L'union médicale du Canada, 1 octobre 1984, Octobre

[" vif iti a 4 # FA a réa) RME.a nan id a Er ë 4 ÿ a EEE oa cu dt fond een1 8 BEES f 4 Lt nu PE ro \u2014 IË HR A be NT 8 J Ji ~~ (Hi » ) a= vy = x 8 ~ 18 Ld 1 eed & fi WE rate, vi iw a +, os @ oe) HI ar wo Li V5 XC) Sy Ae, fi £ ro] a 48 pe # ë AA Hf le It L: bli A gu ELL * ' incaise du Cai i 3 BX k Ny 5 ce tn Be as x Je ro.1* a vi x 8 2 À af \u20ac So, % Si, = = ui x &, qe # Tes A ati x = it 7a - ; » PS *% te \u201c Led # 2 ?LA dit up PAS n ae © i A ço* 3A ñ n°4 NS > A A4), 3 : i Ti gio?! we wo A I W ~~) «+ * i dim oy & 08 x + + A.% ; Rr x3 4 qu = J a \"a : CER, pe Wu ~ 3 3» Jr Rn We fe Ci \u2018.Sy £33 { A à .- je, 4 p! | mou ww = & né nes.re 3 i ay ¢ R 5 1 i, ¥ TN = ah x be \u2026 %.\u201c5 = sx re P- Hit = a 2 T naling, & TR New hp & RECU LE < & & EN \u201c ¥ Ll Ê \"> ee y J Flyer oy SE * 5 ENR 4 pe ne i % & wg.+ - GHE XCH IND* TV3YINOW oo + 7 én % 8; SIN3G-1S 3NY*OULI ¥ L193dé##1V931 104306 NG Nv3ynd Th i Le Pull 31VNOILYVN 3NO3H1017918 HEH TRS R Hé i uh TY Ve Ht {hal Tg Rubin TRH A ISO | dinitrate d'isosorbide diversité de patients EET TR Prophylaxie prolongée augmente la tolérance à l\u2019exercice, en durer jusqu\u2019à huit heures.1 Thadani, U., et al., Circulation 1980; 62:491.2 Monographie du produit, 1981.cardiaq ue.?il dinitrate d\u2019isosorbide Pour une meilleure qualité de vie.Renseignements thérapeutiques page 814 Efficacité et acceptabilité démontrées chez la plus grande Wyeth ry Moins de contre-indications contre la douleur angineuse qu\u2019avec les béta-bloquants L'administration d\u2019une dose unique d\u2019Isordil Isordil convient à la majorité des patients angineux.Contrairement aux bêta-bloquants, présence d\u2019angine, pour une période pouvant Isordil n\u2019est pas contre-indiqué chez les patients souffrant d\u2019asthme, de diabète, de pu rhinite allergique ou d\u2019insuffisance Wyeth Ltée, Downsview, Ontario *Marque déposée mam of ) To Médicale du Canada , É 872 ° fondée en l\u2019Union j | \u2019 .Volume 113 Revue scientifique mensuelle 3 L AMLFC: .Numéro 10 publiée par l'Association des médecins @ une prise en main Octobre 1984 de langue française du Canada {ll de son propre destin! Hugues Lavallée, président Francois Lamoureux, vice-président Bernard Leduc, secrétaire Pierre Doucet, trésorier Parce qu\u2019elle s'appuie sur la solidarité professionnelle et linguistique de quelque 200,000 Conseil de rédaction confréres francophones dans le .monde entier, l'Association des Marcel Cadotte Bernard Hazel médecins de langue française du Michel Copti François Laramée \\ Canada vous offre de : Michel Dupuis Bernard Leduc © consolider votre identité au sein du monde médical franco- = \u201d ! phone ; Equipe de rédaction eu vous engager au sein d'un groupe culturellement homo- Marcel Cadotte, rédacteur en chef gêne ; Louise Chabalier, adjointe au rédacteur en chef témoigner, dans votre langue, Marcel Rochon, rédacteur [ d'une pensée scientifique vigou- Jacques Tremblay, rédacteur reuse ; ; , intervenir dans des débats qui A.Normand Pilotte, graphiste .; | impliquent la médecine et les Répertorié dans Current Contents / Clinical Practice et Index Medicus.1 médecins ; i contribuer a la francophonie médicale mondiale ; Collaborateurs assurer la mise à jour de vos connaissances scientifiques ; Georges Bordage François Lamoureux retrouver vos confrères et amis Martial Bourassa Richard Leclaire par-delà les disparités interspé- Claude Caron Jacques Lorrain cialités et les distances inter- Michel Chrétien Louise A.Monday régionales.Francine Décary Daniel Myhal Jacques-E.DesMarchais Pierre Rivest Une présence nationale Camille Dufault Léon Tétreault is et internationale Robert Duguay Gérard Tremblay .J.-Mario Giroux Maurice Verdy 5 Le Congres annuel de Jean-Gil Joly Pierre Viens l'AMLFC, ses conférences interna- René Lamontagne Jean Wilkins ji tionales, ses symposiums, ses tournées régionales, ses prises de Abonnements: 50 $ par année, 60 $ U.S.A., 65 $ autres.Étudiants: fi position, ses publications, ses prix 15 $.Les membres de l\u2019'A.M.L.F.C.sont automatiquement abonnés.et distinctions, sont autant d'activités qui contribuent à la promotion scientifique et culturelle de la oo LL 2 médecine d'expression française.Impression: Publicité: pa Harpell M.Gérald J.Long Des services sur me- LU TF directeur de la publicité, sure Ste-Anne-de-Bellevue, H9X 1B0 L'Union médicale du Canada, e Réseau-Med Composition et montage: 1440, rue Ste-Catherine Ouest, e Sonomed Typographie Multi-Média bureau 510, Montréal (Québec) e L'Union Médicale du Canada 9216 Boivin LaSalle, H8R 2E7 H3G 2P9 Tél.: (514) 866-2053 © Avantages socio-économiques membre du EE AM Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec - RADAR ISSN 0041-6959 Courrier de deuxième classe - Enregistrement no 2134.| Tome 113 \u2014 OCTOBRE 1984 fon DANS LE TRAITEMENT DE L'HYPERTENSION 7 i 2 ¢.> 4 AR » = rs ¥ \u201c> > A y.17 L Pe La = : L \u2018 * Ny fo Me Ave / : dom De Cha Lec Offert en i | QIprimes e 25 mg vu mtn.50 mg 100 mg \\, =.N \\ sd v 4 \\ AUS JTE (captopril) donne des résultats SQUIBB Innovateurs en médecine cardiovascu men GIES - PET Renseignements thérapeutiques | To [orien 172 l'Union mére 19 Médicale du Canada Notre page couverture Tribune éditoriale Une formation médicale continue à l'enseigne de la médiocrité.816 Marcel Cadotte L'impossible devenu possible.817 Richard J.Clermont TTT OE La sphinctérotomie endoscopique : alternative comme traitement de la cholédocholithiase.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026eess 819 Simon Côté, Réal Séguin et Henri-Paul Lévesque Les complications urétérales de [I To Fo] 3 1-14 do T= TO 822 Normand Charlebois, Jean Laperriére, Louis Lamarre, Guy Drouin et André Grégoire é d'automne {Mes sens extasiés vibrent en harmonie Cr Avec la chatoyante et magique beauté La vie médicale à la Cité de la Santé De tout ce que le coeur par les yeux peut de Laval (suite) omprendre.\u201d | harles Gill i La prophylaxie de la tuberculose \u20acN 1984.830 Pierre Dehaut et Alain Beaupré L'allergie à la pénicilline : guide pratique pour l\u2019omnipraticien \u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026.842 Marie Jolivet et André Jacques Les hypogammaglobulinémies de l\u2019enfant : Une MISE à JOUR \u2026.ccccccccccccccce cerner r 0000 878 Christian Hausser Concepts nouveaux L\u2019évolution du concept des collagénoses.859 André Caron Communications La colonisation du nouveau-né par le StaphyloCOCCUS AUre@uUS.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.rrrssssssnsrrrres 826 Christian Hausser et France Ratelle L'arthroscopie du genou à la Cité de la Santé de Laval.\u2026.\u2026.reresssserrennen an srrrrers 839 Gabriel Jean et Réal Lemieux pal ad ome 113 \u2014 OCTOBRE 1984 fl Comparaison des coûts d\u2019un traitement chirurgical avec et sans hospitalisation 850 A.P.Contandriopoulos, R.Pineault, M.Valois, J.M.Lance et M.L.McConnell- Bastian La torsion testiculaire chez |'adulte.839 Jean Simard La réadaptation : l'affaire d'une équipe multidisciplinaire 870 André Jacques Abrégés de communications Abrégés du congrès des hématologistes- oncologistes du Québec.Val David, Québec, du 13 au 16 juin 1984 \u2026.\u2026.\u2026.++++»00000000\u2014.884 Léo-Paul Pichette\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026rrererenssenss \u2026.892 Marcel Cadotte Conditions de publication Les intéressés trouveront ces conditions dans la livraison du mois de mai dernier a la page 426.Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada 814 ES Isordil dinitrate d'isosorbide RENSEIGNEMENTS SUR LA PRESCRIPTION L'effet principal d'ISORDIL consiste en un relâchement du muscle lisse vasculaire périphérique et en un abaissement de la concentration sanguine.ce qui entraine une diminution du débit avant et après le remplissage du ventricule gauche.Les effets du nitrate à activite prolongée semblent être surtout périphériques Bien qu'ISORDIL dilate les artères coronaires.1 Ny a pas d'évidence indéniable qu'il soulage la douleur ischémique en augmentant le débit coronarien Lorsqu'ISORDIL est administré par voie sublinguale.son action débute dans un délai de deux à Cinq minutes et la durée de cette action persiste d'une à deux heures.Après administration orale.le soulagement de langine de poitrine se fait sentir après 30 minutes et dure de quatre a six heures INDICATIONS ISORDIL est indiqué dans la prophylaxie de la douleur du coeur ischémié associée à une insuffisance coronaire H peut réduire le nombre.la gravité et la durée des crises angmeuses.La tolérance à l'effort peut être augmentée et les besoins en nitroglycérine diminués CONTRE-INDICATIONS Quoique le dinitrate d'isosorbdide puisse être prescrit pour contrôler l'angine de poitrine chez les malades qui viennent de subir un infarctus du myocarde.on conseille de suspendre le traitement en présence de choc cardiogéne ou dans les cas ou i Existe un risque appréciable de choc Hypersensibiite au dinitrate d'isosorbide.AVERTISSEMENT Les données favorables a | usage des nitntes durant les premiers jours de la phase aiguë de l'intarctus {la période au cours de laquelle les découvertes cliniques et de laboratoire sont instables) sont insuffisantes pour établir leur sécurité PRÉCAUTIONS Il peut se produire une tolerance a ce medicament.et une tolérance croisée aux autres nitrites et nitrates Comme tout autre nitrate.ISORDIL devrait être administre avec prudence aux glaucomateux Tout comme la nitroglycénne.ISORDIL est un vasodilatateur puissant qui.chez certains patients.fait tomber légèrement la tension artérielle moyenne (denvr ron 10 à 15 mm/Hg) même aux doses thérapeutiques On devra donc être prudent chez les malades prédisposes a RÉACTIONS ou que l'hypotension peut affecter RÉACTIONS DÉFAVORABLES Ainsi qu'avec la nitroglycérine et les autres nitrates.des céphalées d'origine vasculaire peuvent survenir et elles peuvent devenir graves et persistantes Cet effet défavorable se fait sentir surtout au début du traitement La céphalée peut normalement être enrayée en réduisant provisoirement la dose.en donnant en même temps des analgésiques d'usage courant ou en administrant le produit pendant les repas Ces céphalées disparaissent généralement au bout dune semaine de traitement poursuivi sans interruption || est cependant préferable d'avertir le patient de la possibilité de cette réaction et de son importance quant à la prévention de langine De temps en temps.On peut constater une éruption médicamenteuse et/ou une dermatite exfolative Des signes d'ischémie cérébrale associée a |hypotension orthostatique tels faiblesse.épisodes transitoires d'étourdissements, peuvent parfois se développer |! peut survenir à loccasion une vasodilatation cutanée avec bouffées de chaleur.Rarement.on peut constater une sensibilité marquée aux effets hypotensits du médicament ainsi quune réaction sévère (nausées.vomissements.agitation, sudation.et affaissement) et lalcool peut accentuer cet effet ISORDIL peut contrecarrer les effets de l'histammne ou de lépinéphrine.de | acetyicholine et d'autres agents semblables SURDOSAGE: SYMPTÔMES ET TRAITEMENT Symptômes de surdosage en rapport avec la vasodilatation.bouffées de chaleur cutanées.céphalées.nausées.étourdissements et hypotension Traitement suggéré Lavage gastrique La thérapeutique symptomatique d'appoint devrait inclure la ventilation a l'oxygène et des amines vasopressives s indiqué (La norépinéphrine peut être utilisée ) POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION Les comprimés d'ISORDIL sublingual a 5 mg se dissolvent en 20 secondes dans la bouche et sont employes par voie sublinguale .a la posologie de 5 a 10mg (un comprimé a deux) toutes les deux a quatre heures.comme traitement prophylactique de la crise dangine aiguë.cette posologie étant augmentée d'une dose d'un comprimé ou deux par voie sublinguale dans des circonstances susceptibles de déclencher une crise Les comprimés ISORDIL* TITRADOSE* a 10 et 30 mg sont administrés par voie orale La gamme posologique se situe entre 5 mg et 30 mg qd.titrée selon la réaction thérapeutique du patient PRÉSENTATION ISORDIL' Sublingual Chaque comprimé rose renferme 5 mg de dinitrate d'isosorbide ISORDIL' TITRADOSE* oral à 10 mg Chaque comprimé blanc.sécable à rainure profonde, renferme 10 mg de dinitrate d'isosorbide ISORDIL* TITRADOSE* orat à 30 mg Chaque comprimé blanc.sécable a rainure profonde.renferme 30 mg de dinitrate d'isosorbide La monographie du produit est fournie aux médecins et aux pharmaciens sur demande Wyeth rat] === dd 1) ee) Wyeth Ltée, Downsview, Ontario M3M 3A8 \u2018Marques Déposées : Edue Med Ende Treg Uret Tom, fondée en 1872 1 Union _ Numéro 10 Médicale du Canada Our front cover Fall and its magical beauty.! Editorial | À Continuing Medical Education Under the Banner of | MEIOCFItY .\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026ercrrrecrsareneeerranese rence 816 | Marcel Cadotte | The Impossible Rendered Possible .817 | Richard J.Clermont ELE | Endoscopic Sphincterotomy : Alternative in the | Treatment of Common Bile Duct Stones.819 Simon Côté, Réal Séguin and Henri-Paul Lévesque Ureteral Complications of Endometriosis.822 Normand Charlebois, Jean Laperriere, Louis Lamarre, Guy Drouin and André Grégoire Special Feature Medical Life at Cité de la Santé de Laval Continuing Medical Education Tuberculosis Prophylaxis in 1984 .ccceevvveenn.830 Pierre Dehaut and Alain Beaupré Penicillin Allergy : Guidelines for the Family Physician \u2026\u2026.\u2026\u2026rrrrrrrrrrrrrrecceceereenence 842 Marie Jolivet and André Jacques Hypogammaglobulinemias in Children .878 Christian Hausser André Caron The Concept of Collagen Vascular Diseases .859 Tome 113 \u2014 OCTOBRE 1984 Communications Staphylococcus Aureus Colonization in NEWDOIMS cover eens eee 826 Christian Hausser and France Ratelle Arthroscopy of the Knee at Cité de la Santé de Laval.n rene ren en creer 839 Gabriel Jean and Réal Lemieux Comparison of Treatment Costs Between One-Day Surgery and Hospitalization .850 A.P.Contandriopoulos, R.Pineault, M.Valois, J.M.Lance and M.L.McConnell- Bastian Testicular Torsion in Adults.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.839 Jean Simard Readaptation : The Work of a Multidisciplinary Team .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026vressscereens 870 André Jacques Abstracts j Abstracts of the Conference of the Hematologists- Oncologists of Québec.Val David, Québec, June 1310 16, 1984.ieee eerie 884 Léo-Paul Pichette.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026reeerennensercnre 892 Marcel Cadotte Bulletin de l'Association des médecins de langue française du Canada TRIBUNE ÉDITORIALE Une formation médicale Marcel Cadotte\u201c continue à l'enseigne de la médiocrité Depuis quelques mois, des médecins, généralistes et spécialistes, ainsi que certains professeurs de la faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal font reproches au rédacteur en chef de l'Union médicale du Canada de ne pas publier les textes des cours télévisés de formation médicale continue, dispensés par leur université.Selon eux, il conviendrait beaucoup mieux que des textes, à l'intention des médecins, et au surplus parrainés par une faculté de médecine, paraissent dans une revue scientifique plutôt que dans un magazine paramédical.D'autres confrères moins portés à la remontrance y vont surtout de leurs suggestions.Un mobile scientifique anime les uns et les autres à faire ces démarches auprès du rédacteur en chef.À leur honneur, on dénote chez ces médecins un sentiment d'appartenance à une communauté scientifique qu'ils désirent la plus vigoureuse possible.La vie de nos institutions scientifiques leur tient à coeur.Comme nos universités, l'Union médicale du Canada, qu'on le veuille ou non, est l\u2019une de ces institutions et demeure, depuis 114 ans, le principal véhicule d'expression scientifique médicale au Canada français et, en outre, le seul qui, dans le domaine de l\u2019écriture médicale, jouit d\u2019une audience internationale.Qu'on y pense ; seule l'Union médicale du Canada porte dans les principales bibliothèques médicales du monde entier, le reflet de l\u2019activité médicale québécoise ou canadienne d'expression française.De plus, c'est la seule revue médicale québécoise répertoriée dans le Current Contents et I'Index Medicus.: L'Union médicale du Canada a publié dans le passé de nombreux numéros spéciaux.Les promoteurs de ces publications s'adressaient à cette revue, sachant d\u2019une part l'importance de ses retombées scientifiques et voulant d'autre part collaborer et participer à la vie de ce véhicule scientifique.Qu'il suffise de penser aux numéros spéciaux suivants : ceux de l'Université Laval, de l\u2019Institut de cardiologie de Québec, de l\u2019Institut de cardiologie de Montréal, de l\u2019Institut de recherches cliniques de Montréal et récemment ceux de l'hôpital Notre-Dame, de l'hôpital Saint- Luc et de la Cité de la Santé.PO) 1) M.D., M.Sc.Professeur agrégé, faculté de médecine, Université de Montréal.Rédacteur en chef de l'Union médicale du Canada.Actuellement, presque chacune des livraisons de l'Union médicale apporte un dossier consacré à différents problèmes médicaux.Les responsables de ces dossiers peuvent témoigner de l'esprit de collaboration de l\u2019équipe de rédaction de cette revue scientifique.Comme seule exigence, et il en est ainsi de toute revue scientifique sérieuse, nous demandons que notre comité de lecture approuve ces textes et que les auteurs se plient aux corrections et aux suggestions des arbitres.Les responsables de la formation médicale continue de l'Université de Montréal ont décidé, l'an dernier, en comité, qu'il valait mieux que des textes parrainés par leur faculté de médecine ne soient pas publiés dans une revue scientifique, mais plutôt dans l\u2019un de ces magazines paramédicaux dont le genre fut dénoncé, entre autres, par le New England Journal of Medicine, par la revue Human Pathology, par l\u2019Union médicale du Canada et par le Canadian Medical Journal.* Ils ignorèrent volontairement ou non l'Union médicale du Canada et n\u2018entreprirent aucune démarche auprès de la rédaction dans le but de faire paraître les textes dans cette revue scientifique.Dès la publication de ces articles dans un magazine, ce furent des professeurs de la faculté qui, scandalisés, ont fait part de leur mécontentement au rédacteur en chef de l'Union médicale.Ce dernier adressa alors une lettre aux autorités compétentes, leur demandant de considérer une revue scientifique, en l'occurence l'Union médicale du Canada, comme véhicule de publication de ces textes, au moins pour la prochaine année académique.Or, à l'aube de la seconde année d'activités, les responsables universitaires de la formation médicale continue répètent le même scénario, sans consulter la rédaction de l'Union médicale du Canada, en dépit d'une assurance écrite et signée qu'on le ferait, mais \u201cil est si rare qu'on vous dise la vérité !\u201d a écrit Pasteur Valle- ry - Radot dans ses Mémoires* que nous ne nous en formalisons point.Une rencontre entre les responsables universitaires et le rédacteur aurait permis à celui-ci de présenter le point de vue d'une revue scientifique et les avantages de publier dans une telle revue.L'UNION MÉDICALE DU CANADA PR OS pois Lyi | ff NE ou mie ei qu mn kn ren dur plus ns dar ere [ah Son Des bio Beh fly tion LE Que fe Male Mor fig at ny Hi fe: = om Ld/ Sinai.ier gs Oger rédag.Ue yi nif Comité tas \\s des \"Éd nt go eu S mé- Le Taga ngs, f Mel'Union ica non talk se but Set 375 UN cul niente: cale ots y Une je ation année nee fie me non nc 5 1318 jale- ; NOUS 5 res il 8 pl Nous ne pouvons que déplorer le manque d'intérêt à l\u2019Union médicale de la part de ces autorités universitaires qui, encore une fois, choisissent non pas la revue médicale scientifique de langue française qu\u2019elles devraient privilégier, mais plutôt un magazine à contenu axé spécifiquement sur le tape-à-l'oeil, le sensationnalisme, le vedettariat et de surcroît à but uniquement lucratif.L'Union médicale du Canada aurait donné à ces textes une audience non seulement québécoise, mais internationale, et les responsables universitaires de la formation médicale continue, en plus de faire preuve d\u2019un désir de véritable rayonnement scientifique, auraient apporté à cette revue le soutien que nous lui devons tous.Si seules des raisons économiques, monétaires ou financières ont justifié ce choix, il eut peut-être mieux valu s'abstenir que d'accepter d'être entretenus.Il n\u2019y a en effet rien de répréhensible à ce qu'un mécène, une société, un gouvernement financent une activité scientifique si elle est moralement saine.Certains cours universitaires télé- visés en sont un exemple.Si le commanditaire, en revanche, limite l\u2019action de celui qu'il soutient ou la dirige à son avantage, l'autre partie doit s'en aviser et pouvoir en mesurer les conséquences.Comme dans le cas présent, cette action va jusqu'à la mainmise sur des textes scientifiques universitaires pour qu'ils servent de couverture et d\u2019enrobage à tout un fatras pseudo- scientifique ou paramédical que l\u2019on sent le besoin de maquiller, il est de notre devoir de suggérer aux responsables de la formation médicale continue de l'Université de Montréal de faire preuve d'une plus grande clairvoyance et d'un véritable souci de rayonnement scientifique.Bibliographie 1.Wagner B.M.: The Issue of Prior Publication.Human Pathology, 1982 ; 13 : 967.2.Cadotte M.: Le principe d\u2019Ingelfinger et les revues médicales scientifiques.Union méd.Can., 1983 ; 112 (3) : 210-211.3.Morgan P.: Should we stamp out or give a hand to new journals ?Can.Med.Ass.J., 1983 ; 129 : 220.4.Vallery-Radot Pasteur : Mémoires d'un non-conformiste.Grasset, Paris, 1966, p.172.TRIBUNE EDITORIALE Richard J.Clermont\" L'impossible devenu possible Vendredi après-midi, dix-sept heures trente, un homme de 54 ans est dirigé à la salle d'urgence à cause d'un ictère apparu deux jours plus tôt.I! a déjà subi une cholécystectomie 10 ans auparavant.Depuis quelque temps, il accusait des douleurs épigastriques post-prandiales irradiant dans le dos.L'examen ne décelait qu\u2018un ictère ainsi qu'une sensibilité à l'étage supérieur de l'abdomen.Pendant la soirée, il présente un frisson solennel et sa température s'élève à 40° C.Des hémocultures sont pratiquées et une anti- biothérapie à large spectre est instituée.La nuit se passe sans incident et le lendemain matin, une échographie abdominale met en évidence un élargissement du cholédoque et une légère dilatation des voies biliaires intra-hépatiques.Le gas- troentérologue fait appel au radiologue et quelques minutes plus tard, ils visualisent la papille de Vater qui fait saillie dans la lumière duodénale.Après canulation, la cholangiographie démontre qu\u2019un gros calcul \u201cen obus\u201d obstrue la lumière du bas cholédoque.La sphinctérotomie est pratiquée : de la bile purulente s'écoule, le calcul 1) M.D., F.R.C.P.(C).Chef, service de gastroentéro- logie, département de médecine, Hôtel-Dieu de Montréal.Tome 113 \u2014 OCTOBRE 1984 JADA est visualisé et finalement extrait à l\u2019aide d\u2019un panier Dormia.Après un court séjour à l'hôpital, le patient reprend son travail douze jours plus tard.L'impossible est devenu possible ! Il y a quinze ans à peine, une telle observation paraissait du domaine de la fantaisie.Dans ce numéro de l'Union médicale du Canada, Côté et coll.rapportent leur expérience de la sphinctérotomie endoscopique.Cette alternative au traitement habituel de la cholédocholithiase est devenue possible grâce au développement de la technique, à l'expertise bien particulière de personnes hautement spécialisées et à la disponibilité des instruments.Il faut remonter au début des années 30 pour voir naître la fibre optique et attendre environ 25 ans avant d\u2019en arriver au développement d'instruments utilisables en endoscopie digestive.Depuis lors, les appareils se sont perfectionnés et raffinés, de sorte que l'acceptation par les patients de son emploi et la qualité de \u201cl'image\u201d en font une technique diagnostique et thérapeutique fiable et efficace.Les Japonais et les Allemands ont grandement contribué à l'élaboration et à la description détaillée de nombreuses manoeuvres comme celle décrite ci-haut.Il faut néanmoins souligner, comme en font foi l\u2019article de Côté et la littérature contemporaine, que cette technique comporte une morbidité non négligeable et ne réussit pas toujours.Ceci pose la délicate question de l'indication : en présence de cholédocho- lithiase, quel patient sera opéré, quel patient aura une sphinctérotomie endoscopique ?L'état général du patient, son âge, le nombre et la grosseur des calculs, la présence d\u2019un diverticule para- vaterien, la chotélithiase concomitante sont autant de facteurs qui feront opter pour l'une ou l\u2019autre approche.Néanmoins, des critères de sélection trop absolus doivent être évités et les succès thérapeutiques obtenus dans des mains expertes incitent à favoriser l'approche endoscopique, surtout en présence d\u2019une cholécystecto- mie antérieure.Le cas décrit au début de cet éditorial est réel et s'ajoute à la série rapportée dans l\u2019article de Côté.La méthode semble simple, mais elle fait appel à une expertise qui sort de l'ordinaire.Cette expertise doit se retrouver chez le gastroentérolo- gue, chez le radiologiste et aussi chez un autre intervenant qui demeure dans l'ombre, soit un chirurgien spécialiste de la chirurgie pancréatico- biliaire.Sans vouloir paraître restrictif ou élitiste, il devient évident qu'une telle méthode ne doit se faire que dans un milieu de soins tertiaires où la vocation des individus et de l'institution est orientée vers l\u2019enseignement et la recherche clinique ou autre.Nous y retrouvons des spécialistes dont la formation à l'étranger et l'orientation ont été conçues en fonction d'objectifs bien spécifiques : l'expertise acquise est alors unique et elle ne s'improvise pas.De plus, la concentration de cas relativement peu fréquents qui exigent l\u2019application de techniques délicates et compliquées permet de tirer des conclusions importantes sur le plan scientifique qui ne peuvent que profiter aux malades ; cette attitude est d'ailleurs bien comprise partout dans le monde et a permis la publication de grandes séries tant aux Etats-Unis qu\u2019en Europe.La réalisation de la sphinctérotomie par voie endoscopique exige l'emploi d'instruments spécifiques.Les générations de fibro-endoscopes digestifs se succèdent à un rythme très rapide et coûtent de plus en plus cher.Malheureusement, les coupures budgétaires imposées aux hôpitaux sans discernement, même aux centres d\u2019enseignement et de soins tertiaires, empêchent l'achat d'appareils à la fine pointe de la technologie : en effet, chaque spécialité se bouscule avec les autres pour se partager quelques rares dollars.Trop souvent les individus paient de leurs propres deniers des instruments de toute nature dont ils ont besoin ou encore bénéficient de la générosité de fondations privées*.Cette situation apparaît injuste dans un système où l'Etat a pris en charge les soins aux malades et dirige de façon absolue tous les intervenants.De plus, nos dirigeants devraient comprendre que l'investissement dans de tels instruments sauve de l'argent aux malades et à la société en général, en plus d'épargner de grandes souffrances.|! est facile de s'imaginer ce qu'il en aurait coûté de plus en douleurs et en dollars si le malade cité en exemple avait dû subir une intervention chirurgicale ! Les économies réalisées ont très vite payé l'instrument sans compter la morbidité moins élevée et l'absence de souffrance : cette réalité est tellement évidente qu'il est difficile de comprendre certaines orientations budgétaires qui sont imposées.En conclusion, l'impossible est devenu et rendu possible pour le plus grand bien des malades : la sphinctérotomie endoscopique est vraiment l'alternative au traitement chirurgical de la cholédocholithiase dans le cadre d'indications bien comprises par des experts oeuvrant dans des milieux choisis.