodiques Biebuyck, J.F.\u2014 Narcose et métabolisme du foie.\u201cAnesthesia and Hepatic Metabolism\u201d.Anesthesiology, Vol.39, No 2, pp.188-198 (août 1973).L\u2019auteur analyse les divers processus biologiques de la cellule hépatique, particulièrement de son homéostase énergétique, ainsi que les effets qu\u2019exercent sur elle les agents anesthésiques.1 \u2014 Régulation sympathique du métabolisme des hydrates de carbone On connaît l\u2019action hyperglycémiante de l\u2019adrénaline; son mécanisme s\u2019avère toutefois très complexe.Il y aurait pour l\u2019expliquer au moins trois facteurs principaux : une augmentation de la glycogénolyse, une élévation de la gluconéogénèse et une baisse de l\u2019utilisation périphérique du glucose (Himms-Hagen, 1967).L\u2019hyperglycémie provoquée que l\u2019on observe après une injection d\u2019adrénaline serait la résultante de trois effets distincts : A) l\u2019action directe de cette catécho- lamine sur la glande hépatique, accélérant la transformation du glycogène en glucose et stimulant d\u2019autre part le taux de la gluconéogénèse; B) cette caté- cholamine agirait directement aussi sur le tissu musculaire; le glycogène de celui-ci se changerait alors plus rapidement en acide lactique, déversé en ce moment dans la circulation et dont une certaine partie serait reconvertie par le foie en glucose et C) elle inhiberait, dans le pancréas, la sécrétion de l\u2019insuline qui normalement augmente lorsque s\u2019élève dans le sang le niveau du glucose.(Porte, Graber, Kuzuya, 1966); conséquemment l\u2019utilisation du glucose à la périphérie se trouverait bloquée, prolongeant ainsi l\u2019état hyperglycémique.Sous narcose au diéthyl-éther, la mobilisation du glycogène hépatique, qui est secondaire à une hausse du taux des catécholamines, serait un mécanisme 542 \u2014 Huang, K.H.et coll: À Process for the Preparation of Leaf Protein Concentrates Based on the Treatment of Leaf Juices with Polar Solvents.J.Institut Canad.Technol.Aliment., 4: 85-90 (No 3), 1971.\u2014 Huang, K.H.et coll.: A Study of the Chemical Composition and Nutrition Value of Leaf Protein Concentrates.J.Institut Canad.Technol.Aliment., 5: No 2, 1972.\u2014 Lery, François: L\u2019alimentation, Collection Microcosme, Le Rayon de la Science.Editions du Seuil, Paris, France, 1962.possible de l\u2019hyperglycémie (Brewster, Bunker, Beecher, 1952); il y aurait également avec cet agent, une baisse de la consommation du glucose périphérique v.g.par les muscles du squelette : ce qui causerait une élévation du glucose sanguin (Brunner, 1969).Il \u2014 Réle du cycle AMP dans la régulation du métabolisme hépatique C\u2019est un fait établi que l\u2019adénosine monophos- phate, comme agent médiateur, intervient en ce qui regarde les effets de l\u2019épinéphrine sur la mécanique fonctionnelle du foie.La transformation du glycogène en glucose résulte à ce niveau de l\u2019activité de l\u2019enzyme phosphorylase et de l\u2019inhibition concomitante de la synthétase glycogénique (Sutherland, 1960; De Wulf, Hers, 1968; Villar-Palasi, Larner, Sher, 1971).L\u2019AMP a une influence majeure sur les processus hormonaux.Après avoir quitté son lieu de production, la substance endocrine réagit spécifiquement avec une composante de la membrane cellulaire : l\u2019adényl-cyclase.Par cette interaction, le taux de conversion de l\u2019ATP (adénosine triphosphate) en AMP se trouve, dans la cellule même, modifié.L\u2019AMP, de concert alors avec l\u2019hormone, va accélérer l\u2019activité des enzymes, ou encore rendre la membrane plus perméable; en certaines instances, l\u2019adénosine monophosphate régit la synthèse ou la libération d\u2019autres hormones (Butcher, 1972).C\u2019est aussi, en partie du moins, par l\u2019intermédiaire de l\u2019'AMP qu\u2019une certaine quantité de potassium (K) est libérée, après l\u2019entrée dans le foie de l\u2019adrénaline ou du glucagon.Ici, toute élévation du niveau du cycle adénosine monophosphate tend à augmenter le taux du glucose; cela se produit par une triple voie : une efficacité additionnelle de la phospho- rylase, une inhibition de la synthétase glycogénique L'UNION MÉDICALE DU CANADA idles get itd tite git it ge fit ar 0 tr eS q | Ÿ hi fi Dent, \u20ac ition vi À Cane SCHERING | De, Le ! d te, [iy hi : je i gl ; i ft ] 19 fh! fi ; inks; Rem, | phe | fist il I al [lili | fi, il Garamvcin gh) al i Injecta le IM/IV | 2 ophes- E { de qu fh an lotique qu il faut angle fi i | j theo ur les INfections i , fi d ' 100M! | fad OS talieres actuelles AMET ji fi à staphylocoques Hi! iit CESSUS i ri En ode i Là ii glam-négatir.lai pi de i e en it qu A (if i i ace fie ie a js he i aacés Ur qu la ë qe {e | 0 & i 5) lige ; ] il il | onli! we gh piqué t : M ADA il Ii fil {ht ili i i i: rn x x De gt 1 Hh ve hi Wh EH SON VIEN \u201cHN ih ae ibid di tt, Garamycin Injectable Spectre approprié.effet approprié L'antibiotique quil faut pour les infections hospitalières actuelles à staphylocoques et à gram-négatif Excellente efficacité clinique L'efficacité de la GARAMYCIN a fait l\u2019objet de maintes mentions dans la littérature médicale internationale, notamment dans des communications présentées lors de 19 symposia mondiaux importants tenus au cours des cinq dernières années seulement.La GARAMYCIN injectable permet d\u2019obtenir des guérisons sur le plan clinique et bactériologique dans une forte proportion de cas de: septicémie!-3 infections pulmonaires spécifiques8-!° infections des voies urinaires8-1° infections gynécologiques'!-'4 infections pédiatriques et néonatales's-'?infections postopératoires20-23 Spectre exceptionnellement approprié La quasi-totalité des principaux germes pathogènes en cause dans les infections bactériennes qui ont cours actuellement font preuve de sensibilité in vitro à la GARAMYCIN: Staphylococcus aureus (producteur ou non de pénicillinase) Escherichia coli Klebsiella-Enterobacter-Serratia Pseudomonas aeruginosa Proteus (indole-positif et indole-négatif) N.gonorrhoeae Garamycin étiquleuse de plus de 4400 observations \u2018de 1963 à 1970, confirme le fait que les effets econdaires sérieux sont relativement rares quand la aARAMYCIN est employée tel que recommandé: Faible fréquence d'effets néphrotoxiques sévères ou permanents.La fréquence globale des effets néphrotoxi- ques fut de 142%, et il s \u2018agissait principalement d\u2019une \u201célévation légère et transitoire du taux d azote uréique \u2018dans le sang.Fréquence minime (1.22%) d'effets ototoxiques, généra- merit bénins et réversibles.Contrairement aux effets ignalés avec la kanamycine, la néomycine et la streptomycine, l\u2019ototoxicité se manifeste le plus souvent sous rme de troubles de la fonction vestibulaire, plutôt que de céder aux études 4 sensibilité avant l\u2019 um la 5 RAMYCIN préserite pue de ghances d\u2019 \u2018efficacité queles Garamycin Injectable (sulfate de gentamicine) Maintenant disponible pour administration intraveineuse GARAMYCIN injectable (40 mg (base)/ml) GARAMYCIN injectable pour usage pédiatrique (10 mg (base)/ml) INDICATIONS: La GARAMYCIN injectable est indiquée dans le traitement d\u2019infections sérieuses causées par des germes sensibles à la gentamicine.On doit considérer la GARAMYCIN injectable comme traitement antimicrobien initial dans les cas de septicémie à Gram-négatif soupçonnée ou confirmée, particulièrement en présence de choc ou d'hypotension.I! faudra aussi la prendre en considération en cas d'infections staphylococciques graves quand un traitement anti- microbien classique est inapproprié, ou quand les épreuves de sensibilité bactérienne et le jugement clinique indiquent son emploi.POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI ADMINISTRATION INTRAMUSCULAIRE OU INTRAVEINEUSE + À.Infections des voies urinaires: La dose usuelle dans les infections des voies urinaires inférieures est de 0,8 à 1,2 mg/kg par jour, administrée en deux ou trois prises fractionnées égales, pendant sept à dix jours.Pour augmenter l\u2019action antibactérienne, il peut être avantageux d\u2019alcaliniser l'urine.Les infections des voies urinaires supérieures, comme la pyélonéphrite, seront traitées suivant l\u2019une des posologies indiquées pour les infections généralisées.B.Infections généralisées \u2014 Fonction rénale normale: Le traitement d\u2019infections généralisées chez les sujets ayant une fonction rénale normale demande une posologie de 3 mg/kg par jour, administrée par voie intramusculaire en deux ou trois prises fractionnées égales.Un traitement d'une durée de sept à dix jours permet généralement d'éliminer une infection à germe sensible.En présence d'infections menaçant la vie des malades, des posologies allant jusqu\u2019à 5 mg/kg par jour peuvent être administrées en trois ou quatre prises fractionnées égales.Une telle posologie sera réduite à mg/kg par jour dès que l\u2019état clinique le permettra.C.Malades avec fonction rénale aitérée: Chez les sujets présentant une insuffisance rénale ou soumis à une hémodialyse intermittente, la posologie doit être adaptée en fonction du degré d\u2019altération rénale.Pour de plus amples renseignements, consulter la documentation sur le produit ou le représentant de Schering.+TADMINISTRATION INTRAVEINEUSE La dose usuelle de GARAMYCIN injectable généralement efficace par voie intraveineuse est de 3 mg/kg par jour, en trois prises fractionnées égales.L'administration intraveineuse s'effectue comme suit: on dilue une dose simple (1 mg/kg) de GARAMYCIN injectable dans 100 à 200 ml de soluté physiologique stérile ou de dextrose à 5%; on administre cette solution par perfusion d\u2019une durée d\u2019une ou deux heures, et on répète l\u2019opération deux ou trois fois par jour.La durée habituelle de traitement est de sept à dix jours.Bibliographie: 1, Cox, C.E.and Harrison, L.H.: J.Infec.Dis.124 (Suppl.): 156 (Dec.) 1971.2.Holloway, W.J., and Taylor, W.A.: Ibid., p.180.3.Finland, M.: M.Times 97:161, 1969.4, Richards, F., McCall, C.and Cox, C.: JAMA 215:1297 (Feb.22) 1971.5.Hodges, G.R., and Saslaw, S.: Chio State Med.J.68:475 (May) 1972.6.Gatmaitain, B.G., Carruthers, M.M.and Lerner, A.M.: Am.J.Sci.260:90, 1970.7.Louria, D.B,, et al.: J.Infec.Dis.119:483, 1969, 8.Cox, C.E.: J.Infec.Dis.119-486, 1969.9.Linquette, M., et al.: Lille Med.15:745, 1970.10.DeGrissac, A.: L'Ouest Medicale 22:1583 (Nov.25), 1969.11.Groil, E.: Gentamicin: First International Symposium, Paris, January 1967, pp.121-127.12.Shimizu, K.: Ibid, pp.84-94.13, Figueiredo, A.: Latin American Symposium on infections and gentamicin, Rio de Janeiro, March MEMBRE PRECAUTIONS Ototoxicité: La gentamicine, comme les autres aminoglucosides, a provoqué de I'ototoxicité chez les animaux de laboratoire et chez l'homme.Cet effet se manifeste principalement par une atteinte de la fonction vestibulaire et il peut se produire à retardement.Une telle atteinte s'est produite chez des sujets souffrant d\u2019urémie ou d'insuffisance rénale, ou chez des malades antérieurement traités à l'aide de médicaments ototoxiques ou ayant reçu un traitement à doses plus élevées ou de plus longue durée que celui généralement recommandé.On doit éviter 'emploi concomitant de diurétiques puissants comme l'acide éthacrynique ou la furosémide.Le médecin traitant doit sérieusement considérer l'arrêt de l'antibiotique si le malade se plaint de bourdonnements d'oreilles, d'étourdissements ou d\u2019une diminution de l'acuité auditive.Éviter des taux sériques de GARAMYCIN supérieurs à 12 ug/ml.Néphrotoxicité: On a signalé des cas de néphrotoxicité avec ta GARAMYCIN, celle-ci se manifestant par une élévation du taux d'azote uréique dans le sang ou du taux de créatinine sérique, ou par une diminution de la clearance de créatinine.Dans la plupart des cas, ces variations furent réversibles.Action de blocage neuromusculaire: Un blocage neuromusculaire et une paralysie respiratoire ont été signalés chez des animaux.La possibilité que ce phénomène se produise chez l'homme doit être gardée présente à l'esprit, particulièrement chez les sujets recevant des agents de blocage neuromusculaire.EFFETS DÉFAVORABLES D\u2019autres effets secondaires pouvant être reliés à la GARAMYCIN ont été signalés peu fréquemment, notamment une élévation du S.G.O.T., une élévation du taux de bilirubine sérique, une granulo- cytopénie et de l'urticaire.On a également signalé de rares cas de fièvre médicamenteuse, d'hypotension, d'hypertension, de démangeaisons, d'hépatomégalie et de splénomégalie.SURDOSAGE Une dialyse péritonéale ou une hémodialyse contribuera à éliminer la GARAMYCIN du sang.PRÉSENTATION GARAMYCIN injectable a 40 mg/mi: fioles multidoses de 2 mi de GARAMYCIN titrée à 40 mg/mi de gentamicine dans une solution aqueuse à un pH de 4,5 pour administration intramusculaire ou intraveineuse.GARAMYCIN injectable pour usage pédiatrique à 10 mg/ml: fioles multidoses de 2 mi de GARAMYCIN titrée à 10 mg/ml de gentamicine dans une solution aqueuse a un pH de 4,5 pour administration intramusculaire ou intraveineuse.Ces deux formes posologiques sont thermostables et n\u2019exigent pas de réfrigération.Documentation et bibliographie complètes sur demande.11-19, 1969, pp.77-84.14.Vergara, R., et al.: Ibid.pp.131-148.15.Guillen, R.M., and Ramirez, C.J.: Semana méd.32:(6):922, 1972.16.Howard, J.E.etal.: J.Infec.Dis.124:1015, 1971.17.McCracken, G.H.Jr., et al.: Ibid.p.2145.18.Nelson, J.D.and McCracken, G.H.Jr.: Amer, J.Dis.Child.(edit.) 124:13, 1972.19.Begue, P.et al.: Gaz.Med.France 38 (Suppl.): 101, 1971.20.Polleux, F., and Lemercier, M.: Presse Med.75:1611 (June) 1967.21.Thorban, W.and Doberstein, H.: Ther.Umsc.(Suppl.1) 63 (Jan.) 1969.22.Caro, A.Latin American Symposium on infections and gentamicin.Rio de Janeiro, March 11-19, 1969, pp.222-223, 23, Crowder, J.G.et al.Arch, Int.Med.128-247, 1971.24.Alby, E.: Data on file, Medical Department.Schering Corporation, U.S A.*Marque déposée SCHERING Corporation Limited, Pointe Claire, Qué.HOR 184 et une stimulation de la gluconéogénèse (Robinson, Butcher, Sutherland, 1971).III \u2014 Interaction du glucagon et de l\u2019insuline dans le métabolisme du foie On sait que l\u2019insuline a une action directe sur la glande hépatique, bloquant en quelque sorte la production glucidique et uréique, et stimulant d\u2019autre part, l\u2019utilisation de l\u2019ion potassium; cela est attribué à une baisse de l\u2019activité AMP au niveau hépatique.(Jefferson, Exton, Butcher, 1968).Par contre, le glucagon (une hormone sécrétée aussi par le pancréas) élève le taux du cycle AMP et exerce ainsi des effets opposés à ceux de l\u2019insuline.Il faut dire ici que cet antagonisme insulino-glucagon, agissant dans le foie sur la glycogénolyse, la gluconéogénèse et la synthèse du glycogène, sert d\u2019équilibre à l\u2019égard de l\u2019homéostase du glucose et de son utilisation (Exton, Lewis, Ho, 1971).La sécrétion insulinique s\u2019accroît fortement sous l\u2019influence de certains métabolites (le glucose et les acides gras); ceux-ci de leur côté font diminuer le glucagon, et vice-versa.Au cours d\u2019une hypoglycémie aiguë ou chimique, le blocage de la sécrétion insulinique et la stimulation glucogonique vont mobiliser le glycogène du foie, et accélérer la gluconéogénèse; d\u2019autre part, le système sympathique peut activer ces changements possiblement en créant un surplus de glucose et en freinant la sécrétion de l\u2019insuline.On a prouvé expérimentalement (foie isolé et perfusé du rat) que l\u2019ha- lothane augmente le taux de la glucogénolyse, cela en l\u2019absence de tout effet hormonal; il en résulterait alors une concentration plus élevée d\u2019acide lactique dans le perfusat (Biebuyck, Lund, Kreb, 1972).Chez l\u2019animal intact, l\u2019augmentation du taux de la glycogénolyse coïnciderait plutôt avec une concentration plus élevée de glucose dans le sang (Biebuyck, Alberti, 1971-1972).IV \u2014 Valeur et utilisation des carburants dans le foie Chez l\u2019homme, il y a trois sources d\u2019énergie potentielle : les corps gras, les protéines et les hydrates de carbone.La plus importante est sans conteste le tissu adipeux; la seconde offre un apport calorique relativement abondant; la troisième source est un élément énergétique assez faible, comparé aux deux premières.40-75 grammes de glycogène \u2014 forme primaire du glucose \u2014 emmagasinés dans le foie peuvent fournir au sang une quantité suffisante de glucose pour seulement quelques heures; 200 grammes de glycogène musculaire ne pourraient fournir à l\u2019orga- TOME 103 \u2014 MARS 1974 nisme la quantité nécessaire de calories que durant douze heures, si la suppléance du tissu adipeux venait à manquer (Cahill, Aoki, 1972).Cette masse de glycogène constitue cependant un réservoir indispensable dans les besoins énergétiques d\u2019urgence.Touchant la période de jeûne relative à la chirurgie et à la narcose, un certain nombre de facteurs interviennent dans l\u2019utilisation des comburants.Il y a les substrats provenant des réserves tissulaires en triglycérides et en glycogène; les combustibles véhiculés dans le plasma sanguin et dans les tissus; le cycle AMP et les hormones endocrines (insuline, glucagon, adrénaline, corticostéroïdes); les enzymes essentiels à la dégradation des comburants (Krebs, 1972).Chez un individu de 70 kilos (154 livres), dont la dépense basale quotidienne est de 1,800 calories, les graisses représentent une capacité de 140,000 calories, et les protéines musculaires une valeur de 24,000 calories.Le glycogène des muscles et celui du foie ont une énergie respective de 600 et 300 calories.Le glucose circulant dans les espaces extra- cellulaires ont une énergie approximative de 80 calories.Les triglycérides et les acides gras libres du plasma distribuent les uns 30 calories et les seconds 3 calories (Cahill Jr, 1970).Pendant un jeûne de 24 heures, un sujet normal de 70 kilos brûle environ 75 grammes de protides à partir premièrement des muscles et 160 grammes de triglycé- rides du tissu adipeux.Le débit splanchnique du glucose est près de 180 grammes dont 80% sont utilisés par le système nerveux, notamment le cerveau, et transformés par oxydation en eau et en anhydride carbonique (CO»).D\u2019autres tissus : érythrocytes, leucocytes, moelle osseuse et médule rénale, nerfs périphériques et muscles métabolisent le glucose et le convertissent en acide lactique; celui-ci va dans la circulation et se rend ensuite