L'union médicale du Canada, 1 février 1956, Février

[" Tome 85 Numéro 2 MONTRÉAL, FÉVRIER 1956 XXVIe CONGRÈS DE L\u2019A.M.L.F.C.JASPER PARK LODGE, ALBERTA fes 13, 14, 15, 16 septembre 1956 Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada Fondée à Québec en 190\u20ac L'Union Médicale Revue mensuelle fondée à Montréal en 187\u20ac ADMINISTRATION ET SECRÉTARIAT 326 est, boulevard Saint-Joseph Montréal Dans les états de STRESS FORTABEX Viteminothérapie B et C \u2014 plus complète \u2014 plus intensive Troubles nerveux \u2014 alcoolisme chronique \u2014 convalescence Indications pré et post-opératoires \u2014 antibiothérapie Grossesse et lactation FORTAMINES Médication multivitaminique quotidienne optima Plus d'un demi-siècle consacré à l\u2019avancement des sciences médicales et pharmaceutiques au Canada. Elie se sentira bien durant cette grossesse Cinquante pour cent des femmes enceintes (même celles qui suivent un \u201cbon\u201d régime prénatal), présentent des symptômes de carence de calcium.* On possède de nouvelles preuves que c\u2019est par l'antagonisme existant entre le calcium et les protéines, que des suppléments de phosphate de calcium peuvent véritablement causer une diminution de cet élément dans l\u2019organisme, au moment ménie où il serait désirable d\u2019atteindre des concentrations élevées.Et l\u2019on sait par ailleurs que des régimes riches en protéines renferment de fortes quantités de phosphore qui drainent le calcium hors de l'organisme.Ainsi, un symptôme mineur tel que les crampes aux extrémités inférieures revêt une importance capitale: il peut révéler que le calcium a atteint un niveau excessivement bas.Le Calcisalin est un supplément prénatal complet, contenant des quantités de vitamines et de fer qui satisfont aux exigences de la diététique moderne.Sa formule est basée sur les données même de la physiologie.Ne contenant pas de phosphate d'une part et provoquant l'élimination des phosphates d\u2019autre part, le lactate de calcium fournit du calcium assimilable cependant que I'hydroxide d\u2019aluminium neutralise l\u2019excès de phosphore alimentaire sans nuire à aucun autre élément nutritif.Les \u2018\u2019résignées\u2019\u201d estiment qu'il est normal d\u2019avoir des crampes dans les jambes et elles ne s\u2019en plaindront vraiment que si les douleurs deviennent intolérables.Ainsi le nombre des patientes qui se plaignent ne correspond pas véritablement au nombre de celles qui sont carencées en calcium.Toutes les femmes soumises à un régime prénatal riche en protéines peuvent être protégées contre cette déperdition de calcium : il suffit de leur prescrire du Calcisalin car non seulement il né contient pas de phosphate mais il contribue de plus à l\u2019élimination du phosphore.Posologie: Deux comprimés trois fois par jour.Conditionnement: Flacons de 100 comprimés, et en format-hôpital de 8 onces, contenant 300 comprimés.*Wolft, J.R.: Illinois M.J.105: 6 (Guin) 1954.Calcisalin WARNER-CHILCOTT 'aloratories DIV.WM.R.WARNER & CO.LTD.TORONTO ONTARIO IN MEMORIAM Oo > o + JOSEPH-ARTHUR LEDUC (1877-1955) Le monde médical canadien vient de perdre un de ses membres distingués dans la personne du professeur J.-A.Leduc.Né à Montréal le 19 avril 1877, il était le fils du docteur J.-G.Leduc et de Sarah Ar- chambault.Il fit ses études secondaires aux devint chef de service à l\u2019hôpital St-Paul pour maladies contagieuses, hôpital alors entièrement neuf, à la construction duquel il avait d'ailleurs participé, et aménagé sous formes de pavillons sur le modèle des « Enfants Malades » de Paris.Il y introduisit son enthou- collèges Ste-Marie et Marieville et obtint son doctorat en médecine Cum Laude à l\u2019Université Laval de Montréal en 1902.Après son internat à lhôpital Notre-Dame (1902-1904), il poursuivit ses études en pédia- tric au \u201cBoston City Hospital\u201d, au \u201cMassa- chuszets General\u201d, & 1'Université Harvard, puis à la Faculté de médecine de Paris et «Aux enfants Malades y».Dès son retour, il -lasime des nouvelles techniques apprises et surtout son amour des enfants qu'il sut ineul- quer à tous ses assistants et à ses successeurs.Il y apporta avee lui entre autres, la technique du tubage, toute nouvelle alors, dans le traitement du croup diphtérique et qui sauva tant de vies.Que de fois, me confiait-il souvent, 1l dut partir de chez-lui en vitesse avec ses chevaux pour venir à «St-Paul » faire un 118 tubage d'urgence.Cette technique il l\u2019enseigna patiemment à de multiples générations d\u2019internes.Plus tard, en 1934, il continua son œuvre comme chef de service conjoint à l\u2019Hôpital Pasteur, et chef de service à l'hôpital Ste-Justine.Professeur titulaire de maladies infectieuses à l\u2019Université de Montréal dès 1917, il sut donner à son enseignement et à ses cliniques un tour vivant et intéressant.Ses nombreux titres hospitaliers et universitaires ne se limitèrent cependant pas là.Il fut à la fois chef du service de pédiatrie à l\u2019hôpital Notre-Dame jusqu\u2019en 1947, chef de Service à la Crèche d\u2019Youville, où il se dévoua durant de nombreuses années; consultant à l\u2019Institut Bruchési, membre de la Commission des Infirmières de l\u2019Université de Montréal, ete.Membre de l\u2019Union nationale francaise, il recut les Palmes Académiques en 1928.II fit également partie de L\u2019'Unton Médicale du Canada et de la Société Médicale de Montréal dont il devint membre honoraire.Pour clore une carrière si bien remplie il fut nommé professeur émérite de l\u2019Université de Montréal en 1949.Ce ne sont pas cependant toutes ses nominations hospitalières et universitaires, ni ses IN MEMORIAM L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 multiples décorations qui constituèrent le plus beau titre du professeur Leduc à votre affection et à notre reconnaissance; ce furent sa profonde humanité et son amour des enfants qu\u2019il sut faire rayonner autour de lui, et inculquer à tous ceux qui comme moi furent ses élèves ou ses assistants.Lorsque « papa Leduc » disait à un enfant « mon tout petit » on pouvait être assuré qu\u2019il avait déjà gagné sa confiance.À une époque où plusieurs de nos médecins, suivant encore une méthode française, déjà désuète, sous-alimentaient nos nourrissons, il eut le grand mérite d\u2019être à l\u2019avant-garde avec la nouvelle école ainsi qu\u2019avec les Ecoles allemande et anglo-saxonne et il enseigna une alimentation plus rationnelle, laquelle est d\u2019ailleurs encore à la base de l\u2019enseignement actuel.Avec le professeur Leduc, disparaît un autre membre de cette génération de médecins du début du siècle qui savait si bien allier le travail, la gentilhommerie et l'esprit profondément humain.Nous prions le docteur André Leduc et toute la famille de bien vouloir accepter l\u2019expression de notre gratitude, de notre affection et de nos plus vives condoléances.J.-Henri CHARBONNEAU. BULLETIN ee ++ ENGAGEMENT DE MÉDECINS SPÉCIALISTES DANS LES HÔPITAUX JUGEMENT MOORE (IOWA) En 1954, le procureur général de l\u2019Iowa déclara qu'il est illégal de « vendre » les soins professionnels des médecins spécialisés.Il s\u2019agissait plus particulièrement des conditions d'engagement de certaines catégories de médecins dans les hôpitaux.L'Association des hôpitaux de l\u2019Iowa contesta cette décision et porta sa protestation auprès des tribunaux.Le juge C.Edwin Moore vient de rendre jugement sur ce litige.Voici les conclusions de son mémoire détaillé, serré et condensé à la fois.1°\u2014 Il est illégal pour les hôpitaux d'employer à salaire ou à pourcentage des médecins spécialistes.2° \u2014 Bien que l'hôpital puisse servir d\u2019intermédiaire dans la perception des honoraires, la note doit toujours être présentée au malade au nom de l\u2019anatomo-pathologiste ou du radiologiste.3° \u2014 Il est légal que l'hôpital fasse payer le malade pour les services des départements de pathologie et de radiologie, qu\u2019il a organisés, outillés et qu\u2019il maintient au bénéfice du malade lui-même.Dans cette éventualité, une note séparée doit être présentée au malade par le médecin pour ses propres soins professionnels.4° \u2014 L'hôpital peut louer le local, l\u2019outillage et toutes autres conditions favorisant le travail du médecin.Ce loyer peut être établi sous la forme d\u2019un montant fixe ou sous celle d\u2019un pourcentage sur les revenus du département.Il doit être versé par le médecin à l\u2019hôpital.5° \u2014 Les techniciens peuvent être les employés du médecin ou de l'hôpital.Les modalités concernant les conditions de ces techniciens, concernant aussi les arrangements financiers entre médecins et l'hôpital doivent être déterminés localement selon la décision des intéressés.À l'issue de ce jugement, l\u2019Association des hôpitaux de l\u2019Iowa a décidé de porter la décision du juge Moore au jugement de la Cour Supérieure de l\u2019Etat. 120 BULLETIN K Union, Med, Ganade Sans doute, ce fait et cette opinion juridiques n\u2019ont une portée légale que restreinte à un Etat américain.Mais il nous paraît que le juge Moore, éclairé par des téinoignages nombreux qui se sont succédés pendant les treize semaines du procès, a tout de même compris que le prestige et la force morale du médecin reposaient avant tout sur son indépendance et le caractère humain de la médecine, sur le contact immédiat du malade avec son médecin sous toutes les formes de rapports entre eux.Ce jugement pourra être discuté, contesté aussi, on pourra invoquer le caractère spéculatif et idéologique qu'il comporte, qui ne s'adapte plus aux conditions actuelles de l'exercice de la médecine, surtout au sein des vastes administrations hospitalières des grands centres urbains, qui doivent sauvegarder leurs finances au bénéfice de la population en général, sans quoi elles seraient obligées de cesser leurs offices au détriment de cette même population.Cependant, certains principes sont immanents, sans quoi tout l'édifice de la médecine menacera de s\u2019écrouler.Cependant encore, comme le suggère le juge Moore, certains modes d\u2019arrangements peuvent prévaloir qui respectent ces principes de liberté et d'indépendance professionnelles, l'impératif des rapports directs entre médecin et malade, et qui en même temps pourraient aider au bon financement de certains départements d'hôpitaux opérés en grande partie par leur administration.Tout cela est loin d\u2019être que du verbalisme.Tout cela engage un groupe imposant de personnes à la réflexion et à l'éventualité de redressement de situations présentes.Mais attendons le jugement de la Cour Supérieure de 1'Iowa, non pas pour modeler notre opinion sur le fait, mais pour connaître la prise de position d\u2019un Etat américain sur une situation qui nous intéresse ; pour prendre connaissance des motifs du jugement rendu, ce qui est encore plus intéressant et édifiant eu égard aux circonstances actuelles.Un oasis de liberté individuelle et professionnelle est unc occasion de douce détente morale \u2014 sans préjudice à l\u2019œuvre essentielle des organisations hospitalières.Une entente sur des bases de compréhension mutuelle est le seul fondement d'une action fructueuse dans l'harmonie des concours.Roma AMYOT. ÉVALUATION CLINIQUE DE LA PREDNISONE DANS LES MALADIES DU COLLAGENE J.-A.BLAIS, Roland DUSSAULT, M.CAMPBELL,! R.DEMERS, F.R.C.P.(C.), J.DURIVAGE, M.FRANCŒUR, Ph.D.?, L.LONG, de G.VAILLANCOURT, D.Sc.(Med.), F.R.C.P.(C.), Faculté de Médecine, Université de Montréal, Service de Médecine, Section de Rhumatologie, Hôtel-Dieu de Montréal.De légères modifications dans la molécule des stéroïdes peuvent intensifier ou atténuer certains aspects de la réponse thérapeutique.Ainsi, la corticostérone (fig.1) produit une rétention marquée de sodium et de chlorure mais n\u2019a aucune action antirhumatismale (1) alors que la cortisone et l\u2019hydro-cortisone possèdent des propriétés nettement antiphlogistiques et donnent lieu à une rétention modérée d\u2019électrolytes.La 9-alpha-fluoro-hydro- cortisone, un dérivé halogéné de l\u2019hydro-cor- tisone, produit a la fois un effet anti-inflammatoire et une rétention d\u2019électrolytes (2), mais cette dernière est s1 prononcée que l\u2019emploi du produit comme agent thérapeutique dans l\u2019arthrite rhumatoïde est limité.Deux nouveaux stéroïdes synthétiques, la prednisone et la prednisolone, ayant une deuxième liaison double dans le noyau À, ont été mis sur le marché au Canada en janvier 1955.Ils possèdent des propriétés antirhumatismales tout en n\u2019occasionnant que peu ou point de rétention électrolytique.En janvier 1955 Bunim et collaborateurs (3) ont publié un rapport sur l\u2019activité anti- rhumatismale, les effets métaboliques et les propriétés hormonales de ces deux drogues dans l\u2019arthrite rhumatoïde et l\u2019ont complété par un deuxième rapport (4), paru en juin 1955, sur les effets secondaires indésirables majeurs résultant de cette thérapeutique.1.Fellow de la Société Canadienne contre l\u2019Arthrite et le Rhumatisme.2.Laboratoire de Recherches sur l\u2019Arthrite.3.Section d\u2019Hématologie et Laboratoire de Recherches en Hématologie.Les médicaments employés dans la présente étude ont été gracieusement fournis par Schering Corporation Limited.Le coût de l\u2019investigation a été défrayé en partie par la Fondation Rhéaume et en partie par ure subvention fédérale-provinciale.Ce rapport a été présenté au congrès annuel de la Société Canadienne contre l\u2019Arthrite et le Rhumatisme, tenu à Toronto le 24 juin 1955, et aussi, en abrégé, à la réunion du « Clinical Investigation Travel Club », tenue à Québec, le 20 août 1955.Dans un rapport sur un groupe de 44 cas d\u2019arthrite rhumatoïde à divers stades de la maladie, Gray et Merrick (5) déclarent que ces drogues possèdent une plus grande activité ct une toxicité plus faible que les hormones employées antérieurement.Nos études sur la prednisone * ont porté sur quatre cas d\u2019arthrite rhumatoïde, un cas de spondylite rhumatoïde, trois cas de lupus érythémateux disséminé, deux cas de scléro- dermie et un cas d\u2019arthrite hémophilique.L\u2019étude avait pour but de déterminer l\u2019effet du traitement à long terme sur le cours de ces maladies.À la rédaction de ce rapport, l\u2019observation se poursuit depuis 10 mois dans le cas des malades qui ont été traités le plus longtemps, et ce rapport doit donc être considéré comme préliminaire.D\u2019autres malades, qui ne sont pas inclus ici, ont été sous observation au cours de cette période, et des renseignements plus détaillés sur certains aspects de cette investigation seront communiqués plus tard.Nous nous proposons également de faire rapport de temps à autre sur nos premiers cas ainsi que sur les autres qui sont venus s\u2019ajouter à la série.ARTHRITE RHUMATOÏDE Les cas d\u2019arthrite rhumatoïde choisis pré- sentalent les signes caractéristiques objectifs et subjectifs d'activité qui permettaient d\u2019en mesurer les changements.Le stade de la maladie et la classe fonctionnelle ont été classifiés d\u2019après les critères proposés par l\u2019Association Américaine contre le Rhumatisme.L'âge des deux hommes et des deux femmes composant ce groupe variait de 33 à 53 ans (tableau 1).Deux étaient au stade II et deux au stade TIT de la maladie, et tous tombaient 4.La préparation employée dans cette étude fut la Meticorten, marque de commerce de Schering Corporation. 122 BILLAIS Er CoLL.: LA PREDNISONE dans la classe fonctionnelle ITI, ce qui signifie qu\u2019ils ne pouvaient pas vaquer à leurs oceu- pations et ne pouvaient guère prendre soin d\u2019eux-mêmes.TaBLEAU Î Durée de la Stade de la Nom Sexe Age maladie maladie Classe H.P.M.45 11 ans III III G.H.M.41 17 ans III III S.I.F.53 1 an II III G.S.F.33 6 ans 11 TIT Au cours de l\u2019année qui avait précédé leur entrée à l'hôpital, deux des malades avaient Hp OH C=0 C HO CHy CHy % ä 0\u201d 0\u201d CORTICOSTERONE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 bien-être ou malaise général; tandis que les colonnes noires représentent les symptômes objectifs: gonflement articulaire, limitation des mouvements, atrophie musculaire, capacité de monter ou descendre des marches basses ou hautes, de s\u2019asseoir et de se lever, test de la bicyclette.Chaque malade a été examiné individuellement, et nous avons assigné à son état la veille de l'institution du traitement une valeur de 100%.Cette valeur de 100% n\u2019est valable que pour la période de la présente étude, mais ne CH OH CH OH [He = c=0 CH -OH Shk- CH -OH HO Chy 0\u201d HYDROCORTISONE 9-0-FLUORO-HYDROCORTISONE PREDNISONE PREDNISOLONE Fig.1.\u2014 Le noyau des stéroïdes est représenté dans le rectangle central, les positions importantes étant indiquées par des cercles.La corticostérone diffère de l\u2019hydrocortisone par l\u2019absence d\u2019OH en position 17.Dans le 9-0-fluoro-hydrocortisone, un atome de F1 a été introduit en position 9.Dans la prednisone et la prednisolone, il y a une deuxième double liaison dans le noyau À.recu de la cortisone.Toute médication antérieure a été discontinuée au moins 10 jours avant de commencer la prednisone et a été remplacée par des placebos.Les colonnes blanches (fig.2) représentent les symptômes subjectifs: fatigue, engourdissement, douleur, faiblesse, raideur musculaire, représente pas nécessairement le pire ou le meilleur au cours de la maladie depuis son début; mais elle facilite l\u2019évaluation, pour la période en question, de l\u2019état du malade qui avait été hospitalisé et soumis à un traitement conservateur pendant au moins trois semaines avant de commencer la prednisone. L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 Le poids, la vitesse de sédimentation et tous les résultats de laboratoire ont été consignés séparément.Dans tous les cas traités, des examens radiologiques de l\u2019estomac et du duodénum ont été faits avant de commencer et durant la 3e semaine du traitement.De même pour les électrocardiogrammes et les électroencéphalogrammes, qui ont été répétés plus tôt ou plus tard si cela paraissait nécessaire.Les autres examens de laboratoire ont été faits à intervalles d\u2019une semaine.H.P.A 4561 1 P-W.7 Ne Pan BLAIS Er CoLL.: LA PREDNISONE 123 dant 1l a abandonné ce traitement parce qu\u2019il a développé une poussée articulaire au genou qui l\u2019empéchait de travailler.Les placebos n\u2019ont produit aucune amélioration.On les a remplacés à son insu par la prednisone à raison de 10 mg 3 fois par jour, commençant avec la dose du soir.La réponse a été rapide, et l\u2019étendue des mouvements s\u2019est améliorée dès les premières 18 heures.L\u2019amélioration s\u2019est poursuivie par une diminution de la douleur au bout de 24 à 48 heures et par une \u2014 ee.ere LAN 40| S.R.30 N 20 Ô 10 20 30 40 Fig.2.\u2014 P-W = poids.S = symptômes \u2014 colonnes blanches: symptômes objectifs.S.R.Observation 1.H.P., un mécanicien de 45 ans (fig.2), arthritique depuis 11 ans, avait travaillé jusqu'à 1 an avant son hospitalisation, alors qu\u2019une exacerbation l\u2019a rendu totalement incapable de continuer son travail.Sous traitement avec la cortisone il a pu circuler; cepen- = vitesse de sédimentation.50 60 70 80 90 100 symptômes subjectifs; colonnes noires: D = dose.diminution du gonflement entre les 6e et 8e jours.Le 20e jour la dose a été portée à 40 mg par jour dans le but d\u2019obtenir une suppression plus complète des symptômes.L'amélioration des signes constitutionnels et le bien-être général ont atteint leur apogée vers le 30e jour.Une douleur, sans signes 124 BLAIS 117 Cour: objectifs d\u2019inflammation, persistait au dos du pied droit.La vitesse de sédimentation corrigée (méthode de Winthrobe) a diminué et le poids a augmenté en 30 jours de 128 à 142 livres, ct il est demeuré entre ces limites jusqu\u2019à ce jour.Les taux de sodium, de potassium ct de chlorures sériques, déterminés à intervalles d\u2019une semaine, sont demeurés dans les limites G.H 26197 160 P-W.150 ILA PREDNISONE L'Union Méd.Canada T'ome 85 \u2014 Fév.1956 qu'il y eut parfois des douleurs fugaces, l\u2019amélioration s\u2019est maintenue.La vitesse de sédimentation ayant commencé à s\u2019accélérer, la dose a été portée à 15 mg par jour.C\u2019était la dose d\u2019entretien à la sortie de l\u2019hôpital.Jusqu'au 7e mois l\u2019amélioration s'était maintenue, avcee persistance de certains signes d\u2019augmentation de volume articulaire mais sans douleur, sans limitation des mouvements et avec mm a mm TN 1001% so 30, S.R.Na 50 25 0 10° Fig.3.\u2014 P-W = poids § = sédimentation.D = dose.normales.Le régime alimentaire d\u2019aucun des malades, n\u2019a été restreint.L\u2019hémoglobine a augmenté de 12,1 à 17 gr, I'hématocrite de 39 à 54%, et la numération leucocytaire de 6 400 à 13 600.La dose du médicament a été diminuée assez rapidement à 10 mg par jour et, bien \u201c20 \"30.40 50 60 symptômes \u2014 colonnes blanches: symptômes subjectifs; colonnes noires: symptômes objectifs.SR.vitesse de une grande amélioration de l'état général.Le malade avait repris son travail depuis 75 jours lorsqu\u2019il est mort d\u2019une fracture du crâne à la suite d\u2019un accident de travail.Jusqu'au moment de sa mort, l\u2019amélioration pouvait être considérée comme majeure.L\u2019activité de la maladie est demeurée au stade III, mais la L'Union Méd.Canada BL AIS Tome 85 \u2014 Fév.1956 classe fonctionnelle s\u2019est améliorée de III à I Sauf une interruption de trois jours, alors que le patient a célébré sa sortie de l'hôpital et la grande amélioration de son état par de copleu- ses libations qui n\u2019avaient pas été prescrites, le traitement avait été poursuivi sans relâche pendant 715 mois.Observation 2.G.H., manœuvre de 41 ans (fig.3) arthriti- rr CoLL.: LA PREDNISONE 125 I'inflammation des pieds et des chevilles.La numération leucocytaire totale a augmenté de 10 500 à 17 700 et l\u2019hématocrite de 49,5 à 54%.Les radiographies de l'estomac ct du duodénum faites juste avant et durant la 3c semaine du traitement étaient normales.Il n\u2019y avait aucun trouble relevant de l\u2019appareil digestif.La courbe de tolérance au glucose avant le commencement et durant la 3e semaine du traitement était normale, mais durant le 3e que depuis 17 ans, souffrait d\u2019une arthrite heure de la 2e épreuve il y a eu glycosurie.E.t.85137 85] P-W.LL Ar pre tt 75 N_ 7 \u2014_\u2014\u2014\u2014 65 100 50 40 30 20 0 10 20 30 40 50 60 70 Fig.4.\u2014 P-W = poids.S \u2014 symptômes \u2014 colonnes blanches: symptômes subjectifs; colonnes noires: symptômes objectifs.de sédimentation.D \u2014 dose.généralisée aux articulations des membres, À l\u2019exception d\u2019une courte période de 8 semaines, 1l n\u2019avait pas été en état de travailler depuis 18 mois.La réponse à 30 mg par jour était lente, et le 9e jour la dose a été portée à 40 mg par jour, ce qui a donné une amélioration objective ct subjective d'environ 50%.Une nouvelle augmentation à 50 mg a légèrement diminué SR.= vitesse A son apogée, l'amélioration totale était de 50% et la dose d\u2019entretien était de 15 mg par jour.La maladie est demeurée au stade III, mais la classe fonctionnelle s\u2019est améliorée de III à IT.Cette amélioration, bien que se chiffrant à 50%, a été considérée comme mineure.La résolution de l\u2019inflammation articulaire n\u2019était que partielle. 126 BLAIS kr CoLL.: Observation 3.E.I., ménagère de 53 ans (fig.4) était une invalide, arthritique depuis un an.On constatait de l\u2019amaigrissement et de l\u2019atrophie musculaire.La réponse objective à 30 mg de prednisone a été minime; avec 50 mg nous avons constaté une amélioration fonctionnelle et une diminution du gonflement articulaire.6.8 A5200 LA PREDNISONE \u2014\" L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 La numération leucocytaire est tombée à 12 600 par mms à 5 400 le 21e jour pour ensuite remonter à environ 11 000 le 56e jour où elle s\u2019est stabilisée.Le dosage d\u2019électrolytes, déterminé toutes les semaines, sont demeurés dans les limites normales.Les courbes de tolérance au glucose avant traitement et pendant la 3e semaine furent normales, à l\u2019exception \u2014 \u2014 2e ee, sors mm 4 4A IR 30| s.R.20] °° 10 SN J ~~ Co TT So 25 ee 20 30 Fig.5.\u2014 P-W = poids.S symptômes objectifs.S.R.40 symptômes \u2014 colonnes blanches: symptômes subjectifs; La vitesse de sédimentation est redevenue normale vers le 20e jour et a ensuite commencé à s\u2019accélérer malgré le maintien de cette dose.Le poids a augmenté en 56 jours de 78 livres à 86 livres après avoir baissé de 78 à 71 livres durant les 10 premiers jours alors que la dose n\u2019était que de 30 mg.L\u2019hémato- crite a augmenté de 37,5 à 48% le 35e jour, et l\u2019hémoglobine de 11,2 à 15,2 gr le 43e jour.vitesse de sédimentation.D = 50 60 70 80 90 colonnes noires : dosed\u2019une glycosurie dans le spécimen d\u2019urine de la 3e heure de la seconde épreuve.L\u2019amélioration a été considérée comme mineure, la maladie demeurant au stade II et la malade dans la classe fonctionnelle IIT.Observation 4.G.S., ménagère de 33 ans (fig.5), arthritique depuis 6 ans, n\u2019avait pu accomplir que L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 très peu de ses travaux quotidiens depuis 6 mois.La réponse à 30 mg de prednisone a été modérément rapide, avec amélioration fonctionnelle graduelle, diminution du gonflement et amélioration de sa capacité de travail.Le poids a augmenté de 100 livres à 115 livres en 57 jours.Au début, il y avait eu perte de 4 livres au cours des 10 premiers jours de traitement.La vitesse de sédimentation a diminué graduellement.Les dosages d\u2019électrolytes, déterminés toutes les semaines, sont demeurés dans des limites normales.La numération leucoey- taire a augmenté de 6 500 à 20 000 le 17e jour, puis est revenue à environ 11 000.L\u2019hémato- crite a augmenté de 28 à 34,5% le 32e jour; l\u2019hémoglobine, de 7,3 à 9,1 gr le 17e jour, et s\u2019est stabilisée à 88 gr.Les radiographies et les courbes de tolérance au glucose avant traitement et durant la 3e semaine sont demeurées normales.La médication a été discon- tinuée à cause du développement excessif d\u2019hirsutisme, de faciès lunaire et de pannicules adipeux sus-claviculaires.FER SÉRIQUE ET COURBES D\u2019ÉLECTROPHORÈSE Le dosage du fer sérique a été déterminé avant et durant le traitement.Les chiffres en sont rapportés, bien qu\u2019aucune conclusion ne puisse en être tirée, parce que les dosages ont été variables.TABLEAU 2 G.H.Avant 32e jour Fer libre 184y% 292.3v% Fer sérique 66y% 172.v% Pouvoir fixateur 250y% 464.3v% Fer total Degré de saturation 22% 37.04% G.S.Avant 36e jour 88e jour Fer libre 1175v% 2014y% 274 .5v% Fer sérique 25.v% 31.v% 22.v% Pouvoir fixateur 1425y% 232.4v% 296.5v% Fer total Degré de saturation 17.26% 104% 7.429% BLAIS er CoLL.: LA PREDNISONE 127 Nous avons obtenu les résultats les plus encourageants chez un homme (G.H.) tableau 2.Le fer libre a passé de 184y à 293y pour cent le 32e jour.Le fer combiné a passé de 66y à 172y pour cent et le pourcentage de saturation de 22 à 37,04.Chez le malade suivant, le fer libre a passé de 117,5y à 201,4 pour cent le 36e jour et a continué d\u2019augmenter jusqu\u2019à 274,5y pour cent le 88e jour, soit 27 jours après la fin du traitement.Le fer sérique a augmenté de 25y à 31y% le 36e jour, puis est revenu à 22y% 27 jours après la fin du traitement.Le pourcentage de saturation a baissé graduellement de 17,26 à 10,4 puis à 7,42.TABLEAU 3 G.S.Jours y B œ& CA Alb.A/G \u20146 30.1 114 10.2 5.2 43.5 0.77 9 274 12.8 9.8 5.3 44 5 0.81 32 18.7 13.3 8.6 5.0 54.0 1.18 Le pouvoir normal de fixation de fer est d\u2019environ 315v%, selon Laurell; il est le méme chez l\u2019homme et chez la femme, mais le taux de fer sérique subit des fluctuations au cours de la journée et atteint sa valeur maximum le matin.Il y a aussi des variations d\u2019un jour à l\u2019autre.La limite inférieure de la normale se situe entre 60 et 70y%.On peut donc dire que le fer sérique n\u2019a pas changé dans le 2e cas et qu\u2019il a augmenté d\u2019une façon significative dans le premier cas.Nous espérons que la poursuite de ces études sur un plus grand nombre de malades nous permettra de comprendre le mécanisme en jeu, et peut-être d\u2019en tirer des conclusions.TABLEAU 4 Matiéres colorables par la Fuchsine Jours \"Y p Os a, Alb.\u20146 22.8 15.5 334 18.5 9.6 9 30.7 16.5 32.3 12.3 8.1 32 32.9 29.0 27.6 72 33 Dans les courbes d\u2019électrophorese sur papier (tableau 3), chez G.S.les globulines ont baissé et l\u2019albumine a augmenté avec augmentation du rapport albumine/globuline de 0,77 à 1,18, alors que 8B, x, et % sont demeurées à peu près inchangées. 128 BLAIS rr Cour.Le tableau 4 montre les substances glucidi- ques dans les différentes fractions protéini- ques; il serait peut-être préférable de les désigner simplement comme substances colorées par la fuchsine dans les différentes fractions.Il y a eu augmentation des fractions y et 8 de 22,8 à 32,9 et de 15,5 à 29, et diminution des fractions æ, et albumine de 18,5 à 7,2 et de 9,6 à 3,3.LA PREDNISONE TABLEAU 5 H.P.Jours y B ds o; Alb.A/G 7 218 14.5 10.5 5.1 48.5 0.93 14 214 13.0 9.6 48 51.0 1.04 22 19.3 174 85 5.6 48.7 0.97 28 17.1 16.0 94 5.1 42.2 1.09 37 18.7 14.1 6.8 4.7 55.7 1.26 49 18.2 17.6 74 4.3 52.2 1.10 72 16.5 15.3 9.2 5.1 53.7 1.17 Matieres colorables par la Fuchsine Jours y B As Oy Alb.7 23.5 25.1 32.5 15.3 3.7 14 22.5 26.0 27.9 18.9 4.6 22 26.1 39.0 22.8 104 re 37 21.0 28.7 26.5 12.2 11.5 49 14.7 23.9 23.8 24.0 12.0 72 26.5 39.3 24 2 98 0 Mais dans le cas de H.P.(tableau 5) chez qui la réponse clinique a été excellente, les changements produits dans les fractions pro- téiniques et les éléments colorés par la fuchsine étaient variables.TABLEAU 6 EI Jours y B Oh ao, Alb.A/G \u201412 27.7 17.1 19.2 8.7 27.0 0.38 21 295 16.0 134 5.9 34.7 0.53 28 30.7 15.8 11.8 52 36.5 0.57 72 27.8 15.7 17.5 7.1 31.5 0.46 Matieres colorables par la Fuchsine Jours \"y B a, a, Alb.\u201412 19.0 12.7 35.4 296 3.0 21 33.2 224 28.6 15.9 \u2014 28 32.2 24.1 278 12.7 3.0 72 29.7 174 38.9 12.8 12 Chez E.I.(tableau 6), où il n\u2019y a eu aucune amélioration clinique, les changements sont encore moins marqués.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 Nous présentons ces résultats bien qu\u2019ils solent équivoques et actuellement dépourvus de signification clinique pratique; nous espérons que la poursuite de telles études, surtout sur des malades à qui un traitement conservateur procure une rémission, nous apportera des éclaireissements.Des changements analogues à ceux qui sont rapportés ici ont été constatés chez des malades traités par les sels d\u2019or et chez des malades traités par les salicylates.LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISSÉMINÉ La première des 3 malades étudiées (fig.6) était une célibataire de 36 ans que nous suivions à notre clinique depuis avril 1951, et la deuxième une célibataire de 41 ans qui avait été suivie depuis juillet 1952.Elles avaient présenté à un moment ou un autre les signes typiques de la maladie: polysérite, arthrite, leucopénie, érythème en aile de papillon, cellules LE.ct les signes généraux: fièvre, fatigabilité, anorexie, amaigrissement.Dès que le diagnostic eut été posé, elles reçurent soit de l'ACTH ou de la cortisone.Le cours de la maladie fut le méme dans les deux cas.La dose d\u2019entretien de cortisone se maintenait a 50 mg par jour, et à ce niveau il y avait suppression des symptômes de la maladie pendant des périodes variant de 4 à 6 ou 10 mois.après quoi les arthralgies, la fièvre, l\u2019anorexie, l'arthrite, les lésions des muqueuses et la poly- sérite reparaissaient.Les malades étaient alors ramenées à l\u2019hôpital pour une cure de 2 ou 3 semaines d\u2019ACT'H, en injection intraveineuse qui supprimait de nouveau les symptômes; ct à leur sortie clles reprenaient la cortisone qui se montrait encore une fois efficace.Dans les deux cas, le cours de la maladie oscillait entre l\u2019orage et l\u2019accalmic.Pendant la thérapie à la cortisone une de ces malades a manifesté à une reprise des 1dées de suicide, et à une autre reprise elle a présenté de la confusion mentale et des crises d\u2019épilepsie.Jamais l\u2019amélioration n'avait dépassé le chiffre de 50%.Elle prend maintenant de la prednisone depuis 120 jours, et la dose d\u2019entretien est de 10 mg par jour. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 Bien que cela ne représente qu\u2019une très courte période d'observation par rapport à la durée totale de la maladie, la suppression des symptômes, tant objectifs que subjectifs, nous a surpris tout autant qu\u2019elle a réjoui la malade.L'attitude mentale a changé du tout au tout.Tous les signes objectifs ont disparu.La vitesse de sédimentation est normale, l\u2019électroencéphalogramme est redevenu normal et le GT.22642 Pre.SOimg.BLAIS er CoLn.: LA PREDNISONE 129 par l'ACTH.Il y a eu retour de tous les symptômes de lupus.Les symptômes d\u2019inflammation articulaire et la fatigue ont persisté.Malgré tous les traitements, la patiente n\u2019est jamais revenue à un état normal.La plaie n\u2019a que partiellement guéri.Le troisième cas n\u2019avait jamais été waité auparavant et le traitement fut institué au début à raison de 30 mg de prednisone par sof Co.TTTTTT 6.6.51848 Pre.50|mg.0 és | 200+ 100 Co.0 Pa so,» | \\ o[actH_ cs o Oo ao 1951 1952 1953 1954 1955 Fig.6.\u2014 Médication dans 2 cas de lupus érythémateux disséminé.Pre: prednisone.Co: cortisone, et ACTH.La durée cost divisée en années et en mois.poids se maintient aux environs de 92 livres.Les cellules L.E., recherchées par le test de Zimmer, demeurent sur le frottis mais moins nombreuses.L\u2019avenir seul dira «1 cette amélioration se maintiendra ou s\u2019il y aura récidive des symptômes habituels.Chez la malade que noux suivons depuis avril 1951.la médication a été donnée pendant 66 jours.Le 30e jour du traitement la patiente a été opérée pour un ky-te pilonidal fistulisé.Un mois après l\u2019opération, la plaie ne manifestait aucune tendance à guérir.La prednisone a alors été remplacée jour, et à la dose d\u2019entretien de 15 mg par Jour tous les symptômes subjectifs et objectifs et les tests de laboratoire sont redevenus normaux, sauf pour la présence de cellules L.E.dans le frottis de sang périphérique.Après le retour de la malade à la maison, son état général fut maintenu sous contrôle pendant 3 semaines, puis a rapidement empiré et une semaine plus tard elle mourait probablement de défaillance cardiaque.Nous n\u2019avons pu obtenir beaucoup de renseignements sur ce qui s\u2019était passé et on nous a refusé l\u2019autorisation de faire une autopsie. 