* Le duodénoscope à vision latérale Olympus JF-B?a été gracieusement donné par la Fondation McDonald Stewart.818 L'UNION MEDICALE DU CANADA J Si él Mis Ja 15g \u20ac par Ments ÊSCOpeE | La sphinctérotomie endoscopique : alternative comme traitement de la cholédocholithiase imon Côté\u201d, Réal Séguin® et Henri-Paul Lévesque® pa ss ika@La sphinctérotomie endoscopique (S.E.) se pratique à travers le Tél ÿ monde depuis près de dix ans.Au cours des quatre dernières \u2018années, a l\u2019hôpital Hôtel-Dieu de Montréal, 44 patients âgés de 122 a 85 ans (âge moyen 68) ont subi une S.E.comme traitement | d\u2019une cholédocholithiase.Le taux de succès global fut de 77% (85% pour les 14 derniers patients).ls.FI] y a eu 8 complications (18,2%) qui n\u2019ont pas entraîné d\u2019in- |tervention chirurgicale urgente ou de décès.La S.E.est devenue | une méthode de choix surtout pour les patients âgés pour qui la | chirurgie conventionnelle comporte un risque de mortalité élevé | (5%).Elle permet d\u2019éviter les inconvénients d\u2019une laparatomie et Opitauy 15g} d'achat Ie en 5 nature his tuation à pris de fe 08 sfisse gent plus cle de i jrrgi- payé ns de cest res nu ét mg tvral dela ns ns ae OA d\u2019une hospitalisation prolongée.I 1) M.D., C.M., F.R.C.P.(C), département de médecine, service de gas- troentérologie, Hôtel-Dieu de Montréal.2) M.D.,C.S.P.Q., C.C.R.(C), département de radiologie, service de radiologie diagnostique, Hôtel-Dieu de Montréal.3) M.D., F.R.C.P.(C), A.B.R., département de radiologie, service de radiologie diagnostique, Hôtel-Dieu de Montréal.Tirés à part : D' Simon Côté, Hôtel-Dieu de Montréal, 3840, rue St-Urbain, Montréal (Québec) H2W 1T8.Article reçu le : 17.2.84 Avis du comité de lecture le : 7.3.84 Acceptation définitive le : 30.3.84 Tome 113 \u2014 OCTOBRE 1984 Ma première sphinctérotomie if endoscopique (S.E.) de la papille de Vater dans le but d\u2019évacuer un calcul de la voie biliaire principale fut pratiquée par Kawai au Japon, il y a dix ans\u2019.La même année, Classen et Demling introduisaient cette technique sur le continent européen\u2019.Depuis, la S.E.s\u2019est avérée une méthode sure et efficace particulièrement chez les sujets âgés.Son emploi, même chez les plus jeunes entraîne une baisse remarquable des complications associées à la chirurgie conventionnelle.La S.E.constitue maintenant une alternative de premier choix comme traitement de la cholédocholithiase car elle évite au malade les inconvénients de l\u2019anesthésie générale, d\u2019une intervention majeure et d\u2019une hospitalisation prolongée.Le présent travail a pour but de faire connaître notre expérience avec les 44 premiers patients soumis à ce traitement à l\u2019hôpital Hô- tel-Dieu de Montréal.Matériel et méthodes De novembre 1979 à novembre 1983, la S.E.a été effectuée chez 44 patients qui nous ont été adressés pour une cholédocholithiase démontrée par cholangiographie soit intra-veineuse, soit par tube en T ou par cannulation de l\u2019ampoule de Vater.Les patients étaient Âgés de 22 à 85 ans (âge moyen : 68 ans).Trente-trois patients (75%) étaient âgés de plus de 60 ans.Cinq patients n'avaient pas été cholé- cystectomisés auparavant, cette opération ayant été jugée trop risquée ou parce que la S.E.a été pratiquée d\u2019urgence.Douze patients ont consulté dans la période post-opératoire avec le tube en T encore en place.La plupart de ces patients avaient déjà subi une tentative infructueuse d\u2019extraction ou une extraction incomplète des calculs résiduels par le trajet fistuleux du tube en T.Les patients étaient déjà hospitalisés ou le furent le jour de la techn1- que endoscopique.Tous les patients présentaient des signes de choléstase sauf ceux qui étaient munis d\u2019un tube en T.Douze patients étaient ictériques au moment de l\u2019examen.Dans tous les cas, la technique s\u2019est déroulée dans le département de radiologie.Un consentement éclairé a été obtenu du patient ou d\u2019un membre de sa famille.Les analyses de routine préliminaires comprenaient une formule sanguine, un coagu- logramme simple et un SMA.Des antibiotiques (le plus souvent Ampicilline avec ou sans Gentamycine) ont été administrés aux patients souffrant de cho- langite.La prémédication incluait le Diazépam 5 - 10 mg et la Mépéridine 25 mg, tous les deux administrés par voie intraveineuse.En général, une période de convalescence était recommandée à la suite d\u2019une poussée de pancréatite biliaire aiguë.Toutefois, à cause d\u2019une détérioration clinique rapide, la S.E.a été pratiquée d'urgence chez deux patients.819 Technique La première étape du traitement endoscopique comporte une cho- langiographie rétrograde qui est effectuée selon la technique usuelle à l\u2019aide du duodénoscope à vision latérale Olympus JF-B?.Dès que la cholédo- cholithiase est confirmée, le cathéter à injection est remplacé par un cathéter, muni à son extrémité d\u2019un fil diathermi- que (sphinctérotome) (fig.1) tel que développé par Classen et Demling®.Avec l'assistance des radiologistes (H.P.L.et R.S.) le fil est placé profondément dans le bas-cholédoque.Lorsque la traction sur le fil métallique est appliquée, l\u2019extrémité du cathéter s\u2019incurve et met sous tension l\u2019ouverture papillaire.Le toit de la papille est alors sectionné par cautérisation sur une longueur de 1,5 à 2 cm créant ainsi une brèche dans la paroi cholédocienne.Le courant d\u2019électrocoagulation mixte est fourni par le pneumotome ACMI.Après la S.E., les calculs peuvent être extraits sur le champs à l\u2019aide d\u2019un panier Dormia ou lors d\u2019une séance sub- Figure 1 \u2014 Sphinctérotome : extrémité droite et recourbée.Figure 2a \u2014 Cholédocholithiase démontrée à la cholangiographie rétrograde.Figure 2b \u2014 Extraction avec le panier dormia.séquente, s'ils ne sont pas expulsés dans l\u2019intervalle.Une cholangiogra- phie de contrôle, soit rétrograde ou par tube en T, est pratiquée dans la plupart des cas, sauf si les calculs sont retrouvés dans les selles.Dans deux cas, une coupe préalable (pré-coupe) de la papille a dû être pratiquée afin de permettre l\u2019introduction du cathéter à injection.Chez deux patients porteurs d\u2019un tube en T, il 820 a été possible après la S.E.de pousser le calcul dans le duodénum travers la papille sectionnée.Résultats La S.E.a été effectuée de façon satisfaisante chez 41 des 44 patients.Les échecs étaient attribuables dans deux cas à la présence d\u2019un diverticule para-papillaire et, dans le troisième cas, à une papille très petite que le sphinctérotome a à peine ébréchée.Chez certains patients, la S.E.a dù être complétée au cours de plus d\u2019une séance.Le cholédoque n'a pu être dégagé de son contenu lithiasique dans tous les cas.Un patient de 82 ans, souffrant d'insuffisance cardiaque grave.est décédé subitement une semaine après la technique initiale où un calcul avait été démontré mais n\u2019avait pu être extirpé.Un autre patient de 78 ans a refusé l\u2019extraction des calculs restants car il était devenu asymptomatique.La S.E.a réussi à libérer la voie biliaire de tout calcul dans 77% des cas.Aucun décès n\u2019a été causé par la technique endoscopique.Il y a eu 8 complications.Deux hémorragies ont nécessité des transfusions.Une cholangite avec hémoculture positive est survenue dans trois cas.L'un des cas, porteur d\u2019un tube en T, a présenté deux épisodes de cholangite dont la poussée fébrile a été contrôlée par l'ouverture du drain.Les calculs ont passé spontanément par la suite.Un autre patient a souffert d\u2019une pancréatite aiguë qui a nécessité quatre Jours de repos entérique.Par la suite, il fut soumis à une cholédochotomie conventionnelle sans complication.Une extravasation du produit de contraste dans les tissus péri- cholédociens a été constatée dans deux cas et traitée de façon conservatrice'.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Table oo {onl pst Com 9 Paris \u2014\" Pannes Peron (lon Hemor \u2014 Aun une | ent i Tap ii phi led Wa Taux comp mor sq dn Noe Wi décès ke dé dp ly aire Ih doh Ji a, Wily: a Net lly Fife Wr Ka (ap # ii I if | lie ge Néchée, i 5 June êle dé- Le dans 8.soul mie mine 1 caleul mue Jas a tals pe.La ed: Aucn hie lions.té des ec fe ; dans dun js de a Las ni I d'une pair ie one ion.(de ér I feux Ie | Tableau I Résultats Nombre de patients = 44 Succès 34 34/44 (77%) Echecs 7 Non-contrôlés 3 | Tableau H I j Distribution des succès 22 (73%) 12 (85,7%) 30 premiers cas 14 derniers cas Tableau HI Complications Complications = 8 Patients = 44 (18,2%) Pancréatite Perforation (extravasation) Cholangite Hémorragie NWN = Aucune des complications n\u2019a entrainé une intervention chirurgicale d\u2019urgence.Discussion Notre taux de réussite s\u2019élève à 77% ce qui est inférieur aux taux rapportés dans la plupart des grandes séries.Dans une étude regroupant 9041 sphinctérotomies endoscopiques pratiquées en Allemagne de l\u2019Ouest jusqu\u2019en avril 1981, Seifert' rapporte un taux de succès de 90%, un taux de complication de 7 à 10% et un taux de mortalité de 1%.Le taux de succès dans nos quatorze derniers cas est de 85% et devrait s\u2019améliorer avec l\u2019expérience.Notre taux de complication de 18,2% est assez élevé, mais il n\u2019y a pas eu de décès attribuable à la technique.Depuis le début de notre série, nous avions adopté une politique d\u2019attente alors que plus récemment, nous tentons d\u2019extraire le calcul immédiatement après la sphinctérotomie afin de prévenir une cholangite par blocage lithiasique et d\u2019abréger le séjour hospitalier du patient.Le drainage naso-biliaire est préconisé par Cotton\u201c pour éviter une cho- langite lorsque le cholédoque n\u2019a pas pu être évacué.Ce drainage permet non seulement de faciliter la cholangiogra- phie de vérification mais encore de perfuser des substances pouvant dissoudre les calculs, comme par exemple le CAPMUL 8210 ou |-mono-octanoin®.Tome 113 \u2014 OCTOBRE 1984 DA La S.E.a été pratiquée de façon urgente chez cinq patients souffrant de cholangite avec bactériémie à Gram- négatif.Nous avons remarqué une amélioration subséquente de leur symptomatologie, que le cholédoque ait été libéré ou non du calcul.Ceci a aussi été rapporté par Mee et coll.\u201d.De même, dans les cas de pancréatite aiguë, nous n\u2019hésitons pas à procéder rapidement à une sphinctérotomie si la condition du patient se détériore et si l\u2019étiologie biliaire est fortement suspectée*.Les trois quarts de nos patients étaient âgés de plus de 60 ans (33/44).La S.E.représente donc pour ce groupe une opération beaucoup plus sûre.En effet, selon McSherry, le taux de mortalité chez les patients âgés de plus de 60 ans soumis à une cholédo- chotomie chirurgicale est de 5%\u201d.Quatre patients âgés de moins de 40 ans ont subi une S.F.pour calculs résiduels sur la recommandation de leur chirurgien.La technique s\u2019est effectuée sans complication et leur séjour hospitalier moyen fut de moins de deux jours.Cette technique a donc été sûre et efficace chez des patients de cet âge.Ces résultats témoignent que cette méthode de traitement est sûre et efficace et qu\u2019elle est idéale pour cette catégorie de patients moins âgés.Parmi les cinq patients n\u2019ayant pas été cholécystectomisés, l\u2019un deux a subi par la suite une cholé- cystectomie lors d\u2019une cholédochoto- mie, les quatre autres sont asymptoma- tiques de leur vésicule biliaire (âge moyen 78 ans).Nous partageons l\u2019avis de Koch\u201d et de Cotton* qui conseillent de ne pas intervenir sur la vésicule chez les patients âgés à cause du risque opératoire élevé.Certains de ces patients peuvent même passer spontanément leurs calculs vésiculaires dans le duodénum après une S.E.La S.E.dans notre expérience s\u2019est avérée une méthode sûre et efficace comme traitement de la cholédo- cholithiase quelque soit l\u2019âge du patient.Cependant les difficultés rencontrées nous obligent à recommander que cette technique soit pratiquée par des endoscopistes expérimentés dans la cholangiographie rétrograde et dans des centres dotés d'experts en chirurgie biliaire.Endoscopic sphincterotomy (ES) has been performed worldwide for 10 years.Since November 1979 at Hôtel- Dieu de Montréal Hospital, 44 patients (average age 68, from 22 to 85 years old) have been treated by ES for choledocho- lithiasis.The overall success rate was 77% (85% for the last 14 patients).Eight complications (18.2%) were noted but no emergency surgery was required.There were no deaths.ES is a valuable alternative to conventional surgery in the treatment of common bile duct stones, particularly in the elderly.Bibliographie 1.Kawai K.Akasaka Y., Murakami, M.: Endoscopic Sphincterotomy of the Papilla of Vater.Gastrointest.Endosc.1982: 20 148-151.2.Classen M., Demling, L.: Endoskopische Sphink- terotomie der Papilla Vateri und Steinextraktion aus den Ductus Choledochus.Dtsch Med Wochenschri.1974 .99 : 496-497.3.Dunham F., Bourgeois N., Gélin M., Jeanmart J., Toussaint J., Cremer M.: Retroperitoneal Perforations Following Endoscopic Sphincterotomy .clinical Course and Treatment.Endoscopy .1982 .14 : 92-96.4.Seifert E., Gail K., Weismiiller J.: Langzeitresul- tate nach Endoskopischer Sphinkterotomie.Dtsch Med Wochenschri.1982 .107 : 610-614.5.Cotton P., Vallon A.G.: British Experience with Duodenoscopic Sphincterotomy for Removal of Bile Duct Stones.Br.J.Surg.198] : 68 ; 373-375.6.Venu R., Geenen J., Toouli J., Hogan W., Kozlov N., Stewart E.T.: Gallstone Dissolution Using Mono- Octanoin Infusion through an Endoscopically Placed Naso-Biliary Catheter.Am.J.Gastro.1982 : 77 (4) : 227-229.7.Mee A.S., Vallon A.G., Croker J.R., Cotton P.: Non-Operative Removal of Bile Duct Stones by Duode- noscopic Sphincterotomy in the Elderly.Br.Med.J.1981 : 283 : 521-523.8.Van Der Spuy S.: Endoscopic Sphincterotomy in Management of Gallstone Pancreatitis.Endoscopy.1981 : 13 : 25-26.9.McSherry C.K., Gleen F.: The Incidence and Causes of Death Following Surgery for non Malignant Biliary Tract Disease.Am.Surg.1981 : 191 : 771- 775.10.Koch H., Rosch W., Schaffner O., Demling L.: Endoscopic Papillotomy.Gastroenterology.1977 : 73 (6) : 1393-1396. Les complications urétérales de l\u2019endométriose Normand Charlebois\u201d, Jean Laperrière®, Louis Lamarre®, Guy Drouin\u201c et André Grégoire\u201d À l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, nous avons récemment découvert 3 cas d\u2019obstruction urétérale par des lésions d\u2019endométriose.L'âge des patientes variait entre 30 et 40 ans.Elles se sont toutes présentées pour des douleurs abdominales basses accompagnées de malaises à la loge rénale, résultant vraisemblablement du syndrome obstructif.La durée des symptômes variait de quelques mois à 2 ou 3 ans.Deux de nos patientes présentaient une obstruction par compression extrinsèque et l\u2019autre par envahissement pariétal.Une seule des 3 patientes avait une atteinte des deux uretères accompagnée d\u2019une hydronéphrose bilatérale.Le diagnostic du type d\u2019atteinte en période pré-opératoire est important, puisqu\u2019il dictera quelle intervention chirurgicale sera préférable.La littérature urologique et gynécologique rapporte quelques cas semblables aux nôtres.On y constate qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un diagnostic peu souvent évoqué ; en effet, la plupart des cas ne sont découverts que lors de l\u2019intervention chirurgicale.Les auteurs définissent les sites d\u2019atteintes les plus fréquents ainsi que leur mode de présentation spécifique.Ils croient qu\u2019une corrélation radio-pathologique pourrait permettre aux différents intervenants d\u2019atteindre un degré de suspicion beaucoup plus élevé.\u2019endométriose consiste en une prolifération extra-utérine de tissu endométrial normal.5% à 20% des femmes d\u2019âge fertile en sont me atteintes.La majorité de celles-ci sont 1) M.D., résident en radiologie di- symptomatiques, mais peu d\u2019entre elles agnostique, hôpital Notre-Dame, Université de Montréal.2) M.D., radiologiste de l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal, Université de Montréal.3) M.D., résident en pathologie, Hôtel-Dieu de Montréal, Université de Montréal.4) M.D., urologue à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, Université de Montréal.Tirés à part : Docteur Jean Laperrière, département de radiologie, Hôtel-Dieu de Montréal, 3840, rue Saint-Urbain, Montréal (Québec) H2W ITS.Article recu le : 15.7.83 Avis du comité de lecture le : 26.8.83 Acceptation définitive le : 16.9.83 822 ont des manifestations radiologiques.Entre 1% et 10% de ces femmes présentent une complication urinaire en cours d\u2019évolution.Plusieurs régions anatomiques sont le site d\u2019implants endomé- triotiques.Les ovaires et les différentes réflexions péritonéales sont les plus souvent atteints.Plusieurs autres régions peuvent également être impliquées.Parmis ces autres sites, on trouve : le ligament utérosacré, le septum recto-vaginal, le vagin, l\u2019intestin dont la caecum et le sigmoide et finalement l\u2019uretère.GT) 2 SE N | Ces différentes localisations ont suggéré plusieurs explications phy- siopathologiques.La régurgitation trans-tubaire est certainement la plus acceptée.On doit également y inclure les métastases lymphatiques ou héma- togènes pour expliquer certaines atteintes à distance (tableau I).Au point de vue symptomato- logique, il s\u2019agit le plus souvent de femmes en âge fertile, qui se présentent à cause de douleurs abdominales basses, souvent plus importantes en période péri-menstruelle.On y retrouve souvent associés des méno- métrorragies et du ténesme par atteinte du septum recto-vaginal.50% de ces femmes sont infertiles.Si la douleur est augmentée par la miction ou associée à de l\u2019hématurie et une douleur costo- lombaire, nous sommes en droit de suspecter une complication urinaire.Cependant il est à noter qu'environ 20% des patientes présentant une atteinte des voies urinaires seront asymptomati- ques.Localisation urinaire À cause de sa localisation centrale dans le petit bassin, la vessie est l\u2019organe le plus souvent atteint.Le 1/3 inférieur des uretères vient en second lieu.Cette dernière atteinte s\u2019explique par la proximité du ligament utéro- sacré et de l\u2019uretère inférieur.À cause Tableau I Hypothèses physiopathologiques de l'endomé- triose.La régurgitation transtubaire et la dissémination métastatique sont les plus souvent invoquées.régurgitation trans-tubaire métastase lympathique et/ou hématogène persistance des canaux embryonnaires implantation per-opératoire migration trans-utérine métaplasie secondaire à un stimulus hormonal L'UNION MÉDICALE DU CANADA ne sats LORS ph.vent de sement mirales tse Teogve méno- deine : de ces Jeurest sociée à 7 CO tes 1e.Ce- nm Jf ie ds fom q ne ig Le li send glqre nréo- cu pom: sé ile Figure 1 \u2014 Pyélographie intraveineuse.Obstruction urétérale gauche en regard de l'articulation sacro-iliaque.Légère distension du système collecteur en amont.courbée).Figure 2 \u2014 Urographie rétrograde.Obstruction urétérale basse bilatérale.Composante intrinsèque à la partie inférieure de l\u2019uretère gauche (flèche Figure 3 \u2014 Section échographique sagittale et médiane du petit bassin.Lésion d\u2019endométriose mixte, c\u2019est-à-dire en partie liquide et solide.Cette dernière se situe derrière la vessie.de cette importante relation, l\u2019atteinte urétérale se situe généralement dans les 3 premiers centimètres sous les articulations sacro-iliaques.Dans la majorité des cas, l\u2019atteinte urinaire sera secondaire au processus endométriotique du petit bassin.Il peut agir par compression locale ou plus rarement par envahissement.Dans la littérature, on rapporte quelques rares cas d\u2019atteinte primaire des ure- Tome 113 \u2014 OCTOBRE 1984 teres ou de la vessie sans atteinte des sites habituels dans le petit bassin.Manifestations radiologiques L\u2019urographie endoveineuse révèle le plus souvent une obstruction urétérale basse, unilatérale et fréquemment non-spécifique.En effet, il est impossible de déterminer si l\u2019atteinte Figure 4 \u2014 Coupe tomodensitométrique du petit bassin.Lésion d\u2019endomé- triose refoulant antérieurement la vessie et postérieurement, le rectum.est due à une compression locale ou à un envahissement.Le système collecteur est le plus souvent distendu, d\u2019où la douleur costo-lombaire secondaire à l\u2019obstruction.Dans la majorité des cas, il est impossible de déterminer s\u2019il s\u2019agit d\u2019un processus néoplasique primaire de l\u2019uretère ou du petit bassin (figure 1).L\u2019urographie rétrograde représente certainement l\u2019examen le plus Figure 5 \u2014 Coupe histologique à faible grossissement.Présence de plusieurs glandes endométriales dans le tissu péri-urétéral.Figure 6 \u2014 Endométriose intrinsèque.Relation entre l'urothélium (flèche droite) et la prolifération endométriale intrinsèque (flèche courbée).INTRINSÈQUE EXTRINSEQUE Figure 7\u2014 Schéma.L atteinte extrinsèque n\u2019obstrue que par compression.L'atteinte intrinsèque implique un envahissement des parois de l\u2019uretère.utile car il permet de déterminer le site exact de l\u2019obstruction et de visualiser une composante intraluminale, s\u2019il y a lieu.La sténose est courte et peut présenter toutes les caractéristiques d\u2019une lésion néoplasique intraluminale.L'obstruction peut également être complète ; il est alors impossible de visualiser la partie supérieure de l\u2019uretère (figure 2).L\u2019échographie permet de confirmer l\u2019hydronéphrose déjà suspectée.Nous obtenons également une bonne définition du processus pathologique en cours dans le petit bassin.Ces lésions endométriotiques peuvent se présenter sous forme solide, liquide ou mixte, c\u2019est-à-dire en partie liquide et en partie solide (figure 3).La tomographie couplée à l\u2019ordinateur apporte à peu près les mêmes renseignements que l\u2019échogra- 824 phie.En effet, la relation anatomique entre les lésions endométriotiques et le système urinaire est bien définie.L\u2019hydronéphrose est également mise en évidence (figure 4).Corrélation pathologique À l\u2019examen histologique, il s\u2019agit d\u2019îlots de glandes endométriales normales.À cause du stimulus hormonal, une quantité appréciable de sang sera retrouvée dans ces lésions.Étant donné l\u2019effet irritatif de ce dernier, une progression éventuelle vers la fibrose pourra être appréciée.Par définition, l\u2019atteinte urinaire extrinsèque agit par compression : le processus endométriotique ne dépasse pas l\u2019adventice de l\u2019uretère.Histologiquement, aucune glande ne sera retrouvée dans la musculeuse ou dans la muqueuse.L'atteinte intrinsèque est 4 fois moins fréquente que la précédente.On y retrouve du tissu endométrial dans l\u2019une des deux couches musculaires ou dans la muqueuse.Une projection in- traluminale pourra y être associée (figures 5, 6 et 7).Traitement La détermination préopératoire du type d'atteinte est importante quant à la conduite à suivre.En effet, dans une atteinte extrinsèque, une urétérolyse sera suffisante ; on ne procède alors qu\u2019à une libération de l\u2019uretère du processus adjacent.Une atteinte intrinsèque impose une résection segmentaire avec urétéronéo-cystostomie ou urétéro- urétérostomie.Si cette conduite n'est pas respectée, le chirurgien s'expose à une récidive ou à un échec dans presque 100% des cas.On tend maintenant à associer au traitement chirurgical, une composante médicale.On emploi habituellement le danazol, un dérivé 2-3 isoxasol du 17-ethynyltestostérone.Ce composé agit par compétition au niveau des récepteurs oestrogéniques de l\u2019hypothalamus.Il! amène une diminution de la sécrétion de FSH-LH et entraîne ainsi une diminution de la stimulation oestrogénique de tout le tissu endomé- trial.Il s\u2019agit en quelque sorte d'une castration médicale.Ce médicament n'a cependant aucun effet sur les lésions de fibrose induite par l'endomé- triose.Conclusion La majorité des cas d'atteinte urétérale par endométriose n\u2019a été diagnostiquée qu\u2019en salle d'opération malgré qu\u2019il s\u2019agisse de femmes pré- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ob UR Tew ll om ae pd ! pif NN nm brid poral Gt whit fio TC Alan 4 rot alle pv pa ve in bot ve di ARK] FU arn Title oh 1 Made cran LR Pit, Ge AC \u201chi inci ACosan DC.We ig ood Xhneider nigh Sui bel bp, RU % \" \u2014\u2014 unify it QU ay cé éral an hie éclion ete [fy j 4 pre Limp ivre, En nse, Hb Mois Bibliographie I.qu fm it avec éléro- Ile nes expose à pro gssoter comp nell: SO ie, C2 iil fe [h- iratin finite ation don: d'u nell les fome- ménopausées.La méconnaissance per- opératoire d\u2019une atteinte intrinsèque entraîne un haut taux de récidive.Il est donc important de bien diagnostiquer ces complications afin d\u2019aspirer à un traitement efficace.0 Summary We have recently found 3 cases of ureteral obstruction by endometriosis.The women were between 30 and 40 years old.All of them came to us for low abdominal pain and symptoms of urinary obstruction.They were symptomatic for a period between 2 months and 2 years.2 patients had an extrinsic compression while the last one showed an intrinsic in- 1 volvement of the ureter.Only one had a bilateral obstruction.The type of involvement is important to recognize before operation because it will help the surgeon to decide what kind of intervention he will do.The radiologic, urologic and gynecologic literature contains of few cases like ours, Many authors say that the diagnosis is not often made before the operation.This article defines the level of obstruction most often involved.A radio- pathological correlation will be made ; we think that it may be helpful to reach a higher level of suspicion.A general review of symptoms, physiopathology and treatment is also included.1.Gardner B., Whitaper R.H.: The use of Danazol for ureteral obstruction caused by endometriosis.J.Uso- logy.1980 ; 125 : 117-117 2.Madgar I, Ziv N., Many M., Jvas P.: Ureteral endometriosis in postmenopausal woman.Urology : 1982 ; XX(2) : 174-176.3.Pittaway D.E., Daniell J.F., Maxson W.S., Win- dield A.C., Wentz A.C.: Recurrence of ureteral obstruction caused by endometriosis after danazol therapy.Amer.J.Obstet.Gynecol.1982 : 720-722.4.Costandi Y.T., Cabanas V., Craven T., Henning D.C., Wendel R.G., Ratledge H.W.: An unusual solitary ureteral lesion.J.Urology.1980 ; 124 : 535- 537 5.Goodman J.D., Macchia R.J., Macasaet M.A., Schneider M.: Endometriosis of the urinary bladder : sonographic findings.A.J.R.1980 : 135 625-626.6.Hanpins A.J., Goodwin W.P., Ewin C.W., Mitchell D.P.: Pelvic endometriosis as demonstrated by gray scale ultrasound.J.National Medical Ass.1979 : 71(3) - 289-290.7.Walsh J.W., Taylor K.J.W., Rosenfield A.T.: Gray scale ultrasonography in the diagnosis of endome- triosis and adenomyosis.A.J.R., 1979 : 132 : 87-90.8.Coleman B.G., Arger P.H., Mulhern C.B.: En- dometriosis : clinical and ultrasonic correlation.A.J.R.1979 ; 132 : 747-749.9.Sandler M.A., Karo J.J.: The spectrum of ultrasonic findings in endometriosis.Radiology, 1978 .127 229-231 10.Slomic A.M., Lawrence G.A., Khor C.Y.: A case of intraluminal endometriosis of the ureter.J.Canadian Ass.Radiol.1981 ; 32 : 244-246.p page 835 Tome 113 \u2014 OCTOBRE 1984 Guide thérapeutique Lopresor® arate de métoprolol) Comprimés à 50mg et 100mg Comprimés à 200mg- libération lente Classification thérapeutique Agent antihypertenseur et agent anti-angineux.Action Le tartrate de métoprolol est un inhibiteur des récepteurs bêta- adrénergiques dont l'effet bloquant prédominant s'exerce sur les récepteurs bêta.Indications a) Hypertension légère ou modérée: Habituellement utilisé en association avec d\u2019autres médicaments, particulièrement avec un diurétique de type thiazide.Il peut toutefois être administré seul comme traitement initial chez les-malades qui doivent recevoir d\u2019abord un bêta-bloquant plutôt qu\u2019un diurétique.L'administration du Lopresor s'est avérée compatible avec celle d'un diurétique ou d\u2019un vasodilatateur périphérique et généralement ces associations ont été plus efficaces que le Lopresor seul.Une expérience limitée d'association avec d\u2019autres agents antinypertenseurs n\u2019a