au foie où il peut être reconverti en glucose.Comme on sait, la glande hépatique est le carrefour des mécanismes biochimiques par lesquels le glycérol, le lactate, le pyruvate, les acides glycogéniques sont transformés en glucose.Elle reçoit son énergie des acides gras dans un premier temps, par oxydation partielle, où le lactate se produit; ce dernier subit finalement une combustion complète dans le cycle de l\u2019acide tricarboxylique.Il s\u2019avère que le glucose est, en très faible partie, oxydé par le foie soit à l\u2019état de jeûne ou sous-alimentation normale.Le reste de l\u2019organisme : cœur, cortex rénal, muscles squelettiques, utilisent les acides gras libérés directement dans le courant sanguin ou les acides gras partiellement oxydés par le foie sous forme d\u2019acéto- 547 acétate et de B-hydroxybutyrate qu\u2019on appelle corps cétoniques (Glogner, Schurek, 1969).On a récemment démontré que l\u2019oléate est susceptible d\u2019un effet protecteur contre l\u2019halothane au niveau du foie perfusé du rat; cet acide gras diminuerait le blocage de l\u2019utilisation d\u2019oxygène causé par l\u2019anesthésique, maintiendrait le taux de l\u2019ATP et assurerait la synthèse de l\u2019urée (Biebuyck, Lund.Krebs, 1972).Les troubles métaboliques provoqués en l\u2019occurrence par l\u2019halothane disparaissent cepen- dan: si on augmente le taux plasmatique des acides gras v.g.par l\u2019ingestion d\u2019une diète riche en lipides (Biebuyck, Lund, 1973).Même pendant une courte période de jeûne, l\u2019homme se voit soumis à une adaptation métabolique et énergétique particulièrement au dépens du tissu adipeux pour conserver ses réserves de protéines.Au cours de l\u2019anesthésie, les corps cétoniques produits par le foie et véhiculés à un taux convenable dans le sang apportent une contribution d\u2019importance au métabolisme des cellules du cerveau : neurones et névroglies (Owen, Morgan, Kemp, 1967; Hawkins, Williamson, Krebs, 1971).V \u2014 Gluconéogénèse Ce n\u2019est que depuis une décennie qu\u2019on reconnaît à ce processus sa valeur réelle dans la biosynthèse de l\u2019organisme (Krebs, 1963).Son site principal se trouve dans le foie; le tissu rénal y joue seulement un rôle secondaire, ne devenant actif que dans les cas d\u2019inanition ou d\u2019acidose organique.Processus majeur, la gluconéogénèse requiert de la glande hépatique un fonctionnement métabolique sans faille.Durant la narcose, comme à l\u2019état de veille, la glu- conéogénèse doit assurer le maintien histo-physio- logique de l\u2019organisme : a) pourvoir à l\u2019apport constant du glucose; b) assumer la réutilisation du gly- cérol et du lactate là où il y a élévation de l\u2019activité sympathique ou présence d\u2019un choc circulatoire; c) permettre un surplus d\u2019ammoniac (NH,) au niveau du rein pour combattre l\u2019acidose; d) régulariser le métabolisme des acides aminés.Presque négligeable chez le fœtus, le mécanisme gluconéogénétique va prendre de l\u2019importance dans la première semaine de la naissance (Ballard, 1971).Peu à peu, il y a une libération accrue d\u2019acides gras, consécutive à l\u2019activation du système sympathique et du cycle adénosine monophosphate.Cela amène une production considérable de corps cétoniques (Chen, Adam, Laskowski, 1965); ceux-ci sont utilisés par les cellules cérébrales, et augmentent chez le nouveau-né sa résistance à l\u2019hypoglycémie (Owen, 548 Morgan Kemp, 1967; Hawkins, Williamson, Krebs, 1971; Exton, 1972).On observe, chez les enfants atteints de la maladie dite « membrane hyaline », des troubles de la respiration associés à un état d\u2019hypoxie tissulaire (Exton, 1972); au cours de la narcose, on se trouve la plupart du temps en présence de problèmes métaboliques graves i.e.déficience des enzymes gluconéogénétiques et acidose lactique.Il est prouvé expérimentalement (foie isolé et perfusé) que l\u2019halothane diminue le taux de la glu- conéogénèse (Biébuyck, Lund, Krebs 1972); ici, il est possible que cet agent interfère sur le transport des anions à travers la membrane des mitochondries hépatiques.Un fait, dont il faut tenir compte chez un sujet sous-alimenté et qui doit subir une intervention chirurgicale, est l\u2019ingestion même modérée d'alcool: cela peut donner lieu à une hypoglycémie insoupçonnée.ll y aurait ici un blocage de la glu- conéogénèse, dû semble-t-il à un changement de la relation NAD+/NADH dans le cytoplasme de la cellule (Madison 1968; Krebs, Freedland, Hems 1969).VI \u2014 Effets de l\u2019hypoxie sur le foie Tout état de choc, une hémorragie, une défaillance cardiaque peut plus ou moins gravement altérer la circulation du système porte.Il est prouvé que le facteur hypoxique inhibe spécifiquement le processus de la gluconéogénèse (Exton 1972).Le foie est l\u2019organe responsable de l\u2019acidose lactique que l\u2019on observe dans les cas où se trouve réduit le débit systémique circulatoire (Schroder, Gumpert, Pluth 1969).Chez l\u2019homme comme chez l\u2019animal, anesthésié à l\u2019halothane, le débit sanguin est diminué dans tout le système splanchnique (Epstein, Deitsch, Cooperman 1966, Galmdo, Brindle, Gilbert 1966).Ici, cet agent intervient sur la gluconéogénèse du foie, dont le mécanisme premier est d\u2019utiliser l\u2019acide lactique en provenance du sang (Biebuyck, Lund, Krebs 1972).VII \u2014 Systeme d\u2019oxydation-réduction et le métabolisme hépatique Le jeu des réactions oxydo-réductrices dans l\u2019organisme est directement lié au transfert des électrons.Ceux-ci passent d\u2019un donneur d'électrons \u2014 l\u2019agent réducteur à un récepteur d'électrons \u2014 l'agent oxydant.C\u2019est grâce aux déshydrogénases-pyridine, requérant elles-mêmes comme coenzymes les nicotinami- des adénines dinucléotiques (NAD ct NADH) que se fait le transport des substrats organiques jusqu\u2019à L'UNION MÉDICALE DU CANADA = \u20ac à \u2014\u2014\u2014 HYBNOGENF non barbiturique Agissant sur le centre vigile de la substance réticulée Chaque capsule contient: Méthaqualone HÇL.\u2026 300 mg.Une capsule le soir 15 minutes avant le coucher.© Induction au sommeil en 15 minutes Jualone oxiafo également A0UA forme ® Dépourvu d\u2019action au niveau bulbaire de capsules eof de comprimés doads a ® Aucun effet secondaire sérieux 150 mg.® Aucun effet indésirable au réveil.[ONE ICN CANADA rie 4 675 Montée de Liesse, Montréal 377, P.Q. l\u2019oxygène moléculaire.Voici la réaction catalysante de ces déshydrogénases: substrat réduit + NAD+ substrat oxydé \u2014 NADH + H+.Les états oxydo-réducteurs du système NAD diffèrent dans le cytoplasme et les mitochondries d\u2019une même cellule.La signification physiologique de cette différence se rattache aux fonctions spécifiques de ces deux compartiments.Le cytoplasme est, dans le foie, le lieu principal de la glycolyse et de la gluconéogénèse.Dans le mitochondrion, le système NAD a pour tâche d\u2019orienter les atomes d\u2019hydrogène vers la chaîne du transport des électrons provenant des substrats de la respiration (Williamson, Lund, Krebs 1967).Le système lactate-deshydrogénase reflète le rapport NAD+/NADH au niveau du cytoplasme tandis que le système B hydro-oxybutyrate reflète ce rapport au niveau des cristaux des mitochondries; l\u2019appareil glutamate-deshydrogénèse accomplit cette fonction d\u2019autre part dans la matrice mitochondriale.L\u2019halothane diminuerait in vitro foie perfusé \u2014 les relations NAD+/NADH également dans le cytoplasme et les mitochondries; cet effet serait dû premièrement à un blocage du transport des électrons entre NADH et la molécule O» sans qu\u2019il y ait cependant de changement notable dans l\u2019oxydation des acides gras (Biebuyck, Lund, Krebs 1972).Par cet agent, dans les mitochondries isolées du foie, chez l\u2019animal, la réoxydation de NADH, via la chaîne du transport des électrons, est inhibée à ce niveau alors que l\u2019oxydation de l\u2019acide succinique n\u2019est apparemment pas modifiée.(Cohen, Marshall 1968, Miller, Hunter 1970; Harris, Munroe, Farmer 1971).Ces résultats laissent présumer que l\u2019halo- thane exerce son action surtout à l\u2019endroit du système déshydrogénase NADH (Biebuyck, Lund, Krebs 1972).Les barbituriques, de structure chimique différente des agents halogénés, mais ayant les mêmes effets pharmacologiques, bloqueraient aussi le transport des électrons entre la nicotinamide adénine dinu- cléotide H et les flavotéines, dont dépendent en grande partie l\u2019oxydation du succinate et la & oxydation des acides gras (lowett, Quastel 1937; Bie- buyck, Lund, Krebs 1972).Les travaux actuels effectués par les biochimistes sur le métabolisme hépatique indiquent qu\u2019il faut réévaluer ou modifier le choix des solutés d\u2019apport qui s\u2019administrent habituellement, par voie parentérale, pendant l\u2019acte chirurgical et la période de recouvrement; mettre à l\u2019essai clinique, du moins pour 550 Lorsqu'il y a infection ou inflammation de la peau.LOCACORTEN-= VIOFORME\" e anti-inflammatoire e antiorurigineux e antifongique eantibactérien INDICATIONS La préparation Locacorten-Vioforme s'emploie pour le traitement des dermatoses où coexiste une infection bactérienne et/ou fongique.Elle est également recommandée dans les dermatoses surinfectées, notamment dans les cas consécutifs a la thérapie par occlusion.Ses indications comprennent: dermatomycose lichen simplex chronique pyodermie dermatite atopique folliculite névrodermite chronique impétigo dermatite nummulaire lichen plan dermatite infectieuse dermatite de stase dermatite séborrhéique névrodermite dermatite eczématoide acné prurit ano-génital psoriasis dermatite de contact intertrigo (dermite vénéneuse) et de nombreuses autres affections similaires.La Crème Locacorten-Vioforme a un léger effet dessicatif qui s'avère essentiellement utile dans les lésions humides et suintantes; elle s'applique également aux régions intertrigineuses.L'Onguent Locacorten-Vioforme est particulièrement indiqué pour les lésions sèches accompagnées d'épaississement et de desquamation de la peau.MODE D'EMPLOI ET POSOLOGIE Faire des applications, en couche mince, sur la région atteinte, trois ou quatre fois par jour.Le cas échéant, recouvrir d\u2019un pansement protecteur.Le traitement devra être poursuivi durant au moins quelques jours après la disparition des lésions.EFFETS SECONDAIRES Une irritation légère peut se produire, dans des cas exceptionnels.Avec les pansements occlusifs, on a observé quelques cas de vergetures.Le Vioforme peut provoquer, bien que rarement, des effets sensibilisants.Si une exacerbation de la lésion ou une réaction de type allergique se produit, on cessera les applications.PRÉCAUTIONS D'EMPLOI Comme d'autres composés iodés, le Vioforme peut fausser certains tests de la fonction thyroïdienne, tels que: l'évaluation de l'iodémie protidique (PBI), la fixation de l'iode radio-actif et le dosage de l'iode d'extraction butylique.On devra donc s'abstenir de pratiquer ces tests moins de trois mois après l'emploi de Locacorten-Vioforme.D'autres tests de la fonction thyroïdienne, tels que l'absorption de T3 sur résine ou la détermination de la Ts ne sont pas modifiés par le Vioforme.Dans le traitement occlusif prolongé, la possibilité d'effets sur le métabolisme est un risque dont il faut tenir compte.Le Locacorten-Vioforme peut tacher la peau, tes ongles, le linge et décolorer les cheveux.CONTRE-INDICATIONS Tuberculose de 'a peau, varicelle, éruptions post-vaccinales, grossesse, et toutes les affections cutanées d'origine virale, en général, Il faut également éviter d'employer le Locacorten- Vioforme dans les affections oculaires et les dermatoses d'origine syphilitique.PRÉSENTATIONS Crème, renfermant 3% de Vioforme® (10do- chlorhydroxyquin) et 0.02% de Locacorten® (pivalate de fluméthasone) dans un excipient lavable à l'eau; tubes de 15 et 50 g.Onguent, renfermant 3% de Viotorme® et 0.02% de Locacorten® dans un excipient de vaseline; tubes de 15 et 50 g.CI BA DORVAL, QUÉBEC = ase Sins, i] ss ox, es = a, - états, ze ns titre rent mx i.ro ro ER LET RE rm Sy es, es Te een == ene oo ie ne ein Me een in opis re = 5 = = 353 \u2014= ii IT = Has = = ces == ES ES = = a ee Sari Sega et = ES = = ECS ue = == = ene = CSS To - = ET RES = = FETE Za; EE = = = es ses 553 Su RIS cs = RE es = SEE a es STE = 7 SE reste PET SE Hair a = = a El SRL = ES = = = Sr = EP ie pep = * > 2 pe = SE a a B 3 = Fes iH 4 Ne is.ji CL AE & 3 = = M i oo {RHIAN = == 1 , _ i ss ES dau rt oo D il ME - tire en les interventions graves, de longue durée, la technique de « l\u2019hyperalimentation intraveineuse » (Cowan, Scheetz 1972), et les infusions d\u2019acides gras, lesquels sont des substrats primaires de réserve vis-à- vis le foie, le muscle cardiaque et les autres organes vitaux (Biebuyck 1973).René LEBEAU MERIN, R.G.\u2014 Les anesthésiques généraux et le métabo- lËisme du myocarde.(Inhalation Anesthetics and Myo- cardial Metabolism).Anesthesiology, vol.39, n° 2, pp.216-255 (août 1973).La présente étude concerne les processus biologiques du muscle cardiaque et les effets des agents anesthésiques sur cet organe; elle résume ici les travaux colligés à ce sujet dans la littérature et les expériences personnelles de l\u2019auteur et de ses collaborateurs.Le myocarde, chez l\u2019homme comme chez l\u2019animal, possède une double propriété spécifique : l\u2019automa- ticité et la contractilité.L\u2019interférence des anesthésiques vis-à-vis le métabolisme du myocarde expliquerait peut-être leurs effets sur la fonction cardiaque.Les expériences faites in vitro sur les muscles isolés (ventriculaires, auriculaires, papillaires) et sur les cœurs perfusés de l\u2019animal (rat, cobaye, grenouille, chat, chien) montrent à l\u2019évidence que les anesthésiques généraux ont tous envers la fibre contractile cardiaque une action inotrope négative (Paradise, Bibbins 1969; Brown 1971).Le muscle cardiaque, pour fonctionner normalement, dépend d\u2019un certain nombre de sources énergétiques que l\u2019auteur considère ici sous trois chapitres : a) l\u2019apport de l\u2019énergie; b) la conservation de l\u2019énergie; c) l\u2019utilisation de l\u2019énergie.A \u2014 PROVENANCE DE L'ÉNERGIE CARDIAQUE ! \u2014 Oxygène Les besoins énergétiques du myocarde sont considérables, requérant sans cesse un catabolisme aérobi- que.Sa source première en oxygène relève à la fois du taux de cet élément dans le sang artériel des coronaires, et du débit sanguin au niveau de ces vaisseaux.Les anesthésiques \u2014 le fait est prouvé d\u2019emblée chez l\u2019animal \u2014 affectent la perfusion du tissu cardiaque; il y a selon le dosage anesthésique, un rapport proportionnel et direct entre la tension artérielle systémique et le débit circulatoire au sein des fibres myocardiques (Philipart 1963; Van Eber- lein 1964; Saito, Wakisaka, Yudate 1966; Wever, Bailey, Preston 1966; Bagwell 1965; Merin 1669).552 Le méthoxyflurane, l\u2019halothane, le cyclopropane diminuent le débit cardiaque ainsi que le flot sanguin des coronaires.(Merin, Borgstedt 1971; Saito, Wakisaka, Yudate 1966); le rapport débit cardiaque/débit coronarien décroît avec le penthrane et le fluothane, tandis qu\u2019il augmente sous narcose au cyclopropane : cette différence serait due, en l\u2019occurrence, à l\u2019effet sympathicomimétique de cet agent, qui n\u2019intervient pas avec les deux autres (Eberlein 1964; Saito 1966).On peut ici mentionner la relation qui existe entre l\u2019hypoxie cellulaire de la fibre myocardique et son activité métabolique.Lorsque l\u2019oxygène s\u2019y trouve en quantité suffisante, le glucose et l\u2019acide lactique se transforment en pyruvate; celui- ci par hydrogénation devient de l\u2019acétyl CO A, lequel entre dans le cycle de l\u2019acide tricarboxylique (ATC) au niveau des mitochondries.La conversion du lactate en acide pyruvique dépend de la nicotinamide adénine dinucléotide (NAD+).L\u2019hypoxie inhibe d\u2019abord le cytochrome terminal en ce qui regarde le système du transport des électrons dans le mito- chondrion; il se produit alors de l\u2019ADP, et un blocage du système de Krebs avec augmentation d\u2019acide pyruvique.L\u2019hypoxie stimule d\u2019autre part le transport de glucose à travers la membrane cellulaire; l\u2019'ADP accélère en même temps la glycolyse, suivie d\u2019une accumulation de pyruvate (Opie 1968).Il y a en outre une forte production d\u2019acide lactique.Quand le cœur est bien oxygéné et qu\u2019il n\u2019y a pas de trouble métabolique (i.e.le diabète), la relation lactate-pyruvate et la relation NAD*/NADH sont en état adéquat d\u2019équilibre.Sous narcose à l\u2019halo- thane ou au méthoxyflurane \u2014 à un dosage de 2-3 CAM (concentration alvéolaire minima), même avec une baisse du débit sanguin et de la consommation d\u2019O?dans le myocarde, il y a peu de changement dans le taux du lactate des cellules cardiaques; l\u2019utilisation de cet élément non plus n\u2019y serait pas modifiée (Me- rin 1960; Merin, Borgstedt 1971).Les altérations du métabolisme lactique, observées avec le diéthyl-éther ou le cyclopropane (Theye 1971), seraient associées à une stimulation sympathique de la glycolyse.Touchant le mécanisme de la dépression cardiaque par les anesthésiques, il semble selon l\u2019auteur qu\u2019un apport insuffisant d\u2019oxygène au niveau des cellules myocardiques en sont la cause première, mais non pas la seule \u2014 plusieurs autres facteurs cependant entrent ici en ligne de compte.I! \u2014 Substrats métaboliques Le cœur des mammifères utilise une variété de combustibles pour satisfaire l\u2019ensemble de ses exigences énergétiques.