130 SCLÉRODERMIE Les résultats dans la sclérodermie ont été moins marqués tels que prévu.Il y a eu amélioration objective dans certaines régions, c\u2019est-à-dire qu\u2019après 15 jours de traitement la peau des doigts pouvait se plisser.Les déformations en flexion des doigts se sont améliorées, mais ont persisté.Les régions scléreuses des avant-bras et des jambes et la constriction œsophagienne sont demeurées inchangées.Une malade qui était complètement alitée a pu se lever et marcher.Nous n\u2019avons remarqué aucune modification de la pigmentation, mais les régions des avant-bras qui étaient sèches et glabres avant le traitement ont manifesté des signes de sudation et de pousse du poil.La vitesse de sédimentation est redevenue normale et les deux malades en sont, respectivement, au 216e et 178e jour de leur traitement.Les doses d\u2019entretien sont de 15 et 20 mg par jour.SPONDYLITE RHUMATOÏDE Les effets secondaires les plus sérieux ont été rencontrés dans le cas de spondylite rhumatoïde.Le 14e jour, alors que la dose avait été augmentée de 40 à 60 mg par jour par suite de l\u2019inefficacité du traitement, le malade perdit le sommeil.Cette insomnie persista pendant cinq jours et la dose fut augmentée à 80 mg par jour.Le malade manifesta alors de l\u2019agitation psycho-motrice avec état confusionnel, syndrome analogue à celui qui fut décrit par Clark, Bauer et Cobb (6) dans leurs observations sur les troubles mentaux chez les malades traités par la cortisone et l\u2019'ACTH.La dose quotidienne fut diminuée de 10 mg tous les 5 jours, et au bout de 4 semaines les troubles mentaux graves avaient disparu mais le malade n\u2019était pas revenu à son état normal.Au cours des 75 jours qu\u2019a duré le traitement, l'amélioration fut surtout subjective avec une certaine augmentation dans l\u2019amplitude des mouvements.Cette amélioration cependant ne fut pas suffisante pour être qualifiée de majeure.BLAIS er CoLL.: LA PREDNISONE L'Union Méd.Canada \u2018Tome 85 \u2014 Fév.1956 ARTHRITE HÉMOPHILIQUE Le malade atteint d\u2019arthrite hémophilique reçut de la prednisone pendant 14 jours afin d'étudier l\u2019action de la drogue sur le temps de coagulation.Au cours des 37 années de sa vie, il avait été hospitalisé 45 fois et avait recu au-delà de 200 transfusions.Il présentait un hémarthrose au genou gauche et au coude droit.Il y avait des signes d'inflammation à l'épaule droite, mais pas d\u2019épanchement.A la dose de 25 mg par jour il s\u2019est produit une amélioration fonctionnelle générale, mais sans aucun signe de régression au coude et au genou.La maladie fut classifiée parmi les déficiences en facteur thromboplastinogène plasmatique B (ou facteur de Christmas).Après 14 jours de traitement à la prednisone à raison de 25 mg par jour, il n\u2019y avait aucun changement dans le temps de coagulation ni dans le temps d\u2019utilisation de la prothrombine.Résumé de nos résultats: dans l\u2019arthrite rhumatoïde 4 cas: 1 amélioration majeure à la dose d'entretien de 15 mg.Mort accidentelle au cours du 8e mois de traitement.1 amélioration majeure pendant le traitement, mais celui-ci dut être discontinué à cause d\u2019hirsutisme excessif et de faciès lunaire.1 amélioration mineure; le malade a pu reprendre son travail bien que handicappé.1 sans amélioration.dans le lupus érythémateux disséminé 3 cas: 1 excellent résultat.1 traitement discontinué à cause d\u2019une plaie qui ne guérissait pas.1 mort pendant le traitement.dans la sclérodermie 2 cas: 2 améliorations moyennes.dans la spondylite rhumatoïde 1 cas: pas d\u2019amélioration \u2014 psychose transitoire.dans l\u2019arthrite hémophilique 1 cas: pas d\u2019amélioration.Discussion Dans les maladies du collagène, le degré d\u2019activité et la gravité de la maladie doivent L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 être évalués approximativement dans chaque cas.Cette évaluation est basée sur les symptômes objectifs: gonflement articulaire, atrophie musculaire, limitation des mouvements, qualité de la mucine, et nombre de leucocytes dans le liquide synovial s\u2019il y a épanchement.Les signes généraux: fièvre, amaigrissement, ainsi que les indices fournis par les examens de laboratoire: abaissement du taux de l\u2019hémoglobine, vitesse de sédimentation accélérée, globulines, protéines C-réactives, aident le clinicien à juger la gravité de la maladie.Mais il y a en plus des facteurs psychiques fondamentaux qui accompagnent et influencent le processus morbide, de sorte que l\u2019évaluation de la sévérité de la maladie n\u2019est que très approximative.L'évaluation quantitative de l\u2019inflammation seule, à ses différents stades, fournit peut-être une mesure plus précise de l\u2019efficacité du médicament à l\u2019essai.La pred- nisone possède-t-elle des qualités autres que son action antiphlogistique?Il est impossible de l\u2019évaluer cliniquement avec une précision mathématique.Il ne fait aucun doute qu\u2019à poids égal elle possède une plus grande activité que les stéroïdes employés auparavant.Mais nos méthodes de laboratoires ne nous permettent pas de conclure qu\u2019il n\u2019y ait rien d\u2019autre.Ce qui se passe dans les tissus et les cellules dépasse le cadre de la présente étude.Les cas traités sont trop peu nombreux pour permettre de tirer des conclusions absolues et la durée de l\u2019observation est insuffisante.Toute nouvelle médication est accueillie soit avec un enthousiasme exagéré soit avec un pessimisme excessif.Dans le groupe des maladies du collagène, un médicament ne doit pas être tenu comme inefficace parce qu\u2019il a failli à guérir le malade; toute amélioration dans la thérapeutique constitue un progrès marqué.En classifiant nos résultats nous nous sommes montrés plutôt circonspects et plus sévères que moins.BLAIS Er CoLL.: LA PREDNISONE 131 Les complications d\u2019hirsutisme excessif dans 2 cas et de faciès lunaire dans 4 cas n\u2019ont amené la cessation du traitement que dans un seul cas.Quand on examine le cas de psychose en rétrospective, il semblerait qu\u2019on eut pu l\u2019éviter si la dose n\u2019avait pas été augmentée ou si le médicament avait été supprimé quand le malade est devenu complètement insomnique.Quant aux 2 cas de sclérodermie, bien que l\u2019amélioration n\u2019ait été que modérée, la régression d\u2019une partie du processus morbide est un signe encourageant.En nous basant sur ce que nous avons obtenu jusqu\u2019à présent, nous considérons que dans une maladie dont l\u2019activité est variable, comme c\u2019est le cas pour l\u2019arthrite rhumatoïde, les résultats de la thérapeutique sont imprévisibles.Ils sont excellents chez certains malades alors que chez d\u2019autres les effets secondaires constituent un problème majeur malgré une amélioration des articulations.La capacité de reprendre ou de continuer le travail, après une période d\u2019inactivité due à la maladie est un signe objectif indirect d\u2019une amélioration satisfaisante.À cause de la grande puissance du médicament et du risque d\u2019effets secondaires sérieux, le médecin qui l\u2019emploie doit exercer une surveillance étroite sur son malade.BIBLIOGRAPHIE (1) Wiliam S.CLARK, J.A.BLAIS, Walter BAUER: J.of Clin.Invest, 32: 769 (août) 1953.(2) E.W.BOLAND, N.E.HEADLY : Annals Riheumat.Dis, 13: 291, 1954.(3) J.J.BUNIM, M.M.PECHET et A.J.BOL- LET: J.A.M.A, 157: 311, 1955.(4) A.J.BOLLET, R.BLACK, J.J.BUNIM: J.AM.A.158: 459, 1955.(5) J.W.GRAY, E.Z.MERRICK: J.of Am.Ger.Soc., 3: (mai) 1955.(6) Lincoln D.CLARK, Walter BAUER, Stanley COBB: The New England Journal of Medicine, 246: (7 février) 1952. LES ANÉMIES HÉMOLYTIQUES PAR AUTO-ANTICORPS ! ETUDE CLINIQUE ET EXPÉRIMENTALE Jean-Marie DELAGE ?et Léo GAUVREAU 3 avec l\u2019assistance technique de Juliette SIMARD.Qu'un mécanisme immunologique intervienne dans la genèse de certaines anémies est une notion déjà vieille (1,2,3), longtemps oubliée et remise à l\u2019honneur par les travaux de ces dernières années (4,5,6).En pareil cas, les globules rouges du malade sont agglutinés par une substance existant dans leur propre sérum et on a pu comparer ce phénomène à une réaction antigène-anticorps.La découverte de la pathologie du Rh a fait faire un grand pas à la question en ce qu\u2019elle a élargi nos connaissances sur certains mécanismes hémolytiques et aussi parce qu\u2019elle a permis la description des diverses formes que prennent les anticorps selon le milieu physique dans lequel on les décèle : anticorps dits agglutinants ou complets si on travaille en suspension salée, anticorps bloquants ou incomplets qui ne peuvent être mis en évidence qu\u2019en milieu albumineux et cryptagglutinoïdes, terme désignant les anticorps que seule peut révéler l\u2019épreuve de Coombs.L\u2019immunohéma- tologie ne se limite pas aux globules rouges mais comprend maintenant la pathologie des globules blancs et des plaquettes.On a décrit des neutropénies et des thrombopénies par anticorps.Le présent travail se limitera à l\u2019étude des anémies par auto-anticorps.Nous réservons à des publications ultérieures la description de nos observations de neutropé- nies et thrombopénies immunologiques.Observation 1.Madame E.D.est traitée en 1953 pour mauvais état général, arthralgies et épanche- 1.Communication au XXVe Congrès de l\u2019A.M.L.F.C.\u2026 Montréal, septembre 1955.2.Hématologiste à Phôpital du Samnt-Sacrement.Québec.3.Département de Bactériologie.Faculté de Médecine.Université Laval.Travail du service des laboratoires (docteur J-E.Morin) et du service de Médecine (docteur Renaud Lemieux).ments pleuraux.Le tableau clinique ct les examens de laboratoire conduisent au diagnostic de lupus érythémateux disséminé.La recherche des L.E.Cells est positive dans le sang veineux.La patiente est anémique (tableau I).Le test de Coombs est positif et TABLEAU I Patiente: Madame E.D.Formule sanguine: Globules rouges: 3,800,000.Globules blanes: 16,000.Hémoglobine: 9.10 grms %.Plaquettes sanguines: 385,000.Myélocytes: 2%.Juvéniles: 5%.Stabs: 415%.Polynucléaires: 39%.Lymphocytes: 8%.Monocytes: 5%.Groupe sanguin: «A» Rh positif.(Le groupe a dû être fait à 37 degrés C.) Coombs direct: positif.Recherche positive des L.E.Cells dans le sang périphérique.Dosage des agglutinines: A 37 degrés C.\u2014 Auto-anticorps en SSP: 14.Auto-anticorps en albumine: 14%.Iso-anticorps en SSP: négatif.Iso-anticorps en albumine: 4.A 22 degrés C.\u2014 Auto-anticorps en SSP: 14.Auto-anticorps en albumine: 1/16.Iso-anticorps en SSP: 14.Iso-anticorps en albumine: 1/16.A 4 degrés CG.\u2014 Auto-anticorps en SSP: 1/256.Auto-anticorps en albumine: 1/256.Iso-anticorps en SSP: 1/256.Iso-anticorps en albumine: 1/256.Coombs aprés traitement: négatif.laisse entrevoir la possibilité d\u2019une hémolyse discrète à la base de la déglobulisation.Le sérum de la malade contient un puissant anticorps actif sur ses propres globules.La cortisone amène une nette amélioration clinique et fait disparaître l\u2019anticorps.L\u2019anémie devait, celle aussi, se réparer sans autre traitement.Notons qu\u2019une sœur de la malade est décédée de leucose lymphoïde la même année. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 Observation 2.Monsieur A.M.est traité au P32, en 1953, pour maladie de Vaquez.La méme année, il est opéré pour tumeur de Grawitz au rein gauche.Les suites opératoires sont normales.Six mois après l\u2019intervention, on découvre une anémie, accompagnée de sub-ictère de la peau ct des conjonctives (tableau II).Bien TABLEAU II Patient: A.M.Hémoglobine: 9.00% grms.Plaquettes sanguines: 123,000.Coombs direct: positif.Sérum sanguin: ambré.Dosage des agglutinines: A 37 degrés C.\u2014 Auto-anticorps en SSP: 1%.Auto-anticorps en albumine: 14.Iso-anticorps en SSP: négatif.Iso-anticorps en albumine: 4.A 4 degrés C.\u2014 Auto-anticorps en SSP: négatif.Auto-anticorps en albumine: négatif.Iso-anticorps en SSP: négatif.Iso-anticorps en albumine: négatif.que le traitement au phosphore radioactif et la possibilité de métastases latentes soient des hypothèses suffisantes à expliquer l\u2019anémie, l\u2019association d\u2019un sub-ictère nous fait penser à l\u2019hémolyse et nous recherchons un anticorps.Le test de Coombs est positif.Le sérum agglu- DELAGE rr CoLL.: ANEMIES HEMOLYTIQUES PAR.133 tine ses propres globules à une dilution de 14 à 37 degrés C.Il s\u2019agit d\u2019un anticorps chaud.Observation 3.Madame M.A.âgée de 29 ans, est hospitalisée en septembre 1953 pour érythrodermie généralisée et syndrome toxi-infectieux.L'état de la patiente est grave.Comme agent étiologique, rien de bien précis, sinon l\u2019usage d\u2019un composé iodé localement et de la pénicilline en injections.En cours d\u2019hospitalisation, on constate une hypoprothrombinémie.Le test de Quick avait été fait en vue d\u2019une ponction- biopsie du foie.Cette hypoprothrombinémie cède à des doses répétées de vitamine K hy- dro-soluble, à raison de 72 mgm.par injection.Après quelques semaines, l\u2019anémie se déclare.De 12 grammes qu\u2019elle était à l\u2019arrivée, l\u2019hémoglobine est maintenant à 6.6 grammes.Une transfusion est prescrite.En groupant le sang, on constate une auto-agglutination des hématies.Nous tentons d\u2019élucider cette anomalie.L'épreuve de Coombs directe est positive (tableau III) et on observe dans le sérum un auto-anticorps actif à un titre de 14 à 37° C.et à 22° C.Les agglutinines froides titrent dans la limite de la normale.Un myélogramme fait au même temps montre une hypoplasie TABLEAU III Patiente: Mme M.A.Sept.Oct.Nov.Déc _18 22 8 13 20 2 30 3 Globules rouges (en millions) .50 4.02 245 275 24 27 33 Hémoglobine (en grammes) .121 102 66 68 66 74 88 11.0 Globules blancs (en mille) .20.1 241 18.315 135 Plaquettes (en mille) .330.235 70.132.317.Azotémie: 1.20°/w.Sédimentation globulaire: 75 mln.après une heure.Urines: Ambrée.Très nombreux cylindres hyalins.L.E.C.: Recherche négative dans le sang et la moelle.Prothrombine: 23 secondes (55%).Réticulocytes: 6.9%.Groupe sanguin: «Os» Rh positif.L\u2019auto-agglutination des globules est observée.Le groupe est difficile à préciser.Biliburinémie: 3.30%.Coombs direct: positif.Dosage des agglutinines: A 37 degrés C.: Anto-anticorps: 3: is0-anticorps: négatif.A 4 degrés C.: Auto-anticorps: 1/16; iso-anticorps: 1/16. 134 de toutes les lignées, sans autre anomalie.En ce cas, l\u2019anémie répondait donc, à notre avis, à un double mécanisme: hypoplasie médullaire due à l\u2019état toxi-infectieux plus hémolyse par auto-anticorps.Le 3 décembre, après transfusion et autres traitements, l\u2019hémoglobine est remontée à 11 grammes et le Coombs est négatif.Le myélogramme est redevenu normal.La patiente quitte l'hôpital le 4 décembre en bonne voie de guérison.Elle devait revenir quelques mois plus tard pour une autre poussée d\u2019érythrodermie généralisée, parfal- tement jugulée par les traitement locaux.Cette fois-là le séjour fut de courte durée et on ne constata pas d\u2019anémie.DELAGE rr Cor.: ANEMIES HEMOLYTIQUES PAR.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 et muqueuses, urines brunâtres, épreuve de van den Bergh franchement positive, à réaction indirecte.La moelle osseuse est en état d\u2019hyperplasie particulièrement marquée à la lignée rouge.Les mégacaryocytes sont rares; un seul montre de la thrombocytogénèse.En vue de transfuser le malade, on doit faire plusieurs croisements avec de trouver un sang compatible.Nous entreprenons alors l\u2019étude sérologique (tableau V).Le sérum du patient contient de puissants anticorps, actifs de 4 degrés C.à 37 degrés C., avec maximum d\u2019activité à 37 degrés.L\u2019anticorps existe sous deux formes: complète et incomplète.En milieu salin et à 37 degrés C., l\u2019auto-anticorps titre TABLEAU IV Patient: P-E.C.23 juin 10 juil.12 juil.25 juil.13 août 6 oct.24 oct.Glob.rouges (en millions) .1.27 1.1 1.02 2.75 3.39 2.13 19 Hémog.(en grammes) 3.85 3.40 3.20 78 8.7 6.25 62 Globules blancs .6,040 6,900 10,500 11,080 12350 23400 18,640 Plaquette sanguines .25.000 9,000 14200 33,000 31,200 9.500 8.000 Opération 2e hospitalisation Réticulocytes .31% 271% 446% 9% 35% Hématocrite .15.25% Sédimentation globulaire 151 Normoblastes .ceveveeee 11% 13% 233% 25% 106% Bilirubinémie (indirecte) .4.30% 0.6% 2.50% Temps de saig.915 m.42 mts Temps de coag.18m.10 mts Groupe sanguin: « AB» Rh positif.Azotémie: 0.45%.Résistance globulaire: Hémolyse initiale: 045%; hémolyse complète: 0.36%.Urobilinogène fécal: 1/20,000.Traitement: Sang: 1800 cc, du 23 juin au 6 juillet.Cortone: 800 mlg.du 5 au 10 juillet.Splénectomie le 11 juillet .Sang: 400 ce.ACTH (320 unités), du 12 au 19 juillet.Cortone: 1300mlg.du 20 juillet au ler août inclusivement.Opération pour hématome (plaie opératoire).Sang: 200 cc.Sang: 1000 cc.du 6 au 24 octobre.Cortone: 1900 mlg.du 13 au 24 octobre.Observation 4.Monsieur P.-E.C., 25 ans, est admis a l\u2019hôpital en juillet 1951 pour état fébrile, amaigrissement, purpura généralisé et ictère.Les malaises datent de deux mois.L\u2019année précédente, le malade avait été traité pour « asthénie ».La formule sanguine (tableau IV) est révélatrice.À l\u2019anémie grave s'ajoute une thrombopénie.Nous sommes donc en présence d\u2019une cytopénie double.L'hémolyse est évidente: coloration jaune franc des téguments à 1/16 tandis qu\u2019en albumine le titre est beaucoup plus élevé.Il n'y a pas d\u2019iso-anticorps, le titre de 14 en soluté salé ne pouvant être considéré comme pathologique à 4 degrés C.Le patient reçoit de la cortisone sans amélioration de son état.Celui-ci, en fait, s\u2019aggrave de jour en jour.On décide alors une splénectomie d\u2019urgence.La patient supporte bien l\u2019intervention (12 juillet).On reprend la thérapeutique hormonale (ACTH puis cortisone).Le 18 juillet, en plus d\u2019une grande L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 amélioration clinique, on note une quasi-dis- parition des anticorps (tableau V).Seul persiste l\u2019auto-anticorps à 37 degrés C.en albumine, à la faible dilution de 14.Les plaquettes font une remontée lente et incomplète.Le malade retourne dans sa famille.En octobre de la même année, il nous revient dans un état pitoyable.Le syndrome sanguin est plus grave que jamais (tableaux IV et V).Cette fois, les complications hémorragiques dominent la scène.Au point de vue sérologique (tableau V), il y a quelques modifications.L\u2019auto-anticorps est décelable à des titres encore élevés et à toutes les températures.Il y a de plus apparition d\u2019iso-anticorps de type incomplet.La corticothérapie est reprise, avec scepticisme il faut le dire.Quelques Jours après son arrivée, le malade est pris d\u2019un violent mal de tête, sombre rapidement dans le coma et décède avec les signes d\u2019une hémorragie méningée.A cette observation manque la recherche des thrombo-agglutini- nes.Il est probable que cette recherche eût été positive et qu\u2019un même mécanisme immu- nologique présidait à la destruction cellulaire dans les deux lignées.TABLEAU V Le 13 juillet.Patient: P.-E.C\u2026 Dosage des agglutinines A 37 degrés C.\u2014 Auto-anticorps en SSP: 1/16.Auto-anticorps en albumine: 1/256.Iso-anticorps en SSP: négatif.Iso-anticorps en albumine: négatif.A 22 degrés C.\u2014 Auto-anticorps en SSP: 1/8.Auto-anticorps en albumine: 1/64.Iso-anticorps en SSP: négatif.Iso-anticorps en albumine: négatif.A 4 degrés C.\u2014 Auto-anticorps en SSP: 1/8.Auto-anticorps en albumine: 1/64.Iso-anticorps en SSP: 1/8.Iso-anticorps en albumine: négatif.Le 18 juillet.À 37 degrés C.\u2014 Iso-anticorps: négatif.Auto-anticorps \u2014 en SSP: négatif : en albumine: 1/2.DELAGE Er Cour: ANÉMIES HÉMOLYTIQUES PAR.135 Le 9 octobre.À 37 degrés C.\u2014 Auto-anticorps en SSP: 1/2.Auto-anticorps en albumine: 1/128.Iso-anticorps en SSP: négatif.Iso-anticorps en albumine: 1/8.A 22 degrés C.\u2014 Auto-anticorps en SSP: négatif.Auto-anticorps en albumine: 1/512.Iso-anticorps en SSP: négatif.Iso-anticorps en albumine: 1/64.A 4 degrés C.\u2014 Auto-anticorps en SSP: 1/64.Auto-anticorps en albumine: 1/256.Iso-anticorps en SSP: 1/8.Iso-anticorps en albumine: 1/8.Observation 5.Monsieur I.G., âgé de 54 ans, nous consulte pour ictère chronique, fatigabilité et épisodes d\u2019hémoglobinurie et de cyanose des extrémités type Raynaud survenant après exposition au froid.Il s\u2019agit donc d\u2019hémoglo- binurie paroxystique a frigore.Le tableau VI montre les examens pratiqués.Il existe une TABLEAU VI Patient: I.G.Ezxzamens de laboratoire.Urines: Couleur brunâtre.Présence d\u2019hémoglobine jusqu\u2019à une dilution de 1/16,000.Absence de globules rouges.Présence d\u2019hémosidérine.Formule sanguine: Hémoglobine: 108 gm.Globules blancs: 4,400.Anisocytose.Polychromatophilie.Présence de sphérocytes.Van den Bergh: Réaction directe: 0.73 mgm.%.Réaction indirecte: 2.86 mgm.(02 3 08 mgm.%).Résistance globulaire : i HI.M 042% H.M.M 038% H.C.028% T 044% T 040% 0.34% Epreuves de l\u2019hémostase: normales.Protéines : Protéines totales: 8.50%, albumine: 5.06%, globuline: 3.44%.Rapport: 1.4.L\u2019électrophorèse, ascendant et descendant, ne montre pas d\u2019accident appréciable et significatif.(Dr Maurice Bé- langer, Chicoutimi.) Epreuve du thymol: 1.7 u (n.04 3 4 u).Bordet-Wassermann: négatif. 136 anémie modérée et une légère leucopénie.La prédominance de la bilirubine indirecte au van den Bergh souligne le caractère hémolytique de l\u2019ictère.L\u2019urine prélevée après un accès contient de l\u2019hémoglobine en forte quantité, sans globules rouges.À plusieurs reprises, la recherche de l\u2019hémosidérinurie est positive.De plus, le sang prélevé à la température ambiante agglutine spontanément.Notons la négativité du Bordet-Wasserman, contrôlé à plusieurs reprises.Etude sérologique.Tous les prélèvements ont été faits à 37 degrés C., avec seringues, aiguilles et récipients préalablement chauffés à 37 degrés et maintenus tels jusqu\u2019à usage du sang.1.Rayon thermique de l\u2019agglutination.Le tableau VII montre que le sérum du malade contient une très puissante agglutinine.TABLEAU VII Patient: I.G.Auto et iso agglutinines 1.En eau physiologique: Auto-agglutination jusqu\u2019à 1/192 625, à 4 degrés C.et à 22 degrés C.Iso-agglutination: même titre.2.En albumine bovine: Auto et iso: agglutination jusqu\u2019à 1/192 625.N.B\u2014-Hémolyse jusqu\u2019à une dilution de 1/256 en albumine bovine.Le maximum d\u2019activité se situe à 4 degrés C.C\u2019est avant tout une agglutinine froide.L\u2019activité persiste à 22 degrés C.Par contre, à 37 degrés, l\u2019agglutination est complètement réversible.Ces phénomènes se produisent aussi bien avec des globules rouges normaux 0 Rh positif qu\u2019avec les propres globules du sujet.Il s\u2019agit done d\u2019une auto et àso-agglutinine.2.Recherche d\u2019un anticorps incomplet (tableau VIII).Elle ne pouvait se faire qu\u2019à 37 degrés C.L\u2019épreuve de Coombs directe sur les globules du malade lavés à 37 degrés et maintenus à cette température est fortement positive.La DELAGE er Cour: ANÉMIES HÉMOLYTIQUES PAR.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 réaction est également positive si on la pratique sur du sang médullaire.Cet anticorps incomplet se fixe aussi sur des globules rouges normaux.La démonstration de cet iso-anti- corps incomplet n\u2019est pas toujours facile.Le Coombs indirect sur globules normaux est tantôt positif tantôt négatif selon l\u2019échantillon de sérum utilisé.TABLEAU VIII Recherche d\u2019un anticorps incomplet 1.Globules rouges du patient prélevées à 37 degrés C.et lavés à 37 degrés: Coombs fortement positif.Cette épreuve est positive sur le sang circulant et sur le sang médullaire.2.Globules rouges normaux ORh positif lavés puis sensibilisés par le sérum du malade: Coombs fortement positif.Conclusion: Auto-anticorps incomplet actif à 37 degrés C.Iso-anticorps incomplet actif à 39 degrés C.3.Recherche d\u2019une hémolysine.La démonstration du fort pouvoir hémolytique du sérum de notre patient s\u2019est faite spontanément: le sang total laissé à la température ambiante pendant la nuit est presque complètement hémolysé le lendemain.La chose s\u2019est produite plusieurs fois.On a par ailleurs noté (tableau VII) qu\u2019en titrant les agglutinines on avait obtenu, en milieu albumineux et à 4 degrés C., une hémolyse partielle dans les premiers tubes.Nous avons titré cette hémolysine (tableau IX).Le milieu est acidifié à un pH final de 6.5.L\u2019hémolyse est franche, jusqu\u2019à une dilution de 1/768.Le complément semble bien nécessaire à l\u2019hémolyse et, dans un tube où, par mégarde, on avait omis d\u2019ajouter du complément, on ne voit pas d\u2019hémolyse.Pourtant, la même expérience est répétée, cette fois sans complément.On obtient quand même l\u2019hémolyse.A plusieurs reprises, on voit un certain phénomène de zone, en ce sens que l\u2019hémolyse est moins forte dans les quatre premiers tubes que dans les tubes suivants.Ce phénomène n\u2019est pas constant.Parfois, le lavage répété des globules-tests semble faire disparaître un L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév, 1958 facteur nécessaire à l\u2019hémolyse.En d\u2019autres occasions, l\u2019hémolyse est manifeste bien que les globules aient été soumis à une dizaine DELAGE Er CoLL.: ANÉMIES HÉMOLYTIQUES PAR.137 Technique.Quatre centimètres cubes de sérum du patient (sérum HPF) sont injectés par voie de lavages ! intraveineuse à des lapins.Les animaux sont TABLEAU IX Patient I.G.Recherche d\u2019une hémolysine.20 mai 1/8 1/6 1/12 1/24 1/48 1/96 1/192 1/384 1/768 1/1530 1.GL r.patient: 1 vol.: +++ +++ +++ Sérum patient: \u201c Complément : \u201c 2.GL r.auto: 1 vol.: Sérum B normal: \u201c Absence d\u2019hémolyse.Complément : \u201c Absence d\u2019agglutination.3.Gl.r.normaux: 1 vol.: Sérum patient: \u201c Complément : \u201c 4.Gl.r.malade: Sérum AB norm.Complément : 1 vol.: cc cc +++ ++ ++ ++ ++ + O +++ +++ AH A+ tt HE ++ ++ or + Absence d\u2019hémolyse et d\u2019agglutination.Complément: sérum de cobaye au 1/10.Les suspensions des globules ont été faites à 2%.Interprétation: +++: disparition de 60% du culôt; ++: de 50%; +: de 25%.Technique: Les mélanges ont été portés à 4 degrés C.pendant un quart d'heure.Ce n\u2019est qu\u2019après un quart d'heure que le complément a été ajouté et les mélanges ont alors été de nouveau portés à 4 degrés C.pendant 15 minutes.Puis les mélanges ont été portés à 37 degrés C.pendant 30 minutes environ.Les dilutions de sérum et celles des suspensions de globules rouges ont été faites dans du SSP porté a pH 6.5 (Dacie).*Ce tube n\u2019a pas reçu de complément par erreur.&.Les anticorps trouvés sont-ils spécifiques des globules rouges, humains ?Il nous a semblé intéressant d\u2019étudier, vis- à-vis les globules rouges d\u2019autres espèces, le comportement d\u2019un sérum si riche en propriétés agglutinantes et hémolytiques.Notre sérum agglutine les globules du mouton et ceux du lapin.L\u2019agglutination est maxima à 4 degrés C.et reversible à 37 degrés C.Elle s'accompagne d\u2019hémolyse dans les premières dilutions.Des travaux sont en cours sur les globules d\u2019autres espèces.5.Reproduction expérimentale de l\u2019hémolyse.La sensibilité des globules rouges du lapin au sérum de notre malade nous a permis la reproduction de l\u2019hémolyse chez cet animal.mis au froid pendant une demi-heure puis ramenés à la chaleur.Un cathétérisme vésical et un hématocrite sont pratiqués avant l\u2019in- Jection et après le retour de l\u2019animal à la chaleur ambiante.Tous nos animaux soumis à ces conditions présentent après séjour au froid une crise hémolytique aiguë avec baisse de l\u2019hématocrite et apparition d\u2019hémoglobine dans les urines.Des lapins-témoins ayant reçu du sérum humain normal et soumis par ailleurs aux mêmes conditions ne présentent aucune modification de leur hématocrite et pas d\u2019hémoglobinurie.Reprenant ces expériences, nous nous sommes aperçu que l\u2019exposition au froid n\u2019était pas nécessaire à la lyse.La possibilité de reproduire à volonté un syndrome hémolytique aigu chez le lapin nous 138 DELAGE Er CorL.: ANÉMIES HÉMOLYTIQUES PAR.à fourni un bon moyen d\u2019étudier de plus près les propriétés anormales de notre sérum HPF.Dacie a prouvé que le chauffage à 56 degrés C.pendant 30 minutes fait disparaître l\u2019anticorps incomplet (7).Chauffé à cette température, puis injecté au lapin suivant la technique indiquée plus haut, le sérum HPF perd son pouvoir hémolytique sur les globules rouges de cet animal.L\u2019anticorps incomplet serait donc mécessawe à la lyse, du moins chez le lapin.On pourrait supposer que la disparition du pouvoir hémolytique soit due à la perte de complément par chauffage, mais le lapin possède assez de complément dans son sérum pour compenser à la perte de ce facteur dans les quelques centimètres cubes de sérum HPF injecté.6.Production chez le lapin d\u2019un antisérum spécifique de l\u2019anticorps incomplet HPF.Nous avons ensuite tenté la production par le lapin d\u2019un antisérum dirigé contre l\u2019anticorps incomplet.Il est difficile d\u2019extraire cet anticorps incomplet du sérum HPF.Pour contourner la difficulté, nous avons injecté au lapin les globules rouges du patient chargés d\u2019anticorps incomplet (démontré par un Coombs positif).Les globules HPF sont prélevés à 37 degrés C., lavés à cette température, suspendus à 10% dans du soluté salé physiologique et injectés à la quantité de 5 cc., au 3 ou 4 jours pour 5 injections.La sixième et dernière injection est de 10 cc.L\u2019animal est ensuite sacrifié et son sérum prélevé.Avant de rechercher la spécificité de cet anti-sérum de lapin, nous l\u2019avons d\u2019abord débarrassé de ses agglutinines anti-globules rouges humains (agglutinines d\u2019espèce) par adsorptions répétées sur des globules rouges B, groupe sanguin de notre malade, jusqu\u2019à ce que cet antisérum soit incapable d\u2019agglutiner les globules humains de quelque groupe que ce soit.Cet antisérum (appelé sérum anti-HPF) est ensuite mis en présence de globules HPF lavés trois fois à 37 degrés.Il se produit une agglutination massive comme avec le sérum de Coombs.Ce sérum anti-HPF agglutine également les globules rouges nor- L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 maux préalablement sensibilisés par le sérum HPF.En cela, il se montre même plus spécifique que le sérum de Coombs qui, avec certains échantillons de sérum HPF, est parfois incapable de déceler l\u2019anticorps.Autre différence avec le sérum de Coombs, le sérum anti-HPF ne provoque pas l\u2019agglutination de globules rouges O0 Rh positif sensibilisés avec un sérum anti-D bloquant, alors que le Coombs en pareil cas est nettement positif.Nous avons réussi à produire un sérum de semblable spécificité en injectant au lapin le sérum HPF lui-même.Des recherches sont en cours pour préciser le rayon d\u2019action de ces deux antisérums de lapin, vérifier s\u2019ils sont absolument identiques dans leurs propriétés.7.Nature du récepteur.Nous avons vu que le sérum HPF (sérum du malade) a un pouvoir agglutinant et sensibilisant fort étendu.Ce pouvoir intéresse au moins un récepteur commun aux globules rouges humains et aux globules de plusieurs espèces.Une substance identique ou analogue au facteur H de Morgan et Watkins (8) est peut-être en cause.On sait que les microbes du type Shiga sont riches en substance HL\u2019absorption de notre sérum HPF sur Shi- ghella Dysenteriae lui fait perdre son pouvoir sensibilisant.Ainsi, des globules rouges humains sensibilisés par le sérum HPF préalablement absorbé sur Shiga ne donnent plus de réaction positive en présence de notre sérum anti-HPF.La saturation doit être faite à 37 degrés C.et non à 4 degrés ©.Ajoutons que l\u2019antigène intéressé ne peut être l\u2019antigène de Forssman puisque le globule rouge du lapin en est dépourvu et aussi parce que le contact du sérum de notre malade avec une émulsion de rein de cobaye ne lui fait pas perdre son pouvoir agglutinant et hémolytique.Discussion Les cinq cas d\u2019anémie que nous venons de présenter n\u2019ont entre eux de commun que leur mécanisme immunologique.Cliniquement, 1ls L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 sont aux antipodes les uns par rapport aux autres.Discutons d\u2019abord leur aspect clinique (tableau X).gique.lei DELAGE rr CorL.: ANEMIES HEMOLYTIQUES PAR.incriminés.Une éosinophilie trouvée à plusieurs reprises favorise une pathogénie aller- encore, l\u2019anémie ne tient probable- TABLEAU X Tableau clinique Etiologie ou Signes Patient maladies associées cliniques Traitement Evolution Mme E.D.L.E.disséminé.Fièvre.Arthralgies.Cortisone.Rémission Epanchements pleuraux.complète.M.À.M.Polyglobulie de Vaquez.Pâleur, asthénie Transfusions.À préciser (sous Tumeur de Gravitz.sub-ictère.Cortisone.traitement).Mme M.A.Sensibilisation médica- Syndrome infectieux, Transfusions.Guérison.menteuse probable.syndrome méningé, Terramycine.érythrodermie, ictère.M.P-E.C.Idiopatique.Pâleur, asthénie, ictère, ACTH, cortisone, fièvre, splénomégalie.transfusions.Splénectomie.Décès, M.I.G.Idiopatique.Accès d\u2019hémoglobinurie.Cortisone.Etat stationnaire.Le froid déclenche Syndrome de Raynaud Eviter refroi- Excellent état les accidents.au froid.Anémie.Ictère.dissement.l\u2019été.139 Facteurs étiologiques.Chez notre première malade, l\u2019anémie s\u2019est développée au cours d\u2019un lupus érythémateux aigu.On sait la facilité avec laquelle ces malades fabriquent des anticorps.Il y aurait des rapprochements intéressants à établir entre la propriété sérique responsable du phénomène des L.E.Cells et cette production parallèle d\u2019agglutinines.Notre deuxième patient avait été traité pour maladie de Vaquez et, plus tard, néphrectomisé pour tumeur de Grawitz.Chez lui, l\u2019anémie est discrète et il n\u2019est pas sûr qu\u2019elle tienne uniquement à \u2019hémolyse.Le patient a reçu du phosphore radioactif un an auparavant et on ne peut éliminer la possibilité de métastases latentes, quoique aucun foyer secondaire n\u2019ait pu être décelé.Le syndrome clinique, chez notre troisième malade a été des plus complexes.A une érythrodermie qui desquammera s\u2019est joint un syndrome toxi-infectieux extrêmement grave.Certains indices font penser à une sensibilisation médicamenteuse, hypothèse que viendra renforcer l\u2019arrivée d\u2019une rechûte après usage des médicaments déjà ment pas uniquement à l\u2019hémolyse bien que la rapidité de son développement puisse le faire croire.Il faut tenir compte du syndrome toxique très avancé et d\u2019une atteinte hépatique concomitante.Quant à notre quatrième malade, rien chez lui n\u2019a orienté vers un diagnostic étiologique.Il en va de même pour notre cinquième cas.Ici, il y a cependant un important facteur déclenchant: le froid.Evolution.On retrouve la même diversité.Pour nos trois premiers malades, l\u2019anémie est au second rang dans un groupe de symptômes plus bruyants.Par contre, elle constitue l\u2019essentiel de la maladie chez les deux autres.L\u2019évolution sera celle de la maladie causale pour le lupus et l\u2019érythrodermie.Le troisième malade est actuellement sous traitement.Quant aux deux derniers (P.-E.C.et I.G.), l\u2019un décédera d\u2019hémorragie et d\u2019anémie et l\u2019autre présente une évolution relativement bénigne, avec excellente santé en temps de chaleur et accidents hémoglobinuriques et anémiants après exposition au froid. 140 Thérapeutique.La cortisone a eu une action indiscutable chez la lupeuse.L\u2019anémie s\u2019est réparée en même temps que disparaissaient ou s\u2019atténuaient les autres signes.Notons que la malade n\u2019a reçu ni transfusion ni « hématiniques ».Monsieur A.M.reçoit actuellement de la cortisone.La troisième malade (érythroder- mie), a reçu quelques transfusions et des antibiotes en plus d\u2019un traitement local der- matologique.Chez elle, il est à noter que les anticorps ont disparu sans traitement particulièrement dirigé contre eux.Le quatrième malade (anémie-thrombopénie) a peu réagi à l\u2019'ACTH et à la cortisone.La splénectomie a amené une rémission indiscutable et une forte diminution du taux des anticorps.Les plaquettes ont à peine bougé de leur taux préopératoire.Cette rémission fut de courte durée.Monsieur I.G.(HPF) a peu réagi a la cortisone.Quinze jours de traitement a raison de 200 mgm.par jour ont produit une baisse à peine notable des anticorps froids.Les anticorps (tableau XI).DELAGE rr Corr.: ANEMIES HEMOLYTIQUES PAR.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 variété des anticorps, on voit que chez les cinq malades, il y a avait à la fois anticorps complet et anticorps incomplet.L'activité thermique est variable: chez monsieur A.Met Madame M.A.on voit que l\u2019anticorps est actif à 37 degrés surtout, tandis que chez Madame E.D.on a un anticorps actif à toutes les températures.Il en est de même chez P.-E.C.Monsieur I.G.,, lui, à un anticorps froid très actif à 4 degrés ©.et à 22 degrés C., pas du tout à 37 degrés.Mais, chez lui, la possibilité d\u2019un anticorps chaud de type incomplet ne peut être exclue puisque le Coombs est toujours positif à cette température.Si on étudie le titre maximum de ces anticorps, on voit qu\u2019il va de 14 chez une patiente à 1/192 000 chez un autre.Un taux relativement bas ne signifie pas nécessairement anémie minime.Ainsi Madame M.A.fait une anémie intense même si le taux maximum n\u2019a jamais dépassé 44.Par contre, en observant la simple précaution de ne pas s\u2019exposer au froid, Monsieur I.G.\u2026 mène une existence normale malgré un titre extrême- TABLEAU XI Caractères des anticorps Coombs Activité Nature de Titre Patient direct thermique l\u2019anticorps maximum Mme E.D.Positif 37°,22° 4° C.Auto et iso com- 1/256, 4° C.plet et incomplet auto, 1so M.A.M.Positif 37° C., 22° C.Auto et iso com- 1/4, 37° C.plet et incomplet auto-albumine Mme M.A.Positif 37° C., 22° C.Auto complet 1/8, 37° Cet incomplet auto M.P-E.C.N\u2019a pas été 37°,22°,4° C.Auto et iso com- 1/512° C., 37° C.fait plet et incomplet auto-albumine M.I.G.Positif 22° C., 4° C.Auto et iso com- 1/192,000, 4° C.plet et incomplet auto Dans tous nos cas (sauf un où elle n\u2019a pas été faite), la réaction de Coombs directe est positive.Cette uniformité du Combs positif dans les anémies hémolytiques à anticorps est désormais classique depuis les travaux de Loutit (9).Si l\u2019on considère maintenant la ment élevé d\u2019agglutinines froides (192 000).Constatations expérimentales.Le sérum de notre malade souffrant d\u2019hé- moglobinurie paroxystique a frigore, nous a fourni un excellent matériel d\u2019expérimentation. L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév, 1956 Le patient est intelligent et se prête de bonne grâce à nos prélèvements répétés de sérum.Nous avons done vu que l\u2019antigène agglutiné par ce sérum n\u2019est pas spécifique de l\u2019espèce humaine et qu\u2019il se retrouve chez plusieurs animaux.L\u2019hémolyse peut être produite à volonté chez le lapin.Ceci nous a permis de constater que l\u2019anticorps incomplet est indispensable à la lyse.Nous avons pu provoquer chez le lapin la formation d\u2019antisérums analogues au sérum de Coombs mais beaucoup plus spécifiques que ce dernier pour les anticorps du malade.Le récepteur globulaire nous semble, pour le moment du moins, apparenté à l\u2019antigène H de Morgan et Watkins.A partir de ces travaux préliminaires, nos recherches ont pris une orientation plus générale.L\u2019un de nous (J.-M.D.) poursuit des recherches sur l\u2019hémolyse physiologique et pathologique tandis que l\u2019autre (L.G.) travaille sur la nature des anticorps incomplets et de leurs récepteurs.PATHOGÉNIE L'anémie de nos malades représente un phénomène d\u2019auto-destruction.La notion d\u2019auto- anticorps vient ébranler le vieux dogme de l\u2019horror autotoxicus.Mais il ne faut pas se hâter de conclure.S\u2019agit-il vraiment d\u2019auto- anticorps ?Il est difficile de le croire quand on voit que chez quatre patients sur cinq l\u2019anticorps est actif non seulement sur les globules du malade mais aussi sur ceux de sujets normaux de même groupe.Un seul fait exception (P.