pas révélé d\u2019incompatibilité entre ces agents et le Lopresor.N'est pas recommandé pour le traitement d'urgence des crises hypertensives.b) Angine de poitrine: Le Lopresor est indiqué chez les patients atteints d\u2019angine de poitrine due à une cardiopathie ischémique.Contre-indications Bradycardie sinusale, blocs auriculo-ventriculaires des deuxième et troisième degrés, insuffisance ventriculaire droite due à l\u2019hypertension pulmonaire, insuffisance cardiaque congestive, choc cardiogénique, anesthésie au moyen d'agents dépres- seurs du myocarde, par ex.l'éther et le chloroforme.Mises en garde a) Défaillance cardiaque: faire preuve de grande circonspection lors de l'administration du Lopresor à des malades ayant des antécédents de défaillance cardiaque puisque l'inhibition par blocage des récepteurs adrénergiques bêta comporte toujours le risque de réduire davantage la contractilité du myocarde et de précipiter la défaillance cardiaque.Chez les patients dont l'histoire cardiaque est négative, une dépression soutenue du myocarde peut conduire l'insuffisance cardiaque.Au premier signe de menace de défaillance cardiaque, digitaliser les patients et/ou leur administrer un diurétique et surveiller leur réponse étroitement.Le Lopresor n'abolie pas l\u2019action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque.Cependant l'action inotrope positive de la digitale peut être diminuée par l'effet inotrope négatif du Lopresor quand les deux médicaments sont administrés concurremment.Les effets dépresseurs des béta-bloqueurs et de la digitale sur la conduction AV s\u2019additionnent.Si la défaillance cardiaque se poursuit, malgré une digitalisation adéquate et un traitement par diurétique, interrompre le traitement au Lopresor.b) Arrêt subit d'un traitement au Lopresor: |! faut prévenir les malades de ne pas cesser abruptement le traitement.On rapporte l'apparition de crises aiguës d'angine, d'infarctus du myocarde ou d'arythmies ventriculaires, chez les malades angineux à la suite de l'interruption subite d'un traitement par bêta-bloquants.Les deux dernières complications peuvent apparaître avec ou sans aggravation préalable de l'angor.Donc, quand on décide de discontinuer l'administration du Lopresor chez des angineux, il faut réduire la posologie graduellement sur une période d'environ deux semaines et suivre de très près le malade.S'en tenir également à la même fréquence de prises.Dans les cas plus urgents, il faut interrompre par étapes le traitement et suivre le malade d'encore plus près.Si l'angor s'aggrave sérieusement ou si l'insuffisance coronarienne aiguë apparaît, on recommande de recommencer le traitement au Lopresor dans les plus brefs délais, au moins temporairement.c) On a fait état de diverses éruptions cutanées et d'un xérosis conjonctival.Un syndrome grave (syndrome oculo-muco-cutané) dont les signes comprennent une conjonctivite sèche at des éruptions psoriasiformes, des otites et des sérites sclérosantes est apparu lors de l'utilisation chronique d'un seul inhibiteur béta-adrénergique (practolol).Ce syndrome n\u2019a pas été observe lors de l'utilisation du Lopresor ou de tout autre agent du même genre.Les médecins doivent envisager la possibilité de telles réactions et discontinuer le traitement s1 elles surviennent.d) Une bradycardie sinusale grave peut se manifester.Dans ces cas réduire la posologie.e) Le Lopresor peut masquer les signes cliniques de l' hyperthyroïdie continue ou de ses complications et donner ainsi une impression fausse d'amélioration.L'interruption subite du traitement peut donc être suivie d'une exacerbation des symptômes d'hyperthyroïdie, y compris la crise thyrotoxique.Précautions a) Surveiller étroitement les patients atteints d\u2019affections pouvant provoquer un bronchospasme et leur administrer concurremment un bronchodilatateur.b) Administrer avec prudence aux malades sujets à l'hypoglycémie spontanée ou à des diabétiques (particulièrement ceux atteints de diabète labile) qui reçoivent de l'insuline ou des hypoglycémiants oraux.Les inhibiteurs bêta-adrénergiques peuvent masquer les signes et les symptômes d'hypoglycémie aiguë.c) La posologie du Lopresor doit être ajustée individuellement quand ce médicament est utilisé en même temps que d\u2019autres agents antihypertenseurs.d) Surveiller de près les malades qui reçoivent des médicaments réduisant le taux de catécholamines comme la réserpine ou la guanéthidine.Ne pas associer le Lopresor aux autres béta-bloqueurs.e) Les épreuves de laboratoire appropriées doivent être effectuées à intervalles réguliers pendant un traitement a long terme.f) Le Lopresor ne doit pas être administré aux patients qui prennent le vérapamil.Dans certains cas, lorsque le médecin juge que son administration simultanée est essentielle, on peut instituer un traitement à doses progressives en milieu hospitalier et sous étroite surveillance.9) Chez les patients devant subir une intervention chirurgicale d'urgence ou élective: cesser l'administration du Lopresor graduellement et suivre les recommandations données sous \u201cArrêt subit du traitement\u201d (voir Mises en garde).L'évidence disponible suggère que les effets cliniques et pharmacologiques du blocage bêta produits par le Lopresor ne sont plus présents 48 heures après l\u2019arrêt du traitement.Dans les cas d'une intervention chirurgicale d'urgence, les effets du Lopresor peuvent au besoin être renversés par des doses d\u2019agonistes comme l'isoprotérénol ou le lévartérénoi.h) Utilisation durant la grossesse et l'allaitement: Le Lopresor traverse la barrière placentaire et apparaît dans le lait maternel.Vu qu'il n\u2019a pas été étudié au cours de la grossesse, il ne faut pas prescrire ce médicament à des femmes enceintes.S'il est essentiel de l'administrer à la mère qui allaite, la patiente doit cesser d'allaiter.i) Utilisation chez les enfants: Le Lopresor n'a pas été étudié chez les enfants.Réactions indésirables Cardiovasculaires: Insuffisance cardiaque congestive (voir MISES EN GARDE), effets secondaires dus à la diminution du débit cardiaque, comprenant: syncope, vertiges, étourdissements et hypotension orthostatique.Bradycardie grave, allongement de l'intervalle PR, blocs A-V des deuxième et troisième degrés, arrêt sinusal, palpitations, douleurs thoraciques, extrémités froides, phénomène de Raynaud, claudication, bouffées de chaleur.Système nerveux central: Céphalée, insomnie, dépression mentale, étourdissements, anxiété, acouphène, faiblesse, sédation, cauchemars, vertiges, paresthésie.Gastro-intestinales: Diarrhée, constipation, flatulence, brûlures épigastriques, nausées et vomissements, douleurs abdominales, xérostomie.Respiratoires: Dyspnée, respiration sifflante, bronchospasme, état asthmatique.Allergiques et dermatologiques (voir MISES EN GARDE): Exanthème, diaphorèse, prurit, éruption psoriasiforme.O.R.L.et ophtaimologiques: Vision trouble et troubles non spécifiques de la vue, prurit oculaire.Divers: Fatigue, gain pondéral, diminution de la libido.Analyses de laboratoire: Les paramètres de laboratoire suivants ont été rarement élevés: transaminases, BUN, phosphatase alcaline et bilirubine.Thrombocytopénie et leucopénie ont été rarement rapportées.Symptômes et traitement du surdosage Symptômes: bradycardie, insuffisance cardiaque congestive, hypotension, bronchospasme et hypoglycémie.Traitement: discontinuer le traitement au Lopresor et suivre le malade de près.De plus, on recommande, le cas échéant, les mesures thérapeutiques suivantes: 1.Bradycardie et hypotension: au début, administrer 1-2 mg d\u2019atropine par voie intraveineuse.Si la réponse n\u2019est pas satisfaisante, on peut administrer un agent presseur tel la norépinéphrine après l'injection préalabte d\u2019atropine.2.Bloc cardiaque: (deuxième ou troisième degré) Isoprotérénol ou stimulateur cardiaque transveineux.3.Insuffisance cardiaque congestive: traitement habituel.4.Bronchospasme: aminophylline ou agoniste bêtaz.5.Hypoglycémie: glucose intraveineux.De fortes doses d'isoprotérénol renversent la plupart des effets de doses excessives de Lopresor.Toutefois, il ne faut pas négliger la possibilité de complications liées à la prise de doses excessives d\u2019isoprotérénol telles que hypotension et tachycardie.Posologie et administration a) Hypertension: Dose d'attaque: 50 mg b.i.d.Si au bout d'une semaine la réponse n\u2019est pas adéquate, porter la dose à 100 mg b.i.d.Dans certains cas, il faudra peut-être l\u2019'augmenter de 100 mg à la fois, à des intervalles d\u2019au moins deux semaines, jusqu'à un maximum de 200 mg b.i.d.qui ne doit pas être dépassé.Posologie d'entretien habituelle: 150 à 300 mg par jour.Quand le Lopresor est associé à un autre antihypertenseur déjà administré, commencer le traitement a raison de 50 mg b.i.d.Au bout de 1 ou 2 semaines, la posologie quotidienne peut être augmentée de 100 mg la fois à des intervalles d\u2019au moins deux semaines jusqu'à maîtrise adéquate de la tension artérielle.b) Angine de poitrine: Dose d'attaque: 50 mg b.i.d.pour la première semaine.S'il s'avère nécessaire d'augmenter encore plus la dose, il faudra hebdomadairement surveiller de très près le patient.La médication sera augmentée par tranche de 100 mg sans excéder au totai 400 mg par jour donnés en deux ou trois doses fractionnées.Dose d'entretien habituelle: 200 mg par jour.Marge posologique: de 100 à 400 mg par jour en doses fractionnées.Ne pas administrer plus de 400 mg de Lopresor par jour.c) Lopresor SR 200 mg - comprimés à libération lente: Lopresor SR 200 mg est destiné seulement au traitement d\u2019entretien des patients dont l\u2019état exige des doses de 200 mg par jour.On doit toujours utiliser les comprimés ordinaires en début de traitement et dans l'établissement de la posologie individuelle.Les hypertendus et les angineux qui prennent un comprimé à 100 mg deux fois par jour en traitement d'entretien peuvent passer à un comprimé Lopresor SR à 200 mg le matin.Les comprimés Lopresor SR 200 mg sont à avaler entiers.Présentation Lopresor Comprimés: 50 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, rouge pâle portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 51 et le monogramme Geigy sur l\u2019autre.Comprimés: 100 mg: enrobage pelliculaire, en forme de capsule, bleu pâle, portant sur une face une sécante et de chaque côté de celle-ci le code d'identification 71 et le monogramme Geigy sur l\u2019autre.Lopresor SR Comprimés à 200 mg libération lente: enrobage pelliculaire, rond, jaune pâle, monogrammé Geigy sur une face, et portant le code CDC sur l'autre.Monographie fournie sur demande.Geigy PAAB CCPP Mississauga, Ontario G-2070 LSN 2W5 La colonisation du nouveau-né par le Staphylococcus aureus Christian Hausser\u201d et France Ratelle® Résume Le taux de colonisation des nouveau-nés par le Staphylococcus aureus fut étudié pendant quatre années consécutives a la pouponnière de la Cité de la Santé de Laval.Ses variations en fonction du total de nouveau-nés, des différentes époques de l\u2019année et de l\u2019interrelation avec d\u2019autres bactéries pathogènes sont analysées.On conclut à l\u2019importance d\u2019une surveillance épidémiolo- gique et aux mesures préventives contre la dissémination du staphylocoque.PO) 1) M.D., F.R.C.P.(C).2) B.Sc.(inf.).Département de pédiatrie, Cité de la Santé de Laval, Laval (Québec).Tirés à part : Christian Hausser, m.d., département de pédiatrie, Cité de la Santé de Laval, 1755, René Laennec, Vimont, Laval (Québec).Article reçu le : 23.9.83 Avis du comité de lecture le : 29.11.83 Acceptation définitive le : 11.01.84 826 e nouveau-né qui est colonisé par du Staphylococcus aureus après sa naissance devient susceptible de développer une infection à staphylocoques'*.Pour cette raison, un contrôle efficace du S.aureus reste l\u2019une des préoccupations de toute pouponnière.Durant les dernières années, la recherche d\u2019un antiseptique idéal, depuis l\u2019abandon de l\u2019hexachlo- rophene*\u201c, et \u201cl\u2019aseptisation\u201d des contacts entre le personnel hospitalier et les bébés a été une des priorités en néonatalogie.Pourtant seule la surveillance épidémiologique des bactéries colonisant les pouponnières permet de reconnaître l\u2019apparition soudaine de telle ou telle bactérie et d\u2019y apporter une correction rapide avant qu\u2019une épidémie grave ne se développe.On a étudié une telle surveillance à la pouponnière de la Cité de la Santé de Laval durant les années 1979 à 1982.Méthodes Routine de la pouponnière Durant les quatre années de l\u2019étude, le nombre des admissions à la pouponnière atteignit une moyenne de 3100 nouveau-nés par années.Le séjour des bébés a été de quatre jours pour les accouchements par voie vaginale et de cinq jours lors des césariennes.La pouponnière se situe à l\u2019étage supérieur de l\u2019hôpital, de même que les lits d'obstétrique.La pouponnière se compose d\u2019un hall d\u2019entrée dont l'accès est restreint au personnel et aux parents exclusivement et d\u2019une succession de sept salles ordinaires, d\u2019une salle pour les parents, d\u2019une salle de soins intermédiaires pour les prématurés et les enfants malades, et de deux chambres d\u2019isolement pour les bébés soupgonnés d\u2019infection ou nés hors de l\u2019hôpital.Chaque nouveau-né reste dans sa salle d\u2019admission jusqu\u2019à son départ à moins de transfert aux soins intermédiaires ou de mise en isolement.Les bébés réadmis après un séjour dans des centres surspécialisés sont intégrés dans différentes salles au même titre que les autres bébés.Les infirmières et puéricultrices travaillent dans un nombre limité de salle changeant de blouse à chaque salle.Tout le personnel se lave les mains et les avant-bras trois minutes à l\u2019Hibitane\u201d\u201c (gluconnate de chlorhex1- dine à 4 p.100 p/v) à l\u2019entrée, et se lave avec la même préparation 30 secondes après tout contact avec un bébé.Le personnel permanent porte un uniforme de base fourni et entretenu par l\u2019hôpital, mais pas de masque, de gants ou de bonnet.Les médecins, techniciens, parents ou autres ayant accès aux salles de la pouponnière ou aux bébés revêtent une blouse sur leur tenue civile.À l\u2019admission en pouponnière, les nouveau-nés sont pesés, ont leurs signes vitaux enregistrés et, lorsque leur température est stabilisée, sont lavés à l\u2019Hibitane\u201d\u201c.Ils seront ensuite baignés chaque jour au savon de Cas- tille.Au bain initial, le sang et les impuretés autour de l\u2019ombilic sont soigneusement nettoyés et une première désinfection du cordon ombilical avec de l\u2019Hibitane (chlorhexidine) 0,5% dans alcool 70% est effectuée.Par la suite, tous les jours au moment du bain L'UNION MÉDICALE DU CANADA ol pl ji pret eus pes | pri gr alt dl An pt des I kml bête croi el ps mele Last eu Tru bse Tours nl oN if fren hs fol color htt Jess ry | | ou plus souvent si nécessaire, cette | même désinfection sera effectuée.Les nouveau-nés sont apportés à leur mère pour les boires plusieurs fois par jour.Selon certains cri- | tères, la cohabitation est permise.Les | parents sont invités avant tout contact | à se mains, de même que pour le père à revêtir une blouse à manches longues.Aucun visiteur n\u2019est toléré lors de la | présence des bébés dans les chambres des mères.avec leur nouveau-né à laver les ~\u2014 Cultures Une tige montée appliquée sur le moignon ombilical avant le départ du bébé est envoyée au laboratoire de microbiologie pour ensemencer un milieu de gelose sang incubé a 37°C.Les colonies suggérant du S.aureus sont éventuellement testées pour la coagulase.Les bébés de petit poids ou malades ont également une culture de la narine antérieure et de l\u2019anus.Au début de l\u2019étude les spécimens étaient prélevés tous les tours de la semaine, représentant environ une culture pour 90% du total des nouveau-nés.Au premier avril 1980, sauf pour les bébés à risque, les cultures furent prélevées la première moitié de la semaine, faites ainsi chez 50% du total des nouveau-nés.db pos: E51 Teg Ser te Dour les em.bs isd ns hii sa sale à mois ares ou Ji cents sdf je Js pu ie + ouse à i lave mugs mer lave çondes É Le Surveillance épidémiologique Un compte rendu des patients colonisés par le S.aureus ou d\u2019autres bactéries sert à fermer régulièrement les salles où ces nouveau-nés sont hébergés.Les enfants qui sont encore à Tableau I Pourcentage de nouveau-nés colonisés par le S.aureus suivant les mois des années 1979 à 1982, avec les moyennes mensuelles et trimestrielles Moyenne/ Moyenne/ Mois 1979 1980 1981 1982 mois trimestre Janvier 1,4 0,5 5,5 9,4 4,2 Février 1,9 2,7 11,0 10,4 6,5 6,5 Mars 1,6 2,8 10,6 20,8 8,9 Avril 3,4 4,6 21,6 7,3 9,2 Mai 1,0 2,8 14,2 2,9 5,2 7,5 Juin 0,5 9,0 13,7 10,3 8,3 Juillet 1,4 9,2 22,2 1,8 8,6 Août 1,9 11,7 20,8 2,6 9,2 10,5 Septembre 5,6 15,2 30,0 4,1 13,7 Octobre 3,7 24,9 24,6 0,6 13,4 Novembre 1,9 12,5 28,3 0,0 10,6 10,8 Décembre 0,6 11,5 17,3 4,1 8,4 l\u2019hôpital lors d\u2019une culture positive sont immédiatement isolés.Résultats Après l\u2019ouverture de l\u2019hôpital en 1978, le nombre des admissions en pouponnière ne cessa d\u2019augmenter pour atteindre une moyenne de 280 nouveau-nés par mois en 1982.Le pourcentage de colonisation par le S.aureus fluctua avec de grandes variations de 0,5% à 30% du total des nouveau-nés, avec une moyenne de 8,9% et une médiane à 7,3%.La variation du nombre absolu de bébés ne semble par correspondre à une variation du taux de colonisation par le staphylocoque doré (figure 1).En fait l\u2019ensemble des unités de pouponnière afficha un pourcentage comparable de colonisation, sauf lors d\u2019une épidémie locale dans une unité en juillet 1980.Une plus grande affluence de nouveau-nés, bien qu\u2019entraînant une plus grande \u201cpromiscuité\u201d, ne contribua pas à transmettre davantage le staphylocoque d\u2019un bébé à l\u2019autre.La variation saisonnière de certaines espèces bactériennes ou virales nous fait poser la question de savoir s\u2019il existe un cycle saisonnier pour la colonisation par le staphylocoque doré.La figure 1 ne montre pas de pic en fonction d\u2019une saison particulière.Le tableau I montre la répartition mensuelle des pourcentages de bébés porteurs de staphylocoques à leur départ ainsi que la moyenne pour chaque mois.La répartition trimestrielle (ou saisonnière) ne donne pas des différences significatives dans les taux de porteurs de staphylocoques.Un autre facteur étudié fut la coexistence du staphylocoque doré et d\u2019autres bactéries ayant éventuellement un pouvoir pathogène.La figure 2 illustre les variations du nombre absolu de cultures de ome JA: B- hip que Xs, J -28 Jesde sent pot 250 Fae on lors M} Fzoof a Sule Gs 4 I Faso Lo 50 1 À 1 Nombre de colonisés ne quel Janv.79 Janv.80 Janv.81 Janv.82 J Figure 1 \u2014 Variations du nombre total de nouveau-nés (A) du pourcentage rl de nouveau-né colonisés par le S.aureus (B) suivant les mois des années an 1979 à 1982.Figure 2 \u2014 Variations trimestrielles du nombre de nouveau-nés colonisés par le S.aureus et le streptocoque (B) - hémolytique.y: Tome 113 \u2014 OCTOBRE 1984 S.aureus et de streptocoque B- hémolytique au cours des quatre années d\u2019étude.Les fluctuations des deux bactéries ne sont pas liées et l\u2019on remarque, lors des deux premières années, une coexistence du staphylocoque et du streptocoque qui fait place par la suite à une hausse du S.aureus et d\u2019une diminution sensible du streptocoque.D\u2019autres bactéries, notamment le steptocoque Streptococcus fe- calis et l\u2019E.coli furent retrouvés régulièrement dans les prélèvements faits sur l\u2019ombilic.Le nombre absolu de cultures positives pour chacune de ces bactéries fut toujours inférieur à 10 par trimestre et en aucun cas, si l\u2019on fait abstraction des nouveau-nés déjà aux soins intermédiaires pour une raison précise, ne s\u2019accompagna d\u2019infection active\u2019.Les grandes variations du nombre de bébés colonisés par le S.aureus au cours des mois rendent difficile une interprétation de l\u2019importance du pourcentage de cultures d\u2019ombilic quant à la surveillance épidémiologi- que.La figure 3 illustre les variations du pourcentage de bébés porteurs de S.aureus en fonction du pourcentage de cultures prélevées sur le total des bébés de chaque mois.Il semble à première vue que si l\u2019on fait une culture chez 90% des bébés, le taux de colonisation se maintienne en bas de 6%.Mais tous ces chiffres furent obtenus au début de l\u2019étude alors que la colonisation en pouponnière était faible et peuvent aisément se comparer aux chiffres de fin d\u2019étude, en 1982, où avec seulement 50% de bébés ayant eu une culture l\u2019on arrive encore une fois à moins de 6% de positifs pour le S.aureus.En fait si l\u2019on regarde la ligne des 50% de bébés avec culture, pratiquement tous les pourcentages de colonisation peuvent s\u2019observer.Les deux pires valeurs du taux de colonisation (supérieur à 28%) s\u2019observent lorsque seulement 30% des bébés ont une culture.Les chiffres trop isolés rendent toute conclusion difficile.Discussion Les nouveau-nés sont régulièrement colonisés sur la surface corporelle par les micro-organismes de leur environnement.Ceci fait partie d\u2019un processus physiologique qui n\u2019amène aucune conséquence significative.Par contre, pour une raison encore non élucidée, le S.aureus peut causer des infections à certains nouveau-nés colonisés dans les premiers jours de vie et il importe donc de surveiller les épidé- 828 \u201c0 cullives 100} Lee\u2019 Fe °° gol °° - e 60} .p* +3 ee es .ê aol °° ee * | Se eo 20} 5 10 15 20 25 30 * colonises Figure 3 \u2014 Variation du % de nouveau-nés colonisés par le S.aureus en fonction du % de nouveau-nés cultivés.mies de S.aureus.La culture de l\u2019ombilic (ou de la narine antérieure) par une tige montée de coton a été prouvée comme un bon outil de surveillance du S.aureus®\u2019.Les chiffres de colonisation de notre étude varie grandement, allant de 0,5% a 30%, comme d\u2019ailleurs les résultats déja publiés dans la littérature qui vont de 1,5% à 79%'**, Ces différences de colonisation ne sont pas le résultat de changement de la routine de pouponnière, ne reflètent pas une fluctuation saisonnière\u2019 et ne semblent pas influencer par l\u2019émergence ou la disparition d\u2019autres groupes bactériens.La culture de 50% des nouveau-nés à leur départ permet de contrôler efficacement les taux de S.aureus et de prévenir d'éventuelles infections cutanées ou systémiques.À la Cité de la Santé, l\u2019arrêt des cultures d\u2019ombilic lors de la fin de semaine, tout en allégeant le coût et le travail d\u2019une telle opération n\u2019a pas modifié la valeur du dépistage bactérien.Mais s\u2019il est souhaitable de garder un niveau bas de colonisation à la pouponnière, des hauts niveaux de S.au- reus ne sont pas un reflet direct de l\u2019augmentation de l'incidence des infections chez les bébés*.Il reste donc fondamental de maintenir une politique stricte de prévention bactérienne.L\u2019application des techniques est d\u2019autant plus simple que l\u2019on sait que le port des masques, bonnets et gants n\u2019est plus nécessaire°.La survenue de cultures d\u2019ombilic positives permet d\u2019isoler les bébés s\u2019ils sont encore présents à l\u2019hôpital et de fermer la ou les salles contaminées pour les désinfecter.Une recrudescence du S.aureus nous incite à renforcer les techniques préventives.Par ailleurs, une fermeture cyclique des salles, l\u2019une après l\u2019autre pour désinfection, quel que soit le taux de S.au- reus est une autre mesure de prévention.Le contrôle de l'état de santé du nouveau-né, après sa sortie de l\u2019hôpital et la déclaration d\u2019une infection à staphylocoque dans les jours qui suivent son congé, permet, s\u2019il y a lieu, de mettre en relation son infection et sa culture d\u2019ombilic au départ et dans un tel cas la recherche d\u2019une souche plus virulente de S.aureus sera faite.The incidence of Staphylococcus aureus colonization in newborn nursery patients was studied during a four year period at Cité de la Santé de Laval.The importance of the number of admissions in the nursery, the role of other bacterias and the periodic variations of Staphylococcus aureus are analysed.The authors conclude on the importance of colonization surveillance and preventive measures.Bibliographie 1.Gillespie W.A., Simpson K., Tozer R.C.: Staphylococcal infection in a maternity hospital: Epidemiology and control.Lancet, 1958 : 2 : 1075.2.Najein G.R., Riley H.D., Ordway N.K.: Clinical and microbiologic surveillance of neonatal staphylococcal disease.Am.J.Dis.Child., 1975 ; 129 : 297.3.Campbell A.G.M., Pitkewiez J.S.: The incidence of infections in nurseries since the discontinuation of hexachlorophene bathing.Pediatrics, 1973 ; 51: 360.4.Pildes R.S., Ramamurthy R.S., Vidyasagar D.: Effects of triple dye on staphylococcal colonization in the newborn infant.Pediatrics, 1973 ; 82 : 987.5.Goldman D.A., Leclair J., Macone A.: Bacterial colonization of neonates admitted to an intensive care environment.J.Pediatr.1978 : 93 : 288.6.Williams C.P.S., Oliver T.K.: Nursery routines and staphylococcal colonization of the newborn.Pediatrics, 1969 : 44 : 640.7.Gluck L., Wood H.F.: Staphylococcal colonization in newborn infants with and without antiseptic skin care.N.Engl.J.Med., 1963 : 268 ; 1265.8.Gooch J.J., Britt E.M.: Staphylococcus aureus colonization and infection in newborn nursery patients.Am.J.Dis.Child.1978 : 132 : 893.9.Evan H.E., Akpater S.O., Baki A.: Flora in newborn infants : Annual variation in prevalence of S.Au- reus, E.Coli and Streptococci.Arch.Environ.Health.1973 : 26 : 275.L'UNION MÉDICALE DU CANADA naproxen 500 mg __Enfin.un nouvel équilibre de puissance et de sûreté.| Puissance de l'indométhacine avec le dossier de sûreté de Naprosyn | 00 2 : Suvent Jeu, def meuf is un che pls = VOL mn 1e à jour Laval, ami ther ns of The of aie ee SE x Ship cogs TES | DE L'INDOME THACINE JNO -|E DOSSIER DE SURETE LA PUISSANCE \u201cLes suppositoires Naprosyn Les suppositoires Naprosyn |sont bien tolérés, avec un vous procurent un soulagement \u201cincidence faible d'effets efficace de la douleur nocturne «| secondaires.\u2019 et de la raideur matinale.