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Jun Sato id oh ta KAU.ven, Tin tile fhe qe og thi.que IC) LÀ mide i J ge ag if je i Glucose La première étape du métabolisme glucidique dans le myocarde est son transport à travers la membrane des cellules cardiaques.Le seuil normal du glucose artériel est estimé à 60 mg par 100 cc de sang; il se rattache, pour une très large part, à l\u2019action de l\u2019insuline (Goodale, Hackel 1953; Opie 1968), quoique l'interaction lipoïdo-glycolyse peut y jouer un rôle d\u2019importance.Après l\u2019entrée du glucose dans la cellule, le processus glycolytique est contrôlé par la phosphofructokynase (PFK), un enzyme qui change le fructose - 6 - phosphate en fructose 1,6 diphosphate (Opie 1971-72).L\u2019activité de la PFK s\u2019avere sensible envers les adénonucléotides et à l\u2019acide citrique (Newsholme 1971-72).Lorsque le taux de l\u2019oxygène est adéquat, le niveau de l\u2019ATP et du citrate s\u2019élève et se maintient, empêchant ainsi l\u2019activité de l\u2019enzyme PFK et toute glycolyse ultérieure.Toute interférence, cependant, sur le cycle de l\u2019acide citrique est susceptible d'apporter des changements significatifs: le taux de l\u2019adénosine triphosphate et du citrate décroît en cette instance, tandis que l\u2019adénosine diphosphate (ADP), l\u2019adénosine monophosphate (AMP) et le phosphore inorganique P, augmentent leur concentration; l\u2019enzyme PFK a alors une plus grande activité et le processus glycolytique s\u2019accélère.On a prouvé dernièrement que l\u2019hypoxie peut, par différentes voies, stimuler la glycolyse: le transport du glucose cellulaire y serait fortement accru (Danforth, McKinsey, Stewart 1962) de méme que les taux de I\u2019ADP, de 'AMP et du Py, il y aurait blocage de l\u2019activité du cycle TCA, et aussi une diminution de la concentration de l\u2019ATP et de l\u2019acide citrique.Glycogène Le glycogène du myocarde est synthétisé à partir du glucose seulement, à cause ici de l\u2019absence de l\u2019enzyme fructo 1,6 - diphosphatase.L\u2019insuline, de son côté, favorisait cette synthèse; les catécholamines y auraient une certaine part par leur activité sur le système de la phosphorylase.Le rôle physiologique du glycogène dans le tissu cardiaque serait, semble-t- il, relativement important; ce n\u2019est qu\u2019en d\u2019extrêmes conditions, comme l\u2019anoxie, qu\u2019il serait mobilisé (Opie 1968).Acide lactique Le taux du lactate dans le cœur paraît être réglé par deux facteurs : sa concentration dans le sang artériel, l\u2019intégrité de la dégradation pyruvique et du métabolisme oxydatif du cycle TCA et du mitochon- drion (Scheuer 1967).À une haute concentration artérielle, l\u2019acide lactique peut assurer au myocarde une contribution énergétique substantielle.TOME 103 \u2014 MARS 1974 Acide pyruvique Ce substrat ne procure à la cellule cardiaque qu\u2019une suppléance d\u2019énergie mineure, en raison de son taux relativement bas dans la circulation artérielle (0.5-2.0 mg/100 cc).Le glucose, en stimulant la déshydrogénase pyruvique, aiderait à l\u2019oxydation du pyruvate (Wieland, Siess, Schulze-With- mare 1971).L\u2019hypoxie diminuerait au niveau cardiaque la formation de l\u2019acide pyruvique.Fructose Le transport de cet hydrate de carbone dans la cellule cardiaque est indépendant de l\u2019activité insu- linique, cependant que sa dégradation biochimique est similaire à celle du glucose.Le fructose serait utilisé, en certaines instances, seulement pour remplacer d\u2019autres carburants (Opie, Shiff, Evans 1962, Bring 1965).Acides gras et triglycérides \u2014 Protéines Les corps gras sont transportés, à partir du tractus intestinal, tout d\u2019abord sous forme d\u2019acides gras-tri- glycérides (AGTG) par liaison lipoprotidique; ils se transforment ensuite, dans le foie, (Evans 1964) en acides gras libres non estérifiés (AGNE) dont les principaux sont l\u2019acide palmitique, 16 - carbone et l\u2019acide oléique, 18 - carbone; celles-ci sont de bonnes sources d\u2019énergie.L\u2019AGTG provient également de l'AGNE plasmatique et constitue pour le myocarde une première réserve lipidique (Cross, McGaskill, Shiff 1969, 1971).Certains amino-acides (sérine, glycine, valine, cys- téine, cystine, alanine, leucine, glutamate, tyrosine, aspartate et autres) participent au cycle de l\u2019acide citrique (système de Krebs); ils libèrent de l\u2019énergie en regard de la fonction cardiaque.Il est vraisemblable que les lipides et les protéines endogènes sont des substrats d\u2019exception, utilisés comme le glycogène seulement dans des situations extrêmes : inanition, jeûne prolongé, diabète sévère (Davies 1970).II \u2014 Hormones (leur action sur le métabolisme cardiaque) Catécholamines Il est acquis que le système nerveux sympathique joue un rôle important dans le contrôle de la fonction cardiaque; les expériences chez l\u2019animal à l\u2019état de veille ou anesthésié sont à cet égard significatives (Price 1960).L\u2019adrénaline favorise la glycolyse au niveau des fibres myocardiques, abaissant toutefois leur taux d\u2019acides gras non estérifiés (Regan, Mos- chos, Lehan 1966).La noradrénaline, par contre, diminue les taux du glucose et de l\u2019acide lactique, 553 Een cin (chlorhydrate de minocycline) un nouvel antibiotique à large spectre supérieur aux tétracyclines, se prenant aux 12 heures 1.Les concentrations 3.S'administre À.Plus efficace in A sanguines efficaces et de toutes les 12 vitro que quatre pu longue durée permettent heures même dans autres tétracyclinefee .i.une posologie plus le cas d'infections _ ontre des organismes dont bs : .A sensibilité à la tétracycline est perce pratique: une dose toutes graves causées par econnue et même contre les Fi les 12 heures.des organismes staphylocoques rebelles a la [su , tétracycline.inet ours: Une dose diattaque de 200 mg, suivie t sensibles.Type Aerobacter non e mg toutes les eures, proaul : Cog Type Corynebacterium man rapidement des concentrations Voies respiratoires Diplococus pneumoniae sanguines qui se maintiennent dans les Pharvneite Escherichia coli ie limites thérapeutiques (1 à 3 mcg/mi).Preumanie Haemophilus influenzae ee\u2019 Broncho-pneumonie Type Herellea Sinusite Type Klebsiella Amygdalite Mycoplasma pneumoniae 3 3 Neisseria gonorrheae ë : cénito.urinai Neisseria meningitidis ä Sparel génito-urinaire Type Proteus : Ë Gonorrhée* Type fseudomonas / 1 Chlorhydrate de minocycline\u2014moyenne des É Pyélonéphrite Type Shigella.a SE Vésicule biliaire Type Staphylococcus 12 heures : , , Type Streptococcus , ., , , (lorsque l'infection est causée Phares, 8 4 M 4 % 5 1% ç par Escherichia coli) Laren Pacériopque d'nfechonc à Prius succès est moins élevé qu'à l'égard d'autres 2 , .Peau et tissus mous pathogènes.Entrée en action Abcès ( .2 Cellulite rapide, a cause de la Furonculose : Impétigo prompte absorption du ge médicament\u2014méme s'il | .Posologie pour adultes: dose est pris aux repas.d'attaque de 200 mg, suivie de mr : 100 mg toutes les 12 heures.*Avant de traiter la gonorrhée, it faut pratiquer un examen à l'uitramicroscope dans le cas de toute lésion pouvant être syphilitique.On recommande de faire les tests de sérologie de la syphilis durant au moins les quatre mois qui suivent.ng \u201c| .Aucun cas ; de: .Prato ; k re sey ial | © esol photosensibilisation su fle: hez certains sujets traités aux.Untes stracyclines n'a pas été observée lshi Misqu'ici au cours des essais à\\ hinocycline.On a rapporté des tourdissements légers ou rononcés et du vertige, mais ces m Fymptômes disparaissent nz Mapidement quand on cesse le jaitement.iz ps Ps pl?Jai ésenté en capsules de 50 et de )0 mg et en fioles de 100 mg pour ministration intraveineuse. [J Ultramycin :::: de minocycline) ACTION: On a démontré que le chlorhydrate de minocycline exerce une activité supérieure in vitro à celle de quatre autres tétracyclines, contre 48 souches de staphylocoques rebelles à la tétracycline et contre plusieurs autres organismes dont la sensibilité à cet antibiotique est reconnue.Le chiorhydrate de minocycline s'est révélé efficace dans des infections cliniques causées par certaines souches des organismes suivants: Type Aerobacter Diplococcus pneumoniae Escherichia coli Haemophilus influenzae Type Klebsiella Neisseria gonorrheae Type Proteus Type Pseudomonas Type Staphylococcus Type Streptococcus L'examen bactériologique d'infections à Proteus et à Pseudomonas porte à croire que le taux de succès est moins élevé qu'à l'égard d'autres pathogènes.D'autres épreuves in vitro faites sur des isolats cliniques ont démontré l'efficacité du chlorhydrate de minocycline contre les organismes suivants: Type Corynebacterium Type Herellea Mycoplasma pneumoniae Neisseria meningitidis Type Salmonella Type Shigella INDICATIONS ET EMPLOIS CLINIQUES: VOIE ORALE: Ultramycin est indiqué pour le traitement d'une grande variété d'infections causées par des organismes sensibles à son action.Infections respiratoires: bronchite, pharyngite, pneumonie, broncho-pneumonie, sinusite et amygdalite.Infections de la vésicule biliaire causées par certaines souches d'E.coli.Infections génito-urinaires: cystite, gonorrhée, pyélonéphrite.Infections de la peau et des tissus mous: abcès, cellulite, furonculose, impétigo, pyodermite.Lorsqu'on le peut, on doit faire une culture et un antibiogramme et ces mesures s'imposent quand on soupçonne la présence de streptocoques.Ne pas utiliser Uttramycin si les agents infectieux n'y sont pas sensibles.VOIE INTRAVEINEUSE: Si le traitement par voie buccale n'est pas possible, Ultramycin peut être administré par voie intraveineuse lorsque les organismes sont sensibles.Le traitement oral doit remplacer l'administration intraveineuse aussitôt que l'état clinique du malade le permet.CONTRE-INDICATIONS: Antécédents d'hypersensibilité à la tétracycline.Atteinte rénale: les doses usuelles d'Ultramycin, en présence d'insuffisance rénale, peuvent entraîner une accumulation excessive du médicament dans l'organisme et produire un grave effet toxique sur le foie.Dans de tels cas, si la nécessité du traitement justifie les dangers possibles, il faut surveiller les taux sériques de minocycline et diminuer au besoin la dose quotidienne.Ultramycin ne doit pas être prescrit durant la grossesse à moins que le médecin estime que les bienfaits possibles du médicament l'emportent sur les risques éventuels pour le fœtus.MISE EN GARDE: Ultramycin, comme toutes les tétracyclines, peut former un composé calcique sur les tissus ostéogènes, mais aucune conséquence grave et permanente n'a été rapportée jusqu'ici.L'emploi des tétracyclines au cours de la formation des dents (seconde moitié de la grossesse, période néo-natale et première enfance) peut causer une décoloration dentaire permanente (jaune-gris-brun).Ceci survient plus fréquemment après un traitement prolongé, mais on l'a aussi observé après un traitement de courte durée.Ona aussi rapporté des cas d'hypoplasie de l'émail.PRÉCAUTIONS: Le traitement des enfants de moins de 13 ans n'est pas recommandé tant que des essais plus nombreux n\u2019au ront pas prouvé la sécurité du médicament.À la suite de pleines doses thérapeutiques de tétracycline, on a observé la présence de fontanelles bombées chez certains nourrissons.Ce symptôme disparut rapidement avec l'arrêt du traitement.La photosensibilisation se manifestant par des coups de soleil trop prononcés a été observée chez certains malades traités avec des tétracyclines.|! faut recommander aux patients d'éviter de s'exposer directement au soleil ou aux rayons ultraviolets s'ils reçoivent des tétracyclines; on doit aussi cesser le traitement dès le premier symptôme de trouble cutané.Les études poursuivies jusqu'ici indiquent que la minocycline ne cause pas la photosensibilisation.Comme toutes les tétracyclines, la minocycline peut favoriser la croissance d'organismes résistants, notamment les champignons.Advenant une surinfection, il faut cesser l'administration d\u2019Ultramycin et instituer le traitement approprié.Avant de traiter la gonorrhée, il faut faire un examen à l'ultramicroscope dans le cas de toute lésion pouvant être syphilitique, On recommande de faire les tests de sérologie de la syphilis durant au moins les 4 mois qui suivent.Chez les malades recevant des anticoagulants, on devra peut-être diminuer la dose de ces médicaments, car on a démontré que les tétracyclines diminuent l'activité de la prothrombine plasmatique.Lorsque le traitement doit se prolonger, on recommande des examens de laboratoire périodiques pour évaluer les fonctions organiques, notamment celles du rein, du foie et du système hématopoiétique.On recommande également de ne pas administrer des alcalins ou des préparations orales contenant du fer en même temps que la minocycline prise par voie buccale, car ces produits empêchent l'absorption de l'antibiotique.Les essais indiquent jusqu'ici que l'absorption du chlorhydrate de minocycline n'est pas sensiblement modifiée par les aliments, quoique les produits laitiers puissent la retarder.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: On a rapporté les réactions défavorables suivantes à la suite de l'emploi d'analogues de la tétracycline: i - = [9 [Td ¢ ULTRAMYCIN mire » 9 te sant de PARKE-DAVIS a) Appareil digestif\u2014anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, stomatite, glossite, entérocolite, prurit anal et constipation.b) Système nerveux central\u2014élévation de la pression intra-crânienne, céphalées, étourdissements légers ou prononcés, vertige et de rares évanouissements rapportés avec l'emploi de la minocycline chez environ 7% des patients.Ces symptômes disparaissent rapidement avec l'arrêt du traitement.c) Peau\u2014rash érythémateux et maculo- papuleux.Un seul cas de dermatite exfoliatrice a été rapporté ainsi qu'un autre cas d'onycholyse avec décoloration de la peau.d) Rein\u2014une élévation de l'urée sanguine apparemment proportionnelle à la dose.Ona également rapporté une excrétion accrue d'azote et de sodium.e) Réactions d'hypersensibilité\u2014urticaire, œdème angio-neurotique et anaphylaxie.f) Dents\u2014décoloration dentaire (jaune-gris- brun) chez des enfants dont la mère a reçu des tétracyclines pendant la seconde moitié de la grossesse et chez des enfants ayant reçu le médicament durant la période néo-natale, le bas âge ou la première enfance.On a noté une hypoplasie de l\u2019émail chez quelques enfants.g) Autres\u2014élévation de la TGOS et de la TGPS, choléstase hépatique, anémie, neutropénie, thrombocytopénie, éosinophilie.En présence de réactions défavorables ou d'idiosyncrasie, cesser la médication et adopter le traitement approprié.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: CAPSULES\u2014Adultes: La posologie habituelle d'Ultramycin (chlorhydrate de minocycline) est de 200 mg comme dose d'attaque, suivie de 100 mg aux 12 heures.Si des doses plus fréquentes sont souhaitables, administrer 2 ou 4 capsules de 50 mg comme dose d'attaque, puis une capsule de 50 mg 4 tois par jour.On recommande de poursuivre le traitement durant 1 ou 2 jours après la disparition de la fièvre ou des symptômes spécifiques.Il est nécessaire de prolonger durant 10 jours le traitement d'une infection a streptocoques.afin de prévenir le développement d\u2019une fièvre rhumatismale ou d'une glomérulo-néphrite aiguë.On recommande de ne pas administrer des alcalins ou des préparations orales contenant du fer en même temps que la minocycline prise par voie buccale, car ces produits empêchent l'absorption de l'antibiotique.VOIE INTRAVEINEUSE Adultes: La posologie habituelle est de 200 mg comme dose d'attaque, suivie de 100 mg aux 12 heures.Ne pas excéder 400 mg/24 heures (200 mg/ 12 heures).Dissoudre d'abord le médicament, puis le diluer dans 500 à 1000 mil de solvant.Eviter l'injection rapide et adopter plutôt le goutte-à-goutte intraveineux.La perfusion intraveineuse d'Ultramycin (chlorhydrate de minocycline) peut suivre ou précéder une transfusion sanguine, mais elle ne doit pas être faite simultanément.Le traitement oral doit remplacer l'administration intraveineuse aussitôt que l'état clinique du malade le permet.FORMES POSOLOGIQUES: Ultramycin est présenté en capsules de 50 et de 100 mg, ainsi qu'en fioles de 100 mg pour administration intraveineuse.AE ARRETE Monographie du produit fournie sur demande.Parke, Davis & Company, Ltd.Montréal (Québec) HAL 4Y7 ty; AN, mais elle stimule l\u2019utilisation des AGNE (Glaviano, Masters 1969).Ces deux catécholamines, d\u2019autre part, augmentent la concentration de l\u2019acide gras tri- glycéride (AGTG).L\u2019adrénaline stimule l\u2019élaboration de l\u2019adényl- cyclase, enzyme qui se trouve presque exclusivement dans toutes les membranes.En présence d\u2019un taux adéquat de magnésium (Mg), cette diastase catalyse la conversion de l\u2019adénosine triphosphate (ATP) en adénosine monophosphate (AMP) et en pyrophos- phate (PPI); il se produirait ainsi un effet sur la glycogénolyse (Sutherland, Rall 1960).Insuline Un des effets remarquables de cette hormone sur le muscle cardiaque est son action inotrope positive (Visscher, Muller 1926; Bayless, Muller, Starling 1928).Elle agit particulièrement sur le métabolisme des hydrocarbones en accélérant le transport du glucose à travers les parois de la membrane cellulaire; elle stimulerait en plus l\u2019oxydation du py- ruvate, par l\u2019intermédiaire de la déshydrogénase py- ruvique, fait constaté chez l\u2019animal (Shaw, Boder 1972).Thyroxine \u2018 Cette hormone de la glande thyroïde aurait une action directe sur la régulation de la contractilité cardiaque.Elle favoriserait d\u2019une part l\u2019activité de l\u2019adényl-cyclase et de l\u2019adénosine monophosphate (Epstein, Levey, Skelton 1971); elle augmenterait aussi le taux de l\u2019acide gras non estérifié.x * x Il est prouvé que les anesthésiques ont des effets directs sur la fonction contractile du myocarde.L\u2019halothane diminue la force de contraction des oreillettes \u2014 tissu expérimental pris dans le cœur d\u2019enfants opérés; il s\u2019agirait vraisemblablement d\u2019un blocage de la glycolyse.In vitro, chez l\u2019animal, cet agent produit une dépression de la tension contractile qui peut être de l\u2019ordre de 50%, alors que l\u2019effet clinique est minime chez l\u2019animal intact (Ko, Paradise 1970, Merin 1969; Shimasato, Etsten 1963; Eger, Smith, Stoelting 1970).On observe, sur des spécimens auriculaires in vitro, des effets similaires avec le méthoxyflurane i.e.des effets inotropes négatifs (Ko, Paradise 1972).Des études ultérieures indiquent que le fluothane, à un dosage de 0.25 \u2014 1.0 mM \u2014 abaisse la consommation du glucose, sans toucher le pyruvate et le fructose, alors qu\u2019à une dose anesthésique plus élevée (10 - 20 mM) il y a une diminution des trois substrats (Morrow, Paradise 1972).TOME 103 \u2014 MARS 1974 Chez le chien, in vivo, anesthésié avec l\u2019halo- thane à une concentration alvéolaire minimum de 2 - 3 (CAM), on observe une baisse notable de l\u2019acide gras non estérifié (AGNE), associé à un effet inotrope négatif.Il n\u2019y a pas de diminution importante de la consommation du glucose cardiaque tant que la concentration artérielle de ce substrat se situe à 100 mg/100 cc; d\u2019autre part, la réponse insulino-pancréatique apparaît amoindrie avec l\u2019ha- lothane.