-E.C.) en ce que, au début de sa maladie, il n\u2019y avait pas d\u2019iso-anticorps.Mais trois mois après, le sérum agglutinait aussi bien les globules normaux iso-groupes que les propres globules du malade.Bien plus, le sérum DELAGE Er CorL.: ANÉMIES HÉMOLYTIQUES PAR.141 HPF étend son action à plusieurs espèces animales.Il est bien difficile, on le voit, de parler de spécificité et il ne faut utiliser le terme d\u2019auto-anticorps que pour des raisons de description.Bien plus, est-il permis d\u2019assimiler ce qui se passe à une réaction d\u2019immunité?Le concept est utile.Il fournit une méthode de travail.Ce qui importe, en somme, c\u2019est de chercher par quels moyens, à la suite de quelles modifications subtiles et radicales le sérum vient à se comporter en élément destructeur vis-à-vis les globules qu\u2019il transporte.Là est le cœur du problème.Résumé Les auteurs présentent cinq cas d\u2019anémie hémolytique avec auto et iso-anticorps.Ils s\u2019attachent particulièrement à la description des recherches cliniques et expérimentales entreprises à propos d\u2019un cas d\u2019hémoglobinurie paroxystique a frigore.BIBLIOGRAPHIE (1) F.WIDAL, P.ABRAMI et M.BRULE: Arch.Mal.Coeur, 1: 193, 1908.(2) M.A.CHAUFFARD et J.TROISIER: Méd.Paris, 28: 345, 1908.(3) M.A.CHAUFFARD et C.VINCENT: Méd.Paris, 29: 601, 1909.(4) W.DAMESHEK et S.O.SCHWARTZ: Eng.J.Med., 218: 75, 1938.(5) W.DAMESHEK et S.O.SCHWARTZ: Amer.J.Med.Sc., 196: 769, 1938.(6) B.DREYFUS, J.DAUSSET et G.VIDAL: Rev.Hémat., 6: 349, 1951.(7) J.V.DACIE: The Haemolytic Anaemias.J.et A.Churchill, Londres, 1954.(8) W.T.J.MORGAN et W.M.WATKINS: Brit.J.Exper.Path., 29: 159, 1948.(9) J.F.LOUTIT et P.L.MOLLISON: J.Path.Bact., 58: 711, 1946.Sem.Sem.New. À PROPOS DE CINQ CAS D\u2019ADÉNOMES PARATHYROÏDIENS OPÉRÉS ! J.-L.CHIGOT La manière dont j'ai commencé à m'occuper de l\u2019ostéose parathyroïdienne mérite d\u2019être contée: Un de mes amis, le docteur R.Kauf- mann reçoit un coup de téléphone d\u2019un de ses amis qui lui raconte que sa mere vient d\u2019être internée dans un grand asile de province, en raison de son agitation survenant après une fracture du col du fémur.Les médecins locaux consultés, avaient déclaré qu\u2019elle était incurable, d\u2019une part, en raison de son agitation sénile et, d\u2019autre part, en raison de sa fracture du col du fémur, qui était au dessus de toute thérapeutique, en raison de la décalcification.Sur ce coup de téléphone, mon ami le docteur Kaufmann fait le diagnostic à distance de fracture pathologique et troubles psychiques par hyperparathyroïdie.Il conseille alors aux parents de cette malade de consulter mon ami, Lièvre qui, depuis plus de vingt ans, s\u2019est spécialisé dans cette affection.Un de mes internes est envoyé en ambulance chercher cette malheureuse malade.Nous l\u2019examinons avec Lièvre.L'examen montre une malade dans un état de cachexie assez prononcé et porteuse d\u2019une fracture du col du fémur évidente.Elle raconte, au milieu d\u2019une prolixité très importante, qu\u2019elle est soignée depuis des années pour des « rhumatismes », qu\u2019elle a été à Aix- les-Bains, qu\u2019elle a été à Dax, qu\u2019elle a épuisé toutes les thérapeutiques rhumatismales possibles et, tandis que les douleurs articulaires persistaient son asthénie s\u2019exagérait et que son caractère devenait de plus en plus difficile.Elle est hostile à tout traitement et demande qu\u2019on la laisse mourir.On pratique alors des examens de sang et ces examens montrent immédiatement une calcémie à plus de 150 mmg, une phosphorémie abaissée.Enfin, à la palpation, je sens moi- même, derrière le lobe thyroïde gauche, au 1.Communication au XXVe Congrès de l\u2019A.M.L.F.C., Montréal, septembre 1955.(Paris).pôle inférieur une masse arrondie, indolore, derrière le bord antérieur du sterno-cléidu- mastoïdien: elle pourrait être prise pour un ganglion.Mais, en raison des données cliniques et des examens de laboratoire, il y a grande chance pour qu\u2019il s\u2019agisse bien d'un adénome de la parathyroïde.On décide alors l'intervention et je trouve facilement là où l\u2019on avait perçu par la palpation clinique une tumeur brun foncée, volumineuse comme une petite cerise et qui, examinée immédiatement par le Prof.Delarue, est démontré être un adénome de la parathv- roïde.Mais le travail du chirurgien n\u2019était pas terminé.Il fallait redevenir orthopédiste.En effet, après quarante huit heures de suites opératoires impressionnantes avec anurie.agitation et tétanie fruste, le calme revenant, on décide d\u2019entreprendre le traitement de la fracture du col du fémur.En transportant doucement la malade du brancard sur la table orthopédique, l\u2019infirmier sentit littéralement la cuisse céder dans sa main: le malade venait de faire une fracture pathologique du fémur du même côté que la fracture cervicale.Nous abandonnâmes le traitement chirurgical de la fracture du col.Nous erlimes prudent de placer une traction pendant quelques jours, puis de placer un plâtre pelvi-pédicux.Il fallut encore, un mois après l\u2019intervention cervicale, intervenir pour réséquer deux escarres sacrées qui existaient à son entrée à la clinique, mais traînaient sans aucune tendance à la guérison.Au bout de quatre mois, nous autorisons le lever avec des cannes anglaises.Il existe un raccourcissement de 5 em, mais la position est bonne.Le cal est solide et bientôt cette malade cachectique, internée dans un asile d\u2019aliénés, est rendue à sa famille et va reprer \u2018ve une vie normale. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 A la suite de cette observation, mon ami, le docteur Lièvre, médecin a I\u2019Hopital Tenon, a bien voulu me confier quatre autres de ses malades et c\u2019est pourquoi, je me bornerai moins à faire ici un état complet de la question de l\u2019ostéose parathyroïdienne, que Lièvre connaît beaucoup mieux que moi et qu\u2019un prochain voyage au Canada, je l\u2019espère, lui donnera l\u2019occasion de vous explorer complètement.C\u2019est en chirurgien et en orthopédiste que J'envisagerai la maladie beaucoup plus qu\u2019en médecin.Tout d\u2019abord, c\u2019est pour dire que les chirurgiens, au point de vue diagnostic, ne pensent peut être pas assez souvent à l\u2019ostéose parathyroïdienne.Toute décalcification globale, qui ne fait pas sa preuve, chez l\u2019adulte d\u2019âge moyen, doit faire penser à l\u2019ostéose parathyroïdienne.Sans doute, bien souvent, elle ne sera pas découverte.On fera des diagnostics erronnés et au lieu d\u2019une ostéose parathyroïdienne, on se trouvera en présence d\u2019une ostéomalacie essentielle ou encore une ostéose endocrinienne d\u2019autre nature, telle que l\u2019ostéose assez fréquente de la ménopause.Mais il vaut mieux faire plusieurs examens inutiles que de laisser passer une ostéose parathyroïdienne, étant donné qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une maladie curable et curable d\u2019une manière si brillante par l'ablation de l\u2019adénome.Nous venons, en particulier, de pouvoir faire le diagnostic d\u2019ostéose parathyroïdienne chez une malade qui nous a été envoyée pour des lombalgies et, une radiographie, pratiquée montre qu\u2019il y avait une décalcification massive de toutes ses vertèbres lombaires.Une calcémie pratiquée, montre une calcémie à 110 mmg.Il s\u2019agit très probablement d\u2019une ostéose parathyroïdienne, que nous opérerons au retour de notre séjour au Canada, si une nouvelle calcémie montre un chiffre anormal.Il est en effet, indispensable de faire plusieurs calcémies, de faire plusieurs phosphorémies pour envisager ou confirmer le diagnostic d\u2019os- téose parathvroidienne.CHIGOT: ADÉNOMES PARATHYROÏDIENS OPÉRÉS 143 Quels sont les symptômes qui ont pu dans nos cinq cas faire penser à l\u2019ostéose parathyroïdienne?Ils sont multiples.Il est remarquable de noter d\u2019abord que sur 5 cas que nous avons observés, un seul d\u2019entre eux, présentait une fracture pathologique, fracture du col du fémur, qui s\u2019était produite après un traumatisme relativement léger et fracture qui s\u2019était bientôt accompagnée d\u2019une 2e fracture; elle est vraiment pathologique, puisqu'il a suffi de se saisir du membre de la malade pour la transporter du brancard sur la table d\u2019opération pour voir le fémur se fracturer.Il est, par contre, remarquable de noter que dans certains cas, où les lésions osseuses atteignent une importance considérable, il ne se produit pas de fracture pathologique.Dans le cas no 4 on peut voir des lacunes osseuses pseudo-kystiques considérables.La corticale d\u2019un des tibias est réduite à presque rien et, pourtant, ne vit-on pas chez cette malade une fracture du col du fémur survenir dans son lit le lendemain de l\u2019ablation de l\u2019adénome para- thyroidien.Ce sont des symptômes beaucoup plus trompeurs qui, généralement se manifestent au début de l\u2019ostéose parathyroïdienne.Ce sont, en particulier, des douleurs, douleurs généralisées et dont les caractères peuvent faire errer le diagnostic pendant de très longues années.La plupart de nos malades avaient été soignés déjà pour des syndromes douloureux sans qu\u2019aucune explication logique ait pû leur être donnée et elles avaient été cataloguées sous le nom vague de rhumatisme.Nous avons observé une seule fois, dar: nos cinq cas, une soif intense et une polydyp- sie.En fait, le «symptôme classique ne paraît pas être constant.Parmi les signes généraux, l\u2019asthénie est notée dans presque tous les cas et elle est d'autant plus intense que la maladie est plus ancienne.Elle est assez caractéristique dans ce sens qu\u2019elle est permanente.Les malades se sentent aussi fatigués dans le décubitus que dans la position debout.Flle n\u2019est influencée ni par le repos ni par l\u2019effort.Cette esthénie, si elle apparaît brusquement sans aucun autre 144 symptôme, sans aucune autre explication pathologique doit attirer l\u2019attention.L\u2019amargrissement est quelquefois noté et il est en tout cas présent à la période terminale puisque l\u2019on sait que l\u2019ostéose parathyroïdien- ne si elle n\u2019est pas traitée aboutit d\u2019une manière constante à la cachexie et à la mort.Aucun de nos malades n\u2019a présenté de troubles digestifs.Un mode de début, qui est moins connu, est un début par coliques méphrétiques.Nous avons, dans nos cinq cas, observé trois fois des coliques néphrétiques, mais si dans deux cas la colique néphrétique n\u2019apparaissait que comme épi-phénomène au cours de la maladie, dans un cas, ce fut bien une lithiase rénale ancienne qui fit découvrir un diagnostic.Voici l'observation de ce malade, résumée: Il s\u2019agit d\u2019un malade de 50 ans, qui a commencé à avoir des coliques néphrétiques à l\u2019âge de 20 ans.En 1934 la colique aboutit à l\u2019émission d\u2019un caleul qui était fait de phosphate de chaux.Dans les années suivantes après élimination de plusieurs calculs, on fut obligé de faire une urétrotomie gauche pour un calcul inclus.Tous ces calculs, et ceci est remarquable, sont constitués par du phosphate de chaux.C\u2019est alors que, devant la persistance de cette lithiase, sans aucune infection, sans aucun trouble métabolique, que l\u2019on pense à un adénome parathyroïdien.En effet, toute lthase calcique doit faire doser de façon systématique calcium et phosphore sanguin et chez ce malade on trouva, à trois examens successifs, un taux de calcium qui dépassait 120 mg, alors que le taux de phosphore était nettement diminué puisqu\u2019il était aux environs de 25 mg.Les troubles d\u2019hyperparathyroïdisme sont probablement beaucoup plus fréquents qu\u2019on ne le pense dans l\u2019histoire de la lithiase rénale.Black, de la Clinique Mayo, estime à 5% la fréquence de l\u2019hyperparathyroïdisme dans les hthases rénales en général et à 15% dans les lithiases calciques récidivantes.Or, il est certain qu\u2019actuellement les urologistes et les chirurgiens généraux pensent assez rarement à l\u2019ostéose parathyroïdienne.Il suffirait de mul- CHIGOT: ADÉNOMES PARATHYROÏDIENS OPÉRÉS L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 tiplier les examens en vue de la recherche d\u2019une hypercalcémie pour découvrir plus fréquemment une ostéose parathyroïdienne au cours d\u2019une lithiase rénale.Dans notre observation, l'intervention vint vérifier bientôt l\u2019exactitude de ce diagnostic exprimé par Lièvre.On découvrit un volumineux adénome parathyroïdien branché sur la thyroïdienne supérieure droite.Nous y reviendrons dans un instant au cours de la technique chirurgicale.Telles sont donc les conditions cliniques qui peuvent faire penser à une ostéose para- thyroïdienne.En fait, on voit qu\u2019elles sont si multiples qu'il est impossible de faire un diagnostic sur la seule clinique, tant la maladie est tantôt pauvre en symptômes, tantôt se manifeste par des symptômes trop banaux pour pouvoir évoquer à eux seuls le diagnostic.C\u2019est plutôt par un groupement de faits, par une impression et surtout, en ne craignant pas de penser à l\u2019ostéose parathyroïdienne devant toute douleur osseuse, devant toute asthénie, que l\u2019on pourra faire, dans certains cas, des diagnostics précoces.La radiographie est-elle capable de fournir à elle seule un diagnostic plus précoce que la seule clinique?Il n\u2019en est rien, étant donnés les aspects polymorphes de l\u2019ostéose parathy- roïdienne.En prenant par exemple nos cas, nous voyons que dans celui de Madame Mail.âgée de 47 ans, on peut constater sur son squelette des lésions d\u2019un polymorphisme remarquable.Au niveau d\u2019un tibia on voit une image qui pourrait faire penser à une tumeur à myéloplaxes, en pleine diaphyse.Ce qui d\u2019ailleurs serait assez anormal pour une tumeur à myéloplaxes.On constate un aspect soufflé, kystique, avec une grande quantité de cloisons de refend.Mais si on examine son fémur, au niveau où va se produire la fracture le lendemain de l\u2019intervention, on voit qu\u2019il existe là simplement une décalcification, une pauvreté des lignes architecturales normales du col du fémur sans qu\u2019il existe de lacune à proprement parler: c\u2019est une image d\u2019ostéite L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév, 1956 fibreuse.Dans l\u2019ensemble de son squelette, on voit des taches d\u2019ostéolyse en particulier au niveau de son crâne.C\u2019est plus l\u2019ensemble de ces lésions polymorphes qui peuvent faire penser à l\u2019ostéose parathyroïdienne car en fait, aucune d\u2019entre elles n\u2019est absolument caractéristique.Et si nous prenons le cas où la lithiase rénale fut le mode de début de la maladie, on s\u2019apercoit que l'on ne peut trouver des lésions osseuses qu\u2019avec grand soin sous forme de quelques petites lacunes d\u2019ostéolyse, mais qui auraient été incapables d\u2019évoquer le diagnostic et encore moins de le confirmer si on n\u2019avait pas eu l\u2019examen biologique.C\u2019est dire que si cet examen radiologique est indispensable et apporte évidemment un argument au diagnostic, contrairement à ce que l\u2019on pourrait croire, le diagnostic de l\u2019ostéose para- thyroïdienne n\u2019est pas possible par la seule radiographie.C\u2019est donc l'impression clinique et la pratique systématique des examens de laboratoire, qui doivent faire faire le diagnostic d\u2019ostéose parathyroïdienne.L\u2019augmentation du calcium, qui a paru longtemps, le signe chimique essentiel de l\u2019hyper-fonction parathyroïdienne, reste absolument valable.Mais, nous verrons qu\u2019il existe maintenant d\u2019autres signes biologiques qui ont aussi leur importance.Mandl a découvert le premier \"importance de 'augmentation du calcium.On sait que ce calcium a un taux très fixe de 90 à 110 mg.Dans l\u2019hy- perparathyroïdisme, l\u2019hyper-calcémie atteint 110-130 avec des records de 230 a 238 mg.Mais dans un certain nombre de cas une calcémie de 110 mg est déjà suspecte.Certaines précautions sont à prendre: il faut que cette calcémie soit faite par un laboratoire très habitué à cette recherche, car on sait qu\u2019au début la valeur de la calcémie a été cachée par un très grand nombre d\u2019examens qui n\u2019étaient pas faits avec les précautions suffisantes et les variations de l\u2019expérimentation étaient supérieures aux variations pathologiques.Actuellement cet examen est devenu un examen courant et l\u2019on peut interpréter comme rigoureux les augmentations de calcémie qui dépasse 5 mg au delà de la normale.Tou- CHIGOT: ADÉNOMES PARATHYROÏDIENS OPÉRÉS 145 tefois, 11 faut se rappeler que la calcémie n\u2019est pas augmentée uniquement dans l\u2019ostéose pa- rathyroïdienne et qu\u2019en particulier, elle peut être considérablement augmentée, plus fortement augmentée encore dans le myélome multiple que dans l\u2019ostéose parathyroïdienne.Le bilan calcique est un examen certainement intéressant, mais qui est plus difficile à réaliser.Il est habituellement négatif dans l\u2019ostéose parathyroïdienne, mais au fond, malgré ses difficultés, 11 n\u2019apporte pas beaucoup plus que la calcémie.Les variations du phosphore sanguin sont importantes.L\u2019hypophosphorémie est notée dans la majorité des cas et elle a toujours été notée dans nos cinq cas.Cette hypophosphorémie, si elle est accolée à l\u2019hypercalcémie, prend une valeur considérable.Le taux des phosphatases modérément augmenté n\u2019est pas caractéristique et cette hyper- phosphatasémie n\u2019est pas constante.On a signalé l\u2019élévation du magnésium sanguin.De tous ces examens, les plus pratiques et les plus constants restent l\u2019hypercalcémie, l\u2019hypophosphorémie et 1l est important de savoir qu\u2019il ne faut pas se contenter d\u2019un seul examen, mais de plusieurs examens.Lièvre exige au moins trois résultats concordants, étagés sur six semaines à deux mois avant d\u2019affirmer leur valeur et le diagnostic.On sait que l\u2019évolution de l\u2019ostéose para- thyroïdienne, comme nous le rappelions tout à l\u2019heure, en décrivant la cachexie qui la termine, est toujours fatale et qu\u2019elle aboutit, en plusieurs années, quelquefois en de très longues années, a une cachexie irréversible.Il est donc indispensable de faire le diagnostic, d\u2019autant plus que l\u2019intervention, le fait est maintenant incontestable, doit amener une guérison extrêmement rapide, en quelques semaines, de la maladie.Nous terminerons alors ce rapide exposé par quelques considérations chirurgicales techniques sur l\u2019ablation des adénomes parathy- roïdiens. 146 Il faut bien reconnaître, en préface, que si la chirurgie des parathyroïdes normales est délicate, lorsqu\u2019il faut les éviter dans la chi- rurgle du corps thyroïde, ou les découvrir pour une intervention à données purement physiologiques, l'ablation d\u2019un adénome de la para- thyro.de nous paraît relativement facile, parce qu'il est généralement assez gros et ne peut échapper à un examen tant soit peu attentif.Dans cette recherche, qui doit être patiente, rien ne soutient plus que la certitude d\u2019un diagnostic établi sur la clinique et des examens histologiques précis et répétés.La chirurgie des parathyroïdes n\u2019est difficile que lorsqu'elle est faite à la légère et expose à des explorations inutiles ct délabrantes, voire dangereuses si elles conduisent à des parathyroïdecto- mies intempestives.C\u2019est dire avec quelle prudence, je dirai presque avec quelle antipathie, Je vois proposer des parathyroïdectomies sub- totales ou encore dites quantitatives pour des syndromes où on sait qu'elles sont inopérantes, ou pour des diagnostics établis à la légère.Loin de nous de nier l\u2019hyperparathyro\"dis- me par hyperplasie parathyroïdienne établi par les études de Cope et d\u2019Albright.Mais, pour le moment, ayant toujours trouvé de volumineux adénomes nous restons sur cette Impression.Le geste chirurgical est simple: c\u2019est une chirurgie anatomique, où il s\u2019agit de trouver au milieu d\u2019organes normaux et bien repérables, une belle bille brunâtre.On a, à notre avis, compliqué cette chirurgie par l\u2019anatomie livresque, la description d\u2019espace, de gaine, d\u2019aponévrose et d\u2019entrecroisement vasculo- nerveux.Il est difficile d\u2019ailleurs d\u2019en tirer une conclusion pratique pour le chirurgien: les positions dites anormales sont aussi fréquentes que les positions prétendues normales.Il faut surtout être très sévère pour l\u2019hémostase progressive.Je laisse donc les livres \u2014 l\u2019anatomie est comme la culture, on la possède quand on a tout oublié \u2014 Voici mes souvenirs: Je fais une incision en cravate de Kocher, en ayant soin de couper transversalement dans le même coup de bistouri, peau, tissu CHIGOT: ADÉNOMES PARATHYROÏDIENS OPÉRÉS L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 cellulaire et peaucier.C\u2019est le lambeau à trois plans que je récline en haut, tandis que je le décolle en bas vers la fourchette sternale.J\u2019incise le raphé médian et les muscles hyoi- diens de chaque côté.Je les noue pour hémostase et Je garde les fils qui me serviront d\u2019écarteur pendant l\u2019intervention et de repère à la fin.Avec la pointe mousse d\u2019un ciseau dissecteur, je m\u2019engage à droite et & gauche et facilement je trouve les deux lobes du corps thyroïde réunis par l\u2019isthme.La recherche de l\u2019adénome commence.Bien entendu si la clinique a perçu, ou a cru percevoir un lobule à la palpation, c\u2019est par ce point suspect que l\u2019on commence.Une fois le doigt clinique avait raison.A peine avais-je soulevé le lobe inférieur droit que J'apercevais la bille brunâtre, bien limitée, ferme, nourrie par une artériole venant de la thyroïdienne inférieure.Je me soumis pourtant à la pratique de l\u2019exploration systématique des trois autres pédisules, à la recherche d'un adénome secondaire.Mais, plus souvent, le doigt du clinicien n\u2019a rien senti.Alors il faut, comme un étudiant qui prépare sa dissection des artères thyroïdiennes, explorer patiemment les parathyroïdes.Quand on débute dans cette chirurgie, il faut bien reconnaître qu\u2019on voit des adénomes partout.Quand on a renversé le lobe et que l\u2019on a dissocié à la spatule mousse les vaisseaux qui l\u2019abordent, on précise son aspect bosselé et de là à individualiser une bosselure, à l\u2019isoler, à l\u2019enlever en pensant avoir trouvé un adénome parathy- roïdien, il n\u2019y a pas loin.Il est, surtout au début, absolument indispensable d\u2019avoir un compagnon savant derrière soi: un histologis- te.Ce furent pour moi, le Docteur Delarue ou Mme le Docteur Lièvre qui, aussitôt par un examen extemporané modéraient mon enthousiasme, me répondant au bout de cinq minutes: « c\u2019est de la thyroïde », jusqu\u2019à ce que je trouve l\u2019adénome.Mais cet incident tend à devenir plus rare, quand on a vu et extrait soi-même un adénome: son indépendance (qui je le sais n\u2019est pas absolue puisqu\u2019on a, dit-on, découvert d\u2019authentiques adénomes parathyroïdiens en plein L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 tissu thyroïdien), sa consistance, sa couleur brunâtre, font qu\u2019on passe bientôt avec mépris devant les bosselures qui pouvaient nous faire illusion dans notre jeunesse, mais ne trompent plus un chasseur expérimenté d\u2019adénome! Je ne décrirai pas toutes les subtilités anatomiques et techniques, que j'ai lues, qui m'ont été utiles, mais que vous connaissez bien et m\u2019attacherai aux sièges anormaux j'allais dire aux « adénomes out ».Si l\u2019exploration des quatre pédicules thyroi- diens reste négative, il faut sortir de l\u2019épure.Dans le dernier cas que j'ai opéré, j'allais abandonner après une recherche de plus d\u2019une heure sur tous les pédicules.Allais-je refermer?allais-Je pratiquer une parathyroïdectomie quantitative sur des para- thyroïdes saines?Le temps de réflexion me reposa et me reconduisit dans le bon chemin.Je repris un à un les pédicules vasculeux.En écartant le sommet du lobe droit, je sentis l\u2019artère thyroïdienne supérieure et tout à coup, comme une cerise soulevant une feuille quand on tire sur la branche, je découvris la belle bille brunâtre.Cet adénome était distant d\u2019au moins un centimètre de la capsule thyroïdienne.Si je ne l\u2019avais pas trouvée, j'aurais été derrière l\u2019æsophage, plus latéralement, plus loin derrière la fourchette sternale: aurais-je été jusqu\u2019à l\u2019exploration médiastinale?I] ne faut certainement pas la faire immédia- CHIGOT: ADÉNOMES PARATHYROÏDIENS OPÉRÉS 147 tement.Comme elle a été négative, l\u2019exploration a été longue: le chirurgien est aussi fatigué que le inalade et son attention risque d\u2019être estompée par une autre exploration.Il est bon, par ailleurs, de reconsidérer le diagnostic, refaire les constantes biologiques ct envisager l'exploration après confirmation et nouvelle préparation.Ceci dit, J'ai pratiqué une fois la sternoto- mie médiane.La demande d\u2019exploration était faite par un médecin, dont les diagnostics d\u2019ostéose parathyroidienne sont si rigoureusement établis, que je ne pouvais pas ne pas obéir à sa proposition.La sternotomie médiane faite sous intubation donne un jour admirable sur tout le médiastin antérieur.Elle fut très bien supportée.Je vis très clair.Mais je ne trouvais pas l\u2019adénome.Il existe peut-être, puisque cette malade voit son mal continuer à évoluer.Mais ce médecin, pour lequel je referai la même opération à sa demande, doute maintenant de son diagnostic.Il est peut être influencé par son amitié pour moi.Mais je continue à douter moi-même et je pense que je suis peut-être passé à côté d\u2019un adénome parathy- roïdien.Et cela m\u2019amène à cette conclusion que l\u2019opération brillante dans l\u2019adénome parathyroï- dien c\u2019est le diagnostic, le reste est du ressort de la patience et de l\u2019acharnement d\u2019une main guidée par la fol en un diagnostic certain. RECUEIL DE FAITS L\u2019AGÉNÉSIE DU POUMON Maurice DORAY, F.C.C.P.2, B.-G.BEGIN, F.C.C.P.2, Philippe DUVAL, F.C.C.P.1 et Georges LENIS, F.C.C.P.! L\u2019agénésie du poumon fut décrite pour la première fois en 1762 par Morgagni (1).A.R.Vallée (2), dans une revue détaillée de la littérature mondiale, compte 119 cas, de 1762, à janvier 1955.I] ajoute un cas original.Hoch- berg et E.Naclerio (3), dans le Diseases of the Chest de septembre 1955, rapportent 4 cas personnels.Nous ajouterons notre modeste contribution, à cette rare maladie, d\u2019un cas chez une adulte de 41 ans.Dès 1913, Schneider (4) classe l\u2019agénésie du poumon en trois groupes: 1° L\u2019agénésie totale où il y a absence de parenchyme, absence de bronche souche et de vaisseaux sanguins; 2°.L\u2019agénésie quasi totale où le poumon absent est représenté par un diverticule de la trachée qui correspond au bourgeon bronchique embryonnaire; 3° C\u2019est le cas de notre patiente, l\u2019agénésie partielle, dans laquelle une petite bronche se termine en cul-de-sac et est reliée à un tissu pulmonaire rudimentaire.L'incidence de la maladie semble un peu plus grande chez la femme (53%) que chez l\u2019homme (47%).Dans la série de A.R.Vallée (2) il y eut 63 cas (55%) d\u2019agénésie à gauche et 54 cas à droite (45%) Trois cas présentaient une agénésie totale bilatérale.La symptomatologie est variable, s\u2019échelonnant de l\u2019asymptomatologie à la mort.25% 1.Sanatorium Saint-Jean de Macamic.2.Hôpital du Sacré-Coeur, Cartierville, Montréal.« Paix à vous ».Puis il dit à saint Thomas: « Porte ton doigt ici et vois mes mains, porte ta main et mets-là dans mon côté, et ne sois plus incrédule mais croyant.» S.Jean XX 27-29.des cas meurent à la naissance ou dans les Jours qui suivent.Il est à noter que cette anomalie s\u2019accompagne souvent de d\u2019autres malformations congénitales telles que la persistance du canal artériel.La persistance du trou de Botal, l\u2019atrésie de l\u2019æsophage ou du rectum, le rein en fer à cheval, l\u2019hypoplasie de la face, l\u2019absence de diaphragme, le spina bifida, l\u2019atlas rudimentaire et autres.La mort est souvent amenée par ces dernières.La majorité des patients sont sujets aux fréquents rhumes, à la dyspnée modérée.Les jeunes enfants peuvent être cyanosés.L\u2019on rencontre parfois un syndrome de suppuration du moignon bronchique embryonnaire.L\u2019examen clinique révèle un thorax asymétrique, affaissé du côté malade et une courbure prononcée de la colonne vertébrale vers ce côté.La radiographie montre un hémithorax plus petit du côté atteint du fait de l\u2019ascension du diaphragme et de la rétraction costale.Le poumon sain est sur-éclairé et souvent fait hernie du côté malade.Le bronchoscopiste ne peut trouver la bronche souche où son instrument se bute dans un court cul-de-sac près de la carena.La bronchographie, cela va de dire, précise de beaucoup le diagnostic.L\u2019angiocardiographie nous montre une absence complète de vascularisation du côté affecté.Le premier L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév, 1956 diagnostic durant la vie d\u2019un patient se fut par P.Fomijne en 1938.Par la suite 34 cas furent diagnostiqués chez des sujets vivants, 22 cas chez des enfants de moins de 12 ans et 12 cas chez l\u2019adulte, soit 10% du nombre total de cas rapportés.Le diagnostic différentiel sera à faire avec l\u2019atélectasie fœtale (hypo- plasie) ou l\u2019atélectasie acquise (corps étrangers), la pachypleurite, la hernie du diaphragme, le fibrothorax et la pneumonectomie chirurgicale.Observation.Mlle J.S., 41 ans nous fut référée pour la lère fois en mars 1955 dans le service de chirurgie pulmonaire par les médecins du Sanatorium S.-Jean de Macamic.Dans les antécédents personnels: l\u2019on note une diphtérie en bas âge, une bronchite à 12 ans avec toux, expectorations et dyspnée; une scoliose gauche depuis l\u2019adolescence.De 15 à 26 ans hémoptisies légères les jours précédant les menstruations.De 26 à 27 ans aucun symptôme.En décembre 1951, broncho-pneumonie d\u2019une durée de 15 jours, tout entre dans l\u2019ordre sauf une toux modérée accompagnée d\u2019expectorations verdâtres.En décembre 1953 épisode d\u2019asthénie et de dyspnée traitée par les aéro- soles, le calcium I.V.et des anti-histamini- ques.En juin 1954, nouvel épisode de toux et expectorations.Une radiographie pulmonaire est prise et à cet époque la patiente est dirigée vers le sanatorium S.-Jean de Macamic avec un diagnostic provisoire de fibrothorax gauche avec suppuration bronchique.Le bron- choscopiste, le docteur Duval, note que la bronche souche gauche se termine en cul-de- sac d\u2019où provient la suppuration.Un diagnostic d\u2019agénésie du poumon est considéré.Le 3 mars 1955 la patiente est transférée au Sacré- Cœur.A l\u2019admission il s\u2019agit d\u2019une patiente de 5 pieds 3 pouces, pesant 123 lbs, de teint pâle et de maintien voûté.Elle est apyrétique, tousse peu.Les expectorations sont muco- purulentes, une culture révèle la présence de DORAY Er Coru.: L'AGENESIE DU POUMON 149 staphylocoques pyrogènes sensibles à la chlo- romycétine.Elle est modérément dyspnéique à l\u2019effort mais n\u2019accuse ni orthopnée, ni œdè- me, ni cyanose.La fluoroscopie montre un diaphragme droit mobile à 100% et un diaphragme gauche fixe.L\u2019auscultation révèle l'abolition complète de la respiration du côté gauche et une matité franche à la percussion du même côté.Le cœur est normal.Sa radiographie pulmonaire nous fait voir un voile dense de la plage gauche avec attraction du médiastin et du cœur de ce côté (cliché no 1).Cliché pris de face montrant un voile dense de toute la plage gauche.À noter que le poumon droit fait hernie du côté gauche.Le 12 mars 1955 le bronchoscopiste voit «terminaison en cul-de-sac de la bronche souche gauche, Il s\u2019agit d\u2019un cul-de-sac infrac- tueux ou stagnent des sécrétions verdâtres sans odeur particulière ».Une bronchographie (cliché no 2 et cliché no 3) fait auparavant à Macamie montre l\u2019amputation de la bronche souche gauche à 3 cm de la bifurcation de la trachée et se terminant en cul-de-sac. 150 DORAY Er CouL.: L\u2019AGENESIE DU POUMON Bronchographie de face montrant bien la terminaison en cul-de-sac de la bronche souche gauche.Le même, vu de profil.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 Le diagnostic d'agénésie du poumon gauche est posé.Pour compléter le diagnostic nous demandons une angiocardiographie faite par le docteur Geoffrey du Sanatorium S.-Joseph de Rosemont le 28 mars 1955 (cliché no 4).Cet examen montre tout d\u2019abord l\u2019abouchement de la veine cave supérieure avec opacification du ventricule droit.La substance opaque se répand rapidement dans l\u2019artère pulmonaire, laquelle présente un grand diamètre mais ne présente qu\u2019une seule branche droite; la branche gauche n\u2019étant représentée que par un cul-de-sac.La substance passe ensuite a travers les capillaires pulmonaires démontrant une partie du réseau vasculaire.Il n\u2019y a cependant aucune existence de petits vaisseaux dans les 2/3 antérieurs de l\u2019hémithorax gauche.La substance opaque revient bientôt dans la ventricule gauche où elle est chassée dans l\u2019aorte.Opinion Même si ces clichés ne permettent pas la visualisation du tiers supérieur de l\u2019hémitho- rax gauche, il est vraisemblable de croire à l\u2019absence totale du poumon gauche.Le 4 avril 1955, Mlle J.S., retourne chez elle après un traitement à la chloromycétine.Saint Thomas n\u2019ayant pas été le premier, ni le dernier des incrédules, notre diagnostic fut mis en doute par plusieurs membres de la faculté, si bien qu\u2019à l\u2019été 1955, la patiente nous revient pour exérèse de son poumon gauche.Nous décidons de procéder à la thoraco- tomie exploratrice, afin de redonner la foi à ceux qui n\u2019en ont point et de mettre de l\u2019ordre dans les idées obscurcies de notre patiente.Le 5 juillet 1955, le docteur B.-G.Bégin procède à l'intervention.Voici le rapport du protocole opératoire: « Incision oblique axillaire moins longue que pour une résection pulmonaire.Hémostase au niveau des plans cutanés et sous-cutanés à l\u2019électrocoagulation.Dépériostage des segments de 20 cm de la 5e côte et résection de ce segment.Pleurotomie très laborieuse à cause de l\u2019absence de plan extra-pleural ou de la forte symphyse du fascia endothoracique CER.tA en vm on \u2014_ \u2014 a Gl L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 au tissu qui comble cet hémithorax.Nous ne pouvons trouver de plans ni en avant ni en arrière qui nous permettent de se rendre jusqu\u2019au hile car ces plans sont très fibreux, hémorragiques et ne présentent des zones d\u2019antrachose.Nous prélevons plusieurs fragments un peu plus haut en arrière et un peu DORAY ET Cour.: L \u2019AGÉNÉSIE DU POUMON | 151 nous encourageant à l\u2019entreprendre.Mèêche cigarette laissée, au niveau de cette zone cruentée très hémorragique, à la partie antérieure de la plaie.Points isolés pour rapprocher les tissus du périoste.Les plans museu- laires sont de même rapprochés de même que les tissus sous-cutanés.Soie sur la peau ».EE Angiocardiogramme: A noter.l\u2019amputation de.l\u2019artère.pulmonaire et l\u2019absence complète de circulation dans la plage gauche plus en antérieur au niveau de la région axillaire pour l\u2019examen histopathologique.Nous avons réséqué sur une épaisseur assez considérable au niveau des zones antrachosiques surtout.Rien ne nous laisse croire qu\u2019il y ait du tissu pulmonaire atélectasié dans ce poumon; nous n\u2019aurions qu\u2019un simple moignon bronchique et l\u2019exploration du médiastin et du hile lui-même serait trop laborieuse et dangereuse pour que la paucité des symptômes Voici le rapport anatomo-pathologique du tissu prélevé.R.M.Tissu pulmonaire?Périoste.R.H.La première préparation histologique renferme plusieurs fragments tissulaires.Tous ces fragments sont constitués par un tissu conjonctif riche en collagène, tatoué ça et là par du pigment anthrascosique.Le seul élément épithélial consiste en la présence de petits canaux tapisés par un épithélium cylindrique 152 DORAY Er Coin.: L\u2019'AGÉNÉSIE DU POUMON non cilié à assise le plus souvent unique mais quelquefois pseudo-stratifié à deux ou trois assises empilées.Autour de ces canaux, il existe une infiltration lymphoïde peu marquée.Une deuxième préparation comprend trois fragments.Un de ces fragments est constitué par du tissu fibro-adipeux sans particularité notable.Les deux autres fragments ont une histologie comparable aux fragments décrits dans la première préparation.Les petits canaux tapissés par un épithélium cylindrique ou cubique a aspect de glande apocrine peuvent fort bien représenter des bourgeons bronchiques tout-a-fait rudimentaires.En effet, autour d'un de ces cas, il semble exister une mince bande musculaire lisse circulaire.En somme, ces fragments tissulaires contiennent : a) Tissu conjonctif avec collagène dense.b) Tissu adipeux.ce) Quelques canaux (bourgeons bronchiques?) avec couronne lymphocytaire mal défini.d) Quelques filets nerveux.e) Des vaisseaux et des lymphatiques avec absence totale de tissu alvéolaire ».L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 Les suites opératoires sont heureuses, la patiente retourne dans son foyer quelques jours après.L\u2019agénésie du poumon est une affection rare, mais à laquelle il faut penser.Il est probable que plusieurs autres cas peuvent être décelés, si l\u2019on ajoute cet entité pathologique sur la liste de nos diagnostics différentiels, en face d\u2019une radiographie pulmonaire montrant un voile dense, et une attraction du médiastin et du cœur du côté malade.La bronchoscopie, la bronchographie et l\u2019angiocardiogramme aident à préciser le diagnostic.BIBLIOGRAPHIE 1.MORGAGNI: De sed et caus.morp.epiet.4-136, 1762.2.A-R.VALLEE : (janv.) 1955.3.L.A.HOCHBERG, Emil A.NACLERIO: Dis.of Chest, 28: 275 (sept.) 1955.4.P.SCHNEIDER et SCHEVALKAS: Die Morphologie der Missbildungen des Menscken under tiere.3: 163 (janv.) 1913.5.Andrew BANYAI: Non T.B.diseases of the chest.P.805-809.Am.J.of Surgery, 89: 90 MOUVEMENT MÉDICAL è-e ve NOTIONS MOINS ANCIENNES À PROPOS DU DIAGNOSTIC ET DU TRAITEMENT DE L\u2019ANEMIE PERNICIEUSE\" L.MORISSETTE, Médecin de I'hépital Notre-Dame (Montréal).Dans un congrés de cette importance, il serait bienséant de vous entretenir des acquisitions que la recherche hématologique a faites dans les dernières années.Malheureusement, la recherche pure ou même la recherche clinique très poussée ne nous a pas été loisible et c\u2019est à nos successeurs dont certains sont déjà revenus et d\u2019autres en préparation à l'étranger que nous demanderons dans les années à venir d'illustrer la médecine canadienne-française dans cette spécialité si dynamique qu'est l\u2019hématologne.Cependant nous avons pensé qu\u2019il y aurait intérêt à faire une espèce de mise au point sur deux aspects déjà moins nouveaux du domaine des anémies, l\u2019un diagnostique, l\u2019autre thérapeutique.Je dois vous dire avant de vous les mentionner que ni l\u2019un ni l\u2019autre ne paraît supérieur comme résultats aux anciennes méthodes.Je veux parler du « Diagnex test » et du traitement de l\u2019anémie pernicieuse avec la vitamine B12 par la méthode orale: tous deux présentent certains avantages que nous verrons.Nous allons consacrer la plus grande partie de ce bref entretien au « Diagnex test » parce que nous avons pu avec la collaboration des résidents du service de médecine de l\u2019Hôpital Notre-Dame et avec le précieux concours du département de Monsieur Labarre, chef du laboratoire de chimie médicale, faire un certain nombre de comparaisons entre les résultats de ce test et ceux de l\u2019ancienne méthode avec intubation et histamine.Vous aimeriez peut-être que je vous dise maintenant ce que c\u2019est le « Diagnex test ».C\u2019est une méthode qui sert à déterminer la présence ou l\u2019absence 1.Communication au XXVe Congrès de l\u2019A.M.L.F.C., Montréal, septembre 1955.d\u2019acide chlorhydrique libre dans l\u2019estomac sans le secours du tube qui permettait d\u2019aspirer les sécrétions gastriques et d\u2019y doser dans diverses conditions d\u2019expérience le dit acide chlorhydrique.Le principe de la méthode repose sur la libération par l\u2019acide chlorhydrique de la quinine incorporée par un procédé chimique breveté à une résine que l\u2019ion hydrogène de la molécule acide chlorhydrique déplace dans cette préparation.