\u2019 ; \u201d \u2018> SUPPOSITOIRES NAPROSYN \"re naproxen 500 mg AA Renseignements thérapeutiques page 835 La prophylaxie de la tuberculose en 1984 Pierre Dehaut\u201d et Alain Beaupré® EI Cet article présente une revue des données récentes concernant la prophylaxie de la tuberculose.Après un bref rappel physio- pathologique de la maladie, on décrit les méthodes utilisées pour détecter les individus porteurs d\u2019une infection tuberculeuse quies- cente.Les auteurs font ensuite le point sur les principales méthodes de prophylaxie anti-tuberculeuse, soient la chimio- prophylaxie à l\u2019isoniazide et la vaccination avec le BCG.I 1) M.D., service de pneumologie, Cité de la Santé de Laval, Laval (Québec) 2) M.D., service de pneumologie, hôpital Maisonneuve-Rosemont, Montréal (Québec) Tirés à part : Pierre Dehaut, m.d., service de pneumologie, Cité de la Santé de Laval, 1755, boul.René Laennec, Vimont, Laval (Québec) H7M 3L9 Article reçu le : 23.9.83 Avis du comité de lecture le : 2.11.83 Acceptation définitive le : 15.12.83 830 a tuberculose semble affliger l\u2019humanité depuis ses débuts.Déjà en l\u2019an 1000 avant Jésus- Christ, on avait créé en Égypte un sanatorium pour en traiter les victimes.Par la suite, la maladie prit des proportions épidémiques avec la révolution industrielle, qui exigeait des regroupements humains importants dans des conditions le plus souvent insalubres.Au XIX° siècle, la tuberculose méritait certainement son vocable de \u201cpeste blanche\u201d, avec un taux de mortalité de 500/100 000 en 1850'.On constate au- jourd\u2019hui que cette même révolution industrielle a permis une amélioration des conditions de vie, ce qui contribue certainement au déclin de la maladie.La diminution de l\u2019incidence de la tuberculose a précédé l\u2019avènement des antituberculeux, confirmant l\u2019importance des facteurs socio-économiques dans la genèse de la maladie.L\u2019apparition d\u2019antibiotiques efficaces a permis de réduire encore davantage l\u2019importance de cette infection.Au Québec comme ailleurs, on note depuis 50 ans une chute progressive de l\u2019incidence de la tuberculose.Cette chute a cependant suivi celle observée au Canada et aux États-Unis (figure 1).Bien qu\u2019il soit impossible pour le moment d\u2019envisager une éradication totale de la tuberculose, les sociétés industrialisées pourront vraisemblablement réduire à un strict minimum l\u2019incidence de cette maladie grâce à des moyens thérapeutiques et prophylactiques efficaces.Le présent article a pour but de réviser les deux principales modalités permettant une prophylaxie antituberculeuse, soient la chimioprophy- laxie à l\u2019isoniazide et la vaccination.Pathophysiologie de la maladie La tuberculose est une maladie acquise par l\u2019inhabilation de myco- bactéries en suspension dans l'air.Les individus atteints de la maladie active excrètent le bacille tuberculeux sous la forme d\u2019un aérosol généré lors de la toux.La dessication de cet aérosol produit les \u201cdroplet nuclei\u201d qui vont être inhalés par un autre individu.La personne ainsi contaminée présente le plus souvent un syndrome qui ressemble à une grippe banale, et développe généralement dans les semaines qui suivent une immunité cellulaire qui va contrer l\u2019infection.Par la suite, le bacille demeure la plupart du temps vivant mais à l\u2019état quiescent chez la personne infectée.Ce bacille peut demeurer à l\u2019état dormant durant toute la vie de l\u2019individu.Par contre, dans les 5 années suivant la primo-infection, environ 5 à 15% des individus infectés par le myco- bacterium tuberculosis vont développer une tuberculose active.Par la suite, 3 à 5% des sujets restants vont développer une tuberculose durant le reste de leur vie.On estime ainsi que 92% des cas de tuberculose active proviennent d\u2019une réactivation tuberculeuse, alors que 8% proviennent d\u2019une primo-infection rapidement évolutive*.La grande majorité des patients développent donc la maladie active à partir d\u2019un foyer interne, et le réservoir de la tuberculose est constituée par ces sujets chez qui la L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ir CE aa A Ci ps tr œ or dr fr thi ul gi gil fi (a ur {is Ry 0 ber mi tds ac butde dali ant op lio, Mle i I.Lgs le ous le de a pn: Le Fi els ble à ré vent ones e de masi ffi [ea i gi BM 1 i ch ri Jos ih DA maladie est présente sous sa forme latente.Détection des individus infectés Pour diminuer l\u2019incidence de la tuberculose, il est donc important de déceler les individus porteurs du bacille à l\u2019état quiescent.Cette détection s\u2019effectue en testant l\u2019immunité cellulaire d\u2019un sujet vis-à-vis du bacille de Koch.Au Québec, une telle détection s\u2019est effectuée de trois manières différentes, soient 1) la cuti-BCG, 2) la ponction multiple et 3) l\u2019intradermo- réaction de Mantoux.La cuti-BCG a été introduite au Québec en 1949.Elle consistait à introduire dans le derme par scarification une préparation du bacille de Cal- mette et Guérin (BCG) inactivé par la | chaleur.Cette méthode a surtout été utilisée pour identifier les individus éli- | gibles au BCG, lorsque le test était né- | gatif.Une induration égale ou supé- | rieure à 2 mm était considérée positive.Cette méthode est aujourd\u2019hui délaissée, compte tenu de l\u2019absence de standardisation et de l\u2019impossibilité de faire une corrélation avec des tests plus précis et ayant une diffusion plus large.Rappelons enfin que l\u2019Organisation mondiale de la santé recommande dorénavant l\u2019utilisation exclusive de la tuberculine pour fins de dépistage\u201d.Parmi les tests à ponctions multiples, on emploie surtout le Tine 1104 1004 QUEBEC ._______.CANADA 90 5 ETATS-UNIS o.com 8 TAUX PAR 100.000 Habitants 8 8 1950 1960 1970 19680 ANNEES Figure 1 \u2014 Chute graduelle de l\u2019incidence de la tuberculose aux États-Unis, au Canada et au Québec.(Sources : Références 2 et 3).Tome 113 \u2014 OCTOBRE 1984 Test.Celui-ci utilise comme antigène de la tuberculine non purifiée (Old Tuberculin).Ce produit est préparé à partir d\u2019un bouillon de culture de bacilles tuberculeux concentré qui est stérilisé et filtré.Cette préparation n\u2019est cependant plus reconnue aux États-Unis, et elle a été remplacée par le PPD (Purified Protein Derivative), qui est un extrait purifié de \u201cOld Tuberculin\u2019*.L\u2019un ou l\u2019autre de ces antigènes est séché sur 4 pointes métalliques, qui sont appliquées fermement sur la peau lors du test.Cette technique est simple d\u2019administration et elle est facilement acceptée par les enfants.Par contre, comme la quantité d\u2019antigène introduite dans la peau ne peut être standardisée, la méthode n\u2019est pas utilisée à des fins diagnostiques, mais doit plutôt être réservée au dépistage.Le tine test s\u2019interprète 48 à 72 heures après son administration.Toute réaction positive doit par la suite être contrôlée par une intradermo-réaction de Mantoux.L\u2019intradermo-réaction de Mantoux utilisant comme antigène le PPD constitue actuellement le moyen par excellence pour détecter les individus infectés par le bacille tuberculeux.Le terme PPD a été utilisé pour la première fois par Florence Sei- bert en 1934.Elle obtint cette protéine purifiée en concentrant par la chaleur et en précipitant par le sulfate d\u2019ammonium une solution de \u201cOld Tuberculin\u201d.Le PPD-S correspond à un lot de PPD produit en grande quantité par Sei- bert en 1939, et qu\u2019on utilise maintenant comme standard international.L\u2019unité tuberculinique (TU) correspond à l\u2019activité biologique d\u2019un poids spécifique de PPD-S.Une dose standard de 5TU réfère à l\u2019activité biologique contenue dans une dose de 0,1 mi- crogramme de PPD-S dilué dans 0,1 ml de solution.Les produits qui portent la mention ITU et 250TU sont en réalité des dilutions calculées à partir de la dilution qui a permis d\u2019obtenir l\u2019équivalence à STU de PPD-S.Ces préparations n\u2019ont donc pas vraiment été standardisées biologiquement\u2019.La technique de l\u2019intradermo- réaction consiste à injecter 0,1 ml d\u2019une solution de PPD-STU par voie intradermique.La solution devrait être stabilisée par le Tween-80, un détergent qui prévient l\u2019absorption de la tuberculine sur les parois du contenant et de la seringue.Les autres concentrations devraient être délaissées car l\u2019interprétation devient alors hasardeuse.La lecture du PPD se fait 48 à 72 heures après l\u2019injection et on considère une réaction de 0 à 4 mm comme négative.Une réaction de 10 mm et plus est considérée comme positive, c\u2019est-à-dire reflétant une infection par le mycobacterium tuberculosis.Une réaction de 5 à 9 mm d\u2019induration peut signifier soit une infection tuberculeuse, soit une infection par une mycobactérie atypique.Une telle induration sera considérée positive s\u2019il existe une suspicion clinique ou radiologique de tuberculose, ou si le sujet a été en contact étroit avec un patient souffrant de tuberculose active.On doit garder à l\u2019esprit qu\u2019un PPD-STU peut être faussement négatif dans un certain nombre de situations (tableau I).Une conversion du PPD-5TU se définit par une augmentation de l\u2019induration d\u2019au moins 6 mm, passant de moins de 10 à plus de 10 mm d\u2019induration'.Il faut cependant être certain que la technique a été faite de façon satisfaisante dans les deux épreuves, et il faut également se méfier de la réaction anamnestique (booster effect).En effet, une réaction anam- nestique peut se produire lorsqu\u2019un individu déjà exposé à une mycobactérie a émoussé avec le temps son immunité spécifique vis-à-vis de cet antigène.Dans de telles circonstances, une première réexposition à l\u2019antigène peut ne produire qu\u2019une réaction mitigée, mais suffisante pour réveiller l\u2019immunité spécifique.La prochaine exposition à l\u2019antigène est alors suivie d\u2019une réponse plus importante, qui peut être faussement interprétée comme un virage.La réaction anamnestique est généralement plus fréquente lorsque l\u2019âge des sujets étudiés augmente, n\u2019étant présente que dans 3% de la population à l\u2019âge de 25 ans, contre 7% à l\u2019âge de 50 ans.La réaction anamnestique peut apparaître aussi tôt qu\u2019une semaine après le PPD initial et durer un an ou plus.De façon pratique, il est bon de répéter un PPD négatif ou douteux | à 5 semaines après le test initial chez les sujets qui seront suivis avec des PPD annuels dans le cadre de programmes de dépistage.Si le sujet \u201cconvertit\u201d au deuxième essai, on conclue à une réaction anamnestique.Sinon, toute conversion ultérieure sera considérée comme un virage réel\".Au Québec, les programmes de vaccination avec le BCG compliquent l\u2019interprétation de l\u2019intradermo- réaction au PPD.En effet, après une vaccination avec le BCG, il est habituellement difficile de distinguer si un PPD positif est secondaire au vaccin ou à une infection tuberculeuse.Pour interpréter l\u2019intradermo-réaction, le clinicien doit alors considérer l\u2019importance de cette réaction, l\u2019intervalle depuis la vaccination avec le BCG, le pays d\u2019origine du patient, l\u2019histoire d'exposition à la tuberculose, et la présence ou l'absence d\u2019autres facteurs de risque.La Société de thoracologie du Québec suggère de ne considérer comme positif qu\u2019un PPD supérieur à 20 mm chez les individus ayant déja eu le BCG°.Par contre, dans le même contexte, l\u2019American Thoracic Society considère toute réaction au PPD-STU égale ou supérieure a 10 mm d\u2019induration comme le reflet d\u2019une infection tuberculeuse\u2019.Chimioprophylaxie anti-tuberculeuse avec l\u2019isoniazide La prophylaxie à l\u2019isoniazide (INH) consiste en fait à traiter des individus porteurs de bacilles tuberculeux acquis lors d\u2019une primo infection et chez qui on a éliminé une tuberculose active.Le but ainsi visé est de prévenir l\u2019apparition d\u2019une réactivation tuberculeuse chez un sujet porteur du bacille a l\u2019état dormant.Cette forme de thérapie consiste à prendre une dose quotidienne de 300 mg d\u2019INH durant un an.De nombreuses études américaines ont confirmé l\u2019efficacité de cette protection (tableau II).Ces études portent sur environ 70 000 personnes et ont démontré une protection de 60-70% contre le risque de réactivation tuberculeuse.Cette protection serait efficace pendant au moins 15 ans\u201d.Malgré ce taux de protection satisfaisant, on ne peut malheureusement soumettre l\u2019ensemble des individus PPD positifs à l\u2019isontazide prophylactique.En effet, l\u2019application de cette mesure thérapeutique sur une grande échelle a révélé une complication sérieuse et idiosyncrasique, sous la forme d\u2019une hépatite médicamenteuse pouvant survenir à n\u2019importe quel moment au cours du traitement.Globalement, l\u2019incidence de cette hépatite est de moins de 1%, avec un taux de mortalité variable selon les études.Une étude plus détaillée de ce problème permet maintenant d'isoler les facteurs de risque de cette maladie.L'âge a certainement une influence prépondérante, et l\u2019incidence de la maladie croît au fur et à mesure que la population étudiée est plus vieille (tableau III).Un autre facteur de risque majeur serait la prise quo- 832 Tableau I Causes possibles d\u2019un PPD faussement positif 1) Facteurs techniques © Injection inadéquate (réactif périmé.mauvaise qualité, adsorption sur seringue.technique d'injection fautive) © Lecture inadéquate 2) Perte de réactivité (Tuberculose guérie) 3) Blocage immunologique (Tuberculose miliaire ou très sévère) 4) Hypersensibilité non développée (Primoinfection) 5) Atteinte de l\u2019immunite cellulaire ® Sarcoidose ® Infection ou vaccination virale (rougeole.varicelle.poliomyélite) ® Syndrome de déficit immun acquis ® Tumeurs du système réticulo-endothélial © Post-radiothérapie ® Post-stéroides ou agents immunosuppresscurs 6) Atteinte non-spécifique des mécanismes de défense ® Cachexie ® Malnutrition ® Urémie.déshydratation ® Infection sévere ® Néoplasie métastatique Source : Références 8 et 9 Tableau II Effets de la chimioprophylaxie anti-tuberculeuse Catégorie Durée de Incidence de la Taux de l\u2019étude tuberculose réduction Contrôle Isoniazide Virage du PPD 4 ans 94/1000 7,5/1000 92% TB inactive, Non traitée 5 ans 63/1000 25/1000 60% Contacts étroits 10 ans 22/1000 10/1000 55% PPD positif et RX poumon normal 10 ans 9.1/1000 3.6/1000 60% Source : Référence 13 Tableau III Résultats de l\u2019étude de surveillance du U.S.Public Health.Service sur la toxicité hépatique de l\u2019isoniazide Âge(ans) Nombre de Nombre de Taux Décès par Taux de sujets cas d\u2019hépatite d\u2019attaque hépatite mortalité 0-20 2473 2 0.08% 0 0% 20-34 3227 15 0.46% 0 0% 35-49 4175 56 1.34% | 1.7% 50-64 3263 89 2.73% 5 5.6% Plus de 65 700 12 1.71% 2 16.7% Total 13838 174 1.26% 8 4.6% Source : Référence 14 L'UNION MÉDICALE DU CANADA in fin gl êlro chir J LÀ / Si, | 1 1 #1 \u2014\u2014 \u2014\u2014 ADA fl tidienne d\u2019alcool.Cette toxicité hépatique doit être distinguée de l\u2019élévation transitoire et asymptomatique des trans- aminases qui survient durant la thérapie chez environ 10% des patients prenant l\u2019INH.Enfin, malgré la recommandation initiale de ne pas faire de dosage des enzymes hépatiques de façon routinière chez les patients prenant quotidiennement de l\u2019INH, il semble qu\u2019on puisse prévoir l\u2019apparition d\u2019une hépatite médicamenteuse par un monitoring mensuel de l\u2019enzyme SGOT et par l\u2019arrêt de la thérapie si le dosage de l\u2019enzyme dépasse 5 fois la limite supérieure de la normale\u201d.Considérant d\u2019une part les risques de tuberculose active (tableau IV) et d'autre part les risques d\u2019hépatite { médicamenteuse, des critères de sélection ont été établis pour identifier les patients susceptibles de profiter d\u2019une | prophylaxie à l\u2019INH.Certaines indica- {tions semblent faire l\u2019unanimité, alors |que d\u2019autres sont moins formelles et | peuvent être remises en question.Les deux indications de chi- | mioprophylaxie à l\u2019isoniazide qui font | le concensus sont : 1.Les contacts domestiques Compte tenu de l\u2019incidence élevée de la tuberculose dans les mois |et les années qui suivent le contact étroit avec une personne souffrant de tuberculose active, ce groupe de sujets est le plus susceptible d\u2019être aidé par la chimio-prophylaxie antituberculeuse.On doit évaluer le risque du contact par la contagiosité du cas actif et par l\u2019intensité de l'exposition en terme du volume d\u2019air partagé avec le cas contagieux.On doit de plus tenir compte de la susceptibilité du contact.Ainsi, les enfants.les adolescents et les jeunes adultes ont plus de risques de développer la tuberculose, et sont davantage susceptibles de développer les formes graves de la maladie (méningite tuberculeuse, tuberculose miliaire).Lorsqu\u2019on évalue un cas de contact, un PPD-5TU supérieur a 5 mm d\u2019induration est considéré comme positif et justifie une prophylaxie à l\u2019INH.En effet, dans de telles circonstances, cette réaction doit être considérée comme secondaire à une infection à Mycobacterium tuberculosis.Lorsque le PPD du contact est négatif, on peut adopter deux attitudes.Dans les cas à risque élevé (enfants, Tome 113 \u2014 OCTOBRE 1984 Tableau IV Risque de tuberculose active selon la condition clinique Condition Risque Nombre de personnes à traiter pour prévenir un cas conversion récente du PPD 1/30 (3,3%) \u2014 dans la première année contact tuberculeux 1/37 (2,7%) avec PPD positif en 10 ans contact tuberculeux 1/97 (0,5%) avec PPD négatif en 10 ans tuberculose ancienne 1/79 (1,3%) annuellement 1/125 (0,8%) annuellement 1/490 (0,2%) en 2! ans connue et mal traitée radiographie anormale et PPD positif adolescent avec PPD positif avec radiographie anormale adulte avec PPD positif avec radiographie normale annuellement 1/1215 (0,08%) 48,3 210 14.2 110,3 163 Source : Référence 4 forte contagiosité), on peut donner de l\u2019INH durant 3 mois et contrôler le PPD à ce moment.Si le PPD demeure négatif et si la radiographie pulmonaire est normale, on cesse alors le médicament.Si le PPD s\u2019est positivé, on continue l\u2019INH pour une période totale d\u2019un an, après s\u2019être assuré que le patient n\u2019est pas atteint d\u2019une tuberculose active.Lorsque le risque est moindre, on peut ne pas donner d\u2019INH d\u2019emblée et contrôler le PPD après 3 mois.Si le PPD est négatif et la radiographie est normale, on peut congédier le patient.Si le PPD s\u2019est positivé, on doit offrir la chimioprophylaxie à l\u2019INH après avoir éliminé une tuberculose active.2.Les conversions récentes (2 ans et moins) du PPD-5TU Pour fins de chimioprophy- laxie, on considère comme récentes les conversions survenues en dedans de deux ans.Une conversion se définit comme le passage d\u2019une intradermo- réaction de moins de 10 mm à plus de 10 mm, avec une augmentation de l\u2019induration d\u2019au moins 6 mm.On doit garder en mémoire la possibilité d\u2019une réaction anamnestique, qui peut tromper l\u2019observateur en donnant faussement l\u2019impression d\u2019un virage.Les indications qui suivent sont controversées et ne devraient pas être considérées comme absolues ! 3.Patients atteints de tuberculose ancienne non traitée Selon que l\u2019image radiologique anormale d\u2019un sujet représente une découverte fortuite ou une tuberculose ancienne connue et non traitée adéquatement, on aura un taux de réactivation de 0,8 à 1,3% annuellement\u2018.Ce groupe représente donc une indication intéressante de chimioprophylaxie, qui doit cependant être évaluée en fonction de l\u2019âge et du risque d\u2019hépatite médicamenteuse chez ces patients.Comme ces sujets sont souvent âgés et donc plus exposés à l\u2019hépatite, chaque cas doit être évalué individuellement.4.Conditions particulières L'incidence de réactivation de la tuberculose est plus importante chez certains individus PPD positifs et présentant une des conditions suivantes : maladie hématologique ou du système réticuloendothélial (Hodgkin, leucémie, etc.), thérapie prolongée aux stéroïdes ou aux immunosuppresseurs, diabète juvénile instable, silicose ou gastrectomie.On peut donc envisager chez ces sujets une chimioprophylaxie à l\u2019isoniazide.5.Individus de moins de 35 ans présentant un PPD positif Les individus de moins de 35 ans sans autre facteur de risque qu\u2019un PPD positif ont statistiquement plus de chance de développer une tuberculose active qu\u2019une hépatite à l\u2019INH.Dans ces conditions, la chimioprophylaxie a l\u2019INH peut donc être envisagée.Toutefois, cette dernière indication semble la plus contestable, compte tenu du risque relativement faible de développer la tuberculose ac- tive à l\u2019intérieur de ce groupe, de la facilité relative avec laquelle on peut traiter une tuberculose active, et de l\u2019évolution parfois fatale d\u2019une hépatite médicamenteuse.Certains auteurs remettent actuellement en doute le bien- fondé de cette indication'\u201c, et il est impossible que celle-ci soit modifiée dans les années qui viennent.Enfin, mentionnons que l\u2019allergie médicamenteuse ou une histoire antérieure d\u2019hépatite à l\u2019isoniazide, une maladie hépatique active, ainsi que la grossesse représentent des contre- indications absolues à la chimiopro- phylaxie à l\u2019isoniazide.L\u2019alcoolisme, une atteinte hépatique chronique et une interaction médicamenteuse possible représentent des contre-indications relatives.Un des problèmes inhérent à la chimioprophylaxie à l\u2019INH est la durée du traitement.Il est en effet contraignant pour un individu qui se sent en bonne santé de prendre quotidiennement un médicament pendant un an.Une chimioprophylaxie de courte durée pourrait améliorer la \u201ccompliance\u201d et diminuer l\u2019incidence des effets secondaires.Une étude récente de l\u2019Union internationale contre la tuberculose, portant sur 28 000 patients, s\u2019est intéressée à ce problème.Cette étude suggère qu\u2019une prophylaxie à l\u2019INH d\u2019une durée de 6 mois est aussi efficace qu\u2019un traitement de | an, en autant que le sujet traité ne présente pas de lésion radiologique cicatricielle d\u2019un diamètre supérieur à 2 cm.Cette étude pourra sans doute influencer la durée recommandée de la chimioprophylaxie à l\u2019INH\".La vaccination avec le BCG Outre la chimioprophylaxie à l\u2019INH qui vise les sujets déjà infectés par le bacille de Koch, on peut prévenir la tuberculose chez les sujets non atteints à l\u2019aide du vaccin BCG.Ce vaccin est donc théoriquement réservé aux sujets dont le PPD est négatif.Cette approche prophylactique a fait suite aux travaux de deux bactériologistes français, Calmette et Guérin, qui ont développé au début du siècle une souche de tuberculose bovine atténuée permettant la vaccination humaine.Plusieurs centaines de millions d\u2019individus ont ainsi été vaccinés depuis 1921.Le vaccin lui-même est une suspension de bacilles vivants atténués par la culture sur un milieu spécial.Les suspensions lyophylisées sont préparées soit pour scarification, soit pour usage intradermique.Au Québec on procède habituellement par scarification, faisant 6 à 8 scarifications au bas du dos chez l\u2019adulte, ou 4 à 6 scarifications dans la région deltoïdienne chez les enfants.L\u2019efficacité de la vaccination BCG est clairement établie par plusieurs études, alors que des résultats discordants ont été observés par d\u2019autres auteurs (tableau V).Ces différences s\u2019expliquent possiblement par l\u2019efficacité variable des souches de BCG utilisées, les modes d\u2019administration du vaccin, l\u2019incidence globale des infections à mycobactéries atypiques et par la contagiosité et la virulence locale de la tuberculose.L'utilisation de ce vaccin suppose une souche efficace, une conta- Tableau V Vaccin BCG, preuves d\u2019efficacité Nombre de sujets vaccinés Population Nombre de cas de tuberculose/100 000 Pourcentage d\u2019efficacité Contrôles vaccinés Amérindiens'® 1551 Angleterre urbain 13598 Québec\u201d 0-14 ans 995300 Québec\u201d 15-29 413300 Chicago\u201d enfants 1716 France\u201d 15618 Inde\u201d 5069 Porto-Rico* 50634 Alabama\u201d 16913 Georgie\u201c 2498 1563 320 80 128 28 78 17,8 5,7 68 90,1 16,5 82 223 57 75 258 84 67 89 61 31 43 30 31 13 11 14 11 17 0 834 giosité élevée de la tuberculose et une population cible qui en majorité n\u2019est pas encore infectée.Il semble que la souche de BCG utilisée au Québec soit efficace\u201d.Par contre, l'incidence de la tuberculose dans la population québécoise est maintenant telle que la vaccination généralisée n\u2019est plus recommandée.Dans notre milieu, la vaccination BCG devrait plutôt être réservée aux groupes où l'incidence de la tuberculose demeure élevée.L'Association pulmonaire canadienne recommande de vacciner les groupes suivants : 1) Amérindiens, Métis et Inuits, 2) enfants défavorisés en milieu urbain.3) personnes ayant des contacts répétés avec des tuberculeux non traités ou mal traités, 4) groupes où on a un taux inha- bituellement élevé d\u2019infections nouvelles, et où les autres méthodes de contrôle sont inefficaces, 5) travailleurs de la santé, 6) enfants en contact avec une mère tuberculeuse, 7) enfants souffrant de diabète juvénile\u201d.Les contre-indications au BCG sont : 1) une immunité spécifique déjà présente, telle que démontrée par un PPD positif, 2) une atteinte de l\u2019immunité cellulaire, congénitale ou acquise (immunosuppression, infection virale, etc.), 3) les brûlés, 4) les maladies de peau généralisées et 5) la grossesse.Les complications possibles du BCG sont l\u2019ulcération locale, l\u2019adénite (chez les enfants de moins de 2 ans), la réaction lupoïde, et la formation de chéloïdes.On rapporte environ I cas d\u2019adenite suppurée par 1000 sujets vaccinés.On peut également avoir une ostéite ou une infection généralisée (un cas par million de vaccinations).La vaccination par le BCG a probablement contribué a diminuer l\u2019incidence de la tuberculose au Québec.La faible prévalence actuelle de la maladie ne justifie cependant plus l\u2019emploi massif de ce vaccin.Conclusions Après avoir décimé sans relâche une multitude d\u2019enfants, d\u2019adolescents et de jeunes adultes, il semble désormais que la tuberculose soit relativement bien contrôlée, du moins dans les pays industrialisés.On est encore loin cependant de l\u2019éradication totale telle que réussie pour la variole.La stratégie du contrôle de la maladie au Québec repose maintenant à la fois sur la vaccination des groupes à risque (travailleurs de la santé, population amérindienne, etc.), et sur la chi- L'UNION MÉDICALE DU CANADA x ig Nlé lg t fe f te So Ke de I 0 qué, lg, Tom, Yio.Hire li iz Tange as: |) Da.ba, Tips Sum IX fy RS Io) 0d de travail anil enfants ons au clique Ie pr I ime ale on inf Als iS) ssbls ae 5 de! form non 00s {iol rlsée ons), 02 nier Qué oth lus al ble hl dam joe idk kh and i! il ci AA IGT] IT mioprophylaxie éclairée des sujets avec contact tuberculeux.La décision d\u2019une chimiopro- phylaxie à l\u2019INH demeure délicate et doit être individualisée.On devrait tenir compte de divers facteurs dont : 1) la probabilité d\u2019une réactivation tuberculeuse, 2) les facteurs de risque pour l\u2019hépatite médicamenteuse à l\u2019isonia- zide (âge, prise quotidienne d\u2019alcool) et 3) le contexte social (condition socio- économique, état nutritionnel, compliance, présence de jeunes enfants, etc.).Dans le doute, il est sans doute préférable de s\u2019abstenir de donner une chimioprophylaxie à l\u2019isonia- zide, compte tenu de la facilité relative avec laquelle on peut maintenant guérir une tuberculose active éventuelle, disposant désormais d\u2019un arsenal suffisamment efficace.Summary This article reviews current data about tuberculosis prophylaxis.Following a brief physiopathological discussion, different indicators of tuberculosis infections are described.Major aspects of isoniazid chemoprophylaxis and of BCG vaccination are then reviewed.1.Dubos R., Dubos J.: The White Plaque.Tuberculosis, Man and Society, Boston, Little, Brown and Co.1952.2.Grzybowski S.: Epidemiology of Tuberculosis and the Role of BCG.Clin.Chest Med., 1980 ; 1 : 175-187.3.Gouvernement du Québec, ministère des Affaires sociales, Division des maladies infectieuses : Tuberculose ; Rapport annuel 1979.Québec, 1980.4.Johnston R.F., Wildrick K.H.: State of the Art Review.The Impact of Chemotherapy on the Care of Patients with Tuberculosis.Am.Rev.Respir.Dis.1974 ; 109 : 636-664.S.Association pulmonaire du Québec ; Société de tho- racologie du Québec, Comité de la tuberculose : Chi- mioprophylaxie de la tuberculose au Québec.Québec.1980.6.Chipps B.E., Lemen R.J., Lewinston N.J.et coll.: Screening for Pulmonary Disease in Children.ATS News, Printemps 1983 ; 9 (2) : 4-5.7.American Thoracic Society : The Tuberculin Skin Test.Am.Rev.Respir.Dis., 1981 ; 124 : 356-363.8.Fernandez E.: The Clinical Presentation and Diagnostic of Tuberculosis.Seminars Respir.Med.1981 : 2 : 203-213.9.Tuberculosis, Disease-a-Month.1976 ; 8.10.American Thoracic Society, American Lung Association and The Center for Disease Control : Preventive Therapy for Tuberculosis Infection.Am.Rev.Respir.Dis., 1974 ; 110 : 371-374.11.Thompson N.J., Glassroth J.L., Snider D.E.et coll.: The Booster Phenomenon in Serial Tuberculin Testing.Am.Rev.Respir.Dis., 1979 ; 119 : 587-597.12.Comstock G.W., Woolpert S.F.: Tuberculin Conversions : True or False ?Am.Rev.Respir.Dis.1978 ; 118:215-217.13.Ferebee H.: Controlled Chemoprophylaxisx Trials in Tuberculosis.A General Review.Adv.Tuberc.Res.1969 ; 17 : 28-106.Tome 113 \u2014 OCTOBRE 1984 14.Kopanoff D.W., Snider D.E., Caras G.J.: Iso- niazid-related Hepatis.Am.Rev.Respir.Dis.1978 : 117 : 991-1001.15.Byrd R.B., Horn B.R., Solomon D.A.: Toxic Effects of Isoniazid in Tuberculosis Chemoprophylaxis.JAMA, 1979 ; 241 : 1239-1241 16.Taylor W.C., Aronson M.D., Delbanco T.L.: Should Young Adults with a Positive Tuberculin Test Take isoniazid ?Ann.Intern.Med., 1981; 94 : 808- 813.17.International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis ; Efficacy of Various Durations of Isoniazid Preventive Therapy for Tuberculosis : Five Years of Follow-up in the IUAT Trial.Bull.World Health Org., 1982 : 60 : 555-564.18.Stein S.C., Aronson J.D.: The Occurence of Pulmonary Lesions in BCG Vaccinated and Unvaccinated Persons.Amer.Rev.Tuberc., 1953 ; 68 : 695.19.Medical Research Council : BCG and Vole Bacillus Vaccines in Prevention of Tuberculosis in Adolescence and Early Adult Life.Bull.World Health Org., 1972 ; 46 : 371.20.Frappier A., Cantin M., Davignon L.et coll.: BCG Vaccination and Pulmonary Tuberculosis in Quebec.C.M.A.J., 1971 ; 105 : 707-710.21.Rosenthal S.R., Loewinsohn E., Graham M.L.et coll.: BCG Vaccination in Tuberculous Households.Am.Rev.Respir.Dis., 1961 ; 84 : 690.22.Gernez-Rieux C., Gervois M.: Protection conférée par le BCG pendant les vingt années suivant la vaccination.Bull.O.M.S., 1973 ; 48 : 139-154.23.Frimodt-Moller J., Acharyula G.S., Parthasa- rathy R.: Observations on the Protective Effect of BCG Vaccination in a South Indian Rural Population : Third Report.Indian J.Tuberc.1968 ; 15 40.24.Palmer C.E., Shaw L.W., Comstock G.W.: Community Trials of BCG Vaccination.Amer.Rev.Tuberc., 1958 ; 77 : 877.25.Comstock G.W., Palmer C.E.: Long-term Results of BCG Vaccination in the Southern United States.Am.Rev.Respir.Dis., 1966 ; 93 : 171-183.26.Comstock G.W., Webster R.G.: Tuberculosis Studies in Muscogee County, Georgia.A Twenty Year Evaluation of BCG Vaccination in a School Population.Am.Rev.Respir.Dis., 1969 : 100 : 839-845.27.Canadian Lung Association : Canadian Tuberculosis Standards.Ottawa, 1981.28.Frappier-Davignon L., Ségura J., Sepulveda H.A.et Lavergne B.: Enquête tuberculinique chez les écoliers de trois groupes d\u2019âge 4 Montréal.Union méd.Can., 1979 ; 108(11): 1358-1366.suite de la page 825 11.Dontre L.P., Pernot F.R., Chastan Ph., Kenuti J.: L\u2019endométriose urétérale intrinsèque.Chirurgie, 1978 ; 104 : 799-803.12.Rosenberg S.K., Jacobs H.: Endometriosis of the upper ureter.J.Urology, 1979 ; 121 : 512-513.13.Revol M., Faure G., Pissas A., Gabelle Ph., Meaulle P.