Également se trouve diminué le transport du glucose à travers la membrane de la cellule cardiaque.On note que ces changements hémodynamiques sont à peu près identiques avec le méthoxyflu- rane (Merin 1969-70, Merin, Borgstedt 1971).B \u2014- RÉSERVOIRS DE L'ÉNERGIE CARDIAQUE Mitochondries et complexes phosphatés Le cœur est, comme on le sait, un organe aérobi- que, dont les mitochondries cellulaires constituent le lieu principal de l\u2019oxydation des substrats énergétiques; il est plausible que les drogues affectent particulièrement ces éléments.C\u2019est à leur endroit que s\u2019élabore l\u2019activité du cycle de l\u2019acide citrique (système de Krebs).Un aspect important de la membrane mitochondriale est de servir au transport actif des cations à l\u2019intérieur de la cellule cardiaque (Opie 1969).Les matériaux énergétiques du myocarde (02, glucose, etc.) sont emmagasinés ici sous forme de substances phosphatées, notamment l\u2019adénosine triphosphate (ATP) et la créatine phosphate (Opie 1969, Schewer, McDonald 1970).L\u2019hydrolyse de l\u2019ATP par son enzyme fournit l\u2019énergie nécessaire à la fonction musculaire du cœur.La créatine phosphate (CP) agit comme réservoir permanent de l\u2019ATP (Cain, Davies 1962, Infante, Davies 1962); son enzyme, la créatine phosphokynase (CPK) catalyse la rephosphorylation de l\u2019adénosine diphos- phate, convertissant celle-ci en ATP via CP.Les taux de l\u2019ATP et de la CP diminuent quand les anesthésiques produisent un effet inotrope négatif; l\u2019éther, à forte concentration fait décroître le niveau de la créatine phosphate (Wollenberger, Krause, Wahler 1958).C \u2014 UTILISATION DE L'ÉNERGIE CARDIAQUE Le mécanisme biochimique du tandem systole- diastole du myocarde implique un certain nombre de processus très complexes, auxquels participent les protéines contractiles; l\u2019ion calcium et le cycle de l\u2019adénosine triphosphate (ATP) et leurs enzymes respectifs.Les filaments contractiles de protides, d\u2019actine et de myosine se dissocient pendant la diastole (phase de repos du cœur).La troponine et la tropomyosine 557 Lhy Calibre vasculaire ° C sommaire Diagram pstrant (lag: ertension NEE ee Viscosite OFT TTI Eo MO Débit cardiaque aique du Dr Irvine Page Ser-Ap-Es un traitement complet De nombreux facteurs entrentinvariablement en cause dans l'hypertension essentielle \u2014 y compris la participation des systèmes nerveux et endocrinien, de l'appareil cardio-vasculaire et du rein \u2014 dont l'interaction et les influences réciproques contribuent à l'élévation des chiffres tensionneis.Du fait de cette intervention de facteurs multiples et variés dans l'étiologie de la maladie, il semblerait donc logique de choisir, pour le traitement, une médication qui agisse simultanément au niveau des divers organes et mécanismes impliqués, offrant ainsi au patient une thérapie des plus complètes.1.Page, |.H.Concepts of the Etiology of Artenal Hypertension, Med.Clin.N Amer.45: 235-238, March, 1961 Ser-Ap-Es est une association antihypertensive réunissant trois agents dont chacun est doué d'une action distincte et dont les effets synergiques déterminent une baisse tension- nelle efficace en décubitus et debout, pratiquement à tous les stades de l'hypertension essentielle.En même temps, Ser-Ap-Es prolonge la diastole, déclenche la diurèse, diminue la résistance périphérique, accroit l'irr- gation sanguine rénale, maintient l'irrigation sanguine cérébrale et calme la tension nerveuse.Grâce à tous ces effets, Ser-Ap-Es peut prévenir efficacement les répercussions rénales, cardiaques ou cérébrales de l'hypertension.Ser-Ap-Es constitue le traitement complet d'une affection complexe CI BA DORVAL, QUÉBEC [EIS lic\u201d pen Lu af à lhe go qui qu ¢ pi ; gg: q 5er onig Lhypertension Une affection à étiologie multiple Ser-Ap-Es Un traitement complet u Exerce un effet hypotenseur efficace u Accroît l'irrigation sanguine rénale um Maintient l\u2019irrigation sanguine cérébrale m Ralentit le rythme cardiaque u Fait fondre l\u2019oedème um Calme la tension nerveuse INDICATIONS Hypertension artérielle, surtout dans les cas où existent Un facteur d'anxiété, une néphropathie ou de l'oedème.POSOLOGIE Un ou deux comprimés deux fois par jour, durant deux semaines, pour commencer; puis ajuster la dose suivant les besoins.Pour l'entretien, réduire à la dose minimale nécessaire EFFETS SECONDAIRES Les effets secondaires sont ceux de chaque agent entrant dans l'association, bien que leur fréquence soit moindre du fait de la réduction des doses.Serpasil: lassitude.somnolence, dépression, diarrhée.hypersécrétion gastrique ou congestion nasale.Plus rarement, on observe de l'anorexie, des céphalées, rêves bizarres, nausées, élourdissements.De la congestion nasale et une augmentation des sécrétions trachéobronchiques apparaissent parfois chez les bébés de mères qui ont été traitées au Serpasil Le traitement symptomatique, comme par exemple l'application topique de vasoconstricteurs nasaux et/ou d'antihistaminiques.permet en général d'éliminer ce problème Apresoline: tachycardie, céphalées, palpitations, étourdissements, faiblesse, nausées, vomissements, hypotension de posture, engourdissement et picotements des extrémités, rougeurs de la peau, congestion nasale, larmoiement, rougeur de la conjonclive, dyspnée, éruptions cutanées, sympiômes d'angine, hyperthermie médicamenteuse, diminution modérée du taux de l'hémoglobine et des hématies.urticaire géante et syndrome pseudo-lupique (arthralgies) dans certains cas après l'administration durant des périodes prolongées Esidrix: nausées, anorexie, céphalées, agitation, rétention azotée, hyperuricémie, hyperglycémie, hypokaliémie.Exceptionnellement, on observe des réactions telles que le purpura thrombocytopénique, des éruptions cutanées, une photosensibilité.de l\u2019urticaire et de l'agranulocytose PRÉCAUTIONS À PRENDRE Serpasil: la dépression peut être aggravée ou mise en évidence par la réserpine; elle esl habituellement réversible, bien qu'il soit parfois nécessaire d'instaurer un traitement et d'hospitaliser le malade en vue de pratiquer des électrochocs Le traitement au Serpasil doit être suspendu deux semaines avant l'intervention chirurgicale élective; sinon, il faut avertir en conséquence l\u2019anesthésiste.Il est risqué de pratiquer des électrochocs durant les sept Jours qui Suivent la cessation du traitement au Serpasil.Employer avec prudence en association avec la digitale, la quinidine ou la guanéthidine.Apresoline: employer avec prudence en présence d'atteinte rénale grave et d'ischémie coronarienne ou cérébrale récente.Le médicament peut potentialiser les effets narcotiques des barbituriques et de l'alcool.On a observé des cas de névrite périphérique, se traduisant par de la paresthésie.Les observations publiées indiquent que le médicament a un effet antipyridoxinique el qu'il est conseillé d'associer de la pyridoxine au traitement si des symptômes de carence se manifestent.Esidrix: lors du trailement prolongé avec Esidrix, vérifier régulièrement.en clinique et/ou en laboratoire, l'équilibre hydro-électrolytique et remédier aux anomalies, s'il y a lieu.On peut prévenir la déperdition excessive de potassium en prescrivant une quantité suffisante de jus de fruits ou un supplément de potassium.Employer le médicament avec prudence chez les malades traités à la digitale, de même qu'en présence d'insuffisance rénale avancée, de coma hépatique imminent, d'ischémie cardiaque ou cérébrale récente, de goutie ou de diabète.L'hydrochlorothiazide amoindrit la réactivité individuelle au levartérénol (norepinéphrine) exogène et augmente la réactivité à la tubocurarine.On a observé des épisodes d'hypotension.durant l'anesthésie, chez certains malades traités aux thiazides.Prescrire avec prudence durant la grossesse.Ser-Ap-Es doit être prescrit avec prudence chez les malades soulfrant d'une affection coronarienne, d'ulcère gastro-duodénal ou ayant des antécédents d'accidents cérébro-vasculaires.CONTRE-INDICATIONS Pour Esidrix, oligurie persistante, anurie ou blocage rénal complet.Pour Serpasil, aniécédents d'ulcère gastro-duodénal ou dépression avérée PRÉSENTATION Comprimés (roses) dosés à 0.1 mg de Serpasil® (réserpine).25 mg d'Apresoline® (chlorhydrate d'hydralazine) et 15 mg d'Esidrix® (hydrochlorothiazide); flacons de 100,500 et 5,000 CIBA DORVAL.QUÉBEC inhiberaient alors la formation de la passerelle acti- no-myosine (Katz 1972).La tropomyosine est une protéine, sous forme de longue baguette, enroulée autour de l\u2019actine qui a l\u2019aspect d\u2019une hélice; elle sert de structure au composant actif du complexe, la troponine, liée à la troponyosine à tous les 400 angstroems le long de l\u2019hélice.Durant la diastole, le niveau de l\u2019ion calcium (Ca) est très bas (< 10 -7 M) au niveau de sarcoplasme.Pendant la systole, le taux calcique s\u2019élève jusqu\u2019à un soramet de 10 - 5 M au moment où la fibre musculaire atteint sa plus forte tension contractile.Les ions calcium s\u2019attachent au complexe tropomyosine, troponine; la passerelle actino-myosine cède; la tête de la myosine se relie au bord de l\u2019actine, repoussant les filaments vers le milieu du sarcomère qui se rétrécit.C\u2019est ici que l\u2019enzyme ATP de la myosine augmente son activité par l\u2019association myosine-actine, et un taux plus élevé en ce moment de l\u2019ion calcique; d\u2019autre part, la liaison Mg - ATP se défait, et celui-ci se change en adénosine diphosphate (ADP) et en phosphore inorganique (Pi).Le relâchement des fibres se produit, la passerelle actino-myosine se sépare alors que rapidement, dans le sarcoplasme, décroît le taux des ions calcium abandonnant le complexe troponine-tropomyosine; c\u2019est la diastole qui, de nouveau, apparaît (Katz 1972).Comme l\u2019oxygène est essentiel à l\u2019activité du cycle de l\u2019acide citrique (système de Krebs), ainsi l\u2019est le calcium (Ca) pour le cycle systo-diastolique du muscle cardiaque.Pour assurer en toute instance son pouvoir contractile, celui-ci a besoin d\u2019un apport calcique continu extracellulaire (Neba, Ito, Chidsey 1970).Dans le cœur normal au repos, le calcium est présent dans le fluide extracellulaire, le réticulum sarcoplasmique et les mitochondries; ces dernières sont ici plus nombreuses et plus étroitement attachées aux myofibril- les que dans le muscle squelettique.À un moment donné, la membrane devient plus perméable à l\u2019ion calcium qui entre dans la cellule, et dont une certaine quantité vient du réticulum sarcoplasmique qui agit comme source de réserve; la passerelle myosine-acti- ne s\u2019ouvre et le sarcomètre se raccourcit: c\u2019est la systole.À la phase diastolique, le cycle est différent: le calcium sort rapidement du sarcoplasme pour occuper le réticulum et le mitochondrion, le sarcomère reprend sa longueur initiale, celle de repos (Chidsey 1972).Aux processus de l\u2019énergie cardiaque prennent part également les adénosines triphosphatases (ATP- ases) des protéines contractiles; l\u2019un de ces enzymes apparaît être une propriété fondamentale de la myosine; il serait directement lié à la vélocité de la contraction maximale du myocarde (Barany 559 1967).D'\u2019autre part, la sensibilité de l\u2019adénosine triphosphatase de la myosine (ATPase) est vraisemblablement fournie par le complexe tropomyosi- ne-troponine (Reddy, Honig 1972).Des expériences prouvent que certains anesthésiques affectent I\u2019adénosine triphosphatase du réticulum sarcoplasmique, enzyme qui contrôlerait pour une part la diastole cardiaque.Le chloroforme et l\u2019halothane diminuent la consommation du calcium au niveau du réticulum et aussi l\u2019activité de cette diastase ATP.Avec le pentobarbital, l\u2019utilisation de l\u2019ion calcium est également réduite dans le réticulum du sarcoplasme, mais l\u2019activité de l\u2019enzyme ATP augmente légèrement.Le diétyl-éther ne pro- la pensée des autres.MONKEYPOX ET ERADICATION DE LA VARIOLE D.A.Henderson ' et |.Arita ?Lorsqu'on a décidé de lancer un programme mondial déradication de la variole, l'un des éléments considérés comme importants a été l'absence apparente d'un réservoir naturel du virus autre que l'homme.Étant donné que le virus ne reste présent chez les porteurs que peu de temps, l\u2019interruption de la transmission de la variole d'homme à homme devrait aboutir à l'éradication de la maladie.Cependant, la possibilité de parvenir à ce résultat repose sur le principe qu\u2019il n\u2019existe aucun réservoir animal du virus, aussi les recherches menées par l'OMS sur la variole depuis le lancement du programme ont-elles accordé une place prépondérante à l\u2019élucidation défitive de ce problème.Très peu d\u2019épidémies de maladies ressemblant à des infections à poxvirus ont été signalées chez les primates en liberté et l'on ne sait pas si elles ont été causées par le virus du monkeypox ou par celui de la variole.Des infections de ce type, survenues naturellement chez des primates non humains, ont été observées en France (1767, 1842), au Panama (1841), à la Trinité (1848), au Brésil (1922) et en Inde (1936).Toutefois, aucune de ces épidémies n'a donné lieu à des études virologiques et l'on peut raisonnablement supposer, à la lumière d'observations ultérieures, que la plupart sinon la totalité d\u2019entre elles étaient dues à des agents pathogènes qui n'appartenaient pas au groupe des poxvirus.La seule fois où l'on a isolé le virus de la variole chez des primates atteints d\u2019une infection ressemblant à cette maladie, c'était en Indonésie en 1949, 1.Chef du service d'Eradication de la Variole, Organisation mondiale de la Santé, Genève.2.Médecin, service de l\u2019Eradication de la Variole, Organisation mondiale de la Santé, Genève, 560 duit par d'effet biochimique, même si la contractilité est diminuée de 80% (Lain, Hess, Gertz 1968).Dans les mitochondries, le méthoxyflurane, l\u2019ha- lothane, le chloroforme causent un blocage marqué sur l'utilisation du calcium; il faut noter ici que le mitochondrion fait abaisser la concentration calcique dans le sarcoplasme durant la diastole et l'augmente durant la systole (Miller, Hunter 1971).Il appert que tous les anesthésiques généraux (chloroforme, éther, cyclopropane, fluroxéne, halo- thane, méthoxyflurane) exercent sur le myocarde une action dépressive directe; des études ultérieures permettront sans doute de connaître davantage le mécanisme de leurs effets biochimiques envers la fonction cardiaque.René LEBEAU Deux orangs-outangs d'un zoo ont été simultanément atteints alors que sévissait une épidémie de variole dans la région.L'infection ne s'est pas propagée.Si l'on considère l\u2019ampleur et la prévalence de la vuriole dans les régions d'Afrique.d'Amérique et d'Asie, où les primates non humains sont nombreux.la rareté des rapports dont on dispose semble indiquer que ces animaux ne contractent pas facilement la variole ou, en tout cas, que celle-ci ne se propage pas aisément.Le monkey pox Le virus du monkeypox est étroitement apparenté au virus de la variole tout en étant biologiquement distinct.La maladie a été décrite pour la première fois en 1959 en tant qu\u2019entité spécifique du groupe des affections à pox- virus et, entre cette date et 1969.dix épidémies en ont été signalées chez des animaux en captivité.Le virus a été isolé au cours de six d'entre elles et toutes les souches soumises à diverses épreuves de laboratoire ont présenté des caractéristiques semblables.On estime que l'agent étiologique appartient.dans le complexe des poxvirus, au groupe variole-vaccine, en raison de ses caractéristiques physiques (parallélépipède mesurant transversalement 200-250 u), de la formation d'inclusions cytoplasmiques et de sa parenté sérologique avec les virus du complexe variole-vaccine.Le virus du monkeypox a certaines propriétés communes avec celui de la variole et d'autres avec celui de la vaccine.Sur la membrane chorio-allantoïde de l'embryon de poulet.il forme de petites lésions blanchätres semblables, mais non identiques, à celles que produit le virus de la variole.IH ressemble au virus de la vaccine en ce qu'il peut être soumis à des séries de passages sur tissu cutané de lapin; en injection intracérébrale, il est mortel pour les souriceaux de trois semaines et il provoque là formation de plages dans L'UNION MÉDICALE DU CANADA ig Poureuoi ajouter Ce ka vitamine C | cu fer?\u201cL'acide ascorbique fait presque doubler le taux d'absorption du fer.; McCurdy.PR, and Dern.RJ Amer.J Clin Nutrition 21 284.1968 \u2014_\u2014 = = 5.2 = = la ; Fero-Grad-500* \u2018 525 mg de sulfate ferreux sous la forme Gradumet et 500 mg d'acide ascorbique * a pour la femme enceinte: Fero-Folic*-500 ' 525 mg de sulfate ferreux sous la forme Gradumet\u201d, 5 500 mg d'acide ascorbique ?et 350 ug d'acide folique | Nota: pour usage thérapeutique seulement.0 Guide thérapeutique complet sur demande.I \u2018MARQUE DEPOSEE MEMBRE ABBOTT ACIM les cultures tissulaires en monocouche.Mais il diffère des virus de la variole et de la vaccine en ce qu\u2019il provoque des lésions hémorragiques et nécrotiques sur la peau du lapin.On n\u2019a, par contre, constaté aucune différence entre les trois virus dans l'épreuve de diffusion en milieu gélifié.Chez les singes infectés par le virus du monkeypox, la maladie se manifeste au niveau de la peau par une éruption unique consistant en papules multiples, dispersées et décolorées dont le diamètre varie de moins de 1 mm a environ 4 mm.Elles peuvent recouvrir tout le tronc et la queue et sont particulièrement nombreuses à la paume des mains et à la plante des pieds.Leur contenu épaissit et prend l\u2019aspect du pus.Elles deviennent souvent ombiliquées et se couvrent ensuite de croûtes brun-rouge qui tombent au bout de 7 à 10 jours en laissant une petite cicatrice.On observe parfois des ulcérations buccales circulaires et dispersées.