(1) Cette quinine ainsi libérée est éliminée pour 15 à 20% en dedans de deux heures dans les urines où elle est dosée de façon approximative, mais dans l\u2019ordre quantitatif du microgramme à l\u2019aide de lampes à lumière ultra-violette: ces lampes permettent d\u2019estimer la fluorescence de l\u2019urine étudiée par rapport à celle de quantité standard de quinine en solution dans des tubes étalons.Je ne veux pas charger inutilement vos mémoires de détails techniques que vous retrouverez facilement dans la littérature médicale, en particulier dans celle que la maison de commerce qui a lancé le produit met à la disposition de la profession.Cependant, je peux vous dire que pour le patient, la méthode ne comporte pratiquement aucun ennui, puisqu\u2019elle n\u2019implique: 1° que l\u2019absorption d\u2019une certaine dose de caféine destinée à activer la sécrétion gastrique; 2° celle d\u2019une quantité donnée d\u2019eau et enfin, l\u2019ingestion du mélange résine-quinine qui ne peut avoir d\u2019inconvénient que pour les rares individus qui présenteraient une idiosyncrasie à la quinine.Evidemment, il faut que le patient urine avant le test pour fournir un contrôle et à un temps donné dans le cours de l\u2019expérience.Les conditions optimum pour éliminer les causes d\u2019erreur sont d\u2019abord qu\u2019il n\u2019y ait pas eu d\u2019absorption récente de quinine, de vita- 154 MORISSETTE: DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE.mine du groupe B, en particulier riboflavine, d\u2019aspirine et d\u2019un autre médicament de plus en plus a la mode, la rauwolfia et ses alcaloi- des.Toutes ces substances peuvent, méme en absence d\u2019acide chlorhydrique dans l'estomac, donner à l\u2019urine une fluorescence trompeuse.Quant aux stéroïdes et aux préparations du groupe «sex hormones », on ne croit plus qu\u2019ils soient nuisibles à l\u2019efficacité du test.Les auteurs suggèrent de plus que l\u2019urine dite de contrôle ne soit pas le fruit de la première miction du matin, car à la faveur de la concentration particulière de cette urine, certains excrétats de nature plus ou moins bien connue pourraient conférer à ce spécimen également une fluorescence qui gênerait l\u2019appréciation de celle qu\u2019on retrouverait dans les urines subséquentes après l\u2019absorption de la résine- quinine.Vous comprendrez que pareil procédé ait suscité un intérêt considérable parmi deux groupes d\u2019internistes: les gastro-entérologues et les hématologistes; les gastro-entérologues qui, malgré les progrès de la radiologie et ceux de la gastroscopie, aiment bien, en face d\u2019une légion gastrique décélée par l\u2019une ou l\u2019autre des disciplines que je viens de nommer.savoir si cette lésion s\u2019accompagne d\u2019hyper, d\u2019hypo ou d\u2019achlorhydrie pour tâcher d\u2019en préciser la nature, ont trouvé là un moyen peut-être pas infaillible, mais tellement plus commode pour le patient d\u2019obtenir ces renseignements.Cette technique qui permet d\u2019éviter à une lésion potentiellement hémorragique, le traumatisme de l\u2019intubation leur a paru fort séduisante.(2) Quant à nous, qui avons à déterminer la nature d\u2019une anémie dans des circonstances où l\u2019histoire de cas, l\u2019examen clinique et les données de la morphologie sanguine ne sont pas toujours concluantes, la nécessité d\u2019établir la présence ou l\u2019absence d\u2019acide chlorhydrique gastrique nous est encore plus impérieuse que pour nos confrères gastro-entérologues.En effet, vous le savez tous, l\u2019achlorhydrie est une condition «sine qua non » à l\u2019établissement d\u2019un diagnostic d\u2019anémie de Biermer ou anémie pernicieuse.D\u2019autre part, dans certai- L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 nes anémies hypochromes des femmes particulièrement, la présence d\u2019achlorhydrie aide à poser le diagnostic et à comprendre la pathogénie de cette anémie, quoique l\u2019absence d\u2019acide chlorhydrique libre dans les sécrétions gastriques n\u2019ait pas dans ces cas la valeur que tous lui concèdent dans l\u2019anémie pernicieuse.Nous croyons que toute anémie macrocy- taire ou même toute anémie dont la genèse n\u2019est pas claire, soit 1° en rapport avec des spoliations sanguines reconnues ou 2° conséquente à des poussées hémolytiques bien évidentes ou bien 3° secondaire à des conditions hématologiques primitives facilement reconnaissables comme leucoses ou panmyélophti- sles, devrait etre une indication pour une étude du chimisme gastrique.Nous avons été d\u2019autant plus intéressés au « Diagnex test », que, dans notre siècle où l\u2019anxiété est rendue si universelle, où l\u2019usage du tabac est tellement répandu que les pharynx en sont devenus presque tous infiniment chatouilleux, nous avons l'impression que nous ne pourrions pas nous-mêmes avaler bien élégamment un tube gastrique quelle que soit l\u2019habileté de l\u2019opérateur qui nous le présente.Les arguments que je viens de vous énumérer ont peut-être à vos yeux une valeur purement sentimentale et par conséquent bien peu scientifique, mais il arrive parfois que pour être «pratique », il faut dans certains cas être moins féru de science que de souplesse devant la répugnance ou la pusillanimité de certains individus.Si vous croyez que c\u2019est peu à l\u2019honneur du prestige du médecin de ne pouvoir faire accepter certaines manœuvres d\u2019examen, je pourrais vous citer au moins un exemple où une patiente à moi a refusé complètement l\u2019intubation qui lui était proposée dans une fameuse clinique de Boston.Quoi- qu\u2019il en soit, le consensus des gens qui ont étudié la question veut que le « Diagnex test » n\u2019a pas autant de valeur que l\u2019épreuve gastrique à l\u2019histamine, mais le pourcentage de concordance des résultats entre ces deux épreuves est suffisamment élevé pour qu\u2019on s\u2019en serve avec une sécurité fort convenable.(3) D'autre part, l\u2019examen est si facile- L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév 1956 ment répétable et tellement bien acceptée par les patients s\u2019il arrivait que les résultats ne s\u2019accordent pas avec la clinique, qu\u2019il mérite sa place en matiére d\u2019investigation du chimisme gastrique.Il ne faut pas d\u2019ailleurs croire que l\u2019épreuve à l\u2019histamine soit entièrement dénuée de source d\u2019erreurs.La présence de bile dans un certain nombre d\u2019échantillons des sécrétions prélevées qui traduit l\u2019existence d\u2019un reflux duodénal alcalin n\u2019est pas sans fausser les titrages de l\u2019acide chlorhydrique de l\u2019estomac.Nous avons relevé 40 « Diagnex tests » faits à l'hôpital dans les quatre derniers mois.9 furent rapportés négatifs, c\u2019est-à-dire dénotant de l\u2019achlorhydrie.Là-dessus, il y avait 4 cas d\u2019anémie de Biermer, 1 cas d\u2019anémie hypochrome idiopathique chez une femme, 1 cas d\u2019anémie hypochrome post gastrectomie, 1 cas d\u2019anémie par spoliations, et 2 cas de troubles digestifs fonctionnels chez des patients de 63 et 65 ans.(4) Dans 25 cas, les résultats des tests furent contrôlés par épreuve du tubage avec histamine: deux fois, il y eut discordance, c\u2019est-à- dire que le « Diagnex test » concluait achlor- hydrie alors que le tubage révélait la présence d\u2019acide chlorhydrique libre dans les sécrétions.L\u2019un de ces cas est représenté par l\u2019anémie due à des spoliations que je vous mentionnais tout à l\u2019heure.La reprise du test à la quinine donna cette fois un résultat positif.Le deuxième cas nous a échappé et nous n\u2019avons pas pu faire de reprise.Evidemment cette série est insuffisante, mais elle nous donne un pourcentage de 90- 95% de concordance entre les deux tests, et ça paraît suffisant pour les besoins de la cause.Il ne m\u2019appartient pas de discuter sur le fait que l\u2019épreuve en question est essentiellement qualitative et que par conséquent les renseignements qu\u2019elle fournit en matière de gastro-entérologie n\u2019ont pas la valeur de ceux qu\u2019on obtient avec un repas d\u2019Ewald ou une épreuve à l\u2019histamine.Dans notre spécialité, il importe de savoir si oui ou non tel patient est achlorhydrique, qu\u2019il y ait peu ou plus ou moins d\u2019acide chlorhydrique libre nous est MORISSETTE: DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE.plutôt indifférent.Le « Diagnex test » permet d\u2019obtenir la sorte de renseignements dont je viens de vous parler sans l\u2019ennui pour le patient de l\u2019intubation et je me propose d'y avoir recours non seulement chez les grands anxieux, mais chez les coronariens et chez les opérés de l\u2019estomac, car avec ces derniers, on ne peut jamais être certain de la localisation du bout du tube.* * * Le traitement de l\u2019anémie pernicieuse par voie orale est déjà chose ancienne si l\u2019on parle de foie de veau, puisque l\u2019ingestion de foie en quantité importante tous les jours fut le premier traitement efficace de cette maiacie.Depuis que la vitamine B,» s\u2019est montrée active par voie parentérale, de nombreuses tentatives ont été faites pour la rendre opérante au point de vue hématopoiétique en ingestion.Les premiers essais furent faits avec la vitamine By» originale extraite de quantité énorme de foie.Ils furent donc très coûteux et il fut démontré que le produit ne donnait de réponse hématologique que si on l\u2019administrait en conjonction avec du suc gastrique d\u2019individu normal: c\u2019est-à-dire que le Bis principe extrinsèque n\u2019était absorbé qu\u2019à la faveur de la présence du principe intrinsèque déficient chez le Biermerien, mais contenu dans le suc gastrique d\u2019un individu normal.Subséquemment, grâce à la production massive de By», les expériences se sont multipliées et sont apparues sur le marché des préparations contenant de 10 à 100 ug de vitamine B1» avec de 75 à 150 mg de muqueuse duodénale desséchée et 11/, à 2 mg d'acide folique.Cette muqueuse duodénale représente le facteur intrinsèque indispensable.Nous (5) avons eu l\u2019occasion il y a quelques années, de rapporter une réponse rétieu- locytaire et hématologique parfaite chez un individu porteur d\u2019une anémie macrocytaire mégaloblastique grave survenue cing ans aprés une gastrectomie totale pour tumeur maligne de l\u2019estomac.À ce moment-là, malgré les bons résultats comme aujourd'hui d\u2019ailleurs, nous ne croyions pas que c\u2019était la méthode de choix.Il a été en effet démontré 156 par des auteurs privilégiés d\u2019un matériel clinique très abondant et d\u2019échantillons également abondants que la méthode orale est susceptible de donner des récidives et même de permettre le développement des complications neurologiques à moins que l\u2019on emploie des préparations qui contiennent au moins 100 ug de B1» à la dose.Au point de vue arithmétique, cela signifie qu\u2019un individu doit prendre 3 000 ug par mois au lieu de 100 à 150 qui seraient amplement suffisants en injection.Le côté économique qui n\u2019est pas à négliger pour la plupart des patients, fait pencher la balance en faveur des injections.Le danger qu\u2019un patient oublie sa capsule quotidienne alors qu\u2019il se sent bien, celui qu\u2019il s\u2019éloigne de son médecin et des contrôles hématologiques nécessaires est certainement un item dont il faut tenir compte.Nous croyons que cette méthode orale à condition qu\u2019on choisisse les préparations les plus puissantes peut être efficace tant pour ramener une formule sanguine d\u2019un Bierme- rien à la normale que pour l\u2019y maintenir; cependant, l\u2019usage de la méthode devrait être réservée à des cas bien particuliers comme les gens chez qui toute pigûre est un drame ou d'autres qui partent pour des voyages prolongés au cours desquels les injections seraient impossibles.Si quelques patients insistaient pour adopter ce mode de traitement, je crois qu\u2019en prudence on devrait les convaincre de se soumettre à des contrôles cliniques et hématologiques au moins cinq ou six fois par année.MORISSETTE: DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 Conclusion En somme, comme nous vous l\u2019avions dit au début, nous avons discuté de deux méthodes relativement nouvelles, toutes deux certainement plus simples pour le patient, mais dont ni l\u2019une ni l\u2019autre ne doit supplanter en principe les méthodes qu\u2019elles étaient censées améliorer.À date, nous croyons le « Diagnex test» une addition plus valable que l\u2019autre.L'efficacité de la méthode orale de traitement est bien établie dans les conditions que je vous ai dites, mais ces produits nous font malheureusement trop penser aux «shot gun » préparations dont nous avons horreur pour la piètre sorte de médecine qu\u2019elles nous exposent à exercer.BIBLIOGRAPHIE (1) M.MALACH et D.M.BANKS: Experience with a tubeless method of gastric analysis.New England J.of Medicine, 247: 880 (4 déc.) 1952.(2) C.A.FLOOD, B.JONES et Coll.: Tubeless gastric analysis: a study of 100 cases.Gastroenter- ology, 23: 607 (avril) 1953.(3) F.P.BECKER et H.MASLON: Evaluation of tubeless gastric analysis.New England J.of Med, 249: 68 (9 juillet) 1953.(4) H.L.SEGAL, L.L.MILLER et J.J.MORTON : Detection of achlorhydria by tubeless gastric analysis.Journal of the Nat.Cancer Inst.13: 1979 (fév.) 1953.(5) Blandine GOSSELIN et L.MORISSETTE: Le traitement des anémies macrocytaires par la vitamine B orale.L\u2019Umion Médicale du Canada, 83: 1238 (novembre) 1954. L\u2019ÉTAT ACTUEL DE L\u2019ALIMENTATION CHEZ LE NOURRISSON ! Albert ROYER (Montréal).Les opinions sur les diètes des nourrissons sont aussi variées que nombreuses et leurs proposants sont souvent d\u2019autant plus affirmatifs que leur expérience est restreinte.Les meilleurs auteurs sont beaucoup moins rigides et modifient leurs diètes suivant les besoins de chaque enfant, car il faut admettre que certains enfants ne vont pas très bien avec une diète standard et que d\u2019autres évoluent à merveille, en dépit d\u2019une diète semblant bizarre.Il devient de plus en plus évident et admis qu\u2019il ne faut pas adapter l\u2019enfant à la diète mais bien la diète à l\u2019enfant.Dans le calcul d\u2019une diète, on donne généralement 50 calories et 214 onces de liquide par livre de poids.Des calories calculées, les 4/5 seront apportées par le lait et le reste par du sucre.Cela s\u2019applique au bébé moyen, mais il n\u2019en existe pas.Certains sont très actifs, d\u2019autres le sont moins; certains sont au calme de leur chambre toute la journée et d'autres sont le jouet préféré de leurs frères et sœurs.Ainsi les uns brûleront plus de calories que la moyenne et devront en recevoir plus, les autres en auront trop d\u2019une diète standard.Il y a plusieurs autres facteurs qui agissent ainsi.Mais tout cela est dans les livres et les revues et je préfère vous parler surtout du temps d\u2019introduction des divers aliments qui est un point encore fort discuté.Sur le graphique, vous voyez à gauche les diverses classes d\u2019aliments et en haut et au bas les mois.Les lignes et les flèches initialées représentent des auteurs classiques récents des divers pays.Les flèches seules sont pour des articles d\u2019auteurs généralement de moindre importance, et les blocs représentent les rares exemples d\u2019accord presque parfait.1.Communication présentée lors du XXVe Congrès des Médecins de Langue Française du Canada, tenu à Montréal les 21, 22, 23 et 24 septembre 1955.Tout le monde admet qu'il faut du lait a l\u2019enfant et tôt, mais la majorité des classiques préfèrent commencer par une période de jeûne allant de 12 heures chez les gros bébés, jusqu\u2019à 96 heures chez les petits prématurés, cela pour permettre aux réflexes nécessaires à l\u2019alimentation de se stabiliser; d\u2019ailleurs les besoins caloriques sont nuls ou presque à ce moment.On a aussi tendance à écrémer partiellement le lait des prématurés pour leur en faciliter la digestion.Presque tous les auteurs ne dépassent pas 24 à 32 onces de lait.Quelques-uns spécifient que l\u2019enfant devrait être au lait pur entre 6 à 8 mois, et au verre vers la fin de la première année au plus tard.La vitamine C, n\u2019étant pas emmagasinée dans l\u2019organisme, manque très tôt et les 2e et 3e semaines couvrent le choix de tous.De même pour la vitamine D, les 3e et 4e semaines trouvent les auteurs d\u2019accord.Lorsqu'on les donne associées, on doit suivre l'horaire de la vitamine C.Les doses sont de 30 à 50 mg de vitamine C et de 800 à 1 200 mg de vitamine D.Nous arrivons aux aliments solides et la paix est rompue.Comme vous voyez pour l\u2019introduction des céréales, on va de 7 jours à 5 mois et les écarts augmentent avec les autres aliments pour atteindre l\u2019année entière pour la viande.Disons d\u2019abord que l\u2019enfant normal peut digérer à peu près tous les aliments dès ses premiers jours, quoiqu'il le fasse plus ou moins facilement suivant la composition des aliments.Physiologistes et pédiatres sont aussi d\u2019accord qu\u2019à moins de surcharge grossière, aucun aliment ne lèse l\u2019organisme de l\u2019enfant.Il y a aussi accord que le premier aliment pourrait tout aussi bien être du poisson ou du fromage, et que l'enfant l\u2019accepterait et le digérerait bien.Cela explique pourquoi tous les auteurs en faveur de l\u2019alimentation solide précoce peu- 158 vent rapporter que les enfants prennent et digèrent bien leurs diètes.Il n\u2019est pas prouvé cependant que c\u2019est utile pour le développement immédiat et tardif de l\u2019enfant, développement physique et psychique.Il est encore beaucoup moins certain que ce soit nécessaire et que les résultats publiés ne soient pas dus ROYER: ALIMENTATION DU NOURRISSON L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 de résultats, et trop vite, de leurs enfants et ils sont souvent désappointés, d\u2019où conflit et trouble de comportement.Dans l'enquête faite en 1954 chez 9 000 pédiatres américains, 4000 ont répondu et leurs réponses sont représentées par cette ligne où on voit qu\u2019ils commençaient les aliments UH ws Céréales (simples) Mois , 2 3 4 Lait | Vitamine C B Vitamine D BB v4 Temps d'introduction des aliments \u20ac UIR Légumes (non farineux) TR: Fruits jrs kd bod + esz IS Oeufs (jaune) I | | La Vw ES.we UR AN Viande Ul LL] l ert AN Poisson J l | | \u2014SU AT AU Fromage J HO Se Eu s Farineux 7 HO oy 26 =p Dessert | 25 Mois 2 3 4 5 6 7 8 9 io 1! 12 ts Légende: AN: Angleterre; AU: Australie; CH: Chili; EU: Etats-Unis; HO: Hollande; IT: Italie; SU: Suède; UR: Uruguay.à une meilleure puériculture préventive générale ou qu\u2019ils n\u2019auraient pas pu être atteints par une diète lactée bien calculée.D'autre part, on croit de plus en plus que cette tendance à hâter la diététique de l\u2019enfant est progressivement généralisée par la mère, quelquefois par le père aussi, à toute son évolution et que cela est une des causes du nombre de problème de comportement chez les enfants, car les parents s\u2019attendent à trop solides de 15 jours à 5 mois, avec une moyenne de 5 à 7 semaines.Une céréale simple était utilisée dans 64% des cas, les autres aliments initiaux étant par ordre: des céréales mélangées, des fruits, de la viande, des légumes, du jaune d\u2019œuf, etc.Il est intéressant de noter que les jeunes pédiatres étaient plus pressés que les plus âgés et que, dans 59% des réponses, les aliments solides avaient été introduits à la demande de la mère. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 Les pédiatres éminents qui ont discuté ce rapport étaient tous d\u2019accord qu\u2019avant 3 mois, il n\u2019y avait pas d'avantages évidents à introduire des aliments solides.Tout ont déploré cette tendance qu\u2019ils ont attribuée à de l\u2019empirisme, à un esprit de compétition et de publicité, à une trop grande faiblesse d\u2019attitude devant les mères et aussi à un manque de convictions et de connaissances sur les besoins réels des nourrissons, cela étant souvent aggravé par la publicité à haute pression des compagnies de produits alimentaires pour bébés.Le docteur Kagan, de Chicago, a résumé assez bien l\u2019opinion des autres par cette phrase: «Le fait, que la plupart des nourrissons en bas de 3 à 4 mois acceptent et tolèrent ces aliments solides, est un compliment à l\u2019organisme humain et à l\u2019habileté des manufacturiers, mais cela ne prouve pas que cette tendance soit bonne ».Voyons maintenant le temps d\u2019introduction de chaque aliment.Pour les céréales Gaisford, d\u2019Angleterre, recommande de 2 à 3 mois, lorsque les besoins réels de l\u2019enfant ne peuvent pas être satisfaits par les boires.Les autres s\u2019échelonnent de 3 à 5 mois, avec cette remarque de l\u2019Uruguay, que les riches com- mençent à 3 mois et le peuple à 5 mois.Presque tous conseillent les céréales simples et pas en grande quantité.Parmi les légumes non farineux, c\u2019est la carotte qui a le premier prix et on l\u2019introduit de 3 à 5 mois; avec la majorité anglo-saxonne, entre 3 et 4 mois.On conseille d\u2019habituer l\u2019enfant au plus grand nombre possible de légumes dès les premiers mois.Les épinards sont plus critiqués que recommandés, à cause de la valeur exagérée qu\u2019on leur a attribuée dans la prévention de l\u2019anémie ce qui engendre une fausse sécurité.Les fruits vont de pair avec les légumes, sauf qu\u2019en France on retarde l\u2019addition des bananes et qu\u2019en Amérique du Sud, où on donne un peu de fruits vers 5 mois, ce n\u2019est qu'au 7e mois qu\u2019on en donne en quantité ordinaire.Presque tout le groupe anglo-saxon est en faveur des bananes dès le début, car ROYER: ALIMENTATION DU NOURRISSON 159 c\u2019est le fruit le plus facile à digérer lorsque bien mûr.Un jaune d'œuf cuit par jour est recommandé comme source de fer mais pas avant 3 mois, car ce n\u2019est qu\u2019au 3e et au 4e mois que l\u2019organisme en a besoin et peut l\u2019utiliser.D\u2019après plusieurs groupes, il ne serait pas nécessaire avant le 5e mois.C\u2019est la viande qui a causé le plus de polémique et c\u2019est là qu\u2019on voit le plus d\u2019écart.L'opinion des auteurs classiques est d\u2019attendre à la deuxième moitié de la lére année, la majorité conseillant de 6 à 9 mois.L\u2019attitude des Anglais provient en partie de leur conservatisme, et en partie probablement de la pénurie de cet aliment de 1939 à 1954.Depuis, ils ont commencé à le conseiller de 7 à 10 mois.Le poisson est utilisé aux mêmes périodes que la viande, quoique sa plus grande digestibilité devrait le faire utiliser avant celle-ci.Les auteurs insistent moins sur le fromage, quoique en général on l\u2019introduit avec les deux précédents; les trois sont interchangeables dans la diète comme source de protéines.On conseille les fromages faits de lait partiellement ou totalement écrémé, tels le Cottage, l\u2019Edam, le Provolone et autres.En Hollande, à cause de son abondance et du prix élevé de la viande, c\u2019ést la source usuelle de protéines animales à laquelle on adjoint des œufs, du poisson et au plus, une fois par semaine, un peu de viande.Les farineux, autres que les céréales, ne sont pas recommandés.En Italie et en Hollande, les pâtes alimentaires et les pommes de terre respectivement sont la base de l\u2019alimentation des premiers mois, pour des raisons économiques surtout.Certains auteurs les tolèrent à partir du 7e ou du 8e mois, quoique la plupart les relèguent à la 2e année.Je n\u2019ai ajouté les desserts que pour mentionner qu\u2019à l\u2019exception des fruits et des autres desserts simples, peu sont en faveur de leur emploi pendant la première année.Comme conclusion et ligne de conduite générale, on peut introduire les aliments dans l\u2019ordre suivant: 160 \u2014 la vitamine C, vers 15 jours; la vitamine D, vers 30 jours; les deux ensembles vers 15 jours; \u2014 les céréales simples, lorsque les besoins caloriques de l\u2019enfant dépassent ceux fournis par 32 onces de lait, ce qui se produit entre 2 à 3 mois pour les gros nourrissons et 3 à 4 mois pour les petits.A ce moment l\u2019enfant aura atteint de 10 à 12 livres; \u2014 les légumes et les fruits, un mois environ ROYER: ALIMENTATION DU NOURRISSON L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.\"056 après les céréales, donc de 3 à 5 mois; \u2014 le jaune d\u2019œuf, pendant le 4e mois; \u2014 la viande, le poisson, le fromage, vers le 6e mois.Ainsi nous évitons les deux extrêmes et restons dans le milieu entre les avant-gardistes et les retardataires.Car, comme a dit Pope, « Ne sois pas le premier à essayer une idée nouvelle, ni le dernier à abandonner la vieille ».LE COMITÉ D'ÉCONOMIE MÉDICALE DE L'A.M.L.F.C.Samedi, le 21 janvier dernier, se réunissaient au secrétariat de Montréal, sous la présidence du docteur Pierre Jobin, professeur d\u2019anatomie à l\u2019Université Laval, les membres du comité d\u2019économie médicale de l\u2019Association.C\u2019était la deuxième séance de la session 1955-1956, la première ayant eu lieu le 19 novembre dernier.A cette premiere, les membres du comité avaient fixé le programme de l\u2019année, en apportant leurs suggestions pour étude et avaient esquissé le programme scientifique du XXVI° congrès qui se tiendra à Jasper, Alberta, les 13, 14, 15 et 16 septembre 1956.C\u2019est un rôle à lui confié par le Conseil de l\u2019Association quand le comité du congrès en cours demande sa collaboration.Le travail de l\u2019année concerne l\u2019étude de l\u2019enseignement de la médecine, objet de la deuxième séance du comité.Celui-ci, après délibérations, fera à son Conseil les recommandations qu\u2019il croira opportunes et utiles.Alors le Conseil fera à qui de droit les suggestions qui s\u2019imposent.La prochaine assemblée du comité d\u2019économie médicale a été fixé au 10 mars; il sera question des cours post-scolaires où se dirigent une bonne phalange de nos jeunes confrères.Nous croyons utile de rappeler à nos membres que leurs suggestions qu\u2019ils daigneront adresser au secrétariat de l\u2019Association, seront toujours les bienvenues et qu\u2019elles recevront toute la considération qu\u2019elles méritent.Rappelons que le comité d\u2019économie médicale comprend des représentants des médecins praticiens dont la collaboration est grandement appréciée.Le secrétaire. REVUE GÉNÉRALE 2e ee HEMORRAGIES ANTE ET POST-PARTUM F.-X.DEMERS (Québec).Malgré la médecine moderne, l\u2019hémorragie demeure le cauchemar de l\u2019accoucheur.Mon rôle est de vous rappeler les causes et le traitement des hémorragies, de l\u2019état gravide, du travail et de la délivrance.ÉTAT GRAVIDE Nous verrons d\u2019abord les lésions qui peuvent être causes de pertes sanguines génitales coïncidant avec la gravidité, puis celles qui sont les plus fréquentes à chaque tiers de grossesse.Il est bon d\u2019avoir à l\u2019esprit qu\u2019une femme enceinte peut être porteuse de lésions du col ou du vagin non en rapport avec son état.En grossesse, comme en tout autre temps, les pertes sanguines génitales doivent être identifiées.L\u2019interrogatoire de la patiente ne suffit pas pour étiqueter le genre de lésion dont la femme est porteuse.Un examen gynécologique complet est indispensable.La patiente qui saigne doit done subir un toucher vaginal, puis un examen au spéculum et une biopsie si nécessaire.Ces examens, faits sans brusquerie, n\u2019ont jamais été la cause d'avortements ou d\u2019accouchements prématurés.Ils nous permettent de découvrir un polype du col à pédicule ulcéré qui saigne, facilement extirpable par simple torsion à la pince.On peut aussi déceler une ulcération suspecte ou un épithélioma qui peut être végétant ou infiltrant, ou simplement in situ.C\u2019est pourquoi, le médecin a toujours tort d\u2019électroagu- ler une lésion sans en faire une biopsie d\u2019abord.On a aussi parfois la surprise de découvrir une brûlure du vagin au moven d\u2019une tablette de permanganate de potasse qui simule bien les hémorragies d\u2019un avortement; il 1.Communication au XXVe Congrès de l\u2019A.M.L.F.C., Montréal, septembre 1955.nous a été donné d\u2019en voir quelques cas.Notre traitement a toujours été le même.Après découverte de l\u2019ulcération qui saigne, sous anesthésie, lavage du vagin à l\u2019eau stérile, afin d\u2019enlever toutes les parcelles caustiques, avivement des lèvres des ulcérations qui sont généralement au nombre de deux ou trois; suture au moyen d\u2019un surget avec aiguille atraumatique.Repos de quelques jours, puis la femme apprend qu\u2019elle continue cette grossesse débutée sans enthousiasme.Accompagnée de bons conseils, cette technique nous a permis de leur faire accepter de conduire à terme leur enfant.Il nous a été donné de ne voir qu\u2019une fois une perforation d\u2019un vaisseau du vagin au moyen d\u2019un corps contondant (broche à tricoter).Après suture, tout est entré dans l\u2019ordre.Quelques transfusions ont redonnées à notre patiente des équilibres sanguins et psychiques normaux.Heureusement, ces lésions sont peu fréquentes, et les pertes sanguines que l\u2019on rencontre sont surtout en rapport avec l\u2019état gravide.Premier tiers de grossesse 1 \u2014 Avortement 2 \u2014 Extra-utérine.1 \u2014 Avortement Si on admet les statistiques du Prof.Hertig, 10% des grossesses ne se rendent pas à terme.Cependant, grâce à un traitement bien conduit, on peut obtenir dans 10% de ce pourcentage, des enfants viables.Douleurs et pertes sanguines ne sont pas suffisantes pour que l\u2019accoucheur s\u2019avoue vaincu.L\u2019effacement et la dilatation du col sont nécessaires.Dans le premier cas, notre traitement consiste en repos au lit, « glace sur abdomen », ce 162 qui n\u2019est sans doute bon qu\u2019à retenir la patiente en place.Les douleurs sont calmées par des analgésiques en tablettes, en suppositoires, ou en injections suivant la rapidité d'action désirée.Comme traitement de fond; corps jaune intra-musculaire 80 à 100 mm en une fois, puis per os 10 mm 3 fois par jour de still- boestrol qui stimule les sécrétions lutéiniques maternels.Les examens de sang de routine sont faits: numération globulaire; groupement; facteur Rh, B.W.; comptabilité sanguine afin de ne pas être pris au dépourvu.La P.A.est surveillée.L'histoire de cas est détaillée.La patiente demeure au repos jusqu\u2019à 24 heures après l\u2019arrêt des pertes sanguines.La vie conjugale n\u2019est reprise qu\u2019après 8 jours, et ce, sans gourmandise, c\u2019est-à-dire, 2 fois la semaine, avec séjour au lit de quelques heures, à la suite du coït.L\u2019abstinence est conseillé, si la moindre perte sanguine ou douleur rythmée est déclanchée.Généralement, la médication au stillboes- trol à dose progressive est continuée jusqu\u2019au 8e mois, surtout si la femme a déjà fait des avortements.Si elle est d\u2019un type Rh négatif, nous pratiquons des test de « Coombs » en série (dosage des anticorps) ce qui peut nous renseigner sur l\u2019état de sensibilité de la mère et le danger d\u2019érythroblastose de l\u2019enfant et ce qui peut nous inciter à déclencher prématurément un travail lorsque l\u2019enfant est bien viable.En cas d\u2019effacement et de dilatation du col, l\u2019avortement est devenu inévitable et généralement l\u2019expulsion de l\u2019œuf souvent partiellement retenu se continue au cours de l\u2019examen.S'il nous est impossible de faire un curettage ou curage immédiat, un tamponnement cervi- co-vaginal avec une mèche de 2 pouces de large imbibée de sérum, est mis en place à l\u2019aide d\u2019un spéculum et d\u2019une pince, si les pertes persistent à travers notre tamponnement, nous associons 15 cc d\u2019extrait de lobe postérieur d\u2019hypophyse I.M.ce qui aide au parfait décollement de l\u2019œuf, permet le transport de la patiente, l\u2019attente d\u2019un anesthésiste, DEMERS: HÉMORRAGIES ANTE ET POST-PARTUM L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 ce qui évite aussi les pertes sanguines inutiles.et permet une dilatation suffisante du col.Le tamponnement est enlevé, lorsqu\u2019on est prêt à faire curage et curettage.Le col dilaté admet facilement un doigt.Mais nous préférons utiliser une des branches d\u2019une pince à faux germe, dite de Bonnair.Aucun danger de perforation et la curette est suffisamment mousse pour protéger l\u2019endomètre.2 \u2014 Extra-utérine C\u2019est Cadenas je crois qui a dit: « Celui qui ne pense pas souvent a l'extra-utérine, n'y pense pas assez souvent ».Un relevé fait aux Etats-Unis, en 1948 sur plusieurs millions d'accouchements a montré qu\u2019on voit une extra-utérine pour chaque 177 accouchements à terme comme moyenne.Cette proportion ne peut qu'augmenter en raison du facteur prédisposant des salpingites guéries, grâce aux antibiotiques.Ici, les douleurs subjectives et objectives prennent le pied sur les pertes sanguines vaginales, et les signes d\u2019hémorragies internes sont suffisamment nets pour qu\u2019il nous soit rarement nécessaire de confirmer le diagnostic par une ponction du Douglas.La patiente devra être hospitalisée d\u2019urgence.Les cas douteux nécessitent hospitalisation et état d\u2019alerte.Nous avons trois malades que nous aimerions vous présenter.La première: Mme M., opérée pour une grossesse tubaire gauche, deux ans auparavant.Fin d\u2019aprés-midi, 20 juin.Au téléphone: Docteur, j'ai un mois de retard à mes menstruations; depuis une dizaine de jours, de légères pertes sanguines, qui s\u2019accompagnent de douleur, dans mon côté gauche, douleur qui m\u2019oblige à m\u2019asseoir, parfois à me coucher, et j'ai souvent l\u2019impression que je vais perdre connaissance.Je souffre au même endroit, de la même lésion pour laquelle vous m'avez déjà opérée.Pouvez-vous m\u2019hospitaliser immédiatement?En raison de l\u2019empâtement douloureux illiaque gauche, des douleurs «exquises » provoquées à la décompression brusquée de l\u2019abdomen, la patiente opérée le L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 soir même, était porteuse d\u2019un œuf greffé sur le méso de son sigmoïde, le tout enfoui sous un magma de caillots.La seconde: Mme T., est conduite d'urgence à l'hôpital par son médecin.Pouls à peine perceptible, pression artérielle à 40 au plus, retard des menstruations: 7 semaines; pertes vaginales insignifiantes.