Ÿ.: À propos d\u2019un cas d\u2019endométriose urétérale.J.d\u2019urologie et de néphrologie, 1977 ; 83 : 846- 849.14.Dallemand S., Kutcher R., McPherson H., Schneider M., Farman J.: Endometriosis with urete- ric involvement.N.Y.State J.Medicine, 1979 ; 382- 383.15.Pollack H.M., Wills J.S.: Radiographic jeatures of ureteral endometriosis.A.J.R., 1978 ; 131 : 627-631.16.Klein R.S., Cattolica E.V.: Ureteral endometrio- sis.Urology 1979 ; XIII (5) : 477-482.NAPROSYN\u2019 Classification thérapeutique: Agent anti-inflammatoire, à propriétés analgésiques et antipyrétiques.; .; Indications: Ostéoarthrite, polyarthrite rhumatoïde, spondylite ankylosante et polyarthrite juvénile.~~ ; Contre-indications: Ulcère peptique en évolution inflammation du tube digestif.Hypersensibilité au médicament.Personnes chez qui l'aspirine ou d'autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiques provoquent l'asthme, la rhinite ou l'urticaire.Mise en garde: L'innocuité de Naprosyn n'a pas été établie chez les femmes enceintes, les nourrices et les enfants.Par conséquent, on recommande de ne pas I'administrer a ces patients.Précautions: Administrer Naprosyn sous surveillance étroite aux patients qui sont sujets aux irritations du tube digestif, à ceux qui présentent une diverticulose et à ceux qui ont un antécédent d'ulcère peptique Naprosyn peut déplacer de leurs sites de liaison d'autres médicaments liés à l'albumine et causer ainsi des interactions médicamenteuses.Par exemple, les personnes qui prennent de la bishydroxycoumarine, de la warfarine, de l'hydantoine, des sulfamides ou des sulfonylurées doivent être surveillées de très près pour déceler tout signe de surdosage ou de toxicité si l'on ajoute Naprosyn a leur régime thérapeutique.Co Chez quelques patients, on a constaté un oedème périphérique bénin.Par consequent, les patients dont la fonction cardiaque est diminuée devraient être gardés en observation s'ils prennent Naprosyn.Le médecin doit se rappeler que les effets anti- inflammatoires, analgésiques et anti-pyrétiques de Naprosyn peuvent masquer les signes ordinaires d'une infection.Naprosyn est excrété dans l'urine surtout et devrait être administré avec prudence aux insuffisants rénaux.Naprosyn peut augmenter les taux urinaires des stéroïdes 17-cétogènes à cause de l'interaction entre le naproxen ou ses metabolites et le m-dinitrobenzène utilisé dans ce dosage.On conseille donc de suspendre le traitement au Naprosyn 48 heures avant de pratiquer des tests de la fonction surrénalienne.EFFETS NOCIFS .; ; 1) Sianifie une fréquence de réaction rapportée variant entre 3 et 2) Sinite une fréquence de réaction rapportée variant entre 1 et Les reactions qui se sont produites chez moins de 1% des patients ne sont pas codifiées.; L éactions du système gastro-intestinal: Pyrosis (1), constipation 1), douleur abdominale (1), nausées { ), diarrhée dyspepsie 2), stomatite (2), diverticulite (2), tests de l'exploration fonctionnelie hépatique anormaux, saignement gastro-intestinal, hématémèse, ictère, méléna, uicération gastro-duodénale avec ou sans hémorragie et/ou perforation, vomissements.; ; De plus, des brûlures rectales (1) ont été rapportées occasionnellement et des saignements rectaux plus rarement avec l'utilisation des suppositoires de naproxen.Co ; ; Réactions du système nerveux central.Céphalée (1), étourdissements (1), somnolence 4 J, sensation ébrieuse (2), vertiges (2) dépression (2) et fatigue (2).Seulement quelques patients ont di interrompre le traitement en raison de la gravité des réactions (céphalée et étourdissement).Les autres effets adverses ont été: incapacité de concentration, malaises et myalgie.; Réactions cutanées: Prurit (1), gcchimoses ), éruptions cutanées (1), transpiration 2.purpura (2), alopécie, urticaire et rash.Ces réactions ont êté relativement peu fréquentes et se sont dissipées après l'interruption du traitement au naproxen.RS Réactions cardio-vasculaires: Dyspnée (1), oedème périphérique Ra.palpitations (2), insuffisance cardiaque.Reactions rénales: Néphrite glomérulaire, hématurie, néphrite interstitielle et syndrome nephrotiaue.Réactions hématologiques: Éosinophilie, granulocytopénie, leucopénie, thrombocytopenie, agranutatocytose, anémie aplastique et anémie hémolytique.; oo Réactions visuelles et auditives: Tinnitus (1), troubles auditifs (2) surdité partielle et troubles visuels.i Autres: Soif (2), faiblesse musculaire, réactions anaphylactoïdes, troubles menstruels, pyrexie (frissons et fièvre), oedème angion- eurotique, hyperglycémie et hypoglycémie.ROSOLOGIE ET ADMINISTRATION ulte: Administration perorale: La posologie habituelle totale dans les cas d'ostéo-arthrite, de polyarthrite rhumatoïde et de spondylite ankylosante est de 500 mg par jour en doses fractionnées.Elle peut être augmentée à 750 ou 1000 mg ou diminuée, selon la réaction du patient.Administration rectale: Les suppositoires Naprosyn (500 mg) peuvent fnac l'une des doses orales pour les patients qui recoivent 1000 mg de Naprosyn par jour.~~ Les suppositoires Naprosyn ne sont pas indiqués pour les enfants de moins de 12 ans._ ; Polyarthrite juvénile: La dose quotidienne totale recommandée est d'environ 10 mg/kg en doses fractionnées.; ; L'administration du Naprosyn (naproxen) plus de deux fois par jour n'est pas nécessaire.L'expérience clinique a démontré que les stéroïdes peuvent souvent être diminués et quelquefois éliminés lorsque Naprosyn (naproxen) est administré.PRÉSENTATION Naprosyn est offert en oo ; comprimés: 125 mg\u2014 Chaque comprimé vert pâle enrobé, ovale avec N gravé sur un côté et SYNTEX sur l\u2019autre est vendu en flacons de 100 et de 500.; .250 mg \u2014 Chaque comprimé jaune enrobé, ovale avec N gravé sur aire et SYNTEX sur l\u2019autre est vendu en flacons de 100 et 375 mg\u2014 Chaque comprimé pêche enrobé, sécable, en forme de capsule, avec SYNTEX gravé sur un côté est vendu en flacons de 100 et 500.Co 500 mg \u2014 Chaque comprimé jaune enrobé, sécable, en forme de Capsule, avec YNTEX gravé sur un côté est vendu en flacons de et .suppositoires: Chaque suppositoire blanc opaque contient 500 mg de naproxen.Vendu en boîtes de 30 sous forme de bandes de any! préformé contenant 6 suppositoires scellés dans une feuilie d'aluminium.Une Monographie est disponible sur demande.REFERENCES: ; 1.Berry, H.et al., Ann Rheum Dis.1978, 37:370-2 *Usager inscrit de toutes les marques de commerce.EE [6 sn Syntex Inc.Mississauga, Ontario Montréal, Québec 835 Un comprimé par jour pour une meilleure observance du traitement.Un comprimé, une fois 107 par jour, dès le premier jour, rend la thérapie au TENORMIN® (aténolol) patient que pour le médecin.Un seul comprimé à 50mg par jour permet de maîtriser l'angine de poitrine chez la plupart des patients.Si l\u2019on n'obtient pas de réaction optimale dans la semaine, on pourra modifier la posologie et administrer jusqu'à 200 mg par jour.En outre, TENORMIN est présenté dans un \u201cdistributeur mémo\u201d de 28 jours qui accroît l\u2019observance du traitement et réduit les risques d'oubli.Aide vos patients à vivre plus agréablement.TENORMIN étend le champ d'activité du patient en augmentantla tolérance l'effort.Le patient appréhende moins les crises angineuses.La plupart des effets secondaires sontlégers ettransitoires.ry ma | \\ BIBLIOGRAPHIE : 1.Dossiers ICI Pharma.2.Jackson, G., et coll.: Atenolol: once-daily cardio- selective beta blockade for angina pectoris, Circulation 61:555-560, mars 1980.3.Dossiers IC! Pharma.©1984 ICI Pharma | aussi commode pour le pin Hil i Ny a cardiosélectivité fournit une arge supplémentaire de sécurité.RL TENORMIN agit principalement sur les mh À récepteurs cardiaques (B,) plutôt \u20ac à Que surles récepteurs bronchiques gr orpériphériques (B,).Par consé- 4 quent, les réactions indésirables comme la respiration sifflante et la dyspnée sont rares.Accroit la durée de l\u2019effort et i quantité de travail.Des études multicentres montrent que HNORMIN augmente considérablement la tolérance l'effortchez les angineux.| Au cours des essais, les résultats des épreuves F'effort ont révélé, comparativement au placebo, une Jette augmentation du travail* en durée (P ELEVE DE FAIRE 5-10 ANS CUTANES Ÿ MACULO- >| AMPICILLINE DERMITE PAPULAIRE EMPLOYEE D + FACTEUR |___, RISQUE EXFOLIATIVE PRÉCIPITANT QUASI AUTRE RISQUE PENICILLINE \u2014~RISQUE ELEVE EMPLOYEE FAIBLE TESTS CUTANES Tableau III Histoire d\u2019allergie a la pénicilline Interprétation des tests cutanés PPL\u2014 risque très faible PENI G \u2014 de faire réaction immédiate ou accélérée PPL + > risque faible \u2014 désensibilisation PENIG \u2014 rapide possible si aucun substitut disponible PPL\u2014 PENI G risque élevé \u2014désensibilisation lente possible PPL + PENI G + Tableau IV Conduite à tenir si une éruption cutanée apparaît en cours de traitement IMMÉDIAT OU CESSER ACCÉLÉRÉE PÉNICILLINE URTICAIRE TARDIF RISQUE FAIBLE TYPES RENCONTRES SI POURSUIVI LE PLUS SOUVENT ) ARRET MACULO\u2014 RECOMMANDÉ PAPULAIRE AMPICILLINE AUTRES PÉNICILLINES POURSUIVRE TRAITEMENT PEUT LE TRAITMENT ÊTRE POURSUIVI SELON LA TOLÉRANCE DU PATIENT ET SOUS ANTIHISTAMINIQUES Coombs positif.Il a également poursuivi l\u2019administration de pénicilline à dix patients ayant une éruption maculo- papuleuse et a noté la disparition spontanée de l\u2019éruption en cours de traitement chez la majorité de ceux-ci.L'idéal, et ce surtout dans le cas d\u2019une éruption cutanée urtica- rienne, est de cesser la pénicilline et d\u2019y substituer un antibiotique non apparenté.Cependant, dans le cas d\u2019une éruption maculo-papuleuse apparaissant en fin de traitement chez un patient de préférence hospitalisé, 1l est possible de poursuivre l\u2019administration de l\u2019antibiotique en y ajoutant un antihistaminique.Si le prurit devient intolérable ou encore, si une période assez longue de traitement reste encore à faire, la pénicilline doit alors être remplacée par un antibiotique non apparenté.Quant à l\u2019éruption maculo- papuleuse associée à l\u2019administration d\u2019ampicilline, elle aura tendance à disparaître malgré la poursuite du traitement et celle-ci pourra donc être continuée.Conclusion Certains vont sûrement se demander où réside l\u2019intérêt d\u2019une telle revue de questions alors qu\u2019il est de plus en plus facile de prescrire un antibiotique non apparenté aux pénicillines et d\u2019efficacité égale.Il n\u2019en demeure pas moins que la pénicilline est un antibiotique de premier choix dont on ne peut se priver inutilement.Le but ultime de cette revue est de familiariser le clinicien avec les différents aspects de l\u2019allergie à la pénicilline de sorte qu\u2019il puisse se sentir à l\u2019aise devant un problème qui, à prime abord, peut sembler fort complexe.En tant que médecin de première ligne, c\u2019est à lui qu\u2019incombe la responsabilité de déterminer si, oui ou non, un patient est allergique à la pénicilline, au risque de le priver pour longtemps d\u2019un excellent antibiotique.On ne pourra jamais blamer un médecin qui choisira de poser ou de retenir le diagnostic d\u2019allergie a la pénicilline, surtout si ce choix est le fruit d\u2019un cheminement de pensée cohérent et rationnel.The clinical manifestations of hypersensitivity to penicillin are reviewed as well as the immunological aspects of- the more common reactions.The role of minor and major determinants is reassessed, espcially as related to anaphylactic reactions and skin eruptions.The maculo- papular rash which frequently follows the administration of ampicillin is not allergic in character.It will often develop in the presence of infectious mononucleosis, hy- peruricemia and other conditions.Cross- allergenicity with cephalosporins does exist.It is recommended to refrain from prescribing it to out-patients with a history of penicillin allergy.The use of PPI and penicillin G skin tests is considered an effective method for identifying peni- cillin-sensitive patients.A negative reading to both tests will suggest a very low risk of severe allergic reaction.Guidelines for the management of the patient who gives a history of penicillin allergy and of the patient who develops an allergic reaction while on penicillin therapy are made.L'UNION MÉDICALE DU CANADA PY pct Wal} 11 Warr ol.:Di Manche Hema nan of Myx dnl) Salli Suen lawl Hela an ll Br Wu Mid pls Way 15160, LU als of Bid Jeet; | oly Mn) [ 4 Ulery jrs Jibliographie %4.B1.Levine B.B., Redmond A.P.: Minor haptenic de- Rte rminant reagins of penicillin hypersensitivity in man.sg t.Arch.Allergy Immunol., 1909 ; 35 : 445-455.ny; .Ahistedt S., Kristofferson A.: Immune mecha- a i isms for induction of penicillin allergy.Prog.Allergy, tiny Mos2 ; 30 : 67-134.Wp f3.Stewart G.T.: Allergy to penicillin and related anti- ny.ffiotics : antigenic and immuno chemical mechanism.0 nn.Rev.Pharmacol., 1973 ; 13 : 309-322.k 4.Isbister J.P.: Penicillin allergy : a review of the unological and clinical aspects.Med.J.Australia, tv M971 ; May 15 : 1067-1073.ily B5.Luciano J.R., Tarpay M.: Penicillin Allergy.tré outhern Med.J., 1976 ; 69 .118-120.entr 6.Kagan B.M.: Ampicillin rash.West J.Med.li 977 : 126 : 333-335.Ju 7.Bierman C.W., Pierson W.E., ZertzS.].et coll.: it.ly Reactions associated with Ampicillin therapy.JAMA, i: W972: 220 : 1098-1100.TE.hl 8.Boston Collaborative Drug Surveillance Program » Boston University Medical Center : Excess of Ampicil- bile lin rashes associated with allopurinol or hyperuricemia.Tg EJM, 1972 ; 286 : 505-507.til ÿ9.Kluge R.M., Waldman R.H.: Ampicillin specific ntibody and delayed hypersensitivity skin tests to ampi- i illin in patients with acute infections mononucleosis.J.lime Wn.Dis., 1982 ; 145 : 397.0l¢; §0.Nazareth 1., Mortimer P., KacKendrick G.D.: {fi Ampicillin sensitivity in infections mononucleosis : .Memporary or permanent ?Scand.J.Inf.Dis., 1972 ;4 : tu 1929-230.ll 5 of ieved of eof ay cie wll 5 le lrg Ie By 0% ç on ' |1.Fellner M.J.: Penicillin allergy 1976 ; a review of feactions, detection and current management.Int.J.Dermatology, 1976 ; 15 : 497-504.Ml2.Petz L.D.: Immunologic cross-reativity between penicillins and cephalosporins : a review.J.Inf.Dis.(978 ; 137 : 574.3.Warrington R.J., Simons F.E.R., Ho H.W.et Roll.: Diagnosis of penicillin allergy by skin testing, the Manitoba experience.CMAJ.1978 ; 118 ; 787-791.Ji4.Green G.R., Rosenblum A.H., Sweet L.C.: Eva- uation of penicillin hypersensitivity : value of clinical Mistory and skin testing penicilloyl - polylysine and peni- Fillin G.J.Allergy Clin.Immunol., 60 : 339-345.15.Sullivan LJ., Wedner H.J., Shatz G.S.et coll.: [Skin testing to detect penicillin allergy.J.Allergy Clin.f[mmunol., 1981 ; 68 : 171-180.16.Solley G.O., Gleich G.J., Van Dellen R.G.: Peni- illin Allergy : clinical experience with a bettery of skin test reagents.J.Allergy Clin.Immunol., 1982 ; 69 : 238-244.17.Jarish R., Roth A., Blotz A.et coll.: Diagnosis of penicillin allergy by means of Pahdebas RAST penicil- loyl G and V and skin tests.Clinical Allergy,1981 ; 11 : 155-160.18.Erffmeyer J.E.: Adverse reactions to penicillin.Annals of Allergy, 1981 ; 47 : 288-300.19.Sullivan T.J.: Antigen-Specific desensitization of patients allergic to penicillin.J.Allergy Clin.Immu- mol., 1982 ; 69 : 500-508.0.Allen W.A.Anaphylaxis.Can.Fam.Phys, 1976 : 22 : 146.21.Levine B.B.: Skin rashes with penicillin therapy : Current management.NEJM, 1972 ; 286 : 42-43.gh Tome 113 \u2014 OCTOBRE 1984 EN 3 PE (kétoprofène entéro-soluble) se prend bien Guide thérapeutique CLASSIFICATION THERAPEUTIQUE: Anti-inflammatoire doué de propriétés analgésiques.INDICATIONS: Traitement de I'arthrite rhumatoïde, de la spondylite ankylosante et de l'ostéo- arthrite.CONTRE-INDICATIONS: Ulcère peptique actif ou affection inflammatoire active des voies gastro-intestinales, les suppositoires ne devront pas être utilisés chez les patients souffrant de lésions inflammatoires du rectum ou de l'anus de même que chez les malades ayant des antécédents de saignements rectaux ou anaux.Hypersensibilité évidente au produit.Puisqu'une sensibilité croisée a été démontrée, le kétoprofène ne devra pas être administré aux sujets chez qui l'aspirine ou les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens provoquent des symptômes d'asthme, de rhinite ou d'urticaire.MISE EN GARDE: Pendant la grossesse: la sécurité de l'Orudis chez les femmes enceintes ou chez celles qui allaitent n\u2019a pas encore été déterminée, et par conséquent l'usage du produit est déconseillé dans ces deux conditions.Chez des rates enceintes ayant reçu 6 et 9 mg/kg p.o.par jour à compter du 15° jour de la gestation, on a constaté de la dystocie et une mortalité plus élevée parmi les petits de la portée.Chez les enfants: les conditions de l'emploi sûr et efficace de l'Orudis chez les enfants de moins de 12 ans n'ayant pas encore été établies, l'Usage du produit chez eux n'est pas recommandé.PRÉCAUTIONS: Utiliser avec prudence chez les malades ayant des antécédents d'ulcération ou de désordres inflammatoires gastro-intestinaux.Les capsules, les suppositoires et les comprimés Orudis peuvent tous trois causer des manifestations de toxicité, y inclus des hémorragies des voies gastro-intestinales supérieures.Les suppositoires devront être utilisés avec précaution chez les sujets souffrant de toute pathologie anale ou rectale.Chez les malades atteints de troubles de la fonction hépatique ou rénale, le médicament doit être administré sous étroite surveillance médicale.L'Orudis peut masquer les signes de maladies infectieuses.Il faut garder ce fait à l'esprit, afin d'éviter tout délai dans le diagnostic et le traitement d'infections.Chez les malades soumis aux anticoagulants oraux: il a été constaté gue I'Orudis inhibe l'agrégation plaquettaire chez les animaux.Cependant, chez vingt malades soumis au couma- rin, l'Orudis n'a pas produit de potentialisation de l'effet anticoagulant.Néanmoins, il faut être prudent si l'Orudis est administré concurremment avec des anticoagulants.H a été démontré que la présence de l'Orudis et de ses métabolites dans l'urine fausse certains des tests employés pour déceler l'albumine, les sels biliaires, les 17- cétostéroïdes ou les 17-hydroxycorticostéroïdes dans l'urine, tests qui reposent sur une précipitation acide finale ou sur les réactions colorées des groupes carbonyles.On a constaté que cet inconvénient n'existait pas dans les tests de protéinurie avec Albustix, Hema-Combistix ou les bâtonnets réactifs Labstix.EFFETS SECONDAIRES: Gastro-intestinaux: ils furent les plus fréquemment observés et ce, chez environ 22% des sujets.Des ulcérations et du saignement gastro-intestinal ont été notés chez quelques malades (environ 0,8%).Quelques autres effets, cités dans l'ordre de fréquence décroissante, furent: brûlures d'estomac, douleur abdominale, nausées, constipation, vomissement, dyspepsie et flatulence, diarrhée et mauvais goût dans la bouche.L'administration rectale a été rattachée à une fréquence moindre (12%) de réactions des voies digestives supérieures, sauf pour les ulcérations dont la fréquence demeura la même.Toutefois, des réactions anorectales, sous forme de douleur locale, brûlure, prurit, tenesmes et de rares cas de saignement rectal sont survenues chez 16,5% des individus.Cinq pour cent des patients ont interrompu le traitement par voie rectale à cause de ces réactions locales.Système nerveux central: maux de tête, fatigue, étourdissements, tension, anxiété, dépression et somnolence.Peau: rash, prurit, rougeur, transpiration excessive et perte de cheveux.Allergiques: urticaire, oedème de Quincke et asthme.Cardiovasculai- res: palpitations, oedéme bénin et \"bleus\u201d Au-~ ditif: tintement d'oreilles.Bouche: ulcères, mal à la langue, inflammation de la bouche et des gencives.Tests de laboratoire: chez quelques malades on a constaté des anomalies dans les taux de la phosphatase alcaline, de la déshy- drogénase lactique, de la glutamate-oxalo-acé- tate-transaminase et de l'urée sanguine.Ces anomalies ne nécessitèrent pas l'arrêt du traitement et dans quelques cas it y eut retour à la normale alors que se poursuivait l'administration du médicament.Lors de l'administration prolongée, on a rapporté quelques cas sporadiques de diminution de I'hématocrite et des valeurs de l'hémoglobine, sans détérioration progressive.SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE: Symptômes: il n'a pas été rapporté de cas de surdosage jusqu'à maintenant.Traitement: administrer un émétique ou pratiquer un lavage gastrique et traiter symptomatiquement: compenser la déshydratation, surveiller l'excrétion urinaire et combattre l'acidose, si elle survient.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Adultes: Voie orale: la dose usuelle de capsules ou de comprimés entéro-solubles est de 150 à 200 mg par jour en 3 ou 4 prises fractionnées.Les comprimés entéro-solubles offrent une alternative à ceux qui préfèrent cette présentation.On n'a démontré aucune différence dans le profil toxicologique.Voie rectale: les suppositoires Orudis offrent un choix aux patients qui préfèrent cette voie d'administration.Donner un suppositoire matin et soir ou un suppositoire au coucher auquel on ajoute, au besoin, des prises orales fractionnées.La dose quotidienne totale (capsules, comprimés et suppositoires) ne doit pas dépasser 200 mg.Dans le cas où la réponse du malade le justifie, réduire la posologie à la dose-seuil efficace.Dans les cas graves, pendant une poussée de l'activité rnumatismale ou si la réponse obtenue n'est pas suffisante, on peut administrer une dose quotidienne dépassant 200 mg.Cependant, il ne faut pas aller au-delà de 300 mg par jour.Enfants: L'Orudis n\u2019est pas indiqué chez les enfants de moins de 12 ans, parce que l'expérience clinique chez ces jeunes sujets est encore insuffisante.PRÉSENTATIONS: Capsules à 50 mg, flacons de 100 et de 500.Comprimés entéro-solubles à 50 mg, flacons de 100 et de 500.Suppositoires à 100 mg, boîtes de 30.Conserver à moins de 30°C.Révision du 7 janvier 1983.Monographie complète sur demande.Références : 1.Miller-Fassbender, H., et coll., XV int.Congr.Rheumatol.Paris, 1981 2.Willans, M.J., et coll., Curr.Ther.Res., 25, 1, 35, 1979 3.Mitchell, W.S., et coll., Curr.Med.Res.Opin., 3, 423, 1975 a o Gomez, G., Proceedings, VII! Eur.Rheumatol.Congr., Helsinki, Juin 1975 Fujimori, 1.et coll., Shin Ryo to Shin'Yaki, 11, 101, 1974 8.Willans, M.J., et coll., Curr.Ther.Res., 31, 6, 913, 1982 9.Fava, G., et coll., J.int.Med.Res., 5, 301, 1977 10.Quenneau, P., et coll., Proceedings (Supp.), Vil Eur.Rheumatol.Congr., Helsinki, 1975 ~ .Howard, D.L.G., Curr.Ther.Res., 23, 6, 678, 1978 5.Russel, A.S., et coll., Curr.Ther.Res., 33, 2, 1983 P Rhône-Poulenc Pharma Inc.ff RHONE -POULENC 8580, Esplanade Montréal, Québec ® Usager autorisé 7 3 als py pt: 1H >, leg De plus en plus i un traitement anti-artk ; HW Han A» ni, 3 RQ æ 3 *s i sr WN i Nb = i Qi Ti NL Nag Ty i | } ses i EN I 13% ager A ae AR x i Srp.BX n hs RÉ Ea 5 if -\u2014 Ww, SR + Se a PI hn an ~~ pH , 4 4 | hf A ha on i} i f i i tdecins prescrivent lque\u201cqui se prend bien\u201d Orudis E-50.Un choix logique apres ['A AS entero-soluble.Un produit qui se prend bien.Un produit qui fait du bien.C\u2019est l'Orudis E-50, avec son enrobage entéro-soluble.Bien entendu, un choix logique après l\u2019AAS entéro-soluble dans le traitement au long cours de l'arthrose d'intensité légère ou moyenne.Le comprimé Orudis E-50 est petit: voilà pourquoi les patients l\u2019avalent si facilement, sans protester.L\u2019Orudis agit bien, à court et à long terme: l'expérience clinique le prouve.C\u2019est un remarquable anti-inflammatoire, un remarquable analgésique.! #3 Tolérance?Innocuité?Depuis 14 ans, dans le monde entier, Orudis fait ses preuves.Orudis E-50 \u2014 Un produit de plus en plus recherché par les médecins, en thérapeutique anti-arthritique.Cela se comprend.(kétoprofène entéro-soluble) se prend bien Ce PP.concn A Jnements ne] pag ge 847 ee Comparaison des coûts d\u2019un traitement chirurgical avec et sans hospitalisation A.P.Contandriopoulos®\u201d, R.Pineault\u2019\u201d, M.Valois\u201c, J.M.Lance\u201c et M.L.McConnell-Bastian\u201c NE Cet article décrit les résultats d\u2019un essai contrôlé aléatoire ayant pour but d\u2019évaluer un programme de chirurgie sans hospitalisation.L\u2019étude a eu lieu à la Cité de la Santé de Laval, hôpital de 350 lits ayant une unité de court séjour de vingt lits.Trois types d\u2019opérations chirurgicales électives sont retenus : la ligature des trompes, la herniorraphie et la méniscectomie par arthrotomie.Le programme de chirurgie sans hospitalisation utilise tous les services du centre hospitalier incluant la salle d\u2019opération et la salle de réveil.Après l\u2019opération, les patients non hospitalisés retournent à l\u2019unité de court-séjour tandis que les hospitalisés regagnent leur unité de soins.La comparaison entre les patients hospitalisés et ceux de l\u2019unité de court-séjour porte sur : la satisfaction des patients, les résultats cliniques et les coûts de l\u2019épisode de soins.Cet article porte sur les coûts de l\u2019épisode de soins, pour lesquels on trouve des différences importantes entre les deux modes de traitement.