Épidémies de monkeypox En 1967, l'OMS a fait des enquêtes dans 27 grands instituts de biologie de 10 pays, qui utilisent des singes en grand nombre, pour connaître la fréquence des épidémies de monkeypox et savoir si l\u2019on avait observé des cas chez l\u2019homme.En 1970, ces enquêtes ont été répétées dans 24 instituts et 15 pays de plus.On a constaté que durant la dernière décennie 10 poussées épidémiques, pendant lesquelles aucune affection ressemblant à la variole ne s\u2019est manifestée parmi le personnel en contact avec les singes, s\u2019étaient produites au Danemark, aux États-Unis d'Amérique (6), en France et aux Pays-Bas (2).Le virus du mon- keypox a été isolé au cours de 6 de ces poussées, mais dans les 4 autres, on n\u2019a fait que le diagnostic clinique.Si l\u2019on considère que plus de 130,000 singes sont importés chaque année rien qu'aux États-Unis, le nombre de ces poussées est extraordinairement faible.Dans le but de délimiter les régions où la transmission du virus du monkeypox pourrait avoir lieu de façon continue et naturelle, des arrangements ont été pris par l\u2019intermédiaire de l'OMS pour la collecte de plus de 2,200 sérums provenant de 14 espèces de singes d\u2019Afrique et d\u2019Asie.Les laboratoires qui collaborent avec l'OMS ont recherché dans ces sérums la présence de l\u2019anticorps neutralisant le poxvirus et ils n\u2019en ont jamais trouvé à un titre statistiquement significatif.Étant donné que l\u2019on sait que les anticorps persistent à un titre élevé pendant au moins 70 mois après l'infection par le virus du monkeypox, il paraît vraisemblable qu'aucun des singes étudiés n\u2019avait été infecté.D\u2019après certaines observations, le monkeypox ne se manifesterait, dans l'environnement naturel, chez les singes que sous la forme d\u2019une épidémie localisée résultant de la transmission du virus à partir d\u2019un autre réservoir animal, ou l'infection serait strictement localisée à une aire géographique encore inconnue.Une vaste enquête sur le terrain a été entreprise au Libéria en vue de trouver un autre réservoir animal du monkeypox.On a choisi une zone où des cas humains de monkeypox avaient été observés (voir plus loin).Des échantillons de sang et de tissus ont été prélevés sur un grand nombre de mammifères de diverses espèces.Bien que l\u2019on ait trouvé des anticorps contre des poxvirus chez plusieurs d'entre eux, on n\u2019a jamais isolé de poxvirus.Étant donné qu\u2019on ne peut pas distinguer les anticorps sus- 562 cités par les poxvirus du groupe variole - vaccine - monkey- pox de ceux que suscitent des groupes de poxvirus moins étroitement apparentés, aucune conclusion n'a pu être tirée de l\u2019étude et le mystère du réservoir du virus du monkey- pox reste entier.Infections expérimentales à poxvirus chez des singes Il est possible de déterminer expérimentalement la capacité des singes de servir d'hôtes et, éventuellement, de réservoirs du virus de la variole et plusieurs études sur cette question ont été faites ou sont en cours.Durant les 70 dernières années, diverses espèces, notamment Macaca mulatta, M.sinicus, M.cynomolgus, M.nemestrinus et Cercopithecus, ont été utilisées pour des expériences sur les maladies à poxvirus du groupe variole-vaccine.La diversité des méthodes d\u2019inoculation et des quantités inoculées ne permet guère de tirer des conclusions précises quant à la réceptivité relative des différentes espèces à l\u2019infection par voie d\u2019aérosol naturelle.En 1961, des singes M.irus des Philippines ont été infectés par voie d\u2019aérosol (diamètre médian des gouttelettes inférieur à 5 u) par plusieurs virus, notamment ceux de la variole majeure et mineure, de la vaccine et du monkeypox.Seuls, les animaux exposés au virus de la variole majeure et du monkeypox ont présenté une éruption cutanée bénigne.Des papules, circonscrites à la face et aux mains, sont apparues 9 ou 10 jours après l'exposition et ont progressivement disparu en 3-4 jours.Il y a eu plusieurs décès au bout de 6-7 jours parmi les animaux exposés au virus du monkeypox et, après 10-11 jours, on a trouvé des anticorps neutralisants chez les animaux survivants.En 1966, des singes M.mulatta indiens, infectés par voie d'aérosol par le virus de la variole, ont présenté des symptômes si- mi'aires.La période d\u2019incubation était de 5 jours et l\u2019éruption, de répartition centrifuge, apparaissait entre le 6° et 11e jour (moyenne 7-8).Deux décès ont été enregistrés parmi les 109 singes ainsi infectés.En 1969, des singes M.irus des Philippines ont été infectés par le virus de la variole et l\u2019on s\u2019est efforcé de transmettre l'infection en série d'un singe à l\u2019autre par voie d\u2019aérosol.À chaque passage, le nombre des lésions cutanées devenait plus faible et les singes ont cessé d\u2019être infectés lors du 3° passage du virus dans deux expériences et au 8° passage dans la troisième.Ainsi, alors que cette espèce est indéniablement réceptive au virus de la variole et capable de le transmettre par voie d'aérosol, la perte de pathogénicité apparemment rapide du virus lors des passages a spontanément interrompu la transmission.Ces expériences renforcent la conviction qu\u2019il n\u2019existe probablement pas de réservoir simien du virus de la variole.En outre, on a entrepris des études en vue de déterminer si d\u2019autres espèces de singes seraient plus réceptives à l'infection variolique que les macaques si souvent utilisés comme animaux d'expérience.On a constaté que trois espe- ces communes des Amériques, qui vivent d'ordinaire en contact étroit avec l'homme (Areles paniscus, Cebus apella et Lagothrix lagothrica), n'étaient pas réceptives au virus de la variole mineure et l\u2019étaient un peu seulement à celui de la variole majeure.En Afrique, Cercopithecus aethiops est réceptif aux deux virus, mais ne présente aucune lésion cutanée après l'inoculation.Il a été à nouveau confirmé que M.irus était l\u2019espèce de singe la plus réceptive à l\u2019infection expérimentale par le virus de la variole.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 5 ga 0 4 de iit i ged ith His Le fh! A ff : i 1 J hr y iT (3 In It # ' y fr ; i Fe {Lith os de ol 1 th i iy ju dn d re & ; fe ft Ur favorise l\u2019activité du cerveau vieillissant Hit Ihe his to ih ls ir ih i i £4 it ht iit hist ttre.A GE fete ils il He {ih itn he (i Ht Shit; Ur int i ih x di I WS i fii i ii ih ee fh +f i ie le Hilf ie fi tht les in Fld is ole 1 th os, it id : sli! It ÿ bus HAT 3, fr 1 hihi 5, Hy 4 oly iid i vol th I fi | itl ; a it th 18 A 3 x 3 i it ir | hil pe I ite the {ll ! he il i'r i ; pr i ht Gi it eli 2 : fife ts ke i i ith, gs | tr ir on, ii Veg | 1% | i | ' Ie i 4) : i it 4° i il 0 £ e pR ij ity De quelle façon?| i tt its > is nu D 4 lio re i i Li dy ie y it Hy il 3: 4 i i \u201c(LL \u201cA ne cu ce aire cere bral i ihe i i ÿ i 5 it en | consequence, le i it, (a i WH dy i! li i 0) augmente I MEE i fi js il in i YX ii de l\u2019oxygène / ai ii | | ; ur entraîne ; ih i hi : : augmentation EE ih il Hi Hh) a i he a sanguin cerébral he bh i -\u201c | : | x tks 2h 1 i A ve SHHKH He fh ti au het HRA © \u2019.| Conclusions: l\u2019Hydergine favorise | VE To Re | troubles de la mémoire | confusion désorientation oo en conséquence, les malades présentent: ' à une amélioration de l'humeur la vivacité mentale une meilleure activit [TE d'indépendance | une meilleure orientation et moins de fatigabilité D'autres Symptomes génants peuvent également disparaitre: étourdissementsfcéphalées, manque d'appétit, troubles du sommeil | POSOLOGIE = Cv 0 5 Wp par jOur pendant 4 semaines pt Ad ah O8 D pacvse | Eee OT RTE RTC Selon les.besoinggndividueigyde chaque malade | Composition\u2014Comprimés: Chaque comprimé dosé à 1 mg renferme, en proportions égales, de la dihydroergocornine, de la dihydroergo- 4 cristine et de la dlhydroergokryptine, sous forme de methanesulfonate.Ll eH ELE ETI A TEP FY TT renferme, en proportions égales, de la dihydroergocornine, de la dihydroergocristine et de la dihydroergokryptine, sous forme de methanesulifonate.- pe Effets secondaires \u2014 L\u2019Hydergine est, en général, bien tolérée, méme a doses élevées.Les effets secondaires sont rares et discrets.En dehors de congestion nasale, on peut observer des nausées, des lourdeurs d'estomac, de l\u2019anorexie et des céphalées, spécialement chez les malades présentant une labilité v [AT NT LTR YTS ilconvient, soit de diminuer la posologie, soit d'administrer ie médicament pendant ou après les repas.q Contre-indications \u2014 Bradycardie et hypotension grave.Présentation \u2014Flacons de 100 et 500 ¢ Lamon Boîtes x et de 100 ampoules.| Li Renseignements complets, sur demande Références bibliographiques 1.Emme , H.et Meler-Ruge, W., Lu ue 1:65-78, 1968 2.Rao, D.B.ot Norris, J.R., Johns Hopkins Med.J., 130:317-324, 1972 3.Ditch, M.et coll., J.Am.Geriatr.Soc., 19:208-217, 1971 4.Jennings, W.G., J.Am.es Soc., 20:407-41 19725.Gerin, J., Curr.Ther.Res., 11:539-548, 1969 6.Triboletti, F.ot Ferri, H., Curr.Ther.Res., 11:609-620, 1969 7.Short, M.J.et Benway, M., Scientific Exhibit, American Psychiatric Association, Dallas, , Texas, 1-5 mal, 1972 8.Bazo, A.J., J.Am.Geriatr.Soc., 21:63-71, 1973.SANDOZ : Ce de Sandoz adalLmitee.DOfvel, Québed Le monkeypox chez l\u2019homme C\u2019est en août 1970, au Zaïre, que le monkeypox a été diagnostiqué pour la première fois chez l\u2019homme, dans une région ol avait eu lieu un programme systématique de vaccination et où l\u2019on n\u2019avait signalé aucun cas de variole depuis plus de deux ans.Au cours des 10 mois suivants, 6 cas suspects de variole ont été dépistés au Libéria, au Nigéria et au Sierra Leone, où l\u2019on n\u2019en avait signalé aucun depuis 18 mois ou plus.Ultérieurement, 6 cas nouveaux ont été notifiés, 1 en Côte d\u2019Ivoire (1971) et 5 au Zaïre (1961-1972) dans des régions très éloignées les unes des autres.La maladie a surtout frappé des enfants en bas âge dont 3 sont morts.Aucun des malades n\u2019avait été vacciné.Sur ces 13 cas, 9 semblent avoir eu les symptômes classiques de variole avec la répartition habituelle de l\u2019éruption: 4 d\u2019entre eux présentaient chacun moins de 10 lésions dont les croûtes étaient déjà tombées le cinquième jour.Tous se trouvaient dans des zones exemptes de variole et il n\u2019y a pas eu un seul malade pour lequel on ait pu retrouver la source de l'infection.Les prélèvements recueillis ont été examinés aux centres régionaux OMS de référence pour la variole à Atlanta, Ga.(États-Unis d\u2019Amérique) et à Moscou et un virus étroitement apparenté, sinon identique, à celui du monkeypox a été isolé chez 7 malades; dans les 6 autres cas, les données épidémiolo- giques permettent de penser qu\u2019il s'agissait du même virus.Avant cela, et depuis, de nombreux isolats provenant de malades africains probablement atteints de variole ont été examinés et il s\u2019agissait de souches parfaitement caractéristiques du virus de la variole.Sur les 13 malades présumés atteints de monkeypox, 11 étaient des enfants, tous vivaient dans des petits villages isolés et 12 habitaient soit à l\u2019intérieur soit à la lisière de forêts tropicales denses et humides où les singes abondent et servent de nourriture.Toutefois, on n\u2019a constaté aucune maladie chez les singes dans aucune de ces zones.Dans chaque cas, des recherches intensives ont été menées dans tous les villages voisins pour dépister d\u2019autres personnes qui auraient été récemment atteintes d\u2019infections à poxvirus, mais on n\u2019en a pas trouvé.Des enquêtes fondées sur les cicatrices vaccinales ont été faites parmi les contacts au foyer et dans le village de chaque malade.La majorité des contacts les plus proches avaient déjà été vaccinés ou présentaient des cicatrices de variole datant de quelques années, mais on a trouvé près de 200 personnes non vaccinées qui avaient été en contact étroit avec les malades et dont aucune n\u2019a contracté la maladie.Les souches « blanches » de poxvirus Une autre constatation troublante a été faite.On a isolé à partir de reins de singes 3 souches de poxvirus notablement différentes du virus du monkeypox et difficiles à distinguer de celui de la variole.Deux d\u2019entre elles ont été isolées à partir d\u2019une culture tissulaire de rein de singe et l\u2019autre à partir du rein d\u2019un chimpanzé apparemment TOME 103 \u2014 MARS 1974 en bonne santé capturé dans la zone où avait été dépisté un cas humain de monkeypox.Le rapport entre ce virus et ceux de la variole et du monkeypox n\u2019a pu encore être établi.Plusieurs laboratoires collaborateurs et plusieurs centres de référence de l'OMS poursuivent actuellement différents travaux de recherche pour faire le point de la situation.En même temps, les équipes de surveillance de la variole sont constamment à l\u2019affût des affections humaines ressemblant à la variole dans toutes les régions du monde où la maladie n\u2019est plus endémique.Conclusions Les observations faites jusqu'à maintenant peuvent se résumer comme suit: 1.Certaines espèces de primates non humains sont réceptives à l\u2019infection par le virus de la variole et du monkeypox par voie d\u2019aérosol et peuvent présenter des lésions cutanées semblables à celles que causent les poxvi- rus.Les études faites jusqu'à ce jour donnent à penser que la transmission continue du monkeypox d\u2019animal à animal est possible, mais que celle du virus de la variole ne l\u2019est que pour quelques passages seulement, puis s\u2019interrompt.2.Les poussées de monkeypox chez les animaux en captivité sont rares et l\u2019on n\u2019en a pas encore découvert dans la nature.On ne connaît pas de réservoir naturel de monkeypox.3.Il arrive, mais rarement, que le virus du monkeypox infecte l\u2019homme, donnant un tableau clinique de variole dont le caractère varie de bénin à grave; aucun cas de transmission d'homme à homme n\u2019a été signalé.4.Trois souches d\u2019un poxvirus, isolées à partir de reins de singes apparemment sains, paraissent ressembler plus au virus de la variole qu\u2019à celui du monkeypox.L'importance = de ces isolats reste à élucider.En ce qui concerne l'existence éventuelle d\u2019un réservoir simien de la variole, on notera que dans les pays où les populations de singes sont nombreuses (Malaisie et Philippines, par exemple) la variole a été éliminée et n\u2019est pas réapparue, mis à part quelques cas importés.Bien que l\u2019on ne possède pas de certitude absolue, il paraît donc peu probable qu\u2019il existe un réservoir animal du virus.Néanmoins, tant qu\u2019un doute persistera, il faut absolument poursuivre les enquêtes écologiques sur les mammifères (et pas seulement sur les primates non humains) et continuer les recherches sur la biologie et l\u2019écologie des affections humaines ressemblant à la variole.Il est particulièrement important de procéder à des études épidémiologiques et cliniques, ainsi qu\u2019à des examens de laboratoire approfondis de tous les cas suspects de variole survenant dans des régions où la transmission de la maladie est probablement, ou certainement, interrompue.(Chronique O.M.S., avril 1973) d ING \\ DC! (indométhacine) OB \\ \\ Naha Ww SN.\\ { .y tt ; \u201cvec Neg ; | % ) { ; + K Ff Ne pe ni y NS = \\ = N 2 op se # 7 , .a RS See 7, i a, NE TT ar Se 4 i yn.NG 3 & Pourra-t-il terminer sa journée de travail?Souvent INDOCID* peut apporter le soulagement à oeuvre symptomatique désiré. m7 ge INDOCID* s\u2019est révélé efficace pour soulager la douleur, le gonflement et la sensibilité; il augmente ainsi la motilité des articulations dans certains cas d\u2019ostéo-arthrite grave, y compris l\u2019arthropathie dégénérative de la hanche, certains cas de polyarthrite rhumatoïde, de goutte et de spondylite ankylosante.INDOCID GÉLULES ET SUPPOSITOIRES Indications INDOCID* (indométhacine) s'est révélé efficace dans le traitement symptomatique de cas choisis de polyarthrite rhumatoïde, de spondylite (rhumatoïde) ankylosante, de goutte, de cas choisis d'ostéo-arthrite grave (y compris l'arthropathie dégénérative de la hanche).INDOCID* devrait être utilisé dans les cas d'ostéo-arthrite grave qui ne réagissent pas à un traitement avec d'autres médicaments tels que les salicylates, Dans ces infections, INDOCID* peut à l'occasion remplacer d\u2019autres agents couramment utilisés tels que les corticostéroïdes, les salicylates, la colchicine et les composés du type de la phénylbutazone.Posologie pour adultes Polyarthrite rhumatoïde chronique et spondylite (rhumatoïde) ankylosante: Amorcer le traitement & raison de 25 mg b.i.d.ou t.i.d.Si la réaction est insuffisante, ajouter 25 mg par jour, chaque semaine, jusqu'à ce que le résultat soit satisfaisant ou jusqu'à une posologie de 150 à 200 mg par jour.Polyarthrite rhumatoïde aiguë et crises aiguës de polyarthrite rhumatoïde chronique: Débuter par 25 mg b.i.d.ou t.i.d.Si le résultat est insuffisant, ajouter à la dose quotidienne 25 mg par jour jusqu'à ce que le résultat soit satistaisant ou jusqu'à une posologie globale de 150 à 200 mg par jour.Les doses d'entretien de corticostéroïdes peuvent souvent être réduites graduellement de 25 à 50 pour cent et l'on peut même les supprimer après plusieurs semaines ou plusieurs mois chez certains malades.Ostéo-arthrite grave et arthropathie dégénérative de la hanche: Commencer le traitement a raison de 25 mg b.i.d.ou t.i.d.Si le résultat est insuffisant augmenter la dose quotidienne de 25 mg à des intervalles d'environ une semaine jusqu'à ce que le résultat soit satisfaisant ou jusqu'à une posologie globale de 150 à 200 mg par jour Goutte aiguë: Administrer 50 mg t.i.d.jusqu'à la disparition de tous les signes et symptômes.Suppositoires d'INDOCID*: Donner 100 à 200 mg par jour.Insérer un suppositoire au coucher et un autre le lendemain matin, si nécessaire.On peut administrer les suppositoires et les gélules simultanément.Dans ce cas, insérer un su ppositoire à 100 mg le soir au coucher suivi, le lendemain matin, de gélules à 25 mg, au besoin.Ne pas dépasser une posologie globale de 150 à 200 mg d'indométhacine par jour (gélules et suppositoires).À noter: Dans les cas chroniques, il est important de commencer le traitement par une faible posologie et de l'augmenter graduellement pour obtenir de meilleurs résultats et pour minimiser les effets secondaires.Toujours administrer INDOCID* avec des aliments, immédiatement après les repas ou avec un antiacide afin de réduire l'irritation gastrique.Comme pour tout médicament, on devrait utiliser la dose efficace la plus faible possible pour chaque malade en particulier.Contre-indications Ulcère gastro-duodénal en évolution, gastrite, entérite régionale, colite ulcéreuse, diverticulite, et lorsque l'anamnèse révèle des lésions gastro-intestinales récurrentes.