À l\u2019ouverture de l\u2019abdomen rempli de sang, la trompe droite rupturée est enlevée, l\u2019abdomen est nettoyée au possible des caillots.Des transfusions et de l\u2019oxygène ont raison de l\u2019état de choc.Les suites opératoires sont normales, sauf que la caduque utérine est retenue en place malgré l\u2019extirpation de l\u2019œuf tubaire.Aucunes pertes vaginales.Nous suspectons une grossesse utérine associée, grossesse qui fut confirmée depuis par son médecin; elle doit accoucher bientôt.Lors de l\u2019intervention, 11 y a donc intérêt à être le plus conservateur possible, c\u2019est-à-dire à ne pas traumatiser l\u2019ovaire porteur du corps Jaune et inutile de compléter l\u2019intervention par un curettage, à moins d\u2019erreur de diagnostic comme chez cette dernière patiente.La troisième: Mme B.\u2026, entre à l'hôpital, après avoir expulsé chez elle, avec force douleur, un volumineux caillot, qu\u2019elle considère comme un œuf de deux mois.Son col de multipare, semble perméable.Les pertes et les douleurs se continuent.Un curettage ne ramène que de l\u2019endomètre turgescent.Après quelques jours, malgré le curettage, les pertes sanguines persistent et les douleurs illiaques gauches deviennent plus marquées.À l\u2019examen, une trompe dilatée confirme le diagnostic de grossesse tubaire déjà fortement suspectée, par les pertes sanguines qui se continuent après un curettage considéré comme bien fait.Pour résumer ces trois histoires de cas, la femme prend toutes sortes de moyens pour nous dire qu\u2019elle est porteuse d\u2019une extra- utérine.Deuxième tiers de grossesse Avortements et extra-utérines peuvent se produire, mais c\u2019est à cette période que la DEMERS: HÉMORRAGIES ANTE ET POST-PARTUM 168 môle hydatiforme est le plus souvent expulsée.Si dans un service d\u2019obstétrique, on peut en voir une pour 1 300 accouchements, du fait que les cas pathologiques sont généralement dirigés vers l\u2019hôpital, en pratique, on rencontre une mole pour 2000 accouchements.Phénomènes d\u2019intoxications, albuminurie, céphalée, hypertension, sont généralement ce qui amène la patiente à consulter.Les pertes sanguines sont rarement abondantes au début et simulent une menace d\u2019avortement.À la longue, elles anémient la patiente, et l\u2019exposent à des complications lors de l\u2019expulsion.Il y a donc intérêt a faire un diagnostic précoce, qui sera confirmé, par un dosage des gonodotrophines, quand ce ne sont pas les grains de raisins expulsés qui signent le diagnostic.Traitement: lors de l\u2019expulsion, il est bon d\u2019avoir sous la main, une curette de « Bon- naire » et le nécessaire pour faire un tamponnement.La patiente, anémiée, sera transfusée et oxygénée au besoin.Dernier tiers de grossesse 1 \u2014 Accouchement prématuré 2 \u2014 Placenta Previa 3 \u2014 Hématome rétroplacentaire.1 \u2014 Accouchement prématuré Cinq à sept pourcent des accouchements se produisent prématurément, par hydramnios, gémelléité ou sans raison connue, et se comportent comme des accouchements ordinaires.sauf dans certains cas, ou une pathologie asso- clée les a rendus compliqués par la médication.Mme X., multipare en était au 7e mois d\u2019une grossesse.Porteuses de nombreuses varices au membre inférieur droit, elle y surajoute une phlébite avec thrombus qui s\u2019égraine pour lui faire faire deux petites embolies pulmonaires qui mettent sa vie en danger.On était à la naissance thérapeutique des anti-coagulants.En raison de son état, et des deux mois avant terme, elle reçoit un substitut de l\u2019héparine.Après quelques jours de traitement, le travail se déclenche brusquement, 164 DEMERS: HÉMORRAGIES ANTE ET POST-PARTUM et Mme X accouche.Afin de redonner à cette patiente une coagubilité sanguine normale et comme médication de remplacement, en raison de l'hémorragie profuse qui se produit, elle dut recevoir 8 transfusions de 500 cc.Les anti-coagulants ne doivent donc être donnés pendant la grossesse que dans les cas d\u2019absolue nécessité, chez une patiente hospitalisée, groupée, ct on doit s\u2019assurer que la banque de sang est bien garnie.2 \u2014 Placenta Prœævia La distension du segment inférieur au cours des derniers mois de la grossesse et au cours du travail produit des hémorragies lorsque le placenta est inséré à ce niveau.Tamponnement, coagulants, ont peu d'utilité, sauf peut- être pour nous faciliter le transport de la malade à l\u2019hôpital, où le service d\u2019obstétrique devra être en état d\u2019alerte afin de césariser la patiente d\u2019urgence, si les hémorragies se continuent, ou se répètent.Les diagnostics douteux seront confirmés par une radiographie.Certains « prævia» ne se manifestent que pendant le travail.Nous en reparlerons.Si on admet, comme principe que la mère est toujours le meilleur incubateur pour son enfant, à moins d\u2019avoir la main forcée, on attend le plus près possible du terme, pour agir.La patiente devra demeurer à l\u2019hôpital ou dans son voisinage, afin de pouvoir subir d'urgence la césarienne qui la mettra à l\u2019abri des hémorragies dangereuses.Statistiques: Sur les 3 500 derniers accouchements, 22 ont dû subir des césariennes pour prævia.(Hôp.S.-François d\u2019Assise).à \u2014 Hématome rétroplacentaire.Si le coussinage du segment inférieur et les pertes de sang rouge au dernier tiers de la grossesse, sont les seules manifestations cliniques d\u2019un prævia, l\u2019hématome rétroplacentai- re, lui, se fait accompagner de signes cliniques différents.Les pertes sont noirâtres, l\u2019utérus est ligneux, douloureux, l\u2019auscultation du fœtus est négative ou lointaine, la pression artérielle varie vers la hausse, on trouve de l\u2019albumine dans les urines.Devant des signes L'Union Méd.Canada me 85 \u2014 Fév.1956 cliniques estompés, le repos, avec cure de désintoxication peuvent être suffisants et permettent au fœtus de bénéficier plus longtemps de sa vie intra-utérine.La main forcée, la rupture des membranes contrôle les pertes sanguines, déclenche le travail, et règle le problème.Dans les cas à douleurs très intenses, à pertes sanguines abondantes, P.A.vers des sommets trop élevés, nous pratiquons une césarienne qui nous permet d\u2019éliminer l\u2019hématome disséquant de Couvelaire, et de soulager la patiente.TRAVAIL 1 \u2014 Anémie et état gravide 2 \u2014 Placenta previa 3 \u2014 Rupture utérine 4 \u2014 Déchirure du col et du segment inférieur.1 \u2014 Anémie et état gravide Il est important d'atteindre le terme d\u2019une grossesse, avec une formule sanguine normale.Même s\u2019il est possible, lors de l\u2019extraction de l\u2019enfant de réduire au minimum les pertes sanguines en injectant dans les veines, un dérivé de l\u2019ergot.Mme D.au terme d\u2019une 6e gravidité, vient consulter pour œdème, dyspnée, étourdissements.Sa pâleur cireuse est facilement expliquée par une formule sanguine qui se lit comme suit: 1 800000 gr.Hémoglobine à 6 gr.Nous croyons que cette patiente a été aidée par les 1 500 cc de sang qu\u2019elle a reçu avant d\u2019accoucher 3 jours plus tard.2 \u2014 Placenta previa Qu'ils soient centraux ou marginaux, certains placenta prævia ne saignent qu\u2019au cours du travail.Dans ce cas, s\u2019il est facile d\u2019atteindre les membranes, on peut espérer contrôler l\u2019hémorragie, et éviter une césarienne à la parturiente.Mais il est inutile de permettre à un travail de se prolonger si la rupture des membranes ne contrôle pas l\u2019hémorragie rapidement, en diminuant les tractions sur la masse placentaire, et en permettant à la tête ou au siège, suivant la présentation, de faire tampon sur la partie placentaire qui saigne. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév, 1956 Les ballons et les pinces sur le cuir chevelu sont des techniques qui ont été utiles avant l\u2019ère de l\u2019obstétrique moderne.3 \u2014 Rupture utérine Elle est due à un bassin disproportionné ou survient chez une femme à musculature utérine affaiblie par une césarienne antérieure ou par de nombreux fibromes intra-muraux.L\u2019utérus en sablier et la douleur intense précède généralement l\u2019état de choc causé par l\u2019hémorragie interne.Ici, encore, seule la césarienne peut sauver la mère, et permettre la survie du bébé.Dans ces cas, l\u2019épreuve du travail ne doit pas se prolonger.La femme qui a déjà subi une eésarienne, doit accoucher dans un milieu hospitalier, au cas de désunion des tissus au niveau de la cicatrice.On complètera l\u2019accouchement par une délivrance artificielle qui permet de déceler dans le muscle utérin toute solution de continuité qui, autrement, serait tardivement reconnu et de ce fait tardivement traité.4 \u2014 Déchirure du col et du segment inférieur.Ici, le traitement préventif est certainement le meilleur.Il n\u2019y a plus de place dans l\u2019obstétrique moderne pour des accouchements traumatisants.Si le col est scléreux ou spasmé et refuse de se dilater, les incisions centrales des lèvres antérieures et postérieures du col, ont remplacé la dilatation manuelle, les ocytociques à haute dose, et le forceps, avant que le col ne soit complètement dilatable.Ces incisions se réparent facilement à points séparés, si on a la précaution de s'\u2019installer confortablement, d\u2019avoir une valve pour refouler la vessie, dans les cas où on a du inciser le cul-de-sac antérieur.Les versions par manœuvres internes ont des indications rares et précises.Lors d\u2019une grossesse gémellaire, présentation de l\u2019épaule du second fœtus ou dans une grossesse unique, présentation de l\u2019épaule avec poche des eaux intactes dans le but d\u2019amener le siège au détroit supérieur.Dans ce dernier cas, ne pas faire d\u2019extraction avant DEMERS: HÉMORRAGIES ANTE ET POST-PARTUM 165 que la dilatation ne soit complète.Et dans ce cas, toujours faire des tractions sur les deux pieds, dans la crainte que celui qui sera laissé libre, ne laboure et perfore le segment inférieur.Il ne suffit donc pas d\u2019examiner le col pour éliminer une déchirure du segment inférieur.L\u2019examen doit être complété par une revision de la cavité utérine pour y découvrir une perforation.On dit, qu\u2019à un obstétricien qui se vantait devant lui, d\u2019avoir réussi de nombreuses versions, le Dr DeLee rétorquait malicieusement : «Je me demande, combien il en a coûté de femmes et d\u2019enfants pour devenir habile comme vous ».Malgré toutes ces précautions, des cols et des segments inférieurs peuvent se rupturer, en raison de leur fragilité.Tamponnements, transfusions, permettent de se rendre à la salle d\u2019opération où le problème est solutionné au bistouri.DELIVRANCE 1 \u2014 Atonie, rétention, placenta « acreta » 2 \u2014 Défibrination.1 \u2014 Atonie Les pertes sanguines hémorragiques se produisent surtout lors de la délivrance.L'utérus fatigué par un manque de résistance de la patiente, par un travail long, des analgésiques répétés, une anesthésie profonde, des manœu- vres laborieuses, l\u2019utérus, dis-je demeure atone, et laisse des vaisseaux béants sous le placenta incomplètement décollé ou même après sa sortie parfois incomplète.Dans ces cas, une revision de la cavité utérine s\u2019impose.Après, évidemment, un ocytocique et un peu de massage sur le poing qui fait tampon à l\u2019intérieur de la cavité stimulent la rétractilité du muscle, et l\u2019hémorragie s\u2019arrête.Dans la crainte de récidive, on peut toujours compléter le traitement par un tamponnement intra-utérin laissé en place pour quelques heures.Le placenta «acreta» est peu fréquent.Devant l\u2019impossibilité de trouver le plan de clivage placento-utérin et l\u2019hémorragie qui se 166 DEMERS: HEMORRAGIES ANTE ET POST-PARTUM produit, il n\u2019y a qu\u2019un true, qui puisse sauver l\u2019utérus du bistouri: un tamponnement qui permet d\u2019éliminer la masse placentaire devenu corps étranger.Cette technique peut être répétée aux 24 heures, pour 2 ou 3 fois.L\u2019important, est de procéder aseptiquement, et de pouvoir transfuser la patiente au besoin.2 \u2014 Afibrination ou défibrination C\u2019est le dernier-né des causes d\u2019hémorragies du post-partum.On attribue, la disparition de la fibrine du sang, substance indispensable à sa coagubilité, à l\u2019anxiété de la patiente, à l\u2019état de choc causé par de petites embolies dû à l\u2019aspiration de liquides amniotiques par les vaisseaux utérins, dû à un hématome rétro- placentaire.Toutes les autres causes, étant éliminées rapidement, on conclut à une défibrination, toujours facile à confirmer en recueillant du sang dans une éprouvette; la coagubilité ou la rédissolution du caillot confirme le diagnostic.Le traitement consiste à ralentir l\u2019écoulement sanguin par un tamponnement utéro-vaginale, des transfusions en série avec du sang frais si possible, afin de redonner la fibrine absente et de maintenir la masse sanguine indispensable à la vie.La main forcée, la patiente est conduite à la salle d\u2019opération, pour hystérectomie.Nous n\u2019avons jamais eu à intervenir, mais une de nos patientes a dû recevoir 10 transfusions de 500 ce de sang.Elle a guéri, pendant que désespérée, nous avions décidé de l\u2019intervention.Conclusions = Faire de l\u2019obstétrique, c\u2019est s\u2019exposer a traiter des femmes qui saignent.Afin de s\u2019éviter les accidents graves, on peut résumer en trois mots la conduite à tenir: du sang, du confort, de la patience.1] \u2014 Du sang \u2014 Les médecins qui font de l\u2019obstétrique dans les centres éloignés doivent L'Union Méd.Cunada Tome 85 \u2014 Fév.1956 comme les autres pouvoir se procurer facilement du sang.Car les substituts ne sont qu\u2019une médication d\u2019attente qui permet de maintenir la P.A.et d\u2019introduire une grosse aiguille dans les veines avant qu\u2019elles ne s\u2019affaissent.Si les hôpitaux ne sont pas facilement accessibles, on devra avoir des banques de sang ambulantes, avec des donneurs locaux, que des cliniques auront étiquetés à l\u2019avance, au point de vue groupe et Rh, comme elles l\u2019auront fait pour les femmes au cours de leur grossesse.Les compatibilités seront facilement contrôlées au lit de la patiente.Ces précautions, permettront de régler le problème, d\u2019attendre ou d'atteindre du secours.Elles éviteront des accidents mortels immédiats, ct préviendront des anémies hypophysaires qui laissent des femmes infirmes.2\u2014 Du confort \u2014 Travailler à son aise, c\u2019est travailler mieux.Il est difficile de faire de l\u2019obstétrique au fond d\u2019un lit, toujours trop bas et trop large, surtout, si on doit être autre chose que le témoin de l\u2019arrivée du bébé.La femme en expulsion gagnera donc à être installée sur une table étroite, ses jambes maintenues en position gynécologique par un drap passé sous le cou et fixé à chacun des genoux par une de ses extrémités.L\u2019éclairage est plus facile, un forceps est appliqué à portée de main, on est au bon niveau pour faire une revision de la cavité utérine, si nécessaire, pincer un vaisseau qui saigne, suturer une plaie vaginale ou cervicale qui donne, sans ajouter que le médecin quitte sa patiente avec une colonne vertébrale moins endolorie.3 \u2014 De la patience \u2014 « La patience est la vertu des ânes ».L\u2019obstétricien doit souvent la faire sienne, pour ne pas devenir trop entreprenant lorsqu\u2019il a à résister aux supplications de la mère, à l\u2019impatience du mari, aux conseils des commères qui se font fort de leur expérience! a_i VOLVULUS SIGMOÏDE ! J.-P.MOUSSEAU I \u2014 DEFINITION ET ÉTAT DE CETTE AFFECTION Un volvulus est la torsion d\u2019une anse intestinale sur son attachement mésentérique, causant une série de symptômes propres qui sont dus soit à un étouffement de la lumière, soit à un étranglement des vaisseaux ou encore aux deux à la fois.Toute partie du tube intestinal qui joue librement dans la cavité abdominale avec un attachement mésentérique tant soit peu lâche, peut occasionner un volvulus; soit l\u2019estomac, le petit intestin, le cœcum, le transverse et le grand omentum et l\u2019anse sigmoide.Cette rotation peut être de 180° seulement ou peut aller à 2 ou 3 tours complets et plus.La sévérité de l\u2019étranglement vasculaire sera en proportion du degré de rotation, mais on a vu 2 tours 14 complets sans causer de gangrène.Par contre nous avons vu de la gangrène avec 180° seulement.Pour ce qui a trait aux cas d\u2019obstruction intestinale le volvulus du sigmoide en est la cause dans 2,5% des cas au Canada, alors qu\u2019il atteint bien 40% dans les pays Russo- Slaves.Le volvulus du sigmoïde apparaît a tout âge, de l\u2019enfance à la vieillesse donnant ainsi raison à la théorie que ces lésions sont congénitales.Je ne crois pas que la maladie d\u2019Hirs- chprung ou le mega-côlon en général soit souvent la cause de volvulus car dans ces maladies le calibre de l\u2019intestin seul est en jeu tandis que dans le volvulus l\u2019anse sigmoide peut être distendue, mais, c\u2019est le méso qui est anormal.Le diagnostic est rarement fait au début et très souvent la maladie progresse au point que même de nos jours, 25 à 50% de mortalité se rencontre presque toujours quand il y a gangrène.1.Communication au XXVe Congrès de l\u2019A.M.L.F.C., Montréal, septembre 1955.(Edmonton).Il est vrai que la majorité des morts est dans le groupe de 60 à 80 ans, où les troubles artériels sont plus marqués.II \u2014 POURQUOI ?Si nous marchions à quatre pattes, 1l n\u2019y aurait pas de volvulus.Par contre tout animal qui demeure couché complètement sur le dos entre rapidement en obstruction intestinale.Dans la position debout le tube digestif pend dans la cavité abdominale par ses différents points d\u2019attachement et sa mobilité est augmentée par les mouvements du corps entier en plus de ses mouvements péristaltiques propres.\u2018 20% présente une anse sigmoïde qui monte à l\u2019ombilie ou plus haut.Quelles sont donc les différences anatomiques entre individus qui peuvent permettre un volvulus chez l\u2019un et non chez l\u2019autre?Brièveté de l\u2019artère hémorroïdal supérieur, qui, en attachant le rectum haut sur le promontoire, laisse l\u2019anse sigmoïde plus longue.Brièveté de l\u2019artère mésentérique inférieur qui, raccourcissant l\u2019espace entre l\u2019angle du côlon descendant et le promontoire, laisse l\u2019anse sigmoïde avec un pédicule plus étroit favorisant son élongation et de là sa torsion.Est-ce seulement une anomalie mésentérique si fréquente là comme ailleurs?Les Russes blâment l\u2019alimentation?Il est vraie que les végétariens ont une tendance à accumuler dans la portion terminale du côlon une grande quantité de débris de cellulose qui distendent, cette anse et la rendent plus influ- encable au traumatisme extérieur de l\u2019abdomen ou aux mouvements brusques du corps.L'homme est affecté plus souvent que la femme car il présente moins de relaxation des muscles abdominaux et leurs contractions favorisent l\u2019augmentation du volvulus. 168 Tous les auteurs qui ont écrit sur le volvulus sigmoïde s'accordent à parler du rapprochement à la base des deux parties de l\u2019anse sigmoïde comme cause de rotation dans le sens des aiguilles d\u2019une horloge.L\u2019anse proximale retombant sur l\u2019anse distale ferait une compression qui en raison de l\u2019élongation de ce segment, du degré de remplissage et son état temporairement atonique, pourrait créer un état spécial où des contractions péristaltiques violentes arriveraient trop tard pour réduire la torsion, l\u2019augmentant au contraire en amorcant les symptômes de la maladie.TIT \u2014 RÉPONSE DES TISSUS Au début la première attaque causera de la congestion avec réponse inflammatoire, dilatation capillaire, œdème et fibrose.En soi, il se produit une sigmoïdite et comme la feuille mésentérique postérieure est le siège du contact inflammatoire, il s\u2019y fera des dépôts de fibrine et de sclérose qui, graduellement contractiles, raccourcissent le diamètre transversal de la base de l\u2019anse au point d\u2019en former un axe de rotation constant.Ces réactions inflammatoires se voient à l\u2019état aigu par des dépôts fibrineux et un exudat hémorragique.À l\u2019état sub-aigu par réaction inflammatoire du tissu réticulo-endo- thélial avec de la phlébite et lymphangite des vaisseaux et à l\u2019état chronique par des dépôts de tissus scléreux en formes d\u2019étoiles qui évidemment contractent le meso.Chez la femme nous voyons souvent le tube et l\u2019ovaire participer à cette réaction en y étant adhérents.Plus cette réaction cicatricielle est forte plus la tension augmente entre l\u2019angle du côlon descendant qui est toujours bien attaché dans la gouttière latérale gauche et la branche proximale du sigmoïde faisant un coude aigu agissant comme valve qui favorise le remplissage du sigmoïde mais ne permet pas le retour en arrière.Ainsi coincée l\u2019anse se remplit et se dilate et les contractions deviennent douloureuses.Au cours de laparotomies on constate souvent ces dépôts de fibrose sur la feuille postérieure du meso-sigmoïde plus souvent que sur l\u2019autre côté, preuve que cette rotation MOUSSEAU: VOLVULUS SIGMOÏDE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 se fait le plus fréquemment à 180° seulement.L\u2019anse sigmoide, elle, est longue mais le côlon lui-même semble normal.La réaction scléreuse n'apparaît que sur le meso.Le calibre du sigmoïde n\u2019est pas changé et le péristaltisme est normal.Devant ces preuves de réaction inflammatoire et la rareté des attaques on comprend que l\u2019étranglement réel demande un concours de circonstances bien particulières qui en fait un accident rare.Mais par contre que pour une telle réaction il a fallu une série d\u2019accidents mineurs manifestés cliniquement par constipation temporaire et douleurs en forme de crampes à maximum du côté gauche.Nous rencontrons assez souvent des anses sigmoïdes longues qui ont une base large sans aucune réaction fibreuse.Dans l\u2019histoire de ces gens on ne rencontre aucune attaque douloureuse et aucun changement dans leur transit intestinal et cette dernière constatation est plus fréquente que la première.IV \u2014 SYMPTÔMES AIGUS Les symptômes sont en relation d\u2019une obstruction intestinale basse, mais comme cette obstruction est extra luminaire et qu\u2019il y a un facteur d\u2019étranglement la douleur est différente et cause un choc initial avec tendance lipothimique, cependant, le patient apparaît moins affecté que dans les autres cas d\u2019ileus.La douleur est très grave et angoissante.Le patient ne crie pas mais devient blême et transpire, au début il n\u2019ose pas remuer, puis il marche courbé en avant et aura plus tendance à se coucher sur le ventre et les côtés que sur le dos.On trouve rarement de la résistance musculaire.Il y a arrêt complet de passage de gaz et matière fécale.Ils ont l\u2019impression que le rectum est attiré dans le ventre.Leur histoire montre toujours des irrégularités de défécation, constipation accompagnée de colique plus ou moins marquée, diarrhée avec gaz et colique.Ils ont eu depuis longtemps toute une série de petites attaques, en soi semblables à cette catastrophe qui les frappe, mais, cette connaissance les rend con- L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 fiants que l\u2019attaque s\u2019atténuera et souvent leur fait retarder le recours au médecin.Le pouls est un peu élevé mais la température et la formule leucocytaire est basse.Il peut y avoir vomissement initial mais il est circonstantiel à un estomac rempli.La distension est déjà marquée et chez les maigres on peut distinguer l\u2019anse sigmoïde avec tympanisme marqué s\u2019étendant au dessus de l\u2019ombilic.(Borborygmus très prononcé, son métallique.) Au moment des coliques la douleur est pé- riombilicale mais la palpation montre le point de douleur maximum dans la fosse 1liaque gauche.Le toucher rectal est significatif; l\u2019ampoule est dilatée mais vide, le doigt joue, trouvant les côtés avec difficulté \u2014 l\u2019examen ne cause pas de douleur.La crise peut s\u2019arrêter aussi brusquement qu\u2019elle a commencé, par passage de gaz et quelquefois de selles \u2014 suivi d\u2019un grand affaissement.Ou bien la crise continue vers l\u2019étranglement et alors nous aurons une douleur constante, un météorisme et distension de tout l'abdomen, symptôme toxique, passage de diarrhée glaireuse et sanguinolente et finalement symptôme de péritonite et atteinte de l\u2019état général.Comme l\u2019obstruction est basse, cette période peut durer de 4 à 5 jours.L\u2019enfant au moment des crises se met en position genu pectorale, le ventre ballant, essayant par des mouvements d\u2019avance et de recul de dégager l\u2019anse coincée, et laisse sa mère frotter son ventre, même si cela cause des douleurs.Tellement il a \"impression qu'il peut par lui-méme se sortir de cette impasse.Cette histoire de douleurs périodiques, de constipation, de diarrhée (quelquefois glaireuse, sanglante suivant une attaque) de malaises généraux, de distension abdominale irré- guliére qui oblige la personne & enlever tout genre de ceinture qui pourrait restreindre l\u2019abdomen au moment où les malaises apparaissent, sont des symptômes fréquents qui peuvent durer toute la vie chez certains individus MOUSSEAU: VOLVULUS SIGMOÏDE 169 sans jamais arriver au grand drame de l'étranglement intestinal par torsion complète.Ils ont des jours où ils sont très bien d\u2019autres où leur humeur est irascible.Ils semblent fuir l\u2019effort violent qui souvent déclenche des crises douloureuses; surtout les mouvements de torsion brusque comme balayer chez la femme, frapper au baseball chez le petit garçon, etc.Devant ce genre d\u2019histoire si on pense que toute douleur abdominale est positivement pathologique on demandera au lavement ba- ryté d\u2019éclaircir le diagnostic, ayant au préalable fait l\u2019étude de la disposition gazeuse sur un film à plat de l\u2019abdomen: et bien qu\u2019on peut trouver radiologiquement une anse sigmoïde anormalement dilatée mais asympto- matique, au contraire cette image en face de ces symptômes confirme le diagnostic et ouvre la porte au traitement qui soulagera.Ici nous faisons face à une maladie éminemment chronique qui procède par crises qui peuvent souvent être très éloignées.On a vu souvent des patients être amputés d\u2019une appendice normale, dans des cas de distension et douleur abdominale généralisées, au moment d\u2019une attaque, et où le chirurgien en face d\u2019une appendice non pathologique n\u2019a pas compris que le liquide séreux qu'il trouvait dans l\u2019abdomen provenait d\u2019ailleurs, que l\u2019anse sigmoïde qu\u2019il repoussait pour trouver l\u2019appendice était elle dilatée et tendue et que le désordre abdominal venait de la gauche ne l\u2019ayant pas trouvé à droite.V \u2014 TRAITEMENT Le traitement doit suivre immédiatement le diagnostic qui est habituellement trop lent à venir et doit s\u2019adapter au problème de réduire la torsion, et bien qu\u2019il peut y avoir des vomissements ce n\u2019est pas par drainage de l\u2019estomac qu\u2019on réussira à réduire la distension dans ces cas.On se basera pour le traitement sur: 1 \u2014 location du volvulus; 2 \u2014 le degré de trouble vasculaire qui aura changé les parois intestinales; 3 \u2014 l\u2019état du malade; et on choisira comme méthode soit: 1) La simple décompression par intubation du point d\u2019obstruction 170 A \u2014 malade en position genu-pectorale.B \u2014 introduction du sigmoidoscope à travers les valves du rectum jusqu\u2019au point d\u2019occlusion.C \u2014 introduction du tube rectal qui est mis au contact de l\u2019obstruction.D \u2014 enlever le sigmoïdoscope.E \u2014 instillation d\u2019eau tiéde sous basse pression en repoussant le tube vers le haut essayant de lever l\u2019obstruction.Si on injecte 500 cc et plus on est dans l\u2019anse sigmoïde.Si non, le tube est contourné dans le rectum et il faut tout recommencer.2) Quand on ne peut réussir il faut ouvrir et là notre appréciation de la vitalité tissulaire nous permettra, soit de faire une résection en un ou deux temps, ou d\u2019obtenir la décompression par le tube rectal laissé en place dans le recto sigmoïde et que l\u2019on avance au delà de l\u2019obstruction.MOUSSEAU: VOLVULUS SIGMOÏDE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 3) S\u2019attaquer dans les cas favorables à la maladie elle-même, qui est la cicatrice du meso, en enlevant cette cicatrice.On y réussira tout simplement en libérant l\u2019anse sigmoïde de sa feuille péritoniale postérieure, siège de cette fibrose cicatricielle.Tout en protégeant les vaisseaux, on déplisse la base mésentérique en relation de la feuille péritoniale antérieure qui est rarement touchée, puis en attachant postérieurement le péritoine périphérique de l\u2019anse sigmoïde au péritoine pelvien on abaisse ainsi l\u2019anse au niveau du promontoire prévenant toute torsion.Depuis 1942, nous avons eu 32 cas: 25 furent diagnostiqués volvulus du sigmoïde; 3 comme obstruction du grêle; 2 comme appendicite aiguë; 1 comme torsion de l\u2019ovaire; 1 à l\u2019autopsie; nous avons fait 3 résections immédiates: 1 Von MecKulitz et 28 sigmoidopexies, en plus 9 autres cas, découverts durant une laparotomie pour autre cause furent traiter par sigmoidopexie.LE TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMOLYTIQUE DU NOUVEAU-NÉ! Georges JOLIVET, Hôpital de Maisonneuve (Montréal).Le traitement de la maladie hémolytique du nouveau-né, causée par une incompatibilité soit de groupe sanguin ou du facteur Rh a pour but: 1° \u2014 De corriger une anémie sévère pouvant conduire à la décompensation cardiaque et à la mort.2° D\u2019éviter le kernictère, lequel se dévelop- me vers le 3e ou 4e jour, ordinairement non accompagné d\u2019anémie sévère.Deux modes de traitement sont acceptés universellement: 1° \u2014 La transfusion d\u2019é- 1.Communication au XXVe Congrès de l\u2019A.M.L.F.C.Montréal, septembre 1955.change, et 2° \u2014 Les petites transfusions simples.Ces deux modes de traitement ont suscité depuis plusieurs années au pays comme a l\u2019étranger des luttes épiques, lesquelles ont cependant contribué à nous fournir des indications précises dans un cas comme dans l\u2019autre.Avant de parler de ces critères précis, jet- tons un coup d\u2019œil sur les statistiques des Ecoles Européenne et Américaine.Mollison dans un récent article démontre que sur 62 cas traités par la transfusion d\u2019échange, 54 ont vécu tandis que sur 57 L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév, 1956 traités par des transfusions simples, 36 seulement ont vécu.La mortalité fut beaucoup plus grande quand le travail avait été provoqué entre 18 et 35 jours avant terme et presque tous sont morts de kernictère.Pour ce qui est de l\u2019Ecole américaine, la transfusion d\u2019échange est à la page et sur 139 cas dernièrement, on n\u2019a rapporté qu\u2019un cas de kernictère avec 125 cas guéris.Voici donc les critères actuels de la transfusion d\u2019échange: 1° \u2014 Coombs positif pour ce qui est du facteur CD.2° \u2014 Signes cliniques de la maladie hémolytique: pâleur; hypertrophie du foie et de la rate; ictère avant 24 heures.3° \u2014 Histoire familiale mauvaise, par exemple: si un bébé précédent a souffert de kernictère ou a dû recevoir des transfusions d\u2019échange.4° \u2014 L\u2019anémie: hémoglobine inférieure 15 gr et réticulocytes augmentés à plus que 10%.5° \u2014 L'immaturité \u2014 Comme les chiffres l\u2019ont démontré tantôt, l\u2019immaturité donne 5 fois plus de kernictère et s1 l\u2019immaturé est de sexe masculin, ses chances sont 3 fois plus grandes d\u2019en développer.6° \u2014 L'hyperbilirubinémie évoluant sur une courbe ascendante.Si donc, certains des facteurs précédents sont légers, nous nous contenterons de prendre des spécimens de sang aux 6 - 8 heures et si la bilirubine monte à 20 mmg ou plus en dedans de 72 heures, seulement alors, on pratiquera la transfusion d\u2019échange.7° \u2014 Le titrage chez la mère: Vers 1946-47, on s\u2019en tenait à 1: 16, pour ensuite vers 51-52, accepter 1: 64.Actuellement, il semblerait que le titrage seul n\u2019est pas un critère absolu et qu\u2019il vaille mieux se fier à l\u2019ensemble des critères énumérés auparavant.Plusieurs voies d\u2019entrées ont été proposées et la plus facile à mon sens est bien celle de la veine ombilicale.Le sang qu\u2019on emploiera, devra être aussi frais que possible, pas plus que 24 heures d\u2019âge, de groupe O négatif parce qu\u2019il est toujours compatible et auquel on JOLIVET: MALADIE HÉMOLYTIQUE DU NOUVEAU-NÉ 171 aura ajouté des substances À et B pour réduire le titrage des iso-anticorps.Nous utilisons la méthode du circuit fermé.Après avoir fait pénétrer l'aiguille d\u2019Allen dans laquelle se trouve un cathéter en polyéthylène dont l\u2019extrémité ne dépasse pas l\u2019aiguille de plus de 1 cm et de nous être assuré que le flot de retour est satisfaisant, nous l\u2019immobilisons sur l'ombilic au moyen d\u2019un cordon ombilical.Le tube de polyéthylène \u2018est alors relié à l\u2019adopteur de Tuohy, duquel partent deux appareils à 3 voies reliés entre eux.De l\u2019un arrive le sang à injecter et de l\u2019autre part un tube en caoutchouc d\u2019où s\u2019écoulera le sang rejeté.Au dernier appareil à 3 voies, s\u2019adapte la seringue laquelle sert à l\u2019extraction et l\u2019injection du sang.Cette méthode réduit de beaucoup les chances de contamination, évite les embolies gazeuses et simplifie la technique.La première chose à faire avant de commencer tout échange est de prendre la pression veineuse de l\u2019enfant.Certains se fieront sur les signes cliniques pour évaluer la pression veineuse comme par exemple, la présence d\u2019œdème périphérique, hypertrophie marquée du foie, râles congestifs, hypertrophie du cœur ou l\u2019anémie sévère pour penser à la décompensation cardiaque ou encore si l\u2019enfant durant l\u2019échange devient subitement pâle, faible, transpire et que les battements cardiaques sont très rapides, on dira qu\u2019il est en shock oligémique.Cependant, parfois on n\u2019aura que la couleur du sang pour se guider laquelle peut être cyanotique dans un cas comme dans l\u2019autre.La pression veineuse doit être maintenue entre 60 - 70 mm et celle-ci nous guidera dans l\u2019évaluation des quantités de sang à enlever ou à donner à l\u2019enfant.La quantité de sang à échanger chez un enfant mature et en bon état général se chiffre à 4 ce à l\u2019once ou 64 ce par livre de poids.Pour les nouveau-nés dans un état précaire, il est préférable de s\u2019en tenir à 250 cc au moins, quitte à se reprendre plus tard s\u2019il y a indication. 172 Comme le sang employé contient 20% d\u2019une solution de citrate et qu\u2019on peut démontrer par des analyses que le Ca ionisé après 100 cc de sang injectés tombe à zéro, on donne 1 - 2 ce de gluconate de Ca 10% après chaque 100 ce de sang injectés.Donc, en plus de débarrasser l\u2019enfant des anticorps qui détruisent ses globules rouges et de corriger son anémie, nous prévenons le kernictère.Il a été bien démontré et je ne crois pas qu\u2019il soit nécessaire d\u2019en discuter la véracité, que si durant les 1éres 72 heures nous maintenons chez le nouveau-né souffrant de maladie hémolytique due à une incompatibilité de facteur sanguin, la bilirubine en bas de 20 mm, celui-ci ne souffrira pas de kernictére.J'ai même vu plusieurs cas surtout chez des prématurés qui ont nécessité 3 échanges dans les lères 72 heures.Comme nous l\u2019avons vu précédemment, sur 139 cas, un seul est mort de kernictère, mais par contre 13 sont décédés ne démontrant aucun signe de kernictère.Comme causes de décès adjacentes, nous avons: 1° \u2014 La décompensation cardiaque laquelle peut être enrayée si l\u2019obstétricien empêche toute surcharge veineuse en arrêtant la circulation du cordon dès la naissance et si l\u2019enfant est traité rapidement au point de vue anémie et que la pression veineuse est diminuée.2° \u2014 L'immaturité.3° \u2014 Les embolies gazeuses lors de l\u2019échange.JOLIVET: MALADIE HÉMOLYTIQUE DU NOUVEAU-NÉ L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 4° \u2014 Tétanie laquelle peut se produire si le gluconate de Ca est oublié.5° \u2014 Rupture de la rate: shock, respiration bruyante, abdomen tendu.Il ne semble pas que ce soit un réel danger de la transfusion d\u2019échange mais quand même celle-ci ne doit être pratiquée que par des gens entraînés ou au courant des réactions du nouveau-né.6° \u2014 Hépatite toxique due aux anesthésiques.Pour ce qui est des transfusions simples, celles-ci sont rarement nécessaires.La plupart des bébés souffrant de maladie hémolytique légère développeront une anémie vers 4-6 semaines, laquelle se corrigera d\u2019elle- méme spontanément.Si cependant, l\u2019enfant n\u2019a pas nécessité de transfusion d\u2019échange et développe une anémie importante dans les premiers 10-14 jours, 1-2 petites transfusions seront indiquées.Pour terminer, puissions-nous souhaiter que les médecins de pratique générale, les obstétriciens se fassent un devoir d\u2019investiguer leurs patientes au point de vue incompatibilité sanguine et que plus de centres bien équipés soient organisés non seulement à Montréal mais à l\u2019extérieur pour le traitement de ces nouveau-nés.Il est regrettable que certains bébés aient développés un dommage cérébral irréparable et il est à se demander si tout l\u2019argent dépensé pour le soin de ces enfants handicappés ne dépasse pas de beaucoup ce qu\u2019il en coûterait pour prendre soin de tous les cas de maladie hémolytique dans des centres bien organisés. PHYSIO-PATHOLOGIE DE LA RATE Léon BEIQUE Chirurgien, et Roger GAGNON, Résident en chirurgie, Hôpital Notre-Dame (Montréal).Il est un axiome biologique qui dit que la structure d\u2019un tissu ou d\u2019un organe est en relation directe de ses fonctions.En connaissant la physiologie de cette glande, on trouvera tôt ou tard les manifestations en plus ou en moins de son fonctionnement.La rate présente 4 subdivisions anatomiques ou histologiques sur lesquelles les fonctions sont basées, à savoir: a) Le système vasculaire.b) La capsule et ses prolongements trabé- culaires.c) Système lymphoïde.d) Système réticulo-endothélial.A \u2014 SYSTÈME VASCULAIRE DE LA RATE Le pouvoir de changer de volume est connu depuis longtemps.L\u2019attention des chercheurs, remarquant la relation directe entre le volume de cet organe et son volume cellulaire circulatoire, a été éveillée par le caractère et la nature de cette circulation et en a fait ainsi un rôle de réservoir.Au hile de la rate, l\u2019artère splénique se ramifie en plusieurs branches qui pénètrent dans la glande et forment une circulation terminale.Fait important, cette ramification favorise la formation d\u2019infarctus, et se retrouve communément dans toutes les splénomégalies.Les artères hilaires se ramifient, diminuent de calibre progressivement, accompagnent les trabécules conjonctives et, après de multiples divisions pénètrent dans la pulpe blanche.