Équipe de recherche interdisciplinaire en santé, faculté de médecine, Université de Montréal.1) Ph.D.Professeur agrégé, département d\u2019administration de la santé, faculté de médecine, Université de Montréal.Directeur, équipe de recherche interdisciplinaire en santé.2) M.D., Ph.D.Directeur, département de médecine sociale et préventive, faculté de médecine, Université de Montréal.3) M.Sc.Agent de recherche, équipe de recherche interdisciplinaire en santé, faculté de médecine, Université de Montréal.: 4) M.Sc.Candidat au doctorat en santé communautaire, Commission de santé et sécurité au travail.5) B.A.Agent de recherche, équipe de recherche interdisciplinaire en santé, faculté de médecine, Université de Montréal.Tirés à part : Professeur André-Pierre Contandriopoulos, faculté de médecine, département d\u2019administration de la santé.850 et article présente les résultats d\u2019un essai contrôlé aléatoire entrepris dans le but d\u2019évaluer un programme de chirurgie sans hospitalisation.La comparaison entre les patients hospitalisés et les patients traités à l\u2019unité de court-séjour a porté sur les trois points suivants : la satisfaction des patients, les résultats cliniques et les coûts de l\u2019épisode de soins.Trois types d\u2019opérations électives ont été étudiés : la ligature des trompes par laparosco- pie, la herniorraphie et la méniscecto- mie par arthrotomie.L'étude, qui s\u2019est échelonnée de mai 1979 à juillet 1981, a eu lieu à la Cité de la Santé de Laval, hôpital de 350 lits qui abrite une unité de court-séjour de vingt lits.Le programme de chirurgie sans hospitalisation fait usage de la salle d\u2019opération et de la salle de réveil de l\u2019établissement.Après leur passage à la salle de réveil, Article reçu le : 23.9.83 Avis du comité de lecture le : 5.12.83 Acceptation définitive le : 21.12.83 les patients non hospitalisés sont dirigés vers l\u2019unité de court-séjour pour la phase post-opératoire puis rentrent chez eux le jour même, tandis que les patients hospitalisés retournent à leur unité de soins.La chirurgie sans hospitalisation aussi appelée chirurgie d\u2019un jour ou chirurgie en court-séjour est le mode de distribution de soins selon lequel certaines interventions chirurgicales sont pratiquées sur une base ambulatoire, c\u2019est-à-dire sans que le patient ne passe de nuit à l\u2019hôpital.Les programmes de chirurgie sans hospitalisation connaissent un essor important à la suite de la mise en vigueur de politiques de compression des dépenses hospitalières'.Ces politiques restrictives incitent les hôpitaux à expérimenter des modes différents d\u2019organisation et de fonctionnement afin de répondre de façon plus efficace aux besoins de la population\u2019.Dans la même ligne de pensée, la littérature sur la chirurgie sans hospitalisation témoigne de cette évolution puisque les interventions qui y sont rapportées sont de plus en plus importantes**.Cet article est consacré à l\u2019analyse des coûts dans le cadre d\u2019une recherche qui a porté sur l'analyse coûts-efficacité d\u2019un programme de chirurgie sans hospitalisation.Cette recherche basée sur une analyse coûts-efficacité avec répartition aléatoire des patients entre les deux modes de soins considérés, pourrait servir à la prise de décisions, parce qu\u2019elle tient compte aussi bien des coûts que de la satisfaction et des résultats cliniques\u201d.Méthodes L\u2019échantillon de patients présenté dans le tableau I est tiré de l\u2019ensemble des patients qui ont subi une ligature tubaire, une herniorraphie ou L'UNION MÉDICALE DU CANADA ] Ont d pour Mey eh ily tale It jog mt J lee ed mh: i nig: i nes USE © ess | poli lai fen eme jive] Js Il on pe le 0 ER) coll qui du pid § re at Soo url paré ni rés § I [er | UF je OÙ (Dh | Tableau I Répartition aléatoire des sujets éligibles à l\u2019étude, par opération et par mode de soins, n = 182 Ligature des trompes Herniorraphie Méniscectomie n = 61 n = 63 n = 58 Vv Vv Répartition Répartition Répartition Aléatoire Aléatoire Aléatoire | Court-séjour Hospitalisé Court-séjour Hospitalisé Court-séjour Hospitalisé | n = 31 n = 30 n= 32 n = 31 n = 30 n = 28 Tableau II Les variables de coûts hospitaliers | Nom de la variable Description Services diagnostiques Bloc opératoire | Physiothérapie Médicaments Coût des visites et consultations en clinique externe et à la clinique d\u2019urgence Coût des services diagnostiques : laboraboire, ECG, radiologie et autres Coût du bloc opératoire, ressources humaines et matérielles Soins infirmiers Coûts des soins infirmiers, ressources humaines et maté- | rielles Soins a domicile Coût des visites de soins à domicile, infirmière et phy- siothérapeute Coût de la physiothérapie en établissement Coût des médicaments et gaz anesthésiques | une méniscectomie par un des neufs chirurgiens participants durant la période d\u2019observation (2 gynécologues, 3 ! spécialistes de la chirurgie générale et 4 | orthopédistes ont participé à l\u2019étude).II est formé à partir de deux critères de sélection.Le premier, le critère médical, permet aux chirurgiens de diviser | la population en sujets éligibles à la chirurgie sans hospitalisation et en sujets non-éligibles, pour des raisons de santé.Le second, le critère de préférence, exclut les individus qui sont éligibles mais qui choisissent leur mode de traitement.La répartition aléatoire s\u2019effectue à partir du sous-groupe des sujets à la fois éligibles à la chirurgie sans hospitalisation et indifférents quant au mode de traitement.Le nombre de sujets a été fixé à 60 par opération (30 non hospitalisés et 30 hospitalisés) de manière à satisfaire à la fois des besoins méthodologiques et statistiques et à permettre de réaliser l\u2019étude dans le délai fixé.La littérature permet de distinguer deux types de coûts de la chirurgie sans hospitalisation : les coûts du sys- Tome 113 \u2014 OCTOBRE 1984 tème de soins et les coûts personnels**.La plupart des auteurs ne retiennent que les coûts hospitaliers.En effet, les coûts des actes médicaux sont rarement considérés même s\u2019ils constituent un élément important des coûts de l\u2019épisode de soins\u2019.Les coûts personnels sont rarement évalués parce qu\u2019ils sont difficiles à mesurer et qu\u2019ils sont jugés minimes par rapport aux avantages de la chirurgie sans hospitalisation\".Dans notre étude, nous considérons toutes les composantes du coût.Les coûts hospitaliers sont déterminés à partir du budget global de l\u2019hôpital, le coût des services médicaux à partir des tarifs de remboursement de la Régie de l\u2019assurance-maladie du Québec et les coûts personnels à l\u2019aide d\u2019interviews auprès des patients.L\u2019ensemble de ces coûts constitue les coûts totaux de traitements d\u2019un malade.Ces éléments de coûts sont identifiés au cours de la période d'observation, durant laquelle toutes les ressources collectives ou personnelles utilisées pour le traitement des malades sont dénombrées et qu\u2019on appelle l\u2019épisode de soins.L'épisode de soins s\u2019étend de la visite chez le chirurgien, lors de laquelle la décision d\u2019opérer est prise, jusqu\u2019à trois mois après l\u2019opération.Coûts hospitaliers Les coûts hospitaliers sont obtenus à l\u2019aide de la méthode de \u201cdisease costing\u201d qui consiste à identifier au cours de l\u2019épisode de soins tous les services utilisés pour le traitement d\u2019une personne et à leur imputer un coût unitaire'**.L\u2019évaluation des coûts hospitaliers comprend deux étapes : 1) L'identification des unités de services reçus durant l\u2019épisode de soins, à partir du dossier médical et, 2) Le calcul du coût unitaire de chaque service reçu.Ce calcul se fait à l\u2019aide du \u201cstep down costing\u201d\u201d* qui consiste à imputer aux centres d\u2019acitivités de traitement (centres dont les activités sont orientées vers le traitement des malades) une portion des coûts des centres d\u2019activités de soutien (centres dont les activités sont orientées vers le support des activités de traitement et l\u2019hôtellerie).Cette activité a pour but, en prenant les dépenses annuelles d\u2019opération du centre hospitalier, de répartir toutes les dépenses de support et d\u2019hôtellerie aux centres d\u2019activités de traitement afin d\u2019arriver à un coût unitaire plus adéquat.Dans cette optique, l\u2019hôpital produit des épisodes de soins qui sont la somme des services utilisés sur une période de temps pour le traitement d\u2019un malade.La méthode se résume ainsi à calculer le prix de revient'*° des épisodes de soins hospitaliers.Les variables de coûts hospitaliers sont regroupées dans le tableau II.Coûts des actes médicaux Les coûts des actes médicaux sont obtenus à partir des données sur leur utilisation par les patients et des tarifs de ces actes établis par entente entre les médecins et la Régie de l\u2019assurance-maladie du Québec.Les variables de coûts des actes médicaux sont regroupées dans le tableau III.Coûts personnels Les coûts personnels sont toutes les dépenses du sujet et de sa famille reliées à l\u2019épisode de soins.Ils sont recueillis par trois questionnaires, sept jours, un mois et trois mois après l\u2019opération.Les variables des coûts 851 Tableau III Les variables de coûts des actes médicaux Nom de la variable Description Visites Tarif des visites et consultations au chirurgien et à d\u2019autres médecins Chirurgie Tarif de l\u2019acte chirurgical et de l\u2019anesthésie Actes diagnostiques Tarif des actes diagnostiques et thérapeutiques Physiatre Tarif des services de physiatre Tableau IV Les variables des coûts personnels Nom de la variable Description Déplacement et aide Médicaments Divers Chambre Aide bénévole Pertes de salaire Coût de tous les déplacements et de l\u2019aide à domicile Coût des médicaments et fournitures pharmaceutiques Coût des fournitures matérielles diverses Coût de la chambre semi-privée ou privée Coût estimé de l\u2019aide bénévole Coût estimé du salaire perdu LIGATURE hres hres HERNIORRAPHIE B| MÉNISCECTOMIE h 1 temps pré-opératoire temps au bloc opératoire temps post-opératoire temps total Figure 1 \u2014 Durée moyenne du séjour hospitalier pour les sujets opérés en court-séjour, par opération.LIGATURE X=21 HERNIE X=2,6 n=30 n=31 nombre | | | | e cas | | 1 1 1 1 \u2014 1 2 3 _ jours- 1 2 3 4 5 6 présence MÉNISCECTOMIE x=3,4 n=28 852 personnels sont regroupées dans le tableau IV.Résultats Caractéristiques socio-démographiques Aucune différence significative n'a été trouvée pour les caractéristiques de base des patients telles : l\u2019âge, le sexe, le statut marital, la scolarité, le revenu familial et le lieu de résidence.Le tableau V résume les caractéristiques socio-démographiques des individus faisant partie de l'étude.L'âge moyen des patients à l'unité de court-séjour et des hospitalisés est respectivement pour la ligature, 36,6 et 34 ans, pour l\u2019herniorraphie, 37.8 et 36,1 ans et pour la méniscectomie, 35,1 et 38,7 ans.De plus, la plupart des sujets ayant subi une herniorraphie ou une méniscectomie sont des hommes.soit dans une proportion de 89%.Durée du séjour hospitalier La figure | indique le temps pré-opératoire, le temps opératoire et le temps post-opératoire des sujets opérés en court-séjour.La durée de temps préopératoire est a peu pres identique pour les trois opérations, soit en moyenne quatre heures.Le temps passé au bloc opératoire qui est d\u2019environ deux heures pour la ligature est un peu plus élevé pour les deux autres opérations, soit environ deux heures et vingt minutes.Par contre, le temps postopératoire moyen est d\u2019un peu moins de trois heures pour les trois opérations.Pour les patients hospitalisés, la situation est différente et les durées de séjour témoignent de l\u2019importance relative de chaque opération.La figure 2 montre que la moyenne des jours-présence est 2,1 jours-présence pour la ligature, de 2,6 pour la herniorraphie et de 3,4 pour la méniscectomie.L'écart autour de la moyenne augmente aussi avec la durée moyenne d\u2019hospitalisation.Il ressort de ces observations que l\u2019unité de court- séjour, à cause de facteurs organisationnels, accorde à peu près la même attention aux sujets traités en court- séjour indépendamment de l'opération.Ceci est vérifié par le coût des soins infirmiers, qui est à peu près identique quelle que soit l'opération.Les sujets hospitalisés reçoivent plus de soins infirmiers sur une période de temps plus longue, selon l\u2019importance relative de l\u2019opération.Cependant, le seul examen des durées de séjour ne nous renseigne pas sur l\u2019utilisation des ressources L'UNION MÉDICALE DU CANADA KE x= = 19 ans Tableau II Tableau III Traitement des torsions du testicule selon le groupe d\u2019âge Pourcentage de testicules préservés selon différents auteurs < 19 ans > 19 ans ; ab Ransler & Allen! 54% A Barber® 2 Réduction et Orchiectomie Réduction et Orchiectomie Cass ar\u2019 5 fixation fixation vi 29-87% Donohue® Skoglund\u2019 Simard et coll.76-77% 41 13 17 5 (76%) (24%) (77%) (23%) ture (tableau III).Dans une récente re- | .ye Tableau IV vue, Ransler et Allen' affirmaient qu\u2019il était souvent difficile de porter un dia- Profil clinique et biologique de I\u2019adulte atteint de torsion du testicule gnostic de torsion du testicule tant l\u2019his- - toire clinique, l\u2019examen physique et les Présence Absence Non noté données de laboratoire sont non spécifi- Douleur scrotale 22 0 _ ques.Nous ne croyons pas que cette Début soudain de 13 4 5 affirmation soit totalement vraie, tout la douleur au moins en ce qui concerne la popula- Histoire antérieure 12 4 6 tion adulte.L\u2019examen attentif de nos identique ou semblable données cliniques nous ont permis de Examen anormal du 22 0 \u2014 tracer le profil de l\u2019adulte atteint d\u2019une S°TO M .(Oedème, rougeur, etc.) torsion du testicule (tableau IV).î .2 Symptômes urinaires 0 22 \u2014 En conséquence, nous devons irritatifs considérer urgente l\u2019évaluation du Ecoulement urétral 0 2 \u2014 jeune adulte qui présente une douleur presence de leucocytes 0 22 \u2014_ scrotale en l\u2019absence de symptômes urinaires irritatifs, de leucocyturie significative et d\u2019écoulement urétral.En conclusion, nous pouvons affirmer que cette lésion est relativement fréquente chez le jeune adulte et que sa présentation clinique est assez spécifique pour qu\u2019un diagnostic puisse être posé dans un délai raisonnable.On ne doit jamais oublier que le succès thérapeutique dans ces cas de torsion dépend de l\u2019acuité diagnostique et de la rapidité d\u2019intervention.Summary Testicular torsion in the pediatric population is a well known entity.Our clinical data revealed that this condition can also present itself frequently in young adults.We therefore recommend that torsion of the testicule be included in the differential diagnosis of acute scrotum in the young adult male.dans les urines > 10/H.P.F.Bibliographie 1.Ransler C.W., Allen T.D.: Torsion of the Sperma- tic Cord.Urol.C1.of N.A., 1982 ; 9 : 245-250.2.Cass A.S., Cass B.P., Veeraraghavan K.: Immediate exploration of the unilateral acute scrotum in young male subjects.J.Urol., 1980 ; 124 : 829.3.Chapman R.H., Walton A.J.: Another look at torsion of the testis and its appendages.Br.Med.J., 1972 : 1: 164.4.Barber K., Raper F.P.: Torsion of the testis.Br.J.Urol., 1964 ; 36 : 35.5.Delvillard R.G., Ireland G.W., Cass A.S.: Early exploration of acute testicular conditions.J.Urol.1972 ; 108 : 887.6.Donohue R.E., Utley W.L.: Torsion of the sperma- tic cord.Urology, 1978 ; 11 : 33.7.Skoglund R.W.et coll.: Torsion of the spermatic cord : A review of the litterature and an analysis of 70 new cases.J.Urol., 1970 ; 104 : 604.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 0 MRC RE hi HN Ei tg Ane Un ques Rip pus Pus pon inn ny dies Lau mal Im 1 em las bi by LY Ti \u2014 | L\u2019évolution du concept des collagénoses André Caron\u201d Résumé | Une brève description de l'historique des différentes entités cliniques comprises sous le terme \u2018\u2019collagénoses\u201d est présentée.| Rapidement, on voit se former le concept de \u2018 \u2018collagénoses\u201d, | puis celui de \u201cmaladies auto-immunes systémiques\u201d.| Puis une brève revue de la réponse immunologique et de la ré- | ponse immuno-pathologique fait suite.Enfin, on parle de l\u2019auto- | | immunité et des différents mécanismes physiopathologiques qui | en sont responsables.Une classification assez détaillée des maladies auto-immunes est présentée.L'auteur détaille par la suite les caractéristiques générales des maladies auto-immunes \u201csystémiques\u201d .Il fait un bref survol de l\u2019immuno-pathologie des différentes \u201ccollagénoses\u201d.| 1) M.D., C.S.P.Q., F.R.C.P.In- terniste et immunologue, Cité de la Santé de Laval.Tirés à part : D' André Caron, Cité de la Santé de Laval, 1755, boul.René Laennec, Laval (Québec) H7M 3L9.Article reçu le : 23.9.83 Avis du comité de lecture le : 1.12.83 Acceptation définitive le : 19.12.83 Tome 113 \u2014 OCTOBRE 1984 e terme de rhumatisme a été introduit par Boilou en 1643\".Puis en 1683, Sydenham distingue l\u2019arthrite goutteuse de l\u2019arthrite non goutteuse et en 1686, il décrit la chorée ; ce n\u2019est qu\u2019en 1721 que Boerhoave fait la description de la fièvre rhumatismale'.En 1754, Curzio présente le tableau clinique de la sclérose \u201csystémique\u201d'.Cent ans plus tard, en 1859, Garrod introduit le terme d\u2019arthrite rhumatoïde ; peu après, Kussmaul et Meier décrivent la périartérite noueuse (1866) et Kaposi distingue la forme \u201csystémique\u201d du lupus érythémateux (1872)'.En 1887, Un- verricht présente une nouvelle entité clinique, la dermatomyosite'.La première description clinique du syndrome de Sjogren est attribuée à Hadden en 1888, tandis que Mikulicz fait observer en 1892 le syndrome de la tuméfaction bilatérale des parotides ; cependant, ce n\u2019est qu\u2019à la suite de la célèbre monographie de ce syndrome faite par Sjogren en 1933 que le terme syndrome de Sjogren est retenu\u2019.Entre temps, en 1906, Nichols et Richardson font pour la première fois une distinction nette entre l\u2019arthrite rhumatoïde et l\u2019ostéoarthrite'.Felty décrit le syndrome portant son nom en 1924*.En 1963, I\u2019 American Rheumatism Association établit une nouvelle classification où la spondylite ankylosante, le syndrome de Reiter et l\u2019arthrite psoriasique ne sont plus considérés comme des variantes de l\u2019arthrite rhumatoïde, mais plutôt comme des entités distinctes\u2019 ; on y reconnaît aussi l\u2019existence d\u2019entités telles l\u2019arthrite associée aux maladies de Crohn, de Whipple et de Behcet.En 1973, on décrit la grande fréquence de l\u2019antigène HLA-B27 associé à la spondylite ankylosante\u2019.Le concept de *\u2018collagénoses\u201d a été suggéré par Kling, en 1933, alors que celui-ci notait que les changements histologiques retrouvés dans la fièvre rhumatismale et dans l\u2019arthrite rhumatoïde reflètent une atteinte des tissus conjonctifs'.Puis en 1942, Klemperer, Pollack et Baehr décrivent, dans le lupus érythémateux disséminé et la sclérose \u201csystémique\u201d, de nombreux foyers de substance fibrinoide et de sclérose du collagène, et suggèrent alors que, malgré une étiologie distincte, ces deux maladies doivent être regardées comme des maladies du tissu collagène, d\u2019où le terme de \u201ccollagénose\u2019\u201d.Par la suite, la fièvre rhumatismale, l\u2019arthrite rhumatoïde, la poly- myosite, le syndrome de Sjogren et la pé- riartérite noueuse viennent s\u2019ajouter au registre des \u201ccollagénoses\u201d\u201c.Cependant, le terme \u201ccollagénose\u201d est progressivement devenu inexact car le terme collagène, englobant au début tout le tissu conjonctif, est petit à petit devenu spécifique pour une substance protéique fibrillaire qui, elle, est une des composantes du tissu conjonctif : le terme \u201cmaladie du tissu conjonctif\u201d est donc devenu plus approprié.Un rôle de la réaction immunolo- gique dans l\u2019étiopathogénie des \u201ccollagé- noses\u201d a d\u2019abord été suggéré par Rich qui obtint, en 1947, une bonne évidence que les lésions vasculitiques de la périartérite noueuse peuvent être attribuées à une réaction d\u2019hypersensibilité', Puis en 1948, Har- graves décrit les cellules L.E., ouvrant ainsi le vaste champ, toujours en développement, des anticorps antinucléaires\u2019.Lentement on a approfondi l\u2019étiopathogénie des \u201ccollagé- noses\u201d pour enfin découvrir le rôle prépondérant de la réaction immunologique, servant de dénominateur commun majeur à ces maladies.Enfin, en 1963, Burnet classifie les \u201ccollagénoses\u201d dans la classe des maladies auto-immunes®. La réponse immunologique La réponse immunologique est un phénomène complexe qui se produit à la suite d\u2019une stimulation immunogénique.Cette stimulation entraîne la formation de cellules spécialisées qui fabriquent des anticorps spécifiques et/ou des cellules responsables d\u2019une réponse cellulaire spécifique.H existe trois grandes catégories de réponses immunologiques® (tableau I).e Premier type : réaction retardée classique : Ce type de réaction implique des lymphocytes T et des cellules effec- trices non lymphocytaires.Certains lymphocytes Td appartenant a un clone particulier se fixent grace a leurs récepteurs spécifiques sur certains déterminants de l\u2019immunogène présentés par un macrophage, et deviennent activés.Une fois activés, ils prolifèrent et libèrent des lymphokines qui provoquent localement, au site même de la stimulation immunogénique, une réponse complexe : les principales lymphokines libérées servent a mobiliser des macrophages et à activer leur système phagocytaire ; plusieurs autres lymphokines sont aussi libérées et certaines servent a attirer sur place des neutrophiles, des éosinophiles et des basophiles, tandis que d\u2019autres auraient une action directement cytotoxique.Ce type de réponse est sous le contrôle de iymphocytes T suppresseurs spécifiques.e Second type : réaction humorale : Ce type de réaction implique des lymphocytes T et des cellules effectrices lymphocytaires B.Les structures immunogéni- ques viennent se fixer sur la portion Fab d\u2019une immunoglobuline de surface d\u2019un lymphocyte B appartenant à une classe spécifique, et ceci entraîne la prolifération de ce clone.En même temps, certains lymphocytes Th, appartenant eux aussi à un clone spécifique, se fixent grâce à leurs récepteurs sur certains déterminants de l\u2019immunogène présentés par un macro- phage, et deviennent activés.Une fois activés, ils se multiplient et stimulent la différenciation des lymphocytes B appartenant au clone en voie de multiplication, à la suite de leur contact avec la structure immunogé- nique, en plasmocytes sécrétant des immunoglobulines spécifiques d\u2019un seul type (soit IgM, soit IgG, soit IgA ou soit IgE), qui elles viennent se fixer sur les structures antigéniques.Ce type de réponse est aussi sous le contrôle de lymphocytes T suppresseurs spécifiques.© Troisième type : réaction mé- diée par les lymphocytes T cytotoxiques : Ce type de réaction implique des lymphocytes T et des cellules effectrices lymphocytaires de type T cytotoxiques.Certains lymphocytes Tc, appartenant a un clone spécifique, deviennent activés après avoir été au contact de certaines structures immunogéni- ques par l\u2019intermédiaire de leurs récepteurs spécifiques.Une fois activés, ils prolifèrent 860 Tableau I La réponse immunologique Premier type : réaction retardée classique Td\u2014\u2014\u2014> lymphokines I\u2014\u2014> M Ts-d Second type : réaction humorale B\u2014\u2014 IgM r her (O7 $7 Troisième type : \u2014 IgE réaction médiée par les lymphocytes T cytotoxiques Te Te spécifique I Ta £5 as co\u201d i es thi Hi Re ge\u201d i I ï M \u201c06 wi id oo = i ! o®° 5° x, 99 =F 7 0° j i o®® => 1,0 oo ; 39° os* 16 | 5 es a2 39° sos $0 | 3 i Renseignements thérapeutiques page suivante in 889 hii INDERAL*LA (chlorhydrate de propranolol) gélules\u2019 à libération progressive Anti-angineux et antihypertensif Action INDÉRAL-LA est une formulation spéciale de chiorhydrate de propra- nolol consistant en gélules remplies de granules de substance active à enrobage à libération progressive.INDÉRAL (chlorhydrate de propranoiol) est un agent bloqueur des récepteurs adrénergiques bêta.Il est dénué d'activité sympathi- comimétique intrinsèque.INDÉRAL est un agent antagoniste qui entre spécifiquement en concurrence avec les sièges des récepteurs adrénergiques bêta.Lorsque l'accès aux sièges des récepteurs bêta-adrénergiques est bloqué, les réponses chronotrope, inotrope et vasodilatatrice à la stimulation bêta-adrénergique sont réduites proportionnellement.Le blocage bêta-adrénergique est utile dans certaines conditions cliniques dans lesquelles l'activité sympathique est excessive ou inappropriée et partant, nuisible au malade.Cependant, dans certaines situations, la stimulation sympathique est vitale, en présence de bloc auriculoventriculaire, par exemple, ou de lésion cardiaque grave; on doit donc la préserver.Le but principal du blocage bêta-adrêner- gique est de diminuer la stimulation sympathique indésirable mais non pas à un degré tel que le support sympathique nécessaire soit supprimé.Le blocage béta entraîne la constriction (Voir les contre- indications et la mise en garde).Le mécanisme des effets antihypertensifs d'INDÉRAL n\u2019a pas été déterminé.Parmi les facteurs en cause, citons (1) une diminution du débit cardiaque, (2) l'inhibition de la libération de la rénine par les reins, et (3) la diminution du tonus nerveux sympathique émanant des centres vasomoteurs du cerveau.L'on croit, bien qu'on n'en possède pas la preuve, que l'activité antihypertensive d'INDÉRAL est plus grande chez les sujets dont l'activité rénine plasmatique est normale ou élevée que chez ceux dont l'activité rénine est faible.INDÉRAL peut réduire les besoins du coeur en oxygène à tout niveau d'effort en bloquant les augmentations de la fréquence cardiaque, la tension systolique et la vélocité et la force des contractions du myocarde induite par les catécholamines.En revanche, INDÉRAL peut accroître les besoins en oxygène en augmentant la longueur des fibres de la paroi ventriculaire gauche, la tension en fin de diastole et la période d\u2019éjection systolique.L'effet net bénéfique aux angineux se manifeste à l'effort ou, en présence d'agression, en retardant la crise douloureuse et en diminuant la fréquence et la gravité des attagues angineuses.INDÉRAL est presque complètement absorbé dans les voies gastro- intestinales et il subit une élimination considérable de premier passage en raison d'une importante épuration hépatique.Les variations interindividuetles des taux circulants par suite de l'effet de premier passage sont bien décrites dans la littérature et elles varient selon un nombre de facteurs y compris le terrain génétique.Les pics sanguins obtenus avec INDÉRAL-LA à 80 mg et INDÉRAL-LA à 160 mg sont du même ordre que ceux que l'on obtient respectivement avec un seul comprimé de 20 ou de 40 ma.Les pics obtenus avec INDÉRAL-LA à 120 mg sont inférieurs à ceux que l'on obtient avec un seul comprimé à 40 mg.; La période biologique d'INDÉRAL-LA est d'environ 12 heures, À l'état stable, c'est-à-dire après cinq à six jours d'administration, les taux sanguins de propranolol sont analogues au début et à la fin d'une période de 24 heures.La configuration des taux sanguins d'INDÉRAL-LA a été prouvée reproductible dans diverses conditions d'alimentation et de repos.Indications INDÉRAL-LA est indiqué en traitement d'entretien de l\u2019hypertension et en prophylaxie de l\u2019angine de poitrine.Dans le traitement de l'hypertension, le chlorhydrate de propranolol est ordinairement utilisé en association avec d'autres médications, le plus souvent un diurétique thiazidique.S'il le juge à propos, le médecin peut employer chez certains de ses malades INDÉRAL seul ou comme thérapeutique d'attaque de l'hypertension au lieu d'un diurétique.L'association d'INDÉRAL-LA et de diurétiques thiazi- diques avec ou sans vasodilatateurs périphériques s'est révélée compatible et elle est généralement plus efficace qu'INDÉRAL-LA seul.INDÉRAL-LA employé avec la plupart des agents antihyper- tensifs le plus couramment utilisés n'a pas donné lieu à des phénomènes d\u2019incompatibilité.On doit toujours utiliser en début de traitement et pour déterminer la posologie individuelle, les comprimés d\u2019'INDÉRAL ordinaire.La formule à action prolongée peut être utitisée en traitement d\u2019entretien à condition que les exigences posologiques le permettent.INDÉRAL-LA n'est pas indiqué dans le traitement d'urgence des crises d'hypertension.Contre-indications INDÉRAL-LA (chlorhydrate de propranolol) est contre-indiqué en présence 1) de bronchospasme ou d'asthme 2) de rhinite allergique au cours de la saison pollinique 3) de bradycardie sinusale et de bloc cardiaque du second ou du troisième degré 4) de choc cardiogène 