Également contre-indiqué chez les malades allergiques à l'acide acétylsalicylique ou à l'indométhacine.La sécurité d'emploi de l'indométhacine durant la grossesse ou la période d'allaitement n'a pas été établie.Les suppositoires d'indométhacine sont contre-indiqués chez les sujets ayant accusé des saignements rectaux récents.NE DOIT PAS ÊTRE ADMINISTRÉ AUX ENFANTS Mise en garde Les malades qui éprouvent des vertiges, des étourdissements ou de l'apathie durant leur traitement à l'indométhacine doivent être prévenus du danger de conduire des véhicules-moteurs, de manœuvrer des machines, de monter aux échelles, etc.On doit l\u2019administrer avec prudence aux malades souffrant de troubles psychiques, d'épilepsie ou de parkinsonisme.Précautions L'indométhacine doit être utilisée avec précaution en raison des réactions gastro- intestinales éventuelles; la fréquence de ces réactions peut être réduite en administrant le médicament immédiatement après les repas, avec des aliments ou des antiacides.En présence de tels symptômes, le danger d'un traitement continu à l'indométhacine doit être évalué en regard des bienfaits possibles pour chaque malade en particulier.!l faut administrer les suppositoires d'indométhacine avec prudence aux malades qui présentent une pathologie anale ou rectale.Cesser le traitement si des saignements gastro-intestinaux surviennent.On a rapporté des cas d\u2019ulcère gastrique ainsi que des hémorragies et des perforations chez des su- MERCK (indométhacine) jets ayant des antécédents d'uicères gastriques (voir sous la rubrique \u201cContre- indications\u201d) ou recevant simultanément des stéroïdes et des salicylates.Chez certains malades, l\u2019anamnèse n'avait pas révélé d'ulcère et, d'autre part, ils ne recevaient pas d'autres médicaments.À la suite d'un saignement gastro-intestinal, certains malades peuvent accuser de l'anémie et, pour cette raison, on recommande qu'ils se soumettent périodiquement à des examens hématologiques appropriés.La céphalée peut survenir, habituellement au début du traitement.Le cesser si la céphalée persiste malgré la diminution de la posologie.L'indométhacine possède en commun avec d'autres médicaments anti- inflammatoires analgésiques et antipyrétiques le pouvoir de masquer les signes et les symptômes qui accompagnent généralement une maladie infectieuse.Le médecin doit penser à cette éventualité afin de ne pas trop retarder le traitement approprié de l'infection.On doit employer l'indométhacine avec prudence en présence d'infections déjà maîtrisées.Lorsque le traitement est prolongé, des examens ophtalmologiques effectués à intervalles réguliers sont souhaitables (voir \u201cRéactions ophtalmiques\u201d).Étant donné que la possibilité des réactions défavorables semble augmenter avec l'âge, on devrait employer l'indométhacine, chez les personnes âgées, avec une prudence accrue.Réactions défavorables Système nerveux central: Réactions le plus souvent observées: céphalée (généralement plus marquée le matin), vertiges et étourdissements.Réactions rarement observées: confusion mentale, somnolence, convulsions, coma, dépression pouvant être grave, et autres troubles psychiques, telle la dépersonnalisation.La gravité de ces effets peut parfois nécessiter l'abandon du traitement mais rarement l'hospitalisation.Réactions gastro-intestinales: elles comprennent le plus fréquemment: nausées, anorexie, vomissements, gêne épigastrique, douleur abdominale, diarrhée.On a aussi rapporté: ulcération simple ou multiple de l\u2019æsophage, de l'estomac, du duodénum ou de l'intestin grêle entraînant parfois la perforation et l'hémorragie.Quelques décès ont été signalés ainsi que des hémorragies sans ulcération évidente et des douleurs abdominales accrues chez les malades souffrant de colite ulcéreuse.On a soupçonné l'indométhacine de précipiter les symptômes de colite ulcéreuse ou d'iléite régionale, mais la relation de cause à effet n'a pas été prouvée.Réactions les moins fréquentes: stomatite ulcéreuse, saignement de l'anse sigmoide ou d'un diverticule, perforation de lésions sigmoïdes préexistantes (d'un diverticule ou carcinome).Après l'usage de suppositoires d'indométhacine, on a quelquefois signalé du prurit anal, du ténesme, de l'irritation de la muqueuse rectale, et rarement des saignements rectaux.Chez plusieurs malades, la rectoscopie n'a cependant révélé aucun changement significatif de la muqueuse rectale.Réactions hépatiques: hépatite toxique et ictère d'étiologie incertaine comprenant des cas graves et parfois mortels.Réactions cardiovasculaires et rénales: l'œdème, l'élévation de la tension artérielle et l'hématurie surviennent rarement.Réactions dermatologiques et d'idiosyncrasie: Réactions peu fréquentes: prurit, urticaire, œdème angioneurotique, angéite, érythème noueux, éruptions cutanées, chute des cheveux et angoisse respiratoire aiguë comprenant dyspnée soudaine et asthme.Réactions hématologiques: Réactions peu fréquentes: leucopénie, purpura et thrombocytopénie.Réactions rares: agranulocytose, anémie hémolytique, dépression de la moelle osseuse comprenant de l'anémie aplastique, mais Une relation précise avec l'emploi du médicament n\u2019a pas été établie, anémie secondaire à une hémorragie gastro-intestinale occulte ou évidente.Il est recommandé d'effectuer périodiquement des numérations globulaires (y compris des numérations plaquettaires) chez les malades soumis à un traitement prolongé.Si des signes ou symptômes des réactions ci-dessus mentionnées apparaissent, interrompre l'emploi du médicament et instituer des examens hématologiques appropriés.Réactions auriculaires: tintements d'oreilles peu fréquents; surdité, rarement.Réactions ophtalmiques: On a observé des troubles rétiniens (y compris ceux de la tache jaune) et des dépôts cornéens.Il y a eu régression de certaines de ces conditions après l'arrêt du traitement.Parfois, vision brouillée, douleurs orbitaires et périorbitaires.Réactions secondaires diverses: saignement vaginal.hyperglycémie, glycosurie, neuropathie périphérique et épistaxis surviennent rarement On peut obtenir, sur demande, des renseignements détaillés concernant la posologie, l'administration, les indications, les précautions, ainsi qu'une bibliographie.Présentation Ca-8662 Gélules\u2014INDOCID*, dosées à 25 mg chacune, bleues et blanches, portant le sigle MSD et leur degré de concentration.Présentées en flacons de 50 et de 500.Ca-8663 Gélules\u2014INDOCID*, dosées à 50 mg chacune, bleues et blanches, portant le sigle MSD et leur degré de concentration.Présentées en flacons de 50 et de 250.Ca-8711 Suppositoires\u2014INDOCID*, dosés à 100 mg chacun.lls sont blancs.opaques.Présentés en boîtes de 12 ou de 30.CD | SHARP & DOHME CANADA LIMITED/LIMITÉE MEMBRE Marque déposée La recherche d'aujourd'hui au service de la thérapeutique de demain Si nL A communiqués SUBVENTIONS NATIONALES À LA SANTÉ : $1,070,488 Le ministre de la Santé nationale et du Bien-être social, M.Marc Lalonde, a annoncé aujourd\u2019hui l\u2019octroi de subventions nationales à la santé d'une valeur totale de $1,070,488 destinées surtout à la recherche médicale.Les subventions accordées \u2014 17 au Québec, 15 en Ontario, 3 en Saskatchewan et une dans chacune des provinces suivantes : Terre-Neuve, Nouveau-Brunswick, Manitoba et Alberta \u2014 permettront de mener des études dans les domaines les plus divers de la science médicale.Voici trois exemples particuliers: Le docteur L.B.Macpherson, doyen de la Faculté de médecine de l\u2019Université Dalhousie, Halifax (N.-E.), a obtenu $25,808 pour étudier incidence et la formation de concrétions de cholestérol chez les Indiennes Micmacs de la Nouvelle-Écosse.Le docteur Cesar Romero-Sierra, professeur associé du département d'anatomie de l\u2019Université Queen\u2019s, Kingston (Ontario), a reçu $11,500 pour un travail de recherche sur les niveaux sécuritaires du rayonnement de micro-ondes, tandis que le docteur G.W.Gibbs, de l\u2019Université McGill, s\u2019est vu octroyer $15,970 pour une étude-pilote sur I'incidence de bruit dans les filatures de l\u2019Île de Montréal.Le ministre a également annoncé l\u2019octroi de bourses de perfectionnement de la santé et d\u2019autres subventions connexes totalisant $245,675.Onze bourses ont été accordées pour réaliser des études duns des universités et autres institutions de l'Ontario, trois pour des études au Manitoba, trois également aux États-Unis, une au Royaume-Uni et enfin, une dans chacune des provinces suivantes: Alberta.Colombie-Britannique et Québec.La liste partielle des subventions et des boursiers suit : Le docteur Claude PetitClerc, directeur du laboratoire de chimie clinique à l\u2019Université de Sherbrooke, a reçu $71,045 pour étude et la mise au point d\u2019un système de déclenchement par ordinateur pour les laboratoires cliniques.Le docteur Daniel Bourgaux, de l'Université de Sherbrooke, a reçu $54,381 pour la mise au point et l\u2019évaluation d\u2019un système de gestion automatisé pour les laboratoires de microbiologie clinique.Louis Gascon, du Centre de psychiatrie communautaire de Montréal, a reçu $43,795 pour l'évaluation des services aux malades mentaux chroniques dans un centre de psychiatrie communautaire.Le docteur S.C.Skoryna, directeur des services d'examens cliniques au St.Mary's Hospital, à Montréal, a reçu $28,382 pour une étude de la présence des oligo-éléments chez les malades hospitalisés en rapport avec leurs habitudes alimentaires.Le docteur Gabrielle Weiss, directeur clinique du Montreal Children\u2019s Hospital, à Montréal, a reçu $27,840 pour 568 une étude sur le comportement des enfants hyperactifs et les conséquences lorsqu'ils deviendront adultes.Le docteur Pierre Viens, du département de microbiologie et d\u2019immunologie de l\u2019Université de Montréal, a reçu $23.550 pour une étude séro-diagnostique de la trichinose et de la toxocariase (larva migrans viscerale) au moyen de la technique d'immunofluorescence.Madame Lois Singer, présidente de la clinique pré-sco- laire du Montreal Children's Hospital, a regu $23,527 pour la mise au point d\u2019un test de fonction verbale pour les enfants souffrant de lésions cérébrales.Le docteur Stephen Vas, président du département de microbiologie et d'immunologie de l'Université McGill, à Montréal.a reçu $21,200 pour une étude du rôle de la Microscopie électronique dans le diagnostic des virus.Le docteur C.E.Tanner, professeur à l'Université McGill de Montréal, a reçu $19,406 pour une étude des relations hôte-parasite dans l'échinococcose, étude comportant l\u2019interaction des facteurs immunologiques et biologiques dans la prévention et le diagnostic de la maladie hydatique.Le docteur Adrien Forget, professeur adjoint à l\u2019Université de Montréal, a reçu $18,463 pour l'étude des propriétés immunisantes des divers composés de ribosomes staphylococciques.Le docteur W.Jankowski, professeur adjoint à l'Université de Montréal.a reçu $17,000 pour une étude sur l'influence d\u2019une thérapeutique de groupe économique et personnalisée dans la réadaptation des patients atteints de maladies respiratoires chroniques.Le docteur G.W.Gibbs, professeur adjoint à l\u2019Université McGill de Montréal, a reçu $15,970 pour une étude-pilote sur l'incidence du bruit dans les industries textiles de l'Île de Montréal.Le docteur Edith Mankiewicz, directeur des laboratoires du Montreal Chest Hospital Centre.à Montréal.a reçu $14,384 pour la lysotypie des mycobactéries, en particulier celles qui ont été isolées chez les Esquimaux.Ces recherches font partie d\u2019une étude collective menée à l'échelle internationale par les laboratoires de référence de l'Organisation mondiale de la santé sur la « répartition mondiale de Myco- bacterium Tuberculosis ».Le docteur André Chagnon, associé en recherches a l\u2019Institut de microbiologie et d'hygiène de Laval-des-Rapi- des, a reçu $22,975 pour la mise au point d'un vaccin anti- rubéolique contrôlé.Le docteur B.H.Doray, de l'Hôpital Sainte-Justine, à Montréal.a reçu $10,574 pour mettre au point une méthode permettant de diagnostiquer les lésions cérébrales causées par la bilirubine.Le docteur Bertrand Primeau, directeur médicat de l'Institut de réadaptation de Montréal.a reçu $6,311 pour une étude sur l'influence des services sociaux individualisés chez les patients atteints d'hémiplégie grave.L'UNION MÉDICALE DU CANADA LS. oe 1 tai tt, Fe din dé dit: Ut en oh! it te 1 A jit fig ce fia i fier fi tid 4 Lo fis eed dh iit de ge i pth itt ti th pe Has gif jel 1 jth Loy 5 hit br iil Ih ol Li ile i fhe fori pit i : iil : ft: at ; f it i i el i i.fi ; 0.pit te fl i | il 4 H ; Etantdonné i re 0 fi ; i q A % i ' de gt ull existe iti RII Hit hil! 1 it if 0 th ii UT Hit hited fit 5 fi te es actuellement tel oh Ë A tie fiir! de ins th fi tire i à MCE fH fio he h no ph! Ine IOO antibioti fie cl pe Ii 1 ques, ft thet ii I if th ts ns ar ih pr (hr 13 la Ifailait 43 hi Hr iy qu it fe ue Bit fr fi I i Ju i i ES it ve c on i SIS S&H eut TE tr it file It i {it te he À If Ir ie: the i et fi ha th de bonnes raisons | ! det i, | Lt | ; | i 7 ; ; fi 5 | | i ih 3 de lancer ANCEEL.\u201d if 1 dits i ue hes ihe if ts 4 us i ci ne ite pue du il! ii - | i ÿ i : ; Hi ÿ h 0 BE } i it ps its Ces raisons, jt Be BUT i it pu iti: AD ru les voici.Tits kisi fli 1 it fi i fe it Ht al ih À Ti i fh ial hi i fit it dy ile ha bs 1 ile te ie ÿ ih ih 5 he.it hi Lt, te is: i isl fi bh ih FAR i arque de fabrique fit hh.iil, i ie fi ii La HE RE PANCER BS CEFAZOLINE SODIQUE STERILE || est rare qu\u2019un nouveau produit pharmaceutique fasse preuve d\u2019une aussi grande supériorité sur ses prédécesseurs que l\u2019antibiotique ANCEF! lance sur le marché ce symbole mêmes du progrès de l\u2019antibiothérapie au DE QUOI S\u2019AGIT-IL?ANCEF est un nouvel antibiotique du type céphalosporine dont la dénomination commune est céfazoline.QUI A MIS \u2018ANCEF\u2019 AU POINT?La mise au point de ANCEF est l\u2019aboutissement de recherches internationales.|| est désormais à la disposition du corps médical canadien après avoir fait l'objet d'études cliniques approfondies de la part de Smith Kline & French, qui fut une des premières firmes à étudier l'action des céphalosporines.OÙ A-T-ON ÉTUDIÉ \u2018ANCEF\u2019?Parmi les premiers spécialistes des maladies infectieuses, beaucoup ont étudié\u2014en Amérique du Nord comme dans d'autres pays\u2014la pharmacologie, la microbiologie, l'innocuité et l'efficacité de ANCEF.Dans la seule Amérique du Nord, ANCEF a été éprouvé dans plus de 80 hôpitaux et centres hospitaliers universitaires importants.POURQUOI \u2018ANCEF\u2019 EST-IL SUPÉRIEUR AUX AUTRES CÉPHALOSPORINES?ANCEF a révélé in vitro contre certains germes Gram négatifs une action bactéricide plus prononcée que la céphalotine, notamment contre les souches de E.coli.!5 DANS QUELS CAS \u2018ANCEF\u2019 EST-IL EFFICACE?ANCEF est efficace contre une grande variété d'infections de la peau, des tissus mous, des voies génito-urinaires, des voies respiratoires, des os, des articulations, de la circulation, des systèmes lymphatique et cardiovasculaire .?QUE DIRE DES TAUX SANGUINS?ANCEF produit des taux sanguins plus élevés que toute autre céphalosporine.Les études ont révélé qu'avec ANCE sont nettement qu'avec une au fois plus que la que la cephaloridine.HPSOLOGIE?ANCEF est admipistré beaucoup mois fréquemment ques autres .ETDELA céphalosporines.d'environ trois fois Les doses sont, en g a huit heures 345 1 000 malades, plus de 90 p.médicament par voie intram .ET LES RISQUES DE P FAIBLES C'est ainsi que sur 126 malad ANCEF par voiel.V., seulement ont été signalés.?LA NÉPHROTOXICITÉ EST MEME AVEC LA CEPHALOSPORINE QU\u2019AVEC LA CEPHALORIDINE?Non.Lors des études effectué malades, on n'a pas observé modifications significatives d épreuves de la fonction rénal de la fonction hépatique ?* (LV.et LM) endimi dans lesseeond #5 Put + nada.concéntrations Se uf fortes et plus dur +: 1e éphalosporine.Quatr phalotine.deux fou: 1 3,5 N demi-vie dépasse 0 |\u2014 le de la céphaibline \u2014 ur plus ¢ reçuren recevant Ÿ 5 cas de @hlébite f cas et de phlébite [tant donné qu\u2019il existe déjà 100 \u201cantibiotiques sur le marché, voici f)2s raisons qui ont poussé SK&F à ncer une nouveauté ANCEF HE \u2014 Ancef = 1° RAISON.Concentrations sanguines plus élevées et plus durables qu'avec n'importe quelle céphalosporine actuelle.Quatre fois celles de la céphalotine\u2014deux fois celles de la céphaloridine.35 2° RAISON.fréquentes.345 Administrations moins 3° RAISON.Douleur peu fréquente lors de l'administration |.M.2 4° RAISON.Faible occurrence de phlébite avec I'administration|.V.2 dent A IE aŸ \u201cai 5° RAISON.Supériorité prouvée de l'activité antibactérienne in vitro supérieure à la céphalotine et à l'ampicilline contre les E.coli.ANCEF offre, en outre, la commodité de l'administration |.V.ou |.M.1.25 6° RAISON Aucune preuve de néphrotoxicité que provoquent certaines céphalosporines.25 oft i ple Js PENSEZ A ENYCE im CHAQUE FOIS QUE VOUS DEVEZ LUTTER CONTRE DES INFECTIONS DE LA PEAU, DES TISSUS MOUS, DES VOIES GENITO-URINAIRES, DES VOIES RESPIRATOIRES, DES QS, DES ARTICULATIONS, DE LA CIRCULATION, DES SYSTEMES LYMPHATIQUE ET CARDIOVASCULAIRE.Avant de prescrire ANCEF, veuillez consulter les renseignements généraux figurant au verso. » À [A i i ; ia ic J Renseignements généraux ANCEF CEFAZOLINE SODIQUE STERILE La céphalosporine injectable de qualité supérieure congue par Smith Kline & French Avant de prescrire, consulter la documentation SK&F pour les renseignements généraux.Description 'ANCEF' (céfazoline sodique stérile) est une céphalospo- rine semi-synthétique pour administration parentérale.Chaque gramme de céfazoline renferme 46 mg de sodium.Action 'ANCEF' est bactéricide parce qu'il bloque la biosynthèse des bactéries au niveau de la paroi cellulaire.Indications 'ANCEF' peut être indiqué dans le traitement des infections respiratoires et génito-urinaires, des infections de la peau, des tissus mous, des os et des articulations, de la septicémie, de l'endocardite, lorsque ces infections sont causées par des souches sensibles des germes suivants: Staphylococcus aureus (sensibles aussi bien que résistants à la pénicilline), streptocoques bêta-hémolytiques et autres souches de streptocoques, Diplococcus pneumoniae.Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae.Staphylococcus albus, et Hemophilus influenzae.Culture et antibiogramme doivent étre effectués pour déterminer la sensibilité a 'ANCEF\u2019 du germe pathogéne.Pour déterminer la sensibilite, on conseille d'employer la méthode de Kirby-Bauer, en utilisant un disque de céphalotine.Contre-indications 'ANCEF' est contre-indiqué chez les malades dont l'allergie aux céphalosporines est avérée.Mise en garde On utilisera avec circonspection les dérivés de la cépha- losporine chez les malades allergiques à la pénicilline.Les essais ctini- ques et les épreuves de laboratoire ont en effet révélé l'existence de manifestations allergiques croisées partielles.On a observé chez certains malades des réactions aux deux groupes de médicaments (y compris une anaphylaxie fatale après administration parentérale).Chez tout malade accusant une forme d'allergie quelconque, surtout aux médicaments, ANCEF' devra être administré avec précaution et en cas d'absolue nécessité.Les réactions graves, de type anaphylactique, exigent un traitement d'urgence immédiat à l'aide d'adrénaline.On administrera également, selon les cas, de l'oxygène, des stéroïdes LV et l'on veillera à maintenir la perméabilité des voies aériennes supérieures, en pratiquant notamment l\u2019intubation.Etats gravidiques \u2014On ignore encore le degré d\u2019innocuité de ce produit chez les femmes enceintes.Nourrissons\u2014On ignore le degré d'innocuité de ce produit chez les prématurés et chez les nourrissons de moins d'un mois.Précautions L'emploi prolongé de la céfazoline sodique peut entrainer une prolifération des germes non sensibles.Une stricte observation du malade est essentielle.Si l\u2019on administre 'ANCEF\u2019 à des malades souffrant d'oligurie par suite de dysergie rénale, on devra réduire la dose quotidienne pour éviter une concentration prolongée et plus élevée de l'antibiotique dans la grande circulation.Chez ces malades, les taux sanguins de 'ANCEF' demeurent assez élevés malgré la dialyse et doivent faire l'objet d'une étroite sur- veiliance.On a signalé, durant le traitement à l\u2019aide de 'ANCEF\u201d, une positivité de l'épreuve directe de Coombs.La signification clinique de ce phénomène n'a pas été établie.Dans les infections à streptocoques béta-hémolytiques, on poursuivra le traitement pendant au moins 10 jours pour réduire l'éventualité de complications dues à la maladie.Aucune néphrotoxicité n'a été signalée avec la céfazoline; il faut toutefois user de prudence chez les malades accusant une atteinte rénale.La détermination de la glycosurie à l'aide du Clinitest* peut être faussée chez les malades traités à l\u2019aide de ANCEF' Réactions indésirables Hypersensibilité: éruptions cutanées, prurit vulvaire, fièvre médicamenteuse et éosinophilie ont été observés en de rares cas.Troubles sanguins: deux cas d'anémie bénigne ont été constatés pendant les études cliniques.Rien n'indique que le médicament en soit responsable.Troubles hépatiques et rénaux: les antécédents cliniques n'ont pas révélé jusqu'ici de troubles hépatiques ou rénaux dus à l'emploi de 'ANCEF\u2019.On a signalé une augmentation passagère de la SGOT, de la SGPT.de l'azote uréique et de la phosphatase alcaline.Divers: certains malades ont ressenti une douleur au foyer d'injection après administration intramusculaire mais rarement avec induration.On a observé des phiébites locales Concentrations sanguines On trouvera dans les tableaux suivants les concentrations sanguines de 'ANCEF' et leur durée comparativement à la céphaloridine et à la céphalotine (études croisées sur des volontaires en bonne santé).Durée des concentrations sanguines de 'Ancef\u2019, de is céphaloridine et de la céphaloi après administration de 250 mg |.M.(chiftres t en ug/ ml) ine ration de m bo 1 2 I Heures après l'injection T \\ Ï ] TT V2 1 2 4 hom ee + pot 8 \u2018Ancef | 155 170 130 51 ; 28 __ Céphaloridine 2 a 86 86 5 9 23 2000 t Moyenne chez 20 sujets (cétazoline) ou chez 19 sujets (cephalordme) 500 mg |.M.(chitfrest en .g/ml) _ Heures après l'injection wo | 1 2 4 6 8 \u2018Ancef | 362 368 379 155 63 qd Cephaloridine 197 197 131 $3 , 28 1% Moyenne chez 20 sujets a 1 gramme |.M.(chiftres*° en 4g/mt) | ; Heures apres l'injection - - Lo _ ! \u201cVS .r | 4 1 1 2 4 | 6 | 8 10 | \u2018Ancef 60 1 638 54 3 293 132 | 71 demandez à nous rencontrer: CADRES DES SCIENCES ET DE LA TECHNOLOGIE COMMISSION DE LA FONCTION PUBLIQUE DU CANADA OTTAWA (ONTARIO) K1A OM7 Référence a rappeler dans la correspondance: 74-165-A-76.574 neuropharmacologie (action des drogues sur le système nerveux), jusqu'aux programmes de traitement et leur évaluation du point de vue clinique.Ce genre de travail comporte entre autres : 1.L'examen des antécédents sociaux et individuels; les facteurs concourants et les formes d'abus des drogues.Parmi ces facteurs.on peut compter l'application des lois et les attitudes ou réactions de la société vis-à-vis l\u2019usage non médical des drogues.= 2.Des études expérimentales sur les effets à court et à long terme de l'usage de drogues psychotropes.Ces recherches portent sur le comportement et les effets physiologiques chez l\u2019homme et l\u2019animal.3.La mise au point de nouveaux moyens d'évaluation pouvant être appliqués aux divers programmes concernant l'usage non médical des drogues et au traitement ou à l\u2019orientation des personnes asservies à la drogue.4.La mise au point de méthodes analytiques, qualitatives et quantitatives, pour déceler et mesurer les diverses drogues psychotropes présentes dans l'organisme humain.Ces projets sont actuellement subventionnés dans le cadre du programme R.A.D.(RODA) dans certaines universités canadiennes.Jusqu\u2019au Ler juillet 1973, des bourses totalisant $486,259 ont été accordées à de nombreux chercheurs ou groupes de chercheurs pour l'année financière 1973-1974.Voici des exemples particuliers : Le docteur J.A.Wada, département de la psychiatrie de l\u2019Université de la Colombie-Britannique (Vancouver), a reçu une subvention de $23,590 pour effectuer une série d'expériences visant à évaluer les propriétés anticonvulsives de la marihuana; Le docteur P.L.McGeer, chef de la division des sciences neurologiques de l'Université de la Colombie-Britannique, a reçu une subvention de $128,390, accordée en 1973 et échelonnée sur trois années, pour faire de la recherche sur les modifications possibles du tissu cérébral, au point de vue structural et biochimique; Le docteur J.C.Szerb, chef du département de la physiologie de l'Université Dalhousie, Halifax (N.-É.), a reçu une subvention de $8,360 pour effectuer des recherches sur l'action spécifique des stupéfiants \u2014 en particulier de la morphine \u2014 sur le fonctionnement et la chimie du cerveau, Les docteurs S.L.Milstein, psychologue et K.L.Mac- Connell, pharmacologue de l'Université de Calgary (Alberta), ont reçu une subvention de $62,000 au cours de l'année financière 1972-1973.Ces chercheurs terminent actuellement une série d\u2019expériences importantes sur les effets particuliers et les effets combinés d'un certain nombre de drogues psychotropes, y compris la marihuana.Ces expériences portent sur les humains et ont trait aux modifications pharmacologiques et du comportement produites par l'usage non médical des drogues; Dans les autres provinces des Prairies, divers projets ont été subventionnés dans ce domaine.Le docteur T.B.Wishart, du département de la psychologie de l'Université de la Saskatchewan, Saskatoon, a reçu une subvention de $7,470 (année financière 1973-1974) pour étudier les effets L'UNION MÉDICALE DU CANADA Le Tofranil*25mg .dans l\u2019'énurésie de l'enfant parce que c est plus qu'un anti-dépresseur nN Guide thérapeutique concis Tofranil® Geigy Anti-dépression/anti-énurésie Indications Dépression: Dépression névrotique ou psychotique, y compris: dépression réactionnelle dépression endogène mélancolie d'involution dépression sénile phase dépressive de la psychose maniaco-dépressive dépression liée à des lésions organiques dépression liée à d'autres troubles de nature psychiatrique (schizophrénie, alcoolisme, déficience mentale) Enurésie fonctionnelle persistante de l'entant Posologie Les recommandations posologiques qui suivent devraient servir de guide.Dépression Patients âgés, adolescents et enfants exceptés: une dragée (25 mg) trois fois par jour au début; augmenter jusqu'à six dragées par jour au besoin.En traitement ambulatoire, une posologie excédant huit dragées (200 mg) par jour est déconseillée.|| peut être nécessaire d'administrer jusqu\u2019à 300 mg par jour aux patients plus gravement atteints, hospitalisés.En gériatrie et chez les adolescents: 30 à 40 mg par jour au début; augmenter de 10 mg par jour au besoin, mais ne pas excéder 100 mg chez les patients âgés.consécutive Le Tofranil n \u2018entraîne pas une séd \u201cdort normalement et demeure sen vessie plane.Enurésie Dans l'énurésie fonctionnelle persistante qui n'a pas répondu à d'autres formes de traitement, on peut considérer l'essai du Tofranit chez les enfants de 5 à 15 ans pourvu que l'examen ne révèle ni déficience mentale, ni cause organique.La posologie d'essai recommandée est de 10 à 25 mg une heure avant le coucher chez les enfants de 5 ans et plus.Si à cette posologie on n'obtient pas de réponse, on peut porter la dose à 50 mg chez les enfants de 12 à 15 ans.Cette période d'essai devrait durer de 2 à 4 semaines.En cas de rechute, on peut reprendre le traitement mais on ne doit pas administrer ce médicament durant plus de deux mois de suite, après quoi le besoin de continuer le traitement médicamenteux doit de nouveau être déterminé.Comme la marge de sécurité est plus faible chez les enfants, on ne doit pas excéder la dose recommandée et on doit toujours limiter la posologie à la plus petite dose efficace possible.L'énurésie est la seule indication où le Tofra- nil doit être considéré chez les enfants.Contre-indications L'administration concomitante du Tofranil et d'un inhibiteur de la monoamine oxydase est une contre-indication abso- tue.Observer un intervalle de deux semaines entre la dernière dose d'un inhibiteur de la monoamine oxydase et la première de Tofranil.Précautions à observer On doit être très prudent lorsqu'on prescrit le Tofranil en présence de thrombose coronarienne, d'angine de poitrine, d'insuffisance cardiaque avec oedème, de troubles de la fréquence, ou du rythme, ou de la conduction cardiaque, de etes wn soni troubles prostatiques avec possibilité de rétention urinaire, ou de glaucome.Le patieni doit cesser de prendre ce médicament et se soumettre à une formule leucocytaire complète dès l'apparition de fièvre, d'un mal de gorge ou d'une stomatite.Comme tout autre médicament.le Tofranil ne doit être employé durant les trois premiers mois de grossesse que si, aux yeux du médecin traitant, ses avantages thérapeutiques l'emportent sur les risques possibles.Réactions adverses La plupart proviennent de son action pharmacologique anti- cholinergique (xérostomie, troubles de I'accommodation, tachycardie, constipation, diaphorèse).On a signalé certains cas d'hypotension et de modifications du temps de conduction atrio-ventriculaire.Tremblements, éruptions cutanées et dyscrasies sanguines sont des effets possibles mais rares.Présentation Chaque dragée ronde, de couleur corail, estampillée du sceau@y en blanc, renferme 25 mg d'imipramine HCI, normes Geigy.Flacons de 100 et 1,000.Autres présentations: dragées a 10 mg triangulaires, et a 50 mg rondes, de couleur corail, estampiliées du sceau @y en blanc.Flacons de 50 et 500.Renseignements complets sur demande.Geigy 780, Qué.| sur le comportement et le fonctionnement du cerveau de la progéniture chez les animaux, après administration prénatale d\u2019amphétamines aux femelles gravides.Cette recherche est d\u2019une importance particulière puisqu\u2019on sait déjà qu\u2019une variété d\u2019agents peuvent entraîner des effets nocifs sur le développement fœtal chez les humains lorsque la mère en a ingéré; Une autre subvention importante a été accordée en vertu du programme R.A.D.(RODA) ($41,195 répartis sur deux années) au docteur G.G.Yarbrough, département de psychologie, Université de la Saskatchewan, pour étudier certains effets des stupéfiants sur la chimie du cerveau; A Montréal, le docteur E.A.Hosein, du département de biochimie de l\u2019Université McGill, a reçu une subvention de $8,940 pour étudier un modèle sous-cellulaire du cerveau démontrant les modifications qui se manifestent dans le système nerveux central après l\u2019ingestion d'opiacés et de leurs antagonistes; Le docteur R.C.Collu, de l\u2019Hôpital Sainte-Justine, Montréal, a reçu une subvention de $1,650.Il termine une étude des effets des hallucinogènes sur la croissance et sur la sécrétion de l\u2019hormone de croissance chez les rats; À l\u2019Université MeMaster, Hamilton (Ontario), le docteur A.B.Kristofferson, du département de la psychologie, a reçu $10,167.Il étudie les modifications de la perception du temps chez l\u2019homme qui a ingéré des composants actifs de la marihuana; Le docteur P.M.Kohn, du département de la psychologie de l\u2019Université York de Toronto, a reçu une subvention de $5,767.Il effectue une série d\u2019études sur la relation entre les croyances et attitudes socio-politiques en général et l\u2019usage non médical des drogues ainsi que l'acceptation de cet usage; Le docteur J.E.Peachey, du département de pharmacologie de l\u2019Université Queen's, Kingston, a reçu une subvention de $5,840 afin de poursuivre des études sur les analyses comparatives des comportements liés à l\u2019administration continue d'amphétamines à des animaux.Ce travail comporte aussi une évaluation de plusieurs antagonistes de l\u2019amphétamine pour annuler ou éviter la toxicité due aux amphétamines; Le docteur R.L.Trites, psychologue à l\u2019Hôpital Royal d'Ottawa, a reçu $23,500 pour étudier les antécédents neuropsychologiques et psychosociaux ainsi que les effets chroniques de l\u2019utilisation prolongée de solvants volatiles et de méthamphétamines; Le docteur Roger Stretch, du département de la psychologie expérimentale et de la pharmacologie, Université d\u2019Ottawa, a reçu $80,000 (année financière 1973-1974) pour effectuer une série de recherches importantes sur la tolérance et la dépendance physique liées à l'utilisation de la morphine, des barbituriques et des amphétamines de même que sur l\u2019action et les effets des antagonistes des drogues.Ces études comprennent l\u2019auto-administration de médicaments chez les singes, à l\u2019aide de techniques d\u2019injections continues par voie intraveineuse ou intracérébrale.En d\u2019autres termes, il s\u2019agit d'introduire des médicaments dans la région cérébrale au moyen d\u2019une canule; 576 Le Professeur G.M.Ling, chef du département de pharmacologie de l'Université d'Ottawa et le docteur Michael MacConaill du même service doivent entreprendre en commun une série de recherches.Pour l'année financière 1973-1974.ils ont reçu $29,247.Un des projets portera sur les réactions défavorables produites par les drogues psychotropes, surtout la MDA (méthylènedioxy-amphéta- mine) et l\u2019on s\u2019attachera particulièrement à l\u2019étude des convulsions et des changements de température dus aux médicaments.D\u2019autres travaux seront effectués en rapport avec les effets métaboliques du THC (marihuana).Les divers projets décrits ci-dessus donnent un aperçu de la recherche subventionnée dans le cadre du programme R.A.D.(RODA).Outre les travaux de ce comité de recherche conjoint, la Direction envisage la possibilité de faire effectuer des recherches à contrat.On espère que les projets réalisés en vertu de ce programme apporteront des données sur l'ampleur d'utilisation et le type de drogue utilisé au Canada, sur la mise au point d\u2019un ensemble de moyens d'évaluation du traitement des usagers de la drogue et d\u2019autres programmes connexes.En plus du programme de recherche, la Direction apporte un appui financier à l\u2019établissement de services analytiques dans les centres de traitement, les hôpitaux et les universités, pour aider au diagnostic et au traitement des symptômes défavorables et des toxicomanies, et également pour recueillir les données nécessaires.Cette année, la Direction a dépensé $141,400 à cette fin.Voici quelques exemples des projets subventionnés par la Direction de l\u2019usage non médical des drogues : Les docteurs Mark Segal et Herman Ellenberger, département de la psychologie de l'Université Dalhousie, Halifax, ont reçu une subvention de $14,450 pour effectuer une analyse des drogues à l'intention des hôpitaux et médecins de Nouvelle-Écosse; Le docteur F.H.A.Rummens, du département de chimie de l'Université de la Saskatchewan (Régina), a reçu une subvention de $11.800 pour l\u2019emploi de méthodes analytiques perfectionnées de dépistage et de mise en évidence de drogues utilisées à des fins non médicales dans les échantillons cliniques et les échantillons de drogues clandestines; Le docteur A.A.Boulton, de l'unité de recherche psychiatrique de l'Université de la Saskatchewan, a reçu une subvention de $15,664 pour analyser, du point de vue qualitatif et quantitatif, une variété de drogues et de leurs métabolites dans les humeurs et tissus corporels; Le docteur Gilles Caillé de l\u2019Hôpital Saint-Charles, Jo- liette (Québec), a reçu une subvention de $23,218 pour établir un centre de dépistage et d'analyse des drogues utilisées à des fins non médicales; Le docteur Paul Green, du département de la pharmacologie de l'Hôpital Général de Saint-Boniface, Winnipeg (Manitoba), a reçu une subvention de $5,900 pour permettre d'établir rapidement les diagnostics d'intoxication par la drogue chez les malades à leur arrivée à l'hôpital, et de déterminer la fréquence d'utilisation des drogues chez la population en général, par l'analyse des humeurs corporelles.