À ce niveau, elles sont alors entourées d\u2019un manchon de tissu lymphatique jusqu\u2019à leur terminaison capillaire.La circulation au niveau de la pulpe rouge est bien moins précise.De nombreuses méthodes ont été employées pour en faire l\u2019étude.Les résultats ont entraîné des opinions diverges.1) Knisely croit que la circulation intra- splénique est une circulation fermée: de larges sinus, communiquant les uns aux autres par des splincters afférents et efférents, réunissent artérioles et veinules, permettent une fermeture périodique pendant laquelle le plasma filtre à travers la paroi sinusale.I] se forme alors une concentration de globules rouges complètement exclue de la circulation.2) McKensie et ses collaborateurs, voulant confirmer les observations de Knisely, remarquent que la concentration de globules rouges est plus grande dans la pulpe rouge que dans les sinus.Les érythrocytes disent-ils rejoignent la pulpe rouge en passant par des fenestrations de la paroi sinusale après une stase plus ou moins prolongée à cet endroit.Ils peuvent regagner la circulation sanguine par des pertuis dans la paroi des veines.3) L'hypothèse la plus plausible actuellement est celle d\u2019une circulation semi-ouverte, contrôlée par la filtration pariétale du sinus.Dans différentes conditions pathologiques, on peut mettre en évidence une perméabilité et une sélection plus ou moins grandes par rapport aux éléments cellulaires sanguins.Ce mécanisme unique en son genre a pour but de filtrer le plasma, et concentrer en dehors et en dedans des sinus les éléments cellulaires du sang.Passé les sinus veineux, le sang se dirige vers le hile pour fermer la veine splénique en passant par les veines trabéculaires.La veine splénique est de plus grand calibre que l\u2019artère.L\u2019explication en est l\u2019augmentation périodique du volume du sang chassé par une contraction de la rate.Un autre fait important, l\u2019absence de valvules sur le trajet de la veine splénique et du système porte, condition facilitant le reflux dans l\u2019obstruction portale entraînant une circulation collatérale de fort volume des veines 174 tributaires notamment les varices des veines œsophagiennes.B \u2014 LA CAPSULE ET SES PROLONGEMENTS TRABÉ- CULAIRES La capsule de la rate est formée d\u2019une musculature lisse contrairement au foie et aux ganglions lymphatiques.La capsule splénique est dure et fibreuse et il s\u2019en détache des travées conjonctives qui permettent une contraction rythmique de même qu\u2019une expan- slon physiologique.Cette contracture suit généralement un exercice musculaire volontaire de durée variable, une hémorragie abondante et rapide, une stimulation psychique (par décharge d\u2019adrénaline et par stimulation du sympathique) on peut utiliser ce mécanisme neuro-musculaire pour obtenir une biopsie non chirurgicale de la rate, du contenu cellulaire potentiellement mobilisable, en étudiant les éléments sanguins et le volume avant et après injection d\u2019adrénaline.C \u2014 LA RATE, ORGANE LYMPHOIDE La pulpe blanche est constituée d\u2019un tissu lymphoïde et forme un manchon autour des artères qui la traversent.Les foyers lympho- poïétiques répondent de la même façon que le reste du tissu lymphatique de tout l\u2019organisme et participe à la réaction hyperplasique de la leucémie lymphoïde chronique, du lympho- sarcome, de la mononucléose infectieuse, dans les variétés de sensibilisation aux protéines et dans l\u2019inhibition hyperplasique des intoxications à virus.Dans la myélopoïèse extra-médullaire, le tissu lymphatique peut devenir la source de granulocytes.Ce même tissu lymphatique semble avoir un rôle à jouer dans la production d\u2019anticorps jadis attribution des phagocytes du systéme réticulo-endothélial.D \u2014 LE SYSTÈME RÉTICULO-ENDOTHÉLIAL Il est formé de cellules endothéliales fixes et de cellules réticulaires et elles ont toutes deux des capacités de génération et de phagocytose.BEIQUE er GAGNON : PHYSIO-PATHOLOGIE DE LA RATE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 Les éléments réticulaires du tissu conjone- tif aréolaire adulte possèdent des potentialités embryologiques.Les éléments mésenchyma- teux primitifs donnent naissance aux cellules réticulaires à des cellules primitives d\u2019où proviennent les monocytes.Dans certaines circonstances pathologiques.ce système réticulo-endothélial splénique peut chez l\u2019adulte revenir à des fonctions hématopoïétiques fétales et devenir un centre ectopique, extra-médullaire, générateur de cellules sanguines.Dans d\u2019autres circonstances, le tissu peut démontrer une activité normale ou augmenter de volume avec hyperséquestration des éléments figurés du sang et engendrer un déficit cellulaire circulatoire malgré une activité compensatrice de la moelle.La rate est donc un organe dont la fonction physiologique principale est de séquestrer et détruire les éléments du sang.Qu'il y ait séquestration sélective, destruction aiguë ou chronique des éléments figurés, un syndrome clinique correspondant se manifestera suivant que le trouble portera sur les globules rouges, les globulins ou granulocytes; on aura alors l\u2019ictère hémolytique congénital, purpura thrombocytopénique, neutropénie primaire ou la panhématopénie.Ces maladies découlent des fonctions spléniques et l\u2019on peut le prouver par l\u2019exérèse de la rate.La splé- nectomie entraîne une correction à ces troubles, ces observations cliniques et hématologiques sont à la base du concept physio-patho- logique de l\u2019hypersplénisme.Celui-ci comprend donc la totalité des mauvais effets qui peuvent résulter des différents mécanismes par lesquels la rate affecte la portion cellulaire du sang.Elle se manifestera tantôt par une anémie, une leucopénie, ou une thrombocytopénie ou encore des combinaisons de ces trois déficiences.L\u2019hypersplénisme peut être causé par: 1) l\u2019inhibition excessive de la production ou de la libération des cellules ou plaquettes au niveau de la moelle osseuse, c\u2019est la théorie de Dameshek.2) une phagocytose prématurée ou excessive ou une cytolyse exagérée des cellules et des L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 plaquettes durant leur séquestration dans la pulpe rouge (Théorie de Doan.) Certains croient que le principe de base de l\u2019hypersplénisme est immunologique.Sous des raisons encore inconnues, la rate produirait des anticorps agissant comme hémolysin-leu- cocytins ou thrombocytolysins.D\u2019autres considèrent le syndrome d\u2019un point de vue relatif en disant que les phénomènes par lesquels se manifestent l\u2019hypersplénisme sont qualitativement normaux, mais quantitativement augmentés.On peut penser, envisagé de cette façon, que l\u2019hypersplénisme serait une complication de la splénomégalie: la durée de la stase sanguine dans la rate augmente en proportion avec le volume de la glande; elle explique le syndrome hypersplénisme rencontré chez le patient porteur d\u2019une splénomégalie congest1- ve.On peut mentionner comme étiologie probable à l\u2019hypersplénisme: Une splénomégalie: quelqu\u2019en soit la cause; congestive; associée aux maladies inflammatoires chroniques; associée aux lymphomes, leucémies, maladie de Hodgkin, sarcoïdose, hystiocytoses, lipoïdes; et des cas apparemment causés par une hyperplasie autochtone et qu\u2019on dénomme formes primaires de l\u2019hy- persplénisme.Considéré ainsi, l\u2019hypersplénis- me est un trouble fonctionnel et non pas une entité pathologique spécifique, sauf pour les cas ayant cause connue, car l\u2019histologie splé- nique dans l\u2019hypersplénisme ne montre pas de lésions spécifiques tout au plus une hyperplasie banale.BEIQUE er GAGNON: PHYSIO-PATHOLOGIE DE LA RATE 175 Lefler dernièrement aurait cependant remarqué une zone marginale plus marquée des corpuscules de Malpighi (American Journal Pathology, avril 1952).Le concepte de la splénomégalie congestive est mentionné plus haut.Il fut introduit par Larabee résultant de ses études sur le syndrome de Banti ou anémie splénique.Dans sa forme la plus simple, il implique que tout processus pathologique troublant la circulation splénique veineuse entraîne une congestion passive qui, à son tour, engendre différents troubles histologiques qui accompagnent le développement de la splénomégalie.Le résultat sera complexe; dilatation des sinus veineux, fibrose, hyperplasie pulpaire.Quelle qu\u2019en soit la cause, cette grosse rate contient plus de tissu réticulo-endothélial, passé d\u2019une circulation plus lente, laissant en contact plus longuement les cellules réticulo- endothéliales et les éléments figurés du sang.Rousselot a confirmé chirurgicalement ce concept dans les formes chroniques d\u2019hypertension portales.La splénomégalie étant une des quatre conséquences de l\u2019obstruction portale.I] semble bien que l\u2019hyperplénisme et la splénomégalie congestive sont des entités importantes, étroitement liées et que leur compréhension plus approfondie nous fournira une voie d\u2019abord plus rationnelle dans les splénec- tomies.Il est raisonnable de penser que la splénomégalie congestive entraînera probablement un hypersplénisme, on pourra également prévoir que l\u2019hypersplénisme, soit primitif ou secondaire, nous dirigera vers la splénomégalie congestive avec hypertension portale. 176 Bulletin de l'Association des Médecins de Langue Française du Canada (Fondée à Québec en 1902) L'Union Médicale du Canada (Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872) Tome 85, No 2 \u2014 Montréal, février 1956 PROPOS ANESTHÉSIQUES Lors d\u2019un séjour que nous avons fait récemment au « Massachusetts General Hospital » de Boston, nous avons eu l'heureuse occasion de visiter le laboratoire d\u2019anesthésie de l\u2019Ecole Médicale de l\u2019Université de Harvard.Ce laboratoire, la première institution du genre aux Etats-Unis, a été fondé en 1946 par le professeur Henry K.Beecher, qui en assume encore actuellement la direction officielle.Nous avons vu à l\u2019œuvre le docteur W.R.Brewster et ses collaborateurs au cours d\u2019une belle expérience pratiquée chez le chien, laquelle avait pour but d'évaluer l\u2019action d\u2019un curarisant \u2014 la tubo-curarine \u2014 sur la tension artérielle et sur le muscle cardiaque.Au moyen d\u2019une machine électronique assez complexe, reliée directement par de petits tubes de polythène aux oreillettes, à l'artère pulmonaire et à l\u2019artère fémorale de l\u2019animal, ces expérimentateurs pouvaient enregistrer avec précision, sur papier roulant, le résultat de leurs observations.Après une injection intraveineuse de trois milligrammes de tubo-curarine \u2014 dose équivalente chez l'homme à dix-huit milligrammes ou six centimètres cubes \u2014 le tracé révélait en quelques instants une chute évidente de tension au ni- ÉDITORIAL L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 veau des artères pulmonaire et fémorale ainsi qu\u2019une baisse de pression dans chaque oreillette.Selon Tavis du docteur Brewster, cette diminution de tension qui se produit dans la cavité des oreillettes signifierait que le muscle n\u2019est pas touché en l\u2019occurence ; si par contre un accroissement de la tension auriculaire se manifestait, cela serait l\u2019indice d\u2019une dépression myocardique, le remplissage cardiaque s'opérant mal dans ces conditions.Deux autres séances identiques, avec caleul de la consommation d'oxygène et prise de température en chaque cas, répétées à une heure d\u2019intervalle chez le même chien qui était anesthésié au pentothal et oxygéné à l\u2019aide d\u2019une pompe automatique, apportèrent des résultats aussi caractéristiques, figurés par quatre images parfaitement visibles.Il faut remarquer ici que les effets de chute tensionnelle étaient seulement passagers, d\u2019une durée moyenne de trols a cing minutes comme plateau maximum.Par ailleurs, \u2019hypotension artérielle causée par la tubo-curarine n\u2019existe pas ou peu avec l\u2019emploi d\u2019autres curarisants, tels le flaxédil, la sue- cinylcholine et le décaméthonium ; ces faits ont été confirmés d\u2019emblée par des travaux antérieurs (W.R.Brewster).L'auteur attribue à une libération d\u2019histamine l\u2019action hypotensive de la tubo-curarine, qui survient dans 60% des cas; il affirme cependant que les myo-résolutifs, quels qu\u2019ils soient, sont dénués de toute toxicité envers le myocarde.Parmi les plus intéressantes recherches du docteur W.R.Brewster et de L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1955 ses collègues, mentionnons encore celles qui traitent de la relation fonctionnelle \u2014 hémodynamique et métabolique \u2014 entre l'activité de l\u2019adrénaline, de la nor-adrénaline et des hormones thyroïdiennes.De cette étude qui n\u2019était pas alors terminée, certaines conclusions pouvaient déjà être mises de l\u2019avant.A.\u2014 Les hormones de la thyroïde, en l\u2019absence d\u2019épinéphrine et de noradrénaline circulantes, n\u2019exercent au- eun effet immédiat sur la fonction des ventricules du cœur.B.\u2014 La force de contraction du ventricule droit est beaucoup plus grande chez les chiens nourris avec des extraits thyroïdiens, pendant l\u2019infusion d\u2019adrénaline ou de nor-adrénaline, que chez les chiens qui ne reçoivent pas d\u2019extraits thyroïdiens dans des circonstances similaires.C.\u2014 Une concentration plus considérable d\u2019hormones thyroidiennes ne paraît pas avoir d\u2019action directe sur le fonctionnement ventriculaire en l\u2019absence d\u2019adrénaline ou de nor-adréna- line; mais augmentation d\u2019hormones thyroïdiennes influence d\u2019une façon significative les effets positifs (inotro- pes) à la fois de l'adrénaline et de la nor-adrénaline sur la contractilité des ventricules droit et gauche du cœur.Au point de vue pratique, le docteur W.R.Brewster constate ceci: si un malade ne possède pas d'hormones thyroïdiennes en proportion adéquate (qu\u2019il soit jeune ou âgé), il ne peut en conséquence libérer l\u2019épinéphrine ou la nor-adrénaline nécessaire pour parer à l\u2019action déprimante de certains anesthésiques, comme le pentothal et l\u2019éther, sur le muscle cardiaque; ces deux agents ne seraient donc pas indiqués ÉDITORIAL 177 chez un hypothyroidien.Si, d'autre part.l\u2019on a affaire à un sujet hyperthy- roïdien, étant plus sensible à une quantité minime d'adrénaline libérée, il n\u2019est pas de bon aloi d\u2019utiliser le cyclo- propane qui pourrait en ce cas engendrer de la fibrillation ventriculaire.L\u2019anesthésique idéal chez un patient de cette catégorie serait le mélange protoxyde d\u2019azote-oxygène à parties égales, associé au décaméthonium (10 à 20 milligrammes), un curarisant susceptible d\u2019éviter la possibilité d'une crise de thyrotoxicose en parésiant l\u2019orthosympathique ou en inhibant l\u2019action des hormones surrénalo-thy- roïdiennes (W.R.Brewster).Depuis quelques années particulièrement, on s\u2019est appliqué dans ce laboratoire à résoudre les questions les plus importantes de biologie, de physiologie et de pharmacologie en vue de minimiser l\u2019incidence de morbidité et de létha- lité imputable à l\u2019anesthésie.Signalons l\u2019étude de M.A.B.Brazier (1949-51), concernant les effets des hypnotiques et des barbituriques sur l\u2019activité électrique du cortex cérébral et aussi les modifications de l\u2019électroencéphalogramme durant le sommeil naturel.Une expérience sur le mécanisme de l\u2019abolition de la douleur, commencée en 1939 par F.K.McDonough, A.Forbes et H.Beecher, fut reprise en 1950 par A.S.Keats et H.Beecher, a savoir que les barbituriques à faible dosage peuvent atténuer la douleur en créant une sorte de lobotomie pharmacologique, temporaire et réversible.En 1951 et 1952, D.O.Rudin et G.Eisenman ont mis & point des techniques spéciales, leur permettant d\u2019observer le role des anesthésiques vis-a- 178 vis la substance blanche du système nerveux central et ils fondèrent l\u2019hypothèse que la conduction normale de l'influx nerveux requiert essentiellement l'intégrité de la membrane cellulaire.En 1950, 51, 52, H.K.Beecher, F.Let C.B.Anfinsen, J.P.Bunker, B.D.Briggs.B.A.Barnes, W.R.Brewster, C.W.Fairlie, T.P.Barss, A.L.Ben- gle, A.B.French, R.R.Linton et C.M.Jones se sont préoccupés d\u2019un problème fondamental, celui de l'influence des anesthésiques sur le métabolisme.Il a été établi qu\u2019au cours de la narcose a l\u2019éther chez l'animal l\u2019hyperglycémie et l\u2019acidose chimique sont en rapport étroit avec le débit d\u2019adrénaline que libère l'organisme; il se produit en effet, par l'intermédiaire de l'épinéphrine, une transformation du glycogène du foie en glucose et du glycogène du muscle en acide lactique.Aussi ces troubles métaboliques.qui sont presque inexistants chez l\u2019adulte normal durant l\u2019anesthésie à l\u2019éther, se rencontreraient à une plus grande fréquence chez l\u2019enfant parce que le système nerveux autonome de ce dernier, beaucoup plus sensible, peut alors libérer une quantité relativement plus grande d\u2019épinéphrine.Au terme de cet entretien que nous aurions voulu certes plus compréhensif, il nous plaît de rendre aux spécialistes américains ce témoignage que leur œuvre est un exemple de haut intérêt pour nous tous, et une invitation pressante pour nos jeunes confrères à orienter davantage leurs efforts vers la recherche clinique et expérimentale en anesthésiologie.René LEBEAU.ÉDITORIAL L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 NOUVELLES EXPÉRIENCES THÉRAPEUTIQUES DU DELIRIUM TREMENS Usage de la réserpine.Emploi d\u2019un stéroïde narcotique.Electrochocthérapie.Les journaux médicaux contiennent périodiquement des articles qui traitent de la cure du delirium tremens.Bien que cette affection ne soit pas d'une fréquence impressionnante dans tous les milieux et que dans certains pays elle soit méme d'une rare incidence, son traitement semble bien souvent étre une pierre de touche de médications nouvelles.Si elles réussissent a guérir cette grave complication de l'alcoolisme, dans une proportion qui dépasse incontestablement toute thérapeutique précédente, elles prennent des «lettres de noblesse » qui leur ouvrent une large perspective sur des possibilités thérapeutiques à multiples applications.La réserpine a eu un succès spectaculaire.On s\u2019en sert dans l\u2019hypertension artérielle et en psychiatrie contre des réactions d\u2019anxiété et d\u2019agitation.On a tenté son usage dans le delirium tremens.On employa la voie intraveineuse et intra-museculaire en donnant la moitié de la dose totale de 5 mg par chacune des deux voies; trois heures plus tard on répéta la médication à la même dose, soit plutôt à sa moitié (2,5 mg); puis, si nécessaire, quatre heures après cette seconde administration, une troisième dose était injectée.Le lendemain, si le malade se montrait encore agité et/ou halluciné, on répétait la L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 médication.Les auteurs! ont ainsi traité 24 malades par la réserpine.Vingt et un furent libérés de leurs symptômes en 24 heures ou moins.Les trois autres furent grandement améliorés, conservant cependant quelques phénomènes hallucinatoires qui disparurent rapidement par la suite.L\u2019expérience vaut la peine d'être retenue; telle qu'exposée, elle paraît impressionnante, surtout qu'elle s'avère simple d'application et inoffensive.Il va sans dire qu\u2019elle doit s'associer à d'autres mesures à action symptomatique qu'on doit appliquer à des malades qui se déshydratent et s'épuisent dans l'agitation psycho-motrice.* kX Selye, en 1941, démontra chez le rat l'action narcotique de certains corps stéroïdes.Depuis, cette notion a fait son chemin et on en est venu à l\u2019utilisation des stéroïdes en clinique humaine comme agents anesthésiques.Un produit a même été préparé et porte le nom de « viadril ».Chimiquement, il est le succinate de 21-hydroxy-preg- nandione.On vient de s\u2019en servir dans le traitement de quelques cas de delirium tremens, apparemment avec grand profit surtout avec des résultats rapides.En fait, l\u2019injection de 1 gr a 1 gr 50 du produit en perfusion intraveineuse, mêlé à une solution glucosée ou par voie sous-cutanée en utilisant conjointement l\u2019hyaluronidase, permettrait d\u2019obtenir en 20 minutes ou en 20 à 40 minutes, un sommeil profond du malade avec disparition des phénomènes pathologiques somato-psychi- 1.Milton Avol et P.J.Vogel : Treatment of delirium tremens with reserpin (Serpasil).JAMA.159: 1516 (17 déc.) 1955.EDITORIAL 179 ques qui caractérisent le delirium tre- mens.Le sommeil est maintenu pendant 24 à 48 heures par des doses d'entretien qui peuvent aller jusqu'à une dose totale, incluant la première, de 7 à 8 gr.Le malade s'éveille lucide.Deux rechutes furent également jugulées.Les auteurs * rapportent 3 observations.C'est trop peu pour formuler une opinion sur cette modalité thérapeutique, mais cette entreprise, comme le disent les auteurs, permet une foule de possibilités pour la cure de certaines affections dues a une hyperexcitabilité du système nerveux central comme le tétanos et de troubles psychiatriques associés à une perturbation du métabolisme cérébral.À retenir que le stéroïde employé ne semble pas apporter une action dépressive sur la respiration et qu'il présente un avantage non négligeable sur les agents anesthésiques employés jusqu\u2019à maintenant par voie parentérale.x * * Enfin, on a traité le délirium tremens par l\u2019électrochoc.Cette méthode thérapeutique est peut-être celle qui est actuellement la plus généralement employée en psychiatrie et celle qui pro- eurent dans certaines formes de maladies mentales les résultats les plus spectaculaires.Il paraît cependant paradoxal qu\u2019on applique dans des syndromes confusionnels profonds, couplés à des manifestations oniriques excessivement sévères comme le delirium tre- mens, une thérapie qui peut déclencher 2.Laborit et coll.: Première utilisation d\u2019un stéroïde narcotique dans le traitement du celirium tremens.La Presse Médicale, 63: 1618 (23 nov.) 1955. 180 par elle-même de la confusion mentale.Mais on doit ajouter que cette confusion artificielle ne s\u2019installe qu\u2019après un certain nombre d'applications et que l\u2019expérience de son emploi dans la confusion mentale avait préalablement démontré une action heureuse.L'école de Delay, en effet, avait interprété cette activité noétique de l\u2019électro-choc par l'effet qu\u2019il semble produire sur les centres diencéphaliques du sommeil et de la veille, ou peut-être indirectement sur l'appareil activateur central de l'axe encéphalique.Quel que soit le mécanisme, les effets valent davantage.Les auteurs* ont traité 20 cas de délire alcoolique subaigu par électro-choc à une moyenne de 1,9 traitements par malade, 21 cas 3.Paul Neveu et Mme M.L\u2019Hermit: Le traitement du delirium tremens par l\u2019électro-choc.Ann.Médico-psychologiques, 43: 661 (nov.) 1955.EDITORIAL L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 de delirium tremens à une moyenne de 4,1 traitements par sujet.Ils asso- claient des perfusions intraveineuses de soluté glucosés et salés, la vitamine B1 à des doses de 100 à 500 mg, les vitamines Be, PP et P ainsi que de l'extrait hépatique, en injection intramusculaires.Dans les cas extrêmes, l\u2019électro-choc était précédé d\u2019une injection de cortine et d\u2019acide ascorbique.Tous les malades guérirent de leur psychose alcoolique.x x x Relevons \u2018ces faits sûrement dignes d'intérêt soit pour en répéter à l\u2019occasion l\u2019expérience soit pour les utiliser sur une base pratique, s\u2019ils s\u2019avèrent définitivement très favorables en thérapeutique quotidienne.Roma AMYOT. HYGIÈNE ET MÉDECINE SOCIALE e + à + RÉADAPTATION DES TUBERCULEUX GUÉRIS Jean-Marc CHEVRIER, Lic.en Sc.péd., docteur en psychologie, Chargé de cours à l\u2019Institut de Psychologie et à l\u2019Ecole de Physiothérapie et de Thérapie Occupationnelle à l\u2019Université de Montréal.On a dit de la réadaptation qu\u2019elle est la 3e phase de la médecine.C\u2019était le titre ou slogan du dernier congrès de l\u2019Association Canadienne de Médecine Physique tenu, cet été, à l\u2019Université de Montréal.Mais quand nous parlons de réadaptation, quel sens renferme ce terme exactement?Il peut s\u2019agir d\u2019une réhabilitation dans le sens suivant: « Un rétablissement physique, psychique, social, vocationnel et économique maximum ».(Définition du National Council of Rehabilitation of United States.) Les spécialistes la considèrent comme un mode préventif de détérioration, comme une technique directive des énergies d\u2019un patient dans la poursuite d\u2019un nouvel idéal ou d\u2019un état de vie nouveau.Ce concept implique, selon Pattison, le traitement d\u2019une personne plutôt que le traitement d\u2019une lésion.On peut aussi dire que chacun est handicappé de quelque manière à un degré plus ou moins élevé.Certains sont limités par un manque d\u2019instruction, d\u2019éducation ou d\u2019entraînement; par des difficultés de personnalité, telle l\u2019alcoolisme; par des défauts physiques manifestes ou cachés; par des maladies telles les ulcères gastriques, le diabète, une vue diminuée; par des difficultés de langage, par l\u2019âge, par des tics nerveux, etc., etc.(1).Mais quand il s\u2019agit de réadaptation de tuberculeux, il est vrai de dire qu\u2019elle débute avec la naissance de la maladie.Cette réalité nous amène à affirmer que les instincts de 1.H.A.Pattison, M.D.: Rehabilitation of the Tuberculous.The Livingston Press, Livingston, New York, pp.8-9.mort sont intimement liés aux instincts de vie, que l\u2019Eros est relié au Thanatos, et que l\u2019on est jamais si près de la vie qu\u2019aux confins de la mort.Ici apparaît avec force et violence la dynamique de la vie émotive qui, après avoir jeté le malade au bord de l\u2019abîme, le remet sur la voie de l\u2019espérance et de la vie montrant combien l\u2019ambivalence des sentiments qui anime l\u2019Âme humaine renferme des ressorts cachés de réhabilitation.Nous n\u2019avons qu\u2019à parcourir les plus récentes études sur l\u2019origine de la tuberculose pour comprendre l\u2019importance de ces facteurs.(2).La réadaptation est un processus continu par lequel le patient passe par trois stages : Phospitalisation, la convalescence, la rééducation (vers une vie nouvelle, vers un mode de préparation, vers le travail.) En d\u2019autres termes, le malade, de l\u2019incapacité totale, se dirige lentement et progressivement, sous direction médicale, vers une indépendance totale.Au cours de ces trois stages, l\u2019individu devient l\u2019agent important du progrès réalisé dans les divers domaines où toute sa vie humaine est immergée, tandis que l\u2019équipe de réhabilitation devient l\u2019agent secondaire mais nécessaire de la réadaptation du patient.Ces domaines sont les suivants: l\u2019état physique, l\u2019état psychique, l\u2019état social, l\u2019état d\u2019orientation, l\u2019état économique.2.Daniel H.Harris : Psychological Aspects of Tuberculosis, dans Psychological Aspects of Physical Disability, publié par le Federal Security Agen- ay, Office of Vocational Rehabilitation, Washington, D.C.pp.97-111. 182 Le progrès réalisé suit des courbes différentes selon les états que nous venons de mentionner.Dès que l'incapacité totale laisse tomber légèrement son voile et que la première anxiété tente à diminuer, on peut dire avec les docteurs Jess Wilson et Karl Menninger que ce type précis de disability crée un type précis de personnalité.(3).Le tuberculeux oscillera entre des poussées d'agressivité et des poussées de passivité et l\u2019évolution de son état psychique sera sous le contrôle médical autant que son état physique.Les périodes d\u2019activité physique, graduellement prescrites par le spécialiste, accompa- CONDITION HOSPITALISATION REPOS PHYSIQUE TOTAL COMPLET MENTAL CONVALESCENCE ENTRAINEMENT 7 \u2014\u2014 et SOCIAL CHEVRIER: READAPTATION DES TUBERCULEUX GUERIS Union Méd.Canada e 85 \u2014 Fév.1956 structure, du moins dans son mode d\u2019opération et de fonctionnement.Même au stage d\u2019hospitalisation, le tuberculeux peut commencer d\u2019établir des plans d\u2019occupation.L'équipe de réhabilitation intervient car les préoccupations du malade ne se libèrent pas par des conseils mais bien par la préparation d\u2019un plan qui se mûrit lentement et sûrement.La thérapie occupationnelle, en libérant l\u2019esprit et en infusant au malade la réalité d\u2019un organisme encore capable d\u2019agir, met l\u2019emphase sur le sentiment d\u2019importance qu\u2019en ressent le patient et parfois sur la préparation immédiate que peuvent y trouver certains NOUVEL POST RFHABILITATION = f VOCATIONNEL FEoOEmpbUZHOIHOEH ECONOMIQUE gneront l\u2019étude de la mentalité du patient à l'endroit de lui-même, de ses responsabilités, de sa famille, de son état économique et de son état de vie futur quand il sera réhabilité.On a trouvé aussi lorsque la préparation à un emploi se fait au sanatorium le désir de guérir augmente de façon que les congés sans permissions médicales ont été diminués de 80%, et que parmi les réhabilités il y a eu 80% moins de rechutes.(4).L'état social du patient implique ses relations avec sa famille qui, en plus d\u2019un cas, peut subir une modification sinon dans sa 3.Arthur Jess Wilson: The Emotional Life of the Ill and Injured.Social Sciences Pub., New-York, 1950, p.31.4.The Doctor and Vocational Rehabilitation for Civilians.Federal Security Agency, Office of Vocational Rehabilitation, Washington, D.C., p.6.+ malades.Dès 1950, nous avions, dans un rapport au Ministère du Bien-Etre Social et de la Jeunesse, souligné l'importance des occupations thérapeutiques et encouragé l\u2019organisation de cours divers à l\u2019hôpital du Sacré- Cœur.Nous mentionnons préparation immédiate car le stage de convalescence, en offrant au tuberculeux des périodes plus longues d\u2019activités et moins longues de cure de repos, peut déjà choisir entre les 3 routes qui se présentent à lui, soit à l\u2019état de perspective, soit à l\u2019état de réalisation immédiate.Pour illustrer les modes de réhabilitation, comparons-les en les visualisant.Une carte de route nous indique parfois trois chemins conduisant au même point mais aussi trois voies L'Union Méd.Canada CHEVRIER: RÉADAPTATION DES TUBERCULEUX GUÉRIS Tome 85 \u2014 Fév, 1959 différentes sous certains aspects: l\u2019une plus longue mais plus pittoresque, l\u2019autre plus courte mais dont la circulation est plus dense, l\u2019autre plus rapide quoique plus longue que la seconde.Indépendance économique Route 1: Plus courte \u2014 du sanatorium à un emploi immédiat.C\u2019est, au dire des médecins, la plus dangereuse.Parfois, certains réussissent à se maintenir en bonne santé, quoique 50 pour-cent doivent retourner au sanatorium.Vient le moment où un patient réalise la nécessité de travailler et de faire face à un employeur éventuel.C\u2019est aussi le moment de faire valoir qu\u2019une inhabilité (disability) n\u2019est pas un handicap et que son histoire médicale antérieure peut être une limitation technique constituant un hasard artificiel 1e.une limitation à un emploi spécifique.Nous avons alors deux individus ou si nous voulons deux personnalités en présence.Celle du tuberculeux guéri, qui ne constitue pas un risque médical, qui peut entreprendre un travail équivalent à celui qu\u2019il remplissait avant sa maladie, qui peut occuper un emploi en fournissant des efforts équivalents à ceux fournis par d\u2019autres travailleurs; et celle de l\u2019employeur éventuel, qui parfois vit les préjugés sur la contagion qui reste comme attachée au tuberculeux, qui craint chez le tuberculeux une rechute dans la maladie, rechute 5.H.A.Pattison: Op.cit, page 31.Route 2: La plus longue mais aussi la plus intéressante pour ceux qui peuvent la prendre.Elle permet de suivre un entraînement pour un emploi adapté à leurs capacités physiques ou à leurs capacités mentales.Quand le patient atteint l\u2019indépendance économique, il a souvent trouvé un emploi meilleur que celui qu\u2019il avait avant son entrée au sanatorium.Route 3: Route intermédiaire qui prévoit, comme on en voit aux Etats-Unis, par exemple, un travail rémunéré et exécuté sous direction médicale, et qui sert de transition entre la période d\u2019un congé médical et l\u2019emploi à temps complet dans une industrie.(The Potts Memorial Institute; The Saranac \u2014 Lake Study and Craft Guild ; Lake Tomahawk State Camp).© 6.Ibidem, pp.179-193.183 amenant l\u2019entrainement d\u2019un nouvel employé.Cette peur de l\u2019infection constitue la réaction la plus commune des gens à l\u2019endroit du tuberculeux, comme le déclarait au dernier Congrès sur la Réhabilitation, le docteur Wittkower, assistant-professeur de psychiatrie à l\u2019Université McGill.D'un autre côté, nous avons la personnalité du tuberculeux qui veut continuer de se redonner confiance en lui-même, qui désire amplifier l'appréciation du self et qui désire, comme inconsciemment, faire valoir la reconnaissance de l'efficience de l\u2019ego.Le tuberculeux sait qu\u2019il aura à s\u2019'habituer graduellement, lors de son premier travail, à supporter l\u2019effort mental et physique d\u2019une journée entière de travail.De son côté, l\u2019employeur, qui vit dans un siècle de compétition, doit voir au rendement de son personnel et à la diminution du coût de production.Il doit aussi tenir compte de la saison de l\u2019année, de la disponibilité du travail, de la force physique requise, de la préparation et de l\u2019éducation nécessaire au candidat qui se présente.Cette ambivalence me rappelle la parabole des hérissons de Scopen- hauer.Un jour, un groupe de hérissons commençant à subir les rigueurs de l'hiver se rapprochent les uns les autres pour se réchauffer.Mais voila qu\u2019avee leurs dards ils se piquent les uns les autres \u2014 alors ils s\u2019éloignent.mais le froid se faisant plus intense, ils se rapprochent à nouveau.Au bout d\u2019un certain temps, ils s\u2019ajustent, ils s\u2019organisent à une certaine distance les uns des autres pour pouvoir être à l\u2019abri des 2 maux.Nous croyons qu\u2019il peut en être ainsi des tuberculeux guéris et des employeurs: des êtres humains en somme qui peuvent se nuire les uns les autres comme ils peuvent se rendre mutuellement service.T1 s\u2019agit de faire un ajustement: d\u2019un côté, l\u2019un doit se connaître soi-même à savoir ses possibilités de rendement, connaître ses aptitudes et offrir son travail en échange d\u2019une rémunération à laquelle il a droit; d\u2019un autre côté, l\u2019employeur, sachant que le candidat est un faible risque de contagion pour ses employés actuels, s\u2019as- 184 sure que le tuberculeux guéri est un individu stable, qui a acquis une bonne discipline de travail.De fait, ce dernier peut prendre des responsabilités avec un vouloir augmenté car il sait la valeur d\u2019un emploi à maintenir.On dirait qu\u2019une crainte salutaire le stabilise davantage au travail.Cette observation de clinique courante rencontre le dire d\u2019Anna Freud quand elle affirme que les dangers pulsionnels rendent les hommes intelligents.Les privations, le péril réel aiguillonnent l\u2019homme, le poussent vers des réalisations intellectuelles et vers d\u2019ingénieux efforts pour se tirer d\u2019affaire tandis que la sécurité assurée, l\u2019abondance tendent plutôt à le rendre sot et nonchalant.(7).Ainsi cette lutte pour la vie, la même pour les tuberculeux guéris que pour les gens qui n\u2019ont éprouvé aucune maladie antérieure, peut être mieux gagnée par les premiers car ils savent le combat qu\u2019ils ont livré durant leur cure et ils ont l\u2019entraînement voulu pour militer dans l\u2019arène de la compétition et pour stationner dans les stalles du marché du travail.Et cette affirmation est tellement vraie que les données et les chiffres suivants renverseront peut-être d\u2019étonnement quelques auditeurs.Et ces chiffres peuvent s\u2019expliquer du fait qu\u2019un bon nombre de tuberculeux, durant leur cure et une fois guéris, ont la chance de choisir un travail en accord avec leur endurance physique, leur habileté, leurs aptitudes ou leur adaptabilité transmise par l\u2019intermédiaire des moyens de réhabilitation en de nouvelles habiletés (skills).Dans le cours d\u2019une année fiscale, aux Etats-Unis, on a caleulé que pour un groupe de tuberculeux, les salaires, avant leur maladie, se chiffraient à $12 074 400.tandis qu\u2019après la réhabilitation ils s\u2019élevaient à près de $73 855 700.