5) de défaillance du ventricule droit secondaire à l'hypertension pulmonaire 6) d\u2019insuffisance cardiaque (voir la Mise en garde) Mise en garde insuffisance cardiaque.La stimulation sympathique demeure un élément vital de la fonction circulatoire en présence d'insuffisance cardiaque; en conséquence, l\u2019inhibition par blocage bêta- adrénergique représente un risque puisqu'elle peut accentuer la dépression de la contractilité myocardique et précipiter un arrêt cardiaque.INDÉRAL-LA agit de façon sélective sans abolir l'action inotrope de la digitale sur le muscle cardiaque (c\u2019est-à-dire qui consiste à entretenir la force des contractions myocardiques).Chez les sujets qui reçoivent de la digitale, l'action inotrope positive de cette substance peut réduire l'effèt inotrope négatif d'INDÉRAL.Les effets d'INDÉRAL et de la digitale s'additionnent dans la dépression de la conduction auriculo-ventriculaire.En l'absence d'antécédents d'insuffisance cardiaque, le maintien de la dépression du myocarde pendant une période de temps, risque, chez certains sujets, de mener à la défaillance cardiaque.Dans de rares cas, ce phénomène s'est produit à l'administration d'INDÉRAL.En conséquence, au premier symptôme d'insuffisance cardiaque, on doit administrer de la digitale et un diurétique au besoin et observer 890 la réponse du sujet: a) si l'insuffisance cardiaque persiste, en dépit de la digitalisation et de l'administration de diurétique, on doit interrompre INDÉRAL-LA immédiatement; b) si la tachyarythmie est maîtrisée, continuer avec INDÉRAL et le diurétique et surveiller de près jusqu'à ce que le risque de défaillance cardiaque soit passé.Interruption brusque d'INDÉRAL en présence d'angine de poitrine.On a rapporté des incidents d'exacerbation graves de l\u2019angine de poitrine et la survenue d'infarctus du myocarde chez certains angineux lors de l'interruption brusque d'INDÉRAL.Par conséquent, lorsqu'on envisage le retrait d'INDÉRAL-LA chez les angineux, on doit réduire la posologie graduellement pendant au moins deux semaines et observer strictement le malade.On procède en substituant à INDÉRAL-LA la dose équivalente d'INDÉRAL ordinaire en comprimés de 40 mg répartis au cours de la journée, puis en réduisant graduellement la dose.Dans les situations très urgentes, réduire les doses d'INDÉRAL-LA en paliers, en quatre jours et sous stricte observation.Si l'angine de poitrine s'aggrave, ou que survient une insuffisance coronaire aiguë, on recommande de reprendre le traitement a l'INDÉRAL ordinaire promptement.au moins temporairement.De plus, les sujets atteints d'angine de poitrine doivent être avertis du danger de l'interruption brusque d'INDÉRAL-LA.Syndrome oculomucocutané.Diverses formes d'érythème et un xérosis conjonctival ont été rapportés chez les sujets traités aux bêta- bloquants, y compris INDÉRAL.Un syndrome oculomucocutané grave dont les signes comportent une conjonctivite sèche et un êrythème pseudo-psoriasique, une otite et une sérosite sclérosante a été rapporté à l'usage au long cours d'un agent bêta-bloquant.Ce syndrome n'a jamais été observé avec INDÉRAL, cependant, les médecins doivent être au fait de la possibilité qu'il se produise et, le cas échéant, ils doivent interrompre le traitement.En présence de thyrotoxicose, les effets nocifs pouvant survenir suite à l'administration au long cours d'INDÉRAL n'ont pas encore été évalués à fond.On doit considérer particulièrement le risque qu'INDÉRAL précipite une insuffisance cardiaque.De plus, INDÉRAL-LA peut masquer les signes cliniques d'une hyperthyroïdie naissante ou en évolution ou les complications qui en résultent et donner une fausse impression d'amélioration.En conséquence, l'interruption brusque d'INDÉRAL peut entraîner l'exacerbation des symptômes d'hyperthyroïdie, y compris une crise aiguë thyroïdienne.Ce peut être là un autre cas où INDÉRAL-LA doit être interrompu lentement par la diminution des prises.INDÉRAL ne fausse pas les résultats des épreuves de la fonction thyroïdienne.Chez les sujets porteurs de syndrome de WoIff-Parkinson- White, on doit administrer INDÉRAL-LA avec circonspection puisque dans plusieurs cas, une bradycardie grave exigeant l\u2019usage d'un entraîneur électrosystolique a fait suite à la tachycardie.Chez un malade, ce phénomène s\u2019est produit après une dose d'attaque de 5 mg d'INDÉRAL.Chirurgie urgente ou non.Le cas des angineux traités avec des béta-bloquants et qui subissent une chirurgie urgente ou non porte à la controverse puisque le blocage des récepteurs adrénergiques bêta gêne la faculté du coeur de répondre à la stimulation réflexe transmise par voie adrénergique, mais par contre l'arrêt brusque du traitement avec INDÉRAL peut entraîner de graves complications {voir Mise en garde).Un certain nombre de malades traités par les agents bloqueurs des récepteurs adrénergiques bêta ont fait une hypotension grave et prolongée en cours d'anesthésie.On a aussi éprouvé parfois de la difficulté à faire rétablir et à conserver les contractions du coeur.Pour ces raisons, chez les angineux qui subissent une intervention chirurgicale non urgente, on doit interrompre graduellement le traitement avec INDÉRAL-LA selon les recommandations du paragraphe «Arrêt brusque du traitement» (voir Mise en garde).Il existe une bonne documentation concernant les effets cliniques et physiologiques du bêta-blocage qui montre que ceux-ci ont disparu dans les 48 heures qui suivent le retrait du médicament.En cas d'urgence chirurgicale, INDÉRAL-LA étant un inhibiteur concurrent des récepteurs agonistes bêta adrénergiques, ses effets sont susceptibles d'être renversés, si nécessaire, par des doses suffisantes de substances agonistes tels que l'isoprotérénol ou le lévartérénol.L'anesthésie avec des agents qui maintiennent la contractilité cardiaque par la libération des catécholamines, (comme l'éther) doit être évitée chez les sujets traités avec INDÉRAL-LA.Chez les personnes sujettes aux bronchospasmes d'origine non allergique (la bronchite chronique, l'emphysème, la bronchiectasie par exemple), on doit administrer INDÉRAL-LA avec circonspection puisqu'il risque d'empêcher la dilatation bronchique produite par la stimulation des récepteurs béta-adrénergiques et par les catécho- lamines endogènes et exogènes.] Dans le diabète et l'hypoglycémie INDÉRAL-LA, vu son activité béta-bloguante, peut masquer les signes prémonitoires et les symp- tomes de I'hypoglycémie aigué (changement de fréquence du pouls et de la tension artérielle).Il est particulièrement important de tenir compte de cet effet en présence de diabête instable.Les crises d'hypoglycémie peuvent s'accompagner d'une élévation subite de tension artérielle._ Grossesse.La sécurité d'INDÉRAL-LA chez la femme enceinte n'a pas été établie.Dans l'administration de quelque médicament que ce soit pendant la grossesse ou chez les femmes fécondes, on doit peser les risques possibles pour la mère et le foetus et les avantages thérapeutiques qu'on attend du traitement.Certaines complications, telles que le retard de coissance intra-utérine ou le défaut de croissance du placenta ont été rapportées chez quelques femmes enceintes traitées avec INDÉRAL.Par ailleurs, quelques nourrissons de femmes traitées faisaient de l'hypoglycémie ou de la bradycardie à la naissance.Chez les enfants.Les expériences chez les enfants de moins de 12 ans sont limitées mais, les indications de l'usage d'INDÉRAL-LA surviennent rarement chez les enfants; d'autre part, bien qu'il n'existe LABORATOIRES AYERST Division de Ayerst, McKenna & Harrison Inc.Montréal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LIMITED CIM CPP 191 A C *Marque déposée pas de preuve que les enfants réagissent différemment des adulte on n'en recommande pas moins aux médecins de procéder à circonspection dans le traitement des enfants.Précautions Le ralentissement du coeur par suite de l\u2019activité vagale non oppos est relativement fréquent chez les sujets traités avec INDÉRAL- cependant, à l'occasion, une bradycardie grave se produit et e 5 peut causer des vertiges, des tipothymies ou de l'hypotension ort a La! statique.Les malades dont la réserve cardiaque est limitée doive wn être surveillés pour dépister les manifestations de bradycardll si excessive.S'ils deviennent symptomatique, la dose d'INDÉRAL de Me être diminuée ou, au besoin, le traitement doit être interromp ae S'il devient impératif de corriger la bradycardie, on doit recourir ull l'atropine ou à l'isoprotérénoi intraveineux.Ki L'association d'INDÉRAL, d'un divrétique thiazidique et d'un vasodik eh teur périphérique produit une baisse plus marquée de [a tensigll rt artérielle qu'une ou l'autre des substances isolément.Ce phénomèg 0 survient fréquemment quelle que soit la séquence choisie po vos l'administration des trois agents.Le même taux de tension artériek peut être obtenu en administrant chaque médicament en prises pi faibles que celles qui sont ordinairement recommandées.I! faut do lorsqu'on utilise l'association de médicaments, surveiller le malad de près jusqu'à stabilisation de sa tension.Si le malade reçoit de la réserpine ou de la guanéthidine qui épuise ses catécholamines, on doit le garder en observation si on administ INDÉRAL-LA simultanément.Le blocage additionnel des catéché lamines peut produire une réduction excessive du tonus sympathiq au repos.Chez les sujets en traitement au long cours avec INDÉRAL-LA, à doit procéder à intervalles réguliers aux déterminations d'usag en laboratoire.Le médicament doit être administré avec circonspeq tion en présence de lésion de la fonction hépatique ou rénale.Effets indésirables Les.plus sérieux effets indésirables causés par INDÉRAL so l'insuffisance cardiaque et le bronchospasme (voir Contre-indicationg Mise en garde et Précautions).Certains troubles gastro-intestinaux tels qu'anorexie, nausées, vomis sements, diarrhée, coliques sont les réactions indésirables les pl fréquentes.On a aussi rapporté, mais plus rarement (en ordre d fréquence), la froideur des extrémités et l'exacerbation de la maladi de Raynaud; l'insuffisance cardiaque, les troubles du sommeil, nota ment les cauchemars, les étourdissements, la fatigue et les broncho spasmes.Les effets indésirables propres à chaque système organique so décrits ci-contre.Système cardio-vasculaire.L'insuffisance cardiaque (voir sous Mist en garde); les effets secondaires du ralentissement du débit cardiaque qui peuvent comprendre la syncope, les vertiges, les étourdissement Ja diminution de la perfusion rénale et plus rarement, de l'hypotensio orthostatique; l'aggravation du bloc auriculoventriculaire et hypo tension; une bradycardie grave, la claudication et la froideur des extrémités; le syndrome de Raynaud, la dyspnée, les palpitation 1a pré-cordialgie.Système nerveux central.Etourdissements, léthargie, faiblesse; somnolence, céphalées, insomnie, fatigue, anorexie, angoisse, dé pression mentale, manque de concentration, amnésie (réversible) @ catatonie, cauchemars accompagnés ou non d'insomnie, hallucina tions, paresthésie, incoordination.Wies gastro-intestinales.Nausées, vomissements, gêne épigastique anorexie, ballonnement, diarrhée bénigne, constipation.Voies respiratoires.Bronchospasmes, laryngospasmes, gène respiratoire.(Voir sous Contre-indications et Mise en garde).nt Peau et phanères.Quelques cas d'érythème et d'aggravation del lésions acnéiformes faciales ont été rapportés; urticaire; lésions on psoriasiques exfoliatrices.Autres.Diminution ou perte de libido; alopécie (réversible), plus rarement, diminution ou perte de l'ouïe, acouphène; troubles visuels: | perte de vision; conjonctivite; purpura thrombocytopénique; pharyngite fie et agranulocytose, hyperthermie associée à l'angine; rétention ani urinaire associée à des poussées répétées de tachycardie paroxysti- xs que; suffusion de la figure.Résultats des épreuves de laboratoire cliniques.On été rapportés: de l'urémie dans la défaillance cardiaque avancée, une élévation des taux de transaminase sérique, de phosphatase alcaline et de ar lactate-déshydrogénase.x Surdosage (symptômes et traitement) Voir la monographie du produit.Posologie et mode d'administration Les gélules INDÉRAL-LA à libération progressive sont destinées au traitement d'entretien chez les sujets qui prennent des doses W entre 80 a 320 mg par jour.On doit utitiser les comprimes ordinaires a dans Vinstauration du traitement et le titrage des doses.«, INDÉRAL-LA peut être utilisé de préférence en traitement d'entretien vu la commodité de l'administration d\u2019une seule dose par jour.: Les sujets en traitement d'entretien de |'angine de poitrine ou de nt l'hypertension qui prennent des doses de 80 à 320 mg par jour in des comprimés ordinaires en doses fractionnées peuvent passer à INDÉRAL-LA dans la concentration et en nombre requis à prendre une fois par jour, le matin ou le soir.Lorsque le malade est déjà traité avec un agent antihypertensif et que le médecin y associe le propranolol, le traitement doit être instauré avec [es comprimés ordinaires d'INDÉRAL selon la posologie recommandée.Lorsque la tension artérielle est suffisamment abaissée, on peut administrer les gélules INDÉRAL-LA en traitement d'entretien à condition qu'elles conviennent aux exigences de A la posologie indiquée.: Dans le traitement de l'hypertension, une réduction supplémentaire de la tension artérielle peut être obtenue, au besoin, en ajoutant undiurétique ou un vasodilateur périphérique au traitement.Cependant, l'addition d'un autre.agent antihypertensif doit être graduel; on kL commence par 50% de la dose usuelle recommandée afin de pré- ( venir une baisse excessive de la tension artérielle.Présentation N° 3471 La gélule contient 80 mg de chlorhydrate de propranolol, en flacons de 100.N° 3473 La gélule contient 120 mg de chlorhydrate de propranolol, en flacons de 100.N° 3472 La gélule contient 160 mg de chlorhydrate de propranolol, en flacons de 100.Une monographie du produit est délivrée sur demande.ta forme extérieure de ces gélules est une masque déposée des Laboratoires Ayerst.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ton Ely pl 10 LecLERC J, DAVID M, JAY R, HULL R, GILL G, HIRSH J 11 NEO DU SEIN CHEZ L'HOMME V.GHOBRIL & S.SANTIKYAN.ng Department of Medicine, McMaster University, Hamil- Les auteurs présentent trois cas de cancer du sein Trou ton, Canada.chez l'homme, diagnostiqués depuis novembre 1981 au ui PSEUDOTHROMBOPHLEBITIS OF PREGNANCY.CHRDL.ler cas: Patient de 51 ans qui présentait un ef The specificity of the clinical diagnosis of stade T2-N0-M2 avec métastases osseuses multiples deep vein thrombosis during pregnancy has never et une biopsie mammaire de type épithélioma glandu- Say been formally addressed.We have studied prospec- laire mal différencié.11 n'y a pas eu de recher- tn tively 53 consecutive pregnant patients who were che de récepteurs.Le patient a été mis sous Tamo- fo referred with symptoms and signs of acute deep vein xifen; le cours s'est compliqué d'une embolie pulmo Hig thrombosis.All patients were initially investiga- naire ainsi que de nombreuses phlébites profondes ig ted by impedance plethysmography (IPG).Patients récidivantes et phlébites superficielles rebelles hig with positive IPG underwent serial IPG testing up malgré une anticoagulothérapie per os soutenue.Ac \"tra to day 10.Anticoagulant therapy was withheld in tuellement le patient est en rémission partielle de Hig | all patients who remained negative by serial IPG plus de 50% de ses lésions métastatiques et prend ig testing.IPG was positive in 9 patients (17%) and du Tamoxifen et de 1'Héparine sous-cutanée.2e cas: is all had the diagnosis of proximal deep vein throm- Patient de 80 ans qui s'est présenté en novembre 82 Sil bosis confirmed by venography.No patient had a avec une lésion stade T4-N2-M0.Le diagnostic his- mi falsely positive IPG test result.Forty-four pa- tologique était celui d'un épithélioma canaliculaire i tients (83%) remained negative by serial IPG tes- mal différencié avec invasion de l'épiderme et du vel ting.The results of this study demonstrate that tissu musculaire.Les récepteurs d'oestradiol é- lé the clinical diagnosis of deep vein thrombosis taient (+) et les récepteurs de progestérone (-).during pregnancy is as non-specific as it is in Après mammectomie de propreté le patient a été mis Pay the non-pregnant state.Also, the enlarged uterus sous Tamoxifen.Actuellement le patient est en ré- \u201cda does not cause falsely positive IPG tests results.mission complète de sa maladie.3e cas: Patient de To The safety of withholding anticoagulant therapy in 72 ans qui s'est présenté en novembre 83 avec une dibs patients who remain negative by serial IPG testing lésion stade T4-NO-MO.La biopsie a révélé un épi- Bite is undergoing continuing evaluation.thélioma canaliculaire infiltrant grade |Il., Les Fr récepteurs d'oestrogène et de progestérone étaient oe (+).Le patient a recu de la radiothérapie loco- régionale et prend du Tamoxifen 10 mgs b.i.d.Ws CONCLUSION: Cette présentation a pour but de souligner: - L'effet bénéfique du Tamoxifen chez des ma- al lades souffrant de maladie avancée et métastatique Fi (les trois malades présentaient un stade IV).- L'hy rend percoagulabilité marquée qu'on observe chez le pre- ram mier patient serait-elle une manifestation de la mæ fy ladie sous-jacente vs un effet potentialisateur du ll Tamoxifen.I is 4 ied hi amd 12@ DECARY F, LEBRUN A, CARTIER L, NADON F, BOIVIN D, 12D rouges, lymphocytes) ont été préparés et congelés à VANYAKA A.moins de 8 heures du prélèvement.Les marqueurs der STS Croix-Rouge et Hôpital du Sacré-Coeur, Mtl.génétiques suivants ont été étudiés: 1) groupes sanguins ABO, Rh, MNSs, Kk, P; 2) les groupes HLA- vey PROFIL IMMUNOGENETIQUE DE LA POPULATION FRANCOPHONE DU QUEBEC.Toutes les études entreprises dans le but d'établir une association HLA-maladies reposent sur ABCDR; 3) les groupes Bf, C2, Ch et GLO; 4) les groupes sériques Gm, Hp.L'étude de 50 familles est complétée et nous présentons les fréquences antigéniques, géniques, haplotypiques et déséquili- i une analyse statistique comparant les Fréquences bres de liaison que nous avons dérivés.Ces fré- Ha antigéniques observées dans une population de mala- ilisé 1 dist an des à celles observées dans une population témoin.quences sont ut! Las à port Ton Er es dis anes oo Le choix de cette dernière est guidé par le souci genetiques entre les populations françaises et la iA d'assurer une grande homogénéité ethnique pour évi- \u2019 ite ter une stratification de populations.A l'heure actuelle, les données de base sur la distribution des antigènes HLA parmi la population francophone du Québec ont été établies le plus souvent à partir sais de phénotypes HLA définis chez des donneurs de sang 6 dis ou à partir de registres de transplantation rénale.séries Cependant, ces données peuvent être faussées par l'absence d'information sur l'origine ethnique de bi nos différents témoins.Dans le but d'améliorer la eut problématique de la population témoin, nous avons nf institué une étude de marqueurs génétiques sur un pst échantillonnage que nous croyons représentatif du Ll patrimoine génétique des francophones au Québec.at Ce projet s'est effectué en collaboration avec 12 fli centres d'hémotypologie de France regroupés sous le Ssigé nom: \u2018HLA-Provinces Françaises\u201d.En raison de gt l'histoire démographique de la population franco- id phone et de la proximité de Montréal, 2 régions ont été désignées: St-Hyacinthe et Granby.Cent famil- i les ont été prélevées.Les critères de sélection wat comprenaient: a) résidence dans la région depuis au mois 3 générations et b) absence de consanguinité.Ér Les parents et au moîns 2 enfants ont été prélevés.Les divers échantillons (sérum, plasma, globules er, ol.pat.as 1 Tome 113 \u2014 OCTOBRE 1984 891 13 RIVARD G.E., TRACY P.B., SINGH S., GILES A.R., MANN K.G.Hopital Sainte-Justine, Montréal; University of Rochester, New York; Queen's University, Kingston; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.FACTEUR V QUEBEC: UNE DEFICIENCE QUANTITATIVE ET QUALITATIVE DU FACTEUR V PLASMATIQUE ET PLAQUETTAI- RE.Nous avons investigué une famille québécoise porteuse d'une anomalie de l'hémostase transmise sur un mode autosomal dominant.Cliniquement, cette condition est caractérisée par une tendance aux saignements tres prolongés (jours à semaines) à la suite de traumatismes, d'extractions dentaires et dechirurgies.Quelques sujets ont présenté des hémaärthroses à répétition sans traumatisme apparent.Les sujets atteints ont tous une thrombocytopénie modérée avec un temps de saignement normal à lég&- rement allongé.La consommation de la prothrombine et le temps de Stypven sont légèrement anormaux.Le Facteur V antigénique du plasma et des plaquettes est modérément diminué mais le Facteur V fonctionnel plasmatique et plaquettaire est dispropor- tionnellement plus déficient.En utilisant des préparations de facteurs purifiés, des études cinétiques ont démontré que leurs plaquettes se comportent comme des plaquettes normales pour l'activation de la prothrombine, en présence de Facteur Va normal purifié.Ces résultats suggèrent qu'un Facteur V plaquettaire normal est nécessaire à une fonction hémostatique normale.card = | Léo-Paul Pichette Le 25 avril dernier décédait à l\u2019âge de 57 ans, le docteur Léo- Paul Pichette, gastro-entérologue à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Diplômé en médecine de l\u2019Université Laval, le docteur Pichette avait fait sa résidence en médecine et en gastro- entérologie à l\u2019hôpital de l\u2019Enfant- Jésus de Québec et à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.ll compléta sa formation par un stage de deux ans aux Etats-Unis au Harvard School of Public Health.Certifié spécialiste en médecine interne, Léo-Paul Pichette commença, l\u2019année suivante, sa carrière de médecin à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal et de professeur à l\u2019Université de Montréal.Après quelques années de recherches, notre confrère se consacra entièrement à l\u2019enseignement.Par la suite, on le nomma professeur agrégé.Léo- Paul Pichette détenait également un certificat de gastro-entérologue depuis 1966.Au cours de sa trop brève carrière à l\u2019Hôtel-Dieu, ses con- 892 frères purent constater qu'à ses qualités de sincérité et d\u2019honnêteté, il joignait une lucidité d'esprit doublée d\u2019un jugement sûr.Ces qualités émanaient clairement lors des discussions sur l'actualité que Léo- Paul affectionnait particulièrement.Son esprit de synthèse lui permettait de circonscrire l\u2019état des questions et d'en tirer les conclusions appropriées.L'excellence de sa pratique médicale lui valut le respect des internes et des résidents dont il avait la charge.Tous ceux qui le côtoyaient percevaient chez lui une passion pour la médecine et l\u2019enseignement ainsi que pour l'hôpital où il oeuvrait, comme en témoignent ses nombreuses participations aux comités hospitaliers et universitaires.En 1967, la Commission Castonguay fit appel au docteur Pi- chette comme consultant au sujet du statut des internes et résidents et, en 1969, la même commission le consulta sur l'éducation médicale.Il TE ST FET siégea également au comité du v Conseil des universités sur la for- \" mation des résidents.En 1971, le gouvernement canadien entreprit une enquête sur la nutrition au Canada et Léo-Paul \" Pichette en assuma la codirection i\" pour la région du Québec.Peu ; après, il devint membre du comité - canadien d'analyse des données ré- [ sultant de cette enquête.; Fauché par la maladie alors p= qu'il était en pleine carrière, notre = confrère a conservé durant la der- + nière année qu'il a vécue parmi les siens, au dire de ses amis les plus intimes, cette sérénité et cette espérance qui souvent confondent les bien portants.L'Union médicale du Canada dont le docteur Léo-Paul Pi- chette fut, en quelques occasions, l'un des auteurs, prie son épouse et ses trois fils de bien vouloir accepter l'expression de ses plus sincères condoléances.Marcel Cadotte L'UNION MÉDICALE DU CANADA X= WP (alprazolam) - lements thérapeutiques ction: Xanax (alprazolam) est une benzodiazépine dotée hétés anxiolytiques.Chez l'homme, les doses orales sont brbées, et les concentrations de pointe sont atteintes | à plus tard.La demi-vie d\u2019une seule dose se situe entre 6 et kB.Après des doses multiples, t.i.d., l\u2019équilibre dynamique t en 7 jours ou moins.L'urine est la principale voie bn du produit et de ses métabolites.Alprazolam se principalement par oxydation, entrainant la formation ibolites primaires: alpha-hydroxyalprazolam et un dérivé Enonique.Le métabolite alpha-hydroxy est ensuite trans- h déméthylalprazolam.Les métabolites alpha-hydroxy et lalprazolam sont actifs, et leur demi-vie semble être simi- Ble du produit, mais ils ne se retrouvent qu\u2019en faibles quan- s le plasma.Le taux de liaison aux protéines est de tL.5 études en laboratoire de sommeil effectuées chez , alprazolam a réduit la latence de sommeil, prolongé la diminué le nombre de réveils nocturnes.I! a légèrement fes stades 3 et 4 et le sommeil MOR.L'augmentation de la fu sommeil MOR est proportionnelle à la dose.ses de 0.5 mg d\u2019alprazolam par jour, pendant 14 jours, s affecté le temps de prothrombine ni les taux plasmati- arfarine chez des volontaires mâles ayant reçu de la war- dique per os.n: Xanax (alprazolam) est indiqué, comme traitement de rée, pour soulager les symptômes d\u2019une anxiété excessive patients souffrant de névrose d'angoisse.dications: Xanax (alprazolam) est contre-indiqué chez bnnes hypersensibles à ce composé ou aux autres benzo- es.Il l\u2019est aussi chez la femme enceinte, le nourrisson, le nique et ceux atteints de glaucome à angle étroit.parde: I] est déconseillé d utiliser Xanax (alprazolam) lors gnostic primaire de psychose ou de dépression.e d\u2019un véhicule et occupations hasardeuses: Avertir les qu\u2019avec Xanax, comme d'ailleurs avec tout médicament sur le SNC, il ne faui pas s\u2019engager dans des activités une parfaite acuité mentale et de la coordination phy- omme la conduite d\u2019un véhicule ou l\u2019utilisation de s, particulièrement au cours de la période d\u2019ajustement ique, et jusqu\u2019à ce qu\u2019il ait été déterminé que le médica- cause pas, chez eux, somnolence ou vertiges.Ne jamais d'alcool avec les benzodiazépines, surtout s\u2019il faut con- véhicule, car on ne peut prévoir l\u2019effet déprimant de cette hison sur le SNC e: L\u2019innocuité du Xanax n\u2019ayant pas été établie chez la Enceinte, ce produit ne peut donc pas être utilisé durant la e.Des études ont suggéré que l\u2019emploi des benzodiazépines zépoxide, diazépam, ou du méprobamate, pendant les miers mois de la grossesse augmente le risque de malfor- congénitales.Alprazolam étant aussi un dérivé de la lazépine, son emploi est rarement justifié chez la femme ble de concevoir, mais s\u2019il faut y recourir, il importe d\u2019aver- tiente de consulter son médecin, si elle désire devenir ou croit l\u2019être en vue de terminer le traitement.rent: Chez le rat, Xanax et ses métabolites sont retrouvés fait.M faut donc s\u2019abstenir d\u2019allaiter durant un traitement px.et adolescents: L\u2019innocuité el l\u2019efficacité de ce produit ps été établies chez ceux de moins de 18 ans.ions: Personnes âgées: Même après de faibles doses, les hes âgées, débiles où atteintes de psychose organique restent ibles aux effets déprimants des benzodiazépines sur le SNC, ui se manifestent par de l\u2019ataxie, une sédation excessive et otension.La prudence est donc de rigueur, particulière- i une baisse de la tension artérielle risque de causer des cations cardiaques.Pour éviter une hypersédation, une neurologique et d\u2019autres réactions adverses, les doses B seront faibles et les augmentations faites par paliers et Es à la tolérance individuelle.Hance: Ne pas administrer Xanax (alprazolam) aux person- nt des antécédents d\u2019usage abusif de médicaments.La pru- Est de rigueur pour les patients à potentiel de dépendance logique.Une brusque interruption du traitement aux jazépines entraîne des symptômes de sevrage comme: irrita- nervosité, insomnie, agitation, tremblement, convulsions, Ee, crampes abdominales, vomissements et altérations es.Ces symptômes pouvant ressembler à ceux pour lesquels nt est traité, il peut sembler y avoir une rechute.Si on soup- une dépendance, ou si le médicament a été administré à doses et pendant une période prolongée, discontinuer le ent de façon progressive.es mentaux et émotionnels: Temr compte du risque de chez les personnes souffrant de troubles émotionnels, sur- elles sont déprimées, et prévoir les mesures d\u2019urgence prices.traiter au Xanax si on soupçonne des tendances psycho- étant donné que l\u2019emploi de sédatifs anxiolytiques peut chez les psychotiques, une excitation et d\u2019autres réactions pxales.Les benzodiazépines, et donc Xanax, ne doivent pas pployées pour traiter l\u2019anxiété résultant du stress normal des és journalières, sauf s\u2019il y a des signes invalidants d\u2019une é pathologique.