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ce a ar = = ee Ai VL re rar vos dE ue ee - \u201cwT me =.ver = mL a LSTA Koa ST a ma ST TT mt rn wt + ira AT Se AT es re ES ax, ces 5 EVE eu Here GARE m2 amet > vi = SE nh a pee eA EE LT] \u2014 cas = = Ererpsee Tach TA mn Tir az VS SÉRIE CES a HS HR ETES PR EE MES cena ee ms, CS Hamas ns Soin A ee \"2e mes OISE SE LTT OTS CR PE EEE mess sn ME = \u2014 ee ee \u2014 mp ST em LE ee me IE DES ee ET = EE TE Se ES ju EET Sr Cy rs TRE TST pa TEE AS eel HE pe ES = RER So \u2014 RSA = re PRES PEREZ EE HE HN STE = SERIES = PE Le RES pon es se = ce ce, 2 EE 3 RE Ecrire ATT Hs sr EEE = Hs rm rs SE HER Has cs He RE He re ETE me bo EE TT EET 1-2 me IEEE ces HE ES EERE = rs rei ET se EE Es RTE TEE = CE EE ITT EE D = pe és sise PRE = LT : ape HE se, = Ta TS = ol = er ae HS ET DER PTE RE RDA = Pan = He mess Sie etes serez sa Ge PESTE PRE = He sam cr is SEE Sa = \u2014 HUE SRE es = oi 15 = IS ms me mes To ne ee res ceci => = ae as EEE cats STE Es HE es SEE me iE mere CORRE DORE me = - \u2014z or EEE EE TT To ET Hs = ds HE SR 3x GS À = TE RRS TEES Te To raie core EI = ee ce End: HT SE = = == He Has Ses HE a res a st AE es rip SR HS sé re Te ere pa 5 CAPES SE se Ses ac Lis > es To Hs mi Tes SE = \u2014 = \u2014 Hs res SES ee PRÉ mn er screen ES PEET ETES = EEE \u2014 i JE EE DE 2e PE ET EE is HR Eo TL EIA EE TE SE a Lu a a Tie = = _ = EEE ras EEE iris tre Tien TS Han ae es SEE SE HER semer HE Te AE ou HER RE EEE mn ER ASIE = Frs Es TR DE cs es eee IE rer TEL GIE SEE TE ST cr ne Los \u2014\u2014 2 MES = DE IE = TEE hoes Æ EI cox rac 1725 EE EET rss ces rs ee I oh Im er 172 = CE TE sers SE A i LISTES eme i fe RE Le oz = ER a is es, ex = a = = ee Se re Sr he = EE es IE IPS = CAREERS PUR \u2014 = se TE PRE SEE TS Hs REE SRS Hs ERT EES PERS SES i ss Hs ss = oser AT SRE EEE TEE TT FEES LITE os LIE et, = = EEE EEE PE rT LT S os 79 TEE es TSI = 225 \"ÈS \u2014 == REESE = HE His DITES pr 25 = = = EE SE TREE = SERIES CIEE Preis Les = = = ges EEE ASS = D EEE SEE LE oo : + = ps To = = = == == = ist = a3 ce \u20ac > = = = = = En = 7 4 # sf # £F Fe = Ofre F = 8 % i a # He = = .5 : 5 i & ce Ga * Py eCrire £ fe a ( = 7 = + 5 objectif: rendre à l\u2019épiderme malade toute*tt santéæCar 8 = He of 5 i & a Ÿ cs oy ig ir Cre tn les la | | fs Hy = = = =F 0 > G = ry a ar a on pp eu. N EMME ty adc 1) an.« 9\" 0eme.Demi-concentration.Gréce a ses propriétés thérapeutiques, Celestoderm-V donne d'excellents résultats cliniques dans un nombre Sosa Ref ice ne Celestoderm-V/2 (demi- concentration) est particulièrement utile dans les cas de dermatoses de moindre sévérité, pour les traite justiciables d'une cortico- ments à long terme et pour thérapie qui étaient jusque- le traitement de lésions là considérées comme rebelles au traitement local.affectant de grandes s faces du corps.Il s'y ajoute LES unavantage (Sue pe pal Mo pla (2H RER valérate de bétam crème évanescente sons parabène.non grasse.inodore.lovable, esthétiquement acceptable et qui ne tache pes.PT edt) V contient 10 mo (0.1% DESCRIPTION: LE cre de bétométhasone ue 1 LCE YT allergiques et inflammatoires.Chaque gromme de crème CELESTODERM-V renferme ry (0.1% ) de bétométhasone p= volérate YX} Avia de béteméthesone (sous forme de volérate N.F.).dons une base de pétrolatum et d'huile minérale.Chaque 9 Sgromme de crème et d'osguent CE ODERM-V/2 renferme 0.5 ie | XS livres reçus LIVRES REÇUS DEPUIS JUILLET 1973 La formation des chercheurs en sciences médicales \u2014 Compte rendu d\u2019une table ronde organisée par le CIOMS avec l\u2019assistance de l'OMS et de l'UNESCO.Org.mondiale de la Santé, édit.Genève, 1973.Les dysplasies vasculaires systématisées, par J.-M.André.L\u2019Expansion, éditeur, Paris, 1973.Les oligo-éléments catalyseurs en pratique journalière, par J.Sal.Maloine, édit., Paris, 1973.Initiation à la pratique de Phoméopathie, par Pierre Quentin.Maloine, édit., Paris, 1973.Le point 73 \u2014 Obstétrique \u2014 Une synthése pratique sur dix questions à l\u2019ordre du jour, par B.Séguy, J.Chavi- nie et B.Michelon.Maloine, édit, Paris, 1973.La phytothérapie rénovée, par Max Tétau et Claude Ber- geret.Maloine, édit, Paris, 1973.Transplacental carcinogenesis, par L.Tomatis et U.Mohr.International Agency for Research on Cancer, édit, Lyon, 1973.Élaboration de critères d\u2019hygiène du milieu pour Purba- nisme \u2014 Rapp.d\u2019un groupe scientifique de l'OMS.Org.mondiale de la Santé, édit.Genève, 1972.Principes de la planification sanitaire en URSS.Org.mondiale de la Santé, édit.Genève, 1973.Résistance des arthropodes aux insecticides, par A.W.A.Brown et R.Pal.Org.mondiale de la Santé, édit.Genève, 1973.Drogues \u2014 Société et option personnelle, par Harold Ka- lant et Oriana Josseau Kalant.Les Editions La Presse.1973.Répertoire mondial des écoles de santé publique 1971.Org.mondiale de la Santé, édit., Genève, 1973.Virologie médicale, par G.Moustardier, 4e éd.Librairie Maloine, édit, Paris, 1973, a Manuel de biochimie pratique à Pusage des laboratoires d\u2019analyses médicales, par J.Rodier et R.Mallein.Ma- loine, édit, Paris, 1973.Les fondements de la biologie mathématique non statistique, par Emile Pinel.Maloine, édit., Paris, 1973.Le ski \u2014 sa préparation physique \u2014 ses traumatismes, par M.et A.J.Bienfait.Maloine, édit, Paris, 1973.Prévention de la cécité \u2014 Rapp.d\u2019un groupe d\u2019étude de l'OMS.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1973.La lutte contre la schistosomiase \u2014 Rapp.d\u2019un Comité d\u2019experts de l'OMS.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1973.Stimulants de la fonction gonadique humaine \u2014 Rapp.d\u2019un groupe scientifique de l'OMS.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1973.TOME 103 \u2014 MARS 1974 Sécurité d\u2019emploi des pesticides \u2014 20e rapp.du Comité OMS d'experts des insecticides.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1973.L\u2019hépatite virale \u2014 Rapp.d\u2019un groupe scientifique de l'OMS.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1973.Gérontopsychiatrie \u2014 Rapp.d\u2019un groupe scientifique de l'OMS.Org.mondiale de la Santé, édit., Genève, 1972.Organisation des laboratoires 1972 \u2014 biologie prospective.L\u2019Expansion Scientifique Française, édit, Paris, 1973.Lutte antivectorielle en santé internationale.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1972.L\u2019exploration fonctionnelle en pneumologie pratique, sous la dir.de CI.Molina.L'Expansion, édit., Paris, 1973.Votre première publication, par François Besançon.L\u2019Expansion, édit., Paris, 1973.First Canadian International Symposium on Sleep.Roche Scientific Service, édit., 1973.Classification histologique internationale des tumeurs \u2014 No 8 \u2014 Cytologie de l\u2019appareil génital féminin, par G.Riotton et W.M.Christopherson.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1973.La planification sanitaire nationale \u2014 approches et conceptions, par H.E.Hilleboe, A.Barkhuus et W.C.Thomas.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1973.IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risk of chemicals to man.Vol.2 \u2014 Some inorganic and organometallic compounds.International Agency for Research on Cancer.édit., Lyon, 1973.Pathology of tumours in laboratory animals.Vol.1 \u2014 Tumours of the rat.International Agency for Research on Cancer, édit.Lyon, 1973.Immunité cellulaire et résistance à Finfection.Rapp.d'un groupe scientifique de l'OMS.Org.mondiale de la Santé.édit.Genève.1973.La fonction reproductive masculine \u2014 Rapp.d\u2019un groupe scientifique de l'OMS.Org.mondiale de la Santé, édit.Genève, 1973.IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risk of chemicals to man.Vol.3 \u2014 Certain polycyclic aromatic hydrocarbons and heterocyclic compounds.International Agency for Research on Cancer, édit., Lyon, 1973.Précis de morphologie sanguine et médullaire, par Paul Frick et Lydia Schudel.2¢ éd.Albert De Visscher, édit., Bruxelles, 1973.La réadaptation médicale, par Michel Dupuis.Les Editions Intermonde, édit, Montréal.Pharmacogénétique \u2014 Rapp.d\u2019un groupe scientifique de l'OMS.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1973.Comité OMS d\u2019experts de la rage \u2014 6° rapp.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1973.579 1 COURS POST-UNIVERSITAIRES L\u2019HÔPITAL GENERAL DE MONTREAL et L\u2019UNIVERSITÉ McGILL Cours en thérapie médicamenteuse.Hôtel Bonaventure, Montréal, les 21 et 22 mars 1974.Directeur du cours: R.l.Ogilvie, M.D, ji Le diagnostic et traitement du cancer du sein.L\u2019Amphithéâtre Osler, l'Hôpital Géné- # ral de Montréal, les 25 et 26 avril 1974.Directeur du cours: J.K.MacFarlane, M.DL'infection et la chirurgie orthopédique.Le Château Champlain, Montréal, les 16, 17 et 18 mai 1974.Directeur du cours: Jo Miller, M.D.Traitement des patients blessés ou malades à la salle d\u2019Urgence.L\u2019Amphithéâtre Osler, l\u2019Hôpital Général de Montréal, les 5, 6 et 7 juin 1974.Directeurs du cours: i R.A.Brown, M.D., D.S.Mulder, M.D.a Les cours seront donnés en langue anglaise seulement.Pour de plus amples informations, s'adresser à: La secrétaire, Bureau de l'enseignement médical permanent, Hôpital Général de Montréal, 1650, avenue Cedar, Montréal, P.Q.H3G 1A4.LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espèrent se présenter aux examens devront noter les points suivants: 1.Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d'appréciation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se présenter, c.a.d.avant le 1er septembre de l\u2019année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l'extérieur devraient soumettre leur demande d'appréciation préliminaire = de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le ter mars de l'année à précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.3.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le 1er février de l'année de l'examen.Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d'appréciation en cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés par la suite s'ils sont éligibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d'inscription.4.On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Collège: a) la formule de demande d\u2019appréciation préliminaire de la formation; b) le livret de renseignements généraux au sujet des examens; c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.Les candidats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); d) la liste des programmes de formation au Canada qui sont reconnus par le Collège royal.5.Toute demande doit être adressée comme suit: Le Secrétaire, Le Collège royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, 74, avenue Staniey, Ottawa, Ontario KIM 1P4.580 L'UNION MÉDICALE DU CANADA nouvelles pharmaceutiques BOEHRINGER-INGELHEIM (CANADA), REPRÉSENTANT DE BAYER A.G.La compagnie Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée est très heureuse de vous annoncer sa nomination en tant que représentant exclusif pour le Canada de la firme allemande Bayer A.G.et des spécialités pharmaceutiques de FBA Pharmaceuticals Ltd., filiale de cette dernière.Selon l\u2019entente conclue, notre compagnie se chargera de la mise au point, de la recherche clinique et de la commercialisation de tous les produits au Canada.Très bientôt, la compagnie Boeh- ringer Ingelheim (Canada) Ltée mettra sur le marché deux produits des laboratoires de recherches FBA.TRASYLOL \u2014 contre les affections dues à une hyperfibrinolyse et/ou contre la pancréatite aiguë et YOMESAN \u2014 pour l\u2019expulsion des cestodes du tractus intestinal chez l\u2019homme.Dans un avenir très rapproché, d\u2019autres spécialités pharmaceutiques importantes feront l\u2019objet d\u2019études cliniques.Toute demande de renseignements touchant les spécialités pharmaceutiques FBA peut être adressée directement à Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée, 2121, Trans Canada Highway, Dorval, Québec, H9P 1J3.ICN & CYANAMID-RIBOVIRIN ICN Pharmaceuticals, Inc.et la Compagnie American Cyanamid ont annoncé récemment que ICN avait accordé une licence pour le Ribovirin, agent antiviral.D\u2019après des études faites sur des animaux et qui ont duré presque 4 ans, par la division de recherche ICN, les résultats ont démontré un vaste éventail d'activité, y compris l\u2019efficacité contre les types A et B des virus de la grippe, trois souches de virus para-grippal et l\u2019hépatite TOME 103 \u2014 MARS 1974 infectieuse.La Division Lederle des Laboratoires Cyanamid fera des études cliniques du composé, autrefois connu sous le nom de Virazole et qui a été l\u2019objet de sérieux travaux par la division de recherche ICN.La mise en application de la nouvelle drogue soumise à l\u2019enquête a été approuvée par l'administration des Aliments et Drogues à la suite des travaux effectués par ICN.Selon les termes d\u2019entente de la licence entre ICN et la Compagnie Cyanamid, les deux compagnies pour- GQ a êe 28 Bs ae 2 D 8 \u201c Béno#yl/Sulloxy1 est fabriqué Distributeur exclusif ad Canada: ICN - ront se prévaloir du droit global de fabriquer, d'utiliser et de vendre le Ribovirin.ICN Pharmaceuticals, Inc., fabrique et distribue des spécialités pharmaceutiques, ainsi que des produits génériques, des produits chimiques et des produits de santé.ICN possède des filiales dans 15 pays, et ses produits sont vendus dans plus de 100 pays.Au Canada, ICN posséde des services administratifs et commerciaux à Montréal et des usines à Fort Erié et Toronto.a Le traitement de:l'acné est maintenant \u201cComposition: plus souple gréce a une lotion absolument:j: Lotion Benoxyl \u20145% et 20% dei stable de peroxide de benzgyle \u2014 avec ou.peroxide de benzoyle, \u201cSans soufre, La supériorité marquée des lotions i comparées aux, cremes est:évidente par leur application plus:douce et plus uniforme benzoyle.5% de soufre, sur la peau.Les lotions n'ont pas.d\u2019odeur; ne tachent pas et sont complètement invisibles sur la peau.Les patients.dont l\u2019épiderme,esi sen: sible peuvent utiliser d\u2019abord, le Benoxyl*: + On passe ensuite graduellement à là lotion Des blogs-notes d'instrtictions aux Sulfoxyl ordinaire, puis à là lôtion Sulfoxy orte selonle:«degré d'effet:kératolytique | désiré.Le traiterment.àäslongue échéance © peut être continué à.tous tés niveaux, \u2018Les personnes dant:l'épidetme est modérément _ sensible et huileux peuvent 8tre traitéss des le i début avéc la lotion Sulfoxyl ordinaire: Ek .oo ie = 5 5 ¥ NE CEU Ee Ce M IT Ousher | Sulfoxyl ordinaire \u20145% de peroxide | de benzoyle 2% de soufre.à Sulfoxyt fert 10% de peroxide de .Présentation: Lotions \u2014 Flacons en plastique de 1.et 2 oz avec bouchon distributeur ; Crèmes (Sülfoxylseulement) + pots de 1 oz.| patients ainsiique.des echantillons sont fournis sur demande.5.a Bi ; [4] $ Sübsidiaire:d'international Chémical &ulfuclear Corporation 675 Montée dé Liesse\u201d.1 oD 581 TABLE DES ANNONCEURS Abbott, Laboratoires (Fero-Grad-500/Fero-Folic-500).561 Ames Miles, Ltée (Eyetone) .363 Ayerst, Laboratoires (Atromide-S) .524-5 Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd.(Catapres) 394-5 Bristol Laboratories of Canada (Prostaphline) .405 Burroughs Wellcome & Co.(Canada) Ltd.(Septra) 397-8 Burroughs Wellcome & Co.(Canada) Ltd.(Zyloprim) 519 Ciba, Produits Pharmaceutiques (Slow-K) Deuxième page de la couv.Ciba, Produits Pharmaceutiques (Slow-Fe) 385 Ciba, Produits Pharmaceutiques (Ismelin) 401 Ciba, Produits Pharmaceutiques (Slow-K \u2014 Posologie) .521 Ciba, Produits Pharmaceutiques (Locacorten-Vioforme) 550-1 Ciba, Produits Pharmaceutiques (Ser-Ap-Es) LL LL 558-9 Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada (Avis concernant les examens) 580 Desbergers Limitée (Oestrilin) Quatrième page de la couv.Eli Lilly (Canada) Ltée (Darvon-N) | CL 391 Eli Lilly (Canada) Ltée (Keflin I.V.) 537-8 Fonction publique du Canada (postes disponibles).574 Frosst, Chas.E.& Cie (« P.V.F.») 358-9 Frosst, Chas.E.& Cie (Mégacilline) 379 Frosst, Chas.E.& Cie (Supres) 534-5 Geigy, Produits Pharmaceutiques (Tandéaril) 402-3 Geigy, Produits Pharmaceutiques (Butazolidine e.p.) 527 Geigy, Produits Pharmaceutiques (Tofranil) 575 Herdt & Charton Inc.(Unitensyl) .393 Herdt & Charton Inc.(Rynatan) .517 582 Hoechst Pharmaceuticals 371 Hoffmann-La Roche Ltée, Montréal (Dalmane) 368-9 Hôpital Général de Montréal (Cours post-universitaires) .580 International Chemical & Nuclear Corporation (Tualone-300) _ 349 International Chemical & Nuclear Corporation (Benoxyl/Sulfoxyl) .581 Lederle, Laboratoires (Aristocort/Minocin) 387-8 Mead Johnson Canada (Colace) 365 Merck, Sharp & Dohme Canada Limitée (Indocid) 566-7 Nadeau Limitée, Laboratoire (Ovoquinol) 367 Nadeau Limitée, Laboratoire (Nadopen-V) 533 Nordic Biochemicals Ltd.Enveloppe Octo Ltée, Laboratoire (Complamin) .Troisième page de la couv.Parke-Davis & Company Ltd.(Ultramycin) 554-5-6 Pfizer (Sinequan) 382-3 Pfizer (Atarax) .541 Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée (Pondimin) .377 Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée (Robaxisal/Robaxisal Cvi/Robaxisal CVs) 523 Sandoz Pharmaceuticals (Hydergine) 563-4 Schering Corporation Limited (Garamycin injectable) 543-4-5-6 Schering Corporation Limited (Celestoderm-V et V2) 577-8 Smith, Kline & French Canada Ltd.(Stelabid) 407 Smith, Kline & French Canada Ltd.(Ancef) 569-70-1-2 Upjohn, Compagnie du Canada (Motrin) 330-1 Upjohn, Compagnie du Canada (Lincocin) 372-3 Upjohn, Compagnie du Canada (Depo-Medrol) 374-5 Upjohn, Compagnie du Canada (Solu-Medrol) 409-10 Hr DE LIBRAIRIE BEAUCHEMIN LIMITEE pe i y Le bonheur (TL (Re [= est Tdi \u2018estompeé par Ke Symptômes.\u2018du EIEQUEU S ÉTOURDISSEMENTS CUTER] PERTE DE MEMOIRE ra SERVIS LEVEE Ye 2 COMPLAM peut ameliorer: e LA CONDITION DU PATIENT e SA VIVACITÉ D\u2019ESPRIT ET LE REVALORISER DANS SON MILIEU Posologie habituelle: 1 comprimé de 300 mg T.1.D.Documentation complète disponible sur demande e/m ERY Licencié et distributeurs: Laboratoire Octo Limitée, Laval, Québec.Elliott-Marion Compagnie Ltée, Montréal, Canada.Après entente avec Johann A.Wulfing, Dusseldort.ee Aussi longtemps qu\u2019une femme se sent jeune, elle le demeure et souvent son apparente jeunesse n\u2019est que le reflet de son bien-être.Au cours de la période de la ménopause et de la post-ménopau- se, OESTRILIN\u2014oestrogenotherapie de rempiacement\u2014l'aide à rester jeune.Pour la femme à l\u2019âge de la ménopause qui entend demeurer alerte, prescrivez OESTRILIN° *Oestrogènes conjuguées D.N.CUE NAT) Nouvell ST Monge OE RILINRRAK Sous forme de 21 dragées a 0.65 et à 1.25 mg respectivement, dans contenant original orné.au petit point.Renseignements thérapeutiques sur demande.Aussi disponible en flacons de 100.@Desbergers Limitée Montréal Canada ree se ca iit As tis ie Gatti ty i tiles it fish (it ita tht 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