(8).7.Anna Freud: Le moi et ses mécanismes de défense.Presses Universitaires de France, p.148.8.The Doctor and Vocational Rehabilitation for C'vilians, op.cit., page 6.CHEVRIER: READAPTATION DES TUBERCULEUX GUERIS L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 Ce qui signifie que, pour la communauté, ça pale d\u2019organiser un bon systéme de réadaptation puisque, au lieu que les malades soient tenus sous les soins médicaux plus longtemps dans des institutions, ils sont dirigés progressivement vers des emplois rémunérateurs, source à leur tour de taxes qui sont déversées dans le panier d\u2019argent du grand Argentier.On sait quelle dépense représente pour la société l\u2019hospitalisation d\u2019une personne par jour! \u2026 Elle se chiffre, dans certains cas, selon une déclaration du docteur Gustave Gingras devant les membres du Club Kiwanis de Montréal, le 21 juillet dernier, à une sommé de $15.00 par jour.Dans une autre recherche du Federal Security Agency des Etats-Unis, on a estimé que 356 personnes sur 365 (soit 98%) gagnaient environ $600.00 de plus par année après leur réhabilitation qu\u2019avant l\u2019arrivée de leur maladie.Dans une troisième recherche, effectuée encore par la même agence gouvernementale, on mentionne que le cas moyen handicappé (ici, cela concerne cependant toute forme de handicap) a augmenté ses revenus de 500% en 1945.(9).Jusqu\u2019à ces dernières années, dans notre milieu, les employeurs se montraient réticents dans l\u2019embauchage de personnes handicappées.Les efforts de la Croix de Lorraine dont le Président est M.Jean Gouin, les efforts de l\u2019Institut de Réhabilitation de Montréal avec son dynamique directeur médical, le docteur G.Gingras, qui s\u2019est vu à plusieurs reprises déléguer par l\u2019organisme des Nations-Unies comme instigateur de la réhabilitation dans la plupart des pays de l\u2019Amérique du Sud, joints à ceux des gouvernements fédéral et provincial, par leur bureau de placement et leurs subventions, ont réussi à instiguer les employeurs de tenter l\u2019expérience d\u2019employer des personnes apparemment diminuées.C\u2019est ainsi que des industries, des maisons de commerce, des bureaux d\u2019affaires se sont graduellement intéressés à ce problème d\u2019ordre 9.The Doctor and Vocational Rehabilitation.op.cit, page 13. L'Union Méd.Canada CHEVRIER: RÉADAPTATION DES TUBERCULEUX GUÉRIS Tome 85 \u2014 Fév, 1956 social et économique.Aussi le concept des employeurs évolue mais il reste non moins vrai, selon un porte-parole du Service de Placement des Handicappés, que la résistance existe encore lorsqu\u2019il s\u2019agit de placer des épileptiques et des tuberculeux guéris.Aussi convient-il d\u2019insister sur le fait que ceux-ci demeurent un risque, à toutes parts égales, à ceux que présentent les autres candidats s\u2019ils peuvent présenter: 1.le rapport médical soutenant que le candidat à l\u2019emploi est exempt de contagion.2.La recommandation médicale spécialisée qui précise le genre de travail auquel il est apte physiquement et j\u2019ajouterais conformément à ses aptitudes.(10).3.La certitude qu\u2019ils apportent eux-mêmes \u2014 selon le besoin \u2014 le rapport médical de follow-up \u2014 à obtenir tous les trois mois.Quand nous mentionnons qu\u2019il se fait un mouvement de rapprochement de la réalité chez les employeurs, c\u2019est un fait.Ainsi, les derniers rapports du Bureau de Placement provincial et de l\u2019Association de la Croix de Lorraine en font foi.Dans le même sens, nous savons qu\u2019à Montréal, à la section des Placements Spéciaux de l\u2019Assurance-Chomage, l\u2019on compte des dossiers actifs de 184 tuberculeux guéris et que l\u2019on compte 93 placements (68 hommes, 25 femmes) et ce pour la période du ler mars au 31 août 1955.Ces placements se sont effectués, d\u2019après les renseignements que nous a fournis M.Bour- 10.On a trouvé qu\u2019une déficience dans le manque de mesure de l\u2019habileté mentale d\u2019un patient et de ses aptitudes pour un nouvel emploi équivaut à une perte d\u2019argent et à une perte de temps, car son « employabilité » future est diminuée.Ibid.pp.12-13.185 gouin, dans trois grandes classifications de travailleurs: le travail clérical: 7 (4 hommes, 3 femmes) ; le travail semi-spécialisé (16 hommes, 12 femmes) ; et le travail non-spécialisé (42 hommes, 16 femmes).Ces statistiques, à notre avis, parlent d\u2019elles-mêmes mais il faut ajouter qu\u2019un bon nombre de personnes ont dû se trouver de l\u2019emploi sans avoir recours aux services d\u2019organismes gouvernementaux.Il reste tout de même de nouveaux efforts à produire.Certains milieux d\u2019employeurs sont restés apparemment inaptes à modifier leur mode d\u2019embauchage; d\u2019autres sont limités par des plans d\u2019assurance; enfin certains sont encore préjugés.Nos opinons pour l\u2019optimisme.Ceux qui ont fourni de l\u2019emploi à des tuberculeux guéris seront les meilleurs propagandistes et lors de réunion d\u2019employeurs ou d\u2019industriels, un orateur bien discipliné, choisi parmi ceux-là, pourra établir des liens affectifs précieux qui conduiront d\u2019autres embaucheurs à s\u2019enquérir des services d\u2019handicappés ou de tuberculeux guéris.L'important est de laisser savoir à tous ceci: il y a 15 ans, on militait, pour lutter contre la tuberculose, avec le slogan: les tuberculeux sont contagieux, donnez-nous le moyen de combattre la tuberculose; aujourd\u2019hui, les moyens de dépistage sont perfectionnés et la contagion mieux contrôlée, et on affirme avec raison: employez les tuberculeux guéris; vous servez ainsi le civisme, vous augmentez le nombre de travailleurs consciencieux, vous donnez à l\u2019Etat plus de moyens de subvenir à ses obligations.Mais, en dernière analyse, vous augmentez vos chances de voir votre commerce ou votre industrie prospérer. DEVOIRS ET OBLIGATIONS DU MÉDECIN ENVERS SES DIABÉTIQUES! Rosario ROBILLARD, Médecin de l\u2019hôpital Saint-Luc, Professeur agrégé de médecine à l\u2019Université de Montréal.En acceptant de traiter des diabétiques, le médecin contracte envers eux des obligations dont il ne soupçonne souvent pas toute l\u2019ampleur, toute la durée et surtout toute l\u2019importance.Corriger les symptômes de cette maladie, maintenir l\u2019équilibre physique et moral de ces personnes au cours des vicissitudes de la vie et leur permettre de vivre 25 ans, et peut-être même le demi-siècle, indemnes des complications aiguës ou chroniques imputables à cette maladie, voilà l\u2019engagement que prend le médecin en acquiesçant à la demande de traitement des diabétiques.De nos jours, le traitement du diabète sucré est à ce point efficace qu\u2019aucune malade ne doit mourir directement de cette maladie, mais le devoir du médecin qui accepte de traiter les personnes atteintes de cette affection, c\u2019est de les conduire au terme d\u2019une longévité normale dans un état de « santé thérapeutique ».Entreprendre de traiter des diabétiques, c\u2019est signer avec eux un contrat tacite.Le médecin a le devoir d\u2019en bien étudier les clauses, de les bien connaître et surtout de prendre conscience des liens qui l\u2019attachent à ce genre de malades pour ne pas faillir à la tâche qu\u2019il s\u2019est imposée: conduire à bon port avec autant de fermeté que d\u2019amitié, les diabétiques qui se sont placés sous son égide.Trop souvent, le médecin considère la diabète comme une maladie légère, dénuée de tout danger et bien vite oubliée après la correction des premiers symptômes.Il faut, croyons-nous, nous élever contre cette tendance trop répandue de vouloir présenter à nos diabétiques leur maladie sous un faux jour.Dans les premières années de l\u2019utilisa- 1.Travail de la Clinique du diabète du service de médecine à l'hôpital Saint-Luc.tion de l'insuline, on en a, à dessein, minimisé les effets dangereux dans le but louable d\u2019en faire adopter l\u2019usage, mais les diabétiques d'aujourd'hui doivent apprendre dans leur ampleur les effets de l\u2019insuline pour mieux se prémunir contre les réactions hypoglycémi- ques.Vouloir cacher la nature du diabète à ce genre de malades nous paraît, certes, ridicule, mais pourtant nous présentons volontiers cette maladie comme inoffensive, bénigne et parfois curable dans le but de ne pas effrayer les diabétiques; voilà bien mal commencer le traitement de toute la vie de ces malades; ne soyons donc pas surpris d\u2019en voir un si grand nombre s\u2019affranchir de cette discipline thérapeutique pour accepter des traitements inefficaces et même charlatanesques.Il est temps que toutes les personnes atteintes de cette affection apprennent leur diabète et connaissent les complications aiguës et chroniques qui menacent particulièrement celles qui sont peu soucieuses des traitements scientifiquement établis.Le diabète est une maladie bien partieu- lière où, de toute nécessité, la personne atteinte doit apprendre sa maladie pour en appliquer le traitement quotidien, sa vie durant.A la fin d\u2019une consultation où le diabète fut découvert, parfois en l\u2019absence de tout symptôme, sauf une glycosurie et une hyperglycémie, le médecin a raison d\u2019être fier de ce diagnostic précoce.Cependant, l\u2019idée de responsabilité hante-t-elle suffisamment son esprit dans l\u2019entreprise du traitement de cette maladie?Ce sens de la responsabilité se mesure à l\u2019échelle du devoir accompli.Tout médecin qui a accepté de traiter des diabétiques peut mettre à épreuve son devoir professionnel envers eux par une enquête sur le degré d\u2019éducation qu\u2019ils possèdent sur leur maladie. L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév, 1956 Le diabétique sait-il rechercher le sucre dans ses urines et fait-il ces analyses aussi souvent que l\u2019exige son médecin?Cette pratique s\u2019est révélée la meilleure pour écarter les fausses réclames.Possède-t-il des notions suffisantes sur cette maladie?Sait-il que le coma diabétique n\u2019a jamais raison de se produire et connait-il les moyens de le prévenir?Sait-il caleuler son régime, utiliser correctement les substitutions alimentaires?Connaît-il la dose, la concentration et.la variété de son insuline?Peut-il reconnaître et traiter une réaction à l\u2019insuline et connaît-il les moyens de la prévenir?Est-il suffisamment au courant des lésions de dégénérescence maintenant si fréquentes avec les longues évolutions du diabète?Est-il assez philosophe pour accepter son diabète comme la meilleure maladie chronique?Il est bien regrettable de constater avec quelle fréquence les diabétiques ne peuvent répondre à la plupart de ces questions qui forment pourtant les éléments essentiels aux bons traitements de tout diabétique.Le médecin qui traite des diabétiques a accepté la tâche de les instruire sur leur maladie; ce devoir il doit le compléter à chacune des consultations et surtout, il ne doit pas ROBILLARD: MÉDECIN À L'ÉGARD DES DIABÉTIQUES 187 présupposer que le bagage de connaissances de son malade est plus important qu\u2019il ne l\u2019est en réalité.La qualité essentielle du médecin dans ce domaine, c\u2019est la patience.Il faut savoir écouter son malade, savoir lui parler et se faire comprendre.« La bonté et la patience font plus que la colère et la violence ».Il faut également que le médecin possède non seulement des vues générales sur cette maladie, mais aussi des notions de détails dont il aura maintes fois l\u2019occasion de discuter avec ses malades.L'éducation du diabétique est essentielle au bon traitement de cette maladie et il incombe au médecin d\u2019y mettre le temps nécessaire pour ne pas forfaire à ses engagements.Parmi les devoirs du médecin envers les diabétiques, il en est un que nous avons volontairement mis à part, (avec espoir de revenir sur ce sujet) c\u2019est celui de découvrir ceux qui se croient indemnes de cette affection, en soulignant qu\u2019ils forment actuellement le double des diabétiques reconnus.La tâche du praticien envers ses diabétiques sera rendue plus facile grâce à l\u2019Association du Diabète de la Province de Québec, Inc.qui vient de lancer une campagne d\u2019éducation destinée au dépistage des diabétiques et à leur bien-être.Les médecins et leurs diabétiques sont donc invités à envoyer leurs noms à la secrétaire: Mademoiselle Rachel Beaudoin, Université de Montréal, Case postale: 6128, Montréal. VARIÉTÉS e + + + SOUVENIRS.Léopold MANTHA (Ottawa).Dans une lettre à mon père, datée du 19 octobre, je lui apprends que je viens de m\u2019acheter un stéthoscope, en forme d\u2019Y, avec monture nickelée, tubes élastiques soigneux, embouts d\u2019ivoire et pavillon d\u2019ébène.Je voulais m\u2019ausculter! Il y a longtemps que cela me tentait de jouer au patient et d\u2019être mon propre docteur.Histoire aussi d\u2019écouter ce qui se passe dans cette région: les gros vaisseaux, les poumons, le cœur d\u2019un homme.J'avais vu faire notre médecin de famille, le docteur Bourque, et je mourrais d\u2019envie de faire comme lui, de me pencher sur moi-même, de me recueillir religieusement, de fermer les yeux, de retenir mon souffle, et de prêter l\u2019oreille avec piété, longuement, en inclinant le front, comme le prêtre au confessionnal.J'ai monté la rue S.-Denis en vitesse, ce soir-là, après le cours de cinq heures, courant presque, dans ma hâte de savoir.A peine arrivé, sans reprendre haleine, je me suis enfermé dans ma chambre, j'ai tiré les rideaux, verrouillé les fenêtres, fait quelques pas jusqu\u2019au milieu de la pièce, et suis resté debout, attentif, me demandant ce qui allait se passer.Nous étions seuls tous les deux, «mon docteur» et moi, tout en n\u2019étant qu\u2019un seul et même homme, bien que deux dans un même corps.Oh! la charmante aventure.Au commandement de « l\u2019autre »: «enlève ton veston, ta cravate, ta chemise », en bon patient que j\u2019étais, je me dévêtis jusqu\u2019à la ceinture, et me soumis de bonne grâce aux explorations indécises du stéthoscope, tenu par des mains tremblantes, les miennes.Ce que je connaissais de ce merveilleux instrument?bien peu de choses, trop peu pour me permettre «pareille follerie », selon une expression chère à mon oncle Alexandre.Je promenai le pavillon évasé en forme de cône sur ma peau nue, en m\u2019arrétant, pour mieux écouter, aux endroits dits de « prédilection », comme je l\u2019avais lu quelques jours auparavant dans un petit traité sur l\u2019auseul- tation, à l\u2019usage des étudiants de 4e et de 5e, et du médecin praticien.C\u2019est bien cela: toc- toc toc-toc! ! J\u2019entendais les mouvements de mon cœur au bout du tube, tels que décrits, sans artifices, avec simplicité, dans le petit livre, pour en faciliter l\u2019étude\u2026 Et je cite: «il y a deux bruits, séparés par un silence extrêmement court, et suivis d\u2019un silence beaucoup plus long qui correspond à la fin du troisième temps et remplit le premier temps.Le premier bruit se produit pendant le deuxième temps (systole ventriculaire) et dure aussi longtemps que la systole; il est sourd et grave, et a son maximum d\u2019intensité à la pointe du cœur, vers le cinquième espace intercostal gauche, assez près du sternum (bruit intérieur).Le second bruit coïncide avec le début du troisième temps (repos du cœur); il est clair et aigu (bruit auriculo- métallique) et s\u2019entend surtout à la base du cœur, vers le milieu de la hauteur du sternum, au-dessus et à droite du premier (bruit supérieur).Ce second bruit.» Assez mon Dieu! Assez! Ces bruits je les al encore dans les oreilles, mélés, entremélés, grossis, violents, tumultueux, durs, rugueux, grinçants \u2014 des Toc - Tic - Que - Toc\u2014 des TAC - TAC\u2014 des TA - TA - TA\u2014 et ici et là, des BOUM - BOUM - et des HOU - HOU - HOU.Ils m\u2019apparurent combinés de cent façons différentes, à la manière d\u2019un torrent, d\u2019une galopade, de coups de feu tirés en salves, et que sais-je encore, dans mon excitation, L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév, 1956 ma peur de mourir.Alors je me suis mis à me parler: « Pierre tu es un garçon fini, tu n\u2019en as pas pour longtemps, ton cœur, mon pauvre vieux, tu comprends, ton cœur, touché, gravement, des reliquats de la thyphoïde, pour sûr! Fais ta valise, plie bagages, va-t-en mourir au milieu des tiens, tu n\u2019as pas une seconde à perdre, c\u2019est moi qui te le dis, moi, ton docteur ».Et me voilà jugé, condamné: la sentence est rendue, définitive, comminatoire, irrévocable.« partir ainsi en pleine force, dans la fleur de l\u2019âge, alors que la vie est riche de promesses ».« O mort! je t\u2019en supplie, laisse les jeunes, et prends les vieux.» J\u2019ai levé les stores, ouvert les fenêtres, déverrouillé ma porte, pris ma plume et mon courage à deux mains, ne sachant comment faire pour apprendre à papa et maman La- combe, aux tantes et oncles, l\u2019effarante nouvelle! Dans la pièce voisine, des femmes allaient et venaient, essayant robes et costumes, exhibant des lignes fraîches et souples devant les yeux à demi-éteints d\u2019un pauvre bougre qui devait mourir.Je descendis les marches qui menaient à la rue, tel un homme ivre, ma lettre à la main, me reprochant pour la centième fois la peine que j'allais leur faire: je m\u2019oubliais maintenant pour ne songer qu\u2019à eux.Sur le coin, une boîte aux lettres, mais aussi, un peu en arrière, le bureau d\u2019un médecin: Docteur Jean-Paul Lamoureux, M.D., en gros caractères, au-dessus de la porte.Obéissant à la consigne \u2014 Sonnez et Entrez \u2014 je sonne, et j'entre d\u2019un pas machinal qui, à mes oreilles, sonnait lugubrement comme un glas, et je demande à parler au docteur.Mon premier geste fut de lui présenter ma carte d\u2019étudiant \u2014 celle qui nous assurait une entrée libre dans les théâtres et les cinémas certains jours de la semaine, ainsi que dans les bureaux de consultation des médecins de la région de Montréal, à n\u2019importe quel temps du jour et\u2026 de la nuit.Je le dérangeais cet homme: on était à table dans la salle à manger.Il m\u2019exa- MANTHA: SOUVENIRS.189 mina longuement sans montrer d\u2019impatience comme s\u2019il se fut agi d\u2019un très riche client.Je vois encore ses traits se détendre et ses lèvres esquisser un charmant sourire: « Mon cher ami, un médecin n\u2019est jamais bon juge de son propre cœur.» et il me congédia d'un signe qui voulait dire: allez en paix, jeune homme, mais ne recommencez plus! Suis-je parti sans même le remercier?Hélas.! Mais sa récompense, il la portait en lui: cet homme aimait faire des heureux.* Le temps s\u2019éternise.Je voudrais arracher les pages qui restent au calendrier.Chaque soir, avant de gagner mon lit, je barre d\u2019une croix en forme d\u2019X le chiffre désormais inutile qui marquait le jour écoulé.Et le lendemain je recommence.Novembre approche, mais comme les Fêtes sont encore loin! Père fait des réparations.Il est en train de s\u2019agrandir, de jeter bas des murs et d\u2019allonger par en arrière.« Tu ne te reconnaîtras pas, m\u2019a-t-il dit, c\u2019est comme une nouvelle maison: briquelée au dehors, repeinte et tapissée à neuf au dedans ».Une maison digne de toi, de ta nouvelle profession, aurait-il dû ajouter.J'irai peut-être un jour pratiquer la médecine dans ce coin passablement perdu de la basse- ville, qui jusqu\u2019à ce jour n\u2019a jamais tenté un jeune médecin.Il y a des mortalités dans le bas de la rue, des gens que je connais à peine, pas de la parenté ni de loin ni de proche.Ce serait si facile pour moi d\u2019aller à Ottawa, partir l\u2019après-midi et être de retour le lendemain dans la matinée! La Gare m\u2019attire: les trains et le flot des voyageurs.All aboard! En voiture! Mont- réal-Nord, Calumet, Papineauville, Hull.Ottawa! Je tourne autour du Viger et m\u2019assois dans le parc, sur des bancs vert-bouteille, aux côtés de gens qui ne sont pas de mon monde: des pauvresses, des quêteux, des ivrognes, des désœuvrés, et dans le nombre, des malades, de grands malades peut-être! Ma montre-bracelet, un cadeau de fête venant de mon père.À tout instant je regarde 190 l\u2019heure, même la nuit, les aiguilles sont lumineuses.Une mauvaise habitude de plus, un tic, une manie exécrable qui fait que les heures sont interminables, que les jours n\u2019ont plus de fin.À ma première communion, comme souvenir, j'avais eu une montre ressemblant à celle de mon parrain, qui s\u2019attachait à une chaîne, et qu'il fallait ouvrir et refermer, chaque fois, et qu\u2019on ne consultait qu\u2019à l\u2019arrivée et au départ, l\u2019étalant devant ses yeux, bien en vue, en face de soi.Toute une opération que cette impressionnante cérémonie, et l\u2019on disait: « Tiens, il faut déjà que je m\u2019en aille: je ne savais pas qu\u2019il était si tard que ça! Mon Dieu, que le temps passe vite.on doit m\u2019attendre à la maison pour le souper.! Heureuse époque! Vous qui me lisez, n\u2019en croyez rien: c\u2019est moi simplement qui ai vieilli! » * * * Il s\u2019ennuyait de son père, Il s\u2019ennuyait de sa mère, Il s\u2019ennuyait de ses parents, De ses parents, de ses parents Qu'il aimait tant! Hélas! pourquoi s\u2019endormit-elle la petite Jeanneton.Colin et Virginie Dedans un jardinet Assis sur la prairie Faisaient un petit bouquet.Si la police, Bouboum, bouboum Fait son faraud Bouboum, bouboum On va y ôter Son numéro.Jonas, dans la baleine, disait: Je voudrais ben m\u2019en aller.Ce qui n\u2019empêche pas Qu\u2019une jeune fille de trente ans Fut trouvée tuée Sur la Place Jacques-Cartier MANTHA: SOUVENIRS.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 Hélas! pourquoi s\u2019endormit-elle la petite Jeanneton.Nous chantions toujours, dans les salles et les corridors de l\u2019Université, malgré les évé- nements qui s\u2019en venaient.La dissipation n\u2019est pas mon fort; pourtant j\u2019occupais un siège en arrière et il m\u2019arrivait souvent d\u2019être en retard pour le cours de l\u2019après-midi.Jamais je n\u2019ai lancé des boules de papier dans la direction de la tribune, mais ce ne fut pas manque d'envie.L\u2019oisiveté me pesait.Contrairement à mon habitude, je ne pouvais retenir ma langue, dérangeant sans cesse mes voisins.Je n\u2019écoutais guère mieux en classe, et je croyais encore dur comme fer que l\u2019anatomie et la physiologie peuvent s\u2019apprendre par soi-même dans les livres.Entre étudiants de première année, nous parlions déjà de dissection sur le cadavre en fin de novembre, le mois des morts.Du sous-sol nous arrivaient des effluves qui trahissaient la présence des Macchabées.Les anciens s\u2019en promettaient de belles, à nos dépens.Des histoires, des peurs, qu\u2019il me faudrait raconter aux oncles durant les vacances de Noël.Il y avait assez longtemps que ces derniers se payaient ma tête avec des contes à dormir debout.Chacun son tour.et « qui vivra verra», comme on se répétait à tout bout de champ, dans mon bout de rue! On tousse en classe, on éternue en arrière et en avant de moi, jusque dans mon cou et mon visage, sans mettre la main devant sa bouche, sans porter le mouchoir à son nez, sans dire: « Que Dieu vous bénisse.» Quelque chose d\u2019étrange ce picotement dans les narines, ces chatouillements à l\u2019arrière-gorge, cette envie soudaine qui nous prend de tousser, d\u2019éternuer, vite comme une colique, brutale, irrésistible.Une toux qui passe de l\u2019un à l\u2019autre et se répète comme un écho! Le professeur, ce matin, manque de voix, ses yeux sont rouges et larmoyants, son nez « guédille », ainsi dirait ma tante Ambroisine.Cette fois il n\u2019y a pas de cours: le docteur est malade.Un médecin qui est malade!!! On aura donc tout vu, en cette année du Seigneur, mil neuf cent dix-huit! L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 En un clin d\u2019œil la classe se vide: tout le monde est dehors sur le trottoir et dans la rue, en face de l\u2019Université.Les jambes se dégourdissent, les mains s\u2019agitent et les langues vont bon train.Des jeunes filles passent se frayant un chemin à travers nos rangs.Une sourit.On lui lance des fleurs (c\u2019est une manière de parler): « Un beau meuble, hein les boys?Un vrai patron.Mademoiselle, si on faisait un petit bout-e de chemin ensemble, tout seuls, tous les deux?» Tout en parlant, quelques-uns, les plus hardis, s\u2019avancent vers la rue Ste-Catherine et font mine de s\u2019arrêter sur le coin pour humer l\u2019air.D\u2019autres un peu plus timides les rejoignent bientôt.Un bon constable s\u2019amène, à la face rubiconde et joviale: \u2014 Circulez, les amis, plus vite que ca, défendu de stationner! Vous le savez, personne su\u2019 le coin.\u2014 On attend les tramways, risque une voix de crécelle.\u2014 Menteur! riposte sur un ton de contrebasse le brave agent.Ils attendaient le tramway, ces messieurs, et ne mentaient pas.Je les vis qui traversaient la rue, se divisant en deux groupes, et prenant des airs mystérieux, les mains dans les poches, sifflotant, la casquette rabattue comme des gangsters.Un St-Denis \u2014 Windsor stoppa soudain, comme s\u2019il manquait de vie, puis un Ste-Ca- therine-est, et puis un Ste-Catherine-ouest, et après?mon Dieu, ce fut le chaos, la confusion non des langues mais des véhicules sur roues et sur pattes: autos immobiles, camions, motocyclettes, voiture de place, baladeuses de marchands de fruits, charrettes à bras, wagon à chevaux du boulanger.une espèce de désordre insensé, tout ça la faute de ces satanés étudiants qui ont décroché le trolley, mettant trois tramways en panne et bloquant la cireu- lation de tous les côtés à la fois, du nord au sud, de l\u2019est à l\u2019ouest, et vice versa.La foule s\u2019amuse aux dépens du constable en fonction, qui a perdu la tête et la cherche à droite et à gauche.On l\u2019invective comme si c\u2019était lui, le coupable.Un des gardes-moteurs parlemente MANTHA : SOUVENIRS.191 et essaye de saisir le câble au bout duquel se prélasse la poulie de contact, mais les carabins tiennent bon et ne lächent pas leur proie.Du renfort s\u2019amène et la gent constabulaire fait semblant de jouer du bâton.Les futurs médecins, aimables, se retirent sans opposer de résistance, et se contentent de rire au nez des gardiens de la loi et de leur jeter à la face les vers de ce quatrain d\u2019un poète inconnu: Qu'ils sont heureux les chiens, Ils font pipi et caca dans la rue, Qu'ils sont heureux les chiens, La police ne leur dit rien! Dites-moi pas que tout ceci allait finir, hélas! par une chanson.J'étais confit.Mni qui m\u2019attendais à du grabuge, à une bataille en règle entre la police et les étudiants, comme autrefois, avant la guerre de 1914, alors qu\u2019il y avait de la casse et des bosses, que les pompiers avec leur boyau à incendie entraient en lice, et que la fête se terminait par un «free for all», une espèce de chamaillage à mains levées entre les spectateurs et les figurants, et que même les femmes se mettaient de la partie et laissaient sur le terrain des couettes de cheveux, des baleines de corset et des talons de souliers, qu\u2019on ramassait ensuite, qu\u2019on apportait chez soi, les conservant comme des trophées.Il y eut bien le cheval borgne et boîteux du « guenilloux plein de poux » (un habitué de la rue Ste-Catherine) qui offrit une certaine résistance lorsque l\u2019un des nôtres s\u2019empara de la voiture et se mit à imiter la voix et les gestes de son maître: Rags and bottles for sale, Des guenilles et des bouteilles à vendre, Des guenil.les, des bouteil.les, fort sales; il y eut aussi le petit singe de Tony, le tourneur de manivelle, qui s\u2019en prit à la tête et aux cheveux d\u2019un grand type malingre, élève de deuxième année: le malheureux lui avait dérobé son gobelet à sous et son petit chapeau; et encore le perroquet de la diseuse d\u2019avenir, 192 lequel faisait des crottes sur l\u2019épaule de son ravisseur.I\u2019heure du diner approcha.Le ventre a aussi ses exigences.Les héros du jour, acclamés par leurs frères en Esculape, conspués par la corporation des chauffeurs de taxis, s\u2019engouffrèrent à la queue leu leu chez Geras- simo, le restaurateur grec, en chantant d\u2019une voix de stentor et en mimant les gestes, C\u2019est l'aviron qui nous mène, Qui nous mène, C\u2019est l\u2019aviron qui nous mène en haut.Jonas dans la baleine Disait.Je voudrais ben accrocher mon chapeau! Ils disparurent alors à ma vue: le « fun » était fini! Mais quel est donc ce petit jeune homme, pas très grand ni très gros, avec une toute petite barbiche (ô, horreur!) à la française et qui porte des lunettes parce que ça fait chic, et qui se tient loin, en arrière des autres, et qui a fourré son béret dans sa poche et caché sa canne derrière son dos et qui a renié les siens de peur d\u2019être reconnu comme étudiant par la police, mais oui, quel est donc ce petit jeune homme craintif et honteux?C\u2019est moi, tout simplement moi.vous l\u2019avez deviné ! Que voulez-vous, la police, c\u2019est la police.De grands gaillards, des six pieds comme on disait dans mon bout de rue, et nos mères, quand nous étions petits, pour nous tenir tranquilles, évoquaient l\u2019ombre du policeman, un colosse d\u2019anglais qui faisait sa ronde, soir et matin, par les rues de la basse-ville, et s\u2019arrêtait devant notre porte, en jetant un coup d'œil à l\u2019intérieur.Je me rappelle maman Lacombe qui me disait: « Cache-toi, le v\u2019la ».Et je me cachais, tel un malfaiteur.Pour nous, les enfants, ce brave homme représentait la MANTHA: SOUVENIRS.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 patrouille, la prison, le cachot, l\u2019école de réforme, le déshonneur, une grosse peine qu\u2019on aurait causée à ses parents: le père et la mère, les oncles, les tantes, et toute la compagnie! Une fois j'ai osé, de loin, alors que sa large silhouette s\u2019estompait à l\u2019horizon, lui crier de toute la force de ma faible personne, sur un ton de fier dédain: Policeman, la pa-parmane Ton bâton est en na-nane ! et longtemps j'ai fui son auguste personne, croyant qu\u2019il m'avait entendu et compris, lui qui était un peu sourd d\u2019une oreille et ne savant pas un traître mot de français! Contrairement à mes habitudes, le midi de ce jour, je dînai en ville, chez Gerassimo, à la table que servait la belle Zita, une superbe fille des cantons de l\u2019Est, avec des yeux gris pâle, et, hum, hum, une taille, que j'aurais pu entourer d\u2019un seul bras.Mon repas pris, sur le chemin du retour, je me surpris à fredonner un air qui m'est venu je ne sais d\u2019où et que j'ai conservé intact dans ma mémoire, alors que j'ai tant oublié des magnifiques cours que nous donnait ce bon docteur Mignault.Et je chantais\u2026 en me baladant tout seul sur la Sainte-rue: Viens Joséphine Sur la rue Ste-Catherine Tu verras que c\u2019est beau Mon coco J\u2019ai de l\u2019argent pour t\u2019acheter de l\u2019ice-cream Puis des pralines, Joséphine, Ah ! viens ma toute belle Je t\u2019offrirai des dentelles Viens Joséphine Sur la rue Ste-Catherine « Kicke » donc pas pour ça Mon rat ! CORRESPONDANCE 2-e + LETTRE DE SUISSE SOCIÉTÉ SUISSE DE NEUROLOGIE La Société suisse de neurologie s\u2019est réunie les 3 et 4 décembre 1955 à Soleure pour entendre une série de commumications.A.Wer- ner (Genève), sur la base d\u2019une observation extrêmement fouillée, a discuté des processus métastatiques médullaires survenant tardivement après exérèse d\u2019un glioblastome occipital.Richter et Kaeser (Bâle) ont apporté trois observations très intéressantes de thrombose de la carotide interne; ces cas ont retenu l\u2019attention générale, car le tableau clinique présenté par ces trois malades a permis de poser tout d\u2019abord le diagnostic, soit de sclérose multiloculaire, soit de néoplasie atypique.Cependant, malgré l\u2019évolution en poussées, les auteurs ont été amenés à pratiquer une artériographie démonstrative par le fait des poussées récidivantes, latéralisées dans le même hémicorps.Heyck (Zürich), sur la base de cas cliniques et neurochirurgicaux, étudie certains aspects fonctionnels de la migraine; il a démontré, avec une argumentation très solide qu\u2019il faut se détacher de la théorie angio- spastique et considérer la crise migraineuse comme un trouble fonctionnel de l\u2019irrigation corticale et méningée par artériahsation du système veineux; dl comprend ce mécanisme comme un court-circuit artério-veineux d\u2019origine fonctionnelle; àl a apporté des documents probants sur base d\u2019une étude de la consommation d\u2019oxygène au niveau du système vasculaire cérébral.Moeschlin (Soleure) a discuté des nouveaux médicaments antidotes introduits dans l\u2019arsenal thérapeutique.Après avoir mentionné le BAL, il a abordé le problème des échangeurs d\u2019ions et en particulier le Ca-edta qui a une action antidote trés marquée sur le plomb et le cuwvre.Il a cité en outre l\u2019allylnormorphine, connue dans le commerce sous le nom d\u2019alor- phine, comme antidote très actif de la morphine.Puis il a insisté particulièrement sur la ménainide combinée au daptazol qui, sous forme de goutte-à-goutte, se révèlent être les meilleurs antidotes pour les intoxications aiguës aux barbituriques.Jequier et Guerdjikoff (Lausanne) ont présenté leurs expériences faites dans le traitement de intoxication oxycarbonée avec séquelles graves et progressives par perfusions intra-veineuses de movocaine.Ce traitement fut tout d\u2019abord proposé par Justin-Besançon en 1943 et permet d\u2019obtenir, par des cures renouvelées, des résultats « sensationnels » et inespérés.Dans la discussion qui a suivi cet exposé, Radouco (Genève) suggère qu\u2019il s\u2019agit icù d\u2019un mécanisme de repolarisation cellulaire.Une séance entière fut consacrée aux problèmes soulevés par l\u2019épilepsie.Maal et Fetz- ner (Allemagne, invités) ont donné les résultats d\u2019une expérimentation sur la souris: le sérum humain de sujet épileptique, préparé à la trypsine, est injecté dans la cavité péritonéale de l\u2019animal de laboratoire; il se déclenche, dans les deux jours qui suivent, une maladie épileptique qui persiste pendant plusieurs jours.Cette observation est contrôlée par des études sérologiques, entre autres du groupement protéinique (électrophorèse), qui les orientent vers une étude chimiobiologique de l\u2019épilepsie.Partant d\u2019un raisonnement théorique sur le métabolisme de l\u2019acétylcholine, Radouco (Genève) a étudié expérimentalement le point d'attaque de divers antiépileptiques sur le cycle métabolique de cette substance.Il a pu démontrer que les médications anticomitiales habituelles n\u2019ont pas d\u2019action directe sur la synthèse et la désintégration de l\u2019acétylcho- line, mais perturbent cependant ces réactions 194 CORRESPONDANCE en freinant l\u2019apport d\u2019énergie d\u2019origine cata- bolique glucidique nécessaire à la synthèse.Landolt (Zürich) a analysé les aspects psy- cho-pathologiques de l\u2019absence typique du petit mal définie par l\u2019exploration électroencé- phalographique.Il a démontré la grande va- miabilité des miveaux de dissolution de la conscience au cours des paroxysmes du petit mal et souhgné l\u2019effet de blocage des stimulations sensorielles ou psychiques par mise en éveil du sujet.GROUPEMENT DES NEUROCHIRURGIENS SUISSES La séance admimstrative de ce groupement fut consacrée à un exposé détaillé par le Prof.Krayenbuhl (Zürich) des résultats de la récente conférence internationale de Bruxelles sur la création d\u2019une Fédération internationale des sociétés de neuro-chirurgie.Cette nouvelle fédération tiendra son premier congrès international de neuro-chirurgie à Bruxelles en juillet 1957 dans le cadre du premier congrès internahonal des sciences neurologiques.La séance scientifique a débuté par un exposé extrêmement documenté de Zander (Zii- rich) sur Uhématome sous-dural post-trauma- tique atgu.L\u2019orateur insista sur la mécessité des trous de trépan explorateurs chaque fois que l\u2019état de conscience du patient s\u2019altère dans les heures qui suivent le traumatisme, sans attacher une amportance trop grande à l\u2019existence d\u2019une mydriase umlatérale et surtout sans en attendre l'apparition.Contrairement aux hématomes sous-duraux tardifs, qui se localisent dans la très grande majorité des cas à la convexité des hémisphères et se révèlent donc par des trous de trépan placés à quelques centimètres de la ligne médiane, l\u2019hématome sous-dural aigu se localise en général dans la région temporale basse comme Uhé- matome épidural.Il est cependant nécessaire, parfois, de faire également un trou explorateur dans les régions frontale et pariétale, voire même au niveau de la fosse postérieure.Contrairement encore à l\u2019hématome sous- dural chronique, il ne suffit pas de faire un trou explorateur pour vider l\u2019_épanchement.l\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 Zander a insisté sur la nécessité de faire une trépanation ostéoplastique quand on constate l'existence d\u2019un hématome sous-dural aigu, seule méthode qui permette d\u2019évacuer tous les canllots et de faire l\u2019hémostase de façon suffisante.L'hématome aigu, en effet, provient la plupart du temps d\u2019un foyer de contusion cérébrale et non pas d\u2019une déchirure d\u2019une veine reliant l\u2019écorce cérébrale à un grand sinus dural.