édicaments ne sont pas efficaces pour les troubles de la finalité et les troubles obsessionnels compulsifs.Xanax n\u2019est diqué dans les dépressions et les psychoses.(isance rénale ou hépaticue: En présence d\u2019une insuffisance ou hépatique, commencer le traitement avec des doses trés Is, et augmenter la posologie en tenant compte de la capacité Tome 113 \u2014 OCTOBRE 1984 résiduelle de l'organe impliqué.Une étroite surveillance et des contrôles périodiques de laboratoire sont nécessaires.Analyses de laboratoire: Des hémogrammes et contrôles périodiques de la fonction hépatique sont recommandés lors de traitements répétés.Epilepsie: Les benzodiazépines pouvant aggraver les crises comi- tiales, il convient de faire preuve de prudence chez les épileptiques et de devoir ajuster la posologie des anticonvulsivants; éviter aussi une terminaison brusque du traitement au Xanax.Interactions médicamenteuses: Les benzodiazépines risquent de potentialiser ou d\u2019intervenir dans les effets d\u2019autres médicaments agissant sur le SNC comme: alcool, narcotiques, barbituriques, hypnotiques non barbituriques, antihistaminiques, phénothiazine, butyrophénones, inhibiteurs de la monoamine oxydase, antidépresseurs tricycliques et anticonvulsivants.Avant d'associer Xanax à un autre médicament agissant sur le SNC il importe donc d\u2019étudier soigneusement l\u2019action pharmacologique de ce dernier, pour éviter le risque d'effets additifs ou de potentiali- sation.Prévenir les malades à ce sujet et leur déconseiller l\u2019usage de l\u2019alcool durant le traitement au Xanax.Réactions défavorables: Les réactions les plus fréquentes sont la somnolence, les troubles de la coordination et les vertiges.La décharge d'hostilité et d\u2019autres effets paradoxaux comme l\u2019irritabilité, l\u2019excitabilité et les hallucinations peuvent survenir avec les benzodiazépines.Réactions défavorables moins souvent rapportées, et données ci- bas, par catégorie: Neuralogiques Vision brouillée, céphalée, crises comitiales, troubles de l\u2019élocution, difficulté de vision du relief.Psychiatriques: Agitation, confusion mentale, dépression, irritabilité, nervosité, troubles du sommeil, euphorie, léthargie, stupeur.Gastro-intestinales: Sécheresse buccale, nausées, désordres gastro- intestinaux non spécifiques, vomissements.Musculo-squelettiques: Spasmes musculaires, faiblesse musculaire.Cardio-vasculaires: Hypotension, palpitations, tachycardie.Dermatologiques: Prurit, rash.Génito-urinaires: Incontinence, changement de la libido.Hématologiques: Baisse du taux d\u2019hémoglobine et de l'hémato- crite, leucocylose augmentée ou abaissée.Hépatiques: Elévation de la phosphatase alcaline, bilirubine, SGOT.SGPT Divers: Glycémie augmentée ou abaissée.Symptômes et traitement du surdosage: Svmpiômes: Comme pour n\u2019importe quel autre surdosage, il faut tenir compte du fait que plusieurs agents peuvent être impliqués.Un surdosage de Xanax (alprazolam) accroît son activité pharmacologique, soit les effets dépressifs sur le SNC qui se manifestent, à différentes intensités, par de la somnolence et une hypnose.Autres manifestations: Faiblesse musculaire, ataxie, dysarthrie et, particulièrement chez l\u2019enfant, excitation paradoxale.Cas plus sévères: Diminution des réflexes, confusion et coma.Si d\u2019autres médicaments, l'alcool ou d\u2019autres facteurs ne sont pas impliqués, le surdosage aux benzodrazépines est rarement fatal.Traitement: Si la personne est pleinement consciente, la faire vomir.Surveiller les signes vitaux et appliquer les mesures générales de soutien.Effectuer un lavage gastrique dès que possible.Administration éventuelle de liquides intraveineux et maintien des voies aériennes.Les expériences animales indiquent que des doses intraveineuses massives d'alprazolam peuvent causer un collapsus cardiopulmo- naire.Ceci a pu être inversé par le respirateur à pression positive et une perfusion intraveineuse de lévartérénol.Ces expériences ont également révélé que l\u2019hémodialyse et la diurèse forcée sont probablement de peu d'utilité.Posologie et mode d'administration: La posologie de Xanax (alprazolam) doil être soigneusement individualisée, pour éviter le risque d\u2019hypersédation ou d\u2019altération des fonctions mentales et motrices.Pour soulager les symptômes d\u2019une angoisse excessive le traitement au Xanax, comme pour tout sédatif anxiolytique, doit généralement être de courte durée.La thérapie ne dépassera pas une semaine mais, s\u2019il faut la prolonger, le cas doit être réévalué après cette période et la posologie ajustée selon la nécessité.L'ordonnance initiale ne doit pas dépasser les besoins posologiques pour sept jours et ne peut pas être automatiquement renouvelable.Toute prescription ultérieure ne couvrira que de brefs traitements.Posologie adulte: La posologie initiale est de 0.25 mg, deux ou trois fois par jour.Si nécessaire, augmenter par paliers de 0.25 mg, selon la sévérité des symptômes et la réaction du patient au traitement.On recommande d'augmenter la dose du coucher plutôt que celle du matin.Les symptômes d\u2019une angoisse très sévère peuvent nécessiter de plus fortes doses de départ.La posologie optimale est celle qui permet de soulager les symptômes anxieux excessifs, sans altérer les fonctions mentales et motrices.Dans les cas exceptionnels, elle peut être portée au maximum de 3 mg par jour, en prises fractionnées.Personnes âgées ou affaiblies: La posologie initiale est de 0.125 mg, deux ou trois fois par jour.Elle peut graduellement être augmentée, au besoin, selon la tolérance et la réaction au traitement.Présentation: Xanax (alprazolam) est présenté sous forme de comprimé ovoïde sécable: 0.25 mg (blanc) et 0.5 mg (pêche), en flacons de 100 et de 1000, Monographie envoyée sur demande.CF 1756.28 sat nat LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA SUR LE 865 YORK MILLS ROAD L\u2026.SNC | DON MILLS, ONTARIO MARQUE DEPOSEE: XANAX 824 CF 17572 UN PRODUIT DE LA RECHERCHE LS LOI PAAB CCPP INDEX DES ANNONCEURS Association des médecins de langue francaise du Canada.811 Ayerst, Laboratoires Atromide-S .89 | Ayerst, Laboratoires Indéral-LA .888-889-890 Burroughs Wellcome Inc./ Division médicale Wellcome Empracet-30.3° couv.Geigy, Produits Lopresor SR.4° couv.-825 Hoffmann-La Roche Ltée Bactrim IV .865-856 8 U = D = 3 o Tenormin (angine).836-837-838 ICI Pharma Tenormin (cardio-sélectivité) 876-877-838 Rhône-Poulenc Pharma Inc.Orudis E-50.848-849-847 Robins Canada Inc., A.H.Robitussin 85 | Squibb Canada Inc.Capoten.812-882-883 Syntex Inc.Naprosyn .829-835 Upjohn du Canada Halcion .861-841 Upjohn du Canada Xanax \u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.873-893 Wyeth Ltée Isordil .2° couv.-814 9 Lo ATTEINT UNE NOTE AIGUE: Au faitd de'$a Barriere PBurrait atteindre aussi eS pal lipidic US e VOjt pasa Foeilpnon plus Cependant, vé0S péluvez le reconnaître meu hyperli- pidéniique possible et Vus devriez lui pra approprié Lobesité, le diabéte sucré, l'hyperterffion et le tabagisme Ÿ eonglituent del facteursade risque Suppleentaireggusceptible d'augmenter le danger d'affection caronarignne asgpcié AN Motte tante dede dico JSR ER important de diagnostiquer et de traiter l\u2019'hyperlipidémie dans ces Eifel] Octobre 1984 Vol.XVII, No 9 A.M.L.F.C., 1440, rue Ste-Catherine Ouest bureau 510, Montréal (Québec) H3G 2P9 MÉDECINE A RABAIS La promotion de l\u2019excellence de la médecine et la critique des lois, règlements et décrets d'organismes gouvernementaux ou para-gouvernementaux qui peuvent interférer avec la qualité de !\u2019acte médical, sont du ressort de l'Association des médecins de langue fran- caise du Canada.Depuis quelques années, les gouvernements provinciaux s\u2019efforcent, à raison d'ailleurs, de contrôler le coût des services de santé.Mais il y a un choix à faire dans les modalités d'application de cette politique et trop souvent le seul critère retenu est d'ordre monétaire.Les politiciens soutiennent que la qualité de la médecine est indépendante des budgets alloués et que si d'aventure les services se détériorent, la faute en incombe au manque de collaboration des médecins.La qualité de la médecine se définit par l\u2019intervention optimale des médecins dans la prévention, le traitement et la réhabilitation des malades.Elle repose essentiellement sur deux facteurs: la compétence des médecins d\u2019une part, et de l\u2019autre l'efficacité des appareils et des instruments utilisés pour le diagnostic et le traitement.La compétence des médecins repose sur leur formation et leur motivation.Or, les facultés de médecine québécoises sous- financées par rapport aux autres universités canadiennes et aux universités américaines, ont de la difficulté à réaliser leurs programmes de formation.La plupart des médecins qui assurent l\u2019enseignement clinique dans nos hôpitaux sont bénévoles.Le bénévolat avait quelques modestes compensations autrefois, mais il est devenu actuellement purement gratuit.Le vieillissement du corps professoral dans nos facultés de médecine et l'abandon du professorat bénévole rendent difficile l\u2019opti- malisation des programmes de formation médicale.I! est indéniable que les hôpitaux universitaires sont sous- financés et l'hôpital Notre-Dame ainsi que l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal en font ia démonstration patente.Et pourtant la recherche dans nos institutions est encore reconnue à travers le monde.C'est tout simplement que les critères d'attribution des subventions aux chercheurs échappent,pour le moment, au contrôle des fonctionnaires gouvernementaux et sont laissés au jugement de spécialistes en la matière.Un facteur majeur de la qualité de la médecine, outre la compétence des médecins et leur motivation, est la disponibilité dans les centres hospitaliers d'équipements dont la nécessité sur le plan du diagnostic et de la thérapeutique n\u2019est plus à démontrer.Les progrès de l\u2019informatique, de la physique et de la chimie permettent actuellement de poser des diagnostics précoces sans douleur ni intervention chirurgicale coûteuse.Ces techniques nouvelles orientent le traitement avant que les maladies ne deviennent irréversibles et améliorent nettement la qualité des résultats.Malheureusement plusieurs centres hospitaliers au Québec sont sous-équipés en comparaison avec les hôpitaux canadiens et américains et ne sont pas en mesure d'assumer leurs responsabilités.Le gouvernement fédéral, par sa loi des brevets, étouffe la recherche pharmacologique dans notre pays et relègue le Canada au rang des pays sous-développés tributaires de la technologie américaine.Les gouvernements provinciaux contribuent à cette régression en forcant les pharmaciens à dispenser des imitations de médicaments originaux copiés en toute impunité par de simples empaqueteurs.On ne peut guère reprocher aux fonctionnaires d'ignorer les critères qui assurent la qualité de la médecine et de s\u2019en tenir aux budgets fixés par le Ministre des finances.Mais en refusant de considérer tous les éléments du problème et en négligeant de consulter les experts du milieu, les politiciens appliquent tout simplement le système de la plus basse soumission sans égard à la qualité des services offerts aux contribuables.Hugues Lavallée, m.d.Président \u2014 AMLFC A0 I En avril 1982, le docteur Monique Boivin-Lesage, alors présidente sortante de l'Association des médecins de langue française du Canada, assistée du docteur Naomi Lowi, avaient convoqué toutes les femmes-médecins de la province à une réunion tenue à l\u2019auditorium de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Le but de cette assemblée était de discuter de la pertinence d\u2019un regroupement de femmes-médecins.Des deux mille trois cents consoeurs convoquées, cent vingt-cinq ont répondu par courrier et cinquante-deux se sont présentées à la réunion.La décision prise à cette rencontre fut de former un comité chargé de représenter les femmes aux instances décisionnelles de la profession, soit un premier lien auprès de la Corporation professionnelle des médecins du Québec.Un comité ad hoc, dirigé par le docteur Johanne Beliveau fur mandaté pour adresser une demande de reconnaissance auprès de cet organisme.L'offre de service fut bien accueilli et le Bureau de la Corporation, en date du 5 octobre 1983 résolut de former un comité de femmes- médecins doté du mandat suivant: 1.Situation des femmes-médecins 1.1 Etudier les situations particulières et les problèmes auxquels font face les femmes- médecins au cours de leur formation médicale et à l'occasion de leur exercice professionnel; 1.2 Sensibiliser les membres de la Corporation et le public a la féminisation progressive de la profession; 1.3 Participer à la promotion de l'image de la profession au niveau du public et ce, en coordination avec les mécanismes existants à la Corporation; 2.Problèmes spécifiques de la santé des femmes 2.1 Promouvoir la santé de la femme sur tous ses aspects et dans tous les domaines; 2.2 Recommander à la Corporation les positions à adopter sur les dossiers concernant particulièrement les femmes; 3.Étudier tout autre sujet que lui confierait le Comité administratif de la Corporation Les membres du comité des femmes-médecins, nommés par la Corporation sont: Monique Boivin-Lesage, m.d.(L.\"63) \u2014 Présidente Johanne Béliveau, m.d.(L,\u201975) \u2014 Secrétaire Michelle Cousineau, m.d.{M, 60) Marie Darche, m.d.(Sherb, 75) Anne Fortin, m.d.{Sherb,\u201975) Suzanne Lamarre, m.d.(L,\u201975) Naomi Lowi, m.d.(McG,'51) Pierrette Noël, m.d.(L, 65) Le docteur André Lapierre, secrétaire général adjoint représente la Corporation.Madame Paulette Laliberté, secrétaire.Le comité s'est réuni à quatre reprises depuis sa création.|| s'agissait au départ de bien situer l\u2019action d\u2019un tel comité en regard de ses intérêts et du mandat reçu.À la dernière réunion en date du 6 septembre dernier, il fut convenu que deux sujets seraient étudiés intensivement.I! s'agit de l'accouchement en 1984-1985 et de la ménopause en 1985-1986.Ces deux sujets ont été retenus parce qu\u2019il s\u2019agit là de deux étapes importantes de la physiologie féminine dont l'approche médicale est remise en cause dans notre société.Nous croyons qu'une étude globale de l'accouchement tel que vécu dans nos différents milieux: attentes et déceptions des parturientes; attitudes des obstétriciens; alternatives offertes par les sages-femmes ou autres, etc, nous permettrait de cerner cette question pour la meilleure compréhension de tous les intervenants.|| s\u2019agit là d\u2019un projet ambitieux dont nous espérons pouvoir rendre compte à l'assemblée annuelle de la Corporation en mai prochain.Un des sujets qui fut soumis à notre comité et qui est d'intérêt pour toutes, est un avis demandé par le Comité de la Féminisation des Titres de l'Office de la langue Française, à savoir comment éliminer le syntagme \u201c\u2019fémme- médecin\u2018 par un titre féminin.Nous avons le choix entre les appellations suivantes: une médecin ou une médecine, doctoresse, doctrice, doc- teuse, docteure ou une docteur.Le choix n'est pas facile, aussi le comité n'a pas encore fait l\u2019unanimité sur aucun des titres.Fr \u2014\u2014 \u2014 $ * } me.J | bay oe ; + 2} x - 5 / Pann or pari ons 50 ae Si vous aviez des commentaires ou suggestions a faire sur les sujets exprimés ci-haut ou sur d'autres sujets d'intérêts, n'hésitez pas à nous écrire aux soins de: Comité des femmes-médecins Corporation professionnelle des médecins du Québec 1440, rue Ste-Catherine ouest \u2014 Bureau 914 Montréal, Québec H3G 1S5 Le comité des femmes- médecins est l'aboutissement de notre démarche d'avril 1982 et nous sommes fières de ce résultat.Cependant un comité n\u2019a qu\u2019un pouvoir conseil auprès des instances décisionnelles.Le Bureau de la Corporation est une instance décisionnelle à laquelle on accède par éiec- tion.Donc avis à chacune de suivre les avis d'élection dans sa région et de se présenter.D'autres instances décisionnelles de notre profession se situent au niveau du Ministère des Affaires Sociales, des hôpitaux, des universités et des fédérations.À tous ces niveaux, il y a place pour plus de femmes et il nous appartient d'y être.À vous de jouer et bonne chance.{ ~~ ! of â xèmé \u201cal ah ef wo gel rl ' fan lye on sou 0d 1 4, { 2D | # el sg (US | Br fi ial Lope WH \u201c36 Monique Boivin-Lesage, M.D. men Ur les êsitez 8 mele be ing 5 de Nous In pouces à Car sion élec- sure jon t ances sjon \u20ac des x, des À pour print ome al .1 TAHITI Médecine ambulatoire multidisciplinaire 2iéme édition Du 12 au 15 février 1985 à Papeete, Tahiti Polynésie française Colloque organisé conjointement par: * l'Ordre National des médecins Conseil de la Polynésie francaise e L'Association des médecins de langue française du Canada * La Polyclinique St-Eustache Inc.Inscription: à l\u2019Association des médecins de langue française du Canada, 1440 ouest rue Ste-Catherine, suite 510, Montréal, Qué.H3G-2P9.Frais d'inscription: 250$ Can.Voyage: L'Agence André Malavoy organise un voyage à cette occasion incluant des excursions facultatives à Moo- rea, à Bora Bora ainsi qu\u2019une extension Pacifique sud (Iles Fidji, l'Australie, la Nouvelle-Zélande).Pour renseignements et réservations, s'adresser à Voyages André Mala- voy, à (514) 861-2485.Informatique santé développement Colloque International de L'Association Mondiale des Médecins Francophones avec la collaboration de l'Université du Québec à Hull au Château Montebello, Montebello (Québec), Canada du 28 octobre au 2 novembre 1984 29 octobre 1984: essentiellement centré sur l'INFORMATIQUE et comprend l'étude du matériel, du logiciel ainsi que de tous les micro-ordinateurs.30 octobre 1984: il sera question de l'INFORMATIQUE s'appliquant à la SANTE 31 octobre 1984: INFORMATIQUE et DEVELOPPE- MENT INTERNATIONAL.Les 1er et 2 novembre 1984: ces deux journées permettront aux congressistes de visiter des centres d'informatique aux environs d'Ottawa et à Montréal.INSCRIPTION: Les frais d'inscription sont de 150$.Pour plus d\u2018informations, communiquer avec le docteur Jean E.Dupuy, secrétaire général, 9, Beckenham Lane Ottawa, Ontario K1J 7J5 Tél.: (613) 745-4896 La Bourse Postdoctorale en Sciences Neurologiques Herbert H.Jasper La bourse Herbert H.Jasper est disponible.La bourse est accordée pour une période d\u2019un an (25 000 $ Can.).Le bénéficiaire utilise les installations exceptionnelles de recherche au Centre de recherche en sciences neurologiques de l\u2019Université de Montréal.Il peut choisir le membre du Centre avec qui il veut travailler.Les intérêts scientifiques du Centre concernent la plupart des domaines des sciences neurologiques, incluant la neuroa- natomie, la neurochimie, la neuro- pharmacologie, la neurophysiologie et la neuropsychologie.Pour obtenir des renseignements additionnels concernant le Centre ainsi que la formule de demande, écrire au: Comité responsable de la Bourse Herbert H.Jasper Centre de Recherche en Sciences Neurologiques Faculté de Médecine Université de Montréal C.P.6128, Succursale À Montréal, Québec, H3C 3J7 L\u2019Association des Chirurgiens généraux de la Province de Québec tiendra une journée scientifique le SAMEDI, 24 Novembre 1984, à L\u2019HÔTEL BONAVENTURE- HILTON DE MONTRÉAL.Cette journée comprendra un exercice d\u2019auto-évaluation ainsi qu\u2019un conférencier invité.POUR RENSEIGNEMENTS, s\u2019adresser au secrétariat de l\u2019Association: (514) 849-8887. L'adhésion de nouveaux membres se poursuit Nouveaux membres 1984-1985.Allard, Nicole/Amos Baril, Claude (étud.)/Sherbrooke Beauregard, Patrice/Montréa/ Bédard, Guy//berville Bélanger, Laurent Guy/ Verdun Bélanger, Pierre (étud.)/Montréal Belhumeur, Céline (étud.)/Saint- Nicolas Bellerive, Raymond/Shawinigan Belley, Sylvie étud.)/Fleurimont Bergeron, Jean (étud.)/Ste-Foy Berlinguet, Jean-Claude/Joliette Bernard-Bonnin, Anne-Claude/ Outremont Bernier, Jacques/Drummondville Bernier-Buzzanga, Jeannine/ Outremont Brassard, Danielle/ Charlesbourg Brunet, Denis/ Verdun Carrière, Serge/Montréal Cartier, Jacques Jr./L\u2019Annonciation Chaput, André/Sherbrooke Chevrette, Yves (étud.)/Joliette Cliche, Natalie (étud.)/Montréal Comeau, Lise (étud.)/Montréal Cosma, Yann (étud.)/Pierrefonds Couturier, Mario/Maniwaki Daloze, Pierre M./Montréal Dansereau, Jacques G./Montréal Desbiens, François (étud.)/Québec Des Rosiers, Joël/Montréal Drouin, François (étud.)/Sherbrooke Dubuc, Marc/Longueuil Francis-Larocque, Denyse/ Outremont Gagné, Claude/Québec Gagné, Louise (étud.)/Montréal Garant, Claude (étud.)/Montréal Girard, Jean-Guy/Thetford-Mines Goudreau, Guy/Montréal Gourgue, Martin/Cap Rouge Grandmaison, Yvon/Montréal Grossenbacher, Roger (étud.)/ Ste-Foy Guay, Jean-Pierre/Montréal Guillet, France (étud.)/Montréal Harvey, Sylvie/Montréal Houle, Yves/Ste-Foy Huot, Roch Eugéne/Saint-Lambert Joly, Jean Gil/Saint-Laurent Joubert, Carole/Saint-Laurent Karagoz, Agop/Ste-Agathe des des Monts Labrecque, Alain étud.)/Plessis- ville Labrecque, Manon (étud.)/Montréal Lacasse, Bernard (étud.) /Armagh \u2014 Cté Bellechasse Lalande, Robert/Port-Cartier Lambert.Richard/Montréal Lapointe, Mario (étud.)/Montréal Laporta, Marc/Montréal Laporte, Johane (étud.)/Duvernay, Laval Larochelle, Pierre/Montréal Lavallée, Gilles/Boucherville Leduc, Jacques R./Montréal Létourneau, Gérald Gaston/ Québec L'Heureux, Christian (étud.)/Ste-Foy Marchand, Céline/Montréal Mechas, Thomas (étud.)/Boucherville Milot, Alain (étud.)/Ste-Foy Mohr, Gérard/Westmount Montminy, Gilles/Drummondville Morin, François/Ste-Foy Nepveu, Francois/Montréal Ng Cheng Hin, George D./Pincourt Ouelllette, Christian/Anjou Ouimet.Marc/Saint-Jovite Parizeau, Bernard/:Montréal Patry, Jean-Charles/Montréal Pépin, Jean-Marc/Gentilly Phommavongsay, Khonmaly (étud.) Verdun Piché, Yves/Saint-Lambert Pierre-Pierre, Menes/Ottawa, Ontario Poirier, Gérald/Montréal Poirier, Roger (étud.)/Montréa/ Prévost, Jean-François (étud.) Chicoutimi Quesnel, Louise; Saint-Hubert Reynaud, Eugéne/Montréal Rochefort, Jean-Marie/North Bay, Ontario Sirard.Alain/Montréal Somma.Maurice/Montréal Tellier, Guy/Saint-Jérôme Tran, Mong Lam/Montréal Tranquil, Jean/Montréal Tremblay, Luc/Brossard Turnier, Hugues/Montréal Vaillancourt, Roger/Ste-Dorothée Veilleux, Jean/ Trois-Rivières Villeneuve, Edith (étud.)/Montréal Villota, Maurilio/Montréal Vincent, Bertrand/ Saint-Germain de Grantham Vincent, Guy (étud.)/Longueuil Weisnagel, John/Montréal Yelle, Louise/Montréal oP WV» We 0 Wy cc > Le Centre Hospitalier Régional de l'Outaouais est heureux de présenter son nouveau Conseil des Médecins et Dentistes pour l\u2019exercice 1984-1985: PRÉSIDENT: Docteur Elie Mouaikel VICE-PRÉSIDENT: Docteur Claude Massicotte SECRÉTAIRE: Docteur James Williamson TRÉSORIER: Docteur Louis Vachon DIRECTEUR: Docteur James Nabwangu me >/ Docteur Elie Mouaikel, président 3e Colloque Annuel L\u2019Institut de réadaptation de Montréal tiendra son 3e colloque annuel les 29 et 30 novembre 1984, à l\u2019auditorium de l\u2019Institut.6300, avenue Darlington, Montréa sous le thème \u2018VIVRE CHEZ NOUS\u2019: LE MAINTIEN DE LA PERSONNE PHYSIQUEMENT HANDICAPÉE DANS SON MILIEU DE VIE.Pour renseignements: Comité scientifique au (514) 735-3741 \u2014 Postes 234 ou 238 Secrétariat du colloque au poste 338 10 = = Ts = = = = = = = = = = I\" roger % $ = = 4% & = & h F { RN À 4 RY tu CENTS f pen a Le $ dé = wl & ae i i - %, We a a el @ % # A pe ce > ; # A # i das.{RE in \u201cde is or ans = fe à ut > > , 2 5 = Roi z > oo sac sis ps #0 = CEE.oo 4 i oi 3: Pe Ps Ree = + 7 4 5 Eo Fe ESAT: SA as \u201d i boy, LY 4 cree TERRE FETE = * % or ey 7 vy % A x Se #3 2 a i wre Zi ; Es x 3 od x ¥ 54 3 Eo .$ ws YG + 4 \u20ac Box pa 5 Sd \u201c A it be 74 br i % 5 EL ge ; 5 pha sé i hi ne TR | i ë \u20ac > i an > x est 5 A 4 sé 2 $d Xd pc Sika te + on or Se des 2 4 Nes 2% Ga > = ¥ ses x 3 5 4 A RE A i EAA % Pi 4 om.cp.de Tr $ = Te ss = Bu = Re ok 4 5 3 Ë $ s 4.RÉ 5 $ Sa % + 4 5 oi ka = id : FR 4 ea ie Jin 3.3, x £ Sg iL Ed bE hay i ve i » = : = J = ve x Q #7 5 is + ss i 2 5 % ne + i A oY 7 2 254 2 # Saal Lan 3 ve ep Ke LE des oe i + 5 soc x S Yes LE 5 eu i Ta x ph 5 5 Es) 2 4 Ë Io cs 4 FER 4 ir 5 & 5 Gs a ] Ay ea Gi \u201cgs ys 5 nm 3 che Ste à 5% Sd 4 > ey wk 43 = \u20ac # %: pu «- = hd Ee SE es 20e FA Fs mi 2 ya + i if ir ; 31 & tr Lr) 2: a Ar â ant 4 3 a Le ps 35 bed Spe Se 2 Liga © es 5 Æ % 2, 4 PE = $ Hs 9% he me au ce 7 ts 2 2e = =.4 a 2 Lyk 5 + a PA.2 me hy gt i ; ¢ Le ol KE 4 24 2 sb SR, 7 pa Es # + < {Tr 4 > $F ¥ } # 2 A SN.cg à $ LE ds are 1 FE = : Le # i fin Le À x $ i © +, Te 7 us je art En # de 5 vit sets ç RE FF pre i\u201d 4 jo 3x AYE 0 i 5 Ci FY we i 5 i = : - he pe Ze \u20ac fra a Ai # 3% Fi i 43 SK { Lis GE ; Pe 3 5 A az 6 use À ad i ding 5 i} 3 I agi of 4 nD §7%.a i 43 of ER he Sas toa i 2 Es ge & sa $1 pit e he a i Ai: oh + 5 % of] gd : sik 5] = + ee i PE EE Ey 2 # 6 ve sis A 55 dar 3 : 4 : ; © a 4 3 ¥ te gi Li : +f 4x, ; = 8 5 4.& 3 ; Jr Le ol 4 > Bu Se pe § 0 WE $- Cried $7 3 i + So 4 7 fs Es 7 3 Ë 4 LE Se : > =F 7 he 2 > Ly $ Lr pe: #r 7 ; ei > 7 ++ f $ \u20ac = # i gE # TE sly TE 5, : i # ?+ 24 EE ed En 5 A i 2 $ 4 \u2018 és ne i $ 4.% i a # Ba 54 Tad Fe 2 + i 4 i : Se = x # i ; Lo J pad Ï \u20ac arf 373 A God PALL # x ir bib 2 ex i i feos Les, Ly >, 2 3 5 # rhe y i 24 But ; FETE a ty és SE + a es Gobi, a 4 Goi A) Yop Let 4 5 = 5 Gr 4 : ; : ns 2 + 7 + 3 2 AS or yh i + = 5 4! & © 4 x SE a 5 x 477 2 5 i : 3 x au ph 48 TE #354 43 od] #%, bt wy La Hog 2% GA je Ft gi gat 3 Be 5 3 7 = .# T a as 44 £5 a 2 6% x £ ; 5 ; : $e + BAL din a À \u20ac 2 Fo % 4 4 Pr 52 = i 5 it Se.= 2 77 * WE 74 3 Fy Shirly = FA 2 f Tas oF of 4 Ti i 4 3 fi So igre & Hv Ai i { nh Px A % se wd 5 +4 i 5 by bs FEL : © = WERE ty SE.pe pa 2 HE 50 pu : % oF fap 3.4 i #4 gp tn 54 se Gas: of 7 de iss = ; Aa Co ECS : Wy Ÿ a.4e tt = fo! \u20ac sur er A 5 7 ouch La Go > ; D 43 3 pF : x * # WA ë yu + À ht, se, Fa 5 £4 x.+ x\" i £a 5 5 2 i.* $ 6 : + i Ï wl 2} AEE vd si 4 FE \u201cx ihe + GE i > 3 5 doors = { F g - 3 Pa Ze a 24 yet ; : Ti + ; ; 4 { : Eo 5 hi rv yo À rR a x, us 2 se = + ze 85 a SA à 4, Ni 3 ee 0 er Le Gr Res ge ss pis a mE i sr 2g ZT DETTE ai iy bk Fa Zr ref fas zu él ne dois pese 5 ER 4 3 a ER REE DRE PAST __ CT psi se 0 FR IN oe RES EARN HE \u2014 ee =i San = = oe ce RE Le ries FADER x ll paid A Rare pe ey PE ox EE RK a Dept = ae.EINE ARORA, 2 SiR ere To PRR, 2 Et zu Ra ecrire en = gi PRON Sen EE ES SE Er pv re RT Ee Vl EST Eh DOERR ly hi Dee IR = es LRA SN ol = 0 x x ES es x Re = x z= Sra rs ea Ses = = Ig ra SEER => = ERI RET AE 2 = = 3 Ig PA = CASE os ee ESTE see AR = Cyt = AY TT wd TE 2 es + er Fes tres \u2014 ce = poe oN 23 a ARAN pret Tuer gE wT = RE To \u2014 == BT ~ ZE Co RS De plus en pint e patients { bénéficient des avantages du Lopresc à prise quotidienne unique.- Moins de risques d'oublier une dose CS et moins de risques d'effets indésirables\" parce qu\u2019il est cardiosélectif.À, .Simplifie le traitement de Phybertendu et protege I'angineux 24 heures par jour.Cardiosélecaf ~~, .Agit ou il faut MES LL ref 200 ane seme La journée durant{ dose quotidienne unique - Geigy ZTE Mississauga, Ontario CCPP *Lopresor SR 200 mg est destiné au traitement d'entretie L5N 2W5 G-3199F des patients dont l\u2019état exige des doses de 200 mg par jo Renseignements thérapeutiques page 825 A \\ "]