À noter encore que la mortalité est infimment plus grande que dans les cas d\u2019hématome sous-duraux tardifs.Rachter (Bâle) exposa ensuite les avantages et les inconvénients de l\u2019angiographie en série, comparée à l\u2019angiographie cérébrale telle qu\u2019elle est pratiquée habituellement, c\u2019est-à- dire prise de trois clichés successifs.Les avantages de l\u2019angiographie en série, jusqu\u2019à 20 à 30 films de format réduit, sont que l\u2019on obtient des images plus complètes sur la circulation cérébrale.Les techmiciens en radiologie se- rarent, avec ce système, moins exposés aux radiations dangereuses que d\u2019ordinaire.Les inconvénients semblent en être le prix de revient supérieur et le fait que les petits formats ne sont pas toujours faciles à déchiffrer.Cette méthode aurait plutôt un intérêt scientifique que pratique.A.Werner (Genève) a parlé du traitement opératoire des cysticercoses cérébrales, ayant eu l\u2019occasion d\u2019en opérer deux cas en l\u2019espace d\u2019une année, ce qui est exceptionnel en Sursse.Il approuve les directives opératoires établies par le neuro-chirurgien sud-américain Rocca, à savoir: compléter la trépanation postérieure décompressive par une ventriculostomie sus- optique pour prévenir ou guérir Uhydrocépha- lie interne menaçant la vie du patient.L\u2019auteur a insisté en outre sur l\u2019importance qu\u2019il y a à extirper les cysticerques avec le plus grand soin pour éviter leur rupture, ces vésicules contenant une substance toxique pouvant entraîner apparemment l\u2019apparition d\u2019un syndrome démentiel fatal.G.Weber (Zürich) montra combien il est parfois difficile de faire le diagnostic exact dans les cas de méningite tuberculeuse, de nombreux patients souffrant de cette maladie \u2014 1 ah. L\u2019Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév, 1956 étant envoyés à l\u2019hôpital avec des diagnostics de tumeur ou d\u2019abcès.L\u2019auteur pense que dans tous les cas de méningite lymphocytaire d\u2019étiologie non précisée, al vaut mieux commencer d\u2019emblée le traitement antituberculeux plutôt que d\u2019attendre pour ce faire d\u2019avoir le résultat de l\u2019inoculation.Ce traitement antitubercu- leur est maintenant uniquement médical, ayant rendue superflues les injections intra- lombaires ou intra-ventriculaires de streptomycine.EXISTE-T-IL UN SYNDROME HUMORAL DES DIFFERENTES FORMES CLINIQUES DU DIABETE?On sait, grâce à de nombreux travaux cliniques et expérimentaux que les lésions vasculaires dégénératives sont en relation étroite avec un trouble du métabolisme lipidique.Chez la majomté des malades qui vit a la consultation de diabétologie de la Policlinique médicale universitaire de Genève (Directeur: Prof.E.Martin), le diabète s'accompagne de complications diverses.Il était donc logique de se livrer, chez ces malades, à des investigations portant sur d\u2019éventuelles modifications quantitatives et qualtatives de leurs lipides sériques.A.Vernet, J.J.Scheidegger, P.Moi- nat et C.Buzæ (Diabète 3: 181, 1955) ont utilisé pour ce faire trois tests de laboratoire renseignant sur l\u2019état des lipoprotéines: la fiche réticulo-endothéliale de Sandor, le lipi- dogramme et le dosage du cholestérol.Ils ont étudié le sérum de 105 diabétiques pris parmi les 250 malades suivis régulièrement.Les cas sélectionnés ont été portés sur un tableau synoptique en tenant compte des sept facteurs suivants: rétinopathie diabétique, albuminurie, autres complications vasculaires, fiche réticulo-endothéliale pathologique, hypertension, hypercholestérolémie et lipidogramme perturbé.Dans le groupe des rétinopathies, albuminurie et complications vasculaires (21 malades) on ne compte que des diabétiques graves.Les tests lipidiques perturbés y sont extrêmement fréquents.Cinq des six syndromes de CORRESPONDANCE 195 Kimmelstiel-Wilson confirmés hstologique- ment appartiennent à ce groupe.Ce groupe paraît homogène, non seulement du point de vue clinique, mais aussi du point de vue biologique.Les auteurs pensent que la présence d\u2019un syndrome humoral comportant une hy- percholestérolémie, une fiche réticulo-endothé- liale perturbée et un rapport lipoprotéines béta/alpha supérieur à 5 chez un patient atteint de rétinopathie et d\u2019albuminurie permet de diagnostiquer le début d\u2019un syndrome de Kimmelstiel-Wilson et d\u2019émettre ainsi un pronostic défavorable.Dans le deuxième groupe comprenant des malades atteints de rétinopathe, de complca- tions vasculaires sans albuminurie dépassant 1 g/litre, les tests restent encore perturbés.Dans le troisième groupe, les auteurs ont rassemblé 34 cas caractérisés par une rétino- pathie non accompagnée d\u2019autres complhca- tions dégénératives.St la fréquence des tests humoraux pathologiques n\u2019est pas du tout proportionnelle \u201ca la durée de la rétinopathie, en revanche il existe un certain parallèlisme entre le type de la fiche réticulo-endothéliale, le mode évolutif et la gravité de l\u2019atteinte ocu- larre.Dans le quatrième groupe, on trouve 14 sujets atteints de complications artérielles coronaires cérébrales ou périphériques semblables à celles des patients du groupe II.La confrontation des groupes II et IV semble indiquer que la présence d\u2019une rétinopathie est assez nettement liée à l\u2019existence d\u2019un syndrome humoral signant un trouble du métabolisme lipidique.L\u2019étude du groupe III montre en outre que, si les troubles humoraux sont importants, la proportion de rétinopathies évolutives est plus grande que s\u2019ils sont par- tellement absents.Le groupe V comprend 25 malades dont le diabète n\u2019est encore compliqué d\u2019aucune atteinte vasculaire.Il est donc, du point de l\u2019évolution du diabète, en opposition directe avec le groupe I.Ici les test lipidiques sont rarement pathologiques.Un élément intéressant doit être relevé: dans le groupe IV des complications artériel- 196 les, sans rétinopathie diabétique, on observe que l\u2019hypertension précède, en moyenne de deux ans, l'apparition du diabète.En effet, on rencontre dans ce groupe une majorité de patients artérioscléreux et de ce fait pour la plupart hypertendus, qui développent tardivement un diabète en général bénin.D\u2019autre part, la durée moyenne de l\u2019hypertension par rapport à celle du diabète a aussi un grand intérêt pour le pronostic.Effectivement, plus le groupe clinique correspond à un diabète grave, avec complication vasculaire progressive, plus la durée du diabète dépasse celle de l\u2019hypertension.Cela signifie que celle- CORRESPONDANCE L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 ct n'est pas, comme dans le groupe IV, une hypertension essentielle bénigne, mais le signe du développement d\u2019une néphropathie, assombrissant ainsi le pronostic global de l\u2019affection.Su toutes les formes cliniques du diabète ne sont pas accompagnées d\u2019un syndrome humoral particulier, on peut cependant admettre une perturbation du métabolisme des lipides sériques dans les cas de diabète compliqué de lésions vasculaires.Cette perturbation est quantitativement d\u2019autant plus marquée que le diabète est plus sévère et a déjà entraîné l\u2019apparition d\u2019atteintes rénale et rétimienne.Genève, le premier janvier 1956.P.RENTCHNICK. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES ee ++ RECHERCHES ET DÉCOUVERTES MÉDICALES! Etude d\u2019un nouveau facteur immunologique dans le sérum humain.L\u2019incidence de la poliomyélite réduite de 25 à 50% chez les enfants vaccinés.Un antibiotique guérit la maladie du sommeil chez les souris.Chez les malades hypertendus, la Rauwolfia entraîne Uapparition de psychoses.Une épreuve ramde de l\u2019amylase sérique s\u2019avère précise dans 94% des cas.Parmi les progres majeurs réalisés en médecine par les savants de l\u2019Amérique du Nord au cours du mois dernier figurent la mise en valeur d\u2019un facteur immunologique dans le sérum humain, un nouvel antibiotique qui guérit la maladie du sommeil chez les souris, et une baisse de 25 à 50% de l\u2019incidence de la poliomyélite parmi les enfants vaccinés.Le Dr Jerrel Benson et ses collaborateurs, de l\u2019Hôpital de la Faculté de Médecine et de l\u2019Hôpital Universitaire de la Western Reserve rapportèrent avoir étudié dans le sérum d\u2019un groupe de trente sujets humains la properdine, un facteur immunologique déjà connu dans le sang des animaux.(1) Bien que les savants de la Western Reserve demeurent extrêmement circonspects concernant la relation précise entre la properdine et les processus pathologiques, ils déclarent que «l\u2019on a démontré des altérations marquées dans la concentration de la properdine.dans le sérum humain en rapport avec certains processus inflammatoires et avec des pertes de sang importantes ».Leurs constatations portant sur la properdine dans le sérum humain sont «comparables aux conclusions préalables dérivées des études sur les animaux de laboratoire », qui attribuent «un rôle majeur 1.Du Service d\u2019Informations Médicales et Pharmaceutiques, New-York.au système de la properdine dans la résistance à l\u2019infection ».Les interventions chirurgicales n\u2019exercent apparemment aucun effet sur le taux de la properdine dans le sang humain, pas plus que l\u2019ablation des capsules surrénales ou de la rate.Par contre, on constate que les malades atteints d\u2019infections graves accusent des concentrations faibles de properdine.Des travaux antérieurs portant sur l\u2019immunité et la properdine chez les animaux ont été rapportés dans la revue Science (2, 3) par le Dr L.Pillemer et ses collaborateurs, qui déclarent: «La properdine, agissant conjointement avec le magnésium et avec des eo- facteurs sériques ressemblant aux composants du complément (C\u2019), tue ou inactive certains virus et bactéries, et participe à la lyse des cellules sanguines anormales ».Lors des premières expériences sur l\u2019animal, le zymosan \u2014 un produit chimique isolé à partir des levures \u2014 fut injecté à des souris; au début, le taux de properdine baissa, et les souris furent incapables de résister à une souche normalement avirulente d\u2019Æ.coli.Puis, dans l\u2019espace de quelques jours, la concentration s\u2019éleva à un niveau excédant les taux normaux, cette hausse s\u2019accompagnant d\u2019une résistance à une souche d\u2019E coli, habituellement virulente pour les souris.Le Dr Pillemer rapporte que le zymosan, ainsi que d\u2019autres polysaccharides de poids moléculaire élevé et les cellules pariétales de nombreuses bactéries, modifient in vivo les concentrations de la properdine.Les expériences ultérieures sur l'animal comportèrent des injections de levane, d\u2019endotoxine typhique, et de la mucine gastrique de porc.De nombreuses substances entraînèrent la baisse et l\u2019élévation caractéristiques dans les taux de la properdine. 198 MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES La properdine est non spécifique et n\u2019exerce pas d'effet sur les réactions d\u2019antigènes-anti- corps.D\u2019après le rapport des chercheurs cités, elle semble jouer « comme un facteur accessoire, nécessaire à l\u2019action destructive du complément sérique normal contre une variété de bactéries ».* * # Le Department of Health, Education and Welfare des Etats-Unis rapporte que l\u2019incidence de la poliomyélite a été réduite de 25 à 50% chez les enfants recevant le vaccin antipoliomyélitique de Salk, comparée à celle des enfants non vaccinés du même âge.(4) La plupart des 7 000 000 d\u2019enfants vaccinés, âgés en 5 et 9 ans, n\u2019ont reçu qu\u2019une seule injection chacun du vaccin.Toutefois, on a maintenant produit suffisamment de vaccin pour donner une seconde injection aux 34 du total de 15 900 000 enfants compris dans la catégorie entre 5 et 9 ans.Aucun cas de poliomyélite imputable au vaccin n\u2019a été rapporté depuis la révision de la production et du système de contrôle en mai dernier.Le Dr Jonas Salk rapporte aussi qu\u2019il se propose de mettre à l\u2019épreuve un certain nombre de vaccins qui semblent être plus puissants que ceux avec lesquels il a travaillé auparavant, la prévention totale de la poliomyélite étant le but ultime.* * * Le Dr A.Packchanian, de la Faculté de Médecine de l\u2019Université du Texas, rapporte que l\u2019'Amphomycine, un nouvel antibiotique découvert par Bristol Laboratories Inc, entraîna un taux de guérison de 100% chez des souris infectées par une trypanosomiase africaine.(5) Le Dr Packchanian injecta à des souris des doses mortelles de souches de la maladie du sommeil africaine résistantes à l\u2019arsenic \u2014 Trypanosoma gambiense et Trypanosoma rhodesiense.Jusqu'ici, les arsenicaux constituaient le traitement de choix de la trypanosomiase.La thérapeutique par I\u2019Amphomyecine fut instituée de 24 à 48 heures après l\u2019injec- L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Lév.1956 tion des trypanosomes, ct une guérison complète fut obtenue 4 jours plus tard.Toutes les souris témoins non traitées moururent dans les 5 jours qui suivirent l'injection des trypanosomes.Les souris traitées par l\u2019Amphomycine furent observées pendant des périodes allant jusqu\u2019à 6 mois, sans que l\u2019on nota aucun signe de rechute.La trypanosomiase africaine, transmise soit directement aux sujets humains par la mouche tsé-tsé soit indirectement par l\u2019intermédiaire des hôtes animaux, est toujours fatale en cas d'atteinte du système nerveux central.Le Dr Packchanian estime qu\u2019il y a 4 000 000 de cas de trypanosomiase africaine en Afrique Centrale seulement.* * * Des psychoses apparemment produites par la Rauwolfia serpentina et la réserpine sont rapportées par deux groupes de chercheurs \u2014 le Dr C.Muller et ses collaborateurs, de la Faculté de Médecine de l\u2019Université de Duke (6), et les Drs H.A.Schroeder et H.M.Perry, de la Faculté de Médecine de l\u2019Université de Washington.(7) Le travail de Muller porte sur 7 malades chez lesquels des psychoses se déclarèrent au cours de la thérapeutique de l\u2019hypertension par la Rauwolfia et la réserpine; les Drs Schroeder et Perry rapportent l\u2019apparition de psychoses chez 5 malades traités par la réserpine pour de l\u2019hypertension.Du fait même que les composés de la Rauwolfia sont considérés dénués de toutes réactions toxiques graves, Muller et ses collaborateurs ont tenu à rapporter ces cas de désordres mentaux survenus chez leurs malades afin de «mettre ainsi en relief la gravité potentielle de cette complication ».Les Drs Schroeder et Perry, remarquant eux aussi que les médicaments à base de Rauwolfia sont supposés être dénués de réactions secondaires graves, déclarent: « En vue de l\u2019apparition de psychoses chez 5 sujets prenant ce médicament (réserpine), avec une régression lente après interruption du traitement.nous avons jugé utile d\u2019attirer l\u2019attention sur de telles réactions ».\u2014 \u2014te=\u2014 VO En SR Ir | .Hi ai LIL G'udimaitrex if * CORICIDIN AVEC Phy Ra JR pie, dans les cas de sinusite, maux de tête, myalgie, névralgie, VE [TRL gripe.Pio comprimé de (rene contient TF FETCH ER TLR {0 TG] AY) i acide acétylsalicyliqu de Tr ; a UT A CU EL ETES Coricidin Lu FU La de caféine.Et le sitop CORICIDIN\u2014a premibre potion complète er ut Ld les ad LU toussent.Pp?SE 3 5 Y 4 = En 230 de jeunes auteurs.Les manuscrits ne doivent pas avoir paru ailleurs avant le 31 juillet 1955, mais ils peuvent avoir été adressés pour publication, à cette date.Ils peuvent être rédigés dans la langue maternelle de l\u2019auteur, mais ne doivent pas dépasser 7,000 mots.Ils seront accompagnés d\u2019un résumé en anglais, d\u2019une longueur maximum de 3 pour-cent de tout le travail.Au cas où l\u2019étude présentée serait l\u2019oeuvre de deux ou de plusieurs auteurs, c\u2019est celui qui signera en qualité d\u2019auteur principal qui recevra en général le prix, qu\u2019il répartira ad Lbitum.+ ++ 16,700 CONTACTS ET CAS SUSPECTS DE MALADIES INFECTIEUSES EXAMINÉS Le dépistage des maladies infectieuses se poursuit régulièrement dans les soixante-dix-sept comtés de la province desservis par nos soixante-sept Unités sanitaires.Au cours du mois de novembre, on a déclaré ou dépisté 1,580 cas de maladies contagieuses, visité 1,292 maisons, 1,289 écoles et procédé à l\u2019examen de 16,700 contacts et cas suspects.En plus, on a tenu 252 cliniques antituberculeuses, examiné 7,161 personnes et fait 4,770 épreuves à la tuberculine.De ce chef, les visites à domicile ont atteint 2,502.En outre, on a vacciné contre la tuberculose (BCG) 7,020 personnes.Tels sont les chiffres que vient de publier le ministère provincial de la Santé.+ ++ CONGRÈS INTERNATIONAL DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE x On nous prie de faire connaître à nos lecteurs que le Premier Congrès International de Pathologie infectieuse se tiendra à Lyon, les 24, 25 et 26 mai 1956.Le professeur Ramon, de Paris, est le président pour 1956 de la Société Internationale pour l\u2019étude des maladies infectieuses et parasitaires.Le prof.P.Sedallion, de Lyon, est le président du Comité d\u2019organisation du congrès.Deux rapports principaux seront présentés au congrès, le premier sur les neuro-infections virales et le second sur les maladies du collagène dans les infections.Les intéressés sont priés de s'adresser à l\u2019Institut Pasteur de Lyon, au secrétariat du Congrès.+.+ CONGRES DE L\u2019' \u201cAMERICAN GOITER ASSOCIATION\" Le prochain congrès de l\u2019American Goiter Association aura lieu à l\u2019Hôtel Drake de Chicago, les 3, 4 et 5 mai 1956.COMMUNIQUÉS L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 RÉUNION À NANTES DU COLLÈGE INTERNATIONAL DES CHIRURGIENS On nous apprend qu\u2019il y aura en mai à Nantes une réunion du chapitre français du Collège International des Chirurgiens.Elle sera tenue sous la présidence du prof.Auvigné, doyen de la Faculté de Médecine de Nantes.CONFÉRENCES FROSST Biochimie, physiologie et pathologie du métabolisme intermédiaire.Métabolisme des hydrates de carbone.30 janvier \u2014 1) Biochimie des métabolites des hjydrates de carbone.6 février \u2014 2) Biochimie du métabolisme des hydrates de carbone.13 février \u2014 3) Physiologie du métabolisme des hydrates de carbone.20 février \u2014 4) Pathologie du métabolisme des hydrates de carbone.27 février \u2014 5) Hyper et hypoglycémie (Diabète et hypoglycémie spontanée).5 mars \u2014 6) Métabolisme des hydrates de carbone des tissus néoplasiques.Métabolisme des lipides.12 mars \u2014 7) Biochimie du métabolisme des lipides.19 mars \u2014 8) Physiologie du métabolisme des lipides.26 mars \u2014 9) Pathologie du métabolisme des lipides.Métabolisme des protéines.9 avril \u2014 10) Biochimie du métabolisme des protéines.23 avril \u2014 11) Physiologie du métabolisme des protéines.30 avril \u2014 12) Pathologie du métabolisme des protéines.Ces conférences sont organisées par le Service de Médecine de l\u2019hôpital Notre-Dame.\u2014 Gracieuseté de Chs.Frosst & Co.Amphithéâtre du ler étage, à 11 h.de l\u2019avant-midi, hôpital Notre-Dame. Un sou économisé est un sou _____ Il manque quelque chose?Mais oui \u2014 le dernier mot sv important! Quand vous prescrivez des capsules de Prénatal, le mot à retenir est Lederle.Ecrivez-le afin d\u2019assurer à votre malade l\u2019authentique formule Lederle ! Dose: 1 a 3 capsules par jour, durant toute la gestation et la lactation, fournissant : par capsule Vitamine A __ eee 2000 U.I.Acide Folique __.-22-000000000000s 1 mg.Vitamine D ____ ea 400 U.I.Calcium (sous forme de CaHPOs) .250 me.Mononitrate de Thiamine (B1) L.\u2026- 2 mg.Phosphore (sous forme de CaHPO4) .190 mg.Riboflavine (Bs) oem 2 mg.Phosphate Dicalcique Anhydre Niacinamide ______________________________ 7 mg.(CAHPOY) cc ccmeceecccecccecccacan 869 mg.Vitamine Biz ooo 1.5 meg.Fer (sous forme de FeSO) LL.-.2- 200000 6 mg.Vitamine K (Ménadioney L.0.5 mg.Sulfate Ferreux Desséché ____.ceeeeccnn.20 mg ee mmmmmcm\u2014m\u2014\u2014\u2014\u2014 35 mg.Manganèse (sous forme de MnSO4,) .0.12 mg.CAPSULES DE PRENATALLEDERLE capsules scellées, remplies à sec, une exclusivité de Lederle! S\u2019absorbent plus rapidement et complètement.Pas d\u2019huiles ni de pate.pas d\u2019arriére-goft.LEDERLE LABORATORIES DIVISION North American Cyanamid Limited aD 5550, avenue Royalmount, Ville Mont-Royal, Montréal, P.Q.Acide Ascorbique (C) 232 COMMUNIQUÉS COURS POST-SCOLAIRE EN PÉDIATRIE POUR LES PRATICIENS GÉNÉRAUX (Nombre limité à 20) Donné par le personnel du Montreal Children\u2019s Hospital (autrefois le Children\u2019s Memorial Hospital), les 12, 13 et 14 avril 1956.Pour information et programme, écrire au: Directeur du cours post-scolaire, Montreal Children\u2019s Hospital, 1615, avenue des Cèdres, Montréal, Québec.L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 CONFERENCE ANNUELLE DANDURAND- WRIGHT La deuxième conférence annuelle à la mémoire des docteurs René Dandurand et Henry P.Wright tenue sous les auspices de la section québéquoise de la Société Canadienne d\u2019Arthrite et de Rhumatisme, aura lieu mercredi le 8 février 1956 au Montreal General Hospital.Elle sera donnée par le docteur Edward W.Lowman, de New-York, et portera sur le traitement de Parthrite rhumatoïde chronique.\u201cL'Union Médicale \u201d en 1887 Les progrès de la thérapeutique de 1884 à 1887 Docteur H.-E.Desrosiers.Février 1887 L'essence de térébenthine et le goudron de gaz sont deux produits connus depuis longtemps.La térébenthine, en particulier, se retrouve dans plusieurs médications, comme vermifuge, révulsif, hémostatique et, surtout, comme anti-catarrhal.Or, dans les premiers mois de 1884, un médecin français, M.le Dr Delthil, a préconisé contre la diphtérie, l\u2019emploi des fumigations au moyen de la combustion d\u2019un mélange de goudron, de gaz et d\u2019essence de térébenthine.Le traitement de M.Delthil a été, depuis, mis à l\u2019épreuve dans la plupart des hôpitaux de Paris et ailleurs.Ici, nous l\u2019avons également expérimenté.Les résultats ont été satisfaisants dans nombre de cas, mais non pas dans tous, et il est évident que la médication ne saurait être spécifique.Cependant, M.Delthil n\u2019a jamais abandonné son mode de traitement, et dans une note communiquée au Congrès de Nancy (août 1886), il a présenté une statistique de 134 cas, dont 126 guérisons.En outre, sur 670 personnes qui ont assisté les malades, trois seulement ont été atteintes par la contagion.CS * * Un remède aussi ancien que vulgaire, l\u2019eau chaude, a fait le sujet de recherches de M.Pinard, accoucheur des hôpitaux de Paris, qui en a étudié l\u2019action sur l'utérus pendant la gestation et le travail de l\u2019accouchement.Or voici ses conclusions.Premièrement, pendant la grossesse, quand il n\u2019y a aucune menace de travail, des injections vaginales chaudes (48 degrés C.), faites avec douceur, ne provoquent en aucune façon la contraction utérine, et peuvent être données sans aucun danger.Deuxièmement, pendant le travail, les injections chaudes activent d\u2019une façon notable la dilatation de l\u2019orifice utérin, abrègent non seulement la première période de l\u2019accouchement, la plus longue et la plus pénible pour la femme, mais aussi la période d\u2019expulsion et celle de la délivrance.i x & Après l\u2019eau chaude, l\u2019eau froide.M.le docteur Caulet a publié dans le Bulletin de thérapeutique un travail bien intéressant dans lequel il préconise l\u2019emploi de la douche froide sur les pieds dans les maladies suivantes: froid aux pieds, congestion cérébrale, congestion utérine, congestion pulmonaire, l\u2019hystérie à forme vaporeuse, le nervosisme (état spasmodique, éréthisme, irritabilité), que les manifestations de l\u2019état nerveux consistent en hyperesthésie, névralgies, spasmes, congestions, ou ischémies, dans la céphalalgie, migraine, insomnie.Contre ce dernier accident, la douche froide sur les pieds serait un remède très sûr.« Elle procure le sommeil, alors que les anti-spasmodiques, les calmants et les hypnotiques n\u2019agissent plus.» * * * \u2026Le sublimé a continué d\u2019être tenu en honneur par les accoucheurs, les gynécologistes et les chirurgiens en général.Cependant, on a signalé quelques accidents, entre autres des symptômes d\u2019empoisonnement résultant de la résorption du sel mercuriel.G.Braûn, entre autres, a présenté les propositions suivantes, basées sur un grand nombre d\u2019observations: a) Les irrigations vaginales ou intra-utérines, pratiquées avec une solution de sublimé, sont facilement suivies d\u2019une résorption du liquide injecté.b) S\u2019il existe un obstacle à la sortie du liquide injecté, la résorption peut survenir avec une rapidité extrême.tll L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév 1956 ¢ SHARP DOHME SHARP & DOHME (CANADA) LTD.Toronto 13, Ontario L\u2019anémique pernicieux \u2018heureux de reprendre le travail\u201d* LV REDIS OL VITAMINE B,, CRISTALLISEE Son travail exigeait de la précision.La Vitamine By; lui a procuré la rémission des symptômes de l\u2019anémie pernicieuse que le rendaient impotent et lui a permis de reprendre son travail.* De petites doses de Vitamine B:2 provoquent la même réaction dans l\u2019anémie pernicieuse que des injections d\u2019extraits hépatiques très actifs.La Vitamine B,2 est également utile dans d\u2019autres formes d\u2019anémie; dans la sprue tropicale et non tropicale, dans la névralgie trigéminale.Renseignement Concis: Le REDISOL fournit la Vitamine B;2 dans une gamme complète de formes posologiques.REDISOL, Comprimes de 25 mcg.en flacons de 36 et de 100.REDISOL Injectable, 30 et 100 mcg.par cc., en fioles de 10 cc.\u2014aussi, 1,000 mcg.par cc., en fioles de 1 cc.et de 5 cc.Elixir, 5 mcg.par 5 cc, en flacons SPASAVER de 16 onces et en Winchesters.*Tiré du rapport d\u2019un cas paru dans J.A.M.A.153:191, 1953 SHARP & DOHME (CANADA) LTD.Toronto 13, Ontario antiprurigineux durable antiscabieux puissant ne sensibilise pas n\u2019irrite pas Crème EURAX (marque de crotamiton) 10% eiy PRODUITS PHARMACEUTIQUES GEIGY c) La solution de sublimé à 1 p.1000 ne doit être employée que dans les cas graves: tympanite de l\u2019utérus, putréfaction du fœtus dans la cavité utérine, fièvre puerpérale septique.Dans tous ces cas, l\u2019irrigation ne doit pas dépasser la durée d\u2019une minute, et il importe de la faire suivre d\u2019une injection abondante d\u2019eau distillée.d) La solution de 4 p.1000 ne doit servir que dans les cas d\u2019expulsion du fœtus en état de macération, dans l\u2019endométrite sub-partu à la suite de l\u2019expulsion du fœtus, dans les accouchements prématurés, et l\u2019endométrite puerpérale accompagnée d\u2019un écoulement vaginal fétide.e) L\u2019irrigation doit être soumis à une faible pression, et la durée de l\u2019irrigation aussi courte que possible.f) Les irrigations au sublimé sont proscrites dans les cas de plaies étendues au niveau de la vulve, d\u2019atonie de l\u2019utérus, ainsi que chez les anémiques et celles souffrant d\u2019affections rénales.2% x * La quinine est certainement un des médicaments au sujet desquels on continue a faire le plus d\u2019expériences, et que l'on soumet aux recherches thérapeutiques les plus minutieuses.Ses propriétés anti- zymotiques, antipyrétiques et antipériodiques attirent pour ainsi dire les observateurs, et partout l\u2019on tente de les utiliser.Dans le traitement de la fièvre typhoïde, la quinine a longtemps régné en maîtresse presque absolue, donnée à doses toniques ou à doses sédatives.M.Pé- cholier, de Montpellier, a, vers la fin de 1884, publié dans Montpellier Médical un important mémoire dans lequel, attribuant les heureux effets de la quinine contre cette maladie à une action antizymo- tique et non pas à des propriétés antipériodiques et hypothermiques, il préconise l\u2019emploi du médicament à dose quotidienne de 9 à 18 grains, dès le premier soupçon de la maladie, la continue durant la période d\u2019augment, et la diminue graduellement jusqu'à défervescence complète.Si le processus morbide n\u2019est pas enrayé, et que les températures de 39 degrés 5 ou même 40 degrés C.persistent, M.Pécholier emploie les bains tièdes « qui, en diminuant la température du malade, donnent probablement une action antizymotique collatérale à celle de la quinine ».L'auteur proscrit l'usage de la quinine à dose élevée de 3 grammes par jour.L\u2019an dernier, on a essayé de traiter la coqueluche par des insufflations de quinine dans les fosses nasales.Déjà, on avait tenté de combattre cette maladie L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév, 1956 LVI plus efficace contre les bacilles Gram négatifs.Chloromycetin\u2019 pour les pathogènes posant actuellement des problèmes SENSIBILITÉ DE 50 BACILLES GRAM NÉGATIFS AU CHLOROMYCETIN ET À TROIS AUTRES ANTIBIOTIQUES MAJEURS DÉTERMINÉE PAR TROIS MÉTHODES MÉTHODE PAR DILUTIONS EN TUBES F Ë CHLOROMYCETIN | 12% & ANTIBIOTIQUE A ANTIBIOTIQUE B ANTIBIOTIQUE C CHLOROMYCETIN ANTIBIOTIQUE A ANTIBIOTIQUE B @# ANTIBIOTIQUE C CHLOROMYCETIN ANTIBIOTIQUE A ANTIBIOTIQUE B ANTIBIOTIQUE C 10 20 30 40 50 60 70 80 90 re OU RÉSISTANTS COUR SENSIBLES ou EE MOYENNEMENT RESISTANTS um ou * Détails des bacilles Gram négatifs \u2014 Colibacilles: 11; Proteus: 10; Klebsiella pneumoniae: 9; Aerobacter: 7; Pseudomonas: 7; Achromobacter: 2; Paracolon: 2; Salmonella typhosa: 1; Bactertum anitratum: 1.Adapté de Branch, A.; Starkey, D.H.; Rodgers, K.C., et Power, E.E.: Antibiotics Annual, 1954-1955, New York Medical Encyclopedia, Inc., 1955, p.1125.Le CHLOROMYCETIN est un agent thérapeutique puissant qui doit être administré avec discernement car quelques dyscrasies sanguines se sont vues associées à son emploi.Il ne faut pas prescrire cet antibiotique dans le cas des infections mineures.De plus, il est recommandé de procéder à des examens hématologiques suivis lorsque l'état du malade exige un traitement prolongé ou intermittent.*Marque Déposée PARKE, DAVIS & COMPANY LTD., TORONTO 14, ONTARIO 236 au moyen d\u2019insufflations de quinine dans le larynx, attendu qu\u2019il était soutenu par quelques-uns que le microbe de la coqueluche habitait les replis de la muqueuse laryngée.Mais l\u2019idée ayant été émise que le microbe en question siège de préférence dans les fosses nasales, on a cru plus opportun de le combattre en ce dernier endroit, en y introduisant un antizymotique.On a dit que la quinine ainsi administrée produisait, dans ces cas, des résultats merveilleux.Je dirai à ce sujet que certains observateurs proclament aussi les vertus de la poudre de benjoin appliquée de la même façon.L'opinion qui veut faire de la quinine une stimulant de la contractilité utérine, un ocytocique, n\u2019est pas nouvelle, tant s\u2019en faut.On a déjà, vous le savez, utilisé l\u2019action tonique de la quinine sur la fibre musculaire lisse en prescrivant ce médicament contre certaines formes de métrorrhagies.Plusieurs praticiens l\u2019ont conseillée dans les cas d\u2019inertie utérine durant l\u2019accouchement.Le docteur Mullan revient encore à cette dernière idée, et conclut que la quinine, à dose de 4 grains ou plus, réveille les douleurs du travail au bout de 20 à 30 minutes, et les maintient fortes et prolongées si on répète la dose au bout d\u2019une demi-heure ou une heure.Il n\u2019y a ni céphalalgie ni nausée.Les douleurs ne sont pas à caractère con- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA, EN 1887 L'Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév.1956 tinu, comme cela a lieu pour l\u2019ergot, mais intermittentes comme celles du travail naturel.x * Le bon vieux calomel, si cher & nos aieux, de même qu'à beaucoup d\u2019entre nous, vient de recevoir une nouvelle application de la part du docteur Jendras- sick, assistant du professeur Wagner, de Budapest.Ayant remarqué, chez un cardiaque soumis à un cours de calomel, la disparition rapide de l\u2019ædème, conjointement avec une augmentation considérable de la diurèse, il a appliqué le calomel comme diurétique au traitement de l\u2019hydropisie chez les sujets affectés de maladie organique du coeur.Les cas publiés par Jendrassick sont fort concluants.On prévient la diarrhée et la salivation par l\u2019emploi simultané de l\u2019opium à l\u2019intérieur et du chlorate de potasse en gargarisme.La dose du calomel, comme diurétique, est de 2 à 3 grains, de trois a cinq fois par jour.Plus l\u2019œdème est prononcé, plus manifeste est l\u2019effet diurétique.Puisque nous en sommes à parler du calomel, mentionnons le fait que le professeur Neisser, de Breslau, a recommandé l\u2019emploi de ce remède en injection hypodermique dans le traitement de la syphilis.A VENDRE Stérilisateur Castle\u2019 \u2014 balance \"Delecto Medic\u2019 \u2014 cabinet avec instruments \u2014 fauteuil de bureau \u2014 10 chaises \u2014 patère à anti-chambre \u2014 bibliothèques ouvertes.\u2014 Téléphone: AVenue 8-3422. LVII \"Union Méd.Canada Tome 85 \u2014 Fév, 1956 Ç : Avy Cholérétigue - Cholestérolytique - Azoturique ABAISSE LE TAUX DU CHOLESTEROL SANGUIN DE 30 à 50°.@TOUTESŸLESŸHYPERCHOLESTÉROLÉMIESŸ Voie intramusculaire profonde, ] ampoule tous les 2 jours associée au traitement péroral de 1 à 2 granules avant chaque repas Dernière référenc e bibliographique ALGERIE-MEDICAL Ne 2 - 1953, p.132.Tube de 40 granules Boîte de 6 ampoules LATEMA LABORATOIRES DE'THÉRAP 31, RUE DE LISBONNE à waRveYV EO $0 EUTIQUE MODERNE - PARIS 8 Représentants exclusifs au Canada: HERDT & CHARTON, INC.réal 2027, Avenue du Collège McGill, Mon . NOUVELLES PHARMACEUTIQUES DOUZE PAYS ACCORDENT DES BREVETS POUR \u201cTETRACYCLINE\u201d À BRISTOL LABORATORIES INC.Trente-cinq brevets pour « Tétracycline » et pour sa fabrication ont été accordés à Bristol Laboratories par douze pays \u2014 déclara M.F.N.Schwartz, président de la compagnie.Tétracycline, la plus récente des broad spectrum antibiotiques, est fabriquée par Bristol Laboratories Inc.sous les marques déposées « Polycyclines et « Bristacycline » qui fournissent ce produit à tous les marchés du monde sous ces noms.Les nouveaux brevets accordés à Bristol \u2014 dont quelques-uns cherchent à retenir des droits sur le produit même ainsi que sur l\u2019acide et ses sels métalliques, de même que sur la méthode de fabrication, tandis que d\u2019autres visent des formulations spéciales combinées avec d\u2019autres éléments \u2014 ont été accordés par la Belgique, le Chili, la Colombie, la République Dominicaine, la Grèce, l\u2019Iran, l\u2019Iraq, le Liban, l\u2019Espagne, la Syrie et la Turquie.Les brevets étrangers se basent sur les brevets déjà accordés à Bristol ou en suspens auprès du U.S.Bureau de Brevets.Bristol a obtenu son premier brevet de fabrication de la Tétracycline en juillet 1955.Le brevet fut accordé pour un aspect important du procès de fabrication de la compagnie, basée sur la fermentation directe, unique dans son genre.Ce développement scientifique fondamental a rendu possible, pour la première fois, la production de cette antibiotique par fermentation directe en quantités commerciales.En dehors du brevet américain ci-dessus mentionné, la compagnie possède à présent un nombre de brevets similaires, sous considération auprès du Bureau des Brevets, déclara M.Schwartz.Chacune de ces quatre compagnies, Bristol, Lederle Laboratories, Chas.Pfizer & Co.et Heyden se sont ee + considérées comme l\u2019inventeur original de la Tétracycline.Chacune a cherché à s\u2019acquérir un ou plusieurs brevets sur la Tétracycline même, ses différentes formes spéciales, ainsi que sur le procès de fabrication.Par la suite, Heyden fut acquise par Lederle, ce qui a fait propriété commune des demandes de brevet de Heyden et de Lederle.Le 14 octobre 1954, le Bureau des Brevets a rebuté les demandes de brevets pour la Tétracycline de toutes les quatre compagnies.Malgré ce refus à l\u2019adresse des quatre compagnies, y inclus Pfizer, le Bureau des Brevets, à une époque ultérieure, a accordé un brevet à Pfizer sans décider la question de l\u2019inventeur original.À présent, Bristol conteste énergiquement la validité de ce brevet auprès du tribunal fédéral à New York.L\u2019un des points avancé par Bristol dans ce litige, pour soutenir son raisonnement d\u2019invalidité du brevet, est l\u2019assertion que le brevet accordé à Pfizer manque toute fondation car Pfizer ne fut pas le premier à inventer la Tétracycline.Pfizer fabrique la Tétracycline par une méthode chimique de transformation de l\u2019Auréomyeine.Et Bristol et Pfizer possèdent une licence sous les brevets d\u2019Auréomyeine de l\u2019American Cyanamid (Lederle Laboratories est une division de l\u2019American Cya- namid).Bristol produit la Tétracycline par son procès basic de fermentation directe.Considéré par beaucoup d\u2019experts comme le développement le plus important dans la thérapie par antibiotiques depuis la découverte de la Pénicilline, Tétracycline paraît être supérieure aux broad spectrum antibiotiques qui la précédaient, à en juger des rapports reçus.À ce qu\u2019il paraît, les effets secondaires de la Tétracycline sont moins nombreux et moins sérieux que ceux occasionnés par l\u2019administration des broad spectrum antibiotiques employés jusqu\u2019ici."]